广东省深圳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）深中法民终字第2360号
上诉人（原审原告）夏某，女，汉族。
委托代理人范秀玲，广东广和律师事务所律师。
委托代理人游润惠，广东广和律师事务所律师。
上诉人（原审被告）深圳市人民医院。
委托代理人苏放明，男，汉族。
委托代理人苏旺东，男，汉族。
上诉人夏某与上诉人深圳市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，双方均不服深圳市罗湖区人民法院（2012）深罗法民一初字第2076号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
原审法院查明，一、2011年11月，原告夏某因怀孕到被告深圳市人民医院建册并进行产检。2012年4月23日上午9时30分，原告到被告产科住院待产。2012年4月25日上午8时50分，被告对原告行人工破膜术。2012年4月25日，原告丈夫王某签署了《剖宫产手术知情同意书》、《输血同意书》等文件。2012年4月25日上午10时28分，被告对原告行子宫下段剖宫产术顺娩一活女婴王某某，并对原告左侧输卵管系膜囊肿进行切除。《剖宫产手术记录》记载原告子宫下段横弧形撕开，长10CM，厚0.2CM，撕裂有位置右侧子宫下段长度2.5CM；估计手术时总失血量500ML，手术时输血量0CM。2012年4月25日上午11时43分的《术后记录》载明原告产后出血。2012年4月30日，折某某副主任医师查房指示：患者产后出血，考虑失血性贫血，告知患者贫血可致抵抗力下降，易发生产后感染、产后出血，手术伤口愈合不良，子宫腹壁瘘，甚至席汉综合症；建议患者输血，患者拒绝；予促红细胞生成素8000u皮下注射，并继续口服补铁。原告在该查房记录下方书写“了解情况，要求出院，拒绝输血，后果自负。”2012年4月30日上午12时，原告出院，出院诊断为产后出血、中度贫血等。二、2012年5月21日22时，原告因“剖宫产术后26天，阴道大量流血1＋小时”急诊到被告处住院治疗，阴道见暗红色血污，宫颈见血性分泌物，入院诊断为晚期产后出血、中度贫血，并向原告发《病重通知书》。2012年5月22日00时17分，被告对原告进行抢救，给予开通静脉通道，持续心电监护等措施，抢救成功。2012年5月22日9时，苏某某主任查房病历记载：患者诉胃纳欠佳，素食为主；医嘱患者加强营养，高蛋白饮食。2012年5月23日至2012年5月26日的医生查房病历显示：原告无明显阴道流血。住院期间，被告给予原告输血、促宫缩、抗炎、补液等对症及支持治疗。2012年5月25日的B超显示原告子宫未见明显异常血流信号。2012年5月26日上午12时，原告出院，出院诊断为晚期产后出血、中度贫血；出院医嘱：注意卫生、加强营养、产后42天复查、不适随诊。三、2012年6月4日6时，原告因“剖宫产术后40天，阴道大量流血1＋小时”急诊到被告处住院治疗，阴道见暗红色血污，宫颈见血性分泌物，入院诊断为晚期产后出血。2012年6月4日下午16时35分，苏某某主任医师查房记录：“患者术后26天因晚期产后出血入院，患者自诉产后一直素食……结合病史及目前各项检查，患者子宫下段切口愈合不良可能与产后营养不良，贫血及感染等多种因素有关。请介入科会诊后，建议行双侧子宫动脉全塞术介入治疗止血，并向患者告知子宫动脉全塞介入治疗后，可能加重子宫下段切口已存在感染病灶而致子宫切口处愈合不良，再次大出血甚至需要切除子宫等可能。”原告丈夫王某在该记录下方书写“了解病情，同意介入治疗”。2012年6月5日，盆腔MRI检查提示切口附近子宫壁变薄，形态欠规则，临近左侧宫腔见急性出血灶，宫腔、宫颈管及阴道内较多积血；盆腔少量积液。同日，被告对原告行双侧子宫动脉全塞术，术后加强抗炎、促宫缩、补液等对症治疗。