江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0281民初11017号原告：蔡晓栋，男，1986年10月20日生，，汉族，户籍地江阴市，现住江阴市。被告：中国人寿保险股份有限公司江阴支公司，统一社会信用代码91320281842280475L，住所地江阴市朝阳路148号。主要负责人：顾立新，该支公司经理。委托诉讼代理人：冯刚，江苏江民律师事务所律师。委托诉讼代理人：张慧，江苏江民律师事务所律师。原告蔡晓栋诉被告中国人寿保险股份有限公司江阴支公司（以下简称人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2016年8月15日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告蔡晓栋，被告人寿保险公司委托诉讼代理人张慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡晓栋向本院提出诉讼请求：1、判令人寿保险公司按约理赔保险款30万元。2、判令人寿保险公司承担本案诉讼费用。事实与理由：蔡晓栋于2013年购买了中国人寿康宁终身（2012版）保险，由人寿保险公司业务员孟玉峰经办，当时明确告知业务员蔡晓栋已经查出患有严重克隆氏病（克罗恩），业务员第二天跟蔡晓栋明确可以购买上述保险，只能买30万保额，且第三年重新换家医院确诊，可以赔得保额。2016年，蔡晓栋去人寿保险公司理赔，人寿保险公司以其带病投保为由拒赔，将保费退还蔡晓栋。根据不可争议条款又称不可抗辩条款：人寿保险合同生效满一定时期（一般为两年）之后，就成为无可争议的文件，保险人不能再以投保人在投保时违反最大诚信原则，没有履行告知义务等理由主张保险合同自始无效。而且蔡晓栋于投保时已明确告知人寿保险公司业务员已经患有严重克隆氏病，是业务员没有如实告知给其保险公司。为维护自身利益，故诉至法院，请求判如所请。被告人寿保险公司辩称：1、保险合同为射幸合同，保险人是否承保及如何确定保费取决于保险人对承保危险的判断，而投保人对相关事项的如实告知是保险人正确确定承保危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对投保单或询问列表上列出的询问事项均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知，本案投保人蔡建华在投保涉案保险时，保险公司就被保险人的健康状况向蔡建华做出了询问，蔡建华作为被保险人蔡晓栋的父亲，应当清楚蔡晓栋的健康状况，但其隐瞒了被保险人身患克隆氏病的实际情况，违反了如实告知义务，故人寿保险公司于2016年7月29日做出了拒绝给付保险金通知书，决定本次事故不承担保险责任，终止合同效力，退还保险费34440元；2、根据涉案保险利益条款第33条规定，严重克隆病是指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克隆病病理组织学变化，须由病理学检查证实，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔，根据蔡晓栋2014年8月14日在南京军区南京总院汤山分院所做的X线诊断报告书显示其未见明显肠梗阻征象，且在其出院小结中未见肠穿孔，因此蔡晓栋的病情尚未达到合同约定的严重程度，也不符合理赔条件。请求法院依法驳回蔡晓栋的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2013年1月2日，投保人蔡建华填写电子投保单确认单，申请投保国寿康宁重大疾病保险（2012版），保险金额30万元，被保险人为蔡晓栋。后中国人寿保险股份有限公司江苏省分行签发保险合同并出具保险单，载明合同成立日期2013年1月2日，生效日期2013年1月3日，投保人蔡建华，被保险人蔡晓栋，交费方式为年交，交费日期为每年的1月3日，险种为国寿康宁重大疾病保险（2012版），保险金额为30万元，交费期满日为2033年1月2日，标准保费8610元，销售人员为孟玉峰。个人保险基本条款第四条明确说明与如实告知规定：本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金责任。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但退还保险费。本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。