江西省宜春市袁州区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）袁民一初字第2908号
原告：毕清兰（系死者袁文斌之妻），女，1952年12月12日出生，汉族，宜春市袁州区人，无业，身份证地址：宜春市袁州区。
原告：袁勇（系死者袁文斌之子），男，1975年10月3日出生，汉族，宜春市袁州区人，现住美国。
原告：袁洲（系死者袁文斌之女），女，1977年8月7日出生，汉族，宜春市袁州区人，教师，身份证地址：宜春市袁州区。
原告：易元贞（系死者袁文斌之母），女，1927年1月20日出生，汉族，宜春市袁州区人，身份证地址：宜春市袁州区。
委托代理人：袁军，江西爱心律师事务所律师。
被告：宜春市人民医院,住所地：宜春市中山西路88号，组织机构代码：492000305。
法定代表人：詹建明，系该院书记。
委托代理人：郑力杰，江西天开律师事务所律师。
原告毕清兰、袁勇、袁洲、易元贞与被告宜春市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，于2015年12月1日向本院提起诉讼，本院于同日立案受理后，依法组成由审判员廖华担任审判长，审判员袁剑琳、代理审判员陈国平参加的合议庭，代书记员卢聪担任记录，于2016年1月14日公开开庭进行了审理。原告方的委托代理人袁军，被告人民医院的委托代理人郑力杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告方诉称：原告方亲属袁文斌因稍感胸痛、气促、咳嗽于2015年10月7日到被告处就诊。被告经60余项检查、化验后，诊断患者为1、肺部感染，2、××，3、脂肪肝。袁文斌在被告处治疗期间，被告的医疗行为违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范、常规的规定及未尽及时的抢救义务，存在严重过错，其行为造成袁文斌死亡的严重后果，应承担医疗损害赔偿责任。
被告人民医院未针对袁文斌已63岁年龄,且已诊断出袁文斌存在主动脉及冠状脉硬化、左心增大、××患者个体差异的情况下，未尽安全用药的慎重注意义务，不顾《药物处方集》、《药典临床用药须知》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、《药品说明书》等规定、规范、常规开具处方。所使用的有些药物克林霉素磷酸脂粉针、盐酸氨溴素粉针、二羟丙茶碱注射液、甲泼尼龙琥珀酸纳粉针、呋塞米注射液等要求有过敏者禁用的规定、说明与注意事项，可被告在对袁文斌给药时未进行皮试，违背上述药物的规定、说明、注意事项进行用药，完全可以认定与推定被告在诊疗过程中的过错行为是造成袁文斌不当死亡的直接原因。
被告给袁文斌使用上述药物时，应当知道有可能产生低血压、心率失常、心肌梗死等不良后果，特别是针对老年人及有心脏、××的人用这些存在不良反应的药，应当随访检查，对血压、血糖、心电图等进行检测，以便及时发现情况并予以采取补救措施，防范医疗风险。事实上在2015年10月9日晚上10时多，被告对袁文斌给予克林霉素磷酸脂粉针、盐酸氨溴素、二羟丙茶碱后又在10日的0点多给予甲泼尼龙琥珀酸纳粉针、呋塞米，在2点多袁文斌出现大汗淋漓、呼吸困难、气促加重的严重不良反应，如依据规定进行用药跟踪监测，则可提前发现尚未严重到此程度的不良反应，可及时采取补救措施，不至于造成袁文斌死亡的严重后果。
被告在发现袁文斌已病危时，××危通知书，未及时抢救，在袁文斌在2点50分已经停止心跳、停止自主呼吸的情况下也未进行及时抢救，直至几个小时后到5、6点钟才实施抢救措施，被告错过了有效抢救时间，是造成袁文斌死亡的重要原因。
