吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）延中民一终字第469号
上诉人（原审原告）：高洪彬.
委托诉讼代理人：周保忠（高洪彬岳父），现住吉林省长岭县前七号镇。
委托诉讼代理人：孙喜春，吉林国洋律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：安图县中医院。住所：吉林省安图县明月镇。
法定代表人：张子奎，该医院院长。
委托诉讼代理人：李明善，吉林由正律师事务所律师。
上诉人高洪彬因与被上诉人安图县中医院医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省安图县人民法院（2015）安民初字第26号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月26日立案后，依法组成合议庭，开庭审理进行了审理。上诉人高洪彬及其委托诉讼代理人周保忠、孙喜春，被上诉人安图县中医院及其委托诉讼代理人李明善到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
高洪彬上诉请求：请二审法院撤销原判，依法改判。事实和理由：一、高洪彬截肢后果发生的主要原因是安图县中医院在对高洪彬的治疗过程中存在明显的过失，对此，鉴定意见书评定安图县中医院的医疗过失对高洪彬截肢后果发生的参与度为16-44％过低。此外，在原审诉讼过程中，高洪彬及其代理人多次对鉴定意见提出异议并提出重新鉴定申请，但原审法院未支持，高洪彬认为原审法院故意剥夺高洪彬相应诉讼权利。二、伤残赔偿应按照前三年高洪彬的实际收入进行计算。三、原审法院既然不支持高洪彬重新鉴定申请，那就应该按鉴定意见及相关法律的具体规定，支持高洪彬关于伤残辅助器具的维修费用及使用周期更换费用的主张，但是原审法院却以该费用尚未发生为由，告知高洪彬待该费用实际发生后另行主张权利，该做法对高洪彬极端不负责任，同时也增加了高洪彬的诉累和浪费了有限的审判资源，且违反了法律的具体规定。假肢维修时间应按照中国人的平均寿命75周岁进行计算。四、原审判决核减高洪彬新农合报销费用、人身保险费用没有法律依据。因新农合所涉医疗费用及人身保险费用系高洪彬自费参加新农合及人身意外伤害保险所获得的利益，无论从法律角度讲，还是从民情民理上说，都不能抵顶安图县中医院对高洪彬所应承担的民事赔偿责任。五、根据司法鉴定结论，高洪彬的伤残等级为五级伤残，且其五级伤残结果的事实依据是左下肢膝上截肢，相比之下属于高等级伤残，面对高洪彬如此严重的伤残后果，原审法院只支持精神损害赔偿金1万元，明显过低。六、原审法院分担诉讼费用不合理。
安图县中医院辩称，原审法院适用法律正确，认定事实清楚。但原审判决中高洪彬在安图县中医院的医疗费14310元中未扣除新农合报销的部分，其他部分即赔偿项目、赔偿数额、赔偿标准均无异议。
高洪彬向一审法院起诉请求：高洪彬于2014年6月5日入住安图县中医院，中医诊断：创伤病、气滞血瘀；西医诊断：左下肢机器绞伤、左下肢软组织碾挫伤、左足踝部软组织撕脱伤。诊疗经过：入院后常规手术前检查，未发现手术禁忌证，急诊手术准备后手术室行左胫骨骨折切开复位内固定术，由于左小腿软组织挫伤肿胀严重未给予缝合，内置引流，左足踝部创口缝合，手术顺利术后给予预防感染，扩血管、抗凝、止痛、输血等对症治疗。2014年6月10日出院，高洪彬支付安图县中医院医疗费14310元；2014年6月10日高洪彬入住吉林大学中日联谊医院，经该院诊断为左侧胫前动脉损伤、左侧胫腓骨骨折术后、左下肢外伤、中度贫血、乙型肝炎。入院情况:以左下肢外伤5天，伴疼痛、发凉。为主诉入院。左下肢胫前区域可见一长度约20㎝的切口，未愈合，裸露的肌肉组织部分坏死，切口上方可见一类圆形伤口，左足背可见不规则的伤口，皮肤发绀，局部皮肤及皮下已坏死，左足第三趾根部可见伤口，左小腿可见散在的张力性水疱，左小腿后侧可见大量皮下淤血，左足前部皮温明显降低，未触及明确的足背动脉搏动，胫后动脉未触及，左下肢部分运动及感觉功能丧失。诊疗经过：因患者左下肢肢体已缺血坏死，功能丧失，无法保全，向患者家属交代病情后，于2014年6月13日全麻下行左下肢膝上截肢术。高洪彬支付吉林大学中日联谊医院医疗费34907.07元。