广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终2693号
上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司，住所地：广东省广州市增城区。
负责人：廖万宪。
委托代理人：胡梓祺，住广东省增城市，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：增城市朱村街联兴村下油经济合作社，住所地：广东省广州市增城区。
负责人：朱金强。
委托代理人：朱伯双，住广东省广州市增城区。
上诉人中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司（下称：中华财保增城公司）因与被上诉人增城市朱村街联兴村下油经济合作社(下称下油合作社)人身保险合同纠纷一案，不服广州市增城区人民法院（2015）穗增法民二初字第1389号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：2014年8月8日，下油合作社在中华财保增城公司处投保团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，中华财保增城公司向下油合作社出具了《团体人身意外伤害保险单》，上述保险单载明，下油合作社投保的团体人身意外伤害保险每人保险金额为30万元，附加意外伤害医疗保险每人保险金额为2万元。保险期间为2014年8月9日零时起至2014年11月8日二十四时止。备注：“1、附加意外伤害医疗保险：免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限；2、出现后在72小时内报案，报案电话为95××5，如未及时报案，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任；……”《团体人身意外伤害保险条款》第三条：投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，其投保人数须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。”……第五条：“在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（除港、澳、台地区）因遭受意外伤害事故导致身故、××或烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。……”《附加意外伤害医疗保险条款》第三条：“在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发的社会医疗保险政策规定可以保险的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。……（三）本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。……”第四条：“本附加险合同的责任免除如下：……（二）主险合同列明的责任免除事项，也适用于本附加险合同；（三）非因主险合同责任范围内的意外伤害事故而发生的治疗。”……第八条：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）保险金给付申请书；（二）保险单原件；（三）被保险人和保险金申请人的身份证明；（四）二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构出具的医疗诊断证明，病历及医疗、医药费原始单据及各种检查、化验报告等原始单据；（五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；……”
下油合作社聘请案外人刘某生砍伐桉树未签订雇佣合同，下油合作社向中华财保增城公司投保的团体人身意外伤害保险的被保险人名单中包括刘某生。2014年10月8日，刘桂生砍伐桉树时受伤送往增城区人民医院治疗共花费12036.6元。事故发生后，下油合作社在24小时内向中华财保增城公司报案，中华财保增城公司予以确认。但中华财保增城公司称下油合作社报险时陈述伤者在门诊就医，而伤者刘某生在转往住院治疗后并未及时通知中华财保增城公司，导致中华财保增城公司未能及时找到伤者刘某生拍照做笔录，无法查清事故。下油合作社与增城区朱村街联兴村村民委员会出具《关于我社与伤者刘某生在砍伐桉树时受伤的赔偿事宜的补充说明》，内容为：“在我社知道刘某生受伤时就积极帮助其就医和办理相关的保险的理赔工作。在其出院后不久，我社就委托我社员朱某（男，身份证号：××，朱村街联兴村下油合作社人）与伤者刘某生协商其受伤的赔偿事宜。在朱村街联兴村村委会的协调下达成赔偿协议。内容见协议。刘某生领取了现金并将所要的医院的资料交给朱某，情况属实，特此说明！”下油合作社提交朱某（甲方、聘用方）与刘某生（乙方、伤者）签订的协议书，双方约定：1、甲方同意给付乙方医疗费11244元，该费用包含后续医疗费等一切医疗费。乙方提供病历、诊断证明、用药清单等医院清单等医院清单给甲方；2、甲方一次性赔偿乙方15000元作为乙方的住院伙食费、护理费、误工费、××补偿金、精神抚慰金等一切费用；3、乙方在得到该协议的赔偿款后，必须提供资料协助甲方办理人身意外保险理赔事宜。
