沈阳市沈河区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沈河民一初字第1113号
原告：李娜娜。
委托代理人：张秋实，北京大成（沈阳）律师事务所律师。
被告：中国人民解放军沈阳军区总医院，住所地沈阳市沈河区文化路**号。
法定代表人：侯明晓，该院院长。
委托代理人：罗保国，该院法律顾问。
委托代理人：周文平，该院工作人员。
原告李娜娜与被告中国人民解放军沈阳军区总医院医疗服务合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，由审判员杨芳担任审判长并主审，代理审判员张莹，人民陪审员张纯刚参加评议，公开开庭进行了审理。原告李娜娜的委托代理人张秋实，被告中国人民解放军沈阳军区总医院的委托代理人罗保国、周文平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李娜娜诉称，2013年4月10日，原告因“左颈前肿物2个月”入住沈阳市军区总医院，门诊以“左叶甲状腺肿物性质待查”收入院查体：体温36.2度，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg，皮肤、巩膜无黄染，无突眼，颈部外观正常，气管无明显偏斜，甲状腺左叶可触及结节性肿大，最大结节2.0cm质硬，随吞咽活动，无触痛，右叶未触及明显肿物。左颈颈部可触及多个淋巴结，质中。辅助检查：彩超提示左叶甲状腺内显示低回声影，边界不清，回声不均匀，性质待定。2013年4月15日，原告在强化局麻下行甲状腺左叶及峡部切除、右叶大部切除、左颈部淋巴结廓清术。被告确认治疗效果为临床治愈。原告在被告建议下于2013年4月19日出院。
2013年5月20日，原告在被告处复查，经做彩色超声检查报告显示：左叶甲状腺术后，左颈部可显示数个低回声，形态不规则，回声不均匀，CDFI可见丰富的彩色血流。
2013年5月21日，为进一步确诊经PET-
CT显示：左叶甲状腺切除术后，术区见条形放射性摄取增高，SUVmax约为4.6；右叶甲状腺略变小，密度尚均匀，放射性摄取未见异常；左侧颈部见多发淋巴结肿大，较大者最大横截面积约2.0cm×1.4cm，放射性摄取增高，SUVmax约为17.5；双侧颌下放射性摄取未见异常。诊断为：1、左侧颈部多发淋巴结肿大，代谢增高，考虑淋巴结转移，必××时穿刺活检；2、左叶甲状腺全切、右叶甲状腺部分切除术后，术区条形代谢增高，考虑术后改变，请结合临床及相关检查。
2013年7月24日，原告因“甲状腺癌术后左颈淋巴结肿大”入住中国医学科学院肿瘤医院。经查：左颈可触及肿大淋巴结。7月4日颈胸部CT显示，左侧颈深链上、中组，左侧锁骨上区多个淋巴结不均匀强化，大者短径约1.2cm。于7月26日在全麻下行甲状腺残叶切除+做颈淋巴结清扫术。并于同年7月30日出院。
本案中，原告基于对被告及其医护人员的专业信任才到被告处医治。被告作为省内知名三级甲等医院，在诊治过程中出现重大过错，手术医生医术不精、严重失职。首先，原告经被告诊断患甲状腺癌（左），被告在手术前未履行告知义务，无法证明其手术过程中切除右叶甲状腺必××。其次，依照规范手术应当注意甲状旁腺的保护，而被告没有对甲状旁腺及血钙的探查记录。再次，依照规范手术应当保护喉返神经，被告将原告的左侧喉返神经切断，导致了原告不可逆转的损害后果。被告对原告造成身体上的损害负有责任，特恳请法院依法判令：1、被告赔偿医疗费46710.77元，误工费27428.4元（96.24元×285天），护理费6255.6元（96.24×65天），住院伙食补助费2000元（20天×100元），营养费2000元（20天×100元），住宿费21600元（2013年5月22日-2013年8月21日，实际在北京租到29日），交通费5000元（沈阳-
北京往返），鉴定费8580元，复印费49.3元（以上各项均按70%主张），精神损害抚慰金15000元，残疾赔偿金93664元；2、后续治疗费用另行主张；3、诉讼费由被告承担。
