四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川01民终4355号
上诉人（原审原告)：张成禄，男，1944年4月1日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。
上诉人（原审被告)：成都市新都区中医医院。住所地：成都市新都区新都镇香樟路***号。
法定代表人：谭天林，该医院院长。
委托诉讼代理人：陈科永，男，系该单位工作人员。
委托诉讼代理人：刘庆，四川诚伦律师事务所律师.
上诉人张成禄因与上诉人成都市新都区中医医院（以下简称新都中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市新都区人民法院（2015）新都民初字第1905号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月17日立案受理后，依法组成合议庭，因没有新的事实、证据不开庭进行了审理。上诉人张成禄、被上诉人新都中医院的委托代理人刘庆、陈科永到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人张成禄上诉请求：依法撤销原判，改判支持新都中医院向上诉人赔偿损失528130.50.事实及理由;一、新都中医院应当承担相应的民事赔偿责任。上诉人之子张雪峰在新都区新都镇天缘路三段443号“国光.揽月”售楼中心担任保安工作。2013年4月2日晨因拉肚子，由同事袁蒙陪同送到新都中医院就诊，并于当日8时58分许收入该院内二科治疗，通过在该院治疗过程中的诊断，且在治疗仅8个小时17时，由该院医生“同意”转入乐山，并在乐山市人民医院急救科抢救无效死亡，以上事实可以确认：1、医师对张雪峰的病情及并发症并危及生命的后果是清楚的；2、“细菌性痢疾？”尚未查明；3、查出患者患有“慢性乙型病毒性肝炎”应转院，但没有坚持这一意见；4、在张雪峰的病情还不稳定，病症尚未清楚的情况下，竟然“同意”同事袁蒙带离张雪峰出院，以上几点均证明医师存在过失，新都中医院管理存在问题，新都中医院应依法承担相应的民事责任；二、新都中医院存在伪造、篡改病历的情形，依法应当承担民事责任；（1）被上诉人提交的病历资料均是复印件，该复印件没有公章或者病案专用章，一审庭审也未提交原件，一审法院认可该病历资料有误；（2）该病历资料为打印件，不符合《病历书写基本规范（试行）》第四条“住院病历书写应当适用蓝黑墨水、碳素墨水，门急诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油的圆珠笔”的规定，应当予以否定；（3）上诉人于2013年4月12日复印的病历仅有12页，但新都中医院提交的病历资料实际有40余页，存在伪造病历情形；（4）该病历中《出院证明书》和中载明的“患者病情重，家属要求回当地医院继续治疗”《出院记录》中载明“患者同事与患者家属电话联系后决定转当地医院继续治疗”，而2013年4月12日复印给上诉人的病历资料只有12页，且《出院证明书》和《出院记录》中载明的上述内容纯属新都中医院医务人员主观臆造所为，因患者张雪峰及同事袁蒙对该《出院证明书》记载的上述内容不满，所以没有加盖新都中医院公章。（5）上诉人复印12页病历的第5页涉嫌造假，张雪峰于2013年4月3日3时5分死亡，但该检验报告送检日期为2013年4月5日。三、此案适用法律错误。此案应根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项之规定由新都中医院承担举证责任，而非由上诉人承担举证证明责任。原审判决在新都中医院诉讼代理人确认《成都市新都区中医医院住院病人离院责任书》不是张雪峰本人所签的情形下，认定该签名不能确认是张雪峰所签，属于为新都中医院开脱责任。一审法院酌情认定15%责任有误，应当承担全部的过错责任。本案中，新都中医院存在以下应承担民事赔偿责任的过错：1、新都中医院书写的病历不符合病历书写基本规范，且存在伪造、篡改病历的情形；2、侵犯了患者的知情权。没有将急危重病人的病情、并发症、后遗症等告知家属的情况下，将病人赶出医院；3、患者病情处于急危重的情形下，医院不应要求病人出院，存在诊疗过错。综上，请求二审法院依法裁决。就新都中医院的上诉，请求二审法院依法予以驳回。
