浙江省台州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙10民终531号
上诉人（原审原告）：应秀英，女，1963年4月22日出生，汉族，住台州市路桥区。
委托代理人：李达淼，浙江海贸律师事务所律师。
委托代理人：梁海燕，浙江海贸律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：台州市博爱医院，住所地：台州市路桥区商海南街***号。
法定代表人：孙捷，院长。
委托代理人：章高云，浙江章高云律师事务所律师。
上诉人应秀英、台州市博爱医院因医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省台州市路桥区人民法院（2016）浙1004民初416号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理认定：2004年8月22日，原告应秀英因右胫骨下段螺旋型骨折至被告台州市博爱医院住院治疗16天�行右胫骨远端骨折切复螺钉内固定术。2007年3月26日，原告入住被告台州市博爱医院住院治疗9天，行右胫骨下段骨折术后取内固定术。2010年3月29日，原告至被告台州市博爱医院住院治疗276天，诊断为：右髋融合畸形、右股骨粗隆骨折骨不连，2010年4月6日，行右侧人工髋关节置换术。2011年1月5日，原告至被告台州市博爱医院住院治疗358天，诊断为：右髋人工关节置换术后等。2012年1月2日，原告至被告台州市博爱医院住院治疗100天，诊断为：右髋人工关节置换术后等。2012年4月11日，原告至台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院住院治疗16天，诊断为：右髋关节全髋置换术后等。2012年4月27日，原告至复旦大学附属华山医院住院治疗26天，诊断为：右Pcom动脉瘤。2013年6月20日，原告至复旦大学附属中山医院住院治疗19天，诊断为：右下肢感染。2014年4月23日，原告诉至该院，要求被告赔偿医疗费113779元、住院伙食补助费28300元、交通费5000元、误工费105600元、护理费105600元。案件审理过程中，该院应原告的申请，依法委托温州医科大学司法鉴定中心对被告对原告的治疗行为是否存在过错、该医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定。2015年4月20日，温州医科大学司法鉴定中心作出温医大司鉴中心[2015]临鉴字第479号法医鉴定意见书，鉴定被告在对原告的诊疗过程中存在右髋关节置换手术指征掌握不严、手术中存在右髋假体置换不到位致术后人工置换关节位置欠佳而影响右髋关节功能、手术操作不当导致右坐骨神经牵拉伤及对术后业已发生的右坐骨神经损伤未及时诊治之未尽高度注意义务的医疗过错行为，被告的医疗过错行为与原告现后遗的医疗损害后果之间存在直接因果关系，负主要责任，综合考虑原告术前已经存在的自身严重疾患因素，评估其参与度为70%—80%左右。案经审理，该院对原告在被告处住院费用及复旦大学附属中山医院住院费用合计141893.28元、交通费18000元、误工费、护理费、住院伙食补助费暂按600天计算的费用合计297893.23元进行了调解，原、被告均同意被告按照75%的责任比例对原告本次及后续费用进行赔偿，该院于2015年4月27日作出（2014）台路民初字第1110号民事调解书，由被告向原告赔偿前期医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费合计98563.45元。2015年7月6日，原告至长兴国泰康复护理医院住院治疗39天，诊断为：右髋关节全髋置换术后、坐骨神经损伤、右髋关节术后感染，行右髋关节离断术及内固定取出术。出院后，原告至台州交康假肢矫形器有限公司配置残疾辅助器具（假肢），用去残疾辅助器具�178000元。另原告至上海市第六人民医院、椒江康乃尔（儿童）医院等多家医院门诊治疗。原告共用去医疗费191787.60元，减去该院（2014）台路民初字第1110号案件已处理的医疗费141893.28元，尚余49894.32元。