安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）皖01民终5693号
上诉人（原审被告）：中国人民武装警察部队安徽省总队医院。
法定代表人：龚某，院长。
委托诉讼代理人：孙东东，该院五官科主治医师。
委托诉讼代理人：傅丽，安徽皖大律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：吴某。
委托诉讼代理人：蓝祝，安徽震一律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李某。
委托诉讼代理人：蓝祝，安徽震一律师事务所律师。
上诉人中国人民武装警察部队安徽省总队医院（以下简称：武警医院）因与被上诉人吴某、李某医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2015）庐民一初字第02117号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
武警医院上诉请求：1、请求二审撤销原判，改判武警医院赔偿吴某、李某精神损害抚慰金2万元，驳回吴某、李某其他的诉讼请求；2、本案一审、二审诉讼费由吴某、李某负担。
事实与理由：一、因治疗患者吴某自身疾病而必然产生的各项费用及损失（医疗费、营养费、护理费、误工费、住院伙食补助费）都是治疗患者吴某鼻腔癌即其自身疾病�必然支出的费用或遭受的损失。鼻腔癌是患者自身疾病，武警医院即使存在延误诊断之过错，但是与其自身疾病没有因果关系，并非武警医院的过错导致患者患鼻腔癌，根据安徽省高院关于审理医疗纠纷案件的规定，医方不承担患者治疗自身疾病的费用及损失。
二、关于患者的死亡赔偿金，武警医院认为患者所患疾病系恶性肿瘤，经治疗两年后死亡，其死亡之损害后果，系其自身疾病发展的必然结果，并不是因为武警医院没有及时诊断所导致。据文献报道，鼻腔癌、鳞癌5年生存率仅为47.5%，十年生存率不足25%，如果早期转移的，生存期、生存时间均少于三年。患者就诊于武警医院处时，癌细胞已经广泛转移，其至武警医院就诊前肿瘤的临床分期已达IVA期，生存期不超过三年，该患者系鼻腔、鼻窦低分化鳞状细胞癌，其所患癌症恶性程度高，发现时已经广泛转移，该患者于2013年2月13日确诊，2015年3月24日死亡，整个病程超过两年，证明患者自身疾病恶性程度高，因此，其死亡符合其自身疾病的发展规律，其死亡后果与武警医院的延误诊断不存在因果关系，故一审判决武警医院死亡赔偿金无事实和法律依据。
三、武警医院延误诊断的过错可能对其预期寿命产生一定影响，可能对患者父母造成精神上的伤害，故武警医院对一审法院判决确定的2万元精神损害抚慰金不持异议。
吴某、李某二审辩称：请求二审维持原判，驳回上诉。
吴某、李某向一审法院起诉请求：1、武警医院赔偿吴某、李某各项损失费用共计317596元，具体计算方式：医疗费362543元、营养费6840元（30元/天×228天）、住院伙食补助费6840元（30元/天×228天）、交通费和住宿费40000元、护理费23712元（104元/天×228天）、精神抚�金80000元、死亡赔偿金538720元（26936元/年×20年），上述金额合计为1058655元，按照武警医院承担30%赔偿责任计317596元；2、本案诉讼费用由武警医院负担。
一审法院认定事实：吴某系吴某和李某的儿子。2012年12月13日，吴某因左侧鼻腔反复出血20余天至武警医院住院治疗，医院予行鼻内镜下鼻腔嗅区鼻出血等离子止血术+鼻腔探查术，取部分中鼻道新生物病理检查。术后病理报告为“左侧中鼻道可见纤维性间质及骨小梁组织，另见散在的上皮样细胞巢，难以明确诊断，请结合临床或会诊”，吴某于2012年12月18日出院，住院5天。2013年2月13日，吴某至安徽省立医院住院治疗，取原活检病理切片，诊断为鼻腔、鼻窦鳞状细胞癌，于2013年2月28日出院，住院15天。