被上诉人新都中医院辩称，请求撤销一审判决，改判驳回张成禄的全部诉讼请求。事实及理由：张雪峰在新都中医院入院就诊后，新都中医院按照医疗规范给予张雪峰相应治疗，整个治疗过错正确无误。由于患方要求出院，方为其办理了自动出院手续。张雪峰出院后到乐山发生的死亡后果，并非在上诉人处治疗期间发生的，张雪峰死亡后未进行尸检，未能确定死亡原因，本案也没有司法鉴定机构确认张雪峰的死亡后果与上诉人的治疗行为存在因果关系，故一审法院确定新都中医院对张雪峰的死亡后果承担15%的责任没有事实依据，请求二审法院驳回张成禄的全部诉讼请求。就张成禄的上诉，请求二审法院依法予以驳回。
张成禄向一审法院起诉请求：由新都区中医院赔偿张成禄损失医疗费5430元、丧葬费20897.5元、死亡赔偿金447360元、被抚养人生活费54443元，共计528130.5元。
一审法院认定事实：2013年4月2日8时58分许，张雪峰因病由袁某送至新都中医院住院治疗，经诊断张雪峰患有急性肠炎等8种疾病，张雪峰于当日下午17时许出院，出院证明书载明“患者病情重，家属要求回当地医院继续治疗”。之后，张雪峰被送至乐山市，因其病情恶化，经乐山市人民医院进行抢救，并于2013月4月2日22时出具病危通知书，次日3时许张雪峰经抢救无效死亡，产生医疗费5430元。
另查明，张雪峰生前从事非农业性工作。袁某（张雪峰在新都中医院住院时陪护）非张雪峰的家属人员。张成禄自认系退休老师，有退休金收入。
一审法院认为，张雪峰到新都中医院就医治疗，二者间形成医疗服务合同关系，由于张雪峰的死亡原因无法通过司法鉴定予以确定，现仅能从双方提交的证据判断其张雪峰的死亡后果与新都中医院的医疗行为是否存在过错及是否存在因果关系。该案案中，双方争议的焦点为：1、是否存在病历资料伪造、篡改问题。张成禄未能提供出证据证明其主张的事实，应承担举证不力的法律后果。2、张雪峰的知情同意权是否得到保障。首先，新都中医院出具的出院证明书记载“…，患者病情重，家属要求回当地医院继续治疗。出院医嘱：至当地医院继续治疗”，由此可见张雪峰在办理出院手续时其病情严重，属于危重病人。其次，危重病重通知书上“患者授权亲属签名袁某与患者关系同事”，而袁某并非系张雪峰亲属，新都中医院未能尽严格的审慎义务；关于出院病人离院责任书上是否为张雪峰的签字确认，新都中医院是否已完成尽告知义务的责任。这点新都中医院不能确认为其张雪峰签字，也无家属及监护人签字确认。患者住院授权委托书兼承诺书，该书不能充分表明袁某系患者张雪峰完整意义上的代理人；而医患沟通记录上病情告知，袁某以患方名义签字确认，新都中医院在此处二点上存在瑕疵。张雪峰作为患者有要求出院的自主权，但此时张雪峰系危重病人，新都中医院应作严格的注意义务和出院后风险告知义务。《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作为必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属”，根据上述规定，由于新都中医院在办理有关出院事宜、告知义务的履行上存在疏漏，未能充分保障到张雪峰在出院一事上的知情同意权，其过错行为与张雪峰的死亡后果存在一定因果关系，故新都中医院应承担相应的赔偿责任。综上，考虑到新都中医院过错行为对张雪峰死亡后果原因力的大小，原审法院酌情认定被告承担15%的赔偿责任。3、原告的损失如下：1.医疗费5430元、丧葬费22848.5元、死亡赔偿金487620元，张成禄主张的丧葬费和死亡赔偿金为20897.5元、447360元，鉴于张成禄在法庭辩论终结前并未提出对诉请数额的调整，基于对当事人意思自治的尊重，故对丧葬费、死亡赔偿金分别确定为20897.5元、447360元。3、被扶养人生活费，因张成禄在庭审中明确表示自己系退休教师，有退休金收入，对其主张的被扶养人生活费不予支持。综上，张成禄的总损失为473687.5元，新都中医院应赔偿71053.13元（473687.5元×15%）。