案外人朱某向原审法院提交《声明书》一份，载明其签署《协议书》同意向刘某生支付的医疗费、护理费、误工费等费用均是由下油合作社支付。中华财保增城公司认为该《声明书》与案件无关，案件的被保险人实为刘某生。2014年12月5日，下油合作社在刘某生出院后向中华财保增城公司递交保单、人身保险给付申请书、被保险人身份证明、门诊病历等资料申请理赔。中华财保增城公司称在收到上述索赔资料后才得知刘某生实为住院治疗，遂联系刘某生调查事故真实性。而由于刘某生已返回老家且提出要求中华财保增城公司支付5000元费用才配合调查，故中华财保增城公司未能对刘某生进行询问。因此，中华财保增城公司以伤者拒绝配合调查致其无法确认保险事故的性质及损失程度为由拒赔。
下油合作社向原审法院提起本案诉讼的具体请求为：1、中华财保增城公司赔付下油合作社医疗保险金11244元；2、中华财保增城公司承担案件诉讼费。
原审法院认为：下油合作社、中华财保增城公司之间签订的《团体意外伤害保险投保单》系双方真实意思表示，属合法有效人身保险合同，双方应按合同约定的条款履行各自的义务。在保险期限内，下油合作社为其投保的被保险人刘某生在砍伐时受伤，有相应的门诊医疗费用发票以及由增城区中医院盖章确认的住院费用表，在中华财保增城公司未提交相反证据推翻、下油合作社主张的情况下，原审法院对被保险人刘某生受伤的事实，予以确认。根据《附加意外伤害医疗保险条款》第三条约定，只要被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中国二级以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合社保规定报销的合理且必要的医疗费用，保险人就应承担保险金给付责任。案件中，中华财保增城公司抗辩刘某生未能配合调查致其无法确认事故的真实性以及损失程度。对此，原审法院认为，团体人身意外伤害保险条款第二十条约定，投保人、被保险人履行的是及时通知保险人义务，实际上下油合作社在事故发生的24小时内已履行上述义务。现中华财保增城公司将未能确定事故性质的责任归于被保险人，属加重投保人、被保险人义务。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条，查明事故的性质、原因既是保险公司的基本权利也是其基本义务。中华财保增城公司作为通过国家批准的大型保险机构，处于强势地位，理应及时做好尽职调查，查明事故真实性及事故性质，中华财保增城公司主张被保险人不配合调查等情况，未有证据证实，原审法院不予采信。中华财保增城公司应承担怠于行使查明事故原因、性质的合同义务所产生的不利法律后果，按照保险合同约定支付刘某生的保险赔偿金。
关于中华财保增城公司对下油合作社是否适格主体的抗辩。下油合作社为其帮工即被保险人刘某生购买团体人身保险合同，当被保险人发生伤亡事故时，被保险人或其法定继承人是保险赔偿金的受益人，享有保险金的请求权。但在案件中，下油合作社已将刘某生应获得的保险金先行支付，刘某生在《协议书》中同意将其保险金请求权某给下油合作社。因此，下油合作社作为当事人向保险人主张保险利益，原审法院予以认可。
关于赔偿金额的计算问题。根据《团体人身意外伤害保险单》的约定，其中团体意外伤害保险赔偿限额为每人30万元、附加意外伤害医疗保险赔偿限额为每人2万元、免赔额100元，赔付比例80%。下油合作社现根据医疗费发票主张中华财保增城公司赔付保险金11244元。中华财保增城公司主张若保险事故成立，其应支付的实际赔付金额应为（总医疗费－自付部分－免赔额）×赔付比例=（12036.6－2013.17－100）×80%=7938.74元。但在《团体人身意外伤害保险条款》以及《附加意外伤害医疗保险条款》中均未约定对医疗费用自付部分免赔，故现中华财保增城公司主张对2013.17元自付部分医疗费用免责，无事实依据，原审法院不予采信。因此，中华财保增城公司向下油合作社理赔的金额为（12036.6－100）×80%=9549.28元，并未超出附加意外伤害医疗保险赔偿限额范围。综上，对于下油合作社主张超出9549.28元的部分，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第五十七条、第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十二条、第七十七条的规定，判决如下：一、中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司于判决发生法律效力之日起五日内赔偿9549.28元给增城市朱村街联兴村下油经济合作社；二、驳回增城市朱村街联兴村下油经济合作社的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费90元，由中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司。
原审法院判后，中华财保增城公司不服，向本院提起上诉称：1、原审法院认定的下油合作社主体资格，不合法理。下油合作社仅为团体人身意外伤害保险（保险单号码：012014440191146020111000032）的投保，并非该保险合同的被保险人，更加并非该保险合同的受益人，被保险人以及受益人应为刘某生（身份证号码：××，因此下油合作社作为案件的诉讼主体不适格，原审法院认定其主体资格明显不合法理。2、原审法院判决中华财保增城公司承担医疗费有误，不合法理。事故发生后，投保人下油合作、被保险人刘某生均未告知中华财保增城公司刘某生的受伤以及治疗情况，导致中华财保增城公司无法及时核实事故的性质以及损失程度，事后刘某生拒绝配合中华财保增城公司核实事故的性质以及损失程度。