安徽省东至县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）东民一初字第01897号
（二审审理中，本判决尚未生效）
原告：檀文学，男，1977年1月3日出生，汉族，住东至县。
委托代理人：管来发，东至县法律援助中心律师。
被告：安徽省东至县人民医院，住所地东至县。
法定代表人：吕满民，院长。
委托代理人：潘小东，安徽安东律师事务所律师。
原告檀文学诉被告安徽省东至县人民医院（以下简称东至县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月18日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员王正梅于2015年12月9日公开开庭进行了审理。原告檀文学委托代理人管来发和被告东至县医院委托代理人潘小东均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告檀文学诉称：原告因右腹部疼痛于2015年2月25日晚6点到东至县医院急诊室就诊，被确诊为急性胆囊炎、胆结石，当场办理了入院手续，经过治疗原告身体各项指标正常，医生建议实施胆囊切除手术。2015年3月6日，主治医生询问原告及家属是做微创还是开刀，原告选择开刀，后被进行手术，手术结束家属看见胆囊呈三片胆囊皮未见胆汁。手术三天后原告出现全身发痒发黄，各项指标超标，原告家属询问医生后得知，先被进行微创不成功再开刀。原告听从医生安排继续治疗，但一星期原告黄染不降反升，处在病危状态，被告未采取积极治疗措施。在原告及家属的要求下，被告将原告转至合肥安医治疗。在安医治疗一周时，主治医师发现原告胆囊管破损，病情加重无法处理，建议转院。2015年3月22日原告转入上海长海医院治疗7天，原告肝功能指标好转、黄疸症状减轻，后出院回家休养，常服熊去氧胆酸胶囊。目前原告病情虽好转，但仍有黄疸症状继续保守治疗，原、被告由此产生医患纠纷。2015年7月10日，原、被告向安徽皖医司法鉴定中心提出鉴定，鉴定意见为：被告东至县医院存在医疗过失，该过失行为与原告术后病情存在间接因果关系，参与度为25%；原告医疗损害后果为胆囊切除术后出现黄疸及肝功能异常治疗等相关费用，病情需休息期153日、营养期123日、护理期93日。2015年10月16日双方经东至县医疗纠纷调解委员会调解未果。原告认为被告擅自实施微创手术造成原告胆管损伤胆汁外漏，腹腔内器官侵蚀受损，病情加重，被告应根据鉴定意见第三条全部承担医疗损害后果，故诉至法院，要求判令：1、被告赔付原告因医疗事故损害各项损失125200.46元（其中：医疗费47647.16元、会诊费500元、复查费1038.3元、误工费300元/天×153天=45900元、护理费102元/天×93天=9486元、营养费20元/天×123天=2460元、住院伙食补助费15元/天×123天=1845元、交通费、住宿费16324元），并由被告承担本案的诉讼费用。
原告为证明其主张，向本院提交证据如下：
1、原告身份证复印件一份，证明原告的身份情况；
2、东至县医院的住院病历一份，证明原告在东至县医院住院手术的事实；
3、东至县医院住院补偿结算单一份和费用分类明细一份，证明原告在东至县医院住院手术所花费用的事实；
4、安庆市第一人民医院MR诊断报告单复印件一份，证明原告在安庆市第一人民医院检查的事实；
5、票据一张，证明原告在安庆市第一人民医院检查所花费用的事实；
6、安徽医科大学第一附属医院病历复印件一份，证明原告在该院住院治疗的事实；
7、医疗结算单一份，证明原告在该院住院所花费用的事实；
8、上海长海医院病历一份，证明原告在上海长海医院住院治疗的事实；
9、上海长海医院票据复印件、费用清单复印件各二份和医疗结算单二份，证明原告在该院住院费用的事实；
10、东至县中医院票据六张，证明原告在该院复查和取药费用；
11、营业执照复印件一份，证明原告工作所在单位存在的事实；
12、证明一份，证明原告在浙江嘉门汇工贸有限公司工作的事实；
13、农业银行明细对账单一份，证明原告每月工资数额的事实；
14、交通、住宿费用记录一份，证明原告交通、住宿所花费用的事实；
15、安徽皖医司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件一份，证明鉴定结果的事实；
16、东至县医疗纠纷调解委员会告知书一份，证明原、被告经东至县医疗纠纷调解委员会调解失败的事实。
被告东至县医院辩称：对原告在被告处就诊产生不良后果表示遗憾。医疗机构的医疗行为存在固有风险，原、被告双方共同委托进行了司法鉴定，该鉴定意见确认了被告存在过失行为，与原告损害后果参与度为25%。关于原告的损害，被告在合理合法范围内予以赔偿。
