宁夏回族自治区隆德县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）隆民初字第68号
原告：杜莉霞，女，1980年3月19日出生，汉族，农民，住宁夏隆德县。
委托代理人：李佳，宁夏德声律师事务所律师。特别授权代理。
委托代理人：陈良富，宁夏德声律师事务所律师。特别授权代理。
被告：隆德县民政福利医院。住所地：宁夏隆德县城南环路。
法定代表人：张彦新，该院院长。
委托代理人：赵志宏，宁夏六盘山律师事务所律师。特别授权代理。
原告杜莉霞诉被告隆德县民政福利医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭。在审理中，原告于2014年2月10日向本院申请医疗损害鉴定，本院准许后，依法委托西北政法大学司法鉴定中心就被告诊疗行为是否存在过错进行了鉴定。并于2014年9月24日公开开庭进行了审理。原告委托代理人李佳、被告委托代理人赵志宏到庭参加诉讼。本案经本院审判委员会讨论决定，现已审理终结。
原告诉称，2013年3月19日，我因膝关节不适去被告医院治疗，经诊断为：左膝关节滑囊炎及滑膜囊肿形成。我要求被告抽掉积液，但是被告医院医生齐国利认为需要做膝关节手术。我和丈夫再三询问手术对腿有无不良影响，该医生承诺无影响，并告诉我们做完手术就能痊愈。2013年3月21日，被告医院医生邱小洁与齐国利共同给我进行手术，完整切除我左膝滑膜及右膝关节穿刺。术后，我不能站立行走，而且不能进食、发烧，一直呕吐，每天靠挂营养液维持。医生说住一段时间就好，但是经过一个月的住院治疗，我的病情并未好转，仍然呕吐不止且瘫痪在床，我询问医生后，医生答复说可能因为病房的空气不好，让我回家休息，我按照医生的答复回家休息，但病情仍未好转。无奈之下，我丈夫将我送至固原市人民医院，医院查看病情后，告诉我的病情没有到做手术的程度，且术后没有及时对伤口进行上药处理导致感染严重，该院无法治疗。因病情危急，我前往中国人民解放军第四军医大学西京医院进行住院治疗，被诊断为：结缔组织病、左膝关节伸侧皮肤溃疡并感染、呼吸道感染。我认为被告医院在不具备做膝关节滑膜切除的条件下为我手术致我伤残，其存在重大过错，现我要求被告赔偿医疗费65794.01元，误工费16800.00元，护理费37800.00元，住院伙食补助2100.00元，营养费4900.00元，交通费5000.00元，住宿费78.00元，鉴定费6200.00元，病案复印费53.00元，伤残赔偿金198314.00元，被扶养人生活费162124.80元，精神抚慰金59494.20元，以上共计558658.01元。
原告为证明其主张提供以下证据：1.病历复印件一组、医疗费票据13张，用以证明原告因左膝关节滑膜炎在被告医院治疗及花费医疗费的事实；2.西北政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书、宁夏证泰司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费票据2张，用以证明原告因被告医疗损害致使左膝关节功能性障碍，伤残等级为六级，休息期为24周、营养期为8周，护理期为12周，支付鉴定费6200.00元的事实。3.银川红力商贸有限公司介绍信原件二份，用以证明原告每月工资为2400.00元，其丈夫李春林每月工资为9000.00元的事实；4.交通费、住宿费、病案费票据，用以证明原告就医期间实际花费交通费5000.00元、住宿费78.00元、病案复印费53.00元的事实；6.原告及其父母、子女户口复印件及灵武市郝家桥镇泾灵北村村民委员会出具的介绍信，用以证明被扶养人人数、年龄等事实。
