江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏05民终9734号
上诉人（原审被告）：江苏盛泽医院，住所地苏州市吴江区盛泽镇市场西路烂溪二桥堍。
法定代表人：王虹，院长。
委托诉讼代理人：陈晔，江苏尚维律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：徐玉萍，女，1948年7月8日生，汉族，住苏州市吴江区。
被上诉人（原审原告）：王佳菁，男，1974年8月18日生，汉族，住苏州市吴江区。
被上诉人（原审原告）：王佳华，男，1979年10月22日生，汉族，住苏州市吴江区。
委托诉讼代理人：何晓蓉，浙江圣文律师事务所律师。（代理上述三被上诉人）
上诉人江苏盛泽医院因与被上诉人徐玉萍、王佳菁、王佳华医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省苏州市吴江区人民法院（2015）吴江民初字第2741号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月21日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
江苏盛泽医院上诉请求：撤销原判并依法改判驳回徐玉萍、王佳菁、王佳华的一审诉讼请求；一、二审案件诉讼费用由徐玉萍、王佳菁、王佳华承担。事实和理由：一审判决认定事实错误，适用法律错误，理由如下：1、目前因未进行尸检导致死亡原因无法确定，如医方具有过错，则医方承担不利后果，现一审判决认定本案双方对死者王志新未进行尸体解剖均无过错，但又将死亡原因不明的不利后果强加于医方，不符合法律规定和审判原则。2、一审判决多次作出医学专业知识的判断，××、医方治疗措施错误，××的可能性大等，没有事实依据，违背证据规则。3、虽然医方未给予王志新心肌酶谱、肌钙蛋白的检查，但这是不严谨的过错，并不违反法律法规规定的医疗规范，且12导联心电图也未出现异常，故是否给予王志新心肌酶谱、肌钙蛋白的检查，××的判断，与王志新死亡无关联性。4、在医疗案件举证责任分配中，关联性的举证义务应由患者承担，一审法院径行推定，不符合《侵权责任法》确定的举证规则，属于适用法律错误。综上，请求二审法院查明事实并依法改判。
徐玉萍、王佳菁、王佳华辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，理由如下：1、2015年9月17日，江苏盛泽医院出具的死亡医学证明书上载明死者的死亡原因是××，对此本案双方均认可，在双方没有争议的情况下，死者家属按一般常理先料理后世，再与江苏盛泽医院协商。××患者家属，不具有医学知识，也不具备法律常识，在医方没有告知要进行解剖来明确死亡原因的情况下，要徐玉萍、王佳菁、王佳华承担举证死因的责任，显失公平公正。2、江苏盛泽医院认为原审判决多次作出医学判断违背证据规则的说法不成立，原审判决是在双方对死亡原因是××均认可的基础上作出的判决，该判决具有事实依据，××是江苏盛泽医院自己出具的诊断，并非法官无依据的判断。如接诊医生采取了相应的医疗措施，今天的悲剧就可能不会发生。3、死者是70多岁的老人，并有多年的××病史，××的易感患者，苏州市医学会出具的鉴定报告中也明确医方违反了诊疗常规，按照侵权责任法第三十八条的规定，江苏盛泽医院存在医疗过错且与死者的死亡具有因果关系。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
徐玉萍、王佳菁、王佳华向一审法院起诉请求：判令江苏盛泽医院赔偿徐玉萍、王佳菁、王佳华医药费1520.32元、死亡赔偿金371730元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费25639.5元（合计448889.82元）；江苏盛泽医院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2015年9月16日18时20分许，患者王志新因“胸闷伴胸痛2天”至江苏盛泽医院急诊就诊。首诊病历记载：患者2天前因过度伤心后觉胸闷伴胸痛，位于心前区，持续性存在，为隐痛，不剧，伴肩背吊痛，无手足发麻，无颜面部疼痛，既往有××病史，××、糖尿病史。查体：BP140/100mmhg，心率67bpm，律齐，无杂音，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音，腹平软，无压痛及反跳痛。心电图：窦性心律，正常心电图，胸部CT：右肺中叶内侧段支气管扩张，胆囊结石。追问病史，患者有咳嗽，咳痰，为黄痰，夜间加剧。诊断：支扩、上感。给予头孢丙烯、苏黄止咳口服。
