北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初12744号
原告梁桂芹，女，1958年11月25日出生。
原告冯秀梅，女，1980年1月7日出生。
原告冯秀红，女，1981年9月20日。
原告冯秀雪，女，1983年1月31日出生。
原告尹华，女，1934年7月8日出生。
以上五原告之委托代理人范贞，北京市百瑞律师事务所律师。
被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人孙俊楠，北京市华卫律师事务所实习律师。
原告梁桂芹、冯秀梅、冯秀雪、冯秀红、尹华诉被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由本院审判员刘洪宇独任审判，公开开庭进行了审理。本案原告冯秀梅、冯秀雪，五原告之委托代理人范贞，被告北大医院之委托代理人童云洪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告梁桂芹、冯秀梅、冯秀雪、冯秀红、尹华诉称：原告梁桂芹系患者冯立彦之妻，冯秀梅、冯秀雪、冯秀红系冯立彦之女，尹华系冯立彦之母。患者冯立彦1957年10月5日出生，既往诊断哮喘3年，先后不规律应用舒立迭、信必可都保，间断喘气、憋气。2年前协和医院支气管镜见左上叶前段、尖段闭塞伴碳末沉积等。6月前CT见右肺中叶占位性病变，双肺下叶炎症可能性大。2014年12月2日，冯立彦因排便习惯改变，到被告医院消化科就诊，入院诊断：结直肠息肉、溃疡性结肠炎不除外、支气管哮喘、肺门占位性质不明、上呼吸道狭窄不除外。12月2日胸片右肺门占位病变，建议CT检查。肺功能检查通气功能严重减退属于阻塞性障碍。12月4日CT报告纵膈及肺门多发肿大淋巴结及其钙化，伴双侧支气管狭窄，结节病？淋巴结核？右肺上叶前段支气管闭塞伴肺不张，建议支气管镜检查。住院后给予布地奈德和异丙托溴铵吸入，吸氧等处理。12月5日签署支气管镜检查知情同意书。12月8日上午患者行支气管镜检查。镜检双侧各叶段支气管普遍狭窄，粘膜肿胀，触之易出血，双上叶及右下叶为著，未见肿物，分泌物不多。超声引导下对4L、7站淋巴结针吸活检、刷检局部出血较多。诊断意见：双侧各叶段支气管普遍变形狭窄、色素沉着。12:10分返病房，12:20突发口唇紫绀，呼之不应，心电监护血氧饱和度监测66%，心率120次/分，给予吸氧，行床旁气管镜，镜下会厌声门无明显水肿，气管通畅。双侧各叶段支气管开口粘膜肿胀，开口普遍狭窄，无活动性出血（12:30支气管镜报告）。12:40血压测不出，血气分析PH值7.039，pCO2112mmHg。12:50患者出现皮下气肿，腹膨隆，胸骨上窝皮下切开。喉镜下声门周围组织肿胀明显。13:02血压测不出，心外按压。13：25气管切开术，呼吸机通气，多次血气分析pCO2进行性升高，酸中毒明显。床旁胸片膈下积气，腹腔穿刺2次抽气3000ML，后抢救无效，16:46死亡。原告认为被告在对患者实施诊疗行为的过程中，违反诊疗规范，医疗行为存在过错，与患者的死亡之间有因果关系，故原告向法院起诉，要求判令被告赔偿：医疗费7600元、丧葬费15511.2元、死亡赔偿金422872元、精神损害抚慰金50000元，交通费10000元。诉讼费、鉴定费被告承担。
被告北大医院辩称：原告与患者亲属关系无异议，患者冯立彦在我医院就诊的事实及经过属实。鉴定意见书存在重大瑕疵，是依据错误的事实作出的。对我们认定的次要因果关系是错误的，明显偏高。医疗费没有证明不认可。死亡赔偿金应该适用2014年标准计算。死亡赔偿金是患者自身原发疾病死亡造成的。责任程度按照不认可，即使按照次要责任也仅是25%。被扶养人农村户口，在农村生活，被扶养人生活费应该按照农村标准2014年的计算。丧葬费和死亡赔偿金意见一致。精神损害抚慰金过高，即使按照鉴定报告精神损害抚慰金也不应该超过2万。交通费没有证据不认可。综上，被告的诊疗行为符合医学常规,不存在医疗过错。患者死亡系自身疾病发展所致,与被告的诊疗行为没有因果关系,故被告不应承担赔偿责任。
