湖南省双峰县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）双民二初字第1386号
原告王玉成。
原告朱书仁（原告王玉成之妻）。
委托代理人聂凯群，湖南定胜律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司。
法定代表人曾小剑，该公司经理。
委托代理人胡培根。
原告王玉成、朱书仁与被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司人身保险合同纠纷一案，2013年10月24日本院受理后，依法适用普通程序，由审判员刘军求担任审判长，与人民陪审员康菁发、邓华丽组成合议庭，代理书记员申晓兰担任记录，原告王玉成、朱书仁、委托代理人聂凯群、被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司的法定代表人曾小剑、委托代理人胡培根到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告王玉成、朱书仁诉称，原告之子王森在双峰县甘棠镇就读小精灵幼儿园时，每年开学的时候向幼儿园缴纳保险费30元，投保中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司学生、幼儿安康保险，并附加学生、幼儿意外伤害医疗保险，附加学生、幼儿疾病住院医疗保险，重大疾病保险，保险金额为95000元，保险费用由幼儿园统一代收后转交给被告。2013年5月10日，王森在幼儿园突发身体不适，次日突发呕吐、抽筋并昏迷不醒，原告夫妇当即送医院抢救治疗，2013年5月17日经湖南省儿童医院抢救无效死亡。共用去医疗费35920.19元。当原告申报理赔时，被告仅理赔了33576元，其中疾病身故险20000元，附加学生、幼儿疾病住院医疗险13576元，对于重大疾病保险及医疗费中除去农村合作医疗住院补偿15467元的其余部分没有理赔，请求人民法院判令被告按照保险合同的约定，赔付原告保险金56886.19元，并承担本案的诉讼费用。
原告王玉成、朱书仁为支持其诉讼请求，在本院指定的举证期限内，向本院提交如下证据：
1、原告王玉成、朱书仁的身份证及户籍资料，用以证明原告是本案适格的民事主体的事实；
2、2013年5月17日王森在湖南省儿童医院住院治疗的出院记录、王森的疾病诊断证明书，用以证明王森患有重大疾病的事实；
3、2013年5月24日双峰县公安局甘棠派出所出具的王森的户口注销证明，用以证明王森于2013年5月17日死亡的事实；
4、医疗费用票据，用以证明原告为王森治病用去医疗费用35920.19元的事实；
5、中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司发出的致学生家长的一封信，用以证明保险方案及保险条款，被告未按照该条款理赔的事实；
被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司辩称，被告已经按照保险条款的规定进行理赔；理赔的项目是疾病身故险保险金20000元，疾病住院险保险金13576元，其中疾病住院保险应当按照保险条款的约定扣除农村合作医疗已经补偿的15467元，不在基本医疗保险报销范围的6877.19元，故原告为王森用去的医疗费用在扣除前两项后理赔了13576元；原告所诉的重大疾病险理赔，首先不在保险条款约定的从保险期间开始之日起90天的等待期内，其次王森所患的疾病不是保险条款规定项下的重大疾病，故原告索赔无理，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。
被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司为支持其诉讼请求，在本院指定的举证期限内，向本院提交如下证据：
6、王森在湖南省儿童医院抢救治疗的住院医药费收据一张，湖南省新型农村合作医疗住院补偿审批表一份，用以证明王森用去医疗费用33955.99元的事实，双峰县合作医疗管理办公室补偿15467元的事实；
7、2013年7月1日中国建设银行网上银行电子回单一份，用以证明被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司理赔给原告人民币33576元的事实；
8、中国人民财产保险股份有限公司在中国保险监督管理委员会备案的学生、幼儿安康保险条款（2009版）；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款；附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款；附加重大疾病保险条款，用以证明保险合同的主要条款的事实；
对于原、被告提交的证据，经过当事人举证、质证，本院分析认定如下：
证据1、2、3、原、被告都无异议，证据形式合法，内容真实，能够证明本案的事实，本院予以采信；证据4，被告质证称，对于其真实性不持异议，但认为都是门诊发票都不在理赔范围内，不予认可，本院审查认为该证据与本案有关联，能够证明本案的事实，本院予以采信；证据5，被告质证称，对于其真实性、客观性都不持异议，但是保险合同应当以保险公司签发的保单保险合同才生效，本院审查认为，本院予以采信，理由同证据4；证据6、证据7、证据8、原告、被告都不持异议，本院予以采信。
综合本院采信的证据，结合本案当事人的陈述，本院认定如下事实：
