云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）红中民三终字第262号
上诉人（原审被告）红河州第三人民医院。
住所地：个旧市金湖东路***号。
法定代表人杨军，院长。
委托代理人杨煜峰、牟晓怡，均系云南盟志律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）刘光明，男，1957年10月4日生，汉族，退休职工。
委托代理人刘碧霞，女，1953年10月22日生，汉族，退休教师。系刘光明姐姐，代理权限为特别授权代理。
被上诉人（原审原告）慕长碧，女，1968年5月19日生，汉族，个体户。
委托代理人钟晋坤，云南当代律师事务所律师。
上诉人红河州第三人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服个旧市人民法院（2013）个民一初字第202号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2014年5月27日公开开庭进行了审理，上诉人红河州第三人民医院的委托代理人杨煜峰、牟晓怡，被上诉人刘光明的委托代理人刘碧霞，被上诉人慕长碧及其委托代理人钟晋坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：刘冀嘉系刘光明、慕长碧之女。2013年2月22日刘冀嘉被他人打伤后送到红河州第三人民医院治疗，诊断为左颞骨骨折、左枕骨骨折、左颞叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血。28日刘冀嘉头痛加剧，做CT检查，但脑外科医生未参加会诊及治疗。3月1日刘冀嘉头痛加重并呕吐，进行脱水治疗。次日，行“开颅探查＋颅内血肿清除术＋去骨瓣减压术”治疗。3月7日刘冀嘉经抢救无效死亡，9日刘光明、慕长碧应公安机关要求委托昆明医科大学司法鉴定中心进行死亡原因鉴定，结论：刘冀嘉系颅脑损伤、左颞部脑组织挫伤出血、左顶枕部硬膜下血肿合并脑水肿死亡。2013年5月7日刘光明、慕长碧起诉，要求红河州第三人民医院赔偿其医疗、护理、住院伙食补助、误工、丧葬、交通费及死亡赔偿金、精神抚慰金共计507521.86元。8月15日经红河州第三人民医院申请，原审法院委托云南省第一人民医院司法鉴定中心，对红河州第三人民医院为刘冀嘉提供医疗服务行为有无过错及因果关系进行鉴定。12月5日鉴定中心出具《司法鉴定书》明确：2013年2月28日为刘冀嘉行CT检查，发现患者有左颞叶脑内迟发型小血肿，未及时给予脱水治疗，降低颅内压。红河州第三人民医院为刘冀嘉提供的此次诊疗服务存在过错，是其死亡的主要原因；患者刘冀嘉在诊疗过程中的病情演变是其死亡的次要原因。2013年2月28日后刘冀嘉的合理经济损失为：医疗费及购买刘冀嘉的住院用品37687元、刘冀嘉误工费462元（21075元／年÷365×8天）、住院伙食补助费400元（8天×50元／天）、死亡赔偿金421500元（21075元／年×20年）、丧葬费22540.5元（45081元／年÷12月×6月）、刘光明、慕长碧误工费各为462元（21075元／年÷365×8天）、交通费3500元、死亡鉴定费7000元、红河州第三人民医院支付的鉴定费4300元，共计498313.5元。
原审法院认为：依法律规定，医疗机构在为患者提供服务过程中造成患者损害的，应承担赔偿责任。被告在为刘冀嘉提供服务存在过错是导致刘冀嘉死亡的主要原因，结合本案病案实情，司法鉴定意见及审判实践经验，在民事赔偿方面本院确定由被告承担80%的责任。原告主张的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费，依据云南省第一人民医院司法鉴定中心《司法鉴定书》确定2013年2月28日前系治疗刘冀嘉原发病所产生的合理费用，在本案中不予处理，原告可向侵害人主张权利。2月28日后产生的合理费用予以支持。7000元鉴定费是原告应公安机关要求产生的，予以支持。