北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2015）海民初字第21757号原告：潘殿元，男，1953年11月23日出生，汉族，住北京市海淀区。原告：黄霞，女，1957年5月21日出生，汉族，住北京市海淀区。二原告之共同委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所律师。被告：北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**号。法定代表人：乔杰，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。原告潘殿元、黄霞与被告北京大学第三医院（以下简称北大三院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月25日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告潘殿元、黄霞及其共同委托诉讼代理人张金荣、井荣风，被告北大三院之委托诉讼代理人张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。潘殿元、黄霞向本院提出诉讼请求：1、判令北大三院赔偿医疗费9319.03元；2、诉讼费由北大三院承担。诉讼过程中，潘殿元、黄霞增加诉讼请求：鉴定费由北大三院承担。事实和理由：2014年4月，患者潘某2因痛经、低烧到北大三院处就诊，于2014年4月9日、2014年4月15日进行腹腔穿刺术，经过一系列检查，北大三院将潘某2诊断为巢癌透明细胞癌，随后按照北大三院的要求进行化疗治疗。但潘某2的病情并未出现好转，肿瘤标志物成倍增高，胸腔积液，心包积液，于2014年8月12日转至北京协和医院，确诊为恶性间皮瘤，于2014年9月26日转至北京中关村医院，于2014年12月24日去世。我方认为，北大三院在给患者的诊疗过程中，未给予正确诊断和适当的治疗措施，导致患者遭受巨大的痛苦最终去世，给我方带来巨大的经济损失和精神损失。现为维护自身合法权益，故起诉。北大三院辩称，患者潘某229岁，因为下腹痛20天，腹腔积液15天，于2014年4月8日入住我院的消化科，腹水提示患者有癌细胞，考虑是妇科的肿瘤疾病，后患者4月17日转入妇科治疗。治疗过程中，我院对患者进行了腹腔镜探查手术。通过检查，我院考虑患者是透明细胞癌，此后我院给予对症治疗。由于本例是非常疑难、复杂的病例，我院多次送外院会诊，其中包括北京协和医院、人民医院、中科院肿瘤医院等在病理方面很权威的医院，医院对病理有不同的分析，多家医院没有达成一致。此后，患者要求去外院进一步治疗，患者于8月12日出院，转入别的医院治疗。我院对患者尽心尽力，付出了很大努力，根据患者的病情和医疗技术的局限性，最终患者因为自身的病情去世，但我院的行为符合诊疗规范，不存在任何过错，故我院不同意潘殿元、黄霞的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。潘殿元与黄霞系夫妻关系，二人育有一女，名潘某2。2014年4月8日至2014年4月17日，潘某2因间断发热伴右下腹痛2周，发现腹腔积液1周到北大三院住院接受治疗。北大三院病历记载：现病史，患者2周前无明显诱因出血（现）右下腹痛，为绞痛，无放散，屈曲体位2-3小时可缓解，伴发热，体温最高38.8℃……查肿瘤标记物CA125316U/L，CA19-9544U/L、CA242168.27，均升高，查尿常规LEU3+、白细胞镜检7-8/HP，红细胞镜检3-4/HP，行腹部CT平扫提示肝左叶小片低密度影，考虑囊肿、腹水、网膜及系膜增厚，行妇科B超检查子宫及双附件未见明显异常，腹腔内中-大量积液回声，较深处位于右下腹。2014年4月9日，目前考虑结核性可能性大，患者发热午后体温高，伴有乏力，外院CT示肝左叶小片低密度影，考虑囊肿、腹水、网膜及系膜增厚。