吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）吉01民终3100号
上诉人（原审被告）：吉林大学第二医院，住所地吉林省长春市南关区自强街***号。
法定代表人：张学文，该医院院长。
委托诉讼代理人：许日昊，该医院医生。
委托诉讼代理人：葛玉婧。
被上诉人（原审原告）：徐瑞博，男，1981年9月28日出生，汉族，住吉林省长春市二道区。
委托诉讼代理人：乔楷，吉林泉商律师事务所律师。
上诉人吉林大学第二医院（以下简称吉大二院）因与被上诉人徐瑞博医疗损害责任纠纷一案，不服长春市南关区人民法院作出的（2015）南民初字第3113号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。吉大二院的委托诉讼代理人许日昊、葛玉婧，被上诉人徐瑞博及其委托诉讼代理人乔楷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吉大二院上诉请求：1、撤销长春市南关区人民法院（2015）南民初字第3113号民事判决书并依法改判，或发回重审。2、本案上诉费用由被上诉人承担。事实及理由为：一审法院判决认定部分事实不清、证据不足。1、该案经长春市中级人民法院委托吉林正达司法鉴定中心进行司法鉴定，但是上诉人在一审法院开庭审理时已经对该鉴定意见提出异议，在一审庭审时，上诉人要求鉴定人出庭接受质询，针对上诉人提出的问题，鉴定人员没有明确回复。在一审法院开庭审理时，上诉人已经提交充分的证据证明该鉴定意见不能够作为证据使用，即该鉴定意见内容是存在错误的，是不能够作为证据使用的。然而，一审法院没有采纳上诉人提出的意见，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第三款之规定，该鉴定意见明显依据不足，一审法院应当准予重新进行司法鉴定，但是一审法院却仅仅依据自身主观臆断以及明显缺乏科学性的鉴定意见所作出的判决是不公正的。2、吉林正达司法鉴定中心的鉴定意见缺乏科学依据，不应作为证据采信。（1）该鉴定意见分析说明中认为第二次术后没有为被上诉人进行病理检查，上诉人认为是不准确的，上诉人认为，对被上诉人临床诊断明确，术前准备充分，具备明确手术指征。根据卫生部统编教材《外科学》中明确指出（312页）：对于二尖瓣关闭不全症状明显，心功能受影响，心脏扩大时即应及时在体外循环下进行直视手术。同时依据人民军医出版社《临床技术操作规范》心血管外科分册指出（P143-144），有症状伴左心室功能正常的患者有如NYHA心功能为二级以上的患者，尽管左心室功能正常，EF＞0.6，舒长径＜45mm，也应尽快手术被上诉人术前因“间断胸闷、气短2个月，加重20日”入院，术前心脏彩超提示心脏扩大（左心房增大、左心室浑厚），二尖瓣中度脱垂伴重度关闭不全，心功能三级，完全符合手术指征，这是毋庸置疑的。同时，该教材也明确指出：对于合并冠心病危险因素或年龄50岁以上者术前可进行心导管检查及冠脉造影检查。事实上，被上诉人年龄为33岁，无冠心病病史，术前检查心电图正常，未见心肌缺血表现，故根本无需行上述检查。（2）鉴定意见分析说明中认为缺乏手术指征的情况下为被上诉人行手术是错误的，上诉人认为该鉴定意见是不正确的，根据《心脏瓣膜外科学》（人民卫生出版社）专著中明确指出（488页）：过去二尖瓣手术危险高，手术可以被延缓至患者症状顽固且对内科保守治疗无效时才施行。但是随着手术与围手术期治疗技术的发展，手术的安全性显著提高，对于慢性二尖瓣关闭不全患者一旦出现症状，即应实施手术缓解症状，同时手术能终止或预防左室功能障碍的发展。因此，上诉人对被上诉人的术前检查准备充分、手术适应症明确、手术时机准确，完全符合医疗诊治常规。（3）针对鉴定意见分析说明中认为手术操作不当导致被上诉人出现不良后果，上诉人认为，该意见有失偏颇，以偏概全。