福建省福州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）闽01民终3411号上诉人（原审被告）：福建省福州神经××防治院，住所地福建省福州市南二环路***号。法定代表人：张忠，院长。委托诉讼代理人：杨春治，福建国富律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄娟，福建国富律师事务所律师。上诉人（原审被告）：福建医科大学附属协和医院，住所地福建省福州市鼓楼区新权路**号。法定代表人：ＸＸ仲，院长。委托诉讼代理人：江安南，北京市盈科（福州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林章余，男，1936年11月21日出生，汉族，住福建省福州市鼓楼区。被上诉人（原审原告）：许桂英，女，1939年8月29日出生，汉族，住福建省福州市鼓楼区。俩被上诉人共同委托诉讼代理人：郑文鑫，北京大成（福州）律师事务所律师。上诉人福建省福州神经××防治院（以下简称福建××院）、福建医科大学附属协和医院（以下简称福建协和医院）因与被上诉人林章余、许桂英医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市仓山区人民法院（2016）闽0104民初1277号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。福建××院上诉请求：1.撤销福州市仓山区人民法院（2016）闽0104民初1277号民事判决，改判驳回林章余、许桂英对福建××院的一审诉请。2.本案的上诉费由林章余、许桂英承担。事实与理由：一、一审判决未经专业鉴定机构作出专业、权威的鉴定意见，直接认定福建××院承担30%赔偿责任是错误的。从林章余、许桂英提交的证据看，并不能证明福建××院的诊疗行为存在过错，也无任何证据证明其与患者死亡后果存在因果关系。故依据证据规则，林章余、许桂英应承担举证不能的不利后果。二、福建××院对患者的诊疗行为符合常规，不存在过错。首先，医院对患者使用氯氮平等抗精神类药物不存在过错。因患者病程迁移，经其他抗××药物治疗疗效欠佳，医院才考虑使用氯氮平治疗，且已经告知患者家属使用氯氮平过程中可能出现的不良反应。患者家属经过慎重考虑，同意使用氯氮平治疗，并签字同意。其次，使用抗精神类药物治疗，依据诊疗规范常规，并非必须每天查心电图。再次，依据病历书写规范，对于病情稳定的患者，可以三天记录一次病程记录。最后，在患者出现腹痛、胸闷等不适后，医院已经及时通知患者家属，并建议家属将患者转至外院治疗，家属表示理解，办理出院手续，将患者转至福建协和医院诊治。医院为患者实施的诊疗行为不存在过错，与患者的死亡后果不存在因果关系。三、患者死亡原因不明，患者家属未举证证明医院的诊疗行为与患者死亡后果之间存在因果关系，应当自行承当举证不利的法律后果。患者死亡原因不明系患者家属拒绝尸检所致，一审在无法认定过错及因果关系的情况下，认定医院承担赔偿责任是错误的。四、一审判决适用法律错误。《侵权责任法》第57条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。一审未经过鉴定，没有过错及因果关系的认定，直接认定医院构成侵权是完全错误的。林章余、许桂英辩称，一审认定事实正确，程序合法。本案未能鉴定是因为福建协和医院病历书写存在违规影响鉴定，以及未进行尸检，鉴定权不能代表司法权。本案中我方对患者死亡原因没有异议，对死因提出异议的是福建××院，应由其负举证责任。福建协和医院辩称，对于患者的死亡原因，各方是认可的，不存在一审认为的死亡原因不明。福建协和医院上诉请求：1.撤销福州市仓山区人民法院（2016）闽0104民初1277号民事判决第二项。2.改判驳回林章余、许桂英对福建协和医院的诉讼请求。3.本案全部诉讼费用由林章余、许桂英、福建××院承担。事实与理由：一、根据本案病历材料，能够充分证明患者死因为肠梗阻。首先，福建××院的诊断与福建协和医院的诊断能够对应，说明患者死因为肠梗阻。其次，福建协和医院几次诊断，逻辑是一致的，不存在矛盾。再次，福建协和医院已经告知患者家属尸检的重要性及不做尸检的后果，家属表示理解且不做尸检。