山东省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鲁民提字第89号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：左某。
法定代理人：左海勇，个体工商户。
委托代理人：左冠岭，个体工商户。
委托代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：牧琳爱中美友好医院（原聊城国际和平医院）。住所地：聊城市东昌府区花园南路皋东街*号。
法定代表人：黄留祥，院长。
委托代理人：冯永浩，山东豪才（聊城）律师事务所律师。
委托代理人：高伟晓，山东豪才（聊城）律师事务所律师。
再审申请人左某因××被申请人牧琳爱中美友好医院医疗损害责任纠纷一案，不服聊城市中级人民法院（2012）聊少民终字第1号民事判决，向本院申请再审。本院于2015年4月9日作出（2015）鲁民提字第89号民事裁定，提审××。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了××。再审申请人左某的法定代理人左海勇、委托代理人左冠岭、孙大庆，被申请人牧琳爱中美友好医院的委托代理人冯永浩、高晓伟到庭参加诉讼。××现已审理终结。
2011年6月21日，一审原告左某起诉到聊城市东昌府区人民法院称，2007年3月8日，左某父母到聊城国际和平医院进行B超检查，被告知未发现异常情况。2007年3月12日下午14时30分，左某之母下腹疼痛到聊城国际和平医院进行检查，在未进行必要充分检查的情况下，被告知需进行剖腹产手术，为保护母女安全，左某父母同意进行手术。当天下午16时50分产下一女婴，即左某。因发育不完全，出现不良症状，被送入该院儿科进行治疗，被诊断为早产，并进行高浓度吸氧等治疗措施。在左某三个月的时候，发现不太看东西，其父母即带左某去临清医院检查，临清医院怀疑为白内障，后辗转聊城、邢台、济南等各大医院进行检查，最终被确诊为白内障。2007年9月3日，左某在济南施尔明眼科医院进行了白内障手术。（在后来治疗过程中获知，早产及早产儿在高浓度吸氧情况下均可导致儿童眼部疾病。）几年来虽经多次治疗，但左某的视力却仍未恢复，现能见范围不足一米，已构成残疾。另因聊城国际和平医院的错误诊治而导致早产，左某的身体、智力发育均不如正常儿童。综上，聊城国际和平医院在对左某及其母亲诊疗过程中存在过错，已构成医疗事故，对左某的身体造成了极大的伤害，也给其家庭造成沉重负担。事发后，左某多次找聊城国际和平医院交涉，也进行过诉讼（后撤诉），但聊城国际和平医院不但不承担错误，还百般推脱责任。左某对聊城国际和平医院的病历有以下几点意见：1、病历中主诉停经40周××事实不符，当时进医院只是进行检查，未想到生孩子的事情，并未携带孩子出生后的用品，且明确对医生说还没到预产期，并要求出院。在这种情况下，医院应该进行进一步的检查。另外，如果真的到了预产期，2007年3月8日检查时，医院还让出院吗？2、对于聊城国际和平医院彩色多普勒报告单真实性及结论不认可。该报告单只有医院书写资料，不能反映当时的真实情况，医院应提供带有当时彩图的报告；3、对于病历中胎心率缓慢，胎儿窘迫的诊断不予认可，当时只作了血项检查，没做其他检查。病历中××检查报告，且医院拒不提供，说明当时的真实情况，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，可直接推定医院具有过错；4、医院病历中有大量篡改，最明显的有：（1）冯娟病历第六页，最后诊断第三条：3、脐带绕颈，××其他字迹明显不符；（2）冯娟病历第十六页，医院大夫手写C1P0LSA、臀位、胎盘早剥××其他字迹明显不符；5、冯娟病历第8页郭晓红主治医师查体分析，诊断为足月妊娠，属诊断错误；6、医院检查不完善，聊城国际和平医院委托进行的医疗事故鉴定书中分析意见予以证实；7、因当时左某××生育证，医院大夫当时的医疗行为不完善，病历为做完手术后补写，对诸多事实进行了伪造。手术时所用的药品为左某方在外面药店所购买，病历中××手术时的用药记录，可以证实。请求判令聊城国际和平医院赔偿医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计10万元（以上损失数额待进行相关司法鉴定后再作相应调整）。
聊城国际和平医院辩称，（一）左某的起诉已经超过诉讼时效。《民法通则》第136条规定：身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年。从左某在聊城国际和平医院早产、吸氧到起诉已经超过四年。即使从2009年5月19日东昌府区法院裁定准予左某撤诉至2011年4月8日，左某及其亲属一直未再向聊城国际和平医院主张权利，也早已超过一年的诉讼时效。（二）聊城国际和平医院××过错，不应承担责任。