湖北省黄冈市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂11民终200号
上诉人（原审原告）：黎细田（死者胡某之母），女，汉族，1941年10月20日出生，湖北省通城县人，住湖北省通城县，
上诉人（原审原告）：胡云财（死者胡某之父），男，汉族，1940年5月12日出生，湖北省通城县人，住湖北省通城县，
上诉人（原审原告）：杨辉（死者胡某之夫），男，汉族，1965年12月2日出生，湖北省通城县人，住黄冈市黄州区，
上诉人（原审原告）：杨华利（死者胡某之女），女，汉族，1990年5月5日出生，湖北省通城县人，住黄冈市黄州区，
上诉人（原审原告）：杨华平（死者胡某之子），男，汉族，1988年1月10日出生，湖北省通城县人，住黄冈市黄州区，
被上诉人（原审被告）：黄州区尹志勇诊所，住所地黄冈市黄州区路口镇中庙街，医疗机构登记号：PDY00291H42110217D2112。
负责人：尹志勇，该所负责人。
委托代理人孙楚莲，系尹志勇之母，代理权限为特别授权。
上诉人黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华平因与被上诉人黄州区尹志勇诊所（以下简称尹志勇诊所）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省黄冈市黄州区人民法院（2017）鄂1102民初1769号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年01月18日立案后，依法组成合议庭，并于2018年3月26日公开开庭进行了审理。上诉人杨辉、被上诉人尹志勇诊所负责人尹志勇及其委托诉讼代理人孙楚莲到庭参加诉讼。上诉人黎细田、胡云财、杨华利、杨华平经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华平上诉请求：1、请求二审法院撤销原判，依法改判。2、本案的诉讼费用被上诉人负担。事实与理由：一、被上诉人在2016年3月17日在路口镇司法所协议赔偿事宜当时达成了赔偿，后尹志勇反悔，将书面协议撕毁，双方并没有形成书面赔偿协议，给付的五万元系胡某安葬费，并非是所有的赔偿款，当时路口镇人民政府及路口派出所叫上诉人拿五万元回去安葬，其他损失走司法程序。一审认定六万元作为赔偿依据不足。二、经被上诉人申请，黄冈博林法医司法鉴定所对本案的事故进行了医疗过错鉴定，鉴定结论被上诉人有20%过错参与度，该鉴定被上诉人并没有提出异议，因此，该鉴定结论应当作为定案的依据。即被上诉人应当赔偿141649.32元。
尹志勇诊所辩称：我所治疗胡某所用的药物是不用做皮试的，胡某死亡后我所当时要求对其进行尸体解剖，查明死因，因胡某家属不同意，导致死者死亡原因不明，经政府部门做工作我们同意五万元了结此事。要求驳回黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华上诉请求。
黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华向一审法院起诉请求：请求判令尹志勇诊所赔偿各项损失634726.7元；由尹志勇诊所承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年3月13日下午，杨华利到尹志勇诊所处接尹志勇为其母胡某看病，尹志勇到胡某家中查看了后，回诊所配了两瓶吊针到胡某家中为其进行了输液，针管插好后尹志勇即返回了诊所，在输第二瓶时，胡某咳嗽加重，原告杨华利又到诊所找了尹志勇，尹志勇在诊所开了止咳药而未到胡某家中查看病情。晚上6点左右，胡某病情加重，被家人送至同济黄州医院抢救，约两小时后死亡。晚上9点32分，杨华利打110报警，路口派出所进行了接处警工作，对杨华利和尹志勇分别作了询问笔录。3月14日和15日，路口镇政府组织了两次有派出所、司法所、路口村委会、区卫计局、镇卫生院、死者家属及律师、尹志勇等人参加的协调会，尹志勇坚持先走法律程序，弄清死因。3月16日，杨辉的弟弟杨玉代表死者家属向陈新华镇长表明“要求对方（尹志勇）不作尸检走司法程序，尹志勇给的五万元作为我们回去的安葬费，我们女方的亲属要求留个完整的尸体。”当日，路口镇政府向死者胡某亲属支付了5万元安葬费，其中3万元由尹志勇支付，2万元由尹元明（路口镇副书记）垫付。3月17日，死者胡某老家亲属找到镇司法所长胡爱民，表明不管要不要得到钱，当天必须要将尸体带回通城下葬，因尹志勇母亲恰在司法所，胡某的堂哥与尹志勇的母亲在司法所协商后，达成了以6万元了结此纠纷的口头协议，司法所长胡爱民起草好书面协议后，杨辉、杨华利、杨华平，尹志勇等人均签字并按手印画押。死者胡某亲属等人当天将尸体带回老家通城县进行了土葬。因由尹元明垫付的2万元要求尹志勇偿还，尹志勇认为应由政府出，尹志勇后找到司法所长胡爱民要求销毁协议书，所以3月17日达成的书面协议书被销毁。10天后尹志勇母亲向尹元明偿还了垫付的2万元，但未向黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华支付协议书约定的1万元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据。本案中，黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华应负尹志勇诊所有过错及过错行为与损害后果有因果关系的举证责任。在无初步证据证明尹志勇诊所有过错，也不存在能推定尹志勇诊所有过错的情形下，不应由尹志勇诊所负已方无过错、诊疗行为与损害后果间不存在因果关系的举证责任，因此《黄博法医（2016）临鉴字第473号司法鉴定意见书》不能作为有效证据被采信。