江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏03民终3263号
上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司，住所地徐州市建国东路17号。
负责人：王胜，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王东君，女，1989年10月30日生，汉族，该公司法律顾问，住。
被上诉人（原审原告）：郭艳尚，男，1984年4月10日生，汉族，住睢宁县。
委托诉讼代理人：耿德佳，江苏德善律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：ＸＸＸ，男，1977年5月19日生，汉族，住徐州市铜山区。
被上诉人（原审被告）：刘德森，男，1963年1月3日生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。
上述二被上诉人共同委托诉讼代理人：谢剑超，江苏红杉树律师事务所律师。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人民财保徐州分公司）因与被上诉人郭艳尚、ＸＸＸ、刘德森机动车交通事故责任纠纷一案，不服徐州市云龙区人民法院（2016）苏0303民初4805号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
上诉人人民财保徐州分公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判，二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、郭艳尚主张的医疗费，仅提供了住院明细单而未提供医疗费发票及相关病案（出入院记录、手术记录、长期和临时医嘱单），不能证明是否已向医院实际交付医疗费，亦不能证明住院治疗所产生的医疗费均与交通事故造成的伤情存在因果关系；2、郭艳尚主张190天的住院天数，与其病情不符合，未提供相关医嘱单证明其住院期间的治疗情况及记录；3、一审认定的住院伙食补助费190天、营养费190天、护理费191天缺少相应的证据，且在上诉人对住院伙食补助费、营养费、护理费已赔付过55天；4、据郭艳尚的病情由2人参与护理与实际情形不符，且郭艳尚也未提供正规的护理发票证明其实际支出及2人护理的相关费用，其主张的300元/天的护理费用亦超过本市护理标准，护理周期过长。
被上诉人郭艳尚辩称，1、关于医疗费用问题，被上诉人有证据证明因本次事故而发生的治疗经过和医疗费用实际支出情况；2、关于住院伙食补助费、营养费和护理费问题，一审支持的天数均在实际住院天数范围之内，即使后期鉴定亦不可能出现鉴定天数少于实际住院天数的情况；3、关于护理费问题，因为被上诉人伤情较重做了多次大手术，至今全身多处内、外固定均未取，费用标准也符合当前护工的市场价格，护理人数和标准具有必要性和合理性。综上，一审认定事实清楚、适用法律正确，人民财保徐州分公司的上诉没有事实和法律依据，请求二审依法驳回上诉，维持原判。
被上诉人ＸＸＸ、刘德森辩称，认可人民财保徐州分公司的意见，郭艳尚的护理人数过多且没有提供合法有效的护理费支出凭证，护理费标准亦超出了当地护工的一般标准；对于二审诉讼费二被上诉人不应承担。
被上诉人郭艳尚向一审法院起诉请求：1、判令ＸＸＸ、刘德森、人民财保徐州分公司赔偿医疗费131879.7元、住院伙食补助费9500元、护理费57300元、营养费6460元（住院伙食补助费、护理费、营养费均自2016年3月12日主张至2016年9月18日）、财产损失(手机)1000元，合计206139.7元；2、诉讼费用由ＸＸＸ、刘德森、人民财保徐州分公司承担。
一审法院认定事实：2016年1月12日4时10分许，ＸＸＸ驾驶苏Ｃ×××××重型半挂牵引车拖挂苏CZ6**挂重型半挂车沿104国道徐州段由东向西行驶至791公里100米处时，车辆失控向右发生侧滑，将在路边躲闪不及的朱维录、郭艳尚分别撞倒、碾压，该事故造成朱维录、郭艳尚两人受伤。苏Ｃ×××××重型半挂牵引车、苏CZ6**挂重型半挂车损坏。路产、树木损坏。交警部门认定，ＸＸＸ承担事故全部责任，郭艳尚无责任，朱维录无责任。
