湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂01民终2605号上诉人（原审原告）：王娟。委托诉讼代理人：王少华（王娟之父）。委托诉讼�理人：胡炳鑫，湖北利源律师事务所律师。上诉人（原审被告）：湖北省人民医院。法定代表人：唐其柱，院长。委托诉讼代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓立，湖北大晟律师事务所律师。上诉人王娟、湖北省人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初1763号民事判决，向本院提起上诉。本院2017年4月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王娟上诉请求：撤销一审判决，依法改判被上诉人湖北省人民医院一次性赔偿上诉人王娟各项损失共计764,027.38元，精神抚慰金30,000元。本案一、二审案件受理费全部由被上诉人承担。其上诉理由为：一、一审判决认定事实错误，确定被上诉人赔偿责任比例偏低。1、一审认定“患�王娟产后出血肾动脉栓塞是产科临床罕见的并发症”是错误的。“十二五”国家重点图书出版规划项目《中华妇产科学》（第三版）中册1384页指出：“静脉血栓形成是妇产科常见并发症之一。在妇科手术、妊娠、产褥期及妇科恶性肿瘤中此病发病率有上升趋势。由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率亦升高，已引起高度重视。”该书主编曹泽毅教授，是中华医学会副会长、妇产科学分会主任委员，前卫生部副部长，其有关论述是我国目前最权威的专家论著，应予采信。被上诉人在《给患者王娟亲属的答复意见》（见证据三）中也承认“血栓栓塞（VET）引起产妇死亡屡有报道”所以患者始发病是妇产科常见并发症——妇科术后静脉血栓病。因妇产科的医疗过错，使静脉血栓脱落，随血液流动到其他器官发生肾动脉栓塞和多动脉栓塞。被上诉人对�静脉血栓形成是妇产科常见并发症之一”的医学告诫，没有尽到谨慎注意的义务，没有履行“患者术后应尽早下床活动，防止血栓产生”的告知义务，更没有采取其他有效预防措施，使本来可以避免的血栓发生了。2、一审认定“发病初期症状体征不典型”“诊断难度较大”是完全错误的。一审判决第5页认定，“2月15日，王娟诉2月14日晚左侧腹疼痛，查B超提示左肾血流频谱异常，血供不足（建议进一步检查）”B超检查结果明确显示病灶在肾，病因是血栓，与左下腹剧烈疼痛典型症状完全吻合，此时上诉人的症状、肾栓塞的体征是典型的，遵建议“进一步检查”即可随诊，以现代B超检查的技术，根本不存在诊断难度。3、一审认定“对王娟产后多动脉栓塞的诊断明确，诊疗效果较佳”忽略了时间要素，是完全错误的。被上诉人的医疗过错发生在2015年2月17日中午前，�2月15日B超检查结果，被上诉人既不接受“进一步检查”的建议，也不找肾病科、心血管科相关科室会诊，却找胃肠科会诊，这是“诊断明确”吗？这是违反基本医疗规范的行为。血栓形成初期，患者应该绝对卧床，避免血栓脱落是最基本的治疗原则，被上诉人不仅没有要求患者绝对卧床，反而坚持主观臆断“胃肠病”，采取可能导致猝死的“胃肠减压（插胃管和灌肠）”治疗措施，导致血栓大量脱落、扩散，由仅仅“左肾动脉血流频谱异常，血供不足”发展成“降主动脉、双肾动脉栓塞、肺动脉内多分支栓塞”这难道是“诊疗效果较佳”吗？直到2月17日上午，上诉人家属通过特殊渠道请来心血管科著名专家，确定为多动脉栓塞的诊断时，因妇产科的严重医疗过错，患者已经进入病危，双肾受损的恶果已经形成，立即送往重症监护室抢救。正确诊断后的治疗效果证�：患者不是什么特殊体质，通过抗凝、溶栓治疗，经检查原有血栓完全消除了，但是双肾因缺血时间太长已经大面积坏死，不可逆转；如果2月15日B超结果出来后，正确诊断，按血栓治疗方案治疗，患者的右肾和降主动脉、肺动脉都不会栓塞，左肾也不会严重受损，绝对不可能出现现在这种伤残后果。4、司法鉴定权不能代替审判权。司法鉴定意见对参与度的评定属于学理性探讨的内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。参与度的判定条件和标准与民事审判中过错责任的判定条件和标准不同。如果直接将鉴定结论作为认定案件事实的依据，会出现鉴定结论决定判决结果的不正常局面，实际上是由鉴定人员代替法官行使了审判权。在司法实践中，有些地方（如北京）并不进行医疗过失参与度的鉴定；在其他进行医疗过失参与度鉴定的地方，人民法院在医疗损害案件的判决中也不一定按照参与度的鉴定结果进行判决。而一审法院根据本案司法鉴定参与度40%-60%的鉴定意见，认定被上诉人在本案中承担50%的民事赔偿责任，貌似不偏不倚，实际上对上诉人不公平。而法律赋予法官的裁判权，就是要求法官对案件证据包括鉴定结论作客观全面的审查，结合案件情况，综合双方诉讼地位，应尽到的注意义务等多方面因素，最终确定赔偿责任比例。总之，被上诉人应对上诉人致残的严重后果负全部责任，一审判决被上诉人仅承担50%的民事赔偿责任明显不公。考虑到被上诉人后期抢救有功，所以上诉人主张被上诉人承担80%的民事赔偿责任，请二审法院依法予以改判。二、原判决适用法律错误。1、后期治疗费的判决，不符合相关法律规定，应依法予以改判。后期治疗费是患者生命权、健康权、身体权的重要保障。最高人�法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。