连云港市新浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）新商初字第1152号
原告查梦璐，淮海工学院学生。
委托代理人查中富，系查梦璐父亲，1960年2月17日生，汉族。
委托代理人程志兴，江苏元齐律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司，住所地江苏省连云港市新浦区海连中路8号。
负责人王者元，总经理。
委托代理人刘丰、颜军。
原告查梦璐与被告中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司（以下简称连云港人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2013年5月13日立案受理后，依法由审判员刘永红独任审判，于2013年6月4日公开开庭进行了审理。原告委托代理人查中富和程志兴、被告委托代理人刘丰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告查梦璐诉称，2010年9月4日，原告在被告投保了国寿学生、儿童保险。2011年3月28日原告因病被送往盐城市第四人民医院住院治疗。经治疗于2011年6月3日出院，后原告于2011年7月4日提起了索赔。原告理赔未果于2012年2月起诉至贵院，贵院受理后于2012年5月18日作出（2012）新商初字第0652号民事判决书，判决被告给付原告10168.5元。一审判决后，原、被告均提起了上诉，二审法院于2013年2月1日作出（2012）连商终字第0661号判决，维持了一审判决，现此案仍在继续申诉中。原告在第一次起诉前后未能痊愈，后续治疗在特定门诊，又花去原告医疗费17938元（特定门诊票据为证），由于被告对原告的理赔申请既不作出核定，又不将核定结果通知原告，又造成原告的损失费110920元（损失数额清单为证）。综上，原告在被告处投保了国寿学生、儿童保险，在保险合同期内，原告患病，被告应按约支付医疗保险金。被告在原告提出理赔申请后，未在法定期限内进行核定、通知原告，未履行法定义务的违约行为，违反了《保险法》第23条第一款的规定，被告应依《保险法》第23条本法第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”的规定。被告除赔偿原告约定医疗保险金外，应须赔偿原告因此受到的损失。这是法定赔偿责任而非约定责任。原告现诉至法院，请求法院判令被告赔偿原告医疗费、损失费128858元，并承担本案诉讼费用。具体明细为：医疗费17938.30元、损失费110920元（后续医疗费36135元、家长陪读护理费37500元、交通费9765元、精神损失赔偿金10000元、房租费11200元、诉讼费2880元和律师费6320元），
被告连云港人寿保险公司辩称，1、关于原告要求被告给付特定门诊医疗费17938元保险金，原告投保的淮海工学院国寿学生、幼儿平安保险，保险期间为2010年9月4日至2012年9月3日。我公司已根据新浦区法院（2012）新商初字第0625号和连云港市中级人民法院2012连商终字第0661号民事判决书，向原告给付保险金总计13268.5元。原告诉称第一次起诉后的后续治疗在特定门诊又花费17938元，该费用医疗票据较多，其中有27张不在保险期间内，我公司不承担保险责任。其余的17张，对药品是否在条款规定的范围内我们需要核定。且该后续治疗发生的费用，原告并未到被告处理赔，根据《保险法》第二十一条、第二十二条的规定，责任不应当由我公司承担。二、原告要求我公司承担损失费110920元无法律依据，不在保险合同约定的范围内，我司不承担。原告在2012年2月13日第一次起诉时要求我司承担损失费20000元，在2012年6月16日上诉状中要求我司承担损失费250000元。经一审、二审法院审理查明原告的损失并不在保险合同约定的保险责任赔付范围之内，在第一次诉讼中，一审、二审法院均未支持原告的诉求。现原告依据《保险法》第23条第二款，要求我司承担损失费110920元，而本款的适用以《保险法》第23条第一款为前提，即首先被保险人或者受益人提出赔偿或者给付保险金的请求，其次要求保险人与被保险人或受益人达成赔偿或给付保险金的协议后，十日内履行赔偿或者给付保险金义务。《保险法》第23条第二款规定的赔偿损失，主要是指延时支付保险金的利息损失。原告在第一次诉讼结束后，并没有再向被告提出给付保险金的请求，原、被告并没有达成赔偿或给付保险金的协议。原告诉称被告的法定赔偿责任没有事实和法律依据。关于原告的后续治疗费已超过期限期间，也不在保险合同约定的范围内，与本案无关。综上，原告的诉讼请求既不合法，也不合理，我司请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2010年9月4日，原告查梦璐在淮海工学院新生报到时统一办理了淮海工学院国寿学生、幼儿平安保险2年期，保险责任包括：国寿学生儿童定期寿险（A款，限额10000元）、国寿学生儿童意外伤害保险（限额40000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款，限额3000元）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款，限额60000元）、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险（每日15元）。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）规定，在本附加保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或因患疾病（疾病无等待期），在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，对被保险人累计发生并支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分，在保险金额范围内，按下表规定分级累进、按比例给付医疗保险金，1000元以下（含1000元）部分给付70%，1000元至5000元部分给付75%，5000元以上至10000元部分给付85%，10000元以上至30000元部分给付95%，人民币30000元以上给付100%。保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，特定门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日内为限，住院治疗至出院之日止以期间届满的次日起九十日为限。本公司给付的住院和特定门诊医疗保险金之和以保险金额为限，一次或累计给付医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。
