重庆市酉阳土家族苗族自治县人民法院
行 政 判 决 书
（2014）酉法行初字第00041号
原告刘世强，男，1988年7月29日出生，土家族，重庆市酉阳土家族苗族自治县人，农民。
委托代理人袁向东，重庆汇润律师事务所律师。
被告酉阳土家族苗族自治县医疗保险管理局。
法定代表人冉乐康，该局局长。
原告刘世强不服被告酉阳土家族苗族自治县医疗保险管理局（以下简称酉阳县医保局）医保支付回复意见一案，原告于2014年9月23日向本院提起行政诉讼，本院同日受理后，同日向被告送达了起诉状副本、应诉举证通知书及权利义务告知书。本院依法组成合议庭，于2014年10月16日公开开庭审理了本案。原告刘世强的委托代理人袁向东，被告酉阳县医保局的法定代表人冉乐康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告起诉称，2013年8月，原告被人骗入广东湛江一传销组织。2013年9月25日，原告为了摆脱传销团伙的控制从被控制十多日的楼房三楼跳下逃脱时，致身体腿部、腰部多处受伤。原告爬行约200多米进入一居民住宅求助，群众报警后，被急送入廉江市人民医院救治，住院2天后转入东莞市长安医院住院医疗37天好转出院，前后发生医疗费用10多万元。2014年5月15日，原告向被告提交《农合报销申请书》及相关证明材料，要求被告对原告上述医疗费用予以报销。因被告迟迟不予答复，原告于2014年8月6日起诉被告行政不作为，在诉讼过程中，被告于2014年9月17日作出《关于刘世强行政诉讼医保支付的回复意见》，决定对原告的医疗费用不予支付，原告认为被告的回复意见及理由是错误的。根据《中华人民共和国行政诉讼法》的相关规定诉至本院，请求本院依法受理并判决撤销被告于2014年9月17日作出的回复意见。
被告答辩称，2013年11月14日，原告到被告处要求报销2013年9月27日至2013年11月3日住院医疗费99865.4元，经被告工作人员询问，原告述称“为摆脱传销团伙控制从三楼跳下致使身体多处受伤。”原告受伤属第三责任人造成。被告当时就告知原告根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款之规定，原告受伤所产生的医疗费用不属于医保报销范围。2014年5月16日，被告收到原告提交的要求医保报销的申请书并附上廉江市公安局城北派出所出具的案情证明。依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款之规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付”。《社会保险基金先行支付办法》第二条之规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付”。“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用”。原告未提供相应司法机关出具的本案责任范围划分书面依据，致使医疗保险业务经办不能进入基本医疗保险基金实施先行支付环节，医保基金暂不予支付。
被告在法定举证期限内向本院提交并经庭审质证的证据如下：
1.《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条之规定。拟证明在有第三人负担的情况下，原告受伤产生的医疗费用不能由医保基金支付。
2.《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款之规定。证明目的同上。
原告质证认为：对两份法律文件的真实性无异议，但不能达到被告的证明目的，相反证明被告以第三人的责任大小尚未确定为由不予支付是错误的。
原告向法庭举示并经庭审质证的证据如下：
第一组证据1、2。
1.原告自书的情况说明。
2.廉江市公安局城北派出所出具的证明。
第一组证据拟证明原告误入传销组织，2013年9月25日，原告为摆脱传销组织的人身控制，从该所辖区温山新村一楼房三楼跳下脱逃时，致身体腿部、腰部多处受伤，而该传销组织至今未抓获。
第二组证据廉江医院的门诊病历、诊断证明、出院小结、医疗收据等。拟证明事发后，原告被送入该医院进行抢救治疗，发生医疗费用2521.80元。
