陕西省西安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民二终字第00574号
上诉人（原审被告）西安医学院第二附属医院，住所地西安市纺织城纺东街***号。
法定代表人王建榜，该院院长。
委托代理人杨征，陕西许小平律师事务所律师。
委托代理人张美，女，1967年12月14日出生，汉族，西安市纺织城纺东街***号西安医学院家属院*号楼***室。
上诉人（原审原告）杨红梅，无业。
委托代理人宋丽，陕西永嘉信律师事务所律师。
委托代理人高维敏。
上诉人西安医学院第二附属医院与上诉人杨红梅医疗损害责任纠纷一案，不服西安市灞桥区人民法院（2011）灞民初字第02422号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人西安医学院第二附属医院的委托代理人杨征、张美，上诉人杨红梅及委托代理人宋丽、高维敏到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，杨红梅于2010年2月10日以“停经40﹢2周，阴道流水2小时”之主诉入住西安医学院第二附属医院。入院查体：T36.5℃P82次／分R20次／分BPll0／70mmhg。产检：宫高33cm，腹围105cm，胎方位：LOA，先露浮，胎心率：140次／分，骨盆外测量：25-27－9－9cm，耻骨弓角度：﹥80°，肛诊：宫颈消，宫口开0.5，先露高低：S＝－1.5cm，破膜，但未见明显羊水流出。估计胎儿体重约3500g。胎心监护：CST阴性。初步诊断：孕3产140＋2周妊娠LOA先兆临产胎膜早破。入院后完善血尿常规检查，凝血系列、心电图等检查，严密观察胎心、胎动、宫缩及产程进展情况。2月10日15：05顺娩一男活婴，体重4kg，apgar评分：10-10-10分，羊水清亮，量约400ml。胎盘胎膜完整剥离，分娩顺利，产后出血约200ml。2月13日杨红梅出院。出院诊断：孕3产240＋2周妊娠L0A阴道分娩，胎膜早破，足月男活婴，巨大儿。杨红梅于2011年4月27日以阴道分娩后间断大便失控一年余之主诉再次入住西安医学院第二附属医院。2011年4月28日西安医学院第二附属医院在病历续页上书写证明一份，该证明载明“患者杨红梅，女，31岁，因会阴陈旧裂伤一事，我科行修补术＋补偿费4000元，此事一次性了结，以后无有关此事纠纷，特此证明”。杨红梅之夫邢晏志在该证明上书写情况属实同意此解决方案并签名，杨红梅在该证明上签名。当日杨红梅在局麻下由外院专家行会阴裂伤修补术，杨红梅于2011年5月4日出院。2011年5月至7月杨红梅多次以会阴裂伤修补术后大便失禁就诊第四军医大学西京医院等医院。2011年7月12日杨红梅向法院提起诉讼。审理期间西安医学院第二附属医院申请医疗事故技术鉴定，西安医学会于2012年3月31日出具医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为本病例属于三级甲等医疗事故，医方承担完全责任。西安医学院第二附属医院对该鉴定意见不服申请陕西省医学会再次鉴定，陕西省医学会于2012年8月16日出具医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为医方存在如下不足：1、该孕妇宫内孕40＋2W胎膜早破，入院提示可能有相对头盆不称之可能，但院方对该孕妇胎儿大小估计不足，未认识到巨大儿之可能。2、在产程过程中由于不恰当静滴缩宫素造成产程进展过快，特别是二产程过快。3、从该孕妇产前1个月B超提示：胎儿BPD90㎜，但胎儿腹径103㎜，由此推断该胎儿胎体过胖，胎头娩出后胎肩娩出过程中保护会阴不当，胎肩娩出过快可能是发生会阴Ⅲ度裂伤的关键环节。4、发生会阴Ⅲ度撕伤未能及时诊断，也未能按会阴Ⅲ度裂伤常规修补造成误诊误治。5、第二次修补术准备不足麻醉不当视野不清，术后处理不当，以上过失与会阴裂伤（Ⅲ度）有关。本案构成三级甲等医疗事故，医方负完全责任。另查明，杨红梅的被扶养人有母亲杨瑞兰（生于1950年9月14日，杨瑞兰育有四个子女），儿子邢含硕（生于2010年2月10日）。
