广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤07民终3458号
上诉人（原审原告）：陈均培，男，汉族，1996年4月4日出生，住江门市江海区。
委托诉讼代理人：吴彩凤、周明彬，均系广东练达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司江门市滨江支公司，住所地：江门市蓬江区港口二路168号108室之一首层A区。
负责人：周春花。
委托诉讼代理人：陈丽明、陈慧敏，均系该公司员工。
上诉人陈均培因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司江门市滨江支公司（以下简称“平安保险江门滨江支公司”）人寿保险合同纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2017）粤0703民初3532号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
陈均培上诉请求：1、依法判决平安保险江门滨江支公司除应支付一审判决第一项的保险金9109.25元给陈均培外，还另应支付陈均培保险金3729.15元；2、一审和二审所有诉讼费用由平安保险江门滨江支公司承担。事实与理由：一审法院认定《保险凭证》的特别约定中的“按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等医疗费用”作为赔付平安学生幼儿补充住院医疗保险险种（保险金额30000元）赔付的前提是错误和不合法的。陈均培在一审时提交保险凭证作为证据的目的是为了证明平安保险江门滨江支公司为陈均培承保具体的险种情况，以及保险单号和保险期限，陈均培同意按《保险凭证》中的保险金额的约定计算本案的保险金，并不代表陈均培认可《保险凭证》中关于特别约定的所有内容。事实上，陈均培认为《保险凭证》特别约定中有关“按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用”作为赔付保险金的前提属于格式合同条款，该条款属于免除保险人责任的条款，但平安保险江门滨江支公司并没有在《保险凭证》上作出足以引起投保人注意的提示，也没有对该条款的内容以书面或者口头形式向陈均培或者陈均培的父母作出明确说明，依据《中华人民共和国保险法》第十七条和第十九条的规定，该条款属于无效条款，对陈均培不产生效力。本案中，虽然依据陈均培在一审提交的《居民医疗保险住院费用审核表》中显示有自费结算项目的金额，但并没有显示具体的自费项目和自费药物的品种，医疗用药是医院的行为，陈均培对此没有选择权，根据最高人民法院《关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本，医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”的规定，应由平安保险江门滨江支公司举证证明陈均培在治疗过程中使用了哪些基本医疗保险范围内可替代自费药物的名称及价格，并指出两者的价格差异。但在一审诉讼中，平安保险江门滨江支公司并没有提交相关的证据予以证明，其应当承担举证不能的法律后果。二、既然《保险凭证》的特别约定部分中的“按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等医疗费用”作为赔付平安学生幼儿补充住院医疗保险险种（保险金额30000元）赔付的前提是错误和不合法的，一审判决书在此基础上计算得出的保险金也必然是错误的，应当按照陈均培在一审起诉时提交的民事起诉状的计算方式计算本案的保险金，平安保险江门滨江支公司应支付12838.4元保险金给陈均培。
被上诉人平安保险江门滨江支公司辩称：一、《保险凭证》中的特别约定是明确记载在凭证中的，是属于赔款计算方式的部分，并非格式条款。而且该凭证是陈均培自己提交的证据，而且是其在起诉时提供的计算方式，最后一个险种也是按照80%计算，可见其是明确知道并认可特别约定内容及计算方式的。二、陈均培提供的《居民医疗保险住院费用审核表》是由社保局计算并出具的，里面已经清楚列明了部分支付项目自费部分及自费结算项目，已经完全可以证明在其住院期间的按照社保规定不予报销的项目及医疗总费用。按照法律的规定仅需证明不属于社保保险的费用金额即可，并没有要求必须列明每个细项。陈均培的上诉请求无任何依据，请法院维持一审判决。
陈均培向一审法院起诉请求：1、判决平安保险江门滨江支公司支付保险金12838.4元给陈均培；2、判决平安保险江门滨江支公司承担本案全部诉讼费用。
