吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）吉04民终418号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司辽源中心支公司，住所吉林省辽源市。法定代表人：刘树锋，总经理。委托诉讼代理人：肖铎，该公司运营负责人。委托诉讼代理人：刘晓龙，吉林刘文律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：牛付山，男，住所吉林省伊通满族自治县。委托诉讼代理人：吴越，北京大成（长春）律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司辽源中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人牛付山健康保险合同纠纷一案，不服吉林省辽源市龙山区人民法院（2018）吉0402民初391号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月21日立案后，依法组成合议庭，于2018年7月11日公开开庭进行了审理。保险公司的委托诉讼代理人肖铎、刘晓龙，牛付山及其委托诉讼代理人吴越到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销原判，改判驳回牛付山的诉讼请求。事实和理由：本案属于观察期内发病、观察期外确诊的情形。保险合同第七条第一款第一项第二目约定，经确诊初次患上恶性肿瘤，并且首次发病时间在观察期内，按已交保费给付保险金。发病，是指出现疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。被保险人陈亚文于2016年10月21日（观察期内）在东辽县人民医院住院，诊断为左肺占位性病变，双肺多发结节，双肺炎症，肺气肿，肺大泡，冠脉钙化，缺血性心脏病，咳痰带血，并且多项肿瘤标志物指理化指标超标。此时，陈亚文已经发生严重肺部疾病，出现异常的身体状况，而且该病症已经使其主动入院诊断、治疗。涉案保险合同是重大疾病保险合同。保险公司承接的是牛付山转移过来的未来有可能发生的疾病风险。鉴于现在人类科学技术的现状，人们对疾病的认知不足，很难预判疾病何时发生，因何发生，何时由一般疾病发展为癌。因此，为了防范道德风险，防范带病投保，防范投保后即患病，以及合理分担保险人、投保人之间的权责义务，避免过度的加重保险人的承保风险，杜绝因道德风险和未知风险而引发保险公司承保中的系统性经营风险，经保监会批准同意，在重大疾病保险合同中设置“观察期”，并在全国各家人寿保险公司适用。即：如果观察期内发生疾病病症，无论是否确诊为癌，便终止合同，返还已交保费。牛付山辩称：一、本案的基本事实。2016年5月，陈亚文在保险公司投保了“太平银发无忧防癌疾病保险”。保险合同于2016年5月24日生效，保险金额100,000.00元，保险期限10年，身故受益人为陈亚文丈夫牛付山。2016年10月21日，陈亚文因病到东辽县人民医院住院治疗，医院的诊断为：左肺占位，肺炎，缺血性心脏病，无症状型，心功能二级。陈亚文住院5天后好转出院。2017年2月3日，陈亚文因病再次到东辽县人民医院住院，被诊断为：左肺下叶占位性病变（肺癌），住院4天后出院。2017年2月14日，陈亚文在家死亡。牛付山要求保险公司给付身故保险金100,000.00元，保险公司以同意赔偿为诱饵要求牛付山提供陈亚文所有的住院资料。半年多后，保险公司以陈亚文第一次住院所患疾病就是癌症，在保险合同约定的180天内，予以拒赔；二、本案的争议焦点。陈亚文在2016年10月21日住院被诊断为左肺占位，肺炎，缺血性心脏病，无症状型，心功能二级，是否应认定为恶性肿瘤；三、司法鉴定意见。鉴定资料不足的责任在保险公司。根据现有资料不能认定陈亚文在2016年10月21日已经患上癌症；四、保险公司拒赔理由的违法性。保险公司拒赔的做法违背保险法中公序良俗原则、最大诚信原则，是典型的违法行为；五、保险公司的行为违背了合同法、保险法的规定。保险公司应举证证明陈亚文在2016年10月21日已经患上癌症。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第十七条的规定，对陈亚文的疾病的解释不论是按专业解释的原则还是按有利解释的原则，都不能按保险公司的方法解释。即使对陈亚文癌症确定的“是与不是”产生歧义，按合同法第41条的规定，也应按有利于被保险人解释。牛付山向一审法院起诉请求：判令保险公司给付保险金100,000.00元，负担诉讼费用。一审法院认定事实：2016年5月，牛付山的妻子陈亚文在保险公司投保“太平银发无忧防癌疾病保险”，保险合同编号002236286467008，生效日期2016年5月24日零时，生效日零时起180日为等待期，基本保险金额100,000.00元，保险年限10年，交费年限10年，标准保费1,872.00元，身故受益人为牛付山。