河北省霸州市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）霸民初字第2871号
原告：汪洪丙，男，1963年5月7日出生，汉族，住重庆市云阳县。
委托代理人：蒋彩侠，河北正澄律师事务所律师。
被告：霸州市津胜医院。住所地：霸州市胜芳镇芳清道**号。
法定代表人：李洪忠，系该院院长。
委托代理人：张云波，系该院职工。
委托代理人：陈洁霞，系该院副院长。
原告汪洪丙与被告霸州津胜医院人身损害赔偿纠纷一案，本院于2015年6月26日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告汪洪丙及其委托代理人蒋彩侠，被告霸州津胜医院委托代理人张云波、陈洁霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告汪洪丙向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔偿原告医疗费103817.72元、住院伙食补助费11800元、营养费20000元、护理费122400元、误工费126000元、伤残赔偿金488768元、精神抚慰金60000元、假肢费用288000元、后续治疗费用200000元，以上共计1420785.72元被告承担60%计852471.43元，由被告承担鉴定费13000元、交通费6000元、律师费10000元、复印费200元；2、诉讼费由被告承担。事实及理由：2013年7月30日原告因发生车祸被送到被告处进行治疗。在治疗过程中，被告认定原告右大腿脱套伤、血运差等，将原告右腿截肢。2013年9月左腿内固定手术，当时被告告知内固定材料为进口型材，但后来才得知为天津制造的，2014年7月二次手术取内固定物后，原告左腿活动受限，至今伤口未愈合。综上，在原告治疗过程中，被告未能准确进行诊断，也未能进行规范及时的治疗，根据相关法律规定起诉至贵院。
被告霸州津胜医院辩称：原告因2013年发生车祸急送我院救治，经急诊检查初步诊断为：右下肢开放性粉碎性骨折、右下肢毁损伤、左股骨干开放性骨折、全身多处软组织挫裂伤、失血性休克，急入手术室行右下肢截肢术、左下肢骨牵引术、清创缝合术、术后抗感染治疗，病情好转后给予左股骨干骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合尚可，出院后左股骨伤口反复出现脓肿，渗出，经门诊治疗后未见明显好转，于2014年7月入院行左股骨内固定物取出术，病灶清创术，外固定术，术后患者因经济原因未在医院继续治疗，自行离院。
患者主因车祸急诊入院，外伤类型属高速、高能量损伤，患者右下肢毁损严重，已经失去再植可能，并且患者当时生命体征不稳定，出现失血性休克症状，综合考虑病情，在征得病人及家属同意后给予右下肢截肢术，我院认为在汪洪丙的诊断及手术方案选择上，完全符合诊疗规范，在保证患者生命前提下，在患者及家属了解病情并且知道病情的预后，患肢已失去再植可能的情况下，选择截肢手术是正确的，患者在入院后因伤情较重，外伤治疗较长，左下肢持续骨牵引，会引起患肢关节功能受限，但是，在术后康复阶段，指导患者行左下肢康复锻炼，患者未给予充分的配合，造成左下肢膝关节僵直，患者术后出现伤口感染，经过第二次手术，病情已经得到很好地控制，但是病人及家属因为经济原因执意出院，经院方劝导无效，并且在拖欠医疗费用的情况下，自行离院，出院后未在医院常规治疗，于私人诊所治疗，也是造成伤口反复发作的主要原因，另外患者提出左股骨干手术时医生告知手术所用材料为进口材料，这是没有的事情或是自己误认为的事情，手术前谈话患者家属要求用好的钢板，医生告知患者家属：本院所用内固定材料均是国内正规厂家，并且此次手术钢板为钛合金材料，非传统的不锈钢材料，已经是挺好的钢板了，所以不存在进口材料一说。
本院经审理认定事实如下：原告系霸州市东段金来制管厂（以下称金来制管厂）的职工，2013年7月30日21时许，原告骑自行车下班途中，被牌照号鲁Ｐ×××××6鲁Ｐ×××××挂的货车撞伤，造成交通事故，原告被送往被告处住院治疗。经交通管理机关认定，原告负事故次要责任。原告与阳光财产保险股份有限公司聊城中心支公司、刘振明、山东省临清市朋友物流运输有限公司交通事故一案，本院于2014年5月8日作出(2013)霸民初字第2990-1号、2990-2号民事调解书，上述调解书具体内容：“由阳光财产保险股份有限公司聊城中心支公司在交强险分项限额范围内及商业保险范围内赔偿汪洪丙医疗费、二次手术费、住院伙食补助费、护理费、误工费、伤残赔偿金、假肢费、假肢维修费、假肢辅助器具费、精神抚慰金、交通费、车辆损失费等各项损失444000元;由刘振明、山东省临清市朋友物流运输有限公司赔偿汪洪丙保险以外各项损失30000元，双方当事人再无其他纠葛。”以上款项含住院医疗费72853.34元、二次手术治疗费30964.38元、住院伙食补助费3000元、残疾器具费45000元。
