山西省长治市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长民终字第00557号
上诉人（原审原告）张瑜。
上诉人（原审原告）张鑫蕊。
法定代理人张瑜，系张鑫蕊之母。
上诉人（原审原告）李令旺。
上诉人（原审原告）陈寸花。
以上四上诉人的共同委托代理人申立、康婧，北京市博儒律师事务所律师。
上诉人（原审被告）山西省长治医学院附属和济医院，住所地长治市太行东街***号。
法定代表人闫曙光，职务院长。
委托代理人都天兴，山西星都律师事务所律师。
上诉人张瑜、张鑫蕊、李令旺、陈寸花和上诉人山西省长治医学院附属和济医院（以下简称长治和济医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服山西省长治市城区人民法院（2014）城民一初字第187号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人张瑜暨上诉人张鑫蕊的法定代理人、上诉人李令旺和陈寸花以及以上四上诉人的共同委托代理人申立和康婧，上诉人长治和济医院的委托代理人都天兴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，患者李斌系原告李令旺与陈寸花之子。原告张瑜与患者李斌系夫妻关系，二人共生育一女，即原告张鑫蕊。2014年1月18日22时，李斌因三小时前无明显诱因出现全腹持续性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀等症状（不伴发热、腹泻、黄疽等症状），急诊于被告长治和济医院。随即进行了检查和治疗，检查显示为多发液气平面，遂于22时50分许以“肠梗阻”收入该院普外科二组（普外二科）。经家属同意，被告对李斌进行了麻醉，行小肠大部分切除、升结肠部分切除、肠吻合术，保留2.lm小肠。术后继续禁饮食、持续胃肠减压、抗感染、补液、换药、对症支持等治疗。2月3日上午，李斌下床活动咳嗽时，手术切口哆开，流出约600m1粪便样液体物质，初步考虑术后肠瘘或肠坏死肠破裂，遂于当日11时（手术时间为13时10分许至17时25分）再次行肠粘连松懈、肠切除肠吻合、腹腔冲洗引流术。术中探查见小肠肠壁间断多发破裂穿孔，术中诊断为：肠坏死穿孔、化脓性腹膜炎，保留约80cm小肠。术后持续禁饮食，持续胃肠减压，抗感染，补液、换药、输血、对症支持治疗。2月8日，李斌右侧盆腔引流管出现约1000m1黄绿色粪便样浑浊引流液，出现手术并发症肠瘘，腹部B超提示腹腔无明显积液，遂采取抗感染对症静脉高营养，并保持引流管通畅等保守治疗措施。2月16日9时，患者李斌出院。出院情况：一般情况可，精神睡眠好，禁饮食，发热较前减轻，可下床活动，未诉不适。查体：生命体征平稳，神智清楚，心肺无明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，全腹部无明显压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹腔引流双套管通畅，清亮黄色引流液，小便正常，切口包扎完整，敷料少量渗出。出院诊断：肠扭转，肠坏死，肠瘘，感染性休克，化脓性腹膜炎，短肠综合征（肠切除后综合征）。出院医嘱：密切观察病情变化，继续抗感染对症高营养治疗，务必保持引流管通畅，加强抗感染及静脉高营养治疗，保持机体水电解质平衡，患者家属强烈要求出院，同意出院，后果自负，望院外继续治疗，不适随诊。在此期间，共计住院29天，医药费共计115296.46元，经新农合报销59701.07元，原告实际支付55595.39元。
