上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终740号
上诉人(原审被告)长生人寿保险有限公司，住所地上海市静安区。法定代表人孟晓东，董事长。委托代理人郭晨林。委托代理人肖黎明。被上诉人(原审原告)耿特，男，1987年2月12日出生，汉族，住江苏省。委托代理人徐习海，江苏盛祥律师事务所律师。委托代理人徐园，江苏盛祥律师事务所律师。上诉人长生人寿保险有限公司(以下简称“长生人保公司”)因与被上诉人耿特人身保险合同纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2015)静民四(商)初字第2691号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人长生人保公司委托代理人郭晨林、肖黎明，被上诉人耿特委托代理人徐习海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2011年1月，杰富意金属容器(江苏)有限公司向长生人保公司申请投保团体人身保险合同，投保险种：团体一年定期寿险；团体意外伤害保险(A)；附加团体意外伤害保险；附加团体意外伤害住院津贴医疗保险(E)；附加团体住院费用报销医疗保险(B)；附加团体门急诊医疗保险(B)，其中团体意外伤害保险(A)，保险金额为200,000元、附加团体意外伤害保险，保险金额为100,000元，保险期间1年;被保险人为杰富意金属容器(江苏)有限公司员工。同年8月，杰富意金属容器(江苏)有限公司为耿特向长生人保公司投保了上述险种，耿特是被保险人之一。团体意外伤害保险(A)条款第二章第三条保险责任：在本合同有效期内，若被保险人遭遇意外事故，并以此为直接且单独的原因导致其身故或身体遭受伤害时，本公司按下列约定给付保险金：(二)残疾保险金自意外事故发生之日起一百八十日内，被保险人因该意外事故导致《残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按《残疾程度与保险金给付比例表》中该项残疾程度所对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；被保险人因同一意外事故导致多项身体残疾的，本公司给付对应项残疾保险金之和；第十一条诉讼时效：受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算；第十五条身体残疾的鉴定：被保险人因遭受意外事故造成身体残疾，应在治疗结束后，由本公司认可的伤残鉴定机构进行鉴定。如果被保险人自遭受意外事故之日起一百八十日治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。第七章附表《残疾程度与保险金给付比例表》等级第二级至第七级34项，其中第七级(33、34项)一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；一手拇指及食指机能永久完全丧失的，给付比例10%。上述团体意外伤害保险(A)条款约定的款项与附加团体意外伤害保险条款约定的内容相同。2011年9月3日，耿特驾驶电动三轮车与案外人陆某驾驶的机动车发生交通事故，致耿特受伤。同日，耿特入院治疗，同年10月18日，武警江苏省总队医院出具出院小结，出院医嘱：1、休息五个月，继续患肢悬吊，遵医嘱适当行患肢功能锻炼；2、定期复查1/月；3、骨愈合后来院拔除内固定物，二次手术费约需壹万元；4、出院带药；5、有情况随诊。2012年10月12日，耿特入武警江苏省总队医院治疗。同年10月19日，武警江苏省总队医院出具出院小结，出院医嘱：1、休息壹个月，在骨科医师指导下行功能锻炼；2、门诊切口换药，隔日一次，保持切口干燥；3、出院带药；4、有情况随诊。2013年1月25日，江苏省苏北人民医院司法鉴定所受理耿特伤残鉴定。上述司法鉴定所摘要耿特在上述武警江苏省总队医院住院病历、诊断证明书、住院治疗记载；江苏省扬州五台山医院司法鉴定所司法鉴定意见书及耿特于2013年1月24日，在苏北人民医院所拍右胸正位X片。于2013年3月6日，出具司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人耿特此次交通事故致肋骨骨折(计6肋)、右上肢功能部分丧失(大于10%)，属XXX伤残；2、被鉴定人耿特受伤后建议休息期150日、营养期60日、护理期60日；3、被鉴定人耿特烤瓷冠修复每次约需医疗费用4,500元，约10-15年更换一次。原审中，耿特诉讼请求判令长生人保公司支付保险金60,000元。原审法院经审理后认为，保险合同合法有效，合同当事人应当遵守。耿特在保险责任期间，于2011年9月3日发生交通事故，致耿特受伤。耿特于同日(9月3日)至同年10月18日入院治疗，武警江苏省总队医院出具的出具出院医嘱：1、休息五个月，继续患肢悬吊，遵医嘱适当行患肢功能锻炼；2、定期复查1/月；3、骨逾合后来院拔除内固定物，二次手术费约需壹万元等。2012年10月12日至10月19日，耿特依前述出院医嘱，再次至武警江苏省总队医院入院治疗。2013年1月24日，耿特在苏北人民医院拍摄右胸正位X片后，于2013年1月25日，委托江苏省苏北人民医院司法鉴定所对耿特进行伤残鉴定。江苏省苏北人民医院司法鉴定所依据耿特上述治疗病历资料，于2013年3月6日，出具司法鉴定意见书，鉴定意见为耿特上述交通事故致肋骨骨折(计6肋)、右上肢功能部分丧失(大于10%)，属XXX伤残。此时，耿特应知道或应当知道涉案的保险责任事故发生。故应认定涉案的保险责任事故请求给付保险金的诉讼时效从2013年3月6日起至2015年3月5日期间。现耿特于2015年2月27日向上海市浦东新区人民法院提起诉讼。耿特诉请在保险合同约定的诉讼时效内。长生人保公司辩称，耿特的伤残鉴定时间，应按合同约定在180日时的身体情况进行，耿特申请伤残鉴定时间超过合同约定的180天时间，耿特诉请过诉讼时效。