北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）海民初字第24463号
原告：赖某，女，1993年7月25日出生，汉族，住北京市海淀区。
委托诉讼代理人：段慧传，北京市法大律师事务所律师。
被告：航天中心医院，住所地北京市海淀区玉泉路**号。
法定代表人：杜继臣，院长。
委托诉讼代理人：公茂磊，男，该医院职工，住该医院宿舍。
委托诉讼代理人：王凯戎，北京市言采律师事务所律师。
原告赖某与被告航天中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赖某之委托诉讼代理人段慧传，被告航天中心医院之委托诉讼代理人王凯戎、公茂磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赖某向本院提出诉讼请求：1、航天中心医院支付我医疗费61641.4元；2、航天中心医院支付我伤残赔偿金249624元；3、航天中心医院支付我住院伙食补助费5880元；4、航天中心医院支付我交通费10000元；5、航天中心医院支付我护理费8820元；6、航天中心医院支付我营养费5880元；7、航天中心医院支付我残疾辅助器具费2000元；8、航天中心医院支付我被扶养人生活费161384元；9、航天中心医院支付我精神抚慰金50000元。10、航天中心医院承担本案的全部诉讼费及鉴定费。第一项至第八项诉讼均已经计算了40%的责任比例。以上共计555229.4元。事实和理由：2007年7月，我经航天中心医院诊断为免疫性血小板减少性紫癜，后我在航天中心医院住院治疗，住院期间，我病情不断恶化，但航天中心医院没有采取争取正确的治疗措施和方法，后航天中心医院诊断我患有系统性红斑狼疮。2007年7月4日至7月25日期间，由于航天中心医院的过错行为延误了我的最佳治疗期，导致我的病情不断恶化，严重损害我的身心健康。此后七年我一直在进行后续治疗，我认为由于航天中心医院在诊疗过程中存在过错，造成我病情不断恶化，严重损害我的身心健康，依法应该承担赔偿责任。
航天中心医院辩称，赖某在我医院住院时间和入院出院诊断属实，赖某所患疾病为系统性红斑狼疮，并不是医源性疾病，赖某的疾病发展和愈后是自身发展导致，与我医院无关。经过多个医疗机构的共同努力，在赖某依从性很差的情况下，赖某的病情依然得到了控制。我院的诊疗行为积极有效没有过错，鉴定报告认定的我医院医疗不足是不符合事实的，赖某目前并没有因为医疗所导致的损害后果，而是赖某自身疾病发生发展导致的后果。本案不具备医疗损害责任的要件，赖某不存在损害事实，我医院没有过错，不存在因果关系，不构成医疗损害责任，我医院不应该承担赔偿责任。请求法院驳回赖某的全部诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
赖某因“头晕、乏力、发现皮肤瘀点、瘀斑半月”于2007年7月4日到航天中心医院就诊，入院诊断：“血小板减少原因待查：免疫性血小板减少性紫癜？结缔组织病？”2007年月25日出院，出院诊断：“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，消化道出血，急性胃肠炎，腹盆腔积液”。2007年7月25日～8月15日至中国人民解放军总医院住院治疗，出院诊断：“系统性红斑狼疮，狼疮肾炎”。后多次至中国人民解放军总医院及中国人民解放军总医院第一附属医院住院治疗。
应赖某申请，本院依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所就航天中心医院对赖某的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，医疗过错行为与赖某的损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，并对赖某的伤残等级及护理依赖程度进行鉴定。
（一）关于系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，在遗传因素、环境因素、雌激素水平等各种因素相互作用下，导致T淋巴细胞减少、T抑制细胞功能降低、B细胞过度增生，产生大量的自身抗体，并与体内相应的自身抗原结合形成相应的免疫复合物，沉积在皮肤、关节、小血管、肾小球等部位。在补体的参与下，引起急慢性炎症及组织坏死（如狼疮肾炎），或抗体直接与组织细胞抗原作用，引起细胞破坏（如红细胞、淋巴细胞及血小板壁的特异性抗原与相应的自身抗体结合，分别引起溶血性贫血、淋巴细胞减少症和血小板减少症），从而导致机体的多系统损害。
