辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沈中民一终字第00545号
上诉人（原审原告）：杨丽明，女，汉族，住辽宁省海城市。
被上诉人（原审被告）：沈阳医学院附属中心医院（原沈阳医学院奉天医院），住所地：沈阳市铁西区。
法定代表人：曾宪东，该院院长。
委托代理人：吴铭，男，汉族，该院法律顾问，住沈阳市铁西区。
上诉人杨丽明与被上诉人沈阳医学院附属中心医院医疗损害责任纠纷一案，沈阳市铁西区人民法院于2015年1月9日作出（2014）沈铁西民一初字第1581号民事判决，杨丽明不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员朱晓英担任审判长并主审，与审判员郭净、代理审判员孔祥政组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
2014年9月19日，杨丽明向一审法院起诉称：2012年10月9日，杨丽明在家地里被他人用镰刀打伤，导致双下腿运动障碍，经过在鞍山英落医院初步检查，经过海城市中心医院检查后建议到沈阳大医院就诊，2013年1月29日，杨丽明到沈阳医学院附属中心医院处治疗，入住骨外四科，主治医生张洋，经过医生诊断为胸椎外伤，胸9锥体后脱位，胸脊髓损伤、截瘫。并于2013年2月4日进行《胸椎后路锥弓根钉-
棒系统内固定，锥板切除减压，植骨术》手术，2013年2月18日出院。出院后，杨丽明要求鞍山当地公安派出所给杨丽明作伤害鉴定，派出所领杨丽明先后到鞍山多家司法鉴定所、沈阳市多家司法鉴定所、北京法大法庭司法鉴定所、海城市安全局技术大队去作鉴定，除了北京鉴定所以外，其他都以技术能力有限为由拒绝鉴定。2013年12月17日，杨丽明又到中国医科大学司法鉴定所要求鉴定，经法医反复查看，沈阳医学院附属中心医院确定的胸椎体后脱位症状在相关片子记录上并不存在。而且被沈阳医学院附属中心医院确诊的依据是“医大MRI示（2012年10月12日），T9椎体后脱位，对应脊髓信号不均匀”，但是杨丽明在医大拍片时间是2012年10月18日。杨丽明多次找沈阳医学院附属中心医院询问情况，沈阳医学院附属中心医院都不承认存在过错。经沈阳市医学会鉴定，沈阳医学院附属中心医院的医疗行为构成四级医疗事故，并负全部责任。医疗事故鉴定后，杨丽明再次到医大司法鉴定所、辽宁仁和司法鉴定所要求对伤害鉴定，但沈阳医学院附属中心医院因存在医疗事故行为无法做伤害鉴定，导致杨丽明无法追究打人者的刑事责任，给杨丽明造成了巨大的精神伤害，杨丽明多次找到沈阳医学院附属中心医院，沈阳医学院附属中心医院拒绝与杨丽明协商，故起诉至法院，请求法院判决沈阳医学院附属中心医院赔偿杨丽明在沈阳医学院附属中心医院医疗费48，923.57元、用血互助金800元、误工费6万元、护理费65，000元，伙食补助费1000元，交通费21，895元、住宿费600元、营养费2000元、医疗事故鉴定费3200元，伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费待鉴定后再明确，保留再次手术治疗费、误工费；并承担以后发生的一切费用。
