山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第745号
上诉人（原审被告）山东大学齐鲁医院，住所地济南市。
法定代表人李新刚，院长。
委托代理人薛鹏，山东国杰律师事务所律师。
委托代理人曹爱华，女，1977年10月11日出生，汉族，山东大学齐鲁医院儿科副主任医师，住济南市。
被上诉人（原审原告）郭连猛，男，1970年5月15日出生，汉族，济南市清河实验学校职工，住济南市。
被上诉人（原审原告）任清，女，1973年3月2日出生，汉族，无业，住济南市。
以上两被上诉人共同委托代理人董壮，山东易焕之邦律师事务所律师。
以上两被上诉人共同委托代理人刘春红，山东易焕之邦律师事务所实习律师。
原审被告济南市中医医院，住所地济南市。
法定代表人耿杰，院长。
委托代理人韩政，山东安邦顺意律师事务所律师。
委托代理人康凤斌，男，1973年7月27日出生，汉族，该医院职工，住济南市。
原审被告济南市锦缠街小学，住所地济南市。
法定代表人赵永程，校长。
委托代理人程刚、庞海涛，均为山东齐邦律师事务所律师。
上诉人山东大学齐鲁医院因与被上诉人郭连猛、任清，原审被告济南市中医医院、济南市锦缠街小学医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2010）历民初字第1016号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，2008年9月5日，郭崴在济南市锦缠街小学上体育课时出现昏迷，当天12：00由济南市中医医院120救护车接诊，接诊时郭崴神志不清，并在家属陪同下送至山东大学齐鲁医院急诊科，并于当天13：20再次出现昏迷，诊断脑疝收入院，头颅CT提示：颅骨骨折，右颞顶部硬脑膜外血肿。当天行右颞顶部开颅硬脑膜外血肿清除术＋去骨瓣减压术，术后转入ICU治疗。后于2008年11月10日宣布临床死亡。
2008年11月14日，甲方济南市锦缠街小学与乙方郭崴监护人（父亲郭连猛、母亲任清）签订协议书一份，内容为：2008年9月5日中午，郭崴在济南市锦缠街小学塑胶跑道上意外摔倒，学校和家长将其送往齐鲁医院救治。该生于11月10日下午经抢救无效死亡。为妥善处理善后事宜，经双方协商达成以下协议：一、甲方支付乙方抚慰金391900元人民币；二、上述款项分两次付清。本协议双方签字生效之日甲方先行支付乙方抚慰金25万元人民币，余款待学生郭崴安葬后一次性结清；三、抚慰金支付后，甲方不再承担任何责任，乙方也不再提出任何要求；四、本协议经甲乙双方签字后生效；五、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，一份存天桥区教育局备案。该协议由甲方加盖印鉴，由乙方签名并加盖手印。
2008年11月15日，郭连猛出具收到抚慰金25万元的收条一份。2008年11月17日，郭连猛出具收到抚慰金141900元的收条一份。
2015年1月20日，济南市锦缠街小学出具书面说明一份，内容为：郭崴，系我校2008年当年的五年级二班学生。2008年9月5日中午，郭崴在我校塑胶跑道上意外摔倒，学校和家长通过120救护车将其送往齐鲁医院救治。该生于11月10日下午，经抢救无效死亡。2008年11月14日，学校经与郭崴监护人协商，学校支付郭崴监护人（父亲郭连猛、母亲任清）抚慰金391900元人民币。该抚慰金未作分项，金额为双方协商确立。
庭审中，郭连猛、任清向原审法院申请司法鉴定，经原审法院委托，由中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0483号司法鉴定意见书一份。该鉴定意见书中第四部分分析说明认为：
1、对于涉及死亡的医疗案例，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础。本例被鉴定人郭崴死亡后虽然未做病理解剖及死因鉴定，但根据病历资料，被鉴定人入院后经头颅CT检查及手术均证实有“颅骨骨折、右颞顶部硬膜外血肿、脑疝形成”，经“硬膜外血肿清除术＋去骨瓣减压术”及对症支持治疗，术后继发严重肺部感染致呼吸循环功能衰竭死亡的死因诊断。根据目前资料，医患双方均表示同意上述死因诊断。
