福建省莆田市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）莆民终字第1622号
上诉人（原审原告）徐梅莲，女，1945年7月28日出生，汉族，居民，住福建省莆田市荔城区。公民身份号码XXXXXX。
上诉人（原审原告）祁少钦，男，1965年1月10日出生，汉族，居民，住福建省莆田市荔城区。公民身份号码XXXXX。
上诉人（原审原告）祁少华，男，1967年11月7日出生，汉族，居民，住福建省莆田市荔城区。公民身份号码XXXXX。
上诉人（原审原告）祁美凤，女，1971年1月9日出生，汉族，居民，住福建省福州市鼓楼区。公民身份号码XXXXX。
上述四上诉人的委托代理人陈海山，广东冠杰律师事务所律师。特别代理。
被上诉人（原审被告）莆田学院附属医院，住所地福建省莆田市荔城区。组织机构代码证代码XXXXX。
法定代表人林海滨，院长。
委托代理人林青、凌晓颖，福建众益律师事务所律师。特别代理。
上诉人徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤因与被上诉人莆田学院附属医院（以下简称莆田医院）医疗损害责任纠纷一案，不服莆田市荔城区人民法院（2014）荔民初字第1747号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，徐梅莲系祁国枫（1942年7月1日出生）的妻子，祁少钦、祁少华、祁美凤系徐梅莲与祁国枫的子女，祁国枫父母已故。2013年4月12日上午9时52分，祁国枫因“反复咳嗽、咳痰、气促3年，加剧1天”为由入住莆田医院呼吸内科住院治疗。入院诊断为：慢性阻塞性肺病伴急性加重、陈旧性肺结核、腰椎压缩性骨折术后。后因祁国枫颅脑CT检查后出现呼吸减弱，血氧饱和度80%，转入莆田医院重症医学科进一步治疗。同日17时10分，祁少钦在《病情告知书》上签字，该告知书中记载了医疗风险包括：“1、患者入我科已发生心跳呼吸骤停，心肺复苏效果不理想，生命无法挽救；2、目前患者呼吸心跳骤停原因暂不清楚，继续予以抢救，可能抢救效果欠佳；3、药物不良反应；4、其他不可预知后果。”2013年4月13日，祁国枫出院，出院诊断为：呼吸心跳骤停、缺血缺氧性脑病、分布性休克、急性肾功能不全、乳酸性酸中毒、慢性阻塞性肺病伴急性加重（慢性支气管炎、慢性肺气肿）、脑白质变性、低蛋白血症、高尿酸血症、陈旧性肺结核、腰椎压缩性骨折术后。祁国枫实际住院时间为1天。出院后，祁国枫死亡。2013年4月14日，祁国枫尸体火化。
在原审审理期间，莆田医院申请进行医疗鉴定，经委托，福建鼎力司法鉴定中心作出闽鼎（2014）临鉴字第786号临床法医学司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析认为：“1、关于死亡原因推断：首先，患者罹患有慢性阻塞性肺心病，心肺功能差，排便时用力、使原有心功能急骤下降，导致心跳骤停。最终造成死亡。……2、医院初步诊断成立。……医院的初步诊断成立，按照普通诊疗常规进行诊疗活动，符合诊疗规范，但存在检查不够全面（入院时未查常规心电图）。3、医院医务人员诊疗行为迟于病情发展不属于医务人员延误诊疗时机的情况。……4、患者病情发展迅速、严重，难以挽救患者生命。……5、医院医务人员的诊疗行为存在不足之处……6、医院存在对病情估计不足且未告知患者（排便时应注意的事项及后果），存在告知及沟通不足的情形。综上所述，医院医务人员在诊疗过程中存在不足之处，但患者祁国枫病情变化突然，病情危重，无法在短时间内明确诊断，祁国枫所患有的疾病属于进展性加重性疾病，就目前的医疗条件和技术水平无力逆转其后果。因此，医院医务人员的诊疗行为虽存在不足之处，但与祁国枫的死亡缺乏直接因果关联性，医疗过错与死因的参与度建议以10%-15%之间为宜。”本次鉴定莆田医院支付了鉴定费人民币12000元。因徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤认为莆田医院的诊疗行为存在100%的过错，请求被告支付相应的费用，致讼。案经调解，因双方各持己见，致调解无效。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿丧葬费、死亡赔偿金等其他费用。经两次鉴定，莆田医院的诊疗行为与祁国枫的死亡存在一定的过错，其过错参与度比例为10%-15%。故原审法院综合考虑予以认定莆田医院的过错参与度比例为12.5%。