山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第858号
上诉人（原审原告）包锡宁，男，1939年6月15日出生，汉族，住济南市。
委托代理人包萍（系包锡宁之女），女，1973年9月8日出生，汉族，济南市计量测试院职员，住济南市。
上诉人（原审原告）包萍，女，1973年9月8日出生，汉族，济南市计量测试院职员，住济南市。
上诉人（原审原告）包蕾，女，1970年6月6日出生，汉族，住济南市市中区阳光舜城中区5区**号楼602。
委托代理人包萍（系包蕾之妹），女，1973年9月8日出生，汉族，济南市计量测试院职员，住济南市。
以上三上诉人共同委托代理人孙仁升（系包蕾之夫），男，1967年5月25日出生，汉族，山东财经大学教师，住济南市。
被上诉人（原审被告）山东大学齐鲁医院，住所地济南市。
法定代表人李新钢，院长。
委托代理人张静静，山东聚轩律师事务所律师。
委托代理人张御卿，男，山东大学齐鲁医院职工。
上诉人包锡宁、包萍、包蕾因与被上诉人山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区法院（2014）历民初字第304号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，分别于2015年10月27日、2015年12月11日公开开庭进行审理。上诉人包萍及三上诉人的委托代理人孙仁升，被上诉人齐鲁医院的委托代理人张静静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定，包锡宁系韩子兰配偶，包萍、包蕾系韩子兰女儿。2013年10月31日韩子兰因右拇指溃烂、肿痛，累及右足及踝部就诊于齐鲁医院，入院诊断为2型糖尿病、糖尿病足，住院期间韩子兰出现肩部背部疼痛，剑突下疼痛等症状，医方给予抗凝、扩容并行主动脉球囊反博术，后期韩子兰出现发热并予以抗生素治疗，2013年12月17日经治疗抢救无效死亡。经包锡宁、包萍、包蕾申请，受原审法院委托，司法鉴定科学技术研究所鉴定中心出具了司鉴中心（2014）病鉴字第368号鉴定意见书，认为1、韩子兰符合冠状动脉粥样硬化性心脏病合并感染致心力衰竭死亡；2、齐鲁医院对韩子兰的医疗行为存在一定的过错，该过错与韩子兰死亡之间存在一定的因果关系，建议参与度为30%-40%。
原审法院认为，根据司法鉴定科学技术研究所鉴定中心出具了司鉴中心（2014）病鉴字第368号鉴定意见书的认定，韩子兰系老年患者，自身患有多种慢性疾病，病情复杂，给医方的诊疗带来一定程度的困难，其死亡结果主要是自身疾病所致，但医方在对韩子兰心梗和心衰的诊疗均存在一定的过错，从而使韩子兰在一定程度上丧失了生存的机会，因此医方的过错与韩子兰死亡之间存在一定的因果关系，原审法院将齐鲁医院的责任比例酌定为35%。关于医疗费，韩子兰共计在齐鲁医院住院花费68668.4元，齐鲁医院对此无异议，其应当按照比例承担24033.94元。关于伙食补助费，其齐鲁医院共计住院时间为47天，齐鲁医院应当承担的费用计算为47天×100元／天×35%=1645元。关于护理费，韩子兰住院期间护理人员为其女儿包萍，但根据相关法律规定，包锡宁、包萍、包蕾并未提交任何关于包萍扣发工资的证据，对此，原审法院不予支持。关于交通费、复印费，其提交的证据与本案无关联性，原审法院对此不予支持。关于丧葬费，计算为：46386元÷12个月×6个月=23193元，齐鲁医院承担8117.55元。关于死亡赔偿金，计算为：29222元×（20-9）=321442元，齐鲁医院按照比例承担112504.7元。关于鉴定费12900元，齐鲁医院承担其中4515元。关于鉴定差旅费，并非赔偿项目，原审法院对此不予支持。