北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）一中民终字第8821号
上诉人（原审原告）洪静华，女，1951年10月21日出生。
上诉人（原审原告）朱魁华，男，1932年6月9日出生。
上诉人（原审原告）朱洪丽，女，1974年5月21日出生。
上诉人（原审原告）朱洪镇（兼洪静华、朱魁华、朱洪丽之委托代理人），男，1976年1月17日出生。
上诉人（原审被告）北京肿瘤医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。
法定代表人季加孚，院长。
委托代理人郑秋实，女，1987年8月31日出生，北京肿瘤医院研究实习员。
委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人洪静华、朱魁华、朱洪丽、朱洪镇与上诉人北京肿瘤医院因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服北京市海淀区人民法院（2008）海民初字第4994号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人之朱洪镇（兼洪静华、朱魁华、朱洪丽之委托代理人），上诉人北京肿瘤医院之委托代理人郑秋实、童云洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2007年11月，朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽以肿瘤医院在对其近亲属朱锡岩的诊疗过程中存在过错行为为由诉至原审法院，要求肿瘤医院赔偿医疗费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用。
北京肿瘤医院在原审法院辩称：朱锡岩的死亡是其自身疾病发展的结果，与我院的诊疗行为之间没有因果关系，故不同意朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽的全部诉讼请求。
原审法院经审理查明：朱锡岩（1948年10月23日出生）与洪静华系夫妻关系，朱魁华系朱锡岩之父，朱锡岩夫妇婚生一子一女，即朱洪镇、朱洪丽。2005年10月27日朱锡岩因体检发现肝S8段占位到北京肿瘤医院就诊，2005年11月1日超声检查报告单记载：经静脉团注射法注射2.4mlSonoVue，动脉期可见肝S8区病灶轻度强化，实质期轻度廓清，病灶边界不清，大小约3.4cm，实质期扫查全肝未见其他异常廓清病灶。超声诊断：肝内实质性占位，符合HCC介入治疗后改变，同意射频治疗。2005年11月7日朱锡岩签署了超声引导经皮射频消融治疗知情同意书。2005年11月8日北京肿瘤医院在超声引导下对朱锡岩进行了射频消融治疗，治疗报告单显示，术前诊断：原发性肝癌；本次治疗数目1个；部位及大小S8，5.2cm。北京肿瘤医院2005年11月9日病理检查报告单记载：肝肿物针吸细胞涂片：可见肝细胞，少数细胞核体积较大，染色质略粗，呈较明显异型性，未见典型癌细胞。2005年11月10日北京肿瘤医院病理检查报告单记载：送检少量肝组织未见癌，肝细胞增生。术后，朱锡岩转至北京市中西医结合医院住院治疗，2005年11月11日朱锡岩出院，出院诊断为“肝右叶肝癌；肝硬化；乙型肝炎；脾大”。2007年5月北京肿瘤医院超声科书面答复意见中有如下内容：你父亲的情况是CT看见的膈顶部S8区肿瘤，超声造影没看见，超声造影显影的S7／6区肿瘤及癌栓CT没看见。我们消融的就是超声造影能显影的肿瘤，并且肯定是癌，因为已侵犯后面的门脉分支并产生癌栓。2006年至2008年朱锡岩多次在中国医科大学附属第二医院、中国医科大学附属第一医院、沈阳市传染病医院等医院住院治疗。2008年7月5日朱锡岩死亡，居民死亡医学证明书中记载：致死是主要疾病诊断：I、（a）直接导致死亡的疾病或情况：肝性脑病；（b）引起（a）的疾病或情况：乙肝肝硬化；（c）引起（b）的疾病或情况：乙型肝炎。
朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽认为，北京肿瘤医院术前未做必要的检查，手术定位错误，对患者门脉癌栓治疗未予告知，手术失误导致患者过度、重复治疗，造成患者肝功能严重损害，故应对患者的死亡承担全部责任。北京肿瘤医院认为，医方根据超声引导所见对患者S6、S7段肿瘤进行射频消融不存在定位错误，患者的死亡是其自身疾病发展的结果，与医方的诊疗行为没有因果关系。
依北京肿瘤医院的申请，法院依法委托北京市海淀区医学会对朱锡岩病例进行了医疗事故鉴定，北京市海淀区医学会作出京海医鉴字（2008）第81号医疗事故技术鉴定书，分析讨论意见：1、患者原发性肝癌的诊断成立，具备射频消融治疗的适应症。2、患者射频消融治疗后经CT复查显示：消融的部位与术前认定的肿瘤部位有误，手术操作存在过错。现有资料不能证明上述医疗过错对患者肝功能造成损害。故不能认定此病例构成医疗事故。3、医院相关医疗文件记载不详细（如手术记录），术前、术后的检查不完善，同时存在医患沟通不足。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，经专家组合议，认为朱锡岩病例不构成医疗事故。北京肿瘤医院预付了医疗事故鉴定费3000元。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽对上述医疗事故鉴定结论有异议，申请进行司法鉴定。法院依法委托北京华大方瑞司法物证鉴定中心（以下简称华大方瑞中心）就北京肿瘤医院对朱锡岩的医疗行为是否存在医疗过错进行了司法鉴定，该鉴定中心作出华大方瑞鉴定中心（2009）临鉴字第201号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、北京肿瘤医院对朱锡岩的诊断治疗过程中存在以下医疗过错行为，手术定位错误，手术操作不当，病历材料记录不规范，术前术后检查不完善。2、北京肿瘤医院对朱锡岩的手术定位错误、手术操作不当的过错行为与朱锡岩死亡结果之间的因果关系不能排除，在其后果中的参与度属B级，占轻微责任。3、北京市肿瘤医院对朱锡岩的病历材料记录不规范，术前术后检查不完善的医疗过错行为与朱锡岩死亡的后果之间不存在因果关系。鉴定意见做出后朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽认为鉴定程序违法，并向北京市司法局投诉，北京市司法局在2011年4月14日的答复中认定：华大方瑞中心的鉴定时限严重超出法定时限，违反了《司法鉴定程序通则》第二十六条的规定；华大方瑞中心未与委托人签订《司法鉴定协议书》，违反了《司法鉴定程序通则》第十七条的规定；华大方瑞中心存在引用病历材料错误的情形。鉴于华大方瑞中心存在引用病历材料错误以及违反司法鉴定法规的问题，朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽申请进行重新鉴定，法院依法准予了其申请，并委托中国法医学会司法鉴定中心对朱锡岩病例进行重新鉴定。该中心做出中法医司法鉴定中心（2012）临鉴字第599号司法鉴定意见书，鉴定意见为：北京肿瘤医院在对朱锡岩的医疗过程中，医方存在射频消融治疗中注意义务不到位过错，被鉴定人死亡原因是肝硬化、肝癌并发肝性脑病，医方过错与朱锡岩死亡应存在关系。鉴于超声引导经皮射频治疗是一新学科，考虑本案医疗的“时间性”及被鉴定人病变位置与性质特性，医方过错参与度系数为10-20％。鉴定意见做出后依朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽的申请法院依法通知鉴定人出庭作证，但鉴定人明确表示无法出庭，在此情况下法院依法确认法医学会鉴定中心的鉴定意见不得作为认定本案事实的根据，并再次启动了重新鉴定程序。
