四川省遂宁市中级人民法院行 政 判 决 书（2018）川09行终22号上诉人（原审原告）冯仕模，男，1933年12月23日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。委托代理人赵影，遂宁市船山区慈音法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）遂宁市医疗保险事业管理局，住所地：四川省遂宁市船山区同福街27号。法定代表人苏荣，该单位局长。委托代理人张志清，该单位审核科科长。委托代理人罗浩，四川明炬（遂宁）律师事务所律师。上诉人冯仕模因诉被上诉人遂宁市医疗保险事业管理局（以下简称市医保局）医疗保险行政管理一案，不服四川省遂宁市船山区人民法院（2017）川0903行初52号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人冯仕模及其委托代理人赵影，被上诉人市医保局副局长王晓华、委托代理人张志清、罗浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院认定，2016年8月22日，原告冯仕模因白内障在绵阳万江眼科医院入院治疗，于2016年8月27日出院。2016年8月27日，绵阳万江眼科医院出具《住院费用结算票据》，注明冯仕模该次住院费用小计：7487.47元。2016年9月18日，市医保局出具的《遂宁市基本医疗保险费用报销凭证》显示，冯仕模的住院费用合计为7487.47元，报销合计4899.66元。中国人寿保险股份有限公司出具的《医疗费用结算单》显示，该公司对原告冯仕模此次住院费用赔付金额为371.2元。另查明，2014年3月3日，中共遂宁市委组织部、中共遂宁市委老干部局、遂宁市财政局、遂宁市人力资源和社会保障局、遂宁市卫生局作出遂组通﹝2014﹞16号《关于对建国初期参加革命工作的部分退休干部给予适当医疗照顾的通知》（以下简称遂组通﹝2014﹞16号文件），该通知裁明：“…决定对我市1949年10月1日至1950年6月30日期间参加革命工作的部分退休干部给予适当医疗照顾。现将有关问题通知如下：一、照顾对象。根据中组发﹝2002﹞13号和川组通﹝2011﹞62号文件确定照顾对象。二、内容标准。（一）住院医疗照顾。已参加当地基本医疗保险、补充医疗保险或享受公务员医疗补助的，按相关规定的待遇标准报销后，累计报销金额低于基本医疗保险最高支付限额的，且政策内住院费用报销比例不足95%的，在基本医疗保险最高支付限额内，由医疗照顾经费补足到95%…”2014年11月13日，中共遂宁市委老干部局向市财政局作出两份《关于解解决建国初期参加革命工作的部分退休干部住院医疗照顾经费的函》，称：…对遂组通﹝2014﹞16号文件确定的照顾对象…由于这部分老同志年龄普遍偏大，为方便老同志报销住院医疗照顾经费，特建议由市财政每年将市本级经市医保局审核后的照顾对象的住院医疗照顾经费全部拨付给市医保局，再由市医保局将市本级照顾对象的住院医疗照顾经费分别划拨到相应老同志的医保卡上。建议市财政将市本级照顾对象4000元/人的门诊医疗照顾经费全部拨付费市医保局，再由市医保局按照每人每季度1000元的标准划拨到照顾对象医保卡上。照顾对象名单由市委老干部局审核提供。2014年12月8日，中共遂宁市委老干部局向市医保局作出《关于对建国初期参加革命工作部分退休干部给予医疗照顾的通知》，称：…市财政每年将市本级经市医保局审核后的照顾对象的住院医疗照顾经费全部拨付市医保局，再由市医保局将市本级照顾对象的住院医疗照顾经费分别划拨到相应老同志的医保卡上。2008年10月16日，冯仕模与市医保局签订了《个人帐户扣缴补充医疗保险费协议书》，协议约定，冯仕模自愿在医疗保险个人帐户上扣缴补充医疗保险费，并在个人帐户上留足所需金额。缴纳的补充保险种类有c。从2008年起至今，市医保局从冯仕模医疗保险个人帐户扣缴补充医疗保险费，到中国人寿保险股份有限公司遂宁市人公司参加补充医疗保险。2008年双方签订《个人帐户扣缴补充医疗保险费协议书》后，未再签订协议。2016年1月19日，被告从原告个人医保帐户扣取了140元，为原告在中国人寿保险公司进行了补充医疗保险的投保。冯仕模向原审法院提出诉讼请求：判决被告市医保局的报账行为违法；被告市医保局承担本案诉讼费用。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定，“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”，第二十六条规定，“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”；被告遂宁市医保局作为本区社会保险经办机构，具有处理基本医疗保险的行政主体资格。