被告中国人民解放军沈阳军区总医院辩称，原告主张的数额过高，我方均不认可。部队职工在部队住院自己最多负担10%，原告享受军队的待遇，因为是部队家属，医疗费是不存在的；住宿费、伙食补助费也打了折扣；××导致的，与本案无关；××的误工是自然发生的，单位财会部门应提供证明没有给发工资；护理费同以上意见。
对于司法鉴定我方不认可。首先，沈阳医学法医司法鉴定所出具的司法鉴定书第五部分对“医疗过错”的分析说明忽略了最关键的客观事实，没有客观分析左侧淋巴结没有切的原因，××史记载的“左颈部淋巴结肿大，××对症治疗后症状好转，淋巴结明显变小”这一客观事实。××患者术前的美容需××，术中即告知患者该淋巴结没有切除，术后严密观察出现问题再立即手术。××患者是认可的，且本案一月后在被告医院行PET-
CT检查，确诊有问题了就立即安排患者再次入院手术治疗。××患者并未理会，而是等四个月后才自行到北京诊治。其次，××例，鉴定人应具备相应的临床专业知识，这是法律对鉴定人“执业资格”的规定。而据被告所知，鉴定人过去是教学的，没有接触和做过临床，××例，××例的诊治经历。因此，鉴定意见说被告70%的过错参与度是荒谬的。向法院提交的李娜娜鉴定听证会意见综合分析是在沈阳医学院法医司法鉴定所组织听证会之后我们医院自己形成的，并以口头方式向鉴定所反映过这个情况。
对于残疾鉴定我方也不认可，因为是原告××导致的。一、原告在我医院行甲状腺部分切除手术方式是正确的，××复杂变化所致，被告没有过错。我院在第一次手术时未切除左颈淋巴结有三个原因：1、××症性肿大的可能；2、当时没有切，不代表放任不管，而是××患者定期复查；3、术中廓清甲状腺近处淋巴结未见肿大，××治疗后有缩小，××症性肿大。二、过错鉴定所依据的鉴定材料不完整不充分；伤残鉴定没有事实和法律依据：1、司法鉴定开宗明义××求采用“真实、完整、充分”的鉴定材料，而该鉴定采用的材料既不完整，也不充分；2、第二份伤残鉴定给原告评定残疾等级的法律依据是《医疗事故分级标准》，原告双侧甲状腺切除不是医疗事故，不应适用该标准；3、关于甲状旁腺功能损害问题，原告是2013年4月15日在我院手术，术后次日测出血钙轻微偏低便说甲状旁腺功能损害致残未免过于牵强，经过短时间自身修复后甲状旁腺功能可以恢复正常；4、喉返神经损伤也是甲状腺切除手术最常见并发症，且本院手术记录、××程记录均为“声音无嘶哑”；5、鉴定书说原告误工期285日，护理期65日，这是讲师和教授对临床活动不了解的结果，医疗常规规定给甲状腺手术治疗患者开出院休息一般不能超过两周。三、原告所主张的赔偿大部分没有事实和法律依据。
经审理查明，原告李娜娜于2013年2月4日在被告中国人民解放军沈阳军区总医院查体，被告出具的彩色超声检查报告记载“左颈部可显示多个低回声，较大的约2.7*1.5cm，边界不清，回声不均匀，血流较丰富”。2013年4月10日原告至被告处入院治疗，经诊断为甲状腺癌（左），于2013年4月15日，行甲状腺左叶及峡部切除、右叶大部切除、左颈部淋巴结廓清术。××患者声音无嘶哑”。治疗效果判断载明“临床治愈”。原告住院治疗9天，期间医嘱为半流食4天、二级护理8天。出院医嘱为“术后6天来院拆线，口服优甲乐100ug”等。2013年5月21日，原告至被告医院查体。被告出具的PET-
CT影像诊断报告载明“1、左侧颈部多发淋巴结肿大，代谢增高，考虑淋巴结转移，必××时穿刺活检；2、左叶甲状腺全切、右叶甲状腺部分切除术后，术区条形代谢增高灶，考虑术后改变，请结合临床及相关检查等”。
原告于2013年5月27日在北大医院查体，门诊病历记载有甲状腺癌，已术后，需进一步治疗。
