广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤01民终10934号上诉人（原审被告）：中山大学附属第一医院，住所地广东省广州市越秀区中山二路**号。法定代表人：肖海鹏，该医院院长。委托诉讼代理人：曾中华，该医院职员。委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭某1，男，1985年2月15日出生，汉族，住广东省广州市海珠区。被上诉人（原审原告）：鲁某1，女，1983年3月30日出生，汉族，住广东省江门市新会区。上述两被上诉人的共同委托诉讼代理人：朱秀恩，广东三环汇华律师事务所律师。上诉人中山大学附属第一医院（以下简称为中大附属医院）因与被上诉人郭某1、鲁某1医疗损害责任纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2013）穗越法民一初字第1296号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。中大附属医院不服一审判决，向本院提起上诉请求：撤销一审判决，改判驳回郭某1、鲁某1一审诉讼请求；本案一、二审诉讼费用由郭某1、鲁某1承担。事实和理由概述如下：一、一审认定医疗过错不当。广州市医院会的《医疗事故技术鉴定》认为中大附属医院没有医疗过失行为，而西南政法大学司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》认为医方存在“对病情变化观察不够及时”及“请儿科会诊后未及时按会诊意见行腹部立、卧为X片检查”两点过错，一审片面采信西南政法大学的鉴定分析意见不当。1.关于医院方观察病情是否及时的问题：首先，西南政法大学的鉴定意见并未就病情观察的规范要求作出任何说明，也未对医方的病情观察行为进行论述，即认定观察病情不及时的依据及标准均不明。其次，自患儿11月30日上午8时首次出现回抽奶起，至30日24时止共计16个小时内，医方共记录了38次护理记录，医生也立即开出心电、呼吸、血氧监测、记出入量、测压等共计11个长期医嘱、90个临时医嘱，期间还组织了抢救、安排会诊并实施了包括气管插管在内的大量的操作。这么密集地书写护理记录、开处医嘱应能证明医方已及时观察病情并根据病情作出处置。2.关于意见书称医方未按照外科会诊要求行立位X片检查的问题：首先，医方认为患儿有必要进行X片检查，医方30日及31日已行床边X片检查。其次，是否已安排适当的检查。患儿30日上午8时首次出现回抽奶，医方8时25分已安排X片检查（因病人需呼吸机辅助呼吸，故行床边照片）。31日患儿病情更重，医方再次安排X片检查（床边照片），仍然没有发现膈下有游离气体，肠管积气也不严重。医方30日、31日连续安排床边X片检查，31日还加做腹部床边B超，医方已安排检查适当。再次，患儿不具备照立位X片的条件。患儿30日出现呼吸骤停，此后即使呼吸机持续正压通气，患儿呼吸功能衰竭也无法缓解，因立位X片检查需要将病人搬至放射科进行，但患儿病情危重，需要持续CPAP辅助呼吸，不宜搬动，故无法安排行立位X片检查。相应的情况在第4页病程记录倒数第6行有明确的记载。外科会诊建议行立位X片检查，其临床意义在于明确是否有膈下游离气体，已判断是否有手术指征。但一如前述，患儿病情危重，系持续呼吸机辅助呼吸，无法脱离呼吸机，故暂不具备拍摄立位X片的条件。因此，外科与新生儿科的意见并不矛盾，未按照外科会诊要求行立位X片检查的原因在于恩儿病情危重，无法脱离呼吸机。医院根据患者的病情，在30日、31日各照一次床边X片，并加做B超检查，符合患儿的病情需要，不属于过错。二、一审认定中大附属医院与小孩死亡的因果关系缺乏依据。1.广州市医学会的《医疗事故技术鉴定》及西南政法大学司法鉴定中心的《医疗损害鉴定》一致认定，患儿在30日病情恶化前并无异常临床表现。