江苏省太仓市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）太民初字第00453号
原告周丹。
原告刘欣。
委托代理人季士元（代理上述两原告），江苏广告律师事务所律师。
被告太仓市沙溪人民医院。
法定代表人朱建国，院长。
委托代理人王晶。
委托代理人胡德新，江苏金太律师事务所律师。
原告周丹、刘欣与被告太仓市沙溪人民医院（以下简称沙溪医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2014年5月28日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告周丹及两原告的委托代理人季士元，被告沙溪医院的委托代理人胡德新、王晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告周丹、刘欣诉称：两原告系夫妻，原告刘欣于2012年4月17日在太仓市中医院检查确认怀孕。此后，刘欣在被告沙溪医院处做产前检查。2012年10月31日，刘欣到被告处检查后，发现胎儿发育迟缓，住院治疗。2012年11月6日出院，出院情况，晚孕BPD（双顶径）与股骨长比例欠协调，脐带绕颈一周可能。医嘱：注意休息、营养、门诊随访。其后，刘欣于同年11月6日、19日在被告处检查，结果与上次相同。2012年11月20日，原告到太仓市中医院再次检查，12月9日在太仓市中医院顺产一男婴，取名周嘉遇。3个月后，原告发现周嘉遇头小，经南京儿童医院、上海儿童医学中心、上海医学中心、上海新华医院、上海市儿童医院检查发现婴儿由于脑容量较小，脑白质偏少，脑室前囟无扩张，头小畸形，脑发育不全。婴儿6个月到上海新华医院进行康复治疗，无效果。2014年4月15日，原告申请对被告的诊治进行医疗事故技术鉴定，鉴定书以围产期检查时双顶径未小于同孕龄胎儿双顶径的三个标准差，胎儿小头畸形诊断不成立，病程中与孕妇关于“胎儿双顶径偏小，可能有脑发育异常”的沟通不足；小头畸形的原因与医疗行为无因果关系，鉴定为不属于医疗事故。周嘉遇复脑已经闭合，脑白质偏少，大脑无法像正常人一样发育。根据沙溪医院的检查结果显示，胎儿的双顶径35＋4周约73mm，36周为75mm，相当于28、29周的水平，但是被告未对产妇进行产前诊断，并向原告说明情况，提出终止妊娠的医学意见，导致原告在不知情的情况下生育了小头畸形、脑发育不全的周嘉遇。被告在履行医疗服务合同的过程中疏忽，导致原告在被告处进行产前检查、治疗、生育健康婴儿的目的落空。被告在履行医疗服务合同中构成根本违约，应承担违约赔偿责任。为此被告应当赔偿原告因错误出生周嘉遇造成的财产损失。故原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿抚育费338850元、康复治疗费336000元、护理费182500元，合计857350元；2、本案诉讼费由被告承担。审理中，原告变更请求，要求被告赔偿1210708元（抚育费422568元、康复治疗费605640元，护理费182500元）。
被告沙溪医院辩称：1、根据苏州市医学会的医疗事故技术鉴定，本案不属于医疗事故。2、被告的医疗行为未违反《母婴保健法》，2012年10月31日原告刘欣至被告处进行产前检查，门诊超声波检查发现胎儿发育迟缓，被告马上与原告进行了沟通，已经明确告知。2012年11月6日的出院记录也载明，诊断为胎儿发育迟缓，医嘱为门诊随访。在当天的超声检查报告单中提示：胎儿双顶径与股骨长比例欠协调，脐带绕颈一周可能。友情提示明确胎儿畸形种类繁多，由于受孕期、胎儿姿势及羊水量的限制，超声无法将所有先天畸形检出，另外被告属于一般产科超声检查，需要进一步检查的孕妇请至上级医院或者专科医院检查。2012年11月19日，原告刘欣再次到被告处例行检查，超声检查报告再次明确提示：胎儿双顶径小，建议进一步检查。说明被告已经将原告的状况明确告知了原告。原告刘欣另外于2012年8月16日、2012年11月20日在泗阳妇幼保健院、太仓市中医院进行了超声检查，均未发现明显异常。说明一般超声检查的局限性及胎儿发育、胎儿畸形的复杂性。