患者还不到40岁，如果按现在我国人口平均寿命计算应该有35年以上生存期，我们暂按10年计算的主张是合理且有法律依据。慢性肾病是不可逆转，需终身治疗是医学常识。司法鉴定和被上诉人“出院医嘱”均确认王娟需要支持、对症和并发症防治的长期治疗，鄂司鉴协字[2015]12号《关于法医临床伤残程度鉴定若干问题的指导意见》7.1，7.3，7.4有明确规定。7.4.6款指出“一般二年后不再给予病因治疗费用，但应适用考虑给予支持、对症、并发症防治费用”每月3,000元属于支持、对症、并发症防治费，并不是病因治疗费用，上诉人的后期治疗费并不在二年为限的范围内，不应该只计算两年。患者出院已�快两年了，后期治疗费一审只计算了两年，两年后“另行主张权利”，意味着本次判决生效后不久就要求上诉人再次诉讼，既不合情理，也不合法，增加了上诉人的讼累，这样的判决不能达到“息讼止纷，案结事了”目的。2、原判决适用《关于民事侵权精神损害赔偿责任若干问题》第十条判决精神损害抚慰金过低。上诉人受难，时值春节，举国欢庆，万家团圆。因为被上诉人的过失，初为人母的上诉人却在重症监护病房戴呼吸机和死神搏斗，抢救18天。初生婴儿嗷嗷待哺的凄厉哭声，家属撕心裂肺之痛，现在上诉人因伤残被丈夫遗弃，因伤残失去工作，连吃饭、喝水都只能在维持生命的最低限度内，带来的终身痛苦，多少精神抚慰金可以弥补？《关于民事侵权精神损害赔偿责任若干问题》第十条明某出精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：“……（六）受诉法院所在地平均生活水平。”2016年武汉市蔡甸区张湾街农妇毛艾先诉王翠华提供劳务者受害责任纠纷一案，武汉市中级人民法院二审判决赔偿十级伤残精神损害抚慰金4,000元。而上诉人王娟在武昌区人民法院四级伤残仅判决精神损害抚慰金18,000元，因此主张30,000元精神抚慰金实不为过。湖北省人民医院上诉请求：撤销一审判决第一、二项，发回重审或在重新鉴定后依法改判。由被上诉人承担本案诉讼费用。其上诉理由为：湖北中真司法鉴定所鄂中司鉴2016临医鉴字第11号《法医司法鉴定意见书》鉴定程序违法，鉴定依据明显不足，不能作为本案认定上诉人赔偿责任的有效依据。一审不予准许上诉人的重新鉴定申请，而采信鉴定意见认定上诉人的赔偿责任，认定事实错误。一、鉴定意见鉴定程序违法，鉴定结论是依据上诉人并不知情的检验报告单进行的认定，依�不具有合法性。鉴定意见之“四、分析说明”第（三）条是根据2016年3月31日报告认定“被鉴定人属肾功能不全失代偿期”，但其鉴定材料列明为“武汉大学人民医院病历资料”，并无“补充病历华中科技大学同济医学院附属协和医院检验科2016年3月31日报告单”，且被上诉人是在2015年12月18日在鉴定机构进行法医临床学检验，鉴定机构于当天组织双方进行了司法鉴定听证会。但鉴定意见确定被上诉人的伤残等级并未依据上诉人医院病历以及被上诉人本人的临床检验，而是依据上诉人并不知情的检验报告单进行的认定。根据法律规定，司法鉴定的所有鉴定材料需经双方质证确认后才能作为有效的鉴定依据，而本案中，鉴定机构所依据的“2016年3月31日报告单”既没有经过双方当事人的质证确认，更是在鉴定机构开完司法鉴定听证会几个月之后才作出，显然不符合法律规�，鉴定程序明显违法，依法不具有合法性。二、鉴定意见依据明显不足，鉴定结论是错误的。1、鉴定意见所引用的2013年司法鉴定协会《关于医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》文件并不存在，在上诉人对鉴定机构适用的法规提出异议的情形下，鉴定机构鉴定人出庭接受质询时依然没有提供其所依据的文件，充分说明鉴定依据不足。而与此有关的文件为湖北省司法鉴定协会鄂司鉴协[2015]12号文件《关于印发〈关于法医临床伤残程度鉴定若干问题的指导意见〉的通知》，该文件1.7条之（2）“以疾病为主，损伤为诱因（轻微因果关系，参与度1-20%）”，之（3）“以疾病为主，损伤为辅因（次要因果关系，参与度21-40%）”。鉴定意见第13页分析说明中明确“我们认为，产后出现肾动脉栓塞是产科临床罕见的并发症，加之被鉴定人发病初期症状体征不典型，术后生理病理变化的干扰等因素，临床上诊断难度较大。湖北省人民医院对王娟产后出现多动脉栓塞的诊断明确，治疗效果较佳”，“该病例被鉴定人的多动脉栓塞虽主要是个人特殊体质在一定条件下发生的病变，……客观上对疾病的转归和预后产生了不利影响。”因此，根据上述事实和规范，充分说明被上诉人的损害后果主要是由其自身疾病演化进程所致，上诉人的医疗过失不应当超过轻微责任，退而言之，也不应当超过次要责任。故鉴定意见评定为40%-60%是自相矛盾的，与鉴定规范标准不符，没有合法有效的依据。2、鉴定意见之“四、分析说明”第（三）条“依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014标准第8.5条及根据同一标准附录A.8条之规定，误工时间为自2015年2月15日起至鉴定前一日，护理期同住院时间、营养期150日。”该规�第8.5条为“肾损伤8.5.1挫伤：误工30-90日，护理15-20日，营养15-20日；8.5.2破裂：误工90-120日，护理30-60日，营养30-90日”；第A.8条为“继发性损伤、合并症、并发症或需二期治疗的，根据临床治疗恢复情况确定”，规范的是人身损害误工期、护理期、营养期评定的大原则，适用前提是规范主文没有明确的，可以对应的损伤情形，并不符合被上诉人的实际损害情况。