江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）通中商终字第0415号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司如皋支公司，住所地如皋市如城街道福�路369号。
法定代表人曹军。
委托代理人吴迂。
委托代理人吴济辰。
被上诉人（原审原告）李世贤。
被上诉人（原审原告）李湘云。
两被上诉人共同委托代理人徐鸿梅。
上诉人中国人寿保险股份有限公司如皋支公司（以下简称人寿如皋公司）因与被上诉人李世贤、李湘云保险合同纠纷一案，不服如皋市人民法院（2014）皋商初字第0338号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年7月29日立案受理后依法组成合议庭，于2014年9月5日公开开庭审理了本案。上诉人人寿如皋公司的委托代理人吴迂、吴济辰，被上诉人李世贤、李湘云的委托代理人徐鸿梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李世贤、李湘云一审诉称：其亲属李斯全2012年5月在人寿如皋公司处办理了安心卡并于2012年5月22日激活。2012年9月26日李斯全因交通事故受伤一直处于昏迷状态，经过几个月的努力治疗，伤情没有任何好转，2013年4月4日死亡。如皋市公安局交通巡逻警察大队专业人员对李斯全的死因进行了鉴定，结论是：李斯全符合头部遭受较大外力作用导致严重颅脑损伤合并肺部感染、褥疮等并发症死亡。李世贤、李湘云就此向人寿如皋公司理赔未果，遂诉至法院。现要求：判令人寿如皋公司向李世贤、李湘云支付保险金75920元（其中身故保险金7万元、意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院日定额给付金920元），并承担本案诉讼费用。
人寿如皋公司一审辩称：对李斯全投保的事实没有异议；被保险人李斯全在意外伤害发生之日起180日以外意外死亡，不符合合同对给付身故保险金的约定，故不应向李世贤、李湘云给付李斯全身故保险金；医疗费部分因李斯全的医疗费是否从其他途径获得赔偿不得而知，该请求无法确认；同意支付意外住院日定额给付金，根据�斯全实际住院天数，根据合同约定的标准，计算该费用。
原审法院经审理查明：李世贤之子、李湘云之父李斯全于2012年5月22日作为投保人在人寿如皋公司购得《国寿安心意外伤害保险（A、B型）》附加《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》意外伤害保险一份，意外伤害身故保险金额70000元，意外伤害残疾保险金额10000元，意外伤害医疗保险金额5000元，意外伤害住院日定额给付金额20元／日，被保险人为其自身，保险期限自2012年5月23日至2013年5月22日止。
《国寿安心意外伤害保险（A型）》保险责任约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止；二、……。
《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，有投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明，保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗以保险期限届满的次日起十五日�限，住院治疗以保险期间届满次日起九十日为限。本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。特别约定：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金》意外医疗保险金免赔额为50元／次，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金》意外医疗保险金免赔额为50元／次，给付比例为70%。
《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，……。”
2012年9月26日，案外人李世华驾驶电动自行车，沿如皋市磨头镇星港村九组水泥路由东向西行驶至星港路交叉路口，电动车左前部与沿兴港路由南向北行驶由李斯全驾驶的电动自行车前部相碰撞，致李世华、李斯全受伤，两车损坏。事故发生后，李斯全当日被送至如皋市人民医院住院治疗，于2012年10月26日经治疗好转出院，出院情况：“呼之无应答，自动睁眼，刺痛肢体屈曲……。”，出院医嘱：“当地医院继续治疗……”。2012年10月26日，李斯全自如皋市人民医院出院当日即至如皋市磨头中心医院继续住院治疗，于2012年11月11日自动出院。在如皋市人民医院住院治疗花费医疗费73522.23元。2013年4月4日，李斯全因头部遭受较大外力作用导致严重颅脑损伤合并肺部感染、褥疮等并发症死亡。