被告为了推卸责任，将病历篡改为在10月10日0时15分21秒静注注射呋塞米，而实际为肌肉注射，被告不承认有肌注的事实，并将注射手写单丢弃隐匿，将相关电子病历在电脑中作相应篡改与删除，现大部分病历如“医嘱本”、“体温单”被删除。经封存的“病历”也相互矛盾，是事后篡改而来，被告伪造、篡改与销毁病历资料，依法推定其有过错，应承担医疗费损害赔偿责任。
现原告方请求法院责令被告赔偿医疗损害责任赔偿款515490.92元（医疗费2000元、死亡赔偿金413253元、丧葬费12154.5元、住院伙食补助费320元、赡养费25236.67元、其他合理支出12526.75元、精神抚慰金50000元）。本案诉讼费由被告承担。
被告人民医院辩称：患者袁文斌入院后及抢救中所使用的药品说明如下：克林霉素磷酸酯注射液的禁忌为对克林霉素或林可霉素有过敏史者禁用，肝肾功能损害者慎用。患者袁文斌既往无过敏史，否认食物及药物过敏史，且该药物不需做皮试。氨溴索适用于急、××引起的痰液粘稠或咳痰困难。喘啶适用于支气管哮喘、××、阻塞性肺气肿等以缓解喘息症状。甲泼尼龙琥珀酸钠是属于糖皮质激素，××、抗感染、抗休克，可用于哮喘时平喘，解除支气管痉挛等，患者入院期间只是在病情变化当晚才使用一次，且是在安全剂量范围内使用，不存在长期用药的问题。××，如支气管哮喘。××，如支气管哮喘。该药说明中禁用于已知对甲泼尼龙琥珀酸钠或者配方中的任何成分过敏的患者，但患者袁文斌及家属未提供既往有无过敏史，且对该药物也无做皮试的要求。原告断章取义，根本不顾有关说明前后关系故意混淆，歪曲事实。呋塞米注射液说明书中明确写明禁忌尚不明确。患者在院期间不存在长期使用该药的情况。呋塞米是可以肌内注射的，值班医师在患者抢救时使用呋塞米，口头医嘱为“肌注”，事后在补医嘱时，患者家属在哄抢病历，致使医师在补开医嘱时笔误“肌注”为“静注”。
我院所有药物都在国家规定药物使用正常剂量范围内，不存在过量使用，更达不到该药的中毒剂量。实用内科学中明确指出：××，××的急性期治疗，以控制感染和祛痰、镇咳为主，伴发喘息时可加用解痉平喘药物。患者袁文斌入院后经用头孢类抗生素效果欠佳，经主任查房后，考虑实用克林霉素，故加用克林霉素，晚间巡视病房时，9时左右患者出现喘息，故用氨溴索及喘啶。氨溴索是祛痰镇咳药，常用甲泼尼龙琥珀酸钠每次40120mg静脉注射，在68小时后可重复注射。
患者最后死因为急性心肌梗死所致心脏骤停和心源性猝死。属于出乎意料的自然死亡，××人中，常无任何危机生命的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后1小时内死亡，其危险因素中就包括血清胆固醇升高，而胆固醇升高正是患者入院所诊断的“脂肪肝”的依据之一。
10月10日2时20分，患者出现生命体征变化，当时测血压为100/60mmHg，并非如家属所述降至70/40mmHg，××危通知书是及时、恰当的，而且同时也进行了更进一步的生命检测等检查。患者休克半小时即出现心跳呼吸停止，××人为大面积心肌梗死，病情发展快，呋塞米是经典的治疗急性心梗的有效药物，用药方法是符合用药方案的，在当时无静脉通路的情况下，肌注是恰当的，而且随后患者小便量增加证明给药途径是有效的，有利于缓解心力衰竭。患者随后出现心源性休克血压，值班医生及时通知心内科医师会诊，并非原告所说“仅是××危通知书，未及时进行抢救”。凌晨2点50左右患者出现神智不清、呼吸心跳停止，测不到血压，且出现瞳孔散大，对光反射消失，立即给予了常规抢救措施，直至凌晨5时30分，历时3小时，抢救时间远远超过国际公认抢救时限30分钟，充分履行一名医生应尽的职责和使命。
我院没有伪造、篡改、销毁病历，不存在医疗过错。患者死因为急性心肌梗引发的心衰，在院期间所有使用药物均不会引发心肌梗死，且不存在需皮试的必要。
