山东省聊城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁15民终310号
上诉人（原审被告）：东昌府区妇幼保健院，住所地：山东省聊城市东昌府区振兴西路***号。
法定代表人：郭敬春，院长。
委托诉讼代理人：郭保岩，男，该院副院长，住。
委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：赵某。
法定代理人：赵志涛（系赵某之父），男，1987年1月6日出生，汉族，工人，住山东省聊城市东昌府区。
法定代理人：于秀倩（系赵某之母），女，1986年9月20日出生，汉族，农民，住山东省聊城市东昌府区。
委托诉讼代理人：孙庆新，山东同心达律师事务所律师。
上诉人东昌府区妇幼保健院因与被上诉人赵某医疗损害责任纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2017）鲁1502民初542号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
东昌府区妇幼保健院上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人诉讼请求或发回重审。事实与理由：一、一审法院程序违法。1.被上诉人提交了其鉴定前隐匿的检材，但一审法院没有依法委托补充鉴定，而且也没有对我院补充鉴定申请明确答复，程序严重违法。本案在委托北京明正司法鉴定中心鉴定前，被上诉人故意隐瞒其在外院诊断的自身患有××的检材，致使鉴定机构在不知情的情况下出具了错误的鉴定意见。在鉴定机构鉴定后，被上诉人为了主张所谓的费用损失提交了这些其在鉴定之前隐瞒未交的重要检材，由于这些检材直接证明了被上诉人病情是其脑发育不全等自身先天原因造成的，故我院为此依法要求补充鉴定以查明事实，但一审法院违反法定程序拒不补充委托鉴定，也不答复我院是否同意补充鉴定以及理由。2.一审法院对北京明正司法鉴定中心的《回函》重要证据，没有及时告知和送达上诉人，也未组织质证，更未在判决书中说明，程序严重违法。二、一审判决事实不清。1.根据鉴定后被上诉人才提交而此前隐匿未交的病历材料，被上诉人自身存在××的事实清楚明确，证据确凿，一审法院对此没有查清，恳请二审法院查清该重要事实。2016年5月19日被上诉人在北京明正司法鉴定中心鉴定后又向法院补充提交了11份新的外院的病历材料，这些材料非常清楚的显示被上诉人存在先天性脑白质以及胼胝体发育不全、××，而且在产前1周即已存在宫内缺氧等自身产前宫内窒息的情况，上述材料不仅有外院的检查报告，还有诊断证明以及家属签字确认的病历记录为证。2.一审法院对“我院的医疗行为是否存在过错”的事实没有查清，并错误采用不当的鉴定意见，恳请二审法院查清事实并纠正。本案产妇入院时超声己提示S/D舒张末期值消失，对此上诉人立即确诊胎儿宫内窘迫并在第一时间手术，并不存在手术及下一步处置的耽误。同时，产妇在产前存在慢性宫内窘迫缺氧，羊水III污染是无法避免的自身原发病情，被上诉人出生后行胸片检查虽提示双肺门处可见小点状模糊影，但未呈现大片的阴影，且也没有肺不张、肺气肿、朴实变等异常情况，××，并不存在更未被诊断胎粪吸入综合征，而且患儿出生后也一直呼吸平稳，血氧饱和度值在正常范围内，无缺氧表现，对此上诉人长期备用医嘱吸痰。故根本不存在清理呼吸道不彻底的情况，北京明正司法鉴定中心对此鉴定意见没有事实依据。而且，上诉人是儿童专科医院，有××例新生儿抽搐等情况，而且患儿5月9日出现抽搐后经过我院及时积极的处理，也未再发生抽搐，治疗有效，当时上诉人当然无需转院，鉴定机构认为“未及时转院”的意见同样也找不到任何依据。