一如前述，医方在患儿病情变化后已做了大量的观察及治疗。患儿病情进展迅猛，即使假设医方存在观察不及时，也没有证据表明患儿的预后会因为医方的观察而改善。西南政法大学的鉴定意见及一审判决均未就因果关系进行分析。2.手术并非特效治疗手段。NEC的治疗方案包括禁食、胃肠减压、抗感染、对症及支持治疗，只有在有气腹或腹膜炎时才考虑手术。本病的主要治疗手段在于内科治疗而不是手术，手术并非治疗本病的特效治疗手段。事实上，前述任何治疗手段本身并不能阻止、更不能逆转肠管坏死的进程。本病近期的治疗取得进展，原因在于早期诊断及静脉营养，即在于早期采取禁食等保守治疗，减轻胃肠道负担，避免产生新的外因性肠道损伤，通过营养支持改善病人自身内环境，为最终战胜疾病赢得时间。3.患儿无手术适应症。NEC的手术适应症是腹腔积气及化脓性腹膜炎，对应的检查结果是膈下见游离气体及腹腔积液。患儿2011年10月30日上午8点前病情稳定，30日、31日查X片膈下均未见游离气体，31日B超未见腹腔积液，而患者31日下午17时已经病故，住院期间患儿并无明确的手术适应症。4.患儿存在手术禁忌。患儿30日上午8点首次出现“奶前回抽黄色胃内容物约10-15ml”，随即出现肢端凉，同日10时30分即出现呼吸骤停，血氧饱和度、血压等生命体征明显异常，需呼吸机辅助呼吸。血气分析报告显示，30日8时55分：PH7.26，氧分压64mmHg，二氧化碳分压64mmHg；11时58分：PH7.03，氧分压90mmHg，二氧化碳分压77mmHg；13时11分：PH7.18，氧分压8mmHg，二氧化碳分压55mmHg；18时04分：PH7.25，氧分压95mmHg，二氧化碳分压56mmHg；31日7时08分：PH7.28，氧分压76mmHg，二氧化碳分压49mmHg；31日14时：PH6.88，氧分压68mmHg，二氧化碳分压42mmHg。凝血功能报告显示，30日上午10时：PT16.3秒，INR1.37，APTT57.8秒，TT17.5秒，Fbg4.15g/L，D二聚体528ug/L；18时41分：PT19.5秒，INR1.63，APTT107.2秒，TT39秒，Fbg4.69g/L，D二聚体594ug/L；31日7时45分：PT23.2秒，INR1.93，APTT163.6秒，TT77.5秒，Fbg2.98g/L，D二聚体811ug/L。从前述检验报告可以看出，患儿在呼吸机持续正压给氧的情况下，仍然持续出现明显的酸中毒，凝血功能也迅速异常且越来越差。此外，检验单还可证实患儿的血色素、血小板、白细胞进行性下降，在医方持续输注新鲜血浆、手工分血小板、机采血小板及红细胞悬液的情况下，血色素、血小板及凝血功能指标均无法改善。还出现消化道出血、肝功能异常、血糖波动（最低至1.4mmol/L，足以很快导致低血糖昏迷）、无小便（提示急性肾功能衰竭）。患儿存在呼吸器正压通气也无法缓解的呼吸功能衰竭、严重酸中毒、凝血功能异常，这些均属手术禁忌。更何况患儿还存在肝、肾、心脏等重要器官功能受损的表现，不适宜手术。按照广州市医学会《医疗事故技术鉴定书》分析意见，“患儿病情危重，一般情况极差，无法做外科的进一步处理”。如果强行手术，家属显然会以“无明确手术适应症、存在手术禁忌”等理由，主张医院手术存在过错。届时医院又该如何解释呢？显然，针对同一病情的治疗，不可能出现无论手术或不手术均属过错的情形，正因为如此，无论是广州市医学会的《医疗事故技术鉴定》还是西南政法大学司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》均未将没有手术认定为过失。因此，一审认定过失医疗行为与患儿死亡之间存在因果关系没有依据。三、一审判决认定医院方参与度错误。根据一审提供的证据《儿科学》教材第133.134页的记载，NEC是多种因素导致的产道疾病，主要表现为腹胀、呕吐、腹泻和便血，病情轻重不一，死亡率高达75％。该病肠道病变轻重不一，轻者范围仅数厘米，重者可累及胃至结肠。