淮安市清河区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）河商初字第0281号
原告张宇。
法定代理人陆宝娟（系张宇母亲）。
委托代理人程刚，江苏淮宁律师事务所律师。
被告渤海财产保险股份有限公司淮安市中心支公司。
负责人曹乃鋆，职务总经理。
委托代理人谭顺祥，江苏益淮律师事务所律师。
原告张宇与被告渤海财产保险股份有限公司淮安市中心支公司（以下至判决主文前简称渤海保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年6月25日立案受理后，依法由代理审判员胡菲菲独任审判，于2014年7月24日公开开庭审理，原告张宇的委托代理人程刚、被告渤海保险公司的委托代理人谭顺祥均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张宇诉称：原告于2013年9月入学淮安市中欣国际实验学校初中，入学后在被告处投保“学生意外伤害险附加住院医疗保险”，保险金限额为人民币6万元。后原告身体不适，被南京鼓楼医院诊断为休门氏病及高肩胛症，住院花费16余万元，其中合作医疗补助4万余元。原告就保险理赔事宜与被告多次交涉，被告于2014年4月16日出具了拒赔通知。原告认为被告拒赔理由不成立：1、被告违背了保险法诚信原则。原告于2014年3月18日出院，2014年4月23日才同淮安区合作医疗机构办理好结算，即原告最早于此时才准备好理赔材料，而被告却于2014年4月16日就将拒赔通知发出，可见被告主观上并非为了解决问题，因而不诚信。2、根据保险法的规定，保险人应对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并对投保人作出明确说明，否则该条款不生效。原告从来就不知道“学生意外伤害险附加住院医疗保险”有免责条款，被告也从没有向原告作出说明，直到看到《拒赔通知书》才第一次知道有所谓的免责条款。3、保险法规定，投保人如实告知是建立在保险人询问的基础上，即订立保险合同时，在保险人就被保险人有关情况进行询问的情形下，投保人才负有如实告知的义务。而本案被告并没有向原告询问过，事实上原告在投保时根本没有疾病。被告拒赔行为违反法律规定，为此原告的法定代理人聘请了律师向被告主张权利，根据保险法第23条的规定，被告还应承担律师代理费用。综上，原告请求法院判令：被告向原告给付保险金人民币60000元，承担律师费用6000元，并承担本案诉讼费用。
被告渤海保险公司辩称：原告的损失不属于保险责任范围，且被告已经按照相关规定作出拒赔通知书，并交于原告的法定代理人。1、根据被告与当事人签订的保险合同条款，学生附加住院医疗保险的责任免除情形包括：保险单签发前已发生的并且投保人在投保单中未如实告知的疾病，以及合同生效之日起三十日内发生的疾病（续保除外）；被保险人因先天性疾病、遗传性疾病住院。被告在承保之前，已与学校约定，由学校代为发放告家长以及承保条款，条款中明确规定了前述内容。2、学生附加住院医疗保险条款第九条约定，投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本附加合同；对于本附加合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保费。投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本附加合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但可以退还保险费。就该事故而言，被告认为原告法定代理人属故意隐瞒原告病情，被告将不予赔付并不退还保险金。3、根据保险法司法解释的相关规定，投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。本案中原告已将保费交于老师，即视为对保险条款的认可，保险合同成立。4、根据医疗权威出版机构人民卫生出版社出版的《医院临床实用外科学》中关于“高肩胛症”的记载：高肩胛症时一种先天畸形，临床表现主要为患儿在1岁之后即能发现患肩增高，呈耸肩短颈的外形，肩关节外展上举功能明显受限，年龄稍大的患者可合并脊柱及胸廓畸形。由此可以证明，原告高肩胛症属于先天性遗传疾病，在胚胎期间既已形成。5、原告对于医疗费的主张并不明确，如果被告应当向原告赔付，应按照条款的约定进行赔付。6、原告主张的律师费，被告不承担。
