辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沈中民一终字第01355号
上诉人（原审原告）：苏显博，男，1991年11月13日出生，汉族。
委托代理人：张国贵，辽宁振新律师事务所律师。
委托代理人：苏贵源，男，1956年11月26日出生，汉族，系新民市审计局工作人员。
被上诉人（原审被告）：中国医科大学附属盛京医院（中国医科大学附属第二医院）。
法定代表人：郭启勇，系该院院长。
委托代理人：潘勇、王一通，该院工作人员。
上诉人苏显博与被上诉人中国医科大学附属盛京医院（以下简称“盛京医院”）医疗损害赔偿纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2013）沈和民一初字第1313号民事判决。向本院提出上诉。本院受理后，依法由审判员姜元科担任审判长，与审判员张今强、朴永胜组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
苏显博一审诉称，苏显博到盛京医院处就医，同意盛京医院为苏显博的“右股骨近端肿瘤”进行“刮除植骨手术”。手术导致“股骨粗隆部仅剩余薄层骨质”，但盛京医院既未做内固定（医生称无法进行内固定），也未做外固定，也未及时施行牵引术进行骨折的预防。苏显博膝盖上方有手术时一并做的牵引孔，但当天并未进行牵引。手术的第二天做CT影片就已骨折了。由于盛京医院没有对骨折采取任何预防措施，住院150天的期间内错过了最佳治疗期，明显有过错。该过错导致苏显博的股骨头坏死。目前，苏显博治疗已经告一段落，已经更换人造股骨头，至今不能正常行走，苏显博被定为四级伤残。由于盛京医院的处置不当，导致治疗骨折的医疗费和股骨头更换费用的发生，该费用应由盛京医院承担。苏显博是四级残疾，盛京医院应按国家规定给付伤残赔偿金。苏显博的精神受到伤害，盛京医院应当给付精神赔偿金，故请求法院依法判决盛京医院赔偿苏显博医疗费121，009元、护理费30，000元、交通费和住宿费4，952元、伤残赔偿金250，000元、精神损害抚慰金50，000元、鉴定费3，200元、营养费9，000元；诉讼费由盛京医院承担。
盛京医院一审辩称：苏显博与盛京医院的医患纠纷，双方在诉讼前进行了一次协商，我医院与苏显博签订了医患纠纷协议书，此协议书内容为苏显博和盛京医院共同认定存在骨粉使用告知不足，为盛京医院减缓骨粉使用费6，000元等，苏显博承诺鉴定协议书并收到赔偿款后不再以任何理由向盛京医院提出关于此纠纷的任何要求。苏显博与盛京医院在诉讼期间经过了医疗事故鉴定，均不构成医疗事故。所以盛京医院认为对于此争议盛京医院无过错，不存在赔偿责任。
原审法院认定：2009年7月1日，苏显博以“行走时右股骨近端疼痛2个月，加重3天”为主诉到盛京医院脊柱关节骨科住院治疗。查体：T37.0℃，P80次／分，Bp97／65mmHg。专科检查：右股骨大转子叩痛，屈伸及旋转活动受限，右股骨无轴向叩痛；右股骨近端皮温、皮色正常，未触及肿物，左髋关节活动无异常，BCR（L＋＋，R＋＋），TCR（L＋＋，R＋＋），PSR（L＋＋，R＋＋），ASR（L＋＋，R＋＋），四肢末梢血运良好。辅助检查：MR（新民市人民医院）：右股骨近端肿物；MR（盛京医院会诊）和X线：右股骨近端肿瘤，不除外恶性。入院诊断为：右股骨近端肿瘤。
2009年7月7日，经完善术前检查，盛京医院拟就苏显博的病情施行肿瘤扩大切除植骨术，并与苏显博授权的代理人苏贵新签订了《手术同意书》。该《手术同意书》中对术中或术后可能出现的并发症和手术风险进行了告知，其中第三项载明“手术先取病理检查，如回报为恶性，将另行假体置换手术；否则将扩大切除肿瘤，然后植入自体和异体骨，由于肿瘤侵袭范围大，剩余的正常骨质少，扩大切除肿瘤过程中或术后可能出现骨折；术中根据具体情况可能改变术式”、第七项载明“术中移植骨不愈合可能出现大块骨缺损，或者出现骨折需要二次手术治疗”、第八项载明“术后可能出现股骨头缺血性坏死，而需要进一步处理”、第十四项载明“术后肿瘤有复发的可能，如为恶性肿瘤，可能转移”、第十五项载明“术中术后发生病理性骨折的可能，需要另行治疗”。苏显博代理人苏贵新在上述同意书中签名确认，盛京医院医生梁峰、付勤在同意书中签名确认。
