上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）徐民一（民）初字第1710号
原告王兰英。
原告蒋顺林。
原告蒋星伟。
三原告共同委托代理人韩国权，上海市尚伟律师事务所律师。
被告上海市第六人民医院，住所地上海市宜山路***号。
法定代表人贾伟平，职务院长。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
原告王兰英、蒋顺林、蒋星伟诉被告上海市第六人民医院（以下简称市六医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员陈强独任审判，2013年3月20日至2014年5月15日为本案司法鉴定期间，本案于2013年3月20日、11月25日及2014年6月11日公开开庭进行了审理。原告王兰英及三原告共同委托代理人韩国权，被告市六医院的委托代理人沈成良、沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王兰英、蒋顺林、蒋星伟诉称，2008年9月26日，原告亲属即患者蒋某某因左手拇指末节出现黑色条纹而至被告处就诊，初步诊断为左手拇指末节黑色素瘤，被告予收治入院。同年9月28日，被告为患者实施左手拇指末节指骨切除术并进行了病理切片诊断，其中手术记录记载“示黑色素瘤，不排除恶性”。同年10月4日在患者病理诊断报告未出的情况下，被告即要求患者出院。同年10月10日患者病理诊断报告诊断为非典型性肢端痣，但被告却始终未将该诊断报告结果告知患者，前述手术记录情况被告也未告知过患者。2009年10月，患者因左腋下出现淋巴结而至复旦大学附属中山医院就诊并进行了左腋淋巴结转移清扫术。2010年12月14日患者因黑色素瘤而去世。患者去世后，原告方将被告处的患者2008年9月28日手术病理切片标本送至复旦大学附属肿瘤医院进行了病理学会诊咨询，咨询意见为非典型性肢端痣、伴局部恶变、切缘清。原告认为，被告在患者住院手术后为了创收，在病理诊断报告未出的情况下，即让患者出院，且于2008年10月10日作出的患者病理诊断报告错误，未揭示伴局部恶变的情况，其亦未将手术记录的“示黑色素瘤，不排除恶性”情况告知患者。被告上述严重的医疗过错耽误了患者必要的诊疗，造成患者未能实施高位截肢以避免肿瘤的转移，最终过早死亡，故被告应承担一级甲等医疗损害赔偿责任。现诉至法院要求被告支付三原告医疗费10，157.90元并就患者的死亡后果承担50%赔偿责任，赔偿三原告死亡赔偿金438，510元、丧葬费14，075元及精神抚慰金25，000元，本案鉴定费、诉讼费由被告负担。
被告市六医院辩称，被告手术切除了患者肿瘤组织，符合诊疗常规。在患者出院小结上被告也已告知恶性肿瘤不能排除并要求患者随访，故不存在告知不充分的过错。黑色素瘤是恶性程度极高的肿瘤，即使实施高位截肢也不一定能够避免肿瘤转移而致的死亡后果。被告的不足在于术后病理报告未写明伴局部恶变，但与患者的死亡无因果关系。现认可在案上海市徐汇区医学会的鉴定意见并据此承担侵权责任，同时由于涉案医疗行为发生在侵权责任法实施之前，故相关的赔偿项目及标准应适用《医疗事故处理条例》的有关规定处理。
经审理查明，涉案患者蒋某某出生于1966年10月16日，属本市非农业家庭户籍，其系原告王兰英、蒋顺林之子、原告蒋星伟父亲。患者因左手拇指末节甲床、指甲中央变黑两年而于2008年9月26日至被告门诊就诊，门诊以“左手拇指末节黑色素瘤”而收治入修复重建病区住院进一步治疗，专科检查示左手拇指外观正常、无畸形、末节甲床、指甲中央变黑、指尖部分黑色沉着、血运正常、无感觉异常。9月28日，被告为患者实施臂麻下左手拇指末节黑色素瘤病灶清除末节截指术，术中作左拇指末节保留掌侧皮肤切口、将指甲背侧病灶连末节指骨切除并送快速病理检查，示黑色素瘤、不排除恶性，需待免疫报告确诊。故切除远端软组织仅保留近节指骨，将近节指骨远端关节面去除，修整残端皮肤后缝合。术后抗炎对症治疗。同年10月4日患者出院，在出院小结中被告告知术中病理检查情况并嘱最终诊断请等免疫病理报告，出院医嘱：定期换药、术后2周拆线、门诊随访、根据免疫病理报告结果制定进一步治疗方案。同年10月10日，被告作出免疫病理诊断报告书，诊断：（左拇指末节甲下）非典型性肢端痣，注：1、病变﹥1厘米，表皮内有黑色素细胞浸润，表皮真皮交界处黑色素细胞增生活跃，真皮浅层瘤细胞有大量黑色素沉积，核的形态和核分裂均显示不清。2、切缘已净。同年10月13日，患者至被告处复诊，支出诊疗费14元、换药敷药费10元及小面积清创术20元。
