上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杨民一（民）初字第174号
原告严兆蘋，女，1923年9月24日出生，汉族，住上海市黄浦区。
原告朱建勇，女，1955年12月7日出生，汉族，住上海市黄浦区。
原告朱建英，女，1953年3月11日出生，汉族，住上海市黄浦区。
原告朱伟，男，1960年6月27日出生，汉族。
上列原告共同委托代理人徐美琴，上海市康正律师事务所律师。
上列原告共同委托代理人张翀，上海市康正律师事务所律师。
被告上海市肺科医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人费苛，院长。
委托代理人唐峰。
委托代理人陆夏岩，上海铭森律师事务所律师。
被告控江海阳公益服务社，住所地上海市。
负责人徐超，总经理。
委托代理人徐頔。
原告严兆蘋、朱建勇、朱建英、朱伟诉被告上海市肺科医院、控江海阳公益服务社生命权、健康权、身体权纠纷一案，本院受理后，组成合议庭公开开庭进行了审理。原告朱建勇、朱伟及四位原告共同委托代理人徐美琴、张翀、被告上海市肺科医院（以下简称肺科医院）的委托代理人陆夏岩、被告控江海阳公益服务社（以下简称海阳服务社）的委托代理人徐頔到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告严兆蘋、朱建勇、朱建英、朱伟诉称，2013年7月27日，患者朱长年因发热入住被告肺科医院，根据住院病史记载，患者患有老年痴呆症5年，无高血压、糖尿病、支气管哮喘等病史。入院后，被告肺科医院配备被告海阳服务社的护工对患者进行24小时陪护，肺科医院也应按照一级医疗护理要求对患者进行护理。2013年8月5日晚上，原告接到肺科医院电话，称患者从病床上坠落摔倒在地。待家属赶到后，发现患者头部破裂、满脸是血，经核磁共振检查提示为颅内出血，此后患者积液长期未吸收，一直处于半昏迷状态，在肺科医院处治疗。2014年8月13日，被告肺科医院擅自对患者停药停膳，为确保患者人身安全，原告于2014年9月3日将患者带离肺科医院，进入上海彭江医院康复治疗。2015年1月3日，患者朱长年在上海彭江医院死亡。原告认为，从患者至肺科医院就诊到死亡的整个过程来看，两被告对患者摔倒受伤以致最终死亡存在明显过错。首先，被告肺科医院应该按照护理常规给予患者一级护理，但根据肺科医院事发当天“一般护理记录单”显示，14点13分和21点40分护理措施栏均为空白，并未记录“床栏”，表明肺科医院未对患者安插护栏，更未对患者床边两侧安置4片护栏。正是护栏的缺失，大大增加了患者作为老年痴呆病人的坠床风险。其次，肺科医院当天“一般护理记录单（表格）”中21点40分的巡视记录备注栏为空白，即未见异常，与其出具的调查报告载明的晚9点30分患者摔倒明显矛盾，可见肺科医院并未按照一级护理标准每小时巡视一次。肺科医院的护理不当与患者从床上坠落存在因果关系。患者因摔伤导致身体各脏器疾病加重并长期卧床不起，引发免疫力下降并发褥疮，由此在患者死亡之前发生的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费要求肺科医院承担100%的赔偿责任。第三，就患者摔倒与死亡之间的因果关系，不认可鉴定机构作出的因为缺少患者尸体解剖报告无法鉴定的说明函。虽然患者坠床没有直接导致死亡，但坠床加重了患者身体器官的衰竭，也增加了肺部感染的易感性。根据患者死亡出院小结记载的慢性支气管炎、单纯性急性发作期、冠心病（缺血性心肌病型）、伴感染等症状，患者系多脏器衰竭死亡，至少与加速死亡具有关联性，要求两被告对患者死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金承担50%的赔偿责任。第四，根据肺科医院出具的调查报告显示，2013年8月5日晚9时左右夜班护士巡房时，发现患者及陪护人员李兰英均已入睡。原告支付每天人民币（以下所涉币种均为人民币）160元的陪护费用，属于一对一的24小时陪护，但陪护人员晚上9点即进入熟睡状态，对患者摔倒时间也不清楚，显然没有尽到陪护职责，其陪护不当与患者摔倒存在因果关系。正是两被告的共同失责，导致了患者坠床的损害后果，故原告要求两被告承担连带赔偿责任。
