江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）淮中民终字第1041号
上诉人（原审被告）淮安市第三人民医院。
法定代表人沈雪峰，该医院院长。
委托代理人章建江、周娟，该医院职工。
被上诉人（原审原告）张士虎，男，汉族，1955年7月16日生，居民。
被上诉人（原审原告）陈飞勤，女，汉族，1957年1月5日生，居民。
两被上诉人共同委托代理人王艳、王海盟，江苏益淮律师事务所律师。
上诉人淮安市第三人民医院（以下简称三院）与被上诉人张士虎、陈飞勤医疗损害赔偿纠纷一案，淮安市清河区人民法院于2014年5月15日作出（2013）河民初字第3323号民事判决，上诉人三院对该判决不服，向本院提起上诉。本院于2014年6月11日�案受理后，依法组成合议庭于2014年7月1日公开开庭审理了本案。上诉人三院的委托代理人章建江和周娟、被上诉人张士虎和陈飞勤的共同委托代理人王艳、王海盟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，原告张士虎、陈飞勤是死者张硬的父母。2013年2月16日，张硬因“发呆、生活懒散、行为乱2年余”至被告三院就诊，入院初步诊断为精神分裂症（混合型）。同日，张硬办理入院手续，入住被告三院精神科治疗。2013年4月14日，原告张士虎、陈飞勤接到张硬死亡的通知。2013年5月29日，淮安市医疗事故争议病理解剖小组进行了尸体解剖病理检查并出具报告书，其中体表检查未见异常，解剖检查中载明胸骨中段横行骨折，左3、4、5、6，右3、4、5肋骨骨折，骨折端无明显出血，其他未见异常。病理诊断为左右肺水肿，左下肺灶性出血及灶性肺间质炎，气管慢性炎，�水肿（中度），心脏增大，毒性甲状腺肿，肝脂肪变性及慢性肝炎，食管及舌扁桃体慢性炎。产生尸检费用4000元，由被告三院支付。
2013年7月5日，原告张士虎、陈飞勤诉来原审法院要求被告三院承担赔偿责任。根据原告张士虎、陈飞勤的申请，原审法院依法委托南通市医学会对被告三院的诊疗行为是否存在过错，过错行为与损害后果是否存在因果关系，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小进行鉴定。南通医学会鉴定分析认为：1、患者张硬因发呆、生活懒散、行为紊乱两年，于2013年2月16日住三院。病史中有自语、自笑、怀疑有人说他坏话等精神症状表现，入院精神检查存在关系妄想，知、情、意的不协调，自知力缺损，症状严重程度已达到影响社会适应。根据病史，精神症状表现，精神检查的结果，符合疾病及有关保健问题的国际分类第十版（ICD-10）精神分裂症诊断标准，医方诊断明确、正确。2、张硬住院期间用过三种抗精神病药物，阿立哌唑、利培酮、奥氮平，此三种药物均是治疗精神分裂症的一线药物。所用药物剂量均在药物说明书规定的范围，不存在超剂量用药的问题。依据精神分裂症治疗指南要求，使用精神药物治疗，首先选择单一用药，治疗一个月后，效果不佳，考虑联合用药，医方处理正确，患者精神症状控制尚可。3、张硬的死亡突发，病前无先兆症状，从发生到生命体征消失，在1小时之内，其死亡原因考虑猝死。猝死在医学上属急诊的范畴。猝死的原因有意外、心脑血管疾病、肺动脉梗塞、过敏等等。精神科住院病人也时有猝死情况发生。据报道，住院精神病人猝死的发生率2.2‰-107.8‰，其猝死的发病机制不清楚。也有学者认为猝死与抗精神病药物相关，但主要是指吩噻嗪类、氯氮平等第一代抗精�病药物。新型抗精神病药物，安全性较高，病人的耐受性较好，不良反应发生率较低。张硬所用抗精神病药物均为新型抗精神病药。从张硬的尸检病理报告来看，也没有明显猝死的相关原因。肺水肿、肺间质、炎性改变，脑水肿是死亡后病理改变，慢性支气管炎、毒性甲状腺肿、慢性肝炎、肝脂肪变性、食道及扁桃炎症，均不是导致死亡的原因。