甘肃省高级人民法院
行 政 判 决 书
（2016）甘行终486号
上诉人（原审被告）兰州市医疗保险局，住所地兰州市城关区庆阳路153号。
法定代表人郭兵红，该局局长。
委托代理人鲍雨，该局医药科负责人。
委托代理人王吉刚，甘肃致中律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）程锦华。
上诉人兰州市医疗保险局（以下简称市医保局）因程锦华诉其社会保障行政给付一案，不服兰州铁路运输中级法院（2015）甘71行初124号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人市医保局的委托代理人鲍雨、吉刚，被上诉人程锦华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，原告程锦华系中国建设银行股份有限公司兰州铁路支行退休职工，退休前参加了职工医疗保险。原告程锦华于2014年1月29日至2016年6月1日，八次在北京中国人民解放军第三○二医院（以下简称三○二医院）住院治疗。其中2014年1月29日至2月7日，初步诊断为“自身免疫性肝病、甲状腺功能减退”，住院产生医疗费15367.78元，被告于2014年9月29日审核报销9498.59元；在2014年5月5日至2014年5月12日，初步诊断为“1.重叠性综合征（自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化）；2.甲状腺功能减退症”，住院产生医疗费13171.61元，被告于2014年9月29日审核报销8214.92元；此后，医院初步诊断病症与上相同，在2014年8月14日至2014年8月20日，住院产生医疗费11832.32元，被告于2015年3月5日审核报销7973.6元；2014年11月24日至2014年12月2日，住院产生医疗费12021.47元，被告于2015年4月27日审核报销6707.96元；2015年5月27日至2015年6月7日，住院产生医疗费17938.14元，被告于2015年7月27日审核报销6582.84元；2015年9月25日至2015年10月2日，住院产生医疗费15199.74元，被告于2015年11月25日审核报销6046.42元；2016年2月5日至2月15日，初步诊断为“1.重叠性综合征（自身免疫性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化）；2.甲状腺功能减退症”，住院产生医疗费16432.01元，被告于2016年4月26日审核报销5993.37元；2016年5月24日至2016年6月1日，住院产生医疗费21320.57元，被告于2016年7月25日审核报销8029.47元。原告申请医疗保险待遇，向被告提供了上述就诊的住院收费票据、相关诊断证明、病人费用清单及相关检查、检验报告和病历资料。被告经审核后，确定了上述报销金额，并支付给原告。原告在被告出具的部分报销凭证上签字后，认为自己病情符合急诊、急救，且属当地医疗机构没有能力治疗的疾病，被告应当按照异地转院治疗报销标准予以报销，申请被告处理。被告于2016年1月26日就上述其中四笔医疗费报销情况向原告作出信访答复，兰州市人力资源和社会保障局也作出“程锦华信访事项复查意见书”，原告不服上述信访答复，向兰州市人民政府信访，兰州市人民政府信访事项复查复核委员会于2016年3月28日答复，该事项退回兰州市人力资源和社会保障局重新办理。2016年4月29日，被告向兰州市人力资源和社会保障局上报“关于参保人员程锦华住院费用报销情况的说明”，就兰州市基本医疗保险的相关政策和原告医疗费用报销情况进行报告说明。原告请求查明本案事实，依法判决被告对原告在解放军第三○二医院住院就诊期间医疗费按转外就医的标准予以报销，并补报医疗费39571.34元。
一审法院审理认为，被告市医保局是兰州市基本医疗保险经办机构，属事业单位法人。依据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，市医保局系法律授权的组织，具有行政主体资格，可以作为本案被告。《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第一款第十项规定，人民法院受理公民、法人或者其他组织认为行政机关没有依法支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇的提起的诉讼。本案原告程锦华认为被告市医保局没有依法支付基本医疗保险待遇，属于人民法院行政案件受案范围。原告程锦华在自2014年1月开始在异地治疗自身疾病，被告自2014年9月29日开始核算报销其医药费，因其患“重叠性综合症”，多次进行治疗，治疗费用多次要求报销，至本案起诉前，最后一次报销时间为2016年7月25日，原告提起诉讼未超过法定起诉期限，符合起诉条件。
