四川省绵阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）绵民终字第682号
上诉人（原审原告）：吴孝勇，男，汉族，生于l970年2月3日，初中文化，住绵阳市涪城区。
上诉人（原审原告）：赖超兰，女，汉族，生于l973年6月16日，重庆市潼南县人，初中文化，住绵阳市涪城区，系吴孝勇之妻。
上诉人（原审被告）：四川绵阳四0四医院，住所地：绵阳市。
法定代表人：王利民，该院院长。
委托代理人：张萃鳌，该院职工。
委托代理人：杜林，该院法律顾问。
上诉人吴孝勇、赖超兰因与四川绵阳四0四医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省绵阳市涪城区人民法院（2013）涪民初字第1681号民事判决，向本院提起上诉。本院2015年4月17日立案受理后，于2015年5月26日依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人吴孝勇、赖超兰，上诉人四川绵阳四0四医院之委托代理人张萃鳌、杜林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
经审查现有证据，足以认定如下事实：2012年7月3日，赖超兰入住四川绵阳四0四医院妇产科待产，于7月6日上午10：40分剖腹产一男婴取名吴某某，经四川绵阳四0四医院产科、儿科医生产房现场检查评定，孩子健康状况良好，两次阿氏评分10分（满分）。2012年7月7日上午9时许，四川绵阳四0四医院医生查房认为吴某某的反应不正常，已经严重缺氧，于是将吴某某抱去保温箱吸氧，并通知儿科医生。经儿科医生检查，吴某某全身乌紫，已经没有了肌张力，呼吸微弱重度昏迷，生命体征微弱，转儿科新生儿监护室抢救。同时为吴某某做了脑CT、胸片、彩超等一系列检查，会诊后以“新生儿肺炎、新生儿脑损伤、颅内出血”等收入医院儿科治疗。2013年1月13日10时41分，吴某某因“心功能不全、颅内出血、脑萎缩和肝功能损害”等原因而死亡。
在吴某某治疗期间，2012年11月7日，吴孝勇、赖超兰与四川绵阳四0四医院共同委托绵阳市医学会进行医疗事故技术鉴定，提供材料主要包括赖超兰病历一份（编号0264319）、吴某某儿科病历一份（编号0264577），该鉴定结论为：“1、绵阳四0四医院产科、儿科在诊治医疗活动中，无违法、违规事实，其诊治积极、正确；2、患儿赖超兰之子2012年7月7日06：O0至转入儿科，这一时间段出现病情变化，虽然医院观察病情较仔细，但由于新生儿高胰岛素血症罕见，存在对新生儿的重视程度不够；3、该患儿目前所出现的脑萎缩、脑发育不良等疾病与医方的医疗行为无因果关系，而是其自身新生儿高胰岛素血症所致，该病是造成持续性、顽固性低血糖、脑损伤的原因。故本案例不属于医疗事故。医疗护理医学建议：1.尽快进一步完善相关辅助检查，明确原因；2.建议到有条件的医院救治。”2012年12月28日，吴孝勇、赖超兰委托四川民生司法鉴定所进行鉴定，提供材料为赖超兰病历资料37页，CT一张，绵阳市医学会《医疗事故技术鉴定书》复印件6页。该鉴定意见为：医院在诊治赖超兰之子（吴某某）的医疗活动中存在一定的过错，其过错与损害结果之间具有相当因果关系。一审庭审中，四川绵阳四0四医院不认可该鉴定意见，认为吴孝勇送检材料不齐全，鉴定程序不合法，剥夺了医院抗辩、要求回避的权利，并以此为由申请重新鉴定。经原审法院审查，吴孝勇、赖超兰以四川绵阳四0四医院在吴某某诊治过程中存在过错为由主张赔偿，但其在四川民生司法鉴定所提供的材料为赖超兰的病历，未提供吴某某的病历，且所提供的赖超兰的病历也不齐全，由此得出的结论确有瑕疵，依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条之规定，原审法院对四川绵阳四0四医院要求重新鉴定的申请予以准许，并委托四川求实司法鉴定所对四川绵阳四O四医院针对吴某某的医疗行为有无过错及其过错参与度进行鉴定。