天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）一中民二终字第0032号
上诉人（原审被告）中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市河东区十一经路61号人保大厦21-23层。
负责人孙宇，副总经理。
委托代理人陈刚，公司理赔员。
被上诉人（原审原告）赵坤鹏，农民。
委托代理人李秀云，天津陈宝堂律师事务所律师。
委托代理人张蔓，天津陈宝堂律师事务所律师。
原审被告中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司蓟县支公司，住所地天津市蓟县兴华大街22号后楼二、三层。
负责人何福庆，副总经理。
委托代理人陈刚，中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司理赔员。
上诉人中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称人寿天津分公司）因保险合同纠纷一案，不服天津市蓟县人民法院（2014）蓟民初字第6096号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿天津分公司的委托代理人陈刚，被上诉人赵坤鹏的委托代理人张蔓，原审被告中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司蓟县支公司（以下简称人寿蓟县支公司）的委托代理人陈刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2012年8月9日，天津市蓟县联合包装制品有限公司作为投保人与被告人寿天津分公司签订团体保险合同，为包括原告赵坤鹏在内的14人投保了人保寿险团体意外伤害保险、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）、人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险，保险期间自2012年8月9日零时起至2013年8月8日24时止。其中原告赵坤鹏作为被保险人的人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）的保险金额为30000元。
另查，2012年8月18日4时12分，原告驾驶车牌号为AF00**号中型普通货车沿津蓟高速公路由北向南行驶至101公里处，因未保安全行驶，致使车辆的车前部撞到已经发生交通事故侧放在高速中央护栏处的案外人张成江驾驶的蒙J×××××、蒙J×××××挂车辆的后尾部，之后向右侧翻，造成原告赵坤鹏、案外人张成江、姜英财、邵立明受伤、原告车辆损坏。该交通事故经天津市公安交通管理局高速支队津蓟大队出具交通事故认定书认定，原告赵坤鹏负事故全部责任，案外人张成江、姜英财、邵立明不负事故责任。事故发生后，原告即被送往蓟县人民医院治疗住院20天，开支医疗费32880.83元，其伤情经诊断为：左股骨干骨折、左前臂软组织损伤、左小腿皮肤挫伤、右腓骨中下1／3粉碎性骨折。后原告分别于2012年10月9日、2012年12月12日、2013年10月13日在蓟县人民医院门诊复查开支医疗费1021元。2013年11月4日，原告因左股骨干骨折钛板内固定术后取内固定二次住院14天，开支医疗费9696.21元。前后共开支医疗费43598.04元。
原告起诉请求：要求被告给付原告意外伤害团体医疗保险金30000元，并负担诉讼费。
原审法院认为，天津市蓟县联合包装制品有限公司作为投保人与被告人寿天津分公司签订的团体保险合同有效，双方应按照合同约定履行各自的义务。原告赵坤鹏作为人保寿险附加意外伤害团体医疗保险的被保险人，因意外事故受伤，被告人寿天津分公司应按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。被告人寿天津分公司主张不同意赔付原告二次住院开支的医疗费，原审法院认为，原告因左股骨干骨折行固定术后需一年后取出固定物，原告第二次住院取出固定物时，其治疗虽已超过180天，但因原告体内的固定物是原告在第一次住院治疗时放置其体内，医嘱明确要求一年后方可取出，并非原告有意拖延治疗，原告因二次手术开支的医疗费属于保险责任范围，因此对被告人寿天津分公司这一主张不予认可。关于被告人寿天津分公司、人寿蓟县支公司辩称应按照基本医疗保险范围内的医疗费用赔偿问题，因被告提供的是格式条款，根据《合同法》相关规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效，虽原告支付的部分医疗费用不在社会保险理赔范围，但社会保险属国家福利制度的范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的用药范围，除非有证据证明患者支出并非适当治疗所需的费用，否则原告支出均属合理，故对被告人寿天津分公司主张的按照保险合同约定的在保险公司合同签发地社会基本医疗保险支付范围内的治疗费用予以赔付不予认可。关于被告人寿天津分公司主张按照保险合同约定的免赔金额100元核减后再按照90%的赔付比例予以赔付，在有投保人天津市蓟县联合包装制品有限公司加盖公章的团体保险投保单（A款）上，明确记载了特别约定：“附加意外医疗保险A款：免赔额为100，赔付比例90%”，原告并未提供相反证据证明该投保单不真实，因此对被告人寿天津分公司的这一主张，
予以认可。经核实，原告赵坤鹏共计开支医疗费43598.04元，扣除免赔额100元，后按照90%的赔付比例计计算为39148.24元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款、第十一条、第十三条之规定，判决：“由被告中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司给付原告赵坤鹏保险金30000元，于判决生效后10内付清。”如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费275元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司负担。
上诉人人寿天津分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉。上诉人的上诉理由为：本案所涉合同“医疗保险条款”2.3中规定的180天，是意外伤害险中的责任期限，在签订合同时双方均已明确了解。其意义在于及时敦促被保险人在发生事故后积极履行权利，并对保险人的赔偿范围做出事先预定的划分。其当然属于合同的重要组成部分；其次，一审法院以并非被上诉人拖延，被上诉人无过错为由要求上诉人承担赔偿责任，而上诉人对于这180日之外产生的费用也同样没有过错。故请求：1、改判上诉人向被上诉人支付医疗费由43598.04元变更为32880.83元（争议金额为10717.21元）；2、判令被上诉人承担本案的上诉费用。
被上诉人赵坤鹏辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
原审被告人寿蓟县支公司的陈述意见，与上诉人的意见相同。
经本院审理查明的事实与原审法院查明的事实相同。
本院认为，天津市蓟县联合包装制品有限公司作为投保人与上诉人人寿天津分公司签订的团体保险合同，符合法律规定，依法确认有效，双方应按照合同约定履行各自的义务。被上诉人赵坤鹏作为人保寿险附加意外伤害团体医疗保险的被保险人，因意外事故受伤，上诉人人寿天津分公司应按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。上诉人人寿天津分公司主张不同意赔付被上诉人赵坤鹏二次住院开支的医疗费，被上诉人赵坤鹏治疗虽已超过180天，但因被上诉人赵坤鹏体内的固定物是在第一次住院治疗时放置其体内，医嘱明确要求一年后方可取出，并非被上诉人赵坤鹏有意拖延治疗，被上诉人赵坤鹏因二次手术开支的医疗费属于保险责任范围，上诉人人寿天津分公司上诉主张依据不足。本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘红英
审 判 员 从士康
代理审判员 沈剑辉
二０一五年二月十一日
书 记 员 王淑霞
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
第一百七十条第一款第（一）项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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