新疆维吾尔自治区伊宁市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）新4002民初7075号
原告：李冬梅，现住伊宁市。
委托代理人：马凤鸣，新疆长信合律师事务所律师。
委托代理人：郑建兵，新疆长信合律师事务所律师。
被告：中国人民解放军第十一医院，住所地新疆伊犁州伊宁市。
负责人：张满赐，该院院长。
委托代理人：熊莉，新疆天娇律师事务所律师。
委托代理人：张炜，现住中国人民解放军第十一医院家属。
原告李冬梅诉被告中国人民解放军第十一医院医疗损害责任纠纷一案,本院立案受理后依法由审判员杨艳适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李冬梅的委托代理人马凤鸣、郑建兵，被告中国人民解放军第十一医院的委托代理人熊莉、张炜到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：原告于2016年4月23日以胆总管结石、胆囊结石并慢性胆囊炎入住被告中国人民解放军第十一医院。在经过全面检查后，被告于2016年4月29日安排做ERCP取石、胆道支架植入手术。术后原告出现腹痛、间断发热、肝功能损害现象。后原告病情恶化，随即转院至新疆维吾尔自治区人民医院住院11天才见好转，遵照该医院医嘱又于2016年7月12日在该医院进行T管胆道镜检查手术，此后又分别在2016年9月18日及2016年11月9日进行了手术。原告认为被告诊断病情错误、选择的手术方案错误，未按照操作规程进行手术，导致手术失败延误治疗，身体健康受到极大伤害。但被告一直拒绝赔偿。现诉至法院，请求判令：1、被告赔偿医疗费35582.22元；门诊费10983.39元；购买药品费用976.2元；营养品费用8227元；住院伙食补助费9360元（78天×120元/天）；误工费31726.87元；护理费50976元[﹙78天＋210天﹚×（64630÷365）]；交通费、住宿费等合理开支21682.3元；后期营养费5000元；鉴定费8100元；鉴定人出庭费1150元；残疾赔偿金256167元（28463元×20年×0.45）；精神损害抚慰金50000元，以上共计489930.98元的60%即293958.59元；2、涉诉费由被告承担。
被告辩称：对于原告在被告处进行治疗的事实认可。被告是在手术中发现原告有左右肝胆管结石的情况，与原来发现的不一样。ERCP术中造影是诊断的最权威方式，术中被告给原告进行了胆管取石，原告是多发结石，同时原告术中耐受差，在进行胆管冲洗及胆管支架手术后结束手术。术后原告发生黄疸发热症状，对此应首先考虑支架失效，原因多考虑结石阻塞支架或胆囊管结石阻塞引起胆囊肿大压迫胆管，依照该情况必须进行新的支架植入，被告曾向原告提出进行二次手术，但是原告拒绝并自行要求至外院治疗。原告自述后期反复发生黄疸发热，在权威指南中指出肝胆管结石病的症状包括黄疸、胆管炎，后期的治疗方式包括肝部分切除、胆管取石、胆肠吻合、肝移植等。综上被告认为原告住院期间，被告进行的诊疗是严格按照疾病指南规范进行的，因为患者肝胆管结石疾病的特殊性、症状反复迁延，治疗难度大，同时在内外科治疗方式仍然存在争议，原告以原发病的后期症状认为是被告医疗诊疗行为后所导致，显然不合理。因此被告选择的诊疗方式是合理的、符合规范的，被告的诊疗行为没有任何过错，不应当承担任何赔偿责任。
经审理查明：一、（1）2016年4月23日，原告就诊于被告医院，入院诊断为”胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石”，于2016年4月29日行”ERCP+胆总管取石+胆总管支架植入手术”，住院12天，2016年5月5日原告自行要求出院，出院诊断为”1、胆总管结石；2、胆囊结石伴慢性胆囊炎”，治疗结果为”自动出院”，出院医嘱为”1、清淡、稀饮软食；2、行胆总管支架拔出+胆总管取石；3、择期行胆囊摘除术。”。住院费11032.26元，医保统筹支付7989.28元，原告自付3042.98元。
2016年5月5日原告联系新疆维吾尔自治区人民医院远程会诊，会诊结果为：”1、患者ERCP术后出现腹痛黄疸，当时术中结石未完全取出，胆道留有支架；2、建议患者来我院手术治疗。”。
