湖南省岳阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）湘06民终1877号
上诉人（原审原告）：刘ＸＸ，男，1948年9月14日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。
上诉人（原审原告）：刘铸，男，1973年7月9日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。
上诉人（原审原告）：刘妮平，女，1976年4月11日出生，汉族，住广西壮族自治区南宁市青秀区。
三上诉人的共同委托诉讼代理人：李惜娟，湖南湘北律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：岳阳县人民医院，住所地湖南省岳阳县荣家湾镇天鹅路。
法定代表人：喻新亚，院长。
委托诉讼代理人：黄亮星，湖南微水律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘宇，该院临床办二甲办主任。
上诉人刘ＸＸ、刘铸、刘妮平因与被上诉人岳阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省岳阳县人民法院（2015）岳民初字第1257号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人刘ＸＸ、刘铸、刘妮平的共同委托诉讼代理人李惜娟，被上诉人岳阳县人民医院的委托诉讼代理人黄亮星、刘宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
刘ＸＸ、刘铸、刘妮平上诉请求：撤销一审判决，依法改判由被上诉人岳阳县人民医院承担50%的赔偿责任，合计金额为198512元，并由被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用、鉴定费用。事实和理由：一、一审法院采信了岳阳市巴陵司法鉴定中心（2016）临鉴字0428号《法医临床司法鉴定意见书》的鉴定结论，即被上诉人岳阳县人民医院在医疗活动中存在一定的医疗过错。一审法院在查明上诉人的亲属黄秀英在被上诉人医院就诊并死亡的事实，也认定被上诉人在医疗过程中有过错，引用《侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医院机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”一审法院却依据该规定判决驳回了上诉人的诉讼请求。二、一审法院任意加重上诉人的举证责任，随意作出错误的判决。被上诉人在诊治上诉人亲属黄秀英的过程中，不仅违反操作规则，××人；没有尽到告知义务，被上诉人明知气管插管呼吸机辅助呼吸的必要性，但患者黄秀英到死也没有使用呼吸机；治疗用药方面存在缺陷；对呼吸困难的患者给氧不足或未采取有效的给氧途径。被上诉人在治疗过程中的这些过错行为，致使患者黄秀英在入院几个小时后死亡，医疗机构的这些过错和患者死亡的事实，难道无法确定患者的死亡是否与医疗行为有因果关系吗。就算一审法院无法确定因果关系，认定由上诉人承担举证不能的后果也不符合规定。
岳阳县人民医院辩称，一、一审法院以上诉人经多次释明仍拒绝就因果关系举证，判决上诉人承担不利后果，适用法律准确，判决结果正确。二、一审法院举证责任的分配正确，判决严谨。本案中，司法鉴定已经明确患者的病情极其严重，××的自然转归，那么，患者的死亡后果是否诊疗活动所致、与治疗行为是否有关及有多大的关联性，上诉人就应当提供证据证明。司法鉴定书中部分内容无依据，认定事实没有考虑最新治疗指南的规定和治疗实际。
刘ＸＸ、刘铸、刘妮平向一审法院起诉请求：判令岳阳县人民医院赔偿刘ＸＸ、刘铸、刘妮平医疗费920元、死亡赔偿金318840元、丧葬费24264元、家属办理丧事期间住宿费1500元、家属办理丧事期间交通费1500元、精神抚慰金50000元，共计397024元，并承担本案诉讼费、鉴定费。
一审法院认定事实：黄秀英于2015年7月19日凌晨2时12分30秒因胸闷、心悸、气促和腹胀，被送到岳阳县人民医院内科一区22床住院治疗，入院后由值班医生张喜接诊。2时37分，××危通知，同时对患者作了特殊检查和常规检查，7时30分黄秀英因呼吸衰竭死亡。随后双方发生医疗纠纷，经协商没有达成和解协议，刘ＸＸ、刘铸、刘妮平于2015年9月1日诉诸一审法院。2016年6月15日岳阳市巴陵司法鉴定中心受一审法院委托作出了（2016）临鉴字0428号法医临床司法鉴定意见书，并提出鉴定意见是：一、患者黄秀英入院诊断××充血性心力衰竭，××，心律失常：室性早博，××”，病情极其危重，××自然转归。二、医方入院诊断正确，采取了扩血管、强心、利尿、控制血糖、维持水电解质平衡及对症支持治疗措施符合医疗原则。三、医方鉴于病情危重，同时限于医疗条件有限，建议患者家属转院治疗。患者家属已被告知危重病情，考虑转院途中风险，签字××不转院”后，患者留在医院治疗。四、医患双方均确认承认第一项诊断并确认患者死亡原因是××呼吸循环衰竭”。五、医方存在下列过错：1、未及时组织科室上级医师会诊。2、病历记录××告知患者家属气管插管呼吸机辅助呼吸的必要性，并告知转ICU风险，家属拒绝气管插管”，但无患者家属签字，视为未尽告知义务。3、在抢救过程中未使用增加心肌收缩力药物（如西地兰），在治疗上存在缺陷。4、给氧不足或未采取有效的给氧途径，医嘱中记录为中心吸氧，Q1H,即一小时给氧一次，一次持续多长时间未予明确。综合鉴定意见为，岳阳县人民医院在医疗活动中存在一定的医疗过错。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，医患纠纷案件构成侵权赔偿法律关系的要件是：（一）患者在医疗过程中有损害的事实，（二）患者的损害是医疗行为所为，即患者的损害与医疗行为具有因果联系，（三）医疗机构或者医务人员有过错。只有刘ＸＸ、刘铸、刘妮平完成了这三个方面的举证责任后，医疗损害侵权赔偿法律关系方可予以确认。本案中患者黄秀英在岳阳县人民医院治疗过程中死亡，经鉴定岳阳县人民医院在医疗活动中存在一定的医疗过错，故刘ＸＸ等三人完成了第一、三项举证责任。但是经一审法院释明后，刘ＸＸ等三人拒绝作因果关系鉴定，没有完成该项举证责任，导致人民法院无法确定患者黄秀英的死亡是否与岳阳县人民医院的医疗行为具有因果关系，故刘ＸＸ等三人应当承担举证不能的法律后果。综上，刘ＸＸ等三人在诉讼过程中没有完成举证义务，不能证明岳阳县人民医院对患者黄秀英的治疗构成了侵权，其诉讼请求没有事实依据，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决：驳回刘ＸＸ、刘铸、刘妮平的诉讼请求。案件受理费7255元，由刘ＸＸ、刘铸、刘妮平负担。
