四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）成民终字第957号
上诉人（原审原告）李龙海。
上诉人（原审原告）谢正英。
二上诉人共同委托代理人黄增本，四川谦信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）四川大学华西医院，住所地：成都市武侯区国学巷**号。
法定代表人石应康，院长。
委托代理人江敏，四川谷雨律师事务所律师。
上诉人李龙海、谢正英因与被上诉人四川大学华西医院（以下简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，上诉人李龙海、谢正英不服成都市武侯区人民法院（2011）武侯民初字第338号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年1月14日立案受理后依�组成合议庭，于2014年1月7日公开开庭审理了此案。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2010年8月20日，李龙海、谢正英之子李超进入华西医院住院治疗，入院诊断为脓疱型银屑病，并进行了随机血糖检查，检查结果为7.8mmol/L。华西医院将李超护理等级确定为二级护理，并给予甲基强的松龙、阿维A、葡萄糖酸钙、违迪、氯化钾等治疗。同日，李超与李龙海签署了《患方住院授权委托书兼承诺书》，确定李龙海为李超代理人。2010年8月22日，李超原有脓疱干涸、结痂，部分红斑基础上见大量脱屑，无新发脓疱。2010年8月23日，李超生命征平稳，红斑明显减淡，双小腿下段内侧见少许新发绿豆大小脓疱，原脓疱已全部消退，部分红斑基础上见大量脱屑。2010年8月26日，李超生命征平稳，原脓疱已全部消退，无新发脓疱。2010年8月27日至2010年9月2日，李超脓疱型银屑病治疗�利。2010年8月28日，李超出现大便干结、颈胸部及下腹部瘙痒、下腹部有轻微持续性疼痛不适等症状，华西医院对其进行了腹部彩超平扫等检查。从2010年9月2日开始，李超陆续出现全身红色丘疹、水疱、咽红、口腔上腭见红斑、腹部阵发性绞痛、躯干及面颈部肿胀、大面积糜烂渗血等症状，华西医院进行了相应检查及治疗。2010年9月5日，由感染科、消化内科、中西医结合科、肝胆胰外科对李超进行了多科会诊，并将护理等级提高为一级护理。2010年9月6日，李超病情被修正诊断为脓疱性银屑病、急性肠炎和过敏性皮炎。2010年9月7日11时，华西医院向李龙海发出病危通知单。2010年9月9日5时30分，李超出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射不灵敏、呼吸急促、口唇苍白、四肢冰冷等症状，予多巴胺、肾上腺素、间羟胺、洛贝林、碳酸氢钠及气管插管等抢救后，李超生命体征�能维持。2010年9月9日8时11分，9月6日送检的皮肤分泌物培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。2010年9月9日10时05分，华西医院与李龙海与沟通后，李龙海表示放弃一切抢救。2010年9月9日10时22分，李超被宣布临床死亡，死亡诊断为脓疱性银屑病、急性肠炎、过敏性皮炎、口腔念珠菌病和感染继发DIC，死亡原因为感染性休克和DIC，医院感染名称为急性肠炎。2010年9月10日9时58分，9月8日送检的皮肤分泌物培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。2010年9月9日，李龙海在死亡证明书上书写明“不尸解”，并签名。
2011年9月28日，成都市医学会作出医鉴（2011）093号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：“1.医方对患者诊断脓疱型银屑病正确，采用该病的诊治措施符合诊疗常规，患者的皮疹经治疗，曾一度好转；2.医院感染是住院病人难以完全避免的并发症，皮肤屏障功能破坏及长期使用激素等可抑制免疫功能的药物会增加医院感染发生的几率。该患者医院感染的发生与多种因素有关，主要与患者疾病本身导致大面积皮肤屏障功能破坏及长期使用激素等药物有关。医方对患者诊治措施及风险有书面告知记录；3.患者出现腹痛后，医方进行腹部B超检查等处置合理。患者病情进一步加重，医方进行一系列相关检查、多科会诊、对症处理等抗感染措施符合诊疗规范；4.耐甲氧西林金色葡萄球菌感染引起败血症起病急、进展快、死亡率高。由于未进行尸解，患者的死亡原因不能最终明确，可能主要与患者疾病本身的发生发展、长期大剂量使用激素等药物，从而继发耐甲氧西林金色葡萄球菌感染引起败血症、弥漫性血管内凝血有关，也与患方放弃抢救有关”，鉴定结论为不属于医疗事故。此次鉴定，华西医院支付鉴定费1250元。
