福建省泉州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）闽05民终5776号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路233号。负责人:江龙海，该公司总经理。委托诉讼代理人：蔡书榕，福建磊德律师事务所律师。委托诉讼代理人：王剑斌，福建磊德律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：苏亚敏,女,1974年3月16日出生,汉族,住福建省龙海市。委托诉讼代理人：胡金宝，福建铭群律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿保险福建省分公司）因与被上诉人苏亚敏保险纠纷一案，不服福建省安溪县人民法院（2017）闽0524民初1949号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险福建省分公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判驳回苏亚敏一审全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼受理费由苏亚敏承担。事实和理由：一、人寿保险福建省分公司已履行并支付完124000元保险金的合同约定义务，讼争合同依法业已终止，一审法院认为不能认定合同已经终止系错误的。二、人寿保险福建省分公司于讼争合同签订前、签订时、签订后的三个阶段中均已按法律法规规定，向被保险人陈木叶告知讼争合同的免责条款，其均无异议，讼争保险合同的免责条款对双方均有约束力，一审法院认为免责条款不产生法律效力系错误的。1.人寿保险福建省分公司于讼争保险合同签订前、签订时及签订后的回访均已明确告知投保人即被保险人陈木叶关于免责条款，被保险人对此无异议。2.被保险人陈木叶严重违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款的规定，因其该违法行为造成身亡系属人寿保险福建省分公司免责范围，人寿保险福建省分公司依法无需另行支付806000元的保险金。3.一审法院将“违反交通管理部门规定的行为”解释为管理性规定非禁止性规定，系无权解释，该推测不符合常理也不符合讼争合同的约定，应予以纠正。综上，人寿保险福建省分公司已依约履行完应尽义务，讼争合同业已终止，且苏亚敏一审诉求系人寿保险福建省分公司免责范围，一审法院认定事实错误，适用并解释法律错误。苏亚敏辩称：一、人寿保险福建省分公司主张讼争保险合同已终止的理由不能成立。本案保险事故发生后，苏亚敏按照保险人一方的要求提交索赔材料，人寿保险福建省分公司单方作出《理赔核定通知书》，只同意给付基本保险金额2倍的意外伤害身故保险金124000元，拒绝给付基本保险金额13倍的自驾车意外伤害身故保险金，苏亚敏及时提出异议并向法院提起诉讼。被保险人陈木叶与人寿保险福建省分公司签订的保险合同合法有效，人寿保险福建省分公司并没有完全履行合同义务，双方也没有协议解除，人寿保险福建省分公司单方终止合同的行为不符合法律规定。因此，涉案保险合同效力并未终止。二、人寿保险福建省分公司未就“被保险人违反交通管理部门规定的行为”这一格式免责条款的内容对被保险人作出明确说明，投保人与人寿保险福建省分公司签订的该格式免责条款不产生法律效力。1.在人寿保险福建省分公司提供的保险合同条款、投保确认单中没有对“被保险人违反交通管理部门规定的行为”的内容进行释义或者具体约定，属于约定不明；在人寿保险福建省分公司提供的电话回访录音记录中，也未体现出人寿保险福建省分公司就“被保险人违反交通管理部门规定的行为”这一免责格式条款的内容已向投保人作出明确说明。2.“交通管理部门规定的行为”不能等同于“道路交通安全法规定的行为”。道路交通安全法是全国人大常委会制定的法律，并不是交通管理部门的规定，即使被保险人违反道路交通安全法的规定也不属于交通管理部门管理的行为。涉案《道路交通事故认定书》也不能证明被保险人陈木叶存在违反交通管理部门规定的行为或者违反操作规范的具体行为是什么行为。三、采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，且对“被保险人违反交通管理部门规定的行为”的内容约定不明，在讼争双方对被保险人是否存在“违反交通管理部门规定的行为”发生争议时，应当作出有利于受益人关于被保险人不存在“违反交通管理部门规定的行为”的解释。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持；人寿保险福建省分公司的上诉理由不能成立，应当依法驳回上诉，维持原判。苏亚敏向一审法院起诉请求：1.人寿保险福建省分公司支付给苏亚敏因被保险人陈木叶自驾车意外伤害身故保险金806000元；2.由人寿保险福建省分公司负担本案诉讼费用。一审法院认定事实：一、投保人陈木叶于1972年5月17日出生，陈木叶与苏亚敏系夫妻关系。2016年3月3日，投保人陈木叶与人寿保险福建省分公司签订《保险合同》（保险合同号：2016-350500-522-01529940-3），人寿保险福建省分公司并向投保人陈木叶签发《中国人寿保险股份有限公司保险单》，保险单约定：“投保单号：1132351002284371；合同成立日期：2016年3月3日；合同生效日期：2016年3月4日；投保人：陈木叶；被保险人：陈木叶；投保人客户号：2016-350524-50000987-7；交费方式：年交；交费日期：每年的3月4日；险种名称：《国寿如意随行两全保险》、《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险》；保险金额均为：62000元；保险期间均为：30年。”其中：《国寿如意随行两全保险》保险费1531.40元/年；《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险》保险费97.96元/年。