上诉人认为，二尖瓣修复术后临床效果、术后生存率及生活质量均高于二尖瓣置换术，现已成为重要的治疗二尖瓣疾病的方法。卫生部统编教材《外科学》（312页）中也明确指出：二尖瓣修复成形术：手术技巧比较复杂，术中应检验修复效果，看关闭不全是否纠正；在心脏复跳后通过经食管心脏超声评估效果，如仍有明显关闭不全，则应重新进行修复或二尖瓣替换术。《心脏瓣膜外科学》（人民卫生出版社）专著中496页指出：二尖瓣修复手术由于手术技巧比较复杂，一旦修复不成功，则应立即行瓣膜置换术置换。这是二尖瓣修复的唯一负面因素，这也可能是一些外科医师不愿进行二尖瓣修复手术方法的主要原因。所有的医学专著即文献均显示在现有的医疗技术及条件下瓣膜成型存在着失败的可能性，文献报道一旦瓣膜形成失败，应及时进行二尖瓣置换术是最佳的治疗选择。任何医疗操作均存在失败风险，且术前已向被上诉人及家属充分告知风险：成形失败需进行瓣膜置换术，被上诉人及家属认同手术风险，并签署手术知情同意书。二尖瓣成形术后出现溶血及急性肾功能衰竭，是成形术后可能出现的并发症之一，上诉人依据医疗常规及时为被上诉人行二尖瓣置换及血液透析治疗，并且被上诉人取得良好的临床效果，上诉人对其完全符合医疗诊治常规，故不存在医疗过错。（4）鉴定意见认为被上诉人构成七级伤残，上诉人认为是不正确的，上诉人认为，机械性溶血是二尖瓣成形术后一种少见且严重并发症。被上诉人在二尖瓣形成术后出现机械性溶血导致急性肾功能衰竭，上诉人根据被上诉人病情，及时行二尖瓣置换术及床旁连续性血液滤过治疗。并在病情稳定后，联系肾病内科行间断血液透析治疗，使被上诉人肾脏功能得以恢复，经积极治疗后，被上诉人在出院前复查心脏彩超、肾脏彩超、血常规、肝肾功能均恢复至正常水平。并且被上诉人出院后每月均来我院复查肝肾功能，结果也均为正常（附门诊化验单）。以上复查结果均明确显示被上诉人术后心脏功能及肝肾功能均已恢复至正常水平。瓣膜手术的目的是为了阻断心脏功能进一步恶化，改善心脏功能，提高病人远期生存率。但它并不能将病人心脏功能完全治愈。而吉林正达司法鉴定中心仅依据被上诉人自述有心悸、气短症状等主观因素，而没有任何客观的临床医学检查为依据，据此来判定被上诉人构成七级伤残是缺乏科学依据的。（5）鉴定意见认为被上诉人行置换术需长期服用华法林等抗凝药物，上诉人认为，华法林2.5mg/片，患者一般服用1-2片/日，按最大剂量2片/日，60片/月，平均20元/60片，根本就达不到鉴定机构认定的500元/月，且鉴定意见中仅叙述服用华法林等药物，而并没有详细说明需要哪些治疗药物，因此，该鉴定意见是不公正、不准确的。同时，根据卫生部统编教材《外科学》中明确指出（312页）：二尖瓣置换术后需抗凝治疗。上诉人对被上诉人实施置换术是正确的治疗方法，因此被上诉人术后服用华法林属正常用药、必须用药，并非手术带来的特殊治疗，故上诉人不应承担该费用，一审法院认定事实存在错误。综上，上诉人认为上诉人医疗行为不存在过错，原审法院仅依据主观臆断以及缺乏科学性依据的吉林正达司法鉴定中心鉴定意见作出的裁决实属认定事实不清、证据不足，上诉人同时要求重新进行司法鉴定，故请二审法院查明后作出公正的裁决。
徐瑞博辩称，一审判决正确，要求二审维持原判。我方认为吉林正达及吉林瑞光司法鉴定所的鉴定结论是客观的。
徐瑞博向一审法院起诉请求：1.吉大二院赔偿徐瑞博医疗费117316.04元、后续治疗费1154.51元、残疾赔偿金185742.56元、护理费14641.44元、住院伙食补助费5900元、营养费1000元、误工费25600元、医疗依赖费240000元、交通费2000元，合计593354.55元的80%，即474683.64元；2.吉大二院赔偿徐瑞博精神损害抚慰金10万元；3.吉大二院赔偿徐瑞博被抚养人生活费51468.42元。以上三项共计626152.06元。本案诉讼费、鉴定费、律师代理费由吉大二院承担。
