云南省云县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）云民初字第447号
原告龚国相，男，汉族，1950年10月18日生，小学文化，务农。
委托代理人龚雁（系原告侄女），女，云县人民医院职工。代理权限：特别授权代理。
委托代理人任磊，云南康哲律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。
被告云县人民医院。住所地：云县爱华镇草皮街。
法定代表人罗开富，该院院长。
委托代理人倪志刚，云南任通律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
委托代理人李辉军，云县人民医院外一科副主任。代理权限：特别授权代理。
原告龚国相与被告云县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年6月16日受理后，依法组成合议庭于同年7月25日公开开庭进行了审理。原告龚国相及其委托代理人龚雁、任磊、被告云县人民医院的委托代理人倪志刚、李辉军到庭参加诉讼。经合议庭评议并报本院审判委员会讨论决定，本案现已审理终结。
原告诉称，原告的父亲龚应会因肝脏占位性病变、高血压3级高危组、肾功能不全于2013年6月3日到被告单位外一科住院。住院期间，被告未准时测量患者血压，在无客观依据的情况下于同月12日起给患者停用降压药，且未弄清患者病因于16日下午通知出院。患者出院后于17日凌晨3时死亡。原告认为患者死亡原因可能与停用降压药有关，向卫生行政部门申请医疗事故鉴定。经鉴定不属医疗事故，但鉴定机构未对原告提请鉴定的病历是否存在伪造、篡改情况予以认定及调查。患者属高血压，应固定监测血压，被告没有完全尽到诊疗义务，且未告知患者及家属突然停药，对住院病案首页、电子病历进行篡改，在诊疗过程中存在过错，依据相关法律规定，应推定被告承担过错责任。为此，原告特提起诉讼，请求云县人民法院依法判令被告：1、赔偿原告医疗费2957元、误工费100元／天×2人×10天=2000元、住院伙食补助费50元／天×13天=650元、护理费100元／天×13天=1300元、丧葬费22540.50元、死亡赔偿金105375元、精神抚慰金15000元、退赔多收护理费100元、床位费135元，共计150057.50元。2、承担本案诉讼费。当庭增加诉讼请求：请求判令被告向原告公开赔礼道歉。可当庭公开赔礼道歉、宣判时赔礼道歉、登报赔礼道歉。
被告辩称，龚应会住院后，外一科立即请了本院心内科专家和昆医附二院肝胆科专家进行远程会诊。患者血压在90／70mmHg时能维持器官基本灌注量，没必要继续使用降压药，才停用降压药。肝脏占位性病变须经病理学检查才能确诊，本院尚未开展肝脏穿刺病检，经治疗后，患者腹痛消失，给予出院。患者出院时血压平稳，病情比入院时有好转，符合出院条件。患者本身具有过错，住院期间不听劝阻，在治疗输液后擅自离院回家，给医护人员的检测造成困难。但医生仍然尽心尽责地每日进行补测血压，积极对患者进行治疗。医院对龚应会的治疗得当，不存在过错。经鉴定机构鉴定医院诊治过程不违反医疗操作规程，诊疗活动与患者死亡不存在因果关系，患者死亡不是医院造成的。处理丧事误工的天数、人数及计算标准不认可，护理人员、死者均属于农村居民，误工费、护理费、死亡赔偿金应按农村居民计算。综上，医院无过错，请法庭依法驳回原告的诉讼请求。
综合双方诉辩主张，本案争议焦点如下：
1、被告的诊疗活动是否规范？对患者龚应会的死亡是否有过错？是否应承担赔偿责任？
2、误工费、护理费、死亡赔偿金按农村居民计算还是按城市居民计算？
针对以上争议焦点，原告向本院提交如下证据：
1、云县人民医院入院证。欲证明患者于2013年6月3日到被告医院入院治疗及诊断情况。
2、云县人民医院住院病案首页。欲证明原告于2013年6月16日出院，被告对该首页有修改痕迹。死亡患者尸检一栏勾选“否”，系被告事后添加，对病历进行篡改。
3、云县人民医院体温单2份。欲证明死者在入院治疗期间，被告对死者的体温、脉搏进行监控检测，未对死者的血压进行监控检测。医嘱单注明应对血压进行检测，但实际未进行检测。
4、云县人民医院住院费用清单2页、住院医疗费收据。欲证明患者龚应会住院期间医疗费开支情况。患者于2013年6月16日出院，收据中表明6月21日出院，住院天数为18天。住院清单2、3项表明护理费、床位费为18天，被告多收了5天的护理费100元及床位费135元。
