上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终4044号
上诉人（原审原告）王炎杰，XX年XX月XX日出生，汉族。上诉人（原审原告）王群建，XX年XX月XX日出生，汉族。上诉人（原审原告）王伟平（曾用名王卫平），XX年XX月XX日出生，汉族。上诉人（原审原告）王建平，XX年XX月XX日出生，汉族。以上四上诉人的共同委托代理人吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。以上四上诉人的共同委托代理人王俪雯，上海慕恩律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）上海市闵行区中心医院。法定代表人夏景林，院长。委托代理人陈忠德，系该院员工。委托代理人ＸＸ芳，上海申浩律师事务所律师。上诉人王炎杰、王群建、王伟平、王建平因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2015）闵民一(民)初字第17497号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月20日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：王炎杰与黄某某系夫妻关系，生育有王群建、王伟平、王建平。2015年1月16日患者黄某某因“胸闷气促6年余，加重1周”入住上海市闵行区中心医院（以下简称“闵中心医院”）。黄某某有高血压史40年，肾功能不全史4年。曾多次因“冠心病心功能不全”住院治疗，平日门诊随诊，活动后时有胸闷气促，休息后好转，间断双下肢浮肿。1月15日查WBC（白细胞）10.66×109/L（参考值：4-10×109/L），N（中性粒细胞）71.4%（参考值：50-70%）；Hb（血红蛋白）122g/L（参考值：110-160g/L）；HCT（红细胞压积）39.1%（参考值：37-49%）；尿素13.6mmol/L（参考值：2.5-7.1mmol/L），肌酐127umol/L（参考值：62-133umol/L），AST（天门冬氨酸氨基转移酶）76U/L（参考值：14-59U/L），乳酸脱氢酶832U/L（参考值：313-618U/L），CK-
MB（肌酸激酶-
MB同工酶）22U/L（参考值：＜16U/L）；酸碱度（PH）7.270（参考值：7.35-7.45），PCO2（二氧化碳分压）61mmHg（参考值：35-48mmHg），PO2（氧分压）71mmHg（参考值：83-108mmHg），氧饱和百分比91%（参考值：95-99%）。床边胸片示：右肺门团块影，右肺下缘渗出影，心影增大。心电图：窦（性心）律，CLBBB（完全性左束支传导阻滞），频发房（性）早（搏）。1月16日查BNP（B型脑肭肽）19300pg/ml（参考值：0-125pg/ml）。TNⅠ（血浆肌钙蛋白Ⅰ）正常值。入院查体：BP（血压）150/60mmHg，P（脉搏）70次/分，R（呼吸）20次/分，心界向左下扩大，心律齐，未及杂音，两肺呼吸音粗，可及少许湿罗音，双下肢轻度浮肿。入院诊断：冠心病，心律失常，完全性左束支传导阻滞，频发房早，全心功能不全，心功能Ⅲ-
Ⅳ级；肺部感染；高血压病3级，极高危；慢性肾功能不全；十二指肠溃疡，胃出血后。予吸氧，记24h尿量，监测血压、心电遥测，告危重，抗血小板（培达）、调脂稳斑、强心、利尿、平喘、扩血管及营养心肌、抗感染（西力欣）等治疗。19日停培达。20日改用罗氏芬静脉用药。肾内科会诊诊断：慢性肾功能不全，CKD（慢性肾脏疾病）4期；加用尿毒清；纠正贫血及电解质紊乱；避免肾毒性药物及肾灌注不足。1月22日22:10患者突发胸闷气促，伴大汗淋漓，无头晕，测血压140/80mmHg，HR（心率）160bpm（次/分），指末氧饱和度86%，双肺听诊呼吸音粗，满布湿罗音，予心电监护、Bipap辅助通气，速尿、喘定（二羟丙茶碱）、甲强龙（甲基强的松龙）、西地兰及米力农等治疗。1月26日患者尿量增加，气促好转。1月27日胸部CT平扫：双侧胸腔积液伴两肺下叶部分膨胀不全。2月5日暂停米力农，加用地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺治疗。2月8日血气分析：PH7.430，PCO245mmHg，PO2117mmHg，HCT28%。停用地高辛。2月10日BNP16900pg/L。2月16日查白细胞5.86×109/L，血红蛋白84g/L，中性粒细胞76.1%；尿素12.7mmol/L，肌酐149umol/L，BNP5380pg/ml。2月25日肾内科会诊，考虑慢性肾衰急性加重，有CRRT（连续性肾脏替代治疗）指征。22:54转ICU。予以重症监护，告病危，气管插管接呼吸机辅助通气，留置导尿；抗感染、调脂、营养心肌、利尿、肠内营养（瑞代）及次日地高辛等治疗。