湖南省怀化市鹤城区人民法院民 事 判 决 书（2016）湘1202民初513号原告曾国华，男，汉族，1955年2月20日出生。被告中国人寿财产保险股份有限公司怀化市中心支公司，地址湖南省怀化市鹤城区迎丰东路11号。委托代理人易图荣（特别授权），系中国人寿财产保险股份有限公司怀化市中心支公司员工，。被告向开燕，女，汉族，1950年10月27日。原告曾国华诉被告中国人寿财产保险股份有限公司怀化中心支公司（以下简称人寿财保怀化支公司）、向开燕保险合同纠纷一案，原告于2016年3月15日提起诉讼，本院受理后，依法组成由谢娜担任审判长，人民陪审员丁伟、倪勇参加的合议庭，书记员窦鹃担任法庭记录，于2016年10月8日公开开庭审理了本案。原告曾国华、被告人寿财保怀化支公司的委托代理人易图荣到庭参加了诉讼，被告向开燕经本院传呼未到庭，本院依法进行缺席审理。本案现已审理终结。原告曾国华诉称：2014年11月26日11时40分许，由于前车挡住了原告视线，在前车没有打转向灯突然转向快车道瞬间，被告向开燕突然出现在原告车前，原告刹车时，被告向开燕撞倒原告车上，手腕和腰在倒地时骨折。被告向开燕横穿马路，未走人行横道及地下通道，是引起本次交通事故的主要原因。向开燕2014年11月26日在535医院住院治疗，2015年2月5日出院，3月经怀化市中医院鉴定为10级伤残。2016年2月25日，怀化市公安局交通警察支队事故处理大队对该交通事故进行了责任认定，认定原告负主要责任，被告向开燕负次要责任。原告已经支付被告向开燕住院的所有费用共计57140.9元，其中住院费36975.9元、陪护费10005元、生活费10160元。原告2013年12月3日为湘NA58**号车在被告人寿财保怀化支公司投保了交强险，2014年3月7日为湘NA58**号车在被告人寿财保怀化支公司投保了商业三者险（限额为30万元，不计免赔）。本次交通事故发生在保险期间，但被告人寿财保未能依保险合同约定向原告支付保险金。原告请求法院判决：1、判令被告人寿财保怀化支公司在交强险和商业三者险限额内赔付原告57000元；2、被告向开燕返还原告垫付款11428.18元；3、案件受理费由两被告承担。被告人寿财保怀化支公司辩称：交通事故及原告曾国华在我公司投保交强险和商业三者险（限额30万元，不计免赔）属实，本次交通事故发生在保险期间，我公司愿意依法承担保险理赔责任。依据被告向开燕的伤情及原告曾国华垫付（赔偿款项），我公司对损失的赔偿和计算如下：1、医疗费36975.9元，应扣除交强险第七条和商业三者险第二十七条，扣除20%自费由侵权人承担。2、住院伙食补助费应按30元/天标准。3、护理费应按64元/天标准计算，护理期为实际住院天数。4、残疾赔偿金，对向开燕的十级伤残鉴定无异议，但向开燕已经60多岁，请求人民法院依法核算。5、鉴定费、诉讼费不属于保险合同理赔范围。因原告负事故主要责任，被告向开燕负次要责任，超出交强险部分应由原告曾国华承担70%的赔偿。被告向开燕未进行任何答辩，也未向本院提交证据。经审理查明：原告曾国华具有C1D准驾资格，为湘NA58**号车所有权人，2013年12月3日为该车在被告人寿财保怀化支公司投保了交强险，保险期间为2013年12月11日至2014年12月10日；2014年3月4日为该车在被告人寿财保怀化支公司投保了商业三者险，限额为30万元，不计免赔，保险期间为2014年3月20日至2015年3月19日。2014年11月26日11时40分许，原告驾车行驶至鹤城区迎丰中路老体育馆门前路段时，将横穿马路的被告向开燕撞伤。本次事故，怀化市公安局交通警察支队事故处理大队于2016年2月25日作出责任认定，认定：曾国华负事故主要责任，向开燕负事故次要责任。被告向开燕出生于1950年10月27，本次交通事故受伤后立即被送往535医院治疗，诊断为：胸12椎体压缩性骨折、右桡骨远端粉碎性骨折、右尺骨茎突骨折。住院71天后，于2015年2月5日出院，医嘱为：避免胸腰椎及右腕关节负重，定期复查，不适随诊。2015年4月7日，怀化市鹤洲司法鉴定所鉴定，向开燕因车祸右腕损伤构成十级伤残。向开燕此次受伤医疗费为36975.9（门诊1270元+住院35705.9元）。原告曾国华垫付了被告向开燕全部医疗费36975.9元，还支付向开燕生活费8360元、住院期间69天的陪护费10005元。