张硬在住院期间做过心电图、血常规、胸片、B超、甲状腺五项等检查，没有提示有需要临床干预的炎症表现。心脏增大系个体差异，病理报告亦未提示有心肌细胞和心肌供血的改变。4、诊疗过程中，医患沟通不够充分，特别是4月7日张硬癫痫发作后，对患者的病情、如何治疗及其预后，未有及时与家属沟通的书面记录；患者癫痫发作后，医方虽做了一些相关的检查，并请神经内科主任会诊，但缺少癫痫鉴别诊断相关的资料�如心电图、心超、电解质、血糖以排除其它引起抽搐发作的因素；患者入院时血糖偏高，经复查和内科会诊诊断为Ⅱ型糖尿病，使用二甲双胍和格列吡嗪治疗后血糖下降，乙方处理正确，措施得力，但对血糖的监测不够，如3月14日监测血糖3.21mmol／L，直至4月9日才再次复查，存在过错，但上述过错与张硬猝死无因果关系。综上分析，专家意见：淮安市第三人民医院在对张硬的诊疗过程中存在一定的过错，但与其死亡无因果关系。
原告张士虎、陈飞勤主张各项费用及被告三院质证意见：1、两原告主张医疗费10000元。被告三院收取医疗费10000元没有异议，但表示不同意退还。2、两原告主张在张硬住院期间看望张硬买日常用品产生的护理费3480元，没有票据，请法院酌情判定。被告三院对此不予认可。3、两原告主张营养费1160元，住院58天，按20元／天计算，是每次去看张硬的时候购买的营养品，没有相关票据。被告三院对此不予认可。4、两原告主张张硬住院期间产生的误工费2991元（18825元／年÷365天×58天），因张硬原来在其哥哥开的手机店上班。被告三院对此不予认可。5、两原告主张处理死亡事宜产生的费用10270元（含误工费：计算3人，7天，按农村纯收入计算；包括到南通市鉴定期间住宿费在内的餐饮费3650元；交通费；住宿费700元）。被告三院对此不予认可。6、两原告主张死亡赔偿金244040元（农村居民人均纯收入12202元／年×20年）。被告三院认为张硬的死亡与其无关，不予认可。7、丧葬费22993.5元（按照职工年平均工资45987元，计算6个月）。被告三院称其已经先行垫付了丧葬费，对此费用不予认可，8、两原告主张精神损害抚慰金50000元。被告三院对此不予认可。9、两原告主张为医疗损害鉴定发生鉴定费2200元。被告三院认为鉴定费应由申请方支付，不予认可。
原审另查明，被告三院提供的张硬住院期间（2013年2月16日-2013年4月14日）的费用清单记载费用结算合计10171.36元。被告三院支付了张硬的丧葬费4680元。另外两原告及家人到被告三院处理纠纷，产生的住宿费500-600元左右，由被告三院支付。
原审原告张士虎、陈飞勤诉称，2013年2月16日16时许，儿子张硬因精神恍惚被送到被告三院处治疗，入院后，被告三院多次会诊，并没有确诊其患有何种精神疾病。2013年4月14日，我们接到被告三院的通知，张硬因突发性神志不清抢救无效死亡。张硬死亡后，经卫生、公安、医学会等相关部门尸体进行病理分析，在该检查报告中明确载明张硬左3、4、5、6，右3、4、5肋骨骨折，其他病理分析均属正常。我们认为，被告三院在此次治疗过程中，未能准确诊断和治疗，而且张硬不明原因受伤，是被告三院的原因才导致张硬死亡的。对于南通医学会认定的被告三院诊疗行为存在过错，与死亡没有因果关系不予认可，很显然，张硬的死亡与被告三院的诊疗行为之间有因果关系，被告三院应承担全部赔偿责任，我们要求被告三院赔偿：医疗费10000元，护理费3480元，营养费1160元，误工费2991元，处理死亡事宜三人误工费，食宿费，交通费计10270元，死亡赔偿金244040元，丧葬费22993.5元，精神损害抚慰金50000元，鉴定费2200元，合计347134.5元。