关于精神损害抚慰金，齐鲁医院的诊疗行为与韩子兰的死亡之间有一定的因果关系，给其家人造成了一定的精神损害，参照齐鲁医院的过错比例，原审法院对此酌定为1万元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条判决：一、齐鲁医院赔偿包锡宁、包萍、包蕾医疗费24033.94元；二、齐鲁医院赔偿包锡宁、包萍、包蕾伙食补助费1645元；三、齐鲁医院赔偿包锡宁、包萍、包蕾丧葬费8117.55元；四、齐鲁医院赔偿包锡宁、包萍、包蕾死亡赔偿金112504.7元；五、齐鲁医院赔偿包锡宁、包萍、包蕾鉴定费4515元；六、齐鲁医院赔偿包锡宁、包萍、包蕾精神损害抚慰金1万元；以上款项于判决生效后十日内付清。七、驳回包锡宁、包萍、包蕾的其他诉讼请求。案件受理费人民币8800元，由包锡宁、包萍、包蕾承担6160元，齐鲁医院负担2640元。
上诉人包锡宁、包萍、包蕾不服原审判决上诉称：一、根据《司法鉴定程序通则》第二十九条，有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受委托进行重新鉴定：“（四）委托人或者其他诉讼当事人对原鉴定意见有异议，并能提出合法依据和合理理由的；”我方根据这一条请求重新鉴定。二、我方对原鉴定意见的异议有着合法依据和合理理由。患者入院自述本身有34年糖尿病史、6年高血压以及1年冠心病史，住院期间患者又发生了急性心肌梗死，根据《中华人民共和国药典-
临床用药须知-
化学药与生物制品卷》（2010年版，以下简称药典），我方就2013年11月19日、20日两天，齐鲁医院给患者的下列用药是否是引起患者发生急性心力衰竭的诱因，存有重大异议。1、维生素B12（甲钻胺是维生素B12）：心脏病患者慎用，影响：充血性心力衰竭；2、格列齐特：2型糖尿病患者伴有感染、外伤禁用，影响：严重低血糖甚至死亡；3、硝酸异山梨酯：急性心肌梗死伴低充盈压患者禁用，影响：呼吸困难、癫痫发作或死亡；4、左氧氟沙星（600mg）：肾功能减退者应减量使用，影响：心脏停搏；5、前列地尔：可以引起患者全心衰竭、休克，可以引起患者心肌缺血和心力衰竭，我方认为心肌缺血是造成患者住院期间发生急性心肌梗死的重要原因。最近6个月内处于心肌梗死后状态的患者禁用，影响：心力衰竭；6、阿司匹林：大量用药时可能引起心力衰竭；7、地西泮、阿普唑仑：伴呼吸困难的重症肌无力患者禁用，影响：心跳停止；8、2013年11月20日输液量1362ml：水潴留可引起充血性心力衰竭；9、硝苯地平：急性心肌梗死发作4周内禁用，影响：心律失常，心源性休克。心源性休克和呼吸衰竭证实急性心力衰竭的临床综合征已经于2013年11月21日7：lOam在患者身上发生。2013年11月21日7：lOam，患者发生急性心力衰竭时无胸闷，无喘憋等不适症状，听诊双肺呼吸音清，未闻干湿哕音，无发烧症状，体温正常。这个时间还不存在所谓的“肺部感染”。综上所述，原鉴定意见“患者符合冠状动脉粥样硬化性心脏病合并感染致心力衰竭死亡”存在重大疏漏。因此，提起上诉，请求二审法院：一、委托鉴定机构重新鉴定。1、重新鉴定前列地尔是否可以引起患者心肌缺血，患者住院期间发生的急性心肌梗死与心肌缺血有无关系，与前列地尔有无关系；2、重新鉴定患者发生急性心力衰竭的时间是否是2013年11月21日7：10AM；3、重新鉴定2013年11月19日、20日给患者用药有无违反禁忌症，与急性心力衰竭有无关系。二、在重新鉴定的基础上，或维持或依法撤销原判决并予以改判。
被上诉人齐鲁医院答辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，鉴定结果客观公正，不符合重新鉴定的法定情形，我方不同意重新鉴定。我方对患者的用药符合诊疗规范，请求驳回上诉，维持原判。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
