上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浦民一（民）初字第11320号
原告唐某甲，男，1928年9月12日生，汉族，住上海市徐汇区。
原告张某某，女，1929年6月26日生，汉族，住上海市徐汇区。
原告林某甲，男，1949年11月24日生，汉族，住浙江省温州市。
原告林乙，女，1973年8月22日生，汉族，住浙江省温州市。
上列四原告的共同委托代理人卢意光，上海市联合律师事务所律师。
上列四原告的共同委托代理人周阳，上海市联合律师事务所律师。
被告上海交通大学医学院附属仁济医院，住所地上海市浦东新区。
法定代表人李卫平，院长。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
原告唐某甲、张某某、林某甲、林乙与被告上海交通大学医学院附属仁济医院（以下至判决主文前简称仁济医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月26日立案受理后，依法适用简易程序，于2016年1月6日公开开庭进行了审理，原告林某甲及四原告的共同委托代理人卢意光、被告仁济医院的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告唐某甲、张某某、林某甲、林乙诉称，原告唐某甲与原告张某某系夫妻关系，患者唐某乙系两人之女，唐某乙与原告林某甲系夫妻关系，原告林乙系两人之女。2014年2月22日唐某乙因“无痛性全程肉眼血尿”入住被告医院。2014年2月24日患者在PTINR值高达2.39R的情况下接受“输尿管镜下右侧肾盂输尿管肿瘤钬激光切除术”手术。术后患者腹部不适伴有胸闷，做相关检查后被诊断为“右侧肾周血肿，腹腔积液”。2014年2月25日凌晨，患者胸闷气急加剧，难以平卧，经监测心率加速。被告考虑“贫血，心功能不全”，恢复术前的“地高辛”及“倍他乐克”用药并口服利尿剂。当天上午10时34分患者抗凝血报告单显示PTINR值为2.50R。被告却继续错误用药，给予注射低分子肝素以至PTINR值达到2.85R，从而加快了内出血的速度。2014年2月27日起，患者病情进一步加重，被告在关键时刻并未给予输血却给予物理性灌肠，翻身时造成患者呼吸和心跳停止。后经抢救，施行了胸外按压和捏呼吸囊，时间长达40分钟，过了1小时才输血，但为时已晚。患者之后一直在ICU直至2014年3月11日宣布临床死亡。原告方认为被告存在以下过错：手术草率，手术实际掌握不当；对心脏病患者重视不够，没有在术前调整至最佳状态；救治不当，导致肾功能严重损害，之后病情迅速恶化。故起诉要求被告仁济医院赔偿四原告：1、医疗费人民币102，305.05元（币种下同），2、住院伙食补助费360元，3、护理费1，800元，4、营养费720元，5、死亡赔偿金763，360元，6、丧葬费32，706元，7、家属办理丧葬事宜的支出12，623.55元，8、家属处理死亡事故的支出15，886.02元，9、律师费3万元，10、精神损害抚慰金5万元。以上项目1至9项按照80%的比例赔偿，第10项全额赔偿，合计817，808.50元。
被告仁济医院辩称，责任比例应当综合两次医学会的鉴定结果，由被告承担40%的责任较为合理。医疗费应当扣除医保统筹支付部分；死亡赔偿金计算标准无异议，但是认为应当计算14年；家属办理丧葬事宜的支出及家属处理死亡事故的支出的费用应当包含在丧葬费中了；律师费没法律依据，即便有也是酌情赔偿；精神损害抚慰金应当按比例赔偿；对其余项目计算方式无异议。
经审理查明：2014年2月22日患者因“无痛性全程肉眼血尿5月余”入住被告仁济医院。入院后诊断：右侧肾盂输尿管癌；风心病人工瓣膜置换术后：心功能不全。入院后停用华法林，予低分子肝素替代。2014年2月24日患者在全麻下行输尿管镜下右侧肾盂输尿管肿瘤钬激光切除术。术后予以抗感染、支持等治疗。当晚术后6小时患者诉腹胀，恶心，未吐。即请普外科会诊后建议腹部CT。腹部CT检查提示：右肾周围血肿，腹腔积液。提示贫血，予输血纠正，同时停用低分子肝素，并予维生素K1，加强抗感染、支持治疗。2014年2月25日8时患者诉胸闷气促，难以平卧。予以恢复患者术前地高辛和倍他乐克用药，抗心律失常，并口服利尿剂。2014年2月27日上午10时患者诉胸闷、气促稍有好转。予输血，可达龙复律、利尿等处理。下午13时40分患者突发意识丧失，呼之不应。立即予胸外心脏按压，气管插管辅助通气，开放二路外周静脉、深静脉，心三联、呼二联、多巴胺等药物，并予碳酸氢钠纠正酸中毒，输红细胞悬液3U。随后自主心率及呼吸恢复，但意识仍未恢复。因患者病情危重，当晚转入ICU，继续予抗感染及支持治疗。2014年3月6日气管切开，3月8日深静脉置管。3月10日患者出现持续快速房颤，伴有呼吸窘迫，氧饱和度持续偏低，血流动力学不稳，尿少，血清乳酸浓度上升，呈酸中毒症状。经抢救至2014年3月11日17时30分患者宣告临床死亡。患者唐某乙共支付医疗费102，305.05元（其中医保统筹支付75，470.85元，个人自负26，834.20元）。