另查明，刘德森是苏Ｃ×××××号重型半挂牵引车和苏CZ6**挂重型普通半挂车的登记车主，ＸＸＸ是刘德森雇佣的驾驶员。上述机动车在人民财保徐州分公司购买了保险，其中牵引车有交强险和100万元商业三者险且不计免赔，挂车有5万元商业三者险且不计免赔。
事故发生后，郭艳尚当即被送往徐州仁慈医院治疗，医院诊断证明记载：诊断为挤压伤和创伤性切断（右大腿）、开放性股骨下端骨折（左）、肱骨干骨折（右）、上臂桡神经损伤（右）、开放性尺骨上端骨折（右）、多发性肋骨骨折等，建议住院多次手术治疗，需两人陪护。郭艳尚向一审法院起诉要求ＸＸＸ、刘德森、人民财保徐州分公司赔偿先期医疗费263560.04元（包含刘德森垫付的医疗费30000元）、护理费16500元（截止至2016年3月11日）、住院伙食补助费1675元、营养费990元、财产损失费（衣服）3649元，一审法院于2016年12月13日作出（2016）苏0303民初485号民事判决书，判决人民财保徐州分公司赔偿医疗费233560.04元、护理费16500元、财产损失费（服装）2000元、营养费990元（55天）、住院伙食补助费990元（55天）。人民财保徐州分公司已经履行了该判决。
因伤势严重，截至本次诉讼时郭艳尚尚未出院，截止至2016年9月18日，郭艳尚共计花费医疗费363401.75元（包含先期诉讼的医疗费263560.04元）。2016年1月12日的诊断证明书上写明需两人陪护，本次起诉前，徐州仁慈医院医生在该诊断证明书上标明“住院期间”。徐州仁慈医院于2016年1月25日出具证明书载明：住院期间，需要使用人血白蛋白8支，本院无货，需外院购买使用。特此证明。为此，郭艳尚向徐州市中心医院购买人血白蛋白8支，共计花费门诊费、医疗费1774元。2016年3月12日，郭艳尚（甲方）与徐州市金管家家政服务部（乙方）签订《金管家家政服务部协议书》，约定由乙方派遣周忠田、时吉静两名护工24小时轮流护理，服务费为300元/天。鼓楼区金管家月嫂服务部在乙方处盖章。ＸＸＸ、刘德森、人民财保徐州分公司对该协议不予认可，称协议上乙方名称与盖章不一致，郭艳尚提供鼓楼区金管家月嫂服务部出具的说明一份，该说明载明鼓楼区金管家月嫂服务部与徐州市金管家家政服务部是同一个公司。自2016年3月12日至2016年9月18日，郭艳尚共计支付两护理人员工资57300元。
一审法院认为，ＸＸＸ在本次事故中负全部责任，其受雇于刘德森，对外应当由刘德森承担民事赔偿责任。涉案车辆投保了交强险和商业三者险，且该事故发生在保险期间内，故该保险公司应当先在交强险责任限额范围内对郭艳尚承担赔偿责任，不足部分按照商业三者险保险合同的约定予以赔偿，仍不足的，由刘德森予以赔偿。
关于郭艳尚主张赔偿费用的具体数额：1、关于医疗费，根据郭艳尚提供的用药明细，截止至2016年9月18日，郭艳尚在徐州仁慈医院共计花费医疗费363401.75元，扣除上次诉讼人民财保徐州分公司已经赔付的263560.04元，再加上郭艳尚在徐州市中心医院花费的1774元，认定医疗费数额为101615.71元。2、关于住院伙食补助费，郭艳尚按照50元/天主张9500元（自2016年3月12日计算至2016年9月18日），并未超出法律规定，予以支持，故认定住院伙食补助费为9500元。3、关于护理费，郭艳尚由两名护工24小时轮流护理，符合伤者在受伤较重的情况下治疗的护理实际需要，每名护工日护理费150元，也符合当前劳动力市场的护工价格，予以支持，故确认护理费为57300元（300元/天×191天）。4、关于营养费，郭艳尚主张6460元并未超出法律规定，予以支持。5、关于手机损失，因郭艳尚并未提供证据证明涉案事故导致其手机损坏，故对于该项主张不予支持。
上述数额应由人民财保徐州分公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿郭艳尚护理费57300元，在商业三者险赔偿限额内赔偿郭艳尚医疗费101615.71元、住院伙食补助费9500元、营养费6460元。遂判决：一、中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司于判决生效之日起十日内在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿郭艳尚护理费57300元；二、中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司于判决生效之日起十日内在商业三者险赔偿限额内赔偿郭艳尚医疗费101615.71元、住院伙食补助费9500元、营养费6460元；三、驳回郭艳尚的其他诉讼请求。
