北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第04201号
上诉人（原审被告）北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人高超，男，1990年3月11日出生。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）张丽彩，女，1954年11月24日出生。
委托代理人孙乐军（张丽彩之夫），1953年11月12日出生。
委托代理人范贞，北京市百瑞律师事务所律师。
上�人北京大学第一医院（以下简称北大医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2014）西民初字第21639号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
2014年8月，张丽彩起诉至原审法院称：我因“间断右上腹痛半年”，于2008年12月30日在北大医院进行B超等检查显示“分割状胆囊”。2009年1月12日，我入北大医院住院治疗，2009年1月15日行“腹腔镜探查、胆囊肿物切除、肝部分切除、胆肠吻合术”。此后我反复感染发热，每次都需要输液进行控制，经核磁、CT影像检查考虑“左右肝管汇合部位可疑狭窄”，“肝内胆管扩张，吻合口良性狭窄可能性大”。自2009年6月21日至今，我一直在北大医院住院治疗。我认为北大医院未履行告知义务，在给我做胆囊结石切除手术时变更手术方案，手术操作不当，造成我胆管损伤�导致我后续经历了多次手术，反复感染发热，身体健康严重受损。故诉至法院，请求判令北大医院赔偿：1、医疗费138030.44元（包括住院及门急诊费用中自费部分117666.44元以及胆管引流管护理所用费用20364元）；2、残疾生活补助费315300元；3、精神损害抚慰金100000元；4、住院伙食补助费20200元；5、误工费208548元；6、陪护费149459.40元；7、营养费82950元；8、交通费5000元，以上共计1019487.84元；9、后续治疗费待发生后主张。
北大医院辩称：不同意张丽彩的诉讼请求。理由如下：一、我院的诊疗行为符合医学常规，不存在过错。张丽彩以“慢性胆囊炎、胆囊结石”收入院，经完善各项检查，诊断为胆囊占位，临床考虑慢性胆囊炎可能性大。术前检查无禁忌症，具备手术指征。在向张丽彩家属交待病情及手术风险后实施手术。在手术操作过程中，我院严格按照常规进行，运�了正确的手术方法，手术进行顺利，操作过程完全符合医学诊疗常规。术后张丽彩恢复顺利，未诉特殊不适，于术后第7日出院；二、我院已向张丽彩家属履行了告知义务。手术前，我院向张丽彩家属告知了张丽彩的病情及各项手术风险，其中包括“术中周围组织脏器损伤及相应并发症，肝脏、胰腺、胃肠道损伤、胆道损伤（胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄，黄疸，胆管炎等），二次手术可能”；“术中因粘连重，解剖变异、肿瘤等因素而中转开腹手术可能”；“切口积液、血肿、感染、愈合延迟、切口疝”等，张丽彩家属在详细了解手术风险后签字表示同意进行手术；三、张丽彩目前状况为手术并发症所致，与我院的诊疗行为无关。张丽彩术后出现感染发热，属于无法避免的手术并发症，且在术前已向张丽彩进行了告知。综上，我院认为医疗行为强调的是过程而不是结果，不能因有损害后果的发生就推定医疗行为必然有过错。我院对张丽彩进行了认真负责的诊治，诊疗过程完全符合医学常规，不存在任何过错，不构成侵权。张丽彩目前状况为手术并发症所致，与我院的诊疗行为无关，故不应承担赔偿责任。
