北京市昌平区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0114民初3400号
原告:王某某，女，1974年4月7日出生，汉族，住北京市昌平区。
委托诉讼代理人：张天雨，北京至普律师事务所律师。
被告:北京市昌平区医院，住所地北京市昌平区鼓楼北街*号。
法定代表人：朱平辉，院长。
委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘明君，男，1988年2月16日出生，汉族，该医院医务科干事。
原告王某某与被告北京市昌平区医院（以下简称昌平区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王某某及其委托诉讼代理人张天雨，被告昌平区医院的委托诉讼代理人刘凯、刘明君到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王某某向本院提出如下诉讼请求：1、原告损失为医疗费296386.82元、误工费72000元、护理费43740元、交通费30000元、住宿费3000元、住院伙食补助费6100元、必要营养费43800元、残疾赔偿金873684元、被扶养人生活费40455.1元、复印费166元，合计1409331.92元。依据鉴定意见，按照40%责任程度，要求被告赔偿上述费用共计563732.77元，精神损害抚慰金80000元，共计643732.77元；2、请求由被告承担本案诉讼费；3、请求由被告承担本案鉴定费用。事实与理由：原告于2016年5月15日因“停经15+1周，阴道出血伴下腹痛l天”入被告昌平区医院，入院诊断G4Pl宫内孕15+1周；妊娠合并甲状腺功能减退；瘢痕子宫；难免流产。入院后被告医院给予保胎治疗，但原告仍持续阴道出血，难免流产，原告放弃保胎，要求终止妊娠。5月28日结账中转出院。5月28日因“停经16周，要求终止妊娠”入住被告医院行中期引产。5月30日5:50胎儿娩出，胎盘一直未排除，行清宫术。清宫术中阴道大出血，给予水囊及宫纱压迫止血，出血仍不止达3000ml，被告医院全麻下行“全子宫切除+腹壁瘢痕剔除术+腹腔引流术”。术中出血7900ml，转ICU治疗。术后患者无尿行床旁血滤治疗，间断血滤后原告能仍无尿，6月9日转北京大学人民医院继续治疗。6月24日腹腔继续存在活动性出血，行“剖腹探查术”。7月28日出院。出院诊断：慢性肾小球肾炎；急性肾损伤；出血性休克；DIC;子宫全切术后等。由于被告多次保胎治疗无效；被告医院在行引产术前，针对原告高危孕妇风险评估不足，术前准备不足；对有高危因素的产妇，未能产前彩超筛查胎盘植入；医方对原告术后大出血处理不及时，未能及时补充充足血浆及凝血因子等，导致原告大量出血，凝血功能障碍，出血性休克，DIC，全子宫切除、急性肾功能损伤。被告医院给原告及家属的身心造成极大的痛苦，现为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求判如诉请。
被告昌平区医院在第一次庭审中辩称，原告治疗事实同原告起诉书一致，2016年5月15日入院，5月28日出院，5月28日再次入院，6月9日出院，院方认为在对患者王某某的治疗中诊断明确，治疗得当，院方未违反诊疗常规，不应承担赔偿责任。昌平区医院在第二次庭审中辩称，同意依法合理赔偿原告的损失，承担应该承担的责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对本案的事实，本院认定如下：2016年5月15日，王某某主诉“停经15+1周，阴道出血伴下腹痛1天”入住昌平区医院，诊断为G4Pl宫内孕15+1周，妊娠合并甲状腺功能减退，瘢痕子宫，难免流产。在昌平区医院行保胎治疗13天后，阴道出血症状间断出现，诊断难免流产。2016年5月28日，王某某中途结账，再次入昌平区医院后行中期引产。