2009年10月30日，患者因左腋下淋巴结肿大而至复旦大学附属中山医院就诊，同年11月24日入住该院普外科，12月1日在全麻下行左腋下淋巴结清扫术，术后予干扰素免疫治疗及生物治疗。同年12月7日病理诊断：（腋下）找到淋巴结9枚，其中5枚见恶性黑色素瘤转移。至2010年1月6日患者出院，出院诊断左腋下黑色素瘤转移。2010年4月27日患者再次入住该院肿瘤科，予白介素Ⅱ治疗并予泰道口服化疗，同年5月10日患者出院，医嘱建议下次化疗时间2010年5月25日左右。2010年12月14日患者在家中死亡，直接死亡原因记载为黑色素瘤。2012年3月1日，原告方将患者2008年9月28日在被告处手术后的病理切片借出并送至复旦大学附属肿瘤医院会诊检查，该院出具会诊咨询意见：（左拇指末节下）非典型性肢端痣，伴局部恶变，切缘清。为此会诊检查，原告支出包括取病理片在内的医疗费443.50元。之后，原告方以本案诉称之理由诉至本院，要求被告承担侵权赔偿责任。
本案审理中，经原告申请，本院委托上海市徐汇区医学会就原、被告涉案医疗争议进行了医疗损害鉴定，该会于2012年11月14日出具鉴定意见，其分析认为：患者左拇指末节黑色素痣两年，于2008年9月26日至被告处就诊，诊断为黑色素瘤，有手术指征，术中送病理检查，术后已做肿瘤传报，医疗过程符合诊疗规范；术后病理诊断结论为（左拇指末节甲下）非典型性肢端痣，虽有较详尽的描述但没有明确告知是恶性黑色素瘤，未能为临床进一步治疗提供指导；患者系患恶性黑色素瘤，此病恶性程度较高、血行转移早、预后极差，故患者的转归是与疾病性质相关。鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；被告在医疗活动中存在病理结论不明确的医疗过错，不能排除与患者最终不良后果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，医疗过错的责任程度为次要责任。
对上述鉴定意见，原告方认为，正是由于被告的过错才造成患者未能及时对症治疗以防止肿瘤转移，最终过早死亡，故患者的人身医疗损害等级应为一级甲等且被告应承担主要责任。另鉴定意见认为被告已作肿瘤传报，但原告方始终未见相关书面证据，故对此不予认可。被告则对上海市徐汇区医学会鉴定意见无异议。
2014年1月23日，经本院征询后，上海市徐汇区医学会作出书面函复就其鉴定意见进一步作出了说明如下：一、被告在2008年12月30日向上海市徐汇区疾控中心作出患者肿瘤传报，报出患者地址为某路某弄某号某室，经核实上海市徐汇区疾控中心收到传报，并非仅根据被告陈述而下结论。二、对于肿瘤患者死亡后作医疗损害鉴定，如有医疗过错，可以根据具体情况，结论定为一级甲等或四级。患者病理报告为“左拇指末节甲下非典型性肢端痣”。患者死亡后，其母亲借出病理切片至肿瘤医院会诊，会诊意见注明：伴局部恶变。被告病理漏诊是存在的，漏、误诊归属于四级医疗损害。2008年10月4日患者在被告处的出院小结中提到恶性黑色素细胞不能除外，门诊随访，根据免疫病理报告结果制定进一步治疗方案等内容。而患者及家属均未注意，未如期跟踪随访及取报告，据患方陈述，直至2011年6、7月份才去被告处取病理报告，有自己疏忽的因素。三、患者患恶性黑色素瘤，此疾病恶性程度极高，血行转移早，对放、化疗都不敏感。患者最终死亡主要是与疾病性质相关，鉴定会经专家组讨论后一致意见为被告应承担次要责任。
2014年5月15日，经本院委托，上海市医学会就原、被告涉案医疗争议再次出具了医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；被告在医疗活动中存在病理科与临床医师就病理报告的含义沟通不足、对患者疾病的随访告知欠详细的医疗过错，不排除与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等；本例医疗损害被告的责任程度为轻微责任。其分析意见认为1、手术有指证。患者因“左手拇指末节甲床、指甲中央变黑两年”入院。根据症状、体征、术中冰冻病理提示恶性病变可能，行左手拇指末节截指术符合医疗常规。2、病理切片报告无违规。根据2008年病理石蜡报告：虽未明确指明“黑色素瘤”，但是已作了客观描述，为“非典型性肢端痣”，提示有潜在恶变的可能。3、被告在诊疗过程中存在以下过错：病理科与临床医师就病理报告的含义沟通不足，对患者疾病的随访告知欠详细。被告作出“黑色素瘤”的临床诊断，应按照该疾病的治疗指南指导具体随访要求，并告知风险。不能排除该过错与患者生命周期缩短有一定的因果关系。4、根据送鉴资料，患者仅提供术后2008年10月13日复诊发票（未提供就诊病历），此后随访情况不详，未能及早发现病灶转移。该疾病的恶性生物学行为是导致死亡的主要原因，故医方承担轻微责任。