但是，一审法院只是盲目机械采用鉴定机构的错误鉴定结论，对相关的事实及分析不仔细阅读和考虑，更不愿意听取当事人的意见，甚至对鉴定机构的《回函》等重要证据都不送达当事人，也未组织质证，更未征求当事人是否申请鉴定人出庭以及重新鉴定。3.被上诉人在鉴定前隐匿的自身先天性疾病和孕母慢性宫内缺氧的病历材料，显然对鉴定机构鉴定的影响重大，但一审对此问题也没有查清事实，恳请二审法院要求鉴定人出庭并重新委托鉴定，以查明事实并正确判决。“患儿自身脑发育不全”和“孕母宫内缺氧”显而易见对其“脑瘫”有重大的原因力，但被上诉人在鉴定前隐匿的该先天性疾病的病历材料，当然对鉴定结论和本案公正判决有着实质性的重大影响。对此，《回函》中也明确应考虑“孕母及胎儿自身情况”，但是北京明正司法鉴定中心在原鉴定分析错过参与度时，由于被上诉人隐瞒了”孕母产前慢性窘迫宫内缺氧”和“胎儿自身脑发育不全”的重要检材没有提交，鉴定机构当时客观上无法知晓该重要事实，当然无法得出客观正确的意见。三、一审判决显然错误。上诉人对被上诉人及其孕母的救治是积极正确的，并不存在过错，被上诉人诉称的损害结果是其自身先天脑发育不全及其孕母产前宫内窘迫长期慢性缺氧所致，与上诉人医疗行为无任何因果关系，不应构成侵权，但一审法院没有认真查清事实，盲目机械采信被上诉人隐瞒重要检材而出具的错误鉴定意见，判决上诉人承担赔偿责任显然错误。同时，一审法院对其判决的相关费用损失认定并计算错误，没有任何事实依据和证据支持，尤其一审判决精神损害抚慰金数额畸高，与本案的情况及山东省的生活水平严重不符，显然不当。综上，一审判决程序严重违法，基本事实不清，判决错误，请求二审法院依法改判驳回被上诉人全部诉讼请求或发回重审。
赵某答辩称，一、关于上诉人所称去北京明正司法鉴定中心鉴定前隐匿的检查材料的说法。北京明正司法鉴定中心鉴定前一审法院组织质证了所需要的病历，在聊城人民医院住院治疗的病历，这些资料在鉴定前已经质证。把聊城人民医院病历带去明正鉴定的原因是考虑到，××危再到转到聊城市人民医院的前后连续治疗过程，更能客观地反映在上诉人的诊疗过程中是不是存在过错及存在哪些过错，相关检查报告及片子被上诉人方拿着原件送到一审法院了，没有像上诉人说的在鉴定前隐瞒重要检材。在鉴定时提供尽可能详细的诊疗记录，才能让鉴定机构更全面的掌握相关事实，才能更客观科学的作出专业的鉴定。上诉人说被上诉人自身先天原因造成纯属造谣，一审法院提交的病历和检查材料详细写着孩子因缺氧窒息造成的一系列病，关于上诉人说的先天性自身原因更是无稽之谈没有事实依据。二、关于回函上诉人说未组织质证的问题。虽然未质证，但被上诉人方在一审法院也看到。三、关于上诉人在上诉材料中提及是儿童专科医院有条件有能力治疗的问题，被上诉人不予认可。关于精神损害抚慰金已经很低，被上诉人作出很大让步，而其他赔偿也是按法律规定做出的，上诉人所说没有事实依据和证据支持。一审法院判决认定事实清楚，适用法律适当，应依法予以维持。
赵某向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告669509.1元；诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实:原告之母于秀倩于2012年5月7日因停经37+2周，自觉胎动减少6天，规律腹痛4小时入住被告东昌府区妇幼保健院产科，入院诊断为胎儿窘迫、37+2周妊娠G1P0A0L0、LOA,当日经子宫下段剖宫产术娩出原告赵某，原告出生后因呼吸费力入住被告东昌府区妇幼保健院儿科，××、××。治疗至2012年5月10日原告病情仍危重，且不稳定，转至聊城市人民医院治疗，支付医疗费78873.54元，后在北京同仁医院治疗，支付医疗费1277.09元，在佳木斯大学附属第三医院治疗，支付医疗费19928元。另原告赵某一直由其父母护理。原告赵某及其父母均在聊城市东昌府区新区街道办事处王屯村居住。