2016年5月30日，王某某胎儿娩出后胎盘一直未排出，行清宫术后大量出血，当日行全子宫切除术+瘢痕剔除术+腹腔引流术，术后转入ICU治疗，因肾功能持续恶化，间断给予床旁血滤治疗。2016年6月9日，王某某从昌平区医院出院，当天转入北京大学人民医院继续住院治疗。出院诊断：1.子宫全切术后，2.失血性贫血，3.DIC,4.G4Pl宫内孕16周-引产后，5．产后出血，6.胎盘粘连伴出血，7．胎盘植入伴出血，8．妊娠合并甲状腺功能减退，9.瘢痕子宫，10.瘢痕子宫妊娠，11.低蛋白血症，12.肝功能异常，13.电解质紊乱，14.急性肾功能衰竭，15.失血性休克，16.宫腔感染，17.胎盘部位过度反应。2016年6月23日，王某某在北京大学人民医院行开腹探查术+血肿清除术+肠粘连松解术。2016年7月28日王某某出院，出院诊断：1．慢性肾小球肾炎1）IgA肾病（局灶增生性），2.急性肾损伤1）血栓性微血管病（肾损伤）2)肾小管间质肾病3)肾性高血压，3.子宫全切术后，4.出血性休克，5.DIC，6.孕16周（宫内孕16周，妊4产1引产后），7.胃食管返流病，8.产后即时出血，9.胎盘粘连伴出血，10.胎盘植入伴出血，11.妊娠合并甲状腺功能减退，12.瘢痕子宫，13.剖宫产瘢痕妊娠，14.肾功能不全1)氮质血症，15．心肌损害（急性），16.代谢性酸中毒。出院医嘱为继续药物治疗、定期复查等。
2016年5月28日至2016年6月9日，王某某在昌平区医院住院期间支付医疗费49412.46元，2016年6月9日至2016年7月28日，王某某在北京大学人民医院住院期间支付医疗费229535.50元；此外，王某某主张，其出院后，分别在北京大学人民医院、昌平区南邵社区卫生服务中心、中国中医科学院西苑医院、昌平区城区永安社区卫生服务站进行康复治疗及门诊复查，分别支付医疗费14336.99元、48.7元、1018.04元、209.26元，以上均为扣除医保报销后的自费部分。昌平区医院对上述医疗费表示认可。此外，王某某主张2016年3月19日至4月29日进行产前检查支付医疗费1825.87元，昌平区医院主张与本案无关，不予认可。王某某主张复印病历支出166元，昌平区医院表示认可，但认为不属于法定赔偿项目。
在本案审理过程中，王某某申请对昌平区医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与王某某的损害后果是否存在因果关系，如有因果关系参与度如何进行鉴定，以及对王某某的伤情进行伤残等级、误工期、护理期、护理依赖程度、营养期、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考进行鉴定。经北京市高级人民法院摇号，本院依法委托北京博大司法鉴定所进行鉴定，2017年11月24日，北京博大司法鉴定所出具京博司鉴所[2017]临鉴字第0893号《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》载明如下内容：
五、分析说明
（一）关于王某某的损伤后果情况。……目前王某某遗留的子宫切除、肾功能不全及相关并发症为其损害后果。
（二）关于医方对王某某的诊疗行为的评价。1.被鉴定人王某某因“停经15+1周，阴道出血伴0下腹痛1天”于2016年5月15日入住医方，医方根据其病史、临床表现和辅助检查结果，诊断为难免流产有依据，收容其入院有指征，医方无过错。医方在为其行保胎治疗13天，阴道出血症状仍然间断出现，复查彩超羊水进行性减少，胎头位置已达宫颈外口的情况下，医方予以行中期引产，不违反诊疗常规。2.根据送检病历记载，医方于2016-5-30被鉴定人王某某的死胎娩出后未见胎盘娩出，因胎盘残留而行清宫术，在术前风险告知书中医方已经考虑到术中、术后可能有出血的情况，但在术前准备中未行凝血功能检查，病历中也未见有手术近期的凝血功能检查结果。