2013年6月6日，原告至中国医学科学院肿瘤医院查体，该院出具的电子内镜检查报告单诊断为“左侧声带麻痹”。2013年7月24日，原告在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，经诊断为甲状腺癌术后左颈转移，于2013年7月26日行甲状腺残叶切除+左颈淋巴结清扫术。原告住院治疗6天，期间医嘱为半流食3天，一级护理1天，二级护理3天，三级护理2天。出院医嘱为“全休一个月、出院带药：优甲乐每天3片”等。
2013年10月14日，原告再次至被告医院治疗，经诊断为甲状腺癌术后。原告住院治疗5天，期间医嘱为低碘膳食、三级护理5天。××患者目前状态良好，无恶心、呕吐，无颈部疼痛及呼吸困难，无口干及腮痛等不良反应”等。
2014年7月23日，原告向本院提出了医疗过错鉴定申请。2014年12月20日，沈阳医学院法医司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：中国人民解放军沈阳军区总医院对李娜娜行甲状腺左叶及峡部切除、右叶大部切除、左颈部淋巴结廓清术过程中存在左颈部淋巴结清除不彻底的医疗过错。李娜娜“甲状腺癌术后左颈淋巴结肿大”行二次手术与乙方（被告）的医疗过错行为有因果关系，其过错参与度约为70%。
2015年12月22日，原告向本院提出了伤残等级、误工期限、护理期限、每年药物依赖费用鉴定的申请。2016年1月17日，沈阳医学院法医司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：李娜娜双侧甲状腺切除的残疾程度为四级，甲状腺功能损害的残疾程度为九级，左侧喉返神经切断的残疾程度为十级；误工期为285日；护理期为65日。2016年6月17日，沈阳医学院法医司法鉴定所出具了《情况说明》一份，其中补充说明“1、关于李娜娜双侧甲状腺切除的残疾等级为四级。李娜娜在沈阳军区总医院行‘甲状腺左叶及峡部切除，右叶大部分切除’的手术方式是正确的……因此李娜娜双侧甲状腺切除的残疾等级为四级与沈阳军区总医院的医疗行为无关。2、甲状旁腺功能损害的残疾程度为九级。……因此李娜娜目前是否存在甲状旁腺功能低下，需××进一步检查甲状旁腺激素和血钙。……”。原告共支出鉴定费8580元。2016年5月16日，原、被告双方均向本院提出了鉴定人出庭申请，鉴定人李某（执业证号：210105005015）、杨某（执业证号：210113005035）于2016年7月7日出庭接受了询问。被告支付出庭费用1000元。
另查明，原告共支出医疗费35843元、复印费49.3元。经居间人北京谷地房地产经纪有限公司介绍，原告作为承租人与出租人段英芳签订了《北京市房屋租赁合同》，合同约定坐落于北京市朝阳区安慧里二区2号楼6层605（建筑面积66.62平方米）房屋出租给原告居住，租赁期自2013年5月22日至2013年8月21日，租金为5700元/月，共17100元，由居间人北京谷地房地产经纪有限公司代收，居间服务佣金为4500元。
以上事实，有双方当事人陈述，××案、门诊病历、医疗费票据、复印费票据、房屋租赁合同、司法鉴定意见书、情况说明、鉴定费票据等证据，经庭审质证，本庭予以确认，并在卷佐证。
本院认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案中，关于鉴定人员资质的问题，根据我国司法部颁布的《司法鉴定人登记管理办法》的相关规定，“司法鉴定人应当具备本办法规定的条件，经省级司法行政机关审核登记，取得《司法鉴定人执业证》，按照登记的司法鉴定职业类别，从事司法鉴定业务”，本案中鉴定人李某与杨某均取得了职业资格证书，且证书未过有效期，不违反该规定，故本院认为鉴定人李某、杨某具有鉴定资格。
