山东省东营市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）东民一终字第176号
上诉人（原审被告）：中国石化集团胜利石油管理局。住所：东营市东营区济南路***号。机构代码16472126-9。
法定代表人：孙焕泉，局长。
委托代理人：张增华，山东东胜律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：赵贵兰（曾用名赵桂兰）。
委托代理人：赵萍萍，山东正义之光律师事务所律师。
上诉人中国石化集团胜利石油管理局（以下简称“胜利石油管理局”）因与被上诉人赵贵兰机动车交通事故责任纠纷一案，不服东营市东营区人民法院（2012）东民初字第1263号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人胜利石油管理局的委托代理人张增华，被上诉人赵贵兰及其委托代理人赵萍萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赵贵兰在原审中诉称，2005年3月18日下午，赵贵兰与胜利石油管理局的鲁E769**本田轿车相撞，赵贵兰受伤。赵贵兰于2006年起诉至东营区人民法院，东营区人民法院作出（2006）东民初字第886号民事判决书，胜利石油管理局不服上诉至东营市中级人民法院，东营市中级人民法院作出（2008）东民一终字第39号民事判决书。2009年赵贵兰因后续治疗费又起诉至东营区人民法院，区法院作出（2009）东民初字第1270号判决书，赵贵兰与胜利石油管理局均不服，上诉至东营市中级人民法院，东营市中级人民法院作出（2010）东民一终字第167号民事判决书，维持原判。两判决确定胜利石油管理局应承担80%的责任。现赵贵兰于2011年4月进行后续手术治疗，相关费用应由胜利石油管理局承担。请求胜利石油管理局赔偿医疗费165997.47元、误工费42000元、护理费35100元、住宿费3864元、住院伙食补助费1800元、交通费10164.9元、营养费2000元、辅助器械费用480元、鉴定费3400元，共计264806.37元。
胜利石油管理局辩称，赵贵兰所致伤病与发生的交通事故无因果关系，其诉求不能成立，请求驳回赵贵兰的诉讼请求。
原审审理查明，2006年4月，赵贵兰以胜利石油管理局、徐世崇为被告起诉至原审法院，并诉称，2005年3月18日下午，胜利石油管理局的司机徐世崇驾驶鲁E769**本田轿车将赵贵兰撞伤，赵贵兰要求胜利石油管理局和徐世崇赔偿医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、后续治疗费、精神损害抚慰金等共计71193.2元。在该案审理过程中，原审法院委托胜利油田中心医院法医司法鉴定中心对赵贵兰的伤残等级进行鉴定，结论为赵贵兰的伤残等级为十级。原审法院于2007年9月9日作出（2006）东民初字第886号民事判决书，确定赵贵兰因交通事故产生医疗费1858.6元、残疾补偿金21489.6元、交通费245元、误工费9000元、鉴定费1000元、精神损害抚慰金1000元，共计34593.2元，由胜利石油管理局赔偿上述损失的80%，即27674.4元；并认定赵贵兰主张的后续治疗费可在实际发生后另行主张。该判决已发生法律效力。
