江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终782号
上诉人（原审原告）张某。
法定代理人张亚勇，个体经营户。
法定代理人洪海曼，个体经营户。
委托代理人陈鹏，江苏建康律师事务所律师。
委托代理人王文强，江苏建康律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）盐城市第一人民医院，住所地江苏省盐城市亭湖区越河路**号。
法定代表人李大林，盐城市第一人民医院院长。
委托代理人黄权，江苏兴时代律师事务所律师。
委托代理人夏阳，盐城市第一人民医院医患沟通办公室科长。
原审被告南京市儿童医院，住所地江苏省南京市广州路**号。
法定代表人黄松明，南京市儿童医院院长。
委托代理人黄洪根，北京市盈科（南京）律师事务所律师。
上诉人张某与被上诉人盐城市第一人民医院、原审被告南京市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2015年12月18日作出（2014）鼓民初字第2122号民事判决，张某不服，向本院提起上诉。本院于2016年1月20日立案受理。本院依法组成合议庭，于2016年2月29日公开开庭审理了本案。上诉人张某的法定代理人张亚勇及其委托代理人陈鹏、王文强，被上诉人盐城市第一人民医院的委托代理人黄权、夏阳，原审被告南京市儿童医院的委托代理人黄洪根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，患儿张某，女，2012年10月19日出生，因“××伴呕吐六天，腹胀两天”于2013年10月24日住入盐城市第一人民医院儿科。入院病历显示：患儿六天前无明显诱因下出现××，解黄色稀水便，约3次／日，每次量多，伴呕吐，为胃内容物，非喷射性，进食即吐，病初低热，热度37.0-38.0℃，至响水县中医院予“氨曲南、喜炎平”输液治疗一天，体温降至正常，吐泻无明显缓解；后又至响水县人民医院予“头孢曲松”等输液，××减少，呕吐如前。近两日患儿腹胀明显，当地医院予“补钾”等治疗后，症状无好转。入院查体：体温37.2℃，神志清楚，精神萎，中度脱水貌，心肺正常，腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，触诊不满意，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，肝区无叩痛，肠鸣音正常；血常规（2013-10-24响水县人民医院）示：白细胞19.9×109／L、中性粒细胞71.2%；血生化（2013-10-24响水县人民医院）示：谷草转氨酶47IU／L、谷丙转氨酶25IU／L、肌酸激酶81IU／L、葡萄糖12.50mmol／L、钾3.32mmol／L、钠l38.2mmol／L；B超（2013-10-24响水县人民医院）示：腹腔气体较多，图像显示差，肠系膜淋巴结无法探查，未见同心圆样包块，胆囊实体样改变，腹腔积液。CT提示：腹水，肠管稍扩张积气，系膜根部多枚增大淋巴结。初步诊断：急性胃肠炎、中度脱水、腹胀待查、腹膜炎待排。入院后置监护室，予抗感染、抗病毒、补充水电解质、营养支持等治疗。当晚复查血常规示：白细胞19.4×109／L、中性粒细胞74.5%、血红蛋白96g／L。血生化检查提示：谷草转氨酶29IU／L、谷丙转氨酶39IU／L、总蛋白50.8g／L、白蛋白26.9g／L。请普外科会诊，考虑暂无外科情况。当日夜间患儿发热，热度38.5℃，予物理降温，经对症处理后体温下降。10月25日B超示：腹腔积液，胆囊双边；腹部立位片示：肠梗阻可能。修正诊断：腹腔感染、不完全肠梗阻。继予抗感染、营养支持等治疗。10月26日迁出监护室，继续观察病情。10月27日患儿腹胀明显减轻，压痛可疑阳性，患儿仍有发热、呕吐。