吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）吉01民终2077号
上诉人（原审原告）：宋东杰，男，汉族，1954年10月6日生，住长春市绿园区。
上诉人（原审原告）：姜丽君，女，汉族，1956年11月12日生，住长春市绿园区。
上诉人（原审原告）：杨强，男，汉族，1982年6月10日生，住长春市绿园区。
上诉人（原审原告）：黄越，女，汉族，2008年7月18日生，住长春市绿园区。
法定代理人：黄海旭，男，汉族，1982年6月2日生，住长春市绿园区。
以上四上诉人共同委托诉讼代理人：姜丽杰，女，汉族，1958年8月10日生，住吉林省敦化市鸿德蓝湾小区*号楼*单元*楼西。
以上四上诉人共同委托诉讼代理人：申法海，男，汉族，1962年9月15日出生，住吉林省敦化市胜利街文苑社区**组。
上诉人（原审被告）：吉林大学第二医院，住所地长春市南关区自强街***号。
法定代表人：张学文，该院院长。
委托诉讼代理人：孔寒。
委托诉讼代理人：崔喆。
被上诉人（原审被告）：吉林大学第一医院，住所地长春市朝阳区新民大街**号。
法定代表人：华树成，该医院院长。
委托诉讼代理人：孔令昊。
上诉人宋东杰、姜丽君、杨强、黄越、吉林大学第二医院（以下简称吉大二院）因与被上诉人吉林大学第一医院（以下简称吉大一院）医疗损害责任纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第3559号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人宋东杰、姜丽君及杨强、黄越的共同委托代理人姜丽杰、申法海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
宋东杰、姜丽君、杨强、黄越上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判被上诉人支付一审诉讼请求与一审判决的差额赔款共计663569.40元；2、请求判令一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、2014年2月18日23时50分宋宇頔就诊的事实是客观存在的，对于任何一个人不可能打120急救电话，花较贵的车费出去做其他的事情，只能是就诊，在急诊就诊时常规都是医生先看患者，再履行交费手续，在该次就诊时医生告诉患者不用特殊处置，不用挂号，没有就诊手续的过错不在患方，医方应该提供监控录像证明是否就诊，因此该就诊事实是客观存在的，应该认定；2、虽然鉴定结论为同等责任，但根据侵权责任法第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任，该案件中宋宇頔没有任何过错，另据最高人民法院第六批指导案例中的24号案例，自身原因不能认定为过错，因此一审法院应该判令被上诉人全额赔偿；3、一审判决总赔偿为48万元，根据律师收费标准，2万元律师费在标准范围内，应该给予全额保护；4、对于人血白蛋白，在医嘱单有明确应用记载，该药物任何机构都不给出具发票，也没有任何一种保险给予报销，该项损失确实为原告的损失，应该给予保护；5、宋宇頔反复住院，身体虚弱，不能参加劳动，误工费是合理的损失，法院应该给予保护；6、对于精神损害，该案件是母子双亡案件，精神损害抚慰金4万元明显偏低，不符合司法审判实践；7、医学会鉴定费，事故发生后患方应医方要求去做的医疗事故鉴定，鉴定结论出具后，医方又拒绝与患方和解，该损失是该次事故造成的，应该由被上诉人赔偿；8、在诉讼及鉴定过程中必然发生复印病历等资料，该损失是为了维权支付的合理费用，应该由被上诉人赔偿；综上所述，一审事实不清，裁量错误，所以出现错误判决，为维护合法权益，根据民事诉讼法相关规定提起上诉，望二审法院查清事实后依法改判。