高洪彬是农村居民，其妻子为周金荣。被赡养人高福安系高洪彬的父亲，1943年8月15日出生，被抚养人高文卓系高洪彬的儿子，2002年8月26日出生。高洪彬兄弟3人，分别是高洪彬、高洪岐、高洪欣，三人抚养高福安；2015年1月22日高洪彬诉至本院后，于2015年3月18日向本院提出鉴定申请，2015年4月23日吉林延平司法鉴定所作出（2015）临鉴字第147号司法鉴定意见书，其鉴定结论为（1）高洪彬左下肢以上缺失评定为伍级伤残；（2）高洪彬截肢误工损失日评定为180日；（3）高洪彬截肢护理时限及人数评定为壹人护理90日；（4）高洪彬截肢营养期限评定为90日；（5）安图县中医院对高洪彬的诊疗过程中存在的医疗过失行为与高洪彬最终左下肢截肢后果之间存在因果关系，其医疗过失参与度评定16-44％为宜；高洪彬向鉴定部门支付鉴定费7800元，鉴定时产生的交通费64元。现高洪彬主张的（1）医疗费21401.96元（即吉林大学中日联谊医院的医疗费34907.07元－新农合补偿款27815.11元＋安图县中医院的医疗费14310元＝21401.96元）；（2）输血费4485元；（3）住院伙食补助费2100元（21天×100元）；（4）护理费9773.1元（90天×108.59元）；（5）误工费16034.4元（180天×89.08元）；（6）营养费9000元（100元×90天）；（7）伤残赔偿金115454.52元（9621.21元×20年×60％）；（8）被抚养人生活费：高福安13283.48元（高福安71周岁，9年，即7379.71元÷3人×9年×60％)，高文卓13283.48元（高文卓12周岁、6年，即7379.71元÷2人×6年×60％)，高福安、高文卓生活费合计26566.96元；（9）交通费3900元；（10）假肢辅助器械费是126000元；（11）高洪彬佩戴假肢训练时的护理费3257.7元（30天×108.59元）；（12）高洪彬佩戴假肢训练期间支付住宿费1500元；（13）20年假肢维修保养费252000元（每年12600元×20年）；（14）复印费200元，以上1-14项合计591673.64元；（15）鉴定费7800元、鉴定产生的交通费64元；（16）精神损害赔偿金15000元。综上,高洪彬要求安图县中医院赔偿283200.40元（591673.64元×44％＋鉴定费7800元＋鉴定产生的交通费64元＋精神损害赔偿金15000元＝283200.4元），并由安图县中医院承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：高洪彬于2014年6月5日入住安图县中医院，中医诊断：创伤病、气滞血瘀；西医诊断：左下肢机器绞伤、左下肢软组织碾挫伤、左足踝部软组织撕脱伤。诊疗经过：入院后常规手术前检查，未发现手术禁忌证，急诊手术准备后手术室行左胫骨骨折切开复位内固定术，由于左小腿软组织挫伤肿胀严重未给予缝合，内置引流，左足踝部创口缝合，手术顺利术后给予预防感染，扩血管、抗凝、止痛、输血等对症治疗。2014年6月10日出院，高洪彬支付安图县中医院医疗费14310元；2014年6月10日高洪彬入住吉林大学中日联谊医院，经该院诊断为左侧胫前动脉损伤、左侧胫腓骨骨折术后、左下肢外伤、中度贫血、乙型肝炎。入院情况:以左下肢外伤5天，伴疼痛、发凉。为主诉入院。左下肢胫前区域可见一长度约20㎝的切口，未愈合，裸露的肌肉组织部分坏死，切口上方可见一类圆形伤口，左足背可见不规则的伤口，皮肤发绀，局部皮肤及皮下已坏死，左足第三趾根部可见伤口，左小腿可见散在的张力性水疱，左小腿后侧可见大量皮下淤血，左足前部皮温明显降低，未触及明确的足背动脉搏动，胫后动脉未触及，左下肢部分运动及感觉功能丧失。诊疗经过：因患者左下肢肢体已缺血坏死，功能丧失，无法保全，向患者家属交代病情后，于2014年6月13日全麻下行左下肢膝上截肢术。手术顺利，术后给予患者对症治疗，常规换药。高洪彬支付吉林大学中日联谊医院医疗费34907.07元。高洪彬是农村居民，其妻子为周金荣。