北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0108民初24429号
原告：闫某，女，汉族，住天津市南开区。
委托诉讼代理人：刘某（闫某之子），住天津市南开区。
委托诉讼代理人：仝雪莹，北京市大嘉律师事务所律师。
被告：北京肿瘤医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。
法定代表人：季加孚，院长。
委托诉讼代理人：郑秋实，女，北京肿瘤医院医患协调办公室职工。
委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
原告闫某与被告北京肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告闫某及其委托诉讼代理人仝雪莹、刘某，被告肿瘤医院之委托诉讼代理人郑秋实、纪磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
闫某向本院提出诉讼请求：1．肿瘤医院向我赔偿已发生的医疗费1070元、已发生的护理费和后续护理费1280320元、已发生的交通费12669．7元、住院伙食补助费31600元、已发生的营养费和后续营养费482717元、残疾赔偿金436842元、残疾辅助器具费427161．33元、过往诉讼费、鉴定费及公证费10510元；精神损害抚慰金1000000元、工资收入损失77534．4元；因诉讼而支出的律师费61000元，以上合计人民币3821424元；2．肿瘤医院依据我提交的医疗费凭证于每季度末定期全额报销我后续的医疗费用；3．肿瘤医院依据我提交的交通费凭证于每季度末定期全额报销我本人及其陪护人员后续因就医或者转院治疗实际发生的交通费用，所称交通费用包括但不限于我本人及其陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的出租、公交、自驾车加油费、停车费、车辆通行费、燃油附加费、铁路、航空等交通费用；4．肿瘤医院依据我提交的住院病历及当时的北京市国家机关工作人员伙食补助标准于我向肿瘤医院提交住院病历之日起的3个工作日内全额发放我的住院伙食补助费用；5．肿瘤医院就其对我的错误诊疗行为而导致对我造成终身伤害的严重后果向我予以书面赔礼道歉；6．本案诉讼费及鉴定费由肿瘤医院承担。事实和理由：我因“左腋下肿物”到肿瘤医院就诊，因该院的医疗过错导致身体受到严重伤害，法院已判决该院承担赔偿责任。现随着时间的推移，新的损害后果已出现，这些损害后果使我形成高度医疗依赖、造成多处残疾及严重的精神痛苦，增加了生存成本和生存风险，且这些新的损害后果都是终身性的，会频繁产生后续医疗费、交通费等损失。故我现起诉要求肿瘤医院赔偿我各项损失总计3821424元。
肿瘤医院辩称，本案多次诉讼和鉴定，原审中鉴定结论事实上和之前鉴定有重复的地方，既然二审将本案发回重审，且发回裁定中明确了对此次的评残结果进行综合评价，举证责任在闫某，其目前并未对此次治疗对应的损害后果充分举证，故其应承担由此导致的不利后果。闫某的很多诉求都是原生效判决涵盖的，重复主张法院不应当支持。
本院经审理认定事实如下：1988年10月，闫某因“左腋下肿物”到肿瘤医院门诊就诊，后住院并接受手术、化疗等治疗。2002年闫某在本院起诉肿瘤医院，以该院医疗行为存在过错为由要求其承担赔偿责任。经本院主持调解双方达成协议，本院出具（2002）海民初字第17915号民事调解书，调解协议的内容包括：闫某在肿瘤医院的今后治疗费由肿瘤医院全额负担；在其他医院的今后治疗费经肿瘤医院同意后，由肿瘤医院全额负担。该调解书已生效。
2008年闫某再次起诉，在本院作出的（2008）海民初字第23518号民事判决书中，本院依据鉴定结论认定肿瘤医院应对闫某心、肺损伤后果承担90%的赔偿责任，并依据该责任比例判决该院赔偿闫某的相关损失；其中护理费的数额为259200元，对应护理期限为20年。该判决经一中院维持原判后于2009年9月24日生效。在该判决书中，根据鉴定结论认定肿瘤医院的过错为“存在放疗方法使用不当及放射剂量偏大的不足，与闫某出现的放射性损伤有直接因果关系”。在本案原一审审理中，闫某提交多家医院病历，证明其共住院125天。重审过程中，闫某补充提交其在中国X1医院、中国X2医院（以下简称X2医院）、北京X3医院、天津市X4医院、北京X5医院等医院的病历，证明其新增住院天数为191天。
