辽宁省营口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽08民终1691号
上诉人（原审被告）：营口市中心医院，住所地:营口市西市区。
法定代表人：孙宏泰，该医院院长。
委托诉讼代理人：王丽，辽宁长弓律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王冶，男，该医院医师。
被上诉人（原审原告）：杨翠华，女，1957年8月4日出生，现住辽宁省盖州市。
被上诉人（原审原告）：胡福全，男，1950年5月14日出生，现住辽宁省盖州市。
被上诉人（原审原告）：邱菊，女，1980年10月11日出生，现住营口市站前区。
被上诉人（原审原告）：胡某1，女。
法定代理人：邱菊，女。
四被上诉人共同委托诉讼代理人：赵志红，辽宁成功金盟律师事务所律师。
上诉人营口市中心医院（以下简称中心医院）因与被上诉人杨翠华、胡福全、邱菊、胡某1医疗损害责任纠纷一案，不服营口市西市区人民法院（2016）辽0803民初546号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人中心医院的委托诉讼代理人王丽、王冶，被上诉人杨翠华、胡福全、邱菊以及四被上诉人共同委托诉讼代理人赵志红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
中心医院上诉请求：请求撤销一审判决，改判上诉人承担次责即给付被上诉人30万元以下或发回重审。事实和理由：一、原审法院查明事实错误。胡某1系2014年6月10日出生，其父2015年10月3日死亡，其时胡某11周岁零3个半月，抚养年限是16.7年。原审认定17年不妥。另外判决给付处理丧葬事宜费用没有发票。二、原审法院认定上诉人承担70%的责任错误。原审法院认定上诉人承担主要责任原因有二：一为上诉人未对患者胡某2采取及时有效的治疗；二为上诉人在双方发生争议后未对发生争议的药品进行保管、封存。原审论旨两点错误，对此，上诉人逐一予以答复如下：(一）上诉人对患者己尽心竭力治疗，无明显不当之处，是患者自己不及时就医。1、2015年10月3日上午9时患者胡某2门诊测血压为160-170/110-115mmHg,患者颅高压表现不明显，没有高血压危象，己建议患者口服降压药物，建议住院，患者不听建议，不到心内科门诊会诊，且不住院。因要求患者住院，可考虑暂不口服降压药物，住院检查后确定病情再用药，但是患者自诉自备降压药自行安排回家了，属于患者本人耽误病情。2、患者回家后，如按医嘱口服降压药物，血压应有下降。可是患者个人未遵医嘱，与所发生的后果有一定关系。患者拒绝到心内门诊就诊及离开医院后未口服降压药，对患者影响更大。3、门诊医生于病志中己明确建议患者到心内科门诊处理高血压问题，患者未听，不去心内科降压治疗，未按医嘱执行，自己不治使病情急剧发展。4、门诊考虑不排除颅内病变，己建议住院治疗，建议腰穿等检查，患者未遵医嘱执行，如患者上午住院，是否不会出现后期不良后果。5、当日下午15点40分患者突然抽搐发作，由本院王涛医生（患者朋友关系）带到急诊后，更换担架车后，未挂号，要求直接进入病房，所以未体现急诊处置，仅于急诊书写病志，入病房后补办挂号，且患者在急诊时，神清，言语正常，未抽搐，不存在急诊处理需要。6、到病房立即给予甘露醇降颅压，后奥拉西坦营养神经治疗，患者无药物不良反应，不存在用错药。(二）双方发生争议后未对发生争议的药品进行保管、封存的责任在被上诉人，患者胡某2死亡后，患者家属对用药未提出异议，更没有要求保留药袋，也不存在抢药袋，上诉人没有必要保留药物。患者胡某2死亡后的第37天，也就是2015年11月9日被上诉人才对胡某2死亡提出异议，提出用药异议，此时患者所用药物早己不存在，要求上诉人保留患者用药37天前遗留药袋，上诉人根本无法做到。抽搐患者应用地西泮，2分钟内推注，不存在速度过快。未上呼吸机，未抽血气化验，是因为当时患者己无生命迹象，已电机械分离，无生存可能，上述操作，已毫无意义。出于仁道，我们才没有放弃抢救。鉴定部门和法律部门，始终未明确患方家属拒绝尸检在法律中应负有多大责任。由此可见，原审法院要求上诉人承担主要责任的理由不成立。请北京技术鉴定机构人出庭的那次开庭，原审法院应出庭人员3人，为什么只有1人，并且导致上诉人出庭人员被打。三、本案应由被上诉人承担主要责任，责任应倒过来。