广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂01民终2065号
上诉人（一审被告）：南宁市中医医院，住所地南宁市北湖北路**号。
法定代表人：岳进，院长。
委托代理人：罗青林，广西普曼律师事务所律师。
委托代理人：蒋艺生，南宁市中医医院医务科副科长。
被上诉人（一审原告）：刘小全，无业。
被上诉人（一审原告）：王某甲。
法定代理人刘小全，身份情况同上。
被上诉人（一审原告）：王开创，无业。
被上诉人（一审原告）：王忠柱，农民。
被上诉人（一审原告）：罗桂姣，农民。
上述五被上诉人的共同委托代理人：韦明，广西安信律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：黄坚，南宁黄坚内科诊所经营者。
上诉人南宁市中医医院（以下简称“中医院”）因与被上诉人刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣、被上诉人黄坚医疗损害责任纠纷一案，不服南宁市西乡塘区人民法院（2013）西民一初字第324号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年5月18日受理后，依法组成合议庭，于2016年6月20日公开开庭进行了审理。上诉人中医院的委托代理人罗青林、蒋艺生，被上诉人刘小全、王开创及其与被上诉人王某甲、王忠柱、罗桂姣的共同委托代理人韦明到庭参加诉讼。被上诉人黄坚经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
上诉人中医院的上诉请求：撤销一审判决，改判驳回刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣对上诉人中医院的全部诉讼请求。事实理由：一、一审法院确认中医院的医疗行为与患者王某乙的死亡后果存在因果关系，判令上诉人承担民事赔偿责任错误。本案医疗赔偿纠纷因涉及专门性问题，一审法院依《民事诉讼法》的规定，委托南宁市医学会对黄坚内科诊所，中医院给患者王某乙做出的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与患者的死亡后果是否具有因果关系，是否构成医疗事故及责任大小进行医疗事故技术鉴定。南宁市医学会的《医疗事故技术鉴定书》分析认为，患者的死亡与林可霉素及甲硝唑药物的用法、用量无因果关系，患者的死亡临床考虑为猝死，故黄坚内科诊所、中医院存在的过错与患者死亡后果不存在因果关系。一审法院没有采纳该意见，而采纳死者家属提供的《广西金桂司法鉴定意见书》，而该鉴定意见书当事人的委托事项是：尸体解剖，死因鉴定，该鉴定意见书认为王某乙符合过量使用药物导致急性呼吸功能障碍，最终因呼吸循环障碍死亡，该鉴定意见书未涉及医疗机构的行为是否存在过错，其诊疗行为与王某乙的死亡结果是否存在因果关系的内容。因此本案一审判决对两医疗机构的诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的专门性问题并无鉴定上的结论，自行判断医疗机构的医疗行为与王某乙的死亡结果存在因果关系显然不当。因果关系是侵权行为构成要件，缺失因果关系则不构成侵权。二、一审法院根据两医疗机构的过错程度及作用力大小，认定由黄坚承担40%的赔偿责任，由上诉人承担60%的赔偿责任，从本案事实上看，如果没有黄坚诊所使用药物的错误，即使后来经上诉人的接诊，也不会导致王某乙的死亡，上诉人的行为对王某乙的死亡不起决定性作用，上诉人不应承担主要责任。
被上诉人刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣答辩称：死者王某乙在黄坚诊所服用药物后出现乏力等症状，上诉人中医院没有尽到医疗义务，并没有全面地诊断，导致王某乙抢救无效死亡，上诉人××史及体格检查不详细，未对患者尽到全方面的检查，未尽到诊疗义务，因此一审法院根据侵权法判决上诉人承担60%的过程责任，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人陈述支付给被上诉人刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣11多万没有事实和法律依据。鉴定费是根据法律规定由上诉人和有过错的黄坚一方承担是正确的，请求法院驳回上诉人的上诉请求。
刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣向一审法院起诉请求：判令黄坚、中医院支付死亡赔偿金377080元、抚养费141328元，赡养费137045元，丧葬费17076元，住宿、伙食、误工、交通费60000元，精神损害抚慰金100000元，合计833529元。
一审法院经审理查明：2012年8月19日中午，患者王某乙因右膝外伤到黄坚经营的个体诊所南宁黄坚内科诊所诊治，该诊所医师诊断王某乙为“膝外伤”，并开具南宁市社会医疗机构专用处方笺：①0.9%NS250ml＋林可霉素1.2g＋地米5mgiv；②甲硝唑200mliv；③（鱼腥草3片、vitC2片、甲硝唑2片）×6包，明日3次，今日1次；④阿莫西林12丸，2丸，Tid。王某乙在诊所静脉滴注0.9%NS250ml＋林可霉素1.2g＋地米5mgiv，甲硝唑200mliv，带处方药回家服用。当晚21时40分左右，王某乙因睡醒后感觉四肢无力、恶心、想吐，被家属送往南宁市中医医院急诊，××例记载：主诉服药后恶心、呕吐伴乏力。自述数日前右膝外伤疼痛，今日在当地诊所用药（静滴甲硝唑、口服甲硝唑、阿莫西林等药）后出现恶心、呕吐伴乏力症状，遂来就诊。体格检查神清，精神良好，言语清晰，右膝见一伤口（已包扎），四肢自主活动良好。医院医师初步诊断其为药物反应（甲硝唑），处理意见：1、××情变化；2、病情变化随诊。王某乙遂回家休息。晚上22时40分许，王某乙在家中突然出现意识丧失、小便失禁，其家属遂于22时50分许将其送至中医院救治，经医院检查，王某乙到医院时面色口唇紫绀，双侧瞳孔直径5mm，对光发射消失，呼吸停止，心率65次／分，即予抢救处理，于2012年8月20日0时30分经抢救无效死亡。医院对其临床死亡诊断为：猝死原因待查。为查明王某乙死因，黄坚诊所、中医院、王某乙家属王开创协商一致同意委托广西金桂司法鉴定中心对王某乙死因进行鉴定。广西金桂司法鉴定中心于2012年9月8日受理后，经对尸体进行解剖检验，于2012年10月19日作出广西金桂司法鉴定中心（2012）尸鉴字第129号对王某乙死因的鉴定意见书，该鉴定书尸鉴分析认为：王某乙在8小时内林可霉素入量为1.2g，甲硝唑入量为1g静脉滴注＋0.4口服，均大于常规用法用量；××理学检验所见，王某乙的呼吸功能障碍较心功能障碍出现得早并排除其因机械性损伤、机械性窒息、××导致死亡；根据法医学毒物检验结果，排除其因酒精、常见安眠药镇静麻醉类药物、杀虫剂、毒鼠强导致死亡。最后鉴定意见为：王某乙符合过量使用药物导致急性呼吸功能障碍，最终导致因呼吸、循环障碍死亡。
一审审理过程中，黄坚申请就黄坚诊所与南宁市中医医院对王某乙的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与王某乙的死亡后果之间是否存在因果关系、××例是否构成医疗事故及医疗事故等级、责任比例大小进行医疗事故技术鉴定一审法院准许并委托南宁市医学会进行医疗事故鉴定。南宁市医学会于2014年12月24日作出南宁医鉴（2013）55号《医疗事故技术鉴定书》，该医学会专家组根据法院移送及医患双方提交的材料、现场双方陈述及答辩、调查取证等情况，分析认为：（一）医疗机构黄坚诊所医疗行为存在过错：1、现有资料缺乏××历，缺乏患者就诊主诉、××史、药物过敏史、体格检查、诊断、治疗方案、注意事项的记录，××例书写规范于管理规定》（第三版）的规定。2、林可霉素用量（1.2g／次）超出《盐酸林可霉素注射说明书》单次常规用量，存在不合理用药现象。（二）医疗机构中医院医疗行为存在过错：1、××史及体格检查不详细，××例未见心肺听诊及腹部检查记录。2、对患者出现恶心、乏力等症状未进行鉴别诊断检查，如心电图、血常规及血生化检查，××情进行全面评估，未尽到谨慎注意义务。（三）关于药物使用及死亡因果关系分析：1、根据《盐酸林可霉素注射说明书》“一般成人一次0.6g，每8小时或者12小时一次”，即每日最高用量可达1.8g，《马丁代尔药物大典》（第35版）第299页“林可霉素一日总量最大可至8g”，《实用抗感染治疗学》“林可霉素成人肌注或者静滴每日1.2～2.4g，分2～3次用药”，专家组分析认为，林可霉素单次用量1.2g非药物致死量。2、根据《甲硝唑氯化钠注射说明书》“静脉给药首次按体重15mg／kg（70kg成人为1g）”，结合现场调查询问，患者体重约75kg，且患者回家后未服用甲硝唑等口服药物，故患者使用甲硝唑未超量。3、根据《地塞米松磷酸钠注射液说明书》和《盐酸林可霉素注射液说明书》，地塞米松与可林霉素联合使用无配伍禁忌。综上所述，患者死亡与可林霉素及甲硝唑药物的用法、用量无因果关系。王某乙死亡临床考虑为猝死，故医疗机构南宁黄坚内科诊所与中医院的过错与其死亡后果不存在因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，××例不属于医疗事故。
