湖北省武汉市�级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂01民终1242号
上诉人（原审原告）：周敬强，男，汉族，1974年4月15日出生，户籍地黑龙江省哈尔滨市平房区，住北京市丰台区，
上诉人（原审被告）：荆州市第二人民医院，住所地湖北省荆州市江津路***号。
法定代表人：吴波，该院院长。
委托诉讼代理人：刘朝阳，男，1968年7月10日出生，该医院职员，一般授权代理）。
委托诉讼代理人：李作斌，湖北思捷律师事务所律师（一般授权代理）。
上诉人周敬强（以下简称患者）因与上诉人荆州市第二人民医院（以下简称荆州二医院或医方）的医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市洪山区人民法院（2008）洪民三初字第136号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月1日立案后，依法组成由审判员潘�任审判长，审判员晏明主审、审判员万军参加的合议庭审理了本案，书记员朱越担任记录。2017年4月7日对本案进行了公开开庭审理，上诉人周敬强，上诉人荆州二医院的委托诉讼代理人刘朝阳、李作斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
周敬强上诉请求：二审法院撤销原判、改判支持其一审的全部诉请。事实和理由：一审判决仅以内固定合格证缺失不符医疗规范而认定医方过错、未认定因果关系、未明确驳回其他具体诉请、诉讼费用分担、医方担责50%，均属于认定事实错误；一审判决认定的损失项目、精神损害抚慰金、未支持其他合理费用项目，均属于适用法律错误；一审判决历时8年余的审理，属于审理程序违法。
荆州二医院上诉请求：二审法院撤销原判、发回重审。事实和理由：一审判决认定周敬强因交通事故所致的截瘫与医疗活动存�因果关系，属于认定事实错误；一审判决认定周敬强委托人的代理行为对其无约束力以及认定的赔偿项目，属于适用法律错误；一审法院准许周敬强撤回对荣军医院起诉及举证责任的分配，属于审理程序违法。
2008年2月2日，周敬强向一审法院起诉请求：判令医方赔偿其损失共计人民币5,774,921.57元（包括医疗费71,465.27元、误工费499,743.86元、护理费1,555,009.27元、交通费249元、住院伙食费6,150元、营养费、残疾赔偿金951,462元、残疾器具1,371,725.92元、后续治疗费473,943.85元、被抚养人生活费626,578.20元、精神抚慰金200,000元、鉴定费9,050元、本案其他合理费用-
交通费9,544.20元）。
荆州二医院辩称，患者的损害结果与医方的医疗行为之间没有直接的因果关系。患者诉求过高，参照的标准也不是受诉法院所在地的标准，根据相关法律规定，应以受诉法院所在地的标准来计算。
一审法院认定事实：2006年1月30日，周敬强因发生交通事故受伤被送至荆州二医院治疗，入院诊断为，T11-L2多发椎体骨折、（截瘫）椎管狭窄、头皮挫裂伤、全身多处软组织挫伤。2006年1月31日，行“椎管探查、椎板减压及胸椎钉棒系统内固定”手术。2006年2月18日，周敬强的出院诊断为，T11-L2多发椎体骨折、椎管狭窄并截瘫。周敬强出院后，于2006年2月18日至5月10日到湖北省荣军医院（以下简称荣军医院）进行康复性治疗，出院后，周敬强回北京家中康复治疗。2007年9月26日，周敬强到北京博爱医院（以下简称博爱医院）检查骨折修复情况，X线片显示内固定连接棒脱落并下移至四节椎体。此后，周敬强于2007年11月7日到中国人民解放军第304医院（以下简称304医院）住院，辅助检查有，胸腰椎X线片显示T10-12椎弓根钉棒系统内固定，但左侧内固定棒滑脱至L3、4水平。2007年11月12日，周敬强在304医院行“胸椎内固定物取出术”，取出内固定。2008年1月，周敬强以医院偷换内固定材料、将无标材料植入其体内及手术不当等为由，诉至法院要求赔偿相关经济损失。提起诉讼时，周敬强曾将荣军医院列为共同被告，2009年11月4日，又申请撤回对荣军医院的起诉，一审法院裁定准予其撤回对荣军医院的起诉。
