四川省乐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川11民终1538号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司，住所地：四川省乐山市市中区嘉定北路149号。法定代表人：帅平，经理。委托诉讼代理人：孙旭，四川川乐宁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘英甲，女，汉族，1943年12月27日出生，农村居民，住四川省古蔺县。委托诉讼代理人：刘乃豪，四川法也律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：吕磊，男，汉族，1991年12月23日出生，农村居民，住四川省乐山市市中区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司（以下简称人保乐山公司）因与被上诉人刘英甲、吕磊机动车交通事故责任纠纷一案，不服乐山市市中区人民法院（2017）川1102民初978号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2017年11月16日公开开庭审理了本案。上诉人人保乐山公司的委托诉讼代理人孙旭，被上诉人刘英甲的委托诉讼代理人刘乃豪，被上诉人吕磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人保乐山公司上诉请求：1.请求依法撤销（2017）川1102民初978号民事判决书，并依法改判。其中医疗费由119723.48元改判为95778.78元；交通费由1000元改判为300元。2.本案的二审诉讼费由各被上诉人承担。事实与理由：1.保险公司在赔偿医疗费时，应扣除医治其他疾病的费用。被上诉人刘英甲在成都上锦南府医院诊断为甲状腺减低症、中度贫血、低蛋白血症、静脉血栓，该情况并非交通事故造成的，被上诉人也未举证证明上述疾病与交通事故有因果关系，因此应当在医疗费中将治疗前述疾病的费用予以剔除；2.医疗费应扣除20%的不合理费用。依据保险条款的约定，上诉人在赔偿医疗费时应扣除20%的不合理费用。保险条款口头告知，没有书面依据。3.一审认定的交通费1000元不恰当。一审判决的交通费过高。本案系交通事故，刘英甲的家人去探望刘英甲产生的费用与本案无关，且保险公司在一审期间已垫付交通费用100元，故上诉人只应承担乐山到成都往返一次的费用300元。被上诉人刘英甲辩称：1.上诉人认为应当扣除20%自费药，理由不成立。本案是侵权法律关系并非合同关系。刘英甲在没有责任的情况下，上诉人该承担全部赔偿费用。扣除自费药是上诉人内部合同规定。且上诉人已当庭自认没有证据证明其就该条款尽到提示义务。同时刘英甲住院期间用什么药是无法决定的，故不存在自费药和其他费用分类的问题。2.上诉人提出扣除刘英甲治疗其他疾病的费用，理由不成立。上诉人在一审举证期间内并未提交相关证据证明上诉人该项主张，故应当承担举证不能的后果。3.对交通费的问题，根据被上诉人治疗的时间和地点及伤残评定的客观情况，一审判决并未完全弥补刘英甲实际支出的交通费损失，上诉人申请二审改判的理由片面，请求二审法院依法驳回。被上诉人吕磊辩称：我方购买了不计免赔险，不应承担20%的自费药费用。且购买保险时，保险人也未就自费药免责进行提示说明，保险人当庭认可没有证据。对于其他问题，同意刘英甲的意见。被上诉人刘英甲向一审法院起诉请求：1、判令二被告共同赔偿原告道路交通事故人身损害各项赔偿费用共计204071.72元；2、被告人保乐山公司在保险限额内承担赔偿责任。一审法院认定事实：2016年9月11日，吕磊驾驶小型轿车从乐山市市中区柏杨西路转盘沿非机动车道往乐山客运中心方向行驶，19时10分，当该车行驶至乐山市市中区城国际外路段时，未尽观察义务导致所驾驶车辆与行走在其前方非机动车道内的行人刘英甲相撞后碾压刘英甲的右脚背，造成刘英甲受伤及车辆损坏的交通事故。2016年10月17日，乐山市公安局交通警察支队直属一大队对本次事故作出道路交通事故认定书，认定吕磊承担此次事故的全部责任，刘英甲无责任。事故发生后，刘英甲随即被送至乐山市人民医院住院治疗至2016年9月14日出院，共计住院3天，出院医嘱建议到上级医院进一步治疗，因治疗产生住院费3463.76元、门诊费516元均由吕磊垫付，住院期间由吕磊雇请护工对刘英甲进行护理，吕磊支付了护理费450元（150元/天×3天）。刘英甲于2016年9月14日到成都上锦南府医院继续住院治疗至2016年11月4日出院，共计出院治疗51天，出院医嘱建议：“全休三月，需护理人员一名，加强营养”等，刘英甲因治疗产生医疗费115743.72元，其中刘英甲垫付105743.72元，人保乐山公司垫付了10000元。住院期间吕勇雇请护工对刘英甲进行护理了10天，吕磊支付了护理费2000元（200元/天×10天），吕磊还支付了刘英甲现金1000元。刘英甲方于2017年1月18日自行委托成都蓉城司法鉴定中心根据(GB18667-2002)《道路交通事故受伤人员伤残评定》对刘英甲的伤残等级进行评定，成都蓉城司法鉴定中心于2017年1月20日评定刘英甲的伤残程度为交通事故九级伤残，刘英甲支付鉴定费1000元。经人保乐山公司申请，该院于2017年5月23日委托成都联合司法鉴定中心参照《人体损伤致残程度分级》评定刘英甲的伤残等级，成都联合司法鉴定中心于2017年7月28日评定刘英甲的伤残程度为九级伤残。小型轿车的车主系吕磊，该车在人保乐山公司投保了交强险及及责任限额为100万元的商业三者险，商业三者险不计免赔率，本案事故发生在保险期间。刘英甲出生于1943年12月27日，系四川省古蔺县的农村居民。刘英甲现已年满73周岁，已在乐山中心城区居住生活多年。该院认为：公民享有生命健康权。侵害公民身体造成伤害的，侵权人应当承担民事赔偿责任。公安机关作出的责任认定，客观公正，该院予以采信。根据原、被告在事故中的过错程度，该院确定吕磊承担刘英甲合理损失的全部赔偿责任。人保乐山公司应在机动车交通事故责任强制保险及商业第三者险责任限额内履行赔偿义务。刘英甲治疗支出医疗费119723.48元（3463.76元+516元+115743.72元）有正式票据予以证明，且属治疗所产生的必要费用，该院予以确认。