山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）济民四终字第589号
上诉人（原审原告）王学常，男，1947年8月28日出生，汉族，山东省郓城县玉皇庙镇退休干部，住山东省郓城县。
上诉人（原审原告）王思振，男，1967年11月10日出生，汉族，农民，住山东省郓城县。
上诉人（原审原告）王玉莲，女，1978年9月24日出生，汉族，郓城县陈坡乡中心中学教师，住山东省郓城县。
上诉人（原审原告）王思州，男，1977年11月15日出生，汉族，山东省郓城县玉皇庙镇政府工作人员，住山东省郓城县。
以上四上诉人的委托代理人王巧莲，山东誉实律师事务所律师。
上诉人（原审原告）王巧莲，女，1979年5月3日出生，汉族，山东誉实律师事务所律师，住山东省章丘市。
被上诉人（原审被告）山东大学齐鲁医院，住所地济南市。
法定代表人李新钢，院长。
委托代理人曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。
委托代理人刘兆旭，山东金诚诺律师事务所实习律师。
上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州因与被上诉人山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2013）历民初字第1180号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，王学常之妻、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州之母魏方月于2012年9月11日因“蛛网膜下腔出血”入住齐鲁医院治疗，齐鲁医院于同年9月13日为其行“脑血管造影+左侧后交通动脉瘤栓塞术”。2012年10月1日，魏方月体温升高，齐鲁医院为其行腰穿置管引流术。2012年10月9日，魏方月因中枢神经系统感染而死亡。
本案在审理过程中，根据王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州的申请，原审法院委托山东海右司法鉴定所对齐鲁医院在对魏方月的诊疗行为中是否存在过错、其过错与魏方月的死亡后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。山东海右司法鉴定所出具编号为山东海右司鉴〔2013〕临鉴字第206号的鉴定意见书一份，其中“四、分析说明”中记载：一、术前诊断“蜘蛛膜下腔出血”，经手术证实系左侧后交通动脉瘤，蛛网膜腔下出血，故临床诊断正确，具备手术指征，术中操作符合规范，但在诊疗过程中存在如下缺陷：腰穿致中枢神经系统感染是客观存在的，腰穿是无菌手术，医方对并发感染认识不足，故预防性措施欠缺。二、脑溢血死亡率较高，且2次出血造成脑组织损害，增加死亡风险，另外患者高血压，腰穿并发感染都是死亡的原因之一。腰穿感染并发中枢神经系统感染，故院方以上不足对患者死亡存在一定因果关系。山东海右司法鉴定所的鉴定意见为:1、齐鲁医院诊疗行为是否存在过错：存在一定过错。2、如有过错，与死亡之间有无因果关系：存在一定因果关系。3、参与度：10%为宜。对于山东海右司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州申请司法鉴定人员出庭接受质询。根据王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州申请，原审法院传唤了山东海右司法鉴定所鉴定人员到庭并接受双方的询问。
另查明，魏方月是农村户口，其出生日期为1946年6月13日。魏方月是王学常之妻，二人育有四名子女，即王思振、王玉莲、王巧莲、王思州。
王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州要求齐鲁医院赔偿的损失有：一、医疗费198611.83元，证据支持为医疗费单据一份；二、死亡赔偿金360570元，按照2013年度城镇居民人均可支配收入25755元乘以14年计算；三、丧葬费21418.5元，按照2013年度职工6个月平均收入计算；四、精神抚慰金10万元。
原审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”虽然齐鲁医院对魏方月的临床诊断正确，术中操作符合规范，但在诊疗过程中对并发感染认识不足，预防性措施欠缺，导致患者魏方月腰穿感染并发中枢神经系统感染，故齐鲁医院以上诊疗上的不足对患者的死亡存在一定因果关系。据此，根据山东海右司法鉴定所作出的鉴定意见书，齐鲁医院在对魏方月的诊疗过程中存在一定过错，且过错与魏方月的死亡结果之间存在一定因果关系，参与度为10%。对于该鉴定结论，王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州虽然提出异议，但鉴定人员已经作了相关的解释，且王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州所提异议的证据不足，原审法院对此异议不予采信。故，原审法院对山东海右司法鉴定所作出的鉴定意见书予以采信，根据该鉴定意见书，王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州因患者魏方月死亡造成的各项损失及费用，齐鲁医院应承担10%的赔偿责任。
对于王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州主张的损失，原审法院分析如下：
1、医疗费：根据王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州提交的证据《山东省医院住院收费专用票据》一张，王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州在魏方月住院期间共花费医疗费198611.83元，故齐鲁医院应承担上述医疗费的10%，即19861.18元。