（2）2016年5月6日原告在新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗11天，入院诊断为”1、肝内胆管结石；2、胆总管结石伴胆囊炎（ERCP取石、胆道支架植入术后）；3、胆囊结石（伴胆囊炎）；4、梗阻性黄疸；5、肝功能损害”，于2016年5月10日行”腹腔镜下胆总管探查术+腹腔镜下胆囊切除术+术中胆道镜检查”，于2016年5月17日出院，出院诊断为”1、肝内胆管结石；2、胆总管结石伴胆囊炎（ERCP取石、胆道支架植入术后）；3、胆囊结石（伴胆囊炎）；4、梗阻性黄疸；5、肝功能损害”，出院医嘱”1、术后2周夹闭T管，复查肝功，术后2月来院行胆道镜检查；2、住院期间专人陪护一名；3、术后全休1月；4、有情况随诊”。住院费25168.53元，医保统筹支付19081.97元，原告自付6086.53元。
（3）2016年7月12日原告在新疆维吾尔自治区人民医院住院3天，于7月14日行”胆道镜探查术”，于2016年7月15日出院，出院诊断”胆总管探查术后”，出院医嘱为”注意休息，加强营养，定期复查B超”。住院费3466.31元，医保统筹支付2905.97元，原告自付560.34元。
（4）2016年9月18日原告在新疆维吾尔自治区人民医院住院8天，医院要求原告行手术治疗，原告及家属决定至内地医院治疗，故于2016年9月26日出院，出院诊断”1、胆管炎；2、胆总管结石；3、胆囊切除术后状态。”。出院医嘱为”全休壹月，陪护壹人；清淡饮食，加强营养；我科随诊。”。住院费8541.42元，医保统筹支付6726.98元，原告自付1814.44元。
（5）2016年11月9日原告在特克斯县人民医院住院7天，于2016年11月16日出院，出院诊断为”1、胆管炎；2、胆总管结石；3、胆囊切除术后状态；”，治疗结果为”好转”，出院医嘱为”出院后定期复查肝功、血常规。患者出院后避免劳累，全休一个月，陪护一人。清淡饮食，加强营养。”。住院费1652.29元，医保统筹支付1385.42元，原告自付266.87元。
（6）2017年2月13日原告在特克斯县人民医院住院13天，于2017年2月26日出院，出院诊断为”1、胆总管结石伴胆管炎（ERCP取石，胆道支架植入术后）、2、胆囊切除胆总管探查取石术后；3、梗阻性黄疸：①胆总管结石。②急性胆管炎；4、肝功能损害”，出院医嘱为”注意饮食（少量多次，清淡饮食），避免感冒受凉，上级医院进一步治疗。”，住院费5522.76元，医保统筹支付4172.54元，原告自付1350.22元；
（7）2017年3月17日原告在上海东方肝胆外科医院住院24天，于2017年3月28日行”复杂肠粘连松解+左半肝切除+左尾叶切除+肝门胆管狭窄切开整形+胆肠吻合术”，于2017年4月10日出院，出院诊断为”1、肝门胆管狭窄；2、肝内胆管结石；3、残余胆囊伴结石；4、腹腔镜胆囊切除胆道探查术后；5、ERCP术后。”，出院医嘱为”1、注意休息、加强营养、保持愉悦心情；2、继续口服利胆药物治疗；3、如有不适，建议至当地医院诊治；4、定期复查肝功、CA19-9、B超、MPCP（每年一次）；5、建议全休叁个月；6、门诊随访。”。住院费77449.37元，医保统筹支付54988.56元，原告自付22460.81元。
原告住院7次共计78天，自付住院费35582.19元。
二、2016年5月26日至2017年4月24日期间，原告在农四师医院门诊治疗，门诊费2236.09元；伊犁州友谊医院门诊治疗，门诊费1097.95元；新疆维吾尔自治区中医医院门诊治疗，门诊费2161.75元；特克斯县人民医院门诊治疗，门诊费370.51元；上海东方肝胆外科医院门诊治疗，门诊费1612.2元；上海长海医院门诊治疗，门诊费共547.2元。以上门诊费共计8025.7元，均为原告自付。在此期间原告在药店购药3474.96元；购买医疗用品165.4元，购买营养品10027元。原告及其丈夫在2017年3月9日-4月24日在上海宾馆住宿费为13235元；2017年5月23日为进行司法鉴定在乌鲁木齐宾馆住宿费为800元。
三、特克斯县人民医院出具的证明证实其工资扣发情况：1、扣发2016年5月-2017年8月的工资4302.87元；2、2017年5月-7月劳务费1500元；3、2017年2月、4月-7月（共5个月）绩效考评费用500元；4、2017年1月-7月（7个月）维稳值班费用6300元；5、2017年3月-7月（5个月）营养费60元；6、2017年3月-7月（5个月）伙食补助费500元；7、绩效工资，2017年3月1701元、2017年4月1456元、2017年5月1632元、2017年6月、7月约3000元；8、2016年全年年底绩效工资扣1775元；2017年年底绩效全部扣除，约8000元-10000元。
