河南省济源中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）豫96民终182号
上诉人（原审原告）：薛景玉，女，1995年10月10日出生，汉族，住济源市。
法定代理人：邓素娥，系薛景玉母亲。
上诉人（原审被告）：济源市人民医院，住所地：济源市健康路**号。
法定代表人：方晶，该院院长。
委托诉讼代理人：张艳艳，河南剑光律师事务所律师。
上诉人薛景玉与上诉人济源市人民医院医疗损害责任纠纷一案，均不服济源市人民法院（2014）济民一初字第2711号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人薛景玉的法定代理人邓素娥、上诉人济源市人民医院的委托诉讼代理人张艳艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
薛景玉上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求。事实和理由：一、一审认定事实错误。（一）其提交的在济源人民法院的B超单、薛景玉出生后因窒息在济源市人民医院住院的病历，济源市人民医院没有异议，一审法院也予以认定，但查明事实部分没有显示。（二）本案一审查明事实过于简单。事实情况是：薛景玉的母亲于1995年10月9日夜22时左右因羊水破裂被送往济源市人民医院待产，医生经过一系列检查让住院观察，其提交的病历上也明确写明“急诊”入院，之后几个小时内，薛景玉母亲腹部剧烈疼痛，直至次日上午8时医生上班后，薛景玉父亲要求做剖宫手术，医院才给做了B超，载明“胎儿发育正常”，济源市人民医院认为能够自然分娩，让继续等待，并把邓素饿安置到产床。直至当日11时仍没有审查，薛景玉的父亲多次找到要求医生要求做剖宫手术，医生又做B超后让继续等待，直至中午13时仍没有生产。薛景玉的父亲多处打听到医生住处，并把医生从家中叫来，医生来后又做了一次B超后说是胎儿横位，才决定做剖宫产手术，并于15时10分将薛景玉从母体内取出，但此时薛景玉已经窒息，被送到儿科抢救，经过几天治疗，医院最终下达因窒息引起大脑缺氧的通知。之后，薛景玉的父母带着薛景玉走上了漫长的求医之路，并花费了巨额医疗费用，最终还是落下终身残疾。二、一审责任划分不公。（一）本案是医疗损害责任纠纷，按照证据规则规定，医疗损害的举证责任在济源市人民医院。其只需证明是在济源市人民医院处就诊，并且是济源市人民医院给其造成的后果即可。现其已经对自己的主张进行了举证，举证责任已经完成。且经过司法鉴定，证明济源市人民医院存在过错，至于济源市人民医院的过错大小应当由济源市人民医院举证，现济源市人民医院没有举证证明自己没有过错，一审法院划分济源市人民医院承担30%的赔偿责任，明显不妥。本案中，其在一审提交的鉴定结论已经明确写明“济源市人民医院提供的病历中，自入院至上午十点无产程观察记录，仅此一点即可表明济源市人民医院存在医疗过错”，从鉴定结论来看，济源市人民医院明显违反了应当按照规定填写并妥善保管住院志、病历资料等诊疗规范的规定，属于违反法律的强制性规定，济源市人民医院应当对其过错承担责任。（三）结合本案，因济源市人民医院严重过错，造成终身残疾、生活不能自理，一审支持5000元精神损失费太少。
济源市人民医院对薛景玉上诉的答辩意见与济源市人民医院的上诉意见相同（详见济源市人民医院上诉事实和理由）
