杭州市西湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）杭西民初字第1229号
签发：核稿：原告：黄早仙，女，1938年10月12日出生，公民身份号码3301021938********，汉族，住杭州市上城区光复路**号*单元***室***室。
委托代理人：王建国。
被告：杭州市中医院。
法定代表人：ＸＸ。
委托代理人：周大为。
委托代理人：徐江陵。
原告黄早仙诉被告杭州市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年5月7日立案受理后，依法组成合议庭分别于2012年8月23日、2013年1月28日公开开庭进行了审理。原告黄早仙的委托代理人王建国，被告杭州市中医院的委托代理人周大为、徐江陵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告黄早仙诉称：2011年7月1日，原告因腹部疼痛在女儿陪同下，在被告赵振焦专家处就诊，当时该医生诊断为：冠心、af、肠功能紊乱、胆囊炎。7月4日，原告再次在女儿陪同下，在被告赵振焦医生处复诊，在复诊过程中，该医生没有对病人做应做的检查（测量血压、检测凝血酶原时间等最基本检查），就直接给原告配了拜阿司匹林、华法林纳片和降血压药品等。最终导致原告连续服药27天后在山东省乳山市度假期间发生脑溢血及出血后难以止血的严重后果。原告患由多年严重高血压史，长期服用降压药。华法林“说明书”禁忌一栏“严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向者禁用，老年人或月经期应慎用”。被告医生在没有对原告高血压检查的情况下，就让原告同时使用阿司匹林和华法林纳片。华法林说明书注意事项一栏，第一条：“严格掌握适应症，在无凝血酶原时间测定的条件时不可滥用本品”，第二条：“个体差异较大，治疗期间应严密观察病情并依据凝血酶原时间INR值调整华法林用量”，该医生在服药前没对患者做凝血酶原时间测定，在整个诊疗过程中均未对原告及陪同家属告知需要做凝血酶原时间检查及检查时间。被告医生错误用药，不但致使原告服药27天后发生脑溢血，而且使原告出血后不能及时有效地抢救，原告发病后脑溢血时间长达24小时以上，脑出血和开颅手术中不可避免的造成原告二次伤害，最终导致原告至今仍未完全清醒。为维护自身合法权益，原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告55028.46元，其中：医药费36558.46元、护理费15840元、交通费2630元。残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金及继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、交通费等，待医疗鉴定后在追加主张；2、由被告承担全部诉讼费用。
原告黄早仙向本院提交的证据有：证据1、华法林说明书，证明该药物对严重高血压患者来说是禁服的，在无凝血酶原测定的环境下是不可滥用的。证据2、医药费费用清单，证明患者从2011年7月31日-2011年12月26日治疗项目和费用。证据3、市中医院门诊病历，证明门诊病历书写相当潦草、无法认清，且相当简洁，且该病历对于病人没有任何告知作用。证据4、山东乳山市人民医院病历，证明原告发病及抢救过程。证据5、海宁康华医院继续治疗的记录，证明原告治疗脑出血的过程。证据6、浙江省人民医院住院病历，证明原告继续治疗脑溢血的情况，且出院时同样诊断为高血压三级。证据7、华法林药盒，证明原告在被告处配制该药。证据8、阿司匹林说明书，证明阿司匹林与抗凝药合用时慎用，会增加出血风险。证据9、省立同德医院出院记录，证明原告进行脑溢血的继续治疗。证据10、2009年10月23日杭州市第一医院出院记录，证明原告从第一医院出院到去市中医院看病的这段时间内，没有去大医院，只是在社区医院进行常用药的配药，当时诊断时为原发性高血压3级（极高危），同时，原告当时住院就5天时间，对其生活没有造成影响，自己都不知道有过脑梗死。