由于被告只发现了胎儿双顶径小，但还是在正常范围内，不符合应当终止妊娠的条件，而且终止妊娠需要省卫生厅许可的机构出具医学诊断意见书方可以实施。3、被告是最基层的医疗单位，在门诊和住院期间已经多次口头、书面告知原告胎儿发育迟缓，已经履行了告知义务，而原告是具有完全民事行为能力的成年人，对于被告的提示应当引起足够的重视，实际是在被告处检查后，原告也确实到上级医疗机构即太仓市中医院进行了产前诊断。根据《母婴保健法》第33条规定的产前诊断是指对胚胎或者胎儿的发育状态、既往出生缺陷病史、家族遗传病史、神经缺陷家族史等进行的诊断，必须经过省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的考核，并取得相应的合格证书。4、原告之子的畸形并不是被告的医疗、诊疗行为造成的，被告没有任何的过错，而且被告已经告知原告胎儿异常的状况，是原告没有进行进一步的产前诊断，被告无任何违法违规的行为，不应赔偿，原告的诉讼请求没有任何依据，请求法院驳回原告诉讼请求。
经审理查明，原告周丹与刘欣系夫妻关系。2012年4月17日，原告刘欣在太仓市中医院进行超声检查，确认宫内怀孕。其后原告多次在被告沙溪医院、泗阳妇幼保健院、太仓市中医院等医院进行产前检查。2012年10月31日，原告刘欣至沙溪医院检查，超声报告显示“双顶径约73mm，一侧股骨长约65mm”，超声提示“考虑胎儿脐带绕颈一周可能”。同日，原告刘欣因胎儿发育迟缓在被告处住院治疗，被告治疗行为主要予以营养治疗及改善胎盘循环等对症处理。2012年11月6日，刘欣在被告沙溪医院处的超声报告显示“BPD：75mm，HC：280mm，AC：290mm，FL：63mm，”，超声提示“胎儿双顶径与股骨长比例欠协调，请结合临床。脐带绕颈一周可能。友情提示：胎儿畸形种类繁多，由于受孕期、胎儿姿势及羊水量的限制，超声无法将所有先天性畸形检出，此报告仅供临床参考。另本院属”，当日，刘欣出院。2012年11月19日，原告刘欣再次至沙溪医院进行产前超声检查，超声报告显示“BPD：81mm，HC：285mm，AC：272mm，FL：67mm，”超声提示：“胎儿双顶径小，建议进一步检查，考虑胎儿脐带绕颈一周可能。友情提示：胎儿畸形种类繁多，由于受孕期、胎儿姿势及羊水量的限制，超声无法将所有先天性畸形检出，此报告仅供临床参考。另本院属于一般产科超声检查，需要进一步检查的孕妇，请至上级医院或专科医”。2012年11月20日，原告刘欣至太仓市中医院检查，彩超检查报告单显示“双顶径约80mm，一侧股骨长度67mm，一侧股骨长度62mm”，超声提示：“脐带绕颈壹周”。2012年12月9日，原告刘欣在太仓市中医院生产一子，取名周嘉遇。
另查明，《太仓市高危妊娠登记表》显示刘欣三项纪录，2012年10月31日，刘欣胎儿发育迟缓，高危评分5分，处理“住院、转医院产科门诊”；2012年11月19日，刘欣胎儿发育迟缓，高危评分5分，处理“住院”。2012年11月26日，刘欣胎儿发育迟缓＋羊水偏少，高危评分15分，处理“转上级医院”。因刘欣2012年11月20日已至太仓市中医院进行检查，被告沙溪医院在庭审中对第三项记录解释为沙溪医院得知原告已至太仓市中医院检查后补登记。
2014年3月5日，原告刘欣与被告沙溪医院共同委托苏州市医学会对刘欣（之子周嘉遇）与沙溪医院医疗事故争议进行医疗事故技术鉴定，苏州市医学会于2014年4月15日出具的苏州医鉴（2014）013号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见为：1、医方在围产期检查中，多次超声检查，胎儿双顶径小于正常。围产期检查时胎儿双顶径未小于同孕龄胎儿双顶径三个标准差，胎儿小头畸形的诊断不成立。2、孕妇因“胎儿宫内发育迟缓”住医方，虽在B超报告上提示“胎儿双顶径与股骨长比例欠协调”、“胎儿双顶径小”，但病程中与孕妇关于“胎儿双顶径偏小，可能有脑发育异常”的沟通不足。3、目前患儿16个月，运动智力发育落后，出生3个月时核磁共振提示脑容量不足，诊断小头畸形。小头畸形的原因很多（如宫内感染、遗传因素、染色体病、代谢性病等），与医疗行为无因果关系。鉴定结论为本病例不属医疗事故。2014年7月2日，我院就该鉴定意见中“沟通不足”的相关依据进行咨询。