江西省萍乡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣03民终769号
上诉人（原审被告）：萍乡市妇幼保健院，住所地萍乡市文昌路66号，组织机构代码49133029-X。
法定代表人：肖素梅，该院院长。
委托诉讼代理人：王鸿萍，江西赣西律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：邬志敏，男，1968年8月14日出生，汉族，无业，住江西省.
被上诉人（原审原告）：张静，女，1972年8月23日出生，汉族，无业，户籍所在地重庆市北碚区,住江西省。
两被上诉人的共同委托诉讼代理人：曾瑞连，江西君维律师事务所律师。
上诉人萍乡市妇幼保健医院因与被上诉人张静、邬志敏医疗损害责任纠纷一案，不服江西省萍乡市安源区人民法院（2015）安民初字第864号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月21日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人萍乡市妇幼保健院的委托诉讼代理人王鸿萍，被上诉人邬志敏及其与被上诉人张静的共同委托诉讼代理人曾瑞连到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人萍乡市妇幼保健院上诉请求：撤销萍乡市安源区人民法院（2015）安民初字第864号民事判决，改判上诉人过错参与度比例为10%以内，本案上诉费由被上诉人承担。事实和理由：１、一审认定上诉人承担责任比例过重。一审未根据客观事实来认定上诉人承担过错责任的比重。鉴定意见认定上诉人的过错参与度为10%左右，一审法院将患者死亡在临床上考虑川崎病的可能性而忽略川崎病的临床表现是否符合患者当时的症状，对上诉人的诊疗行为判决承担20%的过错责任是不公平的。２、本案判决费用超出原告的诉请，且未冲减因患者所发生的相关费用。原告的诉请金额为131693.7元，而一审判决超出诉请金额，不符合法律规定。另外，上诉人为处理患者相关事宜发生费用38124.8元，没有按照过错参与度比例进行扣除不符合诉讼经济原则。
被上诉人张静、邬志敏辩称，一审判决事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求依法维持一审判决。上诉人要求按10%的比例赔偿没有依据，司法鉴定已经确定上诉人的过错是1%－20%，我们认为上诉人只要存在轻微过错或细节存在问题就可能导致患者的健康和生命受到侵害，一审按20%划分责任比例是有依据的。另外，被上诉人是晚婚生育，且从怀孕到小孩出生一直是在上诉人处进行检查与治疗，发生事故时小孩在上诉人处住院一个星期都没有查出高烧原因，导致小孩死亡。小孩的死亡造成被上诉人邬志敏精神状态出现问题，一审综合考虑本案的情况判决上诉人承担20%责任，认定事实清楚，适用法律正确。
张静、邬志敏向一审法院起诉请求：1、萍乡市妇幼保健院赔偿医疗费3600元、护理费960元、伙食补助费400元、营养费160元、差旅费1600元、误工费2400元、丧葬费21791元、精神抚慰金50000元，合计80911元；2、萍乡市妇幼保健院承担本案诉讼费。本案审理过程中，张静、邬志敏对其第一项诉请最终变更为要求萍乡市妇幼保健院赔偿各项费用共计131693.7元（死亡补偿金573460元、丧葬费26068.5元、医疗费3600元、护理费960元、伙食补助费400元、营养费160元、近亲属差旅费1600元、精神抚慰金50000元、近亲属误工费2400元，共计658648.5元，按20%比例计算为131693.7元），对第二项诉请变更为要求萍乡市妇幼保健院承担本案诉讼费、鉴定费。
一审法院认定事实：2015年3月14日，邬志敏、张静之子邬远焯（1岁2个月）因“发热、咳嗽4天”入萍乡市妇幼保健院住院治疗，入院诊断为支气管炎。医院对患儿予以抗炎、对症支持等治疗，在治疗期间仍有发热。患儿于入院后第8天即2015年3月22日8时05分左右突发抽搐，随后出现心跳、呼吸骤停，经抢救1小时余，心跳呼吸仍未恢复，院方向家属宣告死亡。期间，邬志敏、张静为患儿缴纳医疗费3600元。为明确邬远焯死因，萍乡市妇幼保健院于2015年3月22日委托宜春学院医学院对邬远焯进行尸体解剖。2015年4月28日，宜春学院医学院出具尸检报告书，尸检结论为：患儿邬远焯因为心脏血管畸形破裂出血，急性心包填塞猝死。邬志敏、张静认为萍乡市妇幼保健院在对邬远焯治疗过程中存在严重过错，遂诉至法院要求赔偿。诉讼过程中，根据邬志敏、张静申请，一审法院依法委托中山大学法医鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为：1.萍乡市妇幼保健院对被鉴定人邬远焯的医疗行为是否存在医疗过错；2.如存在过错，其医疗过错与被鉴定人死亡后果是否存在因果关系；3.若存在因果关系，则其医疗过错对被鉴定人死亡后果的参与度为多少。中山大学法医鉴定中心于2017年9月10日作出中大法鉴中心[2015]医鉴字第Y0853号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.医方萍乡市妇幼保健院对被鉴定人邬远焯的诊疗行为存在不足。2.医方的医疗不足行为与被鉴定人邬远焯死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素；过错参与度拟为10%左右（供委托单位参考）。邬志敏、张静为此花费鉴定费11000元。
