山东省德州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）德中民终字第732号
上诉人（原审被告）：德州市人民医院。住所地：德州市新湖大街****号。
法定代表人：程吉东，院长。
委托代理人：马忠军，山东铜镜律师事务所律师。
委托代理人：吴振中，男，1963年4月27日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）：薛进志。
被上诉人（原审原告）：薛新港。
被上诉人（原审原告）：薛爱华。
被上诉人（原审原告）：薛新利。
以上四被上诉人共同委托代理人：薛新华。
被上诉人（原审原告）：薛新华。
上诉人德州市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服山东省德州市德城区人民法院（2012）德城民初字第1446号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，原告薛进志系赵兰芳的丈夫，原告薛新港、薛新华、薛爱华、薛新利系赵兰芳的子女。2011年8月7日晚，赵兰芳家属因其“出汗、昏迷不醒、呕吐1小时”拨打120电话，德州市人民医院医生王世军及护士至其家中给予输液等相关治疗，后转入德州市人民医院住院治疗，医院经相关检查，初步确诊为“2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，急性心肌梗死？”。予以输液等相关治疗，2011年8月8日2时35分，赵兰芳经抢救无效死亡。原告认为被告在对赵兰芳的诊疗行为存在过错，于2012年8月6日诉至法院。山东省2013年度城镇居民年人均可支配收入为25755元，山东省2013年度城镇在岗职工平均工资42837元。针对双方争议的被告对赵秀兰的治疗行为是否存在过错与其死亡结果是否存在因果关系及参与度等焦点问题，经原告方申请，法院委托北京明正司法鉴定中心就委托事项进行鉴定，该中心于2014年4月9日出具鉴定意见书，分析认为：1、2011年8月7日晚，医方到赵兰芳家中急救，在救治过程中未进行心电图检查，特别是在了解赵兰芳既往存在糖尿病病史而未能得到准确血糖数据的情况下，输注葡萄糖欠妥。2、赵兰芳入院后相关检查提示血糖升高、酮体阳性、二氧化碳结合力降低，医方考虑为“2型糖尿病并酮症酸中毒昏迷”，予以胰岛素治疗符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需要；但是，在ECC提示急性心梗可能、肌钙蛋白升高10倍时，未请心内科会诊，未完善心脏方面检查（如动态观察ECC、行超声心动以及心肌酶检查），以及针对心肌缺血仅给予单硝酸异山梨酯及低分子肝素钠治疗，存在过错。赵兰芳于2011年8月8日经抢救无效死亡，因未做尸检，具体死亡原因难以明确；但根据其病程发生、发展规律，结合其既往病史，考虑赵兰芳因糖尿病酮症酸中毒并心肌梗死致呼吸、循环衰竭而死亡的可能性大。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病常见的急性并发症，严重正常致昏迷及死亡。心肌梗死是在冠状动脉病变的情况下发生供血急剧减少或中断而引起心肌急性坏死，死亡率较高。糖尿病酮症酸中毒可诱发心肌梗死，心肌梗死亦可诱发糖尿病酮症酸中毒，两者相互影响。本例中，赵兰芳为高龄患者，既往存在糖尿病等基础疾病，发病后出现昏迷，病情严重且复杂，治疗难度大；但是，医方在对赵兰芳的诊疗过程中存在一定过错，尤其当患者肌钙蛋白已明显升高时，医方未尽到高度的注意义务，治疗处置欠充分，与赵兰芳死亡之间存在一定的因果关系。考虑到医方的医疗过错、患者自身疾病风险及医院级别等因素，其鉴定意见为；德州市人民医院在对被鉴定人赵兰芳的诊疗过程中存在一定的医疗过错，该过错与赵兰芳死亡之间存在部分因果关系，医疗过错参与度符合D级，理论系数50%。原告认为该鉴定结论有失公允，被告过失明显，其责任还应当大，应在E／F级之间，不应定为D级，降低了医院的过错程度。被告认为鉴定结论的分析错误，医方已尽到安全注意义务，不存在过错行为。原告要求被告赔偿以下损失：1、丧葬费21419元；2、死亡赔偿金128775元（按照2013年城镇居民人均可支配收入25755元，因赵兰芳已超过75岁，按照5年计算）；3、医药费850元；4、精神抚慰金80000元。以上四项总计231044元按70%计算为161731元。另外鉴定费13000元、交通费1015元、快递费44元、误工费1174元。以上总计176946元。