被告为证明其主张，向本院提交证据如下：
1、营业执照复印件、组织机构代码证复印件各一份，证明被告身份；
2、安徽皖医司法鉴定书复印件及鉴定费用发票复印件各一份，证明鉴定费用和责任分担。
经审理查明：2015年2月25日晚6时左右，檀文学因右腹部疼痛到东至县医院就诊，被诊断为“急性结石性胆囊炎”，当晚即办理了住院手续。檀文学入院后，经过一段时间对症治疗，后于2015年3月6日，在全麻醉情况下行胆囊切除术。在行手术前，征询患者要求行开刀术，东至县医院却先进行微创术探查后不能充分暴露胆囊三角，立即中转开腹。术后，檀文学出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性增长，肝功能异常，多项指标异常，诊断为急性结石性胆囊炎、黄染待查、急性肝功能损害、术后胰腺炎。东至县医院就檀文学的黄染加重进行保肝治疗至2015年3月16日，共住院19天，出院时黄染仍无消退，本次住院花去医疗费20510.82元，经医保报销14342.9元，实际花费6167.92元。2015年3月13日，檀文学经安庆市第一人民医院会诊，花去费用500元。2015年3月16日，檀文学因黄染转入安徽医科大学第一附属医院就诊，诊断为黄疸（待查）、胆囊切除术后状态、慢性乙型病毒性肝炎，后因黄疸原因未明，黄疸进行性升高，建议外院继续治疗，檀文学于2015年3月21日出院，共住院5天，花去住院费用15933.61元，经医保报销4649.4元，实际花费11284.21元。2015年3月22日，檀文学因黄染前往上海长海医院普外科继续治疗，诊断为淤积性黄疸，2015年3月25日出院，共住院3天，医嘱建议转内科治疗并带药熊去氧胆酸胶囊；花去医疗费2713.68元，经医保报销685.5元，实际花费2028.18元。2015年3月30日，檀文学在上海长海医院进行门诊，后于3月31日入住该院消化科，诊断为肝内胆汁淤积、胆囊切除术后、慢性乙型病毒性肝炎，给予保肝、去黄、抑酸等支持治疗，于4月7日出院并带药熊去氧胆酸胶囊，共住院7天，花去医疗费8489.05元，经医保报销2546.8元，实际花费5942.25元。2015年5月11日、5月14日、5月29日、6月29日、6月30日，檀文学在东至县中医院复诊购药花费1038.3元。
另查明：2015年7月10日，双方向安徽皖医司法鉴定中心提出“东至县医院对檀文学的医疗行为是否存在医疗过错评定；因果关系及参与度评价；伤残等级鉴定；三期评定”进行鉴定，由东至县医院支付鉴定费6600元。2015年8月6日，鉴定意见为：1、东至县医院对檀文学的医疗行为存在医疗过失；2、东至县医院对檀文学的过失医疗行为与檀文学术后肝内胆汁淤积出现黄疸及肝功能异常之间存在间接因果关系；且该过失医疗行为的参与度为25%；3、檀文学的医疗损害后果为：胆囊切除术后出现黄疸及肝功能异常之治疗等相关费用；病情治疗所需休息期153日、营养期123日、护理期93日。2015年10月16日，双方经池州市东至县医疗纠纷人民调解委员会调解未果。2016年4月13日，本院依法去函安徽皖医司法鉴定中心，要求对鉴定意见作出补充说明；2016年5月6日，安徽皖医司法鉴定中心作出《关于安徽皖医司法鉴定中心[2015]临鉴字552号鉴定书的函复》。
再查明：檀文学自2013年5月16日-2013年12月31日期间发放的工资分别为：5月16日6017元、6月18日6242元、7月18日5778元、8月15日8214元、9月18日4925元、10月17日8118元、11月15日10883元、12月16日9819元，合计8个月59996元；2014年1月1日至6月30日期间发放的工资分别为：1月17日11253元、4月1日9114元、4月30日2325元、5月21日6740元、6月16日9881元，合计6个月39313元。檀文学在上述14个月的日平均工资为236.45元[（59996元+39313元）÷14月÷30天]。
本院认为：本案争议焦点是被告东至县医院的赔偿责任问题。公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告认为被告擅自微创失败造成其后期病情加重，应承担全部责任；被告认为其医疗行为经鉴定与原告出现术后损害的参与度为25%，应按鉴定参与度进行赔偿。通过司法鉴定，可知被告在对原告实施诊疗过程中存在手术方法告知不一、术前诊断较为局限、手术时机选择欠谨慎以及在原告出现严重黄疸并加重等情形后，被告治疗无效，延至10日才建议转上级医院救治的过失行为，故鉴定结论确定被告在诊治原告的医疗过程中存在医疗过失行为的意见，本院予以采纳。
