江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民终字第5454号
上诉人（原审原告）冯杰，男，汉族，1981年8月18日生，某房产公司经理。
上诉人（原审原告）陆明，女，汉族，1980年3月2日生，某公司导游。
以上两上诉人的共同委托代理人陆琦，北京市大成（南京）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）东南大学附属中大医院（组织机构代码证：46600770-6），住所地南京市鼓楼区丁家桥87号。
法定代表人刘乃丰，东南大学附属中大医院院长。
委托代理人改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。
委托代理人于红，女，汉族，1965年3月25日生。
上诉人冯杰、陆明因与上诉人东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第5379号判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月12日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人冯杰、陆明及其共同委托代理人陆琦、上诉人中大医院的委托代理人改宏斌、于红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，冯杰与陆明系夫妻关系。陆明于2011年5月怀孕，预产期2012年2月20日。停经13周建卡，定期进行产前检查。2011年10月14日陆明至南京市鼓楼医院彩超检查示：胎盘附着于子宫前壁下段，边缘距宫内口37mm，提示胎盘位置异常。11月10日起陆明至中大医院行产前检查。12月26日彩超示：胎盘位于子宫前壁，成熟度I度，位置正常；2012年2月6日彩超示：胎盘位于子宫前壁，成熟度II度，位置正常；2月13日胎心监护NST评分10分，嘱数胎动，有情况随诊。2月14日23时左右陆明自觉胎动较前频繁，后胎动减少。2月15日凌晨零点无诱因下出现阴道流液，为暗红色血水样液体，起初量少，孕妇沐浴后来院。00：40分进住院楼产房医生开始接诊，测胎心70-80次／分（与孕妇心率大体一致），收住入院，初步诊断：孕39＋2周待产，胎膜早破，胎儿宫内窘迫，阴道出血原因待查：胎盘早剥？01：08分孕妇行B超检查示胎心率84次／分，胎盘位于子宫前壁，成熟度II度，位置正常，诊断：晚期妊娠，胎儿心率较慢，胎儿脐动脉血流S／D值增高。医方告知患方胎儿宫内窘迫。01：30分回到待产室。01：45分在局麻下行剖宫产术。01：48分产出一男婴，Apgar评分1分，5分钟1分，手术记录“胎盘组织覆盖子宫前壁”、“胎盘下缘距宫颈内口约3.5cm”。产后诊断：胎膜早破，胎盘早剥（混合型），胎盘低置，胎盘粘连，胎儿宫内窘迫，新生儿重度窒息。新生儿娩出后予清理呼吸道、胸外按压、气管插管等抢救措施，无明显好转，转入新生儿科，经抢救无效于07：53分宣布死亡。
另查，孕妇陆明在两位医师陪同下从住院楼产房由平车推送行急诊超声检查，于1点03分10秒推至肿瘤中心楼一楼电梯口，电梯锁上没有人在场，1点06分46秒来人打开电梯，平车上楼至二楼1号B超室，在做B超过程中，B超机死机，转至3号B超室，转移时间约2分钟，继续完成没有检查的事项，1点23分26秒出一楼电梯，平车返回住院楼产房。
新生儿死亡后，医患双方产生纠纷，经多次协商，冯杰、陆明与中大医院于2012年4月26日达成协议，内容主要为：陆明办理出院手续后，中大医院预先支付患方55000元；2、中大医院退还陆明入院时的预交款并免除陆明与其子住院产生的医疗费；协议签订后，医患双方不再进行院内协商。如果患方对本纠纷仍有异议，应在协议签订后1年内向法院提起诉讼或由第三方调解。如果生效判决确认中大医院应对本纠纷进行赔偿，且判决金额超过55000元，则预付款55000元转化为赔偿款，中大医院支付差额即可。如判决金额不超过55000元，中大医院不再要回差额部分，如生效判决确认中大医院没有责任，中大医院也不再向患者要回预支款。如患方发生了与本次纠纷相关的其他不良后果，医患双方不再进行协商，患方可以向法院提起诉讼。如患方向法院提起诉讼，中大医院承担南京医学会首次医疗损害鉴定费。协议签订后，中大医院支付了陆明55000元。
