广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗中法民一终字第4296号
上诉人（原审被告）：东莞市桥头医院，住所地广东省东莞市。
法定代表人：莫旭兴。
委托代理人：曹扬波，广东今久律师事务所律师。
委托代理人：李辉，该院职员，住广东省东莞市。
上诉人（原审原告）：谢某乙，住广西平南县。
上诉人（原审原告）：赵某，住广西平南县。
上诉人（原审原告）：余某，住广西平南县。
上诉人（原审原告）：谢某丁，住广西平南县。
法定代理人：余某，女，1992年3月18日出生，瑶族，身份证住址广西平南县大鹏镇思乐村怀发五屯**号。
谢某乙、赵某、余某、谢某丁共同委托代理人：朱东兴，北京德恒（广州）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：暨南大学附属第一医院，住所地广东省广州市。
法定代表人：黄力，院长。
委托代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：姜海平，该院职员，住广东省广州市天河区。
上诉人谢某乙、赵某、余某、谢某丁、东莞市桥头医院（下称“桥头医院”）因不服广东省广州市天河区人民法院（2012）穗天法民一初字第1225号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：患者谢某甲，男，1984年8月21日出生，于2012年2月17日18时入住桥头医院内科诊治，入院前4天开始解柏油样黑便，每次50-150g，每天2次，2012年2月17日排便较前增多，中午呕吐咖啡样物1次，约l00ml，下午排便后起身出现头晕、心悸，全身出冷汗、乏力，摔倒在地，由朋友将其送往桥头医院。入院体查：T37.1℃，P104次.分，R22次／分，Bp70／50mmHg；贫血貌，腹平软，无压痛叩痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。初步诊断：上消化道出血。入院后完善相关检查，血常规示：Hb92.00g／L，Hct0.29。患者仍有解柏油样黑便，并有恶心、头晕、自觉出冷汗，桥头医院予快速补液扩容。2月18日胃镜示：胃底、十二指肠球部降都有大量鲜血残留，胃体后壁见一大小约0.3cm×0.3cm溃疡，基底有活动性喷血，十二指肠前壁见一大小约0.5cm×0.5cm溃疡，基底有活动性出血，基底有血痂。当日11：40患者突然恶心，解黑色稀便300ml，头晕加重，伴有心悸、乏力、冷汗。查体：Bp90／50mmHg，P110次／分，贫血貌明显加重。查Hb53.00g／L，Hct0.17。桥头医院考虑患者十二指肠球部、胃体溃疡并出血，失血性休克，失血量大，予补液、输红细胞等治疗，并请普通外科会诊，会诊意见：复合性溃疡出血，失血性休克明确，建议转科手术治疗。患者于当日12：35转入普通外科进一步治疗。桥头医院向患者方交代病情，告知手术风险等情况，并经患方签署书面知情同意书后，即在气管插管全麻下行剖腹探查术，术中见胃体前后壁各见一大小约0.3cm×0.3cm溃疡，活动性出血，予缝扎止血，十二指肠前壁见一大小约0.5cm×0.5cm溃疡疤痕，无活动性出血。术程顺利。术后予抗感染、止血、护胃、输血等治疗。术后第1天（2月19日）上午8时许患者胃管引出鲜红色血液，考虑术后再出血，予输红细胞、制酸、止血等治疗，待患者病情相对稳定后，拟送暨南大学附属第一医院（下称“暨大一院”）进一步治疗。桥头医院考虑如转院途中出现大出血，可能引起失血性休克而威胁生命，经向患方交代病情，建议再次行剖腹探查术，患方签署书面知情同意书。当天予患者行胃大部切除、胃空肠吻合术，术中发现胃腔有大量血块，胃体部有多个糜烂灶，原胃体缝扎处未见活动性出血，空肠上段及十二指肠未见积血块，离断胃十二指肠后，用纱块多次擦拭，未见新鲜及陈旧性血迹，术程顺利。术后安返病房，继续予制酸、止血及营养支持等治疗，患者胃管未见新鲜血液引出。