广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终12384号
上诉人(原审原告)：吴胜权，男，1960年5月20日出生，汉族，身份证住址广东省恩平市。
上诉人(原审原告)：黎玩珍，女，1958年5月6日出生，汉族，身份证住址广东省恩平市。
上诉人(原审原告）：邓某，女，1985年8月16日出生，汉族，身份证住址广东省恩平市。
上诉人(原审原告)：吴尔腾，男，2006年6月7日出生，汉族，住恩平市。
法定监护人：邓某，女，1985年8月16日出生，汉族，吴尔腾母亲。
上诉人(原审原告)：吴佩娴，女，2009年9月3日出生，汉族，住恩平市。
法定监护人：邓某，女，1985年8月16日出生，汉族，吴佩娴母亲。
五上诉人共同委托代理人：张晓峰，广东国政律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中山大学附属第一医院，住所地广州市越秀区中山二路**号。
法定代表人：王深明，院长。
委托代理人:符忠，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人:ＸＸ全，广东经纶律师事务所律师。
上诉人吴胜权、上诉人黎玩珍、上诉人邓某、上诉人吴尔腾、上诉人吴佩娴因与被上诉人中山大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2013）穗越法民一初字第1680号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：吴胜权为患者吴永康的父亲，黎玩珍为患者吴永康的母亲，吴永康与邓某为夫妻关系，两人生育了吴尔腾、吴佩娴两个子女。
2011年2月28日患者吴永康因反复头痛、头晕2年，腰酸乏力2周入住中山大学附属第一医院，经诊治后出院，出院诊断为恶性高血压肾损害、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）和肾性贫血。3月17日患者因“反复头痛、头晕2年，乏力1月”再次入院，经治疗病情好转于3月29日出院。5月10日患者因“反复头痛2年，乏力3月，发热10天，皮疹7天”第三次住院治疗，经治疗后病情有所改善于5月20日出院，出院诊断为药疹、急性上呼吸道感染。5月27日因病情加重患者到该院急诊科就诊并留观，5月29日因“反复头痛2年，乏力4月，发热、皮疹26天”转入该院诊治，5月31日患者出现神志意识不清，呼吸呈点头呼吸、间停呼吸相互交替，高热，体查全身皮肤可见红色皮疹，融合成片，压之不褪色，大量脱屑，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性罗音，心电图显示T波高尖，生化显示肌酐784umol/l、K6.35mmol/l。当天19时10分患者心率突然消失，血压不能测出，给予心肺复苏等措施进行抢救，最终因抢救无效于5月31日19时30分死亡。
根据患者吴永康病历记载，其具体诊疗情况如下：
一、中山大学附属第一医院第一次住院病历（2011年2月28日至2011年3月14日，住院号：0000875531):入院记录：吴永康，男，30岁。主诉：反复头痛、头晕2年，腰酸乏力2周。现病史：患者2年前无明显诱因出现头痛，为头痛隐痛不适，非持续性，疼痛2-3小时可自行缓解，伴头晕，非眩晕性，无恶心、呕吐、视物模糊、肢体无力、抽搐、无胸痛、心悸、气促，监测血压升高，最高达180/120mmHg，未服用治疗，间中测量血压，波动在160-180/100-120mmHg，未予重视，未行尿常规及肾功能检查，仍间有头痛、头晕不适，性质同前。1年前开始服用降压药治疗，具体药物不详，血压可降至150-160/90-110mmHg，未再出现头痛、头晕等不适，近期已自行停用降压药。