2012年6月12日，复查盆腔MRI提示子宫恢复正常大小，原宫腔、宫颈、阴道大量病灶已吸收，切口区子宫壁变薄，形态欠规则。2012年6月12日下午16时，原告出院，出院诊断为晚期产后出血；出院医嘱：注意休息、加强营养、一月后苏某某主任门诊复查、不适随诊、全休一个月。四、2012年6月15日1时，原告因“剖宫产术后50天，阴道大量流血1＋小时”急诊到被告处住院治疗。被告给原告丈夫王某发出《病重（危）通知书》。原告从入院后至凌晨3时25分累计出血量为2000ml。2012年6月15日4时，原告在全麻下行“全子宫切除术”。2012年6月21日下午16时，原告出院，出院诊断为晚期产后出血、剖宫产术后、子宫动脉全塞术后、剖宫产术后子宫切口裂开、失血性休克；出院医嘱：全休3个月。五、法院根据当事人的申请依法委托广东南天司法鉴定所进行医疗损害鉴定及伤残等级鉴定。广东南天司法鉴定所于2013年2月4日作出粤南（2013）临鉴字第28012号司法鉴定意见书。该鉴定意见书分析认为，由于医方对患者存在剖宫产子宫切口愈合不良及子宫切口裂开导致晚期产后出血的高危因素重视不足，从而导致反复出血，反复住院。医方没有及时在各种止血效果不佳的情况下及时采取剖腹探查术，根据探查结果行子宫清创缝合术或切除术，切除子宫裂开的原发病灶及时止血，以致再次出血达3000ml，导致患者失血性休克、子宫切除的严重后果，据此认为医方存在的过错与患者损害后果之间存在一定因果关系。但由于患者具有行剖产手术的指征，而子宫切口愈合不良为术后并发症，医方在术前已明确告知，在剖宫产后患者拒绝输血、纠正贫血及出院后食素致营养不良等影响切口愈合，故分析认为医方存在过错在损害后果中为同等因素，过错参与度为41％-60％。该鉴定意见：1、深圳市人民医院在对被鉴定人夏某的治疗过程中存在过错，其过错与损害后果之间存在一定因果关系，属同等因素，过错参与度为41%-60％；2、被鉴定人夏某的伤残等级为陆级。被告为此次鉴定支付医疗损害鉴定费9000元；原告支付伤残等级鉴定费1800元。六、被告对该鉴定意见书提出异议，认为该两名司法鉴定人均不具有妇产科临床医学专业技术职称，应当在鉴定过程中咨询二名以上具有妇产科专业技术职称的临床医学专家，提供咨询的专家应出具书面意见，且该鉴定意见书的鉴定结论依据不足，与事实不符。广东南天司法鉴定所对此出具《函》，答复该鉴定所在鉴定中特意请妇产科专家会鉴，并将专家会鉴意见贯穿在意见书中，但最终鉴定意见书是有二名司法鉴定人完成，故鉴定程序符合《司法鉴定通则》的规定，且载明：“但在（行双侧动脉全塞）术后复查MRI见切口子宫壁变薄，形态欠规范，提示手术切口愈合不良，且主任查房也预见到动脉全塞术后可能加重子宫切口已存在的感染灶致子宫切口愈合不良时，医方就在治标未治本的情况下让患者出院。如在行子宫动脉全塞术后及时行剖腹探查术，可避免第三次出血、失血性休克”，并坚持其所作的鉴定结论。七、原告自费支出住院医疗费8841.13元。原告从2012年4月23日起至2012年6月21日止因产后出血而到被告处住院三次，共26天。原告在深圳市××科技有限公司担任商务主管职务，每月收入为3200元。该公司于2012年7月24日出具一份《误工证明》载明原告的产假为2012年4月1日至2012年7月8日，但原告因产后身体原因，从2012年7月9日至今未能到岗工作，按月扣发其工资总额40％。以上事实有住院病历、出院／疾病证明书、司法鉴定意见书、复函、医疗费票据、户口本、收入证明、误工证明、当事人陈述及庭审笔录等证明。原告请求判令：被告赔偿原告医疗费56485.49元、护理费7605.93元、住院伙食补助费1300元、误工费4296.09、残疾赔偿金365050.4元、被抚养人生活费108360.13元、营养费5000元、交通费1000元、精神损害抚慰金100000元。
