山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁01民终1414号上诉人（原审原告）谷丙祥，男，1950年7月13日出生，汉族，住济南市。委托代理人张静，山东易焕之邦律师事务所律师。委托代理人陆健坤，山东易焕之邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）山东省立医院，住所地济南市。法定代表人秦成勇，院长。委托代理人代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。委托代理人孔盟，男，1982年9月18日出生，汉族，山东省立医院普外科主治医师，住济南市。上诉人谷丙祥因与被上诉人山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院（2014）槐民初字第2570号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案，本案现已审理终结。原审法院认定，谷丙祥的哥哥谷丙太因“间断便血1年余，大便习惯改变半年余”于2014年7月21日入住省立医院治疗，入院诊断为：直肠癌（不完全肠梗阻）。2014年8月5日省立医院为患者谷丙太在全麻下行直肠癌根治术+远端肠封闭术+近端肠管造瘘术，手术后，患者谷丙太于2014年8月13日从省立医院出院，第一次住院共计23天。2014年8月21日患者谷丙太因肛门处有水样物排出再次入住省立医院，入院诊断为：直肠癌术后，直肠残端瘘可能。第二次入院后医院对患者谷丙太进行了保守治疗，2014年10月2日患者谷丙太经抢救无效死亡。第二次住院共计43天。诉讼中，谷丙祥提出司法鉴定申请，原审法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定。2015年5月25日，西南政法大学司法鉴定中心作出了西政司法鉴定中心[2015]鉴字第1433号《司法鉴定意见书》（简称第1433号鉴定意见书）。该鉴定意见书作出如下分析：一、死亡原因分析：本例患者死亡后未进行尸检，严格意义上属于死因不明，根据临床资料分析，患者高龄，恶性肿瘤术后并发吻合口瘘，体质差，并发肺部感染，病情急剧恶化，多器官功能不全，终因呼吸循环衰竭死亡。二、医疗方医疗行为评估：1、本例诊断明确，手术指征明确，术前已经履行风险告知义务，手术方式符合医疗规范。2、本例术后第五天患者诉肛门坠涨感，自肛门排出少量暗血性粘液，可能系感染、瘘的征兆，应密切观察。医疗方术后数日即让患者出院，对瘘的发生警惕性不够。3、发现直肠残端瘘后，根据患者病情，给予保守治疗合理。4、对呼吸道感染关注不够，发现肺部感染较晚。5、2014年10月2日（考虑肺部感染前后），输液过多，在不足20小时内输入液体达到5000余毫升液体。三、因果关系分析：1、山东省立医院对谷丙太的诊疗过程存在医疗过错，应认为其过错与谷丙太的死亡后果间存在因果关系。2、患者系高龄，晚期癌术后，长时间卧床，易于发生呼吸道感染，肺部感染一旦发生，救治困难。病情加重后，未能及时入ICU进一步救治，应认为患方因素是本质性因素。综上所述，鉴定意见认为：山东省立医院在对谷丙太的诊疗过程中存在医疗过错，应认为其过错与患者谷丙太死亡之间存在因果关系；同时存在患方因素（本质性因素）。综合医、患双方因素，本鉴定意见认为，医疗方过错因素是导致患者死亡后果的次要因素，患者自身因素是导致患者死亡后果的主要因素。诉讼中，谷丙祥提交了历城区新型农村合作医疗住院补偿结算单1张，患者在省立医院共发生医疗费65495.07元，农村合作医疗实际报销35529.81元。山东省医院住院预缴金收据1张，共计10000元，山东省立医院门诊收费票据13张，共计2445.46元，济南市殡葬服务专用发票1张，共计5000元，航空运输电子客票行程单4张，登机牌3张，济南国际机场股份有限公司发票12张，太平洋保险定额发票3张，西南政法大学司法鉴定中心收费发票1张，共计6000元。原审法院认为，患者与省立医院间的医疗关系明确，事实清楚。原审法院依法委托的西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心[2015]鉴字第1433号《司法鉴定意见书》合法有效，应予采信。根据该司法鉴定意见，省立医院的医疗行为存在过错，并与患者谷丙太的死亡存在因果关系，谷丙祥要求赔偿有理，应予支持。就过错参与度方面，根据鉴定意见，医疗方过错因素是导致患者死亡后果的次要因素，患者自身因素（自身疾病和年龄因素）是导致患者死亡后果的主要因素，因此，经研究，原审法院认为省立医院承担25%的责任为宜。