河北省衡水市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）冀11民终222号
上诉人（原审原告）：肖东占（系死者牛桂平之夫），1939年11月24日出生，汉族，现住饶阳县。
上诉人（原审原告）：肖艳菊（系死者牛桂平之女），1963年8月2日出生，汉族，现住饶阳县。
上诉人（原审原告）：肖同善（系死者牛桂平之子），1963年9月18日出生，汉族，现住饶阳县。
上诉人（原审原告）：肖宝善（系死者牛桂平之子），1963年11月11日出生，汉族，现住北京市海淀区。
上诉人（原审原告）：肖彦想（系死者牛桂平之女），1968年1月19日出生，汉族，现住饶阳县。
上诉人（原审原告）：肖艳剪（系死者牛桂平之女），1971年3月15日出生，汉族，现住饶阳县。
上诉人（原审原告）：肖江燕（系死者牛桂平之女），1973年6月11日出生，汉族，现住内蒙古乌兰察布市集宁区。
以上七上诉人的委托诉讼代理人：王根柳，饶阳县维权法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：河北省饶阳县人民医院，住所地：饶阳县健康东路***号。
法定代表人：孔西海，该院院长。
委托诉讼代理人：赵姗，该院医务科职工。
委托诉讼代理人：王志华，河北中旺律师事务所律师。
上诉人肖东占、肖艳菊、肖同善、肖宝善、肖彦想、肖艳剪、肖江燕因与被上诉人河北省饶阳县人民医院（以下简称饶阳医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省饶阳县人民法院（2016）冀1124民初101号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人肖同善、肖宝善、肖彦想及七上诉人的委托诉讼代理人王根柳、被上诉人饶阳医院的委托诉讼代理人赵姗、王志华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
肖东占等七人上诉请求：撤销一审判决依法改判，诉讼费及律师服务费由饶阳医院负担。事实和理由：一、重审判决审理程序违法。(一)严重超越时限。1、肖东占等七人于2013年12月20日将起诉状递交河北省饶阳县人民法院，历经21个多月才于2015年9月29日送达原一审判决，经上诉，河北省衡水市中级人民法院于2015年12月23日发还重审。2、重审时，一审法院于2016年l月18日立案，至2017年11月6日开庭审理，历时23个月，期间未收到有关中止审理的裁定或通知，违反了《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十九条等审理程序规定，应属审理程序违法。(二)拒绝指定鉴定机构。在原一审和重审审理中，为查明案件事实，明确医疗过错责任，肖东占等七人多次向一审法院书面请求委托有资质的司法鉴定机构对本案受害人牛桂平的死亡与饶阳医院的诊疗行为是否存在医疗过错等作出司法医疗过错鉴定，一审法院也曾多次组织双方协商鉴定机构，但医患双方始终未能达成一致意见，在此情况下，肖东占等七人多次强烈要求一审法院依法指定鉴定机构，但一审法院一拖再拖，至作出重审判决后，未曾找到有资质的鉴定机构，违反了《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百二十一条的规定，应属程序违法。(三)从上述事实不难看出，一审法院将一个事实清楚、责任明晰、证据确凿的简单医疗侵权纠纷，一拖就是四年，无论肖东占等七上诉人如何催促，故意不指定鉴定机构，当判不判。给七上诉人造成诉累，身心健康严重伤害。二、一审判决认定事实错误。(一)本案中，饶阳医院存在明显过错。患者牛桂平在接受诊疗中，医院明知牛桂平患脑出血，属于危重病人，不是就地采取观察治疗措施，而是以没有显微镜为由，拒绝手术，并主动联系哈励逊国际和平医院，要求患者转院，明显违背医疗法规。