查体腹部柔韧感，考虑结核性可能性大，但患者无盗汗，且结核性腹膜炎常见于继发肺部、肠道、盆腔结核，患者查胸片未见明显异常，外院查妇科超生未见明显异常，尽快完善肠镜检查明确诊断。2014年4月11日，患者目前腹水原因仍不明确，腹部CT示双侧卵巢病变待除外。2014年4月15日，患者今日行腹腔穿刺检查，CT检查报告单（2014-4-10，腹部CT检查，平扫+增强+重建）：双侧卵巢病变待除外；腹膜、网膜、肠系膜增厚、腹腔大量积液、肝脏小囊肿？病历图文报告（2014-4-15）：（回肠末端粘膜①②）淋巴滤泡。病理图文报告（2014-4-15）：（腹水）TCT片、涂片及细胞沉渣中可见肿瘤细胞。病理图文报告（2014-4-21）：（腹水）TCT片、涂片及细胞沉渣中可见少量肿瘤细胞。结合免疫组化结果考虑肿瘤细胞可能来源于胃、胰腺或卵巢的粘液性肿瘤。出院诊断：腹腔积液、发热-恶性可能性大；双侧卵巢病变可能；慢性浅表性胃炎；贫血、中度；肝囊肿？2014年4月17日至2014年4月25日，潘某2第二次住院。2014年4月17日，目前无确切的腹水来源证据，但腹水中已找到肿瘤细胞，考虑为恶性肿瘤所致癌性腹水。CT提示双侧卵巢病变，故高度怀疑卵巢恶性肿瘤可能，但双侧卵巢病变，不能完全排除消化道或其他部位转移肿瘤可能，待复查妇科超声、乳腺超声、全身浅表淋巴结等进一步协助诊断，拟择期行腹腔镜下探查术。2014年4月22日行“腹腔镜探查+粘连松解+盆腹腔多点活检术”。术中见腹腔内黄绿色腹水，约500m1，肝、胆、胃未见异常。肠管水肿，部分大网膜与腹壁粘连致密，小肠及乙状结肠与前腹壁、左侧腹壁、膀胱、子宫及双附件广泛粘连致密，完全封闭无法暴露盆腔。膈肌、盆壁及左侧腹壁散在白色粟粒样结节，右上腹壁腹膜可见约2＊1cm的白色病灶。手术经过：⋯⋯剪除部分腹壁腹膜白色粟粒样组织及子宫直肠窝白色病灶送冰冻病理……病理图文报告（2016-04-28）：（左卵巢组织）送检卵巢组织表面可见胞浆透亮的异型细胞浸润，结合形态及免疫组化结果考虑为透明细胞癌。（右卵巢）送检卵巢组织内未见明确癌浸润。（腹膜病灶、腹壁病灶）送检组织内可见癌浸润，形态与（左卵巢组织）内肿瘤相似。（右上腹壁病灶）送检纤维结缔组织内可见少许砂砾体，未见确切癌浸润。（腹水）涂片中可见具有明显异型性的上皮细胞，高度可疑为癌细胞。免疫组化结果显示：P53（部分＋）、PAX-8（＋）、CK7（＋）、CK20（-）、CDX-2（-），Calretinin（-），Ber-EP4（＋），CK混（＋）。病理图文报告（2016-04-30）：（盆腔腹膜、腹壁）送检组织纤维结缔组织增生，单核细胞浸润，伴沙砾体形成及大量梭形细胞增生，免疫组化证实其内可见单个及小灶状CK7（＋）的细胞浸润，结合病理号，符合透明细胞癌转移伴大量间皮增生及纤维结缔组织增生。免疫组化结果显示：CD34（-），CD68（-），CK混（-），CDX-2（-）CK20（-），CK7（＋）。出院诊断：卵巢透明细胞癌IIIC期；慢性浅表性胃炎；右侧卵巢多囊性改变；贫血，中度；肝囊肿？双侧乳腺增生。2014年6月4日至2014年6月6日，潘某2第三次住院。2014年6月6日，患者已进行第一疗程紫杉醇270mg＋伯尔定75mg化疗，过程顺利，未诉不适，准予今日出院。出院诊断：卵巢透明细胞癌术后。2014年6月25日至2014年6月27日，潘某2第四次住院。2014年6月25日，今日给化疗预处理，注意化疗副反应。出院诊断：卵巢透明细胞癌术后化疗后。2014年7月16日至2014年7月18日，潘某2第五次住院，2014年7月17日，今日给化疗预处理，注意化疗副反应。出院诊断：卵巢透明细胞癌术后化疗后。2014年7月31日至2014年8月12日，潘某2第六次住院，2014年8月4日，目前诊断卵巢透明细胞癌，但先期化疗效果不理想，建议再次协和医院及人民医院会诊病理。并申请全科讨论决定下一步治疗。患者家属知情，同意去外院会诊。