刘冀嘉死亡对原告造成精神上伤害，其主张精神抚慰金10000元予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条，第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条规定，判决：由被告红河州第三人民医院赔偿原告刘光明、慕长碧经济损失498313.5元的80%，即人民币398650.8元及精神抚慰金10000元，合计408650.8元。扣除被告已付鉴定费4300元，还应赔偿404350．8元。款于判决生效后十日内一次性付清。
案件受理费4008元，鉴定人出庭劳务费4500元，合计8508元由原告承担1690元，被告承担6818元。
宣判后，红河州第三人民医院不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判上诉人不承担赔偿责任。主要理由为：1、刘冀嘉死亡是其自身病变所致，与上诉人诊疗行为无关；原判认定事实错误，请二审不予采信。刘冀嘉头部、腰背部被打伤于2013年2月22日到上诉人医院就诊，依诊断在前六天给予的及时治疗符合医疗常规。在临床医疗实践中，外伤性颅内出血常在受伤后24小时内发生，特别是外伤后6小时发生率较高，24小时后发生率极少。刘冀嘉六天后出现迟发性外伤性颅内出血，CT复查报告显示血肿周围少许水肿，中线正常。说明中线未偏移，出血量仅为2ml，未达开颅手术指征及脱水指征。基于当时病情，如强行给予脱水治疗，会致颅内压过低，进而导致血肿增大，故给予继续抗炎、对症、支持等保守治疗。同时面对外伤性血肿有增大的可能，密切观察病情变化，适时调整治疗方案。3月2日发现病情变化，即采用静滴甘露醇针剂进行脱水治疗，随即行“开颅探查＋颅内血肿清除术＋去骨瓣减压术”治疗。当刘冀嘉病情再次变化时，上诉人积极采取抢救措施，竭尽所能抢救刘冀嘉生命，终因病情严重，于3月7日经抢救无效去世。故上诉人在对刘冀嘉的整个诊疗活动中，严格遵循诊疗规范和手术操作规程，刘冀嘉死亡是因自身病变所致，与上诉人的诊疗行为无因果关系。云南省第一人民医院司法鉴定中心的《司法鉴定书》，是否符合医疗常规及鉴定规范是确定能否作为本案依据的关键。因为：病后8小时内使用甘露醇的患者中，有85.7%的患者颅内血肿增大，而8小时后使用的患者，血肿增大率仅占17.2%，即颅内压不高，采用脱水可能使颅内压过低，原先水肿部位缩小，颅内压平衡被破坏，血肿部位因产生负压而自然增大，导致病人病情恶化。故并非有血肿产生的所有患者都必须采取脱水治疗。刘冀嘉的迟发性血肿是2013年2月28日至3月1日期间形成，此情在临床医疗中发生率极少，是自身病变所致，非上诉人医疗行为。鉴定检材门诊病历原件及昆明医科大学司法鉴定中心鉴定意见书复印件未经上诉人质证，程序上违法。原判采信该鉴定意见错误，恳请二审不予采信。2、原判赔偿的各项费用及计算方法不符合法律规定。一是2013年2月22日至28日间的医疗费、误工费、护理费、交通费，上诉人诊断正确治疗得当，不宜列入本案赔偿费用中处理，是犯罪行为造成的，应由犯罪行为人承担。二是2月28日到3月7日住院8天，医疗费37000元及住院用品687元与实际情况不符，是一审法院人为臆测计算出来的，请二审查明事实不予采信。三是原判支持刘冀嘉误工费，请二审纠正原判超出被上诉人诉请范围的内容。四是丧葬费，如犯罪行为人在刑事案件中进行赔偿，该部分费用就不应在本案中处理。五是死亡赔偿金，因上诉人的诊疗行为与刘冀嘉死亡行为无因果关系，故该部分费用不应由上诉人承担。六是交通费，上诉人仅认可到昆明鉴定产生的交通费，其余的不应在本案中赔偿。七是死亡鉴定费，本案因刑事案件引发的后续案件，死亡鉴定费应在刑事案件中处理，尸检方委托的鉴定，与上诉人无关。八是精神抚慰金10000元，死亡赔偿金属于精神抚慰金的表现形式之一，被上诉人既主张死亡赔偿金，又主张精神抚慰金，是对同一性质赔偿费用的重复。九是原判计算赔偿费用的方法不符合法律规定，赔偿费用总额应当为物质损害赔偿金与精神损害抚慰金之和乘以责任比例。原判仅对物质损害赔偿金进行责任划分，将精神损害赔偿金列在责任比例之外的计算方法于法无据，请二审纠正。
