宁夏回族自治区银川市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）银民终字第501号
上诉人（原审被告）宁夏医科大学总医院，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区。
法定代表人杨银学，该院院长。
委托代理人刘笑天，宁夏合天律师事务所律师。
委托代理人胡志鹏，男，该医院医生，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。
被上诉人（原审原告）刘登田，男，1952年2月10日出生，汉族，农民，住宁夏回族自治区永宁县。
被上诉人（原审原告）刘军，男，1973年12月7日出生，汉族，宏利达眼镜店验光师，住宁夏回族自治区永宁县。
被上诉人（原审原告）刘辉，女，1975年11月5日出生，汉族，永宁县新华学校教师，住宁夏回族自治区永宁县。
被上诉人（原审原告）刘丽，女，1978年3月22日出生，汉族，银川华悦电器销售有限公司会计，住宁夏回族自治区永宁县。
四被上诉人共同委托代理人朱蕊，北京市泽元（银川）律师事务所律师。
上诉人宁夏医科大学总医院因医疗损害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院（2013）兴民初字第3247号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年6月10日公开开庭进行了审理。上诉人宁夏医科大学总医院的委托代理人刘笑天、胡志鹏，被上诉人刘军、刘辉、刘丽、刘登田及其共同委托代理人朱蕊到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审原告诉讼请求：一、被告向原告赔偿各项经济损失共计412055.98元（医疗费29118.67元、护理费5664元、住院伙食补助费900元、交通费1000元、死亡赔偿金396628元、丧葬费24480.50元、被扶养人生活费20278.8元、精神损害赔偿金30000元、司法鉴定费7000元，上述项目按照被告的责任比例80%计算）。二、本案的诉讼费由被告承担。
原审法院查明，2013年4月24日，患者李某某主因“下腹部胀痛不适12小时”入被告处就诊。入院查体：T36.6℃，P84次／分，R20次／分。全腹CT示：1.盲肠及升结肠管壁增厚，考虑炎性病变。2.第6／7组小肠扩张、积气，见气液平征象，梗阻移行部位于回盲部。3.腹腔积液。胸部CT：1.两下肺坠积效应；2.肝周少量积液。血常规：白细胞计数14.91×10³／L，红细胞计数4.80×10³／L，血红蛋白149.0g／L，中性粒细胞相对值90.7％。入院初步诊断为：1.腹痛待查：肠梗阻；2.坠积性肺炎；3.宫外孕手术后。入院后给予禁饮食、持续肠胃减压、鼻饲中药、灌肠、肠外营养、2代头孢菌素抗感染、抑酸、解痉对症治疗。入院后患者低热，体温波动在37℃-38℃。于2013年4月26日复查血常规示：白细胞计数15.60×10³／L，血红细胞计数4.22×10³／L，血红蛋白130.0g／L，血小板计数244.0×10³／L，中性粒细胞相对值84.7％。考虑抗感染效果不佳，将抗生素升级为3代头孢菌素。于2013年4月28日复查CT：1、回盲部肠管结构紊乱，管壁增厚，肠管周围脂肪间隙秽浊，邻近腹膜反应性增厚，不除外炎症，可能合并粘连；2.空回肠肠管明显积气扩张，其内可见多发气液平面影，考虑不全性肠梗阻；3.腹水。2013年4月28日，李某某开始发热症加重，体温波动在38℃－39℃，考虑感染加重，腹部查体：腹膨隆，未见肠胃型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，下腹轻压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肝脾、双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。徐俊主任医师及胡志鹏副主任医师查房阅片示：考虑梗阻性质为粘连性肠梗阻，腹痛症状减轻，肠内积液积气增加，目前无腹膜炎体征，可继续保守治疗，给予肠梗阻总攻。