上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第882号
上诉人（原审原告）张贵湘。
上诉人（原审原告）张耀。
被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属仁济医院。
上诉人张贵湘、张耀（以下简称张贵湘等）因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2013）浦民一（民）初字第41483号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年4月2日受理后，依法组成合议庭，于2014年4月22日公开开庭审理了本案。上诉人张贵湘及上诉人张贵湘、张耀的共同委托代理人徐某，上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称仁济医院）的委托代理人童某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审认定，2012年5月11日，患者张某因“发现盆腔包块半年”入住仁济医院，入院查体：下腹部扪及包块约20cm大小，上界达脐平，两侧达盆壁，无压痛。结合外院超声检查，初步诊断：盆腔占位。5月14日，仁济医院在全麻下为患者行左附件切除＋右输卵管系膜囊肿剥除＋右卵巢囊肿剥除术。术后予抗感染、补液、止血等治疗。病理诊断：左卵巢粘液性囊腺瘤、右输卵管系膜囊肿、右卵巢成熟性囊性畸胎瘤。5月16日心电图提示心动过速、ST-
T改变、电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞。5月18日患者活动后自觉胸闷、心悸、乏力感。查体双肺底散在细湿罗音，予以吸氧，心电图检查。心电图检查提示：窦性心动过速，ST-
T改变，不完全性右束支传导阻滞。查红细胞压积0.185L／L、血红蛋白63g／L、血小板53×109／L；B型纳尿肽1070pg／ml。B超检查显示：子宫前上方低回声约96×53×79mm，内有分隔，盆腔积液子宫后方深20mm，前方深23mm。予以输血、止血、抗感染治疗。但患者病情进一步加重，血小板进行性下降。5月19日内科会诊，考虑血小板减少待查，浮肿待查，建议血液科会诊。5月20日，患者诉心慌、大汗淋漓、气促。胸闷，端坐位。后患者呼吸心跳骤停，经给氧、胸外按压及药物等抢救措施无效，宣告临床死亡。患者在仁济医院共发生医疗费人民币25，266.32元（以下币种相同），其中患者已预交18，000元，尚欠7，266.32元。
2012年6月18日，第二军医大学尸解报告病理诊断结论为：1、慢性髓性白血病累及心脏、气管、两肺、肝、膀胱、右卵巢及两肾肾窦、肾上腺和胰周脂肪组织等，并发多器官片状出血或血肿形成（心脏、气管、两肺、膀胱壁及外膜周围组织、右卵巢、两肾肾窦、肾上腺周围和胰周脂肪组织及颈部、四肢软组织等）。2、肺动脉内膜、中膜粘液变性，两肺小动脉内皮细胞、平滑肌增生及小动脉丛病灶形成，符合肺动脉高压所见的血管损害。3、右心肥大；双下肢水肿；心包腔积液100ml，左右侧胸腔积液分别为200ml和750ml、腹腔积液650ml。4、结节性肝硬化。5、慢性宫颈炎。6、左右侧3.4.5肋骨骨折。死亡原因：心肌出血和肺动脉高压并发心力衰竭。张贵湘等为此支付尸解费3，500元。
原审另查明，张贵湘等系患者张某的法定继承人，患者张某系城镇居民。
原审又查明，为本案诉讼，张贵湘等聘请律师，支付律师费15，000元。
原审再查明，经张贵湘等申请，原审法院依法委托上海市静安区医学会对本次医疗争议进行了鉴定，结论为：1、本病例属于对患者张某人身的医疗损害。2、仁济医院在医疗活动中存在着对患者既往病史及全身健康状况未予充分评估。在术后第三天患者发生病情变化时，医方在观察、分析病情方面评估不足，与患者病情出现变化后死亡存在一定的关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者张某的人身损害等级为一级甲等，医方承担轻微责任。并分析意见为：1、2012年5月11日，患者因“盆腔肿块”入住仁济医院，有手术指征。医方予行左附件切除术＋右输卵管系膜囊肿剥除术＋右卵巢囊肿剥除术，术式规范。2、根据病史记载及现场询问，患者有乙肝病史8年，04年曾行脾切除术。术前检查已提示纤维蛋白原及凝血时间略有变化，医方未予重视，在术前对患者的既往病史及全身的健康状况未予充分评估。在术后第三天患者发生病情变化时，医方在观察、分析病情方面评估不足，与患者病情出现变化后死亡存在一定的关系。3、患者有乙肝、脾切除病史，尸检病理诊断结节性肝硬化，慢性髓性白血病累及心脏等组织器官。患者接受手术后，病情急剧变化，血小板、血红蛋白进行性下降，临床出现DIC表现，导致多器官功能衰竭以至于死亡，与患者自身基础疾病有关。张贵湘等为此支付鉴定费3，500元。