济源市人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回薛景玉的一审诉讼请求。一、薛景玉的一审诉讼请求超过诉讼时效。薛景玉一审陈述其在出生后一直接受治疗，根据医疗常规，××原因，因此可以看出，如果薛景玉的病情是由于济源市人民医院的过错导致，其治疗过程中就知道了济源市人民医院具有侵权行为，而其一直没有主张过权利，已经超过了诉讼时效。一审法院仅根据薛景玉的陈述来推定不超过诉讼时效明显没有法律依据。二、在本案中，薛景玉选择了医疗侵权之诉，侵权四要件为：有加害行为、有损害事实的存在、加害行为与损害事实之间有因果关系、行为人有主观过错。根据本案一审法院委托的洛阳鑫正法医临床司法鉴定所作出的鉴定结论显示：根据现有材料不能认定济源市人民医院的医疗过错与薛景玉的损害后果有无因果关系，也就是薛景玉一审提供的证据不能证明院方行为与损害事实之间有因果关系。本案中薛景玉的病情引发的原因有很多，属于典型的多因一果关系案件，在鉴定结论不能明确二者因果关系的情况下，以济源市人民医院有过错来推定于法无据。三、一审法院委托的洛阳鑫正法医临床司法鉴定所作出的鉴定结论以“自入院至上午十点无产程观察记录，仅此一点即可表明院方存在医疗过错”来确定济源市人民医院存在过错是没有依据的。我国是2002年9月1日起才施行《病历书写基本规范（试行）》，2010年3月1日起《病历书写基本规范》正式实施。而薛景玉是出生在1995年，此时国家尚未颁布相关病历书写规范，没有规范性文件要求病历中应当包含什么材料，该鉴定结论不能作为一审法院定案依据。根据法不溯及既往的原则，也不能推定济源市人民医院的医疗行为存在过错。综上，薛景玉既不能证明济源市人民医院有加害行为、加害行为与损害事实之间有因果关系，行为人主观有过错等法律要件，也不能证明诉讼时效的问题，一审判决错误。
薛景玉辩称，一、本案是医疗损害责任纠纷，按照证据规则规定，医疗损害的举证责任在济源市人民医院。其只需证明是在济源市人民医院处就诊，并且是济源市人民医院给其造成的后果即可。现其已经对自己的主张进行了举证，举证责任已经完成。且经过司法鉴定，证明济源市人民医院存在过错，至于济源市人民医院的过错大小应当由济源市人民医院进行举证。二、法律规定诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害之日起开始计算。但权利人受到损害之日起超过20年的，人民法院不予保护，虽然薛景玉出生时父母就知道其存在窒息的情况，但作为并不具有医学知识的普通人，受认知能力的限制，薛景玉的法定代理人至今对于引起窒息的原因并不清楚，是经过鉴定才知道济源市人民医院存在过错，故本案并不超过诉讼时效。
薛景玉向一审法院起诉请求：济源市人民医院赔偿其残疾赔偿金175451.1元、护理费272000元、精神损失费50000元、交通费1000元、鉴定费7786元。
一审法院认定事实：1995年10月10日2时（根据病历记载），薛景玉母亲邓素娥因临产到济源市人民医院住院待产。当日下午13时，检查发现胎儿横位，经邓素娥家属签字同意后，济源市人民医院于15时对邓素娥行剖宫产手术，将薛景玉取出。薛景玉出生后即被诊断为新生儿窒息，被送往儿科抢救，同年10月15日出院。现薛景玉精神异常。
2012年3月，薛景玉将济源市人民医院诉至济源市人民法院，后撤诉。在该次诉讼过程中，薛景玉申请对“济源市人民医院在做剖宫产时是否存在医疗行为过错，该过错与薛景玉出现脑瘫的损害后果之间有无因果关系，如果有因果关系，过错参与度是多少”进行鉴定，洛阳鑫正法医临床司法鉴定所作出洛鑫正司鉴所［2013］临鉴字第494号司法鉴定意见书，对薛景玉在济源市人民医院就医过程中院方医疗行为有无过错及过错与损害结果有无因果关系分析如下：（一）患方母亲邓素娥，女，25岁，因“孕足月，阵发性腹痛3小时，阴道流水1小时”为主诉于1995年10月10日02点入院，患者孕期检查提示胎位不正，未做矫正，入院查宫高27cm,腹围90cm，先露下肢，未入盆，胎心140次/分，宫口开大2cm，胎膜已破。B超提示胎儿双顶径8.7cm，臀围，胎儿发育正常，入院诊断：宫内孕38+4周，……。处理：……2、观察产程进展……（以上内容摘自“关于孕妇邓素娥的住院治疗经过”）而在院方提供的病历中，自入院至上午十点无产程观察记录，仅此一点即可表明院方存在医疗过错。（二）患方的健康状况××、自身基因（染色体情况）、神经发育、生活环境、教育状况、心理因素、××、医疗介入是否及时、治疗是否正确等等均有密切关系，多年来，虽患方自诉经多方医治，但无任何治疗记录，××，××与医疗过错之间的因果关系。鉴定意见：1、济源市人民医院存在医疗过错；2、根据现有材料不能认定济源市人民医院的医疗过错与薛景玉的损害后果有无因果关系。薛景玉支出鉴定费5300元。
