江苏省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）苏民再提字第0029号
抗诉机关：江苏省人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上诉人）张茂槐。
申诉人（一审原告、二审上诉人）李海侠。
申诉人（一审原告、二审上诉人）张星毅。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）徐州市贾汪盐诚医院有限公司，住所地江苏省徐州市贾汪区贾汪镇庙山路东首。
法定代表人刘淑英，该医院院长。
委托代理人俞金秋。
委托代理人苗兆广，男，汉族，1974年5月24日生。
申诉人张茂槐、李海侠、张星毅因与被申诉人徐州市贾汪盐诚医院有限公司（以下简称盐诚医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省徐州市中级人民法院作出的（2010）徐民终字第484号民事判决，向检察机关申诉。江苏省人民检察院于2013年12月10日作出苏检民抗（2013）87号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院于2013年12月20日作出（2013）苏民抗字第0101号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，于2013年5月21日公开开庭审理了本案。江苏省人民检察院指派检察员封钦行、杨学飞出庭。申诉人张茂槐、李海侠，被申诉人盐诚医院委托代理人俞金秋、苗兆广到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2009年3月24日，一审原告张茂槐、李海侠、张星毅诉至江苏省徐州市贾汪区人民法院称，盐诚医院在为张福涛治疗过程中存在医疗过错，导致张福涛死亡，请求判令盐诚医院赔偿死亡赔偿金373600元、丧葬费13687元、扶养费17967元、医疗费200元、解剖费2000元、精神抚慰金71868元，合计赔偿479322元。一审被告盐诚医院辨称，张福涛死亡原因是由于其自身疾病的发展和自身体质的变化相结合引发生命垂危，盐诚医院在治疗和抢救张福涛的过程中不存在医疗过错，请求对张福涛死亡病例进行医疗事故鉴定。
江苏省徐州市贾汪区人民法院一审查明：张福涛系张茂槐之子、李海侠之夫、张星毅之父。2008年10月19日上午9时许，张福涛因痔疮性贫血随张茂槐到盐诚医院就诊，被诊断为痔疮性贫血，遂交纳200元押金住院治疗。同日上午10时许开始输液治疗并确定了输血治疗方案，由张茂槐自行到贾汪血站购买血浆，下午2时许开始输血治疗。下午约5时20分，张福涛死亡。2008年10月20日，李海侠及张茂槐之妻到盐诚医院要求复制相关病历资料被盐诚医院拒绝，后盐诚医院对相关病历资料一直未予封存。另查明，张福涛死亡后，徐州市贾汪区卫生局委托徐州医学院病理教研室于2008年11月1日进行了尸检，该室于2009年1月7日出具了第A2086号病理解剖诊断报告书。张茂槐、李海侠、张星毅对盐诚医院在一审中提供的病历资料真实性不予认可，致本案未进行医疗事故鉴定。张茂槐、李海侠、张星毅均为非农业户口。盐诚医院的主治医生尹某具有相应的资质。
江苏省徐州市贾汪区人民法院一审认为，张茂槐、李海侠、张星毅对盐诚医院提供的证据提出了合理的怀疑，且盐诚医院不能作出合理解释，导致医疗事故技术鉴定不能进行，属盐诚医院举证不能，其应承担赔偿责任。张福涛在治疗过程中死亡，应推定本案构成一级医疗事故。按照《最高人民法院关于参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》规定，本案应适用《医疗事故处理条例》规定的赔偿项目进行处理。盐诚医院应赔偿张茂槐、李海侠、张星毅丧葬费、被扶养人生活费、医疗费及精神损害抚慰金。解剖费应由盐诚医院支付，火化费属丧葬费的范畴，不应双重赔偿。张茂槐、李海侠、张星毅要求盐诚医院赔偿死亡赔偿金不符合《医疗事故处理条例》的规定，不予支持，但在认定盐诚医院过失程度后令其承担赔偿比例时对张茂槐、李海侠、张星毅给予适当倾斜。张福涛患病多年，未经过正规治疗，至盐诚医院时已生命垂危，其本人及其家人未重视是导致张福涛死亡的另一重要原因。张茂槐、李海侠、张星毅陈述盐诚医院在下午3时以后告知需转院治疗，其拒绝转院应自负部分民事责任。另，盐诚医院系一级医院，其医疗过失程度应与其现有的物质基础条件相适应。因张福涛死亡的根本原因是其自身疾病自然发展变化导致，盐诚医院承担赔偿责任的比例应在50%以下考虑，故酌定盐诚医院承担50%的赔偿责任。综上，该院作出（2009）贾民一初字第656号民事判决：一、盐诚医院于判决生效后十日内赔偿张茂槐、李海侠、张星毅丧葬费6843.5元、被扶养人生活费3113元、医疗费100元、精神损害抚慰金35934元，解剖费2000元，合计赔偿47990.50元。二、驳回张茂槐、李海侠、张星毅其他诉讼请求。一审案件受理费7930元，由张茂槐、李海侠、张星毅负担3965元，盐诚医院负担3965元。