2、颅内血肿的诊断依据包括临床表现和辅助检查。……。结合病历资料，被鉴定人有头部外伤史、意识障碍、瞳孔变化、血压升高、脉搏缓慢等颅内血肿的临床表现，医方在被鉴定人入院初期相关辅助检查尚未完善的情况下，诊断为“昏迷原因待查：（1）颅内病变观察（2）脑疝”并收住院处理的初步诊疗行为未违反临床诊疗常规。
3、医方山东大学齐鲁医院对被鉴定人郭崴的诊疗过程存在以下不足：（1）硬脑膜外血肿是位于颅骨内板和硬脑膜之间的血肿，在颅脑创伤患者中十分常见，其中绝大部分属急性血脑中（86.2%）。高发期10-20岁，儿童病人平均年龄6-10岁。颅脑创伤患者的治疗，首要的是早期迅速的专科救治。急性硬脑膜外血肿的治疗，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。根据委托方提供的鉴定资料，被鉴定人郭崴于2008年9月5日12时左右由济南市急救中心市中医分中心（120）接诊并转送至山东大学齐鲁医院就诊。虽然被告医院对于接诊时间存在异议，但依据山东大学齐鲁医院提供的病历资料，被鉴定人郭崴分别于2008年9月5日12：47和12：50（接收标本时间）在山东大学齐鲁医院小儿内科门诊行血清心肌酶、血生化以及血常规检验，说明被鉴定人于2008年9月5日12：47之前已经就诊于被告医院。医方对急诊接诊且有昏迷病史的儿童患者，在就诊后的一个多小时内，既未详细询问病史和进行系统的体格检查，也未能严密观察病情变化、进行相关辅助检查并及时将患儿收住专科治疗，直至14：00才予以收住儿科处理，提示医方对该患儿的病情未引起足够重视，诊疗过程未尽合理诊疗义务，存在过错。（2）硬脑膜外血肿诊断依据有：①外伤史。……。②意识障碍。意识障碍的类型可有三种：a）当原发性脑损伤很轻，最初的时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”；b）如果原发脑操作较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续性加重的意识障碍；c）少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。……。③瞳孔改变。……。④锥体束征……。⑤生命体征。常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。……。根据病历资料，患儿以“突然意识不清3小时”入院，医方在入院记录中明确记载其有外伤史（3小时前在学校食堂排除进餐时晕倒，姿势及摔倒着地部位不详），有意识障碍（伴“中间清醒期”），并且已经出现面色灰暗，烦躁不安，血压升高、心率减慢，恶心、呕吐，双侧瞳孔不等大等脑疝症状，结合上述相关理论知识，此时被鉴定人已具备诊断硬脑膜外血肿、脑疝形成的临床依据，只需急诊CT检查即可确诊。对于昏迷并有脑疝形成的患者，应转神经外科，予甘露醇降颅压，必要时头颅钻孔。但医方在患儿临床表现已十分典型的情况下，却未能考虑有硬脑膜外血肿的可能，误将病人收住小儿内科治疗，提示医方对被鉴定人病情认识不足，分诊错误，存在过错。（3）CT是诊断硬脑膜外血肿的选择性影像检查。对有急性硬脑膜外血肿危险的病人建议行CT扫描。……。本例被鉴定人于2008年9月5日14：00入院时已具备诊断硬脑膜外血肿、脑疝形成的临床依据，此时医方应按常规立即对患者行急诊CT检查以协诊治。但根据病历资料显示，医方在被鉴定人就诊后的3个多小时内未进行CT检查，直至被鉴定人入院2小时（即16：00）后，病情发展到极其危重的阶段才行头颅CT检查，造成病情确诊的延误，存在过错。（4）盐酸肾上腺素是一种抗休克的血管活性药，主要用于心脏骤停和过敏性休克的抢救，也可用于其他过敏性疾病的治疗。小儿给药须小心，曾有报道在哮喘小儿中应用时发生晕厥。应用本品时必须密切注意血压、心率与心律变化。根据病历资料，被鉴定人就诊于被告医院后，于2008年9月5日13：20心率下降至50次／分，医方予付肾素（即盐酸肾上腺素）1／2支静脉注射，推注过程中患儿突然出现恶心、呕吐，遂予停用，进量约2／5后左右，心率降至43次|分，予阿托品7.5mg静脉注射，心率升至140-150次／分。