北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终915号
上诉人（原审被告）北京久仁堂中医诊所有限责任公司，住所地北京市西城区北展北街9号楼1层9-9室（德胜园区）。
法定代表人李仕仙，经理。
委托代理人陈觅颖，女，1968年9月23日出生。
委托代理人张文生，北京市京翰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王立伟，女，1975年2月23日出生。
上诉人北京久仁堂中医诊所有限责任公司（以下简称久仁堂诊所）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西民初字第20749号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2014年1月，王立伟起诉至原审法院称：我于2012年8月31日到久仁堂诊所治疗子宫肌瘤，肌瘤大小“4.03×3.27×4.08”，该诊所王华敬医生看了我的检查单说能治好。于是我每周就诊1次、把脉、抓药。1个疗程约3个月时，王华敬医生给我把脉，说我长在盆腔中的瘤没问题了。2013年1月31日，我最后一次在王华敬医生处就诊、抓药，服药至2013年2月6、7日，此时我已回沈阳家中过年。2月11日，我感觉肚子痛，开始不严重，之后几天不断加剧。2月18日在无法忍受的情况下，我去沈阳二四二医院就诊，检查提示子宫肌瘤“7.1×5.8×5.6”，有变性可能，只要变性就要立即手术。我致电王敬华医生和久仁堂诊所的负责人，他们都告诉我立即检查并手术。2013年3月4日我去中国医科大学附属盛京医院（以下简称盛京医院）住院治疗，该院于3月7日为我行子宫肌瘤核除术。手术后3个月无法正常工作，流血很多，大伤元气。我认为久仁堂诊所欺骗我，把脉有误，未要求我定期检查并将检查结果告知医生；给我开的药物不当，用药过量，造成原本3厘米的肌瘤，经半年治疗变大为7厘米，且要变性，所以我要求其赔偿各项损失。后明确诉讼请求为要求久仁堂诊所赔偿以下损失：1、伤残赔偿金87820元（按照2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元×20×10％）；2、误工费19389元（依据鉴定报告，按2014年北京市职工月平均工资6463元计算3个月）；3、在久仁堂诊所经中医、中药治疗21次产生的误工费4524.10元（6463元／30天×21天）；4、因鉴定、诉讼而产生的误工费2795.40元（按照平均工资、具体天数计算）；5、住院期间护理费1600元（住院8天，每天按照200元计算）；6、其他护理费4500元（按照鉴定报告计算45天，前30天按照3000元计算，其余15天按照1000元计算）；7、营养费4500元（每天100元计算45天）；8、被扶养人生活费3606元（王立伟父母2人，按照2014年沈阳市城镇居民人均消费性支出18030元×5年×10%×2／5人计算）；9、住院伙食补助费800元（每日100元，计算8天）；10、精神损害抚慰金30000元；11、医疗费26195.86元；12、交通费666.80元；13、住宿费800元（住院期间陪护租床费用）；14、复印费120元，并承担鉴定费及诉讼费。
久仁堂诊所辩称：王立伟起初来我所就诊并非治疗子宫肌瘤，而是称走路没力气，在治疗过程中逐渐说患有子宫肌瘤，经约半年中药治疗至2013年1月。2013年春节，王立伟给我所打电话，询问是否需手术，我所告知无权替其决定是否手术，此后一直是王立伟与接诊医生联系。王立伟诉讼请求中符合法律规定并有真实票据支持的部分我所认可，但是不同意其全部诉讼请求。我所对鉴定报告有异议，病历中的主诉是根据王立伟的描述书写的，鉴定报告表述的告知义务不是侵权责任法规定的告知情形，而且王立伟的子宫肌瘤增大与我所的治疗行为无关。