2014年8月12日中国医学科学院肿瘤医院病理会诊：考虑卵巢间皮瘤可能性大。胸水未见癌细胞。患者及家属主动要求出院，到外院进一步诊治。出院诊断：卵巢透明细胞癌IV期；胸腔积液；胆囊息肉，多发。2014年8月12日至2014年9月26日，潘某2入住北京协和医院，主诉：下腹痛、发现腹水4月余，3程化疗后，气短半月。辅助检查：腹水病理（病理号×）：（腹水）TCT片、涂片及细胞沉渣中可见少量肿瘤细胞，结合免疫组化结果考虑肿瘤细胞可能来源于胃、胰腺或卵巢的粘液性肿瘤。请合临床其他检查进一步确认。我院会诊腹水病理，找到少数瘤细胞，腺癌。北京大学人民医院会诊腹水病理：淋巴细胞及脱落细胞间皮细胞背景中散在少数及呈小团排列的核大深染细胞符合肿瘤细胞，考虑Mu11eria1上皮来源。术中冰冻病理诊断（2014-4-22，病理号×）：（盆腔腹膜、腹壁）送检组织纤维结缔组织增生，单核细胞浸润，伴沙砾体形成及少许间皮增生倾向炎症性病变，具体结果待石蜡。石蜡（盆腔腹膜、腹壁）送检组织纤维结缔组织增生，单核细胞浸润，伴沙砾体形成及大量梭形细胞增生，免疫组化证实其内可见单个及小灶状CK7（+）的细胞浸润，结合病理号×，符合透明细胞癌转移伴大量间皮增生及纤维结缔组织增生。该病理我院会诊：（盆腔腹膜、腹壁）结合免疫组化，考虑为间皮瘤伴砂砾体形成，建议回原单位进一步染免疫组化。该病理中国医学科学院肿瘤医院会诊：考虑间皮瘤可能性大；该病理中国人民解放军总医院会诊：（盆腔腹膜、腹壁）增生纤维组织中见异型的上皮样细胞及大量砂砾体，符合转移性腺癌。病理号（×）：（左侧卵巢组织）送检卵巢组织表面可见胞浆透亮的异型细胞浸润，结合形态及免疫组化结果考虑为透明细胞癌。（右卵巢）送检卵巢组织内未见明确癌浸润。（腹膜病灶、腹壁病灶）送检组织内可见癌浸润，形态与左卵巢组织内肿瘤相似。（右上腹壁病灶）送检纤维结缔组织内可见少许砂砾体，未见确切癌浸润。（腹水）涂片中可见具有明显异型性的上皮细胞，高度可疑为癌细胞……2014年8月13日，目前胸腹水均找到腺癌细胞，卵巢及腹膜病理外院与我院意见不统一，分别考虑透明细胞癌及间皮瘤，患者外院按卵巢癌化疗效果不佳；目前诊断关键在于病理；入院复查盆腔B超及腹水情况，可否重新获取标本明确。……2014年9月26日，患者父亲现已联系家庭附近中关村医院，要求今日出院……出院诊断：恶性胸水、恶性腹水、盆腔多发囊实性占位；恶性间皮瘤；1程化疗后；双侧胸水引流中；子宫内膜复杂性增生伴中-重度不典型增生；1次抑那通治疗后；右侧髂内、髂总静脉血栓。2014年9月26日至2014年10月21日，潘某2入住北京市中关村医院。2014年9月27日，患者多次病理及多家医院诊断考虑恶性间皮瘤。2014年10月13日，今日开始第二疗程培美曲塞加顺铂化疗。……出院诊断：恶性间皮瘤；2疗程化疗后，胸腔积液；胸腔穿刺留置引流；腹腔积液；盆腔积液；卵巢透明细胞癌；3疗程化疗后；子宫内膜复杂性增生伴中一重度不典型增生，1次醋酸亮丙瑞林治疗后；右侧髂内骼总静脉血栓；肺部感染；心律失常一窦性心动过速；胆囊壁增厚；胆囊息肉；慢性浅表性胃炎。2014年12月19日至2014年12月24日，潘某2入住北京市中关村医院。2014年12月24日，今晨9:29患者突发意识丧失，呼之不应，呼吸、心跳骤停，立即床旁抢救，胸外心脏按压……至10:11患者瞳孔散大，大动脉搏动消失，心率为0，呼吸将至0，心电示波为直线，宣布患者临床死亡。死亡原因：恶性肿瘤晚期、心包积液、胸腔积液、腹腔积液、循环衰竭、呼吸衰竭。死亡诊断：1、恶性间皮瘤（协和医院诊断）；3疗程化疗后，胸腔积液；胸腔穿刺留置引流；腹腔积液；盆腔积液；心包积液；2、卵巢透明细胞癌（北大三院诊断）；3疗程化疗后；3、子宫内膜复杂性增生伴中一重度不典型增生，3次醋酸亮丙瑞林治疗后；4、右侧髂内、骼总静脉血栓；5、肺部感染；6、心律失常一窦性心动过速；7、胆囊壁增厚；8、胆囊息肉；9、慢性浅表性胃炎；10、左肺尖气胸；11、肺水肿。