山西省晋中市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）晋07民终2349号
上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司太谷县支公司，地址：山西省晋中市太谷县西环中路华星小区3号。
负责人陈栋，系该公司经理。
委托代理人李素琴，山西丰汇律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）高利彪，男，1976年9月12日出生，汉族，太谷县城镇居民，现住太谷县。
委托代理人贺志锐，山西效菡律师事务所律师。
上诉人中国人寿财产保险股份有限公司太谷县支公司（以下简称“人寿财保太谷支公司”）因与被上诉人高利彪保险合同纠纷一案，不服山西省太谷县人民法院（2015）太商初字第209号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明，2015年5月23日下午14时30分许，高利彪在太谷县郭堡水库从事公益活动时不慎从货车上摔下，致右股骨骨折。高利彪在人寿财险太谷支公司投保有一份机动车驾驶人员意外伤害保险，保险金额为10万元，其中身故、伤残保险金额为8万元，医疗费用保险金额为2万元。保险期间为2015年4月2日起至2016年4月1日止。事故发生在保险期间内。当日，高利彪被送往晋中第二人民医院住院治疗，诊断为右股骨颈骨折（头下型），2015年6月2日出院，花去医疗费13402.74元。2015年10月10日，高利彪委托山西省榆次司法鉴定中心对其损伤及后续医疗费进行鉴定，高利彪的损伤已构成九级伤残，后续医疗费评定为9198元。人寿财险太谷支公司对该鉴定提出异议，向原审法院提出重新鉴定申请，后经该院委托山西光大司法鉴定所鉴定，2016年1月8日山西光大司法鉴定所鉴定高利彪的损伤程度达十级伤残。高利彪抚养的人有：长女高明月，2001年1月15日出生；次女高祥月，2012年6月21日出生。
原审认定，本案是因意外伤害事故引发的保险合同纠纷。高利彪在人寿财险太谷支公司投保有机动车驾驶人员意外伤害保险，高利彪在从事公益活动时不慎从货车上摔下导致受伤，属于机动车驾驶人员意外伤害事故，故人寿财险太谷支公司应依据保险合同约定在保险责任限额范围内对高利彪的损失予以理赔。人寿财险太谷支公司对高利彪请求的住院伙食补助费、护理费、误工费、被抚养人生活费、精神抚慰金、交通费提出异议，认为其不属于保险理赔范围，但人寿财险太谷支公司提供的保险合同并未明确规定保险理赔项目，该保险公司也未提供其他相应证据，故对人寿财险太谷支公司的该项主张不予支持。高利彪请求的后续医疗费是将来必然发生的费用，故对高利彪的该项请求应予支持。对高利彪的其他损失依法予以核算。经该院依法核算，高利彪的损失为：1、医疗费13402.74元，2、后续医疗费9198元，3、住院伙食补助费：50元/天×10天=500元，4、护理费：30467元/年÷365天×10天=834.7元，5、误工费：60187元/年÷365天×139天=22921.1元，6、伤残赔偿金62043.15元，包括：残疾赔偿金：24069元/年×20年×10%=48138元，被抚养人生活费：长女高明月14637元/年×4年÷2×10%=2927.4元，次女高祥月14637元/年×15年÷2×10%=10977.75元，7、精神损害抚慰金10000元，8、鉴定费3000元，9、交通费400元，以上共计122299.69元。
原审判决：中国人寿财产保险股份有限公司太谷县支公司于本判决生效后五日内赔付高利彪医疗费、后续医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、伤残赔偿金、鉴定费、交通费各项经济损失共计10万元。
宣判后，人寿财险太谷支公司不服，向本院提起上诉。其上诉请求及主要的上诉理由是：1、本案中，上诉人与被上诉人之间系商业保险合同关系，一审法院按照侵权行为的赔偿标准判决被上诉人残疾赔偿金48138元显然和合同约定不符，一审判决认定伤残赔偿金的计算标准及计算方式错误，根据双方签订的《机动车驾驶人员意外伤害保险合同条款》第五条第二款约定，残疾赔偿金是根据合同约定伤残赔偿金额乘以对应伤残给付比例得出，即80000元×10%=8000元；2、原审判决上诉人赔偿被上诉人医疗费用13402.74元显然和保险合同约定不符，一审判决认定医疗费用的计算标准及计算方式错误，双方签订的《机动车驾驶人员意外伤害保险合同条款》第五条第二款约定，医疗费用应当首先扣除约定免赔额后在约定医疗费用保险金额范围内按照给付比例计算赔偿，即（13402.74元-100元）×80%=10642.19元；3、一审判决保险责任认定错误。根据双方签订的《机动车驾驶人员意外伤害保险合同条款》第五条约定，双方签订的商业保险合同约定的保险责任仅为身故、残疾及医疗费用三项，该三项外的其他损失并未约定为保险责任，上诉人向法庭提交的《机动车驾驶人员意外伤害保险合同投保单》亦明确载明保险金额的组成为身故、残疾保险金额和医疗费用保险金额两部分，其他损失并未包含在保险责任范围。综上，一审判决认定事实不清，判决认定赔偿项目及计算方式错误，请求撤销原审判决，依法改判。
