湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂01民终2274号
上诉人（原审原告）：徐西亚，女，2014年1月23日出生，汉族，住湖北省黄石市黄石港区。
法定代理人：徐某（徐西亚之父），1982年1月15日出生，汉族，住湖北省黄石市黄石港区。
委托诉讼代理人：余钢，湖北汉武律师事务所律师。
委托诉讼代理人：丁丽，湖北汉武律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：武汉市妇女儿童医疗保健中心（武汉儿童医院、武汉市妇幼保健院），住所地湖北省武汉市江岸区球场路***号。
法定代表人：邵剑波，主任。
委托诉讼代理人：李文专，上海建纬（武汉）律师事务所律师。
上诉人徐西亚与被上诉人武汉市妇女儿童医疗保健中心（以下简称武汉市妇幼）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2016）鄂0102民初4231号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
上诉人徐西亚上诉请求：1、撤销一审判决，改判支持徐西亚的一审全部诉讼请求或发回重审；2、本案诉讼费由武汉市妇幼承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，证据充足而误判，适用法律错误，故意偏袒武汉市妇幼。徐西亚2015年10月经武汉市妇幼检查为右下肢静脉血管畸形。同年11月17日住院治疗，11月19日上午11:00在全麻下介入治疗，术后患者右足皮肤苍白，并非病例所写右足血液循环改善返回病房。鉴定提到硬化剂并未进到静脉，只到了动脉所以右足血管堵死皮肤苍白。如果是静脉瘘，静脉中存在残留硬化剂，可是没有。术后返回病房家属多次反应脚足苍白问题，主治医生说术后正常反应，叫家属用热水袋敷患处，直到脚足处出现紫红斑，到最后主治医生说这是回血了。直到16:30左右二次手术失败，让自行转院治疗，作为专业医生隐瞒患者，病情欺骗患者进行二次伤害，打针时动脉静分不清，犯下严重低级错误。二次手术之后，徐西亚病情加重，武汉市妇幼束手无策，要求徐西亚自行转院。徐西亚请求武汉市妇幼安排车辆送其到上级医院，遭到拒绝。徐西亚家属不得不自行转入华中科技大学同济医学附属协和医院（以下简称协和医院），但一切为时已晚，徐西亚发生了右小腿血栓、右小腿坏死，最终不得不将右小腿截肢。武汉市妇幼自知失误减免了徐西亚的治疗费，并承担了协和医院的大部分医疗费。2016年6月8日，双方经协商在武汉普爱法医司法鉴定所对徐西亚的伤残情况进行了法医鉴定，该所于同年6月28日作出了武普[2016]临鉴字第625号《法医学鉴定意见书》，评定徐西亚为六级伤残，护理时间自2015年11月17日至假肢安装后30日终止。徐西亚认为，武汉市妇幼对徐西亚进行治疗的过程中，严重不负责任，发生严重失误，造成徐西亚终生残疾，应对自己的过错承担全部法律责任。
被上诉人武汉市妇幼辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
上诉人徐西亚向一审法院起诉请求：1、武汉市妇幼赔偿徐西亚各项损失480,661.40元，其中医疗费1,772.40元、住院伙食补助费2,550元、营养费8,000元、医疗期间的交通费4,350元、医疗期间的住宿费2,000元、护理费（截止2017年11月30日）68,129元、伤残赔偿金293,860元、精神损害抚慰金100,000元；2、武汉市妇幼承担本案的诉讼费用。
