湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂28民终345号
上诉人（原审被告）阳光财产保险股份有限公司恩施中心支公司。住所地：恩施市施州大道**号。统一社会信用代码：91422800698025700C。
法定代表人王伍祎，总经理。
委托代理人（特别授权）鄢靖，湖北施州律师事务所律师。
委托代理人（特别授权）鲁亚，湖北施州律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）恩施市屯堡乡中心卫生院。住所地：恩施市屯堡乡集镇。
法定代表人彭集亮，院长。
委托代理人（特别授权）王萍，湖北施南律师事务所律师。
委托代理人（特别授权）贺信，湖北施南律师事务所律师。
上诉人阳光财产保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称阳光财险恩施中心支公司）因与被上诉人恩施市屯堡乡中心卫生院（以下简称屯堡卫生院）责任保险合同纠纷一案，不服湖北省恩施市人民法院（2015）鄂恩施民初字第02567号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月7日立案受理后，依法由审判员郜帮勇担任审判长、审判员吴卫、侯著韬参加的合议庭对本案进行了公开开庭审理。阳光财险恩施中心支公司的委托代理人鲁亚、屯堡卫生院的委托代理人王萍、贺信到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
屯堡乡卫生院一审时诉称，2013年，屯堡乡卫生院在阳光财险恩施中心支公司处投保了《医疗责任保险》，并缴纳保险费31500元，××情加重，双方发生纠纷，屯堡卫生院遂向阳光财险恩施中心支公司报案。2014年4月22日，屯堡乡人民调解委员会就此事作出（2014）恩屯民调第005号调解书，由屯堡乡卫生院赔偿谭明全150000元，支付谭明全在恩施市中心医院住院期间的医疗费、护理费及生活费。屯堡乡卫生院共计支付了353325.93元。后恩施市人民法院作出（2014）鄂恩施民确字第00001号民事裁定书，认定调解书有效。屯堡乡卫生院提交了理赔相关证据材料，但阳光财险恩施中心支公司至今拒不赔付，请求判令阳光财险恩施中心支公司支付屯堡乡卫生院保险金353325.93元，并承担本案诉讼费。
阳光财险恩施中心支公司辩称，××情加重没有事实依据。××患者谭明全在协商赔偿及责任事项的过程中，保险公司不知情、未参与、未同意、未追认，其调解协议不能作为索赔依据。双方约定未经保险人参与，医患双方或任何途径调解的赔偿保险人不承担赔偿责任。综上，屯堡乡卫生院的请求没有事实依据、合同依据及法律依据，请求法院驳回其诉讼请求。
一审法院经审理查明，2013年5月25日，屯堡乡卫生院的行政主管部门恩施市卫生局（乙方）为降低在医疗活动过程中的执业风险，与阳光财险恩施中心支公司（甲方）签订《医疗责任保险协议》，载明：一、收费标准及保险费保险费=床位固定保费1.5万元＋（医务人员数×250元）全市18家卫生院及1134个参保医护人员，共计保险费553500元。二、保险金额及保险期限（按每个卫生院计算）1、各卫生院全年累计最高赔偿限额40万元，每次事故最高赔偿限额20万元。全市设1-3家机构，每次事故最高赔偿额30万元。2、各卫生院法律费用每次3万元，全年累计10万元。3、精神损失赔偿不超过每人每次事故最高赔偿限额的30%。4、保险期限：2013年5月25日零时至2014年5月24日零时止（共计365天）。三、免赔额：每次事故绝对免赔额1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。四、保险责任范围（详见保险条款附后页）在保险期间内，被保险人的医务人员在医疗活动中因诊疗行为××患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿责任。六、特别约定：未经保险人参与，医患双方协商或任何途径调解的赔案，保险人不承担赔偿责任；保险责任的认定及赔偿金额以医学会鉴定、司法鉴定、法院判决、政府协调、卫生部门协调为准；不在人员清单范围内的医务人员出险后，保险公司不承担保险责任。索赔时需提供由卫生局行政部门出具的医患双方达成的赔付协议书和卫生局同意支付通知书。双方还对其他事项进行了约定。