经原告赵某申请，北京明正司法鉴定中心出具京正[2014]临医鉴字第49号司法鉴定意见书，鉴定意见为：东昌府区妇幼保健院在对赵某的接生及诊疗过程中存在辅助检查不完善、儿科治疗措施不到位、转院不及时的医疗过错，该过错与赵某目前的损害后果之间存在因果关系，其参与程度为同等因果关系。
经原告赵某申请，华东政法大学司法鉴定中心出具华政[2016]法医医鉴字第109号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人赵某目前状况相当于一级伤残;酌情给予被鉴定人营养至鉴定前一日止;大部分护理终身,护理人数1人;被鉴定人可在专业医务人员指导下进行适当康复治疗。
以上事实有当事人陈述，北京明正司法鉴定中心出具的京正[2014]临医鉴字第49号司法鉴定意见书，华东政法大学司法鉴定中心出具的华政[2016]法医医鉴字第109号司法鉴定意见书，聊城市人民医院、东昌府区妇幼保健院、北京同仁医院、佳木斯大学附属第三医院的病历、结算凭证，收费单据，原告法定代理人赵志涛、于秀倩的身份证明等证据在卷佐证，证据真实、合法有效与本案有关联，可以证明案件事实，其证明力应予认定。
一审法院认为，原告赵某在被告东昌府区妇幼保健院出生，双方形成医患关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”经鉴定机构鉴定认为，东昌府区妇幼保健院在对赵某的接生及诊疗过程中存在辅助检查不完善、儿科治疗措施不到位、转院不及时的医疗过错，该过错与赵某目前的损害后果之间存在因果关系，其参与程度为同等因果关系。故被告东昌府区妇幼保健院应当对原告赵某在其诊疗活动中受到的损害，承担50%的赔偿责任。被告辩称其诊疗行为符合医学诊疗规范，不存在过错，患儿的脑性瘫痪完全是其自身先天性动脉导管未闭、脑白质和胼胝体发育不良、××、××、产前慢性宫内缺氧等先天因素以及在外院感染等自身原因所致，与被告并无因果关系的理由无相关证据支持，不予采纳。
原告赵某所诉的合法损失为：1.医疗费142333.63元；2.计算至十周岁的护理费252288元（86.4元/天×365天×10×80%）；3.残疾赔偿金630900元；4.交通费、住宿费酌定为6000元；5.鉴定费22000元；6.营养费49890元（30元/天×1663天）。以上共计1103411.63元。由被告东昌府区妇幼保健院按50%赔偿共计人民币551705.82元。被告的医疗过错，给原告的身心健康造成了严重精神损害，原告要求被告赔偿原告精神损失赔偿金10万元，结合被告过错程度，给原告造成的损害后果，依法支持50000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，于二○一七年十二月十八日判决，一、被告东昌府区妇幼保健院于本判决生效后十五日内赔偿原告赵某医疗费、护理费、鉴定费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、营养费、精神损失抚慰金共计人民币601705.82元。二、驳回原告赵某的其他诉讼请求。案件受理费10495元，由原告承担678元，被告东昌府区妇幼保健院承担9817元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，2017年7月26日北京明正司法鉴定中心以书面形式答复了当事人提出的异议并重申了鉴定意见书的分析和结论意见。内容如下：一、关于大脑中动脉血流的检测问题。大脑中动脉血流的检测对于胎儿宫内缺氧程度的评估、胎儿宫内贫血的诊断、胎儿宫内生长受限的评估、不良妊娠结局的判断以及指导出生后的抢救治疗都提供了重要依据，且该项检查不需要单独进行，医方在门诊行超声脐动脉血流时即可一并监测，并不需要耗费大量时间。