2周前“感冒”后出现腰酸、乏力，遂到恩平市人民医院就诊，查“尿蛋白+++、隐血++;血红蛋白98g/L;肌酐885umol/L、二氧化碳结合力15mmol/L、钙1.82mmol/L、磷1.99mmol/L;B超示双肾弥漫××变诊断“慢性肾炎”，遂来我科进一步诊治。门诊拟“慢性肾衰竭”收入院。起病以来，患者无口腔溃疡、皮疹、关节痛，无双下肢皮疹、黑便，无腹胀、纳差、身目黄染，无多尿、口干、多饮、多食，无颜面双下肢水肿。近期精神、胃纳、睡眠一般，尿量无明显变化，夜尿4-5次/每晚，无明显肉眼血尿或泡沫尿，大便通畅，体重无明显变化。既往史：否认糖尿病，否认冠心病。否认××、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，为发现药物过敏史，对“虾”过敏。体格检查：T:36.5°C，P:102次/分，R:20次/分，BP:168/118mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率102次/分，律齐，肝区及双肾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。初步诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期慢性肾小球肾炎？肾性贫血肾性高血压。2011年03月13日10:27主治医师查房记录：患者无诉腰痛、腹痛，尿色清，精神、胃纳、睡眠好，血压117/68mmHg,腹软，未触及腹部包块，无压痛、反跳痛，颜面双下肢无水肿。肾穿结果回示：终末肾改变，考虑恶性高血压肾损害，但未排除合并其他肾小球疾病可能。出院记录：出院诊断：恶性高血压肾损害慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血。出院情况及治疗效果：患者无诉特殊不适，生命征平稳。
二、中山大学附属第一医院第二次住院病历（2011年3月17日至2011年3月29日，住院号：0030059499):入院记录：主诉：反复头痛、头晕2年，乏力1月。现病史：…遂于02.28日来本院入住本科进一步诊治。查尿比重1.010、蛋白++、隐血++、白细胞+;血红蛋白l0lg/l、肌酐878umol/L、Ccrl7.5ml/min、二氧化碳结合力14mmol/l、钙1.82mmol/l,PTH437pg/ml、磷2.37mmol/l、钙磷乘积57;SLE、风湿病组合II无异常;眼底检查示高血压视网膜病变I期；B超示双肾慢性肾病声像图；心脏超声示高血压性心脏病。于8/3行肾穿刺活检，肾穿病理回示：终末肾改变，考虑恶性高血压肾损害，但未排除合并其他肾小球疾病可能。予“波依定、倍他乐克”降压、护肾、排毒改善循环等治疗，症状好转后出院，出院后患者继续用药治疗，血压控制尚可，现为行进一步治疗入住本科。既往史：…儿童时发现药物过敏史，对“退热针”过敏，具体药物不详。体格检查：T:36.4°C，P:78次/分，R:20次/分，BP:138/100mmHg。初步诊断：高血压病3级极高危组恶性高血压肾损害慢性肾衰竭（尿毒症期）肾性贫血。出院记录：出院情况及治疗效果：患者无胸闷气促，无恶心呕吐,无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无发热，颜面及双下肢无水肿，精神胃纳可，大便正常，昨日尿量2000ml。查Bpl44/92mmhg，神清，呼吸平顺，轻度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。病情好转。