北京盛唐司法鉴定所接受法院委托后对朱锡岩病例进行了司法鉴定并出具了京盛唐司鉴所（2014）临鉴字第673号鉴定意见书，鉴定意见书分析说明部分有如下内容：1、对肝硬化进行分析：……上述影像学征象提示被鉴定人朱锡岩在行射频消融术前已存在肝硬化，且伴有门静脉高压，并已行脾栓塞术治疗。2005年11月8日北京市肿瘤医院超声检查见肝略失常态，表面不光滑，结节状，实质回声增粗、不均匀，符合肝硬化表现。2、院方在对被鉴定人朱锡岩的诊疗过程中存在以下过失：①院方对于射频消融术的手术适应征掌握不严格，术前告知不充分。被鉴定人朱锡岩2005年11月8日超声检查提示“肝右叶实性占位，较前进展；下腔静脉，门脉主干及右支内栓子形成，院方在该情况下对肿瘤施行射频消融根治术，手术适应征掌握不严格，未交待在下腔静脉、门脉主干及右支存在癌栓的情况下，采用该手术方式治疗的不利后果，如果在征得患者同意的情况下也可采用该手术方式对肿瘤施行射频消融姑息性治疗。②肝癌射频消融治疗可有多种途径，B超引导，CT引导以及腹腔镜下或经腹进行。被鉴定人朱锡岩手术是通过CT定位肝S8段占位，此次实施的射频消融术是在B超引导下进行的，未告知其他可供选择的消融治疗方式。③被鉴定人为肝S8占位，此处解剖结构复杂，常是超声引导射频消融盲区，且被鉴定人术前已存在肝硬化，肝右叶缩小，左叶增大等病理改变，手术难度较大，但院方对此特殊部位及肝硬化导致经皮射频消融治疗定位难度增高等因素考虑不足，亦未向患者告知可能出现的情况。④射频消融定位错误。据被鉴定人朱锡岩2005年11月8日超声引导经皮射频治疗报告单记载：本次治疗数目1个；部位及大小：S85.2cm。2005年11月9日肝肿物针吸细胞涂片：可见肝细胞，少数细胞核体积较大，染色质略粗，呈较明显异型性，未见典型癌细胞。2005年11月10日病理检查示送检少量肝组织未见癌，肝细胞增生。可见2005年11月8日射频消融部位未见肿瘤。2006年1月4日辽宁省肿瘤医院CT报告（与2005.11.17CT片对比）显示肝右叶S8病灶无明显变化，S6病灶略缩小，考虑炎性病变可能性大。此外，再依据院方2007年3月15日及2007年5月的答复，上述事实均证实院方2005年11月8日射频消融定位有误。且院方在射频消融术后亦未向患者告知定位有误的相关情况。另外，院方射频消融定位错误，对后期治疗的准确定位造成一定的影响。3、对被鉴定人朱锡岩射频消融术前后的肝功能进行分析：被鉴定人朱锡岩2005年11月2日生化检查ALT（丙氨酸氨基转换酶）45IU／L（0-40），AST（门冬氨酸氨基转换酶）57IU／L（0-45）；2005年11月9日生化检查谷丙转氨酶（ALT）115.0IU／L（0-40），谷草转氨酶（AST）222.00IU／L（0-40）；2006年3月23日生化检查谷丙转氨酶（ALT）51.6IU／L（0-40），谷草转氨酶（AST）72.3IU／L（5-34）。上述检查结果提示被鉴定人术后曾出现肝功能损害加重，应与射频消融术存在一定的关系，其后经临床治疗后肝功能有恢复。被鉴定人朱锡岩死亡后未做尸体解剖，其死亡原因不能明确，据其居民死亡医学证明书记载，其致死亡的主要疾病诊断为乙型肝炎、乙肝肝硬化所致肝性脑病。肝性脑病系由其肝硬化、肝癌并存导致肝功能衰竭所致、医方的射频消融术在一定程度上加重了患者的肝功能损害。综上所述，北京肿瘤医院在对被鉴定人朱锡岩的诊疗过程中存在一定的过失，该过失与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系；但是，院方的过失只是加重了被鉴定人的病情发展，不是造成被鉴定人死亡的直接原因，故院方的过失在被鉴定人的损害后果中起次要作用。参照北京市司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》的有关规定，建议其参与度系数值为40％。鉴定意见：北京肿瘤医院在对被鉴定人朱锡岩的诊疗过程中存在一定的过失，该过失与其损害后果之间存在因果关系，建议其过失参与度系数值为40％。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽预付了鉴定费10000元。
依北京肿瘤医院的申请，北京盛唐司法鉴定所指派鉴定人李全胜、何俊、苏启升出庭作证。医方向鉴定人提出以下问题：1、肝功能损害的标准是什么，鉴定人如何得出了射频消融术加重了患者肝功能损害的结论？2、鉴定意见中写明患者的死亡并不是医方的直接原因所致，为何又让医方承担了40％的责任？3、认定医方的医疗行为误导了其他医院的后续治疗，有何依据？鉴定人陈述如下：1、临床上诊断肝功能损害是根据生化指标和病理检查、CT检查等检查结果来判断。患者术后第2天ALT和AST检查结果较术前有明显升高，应与射频消融术定位错误，造成肝细胞受损有关，此后随着肌体代偿过程指标有所下降。