山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）青民五终字第2079号
上诉人（原审被告）莱西市人民医院。
法定代表人左玉品，职务院长。
委托代理人葛强，该医院法律顾问。
被上诉人（原审原告）王正财。
被上诉人（原审原告）王美丽。
被上诉人（原审原告）王荣丽。
被上诉人（原审原告）王立荣。
四被上诉人共同委托代理人范志强，山东万桥律师事务所律师。
四被上诉人共同委托代理人孙心琳，山东万桥律师事务所律师。
原审被告青岛大学医学院附属医院，住所地青岛市江苏路**号。
法定代表人苗志敏，职务院长。
委托代理人肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。
委托代理人陈瑞香，山东瑞康律师事务所律师。
上诉人莱西市人民医院与被上诉人王正财、王美丽、王荣丽、王立荣及原审被告青岛大学医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市市南区人民法院（2012）南民初字第40240号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月28日受理后，依法由审判员高中日担任审判长、代理审判员陈克生担任本案主审、与代理审判员徐永海共同组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审原告王正财、王美丽、王荣丽、王立荣诉称，2012年2月1日，原告直系亲属赵淑庆因右乳肿块到被告青岛大学医学院东院就诊，诊断为右乳浸润性癌，行右乳切除手术。术后病理切片显示，癌细胞未转移。2012年2月25日，赵淑庆到被告莱西市人民医院住院消炎打吊瓶。2012年2月27日上午8点左右，被告莱西市人民医院医务人员在置管成功后，将一支装有黄色液体的针管住入赵淑庆置管中，立即引起赵淑庆全身出现红疹、发痒、口吐白沫、嘴唇发黑等症状，呼吸困难而呼吸骤停，随后心跳也骤停。被告莱西市人民医院医务人员未能及时提供呼吸器，也未及时给予心跳复苏术，进一步导致赵淑庆病情危重，陷入昏迷不醒。2012年2月28日，赵淑庆被转到被告青岛大学医学院附属医院进一步治疗。最终，被告青岛大学医学院附属医院治疗无效，赵淑庆不幸于2012年3月4日死亡。原告认为，被告莱西市人民医院和青岛大学医学院附属医院在赵淑庆治疗过程，存在严重的过错，应承担全部的赔偿责任。现特向法院提起诉讼，请求法院判决二被告赔偿原告误工费4982元，交通费1000元，丧葬费19926元，死亡赔偿金705540元，以上731448元，要求被告按照20%的比例赔偿146289.6元。医疗费共计46165.05元，精神抚慰金3000元。上述共计202455.05元。
被告莱西市人民医院一审中辩称，患者赵淑庆具有乳腺癌术后化疗指征，院方收治该病人完全遵循诊治规范。病人发病时间确实在生理盐水冲管之后，但发病原因与置管术操作及所用物品无关，术中操作严格按照PICC置管规范，无任何违规之处。××病人发病后第一时间立即开展抢救，治疗及时，措施得当，且病人经我院救治后心肺复苏是成功的该病人重症哮喘急性发作起病急骤，进展快，病情经抢救后仍进行性加重，最重呼吸、心跳先后停止，虽然经全力抢救后实现心肺复苏成功，但由于缺氧性脑损伤及再灌注脑损害过重，导致病人最终死亡，是××凶险不可逆转的结果。被告在救治过程中争分夺秒，以最快速度动员一切力量参与抢救，无任何过错，不应承担任何责任。××病人出现红疹、发痒与客观事实不符。
被告青岛大学医学院附属医院一审中辩称，被告对原告的病情诊断明确、治疗及时，医疗行为符合诊疗规范，与原告所谓的损害后果没有因果关系。患者赵淑庆入院后，医院针对其病情采取了积极的抢救措施，履行了相应的诊疗义务。在诊疗过程中，被告为患者赵淑庆实施的全部诊疗措施均符合诊疗护理规范，医疗行为不存在过错。与原告所谓的损害后果之间没有因果关系，请求法院在查明事实的基础上驳回原告的诉讼请求。
经审理，原审法院查明如下事实：
1、2012年1月30日，患者赵淑庆因右侧乳房肿块到被告青岛大学医学院附属医院检查治疗。被告在为赵淑庆进行检查后确认为××右乳癌”，并在该诊断基础上将原告收治住院，住院期间于2012年2月在全麻下行右乳房肿块切除活检＋乳癌改良根治术。术后赵淑庆于2012年2月3日出院。该次医疗费共计花费11707.44元。