二、中国人寿保险股份有限公司《国寿如意随行两全保险利益条款》约定：“第一条保险合同构成，国寿如意随行两全保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附国寿如意随行两全保险利益条款（以下简称本合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、现金价值表、声明、批注、批单以及与本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。第三条保险期间，本合同的保险期间为三十年。第五条保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、身故或身体高度残疾保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×105%给付身故或身体高度残疾保险金；被保险人因前述以外情形身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×125%给付身故或身体高度残疾保险金。二、意外伤害身故或身体高度残疾保险金：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金后，本公司按本合同基本保险金额的2倍扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日起身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金后，本公司按本合同基本保险金额扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。三、自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金：被保险人以驾驶员身份驾驶或乘客身份乘坐私家车期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金、上述第二款的约定给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金后，再按本合同基本保险金额的13倍给付自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金。第六条责任免除，因下列任何情形之一导致被保险人身故或身体高度残疾，本公司不承担给付自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金责任：一、被保险人违反交通管理部门规定的行为；二、被保险人以驾驶员身份驾驶或乘客身份乘坐私家车时，在车厢外部所遭受的意外伤害。第十一条释义，意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。”三、中国人寿保险股份有限公司《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》约定：“第一条保险合同构成，国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险合同（以下简称本附加合同）附加于“国寿如意随行两全保险合同”（以下简称主合同）投保。本附加合同由保险单及所附国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款（以下简称本附加合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本附加合同基本条款）、现金价值表、声明、批注、批单以及与本附加合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。第三条保险期间,本附加合同的保险期间为三十年。第四条基本保险金额,本附加合同的基本保险金额是指本附加合同保险单上载明的保险金额。”四、中国人寿保险股份有限公司《电子投保单（个人长险）》记载：“投保人：陈木叶；被保险人：陈木叶；受益人苏亚敏，是被保险人的配偶，受益份额100﹪，身份证号码。”2016年3月4日合同生效后，投保人陈木叶依合同约定缴交首期保费1629.36元。五、2016年7月6日14时许，被保险人陈木叶驾驶鲁Ｑ×××××号小型普通客车从虎邱往龙涓方向行驶，至县道344线19KM+800M路段驶往路左，碰撞道路左侧路外的房屋后掉入小溪，造成陈木叶当场死亡及车辆损坏的交通事故。2016年7月27日，安溪县公安局交通警察大队以安公交认字[2016]第21040号《道路交通事故认定书》认定：当事人陈木叶驾驶机动车至事发路段，未按照操作规范安全驾驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定，当事人陈木叶应负本事故的全部责任。六、2016年7月13日，福建华闽司法鉴定中心以华闽司鉴[2016]毒检字4271号《关于陈木叶的毒物检验报告》检测结果认定：“所送陈木叶血样中检出正丙醇含量为1.22㎎/100ml。并注明：人死后会生成乙醇，同时平行地生成正丙醇，当乙醇量高于正丙醇20倍以上，可推定为生前饮酒，将检出乙醇浓度减去20倍正丙醇浓度可得到生前乙醇浓度下限。”七、2016年9月19日，人寿保险福建省分公司下属的中国人寿保险股份有限公司泉州分公司向苏亚敏送达《理赔核定通知书》，内容为：“尊敬的苏亚敏女士：您提交的关于被保险人（陈木叶）、身份证件（身份证：）的理赔申请已于2016年8月22日收悉。经核定：2016350500522015299403号国寿如意随行两全保险保险合同，本公司决定给付保险金124000元，根据合同约定，保险合同效力终止。领款信息明细：保险金权益人苏亚敏；金额124000元。实际给付保险金：124000元。”嗣后，人寿保险福建省分公司已经给付苏亚敏因被保险人意外伤害身故基本保险金额2倍的意外伤害身故保险金124000元，拒绝再给付基本保险金额13倍的自驾车意外伤害身故保险金806000元（62000元×13＝806000元），苏亚敏于2016年12月6日以中国人寿保险股份有限公司安溪县支公司为被告向安溪县人民法院提起诉讼。2017年3月31日，安溪县人民法院以（2016）闽0524民初6466号民事裁定书以苏亚敏将中国人寿保险股份有限公司安溪县支公司列为被告属于主体错误，裁定驳回苏亚敏的起诉。一审法院认为：订立保险合同，应当协商一致、遵循公平原则确定各方的权利和义务。