四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川01民终2079号
上诉人（原审原告)：付长俊，男，汉族，1961年7月23日出生，住四川省营山县。
委托诉讼代理人：蒲元亮，北京尚衡（成都）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：宋卫平，北京尚衡（成都）律师事务所律师。
上诉人（原审被告)：成都大学附属医院。地址：四川省成都市金牛区二环路北二段**号。
法定代表人杨德华，该医院院长。
委托诉讼代理人：樊俊，系该医院员工。
委托诉讼代理人：邓明攀，四川闰则律师事务所律师。
上诉人付长俊与上诉人成都大学附属医院（以下简称成大附属医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市金牛区人民法院（2015）金牛民初字第7599号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月14日立案受理后，依法组成合议庭，因没有新的事实、证据,不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人付长俊上诉请求：撤销原判，改判成大附属医院赔偿上诉人付长俊1200000元。事实及理由：1、一审法院认定的付长俊的残疾辅助器具费用过低，付长俊在一审诉讼中已经提交了尿布、导尿管、通便灵胶囊、开塞露、盐酸丁卡因胶浆、PE手套和消毒液的单价，20年的费用为398735元，一审判决的金额不能负担付长俊今后所需要的残疾辅助器具；2、一审法院认定的交通费过低，应当酌定最低为8000元；3、一审法院认定的精神损害抚慰金过低，应酌定为100000元；4、一审法院认定护理费偏低，应为120元/天；5、上诉人付长俊因被上诉人成大附属医院的过错造成终身残疾，大小便不能自理，工作丢失，单位不能买社保,成大附属医院应承担上诉人付长俊因中断缴纳社保的经济损失，暂定为40000元。就成大附属医院的上诉，请求依法予以驳回。
上诉人成大附属医院上诉请求：请求撤销原判依法改判驳回被上诉人一审诉讼请求。事实及理由：1、一审判决认定付长俊治疗前一直在厦门同安区居住的事实认定错误，应该按照四川省的人均可支配收入标准计算残疾赔偿金。2、一审法院认定付长俊的损失范围及金额超出被上诉人诉讼请求范围，属于事实认定错误。其中，付长俊主张的误工费为50466元/年，但一审法院按照60732元/年计算，成大附属医院多承担了33689元；付长俊主张的护理依赖费的标准是80元/天，而一审法院按照33270元/年判决，付长俊主张的住院伙食补助费为20元/天，而一审法院按照30元/天计算；3、一审法院认定付长俊护理依赖按照二十年计算错误，应该按照五年期限核算。付长俊因大小便困难才需要护理，护理依赖的程度仅为部分护理依赖，属于较轻的护理程度，随着患者自身锻炼和康复适应，是否需要护理具有不确定性。如五年后付长俊有证据证明其确实需要护理，可以另行向上诉人主张。四、一审法院认定残疾器具费范围及年限有误。上诉人主张的通便灵胶囊、开塞露、盐酸丁卡因胶浆、PE手套、消毒液属于药品或者医疗耗材，不属于残疾器具辅助费范畴，根据西南政法大学司法鉴定中心出具的[2015]鉴字第4681号鉴定意见书中已经明确付长俊治疗终结，不需要继续治疗。根据该鉴定意见说明付长俊是大小便困难而非大小便失禁，需要的是尿布而非尿不湿，且导尿不是每天必须进行。付长俊以上主张缺乏事实及法律依据，不应得到支持。四、一审法院认定误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费计算的住院时间有误，未扣除付长俊于2012年5月4日至2014年5月12日治疗原发疾病的期间及正常出院休养3个月的住院时间。五、一审判决认定的责任比例不当，成大附属医院仅应承担60%的责任，认定承担80%的责任未说明理由，也不利于医学的发展。6、一审认定死亡赔偿金及被扶养人生活费错误。就上诉人付长俊的上诉请求，请求依法予以驳回。
付长俊向一审法院起诉请求：判令成大附属医院赔偿：医疗费104892元、误工费126155元、住院伙食补助费40000元、护理费401500元、残疾赔偿金604592元、残疾辅助器具404735元、营养费18250元、住院伙食补助费18250元、交通费8000元、鉴定费5200元、精神损害抚慰金50000元。以上费用按80%的责任比例由成大附属医院向付长俊赔付1393259元。
