内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）科民初字第136号
原告刘某某，男，蒙古族，农民。
委托代理人张广宇，北京市尚衡律师事务所通辽分所律师。
委托代理人梁百兴，北京市尚衡律师事务所通辽分所律师。
被告中国人民健康保险股份有限公司通辽中心支公司。住所地内蒙古自治区通辽市科尔沁区。
负责人思清，总经理。
委托代理人白长明，中国人民健康保险股份有限公司通辽中心支公司职工。
委托代理人杨凤兰，北京市道成（通辽）律师事务所律师。
原告刘某某诉被告中国人民健康保险股份有限公司通辽中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年12月24日立案受理，依法由审判员王玉玫适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案在审理过程中，被告中国人民健康保险股份有限公司通辽中心支公司申请对原告刘某某的伤情进行鉴定，该鉴定历经初次鉴定、初次鉴定退案、再次鉴定等程序。原告刘某某委托代理人张广宇、梁百兴，被告中国人民健康保险股份有限公司通辽中心支公司委托代理人白长明、杨凤兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘某某诉称，2014年6月2日原告在被告处投保了《守护安康鼎典卡》，保险期一年。保险合同约定意外伤残保险金为100000.00元、意外医疗保险金为10000.00元，合计110000.00元。2014年6月17日，原告乘坐白某某驾驶的蒙G3xx**号跃进牌大型货车在国道304线638公里加700米处与马某驾驶的蒙G5xx**号福田重型半挂牵引车相撞，导致原告受伤。原告受伤后在通辽市医院住院治疗41天，支出医疗费50000.00多元。原告出院后经通辽市医院司法鉴定中心鉴定伤残等级为八级和十级伤残两处。原、被告之间的保险合同已经成立并生效，被告理应按保险合同约定赔偿原告意外医疗保险金和意外伤残保险金，但现被告拒绝赔偿。为此，现诉至法院，请求判令被告给付意外医疗保险金10000.00元、意外伤残保险金100000.00元，合计110000.00元，并承担本案诉讼费。
被告中国人民健康保险股份有限公司通辽中心支公司庭审答辩称，一、原告在保险事故发生时，未按照保险合同的约定通知被告，更未按照约定向被告提出索赔，不存在被告拒赔的事实。二、原告诉讼请求数额有误，被告依照保险合同的约定，应支付其保险金为40000.00元。原告于2014年6月2日在被告处购买《守护安康鼎典卡》，支付保险费200.00元。2014年6月17日，原告因保险责任事故发生意外伤害，经住院诊治后评定为八级伤残和十级伤残，所支付的医疗费近50000.00元，根据《守护安康鼎典卡》、《中国人民健康保险股份有限公司倾情守护意外伤害保险条款》的约定，被告应支付的意外伤残保险金为30000.00元（计算方式为意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例，即30000.00＝100000.00元×30%）、支付医疗保险金为10000.00元，合计40000.00元。
经审理查明，2014年6月2日，原告在被告处投保了《守护安康鼎典卡》，该保险为电子激活卡，保险期间自2014年6月2日零时至2015年6月1日二十四时止，其中意外身故、意外残疾保险金额为100000元；意外医疗责任保险金额为10000元；航空意外身故、意外残疾保险金额为500000元；火车意外身故、意外残疾保险金额为100000元；轮船意外身故、意外残疾保险金额为100000元；汽车意外身故、意外残疾保险金额为50000元；私家车意外身故、意外残疾保险金额为50000元。其中汽车意外身故、意外残疾是指被保险以乘客身份乘坐从事合法客运的汽车期间，遭受的意外伤害事故。
2014年6月17日3时许，白某某驾驶蒙G3xx**号跃进牌大型货车沿新国道304线由北向南行驶至638公里加700米处时，因观察不周、操作不当，车辆右前部与因故障停在道路右侧马某驾驶的蒙G5xx**号福田牌重型半挂牵引车（车内乘坐人刘某某、刘某付）带无号牌半挂车左后尾部相撞，造成刘某付当场死亡、刘某某受伤，双方车辆损坏的交通事故。该事故经通辽市科左中旗公安局交通警察大队出具的左公交认字[2014]第31号《道路交通事故认定书》认定，白某某负本起事故的主要责任，马某负本起事故的次要责任。
事故发生后，原告刘某某被送往通辽市医院住院治疗，经诊断为：头部外伤、脑挫伤、蛛网膜下腔出血、胸部外伤、双侧肺挫伤、双侧胸腔积液、双侧多发肋骨骨折、脾挫伤、双侧坐骨骨折、双侧耻骨骨折、腰3/4－腰4/5椎间盘膨出、右手外伤、左侧肘关节处浅表损伤、左膝关节后交叉韧带损伤、左膝关节积液，原告为此支出医疗费46916.14元。
2014年10月17日，通辽市医院司法鉴定中心出具通医司法鉴中心[2014]临鉴字第585号《通辽市医院司法鉴定中心司法鉴定意见书》认定：被鉴定人刘某某，交通事故受伤致双侧多发肋骨骨折，共14肋骨折，其伤残程度为八级伤残，其胸膜粘连，伤残程度为十级伤残。
在本案审理过程中，被告对原告的伤情申请按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残评定。经吉林公正司法鉴定中心按此标准鉴定，出具吉公正[2015]法临鉴字第719号《吉林公正司法鉴定中心司法医学鉴定意见书》认定：被鉴定人刘某某12根肋骨骨折，鉴定为八级伤残。
经核对，原告的残疾赔偿金为170100.00元（按2015年度内蒙古自治区上一年度城镇居民人均可支配收入28350.00元/年×20年×30%=170100.00元）。
原告为证明其主张，出示了中国人民健康保险股份有限公司《守护安康鼎典卡》、通辽市科左中旗公安局交通警察大队左公交认字[2014]第31号《道路交通事故认定书》、通辽市医院住院病历、通辽市医院病人费用清单、通辽市医院住院收费收据、通辽市医院司法鉴定中心通医司法鉴中心[2014]临鉴字第585号《通辽市医院司法鉴定中心司法鉴定意见书》，上述证据能够证明原告投保、出险、住院治疗、伤残评定的事实，上述证据来源合法、客观真实、与本案待证事实具有关联性，本院予以确认。原告申请证人陆红艳出庭作证，证明原告投保的过程及其投保卡系证人所激活的事实，因原告未出示其他证据对证人证言予以佐证，该证人证言系孤证，本院不予确认。