2014年7月15日，苏州市医学会答复：医方报告已提示“胎儿双顶径与股骨长比例欠协调、胎儿双顶径小”，履行告知义务。目前也无明确规定要求必须对“胎儿双顶径偏小，可能有脑发育异常”进行沟通，专家组认为医方如能作相应告知将更好。审理中，我院发现鉴定意见中对“三个标准差”的认定可能有误，故发函至苏州市医学会进行咨询。2014年12月9日，苏州市医学会回函对苏州医鉴（2014）013号《医疗事故技术鉴定书》的第一项鉴定意见作如下更正：该孕妇末次月经2012年3月2日，10月31日孕34＋5周B超提示：胎儿BPD7.3cm。胎儿小头畸形诊断成立。但对鉴定结论不产生影响。被告沙溪医院产前超声检查符合苏州市产前超声检查及诊断技术操作规范。”胎儿小头畸形诊断成立，但对鉴定结论不产生影响，本例不构成医疗事故。原被告对鉴定结论均无异议。
审理中，我院向太仓市第一人民医院的妇产科医生进行咨询，咨询意见认为孕妇怀孕28周以上，需要有苏州市立医院出具相应手续方可引产。审理中，我院向苏州市立医院的超声科医生进行咨询，咨询意见认为：1、被告沙溪医院建议孕妇转院，应当开具转诊证明，建议孕妇至有诊断资质的医院进行进一步检查；2、怀孕超过28周，胎儿即使被诊断为小头畸形，因现有的医疗诊断小头畸形主要依据胎儿头围及双顶径的相关数据，胎儿后期发育状况或者小头对胎儿智力影响，当前的医学技术无法诊断，所以市立医院的医生不会出具终止妊娠的医学建议，医学实践中会建议家长将胎儿生产。
另查明，周嘉遇至上海交通大学附属医院新华医院（以下简称新华医院）进行治疗，医生诊断为脑发育迟缓，小头畸形，并于2013年5月27日至2015年4月14日对其进行相关治疗。根据原告提交的医疗发票、注射单、销售清单等，周嘉遇于2014年5月22日、2014年7月22日、2015年3月16日、2015年4月14日期间共计注射了60支恩经复，原告支付恩经复费用为13570元。庭审中，原告还提供了2014年7月4日期间的注射单，显示周嘉遇在此期间注射了10支恩经复。
2013年10月28日，原告刘欣与太仓市启悦特殊儿童康复中心（以下简称启悦康复中心）签订了《苏州市0-6岁残疾儿童委托康复训练协议书》一份，合同约定，启悦康复中心为周嘉遇提供2013年11月1日至2018年12月9日的康复训练，合同还对其他事项进行了约定。根据启悦康复中心的咨询意见及原告当庭陈述，合同约定期间内的康复费用为4000元／月。根据太仓市残疾人联合会的咨询意见，周嘉遇1-6周岁（含6周岁）每月可以报销费用最高额为4000元，7-14周岁，周嘉遇每月可以报销费用最高额为1600元。周嘉遇在启悦康复中心的康复费4000元／月已在残联全额报销，超出部分不予报销。
以上事实，有原告提供的户口簿、残疾证、出院记录、沟通记录、超声图文报告单、病历卡、放射诊断报告、鉴定书、康复训练协议书及其发票复印件、病历本、恩经复销售清单及注射单，被告提供的病程记录、高危妊娠登记表、泗阳妇幼保健所超声报告、中医院超声报告，本院至太仓市残联、太仓市启悦康复中心的调查笔录以及原被告陈述等证据佐证。
本院认为，原告周丹、刘欣至被告沙溪医院进行产前检查，双方建立了医疗保健合同，该合同合法有效。沙溪医院在履行该医疗保健合同过程中，应当提供符合相关诊疗规范和技术操作规范及与之医疗技术水平相当的医疗服务，包括发现胎儿异常时，及时将结果告知、给予医学建议及必要情况下的转诊义务等。根据原告刘欣产前检查的超声报告及住院时的医患沟通记录，沙溪医院虽已告知原告“胎儿双顶径与股骨长比例欠协调、胎儿双顶径小”等情况，但病程中未告知原告胎儿小头畸形的可能性，医患间沟通不足。本院认为，被告未能够充分、全面地履行告知义务。根据《苏州市产前超声检查机器诊断技术规范（试行）》的规定，被告沙溪医院作为开展常规产前超声检查的机构，在对原告刘欣进行产前检查中发现可疑病例，应出具超声报告，并将可疑病例转诊至开展系统和针对性产前超声检查的医院进行复查。被告沙溪医院既未在医患沟通记录、出院记录中提示原告至上级医院进行检查，亦未出具转诊证明，仅在超声报告提示中提示原告刘欣至上级医院检查，且该超声报告中亦没有明确提示孕妇至何医院进行进一步检查，故本院认为被告沙溪医院未履行转诊义务。综上，本院认为，被告沙溪医院在告知胎儿双顶径小、双顶径与股骨长比例欠协调可能出现的畸形及建议转诊进行产前诊断方面存在过错，致原告对胎儿的双顶径小的风险未能引起足够重视，错过了进一步诊疗及决定是否终止妊娠的机会，故被告沙溪医院存在违约行为。
