浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙甬民一终字第917号
上诉人（原审被告）：余国清。
委托代理人：鲁炎忠。
被上诉人（原审原告）：贾某。
法定代理人：文仁波。
委托代理人：周锦惠。
被上诉人（原审被告）：余姚市第二人民医院。
法定代表人：张翊。
委托代理人：王建中。
委托代理人：谢银忠。
上诉人余国清因医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省余姚市人民法院于2013年9月25日作出的（2012）甬余民初字第1034号民事判决，于2013年10月31日向本院提起上诉。本院于2013年11月26日立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷和询问当事人，事实已核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：2011年3月15日，贾某因停经五月有余，到余国清开办的余姚低塘镇南综合门诊部（以下简称镇南门诊部）就诊，经检查后被告知已怀孕，贾某要求终止妊娠，镇南门诊部医生就予以口服药物引产，但药物引产未成功。2011年3月18日，贾某出现腹胀，并伴有头晕、恶心、呕吐等症状。当天傍晚，贾某在镇南门诊部行“钳夹术”，但只钳出部分胎儿组织，术中贾某血压下降。后镇南门诊部派车将贾某送至余姚市第二人民医院。贾某被送至余姚市第二人民医院后，该院对贾某进行了体格检查、专科检查并辅助B超检查后初步诊断贾某为“子宫破裂、失血性休克代偿期、重度贫血、疤痕子宫、中期引产后”，将贾某收治入院后，即制定诊疗计划：1.完善各项辅助检查，如急诊血生化、急诊血常规、急诊凝血功能、输血九项、急诊B超、以排除内外科疾病；2.即行剖腹探查术，输血、输液抗休克治疗。2011年3月18日22时34分，住院部医生即为贾某开出了急诊血生化、急诊血常规、急诊凝血功能、输血九项的化验单，2011年3月18日23时医院采样，23时17分急诊血常规检查报告出来。从急诊血常规检查报告可见，贾某当时的血红蛋白为49单位，远远低于参考值最低限度110单位，故余姚市第二人民医院的医生于23时20分开具了临床输血申请单向宁波市中心血站申请用血，随后余姚市第二人民医院为贾某作了血交叉试验。23时55分该份输血申请单被发往宁波市中心血站，2011年3月19日零时14分宁波市中心血站发血，零时30分所需血液到达余姚市第二人民医院。在申请用血期间，余姚市第二人民医院即于23时30分开始为贾某进行剖腹探查术，术中医生根据贾某的实际病情向贾某的丈夫交代了处置方案，最终贾某的丈夫选择了子宫切除术，并在重大疑难手术审批单上签字，故余姚市第二人民医院遂行“子宫切除术”。2011年3月19日零时55分左右，余姚市第二人民医院为贾某输血。2011年3月19日1时左右贾某出现血压急剧下降、叹气样呼吸、心率停跳。经过约10分钟的抢救，贾某恢复呼吸心跳。手术后贾某即被转入ICU。2011年3月19日11时10分贾某转入余姚市人民医院住院治疗。住院19天后贾某转入武警浙江总队杭州医院进一步康复治疗，住院205天。
在审理本案的过程中，根据余国清和余姚市第二人民医院的申请，原审法院委托浙江大学司法鉴定中心进行了鉴定。浙江大学司法鉴定中心根据原审法院的委托依法鉴定后出具了浙大司鉴中心（2013）临鉴（医）字第272号法医临床鉴定意见书。其中在分析说明各方责任时鉴定意见书指出：就镇南门诊部的责任：1.该门诊部无产科及计划生育手术资质、主诊医生无计划生育手术资格擅自从事引产手术；2.引产术前未充分评估患者情况，对患者有剖宫产史这一情况未予重视，在2011年3月15日至3月18日，盲目应用米非司酮、利凡诺尔及米索前列醇等药物，在应用这些药物引产失败的情况下，宫口仅扩张2厘米左右又行钳刮术，在此期间，未见有实施B超监护及其他监控子宫破裂的措施，以上行为是造成贾某子宫破裂的主要原因。3.在2011年3月18日，于17时40分，行“钳夹术”，术中病人出现烦躁，血压由术前的70／115mmHg降至50／70mmHg，立即给予多巴胺40mg静滴，15分钟后测血压55／80mmHg，另外建立输液通道格林压液滴注。当晚20时至21时转送余姚市第二人民医院。在这2至3个小时的时间段，贾某已出现明显失血表现，该门诊部人员未及时转院，且在答辩状上称‘在到达余姚市第二人民医院时，贾某由两人搀扶步行进入该院门诊大楼，这说明贾某在到达余姚市第二人民医院的时候身体状况还是好的’，这一点恰恰说明该门诊部在转院时未采取正确的对失血性病人的转运方式。