四川省绵阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）绵民再终字第6号
上诉人（一审原告、二审上诉人、申请再审人）：陈战清，男，汉族，生于1959年5月24日，广东省梅县人。
上诉人（一审原告、二审上诉人、申请再审人）：陈战煌，男，汉族，生于1951年5月30日，广东省梅县人。
上诉人（一审原告、二审上诉人、申请再审人）：陈春兰，女，汉族，生于1956年9月12日，广东省梅县人。
上诉人（再审原告）：李有招，女，生于1936年4月20日，汉族，广东梅县人，小学文化。
上列上诉人的共同委托代理人：陈凌云，女，汉族，生于1970年5月30日，广东梅县人。
上诉人（一审原告、二审上诉人、申请再审人）：陈凌云，女，汉族，生于1970年5月30日，广东梅县人。
被上诉人（一审被告、二审被上诉人、被申请人）：绵阳市中心医院，住所地：绵阳市警钟街常家巷**号。
法定代表人：鲜于剑波，该院院长。
委托代理人：杜林，该院法律顾问。
委托代理人：何树松，该院胸外科医生。
上诉人陈战清、陈战煌、陈春兰、陈凌云、李有招因与被上诉人绵阳市中心医院人身损害赔偿纠纷一案，不服绵阳市涪城区人民法院（2014）涪民再字第2号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人陈战清、陈战煌、陈春兰、李有招的委托代理人陈凌云，被上诉人的委托代理人杜林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审原告陈凌云等诉称：患者陈少明（系原告之父）于2006年1月4日入住被告胸外病房，入院临床诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性袭击梗塞，心脏长大，慢性心功能不全，心功3-4级，高血压病（2级，极高危），肺部感染，椎底动脉供血不足”。2006年1月23日被告邀请北京大学人民医院万峰教授来被告处为患者实施“冠状动脉搭桥术”，术后患者病情情况一直未改善。2006年3月8日，患者在被告处死亡。由于被告在为患者实施诊疗行为过程中存在严重的过错造成患者死亡，给原告带来极大的痛苦，为保护原告的合法权益，诉请法院判令被告赔偿医疗费46880元、误工费3620元、住院伙食补助费620元、护理费3620元、丧葬费10656元、交通费1500元、死亡赔偿金88748元、精神抚慰金3万元，共计185680元，本案诉讼费用由被告承担。
一审被告绵阳市中心医院辩称：对陈少明的医疗符合医疗原则，从病历上反映了住院经过、手术实施、病人手术风险高等情况，我方术前与家属沟通，家属同意请上级医院来做手术。手术成功，恢复也很好。患者是术后四十多天突然死亡，其死亡与本次手术无直接关联性。原告的诉讼请求不成立，我院医疗无过失，且原告请求的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费均是因心脏病住院产生，交通费不应产生，精神抚慰金只有其确有精神损害才赔偿。请求驳回原告的诉讼请求。
（2006）涪民初字第1761号民事判决查明：患者陈少明于2006年1月4日6时30分，因反复胸闷，气紧6年，加重伴头昏1小时，急诊以“冠心病”入住绵阳市中心医院，初步诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗塞，心脏长大，慢性心功能不全，心功3-4级，高血压病（2级，极高危），肺部感染，椎底动脉供血不足”。2006年1月18日行冠脉造影，术中见左前降支近中段、中段各有-95%狭窄，右冠中段有-75%狭窄，余血管可见弥漫性粥样斑块。2006年1月19日原告陈战清签署陈少明需做冠脉搭桥手术的手术知情同意书，被告告知其术后可能发生的问题如下：1.全麻意外；2.术中伤及周围组织器官，术后出血；3.