一审认定事实：2015年11月17日，徐西亚因“发现右侧大腿及外阴右侧青紫1年半余”至武汉市妇幼就医，并经该院收治住院。入院诊断为右下肢静脉畸形，武汉市妇幼于同月19日11:00在全麻下行静脉造影+介入治疗。术后患者右足皮肤苍白，予以热敷、扩管处理，右足血液循环改善后返回病房。14:30左右患儿右足末梢氧饱和度差，皮温低，足背动脉搏动不明显，联系骨科、放射科医师会诊后，于同日16:20在全麻下行“右下肢动脉造影检查+介入治疗”；术后患儿右下肢循环差，末梢氧饱和度低，皮肤苍白，转上级医院（协和医院）治疗。2015年11月19日徐西亚出院。出院诊断为静脉畸形（右下肢）。徐西亚共住院2天。
2015年11月19日11:00至12:00进行的“右下肢静脉造影+介入治疗”术，手术记录记载手术经过：……2、右足背静脉穿刺造影，见：右膝关节上方及右小腿多发静脉畸形，对比剂可在其内较长时间存留，深静脉回流正常；3、经皮多点穿刺畸形静脉并造影，确认刺入畸形静脉后，采用聚桂醇（5ml）泡沫行硬化治疗；4、治疗后穿刺点压迫止血并加压包扎；5、术毕。
2015年11月19日16:30至18:30进行的“右下肢动脉造影+介入治疗”术，手术记录记载术中诊断：右下肢多发静脉畸形介入术后，右小腿及右足血供差；手术经过：……2、采用Seldinger技术经左（注：应为右）侧股动脉及其分支纤细，右踝关节以下水平灌注差；3、噪音后采用尿激酶7000IU+0.9%NaCl20ml,罂粟碱15mg+0.9%NaCl20ml,1ml/min，分别行动脉内TAI治疗；4、治疗后造影示小腿动脉稍显扩张，末梢仍显灌注差；5、术后拔管，穿刺点压迫止血并加压包扎；6、术毕。
2015年11月20日01:16，徐西亚因“右足苍白，冰凉15小时”到协和医院住院治疗，入院诊断为“右小腿血管栓塞；右外阴及右大腿静脉畸形介入治疗术后；右小腿坏死”。协和医院对徐西亚进行了3次手术，手术名称分别为：第1次，右小腿血管探查术；第2次，右小腿开放截肢术；第3次，右小腿清创缝合术。2016年1月8日，徐西亚出院。出院诊断为：右小腿血管栓塞；右外阴及右大腿静脉畸形介入治疗术后；右小腿坏死。徐西亚住院天数为49天。
协和医院2015年11月29日15:20至17:45对徐西亚进行的右小腿开放截肢术，发现病理：小腿全部肌肉缺血坏死，呈灰白色，无收缩，腘动脉远端及胫前动脉、胫后动脉起始段均栓塞。协和医院对徐西亚①右小腿坏死肌肉、②右小腿栓塞血管进行病理检查，作出的病理检查报告中病理诊断：1、镜下见横纹肌组织，部分肌纤维变性、坏死及再生，肌纤维及肌束间可见增生的纤维组织及较多管壁厚薄不均的小血管，散在中性粒细胞浸润，余未见特殊，请结合临床；2、符合血管畸形伴血管内血栓形成。
自2015年10月14日至2016年6月14日，徐西亚支付门诊医疗费共计1,765.90元。
2016年9月12日，徐西亚向一审法院提出司法鉴定申请，申请对武汉市妇幼在诊疗救治徐西亚的过程中是否存在医疗过错行为，如存在过错，则与徐西亚的损害后果是否具有因果关系及过错参与度进行鉴定。同日，武汉市妇幼向一审法院申请对徐西亚的伤残等级及护理时间进行重新鉴定，一审法院依法委托武汉荆楚法医司法鉴定所进行鉴定，2016年10月14日上述鉴定所以“专业技术水平欠缺”为由退案，一审法院另行委托湖北中真司法鉴定所进行鉴定，该所于2017年9月26日向一审法院出具鄂中司鉴2017临医鉴字第56号《法医司法鉴定意见书》，该鉴定意见书主要内容如下，四、分析说明：1、关于医方过错问题，综合分析上述资料，尤其是协和医院手术病理发现及术后病理诊断意见，证实徐西亚在行静脉造影+介入治疗中，医方使用的硬化剂进入了腘动脉及其主要分支胫前动脉和胫后动脉，致该处形成栓塞，造成下肢血液循环严重障碍，最终致徐西亚被栓塞部位以下截肢的后果；根据医学理论，造成硬化剂进入动脉血管的主要途径一是存在动静脉瘘畸形，二是不排除注射操作不当；医方在术前并未对动静脉瘘问题给予应有的考虑，未行任何相关检查以明确诊断或血管变异情况，术前亦未能与徐西亚的监护人就动静脉造影及介入治疗的重点风险和治疗方式及效果进行完善的沟通，故医方存在未尽高度注意与防范义务和告知义务不足等过失（错），使患方的知情权、选择权和心理预期受到了伤害；三是病历书写欠规范。