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国〔1998〕44号）规定：“基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位”、“所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理”。《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》（甘政发〔1997〕54号）规定，基本医疗保险原则上以地级行政区为统筹单位，也可以县级统筹起步，逐步过渡到地级统筹。经甘肃省人民政府批准的兰州市人民政府《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》第二条第五项规定：“基本医疗保险原则是施行市级统筹，属地管理，由市人民政府统一组织实施”。兰州市人力资源和社会保障局、兰州市财政局、兰州市地方税务局2010年10月29日印发的《兰州市城镇职工基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施方案》第二条规定：“本方案所称市级统筹是指在我市行政区域内城镇职工基本医疗保险（包括大额医疗保险，下同）、工伤保险、生育保险按险种实行统一政策、统一标准、统一基金管理、统一经办流程”。我国职工基本医疗保险制度已经建立，受到社会发展和医疗卫生水平等客观因素制约，正在不断完善医疗保障体系和提高保障水平。《中华人民共和国社会保险法》第三条规定“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”。各地之间经济发展水平的差异，决定了目前城镇职工基本医疗保险施行区域统筹。统筹地区在国家确立的待遇标准的基础上，根据本地区的具体情况，对本地区的基本医疗保险待遇标准作了进一步的细化规定，属于职工医疗保险法律制度的组成部分。兰州市人社部门和被告市医保局自行制定的，不与法律、法规、规章和上级政府机关制定的政策或规范性文件相冲突的政策及规范性文件，兰州市医疗保险经办机构应当遵照执行。本案中，原告程锦华在异地治疗疾病，未能取得当地定点医疗机构审核同意的异地就医转院审批手续，但其认为，其属于在本地医疗机构不能明确诊断的疑难病患者，符合转外就医的政策规定，且其在北京三○二医院，均是以急诊住院治疗，应当按照转外就医的标准报销医疗费用。原告在异地医院住院治疗，是否属于在异地医院急诊、急救情形以及是否存在符合异地就医转诊规定条件，而当地医院不予办理转院手续，与被告产生了争议，并就报销核算结果向被告提出异议。兰州市人力资源和社会保障局批转印发兰州市医保局制定的《兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》第二十二条规定：“市医保经办机构成立由分管局长、相关业务科室负责人、相关医学专家（2名）、转诊医院医保办负责人、转诊科室主任、转诊仪式组成的异地就医复审小组，负责异地就医转诊、急诊急救病种范围界定等方面的争议处理”、第二十三条规定：“转诊医疗机构、异地就医参保城镇职工和城镇居民对市医保经办机构审定结果有异议，应在1月内向市医保经办机构提出复审申请。市医保经办机构收到复审相关资料后，提交异地就医复审小组研究讨论，在20个工作日内作出答复，复审结论为最终结果”。被告作为医疗保险经办机构，有权依照规定对社会医疗保险待遇进行审核，决定支付社会医疗保险待遇的数额。但对其审定结果，保险待遇申请人有异议的，依照上述规定，应由医学专家组成的异地就医复审小组予以研究讨论，作出复审结论，并作出答复处理。被告未依照上述规定的程序作出答复处理，而是作出信访答复，没有正确履行相应的职责。原告要求被告按照异地转外就医标准报销其医疗费，并补足相应的报销差额，因原告的病症在当时异地住院就诊是否属于急诊，是否符合异地转外就医报销的情形，尚需被告复审加以甄别认定，上述请求事项仍应先由被告作出相应确认和处理。
综上，被告虽然经审核向原告支付了相应医疗保险待遇，但就原告医疗保险待遇争议事项的处理，未能正确履行审核处理职责。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决被告兰州市医疗保险局对原告程锦华在北京中国人民解放军第三○二医院的八次住院医疗费的职工医疗保险待遇问题进行复核处理，限于本判决生效之日起30日内履行。