结合上述病历资料和相关理论知识分析，本例被鉴定人为儿童患者，且患器质性脑损害（硬脑膜外血肿并脑疝形成），医方在未对患儿明确诊断且无明确的用药指征情况下使用盐酸肾上腺素，使用过程中出现恶心、呕吐、心率进一步降低等症，未见医方有监测患儿血压的记录，不排除因药物使用后促进血压、颅内压升高、脑疝进一步发展而加重病情的可能。（5）急性硬脑膜外血肿如诊断明确，原则上立即手术治疗，清除颅内血肿、解除脑受压、解除颅内高压。急性硬脑膜外血肿病人死亡的原因多非血肿本身，而是因为原发脑操作和脑疝形成后的继发损伤。结合病历资料，本例鉴定人14：00入住被告医院时已有昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等表现，并诊断有脑疝，18：35正式开始手术，从诊断脑疝至手术开颅时间为4小时35分钟，明显超过硬脑膜外血肿手术治疗的“黄金时间”。故此分析认为，医方对被鉴定人所患硬脑膜外血肿存在诊断和手术治疗延误，贻误最佳治疗时机，致使手术未能取得预期效果，术后患儿未能苏醒，持续深昏迷、呼吸机辅助呼吸、继发肺部感染，终因呼吸、循环功能衰竭死亡。医方的上述医疗行为，在一定程度上使被鉴定人丧失生存机会，存在过错。综上所述，山东大学齐鲁医院在对被鉴定人郭崴的诊疗过程中存在对患者病情重视程度不够、询问病史不详细、未及时全面的对患者进行与昏迷相关的头颅部位体格检查和辅助检查（如：CT）、未及时评估病情、用药不规范、延误诊断和手术治疗时机、未尽到合理诊疗和高度注意义务等违反诊疗常规之处，医方的上述医疗过错行为使被鉴定人丧失生存机会，和被鉴定人的死亡后果之间存在直接的因果关系，属主要因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力为主要因素的过错参与度为61-90%。综合考虑被告医院等级（为三级甲等医院）、医疗过错程度以及医学行为本身的高风险性等因素，建议其过错参与度以80%左右为妥（供法庭参考）。五、鉴定意见：1、医方山东大学齐鲁医院对被鉴定人郭崴的诊疗行为存在过错。2、医方山东大学齐鲁医院的医疗过错行为与被鉴定人郭崴的死亡后果存在直接的因果关系，原因力大小为主要因素；其过错参与度拟80%左右（供法庭参考）。
中山大学法医鉴定中心另作出中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0466号司法鉴定意见书一份。该鉴定意见书中第四部分分析说明认为：1、院前急救是指到达医院前急救人员对急症和（或）创伤患者开展现场和转运途中的医疗救治，救治人员也可以包括经培训的非专业人员。其主要任务是对求救的危急重症和创伤患者进行现场生命支持，包括快速稳定病情和安全转运。……。结合鉴定资料，医方济南市中医医院未能提供准确的急诊救治记录，但根据患方陈述及医方陈述，……。据此分析，医方济南市中医医院接到求救电话到派出救护车抵达现场的时间为3分钟；从接诊到转诊，用时共25分钟，检查患儿生命体征稳定，被鉴定人神志清晰被送至山东大学齐鲁医院，提示医方已基本尽到对求救的危机重症和创伤患者进行现场生命支持，包括快速稳定病情和安全转运的院前急救义务。
2、问诊是医师通过对患者或者相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而得出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响。解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。问诊的内容包括：一般情况、主诉、现病史、既往史等。特别是现病史（如起病情况与患病时间、主要症状的特点、病因与诱因、有无外伤、中毒、感染史等）对全面评估患者病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能提供重要的参考资料。结合委托方提供的鉴定材料，在被鉴定人郭葳被送入山东大学齐鲁医院后出现脑疝症状，经追问病史，被鉴定人曾有跑动倒退时向后摔倒，枕部碰到桌子后出现昏迷的病史，提示医方济南市中医医院院前医师作为首次接诊患儿的医师，在接诊过程中未能做到详细询问病史，未能提供关于被鉴定人本次发病过程的详细病史资料，遗漏头部外伤史，存在一定不足。
