河北省唐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）唐民四终字第195号上诉人（原审原告、反诉被告）：王连喜，农民。委托代理人：张为晋，河北冀丰律师事务所律师。被上诉人（原审被告、反诉原告）：唐山市丰南区医院，住所地：唐山市丰南区新华路9号。法定代表人：丁毅，该院院长。委托代理人：毕经香，该医院眼科主任。委托代理人：李海艳，河北丰华律师事务所律师。上诉人王连喜因与被上诉人唐山市丰南区医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省唐山市丰南区人民法院（2013）丰民初字第2442号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，本案现已审理终结。一审法院经审理查明：原告王连喜于2011年7月27日因交通事故受伤住被告唐山市丰南区医院治疗，住院病案首页载：入院时间2011年7月27日21：03：25，出院时间2011年12月14日16：45：14，住院140天；门诊诊断：1、右眼外伤（1）眶内异物（玻璃）、（2）下睑皮裂伤，2、右颊部皮裂伤，3、前额部--；入院诊断：1、右眼外伤（1）眶内异物（玻璃）、（2）下睑皮裂伤，2、右颊部皮裂伤，3、前额部--；出院诊断：右眼外伤（1）眶内异物（玻璃）（2）下睑皮裂伤、右颊部皮裂伤、前额部皮裂伤、右侧头皮皮裂伤、颅内积气、右侧额窦上壁骨折、右侧眶内侧壁骨折、右面部异物、脑震荡。住院志载，…初步诊断：1、右眼外伤（1）眶内异物；（2）下睑皮裂伤；2、右颊部皮裂伤；3、前额部皮裂伤；4、颅内积气；5、右侧头皮皮裂伤；6、急性闭合性轻型脑损伤；2011年7月28日。最后诊断：1、右面部异物；2、右侧眶内侧壁骨折；3、右侧额窦上壁骨折；2011-8-25日。病程记录载：2011年7月27日23点07分……诊疗计划：1、眼科护理常规一级护理，禁食水；2、全麻下行眶内异物取出术；3、清创缝合伤口；4、止血、抗炎、健脑补液等对症治疗。…2011年7月27日手术知情同意书经原告王连喜的亲属王福胜签字同意；××患者一般情况良好，右侧面颊部肿胀加重，考虑：1、腮腺导管瘘，2、血肿。为防止腮腺导管瘘造成局部积液，××予阿托品0.5毫克餐前半小时肌注，CT回报：1、颧骨平扫未见骨折；2、右颧部软组织肿块，考虑血肿或软组织肿物；3、结合临床必要时颧部MRI检查。××患者联系去唐山口腔医院找李克来主任会诊。××患者，建议行介入治疗。患者下午自行去丰润中医院检查，结果不明。…2011年8月11日医师毕经香与原告王连喜的妻子魏桂英谈话记录载：…右侧面颊部上方局部性肿胀，…请示工人医院颌面外科杨金辉主任，提出两种意见：1、保守治疗，任其慢慢吸收；2、切开清理血肿，可能伤及血管、面部神经及感染。××患者家属交待清楚，表示理解并同意第一种意见。…2011年8月21日患者两天回家未请假，病情不明。…2011年9月14日后查房未见患者，未请假，原因不明。…2011年10月30日09点10分患者一般情况好，仍住院未回家，查：右面部平坦，无肿胀，张口无明显受限。今日去唐山人民医院请北京同仁医院头颈外科房主任会诊，观看丰润中医院颧弓CT片，会诊意见如下：1、右面部深层可见细小异物，没必要取；2、不影响功能不用取；3、如果强取会损伤面神经，导致面瘫。××患者本人及妻子均在场。…2011年11月4日09点38分患者一般情况好，仍住院未回家，查：右面部平坦，无肿胀，张口无明显受限。××患者状态良好，右面部无肿胀，况且北京专家会诊右面部已无大碍，患者伤口已愈合，多次督促患者出院仍不出，若出现欠费情况后果自负。××患者交代清楚。