北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）朝民初字第25637号
原告胡冰，男，1977年6月10日生。
委托代理人徐玉光，北京市联法律师事务所律师。
被告北京市垂杨柳医院，所在地址北京市朝阳区垂杨柳南里*号。
法定代表人任龙喜，院长。
委托代理人刘杰，男，1959年9月16日生。
委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
原告胡冰与被告北京市垂杨柳医院（以下简称垂杨柳医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后组成合议庭，依法公开开庭进行了审理。原告胡冰的委托代理人徐玉光，被告垂杨柳医院的委托代理人刘杰、童云洪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告胡冰诉称：2013年9月23日晚，我因不慎摔伤至首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）急诊就诊，经诊断为左臂尺骨开放性骨折。但因安贞医院无骨科医疗条件，我又至北京积水潭医院就诊，该院也诊断为左尺骨骨折。因该院无病床，2013年9月24日，我到被告垂杨柳医院治疗。就诊时，垂杨柳医院医生对我讲，因有外伤，需先缝合恢复两周后再行手术。就这样，2013年10月4日，我又到被告垂杨柳医院住院治疗，并于10月8日在该院行左侧尺骨骨折切开复位内固定术，同年10月11日出院。术后一月，我到被告垂杨柳医院复查，该院放射科大夫称我左尺骨接歪了。为此，我于2013年11月13日又到北京积水潭医院拍片复查，该院也确认为左尺骨接歪。现在，我左臂不能向左侧翻转，红肿、疼痛，已严重影响到正常生活和工作，如果矫正，还需要二次手术。我认可北京中衡司法鉴定所作出的关于被告垂杨柳医院对我的诊疗行为存在不足，且与我的损害后果之间存在少部分因果关系的鉴定意见。为此，我要求被告垂杨柳医院赔偿我如下损失：1、医疗费6566.75元，包括三个部分：一是我在安贞医院的门诊费用108.49元；二是我在北京积水潭医院的门诊费用2023.7元；三是我在被告垂杨柳医院的住院费用4434.56元；2、后续治疗费5000元，我一年后拆除钢板，手术费约5000元；3、残疾赔偿金49600元，我按照2014年度北京市城镇居民人均收入约6.2万元计算，乘以20年再乘以40%的责任比例再乘以0.1（鉴定意见认为我构成十级伤残）的赔偿系数计算得出。
被告垂杨柳医院辩称：不同意胡冰的诉讼请求。胡冰来我院就诊10天前，因摔伤后致左侧尺骨开放性骨折分别至安贞医院和北京积水潭医院就诊，并予以破伤风药物治疗。后，胡冰为求进一步诊治到我院就诊，给予局部清创缝合及石膏外固定等对症支持治疗。2013年10月4日，因胡冰要求手术，到我院住院治疗，主诉为“摔伤后左前臂疼痛、肿胀、畸形10天”，经检查后初步诊断为左侧尺骨开放性骨折、对位对线差，积极给予各种对症支持等治疗，完善相关检查并经告知相关风险征得其签字同意后，2013年10月8日行左侧尺骨骨折切开复位内固定术。2013年10月10日复查左侧尺桡骨正侧位，提示骨折断端对位良好，查体左前臂石膏托固定牢靠无松动。2013年10月11日，患者出院，出院时嘱全休四周，隔日换药，10天后复查拆线等。但胡冰出院后，未按照我院医嘱及时复查、康复训练，其后治疗情况不详。我院认为，我院的诊疗行为符合诊疗常规及规范，术后复查影像片提示对位对线良好，医疗行为不存在过错。胡冰诉称的损害后果是其自身原发伤情和未遵医嘱复诊及康复训练所致，我院不认可北京中衡司法鉴定所的鉴定意见，请法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2013年9月23日03：43：08，胡冰主诉“左前臂疼痛”至安贞医院急诊科就诊，该院行左侧尺桡骨正侧位检查提示：左尺骨骨折。安贞医院给予局部包扎后，建议患者行破伤风注射。因安贞医院无此试剂，胡冰于当日04：20左右至北京积水潭医院进一步诊治。北京积水潭经确诊尺骨骨折（左）后，行破伤风肌注等治疗，并建议手术治疗。2013年10月4日，胡冰主因“摔伤后左前臂疼痛、肿胀、畸形10天”至垂杨柳医院住院治疗，诊断为左侧尺骨开放性骨折。2013年10月8日，胡冰在垂杨柳医院行左侧尺骨骨折切开复位内固定术，术后，胡冰左前臂不能向左侧翻转，红肿、疼痛。2013年10月11日，胡冰出院。出院医嘱：1、全休四周；2、隔日换号，10天后复查拆线；3、每月门诊复查X-P；4、二次手术取出内固定物；5、不适随诊。