关于被告的医疗过失行为与原告发生术后损害的因果关系及参与度问题。鉴定机构在鉴定意见中表明了被告存在上述过失行为，与原告术后损害之间实质上不排除存在关联，同时表明原告术后的“胆总管下段偏心性狭窄”与原告术后损害之间不排除医源性行为，故而分析认定为间接因果关系。本院认为原告作为一名患者，无法避免自身疾病的风险，被告作为医疗机构，在医疗专业领域理应在术前术后充分考虑医疗行为的风险并做好预防及质控，故原、被告双方在医疗行为中存有不对等的注意义务。医学鉴定的参与度是否就是赔偿责任比例无明确规定，但医疗行为本身具有风险，故参与度对赔偿责任应有一定参考性。原告认为只要医疗活动存在过错就应承担全部赔偿责任的意见，本院不予支持。原告因自身疾病入住东至县医院，后行手术，若被告诊疗活动无任何的医疗过失行为，则原告也应承担其本身疾病的各项损失，故对原告在东至县医院治疗本身疾病的损失，考虑医疗过失行为按25%参与度认定赔偿责任适宜。原告在东至县医院的各项损失如下：1、医疗费6667.92元（含会诊500元）；原告要求被告承担经医保报销的费用无法律依据，本院不予支持。2、误工费4492.55元（19天×236.45元/天）；原告要求按300元每天计算，并提供公司证明等，本院认为原告该证明不足以证明原告的实际收入，故本院参照原告提供的工资收入银行明细对账单综合确定其日平均工资计算所得。3、护理费1938元（102元/天×19天）。被告对护理标准和期限无异议，本院予以支持。4、营养费570元（30元/天×19天）。被告对营养费标准和期限无异议，本院予以支持。5、住院伙食补助费285元（15元/天×19天）。6、交通费，考虑到原告住院19天及鉴定发生交通费用符合客观情况，故酌定交通费800元。原告在东至县医院住院损失合计14753.47元。因东至县医院在其医疗行为中存有过失行为，且其参与度为25%，故对原告在本院就医过程中应承担25%的赔偿责任即3688.37元（14753.47元×25%）。
关于原告在其他医院治疗的损失问题。从鉴定意见及函复来看，东至县医院的医疗过失行为对原告造成的医疗损害后果，是指胆囊切除术后出现黄疸及肝功能异常之治疗等相关费用，即东至县医院的医疗过失行为对原告后期转院治疗的损失扩大有影响。本院根据原告转院治疗及鉴定意见，确定原告自东至县医院出院后的损失如下：1、医疗费20292.94元；原告要求被告承担经医保报销的费用无法律依据，本院不予支持。被告认为原告提供复查费450元票据非本人姓名，应不予支持；本院认为原告出院带药与购买药物吻合，且原告在该院进行多次购买相同药物，故对原告陈述药难买由他人代购的意见予以采信。2、误工费31684.3元（134天×236.45元/天）；本院结合鉴定意见误工休息期为153天扣除东至县医院住院19天计算误工费。3、护理费7548元（102元/天×74天）。本院扣除东至县医院住院19天，结合被告对护理标准和期限无异议计算所得。4、营养费3120元（30元/天×104天）。5、住院伙食补助费225元（15元/天×15天）。本院认为原告要求按营养期123天计算住院伙食补助费不合理，结合原告自东至县医院出院后还住院15天（15元/天）计算为225元。6、交通、住宿费，本院考虑原告在安庆、合肥、上海多次就医住院达16天，存在交通、住宿费合理，酌情按2人（患者1人+陪护1人）每人每天200计算为6400元（16天×200元/天×2人）。综上，原告檀文学自东至县医院出院后在其他医院就医等各项损失为69270.24元。本院认为被告建议原告转院治疗，表明被告不能控制原告的疾病风险，且其在医疗行为中本身存有过失行为，故被告的医疗过失行为对原告转院后的扩大损失具有一定关联性。原告在合肥、上海两地医院治疗过程中，均有××治疗，再结合鉴定意见和函复认为原告术后情况异常的出现原因力高度概为肝内胆汁淤积（自身疾患）等造成“梗阻性”黄疸，而确切判断为医源性损害的原因力缺少证据支持的意见，综合酌定东至县医院就原告转院后损失承担30000元。综上，被告东至县医院赔偿原告檀文学各项损失合计33688.37元。关于鉴定费6600元，考虑到被告的过失医疗行为扩大了原告的损失，故酌定由被告自行承担。依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告安徽省东至县人民医院于本判决生效后三十日内赔偿原告檀文学的各项损失33688.37元。
二、驳回原告檀文学的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费956元减半收取，由原告檀文学负担350元，被告安徽省东至县人民医院负担128元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省池州市中级人民法院。
代理审判员 王正梅
二〇一六年八月二十五日
书 记 员 张智平