最后，按病历书写规范，对于门诊急诊病例并未有书写《死亡病历讨论记录》的要求。二、一审认定福建协和医院的过错大小与福建××院相当有误。首先，患者转院前已在福建××院治疗2个多月，继发肠梗阻，处于病情危重状态才转至福建协和医院。其次，患者转入福建协和医院后，医院一直积极抢救约17个小时，但因患者病情危重，最终不幸亡故。患者死亡原因为长期肠梗阻导致血容量不足、肠源性感染、严重代谢性酸中毒，从而引起心律失常骤停，福建协和医院并没有过错。三、一审推定福建协和医院有过错有误。虽然福建协和医院手写门诊病历中有几处笔误涂改，但并非伪造、篡改病历，不能推定过错。急诊科工作繁忙，病历有笔误在所难免，且几处笔误涂改并未造成原记录无法辨别。四、一审在没有鉴定的情况下，未组织充分的质证、辩论就径行判决，违反法定程序。虽然鉴定机构推却鉴定，但一审仍应当组织开庭，就是否继续委托鉴定、各方是否有过错等问题进行质证、辩论，而不是径行判决。林章余、许桂英辩称，一审程序未违法，在鉴定机构退件时，一审法院有分别通知当事人告知退件结果。另，福建协和医院门诊病历有多次篡改迹象。福建××院辩称，一、关于患者死亡原因，麻痹性肠梗阻，不是真正的肠道堵了，患者在3月30号还有排便，4月1日、4月2日都有进行灌肠排便。患者在福建××院出院时神志清楚，病情稳定。福建协和医院说死亡原因是肠梗阻我方是有异议的，我方认为有脑梗的可能。尸检是死亡原因判定的精标准，本案患者家属拒绝尸检，我方没有任何过错。二、关于程序问题，一审当时只有进行质证程序并没有进行辩论程序，导致判决书中陈述我方的五点过错是完全错误的。林章余、许桂英向一审法院起诉请求：1.判令福建××院赔偿死亡赔偿金614448元、丧葬费27117.5元、精神损害抚慰金80000元、被扶养人生活费74013.7元、交通费3000元、护理费11441.4元、住院伙食补助费7700元，按福建××院承担80%责任比例计算。诉讼过程中，林章余、许桂英变更并增加诉讼请求：1.判令福建××院、福建协和医院赔偿死亡赔偿金665500元（33275元/年×20年）、丧葬费31239元（5207元/月×6个月）、精神损害抚慰金80000元、被扶养人生活费78400元（23520元/年×5年×2个人÷3个子女）、交通费3000元、护理费13180.29元（223.12元/天×77天）、住院伙食补助费7700元（100元/天×77天），合计879019.29元的80%计703215.43元；2、本案诉讼费由福建××院、福建协和医院负担。一审法院认定事实：2015年1月16日10时21分，林章余、许桂英的儿子林建忠因乱语、行为紊乱29年，呆滞、不语半个月至福建××院住院治疗。入院查体：神智清楚，生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，病理征未引出。精神检查：意识清晰，接触被动，表情呆滞，检查中缺乏目光交流，行为异常，四肢维持一固定姿势，呈精神运动性抑制状态，意志活动减弱，数问不答等。入院后查血、尿、粪便常规正常。入院诊断：紧张型精神分裂症。予舒必利、氯丙嗪控制精神症状。入院当日，林章余在《氯氮平治疗知情同意书》上签名，表示对同意书上记载的：“患者在使用氯氮平过程中可能出现便秘等不良反应或猝死等副反应”表示理解，并同意使用氯氮平治疗。2015年3月25日，福建××院医生考虑到林建忠经舒必利、氯丙嗪治疗效果不佳，决定联合小剂量氯氮平治疗（《病程记录》记载），遂于同年3月26日起至4月1日止减少氯丙嗪用量，用氯氮平替代部分氯丙嗪治疗，2015年4月1日氯氮平用量由原来的25mg/tid增加为50mg/tid（《长期医嘱单》记载）。2015年3月28日16：32《病程记录》记载：“治疗上继续氯氮平替代氯丙嗪治疗，注意用药潜在心血管方面副作用，定期检查心电图，续观病情。”但在2015年3月28日—2015年4月1日期间并未检查心电图。2015年3月27日—4月2日《体温单》显示：该期间的“入量（ml）”、“出量（ml）”栏均未记录，2015年3月31日、4月1日林建忠未排大便。