原审法院认为，被告以广东司法南天鉴定所对本案的司法鉴定存在程序违法、鉴定结论依据不足为由申请重新鉴定。原告对该鉴定结论予以认可，认为不需要重新鉴定。根据广东司法南天鉴定所的鉴定意见书及复函，并结合本案案情，应认定该鉴定意见书合法有效，予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告在被告处进行剖腹产生女，但因产后反复出血，多次到被告处住院治疗，多次抢救，最终导致原告子宫切口裂开、失血性休克及子宫切除的损害后果。涉案鉴定意见书的鉴定意见认为，医方对患者存在剖宫产子宫切口愈合不良及子宫切口裂开导致晚期产后出血的高危因素重视不足，从而导致了涉案损害后果的发生，故被告应当对原告的损害承担相应的赔偿责任。原告的损害后果是因医患双方因素共同作用的结果，被告应当承担50％的赔偿责任。关于原告自行承担相应责任问题。涉案鉴定意见书的鉴定意见认为，原告在剖宫产后中度贫血的情况下拒绝输血，纠正贫血及出院后坚持素食致营养不良，影响子宫切口愈合。原告称其并非拒绝输血，其已在2012年4月25日签署了《输血同意书》，但被告一直没有告知原告输血，直至2012年4月30日时才要求原告签上“拒绝输血”的字；而且原告仅不食牛肉，并非食素。原告在2012年4月30日主任医师查房记录下方书写“拒绝输血”的字样，且在2012年5月22日9时及2012年6月4日下午16时35分苏某某主任医生查房记录均记载了有关原告自诉素食的情况，故原告对其损害后果自身存在一定过错，应当自行承担50％的损害责任。根据原告提供的证据，认定原告的损失如下：1、医疗费8841.13元。该部分为原告自行支付的医疗费，且被告认可该数额，予以支持，原告主张的医保支付医疗费，无法律依据，不予支持。2、护理费1300元。根据原告病情及住院26天按每天50元标准予以认定。关于原告要求被告支付按原告丈夫王某的误工情况计算的护理费，因医嘱并未注明护理人员，故根据原告病情按实际需要聘请护工的标准计算，原告主张的护理费7605.93过高部分，不予支持。3、住院伙食补助费1300元。根据原告住院26天，按每天50元标准予以认定。4、误工费4296.09元。根据原告月收入3200元、医嘱全休天数90天并扣除原告的产假17天予以认定（3200元÷21.75天×73天×40％＝4296.09元）。5、残疾赔偿金365050.4元。根据原告的六级伤残情况并按2012年度深圳市城镇居民人均可支配收入36505.04元标准计算20年（36505.04元×20年×0.5＝365050.4元）。6、被扶养人生活费108360.13元。原告之女王某某的生活费，根据原告的六级伤残情况并按2012年度深圳市城镇居民人均消费性支出24080.03元标准计算18年（24080.03元×18年×0.5÷2＝108360.13元）。7、营养费3000元。根据被告医嘱酌情认定。原告主张的营养费过高部分，不予支持。8、交通费621.1元。根据原告提交的票据予以认定。原告主张的交通费过高部分，不予支持。9、精神损害赔偿金为50000元。根据原告的六级伤残等级予以确定。原告主张的精神损害赔偿金过高部分，不予支持。以上合计542768.9元。被告应当按上述损失50％的比例承担责任，即被告应当赔偿原告271384.45元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十八条之规定，判决：一、被告深圳市人民医院应自判决生效之日起十日内赔偿原告夏某271，384.45元。二、驳回原告夏某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3508元，由原、被告各负担1754元。司法鉴定费10800元，由原、被告各负担5400元。
