辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽01民终3156号
上诉人（原审被告）：中国医科大学附属盛京医院（中国医科大学附属第二医院），住所地：沈阳市和平区三好街**号。
法定代表人：郭启勇，该院院长。
委托代理人：潘勇，该院工作人员。
委托代理人：王薇，该院工作人员。
被上诉人（原审原告）：王振荣，女，汉族，住内蒙古自治区通辽市扎鲁特旗嘎亥吐镇。
委托代理人：张宗正，北京市中银（沈阳）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：郭振平，男，汉族，住内蒙古自治区通辽市扎鲁特旗嘎亥吐镇。
委托代理人：张宗正，北京市中银（沈阳）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：郭振香，女，汉族，住内蒙古自治区通辽市扎鲁特旗嘎亥吐镇。
委托代理人：张宗正，北京市中银（沈阳）律师事务所律师。
上诉人中国医科大学附属盛京医院（以下简称“盛京医院”）与被上诉人王振荣、郭振平、郭振香医疗损害责任纠纷一案，沈阳市和平区人民法院作出（2015）沈和民一初字第03333号民事判决，盛京医院不服该判决，向本院提起上诉。本院受理此案后，依法组成由审判员朱晓英担任审判长，与审判员冯立波、代理审判员孔祥政组成的合议庭对本案进行了公开审理。本案现已审理终结。
王振荣、郭振平、郭振香原审诉称，2013年3月12日患者郭某因“左下肢麻木无力1年，加重8个月，右下肢麻木1个月”就诊于盛京医院处，当天以胸椎管狭窄症为诊断入住盛京医院骨科病房，2013年3月22日盛京医院在全麻下对郭某予以胸椎后路减压、锥板切除、锥弓根系统内固定术，术中出血3000多毫升，术后3月25日郭某出现头疼、腿疼、刀口处疼，3月26日医生换药拔除切口引流管，3月28日医生换药的时候发现手术切口往外流血水，医生挤出一些血水，又用注射器抽出一些血水说是做细菌培养用，医生交代手术切口感染很重，必须在全麻下行清创灌流手术，家属签署了手术同意书，定于3月29日手术。郭某病情逐渐加重。到了3月29日医生并没有对郭某进行全麻下行清创灌流手术。到了中午郭某病情明显加重，后背刀口疼痛难忍，一半身体不好使，医生给做了个头部CT没发现问题，郭某的病情越来越重，神智开始不清昏迷，胡言论语、发烧、气短等，医生向家属下达病危通知书，但一直没有进行清创手术等任何抢救措施。3月30日晚上医生在病房内为郭某行感染切口清创缝合引流术，期间病房内还有很多其他病人，切口敞开很长时间没有处置，原因是没准备缝合线，医生写了个条给家属让家属到门诊去借缝合线，光因为等缝合线就耽误了一个多小时，敞开的切口就这样一直在病房里暴露着，郭某发烧的很厉害，昏迷不醒，呼吸越来越不好，4月1日下午4点多转入ICU病房，ICU医生告知郭某已经不行了，高烧到41度，瞳孔已经散大到边缘了，靠呼吸机维持呼吸，再不拉走就快死在医院了，在医生和保安的帮助下家属把郭某拉走，离开医院不到一个小时就彻底断气了，出院诊断为：胸椎管狭窄、脑梗塞、极性肝损伤、肺内感染、感染性休克可能性大、颅内感染可能性大、离子紊乱、高钠高氯血症、极性肾损伤、胸脊髓损伤等。王振荣、郭振平、郭振香认为盛京医院在对死者郭某的诊断上存在严重过错，导致郭某死亡的后果。同时，盛京医院对于郭某的治疗存在严重过错。故王振荣、郭振平、郭振香诉至原审法院，请求原审法院依法判令盛京医院承担主要过错责任；盛京医院赔偿王振荣、郭振平、郭振香医疗费131281.22元、丧葬费24555元、死亡赔偿金581640元、护理费876.48元、住院伙食补助费550元、交通费2000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费15000元；诉讼费由盛京医院承担。
盛京医院原审辩称，盛京医院在治疗过程中不存在任何过错，故不同意赔偿。患者术前诊断明确，手术指症明确，手术方式选择合理，术后各项操作符合诊疗规范，患者郭某系农村人口，在入院时家属郭振平签署有农村合作医疗保险的确认书，所以上述诉求不应按照城镇居民标准计算。