原审法院经审理认为：医疗机构的医务人员在诊疗活动中，未尽合理的注意义务以及告知义务，应认定医疗机构存在医疗过错。根据法院委托的医疗过错司法鉴定的鉴定意见以及补充说明意见可以证实：久仁堂诊所在王立伟就诊过程中，按照中医四诊的治疗原则为其开具中药，尽到了基本的查体义务。但是，由于接诊医生书写的病历材料过于简单、潦草、不全面，病历书写不规范，缺少相关检查措施验证疗效，无法反应其辨证过程，且对患者子宫肌瘤无详细的检查记录，处置及复诊过程中仅见中药方剂，其诊疗行为存在不足。就告知义务的履行，久仁堂诊所亦存在过错。久仁堂诊所在对王立伟的诊疗过程中未行必要的辅助检查验证疗效，也未对其子宫肌瘤进行动态观察，未及时发现王立伟的病情变化，继而无法告知其病情变化是否需要转诊，或选择其他治疗方案。目前虽无相关证据证明医方的诊疗行为能够直接促进子宫肌瘤增生，但上述医疗过错行为影响了王立伟对其病情治疗方案的选择，在一定程度上延误了治疗时机。因此王立伟子宫肌瘤增大与久仁堂诊所的医疗过错行为有关。久仁堂诊所认为王立伟并非因子宫肌瘤就诊，与其书写的病历不符，其他反驳主张亦不足以推翻鉴定意见，法院不予支持。根据以上鉴定意见，法院认定久仁堂诊所应当对王立伟子宫肌瘤增大并实施手术，以及术后遗留的身体损害承担一定的侵权责任。王立伟主张的子宫肌瘤变性的依据，即盛京医院2013年2月18日彩超检查报告中记载的“注意变性”，是提示临床医师结合彩超检查应当与特殊病理类型的子宫肌瘤予以鉴别，而并非实际发生的损害后果。王立伟术后病理学检查报告未提示存在变性或恶变。因此法院对王立伟主张的久仁堂诊所的医疗过错造成其子宫肌瘤变性，不予采信。法院在分析引起王立伟损害的原因，即考虑侵权赔偿比例时，亦应参考鉴定意见。根据鉴定意见，王立伟的子宫肌瘤增生系其自身疾病发展所致，故其自身原发疾病应当在造成其损害结果的原因中占有一定的比例；而目前并无证据证明久仁堂诊所的诊疗行为直接促进子宫肌瘤的增生，王立伟主张的子宫肌瘤变性亦无证据支持，故王立伟因子宫肌瘤增大进行手术并非久仁堂诊所的医疗行为直接导致。考虑王立伟在久仁堂诊所就诊前两月经B超检查其子宫肌瘤无临床症状，无手术指征，但此后半年内肌瘤生长迅速，且出现了腹痛症状，需手术治疗，故认定久仁堂诊所应当对王立伟子宫肌瘤增大并手术，以及手术后的身体损害承担50％的侵权赔偿责任。王立伟认为久仁堂诊所应对其损害承担全部责任，缺乏充分依据，法院不予支持。根据鉴定意见，王立伟的误工期限可考虑为90日。考虑王立伟在久仁堂诊所就医，以及因鉴定、诉讼造成的误工，法院对其合理的误工期限认定为4个月。王立伟就其误工损失未提供证据，亦未举证证实其主张的职业情况，法院参考个人所得税免征额对其误工费标准酌定为3500元。经计算，误工费应为14000元。根据鉴定意见，王立伟的护理期限可考虑为45日。按照鉴定单位评定护理期限所依据的规范，护理期限是指人体损伤后，在医疗或者功能康复期间生活自理困难，全部或部分需要他人帮助的时间。因此王立伟的护理期限应从其在盛京医院住院开始计算45日。王立伟主张护理期限包括住院期间以及出院后45天，没有相关依据，法院不予采信。就合理的护理费，法院根据护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，对护理费酌定为每日120元。经计算，护理费应为5400元。根据鉴定意见，王立伟的营养期限可考虑为45日。王立伟就其营养费支出未提供证据，法院根据王立伟住院情况以及出院医嘱建议其增加营养、补血等，对营养费标准酌定为每日50元。王立伟主张每日按照100元计算，缺乏依据，法院不予采信。经计算，营养费应为2250元。住院伙食补助费为法定赔偿项目，法院根据王立伟在盛京医院住院时国家机关工作人员出差伙食补助费标准，对该项费用确定为每日50元。