2016年2月2日，应原、被告的申请，该院依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心对原告的伤残等级、误工时间、护理时间、营养时间、医疗费合理性、右下肢截肢的损害后果与被告医疗行为之间是否存在因果关系、医疗过失行为在损害后果中的责任程度进行鉴定。2016年11月6日，绍兴文理学院司法鉴定中心作出绍文司鉴中心[2016]临鉴字第0905号司法鉴定意见书，鉴定被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与原告右下肢截肢的损害后果之间存在因果关系（主要因素）；原告构成五级伤残（原有七级伤残的基础上构成五级伤残）；误工期限、护理期限营养期各拟为90天；原告2015年7月6日至2015年8月14日在长兴国泰康复护理医院住院期间产生的医疗费用与被告的医疗过错行为之间存在因果关系（主要因素）。2016年11月18日，应被告的申请，该院依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心对原告自2010年3月29日入住被告台州市博爱医院至原告定残期间的合理误工时间、护理时间进行补充鉴定。2016年12月12日，绍兴文理学院司法鉴定中心作出绍文司鉴中心[2016]临鉴字第0905—B号司法鉴定意见书，评定原告自2010年3月29日第一次入住被告台州市博爱医院至原告定残期间的较合理的误工时间、护理时间各拟为700天。原告为此支出鉴定费1000元，被告为此支出鉴定费5000元。
原审法院审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。原告应秀英因右髋关节病症入住被告台州市博爱医院接受诊疗，事实清楚，证据确实。经温州医科大学司法鉴定中心作出温医大司鉴中心[2015]临鉴字第479号法医鉴定意见书认为，被告在对原告的诊疗过程中存在右髋关节置换手术指征掌握不严、手术中存在右髋假体置换不到位致术后人工置换关节位置欠佳而影响右髋关节功能、手术操作不当导致右坐骨神经牵拉伤及对术后业已发生的右坐骨神经损伤未及时诊治之未尽高度注意义务的医疗过错行为，被告的医疗过错行为与原告现后遗的医疗损害后果之间存在直接因果关系，负主要责任，综合考虑原告术前已经存在的自身严重疾患因素，评估其参与度为70%—80%左右，且经绍兴文理学院司法鉴定中心作出绍文司鉴中心[2016]临鉴字第0905号司法鉴定意见书认为，被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与原告右下肢截肢的损害后果之间存在因果关系（主要因素），现原、�告均同意由被告对原告的合理损失承担75％的赔偿责任，依法予以确认。被告主张原告的伤残等级为五级，但原告到其处手术之前，自身伤残等级为七级，其应赔偿的残疾赔偿金为五级减七级的差额部分，该院认为，患者入院虽有自身疾病，但其个人体质状况仅是医疗事故造成后果的客观因素，并无法律上的因果关系，其对于损害的发生或者扩大无过错，其个人体质状况对于损害后果的影响不属于可以减轻被告赔偿责任的法定情形，故对被告的上述主张不予支持。原告主张的医疗费49894.32元、残疾赔偿金253500元、精神损害抚慰金30000元，合理合法，予以支持。原告主张营养费1800元，被告予以认可，予以支持。原告主张交通费3375元，虽提交的部分票据与本案缺乏关联，但被告对交通费3375元予以认可，予以确认；原告主张其误工时间、护理时间应自2010年3月29日计算至�残前一日即计算6年零7个月，该院认为，本案审理中，该院依被告的申请，依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心对原告自2010年3月29日入住被告台州市博爱医院至原告定残期间的合理误工时间、护理时间进行鉴定，2016年12月12日，绍兴文理学院司法鉴定中心作出绍文司鉴中心[2016]临鉴字第0905—B号司法鉴定意见书，认为原告在2010年3月29日住院前就存在右髋疼痛、活动受限39年，右髋融合畸形，右股骨粗隆陈旧性骨折不连的情节，即在被告处住院治疗前就已失去了部分劳动能力，结合医疗损害的实际情况和医疗过错与原告右下肢截肢的损害后果之间的因果关系，