山东省泰安市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁09民终1358号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司。负责人杨军，总经理。委托代理人米益坤，山东鲁岳律师事务所律师。委托代理人徐明巧，山东鲁岳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）张孟。被上诉人（原审被告）刘志国。被上诉人（原审被告）泰安金东混凝土有限公司。法定代表人邹淑贵，总经理。委托代理人刘鹏，山东泰山法正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司泰安市泰山区支公司。负责人张汉营，经理。委托代理人傅洋洋，中华联合财产保险股份有限公司泰安市泰山区支公司职工。上诉人中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司（以下简称平安保险济南第一支公司）因机动车交通事故责任纠纷一案，不服泰安市泰山区人民法院（2015）泰山民初字第1222号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院查明，2015年5月6日13时许，被告刘志国驾驶鲁J号重型特殊结构货车沿泰新路由西向东行驶至燕邱路路口时，超越沿路同向行驶张孟驾驶的鲁J号二轮摩托车时两车相刮，致使原告张孟及二轮摩托车乘坐人张义受伤，车辆受损的道路交通事故。泰安市公安局交通警察支队泰山区城东大队对此次事故出具道路交通事故认定书认定，被告刘志国负本次事故全部责任，张孟无事故责任、张义无事故责任。原告受伤后被送往泰安市中医医院住院治疗，入院诊断为蛛网膜下腔出血、头面部皮肤多发挫裂伤、全身多发软组织损伤，于2015年6月1日出院，住院26天。原告住院期间花费医疗费24506.53元，其中被告泰安金东混凝土有限公司为原告支付医疗费7000元。被告平安保险济南第一支公司申请对原告住院期间的非医保、医保乙类需自负的费用进行鉴定，原告申请对其肢体伤残等级、后续治疗费及误工天数进行鉴定，双方共同选定鉴定机构后，经本院委托，泰安科技事务司法鉴定所对上述申请出具司法鉴定意见书，认为被鉴定人张孟伤残程度鉴定为Ⅹ级伤残；后续治疗费约需人民币叁仟元；误工期鉴定为45天；住院期间未使用非医保药物，但非医保诊疗、住院费共计780元，医保乙类药品自负部分共计2025.78元。原告因鉴定支付鉴定费3000元。原告据此主张后续治疗费3000元。原告主张参照2014年农民人均纯收入11882元/年计算残疾赔偿金23764元（11882元/年20年10%=23764元）。因原告构成十级伤残，原告主张其儿子张泽钰（2008年9月27日出生）的被扶养人生活费4379元（7962元/年11年÷2人10%）。原告主张住院26天期间的住院伙食补助费按照30元/天计算，共计780元。原告提供与泰安市泰山区顺达路桥施工队的劳动合同、该单位营业执照、组织机构代码、工资表、缴纳工伤保险（农民工）票据及保险花名册，证明原告系电焊工，原告主张按照4500元/月计算住院26天及休息45天的误工费10650元（4500元/月÷30天71天）。原告主张住院期间由其父亲张某护理，泰安市泰山区顺达路桥施工队出具证明，证明护理人系该单位瓦工，主张按照3500元/月计算26天的护理费3033元。原告主张交通费1000元。原告主张精神损害抚慰金5000元。事故造成原告车辆受损，原告支付停车费370元，清障费30元，经原告与被告中华联合保险泰山支公司协商，双方认可车辆损失650元。因被告对原告的损失未给予赔偿，故原告诉至本院要求被告赔偿各项损失。另查明，鲁J号车辆在被告中华联合保险泰山支公司投保交强险，在被告平安保险济南第一支公司投保50万元的商业三者险，该事故发生在保险期间。在该商业三者险条款中约定：保险责任第一条在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿。第七条下列损失和费用，保险人不负责赔偿：（七）停车费、保管费、扣车费及各种罚款。第十七条保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。对该第十七条条款，合同中并未以加黑字体等形式作出明显标注。被告平安保险济南第一支公司提供了由被告泰安金东混凝土有限公司盖章的投保单，证实对上述免责条款进行了告知，在投保单中特别约定一栏中第3条约定，本保单的第一受益人为中国康富国际租赁有限公司。如果由第三方代偿贷款本息，债权发生转移，则第三方变更为第一受益人。被告平安保险济南第一支公司提出根据该条约定，在没有第一受益人授权的情况下，保险公司不同意在商业险范围内承担赔偿责任。