尸检显示患儿的病变已累及胃、全部小肠和结肠，显属重症病例，且患儿缺乏NEC典型临床表现，起病后迅速出现呼吸骤停，在呼吸及正压通气的情况下呼吸衰竭持续恶化，在大量输注血制品的情况下凝血功能持续恶化，血色素、血小板进行性下降，存在手术禁忌，其死亡不可避免，并非医疗行为所致，一审认定参与度错误。四、中大附属医院没有拒绝支付鉴定人出庭费用。医院一审已申请鉴定人出庭作证，也愿意承担鉴定人出庭费用，但鉴定机构要求医院代订往返机票，预防往返的士费及出庭劳务费至个人账户，且鉴定机构无相应的发票，不符合医院的财务管理规定，因此，不是医院拒绝支付相关费用，而是鉴定机构提出的支付要求超出公认的财务规定，一审认定医院拒绝支付鉴定人出庭费用与事实不符。综上，一审判决认定事实有误，致使判决显失公平，恳请贵院查清事实，依法判如所请。郭某1、鲁某1辩称：一、一审判决采信西南政法大学的司法鉴定意见，认为中大附属医院对患儿病情观察不够及时以及会诊以后未按会诊意见及时进行X片检查，不存在中大附属医院所称存在不当的问题。1.从医学上来讲，任何疾病的发生、发展都有一个过程，尤其是新生儿坏死性小肠结肠炎，分为一、二、三期，每期又分为A、B两个阶段。患儿不是没有病情变化，而是因为医院对患儿变化观察不及时才未发现异常，更谈不上做出及时有效的处理。2.本案的患儿在中大附属医院新生儿科的监护室住院期间发病，病情进展直到死亡都没有离开过医院，但从现有的病历资料来看，可反映出医院方对患儿病情观察不严密、不仔细，影响患儿的及早治疗。3.2011年10月30日18：15的《临时医嘱单》已开出“大便Rtst！”，2011年10月31日00：33的《病程记录》记载：“接班后……自解大便一次，量少，无脓血、粘液”（此后无论是《病程记录》还是《护理记录》均无提及患儿还有排大便），2011年10月31日10：00的《临时医嘱单》又开出“大便培养大便常规st”的医嘱。而中大附属医院的病历资料中仅一份“大便常规+隐血试验（OB）”报告单，该报告单显示标本是2011年10月31日10：53接收，当日11：39出具报告。中大附属医院为何在2011年10月30日18：55已开出“大便常规+隐血试验（OB）”医嘱且在2011年10月31日00：33前已有大便的情况下未做隐血试验检查？反而在2011年10月31日10：00又开出“大便常规+隐血试验（OB）”医嘱且在2011年10月31日10：53才做？而且，大便隐血试验居然为阴性！按照2011年10月31日15：09的《护理记录单》记载：宣告临床死亡；尸检显示：新生儿存在广泛性肠坏死、肠出血、肠穿孔，即对于如此严重的肠坏死、肠出血、肠穿孔，在临死前几个小时进行的大便隐血试验结果竟然为阴性！其化验结果的可信性十分可疑。4.中大附属医院虽然曾三次组织小儿外科会诊，但并没有执行2011年月30日19：00“立即行腹部立卧位片，明确腹部有无梗阻表现”的会诊意见。到2011年10月31日10：30第二次会诊时小儿外科医生再次要求“立卧位腹片”，也没有及时处理。虽然中大附属医院的解释是在2011年10月31日00：33的《病程记录》记载“因患儿病情危重，需持续CPAP辅助呼吸，不宜搬动暂未能行腹部立位X线检查”，该解释无说服力。首先，小儿外科医生会诊时是检查过患儿的，要求进行的是“立卧位腹片”而不是“站立腹片”，小儿外科医生一再要求行“立卧位腹片”检查，说明小儿外科医生认为是可以做的。其次，中大附属医院具备床边腹部X线检查的条件和能力。再次，按照诊疗规范要求“一次腹部X线片未见阳性表现者，应连续做X线片的动态观察，往往在第2次、第3次腹片即可见NEC的X线表现”，通过多次床边腹部X线检查，患儿的NEC病情应该是能够诊断的；2011年10月31日16：40第三次会诊时虽然已做腹部立卧位平片检查，但鉴于“来会诊时，患儿正在抢救（胸外按压），无法详细体格检查”以致“患儿目前状况，暂无法进一步外科处理”。