并比照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，评定原告自2010年3月29日入住被告台州市博爱医院至原告定残期间的较合理的误工时间、护理时间各拟为700天，该院认为，该鉴定结论综合考虑了原告入院前�劳动能力情况和被告的医疗过错行为，对原告自2010年3月29日入住被告台州市博爱医院至原告定残期间的合理误工时间、护理时间的鉴定较为客观，对该鉴定结论予以采信，故原告主张的合理的误工费、护理费均应按照142元/天的标准计算700天，减去（2014）台路民初字第1110号案件已处理的600天，应各为14200元；原告主张的住院伙食补助费，被告认可按照795天计算，故按照30元/天的标准计算795天，减去（2014）台路民初字第1110号案件已处理的600天，应为5850元；原告主张住宿费8008元，该院认为，原告仅提交了808元的正式票据，其他收据为非正式票据，不符合证据形式要件，故对原告的住宿费808元予以确认；原告主张辅助器具费（轮椅、伸缩拐）550元，该院认为，原告提交的收据为非正式票据，不符合证据形式要件，不予支持；原告主张其他费用7865元，该院认为，原告仅提交了金额为200元的殡仪服务费（截肢火化）的发票，其他为收款收据为非正式票据，不符合证据形式要件，故对殡仪服务费（截肢火化）200元予以确认。原告主张残疾辅助器具费178000元、后续残疾辅助器具费534000元及维修费138840元，该院认为，残疾辅助器具费应按照国产普通适用型为标准，即配置的残疾辅助器具以能起到功能补偿作用，有助于使用人恢复生活自理能力、从事简单的生活劳动，有助于恢复性、回归性社交等功能为标准，应排除奢侈型、豪华型，同时器具应符合稳定性和安全性要求；残疾辅助器具的价格结合我国市场经济发展情况，考虑当事人的承受能力，原告髋关节假肢单具费用酌情确定为33000元，残疾辅助器具的更换周期确定为五年更换一次，每年的维护费用为假肢总费用的8%，故被告应按照二十年的辅助器具给付年限计算为132000元（33000×4�，维修费为42240元[33000×8%×（20－4）]，超过给付年限的，原告可根据实际情况向人民法院起诉请求继续给付残疾辅助器具费。综上，原告因本次医疗损害的合理损失为人民币548067.32元，由被告承担75%的赔偿责任计411050.49元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决：被告台州市博爱医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告应秀英人民币411050.49元。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币17850元，减半收取计8925元（缓交），由原告应秀英负担6525元，由被告台州市博爱医院负担2400元；鉴定费6000元（原告应秀英预交1000元、被告台州市博爱医院预交5000元），由原告应秀英负担1500元，由被告台州市博爱医院负担4500元。
宣判后，应秀英不服，向本院提起上诉称：一、原审判决不根据上诉人住院的事实，仅凭绍兴文理学院司法鉴定中心两份错误且矛盾的鉴定意见认定上诉人误工、护理时间均为700天错误。1、上诉人从2010年3月29日入住被上诉人医院治疗（其中有部分时间在上级医院住院治疗），住院时间已达6年零7个月。2、0905-B鉴定意见认为上诉人误工、护理时间均为700天毫无事实依据和法律依据。上诉人右脚有病到被上诉人医院治疗，不能以上诉人右脚有病根而扣减上诉人误工时间、护理时间。3、根据0950号鉴定意见，上诉人后期误工期限、护理期限�营养期限均为90天，后期的期限从什么时间开始计算不明。如果认定前期600天，则前期加后期为690天，而0905-B号鉴定意见认为该时间为700天，两者矛盾，两份鉴定意见不能作为定案依据，应当采纳上诉人的住院时间为6年7个月。二、上诉人的假肢器具（单具）费用为178000元，原审判决认定假肢（单具）器具费为28000元无依据。三、住院伙食补助费应按41100元计算，不能以被上诉人认可的795天计算。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判支持上诉人在原审中的诉讼请求。