2013年ll月21日，四川求实司法鉴定所在审阅相关病历资料后，由于未见有患儿死亡之后的尸体检验病理报告，加之该所无儿科专业鉴定人员，决定不予受理此鉴定委托。原审法院遂于2013年12月5日委托四川华大司法鉴定所对四川绵阳四0四医院针对吴某某的医疗行为有无过错及其过错参与度进行鉴定。该鉴定结论为：绵阳四0四医院在对吴某某的诊疗过程中，存在重视度不够的不足，应负轻微责任，对其病情的进展恶化可具有一定的促进作用，建议参与度为l0％。经原审法院组织质证，吴孝勇、赖超兰认为该鉴定结论参与度为10％的结论太低，不符合客观事实，并申请重新鉴定；四川绵阳四0四医院认可该鉴定结论。四川绵阳四O四医院向四川华大司法鉴定所支付了此次鉴定的费用。
另查明：吴孝勇及赖超兰均居住于城镇，吴孝勇月收入为l900元至2000元，赖超兰未提交收入证明。
二审诉讼中，吴孝勇书面申请重新进行司法鉴定，理由为“医院提供的病历文书等证据证物，有明显的添加、涂改、伪造、违规签字，导致了其损害行为及损害后果不明确，为确保司法的公平、公正、公开，特提请对病历的合法性、真实性、关联性做司法鉴定”。本院经咨询技术室，回复意见是就吴孝勇申请的鉴定内容无法进行鉴定，并表示不变更为对过错参与度的鉴定。
上述事实，有当事人的陈述、四川绵阳四O四医院病历、出生医学证明、死亡证明书、司法鉴定意见书、户口簿、证明、发票等证据在卷佐证，足以认定。
原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善的治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有较强的专业特性，对于医疗机构的诊疗行为是否存在过错以及过错与损害之间是否具有因果关系可通过专业的鉴定机构通过法定程序给予专业意见。涉案医疗纠纷经四川华大司法鉴定所鉴定，鉴定认为四川绵阳四0四医院在对吴某某的诊疗过程中，存在重视度不够的不足，应负轻微责任，对其病情的进展恶化可具有一定的促进作用，建议参与度为l0％。原告虽不认可该意见，并申请重新鉴定但未能提供充分证据证明该鉴定意见有符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定的情形，故原审法院对原告重新鉴定的申请不予准许，对四川华大司法鉴定所的鉴定结论予以采信，并确定由被告承担10％的赔偿份额。
原告吴孝勇、赖超兰之子吴某某在此次医疗过程中死亡，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条的规定，原告要求被告赔偿护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、交通费等项费用，符合法律规定。起诉时，原告主张丧葬费及死亡赔偿金的计算标准以2011年度四川省的相关数据为准，案件审理过程中，在对四川华大司法鉴定所的鉴定结论进行质证时，原告向原审法院提交变更诉讼请求的申请，主张丧葬费及死亡赔偿金的计算标准以2013年度四川省的相关数据为准。就本案而言，医疗纠纷发生于2012年7月至2013年1月，本案于2013年4月9日开庭审理完毕，此后的鉴定是为确定被告是否存有过错及过错参与度而为，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条之规定：“上一年度指一审法庭辩论终结时的上一年度”之规定，丧葬费及死亡赔偿金的计算应以2012年四川省的相关数据为准，故原告要求变更诉请的主张，原审法院不予支持。