山东省威海市文登区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁1003民初3500号
原告：鲍建兵，男，1962年10月6日生，汉族，城镇居民，住威海市经区。
委托诉讼代理人：姜英焕，山东隆润律师事务所律师。
被告：威海市中心医院，住所地：威海市文登区米山东路**号。
法定代表人：丛海波，院长。
委托诉讼代理人：邵燕飞，山东联志律师事务所律师。
委托诉讼代理人：柳森，该院副主任医师。
原告鲍建兵与被告威海市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，后因案情复杂，转为普通程序进行审理。原告鲍建兵及其委托诉讼代理人姜英焕、被告威海市中心医院（以下简称中心医院）之委托诉讼代理人邵燕飞、柳森均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
鲍建兵向本院提出诉讼请求：一、要求依法判决被告返还原告医疗费60000元；二、要求被告赔偿原告住院伙食补助费9900元（残疾赔偿金、精神损害赔偿金、误工费、护理费、残疾辅助器具费及维修保养费待鉴定后再主张）。诉讼中，其诉讼请求明确为：医疗费59550元、住院伙食补助费12400元、护理费12400元、误工费51700元，残疾赔偿金382605.6元、交通费3000元、精神抚慰金50000元，共计571655.6元。残疾辅助器具费、维修保养费另行主张。事实与理由：2016年10月7日，原告因急性下壁心肌梗死到被告处就诊，被告给原告采取了临时起搏器置入术，保住了原告的生命，但由于被告在起搏器置入手术过程中采取治疗措施不当，导致原告右前臂皮肤、肌肉坏死，需截肢。被告的这一行为给原告生活带来了极大的不便和精神痛苦。
中心医院辩称，原告陈述2016年10月7日因急性下壁心肌梗死到被告处就诊并行冠状造影检查+临时起搏器植入术，原告称由于被告手术过程中采取治疗措施不当导致右前臂皮肤肌肉坏死需提供证据证明，对原告的各项诉请暂不同意赔偿。
本院经审理认定事实如下：2016年10月7日，鲍建兵因胸痛、胸闷2小时就诊于中心医院，被诊断为急性下壁心肌梗死、心源性休克，急症为其实施了冠状动脉造影术，术中鲍建兵反复出现心室纤颤，并出现心跳骤停，给予反复多次电除颤，给予持续胸外心脏按压，经口气管插管，球囊辅助呼吸，间断应用多种血管活性药物、快速补液等综合治疗，并穿刺右下肢股静脉，给予临时起搏等救治，患者恢复心跳，可扪及股动脉搏动，仍处于昏迷状态，瞳孔光反射消失，转重症医学科继续救治等。手术后当日发现鲍建兵右手部皮温低、桡动脉未触及、右前臂青紫、略肿胀。鲍建兵病情稳定后于2016年10月14日转入心内二科继续治疗。10月23日因右前臂皮肤坏死转骨科治疗，于10月24日行右前臂清创、肱动脉血栓取出术、负压引流术，之后多次行右前臂清创引流术，2016年12月28日行右前臂清创缝合、抗生素、骨水泥链珠置入术，2017年1月14日出院。2017年8月20日至威海卫人民医院住院，于2017年8月31日行右上前臂肘下截肢术，于2017年9月14日出院。
诉讼中，本院依法委托青岛正源司法鉴定所对中心医院的诊疗行为是否存在过错，该过错与鲍建兵的损害是否存在因果关系和参与度大小及鲍建兵的伤残等级（《人体损伤致残程度分级》）、误工时间、护理时间进行鉴定。2017年12月1日，该鉴定所作出了编号为：青正司鉴【2017】法临鉴字第2066号司法鉴定意见书，该鉴定书分析说明部分对中心医院的过失行为记载如下：1、中心医院术前对术中、术后发生血管栓塞的并发症警觉不足，防范措施不足。请会诊不够及时，此为过失行为。2、对鲍建兵右上肢血管病变处理略显不足。当鲍建兵病情稳定，××危护理（2016年10月14日）之后，直至2016年10月23日转入骨科，××危10天之后、2016年10月24日方实施右前臂清创、肱动脉血栓取出、VSD负压引流术，处理略显滞后，此为不足之处。