一审法院认定事实：徐瑞博因出现胸闷、气短症状于2015年5月19日到吉大二院住院治疗，入院诊断为：“心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级”，在治疗过程中，吉大二院于2015年5月21日8时30分至16时30分对徐瑞博进行“二尖瓣成形术”，手术后徐瑞博出现机械性溶血症状，当日，吉大二院又于9时30分对徐瑞博进行“二尖瓣置换术”，后徐瑞博于2015年7月17日出院，支付医疗费117316.04元。徐瑞博出院后因身体不适，于2015年8月31日入吉林省人民医院住院治疗，入院诊断为：“心脏瓣膜病、二尖瓣置换术后、心功能Ⅱ级、高血压病3级、高血脂症、高尿酸血症、脂肪肝”，经治疗，于2015年9月4日出院，支付医疗费1154.51元。2015年9月14日，经徐瑞博授权，吉林泉商律师事务所单方委托吉林瑞光司法鉴定中心对吉大二院在徐瑞博诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗过错与损害责任（心功能下降、肾衰）是否存在因果关系、参与度、伤残等级、后续治疗费等事项进行鉴定，该鉴定中心于2015年9月23日作出吉瑞司鉴中心[2015]法医临床第9-18号鉴定意见书，鉴定意见为：1.医方对徐瑞博的医疗行为存在过错；2.被鉴定人术后遗有心功能不全，心功能Ⅱ级，高血压病Ⅲ级，与医方的医疗行为过错存在因果关系；3.医方过错责任参与度为主要责任；4.被鉴定人手术后心功能不全为七级伤残；5.被鉴定人手术后已构成医疗依赖，每月约需治疗费500元人民币。一审审理过程中，吉大二院对吉林瑞光司法鉴定中心吉瑞司鉴中心[2015]法医临床第9-18号鉴定意见书提出异议，申请重新鉴定。经长春市中级人民法院司法技术辅助工作办公室委托，由双方当事人共同选定的吉林正达司法鉴定中心，就吉大二院对徐瑞博的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错与徐瑞博术后遗有心功能不全、心功能Ⅱ级，高血压病Ⅲ级之间是否存在因果关系及过错程度（参与度）；伤残等级；是否需要医疗依赖，如需要，费用为多少等事项进行鉴定。吉林正达司法鉴定中心于2016年6月20日作出吉正司鉴中心[2016]法临鉴字第F03106号鉴定意见书，鉴定意见：“1.吉大二院对被鉴定人徐瑞博的医疗行为存在过错；2.吉大二院的医疗过错行为与被鉴定人徐瑞博二尖瓣成形术失败及其后果存在因果关系；3.吉大二院的医疗过错行为在导致被鉴定人徐瑞博二尖瓣成形术失败及其后果中承担主要责任；4.被鉴定人徐瑞博评定为七级伤残；5.被鉴定人徐瑞博药物依赖的费用每月需人民币五百元，或以实际发生为准。”徐瑞博与妻子尹娜婚后育有一子徐铭泽（2012年8月21日出生）。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。徐瑞博因病入吉大二院住院治疗，形成了医患关系，吉大二院对徐瑞博负有审慎治疗并避免因医疗行为过错造成损害的义务。吉大二院对徐瑞博进行“二尖瓣成形术”未成功，出现机械性溶血症状，再次进行“二尖瓣置换术”，术后出现心功能Ⅱ级，高血压病3级等后果。现已经吉林正达司法鉴定中心出具司法鉴定意见，该鉴定机构系徐瑞博与吉大二院在长春市中级人民法院组织下共同选择，鉴定程序合法。因吉大二院不同意吉林正达司法鉴定中心的鉴定意见，原审法院在庭审中通知吉林正达司法鉴定中心的鉴定人出庭接受了双方的质询，鉴定人当庭对吉大二院的疑问进行了解答。鉴定人对于鉴定意见的解释客观全面，依据充分，故对该鉴定意见，原审法院予以采信。因此，吉大二院医务人员的医疗行为与徐瑞博的损害后果之间存在因果关系，并且参与度为主要责任。徐瑞博合理的诉讼请求应予支持。