祁国枫的户籍在莆田市荔城区镇海街道西社小区，故其赔偿标准应按城镇居民的标准。综上，对徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤主张的赔偿项目，结合其提供的证据，原审法院经审查认定如下：对于医疗费的问题，因徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤未提供医疗费发票原件予以核实，故对该笔费用，不予认定；丧葬费24663.9元，死亡赔偿金30816.4元／年×（20-11）年=277347.6元，徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤请求的死亡赔偿金为277344元，是对自身权利的处分，予以支持；精神损害抚慰金人民币80000元。因此，上述费用总计人民币382007.9元。故莆田医院应承担382007.9元×12.5%=47751元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条，《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、莆田学院附属医院应在本判决生效之日起10日内一次性赔偿给徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤因受害人祁国枫死亡的丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等经济损失计人民币47751元；二、驳回徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤的其他诉讼请求。本案案件受理费人民币1324元，由徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤负担人民币1158.5元，莆田学院附属医院负担人民币165.5元；本案鉴定费共计人民币12000元，由徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤负担人民币10500元，莆田学院附属医院负担人民币1500元。
宣判后，徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤对原审判决不服，向本院提起上诉称：一、一审判决适用法律错误。本案为医疗侵权纠纷，应适用《最高人民法院关于民事诉讼若干规定》第四条第一款第八项的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，因此，本案属于举证倒置的案件，但一审判决却依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定来分配举证责任，很明显，一审判决适用法律错误；二、一审判决认定“被上诉人的诊疗行为与祁国枫的死亡存在一定的过错，其过错参与度比例12.5%”属于认定事实错误，被上诉人存在重大过失，应承担全部的赔偿责任。1、鉴定结论不应作为判定本案事实、责任构成及比例的唯一标准，本案鉴定机构未依法认定鉴定材料是否全面完整，且鉴定报告也未对被上诉人的所有过错行为进行全面分析、评价，致该报告对死因推断、因果关系及过错程度的鉴定不科学，故依法不能免除被上诉人的举证责任。2、被上诉人还具有以下医疗过错，构成重大过失：⑴假设被上诉人未依照临时医嘱而未执行皮试就对病重的祁国枫适用头孢哌酮钠舒巴坦钠，严重违反《抗菌药物临床应用指导原则》及相关诊疗规范，根据《注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书》的“注意事项”，如发生严重的反应足以造成患者祁国枫死亡，根据病程记录患者祁国枫恰恰就是在使用该药品后发生昏迷或者死亡特征，但被上诉人至今未能举证证明祁国枫对该药品无过敏，也无法证明该过错行为与祁国枫的死亡无因果关系。⑵被上诉人未经同意即对病危的祁国枫实施“深静脉穿刺术”，事后也未征得患者家属同意，严重违法，患者祁国枫在被实施“深静脉穿刺术”后无法挽救乃至死亡，而被上诉人至今无法证明祁国枫的死亡与该诊疗行为的风险无关。⑶被上诉人延误了患者祁国枫的最佳抢救时机。①病历证实患者祁国枫的病情恶化迅速，抢救时间就是生命。