另查明，李超系成都中医药大学第二临床医学院2009级5年制临床医学专业学生。
原审认定上述事实采信的证据有双方身份证明、亲子关系证明、李超住院病历、死亡证明、火化证、医疗事故技术鉴定书、成都中医药大学学生处证明、鉴定费收据以及双方当事人的庭审陈述笔录等。
原审法院认为，李超因脓疱型银屑病进入华西医院治疗，治疗过程中脓疱型银屑病已出现好转，华西医院对李超脓疱型银屑病的诊治符合诊疗规范，不存在过错。李超系因医院感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引发败血症、弥漫性血管内凝血最终导致死亡。医院感染是否由华西医院引发和李超出现感染症状后华西医院的诊治是否存在过错是确定责任的关键。
关于医院感染是否由华西医院引发，医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，分为因患者自身固有病源体侵袭引发的内源性感染和和非因患者自身固有病源体侵袭引发的外源性感染，患者免疫功能下降、健康状况不佳、侵入性治疗措施、人群传染等因素均可能导致医院感染。该案中，鉴定分析意见认为李超的感染主要与其疾病本身导致大面积皮肤屏障功能破坏及长期使用激素等可抑制免疫机制的药物有关，但现有证据无法证明李超的感染是因华西医院的环境、治疗措施等外部因素引发，因李龙海不同意尸解，李超的最终死亡原因无法查明，原审法院无法认定李超的感染是因华西医院的治疗措施等外部因素所致。
关于华西医院对李超感染的诊治是否存在过错，从2010年8月28日开始，李超陆续出现大便干结、颈胸部及下腹部瘙痒、下腹部有轻微持续性疼痛不适、腹部阵发性绞痛等症状，华西医院对其进行了腹部彩超平扫、肾功能电解质、血常规、腹部平片及�部B超、大便培养、涂片查菌群比、大便常规、皮损分泌物培养等检查及对症处理，同时由感染科、消化内科、中西医结合科、肝胆胰外科等进行了多科会诊，鉴定分析意见认为华西医院诊治措施符合诊疗规范。原审法院认为，在李超症状转重后，华西医院陆续对其进行了对症检查、调整治疗方案、抗感染治疗，并多次送检大便、血液、分泌物等病原标本确定感染类型、搜寻感染灶，尽到了相应的诊疗义务，因耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染引起败血症起病急、进展快，在9月9日8时11分皮肤分泌物检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌后的2个多小时，李超经抢救无效被宣布临床死亡。
综上，原审法院认为，在对李超的诊疗活动中，华西医院尽到了相应的诊疗义务，不具有过错，不应承担侵权责任，故原审法院对李龙海、谢正英的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和�民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回李龙海、谢正英的诉讼请求。案件受理费2080元、鉴定费1250元，由李龙海、谢正英承担。
宣判后，原审原告李龙海、谢正英不服原判，向本院提出上诉，请求撤销原判，依法改判由华西医院向二上诉人赔偿419562.76元。其上诉事实和理由为：原审认定事实不清，李超入院诊断为脓疱性银屑病，原审认定李超在2010年8月27日至2010年9月2日期间脓疱性银屑病已经好转不符合事实，忽略了李超入院时已经存在感染的事实，华西医院在诊疗过程中存在以下过错：一、被上诉人违反诊疗常规。患者入院时血常规检查单显示，李超入院时已经有炎症感染、病毒感染、急性脓化感染，但从李超入院的8月20日至9月5日期间没有采取任何抗感染的治疗措施，直到9月5日感染加重才开始抗感染治疗，错过了最佳的抢救时机，二、被上诉人没有尽到诊疗义务。