浙江省嵊州市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）绍嵊民初字第2602号
原告：王兴元（系死者张某之丈夫），男，1954年10月9日出生，汉族，住嵊州市。
原告：王建阳（系死者张某之儿子），男，1982年10月1日出生，汉族，�嵊州市。
原告：王建英（系死者张某之女儿），女，1978年11月5日出生，汉族，住诸暨市。
上述三原告共同委托诉讼代理人：朱勇，浙江浙联律师事务所律师
被告：嵊州市人民医院，住所地：嵊州市三江街道丹桂路***号。
法定代表人：梁伟峰，院长。
委托诉讼代理人：俞建农，浙江三惟律师事务所律师。
委托诉讼代理人：钱志贤，系该单位工作人员。
原告王兴元、王建阳、王建英与被告嵊州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月24日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年10月28日公开开庭进行了审理，�告王建阳及三原告的共同委托诉讼代理人朱勇，被告嵊州市人民医院的委托诉讼代理人俞建农、邢钢到庭参加诉讼。基于被告的申请，本院于2015年11月25日决定对医疗损害情况对外委托司法鉴定，绍兴文理学院司法鉴定中心于2016年11月7日作出医疗损害鉴定。审理期限到期后，经双方当事人同意继续适用简易程序，并经本院院长批准，本案延长审理期限三个月。于2016年12月20日第二次公开开庭进行了审理，原告王建阳及三原告的共同委托诉讼代理人朱勇，被告嵊州市人民医院的委托诉讼代理人俞建农、钱志贤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王兴元、王建阳、王建英向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金和精神损害抚慰金等合计人民币712159.68元；2.由被告承担本案�诉讼费用。庭审中，原告方将诉请赔偿总金额变更为532690元。事实和理由：2015年6月21日，原告王兴元的妻子张某因“胸闷6天”在被告门诊就诊，门诊号：F27431348，行心电图及头颅CT检查，心电图报告：窦性心律、左前分支传导阻滞、ST-
T改变，CT报告：考虑左侧颞叶区腔隙性脑梗塞，必要时MR检查。被告门诊医生没有尽到必要的注意义务，对有心电图异常的胸闷未予注意，也未采纳CT医生的建议，即没有进行MR进一步检查排除脑梗塞，也没有及时进行心内科和神经内科会诊，且病人张某一致在被告医院急诊，致使病人张某的病情延误、误诊误治；直至6月25日中午，“胸闷10日，加重16小时”病人急性心肌梗死、心肺功能衰竭才收住院治疗，此后病人张某不能恢复，2015年7月1日自动出院后死亡。
原告认为，病人张某就诊时临床表现较典型，有胸闷且心电图异常，应首先考虑心绞痛，应得到及时正确的救治，由于被告没有尽必要的注意义务及原告限于医学水平无法知晓的过错，致使误诊误治，丧失治愈机会，直接导致张某死亡，造成严重的医疗损害，应依法承担赔偿责任。即被告应赔偿原告医疗费79286.50元、护理费1540元、住院伙食补助费700元、交通费2000元、死亡赔偿金874280元、丧葬费25731.80元、误工损失5000元、精神损害抚慰金100000元，合计1065380元的50%计532690元。
被告嵊州市人民医院辩称,1.原告起诉的理由没有证据证明原告诊疗存在过错，张某死亡与被告诊疗没有关联性。2.急救和在重症病房就医是事实，但对于胸闷心电图异常没有尽注意义务是不存在的，当时原告亲属急诊是因为四肢麻木，经过治疗，都有好转，胸闷缓解。第二天来就诊也承认有好转，继续治疗，到2015年6月24日突然衰竭，张某出现该情况是自身原因造成，被告诊疗行为符合常规。3.张某在急诊检查中氧饱和度都是正常的，但后来24日晚急诊后氧饱和度急剧降低。24日来的时候，张某是呼吸衰竭并没有典型的心肌梗塞症状。心电图报告：窦性心律、左前分支传导阻滞、ST-
