山西省太原市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）晋01民终115号上诉人（原审原告）：张俊彦，男，1948年11月23日出生，汉族，无业，住山西省稷山县。委托诉讼代理人：张战红（系张俊彦、贾成菊夫妇之女），女，1976年11月23日出生，汉族，住太原市。委托诉讼代理人：李海，山西杏梅律师事务所律师。上诉人（原审原告）：贾成菊，女，1948年10月5日出生，汉族，无业，住山西省稷山县。委托诉讼代理人：张战红（系张俊彦、贾成菊夫妇之女），女，1976年11月23日出生，汉族，住太原市。委托诉讼代理人：李海，山西杏梅律师事务所律师。上诉人（原审原告）：张家辉，男，2006年8月16日出生，汉族，新绛县古交镇世纪小学学生。法定代理人：张采红（系张家辉之母），女，1988年1月19日出生，汉族，无业，住山西省稷山县。委托诉讼代理人：张战红（系张俊彦、贾成菊夫妇之女），女，1976年11月23日出生，汉族，住太原市。委托诉讼代理人：李海，山西杏梅律师事务所律师。上诉人（原审被告）：山西省中医院，住所地太原市并州西街**号。法定代表人：王晞星，院长。委托诉讼代理人：张清元，男，该院法律顾问，住山西省。委托诉讼代理人：辛艳，女，该医院脾胃科医生，住山西省。被上诉人（原审被告）：山西医科大学第一医院，住所地太原市解放南路**号。法定代表人：王斌全，院长。委托诉讼代理人：周斌、李俊平，山西周斌律师事务所律师。上诉人张俊彦、贾成菊、张家辉、山西省中医院（以下简称中医院）与被上诉人山西医科大学第一医院（以下简称山大一院）医疗损害责任纠纷一案，不服太原市迎泽区人民法院（2016）晋0106民初31号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人张俊彦、贾成菊、张家辉的共同委托诉讼代理人李海、张战红，上诉人中医院的委托诉讼代理人张清元、辛艳，被上诉人山大一院的委托诉讼代理人周斌、李俊平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人张俊彦、贾成菊、张家辉上诉请求：改判省中医院、山大一院在医疗行为中承担30%的过错责任，死亡赔偿金按照山西省城镇居民人均可支配收入标准计算，认定外购药费用19654元，共计250531.8元；本案诉讼费由省中医院、山大一院承担。事实与理由：1、一审判决未严格审查省中医院、山大一院的过错责任程度。北京法源司法鉴定中心出具的意见书只是从法医学立场来分析的，是否妥当提供法庭审理裁定参考。而民事责任比例认定的立足点是从法律角度、结合案件情况，综合双方诉讼地位、应尽到的注意义务等多方面因素而确定责任比例的，所以省中医院、山大一院的过错责任程度并非依靠该司法鉴定意见，而应综合本案情况确定省中医院、山大一院的责任比例。司法鉴定结论仅是案件的证据之一，并不能作为确定医疗单位承担赔偿责任的唯一依据，应当通过双方当事人对事实的陈述的法庭质证、合议庭的充分审查综合评定，如果直接将鉴定结论作为认定案件事实的依据，则体现的是鉴定人员代替法官行使了审判权，导致了判决结果的不公正。2、我方要求对本案医疗纠纷进行重新鉴定。北京法源司法鉴定中心所依据的鉴定材料不真实，且鉴定意见前后矛盾、不应作为本案的定案依据。根据鉴定意见第9页第10-13行可以看出患方对病历材料是有异议的，但该鉴定中心未将异议材料交往人民法院进一步质证后再行鉴定，却将该争议置之不理强行鉴定，存在明显程序违法的情况。该鉴定意见书指出第8页第24-25行指出”从肝衰竭的治疗原则考虑，患者具有人工肝支持治疗适应症，但其病情不完全符合上述指南要求”。3、北京法院鉴定责任度明显偏低，一审也未按照鉴定高限予以认定，对死者不公。本案患者年仅33岁，根据病历显示酒精性肝炎尚未发展到肝硬化的程度，却因医方给患者选择了人工肝治疗，过早的交代了患者年轻的生命。十二五高等教育《内科学》教材指出”酒精性肝炎如能及时戒酒和治疗，大多可恢复，主要要死亡原因为肝功能衰竭。若不戒酒，酒精性脂肪肝可进展为酒精性肝硬化”。