法院受理该案后，于2008年4月依医方的申请进行医疗事故鉴定并委托湖北省荆州市医学会进行鉴定。2009年3月2日，湖北省荆州市医学会以周敬强否定医方提交材料的真实性，不同意提交专家组为由终止鉴定并退回。后法院多次组织双方对医方提供的病历资料质证，双方固定的事实有，1、对内固定系统使用的材料，所用5枚矫形钉医方仅能提供4枚矫形钉合格证，对连接棒1根不能提供合格证；2、对医方提供的其�病历资料，患者不持异议；3、患者仅就内固定系统是否存在一次医疗器械二次使用及是否存在散件材料拼装使用的问题鉴定，患者放弃对医方纯医疗技术层次问题的追究；4、对于医方申请追加生产厂家为被告的申请，患者认为与本案无关，不予追究。因此，双方一致同意湖北省荆州市医学会的委托鉴定项目为，1、是否存在一次性材料二次使用；2、是否为拼装材料。2010年7月23日，法院再次委托湖北省荆州市医学会进行鉴定。2010年8月10日，湖北省荆州市医学会回函不属于其受理范围，鉴定被退回。2010年9月，患者申请对伤残等级，后期治疗费等项目进行鉴定。同年11月，法院委托中国法医学会司法鉴定中心进行鉴定（因当事人未能及时提交完整病历资料被退回，后又重新委托）。2011年5月24日，中国法医学会司法鉴定中心以患者认为费用过高申请撤回鉴定为由不予受�并退回法院。2011年11月，法院经双方当事人同意另行委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。2011年12月，该鉴定机构作出（京）法源司鉴（2011）临鉴字第661号《医学鉴定意见书》（以下简称《伤残鉴定》）的结论为，1、周敬强截瘫（双下肢肌力Ⅱ级）伴二便失禁评定为二级伤残；2、周敬强后续无需特殊治疗；3、周敬强所需护理依赖程度（护理等级）为完全护理依赖，今后需长期护理；4、残疾辅助器具费详见分析说明（目前被鉴定人双下肢截瘫，日常生活活动需要轮椅辅助。轮椅的具体费用受厂家、质量、材质、轮椅功能等多重影响，本次鉴定对于费用首先尊重双方协商的一致意见，或以实际发生为准。现提供一般轮椅的价格供法庭审理参考，费用为4,000元/辆左右）；5、周敬强的误工时间应计算至定残前一天。2012年1月，医方以鉴定结论依据不足为由申请重新鉴定。2012年4月，医方申请撤回重新鉴定申请。2012年4月21日，医方申请过错鉴定。经审查，法院准许鉴定并委托鉴定。2014年12月23日，武汉大学医学院法医司法鉴定所出具《关于周敬强医疗案件鉴定的回复》（以下简称《鉴定回复》）的意见为，1、内固定系统松动与患者手术后恢复不理想的因果关系不能排除；2、内固定系统松动原因较多，如手术操作不当，内固定材料不合适、内固定材质不合格、内固定处周围理化环境改变等，故目前无法判定内固定系统松动具体原因；3、根据相关要求，将使用过的医疗器械的合格证（标识）粘贴在相应病历上，是医疗实践中的通行做法。医患双方对内固定器材来源的合法性及是否存在一次性医疗器械多次使用、自行拼装等问题存在较大争议，这些因素都可能是导致内固定系统松动的原因之一。在内固定系统松动的具体原因�能确定的情况下，不能确定合格证不全与松动是否存在因果关系。
本案于2008年立案后，周敬强本人一直未亲自参加诉讼，而是由其委托诉讼代理人张敏参加诉讼，直至2015年3月13日。2015年3月13日，法院开庭前，周敬强本人与其代理人就本案的处理意见产生严重分歧，且周敬强表示其代理人提交的委托书以及立案时提交的民事诉状均不是其本人签字。2015年3月13日，法院对周敬强及其委托诉讼代理人进行了调查。经调查，周敬强于2007年10月12日出具书面委托书，委托其岳母刘晓玲全权处理其与医方之间的医疗纠纷事宜以及代为聘请律师，在委托代理合同及授权委托书上代为签字，在其他法律文书上代为签字，委托期限为2007年10月12日至2008年12月31日。此后，周敬强的岳母刘晓玲聘请张敏为其代理律师。周敬强的委托诉讼代理人张敏提交的授权委托书为周敬强的岳母刘晓玲所委托的，委托诉讼代理人张敏立案时提交的民事诉状是张敏签字。周敬强认可与其委托诉讼代理人张敏存在委托代理关系，但权限仅为一般授权。关于撤回荣军医院的事宜，考虑到案件的审理，周敬强认可。2015年3月16日，周敬强解除了与张敏的委托代理关系。2015年3月20日，法院再次对周敬强进行调查，其认为委托诉讼代理人张敏分别于2009年10月22日和2010年7月23日提交的说明中“放弃对其医疗技术层面责任的追究”、“患方已放弃对医院纯医疗技术层面问题的追究”的陈述侵犯其合法权益，对此不予认可。
