沈阳市和平区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沈和民一初字第01929号
原告刚会春，女，满族。
委托代理人赵志红，系辽宁成功金盟律师事务所律师。
委托代理人朱亚静，系鞍山市法律援助中心工作人员。
被告鞍山市铁东区中医院。
法定代表人苗春义，系该院院长。
委托代理人王颖，女，汉族，系该医院工作人员。
委托代理人杨爱东，系辽宁天博律师事务所律师。
被告鞍山市中心医院。
法定代表人成彬，系该医院院长。
委托代理人王丛笑，系辽宁丛笑律师事务所律师。
委托代理人宋旸，男，汉族，系该医院工作人员，
被告中国医科大学附属第一医院。
法定代表人尚红，系该院院长。
委托代理人姜曼，女，汉族，系该医院工作人员。
原告刚会春诉被告鞍山市铁东区中医院、鞍山市中心医院、中国医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员王俭适用简易程序独任审判，于2015年4月8日公开开庭进行了审理。原告刚会春及其委托代理人赵志红，被告鞍山市铁东区中医院委托代理人王颖、杨爱东，被告鞍山市中心医院委托代理人王丛笑、宋旸，被告中国医科大学附属第一医院委托代理人姜曼均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刚会春诉称，原告于2011年8月2日以“双膝关节肿痛不适一周”为主诉到被告鞍山市铁东区中医院就诊，诊断：双膝关节骨性关节炎、右膝关节腔积液。由于院方治疗用药不当，消毒、无菌操作不符合常规，导致原告关节腔感染，关节损害加重。2011年8月12日，原告又入住被告鞍山市中心医院继续治疗，但由于该医院滥用抗生药，对右侧严重化脓膝关节实施不必要的诊疗和处置，导致原告病情加重。原告无奈于2011年9月4日入住被告中国医科大学附属第一医院，该院擅自切除了原告右侧股四头肌肌腱，没有告知原告，也没有对过失伤害进行及时补救，导致原告丧失了做人工膝关节置换术的可能性。原告认为三家医院均存在诊疗过错，故原告起诉至法院。诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿原告医疗费72，068元、住院伙食补助费11，500元、护理费16，779元、伤残赔偿金102，312元、交通费5，949元、住宿费1，014元、亲属误工费1，000元、精神损害抚慰金54，090元、误工费136，500元、残疾辅助器具费930元、复印费34元、餐饮费149元、鉴定费24，000元，除鉴定费之外其他的费用主张90%的责任比例；2、后续治疗费待实际发生后另行主张；3、诉讼费由被告承担。
被告鞍山市铁东区中医院辩称，患者于我院治疗期间诊断明确，操作前告知患者相关不良症状出现普遍，患者同意后可进行相关治疗。抽取关节液及时送检，对症治疗。患者住院期间膝关节不良症状减轻，无明显全身不良症状发生。且患者住院期间自行离院于其他医院诊治，具体过程不详，对今后造成相关病痛有不可推托的关系。最后我院认为患者于我院治疗期间我院无明显过失，且患者关节化脓是手术禁忌症，上级医院仍给予手术，患者关节强直是由于手术后并发症造成的，我院不应承担主要责任。本案已经司法鉴定程序进行了鉴定，就原告诉求的具体赔偿数额，其中有很多不合理的部分，请求法院根据案件的司法鉴定作为根据，对于其不合理的要求不予支持。
被告鞍山市中心医院辩称，我院同意对于患者与我院的诊疗过错相关的损失部分在符合法律规定的范围内，按照鉴定意见书确定的轻微责任予以赔偿。患者治疗原发病的相关费用以及在其他医院就诊的费用，与我院过错无关的不同意赔偿。
被告中国医科大学附属第一医院辩称，我院的诊疗行为符合医疗常规，原告要求我院承担赔偿责任，无事实及法律依据，不能成立。一、本案在诉讼过程中已经过北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，鉴定意见中明确认定我院对原告右膝关节化脓性关节炎的诊疗过程中符合诊疗操作常规，不存在医疗过错，据此，原告要求我院承担赔偿责任没有事实依据，不应予以支持；二、关于原告所诉的我院未告知患者就擅自切除其右侧股四头肌腱的问题，鉴定书的分析说明中有明确认定：现有的检查结果并不能支持右侧股四头肌腱缺失之诊断，只是与正常相比存在稀疏性改变。而这种稀疏性改变并非我院诊疗行为存在过错导致，故原告要求我院承担赔偿责任没有法律依据，不应予以支持。综上，请求人民法院驳回原告关于我院部分的诉讼请求。
