北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京03民终4965号
上诉人（原审被告）：王源，男，1940年5月18日出生。
委托诉讼代理人：李伟男，北京市京师律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：北京怀柔医院，住所地北京市怀柔区永泰北街*号院。
法定代表人：张丽英，院长。
委托诉讼代理人：陈威，男，1988年5月13日出生。
委托诉讼代理人：孟庆荣，北京陈志华律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王春和，男，1960年4月12日出生。
委托诉讼代理人：聂利锋，男，1963年12月19日出生。
被上诉人（原审被告）：高春国，男，1978年6月5日出生。
委托诉讼代理人：李伟男，北京市京师律师事务所律师。
上诉人王源、北京怀柔医院（以下简称怀柔医院）因与被上诉人王春和、高春国生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2016）京0113民初4967号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王源之委托诉讼代理人李伟男，上诉人怀柔医院之委托诉讼代理人陈威、孟庆荣，被上诉人王春和及其委托诉讼代理人聂利锋、被上诉人高春国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王源上诉请求：撤销原审判决第一项，改判驳回王春和针对我的全部一审诉求。事实和理由：一审认定王春和右上肢感染系我的狗咬伤其左腿所致，属事实认定错误。第一，证人郭某、李某、王某均亲耳听到王春和母亲陈述王春和弄核桃导致其右上肢发炎的事实，足以证明王春和右上肢感染的真正原因，一审认定上述三位证人证言为传来证据，对此不予采信是错误的。第二，鉴定意见中载明：“王春和注射部分感染没有及时就诊，导致感染严重，发展迅速。”王春和自发现感染后迟延了10天才到医院就诊，其拖延治疗的行为导致了鉴定意见中“感染严重，发展迅速”的损害后果，一审法院判决我方承担近60%的责任不当，应当合理评估王春和自身拖延治疗行为所导致治疗费用的增加数额和伤残等级的提升程度。
王春和辩称，同意一审判决，不同意王源的上诉请求。
怀柔医院辩称，王源的上诉与我院无关，我院对此不发表意见。
怀柔医院上诉请求：撤销原审判决第二项，改判驳回王春和针对我方的一审诉求。事实和理由：鉴定书认定的事实与实际情况存在差异，导致原判依据错误的鉴定结论作出错误判决。第一，鉴定书中载明王春和注射第4针时出现感染而我方未给予相关诊治或告知其及时就诊，我方存在过错，事实应为王春和注射完第4针后在家发生感染而未到医院及时就诊；第二，一审认定我方在为王春和转诊时未明确告知转诊行为可能造成的相关风险，与事实不符，事实为我方在为王春和转诊前对其进行了充分告知，并由其家属签署《北京院前知情同意书》，后将王春和转诊交接至三零四医院，由该医院接诊医生接收并签字确认，关于王春和到三零四医院后是需要住院治疗还是急诊治疗，不属于我院的诊疗及告知范围；第三，鉴定书中载明“被鉴定人右上臂感染不能除外与医方注射的相关因素”，但未能明确指出我院注射之过错，而一审对该鉴定意见予以采纳。
王春和辩称，同意原审判决，不同意怀柔医院的上诉请求。
王源辩称，同意怀柔医院的上诉意见。
王春和向一审法院起诉请求：我所有损失为医疗费178174.26元，住院伙食补助费3300元，营养费9000元，辅助器具费50元，复印费15元，交通费1260.80元，误工费27000元，护理费13500元，残疾赔偿金193832元，精神损害抚慰金10000元，鉴定费18330.50元，以上共计454462.56元，由高春国、王源连带赔偿我上述损失的70%，由怀柔医院赔偿上述损失的30%。
