辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）大民一终字第231号
上诉人（原审原告）刘文红。
上诉人（原审被告）大连市口腔医院，住所地大连市沙河口区长江路***号。
法定代表人马卫东，系该医院院长。
委托代理人尹建成，男。
委托代理人高蔚虹，女。
被上诉人（原审被告）大连德美新城口腔诊所，住所地大连市西岗区新城街**号。
投资人白若光，系经理。
原审原告刘文红与原审被告大连市口腔医院、大连德美新城口腔诊所医疗损害赔偿纠纷一案，大连市沙河口区人民法院于2013年12月12日作出（2009）沙审民初字第23号民事判决，刘文红及大连市口腔医院均不服此判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，分别于2014年3月11日、2014年3月12日、2014年7月16日公开开庭审理本案，在审理过程中，上诉人刘文红，上诉人大连市口腔医院的委托代理人尹建成、高蔚虹，被上诉人大连德美新城口腔诊所的投资人白若光（除2014年7月16日开庭审理本案时，上诉人刘文红经本院合法传唤未有到庭外），均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘文红一审诉称：2005年11月20日，原告到被告德美诊所拟镶装烤瓷牙。初步治疗后，原告的1号牙疼痛难忍，后经反复治疗症状没有减轻。2006年1月13日，原告再次到该诊所就诊时，诊所医生告知原告在1号牙里有断针无法取出，建议原告到被告口腔医院治疗。同日，原告到被告口腔医院将断针取出。次日，原告l号牙剧烈疼痛并引起发烧，原告为取断针及治疗1号牙的炎症共花治疗费612.50元、交通费20元。2006年1月25日，原告取断针治疗结束后，被告口腔医院建议原告在该院镶烤瓷牙，并于当日为原告拍片、检查。后于2月3日开始镶牙，经过咬模型、磨牙烤瓷牙一次性粘固等，至2月22日，烤瓷牙全部镶好。可是戴上烤瓷牙后，原告无法错动咬合，出现牙疼痛、出脓、牙银增生，经多次治疗不但没有好转，反而使症状加重。经被告口腔医院同意原告转院到北京等地治疗。原告到北京后，经北京大学口腔医院确诊，原告患有双侧颞下颌关节紊乱症。在长达8年的时间里，原告在各大医院诊断患有50余种病症，这些病症都是被告口腔医院直接或者间接原因造成的。被告口腔医院在诊疗过程中存在的问题如下：1.不书写病历、不如实书写病历，病历书写不符合病历书写规范要求。①违反《病历书写规范》不写病历、少写病历；②病历无主诉、无检查、无诊断；③病历本内容前后矛盾，人为多镶一颗烤瓷牙；④病历本内容与处方内容相互矛盾，病历本内容不真实、不客观、不完整。2.违法做烤瓷牙手术，磨残原告8颗牙齿，不记录生理高度，导致失去原始咬合高度和咬合关系。3.丢失牙模型，无依据制作和戴烤瓷牙，给原告造成伤害。4.违法做的四副临时牙，造成咬合关系紊乱，颞颌关节间隙变窄。5.错误诊断、治疗导致原告患上TMD（间隙变窄）颞颌关节紊乱病。6.造成伤害后，违法不开转院手续，故意制造原告就医障碍。7.烤瓷牙是不合格的医疗器械。8.为原告做镶烤瓷牙手术不履行告知义务，无原告知情同意书。另外，北京盛唐司法鉴定所依据未经庭审质证的病历材料作出鉴定意见不能作为判案依据。综上，请求被告口腔医院赔偿医疗费267091.07元、交通费54723.75元、住宿费94583元、误工费455670.67元、外地治疗伙食补助费91040元、营养费29700元、精神抚慰金300000元、其他实际花16600元、外地取款手续费等杂费450元、法医司法鉴定费8384元。待伤残等级评定后，确定残疾赔偿金。被告德美诊所是个人独资企业，应承担民事赔偿责任。要求该诊所赔偿治疗费165元，赔偿取断针费用318.60元、牙周感染治疗费293.90元及交通费20元。
