北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第05898号
上诉人（原审被告）中国医学科学院北京协和医院，住所地本市东城区王府井帅府园*号。
法定代表人赵玉沛，院长。
委托代理人陈亚萍，女，1984年11月17日出生，中国医学科学院北京协和医院护士。
委托代理人王玉清，北京市言采律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）黄清江，男，1955年4月17日出生。
被上诉人（原审原告）黄欣，女，1964年4月26日出生。
上列二被上诉人之共同委托代理人颜涵，北京市大瀚律师事务所律师。
上诉人中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2013）东民初字第12750号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年9月，黄清江、黄欣起诉至原审法院称：我们分别为患者康文葆的儿子和女儿。患者康文葆于2012年9月10日因股骨骨折到协和医院就诊。翌日，协和医院在明知患者患有心脏病、高血压等不应进行鼻饲的情况下对患者进行鼻饲支持治疗，后患者口鼻溢出营养液，呼吸困难，经诊断为鼻饲插管失误，致使营养液流入肺部，造成肺部感染，导致患者最终于9月22日死亡。现我们请求法院判令协和医院赔偿医疗费107562.29元、死亡赔偿金201605元、丧葬费34758元及精神损害赔偿金200000元。后又变更诉讼请求为要求协和医院按照死亡赔偿金201605元、丧葬费34758元及精神损害抚慰金200000元一半的比例赔偿，并承担诉讼费。
协和医院辩称：患者康文葆因股骨骨折入我院治疗，其肺部感染系因误吸所致，与我院的诊疗行为无关，故我院不同意黄清江、黄欣的诉讼请求。
原审法院经审理认为：公民的人身权受法律保护。根据法律的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据司法鉴定意见，协和医院在对患者康文葆的护理过程中未尽到谨慎注意义务，造成患者吸入性肺炎，继发感染性休克，患者死亡与该院的医疗行为存在因果关系，鉴定人建议医方承担共同责任。法院根据实际案情确定协和医院承担50％的过错责任，对黄清江、黄欣因此受到的损失，该院在责任范围内应承担赔偿责任。关于死亡赔偿金、丧葬费，因患者康文葆在诊疗过程中死亡，协和医院在责任范围内应予赔偿，黄清江、黄欣上述两项诉讼请求于法有据，法院予以支持。关于精神损害抚慰金，患者康文葆在治疗过程中死亡，协和医院对此存在过错，应予赔偿，法院将结合协和医院的过错程度及患者家属实际所遭受到的精神痛苦等因素酌情确定精神损害抚慰金的数额为30000元。据此，原审法院于2015年4月判决：一、中国医学科学院北京协和医院于判决生效后十五日内赔偿黄清江、黄欣死亡赔偿金十万零八百零二元五角、丧葬费一万七千三百七十九元、精神损害抚慰金三万元，以上共计人民币十四万八千一百八十一元五角；二、驳回黄清江、黄欣的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，协和医院上诉至本院称：原审判决认定事实不清，我院护理过程中观察细致，已尽到足够的注意义务；就灌注过程中的注意事项及预防常见并发症的告知充分，履行了救治义务，患者的误吸不是医护的过失，不应承担赔偿责任。故请求撤销原判，依法改判驳回黄清江、黄欣的诉讼请求。黄清江、黄欣同意原判。
经审理查明：黄清江系患者康文葆之子，黄欣系患者康文葆之女。患者康文葆出生于1924年4月30日，死于2012年9月22日，生前为非农业户口；其夫黄铨已于1986年去世。
2012年9月10日，患者康文葆因左股骨颈骨折需手术治疗入住协和医院。查体：体温、脉搏、血压正常，平车推入病房，发育正常，营养较差，贫血貌，神智尚清，对答言语混乱，查体不合作。完善相关检查后，因患者进食少，营养差，协和医院于9月11日14时许对患者开始予鼻饲肠内营养乳支持治疗。根据该院提供的病情及护理记录显示：16时，患者咳出的痰液发现鼻饲饮食，协和医院予以吸痰、暂停鼻饲饮食、冲洗胃管等处置。17时35分吸出痰液中仍有鼻饲饮食，处置后继续鼻饲，后患者痰鸣音明显，直至21时30分，患者口腔里可见鼻饲样液体，吸出80ml液体，通知医生停止鼻饲，给予相应处置，并行床旁胸片。
