广西壮族自治区来宾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）来民三终字第134号
上诉人（一审被告）来宾市兴宾区寺山乡中心卫生院，住所地广西来宾市兴宾区寺山乡寺西街**号。
法定代表人张首亮，该院院长。
委托代理人潘向志，广西天际律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）滕黄站，农民。
被上诉人（一审原告）覃桂连，农民。
以上被上诉人委托代理人滕黄铁，广西谦行律师事务所律师。
上诉人来宾市兴宾区寺山乡中心卫生院与被上诉人滕黄站、覃桂连因医疗损害责任纠纷一案，不服来宾市兴宾区人民法院（2015）兴民初字第469号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月31日受理后，依法组成由审判员吴小娟担任审判长，审判员赵小丽、代理审判员蓝东桃参加评议的合议庭，于同年11月6日依法公开开庭审理了本案，书记员潘演担任记录。上诉人来宾市兴宾区寺山乡中心卫生院法定代表人张首亮及其委托代理人潘向志、被上诉人滕黄站、覃桂连的委托代理人滕黄铁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，被告是一家依法设立的乡镇基层医疗卫生机构，为辖区内的居民提供基本医疗和公共卫生服务工作，主要对一般常见病、多发病的诊治、急症抢救等医疗工作。2011年11月5日上午8时，患者黄宝月因发热、呕吐，被其家属带到被告处门诊部治疗。根据患者父母代述：患者于3天前无明显诱因出现发热，在个体诊所治疗未见好转，后到个体诊所用土方法针刺，未见明显好转，今早出现呕吐几次，入院治疗。当天因停电被告无法对患者进行相关检查。经接诊医师检查，初步诊断患者黄宝月的病为：1、急性扁桃体炎；2、急性肠炎？；3、发热呕吐待查。医生用氨林巴比妥一毫升肌肉注射退热、注射用磷霉素钠一克静脉点滴消炎、痰热清注射液8毫升点滴清热解毒、小儿氨基酸注射液40毫升点滴补充能量、双黄连颗粒6小包一次一小包，一一天三次口服清热解毒等药物予以抗炎、清热解毒、补充能量。患者在被告的注射室输液，患者输液过程中未见异常情况，大约下午13时输液完毕，家属带患者回家。下午约17时30分，被告接到患者家属电话，反映黄宝月的病情加重，要求被告出救护车送到来宾市区医院治疗。但被告的两辆救护车因出诊来宾市区未归，被告将这一情况告知患者家属，并建议家属自行护送病人到医院就诊。当天下午18时许，患者黄宝月由其家属用小轿车送到被告医院。患者到被告的医院时，根据救护车司机反馈，救护车刚由来宾市区返回到永鑫（二糖）附近。被告将救护车由来宾刚返回的情况告知患者家属，患者家属同意等待救护车返回，并签好转诊同意书。在等待救护车返回期间，接诊医生对患者进行检查和治疗，给予氨林巴比妥一毫升肌肉注射退热、5%葡萄糖注射液50毫升加入地塞米松5毫升静脉滴注、5%的葡萄糖注射液100毫升加入喜炎平注射液2.5毫升，5%的葡萄糖注射液250毫升加入维生素C注射液0.5克＋维生素B6注射液0.1克静脉滴注。傍晚19时30分，被告的救护车返回到医院，患者家属与被告签署《转诊病人运送同意书》后，由出诊医生、护士各一名和患者家属一起护送患儿上救护车往来宾治疗。当救护车开到来宾市区国仁驾校附近时，患者黄宝月的病情突然加重，表现为神志不清，脉搏微弱，瞳孔散大，呼吸减弱，心率微弱。随行医生把病人情况告知家属，同时行胸外按压并肌注盐酸肾上腺素0.5毫克，持续行胸外按压10分钟，于20：15到达来宾市中医医院，将病人交该院医生进一步抢救。医生接诊时发现患者口唇紫绀，四肢冰冷，心跳呼吸停止，呼之不应。医生立即予行心肺复苏、电击除颤、心电监测等抢救，抢救30分钟，抢救无效死亡。医生诊断为：院前死亡。死亡原因为心肺功能衰竭。患者黄宝月死亡当晚，其家属没有要求进行尸检或医疗事故技术鉴定，直接把黄宝月的尸体拉回村埋葬。2012年12月17日，原告委托来宾市桂中司法鉴定所对来宾市兴宾区寺山中心卫生院在对黄宝月的诊疗过程是否存在医疗过错及黄宝月死亡与该医院诊疗行为有无因果关系进行鉴定。2013年1月20日，来宾市桂中司法鉴定所出具（2012）临分字第241号法医学分析意见书，鉴定意见为：来宾市兴宾区寺山乡卫生院对被鉴定人黄宝月诊疗过程中未尽到专业上高度注意义务而存在医疗过错，其医疗过错与被鉴定人黄宝月死亡后果存在因果关系。