被上诉人刘光明、慕长碧答辩称：刘冀嘉死因鉴定及市公安局死亡证明证实，刘冀嘉系颅脑损伤、左颞部脑组织挫伤出血、左顶部硬膜下血肿合并脑水肿死亡。省第一人民医院鉴定中心鉴定书证明，在患者病情演变为迟发性颅内血肿后未及时给予脱水治疗、降低颅内压，未动态观察病情，丧失最佳手术时机。这就是上诉人过错，该鉴定是上诉人委托作出的，不能因结论对其不利而不予认可，上诉人亦未提供相反证据推翻或申请重新鉴定，故称程序违法的上诉理由不能成立。原判认定上诉人诊疗服务存在过错，是刘冀嘉死亡的主要原因正确。上诉人主张是刘冀嘉自身疾病演变，与其无因果关系无证据佐证。被上诉人主张医疗费40000元、医疗辅助用品费687元皆有票据证实，非原判人为臆测计算来的。误工费、护理费，认可原判计算标准。刘冀嘉住院14天，住院伙食补助费每天按50元计算。丧葬费计算合法。鉴定费是作死因鉴定的实际支出。精神抚慰金按上诉人过错和答辩人精神损害程度提出，是因上诉人提供的诊疗服务存在过错给答辩人造成的损害，原判维护了答辩人合法权益。综上所述，原判正确，要求维持。
二审中，经本院征询双方当事人对原判查明事实的意见，上诉人认为：1、原判认定28日刘冀嘉头痛加剧，做CT检查，但脑外科医生未参加会诊及治疗错误。提供给一审的证据中，无医生参加会诊的情况一说，不知原判凭据什么得出脑外科医生未参加会诊的认定。上诉人医院的普外专业、神经外科专业、烧伤专业均建在同一科室，神经外科属该科室的一个诊治小组。28日刘冀嘉出现病情变化时，由该科医师孙春权诊治。2、鉴定检材通用病历（原件）和昆明医科大司法鉴定意见书（复印件）未经上诉人质证，鉴定程序违法。3、如何计算得37687元医疗费等，不清楚。4、笼统起诉误工费，原判认定刘冀嘉、刘光明、慕长碧误工费，超出诉请范围。此外，对原判查明的其它事实无异议。被上诉人对原判查明事实无异议。对原审法院确认且双方当事人无异议部分的原判事实，本院予以确认。此外，上诉人还口头申请二审法院对刘冀嘉死亡与医疗行为之间是否有因果关系重新鉴定。
针对上诉人提出的异议，被上诉人质证认为：28日刘冀嘉病情变化时，只有孙姓医生诊治，无其他医生参与会诊。病历原件已封存在病档中，作为检材已经上诉人质证。昆明医科大司法鉴定意见书从公安复印后就交一审法院，一审法院未给上诉人质证与被上诉人无关，但鉴定内容和程序合法。一审认定的医疗费支出均有票据可证，上诉人一审中已经质过证，上诉人向二审提供的费用清单无公章，不认可。已经起诉了误工费，只是一审认定的超出诉求的数额200来元，如上诉人有异议，可重新起诉。一审时是上诉人申请鉴定的，现鉴定结论对其不利而重新鉴定的要求无理，不同意重新鉴定。
本院认为：双方认可2013年2月28日晚刘冀嘉病情变化时，是上诉人值班医生诊治。当时因上诉人未设脑外科，也就无脑外科医生会诊。鉴定检材病历原件已保存在封存病档中，已经上诉人质证。昆明医科大鉴定意见书作为鉴定检材，一审未给上诉人质证虽不当，但刘冀嘉死亡的事实上诉人清楚，且在一审庭审中鉴定人员出庭接受过上诉人质询，出庭接受质询的鉴定人员还就此问题回复过昆明医科大鉴定意见书与本案鉴定目的之间的关系。故昆明医科大鉴定与云南省第一人民医院司法鉴定中心的意见书，作为鉴定检材未给上诉人质证，程序上虽有瑕疵，但并不影响鉴定意见，本院对该鉴定予以采信。上诉人关于鉴定检材未经质证，存在程序问题而口头申请二审重新鉴定的请求，在被上诉人不同意以及所提申请理由不充分的情形下，本院不予支持。被上诉人一审提供的医疗费40000元、住院用品费687元一审时已经上诉人质证，是上诉人未提供从刘冀嘉住院之日起到28日共六天的具体费用支出情况。现上诉人二审中已提供六天的费用清单载明为5604.98元，该单据真实可信，本院予以采信。刘冀嘉共住院14天，原判支持的误工费是刘冀嘉病情变化后8天的，被上诉人已经诉请赔偿误工费，原判确认的误工费并无不当。综上所述，就上诉人提出的异议，本院采信的内容是，1、上诉人医院未设脑外科，28日刘冀嘉病情变化时，是值班医生诊治，无脑外科医生参加过会诊。2、从刘冀嘉住院起到28日止，刘冀嘉医疗费支出是5604.98元。其它事实与原判相同。