阳光财险恩施中心支公司提交的案涉医疗责任保险投保单载明：承保区域范围为各个乡镇卫生院；医疗机构类别为公立医院，医务人员××数1081人（其中包括案涉医生熊勇）；被保险人包括本案屯堡乡卫生院在内。案涉医疗责任保险条款第三条约定：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因执业过失××患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”第二十八条约定：××患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元扣减，两者以最高为准。在本保险有效期内，保险人对被保险人多次索赔的累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累计赔偿限额。”2013年5月28日，屯堡乡卫生院（××）基于上述《医疗责任保险协议》按约定向阳光财险恩施中心支公司交纳了保险费31500元。2013年7月29日，患者谭明全因突发左上肢乏力、麻木伴头昏头痛一天到屯堡乡卫生院处住院治疗，经主治医生熊勇诊断为脑梗塞。2015年8月19日，××情无好转，转院到恩施市中心医院神经内科治疗，2014年4月24日出院。2014年4月22日，××情治疗不当，应予赔偿，遂申请屯堡乡人民调解委员会调解。××患者谭明全残疾赔偿金、误工费、交通费、住院期间生活补助费、精神抚慰金、后续治疗费等各项费用合计人民币15万元，并由屯堡乡卫生院承担患者谭明全此前在屯堡乡卫生院处及恩施市中心医院住院治疗的医疗费及此前已支付的住院生活费和护理费。达成协议后，患者谭明全与屯堡乡卫生院于2014年4月23日共同向恩施市人民法院申请确认该调解协议。恩施市人民法院受理后，经审查，于当日裁定：“申请人谭明全与申请人恩施市屯堡乡中心卫生院达成的协议有效。”协议签订后，谭明全于2014年4月24日就屯堡乡卫生院此前支付的住院生活费和护理费71400元出具领条，并领取了调解协议确定的赔偿款150000元。嗣后，屯堡乡卫生院给付了患者谭明全在恩施市中心医院住院治疗的医疗费131925.93元。2015年8月31日，屯堡乡卫生院因理赔未果，遂诉至法院，请求判准前述诉求。
一审期间，一审法院准许屯堡乡卫生院报请恩施市卫生和计划生育局委托恩施土家族苗族自治州医学会对此事件进行医疗事故技术鉴定，如属于医疗事故鉴定其事故等级及责任程度。2015年11月26日，恩施土家族苗族自治州医学会作出恩施州医鉴（2015）49号医疗事故技术决定书，鉴定结论为：本医疗事件属于二级乙等医疗事故，屯堡乡卫生院承担主要责任。一审法院另查明，屯堡乡卫生院就该案为第一次在案涉保险年度向阳光财险恩施中心支公司索赔。
一审法院认为，保险合同是××与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，屯堡乡卫生院的行政主管部门恩施市卫生局作为××与阳光财险恩施中心支公司签订《医疗责任保险协议》后，屯堡乡卫生院按合同约定向阳光财险恩施中心支公司交纳了相应的保险费，阳光财险恩施中心支公司同意承保并出具《医疗责任保险投保单》，双方成立财产保险合同关系，各乡镇卫生院即为被保险人，屯堡乡卫生院为被保险人之一。该合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案诉争涉及财产保险的赔付，现屯堡乡卫生院的医疗责任保险人员熊勇在接诊患者谭明全时发生了合同约定的保险事故，该保险事故亦发生于保险期间，且屯堡乡卫生院就本次事故已经向受害人履行了赔偿责任，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款之规定，屯堡乡卫生院请求阳光财险恩施中心支公司在财产保险责任限额内承担赔偿责任，应予准许。因本案争议的财产保险合同内容是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险合同，故双方应为责任保险合同关系。阳光财险恩施中心支公司对屯堡乡卫生院已赔偿受害人谭明全各项损失共计353325.93元并无异议，对此，应当予以确认。
