湖北省沙洋县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂沙洋县民一初字第00037号
原告王某。
法定代理人郑兰兰。
法定代理人王清波。
委托代理人江波、孔爱民湖北希文律师事务所律师。特别授权。
委托代理人袁静，湖北希文律师事务所实习律师。
被告沙洋县拾回桥镇卫生院，住所地湖北省沙洋县拾回桥镇文卫街**号。
法定代表人袁显锋，该院院长。
委托代理人郭勇，沙洋县拾回桥镇卫生院员工。特别授权。
委托代理人肖兵，沙洋县拾回桥镇法律服务所法律工作者。
原告王某为与被告沙洋县拾回桥镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，于2015年10月15日诉至本院。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年11月10日公开开庭进行了审理。原告王某的法定代理人郑兰兰、王清波的委托代理人孔爱民、袁静，被告沙洋县拾回桥镇卫生院的委托代理人郭勇、肖兵到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已审理终结。
原告诉称，2012年12月2日，原告之母郑兰兰因孕到被告处待产，由被告医生吴继芳接生。郑兰兰于当日7时许入院，10时30分被送至产房，11时许分娩时，因头卡在产道不得出，30多分钟后行会阴侧切后原告顺利娩出。原告出生后全身青紫，不哭不动，经接产医生采取吸痰、呼吸道清理后方面色转红，但口周围仍青紫至17小时。原告家人将该情况反映给医生后，被告仍未采取吸氧、请儿科医生会诊及转院等措施。原告之母郑兰兰在生产前，被告未给其采取相应的产前检查，分娩时产房未消毒，只有接生医生一人，无护理人员，且在未消毒和采取防护措施的情况下允许郑兰兰之母、王清波及其母亲等进入产房。原告出生五个月后因湿疹到荆州市中心医院检查时被告知原告异常，可能与缺氧有关。后经湖北省妇幼、协和、同济、中山、荆门二医等医院就诊，确诊为脑瘫。经沙洋县金维法医司法鉴定所鉴定，原告的脑瘫与被告违反诊疗规程操作有关，残疾等级4级，后期康复费500-800元／月，护理依赖等级为80%，过错参与度为10-20%。经武汉艾格美康复器材有限公司残疾辅助器具司法鉴定所鉴定，原告需装配矫形器，价格为3000元／年、颈部配置曲边围领，价格为450元／年，矫形器及围领维修费用为价格的10%至有生之年。原告脑瘫至今多次与被告协商赔偿未果。为此，原告诉至本院，请求依法判令被告赔偿原告各项损失374176.20元。在审理过程中，原告变更诉讼请求为要求被告赔偿各项损失401515.68元，并承担本案诉讼费用。
为证实其主张的事实和理由，在本院指定的举证期间内，原告法定代理人的委托代理人向本院提交了以下证据：
1、原告及其法定代理人郑兰兰、王清波身份证、户口薄复印件二份，拟证实原告及其法定代理人的身份；
2、住院病历复印件一组30页，拟证实原告之母分娩及治疗情况，被告违反诊疗规程操作，原告脑瘫与被告存在一定因果关系；
3、医疗费单据一组32张，拟证实为治疗原告病情，原告父母支付医疗费106223元；
4、法医鉴定书二份，拟证实原告伤残等级为4级，被告过错参与度为10-20%；原告需装配矫形器，价格为3000元／年，颈部需配置曲边围领，价格为450元／年，矫形器及围领维修费用为价格的10%至原告有生之年；
5、沙洋县拾回桥镇司法所说明一份，拟证实原告家人为其脑瘫赔偿事宜从2013年至今多次与被告协商，经该所调解未果；
6、交通费单据及复印件57张，拟证实为处理此事故，原告家人支付交通费10000元；
7、住宿费复印件二张，拟证实为处理此事故，原告家人支付住宿费20000元。
被告辩称，原告之母郑兰兰待产期间未办理正式入院手续，其与在该院工作的表姐吴继芳直接联系后生产；郑兰兰生产过程中，只有其表姐吴继芳和一个护士，郑兰兰之母等亲属未采取必要消毒及防护措施进入产房，医院存在一定的过错；原告主张的诉讼请求过高；鉴定机构认定医院过错参与度过高。
被告在本院指定的举证期间内，未向本院提交证据。