在X2医院于2016年1月25日出具的医学诊断证明中，写明闫某的损伤为“多部放射损伤”；医嘱意见部分另写明“患者因左上肢及肩部骨、肌肉均缺如，脊柱失去平衡，残余肌肉不足以支撑头部，且生活不能完全自理，需人协助；……除定期在医院进行治疗外（每年3次），平时需营养支持”。在该院分别于2015年6月3日、12月31日，2016年1月25日出具的诊断证明书中，也均有加强营养的医嘱。闫某购买玛咖片支付660元；闫某另提交天津市X中心于2015年9月5日出具的门诊收费票据，金额为410元，并表示该张票据为肿瘤医院未予报销的费用，也应当计入医疗费损失金额中，但未提交相应的病历记录。
在原一审中，本院依法委托北京X司法鉴定所对闫某的伤残等级进行鉴定，结论为：闫某左侧肋骨缺失2根，伤残程度10级，伤残率10%；脊柱侧弯，伤残程度9级，伤残率20%；慢性骨髓炎，伤残程度8级，伤残率30%；左肩胛骨、左锁骨切除，伤残程度7级，伤残率40%；综合评定：被鉴定人闫某的伤残程度属6级，累计伤残率50%。
本案原一审判决作出后，闫某和肿瘤医院均提出上诉，北京市第一中级人民法院于2017年3月20日作出（2017）京01民终1340号民事裁定书，认为：闫某在（2008）海民初字第23518号民事案件审理中，因左上肢缺失、左肺上叶放射性肺炎及心脏损伤，经伤残等级评定，综合评定为4级；本案中，由于闫某左侧肋骨缺失、脊柱侧弯、慢性骨髓炎、左肩胛骨、左锁骨损伤，评定伤残等级为6级；虽然两次诉讼评定伤残等级部位不同，但显然闫某的身体损害范围在扩大，此种伤残等级并非等同于伤残部位残疾等级的简单叠加，而应就前次诉讼伤残等级评定结果与本次损害进行综合评价，以确定是否存在伤残等级变化，并据此认定闫某的相关损失数额。一审法院在对闫某伤残情况未进行综合评定的情况下，直接依据本案确定的伤残系数认定有关损失不妥。依照相关法律规定，撤销原判，发回重审。
重审过程中，双方当事人根据上述发回理由分别提出了鉴定申请。闫某申请鉴定的内容为：1、闫某所需配置的支具、假肢、轮椅、护理类用具等残疾辅助器具和相关残疾辅助器具的更换周期、家居无障碍改造需求等；2、对闫某加强营养的周期进行鉴定。肿瘤医院申请的鉴定内容为：一、对闫某2008年诉讼的伤残评定结果与本次诉讼中的损害结果进行综合评价（本次诉讼损害结果为左侧肋骨缺失2根、脊柱侧弯、左肩胛骨、左锁骨损伤，慢性骨髓炎）；也即，本次鉴定的结果应当只有一个残疾等级和赔偿指数，必须是综合性的评价，不应当再就各个部位分别出具不同的伤残等级；二、关于后续治疗费的鉴定，具体内容如下：1、闫某经过几次评残之后，目前是否还需要进行后续治疗？后续治疗的目的是什么？2、如果闫某需要进行后续治疗，对应与我院的医疗过错行为有关的治疗项目是哪些？3、如果需要进行后续治疗，是否均需要在三甲医院进行？是否必须在北京的医疗机构接受治疗？上述鉴定事项经本院依法委托，鉴定机构为北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（以下简称红十字会司法鉴定中心）。该中心于2017年10月20日出具《不予受理鉴定通知书》，表示委托鉴定事项及要求不符合司法鉴定技术规范，无法予以鉴定。具体为：第一，本案的委托事项没有任何鉴定标准可以支撑；其中营养周期的鉴定规定要求在两年内，因本案病例历时较久，现在评判没有任何意义。第二，被告方申请鉴定内容中要求对伤残等级进行综合性评价，但依据《人体损伤致残程度分级》第四条第（一）项伤残等级鉴定，只能就各个部分分别评，故现将此案退回。
后经肿瘤医院申请、双方当事人协商一致，本院将上述鉴定事项移送北京X学会进行鉴定。北京X学会于2018年2月28日出具《不予受理通知书》，内容为：贵院委托的对闫某目前伤残等级与2008年伤残程度加深的情况进行鉴定，给予加深情况的伤残等级评定，以及对闫某的后续治疗项目及费用进行鉴定等，因委托鉴定事项超出了我会鉴定业务范围，我会决定不予受理。
重审中，闫某就其主张的护理费提交护理费发票及护理合同书等予以佐证，其中天津市河北区X家政服务中心（以下简称X家政中心）于2017年12月6日共出具发票三张，其中金额为9400元的护理费发票，备注部分记载：2017年6月1日至7月31日，两个月，每月4700元；金额为9600元的护理费发票，备注部分记载：2017年10月1日至2017年11月30日，两月每月4800元；金额为3000元的护理费发票，备注部分记载：2017年12月1日至2017年12月15日，每天200元。
闫某就其主张的残疾辅助器具费提交发票若干，购买货物名称包括电动轮椅、颈椎保护带、法藤颈托等。2015年8月4日中国X5医院出具的《诊断证明书》记载：兹证明闫某曾在本院门诊骨科诊治，临床诊断为左肩关节离断术后，左锁骨及肩胛骨切除术后，脊柱继发性侧弯；处理：1、穿戴头颈胸腰支具，防止畸形进一步加重；2、配合门诊理疗及手法矫正治疗；3、定期复查。
