四川省江安县人民法院
行 政 判 决 书
（2015）江安行初字第29号
原告黄英，男，1962年3月20日出生，汉族，居民，住四川省。
委托代理人涂里，江安县法律援助中心法律工作者。
被告江安县社会保险事业管理局，住所地四川省宜宾市江安县江安镇竹都大道东段211号。
法定代表人肖雁，局长。
委托代理人陈栋梁，副局长。
委托代理人王永江，四川蜀南律师事务所律师。
原告黄英诉被告江安县社会保险事业管理局劳动和社会保障纠纷一案，于2015年8月31日立案，于9月1日向被告送达起诉状副本和应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年9月29日公开开庭进行了审理。原告黄英及其委托代理人涂里，被告江安县社会保险事业管理局副局长陈栋梁、委托代理人王永江参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告黄英系江安县煤矿有限公司工人，公司为原告等工人在被告处购买了工伤保险。2014年4月14日23时55分许，原告在下班回家途中与贾x驾驶的川QG81**号轿车发生交通事故致本人受伤，后经兴文县人民医院、泸州医学院治疗，于2014年7月18日出院，共用去医疗费83819.38元。该交通事故经江安县交管大队认定由贾x和原告负同等责任。原告的伤经宜宾市人社局认定为工伤，并经宜宾市劳动能力鉴定中心评定为玖级伤残。有关交通事故的损失已由江安县人事劳动争议仲裁委员会、江安县人民法院作出生效裁决。江安县人事劳动争议仲裁委员认为：工伤医疗费、劳动能力鉴定费、一次性伤残补助金和一次性医疗补助金应由工伤保险基金支付。故原告向被告提出支付要求，被告于2015年8月25日作出《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》认为“黄英同志的残疾赔偿金已达到一次性伤残补助金标准，工伤保险基金不再支付一次性伤残补助金；黄英同志已（与用人单位）解除劳动关系，工伤保险基金补足一次性工伤医疗补助金差额；因黄英同志在民事诉讼中自愿放弃第三人赔偿医疗费，工伤保险基金不予支付医疗费。原告对被告作出的答复不服，遂诉至法院。
原告黄英诉称，原告系江安县煤矿有限公司工人，江安县煤矿公司为原告等工人在被告处购买工伤等保险。2014年4月14日23时55分许，原告在下班回家途中与贾x驾驶的川QG81**号轿车发生交通事故受伤，后经兴文县人民医院、泸州医学院治疗，于2014年7月18日出院，共用去医疗费83819.38元。该交通事故经江安县交管大队认定由贾x和原告负同等责任。该事故经宜宾市人社局认定为工伤。原告的工伤经宜宾市劳动能力鉴定中心评定为玖级伤残。相关交通事故的损失和应由用人单位江安县煤矿有限公司承担的赔偿责任，已由江安县人事劳动争议仲裁委员会和江安县人民法院作出生效裁定和判决。原告认为余下的项目：工伤医疗费、劳动能力鉴定费、一次性伤残补助金和一次性医疗补助金应由工伤保险基金支付。原告向被告提出支付申请，被告作出《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》。原告对被告的行政行为不服，依法起诉至法院请求判决：1、判决由被告在工伤保险基金中支付原告工伤医疗费83819.38元，一次性伤残补助金25463.25元，一次性医疗补助金20488.98元，以上共计：129771.61元。2、本案诉讼费由被告承担。
原告提交以下证据：
1、原告黄英身份证复印件1份，证明原告主体资格。
2、《认定工伤决定书》、《劳动能力鉴定证明》，证明交通事故发生后，原告被认定为工伤，伤残等级为玖级。
3、《江安县工伤保险参保职工医疗费申报审批表》（参保明细），证明单位为原告购买了工伤保险，有关应由工伤保险基金承担的项目应由被告承担。
4、住院费用结算单据，泸州医学院住院病案、入院记录、出院记录，兴文县人民医院病案、入院卡片、入院记录。证明原告的伤情及原告垫付了8万多元的基本事实。
5、江劳人仲案（2015）36号仲裁裁决书、（2014）江安民初字第1183号民事判决书。前者证明应当由企业承担的待遇已经经过裁决，上面注明了具体金额。后者证明原告已经获得的赔偿项目和金额，其中并没有包含原告所请求的三项金额。
6、《审批表》、《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》。证明被告不予支付三项请求金额。
