浙江省常山县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）衢常民初字第450号
原告：叶徐茂，居民。
法定代理人：徐水芬，居民。
委托代理人：琚水华，常山县文峰法律服务所法律工作者。
被告：常山县人民医院，住所地：浙江省常山县天马街道南滨江路***号。
法定代表人：饶祖华，职务：院长。
委托代理人：樊厚成，浙江三衢律师事务所律师。
委托代理人：姚星，浙江三衢律师事务所律师。
原告叶徐茂为与被告常山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2014年10月23日向本院起诉，本院于同日立案受理。本院受理后依法组成合议庭，于2015年2月5日公开开庭进行了审理。原告叶徐茂的法定代理人徐水芬及其委托代理人琚水华，被告常山县人民医院的委托代理人樊厚成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告叶徐茂诉称，原告因患鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎，表现症状为头胀，在被告五官科医师建议下，手术治疗鼻中隔偏曲会改善鼻窦炎，头胀症状会痊愈。为此，原告在2002年8月20日住入常山县人民医院进行鼻中隔偏曲矫正手术治疗。同年8月30日出院，原告本想通过鼻中隔偏曲矫正手术头胀症状会痊愈，原告不但没有得到预期的治疗效果，反而事与愿违，病情不但没有好转，反而更加严重，鼻中隔穿孔、头昏、头痛，神智恍惚，记忆力下降，焦虑状抑郁神经症、精神分裂症。为维护自身正当权益，原告诉至法院，要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、后续治疗费、精神损害抚慰金等合计1030896.40元的60%计618537.84元，诉讼费用由被告负担。
被告常山县人民医院辩称，一、答辩人与原告曾经有过医患关系没有异议，本案时间已经很长，经庭外多次调解，法院也多次调解，因双方差距比较大没有达成协议，答辩人可以考虑给予原告一定补偿。二、原告精神障碍结果并不是因为答辩人的手术所直接造成的，被告的手术只是诱因，主要原因是原告自身的原�，被告的手术与原告的结果之间因果关系有多大，鉴定机构难以确定关联性程度，请求法院依法酌情确定被告的手术造成原告精神分裂症结果的关联性程度。三、原告要求答辩人承担60%的损失是没有法律依据的，答辩人的手术行为仅是原告精神障碍的诱因，精神障碍是内源性的，故要求答辩人承担60%赔偿责任是不合理的。四、对原告主张的赔偿项目的合理性、合法性希望法院进行审查。在长时间治疗中，医疗费是否全部与本案有关联，难以确定；从鉴定时间来看，鉴定已经过去这么多年了，原告的后续治疗期已经过了，原告应当提供真实的医疗票据，后续治疗费不应当叠加计算；本案作为医疗损害纠纷应当按照人损标准，不应当参照职工工伤标准确定为四级伤残；原告的误工费没有误工证明，原告提供的依据不足；其他费用包括交通费等请求法院按照合理�、合法性予以审查；鉴定费有的只有收款收据，请求法院依法审查相关票据。综上，请求法院依法判决。
原告为证明自己的主张，向本院举证如下：
证据一：1、衢州市第三医院司法鉴定所“衢三医司法鉴定所（2007）第221号精神疾病司法鉴定意见书”1份，用以证明2007年12月10日原告经司法鉴定，鉴定意见为“（一）医学鉴定结论：精神分裂症；（二）法定能力（法律关系及有关医疗或监护的建议）：本次手术及其并发症作为精神刺激是其发病的诱发因素之一，该病具有复发的特点，需要长期维持和巩固治疗”，可见原告的精神分裂症与被告手术有因果关系的事实。2、金华广福司法鉴定所“金广司（2008）医鉴字第0288号法医学文证审查意见书”及“金广司鉴字（2008）0288-1号补充鉴定书”各1份，用以证明2008年4月28日原告经司法鉴定，鉴定意见为“1、被审查人叶徐茂如持续用药，病情可以稳定，根据提供的用药情况及需定期复查肝肾功能等费用，每月治疗费在750元左右；而如病情出现变化，需住院给予治疗，因费用存在不可预测性，建议费用以将来实际产生来计算；2、一人、一年的护理时间；3、营养费5000元。”2008年5月15日的补充鉴定意见为“叶徐茂的精神分裂症，具有反复发作的特点，待症状缓解后需较长时期的维持和巩固治疗，根据其病情，建议叶徐茂的继续治疗时限为3-5年。”