广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤01民终4921号
上诉人(原审被告)：广州市番禺区中医院，住所地广州市番禺区市桥街桥东路**号***号。
法定代表人：彭彦慧，该院院长。
委托诉讼代理人：朱上恒，广东经纶律师事务所律师。
委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李某阳，男，1981年12月29日出生，汉族，住广东省揭西县。
被上诉人（原审原告）：李某斌，女，1982年6月5日出生，汉族，住广东省揭西县。
被上诉人（原审原告）：李某云，女，1984年9月11日出生，汉族，住广东省揭西县。
被上诉人（原审原告）：林某某，女，1917年3月6日出生，汉族，住广东省揭西县。
被上诉人（原审原告）：辜某某，女，1954年11月14日出生，汉族，住广东省揭西县。
五被上诉人共同委托诉讼代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。
原审被告：广州市番禺区中心医院，住所地广州市番禺区桥南街福愉东路*号。
法定代表人：苏波，该医院院长。
委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
上诉人广州市番禺区中医院（以下简称番禺中医院）与被上诉人李某阳、李某斌、李某云、林某某、辜某某（以下简称李某阳等5人）、原审被告广州市番禺区中心医院（番禺中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广州市番禺区人民法院（2013）穗番法民一初字第869号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。
原审法院经审理查明如下事实：番禺中医院、番禺中心医院均持有医疗机构执业许可证。李某春（男，1952年11月14日出生，2013年5月10日死亡）的法定第一顺序继承人有：母亲林某某、妻子辜某某及三名子女（李某阳、李某斌、李某云），即本案五原告。李某阳等5人主张患者李某春生前常住深圳市，依据是：李某春与配偶辜某某于深圳经营“深圳市观澜汉卿商店”且在当地租住，此外提交李某春于深圳多家银行开立的存折以证明李某春生前的经常居住地为深圳市。
患者李某春于番禺中医院住院治疗（2013年4月16日至2013年5月4日共18天）情况如下：
患者因“腹胀、隐痛反复发作约40年，加重2周”于2013年4月16日9：17入院。
现病史：患者于40余年前无明显诱因反复出现腹胀、隐痛，在当地求医，提示“十二指肠溃疡”，以腹胀为主，腹痛为隐痛性质，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，平时大便基本正常。曾于2011年及2013年2月在深圳市观澜医院求医，行胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡”、“慢性胃炎”、“幽门变形狭窄”，予以口服药物治疗，患者症状稍有改善。近二周来，腹胀、腹部隐痛发作明显，稍食即吐。于今天到原审法院求诊，将其收入院。近两周体重下降约六斤。入院症见：神清，腹胀伴腹部隐痛，以上腹部明显，纳眠差，小便少，大便一日未解。
入院查体：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压137/89mmHg。神志清、慢性面容。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。头颅大小正常。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率82次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹软，中腹部有压痛，无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，胃区可闻及振水音。四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
入院初步诊断：⑴胃潴留；⑵慢性十二指肠球部溃疡；⑶幽门不全梗阻；⑷慢性胃炎；⑸2型糖尿病。
入院后予禁食、制酸、补液及营养支持，纠正水电解质紊乱，必要时手术治疗。
2013年4月17日电子胃镜检查报告（检查号010363）：距门齿36cm至贲门见数条条状溃疡，部分见融合，粘膜充血；十二指肠球部前壁见一疤痕，周围粘膜集中，形成一直径约0.8cm憩室，后壁近球降交界见一0.5cm×0.8cm溃疡，底披白苔，可见部分宿食，周围粘膜高度充血肿胀，未见活动性出血，无法再入镜。诊断：食道多发溃疡A1期；十二指肠球部溃疡A1期；慢性胃炎。
