江苏省连云港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏07民终3779号
上诉人（原审原告）:吕继香
法定诉讼代理人张学典
委托诉讼代理人：顾壹心、王浏，江苏田湾律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：连云港市赣榆区青口镇城南卫生院，
法定代表人周文彬，院长。
委托诉讼代理人：卢炜、仲崇昱，江苏榆和律师事务所律师。
上诉人吕继香因与上诉人连云港市赣榆区青口镇城南卫生院（以下简称城南卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服连云港市赣榆区人民法院（2015）赣民初字第02749号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月31日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理，上诉人吕继香的委托诉讼代理人顾壹心、王浏，被上诉人城南卫生院的委托诉讼代理人卢炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吕继香上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判。具体理由如下：一审法院适用法律错误，导致计算出的赔偿金额与实际应赔偿金额差距较大。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，本案一审法庭辩论终结时间为2016年，按规定，对上诉人的营养费、误工费、残疾补偿金等费用均应参照2015年度江苏省农村居民可支配收入进行赔偿，而一审法院却错误的使用2013年的收入标准。2013年江苏省农村居民可支配收入为13598元，而2015年江苏省农村居民可支配收入为16257元。2013年江苏省农村人均消费性支出为9607元，2015年江苏省农村人均消费性支出为12883元。按照法律规定，本案应适用2015年江苏省农村居民可支配收入与人均消费性支出进行赔偿，由此可计算上诉人的损失共计149935.95元，与原审法院判决的131949.76元，相差17986.19元。
城南卫生院辩称：一审法院按照2013年度的收费标准进行裁判，没有违反法律规定，因为本案系发回重审案件。关于吕继香提及的一审法庭辩论终结时的上一年度，应该是指发回重审前的原审一审的法庭辩论终结时的上一年度。因此，上诉人吕继香的上诉观点不能成立。
城南卫生院上诉请求：一审法院认定事实不清、适用法律错误、判决错误。请求撤销一审判决，依法改判。具体理由如下：一、吕继香是因牙齿松动无法使用，才到我院要求拔牙、镶牙，并非我院将吕继香的好牙故意损坏。一审法院对此认定不清，证据不足。二、连云港市第三人民医院司法鉴定所参照江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定（试行）》第2.8.16规定，牙齿脱落或折断14枚以上评定为八级伤残，但该鉴定适用的是交通事故或外力将好牙损坏的。本案的情形不适用该鉴定的标准和结果，区别是显而易见的。一审法院以“未提交证据，对我院的辩解不予采纳”为由作出判决，不能令人信服。针对本案案情，一审法院不应该将吕继香牙齿松动所造成的结果计算为伤残等级，更不应据此作出判决。退一步讲，即使我院需要对吕继香的伤残承担责任，也应当是补充责任。一审法院认定我院承担主要责任，显然不当。三、一审法院没有注意吕继香原有××。吕继香因牙齿松动到我院拔牙，我院为吕继香诊断及拔除松动牙齿符合口腔科的有关规定，没有违反医疗规范。吕继香称“医生误导其将满口牙齿拔掉、其因剧烈疼痛昏死过去、第二次拔牙又昏死过去、我院未进行全面检查”等情况不属实，因为如果第一次拔牙昏死过去，就不会有第二次拔牙。即使吕继香昏死过去也会有相应的抢救措施。我院医生询问吕继香病史时，吕继香称身体健康，但事实上吕继香有十几年的××病史。即使我院需要对吕继香的××复发承担责任，也应当是较轻的补充责任。一审法院判决我院承担主要责任，明显不当。四、虽然鉴定结论称“被鉴定人吕继香的精神分裂症复发与拔牙的医疗行为之间存在因果关系，拔牙系诱发因素，参与度16%-44”，但是拔牙行为并不是我院主导，是当时吕继香要求拔牙，我院才进行了拔牙的医疗行为。一审法院对该鉴定的参与度比例采纳不公。五、对于吕继香拔牙，经鉴定为八级伤残的相关损失，我院不应当就该损失进行赔偿，因为吕继香系牙齿松动需要拔除更换假牙，我院医生为其进行相关治疗，并非是对其好牙进行的拔除损害。一审法院对于拔牙产生的相关治疗费用以及损失，判决我院承担80%的赔偿责任，没有事实和法律依据，违反了江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定（试行）》第1.7规定。该规定对于本案涉及到的伤残比的鉴定，应当按照规定由鉴定机构来进行鉴定，不应当由法院直接行使自由裁量权。一审法院对于吕继香伤残的赔偿，认定事实不清、适用法律错误。