T改变，这些症状不是心肌梗塞的典型变化，冠状动脉造影才能确定心肌梗塞。4.对于没有进行MR检查，但CT报告：左侧颞叶区腔隙性脑梗塞，必要时MR检查。常识中，对于腔隙性脑梗塞是没有必要进行MR检查，脑梗与张某病情发展没有必然关联性，该指征没有检查的必要性。5.对于没有多部门会诊问题，必要时才进行会诊，当时张某在急诊是有好转的，没有必要多部门会诊。6.张某出现衰竭是多原因的，可能是心情不好等原因，突发事件的发生不能怀疑到被告的诊疗过程。7.对于张某的死亡是不是急性心肌梗塞也仍然存在疑问，死因不确定。病情是变化过程，诱发病因是多元化的，不能推断到前几天的急诊诊疗过程。8.张某在重症病房有自身意愿出院的情况，在出院后才出现死亡情况。9.对于心绞痛诊断可以得出，心绞痛是暂时性心脏缺血造成，张某症状体征和心绞痛指南表现是不一致的。因此张某当时不能诊断心绞痛。被告在诊疗过程中不存在过错。故原告方的诉讼请求无事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对证据认证和事实认定如下：
一、医疗行为的评价情况
1.原告提供张某在嵊州市人民医院门诊病历一份、被告出具时间分别为2015年6月21日10：39和2015年6月24日21：01的心电图报告两份、出院记录一份、十份检验报告单、三份CT影像报告、一张胸部平片、九张CT片，用以证明张某在21日已经出现心电图异常，被告没有尽到注意义务，没有及时治疗，没有经行会诊和脑心血管疾病的排除。导致病人心肌梗塞的发生。被告质证认为，真实性没有异议，对待证事实有异议，不能证明达到原告需要证明的事实。
2.被告提供张某重症住院病历、病程记录、护理记录，用以证明被告在诊疗过程中不存在过错。原告方质证认为，1.住院后2015年6月25日15：16的心电图一份、15：18的两张心电图报告证明心电图（心电图报告：窦性心动过速、左前分支传导阻滞、R波递增不良、ST-
T改变）已经发生变化，被告没有引起注意。2.住院后2015年6月25日21：56心电�报告诊断结论为房扑（呈2:1下传）、左前分支传导阻滞、室内传导阻滞、异常Q波、ST-
T改变，已经出现典型的心肌梗塞。3.2015年6月26日9：28心电图报告诊断结论为窦性心动过速、左前分支传导阻滞、前间壁异常Q波、ST-
T改变。4.2015年6月26日23：14心电图报告的诊断结论为窦性心动过速、可见室性早搏、前间壁异常Q波（V1,V2,V3）、ST-
T改变。5.2015年6月27日10：14心电图报告的诊断结论为窦性心动过速、左前分支传导阻滞、前间壁异常Q波、T波改变。以上1-5说明张某在25日至27日已经有明显心肌梗塞的表现。6.病程记录第11、12页，2015年6月25日16：35记录最后一行，讨论认为他们没有来考虑心肌梗塞，是存在明显过错的。7.病程记录15页2015年6月25日22：06记录，没有注意到10点以前已经发生心肌梗塞，心电图医生没有说发生心肌梗塞。8.病程记录第16页2015年6月26日00：40，他们认为是�肌缺血，没有诊断出是心肌梗塞，没有请示汇报。9.病程记录18页2015年6月26日9：52，查岗显示没有特征性改变，还不能考虑心肌梗塞。被告在此时尚未发现，存在误诊。10.病程记录20页6月26日20：36，发现异常向钱志贤主任汇报，但没有认真处分，只加了阿司匹林和氯吡格雷。11.病程记录21页6月27日9：46，钱志贤主任查房纪录，还记录没有特征性改变，说明还没有发现心肌梗塞。12.病程记录24页6月28日8：45钱志贤主任本人纪录才发现Q波异常、ST-
T改变，才发现心肌梗塞，这与病人出现症状已经好几天了。以上6--12证明被告未及时发现心肌梗塞，存在误诊和未尽注意义务的情况，导致病情延误。
3.基于被告的申请，本院依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心所作出的绍文司鉴中心[2016]临鉴字第1100号鉴定意见书一份，鉴定意见�：嵊州市人民医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中存在医疗过错；该过错与张某的死亡存在一定的因果关系（次要因素）。原告方质证认为，鉴定程序合法，鉴定分析意见予以认可。被告质证认为，1.鉴定意见中前后矛盾，鉴定意见书第19页第二点表述语鉴定结论中存在过错的表述矛盾。2.原告方拒绝转院的过失由被告承担是不正确的。3.鉴定人员名单中仅有一名心血管疾病专业医生，其余两位是骨科医生，对鉴定专业性有异议。综上，虽然鉴定程序合法、鉴定机构资质合法，但鉴定人员专业不对口，对鉴定意见不科学、不合理，要求予以重新鉴定。
