湖北省宜昌市伍家岗区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂伍家岗民初字第00101号
原告谢玉华。
委托代理人熊徽，湖北夷陵律师事务所律师。一般授权代理。
被告新华人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地宜昌市胜利四路26号。
负责人覃宏钦，该公司总经理。
委托代理人吴新祥，湖北三峡律师事务所律师。特别授权代理。
委托代理人赵娟，新华人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司员工。一般授权代理。
原告谢玉华与被告新华人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称新华人寿保险宜昌公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年1月4日受理后，依法由审判员闫刚于2015年2月13日适用简易程序公开开庭进行了审理。原告谢玉华的委托代理人熊徽，被告新华人寿保险宜昌公司的委托代理人吴新祥、赵娟到庭参加诉讼。审理中，双方当事人申请庭外和解，未能达成一致。本案现已审理终结。
原告谢玉华诉称，2014年3月31日，原告向被告投保了《健康福星增额终身重大疾病保险》及《附加个人（2014）意外伤害保险》、《附加意外伤害医疗保险》、《附加住院费用a款医疗保险》，原告当日交纳保险费10806元，保险合同于2014年4月1日生效。2014年8月2日，原告因意外摔倒，当时并无不适反应。2014年8月19日因头痛到宜昌市第一人民医院就诊并住院治疗。2014年8月20日原告向被告申报保险事故。原告于2014年9月1日出院，花去医疗费20305.95元。2014年9月10日原告向被告申请保险理赔，被告按《附加住院费用a款医疗保险》约定赔付原告医疗费10000元，其余医疗费以原告未在约定时间内申报保险事故为由拒赔。双方经多次协商，未能达成一致。原告认为，原告在保险合同期间意外受伤，被告应按合同约定承担保险责任。根据《附加意外伤害医疗保险》约定，被告对原告合理医疗费用，在扣除50元免赔额后，按80％的比例承担保险责任。请求依法判令被告支付原告保险金8204.76元；本案诉讼费由被告承担。
被告新华人寿保险宜昌公司辩称，1、原、被告签订的保险合同是双方意思的真实表达，因此该合同的约定理应得到法律的保护；2、原告在民事起诉状中没有如实阐述涉案保险合同中约定的内容，我们的拒赔合理合法。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2014年3月31日，原告谢玉华在被告新华人寿保险宜昌公司为自己投保“健康福星增额终身重大疾病保险”、“附加个人（2014）意外伤害保险”、“附加意外伤害医疗保险”、“附加住院费用a款医疗保险”，原告谢玉华支付保险费合计10806元。2014年4月1日，被告新华人寿保险宜昌公司出具《保险单》（保险合同号：886701691157），载明：“健康福星增额终身重大疾病保险”，保险金额100000元，保险期间自2014年4月1日起至被保险人终身；“附加个人（2014）意外伤害保险”，保险金额100000元，保险期间自2014年4月1日起至2015年3月31日止；“附加意外伤害医疗保险”、“附加住院费用a款医疗保险”，保险金额分别为10000元，保险期间均自2014年4月1日起至2015年3月31日止。保险费合计10806元。并附相应的保险条款。《附加意外伤害医疗保险条款》第2.3条保险责任中约定，“1.被保险人自遭受意外伤害之日起5日内，因该意外伤害在本公司认可医院治疗时，本公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，在扣除50元的免赔额后，按80％的比例承担保险责任”；“4.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从……或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任”。2014年8月2日，原告谢玉华因意外摔倒，当时其未感不适而未就医。2014年8月19日，原告谢玉华因出现头痛到宜昌市第一人民医院就诊并住院治疗，其出院记录载明，患者因“头部外伤后15天，头痛2天”收治入院，诊断为双额颞顶部亚急性硬膜下血肿，住院13天。原告谢玉华支付医疗费20305.95元。2014年9月10日，原告谢玉华向被告新华人寿保险宜昌公司申请理赔，被告新华人寿保险宜昌公司按“附加住院费用a款医疗保险”对原告谢玉华赔付保险金10000元。原告谢玉华就剩余部分医疗费要求被告新华人寿保险宜昌公司按“附加意外伤害医疗保险”理赔，被告新华人寿保险宜昌公司以原告谢玉华未在其受伤后5日内治疗，不符合《附加意外伤害医疗保险条款》第2.3条保险责任第1项约定为由，拒绝赔偿。原告谢玉华遂诉至本院。
上述事实，有当事人的陈述，《保险单》，保险费发票，出院记录，住院收费票据，理赔申请，理赔给付批单，以及本案庭审笔录等证据在卷佐证。
本院认为，原告谢玉华与被告新华人寿保险宜昌公司经协商一致，订立保险合同，无违反法律、法规强制性规定，保险合同依法成立并生效，本院予以确认。原告谢玉华在保险期间内因意外摔倒，当时未感不适并未就医，事后出现头痛到宜昌市第一人民医院就诊并住院治疗，诊断为双额颞顶部亚急性硬膜下血肿。原告谢玉华向被告新华人寿保险宜昌公司申请理赔，被告新华人寿保险宜昌公司对原告谢玉华意外受伤并住院不持异议，按“附加住院费用a款医疗保险”对原告谢玉华赔付保险金10000元，但以原告谢玉华未在意外受伤之日起5日内就医治疗，拒绝再按“附加意外伤害医疗保险”赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”；“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。即保险人在订立保险合同时必须向投保人就免责条款作明确说明，是保险人法定的特别告知义务。如果发生保险事故，当事人对保险人的免责行为产生争议时，保险人负有对有关免责条款内容向投保人作出明确解释说明的举证责任，否则该免责条款不产生效力。《附加意外伤害医疗保险条款》中免责条款并无被保险人自遭受意外伤害之日起5日之后就医治疗的，保险公司不承担保险责任的内容。原告谢玉华在投保时，被告新华人寿保险宜昌公司所提供的提示书、确认书、阅读指引、告知书等，均无明确“意外伤害之日起5日之后治疗的，保险公司不承担保险责任”的内容。且原告谢玉华意外摔倒时因无明显伤势和症状，未在5日之内就医，并不存在故意或过失而迟延就医行为。因此，《附加意外伤害医疗保险条款》第2.3条保险责任第1项的内容理解为“意外伤害之日起5日之后治疗的，保险公司不承担保险责任”，在本案中不产生效力。被告新华人寿保险宜昌公司应当按照“附加意外伤害医疗保险”对原告谢玉华承担保险责任。原告谢玉华主张的保险金8204.76元［（20305.95元－10000元－50元）×80％］，符合双方保险合同约定，其诉讼请求本院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
被告新华人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司支付原告谢玉华保险金8204.76元，于判决生效之日起十日内付清。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费50元，减半收取25元，由被告新华人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。
审判员 闫 刚
二〇一五年六月九日
书记员 伍倩昀