综上所述，我院在对袁文斌的治疗过程中没有任何过错，患者死亡与我院没有任何关系，请求法院驳回原告方的诉讼请求。
综合原告的诉称和被告的答辩，并征询各方当事人的意见，本案争议的焦点是：1、被告对患者袁文斌进行治疗，用药是否规范；2、被告是否存在伪造、篡改、销毁病历的行为；3、被告对患者的治疗行为是否存在过错，与患者死亡之间的因果关系及责任程度。
原告方为支持自己的诉讼请求，提供的证据有：（一）户口簿及身份证，证明患者袁文斌与原告毕清兰为夫妻关系，与原告袁勇、袁洲为父子、父女关系，与原告易元贞为母子关系的事实。预收住院费收据。证明被告收取了患者袁文斌2000元住院费及患者袁文斌在被告处就医的事实。居民死亡医学证明书。证明患者袁文斌在被告处就医死亡的事实。机票、车票。证明原告袁勇为父办理丧事，从美国回宜春花费机票1831.18美元（折合人民币11336.5元），高铁费818元。
（二）《呋塞米注射液说明书》、《注射用甲泼尼龙琥珀酸说明书》、《注射用克林霉素磷酸酯说明书》、《注射用盐酸氨溴素说明书》、《二羟丙茶碱注射用说明书》、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《国家基本药物处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。证明被告在对患者袁文斌医治过程中，违反法律、行政法规，违章及其他诊疗规范、常规的规定，存在过错及未尽及时抢救义务，存在严重过错的事实。
（三）病历、手写单、照片。证明被告伪造、销毁病历，依法应当推定被告存在过错的事实。被告在2点下达病危通知书，但在早上6点才开始抢救，错过了抢救时间，导致患者死亡。
被告人民医院为证明自己主张的事实提供的证据有：（一）病历复印件（封存之前复印），证明我院依照规定对患者袁文斌进行诊治，没有过错，用药符合规定，与患者的死亡没有任何关系，也没有篡改和伪造病历。
（二）病历书写基本规范。证明我方是按照规定书写病历的，规范上说明抢救结束后6个小时内医生可以对病历进行补记、补救，我方没有篡改病历。临床用药须知的一部分，证明关于呋塞米用药，使用肌注或者静注都没有过错，当时医生在书写时由于原告情绪激动发生纠纷而错写成静注。
对上述证据，当事人质证及本院认证如下：
1、对原告方提供的证据（一），被告对真实性没有异议，对关联性提出异议，应该与我院的赔偿没有任何关联。本院认为，被告对证据真实性无异议，该组证据与原告方主张的损失有关联，本院予以确认。
对原告方提供的证据（二），被告对真实性无异议，对关联性提出异议，我院对患者用药治疗的所有过程都是在国家规定的正常剂量内使用的，使用的药品也符合在治疗中所需要的剂量，没有过量使用，更达不到原告所说的药物中毒的剂量。患者的死亡与我院的用药没有任何关联，患者是由于急性心肌梗死而死亡，不是因为用药而导致的死亡，因此我院在此过程中没有任何过错。本院认为，被告对该组证据的真实性无异议，本院予以确认，但该组证据不能达到原告方的证明目的。
对原告方提供的证据（三），被告认为原告在没有详细了解病历的情况下，断章取义的从中挑出一些内容，不符合有关能够证实我方伪造、篡改、销毁病历的情况。我院在诊治和病历书写过程中操作规范，没有进行篡改、伪造和销毁，病历完整的保存在医院。××患者的3个小时内将病历补充完整，符合医疗诊治的规定范围。肌注和静注没有违反有关规定，当时在抢救后原告比较激动，和医护人员发生纠纷，导致医护人员在书写病历时将肌注写成了静注，但哪种注射方法对患者治疗都没有影响。关于病历的书写时间，我方一直抢救到上午5点多，到8点病历就全部封存，在病历上可以完全反映出来。对原告提供的照片，原告拍摄的电脑上的照片没有完全反映病历的全部，因此原告认为病例造假，因为当时拍摄的时候电脑没有同步，如果是从一个电脑里同步拍下来就可以反映病历的完整，因此照片不能说明任何问题。有3张病程记录属于主观病历，不需要向患者提供复印件。本院认为，上述证据证明的被告对患者袁文斌的治疗过程以及用药情况，本院予以认定。根据该组证据可以证实被告在2015年10月7日对袁文斌进行头孢类皮试时间为当天12时32分25秒，在使用头孢替安粉针时的时间为2015年10月7日12时33分；使用呋塞米注射液时，医嘱单中注明为静注，但在执行注射单中注明是“IM”（肌注）的事实。
