广西壮族自治区贺州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂11民终85号
上诉人（一审被告）：昭平县人民医院，住所地：昭平县昭平镇永安街**号；
法定代表人：周明彤，昭平县人民医院院长。
委托代理人：黄建新，昭平县人民医院外科副主任医师。
委托代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：麦丰。
被上诉人（一审原告）：麦文献。
被上诉人（一审原告）：麦文碧。
被上诉人（一审原告）：麦文清。
四被上诉人共同委托代理人：刘海理，广西桂恒丰律师事务所律师。
上诉人昭平县人民医院与麦文献、麦文碧等关于医疗损害责任纠纷一案，不服昭平县人民法院（2015）昭民一初字第116号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成由审判员凌丽琪担任审判长，代理审判员张依传、邓行奇参加的合议庭，于2016年4月1日公开开庭审理了本案。书记员邓国敏担任法庭记录。上诉人昭平县人民医院委托代理人黄建新、董毛金，被上诉人麦文献、麦文清及共同委托代理人刘海理到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审查明：原告麦丰之妻、原告麦文献、麦文碧、麦文清之母刘海滨于2014年11月23日中午12时左右因跌倒致胸背部、头部疼痛伴活动受限4小时，平车送入县医院住院治疗，医生初步诊断为胸11椎体压缩性骨折、头部外伤、××，住院后予活血化瘀、营养骨质、抗骨质疏松、改善循环及对症治疗后，经术前讨论及征得患者和家属同意手术签字后，于2014年11月26日9时40分左右行T11椎体压缩性骨折复位椎弓根钉内固定术。手术过程约2小时。刘海滨于手术毕过床后11时50分左右出现心跳骤停、血压测不出，经抢救无效于13时35分心电图示全心停搏，抢救无效临床死亡。2014年12月12日被告预付刘海滨丧葬费30000元给原告。2015年4月1日原告以被告对刘海滨的诊疗行为极度不负责任、医术水平低劣与刘海滨的死亡之间存在因果关系为由向该院提起诉讼。本案在审理过程中，根据原告的申请，该院委托桂林市华源司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见为：昭平县人民医院对患者刘海滨诊疗行为存在医疗过失；建议医方医疗过失行为与刘海滨转归（死亡）参与度为55％-65％。
另查明，刘海滨于2014年初在广西××人民医院××造影××左××中段××段性向心性狭窄，分别于2014年8月21日至8月29日，2014年9月21日至9月29日，2014年11月8日至11月20日因冠状动脉粥样硬化、××三次到昭平县人民医院住院治疗。刘海滨在入院后于2014年11月24日查血钾显示3.3mmol／L（正常参考值为3．5mm01／L-5.5mmol／L）。
再查明，根据《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，因刘海滨死亡造成的原告的各项经济损失如下：1.医药费38480.23元；2.死亡赔偿金24669元×l6年=394704元；3.丧葬费3904元／月×6个月=23424元；4.护理费4天×2人×74元／人=592元；5.住院伙食补助费40元X4天=160元；5.住院伙食补助费40元X4天=160元；6.亲属处理丧事的交通费2人X2次×30元／人=120元；7.亲属处理丧事的住宿费330元／人X2人×2天=1320元；8.鉴定费4380元；以上8项费用合计共463180.23元。
该院认为，患者刘海滨因跌倒到县医院就诊，与县医院形成医患关系，××刘海滨在手术后出现心跳骤停经抢救无效死亡，由此发生纠纷。关于争议焦点一，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任力的规定，在本案中，桂林市华源司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见为：昭平县人民医院对患者刘海滨诊疗行为存在医疗过失；建议医方医疗过失行为与刘海滨转归（死亡）参与度为55％-65％。××及个体因素的实际情况，该院认为县医院对刘海滨的死亡应承担55％的责任。关于被告县医院认为该司法鉴定意见不客观、不真实，不能作为本案的定案依据的辩解，该院认为原告起诉的案由是医疗损害责任纠纷，在诉讼中提出医疗过错司法鉴定符合法律规定，通过法院委托具有鉴定资质的司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，程序合法、内容客观真实，且司法鉴定意见书分析说明具体详细，可以作为本案的定案依据，被告县医院对于司法鉴定意见书的辩解没有提供证据予以支持，该院不予采信。关于被告称××原告不同意尸检，导致刘海滨死亡的客观真实原因无法明确，在不明确死亡原因的情况下做出的司法鉴定意见不能作为本案定案依据的辩解，该院认为并非在患者死亡原因不明的情况下做出的司法鉴定就是错误的，被告的该辩解该院不予采信。