因此，根据该规范8.5条的规定，对于肾损伤的最长误工时间为120日、护理时间为60日、营养期90日，显然，鉴定意见评定误工时间为自2015年2月15日起至鉴定前一日，护理期同住院时间、营养期150日，严重超越了鉴定规范的最高标准，不符合鉴定规范的规定，也违反了生活经验法则，明显依据不足。3、鉴定意见并未明确被上诉人所需的“相关针对性康复治疗”项目，又依据“鄂司鉴协[2015]12号文件之相关规定，一般二年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用”，认为应给予“支持、对症、并发症防治费用”，显然鉴定意见并不能确定被上诉人后期究竟应接受何种治疗及其费用。而鉴定意见又以“参考被鉴定人目前提供的治疗检查方案，建议给予后续治疗费2,500元-3,000元/月（其中药物治疗费2,000-2,500元/月，相关辅助检查费500元/月）”，但纵观整本鉴定意见书，除了“三、检验过程（三）法医学检验”中有被上诉人自诉的用药之外，并无其他的“被鉴定人目前提供的治疗检查方案”，同时，鉴定意见书也没有列明确定具体后续治疗费金额的相关依据。因此，鉴定意见确定“后续治疗费2,500-3,000元/月（其中药物治疗费2,000-2,500元/月，相关辅助检查费500元/月）”并无客观事实依据，也没有相应的规范依据。三、鉴定意见违背鉴定规范、违背�学科学规律、违背临床诊疗规范，以后果倒推过错和责任，不具有科学性，鉴定结论是错误的。1、被上诉人生产手术后一直主诉“腹胀”，临床诊断思维首先应考虑手术并发症，而不是去考虑“多发性栓塞”这一临床罕见疾病；2、被上诉人所患基础疾病在症状体征不典型的时候难以明确诊断；同时，在此期间上诉人一直请相关科室会诊，符合任何疾病都有一个诊断过程的基本规律。鉴定意见的逻辑前提是“即使是疑难、罕见的隐匿性疾病，在没有症状体征的时候，也应当第一时间予以明确诊断”，显然，该鉴定意见为医疗机构设定了完全违反医学科学规律和临床诊疗常规的义务，该设定义务和自创逻辑前提的鉴定思维是完全错误的，由此评定医疗机构的过错及其程度当然是错误的。3、从因果关系而言，医疗机构并没有实施主动的加害行为导致损害后果出现或加重其损害后果，而是其疾病的自然转归。根据“相当因果关系”理论鉴定意见将主要责任归结于上诉人明显错误。4、仅就该学科理论与实践而言，孕产妇血栓栓塞性疾病是孕产妇比较罕见的疾病，是一个死亡率高发病率低的疾病，多为静脉血栓栓塞，妊娠使得静脉血栓栓塞发生危险明显增高主要是因为virchow三联症的均存在表现静脉淤滞、高凝状态和血管内皮损伤。而被上诉人属于高龄、初产、偏胖。剖宫产术后三天，有潜在脉管炎，有血栓的高危因素，但临床仅表现为腰疼，肾脏B超提示肾血流改变，肾内科专家会诊，建议查尿常规，未发现异常，次日，患者述左侧腹痛明显缓减，右侧出现腰痛，考虑肾脏疾病，如肾积水、肾结石引起疼痛可能，再次复查B超，双肾血流正常，无其它异常发现。患者临床表现为术后腹疼及腰疼，没有肺栓塞的任何临床表现，腹痛腹胀考虑为术后肠梗阻不能排除，肾脏病变不能排除，请全院综合会诊，胃肠外科考虑为肠梗阻不能排除，腹部平片肠胀气，给予胃肠减压，肾内科会诊考虑为感染引起肾损伤可能；消化内科考虑肠痉挛后改变。为了排除罕见疾病主动脉夹层，血管病变请心外科会诊，形CTA检查考虑将主动脉、双肾动脉、肺动脉多分枝栓塞，方得以确诊转入心内科治疗。因此，鉴定意见遵循典型的“事后诸葛亮”、“有后果就有过错”的“有罪推定”思维路径而作出的鉴定结论，明显违反了临床诊疗常规和循证医学的逻辑，不具有科学性。该鉴定意见属于无效证据。湖北省人民医院针对王娟的上诉理由辩称意见与湖北省人民医院上诉意见相同，王娟的上诉意见是单方面意见，无事实及法律依据，鉴定程序违法，要求二审重新进行鉴定。王娟针对湖北省人民医院的上诉理由辩称意见与王娟上诉意见相同，不同意医方重新鉴定，请求驳回湖北省人民医院的上诉请求。案件受理费由湖北省人民医院负担。王娟向一审法院起诉请求,判令：1、湖北省人民医院赔偿王娟医疗费78,333.68元，后期治疗费720,000元，误工费1163.78元，护理费8,044.5元，交通费500元，住院伙食补助费4,650元，营养费7,500元，残疾赔偿金378,714元，被扶养人生活费114,609.6元，复印费56元，以上共计1,313,571.56元，湖北省人民医院承担80%责任，即1,050,856.8元，精神抚慰金28,000元，鉴定费10,000元，合计1,088,856.8元；2、湖北省人民医院承担本案诉讼费用。一审法院经审理查明，2015年2月12日，王娟因“孕38+2周要求待产”入住湖北省人民医院妇产科产科病区。体检：BP121/65mmHg，R20次/分，P80次/分，T36.2℃，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位。入院诊断：孕3产0孕38+2周头位待产，脐带绕颈两周，高龄初产。当日，湖北省人民医院为王娟行剖宫产术，产下一活婴。2月14日，王娟术后精神较差，生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，腹部略胀，双下肢无肿。密观生命体征，腹部胀气及子宫复旧及阴道出血情况。2月15日，王娟诉2月14日晚左侧腹疼痛，查B超提示左肾血流频谱异常，血供不足（建议进一步检查），查血常规：WBC↑14.3610^9个/L（3.5-9.5）,CRP↑83.69mg/L（0-10），hs-CRP↑＞5.00mg/L（0-3），Neu%↑84.40%（40-75），加用来立信加强抗感染治疗。