2月26日查血浆凝血酶原时间13.8秒（参考值：9-13秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值：2-4g/L），D-二聚体3.4mg/L（参考值：＜1mg/L），纤维蛋白（原）降解产物8.7mg/L（参考值：＜5mg/L）；BNP＞3500pg/ml，TNⅠ2.18ng/ml（参考值：AMⅠ＞0.5ng/ml）；血浆乳酸2.8mmol/L（参考值：0.7-2.1mmol/L）。征得家属同意后行CRRT治疗。28日血气报告：PH7.63，PCO228mmHg，PO2191mmHg，血浆剩余碱7.7。调整呼吸机模式。3月5日心脏超声示：LVEF0.33，左室壁收缩活动减弱，微量心包积液，左室收缩功能减退。床边胸片：右肺渗出灶；右侧胸腔积液，较前片（2015-03-01）吸收，心影增大。3月8日停头孢吡肟，改头孢曲松；地高辛0.5片口服（口服）QD（每日一次）减量至1片口服QOD（隔日一次）。3月11日地高辛血液浓度测定（9日采样）3.61ug/l（参考值：0.8-2ug/l）。当日查PH7.357，PCO230.8mmHg，PO2159.7mmHg，HCT27.7%，Hb75.8g/L（FIO240%），血钾正常。3月12日8:30停用呼吸机，气管插管接氧。3月13日23:00Bipa辅助呼吸下患者出现呼吸困难，床旁经口气管插管，吸出分泌物后简易呼吸器辅助呼吸。当日瑞金医院肾内科会诊：目前无尿，需维持CRRT，根据情况决定频率；多脏器功能不全，长期预后差。3月19日16:50，患者突发心跳停止，给予胸外按压，电除颤，行气管插管接呼吸机控制通气等处理，予以肾上腺素、垂体后叶注射液等治疗，及电复律、体外反搏处理。19:10宣告临床死亡。死亡诊断：恶性心律失常，心功能衰竭，心功能Ⅳ级，冠心病；慢性肾功能衰竭，高血压病3级，极高危；肺部感染；十二指肠溃疡胃出血后。黄某某死亡后，双方就闵中心医院对黄某某的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规；医疗行为与患者黄某某的死亡有无因果关系；明确是否属于医疗事故，事故等级及责任程度等产生争议。2015年4月，经上海市卫生和计划生育委员会委托，上海市闵行区医学会受理了上述事项的鉴定。2015年7月22日，上海市闵行区医学会出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：黄某某与上海市闵行区中心医院医疗争议不构成医疗事故。诉讼中，王炎杰、王群建、王伟平、王建平就闵中心医院在对患者黄某某诊疗过程中是否存在医疗过错等申请鉴定。2015年9月10日，上海市医学会经原审法院委托，受理了该鉴定事项，后于12月1日组织专家进行了鉴定。同年12月8日，上海市医学会出具了医疗损害鉴定意见书，载明：专家组分析认为：1、患者心功能不全、慢性肾功能不全、肺部感染等诊断明确，强心、利尿、抗感染、糖皮质激素及透析（CRRT）等治疗符合临床诊疗常规。短期应用抗血小板药物培达治疗无明显过错。2、医方存在地高辛使用不规范的过错。患者难治性心衰，应用地高辛治疗有指征。但在使用过程中，3月9日监测报告提示血地高辛浓度达3.61ug/L（参考值0.8-2.0ug/L），医方未及时关注与处理，存在过错。患者死亡可能与血中地高辛浓度过高有一定的因果关系。3、患者高龄，存在多种基础疾病（难治性心衰、左束支传导阻滞合并肺部感染、肾功能衰竭等），本身发生心源性死亡的概率极高。患者死亡主要系自身疾病严重所致。综上，医方过错承担次要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、闵行中心医院在医疗活动中存在用药不当的医疗过错，与患者的人身损害结果存在一定的因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等；4、本例医疗过错医方的责任程度为次要责任。王炎杰、王群建、王伟平、王建平为两鉴定支出鉴定费人民币7,000元（币种下同）。另外，王炎杰、王群建、王伟平、王建平为本起诉讼聘请律师支出律师费15,000元。原审另查明，王炎杰、王群建、王伟平、王建平为黄某某在闵中心医院治疗支出医疗费176,284.34元，王炎杰、王群建、王伟平、王建平已通过医保基金报销得款160,022.49元。在闵中心医院治疗期间，王炎杰、王群建、王伟平、王建平还为黄某某购买人血白蛋白、新活素等支出13,463.20元，另支出救护车费60元。黄某某住院期间，王炎杰、王群建、王伟平、王建平称请外院专家会诊三次，支出会诊费3,000元；闵中心医院确认有三次外院专家会诊，其未支付过会诊费用。另外，黄某某入闵中心医院前在龙华医院购买了膏方（中草药），支出1,858元。一审中王炎杰、王群建、王伟平、王建平诉称，闵中心医院对患者黄某某使用培达和甲强龙针等药品，并过度“透析”诱发患者“肾衰”，最终导致患者死亡。