另查明，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心（2014）病鉴字第368号鉴定意见书第五部分分析说明载明：1、关于死亡原因。根据委托方送检病史资料反映：韩子兰因右足趾溃破，右下肢肿胀，于2013年10月31日入院，入院诊断为“2型糖尿病”，既往有糖尿病史，高血压病史，检查出冠心病1年。入院后予以抗感染等治疗。11月11日心电图显示心肌缺血，11月17日出现肩背部疼痛，心电图提示心肌缺血，后转入内分泌科继续治疗。11月20日患者诉剑突及背部疼痛不适，查心电图，请心内科会诊后考虑前间壁心梗，给予抗凝、扩冠及营养心肌等治疗，11月21日患者突然出现意识障碍，随后出现休克表现，急行气管插管后转入ICU并行主动脉球囊反博术治疗，此后患者出现发热，给予抗感染治疗，但感染控制不佳。12月13日行冠状动脉造影提示冠状动脉多支狭窄，病变弥漫。12月14日拨出球囊反反博，12月17日下午患者出现心率下降，大动脉搏动消失，意识不清等表现，经抢救无效死亡。综上所述，根据委托方提供病史资料分析认为：韩子兰符合冠状动脉粥样硬化性心脏病合并感染致心力衰竭死亡。2、关于山东大学齐鲁医院的医疗行为。韩子兰因右足趾溃破，右下肢肿痛，入院治疗，医方给予“2糖尿病，糖尿病足”诊断未见明显过错，医方给予控制感染，降低血糖等对症治疗亦未见明显过错。但对委托方提供的病史材料全面审阅后，发现医方仍存在以下医疗过错（过失）或不足：（1）患者既往有糖尿病、高血压病史，入院后血压一直偏高，11月11日心电图显示心肌缺血，11月14日双下肢血管超声检查显示动脉闭塞，11月17日诉肩背疼痛，心电图显示心肌缺血。因此，患者具有急性心梗发作的高度可能，但医方未对患者上述临床表现高度重视，采取相应的积极、有效的处理，存在注意义务不够。（2）患者11月11日心电图显示心肌缺血，11月17日诉肩背部疼痛，心电图显示心肌缺血表现，11月20日患者诉剑突及背部疼痛不适，胸痛症状明显加重，限电图及心肌酶谱提示心梗，但心内科会诊后，未完全执行心内科的会诊意见。如：使用β受体阻滞剂、ACEI。另外，对于急性心梗患者，有条件应行冠脉造影及PCI手术，但医方给予保守治疗，择期冠脉造影处理，存在处理不当。（3）对于心衰的药物治疗，已确定有效药物有：ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛等。而本例患者出现心衰情况时，医方仅给予西地兰、速尿等治疗，没有按照心衰的诊疗指南进行规范的处理。3、关于医疗过错行为参与度评定。参与度评定的依据应遵循法医学因果关系评定准则，在法医学鉴定实践中，参与度大小的把握存在一定的主管因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判提供参考意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，韩子兰系老年患者，自身患有多种慢行疾病，病情复杂，给医方的诊疗带了一定程度的困难，其死亡结果主要是自身疾病所致。但医方在对韩子兰心梗和心衰的诊疗均存在一定的过错，从而使韩子兰在一定程度上丧失了生存的机会。因此，医方的过错与韩子兰死亡存在一定的因果关系，建议参与度为30%-40%。
上述鉴定结论作出后，包锡宁、包萍、包蕾于2015年1月6日和1月12日分别提出异议，认为，医方使用前列地尔硝苯地平（拜新同）等药物的使用不当，导致患者心衰，进而死亡。2015年2月26日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具《答复函》，载明：1、患者双下肢动脉硬化并发斑块，左下肢多支动脉闭塞，患者存在适用前列地尔的指征，剂量亦未超量。一方在患者心衰时使用前列地尔存在一定过错，鉴定书意见已对一方心衰治疗进行过错评价，“没有按照心衰的诊疗指南进行规范的处理”及”及“医方对韩子兰心梗和心衰的诊疗均存在一定的过错”。本例患者死亡原因是由于使用前列地尔引起，没有直接相关证据。韩子兰系老年患者，自身患有多种慢性疾病，病情复杂，给医方的诊疗带来一定程度的困难，其死亡结果主要是自身疾病所致。