此后，吴某分别于2013年3月3日至2013年3月14日(7天)，2013年4月3日至2013年4月11日（8天），2013�5月2日至2013年6月13日（42天），2013年7月3日至2013年7月21日（18天），2013年9月9日至2013年9月14日（5天），2013年12月16日至2013年12月26日（10天），2014年1月9日至2014年1月20日（11天），2014年2月3日至2014年2月14日（11天），共计8次在安徽省立医院住院治疗，分别于2014年3月25日至2014年4月5日（11天）、2014年9月14日至2014年9月19日（5天）在淮南东方医院集团肿瘤医院住院治疗，分别于2014年4月25日至2014年6月20日（38天）、2014年8月13日至2014年9月1日（29天）在北京振国中西医结合肿瘤医院住院治疗，于2014年11月7日至2014年11月14日（7天）在上海交大医学院附属第九医院住院治疗。此外，吴某另至深圳市福田区人民医院、上海交大医学院附属第九医院、北京同仁医院、北京协和医院进行门诊治疗。2015年3月24日，吴某去世。
一审期间，因吴某、李某和武警医院的申请，一审�院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就武警医院对吴某的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，医疗过错与吴某的损害后果之间是否存在因果关系，以及医疗过错的参与程度进行司法鉴定，该鉴定中心于2016年3月30日出具司鉴中心[2015]临鉴字第4240号鉴定意见书，该鉴定意见书认为，根据吴某的病史、临床表现、影像学检查结果、以及病理学检验结果等，其鼻腔、鼻窦低分化鳞状细胞癌的诊断明确。根据2012年11月23日鼻窦CT片所显示，其肿瘤范围包括左侧中鼻道、左侧筛窦、左侧额窦及左侧蝶窦，其至武警医院就诊前肿瘤的临床分期已达IVA期。结合其发病年龄、病变部位、以及病情的发展、变化等情况综合分析，吴某自身疾病严重且复杂，其最终死亡后果的根本原因系自身疾病的转归。吴某因左侧鼻腔反复出血20余天至武警医院住院治疗，医院予行鼻内镜下鼻腔嗅区鼻出血等离子止血术+鼻腔探查术，取部分中鼻道新生物病理检查。术后病理报告为“左侧中鼻道可见纤维性间质及骨小梁组织，另见散在的上皮样细胞巢，难以明确诊断，请结合临床或会诊”。而临床据此诊断为“鼻出血，鼻腔良性肿瘤”，未进一步行病理会诊以明确诊断，以致吴某“鼻腔、鼻窦低分化鳞状细胞癌”在2个月后才得以明确诊断，故武警医院存在延误诊治的医疗过错。据2013年2月14日鼻窦CT片显示，其病变范围较2012年11月23日鼻窦CT片所示明显扩大，并出现“左眼视力下降”的临床表现，提示该2个月余的过程中其病变进展快。综上，吴某自身疾病严重且复杂，其最终死亡后果的根本原因系自身疾病的转归。武警医院对吴某存在延误诊治的过错，医疗过错与吴某病情加重、生存期缩短、死亡后果提前发生的损害后果之间存在因果关系，与其最终�亡后果之间存在一定的因果关系（医疗过错应属间接因素，参与程度建议为20%-30%）。上述鉴定费12900元，已由吴某、李某预交6450元，武警医院预缴6450元。
一审认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点是武警医院对吴某的医疗行为是否存在过错、该过错行为与吴某的损害后果之间是否存在因果关系及吴某、李某的各项诉请有无事实和法律依据。因司法鉴定部门已认定武警医院对吴某存在延误诊治的过错，医疗过错与吴某病情加重、生存期缩短、死亡后果提前发生的损害后果之间存在因果关系，与其最终死亡后果之间存在一定的因果关系，医疗过错应属间接因素，参与程度建议为20%-30%。因此认定武警医院对吴某的医疗行为存在过错，该过错行为与吴某的死亡后果之间存在因果关系。参照司法鉴定意见书的鉴定意见，并酌情考虑武警医院医疗行为的不足与吴某损害后果之间的原因力关系，确定由武警医院对吴某的死亡后果承担25%的赔偿责任。对于吴某死亡的各项损失，认定如下：
1、医疗费。根据医疗机构出具的医疗费票据，结合门诊病历、出院小结、出院记录等相关证据，扣除医保统筹报销部分，确定吴某个人支付的门诊费和住院费合计为229880.35元。吴某、李某提交的门诊收费收据因非医疗费发票，故不予确认。
2、护理费。吴某住院共计228天，在住院期间需要护理，吴某、李某主张护理费标准为104元/天，未超出法律规定，故确认护理费为23712元（104元/天×228天）。
3、住院伙食补助费。吴某共住院228天，参照合肥市国家机关工作人员出差伙食费补助标准，按每天30元计算，确定为6840元（30元/天×228天）。
4、营养费。吴某住院共计228天，在住院期间需要营养，参照住院伙食补助费的标准，确认营养费6840元（30元/天×228天）。