4月18日副主任医师查房记录：患者十二指肠多发溃疡伴幽门梗阻诊断明确，手术指征明显，患者及家属手术意愿明确，拟择期行手术治疗，目前治疗以全流饮食、TPN营养支持、护胃、控制血糖等为主。
4月22日在全麻下行“胃大部分切除术（BillrothⅡ式胃空肠吻合）+十二指肠造瘘术”。术中见：胃壁光滑，轻度水肿，胃体明显增大；十二指肠球部后壁近球降交界见一0.5cm×0.8cm大小溃疡，质地稍硬，与周围组织粘连，局部瘢痕形成并牵拉、挛缩致幽门管狭窄、变形，幽门管内径约0.5cm，狭窄段长约2cm。术中明确主要诊断为十二指肠球部多发溃疡致幽门不全梗阻，行胃大部分切除毕Ⅱ式吻合术+十二指肠造瘘术。术中切除标本为大部分胃组织，胃内可见数个大小不等的灰褐色类圆形颗粒，幽门部粘膜皱襞消失伴水肿。
4月23日术后病理检查报告（病理号1031006）：送检胃组织可见灶状粘膜层变薄，腺体减少，腺上皮无异型，可见轻度肠化，伴较多急慢性炎细胞浸润。诊断：慢性萎缩性胃炎伴急性活动，轻度肠化。
4月24日病程记录：术后第一天晚开始，患者出现发热，体温最高39.6℃。神疲，乏力，自汗，烦躁、心慌、气促，皮肤、粘膜、巩膜轻度黄染，双下肺少许湿罗音，腹稍膨隆，全腹部轻压痛，肠鸣音稍弱，双下肢轻度水肿，诉伤口处疼痛。血常规检查示：WBC2.09×109/L，HCT0.384，NEUT%86.6%；血生化检测示：Ca1.91mmol/L，BUN16.68mmol/L，肌酐286.0mmol/L，血糖20.30mmol/L，C02CPllmmol/L；心电监护示：HR122次/分，BP86/62mmHg，SP0293%。考虑感染控制欠佳，代谢性酸中毒、急性肾功能不全。予以抗感染、补液支持、补碱以纠正酸中毒、胰岛素控制血糖、利尿等处理后，生命体征较前稍平稳。19：45予锁骨下静脉穿刺。
?4月25日病程记录：患者药眠状态，稍烦躁，神疲，乏力，自汗，体温最高40.1℃，皮肤、粘膜、巩膜明显黄染，四肢皮肤可见暗紫斑纹，肢端皮温稍低。腹稍膨隆，全腹部轻压痛，肠鸣音稍弱，双下肢中度水肿，诉伤口处疼痛。查血常规示：WBC11.31×109/L，HCT0.310，NEUT%95.04%；查血生化示：Ca1.54mmol/L，BUN20.04mmol/L，肌酐350.0mmol/L，血糖11.41mmol/L；查肝功示：AST66U/L，GGT66U/L，总蛋白42.lg/L，白蛋白24.7g/L，总胆红素83.70ummol/L，直接胆红素58.50umol/L；心电监护示：HR125次/分，BP108/72mmHg，SP0286%。床旁胸片示：考虑右下肺感染可能。诊断：⑴急性肾功能不全；⑵代谢性酸中毒；⑶肺部感染；⑷急性胰腺炎等。予禁食、胃肠减压、抗感染、纠酸、护肝、补液等营养支持治疗。
4月26日CT检查（CT号102676）示：腹部手术后改变；考虑双肺多发炎症；双侧胸腔积液；胰腺所见未排除急性胰腺炎可能；腹腔积液。
4月30日病程记录：查心、肝功示：AST54U/L，LDH422U/L，CK251U/L，总蛋白45.3g/L，白蛋白25.9g/L，总胆红素162.60ummol/L，直接胆红素112.40umol/L，总胆汁酸189.00ummol/L。内科会诊考虑：⑴黄疸查因：梗阻性黄疸？⑵肺部感染；⑶2型糖尿病。建议⑴复查肝功，血气等指标；⑵进一步排除梗阻性黄疸原因，行腹部B超，CT等检查；⑶加强抗感染治疗；⑷予胰岛素强化降糖，严密监测血糖。
5月2日CT检查（CT号102948）示：腹部手术后改变；胰周脂肪明显积液；腹腔大量积液；双肺多发炎症，双肺下叶部分实变不张；双侧胸腔积液。
5月4日病程记录：患者神疲，乏力，稍烦躁，气促，全身皮肤、粘膜、巩膜重度黄染，四肢皮肤可见暗紫斑纹，皮温稍低。双下肺呼吸音弱，以右下肺明显，双肺散在湿罗音。腹膨隆，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音约7次/分，双下肢中度水肿。查血常规示：WBC19.93×109/L，RBC2.99×1012/L，HGB89g/L，NEUT%89.54%；查血气分析示：PC0221.4mmHg，P0278.lmmHg，BE-9.3mmol/L；查血生化示：K3.35mmol/L，Ca13.61mmol/L，BUN10.60mmol/L；查心、肝功示：ATL46U/L，LDH317U/L，CK272U/L，AST64U/L，GGT502U/L，总蛋白38.3g/L，白蛋白23.7g/L，总胆红素230.70ummol/L，直接胆红素157.30umol/L；心电监护示：HR130次/分，BP90/60mmHg。床旁胸腹部B超示：右胸积液；胆囊增大，胆汁粘稠；腹腔积液。内科会诊意见：感染性休克。考虑病情严重，原审法院条件有限，建议转有条件的ICU行进一步监护治疗。
于2013年5月4日出院，转番禺中心医院进一步治疗。