同年2月17日，为求进一步诊治，经山西晋牌水泥集团有限公司职工医院救护车运送，李斌转至中国人民解放军南京军区南京总医院（下称“南京总医院”）住院治疗。入院情况：精神差，体力差，未恢复经口饮食，睡眠差，体重下降约15公斤，大便较少，黄色稀便，排尿正常。入院初步诊断：肠瘘、短肠综合征。期间，给予静脉营养支持治疗，抑酸、抑制消化液分泌，维持内稳定、维持水电平衡，加强腹腔双套管冲洗引流，进一步控制腹腔感染等治疗。3月7日，因经济问题，原告决定出院转当地医院进一步维持治疗。出院诊断：肠瘘；腹腔感染；贫血；低白蛋白血症；营养不良；短肠综合征；不全性肠梗阻；肠扭转肠坏死多次术后。出院医嘱：1、继续适当功能锻炼，双套管持续冲洗引流、注意休息，避免受凉及劳累。2、继续静脉营养支持治疗、抑酸、抑制消化液分泌；加强双套管冲洗引流；控制腹腔感染；3、定期复查腹部CT、血常规，肝肾功能及电解质，密切观察患者是否有脱水或者容量负荷过多情况，密切观察电解质水平，防止水电失衡，维持内稳定。患者大部分小肠切除，及时补充水溶性维生素、B族维生素等，防止长期水溶性维生素补充不足导致的不良反应等。此次住院共计18天，原告支付医药费共计165624.10元。
2014年3月7日20时，李斌转至中铁航空港集团第三工程有限公司长北医院（下称“长北医院”）继续治疗，诊断为“肠瘘、短肠综合征、腹腔感染、肠扭转多次术后，左胸腔积液”。长北医院给予全胃肠外营养、腹腔双套管持续冲洗引流等治疗。期间，李斌出现了高热、消化道出血，均予以治愈，肠瘘进展不大，腹腔引流物有所减少。4月21日，因经济问题，李斌出院。出院医嘱：出院后继续胃肠外营养，保持腹腔引流通畅。此期间，住院共计46天，医药费共计134847.40元，经新农合报销90298.93元，原告实际支付44548.47元。
2014年4月24日，李斌因高热再次入住长北医院。给予全胃肠外营养支持，维持水电解质平衡等治疗。期间，李斌反复出现消化道出血，低血糖反应，给予对症处理有所缓解，腹腔引流液无明显减少。7月16日，因经济原因，李斌出院。出院医嘱：继续静脉营养支持，病情变化加重时及时住院。在此期间，住院共计84天，原告支付医药费共计48841.9元。
2014年8月24日7时30分，李斌在家中因循环衰竭死亡。死亡诊断“小肠切除术后，肠瘘，短肠综合征”。后因赔偿问题协商未果原告诉讼在案。
2014年4月1日，原告申请对被告长治和济医院的医疗行为是否存在医疗过错及该过错行为与李斌的损害后果是否存在因果关系以及李斌的伤残程度、护理依赖程度、误工期、营养期、护理期限以及后续治疗费用等专门性问题进行司法鉴定。经双方协商确定由北京天平司法鉴定中心进行上述项目鉴定。经原审法院依法委托，2014年8月8日，北京天平司法鉴定中心作出北天司鉴［2014]临鉴字第1117号法医学鉴定意见书。鉴定意见为：(一）长治医学院附属和济医院对被鉴定人李斌的诊疗过程中存在医疗过失，医疗过失与其损害后果存在次要责任程度的因果关系；（二）被鉴定人李斌构成Ⅲ级伤残；(三）被鉴定人李斌目前需完全护理依赖；（四）被鉴定人李斌完全丧失劳动能力，营养期、护理期均暂定二年；（五）被鉴定人李斌后续治疗费用，建议以实际发生为准。原告对该鉴定意见予以认可。被告对该鉴定意见不予认可，提出异议，被告申请重新鉴定。经审查，被告针对其重新鉴定申请理由未提举任何新的证据，也未提举证据证明上述鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条规定的情形，原审法院未予准许。上述鉴定费用共计19000元，系原告支付。