二审中，郭艳尚提交了徐州仁慈医院的手术记录六张、医嘱单十一张及情况说明一份，拟证明其因本次事故而治疗的客观经过，相关治疗与交通事故所致伤情存在因果关系，其已经实际支出医疗费用42万余元。人民财保徐州分公司质证认为，1、对手术记录的真实性没有异议，但根据手术记录单可以明确有关手术均是在2016年2月之前进行，郭艳尚在2016年3月就已对其相关医疗费用进行诉讼，上诉人已经对其治疗的相关医疗费用解决完毕，故对郭艳尚第二次诉讼再次主张医疗费用的必要性和关联性持有异议；2、对医嘱单的真实性无异议，但据长期医嘱单可以看出郭艳尚在医院的治疗很少，仅是偶尔进行药物治疗及拍片检查，故一审支持的住院天数过长，与郭艳尚的病情不相符；3、对仁慈医院的说明真实性无异议，郭艳尚提供了明细单及相关费用证明，应当提供医院收费处的发票来证明医疗费用的真实性。ＸＸＸ、刘德森质证认为，认同人民财保徐州分公司的相关意见。本院认为，上述证据均系来源于医疗机构的诊治经过及诊治相关证明，在无相反证据的情况下，本院对其效力予以确认。
本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，一、关于一审医疗费用、住院天数及住院伙食补助费、营养费、护理费支持时间的相关认定是否适当的问题。第一，关于医疗费用、住院天数的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定……”。经查，郭艳尚于2016年1月12日入住于徐州仁慈医院治疗，截止一审法庭辩论终结前尚未出院。据郭艳尚提供的用药明细、徐州仁慈医院手术记录、医嘱单、诊断证明书及情况说明，可以认定徐州仁慈医院相关诊疗行为及产生的医疗费用与涉案交通事故存在因果关系，郭艳尚因涉案交通事故致挤压伤和创伤性切断（右大腿）、开放性股骨下端骨折（左）、肱骨干骨折（右）、上臂桡神经损伤（右）、开放性尺骨上端骨折（右）、寰枢椎半脱位、颈椎骨折（颈6）、头皮裂伤、多发性肋骨骨折、肩胛骨骨折（右）等多部位多重损伤，先后进行6次手术，至2017年5月8日已实际发生42万余元的医疗费用。人民财保徐州分公司虽对治疗（医疗费用、住院时间）的必要性和合理性有异议，但并未提供郭艳尚存在过度医疗的相关依据，故依上述法律规定，人民财保徐州分公司应当承担举证不能的法律后果。郭艳尚的治疗尚未终结，医疗机构未出具医疗费用发票亦符合常理，一审依据徐州仁慈医院的用药明细、诊断证明、情况说明及郭艳尚的具体伤情，对相关医疗费用及住院时间予以确认，并无不当。人民财保徐州分公司关于住院天数异议及依据医疗费用发票认定实际医疗费用的该项上诉主张，不能成立，本院不予支持。第二，关于住院伙食补助费、营养费及护理费支持时间的问题。本案中，郭艳尚相关住院伙食补助费、营养费及护理费均系自2016年3月12日起主张至2016年9月18日止，并未包含（2016）苏0303民初485号案件中已主张的55天，故一审法院结合郭艳尚住院时间及相关诉请，对后续相关住院伙食补助费、营养费及护理费主张的时间予以支持，并无不当，本院予以支持。
二、关于一审护理费的认定是否适当的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数……”本案中，郭艳尚因交通事故致多部位多重损伤，分别于2016年1月12日、1月18日、1月22日、2月1日、2月23日、5月4日多次行手术治疗，期间医疗机构出具的诊断证明记载：“……建议住院多次手术治疗，需两人陪护。”一审法院依据上述法律规定，结合郭艳尚的伤情、住院时间、住院治疗情况、家政服务协议书、收款收据并参照治疗机构的诊断证明及尚未终结医疗的情况说明，对郭艳尚住院期间需要二名护理人员全天候护理及护理费标准，予以支持，符合郭艳尚治疗实际，具备一定的必要性和合理性。故人民财保徐州分公司关于护理费异议的该项上诉主张，不能成立，本院不予支持。
综上人民财保徐州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1430元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 王 超
审判员 黄传宝
审判员 王 峰
二〇一七年九月二十九日
书记员 薛淑淑