××程记载对中心医院的诊疗行为与鲍建兵的损害之间因果关系也进行了分析说明：中心医院为鲍建兵实施冠脉造影检查手术后转入重症医学科时（2016年10月7日13:14）已发现右手皮温低、桡动脉未触及，右前臂青紫、略肿胀。××变，此时距手术结束仅十余分钟，××变的发生与冠状动脉造影检查术在时间上前后紧密连续，××变部位与检查术操作密切相关，××变的发生与冠脉造影术之间具有因果关系。考虑到鲍建兵自身所患××病情凶险、危重，××变处理受到极大的限制；考虑到影响血栓形成的因素较多，有些尚未被认识，鲍建兵发病时凝血机制也存在异常，自身体质与血栓形成也有一定的因果关系；考虑到医疗行业的高风险性、××救人以及涉案医院作为我国城乡比较基层一级医疗机构，其医疗条件、医疗水平均有较大的局限性，综合分析评定：中心医院的过失行为与鲍建军右前臂截肢之间存在一定的因果关系，系轻微因素，参与度拟以1%-10%为宜。鉴定意见为：（一）根据现有的鉴定材料，中心医院在针对鲍建兵的诊疗行为中存在过失行为，该过失行为与鲍建兵右前臂截肢之间存在一定的因果关系，系轻微因素，参与度拟为1%-10%为宜。（二）鲍建兵右肘关节下肢截肢术后目前致残程度为六级。（三）鲍建兵误工时间自截肢术之日起120-180日，其护理时间自截肢术之日起30-90日。鲍建兵支付鉴定费11830元。鲍建兵认为该鉴定程序错误，其伤情未到伤残鉴定时机，且其肩关节活动亦受到影响，属于鉴定遗漏事项，该身体部分根据人身损害伤残程度适用也可构成伤残。同时，该鉴定书遗漏了截肢手术前的误工、护理时间，参与度比例过低。因鲍建兵申请评残尚未截肢，鉴定进行身体检查的时间为2017年9月21日，截肢术后出院时间为2017年9月14日，刚出院一个周病情尚未稳定、医疗尚未终结，故实际所作伤残鉴定过早。中心医院对上述鉴定意见无异议，同意该鉴定意见。
诉讼中，鲍建兵申请鉴定人员出庭，鉴定人郑某、赵某于2018年1月12日出庭接受质询。鉴定人郑某主要负责本案医疗过错方面的鉴定，庭审中就鲍建兵关于医疗过错方面提出的问题进行回答。其中郑某称其得出轻微因素参与度为1%至10%的依据是通过法医学参与度理论得出的，很多书里面都有记载。同时对鲍建兵提出的法医临床司法鉴定实物第一章第二节第五项损伤与疾病因果关系轻微因素参与度为5%至15%，参考均值为12.5%，而不存在因果关系的参与度为0-4%均予以认可，而其之所以作出参与度为1%至10%的结论是从有利患者角度出发的。鉴定人赵某主要负责伤残、误工及护理方面的鉴定。鲍建兵认为鉴定机构在鉴定时遗漏了其肩关节的伤残等级，对此赵某认为鲍建兵肩关节问题损伤的基础是肘下尺桡动脉闭塞导致截肢，而鲍建兵的肩关节变化与此次医疗行为之间没有因果关系，所以不能评残。综合本案案情，本院要求该鉴定机构对鲍建兵截肢前误工时间、护理人数及时间、截肢后护理人数进行补充鉴定。鲍建兵支付鉴定人员出庭作证费2600元。
2018年1月18日，青岛正源司法鉴定所作出补充说明如下：一、鲍建兵截肢前误工时间建议2016年10月7日起至2017年9月14日止，为342日。鲍建兵截肢前护理时间建议自2016年10月7日至2017年1月14日，2017年8月20日至2017年9月14日，即整个住院期间均需要护理，累计为124日。二、经审查，截肢后护理人数不在本次委托鉴定事项范围内。鲍建兵对该补充说明的真实性没有异议，对内容不认可，认为按人身损害误工、护理、营养期评定规范的相关规定，对一些损伤后恢复期较长但已进入调解或诉讼程序，误工、护理的评定上限为伤残评定前一天，该鉴定意见违反了上述规范的要求，且程序违法，该鉴定机构不具备医疗损害的鉴定资质，参与度比例过低，申请重新启动鉴定程序。中心医院对该补充说明无异议。