对原告的诉讼请求，原审法院查明情况如下：1、医药费，根据原告提举的相关医药费票据，费用总计为464609.86元（115296.46+165624.10+134847.40+48841.9)，其中在被告长治和济医院的医药费115296.46元经新农合报销59701.07元，实际支付55595.39元，第一次长北医院住院期间产生医药费134847.40元经新农合报销90298.93元，原告实际支付44548.47元。因此，原告实际支付医药费为314609.86元。2、护理费，原告主张护理人员为二人，即李斌的妻子张瑜与哥哥李勇，李勇每月收入约15000元，以货物营运为收入来源；张瑜系长北医院护士，月收入约3166.75元。从李斌2014年1月18日生病住院至死亡安葬2014年8月23日，共计218天。所以，护理费为李勇：109000元（15000=30×218)，张瑜：22890元(25334=8×218)。对此，原告提供了黎城华通运输有限公司出具的书面证明、机动车行驶证、企业工商登记信息及长北医院出具的证明。被告质证认为护理人员只能为一人，不认可李勇的护理费用。根据长北医院出具的证明，认可护理期限从2014年1月18日至2014年8月24日。所以，护理费为19250元。3、误工费，原告主张李斌月收入5100元，自2014年1月18日至8月23日，共计218天，故护工费为37060元（5100=30×218)。为此，原告提供了李斌工作单位潞城市跃进物资供应站出具的证明及2013年度工资表。被告认可37000元。4、营养费，原告主张该营养费为李斌住院期间购买人血白蛋白的费用共计172400元，为此，提供了2014年1月19日、1月24日、2月3日、2月15日、2月26日、3月13日、3月24日、4月日、4月8日、5月5日、5月10日、5月16日、5月27日、6月6日、6月16日、6月27日、7月8日、7月17日、7月29日、8月7日、8月15日、8月20日出库（销货）凭单予以证明。被告对该部分费用不予认可，但认为可以酌情支持住院营养费，即按照每天30元的标准支持131天。5、外购药品，原告主张李斌在住院期间根据医嘱外购了包括氯化钠注射液、复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、醋酸奥曲肤注射液、维生素C注射液、氯化钠、甘油果糖氯化钠注射液、注射用水溶性维生素、注射用脂溶性维生素等药品共计41480元。为此，原告提供了山西安盛源药业有限公司销售出库单及长治同济药业有限公司一分公司出库复核单以及长北医院出具的证明书及李斌主治医师朱名出具的证明。被告对该费用不予认可。6.输血费，原告主张因输血产生输血费1840元。为此，提供了长治市中心血站出具的收费票据予以证明。被告对该费用不予认可。7、住院伙食补助费，原告主张住院伙食补助费8850元（50元／天／177天）。被告主张该费用为6550元（50元／天／131天）。8、交通费，原告主张交通费包括二部分，一部分是因就医产生交通费17000元，一部分是亲属在李斌去世后办理丧葬事宜产生交通费2000元。被告对该费用予以认可。9、亲属为办理丧葬事宜产生的误工费，原告主张该费用为6520元，包括李勇4000元（500元／天×8天自2014年8月24日至9月1日），张瑜2520元（105元／天×24天自2014年8月24日至9月16日）。被告对此不予认可。10、死亡赔偿金，原告主张死亡赔偿金为449120元（山西省2013年度城镇居民人均可支配收入22456×20年）。被告主张死亡赔偿金为143080元（山西省2013年度农村居民人均纯收入7154×20年）。11、丧葬费，原告主张23203.5元，被告予以认可。