北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三中民终字第02426号
上诉人（原审原告）陶×，男，2011年6月20日出生。
法定代理人陶强（陶×之父），1986年4月20日出生。
法定代理人刘静（陶×之母），1986年5月20日出生。
委托代理人屠迅，北京市盈科律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。
法定代表人魏永祥，院长。
委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人陶×因与被上诉人首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第11085号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
2013年2月，陶×诉至原审法院称：我于2012年8月28日在安贞医院进行心脏手术治疗，术后转入ICU病房，8月30日医生反馈我�闹，神智模糊，8月31日CT检查为弥慢性脑水肿，9月6日再次CT检查，脑水肿仍然很严重。9月7日请来会诊医生，在此后医院没有做过任何会诊和检查。期间主管医生告诉我的法定代理人我心脏这块己经没有问题了，可以随时出院。我的法定代理人无奈只能自己拿着我以前做的两次CT结果四处求医，且把神内科专家的意见反馈给主管医生，并自9月25号开始多次向医生李×、朱×反映我翻白眼、咧嘴、肌张力高等症状，均未引起重视。直到10月6日我在海军总医院照头颅核磁，结果为全脑萎缩，基底节病变，无法恢复。安贞医院在诊疗过程中存在如下过错：第一，我出现脑水肿后，在这么危急的情况下过了近10天安贞医院才请来会诊大夫，我心脏体征没有问题的情况下，我的法定代理人要求转院，主管医生说不允许转院，只能出院。第二，我在出了监护室转入病房后一个多月，病情未能得到控制，安贞医院未安排详细检查并改变治疗方案。安贞医院采取措施不到位最终直接导致了我现在的结果。第三，在我用德ＸＸ的用药期间，安贞医院所有工作人员均未检查药物浓度，胡乱使用。综上，安贞医院在诊疗中存在诸多过错，应当承担相应的赔偿责任。请求法院判令安贞医院赔偿：1.医疗费23346.75元；2.残疾赔偿金20160.5元；3.护理费95040元；4.交通费6565.24元；5.住院伙食补助费9125元；6.营养费5000元；7.残疾辅助器具费2500元；8.住宿费288元；9.鉴定费16800元；10.质询费1000元；11.精神损害抚慰金10万元。
安贞医院辩称：2012年7月31日，陶×以先天性心脏病入院。入院后完善检查，诊断为主动脉瓣上重度狭窄，肺动脉狭窄，卵圆孔未闭，双心室肥厚，为复杂严重的先天性患儿。我院为患者诊断明确，手术适应症明确，术前履行了相应告知义务，不存在医疗过错；患儿术后出现神经系统病变，为体外循环下心脏手术不可完全避免的手术并发症，不是医疗过错。在医疗过错的鉴定分清责任度之前，我院不同意陶×的诉讼请求。
原审法院经审理查明：2012年7月31日，陶×因“先天性心脏病：主动脉狭窄、肺动脉狭窄、卵圆孔未闭、心功能II级，ECHO：主动脉狭窄、肺动脉瓣狭窄”在安贞医院住院治疗，于2012年8月28日行主动脉瓣上狭窄矫治术＋肺动脉成形术。陶×于2012年10月17日出院。陶×在安贞医院花费医疗费81638.24元，其中个人支付金额为38765.07元。
出院后，陶×在安贞医院、北京尔康百旺医院、山西省脑瘫康复医院、首都医科大学附属北京儿童医院、北京儿科研究所附属儿童医院、中国人民解放军第三○九医院、中国人民解放军第二炮兵总医院治疗，自付部分医疗费共计6536.76元。
经陶×申请，法院委托北京天平司法�定中心对以下事项进行鉴定：安贞医院对陶×的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，其过错是否导致陶×伤残及伤残等级，过错与伤残是否存在因果关系及其参与度；陶×护理依赖程度及护理期限；陶×营养期及营养费数额；陶×配置残疾辅助器具费用数额；陶×康复训练费用数额。陶×向北京天平司法鉴定中心支付了鉴定费16800元。
