海南省海口市美兰区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）美民医初字第16号
原告：陈仙娇，女，1951年2月10日出生，汉族，住海口市龙华区，身份证号码：4600211951********。
原告：钟富，男，1991年11月17日出生，汉族，住海口市龙华区，身份证号码：4600041991********。
原告：钟步飞，男，1984年10月5日出生，汉族，住海口市龙华区，身份证号码：4600041984********。
原告：钟红花，女，1980年12月6日出生，汉族，住海口市博雅路，身份证号码：4600041980********。
原告：钟红荣，女，1982年10月11日出生，汉族，住海口市美兰区，身份证号码：4600041982********。
原告：钟红强，女，1989年10月14日出生，汉族，住海口市美兰区，身份证号码：4600041989********。
六位原告共同委托诉讼代理人：陈泽雄，海南维特律师事务所律师。
被告：海口市第三人民医院，住所地：海口市琼山区府城镇建国路**号，执业许可证登记号：40008546010131XXXX。
法定代表人：邓高鹏，院长。
委托诉讼代理人：王伟，海南富岛律师事务所律师。
原告陈仙娇、钟富、钟步飞、钟红花、钟红荣、钟红强诉被告海口市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告陈仙娇、钟步飞、钟红强及六位原告委托诉讼代理人陈泽雄，被告委托诉讼代理人王伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈仙娇、钟富、钟步飞、钟红花、钟红荣、钟红强向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费10215.55元、护理费364元、住院伙食补助费150元、死亡赔偿金100116元、丧葬费22786.5元、精神损害抚慰金50000元、律师费10000元，合计193632.05元；2、判令被告承担本案医疗过错鉴定费及全部诉讼费用。事实与理由：2014年10月9日上午5时30分，患者钟捷英因活动时突然昏迷由120送至海口市第三人民医院。2014年10月9日上午9时25分，患者因眩晕、视物旋转、偶有抽搐，神志不清，不完全性失语、口角右歪，右侧肢体不灵而入院，查体为右侧中枢性偏瘫。管床医生梁斌给予其拉奉抗水肿、自由基。2014年10月10日，被告给患者头颅CT检查发现双侧小脑半球、双基底节区及左颞叶大面积新发型脑梗塞，诊断为脑梗死及心房纤颤成立，只给予其甘露醇125ml，8小时一次静滴脱水降颅压，治疗效果不显著。然而，根据当时临床颅高压表现，被告应当考虑患者脑疝可能形成。2014年10月11日晚上8时左右，患者头痛加重，值班医生李裕全只给予其止痛针，未见任何急救准备。2014年10月12日凌晨1时30分，钟捷英开始抽搐并昏迷。当时值班医师李裕全还只是继续令实习护士给予患者甘露醇等基本药物，并以让其继续睡觉为由而仍然没有采取其他任何有效救护措施。2014年10月12日早上7点30分左右，王平明医师换班李裕全，患者家属问及患者为何还未苏醒，王平明也只是称让患者继续睡觉，而没有任何救助方案。2014年10月12日9时许，患者家属哀求正在病房外的梁斌医师采取相应治疗措施，无料梁斌医师以其不值班为由当即予以无情地拒绝。患者家属无奈之下只能苦求被告安排主任医师前来救助，2014年10月12日10点左右，被告将昏迷中的患者送去复查头颅MRI，做完MRI回到病房后患者高烧症状严重，复查结果提示：患者脑水肿较前加重。而就在这么危急的时刻，其实被告已经发现患者右侧小脑大面积梗塞，患者病情加重，脑疝已形成，可仍然没有联系脑外科行后颅减压术或采取其他有效措施给予患者应有的治疗。
综上，被告在诊疗过程中的医疗过错主要有：人员队伍管理混乱，对重大病情没有会诊，根据当时临床有颅高压表现，本应先考虑为患者脑疝可能形成，并在第一时间联系脑外科行后颅减压术或采取其他有效措施进行抢救，却任由患者病情继续恶化，待脑部大出血后才确诊，在治疗上有明显疏漏及滞后；管床医生、值班医师、主任医师等均严重不负责任，在患者临床表现加重的情况下，仍然拖延时间，既没有任何有效的治疗方案，也不建议患者转院，贻误了患者的最佳治疗时间，最终使患者不治身亡，被告对患者的诊疗失败负有不可推卸的责任，应当赔偿原告由此造成的一切损失。为此，原告提起诉讼，望判如所请。
