河南省南阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）南民二终字第00903号
上诉人（原审原告）蒋某。
法定代理人张振萍。
委托代理人张振勇，河南问鼎律师事务所律师。
上诉人（原审被告）南阳市第二人民医院。
负责人丁旭萌，任该院院长。
委托代理人马桐生，南阳市第二人民医院儿科医生。
委托代理人周荣杰，河南怡和律师事务所律师。
上诉人蒋某因与上诉人南阳市第二人民医院（以下简称二院）为医疗损害赔偿纠纷一案，不服南阳市宛城区人民法院（2012）宛民初字第1057号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。上诉人蒋某的法定代理人张振萍及其委托代理人张振勇，上诉人二院的委托代理人马桐生、周荣杰均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，原告蒋某系蒋长哲与张振萍第2胎婚生女，于2011年7月18日22：38分在被告处出生。出生时系早产儿（孕29周＋1天）、极低体重儿（1200克）。出生后以生后反应差20分钟，窒息复苏后呼吸费力15分钟为主诉入被告儿一科住院治疗。入院体查：体温不升，脉搏152次每分，呼吸58次每分，体重1200克，血压56／31㎜hg，精神反应差，早产儿貌，呼吸急促，费力，三凹征阳性，发吭，全身皮肤发绀、发花，双下肢紫肿明显，双足底青紫，全身冰冷，瞳孔对光反应迟钝，鼻煽，口周发绀，吐沫，双肺呼吸音低，可闻及少量湿性罗音，四肢肌张力低，原始反射未引出。指血糖5.8㎜ol／l。诊断为：1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、新生儿窒息；3、早产儿生活能力低下；4、极低体重儿；5、低蛋白血症；6、新生儿缺氧缺血性脑病并颅内出血；7、低钠血症；8、高胆红素血症；9、上消化道出血。入院后给予告病危、重症监护，头罩吸氧、肺表面活性剂应用、机械通气、抗感染、血液制品应用、禁食、持续胃管减压、止血、健脑、保暖及营养支持等治疗。治疗过程中2011年7月18日长期医嘱单中22：48给予头罩吸氧5.0升／分，同日重症监护记录单24：00检测经皮氧饱和度（TsSO2）78%，7月19日2：00经皮氧饱和度（TsSO2）为80%，给予呼吸机及机械通气后TsSO2上升至90%，经治疗后于2011年8月27日出院，出院医嘱：3、行眼底筛查，预防视网膜病变，定期复查，了解神经系统发育情况。蒋长哲在该医患沟通记录单上签字。（8.21病例续页上记载告知）该次住院共计40天，花费医疗费24076.65元。后原告于2011年9月24日主因“发现皮肤黄染3天”入被告处儿一科治疗，经体查后入院诊断：1、高胆红素血症；2、低蛋白血症；3、轻度贫血，入院后给予抗感染、退黄、保暖、健脑、重症监护等治疗，积极完善有关辅助检查，好转，原告于2011年9月24日出院，共计实际住院天数14天，共发费医疗费7421.33元。另，本次治疗并未进行吸氧治疗。原告于2011年12月27日在北京大学人民医院儿科门诊诊断：双眼早产儿视网膜病变5期，继发青光眼。原告于2012年3月5日在上海交通大学医学院附属新华医院门诊治疗诊断为双眼早产儿视网膜病变5期。
原告于2012年7月23日至2012年7月26日入上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，入院诊断：双眼早产儿视网膜病变，体查：视力检查不配合，双中央角膜变性，前房消失，瞳孔欠圆，晶状体灰白色混浊，眼底检查不配合。于2012年7月24日全麻下右眼晶切玻切术。住院共计3天，共计花费医疗费17680元。
原告于2012年9月3日至2012年9月6日入上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，入院诊断：双眼早产儿视网膜病变5期。发现双眼不追物10月。于2012年9月4日在全麻下行左眼晶切＋玻切术。住院共计3天，共计花费医疗费19562.2元。
原告于2012年10月8日至2012年10月11日入上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，入院诊断：1、双眼早产儿视网膜病变5期；2、右眼晶切术；3、左眼晶切＋玻切术后。于2012年10月9日全麻下右眼closed-
玻切术。住院共计3天，共计花费医疗费21626.7元.