1、左某之母入院时主诉：停经40周，下腹疼痛11小时，末经月经2006年6月5日，根据其停经史，预产期为2007年3月12日；2、左某之母于产前4天曾来聊城国际和平医院做B超检查，术前不再重复检查，符合医疗原则；3、医院根据左某之母主诉、临床表现及B超等辅助检查结果，诊断为40周妊娠、C1P0LSA、胎儿窘迫正确，给予行剖宫产术具备手术指征，手术过程符合操作规程；4、新生儿出现窒息时，抢救措施正确、有效；5、新生儿转入儿科后，儿科诊断明确，治疗及时、合理；6、聊城市医学会2008年9月11日出具的《医疗事故技术鉴定书》，结论为：本病例不属于医疗事故。根据《医疗事故处理条例》的规定，聊城市国际和平医院不应承担责任。至于病历，冯娟入院后，其主管医师按《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》等法律法规要求书写病历。冯娟出院后，医院按照《医疗机械病历管理规定》管理其病历。2008年6月11日，左某以医疗损害赔偿为由向东昌府区人民法院起诉聊城国际和平医院，法院委托聊城市医学会进行医疗事故鉴定。《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》明确规定：提供材料不真实，医学会中止组织医疗事故技术鉴定。市医学会受理法院委托后，聊城国际和平医院按医学会要求提供了冯娟及左某的住院病历。市医学会在组织医疗事故技术鉴定期间，左某的代理人就冯娟的病历提出了同样的质疑，最终市医学会进行了医疗事故技术鉴定，这就说明冯娟的病历是真实、合法的。请求驳回左某的起诉。
聊城市东昌府区人民法院一审查明，聊城国际和平医院住院病历记载：冯娟入院时间为2007年3月12日14:30，入院诊断为：40周妊娠、C1P0LSA、脐带绕颈1周、胎儿窘迫。2007年3月12日16时45分医院为冯娟作子宫下段剖宫手术，16时50分产下一女婴左某，2007年3月18日10:00出院。左某于出生当日转入该院儿科治疗，入院诊断为：1、早产儿；2、新生儿肺透明膜病？出院诊断为：1、早产儿；2、新生儿吸入性肺炎；3、新生儿高胆红素血症；4、新生儿缺氧缺血性脑病；5、新生儿颅内出血；6、低钙血症；7、应激性溃疡。左某在该院住院治疗12天后出院，左海勇于2007年3月24日签署了自动出院申请书。出院情况记载新生儿吸入性肺炎、应激性溃疡两项为治愈，其他各项均为好转。
2008年6月19日，一审法院受理了左某诉聊城国际和平医院医疗损害赔偿纠纷一案，左某诉称：2007年3月12日下午14时30分，左某之母因停经35周，下腹疼痛入院治疗，后被告知需进行剖腹产手术。家属为保护母女安全，同意进行手术。并于当天下午16时50分进行了子宫下段剖宫手术，产下一女婴，即左某。因为早产，左某体质较弱，院方给予吸氧、保暖等临护措施，直至2007年3月24日左某出院，聊城国际和平医院作为专业医院，应知晓早产儿在吸氧后会导致眼部肌肉生长过快，必须进行眼部检查，看是否出现眼部肌肉生长过快的症状，但聊城国际和平医院在左某出院时已发现左某对拥抱反应不完整的情况下，并××及时进行必要的检查，致使左某错过最佳治疗时间，左某现在的眼睛视力能见范围不足1米。对于一个刚出生不久的孩子，眼睛的能见范围太小，以后必须进行必要手术治疗，并且手术效果也不能保证一定能恢复到正常儿童的视力水平。由于聊城国际和平医院的原因，给左某造成身体上及精神上的损害，聊城国际和平医院应为自己的过错承担相应的法律后果，请求判令聊城国际和平医院：1、赔偿医疗费18297元、误工费3054元、住院伙食补助费1350元、陪护费3000元、交通费1880元、住宿费210元共计27791元；2、赔偿精神损害抚慰金2万元；3、赔偿参加医疗事故处理的左某近亲属（2人）所需交通费、误工费、住宿费共计900元并承担××医疗鉴定费及诉讼费。审理过程中，经聊城国际和平医院申请，一审法院委托聊城市医学会对有关左海勇之女××聊城国际和平医院医疗事故争议进行技术鉴定。2008年9月11日，聊城市医学会出具聊医鉴[2008]015号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。后，左某以××聊城国际和平医院庭外和解为由提出撤诉申请，2009年5月19日，一审法院作出（2008）聊东民一初字第1377号民事裁定书，裁定准予左某撤回对聊城国际和平医院的起诉。2011年6月21日，左某以同样的案由起诉至一审法院。法院受理后，左某提交鉴定申请书，申请鉴定事项为：1、聊城国际和平医院对左某及其母亲的医疗行为是否有过错；2、聊城国际和平医院的过错行为对左某的损害结果的参××度。2011年8月24日，一审法院技术科出具（2010）聊东技字344号退案说明：民一庭：贵庭受理的左某诉聊城国际和平医院医疗损害赔偿纠纷一案，移交技术科要求对聊城国际和平医院的医疗行为是否存在过错进行鉴定，技术科受理后，经做双方当事人的工作，左某不同意鉴定并要求撤回鉴定，根据山东省高级人民法院《全省法院对外委托工作管理规定》第四十三条之规定，终止委托并结案，特此说明。