杨红梅于2011年7月12日诉至原审法院称，2010年2月10日7时其到西安医学院第二附属医院处住院待产，其出院后即感觉大便控制不良，其随即到西安医学院第二附属医院处咨询，西安医学院第二附属医院告知，其生产时损伤了阴道，造成阴道撕裂，进而损伤肛门括约肌，需手术治疗方能治愈。后经多次协商，西安医学院第二附属医院同意为其免费行阴道撕裂修补术，并自愿承担其一个月护理费4000元，西安医学院第二附属医院于2011年4月28日为其行阴道撕裂修补术，但术后，其大便失禁的情况未见好转，后到西京医院就诊，诊断为肛门括约肌完全断裂，且因上次手术方式选择错误，造成下次手术难度增大，现其大便完全不能控制。西安医学院第二附属医院对其实施分娩的过程中，未能准确把握顺产的指征，没有采取助产如侧切或剖宫等手段，造成其生产过程中阴道撕裂，肛门括约肌严重受损，同时在产后未及时将这一情况告知其及其家属，严重侵犯了其的知情同意权及身体权，后虽在其的一再要求下，为其实施了修补术，但手术失败。现请求法院判令1、西安医学院第二附属医院赔偿医疗费4763.32元、误工费98355元、护理费181800元、交通费500元、残疾赔偿金182450元、残疾辅助器具费86112元、被扶养人生活费73641元、精神损害抚慰金30000元，减去西安医学院第二附属医院已支付的医疗费4000元，西安医学院第二附属医院还应支付656633.32元；2、西安医学院第二附属医院承担本案诉讼费；3、请求依法撤销双方于2011年4月28日签订的证明。
西安医学院第二附属医院辩称，杨红梅的诉讼请求包含两个不同的民事案由，属两个不同的法律关系，不应在一个案件内审理。杨红梅请求撤销双方签订的协议已超过法律规定的撤销权行使期间，应驳回杨红梅请求撤销双方于2011年4月28日签订的书面协议的请求。在双方签订的协议被人民法院撤销前，不应对医疗损害责任纠纷进行审理，请求法院驳回杨红梅的诉讼请求。
原审法院认为，本案争议的关键问题是杨红梅要求撤销双方于2011年4月28日签订的证明及请求西安医学院第二附属医院赔偿损失能否在同一案中审理。杨红梅的诉讼请求虽然是两个不同的诉讼标的，但该两个诉讼标的均是杨红梅对西安医学院第二附属医院在同一诉讼程序中提出，且该两个诉讼标的具有关联关系，符合民事诉讼法诉的合并要件，故杨红梅的诉讼请求可以一并审理。杨红梅在西安医学院第二附属医院产科分娩，发生会阴Ⅲ度裂伤，经鉴定已构成三级甲等医疗事故，西安医学会的医疗事故技术鉴定书于2012年3月31日作出，此时杨红梅才能确切地知道西安医学院第二附属医院的医疗行为存在过错。杨红梅于2012年10月25日请求撤销双方于2011年4月28日签订的证明，因《中华人民共和国合同法》第五十五条规定：有下列情形之一的，撤销权消灭：（一）具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权；（二）具有撤销权的当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为放弃撤销权。故杨红梅未超过撤销权行使期间。杨红梅、西安医学院第二附属医院于2011年4月28日签订证明时，杨红梅会阴裂伤尚未治疗终结，况且西安医学院第二附属医院的医疗过错已构成三级甲等医疗事故，故该证明内容明显显失公平，具备法律规定的可撤销情形，依法予以撤销。医疗机构及其医务人员在医疗活动中因过失造成患者人身损害的，应当承担相应的损害赔偿责任。按照《医疗事故分级标准（试行）》杨红梅对应的伤残等级为六级，西安医学院第二附属医院应当对因其过错行为所引起的损害结果承担相应的民事责任。因为《医疗事故处理条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法，应以此为据确定赔偿范围和标准。依法核定杨红梅的损失如下：1、医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。