江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宿中商终字第0228号
上诉人（原审被告）紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司，住所地江苏省宿迁市洪泽湖路114号。
负责人吴龙，该支公司总经理。
委托代理人程铁兵，该支公司员工。
委托代理人张茂其，江苏宿兴律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）吴荟茹。
法定代理人吴思杨。
委托代理人高锦旗，江苏八面锋律师事务所律师。
上诉人紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（以下简称紫金财保宿迁支公司）因与被上诉人吴荟茹保险合同纠纷一案，不服泗阳县人民法院（2014）泗商初字第0729号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月10日立案受理，并依法组成合议庭，于2015年7月30日公开听证审理了本案。上诉人紫金财保宿迁支公司的委托代理人张茂其、被上诉人吴荟茹的委托代理人高锦旗到庭参加听证。本案现已审理终结。
吴荟茹一审诉称：吴荟茹系泗阳县王集镇庄刘小学学生。2013年9月1日，吴荟茹通过学校在紫金财保宿迁支公司投保了学生意外伤害保险，其中附加学生住院医疗保险金额为60000元，保险期间自2013年9月1日至2014年8月31日。2014年8月11日，吴荟茹因病住院治疗，花费医疗费43011.5元。后吴荟茹向紫金财保宿迁支公司申请赔偿未果，现请求判令紫金财保宿迁支公司支付保险金43011.5元，并承担本案诉讼费用。
紫金财保宿迁支公司一审辩称：吴荟茹系因××住院治疗，不属于保险责任范围，因此我公司不应赔偿。如果判决赔偿，应当扣除吴荟茹已经在医疗保险部门获得的21105.75元赔偿数额。
原审法院经审理查明：吴荟茹系泗阳县王集镇庄刘小学学生，出生后发现腰背部肿块伴左足畸形。
2013年8月31日，吴荟茹通过所在学校在紫金财保宿迁支公司投保了一份学生意外伤害保险，被保险人为其本人，保险期间自2013年9月1日0时起至2014年8月31日24时，保险险种为附加学生意外伤害医疗保险、保额3000元，附加学生住院医疗保险、保额60000元，学生人身意外伤害保险、保额30000元。
紫金财保宿迁支公司学生意外伤害保险条款中关于学生住院医疗保险责任部分约定：“被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害事故或于保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因××，经医院诊断必须住院治疗，保险人就其在保险人指定或认可的医院进行治疗期间实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列级距分段计算给付医疗保险金：人民币100元以上至1000元之间部分，给付比例50%；人民币1000元以上至5000元之间部分，给付比例60%；人民币5000元以上至10000元之间部分，给付比例70%；人民币10000元以上至30000元之间部分，给付比例80%；人民币30000元以上部分，给付比例90%。当保险期间结束时，被保险人必须且连续接受住院治疗的，保险人则继续承担保险责任三十天，但累计给付金额达到保险金额时，保险责任终止”。保险人责任免除事项约定：“因下列情形之一，造成被保险人意外伤害身故、意外伤害××或者医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责任：……13.被保险人首次投保我公司本保险前所患××及已有的××的治疗和康复治疗；……16.已参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险，且属于上述医疗保险应支付的医疗费用。……”
2014年8月11日，吴荟茹到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心住院治疗，行脊髓肿瘤切除手术，至2014年8月27日出院，共计花费医疗费用43011.5元。后吴荟茹从泗阳县王集镇新型农村合作医疗管理委员会获得医疗费用补偿21105.75元。吴荟茹向紫金财保宿迁支公司申请理赔未果。
原审法院认为本案争议是：一、吴荟茹因病住院治疗是否属于案涉保险合同保险责任范围；二、如果紫金财保宿迁支公司应负保险责任，则吴荟茹从泗阳县王集镇新型农村合作医疗管理委员会获得的医疗费用补偿21105.75元是否应当予以扣除。
关于争议焦点一，吴荟茹投保的学生意外伤害保险条款约定的“被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害事故或于保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因××，经医院诊断必须住院治疗，保险人就其在保险人指定或认可的医院进行治疗期间实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用”是学生住院医疗保险的保险人保险责任范围，对于保险单生效三十日后因××住院治疗，可以理解为保险单生效三十日后因××住院治疗，还可以理解为因保险单生效三十日后所患××住院治疗，由于保险条款系紫金财保宿迁支公司提供的格式条款，因此应当作出对紫金财保宿迁支公司不利的解释。且在保险条款中还约定“被保险人首次投保我公司本保险前所患××及已有的××的治疗和康复治疗”为保险人的责任免除情形，由此可见，在保险前所患××及已有的××的治疗和康复治疗，属于保险责任范围，只是保险人依照与被保险人之间的合同约定而不承担保险责任，是对保险责任的限制。所以，吴荟茹在保险期间因行脊髓肿瘤切除手术住院治疗属于紫金财保宿迁支公司的保险责任范围。
