广西壮族自治区崇左市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂14民终129号
上诉人（一审原告）方某，个体工商户。
上诉人（一审原告）何某，个体工商户。
上诉人方某、何某的共同委托代理人覃升锋，广西金和泰律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）宁明县某医院。
法定代表人李某，该院院长。
委托代理人甘某，该院医务科科长。
委托代理人高国琦，广西创和律师事务所律师。
上诉人方某、何某因医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区宁明县人民法院（2015）宁民初字第115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月7日受理后，依法组成由审判员梁飞担任审判长，代理审判员黄秀和代理审判员郑贤文组成的合议庭，于2016年4月28日公开开庭审理了本案。书记员罗永秀担任记录。上诉人方某及上诉人的共同委托代理人覃升锋，被上诉人宁明县某医院的委托代理人甘某、高国琦到庭参加诉讼。上诉人何某，被上诉人宁明县某医院的法定代表人李某经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，何某于2015年1月9日8时40分入住宁明县某医院产科待产，初步诊断为：1、孕39＋4周孕4产1先兆临产；2、头先露。2015年1月11日2时15分，何某经阴道自然娩出一名外观发育成熟活男婴即何某毛毛，新生儿评分（APgar计分法）10分，羊水清，脐带、胎盘、胎膜外观未见异常。体检：眼、耳、鼻、口腔、心、肺、腹、四肢、生殖器正常，肛门存在，肝、脾未及，皮肤红见散在淤斑及出血点。出生后已肌注射维生素K13mg，并接种乙肝疫苗及卡介苗。2015年1月11日18时，家属述何某毛毛频繁哭闹，查心肺听诊未见异常，腹部未触及肿块，四肢活动好，长鸣音2次／分，觅食反映强烈，宁明县某医院嘱咐何某毛毛家属加强喂养。后因何某毛毛仍出现频繁哭闹，原因不明，有转新生儿科治疗指征。宁明县某医院将何某毛毛情况向其父母讲明，经其父母同意，于2015年1月11日22时30分转新生儿科住院治疗。查体：T36.3℃，P145次／分，体重3.25千克，神清，精神反应可，哭声响亮，面部皮肤可见散在淤斑，无黄染；眼球结膜可见出血点，瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，前囟平软，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，咽无冲血，心脏听诊未见异常，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；腹部平软，无腹胀，长鸣音存在；四肢肌张力正常，原始反射存在，脑结膜刺激未引出；随机血糖5.1mmol／L。入院诊断：1、新生儿哭闹；2、新生儿面部软组织挫伤；3、眼结膜出血。2015年1月13日1时25分，何某毛毛出现抽搐，抽搐时神志不清，面色苍白，两眼紧闭，口吐白沫，双手握拳，反复抽动，下肢僵直，伴腹胀，无呕吐、发热、气促。PE∶T36.8度，P152次／分，R42次／分，精神反应差，全身皮肤苍白，前囟紧张，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率152次／分心率齐，无杂音；腹部稍胀，肝脾未触及，四肢肌张力增高，原始反射减弱，随机血糖4.6mmol／L。宁明县某医院考虑合并为颅内出血，予苯巴比妥镇静，甘露醇降颅压胃肠减压等治疗。2015年1月13日3时30分，何某毛毛出现发热，体温38.4度，P204次／分，R56次／分，有咖啡样胃液从胃管溢出症状，宁明县某医院予以头孢噻肟钠抗感染5%葡萄糖注射液20ml＋5%碳酸氢钠注射液8m1静滴纠酸等治疗。