张茂槐、李海侠、张星毅和盐诚医院均不服一审判决，向江苏省徐州市中级人民法院提起上诉。张茂槐、李海侠、张星毅上诉称：1、盐诚医院应对张福涛的死亡承担全部责任。（1）盐诚医院在诊疗中存在多处医疗过错，是患者死亡的直接原因。患者入住内科，外科医生进行诊疗，也没有会诊申请单，违反诊疗护理规范；明知医院的医疗诊断范围不具备治疗该病的设备和条件，出于经济目的接收患者，没有及时通知转诊，违反了卫生行政法规；医院未对患者做常规检查；患者医嘱单上的记录与危重症护理记录上的内容不一致；点滴过多，没有采取脱水措施，加速患者死亡。（2）患者是在盐诚医院治疗过程中死亡，非自身疾病的自然发展变化所致。患者虽患痔疮十多年，但身体一直很正常，没有达到病危程度；病例解剖报告失真，不能作为证据使用。（3）盐诚医院要求患者转院时客观上已经来不及了，拒绝转院与患者死亡无因果关系。2、死亡赔偿金应作为赔偿范围。综上，请求发回重审或依法改判。
盐诚医院答辩称，盐诚医院诊断适当，医嘱记录完全，张福涛因自身疾病死亡，其不愿意转院，盐诚医院没有责任，也不应赔偿死亡赔偿金。
盐诚医院上诉称：1、2008年10月20日张茂槐之妻询问病历资料，因其未带相关证件，不符合向其提供病历的条件；病历封存须医患双方共同在场进行，张茂槐等在告知应提供相关证件后其一直未再露面；未封存病历不等于更改或伪造病历，该病历可以作为医疗事故鉴定依据。2、一审法院认定盐诚医院对张福涛的死亡承担50%的责任依据不足。张福涛患病多年，至医院时已生命垂危，在死亡前出现病情恶化，且拒绝转院。盐诚医院在诊疗过程中未违反医疗规范，且医疗行为与张福涛死亡无因果关系。3、一审判决盐诚医院承担张福涛治疗原发病的费用没有依据，张福涛生前患病十余年无工作及收入来源，未实际扶养张星毅，解剖费不属于《医疗事故处理条例》的赔偿范围，故一审判决医疗费、扶养费、解剖费不当。综上，盐诚医院不应承担任何责任，请求依法改判或发回重审。
张茂槐、李海侠、张星毅答辩称：1、一审判决对盐诚医院过错的认定事实清楚，盐诚医院认为病历记录详实的说法不能成立，一审法院对此已进行了详细的调查，并作出了法律分析，认为其记录有重大瑕疵，应推定其记录不全。2、关于拒绝转院的问题，和其上诉意见一致。3、关于赔偿范围，除一审判决赔偿的范围外，还应加上死亡赔偿金。请求驳回盐诚医院的上诉请求。
江苏省徐州市中级人民法院审理过程中，张茂槐、李海侠、张星毅为证明张福涛身体健康，有工作及工资收入，提供了徐州市贾汪区公安局保安大队出具的证明，内容为：“张福涛（身份证号码××）于2006年9月19日至2007年10月31日在保安大队从事保安工作。特此证明”。盐诚医院质证认为，该证明是真实的，但不能证明张福涛身体健康，因为其只工作到2007年10月，2008年10月看的病；也不能证明张福涛有工作、收入，因其未提供劳动合同和工资单。
江苏省徐州市中级人民法院二审认为：一、关于盐诚医院应否承担责任及承担责任比例的问题。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。在已确定医疗行为与损害结果存在因果关系且存在医疗过错的情况下，医疗过错程度与责任比例认定属于医疗行为与损害后果之间的因果关系范畴，其举证责任也应由医疗机构承担。本案中，由于盐诚医院未按规定封存病历资料，张茂槐、李海侠、张星毅对盐诚医院提供的证据提出了合理的怀疑，且盐诚医院不能作出合理解释，导致医疗事故技术鉴定不能进行，盐诚医院应承担举证不能的法律后果，即推定其对张福涛的医疗行为存在过错，且该过错与张福涛死亡后果之间存在因果关系；因盐诚医院也不能证明因其过错致张福涛死亡所应承担的责任比例，其亦应承担举证不能的法律后果，即推定其对张福涛的死亡应承担全部的赔偿责任。故盐诚医院认为其不应承担赔偿责任的上诉理由不能成立。一审判决盐诚医院承担50%的赔偿责任不当，应予纠正。二、关于张茂槐、李海侠、张星毅主张的死亡赔偿金应否得到支持的问题。《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》规定：医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。责任程度按照完全责任判定。本案中，盐诚医院不能提供医疗事故技术鉴定所需要的病历材料，导致鉴定无法进行，盐诚医院对张福涛的医疗行为应承担医疗事故责任，故本案纠纷应按照《医疗事故处理条例》规定的赔偿项目和标准处理。因《医疗事故处理条例》未规定死亡赔偿金，张茂槐、李海侠、张星毅要求死亡赔偿金的上诉主张没有法律依据，应不予支持。三、关于一审法院判决盐诚医院赔偿医疗费、扶养费、解剖费是否适当的问题，涉案200元是张福涛就医时预交的押金，盐诚医院在本案中未提供证据证明治疗原发病的费用情况，原审将该费用计算在赔偿范围内并无不妥。张星毅系张福涛之子，且未满16岁，盐诚医院认为张福涛没有实际扶养张星毅、不应支持扶养费的主张未有证据证实，应不予采信。因盐诚医院对张福涛的死亡承担全部责任，本案的尸体解剖费由盐诚医院承担是合理的。故盐诚医院关于不应承担医疗费、扶养费、解剖费的上诉理由，不能成立。