被赡养人高福安系高洪彬的父亲，1943年8月15日出生，被抚养人高文卓系高洪彬的儿子，2002年8月26日出生；高洪彬兄弟3人，分别是高洪彬、高洪岐、高洪欣，三人抚养高福安；2015年1月22日高洪彬诉至本院后，于2015年3月18日向本院提出鉴定申请，2015年4月23日吉林延平司法鉴定所作出（2015）临鉴字第147号司法鉴定意见书，其鉴定结论为（1）高洪彬左下肢以上缺失评定为伍级伤残；（2）高洪彬截肢误工损失日评定为180日；（3）高洪彬截肢护理时限及人数评定为壹人护理90日；（4）高洪彬截肢营养期限评定为90日；（5）安图县中医院对高洪彬的诊疗过程中存在的医疗过失行为与高洪彬最终左下肢截肢后果之间存在因果关系，其医疗过失参与度评定16-44％为宜；高洪彬向鉴定部门支付鉴定费7800元，鉴定时产生的交通费64元。现高洪彬主张的（1）医疗费21401.96元（即吉林大学中日联谊医院医疗费34907.07元－新农合补偿款27815.11元＋安图县中医院医疗费14310元＝21401.96元）；（2）输血费4485元；（3）住院伙食补助费2100元（21天×100元）；（4）护理费9773.1元（90天×108.59元）；（5）误工费16034.4元（180天×89.08元）；（6）营养费9000元（100元×90天）；（7）伤残赔偿金115454.52元（9621.21元×20年×60％）；（8）被抚养人生活费：高福安13283.48元（高福安71周岁，9年）(即7379.71元÷3人×9年×60％)，高文卓13283.48元（高文卓12周岁、6年，）(7379.71元÷2人×6年×60％)，高福安、高文卓生活费合计26566.96元；（9）交通费3900元；（10）假肢辅助器械费是126000元；（11）高洪彬佩戴假肢训练时的护理费3257.7元（30天×108.59元）；（12）高洪彬佩戴假肢训练期间支付住宿费1500元；（13）20年假肢维修保养费252000元（每年12600元×20年）；（14）复印费200元；以上1-14项合计591673.64元；（15）鉴定费7800元、鉴定产生的交通费64元；（16）精神损害赔偿金15000元。综上,高洪彬要求安图县中医院赔偿283200.4元（591673.64元×44％＋鉴定费7800元＋鉴定产生的交通费64元＋精神损害赔偿金15000元＝283200.4元），并由安图县中医院承担本案的诉讼费用。一审法院认为，患方即高洪彬左下肢被机器绞伤后入住医方即安图县中医院后，该院对高洪彬受伤的左下肢进行了诊疗。其诊疗过程司法鉴定部门已作出司法鉴定结论即安图县中医院作为医疗机构虽然术前已告知、术中也已向家属告知病情的严重性等，但存在手术过程中探查不彻底及处置不当（对断裂的足背未做修复、探查未发现胫前动脉损伤；发现部分皮肤坏死时，未考虑到病情的严重性，未及时转院）的医疗过失，使被鉴定人即高洪彬丧失了可能保留左下肢的机会。此医疗过失行为与被鉴定人最终左下肢膝上截肢后果之间存在因果关系。其中被鉴定人自身因素（左下肢严重外伤）系其最终左腿截肢的主要因素，安图县中医院对其诊疗过程中存在的医疗过失行为属次要因素。其医疗过失参与度评定16-44％。据此高洪彬向安图县中医院主张的合理赔偿数额，安图县中医院应按40％的医疗过失参与度向高洪彬承担民事赔偿责任。高洪彬主张的精神损害赔偿金，根据高洪彬的伤残程度（即五级伤残）及安图县中医院的过失医疗行为给高洪彬造成的精神损害程度，本院酌情支持1万元；高洪彬主张的营养费，考虑高洪彬的伤情及本地区的经济发展水平，酌情每日支持50元，即高洪彬的营养费为1800元[即（每天50元×90天）×40％＝1800元]；高洪彬主张的医疗费21401.96元、输血费4485元、住院伙食补助费2100元、护理费9773.1元、误工费16034.4元、伤残赔偿金115454.52元、被抚养人生活费26566.96元、交通费3900元、假肢辅助器械费126000元、高洪彬佩戴假肢训练时的护理费3257.7元、高洪彬佩戴假肢训练期间支付住宿费1500元、复印费200元，均符合法律规定，本院均按40％予以支持；高洪彬主张的鉴定费7800元及鉴定时产生的交通费64元，因高洪彬申请鉴定，且已鉴定出安图县中医院对高洪彬的诊疗过程中存在的医疗过失行为属次要因素，鉴定费7800元及鉴定时产生的交通费64元，应由安图县中医院全额承担；高洪彬主张的20年假肢维修保养费252000元（每年12600元×20年＝252000元），因未实际发生本院不予支持。