一审法院认定事实：平安保险江门滨江支公司向陈均培出具保单号为14415111900141481947《中国平安财产保险股份有限公司短期健康险和意外险个人保险凭证》（以下简称《保险凭证》），投保单位为谭淑君等一千四百八十五名学生家长，被保险人为陈均培等学生。保险凭证记载的险种有5个，在庭审中，双方确认本案涉及的险种共3个，包括平安学生幼儿住院医疗保险（即第1个险种）、平安学生幼儿补充住院医疗保险（即第2个险种）、平安学生意外伤害保险（即第5个险种），责任名称分别为意外和疾病住院、补充住院医疗、意外伤害医疗，保险金额分别为人民币3000元、30000元以及3000元，保险期间均自2014年9月6日起至2015年9月5日止。《保险凭证》中特别约定的主要内容为：……2、被保险人遭受意外伤害事故实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，保险人按50元免赔额后90%给付医疗保险金；3、保险人因意外伤害事故，在符合本保险合同第二十六条释义的医院住院治疗，对于其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用，在被保险人已按少儿医疗保险或学生医疗保险等社会医疗保险有关规定取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用余额按80%赔付比例给付“补充住院医疗保险金”。《保险凭证》提示“请您收到保险凭证后向投保人详细了解本保险的保险条款，特别是免责条款。”诉讼中，平安保险江门滨江支公司提交了保险条款，但陈均培质证时认为投保后平安保险江门滨江支公司没有向陈均培交付，对其三性不予确认，认为应以陈均培提交的保险凭证的约定为准。2015年1月3日，陈均培发生交通事故，当时陈均培已取得二轮摩托车驾驶资格。其后，陈均培到江门市五邑中医院及中山大学附属眼科医院就医。在庭审中，双方均确认因上述事故产生的总医疗费用为57627.26元，其中包括门诊费用2514元、住院费用55113.26元。根据陈均培提供的十张医院收费票据，门诊费用没有对自费项目进行记载，双方也没有提供门诊费用明细或用药清单。根据江海区社会保险基金管理局的两份《居民医疗保险医疗保险住院费用审核表》记载，陈均培在住院期间产生自费医疗费用为43475.08元（9635.96＋10742.56＋3501.51＋19595.05=43475.08），江海区社会保险基金管理局已统筹报销4265.62元（3385.12＋880.5=4265.62）给陈均培。
一审法院认为：本案为人寿保险合同纠纷。陈均培的家长与平安保险江门滨江支公司订立保险合同，陈均培作为被保险人，在保险期间发生保险事故并产生了相关医疗费用，陈均培有权要求平安保险江门滨江支公司进行理赔。结合本案的事实与证据以及双方的庭审意见、辩论意见，本案的争议焦点在于是否适用《保险凭证》中的特别约定进行计算赔付。
《保险凭证》是平安保险江门滨江支公司签发的具有合同性质的文件，陈均培在庭审质证中认可应以《保险凭证》的约定为准处理纠纷，故该《保险凭证》对双方当事人均有约束力。《保险凭证》虽然提示“请您收到保险凭证后向投保人详细了解本保险的保险条款，特别是免责条款”。但平安保险江门滨江支公司在履行合同过程中没有实际交付保险条款给陈均培，因此不予采纳平安保险江门滨江支公司在诉讼中提交的保险条款，该保险条款对陈均培没有约束力。诉讼中，陈均培以《保险凭证》作为证据提起诉讼，亦援引部分特别约定的计算方式对保险金进行计算，在质证对方当事人提交的保险条款时要求以《保险凭证》的约定为准，其在庭审中又以该特别约定是格式条款为由主张对陈均培不产生效力，其理由互相矛盾，对其有利的加以利用，对其不利的加以摒弃，于理不合，不予采信。因此，双方当事人的纠纷，仍然应以《保险凭证》中的约定予以处理。
由于陈均培主张的医疗费用包括门诊费用和住院费用，而且其主张的三个涉案险种的保险责任及赔付规则各不相同，应对保险金进行分险种计算，认定具体计算方式及结果如下：
一、第1个险种“平安学生幼儿住院医疗保险”的保险金额3000元，平安保险江门滨江支公司应当全额赔付。《保证凭证》没有解释此险种的含义，《保险凭证》将此险种对应的保险责任为“意外和疾病住院”，可以理解为住院的医疗费用支出，也可以理解为住院医疗就予以支付保险金。诉讼中，陈均培也是作为医疗费用支出主张了此险种金额，并在计算补充住院医疗费用时予以扣减，但平安保险江门滨江支公司认为该险种勿须赔付。对此，一审法院认为陈均培因保险事故而住院治疗，在《保险凭证》中双方没有任何约定在此种情况下平安保险江门滨江支公司勿须赔付保险金额3000元，也无约定免赔额或给付比例，故支持陈均培的此项主张，根据《保证凭证》的记载认定平安保险江门滨江支公司应当足额赔付此险种的保险金额给陈均培。
二、第5个险种“平安学生意外伤害保险”的保险金额3000元，平安保险江门滨江支公司应当全额赔付。陈均培遭受意外伤害而被医疗，其损失在计算免赔额及赔付比例后，超过了保险金额3000元，故平安保险江门滨江支公司应当封顶赔付此项险种的保险金额3000元给陈均培。诉讼中，陈均培主张了此3000元，平安保险江门滨江支公司也认可赔付此3000元，予以支持陈均培此项主张。