沈阳医学院附属中心医院辩称：本案事实是杨丽明于2013年1月29日入住我院，入院主述是被打伤后双下肢不能活动，二便不能自主三个半月，我院给予的入院诊断是脊髓损伤、截瘫。经术前告知并经杨丽明同意于2013年2月4日行椎板切除减压植骨术，杨丽明术后未发生任何症状，住院20天，于2013年2月18日出院。杨丽明因在入院前与他人发生纠纷被打伤发生截瘫，在我院术后，截瘫症状无明显好转对我院的治疗提出异议，在本次诉讼前经卫生局委托，沈阳医学会进行医疗事故鉴定，2014年6月25日，沈阳医学会出具鉴定书结论为：本案属于四级医疗事故，医方承担全部责任，医疗护理医学建议为康复锻炼，同时，在鉴定书分析意见中明确认定我院对患者在入院时诊断的脊髓损伤、截瘫是正确的。同时认定患者的截瘫为外伤引起的与医疗过失无关，医方的医疗过失行为造成患者手术创伤，市医学会之所以对本案定为四级医疗事故其主要的理由是，当时的手术适用症不明确，所以我院只是在对杨丽明的手术的适症上适用不当，给杨丽明造成了手术创伤，而杨丽明的截瘫无论是从杨丽明的诉称、我院的入院病历及鉴定书都明确证明是因杨丽明入院前外伤所致，跟我院的医疗行为不具有因果关系，根据卫生部颁布的医疗事故分析标准明确规定，四级医疗事故是不构成伤残等级的其他人身损害的情形，所以我院只是对患者造成了受损的创伤，没有因果关系，不应当对患者的截瘫承担任何赔偿责任。依据民事侵权原理，构成侵权必须具备过错行为及过错行为与损害结果具有直接的因果关系，所以杨丽明主张我院赔偿其因截瘫造成的实际损失没有证据证明和事实依据。依据四级鉴定书的鉴定结果我院只应对杨丽明因手术而发生的相应的实际损失给予赔偿。故杨丽明请求的伤残赔偿金、精神抚慰金及截瘫造成的后续治疗费我院不应承担赔偿责任。我院同意以在手术过程中杨丽明能够举证的实际损失及法律规定的赔偿项目及标准承担相应的赔偿责任。
一审法院审理查明：2012年10月9日早6点左右，杨丽明因纠纷被他人用镰刀打伤，自觉双下肢不能行走，杨丽明于当日9时20分到海城市英落镇医院诊察，诊断为：双下肢截瘫、脊髓休克、脊髓受压？当日下午15时30分，杨丽明再次到该院，该院告知杨丽明及对方及派出所民警病情后，转上级医院诊断。当日17时34分，杨丽明转入海城市中心医院，专科检查情况为：脊柱呈正常生理弯曲，各棘突无叩击痛。腰背部局部红肿触痛，未及骨擦感。双下肢肌力减弱，感觉减退。足背动脉搏动正常，余未及异常。诊断为腰背部软组织挫伤、头皮挫伤、腹部软组织挫伤，住院期间患者及家属不配合检查及治疗，住院8天，杨丽明未向医生告知自行去医大治疗而出院。2012年11月5日，中国医科大学附属一院鞍山医院MR检查报告单诊断提示为，腰椎退行性变、L4-5椎间盘膨出、椎管狭窄、L4-5水平椎小关节改变。2013年1月29日，杨丽明到沈阳医学院附属中心医院处治疗，诊断为胸椎外伤，胸9锥体后脱位，胸脊髓损伤、截瘫、胸9、10椎体不稳，并于2013年2月4日进行《胸椎后路锥弓根钉-
棒系统内固定，锥板切除减压，植骨术》手术，共住院20天，住院期间二级护理，杨丽明支付医疗费47，371.57元，支付用血互助金800元，出院医嘱全休一个月。在本次诉讼前，杨丽明向沈阳市铁西区卫生局申请，经沈阳市铁西区卫生局委托，沈阳医学会对医患双方医疗事故争议进行技术鉴定，双方争议的焦点为：杨丽明认为病历记载与影像资料不符，导致无法进行伤残鉴定；沈阳医学院附属中心医院认为影像资料与病历记载相符。2014年6月25日，沈阳医学会出具鉴定书，其分析意见为，1、医方诊断胸脊髓损伤、截瘫，诊断成立。2、根据杨丽明2012年10月15日、2012年10月18日、2013年1月30日磁共振显示，椎体、椎间盘形态、信号无异常，医方诊断胸9椎体后脱位，胸9、10椎体不稳，诊断依据不足。行胸椎后路椎弓根钉-
棒系统内固定、椎板切除减压、植骨术，手术适应症不明确。为医方医疗过失。3、患者截瘫为外伤引起，与医方医疗过失无关。医方医疗过失造成了患者手术创伤。鉴定结论为：本案属于四级医疗事故，医方承担全部责任，医疗护理医学建议为康复锻炼。杨丽明支付鉴定费3200元。杨丽明收到鉴定结论后，未在规定的时间内向辽宁省医学会提出组织再次鉴定的申请。双方协商赔偿未达成一致，杨丽明提出诉讼。
