济南市天桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）天民三初字第878号
原告孔祥珍，女，1939年1月5日出生，汉族，住济南市。
原告李敏，男，1955年1月19日出生，汉族，住济南市。
原告李晓彤，女，1995年8月25日出生，汉族，山东师范大学附属中学学生，住址同李敏。
三原告委托代理人王伟，山东齐州律师事务所律师。
三原告委托代理人张媛萌，山东齐州律师事务所律师。
被告济南市第四人民医院，住所地济南市天桥区师范路**号。
法定代表人贾如意，院长。
委托代理人曹珂，男，1964年10月5日出生，汉族，该医院法律顾问，住济南市。
委托代理人张文涛，男，1978年4月2日出生，汉族，该医院医务科科员，住济南市。
原告孔祥珍、李敏、李晓彤与被告济南市第四人民医院（简称四院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告孔祥珍、李晓彤的委托代理人王伟，原告李敏及其委托代理人王伟，被告四院的委托代理人曹珂、张文涛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告孔祥珍、李敏、李晓彤诉称，原告孔祥珍系明丽玉的母亲，原告李敏系明丽玉的丈夫，原告李晓彤系明丽玉的女儿。2011年8月25日9点10分，明丽玉因上腹部疼痛去被告四院处治疗，四院以急性弥漫性腹膜炎、上消化道穿孔收治入院，并于13点至14点30分进行了胃穿孔修补术，手术前后没有进行必要的病检，2011年9月5日出院。2012年1月，明丽玉因病情加重，再次入住四院治疗，经检查确诊为胃癌晚期，不得已实施了胃全部、食道和肝部部分切除术并多次化疗，术后发现癌细胞已多器官转移扩散。明丽玉备受病痛折磨，最终于2012年9月23日不治去世。后死者家属在印取病历时发现病历记录与事实不符，病历中增加了取活检的不实内容，实际上并未进行该项检验。被告四院在未做必要的活检等检验，在未做出正确诊断的情况下，不负责任地草率施行胃穿孔修补术，误诊误判且误治，未能作出合理正确的诊治方案和错失了最佳治疗时机，致使明丽玉病情极度恶化，癌细胞扩散，造成了身心无可挽回的伤害，最终危及生命。故原告孔祥珍、李敏、李晓彤诉至法院，请求依法判令被告四院赔偿其医药费69201.36元、护理费26200元、被扶养人生活费113651.67元、丧葬费23193元、精神损害抚慰金10万元、住院伙食补助费4440元、死亡赔偿金565280元、鉴定费6800元；诉讼费用由被告四院承担。
被告四院辩称，我院对明丽玉的诊疗是按照诊疗规范进行的，不存在过错；患者所称的损害后果与我院诊疗间不存在因果关系。关于三原告诉状所提及的问题：（1）手术记录最后一句，系应用手术记录模板错误，这充分说明了病历的原始状态。（2）关于术中取活检问题：我院术中发现穿孔较大，如花生米大小，取活检后可能引起修补困难，因此未取活检。潘凯主编人民卫生出版社出版《腹腔镜胃肠外科》，（2009年第一版第56页）中说明：“若局部组织情况较差，取活检可能引起修补困难者，可在手术恢复后行胃镜检查明确病变性质”，符合规范。（3）关于胃镜及复诊问题：明丽玉出院之时已告知患者及家属出院后半月行胃镜检查、复诊，并在给患者的出院记录中明确出院医嘱“半月后复查胃镜”，但患者出院后3个多月未到我院行胃镜检查、复诊。综上，我院的诊疗不存在过错，患者明丽玉的损害后果并非我院诊疗导致，系其病情发展演变的结果，不应由我院承担责任，故请求法院依法驳回三原告的诉讼请求。
经审理本院认定，患者明丽玉因病到被告四院就诊，并接受经腹腔镜胃穿孔修补手术，于9月5日出院；后于2012年1月5日再次入院检查发现胃癌，之后先后在山东省立医院和四院住院治疗，并于2012年9月23日死亡。明丽玉的第一顺序继承人系配偶李敏、女儿李晓彤、母亲孔祥珍。
审理过程中，原告孔祥珍、李敏、李晓彤提出司法鉴定申请，请求鉴定四院的医疗行为是否有过错，其过错与损害后果是否有因果关系、参与度，经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年2月10日出具（京）法源司法（2013）临鉴字第212号鉴定意见书（简称212号鉴定书），载明：“……四、分析说明1、关于被鉴定人明丽玉的病情。审查送检材料，被鉴定人2011-08－25主因“上腹部疼痛2年，突然加重6小时”到四院就诊，就诊前曾于省立医院行腹部透视示双侧膈下游离气体，考虑上消化道穿孔。……完善相关检查后于当日行腹腔镜探查加胃穿孔修补术，术后恢复可，于09-05出院。