原告在金来制管厂处加入了工伤保险，2013年11月1日经廊坊市人力资源和社会保障局认定为工伤。2014年6月10日经廊坊市劳动能力鉴定委员会鉴定为四级伤残，停工留薪期10个月，可安装假肢，无需护理依赖。按照《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》的规定，原告在现有假肢达到使用年限后，可安装的膝离断大腿假肢为24000元/具，使用年限6年，原告2014年交通事故案件中第一次安装假肢。原告自行垫付评残费600元。2015年8月10垫付初次（复查）鉴定费600元。原告在交通事故一案调解结案后主张发生的各项费用包括：医疗费6980.76元，但是原告提供的医疗费票据数额为1063.5元，交通费原告主张620元、购买轮椅支出850元,后续治疗需手术费32000元。
2014年11月20日，霸州市劳动人事争议调解仲裁委员会作出霸劳人调仲案字(2014)第425号仲裁裁决书，裁决:1、被申请人(金来制管厂)给付申请人(本案原告)停工留薪期工资35000元、评残费600元等共计35600元，扣除申请人先期借款20000元，被申请人实际支付15600元;2、申请人退出工作岗位，与被申请人保留劳动关系，由被申请人协助申请人到工伤保险经办机构办理假肢安装及领取一次性伤残补助金和伤残津贴手续，具体事宜按照工伤保险经办机构相关规定执行;驳回申请人的其他申请请求。申请人与被申请人均不服仲裁，均向本院提起诉讼，金来制管厂在诉讼过程中申请撤诉，本院准许金来制管厂的撤诉申请。
诉讼中，原告与金来制管厂对双方的劳动关系和发生事故的时间、地点及被告受伤治疗的事实没有争议，对工伤认定和劳动能力鉴定的伤残等级没有异议。原告对无需护理依赖持有异议，申请再次鉴定，2015年8月10日廊坊市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定2015年0879号初次（复查）鉴定结论书，鉴定结论为：“伤残四级；无需护理依赖；可安装假肢。”原告主张月工资3500元，金来制管厂不认可，提供2014年3月27日工资证明复印件一份，认为原告月工资3300元。原告因交通事故受伤治疗向金来制管厂借款20000元。一审法院判决：1、被告霸州市东段金来制管厂给付原告汪洪丙停工留薪期工资35000元、一次性伤残补助金73500元、鉴定费600元，以上共计109100元;扣除20000元借款后，被告再给付原告人民币89100元，在本判决生效后十日内付清。2、自本判决生效之日起，由被告按月支付原告伤残津。
原告汪洪丙对该判决不服，向廊坊市中级人民法院提起上诉。廊坊市中级人民法院于2015年6月1日作出（2015）廊民一终字第559号民事裁定，撤销本院(2015)霸民初字第15号民事判决，发回本院重审。
本院重审认为，原告在金来制管厂工作期间，2013年7月30日21时许，骑自行车下班途中发生交通事故。原告在交通事故中的各项损失，交通事故一案中，经本院主持调解达成(2013)霸民初字第2990-1号、2990-2号民事调解书，原告汪洪丙对应得的各项损失的总体数额认可。2013年11月1日经廊坊市人力资源和社会保障局认定为工伤。原告在金来制管厂加入了工伤保险，根据《工伤保险条例》的相关规定，原告应享有相应的工伤保险待遇。结合本案的情况，原告享有的工伤保险待遇应抵除已经通过道路交通事故人身损害赔偿获得的相关费用，从肇事方无法得到赔偿的部分享受工伤待遇。因原告负事故次要责任，本院酌定原告在交通事故案件中的医疗费、住院伙食补助费、交通费、残疾器具费的30%通过工伤保险待遇补足，由金来制管厂先行垫付。上述费用数额：住院医疗费为72853.34元、二次手术治疗费30964.38元、住院伙食补助费3000元、交通费本院酌定支持1000元、残疾器具费45000元，共计152817.72元，上述费用的30%（45845.32元）应通过工伤保险待遇予以支付。原告在交通事故一案调解结案后发生的各项费用包括：医疗费6980.76元，因原告提供的医疗费票据数额为1063.5元，本院支持1063.5元，交通费原告主张620元、购买轮椅支出850元，以上三项合计2533.5元属合理支出，本院予以支持。