三、中山大学附属第一医院第三次住院病历（2011年5月10日至2011年5月20日，住院号：0030064616):入院记录：主诉：反复头痛2年，乏力3月，发热10天，皮疹7天。现病史：…出院后患者继续用药治疗，血压控制尚可，10天前患者无明显诱因出现咽痛、发热，体温达38.4°C，无咳嗷、咳痰、心悸、胸闷、气促等，到当地医院就诊，以“柴胡、维生素C”治疗后体温下降，但咽痛无缓解，3天后患者出现全身皮疹，感瘙痒，未进一步诊治，患者昨日再次出现发热，体温最高迖39°C。现为行进一步治疗入住本科。体格检查：T:38.9°C，P:110次/分，R:20次/分，BP:129/83mmHg。发育正常，营养过剩，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。双上肢、腰部皮肤可见红色皮疹，融合成片，压之不褪色…咽充血明显，双侧扁桃体I度肿大…双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音…双下肢无水肿。辅助检查：血常规：血红蛋白87g/l;血生化：肌酐646umol/l。初步诊断：1.高血压病3级极高危组恶性高血压肾损害慢性肾衰竭（尿毒症期）肾性贫血；2.药疹；3.发热查因：急性上呼吸道感染？出院记录：出院情况及治疗结果：目前患者无发热，皮疹较前改善，生命体征稳定。5月18日复查血生化：尿素氮25.5mmol/L、肌酐622umol/L、二氧化碳结合力18mmol/L、ALT94U/L、AST36U/L。
四、中山大学附属第一医院第四次住院病历（2011年5月29日至2011年5月31日，住院号：0030066452):主诉：反复头痛2年，乏力4月，发热、皮疹26天。现病史：…出院后患者仍见中发热，体温最高达40.5摄氏度，全身皮疹又复出现加重，遂再次来我院。急诊查血常规：WBC34.1*109,NEU0.5,HB92g/l，PLT217*109;生化：BUN39.9mmol/L，肌酐921umol/l，K5.54mmol/L。予以抗感染，纠正电解质紊乱、抗过敏等对症支持处理后将其收入我科。体格检查：T:37.3°C，P:80次/分，R:22次/分，BP:113/67mmHg。…全身皮肤可见红色皮疹，融合成片，压之不褪色，部分脱屑。初步诊断高血压病3级极高危组恶性高血压肾损害慢性肾衰竭（尿毒症期）肾性贫血；2.药疹；3.发热查因：化脓性扁桃体炎？4.高钾血症。2011年05月30日16:45副教授查房记录：患者诉气促，全身皮肤红色皮疹较前无明显减退，部分脱屑状，无明显咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，间中有发热，一般情况较差…尽早查血气：Pco231.3mmhg,Po261mmhg，PH7.379,FI0221。2011年05月31日9:52教授查房记录：患者神志意识不清，呼吸呈点头呼吸及间停呼吸相互交替，高热，体温高达39度，呼之不应，诉昨日大便出现今晨血气分析显示PH7.348，PC0233.lmmhg，P0276mmhg，HCO318.2mmhg，K7.5mmo1/1，体查：。全身皮肤可见红色皮疹，融合成片，压之不褪色，大量脱屑。双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性罗音，心率85次/分，律齐，T波高尖，生化:BUN38mmol/l，肌酐784umol/l，K6.35mmol/1。2011年5月31日19:35抢救并死亡记录：…患者于19:10心电监护显示，心率消失，血压不能测出，即给予心肺复苏、调大呼吸机吸氧浓度、停止CRRT、反复给予肾上腺素、阿托品、多巴胺静推，心率、血压未能恢复，于19:30心电图显示“一直线”体查：双侧瞳孔散大直径8mm，心音消失，脉搏未能扪及，四肢冰冷，宣布抢救无效，临床死亡。死亡原因：重度剥脱性皮疹高血钾症。死亡诊断：1.重度剥脱性皮疹；2.慢性肾衰竭尿毒症期代谢性酸中毒高钾血症；3.高血压病3级极高危组恶性高血压肾损害；4.呼吸级治疗后；5.循环衰竭。
