重庆市彭水苗族土家族自治县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝0243民初2911号
原告：冉茂平，男，1950年4月17日出生，住彭水苗族土家族自治县。
委托诉讼代理人：肖亚，重庆绿荫律师事务所律师。
委托诉讼代理人：安继东，重庆绿荫律师事务所律师。
被告：彭水苗族土家族自治县人民医院。住所地：彭水苗族土家族自治县汉葭街道文庙街**号。组织机构代码45304317-7。
法定代表人：李泽民，该院院长。
委托诉讼代理人：王子育，重庆渝东律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈烨，该院医务科工作人员。
原告冉茂平诉被告彭水苗族土家族自治县（以下简称彭水县）人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月10日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人安继东，被告彭水县人民医院的委托诉讼代理人王子育、陈烨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告冉茂平向本院提出诉讼请求：1.由被告赔偿原告医疗费139764.73元、护理费11100元、住院伙食补助费3900元、残疾赔偿金326868元、残疾辅助器具费5625元、护理依赖438000元、后续治疗费79750元、鉴定费1900元、鉴定检查费278元、提档费23元、交通费1000元、精神损害抚慰金40000元，共计1048208.73元；2.案件受理费由被告承担。因重新鉴定的鉴定结论无后续治疗费结论，故原告当庭放弃对后续治疗费的诉讼请求。事实和理由：2015年7月6日，原告因颈部不适至被告处住院治疗。入院诊断为“神经根型颈椎病”，2015年7月8日，被告对原告实施了颈椎后路减压、植骨、内固定手术。术后，原告四肢力量减弱，进行性加重，近于瘫痪，多日医治未见好转。2015年7月23日，原告转至第三军医大学西南医院（以下简称西南医院），住院25天，经诊断为“急性脊髓炎、颈椎病术后感染，”并被告知轴索损失严重、恢复不良。2015年8月17日，因病情反复，原告又到彭水县绍庆医院住院37天。后经彭水司法鉴定所鉴定为“原告因颈椎病术后引发四肢瘫痪的伤残等级为三级、需后续治疗费79750元、属于大部分护理依赖。”为明确医患双方在本次医疗纠纷中的责任，原告数次找到被告协商。2016年1月8日，原、被告达成协议，共同委托西南政法大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。2016年6月14日，该鉴定中心出具鉴定意见为：第一，被告在本次医疗行为中存在过错，其过错因素是导致原告损害后果的主要因素；第二，原告需配备轮椅，每具1500元，每4年更换一次。原告为维护自身合法权益，故特诉至人民法院，请求支持如前诉请。
被告彭水县人民医院辩称，1.医疗费应当以原告实际支付的为准；护理费的起算时间应以手术之日起计算；残疾赔偿金应当以农村标准计算且系数偏高；护理依赖应当按照80%计算；原告未提交交通费发票，请法庭酌情支持；精神损害抚慰金过高，假使被告存在过错，也只应当承担60%的责任。2.被告垫支了过错鉴定的鉴定费8800元，伤残等级、护理依赖、后续治疗费重新鉴定的鉴定费2500元以及鉴定人差旅费2400元，请求在本案当中予以抵扣。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
本院经审理认定事实如下：2015年7月6日，原告冉茂平因颈部疼痛伴右上肢麻木1月进入被告彭水县人民医院住院治疗，入院诊断为：1.神经根型颈椎病；2.颈椎管狭窄。2015年7月8日，被告对原告行颈椎后路减压、植骨、内固定术，原告于2015年7月22日出院，实际住院16天。出院诊断：1.急性脊髓炎；2.神经根型颈椎病；3.颈椎管狭窄。出院情况：患者诉四肢无力，无颈部疼痛及四肢麻木等特殊不适，进食、睡眠、大小便可，体温、脉搏、呼吸、血压正常；双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，腹平软，无压痛，肠鸣音正常；颈部持续颈托外固定，伤口拆线愈合良好，局部轻压痛，左侧上肢肌力2-3级，右侧上肢肌力1-2级，左侧下肢3级，右下肢肌力2级，四肢腱反射减弱，病理征阴性。出院医嘱：转上级医院。原告花去医疗费52974.04元，病历提档费23元。2015年7月23日，原告被送入西南医院住院治疗，入院诊断：急性脊髓炎。于2015年8月17日出院，共计住院25天。出院诊断：1.