一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、新都中医院于判决生效后15日内赔偿张成禄71053.13元；二、驳回张成禄的其他诉讼请求。案件受理费4540元，由张成禄负担3859元，新都中医院承担681元。
本院二审期间，上诉人新都中医院提交（2015）成行终字第28号行政判决书，拟证实张雪峰住院后，袁蒙曾与张雪峰的家属取得联系的事实。经本院审查认为，该证据不能证实其主张的事实且拟证明事实与本案待证基本事实无意义，本院对该证据不予采信。
二审中，双方当事人未提交其他新证据，本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。
本院二审另查明，张成禄认可张雪峰在新都中医院治疗期间的医疗行为无误。张成禄陈述，袁蒙20**年4月2日9时许电话联系张雪峰的姐姐告知张雪峰生病之事，张雪峰的姐姐购买了当日下午16:20的汽车票前往成都，在候车期间，袁蒙电话通知张雪峰的姐姐，因张雪峰患有传染病，医院要求转院。其余时间，医院或者袁蒙均未与张雪峰的家人联系告知张雪峰的病情。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，应当由上诉人张成禄提供证据证实新都中医院的诊疗行为存在过错。本案中，张成禄明确表示对于张雪峰在新都中医院的诊疗行为无异议，根据张成禄要求新都中医院承担民事赔偿责任的诉求，本案的争议焦点主要是：一、新都中医院的病历是否存在伪造、篡改病历及其他违反病历书写规范应承担民事责任的情形；二、新都中医院是否存在侵犯患者知情权的情形；三、新都中医院是否存在不及时救治危重病人、不及时转诊的过错情形；四、如新都中医院应承担民事赔偿责任，责任比例及赔偿数额的认定问题；就以上争议焦点，本院认定如下：
一、关于病历的认定问题。
首先，对病历书写规范性的认定；上诉人张成禄认为，新都中医院提交的病历均系复印件，且没有加盖病案专用章。本院认为，一审法院在2015年5月15日组织司法鉴定时做的“司法技术工作笔录”中对所有封存的所有病历进行了质证，并不存在未提交原件的情形；至于是否加盖病案专用章，对病历的真实性并无影响。上诉人张成禄认为该病历资料为打印件，不符合《病历书写基本规范（试行）》第四条的规定，本院认为，2010年3月1日施行的《病历书写基本规范》已经明确《病历书写基本规范（试行）》已经废止，根据《病历书写基本规范》第三十一条“打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名”之规定，新都中医院使用打印病历符合规范要求。
其次，就是否存在伪造、篡改病历的认定。张成禄认为其复印的病历仅12页，而新都中医院复印的病历有40余页，其余病历系伪造。本院认为，根据《医疗机构病历管理规定》第十九条“医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料”之规定，患方可以复印以上材料。本案中，张成禄复印了12页病历均系客观病历，其余病历资料中，有部分病历资料属于主观病历，患方单方不能复印，部分病历资料属于医院对病历资料的内部质量考评资料，其余资料属于依法可以给患方复印的资料；通过对新都中医院提供的所有病历记载来看，住院病案首页、入院记录、长期医嘱单、临时医嘱单、首次护理记录单、危重病人护理记录单、医院感染个案登记表、健康教育护理记录单、检验报告单等病历能够相互印证，证实以上病历的真实性；就住院授权委托书兼承诺书、医患沟通记录、离院责任书、病危病重通知书等病历资料，不符合《病历书写基本规范》的书写要求。根据《医疗机构病历管理规定》第二十二条“医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记”之规定，如何复印病历资料的流程并无明确法律规定，张成禄持有复印的12页病历资料并不能得出其在复印时全部病历资料仅12页的结论；因不符合病历书写规范的病历直接涉及患者知情权等基本权利，且属于患方可以复印的范围，通常情况下患方在复印时会一并复印，不排除新都中医院因以上病历存在瑕疵而未提供给张成禄用于复印的可能。同时，以上不符合书写规范的病历在双方因纠纷起诉到法院后，新都中医院已经提交并由法院封存，其主观上并未有伪造、篡改病历的意图。就张成禄主张的检验报告送检日期为2013年4月5日检验报告，新都中医院作出了合理解释，故该检验报告属于时间记载有误的瑕疵病历，但不影响病历资料的真实性。综合以上事实，张成禄主张的伪造、篡改病历的主张缺少事实依据，依法不能成立。
