江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）宁民终字第1400号
上诉人（原审被告）南通大学附属医院，住所地江苏省南通市崇川区西寺路**号。
法定代表人陆少林，南通大学附属医院院长。
委托代理人王小荣。
委托代理人朱东波。
被上诉人（原审原告）李云红。
被上诉人（原审原告）曹腊梅。
被上诉人（原审原告）曹玉梅。
被上诉人（原审原告）李水如。
以上四被上诉人共同委托代理人张耀华，江苏友诚（南通）律师事务所律师。
原审被告中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地江苏省南京市玄武区中山东路***号。
法定代表人史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。
委托代理人施家新。
委托代理人赵日升。
上诉人南通大学附属医院（以下简称附属医院）与被上诉人李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如、原审被告中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称军区总医院）医疗损害责任纠纷一案，南京市玄武区人民法院于2013年2月21日作出（2012）玄民初字第507号民事判决，附属医院对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2013年4月3日立案受理。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，曹某某，系非农业户口。系李云红之夫，曹腊梅、曹玉梅之父，李水如之子。
2011年7月12日17：30曹某某因“胸腹部外伤半小时”，至南通市通州区人民医院急诊就诊。检查显示曹某某血压85／55mmHg，神志尚清，面色苍白。CT显示：曹某某肝左叶挫伤，胰腺头部、钩突部及附近肠管挫裂伤，少量腹水，南通市通州区人民医院给予曹某某补液、止血等治疗，建议转上级医院诊治。当日19：10时曹某某被转至附属医院急诊就诊，查体显示：曹某某神志不清，面色极苍白，双瞳光反射存在，上腹见皮肤淤青，腹肌紧张，压痛；CT显示：曹某某肝挫伤出血，胰腺挫伤血肿、破裂不除外，腹盆腔积液、积血；两下肺高密度影，考虑慢性炎症可能，挫伤不除外；腰1-3左侧横突骨折。曹某某被附属医院收住急诊外科病房，初步诊断：多发伤，遂给予抗炎、止血、制酸、抑酶等治疗。同年7月13日01：50时复查，彩超显示：曹某某腹盆腔积液，最大前后径6cm。08：00时曹某某生命体征平稳，腹痛较剧，阵发性，附属医院继续给予抗炎、止血等治疗。21：10时复查，彩超显示：曹某某腹盆腔大量积液伴凝血块。23：00时曹某某诉腹痛较前明显，仍有腹胀，查体显示：曹某某全腹压痛、反跳痛，腹部叩诊浊音。同年7月14日05：15时附属医院在曹某某全麻下施行“剖腹探查术”，术中见胰腺水肿，胰头钩突处横断，十二指肠降部、水平部移行处破裂约5-7cm，对曹某某实施了“胰十二指肠切除术”，术后转入ICU监护治疗。曹某某病情危重，生命体征不平稳，给予呼吸机辅助通气、扩容、升压、抗感染、止血、营养支持等治疗。因曹某某出现持续寒战、高热，切口处有脓性渗出，同年7月22日考虑胆瘘，曹某某家属要求转院治疗。当日曹某某被转入军区总医院，入院诊断为：曹某某严重腹腔感染、肠瘘、营养不良、呼吸功能不全、胰十二指肠切除术后。入院后军区总医院给予曹某某抗感染、抑酸、抑酶、引流及营养支持等治疗。因曹某某腹腔感染严重且引流不畅，军区总医院于7月28日为曹某某实施“剖腹探查＋肠粘连松解＋腹腔冲洗引流＋创面纱布填塞＋暂时性腹腔开放手术”，同年8月2日为曹某某实施“腹腔创面填塞纱布取出＋腹腔冲洗引流手术”。术后曹某某恢复尚可，逐步恢复肠内营养。同年8月14日曹某某开始反复出现腹腔大出血，军区总医院给予多次手术止血治疗。曹某某病情逐步恶化，发生多器官功能衰竭，家属要求终止治疗，同年9月3日曹某某出院后死亡。
2012年4月5日，李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如诉至法院，请求判令附属医院、军区总医院共同赔偿医疗费861040.23元、交通费3200元、丧葬费20252.5元、被扶养人生活费8391元、死亡赔偿金526820元、精神损害抚慰金50000元，合计1469703.73元。