2、死亡赔偿金：魏方月是农村户口，死亡时的年龄为66周岁。另，山东省2013年度农村居民人均纯收入为10620元，故王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州依法可以获得的死亡赔偿金数额为148680元（10620元×14年）。根据司法鉴定意见，齐鲁医院对魏方月的死亡后果承担10%的过错，故齐鲁医院应支付王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州的死亡赔偿金数额为14868元（148680×10%）。
3、丧葬费：按照2013年度职工6个月平均收入计算为21418.5元，齐鲁医院承担10%，即2141.85元。
4、精神抚慰金：魏方月的死亡给王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州承受了失去妻子和母亲的巨大痛苦，对其造成一定程度上的精神伤害，依据山东省高级人民法院关于精神损害的赔偿和范围的规定，原审法院酌定支持王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州5万元精神损害抚慰金，齐鲁医院按照责任比例承担，故齐鲁医院应向王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州支付精神损害抚慰金5000元（50000元×10%）。
据此，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、齐鲁医院于判决生效之日起十日内赔偿王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州医疗费19861.18元；二、齐鲁医院于判决生效之日起十日内赔偿王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州死亡赔偿金14868元；三、齐鲁医院于判决生效之日起十日内赔偿王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州丧葬费2141.85元；四、齐鲁医院于判决生效之日起十日内赔偿王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州精神损害抚慰金5000
元；五、驳回王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10610元，由王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州承担9549元，齐鲁医院承担1061元。
上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州不服原审判决上诉称：山东海右司法鉴定所作出的鉴定结论认定被上诉人齐鲁医院的过错与患者魏方月的死亡之间因果关系参与度为10%违背客观事实，一审法院将该鉴定结论作为定案依据是错误的。上诉人的亲属魏方月术后出现感染系由被上诉人齐鲁医院造成的，被上诉人齐鲁医院在患者出现可发现的感染变化,且在患者家属多次提醒的情况下,未及时采取有效的治疗措施，最终导致患者死亡。2012年9月11日,上诉人的亲属魏方月因“蛛网膜下腔出血”入住被上诉人齐鲁医院进行治疗，被上诉人齐鲁医院于同年9月13日为其行“脑血管造影+左侧后交通动脉瘤栓塞术”，9月23日行腰穿置管术，25日患者反映头痛的厉害，以后接连数日患者均反映头痛的厉害，且患者腰穿引流液从“明显变黄”至“稍浑浊”直至“脓性分泌物”，被上诉人齐鲁医院在患者本人及家属多次提醒、反映病情变化的情况下,其仅开具止痛药让患者服用，未及时发现感染并进行抗感染治疗。且山东海右司法鉴定所作出的鉴定结论也认定被上诉人齐鲁医院存在过错，但该鉴定结论认定被上诉人齐鲁医院的过错与患者死亡的参与度为10%的责任比例不具有客观性。上诉人对山东海右司法鉴定所作出的鉴定结论提出异议，并要求鉴定人员出庭接受质询，该鉴定人员在回答上诉人提出的问题时明确回答“感染是院方造成的”，术后“可通过腰穿引流液变化预防并发现感染”，“感染可致头痛”，院方“应该对患者家属提示的问题着重处理”，而“从感染初期发展到重度感染需一段时间”，患者“出现脓性分泌物可以认定感染”，感染后“院方没有及时使用抗生素”。由此可以看出，被上诉人齐鲁医院在诊疗过程中违反其注意义务，经患者家属反复提示后未及时发现感染，并针对感染进行有效的治疗，才导致患者病情出现不可逆转的恶化最终死亡。上述客观事实足以说明，山东海右司法鉴定所作出的被上诉人齐鲁医院的过错对患者死亡参与度为10%的鉴定结论不是在客观事实的基础上作出的，原审法院将其作为定案依据是错误的。上诉人亲属的死亡系因被上诉人齐鲁医院的过错造成的，其过错与患者死亡的参与度应为100%，请求二审人民法院在查明事实的基础上依法改判支持上诉人的上诉请求。
被上诉人齐鲁医院答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
经审理本院认定,原审认定的事实属实,本院予以确认。
另查明，二审中上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州提出申请，要求对被上诉人齐鲁医院是否存在医疗过错和医疗过错行为与患者魏方月的死亡是否存在因果关系及过错参与度重新进行鉴定。本院于2015年9月29日依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州提出的鉴定事项重新进行司法鉴定。2015年11月16日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心（2015）病鉴字第364号鉴定意见书。鉴定意见：山东大学齐鲁医院对魏方月的诊疗行为存在一定过错，与其死亡之间存在一定的因果关系，建议医方的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为20%-30%。
