杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）杭上民初字第740号
原告：金茂香。
原告：卓智勇。
原告：卓银芳。
三原告共同委托代理人：ＸＸＸ。
被告：浙江大学医学院附属第二医院。
法定代表人：王建安。
委托代理人：徐江陵。
委托代理人：林汉庭。
原告金茂香、卓智勇、卓银芳与被告浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年5月28日受理后，依法由审判员周智适用简易程序独任审判。在审理过程中，由于本案案情复杂，后依法组成合议庭审理。于2013年6月13日、2013年8月27日二次公开开庭进行了审理。原告卓智勇、卓银芳及三原告的共同委托代理人ＸＸＸ，被告浙二医院的委托代理人徐江陵、林汉庭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告金茂香、卓智勇、卓银芳起诉称：2011年12月12日，患者卓国富因上腹部不适在杭州市红十字会医院就诊，经胃镜检查诊断为“胃占位”，病理提示：（胃角）少量异型腺体及退变异型细胞（腺癌首先考虑）。为求确诊和更好的治疗，2011年12月16日，患者卓国富入住被告医院。经再次胃镜检查、病理检查确诊为胃窦部腺癌。HP-。但被告无视《侵权责任法》的相关规定，谎称胃癌的术前新辅助化疗为国际规范化的治疗方式，仅仅告知化疗的毒副作用便开始了3个周期的顺铂90mgd1＋希罗达1500mgd1-d14术前新辅助化疗。被告没有告知新辅助化疗的适应症、利与弊，更没有告知替代方案（直接手术根治）。也就是说，被告没有尽到如实告知病情的说明义务和特殊治疗的替代医疗方案，侵犯了患者的知情权和选择权。经过2011年12月22日、2012年1月12日、2012年2月7日三次术前化疗，患者卓国富出现了明显的骨髓抑制征象，有2012年3月1日血常规为证：白细胞2.1；血小板由238降至127；中性粒细胞0.9。被告用吉粒芬升白细胞后于2012年3月15日行胃癌根治术。术后病理证实：胃窦小弯侧肿块，大小2.5＊1.7cm溃疡型，中-低分化腺癌，浸润至深肌层，淋巴结无转移。2012年4月11日，被告对患者进行了第四次化疗。2012年4月27日，患者在当地医院化验血常规，结果显示：白细胞1.1；血小板49；中性粒细胞0.31。2012年4月28日，患者急赴被告处诊治，然被告没有及时将患者收治入院，也没有留观治疗，错失治疗良机。直到2012年5月4日血常规显示：白细胞0.8；血小板41，被告才将患者收治入院。入院后，被告没有及时对致命性的血小板减少采取升血小板药物治疗和输注血小板，再度错失治疗时机。2012年5月18日，患者因血小板减少并发脑出血，于2012年5月19日死亡。患者卓国富的死亡是被告一系列医疗过失导致。关于卓国富的死因，被告在给患者家属书面答复中坚称系胃癌合并白血病、脑出血等并发症。而实际患者却是死于不当化疗后的骨髓抑制及骨髓抑制的处理不当。所谓白血病实际上是骨髓抑制和对升白细胞药物、升血小板药物的反应。被告的医疗过失具体包括：1、被告侵犯患者卓国富的知情权和选择权，没有告知患者可以直接手术根治，错误地直接对其进行三次胃癌的术前新辅助化疗，也没有告知新辅助化疗的适应症、利与弊。2、被告对化疗后的骨髓抑制严重性估计不足，明知抢救药物尤其是血小板极度紧缺却没有尽充分告知义务，也未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。3、被告对患者化疗后出现的骨髓抑制处理不当，处理不及时是导致患者死亡的致命一环。综上，患者卓国富系普通的胃癌患者，但并非死于胃癌及其并发症，而是死于不当化疗后的骨髓抑制及骨髓抑制的处理不当，这给原告造成了巨大的物质损失和精神损害。故原告诉至法院，请求依法判令：1、被告赔偿原告医疗费132958.33元、护理费5930元、住院伙食补助费1620元、误工费1647元、交通费1000元、死亡赔偿金691000元、丧葬费20043元（以上按73%的责任比例计算为623693元），分项的标准要求按照2012年的标准计算，请求的总额不变，精神损害抚慰金10万元，合计723693元。2、本案诉讼费由被告承担。
