辽宁省锦州市凌河区人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0703民初37号原告：陈某某，男，1970年5月23日出生，汉族，装卸工，住锦州市经济技术开发区。委托诉讼代理人：何某某（原告陈某某之妻），无职业，住址同原告。委托诉讼代理人：钟卉芳，辽宁同宇律师事务所律师。被告：中国某某保险股份有限公司锦州分公司，住所地锦州市凌河区。负责人：李某，该公司总经理。委托诉讼代理人：张某某，男，该公司职员。委托诉讼代理人：徐锋，辽宁名崛律师事务所律师。被告：锦州某某装卸服务有限公司，住所地辽宁省义县。法定代表人：白某某，该公司总经理。委托诉讼代理人：周某某，男，该公司职员。原告陈某某与被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司、被告锦州某某装卸服务有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈某某的委托诉讼代理人何某某、钟卉芳与被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司的委托诉讼代理人张某某、徐锋，被告锦州某某装卸服务有限公司委托诉讼代理人周某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某某向本院提出诉讼请求：1.请求被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司依据与被告锦州某某装卸服务有限公司于2016年10月签订的《某某伤害保险合同》，向原告理赔赔偿金约15万元；被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2016年10月20日，原告陈某某到被告锦州某某装卸服务有限公司做装卸工。2017年1月7日，原告在某某XXX库区装卸货物时不慎从两米多高的车上落下摔伤，经诊断为：右膝盖骨平台粉碎性骨折，左膝盖骨近端骨折，膝功能损害，经鉴定为九级伤残。原告出险后，被告某某公司立即停发了原告的工资，医疗费也不全额报销，也未在30日内向劳动部门申请工伤认定，只是让原告等《某某伤害保险合同》的理赔款。原告于2017年8月21日出院，也没等到理赔款。被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司未按照《保险法》第十二条第三、第五款规定向原告赔偿，故原告提起保险合同诉讼，以行使保险金的请求权。被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司辩称，1.被告锦州某某装卸服务有限公司于2017年1月6日在我公司投保了《某某绿洲某某伤害保险（A型）2013版》、《某某附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《某某附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，指定生效日为2017年1月1日。保险期限为2017年1月1日至2017年12月31日。《某某绿洲某某伤害保险（A型）2013版》保险金额700000元、《某某附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险金额50000元、《某某附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》住院日定额给付金额80元/日。2.本案中，根据《某某绿洲某某伤害保险（A型）2013版》条款第五条第二项的约定被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。根据团体保险投保单的记载及《某某附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》条款第四条的约定，医疗费免赔额均为一百元，赔付比例为90%。根据《某某附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》条款第四条的约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。3.原告陈某某及被告锦州某某装卸服务有限公司并未到我单位正式申请理赔，只是锦州某某装卸服务有限公司让我公司核算能赔付多少钱，然后锦州某某装卸服务有限公司与原告进行协商，他们双方就赔偿问题并未达成一致，另外原告的伤残等级为九级，我公司申请重新鉴定，我公司并没有拖延理赔时间，原告要求我公司赔偿律师代理费及其损失是不合理的，没有任何法律依据。被告锦州某某装卸服务有限公司辩称，1.原告陈某某于2017年1月1日至2017年1月7日在锦州某某装卸服务有限公司当装卸工人，与某某公司形成了事实劳动关系。某某公司也为原告上了人身意外伤害保险，因此与原告有关的工伤保险，人身损害赔偿等事项由某某公司负责处理。2.原告在工作中受伤后，我公司为其支付住院期间生活费、护理费等6000元，应在赔偿款中扣除。原告住院期间的医疗费48892.79元是由某某公司担保尚欠医院现未结算，该费用应在赔偿款中扣除。3.