2009年7月8日，盛京医院为苏显博施行肿瘤刮除、髂骨取骨、异体骨混合植骨术。术中冰冻病理诊断：考虑非骨化性纤维瘤。术中，手术医生向苏显博家属补充交待，拟于术后增加右股骨髁上骨牵引术，苏显博代理人苏贵新在补充交待中明确表示“同意、了解病情”，并签字确认。当日13时45分，术毕。7月9日9时，苏显博患肢行骨牵引（4kg）。7月10日，复查苏显博骨盆正位片回报：右股骨近端可见置骨，余骨盆未见其他异常。骨科自阅片股骨颈有成角，7月13日，调整骨牵引重量为7kg。7月15日，苏显博的病理检材经中国医科大学附属第一医院会诊，意见为：（股骨上）符合骨巨细胞瘤Ⅰ级。9月7日，苏显博骨盆正位片：右股骨近端形态不规则，且密度不均匀，右股骨颈缩短，密度减低，请结合临床及原片对比。10月15日，苏显博撤除骨牵引，医嘱开始活动患肢膝关节及髋关节，缓解关节僵硬。11月7日，X线片显示：右股骨肿物术后改变，请结合临床及原片对比；左侧髋臼发育不良，股骨头外移；右股骨头密度减低、向内倾斜，必要时进一步检查。11月13日，苏显博髋关节CT提示肿瘤有复发，医生向苏显博家属告知，并建议尽早行二次手术治疗。11月28日，经苏显博要求，苏显博办理了出院并拟转入北京相关医院治疗。苏显博在盛京医院处实际住院151天，期间一级护理3天，二级护理148天，共计支出医疗费56，902.47元（其中统筹支付14，089.51元，现金支付42，812.96元）。
2009年12月2日，苏显博以“右髋关节疼痛8个月，术后5个月”为主诉就诊于北京积水潭医院。入院诊断为：股骨近端病变术后复发（右）、股骨颈病理性骨折（右）。12月15日，该院为苏显博施行右股骨近端瘤段截除人工关节置换术。术后，苏显博于2009年12月30日出院。苏显博在北京积水潭医院住院28天，共计支出医疗费102，057.10元。
苏显博认为盛京医院术中未做内固定、术毕未做CT检查、手术当天未做骨牵引，最后造成苏显博的股骨头坏死，且盛京医院延误了病情的最佳治疗期，应属医疗事故，故来院诉讼，并申请医疗事故鉴定。2011年4月7日，沈阳医学会做出沈阳医鉴（2011）032号医疗事故技术鉴定书，结论：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例医疗争议不属于医疗事故。苏显博不服上述鉴定结论，向辽宁省医学会提出鉴定申请，2013年3月18日，辽宁省医学会做出辽医会医鉴字（2013）029号医疗事故技术鉴定书，认为：1、根据患者症状、辅助检查，诊断“右股骨近端肿瘤”正确，具备手术指证。术中冰冻病理报告：“非骨化纤维瘤”，医方行肿瘤刮除、髂骨植骨、异体骨混合植骨术，术式合理；2、医方手术同意书中记载：“由于肿瘤侵袭范围大，剩余的正常骨质少，扩大切除肿瘤过程中或术后可能出现骨折；术中根据具体情况可能改变术式”、“术后可能出现股骨头缺血性坏死”，术前医方对手术风险已明确告知；3、根据X线片、MRI及术中所见，右股骨近端肿瘤范围大，刮除肿瘤植骨后不适合内固定，医方选择骨牵引得当；4、患者因肿瘤复发行肿瘤型人工关节置换术，与股骨颈骨折、股骨头坏死无因果关系；5、医方手术过程中补充交待拟行骨牵引治疗，手术次日行骨牵引，存在不足。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例不构成医疗事故。苏显博不服上述鉴定结论，再次向中华医学会提出鉴定申请，2013年8月5日，中华医学会医疗事故技术鉴定办公室发出《关于不受理苏显博医疗事故技术鉴定的复函》，函告：根据《医疗事故处理条例》的规定，中华医学会不是鉴定的必经程序，不是当事一方对鉴定结论不服即须我会鉴定。且此案已经沈阳市医学会、辽宁省医学会两次鉴定，并已做出鉴定结论，我会经研究认为，此案不属于我会受理范围。苏显博为进行上述鉴定，支出鉴定费3，200元。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，盛京医院的诊疗行为是否造成了苏显博的损害，并直接导致苏显博后期进行肿瘤型人工关节置换术，是双方医疗纠纷的争议所在。根据辽宁省医学会出具的鉴定意见书显示，苏显博行肿瘤型人工关节置换术系因肿瘤复发所致，与其股骨颈骨折、股骨头坏死并无因果关系，而股骨颈骨折、股骨头坏死均为苏显博施行肿瘤刮除术的术中或术后可能出现的并发症和手术风险，且盛京医院对上述情况在《手术同意书》中已予以告知，因此，盛京医院的诊疗行为与苏显博后期施行肿瘤型人工关节置换术之间并无因果关系，故对苏显博要求盛京医院承担后期行肿瘤型人工关节置换术发生的相关费用，不予认可。