2015年4月2日医生在查房时见林建忠脸色苍白，诉近3日来大便未解，腹痛、腹胀不适，为持续性钝痛，医生下医嘱：查血常规、血生化+BNP（心脏标志物）、腹部平扫、床边心电图、灌肠（《临时医嘱单》记载）。2015年4月2日林建忠的《护理（监护）记录单》记载：“9时遵医嘱给予灌肠一次；9时05分患者排黄色稀便一次；9时10分患者面色苍白、心慌气促，自说肚子痛，予以半卧位，遵医嘱给予吸氧，心电监测，禁食、禁药，并急查床边心电图、血常规、血生化、腹部平片；10时10分检查结果示白细胞、中性粒细胞、磷、肌酸激酶、谷草转氨酶均增高，肠淤积，Q－T间期延长；11时10分患者面色苍白，仍觉得腹部不适，遵医嘱给予静脉补钾及能量合剂；11时30分患者心电图异常，遵医嘱给予急查心脏标志物；13时50分患者面色苍白，仍觉得腹部不适，为进一步治疗，由家属办理出院手续。”出院诊断：1、紧张型精神分裂症。2、麻痹性肠梗阻。3、心律失常－QT间期延长、STT改变。2015年4月2日14时08分《病程记录》记载：“患者目前仍觉腹痛、胸闷等不适。已电话通知患者父亲林章余，详细告知患者病情，其父在电话中表示知情，希望能先将患者带到综合性医院专科治疗。约12时，患者的妹妹、哥哥来院，将患者的病情及危重性详细告知家属，由于我院是××专科医院，限于条件及技术水平，希望患者家属先到外院综合性医院诊治肠梗阻等危及生命的躯体疾病，家属表示已知情及理解，也要求办理出院手续，将患者带到院外治疗。”《临时医嘱单》显示：林建忠出院时间及福建××院派救护车时间均为2015年4月2日13时50分。之后林建忠转到福建协和医院急诊科进行抢救，经抢救无效于2015年4月3日6时30分宣布临床死亡。之后，福建协和医院未书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》，亦未向死者家属书面告知并解释有关尸检事项，仅在《门诊病历》上记载：“家属拒绝尸体解剖”。福建协和医院在2015年4月2日《气管插管知情同意书》上将林建忠病情诊断为：肠梗阻、精神分裂症、呼吸衰竭；在审核时间为2015年4月2日15时41分、15时54分、16时26分、17时13分（二张）、17时26分共六张《检验报告单》上的“临床诊断”栏均记载“腹腔感染”；在审核时间为2015年4月2日18时07分《检验报告单》上的“临床诊断”栏记载“心脏骤停”，在《死亡医学证明书》上的“死亡原因”栏却记载“肠梗阻”。福建××院在2015年3月29日－31日3天时间内未书写《病程记录》。福建协和医院在书写《门诊病历》过程中存在多处涂改（改4处、涂3处、涂并改2处）现象，具体为：一、改第1页第1行入院时间2015年4月2日之后的“13时30分”、第2页第15行2015年4月2日之后的“15”：20、第3页第11行用药剂量的“5”mg、第3页第19行司达龙用量的“0.3”。二、涂第1页第6行痛与肠之间的字、第2页第12行ivvp前面的英文字、第6页第16行“患者已宣布临床死亡”。三、涂并改第3页第18行药名和用药剂量（已掩盖原来的字迹）、第6页第7行患者与家属之间的多个文字（已掩盖原来的字迹）。林章余、许桂英分别系福建省农科院退休职工、福州市军队离休退休干部凤山休养所退休干部。林建忠系城镇居民，死亡时45岁，其生前在福建××院住院76天。本案审理过程中，林章余、许桂英申请进行医疗损害鉴定，一审法院先后委托西南政法大学司法鉴定中心、复旦大学上海医学院司法鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就福建××院、福建协和医院在对林建忠的诊疗过程中是否存在过错、过错与死亡后果间的因果关系及过错参与度大小进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2016年11月16日出具《不予受理通知书》：1、死者未进行尸体解剖，具体死因不明，就目前送检材料无法明确判断医院诊疗行为与损害后果之间的因果关系；2、本鉴定机构不具备法医××方面鉴定资质。上述情况均已超出本鉴定机构能力范围，本案不予受理。复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2016年12月5日出具《法医临床鉴定受理答复函》：原被告代理人对福建协和医院部分材料有异议，明确不能作为鉴定检材，对此本案无法受理，予以退回。