贵港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）贵民一终字第330号
上诉人（一审被告）贵港市港北区根竹乡卫生院
法定代表人梁星松
委托代理人宋自然，系该院职工。
委托代理人卢子勇，广西君望律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）唐雪凤
被上诉人（一审原告）谭荣玉
被上诉人（一审原告）韦福康
法定代理人韦运富
被上诉人（一审原告）昌宏旭
被上诉人（一审原告）昌宏宇
被上诉人（一审原告）及昌宏旭、昌宏宇的法定代理人昌新建
六被上诉人的委托代理人李瑞平
上诉人贵港市港北区根竹乡卫生院（以下简称根竹卫生院）因与被上诉人唐雪凤、谭荣玉、韦福康、昌新建、昌宏旭、昌宏宇医疗损害责任纠纷一案，不服港北区人民法院（2013）港北民初字第512号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年12月14日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年1月9日公开开庭进行了审理。上诉人根竹卫生院的委托代理人宋自然、卢子勇，被上诉人唐雪凤和被上诉人韦福康的法定代理韦运富以及六被上诉人的委托代理人李瑞平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2013年3月18日唐雪凤等诉至一审法院称：其亲属谭志莲2013年2月13日07时35分在根竹卫生院分娩一男婴后，约08时28分出现严重产后并发症“羊水栓塞”，经抢救后，于10时50分转至贵港市人民医院，12时0分，谭志莲抢救无效死亡。根竹卫生院在产妇大出血的情况下，没有采取配血、输血的抢救措施，延误了抢救时机，造成谭志莲最后大出血4000ml死亡。谭志莲死亡造成的损失为：1、死亡赔偿金120160元；2、丧葬费18810元；3、被抚养人韦福康、昌宏旭、昌宏宇抚养费114633元；4、处理后事误工费5000元；5、尸体冰冻费15960元；6、鉴定费4325元，六项合计278888元，根竹卫生院应承担50%的民事责任，即赔偿139444元及赔偿精神损害抚慰金30000元，共计169444元，并负担本案诉讼费用。
根竹卫生院辩称：其在抢救患者过程中，采取措施得当没有违反有关诊疗规范的规定，不应承担赔偿责任。广西金桂司法鉴定中心的鉴定程序错误，鉴定结论不客观不科学。唐雪凤等请求的尸体冰冻费、处理后事误工费已列入丧葬费之内，属于重复计算，精神抚慰金无事实依据和法律依据。主张的误工费过高，抚养费的计算方式不清楚。
一审法院查明：2013年2月13日3时30分，谭志莲入住根竹卫生医院产科待产，至07时35分分娩一成熟活男婴。约08时28分，谭志莲出现严重产后并发症“羊水栓塞”，经抢救后，于10时50分转至贵港市人民医院，12时0分，抢救无效死亡。谭志莲遗体自2013年2月13日存放在贵港市福泰园，冷藏费120元／天。2013年2月16日，经根竹乡人民调解会组织调解，根竹卫院赔偿死者15000元，因双方对其他赔偿事宜未能达成一致意见，双方纠纷成讼。经死者家属唐雪凤等申请，2013年5月法院委托广西金桂司法鉴定中心对根竹卫生院在抢救谭志莲过程上是否存在过错进行鉴定。鉴定结论为：贵港市港北区根竹乡卫生院在谭志莲抢救过程中未尽到高度注意义务及转医义务，救治措施不当，延误了救治时机，存在过错。建议医疗行为过错参与度为50%。
另查明，唐雪凤系谭志莲的母亲，谭志莲与昌新建育有儿子昌宏旭和昌宏宇。谭志莲与韦运富同居生育非婚生子韦福康。