结合本案查明的相关事实并参照吉林正达司法鉴定中心的司法鉴定意见，吉大二院应当对徐瑞博因医疗过错而导致的合理经济损失承担主要赔偿责任，责任承担比例确定为70%为宜。关于徐瑞博因诊疗过错造成的合理经济损失，基于徐瑞博的诉请，依据双方举证、质证的证据及相关法律规定，原审法院确认如下：关于徐瑞博主张医疗费117316.04元、后续治疗费1154.51元，依据徐瑞博在吉大二院和吉林省人民医院的病历及住院结算票据，徐瑞博两次住院共计支出医疗费118470.55元（117316.04+1154.51），故吉大二院应当承担医疗费（包含后续治疗费）82929.39元（118470.55元×70%）。关于徐瑞博按照每月500元标准主张40年期限的医疗依赖费用240000元，原审法院认为，随着社会经济条件的发展，医疗技术水平不断进步，医疗费用也在不断的变化，故徐瑞博医疗依赖费用保护20年为宜，依据吉林正达司法鉴定中心鉴定意见，徐瑞博药物依赖的费用应为120000元（500元×12月×20年）。如徐瑞博二十年后仍需药物依赖，可另行主张医疗依赖费用。故吉大二院应当承担医疗依赖费用84000元（120000元×70%）。关于徐瑞博主张住院伙食补助费5900元（100元/天×59天），徐瑞博在吉大二院手术治疗，共计住院59天，住院伙食补助费根据2015年度吉林省人身损害赔偿标准每人每天100元计算，徐瑞博主张住院伙食补助费5900元合理，原审法院予以支持，依据本案责任比例，吉大二院应当承担住院伙食补助费4130元（5900元×70%）。关于徐瑞博主张护理费14641.44元（124.08元/天×59天×2），徐瑞博在住院治疗过程中，因吉大二院发生诊疗过错导致产生护理费用，但徐瑞博主张按照每天2人护理标准计算护理费没有事实及法律依据，应当按照每天1人护理进行计算，故徐瑞博主张护理费合理部分应为7320.72元（124.08元/天×59天×1）。结合本案责任比例，吉大二院应当承担护理费5124.50元（7324.72×70%）。关于徐瑞博主张残疾赔偿金185742.56元（23217.82元/年×20年×40%）及被抚养人生活费51468.42元（17156.14元/年×15年×40%÷2），徐瑞博因本次诊疗过错导致七级伤残，徐瑞博出生于1981年，故其主张按照20年期限计算残疾赔偿金合理，根据2015年度吉林省人身损害赔偿残疾赔偿金计算标准23217.82元/年，徐瑞博主张残疾赔偿金185742.56元合理，应予支持。另徐瑞博主张与妻子共同抚养儿子徐铭泽，要求被抚养人生活费51468.42元，徐瑞博该主张有事实及法律依据，数额合理，应予支持。依据本案责任比例，吉大二院应当承担残疾赔偿金（包含被抚养人生活费）166047.69元（185742.56元×70%+51468.42元×70%）。关于徐瑞博主张交通费2000元，未能向原审法院提供相关证据予以证明，但是考虑到徐瑞博在两次住院过程中必然产生交通费用，故原审法院酌定保护徐瑞博交通费200元。依据本案责任比例，吉大二院应当承担交通费140元（200元×70%）。关于徐瑞博主张误工费25600元（3200元/月×8月），因未能针对本次医疗损害导致误工减少收入的事实提供相关证据，应承担举证不能的法律后果，故不予支持。关于徐瑞博主张营养费1000元，因未能提供相关证据，应承担举证不能的法律后果，原审法院不予支持。关于徐瑞博主张精神损害抚慰金100000元，徐瑞博因本次诊疗过错致使“二尖瓣成形术”未成功，出现严重术后并发症机械性溶血症状，再次进行“二尖瓣置换术”，但大量溶血已导致急性肾功能不全，术后留存心功能Ⅱ级，高血压病3级等症状，考虑到徐瑞博的病情及吉大二院的过错程度，原审法院酌定吉大二院承担精神损害抚慰金40000元。