云南省玉溪市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）玉中民二终字第121号
上诉人（原审被告）永安财产保险股份有限公司玉溪中心支公司。
负责人李樊富，经理。
委托代理人秦艳梅。代理权限：特别授权代理。
委托代理人李自涛。代理权限：特别授权代理。
被上诉人（原审原告）马红兵。
委托代理人马存伟。代理权限：特别授权代理。
委托代理人徐鸿钦，易门县六街街道法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权代理。
上诉人永安财产保险股份有限公司玉溪中心支公司（以下简称永安保险玉溪支公司）因与被上诉人马红兵意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省易门县人民法院（2014）易民二初字第33号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月11日受理后，依法组成合议庭于2014年12月16日公开开庭审理了本案，上诉人永安保险玉溪支公司的委托代理人李自涛、秦艳梅，被上诉人马红兵的委托代理人徐鸿钦到庭参加了诉讼，上诉人永安保险玉溪支公司的负责人李樊富，被上诉人马红兵及其委托代理人马存伟经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审人民法院经审理查明，2013年11月1日，马红兵在永安保险玉溪支公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，保险单号为：25304005062005130000106，保险费为1140元，保险金额为200000元，保险期间自2013年11月2日零时起至2014年11月1日二十四时止。马红兵于2013年11月1日将保险费1140元缴纳给永安保险玉溪支公司。保险单上特别约定载明：“1、未尽事宜以我公司《机动车驾驶人员意外伤害保险（2009版）》为准；2、本保险合同约定被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付‘意外伤害医疗保险金’，但累计给付的医疗费用保险金不超过人身意外伤害保险金额的20%。发生保险事故后投保单位必须在24小时内通知保险公司，否则查勘费用将在赔款中扣除”。同时，《永安财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》第六条保险责任规定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或者烧烫伤的，保险人依据下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）……（二）残疾保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付赔偿金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付赔偿金。……（四）意外伤害医疗保险责任。（1）被保险人因遭受保险合同责任范围的意外伤害事故在二级以上（含二级）或保险人指定或认可的医院治疗，保险人就事故发生之日起一百八十日内（保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期间届满次日计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限）被保险人因治疗所支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除约定的免赔额后，按照约定比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付‘意外伤害医疗保险金’，但累计给付的医疗费用保险金不超过人身意外伤害保险金额的20%。……”；第八条规定：“因下列原因造成被保险人医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责任：……（二）被保险人的营养费、康复费、整容费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费；……”；所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）中载明的伤残程度对应的保险金给付比例为：第一级——100%，第二级——75%，第三级——50%，第四级——30%。第五级——20%，第六级——15%，第七级——10%。
2013年11月8日19时许，马红兵驾驶云F392**号中型自卸货车在易门六街泰山石膏板厂下料时，车辆顶机损坏导致车厢突然下落，造成马红兵受伤及车辆损坏的意外事故。事故发生后，马红兵被送至易门县人民医院救治，伤情诊断为：“1、左手3、4掌骨中断粉碎性骨折、第2掌骨基底部骨折、第5掌骨裂折；2、左肩、右大腿皮肤擦挫伤；3、右足软组织挫伤”，住院治疗5天。后于2013年11月13日转院至昆明医科大学第一附属医院住院治疗，伤情诊断为“左侧第3、4掌骨骨折”，住院治疗21天。马红兵共计支出医疗费（含门诊费、药品费）25447.26元。2014年3月26日，玉溪天平司法鉴定所作出�平司鉴字（2014）第99号鉴定意见书，鉴定意见为：1、马红兵的损伤构成九级伤残；2、马红兵损伤后期治疗费评估为5000元。另查明，中国保监会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），通知事项为：一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用＜人身保险残疾程度与保险金给付比例表＞的通知》（保监发（1999）237号）同时废止�永安财产保险股份有限公司更换后的《永安财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014版）》中所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”
原审人民法院经审理认为，马红兵与永安保险玉溪支公司之间的保险合同关系依法成立并生效，具有法律约束力，永安保险玉溪支公司在保险事故发生后理应依约赔付保险金。马红兵因遭受意外伤害事故治疗所支出的医疗费用为25447.26元，根据保险单的特别约定，永安保险玉溪支公司应承担的意外伤害医疗保险金为20277.80�［注：（25447.26元-100元）×80%］。中国保监会2013年6月4日下发的保监发（2013）46号通知已经废止了中国保监会《关于继续使用＜人身保险残疾程度与保险金给付比例表＞的通知》（保监发（1999）237号），从有利于被保险人保险利益的角度出发，结合本案的实际情况，故对于意外伤害残疾保险金的赔付应按《永安财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014版）》中所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》伤残程度对应的保险金给付比例进行赔付。经鉴定马红兵的伤残程度为九级伤残，依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，九级伤残对应的赔付比例为20%，永安保险玉溪支公司应赔付马红兵意外伤害残疾保险金40000元［注：200000元×20%］。永安保险玉溪支公司认为马红兵所投保的机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）已列明伤残达到�至七级，根据保险条款才给予赔付，马红兵所鉴定伤残等级为九级，不在赔付伤残等级内，不予赔付的辩解理由不能成立，不予采信。对于马红兵主张的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费及后期治疗费，不属于保险合同约定的赔付范围，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条之规定，判决：“一、由被告永安财产保险股份有限公司玉溪中心支公司于判决生效之日起十日内给付原告马红兵意外伤害医疗保险金20277.80元及意外伤害伤残保险金40000元，合计60277.80元。二、驳回原告马红兵的其他诉讼请求”。