给予肠梗阻总攻5天，患者梗阻症状仍不能缓解，持续发热，体温：38℃－39℃，复查血常规：白细胞计数17.43×10³／L，红细胞计数3.88×10³／L，血红蛋白117.0g／L，血小板计数396.0×10³／L，中性粒细胞相对值86.2％。于2013年5月3日在全麻下行“腹剖探查、肠粘连松解、小肠部分切除吻合术”。术中腹腔内吸出淡黄色腹水约200ml，下腹部肠粘连紧密，小心分离粘连，自后腹膜一粘连带与距回盲部约95㎝肠管粘连，周围肠管以此为轴扭转约360度，粘连带连接处约2㎝肠管坏死，周围肠管将此段肠管包绕，分离粘连，行肠腔减压减除肠内容液约3000ml，切除坏死肠管及周围粘连受损肠管总长度约70㎝，术程顺利，术中血压低，给予多巴胺、去甲肾上腺素血管活性药物持续泵入维持血压，给予输血补液扩容纠正休克，行液体复苏治疗，予美罗培南及替考拉宁肯联合抗感染治疗，患者病情较稳定，神志清楚，已顺利拔管脱机，呼吸稳定，氧合波动在90-95％之间（氧流量3L／min），已停用血管活性药物，血压维持在110／75㎜Hg左右。转入普外科继续治疗后患者氧饱和度较低，并进行性下降，复查血气分析提示二型呼吸衰竭，建议转回ICU继续治疗，患者家属拒绝转ICU。于2013年5月11日2：34am出现心跳骤停，行心肺复苏并请麻醉科会诊行气管插管，经抢救后心跳恢复，呼吸机辅助通气，血管活性药物维持血压。于2013年5月11日11时15分，患者家属放弃继续抢救并要求自动出院，经高峰利主治医师同意签字后出院。出院诊断：1.感染性休克；2.脓毒血症；3.急性呼吸窘迫综合症；4.粘连性肠梗阻；5.肠坏死；6.肺部感染，双侧胸腔积液；7.宫外孕术后。出院时情况：患者病情危重，呼吸机辅助通气。查体：神志呈深昏迷状，双侧瞳孔等大，对光反映存在，胸廓对称。患者李某某回到家后，于当日13时许死亡。故原告诉至该院，请求依法判如所请。
原审法院另查明，李某某自2013年4月23日至2013年5月11日，住院17天，个人支付医疗费29018.67元。住院期间，李某某由原告刘辉、刘丽护理，刘丽每月工资收入为3600元。宁夏回族自治区2013年颁布的城镇居民可支配收入为19831.4元／年，在岗职工年平均工资为48961元／年，城镇居民人均消费性支出为14067.2元／年。李某某生于1952年8月13日，系农村户口，2011年开始，其家庭承包土地开始参与流转，李某某即在永宁县周边打工，收入主要来自于城镇。因本案涉及司法鉴定，原告预交司法鉴定费用7000元。
本案在一审审理过程中，根据原告刘登田、刘军、刘辉、刘丽的医疗过错鉴定申请，一审法院经银川市中级人民法院委托西安交通大学法医学司法鉴定中心对李某某的死亡结果与被告的诊疗行为有无因果关系、被告在为李某某生前实施的诊疗行为有无过错及过错的参与度进行了鉴定。西安交通大学法医学司法鉴定中心作出西交司法鉴定中心（2013）病鉴字第415号《文证审查意见书》，认为：“根据患者病史及临床表现，患者死亡原因为肠梗阻继发的脓毒学症而死亡。宁夏医科大学总医院在对患者李某某诊疗过程中存在以下过错患者完全性肠梗阻的诊断成立，但院方对患者病情进展及严重程度估计不足，手术时机把握不当，最终导致患者出现难以控制的全身感染。医方的过错行为与患者死亡后果之间存在因果关系。宁夏医科大学总医院的过错行为在李某某死亡后果中负主要责任，过程参与度为80%”。后该院组织双方当事人对西安交通大学司法鉴定中心做出的（2013）病鉴字第415号《文证审查意见书》进行了质证并按照被告的申请要求鉴定人员出庭接受了质询，被告认为西安交通大学法医学司法鉴定中心出具的司法鉴定书不符合法律规定的格式，并且鉴定结论缺乏医学依据。后该院要求西安交通大学法医学司法鉴定中心对该中心作出的（2013）病鉴字第415号《文证审查意见书》进行了补充说明，该中心补充说明认为：“患者病情的发展，患者入院时仅仅是患有单纯性完全性肠梗阻，不伴有其他严重的基础性疾病，被告在患者保守治疗无效的情况下，不能够及时调整治疗方案，对患者进行手术治疗以解除梗阻，而是一味的强调保守治疗，而且在李某某未排便排气的情况下，严重违反诊疗常规和治疗禁忌，通过胃内注入药物的方法保守治疗。