湖南省怀化市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘12民再19号
抗诉机关：怀化市人民检察院
申诉人（原审原告）：杨荣妹。
申诉人（原审原告）：毛成团。
二位申诉人共同委托代理人(特别授权)：龚经荣。
被申诉人（原审被告）：芷江侗族自治县人民医院，住所地芷江侗族自治县芷江镇东紫巷443号，组织机构代码44845419-0。
法定代表人：邓素勤，该院院长。
委托代理人（特别授权）：何泰，芷江侗族自治县人民医院骨外科副主任医师。
委托代理人：吴日岗，湖南杰达律师事务所律师。
申诉人杨荣妹、毛成团因与被申诉人芷江侗族自治县人民医院医疗损害责任纠纷一案，芷江侗族自治县人民法院于2014年9月22日作出（2014）芷民一初字第163号民事判决书。判决生效后，原审原告向芷江侗族自治县人民法院提起申诉。2014年12月29日芷江侗族自治县人民法院作出（2014）芷民一监字第2号民事裁定，决定对该案进行再审。2016年4月1日芷江侗族自治县人民法院作出（2015）芷民一再初字第1号民事判决。杨荣妹、毛成团不服，向芷江侗族自治县人民检察院申请监督，该院提请怀化市人民检察院抗诉。怀化市人民检察院以怀检民（行）监（2016）43120000056号民事抗诉书向本院提出抗诉。本院于2017年2月8日作出（2017）湘12民抗字1号民事裁定书，裁定：本案由本院提审。本院依法组成合议庭于2017年5月11日公开开庭审理了本案。怀化市人民检察院助理检察员王立兵出庭履行职务，申诉人杨荣妹及其委托代理人龚经荣，被申诉人芷江侗族自治县人民医院的委托代理人何泰、吴日岗等到庭参加诉讼。申诉人毛成团、被申诉人邓素勤经本院传票传唤未到庭。本案现已审理终结。
湖南省怀化市人民检察院抗诉认为：1、原审判决将毛瑞斌死因不能查明的举证责任的不利后果让患者方全部承担显失公平。根据卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函（2010）42号第一篇公共告知部分第10条尸体解剖告知书详细记载了向患者家属询问是否进行尸检、尸检的注意事项、尸检机构以及拒绝、拖延尸检导致责任无法判断死因时自行承担责任等事项）。医疗机构应当及时向患者一方提出。医院方以死亡原因为“心肌梗塞”的疾病诊断书告知患者家属，没将医方没有确诊死因的真实情况向患者家属说明，也没有告知尸检相关事项或送达尸检解剖告知书让患者方决定是否尸检。医方的上述行为是导致死因无法查明的根本原因，医方存在过错。《病历书写基本规范》第二十二条病程记录的要求及内容（第二十二项）规定：患者死亡一周内，须作出死亡病例讨论记录。但患者病历中未见死亡病例讨论记录。据此，应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项的规定，推定医疗机构有过错。芷江侗族自治县人民法院作出（2015）芷民一再初字第1号民事判决将死因不能查明的举证责任的不利后果让患者方全部承担，判决承担70%的责任，违背公平原则，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（六）项的规定，属于适用法律确有错误。2、原审判决赔偿数额结算标准有误。芷江侗族自治县人民法院作出（2015）芷民一再初字第1号民事判决认为医院在诊疗活动中确实存在未尽注意义务或告知义务的过错，适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条和第二十九条的规定，对“死亡赔偿金”和“丧葬费”作出判决，没有适用该解释第十七条第一款和第三款的规定，对原告请求的医疗费用、误工费、交通费等作出判决。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款规定：受害人遭受人身损害的，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。原判确定赔偿数额计算标准有误。
申诉人的代理人称，一、芷江侗族自治县人民医院相关医务人员在对毛瑞斌诊疗中，有未尽与当时医疗水平相应诊疗义务的过错事实存在，理应依法承担其人身损害的赔偿责任。二、芷江侗族自治县人民医院弄虚作假欺骗原告理应依法承担举证不能的法律责任。三、原判认定事实错误，适用法律不当。四、原审法庭组织违法歪曲事实，枉法裁判。
