浙江省湖州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙05民终942号
上诉人（原审被告）：安吉县第二人民医院，住所地安吉县梅溪镇晓墅昆晓路。
法定代表人：江文华。
委托代理人：项志正、沈琪勤，浙江南林律师事务所律�。
被上诉人（原审原告）：李志安。
被上诉人（原审原告）：叶伟苗。
被上诉人（原审原告）：叶卫明。
被上诉人（原审原告）：叶卫兰。
四被上诉人共同委托代理人：蔡一俊，浙江龙剑律师事务所律师。
上诉人安吉县第二人民医院（以下简称第二医院）与被上诉人李志安、叶伟苗、叶卫明、叶卫兰（以下简称李志安一方）医疗损害责任纠纷一案，不服安吉县人民法院(2015)湖安民初字第1151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
第二医院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判其承担不超过20%的赔偿责任；2、由李志安一方承担一、二审诉讼费。事实和理由：一审判决认定事实不清，××对本次医疗损害的因果关系和原因力，判令其按45%的比例承担赔偿责任明显过高。××，其成因至今尚不完全明确，临床表现复杂，确诊难度高。叶福生罹患肺癌，系其自身原因而非院方诊疗原因诱发，省、市两级医学会均认为院方仅对叶福生存在误诊误治的过错，延缓了肺癌的诊断和治疗两个月，均未确认两种抗结核药物对于叶福生罹患肺癌有直接作用，院方的诊疗过程并非导致叶福生死亡的决定性因素。一审法院部分赔偿项目认定错误，叶福生户籍地、工作地、居住地均位于农村，应以农村标准计算死亡赔偿金；李志安除叶福生外，尚有其他扶养人，对于被扶养人生活费的主张不应支持；营养费不应支持，交通费、精神损害抚慰金过高，均应予以调整。一审法院程序违法，未通知其定期宣判的时间，也未在宣判后立即向其送达判决书。
李志安一方答辩称：一审法院认定事实清楚，适�法律正确，审判程序合法。原审法院根据第二医院的诊疗过错确定第二医院按45%的比例承担赔偿责任是合理合法的，各项赔偿标准也没有任何错误。请求驳回上诉，维持原判。
李志安一方向一审法院起诉请求：第二医院赔偿其各项损失843236.388元并承担本案诉讼费。
原审法院经审理查明：2013年10月3日,叶福生因××咳嗽、乏力、纳差”到安吉县人民医院梅溪分院就诊（后更名为安吉第二人民医院），该院初步诊断为××继发性肺结核痰未检初治，××”。10月10日，××区，该院对叶福生进行检查后，××，并进行抗结核和护肝治疗。10月17日，叶福生办理出院手续，出院医嘱××门诊随诊。于结核门诊定期随诊”，并开具抗结核药物。之后，叶福生一直在结核门诊予抗结核药物治疗。12月17日，叶福生因服用抗结核药物2个月后出现乏力、胸闷、气促等�况，再次到安吉县人民医院梅溪分院就诊，该院诊断为××1.继发性肺结核，2.抗结核药物副反应？”。12月18日，叶福生到解放军第九八医院做全身检查，××，右肺门、纵膈双侧及双侧锁骨上淋巴结转移”。12月23日至2014年1月4日，叶福生到浙江医院住院化疗，诊断为××右肺上叶恶性肿瘤；纵膈淋巴结继发恶性肿瘤；锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤”。2014年1月7日，叶福生以安吉县人民医院梅溪分院在其诊疗期间构成医疗损害为由向安吉医疗调解委员会投诉。之后，叶福生于1月12日至27日、2月12日至24日、3月17日至28日三次到浙江医院进行化疗，4月14日至23日、5月25日至28日两次到解放军第一一七医院进行伽马刀治疗。5月21日，叶福生和安吉县人民医院梅溪分院共同委托湖州市医学会对医疗损害进行鉴定，湖州市医学会于6月18日出具《医疗损害技术鉴定书》一份，湖州市医�会认为××安吉县人民医院梅溪分院在叶福生肺癌的早期诊治中，结核门诊及住院过程中诊断为继发性肺结核，存在误诊，予抗痨药物治疗存在误治，延缓肺癌诊断和治疗2个月，与肺癌转化存在一定的关系，本案构成医疗损害。对症《医疗事故分级标准》尚不构成等级伤残；××，××，医方承担轻微责任”。叶福生收到该份鉴定意见书后，对鉴定意见不予认可，医患双方于7月23日对共同委托浙江省医学会重新鉴定等事项协商一致，并约定由安吉县人民医院梅溪分院垫付鉴定费用。