正是由于中大附属医院的诊治延误导致了患儿丧失手术时机。二、中大附属医院的医疗过错与患儿死亡之间存在明显因果关系。1.文献《71例新生儿坏死性小肠结肠炎临床分析》（载《临床儿科杂志》2005年第23卷第11期）载明：“新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是一种常见的胃肠道急症，在早产儿中发生率尤高”、“胎龄是影响NEC发生率和存活率的重要因素，71例NEC的总存活率为77.5％，胎龄大于34周的存活率为100%”；《新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）81例治疗体会》[《郑学学报（医学版）》2006年9月第41卷第5期]载明：“早期诊断，积极治疗并适时手术对于该病的治疗十分关键”。即便按照中大附属医院向法庭提交的《实用新生儿学》亦载明“病死率为10％-50％”。因此，如果中大附属医院尽到相应的谨慎注意义务，严密观察患儿病情并及早诊断、积极治疗，适时把握手术时机，患儿完全存在救治成功的可能。中大附属医院故意夸大NEC死亡率，称其已经按照NEC的诊治要求进行处理也不实，如未及时对患儿进行胃肠减压，在2011年10月31日10：00才开出“胃肠减压”医嘱；未及时使用氨苄青霉素、第三代头孢菌素或甲硝唑抗感染等等。2.外科手术治疗是NEC保守治疗无效的治疗手段，对此，中大附属医院向法庭提交的《儿科学》载明：“有气腹或腹膜炎时应用手术治疗”；《广东省常见病基本诊疗规范》载明“发生肠穿孔、腹膜炎，经内科保守治疗病情仍继续恶化者，应作外科手术治疗”。中大附属医院所称“手术并非治疗本病的特效治疗手段”没有依据。患儿从NEC病情发生、发展到恶化，整个病程均发生医院处，并不存在患方自身延误治疗时机的问题，如何把握手术时机是医院的职责所在。三、一审判决中大附属医院仅承担25％的赔偿比例畸低。1.西南政法大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》明确指出“儿科入院诊断明确，但对病情变化观察不够及时”、“该病进展或快、或缓，但应有相应的病情变化的体征”，这充分说明并非患儿真的“病情变化典型”，而是患儿出现病情变化后，中大附属医院对病情变化观察不够及时造成“在10月30日病情恶化前未发现异常”。加上中大附属医院存在“请儿外科急诊会诊后未及时按会诊意见行腹部立、卧位片检查”的医疗过错致使患儿丧失手术时机。即便按照医院向法庭提交的教材《儿科学》载明，极低出生体重（低于1.5kg）的新生儿坏死性小肠结肠炎患儿病死率才20-30％，而本案患儿的出生体重为3.15kg，属于标准体重，患儿从出生到发病直到死亡都发生在中大附属医院，不存在患儿方耽误病情的因素，加之考虑到中大附属医院高水平的医务技术、良好的医疗设备，患儿应该说是完全有可能被成功救治的。故一审判决认定中大附属医院仅承担25％的责任比例畸低。郭某1、鲁某1向一审法院起诉请求：1.中大附属医院赔偿郭某1、鲁某1以下损失的50%：医疗费1.3万元、住院伙食补助费500元、丧葬费36329.5元、死亡赔偿金695140元。2.中大附属医院赔偿郭某1、鲁某1精神损害抚慰金10万元以及医疗损害鉴定费8000元、差旅费4000元。3.本案诉讼费由中大附属医院承担。一审法院认定事实：中大附属医院向法院提供的鲁某1病历资料显示：鲁某1于2011年10月26日入住中大附属医院住院治疗，2011年10月31日出院。主诉：停经38+5周，发现尿蛋白1+周。专科检查：腹形呈纵椭圆形；宫高34cm，腹围90cm，单胎，胎方位LOT，胎心音144次/分，宫缩无，头先露，部分衔接，跨耻征（-）。阴检查：宫颈位置呈中位，质软，消退80%，宫口开张0cm，S-3，未触及海绵状及条索状组织。骶钾未触及，骶骨弯度正常，骶尾关节活动，骶棘韧带宽度正常，坐骨棘平状，耻骨弓不低，角度>85°，内骨盆无明显内聚感。