5、交通和住宿费。考虑吴某多次住院治疗且多次去外地治疗的事实，酌情支持18000元。
6、死亡赔偿金。按照安徽省城镇居民人均可支配收入26936元/年计算20年，确定为538720元（26936元/年×20年）。
7、鉴定费。鉴定费合计为12900元，予以确认。
综上，上述财产损失合计836892.35元，由武警医院承担25%的赔偿责任，即为209223.09元，扣除武警医院已预交的鉴定费6450元为202773.09元。关于精神损害抚慰金，结合武警医院的过错程度以及承担责任的经济能力、吴某的死亡后果、当地的平均生活水平等综合因素确定为20000元，故武警医院应承担的赔偿总额为222773.09元（202773.09元+20000元）。武警医院抗辩认为医院费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费等是吴某在治疗过程中必然产生的费用，对此不予以认可，因司法鉴定部门认定武警医院对吴某存在延误诊治的过错，且医疗过错与吴某病情加重、生存期缩短、死亡后果提前发生的损害后果之间存在因果关系，故对于武警医院的该抗辩意见不予采信。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审判决：一、中国人民武装警察部队安徽省总�医院于判决生效之日起十日内赔偿吴某、李某222773.09元；二、驳回吴某、李某的其他诉讼请求。案件受理费6064元，减半收取计3032元，由吴某、李某负担712元，中国人民武装警察部队安徽省总队医院负担2320元。
二审期间，双方均未提供新证据。
二审查明：2012年12月17日，武警医院从患者吴某的鼻腔内取部分中鼻道新生物进行病理检查，病理报告为“左侧中鼻道可见纤维性间质及骨小梁组织，另见散在的上皮样细胞巢，难以明确诊断，请结合临床或会诊”并在住院病案的首页注明“鼻出血，鼻腔良性肿瘤”。2013年2月21日，安徽省立医院对武警医院的原活检病理切片进行检查后，确诊为“鼻腔、鼻窦低分化鳞状细胞癌”，此时“病灶突向前颅凹内，与脑实质分界不清”。
对一审查明的其他事实，本院予以确认。
本院认为：当事�对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
本案中，吴某因左侧鼻腔反复出血20余天至武警医院住院治疗，医院予行鼻内镜下鼻腔嗅区鼻出血等离子止血术+鼻腔探查术，并取部分中鼻道新生物进行病理检查。病理报告为“左侧中鼻道可见纤维性间质及骨小梁组织，另见散在的上皮样细胞巢，难以明确诊断，请结合临床或会诊”，但武警医院并未进一步行病理会诊，且据此诊断为“鼻出血，鼻腔良性肿瘤”。两个月后，安徽省立医院对同一活检切片进行检查，诊断为“鼻腔、鼻窦低分化鳞状细胞癌”，但此时吴某的病情发展迅速，已达到“病灶突向前颅凹内，与脑实质分界不清”的程度。另，据2013年2月14日鼻窦CT片显示，吴某的病变范围较2012年11月23日鼻窦CT片所示明显扩大，并出现“左眼视力下降”的临床表现，提示该两个月的过程中病变进展快。故鉴定机构认为：武警医院致吴某“鼻腔、鼻窦低分化鳞状细胞癌”在两个月后才得以确诊，存在延误诊治的医疗过错，医疗过错与吴某病情加重、生存期缩短、死亡后果提前发生的损害后果之间存在因果关系，与其最终死亡后果之间存在一定的因果关系（医疗过错应属间接因素，参与程度建议为20%-30%）”，符合证据呈现的事实状态，一审对此予以采纳后确认武警医院在本案中承担25%的赔偿责任，并无不当。
至于案涉的各项损失、费用，确系治疗吴某自身“鼻腔、鼻窦低分化鳞状细胞癌”的必要支出，但武警医院对吴某存在延误诊治的事实，客观上势必影响吴某整个诊治过程。故一审根据武警医院�过错程度，确认其承担案涉损失的范围，符合法律规定，亦无不当。
综上，武警医院的上诉理由，均不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费4342元，由上诉人中国人民武装警察部队安徽省总队医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 张洁
审判员 钱岚
审判员 程镜
二〇一七年九月二十五日
书记员 崔阳
附：《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原�决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。