3、全身体格检查是临床医生必备的基本功，主要用于住院病人、健康人全面的体格检查等情况。结合委托方提供的鉴定材料，被鉴定人郭葳在山东大学齐鲁医院手术记录显示其“颞肌内有陈旧血肿，颞骨后部有一“人”形骨折线，骨片错位”，提示其头部所受外部作用力较大，特别是颅骨骨折片错位的头颅外伤，一般应伴有头皮血肿，现场如经仔细的头颅体格检查，结合外伤史，大多可以对疾病的诊断提供关键性的帮助。但济南市中医医院院前医师在接诊伴有昏迷病史的儿童患者时未作头颅的体格检查，未能对被鉴定人头颅外伤致颅骨骨折、硬膜外血肿临床诊断提供有价值的诊断线索，提示医方的院前诊疗行为未能充分尽到详细体格检查和对儿童患者的高度注意义务。
4、关于患方提出医方将被鉴定人转诊至山东大学齐鲁医院时未与齐鲁医院急诊科医师进行交接的问题，经查阅现有医学相关教材、临床诊疗指南和技术操作规范等理论以及卫生部相关医疗卫生管理法律、法规等规范性文件，尚未发现有关于院前急救转诊交接规定的强制性文件，故对医方的转诊交接过程是否符合规范暂无法作出明确的评价意见。
综上所述，济南市中医院对被鉴定人郭葳的诊疗过程存在未能及时发现被鉴定人外伤史、未进行与头颅外伤相关的体格检查、未能充分尽到高度注意义务等医疗不足。但济南市中医医院的医疗行为属院前急救行为，考虑到被鉴定人为10岁学龄儿童，短时间内对病情的表述可能存在困难且不准确，受时间、地点和现场医疗条件等因素的限制，医方在现有的条件下及时做到了对求救的危急重症和创伤患者进行现场生命支持和安全转运，已基本尽到相应的诊疗义务，故此，其医疗不足行为在被鉴定人郭葳的死亡后果中起间接作用，属轻微因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）十七（五），原因力大小为轻微因素的过错参与度为1-20%，综合考虑被告医院等级（为三级甲等医院）、医疗过错度以及医学行为本身的高风险性等因素，建议本例医疗行为的过错参与度以10%左右为妥（供法庭参考）。五、鉴定意见：1、医方济南市中医医院对被鉴定人郭崴的诊疗行为存在轻微不足。2、医方济南市中医医院的医疗不足行为与被鉴定人郭崴的死亡后果之间存在间接因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度拟为10%（供法庭参考）。
患者郭崴在2008年9月5日因拨打120急救，由济南市120急救中心市中医分中心出具的专用收款票据一张，金额110元。由济南宏济堂医药连锁有限公司出具的2008年11月5日的发票一张，金额10元、2008年10月25日出具的发票一张，金额55.6元、2008年10月13日出具的发票一张，金额10元。
患者郭崴在2008年9月5日至2008年11月11日在山东大学齐鲁医院住院67天，共计产生住院费用184297.96元并由山东大学齐鲁医院出具山东省医院住院收费专用票据一张；另有自2008年9月5日至2008年11月11日期间门诊药费单据共22张，共计金额8816元。
2008年12月，由济南市清河实验学校出具的证明一份，内容为：我单位职工郭连猛因其子摔伤在齐鲁医院进行救治，时间自9月5日至11月10日，因其在院进行陪护，不能到单位上班，故扣发其工资奖金每月3568元，扣发两月合计7136元。
2009年3月，济南市清河实验学校出具的误工扣费证明一份，内容为：郭连猛同志系我校中层干部，因其子郭崴摔伤，于2008年9月5日至11月10日在齐鲁医院进行治疗，不能到校上班，故扣其9-11月绩效工资每月275元，合计825元；交通补贴每月50元，合计150元；学期工作奖励360元。总共合计1335元。郭连猛、任清主张其因进行司法鉴定所产生的差旅费2650元及住宿费400元。
本案因进行司法鉴定共产生鉴定费用22100元，已经由山东大学齐鲁医院支付11000元，由济南市中医医院支付11100元。庭审中，山东大学齐鲁医院请求对产生的鉴定费用11000元由涉诉当事人进行分担；济南市中医医院请求对产生的鉴定费用11100元及因鉴定发生的交通费4232元及住宿费1362元由涉诉当事人进行分担。