②《护理记录单首页》可以证实，转科医嘱在2013年4月12日16时30分之前作出的，《医嘱单》也先行送至重症医学科，当日16时30分重症医学科的医生也及时作出医嘱和抢救准备，此时患者祁国枫的意识尚清醒，但被上诉人未及时移送病人，于当日17时2分将病重的患者又送至CT室进行颅脑CT平扫，且未告知上诉人检查过程中可能发生的风险，有证据证明在此过程中被上诉人未对患者采取急救措施，此严重违反诊疗规范，恰恰患者的病情就是在此过程中继续恶化，根据护理记录，当日17时8分患者被送往重症病房时已陷入昏迷、即将死亡的状态。③在重症病房期间，被上诉人于4月12日开出《心电图会诊单》，被上诉人却未及时组织专家会诊，直至5月6日才作出会诊报告，此时患者祁国枫早已去世。抢救期间几分钟时间就可以决定患者的生命安危，而被上诉人延误了38分钟，且其无法举证证明其延误抢救时机、抢救措施不当与患者祁国枫的死亡无关。⑷从医学专业的角度分析，被上诉人对患者祁国枫的诊疗麻痹大意，不负责任，严重违反诊疗规范，其过失对祁国枫的死亡负有不可推卸的责任。而被上诉人至今无法证明该过失行为与祁国枫死亡不具有因果关系。①患者入院后，被上诉人作出第一次医嘱并未要求心电图会诊，在医生意识到患者病情严重时连续开出二份《心电图会诊单》（原告提供有被上诉人盖章的材料，被上诉人未作为鉴定材料提供），说明医生很清楚病情的严重性，但至患者祁国枫死亡，被上诉人均未给患者祁国枫做心电图检查，更未组织专家会诊，导致抢救措施无法正确实施。②被上诉人入院医嘱诊断患者祁国枫为慢性阻塞性肺病急性加重，却只对患者采取二级护理，在患者入院二小时后才对患者进行头孢米诺、氨茶碱等药物治疗，致使患者病情进一步恶化。③被上诉人未及时告知患者排便时应注意的事项，导致患者在排便时病情迅速恶化。④患者于2013年4月12日15时30分因排便病情迅速恶化，被上诉人未充分考虑患者心力衰竭及肺栓塞的可能，未采取让患者绝对卧床休息吸氧、肺动脉造影等诊疗措施。综上，被上诉人的一系列重大过失行为导致患者祁国枫死亡的结果，原审认定事实错误，适用法律有误，请求依法判令：1、撤销原审判决，改判赔偿上诉人的全部损失；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人全部承担。
被上诉人莆田医院辩称：一、原审适用法律错误的上诉理由不能成立。被上诉人已依据法律规定于原审审理期间完成了举证责任，提交病历证明自己的诊疗行为符合医学科学和诊疗规范，并申请了对自己的主张由原审法院委托第三方鉴定机构进行鉴定。故原审不存在适用法律错误；二、一审判决以事实和法律为依据，上诉人要求被上诉人承担全部赔偿责任，缺乏依据：1、上诉人上诉称鉴定意见不能作为判决依据，其主张鉴定检材不完整导致鉴定不科学，仅是其推理、意想，缺乏事实和法律依据。上诉人称被上诉人存在重大医疗过错，构成重大过失，其具体的上诉内容均不能成立，系其一面之词，且与第三方鉴定意见互相矛盾，系非医学专业人士所作不科学的主张。2、上诉人关于被上诉人使用头孢类药物违反诊疗规范的假设，缺乏事实依据，其主张被上诉人未经同意即实施“深静脉穿刺术”与鉴定书第三点分析说明的第1项相矛盾。鉴定机构已对患者的死亡原因作了分析说明。3、上诉人上诉称被上诉人延误抢救时机，与鉴定书第三点分析说明的第3、4项亦相矛盾，鉴定分析详细说明了患者的病情发展。4、鉴定书第三点分析说明的第5项说明了被上诉人诊疗行为的不足之处，并对此作出被上诉人医疗过错与患者祁国枫死亡的缺乏直接因果关联性和与死因的参与度以10%～15%之间为宜的鉴定结论，原审在此基础上公平居中判令被上诉人承担12.5%的责任，有事实与法律依据。原审在双方当事人各自主张无过错的情况下，由双方当事人公平公开共同委托第三方鉴定，而二审期间上诉人也未提供相反证据推翻原审鉴定意见。5、上诉人主张被上诉人伪造病历，存在重大过错诊疗行为，缺乏事实依据；三、申请鉴定或重新鉴定是双方当事人的诉讼权利，但应遵守一定的举证规则，上诉人在原审申请重新鉴定于法无据，一是上诉人逾期申请，二是上诉人与其委托代理人不能以不知情不懂法为由抗辩，三是原审应居中裁判而不应有倾向性的示明，四是上诉人申请重新鉴定也不符合四种法定事由。综上，上诉人的上诉缺乏事实和法律依据，请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明，上诉人徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤认为：1、原审未准予上诉人的重新鉴定申请存在不当；2、原审依据福建鼎力司法鉴定中心闽鼎（2014）临鉴字第786号鉴定意见书认定被上诉人的责任比例存在不当。除以上内容外，对原审查明的其他事实，各方当事人均无异议。对没有异议的事实，本院予以确认。对于各方所争议的焦点问题，本院予以分析认定如下：