被上诉人高利彪答辩称，1、原审判决中答辩人伤残赔偿金计算标准、计算方式正确无误，上诉人认为有误是对事实与法律的曲解，答辩人于2015年5月23日不慎从货车上摔下致伤，属于保险责任范围，上诉人应当按照合同约定给付答辩人保险金，保险金应当按照人身损害赔偿的标准计算；2、上诉人要求按照《机动车驾驶人员意外伤害保险合同条款》计算伤残赔偿金、医疗费不符合法律规定，答辩人与上诉人于2015年4月1日签订了机动车驾驶人员意外伤害保险，上诉人只是给被上诉人交付了保险单，收取了答辩人保险费400元，签订合同时上诉人就没有提及保险条款，也没有给答辩人交付保险条款，未尽到保险法规定的提示及明确说明义务，依据保险法相关规定，上诉人对于身故、伤残保险金额以及医疗费保险金额通过保险条款的解释与其字面含义相差甚远，属于免除保险责任条款，应属无效条款；3、答辩人身故、伤残保险金额应当包括：住院伙补费500元、护理费834.7元、误工费22921.1元、伤残赔偿金48138元、被抚养人生活费13905.15元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费3000元、交通费400元，合计94698.95元。答辩人的这项损失超过了双方约定的身故、伤残保险金额80000元的限额，所以上诉人应当按照保险金额80000元赔付答辩人；4、被上诉人医疗费保险金额包括：住院医疗费13402.74元、后续医疗费9198元，计22600.74元。答辩人的这项损失也超过了医疗费用保险金额2万元的限额，所以上诉人也应当按照医疗费用保险金额2万元的限额赔付答辩人；5、根据合同法第四十一条的规定，格式条款应当按照通常理解去解释，有两种以上解释的应按照不利于保险人的来解释，身故、伤残保险金8万元，不只限于死亡赔偿金和伤残赔偿金，8万元是赔偿限额。综上，原审判决上诉人赔付答辩人10万元没有超过双方约定的保险金额限度，是恰当的合理合法的，故请求驳回上诉，维持原判。
经二审查明的基本事实与原审查明的事实一致。
本院认为，本案二审期间双方当事人争议的焦点问题是：原审对于残疾赔偿金及医疗费用的计算标准及计算方式是否正确；原审判决认定的赔偿项目是否正确。本案中，被上诉人高利彪在上诉人处投保机动车驾驶人员意外伤害保险，上诉人向其收取保费，双方之间形成了合法有效的保险关系，被上诉人在保险期内发生意外伤害致伤及支付医疗费用的，上诉人应当按照保险合同的约定承担相应保险责任。依据《机动车驾驶人员意外伤害保险合同条款》第五条约定，该险种的保险责任范围包括身故保险责任、伤残保险责任及医疗费用保险责任。其中伤残保险责任为根据合同约定伤残赔偿金额（80000元）乘以对应伤残给付比例得出，即80000元×10%=8000元；医疗费用保险责任系扣除约定免赔额（100元）后在约定医疗费用保险金额范围内按照给付比例（80%）给付医疗费用保险金，即（13402.74元+9198元-100元）×80%=18000.60元。本院认为，本案所涉保险合同条款对于保险责任范围及保险金计算方式的约定，属于机动车驾驶人员意外伤害保险这一商业保险产品的自身设计问题，该相关内容不属于免责条款，亦不属于对格式条款理解发生争议的情形，且投保人对不同的保险产品所享受的保险责任范围大小及保险金额的大小均与保险人向投保人所计收的保险费多寡成正比，双方权利义务应当对等。综上，上诉人的上诉理由成立，本院予以支持，并对被上诉人的相关辩解意见不予采纳。原审法院对本案保险赔偿项目及保险金计算错误，判决不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销山西省太谷县人民法院（2015）太商初字第209号民事判决。
二、上诉人中国人寿财产保险股份有限公司太谷县支公司于本判决生效后十日内在机动车在驾驶人员意外伤害保险合同范围内向被上诉人高利彪赔付伤残赔偿金8000元，医疗费用赔偿金18000.60元，两项合计26000.60元。
三、驳回被上诉人高利彪的其他诉讼请求。
当事人如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1150元，二审案件受理费1150元，共计2300元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司太谷县支公司负担598元，由被上诉人高利彪负担1702元。
本判决为终审判决。
审判长 许 俊
审判员 元晓鹏
审判员 韩 敏
二〇一七年二月十日
书记员 孟诗怡