辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）辽01民终6324号
上诉人（原审被告）：中国医科大学附属盛京医院，住所地沈阳市和平区三好街36号，组织机构代码证号41058159-X。
法定代表人:郭某某，该院院长。
委托诉讼代理人:冯某某，男，汉族。
委托诉讼代理人:王某，女，汉族，系该单位工作人员。
被上诉人（原审原告）：刘某某，男，汉族。
法定代理人：胡某某，女，汉族。
委托诉讼代理人：戚文腾，辽宁长风律师事务所律师。
上诉人中国医科大学附属盛京医院（以下简称“盛京医院”）因与被上诉人刘某某医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2018）辽0102民初3890号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月8日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。现已审理终结。
盛京医院上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判医院承担的相应责任比例；2.撤销原审判决第一项、第二项、第三项；3.诉讼费用由刘某某承担。事实和理由：1.因刘某某疾病位置关键，手术风险大，其家人曾一度想要放弃治疗，在医生的极力劝说及尽力治疗下，刘某某保住生命，且其术后离子紊乱属于常见术后并发症，故请求二审法院减轻盛京医院的赔偿责任；2.刘某某于2016年2月16日至3月12日因诊断肝功能异常在沈阳市儿童医院的就诊费用，与盛京医院并无关系，另外，2009年1月20日后刘某某自盛京医院出院后的其余13次住院病历，在一审鉴定前并未提交法院，原审法院判决其承担上述费用，于法无据，属于认定事实错误；3.原审法院按照批发零售业标准计算刘某某的护理费，证据不足，应按照居民服务业标准认定，请求二审法院依法判决。
刘某某辩称，原审法院认定事实清楚，请求二审法院维持原判。
刘某某向一审法院起诉请求：1.请求判令盛京医院赔偿其医疗费270985.3元、护理费252000元(暂定，按护理期鉴定赔偿护理费)、辅助器具费14900元、住院伙食补助费81400元、交通住宿费16022.25元、营养费10000元、复印费1000元，以上合计646307.6元，按40%承担赔偿责任为258523.04元，鉴定费17000元，合计275523.04元（截止2018年1月23日前）；2.继续治疗费在实际发生后另行主张；3.盛京医院承担本案全部诉讼费。庭审中刘某某变更诉讼请求：护理费变更为每天按行业标准计算，主张截至2018年1月23日前患儿住院期间872天的护理费，之前其他未住院期间护理费在伤残鉴定时一并提出,护理期鉴定和护理人数鉴定，再另行主张。住院伙食补助费变更为87200元，增加医疗费4270.06元。事实和理由：患儿刘某某于2008年8月26日以嗜睡3天为主诉入院，现病史：“患儿3天前无明显诱因出现嗜睡，病来无发热及头痛，拌有进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐及肢体活动障碍。未经系统治疗，遂来我院，门诊以“鞍去占位病变”为诊断收入我科，并来饮食及水面可，二便正常，既往史：健康。查体：生命体征及一般状况良好，神经科查体：嗜睡，余项均正常。2008年8月27日行脑部MR平扫。2008年8月21日给予补水补尿等治疗。患儿昏迷15天后于2008年10月14日意识转清醒，2008年10月21日患儿“颅咽管瘤术后，左侧肢体功能障碍”转入康复科治疗……。由于医方过错，没有对一位颅咽管瘤术后的患儿按正常规范予以观察诊疗和护理，造成患者脑神经功能发生不可逆转的损害，导致术后偏瘫。刘某某认为盛京医院的医疗行为存在过错，请求赔偿。
