浙江省衢州市衢江区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙0803民初196号
原告：王金兰，女，1965年2月17日出生，汉族，住衢州市衢江区。
委托诉讼代理人：王文明，系原告丈夫。
授权诉讼代理人：刘砚兴，衢州市蓝天法律服务所法律工作者。
被告：衢州市第二人民医院（原衢江区人民医院），住所地：衢州市衢江区信安大道***号。
法定代表人：余晓峰。
委托诉讼代理人：陈水塘，系衢江区人民医院医管中心副主任。
委托诉讼代理人：邱利民，浙江中纪元律师事务所律师。
原告王金兰与被告衢州市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，原告于2016年9月27日向本院起诉，本院于同日予以立案登记，于2017年1月16日转为正式立案。在审理过程中双方当事人对所争议费用、残疾等级等申请司法鉴定。因案件复杂依法转为普通程序审理，由审判员唐学锋担任审判长，人民陪审员张志诚、吴灵仙组成合议庭。于2017年12月18日公开开庭进行了审理，原告王金兰及其委托代理人刘砚兴、王文明，被告委托代理人邱利民、陈水塘到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
在审理过程中原告向本院申请先于执行，经审查原告申请符合法律规定，2017年1月16日本院裁定被告衢州市第二人民医院先予给付30000元，该款已履行。
原告王金兰起诉称，2008年11月28日原告因原发痛经多年，入住原衢江区人民医院。于2008年12月2日行子宫全切除术，术后一直没有痊愈。该纠纷原告曾诉至衢州市柯城区人民法院，该院于2014年1月16日作出（2013）衢柯民初字第498号民事判决书，由原衢江区人民医院赔偿原告自2008年12月2日至2013年7月31日期间的首次费用。由于术后原告多年以来腹腔中炎症一直没有痊愈，已经对腹腔中的器官造成极大的损害。此后，原告继续在衢州市中医院、衢州市人民医院、杭州市第三人民医院、浙江省人民医院、上海交通大学医学院附属仁济医院进行治疗。现原告诉至本院诉请要求判决被告支付原告自2013年8月1日起至2016年9月10日止的医疗费、住院伙食补助费、误工费、交通费、住宿费、残疾辅助器具、护理依赖费、精神抚慰金、残疾赔偿金、营养费、护理费、司法鉴定费等，共计1123147.12元。诉讼费由被告承担。
被告衢州市第二人民医院辩称，衢州市天恒司法鉴定所的鉴定意见为膀胱阴道瘘，行回肠代膀胱腹壁造口，遗留永久性膀胱造瘘，评定为五级伤残，而绍兴明鸿司法鉴定所意见为尿道阴道瘘，遗漏尿道及阴道前壁缺损、尿失禁（不能修复）的后遗症属于人体损伤六级伤残。在首次鉴定后，被告并未对原告实施医疗行为，且第二次鉴定意见为实施手术后而遗留永久性造瘘而致残五级，显然该增加的残疾等级并非被告所致。根据绍兴明鸿司法鉴定所的鉴定意见及衢州市柯城区人民法院的判决书可以证实，被告在前次判决后仅对原告的后续治疗费承担赔偿责任，因此除后续治疗费外，被告无赔偿责任。原告在浙江省人民医院住院费用中已经包含了伙食费3558.20元，该笔费用应当从费用中扣除。用药清单中含有与治疗本案无关的药品。超市小票及收款收据中部分支付和日期不明，不能证明与治疗本案疾病有关。药店发票及村卫生室收款收据无病历记载相印证。住宿费、交通费应与治疗次数相对应。误工费、护理期限、营养期限已由绍兴明鸿司法鉴定所的鉴定意见确定，三项费用已作出赔偿，在残疾后被告向原告按护理等级赔付了护理费，因此不能重复计算，护理费计算标准过高，住院期间按120元/天、非住院按80元/天。精神损害抚慰金在前次已作出赔偿，不能简单采用清单中计算方式计算。在诉讼过程中被告先行给付原告30000元，应当从给付款中扣除。对合理费用按比例支付。