2、关于过失（错）与损害后果的关系及参与度问题，患者右下肢截肢严重损害后果是由于硬化剂进入动脉栓塞坏死所致，故医方对徐西亚进行治疗过程中，因硬化剂使用造成该处动脉栓塞，与最终其右下肢部分截肢之间存在直接因果关系；虽静脉发育畸形并形成动静脉瘘多为血管先天发育不良所致，非手术造成，但术前未发现也未见相关预案避免和防止其右下肢损害的后果，故医方的医疗行为为主要因素，建议医疗过失（错）参与度系数值为60%-90%，理论系数值为75%。3、关于伤残等级及护理期，徐西亚右下肢踝关节以上缺失，依据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》第2.6.31条之规定，评定为六级残疾；依据《人体损伤致残程度分级》第5.7.6.2条之规定，评定为七级残疾。鉴于徐西亚目前为幼儿，建议护理期为自其手术之日起至安装假肢之日止。五、鉴定意见：武汉市妇幼在对徐西亚的治疗过程中存有医疗过失（错）；该过失（错）与徐西亚的损害后果存有因果关系；建议其医疗过失（错）参与度系数值为60%-90%，理论系数值为75%；徐西亚的残疾程度依据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》评定为六级残疾，依据《人体损伤致残程度分级》评定为七级残疾；护理期建议为自徐西亚手术之日起至安装假肢之日止。
鉴定意见出具后，徐西亚及武汉市妇幼均申请鉴定人员出庭接受质询，鉴定人陈某出庭接受了质询，并表示2017年1月1日之前依据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》评定伤残等级，之后按《人体损伤致残程度分级》评定伤残等级，因徐西亚手术是在2017年1月1日之前，但一审法院委托是在2017年1月1日之后，所以鉴定意见依据两个标准给出了两个答案。关于何为因硬化剂的使用造成动脉栓塞问题，鉴定人员说明硬化剂的使用没问题，但使用部位有错，硬化剂应注入静脉中而根据记载显示硬化剂注入到了动脉中；协和医院手术记录记载，右胫前动脉由起始段至足背动脉，均广泛栓塞，未写有静脉栓塞，说明所有硬化剂都注入到了动脉，而未进入静脉，正常情况下动脉和静脉是伴行而不连通的，通过毛细血管连通。关于协和医院病理检查报告载明符合血管畸形伴血管内血栓形成的表述是否能说明患者存在动静脉连通的畸形问题，鉴定人员说明，动脉是有脉搏的，如果动静脉联通情况严重的话，静脉也会有搏动，是比较容易发现的，如果动静脉联通不严重，硬化剂是从静脉注入而漏入动脉中，那么动静脉中都应有硬化剂，而不是动脉中有硬化剂，静脉中无硬化剂。关于协和医院手术记录中，足部血管可见血管瘤样组织，此处的足部血管是指动脉还是静脉问题，鉴定人员说明，足部血管包括静脉和动脉，记录中未提及，应由协和医院作出解释。由于双方各执己见，故调解未成。
一审法院还查明，2017年发布的湖北省城镇居民人均可支配收入为29,386元/年；湖北省居民服务和其他服务业人均年收入为32,677元/年。
一审法院认为：2015年11月17日至19日，徐西亚在武汉市妇幼住院治疗，双方形成医疗关系。经徐西亚申请，一审法院委托湖北中真司法鉴定所进行鉴定，该所出具鉴定意见：武汉市妇幼在诊疗救治徐西亚的过程中存在医疗过失（错）行为；该行为与徐西亚的损害后果存有因果关系；过错参与度建议为60%-90%；徐西亚的残疾程度依据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》评定为六级残疾，依据《人体损伤致残程度分级》评定为七级残疾；护理期建议为自徐西亚手术之日起至安装假肢之日止。据此鉴定意见，武汉市妇幼应对徐西亚因其医疗行为造成的损害后果承担相应的赔偿责任。
