山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第91号
上诉人（原审原告）李英臣，男，1956年4月1日出生，汉族，个体，住济南市。
被上诉人（原审被告）山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人秦成勇，院长。
委托代理人刘志波，男，1967年8月18日出生，汉族，该院手足外科副主任，住济南市。
委托代理人张蔚，山东乾慧律师事务所律师。
上诉人李英臣因与被上诉人山东省立医院医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院（2013）槐民初字第1018号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2015年3月11日公开开庭审理了本案，上诉人李英臣，被上诉人山东省立医院（以下简称省立医院）的委托代理人刘志波、张蔚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定，2011年11月21日李英臣因左足被重物压砸伤后疼痛出血4小时至省立医院就诊。急诊检查后以“左足压砸伤”收入省立医院手足外科住院治疗。入院记录记载，入院日期2011－11－21；主诉：左足被重物砸伤及左足部，伤后即感剧烈疼痛，伴伤口流血不止，活动受限，不能站立行走。现场未特殊处理，来我院就诊，急诊检查后以“左足压砸伤”收入手足外科…专科检查：左足畸形，足背可见软组织挫裂剥脱伤，伤口出血不止，污染严重，软组织损伤严重，可见骨折断端。左足足趾肤色苍白，皮温稍低，血运稍差，足背动脉未触及。各足趾活动感觉正常尚可，左踝关节活动差。其余检查未见明显异常，辅助检查：2011－11－21左足X线片：左足第2、3跖骨远端骨折，左足骰骨骨折，左足跖跗关节脱位，初步诊断：左足压砸伤，左足背软组织挫裂剥脱，左足2、3跖骨远端骨折、骰骨骨折，左足跖跗关节脱位。同日，省立医院为李英臣行左足清创、vsd负压引流＋骨折内固定术，术后给与抗感染及对症治疗。2011年12月12日行左足清创皮瓣修复术，2012年1月15日李英臣出院。此后李英臣认为省立医院在为其治疗的过程中存在过错，诉至原审法院，要求赔偿。诉讼中，李英臣提出了司法鉴定申请，经原审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所鉴定。2014年3月17日该所作出了南医大司鉴所（2013）书鉴字第152号《司法鉴定意见书》分析认为：1、关于省立医院对李英臣诊疗行为。《骨折》（人民卫生出版社，荣国威、王承武主编）记载，对那些伴有严重的软组织损伤的Ⅱ型Ⅲ型开放性骨折，延迟一期闭合伤口有明显的优越性，经过反复多次清创后，一旦软组织伤口清洁，在损伤后的5－7天闭合伤口，这可以通过一些基本的直接缝合、皮肤移植、原位皮瓣或者带血管的游离组织移植来完成。趾跗关节脱节及骨折脱位临床上不常见，根据X线或CT检查明确诊断，行内固定手术可选择克氏针或拉力螺钉。多发的跖骨骨折需要手术治疗，手术方法如经皮穿刺针固定、折块间螺钉固定、钢板固定及微型外固定架固定，其中克氏针固定是最常被用到的方法。本例，省立医院根据李英臣外伤史、入院所见及影像学检查，诊断合理，考虑李英臣左足放性损伤－足背软组织挫裂剥脱伤、伤口出血不止，污染严重，软组织损伤严重、骨折断端外露等，院方当日积极术前准备，并急诊“左足清创、VSD负压引流术＋骨折内固定术”可行，术前告知手术风险，术中操作未见不当之处，术后观察引流、敷料及抗感染、改善微循环及对症处理正确。院方2011年12月12日又行“左足清创＋小腿内皮瓣修复术”治疗，术前虽告知患方手术风险，但术前讨论及术前小结中手术指征记录不详细，仅为“各项化验检查无手术禁忌症”和“诊断明确，无明显手术禁忌，手术指征明确”，且入院后未见及时告知患方具体的治疗方案记录，另本次术中选择右股外侧皮瓣失败后做植皮用，改为在左小腿上选择皮瓣，虽可认为系术中不可预知的意外情况，且术前谈话有告知此类风险存在可能性，但术后亦未见将实际情况及时告知患方存在缺陷。