5、日常病程记录8页。欲证明此8页电子病历未经修改。第4页（2013年6月8日）上午8：30时查看患者时，被告仍然未对患者血压进行监测。但当天的护理记录单上记载患者不在病房，说明被告的记录相互矛盾。
6、日常病程记录、上级查房记录、首次病程记录7页。欲证明系经过篡改的电子病历。2013年6月12日对患者停用降压药，而第1、2页6月12日的记录创建时间是2013年6月17日。当时患者已死亡，证明患者死亡后被告对电子记录进行篡改。
上述证据5、6组的创建人李留芳、杨洋均不具有医师资格，根据卫生部印发的《电子病历基本规范（试行）》（2010年24号）第十条规定，创建人员不具有医师资格的，须经有资格的医师电子签名审核确认才有效，才能保证病历的完整真实。医院管理混乱，二人以医师名义直接参与治疗，存在非法行医。
7、检查报告单4份。欲证明患者入院前的检查过程。患者住院的目的是确定病症，但从中医院到县医院的几次检查均注明性质待查，没有明确结论。专家远程会诊，诊断意见是必须做增强CT检查，患者到出院一直未能做该项检查，不知道患者的病症。一旦病情诊断明确，将作进一步治疗。
8、云县爱华镇爱华社区出具的证明。欲证明患者于2007年1月至2012年6月居住在云县兴泽园小区，证明截止时间写错了，应为2013年6月。死亡赔偿金应按城市居民计算。
9、长期医嘱单1页、入院病历4页、出院记录2页。欲证明该医嘱单与电子病历的长期医嘱单不一致。第1页倒数第5行2013年6月12日19：35停用降压药同时停止检测血压，事实上被告在2013年6月7日就停止测量血压，停降压药后更应该监控血压。当天的电子病历是2013年6月17日创建的，创建人杨洋没有医师资格。第5页电脑拍照的入院病历医师签名是李留芳、第4页医院复印出具的入院病历医师签名是李波，两份病历记录内容一致，但医师签名不一致，李留芳没有医师资格，证明复印出具的病历已经更改。
10、云县公安局爱华派出所出具的证明。欲证明龚应会于2013年5月22日农转城。
上述证据1至7、9均为复印件，证据8、10为原件。
经质证，被告对证据1、2、3、4、5、6、7、10无异议，对证据9不认可。对证据4，患者于2013年6月16日出院认可，原告方于6月21日交费。对证据7，患者的病情结合年龄没有必要做穿刺活体检验。当时医院刚搬迁，增强CT检查没有开展，患者没有提出要到上级医院做此项检查。电脑创建的电子病历要打印出来后才经上级医师签名确认。证据8不能作为证据使用，只能以户口管理部门出具的证明或户口薄登记信息为准。对证据10，根据现行政策60岁老人可以农转城，农转城后龚应会仍生活居住在农村，只能按农村居民计算。
本院认为，原告所举证据1、2、3、4、5、6、7、10被告无异议，本院予以采信。证据8证明的居住时间与本案无关，原告认为笔误，未向本院提交证据，本院不予采信。根据举证责任倒置原则，本案本应由被告举证，被告对证据9有异议，未能提交相反证据证明，本院予以采信。
被告为证明其抗辩主张，向本院提交如下证据：
1、《医疗事故技术鉴定书》。欲证明医院的诊治过程不违反医疗操作规程，患者死亡与院方诊治过程无因果关系。鉴定病历资料系经医患双方签字封存，当面拆封。
2、云县人民医院云县医发（2013）24号文件、电子病历系统培训通知。欲证明云县人民医院于2013年4月30日通知启用电子病历，于5月5日培训，5月20日至6月30试运行，7月1日正式使用。电子病历属于新生事物，试运行阶段会出现瑕疵。
3、卫生部办公厅卫办医发（2002）58号批复。欲证明李留芳、杨洋可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。
经质证，原告对证据1无异议，应审查院方没有尽到义务的不作为是否存在因果关系。对证据2的真实性予以认可，但不能证明被告所说的试运行就可以产生纰漏，应严格按照技术规范操作。对证据3无异议，但原告提交的电子病历表明没有在上级医师的指导下从事相应的医疗活动。
本院认为，原告对被告所举证据无异议，本院予以采信。