出院诊断：⑴十二指肠球部多发溃疡（A1期）；⑵幽门不全梗阻；⑶感染性休克；⑷肺真菌感染；⑸细菌性××；⑹急性胰腺炎；⑺呼吸性碱中毒；⑻急性肾衰竭；⑼低蛋白血症；⑽贫血；⑾高胆红素血症；⑿食管多发溃疡（A1期）；⒀慢性萎缩性胃炎；⒁2型糖尿病；⒂左肾小结石。
患者李某春向番禺中医院仅交纳住院按金1000元，住院期间需外购人血白蛋白支出3468元。
患者李某春于番禺中心医院住院治疗（2013年5月4日至2013年5月10日共6天）情况如下：
患者因“腹胀腹痛1月，气促10天”于2013年5月4日12：50住院。
入院后查体：体温38.1℃，脉搏114次/分，呼吸34次/分，血压66/39mmHg。神志清，急性面容，查体合作。皮肤重度黄染。呼吸急促，节律规则，双肺呼吸音清，可闻及干湿性啰音。腹部膨隆，上腹部见11cm纵行手术切口，敷料覆盖，敷料少许渗液，右上腹见十二指肠残端造瘘管、腹腔引流管接袋。未见腹壁静脉显露曲张，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，肝右肋下、剑突下未及，Murphy’s征（-），肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音减弱。
入院初步诊断：⑴感染性休克；⑵腹腔感染；⑶肺感染；⑷黄疸查因：梗阻性黄疸？⑸呼吸衰竭；⑹急性左心衰；⑺急性胰腺炎；⑻急性肾功能不全；⑼2型糖尿病；⑽肝功能损害；⑾胃大部分切除术后。
入院后完善各项相关检查，积极抗感染治疗，扩容升压抗休克等对症支持治疗，并请相关科室会诊，协助诊治。
2013年5月4日病程记录：考虑患者感染性休克严重，继续予亚胺培南抗感染，适当扩容，并予去甲肾上腺素升压及对症支持治疗，并请普外科会诊。经治疗，患者气促有改善，血压回升。心电监护示：脉搏115次/分，呼吸23次/分，血压119/60mmHg，SP0299%。普外科会诊建议予查腹部MRCP检查，了解腹部及肝胆管情况，排除梗阻性化脓性胆管炎。患者入院后经治疗病情有所改善，向家属交代检查的必要性及检查过程可能出现病情变化，家属签字表示同意检查。
患者在行MR检查过程中，约17：24突然出现意识不清，即停止检查，并面罩吸氧，即送急诊室继续抢救。当时患者无自主呼吸、心跳，双侧瞳孔散大，d=5mm，对光反射消失。即予心肺复苏，气管插管、呼吸机辅助通气，静脉推注多巴胺、肾上腺素、阿托品等药物进行抢救治疗。患者约17：40左右恢复自主心跳，深昏迷，双侧瞳孔散大，d=5mm，对光反射消失，考虑生命体征相对稳定，送患者返ICU继续治疗。
5月4日21：00主任医师查房指示：患者MR检查过程中出现呼吸心跳骤停，考虑恶性心律失常可能性大，不排除脑血管意外，但目前患者病情危重，生命体征不稳定，不宜外出行头颅CT或MR检查。目前出现继发性癫痫，频发抽搐，予安定、丙戊酸钠抗癫痫。向家属交代病情，目前病情危重，随时有死亡可能。
5月6日病程记录：患者处于深昏迷状态，无肢体抽搐，疼痛刺激无反应，有微弱自主呼吸，气管插管呼吸机辅助通气。心电监护示：脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压95/55mmHg（小剂量去甲肾上腺素维持下），SP0298%。外院肝胆外科会诊考虑十二指肠残端漏，引起胰头水肿，压迫胆道，引起胆道梗阻，为不完全性阻塞，梗阻性黄疸。建议十二指肠残端内引流管接低负压引流，护肝退黄，抗感染，下腹部放置引流管促进腹腔引流。主任医师查房后指示：1.患者前日送检过程中突发呼吸心跳骤停，心肺复苏后恢复自主呼吸、心跳，但有反复抽搐，考虑存在缺血缺氧性脑病、继发性癫痫，经积极治疗后生命体征相对稳定，目前病情危重，不能离开ICU作进一步检查。2.患者存在明显黄疸，直胆高为主，肝功能异常，腹水，十二指肠造瘘管及腹腔引流管引流液体不多，考虑存在梗阻性黄疸及严重肝功能损害，继续加强护肝、降黄。3.抗感染方面，患者体温，白细胞等较前下降，继续目前抗感染治疗。4.由于患者肝肾功能差，嘱注意药物使用剂量，避免药物过量或肝功能进一步损害。5.患者低钾、低钙，予急查胰腺酶两项，并加强补充电解质，注意复查生化。6.患者病情危重，预后差，与家属详细交待病情。
5月7日1：35CRRT记录：患者肌酐进行性升高、全身水肿明显，有CRRT治疗指征，经家属同意后予CRRT治疗。15：32患者肝功能较前恶化，有行血浆置换指征，征求患方同意后行血浆置换治疗。
5月10日22：34抢救记录及死亡记录：今晚19：55患者突然心率减慢至39次/分，血压、血氧饱和度测不出，心跳很快停止，遂即予持续胸外心脏按压，多次静推肾上腺素、阿托品，静滴异丙肾上腺素提升心率等抢救。予碳酸氢钠纠正酸中毒及静推葡萄糖酸钙等抢救治疗。抢救期间患者一直未恢复有效自主心跳，血压、血氧饱和度仍测不出，心电监护偶见室性逸搏。经积极抢救，于22：26患者心电图仍呈一直线，大动脉搏动消失，血压测不出，无自主呼吸，瞳孔散大固定，宣告临床死亡。死亡原因：多器官功能衰竭，感染性休克。
