江苏省南通市崇川区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）崇商初字第00745号 原告徐绍坤。 委托代理人王德如。 被告英大泰和财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地江苏省南通市崇川区工农南路**鑫乾国际广场**。 负责人严小平。 委托代理人王海进。 原告徐绍坤与被告英大泰和财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称英大保险南通公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年8月21日受理后依法由审判员吴陈根适用简易程序，分别于2014年9月16日、11月13日公开开庭进行了审理。原告徐绍坤的特别授权委托代理人王德如、被告英大保险南通公司的特别授权委托代理人王海进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐绍坤诉称，2013年2月25日原告徐绍坤任职的南通市恒通钢绳有限公司（以下简称恒通公司）为原告等115人在被告英大保险南通公司投保了主险为英大团体人身意外伤害保险B款，附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害住院收入保障保险，保单号为1092527462013000010YD，保险期间自2013年2月26日0时至2014年2月25日24时止；其中主险英大团体人身意外伤害保险B款条款的保险责任为每人保额40万元，该险种第十条特别约定：被保险人因保险范围内意外事故造成的残疾，其残疾程度按国家工伤保险标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）执行，残疾程度赔付比例第一级100%……第九级20%，第十级10%；附加意外伤害医疗保险的保险责任为每人保额3万元，附加意外伤害住院收入保障保险的保险责任为每人保额为36000元，每人每天津贴200元。2013年6月25日20时40分左右，安徽省阜阳市宏运运输集团有限公司（以下简称宏运公司）孙建军驾驶皖K×××××大型普通客车由北向南行驶至姜竹线南通市通州区张芝山镇江苏银行前时，因雨天路滑，不慎与由南向北原告驾驶的正三轮摩托车发生碰撞，造成车辆损坏，原告受伤的道路交通事故。交警部门认孙建军承担全部责任，徐绍坤不承担事故的责任。事故发生后，原告在南通市通州区第三人民医院住院25天，花去医疗费27337.58元。经南通三院司法鉴定所鉴定，原告因交通人身意外伤害事故致左侧8-11肋骨折、左膝后交叉韧带、内侧半月板及髌韧带损伤，评定为工伤九级伤残。残疾程度赔付比例为20%。原告认为原告在保险期限内发生保险事故，被告应按保险合同约定给付保险金，要求判令被告给付原告团体意外伤害保险金8万元、意外伤害医疗保险金27337.58元、意外伤害住院津贴保险金5000元、鉴定费840元，合计113177.58元。诉讼过程中原告徐绍坤变更诉讼请求为：要求被告给付原告团体意外伤害保险金4万元、意外伤害医疗保险金24603.82元、意外伤害住院津贴保险金4800元、鉴定费840元，合计70243.82元。 被告英大保险南通公司辩称，对于原告徐绍坤所在单位在被告处投保团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院收入保险没有异议，对事故发生在保险期间内没有异议。但是对于原告的诉讼请求不予认可，原告不是在工作场所受的伤，在本次事故中原告没有责任，伤残赔偿金应按50%赔偿。原告主张的医疗费应扣减非医保用药部分，而且原告的医疗费也已获得赔偿。就意外伤害住院津贴部分，原告共住院23天，按特别约定的规定，扣除3天，剩余天数为20天，按每天200元计算，同意赔偿4000元。对于鉴定费840元不予认可。请求法院查明事实后做出相应判决。 经审理查明，2013年2月25日，恒通公司为包括原告徐绍坤在内的115名职工在被告英大保险南通公司投保了主险：英大团体人身意外伤害保险B款条款，每人保险金额为40万元；附加险：附加意外伤害医疗保险条款，每人保险金额为3万元；附加险：附加意外伤害住院团体收入保障保险条款，每人每日津贴200元。保险期间自2013年2月26日0时起至2014年2月25日24时止。