2015年9月17日1时35分急诊病历记载：患者二十分钟前被家属发现摔倒在卫生间，当时具体情况不详，即由120送到院急诊。查体：血压、血氧饱和度测不出，神志不清，双瞳散大到边，自主呼吸消失，呼吸音消失，心音消失，四肢末梢皮肤苍白冰冷。心电图一直线。宣告死亡。
徐玉萍为王志新的妻子，王佳菁、王佳华为王志新的儿子。
以上事实，由徐玉萍、王佳菁、王佳华提交的门诊病历、徐玉萍、王佳菁、王佳华及王志新的身份信息和户籍关系证明及当事人的当庭陈述等证据证明。
一审另查明：2015年9月17日，江苏盛泽医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，载明：王志新于2015年9月17日零时30分死亡，死亡原因为××。
2015年12月9日，一审法院在质证时，一审法院对关于死者王志新未进行尸体解剖的原因对医患双方进行了询问，医方承认在王志新死亡时未提示患方进行尸体解剖。患方承认，因患方在王志新死亡未考虑医疗纠纷问题，而在王志新火化时家属发现王志新因××死亡，王志新火化后才找院方进行协商赔偿事宜。
以上事实，由一审法院的质证笔录佐证。
一审审理中，一审法院委托苏州医学会对“江苏盛泽医院对王志新的诊疗行为是否有过错；如存在过错，判定过错行为与患者王志新死亡之间的因果关系；如有因果关系，判定原因力大小”进行鉴定。江苏医学会于2016年4月19日组合医患双方进行了鉴定，并出具了苏州医损鉴[2016]023号《医疗损害鉴定书》。
鉴定书分析说明载明：患者王志新，××人，平素自服降压药治疗。此次因“胸闷伴胸痛2天”至江苏盛泽医院急诊就诊。医方经询问病史，体格检查后，给予心电图、胸部CT平扫检查。后追问病史，患者有咳嗽、咳痰征状，夜间加剧。专家组阅读当时心电图、及胸部CT，心电图示正常心电图；胸部CT提示：右肺中叶内侧段支气管扩张，胆囊结石。根据患者的病史、临床表现、辅助检查结果，医方诊断支扩、上感有依据，可以使用头孢丙烯、苏黄止咳胶囊。
对于该患者，医方予以12导联心电图检查，符合门诊急诊诊疗常规，在该患者常规12导联心电图未提示异常的情况下，医方未加做18导联心电图，没有违反医疗规范，但是对于以胸闷、××患者，心肌酶谱、肌钙蛋白为常规检查，盖记载中医方没有给予这两项检查，存在过错。
医方心电图走纸、门诊病历记录的心电图诊断与专家组阅读结果相符，但心电图走纸上没有医师签字，存在欠缺。
××患者血压140/100mmhg，可以不做紧急处理。根据现场询问，患者自备降压药物治疗。
患者回家后正常服药，次日凌晨上厕所时突然摔倒，由120送到医方时心电图已成一直线。专家组认为：该患者为猝死，因死亡后没有做尸体解剖，确切的死亡原因无法明确，根据现有资料，无法判断医方过错与患者死亡之间的因果关系。
鉴定结论为：医方的诊疗行为存在过错，因确切的死亡原因不明，无法判断医方过错与王志新死亡之间的因果关系。
以上事实，由《医疗损害鉴定书》佐证。
一审法院认为，本案的争议焦点：江苏盛泽医院对患者王志新的诊疗行为有无过错？与患者王志新死亡的后果之间有无因果关系？江苏盛泽医院在本案中是否应当承担赔偿责任，如承担责任，其责任大小？