对此，原审认为，伤残鉴定的前提应需伤者治疗告一段落，且病情达到临床相对稳定。从查明的事实可证实，根据医嘱，耿特在合同约定的第180日时身体情况并不适宜进行伤残鉴定。耿特在具备伤残鉴定的合理时间内申请伤残鉴定，并无不当。长生人保公司对诉讼时效的辩称意见，不予采纳。长生人保公司提供的保险合同属格式条款，在《残疾程度与保险金给付比例表》中的规定二至XXX残疾标准给予赔偿。而依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》相关标准评定相应的伤残等级为一至十级，且前七级标准也与《残疾程度与保险金给付比例表》不完全对应。则依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》在发生八至XXX伤残或者虽是前XXX伤残但二者不对应的情形，而致八至XXX残疾不予赔偿，排除了被保险人应享有的权利，免除了保险人责任，有违公平。故长生人保公司应当按照《残疾程度与保险金给付比例表》中的XXX残疾标准赔付。上述鉴定意见为耿特涉案交通事故致肋骨骨折、右上肢功能部分丧失，属XXX伤残。耿特诉请应予支持。原审法院据此作出判决：长生人保公司应于判决生效后十日内偿付耿特保险金60,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,300元，由长生人保公司负担。原审判决后，上诉人长生人保公司不服，向本院提起上诉称：原审认定事实不清，适用法律错误。1、保险合同条款约定了如果被保险人自遭受意外事故之日起一百八十日治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。被上诉人应在合同约定的期限内进行司法鉴定，而诉讼时效的起算点应从2012年3月1日到2014年2月28日，被上诉人在2015年2月27日才向浦东新区人民法院起诉，已经超过了诉讼时效。2、保险合同约定赔付标准应当依照《残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行给付。被上诉人在鉴定时未按照此标准，且被上诉人耿特的伤病情况并不符合合同约定的赔付标准，保险公司有权拒赔。据此，上诉人长生人保公司请求撤销原审判决，改判驳回被上诉人耿特原审中的诉讼请求。被上诉人耿特答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确。1、被上诉人耿特起诉未超过诉讼时效，应当从2013年3月6日伤者伤残鉴定完毕之日起算诉讼时效。保险合同中有关鉴定日期的约定侵害了投保人的合法权益。2、保险合同中《残疾程度与保险金给付比例表》是无效的，该比例表内容属于格式条款，只列明了一至XXX伤残的赔付比例，且已经被保监会废止。应当使用《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行评定并支付保险金。据此，被上诉人耿特请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点一是本案被上诉人耿特起诉是否已经超过诉讼时效，二是保险合同约定的《残疾程度与保险金给付比例表》是否应当适用，进而影响被保险人是否应当获赔。本院逐一分析如下：关于本案是否超过诉讼时效，本院认为，被保险人向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效起算点应当自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。双方对于交通人伤事故责任以伤者伤情确定之日起算诉讼时效没有争议，但上诉人认为应当按照保险合同约定的事故发生后180天作为伤残鉴定的基准日。对此，本院认为，伤者人身损害的情况和程度各有不同，何时伤情稳定适合鉴定是一个客观技术问题，不以当事人意志为转移。上诉人长生人保公司在格式合同中单方面规定事故发生后180天作为伤残鉴定基准日，并不合理，在其无证据证明已就此条款与投保人明确磋商的情况下，该约定不发生效力。由此,被上诉人提起本案诉讼并不超过诉讼时效。关于保险合同约定的《残疾程度与保险金给付比例表》是否应当适用，本院认为，首先，《残疾程度与保险金给付比例表》是保险合同的重要内容，是投保人与保险人在合同中事先约定的保险金的赔付方式和标准，该意思表示真实有效，不应予以否定。其次，被上诉人耿特因交通事故致肋骨骨折、右上肢功能部分丧失，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》属XXX伤残，但根据《残疾程度与保险金给付比例表》，其伤残情况并不符合《残疾程度与保险金给付比例表》中任何一个等级。应当认为伤残情况并不在保险合同约定的赔付范围之内。另外，被上诉人耿特提出《残疾程度与保险金给付比例表》已经被保险业监管部门废止的情况，本院认为，《中国保监会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》确已对《关于继续使用的通知》予以废止，但废止通知发布于2013年6月4日，而本案保险合同签订于2011年1月，被保险人的伤残鉴定日期为2013年3月，当时新的鉴定标准还未适用，双方仍应以合同约定的赔付标准确定保险金的给付。因此，被上诉人耿特的伤残情况尚不符合赔付标准，上诉人长生人保公司有权拒赔。综上所述，原审认定有所不当，本院予以改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、撤销上海市静安区人民法院(2015)静民四(商)初字第2691号民事判决；二、驳回被上诉人耿特原审中的全部诉讼请求。一审案件受理费人民币1,300元，二审案件受理费人民币1,300元，由被上诉人耿特负担。本判决为终审判决。
审 判 长 吴峻雪
审 判 员 金 冶
代理审判员 朱颖琦
二〇一六年五月五日
书 记 员 张 煜
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……