山东省胶州市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁0281民初11494号
原告：刘玉兰，女，汉族，住山东省胶州市。
委托诉讼代理人：吕洪坤，山东万绥律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周军，男，汉族，住山东省胶州市，系原告之子。
被告：青岛市胶州中心医院，住所地山东省青岛市胶州市。
法定代表人：徐建，职务：院长。
委托诉讼代理人：张新博，山东琴岛律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。
原告刘玉兰与被告青岛市胶州中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年12月2日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘玉兰的委托诉讼代理人吕洪坤、周军，被告青岛市胶州中心医院的委托诉讼代理人孙守武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘玉兰提出诉讼请求：1、请依法判令被告向原告赔偿医疗费273820.18元、护理费53267.4元、住院伙食补助费14000元、交通住宿费10000元、营养费9693.4元、器械费5216元，共计365996.98元，按照75%的责任主张274497.74元，及鉴定费11250元；2、由被告承担本案诉讼费。事实与理由：2016年8月1日，原告因病入被告处治疗，被告以“消化道穿孔”收入院，并行“剖腹探查术”。经诊断为“卵巢脓肿”，并作了“右侧附件切除术”。由于被告在诊断治疗过程中的不当行为致使原告出现肠瘘，至今没有好的医疗方案，给原告的经济上造成了巨大损失，精神上造成了伤害，故请求法院判如所请。
被告青岛市胶州中心医院答辩称，被告的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过失行为，并未给原告造成其诉称的损害后果，因此不应当承担赔偿责任；医院对患者手术出现肠篓表示同情，医院是否存在过错及因果关系应有原告举证，原告主张的相关花费应当由其证明与医疗行为存在关联性，请求法院依法裁判。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。
本案中，原告提交的证据为：
证据一，中心医院的病历复印件一份、青岛大学附属医院住院病历复印件一份、中国人民解放军南京军区南京总医院住院病历复印件一份（均原件质证），三份共同证明原告因病入住被告处治疗，被告因消化道穿孔收入院治疗，剖腹探查过程中确诊原告系输卵管囊肿，手××发现并确诊原告出现肠瘘，被告建议原告转青医附院进行治疗，青医附院接诊后建议原告转南京军区总医院继续治疗，原告在被告处治疗过程中，被告的诊疗均存在失误：1、诊断失误，被告没有对原告的疾病做出明确的诊断，且没有考虑原告作为××的情况，也没有对原告进行B超检查及腹腔穿刺等进一步诊断，轻率进行剖腹探查是不当的，被告的病历记载显示存在做B超检查进行鉴别诊断的内容，而被告在诊断过程中确没有采取相应的措施，被告的剖腹探查手术指征不存在，2、手术过程中存在严重失误，手术中的不当行为伤及原告的肠管，导致肠瘘的发生，从被告的手术记录和病程记录显示，原告于2016年8月1日行剖腹探查术，在8月3日病程记录中显示腹腔吸出脓性液体约150毫升，8月4日的记载显示腹腔引流管引流出淡红色液体200毫升，在8月6日时显示患者切口上段见大量肠内容物流出，给予切口拆线、撑开，见大肠肠液及粪便排出，共计80毫升，8月13日手术记录显示探查见末段回肠两处断端，长约3cm，有肠液流出，瘘口周围肠管黏连，通过上述资料可以证实，被告的手术失误造成原告的肠瘘形成，同时也证明被告在治疗过程中没有及时发现肠瘘形成也没有采取相应的措施，也造成了肠瘘诊断延误。