10月28日复查血常规示血象较前下降，B超示仍有腹腔积液。患儿仍有发热、呕吐、××，感染仍未控制，10月30日予调整抗菌药物加强抗感染等治疗。11月1日予转上级医院进一步治疗。11月1日14：16时患儿转入南京市儿童医院普外科，初步诊断：腹胀待查、呕吐待查。入院后于右下腹行腹腔穿刺，见到胆汁，诊断考虑胆道穿孔、××。21：20时在全麻下行“剖腹探查术”，术中放出液体1500ml，为金黄色胆汁，探查腹腔黄染，汇管区胆总管穿孔，直径约lcm，行“胆道外引流、腹腔冲洗引流术”。术后转入SICU，予机械通气、抗感染、抑酸、止血等治疗。11月2日下午脱离呼吸机，患儿生命体征平稳，于11月4日转回普通病房，继予抗感染、抑酸、营养支持等治疗。患××情平稳，11月6日停腹腔引流，逐步开放饮食。患儿伤口II／甲愈合，于11月21日出院。11月26日，患儿因“胆道外引流管T管脱落”第二次入住南京市儿童医院，医方试行右上腹引流口隧道置管失败。11月27日在全麻下行“胆囊外引流术”，术后予抗感染、补液等治疗，患儿引流管通畅，饮食尚可，无呕吐、腹胀，于12月6日出院，嘱出院休养，待后期手术。12月16日患儿因“胆囊外引流术后伴呕吐、纳差2天余”，第三次入住南京市儿童医院，入院诊断：胆道引流术后、代谢性酸中毒、脱水、电解质紊乱。入院后予补液、扩容、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒等治疗，患××情好转。12月31日在全麻下行“胃镜下空肠营养管置管术”，予肠内营养支持，患××情好转。2014年1月9日行胆道造影证实肝总管、局部胆总管扩张，先天性胆管扩张症（或称先天性胆总管囊性扩张）诊断成立。2014年1月22日患儿出院。2月7日患儿第四次入住南京市儿童医院，胆道造影示：胆总管胰腺汇合处狭窄，B超示：胆总管直径约8mm。2月12日全麻下行“胆道探查术”，术中诊断：胆管扩张症，行“胆总管切除＋肝总管空肠吻合术”。术后予抗感染、补液、营养支持等治疗，患儿伤口III／甲愈合，于3月2日治愈出院。
2014年4月16日，张某向法院起诉，请求判令盐城市第一人民医院、南京市儿童医院赔偿相关损失。
原审审理中，张某向法院申请就盐城市第一人民医院、南京市儿童医院的医疗行为有无过错、如有过错，医疗过错与患儿的损害后果有无因果关系及参与度、患儿的损害后果及伤残等级进行鉴定，并预交鉴定费2200元。原审法院遂依法委托南京医学会对上述申请进行鉴定，南京医学会向原审法院出具了医损鉴（2014）087号医疗损害鉴定书，分析认为：患儿因“××伴呕吐六天，腹胀两天”于2013年10月24日由外院转至盐城市第一人民医院儿科，患儿发热，血常规提示血象增高，影像学检查提示腹腔积液，存在腹腔感染征象；医方对外科急腹症认识不足，未及时行腹腔穿刺以鉴别诊断，在入院当日请普外科会诊后未再请该科会诊，10月29日病程记录建议转院治疗亦无证据证明与患方进行了沟通，存在医疗过错行为。患儿于2013年11月1日转入南京市儿童医院，医方及时行腹腔穿刺，诊断为“胆道穿孔、××”，急诊行“胆道外引流、腹腔冲洗引流术”，术后继予抗感染、抑酸等治疗，待病情控制平稳后择期进行二期手术，诊疗过程符合规范、常规，不存在医疗过错。根据后期手术探查，患儿系胆道穿孔（直径约lcm）；根据病史、体征及相关检查，其住入盐城市第一人民医院时即已发生。胆道穿孔临床罕见，早期诊断困难，治疗上一般需先行胆道外引流，择期行胆肠吻合术。患儿进行两次手术，系其原发疾病的性质所决定，胆道穿孔临床治愈。盐城市第一人民医院在诊疗过程中存在过错，在一定程度上延迟了患儿胆道穿孔的诊治时间，导致腹腔感染程度加重，增加了后期治疗的难度和费用。鉴定意见为：南京市儿童医院不存在医疗过错；盐城市第一人民医院存在医疗过错，增加了患儿后期治疗的难度和费用。
