河南省南阳市宛城区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）宛民初字第901号
原告王清怀，男，汉族，1951年6月7日出生，住南阳市宛城区环城乡老庄村*组。
原告王会光，女，汉族，1978年12月3日出生，住卧龙区潦河坡乡杨堂村。
原告王金让，男，汉族，1978年12月3日出生，住南阳市宛城区环城乡老庄村*组。
委托代理人金瑞强、王勍文，河南梅溪律师事务所律师。代理权限：特别授权。
被告南阳市第一人民医院，住所地：南阳市中州路与人民路交叉口。
法定代表人贺利民，任该院院长。
委托代理人魏栓、南阳市新兴法律服务所法律工作者，代理权限：一般代理。
委托代理人孙世远，南阳市第一人民医院脑外科主任，代理权限：特别授权。
原告王清怀、王会光、王金让为与被告南阳市中心医院医疗损害赔偿纠纷一案，于2012年4月23日提起诉讼，本院受理后依法向被告送达了民事起诉状、举证通知书、开庭传票，向原告送达了举证通知书、开庭传票。本院依法组成合议庭，于2012年12月28日及2013年3月18日公开开庭进行了审理。原告王清怀、王会光、王金让委托代理人金瑞强、王勍文，被告南阳市第一人民医院委托代理人魏栓、孙世远均到庭参加诉讼，现本案已审理终结。
原告诉称，原告母亲陈书全于2012年3月18日入住被告医院进行治疗，去时神志清醒，言语清晰，记忆力双眼视力均正常，四肢肌力正常，但经被告手术治疗后，原告大小便失禁，记忆全无，生活完全不能自理，在被告处昏迷17天救治无效的情况下，原告于2012年4月12日转入南阳市中心医院救治，在中心医院做了气管切开手术，经医生诊断，原告舌头在被告处做插管治疗，完全丧失功能，头部严重变形，经抢救，深度昏迷，于2012年7月9日去世。原告认为，造成原告深度昏迷的后果系被告在治疗过程中措施不当，存在严重过错造成，特别是在对原告进行二次手术二次麻醉时处理不当造成，未尽到全面告知义务，应对原告损失进行赔偿。应适用过错规则，鉴定意见已经明确医院在诊疗中存在过错，同时该意见没有分析认定患者存在任何过错，依据侵权责任法第6条，26条，原告自愿承担10%责任，是自愿处分行为。鉴定意见中参与度不能作为本案划分责任的依据，理由为，涉及主体为医患双方，只有医院有过错，患者没有过错，因此医院为全部责任。故请求法院，请求：一、被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费共计523472.95元；二、相关的诉讼费由被告承担。
被告南阳市第一人民医院辩称，陈书全在我院治疗，我们符合诊断常规，入院根据第二医院的诊断为蛛网膜下出血等症状，院方考虑到蛛网膜下出血为疑难病症，只有30%存活率，主治医生反复告知患者家属风险，请省医院专家进行治疗。治疗中在我院得到高度重视，不是我方过错。原告的录音材料中可以间接证明被告尽到手术告知义务。原告提供的外购药、交通费等费用虚假，不予认可。法庭应驳回原告诉请。对河南科技大学的鉴定结论中参与度的划分不科学，该鉴定参照的是间接因果关系，最高是12.5%，前边已经肯定诊断正确，原告没有证据证明被告与患者死亡有因果关系，原告增加诉讼标的是基于患者死亡追加的，没有依据。患者死亡与被告没有直接因果关系，不应承担赔偿责任。3与25日的手术同意书只有一份，但其他证据可以证明院方尽注意告知义务。原告主张总数没变，各项标准有变动，1、护理费不合理，护理天数过长，原告按照患者出院到死亡的天数计算过长。护理费标准按照最新标准不合理。王金让护理费计算时间过长，按照110天过长，护理标准不高。2、不能按照今年发布标准计算死亡赔偿金。
原告为支持其诉讼请求，向法庭举证如下：
第一组：证据名称：陈书全、王清怀、王金让及王会光的户口本。证明目的：1、陈书全因病于2012年7月9日去世，公安机关已注销户口；2、王清怀系陈书全丈夫，王金让系陈书全之子，王会光（曾用名王会先）系陈书全之女，均具有原告主体资格。
第二组、证据名称：医疗费票据4页。证明目的：1、陈书全在被告医院期间报销后的医疗费用27835.18元；2、陈书全在南阳市中心医院住院期间报销后的费用15137.27元；3、陈书全在南阳市中心医院住院时购药的费用及部分门诊费6632元。证明目的：原告共计支出医疗费49604.45元。
第三组：证据名称：1、陈书全生前所在单位的劳动合同1份、工资表（6页）及公司营业执照一份；2、南阳市宛城区老庄居委会及宛城区汉冶办事处证明，租赁合同及房东房权证。证明目的：陈书全虽为农村户口，但长期在城镇生活、居住、工作，应按城镇标准赔偿。