上述证据，被告在庭审过程中进行了质证。
对证据1、5，被告无异议，对该二份证据的证明效力，本院予以确认。对证据2，被告认为住院病历不能证实其待证事实。经审查，结合法医司法鉴定报告，该病历中存在病史陈述者未签名，缺乏新生儿出生后相关喂养、睡眠等记录且告知义务履行欠妥等，及产妇家属未按消毒隔离要求隔离、消毒等，对该证据的证明效力，本院予以采信。对证据3，被告无异议。经审查，该证据医疗费单据金额为28013.08元，对该部分证据的证明效力，本院予以确认。对拟证明为此支付医疗费106223元的待证事实，本院不予采信。对证据4，被告认为过错参与度过高，经审查，该二份鉴定报告系具有鉴定资质的鉴定机构依法接受委托而作出，被告虽有异议，但其未申请重新鉴定或提出相反证据予以佐证，对该证据的证明效力，本院予以确认。对证据6、7，被告认为过高，应以实际发生的金额为准。经审查，该证据中交通费单据未注明用途及往返地点，部分单据与交通费无关，部分单据为有关部门为处理郑兰兰上访而支付的费用复印件，不符合证据规则的要求，对该证据的证明效力，本院不予采信。鉴于原告家属为处理此次事故而实际发生交通费、住宿费等，本院酌定交通费、住宿费为6000元。
根据上述确认的有效证据，结合庭审双方当事人及代理人的一致陈述，审理查明如下事实：
2012年12月2日7时20分许，郑兰兰因孕到沙洋县拾回桥镇卫生院待产。经与在该院工作的表姐吴继芳联系，吴继芳从荆门赶到该院接产。郑兰兰入院时生命体征正常。入院后产程进展顺利，于8时30分开始出现规律的宫缩，11时进入产房。郑兰兰之母、其夫王清波及其母亲未采取消毒隔离措施进入产房。11时15分许，在平位助产术加会阴侧切术下分娩一活男婴。胎盘胎膜人工剥离完整，新生儿一般情况好，阿氏评分10分。后取名王某。2012年12月4日出院。出院时一般情况好，生命体征正常，新生儿一般情况好。总产程2小时50分。2013年6月12日，王某因咳嗽，发热伴哭吵3天入华中科技大学同济医学院附属荆州医院治疗。同年6月17日出院。经该院诊断，为急性支气管肺炎；心肌受损；中枢神经系统发育不良；右侧腹股沟疝。同年6月27日，王某因阵咳伴间断发热3天，哭闹1天入武汉市妇女儿童医院住院治疗，同年7月4日出院。经该院诊断为重症肺炎；脑性瘫痪；肝功能受损；右腹股沟斜疝。期间，王某先后至荆州市妇幼保健院、湖北中山医院治疗。后先后至荆门市康复医院、荆门市第二人民医院等治疗，原告家人为此支付医疗费28013.08元，原告之母郑兰兰认为王某脑瘫系沙洋县拾回桥镇卫生院医生操作不当缺氧所致，遂与该院产生纠纷，经沙洋县拾回桥司法所多次调解无果。郑兰兰遂先后到有关部门上访。2014年9月25日，受湖北希文律师事务所委托，沙洋金维法医司法鉴定所对王某的医疗损害＋参与度＋伤残程度（劳动能力丧失程度）＋后期治疗费＋护理依赖进行了鉴定。同年10月30日，该所出具沙洋金司鉴所（2014）临鉴字第119号法医司法鉴定意见书，鉴定意见书认为，被鉴定人王某所患××因根据双方送检的资料和本所的调查以及目前学术界对脑瘫的认识目前难以明确。综合分析，考虑产前因素所致的可能性较大，不排除在宫内慢性缺氧的基础上产时发生轻度窒息的可能性；医方即沙洋县拾回桥镇卫生院在被鉴定人王某出生期间的诊疗活动中存在违规行为，但与被鉴定人所患脑瘫不存在因果关系。鉴于本案的实际情况，结合医方在医疗文书书写方面存在的缺陷（病史陈述者未签名及新生儿情况记录不全导致排除脑瘫产时高危因素缺乏有力证据支持）推定医方存在过错。医方过错行为的参与度系数值建议按10-20%计算；被鉴定人王某所患××情稳定后进行鉴定，考虑结案需要可按4级伤残、赔偿指数70%计算；被鉴定人王某后期尚需接受康复训练，原则上以实际发生的费用为准。考虑结案需要可按每月500元至800元进行计算（不包括残疾辅助器具）；被鉴定人王某目前尚处于幼儿阶段，其生活自理能力目前难以评定。考虑结案需要，可按大部分护理依赖即护理依赖赔付比例按80%进行计算。2014年11月27日，受湖北希文律师事务所委托，武汉艾格美康复器材有限公司法医司法鉴定所对王某的辅助器具费用、更换年限、维修费用、赔偿期限等进行了鉴定。