一审法院归纳本案的争议焦点为：一、屯堡乡卫生院在审理中提交的医疗事故技术鉴定书能否作为证明其存在医疗过失的证据采信；二、××患者谭明全的过程中是否存在过失；三、××谭明全达成的赔偿协议与合同约定是否相符及能否作为向阳光财险恩施中心支公司索赔的依据。四、本案屯堡乡卫生院主张赔付的保险金如何确定。一、关于屯堡乡卫生院在审理中提交的医疗事故技术鉴定书能否作为证明其存在医疗过失的证据采信的问题。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条第二款的规定，本案屯堡乡卫生院关于证明医疗过失的证据虽然逾期提供，但阳光财险恩施中心支公司在庭审时明确表示同意质证，该证据不发生证据逾期的失权后果。该证据客观真实、来源合法、与本案具有关联性，应作为本案认定事实的依据予以采信。阳光财险恩施中心支公司抗辩庭审已经结束，不能再补充提交证据，且该鉴定结论依据不足，鉴定程序违法的意见，不予采纳。二、××患者谭明全的过程中是否存在过失的问题。2015年11月26日，恩施土家族苗族自治州医学会经鉴定认定“本医疗事件属于二级乙等医疗事故，恩施市屯堡乡中心卫生院承担主要责任。××患者谭明全的医疗事件中不仅是过失问题，而且构成了医疗事故，且屯堡乡卫生院承担主要责任。故阳光财险恩施中心支公司抗辩案涉医疗事件不能确定屯堡乡卫生院是否存在过失的意见，不予采纳。三、关于××谭明全达成的赔偿协议与合同约定是否相符及能否作为向阳光财险恩施中心支公司索赔的依据的问题。案涉医疗责任保险协议第六条“特别约定”第一项：“未经保险人参与，医患双方协商或任何途径调解的赔案，保险人不承担赔偿责任”。虽然屯堡乡卫生院已按该协议向谭明全履行了赔偿义务，但其并无证据证实与患者谭明全经案涉地人民调解委员会的主持达成赔偿协议时阳光财险恩施中心支公司参与了调解，且阳光财险恩施中心支公司亦以此进行了抗辩，故××患者谭明全签订的《人民调解协议书》不能作为索赔的依据。屯堡乡卫生院依据《人民调解协议书》要求阳光财险恩施中心支公司按《医疗责任保险协议》进行赔付，不予采纳。四、关于本案屯堡乡卫生院主张赔付的保险金如何确定的问题。虽然屯堡乡卫生院以《人民调解协议书》作为赔付依据不予采纳，但屯堡乡卫生院因医疗责任事故给患者谭明全××的损失客观存在，且已经履行了赔偿义务，故对屯堡乡卫生院主ＸＸ光财险恩施中心支公司赔付医疗责任保险金的请求，结合《人民调解协议书》据实予以支持。关于屯堡乡卫生院请求赔偿的项目和数额认定如下：1、医疗费：患者谭明全因医疗事故自2013年8月19日至2014年4月24日转院至恩施市中心医院住院治疗的医疗费131925.93元，有屯堡乡卫生院提交的恩施市中心医院出具的医疗费发票在案佐证，该项损失客观真实，与本案有关联性，应予确认。2、误工费：患者谭明全因医疗责任事故在恩施市中心医院住院248天，患者谭明全为农业人口，参照2014年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》“在岗职工平均工资（年）”收入38720元计算。误工损失为26308.38元（38720元／年÷365天×248天）。3、住院伙食补助费：患者谭明全在恩施市中心医院住院共计248天，按50元／天计算，其住院伙食补助费为12400元（50元／天×248天）。××患者谭明全的损失共计为170634.31元，且包含在屯堡乡卫生院已赔付的项目和款项中。现屯堡乡卫生院在该保险年度内是第一次主张赔偿，依据审查认定的数额170634.31元，该金额既未超过年度累计赔付限额40万元，也未超过合同约定的每次最高赔偿限额20万元。但按照《医疗责任保险协议》约定的“绝对免赔额1000元或损失金额的5%，两者以最高为准”的规定，损失金额的5%即为8531.72元，应按约定扣减，故确定并支持阳光财险恩施中心支公司应就本次医疗事故向屯堡乡卫生院赔付责任保险金162102.59元，对屯堡乡卫生院请求中超过162102.59元的部分，不予支持。
综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第三十条、第六十五条第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定判决：一、阳光财产保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决生效后十日内向恩施市屯堡乡中心卫生院赔付医疗责任保险金162102.59元；二、驳回恩施市屯堡乡中心卫生院的其他诉讼请求。案件受理费6600元，减半交纳3300元，由阳光财产保险股份有限公司恩施中心支公司负担。