关于中山大学附属第一医院对患者吴永康诊疗过程是否存在过错的问题，原审法院委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，南方医科大学司法鉴定中心对此作出南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第81号鉴定意见书，该鉴定意见书认为：1.对吴永康的死亡原因进行分析。被鉴定人吴永康死亡后没有进行尸检，故只能根据委托方提供的病历资料，结合临床专家会诊意见，对患者进行临床死亡原因分析。分析认为吴永康符合在高血压病、慢性肾功能衰竭和高钾血症等自身疾病基础上，因严重药物过敏引发重度剥脱性皮疹，继发严重感染，导致肾、心、肺等多器官功能衰竭而死亡。2.关于前三次入院时血液透析时机问题的争议。慢性肾功能衰竭的治疗方法包括内科疗法与肾脏替代治疗，肾脏替代治疗包括透析疗法和肾移植术。根据临床常规，当慢性肾衰患者GFR6-10ml/min(Scr>707umol/L)并有明显尿毒症状表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。严重的尿毒症症状包括：严重代谢性酸中毒(HC03~≤15mmol/L)、严重高钾血症（血钾≥6.5mmol/L)、水钠潴留性高血压、高度水肿、急性左心衰竭、肺水肿、心包积液和尿毒症性脑病等。审阅病历资料，患者第一次入院时没有严重尿毒症症状。虽然有高血压，但没有水肿表现，也无明显电解质紊乱，故诊断水钠潴留性高血压依据不足。住院过程中经治疗后血压逐步得到控制，复查血肌酐也有所下降，说明内科保守治疗有效果。即第一次入院时患者虽然存在慢性肾衰竭和高血压，但无严重尿毒症症状，故患者第一次住院过程中不具备血液透析临床治疗的指征，且患者经内科治疗后病情得到缓解。患者第二次入院时血肌酐较高且合并高血压病，病情较重，医方曾考虑透析治疗，但患者拒绝透析治疗（3月18日病程记录显示“患者表示暂不行透析治疗”)。住院过程中医方予以控制血压、保护肾功能等处理，患者血清肌酐值逐渐下降，患者病情好转，第二次入院后期患者病情经内科治疗后缓解，此时的病情已无实施急诊血液透析临床治疗的指征。患者第三次入院合并有高钾血症，但程度不重（未超过6.5mmol/L)，经治疗后血钾下降，且血肌酐也下降，血压亦控制良好，说明内科保守治疗有效。而且病程中患者均未发生严重尿毒症症状，故第三次住院时患者的病情亦未不具备实施血液透析临床治疗的指征。综上所述，患者前三次入院均不具备透析治疗的指征，经内科治疗后，病情均有一定程度的好转。而且患者三次入院时医方都提出了必要时行透析治疗的诊疗计划，说明医方已意识到患者病情的严重性并对实施透析治疗给予了考虑。故认为医方在患者前三次入院未行血液透析没有违反临床常规，不存在过失。3.关于别嘌醇使用问题的争议。根据委托方提交的别嘌醇片说明书，别嘌醇片的适应症包括有肾功能不全的高尿酸血症，不良反应有皮疹、胃肠道反应及白细胞减少等，禁忌证为对本品过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。审阅病历资料，5月10日患者第三次入院时存在严重的肾功能不全、红细胞计数下降等药物使用禁忌症，且入院诊断为药疹，而别嘌醇是临床上易引起药疹的药物，可通过变态反应诱发皮炎，如使用能引起新的药疹或加重原有药疹，故在此情况下应用别嘌醇不当。长期医嘱单显示医方在5月10日15时50分开具别嘌醇口服，5月15日8时30分停医嘱。分析认为医方未善尽规避风险的义务，别嘌醇使用时机不当，不符合药物使用常规，存在过失。4.关于急诊科留观诊疗合理性问题的争议。病历资料显示患者因发热、咽痛5天于5月27日到医方急诊科留观治疗，入院时体查血压149/76mmHg，生化检查显示肌酐值871umol/L、血钾5.33mmol/L，5月28日病历显示查体患者双下肢不肿。说明患者在急诊就诊时存在合并症高血压、轻度高钾血症的表现，但无全身水肿的相关记录。