浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙03民终3786号
上诉人（原审原告）：缪乃孙，女，1927年1月19日出生，汉族，住瑞安市。
上诉人（原审原告）：陈飞红，女，1963年11月5日出生，汉族，住瑞安市。
上诉人（原审原告）：薛敏洁，女，1982年5月3日出生，汉族，住瑞安市。
上诉人（原审原告）：薛阳，男，1984年6月15日出生，汉族，住瑞安市。
上列四位上诉人共同委托诉讼代理人：盛佳文，浙江平宇律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：瑞安市人民医院，住所地：瑞安市万松路***号。
法定代表人：卢学勉，院长。
委托诉讼代理人：陈步满，男，汉族，该医院法务室主任。
上诉人缪乃孙、陈飞红、薛敏洁、薛阳与上诉人瑞安市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服浙江省瑞安市人民法院（2016）浙0381民初8527号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月25日受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
缪乃孙、陈飞红、薛敏洁、薛阳上诉请求：一、撤销原判，依法改判支持缪乃孙等人的全部诉讼请求；二、依法判令瑞安市人民医院承担本案医疗损害鉴定费6500元。事实和理由：一、原审判决认定瑞安市人民医院对死者薛某疾病诊疗的医疗过错造成的损失承担40%的民事责任错误，瑞安市人民医院应承担全部赔偿责任。死者薛某的死亡系因瑞安市人民医院未尽诊疗义务所致。对此，浙江省医学会出具的浙江医鉴（2017）25号《医疗损害鉴定意见书》明确瑞安市人民医院存在诊疗过程不规范、未及时检查查找病因、对病情严重性及预后估计不足、也未及时予以气管插管和机械通气等机械治疗的过错行为，并以此认定瑞安市人民医院对死者薛某的诊治过程存在医疗过错并且该医疗过错与损害后果之间存在因果关系。但缪乃孙等人不认可鉴定意见书中有关患者本身疾病严重是导致死亡的主要原因和瑞安市人民医院仅承担次要责任的鉴定结论。虽然患者发病急，但只要医院及时行心电图检查并在发现乳酸增高时进一步行相关检查找病因就能确定病情，况且以瑞安市人民医院的医疗水平完全能够挽救薛某的生命。然而，正是因为院方存在疏忽，未尽诊疗义务才导致诊断过程出现了严重不可逆的错误。瑞安市人民医院的过错才是患者死亡的根本原因。此外，患者死亡的原因经鉴定为急性心肌梗死，患者原有的肾上腺素瘤和高血压疾病与本案病情和最终死亡无关，也不会对医院的病情诊断造成任何影响。为此，缪乃孙等人认为瑞安市人民医院应当对本案损失承担全部赔偿责任。二、原审判决适用农村标准计算缪乃孙等人的各项损失错误，死者薛某生前主要收入来源于经营，应当按城镇标准予以计算各项损失。死者薛某虽然属于农业家庭户，但其常年在平阳县卖水产，主要收入已经来源于经营，应当按照城镇标准予以计算缪乃孙等人的各项损失。缪乃孙等人在原审时提交了平阳县户籍管理制度改革试点工作方案用以证明平阳县已经取消农业和非农业户口的性质划分，提交了村委会和老人协会的证明以及死者生前缴纳水产市场摊位费的收款收据用以综合证明薛某生前从事海鲜经营工作多年的事实。缪乃孙等人在二审中将提供新的证据并申请证人出庭予以进一步证实。因此，原审判决按农村居民人均纯收入计算死亡赔偿金，按照农村居民人均消费性支出计算被抚养人生活费明显错误。三、瑞安市人民医院的过错行为是造成薛某死亡的根本原因，原审判决确定的精神损害抚慰金过低。四、本案缪乃孙等人垫付的浙江省医学会医疗损害鉴定费6500元应当全部由瑞安市人民医院承担。
瑞安市人民医院辩称，一、患者是由于原发性疾病来医院急诊，该原发性疾病主要是患者有肾上腺占位病史，医学上应该考虑适镉细胞瘤，该病属于疑难复杂病例。患者入院时出现血压升高，在短短26个小时之内死亡，医院怀疑存在肾上腺疾病。在诊疗过程中，院方已经尽到高度注意义务。病人入院时，进行了各项检查，病人死亡后，死因不是非常明确。从患者危重到抢救到各科大会诊，疑难会诊到收入重症监护室，最后没有将病人的生命挽救，并不是医院抢救措施不当，而是由于该病例疑难复杂危险。适镉细胞瘤属于内分泌疾病，浙江省医学会鉴定时，在专家组成中未抽取这方面专家，故院方认为鉴定程序违法、鉴定结论不科学。院方一审中要求鉴定人出庭接受质询并申请重新鉴定，但一审法院均未予准许，最后判决瑞安市人民医院承担次要责任，院方认为判决有失公允，即使采纳浙江省医学会的意见，充其量在法院的自由裁量权中无非就是20-40%，一审判决院方承担40%，明显居高。缪乃孙等人要求院方承担全部赔偿责任更加没有道理。二、死者为农村户籍，原审按农村标准计算死亡赔偿金有明确的法律依据。三、精神损害抚慰金，瑞安市人民医院认为一审判决过高，具体详见院方上诉状。四、鉴定费，原审法院判决正确。