该鉴定意见书向双方当事人送达后，上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州对该鉴定意见书提出异议，2015年12月24日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心针对上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州提出的异议作出了书面答复，主要内容为“1、本例患者死亡的根本原因为其自身疾病发作并手术后的并发症，临床上较难完全避免，且一旦发生感染后治疗困难，死亡率高。现有诊疗规范中对于腰椎穿刺手术要求严格无菌操作，但并未规定不能在病房中进行手术，且临床实践中多数腰椎穿刺手术是在病房中进行，本例就现有病史材料记载情况，院方于病房中行腰椎穿刺手术并无不当。2、本鉴定中心出具的鉴定意见书是根据相关临床诊疗规范，就现有病史资料记载的诊疗过程作出的客观评判，不存在偏袒任何一方的情况，对于院方的医疗过失行为在鉴定意见书中进行了全面分析和客观表述。本中心鉴定人认为，导致患者死亡的根本原因是其自身疾病发作并手术后的并发症，是导致其死亡的主要因素。医方的医疗过失行为与患者死亡之间存在一定因果关系（属于死因构成中的次要因素）。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”就本案而言,被上诉人齐鲁医院在术后次日即2014年9月14日针对患者魏方月的术后状况进行复查时，头颅CT已显示幕上脑室系统扩大，被上诉人齐鲁医院对此应当随时观察患者术后病情的发展变化情况，及时采取有效的治疗措施，但直至2014年9月22日被上诉人齐鲁医院才对患者再次进行复查,头颅CT仍显示幕上脑室系统扩大，此时被上诉人齐鲁医院才考虑到患者存在脑积水，于2014年9月23日为患者实施腰椎穿刺置管引流术，且在腰椎穿刺置管引流后患者脑脊液不断发生变化时,被上诉人齐鲁医院仍然没有尽到及时的检查注意义务,在某种程度上延误了对患者的治疗。山东海右司法鉴定所出具的鉴定意见书因存在遗漏对医疗过错重要时间段的分析认定，故该鉴定报告不具有客观性，本院不予采信。二审期间，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书认定被上诉人齐鲁医院对患者魏方月的诊疗行为存在过错，其过错行为与魏方月的死亡存在一定的因果关系。因此，上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州针对魏方月的死亡，要求被上诉人齐鲁医院承担相应的赔偿责任，理由正当，于法有据，本院予以支持。
关于赔偿责任的问题，被上诉人齐鲁医院虽然在诊疗过程中存在一定的过失，但并非系导致魏方月死亡的直接原因，关于患者死亡的原因，鉴定机构针对上诉人就鉴定报告提出的异议所作出的答复中已明确说明，患者自身疾病发作及手术后产生的并发症是导致其死亡的主要因素。上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州主张魏方月的死亡完全系由被上诉人齐鲁医院的过错行为所致，但未提供客观有效的证据予以证实，故对上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州该上诉理由本院不予采纳。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书，从被上诉人齐鲁医院接受患者后，对患者所实施的临床诊断和治疗方案及术后应当采取的治疗措施及被上诉人齐鲁医院在某种情况下所存在的医疗过失行为均做出了较为全面的分析认定，意见客观真实，本院予以采信。对被上诉人齐鲁医院辩称应以司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心与山东海右司法鉴定所出具的两份鉴定报告所载明的过错参与度的中间值作为认定过错责任参与度的抗辩理由本院不予采纳。本院酌定，被上诉人齐鲁医院对患者魏方月的死亡应承担次要赔偿责任，即30%的赔偿责任较为合理。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下:
一、撤销济南市历下区人民法院（2013）历民初字第1180号民事判决。
二、被上诉人山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州医疗费59583.55元(198611.83元×30%）；
三、被上诉人山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州死亡赔偿金44604元（10620元×14年×30%）；
四、被上诉人山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州丧葬费6425.55元(21418.5元×30%）；
五、被上诉人山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州精神损害抚慰金15000元；
六、驳回上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费10610元，上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州承担7427元，被上诉人山东大学齐鲁医院承担3183元;二审案件受理费10610元，亦按照上述比例分担;二审鉴定费12900元,上诉人王学常、王思振、王玉莲、王巧莲、王思州承担9030元，被上诉人山东大学齐鲁医院承担3870元。
本判决为终审判决。
审判长 王周江
审判员 刘寿德
审判员 孟繁荣
二〇一六年二月十七日
书记员 吴颖颖