关于被告是否具有过错的问题，被告抗辩意见为××症性肿大的可能，且考虑到原告的美容需求，暂未将左颈淋巴结切除。根据2013年2月4日原告在被告处查体，被告出具的彩色超声检查报告记载“左颈部可显示多个低回声，较大的约2.7*1.5cm，边界不清，回声不均匀，血流较丰富”，2013年4月10日原告在被告处的××案中记载“左颈部可显示多个低回声，较大的2.7*1.4cm，边界不清，回声不均匀，性质待定”，2013年7月24日原告在中国医学科学院肿瘤医院的××案中记载“左颈可触及肿大淋巴结，颈胸部CT（本院，2013-7-4）左侧颈深链上、中组，左侧锁骨上区多个淋巴结，不均匀强化，大者短径约1.2cm，考虑转移”等事实，并结合鉴定人的鉴定意见“5月20日看的淋巴结2.0cm，7月26日最大的也是2.0cm，说明在这两个月的过程中，患者的淋巴结没有明显的增长，由此可见2.0cm的淋巴结不是手术之后又新的转移，而是第一次手术没有切干净……彩超2013年2月4日左颈部可显示2.7cm×1.5cm，2013年4月9日超声检查也是左颈部可显示2.7cm×1.4cm，说明这两个时间段淋巴结没有明显的改变……从超声看左颈部淋巴结变小了，左页的甲状腺同时也小了……这么短的时间内是测量方法问题，并不能说明是变小了”，本院认为，被告以原告左颈淋巴结肿大可能为炎症性肿大而未全部切除的抗辩不能成立，且被告作为医院应尽到充分告知的义务，以便于患者充分衡量利弊进而作出自己的选择。故本院认定被告于2013年4月10日起对李娜娜住院治疗9天的诊疗过程中存在过错，原告二次手术与被告方的过错行为有因果关系，酌定被告中国人民解放军沈阳军区总医院承担70%的赔偿责任。
关于医疗费，被告抗辩提出遵循《军人及其家属医疗费用管理规定》，即患者未按其规定跨医疗体系诊治未经批准单位批准的，费用由患者自理，本院认为因被告的过错行为导致原告再次就医的情况下，原告具有选择医疗机构的权利。故应由被告根据过错参与度赔偿原告医疗费25090元（35843元×70%）。
关于残疾赔偿金，第一、鉴于沈阳医学院法医司法鉴定所于2016年6月17日作出的《情况说明》中关于“被告行的手术方式是正确的”、“原告双侧甲状腺切除的残疾等级与被告医疗行为无关”的说明及鉴定人李某、杨某的出庭证言，本院认为原告双侧甲状腺切除造成的残疾等级四级与被告的诊疗行为结果无关。第二、原告是否构成甲状旁腺功能损害的九级残疾，血钙指标是检测甲状旁腺功能受到损害主××依据，本案被告的抗辩与沈阳医学院法医司法鉴定所作出的《情况说明》均表明甲状旁腺功能低下是由于术后后缺血、水肿，手术刺激等因素引起的一过性甲状旁腺功能轻度低下，经过短时间自身修复右可恢复正常。原告2013年4月16日测定的血清钙结果为1.95mmol/L，略低于参考值2.13-2.88mmol/L，2013年10月12日测定的血清钙结果为2.25mmol/L，在参考值2.13-2.88mmol/L范围内。结合被告抗辩、鉴定人意见及上述事实，本院对原告构成甲状旁腺功能损害的九级残疾不予认定。第三，原告是否构成十级伤残的问题，2013年6月6日中国医学科学院肿瘤医院作出的电子内镜检查报告单诊断为“左侧声带麻痹”，××史：患者自甲状腺手术后出现声嘶”，根据以上事实结合鉴定机构的鉴定意见，本院认为原告构成十级残疾。根据原告受伤情况、年龄、户口性质及被告过错程度，本院认定原告的残疾赔偿金为40715元（29082×20×10%×70%）。关于原告××求被告赔偿鉴定费8580元的问题，因此项费用属于必××支出，本院予以支持,应由被告给付6006元。
关于精神抚慰金，综合考虑原告所受伤害及被告的过错程度，本院酌定由被告赔偿原告精神抚慰金3000元。
关于误工费，因原告主张为自由职业者，无固定的工作，其自称依靠炒股、出租房屋维系生活，××原告未能提供证明其收入情况的证据，故本院对原告的该项主张不予支持。