12、被扶养人生活费，原告主张李斌的被抚养人共有3人，分别是原告李令旺、陈寸花及张鑫蕊，按照城镇标准计算，分别是：李令旺：13166×20÷3=87773.3元，每年4388元；陈寸花：13166×20÷3=87773.3元，每年4388元；张鑫蕊：13166×15÷2＝98745元，每年6583元；前15年，三名被抚养人生活费共计197490元（13166×15),后5年，只需计算李斌父母的被抚养人生活费，共计43880元(4388×2×5)，如此，被抚养人生活费共计241370元，原告主张该项目费用为197490元。被告认为李斌的父亲58岁、母亲54岁，均有劳动能力，且均为农民，故不应属于被扶养人。李斌的女儿张鑫蕊作为被扶养人，需要生活费42119元（山西省2013年度农村居民消费性支出6017元×14年÷2)。13、鉴定费，原告主张鉴定费19000元，被告予以认可。14、精神损害抚慰金，原告主张精神损害抚慰金100000元。被告不予认可，认为赔偿了死亡赔偿金，就不应再单独赔偿精神抚慰金。
另查明，原告李令旺与陈寸花均系黎城县某乡某村农民，以务农为业，二人共有子女三人，除李斌（次子）外，尚有长子李勇和女儿李琴。李斌自2009年底开始在潞城市跃进物资供应站从事装载机司机、维修等工作，于2010年6月与原告张瑜结婚后成为女方家庭成员，并将户籍从黎城县迁至潞城市翟店镇贾村曹家街，户籍类别为“居民户口”，自2011年11月始全家与岳父母一同居住于潞城市南华街某小区11号楼X单元X室。
又查明，患者李斌2年前曾出现类似腹痛病史，当地医院予以止痛治疗，症状消失，2年间间断偶发腹部疼痛。
庭审中，原告提出被告的医疗过错主要体现在术前在未确定李斌肠梗阻的原因的情况下多次注射镇痛剂止痛，导致掩盖病情延误最佳手术时机，最终导致李斌小肠大部分坏死、升结肠部分坏死切除。被告辩称急性腹痛使用镇痛剂无明确证据说明可降低诊断准确定，并提供了李斌的主管医师王亮出具的书面证言予以证明。对双方争议的问题，原审法院采纳了鉴定机构的鉴定意见。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，关于被告长治和济医院对患者李斌的诊疗行为是否存在过错以及该过错诊疗与李斌的损害后果是否具有因果关系，经原告申请并经双方当事人共同选定的北京天平司法鉴定中心进行法医学鉴定认定，被告在对李斌的诊疗过程中存在医疗过失，其医疗过失与李斌的损害后果存在次要责任程度的因果关系。虽然被告对该鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，但在未获原审法院准许的情况下，被告也同意该鉴定意见并在此基础上进行答辩，认为其只应承担20％的次要赔偿责任，故原审法院对该鉴定意见予以采纳。参考该鉴定意见及综合全案因素，原审法院认为，被告对原告的损失承担25%的赔偿责任为宜。关于原告主张的各项损失，鉴于被告对李斌的误工费37000元、交通费包括就医及办理丧葬事宜共计19000元以及丧葬费23203.5、鉴定费19000元均予认可，经原审法院审查，该项目均有相应证据支持，计算依据也符合法律规定，原审法院予以确认。对双方当事人存在争议的赔偿项目，原审法院分别认定如下：1、医药费。根据原告提举的相关医药费票据，扣除经新农合报销部分，原告实际支出的医药费为314609.86元。2、护理费。虽然原告提举的四次住院病历均未记载李斌所需护理人数，但结合鉴定意见及李斌的病情，原告主张两人护理（一人为李斌的妻子张瑜，一人为李斌的哥哥李勇）符合客观情况，原审法院予以支持。护理期限应自李斌住院当日即2014年1月19日至死亡之日即2014年8月24日，共计218天。关于张瑜的工资收入，根据长北医院出具的证明显示其2013年的工资总额为29113.50元，则张瑜的误工费用为17388元（29113.50÷365×218)。关于李勇的工资收入，原告提供了黎城华通运输有限公司出具的书面证明欲证明李勇的月收入为15000元，庭审中原告主张李勇的收入来源于货物营运，运输方式系将自有车辆挂靠于该公司。