北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终7142号
上诉人（原审被告）：石中豹，男，1981年9月1日出生，汉族，无业，住北京市平谷区。
被上诉人（原审原告）：徐丽华，女，1957年9月28日出生，汉族，华天饮食退休职工，住北京市西城区。
上诉人石中豹因与被上诉人徐丽华生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2017）京0102民初27376号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月9日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
石中豹上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判驳回徐丽华一审诉讼请求；本案一、二审诉讼费由徐丽华承担。上诉主要理由：原审案由错误，本案是因两自行车相撞，案由不应该为机动车交通事故。交通事故认定书认定我承担10%的责任，原审法院却按照100%责任判我赔偿。徐丽华在望京医院的诊断不合理、不规范，原审法院不应采纳望京医院回函。
徐丽华辩称：同意一审判决。不同意石中豹上诉请求和理由。事故是由石中豹引起的，他应该承担全部责任。我此次的医疗费都是正常治疗的支出。
徐丽华向一审法院起诉请求：1.要求石中豹赔偿医疗费用39914.87元、住院伙食补助费6000元、复印费148元、精神损害抚慰金10000元、营养费1400元；2.要求石中豹偿还火箭军总医院护理部给予我的护理补偿费用1380元；3.改判原一审（2017）京0102民初6560号中误工期为210日；4.改判原一审（2017）京0102民初6560号中营养费为2400元；5.追回原一审（2017）京0102民初6560号中诉讼费715元。
一审法院认定事实：关于事故发生的时间、地点以及责任认定。2015年5月27日7时许，在北京市西城区新街口外大街16号前，石中豹骑行电动自行车由南向北超越同向骑行自行车的徐丽华时，两车发生接触，徐丽华倒地受伤。西城交通支队认定石中豹为全部责任。徐丽华受伤后，被送往第二炮兵总医院治疗，诊断为：1.左髌骨骨折；2.皮肤软组织擦伤（左膝）；3.高血压病（2级高危）；4.2型糖尿病。6月3日，行左髌骨骨折切开复位内固定术，6月18日出院。2016年5月24日，徐丽华再次入住该医院，5月25日行“左髌骨内固定装置取出术”。6月22日出院。徐丽华住院期间的医疗费部分经医保报销外，其余费用由石中豹负担，石中豹垫付部分护理费并由其家人对徐丽华进行护理。
本案前期诉讼情况。2017年2月22日，徐丽华向法院提出诉讼，要求石中豹赔偿因事故导致的各项损失。法院于同年6月27日作出一审判决，石中豹赔偿徐丽华误工费11400元、护理费5900元、营养费1000元、住院伙食补助费4600元、交通费800元、鉴定费4550元。一审宣判后，双方均未上诉，该判决已生效。
徐丽华后续治疗情况。2017年6月12日至8月18日，徐丽华在望京医院骨关节科住院治疗。入院诊断：创伤后单侧膝关节病、2型糖尿病、高血压。现病史：患者2年前因“左髌骨骨折”于第二炮兵总医院行“左髌骨骨折切开复位内固定术”，骨折愈合后于术后1年行内固定物取出术，现患者长时间平路行走及上下楼蹲起疼痛，并伴摩擦感，左下肢偶有打软感，患者要求康复治疗，遂于今日入住我科。入院见：患者轻度跛行步入病房，左膝无明显肿胀，股四头肌轻度萎缩。患者自发病以来无异常寒热，食纳可，夜寐安，二便调。治疗情况：患者入院后行左膝专项康复治疗，经治疗后左股四头肌肌力及肌容积较前明显恢复，活动度明显改善，行走步态良好，无明显疼痛。后患者要求出院，予出院。患者一般情况良好，行走步态良好，负重行走左膝无疼痛，查体：左膝股四头肌肌力及肌容积较前明显恢复，左膝关节活动度125°-0°。（2016年12月，徐丽华申请司法鉴定时体检，左膝关节活动度：屈曲100°[对侧135°），伸直0°（对侧0°）。左下肢负重能力差]。
