湖北省老河口市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂老河口民初字第02829号原告陈某某，男，2004年10月15日生。法定代理人陈丹，男，1982年1月29日生。法定代理人王小琴，女，1983年6月14日生。委托代理人廖建国，男，系老河口市李楼法律服务所法律工作者。被告中国人民财产保险股份有限公司老河口支公司。代表人陈学惠，女，系该公司经理。委托代理人贺文胜，男，系该公司法律顾问。委托代理人陈文胜，男，系湖北宏义律师事务所律师。原告陈某某与被告中国人民财产保险股份有限公司老河口支公司（以下简称财保老河口公司）因人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告陈某某的法定代理人陈丹、王小琴及委托代理人廖建国和被告委托代理人贺文胜、陈文胜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈某某诉称：原告系老河口市第八小学学生，于2011年9月1日秋季开学时由学校集体收交50元投保被告的《学生幼儿伤害保险》。后原告因身体不适于2012年8月28日入住武汉大学人民医院，诊断为小脑蚓部占位病变，脑积水。同年9月3日出院，住院6天，支付医疗费4347.39元，因病情严重直接于次日转入首都医科大学天坛医院住院治疗，诊断为髓母细胞瘤、梗阻性脑积水，于2012年9月21日出院，住院18天，支付医疗费用76955.3元，合计总费用为81302.69元，其中农村合作医疗已报销13198元，尚有68104.69元未予报销。原告向被告报案出险，并要求支付保险理赔款，被告工作人员将原告提交的理赔资料收走后上报，开始被告称符合理赔条件，到后来突然说上级公司称不符合理赔条件拒赔，让原告通过诉讼途径解决，为此原告诉至法院，请求1、判令被告财保老河口公司履行保险合同支付保险理赔款68104.69元，庭审中变更为20000元；2、诉讼费用由被告承担。原告陈某某为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一：原告及法定代理人的身份证，证明原告及法定代理人的身份信息；证据二：学生、幼儿意外伤害保险保险单，证明原告在被告处投保；证据三：武汉大学人民医院病历资料，证明原告住院治疗情况；证据四：首都医科大学附属北京天坛医院病历资料，证明同上；证据五：老河口市第一医院病情证明书、诊断报告单，证明原告在该院检查情况；证据六：医疗费发票、合作医疗报销结算单，证明原告住院治疗支出费用和报销情况；证据七：首都医科大学附属北京天坛医院住院患者全部费用清单，证明原告医疗费用明细；证据八：95518接报案登记表，证明原告向被告保险记录；证据九：出险索赔通知书（代索赔申请书），证明被告上报理赔情况。被告财保老河口公司未在法定的期间内提交答辩状，庭审时辩称：按保险合同约定承担相应的责任。被告财保老河口公司为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：证据一：中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险投保告知，证明保险合同的内容；证据二：中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）。经庭审质证，被告财保老河口公司对原告陈某某提交的证据一身份证复印件、证据二保险单、证据三武汉大学人民医院病历资料、证据四首都医科大学附属北京天坛医院病历资料、证据五老河口市第一医院病情证明书和诊断报告单、证据六医疗费发票和合作医疗报销结算单、证据七首都医科大学附属北京天坛医院住院患者全部费用清单、证据八95518接报案登记表、证据九出险索赔通知书无异议，对上述证据，本院依法予以采信；原告陈某某对被告财保老河口公司提交的证据一学生、幼儿意外伤害保险投保告知和证据二保险条款有异议，认为保险公司没送交给原告，本院认为，被告上述证据原告虽提出异议但并没有提交足以反驳的相反证据且该证据能够与原告提交的证据二保险单相互佐证，故对上述证据，本院依法予以采信。经审理查明：原告陈某某系老河口市第八小学学生，2011年9月1日秋季开学时由学校向每位学生收取50元，续保了被告销售的学生、幼儿伤害保险。2011年9月9日被告财保老河口公司在收取保险费后向原告出具了保险单（客户留存联），保险单号码为PECD201142068200000012-0192，保险单刊头载明“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保本保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。”、保险单载明“投保人：陈某某的监护人、受益人：法定（若未指定，依据法律规定处理）、被保险人：陈某某、性别：男、学校：老河口市第八小学、班级：一（三）、销售单位：中国人民财产保险股份有限公司老河口市支公司”、保险单下方提示载明“尊敬的客户：本纸质保险单为电子保险单的打印件（电子保险单可到我公司网站下载），出险后，您可凭本纸质保险单代替电子保险单进行索赔。您可通过95518客服电话或两天后通过本公司网站查询保险单信息。出险后及时拨打95518客服电话报案。”另据被告提交的学生、幼儿意外伤害保险投保告知中，该险种的保险方案载明“保障项目：…住院补充医疗；保险金额：20000元；适用条款：附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）；保险费：人民币伍拾元整，￥50.00元。保险期间：一年，自2011年9月10日起至2012年9月9日二十四时止”。2012年8月28日，原告因身体不适入住武汉大学人民医院住院治疗，住院时间6天，入出院诊断为1、小脑蚓部占位病变，2、脑积水。同年9月3日出院，支付医疗费4347.39元。后因病情严重于次日入住首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，入院诊断为1、颅内占位性病变（第四脑室）继发性脑积水，出院诊断为1、髓母细胞瘤（四室，蛛网膜下腔播散）、2、梗阻性脑积水。住院18天，于2012年9月21日出院，支付医疗费用76955.3元。合计支付医疗费用为81302.69元，其中农村合作医疗已报销13198元，尚有68104.69元未予报销。原告于2012年7月9日向被告报案，被告接到报案后出险并向原告出具了出险索赔通知书（代索赔申请书），同时将原告提交的理赔资料收走后上报，后又称不符合理赔条件而拒赔，让原告通过诉讼途径解决，为此原告诉至法院，请求1、判令被告财保老河口公司履行保险合同支付保险理赔款68104.69元，庭审中变更为20000元；2、诉讼费用由被告承担。本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人均同意调解并向本院递交了书面调解申请，但由于被告方最终拒绝调解而未能达成一致意见。本院认为：原告陈某某购买被告财保老河口公司销售的学生、幼儿伤害保险，是双方当事人的真实意思表示，且原告已一次性交纳了全部保险费，为此原告陈某某与被告财保老河口公司之间的保险合同关系依法成立，且合法有效；原告陈某某在发生保险事故后，有权要求被告支付保险赔款，被告财保老河口公司亦应当按照保险合同约定的保险金额向原告陈某某支付保险赔款，故对原告陈某某要求被告按照保险合同约定的保险金额支付保险赔款的诉讼请求，其所述理由成立，本院依法予以支持，被告财保老河口公司庭审中辩称按保险合同约定承担相应的责任的辩称理由，符合法律规定和合同约定，其所述理由成立，本院依法亦予以支持；综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第二十三条、第二十四条、第三十条、第三十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告财保老河口公司于判决生效后十日内支付原告陈某某住院补充医疗保险赔款20000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由被告财保老河口公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判长陈中审判员周敬忠人民陪审员杨大河二〇一五年七月十七日书记员刘玉芳