杨红梅住院分娩支出的医疗费2996.52元，因该医疗费与西安医学院第二附属医院的医疗过失无因果关系，对该部分费用依法不予认定。核定杨红梅医疗费为1553.8元；2、误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。由于杨红梅无固定收入，2011年陕西省城镇非私营单位在岗职工年平均工资为39043元，2011年陕西省城镇私营单位就业人员年平均工资为18844元，以上述两个数据的平均值28944元为标准计算杨红梅的误工费。因杨红梅于2010年2月10日住院分娩，产后需休息三个月，西安医学会于2012年3月31日出具鉴定书，故误工时间为2010年5月10日至2012年3月30日共计22个月零20天，误工费为54672元；3、护理费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。杨红梅于2011年4月27日至5月4日在西安医学院第二附属医院处治疗会阴陈旧裂伤期间需要护理，以每天80元计算，护理费为560元。杨红梅要求其余护理费，无事实根据及法律依据，不予支持；4、交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。酌定交通费为500元；5、残疾生活补助费：根据伤残等级。按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。由于无居民年平均生活费数据，故杨红梅的残疾赔偿金以2011年陕西省城镇居民人均可支配收入18245元为标准计算，残疾赔偿金为182450元（18245元×20年×50%）；6、残疾辅助器具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。杨红梅的状况必然增加卫生用品费用的支出，酌定每月费用为200元，故残疾辅助器具费为48000元（200元×12个月×20年）；7、被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。以西安市最低生活保障金每月230元为标准计算，被扶养人邢含硕生活费19320元（230元×12个月×14年÷2），被扶养人杨瑞兰生活费10350元（230元×12个月×15年÷4）；8、精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。其以2011年陕西省城镇居民人均消费性支出13783元为标准计算一年，精神损害抚慰金为13783元。上述损失合计331188.8元，由西安医学院第二附属医院全额承担。因西安医学院第二附属医院已依据双方于2011年4月28日签订的证明给付杨红梅4000元，故西安医学院第二附属医院还应支付杨红梅327188.8元。依照《中华人民共和国合同法》第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条，《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、第五十二条之规定，判决如下：一、撤销杨红梅、西安医学院第二附属医院于2011年4月28日签订的证明。二、西安医学院第二附属医院于判决生效后15日内赔偿杨红梅医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金合计327188.8元。三、驳回杨红梅其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3783元，原告未预交，该费用由被告负担2783元，原告负担1000元，均于判决生效后15日内直接交纳本院。