2013年6月26日，北京天平司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书。分析说明如下：
（一）被鉴定人陶×诊疗过程
被鉴定人陶×2012年7月31日因“发现心脏杂音1年余”入住安贞医院治疗。经临床及辅助检查诊断为：主动脉狭窄、肺动脉狭窄、卵圆孔未闭、心功能II级。8月28日在全麻下行主动脉瓣上狭窄矫治、肺动脉成形术。术后第二天出现意识障碍，CT检查显示脑水肿，考虑缺氧缺血性脑病可能性大。先后予脱水、激素、营养神经、对症支持�高压氧等治疗。10月17日出院后外院行康复治疗。
（二）被鉴定人陶×自身病情
1．被鉴定人陶×患有先天性主动脉狭窄，肺动脉狭窄，该畸形是小儿先天性心脏病常见类型。两者均可因局限性动脉管腔狭窄而引起血流动力学障碍，引起心室排血受阻，心室压力增高，最终导致心室扩大以至衰竭，外科手术纠正局限性管腔狭窄是治疗的主要选择。
2．被鉴定人陶×8月28日在全麻下行主动脉瓣上狭窄矫治、肺动脉成形术。术后第二天出现意识障碍，CT检查显示脑水肿，诊断缺氧缺血性脑病可能性大。先后予脱水、激素、营养神经、对症支持、高压氧、康复等治疗，但肢体功能尚未完全恢复。目前被鉴定人陶×临床检查所见为缺氧缺血性脑病所致脑瘫表现。
3．被鉴定人陶×入院后，医方诊断先天性主动脉狭窄，肺动脉狭窄。上述疾病对患儿体格发育（身高、体重、行为、行动等）可造成影响。入院后检查、本次鉴定人身检查中均见其有可疑特殊面容（Williams综合征？），必要时行先天性遗传代谢病或染色体筛查，以协助诊断。
（三）对医院诊疗行为的评价
1．依据被鉴定人陶×病史、临床表现、体格检查、超声心动图检查结果，诊断为“先天性心脏病、主动脉狭窄、肺动脉狭窄、卵圆孔未闭”，诊断明确，有手术治疗指征。手术、麻醉过程中未见特殊情况发生，手术操作规范，大血管畸形矫治术后心功能较术前改善。
2．手术前已将手术、麻醉的必要性和可能出现的风险及并发症（如气栓、血栓、栓塞、偏瘫、昏迷、缺氧缺血性脑病）分别向家属进行了必要的告知，并获家属签字同意。
3．被鉴定人陶×出现缺氧缺血性脑病症状后，积极予头部相关检查，多次组织院内外专家会诊，采用药物镇静、抗惊厥、脱水、营养神经、激素�抗炎、输血、高压氧等促脑醒、改善微循环治疗，诊疗行为符合诊疗规范。
（四）医院诊疗行为存在医疗过失
1．被鉴定人陶×7月17日门诊查血常规、凝血四项、尿常规、肝功能、生化、电解质和乙肝抗原抗体等检查。7月31日入院，8月28日手术。术前未再复查上述相关检查，无法了解被鉴定人术前上述检查结果有无变化，是否存在手术相对禁忌。
2．原始病案不完全，没有被鉴定人住院期间体温图，无法了解被鉴定人入院后体温尤其是术前体温有无异常，是否存在手术相对禁忌。
3．被鉴定人陶×8月28日9：10手术开始，9：35左右血压下降至40／30mmHg，医方以多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等升压有所改善，但收缩压至12：20前一直处于80mmHg以下，不能排除近3小时的持续低血压对被鉴定人脑组织的缺氧缺血性影响。同时使用的米力农有引起低血压可能，使用欠谨慎�
4．小儿心脏直视手术开始体外循环后，依据手术要求和对心、脑保护的需要，可选择中度低温（26℃-28℃）、浅深低温（24℃-26℃）、超低温（20℃-24℃）。被鉴定人陶×术中9：55
--12：10间体温维持在30℃-37℃之间，不利于降低脑代谢，减少耗氧量。
5．被鉴定人陶×术后第二天出现意识障碍，临床考虑神经系统并发症，但未及时予头部物理降温，加强对脑组织的保护。
6．被鉴定人陶×术后第二天出现意识障碍，CT检查考虑缺氧缺血性脑病，脑水肿。8月30日病程记录记载“给予甘露醇、甲强龙等治疗…目前已应用弥可保治疗”，但相应时段医嘱无上述记录。长期医嘱9月4日9：38甲强龙、9月6日9：58医嘱甘露醇，9月10日10：28弥可保。病程记录和医嘱之间存在矛盾，无法确定医方上述治疗确切时间。
