江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终4697号
上诉人（原审原告）:殷长青，男，汉族，1965年8月9日生，无业。
委托诉讼代理人：唐小进，江苏爱信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）:江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。
法定代表人：唐金海，江苏省人民医院院长。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人殷长青因与被上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字6976号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月3日立案受理后，依法组成合议庭,于2016年6月15日公开开庭进行了审理，上诉人殷长青及其委托诉讼代理人唐小进，被上诉人江苏省人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
殷长青上诉请求：撤销原审判决，改判江苏省人民医院赔偿医药费20000元、误工费91612元、护理费34440元、营养费9840元、交通费500元、住院伙食补助费9840元、精神损害抚慰金30000元（后续治疗费待实际发生后主张）。事实和理由：1、南京医学会和江苏省医学会的鉴定意见书分析说明内容前后相矛盾，且鉴定意见与法律规定相悖，鉴定意见是在虚假病历材料的基础上得出的，故鉴定意见不能作为本案定案依据。2010年1月11日行肠造影检查，而江苏省人民医院提供的1997年5月15日肠造影片，且没有殷长青的姓名、编号；江苏省人民医院将给殷长青做的肠造影检查改成“浅表囊肿切除术”；“江苏省人民医院住院病案首页”入院时间2009年8月3日，出院时间2012年9月20日，实际住院1144天，与江苏省人民医院提供的“出院记录、住院病人知情谈话记录、病程记录”中出院时间相矛盾；江苏省人民医院只实施了两个肿物的切除，而在“临时医嘱单”中“浅表囊肿切除术”有六次之多，费用明细单中收费项目个数与临时医嘱单中次数相矛盾，显然江苏省人民医院篡改了医嘱单的内容。根据侵权责任法规定，上述伪造内容应当直接认定江苏省人民医院存在过错。2、南京医学会在明知医方提供的是1997年5月15日肠造影片是虚假的情况下，作出“根据目前原始病历所附的造影片，结合病程记录，……，两者相符，反映的基本事实”的分析，而江苏省医学会对此不作分析，在出庭接受质询时又回避这一问题。3、南京医学会的鉴定意见认为殷长青是需要后续治疗的，而江苏省医学会的鉴定意见认为殷长青是不需要后续治疗的，两份鉴定书对同一问题的分析截然相反。4、造成殷长青十二指肠瘘的根本原因是引流管的放置量预估不当，造成引流管的硬管头子顶着十二指肠，长时间摩擦十二指肠，是造成肠瘘的根本原因。5、殷长青在肠瘘发生后即要求江苏省人民医院给予手术治疗，但江苏省人民医院拒绝，只是给予殷长青采用肠营养等消极的治疗手段，引流管脱落后，引流液每日仍有100-150ml仍拒绝置管，江苏省人民医院通过拔管、停止一切治疗、管子脱落后不给置管等手段，迫使殷长青出院。
被上诉人江苏省人民医院辩称：1、造影片应当是2010年1月11日造影片，而机器上打印的时间是1997年5月15日。但是造影片所反映的内容与病程记录的内容是相吻合的。殷长青认为江苏省人民医院伪造病历，不符合事实。2、关于肠瘘诊断治疗医方是否存在过错的问题，南京医学会、江苏省医学会对本案诊疗行为进行了鉴定，两次鉴定意见均认为医方在对患者肠瘘诊断和治疗上不存在过错，殷长青发生肠瘘是其自身疾病的发展。3、殷长青认为导管放置位置不对，导致十二指肠瘘发生，没有临床证据予以证明。4、殷长青发生肠瘘后，江苏省人民医院进行了相应的治疗包含引流、营养支持等，符合肠瘘的治疗原则，也不存在过错。因此，对于殷长青的上诉请求缺乏相应的法律依据和医学依据。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