原审法院经审理查明，王振荣为死者郭某的妻子，郭振平为死者郭某的儿子，郭振香为死者郭某的女儿。死者郭某，2013年3月12日，以“左下肢麻木无力1年，加重8个月，右下肢麻木1个月”为主诉入盛京医院住院治疗，诊断为胸椎管狭窄症。2013年3月22日行胸椎后路椎板减压（T9-12）、椎管扩大内固定术，术后数日出现高热、一侧肢体偏瘫等临床症状和体征。2013年4月2日离院，后于2013年4月4日死亡。王振荣、郭振平、郭振香认为患者死亡是盛京医院诊疗中存在过错而导致的，故要求盛京医院予以赔偿。依据王振荣、郭振平、郭振香提供的住院及门诊费收据。王振荣、郭振平、郭振香在盛京医院共计支付医疗费131282.22元。另查明，王振荣、郭振平、郭振香于2014年9月9日提出对本次医疗纠纷进行司法鉴定，北京明正司法鉴定中心于2014年12月6日出具北京明正司法鉴定中心《司法鉴定书》。分析说明如下：（一）关于诊断及手术适应症。郭某，男性，51岁，主因“左下肢麻木无力1年，加重8个月，右下肢麻木1个月”入院，根据其病史、临床症状及体征以及相关辅助检查结果，临床诊断“胸椎管狭窄症”成立，存在手术适应症，无禁忌证，“胸椎后路椎板减压（T9-12），椎管扩大内固定术”术式选择正确，符合医疗护理技术操作常规及患者病情的实际需要。（二）关于脑脊液漏及术后感染。根据术前影像学辅助检查所示及术中所见，郭某存在较为严重的椎管狭窄（黄韧带连续骨化、硬膜受压严重，部分硬膜与黄韧带融合等），脑脊液漏为其术后可以预见但难以完全避免的并发症。根据手术记录，医方术中对该并发症采取了硬膜修补等治疗措施，符合临床技术操作规范的要求。但是，根据病历记载，术后未见针对该症采取体位控制的预防措施，存在过错。根据病历记载，术后第六日（3月28日）换药时发现患者背部肿胀、波动感（护理记录单记载体温36.2℃），穿刺抽吸分泌物送细菌培养；术后第七日（3月29日）出现右侧肢体瘫痪及右侧中枢性面瘫，当日CT影像学未见异常（护理记录单未见体温记载）；术后第八日（3月30日）以“嗜睡、高热”等情况请神经内科、心血管内科会诊，颈强阳性，不除外颅内感染可能，积极抗感染，CT复查见左侧基底节区低密度灶；术后第九日（3月31日）分泌物细菌培养结果为肺炎克雷伯菌；综上，分析认为：患者椎管狭窄，基础疾病较为严重和复杂，医方为其行胸椎后路椎板减压（T9-12），椎管扩大内固定术，术中部分硬膜缺失并行修补术。术后第六日发现术区肿胀、波动感，穿刺抽吸分泌物细菌培养阳性，结合其高热、颈强阳性等神经系统症状和体征，符合术后感染的临床表现。根据其复查颅脑CT影像学表现，认为其脑梗塞诊断并存，但后者不足以完全解释患者的临床表现且不能完全排除其颅内感染炎性栓子栓塞所致。此外，根据病历记载，关于脑脊液可能并发深部感染且预后不良甚至可能导致死亡的严重后果，医方术前告知不充分，存在过错。（三）关于术后处置。根据病历记载及听证会询问获知，3月30日医方床头对患者进行置管引流处理，较之手术室内无菌环境下置管引流相比存在不足。但是，由于这次置管旨在对已经发生的椎管内感染进行治疗，其时间顺序晚于中枢系统感染，故颅内感染与本次置管引流操作之间不存在因果关系。根据病历记载及相关化验检查报告，患者术前总蛋白、白蛋白检查结果属于正常范围（偏低值），C-反应蛋白数值正常（2.59），血象正常；3月22日手术；3月25日、3月27日、3月29日、3月30日的连续动态检验结果提示患者中性粒细胞百分比呈递增趋势，而白蛋白及总蛋白量呈递减状态，4月1日送检血清标本C-
