安徽省马鞍山市花山区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖0503民初3378号
原告：计长珍，女，1976年10月31日出生，汉族，住安徽省马鞍山市花山区。
原告：计长春，女，1978年10月24日出生，汉族，住安徽省马鞍山市花山区。
二原告的共同委托诉讼代理人：谢其红（系原告计长春之夫），1972年12月10日出生，汉族，住安徽省马鞍山市花山区。
二原告的共同委托诉讼代理人：王立民，安徽致臻律师事务所律师。
被告：马鞍山市医学会协和医院，住所地安徽省马鞍山市花山区。
委托诉讼代理人：江海清，安徽致臻律师事务所律师。
原告计长珍、计长春与被告马鞍山市医学会协和医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月20日立案后，依法适用普通程序，于2016年9月8日、2017年6月15日公开开庭进行了审理。原告计长珍、计长春及其委托诉讼代理人谢其红、王立民、被告马鞍山市医学会协和医院的委托诉讼代理人江海清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
计长珍、计长春向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等合计672795.78元；2.被告承担本案诉讼费用。事实与理由：患者杨某因双下肢静脉扩张于2016年4月5日入住马鞍山市医学会协和医院治疗，同月7日进行“左下肢大隐静脉高位结扎加抽剥术”，同月10日20：40左右，患者杨某突发心慌、胸闷、呼吸困难，呼“120”救护车送市人民医院，21：25经市人民医院初步诊断心跳呼吸停止，22：10宣布临床死亡。事后，在患者杨某亲属的要求下，被告书面告知原告，患者杨某系手术后出现并发症
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急性肺动脉栓塞，致患者死亡。原告不理解这么小的手术，却出现这么严重的后果。后向被告寻求解答，被告要求到马鞍山市医疗纠纷调解委员会调解，原告同意，但调解未果。后向市卫生监督局投诉，在监督局的要求下，被告向市监督局出具了“对患者家属提出问题的解释”。2016年6月7日，市卫生监督局就原告部分投诉内容给予书面答复。从解释和答复中可确定被告存在重大过错，与患者杨某的死亡后果有因果关系。具体表现为1.被告不具备开展“大隐静脉高位结扎加抽剥术”的条件，设施不具备、医师力量不具备。2.术前告知患者及家属“手术安全、放心手术”，隐瞒了该起手术的风险。另被告非法行医、非法冠用“马鞍山市医学会”的名称，严重误导了患者及家属对该医院的医疗水平及医疗设施的认知，以致原告轻率同意在该医院手术。3.病历造假。2016年6月7日，市卫生监督局对病历造假的事情虽没有直接定性为造假，但其陈述足以表明病历造假的事实。故要求判如所请。
马鞍山市医学会协和医院辩称，1.被告针对患者所患双下肢大隐静脉扩张的诊断是明确的，诊疗行为符合规范要求。患者发生肺栓塞系手术并发症。该并发症发生的特点就是发病急、病程短、死亡率极高、抢救成功率极低。在患者出现并发症后，被告不仅采取了抢救措施，还请示了上级医院，并将患者转移至上级医院抢救治疗，但抢救未成功。可见，被告对患者的诊疗行为并无过错，其诊疗行为与患者的死亡之间没有因果关系。被告在本案中不应当承担赔偿责任。2.大隐静脉高位结扎加抽剥术是一种常见的经典的外科手术，手术时只需要常规的手术器械即可操作，对手术器械并无特别要求。被告不仅具有做该类手术的资质，也完全具备做该类手术的条件，不存在原告所说的设施不具备、医师力量不具备的问题。关于医师力量及部分医护人员的行医资质问题，为患者主刀的医生具备行医资质。关于其他医护人员的资质问题，卫生行政主管部门对此有明确的结论，结论是被告不存在让不具备资质的人员非法行医，该医院也不存在非法行医的问题。况且，卫生监督部门调查的几个医生根本没有参与本案患者的诊疗及抢救，与本案没有关联性。3.在患者做手术前，被告已告知患者本人及家属该手术存在发生肺栓塞的可能，不存在对患者进行隐瞒的问题。至于院方告知患者“手术安全、放心手术