一审法院认定事实：2014年5月4日，付长俊因“坠楼致腰部左足疼痛伴下肢活动受限5小时”到成大附属医院住院治疗，治疗期间行左跟骨骨折切开复位内固定术、植骨术、经皮椎弓根螺钉胸12、腰1、腰3固定术。因术后付长俊出现下肢疼痛，活动功能受限加重，又在全麻下行椎管探查及减压术。
2014年6月10日，付长俊办理出院手续，于6月13日至7月27日前往厦门市第三医院住院治疗，出院诊断：腰1、2椎体骨折术后并双下肢截瘫；左跟骨粉碎性骨折术后并感染；尿潴留。2014年7月28日，付长俊返回成大附属医院住院治疗至今。
2016年1月8日，付长俊与成大附属医院共同委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。4月20日，该鉴定中心作出西政司法鉴定中心（2015）鉴字第4681号鉴定意见书，鉴定认为1、医方在对患者付长俊的诊疗过程中存在过错，是导致其目前后果的主要因素；患者自身因素是导致其目前后果的次要因素；2、付长俊因外伤致腰1、腰2压缩性骨折，手术时椎弓根钉植入椎管造成腰12水平脊髓损伤，目前遗留双下肢截瘫，肌力4级。其伤残等级为四级；3、付长俊目前治疗终结，无需后续治疗。但遗留大小便困难、行走困难，需使用尿布、导尿管定期导尿，轮椅辅助行走。尿布及导尿管根据实际所需及市场价格确定，轮椅1500元／具，使用年限为5年；4、付长俊需部分护理依赖。以上鉴定费10400元，由付长俊和成大附属医院各自支付5200元。
一审另查明，付长俊于2014年5月4日至2014年7月27日期间产生医疗费用为101745.67元(已剔除社保报销部分金额)，由付长俊支付；2014年7月28日至2016年11月13日期间产生医疗费用为219940.02元，由付长俊支付其中900元，其余由成大附属医院垫付。付长俊于2014年7月28日至2016年11月13日住院期间,因遗留大小便困难使用通便灵胶囊、开塞露、导尿管、盐酸丁卡因胶浆、PE手套、消毒液等约2000元／年;付长俊还需长期使用尿布,参照其用量及市场价格,估算为1000元／年。付长俊的被扶养人为母亲罗素珍，1929年10月6日出生，农村居民家庭户，住四川省仪陇县芭蕉乡发光村一组5号，生育子女四人。2015年四川省农村居民人均年生活消费支出为9251元／年。付长俊因治疗就医产生部分交通费。付长俊在成大附属医院就医治疗前一直在厦门市同安区居住生活，2015年厦门市城镇居民人均可支配收入为42607元／年。2015年厦门市职工平均收入为60732元／年。
一审法院认为，根据付长俊与成大附属医院的诉辩意见并结合西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书等证据，能够证实成大附属医院在对付长俊的诊疗过程中存在过错，且该诊疗过错行为是导致目前付长俊损害后果的主要因素。一审法院对付长俊要求成大附属医院进行损害赔偿的主张予以支持，并根据成大附属医院的过错程度，认为成大附属医院的医疗行为参与度为80%，即成大附属医院应对付长俊的各项损失承担80%的赔偿责任。对于该案的各项损失，一审法院确认如下：残疾赔偿金为604592元、医疗费为321685.69元（101745.67元+219940.02元）、误工费为119135元、护理费为71500元（716天×100元／天）、护理依赖为332700元（部分护理依赖系数50%×20年护理依赖期×2015年度四川省从事居民服务维修和其他服务业职工平均工资33270元／年）、交通费2000元、住院伙食补助费为21480元（716天×30元／天）、营养费为14300元（716天×20元／天）、鉴定费10400元、精神损害抚慰金为20000元、残疾器具费66000元（6000元+60000元），该项费用包括①、轮椅1500元／具×五年一次需更换4次=6000元；②、因遗留大小便困难需长期使用尿布、通便灵胶囊、开塞露、导尿管、盐酸丁卡因胶浆、PE手套、消毒液等，以二十年为期限，参考付长俊住院期间对上列药品及尿布的实际使用量和市场价值，予以酌情认定，3000元／年×20年=60000元，以上损失共计1563812.69元（不包括精神损害抚慰金20000元），由成大附属医院按80%的过错责任，向付长俊赔偿1251050.15元，成大附属医院还应向付长俊赔付精神损害抚慰金为20000元，以上赔偿费用共计1271050.15元，扣除成大附属医院已垫付的医疗费219040.02和鉴定费5200元，成都大学附属医院还应向付长俊赔付1046810.13元。一审法院遂根据《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决：一、成大附属医院于判决生效之日起十日内赔偿付长俊各项损失费用共计1046810.13元；二、驳回付长俊的其他诉讼请求。案件受理费4930元，由付长俊负担986元，由成大附属医院负担3944元。