关于徐瑞博主张律师代理费15000元，徐瑞博因本次诊疗过错引起纠纷，为委托律师代理诉讼而支出15000元费用系合理支出，根据律师收费标准和原审法院保护徐瑞博损害的合理费用，徐瑞博主张律师代理费15000元尚属合理，予以支持。关于徐瑞博主张鉴定费8500元，徐瑞博诉前委托吉林瑞光司法鉴定中心支出8500元鉴定费，该鉴定意见因吉大二院未参与，原审法院未予采信，但该鉴定内容客观公正，鉴定意见与徐瑞博与吉大二院共同选择的吉林正达司法鉴定中心所出具的鉴定意见一致，故徐瑞博支出该费用合理，吉大二院应予负担。综上，原审法院确定徐瑞博因吉大二院诊疗过错产生合理损失费用合计405931.58元，其中包括医疗费82929.39元、医疗依赖费用84000元、残疾赔偿金（包含被扶养人生活费）166047.69元、伙食补助费4130元、护理费5124.50元、交通费200元、精神损害抚慰金40000元、律师代理费15000元、鉴定费8500元。故吉大二院应当赔偿徐瑞博各项经济损失合计405931.58元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条、第三十条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、吉大二院于本判决生效之后十日内赔偿徐瑞博医疗费82929.39元、医疗依赖费用84000元、残疾赔偿金（包含被抚养人生活费）166047.69元、住院伙食补助费4130元、护理费5124.50元、交通费200元、精神损害抚慰金40000元、律师代理费15000元、鉴定费8500元，各项经济损失合计405931.58元；二、驳回徐瑞博的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费9547元，由徐瑞博负担2158元、由吉大二院负担7389元。
本院二审期间，上诉人吉大二院围绕上诉请求依法提交了证据：华法林钠片说明书以及票据一份。本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人徐瑞博质证意见：真实性没有异议，但证明问题有异议。吉大二院提供的药物说明仅是针对治疗凝血功能一项，被上诉人其余还需治疗高血压、肾功能以及每月高达240元的检查费用，吉大二院所举证据只能证明部分药物依赖，实际上每月检查加上药物费用高达1400元以上。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：因吉大二院对徐瑞博单方委托的吉林瑞光司法鉴定中心的鉴定意见提出异议，双方共同选择确定了吉林正达司法鉴定中心，鉴定机构的选择以及鉴定程序均无违法之处，鉴定报告以吉林大学第二医院住院病历复印件为鉴定材料，鉴定结论并无明显依据不足之处，且鉴定人在一审时出庭接受质询，对吉大二院的疑问进行了解答。原审采信该鉴定结论作为判决依据，并无不当。吉大二院主张吉林正达司法鉴定中心的鉴定结论不应采信，但对鉴定意见书中列举的病历资料采集欠缺、术前讨论欠缺等诸项在诊疗过程中存在的过错，并未逐一给予依据充分的解释说明，因此，吉大二院该项主张不予支持。原审根据吉林正达司法鉴定中心的鉴定意见，按徐瑞博七级伤残予以保护，并无不当。根据吉林正达司法鉴定中心的鉴定意见书，徐瑞博构成七级伤残，需长期服用华法林等抗凝药物，徐瑞博辩称其尚存在肾功能及高血压的损害后果需要服用药物，并需要定期检查。因此，根据鉴定结论及徐瑞博损害结果，原审判决按500元每月保护药物依赖费用适当，二审予以维持。综上所述，吉大二院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7389.00元，由上诉人吉林大学第二医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 溪
代理审判员 董惟祎
代理审判员 宫 平
二〇一七年八月三日
书 记 员 何 珊