死亡诊断：⑴多器官功能衰竭：呼吸衰竭、急性左心衰、急性肾功能不全、肝功能损害；⑵感染性休克；⑶腹腔感染；⑷肺部感染；⑸梗阻性黄疸；⑹心跳呼吸骤停，心肺复苏后；⑺缺血缺氧性脑病；⑻念珠菌败血症；⑼电解质紊乱；⑽双侧胸腔积液；⑾中量腹水；⑿2型糖尿病；⒀急性胰腺炎；⒁低蛋白血症；⒂中度贫血；⒃十二指肠残端瘘？⒄胃大部分切除术后。
患者李某春向番禺中心医院仅交纳住院按金3000元，住院期间需外购人血白蛋白支出6804元。
诉讼过程中，李某阳等5人申请进行医疗损害鉴定，各方当事人协商一致选择中山大学法医鉴定中心作为鉴定机构。2017年9月30日中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2015]医鉴字第Y0659-1号司法鉴定意见书，内容包括：“五、分析说明
1.根据番禺中医院、番禺中心医院的临床病历及相关文证材料记载：被鉴定人李某春于2013年4月16日因‘腹胀、隐痛反复发作约40余年，加重2周’入住番禺中医院治疗，入院诊断：胃潴留、慢性十二指肠球部溃疡、幽门不全梗阻、慢性胃炎、2型糖尿病。4月22日在全麻下行‘胃大部分切除术+十二指肠造瘘术’。术后第一天被鉴定人出现发热、烦躁，考虑梗阻性黄疸、肺部感染、代谢性酸中毒、急性胰腺炎等，予以对症支持治疗，病情改善不明显。5月4日被鉴定人再次出现烦躁、乏力等症状，考虑感染性休克，转至番禺中心医院继续治疗，当日对被鉴定人行MR检查过程中，被鉴定人突然出现意识不清，无自主呼吸心跳，5月10日经抢救无效宣告临床死亡。
被鉴定人李某春因死后未做尸检，临床考虑死亡原因为在糖尿病基础上，行胃大部切除术后，合并肺部感染、腹腔感染、梗阻性黄疸及急性肾功能衰竭并逐步进展至感染性休克、多脏器功能衰竭，经救治无效死亡。
2.关于番禺中医院对被鉴定人的医疗行为分析：
⑴番禺中医院对被鉴定人行‘胃大部分切除术+十二指肠造瘘术’，手术适应征不明确，故认为对其施行手术治疗不够谨慎。
人民卫生出版社出版的第七版、第八版高等医学院校《外科学》教材关于‘胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻’描述如下：‘消化性溃疡的药物治疗已取得非常显著的疗效，因此外科干预已不多见，手术治疗主要针对溃疡产生的并发症。溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛、水肿和瘢痕三种。前两种情况是暂时的、可逆的，待痉挛缓解、炎性水肿消退后，幽门即可恢复通畅；但当瘢痕导致严重狭窄时，则需手术介入方能解除。幽门梗阻的主要临床表现为腹痛与反复发作的呕吐，呕吐物含大量宿食，有腐败酸臭味，不含胆汁。鉴别诊断需要区分幽门梗阻的类型，痉挛水肿型可以在水肿消退后通过正规的消化性溃疡药物治疗，一般无需手术。主要鉴别方法是行胃肠减压，高渗盐水洗胃，补充水和电解质，维持酸碱平衡和营养等保守措施，观察病人症状能否缓解。对于幽门梗阻的治疗一般先行非手术治疗：放置胃管，行胃肠减压和引流，高渗温盐水洗胃，以减轻胃壁水肿，同时补充水和电解质、维持酸碱平衡和营养等。如非手术治疗症状未能缓解，可考虑手术治疗。’
被鉴定人有明确的十二指肠球部溃疡史多年，一直采用药物对症治疗。入院前两个月曾在外院胃镜检查提示‘十二指肠球部溃疡、慢性胃炎、幽门变形狭窄’。入院前两周病情加重，腹胀腹痛明显，稍食即吐，体重下降。入院查体一般情况可，无明显消瘦，活动正常，皮肤未见黄染，弹性正常。血尿便常规、电解质、肝肾功能、总蛋白等提示未见明显异常，腹部B超提示肝胆未见异常。入院后予禁食、停留胃管持续负压吸引等措施，第三天予全流饮食，后因术前准备继续禁食。入院后病程记录中未记录有呕吐现象，番禺中医院一度医嘱予全流饮食。4月17日胃镜检查示‘十二指肠球部前壁见一疤痕，周围粘膜集中，形成一直径约0.8cm憩室，后壁近球降交界见一0.5cm×0.8cm溃疡，底披白苔，可见部分宿食，周围粘膜高度充血肿胀，未见活动性出血，无法再入镜。诊断：食道多发溃疡A1期；十二指肠球部溃疡A1期’。
根据被鉴定人临床表现、体征以及客观检查结果，临床考虑被鉴定人十二指肠球部溃疡诊断明确，存在陈旧性瘢痕，十二指肠球部变形，入院后胃镜提示十二指肠球部溃疡A1期，粘膜充血水肿明显，导致幽门不全梗阻（手术也证实为不全梗阻）。幽门不全梗阻考虑与十二指肠球部瘢痕形成、活动性溃疡合并粘膜急性水肿有关。被鉴定人入院时不存在营养不良以及电解质紊乱等长期慢性梗阻的表现。目前临床对十二指肠球部溃疡内科保守治疗已经取得明显效果，外科手术治疗需要在有明确的指征的情况下方考虑实施，且术前要做好充分准备。番禺中医院对被鉴定人的急性十二指肠梗阻术前未进行积极的鉴别诊断，未考虑急性梗阻的原因为痉挛、炎症水肿、瘢痕或是多种因素共存，在胃肠减压时也未按要求予高渗温盐水洗胃以减轻粘膜水肿，仅在术前19、20日两天行人工洗胃，在被鉴定人身体允许的情况下也未给予充分、足够时间保守治疗，也未告知被鉴定人可以考虑保守治疗的可能。在未确定被鉴定人局部水肿是否消退，未能除外梗阻是否和炎性水肿有关的情况下，匆忙决定手术治疗是欠谨慎，手术指征也不够明确。虽征得家属签字同意，但对胃大部切除术后可能导致的一系列严重后果评估不足，向家属交代不够，风险估计不足。
