四平市铁西区人民法院民 事 判 决 书（2016）吉0302民初769号原告徐宝田，男，现住四平市铁东区。委托代理人周俊华，吉林华圣律师事务所律师。被告泰康养老保险股份有限公司吉林分公司。负责人王武，总经理。委托代理人赵丽、修国亮，该单位员工。原告徐宝田诉被告泰康养老保险股份有限公司吉林分公司（以下简称泰康保险公司）人身意外保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告徐宝田及其委托代理人周俊华、被告泰康保险公司的委托代理人赵丽、修国亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐宝田诉称：2015年4月9日，原告所在单位四平市翔宇水泥有限责任公司代原告及其他职工，共同出资与被告签订了泰康团体意外伤害保险。投保期限为2015年4月8日至2016年4月7日，保险内容:泰康团体意外伤害责任,A计划，保险金额为10万元；附加意外伤害团体医疗责任，A计划，保险金额为2万元。2015年7月9日，原告在工作中意外双手被机械绞伤，被送入四平市第一人民医院住院治疗25天，支付医疗费约19000元。2015年12月3日被告就此附加医疗赔偿原告13105.50元。2015年10月28日，经吉林天衡司法鉴定所鉴定，原告因左示指掌指关节活动受限，左手小指缺如，右手小指近侧指关节以下缺如，参照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》标准，被评定为八级伤残。事后原告要求按照此鉴定赔偿原告伤残赔偿金等各项损失，被告以必须以其行业标准进行评定为由，拒绝赔偿。故诉至法院请求：1、判令被告履行合同义务，支付原告意外伤害所造成的各项损失人民币10万元；2、请求判令被告承担原告为主张权利所支付的各项费用。被告泰康保险公司在答辩状中辩称，一、被答辩人请求答辩人支付意外伤害所造成的各项损失人民币10万元，答辩人不予认可。理由为：1、根据《吉林东正司法鉴定所司法鉴定意见书》的鉴定结论，被答辩人徐宝田双手损伤后遗症不构成伤残等级。根据该鉴定意见，答辩人拒绝赔偿；2、答辩人与四平市翔宇水泥有限责任公司在保险合同订立时约定采用《人身保险伤残评定标准》，该约定经投保人四平市翔宇水泥有限责任公司盖章确认，根据《合同法》相关规定，双方已就此达成意思表示一致，非经协商一致，任何一方不得随意修改。此外，根据《保险法司法解释二》第十三条“（1）保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，（2）投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”之规定，应当认定答辩人履行了明确说明义务，《人身保险伤残评定标准》及《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》为有效条款。综上，在保险合同合法有效及未有任何法律法规明确规定《人身保险伤残评定标准》的适用违反了法律法规禁止性规定的前提下，答辩人应以其作为理赔或拒赔的重要依据。二、被答辩人要求支付其为主张权利所支付的各项费用，答辩人不予认可。因答辩人所有做法均符合保险合同及相关法律法规规定，一无侵权，二无违约，不存在产生支付被答辩人所称“各项费用”的依据。综上所述，请人民法院依法查清事实，本着尊重契约自由的精神，驳回被答辩人的诉讼请求。经审理查明：2015年4月9日，四平市翔宇水泥有限责任公司作为投保人在被告泰康保险公司处为其64名工人投保了泰康团体意外伤害保险、泰康附加意外伤害团体医疗保险，保费为12800元。保险单号码为287616000712，被保险人/受益人以被保险人名单记载的内容为准，原告徐宝田在这64人之列。保险单载明合同生效日期为2015年4月8日至2016年4月7日时止，保险内容为：泰康团体意外伤害责任，A计划，保险额为10万元；泰康附加意外伤害团体医疗责任，A计划，保险额为2万元。备注中注明：190种医保用药100元免赔额，免赔后医保用药按80%比例理赔。投保单上投保单位栏中载明：贵公司人员已经向投保人提供了保险条款，对投保人说明了合同的内容，并就合同中免除贵公司的条款向投保人做了明确说明；投保人已认真阅读并理解了贵公司提供的保险条款以及产品说明书等相关文件。该栏目投保人盖章处加盖了四平市翔宇水泥有限责任公司的公章，并有法人孙国辉的签字。泰康团体意外伤害保险条款2.4保险责任-意外伤残保险金中的内容（即被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附“人身保险伤残评定标准(行业标准)”（见附件1）所述伤残项目，本公司根据该伤残项目对应的前述标准中列明的伤残等级按“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”（见附件2）所对应的给付比例乘以本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的意外伤残保险金受益人给付意外伤残保险金。