胎重估计：2.7kg。B超：（2011年8月31日）提示：宫内妊娠，胎儿发育相当于31孕周，胎方位LOT，胎盘钙化I级。2011年10月25日尿常规：尿蛋白（+++）。分娩记录：患者10月26日12：30人工破膜，羊水清；15：00临产。23：55宫口全开，ROT,S+1。27日00：43胎监提示胎心晚期减速，最低达70次/分，持续3+分钟后恢复。阴检：宫口全开，检查胎位转为ROA，S+3，宫缩时冲力差；扪及大小约为6×3cm的产瘤。立即洗手上台，一次性导尿，上钳顺利扣合佳，于00：55一次宫缩钳产一活婴。新生儿Apgar评分：1分钟7分，5分钟10分，后羊水清，胎盘胎膜完整娩出。上下叶检查软产道无裂伤，常规缝合会阴侧切伤口，肛查缝线未过直肠。脐带PH未测出，转新生儿科。胎盘完整，大小22×22×1.5cm3，重量0.65kg；胎膜完整；脐带长60cm，脐带绕足一周，紧，扭转6圈，假结1个，附着胎膜。新生儿情况：男活产，出生体重3.15kg，身长51cm；Apgar评分：1分钟7分（肤色、呼吸、心率各扣1分），5分钟10分，10分钟10分；新生儿轻度窒息；产瘤大小7×4×2cm3。产后诊断：1.G1P1宫内妊娠38+6周ROA低位钳产；2.蛋白尿查因；3.脐带绕足一周；4.脐带假结；5.胎儿宫内窘迫；6.帆状胎盘；7.足月成熟一活婴；8.新生儿轻度窒息；9.持续性枕横位。中大附属医院向法院提供的鲁某1B（鲁某1之子）病历资料显示：入院日期：2011年10月27日01：40：11。主诉：轻度窒息复苏后，生后39分钟。入院诊断：高危儿；新生儿轻度窒息。2011年10月27日12：04：患儿反应可，体温正常，生出体重不低，可出温箱。2011年10月28日：患儿出温箱后体温正常，哭声大，反应好。2011年10月29日：患儿出温箱后体温正常，哭声大，反应好。皮肤黄染较前加深，TCB达10.0mg/dl，暂未达高胆红素血症标准，不需予光疗。2011年10月30日12：50：教授查房并抢救记录：患儿今早8：00出现精神差，伴呻吟，奶前回抽黄色胃内容物约10-15ml，肢端凉，昨日未解大便，小便未见异常。皮肤黄染，双肺呼吸音稍粗。考虑：1.感染性疾病败血症？2.胃食管反流；3.肺部感染肺炎？10：30患儿出现呼吸暂停，皮肤发绀，约10秒，血氧下降至58%，HR145次/分，血压51/25mmHg。回抽奶液较多，约20ml，后见血性回抽物。考虑患儿并有感染性休克，消化道出血，代谢性酸中毒。2011年10月30日19：00小儿外科会诊：上腹稍胀，腹壁稍紧张，肠鸣音微弱。会诊意见：立即行腹部立、卧位片，明确腹部有无梗阻表现；继续目前治疗方案；我科随访。2011年10月31日10：30儿外会诊记录：立卧位腹片（注意膈下气体及肠梗阻征）…有梗阻坏死征即外科介入，NBC手术死亡率高……。2011年10月31日13：48（腹片拍摄时间）。2011年10月31日20：00死亡记录：入院后按高危儿常规予静卧、保暖、VitK1防出血、鼻饲3天后自行吃奶及缓慢增加奶量、静脉营养等处理，患儿24小时内排胎粪，一般情况可。10月30日早患儿出现精神、反应差，呻吟、呼吸暂停，肤色苍白，腹胀，肠鸣音弱，回抽胃管有残余液体，初为黄色液体10-15ml，后为血性，肢端凉，心率快，血压低。急查血CRP升高、WBC降低，BUN、Cr略升高。血气分析示代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒。患儿病情仍进行性加重，APTT延长，尿量进行性减少，腹胀进行性加重，BUN、Cr升高，间有低血糖。10月31日早上患儿皮肤苍白加重，反应差，腹胀明显，自主呼吸弱，发绀。气管插管内吸出大量红色鲜血，血氧饱和度下降至60%，心率下降至80-90次/分。