另查明，邬远焯为非农业家庭户口。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即判定被告承担医疗损害责任的前提是被告诊疗行为存在过错，且与患者人身损害后果之间具有因果关系。在诉讼过程中，一审法院根据当事人的申请，依法委托鉴定机构进行司法鉴定，由于医疗活动具有高度专业性、复杂性、风险性，而鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，故具有较强的证明力，一审法院以此作为本案定责的参考。关于邬远焯的死因，鉴定机构认为因患儿为1岁2个月男性幼儿，持续发热5天以上，使用抗生素后仍有发热，查血小板及C反应蛋白增高，死后尸检报告显示右冠状动脉形态异常，呈扩张××变，并炎症伴血栓形成，故临床考虑邬远焯为川崎病所致右冠状动脉血管畸形可能性大，不排除先天性心脏血管畸形。邬远焯于2015年3月14日因“发热、咳嗽4天”入院，入院查体显示其咽部充血，双侧扁桃体11°肿大，呼吸音粗，可闻及干啰音，血常规示白细胞及C-
反应蛋白升高，综合患儿的主诉、既往史、临床症状、体征及辅助检查，医方入院诊断为支气管炎，并予以抗感染及止咳、化痰、平喘、退热等对症支持治疗符合临床诊疗常规。川崎病是一种以全身性中、小动脉炎病变为主要病理改变的急性热性发疹性疾病，最严重的危害是冠状动脉损伤所引起的冠脉扩张和冠状动脉瘤的形成，是儿童期后天性心脏病的主要病因之一。该病的诊断主要是不明原因发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：周围肢体的变化；多形性红斑；眼结合膜充血，非化脓性；唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌；颈部非化脓性淋巴结肿大。如5项主要表现只具备3项或3项以下，则需经超声心动图证实有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，亦可确诊。本案中，邬远焯入院至病情突变时，眼结膜、手足、皮肤黏膜等临床症状、体征未见明显异常，辅助检查未见明确指向性，存在临床表现不典型，隐匿性较大，给诊断带来较大困难，虽行尸检，显示患儿因右冠动脉主干血管畸形破裂出血、急性心包填塞致死，但右冠动脉主干血管畸形是否因川崎病或先天性心脏血管畸形或两者兼之或其他因素引起，目前仍难以确诊。按现阶段的临床诊疗思维，在疾病的诊治过程中一般遵从三个基本定律：诊断（先考虑常见病后考虑少见病）-鉴别诊断（用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就应考虑是否为其他诊断）-修正诊断（在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断及时修正）。提出初步诊断给予必要的治疗后，还需要客观细致地观察病情，随时发现问题、提出问题并解决问题。本案患儿在入院前及住院期间，发热情况持续近10天，医方在行抗感染、对症治疗后，患儿仍存在发热、感染且白细胞指数较入院时增高的情况下，未能积极查找其他病因，未能进一步检查，及时对治疗方案作出调整，提示医方存在未尽合理诊疗、谨慎注意的义务。另外，根据卫生部《全国医院工作制度与人员岗位职责》的规定，办理住院手续后，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。结合院方的病历记录，患儿在住院期间有离院回家的情况，但未见医方有相关的风险告知、请假记录等记载，未签署离院知情承诺书，提示医方对住院患儿的管理不规范、不到位，同时也不利于观察患儿的病情变化。综上所述，萍乡市妇幼保健院对邬远焯的诊疗过程中存在未完善相关检查，错过可能发现右冠状动脉异常的提示信息；未能积极查因进行鉴别诊断；对病人管理不规范等医疗不足行为。但考虑患儿所患疾病为临床少见病例、症状表现不典型、隐匿性大等因素，客观上给医方的诊疗行为带来干扰和困难，同时患儿所患疾病本身进展迅速、具有较大凶险性，故患儿死亡主要与其自身疾病有关。医方的医疗不足行为与邬远焯死亡后果之间存在一定的因果关系，属轻微因素。关于过错参与度，鉴定机构参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》，原因力大小为轻微因素的过错参与度为1%-20%，建议本例医疗行为的过错参与度以10%左右为妥（供委托单位参考）。一审法院认为萍乡市妇幼保健院作为专业的医疗机构，在对邬远焯的诊疗过程中，未能针对患儿的临床表现积极查因，完善相关检查，未尽到充分、足够的谨慎和注意义务，防范医疗风险，由于其医疗不足行为，导致患儿邬远焯丧失了存活的相对机会，一定程度上造成邬志敏、张静中年丧子的严重后果，一审法院酌情认定由萍乡市妇幼保健院对邬远焯死亡所致的损失承担20%的赔偿责任。邬志敏、张静关于萍乡市妇幼保健院病历存在篡改的意见，因其未提供充分证据予以证明，且又同意以病历作为鉴定材料进行医疗过错司法鉴定，故对邬志敏、张静该意见一审法院不予采纳。