嗣后，张贵湘等不服上海市静安区医学会鉴定意见，经张贵湘等申请，原审法院依法委托上海市医学会对本次医疗争议再次作医疗损害鉴定，结论为：1、本病例属于对患者人身的医疗损害。2、仁济医院在医疗活动中存在术后观察不够细致的医疗过错，与患者张某死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者张某的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。并分析意见为：患者因“发现盆腔包块半年”入住仁济医院，医方诊断其为“盆腔占位”。行左附件切除术＋右输卵管系膜囊肿剥除术＋右卵巢囊肿剥除术，有适应症，术后病理诊断为左卵巢粘液性囊腺瘤、右输卵管系膜囊肿、右卵巢成熟性囊性畸胎瘤。患者术前血常规正常，也无白血病相关临床表现，术前凝血酶时间为19.3秒，纤维蛋白原1.92g／L，与正常值仅略微差异，且患者无出血症状和体征，故不存在手术禁忌症。但医方存在术后观察不细致的医疗过错，具体如下：患者术后第二天（2012年5月16日）心电图检查提示心动过速，医方对此未引起重视，虽患者没有出血临床表现（诊断困难），但应更细致进行观察，不能排除医方的过失与出血原因未能进一步查明一致最终死亡存在一定的因果关系。由于患者尸体解剖报告正式患白血病，死因系全身多脏器白血病细胞浸润出血致心力衰竭，疾病本身严重是其死亡的根本原因。张贵湘等为此支付鉴定费3，500元。
张贵湘、张耀诉称，2012年5月11日，患者张某因“盆腔包块”入住仁济医院，同年5月14日，仁济医院为张某行左附件切除术＋右输卵管系膜囊肿剥除术＋右卵巢囊肿剥除术。5月16日下午始，患者出现呼吸加快，心跳加速情况，并日益严重，但医院未尽注意义务，未及时进行相关检查。5月19日，患者病情加重，医院也未予以重视，只向家属开具了病危通知。5月20日，患者病情急剧恶化，医院救治措施不力，未能保证有效通气，导致患者死亡。张贵湘等认为，由于仁济医院在患者术后血常规提示血红蛋白明显下降、血小板减少，盆腔超声检查提示盆腔积液和包块情况下，未及时考虑存在原手术部位出血导致的盆腔内出血，在已经有休克早期表现时只简单的输血、用止血药，而未及时行剖腹探查进行止血，以致发展为DIC。医院在患者出现DIC，血小板减少、凝血因子减少情况下，未及时加以纠正，导致患者多脏器、组织出血加重，心肌出血、胸腔积血及有效血容量降低加重了心肺功能的负担，以致心肺功能衰竭。另外，仁济医院违规使用无执业资质的人员独立从事诊疗行为，并有隐瞒病情，伪造病史的情形。虽上海市静安区医学会及上海市医学会对本次医疗争议均得出一级甲等，医院承担轻微责任的鉴定意见，但张贵湘等认为上述鉴定意见明显袒护医院，法院对上述鉴定意见书不能采信。故其起诉要求仁济医院赔偿医疗费人民币18，000元、住院伙食补助费180元、营养费360元、护理费540元、交通费2，000元、丧葬费28，150元、死亡赔偿金803，760元、被扶养人生活费26，253元、精神抚慰金50，000元、律师费15，000元、尸解费3，500元，合计947，743元。
仁济医院仁济医院辩称，患者手术指证明确，无手术禁忌，尸解提示患者为慢性髓性白血病，肺动脉高压，上述疾病隐匿，术前无法预知，患者最终死亡与其隐匿疾病复杂、严重存在必然联系。现本次医疗争议已由上海市静安区医学会及上海市医学会做了鉴定，两会得出的结论一致，医院同意承担10%的赔偿责任。
审理中，双方均同意已支付的医疗费与未支付的医疗费在本案中一并处理。张贵湘等要求将本次医疗争议再次送中华医学会鉴定。
原审法院认为，公民享有生命健康权，患者张某至仁济医院就诊，由此双方建立了医疗法律关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。为查明仁济医院在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，过失造成患者死亡，原审法院依法委托上海市静安区医学会及上海市医学会对本次医疗进行了鉴定，上述两会均得出本病例属于一级甲等医疗损害，医方承担轻微责任的鉴定意见，故张贵湘等要求至中华医学会再次鉴定的意见原审法院难以支持。
针对张贵湘等认为仁济医院伪造病史问题，现张贵湘等未向原审法院提供相应的证据证实仁济医院对相应的病史进行了伪造，且在相关医学会鉴定过程中，本次医疗争议的两次鉴定均未因病史原因而发生中止鉴定的情形，因此张贵湘等所述仁济医院伪造病史的意见原审法院不予采信。
针对张贵湘等认为在仁济医院诊疗期间无执业资质的人员独立从事诊疗行为问题，本案要解决的是仁济医院诊疗过程是否有过错，至于医院聘用的医护人员是否有资质问题属行政部门管辖范围，本案不予处理。
综上所述，仁济医院应对造成患者张某死亡的损失承担20%的赔偿责任。现患者张某已死亡，张贵湘等作为其法定继承人有权向仁济医院主张权利。