对于徐丽华在望京医院治疗的方案以及费用，石中豹对治疗的必要性提出异议，并对治疗方案的合理性、症状诊断提出异议，申请进行司法鉴定，法院依法委托北京华夏物证鉴定中心鉴定，后经石中豹申请，该鉴定单位终止鉴定工作。随后，法院向望京医院发函，就上述争议由该医疗机构进行解答，2018年2月27日，望京医院就争议问题进行回复，摘录如下：患者徐丽华的膝关节康复符合临床适应症及必要性患者初次入院进行康复治疗前，经康复师康复评估患者存在以下问题：（1）肌肉萎缩，下肢肌力不足：伸肌肌群肌力3+，屈肌肌群肌力3+；（2）膝关节活动度不足：115°-0°；（3）步态异常；（4）下肢平衡能力差、本体感觉减弱；（5）疼痛VAS5分，中度疼痛。属于骨折及手术后残留的肢体功能障碍。患者门诊就诊及入院时影像学的检查已证实骨折已愈合，康复治疗并没有对骨折进行治疗，而是针对下肢肌力、本体感觉、疼痛、行走步态以及关节活动度的训练，而且从患者3次康复治疗周期后的结果看，患者主观上左膝的疼痛、打软无力以及步态明显改善，客观康复评分（1）下肢平衡达到站立位平衡Ⅲ级；（2）膝关节活动度正常活动范围0°～150°；（3）疼痛VAS评分为2轻度疼痛；（4）下肢肌力为4+，基本接近正常肌力；（5）正常步态。综上所述患者康复治疗是必要的、合理的。
针对部分专业性问题回复1、关于康复及等速运动禁忌症的回复：康复医学是一门以消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失，设法改善和提高人的各方面功能的医学学科，也就是功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的医学学科。疼痛和关节活动功能障碍就是康复治疗要解决的范畴，缓解疼痛、改善关节活动功能障碍是康复治疗的目的之一。康复治疗禁忌症有：生命体征不稳定、心衰、恶性肿瘤等。我院康复科采用的仪器，可以针对多关节（包括膝关节）进行关节活动度、肌肉力量、本体感觉进行测定和训练，是国际领先的技术，有国际统一的标准，该患者完全符合此项治疗的适应症。结合上述病人入院康复评估结果，针对患者腰、骶、双侧下肢髋、膝、踝进行了一系列专业的康复治疗。其中包括（1）PT运动疗法，针对康复评估中存在的问题，进行一对一徒手功能训练，肢体功能训练，日常生活动作训练等系统性康复，改善关节活动度、肌力、步态、本体感觉等。（2）踏车，改善下肢灵活性和力量。（3）等速运动测定及训练，强化股四头肌力量，改善膝关节力量和稳定性。患者徐丽华的康复治疗符合康复适应症并无康复和运动禁忌症，并且是根据患者的病情进行的康复计划。因此不存在康复治疗项目不合理情况。2、关于创伤性关节炎的诊断的回复：首先明确创伤性关节炎定义，创伤性关节炎又称外伤性关节炎、损伤性骨关节炎，它是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病，外伤为首要因素，包括关节内的骨折、软骨损坏等所造成的关节面的不平整从而出现异常的磨损和破坏。其次患者就诊时提供了受伤时的核磁共振检查，根据影像学检查所示为髌骨横行骨折，不是只累及髌骨本身，还累及了髌骨关节面，根据有关髌骨骨折文献综述中提到髌骨骨折继发创伤性关节炎的发生率为8.5％，无论手术还是保守治疗均会出现创伤性关节炎：700名髌骨骨折患者中有56.4％的患者出现了创伤性关节炎影像学表现，在百度学术上检索“髌骨骨折创伤性关节炎”可搜索到9220条相关结果，可见髌骨骨折后发生创伤性关节炎的比例很高，而且是否发生与手术或保守治疗无关。髌骨骨折创伤性关节炎发生的首要因素即为软骨损伤，而骨折复位情况为第二因素。