关于护理费，沈阳医学院法医司法鉴定所于2016年1月17日作出的鉴定意见中认定原告的护理期为65日，其依据是《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193—2014）标准6.4.3之规定，“甲状腺功能重度损伤：误工150-180日，护理和营养根据临床治疗情况确定”。该鉴定所对原告护理期的鉴定是在原告损害为四级伤残的基础上做出的，鉴于原告因被告诊疗行为所造成的损害为十级伤残，不构成重度损伤，故对于沈阳医学院法医司法鉴定所关于护理期的意见不予采信。原告于2013年4月10日在被告处住院治疗9天，期间医嘱为二级护理8天；原告于2013年7月24日在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗6天，期间医嘱为一级护理1天，二级护理3天。本院对原告需护理的期限和标准核定为一人13天。按照2015年辽宁省居民服务业工资标准计算，护理费为1251.12元（96.24元/天×13天），故应由被告中国人民解放军沈阳军区总医院赔偿原告护理费875.78元（1251.12元×70%）。
关于住院伙食补助费及营养费，原告在被告处住院治疗14天，在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗6天，原告主张的住院伙食补助费，本院确认为1400元（2000元×70%）。因被告于2013年4月10日作出××案中记载“半流食4天”，××案中记载“半流食4天”，故本院酌定由被告赔偿原告营养费560元（8天×100元×70%）。
关于住宿费，因被告的医疗行为对原告在中国医学科学院肿瘤医院再次手术治疗存在因果关系，故应由被告承担原告因在中国医学科学院肿瘤医院治疗期间的合理费用。根据原告在中国医学科学院肿瘤医院的查体次数及住院治疗期间，本院酌定应由被告赔偿原告住宿费5000元。
关于交通费，结合原告治疗情况及次数，本院酌定由被告赔偿原告交通费2000元。
关于复印费，根据原告提供的票据，本院予以支持。
关于原告称后续治疗费用另行主张的问题，因鉴定人出庭已陈述原告的后续治疗需××系××所致，而非被告的诊疗行为所造成，故对原告该主张不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李娜娜医疗费25090元；
二、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李娜娜残疾赔偿金40715元；
三、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李娜娜精神抚慰金3000元；
四、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李娜娜鉴定费6006元；
五、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李娜娜护理费875.78元；
六、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李娜娜住院伙食补助费1400元；
七、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李娜娜营养费560元；
八、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李娜娜住宿费5000元；
九、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李娜娜交通费2000元；
十、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李娜娜复印费34.51元；
十一、驳回原告李娜娜的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1480元，由原告李娜娜负担829元，由被告中国人民解放军沈阳军区总医院负担651元。鉴定人出庭费1000元，由被告中国人民解放军沈阳军区总医院负担700元，原告李娜娜负担300元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。
审 判 长 杨 芳
代理审判员 张 莹
人民陪审员 张纯刚
二〇一六年八月二十五日
书 记 员 张雅兵