2、对被告提供的证据（一），与原告提供的证据（三）中的病历一致，本院已进行了认证。
对被告提供的证据（二），原告方对真实性合法性没有异议，原告方认为被告对患者××危之前的用药有异议，对抢救过程中的用药原告方没有提出异议。临床用药须知中，呋塞米的说明书上写明了本药不宜肌注。本院认为，该项证据系医学上的规范规范性文件，本院予以认定。
综上认证，本院认定事实如下：
2015年10月7日11时4分许，原告方亲属袁文斌因反复咳嗽，咯痰1月，加重伴气喘1周而到被告人民医院住院治疗。被告人民医院为袁文斌做了相关的检查，并在当天使用了头孢安粉针、盐酸氨溴索粉针、二羟丙茶碱注射液等药物治疗。10月8日，被告使用双氯芬酸钠栓药物治疗。10月9日下午，被告同样使用双氯芬酸钠栓药物治疗。当晚9时许，患者袁文斌出现喘息的情况，被告于当晚21时48分使用克林霉素磷酸酯粉针、盐酸氨溴索粉针、二羟丙茶碱注射液等药物进行治疗，10月10日零时8分，被告又使用了甲泼尼龙琥珀酸钠粉针呋塞米注射液进行治疗。患者袁文斌病情未见好转，××危情况，被告向原告毕清兰发送了病危（重）通知书，该通知书中的目前诊断为：肺部感染，××，脂肪肝，心肌梗死？被告组织医师进行了会诊，诊断为急性心肌梗死？急性左心衰？意见为给予多巴胺泵入升压维持生命体征。10月10日2时43分，被告使用多巴胺注射液、呋塞米注射液治疗。后袁文斌出现神智不清、呼吸心跳停止等情况，被告对袁文斌进行抢救，在抢救过程中使用了心肺复苏术，以及盐酸肾上腺素注射液、盐酸异丙肾上腺素注射液、硫酸阿托品注射液、尼可刹米针、二甲弗林注射液、芫荽洛贝林注射液等药物。后袁文斌因抢救无效于2015年10月10日5时30分死亡。2015年10月11日，被告出具了死亡医学证明书，注明死亡原因为心肌梗死。袁文斌死亡后，原告方及亲属认为被告伪造和销毁了病历，不同意对袁文斌进行尸检，并在袁文斌在死亡后四天进行了火化，原告方及亲属与被告发生了纠纷，双方通过宜春市医患调解中心进行了调解但未果。
本案在审理过程中，原告方于2016年5月23日向本院申请对被告在治疗袁文斌的诊疗活动中是否存在过错及过错程度进行司法鉴定。经本院司法技术部门对外委托，相关鉴定机构经审核鉴定材料后，认为袁文斌死后未进行尸体解剖，其确切死亡原因难以明确，决定不予受理。
另查明：死者袁文斌，1952年9月5日出生，为非农业户口。原告易元贞生育有三个子女（包括袁文斌在内）。原告方处理丧葬事宜花费了12626.75元，其中主要为原告袁勇从国外回到宜春处理丧葬事宜花费的交通费。
根据长期医嘱单、临时医嘱单反映，被告在2015年10月7日对袁文斌进行头孢类皮试时间为当天12时32分25秒，在使用头孢替安粉针时的时间为2015年10月7日12时33分；使用呋塞米注射液时，医嘱单中注明为静注，但在执行注射单中注明是“IM”（肌注）。
本院认为：原告方亲属袁文斌因病在被告处治疗，双方形成了医患关系。被告作为医疗机构有义务对患者的病情进行充分的了解认识，必要的鉴别诊断，实施诊疗应严格把握，及时向患者告知病情。
一、针对原告方认为被告在诊疗过程中存在过错的几个主要方面，本院认为：
1、被告在对袁文斌进行头孢类皮试时间为当天12时32分25秒，在使用头孢替安粉针的时间为2015年10月7日12时33分，明显没有给予充分的皮试时间,但袁文斌系2015年10月10日凌晨××危经抢救无效死亡的，根据常识可以判断，皮试的药物不良反映不会在用药后两、三天后才发作，故被告该不规范的治疗行为与袁文斌的死亡无关联；