因李斯全在中国人民财产保险股份有限公司如皋支公司投保了驾驶员意外险，李斯全家属于2012年11月26日向该公司提出理赔申请，该公司基于李斯全当时处于植物生存状态，赔偿李斯全残疾赔偿金10000元（不含医疗费）。
2013年4月16日，李世贤、李湘云因李斯全死亡与侵权人李世华达成皋交调（2013）041号人民调解协议，由李世华一次性赔偿李世贤、李湘云共计125000元。
另查，李斯全之妻宋文文已于2012年8月15日与其解除婚姻关系，李斯全与宋文文婚后育有一女即李湘云，随李斯全生活，李斯全之母已先于其身故，李斯全第一顺序遗产继承人为李世贤、李湘云。
李世贤、李湘云因向人寿如皋公司理赔未果，于2014年3月28日起诉，要求判如所请。
庭审中，双方确认李斯全住院治疗45天，按住院日定额给付金额20元／日计算，住院定额给付金为900元。
本案争议焦点：人寿如皋公司是否应给付李世贤、李湘云关于李斯全的身故保险金及医疗保险金？
原审法�认为，李斯全与人寿如皋公司签订的人身意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，应受法律保护，合同双方应按约、依法履行各自的义务。李斯全于2012年9月26日因交通事故遭受人身伤害属于案涉保险合同约定的意外伤害，该保险合同未指定受益人，李世贤、李湘云作为李斯全第一顺序遗产继承人有权向人寿如皋公司主张该保险合同的相关权益。
关于人寿如皋公司是否应给付李世贤、李湘云关于李斯全的身故保险金的问题，原审法院认为，人寿如皋公司应向李世贤、李湘云支付李斯全身故保险金，理由：首先，案涉保险合同系人寿如皋公司单方提供的格式条款，对身故保险金责任条款通常理解为被保险人在保险期限内因遭受意外伤害身故，保险人即应承担支付身故保险金的保险责任，而案涉条款约定需被保险人自意外伤害之日起一百八十日内死亡方给付�故保险金，该条款将保险人应承担的保险责任单方设置了180日的责任期限，超过该期限即免除其应承担的保险责任，此种约定免除了保险人依法应承担的保险责任，该责任期限的约定应为无效；其次，保险人制定保险条款时应尊重社会公德，不得违背公序良俗。案涉保险条款保险人对给付身故保险金的保险责任附加180日的期限，可能导致被保险人在遭受意外伤害后，其亲属为获取保险金，而致被保险人无法获得及时救治及看护，甚至有可能出现对被保险人的二次伤害，故前述给付身故保险金责任期限的约定因违背公序良俗亦应无效。
关于人寿如皋公司是否应给付李世贤、李湘云关于李斯全的医疗保险金的问题，原审法院认为，人寿如皋公司应向李世贤、李湘云给付李斯全医疗保险金5000元，理由：首先，案涉医疗保险金责任约定通常理解应为被保险人因治疗意外伤害所致的人身伤害支出了医疗费，保险人即应在该医疗保险责任限额内承担保险责任，而案涉医疗保险金责任条款约定医疗费用应扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险金和其他途径已经补偿或给付部分，此种约定属于免责类约定，在投保人投保时保险人应对该约定向投保人作出提示及明确说明，从案涉保险单看，该约定没有用黑体字或其他方式作出提示，人寿如皋公司也无证据证明对该约定的概念、内容及法律后果对投保人作出了明确说明，故此种约定对李世贤、李湘云不产生约束力。其次，本案中，李斯全因意外伤害仅在如皋市人民医院住院治疗的医疗费就高达73522.23元，人寿如皋公司以李斯全医疗费是否从其他途径获得赔偿不得而知为由，认为是否应给付李世贤、李湘云医疗保险金尚不能确认，即使上述保险条款约定有效，人寿如皋公司对被保险人是否�其他途径获得赔偿也负有举证责任。从本案查明的事实看，因李斯全意外死亡，李世贤、李湘云从中国人民财产保险股份有限公司如皋支公司获得残疾赔偿金10000元，且该赔偿非医疗费部分的赔偿；从侵权人处仅获得125000元赔偿，而李斯全仅死亡赔偿金一项参照我省2012年度人身损害赔偿标准中农民标准即为244040元，结合李斯全在交通事故中的责任，侵权人仅死亡赔偿金一项应赔偿两原告122020元，而李斯全的护理费、误工费、丧葬费等费用还未计算在内，遂难以认定李世贤、李湘云就李斯全医疗费部分从侵权人处获得了赔偿，人寿如皋公司亦未举证证明李世贤、李湘云从其他途径获得了医疗费部分的赔偿，故人寿如皋公司应向李世贤、李湘云给付李斯全医疗费保险金5000元。
关于李世贤、李湘云主张的李斯全住院日定额给付金，双方庭审中确认，按20元／日计算45天�900元，法院予以确认。
综上，人寿如皋公司应给付李世贤、李湘云因其亲属李斯全意外死亡的保险金总计为75900元。据此，原审法院依据《中华人民共和国保险法》第四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条、第四十二条之规定，作出如下判决：人寿如皋公司于判决生效后十日内给付李世贤、李湘云保险金75900元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1700元，减半收取850元，由人寿如皋公司负担（此款李世贤、李湘云已垫付，由人寿如皋公司在履行本判决时一并支付李世贤、李湘云）。