经治疗后，护理记录单显示留观3天的血压值都正常范围内，5月28日生化检查显示血钾降至5.0mmol/L,反映内科治疗对尿毒症并发症有一定的效果，故在急诊留观期患者病情未达急诊血液透析临床治疗的指征。根据病历资料，患者有高血压病、慢性肾功能衰竭以及药疹的病史,5月20日出院时已无发热，但5月27日就诊时再次发热且药疹加重，说明患者5月20日出院后病情恶化，故在患者再次求诊时医方应给予足够的关注，特别在药疹的诊治方面应尽早安排皮肤科会诊。但病历资料显示直至急诊留观第三天（5月29日）医方才考虑并邀请皮肤科医师会诊，会诊后才开始使用激素抗药疹治疗。故认为医方未善尽关注义务，未及时邀请会诊进行针对性治疗，存在过失。5.医方的过失与患者死亡后果的因果关系。患者吴永康自身疾病因素：首先，患者存在恶性高血压肾损害、肾功能衰竭（尿毒症期），同时合并高血压病3级、肾性贫血和高钾血症，说明患者原发疾病病情重。其次，一般而言，变态反应性药疹只发生于少数具有过敏体质者，多数人不发生反应，患者因严重的药物过敏产生重度剥脱性皮炎，继发严重的感染，最后引起多器官功能衰竭而死亡，说明患者本身为特殊的过敏体质，过敏引发的药疹危重程度高。第三，患者第三次入院时存在药疹，经激素治疗后有一定效果，5月19日患者签字主动要求出院时，患者已无发热但全身皮疹无明显缓解，应继续维持激素治疗，如果继续住院在医师的监督观察下继续治疗则存在好转的机会，但患者此时出院，系统性规范用药和及时处理难以保证。故认为患者不配合住院治疗与出院后病情加重并难以控制有重要的关系，直接影响药疹的预后。第四，住院条件下对疾病的观察、监测均比急诊留观更佳，对患者的系统性诊疗更有利，因此急诊就诊时在病情危重的情况下，应住院治疗。但审阅病历资料，5月28日病历显示患者不回应入普内科治疗，放弃当天住院诊治，直至5月29日15时34分才转入院，故认为患者延误了入院诊疗的时机，影响了患者及时有效的诊治。综上，患者自身体质的特异性、所患疾病严重性和危重程度以及不配合治疗是导致其死亡的根本原因和直接原因。医方对吴永康诊治过程中存在使用别嘌醇不符合药物使用常规，未及时邀请皮肤科会诊进行针对性治疗的过失。但患者第一、第二次住院及带药均无别嘌醇，第三次住院时已有皮疹，故别嘌醇不是导致患者发生皮疹的原因，且别嘌醇使用时间为5月10-15日，5月10日生化检查示血液肌酐为668umol/L,5月15日复查生化检查示血液肌酐为620umol/L，血肌酐值在药物使用后较使用前有所降低，现有临床资料不能证明别嘌醇的使用对患者的肾功能产生损害。但别嘌醇容易通过变态反应引起药疹，临床上别嘌醇引起重症药疹案例报道并不少见，因此不能排除别嘌醇的使用有加重原有药疹病情的可能，故认为医方的该过失对患者药疹的治疗存在一定的影响。综上分析，医方的过失与患者的死亡后果虽然没有直接因果关系，但不能排除该药物对患者病情存在一定的影响，分析其原因力大小系轻微因素。因国家尚未出台统一医疗损害鉴定标准，我中心参照广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行)》粤高法发[2011]56号文件：“轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%-20%”。认为中山大学附属第一医院的过失行为在吴永康死亡后果中的原因力大小为轻微因素，建议参与度拟1%-20%。