二、关于胎粪吸入综合征诊治问题。××程记录所载，医方在鉴别诊断中提及：患儿有羊水污染史，生后气促>60次/分，三凹征（+），双肺可闻及干湿啰音，X线胸片示肺不张或气肿，××。按照胎粪吸入综合征指标，患儿具有羊水污染病史，有相应临床表现及影像学表现，医方应按照胎粪吸入综合征的治疗方案彻底清理呼吸道，建立通畅的呼吸道，吸痰措施对于口咽鼻部的呼吸道清理有一定作用，但对于较深部位的呼吸道清理需要进行气管插管，医方仅给予吸痰措施是不足的。患儿在5月10日出现呼吸暂停、皮肤发青、四肢瘫软，有缺血缺氧的临床表现，不排除呼吸道清理不彻底导致呼吸功能障碍引起缺血缺氧的可能性，医方此时才给予气管插管、气管内吸痰，也证明其早期治疗措施不足；××的问题，本例患儿存在羊水污染病史，可因吸入污染羊水而致病，××的发生、预后均有一定的不利影响。三、关于患儿的转院问题。根据该院儿科病历记载，患儿转入该院儿科后，××、××，同时不排除新生儿胎粪吸入综合征，××重通知书并入重症监护室治疗，5月9日查颅脑CT示缺氧缺血性脑病、侧脑室及蛛网膜下腔出血，同时存在电解质紊乱，并发抽搐，因新生儿缺氧缺血性脑病的预后与治疗是否正确及时密切相关，医方作为二级儿童专科医院，其诊疗水平有限，对上述检查结果认识及诊治措施存在一定不足（如针对新生儿胎粪吸入综合征医方未及时彻底清理呼吸道），上述不足之处与患儿其后出现呼吸暂停、四肢瘫软之间存在一定的因果关系，如能及时转入上级医院，给予早期处理，可在一定程度上避免病情进一步恶化及目前损害后果的发生。四、关于脑性瘫痪的发病原因。首先，本次鉴定意见原告补充的病历材料是否经过法庭质证，能否作为鉴定材料，目前委托法院并没有明确；其次，在聊城市人民医院赵某的MR检查报告单影像学诊断中，除提示患儿存在胼胝体发育不全外，第一诊断为双侧枕叶多发软化灶，双侧枕叶萎缩，××所引起，与原鉴定意见书中认定的医方的医疗过错（辅助检查不完善、儿科治疗措施不到位、转院不及时）之间存在因果关系；再次，原鉴定意见书中分析过错参与度时已经考虑到孕母及胎儿自身状况与目前损害后果之间的因果关系问题，故鉴定意见认为是同等因果关系而非主要或全部因果关系。
上诉人申请北京明正司法鉴定中心鉴定人出庭作证，本院依法通知鉴定人出庭，该所鉴定人员到庭对鉴定意见依据作出了说明，其说明主要内容同回函内容，同时说明对2017年聊城市东昌府区人民法院将被上诉人提交的补充的11份材料提交给鉴定机构后，所新提交的材料对鉴定意见的影响在回函中已经做了分析，对鉴定意见没有影响。关于受理，2014年3月初收到法院的鉴定委托，3月10日鉴定机构给法院出具了通知书，按照鉴定程序通知规定，鉴定材料没有收集全是不能受理的，2014年8月14日司法协议书中约定的鉴定时限规定，听证日期是本案受理日期，鉴定时限的约定是按照疑难复杂案件60个工作日。听证会的召开是8月14日，在听证会前告知了医患双方，是否申请鉴定人回避，双方均表示不申请回避。告知了本次鉴定的委托鉴定事项，双方也没有提出异议。告知了用于此次鉴定的相关材料，材料分为两部分，一部分是东昌府区妇幼保健院住院病历原件和复印件各两份，另一部分是患方听证会上提交的孕产妇保健手册两本、聊城市人民医院超声CT、妇幼保健院的脑电图报告单一份、敏思路分析结果报告单一份。第一份鉴定材料是法院提供的，第二份材料是患方提交的，所以在听证会后发函要求法院对材料进行明确，人民法院在2014年8月25日将回函给鉴定机构，明确患方提交的材料可以作为鉴定材料提供。鉴定机构告知了医患双方鉴定的风险及收费情况，双方都没有提出异议。对于整个鉴定材料和事项医方始终没有提出异议，医方当时签字的是郭保岩，患方签字是赵志涛。法院补充完材料后鉴定机构对补充材料组织专家重新分析后，于2014年9月22日出具了司法鉴定意见书。2017年6月7日，法院写了一份补充鉴定意见函，将患方的咨询意见及相关材料邮寄到鉴定中心，鉴定机构随后在7月26日就有关问题给法院出具回函。期间2015年时，医方向北京市司法局进行投诉关于鉴定材料、鉴定时限、鉴定人资质、鉴定意见，鉴定机构也向司法局提供了相应的鉴定答案并做了回复，最后司法局也认为本次鉴定没有问题。
