内蒙古科尔沁右翼中旗人民法院
民 事 判 决 书
（2014）右民初字第1905号
原告代永红，男，1973年2月6日出生，蒙古族，工人，住科右中旗。
法定代理人嘎日迪（原告父亲），1949年11月27日出生，蒙古族，退休工人，住址同上。
委托代理人何宝玉，科右中旗司法局148指挥中心法律服务所法律工作者。
被告科右中旗人民医院（下称旗医院），住所地巴彦呼舒镇。
法定代表人赛音，职务院长。
委托代理人于明水，男，旗医院副院长。
委托代理人丁文才，内蒙古卫益律师事务所律师。
原告代永红与被告科右中旗人民医院医疗损害赔偿纠纷一案于2012年9月21日立案受理，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，并于2014年2�26日作出（2012）右民初字第1277号民事判决书，驳回原告代永红诉讼请求。宣判后原告代永红不服向兴安盟中级人民法院提起上诉，2014年9月18日兴安盟中级人民法院以原审法院对上诉人代永红申请伤残等级和护理依赖等项未进行司法鉴定和医患沟通情况未查清为由于作出（2014）兴民终字第527号民事裁定书，发回重审。本院依法另行组成合议庭于2014年12月10日、2015年11月24日、2016年1月7日、2016年3月4日四次公开开庭审理，原告代永红法定代理人嘎日迪及其委托代理何宝玉、被告医院委托代理人于明水、丁文才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告代理人诉称，2011年3月1日9时许，原告突然感觉头痛，到旗医院就治，经医生诊断为蛛网膜下腔出血，高血压，在旗医院住院治疗11天，花去医疗费5474.35元（已报销4459.95元，余1014.40元），旗医院只采取了冰敷方法治疗，没有得到有效治疗，病情没有好转反而加重，原告家属要求转院遭到拒绝，由于病情严重，家属自行联系兴安盟人民医院后，于2011年3月11日兴安盟医院救护车把原告接到该医院，经诊断：右侧大脑中动脉瘤、脑内血肿、脑疝，并采取手术措施，住院治疗110天，支出医疗费146520.27元（已报销38329.92元，余108190.35元）。从兴安盟人民医院出院后，再次到旗医院住院治疗70天，支付医疗费3378.14元（已报销2685.13元，余693.01元）。为了治好，原告前去中国人民解放军武装警察部队总医院进行治疗，支付医疗费55043.51元（已报销40970.60元，余14072.91元）。由于旗医院误诊，误治，延误最佳治疗时间，导致原告瘫痪，生活不能自理，生活起居由原告父母照顾。经鉴定原告现状与被告旗医院治疗行为有间接因果关系，要求被告赔偿原告医疗费123970.67元（1014.40元＋108190.35元＋693.01�＋14072.91元），误工费294892.65元（1755天×168.03元）、护理费18965.04元、营养费6080.00元、伙食补助费6080.00元、司法鉴定费14300.00元、交通费700.00元、精神抚慰金85000.00元。2015年12月经兴安盟博广司法鉴定所鉴定原告代永红伤残等级为Ⅲ级，护理依赖为大部分护理依赖。依据该鉴定意见现要求增加诉讼请求，按照2015年内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准第五条规定原告的伤残赔偿金为453600.00元（28350×20年×80%）；大部分护理依赖的标准按照2015年内蒙古自治区道路交通事故损害赔项目和计算办法第九条规定及2015年内蒙古自治区道路交通事故损害赔标准第一条第（十五）项标准计算，原告大部分护理依赖为644016.00元（40251.00元×20年×80%）；被抚养人（其母亲）生活费88761.00元（20885.00×17年÷4人）、鉴定费1600.00元，合计：1760430.65元。