上述不恰当的行为是导致贾某事故发生的主要原因。就余姚市第二人民医院的责任：1.根据病历的入院诊断“子宫破裂、失血性休克代偿期、重度贫血、疤痕子宫、中期引产后”是正确的。2.该院于2011年3月18日23时30分行剖宫探查术，术中所见提示子宫破裂、盆腹腔大量积血及血凝块约3500ml，与术前检查结果可互相验证；术中向家属交代术中所见，并采取子宫切除的术式并无不妥之处。3.贾某2011年3月18日22时30分入院，当时病历已记载备血，至2011年3月19日零时55分输血，其间历时2小时25分钟，及时程度不够。根据现有病历所描述的诊治经过，余姚市第二人民医院的诊断及手术治疗方式无不妥，但纠正失血不够及时。就患者贾某的责任：患者贾某在诊疗场所的选择、诊治过程中均存在一定过错，但医疗机构在从事医疗行为时，根据客观体征及检查也能够并且应该及时采取正确的处理方式，不应把事故责任归于患者。最终鉴定意见为：镇南门诊部在对贾某施行引产术过程中存在过错，过错与后果具有因果关系。余姚市第二人民医院在收治贾某入院后的处置原则正确，如医院能够有效举证入院后的时间及接诊程序，则无过错。贾某因子宫破裂，出现失血性休克，经过治疗，遗留共济失调及平衡障碍，完全性运动性失语，四肢瘫，肌力Ⅳ级，已构成四级伤残；目前大小便、行走、穿衣洗漱不能自理，构成三级护理依赖。
原审另查明，贾某在事故发生前居住在余姚市低塘街道低塘村。在宁波市百佳仕电器有限公司工作，月工资约为1960元。2008年4月12日生育一女，取名文静。事故发生后，余国清已经支付贾某医疗费111125.90元，现金2000元，并交纳住院押金37000元。
贾某的各项损失，原审法院认定如下：
一、医疗费：根据各方提供的医疗费发票，原审法院核实后确认医疗费为242003.08元。
二、残疾赔偿金：经鉴定，贾某因本次事故构成四级伤残。贾某在事故发生前居住在农村，故其残疾赔偿金应当按照农村标准计算，具体金额为18473元／年×20年×70%=258622元。贾某有一女儿，尚未成年，贾某因本次事故完全丧失劳动能力，故其被扶养人生活费为13年×12699元／年÷2=82543.50元。综上，贾某的残疾赔偿金为341165.50元。
三、住院伙食补助费：贾某住院224天，根据宁波市国家机关工作人员出差伙食补助30元／天计算，住院伙食补助费为6720元。
四、交通费：虽然贾某并未提交相应的交通费发票，但根据贾某的伤情及实际就诊情况，原审法院酌情认定交通费为2000元。
五、护理费：贾某共住院224天，但其中2011年3月19日贾某系在余姚市第二人民医院的ICU病房治疗，2011年3月19日至2011年4月7日贾某系在余姚市人民医院的ICU病房治疗，2011年4月7日至2011年4月14日贾某系在武警浙江总队杭州医院的ICU病房治疗，2011年4月15日，贾某转入武警浙江总队杭州医院的康复科，故贾某在住院期间需要护理的天数为197天，按照宁波市2012年度职工日平均工资118.65元／天计算，贾某住院期间的护理费为23374.05元。经鉴定，贾某目前需三级护理依赖，考虑到贾某的实际年龄及目前的身体状况，原审法院对贾某主张的出院后20年的护理费予以支持。具体金额为36元／天×365天×20年=262800元。护理费为286174.05元。
六、误工费：本起事故发生于2011年3月18日，贾某的鉴定日为2013年6月5日，故误工时间应为810天，贾某自认事故发生前，其月工资约为1960元，故其误工费为52920元。
七、营养费：根据贾某的伤情，原审法院酌情认定营养费为3000元。
八、精神损害抚慰金：根据贾某的伤残等级，原审法院酌情认定精神损害抚慰金为35000元。
九、鉴定费：贾某因鉴定花费鉴定费2000元，原审法院予以确认。
贾某各项损失合计为：970982.63元。
贾某于2012年4月26日向原审法院起诉称：2011年3月15日，贾某因停经五月有余，到当地的镇南门诊部，检查后被告知已怀孕，贾某要求终止妊娠，镇南门诊部医生给予口服药物引产，连服2天后，胎儿未娩出，后贾某出现腹胀，伴有头晕、恶心、呕吐等症状。镇南门诊部的医生行钳夹术，但只钳出部分胎儿组织。2011年3月18日，贾某前往余姚市第二人民医院就诊，入院检查后予以“子宫全切术”，手术过程中贾某呼吸心跳停止，约20分钟后才恢复呼吸心跳。手术后，贾某没有任何意识，一直处于昏迷状态，转入ICU后仍未起色，遂于第二天转入余姚市人民医院住院治疗。贾某在余姚市人民医院住院19天后意识仍不清醒，遂转入武警浙江总队杭州医院进一步康复治疗，住院205天，出院时仍表现无自主语言，四肢有不自主活动，日常生活完全不能自理，需他人照顾。