对南方医科大学司法鉴定中心确定的责任比例双方均持有异议，上诉人认为，吴永康死亡证明反映吴永康存在ARDS，但鉴定意见没有描述该死亡原因，鉴定意见没有应用有关认定医方违规违法的法律依据，凭主观认定过错参与度不合理，中山大学附属第一医院的过错参与度应在30%-50%。中山大学附属第一医院认为，关于别嘌醇的使用以及急诊留观的分析鉴定人加重中山大学附属第一医院责任，将未知的医疗风险以及患者的责任强加给中山大学附属第一医院，鉴定人的表述也只是说医方存在不够谨慎情况，并非违反用药禁忌，鉴定意见认为中山大学附属第一医院违反了别嘌醇禁忌没有依据。对上诉人提出的异议，鉴定人出庭作证陈述如下：关于ARDS的问题，患者发生的ARDS是严重药物过敏引发的重度剥脱性皮疹继发感染导致多器官功能衰竭的一个表现，并不是一个单独的病症，因此鉴定意见没有单独论述。吴永康的死因主要是因为严重药物过敏引发的重度剥脱性皮疹继发感染导致多器官功能衰竭。关于患者的急诊期间针对高血钾的治疗问题，患者急诊期间血钾略微高于正常值一点，共复查三次，每次都是相近数字，没有到需要血液透析的程度，采用药物治疗也使患者的病情得到了缓解，因此采用药物治疗是合适的。关于别嘌醇药物问题，1、患者5月10日第三次住院时已经发生全身性皮疹，是在入院前就已经存在几天，医方使用别嘌醇是在第三次住院之后才开始，仅使用了3天，患者剥脱性皮疹原发性并不是在中山大学附属第一医院处，而是在住院前；2、第三次住院医方使用别嘌醇几天就停止了，而且也用激素来控制过敏，后患者病情趋于平稳，患者提出出院，而恰恰是在患者出院后到再次入院前这段时间患者的剥脱性皮疹进行性加重，患者不配合医方治疗对死亡具有一定的作用；3、5月27日患者入医方急诊时剥脱性皮疹已经比较严重，在此院外期间患者没有进行良好治疗，也不能排除患者是否有接触过其他过敏源。综合上述三个方面医方使用别嘌醇只是忽略了患者是具有过敏体质的患者，因此中山大学附属第一医院的过错参与度是轻微的。对中山大学附属第一医院提出的异议，鉴定人作证陈述如下：别嘌醇不良反应中包括过敏，患者入院时存在过敏，在不明确患者因为何原因过敏的时候用药应当审慎，别嘌醇本身容易引发药疹，医方应当考虑使用其他同类药物。医方对该药物的使用是存在不当，鉴定人确认患者不存在使用别嘌醇的禁忌证，但从三个方面可以印证别嘌醇在本案患者的用药中属于慎用药物。一是患者体质不明，二是患者在第三次入院前已经出现药疹，三是别嘌醇是容易引起药疹的药物。中山大学附属第一医院作为三甲医院应当尽到更为审慎的注意义务，根据鉴定专家的讨论，一致认为别嘌醇的使用引起或者加重药疹的可能性非常大，故做了不排除别嘌醇的使用引起或者加重药疹的表述。
关于鉴定费用的支出，吴胜权垫付医疗过错鉴定费13800元及鉴定人出庭作证费用2325元。另，上诉人未提交证据证明吴胜权、黎玩珍在吴永康死亡时丧失劳动能力及无任何收入来源。
原审法院认为：因本案涉及专业医疗问题，故原审法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对中山大学附属第一医院诊疗行为是否存在过错进行鉴定。根据鉴定意见，患者自身体质的特异性、所患疾病严重性和危重程度以及不配合治疗是导致其死亡的根本原因和直接原因。医方对吴永康诊治过程中存在使用别嘌醇不符合药物使用常规，未及时邀请皮肤科会诊进行针对性治疗的过失。中山大学附属第一医院的过失行为在吴永康死亡后果中的原因力大小为轻微因素。上述鉴定意见系经法院依法委托作出，论述充分，且双方均无足以推翻上述鉴定意见的证据，故原审法院予以采纳。根据鉴定意见原审法院确认中山大学附属第一医院应对患者吴永康死亡承担20%赔偿责任。关于上诉人主张的各项损失，原审法院确定如下：一、死亡赔偿金499320元、吴尔腾的扶养费109573.8元、吴佩娴的扶养费134860元，双方对上述赔偿项目的计算均不持异议，对此原审法院予以确认。二、关于上诉人主张的吴胜权、黎玩珍的扶养费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中吴永康死亡之时吴胜权、黎玩珍均尚未达法定退休年龄，且上诉人亦无证据证明吴胜权、黎玩珍丧失劳动能力且无其他生活来源，故对上诉人主张的该项损失原审法院不予支持。上诉人上述损失合计743753.8元，中山大学附属第一医院承担20%赔偿责任即为148750.76元。关于鉴定费13800元及证人出庭作证费用2325元，原审法院依照责任比例确定由上诉人自负12900元，中山大学附属第一医院负担3225元。