原告为其主张提供证据如下；
1、出院小结、住院收费收据、住院用药汇总单，证明原告因需先后在上海交通大学医学院附属医院（南院）、衢州市中医院、浙江省人民医院住院治疗。
2、门诊收费收据、挂号费，证明原告门诊就医花费医疗费5962.41元，挂号费181元。
3、收费收据、超市小票，证明原告因日常生活所需，购买纸尿裤等物品花销情况。
4、交通费发票，证明原告在就医期间花费交通费21445.42元。
5、住宿费发票15张，证明原告外出就医住宿共花费4996元。
6、浙江千麦司法鉴定中心衢州（天恒）所鉴定意见书、司法鉴定发票1张，证明1、原告为其主张花费司法鉴定费用2040元。2、原告王金兰膀胱阴道瘘，行回肠代膀胱腹壁造口，遗留永久性膀胱造瘘，评定为五级伤残。原告王金兰的误工期限为子宫切除术后至评残日止，营养期限为24个月；护理期限以住院期间（包括就医往返途中）需要护理为宜。
被告衢州市第二人民医院质证意见如下，对上述证据的真实性均无异议。原告医疗费中经鉴定含有不合理的费用，应当扣除。赔偿标准按法律规定。原告在浙江省人民医院住院费用中已经包含了伙食费3558.20元，该笔费用应当从住院伙食补助费中扣除。交通费按实际就诊次数情况据实计算。住宿费标准过高，住宿发票中含有付款人为他人的情况。
被告衢州市第二人民医院未提供证据。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
被告衢州市第二人民医院提出对王金兰因膀胱阴道瘘行回肠代膀胱腹壁造口，遗漏永久性膀胱造瘘结构造成五级伤残与医疗行为是否存在因果关系或因果参与度申请进行鉴定。委托浙江大学司法鉴定中心鉴定，2017年9月25日，该鉴定所来函称：“衢江区人民医院对王金兰的医疗行为是否存在过错、医疗损害后果、医疗过错与损害后果之间的因果关系及参与度”已由柯城区人民法院委托鉴定机构作出鉴定，并根据其鉴定结果作出判决。该判决之后，王金兰病情发生变化，后续行回肠代膀胱腹壁造口治疗，遗留永久性膀胱造瘘，致使其残疾等级发生改变，该后果（后续病情变化或后续治疗致残等级发生改变）是原鉴定事项（医疗损害后果）的延续，应由原鉴定机构补充鉴定或重新鉴定。后该鉴定事项送至绍兴明鸿司法鉴定所鉴定，该鉴定所于2017年11月9日作出退函。该所认为：本所对该案的司法鉴定缺乏技术能力，不能完成对该案的司法鉴定，根据浙江省高级人民法院《浙高法[2010]264号》文件第二条、《司法鉴定程序通则》第十六条第五款至规定，将该案卷退回。故被告衢州市第二人民医院对该部分抗辩意见，现无证据予以佐证。
在本案审理过程中应当事人申请司法鉴定，浙江千麦司法鉴定中心衢州（天恒）所作出如下鉴定意见：一、王金兰膀胱阴道瘘，行回肠代膀胱腹壁造口，遗留永久性膀胱造瘘，评定为五级伤残。二、王金兰的误工期限为子宫切除后至评残日止，营养期限为24个月；护理期限以住院期间（包括就医往返途中）需要护理为宜。三、王金兰用药合理性详细分析。（1、浙江省医疗门诊收费收据中，2013年12月12日浙江省医疗机构收费项目明细中的诊疗项目用于口腔检查、口腔冲洗上药，与本次损伤诊疗无关；2、2015年7月14日浙江省医疗门诊收费收据中一天止咳糖浆用于止咳、化痰，非本次损伤诊疗所必须；3、2016年11月9日浙江省医疗门诊收费收据中双氯芬酸钠缓释胶囊用于急慢性风湿性、急慢性关节炎、急慢性强直性脊柱炎、关节炎、扭伤、肌肉拉伤等，非本次损伤诊疗所必须；4、2014年2月10日、2015年7月9日、2015年7月10日、2015年7月15日、2015年7月22日、2016年3月28日、2016年3月29日、2016年9月28日与本次损伤诊疗有关；5、上海交通大学医学院附属仁济医院、衢州市中医医院、浙江杭州市第三人民医院、浙江省人民医院、衢州市人民医院住院病人药品汇总清单，内容均与本次损伤诊治有关）。