对于邬志敏、张静的损失，一审法院根据其诉请、相关法律规定，参照江西省年度统计数据，认定如下：1.死亡赔偿金573460元（28673元/年×20年）；2.丧葬费26068.5元（4344.75元/月×6个月）；3.医疗费3600元；4.护理费960元（120元/天×8天×1人）；5.伙食补助费400元（50元/天×8天）；6.营养费160元（20元/天×8天）；7.近亲属差旅费，未提供证据予以证明，考虑到患儿住院期间及死亡后办理丧葬事宜必然支出一定的交通费，一审法院酌情认定交通费损失为200元；8.精神抚慰金，考虑到邬志敏、张静系高龄得子，幼子的死亡给其带来了严重的精神损害，对其主张精神损害抚慰金50000元一审法院予以支持；9.近亲属误工费720元（120元/天×3天×2人）；10.鉴定费11000元。以上共计666568.5元，由萍乡市妇幼保健院承担20%计133313.7元。萍乡市妇幼保健院主张其为邬志敏、张静垫付的邬远焯尸检费、火化费、会诊费等费用，因其未提出反诉，且邬志敏、张静不予认可，一审法院在本案中不作处理。综上，对于邬志敏、张静诉讼请求中的合理部分，一审法院依法予以支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、萍乡市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿邬志敏、张静各项损失共计133313.7元；二、驳回邬志敏、张静其他诉讼请求。案件受理费2933元，由萍乡市妇幼保健院负担。
二审中，双方当事人均没有提交新证据。本院以经原审举证、质证的证据作为认定本案事实的依据。
二审经审理补充查明：中山大学法医鉴定中心于2017年9月10日作出的中大法鉴中心[2015]医鉴字第Y0853号司法鉴定意见书分析认定，医方萍乡市妇幼保健院的医疗不足行为与被鉴定人邬远焯死亡后果之间存在一定的因果关系，属轻微因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力大小为轻微因素的过错参与度为1%-20%。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、医疗行为的高风险性和医疗机构等级等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度以10%左右为妥（供委托单位参考）。
二审查明的其他事实与一审认定的事实一致，本院予以认定。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，双方当事人对一审认定的两被上诉人的损失计666568.5元无异议，本院予以确认。根据双方当事人的诉辩意见，并经双方确认，本案争议的焦点有：一是一审对本案责任比例的划分是否恰当；二是一审判决是否超诉请，对上诉人垫付的费用应否一并处理。
关于本案的责任比例问题。虽然鉴定机构做出的鉴定意见确定医方的过错参与度拟为10%左右（供委托单位参考），但该10%的参与度仅供委托单位参考，且根据鉴定机构的分析意见，本案中医方的医疗不足行为与被鉴定人邬远焯死亡后果之间存在的因果关系属轻微因素，依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》，原因力大小为轻微因素的过错参与度为1%-20%。医院作为专业的医疗机构，应当比一般人更加谨慎和注意，不容出现任何差错，医方的一点点差错都有可能给患者带来致命的危害。具体到本案，萍乡市妇幼保健院的医疗不足行为，导致患儿邬远焯丧失了存活的相对机会，造成被上诉人张静、邬志敏中年丧子的严重后果，故一审法院酌情认定由医方承担20%的赔偿责任并无不当。
关于一审判决是否超诉请的问题。被上诉人张静、邬志敏在一审时的诉请是要求上诉人赔偿各项费用共计131693.7元，并承担本案的诉讼费和鉴定费。经查，被上诉人张静、邬志敏因本案花费鉴定费11000元，且双方认可的被上诉人张静、邬志敏的损失666568.5元包含鉴定费11000元。故一审判决上诉人赔偿被上诉人各项损失计133313.7元并未超出被上诉人在一审的诉请范围，上诉人关于一审判决超诉请的上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于上诉人垫付的费用应否一并处理的问题。上诉人在一审提供江西省地方税务局通用机打发票打印件、江西省医疗住院收费票据打印件、江西省医疗门诊收费票据照片打印件、萍乡市妇幼保健院专用领条照片打印件、江西省萍乡市国家税务局通用手工发票照片打印件、收据照片打印件各一张，以证明患儿邬远焯在上诉人处进行诊疗时及死亡后上诉人为其所花费的费用共计38124.8元。经查，上诉人未提供上述证据的原件，除江西省医疗住院收费票据（住院费3600元）被上诉人认可外，对其他费用均不认可，且住院费被上诉人已经支付，上诉人亦向被上诉人出具了3600元住院医疗费收据，其他费用票据均无法体现与患儿邬远焯存在何种联系。故上诉人关于其为患儿邬远焯垫付费用38124.8元的上诉理由缺乏证据支撑，本院不予采纳。
综上所述，上诉人萍乡市妇幼保健院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审诉讼费2933元，由上诉人萍乡市妇幼保健院承担。
本判决为终审判决。
审判长 张 艳
审判员 曾东林
审判员 周丽娜
二〇一七年十二月二十一日
书记员 胡 青