被告海口市第三人民医院辩称：1、原告所述医师名称出错，为梁赋，不是梁斌。2、患者2014年10月9日入院，经积极治疗后10、11日病情好转，右侧肢体肌力从0级恢复到5－级，脱水药物甘露醇125ml，q8h适合当时病情，且患者神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，不存在家属所说考虑患者脑疝形成。3、2014年10月11日晚19时45分，患者出现头痛，当时查体神志清，右侧肢体肌力5－级，给予颅痛定对症处理，符合医疗常规，并给予吸氧、补液、脱水降颅压等治疗，并非患者家属所述“未见任何急救准备”。4、2014年10月12日凌晨1时20分，患者出现牙关紧闭、面色发绀，诊断“癫痫”，给予吸痰、静推地西泮针等抢救后缓解，无患者家属所说“让其继续睡觉为由没有采取任何救护措施”，以上抢救措施是符合诊疗规范。5、2014年10月12日，王平明医师接班后经查房，考虑患者病情加重，当时已开头颅CT急查等处理符合医疗常规，并无患者家属所述“让其继续睡觉，没有采取任何救助措施”。6、患者家属述2014年10月12日上午9时许要求梁赋医师采取相应措施，当天是星期天，梁赋医师上午不在病房，家属所谓的“无情拒绝”等说法是不真实的。梁赋医师于当天下午不值班情况下，患者出现病情变化第一时间积极参与抢救工作。当天上午黄达主任也检查过患者，结合头颅CT结果已指导相应处理。患者家属所述“苦求被告安排主任医师前来救助”是没有依据的。7、患者家属所述“根据当时有颅高压表现，本应先考虑患者有脑疝形成，并在第一时间联系脑外科行后颅减压术”。根据脑梗塞脑水肿高峰期的生理病理改变，从循证医学证据表明，治疗上应先予内科保守治疗脱水降颅压为主，并非第一时间脑外科手术治疗，这是指南中已有明确的医疗规范。患者家属所述“待脑部大出血后才确诊”缺乏科学依据，病程中头颅CT、头颅MR从无脑出血的影像学改变。综上所述，被告没有违反医学诊疗规程的过错行为，原告起诉缺乏事实依据，恳请人民法院依法公正裁判，查清事实驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2014年10月9日，患者钟捷英因“头晕视物旋转、右侧肢体活动不灵4小时”到海口市第三人民医院就诊，入院诊断：1、脑梗死（左侧）；2、心房纤颤。入院后医方给予抗凝、控律、改善脑循环、脑代谢等对症支持治疗。2014年10月10日，患者出现呼之不应、气促，经处理后好转。2014年10月12日，患者出现牙关紧闭、面色发绀等症状，经处理后病情缓解，复查头颅CT、MR提示新发脑梗塞。当日15时30分，患者突发颜面部发绀、伴呕吐，双瞳孔散大、固定，经抢救无效，于当日17时宣布临床死亡。患者过世后未进行尸检。其后，原告认为被告为患者实施的医疗行为存在过错，遂诉至本院成讼。
另查：1、身份关系。患者钟捷英于1958年1月17日出生，属农业家庭户口。钟捷英的父母早年已经去世，本案原告陈仙娇系患者钟捷英的妻子，二人共同生育五个子女，即本案原告钟富、钟步飞、钟红花、钟红荣、钟红强。2、医疗费。患者在被告处花费医疗费10215.55元，其中医保报销6718.9元，个人自费3496.65元。3、患者住院期间由家属进行护理，护理期约4天。
审理期间，原告申请对被告的医疗行为是否存在过错、被告的医疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系以及医疗行为的过错参与度比例进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心接受本院的委托，出具编号为南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第112号《医疗损害鉴定意见书》。该鉴定意见书的“四、分析说明”载明：专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对钟捷英的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：
1.对钟捷英的死亡原因进行分析。因患者死亡后未行尸检，病理学死因不明确，根据提供的病历资料，目前也难以对临床死亡原因作出明确判断，推断考虑可能为大面积脑梗塞，脑干栓/梗塞导致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。仅不排除心源性因素导致死亡的可能。
