重庆市丰都县人民法院民 事 判 决 书（2015）丰法民初字第04243号原告赵天模，男，1965年9月30日出生。委托代理人杜超，重庆森吉律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号。负责人杜洪渝，总经理。委托代理人甘涛，男，1980年3月28日出生。第三人重庆市黄浦建设（集团）有限公司，住所地重庆市万州区国本路124号。法定代表人骆正明，董事长。委托代理人张举明，男，1967年11月11日出生。原告赵天模与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（下称太平洋人寿保险公司）、第三人重庆市黄浦建设（集团）有限公司（下称黄浦建设公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员秦庆国适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵天模的委托代理人杜超、被告太平洋人寿保险公司的委托代理人甘涛、第三人黄浦建设公司的委托代理人张举明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵天模诉称：原告系第三人单位木工组职工，第三人承建重庆丰敦投资开发有限公司发包的丰都水天坪工业区（三期）拆迁安置房项目后，原告接受安排于2013年9月1日到该项目2号楼工程进行圈梁模板安装作业。同年12月2日下午，原告在作业过程中不慎从6楼采光井掉落到4楼防护棚上，造成原告颈椎骨折等损伤。原告于当日入住丰都县中医院，开支医疗费3620元，后转入重庆市西南医院住院治疗，开支医疗费100411.96元。2014年7月15日，原告与第三人经丰都县人民法院主持调解，双方达成调解协议：由第三人在2014年8月30日前支付原告医疗费用以外的各项工伤待遇105000元（包含保险公司给付的保险赔偿金在内）。2013年7月3日，第三人为投保人为原告等工人向被告太平洋人寿保险公司投保“建筑工程（B）团体意外伤害保险”，每人保险金额为30万元，保险期间为2013年6月29日零时至2014年7月27日二十四时。同年6月28日，第三人为投保人为原告等工人向被告太平洋财产保险公司投保“建筑工程施工人员团体人身意外附加意外伤害医疗保险”，综合保障为每人50万元，意外医疗保障为每人20000元，保险期间为2013年6月29日零时至2014年7月27日二十四时。2014年8月13日，丰都县司法鉴定所作出“保险伤残程度鉴定意见书”，其结论为：原告颈部受伤后其保险伤残程度为五级。原告遂持调解书及鉴定意见书向二被告申请理赔，然而被告只赔付了意外医疗费用，对意外残疾保险金却拒不赔付或出具保险拒赔通知书，严重违反合同约定及保险法的规定。原告认为其作为被保险人依法享有保险金的给付请求权，原告的保险伤残程度经鉴定为五级，赔付比例应为20%，尽管“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”已于2013年6月4日废止，但依据现行的“人身保险伤残评定标准（行业标准）”第7.7条之规定，原告的伤残程度为九级，赔付比例亦为20%。综上，不论按照新标准还是旧标准，二被告均应向原告给付意外伤害保险金，请求人民法院判决被告太平洋人寿保险公司给付原告意外伤害保险金60000元；被告承担本案诉讼费用。被告太平洋人寿保险公司辩称：对原告诉称的签订保险合同的事实无异议；原告未举示充分的证据证明其属于本案保险合同的被保险人；如果原告属于本案保险合同的被保险人，那么被告并没有收到原告诉称的意外伤害伤残保险金的申请，且原告举示的丰都司法鉴定所的鉴定意见书不合法，不予认可；综上，请求驳回原告的诉讼请求。第三人黄浦建设公司述称：对原告起诉的事实和理由无异议，请求依法判决。经审理查明：2013年6月29日，黄浦建设公司作为投保人向太平洋人寿保险公司投保了“建筑工程（B）团体意外伤害保险”及“附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险”，主险的保险金额为每人30万元；附加医疗保险的保险金额为每人20000元；项目名称为丰都水天坪工业园（三期）拆迁安置房；保险合同的生效日为2013年6月29日，保险期间自2013年6月29日零时起至2014年7月27日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。同年7月3日，黄浦建设公司分别支付了主险和附加医疗保险的保险费40424.40元、4491.60元。保险单对“建筑工程（B）团体意外伤害保险”特别约定：……被保险人出险后，若投保时约定的工程造价低于实际工程中标价，保险人按投保时约定的工程造价与实际工程中标价的比例承担主附险赔付责任……太平洋人寿保险公司“建筑工程（B）团体意外伤害保险条款”规定：投保范围：被保险人：凡年龄为16周岁至65周岁、能够正常工作或劳动的属投保单位管理的员工可作为本合同的被保险人……保险责任：被保险人在施工现场工作过程中发生意外伤害，本公司按以下约定承担保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，本公司按该被保险人对应的保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……依据原“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”的规定，其伤残共分7个残疾程度等级，每一残疾等级又包含若干项，每一残疾等级对应不同的给付比例。其中第五级残疾程度包含：一上（下）肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失；两手拇指缺失；一足五趾缺失；两眼眼睑显著缺损的；一耳听觉机能永久完全丧失的；鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的。第五级对应的给付比例为基本保险金额的20%。