案件审理过程中，李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如申请对附属医院以及军区总医院是否存在医疗过错；如存在医疗过错，医疗过错行为与曹某某损害后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行医疗损害鉴定。法院委托南京医学会对上述鉴定事项进行鉴定，南京医学会于2012年9月18日出具医损鉴（2012）055号医疗损害鉴定书。鉴定书分析意见为：曹某某至附属医院急诊首诊时存在腹部压痛、肌紧张，之前已有休克表现，结合受伤史及影像学检查，存在急诊剖腹探查手术指征，附属医院未及时把握手术时机；曹某某入院后病情加重，腹盆腔积液持续增多，附属医院重视不足，未按常规实施腹部穿刺检查，进一步延误手术时机。附属医院存在医疗过错行为，延误了曹某某腹部外伤的诊治时机。附属医院于2011年7月14日05：15时急症实施“剖腹探查术”，明确了“胰头断裂”、“十二指肠破裂”等诊断，手术方式选择未违反医疗常规，手术操作未见违规之处，术后入ICU监护治疗，处理不存在过错。附属医院延误诊治时机对手术效果有一定影响，增加了术后并发症的风险，与曹某某发生严重腹腔感染等并发症而死亡存在因果关系。曹某某腹部外伤严重，受伤部位特殊，是其死亡的主要因素。附属医院延误诊治时机是曹某某死亡的次要因素。曹某某病情危重，转入军区总医院后，军区总医院治疗符合医疗常规，不存在医疗过错行为。鉴定结论为：附属医院存在医疗过错行为，是曹某某死亡的次要因素。军区总医院不存在医疗过错行为。
对于南京医学会出具的医疗损害鉴定结论，李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如表示为尽快解决争议，尊重医疗损害鉴定书作出的结论，不再申请重新进行医疗损害鉴定，但如法院采纳附属医院重新鉴定的意见，李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如保留要求附属医院承担主要甚至是全部责任的权利。军区总医院表示对鉴定书的真实性、合法性、关联性均不持异议，鉴定结论证明了军区总医院对曹某某的诊疗行为不存在过错。附属医院对南京医学会出具的鉴定结论有异议，认为鉴定结论与实际不符，没有考虑曹某某所受外伤是死亡率极高的严重外伤，也没有考虑曹某某家属要求保守治疗等实际情况，故申请再次进行医疗损害鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，必须提供证据证明存在下列情形：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用。现附属医院不能提供证据证明存在需要重新鉴定的情形，故对附属医院提出的重新鉴定申请，法院未予准许。
庭审中，李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如要求赔偿的项目、金额以及各方质证意见如下：
一、医疗费861040.23元。包含在附属医院支出的医疗费119277.83元，在军区总医院支出的医疗费684062.4元，外购药物57700元。李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如提供医疗费票据以及处方、外购药物收条、送货单等证据。附属医院对两张收条、1张送货单的真实性持有异议，对其余医疗费票据不持异议。军区总医院除对送货单的真实性持有异议外，对其余医疗费票据均不持异议。
二、交通费3200元。李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如提供了救护车发票一张。附属医院及军区总医院均不持异议。
三、丧葬费20252.5元。李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如主张按2010年度江苏省职工年平均工资40505元的标准，计算6个月为20252.5元。
四、被抚养人生活费8391元。审理中李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如撤回该项诉讼请求。
五、死亡赔偿金526820元。李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如主张按2011年度江苏省城镇居民人均可支配收入26341元为标准，计算20年，为526820元。
六、精神损害抚慰金50000元。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，曹某某至附属医院急诊首诊时存在腹部压痛、肌紧张，且之前已有休克表现，结合受伤史及影像学检查，存在急诊剖腹探查手术指证，但附属医院未及时把握手术时机。曹某某入院后病情加重，腹盆腔积液持续增多，附属医院仍然重视不足，未按常规实施腹部穿刺检查，进一步延误手术时机。附属医院延误诊治时机具有过错，对手术效果有一定影响，增加了术后并发症的风险，与曹某某发生严重腹腔感染等并发症而死亡存在因果关系，是曹某某死亡的次要因素，考虑附属医院延误诊治时机程度，法院认定附属医院承担百分之四十的责任。军区总医院对曹某某的治疗符合医疗常规，不存在医疗过错行为，不应承担赔偿责任。
