辽宁省朝阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽13民终722号上诉人(原审被告)中国人寿保险股份有限公司北票市支公司，住所地北票市南山管理区。负责人赵晓岩，总经理。委托诉讼代理人翟立臣，辽宁龙岛律师事务所律师。被上诉人(原审原告)宿国田，男，1949年8月26日出生，汉族，无职业，住北票市。委托诉讼代理人贾立峰，辽宁合意律师事务所律师。委托诉讼代理人包冬梅，辽宁合意律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司北票市支公司(以下简称“中保公司”)因与被上诉人宿国田人身保险合同纠纷一案，不服北票市人民法院（2016）辽1381民初2647号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月2日受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。宿国田在一审中起诉称：原告在被告处投保了意外伤害保险。2016年1月20日，在北票市西官营镇路段处，王子武驾驶辽N*****号小型越野客车与原告宿国田驾驶的辽N*****号二轮摩托车发生交通事故，致原告受伤，伤后原告在北票市中心医院门诊处检查，后入住阜新市第四人民医院住院治疗，现原告已出院，后经司法鉴定伤残为十级伤残，因此原告诉至法院。请求，一、要求被告赔偿原告医疗费、意外伤害保险费44,000元；二、诉讼费用由被告承担。中保公司在一审中答辩称：原告于2015年在被告公司投保意外伤害保险，保额为40,000元，伤残保额为40,000元，意外医疗费为4000元，2016年1月20日，在北票市西官营镇路段处，王子武驾驶辽N*****号小型越野客车与原告宿国田驾驶的辽N4H6**号二轮摩托车发生交通事故，致原告受伤，原告的医疗费已由对方承保的中国太平洋财产保险股份有限公司全额赔付，根据条款被告不须理赔。原告的伤残应该依照人身伤残的评定标准，被告要求重新鉴定，根据标准被告予以给付。一审法院审理查明：2016年1月20日9时许，在北票市西官营镇路段处，王子武驾驶辽N*****号小型越野客车与原告宿国田驾驶的辽N*****号二轮摩托车发生交通事故，致原告宿国田受伤，双方车辆受损。此事故经北票市公安局交通警察大队事故认定书认定，王子武承担事故的全部责任，原告宿国田无事故责任。事故发生后，原告宿国田在北票市中心医院门诊处检查支付检查费用1,037.05元。原告宿国田于2016年1月20日至2016年2月13日入阜新市第四人民医院住院治疗14天，诊断为“右胫腓骨骨折，右内踝骨折”，医嘱二级护理，支付住院结算单21,132.71元。2016年2月3日，原告宿国田在阜新市宇纲堂医药连锁有限公司购买双拐支付费用133元。2016年4月25日，原告宿国田在北票市中医院复查支付门诊费用120元。原告宿国田合计支付医疗费用（含辅助器具费）22,423元。原告宿国田系城镇户籍，事故发生时年满66周岁。2016年5月17日，经朝阳营州司法鉴定所鉴定，原告宿国田由于右胫腓骨骨折，右内踝骨折，切开复位内固定术后，右内踝关节丧失，属于十级伤残。原告宿国田支付鉴定费用840元。事故发生后，原告宿国田支付施救费500元，存车费150元，车辆修理费1,200元。2016年4月21日宿国田向一审法院起诉王子武、中国太平洋财产保险股份有限公司朝阳中心支公司。2016年6月13日一审法院以（2016）辽1381民初1355号民事判决书判决，一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司朝阳中心支公司在肇事车辆“交强险”责任限额内赔偿原告宿国田车辆损失1,200元，施救费500元，存车费150元，医疗费10,000元，精神损害抚慰金8,725元，残疾赔偿金40,715元，护理费1,344元，交通费500元，合计63,134元。二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司朝阳中心支公司在肇事车辆“商业三者险”保险限额内赔偿原告宿国田医疗费12,423元，伙食补助费420元，合计12,843元。又查明2015年11月6日原告宿国田在被告处投保意外伤害保险，保险期间一年，保险费100元，保险金额。意外伤害身故保险金额40000元，意外伤害残疾保险金额40,000元，意外伤害医疗保险金额4000元。原告宿国田为十级伤残，残疾赔偿金为43，576.4元一审法院判决认定：因原告宿国田在被告处投有意外伤害保险，被告应在保险金额内赔偿原告残疾赔偿金40,000元。因原告治疗的医疗费已由中国太平洋财产保险股份有限公司朝阳中心支公司赔偿，故原告要求被告赔偿医疗费4000元的请求该院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条之规定，一审法院判决：被告中国人寿保险股份有限公司北票市支公司在保险限额内赔偿原告宿国田残疾赔偿金40,000元。判决生效后五日内执行。如未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，由被告中国人寿保险股份有限公司北票市支公司负担。中保公司不服一审法院上述民事判决，向本院提出上诉。其主要上诉理由是：上诉人的伤残程度应依据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》进行评定，即使使用原鉴定的伤残等级，那么判决赔付的金额也是错误的，按照合同约定，上诉人赔付标准应为10%，赔付金额为4000元而不是40,000元。因为保险合同的本意并不是1-10级的伤残赔付都是等同的。综上请求撤销原判，准许上诉人的重新鉴定请求，依据鉴定结果为标准，按照相应比例赔付。宿国田针对中保公司的上诉理由答辩称：宿国田作为被保险人于保险期间内发生意外事故，属于合同约定的保险责任范围，保险公司应在约定的赔偿限额范围内进行赔偿。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，本案保险公司未提交证据证明其向投保人履行了对于特别条款的明确说明义务，故对被保险人不产生法律效力。被上诉人的伤残等级是法院委托的鉴定机构按照正常程序评定的，符合法律规定，应当在本案中适用，无需重新鉴定。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。上述事实，有双方当事人陈述、国寿相知卡、北票市人民法院（2016）辽1381民初1355号民事判决书、朝阳营州司法鉴定所2016临鉴字第306号司法鉴定书、北票市公安局交通警察大队道路交通事故认定书、中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款、中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款等证据材料载卷为凭。本院认为：本案双方当事人争议焦点有两点，一是本案上诉人的伤残程度应否依据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》重新进行评定。二是对被上诉人的保险赔付金额应否根据伤残等级按10%比例赔付。关于争议焦点一。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许，（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”本案上诉人在举证期限内并未向法院提交《人身保险伤残评定标准(行业标准)》，上诉人主张按《人身保险伤残评定标准(行业标准)》重新鉴定依据不足。上诉人亦不能提供证据证明朝阳营州司法鉴定所2016临鉴字第306号司法鉴定书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的几种情形，故对上诉人这一上诉理由不予支持。关于争议焦点二。被上诉人宿国田在上诉人中保公司处投有意外伤害保险，与中保公司成立了保险合同关系，合法有效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”中保公司主张对被保险人根据伤残等级按比例赔付，属于免责条款。本案中保公司不能提供充分证据证明就比例赔付问题向投保人尽了适当提示和解释说明义务，因此，所涉保险合同的免责条款对宿国田不发生法律效力，中保公司应该在保险责任范围内支付宿国田保险金，即给付宿国田残疾赔偿金40,000元。综上，上诉人的上诉理由不充分，原审判决认定事实清楚，判决结果正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费900元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司北票市支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘玉华审判员  王海娇审判员  姜永涛二〇一七年六月二十八日书记员  杨丽南