2012年2月25日，赵淑庆到被告莱西市人民医院就诊，入院诊断为××右乳癌术后（侵润性导管癌）；支气管哮喘”，在此诊断基础上，被告莱西市人民医院为原告制定了××排除化疗禁忌，择日化疗”的诊疗计划。2012年2月27日，被告莱西市人民医院为赵淑庆经左臂置入PICC管48cm，赵淑庆在上述手术后返回病房后，突然出现胸闷憋气、呼吸困难、口唇紫绀、吐白色泡沫样痰，意识丧失，呼吸心跳停止，双侧瞳孔散大、固定，光反应消失，测血压为零等症状。后被告莱西市人民医院对原告进行了抢救。2012年2月27日经抢救后转入被告青岛大学医学院附属医院抢救治疗。2012年3月4日，患者赵淑庆突发心跳骤停，血压测不到，积极抢救无效死亡。
庭审中，原告向法院递交鉴定申请，要求对两被告在给赵淑庆的诊疗过程中是否存在过错；如存在过错，与赵淑庆的死亡后果之间是否存在因果关系及其过错参与程度进行法医学鉴定。法院审查后，依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该所接受委托后在鉴定后作出司鉴中心（2013）临鉴字第3078号鉴定意见书。该鉴定意见书首先根据送鉴材料，结合鉴定中心鉴定人阅片所见并经专家会诊，综合分析说明认为：
鉴于赵淑庆死亡后未进行法医病理学尸体检验，其死亡的根本原因目前尚无法准确认定。仅就现有材料而言，脑干功能衰竭致呼吸、循环功能衰竭系其死亡的直接原因。
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）技术具有操作简单、维护方便、并发症少、留置时间长等优点，适用于化疗以及需经外周静脉至中心静脉进行中长期静脉治疗者。PICC操作的常规用药主要包括生理盐水及肝素钠生理盐水，置管成功后通常使用生理盐水脉冲式冲洗导管，再根据需要使用1-2ml肝素钠生理盐水封管。
本例中，根据莱西市人民医院病历记载，医方对赵淑庆实施的PICC手术操作未违反临床诊疗规范，术后胸透亦提示导管位置良好。但赵淑庆医嘱单及用药明细中未见肝素钠生理盐水的使用记录，而其手术协议书中明确记载××用25u／ml肝素盐水润滑导丝”。因此，给我们判断当时的用药情况带来了困难。
赵淑庆置管成功返回病房后突然出现呼吸、循环功能衰竭等表现，医方先后给予吸氧、心肺复苏、气管插管术及人工气囊辅助呼吸等紧急抢救措施符合一般诊疗原则。
2012年2月28日，赵淑庆转至青岛大学医学院附属医院后，医方针对其突发病情给予脑复苏、微创器官切开术、深静脉置管术及机械通气等处置亦不违反一般诊疗原则。经行心肺脑复苏后，赵淑庆终因脑干及呼吸、循环功能衰竭死亡。
就现有送鉴材料分析，鉴于被鉴定人赵淑庆死亡的根本原因及当时用药情况目前难以准确认定，本中心无法明确判断莱西市人民医院的诊疗行为与赵淑庆死亡后果之间是否存在因果关系。青岛大学医学院附属医院在对被鉴定人赵淑庆的诊疗过程中不存在过错行为。
根据以上的说明分析，鉴定机构作出以下鉴定意见：
1、鉴于被鉴定人赵淑庆死亡的根本原因及当时用药情况目前难以准确认定，鉴定中心无法明确判断莱西市人民医院的诊疗行为与赵淑庆死亡之间是否存在因果关系。
2、青岛大学医学院附属医院在对被鉴定人赵淑庆的诊疗过程中不存在过错行为。
上述鉴定花费鉴定费8600元，由原告预交。
一审庭审中，原告根据以上鉴定意见，提交如下材料证明自己的损失：
1、原告提交医疗费单据四张，证明原告因住院三次治疗及转院抢救花费的医疗费其中2012年1月30日至2012年2月3日住院花费11707.44元，2012年2月25日至2012年2月28日住院花费6711.68元，2012年2月28日至2012年3月6日住院花费21745.93元。转院抢救花费3000元。上述医疗费共计46165.05元。现原告主张上述医疗费用。
2、原告提交交通费单据一宗，证明原告因就医支出的交通费为1000元。提交由莱西市水集街道南京北路社区居民委员会及莱西市水集街道办事处证明一份，证明原告虽然系农村户籍，但一直居住在城镇，因此各项赔偿应按照城镇标准计算。其中误工费4982元、丧葬费19926元、死亡赔偿金705540元。上述费用原告按照20%的参与度要求被告赔偿146289.6元。
3、原告根据其提交的就医材料及鉴定意见书，主张精神抚慰金10000元。
另查明，赵淑庆，女，1954年8月29日出生。汉族，生前身份证号××。生前户籍所在地山东省莱西市马连庄镇鲁格庄村321号。原告王正财系赵淑庆之配偶。双方婚后育有三女，系本案的原告王美丽、王荣丽、王丽荣。