被告浙二医院答辩称：1、被告术前术后对患者行化疗有明显指征，方式选择正确。结合患者术前的CT及胃癌根治术后恢复尚可。2、被告对患者及家属告知明确，不存在“侵犯原告知情权和选择权”的问题。化疗方案及可能的风险均告知患者及家属，患者及家属签字确认。3、被告对患者诊断及时，不存在对患者“骨髓抑制处理不及时”的问题。期间，被告均未间断升白细胞的治疗，因用血的紧缺，被告已经尽最大努力给患者输入血小板，患者最后的病变也不是单纯的化疗而引起。综上，原告的诉讼请求无事实和法律依据，应当予以驳回。
原告金茂香、卓智勇、卓银芳为证明自己的主张，向本院提交了如下证据：
1、户口簿一份，证明原告的户籍情况；
2、村委、派出所证明一份，证明原告的主体资格；
3、火化证一份，证明患者卓国富死亡的事实；
4、门诊、住院病历一份，证明患者卓国富的治疗经过，且病历有篡改过，特别是最后一次住院病历有篡改痕迹；
5、浙二医院回函一份，证明被告自认存在部分过失，如未将血小板紧缺的事实告知患者，被告陈述的采用国际化化疗方式也非事实，患者并非死于白血病，而是死于不当化疗后的骨髓抑制及骨髓抑制的处理不当；
6、门诊、住院费单据一份，证明患者医疗费支出情况；
7、暂住证一份；
8、单位证明一份；
9、工资表一份；
证据7至证据9，共同证明患者卓国富的非农身份；
10、鉴定专家的门诊诊治病历一份，证明鉴定专家本身也认为是不需要马上进行化疗的，是需要进行休息，直到血象恢复后再化疗；
11、鉴定专家的录音一份，证明患者卓国富血小板降低后的正确处理，但在鉴定时却未指出处理不当；
12、诸暨市新型农村医疗补偿结算单四张，证明原告医疗费通过新型农村合作医疗报销的事实；
13、经原告申请，本院通知鉴定人徐某甲、徐某乙出庭接受质询，原告拟证明浙江省医学会于2013年4月28日作出浙江医鉴【2013】33号医疗损害鉴定意见书依据不足，被告在鉴定意见之外还存在诸多过失。
被告浙二医院为证明自己的辩称意见，向本院提交了如下证据材料：
14、住院病历7本，证明患者卓国富与被告存在诊疗关系及诊疗经过，被告对患者诊疗符合规范，不存在过错，患者损害后果与被告的行为不存在因果关系；
15、在诉前调解过程中，经被告浙二医院申请，本院委托浙江省医学会对被告在对患者卓国富的诊治过程中的医疗行为有无过错、医疗过失行为与患者最终死亡的后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定，浙江省医学会于2013年4月28日作出浙江医鉴【2013】33号医疗损害鉴定意见书。
庭审中，原、被告对上述证据均进行了质证。被告浙二医院对证据1三性无异议，但认为患者卓国富系农村户口；对证据2至证据4三性无异议；对证据5三性无异议，对证明对象有异议，认为不能证明被告自认过失，被告的回函仅针对原告的提问作答，仅陈述简要的诊治经过、血小板的紧缺问题，对于是否系国际化规范化的治疗方案，应通过鉴定来认定；对证据6中有原件的材料三性无异议，对无证据原件、仅有清单的材料有异议，且该证据显示有外地的农保，故可以推断出相关费用已得赔偿，对已经赔付的，不应得到二次赔偿；对证据7真实性没有异议，对证明对象有异议，认为不能证明患者就医时在城市工作和生活；对证据8与证据9认为是矛盾的，分公司无法人资格，无证明力，且缺乏劳动合同、缴纳三金记录及完税证明；对证据10至证据11，认为超过举证期限，且对于三性均有异议，系非法证据；对证据12三性无异议；对证据13无异议，认为鉴定意见合法、有效；对证据15浙江省医学会作出的浙江医鉴【2013】33号医疗损害鉴定意见书三性无异议。
原告金茂香、卓智勇、卓银芳对证据13有异议，认为鉴定人徐某丙部分陈述违背客观事实，被告在鉴定意见之外还存在诸多医疗过失。对证据14中2011年11月16日至24日第一次病历的72小时谈话记录真实性有异议，患者卓国富的授权签字人没有听到任何关于其他治疗方案的告知，谈话记录未告知详细利弊，也未明确采用哪种方案，且第一页上没有签名，怀疑电子病历被作了修改；被告不予复印知情同意书，存在篡改可能；对其他病历本身真实性无异议；最后一次住院病历复印给原告的页码与提交给法庭的页码不一致，故被告对病历存在篡改。对证据15中认定被告有过错这一点无异议，但该鉴定意见书回避了众多争议焦点，其诊治概要部分与事实不符，故鉴定基础错误，且遗漏了被告诸多过失。