综上，江苏省徐州市中级人民法院认为，张茂槐、李海侠、张星毅关于盐诚医院应对张福涛死亡承担全部责任的上诉理由成立，盐诚医院的上诉理由不能成立，遂作出（2010）徐民终字第484号民事判决：一、变更江苏省徐州市贾汪区人民法院（2009）贾民一初字第656号民事判决第一项为：盐诚医院于判决生效后十日内赔偿张茂槐、李海侠、张星毅丧葬费13687元、被扶养人生活费6226元、精神损害抚慰金71868元，解剖费2000元，返还押金200元，合计93981元；二、维持江苏省徐州市贾汪区人民法院（2009）贾民一初字第656号民事判决第二项；三、驳回盐诚医院的上诉请求。一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费3000元，由张茂槐、李海侠、张星毅负担500元，由盐诚医院负担2500元；
江苏省人民检察院抗诉认为：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》）是最高人民法院根据《中华人民共和国民法通则》的基本原则制定出来的处理人身损害赔偿案件的司法解释，包括处理因医疗事故而引起的人身损害赔偿案件。《医疗事故处理条例》作为行政法规，是卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理的行政性法律规范，在有《人身损害赔偿解释》的情况下，不应将《医疗事故处理条例》直接作为处理人身侵权纠纷的依据。根据新法优先于旧法的法律适用原则，《人身损害赔偿解释》也应当优先于《医疗事故处理条例》适用。且《医疗事故处理条例》规定的赔偿项目少于《人身损害赔偿解释》，适用《医疗事故处理条例》会导致医疗事故的受害者无法得到《人身损害赔偿解释》明确规定的死亡赔偿金，即医疗事故损害赔偿的数额将远低于非医疗事故损害赔偿，明显有违公平原则。因此，从有利于保护受害人的角度也应当适用《人身损害赔偿解释》。张茂槐等在起诉时明确提出死亡赔偿金的请求，且在庭审期间对于法律适用也明确要求按照《人身损害赔偿解释》的有关规定确定赔偿数额。本案案情也完全符合《人身损害赔偿解释》的适用条件。但二审判决却置当事人的诉请于不顾，径行以《医疗事故处理条例》确定赔偿范围，显属错误。
本院再审过程中，张茂槐、李海侠、张星毅称，本案只有在医疗事故有鉴定结论的情况下，才可以适用《医疗事故处理条例》来处理本案。一、二审法院没有职权认定医疗事故，本案纠纷应适用《人身损害赔偿解释》。
盐诚医院辨称：张茂槐、李海侠、张星毅主张盐诚医院有伪造医疗事故备案材料的嫌疑，但未提供证据证明，一、二审法院依法查明事实，并据此作出的认定和判决并无不当，盐诚医院已按判决履行了赔偿给付义务。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。
本院再审查明的事实与原审相同。
经双方当事人确认，本案再审的争议焦点为：本案纠纷应适用《医疗事故处理条例》还是《人身损害赔偿解释》予以处理。
本院再审认为，在因医疗行为引起的侵权纠纷中，医疗机构是否应当承担赔偿责任及如何承担赔偿责任，应根据医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及医疗过错的程度予以确定。对此，人民法院可以委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，在不具备鉴定条件的情况下，应当根据医疗的具体情况及相关的法律规定予以认定。本案中，因盐诚医院不能提供医疗事故技术鉴定所需要的病历等材料，导致鉴定无法进行，依据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》中关于“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任”的规定，一、二审法院认定盐诚医院在治疗张福涛过程中构成医疗事故，于法有据。
关于本案是否应当适用《医疗事故处理条例》的问题，本院认为，根据2003年1月6日实施的《最高人民法院关于参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理。”本案医疗纠纷发生在2008年，应当适用上述规定。故一、二审法院在处理本案医疗事故引起的民事赔偿纠纷时，按照《医疗事故处理条例》的规定确定赔偿项目和标准，而不适用《人身损害赔偿解释》的相关规定，亦无不当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
维持江苏省徐州市中级人民法院（2010）徐民二终字第484号民事判决。
本判决为终审判决。
审 判 长 葛晓明
代理审判员 杨 雷
代理审判员 王 芬
二〇一四年八月六日
书 记 员 缪 晔