江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民终字第2106号
上诉人（原审原告）庞化红，邳州市车辐山职业中学教师。
委托代理人崔宗位，邳州市住建局干部。
委托代理人王玉玲，江苏彭城律师事务所律师。
上诉人（原审被告）铁道部第二铁路工程局第二工程处医院，住所地邳州市运河镇运河街道。
法定代表人周先贵，该院院长。
委托代理人朱志增，江苏大运河律师事务所律师。
委托代理人张明明，铁道部第二工程局第二工程处医院口腔科医师。
上诉人庞化红、上诉人铁道部第二铁路工程局第二工程处医院（以下简称铁路二处医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服江苏省邳州市人民法院（2014）邳民初字第4957号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月12日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院查明，2011年5月左右，庞化红在台儿庄泰和医院口腔科行根管治疗、铸造冠修复，右上14、13、12和左上22、23、24烤瓷固定桥修复。后因左下后牙痒、肿痛不适于2011年7月2日前往铁路二处医院就诊。经邳州市东方医院摄片显示根尖周炎症。铁路二处医院予以拆除了36（左下）铸造冠行根管治疗，经治疗根尖炎症好转，后行36（左下）铸造全冠修复。2011年9月11日，庞化红因咬合不适等症状到铁路二处医院拆除了其在台儿庄医院已做4月的22、23、24（左上）烤瓷固定桥。同年10月8日又拆除了14、13、12（右上）烤瓷固定桥。庞化红对此治疗措施予以签字确认。此后，铁路二处医院予以重做了烤瓷固定桥。同年10月21日，铁路二处医院在铁路二处医院拆除36（左下）铸造冠改做钛合金烤瓷冠。2012年2月，庞化红因失眠、耳鸣、左侧耳前区疼痛等症状，到铁路二处医院要求拆除在该院所做的22、23、24（左上）烤瓷固定桥，同年2月26日予以拆除。同年3月17日，铁路二处医院遵照庞化红要求拆除了14、13、12（右上）烤瓷固定桥，在操作过程中12（右上）牙冠意外折断。上述固定桥拆除后，庞化红不适症状仍未缓解，后铁路二处医院建议庞化红到上级医院诊断治疗。此间，庞化红在铁路二处医院支付诊疗费5314元。并因治疗效果等因素与铁路二处医院发生医疗纠纷。
2012年2月至2013年8月期间，庞化红因左侧颞下颌关节疼痛等不适症状多次到徐州市口腔医院检查治疗，并于2013年6月10日入住徐州市中心医院，该院诊断为颞下颌关节综合征，住院治疗15天，于同年6月25日出院。2013年8月8日庞化红在该院又做了固定冠修复，至此，支付医疗费7523.04元；此间，即2013年4月至同年12月期间，庞化红先后在南京市口腔医院、北京大学口腔医院、中国人民解放军总医院进行了诊治，共计支付医疗费1735.15元；至此，庞化红在上述各家医院支付医疗费用计14572.19元。
2013年10月至2014年1月，庞化红多次在北京盛唐精美口腔门诊部进行了诊治，并再次拆除了上次所做的固定桥。后该门诊部用德国进口氧化锆给庞化红重做了11颗全瓷冠，并收取费用9万元。后因庞化红感觉不适再次拆除。
2014年3月3日、3月24日庞化红再次前往南京市口腔医院治疗，支付医疗费879.8元。同年4月15日、4月28日、4月29日庞化红在北大口腔医院治疗，支付医疗费1894.52元。同年7月8日、7月22日，庞化红在徐州瑞康口腔医院再次重做烤瓷固定桥修复，支付临时冠费、全瓷冠费用34695元。此间，即2014年4月4日至4月7日，庞化红因“急性来士普及阿普唑仑中毒”在台儿庄区医院住院治疗3天，支付医疗费2173.21元。同年6月23日至8月14日，庞化红因“躯体化障碍”在徐州市东方人民医院住院治疗，支付医疗费8719.7元（其中复印件票据8224.3元，门诊票据495.4元）。庞化红提供职工医保门诊收费发票3张计598.9元。