某某公司为原告在被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司投保了人身意外伤害保险，故应由某某保险公司在保险赔偿额度内予以赔偿。4.原告与某某公司已经建立了事实劳动关系，某某公司已为原告在锦州某某保险公司投保了人身意外伤害保险。因此，原告与某某股份有限公司、锦州某某服务有限公司无任何法律关系。某某股份有限公司、锦州某某服务有限公司对原告的人身损害不应承担任何法律责任。综上所述，原告的人身损害赔偿项目数额符合法律规定的，我公司在其保险赔偿额度内予以赔偿，但应扣除我公司为其担保的医疗费48892.79元及垫付的6000元住院期间的费用。原告陈某某针对其诉讼请求提交的证据有:1.证人孙某某、闫某某的证人证言；2.原告与被告某某、红旺公司、某某公司李同志于2017年11月7日交涉时的录音资料；3.被告某某公司给开发区医院开具的《伤员救治联系单》复印件；4.被告某某公司在《司法鉴定材料接收单》送检单位项下加盖公章的复印件；5.原告陈某某的上岗证；6.原告在招商银行查询的《户口历史交易明细表》；7.开发区医院《诊断证明书》复印件。以上证据欲证明原告陈某某与被告锦州某某公司存在劳动关系，原告在工作中受伤，被告锦州某某公司与被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司存在保险合同关系，被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司应按照保险合同规定向原告赔偿。被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司提供的证据有：1.团体投保复印件；2.投保声明书复印件；3.查询信息系统截屏两份复印件；4.保险条款三份复印件。该组证据欲证明投保人及被保险人身份、投保险种及保险金额、保险责任情况，保险责任。原告质证意见：无异议。被告某某公司质证意见：无异议。被告锦州某某装卸服务有限公司提交的证据有：1.保险单复印件；2.被保险人清单复印件；3.关于员工陈某某受伤的情况说明原件；4.欠付医疗费证明复印件；5.锦州经济技术开发区人民医院住院收费票据复印件；6.费用汇总单3页复印件；7.何某某出具的借条3份复印件。证明由我公司担保欠医院医疗费用48892.79元及我方垫付的护理费、生活费6000元的情况。原告质证意见：对3张借条真实性、合法性无异议，与本案无关联性有异议；对欠付医疗费证明，在报险与保险公司如何处理与原告无关；对保险单、被保险人明细无异议；关于某某公司关于员工受伤的情况说明无异议。被告保险公司质证意见：关于保险单和被保险人明细真实性、关联性均无异议，对于其他的证据不清楚，由法院核实。被告保险公司质证意见：真实性不清楚，与本案无关联性。对上述证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对证据的真实性、合法性、关联联系，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下:被告锦州某某装卸服务有限公司于2017年1月6日在被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司公司为原告陈某某等251人投保了《某某绿洲某某伤害保险（A型）2013版》、《某某附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《某某附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，指定生效日为2017年1月1日。保险期限为2017年1月1日至2017年12月31日。原告陈某某作为被保险人清单信息记载要约内容为：《某某绿洲某某伤害保险（A型）2013版》保险金额700000元、《某某附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险金额50000元、《某某附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》14400元。根据合同《某某绿洲某某伤害保险（A型）2013版》条款第五条第二项的约定被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据合同《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，约定被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。根据《某某附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》条款第四条的约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。原告陈某某在被告锦州某某装卸服务有限公司从事装卸工作。2017年1月7日，原告在某某XXX库区装卸货物时不慎从车上落地摔伤。原告受伤后由被告锦州某某装卸服务有限公司将其送至锦州滨海新区人民医院入院治疗。诊断为：1.左胫骨平台粉碎性骨折，2.左腓骨近端骨折，3.左膝关节腔积液。