殷长青向一审法院起诉请求：江苏省人民医院赔偿医药费20000元、误工费91612元、护理费34440元、营养费9840元、交通费500元、住院伙食补助费9840元、精神损害抚慰金30000元（后续治疗费待实际发生后主张）。
一审法院认定事实：因“上腹疼痛三小时”，殷长青于2009年8月3日住入江苏省人民医院消化内科。殷长青既往有“糖尿病”史5年，平时口服降糖药，血糖控制不佳，有“痛风”、“脂肪肝”、…慢性肾炎”等病史。入院查体：生命体征平稳，腹软，中上腹部压痛、反跳痛明显，肝脾肋下末及，墨菲氏征阴性，未触及包块，血清淀粉酶：1219U/L；血常规示：白细胞14.6×lO9/L、中性粒细胞52%；B超示：胰腺形态饱满，胰腺周围可见积液，初步诊断：急性胰腺炎、2型糖尿病。予禁食及抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、抗感染、补液、营养支持等治疗。8月4日4:30左右查房见殷长青双下肢及腹部有暗红色斑片，四肢温度偏低，心电监护示血压38／16mmHg，手动测血压未测到，病情发展迅速，下病危，予升压、补液等抢救；经多科会诊，考虑感染性休克、MODS、急性肾功能衰竭、重症胰腺炎，转入急诊监护病区，予感染性休克集束化治疗及气管插管、机械通气、CRRT等治疗，并行股静脉、颈内静脉穿刺置管术。8月8日行腹腔置管冲洗引流。殷长青休克状态逐渐改善，呼吸系统状况明显好转，8月18日查腹部CT示：急性坏死性胰腺炎，两下肺炎症，两侧胸腔积液，腹腔积液；请普外科会诊，继前治疗。殷长青病情明显好转于8月29日拔除腹腔引流管，继予营养支持等治疗。9月中旬殷长青出现发热，予调整抗菌药物后体温仍有波动，伴腹胀、畏寒、寒战，于9月22日转入普外科，急诊行“胰腺坏死组织清除+脓肿引流术+胃造瘘术”，术后入ICU，予机械通气、抗感染、补液等治疗。殷长青逐渐恢复，处于残余感染期，治疗上以保持腹腔引流通畅为主，辅以保肝、退黄及间断输注血浆、白蛋白等治疗。2010年1月10日殷长青右侧粗腹腔引流管引出较多的灰色浑浊液体，见少量黄绿色液体。1月12日进行造影检查，考虑十二指肠瘘可能，并引流管壁压迫小肠，遂退管2cm，再次造影提示引（流）管末端临近小肠破口，遂将引流管固定，保持腹腔引流通畅，继予抗感染、营养支持等治疗；此后多次进行造影并调整腹腔引流管位置。4月26日将右侧硅胶引流管更换为T管，以促进窦道闭合。5月10日将左侧引流管更换为T管。殷长青肠瘘处引流通畅，引流量逐渐减少，6月10日拔除左侧腹腔引流管。6月19日拔除右侧上部腹腔引流管。殷长青保留一根右侧腹腔引流管，引流出灰白色浑浊液体。7月2日殷长青挂床出院，定期换药。12月20日办理出院。殷长青自江苏省人民医院出院后至中国人民解放军南京军区南京总医院就诊，确诊为十二指肠瘘，后经进一步检查治疗，目前恢复尚可。
一审中，经殷长青申请，原审法院委托南京医学会对本案进行医疗损害鉴定。医疗损害鉴定书分析认为：殷长青因“上腹疼痛三小时”于2009年8月3日入院，系急性重症坏死性胰腺炎，合并感染性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，病情危重，医方予抗感染、抗休克、抑酸、抑酶、营养支持、腹腔穿刺引流等治疗，符合诊疗常规；经一段时间积极治疗，殷长青继发胰周多发脓肿，有外科手术治疗指征，医方于9月22日行“胰腺坏死组织清除+脓腔引流术+胃造瘘术”，手术方式选择符合常规，手术时机恰当，手术操作未见违规之处。在重症胰腺炎感染期，充分引流为治疗原则，殷长青重症胰腺炎逐渐好转，挽回了生命。2010年1月10日殷长青右侧腹腔引流管引出较多灰色浑浊液体及少量黄绿色液体，1月12日行造影检查提示肠瘘。