浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙杭民终字第18号
上诉人（原审被告）幸福人寿保险股份有限公司浙江分公司。
负责人胡德。
委托代理人黄国光、张鹏飞。
被上诉人（原审原告）袁静怡。
委托代理人袁伦礼。
上诉人幸福人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称幸福人寿浙江分公司）因与被上诉人袁静怡人身保险合同纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2013）杭下民初字第1460号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年12月23日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定：2011年5月1日，袁静怡与幸福人寿浙江分公司签订《劳动合同书》，约定合同期限自2011年5月1日至2013年4月30日，袁静怡同意根据幸福人寿浙江分公司工作需要，担任台州中心支公司团体中介部销售支持工作，工作地点为台州市。2012年9月20日，幸福人寿浙江分公司作为投保人，以袁静怡等97名员工为主被保险人、袁静怡儿子吕原等50名员工子女为连带被保险人，投保了幸福团体意外伤害保险（A款）、幸福附加团体住院费用补偿医疗保险（A款）、幸福附加团体门急诊费用补偿医疗保险（A款）等保险，其中幸福附加团体住院费用补偿医疗保险（A款）、幸福附加团体门急诊费用补偿医疗保险（A款）的赔付比例均为95%，免赔额均为0。保险期间自2012年9月24日零时至2013年9月24日零时。幸福团体意外伤害保险（A款）中“保险合同的解除”约定：若投保人申请解除本主险合同，自本公司收到解除合同申请书时起，本主险合同终止。条款中的“被保险人变更”约定：投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，应书面通知本公司，本公司对该被保险人所承担的保险责任于通知到达时终止。《幸福附加团体住院费用补偿医疗保险（A款）条款》约定：在本附加合同有效期间内，本公司承担以下责任：若被保险人因意外伤害事故或自本附加险合同生效之日起30日（续保者自续保之日起）后首次发病，经医院诊断必须住院治疗，本公司对被保险人住院治疗时实际支出的、符合被保险人投保地社会基本医疗保险范围内必要且合理的费用，在扣除被保险人从他人或其他机构获得的补偿后，按投保人和本公司约定的比例给付住院费用补偿医疗保险金。其中“从他人或其他机构获得的补偿”是指社会基本医疗保险已支付部分等。条款中“与主险合同效力的关系”约定：除本附加险合同另有约定外，主险合同效力终止，本附加险合同效力同时终止。《幸福附加团体门急诊费用补偿医疗保险（A款）条款》约定：在本附加合同有效期间内，本公司承担以下责任：若被保险人因意外伤害事故或自本附加险合同生效之日起30日（续保者自续保之日起）后首次出现的疾病症状在医院进行门急诊治疗，本公司将根据被保险人每日所发生的符合被保险人投保地社会基本医疗保险范围内必要且合理的费用，在扣除被保险人从他人或其他机构获得的补偿、赔偿以及本附加险合同约定的日免赔额后，按约定的给付比例给付门急诊费用补偿医疗保险金，但每日给付金额不超过本附加险合同约定的日最高给付限额。2012年9月27日，袁静怡至浙江省台州医院门诊治疗，病因记载两乳肿块半年等，医生要求住院，当日产生医疗费68元（其中自费费用8元，自负费用60元，自理费用6元）。2012年10月16日，袁静怡入浙江省台州医院住院治疗，进行“麦默通下双乳肿块切除术＋术中快切”手术，于10月19日出院，诊断为两乳纤维腺瘤。住院治疗期间产生医疗费11123.76元（其中统筹结算6883.17元，自费金额40.3元，自负金额4200.29元，自理金额1679.5元）。2012年9月30日，袁静怡与幸福人寿浙江分公司签订《解除／终止劳动合同协议》，约定双方协商一致解除劳动合同，解除／终止劳动合同时间为2012年9月30日。