2012-01-05再次到四院就诊，经胃镜及病理诊断为胃癌（低分化腺癌），被鉴定人2012-01-09转到省立医院先行化疗，2012-01-27再次到省立医院行全胃切除加肝左叶部分切除手术治疗，诊断为胃癌、肝转移。之后被鉴定人2012-05-10～05-18在四院行肝动脉栓塞化疗术，2012-06-21再次入四院进行治疗，最终于2012-09-23临床死亡。根据被鉴定人的病情发展情况及临床病历记载，本次鉴定认为被鉴定人符合胃癌、上消化道出血致其死亡的临床诊断。2、关于四院对被鉴定人诊疗行为的评价。（1）审查送检材料，被鉴定人2011-8-25到四院就诊时，医院根据其症状、体征及相关辅助检查，初步诊断为急性弥漫性腹膜炎、上消化道穿孔具有依据。就被鉴定人入院的病史介绍，其病情演变需考虑在胃溃疡病情的基础上合并急性穿孔的可能性。因此，针对被鉴定人当时的病情，在治疗方面可行急诊手术探查，在急诊手术探查时对于手术方式的选择，是采取经腹腔进行还是行剖腹探查，不同的方式各具优势及局限性。对此，本次鉴定认为医院就治疗方法的选择问题应当向患者方充分告知，并由其选择。送检病历材料显示，医院在术前签署腹腔镜手术知情同意书，在形式上符合诊疗常规，但在具体告知内容方面存在缺陷，使患者方丧失选择治疗方式的权利。针对本案，由于医方自主选择采取经腹腔镜进行探查，在客观上对患者胃穿孔的病情进行了治疗，治疗效果可；但同时由于腹腔镜手术方式的局限性，造成对胃穿孔的成因、性质以及周围组织的相关特性探查不明确，客观上丧失了尽早发现其胃癌病情的机会。（2）另外，从医学诊断及后期治疗的诊疗行为要求，医院在腹腔镜探查时，除观察溃疡穿孔的部位、边缘形状、大小、周围淋巴结之外，采取穿孔周围组织行病理检查，对明确穿孔性质具有诊断和治疗意义。审查送检材料，医院手术记录中记载“标本家属过目送病检”内容，在手术操作过程的光盘中未见取材过程，送检病历材料中亦未见相关病理检查报告，本次鉴定认为医院在此方面存在不足。（3）在被鉴定人病情的诊断方面，术后行胃镜检查亦是重要的手段，该检查不仅能直接观察胃粘膜溃疡部位、大小、形状等，也可采取组织进行病理学诊断，明确溃疡性质，指导后续治疗手段。审查医院病历材料2011-9-5被鉴定人出院时，医院出院医嘱交待半月后前来复查胃镜以排除溃疡癌变。该检查要求说明医院已注意排查胃癌变的必要性，检查有必要。但送检材料之中缺乏患方按期复查的相应检查报告医学材料。该次鉴定听证会上，医患双方对于被鉴定人术后住院期间及出院后定期复查胃镜问题具有争议，具体被鉴定人未能遵嘱行胃镜检查的原因请法庭审查明确，以确定相关责任应由医患哪方承担。综上，四院在对被鉴定人诊疗过程中（2011-08-25～2011-09-05），在术前手术方式告知方面、术中观察取材病检方面存在不足，表明医院的治疗工作存在过错，使患者方丧失选择治疗方式权利；同时客观上造成丧失尽早发现被鉴定人胃癌病情的机会，对及时采取相应治疗、以及病情预后具有一定程度的不利影响。另方面，被鉴定人术后出院后未能按照医嘱要求复查胃镜，再次丧失及诊断和治疗的时机，对于该未能按医嘱复查的原因请法庭审理明确。……就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患者上腹部疼痛2年的病史，其罹患胃癌、并发生转移的病情特点；（2）2011-08-25～2011－09－05四院对被鉴定人诊疗过程中存在的过错行为；（3）需法庭审理明确的事项。因此，就现有送检病历材料，医院诊疗工作过错参与度拟评为40%左右，是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。五、鉴定意见。四院在对被鉴定人明丽玉诊疗过程中存在医疗过错，医院的医疗过错行为与被鉴定人胃癌延误诊断、以及病情预后具有一定程度的不利影响，参与度拟评为40%，供法庭审理参考”。
针对212号鉴定书中提出的、要求法庭审理明确的明丽玉术后出院后未能按照医嘱要求复查胃镜的原因，审理过程中被告四院提交明丽玉在四院2011-08-25至2011-09-05的住院病历一份，证实在出院记录的出院医嘱中，明确写明“半月后复查胃镜”，故被告四院认为明丽玉未能遵医嘱复查胃镜的原因不在医院。经庭审质证，三原告认为因被告四院存在篡改病历的行为，即在手术记录中擅自添加“标本家属过目送病检”字样，故对于出院记录中的“半月后复查胃镜”的内容不排除是在涉案医生改动后形成，且该医嘱并没有交患方签字确认，故对于患者没有复查的原因，法院应作出对患方有利的解释，认定四院没有进行告知。
对原告孔祥珍、李敏、李晓彤主张的各项损失的举证质证情况如下：