根据目前原始病历所附的造影片，结合病程记录“引流管壁压迫小肠，遂退管2cm，再次造影提示引（流）管末端临近小肠破口”，两者相符，反应了基本事实。根据殷长青肠瘘发生的时间，可排除手术直接操作导致的损伤。在重症胰腺炎感染期，有较高的肠瘘发生风险，是自身严重疾病的特点所决定。因治疗疾病所需，在脓腔放置引流管以保证充分引流，随着脓腔逐渐吸收、缩小，脓腔内引流管位置可能发生变化，从而压迫十二指肠，不排除对发生肠瘘有一定影响，但亦属于治疗并发症范畴。医方诊断考虑十二指肠瘘后，根据造影所示，调整引流管位置，以保证充分引流，并予营养支持等治疗，符合肠瘘治疗原则。十二指肠瘘治疗困难，病程因人而异，殷长青存在糖尿病，是肠瘘愈合困难的因素之一。在肠瘘引流液逐渐减少后，根据病情可拔除引流管，继续观察以期自行愈合。如肠瘘仍未愈合，可考虑封堵、手术等积极治疗措施。医方病历记录存在一定瑕疵，但对本案事实认定无影响。鉴定意见：医方不存在医疗过错行为。
因殷长青不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，原审法院委托江苏省医学会对本案进行医疗损害鉴定。医疗损害鉴定书分析认为：殷长青因“上腹疼痛三小时”于2009年8月3日收往江苏省人民医院消化内科，根据殷长青病史和临床表现，结合实验室检查血淀粉酶1219U/L，B超所见胰腺形态饱满，胰周积液，医方诊断：“急性胰腺炎、2型糖尿病”明确。入院后医方予胃肠减压、抗感染、抑酸、补液、控制血糖、心电监护，同时完善相关辅助检查。殷长青病情进展迅速，持续恶化，出现休克和肾功能损害、呼吸衰竭，经多科会诊，入院24小时内即转入急诊重症监护病房。予气管插管、机械通气，并行连续性肾脏替代治疗。8月8日行腹腔穿刺置管引流，腹腔减压，8月31日在CT引导下经皮穿刺置管胰周引流出大量渗出液。经积极抗感染、营养支持殷长青度过成人呼吸窘迫综合征，休克，早期感染等病程，病情逐步稳定，获得满意的早期效果。殷长青于9月6后出现发热（入院病程第33天)，经细菌培养调整抗生素，9月19日查腹部CT考虑胰腺及周围脓肿形成，属重症胰腺炎后期感染。医方针对局灶深部感染采取“胰腺坏死组织清除+脓腔引流术+胃造瘘术”，手术指征明确，手术方式正确，术中发现右侧腹膜及胃后侧均存在巨大脓腔，右侧肝下至盆腔入口右侧置双套管、乳胶管各一根，及扁平引流管。术后引流通畅，11月6日复查CT示脓腔缩小。12月1日开始出现发热、肝功能损害，右侧引流液增多，为右侧肝十二指肠区域残余感染。医方采用消炎、保肝退黄、支持治疗，并保持引流管通畅，处置恰当。2010年1月10日殷长青右侧引流管出现食物碎渣，经引流管造影证实为十二指肠瘘，医方调整引流管位置，保持引流通畅，加强营养支持。在无残余脓腔，胰腺周围无炎症扩散情况下，无需再次手术处理。肠瘘是急性重症胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）感染期的重要并发症之一，主要原因是各种胰酶对胰腺周围组织包括肠管的浸润、溶解、腐蚀。而胰腺脓肿必须手术置管引流，本病例中医方所使用引流管属正规、合格医疗专用引流管。内引流管在引流通畅情况下位置发生变化本身并不属于医疗过错行为。本病例十二指肠瘘发生于病人术后恢复正常饮食和活动后45天左右，说明其发生与手术本身无关。医方在胰腺炎后期脓肿与肠瘘的治疗中无过错。殷长青的多种合并症痛风、及胰腺炎后脓肿形成是阻碍十二指肠瘘愈合的客观原因。而引流管的放置和更换由临床医生根据瘘道的逐步愈合过程而定。鉴定意见：医方无医疗过错行为。