证据二，住院收费票据9份，17份门诊收费票据，证明：医疗费花费共计273820.18元。
证据三，诊断证明书3份，提交护理人员的身份信息2份，证明：刘玉兰因病住院需二人护理，主张按两人护理，165天是从2016年8月1日到2017年1月16日，2017年1月16日是胶州市人民医院第三次治疗的出院时间，虽然住院天数共计140天，但此期间都需要护理，按两人计算按照2016年社平工资计算两人165天护理费共计53267.4元。
证据四，胶州市人民医院住院病历3份，结合之前提交的青岛市胶州中心医院、青岛大学附属医院、中国人民解放军南京军区南京总医院的住院病历，共同证明原告共计住院140天，住院伙食补助费按照每天100元计算，共计14000元。
证据五，过路费发票4张，通行费发票4张，住宿餐饮费发票4张，证明原告因病住院治疗花费交通费及住宿餐饮费的情况，其他的票据暂时无法提交，请法院根据原告治疗花费较大情况，酌情支持，主张10000元。
证据六，器械费发票2张，营养费门诊收费票据处方签各1张，证明：原告因病购买器械花费5216元、营养费花费9693.4元。
被告对上述证据的质证意见为：
对证据一，中心医院的病历以被告提交的为准。对青岛大学附属医院的病历复印件与原件核对无误，对中国人民解放军南京军区南京总医院住院病历复印件与原件核对无误，对形式上真实性无异议，患者本次提交的病历并非是患者完整的住院病案，如果申请机构需要完整的病案应当由原告来提供，对证明内容同答辩意见。
对证据二，形式真实性无异议，对证明事项有异议。关于患者在医院住院期间产生的医疗费，其中部分医保部门报销，按照人身侵权的损失填平的法律原则，由医保部门支付的医疗费用，该部分不由支付给原告，应当返还医保部门，被告现口头提出要求追加医保部门即社会保险事业局参加诉讼，庭后提交书面的申请。
对证据三，真实性无异议，对证明事项有异议，对于在中心医院和胶州市人民医院住院期间的两人护理无异议，但原告主张患者出院后也是2人护理，原告应当提供相应的证据证明，无直接证据证明的情况下，主张的两人护理，被告不予认可，在南京军区总医院没有提供相应的诊断书，对该期间的2人护理不认可。被告认为诊断证明仅仅是医院从医学角度做出的诊断，并非是判断护理人数的司法鉴定意见，同时该诊断证明仅支出其住院期间需两人护理，患者住院期间是否真实存在两人护理的情况，应当由原告举证，因为根据法律规定，住院期间的护理费其定义是因患者住院，患者家属因护理导致实际误工的损失或者雇佣护理人员进行护理的花费，因此原告应当举证证明其实际存在两人护理的花费。
对证据四，真实性无异议，对证明事项无异议，住院伙食补助费无异议。
对证据五，形式真实性无异议，对证据关联性有异议，交通费的时间都为原告在南京军区总医院住院治疗产生的，该部分的发生与本案无关系，本案的实际情况，去外地治疗产生的交通费合理，请本院依法裁判；住宿费单据是2张，其中一张的开票日期是2016年10月19日，就是去南京第一天发生的，数额是1644元，该费用数额明显不合理，另一张是2016年12月9日，数额是160元，但是在南京住院后出院1个月后产生的，与本案无关，根据最高院审理人身侵权相关案件司法解释规定，在外地治疗，如果是住院治疗，是不应支持住宿费的。
对证据六，营养费形式真实性无异议，对器械费票据形式真实性无异议，原告并未提交相关医嘱证明该器械花费的产生与本案之间产生的关联性。
