山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁02民终6132号上诉人（原审被告）：孙玉康。委托诉讼代理人：陶思觅、辛雷明，山东盈祥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：管凤绪。委托诉讼代理人：赵炜、赵坤，青岛黄岛红石崖法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司。负责人：王旭光，总经理。委托诉讼代理人：王亚宁，山东天华律师事务所律师。原审被告：孙克敏。上诉人孙玉康因与被上诉人管凤绪、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司、原审被告孙克敏机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省青岛市黄岛区人民法院（2015）黄民初字第6059号民事判决，向本院提起上诉。本院受理本案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。孙玉康上诉请求：一、依法撤销一审判决第一、第七项，改判被上诉人中国人民财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司再行承担医疗费49081.92元。二、一二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中用药明细中的自付部分，不应全部认定为超出基本医疗保险同类医疗费用标准的部分，该部分仅仅表示被上诉人管凤绪的实际医疗花费，经上诉人与医院确认，该治疗手段是唯一的，花费并未超出基本医疗保险合同同类医疗费标准，保险公司应当对该花费实际上超出基本医疗保险同类医疗费用标准的数额承担举证责任，否则应当承担全部费用。二、在上诉人与保险公司签订的保险合同中，约定对自费药部分保险公司免赔的条款属于保险公司单方面免除自身责任的格式条款，该条款使用的语言文字较为专业，上诉人自己不能准确理解，因此保险公司应当就该条款向上诉人尽到提示说明义务，向上诉人具体解释该条款的含义。因保险公司没有尽到该义务，该免责条款属于无效条款。管凤绪辩称，关于自费药问题请求二审法院依法判决。中国人民财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司辩称，一、一审判决的依据系根据管凤绪提交的用药明细，该明细系由第三方医院出具的，不存在保险公司的主观意志，具有客观公正性。二、商业三者险医药费的赔偿按国家基本医疗保险范围系保险合同的赔偿范围，并非免责条款，保险公司不需履行明确说明义务，被保险人在投保时，保险人已将保险条款交付被保险人，被保险人接受且未提出异议，因此应受保险合同约定的约束。三、本案的保险合同系基于车辆财产的保险合同，赔偿的范围、标准以及费率均经过保监会的批准，经过保险精算，与社会的基本医疗保险是完全不同的险种，赔付标准系按照保险精算计算得出的，且赔付的依据按照国家基本医疗保险的范围系一个公认的标准，不存在显失公平的问题。综上，一审判决事实清楚，证据充分，依法应当维持。管凤绪向一审法院起诉请求：2015年2月23日18时30分，被告孙玉康驾驶鲁B×××××号轿车由西向东行驶至事故地点处调头，适逢原告从东向西沿路边行走。涉案车辆车轮压倒原告脚部造成原告受伤住院。为维护原告合法权益，诉至法院。请求判令：1、三被告赔付原告医药费76363.45元、护理费8420元、伤残赔偿金22976元、鉴定费1000元、精神损害抚慰金5000元，共计114999.45元，扣除被告垫付的42000元，各项损失共计72999.45元；2、诉讼费由三被告承担。被告孙玉康、孙克敏辩称，除原告自认被告垫付的42000元外，二被告还另行垫付2660.21元，对于原告主张的其他损失应由保险公司在限额内予以赔付。被告中国人民财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司辩称，人保公司对事故的真实性无异议；对于交通事故责任认定书无异议；涉案车辆投保了交强险及第三者责任险（保额50万元），人保公司同意在法定限额内依法予以赔付；针对原告所发生的自费药部分，依据保险合同保险公司不予赔付；鉴定费、诉讼费、精神损害抚慰金不予赔付。原审法院审理查明：1、2015年2月23日18时30分许，被告孙玉康驾驶鲁BMD9**号汽车由西向东行驶至青岛市黄岛区红石崖街道办事处红石崖福泰花园小区门口时，在事故地点调头，适逢原告管凤绪由东向西行走，被告孙玉康所驾车辆左前轮碾压到原告左脚，致使原告受伤入院治疗。青岛市公安局交通警察支队黄岛大队对本起事故进行调查后，出具了道路交通事故认定书，认定被告孙玉康对本起事故承担全部责任，原告管凤绪无责任。涉案车辆登记车主为孙克敏，事发时实际驾驶人为孙玉康，被告孙克敏、孙玉康系父子关系。涉案车辆在被告人保公司投保有机动车交强险及商业险，其中商业险中第三者责任险保额为50万元。2、原告受伤后被送入青岛大学附属医院住院治疗，住院天数12天。住院期间花费医药费、手术费等共计74616.57元，其中根据医院出具的费用明细，自费药部分共计59081.92。原告另花费挂号费、检查费等共计3153.21元。被告孙克敏前期为原告垫付医药费共计44660.21元。庭审过程中，被告人保公司对医院出具的费用明细无异议，认为根据保险合同，自费药部分不应赔付；孙克敏、孙玉康对原告的自费药金额有异议，认为数额过高并向法院递交司法鉴定申请，申请对原告住院期间的自费药金额进行鉴定。后因被告孙克敏、孙玉康未按照鉴定机构的要求办理鉴定手续，该司法鉴定被退回。后经法院询问，孙克敏、孙玉康自愿撤回申请，但主张该鉴定申请应当由人保公司提出。3、庭审过程中，原告申请对其伤残等级进行鉴定，法院依法委托莱西市中医医院司法鉴定所进行鉴定。该所出具鉴定意见书载明，原告管凤绪的损伤等级程度为X（十）级伤残。原、被告对该鉴定结论无异议。原告为此花费鉴定费1000元。原审法院认为，公民的生命健康及财产权受法律保护。机动车驾驶员在驾车行驶过程中，应遵从道路交通安全有关的法律、法规，安全驾驶，谨慎操作，确保他人与自己的人身及财产安全，因侵权行为造成公民财产损失的，赔偿权利人有权要求侵权人承担相应的民事赔偿责任。本案属机动车交通事故责任纠纷，争议的焦点，一是责任的划分和赔偿主体的确定，二是各项赔偿数额的确定。