被告口腔医院一审辩称：2006年1月13日，原告到我院将牙内断针取出，同年2月3日为原告镶烤瓷牙。后原告自觉不适，称有脓液流出要求拆除，我院才予以拆除。2006年6月13日，经我院诊断原告患有“双侧颞下颌关节紊乱病”。至此，原告在我院的治疗过程全部结束。镶牙需要磨牙属正常现象，颞下颌关节紊乱病发病机理复杂，与我方镶牙没有直接和必然的因果关系。原告在我院治牙、镶牙都有病历，并且我院对原告的病历分初诊和复诊两部分书写，均符合《病历书写规范（试行）》的要求。2006年2月4日原告门诊手册记录的时间系笔误，应为2月3日。根据《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构实施手术、特殊检查、特殊治疗时必须征得患者的同意，我院为原告治牙以及镶烤瓷牙不属特殊治疗，无须征得原告同意下实施。镶牙数量是根据牙齿拔除后剩下的缺牙间隙大小来确定，间隙大，缺一颗牙可以镶两颗牙，缺两颗牙可以镶三颗牙。间隙小，缺两颗牙可以镶一颗牙，这要根据患者牙齿间隙大小，并按美观要求来决定，不存在错误地为原告多镶一颗牙问题。我院技工室制作的制式义齿仅供本单位使用，依据国家食品药品监督管理局相关文件规定，不需办理《医疗器械生产企业许可证》和《医疗器械产品注册证》。关于司法鉴定问题，北京盛唐司法鉴定所是原告自己选定的司法鉴定机构，该鉴定所于2008年5月13日作出鉴定意见。根据《鉴定书》的分析说明描述：1997年原告曾在外地镶装过铸造固定桥，说明原告的牙已经被磨过了。原告有先天性发育欠佳征象，上前牙前突，呈前牙咬合深负荷，说明原告的自身生理症状与镶牙不适有关。原告的伤残等级，其自身牙病的参与因素不能除外。鉴定意见根据原告牙齿缺失状况评定伤残，并没有认定是被告为原告治牙的医疗行为致残的。原告在北京、上海、西安等地治疗产生的医疗费等费用与我方无关。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
被告德美诊所一审辩称：原告请求本诊所赔偿治疗费165元、取断针费用318.60元、牙周感染治疗费293.90元及交通费20元无异议，同意赔偿。
一审法院经审理查明：2005年11月20日，原告刘文红到被告德美诊所准备镶装烤瓷牙。在镶牙之前的处理过程中，原告感觉牙齿疼痛，经诊查发现针尖断在1号牙内无法取出，被告德美诊所建议原告到被告口腔医院治疗。至2006年1月13日，原告在被告德美诊所就诊结束，花医疗费165元。
2006年1月13日，原告到被告口腔医院取牙内断针并治疗由此引发的牙周感染，至同年1月25日取出1号牙内断针治疗结束。期间，在被告口腔医院共花医疗费3l8.6O元。2006年1月14日，原告因“牙周感染”在西岗区人民广场石道街社区卫生服务中心治疗，花医疗费181.85元；同年1月18日，原告因“左颞下淋巴结炎”在大连医科大学附属第一医院治疗，花医疗费ll2.05元。期间，原告花明珠卡充值费20元。
2006年1月25日，被告口腔医院为原告取出牙内断针治疗结束后的当日原告又在该院拍片检查欲镶装烤瓷牙。
被告口腔医院业务范围中包括口腔修复制作。
2006年2月4日原告的医疗手册上记载：“主诉：要求镶牙。现病史：该患者多年前上颌牙龋坏，已于口内治疗，曾固定桥修复，今来诊要求镶牙。既往史：无。检查：左上颞l、2、3、4、5、6，右上颞3、4缺失，下颞左侧4、5、6缺失。牙槽脊光滑。邻牙龋坏已充填。叩诊阴性，牙不松动，对颌牙在，咬合未见异常。诊断：上、下颌牙列缺损。设计：①烤瓷桥以右上颌的l、2，右上荷叶5、6，左上颌3、7为基牙做烤瓷桥。右上6和左上7不烤瓷。②以左下3和7为基牙做烤瓷桥，左下7不烤瓷。处置：备牙取模，预约时间是2月7日。医生王丹签名。”2月7日，原告如约前往被告口腔医院就诊，因上烤瓷牙尚未做好，告知原告回去等待。2月13日，被告口腔医院为原告镶装上烤瓷牙。2月17日，原告如约前往被告口腔医院，被告知下烤瓷牙尚未做好。2月22日，被告口腔医院为原告镶装下烤瓷牙。至4月5日期间，原告自诉上、下牙镶装后全口不适，疼痛、溢脓，被告口腔医院反复为原告调颌。4月11日和5月8日，在原告要求下，被告口腔医院为其拆除了上、下烤瓷牙。为保护基牙，被告口腔医院先后为原告做了4次临时冠修，原告始终感觉不适。6月13日，被告口腔医院为原告诊断：双侧颞下颌关节紊乱病。6月30日，被告口腔医院出具刘文红病情及治疗建议。载明“……鉴于北医马绪臣教授不认同我们治疗等多方面原因，造成患者对我们的治疗存在疑虑。从患者目前病情治疗方面考虑，我院让患者转院治疗。大连市口腔医院盖章06.6.30”