王立伟主张按照每日100元计算，缺乏依据，法院不予采信。经计算，住院伙食补助费应为400元。王立伟就其交通费未提供证据。考虑王立伟因就医、鉴定、诉讼需要而乘车，势必造成交通费支出，法院根据王立伟进行上述活动的合理次数，就该项损失酌定为300元。王立伟主张的数额无证据佐证，法院不予支持。王立伟提供了复印费的证明，可证实因诉讼需要复印证据材料的合理支出数额为120元，法院予以支持。王立伟就其主张的住宿费，未提供证据，亦未证实支出的必要性，法院不予支持。经鉴定，王立伟的身体损害已构成残疾，其主张的残疾赔偿金87820元，计算方法、标准、数额均符合鉴定意见以及有关司法解释的规定，法院予以确认。被扶养人生活费应纳入在残疾赔偿金之内。根据王立伟提供的居委会证明可证实王立伟父母年迈，符合被扶养人条件。王立伟主张的被扶养人生活费3606元，计算方法、标准、数额符合鉴定人认定的残疾等级且不违反有关司法解释的规定，法院予以确认。以上各项合理损失，应由久仁堂诊所按照赔偿比例向王立伟予以赔偿。由于久仁堂诊所给王立伟开具的中草药并未起效，且延误了王立伟的治疗，故对王立伟在该诊所支出的中草药费，该诊所应全额赔偿。王立伟提供的久仁堂诊所开具的发票，可证实支付给该诊所的药费。根据王立伟、久仁堂诊所陈述，亦可证实久仁堂诊所收取王立伟的挂号费。王立伟出示的药店购中药的票据，除无公章且无法辨认时间的“销售小票”以外，其他票据的日期与久仁堂诊所处方日期对应或相近，可基本证实王立伟所述持该诊所处方至其他药店配药的事实，法院予以确认。无公章且无法辨认时间的“销售小票”无法证实与本案的关联性，法院不予支持。因延误治疗造成王立伟在外院检查、复查以及住院手术自负的医疗费，应属合理损失，久仁堂诊所应当按责任比例赔偿。王立伟主张熬药造成的水电费损失，不属于医疗过错造成的直接损失，法院不予支持。王立伟主张为做手术指出挂号费以及检查费，未提供证据，法院不予支持。经计算，以上久仁堂诊所应赔偿王立伟的医疗费共计21103.91元。因医疗损害给王立伟造成一定的精神痛苦，故久仁堂诊所应当赔偿王立伟一定的精神损害抚慰金，法院根据王立伟的伤残情况，医疗过错程度，对该项赔偿款酌定为5000元。本案进行的医疗过错司法鉴定认定久仁堂诊所存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故法院判决鉴定费由久仁堂诊所负担。据此，原审法院于2015年11月判决：一、判决生效之日起七日内，北京久仁堂中医诊所有限责任公司赔偿王立伟误工费七千元、护理费二千七百元、营养费一千一百二十五、住院伙食补助费二百元、交通费一百五十元、复印费六十元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）四万五千七百一十三元、医疗费二万一千一百零三元九角一分、精神损害抚慰金五千元。以上赔偿款共计八万三千零五十一元九角一分。二、驳回王立伟的其他诉讼请求。如果北京久仁堂中医诊所有限责任公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，久仁堂诊所不服，上诉至本院称：原审判决认定事实部分错误，认定我方存在告知不足欠妥；原审判决对于赔偿金额的计算明显过高，且对责任划分显失公平，故请求二审法院撤销原判，依法作出公正判决。王立伟虽对原判持有异议，但未上诉。
经审理查明：王立伟系辽宁省沈阳市城镇居民。王立伟2012年6月24日常规体检B超发现子宫肌瘤，于2012年8月31日到久仁堂诊所就诊，医生给予中药方剂治疗。此后王立伟每周到久仁堂诊所规律复诊至2013年1月31日。
2013年2月18日，王立伟至沈阳二四二医院就诊，彩色多普勒超声检查报告记载：子宫前位，大小为6.26×8.26×9.07cm，前壁可见大小约为5.91×5.04cm低回声包块，盆腔可见范围约6.33×2.97cm无回声区。超声诊断：子宫前壁低回声包块（考虑肌瘤，注意变性），盆腔积液。