目前系统性红斑狼疮的诊断仍采用美国风湿病协会的系统性红斑狼疮诊断标准。诊断标准如下：1.蝶形红斑；2.盘状红斑；3.光敏感；4.口腔溃疡；5.关节炎；6.浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；7.肾病表现：尿蛋白＞0.5g／d（或尿蛋白＞＋＋＋）或有细胞管型；8.神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起）；9.血液病变：溶血性贫血、白细胞＜4000／μl、淋巴细胞＜1500／μl或血小板＜100000／μl；10.免疫学异常：抗dsDNA抗体（＋），或抗Sm抗体（＋），或抗心磷脂抗体（＋）（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续至少6个月的梅毒血清假阳性反应，3者中具备1项）；11.ANA阳性：除外药物性狼疮所致。上述11项中具备4项即可诊断系统性红斑狼疮。
（二）对航天中心医院医院的诊疗行为评价
现有鉴定资料可以明确被鉴定人赖某患系统性红斑狼疮。
被鉴定人赖某于2007年7月4日在航天中心医院就诊，病史调查“半月前无明显诱因出现头晕、乏力、发现双侧大腿密集粟粒大小瘀点，紫红色，轻度瘙痒，在空军总医院查血常规示血小板明显偏低，予维生素C、炉甘石洗剂、活性钙治疗。7天前在武警总医院查骨髓分析示血小板减少骨髓像，高度怀疑ITP?服中药，双侧大腿瘀点逐渐消散，但双侧小腿、足背及颜面部、颈部新发栗粒大小瘀点及片状青紫色瘀斑”。入院查体“面部红斑，颜面部、颈部、四肢可见多发粟粒大小出血点，以双侧下肢为著，暗红色，压之不褪色，四肢及舌面可见散在大小不等青紫瘀斑，无触痛。”临床初步诊断“血小板减少原因待查，免疫性血小板减少性紫癜?结缔组织病?”符合诊疗常规。
被鉴定人赖某于入院后，实验室检查显示其存在肝肾功能损害、血沉快、类风湿因子高、凝血酶时间延长、血红蛋白减低等异常结果。航天中心医院虽然考虑存在免疫性血小板减少性紫癜以及结缔组织病的可能。但是，2007年7月14日（住院第10天）第一次尿常规化验，病历记录显示2007年7月18日（住院第14天）第一次组织会诊。尿常规化验是入院患者必需检查的项目，也是诊断系统性红斑狼疮重要指标之一；患者入院表现多发皮损，由专科医师会诊无疑有助于明确诊断。上述情况反映出航天中心医院在诊断方面的行为比较消极，延误了疾病的诊断。
2007年7月12日抗核抗体结果回报“抗dsDNA阳性”后，临床考虑到其患系统性红斑狼疮可能性较大；2007年7月18日会诊明确系统性红斑狼疮诊断后，并针对性进行治疗。2007年7月6日至2007年7月18日，临床虽然对被鉴定人赖某应用激素治疗（强的松30mg/日），但是，对于被鉴定人赖某（入院时体重47.5Kg），系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎的患者，临床激素用量明显不足；而且，在2007年7月17日在患者出现出血表现后，又将激素用量减至25mg/日。上述情况反映出航天中心医院在治疗方面针对性不强，激素用量与治疗此类疾病的要求存在明显差距，在一定程度上延误了疾病的治疗。
被鉴定人赖某于2007年7月19日转科治疗，临床考虑根据患者情况，待感染控制后考虑激素冲击治疗符合诊疗规范。2007年7月23日给予甲基强的松龙500mg冲击治疗，2007年7月25日拟定再次激素冲击治疗，被鉴定人赖某于当日出院转入中国人民解放军总医院治疗。
（三）航天中心医院的诊疗行为与被鉴定人赖某损害后果的因果关系分析
被鉴定人赖某患系统性红斑狼疮，病历资料反映患者病情相对复杂、进展快，早期呈现多系统受累，也预示疾病转归较差。被鉴定人赖某在航天中心医院住院期间，医院的诊疗行为存在诊断与治疗方面的不足，存在负面影响疾病预后的可能。同时，被鉴定人赖某后续就诊的病历反映，在治疗过程中，患者反复多次自行停药，亦会造成疾病控制不佳。根据现有鉴定资料综合考虑，我们认为，航天中心医院诊疗行为的不足，在被鉴定人赖某目前不良后果中起次要作用。
（四）被鉴定人赖某的残疾等级评定
被鉴定人赖某患系统性红斑狼疮经相应对症治疗，目前其上述伤情基本稳定，具备进行伤残等级评定的条件。
被鉴定人赖某近期就诊病历诊断，系统性红斑狼疮，狼疮肾炎，血液系统受累，多浆膜腔积液；慢性肾功能不全(代偿期)，肾性贫血，肾性高血压；慢性肾脏病(CKD)Ⅱ期；肺部感染；心功能不全；Ⅰ型呼吸衰竭；反流性食管炎；骨质疏松症；电解质紊乱；低蛋白血症(21.9g/L)；肝功能损伤；消化道溃疡。
目前被鉴定人赖某主要存在肾脏损害以及慢性肾功能不全(代偿期)表现。根据《人体损伤致残程度分级》标准，比照第5.6.4条第4）款之规定，综合考虑被鉴定人赖某的残疾等级为六级。
（五）被鉴定人赖某的护理依赖程度评定
被鉴定人赖某患系统性红斑狼疮，系统性红斑狼疮复发时会对日常生活活动有一定影响，除此之外日常生活活动无严重受限，故不宜进行护理依赖程度评定。
鉴定意见：1、航天中心医院诊疗行为的不足，在被鉴定人赖某目前不良后果中起次要作用。2、综合考虑被鉴定人赖某的残疾等级为六级。3、被鉴定人赖某不宜进行护理依赖程度评定。