赵贵兰于2008年5月19日至5月30日在东营市人民医院住院11天，入院诊断为：右膝创伤性关节炎、陈旧性右胫骨平台骨折。出院诊断为：右膝创伤性关节炎、陈旧性右胫骨平台骨折、右膝半月板损伤。2009年5月赵贵兰第二次起诉胜利石油管理局，请求胜利石油管理局对赵贵兰2008年5月19日住院再次手术的住院费7841.61元、医疗费3190.9元、误工费14400元、护理费6540元、交通费930.5元、住院伙食补助费220元、辅助治疗器具费816元按80%的比例赔偿27151.21元。该案在审理过程中，因胜利石油管理局对赵贵兰右膝半月板损伤与涉案交通事故之间的因果关系不予认可，赵贵兰申请对两者之间是否存在因果关系进行鉴定，滨州市人民医院法医司法鉴定中心接受委托后依法作出鉴定报告，结论为赵贵兰右膝半月板损伤与右胫骨平台骨折、创伤性关节炎有密切联系，属同时损伤，与2005年3月18日发生的交通事故有因果关系。原审法院作出（2009）东民初字第1270号民事判决，确定赵贵兰因交通事故住院治疗产生医疗费11032.5元、住院伙食补助费132元、护理费4601.1元、交通费500元、辅助治疗器具费136元、鉴定费用1070元，共计17471.6元，中国石化集团胜利石油管理局按80%的比例予以赔偿13977.3元。该判决已发生法律效力。
2011年4月7日，赵贵兰入北京积水潭医院住院治疗，2011年4月12日行人工膝关节置换术（右）。出院诊断为创伤性关节炎（病）右膝关节、胫骨平台骨折陈旧性右，赵贵兰于2011年4月19日出院，花费医疗费62906.17元。本案在原审审理过程中，赵贵兰申请对其误工时间、护理期限及人数进行评定，对人工膝关节费用、更换周期及维修费用进行评估。原审法院委托淄博鲁中中医院司法鉴定所进行鉴定，该所出具司法鉴定意见书认为：被鉴定人赵贵兰遭遇交通事故受伤，病历记载”右膝关节屈曲、内翻畸形”等特征，说明当时右膝关节受到外力作用致伤。本鉴定所复阅送检的病历及影像片显示创伤性关节炎（病）右膝关节之伤情诊断成立，与本次道路交通事故存在因果关系，予以认定。鉴定意见载明：被鉴定人赵贵兰误工时间为140日。住院期间2人护理，出院后1人护理70日。更换人工膝关节费用为50000元，更换周期为15-20年。全膝关节置换为内置物，不需要维护费用。赵贵兰支出鉴定费3400元。
原审法院认为，公民合法的人身权益受法律保护。淄博鲁中中医院司法鉴定所鉴定出具的司法鉴定意见书，鉴定认为赵贵兰的（病）右膝关节之伤情诊断成立，与本次道路交通事故存在因果关系，该鉴定程序合法，原审法院予以采信。原审法院（2006）东民初字第886号民事判决书、（2009）东民初字第1270号民事判决书均已发生法律效力，根据上述判决，认定胜利石油管理局按80%的比例对赵贵兰的损失予以赔偿。根据立法精神，残疾赔偿金是对劳动者因伤致残导致劳动能力的降低从而带来经济收入减少的一种补偿，赵贵兰在（2006）东民初字第886号民事案件中已取得残疾赔偿金，故赵贵兰在本案中主张误工费，不符合法律规定，不予支持。但赵贵兰在伤残等级确定后因治疗产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费等直接损失胜利石油管理局应予赔偿。赵贵兰提供的北京积水潭医院的住院病历、诊断证明、收费单据、用药明细等证据，相互印证，为本案有效证据，予以采信；赵贵兰据此主张医疗费62906.17元，符合法律规定，予以支持。赵贵兰主张的在其他医院发生的医疗费未提供相关的证据证明治疗与交通事故有关，故赵贵兰主张的其余医疗费证据不足，不予支持。赵贵兰主张的后续更换人工膝关节的医疗费用100000元，胜利石油管理局不予认可，赵贵兰可在实际发生后另行主张。赵贵兰主张的在北京积水潭医院住院11天期间的伙食补助费550元，符合法律规定，予以支持，其余住院伙食补助费未实际发生，不予支持，赵贵兰可在实际发生后另行主张。