证据11、华法林的使用方法及注意事项，证明开始服华法林需检查凝血酶原时间及服药后的检查频率。证据12、华法林抗凝治疗临床药师指导手册，证明开始服华法林需检查凝血酶原时间及服药后的检查频率，及未能正确使用药物会直接导致患者脑溢血。证据13、阿司匹林临床手册医师版100问，证明阿司匹林与华法林纳片药物合用提高出血风险。证据14、实用药物手册第二版（人民军医出版社），证明华法林为严重高血压禁忌及用药量依据。证据15、实用药物手册第六版（上海科学技术出版社），证明华法林为严重高血压禁忌及凝血酶原检查频率。证据16、医保二年内未配华法林证明，证明2011年7月4日在被告处就诊，首次服华法林。证据17、乳山人民医院入院记录主诉-
情况说明，证明“入院记录”主诉中提到间断口服“华法林”和近7日未服“华法林”情况说明。证据18、临床诊疗指南心血管分册，证明对房颤病人不推荐华法林联合应用阿司匹林，对高血压的诊断标准：被告依此完全可以诊断原告为严重高血压。证据19、抗血栓药和溶血拴药临床应用，证明华法林与阿司匹林联合应用出血风险。证据20、CAFS2011心房颤动抗凝治疗适应症与抗凝强度，证明心房颤动抗凝强度和不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，对华法林禁忌症可采用阿司匹林单药治疗。
被告杭州市中医院辩称：原告于2011年7月1日因脐周阵发性疼痛来被告处就诊，接诊医生进行了相应的体格检查和腹部B超，检查后诊断为冠心病、房颤、肠功能紊乱、胆囊炎予以相关的药物治疗。7月4日原告再次来被告处就诊，腹痛已缓解，因其有房颤、脑梗死、高血压病史，并自述长期服用降压药物络活喜及阿司匹林，在测量原告血压并根据原告提供的近期相关的化验单，被告医生给予其配络活喜、倍他乐克缓释片、华法林片及阿司匹林。根据事后查账单，发现原告前述药物中阿司匹林没有配用。直到2011年9月8日原告的家属来医院反映称原告在2011年7月31日突发脑出血。被告对原告的诊治符合规范，并不存在过错，原告目前存在的后果与被告诊疗行为并无因果关系的存在。原告具有华法林片的应用指征，对其使用华法林片是为了防止血栓的形成，降低再次脑梗塞发生的概率，且在给予相应的华法林片的同时，也给予降压药物的配用，并在门诊病历上书面告知需定期复查血凝。同时，被告医生给原告在配药前测了血压，但确实没有书面记载在门诊病历上，但是从其给予原告配用相关降压药物可以看出，对于原告的血压已做了关注。同时，被告医生也口头告知原告，需一周检测一次血凝。综上，被告对原告的诊治符合规范，并不存在过错。虽然对原告现在的状况表示遗憾，但与被告的诊疗行为并无因果关系，故被告不应承担民事赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。
被告杭州市中医院向本院提交的证据有：乳山市人民医院的全套病历资料，证明原告的发病及抢救过程，原告在40年间是间断口服了华法林的，而在事发前7日内原告没有服用华法林。
原告黄早仙提交的证据，被告杭州市中医院的质证意见如下：对证据1，真实性、合法性、关联性无异议，对证明目的有异议，严重高血压禁用，指的是单纯没有经过相应治疗的血压状况，与本案经过相关的治疗手段后血压已得到合理控制的情况是不同的，被告在对原告的诊治过程中进行了严格的降压控制，在门诊病历上已经明确书写定期查血凝情况；对证据2，票据本身的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，如果要确定这些票据，首先要认定被告的行为具有过错且诊疗行为与损害后果有因果关系；对证据3，真实性、合法性、关联性均无异议，对证明对象有异议，书写辨认不清不是一份证据能否作为法定证据使用的抗辩理由，同时门诊病历在医生书写之后在第一时间是交给病人本人或陪同的家属，作为一般具有行为能力的人，应该对自己的病历进行阅读，如果其有不清楚、不懂的地方，可以第一时间询问被告的医生；对证据4，真实性、合法性、关联性无异议，对发病及抢救过程也