第三组证据长安医院的门诊病历、诊断证明、出院记录、医疗收据等。拟证明原告在廉江医院治疗2天后转入长安医院，并在该医院发生医疗费用99865.40元。
第四组证据《关于刘世强行政诉讼医保支付的回复意见》。拟证明2014年9月17日，被告作出了该回复意见，不同意报销原告的相关医疗费用。
第五组证据《关于刘世强同志能否纳入医疗基金先行支付范畴的请示》。拟证明①该请示已查明原告因误入传销组织，于2013年9月25日从传销窝点三楼跳下逃脱受伤，发生医疗费用10余万元，且该传销窝点至今未抓获；②被告的上级机关即酉阳县人力资源和社会保障局也认为：根据《社会保险法》第三十条的规定，由于本次事故中第三人无法确定，本案符合医疗保险基金先行支付范畴，因此被告拒付的理由不能成立。
被告质证认为：对第一组证据的真实性无异议，但该组证据不能证明原告是在加入传销组织后受伤的。对2-5组证据无异议。
经庭审质证，本院对双方当事人提供的证据作如下确认：
被告提供的两份法律文件本案予以认定。原告提供的第一组证据情况说明，因内容系本人自书，且无其他有效证据证明，对其内容真实性无法确定，故该证据本院不予认定。对廉江市公安局城北派出所出具的证明因内容前后矛盾，故不能达到原告的证明目的。第二
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三组证据原告提供的病历证明，本院予以认定。第四组证据为被告作出的具体行政行为内容，本院予以认定。第五组证据被告的请示为被告的内部行为，且请示内容没有得到明确的回复，与本案不具有关联性，该证据本院不予认定。
根据以上有效证据，本院查明如下案件事实，2013年原告参加了本县新型农村合作医疗保险，并按规定缴纳了保费。2013年9月25日原告在位于广东省湛江市廉江市城北街道温山新村一楼房处被从3层楼高处坠落，致使身体腿部、腰部多处受伤。前后发生医疗费用10余万元。2014年5月15日，原告向被告提交《农合报销申请书》及相关证明材料，要求被告对原告上述医疗费用予以报销。因被告迟迟不予答复，原告于2014年8月6日起诉被告行政不作为，在诉讼过程中，被告于2014年9月17日作出《关于刘世强行政诉讼医保支付的回复意见》，决定对原告的医疗费用不予支付，原告对被告的回复意见不服特诉至本院，请求本院依法撤销被告于2014年9月17日对原告作出的《关于刘世强行政诉讼医保支付的回复意见》。
另查明：原告诉称“因误入传销组织，为了摆脱传销组织的人身控制从3层楼高处坠落”，但由于原告未能准确提供被控制自由的楼房的确切地址，经所辖派出所多方查找，未能找到原告所述的传销窝点，使得该案尚未侦查结案。
本院认为，本案的争议焦点是被告对原告作出的回复意见是否合法。被告仅依据原告提供的廉江市公安局城北派出所出具的证明认定原告属第三人侵权行为造成的伤害。廉江市公安局城北派出所出具的证明记载“我派出所辖区温山新村发生一宗被传销团伙控制人员跳楼逃脱事件……接到群众报警后，我派出所第一时间将原告送到廉江市人民医院救治并组织十多人对原告提及可能被控制的楼房进行搜寻，但由于原告不能准确提供被控制自由的楼房的确切地址，我派出所经多方查找后，不能找到原告所述的传销窝点。”从该证明内容来看，其逻辑前后矛盾。由于该派出所未能找到原告所述被控制人身自由的楼房的确切地址及原告所述的传销窝点，所以不能证明原告系为摆脱传销团伙控制实施的跳楼逃脱发生的伤害。综上，廉江市公安局城北派出所出具的证明不能证实原告受伤属第三人侵权行为所致。故被告对原告作出的回复意见事实不清，证据不足。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第一款第（二）项第1目之规定，判决如下：
撤销被告酉阳土家族苗族自治县医疗保险管理局于2014年9月17对原告刘世强作出的《关于刘世强行政诉讼医保支付的回复意见》。
案件受理费50元，由被告酉阳土家族苗族自治县医疗保险管理局承担。
如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。
审 判 长 石 娟
人民陪审员 周翠香
人民陪审员 冉隆忠
二〇一四年十一月十九日
书 记 员 王玮琪