湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂28民终100号
上诉人（原审被告）：咸丰县中医院，住所地：咸丰县高乐山镇乐山街*号。
法定代表人：胡德俊，院长。
委托诉讼代理人：薛勇，湖北雄视律师事务所律师。特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：杨顺清，男，1961年7月23日出生，苗族，农民，住咸丰县。
被上诉人（原审原告）：陈桃云，女，1962年12月15日出生，汉族，农民，住咸丰县。
被上诉人（原审原告）：陈锟，男，1987年10月7日出生，苗族，驾驶员，住咸丰县。
三被上诉人共同委托诉讼代理人：张泽安，咸丰县法律援助中心律师。特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：陈妍汛，女，2010年5月30日出生，苗族，住咸丰县。
被上诉人（原审原告）：陈思杨，男，2015年9月9日出生，苗族，住咸丰县。
陈妍汛、陈思杨法定代理人：陈锟，男，住咸丰县高乐山镇太平沟村*组。系陈妍汛、陈思杨之父。
上诉人咸丰县中医院为与被上诉人杨顺清、陈桃云、陈锟、陈妍汛、陈思杨医疗损害责任纠纷一案，不服咸丰县人民法院（2016）鄂2826民初56号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年1月12日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人咸丰县中医院上诉请求：撤销湖北省咸丰县人民法院(2016)鄂2826民初56号民事判决第一条。事实和理由：一、一审法院将本案死亡赔偿金按照城镇居民的标准计算违反法律规定。一审法院认定：杨某为农业户口，居住于咸丰县××镇××组（小地名黄家楼），从2013年起一直在咸丰智创仪表厂务工，有固定收入。死亡赔偿金的计算，一审法院认为：根据采纳的证据查明杨某虽系农业户口，但一直在城镇工作，工作时间超过一年以上，其主要收入来源并不依赖于农村，综合考虑其生活工作地、获取报酬地等因素，应当参照城镇居民的标准计算。一审法院的判决违反了《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条和《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》之规定。本案一审认定杨某在城镇工作，但居住在农村咸丰县××镇××组（小地名黄家楼）。根据上述规定，农村户口居民经常居住地在城市和主要收入来源于城市，应当参照城镇居民的标准计算。本案杨某经常居住地不在城市，因此不能按城市居民标准计算。二、精神损害抚慰金3万元过高，5000元较为合适。三、赔偿比例按65%承担过高，疾病才是造成患者死亡的主要原因。请求二审人民法院依法支持上诉人的请求。
被上诉人杨顺清、陈桃云、陈锟、陈妍汛、陈思杨答辩称，一审认定事实清楚，适用法律恰当，请求驳回上诉，维持原判。
原审原告一审请求：判令咸丰中医院赔偿丧葬费21608元、死亡赔偿金497040元、被扶养人生活费256470元（陈妍汛106341元，陈思杨150129元）、误工费（家属处理后事）1776元、鉴定费8400元等的70%；精神损害抚慰金100086元，共计649791.8元，扣除咸丰中医院已支付的65000元，还应赔偿584791.8元。
一审法院查明：一、五原告近亲属杨某于2015年9月9日0点25分足月先兆临产至咸丰中医院行剖宫产术，术后返回病房后病情突发变化，6时16分经抢救无效宣布死亡。本案发生后，咸丰卫计局委托恩施州鸿翔司法鉴定中心对杨某的死因及其医疗行为过错参与度进行了鉴定。2015年10月23日恩施州鸿翔司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人杨某符合急性左心衰致呼吸循环衰竭而死亡；2、咸丰中医院在对被鉴定人杨某的诊断过程中存在对杨某自身所患心脏疾病漏诊漏治、防范措施不到位、抢救不得力的医疗过错过失，该院医疗过错过失与被鉴定人杨某急性左心衰死亡存在因果关系。2016年3月18日，法院委托成都蓉城司法鉴定中心就咸丰中医院对杨某的诊疗过错行为及杨某死亡后果的参与度进行司法鉴定，2016年6月26日成都蓉城司法鉴定中心作出成蓉司鉴[2016]临鉴字第536号司法鉴定意见书，分析说明及鉴定意见：“杨某符合急性左心衰致呼吸循环衰竭死亡；咸丰中医院对杨红艳的医疗过程中：对孕期及入院时多次心电图异常及其可能导致的后果认识不足，未引起足够的重视，未尽到谨慎的注意义务，手术风险告知不全，术中输液速度过快，加重心脏负荷，左心衰处理中存在瑕疵。