经审理查明：原告梁桂芹系患者冯立彦之妻，冯秀梅、冯秀雪、冯秀红系冯立彦之女，尹华系冯立彦之母。患者冯立彦1957年10月5日出生，非农业户口。患者冯立彦既往诊断哮喘3年，先后不规律应用舒立迭、信必可都保，间断喘气、憋气。曾于协和医院检查支气管镜见左上叶前段、尖段闭塞伴碳末沉积、前CT见右肺中叶占位性病变，双肺下叶炎症可能性大。2014年12月2日，冯立彦因排便习惯改变，到被告医院消化科就诊，入院诊断：结直肠息肉、溃疡性结肠炎不除外、支气管哮喘、肺门占位性质不明、上呼吸道狭窄不除外。12月2日胸片右肺门占位病变，建议CT检查。肺功能检查通气功能严重减退属于阻塞性障碍。12月4日CT报告纵膈及肺门多发肿大淋巴结及其钙化，伴双侧支气管狭窄，结节病？淋巴结核？右肺上叶前段支气管闭塞伴肺不张，建议支气管镜检查。住院后给予布地奈德和异丙托溴铵吸入，吸氧等处理。12月5日签署支气管镜检查知情同意书。12月8日上午患者行支气管镜检查。镜检双侧各叶段支气管普遍狭窄，粘膜肿胀，触之易出血，双上叶及右下叶为著，未见肿物，分泌物不多。超声引导下对4L、7站淋巴结针吸活检、刷检局部出血较多。诊断意见：双侧各叶段支气管普遍变形狭窄、色素沉着。12:10分返病房，12:20突发口唇紫绀，呼之不应，心电监护血氧饱和度监测66%，心率120次/分，给予吸氧，行床旁气管镜，镜下会厌声门无明显水肿，气管通畅。双侧各叶段支气管开口粘膜肿胀，开口普遍狭窄，无活动性出血（12:30支气管镜报告）。12:40血压测不出，血气分析PH值7.039，pCO2112mmHg。12:50患者出现皮下气肿，腹膨隆，胸骨上窝皮下切开。喉镜下声门周围组织肿胀明显。13:02血压测不出，心外按压。13：25气管切开术，呼吸机通气，多次血气分析pCO2进行性升高，酸中毒明显。床旁胸片膈下积气，腹腔穿刺2次抽气3000ML，后抢救无效，16:46死亡。
本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请就被告对患者死亡是否存在医疗过错以及因果关系参与度进行医疗过错司法鉴定。经双方当事人协商由北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡司法鉴定所）进行上述鉴定。2015年12月24日，中衡司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见分析如下：
1、被鉴定人男性,时年57岁。主因“排便习惯改变4月余”于2014年12月2日入住医方。有支气管哮喘3年,曾不规律应用舒利迭等药物,2年前在协和医院行支气管镜检查发现:左上肺叶前段、尖段闭塞伴碳沫沉积,右中下叶粘膜肥厚,左舌叶及下叶开口狭窄。6个月前CT示:右肺中叶占位性病变,双肺下叶炎症可能性大;被鉴定人有长期吸烟史,曾从事过矿井工作,血气分析示:低氧血症;肺功能测定为通气功能严重减退属于阻塞性障碍;舒张试验为阴性;胸部CT可见右肺门占位、纵膈淋巴结肿大。医方初步诊断:右肺门占位性质不明,支气管哮喘不除外等。经综合考虑,医方决定暂不处理消化科疾病,转呼吸科进一步诊疗。上述诊疗过程无过错。
2、2014年12月5日转入呼吸科后查体所见:自主体位,神志清晰。肺肝界存在,双下肺可闻哮鸣音，未闻及湿罗音，心界不大
，心率90次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹部平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,医方拟行支气管镜等相关检查,被鉴定人有支气管镜检查的适应症,无禁忌症。