上诉人夏某不服一审判决，提起上诉，请求撤销一审判决，改判深圳市人民医院赔偿经济损失共计328031.50元（其中改判医药费为56485.49元、护理费为7605.93元、被上诉人承担60％的责任比例），改判深圳市人民医院赔偿精神损害抚慰金10万元，由深圳市人民医院承担本案一、二申的全部诉讼费和鉴定费用。其上诉理由是：上诉人夏某共支付医疗费56485.49元，一审中上诉人夏某提交了相关的医疗机构出具的正式发票。上诉人夏某住院期间，因多次出血导致失血性休克、子宫全切除，全程均由其丈夫王某护理照料其生活。上诉人夏某在一审举证期限内亦提交了护理人员王某的收入证明和误工损失证明。上诉人夏某在第一次入院时即签有“输血同意书”，说明上诉人夏某已授权被上诉人在上诉人病情需要时为其输血，即上诉人夏某并不存在拒绝输血的行为。上诉人夏某在第一次住院期间，深圳市人民医院从未告知过上诉人夏某需要输血。2012年4月30日上午10时深圳市人民医院为上诉人开具出院医嘱，并且在上诉人夏某已办理完全部出院手续之后的同日中午12时深圳市人民医院才匆忙告知上诉人夏某需要输血，如不同意需要签字，上诉人夏某在当时的情形之下签字完全是一种无奈、被迫之举。上诉人夏某在第2、3、4次住院期间多次输血，输血量高达数千毫升，根本不存在“拒绝输血”之说。相反，上诉人夏某却有证据证明深圳市人民医院的护士在执行医嘱输血浆800毫升时，仅给上诉人夏某输了600毫升，整整少输200毫升血浆的事实。上诉人夏某日常生活中不吃牛肉，这是事实，但上诉人夏某对其他肉食及蛋类均正常食用，并特别注意产后的营养补给，并非如深圳市人民医院病历书写中“素食者”。上诉人夏某的腹部切口包括皮肤、皮下组织、肌层，其下才是子宫层。如果深圳市人民医院辩称的是因上诉人夏某“吃素食和拒绝输血而导致子宫伤口愈合不良”理由成立，为何上诉人夏某腹部切口中的皮肤、皮下组织、肌层均为甲级愈合，唯独子宫切口愈合不良、坏死裂开。深圳市人民医院在为上诉人夏某实施剖宫产手术时存在操作失误，未尽到作为深圳市“三甲”医院医务人员应尽的审慎注意义务。深圳市人民医院的手术操作失误导致上诉人夏某子宫下端横切口旁组织被撕裂达2.5cm，该组织被撕裂后医院未能及时妥善处理，致使子宫切口一直未能良好愈合，存在活动性出血灶。上诉人夏某因大出血多次住院，但深圳市人民医院均未能及时检查发现该出血灶，并采取有效的治疗措施，并且明知上诉人夏某还存在大出血的可能情况之下，让病人匆忙出院。活动性出血灶不作处理，输血再多也是徒劳的，不解决根本问题。因为深圳市人民医院在对上诉人夏某的诊疗过程中存在严重医疗过失行为，造成了上诉人夏某在术后子宫反复出现大出血，并出现失血性休克，最终导致子宫切口缝合处开裂，局部组织坏死，子宫不得不被切除的严重后果，深圳市人民医院对此理应承担60％以上的赔偿责任。一审确定精神损害抚慰金为25000元，该金额明显过低，难以弥补深圳市人民医院的医疗过失行为造成的严重后果。
上诉人深圳市人民医院不服一审判决，提出上诉，请求撤销一审判决，将发回重审，或重新鉴定后依法改判，由夏某承担诉讼费用。其上诉理由是；上诉人深圳市人民医院在诊疗过程中，遵循医疗原则及医疗常规，不存在过错。夏某子宫切口愈合不良是其不遵从医嘱，拒绝输血，产后自行严格素食，营养不良，贫血长期未能纠正，导致子宫切口长期不能愈合所致，与上诉人深圳市人民医院的医疗行为没有因果关系。广东南天司法鉴定所的鉴定结论程序违法，认定事实违背医学客观规律，上诉人深圳市人民医院对该鉴定书提出书面异议并要求重新鉴定，但一审未予准许。上诉人深圳市人民医院至今未看到南天司法鉴定所所说的“特意请妇产科专家会鉴”的任何会鉴文书。被上诉人夏某不遵从医嘱、拒绝输血，有夏某的签字为证，医院建议输血纠正贫血以保障伤口愈合，并反复告知贫血可致抵抗力下降，易发生产后感染、晚期产后出血、子宫下段切口愈合不良、子宫腹壁瘘甚至席汉氏综合征、切除子宫等可能，夏某坚决拒绝输血并签字“了解情况，要求出院，拒绝输血的后果自负”。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。上诉人深圳市人民医院建议夏某输血符合诊疗规范，但夏某拒绝输血，对拒绝输血致子宫切口长期不能愈合，最后子宫切除，上诉人深圳市人民医院不应承担赔偿责任。同时，夏某产后一直素食，有夏某丈夫签字为证，也是其子宫切口愈合不良的重要原因。