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2016年12月27日出具《退卷函》：本案死者尸体已经火化，且死后未行尸体解剖，仅根据现有送鉴病史资料，无法明确死者的死亡原因，无法满足委托方的鉴定要求，本中心决定不予受理，故退卷。一审法院认为：福建××院对福建协和医院将林建忠的死亡原因认定为肠梗阻持有异议，认为从福建协和医院的病历材料来看，林建忠更像是心源性死亡。事实上福建协和医院对林建忠的临床诊断也存在三个不同的结论，第一：肠梗阻、精神分裂症、呼吸衰竭，第二：腹腔感染，第三：心脏骤停。况且福建协和医院在林建忠死亡后未书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》，未分析死亡原因，就直接在《死亡医学证明书》上记载林建忠的死亡原因为肠梗阻，缺乏依据，一审法院不予认可。林建忠的死亡原因不明，且尸体已经火化、死后未行尸体解剖，无法明确死者的死亡原因，以及林章余、许桂英和福建××院对福建协和医院部分材料有异议，明确不能作为鉴定检材，导致三家鉴定机构对法院的委托鉴定均不予受理。故本案争议焦点在于各方当事人应当对不能鉴定承担多大责任、两医院是否有过错以及应当赔偿林章余、许桂英多少损失。对此，一审法院结合案情作如下分析：（一）关于林章余、许桂英的责任问题。林建忠死因不明，林章余、许桂英的女儿林建青作为死者家属在《门诊病历》上签名表示拒绝尸体解剖时应当知道一旦未行尸体解剖并将尸体火化将导致无法鉴定医方的过错和因果关系，故林章余、许桂英拒绝尸体解剖，并将尸体火化，其对鉴定机构无法进行医疗过错等鉴定，存在过错。（二）关于福建××院的责任问题。1、从《氯氮平治疗知情同意书》内容可见，福建××院在林建忠入院当日就已经预见到使用氯氮平治疗可能出现便秘等不良反应，但在2015年3月31日林建忠未排大便即已出现便秘症状的情况下，不是减少或停止氯氮平用量，而是于次日反而增加氯氮平用量（由原来的25mg/tid增加至50mg/tid），该项诊疗有违常规，存在过错。2、福建××院在2015年3月28日16：32《病程记录》记载：“治疗上继续氯氮平替代氯丙嗪治疗，注意用药潜在心血管方面副作用，定期检查心电图，续观病情。”但其在2015年3月28日—2015年4月1日5天时间内既未检查心电图，亦未有任何护理记录，以及在2015年3月29日—31日3天时间内也未有《病程记录》。因此福建××院在使用氯氮平之后，存在未遵医嘱，定期检查心电图、续观病情的过错。3、福建××院在2015年3月29日－31日3天时间内未书写《病程记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二）项：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”的规定，存在过错。4、2015年3月31日、4月1日在林建忠已出现未排大便症状的情况下，福建××院仍未在《体温单》上记录“入量（ml）”、“出量（ml）”，违反了《病历书写基本规范》第三十条：“体温单内容包括……出入液量、体重、住院周数等。”的规定，亦存在过错。5、从2015年4月2日《护理（监护）记录单》内容可见，自当日9时至11时30分，福建××院护士遵医嘱给林建忠灌肠、吸氧、心电监测、禁食、禁药、急查床边心电图、血常规、血生化、腹部平片、静脉补钾及能量合剂等一系列措施后，林建忠的病情从起初的面色苍白、心慌气促、肚子痛，加重至出现白细胞、中性粒细胞、磷、肌酸激酶、谷草转氨酶均增高，肠淤积，Q－T间期延长，心电图异常的严重症状。从《病程记录》内容显示，福建××院已经意识到依其设备或者技术条件无法诊治林建忠的上述肠梗阻等危及生命的疾病，但其并未及时主动地将林建忠转诊，仅是电话通知林章余、告知林建忠病情，甚至在当日约12时林建忠家属来院要求将林建忠带到院外治疗时，仍未及时将林建忠转院，直至当日13时50分才派救护车转院。福建××院的该项诊疗已违反了《医疗机构管理条例》第三十一条：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”的规定，应推定其存在过错。