台州市博爱医院答辩称：一、对于上诉人主张的误工时间、护理时间、住院伙食补助费的上诉请求应予驳回。上诉人称其是五级伤残，事实上，上诉人的腿本来就已经存在七级伤残。本案经过司法鉴定，鉴定结论记载上诉人应秀英二十年前因髋关节损伤在医院手术治疗，十年前因外伤右小腿骨折，在台州医院手术治疗，三年前又因动脉瘤在上海华山医院治疗。鉴定意见充分考虑了上述情况，确定700天的误工时间合理。二、关于假肢器具费。辅助器具费是28000元，一审法院考虑到实际情况已经调高到33000元，上诉人对此提出上诉不合理。三、答辩人认为住院伙食补助费按795天计算合理，如果上诉人认为有漏算的，应该明确提出，且上诉人在上海华山医院治疗动脉瘤与答辩人没有关系。
宣判后，台州市博爱医院不服，向本院提起上诉称：被上诉人原有伤残，必然影响损害后果及对伤残等级的评定。依据《医疗事故处理条例》第四十九条规定，医疗事故赔偿，应当考虑医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系确定具体赔偿数额。因此，一审法院认定事实错误、适用法律错误，上诉人要求伤残赔偿及精神抚慰金按照五级伤残减去七级伤�的差额部分进行赔偿。综上，请求二审法院撤销一审判决，改判伤残赔偿金按照84500元、精神抚慰金按照10000元计算，即上诉人赔偿总额为269300.49元（总额359067.32元*75%）。
应秀英答辩称：上诉人的上诉没有理由。答辩人的七级伤残并不是本来就存在的，而是上诉人造成的。答辩人就是因为腿有疾病才到上诉人处治疗，而上诉人在医疗过程中发生过错锯掉了答辩人的腿，不能因为答辩人的腿原来有病就把伤残等级降低。关于精神抚慰金。答辩人是五级伤残，答辩人对精神抚慰金的要求并不高。
本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致，对原审法院认定的事实本院予以确认。
本院认为，二审期间双方主要存在以下几个争议焦点：一、关于误工费、护理费的合理时间问题。经一审法院委托绍兴文理学院司法鉴定中心鉴定，应秀�从2010年3月29日第一次到台州市博爱医院住院至定残期间的合理误工时间为700天、护理时间为700天，应秀英对于一审法院采纳该鉴定结论提出异议，但其没有充分证据推翻该鉴定结论，故一审法院采纳该鉴定意见并无不当，应秀英主张按照6年7个月计算误工费、护理费没有依据。二、关于辅助器具费的合理数额问题。应秀英主张其辅助器具费为178000元，但计算辅助器具费用应按照普通适用性标准，根据应秀英安装辅助器具的部位，一审法院按照每具33000元标准计算出辅助器具费为132000元、维修费为42210元符合法律规定，本院对于应秀英的该主张不予采纳。三、关于住院伙食补助费的合理金额。应秀英认为住院伙食补助费应为41100元，实际是按照1370天计算该笔费用，与应秀英的实际住院情况不符，台州市博爱医院认可按照795天计算住院伙食补助费，一审法院按照台州市�爱医院自认的天数计算住院伙食补助费不损害应秀英合法权益，本院对此不予调整。四、关于伤残赔偿金、精神损害抚慰金的合理数额问题。台州市博爱医院主张考虑应秀英原有伤残，残疾赔偿金、精神损害抚慰金数额应为五级伤残减去七级伤残的差额部分。对此，本院认为，温州医科大学司法鉴定中心作出台州市博爱医院医疗过错行为与应秀英现后遗的医疗损害后果存在70-80%参与度的鉴定结论时，已经考虑了应秀英原有疾病对于损害后果的影响，一审法院也已按照75%的责任比例计算台州市博爱医院应承担的损失金额，故台州市博爱医院的该主张没有法律依据。综上，两上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原审判决得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维�原判。
二审案件受理费8048元，由上诉人应秀英负担6301元，由上诉人台州市博爱医院负担1747元。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴 谦
审 判 员 徐黎明
审 判 员 张淑娅
二〇一七年六月十四日
代书记员 郭巧燕