二、关于患者知情权的认定问题。本院认为，根据《病历书写基本规范》第十条“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书”之规定，知情同意书应当由患者本人或者其授权的人签字，只有实施保护性医疗措施的，医疗机构有义务将有关情况告知患者近亲属。本案中，张雪峰作为完全民事行为能力人，应当由其本人在知情同意书等医疗文件上签名，因张雪峰处于病情危重情形，可以由其授权的人签字，但患方住院授权委托书兼承诺书中并没有张雪峰本人签名，即便新都中医院陈述有张雪峰的指印，仅能表明张雪峰可能处于休克昏迷状态，意志并不清楚，如张雪峰属于意识清醒状态，应当由其本人签名而非仅加盖指印，故仅有袁蒙作为被代理人在该授权委托书上签名并不产生授权的法律效力，即袁蒙以受托人的身份在医患沟通记录中、病危病重通知书等病历资料上的签名并不产生代理张雪峰的法律后果。至于新都中医院是否应当向张雪峰的近亲属告知病情，因新都中医院并未采取保护性医疗措施，故新都中医院并无法定义务向张雪峰的近亲属告知病情，张成禄认为新都中医院未向张雪峰的近亲属告知病情的主张以及新都中医院认为已经向张雪峰的近亲属告知病情依法应当免责的主张，均不能成立。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，新都中医院未能秉持通俗、充分、及时、适当、忠实的原则向患者尽到告知义务，且有损害后果的发生，新都中医院应当承担相应的民事赔偿责任。
三、关于是否及时救治急危重病人、是否及时转诊的认定问题。通过病历资料记载，入院记录中主诊断记载了患者存在“急性肠炎、低血容量性休克、代谢性酸中毒”的严重病情，补充诊断又记载了五种病情症状及待查病情。医患沟通记录中载明了患者可能出现：1、酸碱失衡，电解质紊乱；2、呼吸衰竭；3、心功能衰竭；4、严重心律失常、心肌梗塞；5、感染性休克。病危病重通知书中载明患者因“急性肠炎、低血容量性休克、代谢性酸中毒”，随时可能出现以下一种或者多种危及患者生命的并发症：1、呼吸衰竭；2、休克；3、酸碱平衡，电解质紊乱；4、心律失常；5、心力衰竭。以上病历资料均由袁蒙签名。同时，张雪峰入院后，新都中医院一直按照危重病人进行护理；以上事实足以说明张雪峰入院后属于病情危重状态，且存在休克可能危及生命的情形，新都中医院提供的病历资料无法证实张雪峰出院时病情已经脱离急危重状态。故根据以上情形，新都中医院在诊治张雪峰过程中存在以下过错：首先，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，张雪峰的病情一直处于急危重状态且明显不具备出院的指征，无论患者是否要求出院，新都中医院的医务人员明知张雪峰自行出院可能对其生命健康造成严重后果，在未明确告知其可能产生风险的情形下允许张雪峰自行出院，未尽到相应的注意义务，存在过失，应当承担相应民事赔偿责任；至于《出院证明书》和《出院记录》中记载的患者自行要求出院的内容对新都中医院违反注意义务的过错责任并无实质影响。其次，根据《中华人民共和国执业医师法》第二十四条“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置”以及《医疗机构管理条例》第二十五条“医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范”及第三十一条“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”之规定，新都中医院在张雪峰的病情一直处于急危重状态下，应当积极采取救治措施以缓解病情，新都中医院如其认为限于设备或者技术条件不能诊治该病人，也应及时转诊到级别较高的综合性医院进行救治，新都中医院违反了医疗机构“救死扶伤”的法定义务，存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”之规定，新都中医院应当承担相应民事赔偿责任。