《医疗事故处理条例》第十八条：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”患者在入院后检查过程中死亡，这是医生不愿意看到的结果，其死于自身疾病。影响对死因判定的过错也是被上诉人。《民法通则》第一百零六条规定，在处理人身损害赔偿案件中，当事人责任的承担一般取决于当事人自身主观过错。上诉人已经采取积极的治疗抢救措施，患方家属没有人要求保留药物，患方如果认为用错药可以要求尸检，上诉人送达死亡通知书已明确告知有异议应进行尸检，否则自负其责，这是国务院《医疗事故处理条例》第十八条的规定，原审法院为什么不执行？上述足以说明患者自己耽误治疗，使病情危重，导致无法救治，以致发生患者亲属和医生都不愿看到的患者死亡结果。此医疗责任医院顶多次责。请求二审法院公平公正改判或发回重审。
杨翠华、胡福全、邱菊、胡某1辩称，1、根据《民法通则》规定，被抚养人生活费计算正确。2、根据《人身损害赔偿司法解释》以及《辽宁省2016年度道路交通事故损害赔偿标准》，丧葬费计算正确。3、关于责任问题，北京法院司法科学证据鉴定中心已经对上诉人的过错行为进行了充分分析，认定上诉人的诊疗行为存在过错，与患者死亡后果存在一定因果关系。4、关于输液剩余药液的保存，患者入院时一切正常，输液后突然病情突变最终抢救无效死亡，上诉人称在37天以后才对患者死亡提出异议不属实。事实是家属不仅第一时间提出用错药了，而且还反复追着护士要输液袋，护士回答扔了。如果医院输的真是甘露醇，该药可以降颅压，治疗脑水肿，缓解患者病情，事实上不仅没有缓解，反而发生第三次抽搐，病情急转直下。上诉人给患者输入的是扁平袋液体，后来家属看到的甘露醇应当是圆瓶的，家属更加确信输错了药物。《医疗事故处理条例》第十七条“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管，需要检验的，应当由双方共同指定的，依法具有检验资格的检验机构进行检验，双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定”。医院应知晓该规定，护士却告知药袋扔了，违反规定，销毁证据。5、病例有四处记载入院时间不相同，可见医院病例修改的随意性。综上，被上诉人认为，如果该案进行了尸检，上诉人应承担完全责任。请求驳回上诉，维持原判。
杨翠华、胡福全、邱菊、胡某1向一审法院起诉请求：1、请求法院判令被告向原告赔偿各项损失783960元。2、被告承担诉讼费、鉴定费及其相关费用。
一审法院认定事实：1、2015-10-03营口市通用门（急）诊病历记载胡某2诊疗情况摘要：主诉：头痛3天。三天前头痛，以头顶为主，活动后加重，无恶心，无呕吐，无发热，睡眠差。既往史：高血压。初步诊断：1.高血压病3级；2.头痛待查。建议患者住院治疗，化验脑脊液，排除病毒性脑炎。患者未住院。患者回家后当日下午大约15点左右在家突发抽搐，急送被告处急诊。2、2015-10-03-15:40营口市中心医院急诊病志记载胡某2诊疗情况摘要：来诊时生命体征：p90次/分，R20次/分，BP170/110mmHg。意识状态：清。现病史：头痛3天，突发抽搐1小时。抽搐时神智不清，双眼上窜，尿失禁。既往史：高血压，长期饮酒。体检所见：神清，心肺听诊可，腹平软。脾肋下未及。头CT：未见异常。急诊诊断：头痛待查；抽搐待查。收神内住院。3、营口市中心医院住院病案记载胡某2诊疗情况摘要：病案号：XXXXXX，入院日期：2015-10-03-15:52记录日期：2015-10-03-16:25。入院情况：患者以头痛3天，突发抽搐1小时为主诉入院。现病史记载：近3天来患者诉受凉后出现头痛，呈胀痛，拌恶心，未吐，周身发冷，无力，在家休息未见好转，今日自觉头痛加重，伴恶心，呕吐少量胃内容物，无咖啡样物，排数次稀水样便，于门诊行头CT后未见异常，1小时前无明显诱因突发抽搐，表现为双眼向上凝视，四肢强制性痉挛，持续1-2分钟缓解，伴尿失禁，急来院，急诊查看后收治入院。病来无发热，无抽搐，无咳嗽咳痰，平素饮食及睡眠可，二便正常。仍需治疗的其他疾病情况：高血压。既往史：高血压病史数年，未口服降压药物，否认糖尿病史，心脏病史。2015-10-03-17:00抢救记录：病情变化情况及抢救经过：患者于17:10突发抽搐，意识丧失，面色青紫，呼吸费力，血压180/120mmHg，心率62次/分，血氧95%，立即予地西泮10毫克静脉推注，患者血氧持续下降，立即予以心肺复苏术，调高氧气流量，予静脉推注呼吸兴奋剂，并静点呼吸兴奋剂组，同时急请麻醉科会诊予气管插管，于17:13分开始气管插管，插管成功后予持续抱球辅助呼吸，请重症监护病房及耳鼻喉科会诊，患者血氧逐渐下降至55%，无自主呼吸，瞳孔对光反射消失，心率逐渐下降，继续心肺复苏及辅助抱球呼吸中。2015-10-03-19:14患者一直在抢救中，呼吸兴奋剂、升压、抱球。胸外按压维持中，经过2小时心肺复苏，患者双侧瞳孔散大固定。呼吸未恢复，心跳停止，大动脉搏动消失。心电图呈直线，19:11宣布临床死亡。