2.关于医方对脑梗塞的诊治。1）10月9日入院后的诊疗措施。患者因“头晕视物旋转、右侧肢体活动不灵4小时”入院，查体：神清，不完全性运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌偏右。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征（+）。门诊头颅CT：左侧小脑斑片状低密度区。根据患者病史、临床表现及CT检查，患者左侧脑梗塞诊断明确。入院后医方予以完善相关检查，告病重，予吸氧、心电监护、低分子肝素钙抗凝、尼莫地平、血栓通等改善脑循环、依达拉奉清除自由基等对症支持治疗，上述治疗措施得当，符合一般临床处理常规。
2）10月10日的处理。10月10日5时患者突然出现呼之不应、气促，查体神志呈浅昏迷状，双肺可闻及哮鸣音，予以查床边心电图、血气分析，面罩吸氧，加用万托林雾化吸入，吡拉西坦针改善脑代谢，依达拉奉针清除自由基，经上述积极处理后患者神志转清，气促缓解。当日头颅MRI示：双侧小脑半球、双基底节区及左颞叶大面积新发性脑梗塞，考虑可能为患者病情变化的原因。但并未发生患方所述脑疝形成。脑疝是颅内压增高的严重后果，是部分脑组织因颅内压力差而造成移位，当移位超过一定的解剖界限时则称之为脑疝。10月9日CT及10日MR所见，均无提示脑组织移位及脑疝形成的表现。脑疝病人通常会有颅内高压症状，而10月10日患者并无剧烈头痛，频繁呕吐等表现，意识障碍也是呈一过性。其病情变化不符合颅内高压及脑疝形成的特点。10月10日上午查房，患者神清，查体右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，症状还较入院时好转。因此以当时临床表现，无脑疝形成。但由于脑卒中病人可以发生血管源性脑水肿，特别是大面积脑梗塞病人，应注意预防脑疝发生。根据患者病情，治疗上医方继续抗凝、改善脑循环、脑代谢，并加用甘露醇脱水（20%甘露醇125ml，每8小时静滴），处置上不存在过失。
3）10月11日的处理。10月11日9:30医方停低分子肝素钙（10月9日9:40开具），同时开具华法林钠片3mg，每天一次口服。低分子肝素钙和华法林同属于抗凝药物，是脑梗塞以及血栓栓塞性疾病的常用治疗药物。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)的合成而发挥抗凝作用，初始通常与低分子肝素联合使用，2～3d或3～4d后开始测定部分凝血酶原活动度的INR，当该比值稳定在2.0～3.O，持续24h或48h后停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。药理学上，华法林对已合成的上述凝血因子无对抗作用，在体内需待已合成的上述四种凝血因子耗竭后才能发挥作用，故起效缓慢，用药早期可用肝素并用。本例医方在入院时即予以患者低分子肝素抗凝，再考虑予以使用华法林的情况下，应先联合使用，并检测INR，待华法林起效后，再停止低分子肝素继续使用华法林。因此，认为医方抗凝治疗不够规范。
另外，10月11日9:30予停告病重，护理记录记载“患者仍有头晕，视物旋转，右侧肢体乏力，有全身酸痛，病情相对稳定，给予了停告病重”。而根据病历资料，患者发病症状并无缓解，10月10日病情还刚有新变化，新发大面积脑梗塞，脑水肿高峰期（发病后3-5天）尚未过，对于该类患者病情仍可进展，变化，医方认为患者病情即已稳定，停告病重，对病情的评估和认识不充分，处理欠得当。
4）10月12日的处理。10月12日凌晨1:18患者出现牙关紧闭，面色发绀，冒汗，双眼稍向左凝视。对于脑梗塞病人可以出现癫痫发作症状，医方立即予吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅、置压舌板防止咬伤舌头、建立静脉通道、留置静脉套管针、静推地西泮针等处理，符合一般临床处理常规，经抢救后患者病情逐渐缓解。
护理记录记载，6:30患者呼之不应，意识昏迷，报告值班医生。8:00患者出现牙关紧闭，意识昏迷，给予开口器置口腔中防止舌咬伤，报告医生，并做好安全防范措施。至10:40患者仍昏迷，医方予以地西泮静注，急查头颅CT。CT回报左侧枕叶及右侧小脑大面积脑梗塞（水肿较前加重，密度明显减低）。12日下午15:30患者又突然出现颜面部发绀，伴有呕吐咖啡样物，查体双侧瞳孔散大、固定，随即呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。上述资料表明患者在1月12日凌晨开始病情反复出现变化，急性进展致死亡。医方虽然采取了一些对症处理，但整体上分析，认为医方对患者病情的评估及重视不够，如：病历中对6:30该次病情变化情况没有记录，未见相关处理措施，6:30开始患者意识一直昏迷，在意识出现变化情况时应考虑颅内是否有新变化，而医方10:30才开医嘱查CT，检查欠积极；在病情告知上，10月11日9:30停告病重，12日凌晨患者病情出现变化，而至15:30患者病情极为危重时才有相关医嘱（予以告病危）。