上述事实，经本院公开开庭审理，双方当事人的举证、质证、辩论和陈述，本院确认，有下列证据证实：一、曾国华身份证、驾驶证、湘NA58**号车辆行驶证复印件；向开燕身份查询，证明曾国华、向开燕的身份情况及曾国华为湘NA58**号车所有人具有C1D准驾资格；二、保险单复印件两份、发票复印件1份，证明为湘NA58**号车所有权人，2013年12月3日为该车在被告人寿财保怀化支公司投保了交强险，保险期间为2013年12月11日至2014年12月10日；2014年3月4日为该车在被告人寿财保怀化支公司投保了商业三者险，限额为30万元，不计免赔，保险期间为2014年3月20日至2015年3月19日；三、交通事故认定书1份，证明2014年11月26日曾国华驾驶车辆在老体育馆门前路段撞伤行人向开燕，曾国华负主要责任，向开燕负次要责任；四、道路交通事故赔偿调解书1份，证明2015年8月8日，市交警队因当事人曾国华与向开燕的交通事故未能达成协议作出调解终结书；五、向开燕五三五医院病例资料，证明向开燕诊断为胸12椎体压缩性骨折、右桡骨远端粉碎性骨折、右尺骨茎突骨折，2014年11月26日住院2015年2月5日出院；六、五三五医院出院发票2张，证明向开燕此次受伤花费医药费36975.9元(门诊1270元+住院35705.9元)；七、医院陪护中心收据1张，证明曾国华支付了向开燕住院期间69天的陪护费；八、收据4张，证实曾国华支付向开燕生活费8360元；九、司法鉴定意见书1份，证明向开燕因车祸构成十级伤残；十、庭审笔录1份，证明了本案审理查明的其它相关事实。本院认为：本案系保险合同纠纷。原告曾国华发生交通事故后，积极赔偿了受害人向开燕的损失，原告曾国华依据保险合同的约定及保险法的规定，向被保险人即被告人寿财保怀化支公司提出理赔要求，应予以支持。因被告向开燕未提出任何答辩意见，故对向开燕因本次交通事故遭受的损失，本院结合原告的诉讼请求予以核算：1、医药费36975.9元；2、住院伙食补助费3550元（50元/天×71天）；3、营养费2130元（30元/天×71天），（住院伙食补助费及营养费结合原告支付生活费标准为80元/天认定）；4、护理费10005元，结合原告曾国华支付护理费及护理费的行业标准42494元/年，本院予以认定；5、残疾赔偿金43257元（28838元/年×十级伤残10%×年15年）。被告人寿财保怀化支公司因本次交通事故在交强险和商业三者险限额内对第三者承担的赔付金额为89386.72元（26124.72+10000元+53262元），计算方法如下：1、医疗费、住院伙食补助费、营养费合计为42655.9元，在交强险医疗费限额内赔付10000元，超出部分为32655.9元，因原告曾国华事故主要责任，故在商业三者险限额内赔付26124.72元（32655.9元×机动车与行人相撞主要责任为80%）；2、护理费与残疾赔偿金合计53262元，未超过死亡伤残赔偿限额，直接由被告人寿财保怀化支公司在交强险限额内赔付。原告曾国华已经预先垫付被告向开燕55340.9元（医疗费36975.9元+生活费8360元+陪护费10005元），故原告曾国华向保险公司申请理赔的金额为55340.9元。因保险合同对医疗费的赔偿标准约定为“国家基本医疗保险标准”，故对于被告人寿财保怀化支公司核定向开燕医疗费中的自费金额为7394.9元，本院予以采纳。自费部分不属于保险理赔范围，应由原告曾国华自行负担5915.9元（7394.9×80%）,因此被告人寿财保怀化支公司应支付原告曾国华保险理赔金49425元（55340.9元-5915.9元）。虽然被告向开燕未积极主张权益，但被告向开燕在本次交通事故中尚只获得55340.9元赔偿，并未超过其实际损失，因此，原告要求被告向开燕返还其垫付的部分款项，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下:一、被告中国人寿财产保险股份有限公司怀化市中心支公司在机动车交通事故强制保险和商业三者险范围内支付原告曾国华理赔金49425元，限本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告曾国华的其它诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务及利息。本案案件受理费1186元，由原告曾国华承担150元，被告中国人寿财产保险股份有限公司怀化支公司承担1036元。如不服本判决，可在判决书送到之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。审 判 长  谢娜人民陪审员  丁伟人民陪审员  倪勇二〇一七年二月二十日代理书记员  窦鹃附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十条合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其它法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其它法律文书指定的期间履行其它义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。