南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第7269号
原告吴顺宝，男，汉族，1980年11月10日生。
委托代理人张云，江苏致邦律师事务所律师。
原告吴丽，女，汉族，1982年1月19日生。
委托代理人张云，江苏致邦律师事务所律师。
被告南京医科大学第二附属医院，住所地在南京市鼓楼区姜家园***号。
法定代表人季国忠，院长。
委托代理人谭小欣，江苏法德永衡律师事务所律师。
委托代理人陶伟，南京医科大学第二附属医院职工。
原告吴顺宝、吴丽与被告南京医科大学第二附属医院（以下简称南医二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴顺宝、吴丽及两原告的委托代理人张云，被告南医二附院的委托代理人谭小欣、陶伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告吴顺宝、吴丽向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告各项损失557935.8元（其中医疗费7552.68元、护理费1760元、住院伙食补助费320元、营养费240元、丧葬费30891.5元、死亡赔偿金706287元、精神抚慰金50000元，合计797051.18元，要求被告承担总损失70%的责任），被告承担本案的诉讼费用及鉴定费用。事实与理由：患者俞桂英系两原告之母。2015年6月16日，××变二十余天”入住被告消化科。查体：生命体征平稳，神志清晰，入院诊断为：××变。6月18日，被告告知患者及家属拟行ESD手术，患者及家属签字同意行ESD手术治疗。××患者诉胸骨后疼痛，并出现出汗较多、呼吸急促、锁骨边缘触及捻发感，被告予以补液、吸氧等处理。6月30日，患者出院。××12:21时，患者因“呕血一小时”再次入住被告消化科，入院诊断为上消化道出血，被告予止血、护胃等处理，13:××患者持续呕出大量鲜红色血液，被告予三腔二囊管压迫止血，患者仍持续呕血，后于17:××宣布死亡。原告认为，患者所患食管平滑肌瘤对生命并无威胁，可以继续观察，被告未经患方授权，擅自改变手术方式，造成患者迟发性大出血，未告知手术风险和替代治疗方案，应承担主要以上责任。被告改行的STER手术常见的并发症是纵膈、皮下气肿、气胸、气腹等，手术损伤食管中段临近胸主动脉大血管并不常见，应是被告手术粗暴、违规所致，江苏省医学会鉴定意见为同等因素，明显不客观、不科学，请求法院将责任比例调整为70%。
被告南医二附院辩称，被告在对患者俞桂英的治疗过程中不存在过错，患者死亡与被告的医疗行为没有因果关系，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，患者俞桂英（女，1954年2月5日生），系原告吴顺宝、吴丽之母。
2015年6月16日，××变二十天”入住被告南医二附院消化医学中心。患者5月27日查胃镜示：距门齿约24cm处见一大小约0.8cm×1.××变;超声内镜示：病灶呈低回声，向腔内外突出，内部回声欠均匀，大小约0.6cm×0.8cm，边界清楚，起源于固有肌层，考虑食管间质瘤可能。入院初步诊断：××变,完善相关检查，择期行内镜下治疗。××变ESD术”，术中改行“内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）”。清醒麻醉下进镜，食管距门齿24cm前壁可见一大小约0.8cm×1.Ocm粘膜下隆起，表面光滑；距门齿20cm粘膜下注射NS+美兰+肾上腺素，钩刀切开粘膜，分离粘膜下层，建立“隧道”，三角刀逐步分离粘膜下层至瘤体，IT刀游离瘤体，圈套器辅助完成切除瘤体，手术顺利，无明显出血，金属夹夹闭隧道口，康派特胶喷洒创面。××予禁食、抑酸、止血、抗感染、补液、营养支持等对症治疗。当日护理记录记载18:××患者诉胸骨后疼痛，暂可忍受，遵医嘱予心电监测，并予吸氧3L／min；××患者出汗较多，呼吸急促，锁骨边缘触及捻发感，继续予以补液处理，吸氧4L/min，加强巡视。
6月19日血常规示：白细胞计数14.15×lO9g/L、中性粒细胞百分比92.1%、血红蛋白110g/L、超敏C反应蛋白51mg/L；6月20日血常规示：白细胞计数11.47×109/L、中性粒细胞百分比86.5%、血红蛋白111g/L、超敏C反应蛋白41mg/L;6月21日血常规示：白细胞计数10.79×109/L、中性粒细胞百分比81.5%、血红蛋白117g/L、超敏C反应蛋白173mg/L。××患者行上消化道造影，可见食管中断少量造影剂潴留；复查血常规示：白细胞计数7.96×109/L、中性粒细胞百分比74.5%，血红蛋白107g/L、超敏C反应蛋白173mg/L；予以继续禁食、抗感染、补液等治疗。××理诊断：食管距门齿24cm考虑平滑肌瘤。6月26日再次行上消化道造影，未见明显异常；开放流质饮食后无不适。患者一般情况可，未诉特殊不适，于6月30日出院。