综上，庞化红共计提供医疗费票据金额为153533.32元（14572.19＋9万元＋879.8元＋1894.52元＋34695元＋2173.21元＋8719.7元＋598.9元），住宿费票据计款10950元，交通费票据计款20570元。为此请求赔偿检查治疗、医药费148444.82元、交通费、住宿费32420元、律师费3000元、精神损失4万元、外地治疗期间生活费15000元、诉讼费1307元，共计240171.82元。
诉讼中，原审法院根据铁路二处医院申请，委托徐州市医学会对铁路二处医院的医疗行为是否存在过错及是否构成医疗事故进行了鉴定。2013年4月16日徐州市医学会以“患方认为缺少在医方就诊的门诊病历及对部分病历材料的真实性有异议”而终止了医疗损害鉴定。
原审法院认为，首先，铁路二处医院的医疗行为是否符合法律法规和诊疗护理规范问题，庞化红自2011年7月2日至2012年期间曾多次到铁路二处医院诊治，而铁路二处医院未按诊疗规范全部书写门诊病历，未能全面反映庞化红每次就诊时的不适症状及其每次对庞化红的诊疗过程和所采取的治疗措施。后因缺少庞化红多次到其处就诊的门诊病历而导致徐州医学会中止了医疗损害鉴定。因此，铁路二处医院违反了诊疗规范，可推定铁路二处医院有过错。
其次，2012年3月17日，铁路二处医院在给庞化红拆除14、13、12（右上）烤瓷固定桥的操作过程中，致庞化红12（右上）牙冠意外折断。故铁路二处医院对造成庞化红12（右上）牙冠折断的后果具有一定的过错。
另外，庞化红目前的颞下颌关节综合征等不适症状与铁路二处医院的医疗行为之间有无因果关系（原因力）问题。庞化红原有××，先在外院行根管治疗、铸造冠和烤瓷固定桥修复等治疗措施后，已出现左下后牙痒、肿痛等不适症状才前往铁路二处医院继续诊治，且其是对外院所做22、23、24（左上）和14、13、12（右上）烤瓷固定桥有咬合不适等感觉后确认拆除重做。继之，庞化红因失眠、耳鸣、左侧耳前区疼痛等不适症状又要求拆除铁路二处医院所做的烤瓷固定桥。此后，庞化红先后在外地多家医院检查治疗，且在外地多家口腔门诊部、医院重做了烤瓷固定桥，后又因感觉不适而拆除。综上所述，一、庞化红原系××，并已在外院行先根管治疗、烤瓷固定桥修复等治疗措施。二、庞化红因左下后牙痒、肿痛不适等症状后到铁路二处医院就诊，经东方医院摄片所示根周炎。三、庞化红出现咬合不适等症状后才确认拆除外院所做烤瓷固定桥。四、庞化红在拆除铁路二处医院重做的烤瓷固定桥后仍有不适症状。后在外地多家医院、门诊部重做后又因感觉不适而反复拆除。因此，庞化红后期“颞下颌关节综合征”等不适症状应与庞化红原患有××、左下后肿痛等自身因素有因果关系。而铁路二处医院未能完整书写庞化红在其处就诊的门诊病历及其采取的全部治疗措施，应当认定其违反了诊疗规范。另外，铁路二处医院在拆除庞化红烤瓷固定桥的操作过程中，致原告12（右上）牙冠意外折断，可认定铁路二处医院在该诊疗过程中具有一定的过错责任。再者，当庞化红在铁路二处医院治疗过程中仍有不适症状时，铁路二处医院缺乏与庞化红之间进行有效及时的沟通，也是导致庞化红产生不满情绪及本次医患纠纷的另一因素。因此，应当认定铁路二处医院的诊疗行为与庞化红后期的“颞下颌关节综合征”也有一定的因果关系。为进一步规范铁路二处医院的医疗行为，提高其医疗技术人员的医疗技术水平，进一步增强其医护人员的责任意识、服务意识，树立良好的医德、医风，构建和谐、诚信的医患关系。××患者的角度考虑，并本着公正、公平的原则，酌情责令铁路二处医院对庞化红后期产生合理损失承担相适应的赔偿责任。