庭审中，左某对冯娟病历的真实性提出异议，虽认可自己出示的病历××聊城国际和平医院出具的病历一致，但因病历存在字迹深浅不一致等现象，认为该病历已被聊城国际和平医院篡改过。2011年8月28日，左海勇向一审法院提交鉴定申请书，要求鉴定事项为：1、对冯娟病历第16页聊城国际和平医院产科手术知情同意书中除左海勇签字外，其他手写是否为同一时间所写，是否为同一个所写；2、对冯娟病历第6页手写体是否为同一时间所写，是否为同一人所写。2011年9月2日，左某代理人左冠岭提交申请书，内容为：左某诉聊城国际和平医院侵权赔偿纠纷一案，左某曾提出对聊城国际和平医院的病历进行文字鉴定，现对该鉴定申请进行撤销，望批准。
聊城国际和平医院出具的冯娟病历所记载最后诊断（即左某所称病历第6页）1、40周妊娠分娩；2、C1P0LSA；3、脐带绕颈（1周）。其中“3、脐带绕颈（1周）”字迹明显比其他字迹深。产科手术知情同意书（即左某所称病历第16页）中记载的目前诊断（拟诊）为：1、40周妊娠；2、C1P0LSA；3、臀位。……其中2、3项手写字迹明显比其他手写字迹深。
证人侯某、李某出庭作证，证明左某的祖父左冠岭于2010年年初、2010年4、5月份及2010年11月份曾到聊城国际和平医院交涉左某医疗纠纷事宜。
一审法院认为，根据《民法通则》的相关规定，左某因身体受到伤害要求聊城国际和平医院进行赔偿，诉讼时效期间为一年。左某于2009年5月19日经法院裁定准予撤诉，又于2011年6月21日诉至法院，期间有证人证明曾于2010年年初、2010年4、5月份及2010年11月份到聊城国际和平医院主张权利，应认定为存在诉讼时效中断的情形，聊城国际和平医院以超过法定诉讼时效为由进行的抗辩不予采纳。
左某提交的冯娟住院病历××聊城国际和平医院提交的冯娟住院病历均复印自聊城国际和平医院病案室，且左某认可是一致的，左某对该病历申请鉴定又撤回，因此其主张聊城国际和平医院篡改病历，证据不充分，无法认定。
左某提交的病历可以证明其××聊城国际和平医院之间存在医患关系，亦可以证明左某系早产儿等症状，但××证据证明聊城国际和平医院的医疗行为存在过错，且该过错××左某的病症之间存在因果关系。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”左某申请对聊城国际和平医院的医疗行为是否存在过错进行司法鉴定又撤回，应承担举证不能的后果。2011年11月10日，聊城市东昌府区人民法院作出（2011）聊东民一初字第1723号民事判决：驳回左某的诉讼请求。案件受理费2300元，由左某（法定代理人左海勇）承担。
左某不服一审判决，上诉至聊城市中级人民法院称，一、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应推定聊城国际和平医院有过错。1、××一审中，聊城国际和平医院以当时机器出现故障为理由，××提供当时的原始检查报告这种医院必须保存的病历材料，其所述理由不应成为正当理由，应属于隐匿或者拒绝提供××纠纷有关的病历资料的行为；2、医疗病历中存在大量笔迹不一致的情况，说明病历已被篡改。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供××纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据以上规定，应直接推定聊城国际和平医院有过错。二、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的立法本意为，当出现上述（二）、（三）种情况，导致当时的医疗过程是否有过错无法查明时，责任显然在医疗机构，因此推定医疗机构有过错。在这种情况下，应由医疗机构承担减轻其过错的责任，否则应承担全部责任。××中，因聊城国际和平医院的原因，××提供当时的原始检查报告，导致当时的医疗行为无法查清（有争议），因此应承担过错责任。三、关于病历是否篡改的问题，应由聊城国际和平医院承担举证责任。病历的书写及保存均在医疗机构进行，患者无法具体了解也无法取得病历是否篡改的证据，因此，在左某提出病历存在书写字体不一致这种合理疑点的情况下，就实现了证明责任的转移，聊城国际和平医院就应当承担消除这些疑点的证明责任，即医疗机构应负有证明其病历真实的义务。因此如需鉴定，也应由医疗机构进行鉴定。××中聊城国际和平医院未进行鉴定，应认定为其具有篡改病历的行为。四、左某无法对现有病历进行医疗过错鉴定。××中由于左某对病历中的检查结论有异议，而聊城国际和平医院又无法提供当时的检查报告，因此病历中的检查结论不应成为××医疗过错鉴定的鉴定材料。而一审法院只是以现有病历（不加甄别）进行医疗过错鉴定。综上，左某不应对聊城国际和平医院具有过错承担举证责任，一审法院××释明举证责任的分担而判决左某承担举证责任，因此左某无法同意对现有病历进行医疗过错鉴定。请求撤销原判，判令聊城国际和平医院承担因医疗过错给左某造成的所有损失并承担所有鉴定费用及诉讼费用。