14：50患儿血氧饱和度下降至30%，心率下降至80-90次/分，经胸外心脏按压、多次予肾上腺素静脉维持治疗无效，17：09患儿心率、血氧饱和度为0，心电监护见心电呈一直线，瞳孔散大、固定，肛门括约肌松弛，临床死亡。死亡诊断：多器官功能衰竭；败血症；坏死性小肠结肠炎；感染性休克；消化道出血；肺出血；新生儿低血糖；代谢性酸中毒；电解质紊乱：低钠血症、低钙血症；低蛋白血症；新生儿重度贫血；新生儿轻度窒息。郭某1、鲁某1及中大附属医院均确认，双方尚未结算医疗费，郭某1、鲁某1已预付1.3万元，尚欠中大附属医院2342.04元。双方同意在本案中对医疗费一并处理。2011年11月3日，郭某1和中大附属医院共同委托南方医科大学司法鉴定中心对鲁某1B进行死因鉴定。2011年12月21日，该中心出具的鉴定意见书，认定鲁某1B系因坏死性小肠结肠炎并肠穿孔及弥漫性腹膜炎而死亡。2014年5月8日，广州市医学会出具了医疗事故鉴定书，认为中大附属医院在患儿住院期间，按新生儿诊疗常规对其病情观察、体格检查，并行相应的辅助检查；当患儿出现病情变换时，及时采取相应的诊疗措施，及时调整治疗方案，并请相关科室会诊协助诊疗；在抢救过程中，遵循临床救治原则，未发现中大附属医院的医疗行为存在违反临床诊疗规范、常规的情形。但中大附属医院的医疗行为同时存在以下医疗不足：1.医疗文书书写欠规范。如产后记录中对胎盘的描述不完善。2.10月30日患儿出现病情变化后，向患方强调患儿病情危重程度不足。综上所述，本案医案不构成医疗事故。中大附属医院为此支付了鉴定费3500元。2014年11月17日，西南政法大学司法鉴定中心接受委托，对本医案进行医疗损害鉴定。2016年3月5日，该中心出具的鉴定意见书认为：对医疗方医疗行为评估：1.产科入院诊断明确，接产行为无过错。2.儿科入院诊断明确，但对病情变化观察不够及时。本例患儿经尸体解剖诊断“（新生儿）坏死性小肠结肠炎并肠穿孔及弥漫性腹膜炎”。诊病进展或快、可缓，但应有相应的病情变化的体征。本例在10月30日病情恶化前未发现异常。3.请儿外科急会诊后未及时按会诊意见行腹部立、卧位片检查。对因果关系的分析：1.中大附属医院在对鲁某1B的诊疗过程中存在过错，应认为其过错与鲁某1B死亡后果存在因果关系。2.坏死性小肠结肠炎属于新生儿严重疾病。病情进展迅速的病例（本例属于此类），易并发肠穿孔及弥漫性腹膜炎。死亡率高。同时新生儿因不能表现主诉症状，病情观察具有较大难度。亦应认为与其死亡后果存在因果关系。综上所述，中大附属医院在对鲁某1B的诊疗过程中存在过错，其过错与鲁某1B死亡后果存在因果关系。同时还存在患儿病情严重及病情观察具有较大难度等患方因素。综合医、患双方因素，以认定中大附属医院的过错因素是导致鲁某1B死亡后果的次要因素、患儿病情严重及病情观察具有较大难度等患方因素是导致其死亡后果的主要因素较为适宜合理。郭某1、鲁某1为此支付了鉴定费8000元。郭某1、鲁某1认可鉴定意见书关于中大附属医院存在对病情变化观察不及时、请儿外科会诊后未及时按会诊意见行腹部立、卧位片检查的医疗过错的意见。但不认可患方因素是导致新生儿死亡后果的主要因素。主要理由为：1.《实用新生儿学》载明坏死性小肠结肠炎病死率10%-50%。文献《71例新生儿坏死性小肠结肠炎临床分析》载明71例NEC的总存活率为77.5%，胎龄大于34周的存活率为100%。本案新生儿为足月分娩，中大附属医院为广州著名医疗机构，理应有更高的存活率。2.新生儿不能表现主诉症状是共性，而非本案新生儿的个性问题，中大附属医院作为著名大型医院，对疾病的诊治能力理应与其级别、技术水平相适应，不能成为减轻责任的理由。中大附属医院向法院申请鉴定人出庭作证，但拒绝缴纳申请费。中大附属医院认为：1.上述医疗损害鉴定意见书对中大附属医院的医疗行为是否存在过错的分析十分简单。2.中大附属医院并没有延误患儿的治疗，在患儿出现病情变化时，已经及时采取了相应措施。3.请儿外科会诊后没有按会诊意见行腹部立卧片检查，与患儿的死亡之间没有因果关系。