广西壮族自治区北海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）北民一终字第336号
上诉人（一审被告）：北海市人民医院。
法定代表人：钟宇华，院长。
委托代理人：欧作贤，广西汇百川律师事务所律师。
委托代理人：骆月琴，北海市人民医院医生。
被上诉人（一审原告）：苏会滨。
被上诉人（一审原告）：苏会澄。
被上诉人（一审原告）：苏会洁。
被上诉人（一审原告）暨上述三上诉人的委托代理人：张绍兰。
上诉人北海市人民医院因与被上诉人张绍兰、苏会滨、苏会澄、苏会洁医疗损害责任纠纷一案，不服北海市海城区人民法院（2012）海民初字第427号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年11月19日立案受理后，依法组成合议庭，于同年12月9日公开开庭进行了审理。上诉人北海市人民医院的委托代理人骆月琴、欧作贤，被上诉人苏会澄、被上诉人苏会滨、苏会澄、苏会洁的委托代理人暨被上诉人张绍兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：苏文斗于l927年6月15日出生，城镇居民户口。四原告张绍兰、苏会滨、苏会澄、苏会洁分别是苏文斗的妻子及子女。2011年2月8日凌晨4时0分，苏文斗因出现气喘、痰吐不出、呼吸困难等症状被送被告北海市人民医院急诊室急救。经急诊室医生初步诊断为肺炎并呼吸衰竭，需要进行吸氧处理等。因就诊时被告急诊室仅有的两台呼吸机正被其他患者使用，被告为苏文斗作初步救治处理后，于当日6时40分为苏文斗上呼吸机辅助呼吸，1l时29分，苏文斗因病重转入住院部治疗，2月10日0时55分，苏文斗病重不治死亡，死亡原因是MODS。原告为此共花去医疗费2280.6元，丧葬服务费等7130元，交通费400元。现因双方未能就赔偿问题达成一致意见，原告诉至一审法院，提出由被告赔偿其等死亡赔偿金85320元、丧葬费15921元、丧葬火化费7130元、医疗费2280.6元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费400元、亲属办理丧葬事宜的误工费530.4元、精神抚慰金10000元，合计121935.6元的诉讼请求。
还查明，苏文斗死亡后，被告在其门（急）诊、初诊病历书写格式页的“查体”项目上增加了内容，即在“律齐”后增加“无杂音，神经系统浅昏迷，无病理反射”；门（急）诊、初诊病历书写格式页上有涂改，R由“46次／分”改为“26次／分”。苏文斗死亡的医疗事件，经该院委托广西金桂司法鉴定中心、广西公仆司法鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心进行医疗过错责任司法鉴定，三机构分别以无明确死因、对死者未进行尸解、双方对病历的真实性存在争议为由，对本案的医疗过错责任司法鉴定不予受理。
一审法院认为：1、关于争议的对于苏文斗的死亡，被告是否具有过错，应否承担责任问题。2011年2月8日凌晨4时0分，苏文斗被送至被告北海市人民医院急诊室治疗，11时29分，苏文斗因病重转入住院部治疗，2月10日0时55分，苏文斗病重不治死亡的事实，有双方提交的证据附卷证实，予以确认。该医疗事件虽经该院委托鉴定，但鉴定机构分别以无明确死因、对死者未进行尸解、双方对病历的真实性存在争议为由均不予受理。庭审过程中，双方虽对苏文斗死因达成一致意见，但对病历的真实性仍存在争议，无法继续鉴定。因此患者苏文斗死亡后，被告增改病历的行为，是导致未能对苏文斗进行医疗过错责任司法鉴定和医疗事故鉴定的主要原因。根据《医疗事故处理条例》第九条“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”以及《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，推定被告在本次医疗事件中存在过错，应承担全部责任。被告抗辩其在病历中增加内容是对病历的完善，涂改处是由于笔误所致，并非篡改病历的理由，该院不予采纳。
2、关于争议的被告如果承担责任，该如何承担问题。原告请求按2011年广西道路交通事故赔偿标准计算赔偿，未超出法律规定的范围，予以采纳。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定以及2011年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，被告应赔偿原告：1、死亡赔偿金l7064元／年×5年=85320元；2、丧葬费2653.5元／月×6月=15921元；3、护理费按1人计：60元／天×2天=120元；4、考虑到死者苏文斗的配偶和直系家属为4人，其办理丧事的交通费酌情支持200元；5、误工费按城市人均可支配收入2人3天计共280.5元；6、鉴于苏文斗的死亡给四原告精神造成了一定的伤害，被告应酌情赔偿原告精神损害抚慰金10000元；7、苏文斗急诊时发生的费用是其因病到医院就医治疗的正常支出，但在急诊时由于被告的过错，造成苏文斗住院抢救，故住院治疗部分的费用1500元，被告应予赔偿。