本案争议的焦点是被告对原告的医疗费报销是否合法。本案中被告从2008年与原告签订《个人帐户扣缴补充医疗保险费协议书》后，在2014年对原告有新医疗照顾的通知的情况下，本着信息公开透明的原则，被告市医保局应当将相关情况告知原告，被告市医保局未能尽到合理告知义务，程序存在一些瑕疵。被告按遂组通﹝2014﹞16号文件对原告医疗费报销中，扣除了中国人寿保险股份有限公司对原告冯仕模此次住院费用赔付金额371.2元，该款系被告从原告帐户扣取费用参加的补充医疗保险投保所取得的赔付款，被告对该费用按被告按遂组通﹝2014﹞16号通知进行报销并无不当。为此，原告请求判令被告市医保局的报账行为违法的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：“驳回冯仕模的诉讼请求。本案诉讼费人民币50元，由冯仕模承担。”上诉人冯世模上诉称，请求撤销原判决，改判被上诉人将中国人寿保险股份有限公司的理赔款371.2元扣减后再给上诉人报销医疗费的行为违法；一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一、原判决认定事实错误。原判决错误认定市医保局为冯世模报销了补充医疗保险，因为不是被上诉人为上诉人报销补充医疗保险，而是中国人寿保险股份有限公司为上诉人支付住院补充医疗保险理赔款。二、原判决适用法律错误。1.原判决错误认为，市医保局在2014年有新医疗照顾的通知的情况下，应当将相关情况告知冯世模，市医保局未能尽到合理告知义务，程序存在瑕疵。因为被上诉人的违法行为与其是否履行告知义务无关，上诉人在遂组通﹝2014﹞16号文件下发后本来就知晓自己属于照顾对象。被上诉人的违法行为在于其未按照该文件规定报销，而是在扣减中国人寿保险股份有限公司的商业保险理赔款后再行报销。2.原判决错误认为，市医保局按遂组通﹝2014﹞16号文件规定对冯世模报销的医疗费中扣除的中国人寿保险股份有限公司赔付金额371.2元，系市医保局从冯世模帐户扣取费用参加的补充医疗保险投保所取得的赔付款，市医保局的报销行为并无不当。因为中国人寿保险股份有限公司的赔付金额371.2元，是基于上诉人购买商业保险而获得的理赔款，投保人是上诉人而非被上诉人，不能因为被上诉人从上诉人的账户扣取费用投保的行为就应认定为系被上诉人投保。被上诉人市医保局答辩称，住院补充医疗保险并非商业保险，是政府推行的补充医疗保险，与商业医疗保险一样均是多层次城镇职工医疗保险体系的组成部分。根据《遂宁市人民政府关于印发的通知》（遂府发﹝2000﹞75号）“逐步建立起基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的城镇职工医疗保险体系”精神，我市在城镇职工基本医疗保险基础上，先后建立了大额补充医疗保险和住院补充医疗保险。住院补充医疗保险参保范围为已参加我市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工（含退休人员）和灵活就业人员。住院补充医疗保险由医保局以再投报方式向商业保险公司整体投保，职工医保参保人员以个人身份不能到商业保险公司缴费投保。因此，市医保局在为冯世模报销医疗费用计算照顾费用时，按照遂组通﹝2014﹞16号文件规定扣减中国人寿保险股份有限公司赔付金额371.2元并无不当。应驳回上诉，维持原判。二审审理中，上诉人冯世模向本院提供了新证据《遂宁市人民政府关于印发的通知》（遂府办发﹝2004﹞30号），拟证明被上诉人在上诉人医保账户扣款缴纳的保险费所投保险属于商业保险。被上诉人市医保局质证称，对证据三性无异议，但其证明观点错误，城镇职工住院补充医疗保险是带有公益性质和补充性质的保险，不是纯商业性质的保险。本院对该证据认证如下：该证据具有真实性、合法性，但因被上诉人市医保局在上诉人冯世模基本医疗保险账户扣款缴纳保险费所投保险的性质的确定不需要在本案中审查，故该证据与本案无关，不具有关联性，本院不予采信。被上诉人市医保局向本院提供了以下新证据：《遂宁市人民政府关于印发的通知》（遂府发﹝2000﹞75号）、《遂宁市人民政府办公室关于印发的通知》（遂府办发﹝2001﹞120号）、遂宁市人民政府关于印发的通知》（遂府办发﹝2004﹞30号）、《遂宁市劳动和社会保障局、遂宁市财政局关于调整市本级城镇职工基本医疗保险部分费用标准的通知》（遂劳社医﹝2008﹞41号）、《遂宁市劳动和社会保障局、遂宁市财政局关于调整市本级补充医疗保险政策的请示》（遂劳﹝2009﹞119号）、遂宁市人民政府办公室收文（﹝2009﹞第834号）、《四川省人力资源和社会保障厅社保基金监督督办通知》（川人社基函﹝2016﹞15号）。