原告要求赔偿的各项费用中，原审法院依法认定如下：l、护理费，原告之子吴某某从2012年7月7日住院至2013年1月13日，共计191天，故护理费应为l91天×80元／天=15280元，原告主张l9200元，原审法院部分支持；2、丧葬费，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第三十五条之规定，2012年四川省职工月平均工资为35873元，故丧葬费应为35873元÷l2月×6月=17936.5元，原告主张20897.5元，原审法院部分支持；3、死亡赔偿金，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条、第三十五条之规定，原告一直居住在城镇，应当按照城镇居民标准计算死亡赔偿金，2012年四川城镇居民人均可支配收入为20307元，故死亡赔偿金应为20307元×20年=406140元，原告主张447360元，原审法院部分支持；4、精神损害抚慰金，原审法院酌定为20000元，原告主张30000元，原审法院部分支持；5、办理丧葬事宜误工损失，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定，原告吴孝勇月工资为1900元至2000元，原告赖超兰无工作，原审法院酌定为1950元÷30天×l人×3天=195元，原告主张900元，原审法院部分支持；6、办理丧葬事宜交通费，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定，原审法院酌定为200元，原告主张450元，原审法院部分支持。以上费用，共计459751.5元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第二十八条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条的规定，判决如下：一、被告四川绵阳四0四医院在本判决生效之日起五日内赔偿原告吴孝勇、赖超兰护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、办理丧葬事宜的误工损失、交通费共计45975.15元（459751.5元×l0％）；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费7660元，由被告四川绵阳四0四医院承担766元，原告吴孝勇、赖超兰承担6894元。
宣判后，原审原告吴孝勇、赖超兰与原审被告四川绵阳四0四医院均不服一审判决，向本院提出上诉。吴孝勇、赖超兰的上诉请求为：一、依法撤销绵阳市涪城区人民法院（2013）涪民初字第1681号民事判决，并依法改判；二、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。主要的上诉理由是：一、原判决以四川华大司法鉴定所（2014）临鉴字第1687号鉴定意见书的鉴定结论作为认定本案被上诉人承担责任份额的根据和不同意上诉人申请重新鉴定，认定事实错误。（一）四川华大司法鉴定所（2014）临鉴字第l687号鉴定意见书的鉴定材料不完整，缺少上诉人赖超兰的妇产科病历材料，缺少经过双方质证的涪城区人民法院提交的医疗事故鉴定意见书和四川民生司法鉴定意见书，以及庭审笔录。同时，四川华大司法鉴定所（2014）病鉴字第45号病理学鉴定意见书，涪城区人民法院作为委托人，并未经过法庭质证而作为鉴定材料提交给鉴定机构。（二）原判决将上诉人有异议的病历材料作为鉴定材料使用，其鉴定结论不具有客观真实性。1、原审于2013年4月9日第一次开庭至辩论终结前，被上诉人没有提供如下证据：妇产科病历中“新生儿记录”那一页、妇产科病历中赖超兰之子临时医嘱、C肽检验报告单。在2013年8月13日原审法院组织对鉴定村料质证时，上述证据材料被上诉人才提供，早已过了法定的举证期限，而原审却采纳了被上诉人超过举证期限的证据作为鉴定材料。2、妇产科病历中病程记录的第七页与前面第一至六页的编码不一致，有涂改的痕迹，其记录不具有真实性，而原审法院同样作为了鉴定材料。3、妇产科和儿科病历的病情陈述者不是上诉人的本人签字，那么对于上诉人之子吴某某的病情的陈述就不具有真实性，就会进而影响到整个病历材料的真实性，更会影响被上诉人整个的诊疗措施和方案。