2015年7月24日，医方针对周敬强变更诉请及事实和理由的情况，提交鉴定申请，其鉴定事项为，1、周敬强截瘫形成的原因（包括形成时间）；2、医方的医疗行为是否存在过错；3、医方的医疗行为与患者的损害后果之间的因果关系。（参照的�准应以2006年1月以前的为准）。2016年4月6日，周敬强申请对后期治疗费及残疾器具费用进行鉴定。2016年6月15日的庭审中，医方明确表示增加过错参与度的鉴定事项。2016年7月13日，法院将原、被告的鉴定申请委托鉴定。2016年9月19日，北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心（2016）医鉴字第666号《法医临床司法鉴定意见书》（以下简称《后续治疗费鉴定》）的鉴定意见为，1、周敬强的胸椎体骨折等多发损伤，骨折内固定术后遗留截瘫、二便功能障碍，存在后续治疗项目。其后续治疗项目包括脊髓损伤直接并发症的治疗；脊髓损伤康复训练；残疾辅助器具和必要康复器材；需要排便排尿护理及用品；2、周敬强残疾人辅助器具及用品用具费用、后续治疗费参见分析说明。2016年10月13日，湖北同济法医司法鉴定中心出具函件，以部分要求超出其业务范围、损害后果的原因超出其判断能力为由退回医方的鉴定申请。
一审法院认为，周敬强因发生交通事故受伤被送至荆州二医院治疗并行椎管探查、椎板减压及胸椎钉棒系统内固定手术属实。本案的争议焦点为，1、关于本案的法律适用。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》之规定，侵权责任法实施之前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件适用当时的法律规定。本案的医疗行为发生在侵权责任法实施之前，应适用当时的法律规定。2、本案的举证责任分配。本案是因医疗行为引起的民事诉讼，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，患方应对医方实施了医疗行为及存在损害结果承担举证责任。医方应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。3、关于周敬强原委托诉讼代理人张敏的授权问题。周敬强委托其岳母刘晓玲处理与医方之间的纠纷并聘请律师可以确认，刘晓玲依周敬强的委托事宜聘请张敏为其诉讼代理人，是在履行周敬强的委托事项，但周敬强并未进行约定聘请的律师为特别授权，且周敬强的岳母刘晓玲与张敏之间约定的代理权为特别授权，也没有证据显示是经过周敬强本人确认，特别授权的约定对周敬强不具有约束力。周敬强基于案件进一步审理，虽追认特别授权，但认为张敏分别于2009年10月22日和2010年7月23日提交的该说明中“放弃对其医疗技术层面责任的追究”、“患方已放弃对医院纯医疗技术层面问题的追究”的处分行为是在未征得周敬强本人同意的情况下作出，且该处分行为是对其合法权益的放弃，故该处分行为对周敬强不具有约束力。4、关于医方的过错责任问题。根据本案的举证责任分配，医方应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案在审理过程中，医方先后两次申请司法鉴定，但司法鉴定均没有明确的鉴定意见，至于医方在鉴定被退回后要求继续鉴定的问题，鉴于湖北同济法医司法鉴定中心是湖北省范围内比较权威的鉴定机构，其出具的退案函中也认为超出其业务范围、损害后果超出其判断能力，法院认为不必继续鉴定。审理中查明，医方无法提供完整的内固定合格证，其行为不符合医疗规范，且《鉴定回复》也认为内固定器材来源的合法性等因素都可能是导致内固定系统松动的原因之一，内固定系统松动与患者手术后恢复不理想的因果关系不能排除，而医方也没有提供足够的证据证明其实施的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，故应认定医方在对患者实施的医疗行为中存在过错及与患者的损害结果之间存在因果关系。