没有加黑及足以引起投保人注意的标识。2015年7月9日，原告在工作中意外双手被机械绞伤，被送入四平市第一人民医院住院治疗25天，支付医疗费约19000元。2015年12月3日被告就此附加医疗赔偿原告13105.50元。2015年10月28日，经吉林天衡司法鉴定所鉴定，原告因左示指掌指关节活动受限，左手小指缺如，右手小指近侧指关节以下缺如，参照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》标准，被评定为八级伤残。被告泰康保险公司在本院组织的听证会上对吉林天衡司法鉴定所参照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》标准作出的八级伤残没有异议，但应当根据行业标准进行评定，并申请依据《人身保险伤残评定标准》对原告伤残进行重新鉴定，经四平市中级人民法院委托吉林东正司法鉴定所鉴定意见为：被鉴定人徐宝田双手外伤致左小指自近侧指间关节以远缺如，右小指自末节基底以远缺如，示指掌指关节活动略受限，参照《人身保险伤残评定标准》(行业标准)7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍之标准，不构成伤残等级。以上事实的认定，有原告徐宝田的陈述及其提供的证据一、原告徐宝田身份证复印件，户口合同;二、团体保险合同一份;三、天恒鉴定所出具的鉴定意见书、四、住院诊断、病例、医疗费票据、住院清单、用药清单;五、鉴定费收据一张和被告泰康保险公司的辩解及其提供的证据一、团体保险投保单一份;二、吉林东正鉴定司法鉴定所司法鉴定意见书;三、广东省佛山市中级人民法院判决书一份及二次庭审笔录在卷为凭。本院认为，一、投保人四平市翔宇水泥有限责任公司与被告泰康保险公司签订的泰康团体意外伤害保险、泰康附加意外伤害团体医疗保险合同是合同签订人的真实意思表示，合同内容不违反法律，该合同合法有效，双方均应遵照执行。四平市翔宇水泥有限责任公司按约定交纳了保险费，被告应按照合同承担保险责任。原告作为被保险人，其受到意外伤害后，被告应按合同约定给付原告意外伤害保险金。本案争议的焦点是被告是否应当向原告支付意外伤害保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条第一款规定保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述法律规定，本案中被告在订立合同时向投保人交付的保险条款中约定的人身保险伤残评定标准属于保险人提供的格式合同中的比例赔付或者给付的免除保险人责任的条款，该标准应由保险人在订立合同时在相关保险凭证上向投保人作出提示，否则该条款不产生效力。对于提示的方式，《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。而在本案保险条款中，该伤残评定标准部分与其他非免责条款视觉外观上并无明显区别，即被告并未作出足以引起投保人注意的提示，且被告也未提供证据证实已向本案投保人就保险条款中的伤残评定标准进行了其它提示，故该伤残评定标准对本案原告依法不产生效力，被告依据该条款拒绝理赔的理由不当。二、原告徐宝田系四平市铁东区城东乡非农业居民，现年50周岁。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题解释》第二十五条“伤残赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或伤残等级，按照诉讼法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农民居民人均纯收入标准，自定残之日起20年计算。”吉林省2015年度城镇居民人均可支配收入为24900.86元×20年×30%(八级伤残系数)=149405.16元。因原告徐宝田意外伤害保险金最高限额为10万元，故原告请求被告给付10万元意外伤害保险金符合法律规定，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款之规定，判决如下：被告泰康养老保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后十日内给付原告徐宝田意外伤害保险金10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告泰康养老保险股份有限公司吉林分公司负担。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。审 判 长  吕 东审 判 员  王俊杰人民陪审员  高继红二〇一六年十二月五日书 记 员  陈 博