山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第124号
上诉人（原审被告）山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人秦成勇，院长。
委托代理人张蔚，山东乾慧律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）孙方英，女，1966年3月10日出生，汉族，住山东省新泰市。
委托代理人辛全田，男，1975年9月13日出生，汉族，山东中医药大学讲师，住济南市。
上诉人山东省立医院与被上诉人孙方英医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院（2012）槐民初字第672号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人山东省立医院委托代理人张蔚与被上诉人孙方英委托代理人辛全田到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定，孙方英与山东省立医院因医疗损害赔偿纠纷一案，经（2008）槐民初字第754号民事判决书判决，上述案件审理中认定山东省立医院对孙方英实施的医疗行为存在过错，其过错与原告孙方英目前状况存在因果关系，对于孙方英因山东省立医院医疗行为所造成的损失，山东省立医院承担主要责任（80%），孙方英承担次要责任（20%），该判决已生效且已履行完毕。
孙方英于2011年9月28日至10月19日在山东省千佛山医院接受左膝关节全关节置换手术，住院21天，花费医疗费56677.95元。孙方英于2012年3月24日向原审法院起诉，要求山东省立医院赔偿医疗费45029.56元、护理费18233.6元、住宿费208元、交通费2655.12元、住院伙食补助费252元、残疾辅助器具费320元。
孙方英于2012年3月24日申请对其接受左侧人工膝关节置换术后是否存在护理依赖如存在护理依赖确定护理依赖期限、右侧下肢行韧带取材手术后是否构成伤残等级进行鉴定，山东大舜司法鉴定所出具鉴定意见书，载明：1、被鉴定人孙方英不存在护理依赖。2、被鉴定人孙方英右侧下肢行取肌腱手术后，不构成伤残等级。
孙方英于2012年8月14日申请对其目前是否存在护理依赖及护理依赖期限及人数进行鉴定，山东大舜司法鉴定所出具鉴定意见书，载明：被鉴定人孙方英目前存在部分护理依赖。2、被鉴定人孙方英需1人护理至自主行走能力恢复时止。
孙方英于2012年12月18日变更诉讼请求：医疗费45342.36元、护理费609824元、住宿费272元、交通费4737.04元、住院伙食补助费504元、残疾辅助器具费320元、鉴定费1280元。
孙方英于2013年7月11日再次变更诉讼请求：医疗费45342.36元、护理费685392元、住宿费368元、交通费4862元、住院伙食补助费504元、残疾辅助器具费320元、鉴定费1280元、复印费41元。
山东省立医院于2013年7月15日申请对孙方英的状况在山东省千佛山医院行TKA手术是否适宜、术后一年多仍感失稳不敢失去拐杖等现状与其之前与山东省立医院为其实施的手术间的因果关系进行鉴定，因需山东省千佛山医院参加听证会，该院拒绝参加，故该鉴定终止并退回。
原审法院认为，孙方英与被告山东省立医院曾因医疗损害赔偿纠纷起诉至原审法院，（2008）槐民初字第754号民事判决书认定孙方英因山东省立医院的医疗行为所造成的损失，山东省立医院承担主要责任（80%），孙方英承担次要责任（20%），现孙方英实际实施了左膝关节置换手术，山东省立医院认为孙方英目前不适宜做该手术无据，原审不予支持。孙方英实际实施的上述手术，系上次医疗行为产生的后续治疗，对后续治疗的费用山东省立医院仍应按照上次判决中确定的责任比例（即山东省立医院承担80%的赔偿责任）进行赔偿。孙方英要求山东省立医院赔偿医疗费45342.36元，符合法律规定，原审予以支持。孙方英要求山东省立医院赔偿护理费685392元，经原审委托两次鉴定虽结论不一致，但第二次鉴定的结论是孙方英又提交了新检材，故原审采纳孙方英目前存在部分护理依赖的结论。根据孙方英的陈述，其夫娄丙银系建筑装修工人，每月收入3000元，未提交相关证据，应参照2013年度山东省城镇居民人均可支配收入每年28264元计算，山东省立医院亦认为计算20年，为452224元，按其责任应为361779.2元，符合法律规定，原审予以支持。孙方英要求山东省立医院赔偿住宿费272元，证据不足，原审不予支持。孙方英要求山东省立医院赔偿交通费4862元，根据孙方英就医情况，酌定为2000元，按山东省立医院确定的责任比例为1600元，符合法律规定，原审予以支持。孙方英要求山东省立医院赔偿住院伙食补助费504元，符合法律规定，原审予以支持。孙方英要求山东省立医院赔偿残疾辅助器具费320元，上次案件中已赔偿，现又要求赔偿不符合法律规定，原审不予支持。孙方英要求山东省立医院赔偿鉴定费1280元、复印费41元，属实际产生的损失，原审予以支持。