综上，安图县中医院应赔偿高洪彬的赔偿款151933.46元[（医疗费21401.96元＋输血费4485元＋住院伙食补助费2100元＋护理费9773.1元＋误工费16034.4元＋营养费4500元＋伤残赔偿金115454.52元＋被抚养人生活费26566.96元＋交通费3900元＋假肢辅助器械费126000元＋高洪彬佩戴假肢训练时的护理费3257.7元＋高洪彬佩戴假肢训练期间支付住宿费1500元＋复印费200元）×40％＋鉴定费7800元＋鉴定产生的交通费64元＋精神损害赔偿金10000元＝151933.46元]。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第三款、第一百三十二条、第一百三十四条第一款第七项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十六、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第一款第三项、第十条之规定，判决：一、被告安图县中医院于本判决生效后立即赔付原告高洪彬赔偿款151933.46元[（医疗费21401.96元＋原告支付输血费4485元＋住院伙食补助费2100元＋护理费9773.1元＋误工费16034.4元＋营养费4500元＋伤残赔偿金115454.52元＋被抚养人生活费26566.96元＋交通费3900元＋假肢辅助器械费126000元＋原告佩戴假肢训练时的护理费3257.7元＋原告佩戴假肢训练期间支付住宿费1500元＋复印费200元）×40％＋鉴定费7800元＋鉴定产生的交通费64元＋精神损害赔偿金10000元＝151933.46元]；二、驳回原告的其他诉讼请求。
本院二审期间，高洪彬围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织双方进行了证据交换和质证。
证据1：吉林省假肢康复中心作出的《假肢装配意见书》，证明高洪彬安装普通型左下肢大腿假肢，需人民币92200元；高洪彬假肢使用年限为3年，每年需本假肢价值10%的维修保养费用；高洪彬安装假肢每次需往返两次，住宿20天，陪护1人。安图县中医院质证认为，对该《假肢装配意见书》无异议。本院认为，该《假肢装配意见书》由双方选择鉴定机构，鉴定程序合法，且双方对该《假肢装配意见书》均无异议，故本院对其证据予以采信。
证据2：吉林省新型农村合作医疗补偿凭证两份，证明高洪彬花医疗费598.83元（一张面额为352.43元、另一张面额为246.40元），其中报销197.20元，该治疗费用应由安图县中医院承担。安图县中医院质证认为，该费用是高洪彬在治疗慢性病毒性肝炎的费用，与本案无关，不应支持。本院认为，该证据与本案中高洪彬治疗左下肢机器绞伤无关联性，故本院对其证据不予采信。
证据3：2016年3月14日安图县亮兵镇大西村村民委员会及安图县亮兵镇人民政府出具的证明材料一份，证明高洪彬在左腿截肢前每年的收入是6万元左右，左腿截肢后生活困难。安图县中医院质证认为，盖章的真实性无异议，对内容有异议，人民政府和村民委员会没有资质证明收入情况。本院认为，人民政府和村民委员会只能证明生活困难的情况，不能证明个人家庭的具体收入情况。
二审中，安图县中医院没有提交新证据。
对当事人二审争议的事实，本院认定如下：高洪彬在吉林大学中日联谊医院住院医疗费为34907.19元，安图县中医院住院医疗费为13755.75元，在安图县中医院治疗慢性病毒性肝炎费用为598.83元（352.43元+246.40元），合计49261.77元，其中从新农合报销的补偿款为27815.11元。高洪彬在安图县中医院门诊医疗费为554.25元。在二审审理中，高洪彬因对假肢装配问题申请鉴定而向吉林省假肢康复中心支付鉴定费5000元。其他事实与一审法院查明的事实相同。