同年12月19日，该所出具武汉艾格美鉴字（2014）第224号残疾辅助器具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人双下肢需装配国产普通型膝踝足矫形器，单侧价格为每个1500元，双下肢合计3000元；2、被鉴定人颈部需配置曲边围领，价格为450元；3、矫形器和围领的使用年限为一年，在使用年限内需维修，费用为其价格的10%；4矫形器和围领的更换次数，参照被鉴定人所在地人均寿命。沙洋县拾回桥镇政府支付鉴定费9500元。为处理本次事故，原告家人支付交通费、住宿费6000元。
另查明，沙洋县拾回桥镇卫生院病历记载中病史陈述中无陈述者签名，新生儿记录中无住院期间的喂养、睡眠及一般情况的病情变化等记载。该院就当前病情、××患者郑兰兰进行了告知。
本院认为，本案争议的主要焦点：沙洋县拾回桥镇卫生院的诊疗行为是否存在过错；其诊疗行为与原告所患脑瘫是否存在因果关系；原告诉讼请求应否支持及如何支持。
关于诊疗行为的过错。根据双方陈述及病历记载，原告方认为，医方在原告出生期间存在以下违规诊疗行为：1、为新生儿接生期间仅有一名医生在场，且允许家人进入并滞留产房；2、未进行产前检查；3、胎儿娩出困难时未及时采取会阴侧切等措施，使新生儿出生时缺氧时间过长；4、出生后新生儿长时间青紫采取的措施不力；5、履行告知义务不详尽，未尽到必要的注意义务。对此，本院认为，关于医方上述行为是否存在过错，沙洋金维法医司法鉴定所已出具鉴定报告，鉴定机构认为，1、接生时是否需要助产士或护理人员在场，相关法律法规无明确规定，结合医方为一级医院，其行为不属于违规。家属是否可以进产房并无明确的限制性规定，但进产房应经允许且需符合医院感染控制管理规定，其行为违规；2、产时妇检有相关记录，产前是否要做超声检查，不论生理产科还是病理产科的诊疗常规或规范均无相应规定。至于孕期的产前检查，虽有相关规定，但是否检查及检查内容的决定权在孕妇而不在医方，医方不存在违规；3、经鉴定机构咨询产科专家，实施会阴侧切助产的时机不能存在延迟的问题，医方不存在违规；4、原告出生时存在中、重度窒息的可能性不大，轻度的可能性虽不能排除，但长时间持续存在的可能性从原告出院的时间、目前的状态及其父母的文化程度等来看可能性较小。至于原告提出的曾向医方提出原告出生后存在的异常表现，医方医生检查后认为属正常。原告方所陈述存在异常表现，亦为不典型或介于正常与异常之间的表现，医方医师为一级医院的主治医师，其未判断出与其水平相一致，根据《侵权责任法》第五十七条之规定，亦不违规。对于无明显缺氧表现的足月顺产新生儿不需要吸氧，也不需要请儿科医生会诊或转院。即医方对原告是否出现异常的判断及是否采取相应的救治措施与其水平相符，不存在违规行为。5、病史陈述者是否必须签名并无明显的法律规定，但在目前的医院管理中一般要求签名。另外，从证据采信的角度来看，因病史陈述者未签名，其病理记录的病史部分即可不被采信；新生儿出生后应记录在院期间的喂养、睡眠及一般情况和病情变化，但相关记录缺乏。尽管从医学角度来看，被鉴定人出生后在院期间无明显异常表现，但从法律角度却不能排除被鉴定人家属所陈述的被鉴定人出生后在院期间曾发生异常表现的事实；仅告知了存在窒息及严重时需转院的可能，未告知存在宫内慢性缺氧及其并发症、先天发育异常或出生缺陷及产伤等的可能性。另外，对于年龄偏大的多胎次妊娠或有不良妊娠结局的孕产妇未告知可能存在的潜在风险，如与遗传因素相关的疾病风险。因此，医方存在一定违规行为。对该鉴定报告，原告方无异议，被告方虽有异议，但未申请重新鉴定或提交其他证据予以佐证，该鉴定报告具有法律效力。综上，本院认为，医方的诊疗行为存在一定的违规行为，结合鉴定报告，本院认定其过错参与度为10%。