赵贵兰的护理费应按2012年山东省城镇居民年人均可支配收入22792元的标准计算，为5744.8元（22792元÷365天×11天×2人，22792÷365天×1人×70天），赵贵兰主张的其余护理费，不符合法律规定，不予支持；赵贵兰主张的后续住院期间的护理费，胜利石油管理局不予认可，不予支持；赵贵兰可在实际发生后另行主张。赵贵兰主张的鉴定费，符合法律规定，予以支持。关于赵贵兰的交通费，根据赵贵兰的就医情况，酌情支持1000元。赵贵兰主张的营养费，胜利石油管理局不予认可，赵贵兰的该主张证据不足，不予支持。赵贵兰主张的护理人员的住宿费，因赵贵兰已主张护理费，故住宿费不符合法律规定，不予支持。赵贵兰主张的辅助器具费购买拐杖的费用160元，系合理支出，予以支持；对其余费用不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决：一、赵贵兰因交通事故住院治疗产生医疗费62906.17元、住院伙食补助费550元、护理费5744.8元、交通费1000元、辅助治疗器具费160元、鉴定费用3400元，共计73760.97元，中国石化集团胜利石油管理局按80%的比例赔偿赵贵兰59008.78元，限于本判决生效之日起十日内支付赵贵兰。二、驳回赵贵兰的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5272元，由赵贵兰负担3997元、胜利石油管理局负担1275元。
胜利石油管理局不服原审判决，上诉称，第一，原审法院认定事实错误，赵贵兰并未提交证据证明其本次诉讼主张的人工膝关节置换与2005年胜利医院诊断证明中载明的右胫骨平台骨折存在因果关系的证据。右胫骨平台骨折和人工膝关节置换是完全不同的诊断结论，二者之间是否存在因果关系是本案的焦点问题，伤情鉴定与诊断是技术性、专业性非常强的人体医学问题，未经科学技术鉴定结论，任何人无权确认二者之间存在因果关系，原审法院在赵贵兰未申请鉴定亦未提交任何证据证明的情况下，认定二者之间存在因果关系错误。第二，淄博鲁中中医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书程序违法，其中的“分析说明”部分超越了法院所授权的委托权限，超出部分无效。该鉴定书“分析说明”所记载的因果关系的认定是在被鉴定人既未申请，法院未委托对因果关系进行鉴定的情况下，超越了授权委托，擅自对未委托事项作出的分析说明，该部分属于无效鉴定意见，违反客观公正的司法鉴定原则，侵犯了上诉人的合法权益，法院不应采纳。综上，原审判决认定事实错误，请求二审法院依法予以纠正。
赵贵兰答辩称，第一，原审法院认定事实清楚，认证证据合法。东营区人民法院作出的（2009）东民初字第1270号民事判决已赵贵兰右膝半月板损伤与右胫骨平台骨折，创伤性关节炎与本次交通事故之间存在因果关系进行了认定，根据赵贵兰提供的北京积水潭医院的病历记载，医院系根据赵贵兰右膝半月板损伤而进行人工膝关节置换，即人工膝关节置换是针对半月板损伤进行的治疗，赵贵兰不需要就人工膝关节置换与右胫骨平台骨折之间存在因果关系申请鉴定。第二，淄博鲁中中医院司法鉴定程序合法，该鉴定意见书被原审法院认定是有合法依据的。该司法鉴定完全符合《司法鉴定程序通则》的规定，程序合法，作出的司法鉴定意见符合委托鉴定的事项。鉴定意见书中的“分析说明”是鉴定人根据赵贵兰提供的病历及送检的影像学资料，结合案情及目前检验结果分析得出，是有事实和法律依据、客观公正的。鉴定人只有根据分析说明才能做出鉴定意见，分析说明是鉴定意见书不可或缺的部分，是作出鉴定意见的依据和基础。上诉人主张鉴定意见违法却未列明法律依据，其上诉主张不能成立。第三，原审法院认定赵贵兰的护理费标准适用错误。应当按照2013年山东省城镇居民年人均可支配收入25755元的标准计算。综上，上诉人的上诉无事实与法律依据，请二审法院依法维护被上诉人合法权益。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。