吉大二院针对宋东杰、姜丽君、杨强、黄越的上诉辩称，上诉人上诉请求无事实及法律依据，我院仅存在轻微的责任，仅应承担轻微的过错责任，吉大一院是真正的首诊医院，常春司法鉴定中心的鉴定意见已经予以认定，但朝阳区人民法院不予支持，理由是无票据佐证，病人被救护车送至吉大一院急诊绿色通道，病人到了急诊大厅，与接诊大夫有过交流，大夫未让其挂号，没给予看病，而是告诉没事，让病人回去，不给票据哪有票据佐证，根据家属的诉讼及救护车票据的事实就可以认定，吉大一院的首诊的事实，法律是以事实为依据进行判决的，希望二审法院予以纠正，判定吉大一院违反首诊负责制的事实；我院应该承担10%的责任比例。
吉大一院针对宋东杰、姜丽君、杨强、黄越的上诉辩称，我与患者未建立医疗服务合同关系，长春鉴定所出具的鉴定意见不真实、不客观、不能作为定案依据。但出于减轻人民法院工作压力、积极化解医患纠纷、人道主义等多方面原因考虑，没有提起上诉。
吉大二院上诉请求：撤销原判依法改判或发回重审，上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：1、鉴定意见认为对宋宇頔治疗中所应用的三种药物存在明显过错，上诉人认为对患者使用头孢地尼是治疗胰腺炎应该应用的，并非绝对的慎用药物，而非他两种药物也是对症用药，在药物应用中也不会加重宋宇頔的病情，鉴定机构没有任何依据能够说明不能应用上述药物，因此，鉴定机构认为上诉人对宋宇頔存在误诊误治是不正确的。2、鉴定意见认为吉林大学第二医院应当承担25%责任比例是不正确的，根据两次医疗事故技术鉴定书的意见认为，吉大一院应当承担主要责任，吉大二院承担轻微责任，因此，上诉人不应与吉大一院承担同等的赔偿责任，该鉴定意见是不公正的，不科学的。综上，上诉人的医疗行为不存在过错，原审法院仅依据缺乏公正性、科学性依据的吉林长春司法鉴定所鉴定意见作出的裁决实属认定事实不清，证据不足，上诉人要求重新进行司法鉴定，请查明后公正判决。
宋东杰、姜丽君、杨强、黄越针对吉大二院的上诉辩称，医院实行的是“首诊负责制”，对病情的处置应有严格的记录，而院方却没有记录，是没有还是故意毁坏存在疑点。接诊大夫过于草率却只承担轻微责任，太不尊重法律尊严。医院存在严重的医疗过错，医疗事故鉴定书认定为“一级甲等医疗事故”，在事实存在的情况下，一审认定“一院承担次要责任，二院承担轻微责任”与司法鉴定“医方过错与宋宇頔的病情变化及胎儿死亡存在因果关系”存在太大的异议。医院既然存在过错，又不能说明的过错，适用过错推定的原则，这是不争的事实。人血白蛋白是尊医嘱在外边药店购买，这是医院不予报销的非报销药品，院方不考虑病人的困难，指示病人家属在外边购买，反过来出了问题不予报销，实际上在预期的损害赔偿中存在推卸责任的问题。医学会鉴定是事故发生后患方应院方的要求去做的，医疗事故鉴定等所需费用应由院方承担。鉴定结论出具后，院方拒绝与患方和解，该损失是该次事故造成的，应该由被上诉人赔偿。
吉大一院针对吉大二院的上诉答辩称，本案是医疗损害责任纠纷，使用侵权责任法，原告之前所做的医疗事故鉴定报告不能作为证据使用，故不能按照医疗事故鉴定报告结论对本案进行处理。
宋东杰、姜丽君、杨强、黄越向一审法院起诉请求：1、请求法院判令两被告连带赔偿原告的医药费50000.00元，律师代理费10000.00元共计人民币60000.00元；2、根据鉴定结论确定死亡赔偿金，丧葬费、精神损害抚慰金等；3、判决被告承担本案的诉讼费用。后原告申请变更诉讼请求为：1、请求法院判令被告给付原告医疗费252680.18元，住院伙食补助费14700.00元，误工费21838.08元，护理费36479.52元，死亡赔偿金464356.40元，丧葬费23258.00元，精神损害抚慰金202936.84元，抚养费102936.84元，近亲属参加处理丧葬事宜的误工费3722.40元，胎儿处理费225.00元，鉴定费用16800.00元，营养费17600.00元，复印费2060.00元，交通费2000.00元，律师代理费20000.00元等共计1181593.20元；2、请求人民法院判令被告承担本案的诉讼费用。一审庭审中，原告再次变更诉讼请求，医疗费由252680.18元变更为215680.18元，其他诉讼请求不变，原告方主张的金额共计1144593.20元。