聊城国际和平医院辩称，一、聊城国际和平医院在诊疗过程中××过错，不应承担责任。具体理由××其一审答辩意见相同。二、左某的上诉理由不能成立。1、聊城国际和平医院××任何隐匿或者拒绝提供病历资料的行为。在诉讼期间和进行医疗事故鉴定时，聊城国际和平医院提交了全部的病历资料，××任何隐匿，更不存在拒绝提供病历资料的行为。根据诊疗规范，孕妇入院后，医护人员根据情况给予产科常规检查和监护，包括：①查体：宫高、胎头位置、腹围；②专科检查：宫口大小、胎先露位置、是否破膜；③胎心监测：用听诊器听胎心或者用胎心监护仪监测胎心。冯娟在妇产科住院期间，胎心监护仪的打印机故障，医护人员仅能在胎心监护仪的显示屏上观察胎心图像，无法机打带图像的报告单。另外，冯娟2007年3月8日在聊城国际和平医院做B超检查，B超检查设备多普勒无打印功能，B超医师仅能手写B超报告。按照医疗器械行业标准，并不要求B超检查设备必须具备打印图像功能，实际上有的B超检查设备根本不能连接打印机。到目前为止，世界卫生组织及卫生部也××规定，只有文字描述而不带图像的B超报告无效；按照医疗规范，如果××胎心监护仪设备，也可用听诊器听胎心，但并不妨碍诊疗正常进行。因此，不能因B超报告是手写报告或者妇产科胎心监护仪打印机故障无法打印带图像的报告单，就推测医院隐匿或者拒绝提供病历资料；2、聊城国际和平医院不存在篡改病历的行为。聊城国际和平医院严格按照《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》、《医疗机械病历管理规定》书写和保管病历。至于病历中出现字迹颜色深浅不一致的情况，属于正常现象。常见原因是：因医疗工作的特殊性，有时病历中的一段文字是医生分几次完成的，而医生每次书写病历，并不一定用同一支笔。在实施手术前，医生先按一定的格式和要求书写《手术知情同意书》，然后选择适当时间将内容告知患者或者家属，双方进行交流，患者或者家属表示理解后签字。当医生持已经书写的《手术知情同意书》××患者或者家属交流时，如果根据病情需要补充内容，按照病历书写规范亦可以补充。如果补充内容时××先前书写时用的不是同一支笔，就可能出现字迹颜色不一致的现象。冯娟病历中第6页医生书写的1、40周妊娠分娩；2、C1P0LSA；3、脐带绕颈（1周）和第16页医生书写C1P0LSA、臀位、胎盘早剥××其它字迹颜色不一致，即属于此种情况。2011年8月18日一审开庭时，聊城国际和平医院当事医师已经出庭说明。所以出现病历字迹颜色不一致的情况，并不违反病历书写规范，左某怀疑病历被篡改××依据。左某提交的病历××聊城国际和平医院提交的病历是一致的，且均复印自聊城国际和平医院病案室。《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》明确规定：隐匿、篡改或者拒不提供病历资料等造成提供的材料不真实的，医学会终止组织医疗事故技术鉴定。2008年6月法院委托市医学会进行鉴定时，聊城国际和平医院按要求提供了病历，左某也曾就病历提出了同样的质疑，但医学会最终进行了医疗事故技术鉴定，充分说明病历是真实、合法的。综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持，上诉人的上诉请求应予驳回。
二审期间，经法院释明，聊城国际和平医院申请对××进行司法鉴定，以证明医院在对左某及其母亲冯娟医疗过程中是否存在过错。原审法院依法委托菏泽德衡司法鉴定所对聊城国际和平医院的医疗行为××左某出生后眼睛白内障、视力未能恢复正常之间是否存在因果关系及参××度进行司法鉴定。该所出具德衡司鉴所[2012]临鉴字第113号医疗纠纷司法鉴定意见书，其中“三、分析说明2、根据送检资料，结合临床眼科学一般规律，结合分析认为左某所患白内障符合先天性白内障诊断。先天性白内障系指大多数在出生前后已经存在，及一小部分生后才逐渐形成的具有先天遗传或发育障碍的白内障。新生儿先天性白内障的发病率为4‰……”。鉴定意见为：目前送检资料不能证明左某出生后眼睛白内障××聊城国际和平医院的医疗行为存在因果关系，左某视力未能恢复正常××医方医疗行为之间是否存在因果关系无法确定。经质证，左某方认为：1、根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为××损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任；××中鉴定意见认为目前送检材料不能证明左某的白内障××聊城国际和平医院的医疗行为存在因果关系，该鉴定意见××达到前款规定的证明标准，聊城国际和平医院应承担举证不能的诉讼后果；2、鉴定意见中认为左某视力未恢复正常××医方医疗行为之间是否存在因果关系无法确定，也××做到上述规定的举证责任，因此应认定聊城国际和平医院的医疗行为××左某的损害后果具有因果关系，也存在过错，应承担赔偿责任。聊城国际和平医院认为：对鉴定意见第一项，即“不能证明左某出生后眼睛白内障××聊城国际和平医院的医疗行为存在因果关系”××异议，对鉴定意见第二项，即“左某视力未能恢复正常××医方医疗行为之间是否存在因果关系无法确定”有异议。该鉴定意见不明确，该鉴定书认定医方诊断明确，并且左某是在出院半年后其家长才找的相关医院诊断视力，因此聊城国际和平医院认为左某的白内障是在出院后逐渐形成的，是否及时得到治疗××聊城国际和平医院无关，左某视力未恢复正常也××聊城国际和平医院的医疗行为不存在因果关系。针对双方上述质证意见，菏泽德衡司法鉴定所出具说明：1、由于鉴定材料或其它客观条件限制，并非所有鉴定都能得出明确的鉴定意见。