关于被告应予赔偿的具体项目和金额如下：1、医疗费30，500元，包括30，000元住院押金及500元坠床后会诊费；2、护理费17，895元，其中，海阳服务社收取2510元，爱家保姆公司中介费300元及该公司介绍护工收取陪护费16，295元，再扣除患者摔倒前的陪护费910元；3、误工费40，000元，其中，患者女儿朱建勇自患者坠床后即请假至医院护理，现按照每月3000元计算12个月，合计36，000元，患者儿子朱伟原月工资30，000元，但自2014年11月向单位辞职专事纠纷交涉及丧葬事宜，现以上海市平均工资每月5451元主张一个月误工费；4、住院伙食补助费15，480元，按照每天30元计算467天（其中，肺科医院住院377天，彭江医院住院90天）；5、营养费14，400元，按照每月1200元计算12个月；6、交通费9772元，其中，患者坠床后发生救护车费155元，家属2人乘坐公交车每日8元计算394天，合计6304元，家属处理纠纷及丧葬事宜发生交通费2337元；7、丧葬费32，706元，按照每月5451元计算6个月；8、死亡赔偿金238，550元，按照每年47，710元计算5年；9、律师费10，000元；10、精神损害抚慰金40，000元。上述1至6项要求两被告承担100%的赔偿责任，7至8项承担50%赔偿责任，9至10项要求承担100%的赔偿责任。
被告肺科医院辩称，患者于2013年7月8日因“间歇性发热一月余”至肺科医院结核科住院治疗，此前在上海市第十人民医院治疗即发生纠纷，该院给予患者口服盐酸美金刚片治疗，因疑似肺结核，由该院邀请肺科医院专家会诊后，在家属恳求下，肺科医院收治患者。因诊断肺结核明确，故肺科医院给予患者正规抗结核治疗。因患者行动不便，家属聘请护工对患者进行24小时生活护理。2013年8月5日晚9点30分左右，患者从床上坠落摔跤受伤。但摔伤的主要原因系患者未及时通知护工，自行下床所致。根据护理规范，肺科医院按照成年人的标准在病床中间两侧各安插一片护栏及气垫床防护带防止患者翻身坠床，已经做好相应防护措施。事发后，肺科医院也及时安排胸外科医生会诊、处理缝合患者伤口。通过诊断，患者急行头颅CT未见明显急性出血灶表现，神志清醒，无明显头痛、头晕主诉，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，肌张力正常，病理征未引出。之后又行头颅MRI检查，提示为双侧额颞枕顶部慢性硬膜下血肿，经外院神经内科、外科会诊，建议保守治疗，关注病情变化。后再次经全市大会诊，均建议保守治疗，定期复查颅CT或MRI随访血肿变化，至三个月后颅内病灶稳定。肺科医院在事发前后不但给予患者准确诊疗，也予以医学上的专业护理，尽到了应有救治义务，并无过错。患者系一位90岁高龄老年人，从摔倒受伤到去世近一年半时间，且根据患者的死亡医学证明，系因慢性支气管炎急性发作期导致死亡，故原告要求被告肺科医院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。对原告的各项赔偿请求，被告肺科医院意见如下：1、对医疗费，认可住院押金30，000元，但会诊费500元系由被告肺科医院垫付，因患者住院期间医疗费至今未能结算，故其主张医疗费一节无依据；2、对住院伙食补助费、护理费、误工费计算均不合理；3、对交通费，原告主张时间过长，应该以出院小结为准，对原告计算方式也不认可，具体由法院酌情处理。往返于彭江医院的交通费与肺科医院无关，不同意赔偿；4、对营养费无依据，不予认可；5、对死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、律师费虽然计算合理，但没有赔偿依据，不予认可。