就谷丙祥在诉讼中要求的各赔偿项目，首先，关于医疗费，谷丙祥所提交的13张门诊收费票据中，其中1张发生于2014年10月10日金额为73.5元的收费票据为病历复印费，因复印费不属于医疗费的范畴，谷丙祥要求赔偿该费用于法无据，不予支持。其中8张发生于2014年10月22日，均发生于患者谷丙太去世（于2014年10月2日去世）之后，另有3张门诊收费票据发生于2014年7月3日，1张发生于2014年7月14日，均发生在谷丙太两次入住省立医院之前（两次住院时间分别为2014年7月21日至8月13日，2014年8月21日至10月2日），无法证明该12张门诊收费票据与患者谷丙太医疗花费之间的关联性，因此谷丙祥要求赔偿该费用无理，不予支持。谷丙祥所提交的省立医院住院预缴金收据1张，共计10000元，因为住院预缴金并非患者住院的实际花销，因此，谷丙祥要求省立医院赔偿该费用不予支持。根据谷丙祥所提交的历城区新型农村合作医疗住院补偿结算单，患者谷丙太在省立医院的实际医疗费共计65495.07元，该费用已经进行了部分医疗报销，报销部分为35529.81元，自付部分为29965.26元。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”因此，对于谷丙祥已经进行了医疗报销的部分，要求省立医院继续进行赔偿无理，不予支持，省立医院仅就谷丙祥自付部分的医疗费承担赔偿责任，按照25%责任分担后，省立医院应当赔偿谷丙祥医疗费共计7491.32元。上述证据不足部分的医疗费用可待证据充分后另行解决。关于护理费，谷丙祥未提交患者谷丙太需要护理的护理证明，鉴定意见未作出患者谷丙太需要护理的说明，因此谷丙祥要求赔偿护理费证据不足，不予支持。关于复印费，因复印费不属最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》及相关法律法规的法定赔偿项目，因此谷丙祥要求赔偿复印费于法无据，不予支持。关于住院伙食补助费，患者住院共计66天，谷丙祥要求按现行规定标准每天100元计算，省立医院对此计算标准没有异议，应予支持，按25%责任分担后，省立医院应当赔偿谷丙祥住院伙食补助费1650元。关于停尸冷冻费，谷丙祥所提交的济南市殡葬服务公司发票载明的收费项目为殡仪费而非停尸冷冻费，无法证明停尸冷冻费实际产生，且停尸冷冻费不属于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》及相关法律法规的法定赔偿项目，谷丙祥要求赔偿该费用于法无据，不予支持。关于丧葬费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十七条之规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。因此应当以2014年度山东省职工年平均工资52460为计算标准，按25%责任分担后，省立医院应当赔偿谷丙祥丧葬费6557.5元。关于死亡赔偿金，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十九条之规定，应当以2014年度山东省城镇居民人均可支配收入29222元为计算标准，患者谷丙太生于1940年8月12日，于2014年10月2日死亡，死亡时74岁，谷丙祥主张死亡赔偿金以6年计算并无不当，因此，按25%责任分担后，省立医院应当赔偿谷丙祥死亡赔偿金43833元。关于鉴定费，就双方争议的医疗纠纷案专家讨论会务费共计2000元，其属于因鉴定需要而支付的必要鉴定费用，谷丙祥提交了医疗纠纷案鉴定专家讨论会务费用的说明复印件一份，而且省立医院认可该费用确实存在，谷丙祥要求赔偿有理，应予支持。谷丙祥提交西南政法大学收费发票原件1张，载明鉴定费6000元。因此，按25%责任分担后，省立医院应当赔偿谷丙祥鉴定费2000元。关于鉴定差旅费，因鉴定产生的差旅费不属于因省立医院的医疗过失而必然产生的损失，也不属于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》及相关法律法规的法定赔偿项目，因此，谷丙祥要求赔偿该费用无理，不予支持。关于精神损害抚慰金，根据患者谷丙太的病情及省立医院的过错程度，酌情给予谷丙祥精神抚慰金5000元的赔偿。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定判决：一、山东省立医院自判决生效之日起10内赔偿谷丙祥医疗费7491.32元。二、山东省立医院自判决生效之日起10日内赔偿谷丙祥住院伙食补助费1650元。三、山东省立医院自判决生效之日起10内赔偿谷丙祥丧葬费6557.5元。