另查明，黄宝月生于2004年7月24日。患者黄宝月在被告的门诊处治疗花费医疗费94.07元；在来宾市中医医院抢救时花费医疗费469.67元；原告委托来宾市桂中司法鉴定所鉴定时花费鉴定费4300元。在原庭审调解过程中，被告愿出于人道主义补偿给原告10000元经济损失。
2014年3月25日，被告向本院申请重新鉴定，鉴定内容包括：1、黄宝月的死因；2、被告对黄宝月的诊疗行为是否存在过错；3、黄宝月的死因与被告的诊疗行为是否存在因果关系。2014年4月29日，原、被告经过协商一致同意选择广西金桂司法鉴定中心作为重新鉴定机构，并由本院办理委托鉴定事项。2014年7月21日，广西金桂司法鉴定中心复函本院，认为黄宝月死后未进行尸体解剖检验，而根据现有的病历资料无法明确黄宝月的死亡原因，会影响判断，“来宾市兴宾区寺山乡中心卫生院在对黄宝月的诊疗过程中否存在过错，与黄宝月的死亡有无因果关系”。广西金桂司法鉴定中心对该案重新鉴定不予受理后，本院已通知双方当事人，被告无异议。
2012年《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》职工月平均工资2846元，农村居民人均纯收入5231元。
上述事实，有原告的陈述、被告的答辩和原告提供的来宾市兴宾区寺山乡卫生院《门诊病历》、《专用处方单》、《转诊病人运送同意书》复印件各一份及来宾市中医医院《门诊病历》、《疾病证明书》、《死亡医学证明书》、来宾市卫生系统门诊收费收据；被告提供的《中华人民共和国事业单位法人证书（副本）》复印件、《中华人民共和国组织机构代码证》复印件、《医务人员的相关资格及执业证书》复印件、《儿科学》（人民卫生出版社第七版教材“急性呼吸道感染”章节）复印件、《证明》（兴宾供电公司寺山供电所）、《固定资产清单（医疗设备）》、《发票》及《汽车维护修结算单》等证据复印件各一份和庭审笔录在卷证明。证据经庭审质证、认证，可以作为认定本案案件事实依据。
一审法院认为，患者黄宝月被送往被告处治疗，双方即建立和存在医患治疗及接受治疗的权利义务关系，被告应当在其医疗设备及医疗技术范围内对患者黄宝月的病情负高度注意义务。被告辩称其没有CT医疗设备、2012年11月5日上午9时至下午18时35KV蒙村站10KV寺山线停电技改施工、救护车出诊来宾未回，接诊医生也采取了相应的医疗措施，医疗行为不存在过错。如果被告没有相关的医疗设备又在停电的情况下不能确诊黄宝月的病情，就应采取相应的措施立即转院到上级医院进行治疗；另外，在救护车出诊来宾的情况下，被告并没有向相关部门求助，争取转院时间。因此，医院在为病患提供医疗服务过程中，对黄宝月的病情认识不足，在自身不能确诊的情况下，不能及时将病患的病情告之患者及其亲属，又未能及时转诊，此过失与黄宝月的死亡有一定的因果关系。2013年1月20日，来宾市桂中司法鉴定所出具（2012）临分字第241号法医学分析意见书，鉴定意见为：来宾市兴宾区寺山乡卫生院对被鉴定人黄宝月诊疗过程中未尽到专业上高度注意义务而存在医疗过错，其医疗过错与被鉴定人黄宝月死亡后果存在因果关系。本院对此依法予以采信。患者黄宝月在被告处治疗后转院过程中死亡，在没有弄清死亡原因的情况下，医患双方均有义务依照程序申请行政处理，被告作为国家医疗单位应当意识到不进行尸检将导致无法确定死因的结果，而放任这一结果的发生，为此被告应承担相应的责任。原告在庭审中提出被告未提示患者进行尸检，医疗机构也无法提供证明其曾提示患方进行尸检的有效证据。医疗机构未提示患者进行尸检履行告知义务是导致本案鉴定不能无法认定因果关系的主要原因，应由医疗机构承担举证不能的后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构应就医疗行为与损害结果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告未向法院提举证据证明其医疗行为不存在过失或过错，也不能证明死者的死因与卫生院的治疗无因果关系，且在诊疗过程中死者没有不配合院方治疗的行为。为此，被告作为国家专业的医疗机构应承担民事赔偿责任。关于原告的诉讼请求：1、患者黄宝月在来宾市中医医院抢救时花费医疗费469.67元及原告委托来宾市桂中司法鉴定所鉴定时花费鉴定费4300元。有正式发票为凭，本院予以确认；2、丧葬费17076元（职工月平均工资2846元／月×6个月）和死亡赔偿金104620元（农村居民人均纯收入5231元／年×20年），根据2012年《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》计算，本院予以确认；3、交通费300元，原告没有提供正式票据，根据原告因就医实际发生的情况，本院予以确认；4、精神损害抚慰金30000元，结合所在地平均生活水平，本院予以确认。