被告海阳服务社辩称，被告陪护人员仅是代替家属对患者进行生活上的照料，在为患者陪护过程中严格按照陪护须知为患者提供陪护服务。被告陪护人员在患者睡觉时也未离开，帮助患者扣好防护搭扣并陪坐在床尾的椅子上，发现患者摔跤后，也在第一时间上前搀扶并通知医生诊治，已经尽到了陪护义务。患者是有自由活动能力和权利的，陪护人员无法控制其活动，也不在陪护人员职责范围内，由此引发后果应由患者自行承担。况且，即使陪护人员有责任，也是对摔跤后果承担责任，但是患者摔跤前后用药一致，说明摔跤对患者并未造成后果。且患者死亡发生在摔跤后的一年半时间，死亡证明也明确死亡原因为肺科疾病，与摔跤无任何关系。故被告海阳服务社不应承担赔偿责任。对原告各项诉请的质证意见与肺科医院一致。
经审理查明，原告严兆蘋与患者朱长年系夫妻关系，原告朱建勇、朱建英、朱伟系严兆蘋与朱长年生育的子女。2013年7月27日，患者朱长年因“间歇性发热一月余”入住被告肺科医院，入院诊断为老年痴呆症5年，目前盐酸美金刚片治疗中，无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、结核、支气管哮喘等病史。住院当天，因患者生活不便，家属聘请了被告海阳服务社的护工对患者进行24小时生活陪护。2013年8月5日晚，患者从病床上坠落受伤，面部出血。2013年8月6日，患者头颅CT显示头颅形态对称，双侧大脑半球机后颅窝未见异常密度灶；2013年8月9日，患者头颅MR显示患者双侧额颞枕顶部慢性硬膜下血肿，请结合临床；2013年8月13日，患者头颅CT显示患者两侧额顶颞部硬膜下积液可能；2013年8月21日，肺科医院出具关于患者摔倒情况调查报告一份，载明：1.患者因高龄卧床，入院后予以气垫床预防褥疮，同时予以床边两侧中间护栏及气垫床防护带防止翻身坠床；2.2013年8月5日晚9时左右护士巡房时，患者及陪护人员均已入睡。陪护人员睡于患者床尾。同时夜班护士再次扣紧防护带搭扣，防止坠床；……。2013年8月27日，患者头颅MR的放射学诊断为双侧额颞枕顶部慢性硬模下血肿，比较2013-8-9MRI变化不大；在2013年9月17日、2013年12月26日、2014年2月26日及2014年4月5日的检查中，均显示左侧额颞枕顶部慢性硬模下血肿及老年脑。2014年6月13日及2014年7月29日的头颅MR检查显示患者左侧额颞枕顶部颅板下疑有异常信号影及老年脑，脑内散在缺血灶。2014年8月12日，肺科医院在患者的入院记录第二页尾部更正诊断为：1、继发性肺结核上／下（一）稳定期，初治；2、肺部继发感染（好转）；3、左侧额颞枕顶部慢性硬模下血肿（外伤导致可能）；4、肝功能异常（好转）5、白细胞减少；6、老年痴呆症；7、主动脉瘤；8、上呼吸道感染（好转）。2014年9月3日，原告将患者带离肺科医院，原告所交住院押金30000元未予结算。