原告在被告口腔医院镶装烤瓷牙期间花医疗费共计6575.90元（详见附录l）。
原告在被告口腔医院镶烤瓷牙过程中，为被告打磨了8颗牙齿，分别为上颞6颗，下和颌2颗，未履行风险告知义务，未取得原告知情同意。
被告口腔医院为原告镶装烤瓷牙的诊疗过程在门诊医疗手册记录上存在以下问题：
1.2006年1月25日，原告交费20元，被告口腔医院为原告拍片检查欲镶装烤瓷牙，但门诊医疗手册无记载。2.2006年2月3日，原告交费4519.30元，但诊疗过程却记录在2月4日的门诊医疗手册中。3.2006年2月13日，原告交费1750.80元有主诉，无诊断。4.2006年2月6日、2月23日、3月7日、3月27日、3月30日、4月4日、4月5日、6月14日、6月22日、6月23日、6月27日有交治疗费记录，但无诊疗记录。5.2006年4月11日、5月11日、5月29日、6月6日、6月7日、6月9日、6月20日有就诊记录但无诊断；5月8日主诉要求拆除上颌义齿，无检查、无诊断；5月16日有检查，无主诉、无诊断。
自2006年4月起至2013年11月期间，原告自诉因被告口腔医院镶装烤瓷牙后出现各种不适症状，先后在大连、北京、西安、上海等地治疗，诊断为：胸痛、慢性淋巴结炎、颈软组织损伤、刺激性皮炎、左踝扭伤、右面部感染性疼痛、右额部肿物、接触性皮炎、发热、上呼吸道感染、耳部疼痛、颞颌关节疼痛、左上颌溃疡感染、面部、手臂麻木、颈部疼痛、牙感染、末梢神经炎、臂丛神经综合症、三叉神经痛、神经性头痛、胸背肌筋膜炎、口腔感染、下颌淋巴结炎、颈椎小关节紊乱、颈韧带损伤、胸腰椎软组织损伤、骶骨关节损伤、错位、拔牙后感染、右面颊痉挛、鼻部软组织感染、牙根肉芽肿及颌骨肉芽肿、TMD双侧颞肌、嚼肌炎、面肌受损、颌面痉挛、三叉肌痛、下颌关节功能紊乱、骨髓炎、肉芽肿、颌面部感染、张口受限、颞领关节病变、右颈部疼痛、面、颈、肩疼痛、颈椎间盘突出、颈背肌劳损、右鼻旁组织间隙感染、上颌感染、牙周间隙感染、颞颌关节功能紊乱、眶上神经痛、头痛、眼痛、双上颌肉芽肿、左上颌软组织炎、慢性上颌骨髓炎、右眼die瞳孔、双眼屈光不正、上颌骨病变、脑膜病变等，发生的相关费用如下：
2006年4月11日至2013年7月20日期间，原告先后在大连医科大学附属第二医院、大连医科大学附属第一医院、中国人民解放军第210医院、大连市结核病医院、大连西岗区人民广场石道街社区卫生服务中心、大连市中医医院、瓦房店杨家满族乡二龙山村卫生所、大连沙河口于辅耀运动创伤诊所、大连大学附属新华医院、大连医科大学口腔门诊、大连西岗卫康诊所、大连市西岗区帝凯尔口腔诊所、大连大学附属中山医院就诊，共发生医疗费25887.48元（详见附录2）。
原告在大连诊疗期间，共发生出租车费1423.20元、明珠充值卡充值费l440元。
2006年6月15日至2013年11月15日期间，原告先后在北京大学口腔医院、北京口腔医院、中国人民解放军总医院、北京大学第三医院、中国中医科学院针灸医院、北京大学精神病院、北京中医药大学东直门医院、北京华都亚太医院、北京昌平区光明骨伤医院、北京积水潭医院、中国人民解放军第三零六医院、中国人民武装警察部队总医院、北京协和医院、北京圣济骨伤医院、中国中医科学院西苑医院就诊，共发生医疗费187520.92元。原告在北京就诊期间，发生往返大连、北京火车票共计25616.50元，飞机票共计2950元，长途汽车票共计1055元，出租车费共计21215元，订票费共计458元，火车票退票费共计7l元，北京交通-
卡通充值费3230元，大连公交明珠卡充值费5O元（详见附录3）。
原告在北京诊疗期间，先后在北京市海淀区物资回收公司海云旅馆、北京农招招待所、北京航天增旭旅馆、北京首航旅馆、北京京奥顺旅馆、北京东单旅馆住宿，发生住宿费共计87003元。
