湖北省仙桃市人民法院行 政 判 决 书（2018）鄂9004行初28号原告艾凯，男，1975年3月9日出生，汉族，湖北省仙桃市人，湖北省烟草公司仙桃市公司员工，住湖北省仙桃市。法定代理人刘俊敏（原告艾凯之妻），女，1976年10月29日出生，汉族，湖北省仙桃市人，住湖北省仙桃市。委托代理人姚习洪，湖北瑞通天元（仙桃）律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告仙桃市城乡居民医疗保险局，住所地湖北省仙桃市仙桃大道中段34号。法定代表人张良平，局长。出庭负责人张红华，副局长。委托代理人张笛，湖北龙田律师事务所律师，代理权限为一般授权。第三人仙桃市人力资源和社会保障局，住所地湖北省仙桃市仙桃大道中段44号。法定代表人李爱红，局长。委托代理人王保国，湖北为维律师事务所律师，代理权限为一般授权。第三人湖北省烟草公司仙桃市公司，住所地湖北省仙桃市仙桃大道中段30号。法定代表人罗建勋，经理。委托代理人杨小涛，男，1974年10月31日出生，汉族，湖北省天门市人，湖北省烟草公司仙桃市公司纪检组长，住湖北省天门市，代理权限为一般授权。原告艾凯不服被告仙桃市城乡居民医疗保险局不由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用，于2018年3月12日向本院提起行政诉讼。本院于2018年3月21日立案后，于2018年3月24日向被告仙桃市城乡居民医疗保险局送达了起诉状副本及应诉通知书，2018年3月23日通知第三人湖北省烟草公司仙桃市公司参加诉讼，2018年3月24日通知第三人仙桃市人力资源和社会保障局参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2018年4月20日、2018年4月27日公开开庭审理了本案。原告艾凯的法定代理人刘俊敏及委托代理人姚习洪、被告仙桃市城乡居民医疗保险局副局长张红华及委托代理人张笛、第三人仙桃市人力资源和社会保障局委托代理人王保国、第三人湖北省烟草公司仙桃市公司委托代理人杨小涛到庭参加诉讼。本院现已审理终结。被告仙桃市城乡居民医疗保险局于2018年3月5日作出关于市烟草公司职工艾凯申请工伤保险基金先行支付的通知，答复：1、你们必须向我局提供第三人不支付或者无法确定第三人的材料，所提供的材料须是相关部门出具的具有法律效力的材料。2、按照上级相关要求，工伤保险基金先行支付，必须有法院裁定的相应文书。3、你们如果从第三人或者市烟草公司已获得相应工伤保险待遇，不得隐瞒且需退还给工伤保险基金，否则法律后果自负。原告艾凯诉称，艾凯系湖北省烟草公司仙桃市公司职工。2017年8月28日下午，艾凯在上班途中因交通事故导致重型颅脑损伤。2017年12月25日，艾凯所受伤害被认定为工伤。由于造成交通事故的第三人无法确定，艾凯支付巨额医疗费用后，依法向被告仙桃市城乡居民医疗保险局申请由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。被告仙桃市城乡居民医疗保险局先以湖北省没有先例为由拒不支付，后经仙桃市人力资源和社会保障局督促，于2018年3月5日以通知形式仍然拒不先行支付工伤医疗费用。艾凯已依法提交申请和相关证明材料，且提交的道路交通事故认定书已认定第三人无法确定，艾凯也没有从第三人或者湖北省烟草公司仙桃市公司获得相应工伤保险待遇。根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用并不需要法院的相应文书，被告仙桃市城乡居民医疗保险局的行为违法。诉讼请求：1、确认被告仙桃市城乡居民医疗保险局处理艾凯申请由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用的行为违法；2、判令被告仙桃市城乡居民医疗保险局立即向艾凯先行支付工伤医疗费用；3、本案诉讼费用由被告仙桃市城乡居民医疗保险局负担。原告艾凯在法定期限内向本院提供了以下证据：居民身份证复印件2份、结婚证复印件1份，以证明艾凯与刘俊敏系夫妻关系。湖北省烟草公司仙桃市公司营业执照复印件1份，以证明湖北省烟草公司仙桃市公司的信息。仙桃市公安局交通警察支队仙公交认字【2017】第317号道路交通事故认定书复印件1份，以证明2017年8月28日下午，艾凯乘坐一中年男子驾驶的两轮电动车在上班途中发生交通事故受伤。2017年9月20日，经仙桃市公安局交通警察支队认定，驾驶两轮电动车的中年男子负事故全部责任，艾凯不负事故责任。