患者接受诊疗活动后死亡不能确定死因或者医患双方对死因有争议的，因医疗机构未及时要求进行尸检，致使无法判断诊疗活动有无过错或者诊疗活动与损害后果之间是否存在因果关系的，医疗机构应当承担相应不利的诉讼后果。医疗机构要求进行尸检，并告知患者一方不进行尸检将无法确认死因，患者一方无正当理由拒绝或者拖延进行尸检，致使无法判断诊疗活动有无过错或者诊疗活动与损害后果之间是否存在因果关系的，患者一方应当承担相应不利的诉讼后果。胡某死亡后，尹志勇已明确提出要求通过尸检查明死因，但胡某亲属执意不作尸检，并进行了安葬，导致诉讼中无法通过鉴定程序查明诊疗活动有无过错及诊疗活动与损害后果之间是否存在因果关系，其不利的诉讼后果应由原告承担。2016年3月17日，原告等人与尹志勇在路口镇司法所达成的协议，可以视为尹志勇诊所同意不通过尸检的前提下，就相关责任而进行的自认。民事主体从事民事活动，应当遵循诚实信用原则，秉承诚实，恪守承诺。尹志勇稍后销毁该协议，并不能达到其不承担责任的目的，其仍应按自认的责任向原告作出赔偿，因尹志勇诊所已赔付了5万元，按自认的责任，尹志勇诊所还需向原告赔付1万元。遂判决：一、黄州区尹志勇诊所向黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华赔付各项损失共6万元，扣除已赔付的5万元，还需赔付1万元；二、驳回黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华的其他诉讼请求。
二审中双方当事人均未提交新的证据。
经审理查明，一审查明事实属实。另根据当事人一审提交的证据材料，本院查明，2016年3月15日由黄州区路口镇人民政府组织了派出所、司法所、路口村委会、区卫计局、镇卫生院进行处理，组织尹志勇诊所与胡某家属进行对胡某死亡赔偿事宜进行调解，尹志勇诊所拒绝调解，要求走司法途径，调解终止。2016年6月8日，经尹志勇诊所向一审法院申请，要求对尹志勇诊所在诊疗胡某之的过程中是否存在过错或过失，与胡某的死亡是否存在因果关系、参与度时行鉴定。黄州区人民法院委托黄冈博林法医司法鉴定所进行了鉴定，2016年9月5日，该所作出了《黄博法医（2016）临鉴字第473号司法鉴定意见书》，结论为：尹志勇诊所在诊治胡某之的过程中存在过错，且该过错与死亡后果之间存在因果关系，其医疗过错参与度拟为20%。该鉴定送达双方当事人，但没有另行质证，本案重审期间一审法院对该鉴定进行了质证。经质证，尹志勇诊所对该鉴定的真实性没有异议，但认为该鉴定不能证明尹志勇诊所存在医疗过错。另查明，胡某有姊妹五人。
本院认为，本案中当事人争议的焦点是：胡某死亡与尹志勇诊所医疗行为之间是否存在因果关系。在本案事故发生后，因双方当事人在相关政府部门调解未果的情况下，尹志勇诊所要求走司法途径解决本案的纠纷。为此，黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华向原审法院提起诉讼，在诉讼期间为了查明胡某死亡与尹志勇诊所医疗行为之间是否存在因果关系，尹志勇诊所申请对本案的事故进行鉴定，原审法院按照尹志勇诊所申请，委托黄冈博林法医司法鉴定所进行了鉴定并作出了《黄博法医（2016）临鉴字第473号司法鉴定意见书》，因该鉴定所具有鉴定资质，鉴定程序合法，且该鉴定结论作出后，申请鉴定人尹志勇诊所未提出重新鉴定，故《黄博法医（2016）临鉴字第473号司法鉴定意见书》应当作为本案的定案依据。一审判决不认定该鉴定结论并按照没有达成一致调解意见判决尹志勇诊所赔偿胡某死亡损失六万元没有事实和法律依据，本院予以纠正。
胡某死亡的各项损失本院认定如下：1、死亡赔偿金，根据胡某生前经常居住地在黄州区路口镇，按非农业户口计算，参照2016年湖北省城镇居民人均可支配收入标准计算为541020元（27051元×20年）。2、丧葬费23660元。3、被抚养人生活费21566.6元（胡云财9803×5年÷5＝9803元、黎细田9803×6÷5＝11763.6元）。4、鉴定费7000元。合计593246.6元，由尹志勇诊所赔偿20%，即118649.32元，扣除已赔偿50000元和支出的鉴定费7000元，还应赔偿61649.32元。
综上所述，一审判决认定事实不清，处理不当，应予纠正，黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华的上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：
一、撤销湖北省黄冈市黄州区人民法院（2017）鄂1102民初1769号民事判决；
二、由黄州区尹志勇赔偿黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华损失61649.32元；
三、由黄州区尹志勇诊所赔偿黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华精神损害抚慰金5000元；
四、驳回黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华其他诉讼请求。
上述给付事项自本判决书生效之日起10日内履行完毕。如果未按照本判决支付的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一审案件受理费3473元，由黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华负担2778.4元，由黄州区尹志勇诊所负担694.6元。二审案件受理费400元，由黎细田、胡云财、杨华利、杨辉、杨华负担320元，由黄州区尹志勇诊所负担80元。
本判决为终审判决。
审判长 张焱奇
审判员 涂建锋
审判员 林 俊
二〇一八年四月十八日
书记员 吴慧娟