经审理查明，2013年春季，学生、幼儿开学之时，中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司统一向学生、幼儿所在的学校、幼儿园发放其统一印制的致学生家长的一封信，并附有学生幼儿意外伤害保险方案回执联，信上正面的主要内容是：如需投保学生、幼儿安康保险，请仔细阅读以下保险方案，并仅需填写投保回执反馈给本公司即可办理投保手续。学生、幼儿意外伤害保险方案：1、保障项目意外身故、残疾烧伤、疾病身故，适用条款是学生、幼儿安康保险条款（2009版），保险金额20000元，等待期90天；2、保障项目意外门诊急诊、意外伤害住院……3、保障项目疾病住院，适用条款附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版），保险金额15000元，每次事故免赔额、给付比例见特别约定，等待期90天；保障项目重大疾病，适用条款附加重大疾病保险条款（2009版），保险金额50000元，每次事故免赔额、给付比例无特别约定，等待期90天；保险费用30元，保险期限半年，自2013年3月1日零时起至2013年8月31日止；特别约定：1、疾病住院医疗给付比例为：①未参加基本医疗保险，扣除100元免赔额后……②已参加医疗保险的，扣除基本医疗已赔部分，其余额按100﹪赔付。无免赔。2、意外伤害住院……3、重大疾病：重大疾病保险条款中列明的20种重大疾病；4、等待期：①续保不受此限；②意外身故、残疾、烧伤无等待期。背面学生、幼儿意外伤害保险方案条款（摘要），保险责任：1、学生、幼儿安康保险条款（2009版），在保险期间，被保险人因疾病或意外伤害身故，或因遭受意外伤害并因该意外伤害导致残疾或烧伤的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额；2、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）……3、附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版），在保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）因患疾病在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按条款的约定给付保险金；4、附加重大疾病保险条款（2009版）：在保险期内，被保险人在本保险生效三十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加保险所指重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，该保险责任终止。疾病种类：……12深度昏迷……黄色的字体显示：以上条款摘要未尽之处，以中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿安康保险条款（2009版）、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）、附加学生幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）为准。原告之子王森（2006年11月11日生）在双峰县甘棠镇小精灵幼儿园就读，原告王玉成、朱书仁为其缴纳了30元保险费用，投保被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司的学生、幼儿安康保险，并附加学生、幼儿意外伤害医疗保险，附加学生、幼儿疾病住院医疗保险，附加重大疾病保险，双峰县甘棠镇小精灵幼儿园裁剪下学生、幼儿意外伤害保险方案的回执联并保险费用，一起交给被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司。2013年5月10日，王森在幼儿园时出现身体不适，5月11日，突发呕吐、抽筋等症状并昏迷不醒，原告王玉成、朱书仁当即送当地医院检查后转入娄底市中心医院抢救治疗，5月12日又送往湖南省儿童医院抢救治疗.湖南省儿童医院的出院记录显示：王森因呕吐、抽搐伴意识障碍2天，发热1天，2013年5月12日入院，入院时成深昏迷状态，glasgow评分4分（E1M2V1），先后予以呼吸机辅助通气，抗感染、降低颅内压，抑制炎症反应等治疗措施，2013年5月17日出院时仍旧是深昏迷状态。2013年5月17日，王森经抢救无效死亡。王森住院治疗期间，湖南省儿童医院诊断，王森的疾病是：1.急性多脏器功能衰竭（脑、心、肝、胰腺），1.1急性颅高压综合症，1.2中枢性呼吸衰竭，1.3颅高压危象，2.急性中毒？3.全身炎症反应综合症，4、腹泻病。2013年5月24日，王森因病死亡其常住户口被注销。王森治疗期间，在湖南省娄底市中心医院用去急诊医药费1420.37元，在湖南省儿童医院住院治疗，用去医药费33955.99元，经双峰县合作医疗管理办公室核算，在基本医疗保险范围内可报销的医疗费用是29043.93元，核算补偿了15467元。王森死亡后，原告王玉成、原告朱书仁向被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司申请理赔，被告仅理赔原告疾病身故险20000元，附加学生、幼儿疾病住院医疗险13576元。但是对于重大疾病险没有理赔。中国人民财产保险股份有限公司经中国保险监督管理委员会备案的学生、幼儿安康保险条款（2009）版规定：2.1保险责任；在保险期内，被保险人因疾病或意外伤害身故，或因遭受意外伤害并因该意外伤害导致残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。2.1.1疾病身故保险责任，在保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）患上疾病并在保险期间内因该疾病身故的，保险人按照保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止，中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009）版规定：2.1保险责任2.1.1在保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）因患疾病在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金；2.1.3保险金给付标准（1）对于被保险人因每次住院所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加险约定的免赔额后，对其金额按本附加险约定的给付比例给付保险金。中国人民财产保险股份有限公司附加重大疾病保险条款（2009版）规定：2.1保险责任，在保险期内，被保险人遭遇意外伤害并因该意外伤害造成本附加险合同约定的重大疾病首次发病；或者自保险期间开始之日起90日后（续保者不受90日规定的限制）首次发病并被专科医生确诊为本附加险合同所约定的重大疾病，保险人依照本附加险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止。4.2重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术：（12）深度昏迷指因疾病或意外伤害导致的意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司在收到原告缴纳的保险费用后，没有签发保险单，对于前述条款中关于与学生幼儿保险方案中不同的部分也没有作出提示和明确说明。