原审法院经审理认为：本案司法鉴定认为北大医院提供的手术记录中主要内容不真实。该鉴定意见系鉴定人根据解剖学原理以及保留手术标本的医疗常规等依据作出，北大医院提出异议，但其理由尚不足以推翻该鉴定意见，法院对此不予采信。西城医学会在排除手术记录作为鉴定依据后，认定北大医院对张丽彩术前检查及术前准备不充分、告知不够，术中对病情判断有误、不适当地扩大了手术范围，造成胆道损伤，且处置欠妥当，导致张丽彩术后出现胆道狭窄，反复胆道感染，肝脏损害，已构成医疗事故，且北大医院应�负完全责任。根据卫生部相关批复，由于北大医院提供的手术记录无法证实其客观真实性，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故的完全责任。北大医院申请北京医学会重新鉴定，按照上述批复的规定，北京医学会对北大医院申请再次鉴定应不予受理。根据以上分析，本院认定北大医院无法证实对张丽彩进行胆囊切除手术的手术记录系真实、客观的，因此其医疗行为存在过错，并已构成医疗事故，应当对张丽彩的损害后果承担完全责任。张丽彩在胆囊切除手术后，因治疗胆道狭窄、反复胆道感染、肝脏损害等发生的住院以及门诊医疗费，属因北大医院医疗过错直接导致的损失，法院予以支持；但张丽彩首次在北大医院住院的医疗费，属于治疗其原发疾病部分，应由其自负。根据天平鉴定中心的鉴定意见，张丽彩因留置PTBD引流管，需要消耗一些医疗�料等医疗用品。就张丽彩消耗医疗用品的时间，法院根据其留置PTBD引流管的时间，从2009年9月开始，计算至2015年1月，共计65个月。根据鉴定意见，张丽彩使用医用胶带、棉签、棉球、酒精等胆管引流管护理所需费用，法院予以支持。张丽彩主张使用尿不湿、纸尿片，以及医疗用品的使用量，尽管鉴定意见未予涉及，但考虑家庭护理的情况，法院认定其合理性。就上述医疗用品的费用，法院根据张丽彩提供的票据所证实的价格，结合使用量，酌定为每月300元，共计19500元。如果今后张丽彩需继续使用上述医疗用品，应当提供相关票据予以佐证。关于住院伙食补助费，在扣除第1次住院治疗原发疾病的住院天数后，张丽彩实际住院天数为397天，按每天50元标准计算。关于张丽彩的误工期，法院结合医疗事故鉴定认定医疗事故等级的日期以及天平鉴定中心对合理误工期的意见，认定为2009年4月1日至2012年3月30日，共计36个月。就误工费问题，张丽彩仅提供其内退后担任会计的2家单位开具的收入证明，无法证实因医疗损害造成收入减少的情况，故法院对张丽彩主张的误工费标准不予采信。考虑张丽彩在上述误工期内需进行住院以及家庭护理，的确无法从事工作，法院对误工费标准比照个人所得税纳税标准，认定为每月3500元。关于护理费，结合鉴定意见，法院对张丽彩主张的护理时间自2009年4月至2013年10月为26个月予以采信。根据鉴定意见，张丽彩在上述期间需进行的护理主要因换药造成。因此，张丽彩主张根据护理人员的误工损失，按照社会平均工资标准计算护理费，缺乏合理性。就合理的护理费标准，法院比照护工从事同等护理工作的劳动报酬情况，酌定为每月3500元。张丽彩就其交通费支出未提供相关证据，法院根据其就诊、换药情况，就合理的交通费酌定为2000元。关于营养费，法院根据鉴定意见，认定营养期自2009年4月初至2013年10月15日，共计54.5个月，每月营养费按照600元计算。张丽彩主张的残疾生活补助费，符合《医疗事故处理条例》规定的计算方法及标准，法院予以支持。因北大医院的医疗过错造成张丽彩残疾，除身体损害以外，亦给张丽彩造成了严重的精神痛苦，应考虑一定的精神损害抚慰金。就该项赔偿款的数额，依照《医疗事故处理条例》的相关规定，由法院参考北京市2013年城镇居民人均消费性支出标准，按照2年予以酌情考虑。以上各项合理损失，应由北大医院向张丽彩进行赔偿。据此，原审法院于2015年2月判决：一、判决生效之日起十日内，北京大学第一医院赔偿张丽彩医疗费十一万一千三百六十七元八角六分、胆管引流管护理所需医疗用品费一万九千五百元、住院伙食补助费一万九千八百五十元、误工费十二万六千元、护理费九万一千元、交通费二千元、营养费三万二千七百元、残疾生活补助费三十一万五千三百元、精神损害抚慰金五万元。以上共计七十六万七千七百一十七元八角六分；二、驳回张丽彩的其他诉讼请求。