综合案件查明的事实及上述理由，法院认定，医方承担的责任比例为50%。5、关于周敬强主张赔付损失适用标准的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条的规定，赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算，被抚养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。故周敬强主张的残疾赔偿金及被扶养人生活费可按照北京市的相关标准计算，其他费用按照受诉法院所在地标准计算。
根据《最高人�法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定并结合双方提交的证据及庭审查明的事实，周敬强的损失认定为，1、医疗费71,465.27元；2、误工费277,956元（47,320元/年÷365日×2144日，计算至定残日前一天）；3、护理费622,760元（31,138元/年×20年）；4、交通费249元；5、住院伙食补助费1,845元（15元/日×123日）；6、残疾赔偿金包括残疾赔偿金和被扶养人生活费，残疾赔偿金为951,462元（52,859元/年×20年×90%）；其父周廷珍（1945年2月27日出生）的年被扶养人生活费为8,244.45元（36,642元/年×90%÷4人）、其母赵秋荣（1952年7月26日出生）和其子周子涵（2006年8月18日出生）的年被扶养人生活费均为16,488.90元（36,642元/年×90%÷2人），三人年被扶养人生活费总计41,222.45元（8,244.45元+16,488.90元+16,488.90元），超过年赔偿总额，故三人18年的被扶养�生活费为659,556元（36,642元/年×18年），周廷珍和赵秋荣另2年的被扶养人生活费为49,466.70元（8,244.45元/年×2年+16,488.90元/年×2年），被扶养人生活费共计709,022.70元（659,556元+49,466.70元）；残疾赔偿金项下的总计金额为1,660,484.70元（951,462元+709,022.70元）；7、后续治疗费473,943.85元（后续检查费64,498.60元+后续康复治疗药物费409,445.25元）；8、残疾辅助器具费1,371,725.92元；9、精神抚慰金酌定25,000元；10、鉴定费9,050元。周敬强要求荆州二医院赔付的其他合理费用项目（交通费）9,544.20元，不属于受害人及其必要陪护人员因就医或者转院治疗发生的费用，该诉请依据不足，法院不予支持。荆州二医院应承担的赔付金额为2,269,739.87元[（71,465.27元+277,956元+622,760元+249元+1,845元+1,660,484.70元+473,943.85元+1,371,725.92元+9,050元）×50%+25,000元]。经法院审判委员会讨论决定。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条之规定，判决：一、荆州二医院于本判决生效之日起十日内赔偿周敬强经济损失共计人民币2,269,739.87元；二、驳回周敬强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币28,974元，由周敬强负担17,586元，由荆州二医院负担11,388元。
第二审程序中，荆州二医院向本院提交其医疗行为存否过错及其与周敬强损害结果有否因果关系的司法鉴定申请，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第一款“当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。符合本规定第二十七条规定的情形，当事人申请重新鉴定的除外”�规定，因已超过一审的举证期限，且未提供具有该规定第二十七条规定情形的证据，本院不予准许。