胡冰在垂杨柳医院上述就诊期间系垂杨柳医院司机班司机，后从该医院离职。
胡冰提供的医疗费收据显示，其在2013年10月28日、11月13日，11月25日在北京积水潭医院行破伤风抗毒素注射、复查拍片、肢体功能训练等诊疗。
本案在审理过程中，经原告胡冰申请，商双方当事人同意，本院委托北京中衡司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定事项：1、胡冰的损害后果是什么；2、垂杨柳医院对胡冰的医疗行为有无过错；如有过错，与胡冰的损害后果之间有无因果关系及责任程度；3、胡冰是否构成伤残及伤残等级如何。
北京中衡司法鉴定所经鉴定，作出中衡司法鉴定所（2014）临床鉴字第068号鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分内容为：“
（一）关于北京市垂杨柳医院对被鉴定人诊疗行为的评价
1、被鉴定人于2013年10月4日，因摔伤后左前臂疼痛、肿胀、畸形10天”，入住医方，根据病史、查体、辅助检查，诊断左侧尺骨开放性骨折，预行骨折切开复位内固定术。医方诊断正确，有手术适应证。术前履行了风险告知义务，诊治过程符合骨科诊疗常规。
2、2013年10月8日，在臂丛麻醉下行左侧尺骨骨折切开复位内固定手术，术后第2天拍片复查：骨折远端向背侧成角约10°（鉴定现场阅片）。医方未予重视，未向被鉴定人告知可能出现的畸形风险及注意事项。术后第3天被鉴定人出院。医方存在医疗不足。
3、术后一个月拍片复查：骨折远端成角畸形大于10°，说明尺骨骨折切开复位内固定不稳定。根据现场陈述：当时医方向被鉴定人告知可行二次手术纠正骨折成角问题，被鉴定人不同意医方再次手术治疗，未能早期纠正骨折成角畸形。
（二）关于北京市垂杨柳医院的诊疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析
对左侧尺骨开放性骨折，行骨折切开复位，优点是可以在直视下利用器械及手法，使骨折端达到解剖复位。解剖复位对于某些骨折，如关节内骨折等，更有利于保留关节功能。
尺骨的旋转畸形或成角畸形，对前臂旋转运动的影响，大于桡骨相应畸形对前臂旋转运动的影响。在临床上，尺骨骨折成角畸形不得大于10°，保守治疗不能达到上述标准者，应进行手术治疗。
本案，被鉴定人左侧尺骨开放性骨折，医方对其采用切开复位内固定术治疗，具有手术指征。术中尺骨骨折达到了解剖复位，但术后第二天拍片复查：骨折远端向背侧成角约10°，说明骨折固定不稳定，医方未予重视，未向被鉴定人告知可能出现的畸形风险及注意事项。存在医疗不足。术后一个月骨折向背侧成角已大于10°，部分影响被鉴定人左前臂旋转功能。
被鉴定人左尺骨开放性骨折肿胀、畸形10天，原始创伤严重，术中探查，见骨折端呈斜形，对位对线差，属不稳定性骨折。术后发现复位不满意时，被鉴定人放弃手术治疗，自身因素是造成左前臂旋转运动受限的主要原因。
（三）伤残等级
1、检验方法：
本项鉴定按照《法医临床检验规范》（SF／ZJD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。
2、体格检查：
被鉴定人步行入室，神清语利，问答切题，查体合作。左前臂可见手术疤痕。左腕略肿胀，尺骨远端轻压痛，关节屈伸活动尚可。左前臂旋转活动受限，活动度：旋前60°（对侧90°），旋后20°（对侧90°）。左上肢持物力弱。
阅X片（北京市垂杨柳医院，36，2013.11.11）：左尺骨远端骨折内固定术后，骨折远端向背侧成角畸形大于10°。
3、分析说明
根据现有病历资料及查体所见，现就委托事项分析说明如下：
被鉴定人于2013年10月4日，因摔伤后左前臂疼痛、肿胀、畸形10天”，诊断左侧尺骨开放性骨折。2013年10月8日行左侧尺骨骨折切开复位内固定手术，术后复查X片提示骨折远端成角畸形大于10°。
现被鉴定人伤情基本稳定，具备评残的条件。目前检见其遗留的后遗症为：左前臂旋转受限，功能丧失达50%以上。依据《人体损伤致残程度鉴定标准》（2011年修订稿）中第2.10.57条之规定，符合十级伤残。”
鉴定意见：“1、北京市垂杨柳医院，在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗不足，与被鉴定人的损害后果存在少部分因果关系。2、被鉴定人的伤残等级属十级。”