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只是为了在术前安抚患者的情绪，便于配合医院的治疗，这句话并不是排除了手术风险或者隐瞒手术风险，否则，院方就不会让患者签署手术知情同意书。关于被告冠名“马鞍山医学会”，根据卫生行政部门的调查也不存在非法冠名，是合法的冠名，并且被告的冠名行为与本案没有任何关联。4.本案中原告提到的被告存在病历造假的行为，病历当中的护理记录第2页是记录人员在抢救记录时出现了笔误，后来对着第2页护理记录进行重新抄写，没有伪造、篡改原来病历的内容。根据市卫生监督局的调查，被告仅存在病历书写不规范的行为，这种不规范的行为不影响病历的真实性，也与患者因并发症死亡没有任何因果关系。综上，被告在本案中诊疗行为并无不当，其诊疗行为与患者的死亡之间无任何因果关系，请法庭依法驳回原告的诉请。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者杨某因双下肢静脉扩张于2016年4月5日入住马鞍山市医学会协和医院治疗。4月7日进行“左下肢大隐静脉高位结扎加抽剥术”，4月10日20：40左右，患者杨某突发心慌、胸闷、呼吸困难，由“120”救护车送市人民医院急救，21：25经市人民医院初步诊断心跳呼吸停止，22：10宣布临床死亡。被告马鞍山市医学会协和医院向二原告书面告知，患者杨某系手术后出现并发症
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急性肺动脉栓塞，致患者死亡。后原、被告双方在马鞍山市医疗纠纷人民调解委员会调解。2016年4月21日，马鞍山市医疗纠纷人民调解委员会医疗技术评估组出具医疗纠纷技术评估意见：1、该病人疾病诊断基本明确，有手术指征，手术方式符合诊疗规范；2、院方在术前、术后对下肢血管病变的评估欠缺。患者术前凝血相关检查未见明显异常，无使用止血药物禁忌症、也无抗凝药物使用指征；3、可能死亡原因为急性肺动脉栓塞，该病一旦发生，死亡率较高；4、建议尸检进一步明确死因。2016年6月7日，马鞍山市卫生局卫生监督局监督四科作出“关于协和医院患者杨某死亡事件有关问题的答复”，内容摘要如下：一、关于住院病历是否“造假”情况的调查。通过对患者杨某住院病历的调查，并邀请市医疗文书质量控制中心相关专家审查确认，病历中出现3个住院号；患者手术结束时间与返回病房时间略有不符；4月6日尿沉渣检验报告单无审核者签字；4月5日沟通记录无患者签字；给患者使用多巴胺的时间，短期医嘱单与执行医嘱相符，与护理记录有出入；护理记录后2页重抄并只有一人签名且未见原始记录等问题，存在部分内容表述不准确、书写不规范，违反了《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）的相关规定。对协和医院住院病历中存在的不准确、不规范行为，市卫计委已下达《卫生监督意见书》要求整改，要求严格按照《病历书写规范》书写病历。二、关于市医学会冠名情况的调查。2005年5月26日，市医学会与该医院举办方协商，市医学会同意该医院使用“市医学会”字样冠名，即“市医学会协和医院”。经调查了解，两机构无经济、人员管理、医疗业务上的关系。按照国家和省卫计委统一部署，卫计委正在开展民营医疗机构依法执业专项整治工作，医疗机构冠名亦纳入整治范围，市卫计委已责成协和医院限期完成医院名称变更工作。三、关于医护人员资质情况的调查。对参与患者杨某术前检查、手术及查房、术后护理的21名医护人员和卫生技术人员以及参与抢救的5名医护人员的资质进行了调查核实……不属于非法行医……未违反相关法律法规等规定……。四、患者杨某抢救情况的调查。……关于试用期医生单独值班的情况……目前，相关法律法规中对试用期医生单独值班未作出禁止性规定，但违反了医院的有关管理制度……没有证据证明其独立开展诊疗活动。之后，原、被告双方调解未果，以致成讼。鉴于本案原告对病历材料的真实性存在争议，诉讼中，本院委托上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对马鞍山市医学会协和医院的电子病历系统中患者杨某2016年的病程记录、检验报告、检查报告各条记录的创建、修改时间及修改内容进行鉴定。该鉴定中心收取鉴定费21000元，鉴定意见：在马鞍山市医学会协和医院所使用的电子病历系统中患者杨某（住院号：1600604）病程记录、化验单、超声检查记录创建及修改相关信息见表1、表2、表3。