1、医疗费69201.36元，原告孔祥珍、李敏、李晓彤提交住院病历8份、收费单据复印件19张（因医疗费已经报销179083.33元，原件在单位留存），结合本院在明丽玉单位调取的医疗费报销情况证明，能够证实明丽玉共计花费医疗费248284.69元，扣除报销数额，自己支出69201.36元。经庭审质证，被告四院对上述证据及报销证明无异议，具体的门诊花费请求法院依法审核。
2、护理费26200元，明丽玉共住院8次，前三次住院共计21天，期间需一人护理，从2012年1月27日在山东省立医院住院进行辅助化疗至2012年9月23日死亡，共需护理241天，故护理时间总计为262天；三原告主张护理人系明丽玉的亲属，护理费标准按每天100元计算。经庭审质证，被告四院认为明丽玉第一次住院的11天系治疗原发疾病，出院后可继续护理一周左右，故应当扣除该18天的护理费；明丽玉自四院出院后的护理期间需要提供证据证明；另认为护理费标准按每天100元计算过高。
3、被扶养人生活费113651.67元，三原告主张被扶养人系明丽玉的母亲孔祥珍和女儿李晓彤，孔祥珍的被扶养人生活费应计算到其75周岁，自明丽玉死亡之日开始计算，共计2293天；李晓彤的被扶养人生活费应计算到其18周岁，从明丽玉死亡之日开始计算，共计336天。三原告主张按照2012年度山东省城镇居民家庭人均消费性支出15778元计算，除以365天，再乘以2629天，为其主张的数额。经庭审质证，被告四院认为原告孔祥珍需举证证明其需要被抚养以及有几个承担抚养义务的子女；关于李晓彤的抚养费，同意按照相关法律规定处理。三原告在庭审中认可孔祥珍系退休职工，有退休工资；另明确李晓彤有明丽玉和李敏两个抚养人。
4、丧葬费23193元，三原告主张按照2013年度山东省城镇居民在岗平均工资46386元计算，除以12再乘以6，为其主张的数额。被告四院对计算方式无异议。
5、死亡赔偿金565280元，三原告主张按照2013年度山东省城镇居民家庭可支配收入28264元计算20年。被告四院对计算方式无异议，赔偿数额请求依法处理。
6、住院伙食补助费4440元，三原告依据住院病历主张明丽玉共住院148天，并主张按照每天30元计算。被告四院认为应当扣除在其第一次在四院住院的11天期间的费用。
7、精神损害抚慰金10万元，三原告主张被告四院属于单位侵权，故应赔偿精神损害抚慰金10万元。经庭审质证，被告四院认为数额过高，法院在裁量时应当考虑医疗侵权和普通的加害行为有着本质的区别，应当同等的保护医护人员的权益。
8、鉴定费6800元，三原告提交鉴定费发票一张（金额7650元），并要求被告四院承担6800元。经庭审质证，被告四院对证据真实性无异议，同意按责任比例承担。
上述事实，有原告孔祥珍、李敏、李晓彤陈述、被告四院答辩及原、被告提交的证据各一宗在案为凭，足以认定。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案中，明丽玉于2011年8月25日因病到四院就诊，并接受经腹腔镜胃穿孔修补手术，于9月5日出院，2012年1月5日再次入院检查发现胃癌，之后先后在山东省立医院和四院住院治疗，于2012年9月23日死亡。三原告作为明丽玉的第一顺序法定继承人，要求被告四院承担侵权责任，于法有据。被告四院应否对明丽玉的死亡承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于被告四院的诊疗行为是否有过错、其过错与明丽玉的死亡结果之间的因果关系及参与度，本院依法委托具有鉴定资格的北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该中心依法定程序做出了212号鉴定书，该鉴定结论客观真实，本院予以采信。
关于明丽玉的死亡原因，212号鉴定书根据明丽玉的病情发展及临床病历记载，认定明丽玉符合胃癌、上消化道出血致其死亡的临床诊断，符合客观情况，本院予以采信。
关于被告四院诊疗行为的过错及与明丽玉的死亡是否有因果关系，根据212号鉴定书，四院在对明丽玉2011年8月25日至9月5日的诊疗过程中，在术前手术方式告知方面、术中观察取材病检方面存在不足，表明医院的治疗工作存在过错，使患方丧失选择治疗方式权利，同时客观上造成丧失尽早发现明丽玉胃癌病情的机会，对及时采取相应治疗、以及病情预后具有一定程度的不利影响。上述情况说明被告四院的诊疗行为存在过错，与明丽玉的死亡后果具有一定的因果关系。