被告江安县社会保险事业管理局辩称，一、关于原告因工伤应当获得社会保险基金赔偿的项目和金额。原告于2014年4月14日与贾x发生道路交通事故，被江安县公安局交通管理大队认定为双方负同等责任。原告的伤情经鉴定为九级伤残。原告住院治疗共计94天，支付医疗费76202.98元。原告系江安县煤矿有限公司的职工，该公司为原告参保了工伤保险，原告的伤被认定为工伤。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。”第三十八条“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”第三十九条“因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。”《工伤保险条例》第三十七条“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”根据原告伤残等级以住院治疗的事实，原告应当享受工伤保险基金支付的项目：1、（治疗工伤的）医疗费2、住院伙食补助费3、交通食宿费4、一次性伤残补助金，5、（解除劳动合同）一次性医疗补助金。二、原告提供诉讼已经获得的赔偿项目和金额。原告因交通事故受伤，向江安县人民法院起诉，江安县人民法院于2015年2月9日作出（2014）江安民初字第1183号民事判决书，原告的全部合理损失为116910元，其中医疗费损失6910元，伤残项损失111732元。其赔偿项目和金额为住院伙食补助费1410元、续医费5500元、误工费9520元、护理费5640元、残疾赔偿金89472元、精神损害抚慰金6000元、鉴定费600元、交通费500元。扣除超出交强险部分的损失，原告承担了866元，故原告实际获得的赔偿金为116044元。三、相关政策对于类似原告工伤的处理规定。对于类似原告参保了工伤，但又是由于第三者的原因导致的工伤，应当怎么解决。首先，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见（川府发（2003）42号）第十条规定：“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”。2011年10月24日，四川省人力资源和社会保障厅以川人社函（2011）957号文件对巴中市人力资源和社会保障局作出关于因第三方责任造成职工工伤（亡）的民事赔偿与工伤保险补偿问题的批复中更是明确指出应当按照?（川府发（2003）42号）第十条规定办理。因此，在有第三者责任的情况下，工伤保险基金实行的是补差原则。其次，从程序上讲，人力资源和社会保障部于2012年2月6日发布并实施的《关于印发工伤保险经办规则的通知》（人社部发（2012）11号）文件第七十三条规定：“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、民事赔偿调解书；（三）经人民法院判决或者调解的，需提供民事判决书或者民事调解书等证明资料”。第七十四条规定：“业务部门根据法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足”综合全案情况：第一，本案中的原告在向被告申请工伤保险待遇时，其提供的判决书证明原告获得的伤残赔偿金（89472元）已经超过一次性伤残补助金（25463.25元）标准，故被告不能在工伤保险基金再次支付一次性伤残补助金。第二，对于原告因解除劳动关系应当获得的的一次性医疗补助金（20488.98元），被告按照规定补足差额14988.98元（20488.98元-5500元继医费）。第三，针对医疗费部分，仍然是采取“补差原则”。本案中的原告在民事案件部分自行放弃向第三方责任人（贾x）进行医疗费的索赔，在生效的民事判决书部分未体现其解决的具体金额，被告方无法确认原告应当得到的差额是多少。原告应当自行承担由此产生的法律后果，故被告对此不予以支付医疗费的补偿的决定是正确的。同时，如果原告提供了解决医疗费的相关法律文书，被告将按照规定予以审核办，但都只能采用“补差”模式。
综上所述：根据原告因第三者的原因受伤认定为工伤以及提供民事诉讼解决相关损失的事实，依据工伤保险条例、川府发（2003）42号、川人社函（2011）957号、（人社部发（2012）11号）文件规定，被告对于原告的工伤社会保险待遇的处理决定是正确的，没有违反相关政策，原告错误的理解和领会国家的相关政策性文件规定，错误的自行放弃对第者医疗费的索赔，应当自行承担由此产生的法律后果，其提出的相关的诉讼请求不能成立。
被告提交以下证据：
1、《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》。证明原告在2015年8月25日向社保局申报相关待遇，社保局作出回复告知书。
2、《认定工伤决定书》。证明原告因交通事故受伤后被认定为工伤。
3、《初次鉴定结论书》。证明原告被鉴定为玖级伤残。
4、江安县人民法院（2014）江安民初字第1183号民事判决书。证明原告因交通事故获得赔偿金116044元，其中获得的伤残赔偿金89472元，已经超过了按照工伤保险基金规定计算的标准金额。也证明原告自行放弃了向第三责任人追偿医疗费的权利。
5、询问黄英记录。证明社保局工作人员调查了原告黄英，黄英陈述他自愿放弃在民事诉讼中处理。
6、四川省人民政府《关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发（2003）42号）文件。证明涉及原告伤残待遇的相关规定。