三级检诊也没有追踪重要检查结果，缺乏对产科出血的估判，对病人不利。应认为医方注意义务不到位，存在缺陷。3.医方在人工流产刮宫术的风险告知中估计不足，没有考虑到子宫大量出血致子宫切除等严重并发症，应认为医方告知义务不到位，存在一定不足。4．医方病历(2016-5-3016：OO)记载：“在B超监测下分别于子宫前臂、后壁、左侧壁钳夹取出破碎胎盘组织数块，胎盘组织较薄，胎盘粘连明显，以中号刮匙刮出少许胎膜及蜕膜，前臂、宫底、右侧壁、后壁闻肌声，左侧壁有滑腻感B超监测少许残留，但不能刮出，患者仍淋漓出血，速度较前减少，估计出血1500ml”。2016-5-3016:40记载:“B超监测下给子宫腔填纱压迫止血，取出水囊后，阴道血汹涌，约500ml”。2016-5-3017:20记载:“患者已输血30分钟，无输血反应。输血同时填宫纱，效果不佳，阴道出血仍不止，约500ml，目前共计出血约3000ml，考虑：剖宫产切口瘢痕妊娠，胎盘粘连，胎盘植入？建议转院行子宫栓塞，但麻醉师考虑患者目前处于全麻插管状态，无法转院，且水囊压迫及填宫纱无效，为抢救患者生命，建议立即行子宫全切术，向患者家属交代病情，患者家属表示理解，同意切除子宫，签字”。综合分析以上过程，不排除医方对产妇的出血情况估计不足，对胎盘残留、出血的情况，所采用的止血的措施不够积极有效（16:00时出血已达1500ml，如能早做切除子宫准备，提前行子宫切除，不排除对病人预后更有利）。应认为医方未尽到审慎注意义务，存在缺陷。5．被鉴定人王某某产后大出血后出现失血性休克、急性肾功能不全。病情凶险应该及时大量补充血容量，尽快纠正失血性休克及其所造成的急性肾功能衰竭和多器官功能衰竭。审查送检病历，根据病人当时的临床表现，不排除医方补充血容量略欠及时。综上所述，医方诊疗过程中上述的缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与王某某的损害后果存在一定因果关系。
（三）关于医方医疗过失与被鉴定人王某某损害后果之间的责任程度分析。被鉴定人王某某的难免流产属于自身原有疾病，病历记载的当时情况，有引产和钳刮术及子宫切除术的手术适应症。术前有风险告知，患方知情同意。术中大出血属于手术并发症，属于可以预知，但不能完全避免的并发症。产后子宫出血临床中多为①宫缩乏力出血②胎盘因素：胎盘部分粘连或部分植入软产道损伤④凝血机制障碍等引起，本案被鉴定人王某某子宫大出血的主要原因是经病理证实的胎盘过度反应。胎盘部位过度反应是一种良性非肿瘤性病变，病理学特征为在胎盘种植部位的子宫内膜和其下浅肌层及血管壁中有广泛的中间滋养细胞浸润，除单核中间滋养细胞外，也可见到合体滋养细胞性巨细胞，但子宫内膜和肌层的整体结构未扭曲、未破坏。胎盘部位过度反应有其独特的临床及病理特征，免疫组化染色有助于诊断及鉴别诊断，其引发的出血需要关注。由产后大出血导致的失血性休克是导致王某某肾功能衰竭的重要原因。目前的损害后果应为产后大出血导致。考虑到本病的发生发展特点，也考虑到医方的技术条件（不具备动脉栓塞等介入技术条件），结合王某某的自身情况和医方上述医疗过失情况，综合分析认为，医方的责任程度建议为次要责任。
（四）关于伤残等级鉴定。被鉴定人王某某肾功能不全，2016年6月9日-2016年7月28日住院期间肌酐：390-263umol/L，2017年10月8日肌酐为201umol/L，肾小球滤过率为25.56ml/min·l.73㎡，依据《人体损伤致残程度分级》附录B.28，CKD肾功能损害分期为4期，肾功能重度下降，依据两院三部《人体损伤致残程度分级》5.4.4.4之规定，构成四级残疾。被鉴定人王某某子宫全切术后，依据两院三部《人体损伤致残程度分级》5.7.5.4之规定，构成七级残疾。