幸福人寿浙江分公司承诺支付袁静怡2012年10月1日至10月18日工资2234元。另承诺向袁静怡支付7905元，该费用包括解除劳动合同的经济补偿金及劳动合同解除事宜应由幸福人寿浙江分公司向袁静怡支付的全部补助金、补偿金。袁静怡同意并确认上述所列补偿为其与幸福人寿浙江分公司解除劳动合同关系而要求幸福人寿浙江分公司给予的最终、全部补偿方案。袁静怡承诺，在该协议生效后不得以任何理由要求增加任何费用。双方同意自2012年10月18日起，幸福人寿浙江分公司将停交袁静怡社会保险和住房公积金。袁静怡应于2012年9月30日前办理相关离职手续。在袁静怡的离职手续单上“公司办理商业补充保险终止日期”一栏，写明为2012年9月30日。2012年10月23日，幸福人寿浙江分公司制作《团体人身保险保全作业申请书》，申请减少和增加被保险人，其中减少的被保险人包括袁静怡和吕原。后幸福人寿浙江分公司本部营销服务部制作保全批单，确定减少包括袁静怡和吕原在内的被保险人3人，批注日期为2012年11月2日。另查明：幸福人寿浙江分公司此前也曾为袁静怡等员工投保相应的团体人身保险，并分别于2012年4月13日和6月26日向袁静怡支付了相应的保险金。2013年10月，袁静怡诉至原审法院，请求判令：一、幸福人寿浙江分公司赔付袁静怡保险金共计3885.11元；二、幸福人寿浙江分公司支付追偿保险金产生的交通、食宿费1000元；三、本案诉讼费由幸福人寿浙江分公司承担。
原审法院认为：幸福人寿浙江分公司为袁静怡投保团体人身保险，袁静怡作为被保险人，有权依据保险合同取得保险金。一、关于承担责任的主体。袁静怡认为，案涉团体人身保险，幸福人寿浙江分公司既是投保人，又是保险人。幸福人寿浙江分公司认为其仅是投保人，保险人为幸福人寿保险股份有限公司。对此原审法院认为，首先，本案中幸福人寿浙江分公司是作为工作单位为袁静怡等员工投保团体保险，其作为投保人与为员工投保团体险的其他单位并无区别，即其仅在投保时承担支付保险费的义务，因该保险合同产生的保险利益归属袁静怡等被保险人，幸福人寿浙江分公司作为投保人并不影响其作为保险人承担责任。其次，从保险行业惯例来看，保险合同格式文本通常由总公司制作，如本案合同条款中的“本公司”注明为“幸福人寿保险股份有限公司”，各分支机构在承保时也统一使用总公司制作的格式合同文本，但实际承保和承担责任的则为各分支机构。再次，本案中，因袁静怡工作变动对被保险人进行变更时，幸福人寿浙江分公司作为投保人申请保全，同时幸福人寿浙江分公司本部营销服务部又在相应批单上盖章确认，也可以印证幸福人寿浙江分公司应当承担保险人的责任。因此，袁静怡以幸福人寿浙江分公司为幸福人寿主张权利并无不当。二、关于保险合同的责任终止日期。幸福团体意外伤害保险（A款）条款中的“被保险人变更”部分明确约定，保险人对被保险人所承担的保险责任于投保人减少被保险人的书面通知到达时终止。本案中，幸福人寿浙江分公司于2012年10月23日才制作《团体人身保险保全作业申请书》，申请减少被保险人，幸福人寿浙江分公司本部营销服务部于2012年11月2日才制作保全批单。按该约定，对袁静怡保险责任的终止最早也应当是在2012年10月23日。而袁静怡系在2012年9月27日发现疾病，并于2012年10月16日至10月19日住院进行手术治疗。上述治疗时间在幸福人寿浙江分公司进行保全批注减少被保险人之前，幸福人寿浙江分公司仍应承担保险责任。三、关于赔付金额。根据保险条款约定，保险人对被保险人发生的符合被保险人投保地社会基本医疗保险范围内必要且合理的费用，在扣除被保险人从他人或其他机构获得的补偿后，按投保人和本公司约定的比例给付相应保险金。因此，袁静怡产生的医疗费用中基本医疗保险之外的自费部分以及基本医疗保险已支付部分应予扣除，其余部分应按约定比例理赔。因袁静怡仅主张了3841.46元，原审法院对其主张部分予以支持。四、关于交通费、住宿费。袁静怡主张该费用缺乏依据，原审法院不予支持。五、关于吕原的保险金。吕原并非本案共同原告，袁静怡在本案中一并主张其保险金缺乏依据，原审法院不予支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、幸福人寿浙江分公司于判决生效之日起十日内支付袁静怡保险金3841.46元；二、驳回袁静怡的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费50元，因适用简易程序审理，减半交纳25元，由幸福人寿浙江分公司负担。