本案中，被告提交的证据为：
证据一、原告在被告处住院的完整的住院病案复印件一宗，证明原告在被告处的诊疗过程。
证据二、（2017）鲁民终3110号民事判决书复印件一份，证明被告追加第三人社会保险事业局参加诉讼参加诉讼的理由。
原告对上述证据的质证意见为：
对证据一，真实性无异议，复印件与原件核对无误，以被告的提交的完整的病例为准。1、被告在病程记录第三页手术指征第四行记载查体提示××体征明显及CT诊断为消化道穿孔，但被告提交的病历中并没有相应的诊断报告；2、麻醉同意书显示医生已告知原告患有××，说明被告的诊断失误，不符合以消化道穿孔进行剖腹探查的手术指征。
对证据二，认为与本案无关，该文件不是最高法院公布的判例。
本院出示证据及原、被告质证情况如下：
青岛正源司法鉴定所于2017年4月28日出具的鉴定意见书1份，鉴定：（一）根据现有鉴定资料，青岛市胶州中心医院在针对被鉴定人刘玉兰的诊疗活动中存在着过失行为，该过失行为与被鉴定人剖腹××肠瘘的发生之间存在直接因果关系，参与度拟以56％―75％为宜。（二）被鉴定人刘玉兰治疗尚未终结，目前不适宜进行伤残等级护理依赖程度、护理期限、护理人数项目评。原告为此支出鉴定费11250元。
原告质证称：对司法鉴定书本身无异议，认为基于本案由于被告的医疗不当行为给原告造成了不可逆转的损害，请求法庭对因果关系参与度按照75%执行。
被告质证称：对真实性无异议，患者出现损伤系关腹套线切割所致肠管损伤破裂，是被告难以预料的情况，鉴定机构确定责任比例明显过高；答复意见函第三点被告有异议，鉴定人在鉴定意见书的分析提到患者肠管的损伤系手术损伤所致，是鉴定人的推测，其也是××患者肠管的损伤的一种可能性，鉴定人在无任何证据的情况下，主观的排除另一种导致肠管的损伤的可能性是缺乏事实根据、医学专业知识的。
本院对于当事人提供的证据材料认证如下：
原、被告对对方提交的证据真实性均无异议，故本院对上述证据的真实性予以采信。
根据被告提交的上述证据及双方庭审陈述，本院查明以下事实：
一、2016年8月1日，原告因腹痛、腹胀到被告处入院治疗，经诊断为：“输卵管脓肿、××。”当日被告对原告进行了剖腹探查术，右侧附件切除术。××原告感觉不适，并于2016年10月5日办理出院，出院诊断为：“1、肠瘘伴远端小肠脱垂。2、输卵管穿孔（右侧）。3、××。4、××。住院天数：65天。同日原告转至青岛大学附属医院住院治疗，入院诊断为：“肠瘘、右侧附件切除××、××、哮喘、低蛋白血症、中度贫血、营养不良。”2016年10月18日原告办理出院，出院诊断同入院诊断，住院天数：13天。当月19日原告转至中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗，入院诊断为：“肠瘘、营养不良、腹腔感染、剖腹探查+右侧附件切除××、××、哮喘、××。”2016年11月11日原告办理出院，出院诊断同入院诊断，住院天数：23天。当月20日原告转至胶州市人民医院住院治疗，入院诊断为：“不完全性肠梗阻、肺大泡、肺气肿、××、肠瘘。当月29日原告办理出院。出院诊断同入院诊断，住院天数：9天。2016年12月6日，原告再次到胶州市人民医院住院治疗，入院诊断为：“不完全性肠梗阻、肺大泡、××伴肺气肿、肠瘘。”当月16日原告办理出院，出院诊断同入院诊断，住院天数：10天。当月27日，原告再次到胶州市人民医院住院治疗，入院诊断为：“不完全性肠梗阻、皮肤感染、肺大泡、××伴肺气肿、肠瘘。”2017年1月16日原告病情好转出院，出院诊断同入院诊断，住院天数：20天。综上原告共住院140天，花费医疗费273820.18元（刘玉兰共计住院治疗医院共计4家，住院次数6次，医疗费分别为：青岛市胶州中心医院住院医疗费102432.97元；青岛大学附属医院住院医疗费47576.96元；中国人民解放军南京军区南京总医院住院医疗费68985元；胶州市人民医院3次住院分别花费医疗费5678.37元、3939.16元、34749.22元；另外，在中国人民解放军南京军区南京总医院门诊费10458.5元。被告对医疗费的花费数额无异议）。