××送检资料中未明确患儿白内障发病具体时间（即患儿白内障是在医方住院时已经出现，还是患儿在出院之后才逐渐形成），不能确定患儿白内障最佳手术治疗时机及患儿是否存在延误手术治疗时机情况。目前送检资料难以确定左某视力未能恢复正常××医方医疗行为之间存在因果关系。2、白内障是一种由各种因素引起晶状体混浊使视力减退的眼科疾病。卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》（左某提交）主要阐述的是“早产儿用氧××视网膜病变”的有关问题，视网膜病变和晶状体混浊是两种不同部位或性质的病理改变，《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》中并未涉及早产儿用氧××晶状体浑浊因果关系内容。
二审法院查明其他事实××一审法院查明的事实相同。
二审法院认为，××争议焦点是聊城国际和平医院在对左某诊疗过程中是否存在过错，对左某视力未能恢复正常，应否承担赔偿责任。对聊城国际和平医院在诊疗过程中是否存在过错的争议，聊城国际和平医院先后申请医疗事故鉴定和医疗过错司法鉴定。从两份鉴定结论、意见看，均未指出聊城国际和平医院在对左某诊疗过程中存在过错。而通过司法鉴定分析说明可知，左某目前视力未能恢复正常，××其先天性白内障有关。由于左某所患××具体时间不详，左某在被确诊为早产，存在多项体征异常的情况下，其父亲申请自动出院。此种情形下，要求聊城国际和平医院对左某方履行防范先天性白内障的告知义务，超出法律规定的医务人员应尽注意义务。综上，左某请求聊城国际和平医院承担过错赔偿责任不能支持。2012年6月8日，聊城市中级人民法院作出（2012）聊少民终字第1号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由左某的法定代理人左海勇负担。
左某申请再审称，一、左某有新的证据足以推翻原判决。根据左某2013年6月17日到聊城国际和平医院处调取的三份检验报告单，上面的“送检日期”清楚显示是在2007年3月12日的上午，即左某之母在左某出生前的2007年3月12日上午就已经入住聊城国际和平医院，聊城国际和平医院也开具了相应的检查报告单进行了检查，双方已经形成了医疗服务合同关系。三项检查的目的是为手术做好准备，原审判决却认定“冯娟入院时间是2007年3月12日14：30”，是下午住院，因此，原判认定的入院时间较实际入院时间晚了半天，原判决所有的鉴定都是在该错误入院时间的基础上作出的，如聊城国际和平医院称胎儿有宫内窘迫，但为什么上午就准备手术，迟延到下午16：45才进行手术？聊城国际和平医院明显存在迟延手术过错，但原审及鉴定书对事实认定错误，不可能对入院当天14：30之前的医疗行为进行评估，在此基础上的鉴定结论肯定不全面、不客观，相应的判决自然也是错误的；二、原判决认定的基本事实缺乏证据证明。1、原判决认定冯娟入院时间是2007年3月12日14：30是基于冯娟入院病历首页的显示，但该时间并不是真正的入院时间；2、二审认定两份鉴定结论未指出聊城国际和平医院的诊疗过程存在过错缺乏证据。第一份医疗事故鉴定书的分析意见第1段认定医院在“术中及术后”的诊疗行为××过错，但第2段认定“术前”查体不完善、沟通不到，可见，聊城国际和平医院的术前医疗行为是有过错的；第二份鉴定书即司法过错鉴定书虽然在“分析意见”第3部分有“未见明显过错之处”的论述，但该段同样也只是陈述“术后”的医疗行为，对术前的医疗行为××进行鉴定，该鉴定书××对是否具有过错进行最终认定。在术前数小时的时间内，既然医院认为存在宫内窘迫，但××进行处理，造成了胎儿宫内缺氧加重长达数小时，这是孩子出生后窒息的主要原因，是聊城国际和平医院的主要过错所在；3、原审仅依据鉴定报告认定聊城国际和平医院××过错依据不足。左某出生前被产科诊断为“足月40周妊娠”，出生后儿科诊断为“孕35周早产儿”，两者对比，聊城国际和平医院存在明显的误诊，误诊肯定造成误治，比如产前××促进肺成熟、出生时××儿科医生在场参××抢救、术前告知不到位等严重违反早产儿处理原则。此外，在左某作为早产儿出院前××进行出院查体存在明显错误。4、原审认定“所患××具体时间不详”并让左某承担“具体时间不详”的不利后果存在错误。左某出生时属于早产儿，按照医学规范，医院在早产儿出院前应当进行全面的查体才能让出院，即使家长要求出院，也应当进行出院查体，包括视力检查，但聊城国际和平医院××对左某的视力进行检查，使其错过了最佳的发现机会。左某在出院3个月左右发现了视力异常，说明视力异常就是发生在出生之时，原审认定“所患××具体时间不详”依据不足，且即使发病时间不详，也是聊城国际和平医院××履行查体义务造成，其不利后果应当由聊城国际和平医院承担；5、原审××分析病历资料的真实性和完整性就向鉴定机构进行委托鉴定存在错误。原审中左某对病历提出了众多合理怀疑，如产妇病历医嘱中有B超检查的医嘱，同时护士签字已经检查完毕，但病历中××B超报告单，这是关键的一份证据，但鉴定材料里面××这份证据，依据不完整的鉴定材料作出的鉴定报告不能作为判决依据。三、原审适用法律错误。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）款规定，医疗纠纷案件实行举证责任倒置。原审中的两份鉴定书并××确定聊城国际和平医院的医疗行为××左某的损害后果间不存在因果关系，通过鉴定书“鉴定意见”中所使用的“不能证明”、“无法确定”“不排除”的用词，可以明确看出“不能排除”其医疗行为和损害后果间存在因果关系，聊城国际和平医院××完全履行自己的举证义务，应当推定聊城国际和平医院医疗行为××损害后果间存在因果关系，聊城国际和平医院应承担赔偿责任，原审××依据该规定作出判决，属适用法律错误。请求撤销原判并依法改判。