四、庭审中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、与损害后果是否具有因果关系、过错参与度及原告的伤残等级进行鉴定。本院委托新疆恒正司法鉴定中心进行鉴定，于2017年6月13日作出恒正司鉴[2017]法临鉴字第146号司法鉴定意见书：1、被鉴定人李冬梅因胆道系统多发结石行肝切除1/3以上评定为七级伤残；胆肠吻合术后评定为八级伤残；胆囊摘除术后评定为九级伤残。2、被鉴定人李冬梅2016年4月23日因胆囊结石伴慢性胆囊炎前往解放军第十一医院诊疗过程中，院方存在未尽谨慎注意和详尽告知义务，诊断不明确，手术方式选择不当医疗过错，其过错与患者术后多次前往医院诊治后果之间存在同等因果关系，过错参与度为50%。原告支付鉴定费8030元，因鉴定所需的检查、照相、复印费等110元。
庭审中，原、被告对该鉴定意见书均提出异议并申请鉴定人出庭。该所鉴定人黄伯华出庭对原、被告提出的问题和质疑进行了答复。鉴定人陈述：1、原告前往被告医院诊治，被告对其进行了手术，手术后原告出现腹疼及发热的情况，后原告到自治区人民医院做了胆囊摘除术并前往特克斯人民医院及上海东方肝胆医院进行诊治，在上海东方医院也进行了手术。根据《人体损伤致残程度分级标准》规定作出了7级、8级、9级伤残。2、原告到被告医院进行诊治过程中发现胆囊结石、胆总管结石伴胆囊炎，后在ERCP检查中发现原告肝总管和左右肝管都有结石，这时被告应当根据照影的结果进行明确诊断并告知家属并且调整治疗方案，且在出院诊断上应当给予确诊，但是在出院诊断上还是以前的诊断，被告应当诊断为胆管系统多发性结石，胆管系统包括肝总管和左右肝管，也包括肝内胆管。根据《ERCP诊治指南》，被告手术没有将结石取干净，原告去自治区医院做B超时发现肝总管和左右肝管都有结石，但是被告却没有发现。ERCP只是提到胆总管结石并没有提到肝总管结石，且ERCP适合年龄较大的患者进行而原告是年轻的女性。被告没有根据原告的病情来明确诊断、综合分析。被告的手术导致原告的结石没有完全取除，有一定医疗过错，原告的病情是多因一果造成的。3、对于原告提出的50%参与度，鉴定机构是根据《法医临床司法鉴定实务》第306页对医疗行为的相关判断所进行的描述作出的，但根据案件的实际情况，过错参与度可在60%-40%之间考虑。原、被告均发表了自己的质证意见。鉴定人出庭费用2300元，原、被告各支付1150元。
以上事实，有中国人民解放军第十一医院住院病案首页、手术报告单、检验报告单、出院证明、诊断证明书、出院小结、住院费票据、费用清单，新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医转诊转院备案表、新疆维吾尔自治区按人民医院住院远程会诊意见、入院记录、住院病案首页、手术记录、病程记录、影像诊断报告单、检查报告单、出院记录、出院病史总结、住院费票据、费用清单、出院诊断证明，特克斯县人民医院住院病案首页、住院病历、检验报告单、接诊诊疗记录、出院小结、住院费票据；新疆兵团四师医院门诊病历，伊犁州特克斯县人民医院门诊病历、门诊票据、特克斯县人民医院证明，上海东方肝胆外科医院住院病案首页、病历、诊断报告单、医嘱记录单、住院费票据、门诊票据，上海长安医院门诊票据，新恒正司鉴（2017）法临鉴字第146号司法鉴定意见书（附鉴定费票据、出庭费票据），购药、营养品票据，住宿费票据、交通费票据及原、被告当庭陈述在案资证，足以认定。
本院认为：公民的健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，原告李冬梅于2016年4月23日在被告中国人民解放军第十一医院进行住院治疗的事实双方均无异议，本院予以确认。现本案争议的焦点为：一、被告在诊疗行为中有无过错、过错行为与损害后果有无因果关系及责任如何划分。二、原告主张的各赔偿项目如何认定和计算。