根据病历记录，李英臣于2014年1月15日要求出院并称“春节后再回原审法院进一步治疗”，考虑其仍存在住院治疗的必要性，院方应告知其后期治疗措施及出院的风险，但未见相应记录。综上，院方对李英臣治疗过程中诊断明确，手术方式可行，但病程中针对病情的治疗方案，术中发生情况及出院告知等方面告知不详尽，存在诊疗缺陷，另有部分病历记录如“手术指征”内容不详细，手术名称前后不一致，如患者第二次行左足清创＋小腿内皮瓣修复术，但术后病程记录为“股前外侧皮瓣转移术后”另“2011－12－21的阶段小结”写为“2011－11－21”，病历书写欠规范。余诊疗行为未见明显不当之处。关于因果关系及参与度。结合送检资料及临床专家会诊意见，李英臣原发损伤严重、左足多发性骨折、关节脱位、软组织挫伤剥脱伤并伴有污染，及肌腱挫伤断裂、部分缺失和部分足背动脉缺损，与其后期左足趾功能障碍存在主要、直接因果关系。省立医院对李英臣诊疗过程中告知不详尽的诊疗缺陷对指导其后期继续治疗的必要性及方案有一定不良影响，李英臣后期未及时返回省立医院再次住院接受治疗亦对病情存在不利影响，综合考虑，院方上述诊疗缺陷的参与度以5%－15%为宜。对于李英臣的后续治疗费，一般情况下其后期取克氏针费用需人民币1500元，如病情有变化，应结合常规治疗的需要以实际发生为准。综合上述分析，南京医科大学司法鉴定所的最终鉴定意见为：1、根据送检资料，省立医院对李英臣诊断明确，手术方式选择可行，但病程中针对病情的治疗方案、术中发生情况及出院告知不详尽，存在诊疗缺陷，病历书写欠规范。2、李英臣后期左足趾功能障碍主要与原发损伤严重有关，与省立医院的部分诊疗缺陷存在间接轻微关联，院方上述诊疗缺陷的参与度以5%-15%宜（仅供法庭参考）。3、李英臣左足趾功能丧失构成九级伤残；一般情况下其后期取克氏针费用需人民币1500元，如病情有变化，应结合常规治疗的需要以实际发生为准。《司法鉴定意见书》作出后李英臣不服，要求重新鉴定。诉讼中，李英臣要求省立医院赔偿医疗费49981元，并提交了其2011年11月21日至2012年1月15日在省立医院住院期间的住院病案、省立医院病人费用汇总和住院收费专用票据1张，金额48686元。2011年11月21日省立医院门诊病历及其门诊收费票据2张，合计金额218.70元。2011年11月21日和2011年12月6日李英臣在省医学影像研究所X线摄片收费票据，合计金额279.60元。2011年11月21日急诊门诊挂号收费票据1张，金额5元。2011年11月21日济南急救中心山东大学第二医院收费票据1张金额220元。以上合计医疗费49409.30元。李英臣还提交了2012年1月27日出院后至2012年6月11日李英臣在省立医院门诊收费票据18张，但未提交相应的门诊病历进行佐证。同时李英臣还要求省立医院赔偿误工费、营养费、护理费、残疾辅助器具费，但未提交相关证明或证据。
原审法院认为，李英臣与省立医院之间医疗关系明确，事实清楚。经李英臣申请，原审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行了司法鉴定，程序合法，证据充分，应予采信。根据南京医科大学司法鉴定所《司法鉴定意见书》，省立医院在为李英臣的诊疗过程中有过错，但与损害后果有轻微的因果关系，参与度为5%－15%。原审法院予以采信，应按10%为宜。李英臣要求省立医院赔偿医疗费有理，应予支持。根据其提交的门诊病历、住院病案、病人费用明细及相对应的单据，能确认的医疗费总额为49409.30元，按10%计算，省立医院应赔偿李英臣医疗费4940.93元。李英臣提交了2012年1月27日出院后至2012年6月11日李英臣在省立医院门诊收费票据18张，因未提交相应的门诊病历进行佐证，无法证明其医疗行为与损害后果的因果关系，不予采信。李英臣要求省立医院赔偿误工费合法有理，应予支持。根据李英臣伤情，要求赔偿自受伤之日2011年11月21日至评残之日2014年3月17日的误工费，共计848天（含住院当天），李英臣要求按847天并按2013年度山东省统计局统计的山东省在岗职工平均年工资46386元计算，共计107640.94元，应予支持。按10%分担责任后，省立医院应赔偿李英臣误工费10764.09元。