保险合同第七条保险责任约定：如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，保险公司按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。如果被保险人经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，并且首次发病时间在等待期内，保险公司按本合同的已交保险费给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。合同签订后，陈亚文交纳了首期保费1,872.00元。2016年10月21日，陈亚文入住东辽县人民医院治疗，入院诊断：左肺占位，缺血性心脏病，无症状型，心功能Ⅱ级，出院诊断同入院诊断。2017年2月3日，陈亚文入住东辽县人民医院，2017年2月7日出院，入院诊断：左肺下叶占位性病变（癌症），左侧胸腔积液，腹腔积液，电解质紊乱，低钾血症，低钠血症，低氯血症，低钙血症，肾功能不全，高尿酸血症，中度贫血，出院诊断：左肺下叶占位性病变（癌症），左侧胸腔积液，腹腔积液、电解质紊乱，低钾血症，低钠血症，低氯血症，低钙血症，肾功能不全，高尿酸血症，中度贫血，血脂异常，混合型高脂血症。2017年2月14日，陈亚文死亡。一审法院认为，陈亚文与保险公司签订的保险合同，是双方真实意思表示，合法有效，对双方具有法律约束力，合同双方均应依约履行。牛付山作为保险合同中第一顺序且唯一身故受益人依约享有主张保险金的权利。根据查明事实，涉诉合同2016年5月24日零时起等待期180日。陈亚文在2016年10月21日的入院诊断为左肺占位，没有确诊为恶性肿瘤，也就是说合同生效之日起180日等待期内没有证据证明陈亚文被确诊为恶性肿瘤。2017年2月7日，陈亚文被确诊为左肺下叶占位性病变（肺癌），恶性肿瘤的确诊时间已经是在等待期后，符合按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金的约定，保险公司应当按照约定给付恶性肿瘤保险金100,000.00元，但应扣除保险公司已经支付的1,872.00元。保险公司关于按照陈亚文所交纳的保险费给付恶性肿瘤保险金的主张缺乏依据，不能成立。判决：保险公司于本判决生效后五日内给付牛付山保险金98,128.00元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。牛付山提供的辽源市结核病防治研究所的住院病历具有真实性、关联性、合法性，能够证明陈亚文因肺部疾病于2016年10月26日至11月11日在辽源市结核病防治研究所住院治疗。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，陈亚文与保险公司签订的保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效，双方应当按照约定履行。该合同第七条保险责任条款约定，如果被保险人经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，并且首次发病时间在等待期内，保险公司按本合同的已交保险费给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。在注释部分，发病被解释为“被保险人出现本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”，并未被解释为出现确诊为恶性肿瘤的病症。保险公司在保险合同中特别提示：“本产品保险责任有等待期，请您留意”，“请务必逐条仔细阅读并关注注释内容”，并将提示内容的字体和发病二字加黑加粗，已经尽到了应有的提示义务。上述条款及注释的表述清楚、内容明确，不应被随意曲解。从医疗机构的病历可以看出，在等待期内，陈亚文的肺部已出现严重病症，陈亚文因此两次住院治疗。按照约定，保险公司只需按已交保费给付保险金。牛付山要求保险公司给付100,000.00元的诉讼请求，既不符合保险合同的约定，也不符合法律规定，不应得到支持。综上所述，保险公司的上诉请求成立，本院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销吉林省辽源市龙山区人民法院（2018）吉0402民初391号民事判决；二、驳回牛付山的诉讼请求。一审案件受理费1,150.00元、二审案件受理费2,300.00元，合计3,450.00元，由牛付山负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 爽审 判 员  陈传冬审 判 员  崔 鹏二〇一八年八月三十日代理书记员  邵雅卓