二审中，双方当事人未提交新证据，本院经二审查明事实与一审查明事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议焦点是:责任比例的认定以及赔偿项目、赔偿数额的认定问题。
一、就责任比例的认定问题。本院认为，根据西南政法大学司法鉴定中心出具的[2015]鉴字第4681号鉴定意见书中载明对付长俊实施“经皮椎弓根螺钉胸12、腰1、腰3固定术”，付长俊在术后即出现下肢疼痛，活动功能受限加重。2014年5月13日CT显示胸12、腰1位置植入椎弓根钉入椎管内，手术操作不当。同时，因付长俊因伤入院时左下肢抬举无力。肌力约3级，右下肢肌力约4级，双下肢张力正常，说明付长俊入院时自身伤情较重，根据成大附属医院的过错及付长俊自身伤情的情况，鉴定机构认定成大附属医院对付长俊的医疗行为存在过错，是付长俊目前损害后果的主要因素，即因成大附属医院实施手术时将椎弓根钉植入椎管造成腰12水平脊髓损伤正是目前付长俊双下肢截瘫的主要因素，且该手术过失不属于当时医学水平难以避免、难以预见的并发症，故在适当考虑付长俊伤情严重程度的情况下，认定成大附属医院承担80%责任符合法律规定。
二、赔偿项目、赔偿依据、赔偿金额的认定问题。
1、残疾赔偿金及误工费。根据付长俊在一审诉讼中提交的劳动合同、社保卡、自用车行驶证等证据，可以证实付长俊长期在厦门居住，主要收入来源于厦门，在一审法庭辩论终结前，付长俊提交的赔偿金清单上载明按照四川省城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金、按四川省全部城镇单位就业人员平均工资计算误工费，但在其提交的代理词中明确了残疾赔偿金、误工费的依据是按厦门市职工平均工资计算，且在一审诉讼中，付长俊也提交了厦门市上年度统计数据作为赔偿的依据，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定”之规定，付长俊在一审法庭辩论终结前明确要求按照厦门市上年度统计数据计算残疾赔偿金及误工费，且提供了确实充分证据证实其主张，一审法院按照厦门市上年度统计数据计算残疾赔偿金及误工费，符合法律规定。根据付长俊提供的厦门市2015年度统计数据，厦门市职工月平均工资为5360元，但其仅主张按照60732元/年，即月收入为5061元，属于对其诉权的处分，且不超过依据法律规定应获得的金额，本院予以确认。
2、护理费。首先，院内护理费。付长俊自2014年5月14日住院至定残前一日，除2014年6月10日至13日期间属于从成大附属医院出院到厦门市第三人民医院治疗的路途时间以外，其余时间均在住院治疗，即可以认定付长俊一直持续住院，至于付长俊的原发疾病是否扣减住院期间的问题，因本院已经依比例减轻了成大附属医院的责任，且付长俊的自身疾病与成大附属医院医疗过错后果的治疗期间并无客观划分标准，一审法院认定住院期间按照716天计算，符合本案实际情况。根据付长俊的病情结合其提交的护理费收条，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数确定”之规定，参照当地护工从事同等级护理的劳务报酬计算具有合理性，付长俊主张每日120元，本院予以确认，金额为85920元（716天×120元/天）；其次，院外护理费。经鉴定，付长俊为部分护理依赖。根据鉴定意见，结合付长俊的伤情，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”之规定，根据付长俊的年龄、健康状况、残疾程度等因素，本院确定护理依赖暂定为五年，付长俊可以根据病情发展状况，在五年后另行主张权利，法院认定五年期限也考虑到护理费属于实际支出成本，随着收入水平、生活成本的变动，以目前标准确定20年的护理费，不足以满足付长俊的实际护理成本支出，故确定五年期限也更有利于保护受害人的利益。在一审诉讼中，付长俊在诉讼中明确表示按照80元/天计算院外护理费，属于当事人对自己诉权的处分，一审法院按照四川省从事居民服务维修和其他服务业职工平均工资计算护理费，超出了当事人诉讼请求主张的计算标准，故付长俊的院外护理费暂按照五年计算，金额为73000元（365天×5年×50%×80元/天）。故护理费共计为158920元。