第四组：证据名称：三份资格证件。1、王会光的教师资格证及民办学校许可证；2、王金让的律师执业证。证明目的：1、护理人员王会光的收入状况；2、护理人员王金让的收入状况。
第五组：证据名称：两份鉴定文书。1、河南科技大学司法鉴定中心鉴定书；2、南阳溯源鉴定所法医临床鉴定书。
证明目的：1、被告在治疗过程中存在医疗过失，过失参与程度为百分之三十至百分之四十；2、陈书全的伤残程度为一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖，陈书全住院期间直至去世，需两人护理。
第六组：证据名称：两份录音视频及书面整理材料（说明：两份录音资料分别系陈书全手术后的第二天和第十四天，王金让和王会光与被告医院脑外科主任孙世远的录音谈话内容）1、2012男3月27日录音资料及书面整理材料；2、2012年4月8日录音资料及书面整理材料。证明目的：被告在手术过程中存在重大过错：1、被告医院在手术中操作不当，牵拉过程中将陈书全脑组织如额叶、颞叶搓碎；2、被告在手术中止血不彻底，导致陈书全手术中出血过多，引起陈书全后期脑部颅压升高，水肿面不断扩大，并最终形成脑疝；3、被告在实施手术前准备不到位，风险预测不到位，在手术中手忙脚乱，工作不严谨；4、被告在手术中释放脑积液过多、过快，是引起陈书全形成脑疝的主要原因；5、手术过程中，史教授没有进行整个手术过程的操作，开颅也不开，关颅也不管，不符合医疗常规。
第七组：证据名称：鉴定费票据。1、河南科技大学鉴定费4300元；2、南阳溯源司法鉴定所鉴定费1450元。证明目的：原告支出鉴定费5750元。
第八组、证据名称：交通费票据。交通费的花费包括四个部分：1、在南阳市第一人民医院住院期间陪护人员外出按照医生嘱托购药（人血白蛋白等）、买气垫、冰块、枕头及相关医用器械等物品，以及陪护人员买饭，送饭，往返回家发生的交通费用。2、在南阳市中心医院住院期间陪护人员外出按照医生嘱托购药、医用器械等物品，以及陪护人员买饭，送饭，往返回家发生的交通费用；3、出院回家后，陪护人员购买药物、医疗器械等物品来回往返发生的费用；4、去洛阳鉴定交通费（两次，一次是送委托去一次，开庭去一次）。证明目的：原告支出交通费6260元
第九组照片8张。证实从治疗到去世的真实情况，真实记载。
第十组，住院病历三份及诊断证明。（1）南阳市第二人民医院住院病历；（2）南阳市第一人民医院住院病历；（3）南阳市中心医院住院病历。证明目的：（1）陈书全在入被告医院之前神智清醒，四肢肌力、肌张力正常，活动自如；（2）经被告处住院治疗后脑出血并形成脑疝，用呼吸机治疗十七天无好转，肺部感染，呼吸衰竭（3）经南阳市市中心医院治疗动脉瘤术后改变，并行气管切开手术，形成坠积性肺炎，肺部感染。
被告针对原告所举证据，发表质证意见如下：
对第一组无异议。第二组医疗费票据需要有医嘱相印证，外购药需要与医嘱相印证。在市第一医院用了三次人血蛋白，我认可这三支人血蛋白的费用，其他的人血蛋白及外购药费用我不认可；专医院的费用等原告拿来医嘱核对后再质证。在医院的门诊费及外购药费有医嘱印证，我们认可，没有遗嘱不认可。证据三组，对于陈书全及王金让在老庄居住真实性有异议。证据老庄村委会证明时间为2012你那5月20日，租赁房屋协议为2006你那12月30日，相差几年，协议纸张较新，对其协议真实性有异议。工资表应由财务部门出示，不是财务上出具。劳动合同为2009年，与其租赁房屋协议隔3年，这一组证据不能证明陈书全在城市居住及工作。四组，无异议。五组，对南阳素媛的两份鉴定无异议；对河南科技大学的鉴定结论有异议，鉴定书依照送检材料中无手术同意书认定，原件经法院封存，我查阅我手里的一份复印件也无手术同意书，签署手术同意书市医院常规，我有以下证据证明我们按照规定签署手术同意书。手术前有个手术安全核查表中经“手术知情同意”，手术前病历中有外请专家审批表，重要手术审批表。这些证明和病人家属沟通手术情况。复印件中无手术同意书，有可能是丢失或者没有复印上。河南医科大学鉴定结论依据病历中无手术同意书错误。六组，录音材料是我们谈话内容，是手术后我讲的手术过程，录音证实，不同意原告证明方向，间接证明我尽心尽力和病人家属沟通。七组，鉴定费票据无异议。八组，交通费票据真实，证明方向有异议，不应该在赔偿范围，往返回家及买饭送饭车票钱不应支持。九组，真实性有异议，不能证明什么。第十组，南阳市第一人民医院住院病历是我们的病历，但不完善，南阳市第二人民医院住院病历原告证明在二医院的临床诊断现状，不能证明原告好好的，仍然有病症在身，入院诊断证明有高血压等病症，南阳市中心医院住院病历真实性及证明方向无异议。