本案审理过程中，薛景玉又申请对其“伤残等级及是否需要护理及护理依赖程度”进行鉴定，洛阳鑫正法医临床司法鉴定所于2016年6月23日作出洛鑫正司鉴所［2016］临鉴字第407号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、薛景玉肢、体发育异常不构成伤残；智力缺损是否构成伤残，建议委托人委托有相关资质的鉴定机构予以评定。2、薛景玉肢、体发育异常尚无护理依赖；智力缺损是否需要护理及护理依赖程度，建议委托人委托有相关资质的鉴定机构予以评估。薛景玉支出鉴定费1300元。后薛景玉又申请对其“目前的精神状况及智能缺损程度”进行鉴定，××司法鉴定所于2017年7月25日作出洛科鉴司鉴所［2017］精鉴字第238号司法鉴定意见书，该意见书分析说明：报送材料中反映被鉴定人薛景玉平时智力低下，未接受过正常教育，日常生活不能自理，不会进行人际交往，社会功能严重低下。在本次精神检查中被鉴定人意识清，接触被动，交谈基本合作，身材矮小，发育差，问话偶尔能回答，构音不清，反应极为迟钝，语言表达能力极差，注意力不集中，在诊室内东张西望，智能明显障碍，对简单常识、计算均不能正常回答，对极为简单的常识偶答，能理解部分简单问话，面部表情稍呆，分析、判断及抽象思维能力丧失，情感反应、意志活动低级，自知力缺失。××分类标准第十版（ICD-10）诊断标准应诊断为重度精神发育迟滞。鉴定意见为薛景玉目前的精神状态应诊断为：重度精神发育迟滞。薛景玉支出鉴定及检查费共计1186元。另查明，薛景玉为农村户口。
一审法院认为，关于本案是否超过诉讼时效的问题，根据法律规定，诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害之日起计算。但是自权利人受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。本案中，虽然薛景玉出生时其父母就知道其存在窒息的情况，但作为一个并不具有医学知识的普通人，受认知能力的限制，对于引起窒息的原因薛景玉父母可能并不清楚，其就不会将薛景玉的损害后果与济源市人民医院行为相联系，故不能推定薛景玉父母当时就知道薛景玉损害可能与济源市人民医院有关。现只能以薛景玉自诉的2011年8月26日其在做B超时医生才告知其损害可能是产生时间过长造成的，作为薛景玉知道权利可能是被济源市人民医院侵害的时间，且事情发生之时至薛景玉起诉未超过法律规定的最长保护期限20年，故薛景玉的主张未超过诉讼时效。
关于薛景玉在济源市人民医院就医过程中济源市人民医院医疗行为有无过错及过错与损害结果有无因果关系的问题，根据洛阳鑫正法医临床司法鉴定所作出的洛鑫正司鉴所［2013］临鉴字第494号司法鉴定意见书分析，可以明确济源市人民医院存在过错，即自薛景玉母亲入院至当日上午十点无产程观察记录。而导致不能进一步分析薛景玉疾病与济源市人民医院的医疗过错之间的因果关系的原因是薛景玉无任何治疗记录，××。鉴定意见书同时也指出可能造成薛景玉健康状况的有很多方面的原因。鉴于济源市人民医院确实存在一定的过错，而现有材料不能认定济源市人民医院的医疗过错与薛景玉的损害后果有无因果关系，可能造成薛景玉健康状况的有很多方面的原因，酌定济源市人民医院对薛景玉的损失承担30%的责任。