因该鉴定意见未对患儿的伤残等级等作出明确鉴定，原审法院要求南京医学会对该鉴定意见进行书面补充说明。2014年11月4日该会出具补充意见，内容为：1、患儿胆道损伤而行胆肠吻合术，参照《医疗事故分级标准（试行）》，客观上符合八级伤残的后果，但患儿胆道损伤属于自发性胆道穿孔，伤残后果系自身疾病所致，与医方的诊疗行为无因果关系。2、盐城市第一人民医院在诊疗过程中存在过错，在一定程度上延迟了患儿胆道穿孔的诊治时间，导致腹腔感染程度加重，增加了后期治疗的难度和费用。医方所导致的经济损失与患××所需的经济付出难以明确区分，建议参与度为同等因素。
上述医疗损害鉴定报告作出后，张某和盐城市第一人民医院对鉴定结论均不服，申请再次鉴定，原审法院依法委托江苏省医学会再次行医疗损害鉴定，盐城市第一人民医院预交鉴定费3200元。2015年7月31日江苏省医学会出具江苏医损鉴（2014）348号医疗损害鉴定书，分析认为：
1、患儿张某因“××伴呕吐六天，腹胀两天”于2013年10月24日住入盐城市第一人民医院儿科。初步诊断：急性胃肠炎、中度脱水、腹胀待查、腹膜炎待排。10月25日依据B超检查修正诊断：腹腔感染、不完全肠梗阻。11月1日予以转上级医院进一步治疗。11月1日14：16时患儿转入南京市儿童医院普外科，初步诊断：腹胀待查、呕吐待查。腹腔穿刺检查提示诊断考虑胆道穿孔、××。21：20时在全麻下行“剖腹探查术”，于11月21日出院。自2013年11月26日-2014年2月7日先后反复4次入住南京市儿童医院，分别予以剖腹探查术、胃镜下空肠营养管置管术、胆道探查术、胆总管切除＋肝总管空肠吻合术等处理。3月2日出院。
2、盐城市第一人民医院诊疗行为分析
有张某、盐城市第一人民医院、南京市儿童医院陈述；张某提供的户籍资料、病历、住院记录、医疗费票据、住宿费票据、交通费票据；盐城市第一人民医院提供的患者住院病历；南京市儿童医院提供的患儿住院病历；南京医学会医损鉴（2014）087号医疗损害鉴定书及补充鉴定意见、江苏医损鉴（2014）348号医疗损害鉴定书、宁两江所（2015）临鉴字第85号鉴定意见书及回函及本案一审庭审笔录在案为证。（1）关于诊断：根据患××情：“××伴呕吐6天、腹胀2天”，体检：中度脱水、低热、腹膨、移动性浊音阳性；血象WBC19.4×109／L、N74.5%，大便稀黄、量多、胨状；B超检查示：腹腔气体较多、腹腔积液，CT示：腹水、肠管稍扩张积气、系膜根部多枚淋巴结增大；诊断急性胃肠炎符合诊疗规范，但腹腔感染亦应同时关注，并要寻找感染病源。患儿住院8天时间里医方未曾作B超或CT引导下腹腔穿刺、寻求病源，上级医师查房分析病情中，没有反映出对腹腔感染病源寻找的具体措施。10月24日入院时因患儿腹胀积气多、怕腹穿伤及肠管，未行腹腔穿刺。而10月27日根据病程记录患儿腹胀明显减轻，查体满腹有压痛时，亦未及时作腹腔穿刺，致使腹腔感染的诊断未及时明确。11月1日患儿转入南京市儿童医院时，当日作腹腔穿刺抽吸到胆汁、急诊手术证实胆道穿孔、××，腹腔内有1500ml胆汁。胆道穿孔、××诊断明确。医方存在××情观察不够细致，分析病情不全面，存在延误诊断过错。
（2）关于治疗：对于××病的诊治程序，遵照国家卫生主管部门规定：二级、三级医院，每年4月1日至10月31日必须开设××病门诊，设专职医师并经疾病控制中心正规培训，取得资质后上岗。××病人就诊时应做粪便检验、呕吐物检验、02检验，确诊后酌情分诊至相关科室进一步治疗。××病人的诊治程序执行不够严格，存在缺陷。患儿入住盐城市第一人民医院前外院对患××的处理合理；患儿腹胀症状日趋加重，故转至上级医院诊治。医方接诊后，局限在急性肠胃炎诊治上，而对腹胀这一主要体征疏于分析和重视。根据嗣后转入南京市儿童医院急诊手术探查所见，患儿系胆道穿孔（直径达lcm）、腹腔内积储1500ml胆汁。结合患××史，体征及相关辅检资料，患儿住入医方时即已发生胆道穿孔，故医方存在延误对胆道穿孔、××治疗。