反应蛋白含量301（参考值0-8）；根据上述检验结果并结合患者临床状态和体征（3月28日查体见背部肿胀，波动感；3月29日切口砖红色液体50ml；3月30日大量红黄粘稠分泌物等）等情况，综合分析认为医方对患者可能并发感染的预判不足，在一定程度上对感染的发展、诊断以及对应处置措施决断上存在滞后，患者术后感染消耗过多致低蛋白血症，医方处置上也偏于保守，注意义务履行不足，存在过错。（四）患者死后未行尸检，无死亡原因的病理学诊断。根据现有材料提示之病史、临床症状及体征、影像学检查结果，认为患者胸椎后路椎板减压、椎管扩大内固定一类手术术后脑脊液漏并发深部感染后继发颅内中枢感染，最终导致死亡。关于患者死亡后果与医方医疗过错之间的因果关系：1、患者基础疾病较为严重和复杂，并发症多，手术风险大；2、基于自身疾病的严重和复杂性，本例患者术后出现脑脊液漏的机率较高，故其术后感染当属可以预见但难以完全避免且预后极其不良的并发症，医方术前对此预期及告知不充分，存在过错；3、医方对患者术后感染的观察、发现及处置存在迟延，注意义务履行不足，存在过错；4、患者术后感染发生的同时亦发生了脑梗塞，客观上增加了医疗处置难度。综上，分析认为医方诊疗过错在一定程度上增加了患者不利损害后果发生的可能，医方过错与其死亡后果之间存在次要因果关系。
鉴定意见：盛京医院对死者郭某的诊疗行为存在告知不充分及注意义务履行不足等过错，上述过错与其死亡后果之间存在次要因果关系。王振荣、郭振平、郭振香支付鉴定费15000元。
原审法院再查明，死者郭某生前于2012年2月10日至2013年3月工作并生活在扎鲁特旗鲁北镇金碧辉煌歌厅，月工资为2500元。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人生命健康权利的，应当承担民事赔偿责任。本案中，盛京医院的医疗行为经鉴定机构认定，存在告知不充分及注意义务履行不足等过错，上述过错与其死亡后果之间存在次要因果关系，故认定盛京医院的责任参与度为30%。故盛京医院应对王振荣、郭振平、郭振香的损失承担30%的赔偿责任。综上，对王振荣、郭振平、郭振香主张的损失赔偿请求中合理部分，予以支持。具体内容如下：一、医疗费。依据王振荣、郭振平、郭振香提供医疗费票据和住院病历，确认王振荣、郭振平、郭振香支付医疗费131282.22元。盛京医院应赔偿医疗费为39384.67元（131282.22元×30%）；二、住院伙食补助费。郭某住院共计11天，故50元×11天=550元，盛京医院应赔偿住院伙食补助费为165元（550元×30%）；三、护理费。依据王振荣、郭振平、郭振香提供的住院病历，郭某住院共计11天，关于护理费标准双方均同意按照城镇居民人均可支配收入日标准计算即79.68元／天，故护理费为79.68元×11天=876.48元，盛京医院应赔偿护理费为262.94元（876.48元×30%）；四、丧葬费。法律规定丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。参照《辽宁省2015年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据》的标准，丧葬费为24555元，盛京医院应承担7366.50元（24555元×30%）；五、死亡赔偿金。本案郭某虽为农村户口，依据王振荣、郭振平、郭振香提供的郭某生前工作证明，其在城镇已居住一年以上且收入来源于城镇，故死亡赔偿金为581640元（29082元×20年），盛京医院应承担174492元（581640元×30%）；六、鉴定费。王振荣、郭振平、郭振香为明确盛京医院的医疗行为是否存在过错支付鉴定费15000元，系因本次纠纷的合理性支出，且经鉴定盛京医院的医疗行为存在过错，故对于王振荣、郭振平、郭振香的该项诉讼请求予以支持；七、精神损害抚慰金。本次事故造成郭某死亡，使郭某亲属的身心承受了极大的伤痛，为补偿及抚慰给受害人精神上造成的损害，赔偿义务人应当给予相应的精神损害赔偿。结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，酌定为20000元，由盛京医院承担；八、交通费。根据法律规定，受害人死亡的交通费应是受害人亲属办理丧葬事宜的合理支出，考虑到王振荣、郭振平、郭振香在外地居住，故酌定为1500元，盛京医院应承担450元（1500元×30%）。