关于争议焦点二，紫金财保宿迁支公司主张吴荟茹在农村合作医疗保险部门已获得的医疗费用补偿21105.75元，属于保险人责任免除情形，应当予以扣除。紫金财保宿迁支公司在订立合同时虽然采用了足以引起投保人注意的符号、字体等特别标识对免责条款进行了提示，但是该公司未能提供证据证明其已将保险条款中有关责任免除条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出了解释，吴荟茹对此也不予认可，故该免责条款对吴荟茹不产生效力。对吴荟茹已获得的医疗费用补偿21105.75元，紫金财保宿迁支公司不应在保险金中予以扣除。
综上，原审法院认为，案涉学生意外伤害保险合同成立并有效，对吴荟茹在保险期间内因××支付的医疗费用43011.5元，紫金财保宿迁支公司应当按照合同约定支付34060.35元。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条，《中国人民共和国合同法》第四十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：紫金财保宿迁支公司于判决发生法律效力之日起十日内支付吴荟茹保险金34060.35元。案件受理费875元减半收取438元，由吴荟茹负担112元，由紫金财保宿迁支公司负担326元。
紫金财保宿迁支公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1.吴荟茹患有××并进行治疗，不属于案涉保险合同的保险责任范围。2.原审法院判令我公司赔偿吴荟茹已从农村合作医疗保险处获得补偿的21105.75元医疗费，违反了保险合同的损失补偿原则，吴荟茹也因此获得不当利益，是错误的。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。
被上诉人吴荟茹辩称：1.吴荟茹所患××属于保险责任范围，根据保险条款的约定，保险责任范围内××应当包括××和后发性××两种。2.案涉保险合同中关于不赔偿被保险人已从农村合作医疗保险处获得的医疗费的约定，属于责任免除条款，紫金财保宿迁支公司应当就该条款尽到明确说明义务，而紫金财保宿迁支公司并未就此向吴荟茹作出明确说明，因此该条款对吴荟茹不产生法律效力。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
对于原审法院查明的案件事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。
本案二审的争议焦点为：被上诉人吴荟茹因患有××而住院治疗所支出的医疗费是否属于附加学生住院医疗保险合同的保险责任范围；如属于，则上诉人紫金财保宿迁支公司能否依据《学生意外伤害保险条款摘要》责任免除事项第13项、第16项的约定免除自身相应的保险赔偿责任。
本院认为：
根据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证；保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。本案中，吴荟茹投保案涉保险的行为虽系其作为学校学生参与的投保行为，但仍属于学生个人保险，保险人仍须向投保人交付保险条款、保险凭证，并就免责条款向投保人作出提示和明确说明，而本案中当被保险人吴荟茹在保险期间住院治疗相关××后，其向学校取得的保险合同凭证仅有学校出具的关于吴荟茹购买了案涉保险的证明以及加盖有紫金财保宿迁支公司保单专用章的《学生意外伤害保险凭证》。该保险凭证特别约定信息一栏中除载明了附加××身故保险的相关内容外，还载明“参照《告学生家长书暨投保确认函》及本《学生意外伤害保险凭证》背面载明的条款及特约内容执行”。但该保险凭证背面系空白，并未附有条款或特约内容，紫金财保宿迁支公司亦未提供证据证明其在吴荟茹投保时向吴荟茹签发了保险单、投保确认函、保险条款或其他保险凭证，因此，该《学生意外伤害保险凭证》系紫金财保宿迁支公司签发给吴荟茹的唯一保险凭证，其上载明的内容是确定紫金财保宿迁支公司与吴荟茹之间权利、义务的基础和依据，未在该保险凭证上载明的内容对投保人、被保险人无约束力。该《学生意外伤害保险凭证》仅约定附加学生住院医疗保险的保险期间为自2013年9月1日0时起到2014年8月31日24时止，保额为60000元，而未将××排除在保险责任范围之外，亦未约定任何具体免责事项，因此，吴荟茹就其在保险期间内发生的住院医疗费用向紫金财保宿迁支公司主张保险金给付，且主张数额未超出保险凭证约定的60000元保额，其主张具有事实和法律依据，本院予以支持。
综上，原审判决认定事实清楚，处理适当，依法应予维持。上诉人紫金财保宿迁支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费650元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 高曼莉
代理审判员 朱 庚
代理审判员 孙艳艳
二〇一五年九月三十日
书 记 员 李晓璇
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
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