4、一审法院未审定北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书的过错。鉴定意见对省中医院将肝病患者收住脾胃科的行为是否符合规范要求，认为属于卫生行政部门审查的范围，未对此发表意见。据了解，省中医院建有肝病科，而且是国家中医药管理局中医临床传染病基地，国家临床药理基地，山西省级重点专科。患者在2014-5-26门诊诊断为”酒精性肝硬化”，说明诊断明确，但被收住脾胃科，由脾胃科医师进行治疗。虽然从西医上讲，肝脾胃都属于消化科，但省中医院是按照中医属性划分科室的，有独立的肝疾科，作为普通人都能认识到院方将肝病患者收住脾胃科的行为是很明显的错误。鉴定意见认为患者提出的输血申请及记录单中申请日期为2014-6-3，但发血时间为2014-6-2，病例中出现2005-6-8化验单等争议，不属于法医学鉴定范畴。作为省一级的医疗机构，应当有着相当规范、科学的医疗管理制度，却出现了上述问题。2014年6月3日的病程记录中，患者的病情明显发生了恶化，因此作为患者的家属，其有非常充分的理由去怀疑2014年6月3日院方给患者的输血是否与患者所需要的相符，因为该逆向行为在诊疗行为中是不允许发生的，况且还导致了患者的病情突然聚变。另外，在病历中出现了时间为2005-6-8的化验单，也可说明院方在医疗行为中的不严谨的行为，导致了一系列不应该发生的结果。综上，上诉人认为省中医院、山大一院的过错程度除了司法鉴定意见外，还应当承担司法鉴定意见避而不谈之外。5、一审判决应当支持上诉人的赔偿请求。上诉人提交的和润药业有限公司出具的5张收据应当认定系死者在就医过程中发生的医疗费。而在遵照医嘱外出购买药品也不会想到让医生出具书面医嘱，在购买所需药物后也不知道要求出具相应的发票。患者张战云在太原居住生活近十年，有派出所出具的暂住证明，虽然没有收入来源地证明，但是其居住地的消费支出高于户籍所在地，为了维持在居住地的日常生活，其收入来源地只能在比居住地更高的地区，所以对于张战云的死亡赔偿金应当按照2015年城镇居民标准计算。上诉人中医院辩称，关于上诉理由中未严格审查院方的过错责任程度，不符合事实。关于重新鉴定，一审审理过程中，一审法院在送达鉴定意见时反复强调如果不服可以提出重新鉴定，但各方均没有提出。关于北京法院鉴定责任度明显偏低，必须到肝硬化进行人工肝治疗不适用临床，重肝就可以进行肝硬化治疗，死者张战云是重肝，是符合人工肝的治疗要求的。关于上诉人称一审法院未审查北京法源司法鉴定中心的过错，肝病科与脾胃科的问题，脾胃科就是西医所讲的消化科，我方改脾胃科的时间也不长，这是国家中医药管理局为了体现中医特色，肝病也在消化科的范畴，肝病科是强化科，现在我方的脾胃科也收肝病病人。肝病科不收非肝病以外的病人，而没有国家的任何规范性文件及法律法规脾胃科不能收肝病患者。关于上诉人的第二项上诉理由鉴定意见书第9页第10-13行，输血时间和发血时间，可以参考病人的病历，6月3日下医嘱预约血浆，后又下输入血浆，血库的发血时间写错了，所以我方考虑是工作中的失误。关于心电图的报告时间2005-6-8，我方也有同一时间另一患者的心电图，这属于机器设制的时间。关于鉴定意见书第8页第24-25行，病人有饮酒史，符合鉴定中使用的2012肝衰竭诊治指南（共识意见），入院前一周是因为出现了不舒适，原来结合在晋机医院进行的入院检查，符合肝衰竭表现，肝衰竭表现一般是2-4周内表现。综上，发血是有笔误，但从病历医嘱上可以看出，但治疗上并没有影响到患者。关于肝衰竭，做人工肝并不是每一项指标都符合才可以做，只要有符合的才可以做，所以并不是完全符合才可以做。关于化验单，只是心电图的单子，那段时间的机器设计程序有问题，并不影响病人的治疗。关于上诉意见第三项，为什么选择人工肝治疗，因为病人本身是有肝衰竭的，本身在共识意见中也提到肝衰竭的定义是有多种因素引起的严重肝损害，从表现的临床症状，并不是排序的，发展到肝衰竭的也可以隔过肝硬化。关于上诉意见第四项，2009国家中药管理局9月13日发文，把消化科改为脾胃科，征求意见稿中服务技术中提到中医院可以收治脾胃科，所以本院的病人也是根据中医诊断收入脾胃科的。关于2014-6-3的病程记录，当天九点给患者进行了凝血功能检测，有出血风险，所以考虑就输血，改善凝血功能，是符合医疗规范的。