因原告提供的证据不能证明交通事故一案调解结案后原告是否住院治疗，住院伙食补助费，本院不予支持。原告在交通事故一案调解结案后发生的各项费用共计2533.5元，应通过工伤保险待遇予以支付，由金来制管厂先行垫付。原告于2014年6月10日经廊坊市劳动能力鉴定委员会鉴定为四级伤残，停工留薪期十个月，可安装假肢，无需护理依赖。原告对无需护理依赖不认可，对鉴定结论申请复查。2015年8月10日廊坊市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定2015年0879号初次（复查）鉴定结论书，鉴定结论为：“伤残四级；无需护理依赖；可安装假肢。”本院依据鉴定结论，确认原告不需要护理依赖，原告主张的生活护理费本院不予支持，现有假肢达到使用年限后的假肢费本院予以支持，所需费用按照《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》的规定，原告在现有假肢达到使用年限后，可安装的膝离断大腿假肢为24000元/具，使用年限6年，原告2014年交通事故案件中第一次安装假肢，原告现年52岁，按假肢更换至75周岁计算，还需更换4次，费用合计96000元，应通过工伤保险待遇予以支付，由被告先行垫付。原告主张的停工留薪期工资、一次性伤残补助金、伤残津贴等符合法律规定，本院予以支持。根据相关法律规定，原告退出工作岗位，与被告保留劳动关系。原告主张其月工资3500元，被告不认可，但被告单方提供的证据不能充分证明原告具体的工资数额为3300元/月，本院确认原告月工资为3500元。以原告月工资3500元为基数，根据法律规定，原告的停工留薪期工资为35000元（3500元/月×10个月），金来制管厂应支付原告。一次性伤残补助金为73500元（3500元/月×21个月），伤残津贴为2625元/月（3500元/月×75%），自2014年6月10日原告鉴定为四级伤残之日起，按月支付至原告达到退休年龄。原告另垫付第一次鉴定费600元，2015年8月10日复查鉴定费600元，合计1200元，金来制管厂应给付原告。原告因交通事故受伤治疗向金来制管厂借款20000元，应从金来制管厂应给付原告的款项中予以扣除。原告主张的再次手术费32000元，未实际发生，本院不予支持，可在实际发生后，另行起诉。依据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十条、第三十二条、第三十三条、第三十五条的规定，本院作出（2015）霸民初字第2615号民事判决书，判决如下：一、本判决生效后十日内金来制管厂给付原告停工留薪期工资35000元、两次评残费1200元，共计人民币36200元，扣减原告向金来制管厂的先期借款20000元，金来制管厂再实际支付原告16200元（36200元-20000元）；二、原告退出工作岗位，与金来制管厂保留劳动关系，金来制管厂给付原告一次性伤残补助金73500元（3500元/月×21个月），此款于判决生效后十日内给付；伤残津贴2625元/月（3500元/月×75%），自2014年6月10日原告鉴定为四级伤残之日起，按月支付至原告达到退休年龄；三、金来制管厂判决生效后十日内给付原告：在交通事故一案中的住院治疗费、二次手术治疗费、住院伙食补助费、交通费等费用的30%部分，合计45845.32元；交通事故一案结案后的治疗费、交通费、轮椅费等费用，合计2533.5元；4次更换假肢的费用96000元；四、驳回原告的其他诉讼请求。对于（2015）霸民初字第2615号民事判决书原告与金来制管厂均未上诉，现已发生法律效力。
2015年6月26日原告以在原告治疗过程中，被告未能准确进行诊断，也未能进行规范及时的治疗，存在医疗过错为由向法院起诉，并于2016年1月20日申请对被告为原告的诊断行为是否存在过错，若存在医疗过错该过错行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系，参与度是多少，并按《道标》标准对原告的伤残等级进行鉴定。2016年11月8日法大法庭科学技术鉴定研究所出具法大［2016］医鉴字第1344号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1、霸州津胜医院在对被鉴定人汪洪丙的诊疗过程中存在肢体损伤评估不充分，左下肢切开复位内固定术中操作不当左膝关节内骨折未处置的过错；2、院方过错与右下肢截肢术后的损害后果之间的因果关系认定为间接因果关系，具有轻微作用为宜；其右下肢缺失的伤残等级为V级。