…2011年11月7日后查房未见患者，未请假，原因不明。…2011年12月14日查房未见患者，未请假，自动出院。后原告王连喜向本院提起医疗损害责任诉讼，经被告唐山市丰南区医院申请，唐山市医学会于2012年9月25日作出2012-013医疗事故技术鉴定书，结论：本病例不属于医疗事故。被告唐山市丰南区医院支付鉴定费人民币3200元。原告王连喜于2013年3月5日申请撤回起诉。原告王连喜又于2013年10月10日向本院提起本案诉讼。原告王连喜住院期间共发生住院费人民币12425.5元，已支付人民币10400元，尚欠人民币2025.5元，门诊费人民币850.9元。诉讼中，原告于2013年10月12日申请进行医疗过错及二次手术鉴定。经唐山市中级人民法院指定由北京明正司法鉴定中心××予鉴定，该中心要求注明鉴定事项：1、医疗行为是否存在过错；2、过错程度与损害后果之间是否存在因果关系，及其参与度；3、是否需要继续手术治疗及所需费用。原告又于2013年11月10日按此要求出具申请书，北京明正司法鉴定中心于2014年4月24日召集原、被告双方召开听证会，2014年4月28日致函要求：1、明确哪些材料可以作为鉴定依据；2、补充被鉴定人就诊于丰润中医院、唐山煤医附属医院、唐山协和医院及唐山工人医院就诊病历材料。于2014年7月23日出具鉴定终止函，以“鉴定材料不完整、不充分”为由，决定终止本次鉴定。一审法院认为，医疗损害责任纠纷属于《中华人民共和国侵权责任法》调整的一般民事侵权纠纷，是指医疗机构在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍事故而引起对受侵害人的赔偿纠纷。该类纠纷的成立应具备：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是医务人员的过错，三是患者的损害，四是诊疗行为与损害后果之间因果关系，四个要件。确认具有过错的诊疗行为，应存在误诊、贻误治疗、不当处方、不当手术和处置、××病人不应有的伤害、××病人伤害或其他损失、及不作为行为等。原告王连喜所诉其因交通事故受伤在被告唐山市丰南区医院治疗过程中遭受医疗损害而要求被告赔偿经济损失，原、被告提供的证据能够证实双方存在诊疗关系，但尚不足以证实被告的诊疗行为是否存在过错、原告是否存在损害后果及二者是否存在因果关系，尚不能认定医疗损害的成立，故原告的诉讼请求，证据不足，不予支持。反诉原告唐山市丰南区医院所诉要求反诉被告王连喜支付尚欠医疗费人民币2025.5元的请求，证据充分，应予支持；其所诉要求反诉被告王连喜支付医疗事故鉴定费人民币3200元，因此项费用与本案无关，可另案处理。遂判决：一、驳回原告王连喜的诉讼请求；二、反诉被告王连喜自本判决生效之日起五日内向反诉原告唐山市丰南区医院支付尚欠医疗费人民币2025.5元；三、驳回反诉原告唐山市丰南区医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行××付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币300元由原告王连喜负担；反诉案件受理费人民币50元，由反诉原告唐山市丰南区医院负担人民币30元、反诉被告王连喜负担人民币20元。判后，王连喜不服，向本院提起上诉，其主要上诉请求及理由为：1.一审法院以上诉人无证据证明被上诉人是否存在医疗过错为由，认定被上诉人无过错是错误的，一审法院关于举证责任分配违背了最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项之规定，本案应由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，故一审法院分配举证责任错误。