被上诉人山大一院辩称，患者张战云长期酗酒、损害肝脏、病情严重、无可救药是导致其死亡的直接原因。肝脏是维护生命所必须的肝器，主要担负机体的解毒功能，肝功能衰竭晚期肝昏迷，并且是免疫、造血、循环器官。患者张战云在省中院入院诊断酒精性肝病，住院10日病情发展就是如上过程，出院诊断：酒精性肝硬化；酒精性脂肪肝；低蛋白血症；电解质紊乱；严重感染待查。患者转入山大一院后积极救治，但是自身疾病严重，科技水平有限，自己条件更差，导致不良预后。尸体解剖对准确认定死因是至关重要的，尤其像本案复杂严重病例，关于出院的原因、认知不影响对举证责任的分配及不利后果承担。本案医疗过错鉴定对以上疾病发展过程的认识是完整、准确的，是认定本案的重要专业技术鉴定意见。任何证据材料包括鉴定意见，都不具有替代法庭审理的作用，但鉴定意见是法庭审理医疗案件最重要的证据之一，故一审判决是依法有据。而患者家属是认可接受该鉴定意见的，院方也是认可其真实性、合法性的，原审采信证据并作出相应判决是依法有据的。对患者家属当庭提出的上诉请求不予认可，因为在上诉状中没有体现，上诉审理是围绕上诉请求来审理的。关于患者家属提出的护理、告知、消毒、病情诊断不及时的问题，没有相应的证据证明，一审中也未提及，包括患者家属所称的山大一院大夫鼓动病人出院的情况也没有证据证明。关于转院的问题也没有证据证明，转院之前省中医院是要求进一步治疗，包括肝移植，但患者家属是消极的治疗态度。综上，一审判决事实清楚，证据确实充分，请求二审法院驳回上诉，维持原判。上诉人中医院上诉请求：撤销原判第一、二项内容；依法改判或发回重审。事实与理由：贾成菊夫妇、张家辉家属张战云在我院住院期间病重后转至山大一院继续治疗，患者张战云死亡，医患之间发生医疗纠纷。我方认为，患者张战云在我院住院期间，我院诊治无误，不应当承担赔偿责任。上诉人张俊彦、贾成菊、张家辉辩称，省中医院的上诉理由不充分，没有相关证据证明，应当依法驳回。一审法院认定事实：原告张俊彦、贾成菊系夫妻，二人共育有二女一子，本案患者张战云即为其子，原告张家辉系张战云之子，张战云配偶张采红2015年11月11日出具了放弃本案诉讼及民事赔偿权利的声明，并经山西省稷山县公证处公证。2014年5月26日患者张战云主因”腹胀一周、身目俱黄一月”入住山西省中医院，诊断为酒精性肝病，5月30日行人工肝单纯血浆置换术，6月4日出院。同日入住山西医科大学第一医院，主要诊断为酒精性肝硬化、肝衰竭，6月27日出院，同日死亡。北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见为：山西省中医院在对被鉴定人张战云的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人张战云的死亡结果之间存在一定因果关系，其因果关系程度，从法医学立场分析为轻微因果关系程度范围；山西医科大学第一医院对被鉴定人张战云的诊疗过程中不存在医疗过错，与被鉴定人张战云的死亡结果无因果关系。本案损失状况：医疗费共54163.66元、住院伙食补助费3300元、营养费1650元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费26480元、鉴定费24000元、被扶养人张家辉生活费37105元，上述费用双方当事人均无异议，本院予以确认；原告以2015年农村居民人均生活消费支出7421元计算被抚养人张俊彦、贾成菊的生活费不违反法律规定，本院确认该费用共计69262.6元；护理费，原告主张住院期间二人护理，但未提交相应证据，本院仅支持一人护理，即3339元；死亡赔偿金参照2015年山西省居民人均可支配收入17854元计算20年为351680元；原告主张交通费3000元，本院酌定2000元；原告主张因办理丧事近亲属产生误工费4500元，但未提交相应证据，本院不予支持。综上，本案损失共计622980.26元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见酌定省中医院对本案的损失承担15%的责任，即应当赔偿原告共计93447元，原告主张被告山大一院应承担相应的赔偿责任，但未提交有效证据证明，本院不予支持。