原审被告三院辩称：第一，张硬因发呆、生活懒散、行为乱2年余，于2013年2月16日被其父亲张士虎送入我院精神科住院治疗，经诊断为精神分裂症（混合型），并已向张硬的父亲张士虎告知，原告张士虎对此签字确认。南通市医学会出具的鉴定意见书也认定我院诊断明确、正确，因此，我院对张硬的诊断正确，治疗符合诊疗规范。第二，张硬�死亡原因是猝死，张硬入院后，我院临床医生进行充分的体格检查，并完善多项辅助检查，均未发现异常，所用的抗精神病药为新型抗精神病药，安全性较高，病人的耐受性较好，不良反应发生率较低，因此，张硬的死亡属于出乎预料的突然死亡。第三、对于鉴定意见书中提到2013年4月7日张硬癫痫发作，我院未与家属及时沟通的问题。由于精神科病房为无陪护病房，因此张硬癫痫发作时无法与家属进行书面沟通，但事后及时电话告知了患者家属，家属对该情况是知情的。癫痫发作后，我院也做了相关的检查，并及时请神经内科主任会诊。对于鉴定意见书提及的血糖监测不够问题，我院认为2013年3月14日前多次反复监测血糖，结果均在正常范围，血糖稳定，事实上2013年4月9日再次复查血糖结果仍在正常范围内，因此，我院的临床观察判断准确。第四、在处理纠纷过程�，我院垫付了张硬尸检费用、殡葬费以及家属来淮安处理事情的住宿费9000余元。综上，张硬的死亡与我院的诊疗行为无因果关系，我院不应承担任何责任。
原审判决认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到说明义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。
本案中，被告三院作为精神科专业医院，其精神科病房为无陪护病房，在对住院病人治疗的过程中，负有高度的注意义务。被告三院在对张硬的诊疗过程中存在过错表现为：2013年4月7日，�硬癫痫发作后，与家属沟通不够充分，相关检查不完善；对张硬血糖监测不够，在2013年3月14日监测血糖3.21mmol／L，直至4月9日才再次复查。被告三院这些过错虽然与死亡后果无直接的因果关系，但如果被告三院能够尽到审慎的注意义务，及时与患者亲属沟通，可能在张硬死亡后得到患者亲属的理解。张硬死亡虽与被告三院上述诊疗过错行为无因果关系，但被告三院在诊疗过程中存在过错行为，因此，被告三院应承担与其过错相当的赔偿责任，酌定被告三院承担次要责任。
关于医疗费10000元，该费用是原告张士虎、陈飞勤在张硬住院期间向被告三院预交，被告三院提供的张硬费用结算清单，显示张硬在2013年2月16日至2013年4月14日期间产生的医疗费为10171.36元，上述医疗费是张硬在被告三院治疗精神疾病实际产生的费用，因此，对原告张士虎、陈飞勤该项主张，不予认定。两原告主张张硬住院期间的护理费、营养费、误工费。因张硬入住的精神科为无陪护病房，无护理费损失，对该项费用，不予认定。两原告主张营养费，证据不足，不予认定。张硬到被告三院住院治疗精神疾病，故两原告主张误工费，亦不予支持。两原告主张处理张硬死亡事宜支出的交通费、住宿费、误工损失10270元。该项费用，是张硬亲属在办理丧葬、处理纠纷等事宜过程中支出的必要、合理费用，应予支持。根据本案的具体情况，结合两原告提供的相关票据，酌情确定该项费用为8000元。原告张士虎、陈飞勤主张死亡赔偿金244040元，证据充分，予以认定。原告张士虎、陈飞勤主张的丧葬费22993.5元，证据充分，予以认定。关于精神损害抚慰金。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人可以请求赔偿精神抚慰金。根据本案张硬死亡的损害后果，两原告主张精神抚慰金50000元，予以支持。两原告为医疗损害鉴定支付的鉴定费2200元，证据充分，予以认定。综上认定原告张士虎、陈飞勤主张的处理张硬死亡事宜支出的交通费、住宿费、误工费，死亡赔偿金，丧葬费，精神抚慰金，鉴定费合计327233.5元，根据双方责任，对原告张士虎、陈飞勤主张前述费用，酌定被告三院赔偿10万元。原、被告均陈述两原告及家人到被告三院处理纠纷，产生的住宿费500元-600元由被告三院垫付，该费用双方无法确定，酌定按550元计算，以及被告三院已经支付的丧葬费4680元，应予扣减。