经审理查明，2011年8月2日，原告刚会春以主诉“双膝关节肿痛不适1周”至被告鞍山市铁东区中医院住院治疗，经诊断为：双膝关节骨性关节炎，右膝关节腔积液。该院完善相关检查后，两次给予原告2％利多卡因5ml、玻璃酸钠液25㎎、曲安奈德50㎎，林可霉素0.6克×2一组双膝关节注射，并给予其他对症治疗。原告经该院治疗后，症状未见明显减轻，故办理出院；2011年8月12日，原告以“右膝疼痛活动受限5年，交锁4年”至被告鞍山市中心医院住院治疗，经诊断为：右膝关节化脓性关节炎、外侧半月板损伤、交叉韧带损伤，给予抗炎对症治疗。2011年8月25日，被告为原告行右侧人工膝关节置换术，术后原告病情未见明显好转且创口出现感染，遂办理出院；2011年9月4日，原告至被告中国医科大学附属第一医院住院治疗，经诊断为：右膝化脓性关节炎。同日，被告为原告行右膝关节清理术，术后给予抗炎支持治疗，原告病情稳定后，于2011年11月8日出院。
原告在三被告处先后住院共计99天，住院期间特级护理3天、二级护理96天。另，原告为治疗病情在中国人民解放军总医院住院12天，住院期间均为二级护理。
现原告因右膝活动受限，认为三被告的诊疗行为存在过错，故申请司法鉴定。2014年11月3日，北京法源司法科学证据鉴定中心就原、被告所争议的诊疗行为作出（京）法源司鉴（2014）临鉴字第586号、第587号、588号司法鉴定意见书。意见书中载明“一、鞍山市铁东区中医院在对被鉴定人刚会春的诊疗行为中存在医疗过错，该医疗过错与其右膝关节腔药物注射后出现化脓性感染及关节功能障碍结果具有因果关系，该因果关系程度介于同等作用程度范围。被鉴定人刚会春右膝关节功能完全丧失情形，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定为九级残疾。分析意见为：本案医院对于患者病情，选择关节腔内注射药物，基本符合临床诊疗要求。但本案患者既往有关非药物治疗和口服药物治疗情况记载不详，且医院采用混合型用药方法注射，配伍药物为透明质酸钠类粘糖性补充剂（玻璃酸钠）＋皮质激素类药物（曲安奈德），该混合型药物注射方法并没有得到临床指南的推荐，其中激素类药物在指南中明确说明不主张随意选择运用。因此，医院在选择关节腔注射药物的运用方面，不符合临床医学规范要求。此外，在具体运用药物方面，皮质激素类药物曲安奈德说明书指出，该药物关节腔内注射时，一般剂量为2.5㎎～5㎎，每日剂量不超过30㎎，每周总剂量不超过75㎎。审查医院用药医嘱，医方第一次关节腔注射时，使用曲安奈德50㎎，药物使用不符合用药要求。病历记录显示，患者在接受第一次关节腔注射后出现右膝关节腔大量积液，行右膝关节积液抽吸见关节液色淡黄，质稠，提示关节腔内感染的高度可疑性。在此情形下，运用皮质类激素于关节腔内更需谨慎，根据药物说明书要求，感染且抗生素未能控制的情形下禁忌运用此类药物。因此，原则上医院在治疗过程中需要停用曲安奈德药物，待明确关节腔感染之后再确定治疗方案。故医院于2011年8月8日在右侧膝关节腔积液加重、具有化脓性感染高度可疑且抗生素运用不佳的情况下，再次运用曲安奈德药物存在不当。从本案病历资料显示，患者在关节腔注射药物之后继发关节腔内感染，从医学上分析，实施关节腔注射药物系有创性操作，穿刺操作和器械需要严格无菌要求、控制感染的发生，对于局部皮肤具有感染、破溃情形应暂停操作。关节腔内注射后继发感染，主要为操作部位皮肤以及器械消毒不严格所致，且皮质类激素药物的运用对感染的发生增加了风险性。一般临床上严格消毒和实施无菌操作，可以达到避免感染的目的。但医学实践中，关节腔注射客观上难以做到完全避免感染。因此在法律层面上，采用关节腔注射方法之前，需要向患者方进行书面知情告知，包括告知必要的治疗风险。在患者充分知情同意、并签署书面同意的基础上，实施相应的治疗。审查本案病历材料，医院在实施关节腔注射治疗之前，缺乏与患者方签署的《知情同意书》，因此，医院在注射治疗前未能就治疗风险履行必要的法律告知和获得书面同意。从临床学上，膝关节腔继发感染是一个令临床医生非常头痛的问题，其感染治疗和关节功能的保护都较困难。