（五）关于误工期、护理期、营养期鉴定。被鉴定人王某某的损伤，依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8.8及附录A.6、A.8之规定，建议其误工期、营养期24个月，护理期为6个月。
（六）关于护理依赖。被鉴定人王某某其日常生活活动能力项目评分总分值在61分～100分之间，依据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.2.1.2之规定，其护理依赖程度属于无护理依赖。
（七）关于后续医疗依赖程度、医疗项目及费用。被鉴定人王某某目前遗留肾功能重度下降等情况，需要定期检查和治疗，因其后期病情的发展、预后存在不确定因素，其具体的后续医疗依赖程度、医疗项目及费用目前无法明确评估，建议以临床实际发生的合理性治疗及费用为准。
六、鉴定意见
1.北京市昌平区医院在对王某某的诊疗行为存在医疗过失，其过失与王某某的损害后果之间存在一定因果关系，医方的责任程度建议为次要责任。2.王某某的伤残等级为人体损伤致残程度一个X级残疾和一个XX级残疾。3．王某某的误工期为24个月，营养期为24个月，护理期为6个月。4．王某某目前无护理依赖。5．王某某的后续医疗依赖程度、医疗项目及费用详见分析说明（七）。
王某某为此支付鉴定费2万元。
王某某和昌平区医院对于上述鉴定意见的真实性、合法性均认可，但是王某某认为鉴定结论对于昌平区医院的责任程度认定偏低，昌平区医院则认为鉴定结论对于昌平区医院的责任程度认定偏高。
王某某主张其在北京驰翔机动车驾驶员考试场物业管理有限公司担任科目二考试管理员，并提供社保缴费记录及单位出具的证明，证明其月工资为3000元左右，自2016年8月15日起未发工资；昌平区医院不认可该证据的真实性，认为上述月工资无法核实，主张误工期以鉴定意见为准。
王某某主张护理费按聘请护工的标准计算，护理期为61天的住院期间加出院后183天；昌平区医院主张聘请护工应有相应的票据，根据鉴定意见，护理期应为6个月。
王某某主张住宿费为住院期间家属为陪护而在附近旅馆住宿的费用，交通费为后期门诊往返的费用；昌平区医院主张上述费用过高，且王某某没有相关票据，费用可由法庭酌定。
王某某主张住院伙食补助费按每天100元的标准，计算住院61天的，营养费按每天60元的标准计算24个月；昌平区医院主张上述标准过高，但认可营养期为24个月。
王某某为农业户籍，但其主张在城镇居住且收入源于城镇，为此提供居委会出具的居住证明、亲属关系证明、房产证、户口簿等证据，证明其居住在昌平区昌平镇X院内X号楼X单元X号，上述房屋系其公公纪世余所有的房屋；昌平区医院对上述证据的真实性认可，合法性不认可，主张在城镇居住应持有居住证，应按农业户籍计算残疾赔偿金。另，王某某主张按照70%的赔偿指数计算残疾赔偿金，昌平区医院不持异议。
王某某的父亲王栋明（1936年6月9日出生）与母亲闫凤兰（1937年10月22日出生）共生育包括王某某在内的五个子女。王某某与其丈夫纪胜勇育有一子纪佳乐（1999年2月10日出生）。王某某主张被扶养人为父亲王栋明、母亲闫凤兰、儿子纪佳乐，纪佳乐在王某某手术时尚未成年；昌平区医院则主张定残之日纪佳乐已成年，不应计算被扶养人生活费。
上述事实，有住院病历、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费票据、户口簿、出生医学证明、亲属关系证明、房产证、居住证明、误工证明、北京市社会保险个人权益记录及双方当事人当庭陈述等证据在案予以佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《司法鉴定意见书》的结论，昌平区医院在对王某某的诊疗过程中存在医疗过失，该过失与王某某遗留的子宫切除、肾功能不全及相关并发症的损害后果之间存在一定因果关系，昌平区医院的责任程度为次要责任，故本院认定昌平区医院对王某某合理范围内的损失承担35%的赔偿责任。
