湖南省茶陵县人民法院民 事 判 决 书（2014）茶法民二初字第336号原告王要江，男，1964年9月15日出生，汉族，茶陵县人。委托代理人付小宁，湖南犀城律师事务所律师，特别授权。被告中国人寿保险股份有限公司株洲分公司。住所地：株洲市天元区。法定代表人李仁松，副总经理。委托代理人陈秋洋，男，1964年10月5日出生，汉族，茶陵县人，系被告公司职员，特别授权。委托代理人贺涤飞，湖南一星律师事务所律师，一般代理。原告王要江诉被告中国人寿保险股份有限公司株洲分公司（以下简称株洲保险）保险纠纷一案，本院于2014年4月22日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，本案原告及其委托代理人和被告及其委托代理人均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王要江诉称，2012年3月26日，原告在被告的经办机构茶陵县分公司处签署了“个人保险投保单”，投保了国寿康宁终身重大疾病保险，保险金额为50000元，原告向被告支付了保险费13400元。2013年9月8日，原告因鼻出血到攸县人民医院就诊，医院初步怀疑为尿毒症。2013年9月22日，原告到湖南省中医院就诊，确诊为：1、慢性肾脏病CKD5期（尿毒症终末期），2、多囊肾，3、多囊肝，4、动静脉内瘘成形术后。原告又从2013年9月开始在攸县人民医院进行血透治疗至今。之后，原告根据保险合同项下的相关约定，向被告请求保险金给付申请，被告以原告所患疾病之一的多囊肾属于先天性疾病为由，援引国寿康宁保险条例的规定，向原告出具“拒绝给付保险金通知书”，表示拒付保险金给原告。因此，原告现身患尿毒症终末期，被告应当根据合同约定，按保险金额的300%给付原告重大疾病保险金15万元，并由被告承担本案诉讼费用。原告为支持其诉讼请求，向本院提交了下列证据：1.保险合同、个人保险投保单及发票一份，共12页，证明原被告已经建立了保险合同关系，原告已经按时交纳了保险费用，履行了保险合同的义务，在保险合同条款中第四条第六项的规定，其重大疾病赔付项目内也包括了终末期肾病（慢性肾功能衰歇尿毒症期）；被告质证认为对保险合同的真实性无异议，对投保单和交费依据无异议，对关联性和证明目的有异议，保险合同第六第的责任免除事由的第九项中规定，先天性疾病是免赔项目；第十条规定，对先天性疾病的解释证明被告方免责。原告反驳认为，投保单上的名字是原告所写，其他内容均是被告代办员填写，也包括阅读无误的字迹，因此涉及保险合同的风险内容的告知的问题。被告再辩称，既然原告已经签字，就对合同中所有条款的内容均予以认可，被告方履行了告知义务。2.攸县人民医院病例和湖南省直中医医院病历各一份，证明原告已经身患尿毒症；被告质认为对该证据无异议，但原告还患有多囊肾和多囊肝，而多囊肾是先天性疾病，对是否能引起尿毒症无证据证实。3.攸县人民医院诊断证明书二份，证明原告因尿毒症血透已达三个月，符合赔偿条件；被告质证认为对该证据的真实性有异议，因原告没有实际费用开支，无法证明原告进行过治疗，只有透析记录，被告对透析记录无异议。原告反驳认为，52张发票已在农村医保处报销了，现存于医保局。4.拒绝给付保险金通知书一份，证明原告的理赔请求，被告以多囊肾属于先天性疾病为由拒绝理赔，并终止合同；被告质证无异议。被告株洲保险口头答辩，1、被告不需要支付原告的保险金；2.原告的疾病属于保险免赔情形，同时被告已经退回了原告所交纳的保险费用13400元。被告株洲保险未提交任何证据。针对原告提交的证据，结合双方的质证意见和庭审中的陈述意见，本院对原告提交的证据作如下分析认定：原告提交的证据1，被告对真实性无异议，仅对证明目的和关联性有异议，但从该证据内容来看，被告方的保险合同中有关免责的条款是否已履行对原告的告知义务是双方争议的焦点，由此，经应结合本案的其他证据和事实来综合认定；证据2，被告对原告身患尿毒症无异议，但疾病的多因一果的事实，无证据佐其根本的原因，因此，本院对该证据应予认定；证据3，被告质证认为对透析记录无异议，其实际费用开支的发票只有复印件在被告处，而且血透的时间已达三个月，故本院应予认定；证据4，被告无异议，本院应予认定。根据原告提交的证据，结合庭审中原被告的质证意见和陈述意见以及本院对原告证据认定的结果，本院对本案予以认定如下的基本事实：2012年3月26日，被告下属的茶陵保险公司虎踞分点的保险业务员焦少华等人找到原告推介国寿康宁终身重大疾病保险业务，经原告同意后，由业务员焦少华填写好个人保险投保单后交由原告在投（被）保人栏目内签了王要江的名字，由此，原被告的保险合同即日签订成立了。合同约定，原告的重大疾病保险金额为50000元，交费方式为年交。于是原告就交纳了2012年3月28日—2013年3月27日的保险费用6700元，2013年3月份又交纳第二年保险费用6700元，两次其计13400元。庭审中原告陈述，被告在介绍保险业务时只讲好处，不讲风险，对保险投单中的声明与授权的内容没有解释和说明；其声明与授权内容的字体比保险投单中的其他内容字体都小很多，无法阅读，连在声明与授权栏目内的“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本保险的特点和保单利益的不确定性”书写的字迹都不是原告本人所写，足以证明被告对其免责条款和内容在本《个人保险投保单》的格式合同中未作重点提示，没有尽到告知原告的义务。