另查明，四原告系患者唐某乙法定继承人。
又查明，为本案诉讼，四原告聘请律师，支付律师费30，000元。
审理中，经四原告申请，本院依法委托上海市杨浦区医学会对本次医疗争议进行了鉴定，结论为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者唐某乙的人身医疗损害等级为一级甲等。3、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。并分析意见为：1、患者右肾盂恶性肿瘤术前诊断明确，有手术治疗适应症，医方选择输尿管镜下右侧肾盂输尿管肿瘤钬激光切除术，未违反泌尿外科治疗规范。2、患者为XXX疾病病人，6年前行心脏瓣膜置换术，长期服用华法林抗凝，平素口服地高辛及倍他乐克药物抗心率失常。入院诊断：右侧肾盂输尿管癌，风心人空瓣膜置换术后。医方在术前未对“心功能不全”进行评估；对服用华法林患者术前准备不够；对择期手术患者的时机选择把握不严；对手术后的风险及预后估计不足。3、术后6小时诉腹胀，皮肤苍白，腹膨隆，右下腹压痛。CT提示右肾周围血肿，腹腔积液。医方对患者术后出现的内出血未能及时判断，未能采取有效的止血措施存在过错。4、患者为心脏瓣膜置换术后，同时存在较明显的心功能不全。手术风险极大，预后较差等自身疾病，导致患者死亡系基础疾病占主要因素。5、医方术前对家属在手术风险方面告知不完善，术后出现病情变化，对疾病的严重性估计不够。6、医方在医疗活动中对患者术后内出血未能及时判断，未能采取有效的止血措施，导致出血性休克持续发展，与患者的死亡存在一定的因果关系，医方存在医疗过错。四原告为此支付鉴定费3，500元。
嗣后，四原告不服上海市杨浦区医学会鉴定意见，经四原告申请，本院依法委托上海市医学会对本次医疗争议再次作医疗损害鉴定，结论为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、仁济医院在医疗活动中存在手术时机不当和救治措施不力的医疗过错，与患者唐某乙的死亡存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者唐某乙的死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。并分析意见为：1、诊断方面：患者系无痛性肉眼血尿就诊，经检查发现输尿管上段多发菜花样新生物，术后病理明确为低级别乳头状尿路上皮癌，医方对患者的诊断正确。2、手术实际：患者系心脏瓣膜置换而长期应用抗凝药物，医方虽予以停用华法林，但停药时间过短，且换用低分子肝素，入院后第三天即实施手术，治疗时机选择不当。3、手术方面：对于肾盂肿瘤的治疗，一般采用肾、输尿管、膀胱部分的半尿路切除术，选择开放或腹腔镜方式。对于多发性病灶，选用钬激光切除肾盂肿瘤的操作系非常规的手术方式。4、术后处置：患者术后当日即出现血色素下降、血压下降显著，心率增快，提示出血量较多，但医方救治措施不力，补充血容量不足，与最终循环衰竭和多脏器功能衰竭存在一定的关联性。5、手术风险：患者自身长期患有XXX疾病，6年前曾行人工瓣膜置换术，左房明显扩大，且有房颤，长期服用抗凝药物，手术和出血的风险明显增大，故就患者死亡的后果而言，也有相当的影响。四原告为此支付鉴定费3，500元。
上述事实由原、被告陈述及原告提供的上海市杨浦区医学会《医疗损害鉴定意见书》、上海市医学会《医疗损害鉴定意见书》、居民死亡医学证明书、死亡记录、律师费发票各一份、医疗费支付凭证3张等证据证实。
本院认为，公民享有生命健康权，患者唐某乙至被告仁济医院就诊，由此双方建立了医疗法律关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。为查明被告在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，过失造成患者死亡，本院依法委托上海市杨浦区医学会及上海市医学会对本次医疗争议进行了鉴定，现上海市杨浦区医学会及上海市医学会得出的鉴定意见不一致，上海市医学会作为再次鉴定、复核鉴定机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，故本院采纳上海市医学会的鉴定意见。被告仁济医院应对患者唐某乙死亡的损失承担50%的赔偿责任。现患者唐某乙已死亡，四原告作为其法定继承人有权向被告仁济医院主张权利。
