北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京01民终1319号
上诉人（原审被告）：北京李沁奕华意医疗整形美容诊所，住所地北京市海淀区中关村南大街**号铸诚大厦***号。
法定代表人：李沁奕，主任。
委托诉讼代理人：关欣，黑龙江建文律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨某，女，1965年8月17日出生，住黑龙江省哈尔滨市道外区。
委托诉讼代理人：杨夕易（杨某之女），住黑龙江省哈尔滨市道外区。
委托诉讼代理人：李永慧，北京银雷律师事务所律师。
上诉人北京李沁奕华意医疗整形美容诊所（以下简称美容诊所）因与被上诉人杨某医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第21133号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人美容诊所之法定代表人李沁奕及委托诉讼代理人关欣，被上诉人杨某之委托诉讼代理人杨夕易、李永慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
美容诊所上诉请求：撤销一审判决，改判驳回杨某一审全部诉讼请求。事实和理由：鉴定意见存在鉴定事项超出鉴定申请、鉴定意见不统一的问题，不能作为定案依据；协和医院、黑龙江省医院、北京幸福医疗美容院是本案必要的共同诉讼人，应追加；本案我无过错，英捷尔法勒当时是允许时用的；后续治疗的合理性和必要性应当通过鉴定加以确定。一审法院在杨某伤残等级并未提高的情况下，判令我承担两次残疾赔偿金、三次精神抚慰金于法无据，其他各项费用也缺乏事实依据。
杨某辩称，同意一审判决，不同意对方的上诉请求和理由。
杨某向一审法院起诉请求：判令美容诊所赔偿我各项损失共计899127.73元。
一审法院认定事实：对当事人无异议的证据，法院予以确认并在卷佐证，并认定如下事实：
2000年4月9日，杨某到美容诊所接受隆胸手术，并在当日与该诊所签订《使用“英捷尔法勒”凝胶注射法隆胸术同意书》。术后杨某身体出现不适，2006年内先后两次在北京协和医院住院并接受“双侧乳房聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳取出术”。后杨某在法院起诉要求美容诊所承担赔偿责任。
该案诉讼中法院委托北京盛唐法医学司法鉴定所（以下简称盛唐鉴定所）进行鉴定，该机构在其出具的鉴定意见中写明，杨某隆乳所用“英捷尔法勒”凝胶成分为聚丙烯酰胺水凝胶，在使用过程中极易出现各种并发症，尤以硬结为著，并可出现血肿、感染、炎症、移位、堵塞乳腺管等，且出现并发症后完全取出不易。在2006年4月30日，国家食品药品监督管理局作出撤销聚丙烯酰胺水凝胶（注射用）医疗器械注册证的决定。因此，杨某的目前状况与使用“英捷尔法勒”凝胶注射隆乳治疗有直接因果关系不除外。后法院依据鉴定结论判决美容诊所的医疗美容行为存在过错，并判决其对杨某的损失承担全部赔偿责任。2013年12月9日至16日，杨某在黑龙江省医院住院，并再次接受“注射丰胸取出术”。出院后杨某又在法院提起诉讼，法院判决美容诊所赔偿杨某全部合理损失。上述两判决均已生效。
2015年4月25日，杨某又到北京幸福医疗美容医院（以下简称幸福医院）接受隆胸异物取出术，后第三次在法院对美容诊所提起诉讼。
对有争议的证据和事实，法院认定如下：
1.本案中，法院委托北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）进行鉴定，该机构在其鉴定意见中，写明如下内容：
关于杨某目前的损害后果。在该部分内容中提到北医三院2016年3月10日的MR片的检查结果：双乳皮下及肌肉见可见游离注射物影，左侧位置较高延至左腋下……。对于最终的损害结果，鉴定所根据上述检查报告、杨某陈述、杨某之前手术时的查体情况，确定为杨某双乳内仍有注射物，多处病灶肿胀疼痛、瘙痒无法忍受、严重脱发、双臂抬不起、全身无力、常年感冒鼻炎、嗓子声带破坏、记忆力严重减退、睡眠不好等。