一审法院认定事实：2015年9月10日上午，王春和行走至北京市顺义区牛山镇北孙各庄村街道时，适遇王源遛狗至此，王春和被狗咬伤，后被送至北京市顺义区第三医院及北京市顺义区结核病医院就诊未果，当日又被送至怀柔医院就诊并注射第一针狂犬疫苗。2015年9月13日、9月17日及9月24日，王春和均遵医嘱到怀柔医院打狂犬疫苗。打完第四针狂犬疫苗后王春和出现右上肢红肿疼痛，继而病情加重，王春和于2015年10月3日到中日友好医院就诊，被诊断为犬咬伤、右上肢感染。2015年10月4日，王春和到怀柔医院就诊，当日被收入院，2015年10月5日出院，被诊断为右上肢蜂窝织炎，气性坏疽待除外。2015年10月5日王春和到中国人民解放军总医院第一附属医院就诊，未收住院治疗。2015年10月7日，王春和到中国人民解放军第302医院就诊，被诊断为右上肢蜂窝织炎等。2015年10月7日22时，王春和被中国人民解放军总医院第一附属医院收住院治疗，被诊断为：软组织感染，坏死性筋膜炎、脓毒血症等。2015年11月9日，王春和出院。出院后王春和进行了复查及康复治疗，医疗费共计花费178174.26元。
高春国称将王春和咬伤的狗是王源饲养，并提交了养犬证一张，该养犬证记载：犬名奥迪，雌性，品种黑背，毛色黑，养犬人王源，养犬地址顺义区牛栏山镇北孙各庄村，发证日期2015年6月19日，编号京顺字1500203。王春和对养犬证真实性不认可，表示养犬证是后添写的，王春和被狗咬伤当时王源称没有养犬证。王春和称狗系高春国饲养，但未就此进行举证。经法院询问，高春国表示其长期居住在北京市顺义区牛栏山康乐小区，偶尔回到顺义区牛栏山北孙各庄村仓库处居住，平时并不与王源共同居住。狗一直由王源自行饲养，其只是偶尔有时间帮忙遛狗。
为了明确责任主体及损失范围，王春和申请进行因果关系及伤残程度、三期鉴定。法院依法委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定。该所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.怀柔医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。2.被鉴定人目前损害后果与狗咬伤有主要因果关系。3.被鉴定人符合九级伤残（赔偿指数20%）。4.建议误工期为150-180日，营养期为90日，护理期为90日。王春和支付鉴定费18330.50元。王源、高春国对鉴定意见存在异议，申请鉴定人出庭接受质询。后鉴定人周淑清出庭。高春国支付鉴定费1000元。
针对开庭审理过程中提出的问题及法院就鉴定书提出的问题，北京中衡司法鉴定所出具《说明》二份，其中一份说明对厌氧菌感染诊断进行了详细说明，建议医方责任比例20%-30%。另一份说明对医方责任进行了详细说明，指出王春和右上肢感染不能排除与医方注射的相关因素，王春和病情加重考虑存在厌氧菌感染，医方没有直接转院或请上级医院会诊而是给予出院，不利于感染控制，王春和病情迅速加重，再次入院时右上肢蜂窝织炎，已经形成脓肿，并有窦道形成等，病情的发生、发展与医方的诊疗行为有一定因果关系，医方承担次要责任。
高春国称王春和右上肢受伤系其弄核桃所致，并申请证人郭某、李某、王某出庭作证。三位证人均证实在李某家小卖部聊天时，王春和的母亲说：“我家大和弄点破核桃，把胳膊给熏了。”王春和表示其从来没有弄过核桃，证人证言系听说并未亲眼所见，无法证实其目的。怀柔医院对证人证言不发表意见。法院认为上述三位证人证言为传来证据，不能证实王春和在受伤治疗期间接触过核桃，亦不能证实弄核桃与王春和右上肢感染存在因果关系，法院对证人证言的证明内容不予采信。
另查明，高春国为王春和垫付各类费用53910.92元，双方当事人一致同意由法院在本案中确定高春国责任后对该费用做扣除或返还处理。
王春和为退休工人，其称目前打零工，有时在建筑队当小工。王春和主张的误工费按每日收入150元计算、误工期为180天，其表示此数额为估算的，无证据提交。王源、高春国及怀柔医院对此均不予认可，并称王春和一直病退在家没有工作。