另查明，死者王某乙曾用名“王快生”，男，1967年5月14日出生，户籍所在地为广西全州县白宝乡文甲庄村委桥基村6-2号，与刘小全系夫妻关系，婚后于1992年11月3日生育儿子王开创，于2005年8月7日生育女儿王某甲。王某乙的父亲王忠柱，于1948年1月24日出生，母亲罗桂姣于1948年2月5日出生，王忠柱与罗桂姣结婚后共育有四个子女，即王某乙、王后灵、王保生、王保妹。王某乙死亡后，经其家属与黄坚诊所、中医院协商，黄坚已借支死者家属丧葬费10000元，中医院已借支死者家属108600元。
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，故医疗机构应否对患者承担民事赔偿责任，是××患者损害后果为条件。南宁市医学会受本院一审法院委托，就黄坚诊所和中医院对王某乙的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与王某乙的死亡后果之间是否存在因果关系、××例是否构成医疗事故及医疗事故等级、责任比例大小进行了医疗事故技术鉴定，并于2014年12月24日做出了，南宁医鉴（2013）55号《医疗事故技术鉴书》，该鉴定书的分析意见（一）、（二）明确黄坚诊所对王某乙的诊疗中存在违反《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）的规定及林可霉素用量（1.2g／次）超出《盐酸林可霉素注射说明书》单次常规用量的不合理用药过错，××史及体格检查不详细、××历未见心肺听诊及腹部检查记录、对患者出现恶心、乏力等症状未进行鉴别诊断检查、××情进行全面评估的谨慎注意义务过错，该分析与客观事实相符。对于患者王某乙的死亡是否与诊疗行为是否有因果关系，该鉴定书分析意见（三）认为黄坚诊所对患者的林可霉素单次用量1.2g为非药物致死量、患者使用甲硝唑未超量、地塞米松与林可霉素联合使用无配伍禁忌，从而得出患者死亡临床考虑为猝死，两医疗机构的过错与王某乙的死亡后果不存在因果关系。患者王某乙在死亡后经广西金桂司法鉴定中心进行死因鉴定，鉴定意见为王某乙符合过量使用药物导致急性呼吸功能障碍，最终因呼吸、循环障碍死亡，该鉴定符合法定程序及医疗科学原理，一审法院予以采信，故认定患者死亡原因为用药过量导致。而南宁市医学会仅据医学著作《马丁代尔药物大典》、《实用抗感染治疗学》所载认为患者单次用药非药物致死量，及根据现场调查询问患者家属××患者使用甲硝唑未超量，从而得出患者死亡临床考虑为猝死，两医疗机构的过错与其死亡后果不存在因果关系结论，根据已查明的患者死因、两医疗机构在对患者诊疗时存在的过错及中医院在××历记载的患者口述其口服甲硝唑等事实，该结论分析缺乏客观性，一审法院不予采纳，并确认王某乙的死亡后果与两医疗机构的过错行为存在因果关系，两医疗机构应对王某乙的死亡后果承担民事赔偿责任。综合两被告的过错程度及作用大小，确认由黄坚承担40%的民事赔偿责任，由南宁市中医医院承担60%的民事赔偿责任。
关于刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣的各项损失，其主张参照2012年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算，一审法院认定：1、死亡赔偿金：王某乙死亡时年龄45岁，故其死亡赔偿金应按20年计算，王某乙的户籍所在地为农村，刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣主张王某乙已在南宁市凯辉金属门加工厂工作及在南宁市连畴村二队租住一年以上，提交的南宁市凯辉金属门加工厂的工作证明及古德凤的居住证明等证据不足以证实该事实，故一审法院参照2012年《广西壮族自治区道理交通事