四川省宜宾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川15民终第1082号
上诉人（原审原告）：张光玉，女，1969年1月出生，住四川省宜宾县。
被上诉人（原审被告）：宜宾骨科医院。住所地：四川省宜宾市旧洲工业开发区振兴大道*号。
法定代表人：罗刚，院长。
委托诉讼代理人：杨长华，男，生于1972年9月，住四川省宜宾市翠屏区。
委托诉讼代理人：黄先杰，男，生于1990年1月。
上诉人张光玉因与被上诉人宜宾骨科医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2015）翠屏民初字第6635号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理。现已审理终结。
上诉人张光玉的上诉请求：请求撤销原判，依法改判，诉讼费由被上诉人负担。主要理由：上诉人因腰腿疼到被上诉人处求治，被上诉人诊断上诉人为“腰4椎Ⅱ°前滑脱”，随即进行了治疗，出院后遵医嘱进行锻炼，一年后椎间融合建议行内固定取除。在检查时发现体内有一枚螺钉断裂，残端未完全取出，现不能直立行走，完全丧失劳动能力。上诉人多次找被上诉人要求赔偿未果，向法院起诉，一审法院对上诉人提交的证据大部分不予采信，作出对上诉人不利的认定，特别是7000元的司法鉴定费、上诉人支出的交通费、住宿费不予认定错误。上诉人丈夫在云南水富县打工是事实，租房也是事实。因此，请求二审法院依法改判。
被上诉人宜宾骨科医院辩称：一审认定证据严格依照证据适用规则进行。双方进行了质证，程序合法。结合本案的证据，本案为四级医疗事故，一审判决误工时间为713天，不符合医疗事故处理条例的相关规定，对恶意拖延治疗的住院费及误工费应自行承担。根据诊疗规范，残钉留置不会对人体造成任何伤害及不良后果，术前已经充分予以了告知，后果不应该由被上诉人承担。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
张光玉向一审法院起诉请求：请求判令宜宾骨科医院赔偿各项费用共计150000元；诉讼费由宜宾骨科医院承担。庭审时，张光玉将诉请的总金额变更为305039元（医疗费5326元、住院伙食补助费4530元、营养费3020元、护理费30200元、误工费78800元、残疾赔偿金146286元、神损害抚慰金15000元、被抚养人生活费10816元、交通住宿等费用11061元）。
一审法院认定事实：2012年7月3日，张光玉因腰腿痛到宜宾骨科医院住院治疗。宜宾骨科医院为张光玉诊断为“腰4椎Ⅱ°前滑脱，伴椎弓峡部裂”。2012年7月7日，宜宾骨科医院根据张光玉的症状采取经后路切开复位、减压、椎间植骨、椎弓根钉内固定手术，术后于2012年7月13日检查复位良好。住院治疗20天后好转出院，出院医嘱：一年后椎间融合后建议行内固定取除。
2014年2月6日，张光玉再次入住宜宾骨科医院，入院诊断：腰4椎滑脱内固定术后筋骨已愈，异物留存，经CRX光检查，右侧一枚螺钉可疑断裂。2014年2月8日，宜宾骨科医院为张光玉实施脊柱内固定取出术（右侧一枚螺钉断裂，残端未完全取出）。经住院治疗131天后于2014年6月17日出院，出院情况：张光玉自诉腰骶部及下肢轻度疼痛，查腰椎活动轻度受限，双下肢肌力Ⅳ级、双小腿外侧浅感觉减弱。张光玉出院后，要求进行医疗事故技术鉴定。宜宾市医学会受宜宾市卫生局委托，于2014年7月2日作出宜宾医鉴[2014]7号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论：本病例不属于医疗事故。张光玉对该结论不服，要求再次鉴定。经宜宾市卫生局委托，四川省医学会于2015年1月15日作出四川省医学会医鉴[2014]050号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。张光玉仍然不服，要求再次进行鉴定。经四川省卫生和计划生育委员会委托，中华医学会于2015年6月12日作出中华医鉴[2015]3号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担医疗事故次要责任。后张光玉要求宜宾骨科医院赔偿未果，张光玉于2015年10月27日向法院起诉。在一审法院审理过程中，张光玉申请，一审法院依法委托四川华西法医学鉴定中心对宜宾骨科医院医疗行为是否有过错及过错参与度，张光玉伤残等级及后续治疗费进行鉴定。2016年1月21日，该鉴定中心作出法会2015-521号法医学鉴定意见书，鉴定意见：1、宜宾骨科医院对被鉴定人实施的内固定物取出术存在术前评估不完整及手术时机选择不当的过错，此过错增加了患者术后腰椎不稳定、滑脱复发的风险，对被鉴定人目前残疾起到促进和加重作用；2、被鉴定人张光玉腰部活动功能受限等属八级伤残；3、张光玉后续医疗费用无法评估，建议以实际发生的费用作为依据。张光玉为此支付鉴定费700元。2016年3月15日，四川华西法医学鉴定中心对法会2015-521号鉴定意见书作出补充说明：按照医疗损害司法鉴定参与度评估的一般原则，促进和加重因素的参与度在15%-35%之间。
