河北省唐山市开平区人民法院民 事 判 决 书（2018）冀0205民初921号原告：海博，女，1985年7月11日出生，回族，唐山市路北区人民政府乔屯办事处职员，住唐山市。委托诉讼代理人：吴斌（系原告丈夫），男，1985年8月3日出生，回族，开滦集团有限公司唐山矿业分公司职工，住唐山市。被告：中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市福田区新闻路2号英龙商务中心7层。负责人：谢海平，该公司经理。原告海博与被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告海博委托诉讼代理人吴斌到庭参加诉讼。被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司经本院传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告海博向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付原告保险理赔款17047元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：王桂枝与原告海博系母女关系。2016年9月23日，原告母亲购买了一份中国人民人寿保险公司的卡单，当天将保险款及所需材料交给保险代理人，并由保险代理人在网上进行激活。原告母亲购买的人保寿险特需医疗资金计划卡是一种综合险卡单。保险卡号×××，保险保障期限自激活之日起一年。投保人与被保险人为同一人，受益人为法定。保险利益是意外身故、残疾2万/人/年；意外医疗0.5万/人/年；疾病住院2万/人/年；意外住院津贴50元/人/天。2016年12月12日被保险人发生疾病住院，并向保险公司报险，2018年1月11日收到保险公司《拒赔通知单》，理由：被保险人因”下腹痛半月，加重3天，发现盆腔占位1天”于2016年12月12日前往医院就诊，主要诊断为盆腔恶性肿瘤合并肠梗阻、肝转移、高血压3级，保险生效日期为2016年9月29日，疾病住院观察期60天属观察期与慢性病出险，根据保单约定观察期与慢性病出险均为除外责任，故我司不承担给付保险金责任。原告认为，原告母亲签订合同时间为2016年9月23日，合同签订之日起即生效。订立保险合同时、刮开密码并激活保险卡前，被告没有向投保人明确说明合同免责条款的内容。根据《保险法》第十六条、第十七条的规定，被告应承担保险责任。故原告诉至法院。被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司辩称，一、救援卡非保险产品。王桂枝购买的您好?我好?他好?大家好救援保障卡之喜洋洋A款不是投保凭证，不是保险卡，不是保险产品。救援保障卡上也没有被告的商标、标识等、不能据此认定王桂枝与被告间存在保险合同。经被告了解，救援卡的持有人，在购买救援卡后，需在相关网站上激活救援卡。如选择了需要受赠保险服务，救援公司就会向保险公司投保团体保险。而本案案涉保险则由投保人向被告投保，约定被保险人之一为王桂枝。如果王桂枝认为，王桂枝已经作为投保人向被告投保保险，请原告提供投保凭证、投保单、保险合同等，以证明王桂枝为投保人的情况。二、保险人已向投保人履行告知说明义务。投保人深圳强国创业创新应急救援服务有限公司于2016年9月27日与被告订立团体保险合同，约定被保险人之一为王桂枝。在与投保人订立合同时，被告已将保险条款、特别约定等交给投保人，并提示投保人注意免责事由等的相关内容。按照《保险法司法解释二》第十一条规定，应认定此保险的保险人已履行相关的告知说明义务。保险合同中特别约定，慢性病为除外责任。且据被告了解，王桂枝在激活救援卡时，相关的网站内容已经提示告知慢性病为保险除外责任。三、王桂芝的疾病为慢性病，不属于保险责任。本案中，王桂枝主要诊断为盆腔恶性肿瘤，恶性肿瘤属于慢性疾病，为保险除外责任。被告不应承担给付责任。四、王桂枝此次出险属于观察期之内出险。王桂枝于2016年12月12日住院，主诉”下腹痛半月、加重3天”，则推断出，王桂枝于2016年11月27日左右发生下腹痛的症状。本保单于9月27日出险，约定观察期60天，则11月27日之前出险的均不属于保险责任。因此王桂枝此次出险属于观察期之内出险，不属于保险赔偿范围。五、王桂枝的疾病住院医疗费给付方式计算不正确。本案案涉的保险合同的赔偿范围为，员工或家属疾病住院医疗保险金额：20000元，首次投保生效起60日后疾病住院治疗，符合社会医疗保险主管部门规定可报销范围内的医疗费用，每次扣除100元后，按以下分段累进比例给付医疗保险金，全年累计最高给付金为20000元/份：101-1000元部分50%，1001以上至5000元部分60%，5001以上至10000元部分70%，10001以上至30000元部分80%，30001以上部分90%。即使法院认为被告需要承担赔偿责任，也应按照医保结算单计算合理的符合医保报销范围内的费用，然后根据对应计算方式进行计算。六、本案当事人不适格。海博与被告之间不存在合同关系，不能作为本案原告进行诉讼。综上，本案案涉的被保险人王桂枝的团体保险，保险人已履行法律规定的告知义务。