四、责任比例及赔偿数额的认定问题。
首先，就责任比例的认定，应当考虑以下因素综合评判:第一是对新都中医院过错的评判；本院已经认定新都中医院存在违反注意义务、未及时救治及转诊、侵犯患者知情权的情形，就以上过错而言，即便张雪峰本人同意自行出院的情形下，医院也有积极救治危重病人的法定义务，在病人急危重状态尚未缓解的情形下，患者知情权中涉及到患者的自我选择及决定权应受到一定限制，医疗机构不能因病人的急危重状态未缓解或消除的情形下，以患者自我选择及决定权为由免责，故本案新都中医院主要过错在于违反注意义务、未及时救治及转诊；第二是张雪峰在出院后还在其他医疗机构进行救治，张雪峰死亡于其他医疗机构的救治过程中，张雪峰死亡后并未进行尸检，而尸检是运用病理解剖的相关知识，通过检查尸体的病变，以诊断疾病的方法，是对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医疗手段。在医患发生纠纷时，尸检对于解决死因不明或者死因有异议而发生的医疗事故争议具有独特的无法替代的作用。结合以上因素，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百零五条“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果”之规定，张雪峰死亡与其在新都医院诊断的“急性肠炎、低血容量性休克、代谢性酸中毒”病情所导致的的严重后果有关，但因有其他医疗机构医疗行为的介入，且张雪峰未进行尸检，无法认定张雪峰的死亡原因，故应当由张雪峰的近亲属承担因未进行尸检的法律后果。综合以上因素，本院酌情确定由新都中医院承担70%的赔偿责任。
其次，就本案损失数额的认定。因张成禄对除被扶养人生活费以外的其他费用无异议，且符合法律规定，本院予以确认。就张成禄主张的被扶养人生活费，张成禄在一审中明确了其是退休教师，有退休金，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百四十二条“当事人在第一审程序中实施的诉讼行为，在第二审程序中对该当事人仍具有拘束力。当事人推翻其在第一审程序中实施的诉讼行为时，人民法院应当责令其说明理由。理由不成立的，不予支持”之规定，张成禄在一审中已经自认其是教师，有退休金收入，在二审诉讼期间，其推翻一审自认也未说明理由，故本院对其一审自认的事项予以确认。同时，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”之规定，张成禄主张其属于张雪峰的被扶养人，其应当举证证明丧失劳动能力又无其他生活来源，张成禄并未提交此方面的证据材料。综合以上意见，对于张成禄主张的被扶养人生活费，本院依法不予支持。综上，因张雪峰死亡导致的损失为473687.5元，新都中医院应赔偿331581.25元。
综上，原审认定事实清楚，但适用法律有误。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十七条、第五十八条第一款第（二）项，《中华人民共和国执业医师法》第二十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百零五条、第三百四十二条之规定，判决如下：
一、变更成都市新都区人民法院（2015）新都民初字第1905号民事判决第一项为“一、被告成都市新都区中医医院于本判决生效后十五日内赔偿原告张成禄331581.25元”；
二、撤销成都市新都区人民法院（2015）新都民初字第1905号民事判决第二项，即“驳回原告张成禄的其他诉讼请求”；
三、驳回张成禄的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4540，由张成禄承担1362元，成都市新都区中医医院承担3178元；二审案件受理费18160元，由张成禄负担2724元，成都市新都区中医医院负担15436元。
本判决为终审判决。
审 判 长 臧 永
代理审判员 何 昕
代理审判员 牛玉洲
二〇一六年八月十五日
书 记 员 潘文倩