因此，临床上重点在于预防和控制感染。本案患者转入其他医院后，经手术开放性治疗，最终感染得到控制和病情稳定，但关节腔感染作为加重关节功能障碍的因素不可否认。如上所述，医院对于患者的膝关节病情诊断明确，采用的治疗原则基本符合临床要求。但在关节腔药物注射方面，选用混合型药物注射，尤其是混合皮质激素类药物注射，且首次注射剂量超出药物说明书要求，关节腔内提示继发感染时再次注射皮质激素类药物，在药物注射前缺乏必要的书面知情告知文书，注射后继发关节腔感染。因此，医院的诊疗行为具有过错，该过错与患者右膝关节腔继发感染结果具有一定的因果关系；二、鞍山市中心医院对被鉴定人刚会春右膝关节炎的诊疗过程中存在一定过错，该医疗过错与其病情加重和现有结果之间存在一定的因果关系，因果关系程度建议在轻微～次要范围。分析意见为：患者在外院治疗原有疾病过程中，出现关节肿胀、积液伴有明显功能障碍，被告医院对其病情诊断右侧膝关节炎、右侧膝关节外侧半月板损伤、右侧膝关节前十字韧带损伤具有依据。但对于其继发关节感染性炎症入院诊断未予体现，但医院给予患肢制动、抗生素运用以及对症治疗符合临床诊疗原则。患者右侧膝关节炎症没有得到完全有效控制，不具有实施人工关节置换术的适应症，医院对患者制定人工关节置换术的治疗方案，不符合临床治疗原则。病历材料记载也显示，医院在术中见右膝关节腔内明显化脓性炎症，无法实施人工关节置换术，遂改变手术方式给予外侧半月板切除以及所见滑膜完全切除，进行关节腔冲洗，并抽取关节液进行细菌培养及药敏，滑膜行病理检查。但术后医院未行持续关节引流或持续灌洗，对于术后关节腔内的感染控制、关节周围化脓性炎症的范围控制，均具有不利的影响作用。综上，医院在对患者膝关节化脓性炎症的诊断、治疗方面存在医疗过错，手术实施未能起到规范性治疗膝关节化脓性感染的作用，对于患者膝关节化脓性病变的范围和程度具有一定的加重作用；三、中国医科大学附属第一医院对被鉴定人刚会春右膝关节化脓性关节炎的诊疗过程符合诊疗操作常规，不存在医疗过错。原告为进行上述鉴定，支出鉴定费24，000元。患者刚会春系城镇居民。
上述事实，有原告的住院病案、（京）法源司鉴（2014）临鉴字第586号、第587号、588号司法鉴定意见书、医疗费票据、交通费票据、住宿费票据、鉴定费票据、复印费票据等证据及当事人陈述笔录在卷为证，经庭审审查及质证，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告就争议的诊疗行为已在北京法源司法科学证据鉴定中心进行了相应的司法鉴定。根据司法鉴定意见书中记载被告鞍山市铁东区中医院在对原告刚会春的诊疗行为中存在医疗过错，该医疗过错与其右膝关节腔药物注射后出现化脓性感染及关节功能障碍结果具有因果关系；被告鞍山市中心医院对原告刚会春右膝关节炎的诊疗过程中存在一定过错，该医疗过错与其病情加重和现有结果之间存在一定的因果关系；被告中国医科大学附属第一医院对原告刚会春右膝关节化脓性关节炎的诊疗过程符合诊疗操作常规，不存在医疗过错。故被告鞍山市铁东区中医院、被告鞍山市中心医院应对原告的损害承担相应的民事责任，被告中国医科大学附属第一医院不承担责任。结合鉴定意见中所载明的二被告在诊疗行为中所存在的各项过错，本院酌定以被告鞍山市铁东区中医院承担60％的赔偿责任、被告鞍山市中心医院承担20％的责任比例为宜。
关于赔偿的具体数额，本院对原告主张的损失赔偿请求中合理部分，予以支持。具体如下：
1、医疗费。结合原告提供的医疗机构出具的住院病案、及医药费收据凭证，本院对原告主张的医疗费72，068元，予以确认。被告鞍山市铁东区中医院应承担的该项费用为43，240.80元（72，068元×60％）、被告鞍山市中心医院应承担的该项费用为14，413.60元（72，068元×20％）；
2、住院伙食补助费。法律规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关工作人员的出差伙食补助标准予以确定。根据法定标准，结合原告住院111天的事实，原告的住院伙食补助费应为5，550元（50元／天×111天）。被告鞍山市铁东区中医院应承担的该项费用为3，330元（5，550元×60％）、被告鞍山市中心医院应承担的该项费用为1，110元（5，550元×20％）；