医疗票据载明原告住院时间为2017年1月8日至8月28日，共发生医疗费48892.79元，原告陈某某没有支付该笔医疗费,由被告锦州某某装卸服务有限公司向锦州滨海新区人民医院提供担保，现尚欠锦州滨海新区人民医院医疗费48892.79元。原告陈某某于2017年1月9日、2月24日、5月23日分别向被告锦州某某装卸服务有限公司借款2000元，合计6000元。2018年1月20日被告锦州某某装卸服务有限公司出具关于员工陈某某受伤的情况说明，其内容如下：1.2017年1月1日某某公司新聘用300名员工，其中安排员工陈某某在某某公司的工作岗位是装卸工人，待遇是计件。2.2017年1月1日开始，某某公司与陈某某虽未签订劳动合同，已经由某某公司安排港内作业工作，已经形成事实上劳动关系。3.某某公司为新聘用员工包括陈某某，在中国平安保险公司投保意外伤害险，受益人是陈某某。4.2017年1月1日某某公司员工陈某某在工作中受伤住院治疗。原告的伤情经锦州辽希司法鉴定中心鉴定，于2017年7月8日作出辽希司鉴中心（2017）伤鉴字第XXX号司法意见书。鉴定意见：1.陈某某左胫骨平台及左腓骨近端粉碎性骨折，膝管节功能丧失60%评定为九级伤残；2.取两块钢板，9枚螺钉需捌仟元人民币。对原告鉴定的九级伤残等级被告保险公司不服，认为原告的伤情不构成九级伤残，应按十级伤残等级计算，要求对其伤残等级重新鉴定，原告同意被告保险公司十级伤残等级的意见。本院认为，被告锦州某某装卸服务有限公司与被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司签订的团体人身保险合同，是双方的真实意思表示，且其内容不违背法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，对投保人、保险人、被保险人均具有法律效力，双方均应按约定履行合同义务。本案中，原告陈某某作为被保险人和受益人，享有保险金请求权。按照《某某绿洲某某伤害保险（A型）2013版》条款第五条第二项伤残赔偿金的约定，因原、被告对原告的十级伤残等级均无异议，故应按该规定结合原告的十级伤残等级由被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司赔偿保险金，故原告的此项请求依法予以支持。关于医疗费免责问题，在团体保险投保单第十条其他约定(备注栏)约定:无论有无医保免赔额均为100元,赔付比例为90%......。团体保险投保单的记载及《某某附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》条款第四条的约定，医疗费免赔额均为一百元，赔付比例为90%，根据特别约定效力优于一般约定，特别约定的条款应视为被告对投保人进行了特别说明，即已履行了告知义务，保险条款作为合同的有效补充部分具备合同效力，对原、被告均具有约束力。因此，被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司按照保险合同之规定赔偿医疗费。关于律师费给付一节，因无合同约定，不予支持。关于后续治疗费给付一节，因本案为人身保险合同纠纷，应以保险事项和约定事由由被告承担责任，因此，该项诉讼请求不符合合同约定，不予调整。关于鉴定费问题，因无保险合同约定，且无票据支持,本案不予调整。关于被告锦州某某装卸服务有限公司称原告住院期间向其单位借款6000元，应予以返还一节，因本案为人身保险合同纠纷，与借款合同不是同一法律关系，本案不予调整。故对原告合理的诉讼请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于若干问题的解释》（二）第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司于本判决生效之日起五日内支付原告陈某某保险赔偿金70000元；二、被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司于本判决生效之日起五日内向原告陈某某支付医疗费51113.51元(43913.51元+7200元)（该款由被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司给付被告锦州某某装卸服务有限公司43913.51元，该款用于被告锦州某某装卸服务有限公司担保尚欠锦州滨海新区人民医院的医疗费43913.51元；余款7200元由被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司给付原告陈某某）；三、驳回原告陈某某的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3540元，由由原告陈某某负担818元、被告中国某某保险股份有限公司锦州分公司负担2722元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审 判 长  董玉敏人民陪审员  陈玉鑫人民陪审员  郭 宏二〇一八年六月二十一日书 记 员  林 琳赔偿明细1.伤残赔偿金:700000×10%=70000元;2.医疗费:(48892.79-100元)×90%=43913.51元;3.住院定额医疗费:(14400÷180天)×90天=7200元。以上合计：121113.51元。