7．病案书写不符合规范。如：护理记录单填写不全，部分医嘱单内容、日期、时间完全一样，但护士签名不同。
（五）医疗过失与被鉴定人损伤之间的因果关系
综上所述：被鉴定人陶×自身疾病严重，手术治疗是最有效的方法。但手术风险高，术后有缺血缺氧性脑病等并发症可能。安贞医院对被鉴定人陶×诊疗行为存在的医疗过失，与被鉴定人陶×损害后果有一定作用力的因果关系。参照京司鉴协发《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（2009）5号第三（二）2及（四）3B级之规定，参与度系数值拟为1-20%。
（六）陶×伤残等级
被鉴定人陶×目前不能独立站立、行走，独坐短暂不稳。不能翻身、爬行。右上肢肌力IV级，左上肢肌力IV－级。右下肤肌力III级，左侧IV-级。右足轻度内翻畸形。依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》（京司鉴协发（2011）5号）1.2、2.6.2之规定，被鉴定人陶×目前构成六级伤残。
（七）营养期及营养费数额
被鉴定人陶×目前尚在康复治疗中，可补充必需的营养物质，以提高康复治疗质量、加速康复的时间。根据《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》（京司鉴协发（2011）4号）3.2、4.9.8、B5、B6之规定，营养期限至本鉴定前一日止，营养费数额由法院根据有关标准判定。
（八）护理依赖程度及护理期限。
被鉴定人陶×目前饮食等日常生活完全依赖他人维持，依据《人身损害护理依赖程度评定》（GA／T800-2008）4.1.1、4.2.1、4.2.2.3及《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》（京司鉴协发（2011）4号）3.3、4.9.8、B5、B6之规定，被鉴定人陶×目前需完全护理依赖，护理期限至本鉴定日前一日止。今后是否需护理依赖、护理依赖程度，需根据康复情况另行评定。
（九）配置残疾辅助器具费用数额
被鉴定人陶×�前不能独立站立、行走，独坐短暂不稳，不能翻身、爬行，四肢肌力下降，右足轻度内翻畸形。其肤体功能恢复或部分恢复主要依赖于日常功能锻炼，并无特殊残疾辅助器具适用，右足轻度内翻畸形可矫形器协助纠正，费用约2000元，使用周期3年。
（十）康复训练费用数额
被鉴定人陶×目前尚在康复治疗中，鉴于缺氧性脑病后遗症康复治疗的难度，康复治疗的方法多样性及康复治疗的时间、效果不确定性等因素，目前难以预测其康复训练费用。
鉴定意见如下：
（一）安贞医院对被鉴定人陶×诊疗行为存在医疗过失，与被鉴定人陶×损害后果有一定的因果关系，参与度系数建议为20%；
（二）被鉴定人陶×目前构成六级伤残；
（三）被鉴定人陶×营养期限至本鉴定前一日止，营养费数额由法院根据有关标准判定；
（四）被鉴定人陶×目前需完全护理依赖，护理期�至本鉴定日前一日止。今后是否需护理依赖、护理依赖程度，需根据康复情况另行评定；
（五）被鉴定人陶×可配置矫形器协助纠正右足轻度内翻畸形，费用约人民币2000元，使用周期3年；
（六）目前难以预评被鉴定人陶×康复训练费用。
经陶×申请，法院通知鉴定人出庭接受质询。鉴定人卜×在回答完毕陶×和安贞医院对司法鉴定意见书提出的质疑后表示坚持原鉴定意见。陶×向北京天平司法鉴定中心支付了鉴定人员出庭费1000元。
2014年5月16日，法院委托北京天平司法鉴定中心对以下事项进行补充鉴定：8月30日病程记录记载‘给予甘露醇、甲强龙等治疗…目前已经用弥可保治疗’，但相应时段医嘱无上述记录。医、患双方就8月30日是否用药争议较大，假设认定医方无医嘱即没有用药的前提下，对医方医疗过错及参与度进行补充鉴定。
2014年7月23日，北京天平司法鉴定中心出具补充鉴定意见书，分析说明如下：
