四川省宜宾市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）川15民终1610号上诉人（原审被告）:天安财产保险股份有限公司宜宾中心支分公司，住所地四川省宜宾市翠屏区南岸蜀南大道西段25号。负责人：路跃刚，经理。委托诉讼代理人：汤建军，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王福秋，男，1959年1月出生，汉族，住四川省兴文县。委托诉讼代理人：张显勇，宜宾正大法律服务所法律工作者。上诉人天安财产保险股份有限公司宜宾中心支分公司（下简称天安保险）因与被上诉人王福秋意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院（2018）川1528民初1108号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月27日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。上诉人天安保险上诉请求：1.请求四川省宜宾市中级人民法院依法撤销四川省宜宾县人民法院（2018）川1528民初1108号民事判决，依法改判支持上诉人天安保险不承担被上诉人王福秋的保险给付责任;2.被上诉人王福秋承担本案全部诉讼费。事实和理由：1.一审判决认定本案交通事故认定书划分了交通事故责任，被上诉人王福秋虽然未及时报案，但能够确认交通事故发生的事实，故一审法院不予采纳上诉人的答辩意见是不正确的。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”规定，被上诉人王福秋发生道路交通事故后，由于自己的重大过失未及时通知上诉人天安保险，上诉人不应当承担给付保险金的责任。2.一审法院确定《摩托车驾驶人意外伤害保险条款》系双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定。但是却以伤残评定标准条款系加重对方责任、排除对方主要权利为由确定该条款没有约束力。双方在《摩托车驾驶人意外伤害保险条款》中对残疾赔偿金的约定为：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（中保协发[2013]88号文）》”（以下简称《伤残标准》），所列残疾之一的，保险人根据按标准所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金”。被上诉人王福秋经过司法鉴定为十级伤残，按照合同的约定，上诉人的赔偿额度按被上诉人的伤残等级也只应按10%赔付2000元。一审判决属适用法律错误。被上诉人王福秋辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决公正，应予维持。王福秋向一审法院提出诉讼请求：1.判令天安保险赔偿王福秋20000元保险费；2.诉讼费由天安保险承担。一审法院认定事实：2017年4月28日，王福秋在天安保险处投保一份机动车交通事故强制责任保险，保单号码650××××0170002180，其中除交强险外另行投保一份意外伤害险，在交强险保单特别约定栏注明“保险期限：自2017年4月28日10时0分0秒起至2018年4月27日10时0分0秒止。1）保险人实行全年昼夜案件受理服务，接到报案后及时进行事故处理。报案电话：95××5。2）您已投保川宜宾摩托车（主2万+医疗3千/200元/年）。保单号码650××××0170002180。被保险人王福秋，证件号码：512534195901156017。2017年4月28日至2018年4月27日。本保单每份保费200元，共购买1份，合计200元。每份保障范围：意外身故、残疾保额20000元；意外医疗保额3000元（每人每次免赔100元，给付比例80%）。相关条款已送达被保险人。本产品适用被保险人驾驶摩托车时遭受意外伤害，保险人依约给付保险金；人身保险伤残评定标准参照保险行业标准（中保协发[2013]88号文）执行”。该保单上未见王福秋签名或捺印。2017年11月15日16时15分，谢勇（男，50岁，驾驶证号510522196807275113）驾驶车牌号为川Ｅ×××××的小型客车，沿晏罗路（晏阳镇-珙县罗渡）行驶至兴文县罗渡）64KM+200M路段处时，在超越前方同向行驶的由王福秋(男，59岁)驾驶搭载尹华先的车牌号为川Ｑ×××××的普通摩托车时，挂到川Ｑ×××××号车，造成王福秋、尹华先受伤及摩托车受损的交通事故，经兴文县中医院DR片诊断右足第2、3跖骨基底部骨折，住院治疗后于2017年12月6日出院。王福秋于2018年2月2日委托四川中正法医学司法鉴定所对其身体损伤进行鉴定，四川中正法医学司法鉴定所于2018年2月5日出具《司法鉴定意见书》：王福秋因交通事故致右足第2、3跖骨基底部骨折，根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.18项“一足足弓结构性破坏”之规定评定为十级伤残；现遗留右足肿胀，右足瘢痕，右足第2、3趾活动受限。王福秋于2018年5月30日诉至来院，请求判令天安保险赔偿20000元。一审诉讼过程中，天安保险于2018年6月26日以王福秋的伤残达不到国家五部门发布的《人体损伤致残程度分级标准》的10级伤残为由，申请对王福秋的伤残等级进行重新鉴定，后又于2018年6月12日以“王福秋提供的伤残鉴定报告与投保单使用标准不一致”为由撤回鉴定申请。