双方当事人均承认的事实有，1、周敬强因单方的交通事故导致其截瘫；2、周敬强最初提交的起诉状中有荣军医院、荆州二医院两个被告，一审裁定准许其撤回对荣军医院的起诉，且双方当事人均已签收该裁定；3、一审中，荆州二医院未向法院提出书面的管辖异议；4、荆州二医院对周敬强的手术仅一次，安装有5枚矫形钉和2根连接棒，但未告知患者矫形钉和连接棒的厂家、材质、型号；5、荆州二医院表示正常情况下安装内固定的滑脱率为2%；6、周敬强表示在304医院取出了5枚矫形钉和2根连接棒的内固定后，未再重新固定；7、一审中，医患双方共同选定3家鉴定机构，得到了2家的鉴定意见和1家的书面回复，委托单位均为一审法院；双方对《伤残鉴定》无异议，但医方异议《后续治疗费鉴定》的程序；8、周敬强提出医方提供的内固定材料来源非法及手术不合理的主张，依据的是自己的解读，并非专业机构的意见；9、一审中，双方当事人均未申请专家辅助人；10、对一审判决认定周敬强损失的计算无异议。
二审另查明，1、荆州二医院住院病历记录显示，姓名周敬强，2006年1月30日的有，因“头部、腰部外伤2小时”入院，患者于2小时前因车祸致头部及腰部外伤，当时出血不止，双下肢不能活动；辅助检查腰椎CT示T11、T12、L1、L2多发性骨折伴T11水平椎管狭窄；初步诊断有，①急性颅脑损伤；②T11、T12、L1、L2多发性椎体骨折，③双下肢截瘫；CT诊断书显示，检查日期2006年1月30日的意见为，①第8、9、11胸椎多发性骨折，右第10后肋骨折，②T11、T12、L1、L2多发性骨折伴T11水平椎管狭窄；2006年1月31日的手术记录单有，术前诊断为第11胸椎骨折、脊髓损伤，胸10水平完全性截瘫；术后诊断为①第11胸椎骨折，脊髓损伤，脊髓受压，②脊柱侧弯；手术方式①椎管探查、椎板减压，②胸椎钉棒系统内固定；手术者汤龙飞，手术步骤有“以T11为中心，背部纵行切口，…见T11棘突骨折，右侧椎板、椎弓骨折，棘上棘间韧带断裂。咬除T10-12棘突、椎板，探查椎管，见T11椎板椎弓骨折碎片约1.0×0.6×0.4㎝嵌入椎管，脊髓明显受压，硬膜挫伤约1.5㎝节段，并可见0.4㎝裂口，仔细清除压迫脊髓的骨块直至脊髓压迫完全解除。脊髓搏动恢复，向上下探查未见明显脊髓受压。用5枚椎弓根钉及2根棒固定T10-12脊柱（右侧T11椎弓骨折未上钉）”；出院记录有，入院日期2006年1月30日，出院日期2006年2月18日，住院天数20天。2、荣军医院出院总结有，姓名周敬强，入院日期2006年2月18日，出院日期2006年5月10日，住院81天。3、304医院的病历显示，2007年11月7日的入院记录有，主诉“胸椎骨折术后20月，要求取出内固定物”；2007年11月12日的手术记录有，“…显露T10-T12棘突、内固定物。见左侧3枚螺母均松动，螺纹外露，右侧固定牢固。依次取出5枚螺钉、螺母及卡环和1根固定棒。…于肌层取出另1枚固定棒”；2007年11月25日的MR检查报告单诊断为，①胸椎骨折术后，同水平髓内缺血变性灶，中上段脊髓萎缩，②胸7-8椎间盘突出，胸7、8水平黄韧带增厚；病案首页有，入院日期2007年11月7日，出院日期2007年11月28日，住院天数21天，入院初步诊断①胸椎骨折内固定术后，②截瘫；出院诊断①胸椎骨折内固定术后（治愈），②截瘫（好转）。4、一审法院立案审批表显示，立案批准日期为2008年2月2日。5、一审附卷的授权委托书显示，“委托人周敬强根据法律的规定，特聘请张敏为委托人与�州市第二人民医院医疗纠纷一案的诉讼代理人。