国寿康宁重大疾病保险（2012版）利益条款第五条重大疾病第三十三项规定：严重克隆病，指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克隆病病理组织学变化，须由病理学检查结果证实，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔；第七条保险责任第一项重大疾病保险金规定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。在保险合同电子保险单的告知事项中第6栏症状体征、第7栏病史询问、第8栏诊疗、检查经历处，投保人及被保险人均标记为否。同日，中国人寿保险股份有限公司江苏省分行开具保险费发票，金额为8610元，收款形式为实时代扣，缴费日期为2013年1月3日。后蔡建华逐年缴纳保费，共计支付保费34440元。2016年5月31日，中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司于蔡晓栋申请理赔后向蔡晓栋出具拒绝给付保险金通知书：蔡晓栋提交的关于被保险人的理赔申请已于2016年5月31日收悉，经审核，通知蔡晓栋：2013320204478015000235号国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险合同，不属于保险责任，拒付，合同继续有效。本次事故不属于合同约定的责任范围，我公司不承担本次事故的保险责任。2016年7月25日，蔡晓栋向中国人寿保险股份有限公司理赔，填写理赔申请书，事故经过为2014年8月18日，在中国人民解放军××军区南京总医院诊断为克罗恩病，出险人现状为治疗中。2016年7月29日，中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司向蔡晓栋出具拒绝给付保险金通知书：蔡晓栋提交的关于被保险人的理赔申请已于2016年7月28日收悉，经审核，通知蔡晓栋：2013320204478015000235号国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险合同，被保险人本次所患疾病为投保前已患疾病，拒付，退还所缴保费，合同终止。本次事故不属于合同约定的责任范围，我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额17220元。另查明，蔡晓栋于2011年8月22日在解放军××军区南京总医院住院，住院天数4天，入院诊断：1、克罗恩病，2、肛瘘；出院诊断：1、克罗恩病，2、肛瘘。蔡晓栋于2014年8月9日在解放军××军区南京总医院住院，住院天数9天，入院诊断克罗恩病，出院诊断克罗恩病。住院期间病历载明：2014年8月14日蔡晓栋X线诊断报告单记载“末端回肠及回盲部肠管狭窄，粘膜显示紊乱”“2012年7月14日复诊，肛小肠镜示：插入距回盲部上约50cm，肠腔狭窄，内镜不能通过”。2016年4月5日至2016年4月11日，蔡晓栋在江阴中医院住院，出院记录载明：入院诊断肠梗阻、克罗恩氏病。入院时情况“克罗恩病”病史六年，出院诊断肠梗阻、克罗恩氏病。再查明，保险单及电子投保确认单上载明的人寿保险公司销售员为孟玉峰，但实际为保险公司的业务员袁选华以孟玉峰（孟玉峰系袁选华儿媳）的名义销售保险。蔡晓栋向本院提交其交付第四期（2016年度）保费后与人寿保险公司业务员袁选华的录音，录音中双方交谈主要内容如下，蔡晓栋：“我就想问问你看你那边的政策是不是像你说的两年之后就可以理赔了，我第四期刚刚交掉。”……蔡晓栋：“当时你说的买满两年换个医院重新确诊一下就可以赔的，这个政策国寿是不是这样的？”袁选华：“还是这样的，没变，它那个是2012版出来的”。……蔡晓栋：“那万一查出来你是带病投保的怎么办？”袁选华：“你原来那个时候的存根他到哪里去找呢，这个里面就说不定了，这个里面3年了。”蔡晓栋：“4年了。”袁选华：“4年了，你25岁买的，25岁买的，你把现在看的资料去报，你不要拿前面的资料去报”……蔡晓栋：“现在问题是当时情况我们跟你说的我得了这个毛病，但是你说的买满两年就可以赔的。”袁选华：“你那个时候得病已经满2年了，已经恢复就可以投保了，癌症病人好了2年3年也可以投保的。”蔡晓栋：“但是没有如实告知，你上面没有填啊，填原来的病史。”袁选华：“哎呀，这个么怎么说法呢。”……袁选华：“我跟你说，你来赔，要身调的话，做的时候，你就说你又不是癌症又不是什么，我们要统一口径，就说当时买的大病保险也没有仔细看条款，现在得了这个病看看正好能赔，所以来看看能不能赔，不然我要倒霉啦。我们要沟通好的啦，到时候你来陪，肯定要去医院调查的。”蔡晓栋：“保险公司要调查反正我就把资料都给你，你去给我弄，我也不要出面，是不是这个意思，如果来找到我要问话，问我怎么之前就得这个病的，怎么没有告知。”袁选华：“你就说自己不知道得什么病，身体蛮蛮好的，就这样说，我当兵验身体都很好的。当兵回来身体都好了，身体不好怎么会能当兵。”蔡晓栋：“等于就是骗保险公司了为。”袁选华：“那既然走出了这一步，你这样说了我也担心了啊，一对啦，那就只能这样啊。”