7、川人社函（2011）957号文件。证明涉及第三者责任的应当按照川府发（2003）42号文件第十条规定办理。
8、《关于印发工伤保险经办规则的通知》（人社部发（2012）11号）。证明被告不予支付医疗费的依据。
本院对原告的证据作以下认证：原告的1-3组证据证明了原告的主体资格及工伤情况，被告对1-3组证据无异议，对该证据予以采信。第4组证据证明了原告因交通事故产生医疗费的总额，被告对此无异议，对该证据予以采信。对第5组证据：《仲裁裁决书》及（2014）江安民初字第1183号《民事判决书》所认定的事实予以采信。第6组证据证明了被告不予支付的理由及原告的用人单位曾向被告提出要求在工伤保险基金中予以支付的事实，对第6组证据予以采信。
本院对被告的证据作以下认证：第1组证据证明了被告的行政行为，对该证据予以采信。2-4组证据分别证明了原告被认定为工伤及玖级伤残的事实；《民事判决书》证明了原告获得的残疾赔偿金及在民事诉讼中放弃对贾x追索医疗费的事实，对以上证据予以采信。第5组证据证明了原告放弃在民事诉讼中追索医疗费的事实，对该证据予以采信。6-8组证据系被告作出不予支付的政策、法规依据，对该证据予以采信。
经审理查明，原告系江安县煤矿有限公司工人，江安县煤矿公司为原告等工人在被告处购买了工伤保险。2014年4月14日23时55分许，原告在下班回家途中与贾x驾驶的川QG81**号轿车发生交通事故受伤，后经兴文县人民医院、泸州医学院治疗，于2014年7月18日出院，共用去医疗费83819.38元。（其中7616.40元是由贾x垫付，后原告将此款退还给贾x；76202.98元系原告垫付。）该交通事故经江安县交管大队认定由原告和贾x负同等责任。原告的用人单位江安县煤矿有限公司为原告申报了工伤、伤残等级认定。原告的伤被宜宾市人力资源和社会保障局认定为工伤。原告的工伤经宜宾市劳动能力鉴定中心评定为玖级伤残。
原告黄英向江安县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求：“1、裁决解除双方（原告黄英与江安县煤矿有限公司）劳动关系；2、裁决由被申请人（江安县煤矿有限公司）支付申请人（原告黄英）玖级工伤待遇金175381.38元。江安县劳动人事争议仲裁委员会于2015年7月15日作出江劳人仲案（2015）36号《仲裁裁决书》（内容如下）“一、黄英主张由江安县煤矿有限公司支付其工伤医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动能力鉴定费的诉求，本委不予受理。二、江安县煤矿有限公司在本裁决书生效后十五日内支付黄英一次性伤残就业补助金32228.30元。三、江安县煤矿有限公司在本裁决书生效后十五日内支付黄英因本次工伤产生的交通费500.00元。四、黄英领取玖级工伤待遇后，终止与江安县煤矿有限公司的劳动关系和工伤保险关系。”原告与江安县煤矿有限公司认可该仲裁裁决。原告自述江安县煤矿有限公司待原告所有的诉讼结束后就向其支付相关费用。
原告黄英后就机动车交通事故责任纠纷一案向江安县人民法院提起诉讼。在诉讼中，原告变更诉讼请求放弃其自行垫付医疗费76202.98元，要求在民事案件中不予处理。综合全案，江安法院认定“原告在本次交通事故中受伤造成的合理损失有：住院伙食补助费1410元、续医费5500元、误工费9520元、护理费5640元、残疾赔偿金89472元、精神损害抚慰金6000元、鉴定费600元、交通费500元，合计118642元，其中医疗费用项损失6910元（1410＋5500）、伤残项损失111732元。原告因本次交通事故受伤造成的各项损失合计118642元，其中医疗费用项损失6910元、伤残项损失111732元，首先应当由被告平安财险宜宾支公司在川QG81**号车的交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿110000元、医疗费用赔偿限额内赔偿6910元，合计116910元；对于超出交强险限额的损失1732元（111732元-110000元），按本院确定的民事责任划分标准，由被告贾x承担50%的责任为866元。被告贾x垫付的费用15116.40元，要求在本案中一并处理，为了减少诉累，本院依法予以支持。关于被告平安财险宜宾支公司主张的其在第二次鉴定中垫付的差旅费3000元在本案中一并处理，为了减少诉累，本院予以支持，根据原告评残的实际情况本院酌情认定其差旅费为1200元，故平安财险宜宾支公司垫付了1800元。被告平安财险宜宾支公司为原告垫付的医疗费10000元，由于在本案中并未使用，因此由被告平安财险宜宾支公司自行处理。以上费用予以品迭后，被告平安财险宜宾支公司应当在川QG81**号车交强险内赔偿原告各项损失100859.60元（116910元-1800元＋866元-15116.40元），给付被告贾x垫付款14250.40元（15116.40元-866元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，判决如下：一、由被告中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效后五日内，在川QG81**号小型轿车的交强险限额内赔偿原告黄英因本次交通事故受伤造成的各项损失计100859.60元，给付被告贾x垫付款14250.40元；二、驳回原告黄英的其他诉讼请求。原告及本案被告收到《民事判决书》后，均服判息诉。同时，被告中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司已向原告支付损失100859.60元。
