天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）一中民一终字第0372号
上诉人（原审原告）王学鑫。
法定代理人李一×（夫妻关系），天津市油漆厂退休职工。
委托代理人宋中清，北京市汉鼎联合律师事务所律师。
委托代理人王一×（王学鑫之女），无职业。
上诉人（原审被告）天津市胸科医院，住所地天津市津南区台儿庄南路***号。
法定代表人郭志刚，院长。
委托代理人王二×，天津市胸科医院干部。
上诉人王学鑫、天津市胸科医院因医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2010）和民一初字第1234号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王学鑫法定代理人李一×的委托代理人宋中清、王一×，上诉人天津市胸科医院的委托代理人王二×到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，原告因突发胸闷、憋喘1月余，于2010年5月4日入住被告医院。初步诊断：冠心病？不稳定心绞痛？主动脉瓣狭窄，心功能Ⅲ级。5月5日，心血管内科介入检查治疗手术记录：术后诊断：冠状动脉双支病变。手术名称：冠脉造影术。造影报告单：（1）右冠状动脉近端：全程弥漫偏心90%狭窄，病变属于denovo病变；（2）左冠状动脉回旋支：中段弥漫偏心82%狭窄，病变属于denovo病变。于5月6日转心外科，准备择期手术。5月7日，术前讨论记录：术前诊断：②基本明确（但手术指征明确）。手术适应症：②适应症（需结合病情）。术式选择：②基本确定并符合原则。高危因素：无（心、肺、肾、脑、肝、消化、血液、营养、体质及其他）增加手术风险因素。手术分类级别：Ⅱ类：诊断明确，病情较复杂，无高危因素，术式稍有难度。5月17日的手术记录：手术过程：行AO→V→IM，AO→V→OM2。肝素化建CPB，阻AO,注停搏液，切AO？AV，置入21号生物瓣，间断10针，缝合切口，升温开AO，自动复跳。近心吻合，……。止血置起搏导线。至37.5℃停机拔管，置引流管，常规关胸。术中转机117分钟，阻AO56分钟。
病程记录摘录：5月17日14时5分：全麻CPB下行AVR+CABG×2。5月18日10时40分，AVR+CABG术后一日，目前病情危重，呼吸机辅助，神志差，呼之不应。间断肢体抽搐，适时镇静、肌松处理。请脑外科会诊。5月19日15时，AVR+CABG术后，病情危重，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。建议行CT检查以辅助进一步诊断及治疗。向家属交待行脑CT检查可能的风险，家属商量后决定暂缓行脑CT检查。5月20日10时，术后，呼吸机辅助呼吸。查体：神志不清，意识丧失，呼之不应。5月21日9时，AVR+CABG术后，目前病情危重，呼吸机辅助呼吸。神志不清，呼之不应。必要时予头部CT检查。14时45分，今日环湖医院于主任电话会诊，嘱抗癫痫药减量，停用鲁米那纳，有条件时行脑CT检查。5月25日16时，术后，病情危重，呼吸机辅助呼吸。神志不清，意识丧失，呼之不应。今日环湖医院于主任会诊，CT示：左颞顶区低密度，左额、左桥脑、中脑多发低密度影。指示：按照当前方案继续治疗，病情变化随时复查CT/MRI。遵嘱执行。5月26日11时30分，术后，呼吸机辅助呼吸，病情危重。意识丧失，神志不清。今日行气管切开术。
本案在审理过程中，原告申请进行司法鉴定。一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，该中心于2013年2月25日作出司鉴中心[2012]临鉴字第1521号司法鉴定意见书。其分析说明主要内容为：“王学鑫入院诊断明确，医院予行冠状动脉旁路移植术+主动脉瓣置换术有手术适应征。王学鑫术后持续昏迷不醒，临床诊断为脑梗死。