2、射频消融术不是导致患者死亡的直接原因，但是却加重了患者病情的发展，如果手术直接导致患者死亡，那应该是100％的责任。患者病变部位在肝S8段，但射频手术的部位是肝S6-S7段，根据病理检查结果肝S6-S7段并无癌细胞，手术定位错误导致没有癌变的细胞遭到破坏，而对癌变细胞没有进行消融。医方手术定位错误，同时误导了其他医院对患者的后期治疗，加重了对患者肝功能的损害。综合考虑，鉴定人认为医方的责任在次要和共同之间，最终确认医方承担40％的责任。3、根据鉴定材料中其他医院的病历材料可见，外院一直在对患者的肝癌和肝炎进行治疗，其中就包括对肝S6-S7段的治疗，所以鉴定人认为射频消融术定位错误，误导了外院的治疗。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽预付了鉴定人出庭费用2000元，北京肿瘤医院预付了鉴定人出庭费用1000元。北京肿瘤医院对鉴定意见提出异议，其认为患者肝S6、S7、S8段均有病变，临床手术对S6-S7段进行射频治疗并没有违反诊疗常规，患者的死亡与其医疗行为之间无因果关系，鉴定人认为医方承担40％的责任完全是主观臆断，没有客观的依据，并向法院提出重新鉴定申请。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽对司法鉴定结论中关于医方过错的认定无异议，但其认为责任比例偏低，北京肿瘤医院应承担主要责任。
朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽就朱锡岩治疗所花费的医疗费，向法院提交了住院病历、门诊病历、医疗费单据等证据材料予以证明，上述证据记载了如下情况：2005年10月27日至2005年11月10日朱锡岩在北京肿瘤医院门诊治疗，共支出医疗费18282.40元；经北京肿瘤医院介绍朱锡岩于2005年11月8日至11月11日在北京中西医结合医院住院进行射频术后的治疗，共支出住院费1181.91元，以上费用合计19464.31元。2005年11月21日至11月28日朱锡岩在中国医科大学附属第二医院肿瘤病房住院治疗，共支出住院费7099.35元；2005年12月6日至12月9日朱锡岩在中国医科大学附属第二医院肿瘤病房住院治疗，共支出住院费1132.63元；2006年1月9日至1月12日朱锡岩在中国医科大学第一附属医院肿瘤内科住院治疗，支出住院费10162.99元；2006年1月23日至1月25日朱锡岩在中国医科大学第一附属医院肿瘤内科住院治疗，支出住院费7210.73元；2006年3月22日至4月1日朱锡岩在中国医科大学第二附属医院肿瘤病房住院治疗，支出住院费3086.28元；2006年9月25日至10月14日朱锡岩在沈阳市传染病医院住院治疗，共支出医疗费11243.47元；2006年11月2日至11月18日朱锡岩在沈阳市传染病医院住院治疗，共支出医疗费7313.26元；2007年9月25日至10月11日朱锡岩在沈阳市传染病医院住院治疗，共支出医疗费9172.03元；2007年12月18日至12月29日朱锡岩在沈阳市传染病医院住院治疗，共支出医疗费7021.75元；2008年1月18日至1月30日朱锡岩在沈阳市传染病医院住院治疗，共支出医疗费5099.49元；2008年1月30日至2月3日朱锡岩在中国医科大学第二附属医院住院治疗，共支出医疗费3124.90元；2008年4月1日至4月11日朱锡岩在沈阳市传染病医院住院治疗，共支出医疗费9372.80元；2008年5月17日至6月7日朱锡岩在沈阳市传染病医院住院治疗，共支出医疗费20570.78元；2008年7月3日至7月5日朱锡岩在沈阳市传染病医院住院治疗，共支出医疗费3833.61元，以上住院费用合计105444.07元，住院总天数137天。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽提交的中国医科大学第二附属医院2006年5月14日的门诊病历记载，医嘱建议补充白蛋白。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽提交的医疗费单据、出库单、收据中载明，朱锡岩支出了血浆和白蛋白费用共计13254元，北京肿瘤医院除对2007年5月15日的出库单的真实性有异议外，对其余证据的真实性无异议。