被告为证明其答辩主张，出示了电子版保险卡使用流程、《中国人民健康保险股份有限公司倾情守护意外伤害保险条款》、《守护安康鼎典卡》、吉林公正司法鉴定中心吉公正[2015]法临鉴字第719号《吉林公正司法鉴定中心司法医学鉴定意见书》，证明了被告应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定的伤残等级按照合同约定的赔付比例给付残疾保险金。原告质证认为：对电子版保险卡使用流程、《中国人民健康保险股份有限公司倾情守护意外伤害保险条款》、《守护安康鼎典卡》的真实性没有异议，但对证明问题有异议。原告在购买保险时，被告并未向原告送达该条款及使用流程说明书，原告对此内容并不知情，在原告投保时被告公司人员告知原告，在发生意外时，被告向原告赔偿医疗费10000元，伤残赔偿金100000元，其他没有告知。对吉林公正司法鉴定中心吉公正[2015]法临鉴字第719号《吉林公正司法鉴定中心司法医学鉴定意见书》的真实性、合法性无异议，但对其关联性有异议，此报告的评定标准非国家标准，并且投保时未告知出险时以该标准进行评定。本院对被告出示的上述证据综合认证如下：对电子版保险卡使用流程，因该流程为电子卡激活系统的电子版本的纸质打印版本，该纸质打印版本经被告现场电脑操作核对无误，因此对其真实性予以确认，但该使用流程中对因意外导致伤残应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残等级鉴定及按照人身保险伤残等级与保险金给付比例进行赔付等内容未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示；《中国人民健康保险股份有限公司倾情守护意外伤害保险条款》、《守护安康鼎典卡》中对因意外导致伤残应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残等级鉴定及按照人身保险伤残等级与保险金给付比例进行赔付等内容也未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，《守护安康鼎典卡》中也未列明人身保险伤残等级与保险金给付比例。因此上述证据不足以证明原告在投保时，被告已就该免除及减轻保险人责任的内容及可能对被保险人利益产生重大影响的保险条款对原告进行了详细告知，因此该条款对原告不产生法律效力，本院对被告证明问题不予确认。
本院认为，原告刘某某与被告中国人民健康保险股份有限公司通辽中心支公司订立的《守护安康鼎典卡》合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律规定，本院予以确认。保险合同系最大诚信合同，投保人在投保时，保险人应就保险合同的格式条款，尤其是责任免除条款和可能对投保人利益产生重大影响的条款对投保人进行详细告知并明确说明，被告出示的电子版保险卡使用流程及保险条款限定了其承担责任的范围，对投保人的利益会产生重大影响，在投保时，被告应就该内容向原告进行明确说明。原告投保的保险系以电子激活卡的形式投保，需在网络中予以激活，相应的保险条款及免责条款均需在激活过程中以网页的形式向原告展示，但在被告出示的电子卡激活使用流程及被告现场激活演示时，激活网页中对免责条款及可能对投保人利益产生重大影响的条款，如本案中对因意外导致伤残应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残等级鉴定及按照人身保险伤残等级与保险金给付比例进行赔付等内容未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，被告也未提供其他相应证据证明原告在投保时被告已就上述内容向投保人进行了明确说明，因此被告关于在电子卡激活过程中已对保险条款进行了提示及明确说明的辩解理由不能成立，本院不予支持，保险条款中关于因意外导致伤残应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残等级鉴定及按照人身保险伤残等级与保险金给付比例进行赔付等减轻和免除被告责任的免责条款不发生法律效力。
因原告是在乘坐马某驾驶的蒙G5xx**号福田牌重型半挂牵引车时发生交通事故导致伤残，其不属于保险合同中约定的汽车意外身故、意外残疾保险范畴，而是属于意外身故、意外伤残保险范畴，该保险金额为100000.00元。根据合同约定，原告在保险期间内发生了保险合同约定的意外事故，该意外符合双方约定的理赔条件，原告要求被告在意外伤害保险金及意外医疗保险金限额内赔偿损失的诉讼请求本院予以支持。综上，原告因意外伤害致残，经核算其残疾赔偿金应为170100.00元，已超过意外伤害保险金100000.00元责任限额，原告按照100000.00元主张意外伤害保险金符合法律规定，本院予以支持。原告因意外伤害住院治疗支出医疗费46916.14元，已超过意外医疗保险金10000.00元的责任限额，原告按照10000.00元主张意外医疗保险金符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
被告中国人民健康保险股份有限公司通辽中心支公司在意外伤害保险限额内向原告刘某某支付意外伤害残疾赔偿金100000.00元、在意外医疗保险限额内向原告刘某某支付意外医疗赔偿金10000.00元，合计110000.00元，于本判决发生法律效力后立即履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1250.00元，由被告中国人民健康保险股份有限公司通辽中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。
判决发生法律效力后，若一方拒绝履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，二年内向人民法院申请执行，逾期申请的由申请人自行承担不利的法律后果。
审判员 王玉玫
二〇一六年六月六日
书记员 刘 程
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