为支持自己的诉请，原告提供如下证据：
1、2014年4月16日被告发出的拒赔通知书一份，旨在证明原、被告之间存在保险合同关系，原告在被告处投保了学生意外伤害险附加住院医疗保险；此外，对于通知书中载明的两条拒赔理由，一方面，被告没有将保险合同免责条款的内容告知原告及其监护人，另一方面，被告认为张宇的疾病属于遗传性疾病并没有依据。
2、常住人口登记卡两张，旨在证明原告及其法定代理人的身份。
3、2014年1月23日南京市鼓楼医院出具的门诊病历、2014年3月18日南京市鼓楼医院出具的疾病诊断书、出院记录、医疗费票据复印件、医疗费明细清单各一份以及淮安区新型农村合作医疗住院参合补偿（救助）结算单一份，旨在证明原告在保险期内发生保险事故，且其所花费的医疗费用已经超出保险金额的限额。
4、委托代理合同、律师费发票各一份，旨在证明原告为本案诉讼支付的律师费用数额。
经质证，被告对证据1的真实性无异议，但是对原告的证明目的有异议，原告所述正是保险合同条款免责条款约定的情形，所以作出拒赔通知；对证据2、3无异议；对证据4的真实性无异议，但是对原告的证明目的有异议，被告不应承担律师费用。
为支持自己的抗辩，被告提供如下证据：
5、拒赔通知书复印件一份，旨在证明原告所述的情形属于保险合同约定的被告免责情形，所以被告作出了拒赔的处理。
6、复印自人民卫生出版社出版的《实用外科学》资料一份，旨在证明原告的情形属于先天性疾病，不属于保险条款约定的赔偿范围。
7、保险条款一份，旨在证明原告的情形属于学生意外伤害险附加住院医疗保险免责条款约定的情形。
8、致家长的一封信一份，旨在证明被告已据此向原告方出具了不予理赔的证明材料。
经质证，原告对证据5的真实性、关联性无异议，但被告的拒赔理由不能成立。对证据6真实性无异议，但是书中所述的相关内容与本案不具有关联性：（1）该书中所述病症和原因是医学者的著作及作者的个人意见，而每个个体所患疾病的具体原因并不完全相同，本案中不能机械套用，对于原告所患疾病是否是先天性或者遗传性疾病应由被告举出法定证据，如法医学鉴定结论；（2）原告查出两病即休门氏病和高肩胛症，但在南京鼓楼医院手术治疗的仅是休门氏病，所以被告所举的该书中相关内容与本案不具有关联性；（3）原告在投保前直至发病时，并不知道自己患有高肩胛症，也没有发现患有该病的苗头，而被告所举的这本书认为患有该病的人在1岁之后就能发现患肩增高，事实上原告的病历显示其在13周岁以后，也就是2014年1月才发现病症，被告在投保时也并没有对此作出询问。对证据7，因为被告没有提供由原告签名的投保单及保险条款，故对其真实性无法核实；且该证据与本案不具有关联性，假设该条款是原、被告订立保险合同的组成部分，原告并没有从被告处得知免责条款的具体内容，即被告并没有向原告作出明确的说明和提示，理由有3点：（1）被告处没有原告或者其法定监护人签字的投保单；（2）该条款中印刷字体太小，且免责条款部分没有采用足以引起阅读者注意的方式，比如加粗、加黑、斜体等；（3）该保险条款没有原告或者其监护人确认已经阅知的签名。综上，被告应该就其已将免责条款内容告知原告向法庭举出明确的证据。对证据8真实性无法核实，该封信没有交于原告及法定代理人签字；如果该信是原、被告保险合同组部分，恰好能够证明被告没有向原告明确告知免责条款的内容，理由是该信的“特别提示”处与免责条款的印刷方式之间存在着矛盾；对该信中所列的住院医疗保险金金额为6万元无异议，被告在该信中提到被保险人可获得最高6万元的住院医疗保险金，应该适用于本案。
经审理查明：2013年9月原告张宇入学淮安市中欣国际实验学校后，张宇的监护人以张宇为被保险人为其投保了学生意外伤害保险附加住院医疗保险。《学生附加住院医疗保险》条款载明：“保险责任：第四条在本附加合同的保险期限内，本公司承保下列保险责任：一、被保险人遭受意外伤害事故或自保险合同生效30日后（续保免除30日观察期）初次罹患疾病，并因此经中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）县级以上（含县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构诊断必须住院诊疗，保险人就被保险人每次住院实际承担的可报销医疗费用，按照本合同约定的分级累进比例给付住院医疗保险金……三、在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生本合同保险责任范围内的保险事故，保险人均按规定给付住院医疗保险金，但累计给付金额达到住院医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本款保险责任终止。