判决后，北大医院不服，上诉至本院称：手术记录是真实客观的记载，但描述可能不够严谨，应是肝总管与肠吻合，实践中也有将肝总管与胆总管都称作胆总管的情况；鉴定结论认为手术记录不真实缺乏事实依据；本案在否定手术记录真实性的基础上进行的医疗事故鉴定亦不应作为认定本案事实的依据；我院的诊疗行为不存在过错，张丽彩目前状况系手术并发症所致，与我院诊疗行为无关；原审判决的医疗费、误工费、护理费缺乏证据支持，住院伙食补助费因住院天数统计错误而计算有误；故请求撤销原判，依法�判。张丽彩同意一审判决。
经审理查明：2008年12月30日，张丽彩因“间断右上腹痛半年”在北京大学人民医院行B超检查，显示“分割状胆囊”。2009年1月12日，张丽彩入北大医院住院治疗，入院诊断为“胆囊占位、胆囊结石”。同年1月15日，北大医院为张丽彩行“腹腔镜探查、胆囊肿物切除、肝部分切除、胆肠吻合术”，1月22日，张丽彩出院，出院诊断：黄色肉芽肿性胆囊炎；口腔溃疡；阑尾切除术后；子宫切除术后；慢性萎缩性胃炎。此后张丽彩因反复感染发热，先后进行空肠盲袢置管术、PTBD管置入术（2009年8月24日进行）、左肝管介入、胆道镜左肝管扩张等多次手术。
在本次诉讼立案前，原审法院组织双方进行立案前鉴定。北大医院申请就本案病例是否构成医疗事故进行鉴定。在委托鉴定之前，法院组织双方就张丽彩在北大医院的住院病历进行质证。张丽彩�质证过程中，对2009年1月15日胆囊切除术手术记录的真实性提出异议。2011年3月31日，原审法院委托北京市西城区医学会（以下简称西城区医学会）就本案病例是否构成医疗事故及医疗事故等级进行鉴定。2011年4月20日，西城区医学会致函法院，称张丽彩对北大医院提供的手术记录真实性提出质疑，鉴于张丽彩对病历真实性不认可，鉴定无法按程序继续进行。
随后张丽彩申请就手术记录的真实性先行进行司法鉴定。经双方共同选定鉴定单位，法院委托北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）就上述问题进行司法鉴定。2011年7月15日，华夏鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：通过病历记载，被鉴定人张丽彩主因“间断右上腹痛半年”就诊于北大医院，2009年1月15日医院为其进行腹腔镜探查，拟行胆囊肿物切除，术中探查见“下腹广泛粘连，肝脏面粘连较重，予仔细分离、游离粘连肝床之十二指肠，可见胆囊萎缩，质硬，实性，2×2cm，表面瓷白色”，因腹腔镜难以完成手术而中转剖腹探查，“行胆囊、胆总管中段及肝胆囊床部分切除，肝部分切除，胆肠吻合术”术中冰冻病理检查证实为“黄色肉芽肿性胆囊炎”。术后的影像学检查证实，“左右肝管汇合部可疑狭窄”，“肝内三级胆管轻度扩张，肝总管及左肝管局限性狭窄，下段胆总管显影，无异常扩张或变窄”。本例需要分析的问题是：胆囊的形态差异如何认识，为什么要中转剖腹手术，为什么要切除部分肝脏，胆肠吻合术的部位等，进而分析手术记录的真实与否。1、关于胆囊的形态大小：被鉴定人张丽彩在手术前分别由北京大学人民医院和北大医院进行了超声检查，两次超声检查显示：胆囊大约（4.5-5.8）×（1．6-1.7）cm，与手术记录的胆囊2×2cm�明显差别。北京大学第一医院作为一所教学医院，黄色肉芽肿性胆囊炎体积缩小到2×2cm，手术又极其困难，该切除胆囊应当作为教学标本保留。而医院没有保留，不符合常理，也无法证实手术记录的真实性；2、关于胆管的解剖位置：左、右肝管走出肝门之后即合成肝总管。