综合原、被告举证、质证的情况，本院作如下认证：证据1至证据4、证据6至证据9、证据12真实、合法，且与本案有关联，本院予以认定；证据5，本院对其真实性予以认定，对其证明对象结合其他证据综合认定；证据10、证据11，不具有合法性，本院不予认定；证据13，本院结合证据15综合认定；证据14，虽然在页码上与提供给原告的复印件存在差异，但在内容上并无本质区别，故对证据的真实性予以认定，对证明对象结合证据15综合认定；证据15，程序合法、结论客观，本院予以认定。
经审理，本院对本案事实作如下认定：患者卓国富，男，1951年7月出生，2011年12月12日因上腹部不适在杭州市红十字会医院就诊，经胃镜检查诊断为“胃占位”，病理检查提示：（胃角）少量异型腺体及退变异型细胞（腺癌首先考虑）。2011年12月16日患者卓国富“因反复腹痛1年，加重伴返酸1月”入被告浙二医院治疗，病理会诊示：（胃角）粘膜慢性炎伴肠化，另退变坏死组织旁见少量核明显异型细胞，高度可疑癌。初步诊断：胃占位病变，胃癌？同年12月18日，病程录72小时谈话记录记载，告知该患者的治疗方案包括手术，或先行术前新辅助化疗再行手术，以及化疗可能出现的各种不良反应，但对两种治疗方案的利弊告知不够充分。同年12月19日，被告对患者行胃镜检查，病理示：（胃窦部）腺癌。HP-。同年12月20日，考虑患者胃癌诊断明确，被告决定先行辅助化疗3个疗程。同年12月22日，被告予“顺铂90mg静滴：D1＋卡培他滨片3片口服二次／日”方案化疗。同年12月24日，患者无明显不适主诉，予带药出院。嘱出院后继续“希罗达”口服治疗，希罗达服用2周停1周再次入院化疗。
2012年1月11日至1月14日，患者卓国富再次入被告医院行化疗治疗。同年2月1日，患者第三次入院治疗，急查血常规示白细胞2.9×109／L，考虑患者白细胞较低，皮下注射吉粒芬75ug三天，休息二天后复查血常规待白细胞恢复正常后行化疗。同年2月7日，患者行第三次化疗（Xelox方案）。同年2月9日，患者带药出院。同年3月12日，患者第四次入该院治疗，术前检查示：白细胞3.4×109／L，血红蛋白98g／L，血小板计数107×109／L，予吉粒芬肌注治疗。同年3月16日，患者行胃癌根治术（远端胃切除＋D2＋淋巴结清扫＋毕Ⅰ式吻合），术中见胃窦小弯侧一圆形鲍曼Ⅲ型肿块，肿块大小为4×3.5cm，侵犯浆膜层，局部实质变硬。术后病理示胃窦小弯中－低分化腺癌。同年3月26日，患者出院。同年4月9日，患者第五次入院行化疗治疗。入院后完善相关检查示C反应蛋白16.3mg／L，白细胞2.1×109／L，红细胞2.52×1012／L，血红蛋白90g／L。同年4月11日，患者行第四次化疗。同年4月12日，患者出院。
2012年4月16日，患者卓国富因“胃癌术后1月，恶心呕吐4天”第六次入被告医院治疗。入院检查，白细胞1.8×109／L，红细胞2.65×1012／L，血红蛋白96g／L，给予升白细胞、止吐、补液等对症治疗。同年4月20日，患者出院。患者于同年4月27日在诸暨市人民医院化验血常规示白细胞1.1×109／L，于同年4月28日至被告浙二医院门诊治疗。
2012年5月4日，患者卓国富因“胃癌术后1月余，发现白细胞减少1天”第七次入住被告浙二医院治疗。血常规显示：白细胞0.8×109／L，红细胞2.14×1012／L，血红蛋白78g／L，血小板计数41×109／L。同年5月5日，吴丹主任查房后病程记录记载“电话联系血液科徐根波主任会诊”。同年5月6日，陈健副主任医师查房后，病程记录记载“予输血小板治疗”。同年5月9日，被告向患者发病危通知。同年5月10日、5月12日、5月14日，病程记录记载被告为患者输注血小板。同年5月18日下午，患者突发头痛，剧烈不能耐受，伴有呕吐，较剧，急查血象：白细胞计数5.2×109／L，血小板计数13×109／L，急查头颅CT考虑颅内出血，请神经外科及神经内科会诊后予甘露醇降颅压及镇痛、吸氧等治疗，后患者出现意识丧失，气管插管后转入外科重症病房治疗，但患者病情仍危重，考虑预后差，患者家属要求自动出院。2012年5月19日，患者死亡。