双方另约定，被保险人因保险责任范围内意外事故所造成的残疾，其残疾程度按国家工伤保险标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》（GB／T16180-2006）执行，理赔时需出具劳动能力鉴定机构出具的被保险人的残疾程度鉴定书，残疾给付标准如下：残疾程度赔付比例第一级100%，第二级90%，第三级80%，第四级70%，第五级60%，第六级50%，第七级40%，第八级30%，第九级20%，第十级10%。在投保过程中经双方协商一致，还形成一份《特别约定清单》，其中第2条约定，在保险期间内，对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内按100%比例给付医疗保险金。第3条约定，男60岁以上、女55岁以上发生的属于保险责任的意外残疾事故，可通过司法机关按工伤标准鉴定按本保险合同约定保险金额的50%为保额赔付和计算标准，按条款约定予以赔付。非工作场所发生的属于保险责任的意外残疾事故，可通过司法机关按工伤标准鉴定按本保险合同约定保险金额的50%为保额赔付和计算标准，按条款约定予以赔付。第4条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行住院治疗，就被保险人的合理住院天数，按人民币200元／天给付“意外伤害住院津贴保险金”；对同一被保险人一次或累计给付天数以180天为限，每次事故免赔天数3天。 2013年6月25日20时40分，在姜竹线南通市通州区张芝山镇江苏银行前，孙建军驾驶皖K×××××大型普通客车由北向南行驶至上述地段时，因雨天路滑，不慎与由南向北徐绍坤驾驶的正三轮摩托车发生碰撞，造成两车受损，徐绍坤受伤的道路交通事故。2013年11月28日南通市通州区公安局交通巡逻警察大队作出第0004169号《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定此事故中孙建军违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款的规定，承担全部责任，徐绍坤不承担事故责任。徐绍坤受伤后先后于南通市通州区第三人民医院、南通大学附属医院治疗。其间于2013年6月26日在南通市通州区第三人民医院住院治疗，后于2013年7月19日出院。出院诊断为：蛛网膜下腔出血，左侧肋骨骨折、胸腔积液，左胫前肌肉裂伤，左耳听力下降，全身多处软组织挫伤。此外徐绍坤还于南通大学附属医院进行治疗。2014年8月8日，南通三院司法鉴定所经南通市通州区竞翔法律服务所委托，对徐绍坤的伤残程度进行鉴定后作出通三司法鉴定所［2014］临鉴字第2248号《关于徐绍坤伤残程度司法鉴定意见书》，鉴定意见为：徐绍坤因交通人身意外伤害事故致左侧8－11肋骨折、左膝后交叉韧带、内侧半月板及髌韧带损伤，评定为工伤九级伤残。残疾程度赔付比例为20%。徐绍坤为此支付鉴定费840元。 2014年4月16日，南通市通州区人民法院受理了徐绍坤与孙建军、宏运公司、中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司（以下简称人保阜阳公司）机动车交通事故责任纠纷一案。审理过程中徐绍坤申请撤回了对宏运公司的起诉，并与孙建军、人保阜阳公司达成调解协议，由人保阜阳公司在交强险及商业三者险限额内赔偿徐绍坤因交通事故造成的损失133000元，孙建军在保险外赔偿徐绍坤3000元，扣除孙建军在诉前已给付徐绍坤的148000元，由徐绍坤返还孙建军11800元。另据人保阜阳公司的赔款费用明细，该起事故中其赔付了医药费19994.40元。此后因原告徐绍坤向被告英大保险南通公司索赔未果，遂诉至本院，要求判如所请。 上述事实，有原告徐绍坤提供的保险单、残疾赔付比例表、保险条款、被保险人清单、道路交通事故认定书、出院记录、门诊病历、诊断报告、医疗费票据、鉴定意见书及鉴定费发票、赔款费用明细、民事调解书，被告英大保险南通公司提供的缴纳保险费凭证、投保单、特别约定清单、询问笔录、证人证言、营业执照、组织机构代码证，本院所作谈话笔录，以及原、被告的陈述等在卷佐证。 综合原、被告的诉辩意见及其提供的证据，本案的争议焦点为特别约定清单中的约定内容在本案中是否应适用以及被告应赔偿的具体数额。 对此，本院认为，根据案涉保险合同代理人薜水明的证言及本院对于投保人恒通公司法定代表人盛东良所作的谈话笔录，可以证明投保人在投保时即已与保险人进行了协商从而形成了特别约定清单中的内容，故此特别约定清单中所约定的内容应适用于本案。据此，本院对于原告徐绍坤主张的各项诉讼请求是否应予支持分述如下： 1、团体人身意外伤害保险金。依据保险单的记载保险金额为40万元，原告徐绍坤据此主张根据其残疾程度应按20%赔偿8万元。