表1：(大隐静脉入院记录2016/6/1、11:28:23；大隐静脉首程2016/11/25、11:00:09；沟通12016/4/5、13:59:00；手术同意书〈外科〉2016/4/10、23:52:11；大隐静脉手术记录2016/4/10、23:23:16)；表2：（样本号20160406MBY008、检验时间2016/4/615:15:17、接受时间2016/4/615:15:14、审核时间2016/4/615:15:18、打印时间2016/4/615:15:20；样本号20160406MYA002、检验时间2016/4/614:48:21、接受时间2016/4/614:48:03、审核时间2016/4/614:48:22、打印时间2016/4/614:50:31；样本号20160406NCZ001、检验时间2016/4/68:29:36、接受时间2016/4/68:29:20、审核时间NULL、打印时间2016/4/68:48:23；样本号20160406SFB003、检验时间2016/4/68:18:47、接受时间2016/4/68:17:58、审核时间2016/4/68:18:20、打印时间2016/4/68:24:54；样本号20160406SHA015、检验时间2016/4/610:59:27、接受时间2016/4/610:59:14、审核时间2016/4/610:59:27、打印时间2016/4/610:59:31；样本号20160406XNA001、检验时间2016/4/68:48:10、接受时间2016/4/68:47:17、审核时间2016/4/68:47:44、打印时间2016/4/68:54:54；样本号20160407LCA007、检验时间2016/4/78:20:59、接受时间2016/4/78:20:43、审核时间2016/4/78:21:00、打印时间2016/4/78:59:59）；表3：（超声号200841205、标识号41497、超声图像最后修改时间2016/4/68：29、“diagnose0.rtf”文件最后修改时间2016/4/287：24；超声号200841225、标识号41517、超声图像最后修改时间2016/4/615：48“diagnose0.rtf”文件最后修改时间2016/4/615：52；）。2017年6月6日，本院向上述鉴定中心发函，希望能对鉴定意见书内容用书面材料加以说明，希望具体到修改的内容及时间。2017年6月12日，该鉴定中心的情况说明中写明马鞍山市医学会协和医院电子病历系统中管理病程记录的“临风电子病历”系统无保留病程记录历次修改痕迹的功能，检验发现鉴定意见书表1中五条记录的最后修改日期，无法进一步具体到修改的内容。马鞍山市医学会协和医院电子病历系统中管理化验单的“卫联检验管理系统”记录的化验单记录的检验时间、接收时间、审核时间和打印时间如鉴定意见书表2所示，但系统未记录化验单记录的修改时间及内容。马鞍山市医学会协和医院电子病历系统中管理超声检查记录的“超声医学影像工作站”采用文件形式分别存储超声图像和诊断文字，相关文件的修改时间如鉴定意见书表3所示，根据现有数据无法判断文件修改的具体内容。另本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对杨某死亡的损害后果进行医疗损害责任鉴定，该中心研究后决定：认为由于送鉴病历材料真实性存在争议，且未见杨某的尸体解剖报告，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）款之规定，决定不予受理，故退卷。庭审中，二原告认可被告认定的死亡原因为急性肺动脉栓塞。
另查明：计长珍、计长春的损失有死亡赔偿金404040元、丧葬费27569.5元、交通费及误工费5000元，合计436609.5元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。1.医疗机构及其医务人员的过错问题。病历资料是认定案件事实、明确责任的最重要证据，且病历资料主要掌握在医疗机构手里。如果医疗机构隐匿或者拒绝提供纠纷有关的病历资料及有关资料，可以推定医疗机构有过错。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。第四条第一款第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因医疗机构的原因不能提供病历，导致无法证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的，医疗机构要承担举证不能的法律后果。《中华人民共和国侵权责任法》规定，对于医疗机构隐匿或者拒绝提供病历的情况，伪造、篡改或者销毁病历资料,也要推定医疗机构存在过错。马鞍山市医学会协和医院电子病历的修改时间已经鉴定部门鉴定，是否进行了实质性修改，无法查明。