李英臣要求赔偿住院期间护理费的要求有理，应予支持，李英臣虽未向原审法院提交相关医疗机构或者鉴定部门护理意见的证明，但省立医院认可李英臣住院期间需护理人员，按1人计算，护理人员无固定收入的按2013年山东省统计局统计的山东省在岗职工平均年工资46386元计算，每天为127.08元，李英臣要求按每天120元计算，应予准许。李英臣住院（2011年11月21日至2012年1月15日）共计56天（含住院当天），共计护理费6720元，按10%责任分担后，省立医院应赔偿李英臣护理费672元。李英臣要求省立医院赔偿住院伙食补助费有理，应予支持。山东省财政厅鲁财行（2014）4号文第十六条规定的“伙食补助费按照出差自然（日期）天数计算，省内出差每人每天100元包干使用”实行的日期是2014年2月11日。李英臣的住院日期是2011年11月至2012年1月间，李英臣要求按此标准计算住院伙食补助费无理，不予支持。应按每天30元标准计算，共计1680元，按10%责任分担后，省立医院应赔偿李英臣住院伙食补助费168元。李英臣要求省立医院赔偿后续治疗费有理，应予支持。根据《司法鉴定意见书》取克氏针需人民币1500元，按10%分担责任后，省立医院应赔偿李英臣后续治疗费150元，如病情有变化应结合常规治疗的需要以实际发生的费用另行主张权利。根据《司法鉴定意见书》李英臣构成九级伤残，李英臣要求省立医院赔偿残疾赔偿金有理，应予支持。李英臣要求按照山东省统计局2013年度农村居民人均纯收入标准10620元计算二十年，九级伤残按20%计算共计42480元，按10%分担责任后，省立医院应赔偿李英臣残疾赔偿金4248元。鉴定费用7836元（含鉴定拍片费276元），双方应根据责任比例分担。李英臣要求赔偿营养费，因其未提交医疗机构或者鉴定部门需要营养的医学证明及营养费单据，对李英臣此诉讼请求不予支持。残疾辅助器具费应有辅助器具配制机构的意见及购置残疾辅助器具的票据。李英臣未提交上述证明，原审法院无法确认其购置残疾辅助器具的合理性和必要性及相应的购置费用多少，因此，李英臣要求省立医院赔偿残疾辅助器具费2000元的诉讼请求，不予支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条规定判决：一、自判决生效之日起10日内被告山东省立医院赔偿原告李英臣医疗费4940.93元。二、自判决生效之日起10日内被告山东省立医院赔偿原告李英臣误工费10764.09元。三、自判决生效之日起10日内被告山东省立医院赔偿原告李英臣护理费672元。四、自判决生效之日起10日内被告山东省立医院赔偿原告李英臣住院伙食补助费168元。五、自判决生效之日起10日内被告山东省立医院赔偿原告李英臣残疾赔偿金4248元。六、鉴定费用7836元（含鉴定拍片费276元），原告李英臣负担7052.40元，被告省立医院赔偿原告李英臣783.60元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。六、驳回原告李英臣其它诉讼请求。案件受理费4100元，原告李英臣负担3690元，被告山东省立医院负担410元。
上诉人李英臣不服原审判决上诉称：一、原审判决未能查明事实，认定事实不清。2O11年11月21日，李英臣因左足被重物压砸伤后到省立医院住院治疗，急诊检查后以“左足压砸伤，收入手足外科。经过左足x线片专科检查，诊断为：李英臣的左足畸形，左足背软组织挫裂剥脱伤；左足2、3跖骨远端骨折、骰骨骨折；左足跖跗关节脱位。其余检查未见明显异常，左足背动脉未触及，各足趾活动感觉正常尚可，左踝关节活动差。经过省立医院的医治，李英臣的伤情未得到有效缓解，反而更加严重。在手术过程中省立医院相关人员不负责任（主刀医师胡勇并未亲自参与救治，而由他的助手操刀，胡勇并未出现）的医疗行为导致了手术失败；省立医院术中临时改变治疗方案（自始至终未告知李英臣及家属），给李英臣带来了永久的额外伤害；术后住院期间，李英臣并未得到积极有效护理，一审判决书中认定的“李英臣要求出院”的真实情况是李英臣在春节来临前（院方人员放假）一直得不到省立医院的护理，才无奈暂时离开。且后来李英臣一直坚持去省立医院处进行护理，但省立医院也未给李英臣安排治疗及护理方案。一审中并未对上述事实进行调查了解，一审判决书的内容完全建立在鉴定报告的基础上，并未对之前手术的客观情况进行核实清楚。