故人身损害赔偿项目计算标准》农村居民人均纯收入5231元计算，王某乙的死亡赔偿金为104620元；2、被抚养人生活费：刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣主张的小孩抚养费及老人赡养费均属被抚养人生活费，王某乙与刘小全生育的小孩即王某甲在王某乙死亡时为7岁，故其被抚养人生活费计11年，参照2012年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》农村居民人均年生活消费支出4211元／年计算，由王某乙承担王某甲的生活费为23161元，王某乙父母王忠柱、罗桂姣在王某乙死亡时均为64岁，需抚养年数为16年，王忠柱、罗桂姣共生育四个子女，参照上述计算标准，则王某乙所应承担王忠柱、罗桂姣的抚养费为33688元；3、丧葬费：参照2012年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》职工平均月工资2846元，丧葬费计6个月为17076年；4、处理丧葬事宜的费用损失：刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣主张因处理王某乙丧葬事宜产生误工费、住宿费、交通费、伙食费损失，一审仅对误工费、住宿费、交通费损失项目予以支持，伙食费则不属处理丧葬事宜损失赔付范围。关于各项具体损失数额的××，其中误工费按三人三天，并参照2012年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》农、林、渔业收入19131元计为472元，住宿费按上述项目计算标准每人每天110元计为990元，交通费考虑王某乙亲属住所为桂林，酌情支持3000元；5、精神损害抚慰金：王某乙的死亡，给刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣精神上受到巨大痛苦，应给以相应的精神慰藉，但主张100000元过高，综合南宁市中医医院和黄坚诊所的过错程度、经济负担能力、受诉法院所在地生活水平及造成后果等因素，××支持50000元。刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣的上述损失共计233007元，由黄坚承担40%即93202.8元，南宁市中医医院承担60%即139804.2元。扣除黄坚已借支刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣的10000元及中医院已借支的108600元后，黄坚还应赔偿刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣83202.8元，中医院还应赔偿刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣31204.2元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条，《中华人民共和国民法通则》第二十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于××民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决：一、中医院赔偿刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣损失31204.2元；二、黄坚赔偿刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣损失83202.8元。案件受理费12135，由刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣负担8743元，黄坚负担1357元，中医院负担2035元；鉴定费2200元，由黄坚负担880元，中医院负担1320元。
本院二审期间，当事人未提交新证据。经双方确认，中医院已借支王某乙家属113600元。
本案的争议焦点是：上诉人中医院及一审被告黄坚的医疗行为与王某乙的死亡之间是否存在因果关系，应否赔偿被上诉人刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣因王某乙死亡造成的经济损失，及赔偿比例应该如何划分。