北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书内容如下：四、分析说明（一）关于患者死亡原因。经了解，患者死亡后未行尸体解剖，无法从病理学层面了解患者有无心脑血管病变及程度或其他脏器是否存在异常情况等，故无法从病理学层面了解患者的实际死亡原因。本次鉴定仅能够依据现有病历记载患者疾病表现分析其临床死因。因此，患者死亡后未行尸体解剖的事实对鉴定人了解患病情，分析被告医院的诊疗行为的过错程度均具有明显的不利影响。（二）对被告医院诊疗行为的评价。医疗过错司法鉴定并非依据治疗后的不良结果反推医疗行为存在医疗过错，而是依据病历材料记载的病情所见、临床检查、诊断检查、诊断和治疗、以及病情的发展演变过程，对不同阶段的诊疗行为进行同步性评价，审查医疗机构是否遵照医疗规范开展诊疗活动，是否充分履行了医疗风险的预见、防范和告知义务。本案患者诊疗分为两个阶段，故本次鉴定按诊疗的时间顺序分别给予评价：1.门急诊治疗阶段：（1）根据送检病历材料记载，患者为青年男性，2015-10-03上午以“头痛3天”为主诉就诊，就诊时血压160/115mmHg，2小时后为170/110mmHg，头颅CT检查未见明显异常，医院初步诊断为“高血压病3级、头痛待查”。建议住院，化验脑脊液，患者未住院，自备硝苯地平药物口服降压。由于患者就诊前已头痛3天，但缺乏在此期间的就诊病历材料，因此对于其头痛的性质、持续时间等特点不明，是否规范治疗亦不明确。此次就诊仅主诉头痛，无伴随症状及体征，但就诊期间2小时内血压无明显下降，还有轻度升高，对此医院若能立即应用降压药物，观察患者至血压平稳后结束诊疗，则更有利于患者病情的控制；另外，对于患者的头痛病情亦可考虑建议CTA或MRI检查明确是否存在脑血管病变等情形。病历显示医院建议患者入院，但患者未住院，患者自备口服降压药物离院，未有门诊指导用药及观察用药情况的治疗建议和记载，医院处置存在一定不足。（2）根据送检病历材料，患者当日15：40因突发抽搐1小时再次就诊，测血压为BP170/110mmHg。医院考虑收神经内科住院进一步治疗，急诊治疗情况不明，住院病历显示，第一条医嘱开具时间为当日16:17，距患者本次就诊时间37分钟。根据门诊病历及后续住院病历记载，患者1小时前的抽搐具有强直-
阵挛发作特点，对此医院应当考虑用药物预防患者再次发作，同时患者处于高血压持续状态，还应及时控制血压至合理水平。现有送检材料缺乏医院在此期间的处置情况，对于其举证进行了积极的治疗不利。另外，医院在陈述会上提出，由于患者未能办理入院手术导致无法写病历，故医院病历书写系统导致病历记载时间晚于实际处置时间。该事实需通过庭审明确，本次鉴定无明确，但事实上对患者的病情的处置亦可在急诊室阶段进行，目前亦缺乏急诊室处置相关记载。2.住院治疗阶段：（1）护理记录显示，患者入院后于16:17再次发生抽搐，医院给予地西泮10mg肌注及甘露醇静滴，16:20患者抽搐较前缓解，17:10再次发生抽搐，出现面色青紫，呼吸费力，此次给予地西泮10mg静脉推注，17:12患者抽搐未能缓解，并出现血氧下降。关于以上诊疗：①患者入院后再次抽搐，表明抽搐病情频繁，一方面医院应考虑提高护理级别，防止再次抽搐发生危险；另一方面立即应用药物控制抽搐病情。病历显示医院给予I级护理，难以满足患者此时病情需要，另外肌注地西泮的方式存在不妥，应当给予静脉注射，否则难以达到迅速缓解抽搐状态的效果。②根据病历记载，16:20患者抽搐较前缓解，但缓解程度不详，此时血压为174/119mmHg，已接近高血压亚急症状态，患者此后40分钟内情况不明，17:10患者再次抽搐时血压为180/120mmHg。查明医嘱单，患者入院后医院一直未能给予患者降压药物应用，表明医院再对患者血压控制方面存在医疗缺陷。