综上，上述鉴定意见书认定的中大附属医院过错参与度明显过高。一审法院认为：关于本案诉讼时效问题。本案患儿的死亡时间为2011年10月31日。之后，双方委托南方医科大学司法鉴定中心对患儿的死因进行鉴定，鉴定书的出具时间为2011年12月21日。虽然该时间点距本案起诉之日已超过一年，但双方一直未能对医疗费进行结算，结合死因鉴定的事实，可推知双方有就本医疗纠纷。构成诉讼时效的中断，故法院对中大附属医院提出的时效抗辩不予支持。南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书，认定本案患儿的死因为坏死性小肠结肠炎并肠穿孔及弥漫性腹膜炎。该病发病机制复杂，尚无定论，多数认为是多因素共同作用所致，包括早产、肠粘膜缺氧缺血（如围生期窒息等）、感染、肠道菌群异常以及肠道喂养等。平均发病时间为出生后12天。典型症状包括腹胀、呕吐和血便。多数初起表现为胃潴留增加、腹胀和呕吐等喂养不耐受的症状，以及呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡、体温波动等全身症状。随后出现大便性状改变、血便。严重者最后发展为呼吸衰竭、休克甚至死亡。查体可见肠型、腹壁发红，部分患儿右下腹肌紧张、压痛，肠鸣音减弱或消失。重者发生腹膜炎和肠穿孔。辅助检查手段包括血象和腹部X线平片。本案中，根据病历显示，患儿从转入新生儿科至2011年10月30日8：00期间，相关辅助检查均无明显异常。之后，患儿病情恶化，10：30便出现呼吸暂停，次日17：09宣布临床死亡，且死因鉴定显示患儿合并有肠穿孔和弥漫性腹膜炎，说明本病例不但进展较为迅速，且患儿病情严重，给中大附属医院的诊治带来了一定难度。因此，郭某1、鲁某1依据该病的一般病死率来确定中大附属医院的责任比例，缺乏依据。但同时，从另一角度而言，任何病情的进展过程均会伴随有相应的体征变化，中大附属医院在患儿病情恶化之前未发现任何异常，根据其提供的医嘱、护理记录单等病历资料，可认定中大附属医院存在对患儿病情变化观察不及时的过错。且2011年10月30日19：00的小儿外科会诊意见已经建议立即行腹部立、卧位片，以明确腹部有无梗阻表现，中大附属医院未及时施行医嘱，违背了医疗常规和规范。综上，法院采纳西南政法大学司法鉴定中心的意见，酌定中大附属医院的医疗行为对患儿死亡的参与度为25%。对郭某1、鲁某1诉请的各项损失，法院认定如下：1.医疗费。双方均确认，郭某1、鲁某1已预付医疗费1.3万元，尚欠中大附属医院2342.04元，故本案医疗费损失为15342.04元。2.住院伙食补助费。本案患儿住院时间为2011年10月27日至10月31日，共5天，参照本地区国家机关工作人员出差伙食补助标准100元/天计算，住院伙食补助费应为500元（计算方式：100元/天×5天）。3.丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条之规定，丧葬费按照受诉法院所在地法庭辩论终结前上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。广东省高级人民法院公布的《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》，载明2015年度全省国有单位在岗职工年平均工资72659元/年，故本案丧葬费应为36329.5元（计算方式：72659元÷2）。4.死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条之规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。广东省高级人民法院公布的《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》，载明2015年度全省城镇居民人均可支配收入为34757.2元/年，故本案死亡赔偿金应为695144元（计算方式：34757.2元/年×20年）。