3、金华广福司法鉴定所“金广司（2008）医鉴字第0897号法医学文证审查意见书”1份，用以证明2008年11月24日原告经司法鉴定，鉴定意见为“被鉴定人叶徐茂的精神分裂症为完全劳动能力丧失。”4、衢州光大司法鉴定所“衢光司鉴（2009）临鉴字第012号文证审查意见书”及“衢光司鉴（2009）临鉴字第012号文证审查补充意见书”各1份，用以证明2009年1月20日原告经鉴定，鉴定意见为“根据精神分裂症的特征及被鉴定人的年龄，护理等级为三级，护理期限为20年，但每年应根据临床发病情况确定护理天数”；2009年2月11日的补充鉴定意见为“精神分裂症是一种反复发作的慢性迁延性疾病，病情容易复发，每次复发都有可能导致患者大脑永久性损伤，认知功能进一步受损，社会功能进一步下降。需要长期维持和巩固治疗，发作期间需要他人监护。根据叶徐茂精神分裂症的的严重程度及被鉴定人的年龄，需要终身服药，护理等级为三级，护理期限为20年（鉴定结论以补充鉴定意见为准）”。5、金华广福司法鉴定所“金广司（2011）临鉴字第0514号法医临床司法鉴定意见书”及“金广司（2011）临鉴字第0514-1号补充鉴定书”各1份，用以证明2011年6月1日原告经司法鉴定，鉴定意见为“1、被鉴定人叶徐茂的后�治疗费可参照衢州第三医院诊治证明中的用药时限及费用来确定；2、营养时间为120日”；2011年6月16日作出补充说明“对于鉴定意见‘1、后续治疗费可参照衢州第三医院诊治证明中的用药时限及费用来确定’中的诊治证明指的是2010年4月21日、2011年5月2日衢州第三医院叶徐茂的医疗证明书。”6、司法鉴定票据4张，用以证明原告支付4200元司法鉴定费的事实。
证据二、劳动合同1份，用以证明原告的残疾赔偿金应当按照城镇标准赔偿的事实。
证据三、衢州第三医院门诊病历1份，衢州第三医院出院记录2份，金华市第二医院门诊病历、住院病历各1份，江山市第四专科医院出院记录1份，上海第二医科大学附属第九人民医院门诊病历1份，海军91860部队医院门诊病历1份，常山县天马镇中心卫生院门诊病历1份，常山县人民医院门诊病历1份，常山贞元医院门�病历1份，用以证明原告五次住院治疗、住院时间为270天，以及原告门诊治疗的事实。
证据四、医疗费发票若干张，用以证明2007年至2010年期间原告共花费医疗费66376.69元、挂号费169.50元，2011年至2012年期间共花费医疗费19702.30元，合计花去医疗费86248.49元。
证据五、交通费发票若干张，用以证明原告支付交通费6048元。
经质证，被告常山县人民医院提出以下质证意见：1、对第一组证据中鉴定意见书的真实性没有异议，对关联性有异议。金华广福司法鉴定所“金广司（2008）医鉴字第0897号”司法鉴定意见书中，原告构成四级伤残的依据是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定，故对该鉴定结论有异议；对原告要求适用城镇标准计算残疾赔偿金没有异议，但是对原告适用工伤伤残鉴定标准有异议，原告不是因工伤造成的伤残，�适用劳动职工工伤鉴定标准；关于后续治疗的时间，鉴定意见是3-5年，至今后续治疗的这个时间已经差不多了，鉴定结论也没有具体的治疗费用，但原告已经有2011、2012、2013年的治疗费用，故原告要求被告支付后续治疗费的请求和数额是缺乏依据的，原告已经实际产生医疗费了。2、对第二组证据，劳动合同的时间是2005年至2006年，2007年才解除合同，说明经被告手术治疗后，原告是能正常参加劳动的，也说明被告手术行为与原告精神障碍后果的关联性是很低的；原告被解除劳动合同也是导致原告病发的主要原因，被告认为即使被告在治疗过程中有过错，被告的过错也是很低的。3、对第三组证据没有异议。4、对第四组证据，对原告可以提供医疗费票据原件的没有异议，对没有原件的医疗费有异议，请法院依法对原告提供的票据进行审核；后续治疗费按照相关法律规定，已经实际产生的不能再重复计算。5、对第五组证据，请法院按照合理性原则酌情予以确定。本院审查后认为，被告对原告所举证据的真实性均无异议，故本院予以确认。