本院于2012年8月24日委托河南科技大学司法鉴定中心进行鉴定。鉴定事项：1、南阳市第二人民医院治疗蒋某因早产出现的疾病时，用氧等诊疗行为及未进行眼科ROP筛查是否具有医疗过错？2、南阳市第二人民医院治疗蒋某因早产出现的疾病时，用氧等诊疗行为及未进行眼科ROP筛查与蒋某视网膜脱落、终身失明的损害后果之间是否有因果关系。上述鉴定机构于2012年10月11日出具河科大司监中心（2012）临鉴字第157号鉴定书，其认为：1、2011年7月18日22：48分给予头罩吸氧5.0升／分。23：30血气分析，2011年7月30日0：30报告，氧分压93㎜hg，氧饱和度96%。重症监护记录显示：7-18日24：00，经皮氧饱和度78%。从时间先后分析认为，院方在给被鉴定人蒋某氧疗吸氧时并无吸入空气时的动脉氧分压值或经皮氧饱和度值。因此认为其氧疗适应症把握欠充分。鉴定意见为：1、从时间先后分析认为，院方在给被鉴定人蒋某氧疗吸氧时并无吸入空气时的动脉氧分压值或经皮氧饱和度值。因此认为其氧疗适应症把握欠充分。2、在用氧过程中，未见有明确用氧浓度差别指征。3、在重症监护记录中，无论四次血气分析结果中氧分压高低，经皮氧饱和度一直保持基本恒定，不能提供停止供氧的依据。4、院方医嘱出院筛查有违指南要求。5、被鉴定人蒋某早产、低出生体重是××理基础，院方存在××变的发生（建议参与度50%左右，供参考）。在本院开庭审理该案时，经被告申请，上述鉴定中心鉴定人出庭接受质询。
本院于2013年6月19日委托新乡医学院司法鉴定中心对蒋某的伤残等级及护理依赖程度、护理人数、护理期限进行评定，上述鉴定机构于2013年7月16日作出豫新乡医学院司鉴中心（2013）临鉴字第680号鉴定书，鉴定意见为：1、被鉴定人蒋某的伤残等级为一级；2、被鉴定人蒋某的护理依赖程度为部分护理依赖，护理人数为一人，护理期限拟定为二十年。
另查明，蒋某父亲蒋长哲系城镇居民，于2001年9月在南阳市宛城区瓦店一中任教至今。
原审法院认为，原告蒋某因早产极低体重引发的新生儿呼吸窘迫综合征等疾病入住被告南阳市第二人民医院处治疗，双方形成医患关系。综合双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：一、河南科技大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书是否可以采信；二、被告在治疗过程中的用氧行为是否符合《指南》的规范要求；三、被告是否充分履行了告知及指引义务；四、被告的诊疗行为是否存在过错，与原告的损害结果是否存在因果关系。
一、关于河南科技大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书是否可以采信？
河南科技大学司法鉴定中心作为人民法院委托鉴定机构名册范围内的鉴定机构，具有合法的鉴定主体资格，其作为本案的鉴定机构，也是有双方当事人共同参与选定的，被告主张该鉴定中心违背鉴定程序且鉴定结论依据不足，从而不应采信该鉴定结论。被告虽主张重新鉴定，但是被告并未向本院递交相关证据表明上述鉴定中心在鉴定时违背鉴定程序，且经被告申请，上述鉴定中心的鉴定人员出庭接受原、被告双方的质询，解释相关结论的依据，能够客观阐述鉴定结论及依据。故被告主张本院不予采信，上述鉴定机构出具的鉴定意见书本院予以采信。
二、被告在治疗过程中的用氧行为是否符合《指南》的规范要求？
根据卫生部要求，医务人员在执业过程中，应当遵照执行《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》（以下简称指南）的相关规定。因此被告在治疗过程中的治疗行为要符合《指南》的相关规定。结合（2012）临鉴字第157号鉴定书，本院作出如下综合评析。
《指南》要求给氧指征是；临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）﹤50㎜hg或经皮氧饱和度（TcSO2）﹤85%者。2011年7月18日22：48被告给予原告头罩吸氧5.0升／分。23：30血气分析，2011年7月30日0：30报告，氧分压93㎜hg，氧饱和度96%。重症监护记录显示：7-18日24：00，经皮氧饱和度78%。被告在用氧过程记录中先用氧，后有血气分析数据，被告给原告蒋某氧疗吸氧时并无吸入空气时的动脉氧分压值或经皮氧饱和度值，有违《指南》要求，存在过错。
三、被告是否充分履行了告知及指引义务？
医疗机构尤其是基层医疗机构医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识，加强对早产儿的随诊，要及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4-6周或矫正胎龄32-34周进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。根据规定，原告2011年7月18日出生时系29周＋1天，出生后4-6周的时间为2011年8月14日至8月28日，矫正胎龄32-34周，指2011年8月7日至8月21日。原告蒋某于2011年8月28日出院，上述日期除8月28日不再住院期间外，其余满足眼科筛查条件的时间均在被告处住院期间内。虽然被告辩称其履行了告知义务且在出院当天医患沟通记录上告知原告家属出院后即行视网膜筛查，原告父亲也在告知单上签字。但是相关规定对医疗机构及医务人员的要求是“指引”早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗，而非仅仅是告知，可见“指引”的要求比“告知”高。且被告在原告住院期间并未建立起保障病患病情的转诊制度，将原告转诊至有条件的医疗机构进行视网膜检查。被告在告知方面亦未告知视网膜病变的可能危害后果，有违指南要求，存在过失。