3、南京市儿童医院诊疗行为分析
（1）患儿2013年11月1日由盐城市第一人民医院转入后，医方按诊疗程序检查治疗，当日即行右下腹腔穿刺抽出带血性黄色胆汁液体，确诊胆道穿孔、××；及时施行急诊剖腹探查，术中证实胆道穿孔，腹腔内胆汁约1500ml，腹膜黄色，汇管区胆总管穿孔，直径达lcm；遂行“胆道外引流＋腹腔冲洗引流术”手术方案正确，术后恢复顺利。医方诊断及时、明确，手术方案及手术时机恰当、有效。医方的诊疗行为符合规范，尽到合理的诊治义务。
（2）2013年11月26日，患儿因“胆道外引流术后T管脱落”第二次至医方复诊，因试行右上腹引流口、隧道置入导尿管失败，11月27日采取进腹手术，重新置管引流是治疗上需要，符合诊疗规范。2013年12月16日，患儿因“胆总管外引流术后呕吐，纳差2天余”第三次至医方复诊。鉴于患儿整体情况较差，失水貌、精神欠佳、贫血貌，结合相关辅检资料等病情，入院诊断：胆道外引流术后代谢性酸中毒，脱水、电解质紊乱明确，医方施以心电监护、吸氧、补液、扩容、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒及营养支持等综合治疗措施，病情好转。12月19日患儿转入普外科进一步治疗，因手术条件不具备，12月30日转回消化科继续支持治疗。2014年1月9日，胆道造影确诊患××症，病情进一步好转后出院。2014年2月7日，患儿第四次至医方复诊，在完善相关术前准备后，于2014年2月12日在全麻下进腹探查确诊“胆管扩张症”存在，施行“扩张的胆总管切除＋肝总管空肠吻合术”，手术经过顺利，术后恢复良好，无不良并发症，2014年3月2日治愈出院。医方的诊疗行为符合规范，未发现存在过错。
4、因果关系分析
（1）盐城市第一人民医院①儿童胆道感染穿孔临床上很少见，胆道穿孔早期诊断比较困难。因患××症状典型，盐城市第一人民医院将诊疗思路放在急性胃肠炎上系常规思维；加上患××过程和体检过程的配合，增加诊断与鉴别诊断上的难度。②小儿胆道穿孔临床表现不典型，早期诊断有难度，腹腔穿刺对胆道穿孔有重要诊断价值，但盐城市第一人民医院对胆道穿孔、××认识不足，未及时作出诊断和治疗存在过错。故专家鉴定组认为医方的上述过错导致腹腔感染程度加重，增加了患儿的痛苦及负担。但鉴于患××所致，建议医方承担责任的原因力大小为同等因素。
（2）南京市儿童医院①小儿胆道自发性破裂的病因至今尚不明确，胆管壁先天发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基本因素；该患儿在××、腹胀、呕吐多天的前提下，腹内压增高因素是患××原因。该患儿在南京市儿童医院第三次住院作胆道造影检查、第四次住院手术中明确患儿存在胆管扩张症。②患儿在南京市儿童医院住院四次，从患××情过程分析，入院时有腹腔积液、腹胀、血象高，当时就有××、胆道穿孔的存在，手术治疗是必须的，手术方法分为两期为合适，第一期做胆总管及腹腔引流，待患儿整体情况根本改善后，检查肝外胆道病变类型和破损程度，再设计第二期手术方案。实施上述手术措施有一定风险和难度。纵观南京市儿童医院的四次住院病案资料及现场调查分析，医方的诊疗行为符合诊疗规范，且取得良好的治疗效果。根据现有资料，未发现其诊疗行为中存在过错。
最终结论为：依据现有资料，未发现南京市儿童医院诊疗行为中存在过错。盐城市第一人民医院诊疗行为中的过错增加了患儿张某的痛苦及负担，建议承担责任的原因力大小为同等因素。