2015年1月13日8时32分，何某毛毛出现自主呼吸消失，面色紫绀，经皮血氧饱和度降至30%，伴心率下降，刺激无反应，胃管引流出咖啡样物，伴尿潴留。宁明县某医院予以气囊正压通气，何某毛毛口唇渐转红润，经皮血氧饱和中度升至99%，心率172次／分，予以呼吸机辅助呼吸。因何某毛毛病情危重，宁明县某医院于当日下达病危通知书，并向何某毛毛家属详细解释病情后，其家属表示理解并要求转至上级医院治疗。何某毛毛在宁明县某医院的出院诊断为：1、抽搐待查（新生儿颅内出血）；2、呼吸衰竭；3、新生儿消化道出血；4、新生儿感染；5、新生儿面部软组织挫伤；6、眼球结膜出血；7、新生儿高胆红素血症；8、新生儿尿潴留；9、代谢性酸中毒。何某毛毛于2015年1月13日17时52分转至广西壮族自治区人民医院治疗，入院诊断为：1、新生儿颅内出血2、呼吸衰竭；3、新生儿衰竭；4、凝血功能障碍；5、新生儿高胆红素红症；6、消化道出血。2015年1月16日14时50分，广西壮族自治区人民医院下达病危（重）通知书，何某毛毛于2015年1月16日15时30分出院，出院诊断为：1、脓毒血症；2、新生儿颅内出血；3、新生儿脑损伤；4、新生儿高胆红素血症；5、高氨血症；6、呼吸衰竭；7、凝血功能障碍；8、消化道出血；9、肺出血；10、功能损害；11、高钾血症；12、结膜炎；13、左侧结膜出血；14、多器官功能衰竭；15、凝血因子确实（凝血因子Ⅸ缺乏）；16、休克。
何某毛毛于当日死亡。经方某、何某申请，一审法院委托广西金桂司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）对何某毛毛的死因及因果关系进行司法鉴定，该鉴定中心出具《广西金桂司法鉴定中心（2015）尸鉴字第25号死因检验鉴定意见书》，分析：1、根据法医学尸体解剖检验和病理检验所见，何某毛毛动脉导管未闭，动脉导管的主动脉弓开口呈底约为0.4cm，高约0.4cm的“△”形，符合动脉导管未闭病理改变。另检见双手指甲床紫绀，肺出血等循环、呼吸衰竭病理改变，结合病情，综合分析，何某毛毛符合动脉导管未闭导致循环、呼吸衰竭死亡；2、根据法医学尸体解剖检验和病理学检验所见，何某毛毛脐部局部出血，炎细胞浸润，属于正常反应。右耳前皮下组织出血，病变较轻，不会导致死亡；3、根据法医学尸体解剖检验和病理学检验所见，何某毛毛颅内未检见损伤，颈部未检见扼、勒痕，舌骨、甲状软骨未检见骨折，喉、气管、支气管未检见异物阻塞，可排除何某毛毛因机械性损伤、机械性窒息导致死亡。鉴定意见为：何某毛符合动脉导管未闭导致循环、呼吸衰竭死亡。《广西金桂司法鉴定中心（2015）法鉴字第403号法医临床司法鉴定意见书》分析：1、根据送检材料记载，何某毛毛系其母足月妊娠于2015年1月10日顺产出生，出生后因频繁哭闹转新生儿科住院。入院给予心电监护、止血、维持血糖等治疗，1月13日发生抽搐，之后突然出现自主呼吸消失、心率下降、遂转至上级医院治疗，至1月16日出现肺及消化道出血，心率下降，休克，心跳骤停，家人放弃治疗后死亡。根据法医学尸体检验和病理学检验所见，何某毛毛动脉导管的主动脉弓开口呈底约0.4cm，高约0.4cm的“△”形，符合动脉导管未闭病理改变；两肺切面呈暗红色，肺组织广泛出血，符合肺出血病理改变。结合临床表现，其死因符合动脉导管未闭、新生儿肺出血最终导致呼吸循环功能衰竭而死亡；2、根据病历记载，何某毛毛出生时无窒息，APgar评分10分。出生时查体见颜面部散在瘀斑及出血点，医方考虑为第二产程过快引起。根据尸检所见，何某毛毛面部皮肤瘀斑为局部皮下组织出血改变，颅脑内并未见出血或者肿块。因此，可排除患儿存在颅内出血，其面部皮下组织出血，病变较轻，不会导致死亡。