3、残疾辅助器具费。首先，本案中，双方当事人残疾器具辅助的范围产生争执，本院认为，残疾辅助器具，是指受害人因伤致残，为补偿其肢体功能而配置的生活自助器具，既包括为恢复肢体器官功能的器具，也包括特定的医疗护理卫生用品。本案中，付长俊的腰12水平脊髓损伤依目前医疗水平属于不可逆的损伤，即轮椅属于补偿其肢体功能的必要器具，本院对6000元予以认定；对付长俊主张的尿布、导尿管、通便灵胶囊、开塞露、盐酸丁卡因胶浆、PE手套和消毒液，根据西南政法大学司法鉴定中心出具的[2015]鉴字第4681号鉴定意见书的认定，需要使用尿布、导尿管定期导尿，PE手套和消毒液属于导尿的辅助器材，具有必要性，但并未认定需要通便灵胶囊、开塞露、盐酸丁卡因胶浆，根据当事人的陈述，其大小便需要借助以上药品辅助，目前，以上辅助的医疗卫生用品具有合理性、必要性，但是否使用以上辅助的医疗卫生用品，与付长俊的病情变化有关，故本院暂定以上费用按照五年计算，付长俊可在五年后根据自己的病情，按照医疗机构或者鉴定机构明确意见另行主张。就残疾辅助器具费金额的认定，上诉人付长俊主张所需尿布、导尿管、通便灵胶囊、开塞露、盐酸丁卡因胶浆、PE手套和消毒液的费用，与鉴定意见不符，该鉴定意见载明的定期使用不能理解为每日使用，付长俊基于身体状况在某一时期内使用较为频繁，但不能得出自受伤之日起20年内每日需要上述医疗护理卫生用品，一审法院认定的3000元/年符合鉴定意见及本案实际情况，本院予以确认。即残疾器具辅助费21000元[6000元+（3000元/年×5年）]。
4、交通费。付长俊截瘫后曾前往厦门进行治疗，与成大附属医院的医疗过错有关，必然会支出往返交通费，鉴于付长俊仅能提供部分交通费票据，本院酌情确定交通费数额为5000元。
5、住院伙食补助费。一审诉讼中，付长俊主张按照20元/天计算，但一审法院按照30元/天计算，超过其诉讼请求，本院予以调整，金额为14320元（20元/天×716天）。
6、营养费。一审判决按照20元计算716天，但认定金额为14300元，计算有误，应为14320元，本院予以调整。
7、精神抚慰金。付长俊主张精神抚慰金100000元，超出了其一审诉讼请求的金额，一审法院根据成大附属医院的过错程度，结合损害后果，确定精神抚慰金20000元，符合法律规定。8、因中断缴纳社保的损失40000元，付长俊在一审诉讼中并未主张，且未提供证据证实其损失客观存在，本院对此项请求不予支持。
双方当事人对于除以上赔偿项目外的其他金额均未提出上诉，且符合法律规定，本院予以确认。付长俊的损失为：残疾赔偿金为604592元、医疗费为321685.69元（101745.67元+219940.02元）、误工费为119135元、护理费为158920元、交通费5000元、住院伙食补助费为14320元、营养费为14320元、鉴定费10400元、精神损害抚慰金为20000元、残疾器具费21000元（6000元+15000元），以上损失共计1269372.69元（不包括精神损害抚慰金20000元），由成大附属医院按80%的过错责任，向付长俊赔偿1015498.15元，成大附属医院还应向付长俊赔付精神损害抚慰金为20000元，以上赔偿费用为1035498.15元，扣除成大附属医院已垫付的医疗费219040.02和鉴定费5200元，成都大学附属医院还应向付长俊赔偿损失811258.13元。
综上所述，上诉人付长俊、成大附属医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销成都市金牛区人民法院（2015）金牛民初字第7599号民事判决；
二、成都大学附属医院于本判决生效之日起十日内向付长俊赔偿各项损失811258.13元；
三、驳回付长俊的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。
一审案件受理费4930元，由成都大学附属医院负担。付长俊应交纳的二审案件受理费3363.8元，本院予以免交；成都大学附属医院交纳的二审案件受理费4930元，由成都大学附属医院自行负担。
本判决为终审判决。
审判长 臧 永
审判员 何 昕
审判员 陈丽华
二０一七年三月二十八日
书记员 何琼琳