上诉人在一审时曾多次书面申请对上诉人病情陈述的签字进行笔迹鉴定，但均被一审法院拒绝。因此，一审法院对被上诉人提供的不真实的病历材料作为鉴定材料，其鉴定结论就必然不具有真实性和客观性。（三）四川华大司法鉴定所（2014）临鉴字第l687号鉴定意见书的鉴定结论明显依据不足，不能作为认定本案案件事实的依据。1、该鉴定意见的第l5页第三、四段已认定被上诉人在对吴某某诊疗过程中，未能严密监测患儿病情，即存在重视度不够的不足，以及第15页最后一段也已认定被上诉人如果能严密监视病情进展并及早给予相关得力的处理措施，或可避免其病情进展恶化。因此，正是因为被上诉人未能及早发现吴某某的病情从而导致延误治疗，而导致吴某某的病情恶化而死亡。如果被上诉人严密监视吴某某的病情及早发现吴浩出现的异常情况并及时采取治疗措施，就不会必然导致吴某某的死亡。2、该鉴定意见书第ll页至第13页（一）关于其原发性疾患、死亡原因的分析推理是错误的。因为被上诉人未能严密监视吴某某的病情变化，没有及早发现其病情并及时采取治疗措施才导致了吴某某病情的进一步恶化而最终死亡，即使吴某某自身存在疾患，但如果被上诉人能严密监视其病情的变化和及早发现病情、及时采取治疗措施，吴某某也不会必然死亡。综合以上l、2所述，被上诉人在对吴某某病情重视不够，未严密监视吴某某病情的变化和及早发现病情并及时采取治疗措施在吴某某的死亡原因中起决定性作用，被上诉人的诊疗行为与吴某某的死亡之间有直接的因果关系，对被上诉人存在的过错的原因力，即参与度评价太低。（三）四川华大司法鉴定所（2014）临鉴字第l687号鉴定意见书的鉴定程序严重违法。1、根据《司法鉴定程序通则》第六条的规定，鉴定定机构没有依照有关诉讼法律和本通则的规定将鉴定人员告知上诉人，剥夺了上诉人对鉴定人员的回避权。2、鉴定机构将委托人送交的鉴定材料只取其部分，并且将委托人未提交的、且未经过上诉人同意的材料作为鉴定材料使用，严重违反了《司法鉴定程序通则》第十二条的规定。因此，该鉴定结论不能作为认定被上诉人责任承担份额的根据，上诉人申请重新鉴定符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、《司法鉴定程序通则》第二十九条的规定。二、原审判决严重违反法定程序。（一）原审于2013年4月9日第一次开庭法庭辩论终结后，仍然同意被上诉人提交在第一次开庭时未提交的证据，并且在距离第一次开庭达四个多月之久的2013年8月13日才组织质证，严重违反了《民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》关于举证期限和逾期举证的法律后果的规定。（二）原审于2013年4月9日第一次开庭时，上诉人就对妇产科和儿科病历中病史陈述者的签字提出不是本人所签的异议，并于2013年4月11日书面申请笔迹鉴定，但被原审法院拒绝，之后上诉人曾多次申请笔迹鉴定，均被原审法院拒绝，严重违反了《民事诉讼法》第七十六条的规定。三、原判决不支持上诉人变更诉讼请求，适用法律错误。虽然原审在2013年4月9日第一次开庭时进行了法庭辩论，之后原审法院同意被上诉人补充证据，同意被上诉人重新鉴定，因此，本案的一审法庭辩论终结时应当是2014年12月15日对重新鉴定结论进行质证辩论结束时，而不是2013年4月9日第一次开庭时的法庭辩论。
四川绵阳四0四医院上诉的主要理由是：一审法院未将吴孝勇、赖超兰欠付的医疗费进行审理，上诉请求与本案一并处理。
本院认为：根据双方当事人的上诉理由及抗辩意见，本案当事人争议的焦点为：一、四川华大司法鉴定所（2014）临鉴字第1687号鉴定意见书的鉴定结论能否作为认定被上诉人承担责任份额的依据及是否应当同意上诉人重新鉴定的申请；二、鉴定结论医院过错参与度是否适当的问题。