王学鑫2010年5月6日及5月10日血气分析检查的动脉血氧分压分别为：47.4mmHg和55.4mmHg，提示低氧血症（均低于60mmHg）；但同时两次的二氧化碳分压均未高于50mmHg；依据其病史、临床表现、入院后临床治疗的情况，结合2010年5月11日完整的肺功能检查所提示的动脉血氧分压在正常范围，以及肺功能未见明显异常等结果，综合分析认为，王学鑫术前低氧血症、呼吸衰竭（Ⅰ型）的诊断依据不足。由于动脉与静脉常常伴随一起走行，临床上抽动脉血时错抽动、静脉混合血的机会并不少见。据此分析，本例当时血气分析表现出动脉氧分压低的原因，可能系由于抽动脉血时混合到静脉血所致。医院在两次行血气分析检查、得到动脉血氧分压低的结果时，没有分析上述动脉血气结果与临床表现是否相符合，没有进行适当的分析、复查或其他相应检查，故目前很难确定当时的真实情况。上述情况说明当时医院工作不够严谨。依据2010年5月11日完整的肺功能检查资料，其肺通气功能正常，弥散功能轻度减轻，动脉血气结果正常，上述结果相匹配，应该系其真实肺功能状态的反映；依据该完整的肺功能结果，王学鑫是能够承受心脏手术的。从上述完整的肺功能资料（包括血气分析），其2010年5月6日及5月10日的动脉血氧分压低无论是何种原因，皆与其后脑损伤的发生没有直接因果关系。
王学鑫系体外循环下行冠状动脉旁路移植及主动脉瓣换瓣术后持续昏迷不醒。术后第1天病史记载身体多部位抽搐，请神经内科会诊后予抗癫痫、脱水、降颅压及对症等治疗。术后第8天（2010年5月25日）首次行头颅CT检查发现左枕叶大片低密度影，经神经内科会诊后诊断为脑梗死。目前本中心复阅其术后多次头颅CT片显示，左枕叶大片脑梗死后改变，脑白质变性较前呈进行性加重，说明本例除存在左枕叶脑梗死外，同时存在脑白质变性进行性加重的动态改变，提示其符合大脑严重缺氧缺血性改变。
体外循环术后脑损害是指体外循环心内直视手术后大脑发生器质性损害而致的神经、精神障碍。造成脑损害的原因错综复杂，最主要的有脑栓塞（包括血栓栓塞、气体栓塞、脂肪及其它栓塞）、脑缺氧及脑出血。其中缺氧缺血性脑损伤是体外循环心脏直视术后严重的并发症，临床主要表现为意识障碍，如深昏迷等，部分伴发抽搐、肢体运动障碍等局灶性表现及病理反射征阳性，重者甚至危及生命。枕叶是大脑皮层的一个区域，主要为视觉中枢，枕叶病损时除发生视觉障碍，亦可出现记忆缺陷和运动知觉障碍等症状，但以视觉症状为主。一侧枕叶损伤时通常可引起偏盲。就本例而言，根据本例王学鑫术后第1天身体多部位反复抽搐的临床表现，术后持续昏迷的严重后果，结合影像学资料所见除存在左枕叶脑梗死外，同时存在大脑严重的缺氧缺血性改变，综合分析推断，王学鑫术中或术后存在导致大脑严重缺氧缺血的病理过程。因为王学鑫术后影像学资料所见虽证实存在左枕叶大片脑梗塞，但其术后持续昏迷的严重后果难以单独用左枕叶大片脑梗死来解释，而较符合大脑严重的缺氧缺血性改变。
据临床研究资料，体外循环心脏直视术后发生脑损伤的主要原因包括：手术本身创伤、低灌注引起组织器官急性缺血，再灌注损伤；非生理性长时间体外循环转流所诱发的全身炎性反应；氧合器滤泡作用不完善，术中心脏排气不彻底产生气栓所致气体栓塞；心内或大血管手术操作时钙化颗粒及组织残屑所造成的栓塞；脑血管灌注不足，手术中停灌或动脉压大幅度波动诱发脑血管损伤；深低温停循环时间过久，造成缺氧缺血及再灌注损伤；术后气道阻塞或呼吸机因素导致缺氧；各种原因引起的心搏骤停致缺血缺氧等。
结合本例现有病史资料，如麻醉记录单、体外循环记录单、手术记录单、术后监护记录单等，虽然未见可导致大脑严重缺氧缺血过程的记载，但依据王学鑫的临床表现及影像学资料所见，其术中或术后存在导致大脑严重缺氧缺血性改变的过程。此外，据本例术前讨论记录中所记载，“无心、肺、肾、脑、肝、消化、血液、营养、体质及其他增加手术风险的高危因素”。综上分析认为，经治医院在诊疗过程中未充分尽到高度注意义务和危险后果回避义务，存在医疗过错行为，与术后发现的王学鑫大脑严重缺氧缺血性的改变损害后果之间存在一定的因果关系。
王学鑫于术后出现脑损害的临床表现时，医院没有尽早行相关检查（如颅脑CT等）以明确诊断，至术后第8天（2010年5月25日）行颅脑CT检查，以致没有对脑损伤的性质、部位、范围及程度做到早期明确诊断。说明医院当时的处理存在不足。医院根据其临床表现，术后给予抗癫痫发作、脱水、降颅压及对症等处理，在治疗上并未延误。