在诉前调解过程中，经被告浙二医院申请，本院委托浙江省医学会对被告在对患者的诊治过程中其医疗行为有无过错、医疗过失行为与患者的最终死亡的后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度进行医疗损害鉴定，浙江省医学会出具的［2013］33号鉴定意见书认为患者胃癌诊断明确，进展期胃癌术前予行新辅助化疗有指征，未违反卫生部胃癌诊治规范的规定，化疗方案、剂量选择符合常规。医方治疗前虽已告知该患者的治疗方案包括手术，或先行术前新辅助化疗再行手术，以及化疗可能出现的各种不良反应，但对两种治疗方案的利弊告知不够充分，存在不足。2012年5月4日，患者因出现白细胞减少入院治疗，后出现严重骨髓抑制，尤其是血小板下降（血小板计数13×109／L），医方予三次血小板输注及抗感染、输血浆等对症支持治疗，医方处理规范，符合医疗常规。但患者仍因血小板减少继发颅内出血，属血小板输注疗效不佳。由于未作尸检，患者确切死因无法明确，根据提供的鉴定材料，综合考虑认为患者死亡与化疗所致血小板下降继发颅内出血有关，系化疗药物的毒副作用所致，与医方诊疗过程中的过失行为无因果关系。鉴定结论为：被告浙二医院在对患者卓国富的诊治过程中有过错，过错与患者最终死亡的后果之间无因果关系。
本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。患者卓国富由于疾病到被告医院治疗，双方即形成医患关系，被告应给予专业的符合诊疗规范、最大程度保护患者身体健康的医疗行为。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。依据该规定的要求，经被告申请，本院已委托浙江省医学会对被告的诊疗行为是否规范，诊疗行为与患者死亡有无因果关系进行鉴定。根据浙江省医学会出具的鉴定报告，患者死亡与化疗所致血小板下降继发颅内出血有关，系化疗药物的毒副作用所致，与医方诊疗过程中的过失行为无因果关系，然被告在治疗前虽已告知患者的治疗方案包括手术，或先行术前新辅助化疗再行手术，以及化疗可能出现的各种不良反应，但对两种治疗方案的利弊告知不够充分，存在不足。本院认为，因诊疗行为对人体具有相当的侵入性，为充分保障患者对自己身体的自主支配权利，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，患者及其家属对此享有知情权；本案中被告医务人员对患者行手术或先行术前新辅助化疗再行手术的两种治疗方案的利弊告知不够充分，使患者及患者家属未能对先行术前新辅助化疗治疗方案产生的不利后果有充分明了的知晓和判断，虽然该项告知义务的不当履行与患者最终的死亡无因果关系，即与患者所受物质损害无因果关系，但知情权作为一项人格性权利受到不当侵害，符合精神损害赔偿的条件。本院综合医方的过错程度、患者所遭受损害的程度及当地经济生活水平等因素，酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金5万元。而原告主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金等物质损失，因与被告的诊疗行为无因果关系，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条之规定，判决如下：
一、被告浙江大学医学院附属第二医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告金茂香、卓智勇、卓银芳精神损害抚慰金5万元；
二、驳回原告金茂香、卓智勇、卓银芳的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
预收案件受理费11037元，应收案件受理费4018元，由原告金茂香、卓智勇、卓银芳承担3618元，由被告浙江大学医学院附属第二医院负担400元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费4018元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理【开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：1202024409008802968】。
（此页无正文）
审 判 长 周 智
人民陪审员 徐子文
人民陪审员 王明珠
二〇一三年十月十七日
书 记 员 陶舒雯
（另设附页）
附件：本判决所依据的相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。第三条人民法院应当向当事人说明举证的要求及法律后果，促使当事人在合理期限内积极、全面、正确、诚实地完成举证。当事人因客观原因不能自行收集的证据，可申请人民法院调查收集。