以上七项合计共ll3341.5元。对于原告请求的丧葬火化费已含在丧葬费中，对此该院不予支持。庭审后，原告请求增加被告赔偿住院伙食补助费80元、住宿费220元，因已超过法律规定增加诉讼请求的期限，该院亦不予支持。经该院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条的规定，判决：一、被告北海市人民医院须赔偿原告张绍兰、苏会滨、苏会澄、苏会洁医疗费、护理费、交通费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共113341.5元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费2738元由被告负担。
上诉人北海市人民医院不服上述一审判决，向本院提出上诉称：1、苏文斗死亡是其疾病发展所致，与上诉人医疗行为无关。
2011年2月8日4时0分，84岁高龄的患者苏文斗因“气喘、咳嗽、痰咳不出”到上诉人医院急诊，被诊断为“肺炎并呼衰”。经气管插管，吸除气管内痰液，高流量吸氧等处理后，苏文斗呼吸困难改善，血氧饱和度维持在90％以上，心率回升至正常水平。8日6点40分，急诊室找到呼吸机供苏文斗使用。8日11时29分，苏文斗被收住院治疗。据住院病历记载，苏文斗既往“有高血压病史多年”，“因脑梗病史2年卧床”；入院时“营养不良”、“无力体型、被动体位”，“神经系统浅昏迷”；入院诊断“肺炎、急性呼吸衰竭、肾功能不全、高血压病II级（极危）”。入院后，苏文斗经抢救治疗无效死亡。原判客观认定，“2月10日0时55分，苏文斗病重不治死亡，死亡原因是MODS（多器官功能衰竭综合症）”。如此高龄的危重病人，死亡是其病情发展所致，与上诉人医疗行为无关。
2、司法鉴定不予受理和医疗事故技术鉴定不能进行的责任在被上诉人。
苏文斗死亡后，被上诉人不同意尸检，实际同意上诉人的死亡诊断。但一审第一次开庭，被上诉人翻悔不同意死亡诊断。一审法院根据被上诉人的申请，委托两家司法鉴定中心进行医疗过错责任司法鉴定，均以死者未进行尸解、双方对苏文斗死因意见不一致而不予受理。上诉人申请医疗事故技术鉴定，因被上诉人不同意不能进行。司法鉴定不予受理和医疗事故技术鉴定不能进行完全是被上诉人的行为所致，被上诉人应当承担诉讼不利的后果。一审第二次开庭时，被上诉人同意上诉人对苏文斗的死亡诊断，但一审法院不再委托鉴定，致使苏文斗死亡医疗事件至今没有经过任何鉴定。原判认为“双方对苏文斗死因达成一致意见，但对病历的真实性仍存在争议，无法继续鉴定”不属实。
3、原判认定被上诉人主张上诉人的侵权行为不成立。
被上诉人认为上诉人医院在苏文斗到急诊室时，“没有及时对苏文斗用呼吸机辅助呼吸”，称“比苏文斗迟到急诊室的病人有呼吸机用，而苏文斗先到急诊室没有呼吸机用”，故存在医疗过错。除此，被上诉人并不主张上诉人存在其他医疗过错。上诉人急诊抢救室配备两台呼吸机，完全符合《医疗机构基本标准》有关三级甲等医院的要求。苏文斗到急诊室诊时，原判客观认定“被告急诊室仅有的两台呼吸机正被其他患者使用”。被上诉人认为苏文斗到急诊室时，上诉人没有给其使用呼吸机存在医疗过错不能成立。
4、原判认为上诉人篡改病历推定上诉人存在医疗过错不成立。“篡改”的词典解释为“用虚伪的手段改动或曲解”。侵权责任法第五十八条第（三）项规定：患者有损害，医疗机构“伪造、篡改或者销毁病历资料”的，推定医疗机构有过错。之所以如此规定，是因为经“篡改”的病历已无法查明医疗机构是否存在医疗过错。苏文斗的门诊病历、住院病历共88页，有改动的仅是门诊病历第一页。如下的改动不属于“篡改”：
①将“R46次／分”改为“R26次／分”是因笔误所改。门诊病历“R26次／分”，肉眼辨出是由“R46次／分”所改。苏文斗到急诊室时“P46次／分”，“R”（呼吸）不可能吻合为“46次／分”。正常人呼吸“l6—20次／分”，超过24次／分为呼吸过速。从苏文斗到急诊室时仅“出现气喘”，经“吸氧”、“气管插管”，心率已回复到“84次／分”正常水平，证明原来书写的“R46次／分”是笔误，故改为“R26次／分”不属“篡改”。
②在“律齐”后添加“无杂音，神经系统浅昏迷、无病理反射”也不属于“篡改”患者住院结束，上诉人都要进行“住院终末病历书写质量评分”（见上诉人提供的病历84页）。急诊医师因书写苏文斗门诊病历匆忙，没有对心脏听诊的阴性体征“无杂音”和查体的“神经系统情况”进行记述。为与苏文斗当天的入院病历《入院记录（三）》吻合（见上诉人提供的病历l2页），提高病历评分，故在“律齐”后添加“无杂音，神经系统浅昏迷、无病理反射”。这样的改动绝不是“用虚伪的手段改动”病历，因为仍可查明上诉人对苏文斗的医疗行为是否存在过错。但这样改动病历，上诉人同样引以为戒，借以教育、警示医务人员。