郭某1、鲁某1仅主张695140元，法院予以照准。5.医疗损害鉴定费。郭某1、鲁某1诉请的医疗损害鉴定费8000元与本案的审理相关，故法院予以认定。6.差旅费。郭某1、鲁某1诉请的差旅费4000元无任何证据佐证，且属于诉讼成本，故法院不予支持。7.精神损害抚慰金。本次事件导致患儿死亡，给郭某1、鲁某1带来了严重的精神伤害，但中大附属医院仅承担25%的责任，综合考虑本案损害后果、中大附属医院的过错程度以及本地区经济发展水平，郭某1、鲁某1诉请的精神损害抚慰金水平过高，法院酌定为2.5万元。上述第1-6项损失合计755311.54元，中大附属医院应按照25%的比例赔偿郭某1、鲁某1188827.89元，加上精神损害抚慰金2.5万元，减去郭某1、鲁某1尚欠中大附属医院的医疗费2342.04元，中大附属医院应赔偿郭某1、鲁某1211485.85元（计算方式：188827.89元+25000元-2342.04元）。根据《医疗事故处理条例》第三十四条之规定，本案医疗事故鉴定费3500元可由中大附属医院负担。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，于2017年9月5日作出判决如下：一、中山大学附属第一医院应于本判决发生法律效力之日起三日内赔偿郭某1、鲁某1211485.85元。二、驳回郭某1、鲁某1其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2922元，由郭某1、鲁某1负担1646元，中山大学附属第一医院负担1276元。本案医疗事故鉴定费3500元，由中山大学附属第一医院负担。一审法院认定的事实均有相关证据，本院予以确认。另查明，郭某1、鲁某1于2017年9月19日向法院递交上诉状，并于2017年10月28日签收《预交二审案件受理费通知书》，但未在规定的期限内缴纳二审案件受理费2112元。本院认为，本案争议的焦点是中大附属医院的医疗行为对患儿的死亡是否承担25%的过错责任。虽然广州市医学会出具的医疗事故鉴定书，认定本案医案不构成医疗事故。但南方医科大学司法鉴定中心对患儿进行的死因鉴定，认定患儿系因坏死性小肠结肠炎并肠穿孔及弥漫性腹膜炎而死亡。而西南政法大学司法鉴定中心对本医案进行医疗损害鉴定，其中对中大附属医院的医疗行为评估，认为该医院对病情变化观察不够及时、请儿外科急会诊后未及时按会诊意见行腹部位、卧位片检查；对因果关系分析，认定中大附属医院在对患儿的诊疗过程中存在过错，其过错与患儿死亡后果存在因果关系。西南政法大学司法鉴定中心的鉴定结论与南方医科大学司法鉴定中心的鉴定结论相印证，一审法院根据患儿的病情及中大附属医院治疗的情况，酌定中大附属医院承担25%的责任依据充分，本院予以维持。中大附属医院上诉不同意承担赔偿责任，但未能提供证据加以佐证，故本院对中大附属医院的请求予以驳回。郭某1、鲁某1未在规定的期间内预交二审案件受理费，不履行法定的二审诉讼义务。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条第一款、第一百五十四条第一款第（十一）项、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条第二款、第四款和《最高人民法院关于适用的通知》第二条的规定，按郭某1、鲁某1自动撤回上诉处理。综上所述，中大附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2242元，由中山大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审判长  沙向红审判员  黄咏梅审判员  钟淑敏二〇一八年九月十九日书记员  吴卉子书记员  蔡泽冰书记员  何嘉怡