综合双方当事人的诉、辩主张，本案争议的焦点是：云南省第一人民医院司法鉴定中心鉴定意见书以及原判确定的赔偿项目和数额，应否采信和支持。对上诉人承担赔偿责任的划分是否合理。
本院认为：一、关于应否采信云南省第一人民医院鉴定中心鉴定意见书的问题，本院在认证说理部分已进行了阐述而予以采信。鉴此，上诉人在为患者提供医疗服务过程中存在过错，应依法承担赔偿责任，上诉人关于是患者自身病变所致的上诉理由不能完全成立。二、关于上诉人应承担多少责任较公平合理的问题。本案死者刘冀嘉被他人打伤头、胸部入住上诉人医院，依昆明医科大鉴定中心尸检意见书鉴定意见，可认定刘冀嘉死亡系多因一果所致，故划分上诉人应承担的赔偿责任，应结合全案及云南省第一人民医院司法鉴定中心鉴定意见综合考虑。依云南省第一人民医院司法鉴定中心鉴定意见，上诉人存在的医疗过错是刘冀嘉死亡的主要原因，考虑致刘冀嘉外伤系被他人打击所致这一因素以及因此引起自身病变的次要因素，上诉人承担60%的赔偿责任较为合理。原判未虑及全案因素，单纯以医疗过错划分上诉人承担80%的赔偿责任不符合本案实际，本院作适当调整划分。三、关于应赔偿的项目及数额的问题。被上诉人交纳了40000元医疗费，前六天上诉人诊疗得当，产生5604.98元医疗费应由被上诉人自担，余下的医疗费为34395.02元，加上医疗用品费687元，合计35082.02元。误工费在刘光明、慕长碧已经诉请的前提下，原判支持了八天的误工费并无不当，按三人计为1386元。刘冀嘉已经死亡，原判支持丧葬费和死亡赔偿金于法有据。被上诉人提供的交通费3500元票据虽不能区分，但被上诉人解释因刘冀嘉死亡，刘光明从缅甸瓦邦赶回来的路费约1300元，因鉴定三人两次上昆明的路费约1800元符合情理，原判认定3500元并无不当。尸检鉴定费7000元属于损失范围内，予以支持。原判单独判决支持精神抚慰金10000元于法有据，符合现在司法实践的做法。至于丧葬费，因刑事案件未审结，在本案中处理更为适当。综上所述，原判认定事实清楚，但对上诉人赔偿责任的划分与本案实际不符，本院因此予以改判。关于本案应赔偿项目和数额，扣除前六天应由被上诉人承担的5604.98元后，本院确认医疗费和医疗用品费计35082.02元，其余误工费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费元、交通费、尸检鉴定费、死因鉴定费与原判相同，合计495708.52元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条，第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项规定，判决如下：
一、撤销个旧市人民法院（2013）个民一初字第202号民事判决。
二、由红河州第三人民医院赔偿刘光明、慕长碧经济损失495708.52元的60%，即人民币297425.12元；赔偿精神抚慰金10000元，二项合计307425.12元。扣除上诉人已付鉴定费4300元，还应赔偿303125.12元。款于判决生效后十日内一次性付清。
一审案件受理费人民币4008元，鉴定人出庭劳务费4500元，计8508元，由刘光明、慕长碧承担3402.2元，红河州第三人民医院承担5104.8元。二审案件受理费人民币8016元，由刘光明、慕长碧承担3206.4元，红河州第三人民医院承担4809.6元。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期限届满后二年内向原审法院申请执行。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
审 判 长 魏 伟
审 判 员 陆 斌
代理审判员 何 斌
二〇一四年六月二十七日
书 记 员 马妮纳