2013年3月4日至2013年3月12日，王立伟在盛京医院住院治疗8天。入院诊断：子宫肌瘤，慢性乙型肝炎。该院于3月7日为其全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤核除术。术中见：子宫前壁可见1个大小约7×6cm肌瘤结节，向粘膜方向生长，宫底部分别见直径约为1.5cm和1cm两个肌瘤结节。术程顺利，术中出血15ml，尿管通畅，尿色清，术中切除物送冰冻回报良性。术后予抗炎、补液、止血促宫缩等对症治疗，患者恢复良好。石蜡病理回报：子宫平滑肌瘤，局灶细胞丰富。出院诊断为：子宫肌瘤；慢性乙型肝炎。出院医嘱包括：注意休息，增加营养，口服补血药，2个月后门诊复查等。2013年5月16日，王立伟在盛京医院进行彩超检查，提示为盆腔少量积液。
原审法院审理中，王立伟提供2012年6月24日中国医科大学附属第一医院对其进行3维彩超检查的报告单，记载：子宫体大小约7.13×6.61×6.79cm，无环，内膜厚度约1.09cm，前壁肌层宫体下段见低回声结节，大小约4.03×3.27×4.08cm，轮廓清晰，边缘见条形彩色血流，宫颈可见数个囊性回声，大者直径约0.2cm。左卵巢大小约3.15×1.9cm。双侧附件区未见明显包块样回声，盆腔子宫后方见无回声，深度约1.49cm。超声提示：子宫低回声结节，考虑为肌瘤。宫颈那氏囊肿，盆腔积液。
本案在立案前，经双方同意，原审法院组织进行了医疗纠纷立案前鉴定。经王立伟申请，原审法院随机确定由北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）就久仁堂诊所对王立伟的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与王立伟损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。此后经王立伟申请，原审法院又补充委托中正鉴定所就医疗过错给王立伟造成伤残及伤残等级，医疗损害造成的护理依赖、护理期限、误工期限、营养依赖、营养期限进行鉴定。
在委托鉴定之前，法院对久仁堂诊所提供的王立伟就诊病历手册、处方笺进行质证。由于上述病历材料由久仁堂诊所接诊医生书写，病历手册中的大部分内容系由处方笺誊写，字迹潦草且内容过少，无法辨认与誊写内容是否一致，王立伟对此提出异议，并对久仁堂诊所就上述病历内容提供的说明不予认可，故法院在委托中正鉴定所鉴定的同时，函告该所：1、医方书写的门诊病历字迹潦草，内容过少，无法辨认与誊写内容是否一致。但就2012年8月31日门诊病历中可看出“子宫肌瘤”字样。2、处方中，2012年8月31日处方中病情诊断一栏可辨认“子宫肌瘤”字样，其他处方相关栏目字迹无法辨认。就处方中的中草药名称，请鉴定人就可辨认的中草药或单独配伍是否对子宫肌瘤有不利影响进行判断。3、就现有病历材料无法证实的诊疗过程，由于与医方书写病历不规范存在关系，故鉴定人可参考患者提供的起诉书、事实陈述材料，以其陈述的事实作为鉴定依据，结合可辨认的病历材料，用以认定医方在履行告知义务、用药、诊断等方面是否存在过错，是否与患方子宫肌瘤加重等损害后果存在因果关系及参与度。”
2015年5月10日，中正鉴定所出具鉴定意见书，就久仁堂诊所提供的病历材料中可辨认内容进行了列举。鉴定意见书就医疗过错等问题的分析意见主要为：