赵天模于2013年9月1日到黄浦建设公司承包修建的丰都水天坪工业园区（三期）拆迁安置项目做工，具体在该项目2号楼工程进行圈梁模板安装作业。同年12月2日，赵天模在该工地进行圈梁模板安装作业时，不慎从6楼采光井掉落到4楼防护棚上，造成颈椎骨折损伤。赵天模伤后被送到丰都县中医院治疗，随后又转入重庆市西南医院住院治疗，被诊断为：颈7骨折脱位伴不完全性脊髓损伤；胸1椎体骨折；双肺挫伤。赵天模在重庆市西南医院住院治疗至同年12月18日出院。在该院住院治疗期间产生药费100411.96元。2014年6月30日，赵天模以确认劳动关系纠纷将黄浦建设公司诉至本院，经本院主持调解，双方达成调解协议：黄浦建设公司在2014年8月30日前支付赵天模工伤保险待遇105000元（包含黄浦建设公司投保而由赵天模享受的保险金）。保险事故发生后，太平洋人寿保险公司于2014年7月给付赵天模附加医疗保险金20000元。2014年8月13日，重庆市丰都司法鉴定所受委托对赵天模的保险伤残程度进行鉴定的申请，该鉴定所根据委托方提交的病史资料，结合活体检验，认为：赵天模伤后造成颈7椎体滑脱伴不完全性脊髓损伤，胸1椎体压缩性骨折等损伤，经治疗现遗留颈部活动功能部分受限，其功能丧失占颈部的50%，据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第五级残疾5.10.1条（颈椎骨折、脱位，遗留颈部活动丧失40%以上）标准。故其鉴定意见为：赵天模伤后其保险残疾程度为五级。另查明，中国保监会于2013年6月4日发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知载明：本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》同时废止。新发布的关于意外伤害保险的伤残标准即《人身保险伤残评定标准（行业标准）》于2014年1月1日起执行。上述事实，有原、被告及第三人的陈述、团体人身保险保险单、保险费发票、保险条款、（2014）丰法民初字第01946号民事调解书、丰都司法鉴定所司法鉴定意见书、医疗费用发票、出院记录、诊断证明书、（2015）丰法民初字第01003号民事判决书、丰都县安监局函、投保单等证据在案佐证，并经庭审举证、质证，本院予以确认。本院认为，第三人黄浦建设公司为包括原告在内的员工投保“建筑工程（B）团体意外伤害保险”，被告太平洋人寿保险公司同意承保并收取了保险费、签发了保险单，保险合同成立，且该保险合同系双方当事人真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人应当按照合同的约定履行义务。原告赵天模于保险期间内，在保险合同约定的建设工程工地工作过程中受到意外伤害致残的事实属实，本院予以确认，原告有权作为被保险人，依据保险合同的相关规定向被告请求给付保险金。被告太平洋人寿保险公司辩称，原告未举示充分证据证明其属于被保险人。在（2015）丰法民初字第01003号案件中，原告举示了第三人黄浦建设公司通知原告工作的进场通知书、原告在工作过程中发生事故致伤的证明等证据，本案又补充了丰都县安监局函等证据材料，能够证明原告在第三人承建的被保险项目工程施工作业并在作业过程中因事故受伤，系第三人管理下的施工人员，第三人对此无异议，前述判决书也作出了认定，原告符合保险条款对于被保险人的界定。被告还辩称，在保险费交费发票中注明“被保险人：详见被保险人清单”，而原告未在被保险人清单中。对此，本院认为，虽然保险费发票中有此注明，但保险合同对被保险人名单没有特别约定，主险的赔付以工程造价为准，且第三人陈述投保时并没有提供被保险人清单，被告向本院提供的人员清单没有第三人的签章，第三人质证认为清单上的被保险人及制表人并非其工作人员，该清单来源的真实性无法确认。加之，被告已赔付原告保险金20000元，这亦说明被告是认可原告属于本保险合同之被保险人的。综上，被告认为原告不属于被保险人的理由不成立。原告发生保险事故，造成其颈7椎体滑脱伴不完全性脊髓损伤等损伤，现遗留颈部活动功能受限40%以上的障碍，已经构成人身伤残。原告举示了重庆市丰都司法鉴定所的鉴定意见书，认为原告的残疾符合保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》中第五级残疾5.10.1条，但第三人于2013年6月29日向被告投保时，原《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》已经废止，且原告发生保险事故时新的意外伤害伤残行业标准尚未实施，原告依据原保险金给付比例表进行鉴定没有依据，本院对原告举示的鉴定意见书不予采信。鉴于原告受伤致残系客观事实，同时考虑原保险金给付比例表废止后新发布的伤残评定标准在伤残评定等级、伤残数目方面拓展的范围远大于原标准，本着有利于被保险人的原则，本院酌定原告赵天模的残疾保险金给付标准参照“残疾程度与保险金给付比例表”中第七级（10%）计算，即被告太平洋人寿保险公司应当给付原告赵天模保险金30000元（30万元×10%）。原告称按照新的行业标准，原告的伤残符合伤残九级的标准，其赔偿比例仍然为20%。但该新标准执行的时间是在2014年1月1日起，原告发生保险事故时该新标准尚未执行，故本案不应当适用伤残新标准。据此，依照《中华人民共和国保险法》第一百一十四条第二款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司在本判决发生法律效力后5日内支付原告赵天模意外伤害保险金30000元；二、驳回原告赵天模的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1200元，减半收取600元，由原告赵天模负担300元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司负担300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。审判员  秦庆国二〇一六年一月十三日书记员  周 银