因此请求判令：1、闵中心医院责令涉案相关科室主治医生及心内科主任对患者黄某某死亡的医疗损害事件向患者家属当面赔礼道歉；2、闵中心医院赔偿王炎杰、王群建、王伟平、王建平鉴定费7,000元、律师费15,000元、丧葬费32,709元、死亡赔偿金238,550元、精神损害抚慰金100,000元、院内医药费176,284.34元、院内自费药15,021.20元、会诊费3,000元、护理费7,670元、家属陪护费21,804元、住院伙食补助费5,040元、陪护人员交通费2,400元、奔丧产生交通费6,968元、住宿费1,500元、误工费7,000元；上述费用合计639,946.54元，闵中心医院承担60%的赔偿责任，计383,967.12元。诉讼中，王炎杰、王群建、王伟平、王建平就院内医药费176,284.34元变更为16,261.85元，该费用要求全部由闵中心医院赔偿。闵中心医院辩称，患者本身是高龄，慢性多发病症，病症严重，随时可能身亡，闵中心医院已尽到了救治义务。上海市医学会的鉴定结论与事实不符。故不同意王炎杰、王群建、王伟平、王建平的诉讼请求。原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案闵中心医院在对患者黄某某诊疗过程中，对“地高辛”药品使用过程中不规范，在血地高辛浓度过高时未及时关注与处理，该不作为行为与黄某某的死亡具有一定因果关系，应当对作为黄某某近亲属的王炎杰、王群建、王伟平、王建平承担赔偿责任。因黄某某属高龄，且存在多种基础疾病，自身疾病严重亦属其死亡的重要原因。综合本案闵中心医院的过错程度及原因力大小，原审法院确定闵中心医院对王炎杰、王群建、王伟平、王建平的损害承担40%的赔偿责任。原审法院在审核了赔偿范围后，于二〇一六年二月二十五日作出判决：一、上海市闵行区中心医院于判决生效之日起十日内赔偿王炎杰、王群建、王伟平、王建平医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、鉴定费、交通费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金、律师费等共计159,997.62元；二、驳回王炎杰、王群建、王伟平、王建平的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2,978.51元，由王炎杰、王群建、王伟平、王建平负担1,478.51元，上海市闵行区中心医院负担1,500元。原审判决后，王炎杰、王群建、王伟平、王建平不服，向本院提出上诉称，家属陪护费及陪护人员交通费是实际发生的费用，应得到支持；上诉人已通过医保报销方式获得90%左右的院内医疗费，根据“填平损失为原则”，剩余的32,785.05元医疗费应由被上诉人全额承担；根据上海市医学会的鉴定结论“患者死亡的人身医疗损害为一级甲等”，原审认定被上诉人赔偿责任比例为40%过低。因此要求撤销原审判决，改判：1、支持上诉人主张的家属陪护费21,804元，陪护人员交通费2,400元；2、支持上诉人主张的全部医疗费32,785.05元；3、调整被上诉人赔偿责任比例为60%。被上诉人闵中心医院不同意王炎杰、王群建、王伟平、王建平的诉讼请求，请求维持原审判决。经本院审理查明，原审认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，医疗纠纷因其专业性特征，对医院在诊疗过程中是否存在过错、诊疗行为与患者损害后果之间是否具有因果关系，往往需要借助专业鉴定机构出具中立客观的鉴定意见，为法院裁断案件提供参考。根据上海市医学会出具的鉴定意见，本例医疗过错医方的责任程度为次要责任，原审法院因此确定被上诉人闵中心医院对上诉人的损害承担40%的赔偿责任，并无不当，本院予以认同。上诉人主张闵中心医院应全额承担医保报销范围以外的医疗费，于法无据，本院不予支持；原审法院认定闵中心医院按40%的赔偿责任比例承担上诉人医保范围外的医疗费，合理有据，本院予以认可。原审法院已根据本案具体情况酌情支持了相应的护理费、交通费、住宿费、误工费，上诉人仍主张家属陪护费、陪护人员交通费，于法无据，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院难以支持。原审法院所作判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币5,957.02元，由上诉人王炎杰、王群建、王伟平、王建平共同负担。本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 胡起达
审 判 员 洪可喜
二〇一六年七月四日
书 记 员 任 婕
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……