1、关于久仁堂诊所的诊疗行为评价：（1）关于子宫肌瘤的分析：首先，详细介绍了子宫肌瘤分类、临床表现、肌瘤变性、恶变、需要干预的子宫肌瘤、、治疗方法、预防和复发。其次，认为根据2012年6月24日B超所见，被鉴定人王立伟的子宫肌瘤为位于子宫前壁直径不足4cm的肌壁间肌瘤。无临床症状，无手术指征。需要定期复查B超，动态观察肌瘤生长情况。2013年3月患者B超证实半年内肌瘤生长较快，且出现了腹痛症状，应当考虑手术治疗。（2）关于医方病历书写的评价：根据《中医病历书写基本规范》，病历书写应当使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点准确。病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像学检查资料等。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别，中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。审阅病历材料，医方病历书写字迹潦草，难以辨识，存在病历书写不规范的医疗过错行为。被鉴定人王立伟到医方就诊主因“发现子宫肌瘤”要求医方给予中药治疗。且患者多次复诊过程中，中医四诊情况记录不全面，诊断中亦无子宫肌瘤的诊断。故此医方存在病历书写不规范的医疗过错行为。（3）关于中医治疗子宫肌瘤的评价：子宫肌瘤是西医诊断，中医对类似的女性生殖系统肿瘤称为癓瘕。一般以积块坚硬，推之不动，痛有定处为癓，积块不坚，推揉转动或时聚时散，痛无定处为瘕。妇科的癓瘕，多由神志失调，忧思过度，或寒凝痰阻，导致气血失常，冲任阻滞所致。临证之时，须辨清积块是癓或属于瘕。瘕者多因气滞，宜理气行滞，佐以活血；癓者多为血瘀，治当活血化瘀，软坚散结。若夹痰饮为患，则酌加化痰逐饮之品，同时还应注意患者体质强弱，病程长短，病邪轻重，灵活运用去邪扶正的方法施治。据患者陈述，医方对其诊疗过程主要为“望闻问切，开中药”即中医四诊，应视为医方尽到了基本的查体义务。在现有的医学条件下癓瘕虽然与妇科肿瘤有诸多相似之处，但随着医学的发展，中医学原有的癓瘕的概念和辨证论治已经远不能满足临床的需要。医方病历材料无法反应其辨证过程，且对患者子宫肌瘤无详细的检查记录，处置及复诊过程中仅见中药方剂，缺少相关检查措施验证疗效，故此认为医方诊疗行为存在不足。根据《中华人民共和国药典临床用药须知中药饮片卷》，审阅久仁堂诊所门诊处方笺，据医方的虚实辨证，其遣药组方对症。根据目前能够检索的文献资料，尚无证据证实医方给予患者的中药方剂可以导致子宫肌瘤增生变性。故此分析认为被鉴定人王立伟子宫肌瘤增生变性系其自身疾病发展所致。（4）关于中医师的告知义务评价：中医与西医虽然在治疗理念，治疗方法上存在巨大差异，但中医诊疗活动同样受到相关法律法规的约束，故此中医师在诊疗活动中同样存在告知义务，应告知所患病名。使用患者所能理解的语言告知患者所患的疾病，包括中医病名和相应的西医病名，应告知可以选择的治疗方案。鉴于医疗合同关系中患者和医生医疗信息的不对称，为了使患者能自主选择治疗方案，医生应依据自身的治疗知识和实践，向患者推荐最佳治疗方案，供患者进行选择，应告知辨证方法和结果。在患者选择中医内科治疗时，中医师应把诊断所运用的辨证方法及结果告知患者，应告知中草药的使用方法。使用中草药处方时，医生对药物是生用或熟用（生地黄和熟地黄就有明显不同的药效）、药物产地（如川牛膝、浙贝、川贝）、炮制情况（生大黄、制大黄）都应详细具体的写明。对处方的药物是先煎、后下、包煎、服药时间等，都须说明，特别是涉及到药材之间“十八反，十九畏”的配伍禁忌时，更应详细说明。应告知治疗费用的情况，经济消费较大和医保病人需要自付和部分自付的治疗费用，应提前向患者说明，因为这涉及到病人能否履行医疗契约中的给付义务。应告知继续治疗和转医转诊方案。在治疗一段时间后，如需继续用药，或者选择其他治疗方案，对于住院病人是否转诊或转院，均须履行告知义务。一般来说，转医、转诊时的告知义务主要有以下几种情况：患者的疾病属于医生专门领域之外；医生不具备或不完全具备对患者的诊疗能力；对患者转诊、转医会比不转移有助于明显改善病情；转院和转诊时，前任医生应就先前治疗状况、病历、检查化验单等一并转移给后继的医师和医院。