山东省淄博市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁03民终365号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司淄博市分公司。负责人：展海勇，总经理。委托代理人：于芳，山东康桥（淄博）律师事务所律师。委托代理人：曲伟，山东康桥（淄博）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙保娥，女，1968年4月1日出生，汉族，无业。委托代理人：崔宜波，山东联亨律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：孙鲁敏，男，1965年9月20日出生，汉族，无业。委托代理人：赵亮，男，1965年1月22日出生，汉族，淄博张店新正法律服务所法律服务工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司淄博市分公司（以下简称“人保财险淄博公司”）因与被上诉人孙保娥、孙鲁敏机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省淄博市淄川区人民法院（2014）川民初字第1730号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人保财险淄博公司的委托代理人于芳、曲伟，被上诉人孙保娥的委托代理人崔宜波，被上诉人孙鲁敏及其委托代理人赵亮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2014年5月29日13时20分，孙鲁敏驾驶灯光系统不符合安全技术标准的肇事货车沿狮王大道由东向西行驶至中岳建陶厂门前路口向南左转弯时，遇张涛持E驾驶证、未戴安全头盔驾驶的未按规定期限检验的鲁Ｃ号“宗申”牌正三轮载货摩托车载孙保娥沿狮王大道向西向东行驶至此，两车相撞，张涛及孙保娥受伤，造成伤人道路交通事故。经淄博市公安局交通警察支队淄川大队认定，孙鲁敏驾驶灯光系统不符合安全技术标准的车辆上道路行驶，转弯时未让直行车辆先行，未确保安全，承担事故主要责任；张涛持E驾驶证、未戴安全头盔驾驶未按规定期限检验的车辆上道路行驶，未确保安全，承担事故次要责任，孙保娥不承担事故责任。孙保娥受伤后，于2014年5月29日至2014年6月4日在淄川区医院住院治疗6天，于2014年6月4日至2014年6月28日在淄博市中心医院住院治疗24天，孙鲁敏支付孙保娥35000.00元。2015年1月15日，山东鲁中司法鉴定所作出司法鉴定意见书鉴定：孙保娥伤后遗留左下肢活动功能部分受限构成道路交通事故十级伤残；孙保娥后续医疗费用10000.00元。肇事货车实际所有人系孙鲁敏，挂靠于淄博捷盛货运有限公司，该车的牵引车在人保财险淄博公司投保机动车第三者责任强制保险、商业三者险，未投保不计免赔险，商业三者险保险金额为30万元，牵引车在人保财险淄博公司投保商业三者险，保险金额为30万元，未投保不计免赔险，本案交通事故发生在保险期限内。本案的另一伤者张涛明确表示放弃享有交强险份额的权利，各方均同意肇事货车投保的交强险所有限额由孙保娥优先享有，如有剩余由张涛享有。原审法院认为：依照《中华人民共和国侵权责任法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定和相关标准，孙保娥的各项损失认定如下：1、医疗费61318.58元，系因交通事故的实际支出，予以认定；2、住院伙食补助费360.00元，予以认定；3、后续治疗费鉴定为10000.00元，予以认定；4、残疾赔偿金，孙保娥伤情鉴定为十级伤残，在交通事故发生前已在城市企业淄博旭源房屋维修有限公司连续务工一年以上，残疾赔偿金应按照2014年度山东省城镇居民家庭人均可支配收入29222.00元计算20年，计款58444.00元（29222元20年10%）；5、误工费，参照公安部《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的规定，结合伤情，认定误工时间为210日，月工资2800.00元，误工费计款19600.00元；6、护理费，依据鉴定结论，根据淄川区医院出具的陪护证明，住院6天期间由刘文华、葛现花2人护理，主张护理费按照护工标准50.00元/天计算，予以支持，住院24天期间由张妮娜1人护理，张妮娜系平邑县盛华石材有限公司职工，月工资2700.00元，以上护理费共计2760.00元；7、交通费，公平合理地认定为450.00元；7、鉴定费2000.00元，系因本案交通事故的实际支出，予以认定；9、精神损害抚慰金，孙保娥因交通事故受伤，造成了一定的精神损害，根据侵权人的过错程度、承担责任的经济能力、所在地平均生活水平和本案实际情况等因素，确认精神损害抚慰金1000.00元。以上损失共计155932.58元。本案系孙鲁敏与孙保娥所乘摩托车的驾驶人张涛共同侵权造成受伤，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任”之规定，侵权人应承担按份责任。淄博市公安局交通警察支队淄川大队认定孙鲁敏负事故主要责任，张涛负事故次要责任并无不当，予以采纳。孙鲁敏对事故责任认定有异议，但未提供反驳证据，对其主张不予支持。结合事故双方的具体过错和本案的实际情况，确认孙鲁敏承担70%的赔偿责任。