一审法院认定事实：患者宋宇頔，1983年4月18日生，系原告宋东杰、姜丽君之女，杨强之妻，黄越之母，于2014年2月18日23时50分由120送至吉林大学第一医院，2014年2月19日凌晨5时到吉林大学第二医院急诊就诊，当日上午在吉林大学第二医院胃肠内科就诊，诊断胃肠炎，并给予口服药物。2014年2月20日患者至吉林大学第一医院门诊就诊，诊断腹痛待查。同日13时40分，患者因“停经35周”突发腹痛2天入住吉林大学第一医院肝胆胰外科，临床诊断急性重症胰腺炎、急性肾损伤、2胎1产、孕35周、死胎、瘢痕子宫、双肺肺炎等，2月21日补充临床诊断高甘油三脂血症，给予控制饮食、降脂治疗。后经多次会诊及治疗后于2014年3月1日转入吉林大学第一医院肝胆外科，临床诊断急性重症胰腺炎、胸腔积液、双肺肺炎、心包积液等，给予抗炎、抑酶、抑酸、补液等对症支持治疗，于2014年3月26日出院。2014年4月1日再次入吉林大学第一医院，临床诊断胸腔积液、胰腺炎，于2014年4月15日出院。2014年5月8日第三次入住吉林大学第一医院，临床诊断胰腺炎、腹腔积液、腹腔积脓。2014年5月13日转入产科，经处置后于2014年5月16日转回肝胆外科继续治疗，2014年8月15日患者宣布临床死亡。诉前，经长春市卫生和计划生育委员会委托长春市医学会进行鉴定，2015年1月28日，长春市医学会出具长春医鉴（2015）2号医疗事故技术鉴定书，结论为“本病例医疗事故争议属于一级甲等医疗事故，吉林大学第一医院承担次要责任、吉林大学第二医院承担轻微责任”。后原告方再次申请鉴定，长春市卫生和计划生育委员会委托吉林省医学会进行鉴定，2015年7月30日，吉林省医学会出具吉林省医学会鉴字（2015）14号医疗事故技术鉴定书，结论为“吉林大学第一医院构成一级甲等医疗事故，在此医疗事故中承担次要责任，吉林大学第二医院构成一级甲等医疗事故，在此医疗事故中承担轻微责任。”诉中，经原告申请，长春市中级人民法院委托吉林常春司法鉴定所进行鉴定，2016年4月25日，吉林常春司法鉴定所出具吉常司鉴所（2016）法临鉴字第268号鉴定意见书，鉴定意见为：1、吉林大学第一医院、吉林大学第二医院对宋宇頔的医疗行为存在过错；2、医方过错与宋宇頔的病情变化及胎儿死亡存在因果关系；3、吉林大学第一医院的过错在宋宇頔病情变化及胎儿死亡后果中的参与度为百分之二十五；4、吉林大学第二医院的医疗过错在宋宇頔病情变化及胎儿死亡后果中的参与度为百分之二十五。吉林大学第一医院对该鉴定意见书提出异议，针对吉林大学第一医院的异议内容，本院于2016年8月29日向吉林常春司法鉴定所发出工作函，请鉴定所对下列问题予以书面说明：1.依据吉林省急救医疗费专用发票记载，患者于2014年2月18日23：50分乘坐120急救车到吉林大学第一医院，在患者无挂号记录、无门诊手册的前提下，如何认定吉林大学第一医院医生接诊的事实？认定医院违背医疗首诊负责制相关规定的依据是什么？相关规定的具体内容？2.患者于2014年2月20日经吉林大学第一医院以“急性胰腺炎”收入院，行剖宫产术，术中约有500ml灰黄色浑浊液体流出，周围腹膜上白色伪膜……。是否属于急性胰腺炎早期腹腔内正常的疾病发展变化？此时是否具备手术探查指征？此时没有进行手术探查导致的后果是什么？3.“患者于2014年2月20日入院至2014年8月15日死亡存在多次出院和入院过程，其医疗过程存在欠缺，告知不够充分，其医疗行为未能得到患方的认可与理解”。请详细说明认定医方告知不充分的依据，即在何时、何种情况下、医方的何种行为应认定为医疗过程存在欠缺，告知不充分。4.委托事项第二项、第三项，要求对医方过错与宋宇頔及胎儿死亡是否存在因果关系、因果关系责任程度进行鉴定。鉴定意见第2、3、4项均使用了“宋宇頔病情变化”的表述，请针对委托事项予以明确，医方过错与宋宇頔死亡是否存在因果关系及责任程度。吉林常春司法鉴定所于2016年10月26日复函答复如下：1.认定吉林大学第一医院违背首诊负责制的依据：1.根据宋宇頔全部就医过程及其提供的急救医疗费专用发票，该患于2014年2月18日23：50分乘坐120急救车到该院就医，其事实客观存在。医方未对其医疗行为进行记载，否认医生接诊的事实，应为违背首诊负责制。2.