原审法院认为，作为一般社会常识，采取挂靠方式从事车辆营运的，挂靠人一般只需将车辆名义登记在被挂靠单位，被挂靠单位并不提供实质性的管理和服务，只收取少量的管理服务费用，也就是说被挂靠单位并不确切掌握挂靠人的实际收入。鉴于李勇的收入每月为15000元并无其他相应证据予以佐证，原审法院以本省2013年度交通运输业在岗职工平均工资作为计算依据，如此，李勇因护理李斌而产生误工费用为32700.6元（54751=365×218)。两人费用合计50088.6元。3、营养费。原告主张该营养费172400元是指为维持李斌生命而按照医师医嘱外购的人血白蛋白的费用。根据原告的主张及提供的票据及长治和济医院及长北医院的病历医嘱及治疗经过等可以看出，李斌在住院期间使用人血白蛋白事实清楚，另根据被告代理人胡文庆庭审陈述，因价格及药品政策等因素，医院不提供人血白蛋白，如患者需要，均由患者自行在外购买，因此，虽然原告提供的购买票据非正式发票，但不能据此否认李斌实际使用的事实，该项费用的支出具有事实依据，原审法院予以支持。4、外购药品（41480元）。根据原告提举的相关票据和长北医院住院病历的医嘱单和出具的证明以及朱名医师的证明，结合鉴定意见对李斌治疗情况的认定，原审法院可以确认原告所购药品属实，原审法院予以支持。5、输血费1840元，同上述分析，原审法院亦予以认定。6、住院伙食补助费8850元，原审法院予以支持。7、亲属为办理丧葬事宜产生的误工费。该费用的发生也属客观合理，参照关于护理费的分析，该部分费用原审法院认定李勇因办理丧葬事宜发生误工损失1200元（54751_365x8)，张瑜为办理丧葬事宜发生误工损失1914元（29113.50=365x24),合计3114元。8、死亡赔偿金。根据原告提举的小区物业证明可以确认李斌自2011年底即居住生活在潞城市区，另鉴于李斌的户籍类别为“居民户口”，因此，死亡赔偿金按照城镇标准计算于法有据，原审法院予以支持。被告以李斌的住院医药费系以新农合报销为由主张死亡赔偿金按照农村标准计算的意见缺乏法律依据，原审法院不予采纳。9、被扶养人生活费。原告主张李斌的被抚养人共有三人，即李斌的父亲李令旺、母亲陈寸花及女儿张鑫蕊。对张鑫蕊作为被扶养人，被告无异议，原审法院予以确认。关于李令旺及陈寸花可否作为被抚养人，原审法院认为，虽然二人均为农民，且在李斌死亡时李令旺58岁，尚未达到退休年龄，陈寸花54岁，虽已达到退休年龄，而原告也未提供二人丧失劳动能力的相关证据，但对该二人而言，作为体力劳动者，二人均已届人生晚年，劳动能力必然有较大减损，特别是经历丧子之痛之后，故可酌情保障部分被扶养人生活费。具体而言，李令旺：6017×÷20÷3×50％=20057元；陈寸花：6017×20÷3×50％=20057元；张鑫蕊：13166×14÷2=92162元，三项合计132276元。10、精神损害抚慰金。综合全案因素，原审法院酌情保障精神损害抚慰金2万元。综上，原告的损失具体包括：医药费314609.86元、护理费50088.6元、误工费37000元、交通费19000元、营养费（人血白蛋白）172400元、外购药品41480元、输血费1840元、住院伙食补助费8850元、死亡赔偿金449120元、丧葬费23203.5,鉴定费19000元、亲属为办理丧葬事宜产生的误工费3114元、被扶养人生活费132276元、精神损害抚慰金20000元，共计1291981.96元。根据被告的过错程度及责任大小，按25%的赔偿比例，被告应承担322995元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：被告山西省长治医学院附属和济医院于本判决生效后五日内赔偿原告张瑜、张鑫蕊、李令旺、陈寸花各项损失共计322995元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10490元，由原告张瑜、张鑫蕊、李令旺、陈寸花承担5425元，被告山西省长治医学院附属和济医院承担5065元。
