广东省韶关市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）韶中法民一终字第224号
上诉人（原审被告）：新丰县妇幼保健院。
法定代表人：陈秋贵，院长。
委托代理人：余怀生，广东法圣律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：龙明峰，男，1985年10月1日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）：龙梦涵，女，2013年10月5日出生，汉族。
法定代理人：龙明峰，身份信息同上。
被上诉人（原审原告）：张仁洪，男，1951年12月29日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）：邹月先，女，1956年11月6日出生，汉族。
上述被上诉人的共同委托代理人：熊育栋，广东一粤律师事务所律师。
上诉人新丰县妇幼保健院因与被上诉人龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先医疗损害责任纠纷一案，不服广东省新丰县人民法院（2014）韶新法民一初字第61号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月22日立案受理后，依法组成合议庭开庭审理了本案。本案因案情复杂，经本院院长批准，延长三个月审理期限。本案现已审理终结。
本院经审理查明：2013年10月5日，张琼会到新丰县妇幼保健院住院分娩，当天在该院手术室行“子宫下段剖宫产术”，2013年10月5日10点26分剖腹生产下一活婴，术中发现产妇阴道大量出血，伴血块，检查为宫颈前裂伤，进行缝合手术，术毕于13点。13点10分，患者张琼会再次出现阴道大量出血，血压下降，经抢救无效，于当天16点50分被宣布临床死亡。2013年10月9日，新丰县妇幼保健院及死者丈夫龙明峰委托中山大学法医鉴定中心对张琼会的死亡原因进行鉴定。2013年12月12日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心【2013】病鉴字第B8041号《司法鉴定意见书》，认定：张琼会符合因宫缩乏力，宫颈裂伤并发大出血休克死亡。
另查明：2014年4月23日，龙明峰向原审法院申请进行医疗损害鉴定。原审法院根据当事人的申请，委托本院司法鉴定管理办公室摇珠选定鉴定机构对新丰县妇幼保健院为产妇张琼会实施的诊疗行为是否存在过错，该医疗过错与产妇死亡是否存在因果关系，过错的参与程度进行鉴定。2014年6月16日，本院委托广东南天司法鉴定所进行司法鉴定。2014年9月23日，广东南天司法鉴定所经对鉴定材料进行审查分析，并结合妇产科专家会鉴意见出具粤南韶（2014）临鉴字第196号《法医学司法鉴定意见书》，该意见书称：“（二）医疗损害过错责任分析：1、医方因素：（1）医方在发现产妇宫缩乏力，阴道出血较多，止血困难，经抗休克疗效不佳，而血源紧张的情况下，未能提早采取最有效的止血措施。如尽早结扎双侧髂内动脉及子宫内堵塞（纱布或气囊等），或提早行子宫全切术。据此认为，院方未尽到谨慎的注意义务存在过错。（2）据术中医嘱记录：10：00医嘱缩宫素20U子宫肌注十缩宫素20U×2静脉滴注；执行时间10：00。11：25医嘱缩宫素20U静脉滴注，执行时间11：25。在较短时期内共4次使用缩宫素总量达80U，对缩宫素的使用欠规范。因大剂量静脉应用，尤其是对于一些血容量降低或心功能较差的病人，有直接扩血管作用，可增加动脉血压下降的风险。（3）医方依据产妇术中出现‘血压62／29㎜Hg，肺部有罗音’等综合分析，医方考虑产妇为‘羊水栓塞’可能的诊断，并无明显过错。且抗休克亦是其主要治疗手段。2、患方自身因素：（1）据病历，患者近两月无明显诱因出现双下肢浮肿，经休息后稍有退；术前血红蛋白102g／L，平均血小板体积较低，凝血检查：纤维蛋白原值较低（560㎎／dl）。患者术前存在轻度低蛋白血症及凝血功能轻度异常，且产前检查多次有出现舒张压低于60㎜Hg的情况，说明患者本身存在对手术耐受能力相对较差，不易止血，子宫收缩乏力的风险。（2）产妇入院诊断：宫内孕39＋4周，孕3产0，LOA，单活胎临产；脐带绕颈2周；胎儿宫内窘迫。据候产及产程进展图记录：4：15存在胎儿宫内窘迫，告知风险，医方建议尽早行手术终止妊娠，但患者及家属在了解病情风险的情况下，仍要求顺产，并承诺‘后果自负’（签字人：产妇张琼会，家属龙明峰）。