关于是否需外科治疗问题。根据目前资料，10月12日仍无证据表明患者出现脑疝，CT显示患者脑水肿加重，但是无脑组织移位和明确脑疝形成的影像表现。而针对脑水肿与颅内压增高的处理，指南推荐可使用甘露醇等静脉滴注；对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术，或对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。即并不是出现脑水肿与颅内压增高即需行外科手术治疗。根据目前资料分析，无明确患者需外科治疗的证据，无依据认为本例医方必须要请神经外科会诊。
3.关于医方的过失行为与患者死亡后果之间的因果关系。患者左侧小脑梗塞入院，入院后病情继续发展，出现双侧小脑、基底节区、左颞、枕叶等多部位大面积脑梗塞。该患者有房颤，是心源性脑栓塞的发病危险因素，也不能排除本身脑血管病变引起脑梗塞（未行尸检，无法明确）。大面积脑梗塞病程往往呈进行性加重，特别患者系小脑梗塞，该部位梗塞较为凶险。10月12日复查头颅CT显示小脑梗塞病变扩展，延髓可见低密度影。而延髓系人体生命中枢，脑干梗死可导致危及生命的严重脑血管事件。本例患者12日下午病情恶化，突发呼吸心跳停止，考虑可能系延髓受累，导致急性中枢性呼吸循环衰竭。患者10月9日发病入院，至10月12日死亡，病情发展快，呈恶性进展，病情凶险。综上，分析认为患者自身疾病的特点是导致死亡的根本和直接原因，系最主要参与因素。
医方在对患者诊疗过程中存在：1）抗凝治疗不够规范的过失行为，但仅是一定程度上有可能增加疾病不良预后的风险，不是阻止病情发展的决定因素。2）对病情的评估、认识不充分，病情变化重视不够的过失：10月11日停告病重欠得当，10月12日复查CT及病情告知欠积极，但该过失仅是反映医方未充分善尽对病情的高度关注义务，与患者死亡后果之间不存在因果关系。患者死亡系疾病本身转归直接导致，加之目前资料显示患者死亡原因尚不够明确，综合分析认为，医方的过失行为仅属于轻微因素。
因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，本中心参照广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：轻微因素,指损害后果绝大部分由其他因素造成,医疗过错行为起轻微作用,参与度为1%-20%;认为医方的过失在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，结合患者自身疾病，综合评定，建议参与度拟为1%-10%。
该鉴定意见书“五、鉴定意见”载明：“海口市第三人民医院在对钟捷英的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与度拟为1%-10%。”
本院确认的上述事实，有钟捷英身份及户籍证明、亲属关系证明、钟捷英在海口市第三人民医院的病历资料、《海口市龙华区新型农村合作医疗住院医疗费用结算清单》、当事医师资格证和医师执业证、南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第112号《医疗损害鉴定意见书》、鉴定费发票，以及双方当事人的陈述笔录等在案为凭，这些证据材料已经庭审质证和本院的审查，可以采信。
本院认为：一、关于被告对患者的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系的问题。本案诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构从医学的角度，对医疗机构进行诊疗的过程进行全面了解，并对医疗机构的用药和诊疗行为等事项进行分析和评价。该司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据。原、被告虽对被告的过错程度和责任比例提出不同意见，但未能提出确凿的证据或充分的理由进行反驳，故本院依法采信南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第112号《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见。根据该鉴定意见，被告对钟捷英实施的医疗行为存在过错，该过错与钟捷英死亡后果之间存在因果关系。