四、山东省立医院自判决生效之日起10内赔偿谷丙祥死亡赔偿金43833元。五、山东省立医院自判决生效之日起10内赔偿谷丙祥鉴定费2000元。六、山东省立医院自判决生效之日起10内赔偿精神损害赔偿金5000元。七、驳回谷丙祥其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5890元，谷丙祥负担4400元，山东省立医院负担1490元。上诉人谷丙祥不服原审判决上诉称，1、在一审中，上诉人谷丙祥对患者谷丙太死亡原因有异议，省立医院是否告知患者家属进行尸体解剖以明确死因并没有调查清楚。患者家属对患者谷丙太死亡原因有异议，医院应当告知患者家属进行尸体解剖，明确死因。在西南政法大学司法鉴定中心鉴定人接受质询过程中，鉴定人已经明确：如果尸体解剖责任明确在医院，过错参与度在补充鉴定意见中会有变化。但一审法院并没有针对被上诉人省立医院是否告知患者家属进行尸体解剖问题展开调查，更没有要求西南政法大学司法鉴定中心补充鉴定意见，导致该问题至今无法查清。而该事实对被上诉人省立医院应当承担的赔偿责任比例具有决定性影响。2、患者发生肺部感染，是否是院内感染没有调查清楚。是否是院内感染对省立医院应当承担的赔偿责任比例具有决定性影响。如果是院内感染，应当加重被上诉人省立医院的赔偿责任。3、在西政司法鉴定中心（2015）鉴字第1433号鉴定意见书认为被上诉人省立医院在20小时内输入液体5000余毫升。但实际情况是被上诉人省立医院在20余小时内输入液体达7000—10000毫升，在鉴定人接受质询过程中，上诉人谷丙祥代理人明确提出异议，但鉴定人没有给出明确答复，一审法院也没有要求鉴定机构补充鉴定意见，该问题始终处于不清楚的状态。而该问题对于被上诉人省立医院应当承担的赔偿责任具有决定性影响。4、一审判决认为，“谷丙祥未提交患者谷丙太需要护理的护理证明，鉴定意见未作出患者谷丙太需要护理的说明，因此谷丙祥要求省立医院赔偿护理费证据不足不予支持。”这明显不符合法律规定。根据《最高人民法院关于民事诉讼的若干规定》第九条下列事实无需举证：第（三）项：“根据法律规定或已知事实和日常生活经验法则能推出的另一事实；”可知，患者住院，需要护理是必然的，不需要举证证明，上诉人谷丙祥主张护理费应当得到支持。一审法院不支持护理费，明显不符合法律规定，属于适用法律错误。综上所述，一审法院判决事实不清，适用法律错误，请求二审法院查明事实，依法改判被上诉人省立医院承担80%以上的赔偿责任，一、二审诉讼费用由被上诉人省立医院承担。以维护上诉人谷丙祥的合法权益。被上诉人省立医院答辩称，原判决事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉理由不当，应驳回上诉，维持原判。经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，上诉人谷丙祥提供的一审庭审中质证过的2014年10月2日谷丙太病程记录、死亡记录记载向患者家属建议进行尸体解剖，患者家属未答复。2014年10月8日关于专家讨论意见又建议进行尸检，明确死亡原因。从以上证据可以看出被上诉人省立医院已履行了告知义务，该问题一审法院已经查清。关于患者发生肺部感染是否是院内感染及在短时间内输入液体5000余毫升不准确的问题。在鉴定人出庭接受质询过程中，已予以答复。上诉人谷丙祥虽不予认可，但未提交有效证据支持其主张，原审法院采信鉴定意见并无不当。关于护理费问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款规定，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。上诉人谷丙祥未提交患者谷丙太需要护理的护理证明，鉴定意见未作出患者谷丙太需要护理的说明，原审法院以证据不足为由对上诉人谷丙祥要求被上诉人省立医院赔偿护理费不予支持并无不当。患者与被上诉人省立医院间的医疗关系明确，事实清楚。原审法院依法采信并依据西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心[2015]鉴字第1433号《司法鉴定意见书》，认定被上诉人省立医院承担25%的责任适当，上诉人谷丙祥要求被上诉人省立医院承担80%的赔偿责任没有依据，本院不予支持。综上，上诉人谷丙祥的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判二审案件受理费5890元，由上诉人谷丙祥负担。本判决为终审判决。审判长  王周江审判员  孟繁荣审判员  郭维敬二〇一六年四月二十八日书记员  邢春艳