三、第2个险种“平安学生幼儿补充住院医疗保险”应当赔付多少金额的问题。首先，陈均培门诊产生的医疗费为2514元，平安保险江门滨江支公司在诉讼中并无提供证据证实存在自费药，平安保险江门滨江支公司应当足额赔付给陈均培。其次，根据陈均培提交的2份《居民医疗保险医疗保险住院费用审核表》，属于医保可以统筹报销的费用为4265.62元，不属于按照当地社会医疗保险规定可报销的“部分支付项目自费部分”+“自费结算项目”为43475.08元，上述两种性质的费用已由社保机构审核认定，加以确认。根据陈均培提交的《保险凭证》特别约定的第3点，平安保险江门滨江支公司赔付此险种的前提是“按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用”，陈均培在诉讼中质证时亦同意按照《保险凭证》的约定处理，故认定陈均培的住院费用为7372.56元（55113.26-43475.08-4265.62=7372.56）。以上门诊费用+住院费用为9886.56元（2514+7372.56=9886.56）。平安保险江门滨江支公司在第1个险种、第5个险种分别应赔付3000元，余下3886.56元应当按照《保险凭证》特别约定中第3点的约定在第2个险种进行赔付。特别约定的第3点约定，被保险人因意外伤害事故住院支出的医疗费，按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的，被保险人取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用的余额按80%赔付比例给付“补充住院医疗保险金”，可见，第2个险种是补充赔付，对于被保险人已经获得的补偿，应当先予扣减。第2个险种没有约定免赔额，也没有约定应减除其他险种中的免赔额或给付比例，故可按陈均培诉请的扣减方式计算，即总费用减去第1险种、第5险种，余额计算赔付80%，由此计得平安保险江门滨江支公司应当赔付第2险种的3109.25元（3886.56×80%=3109.25）给陈均培。
综上所述，陈均培在诉请中没有剔除住院自费药等费用计得第2险种的赔付金额不当，平安保险江门滨江支公司在辩称中认为门诊也应扣减自费药，其依据保险条款计算应赔付金额的计算方式亦不合理，综合诉辩意见予以核实认定平安保险江门滨江支公司应赔付金额为9109.25元（第1险种3000+第5险种3000+第2险种3109.25）。判决：一、平安保险江门滨江支公司应自判决发生法律效力之日起十日内支付保险金9109.25元给陈均培；二、驳回陈均培其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费121元，减半收取60.50元，由陈均培负担17.50元，由平安保险江门滨江支公司负担43元。
二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明的事实确实，本院依法予以确认。
本院认为：本案属人寿保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，结合诉辩双方的意见，归纳本案二审争议的焦点为：《保险凭证》中的特别约定对陈均培是否产生效力以及平安保险江门滨江支公司应赔付的保险金金额是多少。
关于《保险凭证》中特别约定的效力问题。首先，陈均培投保时，平安保险江门滨江支公司已出具《保险凭证》交付陈均培，陈均培持有该《保险凭证》，其对该《保险凭证》的内容一直未提出异议。其次，陈均培在本案起诉时以该《保险凭证》作为证据提交，其提出的诉讼请求亦是以该《保险凭证》约定的80%赔付比例作为计算依据，表明其清楚《保险凭证》中的特别约定及免责条款。再次，陈均培在庭审中也明确表示双方之间的约定应当以《保险凭证》为准。综上，陈均培诉称其不清楚《保险凭证》中的特别约定及“按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用80%赔付比例给付”的免责条款不合常理，其主张该免责条款对其不产生效力的理由不充分，本院不予采纳。双方应当履行《保险凭证》的约定。
关于应赔付的保险金金额问题。根据《保险凭证》的约定，平安保险江门滨江支公司赔付的范围是以当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费作为计算基数。从陈均培提交的两份《居民医疗保险医疗保险住院费用审核表》可知，当地社会医疗保险主管部门已核定本案的医疗费用当中，属于医保可以统筹报销的费用为4265.62元，不属于按照当地社会医疗保险规定可报销的“部分支付项目自费部分”+“自费结算项目”为43475.08元。因此，上述两份《居民医疗保险医疗保险住院费用审核表》可以作为认定《保险凭证》中约定:“按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用80%赔付比例给付”的保险赔付范围和保险金计算基数的依据。一审法院依据上述两份《居民医疗保险医疗保险住院费用审核表》以及《保险凭证》约定的内容来确定涉案第1个险种应赔付3000元、第2个险种应赔付3109.25元、第5个险种应赔付3000元并据此判决平安保险江门滨江支公司支付保险金合计9109.25元给陈均培无不妥，本院予以维持。
综上所述，陈均培的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由陈均培负担。
本判决为终审判决。
审判长 吴春梅
审判员 黎景欣
审判员 刘邦中
二〇一七年十二月二十八日
书记员 梁启洪