一审法院认定事实不清。二、一审过程中存在诸多瑕疵。在鉴定机构的选择过程中，李英臣和省立医院经过沟通未达成一致意见，在技术室办公设备均完好可使用的情况下，并未进行摇号选择，而是由技术室相关人员态度强硬指定了南京医科大学司法鉴定所。省立医院未表示反对，李英臣无可奈何。在鉴定素材（X光片）的提供方面，鉴于去省立医院处取证的客观困难情形，李英臣于2013年10月上旬向法院提交了调取证据申请书，但法院并未采取任何措施或者取得任何证据，李英臣不得不通过其他途径取得了相关证据材料。李英臣于2013年6月18日提出了鉴定申请，鉴定所于2O13年9月26日举行了双方听证会，于10月10日正式受理，李英臣于同年12月24日到南京医科大学司法鉴定所进行了鉴定，后者于2014年3月17日作出了鉴定报告，并邮寄给原审法院，此后李英臣与鉴定所和法院进行了多次联系和确认，原审法院一直以未收到鉴定报告为理由进行推脱，直到2O14年7月18日方才组织开庭。李英臣对《司法鉴定意见书》提出了质疑，并要求重新鉴定。但未得到一审法院的任何回复。综上所述，原审判决认定事实不清、责任划分不清，请求二审法院依法撤销原审判决，判决省立医院赔偿李英臣的各项损失。
被上诉人省立医院辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
另查明，原审卷宗中，李英臣提交的住院病历及省立医院提交的住院病历中手术记录单记载的手术者均为胡勇，手术同意书中已经对“术中根据病情临时改变手术方式。改用其他皮瓣修复可能”的情况及其他手术风险向李英臣及李银龙进行了告知，李英臣及李银龙在上述手术同意书中签字表示“上述情况已明知，同意手术治疗”。省立医院提交的住院病历中2012年1月15日病程记录载明“今日患者及家属要求出院，春节后再回本院进一步治疗，签字后准予出院。”
再查明，李英臣关于残疾赔偿金的诉讼请求42480元系按照九级伤残20%的残疾系数计算出来的。二审庭审中，李英臣请求对伤残等级进行重新鉴定，省立医院不同意进行重新鉴定。
本院认为，李英臣提交的住院病历及省立医院提交的住院病历中手术记录单记载的手术者均为胡勇，李英臣主张实际手术者不是胡勇，但未提交证据予以证实，对其该项主张，本院不予采纳。对于手术的风险及手术过程中临时改变手术方式的问题，省立医院在手术同意书中均对李英臣进行了告知，李英臣也签字表示认可，故李英臣主张省立医院未告知其改变手术方式的理由不能成立，本院不予支持。根据住院病历记载，李英臣出院系其自己要求，其关于因得不到省立医院护理而无奈出院的主张没有证据支持，本院不予采纳。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，李英臣因南京医科大学司法鉴定所作出的南医大司鉴所（2013）书鉴字第152号《司法鉴定意见书》的送达时间问题产生对该《司法鉴定意见书》的质疑，并申请重新鉴定。由于南京医科大学司法鉴定所作出的南医大司鉴所（2013）书鉴字第152号《司法鉴定意见书》的送达时间并不影响该《司法鉴定意见书》的内容和鉴定结论，且李英臣并未提交证据证实存在上述司法解释规定的重新鉴定的情形，因此，原审法院未组织重新鉴定并无不当。二审中，李英臣又申请对其伤残等级进行重新鉴定，但由于其残疾赔偿金的诉讼请求系按照南京医科大学司法鉴定所作出的南医大司鉴所（2013）书鉴字第152号《司法鉴定意见书》中九级伤残的鉴定结论计算得出的，且二审中李英臣亦未提交证据证实存在上述司法解释规定的重新鉴定的情形，因此，对李英臣的上述重新鉴定申请，本院不予准许。综上所述，原审法院按照南京医科大学司法鉴定所作出的南医大司鉴所（2013）书鉴字第152号《司法鉴定意见书》的鉴定结论认定省立医院承担责任的比例及李英臣的伤残等级并无不当之处，李英臣的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4100元，由上诉人李英臣负担（本院准予免交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 明
审 判 员 王云春
代理审判员 曹 强
二〇一五年四月十日
书 记 员 姜 梵