2月16日，王娟诉右侧腰痛，腹胀，经胃肠外科会诊，行肝胆B超提示肝内稍高回声光团（血管瘤），复查尿常规：PRO↑3+，BLOOD↑2+。2月16日，湖北省人民医院为王娟组织胃肠外科会诊，行腹部平片示肠道扩张胀气，查血AMY30.00U/L，LIPA99.50U/L，未见明显气液平，考虑腹�待查：肠胀气，拟给予胃肠减压，并行肥皂水灌肠，给予生长抑素治疗，观察腹胀情况，拟明日复查肝功能。2月17日，术后第五天，王娟仍诉腹胀，伴腰痛，尿少，急查肝肾电、肝肾功能（07:56采集）：ALT↑125.40U/L（7-45），AST↑163.30U/L（13-40），Urea↑10.65mmol/L（2.5-6.1），Cr↑276.80μmol/L（46-92），UA367.20μmol/L（149-407），LDH↑11014.00U/L（313-618）。湖北省人民医院遂告知王娟家属，王娟病情危重，需继续请肾内科、胃肠外科、消化内科等会诊。胃肠外科教授会诊仍考虑肠胀气可能，肝肾功能损伤考虑感染可能，加查血常规。消化内科教授会诊，结合血常规（10:09接收）结果WBC↑24.5210^9个L（3.5-9.5），Neu%↑91.74%（40-75），CRP↑＞200mg/L（0-10），hs-CRP↑＞5.00mg/L（0-3），考虑败血症可能，暂不考虑肠动脉栓塞问题，目前急性肾功衰，建议转肾内科治疗。当日王娟转入湖�省人民医院肾内科，转出记录记载：行CT增强扫描提示：（1）降主动脉、双肾动脉栓塞；（2）肺动脉内多分支栓塞；（3）建议治疗后短期复查。病情危重，心内科教授建议立即转CCU治疗。转科诊断：（1）多发性动脉栓塞；（2）急性肾功能衰竭；（3）肠胀气；（4）败血症？（5）孕3产1孕38+4周剖宫产一活男婴脐带绕颈两周；（6）高龄初产枕左前。2月20日，王娟感腹胀、胸闷进一步减轻，精神、饮食、睡眠尚可。2月21日23时6分会诊记录记载，王娟诉约半小时前突发左侧腰痛，呈持续性绞痛，无向他处放射，无伴血尿，结合患者病史，以及查体左侧肾区叩击痛，考虑左肾动脉再次栓塞所致疼痛可能性大，床旁超声亦提示左侧肾脏增大。2月21日23时29分会诊记录记载：……近4天一直用肝素抗凝，今日突发左侧腰痛，疼痛剧烈，左肋腰点压痛（+），未行叩击肾区检查。凝血功能示INR1.83，D-二聚体3.19mg/L，PT21.35，S430μmol/L，K+5.07。双肾彩超功能示双肾血流频谱异常，血供血不足。王娟肾区疼痛考虑以下原因：（1）肾动脉血栓形成（较前加重？）（2）肾梗塞？（3）肾周血肿？建议…若不能明确血栓形成范围有无改善，可考虑主动脉及肾动脉造影，应警惕造影剂肾损害。2月26日-5月14日，王娟入住湖北省人民医院肾病内科，入院诊断：（1）肺动脉栓塞；（2）急性肾动脉栓塞急性肾功能衰竭；（3）孕3产1孕38+4周剖宫产一活男婴脐带绕颈两周；（4）高龄初产枕左前。出院诊断：（1）慢性肾脏病CKD3-4期；（2）肺动脉栓塞；（3）肾动脉栓塞；（4）孕3产1孕38+4周剖宫产一活男婴脐带绕颈两周；（5）高龄初产枕左前。该院5月6日血清-肾功能检验报告单记载：Urea↑9.55（1.8-7.7）mmol/L，Cr↑Scr251（54-133）μmol/L，UA↑409（149-407）。2015年12月18日，武昌区人民法院委托湖北中真司法鉴定所就湖北省人民医院对王娟产后发生血栓栓塞导致双肾动脉栓塞误诊为肠胃疾病的医疗行为是否存在过错；如有医疗过错，其过错与王娟产后发生血栓栓塞导致双肾动脉栓塞误诊为肠胃疾病的医疗过错与王娟双肾功能受损的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度；王娟双肾功能受损的伤残等级、后期治疗费、治疗终结时间、护理等级和期限、营养期进行医疗过错鉴定。2016年8月5日，湖北中真司法鉴定所作出鄂中司鉴2016临医鉴字第11号司法鉴定意见书，分析说明：（一）关于医疗损害过错问题。根据上述资料记载结合临床专家意见及法医学检验，我们认为，产后出血肾动脉栓塞是产科临床罕见的并发症，加之被鉴定人发病初期症状体征不典型，术后生理病理变化的干扰等因素，临床上诊断难度较大。湖北省人民医院对王娟产后出现多动脉栓塞的诊断明确，诊疗效果较佳。但也存在以下过失：对产后发生多动脉栓塞（或肾动脉栓塞）的认识欠充分，采取针对性治疗措施欠及时。据病历记载，被鉴定人王娟于2015年2月12日行剖腹产；2月14日腹部胀气及子宫复旧及阴道出血；2月15日诉左腹疼痛，查B超提示左肾血流频谱异常，血供不足，建议进一步检查。血常规及电解质等异常，加用来立信加强抗感染治疗，复查血常规，注意患者病情变化；但院方当日未就B超提示的意见进行其他检查；2月16日胃肠科会诊，考虑腹胀待查；肠胀气，拟给予胃肠减压，并行肥皂水灌肠，给予生长抑素治疗，观察腹胀情况，拟明日复查肝功能。尿常规检查异常。院方亦未针对血管或肾脏问题进行检查；2月17日发现患者腹痛、尿少，肝、肾功能异常等，…。告知家属病情危重，需继续请肾内科、胃肠外�、消化内科等会诊，胃肠外科教授会诊仍考虑肠胀气可能，肝肾功能损伤考虑感染可能，加查血常规。请消化内科教授会诊，结合血常规结果，考虑败血症可能，暂不考虑肠动脉栓塞问题，目前急性肾功衰，建议转肾内科治疗。后经增强CT检查发现（1）降主动脉、双肾动脉栓塞；（2）肺动脉内多分支栓塞；即转心血管科治疗。