（一）被告在诊疗行为中有无过错、过错行为与损害后果有无因果关系及责任如何划分。本院认为，新疆恒正司法鉴定中心是由原、被告双方抽签决定并一致同意选定的司法鉴定机构，也是在法院的委托下作出的恒正司鉴[2017]法临鉴字第146号司法鉴定意见书，委托程序合法，且该鉴定意见书不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，并且鉴定人予以出庭作证，对原、被告提出的异议进行了明确、详细的解答。故该鉴定意见书系有效证据，本院予以确认。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定”患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据恒正司鉴[2017]法临鉴字第146号司法鉴定意见书，被告在诊疗行为过程中存在过错，与原告术后多次前往医院诊治的后果之间具有因果关系，故被告应当承担相应的赔偿责任。在该鉴定意见书中确定的过错参与度为50%，根据被告、自治区人民医院及上海东方肝胆外科医院的病历资料及案件实际情况，虽然损害后果与原告自身疾病有关，但被告在ERCP手术报告单中已检查出”胆总管上段、肝总管、左右肝管及胆囊可见众多约0.3-0.6cm大小不规则充盈缺损，考虑胆管系统多发结石”，
但未向原告家属告知病情及说明医疗风险，而且在出院诊断上也未确诊，该行为与最终造成原告因肝功能损害导致左半肝被切除有一定的关系，故在整个损害后果中被告的过错较大，且过错参与度是鉴定人根据相关规定作出的主观判断，鉴定人在出庭陈述中也明确阐明过错参与度可在60%-40%之间考虑，故本院根据查明的事实、鉴定意见书、鉴定人陈述及原告的病情等因素综合考量，确定被告承担60%的过错责任，原告自行承担40%的责任。
（二）原告主张的各赔偿项目如何认定和计算。1、医疗费，原告自付住院费35582.19元、原告在各医院的门诊费8025.7元、购买医疗用品花费165.4元予以认定；原告在上海住院期间在上海东肝大药房购买的药品价值3071元予以认定，对在其他药店购买的药品不予认定；对营养品的费用因无法确定是否治疗所必需，故不予认定。上述医疗费共46844.29元。2、住院伙食补助费，原告累计住院78天，其主张9360元（78天×120元/天）不违反法律规定，予以认定。3、误工费，对于特克斯县人民医院的证明中除第八项中的”全年绩效约8000元-10000元”之外的误工损失22726.87元予以认定；对于2017年的绩效考核尚未发生，故不予认定。4、护理费，原告住院期间及根据医嘱要求陪护期间的护理费予以认定，计138天，因其未提供护理人员的收入状况，标准应参照《2015年度伊犁州直部分行业、部分工种（岗位）劳动力市场工资指导价位表》中家政服务的每月2500元计算，应为11500元。5、营养费，根据原告的病情及医嘱，对原告的营养期酌定为198天，应为4950元（25元/天×198天）；原告主张后期营养费无依据，不予认定。6、交通费，原告及其陪护人员前往自治区人民医院治疗的往返费用、前往上海治疗的往返费用、进行司法鉴定的交通费、合理的市内交通费用，共酌定为8764.3元。7、住宿费，根据上海东方肝胆外科医院的证明，原告在2017年4月8日-4月25日需在医院门诊换药及住院情况，对原告住宿费用酌情认定为9856元。8、残疾赔偿金，原告主张256167元（28463元×45%×20年）符合法律规定，予以认定。9、鉴定费8030元、复印检查费110元、原告支出的鉴定人出庭费用1150元，共计9290元，因被告存在过错，该费用应由被告承担；被告支付的鉴定人出庭费用1150元由被告自行承担。10、精神损害抚慰金，原告身体数处达到伤残，造成较为严重的后果，原告主张精神损害抚慰金予以支持，但数额过高，本院综合被告过错程度、侵权损害后果及本地平均生活水平等因素，酌定20000元。上述各项合计399458.46元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条，第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第十一医院赔偿原告李冬梅各项损失共计222101.08元（370168.46元×60%）；
二、被告中国人民解放军第十一医院赔偿原告李冬梅精神损害抚慰金20000元；
三、被告中国人民解放军第十一医院支付原告李冬梅鉴定费9290元；
四、驳回原告李冬梅其他诉讼请求。
上述第一、二、三项合计251391.08元，被告中国人民解放军第十一医院于本判决生效之日起十五日内赔付完毕。
若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5710元，减半实际收取2855元，由原告李冬梅负担320元，被告中国人民解放军第十一医院负担2535元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院。
审判员 杨艳
二〇一七年十月十二日
书记员 谢慧