2006年l0月9日至2007年3月27日期间，原告先后在第四军医大学口腔医院、西安交通大学口腔医院、第四军医大学西京医院、西安结核病胸部肿瘤医院、西安疑难病会诊中心就诊，共发生医疗费34240.80元。原告在西安就诊期间，发生往返大连、西安的飞机票7070元、火车票3635元、长途汽车票740元、出租车费253.20元、订票费35元、机场大巴服务费425元、西安市内公交车交通费80元、大连明珠卡充值费20元，总计12258.20元（详见附录4）。
原告在西安诊疗期间在西安电力高等专科学校招待所二所住宿，发生住宿费共计7480元。
2008年4月21日，原告在上海交通大学附属第九人民医院就诊，花检查费21.50元，无病历。
原告因到上海交通大学附属第九人民医院就医，乘坐大连至上海浦东飞机产生机票费790元，上海公交车票23元；4月21日上海至北京火车票478元，北京至大连长途汽车票270元。
2008年4月21日，原告在上海六星居宾馆住宿，发生住宿费100元。
原告分别于2008年6月8日、2010年12月31日、2011年12月29日和2012年3月19日拔除了上下颌共计9颗牙齿。
2006年3月9日至2010年9月29日期间，原告为购买咬合纸、调整咬合材料、牙水、刀具、外地取款手续费、托运费、订票费、游泳票等共计花4061.8l元；2010年l0月21日至2013年l0月22日期间，原告为购买咬合纸、调整咬合材料、消毒药水、棉签、中药等辅助用品共计花4171.20元。
2010年12月24日、30日，于丽购买大连至北京往返飞机票共计1460元，机场大巴服务费32元，意外伤害保险费20元。
2013年l0月26日、11月2日，李彦彬购买大连至北京往返火车票共计503元。
2008年12月l0日，原告前往中国医科大学法医学院做司法鉴定发生鉴定、咨询挂号费5元、交通费l77元、住宿费lO元。
本案在审理过程中，原告申请对伤残等级、营养期限、护理期限、休息期限以及是否需要后续治疗等进行法医司法鉴定。2007年9月23日，大连市中级人民法院司法技术处致函本院：我处委托具有鉴定资格的大连中山法医司法鉴定所进行鉴定。该所来函表示该案属于口腔专科医疗纠纷，超出该所技术条件，且被鉴定人拒绝就本次委托项目继续进行委托，将本案退回。同年12月13日，大连市中级人民法院司法技术处致函本院：你院再次委托我处鉴定的刘文红鉴定一案，接受委托后我处委托具有鉴定资格的中国医科大学法医司法鉴定中心进行鉴定。该中心表示对于涉及医疗纠纷的鉴定不予受理，将本案退回。后经原告申请大连市中级人民法院委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定。2008年5月13日，该所出具京盛唐司鉴所（2008）临鉴字第370号法医鉴定意见书，结论为：被鉴定人刘文红的综合伤残赔偿指数为40%；医疗时限原则上自评残之日起已基本终结；自评残之日起可考虑装配义齿并适时更换，从而使颞颌关节症状得以改善。在鉴定意见书正文之后注明：被鉴定人刘文红的上述伤残等级，其自身牙病的参与因素不能除外。原告为此支付法医司法鉴定费为3500元。原告对该鉴定意见提出质疑，并申请鉴定机构予以书面答复。2008年7月16日，该鉴定所答复如下：对委托项目中的营养、护理及休息期限，在鉴定意见中“医疗时限原则上应自评残之日起基本终结”，该医疗时限就是休息时限，被鉴定人的口腔情况，一般不存在给予营养和护理问题。伤残鉴定时，是对被鉴定人的口腔的整体状况进行评定，其共缺失13颗牙齿，按相关规定伤残等级为七级，如其要求以缺失8颗牙齿评定，则应为八级。其左下牙情况本所检查记录备查，无误。其他问题，是在本所口腔顾问的意见基础上进行的分析意见，本所无新的补充。