牧琳爱中美友好医院辩称，一、原审认定事实正确。1、左某提交的报告单标明为××病人，仅能单纯证明上午进行过检查行为，并不能证明其进行住院诊断治疗；2、病历明确记载左某之母系2007年3月12日下午14：30入院，左某却以上午检查为由，要求将检查时间纳入实际办理住院手续之内，显然不能成立；3、左某称医院存在迟延手术的过错是无稽之谈。下午左某之母办理入院手续及术前准备，在此期间等待化验结果、住院检查等准备手术工作，在16：45才进行手术符合常理；若将入院当日14：30之前的检查行为纳入评估范围不具有任何依据。4、即使存在该三项××检查，也××办理住院手续后诊疗有本质区别，正式的治疗过程需要左某办理正式住院手续之后方能进入手术程序，鉴定报告依据病历显示入院时间进行评估鉴定，能够全面、客观地得出相应鉴定结论。二、牧琳爱中美友好医院在诊疗过程中不存在过错、误诊行为，鉴定程序正确合法，原判决认定事实清楚。1、左某以第一份医疗事故鉴定书第二段的“术前查明不完善、沟通不到”为由推断牧琳爱中美友好医院存在过错系歪曲事实，在该鉴定书分析意见第二段记载“医方存在的不足…”，“不足”并不意味着过错，左某在偷换概念；2、菏泽德衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书对整个医疗行为具有充分的证明效力，鉴定意见出具结论，不能证明左某出生后白内障××医院医疗行为存在因果关系；3、左某认为牧琳爱中美友好医院在其出院时未履行查体义务造成其病症，显然是在强加责任，左某自己要求出院，医院已经告知出院会导致的风险，其应自行承担可能导致的风险。三、原审程序合法，适用法律正确。虽然鉴定意见使用“不能证明”、“无法确定”“不排除”等字眼，不能认定牧琳爱中美友好医院诊疗行为和损害后果存在因果关系。请求驳回左某的再审申请。
本院再审中，左某提交聊城国际和平医院检验报告单三份份，其中一份报告单显示送检时间为2012年3月12日11时37分，左某据此主张左某之母冯娟在聊城国际和平医院住院的时间为2012年3月12日上午，而非住院病历上显示的下午2时30分。牧琳爱中美友好医院对证据真实性××异议，但认为该报告单仅能证明上午进行过检查行为，并不能证明进行住院诊断治疗。本院认为，该检验报告单原审中已提交，不属于再审新证据。该报告单的病人类型标明为××，能够证明冯娟于2012年3月12日上午到牧琳爱中美友好医院进行过××检查，但并不能证明当时其已经入住牧琳爱中美友好医院。
再审中，左某提交鉴定申请书一份，申请对左某之母冯娟在牧琳爱中美友好医院住院期间“剖宫产手术前的医疗行为”及左某“出院时牧琳爱中美友好医院××查体及××告知出院复查眼睛的医疗行为”是否具有过错，如果具有过错，该过错××左某目前的损害后果是否存在因果关系进行司法鉴定。经双方协商，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对××进行鉴定。该中心于2015年12月10日出具（京）法源司鉴[2015]医鉴字第443号鉴定意见书，该鉴定意见书“四、分析说明”认为：聊城国际和平医院在对被鉴定人冯娟的医疗行为中，入院初步诊断具有依据，入院情况具有手术指征，医院在患儿出生后采取的治疗措施符合临床诊疗要求，但现有送检材料无法体现医院在孕妇入院后～手术前的临床观察和处置，针对患儿情况亦未能进行或告知定期眼科ROP筛查，说明医院的医疗行为存在过错。但在过错××患儿病情后果方面，按照《眼科学》教科书的要求，最迟不超过6个月行手术治疗。××患儿出生后近四个月明确双眼先天性白内障医学诊断，出生后近六个月行手术治疗。故患儿手术治疗未出现明显延误的不良后果。为此，医院的过错在法医学鉴定方面，××患儿双眼先天性白内障的现有结果无损害因果关系；“五、鉴定意见”为：1、牧琳爱中美友好医院（原聊城国际和平医院）对被鉴定人冯娟和被鉴定人左某的医疗行为存在医疗过错；2、被鉴定人左某于出生后近六个月接受手术治疗符合医学规范对患儿先天性白内障病情手术时机的要求。故牧琳爱中美友好医院（原聊城国际和平医院）的过错××患儿先天性白内障的现有结果无损害因果关系。