2007年5月15日的出库单系打印件，其中载明客户名称为沈阳市传染病医院，出库单位为辽宁生物制品有限公司，药品名称为人血白蛋白，金额为1500元，签收人栏有朱锡岩的签字，出库单中加盖了辽宁生物制品有限公司现金收讫印章。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽提交的门诊医疗费单据、处方等证据记载，2006年至2007年期间朱锡岩曾到辽宁省肿瘤医院、沈阳市第四人民医院、中国医科大学第二附属医院等医院门诊就诊，支出的费用金额总计5915.61元。北京肿瘤医院对2007年4月9日的外购药单据提出异议，该单据中无购药人的姓名，销售单位为北京市百济新特药房有限公司，药品名称为消胆胺，金额为204.80元；此外，还有1张金额为760.90元单据中所记载的患者姓名并非朱锡岩。除上述两笔费用外，北京肿瘤医院对其余单据的真实性无异议。北京肿瘤医院表示朱锡岩发生的住院费、门诊医疗费均与其医疗行为不存在关联性，不应由其承担。
朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽就朱锡岩就医支出了交通费的主张向法院提交了9张火车票予以证明，其中2005年10月25日沈阳至北京的火车票3张，单价均为172元；2005年10月27日北京至沈阳的火车票3张，单价均为99元；2005年11月7日沈阳至北京的火车票3张，单价均为100元。北京肿瘤医院对火车票的真实性无异议，但不认可交通费的关联性。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽就北京肿瘤医院应赔偿朱锡岩营养费的主张，向法院提交了中国医科大学附属第二医院的住院病历予以证明，病历2005年11月28日出院小结医嘱部分写明：“加强营养，增强免疫力”。北京肿瘤医院对病历的真实性无异议，但不认可营养费的关联性。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽称其主张的赡养费是赡养朱魁华的费用，经询问，朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽认可朱魁华系退休职工，按月领取退休金。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽就北京肿瘤医院应赔偿护理费的主张，未向法院提交证据予以证明。
上述事实，有双方当事人陈述、司法鉴定意见书、病历材料、医疗费单据、交通费票据等证据材料在案佐证。
原审法院经审理认为：因医疗机构的医疗过错行为导致患者人身受到损害的，医疗机构应承担损害赔偿责任。本案中，为查明北京肿瘤医院对朱锡岩的诊疗过程中是否存在医疗过错行为，依朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽的申请，法院依法委托北京盛唐司法鉴定所对朱锡岩病例进行了司法鉴定，北京盛唐司法鉴定所系经北京市司法局批准，依法设立的具有法医学司法鉴定资质的司法鉴定机构，从事本案鉴定工作的鉴定人均具有司法鉴定人执业资格，鉴定所依据的证据材料经过法庭质证并由双方当事人予以了确认。在本案审理过程中，北京肿瘤医院对鉴定结论的客观性提出异议，为此法院通知司法鉴定人出庭作证。鉴定人在接受质询过程中对北京肿瘤医院所提出的问题逐一进行了解释说明，并且明确答复：射频消融术不是导致患者死亡的直接原因，但是却加重了患者病情的发展。患者病变部位在肝S8段，但射频手术的部位是肝S6-S7段，根据病理检查结果肝S6-S7段并无癌细胞，手术定位错误导致没有癌变的细胞遭到破坏，而对癌变细胞没有进行消融。医方手术定位错误，同时误导了其他医院对患者的后期治疗，加重了对患者肝功能的损害。综合考虑，医方的责任在次要和共同之间，最终确认医方承担40％的责任。现北京肿瘤医院未提交充分有效的证据证明鉴定程序或实体上违反了法律规定，在此情况下，法院对其重新鉴定的申请不予准予。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽就北京肿瘤医院对朱锡岩的死亡应承担主要责任的主张未向法院提交有效证据证明，对其上述主张亦不予采信。综上，法院依法认定司法鉴定结论可以作为认定本案事实的依据。根据司法鉴定结论和鉴定人的质询意见，确认北京肿瘤医院在对朱锡岩的诊疗过程中存在医疗过错，且与朱锡岩死亡之间存在因果关系，北京肿瘤医院应按照40％的责任比例对朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽的合理损失承担损害赔偿责任。
