四川省峨眉山市人民法院民 事 判 决 书（2015）峨眉民初字第1781号原告：王泽兵，男，汉族，农民，住四川省峨眉山市。委托代理人：李斌，男，汉族，住四川省自贡市。（特别授权）被告：中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：四川省成都市成华区。负责人：ＸＸ，总经理。委托代理人：侯兴钢，公司员工。（特别授权）本院于2015年9月11日立案受理原告王泽兵与被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司人身保险合同纠纷一案后，依法由代理审判员余娟适用简易程序于2015年11月6日、13日公开开庭进行了审理。原告王泽兵参加2015年11月6日的庭审，原告王泽兵的委托代理人李斌，被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司的委托代理人侯兴钢到庭参加了庭审。本案现已审理终结。原告王泽兵诉称：被告代理人向投保人（峨眉山市嘉禾物流有限公司）推销“人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）”，2014年3月7日，投保人为（包括原告在内的）24名职工投保该保险,(基本)保险金额4800000元（身故保险金）和4800000元（残疾保险金），保险期间：自2014年3月8日至2015年3月7日，保险费11520元。2014年4月25日，原告在所在单位工作时，身体（尤其是头部、眼部等）多处受到严重伤害，住院治疗89天后，2014年12月15日乐山科信司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其鉴定意见：“被鉴定人王泽兵的伤残等级为二级伤残。”身体其他部位则分别构成6级、9级、10级伤残，被告应当全面履行合同义务，依残疾赔偿金额给付残疾保险金。原告认为：被告凭借其强势地位对保险赔偿款任意打折，将20万的残疾保险金转化为“比例”，仅仅给付68000元，原告多次要求被告“全面履行”、依约补足未给付的保险金132000元，但被告以种种借口拒绝给付。原告遂诉来法院，请求判令：1、被告给付原告残疾保险金132000元及利息；2、本案诉讼费由被告承担。原告王泽兵为了证明自己的主张，提交了下列证据：1、原告身份证及被告工商信息；证明原、被告主体适格。2、团体保险单；证明涉案事故发生在保险期间，残疾保险金额4800000元，且保险单对免责条款没有提示，被告也没有明确说明。3、团体保险投保单；证明被保险人投保名单包括原告在内在投保时已经提交给被告，对免责条款（包括但不限于职业与保险金给付比例、残疾等级与保险金给付比例）没有提示，被告也没有明确说明。4、理赔审核批单；证明原告为涉案保险合同下的被保险人，被告没有说明赔付68000元的理由。5、理赔完成通知书；证明被告“依照合同约定理赔完成”没有事实和法律依据。6、司法鉴定意见书；证明原告受伤的情况，因本次意外构成二级、六级、九级、十级四处伤残，生活不能自理。7、人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）条款；证明原告伤残符合保险责任，并不属于责任免除，被告打折赔付没有依据，对免责条款（包括但不限于职业与保险金给付比例、残疾等级与保险金给付比例）没有提示，被告也没有明确说明。8、中国太平洋人寿保险股份有限公司悠然人生意外伤害保险条款；证明在保险行业中，被保险人因意外伤害造成两项以上身体残疾的，保险公司应当累加赔付，而不是按最高伤残级别进行赔付。9、公估报告书；证明原告意外伤害案的保险责任成立，建议保险人对被保险人追加赔偿132000元。10、人身保险专业代理委托协议；证明四川希望保险代理有限公司代理销售被告的保险产品，本案涉案意外伤害保险是四川希望保险代理有限公司销售的。11、案例；证明类型案例的裁判依据和结果。12、证人张某某的证人证言；证明四川希望保险代理有限公司代被告销售了涉案的团体意外伤害险（包括20万的身故险和20万残疾保险），付某某作为保险代理人将投保人的资料交给张某某，张某某将资料转交被告后，被告出具了保单，并且在订立保险合同时，没有向原告提交保险条款、职业分类表、工伤伤残等级与保险金给付比例表。13、证人付某某的证人证言；证明付某某作为涉案保险合同的经办人，在订立合同时，没有向投保人提交保险条款、职业分类表、工伤伤残等级与保险金给付比例表，对特别约定的内容也没有向投保人进行说明和提示，仅将空白的保单交由投保人盖章后，将保单交给被告，由被告负责填写保单内容。被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司辩称：我公司根据保险合同的约定及王泽兵的实际职业情况向原告赔付了68000元。具体理由为：王泽兵作为载重30吨的大货车司机所对应的职业分类为五类，伤残等级为二级，故68000元的赔付依据为：20万元（保险金额）×40%（职业分类为五类）×85%（伤残等级为工伤二级）=68000元。被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司为了证明自己的主张，提交了下列证据：1、团体保险单；证明涉案事故发生在保险期间，残疾保险金额4800000元，被保险的人数为24人。2、团体保险投保单；在特别约定的内容上投保人已经盖章认可，对约定的内容应该的清楚的，我公司对免责条款是明确说明了的。3、劳动合同；证明原告职业为大货车司机。4、司法鉴定意见书；证明原告意外构成的伤残最高级为二级，按照保险条款的约定，原告的最高伤残等级为二级对应的赔付比例为85%。5、保险条款；证明对被保险人身体出现多处伤残，我公司只按照最高等级的伤残进行赔付。6、录音；证明原告的职业为大货车司机，并且载重为25-30吨，在职业类别属于五类。7、通知；证明我公司是下发了通知，营销人员应该向投保人解释说明职业分类表。