一审法院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，医疗机构对医疗行为承担过错赔偿责任，即由于医疗机构的过错行为造成殷长青损害的，医疗机构承担赔偿责任。殷长青应对江苏省人民医院是否具有医疗过错以及过错与损害后果之间的因果关系负举证责任。综合本案证据分析，江苏省人民医院对于殷长青急性胰腺炎的治疗处置得当，获得满意的早期效果，挽回了殷长青的生命；肠瘘是急性重症胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）感染期的重要并发症之一，胰腺脓肿必须手术置管引流，内引流管在引流通畅情况下位置发生变化本身并不属于医疗过错行为；十二指肠瘘发生于殷长青术后恢复正常饮食和活动后45天左右，说明其发生与手术本身无关；江苏省人民医院调整引流管位置，以保证充分引流，并予营养支持等治疗，符合肠瘘治疗原则；殷长青的多种合并症痛风、××后脓肿形成是阻碍十二指肠瘘愈合的客观原因；综上，江苏省人民医院无医疗过错行为。故对于殷长青的诉讼请求，一审法院不予支持。一审法院判决：驳回殷长青的诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
以上事实，有当事人的陈述，医疗损害鉴定书，病历资料等证据予以证实。
本案二审争议焦点为：江苏省人民医院对殷长青诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，过错行为与殷长青的损害后果之间有无因果关系，是否需要承担相应的赔偿责任。
本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，殷长青对江苏省人民医院在诊疗过程中具有医疗过错以及过错与损害后果之间的因果关系负有举证责任。
关于殷长青肠瘘的发生原因，殷长青主张引流管的放置量预估不当，造成引流管长时间摩擦十二指肠，造成其十二指肠瘘。对此本院认为，根据现有证据可以认定，肠瘘是急性重症胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）感染期的重要并发症之一，主要原因是各种胰酶对胰腺周围组织包括肠管的浸润、溶解、腐蚀。而胰腺脓肿必须手术置管引流，江苏省人民医院所使用引流管属正规、合格医疗专用引流管。内引流管在引流通畅情况下位置发生变化本身并不属于医疗过错行为。十二指肠瘘发生于殷长青术后恢复正常饮食和活动后45天左右，说明其发生与手术本身无关。故对于殷长青主张引流管的放置量预估不当系造成其十二指肠瘘的根本原因，本院不予采信。
关于江苏省人民医院对殷长青十二指肠瘘治疗是否存在过错的问题，殷长青主张在肠瘘发生后即要求江苏省人民医院给予手术治疗，但江苏省人民医院拒绝手术治疗，存在过错。根据江苏省医学会鉴定意见，江苏省人民医院对殷长青十二指肠瘘的治疗并无过错。鉴定人出庭接受质询时亦称当时通过手术治疗十二指肠瘘是不合适的，治疗原则是让肠瘘逐步变小，慢慢愈合收缩，这是最好的办法，也是对患者伤害最小的办法。故对于殷长青主张江苏省人民医院未对其肠瘘给予手术治疗而存在过错的理由，本院不予采信。
关于殷长青上诉称江苏省人民医院提供的肠造影片日期显示错误、“浅表囊肿切除术”记录次数不一致以及殷长青住院时间记录不一致，故应认定江苏省人民医院存在过错的问题。本院认为，殷长青于2010年1月11日行肠造影检查，而江苏省人民医院提供的肠造影片是1997年5月15日，从常理上讲，若江苏省人民医院伪造肠造影片，亦不会将十几年前的造影片作为殷长青的造影片使用，江苏省人民医院辩称系造影机日期设置有误所致的可能性更大，本院予以采信。关于江苏省人民医院在“临时医嘱单”记录的“浅表囊肿切除术”次数不一致以及殷长青住院时间记录不一致的问题。本院认为，虽然“出院记录、住院病人知情谈话记录、病程记录”与“江苏省人民医院住院病案首页”出院时间不一致以及“临时医嘱单”记录的“浅表囊肿切除术”次数不一致，存在一定过错，但不能认定与殷长青的损害后果之间存在因果关系。
综上，殷长青的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1380元，由殷长青负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓 玲
代理审判员 周家明
代理审判员 李任飞
二〇一六年八月八日
书 记 员 魏 璇