二、本案审理中，原告申请对被告的医疗是否存在过错、与损害后果之间是否存在因果关系及因果关系的参与度；原告的伤残等级、护理依赖程度，护理期限，护理人数申请鉴定。本院委托青岛正源司法鉴定所进行了鉴定。青岛正源司法鉴定所出具青正司鉴【2017】法临鉴字第751号司法鉴定意见书，做出如下分析：根据提供的材料介绍，并参考司法鉴定听证会上医患双方的陈述，本所鉴定人经咨询普外科、妇产科临床医学专家，结合本所鉴定人与专家咨询意见，现就青岛市胶州中心医院在对被鉴定人刘玉兰的诊治活动中是否存在过失行为、是否存在因果关系及参与度、伤残等级．护理依赖程度、护理期限、护理人数以及有关焦点问题，综合分析评定如下：（一）根据被鉴定人入住涉案医院时的病史、临床表现和辅助检查的结果涉案医院作出消化道穿孔等入院诊断符合医学原则因被鉴定人临床症状体征和辅助检查的结果符合急性××诊断，故对其急症实施剖腹探查术有手术指征，术中证实为右输卵管中段穿孔，腹腔内有大量脓性分泌物，予以吸尽脓液，行右侧附件切除术，符合医学原则，××的处理也基本上符合诊疗常规。（二）肠瘘有肠内瘘与肠外瘘之分。肠与腹壁外有不正常的通道称为肠外瘘，××症感染等，仅有极少数因先天畸形所致：手术是造成肠瘘的主要原因，也属于损伤所致，但有其特点。手术所致的肠瘘多见于胃肠与肠道手术，肾、输尿管手术与妇科手术也可并发肠外瘘。（三）过失行为与因果关系分析。被鉴定人在实施剖腹探查、右侧附件切除××5天出现肠瘘，符合手术损伤导致肠瘘特点。在司法鉴定所证会上，涉案医院述称，因关腹套线切割致两处长约3cm破口，对于“套线切割有大小约3cm两处破口”的说法，本所鉴定人认为涉案医院未能提供相关证据支持；即使如涉案医院所称为套线切割，也与涉案医院的处理存在不足有关。涉案医院在对被鉴定人实施剖腹探查术中处理存在不足，导致肠管损伤并发生肠瘘，此为过失行为该过失行为与被鉴定人××肠瘘的发生之间存在直接因果关系；考虑到被鉴定人年龄偏大、体质偏弱，对抗各种自身内在因素或外来因素对机体造成影响的阈值低于正常人，考虑到被鉴定人存在慢性呼吸道疾（病致腹腔压力较高：考虑到医疗行业的高风险性、××救人等诸多因素，综合分析评定，参与度拟以56%～75%为宜。（四）依据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人发生肠瘘不足1年，治疗尚未终结，故目前不适宜进行伤残等级、护理依赖程度、护理期限．护理人数项目评定。鉴定意见：（一）根据现有鉴定资料，青岛市胶州中心医院在针对被鉴定人刘玉兰的诊疗活动中存在着过失行为，该过失行为与被鉴定人剖腹××肠瘘的发生之间存在直接因果关系，参与度拟以56％―75％为宜。（二）被鉴定人刘玉兰治疗尚未终结，目前不适宜进行伤残等级护理依赖程度、护理期限、护理人数项目评。原告为此支出鉴定费11250元。