急性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病（格林巴利综合征）；2.颈椎病术后感染；3.菌血症？出院医嘱：1.告知病情，告知高龄，肌电图提示：轴索损伤重，恢复不良，愈后不佳；2.出院带药；3.院外加强气道管理，防止双下肢静脉血栓形成；加强四肢康复训练，针灸理疗等；4.及时复查肌电图检查；5.坚持神经内科门诊随访。原告在西南医院花去医疗费58940.99元（门诊费4321.5元﹢住院费52105.49元＋2015年9月1日药费2514元）。2015年8月17日，原告入住彭水县绍庆医院住院治疗，入院诊断：急性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病，颈椎病术后伴感染。住院37天，于2015年9月21日出院，花去住院费22274.19元。原告分别于2015年10月8日、2015年11月12日到彭水县绍庆医院门诊复查，花去门诊费5026.2元。2015年11月3日，原告在第三军医大学新桥医院神经外科花去门诊费682元。
2015年10月26日，原告委托彭水司法鉴定所对其伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度进行司法鉴定。该所于2015年10月26日作出渝彭司鉴所[2015]临鉴字第310号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人冉茂平因患颈椎病术后引发四肢瘫的伤残等级为三级；2.被鉴定人冉茂平的后续医疗费共计约需人民币79750元；3.被鉴定人冉茂平属于大部分护理依赖。原告花去鉴定检查费278元，鉴定费1900元（伤残鉴定700元＋后续医疗费鉴定600元＋护理依赖鉴定600元）。庭审中，被告对该鉴定结论提出书面重新申请，本院审查认为，被告提出重新申请符合条件，准予重新鉴定，并委托西南政法大学司法鉴定中心进行重新鉴定。该鉴定中心接受委托后，于2016年12月1日作出西政司法鉴定中心[2016]鉴字第5380号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人冉茂平属于一个三级残；2.被鉴定人冉茂平目前无续医治疗费用。3.被鉴定人冉茂平目前为大部分护理依赖。被告为该次鉴定垫支鉴定费4900元（含鉴定人差旅费2400元）。
2015年11月9日，原、被告诉前在彭水县医疗纠纷调解委员会的主持下共同委托西南政法大学司法鉴定中心对“彭水县人民医院在对冉茂平的医疗行为中是否存在过错？若存在过错，则其过错与患者冉茂平的损害后果间是否存在因果关系，过错参与度以及原告所需残疾器具费用”进行司法鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2016年1月8日接受委托后，于2016年6月14日作出西政司法鉴定中心[2016]鉴字第0104号鉴定意见书，鉴定意见：1.彭水县人民医院在对患者冉茂平的医疗行为中存在过错，其过错因素是导致患者冉茂平损害后果的主要因素。2.残具费用认定见分析说明相关内容。关于残具费用：1.被鉴定人冉茂平颈髓损伤致四肢瘫（高位截瘫），需配备轮椅。按2010年颁布的《重庆市工伤职工配置辅助器具和支付限额》，每具1500元，每4年更换一次。2.被鉴定人冉茂平颈髓损伤致四肢瘫，因上肢肌力差，不适于配备助动式截瘫步行矫形器。该鉴定意见书记载：“因果关系及过错责任分析，1.本例术后一周出现四肢肌力进行性下降。据目前资料，不能明确判断其原因。考虑最下端一组的左侧螺钉穿过内性椎管，引起水肿、出血以及术后脊髓段曲线改变所致的可能性大。2.医疗方手术中内固定螺钉位置欠佳，其中最下端一组的左侧螺钉穿过内性椎管，应认为与患者术后高位截瘫存在因果关系。3.本例原有较严重的颈椎退行性病变，术前已存在相应的临床表现；同时此类手术存在一定的手术风险因素。综上所述，彭水县人民医院在对患者冉茂平的医疗过程中存在过错，应认为其过错与患者术后高位截瘫存在因果关系；同时还存在患者因素。综合医患双方因素，以认定医方过错因素是导致患者目前后果的主要因素，患方因素是导致其目前后果的次要因素较为适宜合理。”该次鉴定的司法鉴定人：雷显谋（副主任法医师）、马智华（副主任法医师）、戴浩霖（副教授）。鉴定书最后一页附有上述3名司法鉴定人执业证影印件。西南政法大学司法鉴定中心鉴定业务范围：“法医临床鉴定，法医物证鉴定、法医毒物鉴定、司法会计鉴定……”被告垫付该次鉴定的鉴定费8800元（含鉴定费6000元＋专家会诊费2000元＋鉴定人差旅费800元）。根据《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》的规定，轮椅是1500元/具，使用年限为5年。