诉讼中，潘殿元、黄霞主张北大三院对潘某2的诊疗行为存在过错，经潘殿元、黄霞申请，本院委托北京民生物证科学司法鉴定所（以下简称鉴定机构）进行鉴定，潘殿元、黄霞为此支付鉴定费10000元，鉴定机构出具京民司鉴【2015】临鉴字第597号司法鉴定意见书，其中分析说明综合分析如下：1、损害后果的确认。患者潘某2死亡后未进行尸体解剖检验，医疗损害听证会中向医患各方征求意见，医患各方均同意由鉴定人结合鉴定材料内容进行分析判断，推断死亡原因。经审阅潘某22014年4月8日至12月24日所形成的医疗资料，结合其医疗过程分析，患者潘某2系罹患腹腔恶性肿瘤，终致呼吸、循环衰竭死亡。2、关于不同医疗机构病理诊断结果异同分析。潘某2在发病后，曾先后在北大三院、北京协和医院、北京中关村医院住院诊疗，期间在北大三院提取腹水做病理学涂片检验、腹腔镜多点取样做病理学切片检验。该腹水涂片和病理学切片经北大三院、北京协和医院、北京大学人民医院、中国医学科学院肿瘤医院、中国人民解放军总医院阅片、会诊，其腹水肿瘤细胞分别诊断为“粘液性肿瘤来源”、“腺癌”“Mullerial上皮来源”，病历切片分别诊断为“透明细胞癌”，“间皮瘤”等。由于“透明细胞癌”和“间皮瘤”无论在显微形态学和免疫组化上均有较多的相似性，在病理学诊断中很难明确区分；上述5家参与病理学诊断会诊的医疗机构均属国家顶级三甲医院，在病理学诊断方面均具有国内一流技术能力，所做病理诊断系各自对疑难病例的不同解读，不具有相互否定的作用。据此分析，仅以病理诊断上的异同问题，不能认定北大三元的医疗行为存在过错。3、关于北大三院的医疗过程分析。经审查，北大三院在对患者潘某2的诊疗过程中充分履行了医疗机构的各项义务，诊疗过程符合医学诊疗规定，未查见违规或过失医疗行为。4、患者潘某2的死亡是其原发疾病的自然转归。北大三院的医疗行为与患者的死亡后果之间不存在因果关系。鉴定机构出具鉴定意见为：北大三院在对患者潘某2的诊疗过程不存在医疗过错。北大三院的医疗行为与患者潘某2的死亡后果之间不存在因果关系。经质证，潘殿元、黄霞对鉴定结论不予认可，但未申请鉴定机构人员出庭接受质询，并向鉴定机构提出书面质询意见，具体质询及回复内容如下：1、患者在进行化疗治疗后指标不断上升，是否能够说明医方化疗方案缺乏针对性和合理性？2、患者指标上升，说明癌细胞没有得到控制，医方是否应当合理告知患方？3、患者8月12日转往协和医院时，诊断：腹水、胸水，与医方过度、不合理输液是否有关系？鉴定机构回复：1、患者术后CA199和CA125均有所降低，第一疗程化疗后CA199和CA125有所升高。医方在2014年6月25日考虑患者第一疗程化疗后肿瘤标志物较前升高的情况，在第二疗程即变更了化疗措施。目前医疗技术手段下，化疗作为治疗或控制肿瘤的一种手段，并不能完全有效地控制肿瘤的复发和转移。CA199、CA125等肿瘤标志物的检验，是检测肿瘤病人病程和疗效的重要指标。上述指标降低或恢复正常，说明治疗有效；上述指标先降后升或不降反升，说明患者所患肿瘤对化疗不敏感，显示肿瘤复发或转移，预后较差。以此指标的变化，不能认定医方的化疗方案缺乏针对性和合理性。2、医方在2014年6月25日病程记录中记载“向患者及其家属交代病情，表示理解，愿积极配合院方治疗”。应视为医方已将患者病情向患者或其家属进行了告知。3、腹水、胸水系肿瘤病人的常见并发症，与输液多少没有直接关系。经质证，潘殿元、黄霞仍坚持北大三院存在过错行为，陈述北大三院进行腹腔镜检查，而未选择pet/ct检查，存在诊疗行为过错；北大三院不应对患者采用化疗的治疗方式；北大三院给予输液过快，加大心脏、肺部负担，导致心包积液和胸腔积液；北大三院告知不足，患方无法理解院方为何进行化验、化疗。北大三院当庭表示对患者潘某2的离世很遗憾，但其诊疗行为不存在过错，并解释称pet/ct仅是影像检查，腹腔镜检查的病理结果是临床最高标准，高于pet/ct检查；化疗是治疗肿瘤的方式，该治疗方式正确；院方不存在输液过快的情况，心包积液、胸腔积液并不是化疗造成；患方对每一个化验结果知情，并咨询了很多专家，不存在院方告知不足的问题。