一审法院认定事实：刘某某在盛京医院住院病历（住院号：440742）记载：2008年8月26日刘某某以“嗜睡三天”为主诉入院，2009年1月20日出院，住院147天。入院诊断：鞍区占位病变。入院时患儿嗜睡，可唤醒，伴进食后呕吐，查头MRI示鞍区占位，脑干及邻近脑组织受压。入院后完善检查，于2008.8.29行“右侧翼点入路，鞍区占位病变切除术”，术后予抗炎、营养神经、调整离子、扩容、抗癫痫等治疗，患者逐渐清醒，左侧肢体偏瘫。10.21转入我康复科继续治疗，予高压氧、运动疗法、作业疗法、中粒电子治疗、改善偏瘫肢体功能，口服激素、--、优甲乐等对症治疗高钠高氯血症及低皮质醇血症。出院时患儿病情平稳，神清语明，左上肢肌力4级，左下肢4级，左手可抓握，不能伸直，左上肢肌张力略高，可以独自步行。出院诊断：颅咽管瘤术后；高钠高氯血症；低皮质醇血症。后刘某某于2009年3月31日至2009年7月9日再次入住盛京医院进行治疗，住院100天。刘某某在沈阳市儿童医院住院病历（住院号：271XXX）记载：2010年8月10日刘某某入院，2010年11月3日出院，住院86天，入院诊断：左偏瘫。之后，刘某某多次入住该院治疗，诊断为鞍区占位病切除术后遗症。日期分别为：2011年1月6日至2011年4月8日，住院92天；2011年4月8日至2011年4月25日，住院17天；2011年4月25日至2011年7月24日，住院90天；2011年7月27日至2011年8月10日，住院14天；2011年10月29日至2011年11月9日，住院11天。2012年2月18日至2012年3月1日刘某某在南阳同仁中医院治疗，住院12天。之后，刘某某再次入住沈阳市儿童医院治疗，日期分别为：2015年3月3日至2015年4月30日，住院58天；2015年5月25日至2015年8月29日出院，住院96天；2015年9月15日至2015年9月26日，住院11天；2015年10月12日至2016年1月29日，住院109天。2016年2月16日至2016年3月12日，住院25天，病案（住院号：0000352XXX）记载：入院诊断运动障碍，诊疗经过：1、按神经系统疾病护理，II级护理；2、予运动疗法4/日，运动疗法（器械）2/日，促进大运动发育；3、予穴位贴敷治疗4/日，疏通经络，活血行气；4、予作业疗法2/日，作业疗法（翻腕仪）1/日，改善双手精细运动；5、予蜡疗4/日，降低局部肌张力；6、予左卡尼汀口服溶液（10ml）3/日口服保肝；7、予注射用还原型谷胱甘肽（0.60g）1/日静脉滴注保肝治疗，家长拒绝。出院诊断：1、运动障碍；2、肝功能异常。出院情况：患儿无发热，无咳嗽，无呕吐，无腹痛，进食睡眠好，大小便正常。患儿行走姿势异常，重心不稳，左腿肌力低，左足尖足拖足。患儿经治疗病情好转，左侧肢体功能有所改善。2016年3月23日至2016年3月28日刘某某入住盛京医院治疗，住院5天，入院诊断：生长激素缺乏症、颅咽管瘤术后、左侧偏瘫。以上治疗过程，刘某某共计住院872天。刘某某提供医疗费票据金额共计270985.3元，另有2015年3月3日至2015年4月30日住院期间医疗费10532.9元，未能提供票据原件，但提供盖有沈阳市儿童医院现金收讫印章的票据复印件，记载个人支付金额为4270.06元。本案审理过程中，刘某某申请对本案诊疗行为进行司法鉴定，经双方选定的北京明正司法鉴定中心进行鉴定，于2017年11月29日作出京正［2017]临医鉴字第412号司法鉴定意见书，鉴定意见为：盛京医院对患者刘某某的诊疗行为存在术后离子监测欠及时、甘露醇使用量偏大的医疗过错，该过错与该患者术后出现高钠高氯血症、右侧脑梗塞、脑水肿并致左侧肢体瘫痪的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型（过错参与度）应为次要因果关系。该鉴定报告载明的“分析说明”如下：1、该患者刘某某2008年8月26日以“嗜睡3天”为主诉入住中国医科大学附属盛京医院，入院后医方依据其病史、体征，初步诊断“鞍区占位病变”成立，入院后经行头部MR平扫+增强检查，考虑：颅咽管瘤？皮样囊肿？脑积水，患者具有明确的手术适应证，无明显手术禁忌症，医方选择行“右翼点入路、鞍区占位病变切除术”符合临床诊疗技术操作规范，术前向患者家属交代了术中或术后可能出现的并发症及手术风险（包括术后下丘脑损伤，导致尿崩、水、离子紊乱及术后出现肢体活动障碍、瘫痪等）并征得患者家属签字同意，履行了手术风险告知义务;2、2008年8月29日医方对该患者行“右翼点入路、鞍区占位病变切除术”，手术操作符合临床技术操作规范之要求，术后给予抗感染、营养脑细胞、降颅压等对症治疗符合诊治规范，但医方术后对该患者离子监测欠及时、甘露醇使用量偏大，存在过错，该过错与该患者术后出现高钠高氯血症、脑梗塞并致左侧肢体偏瘫之间存在一定的因果关系；医方术后于8月31日发现患者存在高钠高氯血症后，考虑为中枢性尿崩引起的离子紊乱，及时请儿科会诊协助诊治，并给予纠正离子紊乱、监测尿量、观察病情变化及完善相关监测、检查等措施符合诊疗规范；其后根据患者病情变化及头部CT检查结果向患者家属交代病情及治疗措施，但患者家属多次签字表示拒绝相关治疗，在一定程度上影响了患者疾病的救治效果。