李超入院时血糖检查为7.8㎜0I/L,但华西医院对李超使用了大量的葡萄糖注射液，医务人员在诊疗过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务吗，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。三、滥用药物。华西医院滥用韦迪针剂，导致患者出现过敏症状。四、乱用药物。患者从入院开始一直服用氯雷他定片，出现了皮疹、过敏等不良的反映，表明被上诉人用药错误，直到患者死亡，一直未考虑到药物过敏的问题，这是严重失职、违反诊疗常规的行为。五、被上诉人不依法提供病历资料。上诉人为了诉讼要求复印病历资料，被上诉人只同意复印病历资料中很少的部分，血常规检验报告、日常病程记录、护理记录、抗菌药物使用记录等均未复印给上诉人，因上诉人违法，直接导�上诉人提出的医疗事故技术鉴定失败。六、医疗事故技术鉴定不具有客观性，不作为证据使用。医疗事故技术鉴定书不是民事诉讼证据的种类之一，上诉人提供的鉴定材料是不完整的病历资料，被上诉人存在伪造、篡改、隐匿病历的情形，故医疗技术鉴定报告因缺乏客观性，不能作为证据使用。七、被上诉人篡改、伪造病历。就长期医嘱来看，，有8处记录有问题，其中1-5次是当日医嘱，但在前一日已经执行完毕，第6-7次两次有准确的记录，但是收费清单无记录。就临时医嘱来看，存在6个方面的问题，第一项医嘱有记录，但无收费清单，第2-3项时间上矛盾，是根本不可能执行的医嘱，第4-5项执行时间上也存在矛盾。综上，华西医院在诊治过程中违反诊疗常规，且病历资料有大量的伪造、篡改、隐匿的情形，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应�推定医疗机构有过错。在二审诉讼中，经过司法过错鉴定，已经认定华西医院存在过错。综上，请求二审法院依法裁决。
被上诉人华西医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持原判。
二审诉讼中，经双方当事人同意，本院委托四川鼎诚司法鉴定所对华西医院的医疗行为是否存在过错进行司法鉴定，四川鼎诚司法鉴定出具鼎诚司鉴[2013]书证字第55号司法鉴定意见书，其中在分析说明中载明：“一、患者李超的皮疹经过住院治疗，医方对患者李超的脓疱性银屑病诊断明确，采用脓疱性银屑病的治疗措施符合诊疗常规。1、医方对患者诊治措施及病情风险有告知记录。在患者病情进一步加重后，进行多科会诊和一系列相关检查、对症处理、抗感染等措施符合诊疗常规。2、由于死者未进行尸体解剖，其确切死因无法明确。根据现有送检资料，符合脓疱性银屑病、急性肠炎、过敏性皮炎、口腔念珠疾病、感染继发DIC、败血症、感染性休克的诊断。二、医方在患者广泛皮损、长期使用免疫抑制剂后，可能出现饿严重感染考虑不足，未及时采用有效饿抗菌药物，在诊疗过程中存在过错。患者于2010年9月3日-2010年9月5日出现新发丘疹及腹痛，且病情逐步加重，医方过分将注意力集中在肠道感染，对患者广泛皮损、长期使用免疫抑制剂后，可能出现的严重感染考虑不足，使用的培氟沙星抗菌谱偏窄，医方未及时采用有效的抗菌药物，直到2010年9月8日才开始考虑患者可能合并各系统细菌、真菌感染，才开始积极搜寻各系统感染灶，行大便培养、血培养，分泌物涂片及细菌、真菌培养，由于患者感染严重、病情进展迅速，此时患者由于感染继发DIC，病情危重，使患者丧失了及时有效的治疗，因此存在过错。综上所述：患者李超因银屑病导致皮肤屏障功能破坏，长期使用激素等可抑制免疫功能的药物增加了感染发生的几率，使机体抵抗能力下降，抗病能力差。当发生全身感染和多器官功能损害时，死亡几率较高。患者因机体抵抗力低、抗病能力差，病情严重反复，发展迅速，病例特殊，是引起死亡的主要原因。医方在治疗患者感染的脓疱性银屑病时，对该患者的感染可能发生的严重性重视不足，处理全身感染时没有及时使用有效抗菌药物，在诊疗过程中存在过错，与患者李超死亡存在一定的因果关系，其参与度为25%-30%”，该鉴定意见的结论为：“四川大学华西医院在治疗李超的过程中存在过错，与患者死亡有一定的因果关系，其参与度为25%-30%”。上诉人为此支付鉴定费15000元。