四、若该医疗费用可以从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其他途径取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿被保险人实际支付的合理医疗费用减去上述取得的补偿的剩余部分。责任免除：第五条因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，本公司不负给付保险金责任：……五、保单签发前已发生的并且投保人在投保单中未如实告知的疾病，以及合同生效之日起三十天内发生的疾病（续保除外）；六、被保险人因先天性疾病、遗传性疾病住院……”该条款后附有《住院医疗分级累进给付比例表》，该表载明不同的医疗费用分段所对应的保险金给付比例：医疗费用1000元（含）以下部分对应的给付比例为50%（A款）／55%（B款）；医疗费用1000元以上至5000元（含）对应的给付比例为60%（A款）／65%（B款）；医疗费用5000元以上至10000元（含）对应的给付比例为70%（A款）／75%（B款）；医疗费用10000元以上至30000元（含）对应的给付比例为80%（A款）／85%（B款）；医疗费用30000元以上部分对应的给付比例为90%（A款）／95%（B款）。条款“释义”部分载明：“初次罹患疾病：指被保险人自保险合同生效之日起45日之后，初次发现并未曾诊治的、经区、县级以上医院首次诊断的疾病，并且是引起被保险人住院治疗直接、唯一的原因。实际承担的可报销医疗费用：本保险给付的医疗费以补偿为原则，应符合下列条件：1、被保险人支出的医疗费用中扣除社会医疗保险、其他医疗保险、单位或者其他途径已经获得补偿或者报销的费用；2、医疗费用符合本保险合同签发地社会基本医疗保险主管部门规定可以报销的部分；3、医疗费用的支出必须是必要的、合理的，与治疗原因、治疗过程密切相关。先天性疾病：指胚胎生长、发育过程中，受外来因素或机体本身因素的影响，导致胎儿出生时其身体组织器官或系统的生理缺陷或机能异常。遗传性疾病：指由于遗传物质的变异而导致的上下代之间或隔代之间的身体生理或机能异常，既可以表现为先天性疾病，也可以表现为成长至一定年龄而发生的疾病。”
被告在《致家长的一封信》明确印制了：学生意外伤害保险包括意外伤害、意外医疗、住院医疗等责任，其中“附加学生住院医疗保险金”的保险金额为6万元。该封信上还印制有《投保回执》，该回执中需填写被保险人基本身份信息，并要求投保人确认被保险人健康状况，即被告在“告知内容”栏目下印制了如下问题供被投保人勾选“是”／“否”及回答：“目前是否患有或有自觉不适症状；是否曾患有慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声音嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿块、血尿、蛋白尿、皮肤淤斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、昏厥、抽搐、昏迷、长期发热、高度近视等症状或因上述症状接受治疗；过去两年内有无接受健康检查及既往有无接受住院、手术治疗；过去曾患有哪些疾病或慢性病；对上述健康状况的详细说明”。“投保人声明”处载明：“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。”上述字样下方印制有“家长或监护人签章”，要求家长或监护人在此签章。《投保回执》应沿虚线撕裁下来后由被告收回。庭审中被告出示了一份被保险人为案外人高文杰、并由案外人高成冬在《投保回执》上签名的、尚未裁剪的《致家长一封信》。
2014年初，原告张宇在南京市鼓楼医院就诊，被确诊为患有休门氏病和高肩胛症，并于2014年2月18日至2014年3月18日在该院住院治疗，期间接受了名为“脊柱畸形后路矫形内固定融合术”的手术治疗，花费医疗费用共计163304.33元。2014年4月23日经淮安区新型农村合作医疗补偿了48841.3元。