人保乐山公司主张扣除20%的自费药于法无据，该院不予采信。根据原告的住院时间、伤情、医嘱等事实，该院依法确定住院伙食补助费1350元（25元/天×54天）、营养费1350元、护理费19872元{138元/天×（54天+90天）}。吕磊支付护理费用超出法定赔偿部分，由其自行承担。《人体损伤致残程度分级》已于2017年1月1日起施行，但刘英甲方于2017年1月18日自行委托成都蓉城司法鉴定中心根据(GB18667-2002)《道路交通事故受伤人员伤残评定》对刘英甲的伤残等级进行评定，故该院对成都蓉城司法鉴定中心作出的鉴定意见不予采信，刘英甲支出的鉴定费1000元由其自行承担。成都联合司法鉴定中心的鉴定意见客观公正，该院予以采信。根据本案事故发生前原告多年在乐山中心城区居住生活的基本事实，参照《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》的规定，经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿应当根据当地城镇居民的相关标准计算，故该院依法确认原告的残疾赔偿金根据四川省城镇居民人均可支配收入的标准进行赔偿，残疾赔偿金为39669元（28335元/年×7年×20%）。根据刘英甲受伤害的程度、被告的过错程度和赔偿能力、本地区的生活水平等实际情况，该院酌情确定刘英甲的精神损害抚慰金6000元。刘英甲主张残疾辅助器具费756元，各方均无异议，该院予以支持。刘英甲主张交通费1000元，虽刘英甲未提供相关的票据证明，根据刘英甲住院治疗的时间等事实，该院酌情支持1000元。刘英甲主张复印等其他损失186元未提供充分的证据予以证明，该院不予支持。据此，该院确定刘英甲的损害赔偿费用为：医疗费119723.48元、住院伙食补助费1350元、营养费1350元、护理费19872元、残疾赔偿金为39669元、精神损害抚慰金6000元、残疾辅助器具费756元、交通费1000元，共计189720.48元。由于川Ｌ×××××号小型轿车在人保乐山公司投保了交强险、责任限额为100万元的商业三者险且商业三者险不计免赔率，以上赔偿费用均在交强险及商业三者险的责任保险限额内，该院依法确定人保乐山公司应赔偿的费用为189720.48元。吕磊、人保乐山公司均主张垫付费用在本案中一并进行处理，该院予以准许，该院确认吕磊的垫付费用为6773.76元{3463.76元+516元+1000元+（138元/天×13天）}，人保乐山公司垫付了10000元。综上所述，因本案交通事故造成刘英甲的赔偿费用共计189720.48元，扣除吕磊垫付的6773.76元，扣除人保乐山公司垫付的10000元，现刘英甲应得的赔偿费用为172946.72元（189720.48元-6773.76元-10000元），人保乐山公司应支付赔偿费用189720.48元，扣除其已垫付的10000元后，还应支出刘英甲赔偿费用172946.72元（179720.48元-6773.76元），应支付吕磊垫付费用6773.76元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司于本判决生效后十日内支付原告刘英甲赔偿费用172946.72元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司于本判决生效后十日内支付被告吕磊垫付费用6773.76元；三、驳回原告刘英甲的其它诉讼请求。案件受理费710元（已减半收取），由原告刘英甲承担78元，被告吕磊承担632元。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据当事人庭审陈述以及诉辩意见，本案的争议焦点为：1.医疗费用应否扣除20%自费药？2.在医疗费中应否扣除上诉人主张的医治刘英甲其他疾病的费用？3.一审认定的交通费是否过高?一、关于上诉人对刘英甲的医疗费用中20%的自费药是否应当免赔的问题。首先，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：…”保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内承担的是法定责任，只要在交强险限额范围内保险公司均应对因交通事故造成第三者的人身伤亡、财产损失予以赔偿，因此，人保乐山公司应在10000元的限额内承担赔偿医疗费用的责任，无权要求扣除。其次，国家基本医疗保险是社会保险部门对参保人员的医疗保险，具有社会保障和社会福利的性质，与商业保险不同，国家基本医疗保险规定部分药品属自费药由参保人员自行承担。保险公司主张依据商业三者险条款第十七条约定，医疗费应当按照国家基本医疗保险标准扣除20%自费药，作为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，人保乐山公司并未提交证据证明，其对该免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，故该条款不产生效力。对上诉人的该项上诉请求，本院不予支持。二、上诉人主张应扣除医治刘英甲其他疾病的费用，但未提供证据证明刘英甲的医疗费中包含了治疗其他疾病的费用，未提交证据证明上诉人主张的治疗其他疾病所用的具体的药品名称及金额，也未提供刘英甲的其他疾病与本次交通事故没有因果关系的证据材料，应承担举证不能的法律后果，故上诉人的该项上诉请求无事实依据，本院不予支持。三、关于上诉人主张一审法院交通费过高问题。上诉人并未提供相应的反驳证据证明一审认定的交通费过高，且由于刘英甲系异地就医，一审法院酌情认定1000元并无不当。上诉人的该项上诉请求本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉理由不成立，对其请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费861元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李亚莉审 判 员 雷璐娜审 判 员 刘 平二〇一七年十一月二十四日法官助理 程巧玲书 记 员 李菲菲附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。