无异议；对证据5、6，真实性、合法性、关联性均无异议，对其要证明的治疗过程无异议，但上面记载的治疗仅是针对原发疾病的治疗；对证据7，真实性、合法性、关联性无异议；对证据8，真实性、合法性、关联性无异议，但对其证明对象有异议，被告在严格控制原告血压的情况下使用的，已经尽到注意义务了；对证据9，诊疗过程无异议，要说明的诊疗是针对原发疾病的；对证据10，真实性、合法性、关联性无异议，对其要证明的诊断为高血压三级，这里的高血压是在没有进行药物控制的情况下的特征，这与进行了药物控制的高血压情况是不一致的，同时知不知道脑梗死与本案没有关联性；对证据11、12、13、14、15，不属于民事诉讼法规定的基本证据中的任何一类，不是证据，如果要将该看法、观点提高到证据的角度，该专家应当出庭进行质证，这些都是在没有进行控制血压的情况下提出的观点，与本案原告的情况是不一致的；对证据16，真实性、合法性、关联性及证明表述的内容无异议，该份情况说明并不能证明其在2009年之前未配服华法林；对证据17，证据合法性有异议，如果要作为证人证言，证人应当出庭接受质询，同时也没有身份情况的证据予以佐证，证人和原告系母子关系，证据的证明力不能与一般证据比较，自认事实只有在具有充分证据反驳的情况下才能进行改变；对证据18、19、20，不属于民事证据种类，同时这些观点不适用于本案原告。
原告黄早仙提交的证据，本院认定如下：证据1、2、3、4、5、6、7、8、9、10，被告对其真实性没有异议，本院对其真实性予以确认；证据11、12、13、14、15、18、19、20，并不能作为被告的诊疗行为与原告的损害后果之间存在因果关系的依据，本院不予确认；证据16，符合证据“真实性、合法性、关联性”要件，本院予以确认；证据17，山东省乳山市人民医院的入院记录主诉，本院予以确认，“情况说明”系证人证言，证人未出庭作证，且该情况说明没有其他证据相佐证，故本院不予确认。
被告杭州市中医院提交的证据，原告的质证意见如下：首先对乳山市人民医院这些病历证据真实性无异议，房颤间断口服华法林40年及7日内未服华法林有异议，这是原告家属在慌乱情况下陈述的，这个陈述是不真实的。原告也就20年的房颤史。华法林在1948年的时候是作为杀鼠剂使用的，华法林的危险性相当大的，该药物在一般医院也是配不到的，是要经过严格监控的。本院认为，该证据符合“真实性、合法性、关联性”要件，本院予以确认。
本院根据原告的申请，委托杭州市医学会对被告的医疗行为有无过错，医疗过错与损害后果是否存在因果关系，如存在因果关系，原告的损害后果及伤残等级，过错在医疗损害后果中的责任程度，是否需要护理及护理依赖程度进行鉴定。该医学会于2012年11月2日作出杭州医鉴（2012）0032号医疗损害鉴定书，鉴定结论：医方在对患者的诊疗中存在一定过错，但与患者的损害后果无因果关系。
原告对该医疗损害鉴定书的质证意见为：1、鉴定机构看错了潦草的病历；2、原告是严重高血压病患者，鉴定专家只认为原告只是因为高血压而造成脑溢血，未明确高血压的严重程度；3、被告对原告联合服用华法林和阿司匹林，大大提高原告的出血风险，如此用药没有科学依据；4、原告在发生脑溢血时华法林治疗窗PT国际标准化比值在2011年7月31日为2.81，在2011年8月1日为2.95，完全可能引发脑溢血；5、被告错误的诊断和用药，是造成原告颅内迟发性出血的根本原因。综上，对杭州市医学会的医疗损害鉴定书有异议。被告对该医疗损害鉴定书没有异议。本院认为，杭州市医学会在鉴定程序上合法，鉴定依据充分，鉴定结论客观、真实，故本院对该医疗损害鉴定书予以确认。