瑞安市人民医院上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：一、原审判决瑞安市人民医院承担40%的赔偿责任过高。医学是一门专业性极强且复杂的学科，具有很大的未知性及不确定性，衡量医方是否已尽到高度注意义务，必须考虑患者病情紧急性及医学技术的有限性。本案患者病情复杂疑难，来势凶险，进展快，从其入院至死亡仅26个小时，期间医院还组织各科医生大会诊，已尽到积极抢救义务，但患者终因病情危重而无法挽回生命，此系病情所致，而非医生过错。虽然该案经过医疗损害鉴定，但鉴定结果并不科学，结论理由亦不充分，院方在原审时申请重新鉴定及要求鉴定人出庭接受质询，但并未被准许。因此，该份鉴定意见书不能作为本案的定案依据，即使采纳，结合具体过错情节，院方也只应承担20%的责任，一审判决40%明显偏高。二、原审判决精神损害抚慰金过高。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵权的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。根据浙江省司法实践，精神损害抚慰金一般以5万元为限。原审法院确定精神损害抚慰金为3万元，未考虑侵权人的过错程度，根据司法实践，类似本案情况不会超过15000元。三、浙江省医学会在鉴定过程中存在程序错误。本案死者存在肾上腺占位，该疾病是导致患者死亡的直接原因，浙江省医学会未邀请内分泌专家参与鉴定，对鉴定结果有重大影响。一审中瑞安市人民医院申请重新鉴定，但一审法院未予准许，违反法律规定。
缪乃孙等人辩称，本案患者从入院到诊疗的全过程，瑞安市人民医院都未将其病情确定为肾上腺占位，其后的治疗都是针对患者的心梗等问题。鉴定意见已经明确医方诊疗行为与患者死亡存在因果关系，该意见可以作为本案的定案依据，原审判决在次要责任前提下确定医方责任比例为40%，在该责任范围内认定较为合理，但是患者自身疾病基本没有也不会影响到医方的正常诊疗行为，医方延误诊治才是导致患者死亡的根本原因，因此，医方应当承担全部赔偿责任。本案鉴定程序合法，原审法院不予重新鉴定并无不当。医方延误诊治导致患者心梗病情加重，又未及时采取有效治疗措施是患者死亡的原因，本案鉴定无需内分泌专家参与。本案鉴定过程中各项手续包括协商选定省医学会作为鉴定机构，在医学会抽签确认鉴定专家的人数、专业范围及排除有利害关系的专家参与鉴定程序均得到医方的确认，因此，鉴定程序合法。
缪乃孙等人向一审法院起诉请求：判令瑞安市人民医院赔偿缪乃孙等医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费合计1052800.12元。后缪乃孙等明确赔偿标准按照2016年度浙江省人民生活水平主要指标执行，将第1项的赔偿金额明确为1127351.87元，其中医疗费15897.82元、护理费及住院伙食补助费200元、住院支出的其他费用236.55元、死亡赔偿金944740元、被抚养人生活费37585元、丧葬费28192.5元、交通费500元、精神损害抚慰金100000元。
一审法院认定事实：缪乃孙系薛某的母亲，育有包括薛某在内二子二女。陈飞红系薛某的妻子，薛敏洁、薛阳系薛某的女儿与儿子。薛某于2015年8月27日1：34因胸痛胸闷伴呕吐至瑞安市人民医院急诊治疗，入院时血压211/101mmHg，血氧饱和度96.0%，诊断为胸闷待查。03：07患者出现躁动，血氧饱和度下降，予转抢救室治疗，转入时意识清醒。03：12予床边心电图检查示窦性心动过速，ST-