第三患者就诊时曾有左膝关节复查的核磁共振影像资料，核磁显示关节面不平整，软骨信号变薄，影像学已经提示软骨已经出现继发软骨退变，而且通过客观查体以及患者主诉，创伤性关节炎的诊断非常明确。关节炎属于中医痹证范畴内，因此中医诊断为“痹病”。3、关于住院期间行艾滋、梅毒检查及高血压、糖尿病的诊断与髌骨折和康复治疗无关性的答复：患者1957年出生，2017年已为60岁，入院后除了艾滋和梅毒的检查还进行了血常规、生化、凝血及心电图等入院常规检查，目的是了解患者的身体基本状况，评估患者身体是否能够耐受康复治疗，以便医生制定康复计划；进行康复治疗需要康复师以及护士与患者进行身体接触，行艾滋和梅毒检查是出于对医护人员的保护，并且患者住院治疗期间还会与其他病人有交叉，也是对病人之间的保护，我们只是在患者初次入院时进行血液筛查，不存在检查不合理。患者住院后临床主管医生根据诊疗常规对患者现病史及其既往病史进行询问，是为了了解患者病情制定治疗方案，并根据国家卫生计生委印发的《病历书写基本规范》进行病历书写。我院医生针对患者徐丽华的病历书写以及诊断完全符合《病历书写基本规范》。患者入院后，科室临床主管医生只针对膝关节康复治疗制定医嘱并执行，在治疗过程中并没有对患者高血压及糖尿病进行相关的治疗以及产生相关的费用。4、关于石中豹提出的康复治疗次数、医嘱开具方式及收费等质疑答辩如下：我院所有康复治疗收费均是按照《北京市统一医疗服务收费标准（合订本）》项目收取。为提高患者康复治疗效果和加速康复进程，医生从专业角度上，要求患者每天两次或三次到康复治疗室进行康复治疗，并指导患者回到病房后自主康复训练，以积累和巩固康复治疗效果。收费是按照康复治疗次数进行收费，所以费用结算就有可能会出现费用不与住院天数对应，而只与康复治疗次数对应的问题，当然也有因为患者身体不适或其他原因没有进行康复治疗，或个别器械治疗没有做时，就没有计费的情况。从而就出现21天和18天都是治疗38次的情况。关于针对“肢体功能训练”医嘱的质疑，此项收费在《北京市统一医疗服务收费标准（合订本）》中，明确规定按部位收费，结合上文提到的，患者经过康复评估，存在多关节多部位的问题，需要针对多关节多部位设计整体治疗方案，比如步态训练核心稳定训练、髋膝踝关节周围肌力训练等，来改善患者整体功能，更好的回归家庭、回归社会。所以出现肢体功能训练190个部位的情况。关于医嘱形势问题，我院规定所有科室的康复治疗（除康复科以外）都是以请求会诊的方式，到康复治疗中心或者床旁康复治疗，费用结算全部于出院前以临时医嘱的形式进行补费，这是我院的统一要求，属于医院规范行为。5、关于石中豹提出关于住院期间使用“头针，腕踝针”等操作相质疑回复：望京医院作为中医医院，针灸是我院强项更是康复治疗的特色。患者以髌骨骨折术后、创伤性骨关节炎收入院，患者膝关节功能障碍，术后疼痛不适感明显，活动度不佳（入院约115°）及本体感觉（运动觉及位置觉）减退。陈瑶等在《四川大学学报2015年06期》发表的“膝骨关节炎患者本体感觉、肌力及关节功能的相关性研究”一文中述：发现创伤后膝关节炎患者本体感觉低下与关节屈伸肌群肌力下降及关节功能下降有关。膝骨关节炎患者疼痛程度、本体感觉功能一定程度上参与影响膝骨关节炎患者的关节功能。因此予头针中下肢运动感觉区针刺以促进皮层对下肢运动感觉的调控，利于膝关节本体感觉的恢复，改善膝关节功能。患者骨折术后膝关节疼痛，腕踝针治疗疼痛常有文献报道，取踝部下3，下4，下5区域实施针刺，此三区主要缓解膝关节及下肢疼痛，改善膝关节功能。以上操作均对症治疗，均有其合理性。综上所述，我院认为根据患者徐丽华的入院查体，患者有康复适应症，无康复禁忌症。患者出院时的查体表明，患者经过康复治疗后，左股四头肌肌力以及肌容积明显恢复，活动度明显改善，行走步态良好，无明显疼痛。生活质量明显改善，说明康复治疗计划制定合理，有康复治疗的必要性。治疗收费合理符合收费项目名录，无乱收费现象。