院方左下肢切开复位内固定术术中操作不当、左膝关节内骨折未处置的过错与左下肢功能障碍的损害后果之间存在临界型因果关系，具有同等作用；其左下肢功能障碍的伤残等级为IX级。”2016年12月15日原告对法大法庭科学技术鉴定研究所出具法大［2016］医鉴字第1344号司法鉴定意见书提出鉴定异议，本院要求法大法庭科学技术鉴定研究所对汪洪丙鉴定异议进行说明，2017年7月12日法大法庭科学技术鉴定研究所进行了答复，内容为：“1、被鉴定人汪洪丙罹患的损伤为交通事故下肢碾压上，外界暴力巨大。入院时皮肤毁损严重、出血不止、污染严重，呈脱套状表现，且存在胫骨粉碎性骨折，右下肢毁损严重。虽然院方存在肢体损伤评估不充分的过错，但并不代表不具备截肢的适应症。其右下肢毁损伤主要由交通事故造成，而且院方在行截肢术前已进行了告知，并获签字认可。因此，院方过错与右下肢截肢术后的损害后果之间的因果关系认定为间接因果关系，具有轻微作用为宜。2、临床膝下截肢平面一般为膝下12.5～17.5cm。被鉴定人汪洪丙右胫骨骨折位置位于胫骨平台下方，不具备膝下截肢条件。3、被鉴定人汪洪丙左下肢骨折呈多处、粉碎性，损伤严重，其损伤主要由交通事故造成。院方手术基本完成了对位、对线的骨折手术原则。4、相关诊疗过程已在鉴定书中进行说明。”
原告所受伤害经(2013)霸民初字第2990-1号、2990-2号民事调解书、（2015）霸民初字第2615号民事判决书确定为：由阳光财产保险股份有限公司聊城中心支公司在交强险分项限额范围内及商业保险范围内赔偿汪洪丙医疗费、二次手术费、住院伙食补助费、护理费、误工费、伤残赔偿金、假肢费、假肢维修费、假肢辅助器具费、精神抚慰金、交通费、车辆损失费等各项损失444000元，由刘振明、山东省临清市朋友物流运输有限公司赔偿汪洪丙保险以外各项损失30000元，霸州市东段金来制管厂给付原告停工留薪期工资35000元、两次评残费1200元，共计人民币36200元，在交通事故一案中的住院治疗费、二次手术治疗费、住院伙食补助费、交通费等费用的30%部分，合计45845.32元，交通事故一案结案后的治疗费、交通费、轮椅费等费用，合计2533.5元，4次更换假肢的费用96000元，以上共计654578.82元；鉴定费花费13000元、律师费10000元。
以上事实有(2013)霸民初字第2990-1号、2990-2号民事调解书、（2015）霸民初字第2615号民事判决书、法大法庭科学技术鉴定研究所出具的法大［2016］医鉴字第1344号司法鉴定意见书、法大法庭科学技术鉴定研究所出具的答复函、律师代理合同、律师收费发票及双方当事人当庭陈述在卷佐证。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中经法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定被告霸州津胜医院在对原告汪洪丙的诊疗过程中存在肢体损伤评估不充分，左下肢切开复位内固定术中操作不当左膝关节内骨折未处置的过错，被告过错与右下肢截肢术后的损害后果之间的因果关系为间接因果关系，具有轻微作用；被告在左下肢切开复位内固定术术中操作不当、左膝关节内骨折未处置的过错与左下肢功能障碍的损害后果之间存在临界型因果关系，具有同等作用。故本院酌定，被告霸州津胜医院对原告汪洪丙所受伤害承担15%的责任。原告所受伤害经(2013)霸民初字第2990-1号、2990-2号民事调解书、（2015）霸民初字第2615号民事判决书确定损失为：654578.82元，被告承担15%计98187元，鉴定费13000元、律师费10000元共计23000元，系原告实际支出，被告亦应承担15%计3450元，两项合计101637元。原告要求被告给付后续治疗费用200000元，因该费用并未实际发生，且原告未提供鉴定机构及医院证明，故本院不予支持，原告可在费用实际发生后，另行起诉。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告霸州津胜医院于本判决生效后十日内赔偿原告汪洪丙损失101637元；
二、驳回原告汪洪丙其他的诉讼请求。
如未在本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12617元由原告汪洪丙负担11163元、被告霸州津胜医院承担1454元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。
审 判 员 蔡德胜
审 判 员 王元斌
人民陪审员 许 鑫
二〇一八年七月十六日
书 记 员 李 波