关于争议焦点二，原告主张的刘海滨的医药费26936.16元，系医药费总额乘以70％的比例所得，超过该院认定的医院应承担的责任比例，超过部分该院不予确认；鉴定费4380元是本案司法鉴定所产生的实际支出且有票据佐证，该院予以确认；原告请求的刘海滨的住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费的项目符合法律规定，该院予以确认，具体数额以本院查明的实际经济损失数额为准；家属处理丧事的交通费、住宿费属于合理支出，该院予以确认；但原告主张的被告应承担70％的责任，该院认为过高，该院予以支持的被告应承担的赔偿责任比例为55％。关于原告要求被告支付律师费5000元的主张，因律师费不属于必须支出的合理费用，该院不予支持。综上所述，该院确认因刘海滨死亡造成的各项经济损失463180.23元，被告应承担55％的责任即254749元，扣除被告已支付的30000元，被告还应支付224749元。关于原告要求被告赔偿精神损害抚慰金70000元的主张，××被告对刘海滨的诊疗行为存在过错，给原告带来精神痛苦和伤害，根据当地的实际生活水平及被告的过错程度等因素综合考虑，该院酌情支持15000元。
综上所述，判决，一、被告昭平县人民医院赔偿原告麦丰、麦文献、麦文碧、麦文清因刘海滨死亡造成的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、亲属处理丧事的交通费、住宿费、鉴定费等各项经济损失224749元；二、被告昭平县人民医院赔偿原告麦丰、麦文献、麦文碧、麦文清因刘海滨死亡的精神损害抚慰金15000元；三、驳回原告麦丰、麦文献、麦文碧、麦文清要求被告赔偿律师费5000元的诉讼请求。
上诉人昭平县人民医院不服一审判决，上诉称，一、原审判决仅以《司法鉴定意见书》作为本案唯一的定案依据，××等全案事实与《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论及上诉人的答辩意见，这样的判决是有失偏颇的。
首先，××患方不同意尸检，导致患者刘海滨死亡的客观的真实原因至今无法明确。既然死因都不明确，又何谈因果关系呢《医疗事故技术鉴定书》及《司法鉴定意见书》认定该院的诊疗行为与患者的死亡后果之间存在因果关系，也只能是建立在推论的基础上作出的缺乏客观的科学依据的错误结论，该鉴定结论不能作为本案的定案依据，而导致鉴定结论不能采信的后果应当由患方自负。原审判决全部采信《司法鉴定意见书》的鉴定意见，显然遗漏了对患者死亡原因这一客观事实的充分考量。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。原审判决全部采信《司法鉴定意见书》的鉴定意见，显然遗漏了对患者死亡原因这一客观事实的充分考量。
《司法鉴定意见书》罗列了该院六个方面的过错，这是与事实不符的，并且也未证实我院存在诊断错误或者治疗错误等根本性的重大过错。因此，《司法鉴定意见书》认定该院承担55-65％的过错责任明显过高，原审判决未加分析的对《司法鉴定意见书》的鉴定意见全部予以采信，这只能让司法审判流于形式形同虚设。
《医疗事故技术鉴定书》虽然指出该院存在术前未会诊及纠钾等程序上的瑕疵，但该院在术前讨论和评估时，已经预料到这是一台高风险的手术，并在术前进行了充分告知。因此，就算术前进行了会诊及纠钾措施，但只要采取手术治疗，患者都可能无法避免的出现这样的结局。××及个体因素有关。××患者的真实死因至今未能明确，但该院对患者的这一结局深表遗憾，该院愿意按照《医疗事故技术鉴定书》认定的次要责任赔偿原告方20％的损失。