被告对原告提交证据的质证意见为：1.对病历均无异议，对被告医院及宁夏医科大学总医院的医疗费票据复印件提出形式不合法的异议；对陕西同一医药连锁有限责任公司发票提出付款人为李春林而不是原告，与本案没有关联性的异议；对中国人民解放军第四军医大学西京医院的医疗费票据、固原市人民医院医疗费票据及宁夏医科大学总医院票面金额为5.00元的医疗费票据原件均无异议；2.对西北政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费票据、宁夏证泰司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费票据无异议；3.对银川红力商贸有限公司介绍信原件中有关原告工资证明无异议，对原告丈夫李春林工资证明提出因未提供劳动合同及工资名册，其不具有客观性的异议；4.对交通费票据中加盖有“宁夏永宁腾达汽车出租有限公司”字样的所有票据及原告委托代理人李佳乘坐飞机的两张机票提出与本案没有关联性的异议、对其余交通费、住宿费、病案复印费票据无异议。5.对原告提交的户口复印件无异议，对灵武市郝家桥镇泾灵北村村民委员会出具的介绍信提出不能证明原告父母扶养人人数的异议。
被告辩称，原告于2013年3月19日以左膝关节疼痛一年，加重9天来我院诊疗，我院门诊以左膝关节滑膜炎、左膝关节剥脱性股软骨炎收住外科治疗。入院查体：一般情况好，左膝关节髌骨上部可触及一约7.0cm×3.5cm大小的囊性肿物，界清，轻度压痛，皮温正常，肤色不红，无皮下结节及环形红斑，双膝关节屈曲旋转功能受限，以左膝关节为著，彩超提示：左髌上可见范围约7.5cm×2.5cm不规则无回声区；X线片显示：双膝关节骨质退行性病变；实验室检查：血尿常规正常，抗O弱阳性；RF：（-）；ESR：50mm／L，针穿可见黄色黏液。入院诊断：1.左膝关节滑囊炎并囊肿形成；2.类风湿性关节炎？综合上述检查结果，我院认为患者有手术切除指征，结合其他检查无手术禁忌症，经术前讨论，本院决定予以手术治疗。治疗方案形成后，给家属及患者交代病情及治疗方案，家属及患者本人同意行左膝关节囊肿切除术。2013年3月21日，在麻醉下行膝关节囊肿切除术，术程顺利，术后标本病理报告：慢性滑囊炎，符合术前诊断。因此我院手术方案符合医学常规。术后第12天患者诉切口疼痛，经切口换药发现皮下脂肪液化，拆除数针缝线，行清洁换药数次，切口明显好转。术后第14天，患者诉双膝关节及上肢多关节疼痛不适，我院考虑类风湿性关节炎发作，给予抗类风湿治疗，效果欠佳，建议转上级医院治疗，家属拒绝转院，继续行抗类风湿治疗，治疗效果不佳，疼痛持续加重，患者家属于2013年4月19日自动要求转院治疗。患者出院后第10天，在中国人民解放军第四军医大学西京医院治疗，被诊断为：结缔组织病、类风湿关节炎、左膝关节伸侧皮肤溃疡并感染、呼吸道感染。该诊断结果均与我院的诊疗行为无关，结缔组织病及类风湿关节炎是患者早就存在的疾病，左膝关节伸侧皮肤溃疡并感染是由于患者在出院后没有及时换药导致病程延长。综上，我院认为对原告的诊疗过程依据充分、诊疗符合医学原则，患者病症与我院的诊疗行为没有因果关系。
被告未提供证据。
对原告提供的隆德县民政福利医院住院病历、固原市人民医院门诊病历及医疗费票据、中国人民解放军第四军医大学西京医院病历及医疗费票据、宁夏医科大学总医院病历、西北政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费票据、宁夏证泰司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费票据、银川红力商贸有限公司介绍信原件中原告工资证明、住宿费票据、病案复印费票据、原告及其父母、子女的户口复印件经被告质证均无异议，对其证明效力本院予以确认。原告提供的隆德县民政福利医院医疗费收据虽系复印件，但加盖有被告医院医保科印章，该票据能够证明原告在被告医院花费医疗费8472.14元的事实，对其证明效力本院予以确认。原告提供的宁夏医科大学总医院医疗费收据虽系复印件，但结合宁夏医科大学总医院病历，原告确实在该院住院治疗，该证据能够证明原告在该医院花医疗费36248.70元的事实，对该证据的证明效力本院予以确认。陕西同一医药连锁有限责任公司发票，形式合法，客观真实，能够证明原告丈夫李春林为原告购买药品支付52.00元的事实，对该证据的证明效力本院予以确认。对银川红力商贸有限公司介绍信原件中有关原告丈夫李春林工资证明，因未提供其他证据佐证，该工资证明不能证明原告丈夫因护理原告而造成的损失，对该证据的证明效力本院不予确认。交通费票据中加盖有“宁夏永宁腾达汽车出租有限公司”印章的面额为10.00元的144张票据，因其不具有客观性，对其证明效力本院不予确认。银川市兴庆区鸿运咨询服务部发票，与本案不具有关联性，对其证明效力本院不予确认。其余交通费票据被告无异议，对其证明效力本院予以确认。