正是由于福建××院违反了上述规章的规定，致使林建忠在2015年4月2日11时30分已出现危重病情起至当日13时50分医院才派救护车转院止长达2小时20分钟时间内未能得到及时有效的救治。福建××院延误了对林建忠的抢救时机，对于林建忠经抢救无效死亡，负有一定责任，存在过错。（三）福建协和医院的责任问题。1、《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”第三款规定：“……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”上述规定表明：一是尸检必须在法定时间内进行，二是死者近亲属对是否尸检享有决定权；三是患方是否同意尸检以医方告知为前提，尸检告知是尸检前的必经程序，医方负有依法履行尸检告知的义务；四是拒绝或拖延尸检的一方应承担尸检不能的法律责任。根据上述分析，医方作为专业机构，具备专业知识、专门人才，其告知义务应当包括但不限于书面告知有关尸检事项，并对告知内容进行详细的解释、说明，而不是仅就是否尸检征询患方意见。本案中，福建协和医院仅在《门诊病历》上简单记载：“家属拒绝尸体解剖”，显然未尽到尸检告知应尽的义务，对于未能通过尸检明确死因，导致本案无法进行医疗过错等鉴定，存在过错。2、《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”本案中，福建协和医院在书写《门诊病历》过程中采用改4处、涂3处、涂并改2处的方法，掩盖、去除原来字迹，使原记录无法辨别，已违反了《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《病历书写基本规范》第三条、第七条的规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的规定，可推定福建协和医院有过错。本案中，正是由于福建协和医院不按照上述法律规定书写病历，致使对方当事人对病历的真实性有异议，从而导致本案无法进行医疗过错等鉴定，该项过错程度较大。3、福建协和医院在林建忠死亡后未书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二十一）项：“死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括……、死亡原因、死亡诊断等。”及第（二十二）项：“死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。”的规定，存在过错。（四）福建××医院、福建协和医院的过错大小问题。综上所述，福建××院存在以下5处过错：1、在林建忠出现便秘症状时没有减少或停止氯氮平用量，反而增加氯氮平用量。2、在使用氯氮平治疗之后，未遵医嘱，定期检查心电图、续观病情。3、在2015年3月29日－31日3天时间内未书写《病程记录》。4、未在《体温单》上记录“入量（ml）”、“出量（ml）”。5、在2015年4月2日11时30分林建忠出现危重病情时未按规定及时、主动为林建忠转院，从而延误了对林建忠的抢救时机。福建协和医院存在以下3个过错：1、未尽到尸检告知应尽的义务。2、在书写《门诊病历》过程中采用改4处、涂3处、涂并改2处的方法，掩盖、去除原来字迹，使原记录无法辨别。3、在林建忠死亡后未书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》。在上述列举的过错中，虽然福建协和医院的过错比福建××院少2处，但是其未尽到尸检告知应尽的义务及涂改病历的过错是鉴定机构无法进行医疗过错等鉴定的原因，该过错程度较大，故福建协和医院的过错大小与福建××院相当，二者应承担相同大小的过错责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，两医院应承担林建忠死亡造成经济损失的赔偿责任。林章余、许桂英具有拒绝尸体解剖并将尸体火化，致鉴定机构无法进行医疗过错等鉴定的过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”的规定，可减轻两医院20%的赔偿责任。