被告刘志国系被告泰安金东混凝土有限公司职工，发生事故时系从事雇佣活动期间。在事故中受伤的张义已起诉主张权利，本院以（2015）泰山民初字第1221号民事判决书认定其损失为医疗费74648.81元、住院伙食补助费780元、后续治疗费12000元、残疾赔偿金23764元、误工费40500元、护理费4160元、交通费300元、鉴定费2500元。原审法院认为，被告刘志国驾驶机动车与张孟驾驶的机动车发生交通事故致使原告及张义受伤的事实清楚。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，首先由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。被告刘志国驾驶车辆的交强险在被告中华联合保险泰山支公司投保，因此被告中华联合保险泰山支公司应当在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内向原告及张义共同赔付。事故车辆在被告平安保险济南第一支公司投保的商业三者险合同，该合同系双方的真实意思表示，且不违反相关法律规定，为有效合同，本院予以采信，双方应当按照约定全面履行自己的义务。对超过交强险责任限额的损失部分，因被告刘志国承担本次事故全部责任，根据商业三者险保险合同的约定，应当由被告平安保险济南第一支公司根据保险合同予以赔偿。关于被告平安保险济南第一支公司辩称需由第一受益人中国康富国际租赁有限公司授权的前提下商业三者险予以赔付的意见，双方在合同中未对此作出明确约定，在特别条款中约定第一受益人的内容不影响事故车辆对第三者造成损害后，第三者直接要求保险人向其赔付损失的权利，故对被告的该辩称意见本院不予采纳。被告刘志国在从事雇佣活动中发生交通事故，对交强险及商业三者险范围以外的部分由其雇主即被告泰安金东混凝土有限公司予以赔偿，刘志国应对被告泰安金东混凝土有限公司的上述赔偿承担连带责任。关于原告的损失：1、医疗费，关于被告平安保险济南第一支公司依据保险条款中第十七条的规定申请的非医保用药问题，该条款应属责任免除条款，被告平安保险济南第一支公司并未以引起投保人注意的文字、字体或其他明显标志作出提示，故该条款不生效。原告受伤住院花费的医疗费等24506.63元，系原告治疗产生的必要费用，应计入赔偿范围，应本院予以确认，被告泰安金东混凝土有限公司已支付的7000元应予以扣除或返还；2、误工费，根据鉴定意见原告的误工期限为45天应包含住院期间，原告所提供的工资单中未有单位负责人的签字以证实其真实性，结合原告的工作实际，对其收入以100元/天计算为宜，其误工费为4500元（100元/天45天）；3、护理费，原告仅凭单位的证明无法证实其收入的具体情况，对其收入应参照护工收入标准80元/天计算，原告住院26天，其护理费为2080元；4、交通费，该费用系受害人及必要的陪护人员因就医实际发生的费用，本院酌定为300元；5、住院伙食补助费，原告住院共计26天，其住院伙食补助费按30元/天符合相关法律规定，本院予以确认，为780元；6、残疾赔偿金，此次事故造成原告Ⅹ级伤残，原告主张按照农村居民标准计算残疾赔偿金23764元本院予以确认；7、鉴定费，原告所主张的3000元鉴定费系原告实际损失，因该费用在保险公司的责任免除范围内，被告泰安金东混凝土有限公司应予赔偿；8、后续治疗费，该3000元费用虽未实际发生，但根据鉴定结论已确定其具体数额，本院予以确认；9、清障费30元、停车费370元、财产损失650元，该费用系原告实际损失，对清障费及财产损失被告中华联合保险泰山支公司应在交强险限额内予以赔偿，因停车费在保险公司的免赔范围内，该费用应由被告泰安金东混凝土有限公司承担；10、被扶养人生活费及精神损害抚慰金，原告的该项请求不符合相关法律规定，本院不予支持。在此次事故中遭受损害的张义已起诉主张权利，对原告及张义的交强险赔偿数额应按其损失比例进行确定，其医疗费赔偿限额比例为（24506.63元＋780元＋3000元）：（74648.81元＋780元＋12000元）=24%：76%。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第九条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司泰安市泰山区支公司于本判决生效之日起十日内、在交强险责任限额内赔付原告张孟医疗费2400元（10000元24%）、误工费4500元、护理费2080元、残疾赔偿金23764元，交通费300元、清障费30元、财产损失650元，以上共计33724元。二、被告中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司于本判决生效之日起十日内、在商业三者险责任限额内赔付原告张孟医疗费22106.63元（24506.63元-2400元）、住院伙食补助费780元、后续治疗费3000元共计25886.63元。