薛景玉的损失包括：1、残疾赔偿金，经鉴定薛景玉为重度精神发育迟滞，参照《人体损伤致残程度分级》等相关规定，薛景玉要求按照75%的比例计算残疾赔偿金，未超过其对应的伤残等级，予以支持。薛景玉系农村户口，按照2016年度河南省农村居民人均纯收入11696.74元/年的标准计算20年共计233934.8元，按照75%的比例计算残疾赔偿金为175451.1元；2、护理费，薛景玉系重度精神发育迟滞，确实需要护理，薛景玉要求按照40%的比例计算护理费，予以支持，根据薛景玉的年龄、身体状况，护理费按20年计算也系合理要求，按照河南省居民服务、修理和其他服务业33857元/年的标准计算20年再乘以40%，护理费为270856元；3、交通费，酌定为800元。以上共计447107.1元，由济源市人民医院承担30%，计134132.13元。4、精神损害抚慰金，考虑到济源市人民医院的过错程度及当地的生活水平等因素，酌定10000元。5、鉴定费（含鉴定时支出的检查费）7786元，有薛景玉提交的单据为证，予以认定，根据鉴定结论，确定由济源市人民医院承担3000元。综上，济源市人民医院应赔偿薛景玉147132.13元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款之规定，判决：济源市人民医院于判决生效后十日内赔偿薛景玉147132.13元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8862元（其中8812元系缓交），由薛景玉负担6292元，由济源市人民医院负担2570元。
二审经审理查明：1995年10月10日凌晨2时（根据病历记载），薛景玉的母亲邓素娥因临产到济源市人民医院住院待产，邓素娥入院后至上午十点，济源市人民医院的病历无产程观察记录。当日下午13时，检查发现胎儿横位，经邓素娥家属签字同意后，济源市人民医院于15时对邓素娥行剖宫产手术，薛景玉出生后即被诊断为新生儿窒息，被送往儿科抢救，同年10月15日出院。现薛景玉精神异常。二审查明的其他案件事实与一审查明事实一致。
本院认为，本案双方争议焦点一是济源市人民医院的医疗行为有无过错以及过错与损害结果之间的因果关系。根据双方陈述的事实、提供的病历资料、结合洛阳鑫正法医临床司法鉴定所作出的洛鑫正司鉴所［2013］临鉴字第494号司法鉴定意见书，从薛景玉的母亲邓素娥入院至当日上午十点，济源市人民医院的病历无产程观察记录，仅此一点即可表明济源市人民医院存在过错，由于缺乏该阶段的产程观察记录，济源市人民医院不能证明在此过程中对邓素娥采取了积极有效的诊疗措施。针对医方过错与损害结果之间的因果关系，鉴定意见书分析认为：“患方的健康状况××、自身基因（染色体情况）、神经发育、生活环境、教育状况、心理因素、××、医疗介入是否及时、治疗是否正确等等均有密切关系。多年来，虽患方自诉经多方医治，但无任何治疗记录，××，××与医疗过错之间的因果关系。”综合上述分析，济源市人民医院在诊疗过程中存在一定的过错，但同时由于依据现有的材料不能明确济源市人民医院的医疗过错与薛景玉的损害后果之间有无因果关系，故原审酌定济源市人民医院对薛景玉的损失承担30%的责任，并无不当。另对于薛景玉上诉提出精神损害抚慰金的标准问题，综合考虑医方过错、薛景玉的现状以及过错与损害结果之间的因果关系等因素，原审确定精神损害抚慰金10000元，较为合理，应予维持。
双方争议焦点二是薛景玉主张权利是否超出诉讼时效。虽然薛景玉出生后被诊断为新生儿窒息，但并未明确新生儿窒息的原因，薛景玉的父母受认知能力的限制，在当时未将薛景玉的损害后果与济源市人民医院行为相联系。之后薛景玉自诉曾多方医治，2011年8月26日在做B超时医生告知其损害可能是产生时间过长造成的，才知道权利可能是被济源市人民医院侵害，且本案从权利人受到损害之日起至提起诉讼，并未超过法律规定的最长二十年保护期间，故济源市人民医院认为本案超过诉讼时效的上诉理由不能成立。综上所述，原审认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6687元，由薛景玉负担3445元，由济源市人民医院负担3242元。
本判决为终审判决。
审 判 长 董 慧
审 判 员 林慧慧
代理审判员 王淑蕾
二〇一八年四月十八日
书 记 员 张二鑫