不仅未缓解病情，反而使单纯性肠梗阻发展成为绞窄性肠梗阻，导致患者最终因绞窄性肠梗阻、肠坏死、感染性休克而死亡。2013年4月28日，宁夏医科大学总医院就应该对患者进行手术，此时患者已经出现休克症状，病情已发展成不可逆的程度，术后患者病情危重，此后所作的治疗已无力回天。就本例患者而言，如果早期进行手术治疗，死亡后果是完全可以避免的。宁夏医科大学总医院在没有完全诊断清楚患者所患肠梗阻的类型（完全性肠梗阻还是不完全性肠梗阻）的情况下，反复应用肠梗阻总攻治疗方案，并且在患者病情逐渐加重的情况下持续治疗5天之久，手术剖腹探查结果也提示该患者为完全性肠梗阻，故此，该治疗方案明显存在过错。”基于此，西安交通大学法医学司法鉴定中心认为，被告对患者李慧芳诊疗过程中存在病情进展严重估计不足，手术时机把握不当的过错，最终导致患者出现难以控制的全身感染，被告过错行为在李慧芳死亡后果中负主要责任，考虑肠梗阻手术时机把握存在一定难度，该鉴定中心将其过错参与度定为80％。针对上述《补充说明》，被告向该院提交关于《西交司法鉴定中心审查意见书的补充说明》的意见，认为，西安交通大学法医学司法鉴定中心作出的西交司法鉴定中心（2013）病鉴字第415号《文证审查意见书》只有结论，没有分析说明，其作出的《补充说明》中分析说明的观点仅仅为鉴定人的主观评价而无任何被告具体违反诊疗规范的医学依据，属于鉴定人主观的评定意见，不能作为本案的关键证据使用。同时，《补充说明》未回复李某某未行尸检的情况下鉴定机构认定患者死于肠梗阻继发脓毒血症的依据，也未考虑李某某自身病情的特殊性及李某某家人多次拒绝接受被告符合诊疗规范的行为并自动放弃治疗的行为对患者最终死亡结果的发生是否有影响。因此，被告坚持认为西安交通大学法医学司法鉴定中心作出的鉴定结论不能作为本案的关键证据使用，申请重新鉴定。
原审法院认为，专门鉴定机构作出的医疗机构是否在诊疗过程中存在过错以及诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系的鉴定结论，在医疗损害赔偿纠纷案件中具有极为重要的证明价值。本案中，西安交通大学法医学司法鉴定中心作出西交司法鉴定中心（2013）病鉴字第415号《文证审查意见书》，针对被告对李某某的诊疗行为已明确作出：“宁夏医科大学总医院的过错行为在李某某死亡后果中负主要责任，过程参与度为80%”的司法鉴定结论。经过鉴定人出庭接受质询以及西安交通大学法医学司法鉴定中心的补充说明，经合议庭综合评议认为西交司法鉴定中心（2013）病鉴字第415号《文证审查意见书》并未出现《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的重新鉴定的情形，故对被告关于重新鉴定的主张，该院不予支持。但考虑到肠梗阻手术时机把握存在一定困难且存在患者家属放弃继续治疗的情形，该院酌定被告依据过错参与度70%向原告赔偿相应损失。对于四原告主张的李某某在被告处治疗期间支出的医疗费29118.67元，因四原告为此次疾病住院个人共支付医疗费29018.67元，故被告应当根据其过错程度向四原告赔偿医疗费20313.07元（29018.67元×70%）。对于四原告主张的护理费5664元，因李某某在住院期间由原告刘辉、刘丽护理，原告刘辉的工资收入为每月3600元，考虑李某某的疾病情况，结合医嘱确认的需要一人护理，故以原告刘辉的工资收入为标准，被告应当根据其过错程度向四原告赔偿护理费1428元（3600元÷30天×17天×70%）。对于四原告主张的住院伙食补助费900元，因李某某实际住院17天，被告应当根据其过错程度向四原告赔偿住院伙食补助费595元（50元×17天×70%）。对于四原告主张的李某某因治疗所支出的交通费1000元，结合本案的实际情况及李某某的就医地点、时间、人数、次数的情况，该院酌定被告根据其过错程度向原告赔偿交通费共计700元（1000元×70%）。对于原告主张的死亡赔偿金，因李某某死亡时61岁，其家庭承包土地自2011年开始参与流转，其本人即在永宁县周边打工，收入主要来自于城镇。故应当按照城镇标准计算李某某的死亡赔偿金，参照2013年度城镇居民人均可支配收入19831.4元的标准计算，该院确认被告应当向四原告赔偿死亡赔偿金263757.62元（19831.4元∕年×19年×70%）。