且该院未对修改时间作出合理解释，另纸质病历亦出现三个住院号、患者手术结束时间与返回病房时间不符、沟通记录无患者签名、护理记录与短期医嘱单、执行医嘱有出入、护理记录的后2页系重抄、并只有一人签名且未见原始记录，故使得原告对被告病历的真实性产生合理怀疑，对病历不认可，应当推定被告存在重大过错。2.关于本案患者杨某死亡原因，因该案无尸体解剖报告，无法判断其死亡的真正原因。现原、被告双方均认可系急性肺动脉栓塞死亡，属于手术并发症。综上，本院推定马鞍山市医学会协和医院在对患者杨某的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错在医院举证对患者杨某死亡原因上具有不利影响，故酌定马鞍山市医学会协和医院承担70%的责任。3.对于原告提出被告非法冠用“马鞍山市医学会”的名称，严重误导了患者及家属对该医院医疗水平及医疗设施认知及被告非法行医的主张，与本案无关联性，本院不予采信。4.关于本案鉴定费的承担，本案系被告马鞍山市医学会协和医院的病历让二原告产生合理怀疑，故鉴定费21000元应由被告承担。5.对二原告提出的医疗费的诉讼请求，因该医疗费是患者杨某治疗双下肢静脉扩张及杨某出现并发症后抢救所发生的费用，系原发性疾病所产生的费用，与本案医院的过错无因果关系，故不予采信。6.对于二原告提出的死亡赔偿金、丧葬费的请求，符合法律的本院予以支持，对超出部分的诉讼请求，本院不予支持。对其提出的精神损害抚慰金请求，本院酌定为42000元，对超出部分的诉讼请求，本院不予支持。对于二原告提出的交通费及误工费损失5000元，本院予以支持。对于二原告提出的殡仪馆费用10000元，因不符合法律规定，本院不予支持。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项、第七十五条之规定，判决如下：
一、被告马鞍山市医学会协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告计长珍、计长春死亡赔偿金404040元、丧葬费27569.5元、交通费及误工费5000元，合计436609.5元的70%，即305626.65元；
二、被告马鞍山市医学会协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告计长珍、计长春精神损害抚慰金42000元。
三、驳回原告计长珍、计长春的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10528元、鉴定费21000元，合计31528元，原告计长珍、计长春负担4014元，被告马鞍山市医学会协和医院负担27514元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。
审 判 长 鲁玲岚
人民陪审员 薛 玮
人民陪审员 张 雪
二〇一七年七月七日
书 记 员 王宏慧
附：本案适用法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
三、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第四条下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任：
（一）因新产品制造方法发明专利引起的专利侵权诉讼，由制造同样产品的单位或者个人对其产品制造方法不同于专利方法承担举证责任；
（二）高度危险作业致人损害的侵权诉讼，由加害人就受害人故意造成损害的事实承担举证责任；
（三）因环境污染引起的损害赔偿诉讼，由加害人就法律规定的免责事由及其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；
（四）建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落致人损害的侵权诉讼，由所有人或者管理人对其无过错承担举证责任；
（五）饲养动物致人损害的侵权诉讼，由动物饲养人或者管理人就受害人有过错或者第三人有过错承担举证责任；
（六）因缺陷产品致人损害的侵权诉讼，由产品的生产者就法律规定的免责事由承担举证责任；
（七）因共同危险行为致人损害的侵权诉讼，由实施危险行为的人就其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；
（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。
第七十五条有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。