山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）青金商终字第320号
上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司青岛分公司。
负责人宋涛，总经理。
委托代理人范军涛。
被上诉人（原审原告）李宝君。
委托代理人赵毅，山东昌圣律师事务所律师。
上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司（以下简称平安保险青岛分公司）因与被上诉人李宝军保险合同纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2014）南商初字第20064号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员王立杰担任审判长，由代理审判员管金伦主审本案，与审判员冷杰共同组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
李宝君一审中诉称：2010年12月4日李宝君购买平安保险青岛分公司幸福平安意外保险卡（保险号码GP11001001××32），保险期间为一年，意外医疗保额为8000元。保险期间内李宝君因伤于2011年5月25日向平安保险青岛分公司理赔3838.82元。2011年6月2日再次购买平安保险青岛分公司幸福平安意外保险卡（保险号码GP11001001××15）一张，保险期间为一年，意外医疗保额为8000元。2011年7月15日，李宝君因屋顶漏雨维修从平房摔下伤及头、面、胸等，诊断为多发肋骨骨折，住院花费21626.12元。李宝君投保时职业类别填写为小微企业负责人，但理赔时平安保险青岛分公司工作人员却误导李宝君为农民，拒绝理赔。请求依法判令：1、平安保险青岛分公司支付李宝君保险金12000元；2、诉讼费由平安保险青岛分公司承担。
平安保险青岛分公司一审中答辩称：1、虽然李宝君2010年投保时填写的职业类别为承包商（土木建筑），2011年填写为工厂厂长（不亲自作业），但李宝君在事故发生后称“没有职业，是一名农民”，根据平安保险青岛分公司的职业类别表，农民是四类职业。李宝君发生事故的原因是晒麦子过程中受伤，符合“被保险人从事四类及四类以上职业，则在工作期间发生的意外伤害事故造成的意外身故、残疾和医疗费用为除外责任”的约定，平安保险青岛分公司不承担保险责任。2、如果平安保险青岛分公司需要承担给付保险金责任，李宝君起诉的金额也不符合保险条款的约定。根据条款约定须扣除自费药品和项目3430.18元、新农合已经支付的9644.36元及100元的免赔额，对余额按80%比例给付，平安保险青岛分公司仅应承担6761.26元。
一审法院经审理查明：李宝君分别于2010年12月14日和2011年6月2日购买了平安保险青岛分公司的幸福平安意外保险卡（保险号码分别为GP11001001××32、GP11001001××15）各一张，保险卡记载意外医疗保险保额均为8000元。
幸福平安意外保险卡正面及反面均印制：意外医疗保额为8000元；该卡背面载有保险合同生效流程。保险公司通过其网站上的网页设置，在激活保险卡过程中，列出了投保须知和保险条款。其中投保须知第9条规定：职业限制：一类至五类职业为投保范围，六类及六类以上职业不属于投保范畴。在保险有效期内，若被保人从事四类及四类以上职业，则在工作期间发生的意外伤害事故造成的意外身故、残疾和医疗费用为除外责任。职业类别的确定以本公司承保当时所使用《团险职业分类表》为准，可通过“点击下载”查询。
激活过程中，如果需要查看保险条款，需要另行点击下载条款。但投保人必须在投保人声明页面中“本人已经阅读并理解本卡卡册内容和条款内容，并同意接受投保规则全部内容。确认保险人已经向本人明确说明了投保须知及包括责任免除条款在内的全部保险条款的内容，本人同意接受并遵守上述内容，自愿投保本保险。”的提示内容下方，点击“我同意”并“确认”后，才能进入后续的激活程序，否则不能继续激活保险卡，无法形成电子保单。
在后续的投保人详细信息填写页面中，职业类别下备注“按照《2009年版职业类别表》，根据您所选择的职业，您目前属于＊类职业。如您注册时所填选的被保人职业类别与实际不符，且实际从事职业不在该卡可保范围内，则我公司不承担保险责任”。投保人选填职业属于六类以上职业的，将自行弹出“您的职业不符合投保要求！”窗口。
保险条款中的平安短期综合意外伤害保险条款规定，在合同有效期内，对被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，保险公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，扣除100元免赔额后，给付意外医疗保险金。免赔额和给付比例另有约定的按约定执行。但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在意外医疗保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。对于社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不承担给付保险金责任。
李宝君按照保险卡生效流程激活后生成PC1100W022××73号保险单和PC1100W024××93号保险单。PC1100W022××73号保险单记载：保险期间自2010年12月14日至2011年12月13日，职业类别为承包商（土木建筑），意外医疗保险保额（超过100元的部分按80%赔付）为8000元。PC1100W024××93号保险单记载：保险期间自2011年6月2日至2012年6月1日，职业类别为工厂厂长（不亲自作业），意外医疗保险保额（超过100元的部分按80%赔付）为8000元。
李宝君曾因他伤于2011年5月25日向平安保险青岛分公司理赔3838.82元。根据职业分类表，工厂厂长（不亲自作业）属于二类职业、承包商（土木建筑）属于三类职业，农夫属于四类职业。
2011年7月15日，李宝君在自家平房上滑倒摔至地面，被送往胶州人民医院住院治疗，共花费住院费21626.12元，其中已经报销9644.36元。