该例被鉴定人的多动脉栓塞虽主要是个人特殊体质在一定条件下发生的病变，最终导致肾脏功能的不可逆性损害，但当B超提示肾脏血流异常时，院方未能给予足够重视，未能对肾脏血流情况进一步进行检查观测，亦未行其他相关临床检查并及早给予正确诊断，在上述过程中的检查或处置方式多有不妥，客观上对疾病的转归和预后产生了不利的影响，由此说明其存在过错。（二）关于因果关系、参与度问题。鉴于上述观点，医方的医疗过失与被鉴定人双肾功能损害的后果之间存在因果关系。司法鉴定中有关医疗损害过失行为参与度的评定，目前国家尚无相关法律法规，基于人民法院的鉴定委托要求，参照湖北省司法鉴定协会《关于医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》，医疗过失参与度系数值40-60%。（三）关于伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期、营养期问题。被鉴定人双肾损害经保守治疗，遗留慢性肾脏病CKD3-4期，内生肌酐清除率Ccr15ml/min，低于正常的50%（成人正常值80-120ml/min），血肌酐Scr203μmol/L（2016年3月31日报告，参考值2.9-8.2mmol/L），现易疲劳，食欲差，时有恶心呕吐，被鉴定人属肾功能不全失代偿期，依据最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》第2.4.23条之规定，评定为四级残疾。后续治疗费建议按实际发生的数额确定，鉴于目前仍有肾功能不全的临床症状�体征，尚需行相关针对性康复治疗及定期复查，依据鄂司鉴协[2015]12号文件之相关规定，一般二年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。如案情调解需要，参考被鉴定人目前提供的治疗检查方案，建议给予后续治疗费2,500-3,000元/月（其中药物治疗费2,000-2,500元/月，相关辅助检查费500元/月）。比照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014第8.5条及根据同一标准附录A.8之规定，误工期自2015年2月15日起至鉴定前一日、护理期同住院时间、营养期150日。依据《人身损害护理依赖程度评定》GB/T31147-2014第4.1.2条之规定，其日常生活能力总分值在61分以上，被鉴定人未达到护理依赖程度。鉴定意见为：湖北省人民医院在对王娟的治疗过程中存在过错；其过错与王娟目前的损害后果之间存在因果关系；建议参与度系数为40%-60%；王娟的损伤评定为四级残疾；建议给予后续治疗费3,000元/月；误工期自2015年2月15日起至鉴定前一日、护理期同住院时间、营养期150日；未达到护理依赖程度。此次鉴定费用10,000元，由王娟支付。王娟、湖北省人民医院双方均对上述《司法鉴定意见书》存有异议，并在庭前向一审法院申请鉴定人出庭接受质询，一审法院予以准许。鉴定人陈力受湖北中真司法鉴定所委派，于2016年10月26日本案第一次庭审时出庭接受了质询。综合王娟庭前提交的《鉴定人出庭作证申请书》、《质询提问提纲》及当庭提出的意见，王娟针对《司法鉴定意见书》主要存在以下质询意见：一、肾处于缺血状态时，会出现什么症状；二、造成王娟多动脉栓塞的血栓是直接产生于动脉还是源起于静脉；三、静脉里的血栓是怎么到达动脉去的；四、患者王娟体质特殊在什么地方，依据是什么�五、发病初期的典型症状和体征是什么；六、检查和处置多有不妥，具体是指什么，胃肠减压是不妥还是致命错误；七、2015年2月15日B超检查，患者王娟只是左肾动脉栓塞，之后由于湖北省人民医院没有对患者采取“严格卧床、抗凝、溶栓”的正确治疗方案，16日反而行“胃肠减压”所谓治疗，导致血栓脱落，造成“多动脉栓塞”，最终导致肾功能的不可逆损害，为什么湖北省人民医院不应该负主要责任，湖北省人民医院有什么减责的理由；八、国家规定司法鉴定应当在30个工作日内完成，本次鉴定总时间长达10个月，是因为技术困难还是情与法的困扰；九、2016年4月20日，陈照明法医约见律师和患者父亲沟通情况，当众亲口说过：如果医院拿不出可以减责的文件证明，他们（医院）就要承担主要责任（60%-90%），事后为何改口；十、《鉴定意见书》在我方提出参与度偏低后，修正稿由陈力亲笔（红笔）改为60%，后来梁书宏法医明确提出60%偏低，现在《鉴定意见书》修改为40%-60%,鉴定人认为是否应该确认为60%。针对王娟提出的上述质询意见，鉴定人陈某出如下陈述：一、肾缺血的症状与血栓形成或栓塞的部位、程度有关，一般表现为腰背腹部疼痛，高血压，肾功能减退、衰竭；二、王娟的情况比较复杂，血栓来自不同系统，肺动脉栓塞来自于下腔静脉，肾动脉栓塞可能产生于肺动脉内，也可能主动脉及左心内，肺动脉栓塞一般是左心栓塞引起脑部栓塞占主要，血栓到肾动脉很少见，具体血栓来源无法确定，但肾动脉栓塞的血栓是直接产生于动脉的；三、静脉血栓从下腔静脉通过右心到达肺动脉，通过肺部内部循环交换到左心，静脉血栓一般不到达动脉，所以血栓栓塞在肺部；四、特殊体质是�个统计学概念，不是具体的医学指标，意指在同一类疾病或同一种治疗方法中，大多数患者没有出现或者临床上很少发现的某种并发症或后遗症，在少数人确实发生了，但目前还不能很明确的说明其差异原因的，统称为特殊体质（如青霉素皮试致人死亡）。王娟剖腹产后产生血栓是比较罕见的，现在无法说清原因只能用特殊体质来表述，如孕期、剖腹产、卧床等都可以是一定条件；五、初期典型症状体征主要是腰背部疼痛、放射痛、肾绞痛、尿少或无尿等；六、现在确诊了是肺动脉和肾动脉栓塞，但是在未确诊前临床治疗主要是针对胃肠系统，多有不妥只是一个综合性意见。