2.唐山市医学会的唐山医鉴2012-013号医疗事故技术鉴定书缺乏客观公正性，不能作为认定本案被上诉人无过错的证据，上诉人要求就本案被上诉人是否存在诊疗过错重新进行司法鉴定，理由为：上述医疗事故鉴定并非法院委托所作，不能作为本案证据使用；上述鉴定无鉴定人员签字，缺乏生效的基本形式要件；上述鉴定所依据的被上诉人出具的住院病历不符合《病历书写基本规范》的规定，不完整且有篡改之处，故该鉴定结论缺乏客观真实性。3.事实证明被上诉人在诊疗中存在重大过错，首先，病历中无麻醉同意书，可见被上诉人并未严格执行术前操作规程；其次，按医学上清创手术操作规范，清创手术前必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后，再做清创术，但被上诉人在上诉人头部和右颊部伤口缝合前没有用生理盐水进行伤口清洗，也未作详细探查和清创处理，无任何相关操作记录，导致右颊部伤口内的异物玻璃未被及时发现和去除，手术八天换药时引发了右颊部大面积血肿；再次，病历记录不完整，并不能反映住院期间的整个治疗过程，而院方护理记录中从2011年9月1日至2011年12月14日期间无护理记录，属于严重违规；最后，住院病历有篡改，院方病案中的涂改之处有：出生日期栏存在涂改，手术护理记录单中“入室时间”存在涂改，且该两处涂改均未注明修改时间和修改人。此外，病案记载中谁是手术的主实施者，谁是助手相互矛盾，在手术经过记录中，手术者为张国立，助手毕经香，在麻醉记录中却写的术者为毕经香，助手张国利。另外，上诉人是2011年7月27日零时3分25秒入院，但院方病历在“手术记录”一页写明手术记录日期为“2011年7月27日11点30分”，在“一般护理记录单I”中又写明“记录时间：2011.7.27.9：30”，上诉人并未在这两个时间点入院，何来手术记录和护理记录？该事实足以证明院方的上述记录并非原始记录，而是篡改的。综上，一审法院错误分配举证责任，且在被上诉人存在严重过错的情况下认定其没有过错，一审法院的判决是错误的。故请二审法院查清事实后撤销一审判决，依法改判被上诉人承担过错责任，支持上诉人的诉讼请求。在庭审中，上诉人王连喜补充上诉理由认为：1.××病人”，该结论主观态度明显，具有明显的主观推断。2.一审法院委托司法鉴定机构重新进行司法鉴定，但鉴定机构最后以鉴定材料不完整，不充分为由未予鉴定，但唐山市医学会却依据这些材料进行医疗事故鉴定，足见该鉴定结论不客观、不公正。3.在鉴定机构认为上诉人提交的材料不足以进行鉴定的情况下，一审法院应要求上诉人提交材料并重新鉴定，但一审法院未做出说明即以此认定上诉人没有证据，该做法明显程序违法。被上诉人唐山市丰南区医院主要答辩称：1.上诉人未提交证据证明被上诉人的诊疗行为存在过错、具有损害后果及二者的因果关系，故一审法院驳回上诉人的诉讼请求是正确的。2.上诉人在一审期间就医疗过错及因果关系提出鉴定，但鉴定机构要求其补充丰润区中医院、唐山煤医附属医院、唐山协和医院及唐山工人医院的就诊病历，因上诉人不能提交上述材料，故鉴定机构终止鉴定程序。3.因医院对患者只复印客观病历，病程记录及主观病历并不对患者复印，故除上诉人从被上诉人复印的病历外，被上诉人处尚有其他病历。虽然上诉人除认可其自被上诉人处复印的病历外，对其他病历均不予认可，但被上诉人的病历均是严格按照相关规定客观书写的，是客观真实的。4.被上诉人提交的病历中有麻醉同意书，且有被上诉人近亲属的签字；而根据上诉人的伤情，经唐山口腔医院、唐山工人医院的专家会诊，并请北京同仁医院头颈外科主任会诊，认为上诉人右面部深层可见细小异物没必要取出，如果强行取出，将会损失面神经，导致面瘫，微小异物是通过正常代谢可以吸收的。