2月20日凌晨患者胃管又引出少量新鲜血液，考虑有应激出血可能，予止血、制酸等治疗后，胃管引出的新鲜血液未见增多。当日上午6时许，又出现新鲜红色血块，患者贫血貌呈进行性加重，桥头医院考虑活动性出血，向患方交待病情，经患方同意后，当日（2月20日）转往暨大一院重症医学科诊治。入院体查：T37℃，P140次／分，R25次／分，Bp85／45mmHg；神清，面色及眼结膜苍白，胃管引出少量血性液，口唇苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率140次／分，腹饱满，腹壁见一长约15cm伤口，敷料见少许渗血，全腹未触及肿块，有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（﹣），腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（﹣），肠呜音正常。初步诊断：消化道大出血；失血性休克；胃大部切术后。入院当天患者仍不断解鲜红色血便，血常规示：HCT19.3%，HGB66g／L，PLT49×109／L。凝血时间：活化部分凝血活酶时间40.4sec，纤维蛋白原1.12g／L，凝血酶原时间21.lsec，凝血酶时间18.7sec。生化八项：钙（CA）1.58mmol／L，钾（K）3.18mmol／L。予输注同型红细胞、新鲜血浆及纤维蛋白原，止血，补充钙及钾离子等治疗，并组织普通外科、消化内科、介入科等科室会诊协助诊治，拟行剖腹探查术。暨大一院向患方交待病情，告知手术风险等情况，并征得患方知情同意后，于入院当晚行剖腹探查术，术中见残胃内充满凝血块，清除约500ml，见出血来自空肠输入端，切开十二指肠残端，探查十二指肠球部后方有一溃疡出血，予缝扎止血；术中行胃镜检查，未再见活动性病灶，改行胃空肠Roux-
Y吻合术及十二指肠造瘘。术后予补液、抗感染等治疗，患者病情稳定，未见活动性出血。2月21日上午脱机拔除气管插管，患者自行排血便后腹胀有所缓解。2月22日查Hb116g／L。2月23日患者转入外一科行后续治疗。转科后患者持续发热，体温波动在38-39℃之间，予抗感染、通畅腹腔引流、补液及肠外营养等治疗。2月26日开始患者诉腹胀。2月27日患者十二指肠引流管和腹腔引流管引流出淡黄色液体，暨大一院予肠内营养等治疗。2月29日腹部CT示：胰腺改变，考虑急性胰腺炎，胰头部出血坏死。予他思宁等药物治疗。3月1日行介入超声腹腔穿刺置管引流术，并取引流液做细菌培养加药敏检验，引出淡黄色清亮液体410ml。3月8日复查腹部CT示：急性胰腺炎，胰头部出血坏死，腹腔右侧较多渗出液，其内见多个小气泡，考虑合并感染可能性大，暨大一院予抗感染、肠外营养等治疗。3月27日患者皮肤、巩膜黄染较前深。3月30日暨大一院组织相关科室会诊协助诊治，考虑患者腹腔感染，腹内压较高，拟行剖腹探查术＋腹腔坏死组织清除术＋T管引流术＋腹腔减压术，再次向患方交待病情，告知手术风险等情况，并征得患方知情同意后，于3月31日在全麻下行剖腹探查术＋胰腺坏死组织清除术＋腹腔引流术。术中清除胰腺坏死组织，于胰周坏死腔内放置两条引流管，切口下方引出；术中行空肠造瘘，腹部切口予以敞开，切口内留置橡胶引流管一条，并予以腹垫填塞，术中由消化内科行PTCD。术后转入ICU进一步监护治疗。转入后约1小时患者伤口大量渗血，同时出现血压低、意识转差等情况，暨大一院考虑该病情与凝血功能差有关，予加快输血，并输注新鲜冰冻血浆等治疗，患者血压持续偏低。4月2日患者病情仍在恶化，患方签字要求停止药物治疗，维持基本生命需要。4月3日凌晨00：15患者临床死亡。死亡诊断：胃十二指肠溃疡；胃大部切除术后；上消化道大量出血；失血性休克；坏死性胰腺炎。4月7日病理回报；（胰腺坏死组织）符合急性出血坏死胰腺炎。
患者死亡后，广州市天河区卫生局于2012年5月7日委托中山大学法医鉴定中心对患者的死亡原因进行鉴定，同年7月9日该鉴定中心出具司法鉴定意见书：谢某甲符合因患上消化道出血，在多次腹腔手术后继发失血性、感染性休克死亡。