牧琳爱中美友好医院对鉴定意见书的真实性、合法性和鉴定结论××异议。左某质证认可鉴定程序的合法性，但认为该鉴定意见第二项明显违反了医学规范，其关于牧琳爱中美友好医院的过错××左某双眼先天性白内障的现有结果无损害因果关系的结论是错误的，并于2016年1月8日提交了异议书，要求鉴定机构作出书面解释：一、左某申请的第一个鉴定事项是“刨宫产手术之前的医疗行为是否具有过错”，但该机构鉴定为“根据现有资料无法体现医院在孕妇入院后到手术前的临床观察和处置”，请问，造成这种情况的原因是什么？医患双方的哪一方要对该结果负责？二、根据住院病历的××化验报告显示，12日上午就到牧琳爱中美友好医院就诊了，但医院××书写病历，请问，办理住院手续前的医疗行为是否具有过错？如果无法认定，过错方是谁？三、根据病历记载，入院时间是14:30，手术时间是16:45，间隔了整整2个小时，首次病程记录记载入院诊断为宫内窒息，请问在胎儿宫内窒息情况下两个小时后才开始手术是否具有迟延的过错？这中间缺少胎心监护和相应处理，请问是否具有过错？四、手术同意书中××提到宫内窒息的诊断，请问是否侵犯患方知情权？五、鉴定书认定“应在出生后及时手术，最迟不超过6个月”，可以看出，并不是必须在6个月左右做手术就行，应是越早越好，但是××患者是在出生6个月才做手术，意见书却认定“患儿手术未出现明显延误的不良预后”是否错误？牧琳爱中美友好医院的告知缺陷造成××在出生后4个月内复查眼睛，请问是否××“及时手术”有因果关系？六、如果鉴于以上前四项异议成立，请问牧琳爱中美友好医院是否在手术前××对宫内窒息孕妇谨慎医疗而造成缺氧加重××目前双眼失明具有因果关系？七、患儿虽然在2007年7月3日就诊的病史中记载了现病史：“出生后双眼瞳孔区发白”，但××记载是“出生时”，也××记载出生后多长时间段发现眼睛发白，这个病史就是一个生活上的大体记载，实际上患者在7月3日发现后就入院治疗了，此前并××发现，从这个记载上推算患方××及时复查我们不服，请该机构作出解释。八、虽然左某的病历中病程记载记录最后一天记载了1个月复查，但是××患者签字，我们虽然认同病历作为鉴定材料，就是为了证明他自己写的一个月复查，但是××通知患方，该页上面××患方的签字就是证据，我们鉴定陈述和再审申请书中也重点诉称的事实是××及时通知我复查，请问，这种情况下，怎么能证明医院通知了患方一个月复查？
针对左某的异议书，北京法源司法科学证据鉴定中心于2016年1月25日出具法源医函（2016）第8号《关于冯娟、左某鉴定一案的回函》，作出如下回复：1、针对患方提出的第一条异议：我中心出具的鉴定意见书“分析说明”中已明确记载，现有送检材料无法体现医院在孕妇入院后～手术前的临床观察和处置，针对患儿情况亦未能进行或告知定期眼科ROP筛查，说明医院的医疗行为存在过错；2、针对患方提出的“办理住院手续前的医疗行为是否具有过错？如果无法认定，过错方是谁”：对于患者办理住院手续前的医疗行为因缺乏相关病历记载，鉴定人无病历依据进行评价，该过错的确认需法庭根据举证责任分配的要求判定，请法庭进一步审理；3、针对患方提出的入院时间到手术时间间隔2小时，医院在胎儿宫内窒息情况下两个小时后开始手术的争议问题：需要说明的是，手术前需完善相关临床检查及手术前准备，而临床实践中一般需要1.5～2小时左右。依据现有送检病历，患者为14:30入院，麻醉记录单反映16:35麻醉开始，就现有病历记载的时间间隔，尚难以认定为过错。关于在此期间的监护、处理问题，我中心鉴定意见书中已进行详细说明和评价，此处不作赘述；4、关于患方提出的“手术同意书中××提到宫内窒息的诊断，是否侵犯知情权”争议：需要说明的是，依据现有送检病历记载，医院在术前诊断、术前小结等病历材料中已记载胎儿窘迫，产科手术知情同意书中亦记载胎盘早剥，故在手术同意书中是否明确提出宫内窒息并未对××鉴定意见产生实质性影响；5、针对患方提出的第五、七条异议：（1）患儿由牧琳爱中美友好医院出院时，医嘱中记载1个月××复查，但现有送检材料中，未见患方遵嘱进行复诊的病历记载。（2）患儿于2007-07-03××就医时首次诊断先天性白内障，病史记载出生后双眼瞳孔区发白，2007-09-03收入院时病史记载出生后即发现双眼瞳孔区白。以上病历记载反映，患儿家属对于患儿眼部病情具有一定认知。（3）患儿于2007-03-12出生，2007-07-03首次诊断为先天性白内障，但手术日期为2007-09-06，其眼部病情由诊断到实施手术间隔2月余，而患儿出生到首次诊断的时间间隔时间为3月余，故××患××情转归。6、针对患方提出的第八条异议，患××程记录最后一天记载了1个月复查，××通知患方”：需要说明的是，本次鉴定只能在送检病历记载基础上进行分析评价，已向医患双方进行相应告知并取得签字。依据医院出院记录记载，出院医嘱包括1个月××复查。对于医患对此的口头沟通或告知，鉴定人难以分析评价，请法庭进一步审理确认。根据医疗机构病历管理的相关规定，出院记录属于医疗机构可以为患方复印的病历资料范畴，故该出院记录记载内容患方可以获取和了解所记载内容。且通常临床实践，患方出院时医院会将出院记录（或出院小结）病历材料交予患方，至于××医方是否交付患方请法庭审理。