8、职业分类表；证明我公司对职业类别与保险金赔付比例作出了约定。被告对原告提供的证据发表的质证意见为：对证据1、2、3、4、5三性无异议；对证据6、7、9真实性无异议，对证明目的有异议；对证据8、11关联性有异议；对证据10真实性无异议，证据来源有异议；对证据12、13证明目的有异议。原告对被告提供的证据发表的质证意见为：对1、2、3、4、5真实性无异议，对证明目的有异议；对证据6真实性有异议；对证据7、8关联性有异议。本院认为，对原告提供的证据1、2、3、4、5、6、7、9、12、13符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采信作为本案的证据，对原告提供的证据8、10、11与本案不具有关联性，本院不予采信。对被告提供的证据1、2、3、4、5、6符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采信作为本案的证据，对被告提供的证据7、8本与案不具有关联性，本院不予采信。根据以上证据及庭审调查，本院查明以下事实：2014年3月8日，峨眉山市嘉禾物流有限公司通过四川希望保险代理有限公司向被告人寿保险公司投保了人保寿险团体意外伤害保险-身故保险金及人保寿险团体意外伤害保险-Ⅱ类伤残保险金，保险合同号510003676660088，保险期限：自2014年3月8日上午0时起至2015年3月7日下午2时止，被保险人数为包括原告在内的24人，基本保险金额分别为4800000元，人均保险金额分别为200000元。原告王泽兵系峨眉山市嘉禾物流有限公司员工，职业为大货车驾驶员。2014年4月25日原告在峨眉山市地界务工时受伤，后经过乐山科信司法鉴定中心对其等级进行鉴定，鉴定意见为：“1、被鉴定人王泽兵的伤残等级为二级伤残…”。2015年5月29日原告因颅内损伤向被告申请理赔残疾保险金，被告受理后作出理赔结论：“给付且保险责任继续有效，意外伤残责任68000元。”并于2015年6月18日完成理赔。原告对被告的理赔结果有异议，遂于2015年9月11日诉来本院，请求判令：1、被告给付原告残疾保险金132000元及利息；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告明确诉讼请求中的利息从2015年1月1日起至款清之日止按中国人民同期贷款利率计付。另查明：在订立涉案保险合同时，保险代理人付永刚只是将团体保险投保单（A款）交给投保人峨眉山市嘉禾物流有限公司盖章，之后将该保单交给被告，由被告负责填写保单的具体内容。此外，在订立涉案保险合同时，付永刚也未向投保人峨眉山市嘉禾物流有限公司出示和说明职业分类表、人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）条款、工伤伤残等级与保险金给付比例表，也没有对团体保险投保单（A款）中特别约定的内容进行提示和说明。2015年8月13日，峨眉山市嘉禾物流有限公司委托四川金联保险公估有限公司对原告王泽兵伤残依法应该获得的保险赔偿进行公估。2015年8月31日四川金联保险公估有限公司作出公估结论：“我公司认为本次王泽兵4.25意外伤害案的保险责任成立，建议保险人对被保险人追加赔偿132000元。”本院认为：依法成立的合同，受法律保护。本案焦点为保险事故责任成立，被告是否应该全额支付原告的残疾保险金200000元。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定可知，比例赔付或给付等免除者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。本案中，被告陈述应该根据保单中特别约定的《人保寿险职业分类表》及按工伤伤残等级所对应的残疾赔偿比例标准计算残疾保险金，而该特别约定的内容属于比例赔付或给付减轻保险人责任的条款。虽然投保人峨眉山市嘉禾物流有限公司在保单的特别约定条款上盖章，但是该特别约定的具体内容并未加粗或未明显区别于其他部位的文字，且保险代理人付某某也认可对该特别条款约定的内容并未向投保人履行提示和明确说明义务，被告也未提供任何证据证明其已就该免责条款对投保人峨眉山市嘉禾物流有限公司履行过明示和告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告保单中的特别约定内容未向投保人作告知和提示说明并不产生效力，故被告称按照保单中特别约定的《人保寿险职业分类表》中五类及工伤伤残等级与保险金给付比例中二级85%标准计算原告的残疾保险金的辩解理由不成立。此外，被告认为根据被告与四川希望保险代理有限公司之间签订的人身保险专业代理委托协议，未向投保人履行提示和说明义务，应由四川希望保险代理有限公司的承担赔偿责任。因为被告与四川希望保险代理有限公司之间签订人身保险专业代理委托协议属于内部约定，对第三人不产生效力，所以被告的这一辩解也不成立。故被告应该全额支付原告的残疾保险金200000元，结合被告已经部分履行了赔偿义务68000元，原告请求被告支付残疾保险金132000的诉讼请求符合法律规定，依法予以支持。另，由于原告于2015年5月29才向被告提出理赔申请，原告请求支付从2015年1月1日起至款清之日止按中国人民同期贷款利率计付的利息于法无据，依法不予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司在本判决生效后十日内赔偿原告王泽兵意外伤害残疾保险金132000元；二、驳回原告王泽兵的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费依法减半收取1470元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。代理审判员 余 娟二〇一五年十一月十三日书 记 员 彭洪洋附：本案适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。