经桥头医院、暨大一院申请，原审法院委托广州市医学会对桥头医院、暨大一院对患者谢某甲所实施的医疗行为进行医疗事故技术鉴定，广州市医学会作出广州医鉴（2012）168号《医疗事故技术鉴定书》，认为：（一）桥头医院1、桥头医院在对患者的诊疗过程中存在以下违规及医疗过失行为：违反临床诊疗规范，手术方式选择不当。根据2012年2月18日患者入院后胃镜检查示：胃底、十二指肠球部降部有大量鲜血残留，胃体后壁见一大小约0.3cm×0.3cm溃疡，基底有活动性喷血，十二指肠前壁见一大小约0.5cm×0.5cm溃疡，基底有活动性出血，基底有血痂，结合患者的病史、临床表现和实验室检查结果等情况，患者的“十二指肠球部溃疡并大出血，失血性休克”临床诊断明确，患者有手术指征；当日桥头医院予患者实施手术治疗，术中见胃体前后壁各见一大小约0.3cm×0.3cm溃疡，活动性出血，予缝扎止血，十二指肠前壁见一大小约0.5cm×0.5cm溃疡疤痕，无活动性出血，未予处理。2月19日因患者再次胃出血，桥头医院予行胃大部切除、胃空肠吻合术。鉴定专家组认为，2月19日桥头医院在予患者行第1次手术过程中只采用切开胃腔行缝扎止血术，而对十二指肠溃疡并出血的病灶未做仔细检查与处理，致术后未能有效止血，2月19日需行第2次手术治疗；在第2次手术过程中，桥头医院予患者行胃大部分切除术，但再次疏忽对其十二指肠溃疡并出血的处理，未能切除出血的溃疡病灶，桥头医院两次手术治疗的术式选择不当，违反临床诊疗规范，导致患者3天内需行第3次手术，造成其后来出现多次失血性休克、腹腔感染等一系列严重并发症的损害后果，延误了患者手术治疗的最佳时机，最终导致患者在多次腹腔手术后继发失血性、感染性休克死亡。2、患者最终死亡与桥头医院的违规及医疗过失行为之间存在因果关系。综上，桥头医院在对患者的诊疗过程中存在违规和医疗过失行为，延误了患者手术治疗的最佳时机，最终导致患者在多次腹腔手术后继发失血性、感染性休克死亡，患者的死亡与桥头医院的违规及医疗过失行为之间存在因果关系，构成一级甲等医疗事故，桥头医院承担主要责任。（二）暨大一院1、患者于2012年2月20日因“胃大部切除术1天，解鲜血便半天”由桥头医院转入暨大一院重症医学科进一步监护诊治。入院后暨大一院根据患者的病史、临床表现及外院诊治情况等，作出“消化道大出血：失血性休克；胃大部切术后”的初步诊断。经履行风险知情告知义务后，于入院当晚行剖腹探查术，术中对十二指肠球部溃疡出血处予缝扎止血。2月29日患者腹部CT示：考虑急性胰腺炎，胰头部出血坏死。暨大一院在保守治疗的同时，于3月1日予患者行介入超声腹腔穿刺置管引流术，并取引流液做细菌培养加药敏检验。3月8日复查腹部CT示：急性胰腺炎，胰头部出血坏死，考虑合并感染可能性大，暨大一院予抗感染、肠外营养等治疗。3月30日暨大一院组织相关科室会诊协助诊治，考虑患者腹腔感染，腹内压较高，再次征得患方知情同意后，于3月31日在全麻下行剖腹探查术＋胰腺坏死组织清除术＋腹腔引流术。术后转入ICU迸一步监护治疗。转入后约l小时患者伤口大量渗血，同时出现血压低、意识转差等病情，暨大一院考虑与凝血功能差有关，予加快输血，并输注新鲜冰冻血浆等治疗；4月2日患者病情恶化，4月3日凌晨00：15临床死亡。鉴定专家组认为，暨大一院对患者的诊断正确，患者有手术指征，暨大一院予患者实施两次手术的时机及方式选择正确、恰当，符合临床诊疗常规、规范。2、关于患方认为“暨大一院予患者手术时消毒不过关，消毒处理不充分而引起其术后感染；当患者出现急性胰腺炎、胰头坏死时，未采取有效治疗措施，延误治疗时机”等问题。据病历资料显示，当患者术后出现急性胰腺炎、胰头部出血坏死病情时，暨大一院先后采取制酸、生长抑素、穿刺引流、抗感染、营养支持和手术处理等治疗措施。鉴定专家组认为，患者在短时间内多次接受腹腔手术，在手术创伤、失血性休克和严重应激反应等因素的共同作用下导致炎症反应综合征，造成术后急性胰腺炎（坏死）。