朱锡岩在北京肿瘤医院接受射频消融治疗共支出医疗费18282.40元，后经北京肿瘤医院介绍朱锡岩在北京中西医结合医院住院进行射频消融术后的恢复，共支出住院费1181.91元，以上费用合计19464.31元。鉴于北京肿瘤医院射频消融定位错误，故上述与射频消融治疗相关费用的赔偿不应受鉴定结论所确定的责任比例的限制，北京肿瘤医院应承担全部赔偿责任。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽向法院提供了朱锡岩在中国医科大学附属第二医院，中国医科大学第一附属医院、沈阳市传染病医院等医疗机构的住院病历及住院费票据，虽然北京肿瘤医院对上述费用的关联性不予认可，但根据病历等证据材料，朱锡岩住院费用的支出与肝硬化、肿瘤的病症之间存在关联关系，能够体现朱锡岩在北京肿瘤医院术后又在其他医院进行治疗的过程，故北京肿瘤医院应按照其责任比例赔偿朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽实际支出的住院费。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽提交的门诊病历、门诊费用单据、处方能反映出朱锡岩术后在门诊对其肝病进行检查治疗的情况，上述门诊票据中的自购药204.80元，无患者姓名，无医嘱；此外还有1张金额为760.90元的单据所记载的患者姓名并非朱锡岩，上述两笔费用与本案缺乏关联性，除此之外的门诊医疗费北京肿瘤医院应按照其责任比例予以赔偿。根据医嘱朱锡岩需要补充白蛋白，“输血”则是肝病患者的常规诊疗方式，因此，朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽主张的血浆和白蛋白的费用与本案存在关联性，北京肿瘤医院应按照其责任比例予以赔偿。辽宁生物制品有限公司的出库单中有朱锡岩的签字，并加盖了“现金收讫”的印章，上述证据足以证明朱锡岩支付了人血白蛋白的费用1500元，法院依法确认上述费用北京肿瘤医院亦应按照其责任比例予以赔偿。
朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽要求北京肿瘤医院赔偿住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费的请求符合法律规定，具体赔偿数额将依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条的规定依法予以判定。根据中国医科大学附属第二医院的住院病历，确有朱锡岩“加强营养，增强免疫力”的医嘱，故对于朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽要求北京肿瘤医院赔偿营养费的请求，予以支持，具体数额根据朱锡岩的病情及医嘱情况酌情予以判定。朱锡岩的死亡势必会给朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽造成精神痛苦，故对于其要求北京肿瘤医院赔偿精神损害抚慰金的请求予以支持，但其要求的数额过高，具体的赔偿数额根据北京肿瘤医院的过错程度综合予以判定。
朱锡岩就医必然要发生一定的交通费，根据朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽提交的交通费票据的情况酌情判定。朱魁华系退休职工并按月领取养老金，不属于丧失劳动能力又无生活来源的情形，故朱魁华要求北京肿瘤医院赔偿“赡养费”缺乏事实和法律依据，不予支持。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽就北京肿瘤医院应赔偿护理费的主张未提交证据予以证明，不予支持。朱洪镇、洪静华、朱魁华、朱洪丽要求北京肿瘤医院赔偿因诉讼支出的交通费的请求，缺乏法律依据，不予支持。