⑵被鉴定人十二指肠球部溃疡，合并糖尿病等基础疾病，番禺中医院拟对其实施胃大部切除术，术前评估不足，准备不充分。
番禺中医院未充分考虑被鉴定人对手术的耐受程度；未考虑术后并发症发生风险以及处理措施；术前对禁食水的糖尿病患者，未记录出入量，且术前补液不足；对糖尿病患者拟实施较大手术治疗，术前未请内科会诊，入院及术后也未严密检测血糖变化，术后血糖曾一度高达20.3mmol/L。番禺中医院未对其糖尿病等基础疾病做好充分术前准备，医疗行为欠妥。
⑶被鉴定人术后出现梗阻性黄疸等症状后，番禺中医院未及时行进一步检查以明确梗阻原因，亦未及时考虑请上级医院会诊或转诊。
被鉴定人术后很快出现梗阻性黄疸、肝功能异常、肺部感染、代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭等表现，并逐步加重，尤其是被鉴定人术后很快出现梗阻性黄疸（胆红素进行性增高，黄疸，凝血指标明显异常等）。由于被鉴定人死后未做尸检，且MRI检查未能完成，因此未能明确梗阻性黄疸原因，但多考虑与胆总管受累有关，不能完全排除术中操作损伤胆道系统所致。番禺中医院在CT及超声检查未能明确诊断的情况下，未考虑请上级医院会诊或进一步行ERCP、MRI等检查以及时明确诊断。在被鉴定人已合并感染性休克、DIC的情况下才考虑转院治疗已为时过晚，延误了被鉴定人病情诊治，医疗行为存在过错。
综上所述，番禺中医院对被鉴定人李某春诊断十二指肠球部溃疡伴幽门不全梗阻，行“胃大部切除术+十二指肠造瘘术”，手术指征不明确，术前准备不充分；术后在被鉴定人出现梗阻性黄疸、肝功能异常、肺部感染、代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭等表现并逐步加重时，处置不积极，延误救治时机，医疗行为存在过错。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二）之规定，番禺中医院的医疗行为与被鉴定人死亡存在一定因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度为61%?90%（建议为65%，仅供法院参考）。
六、鉴定意见
番禺中医院对被鉴定人李某春行‘胃大部切除术+十二指肠造瘘术’，手术指征不明确，术前准备不充分；术后在被鉴定人出现梗阻性黄疸等表现并逐步加重时，处置不积极，延误救治时机，医疗行为存在过错，与被鉴定人死亡存在一定因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度为65%（仅供法院参考）。”李某阳等5人对该鉴定意见无异议，番禺中医院对该鉴定意见的质证与其答辩意见一致。
2017年9月30日中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2015]医鉴字第Y0659-2号司法鉴定意见书，内容包括：“五、分析说明
1.根据番禺中医院、番禺中心医院的临床病历及相关文证材料记载：被鉴定人李某春于2013年4月16日因‘腹胀、隐痛反复发作约40余年，加重2周’入住番禺中医院治疗，入院诊断：胃潴留、慢性十二指肠球部溃疡、幽门不全梗阻、慢性胃炎、2型糖尿病。4月22日在全麻下行‘胃大部分切除术+十二指肠造瘘术’。术后第一天被鉴定人出现发热、烦躁，考虑梗阻性黄疸、肺部感染、代谢性酸中毒、急性胰腺炎等，予以对症支持治疗，病情改善不明显。5月4日被鉴定人再次出现烦躁、乏力等症状，考虑感染性休克，转至番禺中心医院继续治疗，当日对被鉴定人行MR检查过程中，被鉴定人突然出现意识不清，无自主呼吸心跳，5月10日经抢救无效宣告临床死亡。
被鉴定人李某春因死后未做尸检，临床考虑死亡原因为在糖尿病基础上，行胃大部切除术后，合并肺部感染、腹腔感染、梗阻性黄疸及急性肾功能衰竭并逐步进展至感染性休克、多脏器功能衰竭，经救治无效死亡。
2.关于番禺中心医院对被鉴定人医疗行为分析：
⑴对入住1CU的危重患者实施相关检查准备不足。
被鉴定人来院时已出现感染性休克，多脏器功能衰竭等症状，病情危重，实施相关检查存在极高风险，虽然番禺中心医院在征得家属签字同意后实施检查，但检查前准备不足，检查时监测不够，在被鉴定人检查过程中出现呼吸心跳停止时抢救欠及时。医疗行为存在一定过错。
⑵被鉴定人心肺复苏后医院诊疗不存在过错。
综上所述，番禺中心医院对入住ICU的危重被鉴定人，实施相关检查准备不足，医疗行为存在一定过错。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五）之规定，番禺中心医院的上述医疗行为与被鉴定人死亡存在一定因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度不超过10%（仅供法院参考）。