原审法院认为，医患双方的合法权利受法律平等保护。医疗机构的医疗行为具有过错，并且该过错与患者的损害后果存在因果关系的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。本案中，郭连猛、任清与山东大学齐鲁医院、济南市中医医院对于医方为患者诊疗过程中是否存在过错及过错责任比例存有争议。后经中山大学法医鉴定中心分别作出中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0483号司法鉴定意见书及中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0466号司法鉴定意见书各一份，两份司法鉴定意见书中分别认定山东大学齐鲁医院对被鉴定人郭崴的诊疗行为存在过错，且医疗过错行为与被鉴定人郭崴的死亡后果存在直接的因果关系，其过错参与度拟80%左右；认定济南市中医医院对被鉴定人郭崴的诊疗行为存在轻微不足，医疗不足行为与被鉴定人郭崴的死亡后果之间存在间接因果关系，过错参与度拟为10%。山东大学齐鲁医院对鉴定结论提出异议。原审法院认为，现山东大学齐鲁医院并未提交充分有效证据证明鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足或具有不能作为证据使用的其他情形，亦未提交充分证据推翻现有鉴定结论，故对山东大学齐鲁医院提出的异议不予采信。郭连猛、任清在本案诉讼中未对济南市锦缠街小学提出诉讼请求，故原审法院对济南市锦缠街小学在本案中应承担何种责任不予处理。
患者郭崴在学校摔伤后由济南市中医医院接诊后送至山东大学齐鲁医院接受治疗。济南市中医医院在送诊过程中存在未能对患者郭崴进行与头颅外伤相关的体格检查等医疗不足；而山东大学齐鲁医院在诊疗过程中则存过诊断和手术治疗延误等过错，故根据各自所承担的责任程度，原审法院确认济南市中医医院承担10%的赔偿责任，山东大学齐鲁医院承担80%的赔偿责任。对于郭连猛、任清主张的医疗费、住院伙食补助、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金中的合理部分由原审法院根据票据、赔偿比例等情况予以综合判定。
具体赔偿数额如下：（一）医疗费。郭连猛、任清主张医疗费193299.56元，要求按80%的比例由山东大学齐鲁医院承担，按10%的比例由济南市中医医院承担。审理中，山东大学齐鲁医院对于患者郭崴在住院期间产生的医疗费193113.96元无异议，但认为在住院期间患者郭崴在济南宏济堂发生的医疗费用75.6元与本案无关，不应承担；同时认为，郭连猛、任清所主张的全部医疗费用已经由济南市锦缠街小学承担，不应由其再承担。济南市中医医院对于医疗费的意见与山东大学齐鲁医院相同。济南市锦缠街小学认为其并未承担医疗费，而只是支付的抚慰金391900元。原审法院认为，患者郭崴在住院期间在济南宏济堂医药连锁有限公司发生的费用75.6元，因无证据证实与本案存在直接关系，故原审法院对该费用不予确认。山东大学齐鲁医院、济南市中医医院、济南市锦缠街小学对于患者郭崴在山东大学齐鲁医院住院期产生的费用193113.96元均无异议，原审法院予以确认。庭审中，济南市锦缠街小学并未认可其已经承担患者郭崴的医疗费用，仅认可其支付的抚慰金，山东大学齐鲁医院、济南市中医医院对其各自辩称也无证据证实，故山东大学齐鲁医院按其承担赔偿比例80%进行计算后应承担医疗费154491.17元；济南市中医医院按其承担赔偿比例10%进行计算后应承担医疗费19311.4元。
（二）住院伙食补助费。郭连猛、任清主张患者郭崴住院67天，以每天100元的标准计算后为6700元。原审法院根据患者郭崴的住院病历能够确认住院时间为67天。患者郭崴住院时间为2008年，故应参照当时国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天30元予以确定住院伙食补助费。山东大学齐鲁医院应按其所应承担赔偿比例向郭连猛、任清支付住院伙食补助费1608元（按30元每天标准，按80%计算），济南市中医医院应按其所应承担赔偿比例向郭连猛、任清支付住院伙食补助费201元（按30元每天标准，按10%计算），郭连猛、任清主张超出部分，原审法院不予支持。