上诉人人寿如皋公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1.案涉保险合同虽是格式合同，但该合同是经保监会审核的合同，其中条款是按照保险�业的惯例和特点所设计，不涉及“公序良俗”事宜，且本案亦无违反“公序良俗”的事宜。2.医疗保险金赔偿范围的条款不是免责条款，而是如何确定保险利益的条款，该条款在签订保险合同时当事人即明知，并已被要求对条款作充分了解。原审法院以未用黑体字或其他方式作出提示而认定不产生效力不当。综上，请求撤销原判决，改判驳回李世贤、李湘云的诉讼请求。
被上诉人李世贤、李湘云答辩称：1.案涉保险合同系人寿如皋公司单方提供的格式条款，对身故保险金通常理解应该为在保险期内遭受意外伤害身故即应该受到赔偿，而该条款将保险人应该承担的责任设置了180天的责任期限，超过该期限死亡的即免除赔偿责任，该约定应为无效。并且该条款规定了人的死亡期限，其实是对人生命的轻视，可能导致被保险人在受到伤害后的轻生，更可能导致被保险人�亲属为了得到赔偿款而不对被保险人实施救治、看护，甚至可能出现被保险人的第二次伤害。因此该条款的约定违背了公序良俗，应为无效。2.一审认定的免责条款未用黑体字或者其他方式作出提示，仅限于医疗保险合同中的免责部分，并非人寿如皋公司意外保险合同中的约定。综上，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理，对原审法院采信的证据以及据此认定的案件事实予以确认。
综合双方当事人诉辩主张，本院归纳本案的争议焦点为：1.人寿如皋公司应否向李世贤、李湘云赔付李斯全的身故保险金；2.医疗保险金赔偿范围的条款是否属于免责条款，其效力应当如何认定。
本院认为：关于人寿如皋公司应否向李世贤、李湘云赔付李斯全的身故保险金的问题。在保险合同案件中，近因原则是确定保险责任的一项基本原则。所谓近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。保险公司是否应该赔付，是由损失的原因决定的，它取决于在符合合同约定的后果的前提下，所要承保的风险和承保损失之间是否存在因果关系，即已发生的保险事故后果的近因必须是保险责任范围，保险公司才能理赔。本案中，从现有证据分析，李世贤、李湘云亲属李斯全的死亡原因是“头部遭受较大外力作用导致严重颅脑损伤合并肺部感染、褥疮等并发症死亡”，造成该死亡原因的前因是李斯全遭受的交通事故，且后因是前因的必然结果，而交通事故属于案涉保险合同的保险风险，故保险公司理应承担赔付责任。现人寿如皋公司在无证据证明李斯全的死亡与交通事故之间无因果关系的情况下，忽视近因原则，仅以被保险人身故时间与发生意外时间间隔大于180天，不满足“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故……�这一条款的理由而拒赔，与《中华人民共和国保险法》第四条“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益”的规定相背离，极易导致被保险人在遭受意外伤害后无法获得及时救治甚至被二次伤害等道德风险。故保险公司该上诉理由，本院不予支持。
关于医疗保险金赔偿范围的条款是否属于免责条款，其效力应当如何认定的问题。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，都可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，对医疗保险金的赔付，保险合同中约定要“扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后……”，该条款实际减轻了保险公司的责任，故也属于免责条款的范畴。保险合同中对于该条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故人寿如皋公司并未尽到明确说明义务。同时，人寿如皋公司认为李世贤、李湘云就李斯全的医疗费部分已从其他途径获得赔偿，但亦未提供任何证据加以证明，应承担举证不能的法律后果。
综上，上诉人人寿如皋公司的上诉理由不能成立，本院不予采信。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费1700元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司如皋支公司负担。
本判决为终审判决。
审�判长刘琰
代理审判员 陈 卓
代理审判员 蒋ＸＸ
二〇一四年十月二十七日
书 记 员 胡 皓
附录法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。