1.关于庞化红主张的医疗费问题，庞化红自2011年7月2日至今先后在铁路二处医院、邳州市东方医院、邳州市人民医院、徐州市、南京市、北大口腔医院、中国人民解放军总医院、台儿庄区医院、徐州东方人民医院、北京盛唐精美口腔门诊部、徐州瑞康口腔医院等进行了检查治疗，至2014年12月26日止累计提供医疗费票据金额为153533.32元。其中（1）.庞化红于2014年4月4日因“急性阿普唑仑中毒”入住台儿庄区医院支付的医疗费2173.21元，因庞化红未提供有××和颞下颌关节综合征之间有关联性，故对该费用依法不能予以认定和支持。其中（2）.庞化红提供的医疗门诊医保报销票据3张计款598.91元，因系做心脏彩超、心电图检查等支付的费用，且庞化红未提供相关门诊病历等予以证实与其治疗××、颞下颌关节综合征之间的关联性，故无法予以认定。其中（3）.关于庞化红在徐州东方人民医院住院检查治疗支付的医疗费8719.7元，因其中住院发票8224.3元系复印件，且该费用已经职工医疗保险予以报销，故对该票据不能予以认定。虽然，铁路二处医院对庞化红在北京盛唐精美口腔门诊部重做固定桥支付费用9万元及徐州瑞康口腔医院再次重做烤瓷固定桥支付费用34695元的真实性、合法性、关联性均有异议，并要求予以鉴定。但鉴于第一次委托进行的鉴定因庞化红对其提供的病历资料有异议而终止，为减少双方当事人的诉累，节约有效的司法资源，故对其鉴定申请不再予以支持。因此，××患者的角度考虑，对该费用予以认定和支持。对于庞化红提供的其他几家医院医疗费票据，因庞化红提供了合法的医疗文证及医疗费发票，故依法予以认定和支持。综上，对庞化红提供的医疗费153533.32元票据中，扣除上述（1）-（3）不合理的费用计10996.42元（2173.21元＋598.91元＋8224.3元），剩余治疗费142536.9元依法予以认定和支持。
2.关于庞化红主张的交通费、住宿费32420元，鉴于庞化红及其家人多次往返外地多家医院检查治疗的事实，且庞化红已提供了交通费票据20570元、住宿费票据10950元，计31520元。但考虑到庞化红未提供相关医疗单位建议其外地医院或上级医院检查治疗的有效证明，且其提供的部分交通费、住宿费票据不合法，结合相关规定的交通费、住宿费标准后，酌情予以认定和支持合理的交通费、住宿费22000元。
3.关于庞化红主张的精神损害抚慰金40000元，对庞化红因××及颞下颌关节不适所承受的痛苦深表同情和理解，但该项费用的赔偿标准应当以构成残疾等级为依据。因此，对庞化红主张的精神损害抚慰金无法予以支持。
4.关于庞化红主张的律师费3000元，因该项费用不属于必须支出的费用，且也超过了相关赔偿的范围。
5.关于庞化红主张的治疗期间的生活费15000元，因有关费用的赔偿，是依据相关法律规定的赔偿范围及标准予以确定的。而庞化红的该请求无事实及法律依据，故依法不能予以支持。
综上，庞化红的各项损失为：医疗费142536.9元、住院伙食补助费270元（18元＊15天）、营养费165元（11元＊15天）、交通、住宿费22000元，合计164971.9元。鉴于庞化红后期的“颞下颌关节综合征”与其原患有××及其自身因素有关。且庞化红多次到外地及上级多家医院检查治疗缺乏有关地方医院指导性意见。另外，庞化红在北京盛唐精美口腔门诊部使用德国进口氧化锆所做的固定桥支付费用9万元，拆除后又在徐州瑞康口腔医院支付全瓷冠费用34695元，在上述两家医疗门诊部收取费用数额较高，与正规医院所做一般烤瓷固定桥的费用悬殊较大，而庞化红在拆除铁路二处医院所做的烤瓷固定桥后又反复重做，无疑也扩大了部分损失。因此，在全面衡量上述各种因素后，本着客观、公正的原则，酌情确定铁路二处医院对上述损失承担60%的赔偿责任。遂判决：一、铁道部第二铁路工程局第二工程处医院赔偿庞化红上述各项损失164971.9元的60%即98983.14元，于判决书生效后十日内一次付清。二、驳回庞化红的其他诉讼请求。
上诉人庞化红不服上述民事判决，向本院提起上诉称：
一、一审判决“酌情确定铁路二处医院对庞化红的损失承担60%的赔偿责任”理由无法律依据，责任分配不公，应由铁路二处医院承担全部责任。一审判决书已经查明铁路二处医院未按诊疗规范全部书写庞化红自2011年7月2日至2012年间多次到其处诊治的门诊病历资料，导致徐州市医学会两次无法进行“医疗行为有无过错、医疗行为与损害后果是否存在因果关系及原因力大小”的鉴定，按照《侵权责任法》五十五条之规定，应当推定铁路二处医院对庞化红的损害后果承担全部责任。一审判决减轻铁路二处医院40%的责任，证据和理由不充分，具体如下：