3、医疗环境因素：本医院地处偏远山区县，离血源地（中心血站）较远，加上国庆长假期间，交通堵塞，紧急调血困难，严重影响对失血性休克病人的抢救，与产妇的死亡存在直接因果关系，但医方在对产妇张琼会的诊治过程中存在以下过错：①在发现产妇宫缩乏力，阴道出血较多，止血困难，抗休克疗效不佳，而血源缺乏的情况下，未能提早采取其他最有效的止血措施；②在较短时间内使用缩宫素达80U，剂量过大，不排除存在使动脉血压下降的风险。据此认为医方的过错行为与产妇宫缩乏力、宫颈裂伤并产后大出血休克死亡后果之间存在一定的因果关系；并综合考虑客观医疗环境因素及患者本身因素（手术耐受能力相对较差；医方已提早告知风险，建议尽早行手术终止妊娠，但患者及家属在了解病情风险的情况下，仍要求顺产，并承诺‘后果自负’）对本案例后果的影响。综合分析，医方的医疗过错行为对本案例产妇死亡负次要责任。（三）综合分析评定：新丰县妇幼保健院在对被鉴定人张琼会的诊疗行为过程中存在一定的医疗过错，医疗过错与张琼会因‘宫缩乏力、宫颈裂伤并发大出血休克死亡’之间存在一定的因果关系，但为次要因素，过错参与度为21%-40%。五、鉴定意见：新丰县妇幼保健院在为产妇张琼会所实施的诊疗行为过程中存在一定的医疗过错，该医疗过错行为与张琼会因‘宫缩乏力、宫颈裂伤并发大出血休克死亡’之间存在一定的因果关系，在其死亡中为次要因素，过错的参与度评定为21%-40%。”该鉴定意见的鉴定人何某、黄某、熊某具有法医临床鉴定资格，其中熊某还具有法医病理鉴定资格。
又查明：龙明峰是张琼会丈夫，龙梦涵是龙明峰和张琼会的女儿，张仁洪、邹月先是张琼会的父母。龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先均是农村居民。龙明峰、龙梦涵的户籍所在地为广东省新丰县马头镇羌坑村上楼组30号。张仁洪、邹月先的户籍所在地为贵州省正安县瑞溪镇团结村群珠山组。张仁洪、邹月先的赡养义务人为二人。
还查明：《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》中2013年全省国有单位在岗职工年平均工资一般地区为59345元∕年；2013年全省农村居民人均纯收入为11669.3元∕年；2013年全省农村居民人均年生活消费支出为8343.5元∕年。
2014年3月10日，龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先向原审法院提起诉讼称：患者张琼会系龙明峰之妻，龙梦涵之母，张仁洪、邹月先之女。2013年10月5日4点15分，患者张琼会到新丰县妇幼保健院住院分娩，2013年10月5日10点26分剖腹产下一活婴，术中发现产妇阴道大量出血，伴血块，检查为宫颈前唇裂伤，进行缝合手术，术毕于13点。13点10分，患者张琼会再次出现阴道大量出血，于16点50分临床死亡。新丰县妇幼保健院存在的过错有：1、不规范使用缩宫素；2、输血量不足；3、诊断错误；4、抢救措施不当。由于新丰县妇幼保健院医务人员不当使用缩宫素及手术操作不当，导致产妇宫颈裂伤及宫缩乏力，因而出现大出血，新丰县妇幼保健院医务人员没有正确估计出血量，输血不足，对出血病因诊断错误，没有及时进行手术治疗，最终导致产妇张琼会大出血性休克死亡。新丰县妇幼保健院的行为严重违反了诊疗规范，构成医疗过错，且造成产妇死亡的严重后果，对龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先造成无法弥补的精神损失，据此，请求法院：1、判令新丰县妇幼保健院支付龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先丧葬费27842元；2、判令新丰县妇幼保健院支付龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先死亡赔偿金210856.8元；3、判令新丰县妇幼保健院支付龙梦涵抚养费、张仁洪、邹月先赡养费186116.4元；4、判令新丰县妇幼保健院支付龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先交通费3000元；5、判令新丰县妇幼保健院支付龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先精神损害抚慰金100000元；6、判令由新丰县妇幼保健院负担全部鉴定费及诉讼费。