本案争议焦点：被告在对原告的诊疗行为中是否存在过错；若存在过错，该过错与原告病情之间是否具有因果关系；如具有因果关系，被告应如何赔偿原告的各项经济损失。
经审理查明，2013年3月19日，原告因膝关节不适就诊于被告处，体格检查为：发育正常，营养中等，神清，一般情况欠佳，扶入病区，被动体位。查体欠合作，问答切题。专科情况：左手食、中指近关节肿胀，压痛，呈屈曲型活动受限，无环形红斑及皮下结节，双侧关节活动稍有疼痛，无肿大及畸形；左膝关节髌上缘部肿大，可触及一约7.5cm×3.5cm大小囊性肿物，界清，活动度差，肤色不红，皮温正常。右膝关节髌上缘可触及一约3cm×3cm大小囊性肿物，皮温、肤色正常，无皮下结节及环形红斑，双膝关节屈曲旋转功能受限，以左膝关节为著，无明显畸形；双髋关节、踝关节无肿胀，畸形，活动正常范围；双下肢大腿部肌群、小腿部肌群肌肉萎缩，肌力4级。彩超示：右膝关节部可见范围约7.0cm×2.5cm大小囊性回声。诊断性穿刺：左膝关节囊肿部可见淡黄色粘稠液。入院诊断为：左膝关节滑囊炎并囊肿形成；2.类风湿性关节炎（静止期）？3.类肾上腺皮质功能亢进综合征？2013年3月21日在腰麻醉下行滑囊切除术。2013年4月19日出院。原告在被告处住院共计31天，支付医疗费8472.14元。
2013年4月25日，原告因全身所有关节疼痛，左膝关节伤口不愈，就诊于固原市人民医院门诊部，查体：背入门诊，不能行走，双手指关节及掌指关节肿大，手指关节变形，四肢关节肿胀，关节压痛明显。双膝关节肿胀，以左膝为主。左膝关节面有一处4cm×3cm皮肤溃疡，皮肤缺损，表面有脓性分泌物。另一处在左膝外侧为3cm×2cm的皮肤溃烂，有脓性分泌物。膝关节面皮肤青紫。四肢关节明显压痛。活动受限。被诊断为：1.活动期类风湿关节炎；2.左膝关节面皮肤溃疡合并感染。该院检查后，建议转西安西京医院治疗。原告支付医疗费1020.57元。
2013年4月29日，原告入住第四军医大学西京医院治疗，入院诊断为：1.结缔组织病、类风湿关节炎；2.左膝关节伸侧皮肤溃疡并感染。住院治疗11天后，2013年5月10日原告及家属要求出院，经查体：生命体征平稳，一般情况可。换药见创面较前缩小，手术瘢痕中部溃疡约2cm×1.5cm大小，外侧溃疡直径约0.8cm，伤口少许渗液，无明显脓性分泌物。出院诊断为：1.结缔组织病、类风湿关节炎；2.左膝关节伸侧皮肤溃疡并感染；3.呼吸道感染。原告支付医疗费20033.60元。
2013年6月3日，原告因左膝关节术后伴有恶心、呕吐，腹痛、咳嗽入住宁夏医科大学总医院，经诊断为1.脓毒性休克；2.类风湿关节炎；3.非萎缩性胃炎并胃体、胃底糜烂；4.左膝关节术后。经治疗于2013年6月18日出院，住院16天，支付医疗费36253.70元。
本案在审理过程中，原告申请医疗损害鉴定。我院委托西北政法大学司法鉴定中心进行了鉴定。该鉴定中心认为：被告医院在行滑囊切除手术前未行类风湿性关节炎血沉、类风湿因子等相关实验室检查，同时，住院病历资料中未见到左膝关节滑囊炎并囊肿形成和类风湿性关节炎的鉴别诊断依据。被告未尽到详尽注意义务，存在过错。结合固原市人民医院、第四军医大学西京医院住院病历等资料及原告症状、体征、疾病治疗过程、实验室检查等和法医学检查所见，原告目前出现的双下肢膝关节不能伸直等症状，系类风湿关节炎自身疾病病情发生发展过程的表现。被告的不当医疗行为对原告的类风湿关节炎自身疾病的病情加重有一定的间接促发作用。该鉴定中心的鉴定意见为：被告在对原告的诊疗行为中存在未尽到详尽注意义务的过错，该过错行为与原告病情加重的损害结果之间存在间接因果关系。建议过错参与度评定为20%-30%。2014年8月27日，原告伤情经宁夏证泰司法鉴定所鉴定为六级伤残，休息期为24周，营养期为8周，护理期12周。原告在西北政法大学司法鉴定中心鉴定支付鉴定费5000.00元，支付住宿费78.00元。在宁夏证泰司法鉴定所鉴定伤情支付鉴定费1200.00元。