牧琳爱中美友好医院书面质证称对该回函的真实性××异议，但对第一条“针对患儿情况亦未能进行或告知定期眼科ROP筛查，说明医院的医疗行为存在过错”有不同意见：首先，根据0048016号病历《自动出院申请书》，患者家属已经签名认可系个人原因申请出院，并了解出院后可能发生的一切后果，可见医院对于告知定期筛查方面不存在过错；另外，0048016号病历2007年3月24日16:00的诊程中明确记载告知“1个月后××复查”，能够说明医方已尽到注意及相应的告知义务，但在此后未进行复查，所导致的责任应由其自行承担。综上，对复函中“针对患儿情况亦未能进行或告知定期眼科ROP筛查，说明医院的医疗行为存在过错”不应当采纳。左某对上述回函书面质证称：一、根据回函第一条可以看出，医院医疗行为具有过错，有过错就应当赔偿，进一步证明原审判决牧琳爱中美友好医院不负赔偿责任是错误的；二、根据回函第二条可以看出，鉴定意见书并××对办理入院手续前的医疗行为是否具有过错进行鉴定，也就是对我方申请的鉴定事项第一项××鉴定，属于鉴定不全，现鉴定机构回函称该条内容应当由法庭根据举证原则进行进一步审理，通过多次开庭，牧琳爱中美友好医院在病人上午入院后至下午办理入院手续前××书写病历，也××记载进行任何的挽救胎儿宫内窒息的措施，明显违反诊疗规范，根据举证责任，牧琳爱中美友好医院应承担过错责任；三、对回函第三项内容不认可，其只说明了一般手术准备时间是两个小时，但××中胎儿窒息需要尽快结束产程脱离缺氧环境，牧琳爱中美友好医院对已经宫内窒息的胎儿进行2个小时的准备明显迟缓，鉴定机构的解释不正确；四、不认可第四条回函内容。术前牧琳爱中美友好医院××告知病人存在宫内窒息，××在手术同意书中记载告知事项，明显侵犯知情权，该回函却称在其他主观病历中有记载告知××侵犯知情权，这完全错误；五、对第五条回函不认可，左某异议的内容是牧琳爱中美友好医院在出院告知复查方面有无迟延，而回函却解释左某存在一定责任。综上，通过回函可知，牧琳爱中美友好医院在诊疗过程中具有过错，尤其是在办理住院手续前××对宫内窒息的孕妇进行监护和治疗，××让胎儿快速脱离缺氧环境，对申请鉴定第一项××进行认定和分析，这次回函明确指出了根据举证责任来进一步认定责任。因此，原判决认定事实不清，××应当发回重审。
本院再审另查明，聊城国际和平医院系聊城市复退军人医院的第二名称，2013年7月28日，经聊城市机构编制委员会批准，聊城市复退军人医院加挂牧琳爱中美友好医院的牌子，不再加挂聊城国际和平医院的牌子。
本院再审查明的其他事实××原审法院认定的事实一致。
本院再审认为，××争议焦点问题是牧琳爱中美友好医院对左某及其母亲的诊疗行为是否存在过错，是否应对左某的损害承担赔偿责任。左某再审中主张牧琳爱中美友好医院在“术前”的医疗行为中具有过错，即存在误诊及迟延手术的过错，出院时也××对左某的视力进行检查，导致左某的初始发病时间不详，根据举证责任倒置规则，应当推定牧琳爱中美友好医院对左某及其母亲的诊疗行为××左某的损害后果间存在因果关系。本院认为，侵权责任的构成要件包括侵权行为、损害事实及二者之间的因果关系。在医疗损害赔偿纠纷案件中，多涉及医疗机构是否存在过错以及如果存在过错，该过错××患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题，由于这些问题涉及医学专业知识，须具备专门知识的法医学鉴定机构就医院诊疗行为是否符合医疗规范、××患者损害后果的因果关系进行鉴定，司法鉴定机构作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要依据。××原审法院已根据当事人的申请，委托鉴定机构对××所涉医疗行为进行过鉴定，但左某主张原鉴定结论××对手术之前的医疗行为进行鉴定，并在再审中再次申请鉴定。对左某再审中提出的鉴定申请，本院已经按照法定程序，委托北京法源司法科学证据鉴定中心对××进行了鉴定，该中心依法出具了鉴定意见书并针对当事人提出的异议进行了回复。北京法源司法科学证据鉴定中心是双方当事人在本院主持下共同选定的鉴定机构，鉴定机构及鉴定人均具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法。虽然左某对鉴定意见书提出异议，但其并××提交其他相反证据以推翻《司法鉴定意见书》中对是否存在因果关系的分析意见，本院对上述鉴定意见予以采信。根据（京）法源司鉴[2015]医鉴字第443号鉴定意见书，牧琳爱中美友好医院对冯娟和左某的医疗行为存在医疗过错，但其过错××左某先天性白内障的现有结果××因果关系。而医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过错、损害后果以及过错××损害后果之间存在因果关系为基本条件，因此，××左某请求判令牧琳爱中美友好医院赔偿因医疗过错给左某造成的损失，欠缺医疗机构的医疗行为××患者损害之间的因果关系这一侵权责任构成要件，原审判决驳回左某要求牧琳爱中美友好医院承担赔偿责任的请求并无不当。
综上，本院再审认为，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。左某的再审申请理由不成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
维持聊城市中级人民法院（2012）聊少民终字第1号民事判决。
本判决为终审判决。
审 判 长 闫爱云
审 判 员 李加付
代理审判员 司晓伟
二〇一六年三月二十四日
书 记 员 刘 莹