庭审时，龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先变更诉讼请求，要求按新的统计数据计算赔偿金额，1、请求判令新丰县妇幼保健院支付龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先丧葬费29672.5元；2、判令新丰县妇幼保健院支付龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先死亡赔偿金233386元；3、判令新丰县妇幼保健院支付龙梦涵抚养费75091.5元，支付张仁洪、邹月先赡养费111246.7元；4、判令新丰县妇幼保健院支付龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先交通费3000元；5、判令新丰县妇幼保健院支付龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先精神损害抚慰金100000元；6、判令由新丰县妇幼保健院负担本案全部鉴定费及诉讼费。
原审法院认为：该案争议的焦点在于新丰县妇幼保健院在诊疗活动过程中是否存在过错。该案在审理过程中，经鉴定，新丰县妇幼保健院在为产妇张琼会所实施的诊疗行为过程中存在一定的医疗过错，该医疗过错行为与张琼会因“宫缩乏力，宫颈裂伤并发大出血休克死亡”之间存在一定的因果关系，在其死亡中为次要因素，过错的参与程度评定为21%-40%。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，新丰县妇幼保健院对龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先因张琼会死亡而受到的损失应承担相应的赔偿责任，结合该案的具体案情，新丰县妇幼保健院应承担的赔偿额为损失总额的40%。
龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先要求按照广东省统计局关于2014年度有关统计调查数据计算损失数额，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，该院予以支持。对于龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先要求提高新丰县妇幼保健院承担责任的比例到60%的意见，该院认为，鉴定机构对新丰县妇幼保健院的过错参与程度已作出专业的判断，为此，对龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先的该项意见缺乏依据，该院不予采纳。
对龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先的损失，该院参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》核定如下：
1、丧葬费：按该地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，合计29672.5元；
2、死亡赔偿金：按该地上一年度农村居民纯收入标准，按二十年计算，合计233386元；
3、抚养费：按该地上一年度农村居民人均生活消费支出标准计算，计算至龙梦涵十八岁，合计75091.5元；
4、赡养费：按该地上一年度农村居民人均生活消费支出标准计算，计算二十年，六十周岁以上的每增加一岁减少一年，张仁洪、邹月先要求111246.7元，符合规定，该院予以支持；
5、交通费：由于龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先没有提供相关票据予以证实，但考虑到张仁洪、邹月先均在外省生活，其到广东处理相关事宜确需支付一定的交通费用，新丰县妇幼保健院亦表示可由法院酌情认定，为此该院酌情认定龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先的交通费为1000元。
6、精神损害抚慰金：张琼会的死亡，使其家人遭受精神创伤，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，结合新丰县妇幼保健院的过错程度以及当地的经济水平，该院确定精神损害抚慰金为30000元。
以上数额前五项，由新丰县妇幼保健院承担40%的赔偿责任，即新丰县妇幼保健院应赔偿龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先丧葬费11869元、死亡赔偿金93354.4元、抚养费30036.6元、赡养费44498.68元、交通费400元、精神损害抚慰金30000元，新丰县妇幼保健院已支付的丧葬费5658元，可从中减除。