以上过错是导致杨某死亡的主要因素；但杨某为妊娠合并心脏病，诊断上有一定的难度，其自身疾病也是导致死亡的因素之一。所以咸丰中医院对杨某的诊疗行为存在过错，该过错与杨某死亡存在因果关系，应承担主要责任，但咸丰中医院为二级医院，医疗水平不足，其过错行为在杨某的死亡后果中的参与度酌定为60%－65%”。二、杨某为农业户口，居住于咸丰县××镇××组（小地名黄家楼），从2013年起一直在咸丰智创仪表厂务工，有固定收入。杨顺清、陈桃云系其父母，陈锟系其丈夫，陈妍汛、陈思杨系其子女，陈妍汛、陈思杨均为农业户口。三、本案发生后，咸丰中医院向原告方支付了安葬费等赔偿款共计65000元，鉴定费23000元，另外支付杨某住院医疗费3255.52元，陈思杨住院医疗费6452.05元；因重新鉴定，五原告支付鉴定费8500元。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害侵权责任应具备以下要件：1、存在医疗机构及医务人员的诊疗行为，2、患者受到损害，3、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，4、医疗机构及医务人员具有过错。本案中对医疗机构的诊疗行为、损害结果、诊疗行为与损害结果之间存在因果关系，双方均无异议，本案的争议焦点在于：一、本案的损失大小；二、咸丰中医院对医疗过错的责任承担。一、本案的损失大小。1、丧葬费，五原告主张21608元，未超出法律规定，予以确认。2、死亡赔偿金（含被扶养人生活费），其中：死亡赔偿金，五原告主张参照2015年度湖北省城镇居民人均可支配收入标准进行计算，计497040元。咸丰中医院提出抗辩，认为杨某为农业户口，居住地并不在城市规划区内，应参照农村居民标准进行计算。根据采纳的证据查明杨某虽系农业户口，但其一直在城镇工作，工作时间超过一年以上，其主要收入来源并不依赖于农村，综合考虑其生活工作地、获取报酬地等因素，应当参照城镇居的标准进行计算，对原告的这一主张，予以支持。被扶养人生活费，陈妍汛、陈思杨为农业户口，原告主张其居住于城市规划区内，要求参照2015年度湖北省城镇居民人均生活消费性支出标准计算。法院认为，原、被告双方就居住地是否在规划区内存在争议，但该争议并非本案认定的依据。原告未能提交证据证实被扶养人生活消费地在城镇，对主张的计算标准，不予支持，被扶养人生活费应参照农村居民人均生活消费性支出标准予以计算。原告主张陈妍讯生活费计算153个月，陈思杨生活费计算18年，符合法律规定，予以支持。被扶养人生活费法院认定陈妍讯55341.38元，即8681÷12月×153月÷2人；陈思杨78129元，即8681×18年÷2人。死亡赔偿金（含被扶养人生活费）合计认定为630510.38元。3、五原告主张家属3人办理丧葬事宜5天的误工费1776元，但未提交证据证实所主张家属的身份、工作、误工损失的情况，主张依据不充分，不予支持。4、精神损害抚慰金，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”的规定，因杨某死亡对五原告造成了严重的精神损害，咸丰中医院应当赔偿五原告精神损害抚慰金，但原告主张按照医疗事故处理条例的规定予以计算100086元，不符合侵权责任法的规定，不予支持。结合当地生活消费水平及本案的客观事实，酌情认定精神损害抚慰金为30000元。综上，以上损失合计682118.38元。二、咸丰中医院对医疗过错的责任承担。诊疗行为是一种高度专业性、相当复杂性并同时具有一定风险性的活动过程，对于诊疗行为与损害后果是否存在因果关系及过错参与度，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定，经司法鉴定中心鉴定，咸丰中医院对杨某的诊疗行为存在过错，其过错行为在杨某的死亡后果中的参与度酌定为60%－65%。根据鉴定分析，咸丰中医院的诊疗行为是杨某死亡的主要因素，综合考虑本案的客观事实及鉴定意见，认定咸丰中医院在本案中赔偿责任为65%。综上，咸丰中医院应当赔偿五原告损失共计443376.95元（即682118.38元×65%），其先行垫付的丧葬费等65000元应在赔偿金额中予以扣减。咸丰中医院支付的鉴定费23000元，经鉴定，医疗机构的诊疗行为存在过错，该鉴定费应由咸丰中医院负担，咸丰中医院要求在损失中扣减的主张，不予支持；原告支付的重新鉴定费8500元，因重新鉴定中的过错参与度推翻了原鉴定意见，该重新鉴定费应由咸丰中医院负担，但五原告只主张要求咸丰中医院按70%赔付（即5950元），予以支持。