被告三院支付的尸检费用4000元，由被告三院自行承担，不予扣减。为此，被告三院应赔偿原告张士虎、陈飞勤交通费、住宿费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费计94770元。经调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，第五十�条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第九条的规定，判决：一、被告淮安市第三人民医院于本判决生效后15日内一次性赔偿原告张士虎、陈飞勤处理张硬死亡事宜支出的交通费、住宿费、误工费，死亡赔偿金，丧葬费，精神抚慰金，鉴定费合计94770元；二、驳回原告张士虎、陈飞勤其他诉讼请求。案件受理费6507元，由原告张士虎、陈飞勤负担4507元，被告三院负担2000元。
一审宣判后，三院不服，向本院提起上诉称，上诉人对患者张硬诊断准确，处理正确，其死亡与上诉人的诊疗行为无因果关系，一审法院判决上诉人承担赔偿责任是错误的。南通市医学会出具的《医疗损害鉴定书》认为：上诉人对患者张硬的精神疾病诊断明确、正确，认定张硬的死亡突发，病前无先兆症状，从发生到生命体征消失，在1小时之内，其死亡原因考虑猝死。同时鉴定报告也没有明确猝死的相关原因，猝死机制不清楚，而就现代医学水平来说，还无法对猝死进行有效的预测和防治，因此上诉人的诊疗行为与患者张硬的突然死亡没有因果关系，故原审判决上诉人承担次要责任缺乏依据。此外，从本起医疗纠纷发生时，上诉人一直保持积极配合患方处理问题的态度，主动先行垫付了患者张硬的尸检费用、殡葬费用及其家属处理事情的住宿费9000元，上诉人认为张硬的死亡与上诉人无因果关系，保留要求被上诉人返还上诉人垫付费用的权利。综上，原审判决认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院改判支持上诉人的上诉请求。
被上诉人张士虎、陈飞勤辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审经审理确认一审查明的事实。
本院认为，被上诉人张士虎、陈飞勤亲属张硬因患精神疾病到上诉人处住院治疗，张硬因突发性神志不清抢救无效死亡。张硬死亡后，原审法院委托南通市医学会对上诉人的诊疗行为是否存在过错，过错行为与损害后果是否存在因果关系，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小进行鉴定。南通市医学会出具的鉴定报告认定三院在对张硬的诊疗过程中存在以下过错：1、2013年4月7日，张硬癫痫发作后，与家属沟通不够充分，相关检查不完善；2、对张硬血糖监测不够，在2013年3月14日监测血糖3.21mmol／L，直至4月9日才再次复查。上诉人三院的上述过错虽然与死亡后果无直接的因果关系，但上诉人作为精神病专业医院，其精神科病房为无陪护病房，在对住院病人治疗的过程中，负有高度的注意义务，如其能够尽到审慎的注意义�，与患者亲属沟通及时，就能在张硬死亡后得到其亲属的理解，故原审法院根据上诉人在诊疗过程中存在的过错行为，酌定其承担次要责任并无不当，对上诉人主张张硬的死亡与上诉人无因果关系，其不应承担赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，原审判决正确，依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费848元，由上诉人三院负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐冬然
审判员 李前兵
审判员 张兆宇
二〇一四年七月十六日
书记员 王政霞