苏州市医学会《医疗事故技术鉴定书》认为周嘉遇小头畸形与医疗行为无因果关系，对此，原被告均无异议。但是因被告沙溪医院构成违约，致原告对胎儿的双顶径小的风险未能引起足够重视，错过了进一步诊疗及决定是否终止妊娠的机会，最终导致患有小头畸形的周嘉遇的出生，实际额外增加了费用，遭受财产上的损失，故被告沙溪医院应当承担相应的违约损害赔偿责任。综合考虑被告沙溪医院在产前检查中的违约程度、违约行为与损害结果的因果关系、被告在完全履行法定义务情况下原告能否终止妊娠及现行医疗水平等因素，本院确定被告沙溪医院承担违约损害赔偿责任的比例为20%。
关于损害赔偿范围及损失数额的确定。当事人未适当履行合同义务的，应当承担赔偿损失等违约责任。赔偿数额应当相当于违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同义务一方订立合同时预见或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。根据原告的诉讼请求，对原告刘欣、周丹的损失计算如下：
1、抚育费，原告主张按照2014年度城镇居民人均消费性支出23476元／年的标准计算抚育费损失，至周嘉遇18周岁，共计422568元。本院认为，抚育费系父母在抚养每个婴儿必然会发生的费用，与周嘉遇的身体状况无涉，故本院对原告的该请求不予支持。
2、康复治疗费。原告主张康复治疗费605640元，包括康复训练费用及治疗费用。
关于康复训练费用，原告主张的按照4000元／月的标准计算7年，计336000元。根据刘欣与启悦康复中心签订的合同，合同约定启悦康复中心为周嘉遇提供2013年11月1日至2018年12月9日的康复训练，该期间的康复训练费用4000元／月原告可通过太仓市残联全额报销，因原告未提供证据证明周嘉遇2018年12月9日以后仍需要进行康复治疗及其相关费用，故本院对原告该主张不予支持。
关于治疗费用，原告主张周嘉遇治疗所需“恩经复”针剂（鼠神经生长因子）的费用按照214元／支，每月15支，计算7年计269640元。因原告主张7年的“恩经复”费用因无相应的医学意见证明或医嘱，本院碍难支持。关于原告因治疗周嘉遇小头畸形已经实际支付的医疗费用，本院确定周嘉遇于2014年5月22日、2014年7月22日、2015年3月16日、2015年4月14日期间共计注射了60支“恩经复”，原告支付“恩经复”费用为13570元。原告还于2014年7月4日期间注射的10支“恩经复”，因无相应发票、销售清单予以佐证，结合原告之后购买该药的价格，本院确定该10支“恩经复”价格为2140元。综上，本院确定原告为治疗周嘉遇实际支付的“恩经复”费用为15710元。
3、护理费，原告主张按照50元／天的标准计算护理费10年，计182500元。因周嘉遇尚为幼儿，且其因小头畸形需要加强护理，并需长期护理，故被告沙溪医院应当按责承担相应的护理费，据此，本院确定原告护理费为182500元（50元／天×365天／年×10年）。
据此，原告因周嘉遇的出生额外增加的损失为198210元，按照责任比例，被告应支付原告39642元（198210元×20%）。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条，《中华人民共和国母婴保健法》第十七条、第十八条之规定，判决如下：
被告太仓市沙溪人民医院赔偿原告刘欣、周丹损失39642元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费15696元，由原告周丹、刘欣负担15182元，被告沙溪医院负担514元。该款原告已预交，本院不再退还，被告在本判决生效后10日内直接支付给原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：农行苏州园区支行，帐号：10×××99。
审 判 长 龚红星
代理审判员 吴春辉
人民陪审员 吴黎嘉
二〇一五年五月十五日
书 记 员 滕万波