1、一审判决书认定庞化红后期的“颞下颌关节综合症”与其原患有××及自身因素有关，无事实和法律依据。庞化红原患有××是否必然导致“颞下颌关节综合症”，应当以专业的司法鉴定部门的鉴定结论为依据，一审判决缺乏科学依据的推测显属主观臆断，以此为由减轻铁路二处医院的赔偿责任，于法无据。且一审判决掩盖了铁路二处医院多次长时间严重打磨庞化红左上5、6、7三颗好牙，致使庞化红咬合时侧滑，造成“颞下颌关节综合症”的事实。北京大学口腔医院2014年4月15日病历、北京盛唐精美口腔门诊部口腔检查病历及2013年11月20日病历、南京市口腔医院2014年3月3日病历、徐州瑞康口腔医院2014年7月8日病历等都有过度磨损的检查认定。一审判决仅以被告答辩理由为依据，回避上述病历资料的事实，必然导致责任分配不公。
2、一审判决认定庞化红“对外院所做的22、23、24（左上）和14、13、12（右上）烤瓷固定桥有咬合不适等感觉后确认拆除重做”，无相关病历资料佐证。其仅以2012年4月16日铁路二处医院补写的虚假病历和门诊日志予以认定，必然导致认定事实错误。因为补写的虚假病历和门诊日志不能作为法律依据，且补写的“2011年7月2日的病历”与2014年4月16日补写的虚假病历自相矛盾。
3、一审判决书以“庞化红多次至外地及上级多家医院检查治疗缺乏有关地方医院指导性意见”为由减轻铁路二处医院的责任，无相关的法律法规予以支持。庞化红至任何一家医院就医，医院方均没有要求提供当地医院的指导性意见，庞化红对医疗方面的规范规章一无所知，如果外地医院或上级医院没有地方医院的指导性意见就不能对庞化红进行诊治，其应当也必然会提醒庞化红到地方医院补办指导性意见。××病人就医，上级医院一定要当地医院的转诊意见，否则，就不能办理医保住院手续，病人家属就一定去索要当地医院意见。
4、一审判决已经认可北京盛唐精美口腔医院和徐州瑞康口腔医院治疗的真实性及关联性，在没有明确“正规医院”做“烤瓷固定桥”的法定收费标准是多少的情况下，以庞化红北京盛唐精美口腔医院和徐州瑞康口腔医院花费过高为由，减轻铁路二处医院的责任，主观倾向严重。且北京盛唐精美口腔医院治疗费用包括“颞下颌关节综合症”治疗费用，不仅仅是烤瓷固定桥修复费用。
二、一审判决书核减医疗费、交通费、住宿费有误，具体如下：
1、医疗费问题。一审判决以庞化红未提供有效证据证明“于2014年4月4日因“急性阿普唑化中毒”入住台儿庄医院支付的医疗费2173.21元与其治疗××和“颞下颌关节综合症”之间有关联性为由不支持该费用，违背客观事实。台儿庄医院的病症资料明确记载：患者1年前补牙后焦虑，入眠差，近4个月服用来士普及阿普唑仑。可以看出，庞化红口服过量药物中毒系牙病不能恢复而产生心烦、失眠、焦虑的精神疾病症状所致，徐州市东方人民医院的病历资料也可以证实，在台儿庄医院抢救支出的医疗费2073.21元，与“颞下颌关节综合征”有直接关系，一审法院既然认定了徐州市东方人民医院的部分医疗费用，就应当支持此项费用。如果一审法院认为庞化红证据不足，应当向庞化红释明是否进行鉴定确定关联性。同样，2014年3月28日，庞化红在邳州市人民医院治疗右下6齿时进行心脏疾病的排查支出的心脏彩超费、心电图费598.91元是为保证正常治疗产生的合理费用。庞化红在徐州市东方人民医院门诊及住院医疗费共计8719.7元，一审判决既然支持了门诊医疗费用，就应该认定住院医疗费中的自费部分1644.8元，不能仅以复印件为由一概否定。综上，根据庞化红提交的病历资料及医疗费发票，庞化红支出的合理医疗费应为146953.82元，而不是142536.9元。
2、交通费、住宿费问题。庞化红主张的交通费、住宿费票据合计31520元均是正规的发票，出行及住宿时间与病历资料均能相互映证“是实际发生的费用”。一审判决仅以一句“提供的部分交通费、住宿费票据不合法”认定合法部分22000元没有说服力，到底哪些不合法应该列明，并说明理由。又以“庞化红未提供相关医疗单位建议其外地及上级多家医院检查治疗的有效证明”同一理由进行重复核减庞化红的实际损失，明显不公。