二、关于被告过错与钟捷英死亡的参与度，及被告是否应当承担民事赔偿责任。根据鉴定意见，患者左侧小脑梗塞入院，入院后病情继续发展，出现双侧小脑、基底节区、左颞、枕叶等多部位大面积脑梗塞。患者病情发展快，呈恶性进展，病情凶险是导致其死亡的根本和直接原因，系最主要参与因素。同时，医方在治疗过程中存在抗凝治疗不够规范，对病情的评估、认识不充分，病情变化重视不够的过失。本院结合上述情况认为，被告对钟捷英的诊疗行为存在过错，而且该过错行为与钟捷英的死亡后果之间存在因果关系，故被告应承担相应的民事赔偿责任。鉴于此，钟捷英的损害后果应由原、被告双方分别按一定比例承担。本院综合患者自身的病情、被告采取的诊疗措施及司法鉴定意见，确定被告承担10%的民事赔偿责任，由原告自行承担90%的损失。
三、被告承担民事责任的赔偿项目和数额。1、死亡赔偿金，钟捷英生前属农业家庭户口，其死亡赔偿金按照上一年度本省农村常住居民人均可支配收入计算，为236860元（11843元/年×20年）。2、丧葬费，按照上一年度职工月平均工资标准以六个月总额计算为31996元（63992元/年÷2）。3、医疗费，患者在被告处花费个人自费医疗费3496.65元。4、护理费，原告主张在住院期间由家属轮流对患者进行护理，但患者家属无法证明因护理而发生的实际收入损失，护理费标准参照本地护工的一般收费标准确定为150元/天/人，护理人数为一人，故原告发生的护理费为600元（150元/天×4天）。5、住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助每天100元的标准计算，住院伙食补助费为400元（4天×100元/天）。6、律师费，原告主张因找律师处理本案诉讼花费律师费10000元。本院认为，原告所主张的该项费用不属于法定赔付项目，故不予支持。
上述死亡赔偿金236860元、丧葬费31996元、医疗费3496.65元、护理费600元、住院伙食补助费400元，共计273352.65元，被告应承担10%的赔偿责任即27335.27元（273352.65元×10%）。
由于被告的医疗行为存在轻微过失，并且该过失行为与患者的死亡存在一定因果关系，钟捷英的死亡对其家属造成精神损害，现原告诉请精神损害抚慰金虽于法有据，但其主张5万元精神损害抚慰金的支付数额过高，故本院依法酌定调整为2万元。
综上，原告主张死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金的赔偿项目符合法律规定，本院予以支持，但赔偿数额以本院确定的为准，即47335.27元（27335.27元+20000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：
一、被告海口市第三人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告陈仙娇、钟富、钟步飞、钟红花、钟红荣、钟红强死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金合计47335.27元。
二、驳回原告陈仙娇、钟富、钟步飞、钟红花、钟红荣、钟红强的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1468元（原告预付），由原告负担1109元，被告负担359元。司法鉴定费15700元（原告预付），由原告负担14130元，被告负担1570元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。
（此页无正文）
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审 判 长 庄鑫斌
人民陪审员 黄亚六
人民陪审员 吴 勤
二〇一七年五月五日
法官 助理 李平湖
书 记 员 王嘉雯
速 录 员 何克景
附：相关法律及司法解释条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
《最高人民法院关于
确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条……
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
撰稿：庄鑫斌校对：李平湖印刷：余小英
海南省海口市美兰区人民法院2017年5月22日印制
（共印14份）