潘殿元、黄霞另主张北大三院存在病历虚假，陈述患者潘某2第五次住院病历第四页病历记录疑难病例讨论记录显示形成于2014年7月30日，而潘某2第五次住院截止时间为2014年7月18日，而病历中显示了非住院时间病历，并据此主张北大三院存在过错；患者潘某2第六次住院病历显示出现一张消化科报告，而潘某2第六次住院科室为妇产科，却出现消化科报告，潘殿元、黄霞亦就此主张北大三院存在过错。北大三院解释称，疑难病例讨论恰恰反映院方重视患者病情，并非患者住院期间，才会对患者病情进行讨论；关于消化科报告，送检的诊疗行为确实有，由哪个科室送检，不能说明诊疗行为的过错。本院为此向鉴定机构发函质询，鉴定机构回复意见为：1、患者潘某2在北大三院第5次住院的时间为2014年7月16日至18日。其中第5次住院病历第4页“疑难病例讨论”记录页的时间栏中，填写的日期为“2014年7月30日”。该时间记录与患者的住院期限存在矛盾。由于目前没有关于“疑难病例讨论”的统一时限要求，在对该记录内容进行了审查后，本机构不认为此情况在实体医疗行为上构成过错。2、患者潘某2北大三院第6次住院病历中，附有3张病理图文报告，3张报告中所显示的患者姓名、性别、年龄、ID、病理号、住院号、签收时间、送检医师、肉眼所见、病理诊断、附图、报告日期等均相一致。仅在“送检科室”一栏中，2张填写为“消化科病房”，1张填写为“妇科病房”。根据司法鉴定通则规定，鉴定材料的真实性由委托方负责，本案鉴定中，医患各方未对鉴定材料的真实性提出异议。经本鉴定机构审查，也未查见此3张报告存在实体医疗行为的过错。本案中，潘殿元、黄霞要求北大三院赔偿医疗费9319.03元、鉴定费10000元。北大三院则表示院方不存在诊疗过错行为，不同意赔偿。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。本院应潘殿元、黄霞申请依法随机指定并委托鉴定机构进行本次鉴定，鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序符合相关规定，鉴定所依据的病历资料经过庭审质证。潘殿元、黄霞主张化疗治疗方式选择错误、院方未尽告知义务、输液过快、病历时间与诊疗事实不符等问题，鉴定机构亦作出书面回复，就相关概念予以解释说明。综上，本院对鉴定机构所出具的鉴定结论及回复意见的真实性、合法性及与本案的关联性均予以确认，鉴定机构出具的鉴定结论及回复意见能够作为本案认定事实的证据材料予以采信。在鉴定机构对潘殿元、黄霞提出的质疑作出说明回复后，潘殿元、黄霞仍坚持北大三院存在过错，要求赔偿，但未能提交足以推翻鉴定结论的相反证据，本院对其主张无法采信。本案移送鉴定前，双方当事人已对病历进行质证，并均认可病历的真实性。现潘殿元、黄霞在鉴定后虽提出潘某2第六次住院病历中出现消化科报告存在不合理之处，但由鉴定机构回函可知，即便移送病理时科室填写错误，北大三院在实体医疗行为亦不存在过错。综上，现北大三院的诊疗行为符合医学诊疗规定，并无过错行为，本院对潘殿元、黄霞要求北大三院赔偿医疗费、鉴定费的诉讼请求均不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款，第五十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决如下：驳回潘殿元、黄霞的全部诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费10000元，由潘殿元、黄霞负担，已交纳。案件受理费50元，由潘殿元、黄霞负担，已交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  刘雪琳人民陪审员  王小微人民陪审员  翟 彦二〇一七年十二月二十日书 记 员  赵鸣鸣