河南省新乡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）新中民一终字第57号
上诉人（原审被告）张娜。辉县市孟庄镇郑屯村第五卫生室医生。
委托代理人茹祥鹏。
被上诉人（原审原告）邵占伦。
被上诉人（原审原告）董玉梅。
委托代理人朱命海、胡晓艳，新乡市红旗区148法律服务所法律工作者。
上诉人张娜因与被上诉人邵占伦、董玉梅医疗损害责任纠纷一案，不服河南省辉县市人民法院（2011）辉民初字第766号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院查明：2010年8月14日凌晨两点邵占伦、董玉梅之女邵志慧（1994年12月20日出生，住辉县市孟庄镇郑屯村）感到头疼、恶心，随后去辉县市人民医院做了B超和心电图（其中心电图显示邵志慧T波异常）。在回家的路途上经过烟墩卫生所时让老中医开了些中草药。当天下午一点三十分许，邵志慧因头昏、恶心、不思饮食，由其母亲（董玉梅）带其到孟庄镇郑屯村卫生所第五卫生室（本村诊所）治疗。经张娜检查，仅查体温37.2度，张娜为其诊断眩晕症、胃炎？张娜即按其诊断意见采取输液救治，安排三瓶液体静滴（其中第二瓶液体为氨苄青霉素未输完）。输完液后回家邵志慧感觉身体不适，董玉梅打120急救，在辉县市人民医院进行抢救治疗。辉县市人民医院让其转院，邵志慧转院去了新乡市医学院一附院，在一附院门诊未做检查，后又转院到新乡市中心医院。在新乡市中心医院经抢救无效于当天晚上11点30分死亡。张娜之后为邵占伦、董玉梅补开处方一份，其处方未显示皮试，也未对皮试情况作记录。辉县市人民检察院于2010年9月4日委托郑州大学司法鉴定中心对邵志慧死亡原因进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人邵志慧符合过敏性休克死亡。邵占伦、董玉梅2010年12月15日向辉县市人民法院起诉，请求依法判令张娜赔偿邵占伦、董玉梅医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、鉴定费、精神抚慰金等共计228772.45元并承担案件诉讼费。在法院审理过程中，张娜于2011年5月24日向原审提起要求对邵志慧的死因再进行鉴定。同时邵占伦、董玉梅于2011年5月25日申请对张娜医疗行为与受害人的死亡是否存在因果关系进行鉴定。双方协商由法院委托西南政法大学司法鉴定中心对原、张娜申请进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心于2012年11月15日作出死亡原因鉴定意见，鉴定意见为：邵志慧系双肺弥漫性间质性肺炎，慢性支气管炎，部分支气管阻塞，急性支气管哮喘样发作而致呼吸、循环衰竭死亡。但对邵占伦、董玉梅申请医疗过错技术鉴定退回。退回说明称：贵院委托的“邵志慧”医疗纠纷案医疗过错技术鉴定和死亡原因鉴定，因本案需先行做死亡原因鉴定而后做医疗过错技术鉴定，考虑到应先将死亡原因鉴定意见书发出，经法庭质证，再由当事人方决定是否继续委托做医疗过错技术鉴定，经联系，将医疗过错技术鉴定委托退回，并已作出退费处理。特此说明。后邵占伦、董玉梅又于2012年8月28日向法院申请对张娜的医疗行为是否存在过错，其医疗行为与受害人死亡是否存在因果关系再次申请鉴定。经法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。而该中心于2013年4月22日将该鉴定退回，退卷函上说明：贵院邮寄书证材料至本鉴定中心，委托对“张娜医生的医疗行为与受害人（邵志慧）的死亡是否存在原因关系”等事项进行鉴定。本中心经认真审阅送检材料发现，该案之前已有两份死亡原因鉴定意见，且两份鉴定意见之间存在较大差异，因此，本中心认为需对被鉴定人邵志慧的死亡原因进行重新审查后才能就医疗行为与其死亡之间的因果关系进行评价。死亡原因鉴定需提供死者全部的组织器官、切片及原尸体检验照片等材料，经与贵院联系，称被鉴定人的组织器官已无法提供。鉴于此，本中心无法依据现有材料对贵院提出的委托要求进行鉴定，经研究决定不予受理该案，送检材料退回贵院。案经多次调解未果。另查明：辉县市孟庄镇郑屯村卫生所第五卫生室系张娜开办的个体诊所。张娜具有乡村医生执业证书。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案张娜存在以下过错和违法行为：根据中华医学会等单位颁发的抗菌药物临床应用的基本原则规定，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。本案中，张娜对邵志慧未作血、尿常规等检查或者没有其他医疗机构的检查结果就为邵志慧实施青霉素注射，具有治疗过错。该规定对使用青霉素的注意事项也做了说明：1．无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。2．过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。《医疗事故处理条例》规定，发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体××的损害，防止损害扩大。本案，邵占伦、董玉梅提供张娜为其“补开”的辉县市郑屯村卫生院处方一份。其内容不显示输第二瓶液（氨苄青霉素）前做有皮试，邵占伦、董玉梅也不认可张娜为邵志慧做皮试。