对仁济医院应当承担损害赔偿的范围，原审法院确认如下：1、医疗费，现双方均同意已支付的医疗费与未支付的医疗费在本案中一并处理，张贵湘等尚欠医疗费7，266.32元，上述费用根据赔偿比例，张贵湘等应支付仁济医院5，813.06元，扣除仁济医院应赔偿张贵湘等医疗费3，600元，张贵湘等尚应支付仁济医院医疗费2，213.06元；2、住院伙食补助费，现仁济医院对张某住院9天，按每日20元计算无异议，故仁济医院应赔偿张贵湘等住院伙食补助费36元（计算方式：20×9×20%=36元）；3、护理费，现仁济医院对张某住院9天，按每日60元计算无异议，故仁济医院应赔偿张贵湘等护理费108元（计算方式：60×9×20%=108元）；4、丧葬费，仁济医院应赔偿张贵湘等丧葬费5，630元（计算方式：28，150×20%=5，630元）；5、死亡赔偿金，患者张某为城镇居民，故仁济医院应赔偿张贵湘等死亡赔偿金160，752元（计算方式：40，188×20×20%＝160，752元）；6、交通费，为就诊及处理医疗纠纷，患者家属难免产生一定的交通费，原审法院酌定上述费用为500元；7、营养费，现仁济医院对张某住院9天，按每日40元计算无异议，故仁济医院应赔偿张贵湘等护理费72元（计算方式：40×9×20%=72元）；8、精神损害抚慰金，本起医疗争议，造成患者张某死亡，无疑对其亲属造成精神痛苦，故仁济医院应赔偿张贵湘等精神损害抚慰金50，000元；9、律师费，本次诉讼，张贵湘等支付律师费15，000元，上述费用属张贵湘等合理损失，原审法院予以确认，仁济医院应赔偿张贵湘等律师费15，000元；10、尸解费，为查明患者死亡原因，为此进行了尸体解剖，上述费用属张贵湘等合理损失，原审法院予以确认。11、被扶养人生活费，患者张某死亡时，张耀尚未成年，故仁济医院应赔偿张耀被扶养人生活费4，813.05元（计算方式：26，253÷12×22÷2×20%=4，813.05元）。综上所述，仁济医院应赔偿张贵湘等合计240，411.05元，扣除张贵湘等应支付仁济医院医疗费2，213.06元，仁济医院应支付张贵湘等238，197.99元。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第六项、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，于二〇一四年二月十八日作出判决：上海交通大学医学院附属仁济医院于判决生效之日起十日内赔偿张贵湘、张耀238，197.99元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费13，277元，减半收取计6，638.50元，鉴定费7，000元，合计13，638.50元，由上海交通大学医学院附属仁济医院负担10，000元，张贵湘、张耀负担3，638.50元。
判决后，张贵湘等不服，上诉于本院，诉称，静安区医学会与上海市医学会的鉴定报告存在不一致之处，故张贵湘等请求向中华医学会再次进行鉴定。原审依据上述鉴定报告做出裁决显然有误，故其请求撤销原审判决，在重新委托中华医学会做出鉴定的基础上，改判为支持其原审诉讼请求。
被上诉人仁济医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回张贵湘等的上诉请求，维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，在该案审理中，经张贵湘等提出申请，原审法院委托上海市静安区医学会对本案的医疗争议进行了鉴定。因张贵湘等对该鉴定结论不服，原审法院再次委托上海市医学会对该次医疗争议再次委托鉴定。分析两份鉴定报告可知，结论是相同的，即医院存在轻微责任。原审在此基础上判令仁济医院承担20%的赔偿责任，合法有据。本院注意到，两次鉴定结论所阐述的内容确实并非完全一致，但由于两者皆系独立的鉴定机构，因此在阐述上的侧重点会有所不同。退一步分析，即使两者的意见不一致，法院亦应当以上海市医学会的鉴定结论为准。同时，当事人提出鉴定申请的权利也不是毫无限制的。就本案而言，本院认同原审的意见，即张贵湘等要求将本次医疗纠纷再次提交中华医学会鉴定的申请不予同意。综上所述，原审所作判决并无不当，本院应予维持。上诉人张贵湘等的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币10，895元，由上诉人张贵湘、张耀共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 王强祥
代理审判员 邹 骥
二〇一四年五月十九日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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