关于被告四院的过错行为在明丽玉死亡后果中所占的原因力比例，212号鉴定书认为在参与度评定时需考虑以下三方面的因素，即明丽玉上腹部疼痛2年的病史，其罹患胃癌、并发生转移的病情特点；2011年8月25日至2011年9月5日四院对明丽玉诊疗过程中存在的过错行为；并要求法庭审理明确明丽玉术后出院后未能按医嘱复查的原因。审理中经调查，被告四院在2011年9月5日明丽玉的出院记录中明确载明“半月后复查胃镜”，已尽到了相应的诊疗义务，明丽玉未能按医嘱复查，自身存在过错；三原告依据四院病历中存在“标本家属过目送病检”该不实的记录，据此推定出院记录中的“半月后复查胃镜”的记录系医院改动后形成，于法无据，故三原告的该主张证据不足，本院不予采信。
综上，综合考虑明丽玉的病情、死亡原因、被告四院诊疗行为的过错程度、其过错与死亡结果之间的因果关系、原因力比例及参与度，结合法庭对复查胃镜事项的查明情况，本院认为由被告四院承担40%的赔偿责任为宜。
关于原告孔祥珍、李敏、李晓彤主张的各项损失，本院结合其陈述及提交的证据、被告四院的质证意见以及相关法律规定，认定如下：1、医疗费69201.36元。根据法律规定，医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，三原告提交的证据能够证实扣除报销部分，明丽玉实际花费医疗费69201.36元，被告四院应按40%比例赔偿，为27680.5元。2、护理费26200元。三原告主张明丽玉前三次住院的21天需要一人护理，符合法律规定，本院予以采信；另主张自2012年1月27日在山东省立医院住院进行辅助化疗至2012年9月23日死亡期间需要一人护理，符合明丽玉的实际情况，本院予以采信，但应为236天；三原告主张的护理费的计算标准依据不足，本院不予采信，对此本院参照普通护工工资标准每人每天80元计算。综上，护理费共计20560元，由被告四院按40%比例赔偿，为8224元。3、被扶养人生活费113651.67元。原告孔祥珍自认有退休收入，其主张被扶养人生活费依据不足，本院不予支持。原告李晓彤主张的需要抚养的天数及计算标准符合法律规定，本院予以采信；因其抚养人为两人，故计算方式为：15778÷365×336÷2，为7262元。死亡赔偿金565280元。三原告主张的计算标准、计算方式均符合法律规定，计算数额准确，本院对其该损失予以认定。被扶养人生活费7262元一并计入伤残赔偿金，共计572542元。由被告四院按40%比例赔偿，为229016.8元。4、丧葬费23193元。三原告主张的计算标准、方式符合法律规定，计算数额准确，本院予以采信；被告四院应按40%比例赔偿，为9277.2元。5、住院伙食补助费4440元。三原告明丽玉该主张符合法律规定，计算数额准确，本院对其该损失予以认定，有被告四院按40%比例赔偿，为1776元。6、精神损害抚慰金10万元。明丽玉的死亡给三原告的精神造成一定程度的损害，综合考虑损害后果，被告四院的过错情况及支付能力，本院酌情支持其精神损害抚慰金3万元。7、鉴定费6800元。依据三原告提交的证据，能够认定其因鉴定共计花费7650元，由被告四院按40%比例赔偿，为3060元。
综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告孔祥珍、李敏、李晓彤医疗费27680.5元。
二、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告孔祥珍、李敏、李晓彤护理费8224元。
三、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告孔祥珍、李敏、李晓彤丧葬费9277.2元。
四、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告孔祥珍、李敏、李晓彤死亡赔偿金229016.8元。
五、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告孔祥珍、李敏、李晓彤住院伙食补助费1776元。
六、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告孔祥珍、李敏、李晓彤精神损害抚慰金3万元。
七、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告孔祥珍、李敏、李晓彤鉴定费3060元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费13420元，原告孔祥珍、李敏、李晓彤负担7420元，被告济南市第四人民医院负担6000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 徐艳艳
人民陪审员 孔祥森
人民陪审员 孙立兵
二〇一四年十一月十七日
书 记 员 朱 瑶