一审法院认为：根竹卫生院对死者谭志莲的医疗行为存在过错，并导致了谭志莲死亡的损害结果，并经专业的司法鉴定机构确认诊疗行为与谭志莲死亡的损害结果存在一定因果关系，结合本案的具体情况，确定根竹卫生院承担50%的赔偿责任。谭志莲死亡造成的损失参照2013年度〈广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算，具体为：死亡赔偿金120160元、丧葬费18810元、被抚养人生活费80487元、处理后事误工费酌情支持1000元、鉴定费4325元。尸体冷藏费，因已支持丧葬费的诉讼请求，故对该项主张不予支持。精神损害抚慰金酌情支持10000元。以上合计234782元。一审法院判决：一、被告贵港市港北区根竹乡卫生院赔偿原告唐雪凤、谭荣玉、韦福康、昌新建、昌宏旭、昌宏宇经济损失117391元，减去已支付的15000元，尚需赔偿102371元。二、驳回原告唐雪凤、谭荣玉、韦福康、昌新建、昌宏旭、昌宏宇的其他诉讼请求。本案受理费4421元，由原告唐雪凤、谭荣玉、韦福康、昌新建、昌宏旭、昌宏宇负担2211元，被告贵港市港北区根竹乡卫生院负担2210元。
一审宣判后，根竹卫生院不服，向本院提起上诉称：一、一审判决没有优先做医疗事故鉴定及不准许上诉人重新做司法鉴定，属程序违法。理由是：1、根据最高人民法院《关于参照医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第2条规定，当事人申请医疗事故鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，由人民法院委托其他鉴定机构鉴定。2、医疗事故涉及多学科专业的，其中主要学科专业的专家不得少于鉴定成员的二分之一。而医疗过错鉴定的鉴定人员并非是所涉及的学科的专业人员，因此医学会的鉴定人员对医疗过错鉴定的鉴定人员更具有专业性、权威性，鉴定结论更具科学性。3、医学会的鉴定也是从医疗行为有无过错及医疗过错行为与损害结果之间有无因果关系进行分析论证，并不是只有医疗过错鉴定才能判决医疗行为有无过错。综上，医疗事故鉴定应当优先医疗过错鉴定。退一步说，一审法院即使不同意上诉人做医疗事故鉴定，也应该同意上诉人重新做医疗过错鉴定。二、一审判决采信广西金桂司法鉴定中心的鉴定结论，判决上诉人承担50%的赔偿责任属认定事实错误。理由：1、关于转院问题。封存的病历第4页住院分娩同意书证实，医生于2013年2月23日7：00告知患者要求转上级医院，但患者还是要求在根竹卫生院试产。病历12页抢救记录第3行证实：与家属说明情况，建议转院，家属表示不同意，签字要求在根竹卫生院试产，因此不转院是被上诉人要求的，上诉人对此没有过错。2、关于救治措施不当延误救治时机问题。谭志莲死亡后没有进行尸检，金桂司法鉴定中心在谭志莲死因不明确的情况下，就认为上诉人的治疗行为延误了救治时机是不客观真实的。而且谭志莲8时28分出现面色苍白、汗出等症状后，上诉人诊断后马上组织抢救，抢救同时联系贵港市妇幼保健院产科急救中心出诊，因病情发展迅速、凶险，又联系了贵港市人民医院产科急救中心和“120”急救中心出诊，经上级医院专家和上诉人及时、有序、正确的抢救，但产妇病情还是迅速加重、恶化，上诉人将病情危重告知产妇家属，并征得家属同意后，于10时25分转贵港市人民医院作进一步诊治。整个抢救过程没有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。3、鉴定意见书认为谭志莲为普通的产后出血，属认定事实错误。谭志莲的临床病征可以排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍四种原因导致的产后出血，而是羊水栓塞、DIC引起的出血。谭志莲发病毒较急，出现罗音，但未出现明显出血，继而出现出血不凝，出血量大，难以控制，与一般的产后出血有明显区别，符合羊水栓塞第一、第二阶段的诊断。4、鉴定意见书认为上诉人没有采取针对性的救治措施，属认定事实错误。上诉人作为基层的医疗机构由于条件限制，未设有血库和子宫切除的能力，而输血仅是治疗羊水栓塞的手段之一，并不是第一抢救措施。产妇在转贵港市人民医院后，市人民医院也没有把输血作为第一抢救措施。因此金桂司法鉴定中心认为上诉人没有第一时间转上级医院，没有采取针对性的救治措施是没有依据的。综上，一审判决以上述鉴定结论作为定案依据也是错误的，所作出的裁判也是错误的。请求二审法院撤销一审判决，改判驳回被上诉人一审诉讼请求。