故被上诉人的诊疗行为没有过错。5.根据相关规定，二、三级护理仅需手术、特殊检查、病情变化等随时记录，上诉人在住院期间不遵守遗嘱私自外出，违反医院管理制度，达到出院条件拒不出院，故部分护理记录不存在也是正常的。6.院方病历不存在篡改问题，因患者系急诊入院，院方依据其所述年龄默认为1979年1月1日，后患者在办理出院提供身份证时对出生日期进行修改。患者系2011年7月27日21时零3分25秒入院，手术时间2011年7月27日11时30分（此处为下午11时），而一般护理记录单的时间也为下午时间。被上诉人没有篡改病历的行为，篡改是用虚假的手段作出的改动，被上诉人提供的病历是真实的，并且记录时间与诊疗结果毫无关联。综上，上诉人的上诉理由不能成立，应当驳回上诉，维持原判。庭审中，被上诉人补充答辩认为：1.对于唐山市医学会的医疗事故鉴定书，患方向其提供的材料包括唐山市工人医院门诊病历复印件，丰润区中医医院CT报告单复印件，影像胶片7张，这些鉴定材料是在一审法院委托司法鉴定机构时，司法鉴定机构要求上诉人进行补充的材料，但上诉人没有就上述鉴定材料进行补充，导致终止鉴定。2.麻醉记录是依据手术通知单书写的术者和助手，由于王连喜系急诊，急诊送的通知单中写的术者毕经香，助手张国力，这是习惯写法，即一般将主任写在前面，而实际操作中术者是张国力，助手是毕经香。手术记录真实的记录了术者和助手，不存在造假行为。且对于急诊而言，在面部清创过程中没有术者专门固定的位置，故麻醉师不能辩认谁是术者，谁是助手，这才导致上诉人所谓的记录不符。本院二审查明，2011年7月27日，唐山市丰南区医院就王连喜麻醉一事向其家属告知麻醉方式及可能产生的风险，王连喜的叔叔王福胜在该麻醉知情同意书中签字确认；2011年8月11日，唐山市丰南区医院向王连喜妻子魏桂英就王连喜的情况告知两种治疗方案，其一为保守治疗，任其慢慢吸收；其二为切开清理血肿但可能伤及血管、面部神经及感染。魏桂英在理解上述谈话内容后，选择同意第一种意见。本院二审查明的其他事实与原审法院查明的事实相一致。本院认为，唐山市医学会的医疗事故技术鉴定是依据双方提交的有关材料，在双方认可的专家鉴定组学科专业组成和专家备选名单中随机抽取专家进行的鉴定，鉴定过程中听取了双方陈述，并有专家分别对双方进行了提问，后经专家讨论、合议形成的，该鉴定结论认定本病例不属于医疗事故，该认定符合法定程序，合法有效，本院对该鉴定予以确认。上诉人王连喜在一审期间申请司法鉴定，但在鉴定机构要求其补充提交相关鉴定材料时，其不予提交，故鉴定机构终止了鉴定。在一审庭审中，在一审法院询问上诉人对鉴定机构终止鉴定的意见时，其主张“北京机构有违法行为，乱收费，我有证据认为不用提交了，其次不应该做出鉴定，我们提交的医院诊断证明如果不行，应由院方举证，他们驳回为错误的，是非法的”，根据该陈述，一审法院不再另行就本案委托其他鉴定机构进行司法鉴定而直接认定上诉人的主张证据不足程序正当。上诉人主张被上诉人在术前未对其进行麻醉告知，但根据卷宗记载病历显示，在被上诉人对上诉人进行手术前，已就麻醉情况及可能产生的风险对上诉人家属进行了告知，手术治疗方案也经过了家属的认可。至于上诉人对“手术经过”所记载的没有在清创前对其面部进行清洗，而根据“手术经过”所载明的情况，被上诉人在术前已对患者进行了常规消毒，而清洗就属于常规消毒，故上诉人对此主张不能成立。此外，被上诉人关于上诉人住院病历日期等内容的解释符合常理，上诉人主张没有依据。综上，上诉人王连喜的上诉理据均不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人王连喜负担。本判决为终审判决。审判长贾宝兴代理审判员苗会新代理审判员王国聚二〇一四年三月三十日书记员赵亚征