医院的错误主要有：1、15日肾血流图提示血流异常，医院医生应当对肾脏问题进行追踪，应当引起注意（但产科医生对肾动脉问题了解不多，并未注意）。2、医院治疗都是按照胃肠病治疗，考�方向错误，但医院对肠道的诊断没有问题。血栓脱落的原因很多，胃肠减压与血栓形成及脱落并无必然的因果关系，减压反而有利于血栓的稳定；七、法医学鉴定一是要解决经医院治疗后，是否存在某些功能障碍及其程度，二是该治疗过程中是否存在过错，该过错是否与现存后果间存在因果关系，三是该过错在造成被鉴定人后果之间的参与度。所以我们只是对医疗过错与现存后果之间的原因力（或作用力）大小进行评估，并非是划分医疗责任。其责任大小需要法庭结合各种证据等全面评判；八、《司法鉴定通则》中有30个工作日的一般规定，但我所受理的医疗纠纷鉴定均属于人民法院另有时限约定的，并未违反该规范。鉴定确有技术难点，但不存在人情关系；九、作为鉴定人之一，该谈话当时我并不在场，陈照明是第一鉴定人，跟我讲过医院提交的文件，该意见系�照明个人意见，另外法医鉴定只能对参与度给予划分，并不能对责任进行划分；十、参与度以鉴定意见书所载为准。综合湖北省人民医院庭前提交的《质询提纲》和庭审中的《质证意见》，湖北省人民医院针对《司法鉴定意见书》主要存在以下质询意见：一、关于过失参与度系数：1、鉴定人应某1鉴定书引用的司法鉴定协会《关于医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》的文号以及该文件关于参与度系数的具体描述内容。2、根据湖北省司法鉴定协会鄂司鉴协[2015]12号文件《关于印发的通知》1.7条（2）、（3）的规定以及本案事实，湖北省人民医院的医疗过失不应当超过轻微责任，也不应当超过次要责任，但是鉴定意见评定为40%-60%，鉴定人应某2释并提供依据；二、关于误工期、护理�、营养期：1、鉴定人应某1鉴定书引用的《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014标准第8.5条的具体内容，说明根据该条规范王娟的误工期、护理期、营养期最高是多少。2、鉴定人应某3适用上述规范附录A.8条之规定的前提。3、鉴定人应某3在上述规范第8.5条有明确规定的情况下，适用附录A增加误工期、护理期、营养期的依据，特别是评定误工期“自2015年2月15日起至鉴定前一日”的依据。针对湖北省人民医院提出的上述质询意见，鉴定人陈某出如下陈述：一、关于过失参与度系数：1、湖北省司法鉴定协会2013年2月1日，关于印发《医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》的通知，D级：损害后果由医疗过失行为和其他因素共同造成，医疗过失参与度对照表：D50共同.40-60。2、我所依据的是湖北省司法鉴定协会2013年2月1日，关于印发《�疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》的通知，其中关于参与度评定只有一般规范，没有具体的评判标准，实际工作中，是鉴定人依据参与度的一般规范，结合具体规定、临床通行理论及鉴定人的认识和经验等，作出的一个评估值，是综合考虑后给出的参考意见，40%-60%意即“损害后果由医疗过失行为和其他因素共同造成”；二、关于误工期、护理期、营养期：1、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014标准第8.5条：肾损伤[S37.001]，8.5.1挫伤：误工30-90日，护理15-20日，营养15-20日，8.5.2破裂：误工90-120日，护理30-60日，营养30-90日。2、适用上述规范附录A.8条之规定，系以王娟的肾功能恢复情况确定。3、依据是附录A.8“继发性损伤、合并症、并发症或需二期治疗的，根据临床治疗恢复情况确定”。王娟针对鉴定人质询的意见认为法医对湖北省人民医院过错参与度的认知不足，应承担主要责任。湖北省人民医院认为本案关键在于临床对肾血流图异常，在产科医生时优先考虑治疗，鉴定人明某出产科在患者术后出现肠胃胀气情况下，优先处理肠腔问题，采取诊疗措施，并无过错，产后栓塞不常见、高致死，产后肾动脉栓塞罕见，2013年湖北省产后栓塞只有2例死亡，从临床角度，鉴定意见书的责任比例过高，且我院在会诊中及时发现了罕见的肾动脉及肺动脉栓塞，对原因力的认定有误，应当重新鉴定。本案经一审法院多次主持调解，王娟、湖北省人民医院双方因争议过大，未能达成一致的调解意见。一审法院认为，患者王娟因“孕38+2周要求待产”入住湖北省人民医院就诊治疗，双方医患关系形成。王娟起诉湖北省人民医院在对其本人的诊疗过程中存在过错并导致血栓栓塞致双肾动脉栓塞，要求湖北省人民医院承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。综合王娟、湖北省人民医院双方诉辩意见，一审法院认定双方争议焦点如下：一、湖北省人民医院对王娟所受损害是否承担过错。一审法院认为，对于湖北中真司法鉴定所作出的鄂中司鉴2016临医鉴字第11号法医司法鉴定意见书，系经王娟、湖北省人民医院双方共同协商一致，由一审法院依法委托，通过医患双方提交的证据材料的分析及合议形成的一致意见，鉴定程序合法，不存在明显不公、滥用职权、徇私舞弊或者伪造鉴定资料的情况。