以上各项共计：156765.67元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条及最高人民法院《关于确定民事侵奴精神损害赔偿责任若予问题的解释》第十条之规定，判决：被告来宾市兴宾区寺山乡中心卫生院赔偿给原告滕黄站、覃桂连医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费及精神损害抚慰金共计156765.67元。本案受理费3435元，由被告来宾市兴宾区寺山乡中心卫生院负担（原告已预交，被告应在赔款时退赔给原告）。
上诉人来宾市兴宾区寺山乡中心卫生院上诉称，1、一审法院采信来宾市桂中司法鉴定所的鉴定意见而认定上诉人医疗过程与被鉴定人黄宝月死亡后果存在因果关系是错误的；2、本案纠纷应当采用过错责任原则，被上诉人就上诉人此次医疗损害结果是否存在因果关系及存在医疗过错承担举证责任，而非由上诉人举证。请求二审法院判决：撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；由被上诉人承担一、二审案件受理费用。
被上诉人滕黄站、覃桂连答辩认为，一审判决认定事实准确，寺山卫生院提出的上诉理由不成立，一审法院适用法律正确，判决合理合法，请法院依法维持原判。
经审理查明，一审判决审理查明的事实清楚，证据充分，本院予以确认。
综合各方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点为：上诉人在医疗过程中是否存在过错？
本院认为，判断上诉人在诊疗过程中是否存在过错应先查明黄宝月的死亡原因，而死因的明确依赖于法医病理鉴定。法医病理鉴定是指运用法医病理学的理论和技术，通知尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断。由此可见尸体解剖检验是得出医疗鉴定意见的一个重要方法。来宾市桂中司法鉴定中心在没有尸体解剖检验的情况下仅根据死者的门诊、病历记录等书面材料作出鉴定意见，鉴定方法单一、不科学，鉴定意见不客观，且是被上诉人单方找鉴定中心所作出的，在鉴定程序上存在瑕疵。故此，本院对来宾市桂中司法鉴定中心作出的（2012）临分字第241号法医学分析意见书不予采信。根据现有审理查明的事实，黄宝月死亡主要是心肺功能衰竭，系自身疾病所致。而造成黄宝月没有尸检的原因不能完全归咎于上诉人，上诉人已用救护车将黄宝月送往来宾市中医院，来宾市中医院也实施了抢救行为，虽诊断为院前死亡，但程序上存在两个医院交接的环节，因两院交接，上诉人称没有告知被上诉人尸检符合客观事实，但其也存在一定过失。2011年11月5日上午8时黄宝月因发热、呕吐到上诉人门诊部治疗，当天因停电及该院设备落后原因无法对患者进行相关检查，上诉人按照普通扁桃体发炎的救治手段为黄宝月进行诊治，由于上诉人对病症判定不准确，又未及时告知患者转院治疗，延误了救治的最佳时期，因此上诉人在医疗过程中存在一定过错，该过错与黄宝月死亡之间有一定的因果关系。综合全案事实，本院确定来宾市兴宾区寺山乡中心卫生院承担40%的民事责任。一审法院认定上诉人承担全部责任错误，应予纠正。关于被上诉人的损失问题，本院确认一审法院确认的被上诉人各项损失共156765.67元，该损失应按照双方的责任比例进行分担，则来宾市兴宾区寺山乡中心卫生院应赔偿62706.27元（156765.67元×40%）。上诉人的上诉理由部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
变更来宾市兴宾区人民法院（2014）兴民初字第469号民事判决为：来宾市兴宾区寺山乡中心卫生院赔偿给滕黄站、覃桂连各项损失共62706.27元。
一审案件受理费3435元，由上诉人来宾市兴宾区寺山乡中心卫生院负担1374元，被上诉人滕黄站、覃桂连负担2061元；二审案件受理费3435元，由上诉人来宾市兴宾区寺山乡中心卫生院负担1374元，被上诉人滕黄站、覃桂连负担2061元。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴小娟
审 判 员 赵小丽
代理审判员 蓝东桃
二〇一五年十一月十八日
书 记 员 潘 演
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第（二）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；