原审认为，公民的生命××权受法律保护，因过错侵害他人身体的，应当承担相应民事责任。我国《侵权责任法》第54条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，医疗机构承担的是过错责任，且根据相关法律规定，举证证明医院的医疗行为及医务人员存在过错系原告之举证责任。本案中，原告家属赵淑庆因乳腺××到两被告医院进行治疗，经三次住院治疗后，最终死亡。原告家属认为两被告在对患者赵淑庆的诊疗过程中存在过错，应举证证明两被告在对原告家属赵淑庆的治疗过程中存在过错。根据上述规定原告向法院递交了鉴定申请。法院依法委托鉴定机构作出了鉴定意见。但鉴定机构鉴于赵淑庆死亡的根本原因及当时用药情况目前难以准确认定，最终导致鉴定中心无法明确判断被告莱西市人民医院的诊疗行为与赵淑庆死亡后果之间是否存在因果关系。故根据本案的案情、依据上述鉴定意见，法院认为：
首先，查清赵淑庆死亡系鉴定机构判断两被告的诊疗行为与赵淑庆死亡的是否存在因果关系的关键。而原告家属赵淑庆在到两被告医院进行治疗无效死亡后，原告明知其对两被告医院的诊疗行为存在异议，在此情况下不申请对赵淑庆的尸体进行检查，以查明患者赵淑庆死亡的根本原因，最终导致赵淑庆死亡的根本原因无法准确认定，鉴定部门只能根据现有的鉴定得出脑干功能衰竭、循环功能衰竭系死亡的直接原因。原告对此首先应承担相应的责任。其次，查明用药情况亦是判断医院是否与赵淑庆死亡后果之间存在因果关系所须。而本案中，通过对被告莱西市人民医院的病历查阅，其病历医嘱中记载的用药与手术协议中记载的用药明细不一致，自相矛盾。鉴定机构在对送检的赵淑庆的材料查证后认为，赵淑庆医嘱单及用药明细中未见肝素钠生理盐水的使用记录，而其的手术协议中明确记载××用25u／ml肝素盐水润滑导丝”。导致鉴定机构判断当事用药情况产生了困难。庭审中两被告均称，肝素盐水系手术一般常规用药，可能上午多个手术患者都用，而往往一个患者的手术用后剩余的给其他手术患者使用，所以只在第一个患者的医嘱里有。法院认为，根据我国《病历书写基本规范》的第三条规定××病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”而本案中被告莱西市人民医院的病历存在记载不准确、不规范的地方。而恰恰是其记载的不准确导致鉴定机构及法院无法查明用药情况，且成为鉴定机构及法院无法判断被告莱西市人民医院的诊疗行为与赵淑庆死亡的后果之间是否存在因果关系的因素之一。因此，即使退一步讲被告莱西市人民医院在手术中使用了肝素盐水手术操作符合临床诊疗规范，原告的死亡与被告莱西市人民医院的医疗行为没有过错，且被告莱西市人民医院为患者节省了相关的治疗费用，也应当严格按照病历书写规范的要求应在医嘱中予以记载，使病历的记载能够准确、完整的反应整个诊疗的过程。因此，从现有的证据来看，被告莱西市人民医院病历资料的记载中存在瑕疵，且该瑕疵对于判断被告莱西市人民医院有无医疗过错产生了影响。故其应当承担相应责任。综上，虽然根据相关法律规定原告有义务证明被告的医疗行为存在过错。但现鉴定机构无法查明赵淑庆死亡的根本原因及用药的情况是由于原告作为××患者赵淑庆尸体进行尸检及被告莱西市人民医院病历资料的记载中存在瑕疵共同所致。双方都应对此承担相应的责任。
综合原、被告提交的证据及鉴定部门出具的对本案赵淑庆病情的分析，法院考虑到原告××存在的风险并非是两被告的过错，且原告作为××患者赵淑庆死亡后未进行尸检进步查清死因等关键因素，相较之被告莱西市人民医院在医疗行为中存在的病历书写不规范之过错明显轻微，故综合分析后酌情认定被告莱西市人民医院对原告的损失承担10%的赔偿责任。
另外，经鉴定机构出具鉴定意见，被告青岛大学医学院附属医院在对赵淑庆的诊疗过程中不存在过错行为，而法院也未在庭审中查明被告青岛大学医学院附属医院存在其他过错，故被告青岛大学医学院附属医院对被告赵淑庆的死亡不承担责任。依法对原告的损失不承担赔偿责任。
需要指出的是：本案中的患××，原告作为家属应当认识到上述××的治疗过程本身伴随着一定的风险，即使两被告的诊疗行为不存在过错，患××的治疗亦有死亡的风险。而两被告作为高水平的医疗机构在提高自身业务水平的基础上，应当严格按照病历书写规范的要求书写病历，综合的提高医疗水平，在平时的诊疗活动中增强医疗风险管控意识，加强与患者及家属之间的沟通，增强双方的信任感。才能营造更和谐就医环境。
结合法院对被告的责任认定及法律规定，对于原告的诉请，法院认定如下：
1、医疗费原告主张46165.05元。经查，原告上述医疗费系原告治疗实际的支出。但原告于2012年1月30日至2012年2月3日在被告青岛大学医学院附属医院治疗所花费的11707.44元，系原告在被告莱西市人民医院治疗前所产生的费用，该费用系原告治疗原有××所花费的，不应由被告莱西市人民医院按比例赔偿。综上，对于原告在被告莱西市人民医院治疗的费用及再次到被告青岛大学医学院附属医院抢救所产生的费用共计34457.61元法院按照10%的赔偿比例支持原告3446元。