经审理查明，被告衢州市第二人民医院的前身为衢江区人民医院。原、被告双方因医疗损害责任纠纷一案，原告王金兰曾于2013年11月18日在衢州市柯城区人民法院提起诉讼。在一审中受柯城区人民法院委托，绍兴明鸿司法鉴定所作出鉴定意见：一、被告对原告的整个诊疗过程中对术后感染及可能出现的不良后果预见性不足、告知义务不够充分存在一定的医疗过失行为；二、被告对原告的诊疗过程中所存在的医疗过失，与目前原告遗留的损害后果之间存在一定的因果关系，被告的医疗过失参与度拟为35%-45%；三、原告尿道阴道瘘，遗留尿道及阴道前壁缺损、尿失禁（不能修复）的后遗症属于人体损伤六级伤残；四、原告的人身损伤及恢复情况，建议给予误工时间为术后（2008年12月2日）至评残日止，需一人护理，护理期限为术后（2008年12月2日）至评残日止，建议给予营养补偿时限为12个月内，原告目前的护理依赖程度属于三级护理依赖，原告遗留尿道及阴道前壁缺损，尿失禁等后遗症，上述临床表现至今未有效恢复，建议给予其后续治疗，具体费用参照经治医院的相关证明。为此，衢州市柯城区人民法院作出判决（2014年1月16日作出（2013）衢柯民初字第498号民事判决书，该判决现已生效）：原告王金兰因医疗损害所受损失：医疗费22681.81元、住院伙食补助费51060元、交通费9416元、护理费128876元、误工费128876元、残疾赔偿金168852.57元、营养费10950元、住宿费1380元、护理依赖费210096元，共计732188.38元，由被告衢江区人民医院承担45%计329484.80元，另被告衢江区人民医院赔偿原告王金兰精神抚慰金30000元，以上两项合计，由被告衢江区人民医院赔偿原告王金兰359484.80元，扣除被告衢江区人民医院以借款及生活补助费名义支付给原告王金兰45750元，实际还应支付313734.80元。后原、被告均不服判决，提出上诉。衢州市中级人民法院于2014年8月29日作出（2014）浙衢民终字第115号民事判决书维持了一审判决。
另查，原告王金兰就诊过程：原告王金兰于2008年11月28日因原发痛经多年在衢江区医院行子宫全切术（经腹），术后7个月证实存在尿道阴道瘘（尿道一3cm长孔道与阴道想通）。术后1年余证实前尿道及阴道壁缺损，术后3年余膀胱镜明确膀胱阴道瘘的诊断，子宫切除术后6年余分别行肠瘘修补、腹腔镜膀胱阴道瘘修补术+双侧输尿管置管术+回肠代膀胱腹壁造口术。子宫切除术后7年余行腹腔镜膀胱部分切除术、腹腔镜经皮回肠膀胱腹壁造口术、子宫切除术后8年余行经尿囊输出道狭窄激光切开+玻尿酸注射术。
自2013年8月1日起原告王金兰继续在多家医院住院手术治疗产生费用。在审理过程中本院对原告所提供的住院医疗费、挂号费、门诊医疗费、住院天数等进行了核算，经双方当事人确认无异议费用如下：住院医疗费248481元（含住院伙食费3558.20元）、门诊花费共计5962.41元、住院330天、挂号费181元。司法鉴定确定的不合理费用为37.43元。被告提出原告在住院期间发生的伙食费3558.20元应当扣除，不应重复计算。原告亦同意扣除该笔在住院期间发生的伙食费用。
本院认为，对原、被告双方所争议的焦点认定如下：