2015年××12:21时，患者因“呕血一小时”再次入院。当日11:××患者在家中进食桃酥后突然呕吐鲜血一次，量约300ml，伴心慌气短，头晕头昏，大汗淋漓，有短暂意识丧失。入院查体：36.8℃，脉搏94次／分，呼吸20次／分，血压94/56mmHg;神志清，精神萎，上腹部轻压痛，无异常包块;急诊血常规示：血红蛋白103g/L;凝血常规示：血浆凝血酶原时间测定14.ls;初步诊断：上消化道出血，予止血、补液、扩容等治疗。l3:××患者持续性呕出大量鲜红色血液，量约2000ml，伴有呼吸困难、四肢湿冷、口唇紫绀，血压进行性下降；心电监护示：心率100-110次／分，血压60/24mmHg，脉氧60%左右；予止血、升压、扩容等处理；14:04时嘱配血，14：××危，并请相关科室会诊，考虑不具备实施外科手术的指征及条件。15:50时许急诊胃镜示：进镜至胃腔，视野模糊，食管内见大量鲜红色血液，胃腔内见大量凝血块；予三腔二囊管压迫止血。患者仍持续呕吐鲜血，脉氧、血压、心率进行性下降，16:30时左右呼吸停止，经抢救无效，于17:××宣布临床死亡。
2015年11月16日，原告吴顺宝、吴丽向本院起诉，请求判如所请。
审理中，原告吴顺宝、吴丽向本院申请就被告医疗行为有无过错、患者死亡与被告医疗行为的因果关系及原因力大小进行鉴定，并预交鉴定费2200元。本院遂依法委托南京医学会对上述申请进行鉴定，南京医学会向本院出具了医损鉴[2016]014号医疗损害鉴定书，分析认为：根据胃镜及超声内镜检查所示，××变明确，起源于固有肌层，大小约0.8cm×1.Ocm，××可以继续观察，亦存在内镜下治疗的适应证；根据手术相关记录，医方实际施行的是内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER），××类型的手术方式，手术操作未见违规之处。患者食管肿瘤位于食管距门齿24cm处，该部位紧邻胸主动脉，且肿瘤位置较深，STER的手术风险较高，医方关于手术方式与患方沟通不足，对手术的高风险认识不足，亦未能与患方充分沟通，可能影响患方对治疗与否的选择。患者××出现颈部皮下气肿，血象增高，经对症处理后血象正常，两次行上消化道造影未见食管穿孔征象，考虑为手术并发食管外膜穿孔。患者××20余日突发呕血急诊入院，医方予止血、扩容、升压等处理，患者再次大出血，经抢救无效而死亡。根据现有资料分析，临床考虑患者死亡系大出血、失血性休克所致。医方对患者发生大出血的严重性估计不足，未及时备血，××因的鉴别诊断措施不完善，使用三腔二囊管指征不足，有一定过错。××情演变的过程，患者大出血考虑与STER手术损伤胸主动脉后发展演变有关。患者死亡与手术并发症有关，医方在诊疗过程中存在过错，与患者死亡亦有因果关系。鉴定意见为：医方存在医疗过错，与患者死亡存在因果关系，原因力为同等因素。
上述医疗损害鉴定报告作出后，原、被告对鉴定结论均不服，申请再次鉴定，本院依法委托江苏省医学会再次行医疗损害鉴定，该会出具的江苏医损鉴[2016]106号医疗损害鉴定意见书中分析认为：
1、××变二十天”入住被告处，××变”。完善相关检查，××变ESD术”，术中改行“内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）”。××患者有胸骨后疼痛及锁骨边缘触及捻发感，医方予以对症处理。××理诊断：食管距门齿24cm考虑平滑肌瘤，并于6月30日出院。××患者因“呕血一小时”再次入住医方，入院后患者持续呕吐鲜血，脉氧、血压、心率进行性下降，于当日经抢救无效死亡。
2、医方的诊断与治疗
（1）医方根据胃镜检查、超声内镜检查，××变”，诊断成立。××变明确，起源于固有肌层，大小约0.8cm×1.Ocm，具有行内镜下治疗相对适应症，符合诊疗常规规范。
（2）医方选择行“内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）”，××的手术方式之一，根据手术记录，未见手术操作违规之处，符合诊疗常规规范。
3、医方诊疗中存在的过错
（1）医方术前告知患方行“内镜粘膜下剥除术（ESD）”，而术中改行“内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）”，医方未能就改变手术方式与家属进行沟通。××变位于距门齿24cm处，该部位紧邻胸主动脉，行内镜下手术治疗手术风险较高，医方对该类手术的高风险程度及并发症认识不足，未能就手术风险和方式与患者充分沟通，可能影响患方对治疗方式的选择。
（2）患者××出现颈部皮下气肿，胸骨后疼痛，呼吸急促，锁骨边缘触及捻发感，血红蛋白下降，白细胞升高等并发症征象，医方仅通过多次食管造影及血常规检查来明确食管是否穿孔破裂，未能重视手术中可能存在损伤邻近大血管致迟发性大血管破裂的可能性，亦未能行胸部CT检查以明确××并发症的原因。
（3）患者于××20余日突发呕血再次急诊入院，医方仅予以止血、扩容、升压处理，对进行内镜检查的时机把握不够，未能明确出血部位，且使用三腔二囊管压迫止血的指征不足，存在一定的过错。
4、因果关系分析
因未进行尸体解剖，故患者死亡的确切原因无法明确。鉴定专家组根据现有临床病历资料，结合现场调查，临床考虑患者死亡原因系动脉破裂出血致失血性休克。××情演变的过程分析，患者动脉破裂出血与医方在实施STER手术过程中损伤胸主动脉致不完全性破裂，××情的逐渐演变发展具有相关性。医方实施STER手术过程中致伤邻近的胸主动脉系手术的并发症，医方××仅考虑到可能出现食管破裂的可能性，未能重视手术中可能存在损伤邻近大血管致迟发性大血管破裂的可能性，××的手术难度较大，发生损伤动脉并发症几率极高，且发生后危害程度极大，抢救成功率极低。