原告黄英随后要求被告在工伤保险基金内向其支付医疗费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金。被告认为原告提出的请求与现在政策法规相冲突，故而作出《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》。
另查明，经被告测算原告黄英能获得的一次性伤残补助金为25463.25元，一次性医疗补助金20488.98元。
本院认为，参照人力资源和社会保障部《关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十三条“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：（一）属于交通或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；……（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；……”、川府发（2003）42号《四川省人民政府关于贯彻﹤工伤保险条例﹥的实施意见》十“职工在上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三大方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇的，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。”参考川人社函（2011）957号四川省人力资源和社会保障厅关于因第三方责任造成职工工伤（亡）的民事赔偿与工伤保险补偿问题的批复“关于因第三方责任造成职工工伤（亡）的民事赔偿与工伤保险待遇问题的处理，根据《四川省人民政府关于贯彻﹤工伤保险条例﹥的实施意见》（川府发（2003）42号）第十条规定，工伤职工在先履行第三人应承担的民事赔偿后，如第三方责任赔偿的相关待遇（医疗费、残疾赔偿金、死亡补偿费）费用，已经达到工伤保险相关待遇（医疗费、一次性伤残补助金、一次性工亡补助金等）标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿的相关待遇低于工伤保险相关待遇标准，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》的规定补足工伤保险相关待遇。因此，我省职工上下班途中受到交通事故伤害，或者在履行工作职责和完成工作任务时遭受意外伤害，按照《工伤保险条例》规定认定为工伤或视同工伤的，其工伤保险待遇问题处理，应严格执行川府发（2003）42号文第十条的规定。”之规定，原告黄英所获的残疾赔偿金89472元，已超过一次性伤残补助金25463.25元，被告无需再行支付。原告已从中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司处获得5500元续医费，被告只需支付其未获得的一次性医疗费差额14988.98元（20488.98元-5500元）。原告向江安县法院提出放弃在机动车交通事故责任纠纷中要求解决医疗费76202.98元的诉讼请求，导致被告无法审核原告所发生医疗费与工伤保险基金中应支付医疗费的差额。本院对原告要求被告向其支付工伤医疗费83819.38元的诉讼请求不予支持。原告应针对医疗费部分另行提起民事诉讼，原告可持生效法律文书向被告提出对医疗费部分的申报申请，被告依职权进行审核后再履行相应支付义务。
综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条“行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。”之规定，判决如下：
驳回原告黄英要求被告江安县社会保险事业管理局支付医疗费83819.38元、一次性伤残补助金25463.25元、一次性医疗补助金20488.98元的诉讼请求。
案件受理费50元，由原告黄英负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。
审 判 长 邱 晶
人民陪审员 周乾高
人民陪审员 王学伦
二〇一五年十二月七日
书 记 员 熊彩霞