综合本案查明的事实及庭审过程中原、被告的质证、陈述意见，依据有关法律和司法解释的规定，作出如下分析判定：一、关于责任的划分和赔偿主体的问题。本案侵权行为与损害后果具有因果关系，交通事故的侵权人应按其在交通事故中的过错程度对受害人承担相应的损害赔偿责任。青岛市公安局黄岛分局交通警察大队作出的道路交通事故认定书，事实清楚，程序合法，具有较强的证明力，法院对该责任认定予以确认。被告孙玉康作为事发时的驾驶人，应当承担相应的责任。二、关于原告的损失：1、医药费。原告因本次事故共花费医药费及手术费74616.57元，挂号费、检查费等3153.21元，共计77769.98元，根据医院出具的用药明细，其中自费药金额59081.92元，虽被保险车辆在人保公司投保了第三者责任险，但根据保险合同，自费药部分保险公司不予赔付，故自费药部分应当由被告孙玉康承担。剩余部分应当由保险公司在限额内予以赔付。故人保公司应当在交强险限额内赔付原告自费药部分10000元，在第三者责任险限额内赔付原告非自费药部分18688.06元，自费药59081.92元应当由被告孙玉康予以赔偿。又因二被告已经垫付医药费44660.21元，扣除该笔款项后，被告孙玉康还应赔偿原告医药费4421.71元。2、护理费。因原告住院12天且遗嘱要求“留陪人”，故原告主张护理费予以支持。又因除原告主张12天的期限外，原告并未就其主张的60天时间需要护理提供相应的证据予以证明，故对原告主张的该段护理费不予支持。因原告并未提交陪护人员的工资收入证明，可参照上一年度城镇职工平均工资计算，即1403.44元（42688元/365天*12天），应当由人保公司在交强险限额内予以赔付。3、住院伙食补助费。原告住院天数为12天，可参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准予以计算。即240元（12天*20元），应当由人保公司在保险限额内予以赔付。4、伤残赔偿金。因原告为退休教师，应当按照城镇居民标准计算伤残赔偿金，又因原告经鉴定为十级伤残，故伤残赔偿金为22976.4元（38294元*10%*6年），应当由人保公司予以赔付。5、精神损害抚慰金。因被告孙玉康的行为造成了原告的伤残，故原告请求精神损害抚慰金符合法律规定，法院予以支持。法院酌定精神损害抚慰金2000元，由人保公司在保险限额内予以赔付。6、交通费。因原告并未就其交通费金额提交相应证据予以证明，法院酌定按照每天10元标准予以确定，期限为住院期间。故交通费金额为120元。由人保公司在保险限额内予以赔付。7、鉴定费。该笔费用为原告维护自身权益的合理花费，属于因被告的侵权行为所造成的损失，故该费用应当由被告承担。法院酌定由被告人保公司承担500元，被告孙玉康承担500元。综上所述，依据《中华人民共和侵权责任法》第四十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条，第二十二条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司于判决生效后十日内赔偿原告管凤绪医药费28688.06元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司于判决生效后十日内赔偿原告管凤绪护理费1403.44元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司于判决生效后十日内赔偿原告管凤绪住院伙食补助费240元；四、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司于判决生效后十日内赔偿原告管凤绪伤残赔偿金22976.4元；五、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司于判决生效后十日内赔偿原告管凤绪交通费120元；六、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司于判决生效后十日内赔偿原告管凤绪精神损害抚慰金2000元；七、被告孙玉康于判决生效后十日内赔偿原告管凤绪医药费4421.71元；八、驳回原告管凤绪的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2342元，鉴定费1000元，共计3342元，由被告中国人民财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司负担1671元，被告孙玉康负担1671元。经审理查明，原审查明的事实与二审查明的事实一致，本院予以确认。二审期间，上诉人没有提交新的证据。本案经本院主持调解，双方分歧较大，调解未果。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据上诉人的上诉与被上诉人的答辩，本案二审争议的焦点是：对于管凤绪医疗费中的自付部分保险公司应否在商业三者险范围内承担赔付责任。本院认为，机动车商业第三者责任保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定，系正常的合同约定，不属于免除保险人责任的格式条款，保险人不负明确说明义务。上诉人孙玉康主张上述条款属于格式条款，要求保险公司履行提示说明义务的理由不成立，本院不予支持。根据青岛大学附属医学住院费用明细汇总表记载，管凤绪在该医院治疗期间花费医疗费合计74616.57元，其中个人自付部分为59081.92元。从管凤绪自费药部分中优先扣除10000元由保险公司在交强险限额内赔付，其余49081.92元应由上诉人孙玉康承担赔偿责任。关于本案是否适用最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，本院认为，上述解释系就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题的解释，而本案争议的机动车商业第三者责任保险属于财产险范畴，并不适用上述司法解释。上诉人孙玉康主张一审法院适用法律错误的理由不成立，本院不予支持。综上所述，孙玉康的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1027元，由上诉人孙玉康负担。本判决为终审判决。审 判 长  彭虎成审 判 员  王昌民代理审判员  于水清二〇一六年十月二十日书 记 员  李 兵书 记 员  王媛媛