被申诉人辩称，一、根据南华大学司法鉴定中心（2016）临鉴字第96号法医学临床鉴定意见书，可以证实：2014年2月18日16:20毛瑞斌突然出现心跳呼吸骤停，医院对其实施的抢救符合临床诊疗相关规定，无过错。二、患者毛瑞斌是因突发心肌梗塞抢救无效死亡，属于心源性猝死，该病具有很大程度的不可预见性，在当前医学界尚不能事前作出判断。患者的猝死，医院不存在“未尽与当时的医疗水平相应的诊疗义务”的过错。请求驳回抗诉。
被申诉人的代理人辩称，一、芷江侗族自治县人民医院在患者毛瑞斌住院治疗期间所实施的诊疗、抢救行为符合临床诊疗相关规定，没有过错。依法不需承担侵权赔偿责任。二、怀化市人民检察院抗诉书列举的两点抗诉理由没有事实及法律依据。请求维持原判。
原告杨荣妹、毛成团于2014年3月31日向芷江侗族自治县人民法院诉称：一、患者死亡后，被告没有提示原告方共同封存复印病历，在2月26日复印的医嘱病历上没有相关医务人员的亲笔签名，违反《病历书写基本规范》第4条及第28条规定，属于侵权责任法第58条第一项规定的情形，应依法推定被告存有医疗过错。二、被告对患者作出的死亡结论为：“突发心肌梗死”。没有任何医学检测依据。在患者死因实际不明的情况下，被告没有向原告亲属提示申请尸检的告知义务，影响查明患者的死亡原因，也不能证明该院医务人员的诊疗行为与患者的死亡没有因果关系及医疗过错。被告理应依法承担相应的法律责任。三、患者主治医生ＸＸ于2月8日、2月9日、2月10日根据该院CT检查结果，疑患者有脑白质病变，三次建议进一步检查是否转科治疗。在缺乏医学检查结果支持的情况下，没有进一步进行医学检测明确诊断，也没有建议患者转科、转院治疗，导致患者死亡的不良后果发生。这足以说明被告医务人员存有未尽注意义务的医疗过错。综上所述，被告理应依法承担毛瑞斌死亡的人身损害及对其亲属的精神损害赔偿责任，请求依法判令：1、被告赔偿死亡赔偿金371212元、加丧葬费20018元，合计391230元；2、被告赔偿杨荣妹、毛成团精神抚慰金各6万元，合计12万元；3、被告赔偿受害人住院费6257.8元；4、被告赔偿误工费：杨荣妹2000元、毛成团3400元、交通费480元，合计5880元，四项总计赔偿523367.8元。再审诉讼请求变更为：1、死亡赔偿金171020元、丧葬费20018元，合计191038元；2、赔偿杨荣妹精神抚慰金10万元、毛成团精神抚慰金6万元，合计16万元；3、赔偿受害人住院费6257.8元；4、赔偿二原告误工费、交通费共15800元；四项总计赔偿373095.8元。
被告芷江侗族自治县人民医院辩称：一、患者毛瑞斌因病入院治疗期间突发心肌梗塞抢救无效死亡,被告无责任。二、原告以被告在患者死亡后没有提示原告方共同封存病历、所复印病历的医嘱上无医务人员签名为由，主张依据侵权责任法推定被告存在医疗过错，并主张如果被告不能举证证明医疗行为无过错应申请医学鉴定，否则应承担该起人身损害赔偿责任的观点不能成立。三、患者毛瑞斌死亡后，被告当即告知患者家属属突发心肌梗塞抢救无效死亡，患者家属表示理解没有异议，患者家属也没有提出进行尸检以详细说明死亡原因的要求，被告没有过错。四、原告方提出主治医师ＸＸ在作出CT检查后，疑脑白质病变，多次提出会诊并建议转科，被告医院会诊后没有建议转科转院治疗，导致患者死亡的主张不符合事实。原告起诉要求被告赔偿的诉讼请求均不能成立，请求依法驳回原告的全部诉讼请求。
原一审初审认定，患者毛瑞斌因腰部、右髋部及右膝部疼痛，于2014年2月2日入住被告芷江侗族自治县人民医院骨外科。入院时诊断为腰椎间盘突出症；肺部感染；右眼失明。入院后采取消肿止痛、抗骨质疏松等治疗，同时卧床休息及局部理疗治疗，患者的疼痛症状得到缓解。住院3天后感咳嗽，查X线示支气管炎，并右肺感染，予以抗炎等对症支持治疗。在治疗过程中，CT示右侧尾状核及左侧放射冠低密度灶，脑梗塞？建议MRI进一步检查，脑白质病变。2014年2月18日16时20分，患者突然出现心跳呼吸骤停，血压测不到，颈动脉搏动未扪及，左侧瞳孔直径1.5mm，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射消失。经骨外科、心血管、麻醉等多科室医护人员联合行心肺复苏（胸外心脏按压、气管插管、电复律等）抢救无效，于同日17时20分宣布临床死亡。对于患者毛瑞斌的死亡原因，被告芷江侗族自治县人民医院认定为急性心梗导致猝死。对于被告芷江侗族自治县人民医院告知的死亡原因，患者家属未提出异议。