术中呼吸心跳骤停死亡，术中有可能改为体循停跳下手术；4.术中后多器官功能障碍，死亡；5.术后严重心律失常，低心排综合症；6.术后冠脉再狭窄心绞痛发作，术后感染；7.其他不可预知的危险和并发症。陈战清承诺愿意与医院医生合作，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意接受手术治疗。2006年1月23日下午在全麻非体循不停跳下由北京大学人民医院万峰教授、绵阳市中心医院何树松主任医师主刀为患者陈少明行冠脉搭桥术，术中见升主动脉增粗，左室增大。行左乳内动脉-
左冠前降支、右大隐静脉-右冠状动脉及左冠第一对角支、共三只桥，手术顺利。
2006年3月8日7时，护士发现病人呼之不应，面色苍白（有病人女儿一直夜间陪护在旁），医生接通知后立刻赶到病床，查体发现四肢冰凉，瞳孔散大（径0.5CM），无光反射，大动脉不能扪及搏动，无自出呼吸，心跳不能闻及，询问陪伴之家属，未见病人夜间有任何病情危重情况。立即人工呼吸、体外心脏按压、吸氧、心电监护、准备气管插管及除颤，同时静推“心三联”、“呼三联”、肾上腺素等药物，于2006年3月8日8时22分因抢救无效，宣布临床死亡。《死亡证明书》载明：由于患者突然呼吸及心跳骤停，死因不明，建议作尸检明确。原告陈凌云、陈战清在死亡证明书上签名。2006年3月9日，被告将陈少明的《死亡通知单》送达陈少明的儿媳杨艳春，《死亡通知单》注明“如果不能确定死因或者对死因有异议，应当在病员死亡后48小时内向卫生局医政科提出尸检申请（具备尸体冻存条件的，可以延长至七日）”，家属或负责人签名一栏有杨艳春签名。凭该《死亡通知单》，陈少明的遗体于2006年3月8日中午12点送至绵阳市殡仪馆冷冻存放，于2006年3月11日上午10点火化，原告陈战清结清了所有费用。原告认为被告在为患者实施诊疗行为过程中存在严重的过错，造成患者死亡，要求被告赔偿损失未果，遂起诉来院要求判如诉请。本案在审理过程中，一审被告于2006年11月21日提出鉴定申请，绵阳市涪城区人民法院通过四川省绵阳市中级人民法院委托上海华医司法鉴定所对绵阳市中心医院在陈少明实施医疗行为过程中是否存在诊疗过失、如存在过失其过失与患者死亡是否有因果关系及参与度是多少进行鉴定，2008年7月30日，上海华医司法鉴定所出具华医（2008）临鉴字第232号《司法鉴定意见书》，鉴定结论如下：1.陈少明选择非体外循环下冠状动脉搭桥手术是适宜的，具有相对适应症。然而因高龄及身患多种疾病，选择冠状动脉搭桥手术面临巨大风险；2.因死亡后未作尸检，对于确切的死亡原因难以做出科学、合理的结论；3.医院在诊治过程中存在以下不足：（1）糖尿病的诊治欠规范，存在不足；（2）术后左室收缩功能有明显减退和出现肺动脉高压（重度）未引起足够重视，未将心功能的状况作综合评估后告知患者或家属；（3）病史书写不够规范和细致。
（2006）涪民初字第1761号民事判决认为：被告在对陈少明诊疗过程中是否有过错，以及该过错与陈少明之死是否有因果关系是本案的争议焦点。患者陈少明因患“冠心病”入住绵阳市中心医院，经手术治疗后，于2006年3月8日8时22分因抢救无效死亡。被告出具的《死亡通知单》已告知家属如对死因有异议应在陈少明死亡48小时内向绵阳市卫生局医政科申请进行尸检，已尽告知义务，之后原告未提出尸检申请，且对陈少明的死因无异议，本院对被告写明的死因予以确认。华医（2008）临鉴字第232号《司法鉴定意见书》已明确因陈少明死亡后未作尸检，对于确切的死亡原因难以做出科学、合理的结论。因此，陈少明死亡后未作尸检的法律后果应当由原告自己承担。陈少明患心脏病、高血压，本身就有猝死的可能性，陈少明死亡的根本原因是自身疾病发生、发展、演变的结果，与被告的诊疗行为不存在因果关系，但上海华医司法鉴定所作出的鉴定结论，指出了被告在诊疗过程中存在不足，这些不足有可能对原告生命的延续产生一定影响，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款的规定，被告对此应当承担相应的民事责任。