另查明，张光玉户籍地在四川省宜宾县横江镇石马村柏杨组，属农村户口。经该村民委员会2016年2月24日出具的证明证实，张光玉一直居住在该村民小组，从未外出务工，其收入来源为务农。张光玉与丈夫杜锡贵育有一子，取名杜鹏，在宜宾县横江镇读书。
再查明，张光玉于2012年7月2日支付CT费120元，于2012年7月30日支付复印费10元，于2014年2月6日支付门诊检查费110元，于2014年2月27日支付挂号费6元，于2015年4月17日支付门诊检查费110元，于2015年5月11日支付CT费550元，于2015年12月18日支付检查费320元。张光玉还于2014年2月6日预交医疗费3000元、2月8日预交医疗费1100元。
一审法院认为：公民的健康权依法受法律保护。患者在医院就医能否治愈，与患者本身的疾病状况、当前的医疗水平及医生的诊疗行为密切相关。张光玉因腰腿痛到宜宾骨科医院处住院治疗，宜宾骨科医院对张光玉采取经后路切开复位、减压、椎间植骨、椎弓根内固定治疗，未违反诊疗规范。但张光玉于2014年2月6日到宜宾骨科医院医院行内固定取除术时，宜宾骨科医院对张光玉实施内固定物取出术存在术前评估不完整、手术时机选择不当的过错，因此，一审法院根据四川华西法医学鉴定中心2015-521号鉴定意见书的鉴定结论和补充说明，确定宜宾骨科医院在对张光玉的诊疗过程中存在过错。因宜宾骨科医院的过错对张光玉的损害后果仅起到促进和加重作用，一审法院根据四川华西法医学鉴定中心的补充说明，并结合本案的实际情况，酌定由宜宾骨科医院对张光玉的损失承担35%的赔偿责任。
对于张光玉的损失是否按城镇人口标准计算的问题。张光玉提交的租房合同显示张光玉租彭召琼的房屋面积为120平方米，但张光玉提交的彭召琼房产证上的住房面积只有61.58平方米，因此，该租房合同明显有违常理，不予采信。张光玉提交的横江镇石马村村民委员会于2016年3月24日出具的证明，欲证明张光玉租住在安边镇火焰社区，因该证明不是由安边镇火焰社区出具，属传来证据，其证明效力本身尚有欠缺，且石马村村民委员会在此之前于2016年2月24日已证明张光玉在家务农，从未外出，因此，对横江镇石马村村民委员会于2016年3月24日出具的证明不予采信。因横江镇石马村村民委员会于2016年2月24日出具的证明属于直接证据，且出具在先，其受人为影响的因素相对较小，因此，予以采信。再结合张光玉农村户口的性质，确定张光玉的损失按农村人口标准予以计算。张光玉的损失，一审法院认定如下：（一）张光玉诉请的医疗费5326元，根据张光玉提交的于2014年2月6日后行取出内固定物手术产生的门诊费票据金额，确认其医疗费为1096元（110元+6元+110元+550元+320元）。对于张光玉预交的医疗费，因未提供医疗费发票，不予认定。对于张光玉于取除内固定手术前的门诊费，因并非系取除内固定物手术造成的损失，也不予认定。（二）张光玉诉请的住院伙食补助费4530元（30元/天×151天），张光玉行取除内固定物手术共住院131天，一审法院按20元/天计算，核算支持为2620元（20元/天×131天）。（三）张光玉诉请的营养费3020元，因张光玉的病历上并无加强营养的医嘱证明，因此，一审法院不予支持。（四）张光玉诉请的护理费30200元（200元/天×151天），张光玉诉请的标准过高，一审法院根据四川省2014年度居民服务、修理和其它服务业平均工资标准31642元/年，按住院131天计算，核算支持为11356元（31642元/年÷365天×131天）。（五）张光玉诉请的误工费78800元（100元/天×788天），张光玉虽未提供因误工而减少收入的证据，但一审法院考虑张光玉住院就医及康复期间确有误工的实际情况，酌定支持按60元/天计算，从2014年2月6日住院治疗时起至评残前一日计713天，核算支持为42780元（60元/天×713天）。（六）张光玉诉请的残疾赔偿金146286元，一审法院按农村人口标准，根据张光玉的八级伤残等级，核算支持为52818元（8803元/年×20年×30%）。（七）张光玉诉请的精神损害抚慰金15000元，其诉请金额过高，一审法院核算支持为9000元（30000元×30%）。