原告对北京盛唐司法鉴定所的书面答复仍不满意，2010年12月7日，该鉴定所致函本院，对原告提出的质疑答复如下：1.关于“鉴定牙齿对象错误”及“摘录病历错误”的问题：本所是根据法院提供的病历材料进行鉴定，原告方并未告知其对法院提供的病历材料不认可或存有异议。2.关于“检查错误”的问题本所对被鉴定人进行了仔细、有针对性的体格检查，并做了详细的记录。本所出具的鉴定书检验部分中并未提及被鉴定人“左下缺失3颗牙齿”。3.关于“读片错误”的问题本所根据被鉴定人刘文红（2006-6-15）全口曲面断层所体现的综合情况判断其有先天性发育欠佳的征象，并非只根据其临时牙情况。4.关于“鉴定结论及鉴定报告书写格式”的问题：原则上伤残等级鉴定须被鉴定人治疗基本终结后才能进行，考虑被鉴定人的实际情况，本所出具的鉴定结论支持其进行义齿装配及更换所需的费用。由于被鉴定人目前存在伤与病共存的情况，故在出具法医学鉴定意见书后，于鉴定正文后附加“被鉴定人刘文红的上述伤残等级，其自身牙病的参与因素不能除外。”供法官参考。法院委托我所只对被鉴定人的伤残程度、医疗时限及医疗评价进行鉴定，其他问题不属于鉴定委托的事项。5.关于“答复函”的问题：①根据《人身损害护理依赖程度评定》（G／T800-2008），被鉴定人的口腔情况不存在护理依赖问题。②被鉴定人要求对被告方给其做烤瓷牙时磨残的8颗牙进行伤残等级鉴定，由于《职工工商与职业病致残等级分级》标准无针对磨残牙齿的条款，故比照《职工工伤与职业病致残等级分级》H）八级35条：牙槽骨损伤长度≥6cm，牙齿脱落8个及以上，则应为八级。
2011年3月10日，该鉴定所再次就原告提出的质疑作出书面解答：一、刘文红对本所2010年12月7日就《京盛唐司鉴所（2008）临鉴字第370号鉴定意见书》相关问题的答复函提出了五个方面的质疑，经研究讨论后认为质疑中一、三、四、五等四个方面问题，我所已在2010年12月7日的相关问题答复函中予以说明。二、质疑二，关于检查错误问题：在2010年12月7日的相关问题答复函中也已说明，但是刘文红仍坚持认为我们存在检查时不认真导致错查错鉴的问题，并提供了相关材料。因该案原鉴定人已调离我所，当时的检查是否存在错误及原因无法核实，我们认为当时检查的情况不影响鉴定结论。如认为对鉴定结论确有影响，我们可对被鉴定人刘文红进行重新检查。
2009年7月14日，本院通过大连市中级人民法院司法技术处对外委托司法鉴定，并随案移送了二份司法鉴定委托书，一份是原告刘文红申请的委托鉴定的事项是：1、原告的伤残等级；2、营养期限、护理期限、休息期限；3、是否需要后续治疗，如何进行。另一份是被告口腔医院申请的委托鉴定事项：被告口腔医院为原告镶装烤瓷牙的医疗行为与原告身体出现的各处不适症状是否存在因果关系。同年12月23日，大连市中级人民法院司法技术处以“双方当事人于我处选择鉴定机构时，原告刘文红对鉴定材料提出强烈质疑”为由，将本案退鉴。
在本案重审期间，被告口腔医院再次申请对医疗行为与原告身体各处不适是否存在因果关系进行司法鉴定，原告以被告申请超过举证期限为由拒绝进行司法鉴定。经释明后，原告不申请对被告口腔医院是否按照法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范实施诊疗活动进行司法鉴定。同时，也不申请对医疗行为与本人损害结果之间是否存在因果关系进行法医司法鉴定。
一审法院认为：医疗病历是判断医疗机构所实施医疗行为是否符合诊疗护理常规，医患双方的权利是否得到保护，义务是否履行的重要依据。原告刘文红认为被告口腔医院在为其诊疗过程中，不书写病历、不如实书写病历，病历书写不符合病历书写规范要求，不能作为司法鉴定的依据。因本案涉及医学专业知识，且专业性较强，对于被告口腔医院病历书写是否符合《病历书写基本规范（试行）》的要求、被告是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，应由专门机构作出鉴定结论。原告表示不申请司法鉴定，因此认定被告口腔医院在诊疗过程中病历书写不符合病历书写规范，不能作为司法鉴定检材的依据不足。本案重审过程中，原告刘文红表示不申请医疗行为与损害后果之间因果关系鉴定，被告口腔医院申请对医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定，因原告坚决反对被退鉴，导致原告镶装烤瓷牙后全身不适以及患上颞颌关节功能紊乱症等多种疾病与被告口腔医院诊疗行为之间是否存在因果关系无法查清。