休庭后原告认为云县医院电子病历程序系云南山灞图像传输科技有限公司安装，已咨询过该公司，答复后台程序信息有保存，可以提交篡改前和篡改后的原始电子病历，但该公司与医院签订过保密协议，须经医院同意才能提交，向本院申请调取，本院向被告发出举证通知书，要求提交该公司后台程序保存的2013年6月17日创建的创建前的原始电子病历及创建后的原始电子病历。该公司向本院出具《证明》，说明：云县人民医院正式启用电子病历系统时间从2013年7月份开始，之前电子病历系统的使用均属于调试期（试用期），医师处于在使用电子病历系统学习培训阶段，操作尚不熟练。
经质证，原告对上述证明不认可，认为该公司是按照被告意思出具的。调试期也不能非法行医，创建人是杨洋签名人也是杨洋，无合法医师的电子签名，纸质打印病历的签名是李波与电子签名不符。杨洋无医师资格是不应有工号创建病历的，必须用合法医师的工号才能创建，医院管理不规范。原始电子病历的创建时间应该保存在当天，时间重新生成就说明内容已篡改。云南山灞图像传输科技有限公司未按法院的举证要求出具证明且未能说明理由。2013年6月12日医院停用降压药，关键的入院病历和患者病情均在患者死亡后6月17日作了对医院有利的篡改。
本院依职权向云县人民医院普外科副主任医师李波、实习医生杨洋调查取证。
李波证实：龚应会住院期间我是主治医生，电子病历大部分是实习医生创建，少部分我创建。查房时我口述实习医生记录，之后他们再创建，创建后我在电脑上修改，修改后打印出来我签字确认。之前的病历是否保留不清楚。病历一般是当天创建，如果手术忙少数病历只能后面补。2013年6月17日创建的电子病历，可能是修改后的病历，我电脑不熟悉，由实习医生创建、修改。修改后保存新病历，老病历不保存。
杨洋证实：按照规定入院8小时创建首次电子病历，当天的病历要当天创建，尽量在当天做完，忙不过来的话只能后面再补。电子病历由实习医生先创建，主治医生可以在电脑上修改，也可以打印出来在纸质上修改。病历进行修改后，之前的病历不保留，只保留修改后的病历。2013年6月我院使用电子病历系统时我有工号，可以用我的工号进入系统创建病历，现在无医师资格的没有工号，要用主治医生的工号进入系统创建。2013年6月17日创建的电子病历，是修改后保存自动生成新创建时间和我的名字，是否有补建的记不清楚，修改后之前的病历不保留，只保留修改后的病历。主治医生不在电子病历上作电子签名，只在打印的纸质签名。
经质证，原告对上述证实无异议。认为恰恰说明当时医院操作不规范、管理混乱，医院不应该给杨洋工号独自执业。日常病程电子病历记录了当天患者的病情，是当天用药的依据，应当天创建，如主治医师认为记录不妥应当天修改，并作电子签名，保留原始病历痕迹。当时医院向卫生局提交的是修改后的病历，医学会没有查实，就无法作出真实的鉴定。
本院对上述证实予以采信。
经庭审举证、质证，本院确认如下法律事实：
原告的父亲龚应会于2013年6月3日到被告云县人民医院外一科住院治疗。诊断为：肝脏占位性病变、高血压3级高危组、肾功能不全，行抗炎、对症及支持治疗。6月12日被告对患者龚应会停用降压药，6月16日中午12时许患者病情好转出院，住院治疗13天。6月17日凌晨3时患者在家中死亡，未进行尸检。当日，被告实习医务人员李留芳对患者6月3日的入院电子病历、电子病程记录进行修改、创建保存；杨洋对患者6月7日、8日、10日、12日的电子病程记录进行修改、创建保存，被告有合法执业的医务人员未审阅并予电子签名确认，修改前的原始病历未保存，主治医师李波在打印出来的电子病历上签名确认。6月23日，死者家属办理医疗费结算，医疗费收费收据显示住院日期自2013年6月3日至2013年6月21日，住院18天，开支医疗费3192.01元，新农合统筹2389.61元，实际支付802.40元。死者家属认为被告停用降压药，造成患者血压突然增高，脑血管破裂死亡，医疗行为不当存在过错，与患者死亡有因果关系，申请临沧市医学会医疗事故技术鉴定办公室进行医疗事故鉴定。该鉴定机构于2013年10月25日作出鉴定意见，认为医院诊治过程不违反医疗操作规程，患者死亡与院方诊治过程无因果关系，不属医疗事故。原告认为鉴定时就对病历真实性有怀疑，要求鉴定机构进一步查实，鉴定机构未查实，用篡改后的病历进行鉴定，无法作出真实的鉴定。遂诉讼来院，请求判如所请。
另，李留芳、杨洋系实习医务人员，无医师资格。龚应会生于1932年11月18日，于2013年5月22日农转城，共生育龚国相、龚国民、龚国先三个子女，龚国民、龚国先自愿放弃诉权，其妻已去世。