仙桃市人力资源和社会保障局编号：仙人工认字【2017】343认定工伤决定书复印件1份，以证明仙桃市人力资源和社会保障局于2017年12月25日认定艾凯受到的事故伤害为工伤。仙桃市城乡居民医疗保险局关于市烟草公司职工艾凯申请工伤保险基金先行支付的通知复印件1份，以证明仙桃市城乡居民医疗保险局不向艾凯先行支付工伤医疗费用。仙桃市公安局交通警察支队于2018年3月6日出具的办案说明1份，以证明艾凯受伤后，侵权的第三人未找到，艾凯的医疗费由其家属支付。被告仙桃市城乡居民医疗保险局辩称，2017年8月28日下午，艾凯在交通事故中受伤。仙桃市人力资源和社会保障局于2017年12月25日作出认定工伤决定书。工伤保险基金先行支付工伤医疗费用的前提条件是侵权的第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人，并告知社会保险经办机构。艾凯由于第三人王斌的侵权行为造成伤病被认定为工伤，不符合先行支付的条件。艾凯没有提交所有医疗诊断、鉴定、治疗费用的原始票据等证据，仙桃市城乡居民医疗保险局无法知晓确定的工伤医疗费用。仙桃市城乡居民医疗保险局于2018年3月5日以书面通知形式，要求艾凯按通知补齐相关材料，但艾凯未按通知补齐材料。艾凯的申请如果符合受理条件，仙桃市城乡居民医疗保险局会依法受理。仙桃市城乡居民医疗保险局处理艾凯申请由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用的行为合法。艾凯的诉讼请求没有事实和法律依据。请求驳回艾凯的诉讼请求。被告仙桃市城乡居民医疗保险局在法定期限内向本院提供了仙桃市公安局交通警察支队对李荣的询问笔录复印件1份、仙桃市公安局交通警察支队对丁雪琴的询问笔录复印件1份、交通事故现场图复印件1份、仙桃市公安局交通警察支队仙公交认字【2017】第317号道路交通事故认定书复印件1份、仙桃市120医疗紧急救援指挥中心电话受理登记单复印件1份、派车单复印件1份、急诊记录复印件1份、仙桃市人力资源和社会保障局对刘涌涛的工伤调查笔录复印件1份、仙桃市人力资源和社会保障局对丁雪琴的工伤调查笔录复印件1份、仙桃市人力资源和社会保障局编号：仙人工认字【2017】343认定工伤决定书复印件1份，以证明原告艾凯受伤系第三人王斌造成。第三人仙桃市人力资源和社会保障局述称，仙桃市人力资源和社会保障局系行政机关，不是社会保险经办机构。第三人仙桃市人力资源和社会保障局在法定期限内向本院提供了《社会保险基金先行支付暂行办法》。第三人湖北省烟草公司仙桃市公司述称，湖北省烟草公司仙桃市公司已就艾凯的工伤医疗费用提交申请。第三人湖北省烟草公司仙桃市公司在法定期限内向本院提供了以下证据：劳动关系证明复印件1份、岗位技能工资套改呈报表复印件1份、录用合同制工人审批表复印件1份，以证明艾凯系湖北省烟草公司仙桃市公司合同制员工。仙桃市社会保险网上申报系统截屏打印件1份、社会保险费申报核定表复印件5份、中国工商银行电子缴税付款凭证复印件7份，以证明湖北省烟草公司仙桃市公司按时、足额缴纳了社会保险费。湖北省烟草公司仙桃市公司关于申请先行支付工伤医疗费用的函（仙烟函【2018】1号）复印件1份、文件传阅单复印件1份，以证明湖北省烟草公司仙桃市公司于2018年2月1日向仙桃市人力资源和社会保障局去函，为艾凯申请由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。经庭审质证，被告仙桃市城乡居民医疗保险局对原告艾凯提供的证据1、2、3、4无异议；对原告艾凯提供的证据6的证明对象有异议，认为只能证明公安机关交通管理部门尚未侦破案件，不能证明原告艾凯的医疗费用由其家属负担。第三人仙桃市人力资源和社会保障局对原告艾凯提供的证据1、2无异议；对原告艾凯提供的证据3、4、6的真实性无异议，但认为与本案无关联性。第三人湖北省烟草公司仙桃市公司对原告艾凯提供的证据均无异议。原告艾凯对被告仙桃市城乡居民医疗保险局提供的证据证明对象有异议。第三人仙桃市人力资源和社会保障局、湖北省烟草公司仙桃市公司对被告仙桃市城乡居民医疗保险局提供的证据均无异议。原告艾凯、被告仙桃市城乡居民医疗保险局、第三人仙桃市人力资源和社会保障局对第三人湖北省烟草公司仙桃市公司提供的证据均无异议。本院对上述证据认证如下：原告艾凯提供的证据1、2、3、4、6，具有真实性、合法性、关联性，本院予以采信；原告艾凯提供的证据5，系本案被诉行政行为，不能作为证据使用。被告仙桃市城乡居民医疗保险局提供的证据，不能证明其主张，本院对其主张不予采信。