张娜亦没有证据证明在给邵志慧注射青霉素前按规定做了青霉素皮肤试验或无过敏特征，故认定张娜在输液过程中有过错。××患者反映不舒服，作为专业医师应当预料到可能是青霉素过敏反应，本应当按照规定进行抢救，按照规定向卫生主管部门汇报，却仍过于自信拔掉青霉素液体继续输第三瓶液体，张娜违背了基本的医疗操作规程，以至于损害发生，具有治疗错误。根据《侵权责任法》规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。卫生所（诊所）门诊日志管理制度门诊日志（病历）内容应包括主诉、现病史、体征、实验室检查、临床诊断、治疗处理意见等，各种症状体征和诊断要用医学术语，提及的既往病名应加引号，临床诊断应写疾病全称，有多个临床诊断时，“临床诊断”如写主要诊断。诊断不明确时写主要症状加待查。张娜书写的门诊日志并没有作青霉素皮试详细记载也没有对输液情况记载，且多处添加并涂改记录，违反了该制度的规定，存在明显的医疗过失。张娜应承担本案的过错责任。邵占伦、董玉梅认为邵志慧死亡与张娜的治疗过错存在因果关系，即存在初步和表面的因果关系。张娜否认但未提供相反证据证明其不存在因果关系。故应推定邵志慧的死亡与张娜的治疗存在事实上的因果关系，张娜应承担赔偿责任。根据法律规定，受害人死亡的，应当赔付医疗费、误工费、护理费、交通费、丧葬费等费用。本案邵占伦、董玉梅可以得到的赔偿项目和数额为：1、医疗费815.95元；2、死亡赔偿金150498.8元（按农村居民人均纯收入7524.94元计算20年）；3、丧葬费15151.5元；4、交通费200元（根据就医及治疗实际确定交通费为200元），以上共计166666.25元，5、精神损害抚慰金20000元（考虑张娜的过错程度，当地生活水平，张娜承受能力，认为20000元为宜）。原审经审判委员会决定，判决：一、张娜在判决生效后十日内赔偿邵占伦、董玉梅医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神抚慰金共计十八万六千六百六十六元二角五分。二、驳回邵占伦、董玉梅的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4725元，由邵占伦、董玉梅负担870元，张娜负担3855元，鉴定费1000元，由张娜承担。
张娜上诉称：一、一审认定张娜“补开”的处方系伪造病历是错误的。二、郑大的鉴定意见不应采纳，西南政法的鉴定意见应该采纳。三、患者邵志慧死前曾到多家医疗机构就诊，应追加就诊单位参加诉讼。四、适用法律错误。根据《侵权责任法》“谁主张、谁取证”的原则，患者应当承担举证义务。请求撤销原判，驳回邵占伦、董玉梅的诉讼请求。一、二审诉讼费由邵占伦、董玉梅承担。
邵占伦、董玉梅辩称：一、张娜“补开”的处方否认使用氨苄青霉素，与庭审时提供的用药处方相矛盾。二、郑大的鉴定意见是辉县市检察院委托的，应当采纳，而西南政法仅凭几张切片作出了不同的鉴定意见不应采纳。三、邵志慧在新乡市中心医院诊断为“支气管肺炎、呼吸衰竭”均为张娜为患××情，辉县市人民医院、新乡市中心医院均无过错，不应列为被告。四、张娜没有证据证明其医疗行为与邵志慧死亡不存在因果关系，应承担举证不能的法律后果。应驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明事实与原审查明事实认定一致。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有伪造、篡改或者销毁病历资料情形的，推定医疗机构有过错。本案中，邵志慧因头晕、恶心就诊于张娜开办的诊所，张娜为邵志慧输液治疗，双方形成了医疗服务合同关系。张娜书写的两份辉县市村卫生所处方不一致，张娜为邵占伦、董玉梅补开的处方显示“氨苄青霉素4.0未输”，而张娜向一审法院提交的另一份处方显示“皮试（一）氨苄青霉素4.0”。对此，邵占伦、董玉梅否认张娜为邵志慧做皮试。张娜亦没有证据证明在给邵志慧注射青霉素前按规定做了青霉素皮试试验。《执业医师法》、《医疗事故处理条例》明确规定医疗机构及医务人员严禁涂改、伪造、隐匿病历资料。张娜违反了该制度的规定，存在明显的医疗过错。邵占伦、董玉梅认为邵志慧死亡与张娜的治疗过错存在因果关系，但张娜未提供相反证据证明其不存在因果关系。故应推定邵志慧的死亡与张娜的治疗存在事实上的因果关系，张娜应承担赔偿责任。关于郑州大学、西南政法大学的鉴定意见应否采纳问题。两份鉴定结论相互矛盾，医患双方均不认可对方鉴定意见，结合司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的退卷函说明，原审对郑州大学、西南政法大学的鉴定意见均不采纳并无不当。关于应否追加新乡市中心医院为被告的问题。因张娜未有提供充分的证据证明中心医院在对邵志慧抢救过程中存在过错，且邵占伦、董玉梅认为中心医院在对邵志慧抢救过程中，未对患者使用青霉素类用药，该院不应承担任何责任且不同意追加该院为被告。故张娜要求追加中心医院参加诉讼的证据不足，张娜在有证据证明中心医院对患者邵志慧抢救过程中存在过错后可另行主张权利。张娜的此项上诉理由不足，本院不予采纳。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4033元，由张娜负担。
本判决为终审判决。
审判长 范建军
审判员 沈志勇
审判员 刘 辉
二〇一四年六月三日
书记员 张 莹