12月17日，叶福生和安吉县人民医院梅溪分院共同委托浙江省医学会对医疗损害进行鉴定，浙江省医学会于2015年1月9日出具《医疗损害技术鉴定书》一份，浙江省医学会认为××患者存在误诊误治，有以下过错：1、在胸部CT前后对照有明显变化时，未及时修正诊断；2、在没有肺结核的有力证据�，以××继发性肺结核”进行诊断性治疗；3、在诊断性治疗过程中，诊疗思路欠开阔，未根据病情变化和治疗效果及时调整诊疗方案。××的治疗，与患者目前的损害后果存在因果关系。…….××理诊断为低分化磷癌，××自身恶性程度高，进展快，结合二次胸部CT（2013年10月17日）提示肺癌存在纵膈淋巴结转移，已处于N2期，即使当时手术，效果和预后也不佳。专家组综合分析，××的发生发展所致，医方过错与患者损害后果也有一定的因果关系，医方应承担次要责任。因患者疾病尚在发展中，后续病情会进一步加重，故目前无法认定伤残等级。”之后，叶福生于3月23日至4月13日、6月4日至27日、6月28日至7月12日三次到安吉县人民医院住院治疗，于5月27日至6月4日到杭州市肿瘤医院住院治疗。叶福生共计住院治疗214天。7月12日，叶福生因病医治无效去世。李志安系叶福生�妻子，叶伟苗、叶卫明、叶卫兰均系叶福生女儿。2014年7月23日，××，并垫付浙江省医学会鉴定费用4800元。2015年2月11日，该院预付叶福生赔款50000元。7月7日，该院再次预付叶福生赔款20000元。7月16日，安吉县人民医院梅溪分院更名为安吉第二人民医院，并进行了事业法人登记。
原审法院认为：一、关于医疗损害责任。医患双方于2014年5月21日共同委托湖州市医学会对本案医疗损害事宜进行鉴定，之后又于2014年12月17日共同委托浙江省医学会对医疗损害事宜重新作出鉴定，应视为双方对不以湖州市医学会的《医疗损害技术鉴定书》作为赔偿依据形成合意，故在确定医疗损害责任时不以该份鉴定书为依据。浙江省医学会所作《医疗损害技术鉴定书》是双方共同委托，且并无《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，对其证明力予以认定。李志安一方指出第二医院在医疗阶段开具有副作用的怡诺尼康和异福胶囊两种药物并要求患者长期服用，对患者具有巨大危害，院方应承担主要责任,并举上述两种药物的说明书资以证明。该院认为，该情况已属于上述《医疗损害技术鉴定书》中第二项过错的内容，不应再进行重复评价，以此为据要求变更上述《医疗损害技术鉴定书》关于对医疗过错行为对损害后果的原因力的判断之理由，不予采纳；××患者罹患肺癌的具体原因，不属于过错和原因力的问题，该待证事实并非本案确定医疗损害责任中要件事实，对该项证据不予认定。综合考虑第二医院的过错程度和诊疗行为在损害结果中的原因力，确定第二医院承担45%的损害赔偿责任比例。二、关于有争议物质损失。1.死亡赔偿金。李志安一方主张按城镇居民标准计算死亡赔偿金，并提交了社保卡、社保参�证明、岗位证明各一份，以证明叶福生生前一直在单位工作，不以农业为生活来源的事实；第二医院则认为叶福生的工作单位地处农村，参保时间也不到一年，且叶福生的户籍地也在农村，应按农村标准计算死亡赔偿金，并提交了户籍登记、参保证明、工商登记信息各一份资以证明。该院认为，双方所提交的证据已能够证明叶福生生前已不以土地为生产资料，也不以土地耕作为生活来源，已基本脱离了农村生活，故对李志安一方关于死亡赔偿金应按城镇居民标准计算的主张，予以采纳，据此核定的死亡赔偿金是807860元。2.被扶养人生活费。李志安一方主张叶福生的妻子李志安为一级视力残疾属叶福生的被扶养人，叶伟苗也是残疾无法正常劳动，叶卫兰尚在上学，均无赡养能力，并提交了残疾证两份资以证明；第二医院对两份残疾证的真实性无异议，但认为李志安的三名女儿，均系李志安的扶养义务人，故该项费用不能成立。该院认为，被扶养人生活费赔偿应以受害人依法应负担的部分为限。夫妻之间有相互扶助的法定义务，李志安系叶福生的妻子且属于一级残疾，应认定李志安丧失劳动能力，系叶福生的被扶养人。成年子女有赡养父母的法定义务，叶卫明、叶卫兰、叶伟苗均已成年，均系李志安的法定扶养人，本院据此核定被扶养人生活费为72490元（14498元／年×20年÷4人）。3.医疗费。李志安一方主张医疗费损失是324513.85元，并提交了医疗费票据资以证明；第二医院质证认为，对票据的真实性无异议，但主张农保报销部分应当核减。