诉讼中，根据华西医院的申请，本院通知鉴定人出庭接受质询，鉴定人兰继才出庭接受了当事人的质询，鉴定人认为，医方对患者在入院后白细胞持续增多的的情况没有引起足够的重视，没有进行相关的治疗行为，9月5日之后才采取了对症的检查，医方使用的诺氟沙星是广谱抗菌素，但不具有相应的覆盖性，使用万古霉素是对症治疗的首选药物，但万古霉素需要进行药敏试验，鉴于患者病情较重，自身免疫力低下，华西医院的诊疗符合常规，只是在血培养等方面有疏忽，因没有进行尸检，综合各方面因素，确定院方过错参与度为25%-30%”。
李龙海、谢正英经质证后认为该鉴定结论可以证实华西医院的诊疗行为存在过错，但是过错参与度应当为60-70%；华西医院经质证后认为，对于鉴定意见分析说明的第一点没有异议，就第二点有异议，鉴定意见书中关于9月8日才开始进行大便培养、分泌物培养等检查有误，实际上华西医院从9月5日、6日已经进行了相关检查，鉴定意见认为使用药物无效的意见缺乏科学依据，培氟沙星是广谱抗菌素，华西医院使用正确，鉴定机关认为应当使用万古霉素的意见，因万古霉素是特殊类药物，不能随意使用。综上，请求二审法院不予采信此鉴定结论。
本院认为，根据鉴定人的出庭质询意见，四川鼎诚司法鉴定所的司法鉴定意见书能够客观的反映医院的医疗行为过错及过错程度，本院对该鉴定意见作为本案定案证据予以采信。
本院二审查明的事实与原审查明的事实一致，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案中，华西医院对李超的诊疗行为是否存在过错，经过了医疗事故技术鉴定及医疗行为司法过错鉴定，根据本院查明的事实，李超患有脓疱性银屑病，在华西医院诊疗前已经在其他医院长期诊治并使用激素类药物，李超的病情较重且难以治愈，而自身免疫力极�低下，其在华西医院诊疗过程中，华西医院的诊疗措施是正确的，但李超在感染出现并发症后，华西医院于9月5日之后才开始多科室会诊，且采取了对应的检查，但华西医院原本可以在李超出现感染并发症后及时进行对应检查，以及早确定病因，华西医院存在过错，应当承担相应的责任，四川鼎诚司法鉴定所的司法鉴定意见书及鉴定人出庭质证的意见相互印证，确认华西医院的诊疗存在过错及过错参与度为25%-30%”，能够客观的反映华西医院的过错程度，本院对该鉴定意见予以采信。上诉人关于应当由华西医院承担60%-70%责任比例的意见，因李超死亡后上诉人不同意进行尸检，导致死因无法查清，且李超自身疾病极为严重，免疫力低下，上诉人的此项主张缺乏事实依据，本院不予认定。上诉人关于华西医院篡改、伪造病历应当适用推定过错的主张，经查，在一二审诉�中，上诉人对于病历的真实性均是认可的，且上诉人主张有篡改、伪造的病历资料与病历的其他内容可以相互印证，真实、客观的反映诊疗的过程，对于上诉人的此项主张，本院依法不予支持。华西医院关于不应采用司法鉴定意见的主张，没有事实依据，本院亦不予采信。故本院认定根据华西医院的过错，由华西医院对李超死亡产生的各项损失承担30%的过错赔偿责任。
就上诉人主张的各项损失，本院认定如下：1、医疗费12272.68元，有医院住院费用结算票据予以证实，上诉人仅主张11992.76元，本院予以确认；2、住院伙食补助费650元，本院予以确认；3、陪护费，上诉人主张1594元符合法律规定，本院予以确认；4、交通费，本院酌定为1000元；5、丧葬费13476元，本院予以确认；6、死亡赔偿金309220元，本院予以确认。以上金额共计为337932.76元，由华西医院承担101380元。根据华西医院的过错程度，本院酌定由华西医院支付精神抚慰金10000元，以上赔偿金额共计111380元。一、二审案件受理费及鉴定费，本院确定根据双方的过错程度进行分担。
综上，因二审出现新证据，导致原审判决基本事实认定有误，本院依法改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销成都市武侯区人民法院（2011）武侯民初字第338号民事判决；
二、四川大学华西医院于本判决生效之日起十日内向李龙海、谢正英支付赔偿款111380元；
三、驳回李龙海的其他诉讼请求。
一审案件受理费2080（李龙海、谢正英预交）、二审案件受理费2080（李龙海、谢正英预交）、一、二审鉴定费17500元（李龙海、谢正英预交16250元、四川大学华西医院预交1250元），由李龙海、谢正英负担15162元、四川大学华�医院6498元。
本判决为终审判决。
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审 判 长 臧永
代理审判员 梁楷
代理审判员 何昕
二〇一四年一月二十七日
书 记 员 王婷