对于湖北中真司法鉴定所作出的鄂中司鉴2016临医鉴字第11号法医司法鉴定意见书，王娟及湖北省人民医院虽提出异议，经鉴定人出庭接受质询及书面质询意见，鉴定人就本起医疗纠纷的异议部分的说明已属充分详实，王娟、湖北省人民医院提出的异议不能推翻该鉴定结论，对湖北省人民医院要求重新鉴定的意见，一审法院不予支持，对湖北中真司法鉴定所鄂中司鉴[2016]临医鉴字第11号法医司法鉴定意见书，一审法院予以采信。根据湖北中真司法鉴定所作出的鄂中司鉴[2016]临医鉴字第11号法医司法鉴定意见书的鉴定意见，患者王娟产后出血肾动脉栓塞是产科临床罕见的并发症，加之其发病初期症状体征不典型，术后生理病理变化的干扰等因素，临床上诊断难度较大。湖北省人民医院对王娟产后出现多动脉栓塞的诊断明确，诊疗效果较佳。王娟的多动脉栓塞虽主要是个人特殊体质在一定条件下发生的病变，最终导致肾脏功能的不可逆性损害，但当B超提示肾脏血流异常时，院方未能给予足够重视，未能对肾脏血流情况进一步进行检查观测，亦未行其他相关临床检查并及早给予正确诊断，检查或处置方式多有不妥，客观上对疾�的转归和预后产生了不利的影响，由此说明其存在过错。鉴于此，医方的医疗过失与被鉴定人双肾功能损害的后果之间存在因果关系，一审法院综合考虑患者王娟的自身病情、湖北省人民医院医疗过错行为与王娟损害后果之间存在的因果关系，结合法医司法鉴定意见等综合因素，酌定湖北省人民医院在本案中承担50%的民事赔偿责任。二、关于湖北省人民医院应承担的民事责任范围问题。一审法院对王娟的损失分析认定如下：1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。王娟总医疗费236,175.87元，自费支出医疗费为78,367.75元，其余均为统筹报销支付，一审法院予以认定。2、后期治疗费：器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗�明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。参考鉴定意见给出的建议，后续治疗费建议按实际发生的数额确定，鉴于目前仍有肾功能不全的临床症状和体征，尚需行相关针对性康复治疗及定期复查，一般二年后不再给予病因治疗费用，考虑王娟目前的身体状况，自2016年8月5日即鉴定结论做出后两年内的后期治疗费，一审法院计算为72,000元（3,000元/月×12月/年×2年）。两年后，若王娟的病情仍需治疗，且与湖北省人民医院的医疗行为间存在因果关系，王娟可另行主张权利。3、住院伙食补助费：王娟住院治疗94天，其住院伙食补助费一审法院酌情认定为1,410元（15元/天×94天）。4、营养费：根据王娟身体情况，一审法院酌情认定为2,250元。5、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工�的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。王娟虽未提供证据证明其护理情况，但考虑到其住院期间有护理的需要，一审法院参照2016年居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资，结合住院天数94天，计算护理费为8,019.1元（31,138元/年÷365天×94天）。6、交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。王娟主张交通费500元，一审法院予以支持。7、误工费：根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三�的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。王娟主张误工费1,163.78元，未超过法律规定，一审法院予以支持。8、残疾赔偿金：根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。王娟伤残等级为四级，一审法院参照2016年城镇居民人均可支配收入标准，计算残疾赔偿金为378,714元（27,051元/年×20年×0.7）。9、被扶养人生活费：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁。王娟主张被扶养人生活费114,609.6元未超过法律规定，一审法院予以支持。9、鉴定费：王娟支付的鉴定�10,000元系为确定其损失支出的必要费用，一审法院予以支持。10、精神抚慰金：王娟的伤情构成四级伤残，对该项诉请一审法院酌情认定18,000元。11、复印费：不属于法定赔偿项目，一审法院不予支持。综上，一审法院确认王娟的损失为：医疗费78,367.75元、后期治疗费72,000元、住院伙食补助费1,410元、营养费2,250元、护理费8,019.1元、误工费1,163.78元、交通费500元、伤残赔偿金378,714元、被扶养人生活费114,609.6元、鉴定费10,000元，以上共计667,034.23元，湖北省人民医院承担50%责任，计算为333,517.12元（667,000.16元×50%）；湖北省人民医院赔偿王娟精神损害抚慰金18,000元。两年后，若王娟的病情仍需治疗，且与湖北省人民医院的医疗行为间存在因果关系，王娟可另行主张权利。