根据协和医院病历记载显示：2012年9月11日22时左右，患者康文葆突然出现口鼻溢出营养液，呼吸困难。T37℃，P90次／分，R20次／分，BP85-90／60-65mmHg，SPO290—95％，双肺听诊：双肺全肺湿罗音，急查心电图：心动过速、房颤。考虑肺部感染，误吸不除外，立即予紧急气管内吸痰，心电监护、面罩吸氧4L／min、抬高床头等急救措施并急请内科及ICU会诊。急查血气提示Ⅰ型呼吸衰竭，床旁胸片提示双肺斑片状阴影，考虑肺部感染、急性肺水肿，且胃管有移位，遂暂予拔除。约半小时后喘憋缓解不理想，呼吸频率仍高，为进一步治疗转入ICU。患者严重肺部感染，给予经验性抗感染治疗。给予双下肢穿戴弹力袜，防止DVT。患者基础心脏功能差，转入后持续房颤律，血压下降，予去甲肾上腺及肾上腺素泵入升压治疗，为明确患者血流动力学指标，调整血管活性药物剂量，患者因存在严重的肺部感染和炎症反应，根据病理学结果给予调整抗生素为泰能联合佳尔钠，间断给予输血改善患者的凝血功能及贫血，患者心脏功能极差，频发恶性心律失常，除外电解质紊乱及上腔静脉导管原因后给予利多卡因泵入治疗，监测CVP，维持患者心脏容量稳定。后仍频发室性心律失常，间断室性心律，增加利多卡因泵入剂量后无明显效果，向家属交代病情后家属表示完全理解患者目前危重病情，并拒绝行电除颤、胸外按压等有创抢救措施。患者血压下降，逐步增加去甲肾上腺素及肾上腺素静脉泵入速度，血压仍难以维持，9月21日晚10点患者出现脉氧下降，调整呼吸机模式，吸入氧浓度100％，脉氧仍难以维持。9月22日凌晨，患者心率、血压开始下降，药物治疗未见明显效果。患者病情危重，向家属反复交代病情，家属签字确认拒绝行电除颤、胸外按压有创抢救治疗。9月22日4时45分，患者心率下降，为室性心律，脉氧测不出，血压降至55／20mmHg，间断予肾上腺素1mg静推，共静推肾上腺素11mg，患者心率仍逐渐下降，5点20分，宣布患者临床死亡。死亡诊断为：冠状动脉粥样硬化心脏病，心律失常、心房颤动、频发室性心动过速，心源性休克；肺部感染：急性呼吸功能衰竭，感染性休克；左股骨颈骨折；高血压病；老年痴呆症；骨质疏松症；泌尿系感染。
原审法院审理中，黄清江、黄欣主张协和医院在对患者康文葆诊疗过程中存在如下过错：鼻饲操作错误，疏于护理导致患者肺部感染，最终导致患者死亡的后果，申请就协和医院的诊疗行为是否存在医疗过错以及协和医院的医疗过错与患者康文葆死亡的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。
原审法院组织双方针对病历质证过程中，黄清江、黄欣提出协和医院“w227902z1”的病历封存件上“宋秀媛”及“黄欣”的签名不是本人签名，故提出笔迹鉴定申请。原审法院委托北京盛唐司法鉴定所对上述病历封存件上的两个签名进行鉴定，2014年4月30日，该鉴定机构出具鉴定意见：“宋秀媛”签名与样本中的宋秀媛签名是同一人书写，“黄欣”签名与样本中的黄欣签名是同一人书写。黄清江、黄欣垫付鉴定费4200元。
对于医疗过错司法鉴定，经法院摇号确定北京通达首诚司法鉴定所为鉴定机构。该鉴定机构鉴定后于2014年11月20日出具鉴定意见书，其中分析意见为：1、医方术前需调整患者康文葆一般状况，因进食差，给予鼻饲肠内营养支持等治疗，医方的诊疗行为符合治疗常规。2、患者为高龄老年女性，入院已患有高血压、冠心病、心房纤颤，超声心动图提示节段性室壁运动异常，双房增大，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣中-
重度关闭不全，主肺动脉轻度增宽，主动脉瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压，左室射血分数60％，说明心脏基础功能差。在患者出现吸入性双肺严重感染的情况下，继发感染性休克，心脏代偿能力不足。综合患者基础病情，患者死亡原因应考虑为严重肺部感染引起呼吸循环衰竭而死亡。3、患者在给予鼻饲肠内营养支持治疗后，出现口鼻溢出营养液，随后发生吸入性肺炎，应考虑与医方未重视患者存在高危因素有关。患者入院时医嘱为特级护理，其内容包括做好各种留置导管的处理。