应告知愈合、康复的注意事项。对患者愈合或出院后的康复疗养及日常生活中的注意事项，无论是医师还是护士都应尽告知义务和建议说明。医方对被鉴定人的诊疗过程中就上述应当告知的部分内容进行了告知，但关于医疗诊疗行为中运用的辨证方法和可供选择的治疗方案方面，未对患者进行充分的告知，且医方由于未进行B超等辅助检查，没有及时发现被鉴定人的病情变化，继而无法告知其病情变化是否需要转诊，是否需要外科治疗。故此认为医方存在未尽到充分的告知义务，医疗行为存在过错。
2、关于久仁堂诊所对被鉴定人医疗过错行为与被鉴定人损害后果之间的因果关系分析：（1）久仁堂诊所对被鉴定人诊疗过程中存在以下过错：①病历书写不规范，笔迹潦草大部分内容难以辨识。②病历材料无法反映医方辨证过程，且对子宫肌瘤没有诊查记录，复诊过程中亦缺少相关辅助检查、验证疗效及对病情的动态观察。③未尽到充分的告知义务。（2）综上所述，鉴于被鉴定人子宫肌瘤的体积增大系其自身疾病发展所致，鉴于医方门诊病历书写过于潦草，部分内容无法辨识，处方的用药与处方诊断基本对症，但就现有材料无法证实医方对其症候诊断正确，且医方未告知患者进行动态观察，被鉴定人就诊过程中无B超检查，直至出现临床症状具备手术指征需手术治疗。故此，医方上述医疗过错行为中第①项与被鉴定人子宫肌瘤增大需手术治疗的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中第②项、第③项与被鉴定人子宫肌瘤增大需要手术治疗的损害后果之间存在因果关系。（4）关于被鉴定人伤残等级的评定：根据病历材料，结合鉴定单位检查所见，被鉴定人所患疾病为子宫肌瘤，经腹腔镜下子宫肌瘤核除术，目前情况稳定。根据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之第2.10.42条之规定，被鉴定人的伤残程度属10级（伤残率10％）。（5）关于被鉴定人护理依赖程度的评定：依据《人体损伤护理依赖程度评定（GB／T31147-2014）》之第4.1条及第4.2条规定，被鉴定人目前伤残情况不构成护理依赖。（6）关于被鉴定人的护理期限、误工期限、营养期限的评定：审阅病历资料，结合鉴定单位对被鉴定人的临床检查所见，并依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA／T1193-2014）》之相关规定，被鉴定人的护理期限可考虑为45日，误工期限可考虑为90日，营养期限可考虑为45日。王立伟垫付本此鉴定费9650元。
原审法院曾致函中正鉴定所要求其就当事人争议的问题，即王立伟子宫肌瘤增大是否与医方的诊疗行为有关，患方2013年2月18日B超检查提示的“考虑肌瘤，注意变性”中“变性”是否与医方的医疗过错有关，进行补充说明。2015年7月16日，中正鉴定所出具补充说明，内容如下：1、患方子宫肌瘤增大与医方的诊疗行为有关。鉴定意见书第7页至第9页，已经论述了子宫肌瘤的概念、临床表现及治疗方法。《妇产科学》（第8版）第310页指出：子宫肌瘤的确切病因尚未明了，因肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，提示其发生可能与女性性激素相关。生物化学检测证实肌瘤中雌二醇的雌醇转化明显低于正常肌组织，肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边肌组织。故认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。此外，研究还证实孕激素有促进肌瘤有丝分裂，刺激肌瘤生长的作用。无症状的子宫肌瘤一般不需要治疗，每3-6个月随访一次，若出现症状可考虑进一步治疗。