2011年10月10日，李宝君向平安保险青岛分公司申请保险理赔，其在保险事故经过中填写“在自家平房上晒粮食不小心摔下来”。李宝君在2011年10月24日回答平安保险青岛分公司工作人员询问时回答“在自家平房顶上晒麦子”，“没有职业，是一名农民，没有工作单位”。根据上述事实，平安保险青岛分公司以李宝君在从事农夫工种时发生意外伤害为由，作出拒赔的决定。
李宝君对2011年10月24日询问笔录的真实性提出异议，但未对“李宝君”的签字申请鉴定。李宝君主张其为小微企业负责人，但未提交相关证据证明。李宝君亦认可其住院医疗费中包含自费药3430.18元。
一审法院认为：本案争议焦点为：事故发生时李宝君从事何种职业，以及李宝君因晒粮食滑倒摔伤能否成为平安保险青岛分公司拒赔的理由。
对事故发生时李宝君从事的职业，李宝君主张其系小微企业负责人，但没有提交相关证据证明，李宝君也没有证据证明2011年10月24日询问笔录系伪造，该询问笔录的真实性应予以认定，事故发生时李宝君为农民，其在晒粮食时滑倒摔伤应为在从事农夫工种时发生的意外伤害。
虽然在保险卡激活过程中，平安保险青岛分公司已经通过其网站上的程序设置对投保人须知进行了说明，但对“被保人从事四类及四类以上职业，则在工作期间发生的意外伤害事故造成的意外身故、残疾和医疗费用为除外责任”的免责条款，并未采取区别于一般条款的形式。因此平安保险青岛分公司没有向李宝君履行相关免责条款的提示义务，该免责条款不生效。李宝君要求平安保险青岛分公司赔付保险金的诉讼请求，于法有据，予以支持。
李宝君已在投保人声明页面中点击“我同意”并“确认”，据此可以认定李宝君收到并了解平安短期综合意外伤害保险条款，平安保险青岛分公司有权按约扣减已经报销的9644.36元和非医保用药3430.18元。对保单中载明的“超过100元的部分按80%赔付”这一特约条款，除平安保险青岛分公司单方陈述外，不能被现有其他证据佐证为当事人的合意，此外，该约定的内容限制了李宝君的权利，该条款对李宝君不生效。
综上，平安保险青岛分公司应当赔偿李宝君保险金8551.58元（21626.12元-9644.36元-3430.18元），未超出两份保单的保险金额，平安保险青岛分公司应予赔偿。据此依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十二条之规定，判决：1、平安保险青岛分公司于判决生效之日起十日内赔偿李宝君保险金8551.58元，逾期履行加倍支付迟延履行期间的债务利息。2、驳回李宝君的其他诉讼请求。案件受理费100元，由平安保险青岛分公司负担，于判决生效后十日内支付李宝君。宣判后，平安保险青岛分公司不服，上诉至本院。
上诉人平安保险青岛分公司上诉称：1、保险卡的注册激活过程中，投保须知已经对除外责任进行了明确说明，虽然没有采取区别于一般条款的形式，属于采用书面单独摘录方式对免责条款进行了明确说明。一审认定上诉人“被保险人从事四类及四类以上职业，则在工作期间发生的意外伤害事故造成的意外身故、残疾和医疗费用为除外责任”条款没有向被上诉人履行提示义务，免责条款不发生法律效力，适用法律错误。2、保单中的免赔额和免赔率条款在卡册中进行了约定，电子保单中也有约定，应当扣除100元并按80%给付理赔保险金。请求撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求，案件受理费由被上诉人承担。
被上诉人李宝君答辩称：虽然在保险卡激活过程中上诉人已经通过其网站上的程序设置对投保人须知进行了说明，但是对免责条款并未采取区别于一般条款的形式，就免责条款没有履行提示义务，不生效。超过100元的部分按80%赔付，除上诉人单方陈述外，不能证明为当事人的合意，限制了被上诉人的权利，是不合法不合理的。请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明：一审法院查明事实属实，本院予以确认。
本院认为：本案被上诉人据以主张权利的两份电子保单，在“所获保障”一栏均在“意外医疗保险额”中明确载明“超过100元的部分按80%赔付”，该电子保单为被上诉人在投保过程中按照投保流程操作产生，上述书面约定被上诉人应知悉，并非上诉人的单方陈述，具有法律效力，上诉人主张应按照该条款的约定赔付，本院予以支持。“超过100元的部分按80%赔付”按照字面文义理解，应认为超过100元的医疗费部分按照80%的比例赔付，上诉人主张按照保险条款应当扣除100元免赔额再按照80%的比例给付保险金，本院不予支持。故上诉人应当给付被上诉人保险金为6881.26元（200元＋（8551.58元-200元）×80%=6881.26元）。本案被上诉人已经交纳保费，上诉人也出具了电子保险单，双方保险合同关系依法成立。上诉人所设除外责任条款为免责条款，在投保人投保时并未采取明显区别于一般条款的形式告知投保人，未履行法定提示义务，该条款对被保险人不生效，一审法院就此认定并无不当。
综上，上诉人上诉理由部分成立，本院对其上诉请求予以部分支持。一审法院认定应支付的保险金数额有误，本院予以变更。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条、第十四条第（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持青岛市市南区人民法院（2014）南商初字第20064号民事判决第二项；
二、变更青岛市市南区人民法院（2014）南商初字第20064号民事判决第一项为：平安养老保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起10日内支付被上诉人李保君保险金人民币6881.26元。
一审案件受理费100元，二审案件受理费100元，由上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司负担。被上诉人已预交100元，由上诉人于本判决生效之日起10日内支付被上诉人李宝君诉讼费100元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王立杰
审 判 员 冷 杰
代理审判员 管金伦
二〇一四年十二月二日
书 记 员 吴珊珊