被告旗医院辩称，原告与被告间曾存在医患关系。原告于2011年3月1日到医院住院治疗情况属实。医院对原告病情的诊断正确，治疗行为得当，不存在医疗不当行为。兴安盟医学会和内蒙古自治区医学会对原告病情与被告对原告采取的治疗行为进行医疗鉴定，均认定医疗行为得当，不存在医疗事故。我方未同意原告的司法鉴定申请，且吉林仁合司法鉴定所，在鉴定机构等级上没有内蒙古自治区医学会高，鉴定人员资格上没有医学会专家专业。司法鉴定虽然法院委托程序合法，但有间接因果关系的内容不客观公正，对该鉴定我方不认可。对证人笔迹鉴定我方无异议，对伤残等级和护理依赖我方不发表意见，因为原告目前生活自理困难的危害后果与自身原发疾病引起存在因果关系，与被告旗医院的诊断治疗行为无关。要求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2011年3月1日9时许，原告�感觉头痛，恶心呕吐到旗医院门诊就治，经CT检查诊断为：蛛网膜下腔出血，高血压病Ⅲ级，因此住院治疗。住院时血压高达180／110㎜Hg，住院后完善了相关检查，用甘露醇、复方甘油果糖、6-氨基乙酸、奥美拉唑粉、维生素C、维生素B6、肌苷、尼莫地平、18种安基酸、头孢哌酮舒巴坦、还原型谷胱苷肽、氯化钾、依那普利、芦荟胶囊、10%氯化钠、5%葡萄糖等药采取口服和输液措施治疗。2011年3月2日使用抗生素时向代永红家属征求意见，案外人赵红艳以妻子身份签字，同意使用抗生素并签字。同日医院第一次与原告家属沟通，向赵红艳告知原告病情，形成了医患沟通记录，该记录记载，患者蛛网膜下腔出血，考虑再次出血病情较危重，随时呼吸心跳（后补加骤停）可能，因多次下床活动，接打电话，情绪激动，多次沟通，避免活动，后果自负。经于明水副主任合诊，考虑动脉瘤不除外，建议到上级医院诊治。（这段话字迹颜色与上边字迹颜色不同有色差）。2011年3月2日的2有涂改痕迹。2011年3月12日10时医院与原告家属赵红艳第二次沟通，沟通记录写明，患者要求进一步明确诊断，去上级医院行手术治疗，在路途中有出现生命危险，与院方无关，后果自负。该沟通记录上3月的3有涂改痕迹。当日11时第三次沟通，记录写明，患者再次出血病情较危重，随时危及生命。12日11时均有涂改痕迹。三份沟通记录上均有赵红艳以妻子身份签字。当日原告转到兴安盟人民医院住院，2011年3月12日在兴安盟人民医院住院记录中陈述者签名赵红艳。
原告2011年3月1日至12日在旗医院住院治疗11天，花去医疗费5474.35元，医疗保险处已报销4459.95元，自行承担1014.40元。2011年3月12日到兴安盟人民医院住院后，被诊断为：右侧大脑中动脉瘤、�内血肿、脑疝，蛛网膜下腔出血。该医院采取手术治疗措施进行治疗，手术同意书上赵红艳以妻子身份签字，2011年6月30日出院，共住院治疗110天，支出医疗费146520.27元，在医疗保险处已报销38329.92元，自行负担108190.35元。2011年7月25日，原告再次到被告旗医院住院治疗，被诊断为，肺炎、脑动脉瘤破裂出血术后、高血压病3级。同年8月4日出院，共住院10天，支付医疗费医疗费3378.14元人民币，在医疗保险处已报销2685.13元，自行承担693.01元。因原告生活自理困难，2012年12月11日前去解放军武警总医院住院治疗，被诊断为：颅骨缺损，支付医疗费55043.51元，在医疗保险处已报销40970.60元，自行承担14072.91元。病历上的联系人赵红艳关系为夫妻。