四、被告的诊疗行为是否存在过错，与原告的损害结果是否存在因果关系？
早产儿视网膜病变（ROP）是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，发生的原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是治病的常见原因。更有学者认为早产、低体重是ROP发生的根本原因。虽然原告系早产儿、极低体重儿，存在××理基础，被告在治疗过程中存在氧疗和筛查方面的过失行为与原告的病理基础共同导致了原告错失早期发现、早期治疗视网膜病变的机会，导致了视网膜病变的发生。因此，被告在治疗过程中的过失行为与原告最终受到的损害之间存在因果关系。被告的行为和原告自身的病理基础对原告的损害后果起同等作用，原告承担50%的民事责任，被告承担50%的民事责任。
原告蒋某的损失：医疗费82945.55元本院予以支持，原告在被告处第二次住院7421.33元，没有证据证明该次住院与原告视网膜病变之间的关系，且本案中鉴定书也未评定该次住院治疗与原告的损害后果有因果关系，故该次住院费用本院不予支持。门诊费6685.05元，其中虽然有姓名为张振萍或者蒋长哲的名字，但是根据发生费用当天的诊断与医疗费中的花费项目，这些费用的发生与原告蒋某的病情有直接关系，对于该部分费用本院予以支持。但刘悦名下200元门诊票据，本院不予支持，外购药113.6元，其他外购药的发生没有医嘱证明其发生的必要性且主体不明，对于该部分外购药费用本院不予支持；综上，医疗费共计89744.2元。护理费，原告第一次、第二次在被告处住院期间均在被告暖箱中治疗，需要特殊护理和特殊空间，这期间的护理均由医院护士完成，原告并不具备相应的护理技能，对于该期间的护理费请求本院不予支持。剩余住院天数共计9天，护理人数无医嘱明确说明为2人，按1人计算，25379元／年÷365天×9天=625.8元，定残后护理费，25379元／年×20年×50%×1人=253790元；残疾赔偿金22398.03元／年×20年=447960.6元；住院伙食补助费、营养费30元／天×49天×2=2940元，交通费8270.5元，住宿费共有票据460元，本院支持460元。上述费用共计803791.1元，对于该部分费用，被告承担50%的责任即401896元，考虑原告伤情后果精神抚慰金支持50000元为宜，综上，被告南阳市第二人民医院需赔付原告蒋某各项赔偿款451896元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十九条之规定，判决如下：一、限被告南阳市第二人民医院于本判决生效后十日内支付原告蒋某各项赔偿款451896元。二、驳回原告蒋某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限内履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15232元，鉴定费7056元。由原告蒋某负担11144元，被告南阳市第二人民医院负担1114元。
蒋某上诉称：1、一审判决南阳市第二人民医院承担50%的民事责任不当，其应承担80%的民事责任。2、第二次住院费7421.33元、住宿费2660元、刘悦名下的200元门诊票、原告父母的精神损害抚慰金5万元应予支持。
南阳市第二人民医院辩称：1、要求我院承担80%的责任无法律依据，且与鉴定意见不符。2、第二次住院费不是眼科疾病，住宿费没有票据、门诊费与本案无关，不应支持。
南阳市第二人民医院上诉称：一审采信的鉴定书程序不当，认定事实错误，早产、低出生体重是××理基础，起主导作用，而氧疗只是促发因素，其次要作用，故我院应承担次要责任，请二审法院依法改判或发还重审。
蒋某辩称：本案鉴定程序合法，一审认定事实正确，但对责任划分不当，医院应承担80%的责任。
根据双方当事人的诉、辩意见，本院确定案件的争议焦点为：1、河南科技大学司法鉴定中心的鉴定意见是否应当采信？2、南阳市第二人民医院的诊疗行为是否存在过错？3、原审判决的赔偿数额及比例划分是否适当？
双方当事人二审中均未提交新的证据。
本院查明的事实与原审认定一致。
本院认为，蒋某因早产极低体重引发的新生儿呼吸窘迫综合征等疾病入住南阳市第二人民医院处治疗，双方形成医患关系。关于河南科技大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书是否应当采信的问题，河南科技大学司法鉴定中心作为人民法院委托鉴定机构名册范围内的鉴定机构，具有合法的鉴定主体资格，其作为本案的鉴定机构，也是有双方当事人共同参与选定的，且经二院申请，上述鉴定中心的鉴定人员出庭接受双方当事人的质询，解释相关结论的依据，能够客观阐述鉴定结论及依据。二院提出上述鉴定中心在鉴定时违背鉴定程序，但未提供相关证据，故该主张本院不予采信，上述鉴定机构出具的鉴定意见书客观真实，本院予以采信。同时该鉴定意见指出二院的诊疗行为存在有违指南要求。关于蒋某称一审判决南阳市第二人民医院承担50%的民事责任不当，其应承担80%的民事责任，第二次住院费7421.33元、住宿费2660元、刘悦名下的200元门诊票、原告父母的精神损害抚慰金5万元应予支持的理由，经查，根据鉴定意见认为院方存在××变的发生参与度为50%，故一审对本案的责任划分是适当的，第二次住院费不是眼科疾病、住宿费没有票据、门诊费与本案无关，故一审不支持该费用是正确的。综上，一审判决对本案的赔偿数额及比例划分是适当的。故上诉人的上诉理由均不能成立，本院依法不予采纳。原审判决查明事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费，由上诉人蒋某负担5793元，由上诉人南阳市第二人民医院负担15232元。
本判决为终审判决。
审判长 王干祥
审判员 王小军
审判员 张继强
二〇一五年十二月十日
书记员 高 璐