原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：一、中国医科大学附属盛京医院赔偿王振荣、郭振平、郭振香医疗费39384.67元；二、中国医科大学附属盛京医院赔偿王振荣、郭振平、郭振香住院伙食补助费165元；三、中国医科大学附属盛京医院赔偿王振荣、郭振平、郭振香护理费262.94元；四、中国医科大学附属盛京医院赔偿王振荣、郭振平、郭振香丧葬费7366.50元；五、中国医科大学附属盛京医院赔偿王振荣、郭振平、郭振香死亡赔偿金174492元；六、中国医科大学附属盛京医院赔偿王振荣、郭振平、郭振香精神损害抚慰金20000元；七、中国医科大学附属盛京医院赔偿王振荣、郭振平、郭振香鉴定费15000元；八、中国医科大学附属盛京医院赔偿王振荣、郭振平、郭振香交通费450元。上述款项共计257121.11元，由中国医科大学附属盛京医院于本判决生效之日起十五日内赔偿王振荣、郭振平、郭振香。如盛京医院未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费300元，由中国医科大学附属盛京医院承担。
宣判后，盛京医院不服，向本院提出上诉称，《司法鉴定书》客观依据不足，鉴定意见过分草率，主观臆断，盛京医院不认同司法鉴定意见，盛京医院不应承担赔偿责任。原审中盛京医院已申请鉴定人出庭质证，原审法院未予准许。请求二审法院通知鉴定人出庭质证，查明事实。请求：1、撤销沈阳市和平区人民法院（2015）沈和民一初字第03333号民事判决，依法改判；2、诉讼费用由王振荣、郭振平、郭振香承担。
王振荣、郭振平、郭振香辩称，盛京医院请求鉴定人出庭质证无任何依据，且盛京医院也未针对该《司法鉴定书》提出有合理依据及合理理由的具体存疑观点。另外，如果二审法院认为确有必要通知鉴定人出庭作证，我方同意配合。
本院经审理查明，原审认定事实属实。
上述事实，有双方当事人陈述、户口本、村委会证明、住院病历、医疗费票据、北京明正司法鉴定中心司法鉴定书、鉴定费收据、工作证明、询问笔录、证明等证据，经庭审质证，本院予以确认，在卷为证，
本院认为，本案争议的焦点在于北京明正司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》是否真实客观，应否作为本案定案的依据。本案原审中，在原审法院依法委托沈阳医学院法医司法鉴定所进行本案司法鉴定后，盛京医院先提出与死者家属调解导致鉴定中止，后又提出对沈阳医学院法医司法鉴定所的鉴定回避，理由是该所不具备鉴定资质和能力，易作有罪推断。在死者家属提出去北京寻找鉴定机构后，盛京医院并未提出任何异议，故原审法院依法委托北京明正司法鉴定中心作为本案鉴定人无程序瑕疵问题。北京明正司法鉴定中心接受原审法院委托后，召开由医患双方参加的鉴定听证会，对本案死者郭某的入院情形、治疗过程，出院诊断、临床症状体征等各类客观文字、数据材料集中审阅、鉴定，该鉴定过程符合相关鉴定程序要求。在对死者病历等相关资料审阅、充分听取医患双方陈述及进行充分分析后，对法院的委托事项作出明确、科学的鉴定意见。本案审理中，应上诉人盛京医院的请求，本院依法传唤鉴定人出庭作证，鉴定人对盛京医院提出的问题一一作出解释和说明。在听取鉴定人与双方当事人的陈述后，本院认为，虽然临床医生面临的病情及不同个体复杂多样，但极尽所能挽救生命乃是医疗科学对医生的要求，也应是医生的毕生追求。北京明正司法鉴定中心关于“中国医科大学附属盛京医院对患者郭某的诊疗行为存在告知不充分及注意义务履行不足等过错，上述过错与患者死亡后果之间存在次要因果关系。”的结论依据充分，本院予以采信。本院对盛京医院的上诉请求，不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由中国医科大学附属盛京医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 朱晓英
审 判 员 冯立波
代理审判员 孔祥政
二〇一六年三月二十五日
书 记 员 施 跃
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。