对于咸丰中医院垫付的杨某的医疗费3255.52元，属于双方医疗服务合同应付价款，鉴于中医院在提供医疗服务过程中存在主要过错并导致患者死亡，存在违约行为，其要求患方支付对价的理由不成立，不予支持；对于陈思杨的医疗费6452.05元，系另一医疗服务合同关系，该笔费用应由其监护人予以承担，咸丰中医院要求患方支付并在本案中扣减的理由成立，予以支持。综上所述，咸丰中医院实际还应向五原告支付377874.9元（即443376.95元+5950元－65000元－6452.05元）。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十二条、第二十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、咸丰中医院赔偿杨顺清、陈桃云、陈锟、陈妍汛、陈思杨死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金、重新鉴定费等共计449326.95元，扣除咸丰中医院先行垫付的费用71452.05元，实际还应支付377874.9元，限判决生效后十日内付清；二、驳回杨顺清、陈桃云、陈锟、陈妍汛、陈思杨的其他诉讼请求。案件受理费10309元，杨顺清、陈桃云、陈锟、陈妍汛、陈思杨负担3200元，咸丰中医院负担7109元。
二审期间，双方未提交新证据。经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：一、一审按城镇居民标准计算死亡赔偿金是否违反法律规定；二、一审支持精神抚慰金30000元是否合理；三、本案责任划分是否恰当。
一、一审按城镇居民标准计算死亡赔偿金是否违反法律规定。根据最高人民法院（2005）民一他字25号文件的规定，受害人虽为农业户口，但其经常居住地和主要收入来源均为城市的，有关损害赔偿应当根据当地城镇居民的相关标准计算。本案中，死者杨某生前虽系农业户口，但其与陈锟结婚后迁入陈锟的户籍地咸丰县××镇××村，咸丰城乡规划管理局出具证明该村属于咸丰城市规划区范围，虽然在咸丰中医院向咸丰城乡规划管理局申请认定陈锟房屋宅基地是否在城市规划区范围后，咸丰城乡规划管理局答复“该地块不在咸丰县城规划建设控制区范围”，显然，“县城规划建设控制区”与“城市规划区”不属于同一概念，该答复并未明确认定太平沟村不在城市规划区内，故一审认定死者杨某生前主要生活于城镇正确。被上诉人提交的杨某工资流水等证据可证实杨某生前主要收入来源于城市。杨某生前长期居住在城镇且其主要收入来源于城市，一审按城镇居民的相关标准计算死亡赔偿金并无不当之处，上诉人咸丰中医院认为一审按城镇居民标准计算死亡赔偿金违反法律规定的上诉理由不能成立，应不予支持。
二、一审支持精神抚慰金30000元是否合理。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”，上诉人咸丰在诊疗过程中因其过错行为导致杨某死亡，给被上诉人造成失去亲人的痛苦，一审法院综合各方面因素，确定支持精神损害抚慰金30000元并无不当之处，上诉人认为一审支持精神抚慰金30000过高的上诉理由不能成立，应不予支持。
三、本案责任划分是否恰当。双方就损害赔偿进入司法程序后，经申请和协商，一审法院委托成都蓉城司法鉴定中心就咸丰中医院对杨某的诊疗过错行为及杨某死亡后果的参与度进行司法鉴定。2016年6月26日，成都蓉城司法鉴定中心作出成蓉司鉴[2016]临鉴字第536号司法鉴定意见书，分析说明及鉴定意见：“杨某符合急性左心衰致呼吸循环衰竭死亡；咸丰中医院对杨红艳的医疗过程中：对孕期及入院时多次心电图异常及其可能导致的后果认识不足，未引起足够的重视，未尽到谨慎的注意义务，手术风险告知不全，术中输液速度过快，加重心脏负荷，左心衰处理中存在瑕疵。以上过错是导致杨某死亡的主要因素；但杨某为妊娠合并心脏病，诊断上有一定的难度，其自身疾病也是导致死亡的因素之一。所以咸丰中医院对杨某的诊疗行为存在过错，该过错与杨某死亡存在因果关系，应承担主要责任，但咸丰中医院为二级医院，医疗水平不足，其过错行为在杨某的死亡后果中的参与度酌定为60%－65%”，该鉴定来源合法，内容客观，与本案具有关联性，一审依法予以采信，并作为划分责任的依据，要求上诉人承担65%的赔偿责任正确，上诉人认为其承担65%责任不合理的上诉理由不能成立，应不予支持。综上，一审判决认定事实正确，适用法律恰当，上诉人咸丰中医院的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10309元，由上诉人咸丰县中医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘开平
审判员 张成军
审判员 覃恩洲
二〇一七年三月二十三日
书记员 彭小桐