1、住院费、门诊医疗费、挂号费：住院费用248481元、门诊医疗费5962.41元、挂号费181元。扣除司法鉴定确定的不合理费用为37.43元；以及扣除住院伙食费3558.20元，故本院认定原告医疗损失为：合计251028.78元。
2、住院伙食补助费：依照住院记录记载，原告住院天数共计330天。计330天×30元/天=9900元。
3、鉴定费2040元。
对原告损失有异议部分，本院认定如下：
1、对收款收据、超市小票、机打（手工）发票部分：被告持有异议，双方均同意由法院酌情认定。故本院认定如下。对于原告购买纸尿裤类产品以及其他商品，虽原告目前诊断为遗留永久性膀胱造瘘，该类产品为原告日常所需，但其中部分收款收据以及超市小票票据形式不符合证据三性，故本案酌情认定2000元为宜。
2、误工费：误工期限经鉴定部门评定为“原告子宫切除术后至评残之日止”。依照2013年8月1日绍兴明鸿司法鉴定所作出司法鉴定意见“王金兰的人身损害损伤及恢复情况，建议给予误工时间为术后（2008年12月2日）至评残日止”为此，衢州市柯城区人民法院作出的（2013）衢柯民初字第498号民事判决书（现已生效），判决给付原告误工费128876元。现原告再次主张误工费要求从2008年12月2日起计算，系否定前述生效判决而重新计算赔偿金，该计算方式与法无据，本院不予支持。另外，残疾赔偿金赔偿的是受害人客观上丧失劳动能力或部分丧失劳动能力的损失。而二次住院期间的误工费损失是受害人在有劳动能力或存在部分劳动能力的情况下，因需住院治疗而无法劳动造成的损失。故，原告在前次诉讼过程中已经获赔了相应的残疾赔偿金，其二次手术期间的误工费不应全部支持。而应考虑伤残情况，按残疾系数确定误工费。据此，故误工费应从2013年8月2日起至2017年6月20日（评残日），1418天×154.48元/天×50%=109526.32元。
3、交通费：原告因就诊前往上海、杭州来回发生的交通费属合理费用，现因原告所乘坐高铁及动车票据价格不一，酌情认定每人单趟单次为110元为宜。另依原告病情酌情认定需一人陪护前往。依照原告到市外住院记录情况2014年11月18日、2015年4月9日在上海交通大学附属医院仁济医院住院治疗。2015年8月29日、2015年12月7日、2016年2月18日、2016年3月29日、2016年12月30日在浙江省人民医院住院治疗。2人×110元×2趟×住院7次=3080元。此外，双方认可原告住院期限为330天，故住院期间的交通费为330×10元/天=3300元。为此，本院认定原告交通费为6380元。
4、营养费：因原告后续手术治疗，营养期限经浙江千麦司法鉴定中心衢州（天恒）所评定为24个月，即730天×30元/天=21900元。
5、护理依赖、护理费：（2013）衢柯民初字第498号判决中，就护理依赖作出判决。且原告后续治疗在该判决确定护理期限内。故本院对原告该项诉讼请求不予支持。
6、住宿费：其中2015年12月16日住宿费发票，付款户名为浙江明旺乳业有限公司，付款金额290元；2015年9月5日住宿费发票，付款户名为浙江明旺乳业有限公司，付款金额497元；2014年3月17日付款单位王金兰住宿费手工发票，金额200元，未加盖公章。上述票据证据形式不符合法律规定，本院不予认定。2015年12月31日住宿费发票，付款户名王凌，付款金额128元。发票入住时间为2015年12月30日，结合原告在此期间就诊入住浙江省人民医院，且王凌系原告女儿，亲属陪同前往，票据虽开具他人名字，属于合理。以及2014年10月6日付款人为（个人）的上海住宿费发票，该张住宿费发票与2014年10月4日的火车票相互对应可以证明原告及其亲属前往上海就诊的事实。现原告无其他证据证明其在外地住院期间发生住宿费用。原告递交的其他住宿发票经审核为合理费用，据此本院认定原告合理的住宿费为3001元。