关于上述损害后果与杨某体内英捷尔法勒残留物间是否存在因果关系，鉴定机构作出如下评价：聚丙烯酰胺注射后并发症的发生，多与手术密切相关，并发症的发生率虽然与材料本身及患者的个体差异有关，差别很大，但是违规操作以及医疗条件和技术水平的不合格，是并发症发生率较高的主因。杨某经多次手术取出隆胸异物仍存有聚丙烯酰胺的原因与第一次注射时有一定的原因。综上，杨某所述其身体的不适症状系其注射聚丙烯酰胺的并发症，与聚丙烯酰胺（英捷尔法勒）残留物间有一定的因果关系；鉴于并发症的发生可能与材料本身的毒性及个体差异有关，建议医方负主要责任。
杨某的伤残等级属于九级。
2.庭审中，中正鉴定所指派鉴定人王某、刘某出庭作证，接受法庭及双方当事人的质询。
3.杨某在幸福医院住院治疗并接受手术，共支付费用98000元，并就此向法庭提供了该院的收款单和正式发票。美容诊所对该笔费用提出异议，并要求杨某提供刷卡记录。杨某在积水潭医院等院门诊治疗，共支付费用9095.69元。另，杨某因就医等共支付交通费2887元。
4.幸福医院为杨某出具住院期间外请护工护理证明，主要内容为：杨某于2015年4月25日、2016年4月1日，在我院住院两周，因住院期间行动不便特请护工护理。美容诊所对该证据的真实性提出异议，杨某则向法庭提供了其在该院的住院病历，病历上写明的住院时间为2015年4月25日，并在护理记录中写明4月27日离院。但杨某未向法庭提供2016年4月1日的住院病历。
5.幸福医院还在2015年5月5日、5月26日、6月16日分别为杨某开具3周的假条。但假条中并未体现病假期间需要护理。美容诊所对假条的真实性予以认可，但不认可其证明目的。
6.就今后整形费，幸福医院为杨某出具书面意见，费用合计194520元（含假体隆胸费128000元）。美容诊所对该证据的真实性不予认可，并申请进行后续治疗费的鉴定。
7.就杨某所主张的被扶养人生活费，杨某提供其母韩某（1937年2月28日出生）的残疾人证，及常住人口登记表，该等级表中“工作”一栏中填写的是“家务”。另，杨某陈述其父母共有5个子女。美容诊所对上述证据的真实性认可，但对关联性及证明目的均不认可。
一审法院认为，在生效的法律文书中已认定美容诊所为杨某实施的隆胸手术存在过错，并对杨某的损失承担全部赔偿责任。而本次诉讼中，鉴定机构也明确杨某所述其身体的不适症状系其注射聚丙烯酰胺的并发症，与聚丙烯酰胺（英捷尔法勒）残留物间有一定的因果关系。故法院认定，杨某在幸福医院再次接受手术后所产生的相关费用，均系杨某的合理损失，美容诊所应承担相应的赔偿责任。
对于美容诊所所述，杨某目前的损害后果应与其它医院取出填充物不当有关联性。对此法院认为，在第一次诉讼中盛唐鉴定所在其鉴定意见中写明，美容诊所为杨某做隆胸手术所使用的聚丙烯酰胺水凝胶，在使用过程中极易出现各种并发症，尤以硬结为著，且出现并发症后完全取出不易。根据上述鉴定意见，特别是意见中“并发症后完全取出不易”内容，在无相应证据加以佐证的情况下，法院对美容诊所的此项抗辩理由无法采信。
对于美容诊所的具体责任比例，法院认为，中正鉴定所在其鉴定意见中写明“鉴于并发症的发生可能与材料本身的毒性及个体差异有关，建议医方负主要责任”。虽然此鉴定意见中提到了患者个体差异的问题，但考虑造成目前结果的主因还是美容诊所对聚丙烯酰胺的使用，故法院判定美容诊所应对杨某的合理损失承担80%的责任。
美容诊所应按上述比例赔偿杨某医疗费、住院期间的护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费，及精神抚慰金。杨某还主张误工费，因其就此未向法庭提供相应证据，法院对其该项诉请不予支持。杨某还主张今后治整形费，但考虑今后整形所受影响因素较多，如本人身体状况是否还适合整形等，故该笔费用可在实际发生后另行主张。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第二十二条，第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，第二十一条，第二十二条、第二十三条第一款，第二十五条第一款，第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条，判决：一、北京李沁奕华意医疗整形美容诊所赔偿杨某医疗费八万五千六百七十七元，护理费二百四十元，交通费二千三百一十元，住院伙食补助费八十元，残疾赔偿金九万一千六百四十元，被扶养人生活费三千零六十元，精神抚慰金二万元。上述款项合计二十万三千零七元，二、驳回杨某其它诉讼请求。