2、患者入院时血压高，无急性心梗和心衰表现，使用拜新同无明显过错，且病历显示拜新同使用后血压控制良好。11月21日医方停止了拜新同的适用，本例拜新同的适用剂量均在临床范围内，故无依据支持2013年11月21日患者出现症状由使用拜新同所致。包锡宁、包萍、包蕾于2015年3月11日对上述答复提出异议，2015年4月8日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心再次出具《答复函》，载明：关于前列地尔及拜新同使用等问题，就函件中所提异议，本中心已在《2014病鉴字第368号鉴定意见书》和2015年2月26日《答复函》中给出了分析说明和进一步解释。此次不再进行重复回答。
二审中，根据包萍的申请，本院通知鉴定人出庭接受质询。鉴定人黄平、刘宁国出庭接受质询。黄平、刘宁国称：患者糖尿病2型，开始不会有临床表现，只会有血糖增高，不会对病人造成影响，当糖尿病达到一定程度时，最严重的并发症就是血管病变。本案患者的糖尿病达到了糖尿病足的程度，说明糖尿病已经很严重。心肌缺血是供应心脏的血管问题造成的，是血管阻塞的原因造成。糖尿病会造成血管阻塞，造成微小血管变细狭窄、阻塞，明确证据是本案患者已经发生了糖尿病足，说明病人的微小血管已经发生比较严重的病变，所以本案患者的冠心病以致心肌缺血、心梗的根本原因是糖尿病发展所致。”
关于前列地尔的使用，黄平、刘宁国称：患者使用的是凯时和益康宁这两种前列地尔注射液。前列地尔被使用在下肢动脉闭塞的情况下，本案患者由于糖尿病足及下肢动脉闭塞，产生了较为严重的临床表现，如足部溃烂、下肢肿胀，具有使用前列地尔的临床表现。患者入院时冠心病处于稳定状态，使用前列地尔对其下肢的疾病具有一定的效果。医方要进行综合判断和考虑，来权衡用药的适用症。前列地尔注射液说明书中注意事项没有冠心病者禁用的记载。就本例来说，不考虑替代药物的使用。医方在患者心衰时适用前列地尔存在一定过错，鉴定结论已经予以考虑。本例患者是急性心肌梗塞造成低血压，医学上原则不让用扩张血管的药物，以免加重低血压，从而使心衰加重。但本例患者是心梗后发生的严重低血压，有明确症状是由心梗引起的，前列地尔有扩张血管的作用，但降压的作用弱，临床上主要用来改善循环，而不是降压。慎用这种药物是考虑到扩张血管的同时可能带来轻微的血压下降，所以建议不用或慎用。本例患者的低血压主要是心梗引起，临床上也没有发现使用前列地尔造成病人血压进一步降低的证据。另外，黄平刘宁国向本院提交凯时和益康宁的适用说明书，两份说明书均未载明冠心病者禁用的文字。
关于前列地尔、硝酸异山梨酯、阿普唑仑、地西泮均等腰药物的叠加使用与患者低血压有无关系的问题，黄平、刘宁国称：第一，当患者出现心梗临床表现时医方对症用药，我们从病历上来看，20号时血压是稳定的，21号当患者突然出现了意识障碍，也就是说冠心病发作时病历中记载其血压在21号8点37分变成101、40，也就是说患者疾病恶化导致了血压的下降，而非药物引起的。低血压系冠心病引起的。当出现冠心病发作时，用药是有些过错的（详见鉴定报告第三点），在答复函中也讲到医方使用前列地尔是存在一定的过错的。对于拜新同药物来说，医方在患者心衰发生后21号停止使用，所以拜新同的使用是没有明显的过错，但是前列地尔可能会加重心衰的表现。
关于格列齐特、瑞舒伐他汀钙、硝酸异酸梨脂、舒普深、阿托品、头孢呋辛、氟康唑、阿司匹林、左氧氟沙星、甲钴胺、11月20日输液量达1362ml、亚胺培南西司他丁钠是否有过错的问题，黄平、刘宁国称：关于药物问题，鉴定报告中没有提及的过错就没有过错。
针对上诉人关于患者对对青霉素、头孢类过敏，舒普深应禁用，病人进入ICU后直至12.13一直使用，会产生怎样后果的问题，黄平、刘宁国称：没有产生后果。
