上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪二中民一（民）终字第2711号
上诉人（原审原告）刘宝英。
上诉人（原审原告）刘翔。
二上诉人共同委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。
二上诉人共同委托代理人肖蓉，上海市海达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属新华医院。
法定代表人孙锟。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
原审被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。
法定代表人房敏。
委托代理人沈涛，北京大成（上海）律师事务所律师。
上诉人刘宝英、刘翔因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院（2014）虹民四（民）初字第720号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月18日立案受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人刘翔及其与上诉人刘宝英的共同委托代理人唐建立、肖蓉，被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）的委托代理人童剑云，原审被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（以下简称岳阳医院）的委托代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，刘宝英、刘翔分别系患者刘维光的母亲、儿子，刘维光生前已离婚，于2012年11月23日死亡；刘维光的父亲刘丰源于1993年5月18日报死亡。
2012年10月8日刘维光因“反复右上腹疼痛伴发热1月”入住岳阳医院，入院检查：体温37.6℃，腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛。入院诊断：胆总管结石、胆囊结石伴慢性胆囊炎。10月12日上腹部CT提示：胆囊炎，胆囊多发小结石；胆内外胆管及胆总管扩张，胆总管下端结石可能。10月15日，刘维光在静脉麻醉下行内窥镜逆行胰胆管造影术及经内窥镜胆道支架置入术。术中见：十二指肠乳头成菜花样不规则外翻。内镜造影诊断：壶腹部周围肿瘤；10月19日病理示：重度炎症，轻度肠化，轻度异型增生。10月22日刘维光出院，出院诊断：胆总管壶腹部癌，建议外院手术治疗。在岳阳医院治疗期间，刘维光共计产生住院医药费人民币（以下币种同）20，863.60元（含统筹支付14，680.17元）。
2012年10月22日刘维光入住新华医院，入院诊断：十二指肠乳头占位。10月25日上腹部CTA提示：胆囊炎可能，胆胰管扩张。10月30日刘维光在全麻下行腹腔镜探查，术中探查见：肿块位于十二指肠乳头处，直径2厘米，质硬，未侵及浆膜外，肝十二指肠韧带。行胰十二指肠切除术。术中冰冻报告：胰十二指肠壶腹部腺癌；术后予以舒普深抗感染、卡文静脉营养支持等治疗。11月2日病理报告：胰腺、胆总管、胃、小肠切缘及大网膜均未见癌累及，胆囊慢性炎，幽门旁淋巴结未见癌转移，胆总管旁淋巴结未见癌转移。引流液胰淀粉酶：1009.8IU／L。11月16日刘维光出现寒战不适，予以地塞米松、非那根处理，拔除深静脉导管行细菌培养。11月17日血常规：白细胞19.3×109／L（参考值4-10×109／L）、中性粒细胞93%（参考值50-70%）。11月18日予拜复乐抗感染。11月19日深静脉穿刺管培养：无细菌生长。11月20日刘维光仍有寒战等不适，予以瑞代500毫升肠内营养。11月21日瑞代1000毫升。11月23日3：30据护理记录：刘维光发冷发抖。停鼻饲，肌注地塞米松。查心电图示：窦性心动过速。5：40刘维光出现胸闷气促。查体：神志淡漠，手脚湿冷。心电监护提示室颤，血压测不出，氧饱和度90%。给予胸外按压，气管插管，多巴胺、间胺静滴，肾上腺素静推后，送入外科ICU，血常规：白细胞39.5×109／L，中性粒细胞91.1%。予以呼吸机辅助通气、升压、体外起搏等抢救。7：47宣告刘维光临床死亡，死亡诊断：多器官功能衰竭、心律失常（室颤）、十二指肠腺壶腹部癌。在新华医院治疗期间，刘维光共计产生医药费169，523.55元（含统筹支付104，096.45元）。
刘宝英、刘翔认为，岳阳医院与新华医院的医疗行为存在过错，并导致刘维光死亡。遂向原审法院起诉，要求岳阳医院、新华医院赔偿医疗费65，427.10元、丧葬费28，152元、死亡赔偿金923，945元（含被抚养人生活费43，755元）、交通费2，000元、鉴定费7，000元、律师代理费50，000元、精神损害抚慰金50，000元。
原审审理中，上海市医学会受原审法院委托于2014年3月10日对本案所涉医疗争议进行了医疗损害鉴定。沪医损鉴（2014）052-1号医疗损害鉴定意见书（医方：岳阳医院）的分析说明意见为：患者（刘维光）因“反复右上腹疼痛伴发热1月”入住岳阳医院。医方给予相应检查并诊断其为“胆总管壶腹部癌”并建议外院手术治疗。医方诊断正确，无误诊过错，具体如下：根据患者症状、体征，行ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）检查有指证，检查结果提示壶腹部周围肿瘤，结合其临床表现，出院诊断（临床诊断）其为胆总管壶腹部癌，不违反诊疗常规。患者外院术后病理诊断证实为“胰十二指肠壶腹部癌”，与医方临床诊断吻合，故医方不存在误诊的问题。患者最终死亡与其自身疾病相关。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。