该院认为，参加新型农村合作医疗保险中核销部分，系参保人与有关社会保险机构之间的关系，不是减轻侵权责任中赔偿义务的法定情形，对李志安一方主张的医疗费损失324513.85元予以采纳。4.营�费。李志安一方主张应计算住院期间营养费用10700元（214天×50元／天）；第二医院并不认同该项费用，而认为缺乏医疗机构或鉴定机构的意见。该院认为，营养费的给付一般需要参考医疗机构的意见，但考虑到患者确诊罹患肺癌后手术的实际情况，故根据患者手术情况，酌情确定营养费3000元。5.交通费。李志安一方主张叶福生治疗期间往返所花费交通费用为5800元，并提交私车驾驶员出具的收据若干资以证明；第二医院则认为，该些证据不是规范的交通费票据，对其真实性提出异议。该院认为，交通费一般应以符合治疗次数、地点的以正式票据来确定，李志安一方上述证据不符合正式票据的要求，故该院在确定交通费时不以上述证据为依据，但考虑到患者多次在县域外治疗，往返交通必然产生的客观情况，酌情确定交通费用为3000元。除了上述五项物质损失外，其余物质损失项目无争议，该院予以确认。据此，该院认定合理物质损失：死亡赔偿金880350元（包含被扶养生活费）、医疗费324513.85元、护理费28355元、丧葬费24186元、住院伙食补助费4280元、营养费3000元、交通费3000元，合计1267684.85元。综上所述，公民的健康权和身体权受法律保护，医疗机构在诊疗活动存在过错，应对诊疗活动中造成的损害进行赔偿，李志安一方系死者的近亲属，均为赔偿权利人。依上述确定的45%的损害赔偿责任比例，第二医院应赔偿李志安一方各项物质损失570458元，依第二医院的过错程度、本地的收入水平及损害后果等因素，确定第二医院应赔偿李志安一方精神损害抚慰金20000元，合计赔偿数额590458元。第二医院因借款、协议垫付、预付等原因先行支付84800元，与应付赔偿款抵销后，还应赔偿李志安一方各项损失505658元。依照《中华人民共和国侵�责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，判决：一、安吉第二人民医院于判决生效之日起十日内赔偿李志安、叶伟苗、叶卫明、叶卫兰各项损失505658元；二、驳回李志安、叶伟苗、叶卫明、叶卫兰其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4465元，由李志安、叶伟苗、叶卫明、叶卫兰共同负担1788元，由安吉第二人民医院负担2677元。
二审中，各方当事人均未提供新的证据。
本院查明的事实与原审法院查明的事实一致，对原审法院查明的事实予以认定。
本院认为，本案二审的争议焦点是：一审法院确定的赔偿责任比例、赔偿数额、赔偿标准有无不当。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”案涉损害经浙江省医学会鉴定为：××患者存在误诊误治，有以下过错：1、在胸部CT前后对照有明显变化时，未及时修正诊断；2、在没有肺结核的有力证据下，以××继发性肺结核”进行诊断性治疗；3、在诊断性治疗过程中，诊疗思路欠开阔，未根据病情变化和治疗效果及时调整诊疗方案。××的治疗，与患者目前的损害后果存在因果关系。”一审法院根据第二医院的过错程度、侵权情节、损害后果等因素，确定第二医院按照45%的比例承担赔偿责任并支付精神损害抚慰金20000元，符合法律规定。关于死亡赔偿金标准，叶福生生前虽为农村户籍，但已脱离农业生产且不以农业为生活来源；关于营养费，叶福生身患癌症，治疗期间需加强营养系常识；叶福生多次到杭州××地外出治疗，交通费系必然支出之费用；李志安重度残疾，无劳动能力，叶福生生前作为丈夫对其有扶养义务。原审法院根据本案实际情况确定的上述赔偿标准及数额并无不当。第二医院所称原审程序违法之主张，经查无相应事实证明。
综上，第二医院的上诉请求不能成立，应予驳回。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1985元，由上诉人安吉县第二人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 沈国祥
代理审判员 赵哨兵
代理审判员 管福生
二〇一六年九月二十一日
书 记 员 谢敏飞