被告针对答辩意见，向法庭举证如下：
完整病历一份，共149页。证明医疗符合规范，也符合当今的医疗水平，不存在医疗过错。
证人证言三份，证明手术前与病人家属充分沟通，签署有手术同意书。
三、陈书全病历8页（原件），1、专家会诊审批表、2、重要手术审批表、3、手术同意知情书（2013年3月25日19点15分）、4、病程记录第三页、5、输血治疗同意书、6、麻醉知情同意书、7、医患沟通记录、8、手术安全核查书。证明与患者充分沟通，并签署同意书。签署了一份手术同意书，另外一份去向不明，这些材料可以证明给予患者知情同意权。
原告针对被告出示的证据，发表质证意见如下：
证据一、对病历完整性及真实性无异议，但对证明方向有异议，被告未对病人的手术风险进行正确评估，手术中出血过多，没有止好血，特别引发二次手术，一次麻醉，给原告创伤太大，在治疗期间，运用呼吸机长达十六天，导致肺部感染严重呼吸衰竭，造成原告深度昏迷与被告诊疗行为有因果关系，被告治疗有过错，应承担相应责任。证据三真实性无异议，证明方向有异议，不同文书有不同作用，被告出具的病历中1、2不能代替手术同意书，本案焦点为没有手术同意书，不能证明院方在手术前已尽充分沟通说明义务。第二次手术有，第一次手术没有。
经过原被告诉辩、举证、质证及法庭调查，本院确认事实如下：
2012年3月7日至2012年3月18日，三原告母亲陈书全入住南阳市第二人民医院肾内科治疗疾病，入院诊断为：1、糖尿病肾病、2型糖尿病、视网膜病变、周围神经病变；2、高血压2级（极高危组）；脑梗塞后遗症；慢性乙型病毒性肝炎。出院诊断为：蛛网膜下腔出血并脑积水；2型糖尿病、周围神经病变；高血压2级（极高危组）；脑梗塞后遗症；慢性乙型病毒性肝炎；左肾囊肿；腰椎间盘膨出、腰椎骨质增生。2012年3月18日至2012年4月10日，陈书全入住南阳市第一人民医院，诊断为：1、左侧颈内动脉瘤；2、蛛网膜下腔出血；3、左侧额叶腔隙性梗塞；4、高血压病；5、糖尿病。出院诊断为：1、左侧颈内动脉瘤；2、蛛网膜下腔出血；3、左侧额叶腔隙性梗塞；4、高血压病；5、糖尿病；6、脑出血。2012年3月25日，被告对患者行开颅动脉瘤夹闭术及脑内血肿清除术。2012年4月12日，陈书全转入南阳市中心医院进行治疗。
原告认为，造成原告深度昏迷的后果系南阳市第一人民医院在治疗过程中措施不当，存在严重过错造成，特别是在对原告进行二次手术二次麻醉时处理不当造成，未尽到全面告知义务，应对原告损失进行赔偿，故诉至法院要求被告赔偿。在审理过程中，原告申请进行伤残程度鉴定及护理依赖程度鉴定，经南阳溯源法医临床司法鉴定所鉴定，陈书全构成一级伤残及完全护理依赖。被告申请对被告的诊疗行为与陈书全的伤害后果之间是否有因果关系及其在诊疗过程中是否存在医疗过错及过错程度进行鉴定，河南医科大学司法鉴定中心于2012年6月20日受理鉴定，于2012年7月11日进行听证，于2012年9月1日做出鉴定意见书，意见内容为：1、陈书全于2012年3月25日在被告处行“动脉瘤夹闭术”应无过错；2、陈书全术后发生脑疝系手术并发症。陈书全深度昏迷状态考虑为脑疝后病情发展所致；3、院方在陈书全患有高血压病、糖尿病的情况下手术，没有尽到充分的注意义务，送检材料没有手术同意书，不能排除院方对各种风险的认识及拟采取措施，应为过失。该过失行为可作为陈书全损害后果的辅助因素考虑（建议参与度30-40%左右）。河南医科大学司法鉴定中心进行鉴定时，陈书全处于昏迷状态。陈书全于2012年7月9日去世，原告在庭审中变更诉讼请求的赔偿数额，主张死亡赔偿金及丧葬费。
另查明，陈书全自2008年9月至2012年5月20日在南阳市宛城区老庄生活小区居住。
本院认为，一、（一）三原告的母亲陈书全在被告南阳市第一人民医院进行治疗，双方形成医疗服务合同关系。原告认为被告的医务人员的诊疗行为存在过错，侵害原告的知情同意权和选择权，造成陈书全人身损害后果，认为医院有过错，患者没有过错，因此医院为全部责任，原告自愿承担10%责任。被告辩称诊疗行为符合诊断常规，不存在过错，认为鉴定意见认定医院未尽到告知义务判定医院承担部分赔偿责任错误，原告未能提供患者死亡与被告有因果关系的证据，主张驳回原告的变更诉讼赔偿请求。双方主要争议为被告的诊疗行为是否有过错，被告是否尽充分说明义务（即是否侵犯原告的知情同意权和选择权），若被告上述行为存在过错，原告主张的赔偿项目及标准是否合理。