第一次庭审中，被告不服上述鉴定，提出书面质询意见即《彭水县人民医院不服西政司法鉴定中心（2016）鉴字第0104号鉴定意见书要求西南政法大学司法鉴定中心对有关问题作出解答的申请》，内容：“1.提供西南政法大学司法鉴定中心对鉴定涉案事项的技术条件和鉴定能力依据。2.提供鉴定书上的三位鉴定人雷显谋、马智华、戴浩林相关临床专业高级技术职称的证据。3.提供鉴定时冉茂平与彭水县人民医院陈述的内容。4.要求西南政法大学司法鉴定中心明确判断患方四肢肌力进行性下降的原因并要求做详细分析。”本院审查后，发函要求该鉴定中心对被告提交的《彭水县人民医院不服西政司法鉴定中心（2016）临鉴字第0104号鉴定意见书要求西南政法大学司法鉴定中心对有关问题作出解答的申请》进行回复。该鉴定中心于2016年9月23日发函回复被告的疑问：“一、鉴定人资格、由贵院审查（鉴定书上附有鉴定机构及鉴定人资格）。医疗纠纷司法鉴定是指派具有鉴定人资格的人实施鉴定，有关涉及专业性问题，由鉴定人邀请医学专家讨论，鉴定人结合专家意见作出鉴定意见。二、当事方的陈述不是鉴定证据资料。鉴定人是根据提供的证据资料，结合专家意见作出鉴定意见。三、关于患者术后四肢肌力进行性下降的原因分析，（一）本鉴定阅片及分析：1.阅“2015/07/24,90535098”CT片示：手术区域脊髓曲线变直，与其上、下端显成角；最下端一组的左侧螺钉穿过性骨性椎管。2.考虑最下一端一组的左侧螺钉穿过骨性椎管，引起水肿，出血以及术后脊髓段曲线改变所致的可能性大。3.本例原有较严重的颈椎退行性病变，术前已存在相应的临床表现；同时此类手术存在一定的手术风险因素。（二）对鉴定分析的理解：1.（医方因素）手术中内固定螺钉位置欠佳（脊髓组织内由内固定螺钉影，引起脊髓的直接损伤）；术后脊髓段曲线改变（内固定造成颈椎锥体位置变异）。经我们对被鉴定人进行法医学检查，左侧肌力较右侧稍差。与“左侧螺钉穿过骨性椎管”相吻合。2.（患方因素）本例原有较严重的颈椎退行性病变，术前已存在相应的临床表现；同时此类手术存在一定的手术风险因素。本鉴定在“医方医疗行为评估”中，未对锥体曲线变化与医疗行为作出直接联系，表达欠清晰。根据手术造成脊髓的直接损伤，由此认定医疗方过错因素是导致患者目前后果的主要因素应认为是一种合理的认定。由此我们坚持原鉴定意见。当事方如坚持不认同我们的鉴定意见，建议通过法律途径另行解决（委托其他鉴定机构重新鉴定）。”在第二次庭审中，被告对西南政法大学司法鉴定中心的回复不服，认为该鉴定中心未作实质性回复，故提出重新鉴定申请。庭审中，被告要求将其两次垫付的鉴定费（含专家会诊费及鉴定人差旅费）在本案中抵扣。
原告冉茂平生于1950年4月17日，农村户口，于2014年1月28日随女儿冉光琼，女婿任君在本县XX社区XX组XX路XX号居住至今。原告未向法庭提交交通费发票。
本院认为，本案是一起医疗损害责任纠纷，主要焦点为：1、被告在对原告的治疗行为中是否存在过错及责任划分？2、原告的各项赔偿请求是否合理？
针对焦点一：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”同时根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”本案中，原、被告诉前共同委托了西南政法大学司法鉴定中心进行过错鉴定。在第一次庭审中被告对该鉴定意见提出异议，但未申请重新鉴定，而是提交了书面的质询意见。该鉴定中心也作出了相应的回复。被告因不服鉴定中心回复申请对过错鉴定进行重新鉴定的理由，不符合上述条件，故本院采信西南政法大学司法鉴定中心作出的医方主要过错，患方次要过错的鉴定意见。同时根据本案的实际情况，酌情认定原告承担30%的责任，被告承担70%的责任。
针对焦点二：对原告冉茂平的各项赔偿项目逐一论述如下：
1.医疗费：原告的总医疗费为：139897.42元（52974.04元＋58940.99元＋27300.39元＋682元），且均有医疗费发票为据。因医保报销部分不减轻赔偿人责任，应属本案的医疗支出。原告主张139764.73元，符合法律规定，本院予以支持。
2.护理费：住院期间的护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。”本案中，在手术之前的住院天数系原告治疗原发疾病所需，不属于本案的过错赔偿范围，故护理费也应从手术之日起计算至鉴定前一日（2015年7月8日至2015年10月25日）。本院支持护理费为11000元（110天×100元/天）。