本院认为，本案的争议焦点问题为：1.北京明正司法鉴定中心的司法鉴定意见书是否应予采纳，上诉人东昌府区妇幼保健院申请重新鉴定能否予以支持。2.一审审判程序是否合法。3.一审判决被上诉人经济损失及精神损害赔偿金数额是否适当。
关于焦点1.本案中，经被上诉人申请，一审法院委托了北京明正司法鉴定中心进行了司法鉴定，对鉴定意见是否采信双方争议较大。本院认为，诊疗行为是否存在过错及过错与损害后果的因果关系，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，应尊重借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，结合其他证据进行综合分析后加以确定。而鉴定机构的鉴定报告是否作为证据予以采信，则需审查鉴定的合法性及关联性，包括鉴定人资格、鉴定程序的合法性、鉴定结论制作的合法性、鉴定结论提交法庭程序的合法性、鉴定所依赖的科学知识的可靠性。本案鉴定机构北京明正司法鉴定中心及鉴定人员具有司法鉴定资质，鉴定过程中经过了双方听证、听取了临床医学专家意见，鉴定程序合法。一审法院组织双方当事人对案涉病历材料进行了质证，并就相关存在争议的事实问题进行了认定并函告北京明正司法鉴定中心，北京明正司法鉴定中心对争议问题进行了回复说明。二审中，北京明正司法鉴定中心鉴定人员到庭对鉴定意见所依据的专业知识进行了说明，一审法院对该鉴定意见予以采信并无不当。东昌府区妇幼保健院虽对此持有异议，但在一二审中均未能举证证明，本案不符合重新鉴定的条件，故对东昌府区妇幼保健院提出的重新鉴定申请本院不予准许。因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，赵某在东昌府区妇幼保健院出生后，××、××，北京明正司法鉴定中心经鉴定认为东昌府区妇幼保健院的涉案诊疗行为存在过错，该过错与赵某目前的损害后果之间存在因果关系，其参与程度为同等因果关系。一审据此判令东昌府区妇幼保健院对赵某的损失金额承担50%的赔偿责任并无不当。
关于焦点2，虽然一审对北京明正司法鉴定中心的回函未进行质证，但因该回函系对鉴定意见的补充说明，不影响该中心出具的鉴定意见，并不违反法定程序。
关于焦点3.根据鉴定意见，被上诉人赵某构成一级伤残;酌情给予被鉴定人营养至鉴定前一日止;大部分护理终身,护理人数1人。一审法院根据鉴定意见确定的残疾赔偿金、护理费、营养费的数额并无不当。关于交通费、住宿费，赵某出生后即患病至今，先后在多家医院治疗疾病，一审法院综合考虑被上诉人的年龄、伤残情况及治疗情况酌定交通费、住宿费6000元也是适当的。本案中因妇幼保健院的医疗过错导致赵某脑瘫并致其一级伤残，伤害后果严重且不可逆转，一审法院结合赵某的伤残等级等因素确定50000元精神损害抚慰金合理适当，东昌府区妇幼保健院称精神损害抚慰金过高的上诉理由不能成立。
综上，上诉人东昌府区妇幼保健院的上诉理由不能成立，原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10495元，由上诉人东昌府区妇幼保健院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 丰 雷
审 判 员 范晓静
审 判 员 贾 琼
二〇一八年六月二十五日
法官助理 刘晓斌
书 记 员 肖庆磊