对上述证据1-3，本院认证认为，双方对证据的真实性均无异议，本院予以收集用于认定相应事实。就证据的证明目的而言，证据1、2系证据3的鉴材，各方的意见能否采信，关键就在于鉴定结论能否采信。被告对鉴定结论虽有异议，但一方面被告认可鉴定机构和鉴定人员具备相关的鉴定资格、鉴定程序合法，另一方面其又未提供足以推翻鉴定意见的相反证据加以反驳，故对鉴定书的鉴定分析和结论，本院予以采信。对被告重新鉴定的申请，本院不予准许。结合庭审双方的陈述，相应事实认定如下：
2015年6月21日，原告亲属张某因“胸闷6天伴左上肢及右下肢麻木感”在被告处门诊就诊，门诊医院予以心电图及头颅CT检查，头颅CT：左侧颞叶区腔隙性脑梗塞。心电图：窦性心律、左前分支传导阻滞、ST-
T改变，予胞磷胆碱、吡拉西坦氯化钠、拜阿司匹林片、阿托伐他汀钙胶囊等处理；21-24日均在被告处门诊治疗，23日诊断为“脑梗死”；经治疗后，肢体、面部麻木感好转。6月24日，病情加重，20:44以“胸闷气促半小时”急送入院，经多科会诊后考虑“心衰、冠心病、呼衰、肺部感染、脑梗塞、注意排除急性心梗、肺栓塞等可能，有病毒性××、ARDS可能”；予气管插管机械通气、减轻心脏负担、抗感染等治疗；2015年6月25日8:00准备转杭州上级医院，但搬运病人时拔出气管导管；被告随即予以重置气管插管、并再次告知患者家属，病情危重，随时可能死亡，家属表示理解，拒绝转杭州进一步治疗，原告方签字确认。6月25日12:32以“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心力衰竭，心源性休克，肺部感染，呼吸衰竭，高血压病，腔隙性脑梗塞”收住入院；2015年6月27日修正诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，泵衰竭（killip4级），心源性休克，�血压病，肺部感染，急性呼吸衰竭，多脏器功能衰竭，缺血缺氧性脑病，脑动脉供血不足”；因抢救后病情未好转（循环不稳定，感染严重）于2015年7月1日原告方决定自动出院后死亡。
在本案审理过程中，经被告申请，本院就“医疗行为有无过错、如有则医疗过失行为与损害后果是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度”等鉴定事项于2015年11月25日决定对外委托司法鉴定，绍兴文理学院司法鉴定中心于2016年11月7日作出了绍文司鉴中心[2016]临鉴字第1100号医疗损害鉴定意见书，分析认为（以下为摘要部分）：
一、关于嵊州市人民医院的医疗行为：1.没有及时对被鉴定人张某的冠心病进行诊断、治疗及二级预防…2.关于病情突然变化加重时的诊断…直到2015年6月25日21:56,12导首次出现异常Q波前，临床诊断为急性心肌梗死依据不足，急性冠脉综合症临床诊断可以成立。医方先诊断为急性冠脉综合症，以后根据病情演变修改诊断为急性心肌梗死，比较符合本例临床客观实际情况，也符合病历生理过程。3.关于急性冠脉综合症的治疗…由于被鉴定人张某临床表现的不典型，客观是导致医方很难在第一时间确切诊断急性心肌梗死，使溶栓时间窗无法确定，最终也难以让患方选择实施溶栓作为抢救方案之一。4.误拔气管插管导管的防范措施不到位，与患方的病情沟通与告知不足…以上说明医方未履行注意义务、告知义务及危险后果回避义务，存在医疗过错。
二、关于医方的医疗行为与被鉴定人张某死亡的因果关系。鉴于被鉴定人张某死后未行尸体解剖法医病理学鉴定，具体死亡原因欠清。根据现有资料，张某的死亡原因符合冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合症（急性心肌梗死）致泵衰竭，多脏器功能衰竭死亡…被鉴定人张某由于本次发病之前未进行冠状动脉造影检查，其心脏血管的病变情况到底怎样无法判断；且急诊就诊时本身的临床表现不够典型，病情极为严重、复杂、进展迅速，就诊的医院又系客观条件受限的无法实施PCI术的基层医院，即使医院全面、尽力、尽责、积极抢救治疗，仍有可能无法挽救张某的生命。
如果医方能规范诊疗，门诊告知张某及时行冠状动脉造影等检查，病情突然变化加重后抓住包括转院在内的一切抢救措施，则有可能暂时避免被鉴定人张某严重不良后果----