T改变。03：35心超示左室壁节段性运动异常等。04：00予吗啡5mg静推。04：30经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸。05：23请ELCU和心内科会诊。10：45因胸闷气促11小时入住医方EICU。初步诊断为急性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合、急性肝肾功能不全等。予特级护理、心电监护、机械通气治疗及院内大会诊。告知家属预后极差，家属商议后于8月28日03：05自动出院。出院时：患者意识不清，GCS评分3分，自主呼吸消失。出院诊断：急性心肌梗死、急性呼吸窘迫综合症、急性肝、肾功能不全、凝血功能异常等。8月28日3：58患者死亡。审理期间，根据陈飞红等的申请，浙江省医学会接受法院的委托，于2017年3月30日出具医疗损害鉴定意见书一份，鉴定意见：1、瑞安市人民医院在对患者薛某的诊治过程中存在医疗过错；2、医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。另查明，患者薛某原有肾上腺占位，生前系农业家庭户。
一审法院认为，自然人享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经浙江省医学会鉴定，认定医方在对患者薛某的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。根据案件的实际情况，结合医疗事故损害后果与薛某原有疾病状况之间的关系，该院酌情确定瑞安市人民医院对患者疾病诊疗的医疗过错造成的损失承担40%的民事责任。该院对缪乃孙等主张的各项损失认定如下：1、医疗费，瑞安市人民医院对16134.37元（包括劳务材料费236.55元）无异议，予以认定；2、护理费及住院伙食补助费，瑞安市人民医院对缪乃孙等主张的200元无异议，予以认定；3、死亡赔偿金，薛某生前系农业家庭户，按2016年浙江省农村居民人均纯收入22866元/年的标准计算20年，确定为457320元（22866元/年×20年）；4、被扶养费生活费，按照2016年度浙江省农村居民人均生活消费支出17359元/年的标准计算。75周岁以上的，按5年计算。结合薛某母亲育有包括薛某在内二子二女，确定为21698.75元（17359元/年×5年÷4）。根据相关规定，被扶养人生活费计入死亡赔偿金，则死亡赔偿金实际为479018.75元；5、精神损害抚慰金，根据患者的损害后果、医疗过失行为责任程度、患者的原有疾病等，酌情确定为30000元；6、丧葬费，按照2016年度浙江省在岗职工平均工资56385元/年的标准，以六个月总额计算，确定为28192.5元（56385元/年÷12×6）；7、交通费，按原告主张的500元予以确定。上述损失除精神损害抚慰金外合计524045.62元，由瑞安市人民医院承担40%的赔偿责任，确定为209618.25元，加上其应承担的精神损害抚慰金30000元，合计239618.25元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第（六）款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，国务院《医疗事故处理条例》第二条、第四条、第四十九条的规定，判决：一、瑞安市人民医院于判决生效后十日内赔偿缪乃孙、陈飞红、薛敏洁、薛阳医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失合计239618.25元；二、驳回缪乃孙、陈飞红、薛敏洁、薛阳的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14275元，减半收取7137.5元，由缪乃孙、陈飞红、薛敏洁、薛阳共同负担4690.5元，瑞安市人民医院负担2447元。
本院二审期间，缪乃孙等提交了如下证据：证据1，书面证明2份，证明死者薛某生前主要收入来源于经营；证据2，医疗损害鉴定费发票，证明本案鉴定费由缪乃孙等垫付。证据3，证人周某、陈某的当庭证人证言，证明死者生前的主要收入来源于经营活动。瑞安市人民医院质证认为：证据1，两张证明系书证，形式上不符合书证要求，内容自相矛盾，无法明确是村里出具还是村民小组出具。其中一张证明提到“薛某在我村菜市场经营”，从内容看，该证明应该由村民委员会的村长出具，但在村民委员会公章上又盖着情况属实，说明该证明内容并非村长出具，而可能由死者家属自拟内容或他人书写，再由村里盖章，该份证明真实性存疑，不能作为证据使用。证据2，对鉴定费发票的三性无异议，瑞安市人民医院愿意对医疗鉴定费分担30%。证据3，证人证言不属于新证据。证人与缪乃孙等人有利害关系，证人确认所谓的市场没有工商登记，因此，其不是一个合法经营的场所。死者薛某并非个体工商户，即使其生前在卖过菜，也不能证明其收入来源于经营。证人陈某系会计，不负责收钱，其证言无法证明待证事实。