肝总管长约3cm，下行与胆囊管以锐角结合成胆总管。胆总管一般长4-8cm，胆囊管根部的胆总管系上段，而非中段。北大医院关于“胆总管中段指左右肝管汇合部至胆囊管汇合处”的说法没有解剖学依据。根据术后的影像学检查，被鉴定人张丽彩的胆肠吻合部位应当在肝总管而不是胆管；3、中转剖腹手术的原因：黄色肉芽肿性胆囊炎作为一种慢性胆囊炎，腹腔镜下可以完成切除手术。本例之所以中转剖腹手术，应当是腹腔镜手术操作中损伤了上段胆总管或肝总管，而为了完成肝总管与空肠的R-
Y吻合�，不得不切开肝门板并切除部分肝脏。综上分析，我们认为：北大医院提供的张丽彩的手术记录中主要内容是不真实的。上述鉴定结论作出后，经北大医院申请，华夏鉴定中心的鉴定人出庭接受了质询。此次鉴定，张丽彩支付鉴定费7600元，北大医院支付鉴定人出庭质询费1000元。
此后法院致函西城区医学会，告知继续进行医疗事故鉴定，但手术记录不作为鉴定依据。在鉴定过程中，北大医院撤回医疗事故鉴定申请。此后，张丽彩申请继续进行医疗事故鉴定。2012年3月30日，西城区医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，其中分析意见为：1、北大医院对张丽彩术前检查及术前准备不充分，告知不够；2、术中对病情判断有误，不适当地扩大了手术范围，造成胆道损伤，且处置欠妥当，导致术后患者出现胆道狭窄，反复胆道感染，肝脏损害。鉴定结论为：根据《医疗事故�级标准（试行）》规定，北大医院对张丽彩病例目前人身损害后果承担三级乙等医疗事故的完全责任。张丽彩支付鉴定费3000元。北大医院对上述鉴定结论不服，申请由北京医学会再次进行鉴定。2012年5月25日，法院委托北京医学会进行上述鉴定。在鉴定过程中，张丽彩就再次进行医疗事故鉴定提出异议，认为：根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复（卫政法发2005第28号）》的规定，医疗机构不如实提供相关材料，对鉴定结论不服，提出再次鉴定申请的，卫生行政部门不予受理。根据上述规定，北京医学会对北大医院申请再次鉴定应不予受理。后原审法院致函北京医学会，不再委托其进行医疗事故技术鉴定。
2013年8月1日，张丽彩申请就其护理期限、护理依赖程度、营养期限、误工期及一次性卫生用品情况等进行鉴定。经双方协商�法院委托北京天平司法鉴定中心（以下简称天平鉴定中心）进行上述鉴定。2014年2月19日，天平鉴定中心出具鉴定报告，鉴定意见为：1、张丽彩误工期、营养期为2009年4月初起至2013年10月15日止为宜，护理期为2009年4月初至2013年10月15日此段日期内在院时间及院外换药时间为宜；2、张丽彩不需要护理依赖；3、张丽彩一次性卫生用品包含纱布、医用胶带、棉签、酒精、引流管、引流袋等。该鉴定意见作出后，张丽彩就鉴定意见认为“张丽彩于2009年1月12日该次入院治疗属于自身疾病的医疗需求，不存在误工期、营养期、护理期”提出异议。法院致函天平鉴定中心，要求对张丽彩的上述异议予以书面回复。2014年4月14日，天平鉴定中心回复称：根据鉴定材料显示，张丽彩“因胆囊结石”于2009年1月12日入院治疗，2009年1月15日行腹腔镜胆囊切除手术、肝部分切除、胆肠吻合术�2009年1月22日出院。2009年4月开始出现发热等症状，并行急诊保守治疗。2009年6月21日予住院治疗。所以张丽彩误工期、营养期、护理期从2009年4月份开始计算为宜。
另查：2009年1月15日至2014年5月25日期间，张丽彩共支出住院费106809.68元，其中2009年1月12日至1月22日首次住院的住院费为6298.58元；2009年4月至6月，张丽彩共支出门、急诊费10856.76元。北大医院对上述医疗费的真实性认可，但认为系治疗张丽彩自身疾病而产生，应由张丽彩自行承担。