关于医疗费，曹某某在附属医院治疗期间支出医疗费119277.84元，在军区总医院治疗期间支出医疗费684062.4元。另外，曹某某根据江苏省人民医院处方，外购药物3500元，有江苏省人民医院处方以及发票证明，附属医院也不持异议，法院予以认定。上述医疗费共计806840.24元。曹某某其他外购药物支出，因无医嘱证明其合理性，且附属医院也不予认可，不予支持。关于交通费3200元，系支出的救护车费用，法院予以认定。关于丧葬费，李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如主张按江苏省2010年度6个月职工平均工资标准计算，为20252.5元，法院予以支持。关于死亡赔偿金，按照江苏省2011年度城镇居民人均可支配收入26341元标准，按20年计算，为526820元。根据附属医院应承担的百分之四十的赔偿责任程度，附属医院应赔偿原告医疗费322736元、交通费1280元、丧葬费8101元、死亡赔偿金210728元。关于精神损害抚慰金，结合考虑医疗过错程度等因素，法院酌定附属医院赔偿李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如精神损害抚慰金20000元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款的规定，原审法院判决：一、南通大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如医疗费322736元、交通费1280元、丧葬费8101元、死亡赔偿金210728元、精神损害抚慰金20000元，共计562845元；二、驳回李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如对中国人民解放军南京军区南京总医院的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审宣判后，附属医院不服，向本院提起上诉，请求法院依法撤销原判，发回重审或依法改判驳回被上诉人在一审中的诉讼请求。其理由为一审法院认定事实存在错误和不全面，没有查明患者在入院后生命体征平稳、腹部无跳痛等情形，也没有查明患者家属曾要求保守治疗的事实。患者死于多次大量出血，而非一审法院采信的南京医学会分析意见认定的“严重腹腔感染等并发症”。南京医学会鉴定意见明显依据不足，但一审法院对上诉人提出的重新鉴定申请未予同意，违反程序公正。根据军区总医院的病案资料记载，患者的反复大出血部位是其外伤的创伤部位，出血特征也不符合腹腔遭消化液腐蚀后引发的出血，而是外伤引起的出血，故其死亡后果与附属医院的诊疗行为之间因果关系不大。一审中，上诉人也提出对患者本身伤病正常医疗费等费用进行鉴定的申请，一审法院也未允许，也违反程序公正原则。
被上诉人李云红、曹腊梅、曹玉梅、李水如口头答辩称：原审判决事实清楚，符合法律规定，请求维持原判。一审法院采信南京医学会的鉴定意见并无不当，患者入院时符合剖腹探查术的手术指征，但上诉人拖延至患者入院三十几小时后才进行手术，患者家属曾多次苦苦哀求医生进行救治，但医生没有救治，鉴定意见认定上诉人存在拖延手术时机的过错，符合客观事实，一审法院予以采信，并无不当。上诉人提出重新鉴定的申请不符合法律的相关规定，不应得到支持。上诉人要求对患者本身伤病费用进行鉴定，如果能够鉴定，那么超出部分应由上诉人全部承担，一审法院的判决已考虑到由上诉人承担与其过错相当的赔偿责任，不需另行鉴定。
原审被告军区总医院口头答辩称：原审判决事实清楚，符合法律规定，请求维持原判。军区总医院对患者的诊疗行为没有过错，一审法院驳回被上诉人对军区总医院的诉讼请求，有事实与法律依据。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审另查明，上诉人提交的病程记录中2011年7月13日晚23时医患沟通记录记载，“……请示王某主任后请普外科会诊，建议密切观察生命体征，若病情加重，考虑行剖腹探查减压引流，病情已向患者及家属交代，家属要求继续保守治疗，但告知家属如有病情变化，随时有手术可能。并告病危”；同年7月22日医患沟通记录记载：“……现切口及腹腔引流管仍有黄绿色渗液，考虑存在胆瘘可能，与家属充分沟通病情后，家属要求转南京军区总医院普外科治疗……”。
二审中，上诉人再次申请重新进行医疗损害鉴定以及对患者本身伤病正常医疗费等费用进行鉴定，并提交对南京医学会医疗损害鉴定意见书的书面异议。南京医学会针对上诉人的异议予以回函答复：1、上诉人提出患者就诊时生命体征平稳、腹部无反跳痛，故其缓行剖腹探查并无不当，鉴定人认为患者就医时CT提示肝挫伤出血、胰腺挫伤血肿、破裂不除外等，临床存在急诊剖腹探查的手术指征，患者体征平稳等不是否定剖腹探查的指征；2、上诉人称因患者家属要求保守治疗，故延迟进行剖腹探查的责任不应由其承担，但患方知情选择权是建立在医方对病情的合理判断基础之上，患者就诊时的病情进行剖腹探查为诊疗原则，如果医方决定行剖腹探查而患方拒绝并保守治疗，则应患方承担责任；3、上诉人认为根据其与军区总医院的病案资料可知患者自上诉人处出院后腹腔感染已获控制，此后严重的腹腔出血与上诉人的诊疗行为没有必然联系，且由于患者自身外伤病症死亡率高达50%，上诉人承担患者死亡次要责任显失公平。鉴定人认为上诉人在患者就诊后34小时方进行剖腹探查术，未及时把握手术时机，致使手术操作难度增加，腹腔感染、吻合口瘘的风险增加，给后期处理并发症增加了困难；患者外伤严重、复杂，即便医方及时合理诊疗，发生手术并发症以及死亡仍有较大可能，因此，按现行鉴定相关规定对原因力的分类，认为医方过错是患者死亡的次要因素。上诉人对答复函意见不予认可。