出院后的护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定：“…护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”原告定残后的护理级别为大部分护理依赖，原告主张438000元（100元/天×365天×15年×80%），符合法律规定，本院予以支持。
3.住院伙食补助费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”原告的住院天数减去手术前2日后，共计住院76天，本院支持住院伙食补助费3800元（76天×50元/天）。
4.残疾赔偿金：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”原告冉茂平系农村居民，事发时已满65周岁，且已随其女儿女婿在城镇生活一年以上，可参照城镇标准计算。原告为三级伤残，故残疾赔偿金为326868元（27239元/年×15年×80%）。
5.残疾辅助器具费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条之规定：“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。”原告冉茂平颈髓损伤致四肢瘫（高位截瘫），需配备轮椅。鉴定意见记载：“按2010年颁布的《重庆市工伤职工配置辅助器具和支付限额》，每具1500元，每4年更换一次。”但根据《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》的规定，轮椅是1500元/具，使用年限为5年。原告主张计算15年，配置时间为2015年、2020年、2025年、2030年，其残疾器具费6000元（4×1500元），原告主张5625元，符合法律规定，本院予以支持。
6.精神损害抚慰金：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条之规定：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。结合原告冉茂平的伤残情况及对其今后生活的影响，本院予以支持精神损害抚慰金35000元。
7.交通费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”本院结合本案实际情况，酌定支持交通费1000元。
8.鉴定及检查费：西政司法鉴定中心[2016]鉴字第0104号鉴定花去鉴定费8800元（含专家会诊费2000元及鉴定人差旅费800元）。渝彭司鉴所[2015]临鉴字第310号鉴定花去鉴定费1900元（伤残鉴定700元＋后续医疗费鉴定600元＋护理依赖鉴定600元），花去鉴定检查费278元。西政司法鉴定中心[2016]鉴字第5380号鉴定（重新鉴定），花去鉴定费4900元（含鉴定人差旅费2400元）。因重新鉴定改变了原鉴定中后续治疗费的结论，故原鉴定中后续治疗费600元的鉴定费不属本案赔偿范围，由原告自行承担。重新鉴定中未改变原鉴定结论中对伤残等级及护理依赖的鉴定结论，故重新鉴定中该两项鉴定费用的鉴定费由被告自行承担，本院酌情认定为1700元。故三次鉴定的鉴定费（含检查费、专家会诊费及鉴定人差旅费）共为13578元。
9.病历提档费：不属于医疗损害责任的赔偿范围，本院对该项请求不予支持。
以上各项费用共计974635.73元。被告已垫支鉴定费（含专家会诊费及鉴定人差旅费）13700元，其中1700元应由被告自行垫付，故应予抵扣12000元。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告彭水苗族土家族自治县人民医院于本判决生效十日内一次性向原告冉茂平支付医疗费139764.73元、护理费449000元、住院伙食补助费3800元、残疾赔偿金326868元、残疾辅助器具费5625元、精神损害抚慰金35000元、交通费1000元、鉴定及检查费13578元，共计974635.73元的70%即682245元，扣除被告已垫支的12000元，被告尚应支付原告670245元；
二、驳回原告冉茂平的其余诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5242元（原告已预交5242元），由原告冉茂平负担1431元，被告彭水苗族土家族自治县人民医院负担3811元。
如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。
审 判 长 何小敏
代理审判员 杜文浩
人民陪审员 付子元
二〇一七年二月二十日
书 记 员 陈红吉
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