据此判决：一、北京肿瘤医院于本判决生效后七日内赔偿洪静华、朱魁华、朱洪丽、朱洪镇医疗费六万八千九百二十三元五角、住院伙食补助费二千九百四十元、交通费四百元、营养费五千元、丧葬费一万三千九百零四元二角、死亡赔偿金三十二万二千五百六十八元、精神损害抚慰金四万元，总计四十五万三千七百三十五元七角；二、驳回洪静华、朱魁华、朱洪丽、朱洪镇的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，洪静华、朱魁华、朱洪丽、朱洪镇和北京肿瘤医院均不服原审判决，向本院提起上诉。洪静华、朱魁华、朱洪丽、朱洪镇上诉认为，不应因医院的公益性给予减责；医疗事故鉴定费用应由医院承担；朱魁华的赡养费应当予以支持，故请求依法改判。北京肿瘤医院上诉认为，司法鉴定意见依据不足，结论错误；本案未重新鉴定，程序严重违法；支持基本医疗保险报销理赔部分医疗费违反法律原则和法律规定。综上，请求依法改判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院另查明，经二审当庭核对，朱锡岩所花费的医疗费中，基本医疗保险报销的费用为76679.23元，个人自费承担的费用为28764.84元。
上述事实，还有双方当事人在一审、二审期间的陈述等证据材料在案佐证。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合本案双方当事人二审上诉主张，现就二审争议焦点问题归纳评述如下。
关于鉴定。本案前后进行三次鉴定，最终由北京盛唐司法鉴定所进行的司法鉴定，其所依据的证据材料经过法庭质证并由双方当事人予以确认，且鉴定人出庭作证，接受双方质询。现北京肿瘤医院上诉认为未重新鉴定属程序违法，一方面未举证证实上述鉴定过程中存在程序上违法、违规之处，另一方面亦未提供充分有效证据否定鉴定的客观性和真实性，故其上诉主张不能成立。与此同时，鉴定意见中并无因医院的公益性给予减责的表述，且鉴定意见确定的40％参与度，针对的是院方过失与损害后果之间客观上的因果关系，原审法院据此判定责任并无不当。洪静华、朱魁华、朱洪丽、朱洪镇要求增加赔偿责任比例的上诉主张，依据不足，本院亦不予采纳。
关于基本医疗保险报销。社会医疗保险的目的是为了保障公民患病时能得到应有的医疗救治，而非减轻有过错侵权人的赔偿责任。据此，对于北京肿瘤医院所称支持基本医疗保险报销理赔部分医疗费违反法律原则和法律规定的上诉意见，本院不予采纳。与此同时，在已经支付了医疗费的社会医疗保险机构没有参加诉讼的情况下，法院将向其通知本案诉讼情况，避免被侵权人因侵权人的行为而获利。
关于赡养费和鉴定费。鉴于朱魁华系退休职工并按月领取养老金，不符合法律规定给付被抚养人生活费即赡养费的前提条件，原审法院对此未予支持及按最终确定的民事赔偿责任比例确定鉴定费用的分担均无不当之处。
综上，原审判决对于案件的处理，认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人洪静华、朱魁华、朱洪丽、朱洪镇和上诉人北京肿瘤医院所提出的上诉请求和上诉理由，事实和法律依据不足，本院均不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费一万六千元（洪静华、朱魁华、朱洪丽、朱洪镇已预交一万二千元，北京肿瘤医院已预交四千元），由洪静华、朱魁华、朱洪丽、朱洪镇负担九千六百元（已交纳），由北京肿瘤医院负担六千四百元（于本判决生效后七日内交纳）。
案件受理费一万三千八百元（洪静华、朱魁华、朱洪丽、朱洪镇已预交一千七百七十四元），由洪静华、朱魁华、朱洪丽、朱洪镇负担八千八百元（余款七千零二十六元于本判决生效后七日内交纳），由北京肿瘤医院负担五千元（于本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费七千五百零三元，由洪静华、朱魁华、朱洪丽、朱洪镇负担二千五百零三元（已交纳），由北京肿瘤医院负担五千元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 温志军
审 判 员 汤 平
代理审判员 王国庆
二〇一四年十二月十一日
书 记 员 张颖岚