本院认为，吉林延平司法鉴定所作出的（2015）临鉴字第147号司法鉴定意见书从程序上以及规则适用上并无不当之处，其鉴定结果予以采信。高洪彬虽然主张鉴定意见书中对安图县中医院的医疗过失参与度评定过低，但并未举出足以推翻司法鉴定意见书的有效证据，故一审判决安图县中医院按40％的医疗过失参与度向高洪彬赔偿民事责任并无不当，本院予以维持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。高洪彬为农民，一审判决按照吉林省上一年度农村居民人均纯收入标准计算伤残赔偿金并不不当，本院予以维持。高洪彬主张其伤残赔偿金应当按照前三年实际收入计算没有法律依据，本院不予支持。根据吉林省假肢康复中心作出的《假肢装配意见书》，能够认定高洪彬需要安装假肢并每年对其进行保养，且需要因此而支出相关的费用。故本院支持高洪彬因安装和保养假肢而产生的合理费用，假肢维修时间定为20年为宜。故安图县中医院应当承担高洪彬从第二次开始安装假肢而将产生的日后假肢更新费553200元〔6次（20年÷3年）×92200元）、每年维修保养费用184400元（92200元×10％×20年）、更换假肢时交通费5544元（115.50元×4次×2人×6次）、更换假肢时住宿费12000元（20天×50元×2人×6次）、更换假肢时护理费13030.80元（20天×108.59元×6次）。在二审中，因对假肢装配问题进行鉴定而支出的鉴定费5000元，也应由安图县中医院全额承担。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款之规定，医疗费的赔偿数额，按照原审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。高洪彬的医疗费，已经由新农合报销一部分，故该部分医疗费损失已经得到了弥补，尚未报销的部分才是实际损失。《中华人民共和国保险法》第三十条第二款之规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。因此，高洪彬从新农合报销的部分不能再向安图县中医院主张，否则其会重复获赔。原审判决在高洪彬的医疗费中核减了新农合报销的费用并无不当，但具体数额认定有误。高洪彬的医疗费应为21599.28〔吉林大学中日联谊医院医疗费34907.19元＋安图县中医院住院医疗费13755.75元－新农合补偿款27617.91元（27815.11元-治疗慢性病毒性肝炎报销的费用197.20元）＋安图县中医院的门诊医疗费554.25元〕。对于精神损害抚慰金的认定，原审判决充分考虑了高洪彬的伤残情况和本地的经济发展水平，认定数额并无不当之处，高洪彬要求提高精神损害抚慰金的主张，本院不予支持。原审判决中的其他赔偿项目、赔偿标准及责任分担比例均无不当，本院予以维持。高洪彬的损失为：501162元{〔21599.28元＋输血费4485元＋住院伙食补助费2100元（21天×100元）＋护理费9773.10元（108.59元×90天）＋误工费16034.40元（180天×89.08元）＋营养费4500元（每天50元×90天）＋伤残赔偿金115454.52元（9621.21元×20年×60％）＋被抚养人生活费26566.96元（高福安7379.71元×9年÷3人×60％+高文卓7379.71元×6年÷2人×60％)＋交通费3900元＋第一次安装假肢辅助器械费126000元+高洪彬第一次佩戴假肢训练时的护理费3257.70元（30天×108.59元）＋高洪彬第一次佩戴假肢训练期间支付住宿费1500元＋复印费200元+第二次安装左下肢大腿假肢费92200元＋日后假肢更新费553200元+每年维修保养费用184400元+更换假肢时交通费5544元+更换假肢时住宿费12000元+更换假肢时护理费13030.80元〕×40％＋鉴定费12800元（7800元+5000元）＋鉴定产生的交通费64元＋精神损害赔偿金10000元}。综上所述，高洪彬的部分上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国保险法》第三十条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销吉林省安图县人民法院（2015）安民初字第26号民事判决；
二、被上诉人安图县中医院于本判决生效后十日内赔偿上诉人高洪彬各项损失501162元；
三、驳回上诉人高洪彬的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5549元、二审案件受理费5549元，合计11098元，由被上诉人安图县中医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 郑贞子
审判员 咸柱英
审判员 池东波
二〇一六年八月二十五日
书记员 朴莲义