经原审法院组织质证，张某、盐城市第一人民医院、南京市儿童医院对江苏省医学会的鉴定意见的真实性、合法性及结论均予以认可。此后张某申请对患儿的护理期限、护理人数、护理依赖程度、营养期限进行鉴定。原审法院依法委托南京两江司法鉴定所对上述申请进行鉴定，张某预交鉴定费2240元。2015年10月23日，该所出具宁两江所（2015）临鉴字第85号鉴定意见书，分析说明中指出：被鉴定人张某系幼儿，医院诊断为胆道穿孔、××并经手术治疗，住院期间需要人员护理，并需加强营养。比照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第8.6.2条和附则A.2条之规定，综合评定其护理期限为120日，护理人数以一人为宜，营养期限为120日。被鉴定人张某虽为幼儿，但其胆道穿孔、××经治疗后，已基本临床痊愈，且现在未遗留有精神障碍和躯体伤残。对照《人身损害护理依赖程度评定》相关条款之规定，其后期无需护理依赖。最终鉴定意见为：被鉴定人张某的护理期限评定为120日，护理人数以一人为宜，营养期限评定为120日，后期无需护理依赖。
该鉴定报告作出后，盐城市第一人民医院、南京市儿童医院均无异议，张某持有异议，认为鉴定意见依据不足，要求鉴定机构给予答复。原审法院依张某申请向该鉴定机构具函，2015年11月26日该所出具回函，对张某的异议作出书面答复，内容为：1、被鉴定人张某先后共住院98日，此过程并无持续性，故我所认为“住院期间需要人员护理、并需加强营养”与“护理期限评定为120日，营养期限评定为120日”的鉴定意见并无矛盾；2、被鉴定人张某因患“不完全肠梗阻”并发“腹腔感染、胆道穿孔”入院，第三、四次住院则均是由于病情变化（“胆道外引流管外移”、“呕吐、纳差”等）入院对症治疗，在《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》中并无直接相对应的条款。故我所除根据其第五次住院时所行“胆总管切除肝总管空肠吻合术”比照第8.6.2条（空腔脏器部分切除术：误工90-120日、护理30-60日、营养60-120日）外，同时比照了附则A.2（本标准中的“误工期、护理期、营养期”为各类损伤／事故的一般性期限，在具体案件的评定中，应遵循个性化为主、询证化为辅的原则，考虑不同个体的自身情况、损伤情况、临床治疗、恢复等因素具体分析，综合评定，不可机械照搬）对被鉴定人张某自2013年10月24日第一次入院后的整个治疗及康复过程所需的护理期、营养期进行综合评定，并非仅针对2014年2月7日至2014年3月2日所行治疗进行评定。3、就目前临床护理规范，并未见关于在带有引流管、空肠营养管的情况下必须他人护理的相关论述。另被鉴定人张某在带管生活期间（2013年12月31日至2014年2月12日）仅一岁多，即使其身体××其正常生活亦需要成人的抚养和看护，对幼儿的“看护和抚养”期间不属于鉴定中所述的护理期的范畴。《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA／T1193-2014）第8.6.2条规定空腔脏器部分切除术、护理30日-60日、营养60-120日。本所根据被鉴定人张某的原发疾病、治疗过程和病情转归并依照A.2条，将其护理期评定为120日、营养期评定为120日，该评定结果合情合理也合法。
关于张某主张的赔偿项目及数额，经质证，盐城市第一人民医院对医疗费票据的真实性无异议，但认为张某在该院发生的医疗费系治疗其原发疾病，不属于本案损失，另2014年1月22日的2734.9元购药发票无相应医嘱或处方，亦不应作为本案损失；护理费和营养费应按鉴定结论认定；对于残疾赔偿金、必要的陪护人员产生的住宿费、伙食费、精神抚慰金不予认可，其余费用请求法院依法核定。南京市儿童医院对张某的各项主张均不予认可。
原审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。