以上事实，有当事人陈述、户籍资料、附属医院以及军区总医院病历、医疗费票据、处方、收条、送货单、医疗损害鉴定书、答复函等证据证实。
本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
本案二审争议焦点为：一、上诉人的诊疗行为是否存在过错；二、曹某某的死亡结果与上诉人的诊疗过错行为是否存在因果关系；三、一审判决认定的医疗费损失数额是否适当。关于上诉人的诊疗行为是否存在过错的问题，南京医学会根据法院委托所作的医疗损害鉴定意见认定上诉人存在医疗过错行为，是曹某某死亡的次要因素。上诉人于一、二审期间对该医疗损害鉴定书提出异议，并申请重新鉴定，其申请理由为鉴定机构作出的鉴定意见未考虑存在“患者在入院后生命体征平稳、腹部无跳痛”、“患者家属曾要求保守治疗”两情况。对于上诉人提出的上述意见，二审中，南京医学会已出具书面回函答复，该答复意见明确，患者就诊时CT检查结论证明已存在剖腹探查的手术指征，而上诉人所提“患者在入院后生命体征平稳、腹部无跳痛”不是否定剖腹探查的指征；患方知情选择权是建立在医方对病情的合理判断基础之上，患者就诊时的病情进行剖腹探查为诊疗原则，如果医方决定行剖腹探查而患方拒绝并保守治疗，则应患方承担责任。上诉人虽对该答复意见不予认可，但其未能提交相关医学资料证明在此情形下，其缓行剖腹探查具有医学是的合理性且符合现代医学的要求，亦未能举证证明其已将剖腹探查的必要性告知患方，患方在此情况下仍坚持保守治疗，故其申请重新鉴定的理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定应当重新鉴定的情形，对其提出重新鉴定的申请，本院不予准许。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。南京医学会系受法院委托鉴定，并作出医疗损害鉴定书，上诉人亦未能提交足以反驳的相反证据，故对该鉴定意见予以采信，并据此认定上诉人的诊疗行为存在过错。
关于曹某某的死亡结果与上诉人的诊疗过错是否存在有因果关系的问题。上诉人对鉴定意见认定的曹某某死亡原因提出异议，主张曹某某死于严重外伤引发的多次大出血，与其选择手术时机无关。但根据上诉人、军区总医院的病案资料可知，曹某某因腹部严重外伤就诊治疗，在其自上诉人处接受手术治疗后仍一直存在高热、切口处有脓性渗出等手术后腹腔感染并发症，在出院当天，上诉人在病程记录中记载“现切口及腹腔引流管仍有黄绿色渗液，考虑存在胆瘘可能”。该记载与此后军区总医院对患者的治疗情况相吻合，符合鉴定意见对曹某某死亡原因的认定，上诉人主张的死亡原因与病历记载不符，本院对此不予采信，根据南京医学会的鉴定意见，应认定患者系因外伤后严重腹腔感染并发症致死。上诉人延误手术时机存在的过错，对于此后损害后果的产生与加剧均存在一定因果关系。医疗损害鉴定意见综合考虑了上诉人诊疗过错以及患者自身伤情的严重性，认定上诉人的过错行为是曹某某死亡的次要因素。一审法院据此判决上诉人承担40%的赔偿责任并无不当。
关于医疗费损失数额的问题，上诉人申请对曹某某本身伤病正常医疗费等费用进行鉴定，并主张一审法院未同意其鉴定申请违反程序公正原则。本院认为，曹某某系因外伤至上诉人处就诊，因上诉人存在延误手术时机的过错，影响了患者手术效果、增加了并发症风险，使患者失去了依靠正确的手术治疗延续生命的可能性，造成患方高额医疗费损失，其损害后果与曹某某自身伤情的后续治疗不可分割。本案诉讼中被上诉人一方提出的医疗费用主张均系用于曹某某因伤所致的治疗，并未用于其他疾病，一审法院依照鉴定意见判决上诉人承担全部损失其中的40%已考虑到上诉人的过错与损害结果之间的原因力关系。一审法院未同意进行该项鉴定并无不当。上诉人主张应进行该项鉴定的上诉意见，本院不予采信。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。上诉人上诉理由不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7466元，由上诉人南通大学附属医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 欣
审 判 员 黄 飞
代理审判员 钱发洪
二〇一三年十月二十五日
书 记 员 査菲菲