根据现有资料，尚不能排除患儿面部软组织出血为分娩过程中造成的可能，但与其死亡后果无因果关系。患儿出生后医方给予常规维生素K1，母乳喂养，并注意观察。出生十余小时后患儿出现频繁哭闹，转新生儿科后请五官科会诊、予静注维生素K1防治出血，并加强护理、保暖、检测生命征、对症支持治疗等处理措施未违反医疗行为规范；3、肺出血是新生儿的主要死亡原因之一，是由多种疾病引起的临床危重征象。据《诸福棠实用儿科学》第7版（胡亚美江载芳主编）第13章第16节载：先天性心脏病如大型室间隔缺损、大型动脉导管未闭、大动脉错位可导致严重肺出血管充血而发生肺出血。本病在出生数小时即可出现症状，一般多在出生后3-5天。何某毛毛出生十余小时后出现频繁哭闹，转新生儿科后于2015年1月13日出现抽搐，呼吸急促、心率快，之后突然呼吸停止，遂转上级医院治疗，最终出现肺及消化道出血，休克，心跳骤停死亡。分析认为，根据何某毛毛有呼吸困难、呼吸和心率增快、呼吸暂停等表现，结合尸检结果，何某毛毛的死亡符合先天性心脏病动脉导管未闭致肺循环充血引发新生儿肺出血，最终导致呼吸循环功能衰竭的疾病转归。由于该病早期诊断非常困难，且病情复杂、进展快，就目前医疗技术水平说，尚不能完全做到及时确诊。何某毛毛于2015年1月13日1时25分发生抽搐，医方给予镇静，降颅压，止血，保暖、吸氧、吸痰，维持水电解质平衡，检测血糖，检测生命征等抢救措施，2015年1月13日8时32分何某毛毛突然呼吸停止，面色紫绀，立即予气囊正压通气，呼吸机辅助呼吸，遂转上级医院的措施符合医疗行为规范。鉴定意见为：何某毛毛其死因符合动脉导管未闭、新生儿肺出血最终导致呼吸循环功能衰竭而死亡。患儿不存在颅内出血。根据现有资料，尚不能排除患儿面部软组织出血是在分娩过程造成的可能，但与其死亡后果无因果关系。一审法院另查明，方某、何某为何某毛毛的父母，农业户口，长期在宁明县城中镇某某市场名某车业从事电动车个人经营，事件发生后，宁明县某医院并未赔偿。宁明县某医院为二级综合医院（非营利性医疗机构），诊疗科目包括预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（门诊）、传染科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科（门诊），登记号为452132××，对何某毛毛的诊疗系在其核准执业期限内。
方某、何某于2015年1月20日向一审法院提出起诉，要求判令宁明县某医院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金、鉴定费、鉴定人出庭费共计636749.17元。宁明县某医院辩称，该院在诊疗过程中没有过错，请求驳回方某、何某的诉讼请求。
一审法院审理认为，广西金桂司法鉴定中心具有鉴定资质，对何某毛毛进行司法鉴定在其司法鉴定许可执业期限内，鉴定人具有鉴定资格，鉴定程序合法，其所作出的《广西金桂司法鉴定中心（2015）尸鉴字第25号死因检验鉴定意见书》、《广西金桂司法鉴定中心（2015）法鉴字第403号法医临床司法鉴定意见书》内容客观真实，并有鉴定人出庭接受质询，应予采纳。根据鉴定结论，何某毛毛符合动脉导管未闭、新生儿肺出血最终导致呼吸循环功能衰竭而死亡；患儿不存在颅内出血；根据现有资料，尚不能排除患儿面部软组织出血是在分娩过程造成的可能，但与其死亡后果无因果关系；何某毛毛死于先天性心脏病动脉导管未闭致肺循环充血引发肺出血，最终导致呼吸循环功能衰竭的疾病转归，该病早期诊断困难，病情复杂、进展快，就目前医疗水平，尚不能完全做到及时确诊。何某毛毛于2015年1月10日出生，于2015年1月11日出现频繁哭闹，于2015年1月13日出现抽搐，之后出现心率下降、休克、心跳骤停等症状，于2015年1月6日死亡，从其出生至病发再到死亡，时隔仅6天时间，病情发展较快。