审理中，冯杰、陆明向南京医学会申请医疗损害鉴定，并由中大医院交纳鉴定费2200元，法院依法委托南京医学会对中大医院的诊疗行为有无过错、如有过错，与新生儿死亡有无因果关系及原因力大小进行鉴定。南京医学会出具了医疗损害鉴定书，分析说明部分载明：“低置胎盘”的超声诊断和临床诊断标准有差别，根据超声医学相关规范，低置胎盘指孕28周后胎盘下缘距子宫内口小于2㎝，本例产前超声检查尚不能诊断为低置胎盘。孕妇陆明于2012年2月6日和13日常规进行产前检查，无产兆及特殊异常，无住院指征，医方未收入院不存在过错。孕妇因“阴道流液90分钟”入院，其临床表现为阴道流出暗红色血水样液体，胎心约70-80次／分，已存在胎儿宫内窘迫，医方选择行B超检查不够得当，未及时把握抢救时机，存在医疗过错行为。本例新生儿死亡系严重失血及缺氧所致。本例经手术证实为胎盘早剥、低置胎盘；胎盘早剥病情凶险，发生突然，难以预料，可危及母婴生命，是新生儿死亡的主要因素。医方的医疗过错行为进一步延长了胎儿宫内失血及缺氧的时间，与新生儿死亡亦存在一定因果关系，为次要因素。鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与新生儿死亡存在因果关系，原因力为次要因素。冯杰、陆明对鉴定书的质证意见为：最终手术证实了孕妇是低置胎盘，低置胎盘是导致孕妇大出血的主要原因而不是胎盘早剥，中大医院如能将孕妇提前收治入院，即使发生胎盘早剥，孕妇也能及时得到救治，故冯杰、陆明不予认可中大医院过错行为的原因力大小为次要因素。中大医院对鉴定书的质证意见为：行B超检查十分必要，目的是排除死胎，确认是否存在宫内窘迫。且B超检查同时在积极进行术前准备，前后总共20多分钟，而孕妇在家耽误了一个半小时来院就诊，B超检查时胎心率为84次／分，与入院时基本相同，故B超检查没有加重胎儿宫内窘迫状况。手术证实孕妇为胎盘早剥，系妊娠晚期严重并发症，是新生儿死亡的原因，患者来院时胎心率就很低，即使入院即在急诊室手术亦无法改变新生儿结局。
冯杰、陆明因不服南京医学会的鉴定意见，申请重新鉴定，中大医院同意重新鉴定。法院依法委托江苏省医学会对本案医疗纠纷进行重新鉴定，由冯杰、陆明预交鉴定费3200元。江苏省医学会出具了医疗损害鉴定书，鉴定书分析说明部分载明：1、2012年2月6日、2月13日孕妇到该院常规产前检查，医方予行B超检查，根据委托单位提供的病历资料显示，孕妇当时无产兆及特殊异常，无住院指征，未收住入院未违反医疗原则。2、该院2012年2月15日的B超显示：“胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ度，位置正常”，而当日的手术记录“胎盘组织覆盖子宫前壁”，产后亦明确诊断“胎盘低置”，证实该孕妇系胎盘低置，故医方当日的B超结果与孕妇实际情况不符。3、医方根据孕妇的病史（患者昨晚11点左右自觉胎动较前频繁，后胎动减少，患者未重视，未来院就诊，今日凌晨零点无诱因下出现阴道流液，为暗红色血水样液体，起初量少，患者沐浴后来院）结合孕妇入院时查体情况（胎心70-80次／分-与孕妇心率大体一致，胎心位置：脐下，强度：模糊、弱），医方予行B超检查以确诊胎儿是否存活，不违反产科诊疗规范，但在实际行B超检查的过程中，由于产房未配备B超机、B超室地点较远、电梯故障、B超室仪器故障等原因，客观上使检查时间过长，一定程度上延迟了诊断胎儿宫内窘迫时间，致一定程度上延迟了剖宫产时间。4、孕妇来院时间较晚，来院就诊时胎心＜100次／分，何时由快转慢的具体时间不详，此时已存在胎儿窘迫，且该孕妇合并胎盘早剥，起病急、发展快，故新生儿出生后重度窒息最终死亡主要系其自身宫内缺氧及胎盘早剥所致，但医方医疗行为中存在的上述过错，一定程度上延迟了剖宫产时间，延长了胎儿宫内缺氧的时间，与新生儿死亡之间亦有一定的因果关系，其原因力为次要因素。专家意见：医方医疗行为中存在的过错与新生儿死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为次要因素。