六、鉴定意见
番禺中心医院对入住ICU的危重被鉴定人李某春，实施相关检查准备不足，医疗行为存在一定过错。与被鉴定人死亡存在一定因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度不超过10%（仅供法院参考）。”李某阳等5人对该鉴定意见无异议；番禺中心医院对该鉴定意见的质证意见与其答辩意见一致。
李某阳等5人预付医疗损害鉴定费22100元。
中山大学法医鉴定中心鉴定人罗某庭时对[2015]医鉴字第Y0659-1号司法鉴定意见书中关于番禺中医院存在的医疗过错作了以下补充说明：1、番禺中医院对手术适应征的把握存在五个问题：患者入院时胃镜检查显示水肿，并不是完全梗阻；术后病理切片检查并没有瘢痕性梗阻；患者入院后几天（2013年4月16日至19日）未记录进食有呕，不存在进食就呕的情况；患者患有2型糖尿病，术前应考虑控制好血糖值；手术的效果并不好。患者李某春有40多年胃溃疡病史，但多年来没有经过系统正规的胃溃疡内科治疗，有可能是消化不良导致的胃病，不能就此断定是难治性溃疡，患者入院后应首选保守治疗，在治疗一段时间（2-4周左右）后再根据情况考虑手术治疗，但患者入院才几天时间就作了手术。因此，番禺中医院对患者行“胃大部分切除术+十二指肠造瘘术”，手术适应征不明确，对患者施行手术治疗不够谨慎。2、患者术后出现黄疸，番禺中医院作了CT和B超检查，不能完全排除梗阻性原因引起黄疸，不能排除肝胆管梗阻性黄疸；后患者于2013年5月4日被送去番禺中医院ICU病房抢救时，引流管抽出230ml血性液体，而患者在番禺中医院引流量过少，恰恰说明很可能梗阻原因是由肠瘘引起的。由于患者死后未作尸检，未能明确黄疸原因，鉴定人认为是综合因素引起黄疸，不能完全排除术中操作损伤胆道系统所致。
中山大学法医鉴定中心鉴定人罗某庭时对[2015]医鉴字第Y0659-2号司法鉴定意见书中关于番禺中心医院存在的医疗过错作了以下补充说明：1、患者李某春转至番禺中心医院时已是多器官功能障碍的危重病人，当时患者双肺功能非常不好，应该待患者调理后稳定病情、呼吸平稳且不是药性血压的情况下再作检查，在患者病情这么危重的时间节点下作MR检查是不妥的，应先以维持生命体征为主，不应为了检查而检查。2、患者家属在本案听证会上陈述番禺中心医院对患者进行MR检查时患者氧气面罩脱落以及当时没有医生在场，而病历资料对该事实未见详细记录，如未记录患者何时进入MR检查室，陪同医护人员是谁，时间节点不清楚，氧气面罩脱落多久也无法确认。因此番禺中心医院检查时监测不够，在被鉴定人检查过程中出现呼吸心跳停止时抢救欠及时。
李某阳等5人向原审法院提出诉讼请求：1、判令番禺中医院向李某阳等5人赔偿766695元，番禺中心医院向李某阳等5人赔偿117953元（其中：医疗费15784元、住院伙食补助费2400元，住院期间误工费2683.93元、住院陪护费4800元、丧葬费62463.5元、精神损害抚慰金100000元，死亡赔偿金973900元、家属办理丧葬事宜误工费7500元、交通费及住宿费10000元，合计1179531.43元，要求番禺中医院赔偿李某阳等5人损失的65%、番禺中心医院赔偿李某阳等5人损失的10%）；2、司法鉴定费、诉讼费由番禺中医院、番禺中心医院承担。
番禺中医院在原审中辩称,我方认为该鉴定意见不能作为定案依据，我方要求重新鉴定。
番禺中心医院在原审中辩称，我方认为该鉴定意见不能作为定案依据，我方要求重新鉴定。
原审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”李某阳等5人已申请对番禺中医院、番禺中心医院的医疗行为是否存在过错以及医疗行为与李某春死亡是否存在因果关系以及原因力的大小进行医疗损害鉴定。
关于番禺中医院是否存在医疗过错的问题。中山大学法医鉴定中心作出[2015]医鉴字第Y0659-1号司法鉴定意见书程序合法、鉴定结论依据充足、且具备相应的鉴定资质；虽然番禺中医院对该鉴定意见持有异议但未能提供证据反驳该鉴定意见；鉴定人罗某庭对鉴定意见作了进一步阐述，对涉案医疗行为在医学上的专业问题已作了必要的分析和说明，足以为本案判断番禺中医院是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供医学专业依据；该中心认为番禺中医院对患者李某春行“胃大部切除术+十二指肠造瘘术”，手术指征不明确，术前准备不充分；术后在患者出现梗阻性黄疸等表现并逐步加重时，处置不积极，延误救治时机，医疗行为存在过错，与患者死亡存在一定因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度为61%-90%的鉴定意见，原审法院均予以采信。综合考虑番禺中医院的过错程度以及医疗过错在造成患者李某春死亡所占原因力大小，李某阳等5人主张番禺中医院对其损失承担65%赔偿责任原审法院予以支持。番禺中医院申请重新鉴定依据不足，原审法院不予准许。