本院认为，诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。《中华人民共和国执业医师法》第十二条规定：“医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。”第十四条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”《医疗机构管理条例》第二十五条规定：“医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。”第二十八条规定：“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。”卫生部办公厅《关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复》：“取得省级以上教育行政部门认可的医学院校医学专业学历的毕业生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。”根据上述规定，从事诊疗活动须取得执业医师资格或者执业助理医师资格，并注册取得执业证书，未经取得须在上级医师的指导下才能从事相应的医疗活动。本案电子病历由实习医生创建，电子病历上的医生签名也为实习医生，无上级医师的电子签名确认，属违法使用未取得执业医师资格的人员独立从事执业活动。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。《电子病历基本规范（试行）》第十条规定：“电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。”《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……（三）、伪造、篡改或者销毁病历资料。”住院病历系判断医疗机构所实施的诊疗活动是否合法、规范，是否履行诊疗义务的重要依据。被告实习医务人员在诊疗活动终结、患者死亡后修改创建电子病历，未经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认，未保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。违反法律、行政法规、规章的规定。被告向鉴定机构提交修改后的纸质打印病历进行鉴定，病历资料不真实，有可能导致鉴定意见的不客观、不真实。故推定医疗机构有过错，应承担赔偿责任。患者龚应会因自身原发疾病住院治疗，住院期间的医疗费、住院伙食补助费、护理费不予支持，予以驳回。被告提交的病历不真实则不能作为鉴定依据，诊疗活动与患者的死亡是否具有因果关系，是否属医疗事故已无法再进行鉴定，被告应对患者的死亡承担全部赔偿责任。丧葬费22540.50元予以支持；患者已农转城且住所地与县城连片，属城镇居民，死亡赔偿金105375元予以支持；精神抚慰金酌情支持10000元；误工费按照国家有关丧假规定计算3天，参照农、林、牧、渔业在岗职工平均工资每天76元计算，支持2人456元；多收护理费100元、床位费135元予以退赔。被告已承担赔偿责任，对原告要求公开赔礼道歉的诉讼请求不予支持，予以驳回。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十八条第一款第（一）项、第（三）项、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款之规定，判决如下：
一、被告云县人民医院应赔偿原告龚国相死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等138606.50元。于本判决生效之日起十日内履行。
二、驳回原告龚国相的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3301元，原告龚国相负担229元，被告云县人民医院负担3072元。
如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的一方当事人不主动履行本判决，享有权力的一方当事人可在本判决规定履行期限届满后两年内，向本院申请强制执行。
审 判 长 计红萱
审 判 员 张志伟
人民陪审员 潘继忠
二〇一四年十二月十日
书 记 员 彭新美