《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”被告口腔医院作为医疗机构应当尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权。在实施镶装烤瓷牙治疗时，应当履行向患者风险告知义务。本案，被告口腔医院在为原告镶装烤瓷牙之前，没有履行医疗风险告知义务，也没有取得原告知情同意，致使原告原牙被打磨后至今没有镶装烤瓷牙，并且患有颞颌关节紊乱等多种疾病，被告口腔医院侵犯了原告的知情同意权，原告请求被告口腔医院赔偿经济损失合理，应予支持。关于赔偿数额，因北京盛唐司法鉴定所作出的鉴定意见在鉴定程序上有瑕疵，鉴定结论不严谨，且原告现在的身体状况与鉴定当时相比已发生变化，故该鉴定意见不应作为定案依据。现可以就医疗费、交通费、住宿费作出处理，对于营养费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金可在原告重新申请司法鉴定后，依据鉴定意见另案主张。关于医疗费，被告口腔医院在为原告镶装烤瓷牙期间原告被诊断患有颞下颌关节紊乱病。依据医学相关知识，该病的症状复杂，常表现为颞下颌颗关节区痛、咀嚼肌痛、头痛、耳痛、眼痛、额痛、枕后痛、甚至颈、肩、臂、背部的等部位的疼痛。因此，原告医疗费中与治疗该病有关的费用当属合理，予以支持。但医疗费中，大连医科大学附属第二医院胸痛拍片30元、慢性淋巴结炎治疗费261.18元、双下肢水肿化验费38.65元、血常规、鼻部CT检查费306.15元、鼻部软组织感染检查治疗费1552.94元；大连市结核病医院治疗费491.50元；瓦房店杨家满族自治乡二龙山村卫生所治疗颈软组织损伤药费107元；大连沙河口于辅耀运动创伤诊所按摩费、治疗费2150元，无病历；大连市中医医院治疗颈椎小关节紊乱、胸闷、右面颊痉挛等花治疗费1620.45元；大连大学附属新华医院治疗颈椎小关节紊乱、颈韧带损伤、胸腰椎软组织损伤、骶骨关节损伤错位花267元；大连医科大学口腔门诊花50元，无病历；大连西岗卫康诊所花80元，无病历；大连大学附属中山医院鼻内窥镜检查费189.40元；中国人民解放军第210医院治疗淋巴结肿大医疗费87元；北京大学精神病院挂号费9元；北京大学第三医院挂号费、化验费、治疗费共计49.57元，无病历；中国人民解放军总医院治疗刺激性皮炎花治疗费14.30元；北京中医药大学东直门医院治疗颈椎间盘突出、颈背肌劳损医疗费812.50元；北京华都亚太医院医疗费146元，无病历；第四军医大学西京医院治疗接触性皮炎花西药费14.40元、因治疗发热、上呼吸道感染花检查费、化验费、治疗费、西药费共计653.60元；西安结核病胸部肿瘤医院治疗淋巴结核花医疗费148.60元；西安疑难病会诊中心诊断颈部淋巴结核花检查费100元；中国人民解放军总医院治疗左踝扭伤医疗费92.50元；北京昌平区光明骨伤医院挂号费50元、医疗费310.80元，无病历；北京协和医院诊断脑膜病变挂号费、医疗费2942.27元，上述医疗费用因原告提供的现有证据不能证明与治疗牙病、颞颌关节紊乱病症有关，故该部分医疗费应从总医疗费数额中扣除。对于扣除部分的医疗费，原告若能举证证明与治疗牙齿、颞颌关节功能紊乱病症有关，可另案主张。原告主张2011年12月20日至2013年6月7日期间，在中国人民武装警察部队总医院就诊花医疗费4866.79元一节，因未提供医疗费收据，该笔费用本案不予处理，原告在持有相关证据后另案主张。关于交通费，原告往返于西安、大连、北京的交通费中，乘坐飞机、火车以及机场大巴、市内公交车所产生的费用均与治疗牙齿病症有关属合理，予以支持。但往返上海的交通费，不能举证证明该笔交通费与治疗牙病有关，不予支持。原告主张的交通费，其中出租车费2289.40元、订票费493元、火车票退票费71元属不合理的费用，由被告口腔医院赔偿法律依据不足，不予支持。另外，原告主张于丽和李彦彬所花的交通费由被告口腔医院赔偿亦缺乏法律依据，该部分费用应从总的交通费数额中扣除。