依照最高人民法院《关于审理人身赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款之规定，原告主张的丧葬费、死亡赔偿金于法有据，本院予以支持。对于陈少明住院所产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、误工费等，系因治疗陈少明自身疾病而产生，与被告的诊疗行为无关，本院不予支持。原告请求的精神损失，因陈少明死亡的根本原因是自身疾病发生、发展、演变的结果，而非被告的诊疗行为所造成，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款的规定，遂判决：一、被告绵阳市中心医院于本判决生效后十五日内赔偿原告丧葬费7910元、死亡赔偿金67088元，合计人民币74998元的20%，即15000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。本案鉴定费6000元，由被告承担。本案受理费175元，由被告承担。
宣判后，一审原告陈凌云等人不服，向本院提出上诉。请求撤销原判，主要事实与理由：1.被上诉人提供的患者陈少明的冠状动脉照影报告不应采用；2.原审法院采用上海华医司法鉴定所出具的鉴定书是错误的；3.病历已反映出搭桥手术是失败的；4.上诉人不应承担没有尸检的后果；5.被上诉人没有完成举证责任，应承担全部责任；6.原判决认定属自身疾病死亡缺乏依据；7.丧葬费和死亡赔偿金计算标准适用错误；8.原判不支持医药费、交通费、住院费、误工费、精神抚慰金违反法律规定；9.签署手术同意书只是告知义务，不是合同。
本院（2009）绵民终字第574号民事判决认定的基本事实与（2006）涪民初字第1761号民事判决认定的事实一致。
本院（2009）绵民终字第574号民事判决认为：陈少明与被上诉人绵阳市中心医院存在医患关系。陈少明因多种病症入住中心医院，经行冠脉搭桥术，于手术后44天，突然猝死，经上海华医司法鉴定所鉴定，认为绵阳市中心医院虽在糖尿病诊疗等方面欠规范，但选择冠状动脉搭桥手术适宜，且患者系身患多种病症的高龄病患，面临巨大风险，在死亡后未作尸检的情况下，对死因难以作出科学、合理的结论。选择是适宜的，具有相对适应症，然而因高龄及身患多种病症，面临巨大风险；因死亡后未作尸检，对死因难以作出科学、合理的结论。同时也指出，医院存在以下不足，糖尿病的诊治欠规范；术后左室收缩功能有明显减退和出现肺功能高压（重度）未引起足够重视，未将心功能的状况作综合评估后告知患者或家属；病史书写不够规范和细致；其猝死的原因，复杂多样，包括：血管源性、肺源性、神经源性等人体各系统几乎都有病症可导致猝死。由于死亡后未作尸体解剖，难以作出科学、合理的结论。上诉人所持“冠状动脉造影报告不应采用，无医生亲笔签名，日期不一致”的上诉理由，事实上医生有微机签名，手术日与报告日是一致的，上诉人所持采用“上海华医司法鉴定错误”的上诉理由。司法鉴定程序合法，鉴定结论是在整个病历的基础上作出的，而不是依据某一两份病历资料作出的，上诉人所持“造影报告……”的上诉理由，尚无证据证明其不具有客观性、真实性。上诉人所持“搭桥手术是失败的”的上诉理由，因手术前医院明确告知了手术的风险，采取此种手术是适宜的，手术44天之后发生猝死，因未作尸检，无法判断死亡原因，司法鉴定并未确认手术失败，仅以术后体征判断手术失败，缺乏科学依据。被上诉人不应承担没有尸检的后果。是否尸检是家属的权利，权利人未行使权利，理应承担其后果。上诉人没有完成举证责任，应承担全部责任。死亡的因果关系，司法鉴定阐述非常清楚，其不能判断的原因，在于未作尸检。其责任不在医院。