综上所述，本院部分支持原告的诉讼请求。据此原审判决如下：一、被告山西省中医院于本判决生效后十日内赔偿原告张俊彦、贾成菊、张家辉各项损失共计93447元；二、驳回原告张俊彦、贾成菊、张家辉对被告山西医科大学第一医院的诉讼请求；三、驳回原告张俊彦、贾成菊、张家辉的其他诉讼请求。原判查明的事实存在。上诉人张俊彦、贾成菊、张家辉二审时对原判查明的以下事实有异议：1、死亡赔偿金参照2015年山西省居民人均可支配收入17854元有异议，应该按照2015年山西省城镇居民可支配收入25828元计算。2、判决第5页第9行对和润药业有限公司出具的5张收据未载明交款单位，不予采信有异议，仅因为没有写明张战云不予认定，故显失公平。3、对鉴定意见书的鉴定意见不予认可。上诉人中医院和被上诉人山大一院对原判查明的事实无异议。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院认为，关于本案医疗过错责任的确定，原审根据当事人的申请进行了司法鉴定，各方当事人对该鉴定意见均没有申请重新鉴定。二审时上诉人张俊彦、贾成菊、张家辉申请重新鉴定，但其理由经审查不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，本院不予支持。该鉴定意见应作为认定本案医疗过错责任的依据。关于责任比例的确定，因该鉴定意见确定过错参与度为轻微，原判据此认定上诉人中医院承担15%的责任比例并无不当。关于死亡赔偿金计算标准的问题，根据《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》的规定，虽然张战云的户口为农村居民户，但根据其居住的社区居委会证明、公安尖草坪分局新城派出所的证明、工作单位的证明可知，其居住在城镇，其收入来源于城镇，故可以按照城镇居民标准计算残疾赔偿金；张战云的死亡赔偿金可以按照2015年山西省城镇居民可支配收入25828元计算应为516560元。关于认定外购药费用19654元的问题，上诉人提交的和润药业有限公司出具的5张收据虽然没有注明购买药品的名称和购买人，但经查医嘱，记载有需要注射使用人血白蛋白，而该药为自费用药，故应当认定该部分费用系张战云在就医过程中发生的医疗费用，本案各项损失共计804175.26元；根据责任比例，上诉人中医院应向上诉人张俊彦、贾成菊、张家辉支付各项赔偿120626.89元。综上所述，上诉人张俊彦、贾成菊、张家辉的部分上诉请求成立，上诉人中医院的上诉理由无事实和法律依据，不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，但适用法律有误，应予纠正。本案经本院调解未果，依照《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项，《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条第（三）项、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，判决如下：一、变更太原市迎泽区人民法院（2016）晋0106民初31号民事判决第一项为：被告山西省中医院于本判决生效后十日内赔偿原告张俊彦、贾成菊、张家辉各项损失共计120626.89元；二、维持太原市迎泽区人民法院（2016）晋0106民初31号民事判决第二项、第三项即：驳回原告张俊彦、贾成菊、张家辉对被告山西医科大学第一医院的诉讼请求；三、驳回原告张俊彦、贾成菊、张家辉的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2008元，由上诉人中医院和上诉人张俊彦、贾成菊、张家辉各承担一半；上诉人张俊彦、贾成菊、张家辉缴纳的上诉费2726元，由其承担1363元，由上诉人中医院承担1363元；上诉人中医院缴纳的上诉费2008元由中医院承担。本判决为终审判决。审判长 刘 涛审判员 孙广金审判员 郝文晋二〇一七年三月二十八日书记员 米 鑫