上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）虹民五（商）初字第401号
原告李江。
委托代理人黄群和。
被告中华联合财产保险股份有限公司上海分公司。
负责人陆丰元。
委托代理人刘芳。
原告李江与被告中华联合财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员桂华乔独任审判，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人黄群和，被告委托代理人刘芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2012年5月25日，上海舒海出租汽车管理服务有限公司（以下简称舒海公司）为原告名下牌号为沪BXXX**的出租车投保道路客运承运人责任保险，每人责任限额为50万元，保险期间自2012年6月1日零时起至2013年5月31日二十四时止。2012年9月20日，原告的聘工沈某某发生交通事故，致使坐在车内的外籍乘客卡某某·霍某（CARXXXX·HOXX）受伤。2014年1月24日，长宁区人民法院审理判决沈某某赔偿伤者医药费26，300.20元，原告及舒海公司承担连带责任。嗣后，原告向被告申请理赔遭拒。现要求被告支付保险金26，300.20元。
被告辩称：根据道路客运承运人责任保险保单的特别约定条款，人身伤亡的医疗费用按照当地基本医疗保险的相关规定予以理算赔付，伤者的医疗费用已超出了医保范围，经核减后的金额为2，318元。且长宁法院的判决系由沈某某履行，原告并未产生经济损失，故不同意原告的诉请。
针对被告辩称，原告认为：长宁法院的判决虽由沈某某履行，但保险公司不能依此拒赔；保单特别约定条款为被告单方面提供的格式条款，且在舒海公司投保时并未向舒海公司告知，对被告核定的医疗费用金额不予认可。
经审理查明：2012年5月25日，舒海公司为原告名下牌号为沪BXXX**的出租车投保道路客运承运人责任保险，每人责任限额为50万元，保险期间自2012年6月1日零时起至2013年5月31日二十四时止。道路客运承运人责任保险投保单、保险单、批单特别约定条款均载明：本保单中的人身伤亡的医疗费用按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定予以理算赔付。
2012年9月20日，原告的聘工沈某某发生交通事故，致使坐在车内的外籍乘客卡某某·霍某（CARXXXX·HOXX）受伤。事发后，伤者被急救至上海和睦家医院门急症治疗。2014年1月24日，长宁区人民法院作出（2013）长民一（民）初字第XXXX号民事判决，判决沈某某赔偿伤者医药费26，300.20元，原告及舒海公司承担连带责任。2014年1月29日，沈某某支付了该赔偿费用。
审理中，原告向本院出具一份情况说明，写明：“上海市长宁区人民法院2013长民初字第XXXX号判决，已由沈某某履行完毕，因本人是车辆被保险人，故由本人向中华联合保险公司申请理赔，并处理本案诉讼事宜。本人承诺，获取保险金后将金额支付于沈某某，并不就本事故重复申请理赔。”
审理中，沈某某到庭并出具一份情况说明，写明：“上海市长宁区人民法院2013长民初字第XXXX号判决，已有（由）本人履行完毕，因事故车辆被保险人为李江，故有（由）李江向中华联合保险公司申请理赔，并处理本案诉讼事宜。李江获取保险金后将支付于本人。本人承诺不会再就本起事故向保险公司重复理赔。”
审理中，被告向本院提交医疗费用审核表及用药部分的医保核定价格，以证明伤者的医疗费用数额。该医疗费用审核表显示，伤者治疗费用总额为27，298.20元，被告核减后的金额为2，318元。其中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊属于医保用药范围，未作核减；氟比洛芬注射剂因“限术后镇痛、癌症镇痛和工伤保险”才属医保用药，全数核减；DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料全数核减；尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、静脉推注护理费、中级护理、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、基础代谢、肝功能测试等项目按照被告核定金额进行核减。
另查明，根据《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，氟比洛芬注射剂为医保限定支付项目，限定范围为“术后镇痛、癌症镇痛和工伤保险”；根据《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编（2010版）》，尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间等项目的收费标准与被告核定金额基本一致；中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测试等项目的费用无明确统一、有效收费标准。
上述事实由原告提供的投保单、保险单、批单、诊疗费明细、医疗费发票、长宁区人民法院民事判决书、长宁区人民法院代管款收据、被告提供医疗费用审核表及当事人陈述予以证明，本院予以确认。
本院认为：一、关于原告的诉讼主体资格。根据长宁区法院生效判决，侵权案件确定的赔偿义务主体为原告、沈某某及舒海公司。原告提供的长宁区人民法院代管款收据可证明侵权案相关赔偿款已向伤者实际清偿。从原告及沈某某出具的情况说明可知，沈某某已就主张保险金权利转让至原告等事宜协商一致，并未加重保险公司负担。因此，由被保险人，即原告向被告主张相应的保险金，主体适格，并无不当。
二、关于医疗费赔偿范围。投保单、保险单、批单中的特别约定条款均明确了医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定确定，该约定清晰明确，不存在歧义，且投保人亦签字确认，应当认定原告对该特别约定条款是知晓的。特别约定条款非格式条款，系保险合同双方对基本条款补充达成的合意，均应受其约束。因此，原告关于上述特别约定条款属格式条款、被告未尽到告知说明义务的主张没有事实和法律依据，本院不予采信。
三、关于医疗费赔偿金额。《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编（2010版）》为目前上海市现行有效的基本医疗保险医疗费用支付标准的规范性文件，故可以作为确定医疗保险费用的依据。根据本院查明情况，被告核定的医疗费用金额中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊、氟比洛芬注射剂、尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间等项目的核定标注和金额基本符合基本医疗费用支付标准，金额为2，198元，本院予以确认；对中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测试等项目的核减，因核减方式缺乏统一、有效的标准，被告对核减标准未提供明确依据，故被告对上述项目的核减，本院不予支持，应按照实际医疗费用进行赔付，金额为4，988.20元。上述金额合计为7，186.20元。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款之规定，判决如下：
被告中华联合财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起10日内，支付原告李江保险金7，186.20元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费457.50元，减半收取为228.75元，由原告负担168.25元，被告负担60.50元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 桂华乔
二〇一四年十月二十三日
书 记 员 王 潇
附：相关法律条文
《中华人民共和国合同法》
第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
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