上诉人所持“原判认定系自身疾病缺乏依据”的上诉理由，死者高龄入院之初就被诊断为多种疾病，且有极高危病症，术后44天猝死，而医院仅在糖尿病的诊治欠规范，术后左室收缩功能有明显减退和出现肺动脉高压（重度）未引起足够重视，未将心功能的状况作综合评估告知患者或家属。这种不足与自身疾病相比较，应属自身病症所致。上诉人所持“丧葬费、死亡赔偿金计算标准错误”，起诉时间为2006年10月，第一次开庭时间为2006年11月，原判适用标准并无不当。上诉人所持“原判不支持医药费、护理费等费用违法”，死者因自身患病住院，对治疗自身疾病的费用理应自己承担，医院在诊治过程中仅存在不足，对丧葬费、死亡赔偿金承担20%的费用，原判已充分考虑了本案实际。原判认定事实清楚，适用法律正确，其上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项“原判认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉，维持原判”之规定，遂判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费175元，由上诉人陈凌云、陈茂清、陈战煌、陈春兰共同承担。
绵阳市涪城区人民法院（2014）涪民再字第2号民事判决重审查明的基本事实与原审认定的事实一致。另查明，上诉人变更了诉讼请求，要求被申请人赔偿医疗46880元、误工6480元、住院费3100元、营养费1240元、护理费7440元、丧葬费41795元、交通费1500元、死亡赔偿金178936元、被扶养人生活费40858元、精神抚慰金5万元、万峰费用17875元及利息9855元、共计费用385062元。
（2014）涪民再字第2号民事判决认为：患者陈少明与绵阳市中心医院存在医患关系。陈少明因多种病症入住中心医院，经行冠脉搭桥术，于手术后44天，突然猝死，被告出具死亡通知单告知家属对死因有异议可在48小时内向绵阳市卫生局医政科提出申请进行尸检，之后原告未予提出。且对陈少明尸体进行了火化处理。原审诉讼中，被告申请监定，经鉴定，上海华医（2008）第232号《司法鉴定意见书》明确陈少明患冠心病、陈旧性心肌梗塞，经药物治疗已无法缓解和改善病情，为了改善症状和防止发生严重并发症，选择非体外循环下冠状动脉搭桥手术是适宜的，具有相对适应症。然陈少明已属高龄，有心功能不全又伴发2型糖尿病、供血不足等多种疾病，面临巨大风险，由于陈少明死亡后未作尸检，丧失查明陈少明死亡原因的时机和机会。对于确切的死亡原因难以作出科学、合理的结论，同时该鉴定指出医院在诊治过程中存在不足，1.糖尿病的诊治欠规范，2.手术后左室收缩功能有减退和出现肺功能高压（重度）未引起足够重视，未将心功能的状况作综合评估后告知家属，3.病史书写不够规范和细致。其猝死的原因，复杂多样，包括：血管源性、肺源性、神经源性等人体各系统几乎都有病症可能致猝死。由于死亡后未作尸体解剖，难以作出科学、合理的结论。是否尸检是家属的权利，放弃权利致未完成举证责任，原告应承担完全责任。中心医院在诊疗过程中存在不规范情况，应承担相应责任。患者陈少明住院产生的医疔、护理、交通、营养等费用，系因治疗陈少明自身疾病而产生，故要求医院赔偿的请求、本院不予支持，原告诉请精神损失，因诊治与死亡无因果关系、而非治疗所造成，故该请求本院不予支持，原告请求丧葬费、死亡赔偿金，因事发为2006年3月，其标准应参照上年度四川省年度人均可支配收入计算，由于医院诊治存在不规范情况，故应承担相应责任。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条一款、三款、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条之规定，遂判决：一、被告绵阳市中心医院于本判决生效后十五日内赔偿原告陈战清、陈战煌、陈春兰、陈凌云、李有招丧葬费7910元、死亡赔偿金67088元（合计74998元）的20%，即15000元。二、驳回原告其他诉讼请求。本案诉讼费175元，鉴定费6000元，由被告承担。