对于原告主张的丧葬费，参照2013年度在岗职工年平均工资48961元的标准计算，该院确认被告应当向四原告赔偿因李某某死亡而产生的丧葬费17136.35元（48961元×50%×70%）。对于四原告主张的被扶养人生活费问题，因死者李某某的被扶养人刘登田未丧失劳动能力且还有其子女抚养，不属于无生活来源的范围，故对于四原告的该部分主张，该院不予支持。综上，被告按其过错程度应向原告赔偿各项损失共计303930.04元，其中医疗费20313.07元、护理费1428元、住院伙食补助费595元、交通费700元、死亡赔偿金263757.62元、丧葬费17136.35元。对于四原告主张的精神损害抚慰金，因被告的医疗行为对原告产生较大精神损害，根据本案的实际情况，该院酌情确定被告向四原告支付精神损害抚慰金20000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决：一、被告宁夏医科大学总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘登田、刘军、刘辉、刘丽医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费等各项损失共计303930.04元；二、被告宁夏医科大学总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘登田、刘军、刘辉、刘丽精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告刘登田、刘军、刘辉、刘丽的其他诉讼请求。如果被告宁夏医科大学总医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2660元，司法鉴定费7000元，共计9660元，由原告刘登田、刘军、刘辉、刘丽负担2066元，被告宁夏医科大学总医院负担7594元。
宣判后，宁夏医科大学总医院不服提起上诉，请求：1、撤销（2013）兴民初字第3247号民事判决，发回重审或者依法改判；2、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：原审认定事实错误，司法鉴定意见依据明显不足，不应作为定案依据；患者生前系农村户口，不应适用城镇居民赔偿标准。一审判决支持精神损害抚慰金没有依据。
被上诉人共同答辩称，本案的司法鉴定意见书科学客观，上诉人要求重新鉴定的请求不符合法律规定。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。
双方当事人在二审中未向法庭提交证据。二审查明的事实与一审一致，对一审查明的事实予以确认。
本院认为，一审法院依照法定程序委托西安交通大学法医学司法鉴定中心就医疗机构是否在诊疗过程中存在过错以及诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系进行鉴定，鉴定机构接受委托后作出西交司法鉴定中心（2013）病鉴字第415号《文证审查意见书》，因该鉴定意见书不存在应当重新鉴定的法定情形，一审法院依据该鉴定意见书认定过错参与度并无不当。一审法院以城镇居民标准计算赔偿有原告提交的证据予以支持，亦无不当。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十一条规定，一审法院对精神损害赔偿金予以支持符合法律规定。综上，上诉人的上诉请求不能成立，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2660元，由上诉人宁夏医科大学总医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 赵和平
审判员 胡春燕
审判员 李山山
二〇一五年六月三十日
书记员 祁 斐
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。
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