鉴定意见书中第8页指出了需要干预的子宫肌瘤情况。医方在对被鉴定人的诊疗过程中未行必要的辅助检查验证疗效，也未对其子宫肌瘤进行动态观察。未尽充分告知义务，未告知患者可供选择的治疗方案及治疗时机等相关信息。目前虽无相关证据证明医方的诊疗行为能够直接影响孕激素分泌促进子宫肌瘤增生。但医方上述医疗过错行为影响了被鉴定人对其病情治疗方案的选择，在一定程度上延误了患者的治疗时机。综上所述，分析认为患方子宫肌瘤增大与医方的医疗过错行为有关。2、患方于2013年2月18日就诊于盛京医院行B超检查提示：“考虑肌瘤，注意变性”，其中注意变性是否与医方的医疗过错行为有关？盛京医院2013年2月18日彩超检查报告对该病变的描述为“前壁可见大小约5.91×5.04cm低回声包块，边界尚清，回声不均匀，其内可见较为丰富彩色血流信号”。超声诊断：子宫前壁低回声包块（考虑肌瘤，注意变性）。子宫肌瘤的变性或癌变需要病理学检查结果才能确诊，彩超仅能明确子宫肌瘤的位置、大小及其与周围组织的关系，血供情况。肌瘤内血流信号丰富并不代表癌变，考虑与子宫肌瘤的快速生长有关。依据现有的病历材料，无法认定被鉴定人所患的子宫肌瘤出现变性。2013年3月13日盛京医院出具的病理学检查报告“大体所见：不整形组织10厘米一堆，白韧；镜下所见：瘤细胞梭形，编织状排列，局灶细胞排列较密集；病历诊断：（子宫）平滑肌瘤，局灶细胞丰富”该报告未报核分裂计数，巨检符合子宫肌瘤典型表现，镜检未见凝固性坏死，均未提示存在变性或恶变。盛京医院2013年2月18日彩超检查报告中记载的“注意变性”是提示临床医师结合彩超检查应当与特殊病理类型的子宫肌瘤予以鉴别，而并非实际发生的损害后果。
王立伟对中正鉴定所出具的鉴定意见书认可，但对补充说明有异议，不认可鉴定人认为的血流信号丰富不代表要恶变。久仁堂诊所对鉴定意见书持有异议，但对补充说明无异议，坚持认为王立伟主诉不是子宫肌瘤，医生已尽到了告知义务，不存在侵权责任法规定的未履行告知义务。
另，王立伟就其主张的医疗费，提供了久仁堂诊所的中药费发票19张，金额共计12179元；还出示了药店购中药的票据：北京同仁堂京康医药有限公司开具的中药费发票5张，其中3张可与久仁堂诊所处方日期对应、2张与处方日期相近，金额共计1805.22元；北京同仁堂连锁药店有限责任公司开具的中药费收据2张，日期可与久仁堂诊所处方日期对应，金额共计557.74元；无公章且无法辨认时间的“销售小票”1张。王立伟称除久仁堂诊所购买中药外，其还持该诊所处方至其他药店抓药。久仁堂诊所对该所开具的发票真实性无异议，对其他药店的票据不予认可。2013年5月16日，王立伟在盛京医院进行彩超检查，支付医疗费269.50元。王立伟提供中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司理赔决定通知书，以及加盖该公司理赔业务专用章的盛京医院住院费用清单、该院住院费及门诊医疗费票据复印件，可证实其在盛京医院住院前检查以及住院发生医疗费，经人寿保险报销，自费部分为7054.40元。王立伟表示按照自费数额主张赔偿。此外，王立伟在久仁堂诊所就诊21次，该所收取王立伟挂号费，但未开具票据。其中2012年就诊17次，每次100元；2013年就诊4次，每次300元。王立伟主张的医疗费中还包括以下项目，但均未提供相关票据：1、熬药造成的水电费损失，主张700元。2、为做手术挂号2次，共100元。3、为做手术检查，支付2次检查费260元。
王立伟称其在北京长期摆地摊，每月收入7000-8000元，不交纳个人所得税，就其收入情况及因医疗损害造成的误工损失，也未提供证据。王立伟就其主张的复印费，提供加盖某单位财务章的说明1份，记载复印诉讼材料支出120元。王立伟就其主张的护理费、营养费、住宿费、交通费，未提供证据。王立伟称其被扶养人为父母，为证实被扶养人生活费，提供其户籍地辖区居委会开具的证明，记载其父王文治、其母白秀芳出生日期分别为1936年2月3日、1939年11月24日（根据证明中身份证号反映），共有包括王立伟在内5个女儿。久仁堂诊所对该证明的真实性持异议，认为应由公安机关出具相关证明。