依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十六条之规定判决：一、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙方英医疗费45342.36元。二、被告山东省立医院于上述期限内赔偿原告孙方英护理费361779.2元。三、被告山东省立医院于上述期限内赔偿原告孙方英交通费1600元。四、被告山东省立医院于上述期限内赔偿原告孙方英住院伙食补助费504元。五、被告山东省立医院于上述期限内赔偿原告孙方英鉴定费1280元。六、被告山东省立医院于上述期限内赔偿原告孙方英复印费41元。七、驳回原告孙方英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11181元，孙方英负担4963元，经原告申请本院予以免交；山东省立医院负担6218元。
上诉人山东省立医院不服原审法院判决上诉称，一审法院“山东省立医院于2013年7月15日申请对孙方英的状况在山东省千佛山医院行TKA手术是否适宜、术后一年多仍感失稳不敢失去拐杖等现状与其之前与山东省立医院为其实施的手术间的因果关系进行鉴定，因需山东省千佛山医院参加听证会，该院拒绝参加，故该鉴定终止并退回”认定错误。因为一审法院在此案审理过程中，遗漏适格的诉讼主体，致使鉴定无法进行，导致本案审理不完整，所以，本案一审认定事实不清。山东大舜司法鉴定所出具的大舜司鉴定所（2012）临鉴字第808号鉴定意见书，因违反鉴定程序，不符合法律规定，依法不具有证据效力，一审法院依据上述意见书判决上诉人承担责任系错误判决。请求依法撤销或改判一审判决。
被上诉人孙方英答辩称，孙方英因伤入住上诉人山东省立医院就医，并形成医疗纠纷，经槐荫区人民法院（2008）槐民初字第754号民事判决。该判决认定上诉人医疗过错损害后果包括有导致孙方英膝关节损害构成六级伤残；存在护理依赖程度介于部分护理和大部分护理依赖之间；过错责任比例为80%。山东省千佛山医院给孙方英实施诊疗后，孙方英并未出现原有膝关节功能损害后果的加重，伤残等级未增加，护理依赖程度从介于部分护理和大部分护理依赖之间调整为部分护理依赖，护理依赖程度也未加重。山东省千佛山医院的诊疗并未导致孙方英出现加重的损害，并将孙方英膝关节骨性关节炎导致的疼痛予以治愈，改善了孙方英的生活质量。因此孙方英没有理由将山东省千佛山医院列为被告，山东省千佛山医院对实施的手术完全具备手术适应症。因此，上诉人认为本案一审法院在审理过程中遗漏适格的被告的上诉理由根本不能成立。山东大舜司法鉴定所作出鉴定符合鉴定程序，具备证据证明力，一审法院予以采信完全正确。请求二审驳回上诉维持原判。
经本院审理查明，孙方英曾于2007年1月、4月在山东省立医院行左膝后交叉韧带重建术和后外侧角重建术；后双方形成医疗损害责任纠纷，并经济南市槐荫区人民法院（2008）槐民初字第754号民事判决，认定山东省立医院对孙方英实施的医疗行为存在过错，对于孙方英因山东省立医院医疗行为所造成的损失，山东省立医院承担主要责任（80%），孙方英承担次要责任（20%），该判决已生效且已履行完毕。
孙方英于2011年9月28日至10月19日在山东省千佛山医院接受左膝关节全关节置换手术，住院21天，花费医疗费56677.95元。孙方英在山东省千佛山医院的入、出院诊断均为1、左膝关节OA并失稳，2、左膝关节PCL重建术后，3、左膝ACL损伤，4、左膝关节外侧副韧带损伤，5、腰椎骨折术后内植物存留，6、左膝关节取肌腱术后。
孙方英于2012年3月23日诉至槐荫区人民法院，要求山东省立医院赔偿医疗费45029.56元、护理费18233.6元、住宿费208元、交通费2655.12元、住院伙食补助费252元、残疾辅助器具费320元；并于2012年3月24日申请对其接受左侧人工膝关节置换术后是否存在护理依赖，如存在护理依赖，确定护理依赖期限、右侧下肢行韧带取材手术后是否构成伤残等级进行鉴定。2012年7月17日山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴定所（2012）临鉴字第464号鉴定意见书，载明：1、被鉴定人孙方英不存在护理依赖。2、被鉴定人孙方英右侧下肢行取肌腱手术后，不构成伤残等级。