第三人湖北省烟草公司仙桃市公司提供的证据1、2、3，具有真实性、合法性、关联性，本院予以采信。经审理查明，艾凯系湖北省烟草公司仙桃市公司员工。2017年8月28日下午，艾凯搭乘一中年男子驾驶的两轮电动车在上班途中发生交通事故。救护车到现场后，艾凯拒绝就医，该中年男子在120派车单上签名“王斌”。仙桃市公安局交通警察支队于2017年9月20日作出的仙公交认字【2017】第317号道路交通事故认定书记载“因当事人艾凯至今昏迷，无法陈述事故发生情况。驾驶两轮电动车的当事人及事故成因尚在进一步侦查之中”，并认定驾驶两轮电动车的中年男子负事故全部责任，艾凯不负事故责任。仙桃市人力资源和社会保障局于2017年12月25日作出编号：仙人工认字【2017】343认定工伤决定书，认定艾凯受到的事故伤害为工伤。截至交通事故发生，湖北省烟草公司仙桃市公司按时、足额缴纳了社会保险费。艾凯的亲属向仙桃市人力资源和社会保障局申请督促由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用，仙桃市人力资源和社会保障局转交仙桃市城乡居民医疗保险局处理。仙桃市城乡居民医疗保险局于2018年3月5日作出关于市烟草公司职工艾凯申请工伤保险基金先行支付的通知。2018年3月6日，仙桃市公安局交通警察支队出具办案说明，证明艾凯交通事故一案尚未侦破。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。根据该规定，被告仙桃市城乡居民医疗保险局具有根据原告艾凯的申请审核社会保险待遇并办理支付事宜的法定职责。原告艾凯所受事故伤害依法经仙桃市人力资源和社会保障局认定为工伤，本案的争议焦点是造成原告艾凯受伤的第三人是否无法确定。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十三条规定：公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的证据。交通事故认定书应当载明交通事故的基本事实、成因和当事人的责任，并送达当事人。根据该规定，确定交通事故中侵权的第三人，是公安机关交通管理部门的法定职责。仙桃市公安局交通警察支队于2017年9月20日作出的道路交通事故认定书及仙桃市公安局交通警察支队于2018年3月6日出具的办案说明均能证明交通事故尚在侦破中，造成原告艾凯受伤的第三人还未确定。结合原告艾凯的伤情，可以认定侵权的第三人无法确定。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。原告艾凯申请由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用，符合上述规定，被告仙桃市城乡居民医疗保险局应当依法审核并由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定：个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。本案中，仙桃市人力资源和社会保障局收到原告艾凯由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用的申请后，转交被告仙桃市城乡居民医疗保险局处理，并无不当。被告仙桃市城乡居民医疗保险局收到原告艾凯的申请后，未按照上述规定作出不予先行支付的决定并书面通知原告艾凯，违反法定程序。被告仙桃市城乡居民医疗保险局作出的关于市烟草公司职工艾凯申请工伤保险基金先行支付的通知中的第2项没有法律依据，该通知应予以撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（三）项、第七十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条的规定，判决如下：撤销被告仙桃市城乡居民医疗保险局于2018年3月5日作出的关于市烟草公司职工艾凯申请工伤保险基金先行支付的通知；限被告仙桃市城乡居民医疗保险局于本判决生效之日起30日内审核并由工伤保险基金先行支付原告艾凯应获得的工伤医疗费用。案件受理费50元，由被告仙桃市城乡居民医疗保险局负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省汉江中级人民法院。审 判 长  杨丽蓉审 判 员  李 密人民陪审员  傅正江二〇一八年六月七日书 记 员  胡艳霞