阳光财险恩施中心支公司不服一审法院上述判决，向本院提出上诉称，关于患者谭明全的医疗费，××，所提供的医疗费票据无法准确反映所花费用与争议有关的诊疗项目。即使医院存在医疗过失，谭明全所花的医疗费也不能全部纳入保险公司的赔偿范围，保险公司赔偿的范围只能是××患者损伤所花费的费用。××的费用与保险公司无关。谭明全的误工费计算有误。关于鉴定意见，二级乙等医疗事故要四肢瘫痪，肌力Ⅲ级。依据谭明全的损伤程度，鉴定结论没有依据，应不予采信。综上，请二审法院发回重审或依法改判。
屯堡卫生院二审时答辩称，谭明全的医疗费仅仅是发生涉案医疗过错之后产生的费用，对于谭明全在屯堡卫生院治疗的费用，屯堡卫生院没有主张，且该笔费用已经人民调解委员会调解达成一致意见，且经恩施市法院予以确认。谭明全的各项费用计算符合相关法律规定。关于鉴定意见，对谭明全二级乙等医疗事故的鉴定意见，是在一审过程中经双方同意进行的，阳光财险恩施中心支公司在一审中没有对该鉴定结论提出异议。一审判决认定事实清楚，证据确实充分，请求依法维持。
二审中，阳光财险恩施中心支公司、屯堡卫生院均未向本院提交新的证据。
经审理查明，原判查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，责任保险合同是以被保险人的民事损害赔偿责任作为保险对象所订立的保险合同。阳光财险恩施中心支公司与屯堡卫生院的主管部门原恩施市卫生局签订《医疗责任保险协议》，屯堡卫生院交纳保费，双方成立责任保险合同关系。该合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。围绕阳光财险恩施中心支公司的上诉请求，本案二审双方当事人的争议焦点是：1、对患者谭明全的医疗费、误工费的赔偿是否超过保险公司的赔偿范围；2、涉案《医疗事故技术鉴定书》是否应当采信。对此，本院评析如下：
1、关于对患者谭明全的医疗费、误工费的赔偿是否超过保险公司的赔偿范围的问题。对于屯堡卫生院与谭明全因医疗服务合同产生的纠纷，经恩施市屯堡乡人民调解委员会调解达成一致协议，并经恩施市人民法院确认。对屯堡卫生院给付谭明全的各项损失共计353325.93元，阳光财险恩施中心支公司在一审时并未提出异议，一审判决认定阳光财险恩施中心支公司应当赔偿屯堡卫生院的保险金为162102.59元，未超过双方合同约定的每次最高赔偿限额200000元。对于阳光财险恩施中心支公司关于“即使医院存在医疗过失，谭明全所花的医疗费也不能全部纳入保险公司的赔偿范围，××的费用与保险公司无关。”“谭明全的误工费计算有误。”等上诉主张，阳光财险恩施中心支公司在一、二审时均未提供充分的证据予以证实，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”阳光财险恩施中心支公司应当承担举证不能的法律后果。
2、关于涉案《医疗事故技术鉴定书》是否应当采信的问题。因医患双方存在争议，恩施土家族苗族自治州医学会于2015年11月26日作出恩施州医鉴（2015）49号《医疗事故技术鉴定书》，结论为“本医疗事件属于二级乙等医疗事故，恩施市屯堡乡中心卫生院承担主要责任。”系对此事件是否属于医疗事故进行鉴定，而并非对患者的伤残程度进行鉴定，阳光财险恩施中心支公司虽提出异议，但并未提出相反证据予以反驳，因此，一审法院采信证据并无不当。
综上，一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确。阳光财险恩施中心支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。经合议庭评议，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1016元，由阳光财产保险股份有限公司恩施中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 郜帮勇
审判员 吴 卫
审判员 侯著韬
二〇一六年五月二十三日
书记员 张晶晶