关于番禺中心医院是否存在医疗过错的问题。中山大学法医鉴定中心作出[2015]医鉴字第Y0659-2号司法鉴定意见书程序合法、具备相应的鉴定资质。但鉴定意见认为番禺中心医院对患者李某春“检查时监测不够、在被鉴定人检查过程中出现呼吸心跳停止时抢救欠及时”依据不足，理由是：1、患者李某春入院后即在ICU病房，显然是ICU的医务人员送其到检查室接受MR检查；检查过程中患者突然出现意识不清，即停止检查，并面罩吸氧，显然是医务人员予以面罩吸氧；据此患者家属称患者接受MR检查时医务人员不在场的陈述不足采信。2、番禺中心医院的答辩意见已详细阐述记载于病历资料中针对患者的抢救过程，虽然病历资料记录不够详尽，但不能否认番禺中心医院已采取了与当时医疗水平相适应的抢救措施。鉴定意见认为番禺中心医院对患者“检查前准备不足”，鉴定人罗某庭对该鉴定意见作了进一步阐述，对涉案医疗行为在医学上的专业问题已作了必要的分析和说明，足以为本案判断番禺中心医院是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供医学专业依据；该中心认为番禺中心医院对入住ICU的危重患者李某春，实施相关检查准备不足，医疗行为存在一定过错，与被鉴定人死亡存在一定因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度不超过10%的鉴定意见，原审法院均予以采信。综合考虑番禺中心医院的过错程度以及医疗过错在造成患者李某春死亡所占原因力大小，原审法院酌定番禺中心医院对患者转至该院以及此后的损失承担3%的赔偿责任。番禺中心医院申请重新鉴定依据不足，原审法院不予准许。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，原审法院确认因患者李某春死亡造成李某阳等5人如下损失：（一）医疗费14272元。李某春于番禺中医院支出的医疗费（包括外购药物）为4468元，于番禺中心医院支出的医疗费（包括外购药物）为9804元，合计14272元。（二）住院期间护理费3000元。李某阳等5人主张按家属护理每天100元计合理；患者李某春于番禺中医院住院18天期间，术前住院6天按一名护理人员计，术后住院12天由于病情不稳定且加重按两名护理人员计护理费为3000元。患者李某春转入番禺中心医院ICU继续治疗，ICU病房已提供特殊护理，故在番禺中心医院未产生护理费损失。（三）住院伙食补助费1800元。按每天100元标准计算患者李某春于番禺中医院住院18天的住院伙食补助费为1800元。患者李某春转入番禺中心医院ICU继续治疗后未产生住院伙食费损失。（四）丧葬费41433元。按原审法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为41433元（82866元÷2）。（五）死亡赔偿金973900元。李某阳等5人主张患者李某春生前与配偶辜某某于深圳经营个体工商户“深圳市观澜汉卿商店”且在当地租住多年并提交租房合同、银行存折等证据予以证明，对此原审法院予以采信；李某阳等5人主张按深圳市的相关标准计死亡赔偿金原审法院予以支持，死亡赔偿金按深圳市城镇居民人均可支配收入48695元/年计算20年为973900元。（六）亲属办理丧葬事宜误工费3500元、交通费1500元、住宿费3150元。李某春的亲属处理丧葬事宜，原审法院酌定需三人费时7天。李某阳等5人主张按每人月收入5000元计亲属误工费合理，亲属误工费为3500元。李某春亲属从各地赶往本地处理丧葬事宜需支出交通费，原审法院酌定1500元，按每人每天150元计住宿费为3150元。李某阳等5人自认个体工商户“深圳市观澜汉卿商店”由李某春及配偶共同经营，其未举证证明该个体工商户存在经营损失，李某阳等5人主张李某春住院期间误工损失原审法院不予支持。上述六项合计1042555元，由番禺中医院承担65%赔偿责任即677661元；患者李某春转至番禺中心医院以及此后的损失为上述第一项医疗费损失9804元及第四、五、六项合计1033287元，由番禺中心医院承担3%赔偿责任即30999元。李某春的死亡造成李某阳等5人巨大精神痛苦，但李某阳等5人主张的精神损害抚慰金过高，原审法院酌定番禺中医院赔偿精神损害抚慰金50000元；由于番禺中心医院在本医案医疗过错较轻微，李某阳等5人主张番禺中心医院赔偿其精神损害抚慰金原审法院不予支持。综上，番禺中医院应赔偿李某阳等5人727661元，番禺中心医院应赔偿李某阳等5人30999元。