根据双方当事人提交的有效证据以及庭审陈述，本院认定事实如下：原告既往有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤、脑梗死等病史，一直服用络活喜、拜阿司匹林、复方丹参滴丸等药物。2011年7月1日，原告因“脐周阵发性疼痛、便溏1月余，大便次数增多”到被告处就诊，诊断为：冠心病、af、肠功能紊乱、胆囊炎。医嘱予复方维生素B片、颠茄合剂口服。2011年7月4日，原告去被告处复诊，医嘱予：络活喜5mg口服，每日一次；倍他乐克缓释片2盒，1／2片口服，每日一次；华法林片1盒，1片口服，每日一次，定期复查血凝；拜阿司匹林0.1口服，每日一次；稳心颗粒一包口服，每日三次。2011年7月31日15时，原告因“右侧肢体无力，言语不清8小时余”到山东省乳山市人民医院急诊，初步诊断：1、左侧丘脑出血；2、高血压病；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心率失常，房颤。入院后急诊行双侧脑室外引流术。8月1日行开颅脑内血肿清除术。术后予预防感染、神经营养、抗应激及脱水降颅压等治疗。9月3日，原告出院。2011年9月3日至9月30日，原告入住海宁康华医院，出院诊断：脑出血术后；冠心病、房颤；高血压2级，极高危组；泌尿系感染。9月30日至12月26日原告入住浙江省人民医院。2011年12月26日起至今，原告一直入住浙江省立同德医院治疗，诊断：1、脑出血后遗症，症状性癫痫；2、冠状动脉粥样硬化，房颤；3、高血压病；4、痴呆。2012年5月7日，原告以被告诊疗行为存在过错为由诉至本院，要求被告赔偿各项损失。
庭审中，本院根据原告的申请，委托杭州市医学会对被告的医疗行为有无过错，医疗过错与损害后果是否存在因果关系，如存在因果关系，原告的损害后果及伤残等级，过错在医疗损害后果中的责任程度，是否需要护理及护理依赖程度进行鉴定。该医学会于2012年11月2日作出杭州医鉴（2012）0032号医疗损害鉴定书，载明：患者冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤、脑梗死，有服用华法林的适应症，华法林与阿司匹林合用无禁忌症。医方在对患者的诊疗过程中，未测血压、未测血凝及肝肾功能，未详细告知复诊方法，存在过错。但患者2011年7月31日脑出血发生时PT国际标准化比值在华法林治疗窗内（2.0-3.0），且患者“脑出血”部位在基底节，为“高血压脑出血”好发部位，发病时患者身体部位（皮肤、粘膜等）也无出血现象，故考虑患者的脑出血与其本身高血压、冠状动脉粥样硬化等病理基础有关，与医方的过错无因果关系。鉴定结论为：医方在患者的诊疗中存在一定的过错，但与患者的损害后果无因果关系。为鉴定原告支付鉴定费4800元。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据杭州市医学会出具的医疗损害鉴定书反映，原告的脑出血与其本身高血压、冠状动脉粥样硬化等病理基础有关，被告的诊疗行为与原告的损害后果无因果关系。但鉴于被告在对原告的诊疗过程中存在未测血压、未测血凝及肝肾功能、未详细告知复诊方法等过错行为，本院酌情确定被告一次性赔偿原告损失20000元。原告的诉讼请求，本院部分予以支持。同时，考虑到被告在诊疗过程中存在上述过错行为，本案就医疗损害鉴定所产生的鉴定费用应由被告承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
一、杭州市中医院于本判决生效之日起十日内赔偿黄早仙20000元；
二、驳回黄早仙的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费450元，由黄早仙负担250元，由杭州市中医院负担200元，杭州市中医院负担部分于本判决生效之日起七日内交纳至本院。鉴定费4800元，由杭州市中医院负担，于本判决生效之日起十日内径直支付给黄早仙。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预缴上诉案件受理费（开户银行：工商银行湖滨分理处，帐号：12×××68，户名：浙江省杭州市中级人民法院）。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照上诉不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 韩 昱
人民陪审员 郑曙昌
人民陪审员 楼 宏
二〇一三年三月十三日
书 记 员 徐媛媛