关于王某某主张的医疗费，王某某在昌平区医院住院前发生的产检费用，并非昌平区医院的过失诊疗行为所导致，本院不予支持，其他医疗费昌平区医院表示认可，本院不持异议，故王某某主张的医疗费当中扣除前期产检费用，其他部分为王某某的合理损失；关于误工费，昌平区医院对王某某的工作收入情况不予认可，但未提出相反证据予以反驳，故本院对王某某的工资标准予以采信，误工时间参照鉴定机构出具的关于误工期的意见；关于护理费，王某某未举证证明护理人员的误工损失情况，亦未提交护理费票据，本院结合王某某身体受到损伤的实际情况、鉴定意见及护理行业的一般报酬标准，酌情确定护理费金额；关于交通费，王某某未提供相应票据，本院结合王某某复查往返医院的实际需求，酌情予以确定；关于王某某主张的其住院期间家属为陪护而在附近旅馆住宿所发生的住宿费，依据不足，本院不予支持；关于住院伙食补助费，本院参照北京市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准予以确定；关于营养费，本院结合鉴定意见和王某某身体受到损伤的实际情况，酌情予以确定；关于残疾赔偿金，王某某的经常居住地和主要收入来源地均为城镇，对于王某某按照城镇标准计算的主张，本院予以采信，具体金额结合王某某的年龄、伤残等级鉴定意见等综合予以认定；关于被扶养人生活费，被扶养人的年龄应当以受害人定残之日为准，在王某某定残之日，纪佳乐已年满十八周岁，不应计入被扶养人范围，另，王某某主张针对其父母的被扶养人生活费按照农村标准计算，本院不持异议，并按相关规定将被扶养人生活费计入伤残赔偿金项下；关于王某某主张的复印费，属于合理范围的支出，本院予以认定。综上，王某某的合理损失，本院依法认定为：1.医疗费294560.95元，2.误工费72000元（3000元/月×24个月），3.护理费24000元（4000元/月×6个月），4.交通费8000元，5.住院伙食补助费6100元（100元/天×61天），6.营养费36000元（1500元/月×24个月），7.残疾赔偿金900018元（62406元/年×20年×70%+18810元/年×5年×2人×70%÷5人），8.复印费166元。以上共计1340844.95元。
上述损失中的35%由昌平区医院负担，即昌平区医院应当赔偿王某某医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、复印费共计469295.73元。关于精神损害抚慰金，本院综合考虑王某某的伤残情况、昌平区医院的过错程度、子宫切除和肾功能不全及相关并发症对于身为女性的王某某在生理和心理方面的重大影响等因素，酌情认定昌平区医院应当赔偿王某某精神损害抚慰金4万元。对于王某某过高的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。
综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
一、被告北京市昌平区医院于本判决生效后七日内赔偿原告王某某医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、复印费等各项损失共计469295.73元；
二、被告北京市昌平区医院于本判决生效后七日内赔偿原告王某某精神损害抚慰金4万元；
三、驳回原告王某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10238元，由原告王某某负担1898元，已交纳；由被告北京市昌平区医院负担8340元，于本判决生效后七日内交纳。
鉴定费20000元，由原告王某某负担13000元，已交纳；由被告北京市昌平区医院负担7000元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。
审 判 长 尹海萍
人民陪审员 任宝玲
人民陪审员 李桂云
二〇一八年七月十三日
书 记 员 盛 楠