代理人张敏的代理权限仅一般授权，未特别授权，周敬强（签名）”；6、一审中，周敬强①于2008年4月17日提交其伤残等级、后续康复治疗费、护理费、残疾辅助费的鉴定申请，②于2009年10月22日提交的情况说明认为，“合格证问题成为了本案的唯一焦点性问题，故现只主张荆州二医院应承担不能提供内固定材料合格证的相应法律责任，放弃对其医疗技术层面责任的追究”；荆州二医院①于2008年4月12日提交因果关系及其过错的司法鉴定申请书，②于2009年11月30日提交对周敬强的内固定材料是否存在缺陷或者是否合格的司法鉴定申请书以及追加被告武汉同欣医疗器械有限公司和北京市富乐科技开发有限公司的申请书，③于2010年3月18日提交对内固定材料是否合格、对周敬强损害原因及因果关系的鉴定申请书，④于2010年9月12日提交的有关说明及申请内容有，“原告（指周敬强）所提的伤残程度鉴定，申请人（指荆州二医院）同意由法院指定鉴定机构，申请人要求派员参加；对原告损害后果与医疗行为或者内固定系统的松动是否存在因果关系，以及医疗行为是否存在过错提出司法鉴定申请”，⑤于2010年10月25日提交的说明及申请内容有，“原告已向法院明确提出放弃追究申请人医疗技术层面的责任和撤回对荣军医院的起诉，可见查明内固定系统松动与原告的损害结果之间是否存在必然的联系，既涉及到荆州二医院的医疗行为，也有可能涉及内固定系统的生产者，…因而只有追加内固定系统的生产者和销售商为本案当事人才能查明产品自身是否存在缺陷。…申请追加武汉同欣医疗器械有限公司和北京市富乐科技开发有限公司为本案的被告”，⑥于2012年1月16日提交对《后续治疗费鉴定》的�新鉴定申请书，于2012年4月9日撤回该重新鉴定的申请，⑦2015年7月24日提交对周敬强截瘫原因、医方存否过错及其因果关系的司法鉴定申请书；7、经医患双方协商后，①于2008年4月29日选定荆州市医学会进行医疗事故技术鉴定，该鉴定机构于2009年3月2日以“患方否定医方材料的真实性，不同意提交给专家鉴定组”为由，将该鉴定程序终止，②于2010年8月23日该鉴定机构复函内容有，“对目前医方提供内固定材料合格证的不完整，是否构成医疗事故一事…不属于受理的范围”，③于2011年3月30日中国法医学会司法鉴定中心以“对周敬强的伤残等级、后续医疗费、护理时间及护理等级、辅助器具费、误工时间，…因至今法院未予补充所需材料，本案也未缴纳鉴定费用”为由发出退案函，④于2011年5月9日选定中国法医学会司法鉴定中心，该鉴定机构于2011年5月24日以“就周敬�伤残等级、后续治疗费、护理时间、护理等级、残疾辅助器具及误工时间，现周敬强申请撤销本次鉴定”为由发函法院，不予受理此案，⑤于2011年12月15日作出《伤残鉴定》的委托单位为武汉市洪山区人民法院，⑥于2014年12月10日武汉大学医学院法医司法鉴定所作出《鉴定回复》，⑦于2016年9月19日作出《后续治疗费鉴定》的委托单位为武汉市洪山区人民法院，⑧于2016年9月20日湖北同济法医学司法鉴定中心向法院发函认为，“有些要求超出我中心业务范围（如材料问题），损害后果的原因也超出我中心技术判断能力，不能受理该案”。8、2009年11月4日，周敬强向一审法院提交撤回对荣军医院诉讼的申请书；2009年11月6日，一审裁定准许周敬强撤回对荣军医院的起诉，当事人均签收送达回证。9、周敬强与刘丽于2003年8月18日登记结婚；户籍显示，户别非农业家庭户口，周�强为户主，周子涵为户主儿子（出生日期2006年8月18日）；北京市工作居住证显示，姓名周敬强，聘用单位北京华旗资讯数码科技有限公司，发证日期2005年3月25日；暂居证显示，周敬强，暂住地址北京市丰台区西罗园××甲××院××楼1门5层501；周廷珍（男，1945年2月27日出生），暂住地址同周敬强；赵秋荣（女，1952年7月26日出生），暂住地址同周敬强。10、房屋使用权证显示，房屋所有权人周敬强，房屋坐落丰台区西罗园××甲××院××楼，产别私有产，建筑面积146.02m2。11、一审法院调查笔录，2012年11月2日的有，审判人员释明“现在对本案的鉴定有以下事项进行沟通：①内固定脱落下移与损害后果之间的因果关系参与度，②内固定脱落的原因与医疗行为或产品缺陷是否存在因果关系以及参与度，③合格证不全的内固定材料是否为不合格产品，与脱落下移是否存在因果关系，④医疗行为是否存在过错”；周敬强的委托诉讼代理人张敏陈述“法院总结本案的焦点问题非常好。…除了对医疗产品的合格证不全有异议外，其他医疗行为都没有异议，也就是说前三项我都没有异议，第四项我认为没有必要”；荆州二医院陈述“第四项医疗行为是否存在过错，原告认为没有必要，我们也可以不做。我同意原告方的意见”；2015年3月13日的有，周敬强陈述“我是提交过两份委托书。