根据鉴定意见，盐城市第一人民医院在对张某的诊疗过程中，局限在急性肠胃炎的诊治上，对腹腔感染未予以充分关注，未能及时做B超或CT引导下腹腔穿刺、寻求病源，对胆道穿孔、××认识不足，未及时作出诊断和治疗存在过错，加重了张某的腹腔感染程度，增加了张某后期治疗的痛苦及负担。本案当事人对江苏省医学会的鉴定结论均无异议，原审法院予以确认，根据鉴定结论，盐城市第一人民医院在诊疗行为过程中的过错增加了张某的痛苦及负担，建议承担责任的原因力大小为同等因素，故原审法院确定盐城市第一人民医院对张某的损失承担50%的赔偿责任。南京市儿童医院在对张某的诊疗过程中没有过错，不应承担赔偿责任。
对于张某主张的损失范围，原审法院分析认定如下：
一、医疗费：张某在盐城市第一人民医院住院发生医疗费8447.34元（其中新农合补偿2854元）、门诊发生医疗费4424.1元；在南京市儿童医院住院发生医疗费98702.73元（其中新农合补偿52460元），门诊发生医疗费3031.6元；在南京同仁堂药店有限公司购药花费2734.9元。张某主张其自费部分医疗费合计62026.67元，但其自费购药的2734.9元无相关医嘱或处方予以印证，该部分费用不应纳入其损失范围。盐城市第一人民医院辩称在其医院发生的费用系治疗原发疾病产生，不应纳入本案赔偿范围，就此原审法院认为，因盐城市第一人民医院未能及时作出正确诊断，延迟了患儿胆道穿孔的诊治时间，故在该院的医疗费用也应纳入张某的损失范围内。综上，原审法院认定张某的医疗费损失为59291.77元。
二、护理费：张某主张治疗住院期间护理费为80元／天，护理人员为2人，合计16480元（80×103×2）；治疗非住院期间护理费为80元／天，护理人员为1人，合计2160元（80×27）。就此原审法院认为，根据鉴定结论，张某的护理期为120日，护理人数以一人为宜。张某虽对鉴定结论不予认可，但未能提出足以反驳的相反证据和理由，故原审法院对鉴定结论的证明力予以确认，认定护理费为9600元（120天×80元／天）。
三、住院伙食补助费：张某五次住院共计103天，现张某主张住院伙食补助费2060元（103天×20元／天），符合法律规定，予以认定。
四、营养费：张某提供了2014年2月26日购买35罐雀巢小白肽、2014年3月19日购买30罐雀巢小白肽的发票，主张营养费21320元。就此原审法院认为，雀巢小白肽系营养配方奶粉，食用配方奶粉系婴幼儿自身生长发育所需，张某患病时尚属婴幼儿，故购买营养配方奶粉的费用不应纳入本案损失范围。根据鉴定结论，张某的营养期为120天，故原审法院认定营养费为2400元（120天×20元／天）。
五、交通费：张某提交了响水-
南京（往返）交通费发票四张（其中单程费用为90元），并主张因张某病情需要，曾三次包车从响水往返南京，每次1000元，共主张交通费8000元。就此原审法院认为，张某系盐城市响水县人，其在盐城市第一人民医院住院一次、在南京市儿童医院住院四次、检查四次，结合响水到南京的交通费用，原审法院酌定本案的交通费为3000元。
六、必要的陪护人员产生的住宿费、伙食费：张某提交了住宿费发票15680元。就此原审法院认为，陪护人员住宿费、伙食费不属于法定赔偿项目，且部分费用已被护理费涵盖，故对于张某该请求，不予支持。
七、残疾赔偿金：原审法院认为，根据南京医学会的补充鉴定意见，张某因胆道损伤而行胆肠吻合术，参照《医疗事故分级标准（试行）》，客观上符合八级伤残的后果，但其胆道损伤属于自发性胆道穿孔，伤残后果系自身疾病所致，与医方的诊疗行为无因果关系。另根据南京两江司法鉴定所的鉴定意见，张某的胆道穿孔、××经治疗后已基本痊愈，现在未遗留有精神障碍和躯体伤残，故残疾赔偿金不属于本案的赔偿范围，张某主张残疾赔偿金206070元，不予支持。
