贵州省盘县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）黔盘民商初字第13号
原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院，住所地，贵州省盘县红果镇干沟桥东区。
法定代表人赵善群，贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院院长。
特别授权委托代理人杨辉，盘县红果镇法律服务所法律服务工作者，执业证号32409051102133。
特别授权委托代理人凡兴海，盘县红果镇法律服务所法律服务工作者，执业证号32409091103933。
被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司，住所地，盘县红果经济开发区胜境大道9-18号地块。
代表人朱世宏，中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司经理。
特别授权委托代理人王映江，男，1982年8月1日生，汉族，中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司职工。
原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院与被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2013年12月18日受理后，依法适用简易程序由审判员林友芳独任审理，于2014年1月9日公开开庭进行了审理。原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院的特别授权委托代理人凡兴海，被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司的特别授权委托代理人王映江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院诉称，2004年初，原告与被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司协商，就原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院（含附属火铺医院、月亮田医院、老屋基医院、山脚树医院、土城医院）的医护人员在诊疗过程中产生民事赔偿责任时，由被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司进行赔偿。2005年1月10日，原告与被告签订《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险附加医疗意外责任保险条款》。2009年1月7日，原告继续向被告参保，并签订上述保险条款，约定：保险期限12个月（自2009年1月12日零时起至2010年1月11日二十四时止），追溯期6个月（自2005年7月9日零时起至2006年1月8日二十四时止），参保的保险费为人民币259?980元。保险单号为PZZY200952020200000001,医疗责任保险单约定的赔偿实现为：法律费用赔偿限额30?000元，医疗责任每人赔偿限额300?000元，医疗责任每次索赔免赔限额为1?000元。原被告对2005年签订的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险附加医疗意外责任保险条款》均认可，且原被告另行签订了《补充协议》，该协议第三项约定：“因乙方导致的医疗纠纷，凡属保险责任范围事故，对医疗费用应由乙方承担的部分，甲方都应予赔付，但以每一次事故总赔付金额30万元，全年累计180万元为限。”。2009年4月4日，原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院儿科收治的瞿邦吉，治疗后被诊断为肺炎，患者瞿邦吉向贵州省盘县人民法院提起诉讼，已生效的(2009)黔盘民一初字第756号民事判决书判决“由被告盘江煤电（集团）有限公司总医院一次性赔偿原告瞿家率、袁翠丧葬费6?761.09元、死亡赔偿金128?140.8元及精神抚慰金5?000元，合计139?901.88元，此款于本判决发生法律效力后十日内付清。”，并承担案件受理费2?823元，贵州省六盘水市中级人民法院（2009）黔六中民终字第248号民事判决书判决维持原判，并由原告承担上诉费4?823元，支付律师费3?600元。根据原被告签订的合同条款约定，被告应当在保险限额内赔偿原告150?147.89元（139?901.89元-1?000元+法律费用11?246元）。原告多次找到被告商谈理赔事项，被告均以各种理由推诿，2013年2月28日，原告以书面形式函告被告及时给付保险赔付款项，但原被告双方多次协商未果。原告为了维护权益委托盘县红果镇法律服务所指派人员代为诉讼，支付代理费4?500元。原被告签订的保险合同属于有效合同，在保险合同关系成立后，被告应按合同约定履行赔付义务，被告未按合同约定及时履行赔付义务的行为属违约行为，被告的违约行为除给原告造成保险赔偿款未能及时收回外，还给原告造成了支付代理费用的损失，因此，被告应承担及时履行赔付义务及赔偿损失的责任。遂请求：一、请求判令被告履行保险合同义务立即赔付原告人民币150?147.89元；二、请求判令被告赔偿原告实现合同利益造成的损失即支付的代理费人民币4?500元；三、本案的诉讼费用由被告承担。