原一审初审认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一、被告的诊疗行为与患者死亡后果无因果关系。二、对患者的死亡被告没有过错。患者死亡后，当时双方并没有发生医疗纠纷，封存病历不是必须的。医嘱病历上没有相关医务人员的亲笔签名，属于未按病历规范格式书写的形式瑕疵，不影响病历资料的真实性。不属于侵权责任法第五十八条规定的情形，不适用过错推定。CT检查报告单在附注栏中注明“本报告单仅供临床医师参考，不作证明之用。”故CT检查报告单仅具有参考价值，基于CT检查报告单提出的“是否转科治疗”亦仅具建议性质。患者死亡后果的发生，是否是被告未进行转科治疗所致，原告并无证据证实。患者死亡后，被告向原告毛成团告知了死亡原因为急性心梗导致的猝死。毛成团对死因并没有提出异议，在此情况下，被告并没有向原告方提示申请进行尸检的义务。被告的诊疗行为与毛瑞斌的死亡不存在因果关系，被告亦无医疗过错。对于原告的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条、第六十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告杨荣妹、毛成团的诉讼请求。案件受理费9034元，依法由原告杨荣妹、毛成团负担。
原一审再审认定，毛瑞斌因腰、右髋部及右膝部疼痛，于2014年2月2日至2014年2月18日到芷江侗族自治县人民住院治疗。入院诊断为腰椎间盘突出症、肺部感染、右眼失明。入院后采取消肿止痛，抗骨质疏松等治疗。同时卧床休息及局部理疗治疗，患者的疼痛症状得到缓解。住院3天后感冒咳嗽，查X线示支气管炎，并右肺感染，予以抗炎等对症支持治疗。2014年2月10日在对患者做头部CT检查时，头部CT示：右侧尾状核及左侧放射冠低密度灶、脑梗塞？建议MRI进一步检查，脑白质病变。主治医生未安排做进一步的MRI检查。2014年2月18日16时20分，患者突然出现心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。患者的死亡原因，医院临床诊断为急性心梗导致猝死。对此，患者家属并未提出异议。也没要求进行尸检以明确死因。为查清医院在治疗和抢救过程中有无医疗过错，以及过错与患者死亡之间是否存在因果关系，经委托南华大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定意见是：2014年2月10日医方对毛瑞斌CT示“右侧尾状核及左侧放射冠低密度灶、脑梗塞？建议MRI进一步检查”。对未进行“MRI进一步检查”，医方未尽注意义务或者告知义务存在过错。因未做尸检，毛瑞斌的真正死因不明，现有资料不能对医方的上述过错与毛瑞斌的死亡是否存在关联进行判断。医方对毛瑞斌在住院期间所实施的诊疗和抢救行为符合临床诊疗相关规定，无过错。
原一审再审认为，原审原告亲属毛瑞斌到原审被告芷江侗族自治县人民医院住院治疗，由此建立了医患双方的医疗服务法律关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任属于过错责任。患者主张医疗机构承担赔偿责任，负有举证义务，不仅要举证证明患者受到损害，医疗机构在诊疗活动中存有过错的事实，并证明该过错与患者所受损害之间存在因果关系。
根据查明的事实，至治疗第17天，患者突然出现心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。对于患者的死亡原因，医院认定为急性心梗导致猝死。对此，患者家属当时并未提出异议，也没要求进行尸检。南华大学司法鉴定中心鉴定认为：医方对毛瑞斌CT示，“右侧尾状核及左侧放射冠低密度灶、脑梗塞？建议MRI进一步检查。”所提供的资料中未见对此追踪的MRI检查结果或相关说明。对未进行“MRI进一步检查”医方未尽注意义务或告知义务，存在过错。但因本案未做尸检，毛瑞斌的真正死因不明，现有资料不能对医方的上述过错与毛瑞斌的死亡是否存在关联进行判断。除此以外，认为医方对毛瑞斌在住院期间所实施的诊疗和抢救行为符合临床诊疗相关规定，无过错。