…张敏没有我的直接授权，只限于一般代理。与他有过一般代理的手续，这个委托代理合同在张敏律师那里。我是请我岳母代我请过律师的。立案时的一般授权是没有问题的，但是后来的特别授权，我是没有授权张敏的。我委托过我的岳母代为我全权打官司和请律师”；张敏律师陈述“我手上有过与原告岳母的授权是特别授权。如果原告不认可我的授权，那么前边所做的决定都是没有效”；2015年3月20日的有，周敬强陈述“我认为该说明中‘放弃对医疗技术层面责任的追究’、‘患方已放弃对医院纯医疗技术层面问题的追究’的陈述，侵犯了我的合法权益，我对此不予认可。我已经于2015年3月16日解除了与代理人张敏律师的授权委托关系”。12、一审法院开庭笔录记载，2008年5月9日的有，对周敬强提供的证据，质证时，荆州二医院表示“电子邮件是进行加工的”；周敬强陈述“医疗事故包括很多方面，我们选择侵权”；2016年6月15日的有，周敬强提供23份证据，质证时，荆州二医院异议其全部证据的真实性或关联性；荆州二医院陈述“（2015年7月24日提交的重新鉴定申请）针对原告的截瘫是因交通事故，还是医疗行为进行鉴定。需要添加（参与度）”；2016年11月14日的有，双方当事人进行了法庭辩论并陈述了最后意见。13、一审法院�证笔录记载，2011年10月19日的有，对周敬强提交的材料，荆州二医院表示“对原告以上的送检材料无异议。同意作为送检材料。（我方）没有材料提交”，审判人员告知“既然双方对原告提交的上述送检材料均无异议，本院予以采信，将该送检材料作为鉴定材料”；2015年5月7日的有，周敬强增加证据有57册医学专业文献；2016年8月12日的有，审判人员释明“关于原告申请后期治疗费及残疾器具鉴定的问题，双方对鉴定机构的选择不能达成一致意见。经合议庭评议，决定委托原告所在地即北京的鉴定机构进行鉴定。特此通知”，荆州二医院陈述“知道。请合议庭考虑公平原则，如双方有争议，请考虑除武汉、北京外的第三方城市”。14、2016年10月20日，周敬强向一审法院提交其变更诉讼请求的申请内容有，荆州二医院赔偿其损失合计人民币5,774,921.57元。
本院认定如下：一审判决认定的事实属实。
本院认为，周敬强因机动车交通事故致伤后，经荆州二医院的诊疗活动，双方构成医患关系。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用”的规定，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。
关于损害事实的问题。本案中，在因车祸致伤的当日，周敬强即有“双下肢不能活动”的症状，且入院初步诊断有“双下肢截瘫”，术前诊断为“第11胸椎骨折、脊髓损伤，胸10水平完全性截瘫”，并被影像学的诊断及次日手术所见“T11椎板椎弓骨折碎片约1.0×0.6×0.4㎝嵌入椎管，脊髓明显受压”的相应体征予以印证，由此认定，周敬强脊髓受损的事实在�州二医院对其进行胸椎钉棒系统的内固定手术之前即已客观存在。
关于损害原因力的问题。本案中，周敬强损害结果的原因力，至少包括机动车交通事故和荆州二医院对其实施脊柱内固定术等诊疗活动所安装的连接棒下移脱落，二者分别的行为或许造成同一结果，民法理论上，属于损害原因力的结合。
关于医方过错的问题。根据一般人的医疗常识可知，连接棒的下移脱落，与其内固定名称中的“固定”之意相悖，有违医方诊疗活动所追求的目的。本案中，医方对患者实施内固定术后所致“左侧3枚螺母均松动，螺纹外露”造成一根连接棒下移脱落的事实表明，医方在诊疗活动中存在一定的过错。周敬强提出一审判决仅以内固定合格证缺失不符医疗规范而认定医方过错属于认定事实错误的主张，缺乏证据证明，本院不予支持。荆州二医院提出一审判决认定周敬强因交通事故所致的截瘫与医疗活动存在因果关系属于认定事实错误的主张，有违本案事实，本院不予支持。
关于归责比例的问题。本案中，由于周敬强的损害或许属于原因力的结合，在难以确定各自责任大小的情况下，行为人平均承担赔偿责任，符合法律规定的归责原则。周敬强提出一审判决医方担责50%属于认定事实错误的主张，既缺乏证据证明，亦于法无据，本院不予支持。