三、一审判决以“精神损害抚慰金应当以构成残疾等级为依据”为由不支持精神损害抚慰金的诉请，违反了最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》十八条及最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《侵权责任法》的相关规定，适用法律错误。
四、一审判决的住院伙食补助费、营养费的天数计算错误，应为70天，而不是15天。
综上所述，一审判决所查事实不清，适用法律错误，判决不当。请求二审法院撤销原判，依法改判。
上诉人铁路二处医院不服上述民事判决，向本院提起上诉称：
一、铁路二处医院的诊疗行为符合法律法规和诊疗护理规范，并不存在医疗过错。一审以铁路二处医院未按诊疗规范全部书写门诊病历而推定铁路二处医院有过错，明显错误。铁路二处医院虽未及时书写病历，但庞化红每次就诊，铁路二处医院均根据庞化红病情书写门诊日志，且履行了相应的告知义务，该门诊日志有庞化红或其代理人的签字。该门诊日志能客观真实地证明庞化红就诊的真实情况，其作用与门诊病历的作用相同，但庞化红却对其全部否定，甚至其签字也不认可，明显是故意导致医疗鉴定中止。事实上医疗鉴定机构完全可以抛开门诊病历而根据其它材料予以鉴定，但却以此为由中止鉴定明显不当。一审中，铁路二处医院书面提出重新鉴定，但一审法院未予同意，程序错误。
二、庞化红的损害后果与铁路二处医院的诊疗行为没有因果关系，一审判决铁路二处医院承担60%的赔偿责任没有事实及法律依据。一审认定的庞化红医疗费损失142536.9元中，两家民营医院的费用就高达124695元之多。其花费如此之巨，一是固定桥使用的是德国进口氧化锆全瓷冠，与正规医院所做的固定桥费用悬殊巨大；二是做了后，又拆除，再做，再拆除，如此反复，且没有任何效果。由此可见，该部分损失明显是庞化红恶意扩大。庞化红应对该部分损失提供合理性方面的证据（应由庞化红申请委托权威机构评估确认），但一审法院在庞化红未提供其合理性证据的情况下径行认定，明显错误。
综上，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回庞化红的诉讼请求或将本案发回重审。
上诉人庞化红和上诉人铁路二处医院的答辩意见均同其上诉意见。
本案的争议焦点为：一、上诉人铁路二处医院的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，责任比例该如何认定；二、一审法院认定的各项费用是否适当；三、上诉人庞化红的精神损害抚慰金是否应当得到支持。
二审期间，双方当事人均未提供新证据。
本院查明，庞化红首次至铁路二处医院接受治疗的时间为2011年7月2日，铁路二处医院门诊日志记载病名（诊断）为左下6根尖炎。其后，庞化红还分别于2011年7月8日、2011年9月11日、2011年10月8日、2011年10月21日、2012年2月26日、2012年3月12日、2012年3月17日到铁路二处医院接受治疗，铁路二处医院填写了相应的门诊日志，但并未于门诊当时书写相应的门诊病历。门诊日志呈表格形式，记载栏目自左向右依次为门诊号、姓名、性别、年龄、职业、住址、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、处治、备注，各栏目记载简略，其中发病日期和职业一栏均未填写。门诊日志首次记载庞化红的病名（诊断）为左颞下颌关节炎的就诊时间为2012年2月26日，2012年3月12日门诊日志记载的病名（诊断）为××症左颞下颌关节紊乱综合症。后铁路二处医院补写了2011年7月2日、2012年2月26日、2012年3月17日、2012年3月18日、2012年4月16日的门诊病历。
另查明，2014年4月4日至2014年4月7日，庞化红因“急性来士普及阿普唑仑中毒”在台儿庄区医院住院治疗。入院记录记载，“主诉：口服药物来士普及阿普唑仑过量12小时。现病史：患者于12小时前口服药物来士普14片及阿普唑仑20片。既往史：患者1年前补牙后焦虑，入眠差。近4个月口服来士普治疗焦虑症。”2014年6月23日至2014年8月14日，庞化红因“躯体化障碍”在徐州市东方人民医院精神科住院治疗。入院记录记载，“主诉：牙痛，颈部不适，心烦眠差反复求治3年。现病史：据其家人反映，患者于3年前镶牙后感牙部疼痛，后渐感颈部不适，称有撕裂样疼痛感，火辣辣的疼，称整牙后颌面部上抬，感觉面部都变型了，反复到各大医院口腔科，耳鼻喉科求治，未及明显异常，患者仍感颌面部、颈部疼痛不适，后渐出现头部发紧，有时感胸闷憋喘，提不起气，心烦、急躁不安，总担心自己的病好不了了，有时感疼痛难忍不如死了算了，在家曾有上吊，服安眠药等自弃行为被家人及时救起，眠差，时整夜不睡。”