2011年3月30日，查梦璐至盐城市第四人民医院住院治疗，于2011年6月3日出院，住院治疗66天，入院诊断：精神分裂症（偏执型），出院诊断精神分裂症（偏执型）。在盐城市第四人民医院住院期间查梦璐花费医疗费8074.62元。另外，查梦璐在盐城市第四人民医院精神科门诊治疗花费医疗费6214.55元。2012年2月20日，查梦璐在连云港市第四人民医院诊疗，花费医疗费285元。在2011年7月4日，查梦璐至被告连云港人寿保险公司处进行理赔，并提交了相应材料。2012年1月5日，被告通过银行卡转账付给查梦璐理赔款3100元（其中住院定额给付990元）。2012年3月5日查梦璐诉至本院，要求被告支付保险责任费用14363.3元、损失20000元。2012年5月18日，新浦区人民法院以（2012）新商初字第0651号民事判决书判决被告给付原告10168.5元。一审判决后，原、被告均提起了上诉，二审法院于2013年2月1日作出2012连商终字第0661号判决，维持了一审判决。被告已履行了上述判决书确定的义务。
后原告在2012年3月至2013年5月22日期间又分别在盐城市第四人民医院、上海海淞医院、中国人民解放军卫生（总后勤部）进行了门诊治疗花费医疗费17938.3元，其中在2012年3月至2012年9月19日期间，原告共花费门诊医疗费8677.9元（分别是盐城市第四人民医院门诊花医药费计2877.9元；在上海海淞医院花费医药费2924元，在中国人民解放军卫生总后勤部花费医疗2876元）。
上述事实，有原、被告陈述及提供的保险服务卡及国寿学生儿童保险简介、民事判决书、门诊病历、医疗费票据及在案佐证。
本案的争议焦点：原告主张的医疗费哪些属于保险期间内？原告主张的损失是否在保险合同赔偿范围内？
一、关于原告主张的医疗费哪些属于保险期间内的问题。本院认为，原告投保的国寿学生、幼儿平安保险期限为2年，2010年9月4日原告投保，2012年9月3日保险期限届满。首先，根据国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）规定，保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，保险公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，特定门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日内为限，即在2012年9月14日前发生的门诊治疗费用被告按约定承担责任，原告所举证证据证明，在2012年3月至2012年9月19日期间，其在盐城市第四人民医院、上海海淞医院、中国人民解放军卫生门诊共花费医疗费8677.9元。其次，根据国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险条款约定，对于该费用应实行分级累进、按比例给付，1000元以下（含1000元）部分赔付70%，1000元至5000元部分赔付75%，5000元以上至10000元部分赔付85%，10000元以上至30000元部分赔付95%。即对于查梦璐支付的医疗费，被告连云港人寿保险公司应赔付查梦璐门诊医疗费6826.2元（1000元×70%=700元，4000元×75%=3000元，3677.9元×85%=3126.2元）。另，诉讼中，原告主张后续治疗费36135元，并称如果被告不认可后续治疗费其就申请对后续治疗期限、护理期限进行鉴定，被告认为因后续治疗费已超过保险期间，也不在保险合同约定的范围内，与本案无关，本院认为，该后续治疗费发生的时间已超出保险合同约定的期限，不在保险合同约定的责任范围内，本院对原告主张后续治疗费的诉讼请求依法不支持，且本案中不需要鉴定，对原告的鉴定申请本院依法不予以准许。
二、关于原告主张的损失是否在保险合同赔偿范围内的问题。本院认为，原告起诉被告保险公司是基于双方之间的保险合同，原告主张被告赔偿的其他损失，主要为医疗费用以外的家长陪读护理费、交通费、精神损失赔偿金、房租费、诉讼费、律师费等物质、精神损失，不在保险合同约定的保险责任赔付范围内，也不属于《保险法》第二十三条第二款规定的情形，本院依法不予以支持。
综上所述，本院认为，原、被告间保险合同关系合法有效，受法律保护。根据保险合同约定，原告在保险期间内患有疾病进行门诊治疗，保险期间届满，治疗仍未结束的，保险公司在保险期间届满的次日起十五日内继续承担给付医疗保险金的责任。原告在2012年3月至2012年9月19日期间，共花费门诊医疗费8677.9元，被告按合同约定实行分级累进、按比例应给付原告6826.2元。原告查梦璐要求被告赔偿的其他损失因不在保险合同约定的保险责任赔付范围内，也不属于《保险法》第二十三条第二款规定的情形，本院依法不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司于本判决生效后十日内给付原告查梦璐6826.2元。
如果未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2880元（原告已预交），其中，原告负担2736元，被告负担144元，被告负担部分于给付上述款项时一并给付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。同时应向连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费2880元。连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行，帐号：44×××94。
审判员 刘永红
二〇一三年七月二十六日
书记员 周媛媛
附：1、相关法律条文。《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或受益人的赔偿或者给付保险金请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除处。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对于属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张有责任提供证据。
2、上诉须知。
根据有关法律、法规、司法解释的规定，现将有关上诉事宜告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。应自上诉人递交上诉状之日起7日内交纳上诉案件受理费，同时将缴费凭证提交本院，逾期未交纳或未将缴纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用﹤诉讼费用交纳办法﹥的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。
本“上诉须知”与《催缴上诉费通知》具有同等法律效力。
收款人：连云港市中级人民法院
账号：440301040009094
开户行：连云港市农业银行苍梧支行