（三）护理费。郭连猛、任清主张：郭连猛因陪护患者郭崴被单位扣工资等共计8471元；任清因陪护患者郭崴住院67天，应按2014年度职工的平均工资46386元计算为11907.5元；合计金额为20378.5元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”。本案中，医疗机构及鉴定机构并未明确护理人员人数，因此根据规定护理人员原则上按一人确定。任清无工作单位，故原审法院对其主张的护理费不予确认。郭连猛提供两份单位证明证实其已经被扣发8471元，原审法院按郭连猛扣发的8471元作为护理费予以认定。山东大学齐鲁医院按其应承担的赔偿比例80%向郭连猛、任清支付护理费人民币6776.8元；济南市中医医院按其应承担的赔偿比例10%向郭连猛、任清支付护理费人民币847.1元。
（四）交通费。郭连猛、任清主张的交通费用500元及因鉴定发生的交通费用3050元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受定人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算”的规定。原审法院认为，第一，郭连猛、任清主张交通费500元但未能提供单据证明，故原审法院对该500元交通费无法予以采信。郭连猛、任清所主张的交通费3050元系因进行司法鉴定所产生的，并非因受害人就医或者转院治疗所发生，故原审法院对该项诉讼请求不予支持。
（五）死亡赔偿金。郭连猛、任清主张的死亡赔偿金按2014年城镇居民人均可支配收入28264元的标准计算20年，合计金额为565280元。原审法院认为，郭连猛、任清所主张的死亡赔偿金计算标准符合规定，结合山东大学齐鲁医院所应承担赔偿80%比例计算后，山东大学齐鲁医院应承担452224元；结合济南市中医医院所应承担赔偿10%比例计算后，济南市中医医院应承担56528元。
（六）丧葬费。郭连猛、任清主张的丧葬费按2014年度职工的平均工资46386元计算6个月为23193元。原审法院认为，郭连猛、任清所主张的丧葬费计算标准符合规定，结合山东大学齐鲁医院所应承担赔偿80%比例计算后，山东大学齐鲁医院应承担18554.4元；结合济南市中医医院所应承担赔偿10%比例计算后，济南市中医医院应承担2319.3元。
（七）精神抚慰金。郭连猛、任清主张精神抚慰金10万元。原审法院认为，根据患者郭崴受伤治疗过程及结合两次鉴定结论中山东大学齐鲁医院及济南市中医医院各自的过错比例，原审法院酌定山东大学齐鲁医院应赔偿郭连猛、任清精神抚慰金3万元，济南市中医医院应赔偿郭连猛、任清精神抚慰金1万元，原审法院对于郭连猛、任清所主张超出部分不予支持。
（八）鉴定费。患者郭崴两次鉴定所产生的鉴定费共计人民币22100元，其中山东大学齐鲁医院已经支付11000元，按其承担赔偿比例计算其应承担8800元，济南市中医医院已经支付11100元，按其承担赔偿比例计算其应承担1110元，剩余鉴定费12190元由郭连猛、任清承担。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决：一、山东大学齐鲁医院赔偿郭连猛、任清医疗费人民币154491.17元，于判决生效之日起十日内付清；二、山东大学齐鲁医院赔偿郭连猛、任清住院伙食补助费人民币1608元，于判决生效之日起十日内付清；三、山东大学齐鲁医院赔偿郭连猛、任清支付护理费人民币6776.8元，于判决生效之日起十日内付清；四、山东大学齐鲁医院赔偿郭连猛、任清死亡赔偿金人民币452224元，于判决生效之日起十日内付清；五、山东大学齐鲁医院赔偿郭连猛、任清丧葬费人民币18554.4元，于判决生效之日起十日内付清；六、山东大学齐鲁医院赔偿郭连猛、任清精神抚慰金人民币3万元，于判决生效之日起十日内付清；七、济南市中医医院赔偿郭连猛、任清医疗费人民币19311.4元，于判决生效之日起十日内付清；八、济南市中医医院赔偿郭连猛、任清支付住院伙食补助费人民币201元，于判决生效之日起十日内付清；九、济南市中医医院赔偿郭连猛、任清支付护理费