3、护理费。法律规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告刚会春共计住院111天，期间特级护理（参照一级护理）3天、二级护理108天，庭审中，原告对护理人员的收入状况同意按照2014年城镇居民服务、修理和其他服务业标准计算，故原告的护理费为10，929.95元（34，995元／年÷365天×2人／天×3天＋34，995元／年÷365天×1人／天×108天）。被告鞍山市铁东区中医院应承担的该项费用为6，557.97元（10，929.95元×60％）、被告鞍山市中心医院应承担的该项费用为2，185.85元（10，929.95元×20％）；
4、误工费。根据法律规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。关于误工时间，本案原告虽无连续的诊断书予以记载，但考虑到原告自入被告鞍山市铁东区中医院住院治疗后病情一直未见好转，且逐渐加重，最终致右膝僵直、右膝关节功能完全丧失的情形，再结合原告辗转多地就医的事实，本院认为其误工时间计算至定残前一日具有合理性；关于收入状况，原告提交的误工工资证明不足以体现其真实收入状况，本院酌情按照2014年城镇居民服务、修理和其他服务业标准计算，故原告的误工费为113，901.53元（34，995元／年÷365天×1188天）。被告鞍山市铁东区中医院应承担的该项费用为68，340.92元（113，901.53元×60％）、被告鞍山市中心医院应承担的该项费用为22，780.31元（113，901.53元×20％），对于原告主张的亲属误工费及过高部分，本院不予认可；
5、残疾赔偿金。法律规定，残疾赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。原告经北京法源司法科学证据鉴定中心评定，其右膝关节功能完全丧失情形伤残程度为九级，原告系城镇居民户口，其定残时年满62周岁，故原告的残疾赔偿金为92，080.80元（25，578元／年×18年×20％），被告鞍山市铁东区中医院应承担的该项费用为55，248.48元（92，080.80元×60％），被告鞍山市中心医院应承担的该项费用为18，416.16元（92，080.80元×20％）；
6、精神损害抚慰金。本案中，二被告的不当诊疗行为给原告造成了较大的精神创伤，根据法律规定，赔偿义务人应给予相应的精神损害赔偿。本院结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，认为原告主张的精神抚慰金过高，本院酌定原告的精神损害抚慰金为5，000元。被告鞍山市铁东区中医院承担3，500元、被告鞍山市中心医院承担1，500元；
7、鉴定费。原告的该项主张24，000元，于法有据，本院予以支持，被告鞍山市铁东区中医院应承担的该项费用为14，400元（24，000元×60％）；被告鞍山市中心医院应承担的该项费用为4，800元（24，000元×20％）；
8、交通费、食宿费。根据法律规定，原告及其必要的陪护人员因就医或转院治疗时发生的费用，应以正式票据为凭，且有关凭证应当与就医地点、时间、次数相符合。本院根据原告就医、复诊的次数，结合其提交的交通费、食宿费票据，酌定该项费用为5，000元，被告鞍山市铁东区中医院应承担的该项费用为3，000元（5，000元×60％）、被告鞍山市中心医院应承担的该项费用为1，000元（5，000元×20％）；
9、辅助器具费。原告该项主张为其购买拐杖、轮椅的费用，但其未能提供相应的票据，庭审中，各被告对原告曾使用拐杖的情况均予认可，但否认见到原告用过轮椅，本院结合原告的病情，酌定该项费用为300元。被告鞍山市铁东区中医院应承担的该项费用为180元（300元×60％）、被告鞍山市中心医院应承担的该项费用为60元（300元×20％）；
10、复印费。该项费用34元系原告的合理支出，本院予以支持，被告鞍山市铁东区中医院应承担的该项费用为20.40元（34元×60％）、被告鞍山市中心医院应承担的该项费用为6.80元（34元×20％）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告鞍山市铁东区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春医疗费43，240.80元；