诉讼中被告旗医院要求进行医疗事故鉴定，2012年10月29日，我院委托兴安盟医学会进行医疗事故鉴定，该医学会2013年5月14日作出兴安盟医鉴（2013）3号医疗事故技术鉴定书，分析意见2011年3月1日、3月9日CT片，正确的诊断应为蛛网膜下腔出血、高血压Ⅲ级。因此医方诊断正确，治疗方案正确。入院后医方已向患方家属交代患者蛛网膜下腔出血，考虑可能是脑动脉瘤出血引起，建议转院治疗。患者住院期间医方交代患者绝对卧床，患者未能遵医嘱，随意下术活动，接打电话，对医务人员的多次告知劝阻不予理睬。3月12日再次出血医方发现及时，给予转院处理。依据2013年1月1日中国人民武装警察部队总医院的出院小结，患者出院时情况：患者二便失禁，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，余（一），此损害后果发生原因为患方未及时转入上级医院手术治疗，导致动脉瘤再次破裂引起脑内血肿，脑疝，与医方诊疗过程无因果关系。结论：本病例不属于医疗事故。
对此，原告有异议，要�再鉴定，2013年6月3日我院委托内蒙古自治区医学会进行再鉴定。内蒙古自治区医学会于2013年6月20日受理，2013年8月30日作出内蒙古医鉴（2013）017号医疗事故技术鉴定书，分析意见：2011年3月1日医院初步诊断：蛛网膜下腔出血，高血压Ⅲ级诊断正确。医方给予甘露醇、尼莫地玉、6-氨基乙酸等对症治疗，治疗正确。2011年3月2日医患沟通记录记载，“患者蛛网膜下腔出血，考虑（如果）再次出血病情较危重，随时呼吸心跳骤停可能，望知情。因多次下床活动，接打电话，情绪激动，多次沟通，避免活动，后果自负。经于明水副主任合诊，考虑动脉瘤不除外，建议到上级医院诊治”，并且患者妻子本人签字。医方已经尽到了相应的告知义务，但患者未转院。脑动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血后再次破裂的风险高、几率大，预后不良。医方在患者住院期间曾多次告知患者避免下床活动，情绪激动，但该患者未严格遵守医嘱，亦是患者再次出血的诱发因素之一。2011年3月12日患者突发剧烈头痛伴大汗，血压220／100㎜Hg，医方考虑脑动脉瘤再次出血，经沟通后患者转往上级医院进一步治疗。医方尽到了转诊义务，未延误病情。医方管理缺陷，2011年3月11日出院诊断中将患者性别写为女性，患方第一次提供的病历复印件中出现其他患者的辅助检查报告。但这一过失与患者的损害后果无因果关系。综上，患者目前损害后果与其严重的自身疾病有关，与医方的医疗行为无关。本争议不属于医疗事故。鉴定费3500.00元人民币由代永红支付。
2013年9月10日，原告向本院申请，要求对原告瘫痪后果与被告误诊、误治、延误治疗存在因果关系进行司法鉴定。被告旗医院不同意鉴定。我院经兴安盟中级人民法院技术室委托吉林仁合司法鉴定所司法进�鉴定。2013年12月16日，该鉴定中心作出吉仁司（2013）临鉴字第264号“司法鉴定意见书”，分析意见：患者入院诊断为蛛网膜下腔出血，高血压3级，入院第二日主任查房时已经考虑脑动脉瘤不除外。说明患者正置高血压危象，原则上应尽可能避免搬动病人身体，随时监测生命体征，但是病历中没有绝对卧床的医嘱，执行的却是Ⅱ级护理。病程中3月6日后一度出现生命体征平稳，这时医方应明确意识到原发性蛛网膜下腔出血经过短暂的平稳后极易发生更危险的二次出血。既然第一次建议转院不成，那么此时就应该明确告知患方抓住这一时机，立即转院行手术治疗，以避后果不祥，然而直到3月12日发生二次出血后，危及生命时才再次告知转院。综上分析，原发疾病、自身因素是导致被鉴定人现状的主要成因，而医方对病情的严重程度重视不够，对可能发生再次出血的危险性认识不足，住院监护不利，医患沟通不畅，也是成因的辅助条件，具有间接的因果关系。鉴定意见：代永红的损伤后果与科右中旗人民医院的医疗行为存在间接的因果关系。鉴定费4300.00元由原告支付。
原审开庭时经被告申请，法院传鉴定人杨茂生、王世文出庭说明间接因果关系情况的认定依据。二鉴定人认为：医院的诊断和治疗方案得当，但没有及时让患者转院，对病情严重性重视不够，从病历上看，没有做到患者绝对卧床，让患者下床、接打电话时没有制止，所以对原告目前造成的损害后果有间接因果关系，没有提供相关依据说明其他鉴定的可靠性和合法性。