二审中，美容诊所没有提交新证据。杨某提交项目明细表、幸福医院出具的两份证明及杨某的对账单，证明杨某在幸福医院进行手术，手术费98000元。美容诊所对项目明细表和两份证明的真实性认可，但对其证明目的不予认可；不认可对账单的证明目的。本院对项目明细表、幸福医院出具的两份证明及盖有银行印章的对账单的真实性予以确认。二审中，美容诊所申请延期开庭审理，因不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十六条的相关规定，本院不予准许。杨某认为一审鉴定时忽略了其右胳膊严重受限及神经损伤的损害后果，申请重新进行伤残鉴定。本案中，杨某并未提出上诉，且一审中法院委托的伤残鉴定事项是就杨某的伤残等级进行鉴定，并未特别限定部位，故本院对此申请亦不予准许。一审法院查明的除交通费外的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点有二：一是杨某的损害后果是否应当由美容诊所承担赔偿责任。二是具体的赔偿数额认定问题。
首先，美容诊所是否应当对杨某的损害后果承担赔偿责任的问题。生效的法律文书中已认定美容诊所在为杨某实施的隆胸手术中存在过错，并对杨某的损失承担全部赔偿责任。本次诉讼中，中正司法鉴定所出具的鉴定意见指出，违规操作以及医疗条件和技术水平的不合格是并发症发生率较高的主因，杨某经过多次手术取出隆胸异物后仍存有聚丙烯酰胺（英捷尔法勒）的原因与第一次注射有一定的关系，并指出杨某所述其身体的不适症状系其注射聚丙烯酰胺（英捷尔法勒）的并发症，与聚丙烯酰胺（英捷尔法勒）残留物间有一定的因果关系。因此可以认定在本案中杨某取出聚丙烯酰胺（英捷尔法勒）残留物具有必要性，美容诊所存在过错。一审法院结合鉴定结论及本案具体情况判令由美容诊所承担杨某损害后果的80%的赔偿责任并无不当。美容诊所要求追加其他医院作为当事人的理由不充分，本院不予支持。
其次，具体的赔偿数额问题。关于医疗费，杨某提供了医院出具的收费单据、发票、单位证明等证据对医疗费加以证明，美容诊所虽然对医疗费的数额提出异议，但未提供足以证明医疗费存在不合理之处的充分反证，故本院对一审认定的医疗费予以确认。关于住院伙食补助费及护理费，杨某在幸福医院接受手术，手术期间住院治疗，且确有护理必要，一审法院结合杨某的诊疗情况认定的住院伙食补助费和护理费正确。关于交通费，杨某提供的部分交通费票据与诊疗单据时间无法对应，本院结合杨某就诊的具体情况酌情认定其交通费为2300元，一审法院对此认定有误，本院予以纠正。关于残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金，在（2007）海民初字第3911号案件中，杨某被认定为九级伤残，法院曾对美容诊所应当赔偿杨某的残疾赔偿金、被扶养人生活费及精神损害抚慰金作出认定。在本案中，中正司法鉴定所认定杨某为九级伤残，此次鉴定中的伤残部位与（2007）海民初字第3911号案件中鉴定的伤残部位相同，故本案中无法再支持杨某提出的残疾赔偿金、被扶养人生活费及精神损害抚慰金的请求，一审对此认定有误，本院亦予以纠正。
综上，美容诊所的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第21133号民事判决；
二、北京李沁奕华意医疗整形美容诊所于本判决生效后十日内赔偿杨某医疗费85677元，护理费240元，交通费1840元，住院伙食补助费80元；
三、驳回北京李沁奕华意医疗整形美容诊所的其他上诉请求；
四、驳回杨某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费12791元，由杨某负担11541元（已交纳4351元，余款7190元于本判决生效之日起七日内交纳），由北京李沁奕华意医疗整形美容诊所负担1250元（于本判决生效之日起七日内交纳）。
二审案件受理费4345元，由杨某负担2465元（于本判决生效之日起七日内交纳），由北京李沁奕华意医疗整形美容诊所负担1880元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈立新
审 判 员 汤 平
审 判 员 赵小军
二〇一八年四月十六日
法官助理 黄慧婧
法官助理 朱龙臻
书 记 员 谢冰伦