关于争议焦点一，四川华大司法鉴定所（2014）临鉴字第1687号鉴定意见书的鉴定结论能否作为认定被上诉人承担责任的依据及是否应当同意上诉人重新鉴定的申请的问题。上诉人吴孝勇申请重新鉴定的主要理由为“四川华大司法鉴定所（2014）临鉴字第l687号鉴定意见书的鉴定材料不完整，缺少上诉人赖超兰的妇产科病历材料，缺少经过双方质证的涪城区人民法院提交的医疗事故鉴定意见书和四川民生司法鉴定意见书，以及庭审笔录。同时，四川华大司法鉴定所（2014）病鉴字第45号病理学鉴定意见书，涪城区人民法院作为委托人，并未经过法庭质证而作为鉴定材料提交给鉴定机构”，经审查，四川华大司法鉴定所（2014）临鉴字第l687号鉴定意见书的确存在上诉人吴孝勇提出的问题，鉴定材料中没有赖超兰的病历，但在鉴定意见书的病历摘要部分首先就是赖超兰的病历资料摘抄；四川华大司法鉴定所（2014）病鉴字第45号病理学鉴定意见书在原审卷宗内未见质证笔录，且该病理学鉴定意见书的文号与二审庭审时被上诉人提供的赖超兰之子的病理学鉴定意见书（（2014）病鉴字第48号）不同。综上，依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”之规定，鉴定部门存在鉴定程序严重违法、鉴定结论依据不足的情形，其鉴定结论不应作为证据采用。依据绵阳市医学会《医疗事故技术鉴定书》及上诉人吴孝勇自行委托的四川民生司法鉴定所《法医学鉴定意见》，鉴定中对医院的过错分析意见是基本一致的，即《医疗事故技术鉴定书》载明“该患儿目前所出现的脑萎缩、脑发育不良等疾病与医方的医疗行为无因果关系，而是其自身新生儿高胰岛素血症所致，该病是造成持续性、顽固性低血糖、脑损伤的原因，但由于新生儿高胰岛素血症罕见，存在对新生儿的重视程度不够”。所以，吴某某的死亡主要原因系自身原发性疾病所致，医院仅是存在重视程度不够的次要责任。上诉人吴孝勇所持“妇产科病历中病程记录的第七页与前面第一至六页的编码不一致，有涂改的痕迹，其记录不具有真实性”的上诉理由，经审查核实赖超兰的病历，赖超兰病程记录第7页中赖超兰之子的病程记录在时间上与前面赖超兰的病程记录时间不具有连续性，应当系之后添补。二审诉讼中，上诉人吴孝勇书面申请重新进行司法鉴定，本院经咨询技术室，就吴孝勇申请的鉴定内容无法进行鉴定。本院向吴孝勇释明后，其坚持不变更重新鉴定申请内容，请法院依法判决。
关于争议焦点二，鉴定结论医院过错参与度是否适当的问题。基于上述两方面的原因，四川华大司法鉴定所的鉴定意见书不作为本案证据使用，绵阳市医学会的《医疗事故技术鉴定书》作为分析损害形成原因的证据予以采用，结合医院添补病历的情形，推定医院有过错，过错比例酌定为20%。
关于上诉人四川绵阳四0四医院的上诉意见，因其已经在原审法院就医疗费欠付纠纷另案诉讼，故本案中不予审理。
综上，上诉人吴孝勇的上诉理由部分成立，原审判决认定事实部分不清，责任比例划分不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”之规定，判决如下：
一、维持四川省绵阳市涪城区人民法院（2013）涪民初字第1681号民事判决第二项，即驳回原告的其他诉讼请求；
二、变更四川省绵阳市涪城区人民法院（2013）涪民初字第1681号民事判决第一项为：四川绵阳四0四医院在本判决生效之日起五日内赔偿吴孝勇、赖超兰护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、办理丧葬事宜的误工损失、交通费共计91950.3元（459751.5元×20％）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费7660元，由四川绵阳四0四医院承担1532元，吴孝勇、赖超兰承担6128元。
二审案件受理费8609元，由四川绵阳四0四医院承担2609元，吴孝勇、赖超兰承担6000元。
本判决为终审判决。
审判长 夏春梅
审判员 张 兵
审判员 伍 静
二〇一五年十月十五日
书记员 刘 颖