本院查明的其他事实与一审查明的事实一致。
本院认为，一、关于诊疗事实认定的依据。关于诊疗事实，双方当事人提供了医疗费发票、门诊病历、门诊日志。医疗费发票客观真实，应当作为定案依据。门诊病历系事后补写，且庞化红对记载内容持有异议，加之补写的门诊病历记载的就诊日期除2011年7月2日系庞化红首次到铁路二处医院的就诊时间外，其余的2012年2月26日系庞化红首次被铁路二处医院诊断为左颞下颌关节炎的日期，2012年3月17日、2012年3月18日、2012年4月16日均为被铁路二处医院诊断为左颞下颌关节炎之后的时间，该些病历对于判断庞化红首次被诊断为××症左颞下颌关节紊乱综合症之前铁路二处医院的诊疗行为是否适当意义不大，故本院对该些门诊病历不予认定。××患者的诊疗情况，并非仅记载庞化红的诊疗情况，且关于就诊日期的记载与庞化红主张的就诊时间及医疗费发票日期吻合，真实性较强，应当作为定案依据。
二、关于责任分配。门诊日志记载，庞化红首次至铁路二处医院接受治疗的时间为2011年7月2日，铁路二处医院门诊日志记载病名（诊断）为左下6根尖炎。据此可知，庞化红首次至铁路二处医院接受治疗时的疾病并不包含××症左颞下颌关节紊乱综合症。其后，庞化红分别于2011年7月8日、2011年9月11日、2011年10月8日、2011年10月21日在铁路二处医院接受治疗，并于2012年2月26日被铁路二处医院诊断为××症左颞下颌关节炎、2012年3月12日被铁路二处医院诊断为××症左颞下颌关节紊乱综合症的事实，表明庞化红所患××症左颞下颌关节紊乱综合症形成于铁路二处医院对其诊疗期间。
卫生部《病历书写基本规范》第二条规定，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第十三条规定，门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。铁路二处医院在对庞化红进行诊疗时，未及时书写门诊病历，其填写的门诊日志呈表格形式，记载栏目自左向右依次为门诊号、姓名、性别、年龄、职业、住址、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、处治、备注，各栏目记载简略，其中发病日期和职业一栏均未填写，不能准确、完整地反映问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的全过程，致鉴定机构不能对铁路二处医院的诊疗行为是否存在过错及其行为与庞化红所患××症左颞下颌关节紊乱综合症之间是否存在因果关系进行鉴定，应当推定铁路二处医院的诊疗行为存在过错及其行为与庞化红所患××症左颞下颌关节紊乱综合症之间存在因果关系。
根据医学权威论述，颞下颌关节紊乱综合症的常见病因有精神因素、创伤因素、咬合因素、系统性疾病等，其中精神因素在颞下颌关节紊乱综合症的发生和加重过程中起到了非常重要的作用。庞化红在至铁路二处医院治疗之前，曾在其他医院即台儿庄泰和医院口腔科行根管治疗、铸造冠修复，右上14、13、12和左上22、23、24烤瓷固定桥修复，因左下后牙痒、肿痛不适至铁路二处医院就诊，并被诊断为根尖炎症。自其在台儿庄泰和医院口腔科治疗后至今，其牙部不适始终未能消除，也因此产生了一定的精神疾病。根据上述医学论述，此种长期的不适感及相应的精神疾病应为庞化红所患××因素。综合考虑庞化红原所患××的作用因素，和其牙部不适感及相应的精神疾病对××症左颞下颌关节紊乱综合症的作用因素，以及庞化红主张的亦即前述推定的铁路二处医院的不当治疗行为所致的咬合关系紊乱因素，原审判决酌定由铁路二处医院承担60%的责任，庞化红自担40%的责任，裁量适当，并无不妥。