（八）张光玉诉请的被抚养人生活费10816元（18027元/年×4年×30%÷2人），张光玉的抚养人口杜鹏在张光玉行内固定物取除手术时已年满16周岁，其在校读书按城镇人口标准计算至18周岁，一审法院核算支持为5408元（18027元/年×2年×30%÷2人）。（九）张光玉诉请的交通住宿费11061元，因张光玉提交的部分交通住宿票据与其住院就医不相符合，但考虑到张光玉住院就医需要产生交通费的实际，因此，一审法院对张光玉诉请的交通住宿费酌定支持为1000元。综上，一审法院核定支持张光玉的损失费用总计为126078元（医疗费1096元、住院伙食补助费2620元、护理费11356元、误工费42780元、残疾赔偿金52818元、精神损害抚慰金9000元、被扶养人生活费5408元、交通费1000元）。由宜宾骨科医院赔偿35%为44127.3元（126078元×35%）。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条的规定，判决：宜宾骨科医院于判决生效之日起十日内赔偿张光玉各项损失44127.3元。案件受理费5876元，减半收取为2938元，由宜宾骨科医院负担438元，张光玉负担2500元。
本院二审期间，上诉人张光玉、被上诉人宜宾骨科医院没有向本院提交新证据。本院对一审认定的事实予以确认。
一审法院查明但未叙述的事实，张光玉对宜宾医学会的鉴定不服，要求重新鉴定，四川省医学会接受宜宾市卫生局的委托，作出了《医疗事故技术鉴定书》，张光玉支付鉴定费7000元；事后，中华医学会接受四川省卫生和计划生育委员会委托，于2015年6月12日作出《医疗事故技术鉴定书》，在该鉴定意见书详细叙述了张光玉在其丈夫杜锡贵陪同下，现场进行了查体，会同患者、医方人员和专家鉴定组的人员参与了鉴定的过程，听取了双方意见，并对提交的材料进行了专家分析，结论为本例属于四级医疗事故，医方承担医疗事故的次要责任。张光玉因配合检查和鉴定，于2015年6月11日与丈夫杜锡贵从成都乘飞机到北京，次日从北京返回成都，张光玉夫妇在北京住宿支付了住宿费140元。
上述事实，张光玉向一审法院提交了四川省医学会鉴定的鉴定费7000元，有正式票据，本院予以采信；对张光玉到中华医学会检查支出的交通费（有登机牌，无具体机票金额）、住宿费的事实予以认定。其他支出的交通费、住宿费，不是张光玉的名字，也无相应证据佐证合理的费用，对该部分票据，本院不予认定。
本院认为，上诉人张光玉系农村居民，在诉讼中，没有提交用人单位的劳动合同、工资领取的收入以及参加社会养老保险等在城镇务工的证据，上诉人张光玉提供一份租房协议，不足以证实其收入、来源等系城镇务工的依据，一审法院对其赔偿标准按照农村人口符合法律规定。张光玉在一审诉讼中对宜宾市医学会的鉴定结论不服，要求重新鉴定，四川省医学会的《医疗事故技术鉴定书》意见否定了宜宾市医学会的结论，因此，宜宾骨科医院应承担医疗事故的次要责任。由于张光玉系自身患疾病才入住宜宾骨科医院，因此，应考虑医疗机构的过错责任，一审法院根据四川省医学会确定的15%—35%参与度的分析意见，确定张光玉的损失为：医疗费1096元、住院伙食补助费2620元、护理费11356元、误工费42780元、残疾赔偿金52818元、精神损害抚慰金9000元、被扶养人生活费5408元，合计125078元，由宜宾骨科医院赔偿35%为43777.3元符合本案实际。张光玉为了主张、维护自身权益，在四川省医学会鉴定支出的鉴定费7000元为实际所需，应予支持。2015年6月12日，张光玉由丈夫陪同到中华医学会鉴定，同日，宜宾骨科医院派员在中华医学会陈述手术的诊疗方案、回答专家组问题。张光玉因到中华医学会产生交通费、住宿费是客观存在的事实，且经过中华医学会的鉴定，宜宾骨科医院也应该承担责任。因此，本院根据张光玉到北京检查的客观事实，结合居住地、目的地以及中转站等费用支出，酌情支持张光玉的交通费、住宿费6000元。四川省医学会鉴定费7000元、因配合中华医学会鉴定到北京的交通费与住宿费6000元，应当由宜宾骨科医院承担。综上，张光玉因医疗损害导致的各项损失为56777.3（43777.3元+7000元+6000元）元。一审认定事实不清，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2015）翠屏民初字第6635号民事判决；
二、由宜宾骨科医院在本判决生效之日起十日内赔偿张光玉各项损失共计56777.3；
三、驳回张光玉的其他诉讼请求。
一审案件受理费2938元，二审案件受理费5876元，合计8814元，由张光玉负担5288元，宜宾骨科医院负担3526元。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨 永
审 判 员 张雪萍
代理审判员 吴 靖
二〇一六年八月三十日
书 记 员 陈珏劲