综上，本案应纳入赔偿范围的总额为76351.77元，50%的数额为38175.89元。张某另主张精神损害抚慰金20000元，结合本案盐城市第一人民医院的过错程度、侵权人承担责任的能力、以及张某的精神痛苦等，原审法院酌定为8000元。综上，盐城市第一人民医院应赔偿张某46175.89元。张某另主张南京市儿童医院赔偿5000元，因南京市儿童医院在对张某的诊疗过程中没有过错，故其主张没有依据，不予支持。
原审法院据此判决：一、被告盐城市第一人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张某46175.89元；二、驳回原告张某的其他诉讼请求。
宣判后，张某不服该判决，向本院提起上诉称，原审判决认定事实不清，适用法律不当。1、原审法院依据江苏省医学会的鉴定意见作出不予赔偿残疾赔偿金的认定存在不当。张某虽认可江苏省医学会关于盐城市第一人民医院存在过错及原因力大小的鉴定意见，但认为盐城市第一人民医院的过错与张某伤残等级之间具有因果关系，对该因果关系张某申请重新鉴定。首先，虽然南京医学会认为伤残等级与医方诊疗行为无因果关系，但既然原审法院同意进行重新鉴定，就表示认可张某不同意南京医学会鉴定意见及补充说明。因此，南京医学会的鉴定意见及补充说明不应作为本案认定依据。其次，江苏省医学会的鉴定意见没有明确说明盐城市第一人民医院过错与损害后果之间无因果关系。而且，张某何时出现胆道穿孔不明，完全可能是盐城市第一人民医院未及时治疗导致的穿孔。第三，盐城市第一人民医院的医疗过错给张某增加的痛苦，应包括身体和精神上的伤害。张某的八级伤残属于增加的痛苦。2、关于护理费，张某对南京两江司法鉴定所的护理期鉴定不予认可，申请重新鉴定。张某幼小，正常需要人护理，住院期间显然不同于平常，应需两人护理。关于营养费，根据南京两江司法鉴定所的鉴定意见，张某需要加强营养依据充分，但该鉴定意见没有明确营养费标准，故应根据张某实际发生的费用进行核算。关于交通费，张某四次来南京市儿童医院住院治疗，除了第一次使用救护车，其他七个单趟均带管往返，故普通的公共交通不能保证。关于必要的陪护人员产生的住宿费、伙食费，属于实际发生的费用，应予赔偿。关于精神损害抚慰金，盐城市第一人民医院作为三甲医院，未能及时诊治张某的疾病，导致张某病情加重，承受痛苦，应赔偿20000元精神损害抚慰金。关于鉴定费，应当由盐城市第一人民医院全部承担。综上，请求撤销一审判决，改判：1、盐城市第一人民医院对张某八级伤残的损害后果承担50%的赔偿责任即103038元；2、盐城市第一人民医院赔偿张某医疗费59291.77元、护理费18640元、住院伙食补助费2060元、营养费16236元、交通费10000元，必要的护理人员发生的住宿费、伙食费21640元，合计127867.77元的50%约63934元，另承担精神损害抚慰金20000元，鉴定费4440元，合计88374元；3、盐城市第一人民医院承担本案全部诉讼费用。
盐城市第一人民医院辩称，1、张某存在××，导致胆道穿孔，该病情在入住盐城市第一人民医院之前已经发生，故其伤残与医疗行为无关。而且张某目前已治愈，不存在任何后遗症，因此一审不支持残疾赔偿金正确。2、关于护理期限、营养期限，鉴定机构已经有明确的结论，可以作为定案依据，张某相关异议没有足以反驳的证据予以推翻。在婴儿期的看护和营养并不等同于护理。张某购买配方奶粉，并不属于营养费评估范围。3、原审依据张某的实际治疗情况，参照普通交通工具，综合认定本案交通费损失3000元，并无不当。4、张某主张陪护人员的住宿费和伙食费，并不属于法定项目。原审已经支持了护理费。根据相关法律规定，张某一直是住院治疗，与其主张的事实不符。5、江苏省医学会认为，儿童胆道穿孔非常罕见，早期诊断比较困难，本案具有特殊性，并不符合侵权责任的构成要件，依法本应不支持精神损害赔偿金，但考虑到盐城市第一人民医院的过错，增加了治疗难度，给张某带来了一定的痛苦，酌情判了8000元。综上，请求驳回上诉，维持原判。