综上，结合当事人在法庭上的陈述，本院认定案件事实如下：2002年8月20日原告叶徐茂因“双鼻交替性鼻塞，伴头胀二年余”入住被告常山县人民医院治疗。医院诊断：慢性鼻窦炎，鼻中隔偏曲II°。同年8月23日，原告在被告医院行鼻中隔矫正术＋右中甲部分切除术，术中出血不多，患者无较明显不适感，术后鼻腔通气，术后予抗炎、对症止血处理。经治疗后原告于同年8月30日出院。原告出院后，一直感到双鼻腔紧绷，呼吸不通畅，经常头昏头痛。为了查明头昏头痛的病因，自2002年11月7日至2004年10月25日期间，原告先后赴金华中心医院、金华市人民医院、衢州市人民医院、杭州市第一人民�院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、金华市第二医院、金华中医院、浙江衢化医院等医院检查治疗。2003年9月28日，常山县卫生局委托衢州医学会进行医疗事故鉴定。2003年11月5日衢州市医学会作出了衢市医鉴（2003）0017号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论：本病例不属医疗事故。2004年6月9日，原告叶徐茂向本院起诉，要求被告常山县人民医院赔偿损失98855.89元。2006年11月10日，本院作出“（2004）常民一初字第270号”民事判决。该判决生效后，浙江省衢州市人民检察院于2007年7月18日向浙江省衢州市中级人民法院提出抗诉。同年7月20日，浙江省衢州市中级人民法院指定本院再审。在本院再审过程中，本院根据当事人申请，分别委托鉴定机构进行了以下鉴定：1、2007年11月27日，�院委托衢州市第三医院司法鉴定所对原告叶徐茂目前的精神状态及与被告常山县人民医院的医疗行为之间的相关性进行司法精神医学鉴定。同年12月10日，衢州市第三医院司法鉴定所作出“衢三医司法鉴定所（2007）衢三医司鉴字第221号”精神疾病司法鉴定，鉴定意见为：“（一）医学鉴定结论：精神分裂症。（二）法定能力（法律关系及有关医疗或监护的建议）：本次手术及其并发症作为精神刺激是其发病的诱发因素之一，该病具有复发的特点，需要长期维持和巩固治疗。”2、2008年4月17日，本院委托金华广福司法鉴定所对原告叶徐茂的继续治疗费、护理费、营养费进行鉴定。同年4月28日，金华广福司法鉴定所作出“金广司（2008）医鉴字第0288号法医学文证审查意见书”，鉴定意见为：“1、被审查人叶徐茂如持续用药，病情可以稳定，根据提供的用药情况及需定期�查肝肾功能等费用，每月治疗费750元左右；而如病情出现变化，需住院给予治疗，因费用存在不可预测性，建议费用以将来实际产生来计算。2、一人、一年的护理时间。3、营养费5000元。”同年5月15日，金华广福司法鉴定所作出“金广司鉴字（2008）0288-1号补充鉴定书”，鉴定意见为：“叶徐茂的精神分裂症，具有反复发作的特点，待症状缓解后需较长时期的维持和巩固治疗，根据其病情，建议叶徐茂的继续治疗时限为3-5年。”3、2008年11月12日，本院委托金华广福司法鉴定所对原告叶徐茂丧失劳动能力程度进行鉴定。同年11月24日，金华广福司法鉴定所作出“金广司（2008）医鉴字第0897号法医学文证审查意见书”，鉴定意见为：“被鉴定人叶徐茂的精神分裂症为完全劳动能力丧失。”4、2009年1月5日，本院委托衢州光大司法鉴定所对原告叶徐茂的护理等级进行评定。同年1月20日，衢州光大司法鉴定所作出“衢光司鉴（2009）临鉴字第012号文证审查意见书”，鉴定意见为：“根据精神分裂症的特征及被鉴定人的年龄，护理等级为三级，护理期限为20年，但每年应根据临床发病情况确定护理天数。”2009年2月11日，衢州光大司法鉴定所作出“衢光司鉴（2009）临鉴字第012号文证审查补充意见书”，补充鉴定意见为：“精神分裂症是一种反复发作的慢性迁延性疾病，病情容易复发，每次复发都有可能导致患者大脑永久性损伤，认知功能进一步受损，社会功能进一步下降。需要长期维持和巩固治疗，发作期间需要他人监护。根据叶徐茂精神分裂症的的严重程度及被鉴定人的年龄，需要终身服药，护理等级为三级，护理期限为20年（鉴定结论以补充鉴定意见为准）”。2009年3月12日，本院作出（2007）常民再字第4号民事判决。