宣判后，陈凌云等人不服，向本院提起上诉。请求：撤销绵阳市涪城区人民法院（2014）涪民再字第2号民事判决；依法改判被上诉人赔偿上诉人385062元。主要事实及理由：（一）司法鉴定存在问题。1.送鉴病历心电图、电解质报告，鉴定采用了其他人的电解质报告；2.冠状动脉照影报告、心电图经过质证不能作为证据使用；3.上海华医司法鉴定所在鉴定前未组织双方当事人召开听证会。（二）绵阳市中心医院存在过错。1.给病人家属说的是由北京大学人民医院万峰做手术，确由绵阳市中心医院何树松作手术；2.未给病人家属及时发病危通知，医院术后处理不当；3.《死亡通知单》未明确提醒病人家属有异议可申请尸检。（三）（2014）涪民再字第2号民事判决前后矛盾。上诉人认为，上海华医司法鉴定所的司法鉴定不具有真实性、公正性、客观性。其向本院申请作死亡原因分析与过错鉴定。
本院再审查明的基本事实与（2014）涪民再字第2号民事判决认定的事实一致。
本院认为：从查明的事实看，患者陈少明与被上诉人绵阳市中心医院存在医患关系，陈少明因年事已高，身患多种病症入住被上诉人处后，行冠脉搭桥术前，被上诉人的医生已将手术的相关风险明确告知了家属，且经家属同意后，才进行了相关的手术。陈少明于手术后44天突然猝死，被上诉人向上诉人出具了死亡通知单，死亡通知单上注明了家属对死因有异议可在48小时内向绵阳市卫生局医政科提出申请进行尸检，上诉人未予提出，且对陈少明尸体进行了火化处理。在原审过程中，被上诉人申请对为陈少明实施医疗行为过程中是否存在诊疗过失、如存在过失，其过失与患者死亡是否有因果关系及参与度是多少进行相关鉴定。上海华医接受委托后，在检验过程中，摘录了陈凌云等上诉人的起诉书、陈述书、补充陈述书等相关资料，作出（2008）临鉴字第232号《司法鉴定意见书》，载明：陈少明患冠心病、陈旧性心肌梗塞，经药物治疗已无法缓解和改善病情，为了改善症状和防止发生严重并发症，选择非体外循环下冠状动脉搭桥手术是适宜的，具有相对适应症。然而陈少明已属高龄，有心功能不全又伴发2型糖尿病、肺部感染、供血不足等多种疾病，面临巨大风险，由于陈少明死亡后未作尸检，丧失查明陈少明死亡原因的时机和机会。对于确切的死亡原因难以作出科学、合理的结论。同时该鉴定指出医院在诊治过程中存在不足：1.糖尿病的诊治欠规范；2.手术后左室收缩功能有减退和出现肺功能高压（重度）未引起足够重视，未将心功能的状况作综合评估后告知家属；3.病史书写不够规范和细致。其猝死的原因，复杂多样，包括：血管源性、肺源性、神经源性等人体各系统几乎都有病症可能致猝死。由于陈少明死亡后未作尸体解剖，导致对陈少明的死亡原因难以作出科学、合理的结论。是否尸检是死者家属的权利，上诉人等放弃权利致其未完成举证责任，应承担相应责任。中心医院在诊疗过程中存在不规范情况，亦应承担相应责任。原审及再审在认定费用及责任划分方面并无不当，应予维持。上诉人在再审中提出要求作死亡原因分析与过错鉴定的申请，因其申请鉴定的相关内容上海华医（2008）临鉴字第232号《司法鉴定意见书》的鉴定结论已做出了充分阐述。故，上诉人申请重新鉴定的理由不成立，本院不予支持。综上，上诉人的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。原判认定事实清楚、适用法律正确，实体处理适当，应予维持。案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”及第二百零七条第一款“人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本判决为终审判决。
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审判长 张建国
审判员 张娅兰
审判员 陈兴旺
二〇一五年五月五日
书记员 刘坤蓉