另查明，杨丽明为农村户籍。2014年4月28日，海城市公安局英落派出所出具证实材料记载，杨丽明与他人争吵后被打伤，公安机关多次带杨丽明进行司法鉴定，但鉴定机构均以无法鉴定为由未予受理，杨丽明损伤程度至今未做最终鉴定。2014年8月28日，辽宁仁和司法鉴定中心对海城市公安局英落派出所委托的杨丽明杨丽明鉴定事项未予受理。2014年10月9日，海城市公安局英落派出所出具情况说明记载，杨丽明与杨绍宏发生纠纷，被杨绍宏殴打致伤，杨绍宏于2012年11月14日被公安机关处以行政拘留五日并罚款500元的行政处罚。因鉴定机构对杨丽明损伤程度未予鉴定，故对杨绍宏是否涉嫌故意伤害无法申请立案。
在本案审理过程中，杨丽明认为医疗事故技术鉴定程序违法，没有确定申请人的损伤与医疗过错的因果关系，向法院提出进行医疗过错鉴定；对杨丽明的伤残程度和护理依赖程度进行鉴定的申请；提出了对杨丽明的成伤原因进行鉴定的申请。
一审法院认为：杨丽明、沈阳医学院附属中心医院间发生的纠纷，经鉴定，医方诊断胸脊髓损伤、截瘫，诊断成立；医方诊断杨丽明胸9椎体后脱位，胸9、10椎体不稳，诊断依据不足；行胸椎后路椎弓根钉-
棒系统内固定、椎板切除减压、植骨术，手术适应症不明确，为医方医疗过失；患者截瘫为外伤引起，与医方医疗过失无关，医方医疗过失造成了患者手术创伤。鉴定结论为：本案属于四级医疗事故，医方承担全部责任，医疗护理医学建议为康复锻炼。沈阳医学院附属中心医院对此结论均无异议，杨丽明未在规定的时间内向辽宁省医学会提出组织再次鉴定的申请，该鉴定结论应作为有效证据，予以采信。杨丽明要求沈阳医学院附属中心医院承担赔偿责任具有法律依据，理由正当，其合理部分予以支持。
对于杨丽明提出的医疗过错鉴定申请、伤残程度鉴定申请、护理依赖程度的鉴定申请、成伤机制的鉴定申请，因杨丽明与沈阳医学院附属中心医院之间的纠纷诉至法院之前，已经过医疗事故技术鉴定，医学会已经作出鉴定结论，沈阳医学院附属中心医院的医疗行为构成四级医疗事故，医方承担全部责任，杨丽明的截瘫为外伤引起，与医方医疗过失无关，医方医疗过失造成了患者手术创伤，医疗护理医学建议为康复锻炼。杨丽明主张医疗事故技术鉴定程序违法，但未提供证据证明。故杨丽明的上述鉴定申请事项不宜在本案中一并处理。
关于杨丽明主张的医疗费，根据鉴定结论，沈阳医学院附属中心医院的医疗行为造成杨丽明手术创伤，杨丽明在沈阳医学院附属中心医院支付的医疗费47，371.57元，用血互助金800元，有事实及法律依据，予以支持。杨丽明到沈阳医学院附属中心医院处就诊前发生的医疗费与沈阳医学院附属中心医院无关，不予支持。杨丽明从沈阳医学院附属中心医院出院后，在海城市正骨医院发生的诊查费122元，与确定病情有关，予以支持。杨丽明提供的双庙杨荣枝诊所的现金收据，无病历等佐证，不予支持。
关于杨丽明主张的住院伙食补助费1000元、医疗事故鉴定费3200元，沈阳医学院附属中心医院同意给付，予以确认。
关于杨丽明主张的营养费2000元，根据杨丽明住院时间、手术结果以及鉴定结论，酌情支持1000元。
关于杨丽明主张的误工费人民币6万元，杨丽明到沈阳医学院附属中心医院就医时，沈阳医学院附属中心医院对杨丽明的胸脊髓损伤、截瘫的诊断成立，杨丽明的截瘫为外伤引起，与医方医疗过失无关，故杨丽明主张住院期间的误工费，有法律依据，根据杨丽明住院天数，按照辽宁省农业单位在岗职工平均工资的标准支持723元（13，195元／365天＊20天）。杨丽明主张的到沈阳医学院附属中心医院就医前以及出院后至今的误工费，没有事实及法律依据，不予支持。
关于杨丽明主张的护理费65，000元，对于杨丽明住院期间的护理费，有法律依据，根据杨丽明护理级别和住院天数，酌情按照辽宁省居民服务业的标准支持1918元（34，995元／365天＊20天）。杨丽明主张的出院后至今的护理费，没有事实及法律依据，不予支持。