宣判后，西安医学院第二附属医院与杨红梅均不服，向本院提起上诉。西安医学院第二附属医院上诉称，其医院与杨红梅的医疗纠纷已在2011年4月28日双方达成协议，并签订了书面协议书，了结了此纠纷。现杨红梅又以医疗纠纷为由提起诉讼，不符合法律规定。双方的协议符合法律规定，属于有效协议，不存在显失公平的情形，且杨红梅在2012年10月25日提出撤销该协议的申请，已超过一年的申请权行使期，丧失了法律保护期限。对于杨红梅陈旧性会阴撕裂伤的原因是否与医院治疗有关，不排除自身因其他原因造成。原审判决并未查清该事实，杨红梅现治疗未终结，不应对伤残等级进行评定。杨红梅没有固定工作，也没提交误工损失证明，对于误工费按每年28944元的标准计算没有法律依据。原审认定的杨红梅每月200元残疾辅助器具过高，没有证据支持。请求：撤销原审判决第一项、第二项，驳回杨红梅的诉讼请求，并由杨红梅承担诉讼费。
杨红梅上诉称，其在西安医学院第二附属医院生产期间，因医院对胎儿体重估计严重不足，产时未适时选择会阴切开术，造成阴道撕裂。虽经双方协商，医院为其行阴道撕裂修补术，但术后其大便失禁的情形未好转，现已完全不能控制。因西安医学院第二附属医院的侵权行为在侵权责任法实施前后均存在，应依法适用侵权责任法，但原审判决却未适用，导致了营养费及住院伙食补助费的赔偿项目未予赔偿；误工费的时间应计算至2012年8月15日，而非2012年3月31日。误工费的计算标准应按照陕西省2011年在岗职工平均工资34299元计算。因其大便完全失禁，已很难再通过手术改变，护理费是一项长期的支出，应对今后发生的护理费酌情支持。现原审判决对被扶养人生活费，残疾生活补助费、精神损害抚慰金的认定不妥，且判决由其承担1000元的诉讼费明显错误，请求：依法对原审判决予以改判，并由西安医学院第二附属医院承担诉讼费用。
经审理查明，原审判决认定事实属实。
本院认为，杨红梅因出现“停经40﹢2周，阴道流水2小时”在西安医学院第二附属医院住院治疗，与西安医学院第二附属医院之间形成医患关系。现杨红梅以其在西安医学院第二附属医院住院治疗期间，医院对胎儿体重估计严重不足，产时未适时选择会阴切开术，造成阴道撕裂，大便失禁为由，要求西安医学院第二附属医院承担赔偿责任。原审审理中，西安医学院第二附属医院就其医疗行为是否构成医疗事故，提出了医疗事故鉴定申请，西安市医学会于2012年3月31日鉴定意见为本病例为三级甲等医疗事故，医方承担完全责任。西安医学院第二附属医院对该鉴定意见不服，又申请陕西省医学会再次鉴定，陕西省医学会于2012年8月16日鉴定意见为，医疗过失与患者现状存在因果关系，构成三级甲等医疗事故，医方负完全责任。西安医学院第二附属医院在杨红梅治疗过程中，有1、该孕妇宫内孕40＋2W胎膜早破，入院提示可能有相对头盆不称之可能，但院方对该孕妇胎儿大小估计不足，未认识到巨大儿之可能。2、在产程过程中由于不恰当静滴缩宫素造成产程进展过快，特别是二产程过快。3、从该孕妇产前1个月B超提示：胎儿BPD90㎜，但胎儿腹径103㎜，由此推断该胎儿胎体过胖，胎头娩出后胎肩娩出过程中保护会阴不当，胎肩娩出过快可能是发生会阴Ⅲ度裂伤的关键环节。4、发生会阴Ⅲ度撕伤未能及时诊断，也未能按会阴Ⅲ度裂伤常规修补造成误诊误治。5、第二次修补术准备不足麻醉不当视野不清，术后处理不当，以上过失与会阴裂伤（Ⅲ度）有关。西安医学院第二附属医院的上述医疗行为与杨红梅损伤后果存在因果关系，西安医学院第二附属医院应对杨红梅的损伤承担民事赔偿责任。就杨红梅的会阴撕裂伤情出现后，双方也进行调解，病历载明“患者杨红梅，女，31岁，因会阴陈旧裂伤一事，我科行修补术＋补偿费4000元，此事一次性了结，以后无有关此事纠纷，特此证明”，杨红梅及其夫邢晏志于2011年4月28日在该证明上签名。对于该证明，虽杨红梅于2012年10月25日在本案中提出了撤销申请，但具有撤销权的当事人自知道或应当知道撤销事由之日起一年内行使，杨红梅自西安医学会的医疗事故鉴定书作出之日2012年3月31日知道西安医学院第二附属医院的医疗行为存在过错，故杨红梅提出的撤销权未超过法定期间。西安医学院第二附属医院上诉认为杨红梅行使撤销权的期限超过了法定保护期限的理由，不能成立。对于杨红梅请求的误工费损失，由于杨红梅无固定收入，也未提供近几年有收入证明，原审判决综合参考2011年陕西省城镇非私营单位在岗职工年平均工资为39043元，2011年陕西省城镇私营单位就业人员年平均工资为18844元的工资标准，以平均值28944元为标准，按照杨红梅2010年2月10日住院分娩时起，产后需休息三个月至西安医学会于2012年3月31日出具鉴定书止，误工时间为22个月零20天予以认定。