二、被告鞍山市铁东区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春住院伙食补助费3，330元；
三、被告鞍山市铁东区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春护理费6，557.97元；
四、被告鞍山市铁东区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春误工费68，340.92元；
五、被告鞍山市铁东区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春残疾赔偿金55，248.48元；
六、被告鞍山市铁东区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春精神损害抚慰金3，500元；
七、被告鞍山市铁东区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春鉴定费14，400元；
八、被告鞍山市铁东区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春交通费、食宿费3，000元；
九、被告鞍山市铁东区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春辅助器具费180元；
十、被告鞍山市铁东区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春复印费20.40元；
十一、被告鞍山市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春医疗费14，413.60元；
十二、被告鞍山市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春住院伙食补助费1，110元；
十三、被告鞍山市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春护理费2，185.85元；
十四、被告鞍山市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春误工费22，780.31元；
十五、被告鞍山市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春残疾赔偿金18，416.16元；
十六、被告鞍山市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春精神损害抚慰金1，500元；
十七、被告鞍山市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春鉴定费4，800元；
十八、被告鞍山市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春交通费、食宿费1，000元；
十九、被告鞍山市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春辅助器具费60元；
二十、被告鞍山市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刚会春复印费6.80元；
二十一、驳回原告刚会春的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费2，030.50元，减半收取1，015.25元，由被告鞍山市铁东区中医院承担609.15元，被告鞍山市中心医院承担203.05元，原告刚会春承担203.05元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。
审判员 王 俭
二〇一五年六月十二日
书记员 王湘婷
本判决所依据的相关法律
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者患者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。