对上海市医学会鉴定意见，原告方基本无异议，但认为应结合在案两次鉴定意见所认定的事实依法确认被告对患者的死亡后果承担50%的赔偿比例。被告则不认可上海市医学会鉴定意见，其认为：该次鉴定是在本案法庭辩论已终结后才进行，故程序违法；鉴定认为被告病理科的病理切片报告无违规，只是病理科医生及临床医生沟通不足，但实践中病理科与临床医生不会当面交流，而是要患者将病理诊断报告交给临床医生阅看。患者的随访情况记录于门诊病历中由患方保管，现原告方未提供门诊病历，反而认定被告随访告知不足不成立。故上海市医学会的鉴定意见依据不足。
另查明，患者于2008年9月26日至10月4日在被告处住院治疗期间，支出医疗费4，003.32元。
为在案两次医疗损害鉴定，原告方支出鉴定费7，000元。
上述事实，有原、被告陈述，蒋某某居民死亡推断书、离婚证、家庭户籍资料、上海市公安局户籍证明，原告在被告处的住院病史，复旦大学附属中山医院门诊就医记录册、出院小结，复旦大学附属肿瘤医院外院病理切片病理学会诊咨询意见书，沪徐医损鉴（2012）026号、沪医损鉴（2014）108号医疗损害鉴定意见书，上海市徐汇区医学会函复，在案原告提供的医疗费、鉴定费单据等证据材料为证，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者人身损害后果之间存在因果关系的，应承担侵权赔偿责任。涉案原、被告之间的医疗争议业经上海市徐汇区医学会及上海市医学会进行了医疗损害鉴定，根据上述两次鉴定意见对被告的诊疗行为所作分析并综合审查在案证据所证明的相应事实，本院认为，患者因患黑色素瘤而于2008年9月被被告收治入院行手术治疗，术中冰冻病理提示恶性病变可能，故被告的前期诊断及手术治疗符合规范。但被告在已明确最终诊断需视术后免疫病理报告结果而定的情况下，却因为相关报告仅作客观描述而未直观地写明病理诊断意见，被告临床医生又没有认识到该报告实质性的诊断结论，以致未告知患者其黑色素瘤伴局部恶变的特性以及采取或建议采取相应的治疗措施，故被告的上述诊疗行为存在过错，侵犯了患者的知情权及医疗选择权，造成患者在不知情的情况下恶性肿瘤转移，且不能排除与患者的生命周期缩短存在一定的因果关系，为此被告依法应就患者死亡的人身损害后果承担相应的赔偿责任。涉案患者所患疾病恶性程度很高，是导致其最终死亡的本质原因，被告诊疗过错虽应认定与患者生命周期缩短存在因果关系，但两者之间的因果关系仅属于不可排除性即盖然性的因果关系，故上海市医学会认定被告过错属轻微责任，符合本案客观事实，本院予以采纳，并据此认定被告应就原告所主张的死亡赔偿金及丧葬费损失项目承担10%的赔偿责任，相应损失金额，本院根据相关赔偿标准，分别确认为877，020元及28，150元。原告方所主张的精神抚慰金，本院则根据被告的过错责任比例，酌情支持5，000元。原告方要求被告就患者死亡后果承担50%的赔偿责任，缺乏事实及法律依据，本院不予采纳。关于原告方主张的医疗费损失，其中2008年9月在被告处住院期间费用，因部分系对患者原发疾病的治疗所发生，对该部分费用被告不应退赔，故本院考虑被告在此期间存在不当诊断的过错，酌情判定其中2，000元由被告退赔给原告方，原告方2012年3月为病理切片会诊检查所支出的费用，被告则应全额退赔给原告方。原告方主张的其余医疗费用，因不属于被告的诊疗过错所造成患者的扩大损失，故不予认定支持。本案的鉴定费用，因被告的涉案诊疗行为确存在过错，故本院认定由被告负担。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十五条、第五十七条的规定，判决如下：
一、被告上海市第六人民医院应于本判决生效之日起三日内支付原告王兰英、蒋顺林、蒋星伟医疗费用2443.50元；
二、被告上海市第六人民医院应于本判决生效之日起三日内赔偿原告王兰英、蒋顺林、蒋星伟死亡赔偿金877，020元、丧葬费28，150元，合计905，170元的10%计90，517元及精神抚慰金5，000元，共计95，517元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8，616元，减半收取计4，308元（原告已预缴），由原告王兰英、蒋顺林、蒋星伟负担3，214元，被告上海市第六人民医院负担1，094元。司法鉴定费7，000元（原告方已预缴），由被告上海市第六人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 强
二〇一四年六月十八日
书记员 诸海云
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。