有临床资料表明，心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术所需体外循环时间长，手术操作复杂，术后神经功能障碍发生的危险性较单纯一种手术的危险性要大。加之老年病人多已存在脑血管粥样硬化、局限性狭窄和栓塞，且老年病人脑的调节功能差，对体外循环中的低灌注及围术期的低血压更为敏感，一旦遭受打击，更易诱发器官功能障碍。上述因素使得老年病人、联合手术后更易发生神经功能障碍。本例王学鑫年龄大于60岁、动脉粥样硬化程度较重，且为心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术者，其自身存在多种高危因素，手术后发生不良后果的危险性大。综上所述，王学鑫系老年男性，其冠心病（双支病变）及主动脉瓣狭窄（中重度）病情严重，如不行手术治疗则预后差。其自身存在多种高危因素，手术后发生不良后果的危险性大。上述情况系其自身不利因素。根据现有材料，经治医院在诊疗过程中未充分尽到对高危因素高度注意、对危险后果回避的义务，在术中、术后处理环节很可能存在医疗过错行为，与王学鑫大脑严重缺氧缺血性改变的损害后果之间存在因果关系（医疗过错的参与程度拟为60%-80%）。
关于王学鑫伤残等级和护理依赖程度的鉴定，由于本例被鉴定人王学鑫没有来本中心接受检验，故目前无法对其伤残等级和护理依赖程度进行评定。
鉴定意见：天津市胸科医院在对被鉴定人王学鑫的医疗过程中存在过错行为，与其大脑严重缺氧缺血性改变的损害后果之间存在一定的因果关系（医疗过错的参与程度拟为60%-80%）。
另查，被告对鉴定意见有异议，为此提出申请要求鉴定人出庭接受质询。鉴定人杨××、李二×庭对被告的异议进行了答复。此后，一审法院要求司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就本案进行补充说明，该鉴定中心回复：1、王学鑫系体外循环下行冠状动脉旁路移植及主动脉瓣换瓣术后持续昏迷不醒。结合其术后临床表现、以及多次头颅CT片所示其大脑存在严重的缺氧缺血性改变，综合分析推断，王学鑫术中或术后存在导致大脑严重缺氧缺血的病理过程。本例现有病史资料，如麻醉记录单、体外循环记录单、手术记录单、术后监护记录单等，并未见可导致大脑严重缺氧缺血过程的记载，故目前无法明确具体在哪个环节出现问题。2、王学鑫大脑严重缺氧缺血性改变之损害后果系出现在体外循环下冠状动脉旁路移植及主动脉瓣换瓣术中或术后，而并非自身疾病所致，故无法排除其损害后果与术中或术后的医疗过错行为有关。但由于王学鑫自身存在某些与不良后果相关的高危因素，故综合分析认为，医疗过错系主要因素，参与程度拟为60%-80%。
再查，原告提出的伤残等级、护理依赖程度鉴定，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对此并未做出。此后，原告再次提出伤残等级、护理依赖程度、后续治疗费、残疾生活辅助具费数额等事项进行鉴定。经委托三家鉴定机构，均表示无法进行鉴定被退回。
原告的诉讼请求为：判令被告赔偿残疾赔偿金424554元、住院伙食补助费60150元、营养费60150元、护理费2550561元、医疗费456350.07元、辅助进食及辅助生活费5113.5元、交通费1687元、后续治疗费2803070元、残疾辅助器具费9000元、精神损害抚慰金200000元，总计6570635.57元。
一审法院认为，原、被告系医患关系。被告对于原告的病情诊断为冠心病、主动脉瓣狭窄的诊断明确，被告行冠状动脉旁路移植术+主动脉瓣置换术有手术适应症。依据2010年5月11日完整的肺功能检查结果，原告能够承受心脏手术。鉴定意见认为，原告年龄大于60岁、动脉粥样硬化程度较重，且为心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术者，其自身存在多种高危因素，手术后发生不良后果的危险性大。被告在术前讨论记录中记载：“无心、肺、肾、脑、肝…及其他增加手术风险的高危因素”。被告在诊治过程中未充分尽到对高危因素高度注意，对危险后果回避的义务，同时在术中、术后处理环节很可能存在医疗过错行为，与原告大脑严重缺氧缺血性改变的损害后果之间存在因果关系（过错的参与程度拟为60%-80%）。