2、被告在对袁文斌使用呋塞米注射液时，医嘱单中注明为静注，但在执行注射单中注明是“IM”（肌注），根据呋塞米的用法可以为肌内注射或静脉注射。虽然被告的该治疗行为不够严谨规范，但由于袁文斌死亡后未进行相关尸检，原告方无充分的证据证明被告为袁文斌肌注呋塞米的治疗行为与袁文斌的死亡存在关联。
3、原告方提出被告在诊疗过程中使用克林霉素磷酸脂粉针、盐酸氨溴素粉针、二羟丙茶碱注射液、甲泼尼龙琥珀酸纳粉针等药物不当造成袁文斌死亡的理由，因无相关的鉴定意见，本院不予认定。
4、原告方提出被告伪造、篡改与销毁病历资料，并且在抢救过程中存在过错的理由，证据不足，不予认定。
根据《侵权责任法》第58条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
因原告方无充分的证据证明被告的治疗行为与袁文斌的死亡存在因果关系，但鉴于被告在对袁文斌的治疗行为存在不规范、不严谨的情况，本院酌定被告承担10%的民事赔偿责任。
原告方的损失认定问题。
袁文斌在住院期间预交医疗费2000元，票据真实，予以采信。
袁文斌在被告处住院治疗4天，期间的住院伙食补助费按50元/天计算为200元。
袁文斌系城镇居民户口，原告方主张死亡赔偿金按城镇居民标准计算为413253元，本院予以支持。
原告方主张丧葬费为12154.5元，未超过法律规定的标准，予以支持。
原告方主张亲属处理丧葬事宜的相关合理支出费用12526.75元，属于合理支出，本院予以支持。
原告方主张赡养费25236.67元，符合法律规定，予以支持。
原告方因亲属死亡，精神上造成受到损害客观存在，故对原告方主张精神抚慰金应支持，但根据被告的责任程度，原告方主张50000元过高，本院酌定为5000元，精神抚慰金不按责任比例划分。
综上，原告方因亲属袁文斌死亡造成的损失有：
1、医疗费2000元；
2、死亡赔偿金413253元（24309元/年×17年）；
3、丧葬费12154.5元
4、住院伙食补助费200元（50元/天×4天）；
5、被赡养人生活费25236.67元（15142/年×5年÷3人）；
6、亲友处理丧葬事宜费用12526.75元；
7、精神抚慰金5000元；
以上共计人民币470370.92元。
原告方的上述损失，由被告承担51537.09元【（470370.92元精神抚慰金5000元）×10%+精神抚慰金5000元】。原告方的剩余损失自行承担。超出本院判决金额的案件受理费亦由原告方承担。
依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十一条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第二百五十三条之规定,判决如下：
由被告宜春市人民医院在本判决生效后十五日内赔偿给原告毕清兰、袁勇、袁洲、易元贞人民币51537.09元；
二、驳回原告毕清兰、袁勇、袁洲、易元贞其他的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8955元，由原告毕清兰、袁勇、袁洲、易元贞负担7867元，由被告宜春市人民医院负担1088元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费，款汇至收款单位：江西省宜春市中级人民法院，账号：14×××48；开户行：中国农业银行宜春市分行袁山大道分理处。如逾期不预交，按自动撤回上诉处理）。
审 判 长 廖 华
审 判 员 袁剑琳
代理审判员 陈国平
二〇一六年十一月二十四日
代书 记员 卢 聪