③根据病历材料记载，患者17:10发作的抽搐表现与既往不同，出现面色青紫、呼吸费力情形，表明本次抽搐伴有呼吸障碍。对于抽搐状态的治疗目的为保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持，中止持续状态，减少对脑部的损害和处理并发症，因此首先要保持呼吸道的通畅，吸氧，必要时做气管插管或切开，尽可能对患者心电、血压、呼吸进行监测，建立静脉通道并积极防治并发症。护理记录显示，医院对于患者出现的面色青紫，呼吸费力情形，未见给予特殊处置，而是直接注射地西泮10mg，患者抽搐症状未缓解，继而出现血氧下降。关于患者氧饱和度下降，本次鉴定考虑有以下两种原因：一方面，由于患者抽搐时常伴有气道梗阻，医院第一时间未能予以处置，送检病历记载患者抽搐2分钟后护士通知医生到场行心肺复苏，而后再通知麻醉科医生行气管插管，周转时间过长。对于发生气道梗阻的患者而言，医院应当第一时间采取措施保持呼吸道通畅，尽早行气管插管。另外，患者17:12出现血氧下降，医嘱单则显示下达“特殊方法气管插管术“的时间为17:26，与护理记录记载时间有明显差距。另一方面，不排除给予地西泮静脉推注速度过快的因素。根据《中华人民共和国药典-
临床用药须知》，静脉注射地西泮为治疗癫痫持续状态的首选药物。但同时指出，注射给药时容易引起呼吸抑制、低血压、肌无力、心动过缓或心跳停止，因此静脉注射时宜慢，否则可引起心跳停搏和呼吸抑制。具体用法为每分钟2-5mg。《神经病学》教科书则指出，2分钟内10mg已经推注完毕，具体注射持续时间不详。因此患者出现的呼吸停止和心率减慢不排除与该药物推注速度过快有关。④根据送检材料，本案患者气管插管后一直为抱球辅助呼吸，未能应用呼吸机辅助，及血气分析监测，对于改善患者缺氧状况亦有明显不利影响。⑤对于患者住院期间输注的药物是否为甘露醇，双方存在争议，患方认为医院给予患者点滴的药物并非甘露醇，具体为何药物不详，但点滴该药物之后患者抽搐再次发作；而医方坚持认为输注药物为甘露醇。关于以上争议，根据《医疗事故处理条例》要求，对于医患双方争议的输液、药物，应当进行现场封存和启封，但目前以上药品缺失致查明当时输入药物的属性，故对于未能有效保存上述物品的责任归属，由法庭进一步明确。综上所述，本案患者因头痛及高血压就诊，医院门诊医师对患者高血压病情处置存在一定的不当，患者在家发生抽搐后再次就诊，急诊医师未能及时应用药物预防或控制其抽搐及高血压病情，致患者发生第二次抽搐，对于该次病情，医院用药不规范，未能有效解决抽搐病情，患者发生第三次抽搐，此次病情抢救过程亦存在不足，故医院的诊疗行为存在过错，与患者死亡的后果存在一定因果关系。
本案鉴定人认为该案过错程度评定需要考虑因素有：（1）患者头痛3天后就诊，期间未正规治疗；（2）患者病情进展迅速；（3）医院在诊疗中存在的过错；（4）患者死亡后未进行尸检的因素；（5）法庭对有关事实的进一步法庭确认；（6）医院的医疗水准。五、鉴定意见。营口市中心医院的诊疗行为存在过错，该过错与患者胡某2死亡后果之间具有一定的因果关系，（1）若法庭认定医患双方争议药品未能封存的责任在患方，从法医学技术角度分析，医院的过错为同等程度作用范围。（2）若法庭认定医患双方争议药品未能封存的责任在医院，从法医学技术角度分析，医院的过错程度为同等-
主要程度作用范围。是否妥当，供法庭审理裁定参考。
另查，被告营口市中心医院对原告方发出死亡书通知内容为：胡某2在营口市中心医院神内1科住院治疗，因猝死疾病于2015年10月3日19时11分去世，并按规定告知如下事项：1、根据《医疗事故处理条例》及中华人民共和国公安部、卫生部有关规定，患者在医疗机构死亡的，尸体应当立即移放到太平间，因我院不具备尸体存放条件，请按我市有关规定将尸体存放到指定场所。2、如家属对患者的死因有异议，应在48小时内进行尸检。具有尸体冷冻条件的，尸检可以延长至7日。3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定产生了影响，自行承担责任。4、您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委托代表观察尸检过程。原告方没有提出尸检申请。本案中发生争议的药品没有封存。
再查，原告胡福全、杨翠华为患者胡某2父母，原告邱菊为患者胡某2妻子，原告胡某1为患者胡某2女儿。