对于被告提出鉴定意见使用了“被告有可能存在过错”这一推断性用语，鉴定人表示是因为被告书写的病历记载过于简单，从病历中无法明确在哪个环节出现问题，但影像资料是客观的，经过阅片发现原告脑部病变符合严重的大脑缺氧缺血性改变。且该损害后果出现在手术中或手术后，无法排除与医疗过错行为的相关性。鉴定机构的鉴定意见客观、真实，鉴定人的出庭意见合理，故对于鉴定意见法院予以确认。另外，被告书写的病历有代替医师签名的情况，违反了《病历书写基本规范》。原告存在主动脉壁粥样硬化，被告在原告术前没有对原告脑部进行检查即做出“无心、肺、肾、脑…等增加手术风险的高危因素”，依据不足，也客观上造成术后与术前脑部情况无法进行比对。住院病历中的“心血管外科手术志愿书中关于手术及围术期可能出现的危险或并发症，（2）体外循环意外（详见体外循环签字单）”。即被告应当单独告知体外循环的危险及并发症，但被告却未让原告或家属签署体外循环风险告知单，侵犯了原告的知情权与选择权。
对于被告的过错参与程度，鉴定意见认为60%-80%。鉴定意见也认为原告系在体外循环下实施的手术，而体外循环后脑损害为手术后大脑发生器质性损害而致的神经、精神障碍，最主要的有脑栓塞、脑缺氧，这是体外循环直视术后严重的并发症。故根据本案的实际情况，法院确定被告的过错参与度为60%，即被告对原告的损害承担60%的责任。
关于原告的各项诉讼请求：1、原告主张医疗费456350.07元，根据原告提供的证据，原告于2010年5月4日至7月30日住院期间的费用为328388.42元，其中自费部分为141675.94元，该费用为原告实际损失，法院予以确认。用血互助金2090元、外购药费11764.58元，原告提供了相应票据，法院予以确认。会诊费3200元，原、被告均认可已实际发生，对此法院予以确认。以上共计158730.52元。对于原告提出的后期住院费用，因双方未实际结算，同时原告对于被告提出的欠费数额不予认可，故本案不予确认，可另行解决。2、原告主张住院伙食补助费60150元（自2010年5月17日至2013年8月31日共住院1203天，每天50元），符合法律规定，法院予以确认。3、原告主张营养费60150元（计算方法同住院伙食补助费），根据原告实际病情，营养费应予赔偿，其标准可按每天25元计算1203天计30075元。4、原告主张护理费2550561元，显系过高，可按2013年度职工平均工资51120元计算两人，期限自2010年5月17日至2013年8月31日共1203天（2010年31881元+2011年51120元+2012年51120元+2013年34080元）×2人，合计336402元。原告主张辅助进食及辅助生活费5113.5元，没有法律依据，法院不予支持。原告主张交通费1687元，根据法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。而原告始终在被告处住院治疗，故对交通费之主张，法院不予支持。关于原告主张的后续治疗费2803070元，因未实际发生，故法院不予支持，可待发生后另行解决。原告主张的残疾赔偿金424554元、精神损害抚慰金200000元、残疾辅助器具费9000元，因原告提出的鉴定申请被鉴定机构退回，现无证据证实，法院不予支持，可另行解决。关于鉴定费8600元及出庭费5000元，应由被告承担。被告提出的要求原告交纳医药费的主张，与本案不属同一法律关系，本案不予调整，可另行主张。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条之规定判决：一、本判决生效后十五日内，被告天津市胸科医院赔偿原告王学鑫医疗费158730.52元、住院伙食补助费60150元、营养费30075元、护理费336402元，以上共计585357.52元的60%计351214.51元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼受理费32953元，由原告负担16918元，由被告负担16035元。本案鉴定费8600元、鉴定人出庭费5000元（被告已支付），由被告负担。