徐丽华在望京医院以及其他医疗机构门诊检查，支付医疗费扣除医保实时结算的金额外，自付金额共计39899.27元，复印病历支付15.6元。徐丽华在望京医院实际住院60天。
一审法院认为，徐丽华与石中豹在发生交通事故后，西城交通支队认定石中豹为事故全部责任，事故导致徐丽华左髌骨骨折，二炮总医院根据骨折情况给予手术治疗。本案的争议焦点为后续医疗费的必要性的争议。望京医院系一所中西医结合以中医骨伤临床治疗为重点，以中医骨伤科临床研究和中医康复中心为建设方向的三级甲等医院。徐丽华选择在该院进行康复治疗符合常规。望京医院向法院作出的回函，比较详细的说明了治疗方向、治疗方案以及收费标准。故徐丽华要求赔偿康复费用的诉讼请求，证据充分，法院予以支持。另，徐丽华因交通事故外伤后康复，依据法律规定应当由第三人（侵权人）负担的医疗费用不属于医保报销范围，故徐丽华自费负担的住院费用合理合法，不属于扩大损失的情形，石中豹应予赔偿。徐丽华要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。徐丽华要求赔偿复印费的诉讼请求，其复印病历属于获得证据的必要成本，应当予以支持，但应以其出具的票据记载的15.6元为准。徐丽华要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，虽前次诉讼未支持该项请求，但法院考虑徐丽华自受伤后髌骨伤后症状长期未能缓解，髌骨损伤最大的影响是膝关节无法屈伸，周边肌肉挛缩，且合并创伤后关节炎的疼痛症状长期难以缓解，虽经鉴定未达到致残程度，但该伤情已导致受害人长期精神痛苦，故应当予以支持，具体金额酌定为5000元。徐丽华要求石中豹支付前次未赔偿的营养费、改判误工期为210日、退还诉讼费的诉讼请求，不属于本案审理范围，法院不予支持。要求返还首次住院的护理费1380元，但该费用本就是石中豹所垫付，并由护理公司退还给石中豹的，徐丽华并未在首次住院期间支付护理费，故其主张该笔费用，法院不予支持。
据此，一审法院判决：一、判决生效之日三十日内，石中豹赔偿徐丽华医疗费39899.27元、复印病历费15.6元、住院伙食补助费6000元、精神损害抚慰金5000元，以上共计50914.87元。二、驳回徐丽华其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，双方均未提交新证据。双方当事人对一审法院查明的事实无异议，本院当庭予以确认。
本院认为：本案的争议焦点为徐丽华在望京医院的治疗是否具有必要性和合理性。
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案审理中，徐丽华提交了望京医院的诊断证明书、费用清单、收费票据、病历等证据，用以证明其治疗支出，石中豹对徐丽华在望京医院治疗的必要性和合理性提出异议，但其未提交证据予以佐证。本案一审中，望京医院复函对石中豹提出的异议进行了详细答复，石中豹对该答复亦不认可。经石中豹申请，一审法院委托华夏物证鉴定中心对徐丽华在望京医院的治疗合理性、必要性及与2015年5月27日事故受伤的关联性，如何存在因果关系并确定参与度进行鉴定，该鉴定因石中豹申请终止而终止。因此，石中豹没有证据证明其主张，应承担不利后果。
本案审理中，石中豹对事故责任认定提出异议，因该事故责任已被（2017）京0102民初6560号生效判决所确认，对石中豹的主张，本院不予采纳。
综上所述，石中豹的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1073元，由石中豹负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭文彤
审 判 员 马兴芳
审 判 员 李 倩
二〇一八年七月三十日
法官助理 张 鹏
书 记 员 曹 静