出院后，贾某委托浙江商检司法鉴定所进行人体损伤残疾等级评定、误工损失日评定和护理依赖程度评定。鉴定机构认为镇南门诊部及余姚市第二人民医院的诊疗过程与贾某子宫破裂、失血性休克、缺血缺氧性脑病等损害之间存在因果关系。鉴定结果为：残疾等级综合评定为一级，误工损失日建议自受伤之日起至定残日前一天止，其护理依赖程度评定为完全护理依赖，护理人数为二人。另查明，余国清系镇南门诊部的业主。镇南门诊部所持有的《医疗机构执业许可证》上载明诊疗科目为内科、普通外科专业、妇科专业等，其为贾某手术的诊疗活动超出登记范围。综上所述，贾某目前所形成的身体残疾系余国清和余姚市第二人民医院的医疗过错所致，余国清和余姚市第二人民医院应当赔偿贾某因此而产生的全部损失，为此，贾某诉请法院：一、判令余国清和余姚市第二人民医院互负连带责任共同赔偿贾某医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、营养费、交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计2292267.28元。二、本案诉讼费由余国清和余姚市第二人民医院承担。后贾某变更诉讼请求为：一、判令余国清和余姚市第二人民医院赔偿贾某医疗费242003.90元、残疾赔偿金530628元、住院伙食补助费11200元、误工费96347.70元、营养费10000元、护理费625785.40元、鉴定费2000元、交通费10000元、被扶养人生活费122262元、精神损害抚慰金35000元，扣除余国清已经支付的150125.90元，尚需赔偿1535100.28元。二、本案诉讼费由余国清和余姚市第二人民医院承担。
余国清在原审中辩称：1.对浙江大学司法鉴定中心的鉴定程序没有异议，但对鉴定结论中损害后果与过错的因果关系判断有异议，余国清认为贾某自身有一定的过错，应该承担相应的责任，同时余姚市第二人民医院在诊疗过程中对贾某的损害结果也有责任，该责任在浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书中已经明确。2.关于贾某的诉讼请求：医疗费请法院结合票据核实，要说明的是贾某受伤后余国清已经支付164124元；住院伙食补助费50元／天的标准过高，不符合相关规定；贾某主张误工时间为812天，但余国清认为误工时间应该计算到第一次鉴定的前一天，而不是重新鉴定的前一天，同时贾某按全社会职工平均工资主张误工费没有依据，贾某是农村居民，在贾某没有举证证明其实际收入减少的情况下，应该按照农村居民人均纯收入计算误工费；贾某主张护理时间812天没有依据，贾某实际住院时间没有那么长，且贾某没有提供需两个人护理的证据，另外贾某以全社会职工平均工资主张每天的护理费标准过高。另外，贾某主张之后20年的护理费依据不足，事故发生后贾某的身体在逐渐恢复与好转，且贾某年纪比较轻，恢复能力比较好，所以贾某主张今后20年的护理费依据不足；贾某要求按照城镇居民的标准主张残疾赔偿金无依据，贾某本身是农业户口，事发前其居住的地方属于农村，不是城镇，另外贾某提交的上岗证、居住证明不能证明其收入来源于城镇，所以残疾赔偿金应当按照农民标准进行计算；对于贾某主张的鉴定费，第二次鉴定的鉴定费余国清也付过，请法院结合票据认定；贾某主张的营养费没有依据，是否需要补充营养应该由就诊医疗机构出具相关意见；贾某主张的交通费没有依据，交通费应当与实际就诊次数、时间、地点相对应；贾某主张的被扶养人生活费不对，根据贾某提交的户口本，贾某的女儿已经满5周岁，抚养年限最多是13年，而且赔偿基数应当是按照农村居民人均生活消费性支出确定；贾某主张的精神损害抚慰金过高。综上，请求法院驳回贾某对余国清不合理的诉讼请求。
余姚市第二人民医院在原审中辩称：1.关于贾某变更诉讼请求后的各项赔偿项目，余姚市第二人民医院同意余国清的答辩意见。2.余姚市第二人民医院认为本案已经经过浙江大学司法鉴定中心鉴定，余姚市第二人民医院的住院病历能够客观反映余姚市第二人民医院在提供救治中程序合法，措施得当，不存在程序和措施上的过错，同时，余姚市第二人民医院认为在接诊的时候贾某与余姚市第二人民医院之间并没有发生医疗争议，院方当时的病历记载都是客观真实的，能够有效地反映入院后的时间和接诊程序，余姚市第二人民医院在收治贾某的过程中没有过错，故不同意贾某和余国清对余姚市第二人民医院过错的认定，请求法院依法驳回贾某对余姚市第二人民医院的诉讼请求。