一审法院判决后，王学鑫提起上诉，请求：1.依法撤销原判决第二项“驳回原告的其他诉讼请求”；2.改判支持王学鑫的原审诉讼请求，其中医药费216175.94元，伙食补助79900元，营养费39950元，护理费836680.84元，辅助及辅助生活费5113.5元，褥疮外购药2163.55元，伤残赔偿金424554元，精神抚慰金200000元，共1824537.83元，上海司法鉴定听证会费用2862元。后续治疗费、护理费、残疾辅助器具费待实际发生后另行主张。主要理由：1.一审判决认定事实错误，认定证据和事实违反法定程序，并非鉴定机构无法进行伤残等级、护理依赖程度等事项鉴定，而是天津市胸科医院庭审中明确表示阻碍鉴定。2.一审判决认定证据错误，认定主要事实错误且适用法律错误，一审的医疗过错司法鉴定意见，不包括天津市胸科医院法律意义上的赔偿责任，应改判其承担全部赔偿责任。3.一审判决漏判主要证据，认定主要事实错误且适用法律错误，卫生行政机关的公文已经证实“灌流医师”不具备医师资格，应该判天津市胸科医院承担全部赔偿责任。4.一审判决漏判主要事实且适用法律错误，天津市胸科医院医院未尽到告知义务，应改判其承担全部赔偿责任。5、一审判决漏判主要事实且适用法律错误，天津市胸科医院违反国家强制性规定，没有提供植入性医疗产品的必要信息，应改判其承担全部赔偿责任。6.一审判决遗漏主要事实，按照手术级别规定，应认定天津市胸科医院低估了手术风险，未尽到谨慎注意义务。7.一审判决遗漏主要事实，隐匿、销毁手术当天的重要病例。8.一审判决认定原审原告损失数额错误。9、一审判决漏判主要事实，对已确认的司法鉴定补充说明之主要事实漏判。
天津市胸科医院亦不服一审判决，提起上诉，请求：1.依法撤销一审判决，对案件进行重新审理；2.依法驳回王学鑫的赔偿诉讼请求。主要理由：1、天津市胸科医院对王学鑫诊断明确，手术适应症符合，手术治疗及时；术前明确向王学鑫及家属告知手术风险并签字，术后即再次向家属告知有脑梗塞等并发症可能；术中见王学鑫主动脉壁粥样硬化，主动脉瓣叶钙化严重，与术前诊断吻合；王学鑫术后复查超声瓣膜运动良好，手术效果满意，证实手术操作规范；王学鑫于ICU治疗中，脑梗塞诊断及时，治疗规范，术后脑梗塞属于常见并发症，目前王学鑫仍未清醒属于脑梗塞自然病理过程，与诊疗无因果关系。天津市胸科医院尽了告知义务，不存在侵权行为，不应承担侵权责任。2、一审认定事实依据不足，即参考司法鉴定意见。该鉴定意见不尊重事实和客观规律，不应作为认定案件的依据，符合重新鉴定的情形，希望法院委托具有临床医学专业及经验的专家组的鉴定机构重新进行鉴定。
王学鑫及天津市胸科医院均不同意对方上诉请求，并坚持己方上诉意见及理由。
经审理查明，一审法院认定的基本事实清楚，本院予以确认。
本院认为，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司法鉴定意见，鉴定程序合法，双方对于鉴定意见虽提出异议，但均未有足以反驳的相反证据和理由，因此对于鉴定意见的证明力，一审法院予以确认是正确的。该鉴定意见明确了天津市胸科医院在对王学鑫的医疗过程中存在过错行为，与王学鑫大脑严重缺氧缺血性改变的损害后果之间存在一定的因果关系（医疗过错的参与程度拟为60%-80%），据此，一审判决确认天津市胸科医院对王学鑫承担60%的损害赔偿责任并无不当。关于赔偿范围和数额，一审根据证据和相关法律规定所作的判决亦是妥当的。王学鑫主张的伤残赔偿金424554元，精神抚慰金200000元，因其鉴定申请被鉴定机构退回，现无证据证明其主张，故其可待证据充分后另行解决。二上诉人的上诉请求，理据不足，本院不予支持。一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费8236元，由上诉人王学鑫负担6180元，由上诉人天津市胸科医院负担2056元。
本判决为终审判决。
审 判 长 朱菊玲
代理审判员 尹 来
代理审判员 刘 艳
二〇一五年十二月三日
书 记 员 刘洪雨
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；