对于“两原告在诉称中认为因林建忠自身患有××，需要用福建××院开的药，用药之后对林建忠的死亡有一定的影响，同意减轻两被告20%的赔偿责任。”问题，法院予以照准。因此两被告共应承担60%的赔偿责任。因两被告应承担相同大小的过错责任，则福建××院、福建协和医院各承担30%的赔偿责任。（五）林章余、许桂英的损失。1、死亡赔偿金，林建忠系城镇居民，死亡时45岁，应按一审法庭辩论终结时（2016年）的上一统计年度福建省城镇居民人均可支配收入33275元/年的标准计算20年，为665500元（33275元/年×20年）。2、丧葬费，按一审法庭辩论终结时（2016年）的上一统计年度福建省职工月平均工资标准，以六个月总额计算，为29359.5元（58719元/年÷12个月×6个月）。3、被扶养人生活费，因林章余、许桂英均为退休人员，其生活来源有退休金保障，不需要林建忠承担扶养义务，不属于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定的被扶养对象，故对其诉请被扶养人生活费78400元不予支持。4、交通费，林章余、许桂英未提交证据证明，对其诉请3000元不予支持。鉴于林建忠生前系××患者，到福建××院住院需要家属陪护并支出交通费，酌定交通费100元。5、护理费，林建忠到福建××院住院治疗的是精神分裂症，正常情况下××患者在××院住院期间是与外界相对隔离的，由是专门的医护人员看护，无需家属等人护理。林建忠在福建协和医院急诊时是处于死亡前的抢救阶段，也无需家属等人护理。林章余、许桂英未能提供证据证明林建忠需要医护人员之外的人护理，故对其诉请护理费13180.29元不予支持。6、住院伙食补助费，林建忠在福建××院住院76天，参照福建省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准50元/天计算，为3800元（50元/天×76天）。7、精神损害抚慰金，事故造成林建忠死亡，给林章余、许桂英的精神造成损害，根据两被告的过错程度及其承担责任的经济能力、林建忠已死亡的后果、福州市平均生活水平等因素酌定精神损害抚慰金60000元。林章余、许桂英的财产损失有：死亡赔偿金665500元、丧葬费29359.5元、交通费100元、住院伙食补助费3800元，合计698759.5元，福建××院、福建协和医院各承担30%为209627.85元。对于精神损害抚慰金60000元，福建××院、福建协和医院各承担50%为30000元。则福建××院、福建协和医院各应赔偿林章余、许桂英经济损失239627.85元（209627.85元+30000元）。判决：一、福建省福州神经××防治院于本判决生效之日起十日内赔偿林章余、许桂英239627.85元；二、福建医科大学附属协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿林章余、许桂英239627.85元；三、驳回林章余、许桂英的其他诉讼请求。案件受理费10832元，由林章余、许桂英负担3466元，福建××院负担3683元、被告福建协和医院负担3683元。本院二审期间，福建××院提交一份2015年4月2日6点50到12点50分患者转院离开的视频，证明患者出院时病情稳定，医院并不存在拖延转诊时间、延误抢救的问题。经审查，对该视频证据的真实性可予确认。根据视频显示，患者系于2015年4月2日12点50分从福建××院转院至福建协和医院。根据本案现有的证据，本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为福建××院和福建协和医院在本病例中是否存在过错以及所应承担的责任的认定问题。一审诉讼中，一审法院先后委托了三家司法鉴定机构对本案进行医疗过错鉴定，均被退回，其中两家鉴定机构认为死者未进行尸体解剖，无法明确死亡原因，不予受理；一家鉴定机构认为患方家属和××院对协和医院部分材料有异议，无法受理。因此，本案现无法通过司法鉴定意见来认定双方的责任，只能根据案件实际情况、医疗常规等对本案进行分析论断。关于福建××院的过错责任问题。