关于住宿费，原告在西安、北京所发生的住宿费均与治疗牙齿病症有关，予以支持，但在上海发生的住宿费与治疗不能证明与治疗牙病有关，不予支持。原告主张外地治疗伙食补助费依据不足，不予支持。其主张于2006年3月9日至2010年9月29日期间为购买咬合纸、调整咬合材料、牙水、刀具、外地取款手续费、托运费、订票、游泳票等花4061.81元，2010年10月21日至2013年10月22日期间为购买咬合纸、调整咬合材料、消毒药水、棉签、中药等辅助用品花4171.20元以及2013年8月至I0月间外地取款手续费、复制片子费用、购买硅胶磨头等产生的杂费450元请求由被告口腔医院赔偿，因其均不能举证证明该部分花销与治疗牙病有关，不予支持。原告主张的其他没有票据的费用16600元，因不能提供相关证据，不予支持。被告口腔医院提供的事业单位法人证书中业务范围包含口腔修复制作。根据国家食品药品监督管理局相关文件规定，被告口腔医院自行研制医疗器械，限于本单位使用，无需行政审批，故原告提出的被告生产烤瓷牙系不合格的医疗器械的主张不予采信。
关于原告请求被告德美诊所承担赔偿责任一节，因被告德美诊所对原告主张的诉讼请求表示同意，本院予以照准。一审据此判决：一、被告大连市口腔医院赔偿原告刘文红医疗费241745.29元、交通费46488.50元、住宿费94493元；二、被告大连德美新城口腔诊所赔偿原告刘文红医疗费777.50元、交通费20元；三、驳回原告刘文红对被告大连市口腔医院的其他诉讼请求。案件受理费16690元、法医司法鉴定费3500元（原告均已预付），由原告刘文红负担6140元，被告口腔医院负担10500元，被告德美口腔诊所负担50元。
宣判后，刘文红与大连市口腔医院均不服原审判决，分别向本院提起上诉。
刘文红上诉理由如下：1、原审认定事实错误，原审判决书第2页第5行至第3页第13行的记载与其陈述不符，原审判决书第4页倒数第2行、第5页第8行、第13行至第20行、倒数第1行、第6页第9行至倒数第6行、第8页倒数第5行至第10页倒数第1行认定的事实错误；2、一审法院在司法鉴定过程中程序违法，把未经质证的病历等材料送去鉴定，更改其鉴定目的，《司法鉴定委托书》中案由错误、案情摘要与事实不符，一审未让鉴定人出庭接受质疑、把未经质证的鉴定结论直接用于判决；3、刘文红已经提供了证据，而大连口腔医院在发回重审时放弃了举证权和司法鉴定权，原审未按照《侵权责任法》第五十五条、第五十八条规定判决医院承担责任属适用法律错误。综上，原审程序错误、认定事实及适用法律错误，请求：1、撤销原判，查清事实后依法改判被上诉人赔偿上诉人医疗费258458.07元、交通费54723.35元、住宿费94583元、误工费455851元、护理费1308.78元、转院外地治疗伙食补助费91040元、营养费29700元、实际花费25683元、精神损害赔偿金300000元，以上共计人民币1319539.25元，残疾赔偿金重新鉴定后再计算，后续治疗费按实际发生费用计算；2、撤销《京盛唐司法鉴定所（2008）临鉴字第370号》鉴定书；3、撤销被上诉人逾期提交、上诉人不同意质证、法院没有说明采纳理由的证据；4、撤销原审法院不合法的鉴定委托书；5、依法判令鉴定费3692元、诉讼费16690元以及本次上诉费均有被上诉人承担。
大连市口腔医院（下称口腔医院）的上诉理由为：一审判决认定事实有误，适用法律有误。1、医院在诊疗时已经按照相关规定制作了病历记录，并且根据2006年公立医院的治疗流程，可以得知上述病历记录是由刘文红个人保管，刘文红不如实提供诊疗手册、隐瞒既往史，其应当承担相应的不利后果；2、根据病历可以看出在医院为刘文红进行牙齿修复以前就已经缺失案涉的11颗牙，因此案涉牙齿的缺失并非由医院的原因造成的，在没有相关证据证明的情况下认定刘文红的损失与口腔医院存在因果关系显失公平；3、对于刘文红2006年的病情，口腔医院当时有能力为刘文红治好，但因刘文红个人的不配合以及擅自到外地就医而不如实陈述，导致现在的后果应由刘文红个人承担；4、原审法院对北京盛唐法医学司法鉴定所出具的鉴定意见不予采信缺乏依据，刘文红诉请的医疗费、交通费、住宿费等费用存在严重超标以及混乱无法核实等情形，原审判决缺乏相应依据；5、原审未严格执行《民事诉讼法》，口腔医院为刘文红诊疗期间《侵权责任法》并未颁布实施，原审适用《侵权责任法》审理本案属于适用法律错误。综上，刘文红的口腔及身体状况全部是由其自己造成的，不利后果应由刘文红自行承担，故请求撤销原判，驳回刘文红的诉讼请求。