二审经审理查明事实与原审认定一致。
根据上诉人的上诉和被上诉人的答辩，本院认为本案争议的焦点问题为：赵贵兰在本次诉讼中涉及的人工膝关节置换与2005年3月18日发生的车祸是否存在因果关系。
本院认为，在（2009）东民初字第1270号民事案件审理过程中，东营区法院依法委托滨州市人民医院司法鉴定中心作出的（2010）伤鉴字第032号司法鉴定意见书检案摘要项目中载明“诊断：1、右膝创伤性关节炎。2、陈旧性右胫骨平台骨折。3、右膝半月板损伤。”且该鉴定意见为“赵贵兰右膝半月板损伤与右胫骨平台骨折、创伤性关节炎有密切联系，属同时损伤，所以说与本次交通事故之间存在因果关系。”，根据（2006）东民初字第886号生效民事判决和（2009）东民初字第1270号生效民事判决，能够认定赵贵兰右胫骨平台骨折、右膝创伤性关节炎和半月板损伤均与2005年3月18日发生的交通事故存在因果关系。
赵贵兰原审提交的北京积水潭医院的出院记录中明确记载，赵贵兰入院主诉“右膝关节疼痛6年，加重伴活动受限3月”，入院查体时，赵贵兰“跛行入病房，右膝关节屈曲、内翻畸形……明显活动受限”，入院诊断为“创伤性关节炎、胫骨平台骨折陈旧性右”，该入院诊断结论与滨州市人民医院司法鉴定中心（2010）伤鉴字第032号司法鉴定意见书和淄鲁中医司鉴（2013）临鉴字第17号司法鉴定意见书的诊断意见基本吻合；同时，该病历记载“患者入院后完善常规检查，经上级医师查房明确诊断及手术指征，于2011年4月12日在联合下行人工全膝关节置换术（右）”。即赵贵兰是基于右膝关节疼痛等病症到北京积水潭医院就医，医院在诊疗过程中，根据患者病情和诊疗需要行人工全膝关节置换术（右）。从该病历入院诊断和诊疗经过记载来看，人工膝关节置换并非损害后果，而是针对“创伤性关节炎、胫骨平台骨折陈旧性右”的病症进行的治疗方式。
生效的（2006）东民初字第886号民事判决和（2009）东民初字第1270号民事判决已依法认定赵贵兰有胫骨平台骨折、右膝创伤性关节炎、半月板损伤等病症与2005年3月18日发生的交通事故存在因果关系，现赵贵兰基于上述病症就医，进行人工膝关节置换手术是北京积水潭医院基于赵贵兰的病情所进行的治疗手段。赵贵兰仅对胫骨平台骨折、右膝创伤性关节炎、半月板损伤等损害后果与2005年3月18日之间交通事故的因果关系负有举证责任。若胜利石油管理局认为进行人工膝关节置换的手术非治疗赵贵兰病患的必要诊疗方式，应对此负有举证责任。
本案原审中由淄博鲁中中医院司法鉴定所出具的淄鲁中医司鉴（2013）临鉴字第17号司法鉴定意见书分析说明栏中也记载，北京积水潭医院病历入院查体栏中所记载的“右膝关节屈曲、内翻畸形”等体征，说明当时右膝关节受到外力作用所致。该分析说明亦能证明赵贵兰到北京积水潭问诊就医的病征系因其右膝关节因外力致伤。同时，“分析说明”和“鉴定意见”属于鉴定意见书的不同组成部分，鉴定机构有权将鉴定过程和内容进行科学、客观陈述；且该鉴定意见书对因果关系的认定系在“分析说明”内容中，并未作为“鉴定意见”，胜利石油管理局主张的超范围鉴定的主张不能成立。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5272元，由上诉人中国石化集团胜利石油管理局负担。
本判决为终审判决。
审判长 聂 燕
审判员 侯丽萍
审判员 孟凡云
二〇一三年十月二十四日
书记员 杨玉洁