我所接受委托后，召开医患双方听证，提供相关资料并请专家会诊及司法鉴定讨论作出明确鉴定意见，其鉴定程序符合司法鉴定通则的规定。3，关于对医疗行为的认定，妇女由于妊娠期间发生某一疾病需要外科处理，由于妊娠期的生理变化及子宫增大引起解剖位置改变，使外科疾病的诊断和处理的难度增加，加重对母婴的潜在危险。我们不仅要掌握外科疾病对孕妇的影响，还要了解疾病处理过程对胎儿的危险性，因此妊娠合并外科疾病往往很难按常规诊断和治疗。本病例发生死亡后果，允许相关专家对疾病的认识上存在异议。吉林大学第一医院相关人员可向法庭说明情况，供法庭参考。我所此次按法院要求，再次对本案进行审查包括征求专家意见及司法鉴定人合议，认为原鉴定意见无误。庭审中，原告提供吉大一院住院票据4张，共计198631.75元，吉大一院门诊票据8张，共计1029.73元，吉大二院门诊票据1张，金额为124.69元，120急救票据一张，金额为85.00元，复印费票据（发票一张、收据一张、50元通用定额发票16张）18张，共计2124.00元，长春市医学会鉴定费票据一张，金额为3000.00元，吉林省医学会鉴定费票据一张，金额为3200.00元，吉林常春司法鉴定所鉴定费票据两张，金额共计10600.00元，律师代理费票据2张，共计20000.00元，处理胎儿的相关票据2张，共225.00元。认定以上事实的证据有：原被告陈述、答辩，原被告举证材料予以佐证，并经庭审质证属实，予以确认。一审法院认为，关于2014年2月18日23时50分宋宇頔由120送至吉林大学第一医院的事实有120急救费票据佐证，双方无异议，本院予以确认，但结合就诊常识及原告提交的2014年2月20日在吉林大学第一医院急诊外科挂号的门诊票据可以认定，实际就医应当先挂号再就诊，所以宋宇頔经120送至吉林大学第一医院后是否实际就医，缺少相应的门诊票据佐证，该事实本院不予确认。参照吉林常春司法鉴定所出具的鉴定意见，吉林大学第一医院在宋宇頔2014年2月20日入院后的诊疗行为中亦存在过错，故其仍应承担相应过错责任。吉林大学第二医院在诊疗行为中存在误诊误治的过错，亦应承担相应过错责任。关于赔偿责任问题，在医疗损害侵权案件中，导致患者损害后果的原因通常既有诊疗行为的过错又有自身病情的原因，因此在确定赔偿责任时应考虑医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害后果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。参照吉林常春司法鉴定所的鉴定意见，认定吉林大学第一医院与吉林大学第二医院对宋宇頔及胎儿的死亡后果各承担25%的赔偿责任。关于宋宇頔及胎儿死亡产生的各项损失本院认定如下：1.医疗费根据吉林大学第一医院四张住院费票据、吉林大学第二医院门诊票据核算为199786.17元，原告主张人血白蛋白的费用15810.00元，未提交相应票据佐证，不予保护；2.宋宇頔在吉林大学第一医院共住院147天，住院伙食补助费为14700.00元（147天×100元）；3.护理费18239.76元（147天×124.08元）；4.死亡赔偿金464356.40元（23217.82元×20年）；5.丧葬费23258.00元；6.被扶养人黄越（曾用名杨晓曦，2008年7月18日生）生活费102936.84元（17156.14元×12年÷2人）；7.胎儿处理费225.00元；8.120急救费85元；9.原告未提交交通费的相关证据，但考虑到交通费应为患者治疗过程中必然支出，酌定300元；10.复印费按照正规发票保护960.00元，剩余票据金额无法证实与本案的相关性，不予保护；以上费用由吉林大学第一医院及吉林大学第二医院分别按照25%责任比例承担206211.79元。11.本案系参照医疗过错的司法鉴定计算的各项赔偿数额，对于原告申请吉林常春司法鉴定所鉴定支出的鉴定费10600.00元予以保护，对于医疗事故鉴定费6300元由原告自行承担；12.结合宋宇頔及胎儿死亡的损害后果，吉林大学第一医院、吉林大学第二医院的过错程度，酌定精神损害赔偿金4万元；13.律师代理费参照吉林省律师服务行业收费标准保护18000.00元。