原告在举证期限内提供的证据有：1、医疗机构执业许可证及证明复印件各一份，用以证明原告是本案适格的诉讼主体。被告无异议。2、PZZY200952020200000001号医疗责任保险单、保险业专用发票、原盘江煤电（集团）有限公司总医院与被告于2009年1月7日签订的《补充协议》复印件各一份，用以证明原告签订参保的事实及约定的理赔事项。被告对该组证据的“三性”无异议，但认为保单上约定的事项及内容应当参考保险条款的相关规定进行确定。3、贵州省盘县人民法院作出的（2009）黔盘民一初字第756号民事判决书、贵州省六盘水市中级人民法院作出的（2009）黔六中民终字第248号民事判决书、银行凭证、中国工商银行业务委托书、上诉费发票、编号为00037266的贵州省服务业统一发票复印件各一份，用以证明原告因患者瞿邦吉医疗事故产生的赔偿款项及赔付的事实，且上诉费发票及编号为00037266的贵州省服务业统一发票也证明了原告支付上诉费及代理费的事实。被告的质证意见为，对贵州省盘县人民法院作出的（2009）黔盘民一初字第756号民事判决书、贵州省六盘水市中级人民法院作出的（2009）黔六中民终字第248号民事判决书、银行凭证、中国工商银行业务委托书的“三性”均无异议，但被告只能按照生效判决的赔偿金额扣减5%的免赔额进行赔偿；对代理费、上诉费的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，不能达到原告的证明目的。4、《对结算保险赔付款项的函》复印件一份，用以证明原告向被告进行过索款。被告无异议。5、委托代理合同及代理费收据复印件各一份，用以证明原告委托盘县红果镇法律服务所进行诉讼并支付代理费的事实。被告无异议。
原告当庭提交了三份被告出具给原告的复函及一份《盘江总医院医疗责任险赔案清理处理情况》（均为复印件），用以证明医疗事故产生后，被告认可医疗事故的行为，原告一直向被告主张权利，且被告认可了赔付的金额。被告对上述证据的“三性”均无异议，但认为达不到原告的证明目的，被告认为，上述证据只能证明原告对医疗事故进行了洽谈，而不能确认承担的赔偿金额。
被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司辩称，原告要求赔偿的费用没有事实依据和法律依据，被告应当承担的赔偿责任是贵州省盘县人民法院（2009）黔盘民一初字第756号民事判决书所认定的金额，再扣减5%的免赔额后的金额，因为原被告在签订保险单时所提供的《医疗责任保险条款》尽管是格式条款，但该条款通用于全国的保险公司，且是通过保监会核准备案的。但对该判决中涉及的代理费被告不应当承担，对于案件受理费及本案中的原告主张的代理费可以承担，上诉费也不应当由被告承担。
为支持其辩解，被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司当庭提交了备案编号为人保[2002]第51号的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》复印件一份，用以证明被告的赔偿责任应当按照人民法院生效判决确定的赔偿限额扣除5%的免赔额进行赔付。原告对该证据的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，原告认为，被告未将该保险条款提供给原告。
经质证，本院对证据作如下认定，1、医疗机构执业许可证及证明，因被告无异议，予以采信，可作为认定原告是本案适格的诉讼主体的依据。2、PZZY200952020200000001号医疗责任保险单、保险业专用发票、备案编号为人保[2002]第51号的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》、原盘江煤电（集团）有限公司总医院与被告于2009年1月7日签订的《补充协议》，符合证据的“三性”规定，且能够相互印证，该组证据可以作为认定原盘江煤电（集团）有限公司总医院向被告投保医疗责任保险的事实及法律费用赔偿限额为30?000元、免赔限额为1?000元的依据。3、贵州省盘县人民法院作出的（2009）黔盘民一初字第756号民事判决书、贵州省六盘水市中级人民法院作出的（2009）黔六中民终字第248号民事判决书、银行凭证、中国工商银行业务委托书、上诉费发票、编号为00037266的贵州省服务业统一发票，上述证据符合证据的“三性”规定，且能够相互印证，可以作为认定原盘江煤电（集团）有限公司总医院因患者瞿邦吉的医疗事故而赔偿患者家属各项损失139?901.88元，并承担一审案件受理费2?823元及二审案件受理费4?823元的事实依据，也能够作为认定原盘江煤电（集团）有限公司总医院为与患者瞿邦吉医疗事故责任赔偿纠纷案向贵州省六盘水市中级人民法院上诉而委托贵州忠章律师事务所代为诉讼并支付代理费3?600元的依据。4、委托代理合同及代理费收据，被告无异议，予以采信，可作为认定原告为向被告主张权利而支付代理费4?500元的依据。5、《对结算保险赔付款项的函》、三份被告出具给原告的复函及《盘江总医院医疗责任险赔案清理处理情况》，因原被告双方对上述证据的真实性、合法性均无异议，且能够相互印证，可以作为原告在保险事故发生后一直向被告主张权利，被告认可原告在治疗瞿邦吉过程中的赔付行为属于保险赔付范围的依据。