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十四条，最高人民法院《�于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、湖北省人民医院于判决书生效之日起十五日内一次性赔偿王娟各项损失共计333,517.12元；二、湖北省人民医院于判决书生效之日起十五日内一次性赔偿王娟精神损害抚慰金18,000元；三、驳回王娟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3,169元，由湖北省人民医院承担1,584.5元，王娟自行承担1,584.5元。二审审理中，双方当事人均未向本院提交新的证据。湖北省人民医院提出要求重新鉴定，本院为平衡当事人利益，确保本案裁判结果公平公正，经本院释明需提交书面重新鉴定申请，并征求王娟意见是否同意重新鉴定，王娟不同意重新鉴定，认为一审法院依法定程序委托，湖北中真司法鉴定所鉴定结论合法。庭审后湖北省人民医院向本院提交书面重新鉴定申请。本院查明，2015年2月10日，王娟因“孕38+2周要求待产”入住湖北省人民医院妇产科产科病区。2015年2月12日患者行剖宫产术，术后出现腹胀、腰痛、胸闷、呼吸困难。2月14日腹部胀气及子宫复旧及阴道出血。2月15日诉左腹疼痛，查B超提示左肾血流频谱异常，血供不足，建议进一步检查。2月16日胃肠科会诊，考虑腹胀待查；肠胀气，拟给予胃肠减压，并行肥皂水灌肠，给予生长抑素治疗，观察腹胀情况，拟明日复查肝功能。尿常规检查异常。2月17日发现患者腹痛、尿少，肝、肾功能异常等，…。告知家属病情危重，需继续请肾内科、胃肠外科、消化内科等会诊，胃肠外科教授会诊仍考虑肠胀气可能，肝肾功能损伤考虑感染可能，加查血常规。请消化内科教授会诊，结合血常规结果，考虑败血症可能，暂不考虑肠动脉栓塞问题，目前急性肾功衰，建议转肾内科治疗。2月20日，王娟感腹胀、胸闷进一步减轻，精神、饮食、睡眠尚可。2月21日23时6分会诊记录记载，王娟诉约半小时前突发左侧腰痛，呈持续性绞痛，无向他处放射，无伴血尿，结合患者病史，以及查体左侧肾区叩击痛，考虑左肾动脉再次栓塞所致疼痛可能性大，床旁超声亦提示左侧肾脏增大。2月21日23时29分会诊记录记载：……近4天一直用肝素抗凝，今日突发左侧腰痛，疼痛剧烈，左�腰点压痛（+），未行叩击肾区检查。2月26日-5月14日，王娟入住湖北省人民医院肾病内科进行治疗。本院查明的其他事实与一审查明的事实基本一致，本院对一审查明的事实予以确认。本案二审争议焦点：1、鉴定问题，即一审鉴定意见是否采信的问题；2、责任比例问题，即一审判决所划分的责任比例是否适当的问题；3、费用问题，即一审计算费用是否合理的问题。本院认为，一、关于一审鉴定意见是否采信的问题，湖北省人民医院上诉认为鉴定程序违法，鉴定意见存在明显严重的错误，对鉴定结论有异议要求重新鉴定。经一审核查，本案的鉴定机构系经一审法院审理过程中依法定程序委托湖北中真司法鉴定所进行鉴定，王娟、湖北省人民医院双方均对上述《司法鉴定意见书》存有异议，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的�干规定》第五十九条“鉴定人应当出庭接受当事人质询”的规定，可以要求鉴定人出庭接受质询，本案中，各方在庭前向一审法院申请鉴定人出庭接受质询，一审法院予以准许。鉴定人陈力受湖北中真司法鉴定所委派，于2016年10月26日本案庭审时出庭接受了质询并出具书面质询意见。现湖北省人民医院提出重新进行鉴定，王娟亦不同意重新鉴定，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”。湖北省人民医院并无证据证明一审法院委托鉴定的�序存在以上情形之一，应承担举证不能的法律后果，一审法院采信该鉴定结论并无不当，对湖北省人民医院的该项上诉理由本院不予支持。二、关于责任问题，王娟、湖北省人民医院均认为一审判决划分赔偿责任显失公平，王娟上诉称，因湖北省人民医院的过错行为导致王娟四级残疾的损害后果，医方的过错程度应评定为80%，湖北省人民医院上诉称，王娟后果的发生主要是自身疾病所致，医方承担50%的赔偿责任比例过高，不应当超过次要责任。本案中，依据湖北中真司法鉴定所出具鄂中司鉴2016临医鉴字第11号司法鉴定意见书认定湖北省人民医院在对王娟的治疗过程中存在过错，其过错与王娟目前的损害后果之间存在因果关系，建议参与度系数40%-60%；伤残等级评为四级，未达到护理依赖程度。一审法院综合考虑患者王娟的自身病情、湖北省人民医院�过错程度，依据该鉴定结论酌定各自承担50%的责任比例适当。对王娟、湖北省人民医院的该项上诉理由本院不予支持。三、关于费用问题。王娟认为一审判决支持其后期治疗费两年错误，酌定精神抚慰金过低。本院认为，关于王娟主张后期治疗费暂按10年计算标准是否合理，因王娟目前的身体状况，一审依据参考鉴定意见给出的建议，后续治疗费建议按实际发生的数额确定，鉴于目前仍有肾功能不全的临床症状和体征，尚需行相关针对性康复治疗及定期复查。结合本案的实际情况和受害人的年龄及身体状况看，两年后，若王娟的病情仍需治疗，可另行主张权利。故一审依此支持并无不妥。关于精神抚慰金过低，因王娟主张标准过高，湖北省人民医院对患者王娟的治疗行为与损害后果存在一定因果关系，一审法院根据各自的责任程度，酌定湖北省人民医院赔偿18,000元并无不当。综上所述，王娟、湖北省人民医院要求改判的理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,169元，由王娟负担1,584.5元，湖北省人民医院负担1,584.5元。本判决为终审判决。审判长  龚治国审判员  李 行审判员  叶 欣二〇一七年七月十八日书记员  张 缤