判后，张瑜、张鑫蕊、李令旺、陈寸花和长治和济医院不服，均提起上诉。
上诉人张瑜、张鑫蕊、李令旺、陈寸花上诉称，原审认定被上诉人长治和济医院承担的责任比例过低，难以弥补其损失，请求二审法院认定被上诉人长治和济医院承担40%的赔偿责任，改判被上诉人承担损失516792.78元。
被上诉人长治和济医院辩称，原审认定的其承担的赔偿责任比例不是过低，而是过高。
上诉人长治和济医院上诉称，原审认定李斌为城镇居民错误；原审认定被扶养人张鑫蕊为城镇居民错误；原审认定的被上诉人的赔偿数额基数错误，应为706739.11元；原审适用法律错误。请求二审法院撤销原审判决，改判其少支付赔偿费用176684.29元；一审诉讼费予以变更，二审诉讼费由对方承担。
被上诉人张瑜、张鑫蕊、李令旺和陈寸花辩称，患者李斌和其女张鑫蕊的户口性质具有相关证据证明为城镇户口；虽然李令旺未达到60岁，陈寸花未达到55岁，但二人没有工作，无生活来源，依法应当列为李斌生前扶养的人，计算相应的生活费；原审认定被上诉人实际支出的医疗费、护理费、输血费用、营养费用、外购药品费用等并无不当；原审支持精神损害费与法有据；原审适用法律正确。
经审理查明，本院查明的事实与原审法院认定的事实一致，本院予以确认。经本院主持调解，双方未能达成一致。
本案的争议焦点为：1、患者李斌及其女张鑫蕊的户口性质为城镇户口还是农村户口；2、原审计算的各项赔偿费用是否正确；3、上诉人张瑜、张鑫蕊、李令旺和陈寸花所提的精神损失是否具有法律依据；4、原审确定的赔偿责任比例是否适当；5、原审适用法律是否正确。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构根据其过错程度承担相应的赔偿责任。原审依据司法鉴定意见认定上诉人长治和济医院对患者李斌的诊疗行为具有过错，该过错诊疗与李斌的损害后果具有因果关系，具有事实依据和证据支持。原审依据上诉人长治和济医院承担次要责任的司法鉴定意见，结合案件实际情况，认定由上诉人长治和济医院承担25%的赔偿责任，并无不当。关于上诉人张瑜、张鑫蕊、李令旺和陈寸花上诉所提由上诉人长治和济医院承担40%的赔偿责任的主张，本院不予采纳。关于患者李斌及其女张鑫蕊的户口性质，上诉人张瑜、张鑫蕊、李令旺和陈寸花提供的证据可以证明为城镇户口，原审认定正确。原审对李斌父母扶养费、李斌的医疗费、护理费、输血费用外购药品费用以及亲属办理丧葬事宜误工费的计算，结合了案件的事实，具有相关证据支持，并无不当。关于精神抚慰金的计算，本案因理疗过错导致李斌死亡，原审计算了死亡赔偿金，同时计算了精神抚慰金，亦无不当。本案因医疗过错产生纠纷，原审适用《中华人民共和国侵权责任法》，定性为医疗过错责任纠纷，适用法律正确。关于上诉人长治和济医院上诉所提原审认定事实不清，适用法律错误，请求二审予以改判的主张，因无事实和法律依据，本院不予支持。原审根据上诉人长治和济医院的过错程度及责任大小，按照25%的赔偿比例，判决上诉人长治和济医院承担322995元，并无不当。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8010元，由上诉人张瑜、张鑫蕊、李令旺和陈寸花共同负担4176元，由上诉人山西省长治医学院附属和济医院负担3834元。
本判决为终审判决。
审 判 长 景连法
代理审判员 董新宇
代理审判员 张国刚
二〇一五年五月二十二日
书 记 员 张慧雅