一审法院认为，由北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书程序合法鉴定结论客观，应予采信。被告营口市中心医院没有对患者胡某2的病情采取及时有效的治疗，且作为医疗机构在双方发生争议后未对发生争议的药品进行保管、封存，依据鉴定意见被告对患者胡某2的死亡存在过错，该过错与患者死亡具有一定的因果关系，故被告营口市中心医院应承担主要的民事赔偿责任即70%。又因原告在被告营口市中心医院明确告知不做尸检存在不利后果的情况下，仍没有申请尸检，导致不能准确查明患者死亡原因，亦存在相应的过错，故应承担次要的民事责任即30%。因被告对鉴定结论提出异议，本院通知鉴定人出庭接受了质询，其陈述客观，本院予以采信该鉴定结论。因一审辩论终结前，2016年的相关统计数据已公布，因此相关赔偿标准依据已公布的相应标准予以确定。患者死亡给原告方造成巨大的精神痛苦，被告营口市中心医院应赔偿原告方精神抚慰金，本院酌情确定120000元。办理丧葬事宜交通费、误工费、住宿费本院酌情确定为1000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告营口市中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告人民币667438.45元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11600元，由原告承担1724元，被告承担9876元；鉴定费12900元，由原告承担3870元，被告承担9030元（原告已预交）；鉴定人出庭费用3000元由被告承担（被告已预交）。
本院二审查明的事实、证据与原审查明的事实及证据相一致。
本院认为,本案二审争议焦点应为：１、中心医院对于损害后果是否存在过错，如果存在，过错程度如何认定。２、原审对于被扶养人生活费及处理丧葬事宜费用计算是否妥当。
关于第一个争议焦点，因本案系医疗损害责任纠纷，原审法院根据当事人申请委托鉴定机构对于是否存在医疗过错、因果关系及参与程度进行鉴定，鉴定机构依法出具了《司法鉴定意见书》。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”上诉人虽然对于《司法鉴定意见书》提出异议，但在原审法院通知鉴定人出庭接受询问后，上诉人并未提交相关证据及法律依据证明本案中鉴定机构作出的《司法鉴定意见书》存在上述司法解释规定的情形，故对于该《司法鉴定意见书》依法应予采信。应当认定上诉人的诊疗行为存在过错，并且该过错与胡某2的死亡后果之间具有一定的因果关系。关于上诉人是否应当承担主要责任的问题，根据病例记载，胡某2入院时神智清楚，而后突发抽搐进行抢救，在抢救过程中胡某2死亡。在患者入院时神志清楚而接受治疗后突发急救无效死亡的情况下，上诉人作为医疗机构，对于因突发死亡而可能发生争议所涉及的相关病例资料以及药品应当承担保存责任。现争议药品未能封存，故根据鉴定意见，上诉人的过错程度应为同等-
主要程度作用范围。原审法院综合本案案情以及被上诉人未申请尸检的情况，根据双方过错程度对于责任进行分劈并无不妥，本院依法予以支持。
关于第二个争议焦点，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第一款规定：“被扶养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民年均生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁。”本案中被扶养人胡某1在其抚养人胡某2死亡时为一周岁，原审按17年计算相关抚养费并无不当。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”被上诉人关于办理丧葬事宜支出的费用虽未提供发票，但原审酌情认定为1000元较为合理，本院予以确认。
综上，上诉人的上诉请求不能成立,原判认定事实清楚,适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费6850元，由上诉人营口市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 赵洪稷
审判员 秦振敏
审判员 朱隆升
二〇一七年八月十四日
书记员 郎 爽