7、辅助器具（轮椅）：原告王金兰称下肢瘫痪与衢州市第二人民医院治疗行为间存在因果关系。但原告王金兰在术后至今一直未就下肢问题进行治疗，无医疗机构关于下肢瘫痪的明确诊断意见。故对原告该项诉讼请求，本院不予支持。
8、残疾赔偿金：在（2013）衢柯民初字第498号判决之后，王金兰病情发生变化，后续行回肠代膀胱腹壁造口治疗，遗留永久性膀胱造瘘，致使其残疾等级发生改变，现原告残疾等级经评定为五级伤残。该后果是原鉴定事项的延续。现被告对原告后续诊疗残疾等级升高与其医疗行为是否存在因果关系或因果参与度无直接反驳证据。故本院认定原告残疾等级为五级伤残。因前述判决系生效判决文书，被告已就原告六级伤残作出赔偿168852.57元。原告的病情需要后续治疗，现原告残疾等级在后续治疗后升高一级，应当按现行标准升高一级的费用作出赔偿较为合理。而不应先否定对前述生效判决等级，再重新计算赔偿金。对于赔偿标准问题，已在（2013）衢柯民初字第498号判决书中认定。据此，依照有关法律规定，故原告残疾赔偿金应为22866元/年×20年×10%=45732元。
9、精神损害抚慰金：原告在（2013）衢柯民初字第498号民事判决书中获赔精神抚慰金30000元。但原告在后续治疗过程中因被告的医疗过错行为，导致原告需要后续诊疗，且需要接受多次手术，也造成了一定身体上的痛苦，间接导致原告精神上的损害，且残疾等级增高。原告诉请要求被告赔偿精神损害抚慰金理由正当。但考虑到被告先前已经赔偿了原告精神抚慰金。结合原告目前情况以及残疾等级升高情况。本院酌情认定由被告再赔偿原告精神损害抚慰金5000元。
绍兴明鸿司法鉴定所的鉴定意见认为，衢州市第二人民医院（原衢江区人民医院）在对王金兰的整个诊疗过程中对术后感染及可能出现的不良后果预见不足、告知义务不够充分存在一定的医疗过错，该医疗过错与王金兰遗留的损害后果间存在一定的因果关系，衢州市第二人民医院（原衢江区人民医院）的医疗过失参与度拟为35%-45%，衢州市柯城区人民法院判决认定由衢州市第二人民医院院承担45%的赔偿责任。在二审过程中衢州市中级人民法院判决认定该参与度比例，故原告请求后续治疗费亦可参照该比例计赔。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条之规定，判决如下：
一、由被告衢州市第二人民医院赔偿原告王金兰医疗费、住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费、住宿费、残疾赔偿金等合计452468.10元的45%，合计为203610.65元，扣除被告先行给付原告30000元，则实际应付173610.65元。另，由被告衢州市第二人民医院赔偿原告王金兰精神损害抚慰金5000元、司法鉴定费用损失2040元，上述款项于判决生效之日起十日内缴纳。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14909元，由原告王金兰负担12140元，被告衢州市第二人民医院负担2769元，于本判决生效之日起十日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。
审 判 长 唐学锋
人民陪审员 张志诚
人民陪审员 吴灵仙
二〇一八年一月十日
书 记 员 翁 亮
附法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。