被上诉人唐雪凤、谭荣玉、韦福康、昌新建、昌宏旭、昌宏宇辩称，一审时上诉人主张做医疗事故鉴定，但一直没有提出书面的申请，就是怕鉴定得出的结论对其不利，现又以没有优先做医疗事故鉴定为由上诉，是自相矛盾的。广西金桂司法鉴定中心是上诉人与被上诉人双方共同选定的鉴定机构，鉴定结论客观真实，一审判决予以采信是正确的。上诉人上诉无理，请求二审法予以驳回。医疗事故发生后，被上诉人将谭志莲的尸体及时运送到贵港市福泰园进行冷藏，目的是保存证据及弄清谭志莲的死因，因此将近四万元的尸体冷藏费应由上诉人赔偿。谭志莲被转至贵港市人民医院产生的转院费用4569.99元也应由上诉人赔偿。一审判决没有支持被上诉人一审主张的尸体冷藏费和转院费用是错误的，请求二审法院依法判决。
二审中上诉人根竹乡卫生院申请，广西金桂司法鉴定中心鉴定人梁某甲庭对鉴定报告作出说明，并申请专家证人周某出庭作证。
广西金桂司法鉴定中心鉴定人梁某乙述：1、关于鉴定报告采用的鉴定材料。医方提交的《住院分娩同意书》不符合书写习惯，鉴定中心怀疑材料的真实性，双方质证时存在严重分歧，中心已复函港北区法院，告知做出的鉴定结论是不将上述同意书作为鉴定材料的前提下做出来的。2、关于不及时转院问题。根竹乡卫生院是一家基层医疗机构，不具备救治产后大出血的技术水平及必需的抢救条件。死者谭志莲是8：28分出现贫血、休克表现，但仍神志清，存在生命体征。10：50分时血压、脉搏测不到，昏迷状态。根竹卫生院在长达两个多小时的时间里以“病情严重不适宜转院”为借口，不在第一时间安排患者转上级医院治疗的处理措施是不恰当的。该院在2013年2月13日8时28分谭志莲出现产后大出血的临床表现后，应该做的是维持生命体征的同时，通知上级医生及医院领导，告知患者家属病情及严重后果，要求家属签字同意是否转院，电话联系上级产科急救中心启动协同抢救机制，并积极安排事宜。因此根竹卫生院未尽到应尽的救治义务。3、没有尸检，不能明确死因，能否做医疗过错司法鉴定问题。我国没有一条法律明确规定“没有尸检，就不能判断死因，不能处理医疗纠纷”。由于中国的习俗认为尸体解剖不吉利，尸检率很低。但在现实生活中，为了案件或事件处理的需要，往往通过调查、勘验、病历资料等间接资料判断死亡原因，从而判断某种行为与死亡之间的因果关系。4、关于谭志莲死亡原因是产后大出血还是羊水栓塞问题。谭志莲8点28分出现面色苍白、汗出、乏力、血压下降等，为贫血、休克的临床表现，应属产后大出血。由于谭志莲没有呼吸过快或呼吸困难等典型羊水栓塞临床表现，医方在其出现产后大出血的第一时间也没有进行凝血功能检查，因此诊断为羊水栓塞依据不足。而且贵港市人民医院的转院知情同意上考虑谭志莲为“产后大出血，重度失血性贫血，循环衰竭，DIC？”并未考虑“羊水栓塞”。5、关于医方抢救措施是否得当问题。由于谭志莲死后未进行尸检，无法明确导致产后大出血的原因，也就是说导致大出血的几种原因都有可能，在此情况下，根竹乡卫生院只针对一种原因采取救治措施，而未针对几种出血原因采取治疗措施，属未尽到应尽的诊疗义务。6、关于输血问题。据现有资料记载谭志莲8点28分的出血量远超过500ml，10点50分出血量约8000ml，其出血量接近一个成年人的出血量，血液被高度稀释，组织器官供氧严重受到影响，属重度贫血。在这种情况下，医方还宣称不需要输血治疗，这是违背诊疗规范的。7、关于医方责任问题。根竹乡卫生院的医疗行为不是导致谭志莲死亡的原因，只是其未尽告知义务，处理措施不当，延误救治时机，侵犯了家属的及时知情权，侵犯了谭志莲获得更好救治机会的权利及生存权利，因此仅需负一半的责任。