一审法院认为：根据怀柔医院、中日友好医院及中国人民解放军总医院第一附属医院对王春和病情的诊断和治疗过程，结合北京中衡司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》及说明可以认定，王春和被狗咬伤造成左大腿内侧伤口渗血，确定为狗咬伤Ш级，局部污染明显。后王春和注射狂犬疫苗部位发生感染，最终导致王春和右上肢软组织感染伴窦道形成、右上肢蜂窝织炎、右上肢坏死性筋膜炎等损害后果发生，故可以认定王春和被狗咬伤与其右上肢病情的发生存在直接因果关系，狗咬伤的损伤特点是王春和损害后果发生的主要原因。王春和被王源饲养的狗咬伤，王源作为动物饲养人及管理人应承担侵权责任。王春和未举证证实高春国系狗的饲养人及管理人，故其要求高春国承担连带责任的依据不足，法院不予支持。
经司法鉴定，怀柔医院在诊疗过程中存在一定过错，对王春和的损害后果承担次要责任，故怀柔医院应承担相应的赔偿责任。怀柔医院称发现王春和存在厌氧菌感染可能情况下，建议王春和转入上级医院继续诊疗，于2016年10月5日将王春和送至中国人民解放军总医院第一附属医院，并向王春和家属告知不负责联系转院床位、不开具转院证明等内容，王春和家属对此知晓并同意，故怀柔医院转诊行为不存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，医务人员未尽到义务造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。怀柔医院在为王春和转诊时，需要将王春和的病情和转诊的医疗措施内容、转诊的相关医疗风险等告知王春和本人或家属。从怀柔医院提交的知情同意书可得知，王春和病情危重，转诊可能发生病情加重而危及生命，但怀柔医院仅告知王春和将其送至中国人民解放军总医院第一附属医院并不负责联系转院床位，未明确告知上述转诊行为可能造成的相关风险，王春和因此直至2016年10月7日被收入院治疗，综上，不能排除怀柔医院转诊行为与王春和病情迅速发展之间的因果关系。另查明，王春和感染部位系四次注射疫苗的部位，怀柔医院虽提交了注射人员资质的相关材料，该证据只能证明其注射人员符合诊疗护理规范，但无法排除王春和感染与注射行为之间的因果关系，怀柔医院在对王春和的整个诊疗、护理过程中存在过错，应承担相应的赔偿责任。需要指出的是，王春和在打完第四针狂犬疫苗后第二天即发现右上肢红肿，但其未及时就诊，自身对于损害的发生存在一定的过错，可以减轻侵权人的责任。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，医疗费、住院伙食补助费、营养费、辅助器具费、交通费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费属王春和因此事故造成合理损失的范围。对于王春和上述各项合理损失的具体数额，法院根据当事人一致确认的事实、王春和提交的证据以及有关法律规定和统计数据予以确认。王春和系退休工人，其就目前打零工一节未提交证据予以证实，亦未证实其因此次事故造成收入的减少，故对其主张的误工费，法院不予支持。王春和要求赔偿复印费无法律依据，法院不予支持。王春和其他诉讼请求过高部分，法院酌情予以调整。经过庭审质证，法院审核确认王春和因此事件造成的合理损失为：医疗费178174.26元、住院伙食补助费3300元、营养费4500元、辅助器具费50元、交通费400元、护理费10800元、残疾赔偿金193832元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费18330.50元。王春和上述除精神损害抚慰金以外的其他合理损失，由王春和自行负担部分责任，由王源、怀柔医院按照比例承担相应的赔偿责任，具体比例法院根据双方过错程度予以确定。高春国垫付王春和的53910.92元，王春和应予返还。判决：一、王源赔偿王春和医疗费、住院伙食补助费、营养费、辅助器具费、交通费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计二十六万四千九百一十三元六角六分，于判决生效之日起七日内付清；二、北京怀柔医院赔偿王春和医疗费、住院伙食补助费、营养费、辅助器具费、交通费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计十一万三千五百三十四元四角二分，于判决生效之日起七日内付清；三、王春和于判决生效之日起七日内返还高春国五万三千九百一十元九角二分；四、驳回王春和的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定人出庭费用1000元，由王源负担700元，由北京怀柔医院负担300元，均于本判决生效之日起七日内支付给高春国。