徐玉萍、王佳菁、王佳华认为：苏州医学会的鉴定报告认为医方在对王志新的诊疗过程中存在过错，但因为王志新死亡原因不明，无法判断因果关系，而造成患者死亡原因不明是没有进行尸检。应该死亡原因无法明确这一事实，徐玉萍、王佳菁、王佳华认为江苏盛泽医院应负有主要责任。理由为：1、××，可见江苏盛泽医院对患者死亡原因为××予以了认可，而徐玉萍、王佳菁、王佳华也认可××。因此，医患双方对于死亡原因没有争议。但医方没有提醒患方进行尸检，徐玉萍、王佳菁、王佳华认可××为王志新的死亡原因且未作尸体解剖处理符合常理。因此。对于患者死亡原因不明，江苏盛泽医院应当承担大部分责任。相反要求徐玉萍、王佳菁、王佳华承担王志新真正死亡原因的责任，明显有悖于公平公正。××的临床诊断认可的基础上，江苏盛泽医院的诊疗行为存在明显过错。因为，对于胸痛两天的老年人、且有××史10年，且病历上记载胸痛部位位于心前区的典型症状，应当是心肌梗死的前期症状，江苏盛泽医院没有做常规的心肌酶谱等检查具有过错。如果当时医生做了该项检查并及时治疗，应当不会造成患者死亡的后果。因此，江苏盛泽医院的过错与患者王志新因心脏死亡造成的后果之间存在因果关系。2、苏黄止咳胶囊中含有麻黄，且麻黄对于心脏有毒性作用，药品说明中明确该药××、××患者慎用。
江苏盛泽医院认为：医疗损害鉴定书中的分析说明中认为医方的诊疗行为符合医疗规范，并没有指出医疗的过错行为涉及到医疗法律法规的强制性规定，所涉及心肌酶谱、肌钙蛋白的常规检查系基于医生的诊疗经验能力等所做判断，并不见于任何强制性的医疗规范，这与侵权责任法所述的违法法律法规的过错推定，并不是同一行为。并且根据死者胸痛两天，检查时心电图正常、门诊后7小时摔倒，发生病情变化这些患者状况，心肌酶谱、肌钙蛋白的常规检查的实施与否与死者的死亡不存在关联性。专家组认为患者是猝死，因此该份鉴定报告所认为的医方过错，与死者死亡不能确认关联性。同时结合之前法庭质证时原告方的陈述，原告认为对于患者死亡，医方有可能存在过错的时间是在死者火化当日。因此，对于死者王志新未进行尸检，医方没有过错责任。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据医疗损害赔偿的一般原则，医疗损害赔偿的基础为医方在医疗过程中有过错；该过错与患者损害后果之间有因果关系。医方在诊疗过程是否有过错应由患方提交相应证据予以证明；医方作为专业机构应当提交医方无过错或者过错与患者死亡无因果关系的证据。本案中，经苏州医学会鉴定，徐玉萍、王佳菁、王佳华作为患方证明了作为医方的江苏盛泽医院在治疗王志新的过错中有过错，且该过错明确为医方在王志新20**年5月16日××，对于以胸闷伴××患者，心肌酶谱、肌钙蛋白为常规检查，而医方未给予该两项检查。××的必须检查项目。显而易见，如果王志新20**年5月16日××院方给予以该两项检查，××的情况下，江苏盛泽医院仍采用本案中的治疗措施明显是错误的。因此，江苏盛泽医院的过错与王志新患××而死亡之间存在因果关系。
根据鉴定专家组的意见，该患者为猝死，因死亡后没有做尸体解剖，确切的死亡原因无法明确。因此根据现有资料，无法判断医方过错与患者死亡之间的因果关系。××猝死的可能性。因江苏盛泽医院出具了王志新推定为××死亡的居民死亡证明书且徐玉萍、王佳菁、王佳华无异议，故，在鉴定部门无法确定王志新的真正死亡原因的鉴定结论时，一审法院认为，王志新因××死亡的可能性大。
现有证据无法推定王志新死亡的直接原因为××。而徐玉萍、王佳菁、王佳华未提交尸体报告是导致不能查明王志新死亡原因之一。但，双方对于王志新因××死亡的推定原因无异议，故双方对于未进行尸体检验以查明王志新真正的死亡原因均无过错。现江苏盛泽医院未提交证据足以证明其过错与王志新死亡之间无因果关系，故一审法院推定江苏盛泽医院的过错医疗行为与王志新死亡存在相应的因果关系。因现有证据不排除王志新因××之外的其他原因而死亡且无证据证明心肌酶谱、××且确保王志新能够得到有效治疗进而能防止其猝死的效果，故一审法院酌情认定江苏盛泽医院承担60%的赔偿责任。
关于徐玉萍、王佳菁、王佳华的损失，一审法院根据双方当事人的质证及相关的法律规定，认定如下：
1、医药费1520.32元、丧葬费25639.5元、死亡赔偿金371730元，双方对于计算标准等均无异议，一审法院予以认定。
2、精神损害抚慰金。徐玉萍、王佳菁、王佳华主张50000元。江苏盛泽医院认为，该金额应根据过错与损害后果之间的关联性及原因力大小确定。一审法院认为，精神损害抚慰金应根据侵权人的过错程度、损害后果等确定。本案中因损害后果为王志新死亡，而江苏盛泽医院的过错程度为60%。一审法院认定，精神损害抚慰金为30000元。