一审法院委托的两次司法鉴定，鉴定机构不予受理的原因，是苏文斗没经尸检、被上诉人翻悔不同意上诉人的死亡诊断，而不是苏文斗门诊病历第一页被改动。但原判不顾客观事实，错误认为“患者苏文斗死亡后，被告增改病历的行为，是导致未能对苏文斗进行医疗过错责任司法鉴定和医疗事故鉴定的主要原因”，从而作出错误的判决。
综上，原判认定苏文斗的死亡是其病情发展所致客观，被上诉人主张上诉人的侵权行为不成立，原判认为上诉人篡改病历推定上诉人存在医疗过错也不成立；该医疗事件司法鉴定不予受理和不能进行医疗事故技术鉴定的责任在被上诉人。请求二审法院：撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人张绍兰、苏会滨、苏会澄、苏会洁答辩称：1、苏文斗一向身体健壮，2008年系因右股骨颈骨折才入院治疗，而非脑梗入院。
2、苏文斗送往上诉人医院救治时，重呼吸衰竭，上诉人没有呼吸机供抢救苏文斗使用，才因缺氧造成全身器官衰竭死亡。
3、上诉人将苏文斗病历记载的重呼吸衰竭每秒46次改成了26次，并在“查体”项目上添加了内容，以达到病情好转了，无需呼吸机的假象，掩盖其过错。
4、造成司法鉴定无法进行的原因是上诉人篡改病历，责任应由上诉人承担。
综上，一审认定事实清楚，判决正确，上诉人上诉无理，请二审法院驳回上诉，维持原判。
二审期间，被上诉人向本院提交如下证据：1、医院急诊医学科建设管理规范；证明急诊抢救室必需配备呼吸机。
2、苏文斗病历；证明苏文斗2008年系因右股骨颈骨折才入院治疗，而非脑梗入院。
3、北海市人民医院护士分诊登记簿、莫某某入院记录、北海市人民医院于2012年3月31日出具给一审法院证明、门急诊医生日誌；证明后于苏文斗入抢救室的病人给予呼吸机使用。
4、北海市人民医院对苏会滨投诉要求的两次答复；证明上诉人医院在苏文斗入院时确无呼吸机使用。
上诉人对上列证据的真实性无异议，认为证据1系是书本，是学者自己的个人观点，上诉人已在抢救室配备两台呼吸机，已经符合标准。证据2恰好证明上诉人医院对苏文斗住院病历记载客观。证据3能证明王某某没有用过呼吸机，在苏文斗入院前患者莫某某和黄某某已使用呼吸机。证据4能证明上诉人想方设法抢救苏文斗，诊疗行为无过错。
本院认为，上列证据能证明上诉人急诊抢救室器械配备及抢救苏文斗客观经过情况，不存在被上诉人所诉的比苏文斗迟到急诊室的病人有呼吸机用，而苏文斗先到急诊室没有呼吸机用的情形。
经二审审理查明的事实与一审相同，应予确认。
综合双方上诉和答辩，本案争议焦点是：上诉人在对苏文斗的医疗过程中有无过错，有无篡改病历的行为；如果有，是否应推定上诉人存在医疗过错并承担全部赔偿责任。
本院认为，根据双方所提交的证据证明，在苏文斗到上诉人医院就诊之前，该院的急诊科仅有的两台呼吸机均已经被其他危重患者使用，在此情况下，当值医生通过对苏文斗器官插管吸氧吸痰，又积极从其他科室调用呼吸机给苏文斗使用，虽然在其入院后两小时四十分才能使用上呼吸机辅助呼吸，但无怠慢救治苏文斗的主观故意，经过处理苏文斗病情好转。被上诉人主张“比苏文斗迟到急诊室的病人有呼吸机用，而苏文斗先到急诊室没有呼吸机用”与客观事实不符，本院不予采信。
《医疗事故处理条例》第九条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。在本案中，双方有争议的苏文斗门诊病历资料有两处：将“R46次／分”改为“R26次／分”；在“律齐”后添加“无杂音，神经系统浅昏迷、无病理反射”。“P”（脉搏次数）并非不可能与“R”（呼吸次数）的数值等同，患者“R”26次／分比“R”46次／分的呼吸平缓，体现了病况的严重程度不同，而“无杂音，神经系统浅昏迷、无病理反射”是否为苏文斗当时的体征已无从考究。正因为上诉人对苏文斗的病历进行了涂改和添加，使被上诉人产生质疑，从而鉴定机构对上诉人在对苏文斗的诊疗行为是否有过错因双方对该病历的真实性有争议而不予受理，使上诉人在该诊疗过程中是否有过错、其过错参与度是多少无法作出评判。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”，依法，该举证不能的责任应由上诉人承担。
综上，一审认定事实清楚，适用法律及判决正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费2738元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 何能媛
审 判 员 李雪燕
代理审判员 涂 娟
二〇一四年一月八日
书 记 员 陈永辉
附本判决所引用的法律依据：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；