河北省唐山市路南区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）南民初字第2265号
原告李某甲，现住唐山市路南区。
法定代理人李某乙，现住唐山市路南区。
法定代理人李某丙，系原告父亲，现住唐山市路南区。
被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路15号万象天成商务广场A座17、18层。
负责人孙铁男，职务总经理。
委托代理人马某某，河北世纪方舟律师事务所律师。
原告李某甲诉被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称：人寿保险公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由助理审判员李美秋独任审判，公开开庭进行了审理，原告李某甲法定代理人李某乙、李某丙，被告人寿保险公司委托代理人马某某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，原告为唐山市路南区菜市小学三一班学生。2013年12月19日，原告在家发生意外。经家属送至唐山市第二医院治疗，住院11天后出院。医疗机构诊断为：左肋骨下端闭合骨折并桡神经、尺神经损伤。原告住院期间支出门诊费用1168.62元，住院费用21535.04元（已经扣除医保统筹支付费用）。2013年10月1日，原告父亲通过原告所在小学汇缴方式为原告在被告处投保“人寿保险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）”，原告发生意外伤害时处在保险期间内。被告应当按照保险条款的约定为原告支付意外伤害门诊医疗费用1168.62元，意外伤害住院费用20000元，经向被告理赔，被告拒不支付，原告提起诉讼。当庭调整诉请为被告支付住院费用为19381.536元，门诊费用961.758元，合计20343.294元。
原告为证明其主张，提交如下证据材料：一、原告个人保险凭证1份，证明我方与被告存在保险合同关系，依据保险条款特别约定3的约定，被告应向我方理赔20343.294元。二、2013年12月9日唐山市第二医院住院病历、住院期间每日用药明细、2014年5月20日唐山市第二医院诊断证明书2份、出院证2份、门诊票据16张、住院票据2张、门诊病历记录3张，证明原告发生意外在保险期间内及原告受伤期间住院及门诊发生的费用，共计21168.62元。三、2014年1月16日唐山市路南区菜市小学出具的证明1份，证明2013年12月9日原告在家中发生意外受伤。
被告辩称，1.发生保险事故后被告并未拒赔，而是积极进行赔付，原告在接受赔付后，事后将所赔款项予以返还。2.原告所诉数额与事实不符，根据双方保险合同，数额应为4498.34元。
被告为证明其主张，提交如下证据材料：一、人保寿险保险回执单1份（复印件）、人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险A款条款1份，保险条款2.3、保险回执单证明本案保险合同赔偿范围与社保支付范围医疗费用相等、医疗范围相同，在此基础上扣除已经得到补偿的费用，对于剩余部分按约定比例给付保险金，由此证明被告主张的计算方式有双方的合同约定。
根据原、被告双方的诉辩意见，本案双方当事人的争议焦点是：
对原、被告之间的保险合同个人保险凭证正文中特别约定3应如何理解与适用，依据该条理赔数额应为多少。
经庭审质证，被告对原告所举证据的质证意见是：对证据一，真实性、合法性无异议，关联性有异议，保险凭证特别约定3明确约定，我方坚持对本条约定的理解与适用。我方认可的理赔数额是4498.34元。对证据二，对住院及门诊收费票据合法性真实性无异议，关联性有异议，住院收费票据可以看出原告总花费数额为26226.85元，其中000018691号票据医保统筹支付3349.71元，医保外需个人自付3346.88元，医保外需个人自费的15709.78元，检查费用自付608.47元（起付额为500元），即500元以下不属于理赔范围。除去医保统筹支付及不属于社保范围内的原告统筹自付金额为2233.14元，即2233.14元属于被告保险约定的赔偿范围。000018914号票据在扣除医保统筹支付的1342元及医保范围之外的费用后，原告还应统筹自付金额894.74元，这两张票据原告统筹自付费用为4127.88元。双方签订的保险赔偿范围不能超越社会保险法约定的赔偿范围，对医保外费用保险公司没有赔偿依据，对医保内费用，在扣除医保已经赔偿的费用外还剩4127.88元，4127.88＊90%=3715.092元（住院费用赔偿金额）。门诊费用不属于医保范围，根据双方签订的保险合同，应扣除相关的挂号费、诊疗费的20%，挂号费不属于门诊的基本费用，故应用（1168.62-198.337-100）＊90%=783.25元。综上住院及门诊应理赔的数额为4498.34元。其他无异议。对证据三，无异议。
原告对被告所举证据的质证意见是：对证据一，回执单上监护人李某丙字迹不是李某丙本人所签，可能是孩子李某甲自己签的，是学校统一投保的，花了钱投保的事我们认可。人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险A款条款并没有告知我方，学校也没有告知，也没有我们的签字，我们只收到了个人保险凭证。
经审理查明，原告为唐山市路南区菜市小学三年级学生。2013年10月1日，原告父亲通过原告所在小学为原告在被告处投保“人寿保险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）”，保险期间自2013年10月1日零时起至2014年9月30日24时止，保险金额人民币23000元。个人保险凭证只有一页记载较简单，特别提示“如需查询条款内容，您可通过我公司网站或公司柜面查阅条款全文。”其中特别约定：1.意外伤害门诊医疗：减免赔100元后按90%赔付。意外伤害住院医疗、疾病住院医疗：减免赔100元后按分级累进赔付。2.分级累进的级别和赔付比例……。3.对于已经投保城镇居民医保或新农合保险的客户，相比以上各组方案，保障数额相同，仅在意外伤害住院医疗赔付时，按照无免赔额，医保差额部分及延伸医保超额部分，按90%比例至保险赔付限额赔付。4.意外伤害门诊医疗最高限额3000元，意外伤害住院医疗最高限额20000元。2013年12月19日，原告在家中发生意外，家属送至唐山市第二医院治疗，住院11天后出院。医疗机构诊断为：左肋骨下端闭合骨折并桡神经、尺神经损伤。原告花费门诊医疗费用1168.62元，扣除医保统筹支付费用后住院医疗费用21535.04元。原告在保险期间内发生意外伤害，要求被告依据保险合同予以理赔，双方对保险条款的理解使用及理赔数额产生争议，原告提起诉请。
本院认为，原、被告之间的保险合同，是双方真实意思表示，内容客观真实，合法有效。原告在保险期间内发生保险事故，保险公司依约应予理赔。依据双方保险凭证的特别约定“意外伤害门诊医疗，减免赔100元后按90%赔付。意外伤害住院医疗、疾病住院医疗：减免赔100元后按分级累进赔付。对于已经投保城镇居民医保或新农合保险的客户，相比以上各组方案，保障数额相同，仅在意外伤害住院医疗赔付时，按照无免赔额，医保差额部分及延伸医保超额部分，按90%比例至保险赔付限额赔付。意外伤害门诊医疗最高限额3000元，意外伤害住院医疗最高限额20000元。”依据对该条款的一般文意理解，被告对于原告门诊医疗费用被告理赔额为961.76元【（1168.62-100）×90%=961.76】，被告对于原告住院医疗费用被告理赔额为19381.54元（21535.04×90%=19381.54】。被告提出对保险条款的解释与理解应理赔4498.34元，于法无据，本院不予采信。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”；第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”；第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”；《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条“法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决”之规定，判决如下：
被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后10日内支付原告李某甲保险理赔款人民币20343.3元（大写：贰万零叁佰肆拾叁圆叁角）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费330元，减半收取165元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。
如不服本判决，可自接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。
代理审判员 李美秋
二〇一四年十二月八日
书 记 员 杜雪宁