冯杰、陆明对江苏省医学会鉴定书的质证意见是认可孕妇陆明为低置胎盘的鉴定意见，因医方产前未能诊断出低置胎盘，致孕妇未能及时收治入院，故不认可未收住入院不违反医疗原则的鉴定意见；急性胎儿窘迫应立即采取剖宫产术，明确胎儿是否存活，可用测胎心及孕妇脉搏或心率的方式替代，医方在明知情况紧急且B超室地点较远的情况下，仍行B超检查错失了最佳抢救时机，而不是“一定程度上延迟”，故中大医院应承担全部责任，而不是次要责任。冯杰、陆明因对部分鉴定意见不服，申请专家出庭，并支付专家出庭费1000元。专家组组长产科主任医师陈文伟通过远程视频的方式接受了当事人质询。中大医院的质证意见是虽然当日的B超检查结果与实际不符，但系因标准不同，故不能构成医方过错；B超检查并未加重胎儿宫内窘迫状况；胎盘早剥是新生儿死亡的因素。
2013年9月2日，冯杰、陆明起诉至原审法院，请求判令中大医院赔偿死亡赔偿金650760元、丧葬费25639.5元以及护理费91200元、交通费2000元、住宿费1000元、为办理丧葬事宜支出的交通费1000元、住宿费1000元和误工费3800元、精神损害抚慰金50000元，并承担省医学会鉴定费3200元、专家出庭费1000元及诉讼费。
上述事实，有当事人陈述，妇幼保健手册、病历、鼓楼医院B超检查单、中大医院B超检查单、医疗纠纷协议、中大医院关于陆明诊疗过程的调查、南京医学会鉴定书、江苏省医学会鉴定书等证据证明。
原审法院认为，自然人享有生命健康权。若由于医疗机构的过错或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害的，则应当对患者承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京医学会、江苏省医学会两级鉴定机构鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够说明本案病例的医学判断。
本案的焦点之一是孕妇陆明是否是低置胎盘。剖宫产手术记录“胎盘组织覆盖子宫前壁”，产后亦明确诊断“胎盘低置”，故孕妇陆明系低置胎盘。但患儿死亡的根本原因是胎盘早剥，并非是低置胎盘引起宫内窘迫。
本案的焦点之二是医方未提前收治孕妇陆明入院是否存在过错。两份鉴定意见书均认为陆明于2012年2月6日和13日进行常规产前检查，当时无产兆及特殊异常，无住院指征，故医方未收住入院不存在过错，法院对该鉴定意见予以采信。冯杰、陆明认为医方产前未诊断出胎盘低置以致未能将陆明收入院，法院认为，虽然产后证实陆明是低置胎盘，但是陆明当时并无异常，也并非低置胎盘就需要收治入院，故对冯杰、陆明的该观点法院不予采信。
本案的焦点之三是医方行B超检查是否得当。死胎是剖宫产术的禁忌症。陆明入院时测胎心为70-80次／分，与孕妇心率大体一致。医方若在产房配备B超机，即行B超检查以确诊胎儿是否存活，不违反诊疗规范，且是必要。虽然行B超检查是必要的，但是医方同时要考虑到行B超检查的可行性。因为此时已存在胎儿宫内窘迫现象，情况危急，而医方的产房并未配备B超机，产房与B超室又不在一幢楼。在生命有可能存活的情况下，首当其冲的是争分夺秒抢救胎儿生命，而不能教条的遵守“死胎是剖宫产术的禁忌症”诊疗规范。在此情况下，医方应该告知冯杰、陆明方胎儿宫内窘迫现象严重，有已不存活的可能，可以征求冯杰、陆明方意见是立即行剖宫产手术取出胎儿还是先做B超确认胎儿存活再取出胎儿，同时做好手术准备。在实际行B超检查的过程中，由于B超室地点较远，在去做B超的途中又出现电梯被锁、B超仪器故障，客观上使检查时间过长，一定程度上延迟了剖宫产时间，延长了胎儿宫内窘迫时间，与新生儿死亡之间存在一定的因果关系。关于中大医院的上述过错对新生儿死亡的原因力大小，法院认为，根据两份鉴定书，新生儿死亡的根本因素是胎盘早剥引起，胎盘早剥系妊娠晚期严重并发症，起病急，发展快，难以预料，可危及母婴生命，孕妇陆明来院时间较晚，来院就诊时胎心﹤100次／分（正常胎心率为120-160次／分），胎儿宫内窘迫现象已很严重。综合分析陆明入院时的胎儿状况以及中大医院的过错，法院采信两份鉴定书关于原因力大小的意见即次要因素，酌情判定中大医院的责任比例为40%。