关于杨丽明主张的交通费21，895元，杨丽明提供的交通费收据多为白条，不能客观证明杨丽明的交通费支出，不能证明均系到沈阳医学院附属中心医院诊治疾病的支出，考虑杨丽明治疗确需交通费支出，以及杨丽明的病情和居住地距沈阳医学院附属中心医院路途较远的实际情况，酌情支持杨丽明交通费1000元。
关于杨丽明主张的住宿费600元，没有法律依据，不予支持。
关于杨丽明主张的保留主张再次手术治疗费、误工费的权利，因手术费用尚未发生，本案中不予处理。
关于杨丽明主张的伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费，因沈阳医学院附属中心医院的医疗行为构成四级医疗事故，杨丽明的截瘫为外伤引起，与沈阳医学院附属中心医院医疗过失无关，杨丽明的伤残后果与沈阳医学院附属中心医院的医疗行为不能确定具有因果关系，故不予支持。
一审法院依据《医疗事故处理条例》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告沈阳医学院附属中心医院赔偿原告杨丽明医疗费人民币医疗费47，493.57元（47，371.57元＋122元）；二、被告沈阳医学院附属中心医院赔偿原告杨丽明营养费人民币1000元；三、被告沈阳医学院附属中心医院赔偿原告杨丽明住院伙食补助费人民币1000元；四、被告沈阳医学院附属中心医院赔偿原告杨丽明交通费人民币1000元；五、被告沈阳医学院附属中心医院赔偿原告杨丽明护理费人民币1918元；六、被告沈阳医学院附属中心医院赔偿原告杨丽明误工费人民币723元；七、被告沈阳医学院附属中心医院赔偿原告杨丽明鉴定费人民币3200元；八、被告沈阳医学院附属中心医院赔偿原告杨丽明用血互助金800元；九、驳回原、被告其他诉讼请求。上述一至八项费用由被告于本判决书发生法律效力后十日内一次性付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
宣判后，杨丽明不服，向本院提出上诉称：1、请求撤销一审判决，依法给我做伤残和护理依赖鉴定，并重新判决。2、一审认定的误工费、护理费、交通费有误；住宿费（600元）及在杨荣枝诊所看病支出的费用应予支持。3、因手术，我胸椎置入三个固定钉和两个棒，给我造成身体伤害，我要求每个钉和棒赔偿我10万元，共计50万元。4、沈阳医学院附属中心医院贻误我最佳治疗时机，应赔偿我20万元。5、应赔偿我精神抚慰金5万元。6、因手术，造成刀口和流血应赔偿我5万元。
被上诉人沈阳医学院附属中心医院辩称：杨丽明的双下肢截瘫是在其入院之前被他人打伤造成的，其截瘫与我院无直接因果关系。杨丽明上诉请求做伤残及护理依赖鉴定的问题，因其截瘫与我院的医疗行为无因果关系，故我院对其截瘫后果不承担任何责任。我院仅对杨丽明因手术造成的相应损失承担赔偿责任。杨丽明提出的因手术植入的固定物赔偿50万元，延误治疗20万元、精神抚慰金5万元等，因没有事实依据和法律依据，二审法院不应予以支持。综上，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审认定事实属实。本院另查明：2013年2月26日沈阳医学院附属中心医院给杨丽明出具诊断书，诊断书医嘱为：出院后全休4个月。
上述事实，有双方当事人陈述，杨丽明向法庭提供的病历、医疗费收据、医疗事故技术鉴定书、英落公安局证实材料一份、情况说明一份、委托鉴定不受理告知书、沈阳医学院附属中心医院提供住院病历一份、沈阳医学会的鉴定书一份，经庭审质证，本院予以确认，在卷佐证。
本院认为：公民的身体健康权受法律保护。因过错造成他人身体损害的，应当承担赔偿责任。本案医患双方医疗事故争议经沈阳医学会进行鉴定，结论为：本例医疗争议属于四级医疗事故，医方承担完全责任。因此，对杨丽明因本次事故所受到的损失，沈阳医学院附属中心医院应承担赔偿责任。