从患者林建忠的诊疗过程来看，患者于2015年1月16日至福建××院住院治疗，入院诊断紧张型精神分裂症，入院查体未有异常；直至同年4月2日，医院通知患者家属因患者病情危重，希望将患者转至综合性医院诊治肠梗阻等疾病。同日午间，患者家属将患者转至福建协和医院，患者在福建协和医院急诊科抢救无效，于次日6时30分死亡。可以看出，患者是在福建××院住院期间因肠梗阻病情已经十分严重的情况下转院至福建协和医院后经抢救无效死亡的，虽然目前没有司法鉴定意见对福建××院的诊疗过程是否存在过错作出评定，但正如一审法院所分析，患者在使用××药物治疗中可能出现便秘等不良反应，医方应当严格注意观察患者的病情和反应，以及时作出应对；在患者出现病情加重时，医方应当及时抢救或转诊治疗；但福建××院未尽到相应的诊疗义务，对于患者抢救无效死亡的损害后果，负有一定的责任（即使如医院所述，患者系于2015年4月2日12点50分转院，也仍是存在延误情形）。因此，一审法院对于福建××院在本病例中存在的过错责任分析论证正确，并据此酌定福建××院承担本案30%的责任、赔偿患者家属损失239627.85元并无不当。现福建××院上诉主张一审判决认定事实错误、适用法律错误不能成立，本院不予采纳。关于福建协和医院的过错责任问题。患者林建忠从福建××院转至福建协和医院后，一直在急诊科进行抢救，期间并组织神经内科、心内科等科室会诊，在患者出现瞳孔散大等情形后仍继续胸外按压等抢救措施，直至抢救无效、患者宣布临床死亡。患者死亡后，医患双方并未对患者的死因提出异议，亦未产生医患纠纷，协和医院也就是否尸检征询了患者家属意见，患者家属明确拒绝尸检。由于患者此前在福建××院治疗2月余，病情危重时才转至福建协和医院救治，如果患者家属对患者的病情发展直至死亡有疑议，就应当知道尸体解剖的重要性；但患者家属拒绝尸检，应当承担由此造成的不利后果。而福建协和医院接收患者后一直在积极救治中，其无法事先预知患者家属和福建××院的医患纠纷（一审时，患者家属系起诉福建××院要求赔偿，一审法院追加福建协和医院为共同被告），且在患者死亡后、双方无争议的情况下也按程序向患者家属告知了尸检事宜，故可以认为福建协和医院已履行了尸检告知义务。一审法院认为福建协和医院未尽尸检告知义务、存在过错，并不符合案件实际情况。关于病历书写问题，福建协和医院的门诊病历确实存在涂改现象，但目前并无文书鉴定等证据证明福建协和医院存在篡改病历的情形，也无专家意见说明因该病历的涂改直接造成本病例无法作出鉴定结论的后果；考虑到福建协和医院在病历书写过程中存在不符规范的情况，且在鉴定过程中因对该病历材料的真实性产生争议导致一家鉴定机构退件，一审法院认定福建协和医院存在过错、应承担相应的责任并无不当。综上分析，福建协和医院作为医疗机构，积极履行了救死扶伤的基本职责；虽然福建协和医院在本病例中存在一定的过错，但一审法院认定其与福建××院的过错相当并不妥当，故本院酌定福建协和医院对本案损害后果承担15%的责任，即698759.5元×15%=104814元；另根据协和医院的过错程度，并酌定精神损害抚慰金20000元，则福建协和医院应赔偿患者家属经济损失124814元。另查，一审法院在审理过程中并未有违反法定程序的情形。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持福州市仓山区人民法院（2016）闽0104民初1277号民事判决第一项；二、撤销福州市仓山区人民法院（2016）闽0104民初1277号民事判决第二、三项；三、福建医科大学附属协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿林章余、许桂英124814元；四、驳回福建省福州神经××防治院的上诉请求；五、驳回福建医科大学附属协和医院的其他上诉请求；六、驳回林章余、许桂英的原审其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费10832元，由林章余、许桂英负担4632元，由福建××院负担4030元，由福建协和医院负担2170元。本案二审案件受理费10832元，由福建××院负担7040元，由福建协和医院负担3792元。本判决为终审判决。审 判 长 吴一萍审 判 员 陈雁兰审 判 员 李文颖二〇一七年十月十二日法官助理 雷 敏书 记 员 郑紫雯