另查明，根据兴安盟中级人民法院发回重审函意见，重审时根据双方当事人的申请本院依法委托兴安盟中级人民法院司法鉴定技术中心对证人赵红艳的签字笔迹进行两次司法鉴定和原�伤残等级及护理依赖进行鉴定，2015年1月30日兴安盟中级人民法院委托吉林常春司法鉴定所对被告申请对证人赵红艳的签字笔迹进行鉴定。鉴定意见：落款日期为“2011年3月12日”《科右中旗人民医院医患沟通记录（内科系列）》上两处“家属签字（需签署授权委托书）”：“赵红艳”签名字迹与赵红艳样本字迹为同一人书写。
因原告持异议2015年7月6日兴安盟中级人民法院委托北京法源科技证据鉴定中心对原告申请对证人赵红艳《科右中旗人民医院医患沟通记录（内科系列）》上三次医患沟通家属签字此“赵红艳”签字和《科右中旗人民医院抗生素使用知情同意书》患者法定监护人／委托代理人／签字处“赵红艳”四处签字笔迹进行鉴定，鉴定意见：检材1、2“赵红艳”签名字迹与样本上的“赵红艳”签名字迹是同一人书写；检材3、4赵红艳”签名字迹与样�上的“赵红艳”签名字迹不是同一人书写。
2015年12月21日根据原告申请兴安盟中级人民法院委托兴安盟博广法律事务咨询有限责任公司司法鉴定所法医临床鉴定对原告伤残等级、护理依赖进行鉴定，鉴定意见：1、代永红的伤残为Ⅲ级；2、护理依赖为大部分护理依赖。
本院认为，一、兴安盟医学会兴安盟医鉴（2013）3号医疗事故技术鉴定书、内蒙古自治区医学会内蒙古医鉴（2013）017号医疗事故技术鉴定书。吉林仁合司法鉴定所（2013）临鉴字第264号鉴定意见书第四条分析说明中，均认可被告旗医院对原告代永红病情诊断正确，治疗方案正确。对此事实应予以认定。所以被告对原告病情的诊断和治疗正确，不存在误诊、误治的现象。原告主张的被告存在误诊、误治理由不成立，不予支持。二份医疗事故鉴定，程序合法，鉴定客观，予以采信。吉林�合司法鉴定所（2013）临鉴字第264号鉴定意见书，认定原告身体目前的损害后果与旗医院的医患沟通不畅有间接因果关系，但沟通不畅的具体依据是病历和鉴定人自己的主观认知，出庭说明时没有提供认定的依据，对鉴定人说明及该司法鉴定不予采信。重审后对证人赵红艳的签名笔迹鉴定和原告伤残等级及护理依赖的三次鉴定予以采信。
二、原告主张复印病历时没有病程记录、没有给复印沟通记录。因原被告双方纠纷发生前（或纠纷发生时）对病历没有进行封存，对原告陈述无法支持，应认定被告现有病历就是原始病历。
三、病历中的抗生素使用知情同意书和沟通记录上患者（原告）上赵红艳以妻子身份签字。原告提供代永红、赵红艳离婚证（复印件）及证人赵红艳出庭作证，证明原告与赵红艳不是夫妻。医院只能询问签字人与患者的关系，赵红艳以妻子身份签字，医院没有义务审查其身份是否真实。赵红艳说2011年3月2日时在呼和浩特，3月6日回到中旗，但只有口头陈述，没有提供相关车票、住宿费等加以证实，对证人证言不予采信。
四、重审中经两次对证人赵红艳笔迹进行司法鉴定，结论是证人赵红艳在旗医院第一次、第二次患者沟通记录“赵红艳”为同一人书写。第三次患者沟通记录“赵红艳”和抗生素使用知情同意书“赵红艳”不是证人赵红艳书写。据此应认定旗医院已经履行了告知义务。被告提供的原告病历中患者签字处存在涂改及替写等瑕疵问题，不影响诊断和治疗行为。
综上，原告代永红目前生活自理困难的危害后果与自身原发疾病引起存在因果关系，与被告旗医院的诊断治疗行为无关。经本院审判委员会讨论依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条�规定判决如下：
驳回原告代永红的诉讼请求。
案件受理费23640.00元由原告代永红负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于兴安盟中级人民法院。
审 判 长 王 雪 峰
审 判 员 马 明
代理审判员 李 木 兰
二〇一六年四月八日
书 记 员 呼和吉乐图