闫某就其主张的律师费提交北京市大嘉律师事务所出具的法律服务费发票若干。闫某就其主张的工资收入损失提交天津市X破产留守组于2016年4月21日出具的《证明》，内容为：我单位退休职工闫某同志，于1996年8月31日退休，曾在在职期间（90年至96年），由于休病假未享受升级工资和滚动升级待遇，相比同级别人员工资偏低。根据市人事局调资升级文件规定，病休长假、劳保人员不参加升级调资待遇（有工资表原件为凭）。闫某提交其存折本显示2016年2月18日发社险2831元、2016年3月17日发社险2831元。闫某就其主张的公证费、鉴定费、诉讼费等损失未能提交相关票据原件，且相关费用发生在之前诉讼过程中或诉讼以前。
本院认为，在已生效的法律文书中确认，肿瘤医院的医疗过错为“放疗方法使用不当及放射剂量偏大”，而在本次诉讼中闫某所主张的身体损害为“多部放射损伤”，故本院判定对于本次诉讼中闫某的合理损失，肿瘤医院仍应按90%的责任比例承担赔偿责任。
因在闫某所提交的病历中，多次出现加强营养的医嘱，故对闫某所主张的购买玛咖片的费用，本院认定为其合理损失，肿瘤医院应按责任比例予以赔偿；闫某提交的金额为410元的医疗费票据，因无相应证据证明与本案的关联性，故本院对此不予采信。
闫某主张的交通费、住院伙食补助费应属闫某的合理损失，肿瘤医院应按责任比例予以赔偿，具体数额本院依法酌定。
对于闫某所主张的已发生的护理费和今后的护理费，本院认为，在生效的法律文书中，本院已判决肿瘤医院赔偿闫某今后的护理费，计算期限为20年，闫某所主张的已实际发生的护理费应包含在本院已判决的今后护理费中，故本院对其该项诉请不予支持；同理，对闫某再主张20年的今后护理费，本院亦不予支持。但考虑到闫某确系出现新的伤残部位、伤残等级，且有专门的医嘱对其需要护理的情况予以说明，相关证据亦显示其每月护理费支出至少为4700元，故本院认为对于护理费之诉请应当在原判决的基础上予以增加，调增的具体数额本院将根据闫某目前的伤残情况、闫某的实际护理需要酌情予以判定。
对闫某所主张的残疾赔偿金，因本次诉讼中的伤残鉴定所涉及的部位及伤情，包括肋骨缺失、脊柱侧弯、慢性骨髓炎、左肩胛骨、左锁骨损伤等，在之前的伤残鉴定中均未出现，故不存在伤残等级重复鉴定的情况，故本院对其该项诉请予以支持，具体应按本次诉讼中鉴定所确定的伤残等级计算残疾赔偿金。
对于闫某所主张的残疾辅助器具费和营养费，尽管在重审过程中闫某提出的相关鉴定申请被鉴定机构一并退回，但根据相关病历中所记载的闫某目前的诊断情况及相应的处理意见，可以认定闫某在今后的治疗和生活过程中确有购买相关残疾辅助器具及加强营养的必要，故本院判定肿瘤医院应向闫某赔偿今后5年的营养费及合理的残疾辅助器具费，具体数额由本院酌定。
对于闫某所主张的工资收入损失，因其提交的相关证据不足以证明与本案的关联性，且本院判决的残疾赔偿金即为对闫某收入损失的一种补偿，故本院对其该项诉请不予支持。闫某所主张的过往诉讼费、鉴定费及公证费，因并非本次诉讼中产生，且之前诉讼中已有相应处理，故本院对此不予支持。闫某所主张的律师费，因并非本案侵权行为所必然导致的直接损失，故本院亦不予支持。
因不断出现的新的损害后果和伤残情况，确系给闫某造成了实际的精神痛苦，故本院对闫某所主张的精神抚慰金予以支持，具体数额由本院判定。对于闫某要求肿瘤医院报销后续医疗费之诉请，因在本院已生效的调解书中对今后治疗费的处理已予以明确，故对该项诉请本院不予支持。闫某所主张今后的交通费、住院伙食补助费等诉请，可在实际发生后另行解决。因书面赔礼道歉作为一种承担民事责任的方式，主要适用于侵犯姓名权、名誉权、肖像权等侵权纠纷中，且本院已判决肿瘤医院向闫某赔付包括精神损害抚慰金在内的各项损失，故对闫某要求肿瘤医院书面赔礼道歉的诉讼请求，本院亦不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，第二十一条，第二十二条，第二十三条第一款，第二十四条，第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、北京肿瘤医院于本判决生效后七日内赔偿闫某医疗费594元、护理费574560元、交通费9000元、住院伙食补助费28440元、营养费108000元、残疾辅助器具费7290元、残疾赔偿金308910元、精神损害抚慰金3万元；上述款项共计1066794元；
二、驳回闫某其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费3250元，由北京肿瘤医院负担，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费37371元，由闫某负担26908元，本院决定予以免收；由北京肿瘤医院负担10463元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。
审 判 长 黄 杨
人民陪审员 ＸＸ萍
人民陪审员 王燕杰
二〇一八年五月二十九日
书 记 员 姚媛媛