王桂枝本次出险为慢性病，为观察期之内出险，不属于保险责任。本院经审理认定事实如下：王桂枝与海恩福系夫妻关系，原告海博系二人之独生女。王桂枝系刘玉花与王林之女。王桂枝于2017年1月1日因病去世，海恩福于2017年5月23日去世，王林于1996年6月去世。2016年9月23日王桂枝购买了一份中国延保救援集团旗下深圳强国创业创新应急救援服务有限公司的您好?我好?他好?大家好救援保障卡之喜气洋洋A款（2016年）卡单，当日王桂枝将相关费用及所需材料交给上述卡单销售公司，并由该公司员工在网上将卡单进行激活，根据该卡单王桂枝可获得有效期为一年的服务及福利如下：按件取酬、救援服务、拿回购卡款、垫付服务、抽奖服务、推介服务、获得公司为其或其所监护的子女投保的”团体/个人保险/特需医疗金保险”。关于上述保险，王桂枝获得其作为被保险人的中国人民人寿保险股份有限公司”人保寿特需医疗金计划051”保险一份，该保险的保险单载明：投保人王桂枝，被保险人王桂枝，承保时间2016年9月29日，终止时间2017年9月28日，其中疾病住院医疗（观察期60天）保险金额为2万/人/年，首次投保生效起60日后因疾病住院治疗，符合社会医疗保险主管部门规定可报销范围内的医疗费用，每次扣除100元后，按以下分段累进比例给付医疗保险金，全年累计最高给付金额为20000元/份：101-1000元部分50%，1001以上至5000元部分60%，5001以上至10000元部分70%，10001以上至30000元部分80%，30001以上部分90%，保单已支付。该保险的受益人为被保险人或被保险人的法定受益人。2016年12月12日王桂枝因下腹痛半月，加重3天，发现盆腔占位1天到开滦总医院住院治疗，2016年12月31日出院，住院19天，主要诊断为盆腔恶性肿瘤合并肠梗阻、肝转移、高血压3级等，期间花费医疗费用共计26308.63元。王桂枝报险后，中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司作出《中国人民人寿保险股份有限公司健康保险理赔明细》，载明：”被保险人因'下腹痛半月，加重3天，发现盆腔占位1天'于2016年12月12日前往医院就诊，主要诊断为盆腔恶性肿瘤合并肠梗阻、肝转移、高血压3级，保险生效日期为2016年9月29日，疾病住院观察期60天属观察期与慢性病出险，根据保单约定观察期与慢性病出险均为除外责任，故我司不承担给付保险金责任”。2018年7月9日刘玉花通过快递邮寄向本院提交《说明》1份，载明：”我是刘玉花，丈夫（王林）于1996年6月去世，王桂枝是我女儿，关于'王桂枝投保的人保寿险补充团体医疗保险'条款的相关保险权益主张事项，我全权委托外孙女海博处理，并自愿放弃分割保险理赔款。特此证明。”刘玉花在说明人处签名捺印并注明了身份证号码，其同住家属亦签名捺印。上述事实有原告王桂枝住院病历、王桂枝死亡证明、保险单、独生子女证、海恩福的死亡证明、理赔明细，被告提交的救援服务凭证、保险方案、救援卡模板以及原告当庭陈述在卷佐证，本院予以认定。本院认为，依法成立的保险合同受法律保护。王桂枝向被告投保”人保寿特需医疗金计划051”保险，被告同意承保并给原告出具了保险单，双方间形成人身保险合同关系，依法有效。王桂枝死亡后，其母亲刘玉花、女儿海博作为法定继承人即法定受益人依法享有主张保险权益的权利。刘玉花自愿委托其外孙女海博办理保险理赔事项，并放弃分割保险理赔款的实体权利后，海博独自作为原告起诉被告，主体适格，原告要求被告赔偿医疗保险金17047元，理据充分，本院予以支持。被告辩称王桂枝的疾病为慢性病，属于保险除外责任，为观察期出险，不属于保险赔偿范围，保险金额应按照社会医疗保险主管部分规定可报销范围内的医疗费用计算，且被告已将免除或减轻保险人责任的条款向投保人履行了明确说明义务，本案中，保险单载明投保人为王桂枝，原告否认被告就免责条款进行过说明，被告未提交确实充分的证据证明其向王桂枝履行了说明义务，故本院对被告辩称不予采信。被告辩称王桂枝的医疗保险金给付方式计算不正确，王桂枝花费医疗费26308.63元，按照保险单约定的计算方式所累计计算医疗保险金应为19396.90元，原告自愿主张17047元，未超出限额，故对被告该辩称，本院不予采信。被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司经本院依法传唤、无正当理由拒不到庭，视为其放弃举证、质证的权利。为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、第十八条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第七十四条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司于本判决生效后10日内给付原告海博医疗保险金17047元。如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费226元，减半收取为113元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判员  王玉杰二〇一八年七月十日书记员  张永伟