赖某曾经在多家医院进行了诊治，经本院审核，赖某住院天数共计147天。就主张的医疗费，赖某提交了大量票据，经本院核算，住院票据中的自费费用共计91407.19元，其中发生在航天中心医院两次住院（2007年7月27日至2012年5月21日）共计14889.36元，发生在中国人民解放军总医院（以下简称301医院）两次住院（2007年8月15日至2012年3月29日）25778.08元,发生在中国人民解放军总医院第一附属医院（以下简称304医院）11次住院（2012年11月20日至2016年12月16日）50739.75元；门急诊票据中自费费用共计34872.41元，其中发生在航天中心医院12次门急诊自费费用为1531.41元，发生在301医院96次门急诊自费费用为33341元；发生在304医院门急诊而无法确认报销金额的费用为27823.9元；上述三项合计154103.5元。赖某支出的门急诊费用62696.31元均无诊断证明相对应，赖某未举证证明该费用与本案存在关联性。
就住院伙食补助费及营养费，赖某住院共计147天，其主张每天按100元计算，再乘以40%，均为5880元，但赖某就营养费未向本院提交证据予以证明。赖某就其主张的10000元交通费未提交相关证据予以证明。就护理费，赖某主张由其母亲护理，住院共计147天，每天150元，再乘以40%，共计8820元。就残疾辅助器具费，赖某主张购买二手轮椅一个支出2000元，但就此未举证证明。
就被扶养人生活费，赖某主张其母亲患有甲状腺癌、膝内侧半月板损伤、高血压，进行了手术治疗丧失劳动能力，并就此提交了首钢医院诊断证明、石景山医院诊断证明、304医院诊断证明、首钢医院出院记录、石景山医院住院病案首页等证据；就其父亲，赖某亦主张身患多种疾病，丧失了劳动能力并就此提交了苹果园街道西黄村社区卫生服务站病人病历。
本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。现鉴定机关出具的意见明确载明航天中心医院在对赖某诊疗过程中存在不足，在赖某目前不良后果中起次要作用。同时，本院综合考虑患者赖某自身疾病特点及诊治过程中本身所具有的风险，故本院认为航天中心医院应当承担的具体责任比例为25%。鉴此，航天中心医院应当向赖某赔偿相应的合理损失。
就医疗费，赖某提交的票据载明自费费用及门诊费用合计154103.5元，其中住院费用91407.19元，门急诊自费费用34872.41元，门急诊无法确认报销金额的费用为27823.9元。因门急诊费用均无诊断证明相对应，且赖某未举证证明该费用与本案存在关联性，故本院对门诊费用均不予支持，航天中心医院应赔偿赖某医疗费22852元。
就残疾赔偿金，经本院具体核算，航天中心医院应赔偿156015元。就住院伙食补助费，赖某主张每日按照100元计算的标准合理，其住院天数共计147天，故航天中心医院应赔偿住院伙食补助费3675元。
赖某就其主张的交通费10000元虽未举证证明，但考虑到其曾住院多达十数次，必然会有相应的交通费支出，故本院根据本案案情酌情判令航天中心医院赔偿交通费3000元。
就护理费，虽然鉴定意见载明系统性红斑狼疮不会对日常生活活动造成严重受限，但该意见系针对日常生活是否需要护理，而赖某住院147天的护理费应获得赔偿，但赖某主张每天150元护理费标准过高，本院判令按照每日120元计算，故护理费赔偿额应为4410元。
就营养费，赖某主张每日按照100元计算的标准过高，但是考虑到患者确实需要加强营养，故应按每日50元计算，结合赖某的住院天数，故航天中心医院应赔偿营养费1838元。
就残疾辅助器具费，赖某并未举证证明其需要购买残疾辅助器具，且其亦未证明购买二手轮椅的费用支出情况，故本院对此不予支持。
就被扶养人生活费，赖某虽主张其母亲患有甲状腺癌、膝内侧半月板损伤、高血压，进行了手术治疗丧失劳动能力，并就此提交了首钢医院诊断证明、石景山医院诊断证明、304医院诊断证明、首钢医院出院记录、石景山医院住院病案首页等证据；但仅凭该证明并不足以证明其母亲已经丧失了劳动能力；就其父亲，赖某虽亦主张其父亲身患多种疾病，丧失了劳动能力并就此提交了苹果园街道西黄村社区卫生服务站病人病历，但仅凭该证明同样并不足以证明其父亲已经丧失了劳动能力。鉴此，本院对赖某主张的被扶养人生活费不予支持。
就精神损害抚慰金，赖某主张的数额过高，本院根据本案案情酌情判令航天中心医院赔偿30000元。
综上所述，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、航天中心医院于本判决生效后七日内向赖某赔偿医疗费22852元、伤残赔偿金156015元、住院伙食补助费3675元、交通费3000元、护理费4410元、营养费1838元、精神损害抚慰金30000元，共计221790元；
二、驳回赖某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费10000元（赖某已预交），由赖某负担7500元；由航天中心医院负担2500元，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费9352元（赖某已预交25元），由赖某负担5616元，余款5591元于本判决生效后七日内交纳；由航天中心医院负担3736元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。
审 判 长 庞松
人民陪审员 齐琨
人民陪审员 李妍
二〇一八年六月五日
书 记 员 丁珊