因饶阳医院的极不负责任的错误处置，导致牛桂平在转院途中发生死亡后果，牛桂平的死亡结果与饶阳医院极其不负责任令其转院的违法行为存在因果关系。依据《转院手续办理最新规定》，1.转院须由所在科讨论或科主任提出，病人和家属也可向科主任或经治医生提出要求，经医务部门与医院领导批准，提前与转入医院联系，征得对方同意后，方可转院。2.需转外地医院住院时，还须征得病人所在单位的同意，有时须报请卫生厅批准，开具证明，办理手续。急性××、麻风病、××和截瘫病人，不得转外省治疗。3.对病情较重的病人，医院要派人护送并带上急救药材，估计途中可能有生命危险的，不能转院，应留院处置，待病情稳定后再转院，病人和家属也应积极配合。4.转院时应带上病历摘要，X线片等医疗资料最好也带上，可避免重复检查，减少费用。可办理借阅手续，治疗终结出院时，将借阅资料再退还给医院。据此，饶阳医院允许脑出血患者牛桂平的转院行为，未尽到诊疗义务，严重违规转院，直接导致了患者的死亡，具有严重过错。(二)关键证据未查明。1.肖彦想签名的《饶阳县人民医院谈话记录》，重审判决未查明是转院后补签的事实。根据首次病程记录记载，肖彦想签名的《饶阳县人民医院谈话记录》记录时间为2012年10月24日14:40，一般护理记录单Ⅱ，外科许中月主任来的时间为15:50-16:00，也就是说，外科主任还没来，由内科医生主持的肖彦想签名的《饶阳县人民医院谈话记录》，已提前70分钟出炉了，并且前后谈话对象不一样，严重侵犯了患者方的知情决定权。2、一审判决未对院方伪造、篡改病历和拒绝提供与纠纷有关的病历资料的事实进行认定。院方提供的病历记载多处自相矛盾，在患方要求复印病历资料时，仅提供了4页，其他与纠纷有关的资料拒绝提供。（三）对鉴定机构回复意见错误运用。上海鉴定机构的不予受理的原因是治疗后死亡，无解剖报告且病史资料不全。天津鉴定机构不予受理的原因是根据现有材料不能明确院方诊疗行为存在医疗过错。病历不全的原因是因为饶阳医院隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料，该责任应由院方承担。另外，鉴定结论只是审理案件的重要证据，不是定案的唯一依据。三、在程序违法，事实不清的情况下，一审判决适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，属适用法律错误。综上，请求依法改判。
饶阳医院当庭答辩称，请求驳回上诉，维持原判。
肖东占等七人向一审法院提出诉讼请求：1、判令饶阳医院赔偿损失168853元；2、本案诉讼费用由饶阳医院承担。在诉讼过程中，变更诉讼请求为：判令赔偿各项损失共计278651.6元。
一审法院查明：2012年10月24日上午，肖东占等七人家属牛桂平因不明原因昏迷，拨打了“120”后，饶阳医院派救护车将病人牛桂平拉至医院进行相关检查，诊断为“脑瘤破裂出血”。后饶阳医院为其联系衡水哈励逊国际和平医院，在转院过程中，牛桂平经抢救无效死亡。肖东占等七人遂与饶阳县人民医院产生纠纷，后肖宝善向有关部门反映该情况。2013年1月4日饶阳县卫生局向饶阳县信访局出具了《关于衡广信信[2012]43号函件的调查情况与答复》。2013年5月21日肖宝善向国家领导人邮寄挂号信。