三、被告泰安金东混凝土有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告张孟停车费370元、鉴定费3000元，共计3370元。被告泰安金东混凝土有限公司已支付的7000元原告张孟应予返还。四、被告刘志国对被告泰安金东混凝土有限公司的上述赔偿承担连带责任。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费902元、保全费1020元，由原告张孟负担412元，被告刘志国、泰安金东混凝土有限公司负担1510元。上诉人平安保险济南第一支公司不服原审判决上诉称，上诉人根据保险法司法解释（二）第十一条第二款的规定，对涉案的免责条款向投保人履行了明确说明义务，因此，一审法院判令上诉人赔偿被上诉人张孟780元非医保诊疗住院费用及2025.78元的医保自费药品部分，属于认定事实和适用法律错误，请求撤销原判第二项，依法改判，所有诉讼费由被上诉人承担。被上诉人泰安金东混凝土有限公司辩称，上诉人依据保险条款第十七条中“根据国家基本医疗保险标准核定医疗费用”的规定，申请对张孟的非医保用药进行了鉴定，并依据鉴定意见主张张孟住院费用中非医保诊疗、住院费用及医保乙类药品自负部分应由侵权人承担无事实及法律依据。一、该条款属于免除保险人责任的条款，在保险合同中却以通常文字列举在赔偿处理的条款当中，并未列举在责任免除的条款当中，更未以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，保险人就该条款没有向投保人履行《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。因此，一审法院判决认定该条款不生效是正确的。二、当前国家基本医疗保险包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，而“国家基本医疗保险标准”并无明确具体的含义，从该条款中也读不出“医保报销外用药、治疗费用不予理赔”的明确具体含义，保险人将该条款定性为“医疗费用理赔范围”无法律依据。国家基本医疗保险是具有社会福利性的保险制度，以补偿公民因疾病带来的经济风险，收费低廉，而本案所涉系商业性的保险合同，收费金额远远高于国家基本医疗保险，发生保险事故后保险人却主张按国家基本医疗保险进行理赔，有违公平诚信。三、本案中，投保单中投保人声明部分的内容系保险公司打印好的制式内容，投保时保险公司只是要求投保人盖章，但并未就合同条款包括该条款对投保人进行明确说明。退一步讲，即使保险公司对该条款履行了明确说明义务，该条款也因免除了保险公司依法应当承担的义务，排除了被保险人的主要权利，根据《合同法》第40条、《保险法》第19条之规定，该条款应属于无效条款。综上，答辩人认为，上诉人的上诉主张缺乏事实依据，其上诉理由不能成立，应予驳回。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。被上诉人中华联合财产保险股份有限公司泰安市泰山区支公司辩称，我公司对一审判决无异议，且已经按照判决履行了赔偿义务。被上诉人张孟、刘志国未答辩。本院经审理查明，鲁J号车辆在在上诉人平安保险济南第一支公司投保50万元的商业三者险，该车的投保人系山东华东三一工程机械有限公司，被保险人系泰安金东混凝土有限公司。山东华东三一工程机械有限公司在商业三者险的投保单的投保人声明处签章。其他事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，我国《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。根据上述法律及司法解释的规定，提示义务是一项独立的义务，在逻辑上，提示是明确说明的前置性义务，保险人只有先履行提示义务，使投保人知悉免责条款的存在，明确说明义务才有实际的对象。本案中，上诉人平安保险济南第一支公司在保险条款第十七条关于在国家基本医疗保险标准内核定赔偿金额的约定，应属于责任免除条款，但上诉人并未以引起投保人注意的文字、字体或其他明显标志作出提示，不能认定上诉人履行了提示义务，故该条款不产生效力。上诉人以此主张其不应赔偿被上诉人张孟非医保诊疗住院费用及医保自费药品部分没有法律依据，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费448元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司济南第一中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  梁丽梅审判员  徐献武审判员  王 芳二〇一六年七月四日书记员  马申娜