上诉人申请出证的专家证人周某述称：谭志莲没有作尸体解剖是无法认定死亡原因的。谭志莲从临床看是羊水栓塞，当时贵港市妇幼保健院和人民医院的医生到现场参加抢救时亦是认定为羊水栓塞。由于患者病情危重，转院过程中随时有死亡的可能，故贵港市妇幼保健院和人民医院的医生决定在上诉人医院抢救治疗，但由于病情发展迅猛，抢救无效，根竹卫生院的诊疗及治疗过程并不存在过错。
对一审判决查明的事实除谭志莲产后是否出现“羊水栓塞”的事实有异议外，其余事实双方均无异议，本院予以确认。
本院认为，本案双方当事人争议的焦点是上诉人根竹卫生院在对谭志莲诊疗过错中是否存在过错。对此争议焦点，双方争议的核心问题又集中在根竹卫生院是否存在不及时转院，延误治疗时机和抢救过程中未尽到高度注意义务，救治措施不当两个问题上。根据病历记载谭志莲产后阴道流血共2880ml，至10时50分转院至贵港市人民医院时阴道流血共计4000ml，已属重度贫血，但上诉人是一家基层医疗机构，不具备救治产后大出血的技术水平及必需的抢救条件，在长达两个多小时的时间内没有将患者转上级医院治疗，因此金桂司法鉴定中心认定上诉人未尽到高度注意义务及延误了治疗的时机，存在过错，理由成立，本院予以采信。上诉人一审提交的抢救记录是上诉人自己书写记载的，没有患者家属签字确认，故上诉人上诉称是家属不同意转院证据不足，本院不予采信。关于救治措施问题，本案中，谭志莲8时28分出现面色苍白、汗出等症状后，根竹卫生院诊断患者为羊水栓塞，并按该病症采取抢救措施。对此双方当事人争议焦点集中在根竹卫生院诊断为羊水栓塞是否妥当问题。金桂司法鉴定中心鉴定意见认为根据谭志莲的临床表现诊断为羊水栓塞的依据不足。本院认为，因没有对死者作尸检，谭志莲是产后羊水栓塞致死还是产后大出血致死无法确认。但上诉人根竹卫生院的病历记载诊断谭志莲为羊水栓塞是打了问号的，也就是说只是怀疑谭志莲是羊水栓塞，贵港市人民医院的知情同意书及死亡记录上均未诊断谭志莲属羊水栓塞，因此在谭志莲大量失血的情况下，上诉人只是针对羊水栓塞进行了抗敏治疗，没有考虑有可能存在其他导致出血的原因进行救治，金桂司法鉴定中心的鉴定意见认为上诉人在抢救过程中未尽到高度注意义务及救治措施不当，理由成立，本院予以采信。综上分析，金桂司法鉴定中心的鉴定结论符合客观实际，阐述充分，而且其鉴定人在二审中出庭对鉴定结论也作了进一步阐述，理由成立，因此一审将该鉴定结论作为定案依据，符合法律规定。上诉人认为金桂司法鉴定中心的鉴定结论认定事实错误，要求重新鉴定，证据不足，理由不充分，本院不予支持。本案双方当事人一审时均没有申请医疗事故鉴定，上诉人认为医疗事故鉴定优先于医疗过错鉴定没有法律依据，故其主张一审程序违法，理由不成立，本院亦不予采信。
综上所述，一审判决认定事实清楚，并根据金桂司法鉴定中心的鉴定意见确认上诉人对本次事故造成的损失承担50%的赔偿责任与上诉人的过错程度相当，本院依法予以维持。至于被上诉人二审中答辩称一审判决未将尸体冷藏费和转院支出的费用列入损失，要求二审法院予以更正问题，因被上诉人在法定期间内并未对一审判决提起上诉，视为服从一审判决，故其上述主张不属本案审理的范围。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3689元，鉴定人出庭费用1190元，由上诉人贵港市港北区根竹乡卫生院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 施军勇
审 判 员 陈品泉
代理审判员 黄 奔
二〇一四年一月二十二日
书 记 员 陈丽红