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第三十五条规定，判决如下：一、番禺中医院于判决生效之日起十日内赔偿727661元给林某某、辜某某、李某阳、李某斌、李某云；二、番禺中心医院于判决生效之日起十日内赔偿30999元给林某某、辜某某、李某阳、李某斌、李某云；三、驳回林某某、辜某某、李某阳、李某斌、李某云的其余诉讼请求。如果当事人未按照判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费12646元，由林某某、辜某某、李某阳、李某斌、李某云负担994元，番禺中医院负担11077元，番禺中心医院负担575元；医疗损害鉴定费22100元，由番禺中医院负担21200元、番禺中心医院900元；鉴定人出庭费5400元，由番禺中医院、番禺中心医院各负担2700元。
判后，番禺中医院不服，向本院提起上诉称：一、患者李某春术前经保守治疗后病情未见缓解，诊断明确，手术指证明确，损害系手术治疗原发疾病过程中为手术并发症所致，是目前医疗技术上难以完全避免的问题，上诉人对患者的治疗及抢救措施符合医疗常规；二、中大法鉴中心的《司法鉴定意见书》内容不合法，依据事实不清，认定上诉人承担责任程度依据不足，鉴定结论不具科学性和公正性，原审据此作为定案依据，属于认定事实不清；三、原审法院对部分赔偿项目计算缺乏依据，计算错误。故上诉请求：1.撤销原审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.由被上诉人承担本案相关的诉讼费用以及鉴定费。
李某阳等5人答辩称，不同意上诉人的上诉请求。
番禺中心医院答辩称，同意上诉人的上诉请求。
本院二审查明的事实与原审查明的一致。
本院认为：本案各方主要争议焦点为承责比例的分配和损失如何确定的问题。
关于承责比例的问题。在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医患过错及患者原发病自身的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。本案一审委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定的程序基本合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，鉴定人也出庭对涉案医疗行为作出进一步说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。原审法院采纳鉴定意见，确定上诉人番禺中医院的承责比例为65%，符合本案实际情况，并无不当，本院予以确认。至于该医院申请重新鉴定，依据不足，本院不予准许。
关于各项损失的确定问题。第一，医疗费、护理费。首先，患者自2013年4月16日入番禺中医院至转院至番禺中心医院期间的治疗是一个连续的过程，患者虽于2013年4月22日才进行手术，但术前的检查，及据以进行手术的诊断均发生于该日之前，不应再区分为治疗原发病期间和手术期间等。上诉人主张在计算医疗费和护理费时，应剔除2013年4月16日至4月22日治疗原发病期间的费用，缺乏理据，本院不予支持；其次，经审查，确实存在部分外购药物的单据显示的姓名并非患者本人的情况，但患方解释为因当时患者正在住院治疗，部分外购药物是以他人名义购买，符合常理。再结合该部分外购药物也确实与治疗患者所患疾病相关的事实，原审法院将该部分费用计入本案医疗费，并无不当，本院予以支持。对上诉人要求剔除该部分费用的上诉主张，本院亦不予支持。第二，死亡赔偿金。首先，结合《死亡医学证明书》等显示的患者的身份信息，其出生于1952年11月14日，至其死亡时，并未超过60周岁。上诉人主张患者死亡时超过60周岁，应减少死亡赔偿金计算年限的诉讼主张，缺乏依据，本院不予支持；其次，李某阳等5人主张患者生前与配偶辜某某于深圳经营个体工商户“深圳市观澜汉卿商店”，并提供了在当地租住多年的租房合同、银行存折等证据予以证明，原审法院予以采信，并按照深圳市城镇居民标准计算死亡赔偿金，理据充分，本院予以维持。第三，患者亲属办理丧葬事宜支出的误工费、交通费、住宿费。原审法院结合患者的子女情况和我国民间丧葬习俗，酌定按三人七天予以计算，并无不当，本院予以支持。上诉人虽提出异议，但未能提出充分理由，亦未提供相应的证据予以佐证，本院对其该项上诉主张，亦不予支持。故此，在上述分析的基础上，又鉴于各方对患方因涉案医疗行为所致其他损失均未提出异议，故本院对原审法院认定的患方各项损失予以确认。
故，上诉人番禺中医院应向李某阳等5人赔偿各项损失共计727661元。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费3738元，由上诉人广州市番禺区中医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 乔 营
审判员 魏 巍
审判员 张蕾蕾
二〇一八年五月八日
书记员 曾凡峰
杨琳