对于双方的争议应从诊疗行为侵权要件及和知情同意权侵权要件进行认定。（二）关于被告的诊疗行为，经鉴定，被告行“动脉瘤夹闭术”应无过错，但医生在第一次手术中止血的注意义务履行不充分不能排除。院方在陈书全患有高血压病、糖尿病的情况下手术，没有尽到充分的注意义务。关于被告的说明义务，侵害患者的知情同意权的构成要件为：医疗人员违反法律规定及诊疗操作的技术常规和规范，未向患者履行说明义务；损害事实；侵害患者知情同意权的违法行为必须是造成患者人身损害的原因；医务人员没有充分恰当履行说明告知义务的主观心态是故意不告知或过失的没有告知。本案经鉴定，病历中没有第一次手术同意书，院方对各种风险的认识及拟采取措施，应为过失。被告辩称通过双方医患沟通记录及双方的谈话录音证实医生已尽说明义务，且手术同意书丢失与患者的预后无因果关系。知情同意权的侵权责任独立于诊疗行为的侵权责任，即毫无瑕疵的治疗也不能免除未充分履行告知义务的侵权责任。因患者手术处于相对危险期，本案中医务人员的说明义务应为向患者说明病情和医疗措施，医疗风险及替代医疗方案，应对医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险及替代医疗方案的利弊进行充分说明。被告的证据证明向患者家属进行手术风险的说明，但未能证明已履行充分说明义务。对于被告未充分履行说明义务与患者死亡的损害后果的因果关系大小，原告未举证证明，被告辩称原告没有提供患者死亡与被告有因果关系。对此问题，应根据患者在被告处治疗后的情况、鉴定时患者的情况及鉴定意见中对诊疗行为与患者损害后果的参与度的认定进行认定。患者在被告处手术后，病历中记载，患者病情危重，患者中度昏迷，肺部感染，随时可能出现危及生命现象。鉴定时，患者处于深度昏迷状态，鉴定意见认为，患者处于深度昏迷状态考虑为脑疝后病情发展所致。鉴定之后十几天，患者死亡。原告并未就被告过失行为与患者死亡之间的因果关系进行说明及举证，但鉴定意见中认定被告过失行为与患者伤残结果之间的因果关系，结合以上情况，被告的过失行为对患者的死亡后果的参与度宜参照鉴定意见中标准，即40%为宜。二、原告主张的各项费用根据实际损失计算。被告对原告主张的外购药有异议，但未举证证明其异议。原告主张的费用为：陈书全医疗费49604.45元；陈书全误工费50元／天×111天=5550元；原告主张两人护理，但未提交需要护理人员两人的证明及护理人员的误工证明，无法认定其误工损失，但根据患者的病情，确需护理，按照护理行业的标准计算，护理费用70元／天×111天=7770元；住院伙食补助费30元／天×54天=1620元；原告主张营养费天数为111天，但医嘱未显示出院后仍需营养，营养费按照住院天数计算，即20元／天×54天=1080元；死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，即18194.8元／年×20年=363896元；丧葬费30303元／年÷2=15151.5元；交通费原告举证为出租车发票，无法证实实际交通费为6260元，酌定为800元。精神损害抚慰金考虑被告的过失行为及与损害后果的因果关系，及患者本身的病情，酌定为15000元。被告赔偿损失数额为：（49604.45＋5550＋7770＋1620＋1080＋363896＋15151.5＋800）×40%＋15000=193188.78。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条规定，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第二十条、第二十一条、第二十二、第二十三条、第二十九条的规定，判决如下：
一、限被告南阳市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告王清怀、王会光、王金让赔偿损失193188.78元；
二、驳回原告王清怀、王会光、王金让的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务信息。
案件受理费9035元及鉴定费5750元，由原告王清怀、王会光、王金让承担8871元，被告南阳市第一人民医院负担5914元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。
审判长 张宏显
审判员 刘琳瑜
审判员 王 璟
二〇一五年三月二十七日
书记员 郭凤香