一审法院认为：王福秋与天安保险之间在交强险保单特别约定栏中另行签订的《摩托车驾驶人意外伤害保险条款》系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定的部分，对双方均有法律约束力。本案王福秋在天安保险投保驾驶人意外伤害险，约定保险人对被保险人因驾驶摩托车过程中发生道路交通事故而造成的意外伤害身故、残疾、医疗承担责任，该约定以被保险人的身体作为保险标的，其保险性质属于人身保险。本案争议的焦点：1.关于天安保险辩称的王福秋在发生交通事故后未按照保险条款约定及时报案，天安保险不承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外”的规定，王福秋虽未及时向天安保险报案，但本案的保险事故已由交通警察部门确定为交通事故，其原因、损失等均已明确，不属于法律规定免于赔偿的情形。一审法院对天安保险的辩解意见不予采纳。2.天安保险辩称保险赔偿金应按交通事故责任按30%比例赔偿的意见。因天安保险无法提供证据证明其人身保险合同中有按比例赔付的约定，也未能证明其向王福秋释明该项保险条款，天安保险认为应按30%比例赔偿的意见无事实依据，一审法院不予采信。3.天安保险认为王福秋的伤残鉴定应当按照其保险行业标准予以评定的问题。在天安保险出具给王福秋的保单（第四联）中，关于“人身保险伤残评定标准参照保险行业标准（中保协发[2013]88号文）执行”条款系天安保险已经打印好，在各种合同中重复使用的格式条款，天安保险应当向王福秋说明其标准，天安保险未能提供证据证明其对该条款向王福秋尽到说明义务或提供过该行业标准文本；且该条款排除了王福秋可能因构成十级伤残（按《人体损伤致残程度分级标准》）而获得保险赔偿的权利，限制了天安保险的赔偿责任。根据《中华人民共和国合同法》第四十条“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”之规定，保单上的该条款应视为无效条款，对双方不产生约束力。王福秋因交通事故构成十级伤残，一审法院予以认定。本案王福秋在驾驶摩托车时发生交通事故，该事故发生在保险期间内，属于合同约定的保险事故，王福秋因交通事故构成十级伤残，请求天安保险依约支付保险赔偿金20000元，事实充分，符合王福秋、天安保险之间保险约定，一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、《中华人民共和国合同法》第四十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：被告天安财产保险股份有限公司宜宾中心支分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王福秋意外伤害保险赔偿金20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取150元，由被告天安财产保险股份有限公司宜宾中心支分公司负担。本院二审期间，当事人双方没有新证据提交，本院对一审查明的事实予以确认。二审另查明，《人身保险伤残评定标准（中保协发【2013】88号）》第11.5条中说明“一足足弓结构破坏大于等于1/3，十级”。本院认为，关于上诉人上诉称“王福秋未在事故后向保险公司报案，按照合同约定不应支付赔偿”的问题。经本院审查，保险条款载明“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外”，现有兴文县公安局交通管理大队出具的事故认定书能够确认事故发生的情形、性质及过错认定，并未出现保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形，因此，保险人应当对有事故认定书确认的保险事故按照保险条款约定，承担支付责任。关于上诉人上诉称“应以《人身保险伤残评定标准（中保协发【2013】88号）》作为伤残等级的鉴定标准”的问题。被上诉人王福秋出具了司法鉴定意见书，评定分析中陈述“根据《人体损伤致残程度分级》‘一足足弓结构部分破坏’之规定，被鉴定人王福秋的伤残等级评定为十级”，现上诉人对鉴定结论的鉴定标准有异议，但在一审时又撤回了重新鉴定的申请，且上诉人的《人身保险伤残评定标准（中保协发【2013】88号）》第11.5条中说明“一足足弓结构破坏大于等于1/3，十级”,上诉人没有证据证明王福秋的足弓破坏程度与十级伤残不符，应当依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，承担举证不能的后果。关于上诉人上诉称“应按伤残等级，按比例折算赔付”的问题。经本院审查，上诉人提供的保险条款中并未出现十级伤残按保险金额10%赔付的约定，上诉人主张应按残疾赔偿总额的10%赔付没有合同约定；且即使出现该约定，因属于一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款，也应当加黑加粗尽到提示义务。因此上诉人的该点上诉理由也不能成立，本院不予支持。综上所述，天安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人天安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 荷审判员 张力骁审判员 王纯强二〇一八年九月十三日书记员 赖 秋书记员 王倩影