投保人陈木叶与人寿保险福建省分公司签订的《保险合同》，亦应在公平原则的基础上体现出各方真实的意思表示，上述保险合同主体合格、依法成立并已生效，对各方均具有法律约束力，各方均应按合同约定各自履行相应的义务。被保险人陈木叶依合同约定缴纳了保险费，作为保险人的人寿保险福建省分公司应在保险事故发生后，按照保险合同的约定，承担保险赔偿责任。对人寿保险福建省分公司辩称被保险人陈木叶发生交通事故是其违反交通管理部门的规定，该行为属于保险条款约定的责任免除事项，人寿保险福建省分公司应当免除保险赔偿责任的答辩意见，因人寿保险福建省分公司所提供的证据均无法证明就“被保险人违反交通管理部门规定的行为”这一免责条款的内容已向投保人陈木叶做出了明确的说明，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，人寿保险福建省分公司未履行其应履行的明确说明的法定义务，致人寿保险福建省分公司与投保人陈木叶签订的“被保险人违反交通管理部门规定的行为”这一格式免责条款不产生法律效力。根据《国寿如意随行两全保险利益条款》第五条保险责任第三款“自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金：……。本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金、上述第二款的约定给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金后，再按本合同基本保险金额的13倍给付自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金。”的约定，人寿保险福建省分公司除应当依据上述第五条保险责任第二款的约定给付基本保险金额2倍的意外伤害身故保险金124000元外，还应当再给付基本保险金额13倍的自驾车意外伤害身故保险金806000元（62000元×13＝806000元）。现因人寿保险福建省分公司只给付苏亚敏因被保险人意外伤害身故基本保险金额2倍的意外伤害身故保险金124000元，拒绝再给付基本保险金额13倍的自驾车意外伤害身故保险金806000元，违背了民事活动中应遵循的诚实信用原则，因此，人寿保险福建省分公司应当再按上述合同的约定继续履行合同义务，即应当继续承担给付苏亚敏因被保险人自驾车意外伤害身故基本保险金额13倍的自驾车意外伤害身故保险金806000元。苏亚敏作为投保人陈木叶指定的唯一保险受益人，有权依据上述合同第五条保险责任第三款的约定请求人寿保险福建省分公司除应当给付基本保险金额2倍的被保险人意外伤害身故保险金124000元外，并有权再请求人寿保险福建省分公司给付基本保险金额13倍的被保险人自驾车意外伤害身故保险金806000元（62000元×13＝806000元）。因此，苏亚敏诉讼请求合法，予以支持。据此,依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第五条第一款、第二款、第三十四条、第七十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：人寿保险福建省分公司应当在判决生效之日起10日内给付苏亚敏因被保险人陈木叶自驾车意外伤害身故基本保险金额13倍的自驾车意外伤害身故保险金806000元（62000元×13＝806000元）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11860元，由人寿保险福建省分公司负担。二审中，当事人均没有提交新证据。双方当事人对原审查明的案件事实均无异议，本院依法予以确认。本案争议的焦点为：1.讼争保险合同是否已经终止；2.人寿保险福建省分公司是否要承担给付保险金的责任。一、关于讼争保险合同是否已经终止的问题。人寿保险福建省分公司主张已向苏亚敏出具《理赔核定通知书》，保险合同依约终止。但，该《理赔核定通知书》并非本案当事人协商一致的而达成的协议，而是人寿保险福建省分公司单方出具的理赔结论。双方当事人对涉案事故是否应根据《国寿如意随行两全保险利益条款》第五条保险责任第三款的约定进行理赔尚有争议。人寿保险福建省分公司主张已按《国寿如意随行两全保险利益条款》第五条第二款进行理赔，合同已终止，苏亚敏无权再要求支付806000元保险金不能成立，不予支持。二、关于人寿保险福建省分公司是否要承担给付保险金责任的问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，因被保险人陈木叶已经在《电子投保确认单》上签字确认，可以认定其已收到了保险条款且人寿保险福建省分公司已履行了明确说明义务。苏亚敏主张保险公司未实际履行明确说明义务，但未能提供相应的证据予以证实，不予支持。现双方当事人对《国寿如意随行两全保险利益条款》第六条责任免除中关于“被保险人违反交通管理部门规定的行为”应如何理解产生歧义。根据《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本院认为，按照合同所使用的词句、投保人的合理期待、合同的目的以及诚实信用原则，对涉案保险条款“被保险人违反交通管理部门规定的行为”应作出不利于保险公司的解释。本案中，人寿保险福建省分公司并未提供证据证明陈木叶违反了哪项禁止性规定的行为，应承担举证不能的后果，故人寿保险福建省分公司应当依照《国寿如意随行两全保险利益条款》第五条保险责任第三款的约定，支付基本保险金额13倍的被保险人自驾车意外伤害身故保险金806000元。综上，人寿保险福建省分公司的上诉请求不能成立，不予支持。原审判决认定事实基本清楚，但关于所涉免责条款即“被保险人违反交通管理部门规定的行为”不产生法律效力的认定有误，应予纠正。原审判决结果正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11860元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  魏献平审 判 员  张小燕代理审判员  王莉莉二〇一七年十一月三十日书 记 员  倪洁瑜速 录 员  郑伟江附：引用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……