关于医院诊断的死亡原因与鉴定结论的死亡原因不一致的问题，黄平、刘宁国称：鉴定结论系从法医鉴定角度给出的死因的判断，医生是从临床的角度来作出的死因的判断，只是角度不同，但不矛盾。冠心病合并感染死亡，是其本身自身疾病导致的。临床诊断有临床症状，从疾病的角度来讲，法医的诊断要包括直接死因、根本死因、死亡机制，这是学科的要求不一样，因为法医学是以医学知识向法律作出解释的科学，所以鉴定结论的死因更全面一些。
关于肺部感染的问题，黄平、刘宁国称：肺部感染是一个过程，而不是一个时间点，如果从开始时间计算，应该从ICU住院后病情发生恶化时出现肺部感染症状。
关于心梗发作时间问题，黄平、刘宁国称：心梗的发作没有具体时间，是一个过程，从病理看出，11月12日心电图示心肌缺血，17号肩背部疼痛，20号肩背部疼痛，21号出现意识障碍，从上述临床表现看，心梗发作时间应该是21号。心梗发作和心肌缺血的临床表现不是一回事。心梗发作后，患者产生低血压、心率下降、呼吸频率下降，心源性休克是由心梗发作产生。
关于冠心病和心梗的关系问题，黄平、刘宁国称：冠心病是一种疾病，会产生心梗，意识障碍是冠心病发作心梗所致。
针对鉴定人黄平、刘宁国的陈述，包锡宁、包萍、包蕾认为：鉴定人的陈述关于肺部感染的回答自相矛盾，关于心梗发作时间的回答系虚假陈述，关于冠心病与心梗的关系的回答似是而非；需要搞清楚10个关键问题，肺部感染及心梗发作的具体时间、严重心衰的表现、益康宁、凯时与保达新的作用是否一样、前列地尔、硝酸异山梨酯、阿普唑仑、地西泮均是否导致低血压、瑞舒伐他汀钙是否导致肌酶升高和肌病、有无特意的药物对抗硝酸异山梨酯的血管扩张作用、患者的休克属于什么性质、患者对青霉素等是否过敏、用药对错的标准问题。
本院认为，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心（2014）病鉴字第368号鉴定意见书系经原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的，鉴定人具有相应的司法鉴定资质，且鉴定人亦出庭接受质询，因此相应的鉴定程序符合法律规定。鉴定人出庭称较为严重的糖尿病可以引发冠心病、心肌缺血及心梗，与糖尿病的基本医疗知识相符，本院予以采纳。韩子兰因糖尿病足进入齐鲁医院住院治疗，可见其糖尿病已经引起了血管病变，达到了较为严重的程度，且入院诊断亦显示其患有冠心病。韩子兰在住院期间发生心肌缺血、后心梗发作致心力衰竭而死亡，符合糖尿病的发展过程，因此，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心（2014）病鉴字第368号鉴定意见书认为韩子兰的死亡主要是自身疾病所致并无不当。关于医院治疗过程中的用药问题，每一种药物的使用均有其有利的方面，也有其不利的方面，医院有针对患者病情决定使用何种药物的权力。本案中，齐鲁医院针对韩子兰的病情使用了多种药物，对于其药物使用中存在的过错，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心（2014）病鉴字第368号鉴定意见书及相应的《答复函》已经对此作出的认定并无不妥之处。包锡宁、包萍、包蕾仅依据药典及相应药品说明书认为齐鲁医院在为韩子兰治疗过程中使用相应药物存在严重过错的主张不能成立，本院不予采纳。综上所述，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心（2014）病鉴字第368号鉴定意见书程序合法，鉴定结论依据充分，原审法院依据该鉴定结论作出判决并无不当。包锡宁、包萍、包蕾上诉要求重新鉴定，本院不予准许。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8800元，由上诉人包锡宁、包萍、包蕾负担；鉴定人出庭费用6510.3元，由上诉人包锡宁、包萍、包蕾负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邵举强
代理审判员 马立营
代理审判员 曹 强
二〇一六年一月六日
书 记 员 吴秀婷