当患者出现急性胰腺炎等并发症时，暨大一院的处理措施是及时和恰当的，不存在延误治疗时机的问题；术后感染系外科手术常见的系列并发症之一，尤其是多次腹腔手术后更容易出现。暨大一院予患者实施的两次手术治疗方案是合理、正确的，术中消毒、操作按常规进行，不存在消毒不过关、操作不当之情形；患者经多次腹腔手术后病情危重，多次出现失血性休克，免疫功能急剧下降，终因短期内多次腹腔手术后继发失血性、感染性休克死亡，其死亡与暨大一院的医疗行为之间不存在因果关系。3、鉴定专家组同时认为，暨大一院对在对患者的诊疗过程中存在医疗文书书写不规范，欠详细，如未见对腹膜炎腹腔感染的相关描述之医疗缺陷。综上，未发现暨大一院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范：无医疗过失行为，存在医疗缺陷：患者终因短期内多次腹腔手术后继发失血性、感染性休克死亡，其死亡与暨大一院的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系，不构成医疗事故。综上所述，桥头医院在对患者的诊疗过程中存在违规和医疗过失行为，延误了患者手术治疗的最佳时机，最终致患者在多次腹腔手术后继发失血性、感染性休克死亡，患者的死亡与桥头医院的违规及医疗过失行为之间存在因果关系，构成一级甲等医疗事故，桥头医院承担主要责任．未发现暨大一院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范：无医疗过失行为，存在医疗缺陷；患者的死亡与暨大一院的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系，不构成医疗事故。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条和第四条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条、《医疗事故分级标准（试行）》，本医案之医方一桥头医院的医疗行为构成一级甲等医疗事故，医方一承担主要责任：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案之医方二暨大一院的医疗行为不构成医疗事故。谢某乙、赵某、余某、谢某丁及暨大一院对上述《医疗事故技术鉴定书》没有异议，桥头医院对其真实性、合法性有异议，并向原审法院提出申请委托广东省医学会进行重新鉴定。
谢某甲于2012年2月17日18时入住桥头医院治疗至同年2月20日，共发生医疗费19600元；其于2月20日入住暨大一院治疗至同年4月3日凌晨死亡，共发生医疗费162626.29元。
谢某乙、赵某、余某、谢某丁提交东莞市劳动人事争议仲裁院桥头仲裁庭出具的仲裁调解书一份，拟证明谢某甲经常居住地为城镇，应按城镇人口的标准计算赔偿金额，该调解书记载谢某甲于2010年6月15日进入东莞市东仁制衣有限公司工作，于2012年2月17日在工作期间晕倒，同年4月3日治疗无效死亡。暨大一院对该证据无异议。桥头医院对该证据的真实性有异议，认为谢某乙、赵某、余某、谢某丁没有提供劳动合同，社保记录等予以佐证。
谢某乙、赵某、余某、谢某丁提交发票10张拟证明其支出死因鉴定费7500元、标本保存费2400元、遗体保存费4720元、遗体接运费180元、遗体火化、骨灰保存用具费518元，暨大一院对死因鉴定费发票的真实性、合法性、关联性无异议，但是认为遗体保存费、遗体接运费、遗体火化、骨灰保存用具费应属于丧葬费的一部分。桥头医院认为死因鉴定费的发票与本案无关，这是谢某乙、赵某、余某、谢某丁诉讼的必要成本，并认为标本保存费、遗体保存费、遗体接运费、遗体火化、骨灰保存用具费属于丧葬费的范围。