人民币847.1元，于判决生效之日起十日内付清；十、济南市中医医院赔偿郭连猛、任清死亡赔偿金人民币56528元，于判决生效之日起十日内付清；十一、济南市中医医院赔偿郭连猛、任清丧葬费人民币2319.3元，于判决生效之日起十日内付清；十二、济南市中医医院赔偿郭连猛、任清精神抚慰金1万元，于判决生效之日起十日内付清；十三、驳回郭连猛、任清其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币12011元，由郭连猛、任清负担1202元，由山东大学齐鲁医院负担9608元，由济南市中医医院负担1201元；鉴定费人民币22100元，由郭连猛、任清负担12190元，由山东大学齐鲁医院负担8800元，由济南市中医医院负担人民币1110元。
上诉人山东大学齐鲁医院不服一审判决上诉称，一、一审法院证据采信不当，导致认定事实不清。一审过程中，中山大学法医鉴定中心出具了中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0483号鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明及鉴定意见明显依据不足，不能作为有效证据使用。并且，上诉人在异议期内向一审法院提交了“对中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0483号鉴定意见书的异议暨重新鉴定申请书”，申请对本案进行重新鉴定。但是，一审法院对于上诉人的重新鉴定申请未予说明，错误的采信了第Y0483号鉴定意见书，导致认定事实不清。二、本案属于多种原因竞合侵权，应当结合医疗机构、学校、监护人的各自过错程度划分责任比例，一审法院却将责任归结为医疗侵权，属于法律适用错误。本案应当由济南市锦缠街小学、郭连猛、任清、医疗机构承担按份责任。济南市锦缠街小学作为教育机构，在郭崴接受教育期间应当履行安全保障义务，如未能尽到相应义务的应当承担相应的责任，这也是济南市锦缠街小学支付给郭连猛、任清抚慰金391900元的基础；郭连猛、任清作为郭崴的法定监护人，保障其孩子的生命健康安全是其法定义务，未能尽到监护义务的同样需要承担监护责任；医疗机构，应当针对其医疗过错行为承担相应的责任。本案中，济南市锦缠街小学、郭连猛、任清、上诉人以及济南市中医医院应对各自单独的行为所造成的损害后果负责，并依据各自的过失程度及各自行为对损害后果的原因力，划分各自责任的份额，由各行为人按照自己的责任份额承担相应的赔偿责任。在一审中，一审法院根据上诉人的申请，追加济南市锦缠街小学作为本案的诉讼参与人，济南市锦缠街小学也到庭参加了诉讼，但是一审法院却以“原告郭连猛、任清在本案诉讼中未对被告济南市锦缠街小学提出诉讼请求，···不予处理”为由未对济南市锦缠街小学的行为及责任进行评判有失公允。一审法院将郭崴死亡的后果归结于医疗侵权明显适用法律错误。三、济南市锦缠街小学已经支付郭连猛、任清的39.19万元应当在本案中予以扣除。在一审过程中，济南市锦缠街小学向法庭提交的证据分别为“证据1···；证据2···；证据3、2008年11月11日，住院费单据1张，金额184297.96元”。虽然济南市锦缠街小学认为其并未承担医疗费，而只是支付的抚慰金39.19万元，但是从济南市锦缠街小学提交的证据3的行为可以看出，抚慰金39.19万元应当包含了医疗费。济南市锦缠街小学作为本案被告之一，其已经支付郭连猛、任清的39.19万元不能作为郭连猛、任清的损失进行重复计算，应当在本案中予以扣除。四、一审诉讼过程中，郭连猛、任清曾起诉、撤诉、再次立案起诉，系恶意运用法律法规获得更高赔偿，其各项赔偿标准不应按照2014年度的标准进行计算。2009年1月9日，郭连猛、任清作为原告第一次向法院提起诉讼，要求赔偿其各项损失。随后，又向法院申请撤回起诉；2010年3月31日，法院依法裁定准许其撤诉。2010年5月18日，郭连猛、任清作为原告再次向法院提起诉讼，并于2014年10月24日变更诉讼请求，要求赔偿各种费用共计909351.06元，要求上诉人承担80%的责任。郭连猛、任清起诉、撤诉再次立案起诉，系恶意运用法律法规获得更高赔偿，郭连猛、任清的各项赔偿标准不应按照2014年度的标准进行计算。