关于冯杰、陆明主张的损失，死亡赔偿金650760元、丧葬费25639.5元，符合法律规定的计算方式和计算标准，法院予以采信；护理费91200元、交通费2000元、住宿费1000元、为办理丧葬事宜支出的交通费1000元、住宿费1000元和误工费3800元合计100000元，冯杰、陆明未能提交证据证明上述损失的实际发生和数额，也未能证明其主张的护理费、交通费、住宿费与中大医院过错的关联性，故法院不予支持；冯杰、陆明主张的精神损害抚慰金50000元，法院根据中大医院的过错程度酌情支持20000元。综上，中大医院应赔偿冯杰、陆明290560元，扣除其已支付的55000元，中大医院还应支付冯杰、陆明235560元。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿责任若干问题的解释》第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、中大医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿冯杰、陆明290560元（中大医院已支付55000元，还应支付235560元）；二、驳回冯杰、陆明的其他诉讼请求。
宣判后，冯杰、陆明、中大医院均不服，向本院提起上诉。
冯杰、陆明上诉称：原审法院认定事实错误，具体表现在未认定中大医院对陆明低置胎盘存在误诊、中大医院两次拒收高危产妇入院治疗、采信不公正的医学鉴定结论等。中大医院的一系列过错与本案损害后果之间存在直接的因果关系，应当承担全部责任而非次要责任。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判支持上诉人冯杰、陆明的一审诉讼请求。
中大医院答辩称，一，不存在对低置胎盘的误诊。二，孕妇产前检查时无产兆及特殊异常，无住院指征，中大医院不收治产妇入院，未违反医疗原则，更不违反国家法律。三，陆明、冯杰无证据证明鉴定结论明显偏袒医方，一审法院采信该鉴定结论并无不当，综上，上诉人认为原审法院对案件事实认定清楚，上诉人的上诉请求无事实和法律依据，请求驳回上诉人的上诉请求。
中大医院上诉称，原审法院认定上诉人中大医院承担40%的责任明显过高，请求撤销原审判决，依法改判上诉人中大医院承担不超过30%的赔偿责任，上诉费由冯杰、陆明承担。
冯杰、陆明答辩称，一，当日陆明出现大出血症状到医院后，作为医方首先应做的是立即进行手术给予抢救，而不是进行时间较长的B超检查，且中大医院在进行B超检查的时候，B超机又突然死机，延误治疗时机。二，患方已经尽到了足够的小心、谨慎义务，没有任何的耽搁。耽误治疗时机的责任全部在医方，并不在患方，因为医方未将患方收治入院。综上，请求驳回中大医院的上诉请求。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
经双方当事人确认，本案的争议焦点为：原审判决认定双方当事人承担责任的比例是否适当？
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院认为，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案经南京医学会、江苏省医学会两级鉴定机构进行鉴定，该两次鉴定的鉴定意见均认定医方医疗行为中存在的过错与新生儿死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为次要因素。该鉴定意见经双方当事人质证，对于上诉人冯杰、陆明提出的异议，鉴定人员亦出庭接受质询并进行了解答。由此对该两份医疗损害鉴定书的效力予以认定。冯杰、陆明对两级鉴定机构出具的鉴定意见有异议，主张中大医院存在误诊、拒收住院等一系列过错，且过错与本案损害后果之间存在直接的因果关系，应当承担全部责任而非次要责任，但其未能就过错大小及原因力大小提供充分证据以推翻鉴定意见，故对上诉人冯杰、陆明该上诉主张，本院不予采信。
上诉人中大医院主张其承担40%的责任明显过高，认为至多只应承担不超过30%的责任。本院认为，一审判决已经充分考虑了中大医院在诊疗行为中的过错因素，结合相关鉴定意见，最终确定中大医院应承担的责任比例为40%并无不当，故对上诉人中大医院的该项上诉请求，本院不予采纳。
综上，原审判决认定事实清楚，法律适用正确，判决并无不当，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4532元，由冯杰、陆明负担2266元，中大医院负担2266元。
本判决为终审判决。
审判长 邓 玲
审判员 赵珺珉
审判员 路进良
二〇一五年三月九日
书记员 陈思羽