谢某乙、赵某、余某、谢某丁提交司法鉴定意见书、司法鉴定协议书，拟证明由于暨大一院、桥头医院拒不承认过错，赔偿态度强硬，谢某乙、赵某、余某、谢某丁被迫申请死因鉴定，谢某甲遗体遭到肢解，对亲属造成巨大痛苦。暨大一院对该证据的真实性无异议，但对鉴定意见有异议。桥头医院对该证据的真实性无异议，但是不确认关联性。
另查明，谢某甲于1984年8月21日出生，其父亲是谢某乙，于1956年7月8日出生，母亲是赵某，1962年5月19日出生，二人除了谢某甲以外，还有2名子女。谢某甲与余某生育有一儿子即谢某丁，于2012年4月22日出生。谢某乙、赵某、谢某甲、谢某丁均为农村居民户口。谢某乙、赵某、余某、谢某丁提交广西壮族自治区平南县思旺镇六桂村委会出具的《证明》一份拟证明余某与谢某甲存在夫妻关系，该证明记载：该村村民谢某甲于2011年12月5日与该县大鹏镇村民余某已按农村习例结为夫妇，但未曾办理结婚登记，谢某甲与余某已成事实婚姻。暨大一院、桥头医院对该证据的真实性均无异议，关联性均有异议，均认为根据婚姻登记办法的相关规定，余某不是适格的原告主体。谢某乙、赵某、余某、谢某丁提交广西壮族自治区平南县思旺镇六桂村委会出具的《证明》一份拟证明谢某乙、赵某无经济来源，该证明记载上述二人在家带小孩没有任何经济来源。暨大一院对该证据的真实性无异议，关联性有异议，桥头医院认为该证据没有证明力，村委会不是证明收入来源情况的机关，且带小孩也是一种劳动能力，不能证明二人没有经济来源。
原审法院认为：由于余某与本案中患者谢某甲未曾办理结婚登记，根据相关法律规定，二人并不存在夫妻关系，故余某并非本案适格原告，原审法院依法驳回其全部诉讼请求。谢某乙、赵某、余某、谢某丁提交的村委会证明缺乏关联性，且村委会并非婚姻登记机关，并没有权力认定二人存在婚姻关系，因此原审法院对该证据不予采纳。
患者谢某甲因患上消化道出血分别在暨大一院、桥头医院处进行诊疗，分别与二者间建立了医疗服务关系，暨大一院、桥头医院应尽可能为患者提供细致周到的服务。暨大一院、桥头医院是否应当承担相应的损害赔偿责任，取决于暨大一院、桥头医院的医疗行为是否存在过错，是否造成谢某乙、赵某、谢某丁的损失。广州市医学会作出的医疗事故技术鉴定书记载，鉴定组认为桥头医院在诊疗过程中存在违反临床诊疗规范、手术方式选择不当的违规及医疗过失行为，未对十二指肠溃疡并出血的病灶作仔细处理、切除溃疡病灶，导致患者术后未能有效止血、患者短期内行多次手术造成多次失血性休克、腹腔感染并最终死亡的损害后果，结论为构成一级甲等医疗事故，桥头医院承担主要责任；同时，鉴定组认为暨大一院对患者的诊断正确，无违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范的行为，无医疗过失，存在医疗缺陷，即对患者的诊疗过程中存在医疗文书书写不规范、欠详细的医疗缺陷，患者的死亡与暨大一院的医疗行为及上述医疗缺陷之间不构成因果关系，不构成医疗事故。原审法院对于广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》予以采信，认为桥头医院的诊疗行为具有主要过错，该过错与谢某乙、赵某、谢某丁遭受的损害结果之间存在法律上的因果关系，桥头医院对上述损失应当承担与其过错相应的赔偿责任，原审法院酌情判令桥头医院对谢某乙、赵某、谢某丁的经济损失承担70%的赔偿责任；暨大一院虽然存在文书书写欠规范、详细的医疗缺陷，但该缺陷与谢某乙、赵某、谢某丁遭受的损失不存在因果关系，谢某乙、赵某、谢某丁主张暨大一院承担连带赔偿责任缺乏事实及法律依据，原审法院不予支持。桥头医院对上述鉴定结论存在异议，并向原审法院提出申请委托广东省医学会进行重新鉴定，但其未能提供证据推翻现有鉴定结论，应当承担不利的诉讼后果，原审法院对其上述异议及申请均不予采纳。
谢某乙、赵某、谢某丁因桥头医院的诊疗行为遭受以下损失：
1、医疗费，谢某甲于2012年2月17日18时入住桥头医院治疗至同年2月20日，共发生医疗费19600元；其2月20日入住暨大一院治疗至同年4月3日凌晨00：15，共发生医疗费162626.29元。