一审法院认为，对于因医疗行为而引起的民事赔偿责任，《中华人民共和国侵权责任法》已经就归责原则、过错推定的情形、医疗机构不承担责任的情形等内容进行了规定，明确了在审理医疗损害赔偿案件时，统一适用《中华人民共和国侵权责任法》的过错责任原则。根据《中华人民共和国侵权责任法》第58条的规定，在患者发生损害后果时，如果患者能证明医疗机构的医疗行为存在法定的可以推定医疗行为存在过错的三种情形之一时，可以推定医疗机构存在主观过错，从而举证责任发生转移，医疗机构负有举证证明自身医疗行为没有过错的责任。但这种举证责任的转移是存在条件限制的，就是患者一方需要就医疗机构存在违法行为、自身遭受损害后果、存在因果关系三方面进行举证，然后还需要证明存在本条规定的三种情形，如果患方不能完成这些举证，就不能发生举证责任的转移。本案中，患方提出的饶阳医院治疗过程中违规转院，未尽到诊疗义务及伪造、篡改病历资料等，均是其自我陈述，没有任何证据予以支持该主张，病案中有患者家属签署知情同意的谈话记录。另外患方主张饶阳医院提供的与纠纷有关的病历资料不全，导致不能做医疗过错鉴定，饶阳医院称依据规定只能给患者复印客观部分，之后饶阳县卫生局将患者牛桂平住院整个病案给了肖东占等七人，且本院在询问鉴定过程中，亦是将饶阳县卫生局给的整本病案复印件邮寄至鉴定机构，结果均是依据目前材料不能明确院方诊疗行为存在医疗过错，不予受理。综上，根据现有证据材料及双方陈述，不能明确证实饶阳医院对患者牛桂平的诊疗处理存在过错，不能认定牛桂平的死亡与诊疗行为存在因果关系。因此，由饶阳医院承担损失缺乏法律依据。综上，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回肖东占、肖艳菊、肖同善、肖宝善、肖彦想、肖艳剪、肖江燕的诉讼请求。案件受理费1384元，由肖东占、肖艳菊、肖同善、肖宝善、肖彦想、肖艳剪、肖江燕负担。
本院二审期间，饶阳医院提交牛桂平在转院过程中救护车跟车医生书写的门诊病历附有心电图结果，肖东占等七人对该证据的效力不予认可。根据2013年1月4日饶阳县卫生局向饶阳县信访局出具的《关于衡广信信[2012]43号函件的调查情况与答复》中，记载该门诊病案，在肖东占等无法提供相反证据的情况下，本院对其效力予以认定。
本院对一审查明的事实予以确认，另根据卷宗材料及当事人二审开庭陈述，查明：2012年10月24日牛桂平在转院过程中虽经跟车医生抢救后无效死亡，车辆返回饶阳医院，应患方家属要求，又进行除颤（电击），未有任何效果。2012年10月25日，家属将牛桂平尸体火化。2014年1月9日肖东占等人起诉饶阳医院交纳诉讼费用，同日河北省饶阳县人民法院予以立案。2014年5月9日一审法院以需要等待牛桂平鉴定结论为由中止审理，但未向双方当事人进行送达。2015年9月24日一审法院开庭审理，并于2015年9月26日作出了（2014）饶民初字第95号民事判决，后出具民事裁定书对笔误进行补正。被本院发还重审后，一审法院于2016年1月18日进行立案，以2016年1月25日至2017年12月12日双方当事人申请庭外和解为由，扣除相应审限。
本院认为，关于饶阳医院是否存在隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料和伪造、篡改或者销毁病历资料的问题。纠纷发生后，患方曾通过信访的形式反映，饶阳县卫生局立即进行调查、走访，根据饶阳县卫生局于2013年1月4日出具的《关于衡广信信[2012]43号函件的调查情况与答复》（以下简称饶阳县卫生局答复），院方提供了住院病历及门诊病案，并交付患方病历，其中包括住院病案首页、24小时内入出院记录、住院通知单、病程记录、谈话记录、CT检查报告、化验粘贴单、长期、临时医嘱单、一般护理记录单Ⅱ、体温单、住院病人费用汇总单。肖东占等七上诉人主张饶阳医院隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料无事实依据，本院不予采信。肖东占等七人主张肖彦想的谈话记录签字系后补，未提供直接证据。对于病历中肖彦想签字的谈话记录时间，与一般护理记录单Ⅱ中记载“家属要求转北京治疗”时间和首次病程记录时间不相一致，肖宝善签字的谈话记录与首次病程记录时间不一致的情况，首次病程记录没有具体步骤的具体执行时间且牛桂平入住饶阳医院及转院是在其家属一直陪伴的情况下进行，在不征求其家属同意，院方不可能擅自作出转院决定并付诸实施，以上出现的问题，并不能对该病历的真实性予以否定，肖东占等七人主张医院伪造、篡改病历的主张，本院不予采信。