孙方英于2012年8月14日申请对其目前是否存在护理依赖及护理依赖期限及人数进行鉴定。2012年11月29日山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴定所（2012）临鉴字第808号鉴定意见书，载明：被鉴定人孙方英目前存在部分护理依赖。2、被鉴定人孙方英需1人护理至自主行走能力恢复时止。
山东省立医院于2013年7月15日向槐荫区人民法院申请对孙方英的状况在山东省千佛山医院行TKA（膝关节置换手术）手术是否适宜、术后一年多仍感失稳不敢失去拐杖等现状与其之前与山东省立医院为其实施的手术间的因果关系进行鉴定，因山东省千佛山医院拒绝参加听证会，故该鉴定终止并退回。
二审期间，山东大舜司法鉴定所对其所作鉴定意见未到庭接受质询。上诉人山东省立医院对孙方英行动不太方便，存在部分护理依赖予以认可，但要求法院考虑其在第一次入住山东省立医院前本身有腰伤及肌力不正常的事实。
二审中，针对1、2011年8月24日孙方英在山东省千佛山医院行TKA手术是否适宜；2、手术实施后之“仍感失稳、疼痛、不敢失去拐杖”等现状与其之前在山东省立医院为其实施的手术间是否存在因果关系；3、孙方英是否已达临床意义上的医疗终结等鉴定项目，本院先后委托山东金剑司法鉴定中心、青岛正源司法鉴定所、北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，但三家机构均无法对本案进行鉴定，而终止委托。
本院认为，医疗责任纠纷中，患者应就其损害、医疗机构及其医务人员存在过错、诊疗行为与损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，上诉人山东省立医院的医疗损害行为及责任比例业经槐荫区人民法院（2008）槐民初字第754号民事判决确认；被上诉人孙方英应当就其在山东省千佛山医院接受左膝关节置换手术系因上诉人山东省立医院实施上述判决认定的侵权行为所致提供证据。因被上诉人孙方英不能提供其接受左膝关节置换手术与（2008）槐民初字第754号民事判决认定的上诉人山东省立医院医疗损害行为存在因果关系之相关证据，故被上诉人孙方英要求上诉人山东省立医院承担其在山东省千佛山医院左膝关节置换手术产生的相关医疗费、住宿费、交通费、住院伙食补助费、复印费等，本院不予支持。本案中，被上诉人孙方英申请对其护理依赖程度及所需护理人数等内容的司法鉴定，山东大舜司法鉴定所先后出具（2012）临鉴字第464号鉴定意见书和（2012）临鉴字第808号鉴定意见书，由于山东大舜司法鉴定所出具的两份鉴定意见前后结论相左，且二审庭审时未到庭接受质询，故本院对于山东大舜司法鉴定所（2012）临鉴字第464号和（2012）临鉴字第808号鉴定意见书，不予采信。因此，被上诉人孙方英请求上诉人山东省立医院承担鉴定费的诉讼请求，本院不予支持。针对被上诉人孙方英主张的因上诉人山东省立医院医疗损害产生护理费的问题，虽然被上诉人孙方英主张部分护理依赖的鉴定意见书因上述原因不被本院采信，但在诉讼中，上诉人山东省立医院认可被上诉人孙方英行动不太方便，存在部分护理依赖，故可以认定被上诉人孙方英因上诉人山东省立医院对其左膝关节医疗损害需要部分护理依赖，因此被上诉人孙方英主张护理费，本院予以采信。按照《人身损害护理依赖程度评定》的规定，部分护理依赖赔付比例应按完全护理依赖费用的50%；参照2013年度山东省城镇居民人均可支配收入每年28264元计算，护理期限20年，按上诉人山东省立医院责任比例，被上诉人孙方英护理费应为226112元。上诉人山东省立医院上诉称一审遗漏山东省千佛山医院为本案被告，由于被上诉人孙方英未对山东省千佛山医院主张权利，山东省千佛山医院也非本案的必要共同诉讼参与人，故上诉人山东省立医院该上诉主张不能成立，本院不予采信。原审法院判决认定事实有误，应当予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销济南市槐荫区人民法院（2012）槐民初字第672号民事判决；
二、上诉人山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人孙方英护理费226112元；
三、驳回被上诉人孙方英其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，上诉人山东省立医院应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费11181元，孙方英负担4963元（经孙方英申请原审法院已予以免交）；山东省立医院负担6218元。二审案件受理费11181元，上诉人负担3466元；被上诉人孙方英负担7715元。
本判决为终审判决。
审判长 韩 松
审判员 孟繁荣
审判员 王云春
二〇一六年三月二十四日
书记员 邢春艳