2、误工费，谢某乙、赵某、谢某丁主张的谢某甲误工费损失共计3701.15元未超出法律规定的范围，原审法院对此予以确认。
3、护理费，谢某甲共计住院46天，病情较严重，的确需要护理，谢某乙、赵某、谢某丁主张护理费按每日100元的标准计算数额过高，原审法院按每日80元的标准计算46天共计3680元，超出部分不予支持。
4、住院伙食补助费，谢某乙、赵某、谢某丁主张住院伙食补助费按每日100元的标准计算46天共计4600元，符合法律规定，原审法院予以确认。
5、丧葬费，根据相关法律规定，丧葬费应当按上一年度在岗职工平均工资计算6个月共计29672.5元（59345元÷2），谢某乙、赵某、谢某丁主张的数额过高，超出部分缺乏法律依据，原审法院不予支持。
6、被扶养人生活费，谢某甲的父亲谢某乙、母亲赵某均未达到法律规定的有权主张该费用的年龄，其主张被扶养人生活费损失缺乏事实及法律依据，原审法院不予支持。谢某甲死亡时，其儿子谢某丁尚未出生，谢某甲虽然为农业户口，但谢某乙、赵某、谢某丁提供了证据证实谢某甲在城镇连续居住一年以上且有固定收入，谢某丁的被扶养人生活费应××按上城镇标准计算，即325987元（32598.7元×20年÷2人）。
7、住宿费，谢某乙、赵某、谢某丁主张住宿费6800元，未提交相应票据，但其确有该项损失，但主张的数额过高，原审法院酌情确认其该项损失为4000元，超出部分不予支持。
8、交通费，谢某乙、赵某、谢某丁主张交通费5000元，其确有该项损失，但主张的数额过高，原审法院酌情确认其该项损失为3000元，超出部分不予支持。
9、死亡赔偿金，谢某甲死亡时27周岁，虽然其为农村户口，但谢某乙、赵某、谢某丁提交的仲裁调解书等证据足以证实谢某甲去世前在城镇连续居住一年以上且有收入，死亡赔偿金应当按城镇标准计算，谢某乙、赵某、谢某丁主张的数额过高，原审法院按广东省上一年度城镇居民人均可支配收入32598.7元计算20年，共计651974元。桥头医院对谢某乙、赵某、谢某丁提交的证据提出异议却未提交证据反驳，应当承担不利的诉讼后果，原审法院对其异议不予采纳。
10、谢某乙、赵某、谢某丁主张死因鉴定费7500元、标本保存费2400元、遗体保存费4720元、遗体接运费180元、遗体火化、骨灰保存用具费518元，并提交了相关票据证实了上述费用的确已发生，原审法院认为其中的鉴定费7500元、标本保存费2××0元、遗体保存费4720元是由于涉案医疗事故导致需对患者尸体进行鉴定而产生的费用，确认为谢某乙、赵某、谢某丁遭受的损失。而谢某乙、赵某、谢某丁主张的遗体接运费、遗体火化、骨灰保存用具费属于普通丧葬费用的范畴，鉴于原审法院已在上述丧葬费项下确认其该部分损失，故不另行予以支持。
谢某乙、赵某、谢某丁的上述损失共计1223460.94元，由桥头医院承担70％的赔偿责任，即856422.66元。
另外，本次医疗事故导致谢某乙、赵某、谢某丁的至亲谢某甲死亡，确令其遭受较大精神痛苦，原审法院酌情认定桥头医院应当赔偿谢某乙、赵某、谢某丁精神损害抚慰金7万元。综上，桥头医院应当赔偿谢某乙、赵某、谢某丁共计926422.66元。
目前没有证据证明桥头医院的行为对谢某乙、赵某、谢某丁的名誉造成影响，也没有证据证明其是故意造成谢某乙、赵某、谢某丁的损失，故谢某乙、赵某、谢某丁要求桥头医院书面赔礼道歉缺乏依据，原审法院不予支持。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，于2015年3月20日判决如下：一、东莞市桥头医院自本判决书发生法律效力之日起五日内赔偿谢某乙、赵某、谢某丁926422.66元。二、驳回余某的诉讼请求。三、驳回谢某乙、赵某、谢某丁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费22250元，由谢某乙、赵某、余某、谢某丁负担9190元，由东莞市桥头医院负担13060元，鉴定费3500元由东莞市桥头医院负担。
判后，谢某乙、赵某、余某、谢某丁、桥头医院均不服，分别向本院提起上诉。