原审法院认为，关于被告对赵兰芳的治疗行为有无过错及过错比例的问题，经法院委托，北京明正司法鉴定中心出具了鉴定意见，原、被告均提出异议，但均未提出重新鉴定申请，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定，对该鉴定意见法院予以采纳。根据鉴定意见，被告在对患者赵兰芳的诊疗过程中存在一定医疗过错，与患者最终死亡的损害后果之间存在部分因果关系，医疗过错理论系数值为50%，参与度系数值为40%-60%，根据本案的具体情况，被告德州市人民医院应按照60%的比例进行赔偿。赔偿项目应包括死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、交通费及精神损害赔偿金。关于死亡赔偿金、丧葬费的赔偿标准，应参照一审法庭辩论终结时上一年度山东省政府公布的相关统计数据确定。故被告的应按照2011年度的统计数据计算赔偿数额的主张无依据。死亡赔偿金为128775元、丧葬费21419元、鉴定费13000元、交通费、快递费酌定为650元、关于医疗费850元一项，因原告未提交相关票据，且该费用属“120”出诊及正常抢救治疗的费用，故不应列入其损失范围。以上总费用163844元，按照60%的比例计算为98306元。精神损害赔偿金酌定为40000元，以上总计138306.4元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条的规定，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条之规定，原审法院于2014年6月12日作出判决：一、被告德州市人民医院于本判决生效后5日内赔偿五原告死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费等98306元；二、被告本判决生效后5日内支付五原告精神抚慰金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3839元，由原告负担1536元，被告负担2303元。
上诉人德州市人民医院不服原审判决上诉称，一、北京明正司法鉴定中心京正（2013）临医鉴字第279号鉴定结论，存在多处错误，鉴定结论有失公正，上诉人要求重新鉴定一审法院没有支持，属于违法行为。（一）北京明正司法鉴定中心对于上诉人诊疗行为及过程的分析是错误的：1、因患者赵兰芳到急诊室治疗，进行输注葡萄糖后病人病情已经好转，这一点在被上诉人起诉书中得到证实，说明鉴定结论主管臆断。2、肌钙蛋白诊断急性心梗病人意义远大于心肌酶监察，肌钙蛋白监察室特异性的，心肌酶监察室非特异性的。3、病人入住急诊，急诊入住时间短暂，监察肌钙蛋白和心电图已经尽到合理注意义务，在急诊过程中，针对心肌缺血给与单硝酸异山黎酯及低分子肝素治疗并没有过错。（二）对于医疗过失和因果关系分析也有错误。1、该司法鉴定随意扩大鉴定范围。2、关于损害后果分析是错误的，该报告说糖尿病酮症酸中毒可以诱发心肌梗死，而心肌梗死也可以诱发糖尿病酮症酸中毒，两者互相影响，这种说法和分析是错误的患者病情是客观存在的，并不是相互诱发的结果，且病人身患多种疾病已经是八十多岁的老人，该报告分析牵强附会、分析错误。（三）上诉人对于这样一个生命垂危的病人，120车以最快的速度到达其家中，限于当时医疗条件难以确诊治疗，在当时紧急情况下已经尽到合理的注意义务，当时通过上诉人的医疗行为病人赵兰芳的病情已经好转，根据《中华人民共和国侵权责任法》六十一条的规定，上诉人不应该承担民事赔偿责任，且患者自己身患多种疾病，常年用药物维持，上诉人不能保证对每一个生命垂危的病人抢救成功，因此该报告鉴定人不能正确分析，主观臆断。被上诉人也不同意鉴定结论，但是一审法院并没有重新鉴定，属于程序违法。二、关于赔偿标准按照2013年度的赔偿标准也是错误的。患者赵兰芳2011年8月7日到德州市人民医院治疗，2011年8月8日死亡，被上诉人2012年8月6日起诉到德城区人民法院，其目的显而易见，按照最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释第二十五条规定，赔偿标准是按照受诉人民法院上年度城镇人口可支配收入的标准进行计算，如果鉴定时间再拖五年，那么能否按照五年的上年度赔偿标准计算，因此，只能按照2011年上年度赔偿标准计算，况且患者赵兰芳死亡时间是2011年8月7日，整个年度还没有结束，2011年的赔偿标准是：死亡赔偿金398920元，丧葬费16845元，只能按照上述赔偿标准合计数额的四分之一计算，这样才能体现公平公正。三、关于精神损害赔偿金标准的问题。一审法院认定精神损害赔偿金数额为4万元人民币，显然于法无据，精神损害赔偿金标准要参照侵权人的过错程度、侵权人的侵害手段、场合、行为方式等具体情节，侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况，承担责任能力、受诉法院当地平均生活水平等因素，就本案来讲上诉人已经尽到了合理的注意义务，对于患者多种疾病的老人不能保证一定能抢救成功。