本院向原、被告送达鉴定意见书后，原告没有提出书面异议；被告提出书面异议称：被告医院经认真研读该鉴定意见书后认为该鉴定意见书存在瑕疵，认定事实的依据不足，所得出结论缺乏科学依据，现被告依据相关法律规定的程序，向鉴定专家提出如下书面质疑，请鉴定专家给予答复：一、鉴定第二部分过失行为与因果关系分析中认定：涉案医院在事实剖腹探查术中处理存在不足导致肠管损伤并发生肠瘘，被告认为，鉴定人所作出被告在剖腹探查术中损伤肠管的事实认定，缺乏科学依据，具体理由如下：1、被告对该患者行剖腹探查于术，根据手术记录记载，医院术中并未对胃肠道进行手术操作，并不会造成肠管损伤。2、患者第三天己经排气，停止胃肠减压，××人肠道功能已恢复，如果术中损伤肠管则不可能恢复肠道功能。3、如果术中损伤肠管则××马上会先出现腹腔内肠液漏出、××然后继发腹腔感染和高热，继而出现切口感染和外瘘，而不是该患者直接出现切口处肠外瘘。4、患者腹腔引流通畅未引流出任何肠液和肠内容物，说明手术过程中无肠管损伤，8月10日肠外瘘后4天行CT检查腹腔及盆腔未见积液，8月11日拨除引流管后引流口愈合无肠内容物流出。5、患者第五天才出现发热，但切口敷料干燥，腹腔引液出淡红色液体70ml，第六天切口上段出现肠内容物流出，根据患者××出现发热时间及引流出淡红色液体的时间判断，不存在剖腹探查术中损伤肠管可能。二、根据患者××临床表现，可以排除术中损伤患者肠管可能性，医院通过讨论后认为，患者应系关腹套线切割所致的肠管损伤破裂，属于被告难以预料及无法采取措施避免的并发症。根据病史、临床症状、××，手术指征具备，术中及××处理符合诊疗常规，××已向家属交待病情及可能发生的手术并发症，××人肠瘘原因是综合性因素导致的手术并发症，而非术中手术损伤。导致肠瘘的原因分析如下：××人慢支肺气肿导致反复咳嗽冲击，腹腔张力大，合并重度并重度肺通气功能障碍、低氧血症××营养状况差，伴腹腔、××症，处于机体高分解代谢状态，蛋白合成受限，病人长期吸入激素类止喘药物以上原因导致切口愈合不良，切口部分裂开，形成切口疝，肠管疝出，关腹套线切割肠管导致肠管破裂。以上意见，敬请专家给予书面回复，必要时，被告将申请鉴定人出庭接受质询。
本院反馈被告的异议，鉴定机构出具（2017）青正司鉴答字第20号鉴定答复函称：1、肠瘘是腹部外科手××严重的并发症之一。涉案医院对被鉴定人所实施手术为妇科手术，但术前诊断为消化道穿孔等术中对肝、胆囊、脾脏、双肾、横结肠及小肠系膜根部，大网膜及腹壁均进行了探查探查中必然会涉及相关脏器有关著作指出：“肠外瘘多继发于手术、损伤、炎症、感染等，仅有少数是先天性畸形。”手术是平时造成肠瘘的主要原因，虽也属损伤，但有其特点，××因。在南京军区南京总医院一组66例中，属手××并发症者占77.1％，多见于胃肠与胆道手术，肾输尿管手术与妇科手术也可并发肠外瘘，多为误伤所致”（××主编《普通外科手术并发症预防与处理》人民军医出版社，2011，第3版P237）肾脏手术、输尿管手术和妇科手术虽然并不对胃肠直接进行操作，但术中可会有进行牵拉、分离等操作，存在损伤的几率。当事人称“术中并未对胃肠进行操作，并不会造成肠管损伤”显然不够客观。2、涉案医院称被鉴定人××第三天已排气，停止胃肠减压说明肠道功能已恢复。本所鉴定人认为此说不够全面，××三天排气只能说明肠道功能部分恢分恢复，不能说明完全恢复，否则就不会出现××第5天肠瘘××第5天发现被鉴定人肠管有两处长3Cm破裂口，符合“肠瘘多发生在××3—5天”的一般规律（见卫洪波主编《胃肠外科手术并发症》人民卫生出版社，2014第1版P283）。3、涉案医院述称，被鉴定人“系关腹套线切割所致肠管损伤破裂”本所鉴定人认为涉案医院未能提供足够证据支持这一观点。4、在涉案医院书写的被鉴定人××、出现肠瘘之前的病历记录中，并无有关“反复咳嗽冲击，腹腔张力大，合并重度肺通气功能障碍、低氧血症”的描述，也无该时段请呼吸内科会诊的记录。被鉴定人出现肠瘘后，涉案医院的上述论述只是一种推测缺乏足够证据支持。
