南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第7875号
原告朱凯，男，1987年12月1日生，汉族，住南京市江宁区。
原告朱俊，男，1981年12月13日生，汉族，住南京市江宁区。
原告朱永根，男，1957年7月9日生，汉族，住南京市江宁区。
原告成素珍，女，1935年4月30日生，汉族，住南京市江宁区。
以上四原告的共同委托代理人张文波，北京炜衡（上海）律师事务所律师。
被告江苏省人民医院，组织机构代码46600083-8，住所地南京市鼓楼区广州路300号。
法定代表人王虹，职务院长。
委托代理人王启辉，江苏省人民医院医务处工作人员。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
原告朱凯、朱俊、朱永根、成素珍与被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告朱凯、朱俊及其与朱永根、成素珍的共同委托代理人张文波、被告江苏省人民医院的委托代理人王启辉、张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告朱凯、朱俊、朱永根、成素珍向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医药费84739.54元、病案复印费40元、住院补助费570元（19天×30元）、丧葬费用44928元、死亡赔偿金743460元，合计873737.54元的20%即174747.51元；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3.判令被告承担本案鉴定费5400元；4.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年9月19日，杨红玉因社区获得性肺炎在当地医院就诊，住院过程中查头颅MR示：右额叶近中线处占位，考虑脑膜瘤。2014年10月9日，杨红玉至被告处就诊，入院诊断：右额叶近中线处脑膜瘤（WHOΙ级）。2014年10月13日，被告对杨红玉行颅底肿瘤切除术。术后三天，杨红玉出现嘴角抽搐、口吐白沫，呼之不醒等症状。2014年10月27日，杨红玉再次出现身体不适，经抢救无效于当日宣布死亡。综上，原告认为，杨红玉所患右额叶近中线处脑膜瘤（WHOΙ级）属良性肿瘤，如积极治疗，并非无康复可能，然而由于被告手术过程中操作不当，术后疏忽观察、脑保护措施不当，致使其病情急速恶化，最终死亡，被告的医疗行为存在过错并与杨红玉的死亡后果存在因果关系，原告系杨红玉的法定继承人，故诉至法院。
被告江苏省人民医院辩称，经南京市及江苏省两级医学会鉴定，被告的医疗行为虽在病历书写及医患沟通方面存在不足，但与杨红玉的死亡后果间并无因果关系，故被告不应当承担赔偿责任。
本院经审理认定如下事实：患者杨红玉（生于1957年5月28日，卒于2014年10月27日；系朱凯、朱俊之母，朱永根之妻、成素珍之女）因“查体发现颅脑占位”于2014年10月9日入住江苏省人民医院神经外科。头颅MR（2014年9月23日）示：右额叶近中线处占位，考虑脑膜瘤；初步诊断：脑膜瘤。入院后查头颅MR3T（平扫+增强）示：额部大脑镰椭圆形异常信号，脑膜瘤可能；凝血功能示：凝血活酶活化时间35.20秒；经血液科会诊，查血栓弹力图试验提示正常。10月13日被告在全麻下为杨红玉行“颅底肿瘤切除术”，术程顺利，术中出血约200ml，清醒后安返病房，被告予心电监护、一级护理、吸氧及抗感染、脱水降颅压、营养神经等治疗，并相继使用苯巴比妥钠、丙戊酸钠治疗。当日18:00时杨红玉出现呕吐胃内容物，被告嘱观察。10月14日04:00时杨红玉再次呕吐，被告予胃复安对症处理。10月15日被告为杨红玉复查头颅CT未及明显继发性出血，拔除引流管，予流质饮食；当晚22:30时杨红玉出现恶心呕吐，被告予胃复安对症处理。10月16日16:30时杨红玉出现嘴角抽搐及口吐白沫，检查瞳孔不等，左侧3.5mm、右侧2.Omm，直接间接对光反射灵敏，呈凝视状态；被告为其复查头颅CT示：颅脑术后改变，右侧额叶脑水肿，未及明显继发性出血；生化检查示：钾3.47mmol/L、钠145.3mmol/L；予加强脱水等治疗。10月17日杨红玉出现神志浅昏迷，表现较烦躁，生化检查示：钾3.09mmol/L、钠162.OOmmol/L，予血浆400ml补充胶体及补钾、补液、脱水等治疗。10月18日杨红玉出现体温高，神志轻度昏迷，被告予加强抗感染，继前治疗。10月21日00:50时杨红玉突发心跳骤快（心率150次／分）、血压升高（190/100mmHg），血氧约75%，呼之不应，双侧瞳孔约3.5mm，对光反应无，经增加氧流量、吸痰等处理后无效果，后血压下降至约70/40mmHg，心跳逐渐降低至50次/分，血氧约为40%，呼吸微弱，被告的麻醉科予气管插管、呼吸气囊辅助呼吸，并予人工按压心脏、升压等抢救；心跳161次/分，血氧约为95%，血压约为120/75mmHg，转入监护病房继续治疗，后病情危重，神志深昏迷。10月27日12:00时左右杨红玉出现脉氧下降至95%，心率加快至111次／分，被告经增加氧流量，吸痰等处理后，其脉氧仍持续下降至47%;14:00时血压下降至51/29mmHg，心率54次／分，脉氧35%，予升压等抢救；14:16时杨红玉心率突然降为O，血压测不出，脉氧测不出，经抢救无效，14:46时床边心电图呈一直线，宣布其死亡。