宣判后，幸福人寿浙江分公司不服，向本院上诉称：一、上诉人非本案的保险责任承担主体，原判认定错误。1、本案涉及的《团体人身险保险合同》明确载明投保人为上诉人，保险人为幸福人寿保险股份有限公司（下称上诉人的总公司），被保险人为包括被上诉人等员工。根据《保险法》第十条规定，本案中上诉人的总公司作为保险人，是保险责任的承担人。原判混淆了投保人和保险人的关系，认为上诉人既是投保人，又是保险人，进而认定由上诉人承担保险责任，有违保险合同事实。2、虽然在实务操作中，核保、保全和理赔申请的受理、上报和保险金的最终划账是由上诉人经办的，但根据保险行业惯例和保险公司统一法人体制，决定权都在上诉人的总公司，保险费收入及时划交上诉人的总公司，保险金由上诉人的总公司拨付后才能划入受益人账户。依照原判的认定，上诉人同时作为投保人和保险人，即自己与自己订立保险合同，自己与自己解除保险合同，这既是荒谬的，事实上也是不可能的。二、本案涉及的保险责任已确定于上诉人与被上诉人解除劳动合同之日终止，原判对保险责任终止日期的认定不符合事实。1、根据上诉人向一审法院提交的一组证据，表明本案涉及的保险责任已于2012年9月30日终止。一是被上诉人签字的《离司手续单》，已明确“公司办理商业补充保险终止日期截止2012年9月30日”；二是上诉人所做的被保险人减少保全申请、批单，己分别载明“生效日为2012年9月30日”、“责任终止日期为2012年9月30日”；三是上诉人与被上诉人于2012年9月30日签订的《解除／终止劳动合同协议》，明确双方于当日解除劳动合同。一审庭审中，被上诉人对上诉人提交的该组证据是认可的。因此，上诉人认为本案保险责任终止日期是确定无误的。2、原判人为创造出一个新的、实务操作中难以掌握的保险责任终止日期。上诉人始终申明：上诉人根据其总公司《补充保险管理办法》为在职员工投保团体补充保险，是基于双方劳动合同关系的福利。台州市保险行业协会出具的《情况说明》也明确了这一点。上诉人认为，“被保险人变更”的约定是对团体保险发生被保险人变更的一般性约定。在投保人为保险人分支机构的情况下，投保人与保险人对作为被保险人的员工信息是共享的，对于减少被保险人，操作上只要由保全人员在业务系统中进行相应维护即可，也不需要通知到被保险人。由于员工离职日期是确定的，那么终止保险责任的日期也是确定的。3、以员工离司时间作为团体补充医疗的保险责任终止时间，符合保险行业惯例。4、原判对保险合同终止日期的不当认定加大了保险人的保险责任。无论上诉人多么及时办理，总有一个时间差。至于上诉人对被上诉人在上诉人工作期间发生的属于保险责任范围内的医疗费，上诉人均已赔付。三、被上诉人主张的医疗费用不属于保险责任范围。1、被上诉人在2012年12月20日提交给上诉人的理赔申请材料中，2012年9月27日门诊病历记载“双乳肿块7年”，该病历复印件经被上诉人签字确认。在理赔操作中，病历原件是经保险人审核复印并经申请人签字确认后退回给申请人的，保险人只留复印件，因此不能简单地以病历是否为原件来认定其是否属实，而应进行综合判断。上诉人有理由怀疑涂改病历的动机，要求被上诉人向二审法院提供门诊医生及门诊医院医务科印章加盖人的姓名，并传唤到庭作证。被上诉人具有骗取保险赔款的嫌疑。被上诉人作为公司员工，掌握本岗位相关制度是其工作职责，其工作电脑也可以随时查阅相关文件，且上诉人工作期间始终享受着这项保险福利，其应当知道《补充保险管理办法》。2、台州市保险行业协会出具的《情况说明》清楚地肯定了保单的属性是公司给予员工的福利，员工在职期间公司应予以享受。