对于新丰县妇幼保健院在第二次开庭时提出重新鉴定的要求，由于新丰县妇幼保健院未提交证据证明该司法鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的可重新进行鉴定的情形，为此该院对新丰县妇幼保健院重新进行鉴定的请求，不予准许。对于张琼会及其小孩的住院费用，由于相关费用尚未进行结算，而且新丰县妇幼保健院亦未提出相关诉求，为此，该案不作处理。
据此，案件经该院审判委员会讨论决定，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，于2014年12月11日作出（2014）韶新法民一初字第61号民事判决：一、限新丰县妇幼保健院在判决生效后10日内赔偿龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先丧葬费、死亡赔偿金、交通费、精神抚慰金合共129965.4元。二、限新丰县妇幼保健院在判决生效后10日内赔偿龙梦涵抚养费30036.6元；三、限新丰县妇幼保健院在判决生效后10日内赔偿张仁洪、邹月先赡养费44498.68元。四、驳回龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币3139元、鉴定费11300元由新丰县妇幼保健院负担，限与上款一并交纳。
新丰县妇幼保健院不服原审判决，向本院提起上诉称：一、新丰县妇幼保健院认为原审判决未查明本案的全部事实，属认定事实不清，表现在：
1、新丰县妇幼保健院认为广东南天司法鉴定所出具的粤南韶［2014］临鉴字第196号《司法鉴定意见书》的鉴定意见存在诸多瑕疵，该鉴定意见不能作为本案的定案依据，且新丰县妇幼保健院在法定的期限内对该鉴定意见提出异议，并向原审法院提出重新鉴定的申请，然而原审法院不但不进行重新鉴定，反而偏袒龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先，作出有损新丰县妇幼保健院合法权益的错误判决。该鉴定意见的鉴定人员不具相关的鉴定资格，因此该鉴定意见不具真实性。因为该鉴定意见的鉴定人何某是深圳市宝安区人民医院外科专业，黄某是深圳市宝安区西乡镇人民医院中医专业的，不符合鉴定专家的要求，熊某是法医专业的，以上三位鉴定专家都不是妇产科专业的，没有专业能力对本案作出客观的判断，这是其一；其二是新丰县妇幼保健院对缩宫素的使用没有超过极量，是在安全应用范围，不违反常规；其三是新丰县妇幼保健院对缩宫素应用符合当时的临床表现治疗的要求；其四是张琼会的出血是原发疾病引起的，张琼会的死亡与原发疾病有关，也是医疗意外，应属于免责的范畴；其五是新丰县妇幼保健院的输血要求符合规范，且新丰县妇幼保健院已按要求进行并采取积极的措施；其六是实际用血正是与当前我国实际情况相关，不是新丰县妇幼保健院的过错。由此可见，广东南天司法鉴定所作出粤南韶［2014］临鉴字第l96号《司法鉴定意见书》的鉴定意见存在诸多暇疵，因而该《司法鉴定意见书》是不能作为本案的定案依据。相反新丰县妇幼保健院在诊疗过程中，诊疗行为规范，不存在任何过错，具有充分的事实基础和法律依据。
2、纵使广东南天司法鉴定所的鉴定意见真实的情况下，新丰县妇幼保健院也属于次要因素，且其过错的参与度在21％-40％的范围内，原审法院也应综合考虑其相关的条件因素，给予合理的责任分担，而不应将该过错参与度的极限责任全部归新丰县妇幼保健院承担，然而，原审法院却无视事实，忽视证据，草率认定新丰县妇幼保健院应承担的赔偿额为损失的40％，这是违反司法公正的原则，从而损害了新丰县妇幼保健院的合法权益。此举纯属增加新丰县妇幼保健院诉累、浪费司法资源。
二、原审法院本应以《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的规定，作为处理本案的法律依据，判决新丰县妇幼保健院不承担赔偿责任，然而原审法院的做法并未如此，显然是适用法律明显不当。因此，原审判决理应被二审法院否定。
据此，新丰县妇幼保健院请求二审法院判令：1、撤销原审判决，并依法改判驳回龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先的原审诉讼请求。2、本案全部诉讼费用（含鉴定费）由龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先负担。
新丰县妇幼保健院在二审期间向本院提交《重新鉴定申请书》，要求对如下事项进行鉴定：1、张琼会于2013年10月在新丰县妇幼保健院住院期间，该院对张琼会的诊疗过程是否构成医疗过错。2、若诊疗过程构成医疗过错，该过错与张琼会的死亡损害后果是否存在因果关系？该医疗过错行为在损害后果中的原因力大小及参与度是多少？但本院认为广东南天司法鉴定所作出的鉴定结论并无不当，本院不予准许。