因肇事货车的牵引车在人保财险淄博公司投保交强险，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定和《机动车交通事故责任强制保险责任》第二十一条第一款，被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿的规定，结合双方的一致意见，人保财险淄博公司在交强险责任限额范围内赔偿孙保娥医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金92254.00元。超出交强险责任限额的损失，因肇事货车在人保财险淄博公司投保了商业三者险和不计免赔险，依照最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款：“同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿”之规定，人保财险淄博公司应根据保险合同约定在商业三者险范围内赔偿损失。人保财险淄博公司主张医疗费超出交强险限额部分应扣除非医保用药，但对于该免责条款，人保财险提供的证据不能证实其在订立保险合同时已向被告孙鲁敏履行了提示及明确说明义务，对此不予支持。因肇事货车未投保不计免赔，根据保险合同的条款约定，人保财险应对孙保娥的损失实行15%的免赔率。因此，人保财险应在商业三者险范围内赔偿医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费36698.88元。依据保险合同约定人保财险淄博公司不予承担的医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费、鉴定费7876.13元，由孙鲁敏予以赔偿。孙鲁敏已为孙保娥垫付的医疗费35000.00元应从其应承担的数额中扣除，超付的27123.87元应从人保财险淄博公司赔偿款项中扣除返还给孙鲁敏。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条，《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十五条第二款，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释〉（二）》第十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司淄博市分公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内赔偿孙保娥医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金92254.00元；二、中国人民财产保险股份有限公司淄博市分公司在机动车第三者责任商业保险责任限额范围内赔偿孙保娥医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费36698.88元；以上两项赔偿款项，均于本判决生效后十日内履行；三、孙鲁敏在本案中不再承担赔偿责任；四、驳回孙保娥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2368.00元，由孙保娥负担710.00元，孙鲁敏负担1658.00元。财产保全费620.00元，由孙鲁敏负担。上诉人人保财险淄博公司不服原审判决，上诉称：对一审判决书中医疗费未扣除非医保用药、残疾赔偿金、误工费有异议，请求依法改判一审判决中的医疗费、残疾赔偿金、误工费。被上诉人孙保娥、孙鲁敏辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉、维持原判。二审中，人保财险淄博公司提供住院费用剔除明细一份及对应的《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》，被上诉人孙保娥不同意扣除；孙鲁敏认为根据最高人民法院关于保险法司法解释三第19条的规定，上诉人应全额承担医疗费用。二审查明的事实与原审查明的一致，本院予以确认。以上事实，有一审卷宗及二审庭审笔录在卷佐证，足以认定。本院认为：根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。”本案中，人保财险淄博公司主张按照保险条款约定的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿数额”扣除非医药用药，与上述司法解释的规定不符，依法不予支持。且国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。如按照医保外用药不予理赔对争议条款进行解释，就明显降低了保险公司的风险，减少了保险公司的义务，限制了投保人的权利。保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，人保财险淄博公司主张根据保险合同的约定扣除非医保用药，不符合法律解释的相关规定，本院不予支持。对于孙保娥的残疾赔偿金及误工费标准，其在一审中已提供工资表、单位营业执照及证明等证据，证实在企业的工作情况，上诉人虽提出异议，但未提供任何证据证明，对其主张亦不予采信。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法予以维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3087.00元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司淄博市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  郭东辉代理审判员  李兴明代理审判员  胡晓梅二〇一六年四月十三日代理书记员  李慧姣