南京市儿童医院辩称，请求维持原判中对南京市儿童医院的判决意见。
本院经审理查明，张某入住盐城市第一人民医院后，经做血生化检查，其谷草转氨酶为39IU／L、谷丙转氨酶为29IU／L。原审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。
上述事实，有户籍资料、病历、住院记录、医疗费票据、住宿费票据、交通费票据、患者住院病历、南京医学会医损鉴（2014）087号医疗损害鉴定书及补充鉴定意见、江苏医损鉴（2014）348号医疗损害鉴定书、宁两江所（2015）临鉴字第85号鉴定意见书及回函及双方当事人陈述等证据予以证实。
本院认为，本案二审争议焦点是：1、被上诉人是否应当承担上诉人的残疾赔偿金的赔偿义务以及赔偿比例；2、原审法院认定的各赔偿项目数额是否正确。
关于争议焦点1，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。虽然本案在南京医学会作出鉴定意见及补充意见后又委托江苏省医学会进行鉴定，但两鉴定机构就张某胆道穿孔的患病时间意见一致，故该两份鉴定意见相互印证，应作为认定案件事实的依据。根据两级医学会的鉴定意见，张某胆道损伤而行胆肠吻合术，参照《医疗事故分级标准（试行）》，客观上符合八级伤残的后果，但胆道损伤属于自发性胆道穿孔，伤残后果系自身疾病所致，与医方的诊疗行为无因果关系。张某自身疾病所致的胆道穿孔在张某去盐城市第一人民医院就医时已经发生，并非盐城市第一人民医院的医疗行为造成，张某要求对盐城市第一人民医院的医疗过错行为与张某的八级伤残有无因果关系进行重新鉴定，理由不足，故本院对该申请不予准许。另根据南京两江司法鉴定所的鉴定意见，张某的胆道穿孔、××经治疗后未遗留有精神障碍和躯体伤残。故一审法院结合鉴定机构的鉴定意见，对张某的残疾赔偿金诉请不予支持并无不当，本院予以维持。
关于争议焦点2，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。（1）关于护理费，护理期间及护理人数的认定应当结合被侵权人的行动能力、患病情况、治疗情况等因素予以综合考量。本案中，南京两江司法鉴定所结合上述因素对张某的护理期限及护理人数予以认定具有合理性，应当作为认定案件事实的依据。原审法院根据南京两江司法鉴定所的鉴定意见认定的护理人数及护理期间，并据此计算护理费为9600元并无不当，张某对该项鉴定意见申请重新鉴定，本院不予准许。（2）关于营养费，营养费是用于赔偿被侵权人因侵权行为造成损害后的恢复性支出，应当结合被侵权人病情、恢复情况等因素予以考量。本案中，张某自身年幼而需要补充营养，其购买营养配方奶粉的费用不应列入营养费的范畴。（3）关于交通费，本案中，张某包车赴院就医并非必须产生的费用，亦未提交全部正式票据，故原审法院根据响水至南京的费用酌定交通费为3000元并无不当。（4）关于陪护人员产生的住宿费及伙食费，该费用不属于法律规定的赔偿项目，同时原审考虑该费用与护理费的重合性而不予支持，并无不当。（5）关于精神损害抚慰金，根据盐城市第一人民医院的过错程度，原审确定8000元精神抚慰金，已经考虑到张某系未成年人，对其予以照顾，张某上诉主张精神损害抚慰金20000元，本院不予支持。（6）关于鉴定费，鉴定费系用于确认侵权责任所产生的必要费用，本案中，原审法院结合张某与盐城市第一人民医院承担责任的原因力等因素就鉴定费的承担予以分配并无不当。
综上，原审判决查明事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1406元，由张某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 丁 钰
代理审判员 相媛媛
代理审判员 徐聪萍
二〇一六年三月十四日
书 记 员 宋龙雯