双方当事人对一审查明事实均无异议，一审查明事实客观、真实，本院予以确认。
本院另查明：上诉人中医院已借支王某乙家属113600元。
本院认为：医学是一门探索性的科学与实践，还存在未知领域，医疗行为因各人的个体差异而存在不同程度的医疗风险，因此医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；××患者存在损害即认定医疗机构存在过错而承担赔偿责任，即把医疗风险全部转移由医疗机构承担，违背了医学科学的发展规律，最终损害的是××患者的合法权益。纵观本案事实，广西金桂司法鉴定中心出具的（2012）尸鉴字第129号王某乙死因鉴定意见书（以下简称129号鉴定书）认为，王某乙符合过量使用药物导致急性呼吸功能障碍，最终因呼吸、循环障碍死亡；而南宁市医学会通过组织药学专业、急诊专业、骨科专业、呼吸内科专业等专家组成专家鉴定组，通过听取双方陈述、答辩，调查取证，并经专家鉴定组讨论、合议而形成的南宁医鉴（2013）55号《医疗事故技术鉴定书》（以下简称55号鉴定书）通过分析医疗机构医疗行为存在的过错、药物使用及死亡因果关系，最终认为患者死亡与林可霉素及甲硝唑药物的用法、用量无因果关系，患者死亡临床考虑为猝死。综合比较两份鉴定结论的鉴定过程与分析结论，本院认为南宁市医学会出具的55号鉴定书更为客观与全面，故本院采信该份鉴定结论，并据此认定各方责任。虽然王某乙死亡与药物使用无因果关系，但由于一审被告黄坚在为王某乙诊疗过程中缺乏××历、单次用药量过大；上诉人中医院医务人员未对王某乙出现的症状进行全面检查，均未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，故其应对王某乙的死亡承担赔偿责任，综合考虑到本案各方过错，及一审被告黄坚对一审认定其责任比例无异议，故本院××中医院对王某乙死亡的经济损失承担20%民事赔偿责任、一审被告黄坚承担40%民事赔偿责任。一审××的死亡赔偿金161469元（包括被抚养人生活费56849元）、丧葬费17076元、处理丧葬事宜费用4462元，合计183007元，各方当事人无异议，本院予以确认，由中医院承担20%即36601.4元及精神损害抚慰金10000元，共计46601.4元，由黄坚承担40%即73202.8元及精神损害抚慰金20000元，共计93202.8元。中医院支付给王某乙家属的费用已经超过本案民事赔偿费用，刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣再主张中医院赔偿本院不予支持。黄坚已支付王某乙家属10000元，尚应赔偿83202.8元。
综上所述，一审判决认定事实部分不清，××各方责任不当，本院予以纠正。上诉人中医院的上诉请求部分合法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、撤销南宁市西乡塘区人民法院（2013）西民一初字第324号民事判决第一项；
二、变更南宁市西乡塘区人民法院（2013）西民一初字第324号民事判决第二项为：一审被告黄坚赔偿上诉人刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣83202.8元。
二审案件受理费12135元，由上诉人南宁市中医医院负担2427元，被上诉人刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣负担4854元，一审被告黄坚负担4854元。一审案件受理费12135，由上诉人南宁市中医医院负担2427元，被上诉人刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣负担4854元，一审被告黄坚负担4854元。鉴定费2200元，南宁市中医医院负担440元，刘小全、王某甲、王开创、王忠柱、罗桂姣负担880元，黄坚负担880元。
上述应付款项，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可于本判决规定的履行期限最后一日起两年内，向一审人民法院或与一审人民法院同级的被执行财产所在地人民法院申请执行。
本判决为终审判决。
审判长 覃尹柔
审判员 黄 杰
审判员 沈蔡优
二〇一六年八月十五日
书记员 郜俊翔