1、原审未准予上诉人的重新鉴定申请是否存在不当？
本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，需提出证据证明存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足或经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。但上诉人未能提供证据证实原审依法委托福建鼎力司法鉴定中心作出的闽鼎（2014）临鉴字第786号鉴定意见存在上述四种情形，故原审未准予上诉人的重新鉴定申请并无不当。
2、原审依据福建鼎力司法鉴定中心闽鼎（2014）临鉴字第786号鉴定意见书认定被上诉人的责任比例是否存在不当？
上诉人在二审审理期间提出被上诉人以下情况可证实被上诉人对患者抢救不及时、采取不当抢救措施和伪造、篡改病历：⑴被上诉人莆田医院呼吸内科二区的《病情告知书》及《常规医疗知情书》上均无患者祁国枫或其家属的签字；⑵被上诉人在患者入院后开具三份《心电图会诊单》却无任何会诊意见；⑶被上诉人于2013年4月12日开具的《心电图会诊单》上会诊意见的落款时间为次月6日，且所附《心电图》系伪造，患者入院时间为4月12日9时，该《心电图》上无患者名字也无患者及家属或院方医护人员的签名，特别是显示机打时间为当日6时50分；⑷《转科患者交接记录单》上只有转出科呼吸内科二区护士的签名，却无接收科室重症医学科护士的签名；⑸《病程记录》第5页上印有“参加抢救人员：陈敏、林庆育、林娟、翁隽挺、陈剑飞、林珊”，后面却没有上述人员的签名，且上述人员与《临时医嘱单》第2页“大抢救”的签名人员不一致；⑹被上诉人提供的病历中并未依据《福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）》第二条第九款之规定补记《护理病历》的抢救护理记录，患者是否确实得到抢救存疑；⑺由重症医学科的《深静脉穿刺术知情同意书》上无患者或其家属签名及《病程记录》第6页记录“与家属沟通进行深静脉置管及CRRT治疗，家属表示暂考虑中”可知，被上诉人在未经患者或其家属同意的情况下对患者实施有创诊疗操作；⑻《临时医嘱单》医嘱“转重症医学科”的时间为4月12日16时50分，较《护理记录单》记录的“遵医嘱转重症医学科”的时间晚20分钟，而重症医学科医生于当日16时30分即对患者开始作出医嘱，该医嘱得到执行存疑；⑼被上诉人认为“转重症医学科”的医嘱时间是4月12日16时30分，但该医嘱在17时8分才被执行，不符合诊疗常规，是否存在人为障碍导致护士无法执行该医嘱，因缺少病历记录，这期间患者是否有得到有效抢救存疑；⑽患者于4月12日16时被转为一级护理，被上诉人未依照临时医嘱执行皮试即对患者使用头孢哌酮钠舒巴坦钠、未在《护理记录单》的病情观察及措施一栏中登记不符合诊疗常规。
针对上诉人的上述质疑，被上诉人辩称：⑴患者祁国枫入院时为二级护理，常规病情告知书及常规医疗同意书可在入院24小时内签署，患者祁国枫在入院后6小时即出现变症，被上诉人多次向患者家属口头告知，与神经科会诊考虑患者有颅脑病变，建议检查颅脑CT，同时有医生、护士护送，且病情危重，为了赢取更多治疗时间，故未签署；⑵患者祁国枫在4月12日仅检查一次床边心电图，有会诊意见；⑶患者是在重症医学科床边急查心电图，本身客观存在，因双方当事人存在纠纷，病历封存故未及时出书面报告，后为完善病历才补上书面报告结果。而该心电图检查系在患者心跳复苏成功后的床边检查，临时医嘱开具床边心电图的时间为4月12日18时12分，开具医嘱与开具检查单的医师为同一人，所附心电图肯定是患者的心电图报告，该报告显示时间为当日上午6时50分系心电图机器本身显示的时间有误，被上诉人从未调整过，也不会去调整；⑷重症医学科一接收患者祁国枫即投入抢救，之后，病历又在短时间内封存，为保证记录与原始病历即封存病历相符，抢救后并未在《转科患者交界记录单》上补签名，对抢救患者毫无影响；⑸根据2010年版卫生部《病历书写规范》，病程记录签名处无需参加抢救的人员全部签名，常规仅签记医师及主任医师姓名即可，而《临时医嘱单》中“大抢救”的签名人员里上级医师仍为陈敏，与病程记录一致。