由于西安医学院第二附属医院对西安医学会于2012年3月31日出具鉴定结论有异议，又提出了重新鉴定申请，陕西省医学会于2012年8月15日作出了构成三级甲等医疗事故，医方负完全责任的鉴定结论。现西安医学院第二附属医院又没有提供其医疗行为无过错的证据，该陕西省医学会的鉴定结论应作为本案认定责任的证据。杨红梅上诉要求将误工费时间计算至2012年8月15日（陕西省医学会结论时间）的请求，理由正当，予以支持。杨红梅的误工时间应计算至2012年8月15日，误工费总计65526元。对于杨红梅请求的护理费，杨红梅住院期间需要专人陪护，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。杨红梅于2011年4月27日至5月4日在西安医学院第二附属医院治疗会阴陈旧裂伤期间需要护理，以每天80元计算，护理费为560元。因杨红梅对出院以后需要人员护理的事实未提供医院的医嘱证明。故杨红梅上诉要求赔偿长期护理费损失的请求，缺乏证据，依法不予支持。鉴于西安医学院第二附属医院的医疗行为构成三级甲等医疗事故，参考《医疗事故分级标准（试行）》的规定，杨红梅伤残等级对应为六级伤残，杨红梅在原审请求残疾赔偿金为182450元（18245元×20年×50%），原审判决支持了杨红梅的该项请求并无不妥。残疾辅助器具费：因残疾需要配置功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。因杨红梅现大便完全失禁，需要增加卫生用品费用的支出，原审法院酌定每月费用为200元，按照20年计算，残疾辅助器具费为48000元（200元×12个月×20年）的处理亦无不妥。杨红梅上诉要求按照最长赔偿期30年计算残疾辅助费的请求，依法不能支持。被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。以西安市最低生活保障金每月230元为标准计算，原审法院对被扶养人邢含硕生活费19320元（230元×12个月×14年÷2），被扶养人杨瑞兰生活费10350元（230元×12个月×15年÷4）的认定正确。精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。原审法院以2011年陕西省城镇居民人均消费性支出13783元为标准计算一年，精神损害抚慰金为13783元的处理并无不妥。故对杨红梅上诉要求增加被扶养人生活费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金，理由不当，依法不予支持。现杨红梅的各项损失为342042.8元，因西安医学院第二附属医院已依据双方于2011年4月28日签订的证明给付杨红梅4000元，西安医学院第二附属医院还应支付杨红梅338042.8元。故西安医学院第二附属医院上诉要求驳回杨红梅的诉讼请求的理由，依法不能成立。综上，维持原审判决第一项、第三项，变更原审判决第二项。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款之规定，判决如下：
一、维持西安市灞桥区人民法院（2011）灞民初字第02422号民事判决第一项、第三项及诉讼费承担部分；
二、变更西安市灞桥区人民法院（2011）灞民初字第02422号民事判决第二项为：西安医学院第二附属医院于本判决生效后15日内赔偿杨红梅医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金合计338042.8元。
二审案件受理费，杨红梅应预交6242元，西安医学院第二附属医院已预交6208元，杨红梅免交6242元，由西安医学院第二附属医院承担6208元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张亚凤
审 判 员 肖 勇
代理审判员 王慧芳
二〇一三年三月二十六日
书 记 员 吕益玲