1．北天司鉴字（2013）临鉴字第0664号法医学鉴定书在分析说明部分指出医方对被鉴定人陶×诊疗行为存在的医疗过失，其中第六项指出：“被鉴定人陶×术后第二天出现意识障碍，CT检查考虑缺氧缺血性脑病、脑水肿。8月30日病程记录记载‘给予甘露醇、甲强龙等治疗…目前已应用弥可保治疗’，但相应时段医嘱无上述记录。长期医嘱9月4日9：38甲强龙、9月6日9：58医嘱甘露醇，9月10日10：28弥可保。病程记录和医嘱之间存在矛盾，无法确定医方上述治疗确切时间”。由于鉴定材料原因，鉴定人未能确定医方是否对被鉴定人陶×进行了上述治疗，何时进行了上述治疗，故原鉴定对此作存疑处理。
2．被鉴定人陶×2012年8月28日在全麻体外循环下行主动脉瓣上狭窄矫治、肺动脉成形术，8月30日中午突然出现意识障碍，医方考虑�经系统并发症，8月31日CT检查考虑缺氧缺血性脑病。缺氧缺血性脑病可造成脑组织代谢改变，以及脑血流调节障碍发生，最终导致脑细胞水肿、凋亡和坏死。临床常用治疗方法主要为：维持良好的通气功能，维持脑和全身良好的血流灌注，维持血糖在正常高值，控制惊厥，治疗脑水肿，避免输液过量，脱水治疗和糖皮质激素治疗。假设医方8月30日在诊断出缺氧缺血性脑病，且未发现颅内出血等用药禁忌的情况下，没有使用甘露醇、甲强龙、弥可保等药物治疗，将不利于被鉴定人陶×缺氧缺血性脑病脑组织代谢、脑血流调节障碍的改善，医方则存在新的未尽必要注意义务的医疗过失。
综上所述，鉴定人认为：被鉴定人陶×自身疾病严重，手术治疗是最有效的方法。但手术风险高，术后有缺血缺氧性脑病等并发症可能。假定医方8月30日在诊断出缺氧缺血性脑病，且未发现颅内出血等用药禁忌的情况下，没有使用甘露醇、甲强龙、弥可保等药物治疗，将不利于被鉴定人陶×缺氧缺血性脑病的脑组织代谢改变、脑血流调节障碍的改善，医方诊疗行为则存在新的未尽必要注意义务的医疗过失。参照京司鉴协发《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（2009）5号第三（二）2及（四）3C级之规定，医疗过失与被鉴定人陶×损害后果之间存在次要责任程度的因果关系。
补充鉴定意见为：“假设安贞医院8月30日无医嘱单即没有用药的前提下，则对被鉴定人陶×诊疗行为存在新的医疗过失，与被鉴定人陶×损害后果之间存在次要责任程度的因果关系。”
陶×认为鉴定意见及补充鉴定意见依据不足，申请重新鉴定。
庭审中，陶×提交了火车票、高速公路收费发票、出租车发票、市政交通一卡通充值发票、汽油发票、停车费发票若干张，证明�交通费损失。
经查，陶×系北京市非农业家庭户口。
原审法院经审理认为：本案的一个重要争议焦点是2012年8月30日安贞医院是否对陶×使用甘露醇、甲强龙、弥可保等药物治疗。安贞医院提交的病程记录中对上述药物的使用有记载，但没有对应的医嘱单，安贞医院亦未提交其他证据证明其对陶×用药治疗的事实。医嘱单是确定医院对患者用药情况的最重要证据，现安贞医院仅提交病程记录，无对应医嘱单，不能充分证明用药事实，应当承担举证不能的不利后果。故采信陶×主张，确认安贞医院在2012年8月30日并未对陶×使用上述药物治疗。本案中，根据鉴定意见书及补充鉴定意见书，安贞医院在对陶×的诊疗过程中存在过失，在确定安贞医院未及时用药的前提下，该过失与陶×的损害后果之间存在次要责任程度的因果关系。陶×虽认为鉴定依据不足，申请重新鉴定，�其不能证明存在法定应当重新鉴定的事由，故对陶×要求重新鉴定的申请不予准许。法院根据鉴定意见及本案实际审理情况确定安贞医院赔偿比例为30%。关于医疗费，法院依据赔偿比例以及陶×实际支出数额支持13590.55元。关于残疾赔偿金，法院根据陶×伤残等级按照赔偿比例支持120963元。关于护理费，根据鉴定意见及陶×实际情况，法院按照自手术之日2012年8月28日至定残前一日2013年6月25日每日150元标准支持，考虑赔偿比例后，安贞医院应当向陶×支付13590元。因鉴定意见认为定残后是否需护理依赖、护理依赖程度需根据康复情况另行评定，故定残后的护理费待陶×评定后另行主张。关于交通费，陶×及其陪护人员因就医发生的交通费安贞医院应当赔偿，但陶×提交的交通费票据不能证明与陶×就医的关联性，故交通费法院根据陶×实际需要及赔偿比例酌定。