医方其后继续给予相关对症治疗，经治疗后患者病情逐渐平稳；10月21日转入该院康复科继续治疗，予高压氧、运动疗法、作业疗法、中粒电子治疗、改善偏瘫肢体功能，口服激素、优甲乐等对症治疗高钠高氯血症及低皮质醇血症符合诊疗规范，2009年1月20日患者出院，出院时患者病情平稳，但遗有左侧肢体偏瘫。2016年2月16日至3月12日患者又入住沈阳市儿童医院康复科治疗，经行相关康复治疗后仍遗有左侧肢体运动障碍;3、该患者术后出现高钠高氯血症、右侧脑梗塞、脑水肿并致左侧肢体瘫痪，其原因考虑为颅咽管瘤术后中枢性尿崩症引起的离子紊乱进而致脑血管痉挛以及手术本身牵拉、挤压导致血管内壁受损所致，属于该疾病诊治过程中难以完全避免的手术并发症，医方在手术同意书中已经做了相关风险告知，故患者所患疾病自身的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与其损害后果之间存在一定的因果关系；另外患者家属在患者术后出现相关并发症时多次签字表示拒绝相关治疗，也在一定程度上影响了患者疾病的诊治效果，与其目前遗有的损害后果之间存在一定的因果关系。盛京医院在对该患者的诊治过程中存在术后离子监测欠及时、甘露醇使用量偏大的医疗过错，其术后离子监测欠及时的过错在一定程度上使患者丧失早期发现病情、早期诊治的机会，其甘露醇使用量偏大的过错对于患者术后出现高钠高氯血症有一定的不利影响，故医方的上述过错与该患者术后出现高钠高氯血症、右侧脑梗塞、脑水肿并致左侧肢体瘫痪的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型（过错参与度）应为次要因果关系。刘某某为此次鉴定支付鉴定费17000元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，盛京医院、刘某某争议的诊疗行为经北京明正司法鉴定中心进行鉴定，结论为：盛京医院对患者刘某某的诊疗行为存在术后离子监测欠及时、甘露醇使用量偏大的医疗过错，该过错与该患者术后出现高钠高氯血症、右侧脑梗塞、脑水肿并致左侧肢体瘫痪的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型（过错参与度）应为次要因果关系。该鉴定意见，经双方质证，本院予以采纳。综合考虑本案中盛京医院过错和患者年龄及其在诊疗活动中受到的损害等情况，酌定盛京医院对刘某某损害承担40%的赔偿责任。因刘某某尚未进行伤残等级及护理期、护理等级评定，其2018年1月23日前未住院期间护理费、2018年1月23日以后产生的继续治疗费用、护理费等其他有关费用，可在此后再行主张;关于本案中赔偿的具体数额，本院对原告主张的损害赔偿请求中合理部分，予以支持。具体如下：1.医疗费。根据鉴定意见，盛京医院对刘某某在诊疗活动中产生的医疗费，应按前述比例赔偿。刘某某提供医疗费票据金额共计270985.3元，另有2015年3月3日至2015年4月30日住院期间医疗费10532.9元，虽然未能提供票据原件，但提供的盖有沈阳市儿童医院现金收讫印章的票据复印件记载个人支付金额为4270.06元，且刘某某主张按此金额计算。故医疗费认定为275255.36元（270985.3元+4270.06元），盛京医院应赔偿110102.14元（275255.36元×40%）;2.护理费。法律规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。2018年1月23日前刘某某住院872天，护理人员一人，刘某某方提供的证据能够证明护理人员（刘某某母亲）职业属批发零售业，故护理费应为116331.95元（48694元÷365天×872天），盛京医院应赔偿刘某某护理费为46532.78元（116331.95元×40%）;3.住院伙食补助费。法律规定按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，刘某某方住院872天，产生的住院伙食补助费应为87200元（100元/天×872天），盛京医院应赔偿刘某某住院伙食补助费为34880元（87200元×40%）;4.