患者得到抢救不容置疑，否则患者心跳及呼吸如何得到复苏；⑹患者的护理记录已详细记入护理记录单；⑺重症医学科进行“深静脉置管”目的系拟行床边CRRT，抢救时与患者家属沟通该操作，患者家属反复表示暂需考虑，故重症医学科提前准备的《深静脉穿刺术知情同意书》上并无患者或其家属的签字，也未进行任何“未经患者或其家属同意的情况下的有创诊疗操作”。因未行操作，且无人签字，被上诉人本可将该同意书丢弃，但患者家属已复印病历，为保持原件与复印件的一致性将该同意书保留；⑻4月12日16时30分，因患者病情加重，医师口头告知病情并建议患者家属送患者做CT检查并转重症医学科，并着手进行转科准备、联系重症医学科，故护理记录时间为16时30分。后为使重症医学科医生及时了解患者病情并保持抢救治疗的连贯性，呼吸科派专人先将患者的长期医嘱单及时送至重症医学科，故重症医学科医生在长期医嘱单中先开具常规医嘱，而这些医嘱均得到执行。当日16时50分患者从CT室直接转重症医学科，故医嘱时间为16时50分记录，时间对抢救患者无任何影响；⑼患者于4月12日16时30分决定转重症医学科，考虑患者变症原因可能为急性脑血管意外，该意外包含出血、栓塞，治疗方法完全不同，本着负责的态度，被上诉人为争取抢救时间，一边严密观察病情，一边全程由医生及护士陪同自13楼呼吸科病房送患者至一楼CT室检查，再转重症医学科2楼病房，故转至重症医学科的时间为当日17时8分，这期间对患者的救护医疗措施在病历记录中均有体现，无需补记，更不存在导致护士无法执行医嘱的人为障碍或未进行有效抢救的情况；⑽被上诉人于4月12日曾对患者使用过头孢米诺药品，之后因患者病情需要改用头孢哌酮钠舒巴坦钠，故可不再进行该药品的皮试，故在《护理记录单》的病情观察及措施一栏无任何描述记录，被上诉人的治疗行为符合诊疗常规及用药规范，开具皮试医嘱属习惯性动作，本可在医嘱上用红色笔删除，但因病历封存，故未予更改。
本院认为，上诉人认为依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定，本案应适用举证责任倒置，由被上诉人承担举证责任。但根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，我国《侵权责任法》对医疗损害责任采取了过错责任原则，即如受害人主张医疗机构对其在诊疗活动中遭受的损害承担侵权责任，应就医务人员或医疗机构在诊疗活动中存在过错负担举证责任。上诉人主张存在被上诉人伪造、篡改患者祁国枫的心电图会诊记录及未对患者祁国枫进行心电图检查的问题，认为被上诉人应赔偿上诉人因患者祁国枫死亡而产生的全部经济损失，但因被上诉人对此作出了合理解释，上诉人未提供其他证据予以证实，上述问题并非被上诉人有意伪造、篡改，属于被上诉人在诊疗过程中存在的不足；上诉人也主张被上诉人未依照临时医嘱执行皮试即对患者使用头孢哌酮钠舒巴坦钠系抢救措施不当，与患者的死亡有直接因果关系，但未能提供证据予以证实，而被上诉人作出了符合医学常理的解释，且福建鼎力司法鉴定中心作出的闽鼎（2014）临鉴字第786号鉴定意见已就上述被上诉人的诊疗过程中的不足分析认为被上诉人的医疗过错与患者死因的参与度以10%～15%为宜，故对上诉人的该二主张，本院不予支持。上诉人还主张被上诉人存在病历记录缺陷，由此推断被上诉人存在对患者祁国枫抢救不及时的情况，因被上诉人就这些记录瑕疵作出了合理解释，而上诉人未能提供其他证据证实其主张，故对其该主张，本院不予采纳。上诉人的其他主张均以推断、推理为依据，因被上诉人均否认，上诉人又未能提供其他证据予以证实，且福建鼎力司法鉴定中心作出的闽鼎（2014）临鉴字第786号鉴定意见已就患者的病情发展及死因、被上诉人的医疗过错与患者死因的参与度做了详细、科学的分析，故对上诉人的其他主张，本院亦不予采纳。
综上所述，本院认为，原审认定事实清楚，适用法律及判决正确，应予维持；上诉人徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤的上诉理由不能成立，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币1324元，由上诉人徐梅莲、祁少钦、祁少华、祁美凤负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郑黎明
审 判 员 陈福元
代理审判员 陈钟颖
二〇一六年一月十二日
书 记 员 林 烟
附本案适用相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。