湖南省郴州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘10民终2681号
上诉人（原审被告）：郴州市第二人民医院。
法定代表人：何洪亮，系该院院长。
委托诉讼代理人：李泽湘，系该医院医务科干事。
委托诉讼代理人：罗小巍，系该医院医务科科长。
被上诉人（原审原告）：董美兰。
上诉人郴州市第二人民医院（以下简称“二医院”）与被上诉人董美兰医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省郴州市苏仙区人民法院（2016）湘1003民初1744号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月11日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人二医院的委托诉讼代理人李泽湘、罗小巍,被上诉人董美兰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
二医院上诉请求：撤销原审判决，依法撤销残疾赔偿金、精神抚慰金、所有未提供票据的费用。事实与理由：1、一审判决认定事实与事实不符。董美兰术后出现膀胱阴道瘘并发症,经二医院外科主任联系在郴州市第四人民医院泌尿外科行修补手术,恢复良好,2016年9月29日痊愈出院。董美兰单方提交的《湘南学院司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》（湘学司鉴[2016]临鉴字第1928号）采用GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对临床医疗中的术后并发症出具鉴定意见，二医院不予认可，并申请重新鉴定。2、一审判决精神抚慰金适用法律不当。二医院在董美兰出现并发症后及时消除了手术并发症的影响，没有造成不良后果，一审判决赔偿精神抚慰金15000元适用法律不当。3、一审判决赔偿金额核算不当。董美兰在第四医院的医疗费用8484.41元（医保报账后），因修补膀胱阴道瘘并发症产生。湘雅二医院司法鉴定中心作出的[2017]临鉴字第680号司法鉴定意见书明确指出：二医院在董美兰膀胱阴道瘘并发症的参与度为80%左右，因此董美兰应当承担治疗并发症所产生医疗费的20%此项费用已由二医院外科垫付，一审判决未将此部分费用计算在内。一审判决确认董美兰损失中交通费2000元、打印费400元、尿片尿裤费用3000元，董美兰均未提供票据，二医院不予认可。
董美兰答辩称：1、一审法院认定事实清楚，适用法律正确；根据相关规定董美兰有权单方面委托鉴定机构对其伤残情况进行鉴定，一审提交的鉴定书具有客观真实性，该意见书采用的伤残鉴定标准并无不妥；2、一审判决二医院赔偿董美兰精神抚慰金适用法律正确；二医院的医疗行为导致董美兰伤残九级，给其造成了精神上的极大打击，一审判决二医院赔偿精神损害抚慰金符合事实和法律规定；3、一审判决赔偿金额核算正确；二医院主张董美兰在第四人民医院的医疗费用是由其垫付，但没有证据证明。
董美兰向原审法院提出的诉讼请求：1、判令二医院赔偿董美兰医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、伤残补助费、精神赔偿金、营养费、交通费、鉴定费、打字复印费、尿片、尿裤等共计214810元；2、判令二医院返还董美兰预交住院费13000元，以上1-2项合计227810元；3、判令二医院承担本案的全部诉讼费用。
原审法院查明的事实：2016年5月2日，董美兰因病到二医院就诊，入院诊断：1、宫腔内实质性肿块性质待定：1）子宫肌瘤？2）子宫腺肌病？3）子宫肉瘤4）子宫内膜癌？5）宫颈癌；2、双侧卵巢囊肿；3、消化性溃疡并出血？；4、胆囊结石并胆囊炎；5、腹腔积液。2016年5月7日，二医院为董美兰行剖腹探查+子宫全切术+双侧附件囊肿切除+左侧卵巢囊肿切除术。董美兰于2016年5月19日出院，住院治疗17天，用医疗费12813.08元，出院诊断：1、子宫平滑肌瘤；2、宫颈管炎性息肉；3、子宫内膜增生性并局灶性子宫腺肌症；4、卵管系膜副中肾管囊肿；5、左侧卵巢囊肿；6、慢性结肠炎伴炎性渗出及坏死；7、胆囊结石并胆囊炎；8、中度贫血；9、低钾血症；10、继发性血小板增多症。出院医嘱：1、注意休息；2、1周后复查血常规、3月后复查电子结肠镜；3、患者血小板明显增高，建议到上级医院就诊；4、不适时随诊。董美兰术后出现“膀胱阴道瘘”。2016年5月25日，董美兰再次到二医院处治疗，于2016年6月14日出院，当日，二医院外科出具证明书，主要内容为：董美兰于2016年5月7日在静脉全麻+气管插下行剖腹探查+子宫全切术+双侧附件囊肿切除+左侧卵巢囊肿切除术。