通过对证据的分析认定，结合原被告的陈述，本院查明以下事实，2009年1月8日，原盘江煤电（集团）有限公司总医院向被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司投保了医疗责任保险，并按保险单约定支付了保险费，被告同意按照《医疗责任保险条款》的约定承担原盘江煤电（集团）有限公司总医院（含附属火铺、月亮田、老屋基、山脚树、土城矿医院）的医护人员在诊疗过程中产生民事赔偿责任时，由被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司进行赔偿。被告向原盘江煤电（集团）有限公司出具了N0：PZZY200952020200000001号医疗责任保险单，在医疗责任保险单内容中载明，保险人同意按照《医疗责任保险条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，其中医疗责任每人赔偿限额300?000元，精神损害赔偿限额90?000元，医疗责任每次索赔免赔额为1?000元，法律费用每次赔偿限额30?000元；保险期限12个月，自2009年1月12日零时起至2010年1月11日二十四时止，追溯期6个月，自2005年7月9日零时起至2006年1月8日二十四时止，参保的保险费为人民币259?980元。人保[2002]第51号《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二条约定：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”，第三条约定：“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。”，关于事故的赔偿处理，该保险条款第十九条约定：“保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿还的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。……医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1???000元扣减，两者以高者为准。”，第二十条约定：“保险人对法律费用的每次赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。”。
2009年1月7日，原盘江煤电（集团）有限公司（乙方）与被告（甲方）签订《补充协议》，该协议第二条约定：患方通过医疗责任事故鉴定，或司法鉴定等程序认定乙方有责任，并由乙方按不同责任应承担的赔偿的，甲方应予受理并按条款规定予以赔付，每一事故赔付限额以30万元为限。第三条约定：因乙方导致的医疗纠纷，凡属保险责任范围事故，对医疗费应由乙方承担的部分，甲方都应予以赔付，但以每一次事故总赔付金额30万元为限，全年累计180万元为限。
2009年4月4日，原盘江煤电（集团）有限公司总医院收治了患者瞿邦吉，诊断为婴儿肺炎，原盘江煤电（集团）有限公司总医院于当日下午4点多钟对患者瞿邦吉进行输液治疗，4月5日下午10点多钟，原盘江煤电（集团）有限公司总医院对患者瞿邦吉进行第二次输液治疗时，发现瞿邦吉嘴唇青紫、脸色发白、呼吸困难。2009年4月5日12时20分，瞿邦吉因抢救无效死亡。患者瞿邦吉之父母瞿家率、袁翠遂于2009年4月15日起诉原盘江煤电（集团）有限公司总医院，要求原盘江煤电（集团）有限公司总医院承担医疗损害赔偿责任，贵州省盘县人民法院于2009年5月27日作出（2009）黔盘民一初字第756号民事判决书，判决原盘江煤电（集团）有限公司总医院赔偿瞿家率、袁翠各种费用139?901.88元，并承担案件受理费2?823元，原盘江煤电（集团）有限公司总医院不服该判决，向贵州省六盘水市中级人民法院提起上诉，并委托贵州忠章律师事务所代为诉讼支付了代理费3?600元，2009年12月3日，贵州省六盘水市中级人民法院作出（2009）黔六中民终字第248号民事判决，驳回上诉，维持原判，并判决原盘江煤电（集团）有限公司总医院承担二审案件受理费4?823元。
另查明，原告在裁判文书生效后，根据裁判文书确定的赔偿数额向患者瞿邦吉之父母赔偿了相关费用，并向被告请求履行医疗责任保险赔偿义务，被告遂分别于2012年4月17日、2013年3月4日、8月12日针对瞿邦吉等医疗责任险给原告进行答复，明确确认瞿邦吉医疗纠纷案属医疗保险范围，同意赔偿原告143?501.88元，并承担诉讼费用7?646元，扣除免赔额后，同意赔偿原告143?590.486元。因被告未履行保险赔付义务，原告遂向法院起诉，原告为向被告主张权利而委托盘县红果镇法律服务所代为诉讼支付了代理费4?500元。
本院认为，本案的争议焦点是：一、被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司是否应当赔付原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院150?147.89元；二、被告是否应当赔偿原告因实现合同利益而支付的代理费4?500元。