原告对鉴定意见书及鉴定答复函的质证意见为：对鉴定意见书本身无异议，认为基于本案由于被告的医疗不当行为给原告造成了不可逆转的损害，请求法庭对因果关系参与度按照75%执行。
被告对鉴定意见书及鉴定答复函的质证意见为：对鉴定意见书真实性无异议，患者出现的损伤系关腹套线切割所致肠管损伤破裂，是被告难以预料的情况，鉴定机构确定责任比例明显过高；鉴定答复函第三点被告有异议，鉴定人在鉴定意见书的分析提到患者肠管的损伤系手术损伤所致，是鉴定人的推测，其也是××患者肠管的损伤的一种可能性，鉴定人在无任何证据的情况下，主观的排除另一种导致肠管的损伤的可能性是缺乏事实根据、医学专业知识的。
三、被告对原告花费营养费9693.4元无异议，庭审中被告主张原告本案医疗花费中包含治疗其他疾病的花费，但未对花费的数额，及用药的合理性申请鉴定。
本院认为，原告刘玉兰到被告青岛市胶州中心医院就诊，原、被告双方医患关系存在。经青岛正源司法鉴定所的鉴定：被告对原告的诊疗行为存在医疗过错。现原告要求被告对上述费用承担赔偿责任，于法有据，本院予以支持。根据上述鉴定结论，综合考量具体案情，本院认为，原告住院时已经72岁，考虑到原告年龄偏大、体质偏弱，对抗各种自身内在因素或外来因素对机体造成影响的阈值低于正常人、××救人等诸多因素，本院酌定由被告承担72%的赔偿责任为宜。
关于医疗费，被告答辩称原告已经医保中心报销部分，不应当列入赔偿范围，本院认为，本案属侵权类案件，原告是基于被告的侵权行为所产生的赔偿请求权，而原告得以报销部分医疗费系基于另一合同关系，侵权之债与合同之债属不同的法律关系，故原告方支出的医疗费已部分获得医保报销，不能作为减免侵权责任方不予赔偿的理由，故对被告的该答辩意见本院不予采纳。对于其提出的追加胶州市社会保险事业局为第三人参加诉讼的请求，本院亦不予准许。
原告主张的医疗费273820.18元、住院伙食补助费14000元、鉴定费11250元、器械费5216元，符合法律规定的赔偿范围和标准，本院予以支持。其主张的护理费，由于原告尚未结束治疗，青岛正源司法鉴定所鉴定：“被鉴定人刘玉兰治疗尚未终结，目前不适宜进行伤残等级护理依赖程度、护理期限、护理人数项目评定。”但此次原告仅主张其自2016年8月1日第一次住院至2017年1月16日出院期间的护理费，本院予以支持，本院确认原告上述护理费应为33000元（100元/天×165天×2人）。原告主张交通住宿费10000元，但仅提交了部分交通住宿费票据，本院考虑到原告到南京住院治疗的实际情况，酌情支持其交通费6000元。其主张的营养费9693.4元符合法律规定的赔偿范围和标准，且被告无异议，本院予以支持。由于原告尚未结束治疗，鉴定机构称不宜评定伤残，原告庭审中称本案中仅主张上述损失，其余损失另案主张，本院对此不予评判。综上原告上述损失合计为352979元。被告应赔偿254145元（352979元×72%）。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告青岛市胶州中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告刘玉兰医疗费、护理费，住院生活补助费、交通费、营养费等费用共计254145元。
二、驳回原告刘玉兰的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6250元，由被告青岛市胶州中心医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审 判 长 匡建玲
审 判 员 孙 超
人民陪审员 文育波
二〇一七年八月八日
书 记 员 冷 雪