术后出现“膀胱阴道瘘”，膀胱阴道瘘修补术费用由院方外科承担。2016年9月5日，董美兰到郴州市第四人民医院治疗。入院诊断：1、膀胱阴道瘘；2、子宫切除术后。9月11日，董美兰在第四人民医院行膀胱阴道瘘修补术，于2016年9月29日出院，共住院24天。出院医嘱：1、注意休息，加强营养，避免久站久坐，养成良好的排尿习惯；2、妇科炎症建议妇科复查；3、建议每年复查彩超或CT扫描1-2次，排除再次漏尿可能；4、我科随诊。用医疗费15111.21元，自付部分8484.41元，此费用二医院已垫付。2016年11月17日，董美兰委托湘南学院司法鉴定中心对其伤残程度进行鉴定，2016年11月21日，该司法鉴定中心作出（2016）临鉴字第1928号司法鉴定意见书，鉴定意见为董美兰的膀胱阴道瘘修补术后属玖级伤残等级，用鉴定费830元。本案诉讼过程中，董美兰申请对二医院在其诊疗过程中是否存在过错，其过错与损害后果是否有因果关系及其过错参与度进行鉴定，原审法院委托湘雅二医院司法鉴定中心于2017年8月2日作出（2017）临鉴字第680号司法鉴定意见书，分析说明的主要内容为：1、鉴定人腔内实质性肿块诊断明确，手术指征明确。医方在术前小结及手术同意书中已就手术的风险性及术中可能出现的并发症告知患方；2、膀胱阴道瘘为妇科手术少见并发症。医方对被鉴定人术中、术后未特别注意，未及时发现有尿瘘可能；3、被鉴定人入院诊断子宫肌瘤？双侧卵巢囊肿等主要疾病都是妇科疾病，病历中未见有妇科医师会诊的相关情况，存在不足。鉴定意见：郴州市第二人民医院对被鉴定人董美兰的诊疗过程中存在过错，与被鉴定人膀胱阴道瘘存在因果关系，参与度为80%左右。董美兰用鉴定费6500元。董美兰认为该司法鉴定对二医院在医疗过程中切除其子宫等是否存在过错未进行鉴定，申请重新鉴定。因该份司法鉴定意见书中的分析说明已认定，被鉴定人宫腔内实质性肿块诊断明确，手术指征明确。故原审法院对董美兰重新鉴定申请，未予准许。
原审法院认为，本案争议的焦点系如何认定郴州市第二人民医院的责任及损害赔偿数额的认定。在董美兰行手术前，二医院在手术同意书中就手术的风险性及术中可能出现膀胱阴道瘘的并发症告知了董美兰，但经湘雅二医院司法鉴定中心鉴定分析认为，术后病程记录未见有阴道漏尿等情况的描述，出院时也未做妇科检查。说明医方对被鉴定人术中、术后未特别注意，未及时发现有尿瘘可能，经入院诊断，董美兰主要疾病是妇科疾病，病历中未见有妇科医师会诊的相关情况，鉴定意见认为二医院对董美兰的诊疗过程中存过错，与董美兰膀胱阴道瘘存在因果关系，参与度为80%左右。根据二医院的过错程度及司法鉴定意见，原审法院确认二医院对董美兰的损失应承担80%的侵权赔偿责任。董美兰的损失确认如下：1、医疗费：董美兰在第四人民医院的医疗费，二医院已支付；董美兰诉请退还到二医院支付的医疗费用，董美兰因身体不适到二医院处治疗，其身体不适是自身疾病原因，而非二医院造成的损害后果。故董美兰要求二医院支付医疗费13000元及返还医疗费13000元，不予支持；2、误工费：董美兰于5月19日从二医院出院，后感觉不适，再于5月25日至二医院处观察，董美兰误工期从5月25日计算至其从第四人民医院出院之日9月29日共计128天，第四人民医院医嘱注意休息，酌情认定董美兰出院后的休息期为一个月，董美兰误工天数共计158天，董美兰未提供从事餐饮业的证据，误工费用按农、林、牧、渔业31191元/年计算为85.45元/天，误工费为13501.1元（158天×85.45元）；3、护理费：董美兰住院护理期间从2016年5月25日到二医院留观至6月14日共20天，到第四人民医院住院治疗24天，董美兰需护理的期间计算44天，护理费标准按居民服务、其他服务业42494元/年的标准计算为116.42元/天，护理费为5122.48元（116.42元/天×44天）；4、住院伙食补助费：董美兰住院期间的伙食费，亦从董美兰到二医院处留观的时间及到第四人民医院的治疗期间计算共计44天，董美兰主张住院伙食补助费1650元，符合法律规定，确认董美兰住院伙食补助费1650元；5、残疾赔偿金：董美兰构成玖级伤残，但未提交证据证实其在受损害前已在城镇居住一年以上，其主张按城镇居民人均可支配收入31284元计算残疾赔偿金不符合规定，应按农村居民人均纯收入11930元/年计算残疾赔偿金为47720元（11930元/年×20年×20%）；6、精神抚慰金：董美兰构成玖级伤残，主张精神损害抚慰金40000元过高，根据其伤情，酌情确认精神损害抚慰金15000元；7、营养费：董美兰在二医院处留观到郴州市第四人民医院住院共44天，营养费酌情认定50元/天，共计2200元（44天×50元）；8、交通费：董美兰主张交通费4000元，根据其居住地系宜章，两次到医院住院就诊及到长沙司法鉴定的情况，酌情认定交通费2000元；9、鉴定费：董美兰进行司法鉴定用鉴定费7330元，有票据证实，确认鉴定费7330元；10、打印费：董美兰主张打印费400元，可以确认；11、尿片、尿裤费用：根据“膀胱阴道瘘”的损害后果，董美兰需使用尿片、尿裤的实际情况，酌情认定3000元，以上共计97923.58元，二医院应承担80%的侵权赔偿责任，即78338.86元（97923.58元×80%）。