庭审中双方确认：蔡建华共缴纳保费34440元，人寿保险公司在本案立案受理前退回保费34440元；克罗恩病即保险合同中载明的克隆病；肛瘘属于瘘管的一种。庭审中双方明确：诉争保险合同、保险单由中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司签发，但由中国人寿保险股份有限公司江阴支公司承担涉案保险的权利义务；如本案符合理赔条件，蔡晓栋及人寿保险公司均同意对于已经退回的保费34440元在保险理赔金中予以扣除。上述事实，由保险合同、保险单、个人保险基本条款、国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款、电子投保单、发票、电子投保确认单、入院记录、住院志、出院小结出院记录、诊断报告单、理赔申请书、拒绝给付保险金通知书、录音、录音摘要、咨询笔录、袁选华证人证言及当事人陈述等证据在卷予以佐证。本案的争议焦点为：一、人寿保险公司对诉争保险合同是否具有解除权。二、蔡晓栋的患病情形是否达到诉争保险合同约定的理赔条件。一、人寿保险公司不得解除2013年1月2日其与蔡建华订立的保险合同。理由如下：1、《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案诉争保险合同中明确约定“人寿保险公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，人寿保险公司不得解除合同；发生保险事故的，人寿保险公司承担给付保险金的责任”从录音材料中可以看出，蔡建华向人寿保险公司投保时，办理保险的经办人袁选华已经明确知晓蔡晓栋身患疾病且已有（诊）治疗行为，但在电子投保单上未如实记载患病及（诊）治疗行为的相关事实，袁选华作为案涉保险业务的经办人，办理案涉保险事务属于职务行为，该行为的后果应由人寿保险公司承担，上述行为符合保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况下继续承保的情形，故人寿保险公司不得解除合同。2、本案保险合同于2013年1月2日成立，次日生效，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”因此，即使投保人蔡建华未履行如实告知义务，根据上述规定，投保人已经实际缴纳保费至2016年度，人寿保险公司于2016年7月29日提出解除保险合同也已经超过法律规定期间，人寿保险公司不享有合同解除权，双方保险合同继续有效，人寿保险公司应当按约承担相应的保险责任。二、蔡晓栋所患疾病已经达到保险合同约定理赔条件。解放军××军区南京总医院、江阴中医院的出院小结、出院记录、各类诊断报告单明确载明蔡晓栋患有克罗恩病、肛瘘、肠梗阻。庭审中双方对于克隆病即克罗恩病，肛瘘属于瘘管的事实均无异议，故上述蔡晓栋确诊的疾病属于国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第五条第三十三项克隆病的规定，且已经达到该条款约定的“已经造成瘘管并伴有肠梗阻”的病情程度条件。综上，蔡晓栋作为人身保险的被保险人有权在保险事故实际发生的情况下向人寿保险公司申请理赔，人寿保险公司拒赔且解除保险关系没有事实与法律依据，故对蔡晓栋提出的要求人寿保险公司按约支付理赔款30万元的诉讼请求，本院依法予以支持，对人寿保险公司的抗辩意见，本院依法不予采纳。鉴于人寿保险公司已退回蔡晓栋保险费34440元，人寿保险公司还需向蔡晓栋支付保险理赔款265560元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司江阴支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内向蔡晓栋支付保险理赔款265560元。二、驳回蔡晓栋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元（蔡晓栋已预交），由中国人寿保险股份有限公司江阴支公司负担，于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付蔡晓栋。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时,根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 长  张 勇代理审判员  王杰兵人民陪审员  胡翰刚二〇一七年四月二日书 记 员  张春楠本案援引法律法规《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》：第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。