关于住院伙食补助费，陶×在安贞医院住院期间，法院按照赔偿比例支持1170元。关于营养费，根据鉴定意见，营养期截止到2013年6月25日，故法院按照赔偿比例酌情支持3000元。关于残疾辅助器具费，法院根据鉴定意见及赔偿比例支持600元。待使用周期期满后，陶×可另行主张更换费用。关于住宿费，陶×未提交证据证明其支出，不予支持。关于鉴定费和质询费，法院决定其负担。关于精神损害抚慰金，法院根据赔偿比例酌定支持15000元。据此于2014年12月判决：一、首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付陶×医疗费一万三千五百九十元五角五分。二、首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付陶×残疾赔偿金十二万零九百六十三元。三、首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付陶×护理费一万三千五百九十元。四、首都医科大学�属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付陶×交通费一千元。五、首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付陶×住院伙食补助费一千一百七十元。六、首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付陶×营养费三千元。七、首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付陶×残疾辅助器具费六百元。八、首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付陶×精神损害抚慰金一万五千元。九、驳回陶×的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，陶×不服，上诉至本院，认为其损害后果是由于安贞医院没有按照操作规程引起，安贞医院应承担主要责任；原审法院未准予重新鉴定是错误的；�判确定的鉴定费承担比例不公，且确定的精神抚慰金数额过低，请求撤销原判，发回重审或改判支持其原审诉讼请求。安贞医院同意原判。
本院经审理查明的事实与原审法院查明一致。
上述事实，有住院病案、医疗费收据、鉴定意见书、补充鉴定意见书、鉴定费发票等证据及当事人陈述等在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足够的相反证据和理由予以反驳的，法院可以认定其证明力。对于本案鉴定机构的鉴定意见、出庭质询意见、补充鉴定意见，陶×提出异议，申请重新鉴定，但其不能证明存在法定应当重新鉴定的事由，故原审法院对陶×重新鉴定的申请不予准许是正确�。根据本案鉴定意见书及补充鉴定意见书，安贞医院在对陶×的诊疗过程中存在过失，在确定安贞医院未及时用药的前提下，该过失与陶×的损害后果之间存在次要责任程度的因果关系。原审法院根据鉴定意见及本案实际审理情况酌定安贞医院的赔偿比例为30%，属于法院自由裁量权的合理范围，本院无调整的必要。原审法院据此比例确定的鉴定费及精神抚慰金数额是正确的，其他赔偿项目和数额亦无不当，本院不再赘述。陶×定残后的护理费可待其评定后另行主张。残疾辅助器具待使用周期期满后，陶×可另行主张更换费用。
陶×的上诉请求，本院不予支持。原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费17800元，由陶×负担12460元（已交纳），由首都医科大学附属北京安�医院负担5340元（于本判决生效后7日内交至原审法院）。
一审案件受理费3678元，由首都医科大学附属北京安贞医院负担（于本判决生效后7日内交至原审法院）；二审案件受理费3678元，由陶×负担（于本判决生效后7日内交至原审法院）。
本判决为终审判决。
审 判 长 胡新华
代理审判员 沈 放
代理审判员 江锦莲
二〇一五年三月二十日
书 记 员 王 雨