但被上诉人在一审诉状中有意将“在职期间”四个字略去。3、本案应扣除其从他人或其他机构获得的补偿、赔偿及附加合同约定的免赔额，按照约定的给付比例给付保险金2446.05元。另，被上诉人就本案先后向台州市劳动仲裁委、台州市保险行业协会、上诉人总公司及浙江保监局及温州分局、浙江省保险行业协会等进行投诉，其中台州市劳动仲裁委认为“公司为员工投保团体补充保险属于公司内部福利，劳动仲裁部门通常不予过问”；台州市保险行业协会出具了《情况说明》，证明调解无效；浙江保监局通过“浙江保险业投诉管理系统”对其投诉事项进行督办，结论为投诉情况不属实。上诉人总公司认为该员工已离司，按公司规定不应属于赔付范围。综上，上诉人幸福人寿浙江分公司请求撤销原判，驳回被上诉人的全部诉讼请求。
被上诉人袁静怡答辩称：一、上诉人总公司仅在内部管理上与上诉人存在指导关系。案涉保单未注明上诉人代其总公司出具，保险费也一次性交入上诉人帐户。上诉人所说的保险费收入及时划交上诉人总公司是内部管理上的要求，故本案保险法律关系中的保险人应为上诉人。2012年4月13日、6月26日，上诉人作为保险人分四次共赔付保险金621.98元，打入袁静怡的建设银行帐户，该理赔款是由上诉人帐户支付的保险金。2012年11月2日，对袁静怡等被保险人进行保全变更时，上诉人营销服务部又在相应批单上盖章确认，也足以印证上诉人作为保险人来承担保险责任。另外，上诉人总公司的相关人员也已明确答复：由上诉人承保、在浙江订立的保险合同，由上诉人作为保险人来履行保险责任。二、根据双万签订的《解除／终止劳动合同协议》第二条第1项、第4项，事实上双方的劳动关系是2012年10月19日起终止的。1、上诉人所说的《离司手续单》是公司内部流转表单，该表单仅员工签字的姓名一栏是袁静怡本人书写，其余包括签字日期等都是上诉人根据需要后加上去的，对此可以鉴定笔迹。2、本案的书面通知到达时即保全作业申请的受理日期2012年11月1日，2012年10月23日是书面通知的发出日期，2012年11月2日是保全批单制作并正式生效的日期。保险批（改）单是为变更保险合同内容，保险公司出具给被保险人的补充性的书面证明，与保单具有同等的合同约束力，不允许倒签。上诉人在2012年11月2日制作的批单上另行指定生效日为9月30日，是不合法的。首先，诚实信用是保险合同的基础，而倒签行为本身就是不讲诚信的表现。其次，倒签单与保险合同本身的性质相冲突。再次，倒签单违背合同成立的一般规则。3、虽然解除劳动合同证明书上列出是2012年9月30日止，但该证明书上也有“该同志社会保险和住房公积金缴纳截止日期为2012年10月”，且保险合同中袁静怡作为被保险人，是在2012年11月2日办理人员减少的批单上，以上都恰恰证明袁静怡确实是2012年10月份离职。4、上诉人一直以公司内部规定和行业惯例来企图拒赔，但内部规定和行业惯例必定不能违背法律规定。三、袁静怡的疾病医疗出险时间为2012年9月27日，当日医院就诊断住院，因同一病灶、同一医生诊治和同一治疗方案存在延续性，治疗结束时间至2012年10月18日止，实际住院3天，住院费用结算至2012年10月18日止，10月19日办理出院手续并开具费用发票。1、门诊病历记载“双乳肿块半年”一行中有更改痕迹，系医生误写，更改处已经加盖医院印章。结合《出院记录》，其中“入院情况”第2点也明确写出“双乳肿块半年”，与病历记载一致，足已证明本次诊断的情况，袁静怡主张的保险金是保险合同有效期内的合埋医疗支出，属于保险责任范围。2、台州市保险行业协会出具的《情况说明》清楚表示员工在职期间必须给予赔付，袁静怡实际上是2012年10月19日起离职，本案的出险日期即保险事故发生在2012年9月27日，正发生于员工在职期间。3、根据保险条款约定，袁静怡门诊医疗费68元、住院治疗期间产生医疗费11123.76元，扣除自费部分及基本医疗保险己支付部分，其余（门诊60元＋住院4200.29元）＊95%=4047.28元，上诉人应予以赔付。一审中袁静怡仅主张了3841.46元，原判支持是正确的。