本案虽然能够证明医院在是否需要对脑梗塞作进一步MRI检查存在未尽注意义务或告知义务的过错，但该过错与患者毛瑞斌的死亡之间是否存在因果关系因未做尸检，不能判明。本案因为当时没做尸检，导致因果关系不能判明的举证责任应由患者一方承担。但考虑到医院在诊疗活动中确实存在未尽注意义务或告知义务的过错，酌情确定由原审被告对患者家属承担一定的经济赔偿责任，具体数额为“死亡赔偿金”和“丧葬费”两项的30%，即[（8372元/年×17年）+（43893元/年×6个月）]×30%=49281.15元。原审原告要求赔偿373095.80元损失的理由部分成立，应予以部分支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条、第九十一条、第四百零七条第二款的规定，判决：一、撤销本院（2014）芷民一初字第163号民事判决；二、原审被告芷江侗族自治县人民医院赔偿原审原告杨荣妹、毛成团经济损失49281.15元；三、驳回原审原告杨荣妹、毛成团的其他诉讼请求。鉴定费5300元，案件受理费6896元，两项共计12196元。由原审原告杨荣妹、毛成团承担8537元，原审被告芷江侗族自治县人民医院承担3659元。
本院再审审理查明，本院确认一审再审查明的事实。
本院认为，南华大学司法鉴定中心鉴定意见说明,没有证据认定患者的死亡是医方过错造成的。医疗损害赔偿是过错责任。一审再审根据本案的具体情况，认为医方对患者的人身没有损害过错，患者的死亡也不能认定是医方过错造成的；对未进行“MRI进一步检查”，医方未尽注意义务或者告知义务存在过错；就该过错适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条的规定，判决由医方对患者家属就“死亡赔偿金”和“丧葬费”两项赔偿49281.15元经济损失；没有适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款的规定。原审酌情判决赔偿并无不当。因此，抗诉机关提出的“原审判决赔偿数额结算标准有误”的理由，不予采纳。
患者毛瑞斌死因不能查明是“因未做尸检”。首先患者方对患者的死亡没有提出异议，也没有要求尸检；是否尸检的权利在患者方，如对患者死亡或对医方是“急性心梗导致猝死”有意见，就是医方不履行告知义务，患者方也有权要求进行尸检。一审再审判决酌情对患者方进行了赔偿，不存在不利后果全由患者方承担。因此，抗诉机关提出的“原审判决将毛瑞斌死因不能查明的举证责任的不利后果让患者方全部承担显失公平”的理由不能成立，不予采纳。
抗诉机关提出的“医方未按规定在患者死亡一周内作出死亡病例讨论记录，应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项规定，推定医疗机构有过错。原判适用法律确有错误”的理由也不能成立，不予采纳。从卫医政发[2010]11号卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知看，该《病历书写基本规范》第二十二条第（二十二）项是有关死亡病例讨论记录的定义和内容，不是应当或必须的规定，也不是诊疗规范，适用推定显然不当。
申诉人的代理人提出“芷江侗族自治县人民医院相关医务人员在对毛瑞斌诊疗中，有未尽与当时医疗水平相应诊疗义务的过错事实存在，理应依法承担其人身损害的赔偿责任”的理由，经查，医方对未进行“MRI进一步检查”存在过错；现有资料不能对医方的上述过错与毛瑞斌的死亡是否存在关联进行判断。因此，该理由不能成立，不予采纳。
申诉人的代理人提出“芷江侗族自治县人民医院弄虚作假欺骗原告理应依法承担举证不能的法律责任”和“原判认定事实错误，适用法律不当”及“原审法庭组织违法歪曲事实，枉法裁判”的理由。没有证据证实，不能成立，不予采纳。
综上所述，原审判决认定事实清楚，审判程序合法，判决恰当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第二百零七条第一款之规定，判决如下：
维持芷江侗族自治县人民法院（2015）芷民一再初字第1号民事判决。
本判决为终审判决。
审 判 长 张家强
审 判 员 向淑莉
审 判 员 向松柏
二〇一七年六月十七日
代理书记员 杨世新
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的,按照第二审程序审理,所作的判决、裁定,是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理,所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。