桥头医院上诉并答辩称：一、一审法院不同意桥头医院的再次鉴定申请错误。1、一审法院按照侵权责任法计算赔偿数额，侵权责任法是按照过错原则来确定赔偿责任大小的，因此本案需要做医疗过错鉴定并按照过错大小来确定桥头医院的责任大小，从而确定赔偿数额。2、即使按照医疗事故鉴定的程序，依照《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，任何一方对首次鉴定结论不服的，可以提出再次鉴定的申请。一审不同意桥头医院再次鉴定的申请，违反了法律的规定。3、《医疗事故技术鉴定书》程序上，没有专家的签名，违反鉴定期限。实体上，多处偏袒暨大一院、无故加重桥头医院责任。不能作为判决的依据。鉴定书只是笼统地说桥头医院违反诊疗常规，手术方式选择不当，但是却没有明确到底哪些地方违反诊疗常规，什么手术方式选择不当。患者在桥头医院两次手术均未探及十二指肠溃疡出血病灶，而暨大一院第三次手术仅行十二指肠“溃疡”缝扎止血术，第四次手术未对缝扎“溃疡”作任何处理，最后尸检结论未见十二指肠缝扎溃疡病灶。那么可以证明患者原来根本无十二指肠溃疡出血，不存在桥头医院“两次手术未切除出血的十二指肠溃疡病灶而违反诊疗常规”。谢某甲诊断为急性出血坏死胰腺炎不成立。暨大一院对谢某甲进行手术过程中损伤胆管、胰管、胰头组织，引起术后出现梗阻性黄疸、胰漏，继发右腹膜后感染出现胰漏后又不及时引流，导致腹腔感染、感染性休克，是患者最后死亡的直接原因。暨大一院在两次手术均没有实行核对《手术安全核查制度》。二、一审按照城镇户口计算赔偿标准错误。患者谢某甲是农村户口，应当按照农村户口标准计算死亡赔偿金和子女抚养费。其提供的证据仲裁调解书不能证明其在城镇居住且有固定收入。另谢某甲是在东莞居住，应当按照东莞市的标准，而不能按照广州的标准。据此，桥头医院的上诉请求为：撤销原判，驳回谢某乙、赵某、余某、谢某丁的全部诉讼请求。由谢某乙、赵某、余某、谢某丁、暨大一院承担案件受理费。
谢某乙、赵某、余某、谢某丁上诉并答辩称：一、桥头医院在谢某甲死亡后故意篡改了门诊病历、住院病历、手术记录单等病案资料，违反了《医疗事故处理条例》第16条的规定，在没有患方代表参加的情况下，单独将病历修改封存。二、桥头医院2013年7月10日质证意见中确认给谢某甲治病的签名医生吴某是实习医生，李某没有医师执业证，刘某没有医师执业证，违反了相关法律规定，桥头医院存在主观、恶意，而且事后至今没有向患者家属表达歉意，所以我方坚持桥头医院应该按照90%的比例赔偿患者的经济损失。三、原审判决没有体现出对桥头医院主观过错的惩罚。据此，谢某乙、赵某、余某、谢某丁上诉请求：撤销原判第一、三项，改判桥头医院按照90%的比例赔偿谢某丁、谢某乙、赵某1101114.85元及精神损害抚慰金7万元共计1171114.85元；桥头医院书面赔礼道歉。
暨大一院答辩称：关于桥头医院提出十二指肠球部溃疡的问题，在2月20日的手术记录和病程都记载，探查十二指肠球部后方有一溃疡出血，给予逢扎止血，是因为逢扎止血用了药物以后，溃疡在两个星期后会逐渐愈合，以疤痕的形式出现，出血会停止，所以在谢某甲死亡后就看不到溃疡。在尸检中应该可以看出疤痕，但是尸检报告中没有做描述，并不表示没有疤痕，也不能说明没有溃疡。桥头医院提到我方会诊记录中有损伤出血的记录，但该损伤并不是专指2月20日的手术对患者谢某甲造成的损伤，而是指在桥头医院的两次手术及在我方医院进行手术对患者谢某甲身体造成的损伤。对于病人出现黄疸，如果我方在逢扎中损伤胆管，黄疸应该在24小时内出现，且非常严重，但是病人是在手术后逐渐慢慢出现梗阻性黄疸，应该是胰头的肿胀引起的。尸检的报告中描述胆总管未见异常。