审理中，经原告申请，本院委托南京医学会对被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与患者杨红玉死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。南京医学会出具的医疗损害鉴定书认为：根据术前影像学检查所示，患者嗅沟脑膜瘤诊断明确；该肿瘤是指基底位于颅前窝底的一类颅底脑膜瘤，属于颅底肿瘤范畴；医方手术切除肿瘤指征明确，手术方式选择符合常规，手术者具备资质，手术操作未见违规之处；术前患方签署了《手术知情同意书》，医方关于手术及风险履行了相关告知义务。××患者的基本状况，目的为更加严密地观察病情；××患者手术过程顺利，术后安返普通病房，神志清楚，无明显异常，医方予一级护理观察病情，处理不违反医疗原则，且患者术后早期未发生与病情观察有关的不良后果。患者术后出现恶心、呕吐考虑与脑部手术后难以避免的脑水肿、颅内压力变化、局部渗血有关，为神经外科手术后的较常见现象。根据术后第二日起多次复查的头颅CT，未见明显颅内出血征象。根据术后影像学检查所示，患者存在手术区域局部脑水肿，结合患者术后早期一般情况良好，不考虑手术操作过程中对脑组织过度牵拉损伤。医方术前使用了抗癫痫药物，术后又相继使用了两种抗癫痫药物，已采取了预防性治疗措施；患者术后第三日突发癫痫，属于难以防范的并发症。患者肿瘤位于前颅凹底，临近下丘脑，手术创伤难以避免引起局部脑水肿，加之并发癫痫，进一步加重脑水肿并继发下丘脑损伤。根据患者病情变化及转归过程，结合尸体检验报告，患者死亡考虑为脑水肿加重压迫下丘脑及脑干引起电解质紊乱、呼吸循环衰竭所致，与手术并发症有关。××患者术后第三日突发癫痫后意识有变化时，未与患方进行有效沟通，此外病历书写欠严谨，但与患者死亡不存在因果关系。鉴定意见：××医患沟通及病历书写方面存在一定过错，但与患者死亡不存在因果关系。
原告对上述鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，本院依法委托江苏省医学会进行重新鉴定，该医学会出具的医疗损害鉴定书认为：（一）诊疗过程的分析。1、根据病史、临床症状、相关影像学检查结果等，医方诊断“脑膜瘤”明确，有在全麻下行颅底肿瘤切除术的手术指征，术式选择恰当，术者具备资质，术前患方签署了《手术知情同意书》，医方关于手术及风险履行了相关告知义务，手术操作未见违规之处。2、术后是否应转入ICU继续治疗，主要取决于手术后患者的基本状况，该患者术中顺利，术后神志清楚，生命体征平稳，医方予一级护理观察病情，诊疗措施不违反医疗原则。3、医方术前使用了抗癫痫药物，术后又相继使用了两种抗癫痫药物，已采取了预防性治疗措施；患者术后第三日突发癫痫，属于难以防范的并发症。（二）××诊疗过程中存在的过错。1、××患者术后第三天突发癫痫后意识有变化时，医方未告知患方可行去骨瓣减压和气管切开。2、病历书写不规范：如手术过程记载欠详细，关于抗癫痫药物的使用未在病历中进行记载。（三）因果关系分析。1、南京市公安局物证鉴定所法医学尸体检验报告（宁公物鉴（验）字[2014]390号）：右额叶近中线处“颅底肿瘤切除术”后，尸检见：右侧额部发际内手术缝合切口，额部右侧颅骨骨窗并骨瓣复位，骨窗处硬脑膜外、颅底鸡冠处硬脑膜下有少量出血和止血物质，右额极及额底局部脑组织破损、深部脑组织多发性出血，右侧额叶脑组织肿胀明显、中线结构向左偏移，伴：全脑广泛变性、坏死，脑组织肿胀，下丘脑、基底节区、脑干等多灶性围血管性出血；硬脑膜静脉窦内凝集性血栓形成，累及右侧颈内静脉；垂体前叶梗死。患者肿瘤位于前颅凹底，邻近下丘脑，手术创伤难以避免引起局部脑水肿，加之并发癫痫，进一步加重脑水肿并继发下丘脑损伤。根据患者病情变化及转归过程，结合尸体检验报告，患者死亡考虑为脑水肿加重压迫下丘脑及脑干引起电解质紊乱、呼吸循环衰竭所致，是此类手术难以完全避免的并发症。2、患者术后返回病房前意识清楚，虽术后当天和第二天凌晨有两次呕吐，但术后及术后第二天复查头颅CT，未发现颅内继发性出血，根据尸体解剖报告，除手术区脑组织破损外，未提供非手术区域脑损伤的依据，因手术本身不当（过度牵拉等）致术后三天突发病情变化的依据不足。3、患者术后出现恶心、呕吐考虑与脑部手术后难以避免的脑水肿、颅内压力变化、局部渗血有关，为神经外科手术后的较常见现象。4、××患者病情变化后未对患方进行有效的沟通和告知（例如去骨瓣减压术和气管切开术的选择）、病历书写欠规范等方面存在过错，但患者即使采取上述诊疗措施，仍然难以挽救生命，故××诊疗过程中存在的过错与患者死亡之间无因果关系。
经质证，原、被告对江苏省医学会的鉴定意见均无异议。
另查明，杨红玉的医疗费中扣除医保部分，个人承担金额为18112.63元。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。关于被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与杨红玉的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小，经原告申请，本院先后委托南京医学会、江苏省医学会进行了鉴定。两级医学会出具的医疗损害鉴定书均认定，被告在医患沟通及病历书写方面虽存在一定过错，但与杨红玉的死亡后果间不存在因果关系。原、被告对鉴定意见并无异议，本院予以采信。由于杨红玉的死亡后果与被告的医疗行为间并无因果关系，故原告要求被告承担赔偿责任，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
驳回原告朱凯、朱俊、朱永根、成素珍的诉讼请求。
案件受理费1510元，鉴定费5400元，由原告承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 乔延彬
人民陪审员 华 峰
人民陪审员 黄燕明
二〇一六年十二月二十日
书 记 员 丁 洁