况且死亡赔偿金和丧葬费部分依据法律规定是按照四分之一计算的，那么在判决精神损害赔偿金的数额时也应考照此比例进行计算，才能体现司法的公正。请求：撤销原审判决，依法改判或发回重审；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人薛进志、薛新港、薛新华、薛爱华、薛新利答辩称，一、一审法院审理程序合法。北京明正司法鉴定中心的选定，是双方在一审中共同选定的，一审依法委托相关鉴定机构所作鉴定，鉴定机关具有医疗临床司法鉴定资质，程序合法。该《鉴定意见》已经双方当事人相互质证并被一审加以采信予以确认。上诉人于收到该鉴定意见书到收到一审判决书均未提出书面申请，上诉人如提出重新鉴定理由也不能成立，一审法院没有支持是正确的。因此，该鉴定中心出具的《鉴定意见》京正（2013）临医鉴字第279号是合法有效的。二、一审法院认定事实清楚、依据充分。上诉人对答辩人的母亲未尽到高度注意义务，未对病人采取有效的紧急治疗措施，未对心脏引起足够的重视，至糖尿病酮酸中毒并心肌梗死致呼吸循环衰竭死亡。存在明显的过错。这一点在《鉴定意见》中说明的很清楚。该《鉴定意见》已经充分论述了被答辩人医疗行为的过错以及该医疗行为与受害人赵兰芳死亡之间的因果关系，并不存在前后矛盾的情况。该鉴定意见的分析不存在“牵强附会、生般硬套、分析错误”的情形。相反，鉴定机构以上诉人“医院级别等因素”的理由减轻了其责任，对被上诉人是不公正的。被上诉人的母亲受害时的年龄不是80多岁，而是78周岁（1932年11月10出生），且当时到急诊时的声音还是洪亮的。被上诉人的母亲还有50%的救治希望，而上诉人漠视生命未能做到抢救治疗，存在严重的过错。由于上诉人的过错，使被上诉人永远失去了母亲，也失去了家庭中一位重要的精神支柱，给五位被上诉人造成终生的悲伤，原审认定40000元精神损害抚慰金远远不能弥补被上诉人的精神损害。上诉人称受害人的年龄与其比例不符是对受害人及其家属的不尊重，被上诉人的老母亲同意享有生命健康权，不应因年老而贬低其生命的价值和意义。上诉人强调赔偿年限应按2011年计算没有法律依据，其按德城区法院审理交通事故纠纷的案例要求本案的判决标准，我国不是判例法国家，故上诉人没有事实与法律依据。一审法院的判决没有超出鉴定意见确定的参与度系数值。三、鉴定费及交通费，因本案的人身损害是由上诉人的医疗过错造成的，故应由上诉人全部承担。请求：驳回上诉，维持原判。
二审查明事实与原审判决认定事实一致。
本院认为，本案当事人争议的焦点问题有三个：一、原审认定上诉人在诊疗过程中存在过错是否具有事实与法律依据。二、原审按2013年赔偿标准计算相应赔偿数额是否正确。三、原审对精神损害抚慰金的认定是否正确。本院根据本案事实及有关法律，对当事人争议的焦点问题作如下分析认定：
关于第一个焦点问题，原审认定上诉人在诊疗过程中存在过错是否具有事实与法律依据。在本案一审中，经原审法院委托，北京明正司法鉴定中心出具了鉴定意见，该鉴定意见认为上诉人在对被上诉人亲属赵兰芳的诊疗过程中存在一定的医疗过错且该过错与赵兰芳死亡之间存在部分因果关系。上诉人在一审中虽表示坚持重新鉴定，但并未提交书面申请，也未交纳鉴定费用。因此，上述鉴定意见可以作为认定案件事实的依据，原审法院认定上诉人在诊疗过程中存在过错具有事实与法律依据，并无不当。
关于第二个焦点问题，原审按2013年赔偿标准计算相应赔偿数额是否正确。本案被上诉人主张权利并未超过法律规定的诉讼时效，上诉人未提交充分证据证明被上诉人故意怠于行使诉讼权利，且上诉人未予赔偿的行为是导致本案纠纷长时间未能解决的重要原因之一。本案一审开庭时间为2014年，原审法院按2013年的赔偿标准计算相应赔偿数额符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定。因此，原审按2013年赔偿标准计算相应的赔偿数额是正确的。
关于第三个焦点问题，原审对精神损害抚慰金的认定是否正确。根据鉴定机构出具的鉴定意见，应当认定上诉人在涉案诊疗过程中存在过错，该存在过错的诊疗行为在一定程度上造成了被上诉人亲属赵兰芳的死亡。本案损害后果较为严重，给各被上诉人的身心带来了严重伤害，精神造成了较大痛苦。因此，原审判决上诉人赔偿各被上诉人精神损害抚慰金4万元与其过错程度及损害后果相应，具有事实与法律依据。
综上，上诉人的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。原审判决正确，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2302元，由上诉人德州市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王玉敏
审 判 员 郭依静
代理审判员 王子超
二〇一四年九月二十六日
书 记 员 张笑梦