吕继香辩称：1、吕继香到城南卫生院就医，是因为两颗假牙松动要求拔除、更换，与自然的牙齿毫无关系。吕继香是一位××患者，就医时是由丈夫张学典陪同，而城南卫生院在张学典下楼不在现场时，将吕继香的满口牙齿全部拔光。该行为没有征得吕继香监护人的同意，应当承担相应的民事责任。2、在一审中，城南卫生院对鉴定结论并未提出异议，也没有提出重新鉴定。因此，在上诉过程中城南卫生院已经失去了申请重新鉴定等权利。
吕继香向一审法院起诉请求：请求法院依法判令城南卫生院赔偿医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、精神抚慰金等各项损失189580元。
一审法院认定事实：2012年8月1日，吕继香因牙齿松动到城南卫生院口腔科就珍，要求拔除松动的牙齿，经检查，原告＋牙齿金属冠修复，＋牙齿脱落，＋牙齿Ⅲ松动，＋牙齿Ⅲ松动，诊断为牙周炎、牙松动，城南卫生院以局麻下拔除＋（其中包含两颗假门牙）。2012年8月8日，吕继香到城南卫生院复诊，城南卫生院以局麻下拔除＋。2012年8月20日，吕继香因精神分裂症在连云港市康复医院住院治疗，2012年9月9日出院，出院医嘱要求城南卫生院坚持吃药、注意休息。2012年9月27日，吕继香就城南卫生院的诊疗行为是否违反医疗常规、是否构成医疗事故向连云港市医学会申请鉴定，连云港市医学会于2012年10月31日作出鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本病例不构成医疗事故。吕继香为此支付鉴定费2200元，后连云港市医学会将此费用退还吕继香。因吕继香对上述鉴定不服，于2013年9月10日申请重新鉴定，一审法院依法委托江苏省医学会进行重新鉴定，江苏省医学会于2014年1月20日作出鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。吕继香对该鉴定结论仍然不服，认为鉴定等级偏低，要求中华医学会重新鉴定，中华医学会对其申请不予受理。2015年6月18日，城南卫生院就其拔牙行为与吕继香××复发是否存在因果关系及参与度申请鉴定，一审法院依法委托连云港正达司法鉴定中心进行鉴定，连云港正达司法鉴定中心于2015年12月3日作出鉴定意见：被鉴定人吕继香的精神分裂症复发与拔牙的医疗行为之间存在因果关系，拔牙行为系诱发因素，参与度16%-44%。城南卫生院为此支付鉴定费2000元。2015年12月4日，吕继香就其缺失21颗健康恒牙是否构成伤残、因该事故造成的误工、护理、营养、后续医疗费、安装申请鉴定，一审法院依法委托连云港市第三人民医院司法鉴定所进行鉴定，连云港市第三人民医院司法鉴定所于2016年3月5日作出鉴定意见：被鉴定人吕继香2012年8月1日及8月8日在赣榆城南卫生院口腔科拔牙（共拔除16颗牙齿，其中包括2颗假牙），参照江苏省高级人民法院在《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》第2.8.16条中规定：牙齿脱落或折断14枚以上评定为捌级伤残，休息期以24个月，护理期3个月，营养期2个月为宜，后续治疗费以实际发生为妥。2016年3月24日，连云港市第三人民医院司法鉴定所关于吕继香安装义齿及更换义齿的费用作出补充说明：根据连云港市司法鉴定协会第三届法医临床鉴定业务研讨会（2015）6号文会议纪要的通知，义齿安装1000-1200元/颗（60岁以上不予二次费用），每10-15年更换一次。吕继香为此支付鉴定费1300元。后城南卫生院对该鉴定意见有异议，并申请鉴定人员出庭作证，鉴定人员张长春到庭作证。吕继香还就其患××后是否构成伤残、患病后的误工、护理、营养、后续医疗费用申请鉴定，一审法院依法委托盐城市第四人民医院司法鉴定所进行鉴定，因××无相关的伤残等级及误工、护理、营养期限评定标准，盐城市第四人民医院司法鉴定所予以退鉴，后吕继香撤回该鉴定申请。上述期间，吕继香持续对拔牙及××进行治疗，因拔牙相关治疗共支付医药费1266.87元（已扣除合作医疗报销费用），因××相关治疗共支付医药费1615.1元，还花费住宿费30元。本案在诉讼中通知合作医疗作为本案第三人参加诉讼，连云港市新型农村合作医疗管理委员会办公室向一审法院出具证明不参本案处理，另案主张。
庭审中，吕继香变更诉讼请求为35万元，但未在规定的期限内补交案件受理费。吕继香提交了编号为xxxxx医药费票据复印件及赣榆县康复医院费用汇总表以证实其还花费医药费3235.25元，城南卫生院不予认可。吕继香还提交了交通费票据以证实其花费交通费2413.9元，城南卫生院对真实性无异议，但关联性有异议且认为数额过高。城南卫生院对连云港市第三人民医院司法鉴定所的鉴定意见中八级伤残有异议，但未举证证明。