故中山大学附属第一医院应向上诉人支付赔偿款148750.76元+3225元=151975.76元。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：一、中山大学附属第一医院应在本判决发生法律效力之日起五日内向吴胜权、黎玩珍、邓某、吴尔腾、吴佩娴支付赔偿款151975.76元元。二、驳回吴胜权、黎玩珍、邓某、吴尔腾、吴佩娴其他诉讼请求。本案受理费7754元（吴胜权、黎玩珍、邓某、吴尔腾、吴佩娴已预付8929元）由吴胜权、黎玩珍、邓某、吴尔腾、吴佩娴负担6942元、中山大学附属第一医院负担812元。
判后，吴胜权、黎玩珍、邓某、吴尔腾、吴佩娴均不服，共同向本院提起上诉，请求：1、依法改判认定上诉人主张被上诉人承担赔偿扶养费的法律责任；2、认定一审判决采纳的南方医科大学司法鉴定中心作出的[2015]医鉴字第81号《鉴定意见书》是属违法无效证据；3、依法改判支持上诉人一审的诉讼请求；4、本案一、二审的诉讼费用由被上诉人全额承担。主要理由：一、吴胜权、黎玩珍认为一审判决以无证据证明在吴永康死亡时丧失劳动能力及无任何收入来源是错误的，应依法予以纠正。本案在一审期间一开始是简易程序审理，于2016年12月27日送达传票是确认简易程序，而2017年1月12日开庭突然变更本案为普通程序(最后一次开庭)。为此，一审法院未预先告知上诉人给予举证时间。在此次开庭后，上诉人吴胜权于2017年1月23日向一审法院履行举证责任，目的是证明吴胜权当时处于无业下岗状态。但一审法院却没有再行对转换程序后补充的证据进行开庭质证，并以无证据证明为由草草下判，确属过失。另，黎玩珍(生于1958年5月6日)在儿子吴永康去世时(2011年5月31日)己满53周岁，无劳动能力，达女性法定退休年龄50周岁。明显，一审法院存在无视证据，而造成错判。二、五上诉人认为一审判决采纳本案关键证据南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第81号《鉴定意见书》是违法无效，二审法院应对本案被上诉人的诊疗行为及责任作出重新鉴定，以查明被上诉人的医疗过错责任，力求客观公正。1、上诉人的代理人在一审法院于2017年1月12日开庭质证《鉴定意见书》时，一再坚持主张认定该《鉴定意见书》存在违法无效性，请求重新作出鉴定或要求鉴定机构对此无效证据进行详细的补充说明及提供针对被上诉人在诊疗中存在违法违规所适用的法律、法规、规章等的具体适用条文。但一审法院漠视此《鉴定意见书》存在违反《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》第十五条：“医疗损害鉴定书，应针对委托书事项详细分析说明，一般包括下列主要内容：…(四)诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章以及《临床诊疗指南》、《临床操作技术规范》等有关诊疗规范的规定或诊疗常规，是否低于当时的医疗水平，是否实施了不必要的检查，是否履行告知义务等。有过错的根据程度表述为：重大过失、一般过失、轻微过失”；纵观该《鉴定意见书》确实没有表述及引用具体规定，是属违法而无效的证据，对查明诊疗行为的归责于不利。五上诉人认为是一审法院有违法审判的行为，造成司法不公。2、五上诉人认为一审法院偏袒被上诉人，有失司法公正。吴胜权依据一审法院及鉴定人的要求，在组织对《鉴定意见书》进行质证前出具一份《鉴定人出庭质询意见》给予一审法院，该份意见是具体针对被上诉人的诊疗行为及鉴定人作出判断的质疑，但对此鉴定人未能作出明晰的解释，在庭审中回答不清或敷衍了事，不具专业性。如此认定责任是缺乏专业性，凡此种种均称以专家论证为准。鉴定人借用专家论证来作出判断是悖于客观公正。据此，五上诉人认为被上诉人在对吴永康的诊疗行为是存在法律属性的过错，并不是过失。