但根据意见书显示，盛京医院在术中补充交待拟行骨牵引治疗，手术次日行骨牵引，存在不足，故盛京医院对此应承担相应的民事责任，结合苏显博在盛京医院住院治疗情况及发生的费用，酌定由盛京医院赔偿苏显博在其住院期间医疗费40，000元。关于本案鉴定费如何承担的问题，虽苏显博的两次医疗事故鉴定结论均为不构成医疗事故，但盛京医院的诊疗行为确实存在着不足，故对苏显博要求盛京医院承担鉴定费的主张，予以支持。关于盛京医院辩称诉前已经与苏显博就该医疗纠纷达成调解协议一事，因其未能提供相应的证据予以证明，对其抗辩理由不予采纳。
原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、中国医科大学附属盛京医院于本判决生效之日起十日内赔偿苏显博医疗费40，000元；二、驳回苏显博的其他诉讼请求。如盛京医院未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2，441元、鉴定费3，200元，由盛京医院中国医科大学附属盛京医院承担。
宣判后，苏显博不服，向本院提出上诉称：原审法院认定责任不清，盛京医院存在过错，要求医院按照侵权责任法承担赔偿责任。
被上诉人中国医科大学附属盛京医院辩称：同意原审判决，要求维持原判。
本院二审查明的事实与原审法院认定的事实一致。
上述事实，有苏显博在盛京医院处的住院病案、苏显博在北京积水潭医院的住院病案、沈阳医鉴（2011）032号医疗事故技术鉴定书、辽医会医鉴字（2013）029号医疗事故技术鉴定书、《关于不受理苏显博医疗事故技术鉴定的复函》、医疗费票据、交通费票据、住宿费票据、鉴定费票据等证据及一二审当事人陈述笔录在卷为证，经质证及审查，本院予以确认。
本院认为，本案属医疗损害赔偿纠纷，其争议焦点为医方的医疗行为是否存在过错及是否存在因果关系问题。该问题涉及医疗技术专业领域，应当通过相关鉴定来加以明确。本案经过省市两级医学会鉴定最终的鉴定意见为：1、根据患者症状、辅助检查，诊断“右股骨近端肿瘤”正确，具备手术指证。术中冰冻病理报告：“非骨化纤维瘤”，医方行肿瘤刮除、髂骨植骨、异体骨混合植骨术，术式合理；2、医方手术同意书中记载：“由于肿瘤侵袭范围大，剩余的正常骨质少，扩大切除肿瘤过程中或术后可能出现骨折；术中根据具体情况可能改变术式”、“术后可能出现股骨头缺血性坏死”，术前医方对手术风险已明确告知；3、根据X线片、MRI及术中所见，右股骨近端肿瘤范围大，刮除肿瘤植骨后不适合内固定，医方选择骨牵引得当；4、患者因肿瘤复发行肿瘤型人工关节置换术，与股骨颈骨折、股骨头坏死无因果关系；5、医方手术过程中补充交待拟行骨牵引治疗，手术次日行骨牵引，存在不足。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例不构成医疗事故。苏显博不服上述鉴定结论，再次向中华医学会提出鉴定申请，2013年8月5日，中华医学会医疗事故技术鉴定办公室发出《关于不受理苏显博医疗事故技术鉴定的复函》，函告：根据《医疗事故处理条例》的规定，中华医学会不是鉴定的必经程序，不是当事一方对鉴定结论不服即须我会鉴定。且此案已经沈阳市医学会、辽宁省医学会两次鉴定，并已做出鉴定结论，我会经研究认为，此案不属于我会受理范围。综上，原审法院已经穷尽鉴定程序，且上诉人苏显博并未提供充分的专家证据推翻上述鉴定结论。故原审法院根据盛京医院在术中补充交待拟行骨牵引治疗，手术次日行骨牵引，存在不足，盛京医院对此应承担相应的民事责任，结合苏显博在盛京医院住院治疗情况及发生的费用，酌定由盛京医院赔偿苏显博在其住院期间医疗费40，000元，具有合理性。据此，苏显博的上诉请求，理由依据不足，本院无法支持。
综上，原审判决结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2441元，由上诉人苏显博负担。
本判决为终审判决。
审判长 姜 元 科
审判员 朴 永 胜
审判员 张 今 强
二〇一四年六月十二日
书记员 黄赫本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。