被告垂杨柳医院不认可上述鉴定意见，认为患者胡冰的左前臂旋转受限是其原发性“尺骨开放性骨折”的必然结果，无论愈合后是否存在成角畸形，左前臂旋转受限都是不可避免的，鉴定意见书中认定的其医疗不足与患者损害后果存在少部分因果关系的具体责任程度亦不明确，以此向北京中衡司法鉴定所提出书面质询。
北京中衡司法鉴定所就此质询，作出中衡临床函（2015）第016号《关于对胡冰案件鉴定书的说明》（以下简称《说明》），其具体内容如下：“1、前臂旋转功能障碍的主要原因为：骨性阻挡（成角畸形，骨赘，交叉愈合）；骨间膜紧张和瘢痕挛缩；上、下尺绕关节紊乱；关节囊及加强韧带的挛缩；转肌的挛缩。前臂骨折治疗不满意常造成前臂旋转功能障碍。通过手术解剖复位可能避免。2、术中尺骨骨折达到了解剖复位，但术后第二天拍片复查：骨折远端向背侧成角约10°，说明骨折固定不稳定，医方未予重视，未向被鉴定人告知可能出现的急性风险及注意事项，存在医疗不足。术后一个月骨折向背侧成角已大于10°部分影响被鉴定人左前臂旋转功能。北京市垂杨柳医院，在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗不足，与被鉴定人的损害后果存在少部分因果关系。少部分因果关系的责任比例的理论系数为25%（20%-40%）。因被鉴定人于伤后十天就诊，一定程度上增大了复位难度，故建议责任比例为20%-25%。”
原告认可鉴定意见书及《说明》，被告垂杨柳医院不认可鉴定意见，但不申请重新鉴定和鉴定人出庭。
诉讼中，原告为证明其医疗费损失，提交了其于2013年9月23日在安贞医院的门诊收费收据1张，金额为108.49元；还提交了其在北京积水潭医院于2013年9月23日、11月13日的挂号费收据5张，金额共计268元，2013年10月28日、11月13日、11月25日在北京积水潭医院的门诊费收据共3张，金额共计1761.92元；还提交了其于2013年10月4日-2013年10月11日在垂杨柳医院的住院收据收据1张，金额为4434.56元，住院费用清单6张。
以上事实，有双方当事人陈述、司法鉴定意见书、《说明》、医疗费票据、病历等在案佐证。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，经司法鉴定，垂杨柳医院对胡冰的医疗行为存在一定过错，与胡冰的左前臂旋转功能受限的损害后果之间存在少部分因果关系，建议责任比例为20%-25%，构成十级伤残。垂杨柳医院虽不认可，但没有有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见，确定垂杨柳医院承担20%的赔偿责任。
关于医疗费，胡冰主张的其于2013年9月23日在安贞医院就诊时指出的108.49元医疗费属于其因自身疾病所致的医疗费支出，垂杨柳医院当时尚未介入治疗，故该笔费用不应支持。根据胡冰提供的病历资料及医疗费票据，胡冰在垂杨柳医院及后来在北京积水潭医院就诊的费用共6358.48元，由被告垂杨柳医院按照20%的责任比例承担赔偿责任。
关于后续治疗费，由于尚未实际发生，待其实际发生后，原告可另行主张。
关于残疾赔偿金，本院按照2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元乘以20年的赔偿年限以及十级伤残赔偿系数0.1和20%的责任比例予以确定。
对于原告诉讼请求过高的部分，本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十九条、第二十五条判决如下：
一、被告北京市垂杨柳医院于本判决生效后十五日内赔偿原告胡冰医疗费一千二百七十二元、残疾赔偿金一万七千五百六十四元。
二、驳回原告胡冰的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费11400元，由被告北京市垂杨柳医院负担（已由原告胡冰预交，被告北京市垂杨柳医院于本判决生效后十五日内给付原告胡冰）。
案件受理费1200元，由原告胡冰负担929元（已交纳25元，其余904元于本判决生效后七日内交纳），由被告北京市垂杨柳医院负担271元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按不上诉处理。
审 判 长 陈晓东
人民陪审员 张 林
人民陪审员 张 杰
二〇一五年四月十三日
书 记 员 宋晓佩