被告英大保险南通公司则抗辩，根据特别约定清单中约定的内容，徐绍坤是在非工作场所发生的保险事故，故仅应按约定保险金额的50%赔偿4万元。诉讼过程中，原告徐绍坤主动变更了该部分诉讼请求数额为4万元，双方均无异议，本院予以确认。 2、附加意外伤害住院团体收入保障保险金。原告徐绍坤原主张住院25天，按每天200元计算，主张该部分的保险金为5000元，诉讼过程中，原告徐绍坤变更该部分诉讼请求，要求按住院24天，每天200元，计算为4800元。被告英大保险南通公司抗辩徐绍坤实际住院天数为23天，按特别约定，应扣除免赔的3天，按每天200元计算，该部分保险金为4000元。本院认为，徐绍坤于2013年6月26日入院，于2013年7月19日出院，考虑到徐绍坤于2013年6月25日晚8点40即发生交通事故，其就诊后即住院治疗，而保险条款中并未限定不满24小时不按一天计算，故对于“天数”应从宽计算，本院确认应按24天计算。鉴于特别约定清单中明确约定了每次事故免赔天数3天，故可赔偿天数应为21天，按每天200元计算，被告应给付意外伤害住院团体收入保障保险金（住院津贴）4200元。 3、附加意外伤害医疗保险金。原告徐绍坤主张其发生的医疗费总额为27337.58元，未超过其提供的医疗费票据金额，本院予以照准。诉讼过程中原、被告双方经协商一致确认扣除非社会医疗保险范围内的费用差额10%，本院亦予照准。原告徐绍坤据此变更诉讼请求，主张附加意外伤害医疗保险金数额为24603.82元。被告英大保险南通公司还抗辩，该部分医疗费不能证明实际由徐绍坤支付，且在其与孙建军及人保阜阳公司机动车交通事故责任纠纷一案已经调解获得赔偿，故本案中被告英大保险南通公司不应再赔偿。对此本院认为，案涉保险合同的意外伤害医疗金部分约定了对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内按100%比例给付医疗保险金。故属于补偿型而非定额型的医疗保险，应按照补偿原则进行赔付，原告徐绍坤已获得医疗费补偿的部分，保险人可不再赔付。本起交通事故中原告徐绍坤已发生医疗费27337.58元，经与孙建军及人保阜阳公司调解，由人保阜阳公司赔付了医药费19994.40元，鉴于徐绍坤尚有不属于医疗保险主管部门规定可报销的部分的医疗费在该案中及本案中均未能获得保险公司赔偿，且其还有诉讼费、车损等部分的损失，故在本案被告未能举证证明孙建军给付的3000元部分还有超出上述数额可作为其余部分医疗费赔偿的情况下，本院确认徐绍坤未获赔偿的符合本地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用差额部分为4609.42元（24603.82－19994.40）。按照特别约定清单中的约定，扣减100元免赔额后，被告英大保险南通公司应给付该部分保险金数额为4509.42元。 以上被告英大保险南通公司应给付的各项保险金总额合计为48709.42元。 至于鉴定费840元，属于诉讼参与人参与诉讼的费用，应计入诉讼费用一并处理。 综上所述，本院认为，恒通公司为原告徐绍坤等人向被告英大保险南通公司投保，被告英大保险南通公司予以承保，双方之间形成保险合同关系。该合同系双方真实意思表示，未违反我国法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。原告徐绍坤在保险期间内发生合同约定的保险事故时，被告英大保险南通公司作为保险人应按约赔付保险金。原告徐绍坤的诉讼请求中合理的部分本院依法应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决如下： 一、被告英大泰和财产保险股份有限公司南通中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内一次性给付原告徐绍坤保险金人民币48709.42元。 二、驳回原告徐绍坤的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币767.5元（已减半）、鉴定费840元，合计人民币1607.5元，由原告徐绍坤负担229元，由被告英大泰和财产保险股份有限公司南通中心支公司负担1378.5元（此款原告已预交，被告负担的部分在履行上述判决义务时与原告一并结清）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费1535元（开户行：中国银行南通市西被闸支行，户名：南通市财政局，账号：47×××82）。 审判员  吴陈根 二〇一四年十一月二十日 书记员  周 超