本院二审期间，岳阳县人民医院围绕答辩意见依法提交了以下证据：××人费用明细清单、住院结算单、住院收费票据，拟证明患者从住院到去世，医院一直在给患者供氧，连续供氧6小时。其他当事人没有提交新证据。本院组织当事人进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：岳阳县人民医院提交的证据内容真实、来源与形式合法，且与案件具有关联性，本院予以采信，但对其证明目的应结合其他证据综合认定。黄秀英1947年2月28日出生，住岳阳县城关镇民中路31号，其在岳阳县人民医院住院治疗花费医疗费1882.01元，其中基本统筹基金支付957.51元，个人支付924.5元。刘ＸＸ、刘铸、刘妮平支付鉴定费4300元。其他事实与一审所认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点是：岳阳县人民医院是否应当对刘ＸＸ、刘铸、刘妮平因患者黄秀英的死亡所造成的各项损失承担赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，患者黄秀英因胸闷、心悸、气促和腹胀，被送往岳阳县人民医院住院治疗，后经抢救无效死亡。根据岳阳市巴陵司法鉴定中心对岳阳县人民医院在诊治黄秀英过程中，其医疗行为是否存在过错进行鉴定作出的[2016]临鉴字0428号法医临床司法鉴定意见书，医方存在下列过错：1、未及时组织科室上级医师会诊；2、患者家属签字不到位：抢救记录中有××告知患者家属气管插管呼吸机辅助呼吸的必要性，并告知转ICU途中风险，家属拒绝气管插管”，但无患者家属签字认可的意思表示，即视为未告知或未尽到告知义务；3、治疗方面缺陷：在抢救过程中未使用增加心肌收缩力药物（如西地兰）；4、给氧不足或未采取有效的给氧途径，医嘱中记录为中心吸氧，Q1H,即一小时给氧一次，一次持续多长时间未能明确。鉴定意见为，岳阳县人民医院在医疗活动中存在一定的医疗过错。由于岳阳县人民医院对气管插管呼吸机辅助呼吸的必要性没有向患者及其近亲属尽到告知义务，存在一定的医疗过错，致使患者及其近亲属丧失选择治疗方案的机会，并造成严重后果，因此岳阳县人民医院应当承担部分责任。结合本案的实际情况，酌情确定岳阳县人民医院承担15%的赔偿责任。上诉人刘ＸＸ、刘铸、刘妮平上诉称岳阳县人民医院应当承担50%的赔偿责任的上诉理由部分成立，本院予以部分采纳。
刘ＸＸ、刘铸、刘妮平因黄秀英在岳阳县人民医院诊疗过程中死亡，可获得的赔偿项目及计算标准，经审查确认为：1、医疗费，根据住院结算单，黄秀英实际支付医疗费924.5元，因刘ＸＸ、刘铸、刘妮平仅主张医疗费920元，故以其主张为准，认定医疗费为920元；2、死亡赔偿金，黄秀英系城镇居民，死亡时年满68周岁，按城镇居民人均可支配收入标准26570元/年计算12年，死亡赔偿金为318840元（26570元/年×12年）；3、丧葬费，按照职工月平均工资标准以六个月总额计算，丧葬费为24262.5元（48525元/年÷12个月×6个月）；4、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费等其他合理费用，酌情确定为2000元；5、精神损害抚慰金，酌情确定50000元，以上合计396022.5元。由岳阳县人民医院赔偿刘ＸＸ、刘铸、刘妮平各项损失59403.38元（396022.5元×15%），其余损失由刘ＸＸ、刘铸、刘妮平自行承担。
综上所述，刘ＸＸ、刘铸、刘妮平的上诉请求部分成立，对其成立的部分，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十五条第一款（六）项、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销湖南省岳阳县人民法院（2015）岳民初字第1257号民事判决；
二、由岳阳县人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿刘ＸＸ、刘铸、刘妮平各项损失59403.38元；
三、驳回刘ＸＸ、刘铸、刘妮平的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费7255元、鉴定费4300元，合计11555元，由刘ＸＸ、刘铸、刘妮平负担9755元，岳阳县人民医院负担1800元；二审案件受理费4270元，由刘ＸＸ、刘铸、刘妮平负担3570元，岳阳县人民医院负担700元。
本判决为终审判决。
审判长 闾开海
审判员 刘 霁
审判员 朱慧娟
二〇一六年十二月二十三日
书记员 刘 千
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。
本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。
第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。
第十五条第一款承担侵权责任的方式主要有：
……
（六）赔偿损失；
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款（二）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
……
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
……