本院查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为：关于桥头医院申请重新鉴定的问题。经桥头医院、暨大一院申请，原审法院委托广州市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定，鉴定程序合法，广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》依法可作为本案的证据使用。桥头医院未提供充分证据证明本案医疗事故技术鉴定符合《最高人民法院关于适用民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定须重新鉴定的情形，故对桥头医院的重新鉴定申请，本院不予准许。
关于责任比例问题。关于患者是否为“十二指肠球部溃疡”，桥头医院2012年2月18日对患者的胃镜检查及剖腹探查均见十二指场前壁有一大小约0.5cm×0.5cm溃疡，暨大一院2月20日对患者的手术中亦探查十二指肠球部有溃疡出血，并给予了缝扎止血。因此，桥头医院否认患者有十二指肠球部溃疡，缺乏依据，本院不予采信。《医疗事故技术鉴定书》认为，桥头医院对患者的诊疗过程中违反临床诊疗规范，手术方式选择不当。未对十二指肠溃疡并出血的病灶做仔细检查与处理，切除出血的溃疡病灶，致术后未能有效止血、导致患者3天内需行3次手术，造成其后来出现多次失血性休克、腹腔感染等一系列严重并发症的损害后果，延误了患者手术治疗的最佳时机，最终导致患者在多次腹腔手术后继发失血性、感染性休克死亡。患者最终死亡与桥头医院的违规及医疗过失行为之间存在因果关系，构成一级甲等医疗事故，桥头医院承担主要责任。原审综合桥头医院的过错及与谢某甲死亡的因果关系，酌情据此判令医方承担70%的责任，并无不当，本院予以维持。谢某乙、赵某、余某、谢某丁要求桥头医院承担90%责任，桥头医院认为其无须承担责任，均依据不充分，本院不予支持。
关于死亡赔偿金及被抚养人生活费的计算问题。谢某乙、赵某、余某、谢某丁提供的仲裁调解书显示，患者谢某甲死亡前已在城镇居住一年以上，并有稳定的工作。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”原审按照2013年度广东省城镇居民人居可支配收入32598.7元计算死亡赔偿金并无不当，本院予以维持。同法第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。”2013年广东省城镇居民人均年生活消费性支出为24105.6元，故谢某丁的被抚养人生活费为241056元（24105.6元×20年÷2人）。原审认定谢某丁的被抚养人生活费为325987元不当，本院予以纠正。
双方对原审认定其他损失项目及数额均无异议，本院予以确认。谢某乙、赵某、谢某丁的损失共计1223460.94-（325987元-241056元）=1138529.94元。由桥头医院承担70％的赔偿责任，即796970.96元。另桥头医院应当赔偿谢某乙、赵某、谢某丁精神损害抚慰金7万元。综上，桥头医院应当赔偿谢某乙、赵某、谢某丁共计866970.96元。
综上所述，原审判决关于被抚养人生活费计算有误，本院予以纠正。其余认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持广东省广州市天河区人民法院（2012）穗天法民一初字第1225号民事判决第二、三项。
二、变更广东省广州市天河区人民法院（2012）穗天法民一初字第1225号民事判决第一项为：东莞市桥头医院自本判决书发生法律效力之日起五日内赔偿谢某乙、赵某、谢某丁866970.96元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费9793元，由谢某乙、赵某、余某、谢某丁负担5358元，由东莞市桥头医院负担4435元。鉴定费3500元，东莞市桥头医院负担。二审案件受理费6055元，由谢某乙、赵某、余某、谢某丁负担1620元，由东莞市桥头医院负担4435元。
本判决为终审判决。
审 判 长 年 亚
审 判 员 魏 巍
代理审判员 康玉衡
二〇一五年十二月七日
书 记 员 李燕银