宣判后，永安保险玉溪支公司不服，向本院提起上诉称，一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、被保险人保险投保日期为：2013年11月1日，保险期限为：2013年11月1日00：00至2014年11月1日23点59分59秒，且合同特别约定：未尽事宜以《机动车驾驶人员意外伤害保险（2009版）》为准，投保单经客户签字确认，上诉人向客户提供了该保险条款，在上述条款中，已经对意外伤害伤残保险金约定按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付，本案中马红兵的伤残未达到比例表约定的7级伤残，因此不应予以赔付。对2014年1月1日新签发的保单才执行新的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》；二、对于意外伤害医疗保险金，在保单特别约定第二条已载明：“本保险合同约定被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付‘意外伤害医疗保险金’，故医疗费应按该规定核定赔付，本案核定扣减后金额为21297.01元，扣除100元免赔后，再按照80%赔付，应该赔付金额为16957.61元。综上，请求二审人民法院：1、撤销原审判决；2、改判由上诉人支付被上诉人意外伤害医疗保险金16957.61元；3、驳回马红兵的其他诉讼请求；4、本案诉讼费用由马红兵负担。
被上诉人马红兵答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。
二审审理中，上诉人永安保险玉溪支公司及被上诉人马红兵均未向法庭提交新证据。
对于原审认定的事实，上诉人补充认为，1、虽然保监会的新规定中载明从2013年12月31日以前保险公司可以对新条款进行变更，但本案事故发生时，即2013年11月，双方当事人并未对原合同条款进行变更更换，沿用的依然是2009版的合同条款；2、在保险单特别约定部分已载明所使用的是2009版的合同条款，且保险人也未对特别约定提出异议，就说明了对该保险条款的认可。对于其�事实，上诉人及被上诉人均未提出异议。本院认为，对于上诉人补充的两点异议系其上诉理由主张，不属于对原审认定事实部分的补充，故本院依法确认原审认定的事实为本案定案事实。
结合双方诉辩主张，本院认为，本案二审争议的焦点为：1、马红兵主张的残疾保险金是否应由永安保险玉溪支公司予以支付？2、永安保险玉溪支公司应赔付马红兵的意外伤害医疗保险金数额应如何认定。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，双方当事人在保险单上所载适用的《永安财产保险股份有限公�机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009）版》第六条第（二）款、第（四）款中所涉及的残疾保险金按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付以及意外伤害医疗保险金应按基本医疗保险管理规定核算，并扣除约定免赔额且不超过人身意外伤害保险金额的20%进行赔付等条款均涉及比例赔付、免赔额等问题，故属于《中华人民共和国保险法》第十七条第（二）款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式�投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”故对于上述残疾保险金的比例赔付条款及意外伤害医疗保险金的扣减赔付条款，均需在保险人对投保人已经履行了提示及明确说明义务后，才对投保人产生效力。而本案中，虽然上诉人主张其已经以口头以及在保险单“特别约定”部分载明所适用的保险条款以及意外伤害医疗保险金的扣减赔付问题的方式履行了告知义务，但其当庭承认并未向被上诉人送达相应《永安财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009）版》保险条款以及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，且无其他证据证实，其已经在投保单、保险单或者其他保险凭证上对上述免责条款作出足以引起投保人注意的提示及明确的说明告知义务，故上述免责条款对马红兵并不产生效力，因此对于残疾保险金，不�按照该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付。原审根据中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》按照《永安财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014）版》中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中的九级伤残对应标准确定相应的残疾保险金40000元，处理正确，应予以维持。对于意外伤害医疗保险金的赔付数额，虽然上诉人认为应按可报销的医疗费用进行扣减核算，但无相应证据证实具体的核算数额，且由于该免责条款未生效，不应对马红兵产生拘束力，故对于上诉人的上诉主张，本院不予支持。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉请求及上诉理由不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
�回上诉，维持原判。
一审案件受理费负担维持，二审案件受理费883元，由上诉人永安财产保险股份有限公司玉溪中心支公司负担。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。如果上诉人永安财产保险股份有限公司玉溪中心支公司未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如果上诉人永安财产保险股份有限公司玉溪中心支公司未按判决履行，被上诉人马红兵可在判决确定的履行期届满后两年内向云南省易门县人民法院申请强制执行。
审 判 长 周云焕
代理审判员 吴 仟
代理审判员 方 芳
二〇一四年十二月三十日
书 记 员 耿柏芸