三、关于损失认定。1、因“急性来士普及阿普唑仑中毒”在台儿庄医院支付的医疗费2173.21元。虽然庞化红服用来士普及阿普唑仑系治疗因牙病所引起的焦虑，但该部分费用的产生系因庞化红过量服用上述药物所致，铁路二处医院对其过量服用上述药物及相应费用的产生不存在过错，故该部分费用不应由铁路二处医院负担。2、邳州市人民医院进行心脏疾病排查支出的心脏彩超费、心电图费598.91元。因该费用与争议疾病间的关联性不足，故原审未予支持，并无不妥。3、徐州市东方人民医院门诊及住院医疗费8719.7元中的自费部分1644.8元。如上所述，庞化红所患“躯体化障碍”系因牙部不适引起，该部分治疗费用与铁路二处医院的医疗行为之前存在因果关系，故本院对该部分费用依法予以支持。4、北京盛唐精美口腔医院和徐州瑞康口腔医院的花费。该部分费用系因治疗争议疾病左颞下颌关节紊乱综合症而产生，虽然铁路二处医院对其合理性提出质疑，但未能提供证据予以证明，故原审判决支持该部分费用，并无不妥。5、交通费、住宿费问题。该部分费用的认定应当考虑票据的真实性、合法性及与本案之间的关联性。考虑庞化红进行治疗必然支出交通、住宿费的实际，考虑出行及住宿时间与病历资料的相互映证关系，考虑部分票据的真实性和关联性不足的实际，原审判决酌定22000元，裁量适当，并无不妥。6、住院伙食补助费、营养费的天数。庞化红上诉人主张其住院天数应为70天，而不是15天。经查，庞化红自2013年6月10日至2013年6月25日因颞下颌关节紊乱综合症在徐州市中心医院住院治疗，自2014年6月23日至2014年8月14日因“躯体化障碍”在徐州市东方人民医院精神科住院治疗，以上住院天数共计69天，而非原审认定的15天，故庞化红的该上诉主张具有事实依据，本院依法予以采纳。增加的住院天数为69天-15天=54天，增加的住院伙食补助费、营养费为（18元／天＋11元／天）×54天=1566元。
四、关于精神损害抚慰金。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”。本案中，如上所述，铁路二处医院的医疗行为是庞化红牙部长期不适感和相应的精神疾病及××因素，庞化红长期焦虑、失眠、烦躁并被徐州市东方人民医院精神科诊断为“躯体化障碍”，亦曾因焦虑、失眠过量服用来士普及阿普唑仑，应当认定为遭受了严重精神损害，存在严重后果，故庞化红要求铁路二处医院支付精神损害抚慰金，具有法律依据和事实依据。本院综合考虑铁路二处医院的过错责任程度、庞化红所受精神损害程度，结合庞化红曾因焦虑、失眠过量服用来士普及阿普唑仑的事实，酌定精神损害抚慰金为3万元。原审判决以应当构成残疾等级为由不支持精神损害抚慰金的诉请，适用法律不当，本院依法予以纠正。
综上，上诉人铁路二处医院应当承担的赔偿数额为原审判决数额98983.14元＋徐州市东方人民医院门诊及住院医疗费中的自费部分1644.8元×60%＋增加的住院伙食补助费、营养费1566元×60%＋本院二审酌定的精神损害抚慰金为3万元=130909.62元。上诉人庞化红的部分上诉理由能够成立，本院依法予以支持。上诉人铁路二处医院的上诉理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销江苏省邳州市人民法院（2014）邳民初字第4957号民事判决；
二、铁道部第二铁路工程局第二工程处医院于本判决生效后十日内赔偿庞化红各项损失130909.62元；
三、驳回庞化红的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1307元，由铁道部第二铁路工程局第二工程处医院负担710元，由庞化红负担597元。二审案件受理费1996元，由铁道部第二铁路工程局第二工程处医院负担1080元，由庞化红负担916元。以上诉讼费用于本判决生效之日起十日内付清。
本判决为终审判决。
审 判 长 祝 杰
审 判 员 韩 军
代理审判员 周美来
二〇一六年五月十八日
书 记 员 郭晓艳