本院经审理查明的事实与一审认定事实一致。
本院认为：双方当事人应按自己的主张向法院提供相应的证据，没有证据或者证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。原审法院根据当事人在庭审中的陈述及辩解形成一审庭审笔录，上诉人刘文红在一审笔录上签名确认，其认为一审判决记载与其陈述不符的上诉理由依据不足。一审法院依据双方当事人提供的证据，认定本案事实，上诉人刘文红主张原审认定事实错误但没有提供相应的证据予以证明，对上诉人刘文红的该上诉理由本院不予支持。另外，司法鉴定书、双方提供的证据以及鉴定委托书不属于法院撤销的内容，司法鉴定结论是否采信由人民法院根据具体情况依法认定，因此上诉人刘文红要求撤销原审法院鉴定委托书及请求撤销《京盛唐司法鉴定所（2008）临鉴字第370号》鉴定书的上诉理由不符合法律规定亦没有证据证明，本院不予支持。本案经过多次开庭审理，对双方提交的证据一审法院都组织了质证，上诉人刘文红要求撤销被上诉人逾期提交的证据没有法律依据，本院不予支持。上诉人刘文红诉请的医疗费、交通费、住宿费，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定进行了处理和认定，上诉人刘文红认为一审判决未依据法律规定进行认定的上诉理由没有依据。由于上诉人刘文红的医疗情况是否医疗终结未经司法鉴定，故一审法院对其诉请营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，待经司法鉴定部门鉴定后另行主张不违反法律规定，故一审法院对此认定并无不当，本院予以维持。关于上诉人口腔医院提出的法律适用问题，《中华人民共和国侵权责任法》在大连市口腔医院为刘文红进行诊治时虽然没有颁布实施，但诊治行为的后果发生并一直延续到该法生效，因此原审适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，以上诉人口腔医院侵犯了刘文红的知情权，判定上诉人口腔医院承担赔偿责任并无不当。上诉人口腔医院主张刘文红存在不如实提供诊疗手册、隐瞒既往史等情况，上诉人刘文红不认可，上诉人口腔医院也未能提供证据证明上述情况。2006年6月30日上诉人口腔医院为刘文红出具了治疗建议，载明“……鉴于北医马绪臣教授不认同我们治疗等多方面原因，造成或者对我们的治疗存在疑虑。从患者目前病情治疗方面考虑，我院让患者转院治疗。”因此上诉人口腔医院认为刘文红不配合以及擅自到外地就医而不如实陈述的主张不成立。一审判决对北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见不能作为本案的定案依据已经做了明确阐述，对此本院予以维持。上诉人刘文红在后续治疗过程中，并未对缺失的牙齿进行治疗，只是对上诉人口腔医院的治疗后果进行诉讼，故现发生的医疗费应当由上诉人口腔医院承担，对上诉人口腔医院认为上诉人刘文红先前缺失牙齿不应当承担全部责任的上诉理由本院不予支持。上诉人口腔医院给上诉人刘文红出具了医疗建议，其认为上诉人刘文红不配合治疗的上诉理由没有事实依据。根据本案具体情况，原审对相关的交通费和住宿费依据上诉人刘文红提供的收费收据，结合上诉人刘文红医疗收据综合予以认定，上诉人口腔医院认为上诉人刘文红的该项费用无法核实的上诉理由没有事实依据。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费16640元（刘文红预交6140元，大连市口腔医院预交10500元），由刘文红承担6140元，大连市口腔医院承担10500元。
本判决为终审判决。
审判长 汪 潇
审判员 肖国辉
审判员 朱 丽
二〇一四年十一月十九日
书记员 徐蕴清