本院二审审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院确认一审法院查明的事实。
本院认为，本案争议焦点为上诉人深圳市人民医院的医疗行为是否存在过错以及该过错与上诉人夏某的损害后果之间是否存在因果关系。在本案一审审理期间，经深圳市罗湖区人民法院委托，广东南天司法鉴定所对上诉人深圳市人民医院的医疗行为是否存在过错及该过错与上诉人夏某的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。广东南天司法鉴定所已于2013年2月4日作出粤南（2013）临鉴字第28012号司法鉴定意见书，根据该鉴定意见，上诉人深圳市人民医院对上诉人夏某剖宫产子宫切口愈合不良及子宫切口裂开导致晚期产后出血的高危因素重视不足，没有及时在各种止血效果不佳的情况下及时采取剖腹探查术，根据探查结果行子宫清创缝合术或切除术，切除子宫裂开的原发病灶及时止血，以致再次出血达3000ml，导致患者失血性休克、子宫切除的严重后果，上诉人深圳市人民医院存在的上述过错与上诉人夏某的损害后果之间存在一定因果关系，过错参与度为41％-60%。上诉人深圳市人民医院的医疗行为是否存在过错以及该过错与患者所受损害之间是否存在因果关系需通过鉴定的方式加以确定，广东南天司法鉴定所具有鉴定资质，鉴定程序合法，对广东南天司法鉴定所出具的上述鉴定意见可予采纳。上诉人夏某在上诉人深圳市人民医院处接受治疗，有获得适当、合理治疗的权利，上诉人深圳市人民医院在治疗过程中未妥善处置，对上诉人夏某存在产后出血隐患缺乏应有重视，亦未采取预防措施，造成上诉人夏某出现产后大量出血，子宫被切除，上诉人深圳市人民医院的医疗行为存在过错，该过错与上诉人夏某的损害后果之间存在因果关系。广东南天司法鉴定所所作鉴定意见认为上诉人深圳市人民医院存在的过错对上诉人夏某的损害后果的参与度为41％-60％，根据该参与度比例，可确定深圳市人民医院对上诉人夏某的损害后果承担50％的赔偿责任。上诉人夏某自行支付医疗费8841.13元，上诉人夏某可要求上诉人深圳市人民医院进行相应赔偿。上诉人夏某在深圳市人民医院治疗期间除自行支付医疗费8841.13元以外，其他费用由医保支付，上述费用并不属于上诉人夏某损失范畴，上诉人夏某要求赔偿上述损失，该主张缺乏依据，本院不予采纳。上诉人夏某住院期间需进行护理，护理时间为26天，上诉人夏某可要求赔偿护理费。上诉人夏某主张其在住院期间由其丈夫进行护理，护理费为7605.93元，上述护理费过高，应调整为按护工报酬标准每天50元计算，经计算，护理费为1300元。上诉人夏某所受损害经鉴定构成六级伤残，上诉人夏某可要求支付精神损害抚慰金。根据上诉人夏某的伤残等级，可确定精神损害抚慰金为50000元。上诉人夏某与上诉人深圳市人民医院对一审确定的其他赔偿金额并无异议，本院予以确认。上诉人夏某的损失为542768.9元，上诉人深圳市人民医院需按50％的比例进行赔偿，上诉人深圳市人民医院需支付上诉人夏某赔偿款271384.45元。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费3508元，由上诉人夏某负担1284元，上诉人深圳市人民医院负担2224元。
本判决为终审判决。
审 判 长 彭雪梅
审 判 员 刘向军
代理审判员 陈俊松
二〇一四年一月十四日
书 记 员 邓 懿