另查明，原告系农业户口。其父亲杜兴平生于1949年7月19日，母亲魏秀英生于1951年5月5日。原告生育两个子女，长子李江龙生于2003年6月6日，次子李双龙生于2009年8月10日。
本院认为，根据侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案被告在对原告行滑囊切除手术前未行类风湿性关节炎血沉、类风湿因子等相关实验室检查，同时，住院病历资料中未见到左膝关节滑囊炎并囊肿形成和类风湿性关节炎的鉴别诊断依据，未尽到详尽注意义务，存在过错。该过错与原告病情加重之间存在间接因果关系。故被告应承担相应的赔偿责任，对原告合理部分请求，本院予以支持。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，参照2014年度宁夏交通事故伤亡人员人身损害赔偿有关费用计算标准，对原告的各项损失赔偿数额确认如下：医疗费，根据原告提供的医疗费票据确认，为65832.01元；误工费，根据原告提供的月工资收入2400.00元及其因伤定残日期确定，原告主张16800.00元在规定范围内，本院予以支持；护理费，根据护理人员人数和收入状况、护理期限确定为13464.71元（34610.00元／年÷365天×（31天＋11天＋16天＋12周×7天）】；住院伙食补助费，参照宁夏回族自治区国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，原告主张2100.00元在规定范围内，本院予以支持；营养费，根据原告的伤残情况和宁夏证泰司法鉴定所司法鉴定意见，原告主张4900.00元在规定范围内，本院予以支持；交通费，根据原告提供的交通费票据，结合原告就医地点、时间、人数、次数及护理人员人数，本院酌定为4000.00元；病案复印费53.00元；残疾赔偿金，根据原告伤残等级及2014年度宁夏农村居民人均纯收入计算，确定为69310.00元（6931.00元／年×20年×50%）；被扶养人生活费，根据原告伤残等级、两个孩子年龄，按2014年度宁夏农村居民人均年生活消费支出标准计算，确定为32325.00元（6465元／年×（7＋13）×50%÷2）。原告父母的生活费，因未提供证明其父母抚养人人数的证据，本院不予支持。
以上费用合计208784.72元，按照被告过错参与度30%计算，被告应赔偿62635.42元。考虑被告的过错程度以及原告精神痛苦，本院酌定由被告赔偿其精神损害抚慰金8000.00元。西北政法大学司法鉴定中心鉴定意见证实被告在对原告的医疗行为中存在过错，原告为此支付的鉴定费5000.00元，应由被告承担，原告因鉴定伤残情况支付的鉴定费1200.00元，由原告负担800.00元，被告负担400.00元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
一、由被告隆德县民政福利医院赔偿原告杜莉霞医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、病案复印费、鉴定费等共计68035.42元；
二、由被告隆德县民政福利医院赔偿原告杜莉霞精神损害抚慰金8000.00元；
以上两项于判决生效后十日内付清。
三、驳回原告杜莉霞其他诉讼请求。
案件受理费9386.00元，原告负担6570.00元，被告负担2816.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于固原市中级人民法院。
审判长 温双全
审判员 赵艳琳
审判员 吴镇汝
二〇一四年十月三十一日
书记员 宋慧慧
附适用法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。