2014年10月6日，患者入住上海彭江医院。2014年12月29日，朱长年作为原告具状来院，要求两被告赔偿各项损失。2015年1月3日，患者死亡。在上海彭江医院出具的出院小结中入院诊断栏记载为：1.慢性支气管炎、单纯性、急性发作期；2.冠心病（缺血性心肌病型）心功能III级；3.尾骶部褥疮II伴感染；4.老年性痴呆症；5.主动脉瘤；6.白细胞减少症；7.低蛋白血症。入院时主要病状及体征记载为：患者因“反复咳嗽咳痰8年余，加重伴发热1周余”入院。……双肺呼吸音粗，双肺可闻及干、湿性罗音。……。在病程与治疗结果中记载为：入院完善各项检查后予吸氧，抗感染、平喘、化痰及控制血压，及支持、对症等治疗。症状无明显好转。由于患者高龄、身患XXX疾病且全身一般情况极差（长期卧床）等，病情不稳定，故肺部感染反复加重，且治疗疗效差；1月3日凌晨患者突然出现意识不清及呼吸浅慢、血压下降等病情，虽经及时予以多巴胺针、洛贝林针及肾上腺素针，但抢救治疗无效死亡。当天，上海彭江医院出具的居民死亡医学证明书载明：患者死亡主要原因为慢性支气管炎（单纯型）急性发作期；死亡时间为2015年1月3日3时22分；实足年龄为89。2015年3月2日，四位原告来院，要求两被告赔偿朱长年的各项损失，并聘请律师，支付律师费12000元。
审理中，本院委托司法部司法鉴定科学技术研究所对患者摔伤与死亡之间的因果关系及参与度进行鉴定。2015年4月3日，该中心回函称因患者治疗过程中发生死亡后果，但材料中缺少死亡后的尸体解剖报告，故无法根据现有材料对两者因果关系及参与度进行鉴定。
本院认为，公民的身体健康权受法律保护。本案患者作为一名高龄老人，在肺科医院住院治疗过程中坠床摔倒受伤系不争的事实，但由此产生的损害后果是否应由两被告承担，需要根据侵权责任构成要件综合评定。本案争议焦点在于：一、两被告对患者坠落受伤是否具有过错；二、患者摔伤与死亡之间是否具有因果关系。
关于争议焦点一。首先，肺科医院在患者入院后，应该按照一级医疗护理要求为患者提供专业医学护理。从事发当日的护理记录来看，除9点40分栏为空白外，肺科医院均按照正常巡视时间记录巡查结果，虽然原告据此推断肺科医院未能正常巡查，但根据肺科医院出具的调查报告，其已经自认患者在9点30分左右发生坠床，故其在9点40分左右对患者进行诊疗而未在护理记录单记载巡视情况的解释符合一般社会认知，难以据此认定肺科医院在患者巡视上存在过错。其次，关于一级护理中的护栏要求，原告称应安插四片护栏，因目前一方面医疗机构使用病床的样式结构并不统一，护栏数量难以强制量化，另一方面，护栏设置不但是诊疗医生根据患者病情需要作出的专业判断，而且也要根据患者陪护情况确定，综合考虑患者的生活便利性。本案中，家属已经为患者聘请护工提供24小时生活护理，故肺科医院按照成年人的护理要求设置护栏也难言存在过错。再次，肺科医院在患者坠床后，及时安排医生对患者进行诊疗、检查、救治，并及时通知患者家属，已经尽到了抢救的职责。最后，从肺科医院出具的调查报告可见，事发当时，海阳服务社的护工已经睡于患者床尾，未能按照陪护要求密切关注患者需要，帮助患者安全下床，存在明显过错。虽然海阳服务社在审理中提供陪护须知，证明患者应在需要时及时通知护工，否则产生后果由患者自行承担，但本案中患者系高龄老年痴呆症病人，较一般患者护工应该持有更多的审慎照顾义务，但却未能尽职，故海阳服务社应对患者摔伤导致的损害后果承担赔偿责任。
关于争议焦点二。首先，从上海彭江医院出具的患者死亡医学证明来看，患者死亡主要原因为慢性支气管炎（单纯型）急性发作期，并未显示与外力受伤所致的左侧额颞枕顶部慢性硬模下血肿存在相关性。其次，从患者病情发展及诊疗过程来看，患者系因“间歇性发热一月余”疑似肺部疾病而转至肺科医院治疗，在肺科医院出具的患者入院记录亦诊断为继发性肺结核上／下稳定期，初治，以及肺部继发感染（好转）；患者离开肺科医院后，入住上海彭江医院时，该院对患者入院主要病状及体征记载为因患者反复咳嗽咳痰8年余，加重伴发热1周余入院，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干、湿性罗音等，而在该院出具的出院小结入院诊断记载患者慢性支气管炎、单纯性、急性发作期。可见，患者的病情发展与肺部疾病密切相关，具有病情发展的内在规律性。最后，从患者年龄及摔伤至死亡的时间上看，患者至肺科医院诊疗摔伤时为近90岁的高龄老人，而从其摔伤至死亡亦相距近一年半时间，患者身体各器官存在正常的功能衰退情况。综上，本院认定患者摔伤与死亡之间并无直接因果关系。