沪医损鉴（2014）052-2号医疗损害鉴定意见书（医方：新华医院）的分析说明意见为：患者因“十二指肠乳头占位”入住新华医院继续治疗。医方给予手术治疗，后患者发生胰瘘及感染，经治疗病情加重死亡。1、医方诊疗符合规范。根据其临床表现及外院ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）检查结果（壶腹部周围肿瘤），行腹腔探查有指证，术中探查见肿块位于十二指肠乳头处，行胰十二指肠切除符合规范。鉴定专家研读所有送鉴病理切片，认为术后病理与术中冰冻吻合，为“胰十二指肠壶腹部腺癌”。2、胰瘘及感染难以完全避免。患者术中发生胰瘘及感染，此为目前医疗技术难以完全避免的不良后果。医方给予抗感染、引流等措施均符合诊疗原则，患者最终因疾病发展而死亡，因未做尸解，其确切死亡原因难以明确。3、患方认为医方放置鼻饲管捅穿空腔脏器及使用瑞代致休克均无确切依据。4、医方在诊疗中存在病程记录、手术记录及病理报告书写均不够规范的过错，但与患者最终死亡无因果关系。综上所述，医方不应承担患者死亡后果的责任。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在病程记录、手术记录及病理报告书写不规范的过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。刘宝英、刘翔为此次鉴定支付鉴定费7，000元。
原审法院经审理认为，判断医疗机构的医疗行为是否违反诊疗常规，或存在过错，以及医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系等，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家予以确认。现经法院委托，上海市医学会组织有关专家对患者刘维光与岳阳医院、新华医院之间的医疗争议进行了鉴定，鉴定专家在充分听取医患双方陈述意见，并结合相关病史材料后，对本案所涉医疗争议作出的鉴定意见具有客观性、科学性，予以采信。医方对患者作出的诊断结论，已经鉴定专家确认；患者术后出现的胰瘘及感染等情况，根据鉴定意见，是属于现有医疗条件下胰十二指肠切除手术所难以避免的不良后果，因此不能确认新华医院的医疗行为与患者最终死亡后果之间存在因果关系。然，新华医院在医疗活动中确实存在病历记录等书写不规范的过错，虽与患者的人身损害结果不存在因果关系，但医院作为专业医疗机构，在诊疗过程中的各项操作都应规范、严谨，以避免使患者及家属产生不必要的怀疑，故新华医院应承担一定的赔偿责任，具体赔偿金额根据案情酌情确定。对于刘宝英、刘翔要求岳阳医院承担赔偿责任的诉讼请求，无事实和法律依据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第一款、第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，原审法院作出判决：一、自本判决生效之日起十日内，新华医院赔偿刘宝英、刘翔20，000元；二、自本判决生效之日起十日内，新华医院给付刘宝英、刘翔鉴定费3，500元；三、刘宝英、刘翔的其他诉讼请求，不予支持。
原审判决后，刘宝英、刘翔不服，向本院提起上诉称：其一、患者于2012年10月30日行胰十二指肠切除术，术后，新华医院仅于11月2日及4日两次检测引流液中的淀粉酶含量，未检测过脂肪酶含量。新华医院在明知胰瘘是难以避免的不良后果的情形下，疏于对患者术后可能发生胰瘘的检测，以致于未发现患者胰瘘发生。其二、胰瘘发生后，患者引流量持续增大并保持在高位，在此情形下，新华医院仅采取抗感染、引流等治疗手段，而未采用空肠造瘘的手术方法积极治疗，没有尽到医疗救治的义务。其三、新华医院未记录插管深度，不排除因放置鼻饲管过深而捅穿空腔脏器的可能。综上，患者的死亡后果与新华医院的上述医疗过失之间有直接的因果关系，新华医院应当承担全部赔偿责任。要求撤销原判，改判新华医院对其在原审诉请的赔偿费用承担全部赔偿责任。
被上诉人新华医院辩称：新华医院对患者术后出现的胰瘘进行了检测，在当时情况下只能给予抗感染和引流措施，患者最终的死亡后果与新华医院的医疗行为之间没有因果关系，上海市医学会的鉴定意见对此亦予以了明确。要求维持原判。
原审被告岳阳医院述称：刘宝英、刘翔在二审中仅对新华医院的医疗行为提出质疑，并未要求岳阳医院对患者的死亡后果承担赔偿责任。要求维持原判。
二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。
本院认为，涉案医疗事件经上海市医学会组织专家进行医疗损害技术鉴定，明确新华医院在诊疗中存在病程记录、手术记录及病理报告书面不规范的过错，但与患者最终的死亡后果之间不存在因果关系，患者术后发生胰瘘为现有医疗技术条件下难以完全避免的不良后果。刘宝英、刘翔虽对该鉴定意见持有异议，并坚持认为新华医院存在未发现患者术后发生胰瘘、针对患者胰瘘所采取的措施不力等过错，直接导致了患者死亡，但其提供的证据尚不足以推翻上海市医学会的鉴定意见，故本院不予采纳。至于刘宝英、刘翔认为新华医院放置鼻饲管插管过深可能捅穿患者空腔脏器一节，仅是其单方推断，并无临床依据支持，本院不予采纳。原审法院根据查明的事实结合上海市医学会的鉴定意见酌情判令新华医院承担相应的赔偿责任，在合理范围内，本院予以维持。上诉人刘宝英、刘翔要求新华医院对患者的死亡后果承担全部赔偿责任的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币14，727元，由上诉人刘宝英、刘翔共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 褚 虹
代理审判员 周 喆
二〇一五年二月十六日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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