综上，一审法院认为：公民享有生命健康权，患者王志新至江苏盛泽医院就诊，双方由此建立了医疗服务法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过失、过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。徐玉萍、王佳菁、王佳华因王志新死亡造成的损失医疗费1520.32元、丧葬费25639.5元、死亡赔偿金371730元、精神损害抚慰金30000元，合计428889.82元，事实清楚，一审法院予以认定。根据江苏盛泽医院的过错程度，江苏盛泽医院应赔偿徐玉萍、王佳菁、王佳华上述除精神损害抚慰金外的损失的60%，为239333.89元。因一审法院在确定精神损害抚慰金金额时已考虑了江苏盛泽医院的过错程度，故精神损害抚慰金30000元应由江苏盛泽医院全额赔偿徐玉萍、王佳菁、王佳华。故，江苏盛泽医院应赔偿徐玉萍、王佳菁、王佳华各项损失269333.89元。据上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审法院判决：江苏盛泽医院应赔偿徐玉萍、王佳菁、王佳华医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失269333.89元，江苏盛泽医院于判决生效十日内履行完毕。案件受理费2504元，由徐玉萍、王佳菁、王佳华负担952元，由江苏盛泽医院负担1552元。
二审中，徐玉萍、王佳菁、王佳华向本院提交人民出版社出版的《内科学》（教材），××的分类措施的描述，××的症状，对该类患者心肌酶谱、肌钙蛋白是常规检查，心电图一大半未提示异常，××愈后可以存活很多年，但也有心肌梗塞和猝死的危险。江苏盛泽医院质证认为，××的可能性更高，××患者，××，且涉案鉴定明确医方就王志新的治疗行为没有违反医疗规范，虽未给予心肌酶谱、肌钙蛋白检查存在过错，但这两项检查不在诊疗规范强制要求的范围内。
上述事实，有徐玉萍、王佳菁、王佳华提供的《内科学》及当事人陈述等在案佐证。
二审经审理查明的其他事实与一审查明事实一致。
本院认为，关于王志新死亡原因，根据江苏盛泽医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，载明王志新死亡原因为××，在死者王志新家属对上述《居民死亡医学证明（推断）书》无异议的情况下，王志新尸体火化，目前已无就患者尸体进行解剖并确定死亡原因的可能性。在上述前提下，江苏盛泽医院要求徐玉萍、王佳菁、王佳华对王志新的死亡原因承担举证责任，有违公平原则，本院不予支持。综合本案目前的证据来看，仅江苏盛泽医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》对王志新的死亡原因有所指向，江苏盛泽医院作为医疗机构，对患者死亡原因的判断具有专业性、实时性，在江苏盛泽医院未提交证据推翻上述《居民死亡医学证明（推断）书》的情况下，××的可能性大，符合证据高度盖然性原则，本院予以维持。
关于江苏盛泽医院医疗过错与王志新死亡的因果关系问题，涉案鉴定明确，对于以胸闷、××患者，心肌酶谱、肌钙蛋白为常规检查，盖记载中医方没有给予这两项检查，存在过错。本院认为，王志新因胸闷伴胸痛2天至江苏盛泽医院急诊就诊，江苏盛泽医院未给予王志新心肌酶谱、肌钙蛋白这两项检查，××未得到准确诊断，延误了其及时得到治疗的时机，与王志新的猝死具有因果关系。但综合目前的医学水平与患者自身肌体等因素，亦无法排除王志新接受检查并进行针对性治疗后因××猝死的可能性。综合考虑上述因素，一审法院认定江苏盛泽医院就王志新死亡承担60%的赔偿责任，徐玉萍、王佳菁、王佳华就王志新死亡自行承担40%的责任，并无不当，应予维持。
综上所述，上诉人江苏盛泽医院的上诉主张不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2504元，由上诉人江苏盛泽医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 东
代理审判员 裘 实
代理审判员 沈军芳
二〇一七年一月五日
书 记 员 陈 莉