上诉人市医保局上诉称，1.原审判决对医保政策理解错误，致其判决无法实际履行。被上诉人自2014年1月29日先后8次到北京三○二医院就诊，均不符合《兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》规定的医保患者转外就医条件。被上诉人先后8次在北京三○二医院就诊具备转外就医条件，属于个人追求优质医疗需要的医保政策外行为2.虽然被上诉人的医疗行为不符合我市医保报销政策，但由于被上诉人所患疾病医疗花费相对较高，为切实减轻被上诉人负担，上诉人接到被上诉人报销请求后经过反复分析讨论并向上级请示，在政策范围内以最大限度有利于被上诉人的原则以予报销。综上，被上诉人目前享受的医保报销待遇已在其违规的前提下，在政策允许的范围内享受了较好的医保行政给付待遇，上诉人反复要求超政策报销的诉求是对医保政策的严重误解。请求二审撤销一审判决，并驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人程锦华答辩称，1.上诉人认为被上诉人住院治疗不属于定点转外就医的规定错误。被上诉人先在兰州市第二人民医院住院治疗没有效果的情况下转解放军第一人民医院治疗。医院告知无法治疗，只有半年的生存期限。被上诉人在治疗没有好转的情况下主管医生建议去北京三○二医院治疗，因病情紧急被上诉人急诊在北京三○二医院住院治疗，符合医保患者转外就医条件。2.上诉人认为被上诉人异地看病是追求优质医疗条件是错误的认识。被上诉人作为肝病二期的重病患者到北京看病是为了能延长生命，并非上诉人所说是为了追求优质医疗条件，而且被上诉人在上诉人指定医院去治疗（三级甲等医院），医院都不敢接受被上诉人住院治疗。综上，请求二审法院判决支持被上诉人的请求，维持一审判决。
本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”兰州市人民政府《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》第二条第（五）项规定：“基本医疗保险原则是施行市级统筹，属地管理，由市人民政府统一组织实施”。上诉人市医保局作为兰州市人民政府统筹的城镇职工基本医疗保险社会保险经办机构，属于法律、规章授权的具有社会保医疗险待遇给付的职权。
《中华人民共和国社会保险法》第三条规定：“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。”《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国〔1998〕44号）规定：“基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海３个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。”《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》（甘政发〔1997〕54号），关于统筹层次的规定：“基本医疗保险原则上以地级行政区为统筹单位，也可以县级统筹起步，逐步过渡到地级统筹。具体统筹层次根据当地经济状况，财政和企业的承受能力以及职工医疗消费水平的实际差异确定。”据此，社会保障部门根据本地区的具体情况对本地区的基本医疗保险待遇标准、争议处理等作出具体的规定。兰州市人力资源和社会保障局批转印发兰州市医保局制定的《兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》第二十二条规定：“市医保经办机构成立由分管局长、相关业务科室负责人、相关医学专家（2名）、转诊医院医保办负责人、转诊科室主任、转诊仪式组成的异地就医复审小组，负责异地就医转诊、急诊急救病种范围界定等方面的争议处理。”第二十三条规定：“转诊医疗机构、异地就医参保城镇职工和城镇居民对市医保经办机构审定结果有异议，应在1月内向市医保经办机构提出复审申请。市医保经办机构收到复审相关资料后，提交异地就医复审小组研究讨论，在20个工作日内作出答复，复审结论为最终结果”。本案中，被上诉人程锦华多次在北京三○二医院住院治疗，其是否符合异地就医转诊规定条件以及医疗费用报销标准，与上诉人产生争议，并且被上诉人就报销核算结果向上诉人提出了异议。根据上述规定，上诉人对被上诉人提出的关于在北京三○二医院住院治疗报销标准的争议，应由医学专家组成的异地就医复审小组予以研究讨论，作出复审结论并予以答复。上诉人未依照《兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》规定的程序向被上诉人作出答复，属于未依法履行医疗保险待遇争议的复核处理的职责。
综上，一审判决认定事实清楚，判决结果正确。上诉人市医保局的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人兰州市医疗保险局负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈金瑞
代理审判员 姚振勇
代理审判员 赵静莉
二〇一六年十一月三十日
书 记 员 戴蕴鹏
附：本判决适用的法律规定
《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款：人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；
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