3、医患双方共同签署了支气管镜检查知情同意书,于2014年12月8日11时许,在全麻下实施了气管镜+超声气管镜+纵膈淋巴结针吸活检术,手术结束时被鉴定人血压95/68mmHg,心率80-90次/分，指尖血氧93-94%,双肺散在呼气相哮鸣音,医方没有处置。12时15分回到病房,12时20发现被鉴定人口唇紫绀，呼之不应，心率为120次/分,氧饱和为66%,即给予吸氧、辅助通气,血氧他和度恢复到94%。12时30分行床旁气管镜检查未见会厌、声门明显水肿,但没有给予气管插管,继用辅助通气,于12时50分被鉴定人相继出现颈部增粗、皮下气肿、纵膈气肿等,医方紧急切开皮肤和深筋膜虽有大量气体溢出,但被鉴定人病情无好转,于13时麻醉科气管插管,因会厌周围组织肿胀严重,加上较多血性分泌物,声门无法暴露;即使在支气管镜引导下插管仍然失败。此时医方给予激素治疗。13:20分气管切开,无效呼吸时间较长,
经抢救无效死亡。被鉴定人术后短时间内出现上述病情变化,不能排除支气管镜检查+纵膈淋巴结针吸活检术和医方救治不利的相关因素。
(二)关于北京大学第一医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析:
根据既往病史、临床表现及辅助检查,被鉴定人右肺门占位性质不明,双侧支气管多段狭窄,行气管镜检查+纵膈淋巴结针吸活检术,术后出现合并症,支气管痉挛、喉头水肿、纵隔气肿、气腹等导致呼吸衰竭,经抢救无效死亡。因未作尸检,确切死因不能确定。支气管镜检查可以直接观察到气管和支气管的病变,部分肺部或气道疾病(如肿瘤等)需要经支气管镜检查确定诊断。支气管镜检查的适应人群包括:性质不明的肺部结节或肿块等。不适合人群有:新近有高热、哮喘发作、大咯血等。由于支气管镜检查能诱发支气管痉挛,故对有支气管哮喘者,应给予药物预防治疗。活检对明确一些疾病的诊断很重要,但针吸淋巴结活检为有创性检查。辅助通气是用于危重患者抢救的重要手段,也可能导致气压伤等并发症,甚至危及生命。本案被鉴定人有支气管镜及针吸活检的适应症,没有禁忌症。但对于被鉴定人有“支气管哮喘”病史,医方术前术后应采取积极的预防措施规避气管镜检查时/后的风险，医方存在不足。
被鉴定人在行气管镜+纵膈淋巴结针吸活检后10分钟,即出现“紫绀、呼之不应、低氧血症”等病情变化,医方在救治过程中,没有及时有效的通气和给予预防喉头水肿的药物;被鉴定人皮下、纵隔气肿,气腹的发生不能排除于支气管镜检查活检的相关因素,医方存在过失。
被鉴定人所患疾病复杂、严重,诊断和治疗疾病所采用的措施存在风险;被鉴定人自身体质、肺部疾病的严重程度是损害后果的主要因素。
综合考虑,医方在诊疗过程中的过失,与被鉴定人损害后果有一定因果关系。
鉴定意见：北京大学第一医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在诊疗过失，与被鉴定人损害后果有次要因果关系。
庭审中，原告对鉴定结论表示认可，认为被告应该依据鉴定意见按照40%的比例赔偿原告的相关损失。被告认为其诊疗行为符合诊疗常规，没有过错，不应该承担责任。即使承担责任，赔偿比例也不应该超过25%。
原告主张的医疗费票据当庭未提交，经本院释明后限期提交患者于被告处门诊票据三张，经核算为3512.72元，被告对票据真实性认可但认为此费用发生在患者支气管镜检查前，对该票据的关联性不予认可。
原告主张的死亡赔偿金，患者死亡时未满60周岁，系非农业户口，422872元系按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元计算20年乘以责任系数40%。
原告主张的被扶养人生活费为冯立彦母亲尹华（1934年7月8日出生）的被扶养人生活费，尹华共生育有子女四人，原告称尹华年事已高，无生活来源、无劳动能力，需要原告扶养，被扶养人生活费按照北京城镇标准计算为18321元，计算方式（36642元/年×5年÷4×40%）。