本院认定如下：缪乃孙等提供的证据1和证据3能够相互印证，证明薛某生前在平阳县菜市场经营水产多年，本院予以采信，至于是否进行工商登记属行政管理范畴，并不影响其从事经营的事实。证据2，瑞安市人民医院对其三性均无异议，本院予以采信。
本院经审核双方当事人向一、二审法院提供的证据后，依法对原判认定的事实予以确认。
本院认为，关于瑞安市人民医院在本案的责任比例问题。原审判决认定瑞安市人民医院具有过错，并判令其承担民事责任的主要依据是浙江省医学会作出的医疗损害鉴定意见书。该鉴定意见书系由原审人民法院委托具有鉴定资质的机构依据法定程序作出，双方当事人均未提供足以反驳的证据和理由予以推翻。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。原审判决确认浙江省医学会的鉴定意见，并作为定案依据，处置正确。根据鉴定意见，瑞安市人民医院承担次要责任，故原审判决确定其承担40%的责任，并无不当，缪乃孙等人和瑞安市人民医院对该责任比例的上诉主张，本院均不予支持。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。瑞安市人民医院未提供证据证明本案鉴定结论存在上述情形，故一审法院未准许其重新鉴定的申请并无不当。
关于本案死亡赔偿金的计算标准问题。虽然薛某系农业户籍，但根据缪乃孙等人一、二审提供的证据，可以证明其与妻子陈飞红在平阳县从事水产经营多年，其主要收入来源于经营，缪乃孙等人上诉主张应以城镇标准计算死亡赔偿金和被扶养人生活费，理由成立，本院予以支持，原判适用农村标准计算不当，本院予以纠正。2016年浙江省城镇居民可支配收入为47237元/年，浙江省城镇居民人均消费性支出为30068元/年，故薛某的死亡赔偿金为944740元（47237元/年×20年），被扶养人生活费为37585元（30068元/年×5年÷4），被扶养人生活费应计入死亡赔偿金，故本案死亡赔偿金应为982325元（944740元+37585元）。
关于精神损害抚慰金。精神损害抚慰金的赔偿金额应根据侵权人的过错程度，侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。原审判决综合考虑上述因素，确定本案精神损害抚慰金的金额为30000元，处置得当，本院予以维持。缪乃孙等人和瑞安市人民医院对精神损害抚慰金的上诉主张均不能成立，本院均不予支持。
关于缪乃孙等人二审主张的医疗损害鉴定费6500元，瑞安市人民医院表示愿意分担，但仅愿分担30%。本院认为，医疗损害鉴定费分担比例应与其他赔偿费用一致，故瑞安市人民医院对此应承担2600元（6500元×40%）。综上，缪乃孙等人主张的合理损失应为，应为1033851.87元（包括医疗费16134.37元、护理费及住院伙食补助费200元、死亡赔偿金982325元、丧葬费28192.5元、交通费500元、医疗损害鉴定费6500元），瑞安市人民医院应赔偿其中的40%，计413540.75元，再加上精神损害抚慰金30000元，瑞安市人民医院共需赔偿443540.75元。
综上，缪乃孙等人的上诉请求部分成立，本院予以部分支持，瑞安市人民医院的上诉请求不成立，本院不予支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、维持浙江省瑞安市人民法院（2016）浙0381民初8527号民事判决主文第二项及诉讼费负担部分；
二、变更浙江省瑞安市人民法院（2016）浙0381民初8527号民事判决主文第一项为：瑞安市人民医院于本判决生效后十日内赔偿缪乃孙、陈飞红、薛敏洁、薛阳医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失合计443540.75元。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费14275元，由缪乃孙、陈飞红、薛敏洁、薛阳负担8565元、瑞安市人民医院负担5710元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 宇
审 判 员 邓习军
审 判 员 郑文平
二〇一七年十一月二十三日
法官助理 钟志亮
书 记 员 董丽雅