四、一审、二审诉讼费用应由上诉人承担，并赔偿袁静怡因追偿保险金产生的交通、食宿费1500元。本案保险事故发生后，上诉人既不支付保险金，也无书面出具拒赔通知书，根据《保险法》第二十三条、第二十四条之规定，上诉人应该同时赔偿袁静怡因此造成的经济损失，即追偿保险金产生的交通、食宿费1500元。二审如需改判，恳请法官充分考虑被上诉人袁静怡以上追偿保险金而造成的经济损失。上诉人二审委托代理人黄国光是上诉人行政人事部经理，其在台州工作时向被上诉人提出不合理要求，被拒绝后怀恨在心，蓄意报复，指使行政人事部经理出面，强迫在职的其他员工恐吓袁静怡。在恐吓无果的情况下，黄国光又指使公司员工向袁静怡提出部分小额赔付的私了要求，声称涉案的两张医疗发票如果袁静怡同意仅赔付一张门诊68元的，将马上支付赔款，如不同意则二张发票都不赔付。由此可见，上诉人清楚地知道袁静怡主张的保险金赔付要求是合法合理的，在无法书面出具拒赔通知书的情况下，为了规避承担本案的保险责任，不惜对袁静怡的身心造成一定伤害。综上，上诉人的上诉理由不能成立，原判认定事实清楚、适用法律准确，应予维持。
二审中，上诉人幸福人寿浙江分公司提交浙江保监局浙保协信（2013）232号保险纠纷处理信息复印件（加盖上诉人公章）一份，拟证明本案诉讼标的不属实。经质证，袁静怡对该证据的三性均有异议，并认为不能达到上诉人的证明目的。本院对该证据的真实性予以确认，但认为该证据不能达到上诉人的证明目的。
二审中，被上诉人袁静怡提交光盘及书面整理稿一份，拟证明上诉人委托代理人黄国光在台州工作期间，指使他人打电话恐吓被上诉人袁静怡。经质证，上诉人对书面整理稿涉及的内容的真实性有异议，认为被上诉人打电话是打给上诉人总公司的，其中涉及的员工也不明确，上诉人无法查询到袁静怡相应的申请情况，而且黄国光在台州工作时，袁静怡已经在台州工作，黄国光回杭州工作后，袁静怡依然在台州工作。本院认为该份证据内容未反映出黄国光指使他人恐吓袁静怡的事实，故该证据不能达到上诉人的证明目的。
经审理，本院认定的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：幸福人寿保险股份有限公司的《补充保险管理办法》中5.2.2分公司工作流程中列明，理赔材料的收取、审核、保险理赔款的转账均由分公司完成；且台州市保险行业协会出具的《情况说明》亦表明上诉人曾作为保险人参与了涉案纠纷的调解，故现上诉人诉称其非本案的保险责任承担主体，没有依据，本院不予支持。根据幸福团体意外伤害保险（A款）中“被保险人变更”条款的约定：本公司对该被保险人所承担的必须责任于通知到达时终止。该项约定未违反强制性法律规定，现上诉人无有效证据证明合同双方当事人就该约定进行了变更，故该项约定依然合法有效，双方应依约履行。上诉人申请减少被保险人的日期为2012年10月23日，上诉人本部营销服务部制作保全批单的日期为2012年11月2日，故上诉人认为应以上诉人与被上诉人解除劳动合同之日终止保险责任，与案涉保险合同约定条款不符，本院不予支持。关于被上诉人的患病时间，虽其病历记录中有涂改，但已加盖浙江省台州医院医务部的公章，且该涂改后内容与被上诉人的出院记录相一致，故原判认定被上诉人的患病时间，并无不当。关于赔偿金额，因被上诉人主张的医疗费未超过《幸福附加团体住院费用补偿医疗保险（A款）条款》约定计算出的医疗保险金，故原判予以支持正确。至于袁静怡二审答辩中主张因追偿保险金而支付的交通费等共计1500元一节，因其未提起上诉且超出其一审诉讼主张，故本院不予审查。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律准确，实体处理恰当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由幸福人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 傅东红
审 判 员 王 亮
代理审判员 韦 薇
二〇一四年三月六日
书 记 员 周 佳