另查明，原告张宇曾就其住院治疗所花费用向被告协商理赔事宜，被告于2014年4月16日向原告发出拒赔通知书，认为张宇所患休门氏病和高肩胛症属于先天性遗传性疾病，此病在投保之前已存在，根据学生意外伤害保险条款的相关约定，此疾病不再保险赔偿范围内，不属于保险责任，因而拒绝赔偿。继而原告将被告诉至法院，要求被告支付保险金，原告母亲即原告法定代理人为此委托律师代理诉讼事务，支付律师费6000元。
本院认为：原告张宇的监护人为张宇在被告处投保的学生意外伤害保险，所涉保险合同合法有效，原、被告双方及相关受益人依照合同约定及保险法的规定享受权利、承担义务。
被告渤海保险公司辩称，其对于原告张宇的索赔申请予以拒赔的理由是：原告所患的休门氏病、高肩胛症系在本案所涉的保单签发前已发生疾病，投保人在投保时未告知，且高肩胛症系先天性疾病、遗传性疾病，前述两情形均系原、被告间保险合同条款所约定的责任免除情形。根据我国保险法的相关规定，一方面，保险人应当在订立保险合同时就该合同中免除保险人责任的条款，向投保人作出提示并尽明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；另一方面，保险人就被告保险人的相关情况向投保人提出询问的，投保人仅就询问的问题进行告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。被告渤海保险公司并无证据证明其就学生附加住院医疗保险的责任免除条款向投保人即原告的监护人履行了明确说明义务，也无证据证明其就被保险人张宇投保时是否患有或者曾经患有休门氏病、高肩胛症等向投保人提出询问，故被告抗辩理由并不成立，本院对其该项辩称不予采信，被告应向原告支付保险金。
关于保险金的数额，原告主张其实际花费的医疗费用为114463.03元，超出了学生附加住院医疗保险金的保险金额，故要求被告支付60000元保险金，而被告则辩称即便其承担保险责任，也应当按照学生附加住院医疗保险条款第四条第一款的规定支付保险金。但是，被告并无证据证明其已将该保险格式条款的内容向投保人作出了说明，且根据该条款载明的内容，被告需按条款所附的累进比例表计算住院医疗保险金，该附表又明确将给付比例区分为A款和B款两种，而被告亦未举证证明累进比例表中的A款、B款在本案中应当如何适用，故本院对被告的辩称不予采信。即便适用该学生附加住院医疗保险条款关于保险金给付方式的约定，无论适用A款的给付比例还是B款的给付比例，均超过60000元的保险金额。综上，被告应当向原告支付60000元的保险金。
对于原告主张按照《保险法》第二十三条的规定要求被告支付6000元律师费用的诉请，因该条规定的是“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”，而本案所涉的律师费用并非因被告未及时履行支付保险金义务而必然造成的损失，是否委托律师代为诉讼系原告方的单方行为，故本院对原告的该项主张不予支持。
综上，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第一款、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款之规定，判决如下：
一、被告渤海财产保险股份有限公司淮安市中心支公司于本判决生效后十日内支付原告张宇保险金60000元；
二、驳回原告张宇的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费1450元，减半收取725元，由被告渤海财产保险股份有限公司淮安市中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》向淮安市中级人民法院预交上诉案件受理费（收款人：淮安市财政局，开户行：淮安市农业银行城中支行，账号：34×××54）。
代理审判员 胡菲菲
二〇一四年九月十九日
书 记 员 王 艺
附：相关法律条文
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金的商业保险行为。
第十六条第一款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》
第六条第一款投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。