一审案件受理费8117元，由王春和负担1358元（已交纳），由王源负担4731元（于本判决生效之日起七日内交纳），由北京怀柔医院负担2028元（于本判决生效之日起七日内交纳）。
本院二审期间，各方均未提交新证据。对于一审查明的事实，各方均无异议，本院予以确认。另，本院审理过程中，上诉人王源于2017年4月11日书面申请撤回对高春国的上诉。
上述事实，有当事人陈述、住院病历、司法鉴定意见书、发票、证明、说明等证据材料在案佐证。
本院认为，王源自愿申请撤回对高春国的上诉，不违反法律规定，本院予以准许。依据当事人的诉辩主张及本案查明的事实，本案二审的争议焦点在于：一、王春和的损害与被狗咬伤之间是否存在因果关系；二、怀柔医院的诊疗行为是否存在过错以及与王春和的损害之间是否存在因果关系；三、各主体之间承担侵权责任的比例如何确定。
对于焦点一，结合各医疗单位对于王春和病情的诊断、北京中衡司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》及补充说明的内容以及鉴定人出庭陈述的相关情况，王春和被狗咬伤Ⅲ级，局部污染明显，注射狂犬疫苗后注射部位发生感染，最终导致其右上肢软组织感染伴窦道形成、右上肢脓肿、右上肢蜂窝织炎、右上肢坏死性筋膜炎等损害的发生，并导致王春和九级伤残的损害后果，王春和所患感染临床表现符合厌氧菌感染-
气性坏疽特征，而厌氧菌感染是狗咬伤感染的一种，王春和所受损伤（即被狗咬伤）的特点是其损害后果发生的主要原因，故王春和的损害与被狗咬伤之间存在法律上的因果关系。王源称王春和感染的真正原因系其自己剥青皮核桃所致，未提供充分证据佐证，亦与医疗机构的诊断及鉴定机关的鉴定意见相悖，本院对此不予采信。
对于焦点二，怀柔医院虽对鉴定机构所作《司法鉴定意见书》提出质疑，但此后鉴定人出庭接受了各方询问，且鉴定机构亦出具了两份补充说明对鉴定意见作出了进一步解释和说明，现无充分证据显示上述鉴定意见存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定结论明显依据不足、以及经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，故对上述鉴定意见的证明力本院予以确认。依据上述鉴定意见，王春和右上臂感染即病情的发生不能排除怀柔医院注射的相关因素；同时，王春和在怀柔医院住院治疗的次日，病情加重且考虑存在厌氧菌感染，怀柔医院未请上级医院会诊或联系能够接收王春和住院治疗的上级医院，而是仅告知王春和将其送至中国人民解放军第一附属医院并不负责联系转院床位，后因中国人民解放军第一附属医院没有床位，王春和直至2015年10月7日才入住该院，怀柔医院的上述行为不利于感染的控制，与王春和病情的发展亦存在一定因果关系。综上，怀柔医院对王春和诊疗行为存在一定过错，且与王春和现有损害后果之间存在因果关系。
对于焦点三，从现有查明的情况可知，王春和在注射第四针狂犬疫苗后发生右上肢红肿，但其未能及时就诊，自身对损害的发生也存在一定过错。原审综合王春和、王源及怀柔医院各自过错程度以及其过错行为与损害后果之间的原因力的大小，酌定其各自承担责任的比例，符合法律规定及本案的实际情况，本院予以维持。对于王春和所主张各项损失数额，原审依据法律规定及王春和所提证据予以确定亦无不当，本院不持异议。
综上所述，王源及怀柔医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6759元，由王源负担4731元（已交纳），由北京怀柔医院负担2028元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 杨 路
审判员 赵 霞
审判员 孙 妍
二〇一七年五月二十三日
书记员 黄 蕾
书记员 陆九阳