龙明峰、龙梦涵、张仁洪、邹月先答辩称：广东南天司法鉴定所是有资质的鉴定机构，该所出具的鉴定意见程序合法。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回上诉，维持原判。
2015年4月16日，本院向广东南天司法鉴定所发《函》，要求该所对如下问题进行回复：1、何某、黄某以及熊某是否具有专业能力对本案进行鉴定；2、新丰县妇幼保健院使用缩宫素是否违反常规及临床治疗规范；3、张琼会出血是否原发疾病引起；4、新丰县妇幼保健院输血是否符合规范。2015年4月21日，广东南天司法鉴定所韶关分所向本院作出粤南韶【2015】法医函第06号《函》称：“1、我所司法鉴定人何某、黄某、熊某三位鉴定人，执业类别均为‘法医临床鉴定’，医疗过错鉴定属于法医临床鉴定范畴，故具备医疗过错鉴定资质。需要说明的是，本案医疗过错鉴定是由广东南天司法鉴定所鉴定专家及医疗临床相关学科专家共同研究、讨论、综合分析完成，是鉴定团队完成的工作。2、医疗方输血是否符合规范答：临床输血规范包括血源、采血、用血、贮血及配血等全过程，从所提供的现有病历资料分析，临床用血未见违规操作，其他过程是否规范，超出法医临床鉴定范畴。3、关于缩宫素使用问题，在鉴定书中已有详细分析说明：‘在较短时期内共4次使用缩宫素总量达80U，存在对缩宫素的使用或记录有不规范。因大剂量静脉应用，尤其是对于一些血容量降低的病人或心功能较差的病人，有直接扩血管作用，增加动脉血压下降的风险……’等（详见鉴定书）。4、产妇大出血是否为原发疾病所致答：本案产妇大出血的原因十分复杂：据病情分析，主要是因阴道分娩过程产妇宫缩乏力、宫颈裂伤并发产后大出血。但患者术前自身存在轻度低蛋白血症及凝血功能轻度异常，且产前检查多次有出现舒张压低于60mmHg等情况，说明患者本身存在对手术耐受能力相对较差，不易止血及子宫收缩乏力等风险。”
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。原审法院对此定性正确，本院予以认同。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：一、鉴定机构出具的鉴定结论能否作为本案定案的依据；二、原审法院认定新丰县妇幼保健院承担40%的赔偿责任是否恰当。
一、关于鉴定机构出具的鉴定结论能否作为本案定案的依据问题。原审法院根据当事人的申请，通过本院摇珠选定广东南天司法鉴定所对新丰县妇幼保健院为产妇张琼会实施的诊疗行为是否存在过错等问题进行了鉴定。该所接受委托后经对鉴定材料进行审查分析，并结合妇产科专家会鉴意见，于2014年9月23日出具粤南韶（2014）临鉴字第196号《法医学司法鉴定意见书》，认定新丰县妇幼保健院医疗过错行为与张琼会因“宫缩乏力、宫颈裂伤并发大出血休克死亡”之间存在一定的因果关系，在其死亡中为次要因素，过错参与度评定为21%-40%。由于广东南天司法鉴定所及其鉴定人员具有相应的鉴定资格，该鉴定又经过妇产科专家会鉴，作出的鉴定结论具有相应的依据佐证，且该所鉴定程序并无不当，新丰县妇幼保健院提供的证据又不足以否定该鉴定结论，故新丰县妇幼保健院认为上述鉴定结论不能作为认定案件的事实依据，理由不成立，原审法院据此采信上述鉴定结论并无不当，本院予以认同。
二、关于原审法院认定新丰县妇幼保健院承担40%的赔偿责任是否恰当的问题。如前所述，广东南天司法鉴定所及其鉴定人员具有相应的鉴定资格，且该所鉴定程序并无不当，作出的鉴定结论依法可以作为认定案件事实的依据。由于该所作出的鉴定结论认定新丰县妇幼保健院的医疗过错参与度为21%-40%，基于此，该所对新丰县妇幼保健院的诊疗过程是否存在过错具有量化的标准，原审法院据此根据本案的具体情况，酌定新丰县妇幼保健院在上述参与度范围内承担40%的赔偿责任，并没有超过鉴定结论认定新丰县妇幼保健院的诊疗过错范围，且并未违反法律的规定，故原审法院对此的认定并无不当，本院予以维持。
综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律和实体处理正确，本院予以维持。新丰县妇幼保健院的上诉主张，理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费3139元，由新丰县妇幼保健院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 何伟军
代理审判员 邓荣斌
代理审判员 梁晓芳
二〇一五年五月二十日
书 记 员 丘 毅
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