本案争议的焦点是：1、原、被告的保险合同是否成立？2、保险合同的主要条款的内容？3、附加的重大疾病保险是否应当理赔？4、附加学生、幼儿疾病住院医疗保险中门诊费用1420.37元、住院治疗未赔付的4912.06元被告是否应当赔付？
本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”本案原告收到被告的上一级公司发出的致学生家长的一封信后，就向所在的幼儿园缴纳保险费用30元，被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司收到保险费用和学生幼儿意外伤害保险投保回执后同意承保，保险合同关系即告成立；被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司没有签发保险单或者其他保险凭证，不影响保险合同的效力；《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”作为本案的保险人中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司应当承担保险责任；保险合同的条款，应当是被告的上一级公司向广大学生、幼儿家长发出的信件中所确认的条款，即被告上一级公司发出要约，原告承诺的条款，就是保险条款；该条款都是被告统一制作的格式条款，《中华人民共和国保险合同法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”关于本案中的附加学生、幼儿疾病住院医疗保险的条款，在被告的上一级公司统一发布的学生、幼儿意外伤害保险方案中约定：已参加医疗保险的，扣除基本医疗已赔部分，其余额按100%赔付，无免赔；学生幼儿意外伤害保险方案条款摘要规定：在保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）因患疾病在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按条款的约定给付保险金；王森的门诊医药费用不在约定的理赔范围内，本院不予采信；王森的住院医药费计33955.99元，双峰县合作医疗管理办公室已经补偿15467元，剩余18488.99元应当由被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司在保险金额范围内予以理赔，被告仅理赔13576元不当，应当理赔15000元，故关于疾病住院医疗险被告尚应理赔原告1424元，超额15000元的部分原告只能自负；被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司称应当按照保险方案中的黄色提示，“以上条款未尽之处，以中国人民财产保险股份有限公司的保险条款”为基准进行理赔，因被告没有签发保险单，且被告提供的该条款都是格式条款，格式条款的内容属于加重投保人的责任，虽然有黄色的提示醒目，但没有向本案的原告作出明确说明，因而该条款不发生法律效力；关于本案中的附加重大疾病保险，在正面的重大疾病险的等待期是90天，但是背面的保险方案条款摘要中附加重大疾病保险条款中等待期是30天，都是格式条款，当格式条款有两种以上的解释时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故本案中重大疾病险的等待期是30天；王森在治疗过程中是深度昏迷，且昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为4分，已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上；该疾病属于原、被告约定保险合同中的重大疾病，被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司应当按照约定的保险金额50000元理赔给原告王玉成、朱书仁。被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司认为，王森的疾病不是重大疾病，不在等待期90天后发生，与事实不符，本院不予采信；据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十七条、第十九条、第三十条之规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司在本判决书发生法律效力之日起7日内赔偿原告王玉成、朱书仁疾病住院医疗保险金15000元（已支付13576元）；
二、被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司在本判决书发生法律效力之日起7日内赔偿原告王玉成、朱书仁重大疾病险保险金50000元。
三、驳回原告王玉成、朱书仁的其他诉讼请求。
如被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司未按本判决确定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1300元，原告王玉成、朱书仁负担200元，被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司负担1100元。
如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内通过本院或者直接向湖南省娄底市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。
审 判 长 刘军求
人民陪审员 康菁发
人民陪审员 邓华丽
二〇一四年三月十日
代理书记员 申晓兰
附相关法律条文：
《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。