原审法院审理认为：本案的争议焦点为一、余姚市第二人民医院收治贾某的时间是否是2011年3月18日22时30分？二、余姚市第二人民医院在对贾某诊疗过程中是否有过错？
针对第一个争议焦点，余国清提出当时镇南门诊部将贾某送至余姚市第二人民医院的时间是2011年3月18日20时到21时之间，但是余姚市第二人民医院提供的病历资料里均显示是2011年3月18日22时30分，余国清认为余姚市第二人民医院存在篡改病历的行为，故意将接诊时间写晚了，以此来逃避责任。余姚市第二人民医院认为镇南门诊部将贾某送至该院的时间就是2011年3月18日22时30分。原审法院认为，根据贾某丈夫在庭审中的陈述，贾某当时被送至余姚市第二人民医院后，该院就为贾某进行了一系列的检查，其中从入院到验血的时间间隔大约为半小时，从余姚市第二人民医院提交的病历资料可见，贾某当晚验血的时间是2011年3月18日23时，结合贾某丈夫的陈述，可见贾某当晚被送至余姚市第二人民医院就诊的时间是22时30分。另外，余姚市人民医院的病历首纸记载入院时间是2011年3月19日11时10分，现病史记载“患者中期妊娠于15小时前在当地私人门诊行引产术……，13小时前血压最低至50／40mmHg左右，予快速补液，并立即送至余姚市第二人民医院急诊。”从余姚市人民医院记载的上述时间点亦可以推断出贾某到余姚市第二人民医院的就诊时间约为2011年3月18日22时30分，而并非余国清所说的2011年3月18日20时至21时之间。综上，原审法院认定贾某到余姚市第二人民医院就诊的时间是2011年3月18日22时30分。
针对第二个争议焦点，贾某及余国清认为余姚市第二人民医院在为贾某诊疗时存在输血不及时及篡改病历的过错，应当承担相应的赔偿责任。余姚市第二人民医院认为其提交的证据足以证明贾某入院的时间及接诊程序，就心肺复苏时间在病历记载中前后不一致的问题，是因为贾某从手术室转送至ICU病房时交接过程中出现差错所致，正确的心肺复苏时间应当以手术记录单为准，即为10分钟。就输血记录单中核对时间及输血时间的修改问题，是因为手术时正处于两天的交界，具体记录的医务人员出现笔误所致，并不是篡改病历。另外，对于输血不及时的问题，余姚市第二人民医院认为其从发现贾某需要输血治疗时起就启动了输血程序，中间历时2个半小时是因为客观原因所致，并不能以此说明其有过错，故余姚市第二人民医院认为其在本次医疗损害责任纠纷中无过错。原审法院认为，贾某及余国清对余姚市第二人民医院提交的麻醉记录无异议，而该份记录完整记载了手术的整个过程，包括贾某在手术过程中具体输血的时间及心肺复苏的时间，从该份麻醉记录可见余姚市第二人民医院为贾某第一次输血的时间是2011年3月19日零时55分左右，而贾某的心肺复苏时间约为10分钟，故原审法院认为余姚市第二人民医院并没有篡改病历。对于余姚市第二人民医院为贾某输血是否及时这一问题，原审法院认为，余姚市第二人民医院在贾某入院后即制定了治疗方案，将输血作为其中一项内容，由此可见，在贾某入院当时余姚市第二人民医院即考虑到贾某需要输血，但是余姚市第二人民医院未及时启动采样验血输血程序，余姚市第二人民医院为贾某采样的时间是在住院后的半小时左右，故原审法院认为，余姚市第二人民医院确实存在输血不及时的情况。原审法院认为，贾某最终的损害结果与失血过多存在因果关系，故余姚市第二人民医院的输血不及时也与贾某的损害结果有关，但造成贾某损害后果的主要原因仍是镇南门诊部的诊疗行为，故原审法院酌情认定余姚市第二人民医院应对贾某的损害后果承担15%的赔偿责任。
综上所述，原审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。侵害公民身体健康权的，依法应承担民事赔偿责任。余国清经营的镇南门诊部无产科及计划生育手术资质、主诊医生无计划生育手术资格擅自从事引产手术，且引产术前未充分评估贾某情况，对贾某有剖宫产史这一情况未予重视，在手术过程中，未实施B超监护及其他监控子宫破裂的措施，这是造成贾某子宫破裂的主要原因。在手术失败后，镇南门诊部未及时将贾某转送至其他医院，延误治疗，且在转送过程中未采取正确的对待失血性病人的转运方式，故上述不恰当的医疗行为是导致本次事故发生的主要原因。因此，原审法院酌情认定镇南门诊部应承担本次事故85%的赔偿责任。因余国清系镇南门诊部的业主，故镇南门诊部的赔偿责任应当由余国清承担。