二、即使按照《医疗事故技术鉴定书》的结论，该院也只存在小的过错，并没有根本性的重大过错。更何况本案没有证据证明该院存在重大过错。因此，原审判决该院承担55％的主要赔偿责任明显过高，恳请二审法院依法改判。1、撤销（2015）昭民一初字第116号民事判决书第一项判决中各项损失l38982元；2、撤销（2015）昭民一初字第116号民事判决书第二项判决中精神损害抚慰金5000元；3、判令本案80％的诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人答辩称：一审认定事实清楚。上诉人承担了55％责任，本来就不足以给被上诉人精神的抚慰。上诉人对司法意见书的否定，是推卸责任而做出的错误的上诉理由，是否客观科学，不一定必须尸检，司法鉴定书是正确的。请求依法驳回上诉人的上诉。
上诉人昭平县人民医院认为一审遗漏查明医疗事故技术鉴定书的事实，双方对一审认定的事实没有异议。双方没有新证据提交。
综合诉辩意见，双方对一审判决认定的事实没有异议，本院予以确认。
本院另查明：贺州市医鉴（2014）33号《医疗事故技术鉴定书》分析意见：1、患者诊疗过程中，术前未行心内科专科会诊及麻醉科会诊，违反诊疗常规。2、术前钾低未纠正，违反诊疗常规。以上两点与患者死亡有一定因果关系。患者家属未在尸检同意书上签字。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》过错责任归责原则，侵权责任的构成要件有四个，即过错、违法行为、因果关系、损害事实。《司法鉴定意见书》罗列了上诉人医院六个方面的过错，1、××史；2、临床诊断不明确；3、对低钾血症未做处理，术前常规辅助检查不完善；4、术前未尽应有的告知义务；5、术前风险评估存在缺陷；6、抢救措施不力。该过错是否与患者刘海滨的死亡存在因果关系是上诉人医院承担侵权责任的前提条件。
××患者家属不同意尸检，导致刘海滨的死亡原因无法查实。上述过错是否直接导致患者刘海滨的死亡，双方是否存在明显因果关系并没有确切的结论。《司法鉴定意见书》未确定患者的死因，也未论述该过错与死亡是否存在因果关系或可能性。《司法鉴定意见书》作出医方对患者刘海滨的死亡参与度为55%-65%不科学，不具客观性，本院不予采信。一审判决上诉人承担55%的赔偿责任没有事实和法律依据，处理不妥，本院予以纠正。
贺州市医鉴（2014）33号《医疗事故技术鉴定书》明确表明上诉人存在：1、患者诊疗过程中，术前未行心内科专科会诊及麻醉科会诊，违反诊疗常规。2、术前钾低未纠正，违反诊疗常规的过错，以上两点过错与患者死亡有一定因果关系。该结论虽然也是建立在推论的基础之上，存在有一定因果关系的可能性，但上诉人医院在庭审过程中明确表示，愿意对该起事件承担30%的赔偿责任。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条，“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利”的法律规定，本院变更上诉人对患者刘海滨的死亡承担30%的赔偿责任，赔偿被上诉人463180.23X30%-30000=108954.1元。上诉人昭平县人民医院要求撤销精神损害抚慰金5000元，但未提出合理的理由，对该主张本院不予支持。
综上，上诉人昭平县人民医院上诉部分有理，一审认定事实、适用法律有误，且处理不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、维持昭平县人民法院（2015）昭民一初字第116号民事判决第二、三项；
二、变更昭平县人民法院（2015）昭民一初字第116号民事判决第一项为上诉人昭平县人民医院赔偿被上诉人麦丰、麦文献、麦文碧、麦文清因刘海滨死亡造成的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、亲属处理丧事的交通费、住宿费、鉴定费等各项经济损失108954.1元。
一、二审案件受理费8585元（一审5405元，二审3180元），由上诉人昭平县人民医院负担2894元，由被上诉人麦丰、麦文献、麦文碧、麦文清负担5691元。
上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十五日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条、二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息，债权人可在本案生效判决规定的履行期限的最后一日起二年内向一审法院申请执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 凌丽琪
代理审判员 邓行奇
代理审判员 张依传
二〇一六年四月十八日
书 记 员 邓国敏