2、误工费原告20%的赔偿比例按照每月3321元主张3人每人半月共计4982元的误工费996元。四原告系患者赵淑庆家属，为陪同赵淑庆就医及安葬赵淑庆产生误工费亦属事实，且原告主张的数额合理，被告莱西市人民医院应按照10%额赔偿比例支持原告500元。
3、交通费原告主张200元。原告就医交通费系必然支出，且原告主张数额合理，法院依法予以支持。
4、丧葬费原告主张3985.2元。原告主张丧葬费用符合法律规定，法院按照2012年青岛市城镇居民平均工资按照10%的赔偿比例支持原告1870元。
5、死亡赔偿金原告主张141108元。原告提交的证据能够证明原告系在城镇居住生活一年以上，其按照2013年青岛市城镇居民人均可支配收入主张残疾赔偿金符合法律规定。故法院按照10%的赔偿比例支持原告70554元。
6、精神抚慰金原告主张10000元，患者赵淑庆的死亡给作为家属的四原告精神造成严重影响，故其主张精神抚慰金符合法律规定。但原告主张过高，考虑到本案案情法院酌情支持原告1000元。
7、鉴定费8600元系原告实际支出，法院按照10%的赔偿比例支持原告860元。
上述法院支持的医疗费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、鉴定费共计78330元，由被告莱西市人民医院赔偿四原告。据此判决：一、被告莱西市人民医院于判决生效之日起十日内赔偿四原告医疗费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、鉴定费共计78330元；二、驳回四原告的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4337元，由原告负担2607元，被告莱西市人民医院负担1730元。因上述费用原告已预交，由被告莱西市人民医院负担的部分其应于判决生效之日起十日内直接支付原告。
原审宣判后，被告莱西市人民医院不服，上诉至本院，请求依法撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。其主要上诉理由为：患××所致，与上诉人的医疗行为无任何法律上的因果关系，同样也无事实依据，鉴定意见也没有认定赵淑庆的死亡与上诉人的医疗行为有关，故此判令上诉人承担民事责任无法律依据。
被上诉人答辩认为，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原审判决。
二审所查事实同一审，且双方对此均予以认可无异议，本院依法予以确认。二审中，双方均无新的证据向法庭提交。案经调解未果。
本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该诊疗活动并不仅仅是指手术或者诊疗本身，同样也包括了书写病历、医嘱以及各项记录等内容；《病历书写基本规范》的第三条明确规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”因此可以说病历本身不仅是对患者病情的记载，更是整个诊疗行为的过程完整记录；作为一个具有较高水平的医疗机构，其本身应当严格按照病历书写规范的要求书写病历，这既是自身业务水平所要求，也是对于一个患者生命健康的负责任的体现。而本案中，根据上诉人莱西市人民医院的病历查阅，其病历医嘱中记载的用药与手术协议中记载的用药明细存在不一致，自相矛盾，且鉴定机构在对送检的赵淑庆的材料查证后也认为，赵淑庆医嘱单及用药明细中未见肝素钠生理盐水的使用记录，而其的手术协议中明确记载“用25u／ml肝素盐水润滑导丝”，这也导致鉴定机构判断当事用药情况产生了困难，由于其记载的不准确，导致鉴定机构及法院无法查明用药情况，并成为鉴定机构及法院无法判断莱西市人民医院的诊疗行为与赵淑庆死亡的后果之间是否存在因果关系的因素之一。因此，从现有的证据来看，上诉人莱西市人民医院病历资料的记载中的确存在瑕疵，该瑕疵对于判断上诉人在本案中有无医疗过错产生了一定的影响，依法其应当对此承担相应责任，故原审经综合分析后酌情认定上诉人莱西市人民医院承担10%的赔偿责任于法有据，数额比例恰当，应予确认。上诉人虽对此持有异议，但其理由显然不当，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1730元，由上诉人莱西市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 高中日
代理审判员 陈克生
代理审判员 徐永海
二〇一五年二月二十七日
书 记 员 刘云龙
书 记 员 于 雪