根据鉴定分析，宁明县某医院在诊疗何某毛毛时采取的治疗措施未违反医疗行为规范，根据鉴定人陈述，宁明县某医院给何某毛毛注射乙肝疫苗与卡介苗的行为与其死亡之间没有因果关系。宁明县某医院已提供何某住院待产、分娩过程等病历资料及何某毛毛住院诊疗的入院记录、病情记录、住院须知、病危通知书、知情同意书等病历资料，并如实向方某、何某提供该相关资料，已尽到向患者及患者家属说明病情、医疗措施、意见征求的义务，未存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料及伪造、篡改或者销毁病历资料的情形。宁明县某医院作为二级综合医院，对何某毛毛的诊疗已经尽到与其医疗水平相应的治疗义务。宁明县某医院在诊疗何某毛毛的过程中并未存在过错，其诊疗行为与何某毛毛的死亡没有因果关系，无需向方某、何某承担民事赔偿责任。方某、何某辩解医学上对于乙肝疫苗及卡介苗预防接种规定了一些禁忌，根据王庭《接种卡介苗引起过敏性休克死亡1例》（法医学杂志，2011年2月第27卷第1期）论文，其引用了王慕逖所著的《儿科学》，其中载有“对患有结核病、心脏病、肾病等慢性病的婴幼儿，在没有完全恢复健康前，也暂时不做预防接种”，认为何某毛毛患有先天性心脏病，不宜对其进行疫苗接种。宁明县某医院没有考虑到何某毛毛的特殊情况，直接在其出生后24小时内进行了乙肝疫苗及卡介苗预防接种的医疗行为，加重了何某毛毛的病情，是直接导致何某毛毛死亡的直接原因。对方某、何某的以上意见，一审法院认为，何某毛毛系自然分娩而出，出生时外观发育成熟，新生儿评分（APgar计分法）10分，宁明县某医院系在何某毛毛各项指标正常的情况下给予接种乙肝疫苗及卡介苗。先天性心脏病早期诊断困难，病情复杂、进展快，就目前医疗水平，尚不能完全做到及时确诊。宁明县某医院作为二级综合医院，限于其医疗水平，无法在何某毛毛各项指标正常的情况下，及在发病2天内确诊其患有先天性心脏病并杜绝接种疫苗或进行治疗。方某、何某没有证据证实何某毛毛的死亡与接种乙肝疫苗及卡介苗之间存在直接的因果关系。对方某、何某的以上辩解意见，不予采纳。对于方某、何某重新鉴定的申请，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，鉴定中心及鉴定人员具备相关鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论未发现明显依据不足，故其重新鉴定的申请不予受理。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回方某、何某的诉讼请求。一审案件受理费9952元，鉴定费15625元，鉴定人出庭费1345元，共计26922元（已缴纳21946元），由方某、何某负担。
上诉人方某、何某不服一审判决，上诉称，鉴定中心的鉴定意见没有对被上诉人使用卡介疫苗进行分析属认定事实不清。该鉴定摘录的病历明确载明：已肌注射维生素K13mg，已接种乙肝疫苗及卡介疫苗，但在分析说明部分没有对接种乙肝疫苗及卡介疫苗进行分析，属隐瞒或遗漏事实，而且在一审庭审中鉴定人出庭接受质证所说的事实与以上事实也是相违背的，鉴定意见存在重大错误。被上诉人存在医疗过错行为，被上诉人依据新生儿何某毛毛评分（APgar计分法）10分，就给予接种乙肝疫苗及卡介疫苗，未考虑到其他特殊性。根据医学资料，接种卡介疫苗有多种禁忌、注意事项，包括结核病、急性传染病、肾炎、心脏病等等，使用前还须作皮试。但被上诉人未尽到说明义务、未征得何某毛毛父母同意、未作皮试，主观上过于自信，在何某毛毛患有先天性心脏病的情况下，使用了卡介疫苗，最终造成了何某毛毛死亡的后果。上诉人请求撤销一审判决，改判支持上诉人在一审提出的全部诉讼请求。