对于上述问题，本院认为，原盘江煤电（集团）有限公司总医院与被告签订的保险合同是双方的真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，属有效合同，合同双方均应按合同约定的内容履行各自的义务，原盘江煤电（集团）有限公司总医院已按合同约定向被告支付了保险费，当出现合同约定的保险事故后，被告应按合同约定履行赔付义务，被告未按合同约定及时履行赔付义务的行为属于违约行为，被告的违约造成原告因诉讼而支付代理费用的损失。由于原盘江煤电（集团）有限公司总医院现已变更为贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院，故原告有权向被告主张权利，本案中，原盘江煤电（集团）有限公司总医院因收治患者瞿邦吉的医疗事故向瞿邦吉之父母赔偿了各种费用139?901.88元，并承担了一审案件受理费2?823元。同时，原盘江煤电（集团）有限公司总医院因不服一审判决向贵州省六盘水市中级人民法院提起上诉而委托贵州忠章律师事务所代为诉讼且支付了代理费3?600元，最终原盘江煤电（集团）有限公司总医院的上诉被驳回，原盘江煤电（集团）有限公司总医院因此承担了二审案件受理费4?823元。尽管人保[2002]第51号《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》中约定保险责任免赔额按每人赔偿金额的5%或者1?000元扣减，两者以高者为准，但在医疗责任保险单明细表中载明的医疗责任每人赔偿限额为30万元，且每次索赔免赔额为1?000元，由于人保[2002]第51号《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》系被告提供的多年反复适用的格式条款，而医疗责任保险单是原被告针对保险期限内的医疗事故赔偿进行的具体约定，系对格式条款进行的特别约定，该特别约定视为对格式条款约定的修改，因此，保险责任免赔额的标准应当以医疗责任保险单明细表中载明的1?000元为准。故原告主张扣减1?000元免赔额的理由成立，予以支持，被告辩解应当按照保险条款的约定扣减5%的免赔额的理由不能成立，不予支持。虽然人保[2002]第51号《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》约定保险事故发生后产生的法律费用包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，且法律费用需要事先经被告同意才承担赔偿责任，但该条款系限制原盘江煤电（集团）有限公司总医院权利的格式条款，而被告又未采取合理的方式提示原盘江煤电（集团）有限公司总医院注意，而原盘江煤电（集团）有限公司总医院与被告在医疗责任保险单中约定法律费用的赔偿限额30?000元，且未注明需要经被告事先同意，只要原告主张的法律费用未超过30000元，被告就应当根据约定进行赔付。故原告主张由被告赔付法律费用11?246元（一审案件受理费2?823元+二审案件受理费4?823元+代理费3?600元）的理由成立，予以支持。被告辩解不应当承担生效案件代理费的理由不能成立，不予支持。因此，被告应当在保险责任限额范围内赔付原告的费用为150?147.88元（139?901.88元-1?000元+11?246元），故原告请求被告赔付医疗责任保险赔偿款150?147.89元超过法律规定，部分支持150?147.88元。因被告拒不向原告履行赔付保险金的义务导致原告通过诉讼向被告主张权利而支付了代理费，该费用系被告拒不履行义务的违约行为产生的合理损失，因此，原告请求被告赔偿其因实现合同利益所支付的代理费4?500元的理由成立，本院予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，判决如下：
一、由被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司在本判决生效之日起十日内向原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院支付保险赔偿款150?147.88元。
二、由被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院因诉讼而支付的代理费4?500元。
三、驳回原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院的其他诉讼请求。
如义务人中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司未按指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，按中国人民银行公布的同期贷款基准利率加倍支付迟延履行期间的利息。
案件受理费3?393元，因适用简易程序审理减半收取1?696.5元，由原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院承担0.5元，被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司承担1?696元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省六盘水市中级人民法院。
逾期不上诉，则本判决发生法律效力，原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院可在本判决确定的履行期限届满之日起两年内向本院申请强制执行。
审判员 林友芳
二〇一四年一月九日
书记员 张 聪