在行胃肠内营养支持疗法的护理要点中，病人应取半卧位，床头抬高30°-45°，尤其在胃内饲养时，以防倒流引起误吸，并应观察病人灌注营养液后的反应，发现异常及时处理，一旦发现有误吸现象，应立即停止喂养，吸尽胃内容物。初次鼻饲灌注时应告知患方灌注过程的注意事项及预防常见病发症方法的指导，上述内容在医方的医嘱及病历记录中未见有记载，医方在行胃肠内营养支持治疗方面未尽到谨慎注意义务，存在过失。4、患者发生误吸等病情变化后，医方给予了及时救治，履行了医疗职责。鉴定意见为：协和医院对患者康文葆行胃肠内营养支持治疗的护理过程中，未尽到谨慎注意义务，造成其吸入性肺炎，继发感染性休克，故患者最终死亡与医方的医疗行为存在因果关系，建议医方承担共同责任。黄清江、黄欣垫付鉴定费9150元。
经质证，协和医院对上述鉴定意见书存疑，申请鉴定人出庭接受质询。在质询过程中，协和医院与鉴定人就护理不当造成患者康文葆误吸这一焦点进行质询，双方对于误吸导致吸入性肺炎这一事实无争议，协和医院认为造成误吸的原因有很多，医方在护理过程中调整体位的操作符合常规，不存在过错，不应认定护理不当导致患者误吸。鉴定人则认为误吸发生在鼻饲期间，医方没有记录在鼻饲期间患者存在吸痰或者吃饭的吸入，对于误吸应是医方的护理义务，而非患者方的注意义务，故坚持鉴定意见。黄清江、黄欣认为在整个治疗过程中，患者并无任何过错，应当由协和医院承担全部责任。
黄清江、黄欣最终明确诉讼请求为：要求协和医院按照死亡赔偿金201605元、丧葬费34758元及精神损害抚慰金200000元一半的比例赔偿，并承担诉讼费。
本院审理中，协和医院主张自己对患者康文葆的诊疗护理行为没有任何缺陷，无责，但未能就此提供详实的证据。
上述事实，有双方当事人的陈述、鉴定意见书、鉴定费发票等在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：医疗机构实施了医疗行为，患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构医疗行为进行的评价，形成的司法鉴定意见书往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。
本病例已经由北京通达首诚司法鉴定所就协和医院对患者康文葆的诊疗行为是否存在过错，以及协和医院的医疗过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行了鉴定。该鉴定所鉴定后出具了司法鉴定意见书，且鉴定人出庭接受了质询，就协和医院提出的问题予以答复。现协和医院虽仍对鉴定意见书持有异议，坚持认为自己无责，但未能提供足以推翻该鉴定意见书的反证，本院对其所述难以采信，对上述鉴定意见书的效力予以确认。
根据司法鉴定意见书可以确认，协和医院在对患者康文葆的护理过程中未尽到谨慎注意义务，造成患者吸入性肺炎，继发感染性休克，患者死亡与其医疗行为存在因果关系。原审法院参照鉴定意见书给出的责任比例，确定协和医院承担50％的责任，并按此比例承担赔偿责任，是适当的。黄清江、黄欣所请求的死亡赔偿金、丧葬费，属于法定赔偿项目，且数额合理，应予支持。至于精神损害抚慰金，协和医院的医疗行为存在不当，且与患者康文葆死亡的后果之间存在因果关系，患者在治疗过程中死亡，确会对其家属造成一定的精神损害，黄清江、黄欣有权主张此项赔偿，但其主张的数额过高，原审法院根据本案实际情况酌情确定了具体赔偿数额，是人民法院行使裁量权的行为，是适当的。综上，原审判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费13350元，由黄清江、黄欣负担4200元（已交纳），由中国医学科学院北京协和医院负担9150元（于本判决生效之日起七日内交至原审法院）。鉴定人出庭费2000元，由中国医学科学院北京协和医院负担（已交纳）。
一审案件受理费4573元，由黄清江、黄欣负担573元（已交纳），由中国医学科学院北京协和医院负担4000元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审审案件受理费3264元，由中国医学科学院北京协和医院负担（已交纳）；
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年六月二十四日
书 记 员 孙春玮