原告主张的丧葬费为15
511.2元，系按照2014年北京市城镇居民年平均工资计算6个月乘以责任系数40%。
原告主张的交通费为估算。
原告主张的精神损害抚慰金为估算。
本案司法鉴定费12000元由原告垫付。
上述事实，有双方当事人陈述，病历资料，鉴定意见书，鉴定费票据，居委会证明、户口簿、派出所证明等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。鉴定机构鉴定意见中，认为北大医院在对患者因支气管镜检查时，未考虑到患者有支气管哮喘的病史，未给予患者药物预防治疗、患者行气管镜+纵膈淋巴结针吸活检后10分钟,即出现“紫绀、呼之不应、低氧血症”等病情变化,北大医院在救治过程中,没有及时有效的通气和给予预防喉头水肿的药物;患者皮下、纵隔气肿,气腹的发生不能排除于支气管镜检查活检的相关因素，考虑到患者入院时所患疾病复杂、严重，身体素质较差，据此认定北大医院存在医疗过失，其诊疗行为与患者的损害后果有次要因果关系的鉴定结论。鉴定意见书程序合法，说理充分，依据客观，故本院对鉴定意见予以采纳。北大医院虽对鉴定意见不予认可，但并未就此提出有效的证据予以反驳，故本院认定鉴定意见具有证明力。参考鉴定意见，本院认定北大医院对患者死亡承担30%的侵权责任。
原告主张的医疗费为患者门诊检查支出，经核算为3512.72元，因患者已因相关疾病死亡，故门诊费用支出应按照相应责任比例由被告赔偿。原告主张的死亡赔偿金，因患者系非农业户口，本院对原告主张的赔偿标准予以认可。原告主张的被扶养人生活费，因原告系非农业户口，被扶养人生活费应按照受诉法院所在地上年度城镇居民人均消费支出计算，但因被扶养人生活费有人身专属性，应由被告直接赔偿给被扶养人即本案原告尹华。原告主张的丧葬费按照2014年北京市城镇职工月平均工资计算6个月，本院对此不持异议。原告主张的交通费未提供相应证据，本院考虑原告事发后处理丧葬事宜导致交通费支出的事实，酌定交通费为2000元。
以上各项合理损失，被告北大医院应当按照30%责任比例对原告进行赔偿。
因患者死亡，势必给原告造成严重的精神痛苦，为此被告应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额酌定为30000元。
本案进行的司法鉴定认定北大医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决相关鉴定费应由北大医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学第一医院赔偿原告梁桂芹、冯秀梅、冯秀雪、冯秀红、尹华医疗费一千零五十三元八角二分、死亡赔偿金三十一万七千一百五十四元、丧葬费一万一千六百三十四元、交通费六百元、精神损害抚慰金三万元，以上共计三十六万零四百四十一元八角二分。
二、本判决生效之日起十日内，被告北京大学第一医院赔偿原告尹华被扶养人生活费一万三千七百四十元七角五分。
三、驳回原告梁桂芹、冯秀梅、冯秀雪、冯秀红、尹华的其他诉讼请求。
如果被告北京大学第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费四千五百八十元，由原告梁桂芹、冯秀梅、冯秀雪、冯秀红、尹华负担一千一百二十五元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担三千四百五十五元（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费一万二千元，由被告北京大学第一医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审判员 刘洪宇
二〇一六年十二月十日
书记员 闫召光