庭审中，鲍建兵主张医疗费59550元、住院伙食补助费12400元、护理费12400元、误工费51700元（36789元/365天×517天），残疾赔偿金382605.6元（36789元/年×20年×52%）、交通费3000元、精神抚慰金50000元，合计571655.6元，要求中心医院承担百分之百的赔偿责任。中心医院对鲍建兵主张的医疗费、住院伙食补助费、护理费均无异议，但对误工天数有异议，认为应为462天，残疾赔偿金的计算方式应为36789元/年×20年×50%，交通费的数额要求鲍建兵提交证据证实，同时认为精神损害抚慰金明显过高，不超过10000元为合理数额。中心医院认为根据上述鉴定意见其与鲍建兵损害后果之间系轻微作用，参与度为1%-10%，中心医院认可其承担的责任比例为5.5%。本院认为，中心医院对鲍建兵主张的医疗费、住院伙食补助费、护理费均无异议，本院照准。鲍建兵于2017年8月31日行截肢手术，综合鉴定意见及补充说明，鲍建兵误工时间在448天至508天范围内，本院予以采信。本院酌定误工时间按508天计算即51202元，鲍建兵主张按517天计算误工天数，超出合理范围的部分，本院不予支持。鲍建兵主张青岛正源司法鉴定所在上述鉴定中存在伤残遗漏，证据不足，本院不予支持。对该鉴定意见书中认定的鲍建兵致残程度为六级的鉴定意见，本院予以采信，残疾赔偿金应按36789元/年×20年×50%计算即367890元。鲍建兵对交通费未提供证据证实，考虑其身体和现实居住及就医情况，本院酌定交通费为1000元。中心医院的过失行为导致鲍建兵伤残，给今后工作、生活带来诸多不便。考虑本案实际，精神损害抚慰金以30000元为宜，鲍建兵超出部分的诉讼请求，本院不予支持。综上，鲍建兵的合理损失认定为：医疗费59550元、住院伙食补助费12400元、护理费12400元、误工费51202元、残疾赔偿金367890元、交通费1000元、鉴定人员出庭作证费2600元，精神损害抚慰金30000元。
本院认为，法律规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点在于中心医院对鲍建兵的诊疗过失行为与鲍建兵右前臂截肢造成损害的参与度大小如何认定。青岛正源司法鉴定所作出的鉴定意见认定院方存在医疗过失行为以及该过失行为与本案损害结果之间存在一定的因果关系，本院予以采信。但对参与度的界定目前在实务中尚未形成统一标准，鉴定意见系民事诉讼的证据形式之一，本案中心医院虽然在对鲍建兵实施抢救的过程中无明显不妥之处，但对鲍建兵术中、术后发生血栓并发症存在警觉不足、会诊不够及时及对鲍建兵右上肢血管病变处理略显滞后等过失行为，特别在术后患者出现异常、院方亦有较充分的时间对其不良反应进行防控并及时采取有效措施予以治疗的情况下，院方却错过最佳治疗时机。该院系三级甲等综合医疗机构，具备较高的医疗水平，该鉴定意见分析案涉医院作为城乡比较基层一级医疗机构，其医疗条件、医疗水平具有较大的局限性，与事实不符。综合分析，本院认为该鉴定意见拟定的院方参与度偏低，酌定中心医院对鲍建兵右前臂截肢造成损害以承担30%赔偿比例为宜。鲍建兵申请进行重新鉴定，不符合启动重新鉴定的法定情形，本院不予准许。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告威海市中心医院赔偿原告鲍建兵医疗费59550元、住院伙食补助费12400元、护理费12400元、误工费51202元、残疾赔偿金367890元、交通费1000元，以上合计504442元之30%即151333.60元，精神损害抚慰金30000元，共计181333.60元。
二、驳回原告鲍建兵的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9517元，由原告承担5590元，被告承担3927元；鉴定费11830元，由原告负担8281元，由被告负担3549元；鉴定人出庭费2600元，原告负担1820元，被告负担780元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。
审 判 长 周文芬
人民陪审员 徐小万
人民陪审员 陈传毅
二〇一八年三月二十二日
书 记 员 高金玲