关于原告脑瘫与医方诊疗行为之间的关系。鉴定机构认为，原告四肢受累，上、下肢受累程度相似，其分型为痉挛性脑瘫。以前普遍认为，产时和产后因素是脑瘫的主要原因，但近年来的研究结果显示，产前因素是脑瘫的主要病因，而不是脑瘫的直接原因，而这一观点已得到国内外认可。产前因素包括遗传、宫内感染和多胎妊娠。从双方向鉴定机构提交的资料等未发现明显的相关危险因素，即产前因素难以确定和排除。产时因素包括产时窒息和低出生体重与早产。根据送检资料等可除外早产、低体重因素，原告出生时无明显的中、重度窒息表现。至于轻度窒息，根据现有资料，难以确定，但可能性较小。原告家属陈述，原告出生时存在窒息，且为重度，持续时间较长，但否认产前存在明显的胎动异常，且生后开奶正常、出生2天出院时一般情况良好。结合病历资料，原告生后未行吸氧及护脑等治疗，这与一般中、重度窒息的表现及自然转归不相符，但轻度窒息可出现类似临床表现。轻度窒息多数在宫内慢性缺氧的基础上发生，但从出生时羊水的情况即无粪染表现来看，宫内急性缺氧的可能性较小。据现有研究表明所导致的脑瘫类型通常是痉挛性双瘫，其他类型的脑瘫都不可能是急性缺氧造成的，而痉挛性四肢瘫常见于慢性宫内持续性缺氧者。因此，原告表现为四肢瘫而不是痉挛性双瘫，即产时急性缺氧所致的可能性不大，慢性宫内缺氧所致的可能性较大。产后因素包括新生儿高胆红素血症、感染和社会环境因素等。原告出生后虽曾患呼吸体统感染，但根据其发病时间来看，可排除产后呼吸系统感染所致，至于宫内感染，送检资料无证据支持。由此，鉴定机构认为，原告所患××因根据双方送检的资料及鉴定机构的调查难以明确。综合分析，考虑产前因素所致的可能性较大，不除外在宫内慢性缺氧的基础上产时发生轻度窒息的可能性。因此，本院认为，关于原告脑瘫与医方诊疗行为之间的关系，作为医学类专业问题，鉴定机构已进行充分阐释，原告无异议，被告亦未提供其他证据予以反驳，故对鉴定机构的该意见，本院予以采纳。
关于原告的诉请。原告法定代理人主张医疗费106223元的请求，仅提交了28013.08元证据予以证实，对该部分，被告无异议，本院予以支持。对其他部分，因无证据证实，本院不予支持。其主张的交通费、住宿费，因未提交充分证据予以证实，本院不予支持。鉴于本案实际，本院酌定为6000元。其主张的住院伙食补助期间仅提交了在被告及荆州医院、武汉妇女儿童医院住院治疗13天的证据，故其主张按400天持续住院天数计算住院伙食补助费的请求过高，对无证据支持部分，本院不予支持。同理，其主张按400天计算护理费的请求亦过高，对无证据支持部分，本院不予支持。其主张的残疾赔偿金、残疾辅助器具费、残疾辅助器具维修费、康复费等，鉴定机构已进行鉴定，本院予以支持。原告脑瘫确实给其家人带来精神痛苦，其主张精神损害抚慰金的请求，本院予以支持，但精神损害抚慰金的赔偿应结合医方的过错程度及其与损害结果之间的关联程度、本地的实际生活水平等综合评定，结合本案实际，本院酌定为30000元。综上，原告的各项经济损失为1641088.01元（医疗费28013.08元，住院伙食补助13天×20元／天=260元，护理费13天×71.81元／天＋71.81元／天×20年×365天／年×80%=420303.93元，残疾赔偿金10849元／年×20年×70%=151886元，残疾辅助器具费3450元／年×75年=258750元，残疾辅助器具维修费3450元／年×75年×10%=25875元，康复费800元／月×12月×75年=720000元，交通费、住宿费6000元，精神损害抚慰金30000元）。本院依据鉴定报告，酌定医方过错参与度为10%。故原告的损失191088.01元（1611088元×10%＋30000元）被告应予赔付。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，经合议庭评议并报本院审判委员会讨论决定，判决如下：
一、被告沙洋县拾回桥镇卫生院赔偿原告各项经济损失191088.01元；
二、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费2371元予以免交。
本判决第一项于判决生效之日起十日内履行完毕。
如未按照本判决履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。
审 判 长 何文飞
审 判 员 刘家福
人民陪审员 李洪琴
二〇一五年十二月四日
书 记 员 易小琴