以上证据拟证明市医保局将中国人寿保险股份有限公司的理赔款371.2元扣减后再给上诉人报销医疗费的行为合法，以及原判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。上诉人冯世模质证称，对第一份证据的真实性无异议，但与本案不具有关联性；对第二份证据的真实性无异议，但大额补充医疗保险与住院补充医疗保险是两个概念；对第三份证据予以认可；对第四份、第五份、第六份证据的真实性无异议，但第四份、第六份证据与本案不具有关联性，第五份证据与本案的关联性不大；对第七份证据的真实性无异议，但达不到其证明目的，相反能够证明住院补充医疗保险未纳入统筹范围。本院对上述证据认证如下：上述证据具有真实性、合法性，但因其直接证明内容住院补充医疗保险的性质的确定不需要在本案中审查，故与本案无关，不具有关联性，本院不予采信。本院经审理查明的事实与原判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点是，原判决认定被上诉人市医保局为上诉人冯世模报销了住院补充医疗保险是否错误；被上诉人市医保局在将上诉人冯世模的医疗费先行扣减中国人寿保险股份有限公司遂宁市分公司的赔付款项371.2元后再计算住院医疗照顾费用的行政行为是否合法。关于原判决认定被上诉人市医保局为上诉人冯世模报销了住院补充医疗保险是否错误问题。原判决在认证部分认为，“对被告市医保局所举证据证明为冯世模报销了基本医疗保险和补充医疗保险，中国人寿保险有限公司为原告冯世模报销了人寿保险的事实，予以采信。”该表述与本案已经查明的事实部分不符，应当认定为市医保局为冯世模报销了基本医疗保险费用，中国人寿保险股份有限公司遂宁市分公司向冯世模支付了住院补充医疗保险理赔款。但该部分事实认定未影响原判决事实认定部分的内容，对原判决在事实认定部分认定的事实，本院予以确认。关于被上诉人市医保局在将上诉人冯世模的医疗费先行扣减中国人寿保险股份有限公司遂宁市分公司的赔付款项371.2元后再计算住院医疗照顾费用的行政行为是否合法问题。目前，在我国城镇职工医疗保障的法律法规中，并没有医疗照顾的相关规定，再结合遂组通﹝2014﹞16号文件的相关规定精神，可以认定该文件涉及的医疗照顾规定并不涉及法律强制性规定的执行问题。因此，对市医保局作出的行政行为的合法性，应当从行政行为是否违反法律禁止性规定进行审查。我国现行法律法规并未对行政主管机关对城镇职工实行医疗照顾作出禁止性规定，故遂组通﹝2014﹞16号文件所作的医疗照顾规定本身并不违法，具有合法性。这就意味着该项规定是否执行以及如何执行均不涉及违法问题。而且，根据遂组通﹝2014﹞16号文件“（一）住院医疗照顾。已参加当地基本医疗保险、补充医疗保险或享受公务员医疗补助的，按相关规定的待遇标准报销后，累计报销金额低于基本医疗保险最高支付限额的，且政策内住院费用报销比例不足95%的，在基本医疗保险最高支付限额内，由医疗照顾经费补足到95%”的规定，可以认定在计算医疗照顾费用时，应当先行扣减基本医疗保险、补充医疗保险或公务员医疗补助报销费用，其中包括补充医疗保险已报销费用。故市医保局在将冯世模的医疗费先行扣减中国人寿保险股份有限公司遂宁市分公司的赔付款项371.2元后再计算住院医疗照顾费用的行政行为，事实上亦符合﹝2014﹞16号文件的规定。据此，市医保局的上述行政行为不违反法律法规的规定，应当认定为合法。综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；冯世模的上诉理由不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人冯世模负担。本判决为终审判决。审判长  谭生斌审判员  刘晓龙审判员  蒋熠炜二〇一八年七月二日书记员  姚 林附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条人民法院审理行政案件，以法律和行政法规、地方性法规为依据。地方性法规适用于本行政区域内发生的行政案件。人民法院审理民族自治地方的行政案件，并以该民族自治地方的自治条例和单行条例为依据。人民法院审理行政案件，参照规章。第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。