关于医疗过错鉴定问题。纠纷双方在本案争议的问题，需要用医学专业知识作出分析和判断。一审中肖东占等七人要求进行医疗过错鉴定，双方未对选取鉴定机构达成一致意见，一审法院经询问多家鉴定机构，均对本案委托鉴定事项不予受理。后一审法院要求医患双方分别提供鉴定机构，并将死者牛桂平住院病历复印后分别邮寄至天津明正司法鉴定中心和肖东占等七人选取的司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（位于上海），天津明正司法鉴定中心以“依据目前材料不能明确院方诊疗行为存在医疗过错”，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以“材料中缺少牛桂平死亡后的尸体解剖报告，且病史材料不全”均对鉴定不予受理。牛桂平死亡第二天，家属将其尸体火化，肖东占等人未提供根据现有检材可进行鉴定的机构，鉴定机构不予受理的原因不能归责于饶阳医院。
关于院方在诊疗过程中是否存在过错的问题。牛桂平于2012年10月24日11：50分入住饶阳医院，深度昏迷，病情危重，至当日下午16：00转院在路途上死亡，中间间隔4个小时左右。期间，院方给予护理（心电、血压监护）、静滴、冰帽冷敷及CT、生化等辅助检查。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，对于一般的医疗损害责任适用过错责任原则，即应由患方举证证实医院在诊疗过程中存在过错。肖东占等七人主张饶阳医院有对牛桂平进行开颅手术治疗的条件，又主张牛桂平属危重病患，应就地治疗，不应转院，但未提供相应治疗该病症的诊疗规范和相关证据，肖东占等七人提供的《转院手续办理最新规定》，经查无此法律法规和部门规章，上诉人也未说明该规定的出处，其法律依据不足。饶阳县卫生局答复中也确认饶阳医院没有开展过脑瘤破裂出血的手术，该患者情况危急不及时转院在饶阳医院耽搁实属不宜，因此饶阳医院因自身条件未对牛桂平实施手术治疗，主动联系上级医院转诊，且在转院途中安排跟车医生，符合《医疗机构管理条例》第三十一条“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”的规定。肖东占等七人又主张跟车医生抢救不及时、措施不到位，但未提供相关证据，且饶阳县卫生局答复中显示经调查：该医生系注册的执业医生，当送途中发现患者突然病情加重时，立即采取紧急抢救，有门诊病案记载为证，由于病情危重抢救无效死亡，已尽了紧急抢救的责任，故该项主张，本院不予支持。
肖东占等七人主张医生给患者家属谈话时至少应两人在场，未向患方说明病情和采取的医疗措施，其未提供相应医疗规范等证据。上诉人主张七叶皂苷钠与氯化钾不能同时静滴，其依据《家庭护士》2008年3月期刊记载。经查，该文献系对脑外伤、脑出血的脱水治疗中，输注顺序的调研报告，而非医疗规范，其事实依据不足。肖东占等七人主张饶阳医院对牛桂平的救治行为存在过错，仅是其个人的认识，缺乏医学专业知识的支持，根据现有证据不能证实饶阳医院在本次纠纷中存在过错，故对其主张不予支持。
经查，一审法院存在审理期限过长等问题，但均不属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百二十五条严重违反法定程序的事项。
综上所述，肖东占、肖艳菊、肖同善、肖宝善、肖彦想、肖艳剪、肖江燕的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1693元，由上诉人肖东占、肖艳菊、肖同善、肖宝善、肖彦想、肖艳剪、肖江燕负担。
本判决为终审判决。
审判长 付艳平
审判员 吕国仲
审判员 李永玮
二〇一八年五月二十五日
书记员 杨文杉