余姚市第二人民医院在接诊贾某后，未及时纠正贾某的失血症状，故原审法院酌情认定余姚市第二人民医院承担15%的赔偿责任。余国清认为贾某在本次事故中亦有一定的责任，原审法院认为，鉴定意见书中已经表明贾某无需承担责任，故原审法院对余国清的这一答辩意见不予采纳。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、余国清赔偿贾某医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、营养费合计970982.63元的85%，即825335.24元，扣除余国清已经支付的150125.90元，尚需支付675209.34元；二、余姚市第二人民医院赔偿贾某医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、营养费合计970982.63元的15%，即145647.40元；三、驳回贾某的其他诉讼请求。上述判决款项均限于本判决发生法律效力后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费18616元，由贾某负担6607元、余国清负担9878元、余姚市第二人民医院负担2131元。重新鉴定费8080元，由余国清负担5252元、余姚市第二人民医院负担2828元。
宣判后，余国清不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判余国清赔偿贾某医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、营养费共计773882.63元的50%，即386941.32元，扣除余国清已经支付的150125.90元，尚需支付236815.42元。事实和理由：一、原审判决余国清对贾某的损失承担85%的赔偿责任与事实不符，亦与余国清的过错程度不相适应。余姚市第二人民医院应对贾某的损失承担责任，余国清对贾某的损失承担50%责任比较合理；二、原审判决确定的赔偿金额过高，出院后护理费按照20年计算缺乏依据，应按5年计算。
贾某辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，原审认定的责任比例以及护理费并无不当，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
余姚市第二人民医院辩称：原审法院认定事实和适用法律都是正确的，对原审法院的判决予以认可，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，各方当事人均未提交新的证据。
本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：余国清认为原审法院认定贾某护理期限20年缺乏依据，但根据浙大司鉴中心（2013）临鉴（医）字第272号法医临床鉴定意见书记载，贾某经过治疗遗留共济失调及平衡障碍，完全性运动性失语，四肢瘫，肌力Ⅳ级，已构成四级伤残，鉴于贾某身体状况，原审法院酌定20年护理期限并无不当。余国清认为根据其过错程度，其仅应对贾某的损失承担50%责任，但根据浙大司鉴中心（2013）临鉴（医）字第272号法医临床鉴定意见书，首先，镇南门诊部无产科及计划生育手术资质、主诊医生无计划生育手术资格擅自从事引产手术；其次，引产术前未充分评估贾某情况，对贾某有剖宫产史这一情况未予重视。在手术过程中，未实施B超监护及其他监控子宫破裂的措施，这是造成贾某子宫破裂的主要原因；再次，在手术失败后，镇南门诊部未及时将贾某转送至其他医院，延误治疗；最后，在转送过程中未采取正确的对待失血性病人的转运方式。镇南门诊部上述不恰当的医疗行为是导致本次事故发生的主要原因。因余国清系镇南门诊部的业主，故镇南门诊部的赔偿责任应当由余国清承担。原审法院据此酌定余国清应承担本次事故85%的赔偿责任并无不当。综上，上诉人余国清之上诉，理由不能成立，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，判决得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5624元，由余国清负担。
本判决为终审判决。
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审 判 长 吕伟东
审 判 员 张 华
代理审判员 张 敏
二〇一三年十二月十九日
代书 记员 沈 妍