被上诉人宁明县某医院辩称，被上诉人根据有关规定为新生儿接种了卡介疫苗，是为了预防脑膜炎的发生。患者不幸死亡是由于自身疾病所致，鉴定结论已经明确其死因是动脉导管未闭、肺出血最终导致呼吸循环功能衰竭而死亡，与被上诉人的诊疗行为没有因果关系。即使患者有先天性心脏病，但生命体征正常也可以使用卡介疫苗，而何某毛毛评分（APgar计分法）10分。上诉人认为患者是因接种卡介疫苗导致死亡不符合医学常识，鉴定人员在一审出庭接受质证也给予了说明。上诉人主张的医疗费、误工费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、精神损害赔偿金、鉴定费、鉴定人出庭费被上诉人均有异议。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
双方当事人在二审审理过程中没有提供新证据。
综合诉辩双方的意见，上诉人主张一审判决事实不清，认为鉴定机构没有对被上诉人使用卡介疫苗进行分析，该主张属鉴定机构对事实的分析判断问题，不属案件事实不清。结合宁明县某医院对案件事实没有异议的意见，本院对一审认定的事实予以确认。
根据诉辩双方的意见，本案的争议焦点为：被上诉人宁明县某医院在诊疗过程中是否存在过错，应否承担民事责任；上诉人方某、何某的各项损失应如何确定。
本院认为，关于被上诉人宁明县某医院在诊疗过程中是否存在过错的问题。鉴定中心对何某毛毛的死因及因果关系进行司法鉴定，该鉴定意见属综合性分析认定，在鉴定书当中并不必然载明对医院的多项用药及措施作逐一分析。而在《广西金桂司法鉴定中心（2015）法鉴字第403号法医临床司法鉴定意见书》“2.2何某毛毛住院病历摘录”部分，也已经摘录了“已接种乙肝疫苗及卡介苗”的内容，因此鉴定意见对宁明县某医院接种卡介苗的措施未作分析，不属隐瞒或遗漏事实。并且，鉴定中心的鉴定人员也已经在一审庭审中证明宁明县某医院给何某毛毛注射乙肝疫苗与卡介苗的行为与其死亡之间没有因果关系。关于方某、何某引用医学资料证明宁明县某医院接种卡介苗存在过错的主张，宁明县某医院《新生儿记录表》记载：“新生儿评分（APgar计分法）10分；体检：心正常”有关诊疗记录资料并未存在方某、何某所主张的心脏病、结核病、急性传染病、肾炎等症状的记录。关于何某毛毛心脏病症状的问题，《广西金桂司法鉴定中心（2015）尸鉴字第25号死因检验鉴定意见书》载明：根据法医学尸体解剖检验和病理检验所见，何某毛毛动脉导管未闭，动脉导管的主动脉弓开口呈底约为0.4cm，高约0.4cm的“△”形，符合动脉导管未闭病理改变；综合分析，何某毛毛符合动脉导管未闭导致循环、呼吸衰竭死亡。何某毛毛心脏病症状是在尸体解剖的情况下发现，结合鉴定意见当中关于“由于该病早期诊断非常困难，且病情复杂、进展快，就目前医疗技术水平说，尚不能完全做到及时确诊”的分析意见，可确认宁明县某医院对何某毛毛的诊疗已经尽到与其医疗水平相应的治疗义务，而不应根据尸体解剖情况下发现的症状推断此前宁明县某医院的诊疗措施存在过错。一审判决根据鉴定结论及鉴定人员在一审庭审中的证明，认定宁明县某医院不存在过错和不承担本案民事责任正确。在确认宁明县某医院不承担本案民事责任的前提下，本院对方某、何某主张的各项损失不予分析认定。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人方某、何某的上诉理由不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9952元，由上诉人方某、何某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁 飞
代理审判员 黄 秀
代理审判员 郑贤文
二〇一六年六月十五日
书 记 员 罗永秀
附相关法条：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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