考虑到患者摔倒受伤系客观事实，对身体各器官的功能发挥及衰老病变必然产生一定影响，对患者病情发展起到一定作用，故本院认定患者摔倒受伤对患者死亡仍然存在一定参与因素，具体的责任比例由本院根据患者病情及被告过错程度综合酌定。对原告主张的各项损失，本院分析认定如下：1、对医疗费，因原告尚未与肺科医院就诊疗费用进行结算，其在本案中主张住院押金3万元并无事实依据，而坠床后诊疗费500元，因原告未能提供证据，被告又予以否认，故对原告主张的医疗费30，500元，本案不作处理。2、对护理费，本院根据患者就医及护理情况，酌情认定15，000元；3、对误工费，在患者已经聘请护工护理的情况下，对家属误工费用酌情认定10，000元；4、对住院伙食补助费，根据患者伤情，按照每天20元计算467天，合计9340元；5、对营养费，根据患者诊疗及身体康复需要，本院酌定为10，800元；6、对交通费，本院根据家属看护及处理丧葬事宜的实际情况，酌定为3000元；7、对丧葬费，按照每月5451元计算6个月，合计为32，706元；8、对死亡赔偿金，按照每年47，710元计算5年，合计238，550元；9、对律师费，根据本案难易程度及代理人实际工作情况，认定10，000元；10、对精神损害抚慰金，原告主张40，000元，并不不当，予以支持。针对原告关于各个赔偿项目分别计算赔偿责任比例的主张，本院认为，患者摔倒所致身体伤害后果系完整的发展形态，死亡亦是该进程中不可分割的一部分，故对赔偿项目的责任比例不再单独区分。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条第一款、第二十条、第二十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告控江海阳公益服务社应于本判决生效之日起十日内赔偿原告严兆蘋、朱建勇、朱建英、朱伟护理费人民币1500元、误工费人民币1000元、住院伙食补助费人民币934元、营养费人民币1080元、交通费人民币300元、丧葬费人民币3270.6元、死亡赔偿金人民币23，855元、律师费人民币1000元、精神损害抚慰金人民币4000元；
二、驳回原告严兆蘋、朱建勇、朱建英、朱伟要求被告上海市肺科医院赔偿各项损失的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费人民币6005元，由原告严兆蘋、朱建勇、朱建英、朱伟负担人民币5282元，被告控江海阳公益服务社负担人民币723元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 张 青
代理审判员 范 明 昆
人民陪审员 刘 海 根
二〇一五年七月二十九日
书 记 员 周夏雨林萍
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
……
第二十条侵害他人人身权益造成财产损失的，按照被侵权人因此受到的损失赔偿；被侵权人的损失难以确定，侵权人因此获得利益的，按照其获得的利益赔偿；侵权人因此获得的利益难以确定，被侵权人和侵权人就赔偿数额协商不一致，向人民法院提起诉讼的，由人民法院根据实际情况确定赔偿数额。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。