综上所述，患者的死亡系手术并发症导致，但医方对该并发症的发生预估不足，防范意识不强，抢救措施尚缺有力，故患者的死亡后果与医方的诊疗过错行为之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为同等因素。
最终结论为：医方诊疗行为存在一定的过错，与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。
经本院组织质证，原告对于江苏省医学会鉴定意见中的医方过错和因果关系分析无异议，但认为鉴定结论过分强调了手术难度和损伤胸主动脉的几率，导致原因力大小分析为同等因素不客观，认为被告应承担主要责任；被告对该鉴定书的真实性、合法性无异议，但认为被告在术中临时改变术式方式是××所需，操作并无违规，仅存在知情同意上的欠缺，与损害后果之间并无实质上的因果关系；主动脉破裂在临床上几乎不可能抢救成功，认为被告顶多承担轻微责任。
原告主张的具体损失如下：医疗费7552.68元、护理费1760元（110元/天×16天）、住院伙食补助费320元（20元/天×16天）、营养费240元（15元/天×16天）、丧葬费30891.5元、死亡赔偿金706287元（37173元/年×19天）、精神抚慰金50000元，合计797051.18元，被告应承担70%的赔偿责任即557935.8元。经质证，被告对医疗费、丧葬费、死亡赔偿金无异议，但认为第一次住院产生的护理费、住院伙食补助费、营养费不应作为本案损失，第二次住院仅一天，××人当时已经不能进食，不存在营养费、住院伙食补助费，对精神抚慰金不予认可，另被告在事发后已经向原告支付了2万元，应在总赔偿数额中予以扣减。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案经双方当事人同意，本院依法委托南京医学会、江苏省医学会进行了医疗损害鉴定，并出具了鉴定意见。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。两级医学会系受法院委托鉴定，并作出医疗损害鉴定书，双方虽均对鉴定意见提出了异议，但未举证充足证据予以反驳，因此，对两级医学会的鉴定意见，本院予以采信。根据鉴定意见，患者的死亡结果系手术并发症所致，但被告对该并发症的发生预估不足，防范意识不强，抢救措施不力，患者的死亡后果与其诊疗过错行为之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为同等因素，结合本案的具体情况，本院确定被告对患者俞桂英的死亡承担50%的赔偿责任。
对于原告主张的损失范围，本院分析认定如下：
一、医疗费：原告主张医疗费7552.68元，有相应票据为证，被告亦无异议，本院予以认定；
二、护理费：原告按110元/天的标准主张住院16天的护理费1760元，被告认为第一次住院期间的护理费不应纳入赔偿范围，且护理费标准过高。就此本院认为，因被告在患者第一次住院手术时即存在过错，故患者第一次住院的相关费用也应纳入原告的损失范围。但原告主张的护理费标准过高，本院酌定为1280元（80元/天×16天）；
三、住院伙食补助费：患者共两次住院共16天，原告主张按20元/天的标准主张住院伙食补助费320元，符合法律规定，本院予以支持；
四、营养费：原告按15元/天的标准主张住院16天的营养费240元，符合法律规定，本院予以支持；
五、丧葬费：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，故丧葬费应为30891.5元（61783元/年÷12×6）；
六、死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；患者死亡时已经61岁，故死亡赔偿金数额应为706287元（37173元/年×19年）。
综上，本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为746571.18元，50%的份额为373285.59元。关于两原告主张的精神损害抚慰金，结合本案被告的侵权程度、侵权人承担责任的能力、本地平均生活水平以及原告的精神痛苦等，本院酌定为30000元。综上，被告应赔偿两原告总计为403285.59元。对于两原告的其他诉讼请求，本院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、二十七条、二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告南京医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内一次性向原告吴顺宝、吴丽赔偿403285.59元；
二、驳回原告吴顺宝、吴丽的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3590元减半收取1795元，医疗损害鉴定费5400元，合计7195元，由原告吴顺宝、吴丽负担3597.5元，被告南医二附院负担3597.5元（两原告均已预付，被告应承担的受理费与鉴定费与上述判决内容一并履行）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 员 贲小青
二〇一六年九月二十六日
见习书记员 范 园