以上费用由吉林大学第一医院及吉林大学第二医院分别按照50%责任比例承担34300.00元。原告主张近亲属参加处理丧葬事宜的误工费、营养费未提交相应证据，不予保护。原告主张误工费21838.08元，但未提交有实际误工损失的任何证据，也无证据证明因二被告的诊疗过错行为导致了原告误工期限的延长，对该项主张不予支持。原告在第二次庭审中撤回要求医疗保险政策差价款37000.00的诉讼请求，本院予以准许。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决如下：一、被告吉林大学第一医院于本判决生效之日起十日赔偿原告宋东杰、姜丽君、杨强、黄越医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人黄越的生活费、胎儿处理费、120急救费、交通费、复印费、鉴定费、精神抚慰金、律师代理费共计240511.79元。二、被告吉林大学第二医院于本判决生效之日起十日赔偿原告宋东杰、姜丽君、杨强、黄越医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人黄越的生活费、胎儿处理费、120急救费、交通费、复印费、鉴定费、精神抚慰金、律师代理费共计240511.79元。三、驳回原告宋东杰、姜丽君、杨强、黄越其他诉讼请求。被告如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费15101.00元，由被告吉林大学第一医院、吉林大学第二医院各负担4300.00元，原告宋东杰、姜丽君、杨强、黄越负担6501.00元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换。对当事人争议的事实，本院认定如下：本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：关于吉林常春司法鉴定所出具的吉常司鉴所（2016）法临鉴字第268号鉴定意见书，吉大二院在一审庭审中明确表示没有异议；二审审理中，吉大二院并未举出充分证据证明该鉴定存在鉴定程序严重违法或者鉴定依据明显不足的情形，故本院对吉大二院重新鉴定的申请不予准许，原审法院采信该鉴定并无不当。宋东杰、姜丽君、杨强、黄越一审庭审中亦明确表示对该鉴定没有异议，一审法院采信该鉴定根据吉大一院、吉大二院的过错在患者的损害后果中所起到的因果关系的原因力大小来确定本案的各方当事人应承担的责任比例并无不当。关于宋东杰、姜丽君、杨强、黄越上诉提出异议部分的赔偿项目和数额。关于人血白蛋白，宋东杰、姜丽君、杨强、黄越确未提交相应票据，故一审法院不予保护并无不当。关于误工费，宋东杰、姜丽君、杨强、黄越并未提供宋宇頔因本次侵权行为造成了宋宇頔收入的减少，故一审法院并未保护误工费并无不当。关于律师代理费，一审法院参照吉林省律师服务行业收费标准确定保护的数额并无不当。关于精神损害抚慰金，一审法院集合本案侵权人的过错程度以及被侵权人的损害后果，定的精神损害抚慰金数额并无不当。关于医学会鉴定费，本案是因宋东杰、姜丽君、杨强、黄越认为吉大一院、吉大二院因医疗过错行为造成了宋宇頔的损害后果而提起诉讼的医疗损害责任纠纷案件，并非宋东杰、姜丽君、杨强、黄越认为医方对其造成医疗事故损害而提起诉讼的案件，故因是否构成医疗事故而发生的鉴定费用与本案缺乏关联性，一审法院未予保护并无不当。关于复印费，一审法院已经保护了有正规发票的部分960.00元，其余部分宋东杰、姜丽君、杨强、黄越并未提供证据证明与本案的关联性，故一审法院保护的复印费的数额并无不当。
综上所述，宋东杰、姜丽君、杨强、黄越及吉林大学第二医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费由上诉人宋东杰、姜丽君、杨强、黄越负担10436.00元，由吉林大学第二医院负担4908.00元。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 溪
代理审判员 董惟祎
代理审判员 宫 平
二〇一七年六月二十日
书 记 员 庞 娟