上述事实，有当事人陈述，病历资料，鉴定报告及书面补充说明，医疗费发票及对应处方，鉴定费收据等证据材料在案佐证。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽告知义务，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，构成医疗过错；造成患者损害的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。对于是否进行告知，一般应由被诉医疗机构承担举证责任；而对于未告知是否造成患者损害，或者医疗机构在诊疗过程中是否存在过错，因涉及医学专业问题，一般应由司法鉴定机构对此作出专业评价。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
原审法院已经委托中正鉴定所就久仁堂诊所的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与王立伟损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。此后经王立伟申请，原审法院又补充委托中正鉴定所就医疗过错给王立伟造成伤残及伤残等级，医疗损害造成的护理依赖、护理期限、误工期限、营养依赖、营养期限进行鉴定。该所鉴定后出具了鉴定意见书，还就双方争议焦点问题出具了补充说明，现双方虽对鉴定意见书或补充说明持有异议，但均未提供足以推翻该鉴定意见书及补充说明的反证。本院对该鉴定意见书及补充说明的效力予以确认。根据该鉴定意见书及补充说明可以证实：久仁堂诊所在王立伟就诊过程中，由于接诊医生书写的病历材料过于简单、潦草、不全面，病历书写不规范，缺少相关检查措施验证疗效，无法反应其辨证过程，且对患者子宫肌瘤无详细的检查记录，处置及复诊过程中仅见中药方剂，其诊疗行为存在不足；就告知义务的履行，亦存在过错；在对王立伟的诊疗过程中未行必要的辅助检查验证疗效，也未对其子宫肌瘤进行动态观察，未及时发现其病情变化，继而无法告知其是否需要转诊或选择其他治疗方案，一定程度上影响了王立伟对治疗方案的选择、延误了治疗时机。王立伟子宫肌瘤增大与久仁堂诊所的医疗过错行为有关。久仁堂诊所应当就此承担一定的赔偿责任。久仁堂诊所坚持认为王立伟并非因子宫肌瘤就诊，与其书写的病历不符，本院不予采信。至于王立伟主张的损失哪项属于合理范围及具体损失数额，原审法院审核了证据，结合本案实际情况，按照相关法律、司法解释规定予以确定，并无不妥之处；而原审判决参照鉴定意见书及补充说明，判令久仁堂诊所承担50％的赔偿责任，是人民法院上依法行使裁量权体现，并无明显不当。
综上，现久仁堂诊所上诉提出的3项理由，均未提供证据佐证可以成立，本院对于其就此提出的上诉请求实难支持，对原审判决应为维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费9650元，由北京久仁堂中医诊所有限责任公司负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费4046元，由王立伟负担2252元（于本判决生效之日起7日内交至一审法院），由北京久仁堂中医诊所有限责任公司负担1794元（于本判决生效之日起7日内交至一审法院）。二审案件受理费1876元，由北京久仁堂中医诊所有限责任公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一六年二月十八日
书 记 员 王若净