短时间内死亡的发生，医方的医疗过失行为也一定程度上减少了获得抢救的机会…当然，亦不排除虽经积极治疗，仍不能挽救病人的生命。
经综合分析、评判，被鉴定人张某死亡的主要原因系自身疾病（病情严重、复杂、进展迅速，临床表现不典型），亦与医方的医疗过错行为存在一定的因果关系（次要因素）。
二、原告方可列入赔偿范围的损失情况
张某于1953年10月31日出生，生前的户籍信息登记为非农业家庭户。原告王建阳与张某系夫妻关系，婚姻关系存续期间，共生育一子王建阳和一女王建英。张某于2015年7月3日死亡，父母已先于其死亡。因张某死亡给原告方造成的损失可列入赔偿范围的有：
1.医疗费73158.37元。原告�提供了22张医疗费发票、1张代购清单、1张外购药物票据复印件，用以证明原告方支出的医疗费用情况。被告质证认为，22张医疗费发票真实性没有异议，代购材料和外购药物票据三性均有异议，3000元专家会诊费用没有证据佐证不予认可；被告不存医疗过错，用药合理，不予赔偿。本院认证认为，代购材料和外购药物票据真实性无法审查，不予认定；3000元专家门诊费用，原告方未提供证据佐证，不予认定；22张医疗费发票被告对真实性没有异议，本院予以认定，并经核算总金额为73158.37元。
2.护理费991.90元。
3.住院伙食补助费210元。
4.交通费，本院结合案情予以酌定500元。
5.死亡赔偿金786852元（43714×18）。
6.丧葬费25859.50元。
7.处理丧葬事宜误工费1275.30元（141.7×3×3）。
综上，合计888847.07元。
另，被告的医疗过错行为系原告亲属张某死亡的因素之一，造成原告方一定的精神损害。被告已支付鉴定费5000元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案，被告在对原告亲属张某的诊疗过程中存在未履行注意、告知义务及危险后果回避义务等医疗过错，且该过错行为与张某的死亡结果存在一定的因果关系（次要因素），故被告依法应承担相应赔偿责任。本院根据原告的病情（病情严重、复杂、进展迅速、临床表现不典型等）、被告过错程度等因素，酌定被告对原告的损失承担20%的责任，即888847.07元的20%计177769.41元。对精神损害抚慰金，本院结合被告的过错程度、本地实际经济水平、张某的病情等因素考虑，酌定精神损害抚慰金为10000元。
综上所述，对原告诉讼请求中的合理部分，本院依法予以支持；对不合理部分，依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、嵊州市人民医院赔偿王兴元、王建阳、王建英医疗费73158.37元、护理费991.90元、住院伙食补助费210元、交通费500元、死亡赔偿金786852元、丧葬费25859.50元、处理丧葬事宜误工费1275.30元，合计888847.07元的20%计177769.41元，款限于本判决生效后三十日内付清；
二、嵊州市人民医院赔偿王兴元、王建阳、王建英精神损害抚慰金10000元，款限于本判决生效后三十日内付清；
三、驳回王兴元、王建阳、王建英的其余诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9127元，减半收取计4563.50元，由原告王兴元、王建阳、王建英负担2563.50元，被告嵊州市人民医院负担2000元（限被告于本判决发生法律效力之日起十日内向本院缴纳）。鉴定费5000元，由原告王兴元、王建阳、王建英负担3000元，被告嵊州市人民医院负担2000元（原告应付部分款项已由被告预付，限原告于本判决发生�律效力之日起十日内径付被告）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。
审判员 丁海江
二〇一七年三月五日
书记员 朱秀丽
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附：本案引用的部分法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金�造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
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