另查明，吕继香系农村居民，2013年度江苏省农村居民人均可支配收入13598元，人均消费性支出9607元。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。吕继香因牙齿松动到城南卫生院处就诊拔除牙齿，后引起××复发，经江苏省医学会、连云港正达司法鉴定中心、连云港市第三人民医院鉴定，城南卫生院的拔牙行为构成四级医疗事故应承担主要责任，吕继香的精神分裂症复发与拔牙的医疗行为之间存在因果关系，拔牙行为系诱发因素，故吕继香因城南卫生院拔牙行为受到的损失，城南卫生院存在过错，应承担相应的赔偿责任。城南卫生院对连云港市第三人民医院司法鉴定所的鉴定意见中八级伤残有异议，但未提交证据予以证明，故对城南卫生院的该辩解理由，一审法院依法不予采信。结合江苏省医学会、连云港正达司法鉴定中心、连云港市第三人民医院鉴定及本案具体案情，城南卫生院对吕继香就拔牙行为产生的相关治疗费用及伤残等以承担80%的赔偿责任为宜，对因拔牙行为导致吕继香精神分裂症复发产生的相关治疗费用以承担30%的赔偿责任为宜。吕继香提交了编号为xxxxx医药费票据复印件及赣榆县康复医院费用汇总表，因医药费票据系复印件、赣榆县康复医院医药费只有费用汇总表没有正式票据，且城南卫生院对此不予认可，故对该部分费用，一审法院依法不予支持。吕继香虽然还提交了交通费票据，但因该费用过高，故一审法院酌定为2000元。吕继香还主张后续医疗费及安装义齿、更换义齿费用，虽然安装义齿、更换义齿费用尚未实际发生，但鉴定部门作出鉴定意见确定
了必然发生的安装费用及更换次数，故一审法院酌定该部分费用为30800元（1100×（16－2）×2），至于后续治疗费因鉴定意见未作确定，故本案不作处理。综上，吕继香的损失包括拔牙相关治疗医药费1266.87元、营养费2147.17元（12883/12×2）、误工费32514元（16257/12×24）、护理费4064.25元（16257/12×3）、住宿费30元、残疾赔偿金97542元（16257×20×30%）、精神损害抚慰金15000元（50000×30%）、交通费2000元、鉴定费1300元、安装义齿、更换义齿30800元，共计186664.29元；××相关治疗医药费1615.1元、住院伙食补助费400元（20×20天）、鉴定费2000元，共计4015.1元。根据过错责任划分比例，城南卫生院应赔偿吕继香150535.96元（186664.29×80%＋4015.1×30%），扣除城南卫生院已支付的鉴定费2000元，还应赔偿吕继香148535.96元。吕继香变更诉讼请求为35万元，但未在规定的期限内补交案件受理费，故本案仍按其原诉讼请求处理。连云港市新型农村合作医疗管理委员会办公室不参本案处理，是对其诉讼实体权利的处分，一审法院依法予以准许。一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：城南卫生院应于判决生效之日起十日内赔偿吕继香损失148535.96元。如果城南卫生院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4100元，由吕继香负担800元，城南卫生院负担3300元。
二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本院不予支持。一、上诉人吕继香主张应当按照重审时的一审法庭辩论终结时的上一统计年度计算其损失，而不应当按照原一审法庭辩论终结时的上一统计年度计算，本院认为，重审程序是以原审为基础的，不能完全等同于一审程序，且从立法的本意出发，民事责任的赔偿应以侵权行为发生时的社会经济水平所确定的，故一审法院按照原一审的法庭辩论终结时的上一年度计算吕继香的损失，符合法律规定。二、吕继香因牙齿松动到城南卫生院处就诊拔除牙齿，后引起××复发，经鉴定，城南卫生院的诊疗行为中过错明显，构成四级医疗事故，应承担主要责任。1、未行影像学常规检查（牙片）；2、部分牙齿的病历记录缺失；3、患者拔牙后创伤大，出血较多，医方局部处理不完善，且一次性拔除多颗牙齿增加了患者的痛苦。城南卫生院上诉认为，吕继香因牙齿松动而进行相关治疗，并非是对其好牙进行的拔除损害，不应当参照江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定（试行）》第2.8.16规定，牙齿脱落或折断14枚以上评定为八级伤残，该鉴定适用的是交通事故或外力将好牙损坏的。本院认为，城南卫生院作为专门的医疗机构，在对患者的诊疗过程中，存在上述过错，未尽医疗机构从事诊疗活动的基本注意义务，给患者造成的痛苦和损害更有甚于交通事故给伤者造成的痛苦和损害，故一审法院依据该鉴定结论进行裁判，并无不当。三、城南卫生院认为一审法院对该鉴定的参与度比例采纳不公，根据该鉴定结论“被鉴定人吕继香的精神分裂症复发与拔牙的医疗行为之间存在因果关系，拔牙系诱发因素，参与度16%-44”，故一审法院针对因拔牙行为导致吕继香精神分裂症复发产生的相关治疗费用由城南卫生院承担30%的赔偿责任，并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求因无法律依据不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果并无不当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4100元，由上诉人吕继香负担260.50元（吕继香已预交260.50元），上诉人连云港市赣榆区青口镇城南卫生院负担3839.50元（该院已交4100元，本院退回260.50元）。
本判决为终审判决。
审 判 长 胡 丹
审 判 员 周兴国
代理审判员 张 奇
二〇一七年四月七日
书 记 员 高萌萌