2011年1月4�，原告叶徐茂向本院起诉，要求被告常山县人民医院赔偿损失481292.70元。在诉讼过程中，本院于2011年5月6日委托金华广福司法鉴定所对原告叶徐茂的继续治疗费及营养时间进行审核。同年6月1日，金华广福司法鉴定所作出“金广司（2011）临鉴字第0514号法医临床司法鉴定意见书”，鉴定意见为：“1、被鉴定人叶徐茂的后续治疗费可参照衢州第三医院诊治证明中的用药时限及费用来确定。2、营养时间120日。”2011年6月16日，金华广福司法鉴定所作出“金广司（2011）临鉴字第0514-1号补充鉴定书”，根据本院要求，作出如下说明：“对于鉴定意见‘1、后续治疗费可参照衢州第三医院诊治证明中的用药时限及费用来确定’中的诊治证明指的是2010年4月21日、2011年5月2日衢州第三医院叶徐茂的医疗证明书。”2012年12月27日，本院委托鉴定机构对下列事项进行鉴定：1、对原告叶�茂鼻中隔穿孔与被告常山县人民医院所进行的鼻中隔偏曲矫正手术之间的因果关系进行鉴定；2、对原告叶徐茂鼻中隔穿孔伤残程度进行鉴定；3、对原告叶徐茂目前精神状态（精神分裂症）的伤残程度进行鉴定（按人损标准）；4、对原告叶徐茂目前精神状态（精神分裂症）与被告常山县人民医院所进行的鼻中隔偏曲矫正手术之间的因果关系进行鉴定，如有因果关系，对其关联度（参与度）进行鉴定。后因鉴定机构退卷，致使上述鉴定事项均未能进行。2013年7月9日，原告叶徐茂申请撤回起诉，本院裁定予以准许。2014年10月23日，原告叶徐茂再次诉至本院，诉求如前。
另查明，原告于2006年2月至7月到衢州第三医院门诊就诊，诊断为：“精神分裂症”。2007年2月21日至2007年4月16日原告因精神症状加重在金华市第二医院住院治疗，诊断为：“精神分裂症”，共化�医疗费8117.38元。2007年11月4日，原告因病情复发又到衢州第三医院住院治疗至同年12月19日，化去医疗费8053.32元。此后，原告因治疗精神分裂症分别于2009年8月12日至9月28日到衢州第三医院住院治疗，化去医疗费8513.20元；于2010年5月20日至8月26日到金华市第二医院住院治疗，化去医疗费20254.20元；于2010年8月27日至9月22日到江山市第四医院住院治疗。此外，原告还到常山县中医院、常山县人民医院、常山贞元医院、衢州市人民医院、金华市人民医院等医疗机构门诊治疗。
本院认为，被告在为原告进行手术中操作规范，术后按医疗常规治疗，但一般医学上认为术前鼻腔及周围组织或窦腔有××症消失后再行手术，而被告未待原告炎症消失就为原告进行手术，导致术后鼻内感染以致鼻腔粘连、鼻中隔穿孔，未尽到诊疗规范的义务，存在医疗过错；此外，手术自愿书�5项书写字迹与前4项书写字迹不是一次性书写，未尽到完全告知的义务，亦存在医疗过错，被告应对原告所受到鼻腔粘连、鼻中隔穿孔的医疗损害承担相应的民事责任，生效判决已确定被告承担60%的责任比例；同时，根据司法鉴定意见，手术及其并发症作为精神刺激只是原告精神分裂症发病的诱发因素之一。因此，被告对原告现精神病所造成的损失承担赔偿责任时应考虑该因素，确定由被告在总损失60%范围内承担40%的赔偿责任。根据金华广福司法鉴定所于2008年11月24日出具的“金广司（2008）医鉴字第0897号”法医学文证审查意见书的鉴定意见“被鉴定人叶徐茂的精神分裂症为完全劳动能力丧失”，故可认定原告已构成残疾，现原告要求按四级伤残计算残疾赔偿金可予以支持的。对原告主张的精神损害抚慰金，因原告已患精神分裂症，故本院也予以支持。对原告的损失，本院确定如下：1、医疗费85461.55元；2、住院伙食补助费8100元；3、误工费10890元；4、营养费3600元；5、护理费286788元（住院期间护理费35100元、非住院期间护理费16800元、评残后护理费234888元）；6、残疾赔偿金483700元；7、交通费6000元；8、鉴定费4200元；合计888739.55元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告常山县人民医院赔偿原告叶徐茂各项损失213297.49元及精神损害抚慰金35000元，合计248297.49元，限于本判决生效后十日内履行完毕。
二、驳回原告叶徐茂的其他诉讼请求。
如果被告未按上述指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9985元（缓交），由原告叶徐茂负担5977元，被告常山县人民医院负担4008元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。
审 判 长 刘永正
审 判 员 郑 颖
人民陪审员 夏金俭
二〇一五年十一月五日
书 记 员 范建平