根据团体人身意外保险条款《中华联合（备-意外）【2012】（主）2号》第二十条“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时同时保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，”由于投保人、被保险人均未履行根据条款其应尽的义务，导致中华财保增城公司无法确定事故的性质，损失程度，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，且即使该事故属于保险责任，根据附加意外伤害医疗保险条款《中华联合（备-××）【2012】（附）7号》第三条“在本附加……符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任”，由下油合作社所提供的用药清单，其所用药并非完全符合保险单签发地社会医疗保险政策，故原审法院认定中华财保增城公司承担9549.28元医疗费不合法理。3、原审法院判决中华财保增城公司承担的诉讼费有误，不合法理。保险公司是基于法律的规定参加诉讼，目的是为了保障受害者的合法权益，简化诉讼程序，完善社会保障体系，但保险公司并非直接侵害者，不应该由保险公司承担侵权法律关系的诉讼费用。综上所述，请求判令：1、撤销（2015）穗增法民二初字第1389号民事判决书，并依法改判医疗费。2、案件的上诉费由被上诉人增城市朱村街联兴村下油经济合作社承担。
被上诉人增城市朱村街联兴村下油经济合作社答辩称：下油合作社是适格的诉讼主体，理应得到赔金。原审法院审理认定的事实清楚。在此还要补充的是：答辩人下油合作社是在被答辩人中华财保增城公司的业务员的指导下和允许下才和伤者刘某生进行相关的人身伤害赔偿事宜的协商的。而且在答辩人下油经济合作社提交的理赔资料时已经和被答辩人中华财保增城公司已经形成了由中华财保增城公司同意将相关的理赔金支付答辩人的协议。原因是：当时中华财保增城公司要求下油合作社提供相关的事实证明和下油合作社的相关资质材料和银行账号，同时中华财保增城公司的工作人员在接收下油合作社的理赔资料时口头上也是答应。况且由于投保人先行将医疗费等补偿给被保险人之后再由保险公司将理赔金给付给投保人的做法保险行业的一贯做法。中华财保增城公司行为是无视消费者权益的行为。原审法院认定事实清楚，请求驳回上诉，维持原判。
本院二审庭审中，上诉人中华财保增城公司的委托代理人确认，依据保险条款的规定，如果第三方已经垫付了被保险人的费用，第三方可向保险公司申请理赔款项。本案所涉被保险人刘某生未向上诉人申请理赔。
上诉人对原审法院查明的事实没有异议，本院对此予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点在于：一、下油合作社是否本案适格原告；二、被保险人未将住院情况告知上诉人，是否构成上诉人拒赔的理由。
关于下油合作社是否本案适格原告问题。上诉人中华财保增城公司认为，本案所涉保险合同的被保险人是刘某生，下油合作社仅是投保人。在刘某生未明确授权下油合作社领取保险金的情况下，下油合作社不能成为本案适格的原告。对此本院认为，根据查明的事实，虽然刘某生本人未明确授权下油合作社领取保险金。但鉴于刘某生本人受伤住院，刘某生的兄弟代刘某生签署了声明书，同意在下油合作社垫付医药费的前提下，由下油合作社代为领取保险金。该做法也符合生活常理。且本案二审期间上诉人的委托代理人也确认，第三人垫付了医疗费用后有权申请保险理赔。刘某生受伤治疗的事实客观存在，但刘某生未向上诉人申请保险金。综合分析以上事实，可以证明刘某生已将其申请保险理赔金的权利转让给了下油合作社，下油合作社依法能够成为本案适格的原告。上诉人该上诉主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
关于被保险人未将住院情况告知上诉人，是否构成上诉人拒赔的理由的问题。上诉人称，刘某生受伤后，下油合作社虽然曾向上诉人报险，但刘某生后转为住院治疗，下油合作社及刘某生即未再向上诉人报告情况，导致上诉人无法查明伤情，依据保险条款的约定，上诉人可据此拒赔。对此本院认为，下油合作社及刘某生在受伤后即向上诉人报险。当时虽是门诊治疗，但医生根据患者伤情转为××患者本人所能控制。且作为对保险程序并不熟悉的投保人和被保险人，要求住院后再报险，显然加重了投保人和被保险人的责任。刘某生住院治疗应当均有病历可查，其住院的医疗机构也是门诊同一家医院。如需调查伤情，上诉人完全可以通过自身的能力向医疗机构调取相关病历进行核实调查，而非一定要患者本人协助完成。上诉人将其自身工作职责，以格式条款的形式规定在保险条款中，显然对于投保人及被保险人系不公平的条款，对投保人及被保险人不产生法律效力。故上诉人以此为由拒绝理赔理据不足，本院依法予以驳回。
至于上诉人所称刘某生花费的医疗费用中，有部分不属于医保范围内的用药，不应列入赔付范围的问题。本院认为，对于是否超出医保范围用药问题，首先上诉人应当承担举证责任。现上诉人仅系以此抗辩，并未能提供相关证据予以证实。其二，即便某些药物超出了医保用药的范围，在为××患者生命或××的紧急状态下不得已而使用的药品，亦不应排除在理赔范围之外。
综上所述，上诉人关于下油合作社非本案适格原告，被上诉人未能及时向上诉人报告住院情况，不配合伤情调查，上诉人有权拒赔的上诉主张缺乏事实和法律的支持，本院予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费90元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司广州市增城支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 赵琦铭
审判员 王 灯
审判员 庄晓峰
二〇一六年五月二十七日
书记员 辛 野
徐施阮