被告辩称，原告已经在保险投保单上签了字，而该投单上有书面告知内容；保险公司的投保程序是：先由投保人在投保单上签名，后将投保单收回审核，符合条件的就通知投保人交保险费，尔后由公司将保险合同（条款）、保险投保单和交费发票等装成一册交给投保人。根据国寿康宁终身重大疾病保险利益条款第四条第六项中规定，终末期肾病（或称慢性肾功能衰歇尿毒症期）实属重大疾病的范畴；第五条第一项重大疾病保险金为被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。第六条第九项的责任免除为遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。另查明，原告于2013年9月8日至2013年9月13日因病在攸县人民医院住院治疗，经医院诊断为肾性尿毒症，又于2013年9月22日至9月25日在湖南省直中医院住院治疗，经医院诊断为1﹥慢性肾脏病CKD5期（尿毒症终末期）；2﹥多囊肾；3﹥多囊肝；4﹥动静脉内瘘成形术后等疾病。原告根据医院嘱咐，从2013年9月至12月30日期间一直在攸县人民医院进行血透治疗。由此，原告根据保险合同的约定，于2014年4月1日向被告申请理赔，被告于2014年4月14日对原告的理赔申请作出《拒绝给付保险金通知书》，认为原告身患多囊肾慢性肾功能不全CKD5期（尿毒症终末期），所患的多囊肾属于先天性疾病，根据保险条款的第六条责任免除第九款之规定，保险公司不承担本次事故的保险责任，该保险合同效力终止，仅退还原告所交保费。对此，原告有异议，根据湖南省直中医院的病案单中诊断，原告的尿毒症与多囊肾、多囊肝是并列的疾病，不存在因果关系的，且被告对原告的多囊肾引起尿毒症疾病的事实无证据证实。为此，原告依据保险合同，请求被告给付原告重大疾病保险金15万元的理赔遭拒赔后，请诉本院，请求判令被告给付15万元重大疾病保险金，并由被告承担本案诉讼费用。本院认为，本案系保险合同纠纷。本案原告在被告的业务员的介绍下，自愿在被告的《个人保险投保单》上签了名字，尽管《个人保险投保单》上的内容是被告业务员所填写，可原告应当知道其投入保险的目的，由此，应当认定其有效。但从《个人保险投保单》上的声明与授权栏目内的记载，“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本保险的特点和保单利益的不确定性”的内容，从查明的事实中看来，应该是被告单方确定的给原告有了已经知情的依据，因此按照被告的投保程序来分析，原告在签订《个人保险投保单》时，被告根本没有将《国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》出示给原告阅读，那么原告是无法知道什么是重大疾病的范围、保险责任免除的情形以及双方的权利义务；同时依据《保险法》第十七条第二款的规定，对免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。尽管被告在庭审中强调已经履行了明确说明和告知义务，根据《保险法若干问题的解释》的有关规定，对其举证责任在被告方，然而被告至今未能举证证实。从原告投保的事实过程分析，在原告签订《个人保险投保单》时，连国寿康宁保险条款的文本被告都未出示，那么无从认定被告对其免责保险条款作出了明确说明。由此可见，原告是根本不知道保险人在该项保险中的免责条款的约定。另外，原告在投保后患有疾病，经两医级医院诊断为身患尿毒症终未期、多囊肾、多囊肝等疾病，且一直在医院内进行血透治疗，期间向被告申请理赔，而被告以原告身患的多囊肾属于先天性疾病为由，作出拒绝给付保险金，同时终止保险合同的效力，仅退还原告所交保费的决定。在诉讼中，被告仅仅主张原告所患多囊肾是先天性疾病，而排除患尿毒症的结果。其实原告身患的几种疾病应当是并列关系的疾病，无法认定该几种疾病存在着因果关系，对此，被告亦无证据可证实多囊肾病源是引患尿毒症的根本原因。故对被告辩称原告的疾病属于保险免赔情形的理由，本院不予采信。因此根据保险合同的约定，原告的重大疾病保险金额为50000元，由被告按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，计150000元赔付给原告，同时保险合同终止。被告拒赔保险金的行为，实属违约行为，应当要承担违约的民事责任。本案经调解无效。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司株洲分公司在本判决生效后七日内向原告王要江赔付重大疾病保险金150000元。案件受理费3300元，由被告负担。如未按本判决指定的期限履行给付义务，则应根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。附：提起上诉的，应在递交上诉状七日内，按本判决确定的诉讼费向株洲市中级人民法院缴纳上诉费。现金缴纳的，直接向农行驻株洲市中级人民法院收费点缴纳；汇款或转帐的，开户行：农业银行株洲市荷塘支行，收款单位：代收法院诉讼费财政专户，帐号：18-161101040002686。逾期未缴纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。审 判 长 龙 祥人民陪审员 李 之人民陪审员 刘普清二〇一四年十月九日书 记 员 马 兰附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救打或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。