被上诉人郭连猛、任清答辩称，1、郭连猛、任清与济南市锦缠街小学达成的抚慰金协议，是学校对其的精神抚慰。郭连猛、任清之子郭崴于2008年9月5日在济南市锦缠街小学受伤，经双方协商一致，学校支付391900元抚慰金，作为对郭连猛、任清的精神抚慰，该抚慰金与齐鲁医院和济南市中医医院无关，并不能填补两医院应当承担的责任。根据中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书中的鉴定意见，齐鲁医院仍然应当按80%的过错参与度承担责任，济南市中医医院应当按10%的过错参与度承担责任。2、郭崴如何受伤、如何送医的问题与本案无关，没必要探究。郭崴受伤时郭连猛、任清并不在场，无法还原当时真实的情况，并且本案评价的是从郭崴入院时的受伤情况至发生死亡的损害后果这一过程中山东大学齐鲁医院、济南市中医医院是否存在过错及其责任比例的问题，该问题中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书已经作出了专业的鉴定意见，因此，探讨郭崴如何受伤是没有必要的。
原审被告济南市锦缠街小学述称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，维持原判。
原审被告济南市中医医院未出庭陈述意见。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，山东大学齐鲁医院在原审中对中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴中心（2013）鉴字第Y0483号鉴定意见书提出异议并申请重新鉴定，原审法院对其异议未予采信，亦未同意重新鉴定的申请。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。山东大学齐鲁医院再次申请重新鉴定，但其并未提交证据证明中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴中心（2013）鉴字第Y0483号鉴定意见书存在以上情形，故本院对其重新鉴定的申请不予准许。
关于济南市锦缠街小学的责任承担问题，因在原审中郭连猛、任清并未将济南市锦缠街小学列为本案的被告，且本案案由为医疗损害责任纠纷，故本院对济南市锦缠街小学在本案中的责任承担问题不予处理。其按照与郭连猛、任清所签的《协议书》向郭连猛、任清支付抚慰金391900元人民币的行为，并不影响山东大学齐鲁医院在本案中所应承担的责任。
关于郭连猛、任清所诉各项赔偿标准的问题。本院认为，虽然郭连猛、任清存在起诉后又撤诉，再次起诉的行为，但是该行为系对自身权利的处分，亦不违反相关法律法规的规定。因本案一审辩论终结的时间为2015年1月20日，故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条之规定，本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。故对于山东大学齐鲁医院上诉称各项赔偿标准不应按照2014年度的标准进行计算的理由，本院不予支持。
综上，山东大学齐鲁医院的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原审法院采信中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0483号司法鉴定意见书及中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0466号司法鉴定意见书中，对山东大学齐鲁医院、济南市中医医院的赔偿责任作出的判决并无不当。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12011元，由上诉人山东大学齐鲁医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐冷卓
审判员 王云春
审判员 孟繁荣
二〇一五年十一月十六日
书记员 李姗姗