本院审理中，北大医院提出张丽彩在2010年9月9日至2010年11月21日，以及2011年9月16日至2012年1月30日均请假在家，一审将上述天数也计算为住院天数，存在错误。北大医院就此提交病历记录予以佐证。根据该病历记录记载，张丽彩2010年9月9日至2010年11月21日请假在家，2011年9月15日，张丽彩出院。张丽彩对此不予认可，认为2011年9月15�张丽彩出院后，随即办理了入院手续，张丽彩一直在住院中，并且在2011年9月28日还做了扩张手术。
上述事实，有双方当事人陈述及病历资料，鉴定报告，住院费用明细清单、住院费收据、医保手册复印件，门、急诊医疗费票据、明细复印件，收入证明，疾病诊断书，护理人员误工费证明，鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人没有足以推翻的证据和理由的，可以认定其证明力。
本案在进行医疗事故技术鉴定时，张丽�对北大医院提供的手术记录真实性提出质疑，经对该手术记录进行鉴定，鉴定意见认为北大医院提供的手术记录中关于胆囊形态大小、胆管的解剖位置等主要内容是不真实的。北大医院上诉主张实践中存在将肝总管与胆总管都称作胆总管的情况，但未提供充分证据证明，故本院对其所述不予采信。由于北大医院未提供充足证据推翻该鉴定意见，故本院对鉴定结论予以采信。原审法院未将手术记录作为鉴定依据，并无不当。北大医院也未提供充分证据推翻西城区医学会出具的鉴定意见，故本院对西城区医学会的鉴定结论亦予以采信，北大医院应对张丽彩承担三级乙等医疗事故的完全责任。原审法院结合张丽彩的实际支出情况，确定了北大医院应负担的医疗费、医疗用品费、误工费、护理费、交通费、营养费、残疾生活补助费等，并无不当。
关于张丽彩上诉提出住院天数统计错误，进而住院伙食补助费计算错误的问题。根据病历记载，张丽彩2010年9月9日至2010年11月21日请假在家，此期间不应计算在住院天数内。至于北大医院提出张丽彩在2011年9月16日至2012年1月30日也请假在家，因病历中无明确记录表明此期间张丽彩请假，而张丽彩在2011年9月28日还在北大医院处做了胆道镜手术，故现有证据无法充分证明张丽彩在上述期间请假，故此期间应计算在住院天数之内。
综上，原审法院计算的住院伙食补助费有误，本院予以变更。北大医院上诉请求中的合理部分，本院予以支持，其余部分因缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，本院判决如下：
一、变更（2014）西民初字第21639号民事判决第一项为：本判决生效之日起十日内，北京大学第一医院赔偿张丽彩医疗�十一万一千三百六十七元八角六分、胆管引流管护理所需医疗用品费一万九千五百元、住院伙食补助费一万六千一百五十元、误工费十二万六千元、护理费九万一千元、交通费二千元、营养费三万二千七百元、残疾生活补助费三十一万五千三百元、精神损害抚慰金五万元。以上共计七十六万四千一十七元八角六分。
二、驳回张丽彩的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费14500元，由北京大学第一医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）；鉴定人出庭质询费1000元，由北京大学第一医院负担（已交纳）。
一审案件受理费13975元，由张丽彩负担3452元（已交纳），由北京大学第一医院负担10523元（于本判决生效之日起7日内交至一审法�）；二审案件受理费11477元，由北京大学第一医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年五月二十六日
书 记 员 王若净