关于应否给杨丽明做伤残和护理依赖鉴定的问题，本案双方当事人对沈阳医学会作出的医疗事故技术鉴定均无异议，该鉴定书中分析意见明确：患者截瘫为外伤引起，与医方医疗过失无关。医方医疗过失造成了患者手术创伤。因杨丽明截瘫等病况与沈阳医学院附属中心医院的医疗过失无因果关系，而且根据《医疗事故分级标准》可以对应出四级医疗事故不构成残疾，因此，原审未给杨丽明做伤残和护理依赖鉴定是正确的。
关于一审认定的误工费、护理费、交通费是否有误，住宿费（600元）及在杨荣枝诊所看病支出的费用应否支持的问题，杨丽明出院诊断医嘱全休4个月，故应判决给付杨丽明住院期间20天及4个月休息期的误工费，计5061元（13，195元／365天＊140天）；杨丽明出院后，相关医嘱没有杨丽明此次手术出院后需护理的诊断，因此原审判决只给付杨丽明住院期间的护理费并无不当；因杨丽明为截瘫患者，出行不便，乘坐普通交通工具确有困难，因此，考虑杨丽明必要的就医、鉴定需要及路程，本院酌情调整交通费为5000元；杨丽明为截瘫患者，住院期间确需护理，因其家在外地，故护理人员花费住宿费也是合理的，因此，本院支持杨丽明要求赔偿600元护理费的诉讼请求；杨丽明在杨荣枝诊所看病没有相应诊断，是否与本次治疗有关证据不足，故原审对相关费用不予支持并无不当。
关于杨丽明主张，因为手术，杨丽明胸椎置入三个固定钉和两个棒，应赔偿50万元、造成刀口和流血应赔偿5万元，沈阳医学院附属中心医院贻误其最佳治疗时机，应赔偿20万元的问题，杨丽明在一审审理中，并未明确提出该赔偿主张，故对杨丽该上诉请求，本案不予处理。
关于应否赔偿杨丽明精神抚慰金的问题，杨丽明本身是截瘫患者，在求治过程中又发生医疗事故，沈阳医学院附属中心医院的医疗行为不仅未改善杨丽明的截瘫状况，又使杨丽明受到二次伤害。虽然本次医疗行为与杨丽明截瘫（残疾）没有因果关系，但确实给杨丽明造成身体痛苦及精神伤害，因此，根据杨丽明的实际情况，以及审判实践中的赔偿标准，本院酌情由沈阳医学院附属中心医院赔偿杨丽明精神抚慰金5000元。
原审判决的其他问题，上诉人杨丽明未提出异议，本院予以确认。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，判决如下：
一、维持沈阳市铁西区人民法院（2014）沈铁西民一初字第1581号民事判决主文的第一项、第二项、第三项、第五项、第七项、第八项。
二、撤销沈阳市铁西区人民法院（2014）沈铁西民一初字第1581号民事判决主文的第九项。
三、变更沈阳市铁西区人民法院（2014）沈铁西民一初字第1581号民事判决主文的第四项为：沈阳医学院附属中心医院赔偿杨丽明交通费人民币5000元；变更第六项为：沈阳医学院附属中心医院赔偿杨丽明误工费人民币5061元；
四、沈阳医学院附属中心医院赔偿杨丽明住宿费600元。
五、沈阳医学院附属中心医院赔偿杨丽明精神抚慰金5000元。
六、驳回杨丽明其他诉讼请求。
上述一至五项费用由沈阳医学院附属中心医院于本判决发生法律效力后十日内一次性付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4100元，由沈阳医学院附属中心医院承担（杨丽明申请缓交，经审批缓缴至执行阶段）。二审案件受理费人民币4100元，由沈阳医学院附属中心医院负担1000元，杨丽明应负担的3100元免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 朱晓英
审 判 员 郭 净
代理审判员 孔祥政
二〇一五年三月三十日
书 记 员 施 跃
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。