正如：(1)吴永康死因添加ARDS(即急性呼吸窘迫综合征)，被上诉人的主观病历和住院病历均没有记载。(2)吴永康在急诊期间内高钾血症，被上诉人仅用药物治疗，没有采用血液透析术去减轻肾负担的常规科学性，其对患者肾加重负担是否存在因果关系?鉴定人不作回答。(3)由被上诉人举证的吴永康急诊病历封面院方写上可疑“别嘌呤醇过敏”的字体，是明知违规用药的写实，鉴定人怎能以过失行为认定而减轻被上诉人的责任。(4)鉴定意见书中没有表述引用被上诉人用药违规适用条文，是依法无效的，怎能草草断定诊疗行为过失轻微?(5)吴永康在急诊室待三天时间，被上诉人不负责任安排肾科医生进行抢救而误时，存在诊疗服务不当的过错。五上诉人认为《鉴定意见书》是依法无效的证据，一审法院居然采用无效证据，是审判违法。
中山大学附属第一医院答辩称：同意原审判决。
本院经审理查明的事实和原审判决查明的事实一致。
本院认为，关于原审法院的审理程序问题。原审法院在2017年1月12日的开庭审理中，告知当事人案件转为普通程序进行审理，且告知了当事人有关诉讼权利和义务，也询问当事人对合议庭成员及书记员是否申请回避，当事人明确表示清楚，且不申请回避。对此，虽然根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十三条的规定，人民法院在审理过程中，发现案件不宜适用简易程序的，裁定转为普通程序。但是，再根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条第三款：“裁定书应当写明裁定结果和作出该裁定的理由。裁定书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。口头裁定的，记入笔录。”的规定，原审法院在庭审中通过口头裁定本案在原审阶段转为普通程序，并没有违反法律的相关规定。至于上诉人在原审庭审后提交的《证明》认定问题，该证明在二审庭审中经过了质证，从该证明所载明的内容看，吴胜权在2015年10月下岗无业，而吴永康的死亡时间是2011年，该证明并不能证明吴胜权在吴永康死亡时处于丧失劳动能力且无其他生活来源的状态。故此，本院对上诉人主张的不予支持。
关于鉴定意见书的效力问题。[2015]医鉴字第81号鉴定意见书由南方医科大学司法鉴定中心出具，该鉴定机构是由双方当事人共同选择确定。鉴定意见书作出之前，鉴定机构召开了医疗损害鉴定听证会。本院对鉴定意见书进行了形式和实质审查。该鉴定意见书鉴定程序合法，针对委托事项作出了详细的分析说明，符合规范。鉴定人员也出庭接受了当事人的质询。上诉人提出的意见不能证明该鉴定意见书无效，也不能证明鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”规定的情形，故此，本院对上诉人提出的重新鉴定申请也不予准许。
关于吴胜权、黎玩珍的扶养费问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款：“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。”的规定，如前所述，上诉人提供的《证明》不能证明吴胜权在吴永康死亡时丧失劳动能力又无其他生活来源。虽然黎玩珍在吴永康死亡时53岁，但不能以此说明黎玩珍丧失劳动能力又无其他生活来源。故此，上诉人提供的证据不足以证明吴胜权、黎玩珍在吴永康死亡时丧失劳动能力又无其他生活来源，原审法院的认定及处理并无不当，本院予以维持。
综上所述，经审查，吴胜权、黎玩珍、邓欲邓某尔腾、吴佩娴的上诉理由不成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6670元，由吴胜权、黎玩珍、邓欲邓某尔腾、吴佩娴负担。
本判决为终审判决。
审判长 叶嘉璘
审判员 年 亚
审判员 张蕾蕾
二〇一七年九月二十二日
本件记员郑
书记员 汤燕弟