关于赔偿标准的问题。对于误工费，由于周敬强并未提供受伤前近三年的平均收入状况，一审判决按照受诉法院所在地的上一年度相近标准为计，于法有据。对于护理费，由于法律并未规定其起始的时间，一审判决满额为计，于法有据。对于住院伙食补助费，由于湖北地区法院尚未收到执行新标准的通知，一审判决以15元/日为计，符合本地的实际。对于�神损害抚慰金，由于司法解释对此并未量化，审判实践以酌定为计，一审判决对此并无不当。对于计算基准调整，司法解释对计算标准调整所涉及的项目为残疾赔偿金、被扶养人生活费，并未扩大适用到其他的项目。周敬强提出一审判决认定损失项目、精神损害抚慰金均属于适用法律错误的主张，于法无据，本院不予支持。
关于审理程序的问题。一审中，对于审限，由于均被医患双方数次提交不同鉴定事项的司法鉴定申请所占用，自最初提交司法鉴定申请的2008年4月17日，至最后的鉴定意见作出的时间至2016年9月19日，时间跨度八年有余，根据《最高人民法院关于严格执行案件审理期限制度的若干规定》第九条第六项“下列期间不计入审理、执行期限：（六）民事、行政案件公告、鉴定的期间”的规定，相关的鉴定期间，不能计入审理期限。周敬强提出一�判决历时8年余的审理属于审理程序违法的主张，于法无据，本院不予支持。对于撤回对荣军医院的起诉，由于周敬强提出相关申请是在一审宣判前，一审裁定予以准许，符合《中华人民共和国民事诉讼法（2007年修订版）》（以下简称2007版民诉法）第一百三十一条第一款“宣判前，原告申请撤诉的，是否准许，由人民法院裁定”的规定。对于举证责任的分配，由于本案提起的是侵权之诉，且纠纷是因医疗行为引起，一审法院就医疗行为与损害结果之间因果关系的举证责任分配给医方，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定。荆州二医院提出一审法院准许周敬强撤回对荣军医院的起诉及举证责任分配属于审理程序违法的主张，于法无据，本院不予支持。
关于诉讼代理的问题。一审中，周敬强的委托诉讼代理人张敏律师的代理权限，本院认同一审判决对此节的观点。荆州二医院提出一审判决认定周敬强委托人的代理行为对其无约束力属于适用法律错误的主张，有悖于委托合同的约定，本院不予支持。
关于诉讼费用的问题。本案中，周敬强的一审诉请并未全部支持，一审判决由其负担相应的诉讼费用，符合《诉讼费用交纳办法》第二十九条第二款“部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”的规定。周敬强提出一审判决诉讼费用分担属于认定事实错误的主张，于法无据，本院不予支持。
关于其他的问题。本案中，对于内固定材料及手术合�性，由于涉及专门性问题，且未经具备专门知识的人员提出，周敬强认为荆州二医院提供的内固定物材料来源非法及手术不合理的主张，本院不予支持。对于其他费用，本院认同一审判决对此节的观点。周敬强提出一审判决未支持其他合理费用项目属于适用法律错误的主张，于法无据，本院不予支持。对于损害结果与行为之间的因果关系，一审判决以《鉴定回复》的内容认定损害结果与诊疗活动之间具有因果关系，并无不当。对于其他诉请问题，鉴于一审判决并未支持周敬强的全部诉请，未被法院判决支持的原告诉请的部分，即为被判决驳回的其他诉请。周敬强提出一审判决未认定因果关系、未明确驳回其他具体诉请属于认定事实错误的主张，不符本案的事实，本院不予支持。
综上，周敬强和荆州二医院的上诉请求均不能成立，均应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。第二审程序中，周敬强向本院提交其生活困难的证明，并申请免交二审案件诉讼费。根据《诉讼费用交纳办法》第四十五条第五项“当事人申请司法救助，符合下列情形之一的，人民法院应当准予免交诉讼费用：（五）确实需要免交的其他情形”的规定，本院准予周敬强免交二审案件诉讼费用。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币28,974元，由周敬强负担的14,487元，予以免交；由荆州市第二人民医院负担14,487元。
本判决为终审判决。
审判长 潘捷
审判员 晏明
审判员 万军
二〇一七年四月二十五日
书记员 朱越