一审法院认定徐西亚的损失为：1、医疗费1,765.90元；2、残疾赔偿金，关于徐西亚的伤残等级，应依据目前适用的《人体损伤致残程度分级》进行评定，为七级残疾，残疾赔偿金金额为235,088元（29,386元/年×20年×40%）；3、护理费，护理期为自2015年11月19日至2017年11月30日，金额为66,428.31元[32,677元/年×2年+32,677元/年÷365天×12天]；4、住院伙食补助费765元[15元/天×（2天+49天）];5、营养费765元[15元/天×（2天+49天）]；6、治疗期间的交通费一审法院酌定为2,500元；7、住宿费，一审法院酌定为2,000元；以上款项合计为309,312.21元，根据湖北中真司法鉴定所出具的鉴定意见，结合本案具体情况，武汉市妇幼应承担80%的赔偿责任为宜，即247,449.77元（309,312.21元×80%）。精神损害抚慰金，鉴于武汉市妇幼的医疗过错对年幼的徐西亚造成的损害影响其终身，一审法院酌定为30,000元，上述款项合计277,449.77元。关于武汉市妇幼辩称不应采信一审法院委托作出的鄂中司鉴2017临医鉴字第56号《法医司法鉴定意见书》问题，因武汉市妇幼的相关疑问鉴定人员已出庭做出了合理解释，而且武汉市妇幼未能提交充分的证据证明上述鉴定意见存在事实和程序上的错误，故对其抗辩，一审法院不予采纳。据此，一审法院判决：一、武汉市妇幼于判决生效之日起五日内赔偿给徐西亚各项损失合计277,449.77元；二、驳回徐西亚的其他诉讼请求。一审案件受理费2,703元，由徐西亚承担1,014元，武汉市妇幼承担1,689元，因此款已由徐西亚预交，武汉市妇幼在支付上述判决款项时，将案件受理费1,689元一并支付给徐西亚。
二审中，当事人均未提交新证据。
一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，一审法院依法委托湖北中真司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见认为，武汉市妇幼在诊疗救治徐西亚的过程中存在医疗过失（错）行为；该行为与徐西亚的损害后果存有因果关系；过错参与度建议为60%-90%。上诉人徐西亚上诉主张武汉市妇幼应当承担全部责任，但未提交相关证据证明本案中鉴定意见存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格，鉴定程序严重违法，鉴定意见明显依据不足等情形，一审法院采信前述鉴定意见作为认定本案事实的依据符合法律规定；一审法院综合本案的实际情况，酌情认定武汉市妇幼应对徐西亚的损害后果承担80%的赔偿责任，未超出合理的自由裁量范围，并无明显不当。因此，上诉人徐西亚要求武汉市妇幼承担全部责任，没有事实及法律依据，本院不予支持。关于伤残等级的问题。因武汉市妇幼申请对徐西亚伤残等级进行重新鉴定，一审法院予以准许，故原武汉普爱法医司法鉴定所的鉴定意见不应采信。在重新鉴定时，应当依据合法有效的鉴定依据作出认定，一审法院采信徐西亚伤残等级为七级的鉴定意见，符合相关法律法规；徐西亚上诉主张应按六级伤残认定其残疾等级，没有依据，本院不予支持。一审法院酌情认定徐西亚的住院伙食补助费及精神损害抚慰金，未超出合理的自由裁量范围，并无明显不当；徐西亚对此提出的上诉请求，本院不予支持。
综上所述，上诉人徐西亚的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2,703元，由上诉人徐西亚负担，本院予以免收。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 剑
审 判 员 晏 明
审 判 员 王丹红
二〇一八年五月二十四日
法官助理 蔡 丹
书 记 员 张 璇