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，原审法院判决如下：“一、董美兰误工费13501.1元、护理费5122.48元、住院伙食补助费1650元、残疾赔偿金47720元、精神抚慰金15000元、营养费2200元、交通费2000元、司法鉴定费7330元、打印费400元、尿片、尿裤费用3000元，共计97923.58元，由郴州市第二人民医院承担80%的赔偿责任即78338.86元，限郴州市第二人民医院于本判决生效后十日内履行。二、驳回董美兰的其他诉讼请求。未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4717.15元，由郴州市第二人民医院承担3717.15元，由董美兰承担1000元。”
二审期间，各方当事人均未提交新的证据。二医院对《湘南学院司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》（湘学司鉴[2016]临鉴字第1928号）鉴定意见不服，提出了重新鉴定申请。本院认为，董美兰在一审期间就提交了该鉴定意见书，二医院并未提出异议，也未提出重新鉴定的申请，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第一款、第二十八条规定，二医院的重新鉴定申请已超过一审举证期限，本院不予准许。原审法院查明的事实与本院查明的一致，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案董美兰在二医院进行“静脉全麻+气管插下行剖腹探查+子宫全切术+双侧附件囊肿切除+左侧卵巢囊肿切除术”，术后出现“膀胱阴道瘘”，并在郴州市第四人民医院行膀胱阴道瘘修补术。经董美兰申请，一审法院依法委托湘雅二医院司法鉴定中心于2017年8月2日作出的（2017）临鉴字第680号司法鉴定意见书认定，郴州市第二人民医院对董美兰的诊疗过程中存在过错，与其膀胱阴道瘘存在因果关系，参与度为80%左右。故原审法院认为二医院应当承担侵权损害赔偿责任具有事实依据和法律依据。本案争议的焦点是董美兰损害赔偿的项目和金额。二医院对董美兰单方提交的《湘南学院司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》（湘学司鉴[2016]临鉴字第1928号）不予认可，理由是二医院并未参与，对其提交资料的真实性、合法性提出质疑，且行膀胱阴道瘘修补术后漏尿治愈，伤残鉴定标准适用不当。经查，该鉴定的依据是董美兰在二医院和郴州市第四人民医院的病历；检验标准/方法是按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）进行检验，发现“现漏尿治愈，但留有尿频及尿急的后遗症”；鉴定的标准是GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。2016年11月21日，湘南学院司法鉴定中心作出了湘学司鉴（2016）临鉴字第1928号司法鉴定意见书，鉴定意见为董美兰的膀胱阴道瘘修补术后属玖级伤残等级。而二医院在一审时并未提交证据足以反驳并申请重新鉴定，故原审法院采信该鉴定意见并无不当。董美兰受到医疗损害后不仅给其生产生活带来影响，尿频尿急的后遗症也给其精神带来损害，直接影响其生活质量，一审法院根据董美兰的伤残等级和对其精神生活等方面的影响，判决赔偿精神抚慰金15000元虽然有些偏高，但也在情理之中，本院予以确认。结合董美兰的伤情、鉴定和治疗的实际，一审法院酌情认定董美兰损失的交通费2000元、尿片尿裤费用3000元、打印费400元并无不当。至于董美兰在郴州市第四人民医院行膀胱阴道瘘修补术的费用，因二医院外科与董美兰已自行协商处理，并实际履行完毕，本院不宜再行处理。
综上所述，郴州市第二人民医院的上诉请求不成立，应予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2248元，由郴州市第二人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 军
审 判 员 林海波
审 判 员 朱国均
二〇一八年二月二日
法官助理 黄 慧
书 记 员 曹 媛
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。