交通、住宿费。法律规定，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。刘某某方提供的交通、住宿费票据能够证明因治疗实际发生了该项费用为16022.25元，盛京医院应赔偿刘某某交通、住宿费为6408.9元（16022.25元×40%）;5.辅助器具费。刘某某提供了证据证明购买辅助器具支付14900元，刘某某主张盛京医院赔偿，符合法律规定,盛京医院应赔偿刘某某辅助器具费5960元（14900元×40%）;6.营养费。医疗机构对刘某某的医嘱中有关于饮食限制等医嘱项目，且刘某某提供了证据证明营养费支出，故刘某某主张营养费，予以支持，盛京医院应赔偿营养费4000元（10000元×40%）;7.复印费。为刘某某进行诉讼所必须支出，本院认定其提供票据的569元部分，未提供票据部分不予认定，盛京医院应赔偿复印费227.6元（569元×40%）;8.司法鉴定费。系为进行本案鉴定所发生的必要合理费用，本院予以支持，盛京医院应赔偿刘某某司法鉴定费17000元。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条之规定，判决如下：一、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某医疗费110102.14元；二、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某护理费46532.78元；三、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某住院伙食补助费为34880元；四、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某交通、住宿费6408.9元；五、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某辅助器具费5960元；六、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某营养费4000元；七、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某复印费227.6元；八、中国医科大学附属盛京医院赔偿刘某某司法鉴定费17000元；上述一至八项，共计225111.42元，由中国医科大学附属盛京医院于本判决生效之日起十日内一次性给付刘某某。九、驳回刘某某的其他诉讼请求。案件受理费980元（已经减半收取，刘某某预交），由中国医科大学附属盛京医院负担813元，刘某某负担167元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审一致。
本院认为，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，也应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。上诉人盛京医院在对刘某某的诊疗过程中，应尽必要、合理的诊疗义务，其主张具有极力劝说和尽力治疗等情形，应减轻赔偿责任的上诉理由，没有事实和法律依据，一审法院综合考虑盛京医院过错、患者年龄、在诊疗活动中受到的损害及鉴定结论等情况，酌定盛京医院对刘某某损害承担40%的赔偿责任，并无不当，故对其该项上诉理由，本院不予支持；刘某某自2009年1月20日从盛京医院出院后的住院病历及医药票据，已在一审庭审上出示，并由双方当事人质证，可以作为认定案件事实的依据，上诉人盛京医院关于上述病历不能作为定案依据的上诉理由，不能成立，本院不予支持；另外，一审时，刘某某已向法院提交了其住院期间护理人员的单位证明，一审法院按照批发零售业标准计算，并无不当，关于其该项上诉理由，本院亦不予支持。
综上所述，上诉人盛京医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1960元，由上诉人盛京医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭晓娟
审 判 员 洪 淳
审 判 员 赵楠楠
二〇一八年六月二十六日
法官助理 孙 硕
书 记 员 侯书颖