对被告仁济医院应当承担损害赔偿的范围，本院确认如下：1医疗费，患者共花费102，305.05元，其中医保统筹部分75，470.85元，个人自负26，834.20元，故被告应赔偿四原告医疗费13，417.10元（计算方式：26，834.20×50%=13，417.10元）；2、住院伙食补助费，被告对原告方的计算方式无异议，故被告应赔偿四原告住院伙食补助费180元（计算方式：360×50%=180元）；3、护理费，被告对原告方的计算方式无异议，故被告应赔偿四原告护理费900元（计算方式：1，800×50%=900元）；4、营养费，被告对原告方的计算方式无异议，故被告应赔偿四原告营养费360元（计算方式：720×50%=360元）；5、死亡赔偿金，被告对患者适用城镇居民标准无异议，患者1948年5月20日生，2014年3月11日死亡，死亡时已满65周岁。故被告应赔偿四原告死亡赔偿金357，825元（计算方式：47，710×15×50%＝357，825元）；6、丧葬费，被告对原告方丧葬费的计算方式无异议，故被告应赔偿四原告丧葬费16，353元（计算方式：32，706×50%=16，353元）；7、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用，本院综合患者家属居住地，需要往返上海的次数等，确认被告应赔偿四原告1万元；8、律师费，四原告为本次诉讼支付律师费3万元，本院综合考虑被告的责任程度及四原告可或支持诉讼金额，酌定由被告赔偿四原告律师费20，000元；9、精神损害抚慰金，本起医疗争议，患者死亡的后果无疑会对四原告造成精神痛苦，故被告应赔偿四原告精神损害抚慰金50，000元。10、家属处理死亡事故的支出，该费用已在第7项赔偿款中予以赔偿，对四原告另行主张该费用不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第六项、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十一条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告上海交通大学医学院附属仁济医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告唐某甲、张某某、林某甲、林乙医疗费13，417.10元、住院伙食补助费180元、护理费900元、营养费360元、死亡赔偿金357，825元、丧葬费16，353元、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用10，000元、律师费20，000元、精神损害抚慰金50，000元，合计469，035.10元；
二、驳回原告唐某甲、张某某、林某甲、林乙的其余诉讼请求。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费11，978元，减半收取计5，989元，鉴定费7，000元，合计12，989元，由被告上海交通大学医学院附属仁济医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 宣志慧
二〇一六年一月二十一日
书记员 廖浩宇
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
……
（六）赔偿损失；
……。
第五十四条?患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的》解释
第十七条?受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
……
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条?受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第二十一条?护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
……
第二十二条?交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十七条?丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条?死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。