湖南省永州市冷水滩区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）永冷民初字第1507号
原告唐爱玲，女，1956年7月19日出生，汉族，永州市冷水滩区人。
原告胡利娜，女，1980年12月5日出生，汉族，永州市冷水滩区人。
二原告的共同委托代理人田志峰，湖南湘永律师事务所律师，代理权限为一般授权。
二原告的共同委托代理人陈一凡，湖南湘永律师事务所律师，代理权限为特别授权。
被告湖南省永州市中心医院（北院），。
法定代表人肖东民，系该院院长。
委托代理人蒋少军，男，汉族，1971年10月4日出生，湖南省宁远县人，系该院医务科副科长，代理权限为一般授权。
委托代理人岑生华，湖南云虹律师事务所律师，代理权限为一般授权。
原告唐爱玲、胡利娜与被告湖南省永州市中心医院（下简称永州市中心医院）医疗损害责任纠纷一案，于2014年9月25日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成由审判员王枫任审判长，与审判员匡琼、人民陪审员赵文复参加的合议庭，分别于2014年11月10日、2014年12月8日、2015年7月28日在本院第二审判庭公开开庭进行了审理，代理书记员罗春艳、谭玲分别担任记录。原告唐爱玲、胡利娜及其委托代理人田志峰、陈一凡、被告永州市中心医院的委托代理人蒋少军、岑生华等到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告唐爱玲、胡利娜诉称，2014年7月3日晚20时左右，胡寿生因胸闷不适到被告处就诊住院。第二天下午16时10分左右，胡寿生上腹部疼痛难忍，胡寿生的妻子立即呼叫医生，到第二次才叫来。医生处理20分钟左右，胡寿生突然大口呕吐鲜血，处理后约10分钟又呕血二次，医生说呕血量约150ml（病历记载80ml）。此时，胡寿生的妻子一方面打电话给女儿要其快来医院，另一方面要求输血急救。当天17时02分，胡寿生的女儿、女婿、侄儿等亲属陆续赶到病房，均要求献血，但医生却说医院只能到血站取血，导致胡寿生终因消化道大出血、失血性休克于21时许死亡，此时患者未能输入半滴血。根据以上医疗事实，被告的医务人员存在以下重点医疗过错，导致患者死亡：一、违反用药注意义务导致患者消化道大出血；二、未及时输血导致患者死亡；三、伪造病历和用药清单推卸责任。综上，为维护原告合法权益，特诉请依法判令：1、被告赔偿原告死亡赔偿金327796元（23414元／年×14年）、安葬费24263元（48525元／年÷2）、精神抚慰金50000元等共计402059元；2、本案诉讼费由被告承担。
原告为证实其诉称的主张，在举证期限内向本院提交了下列证据：
证据一、死亡医学证明书，拟证实胡寿生因消化道大出血于2014年7月4日在被告病房死亡；
证据二、住院费用日清单，拟证实被告住院期间用药开支清单上有用血开支但却无用血之事实；
证据三、住院病历，证据四、药物说明书，拟证实被告治疗过程存在用药错误、记录不真实、伪造签字等过错；
证据五、手机通话清单，拟证实患者吐血病危时家属集中通话的记录，但被告病历中时间记录不真实，以期减轻和逃避责任；
证据六、湖南大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书，拟证实被告伪造病历；
证据七、湖南省人民医院司法鉴定中心的答复函，拟证实由于被告伪造病历，不能进行鉴定，由此应推定被告承担全部责任。
被告永州市中心医院辩称，一、答辩人对二原告的亲属胡寿生的诊疗过程、诊疗行为合法合规，履行了法定告知义务，不存在过错或过失，胡寿生的损害后果与答辩人的诊疗行为无因果关系；二、原告所诉部分与事实不符，其理由不能成立。1、原告认为答辩人违反用药注意义务，导致消化道出血，不能成立；2、原告认为答辩人未及时输血导致患者死亡，理由不能成立；3、原告认为答辩人伪造病历和用药清单意在推责，理由不能成立；4、关于湖南大学司法鉴定中心认定病历中《永州市中心医院病危／病重告知书》上唐爱玲的签名并非原告唐爱玲书写的问题。首先，答辩人无伪造动机，患者胡寿生入院时答辩人与其妻子谈话约8-10分钟，入院谈话记录可证实双方的谈话内容及告知病情危重的情况；其次，答辩人认为该告知书患者家属是否签名与患者死亡无因果关系。告知书只是履行告知义务，不影响对患者的诊断及治疗。患者的死亡是因病情危重导致，并非答辩人这张告知书造成。告知书不可主导患者病情的演变、发展及结局。何况，住院谈话记录可证明谈话的内容及患者病情危重的情况；再次，答辩人不可能去伪造病历，所谓的伪造是为掩盖事实，故意制造假象，以逃避责任，属主观故意。而本案不具有掩盖事实的行为，没有主观故意的特征，病历等资料对患者的诊断、治疗、用药过程等主要内容的记录是一致的，不存在刻意掩盖或更改事实的主观故意。综上，告知书中唐爱玲的签名与样本签名不一致，不排除患者其他家属代为签字的可能。而对于患者的病情，在患者入院当天的告知书中已明确告知病情危重，对此有患者家属的签名，并不仅有《永州市中心医院病危／病重告知书》。因此，《永州市中心医院病危／病重告知书》中的签名是否为同一人书写，与患者的死亡没有必然的因果关系。
被告为证实其诉称的主张，在举证期限内向本院提交了下列证据：
证据一、组织机构代码证、执业许可证，拟证实被告办理了组织机构代码及执业许可证；
证据二、医师资格、执业证（9本），拟证实相关医护人员取得了执业资格和执业许可；
证据三、病历资料（以档案袋封存，档案袋上有原告唐爱玲、胡利娜的签名，封存时间为2014年8月1日15：20），拟证实被告的整个诊疗行为合法、合规，不存在过错或过失；
证据四、相关诊疗规范，拟证实被告的相关诊疗方案符合医疗常规，不存在过错或过失；
证据五、出院结账总清单，拟证实无原告所说八次收费等多收费的情况；
证据六、胡寿生住院期间被告的护士及检验人员的资质证明共22本，拟证实相关医务人员的从医资质。
庭审中，被告对原告提交的证据发表如下质证意见：对证据一无异议；对证据二的真实性没有异议，但对证明目的提出异议，认为虽然日清单中有有关输血的内容记载，但有些内容并没有执行。因为根据医院的诊疗过程，如患者需要输血，是要先将其血液送至医院输血中心进行交叉配血，根据配型选择适合患者的血液后，再向永州血库申请，由血库转至医院血库再转入临床用血。本案患者在申请用血后，所需血液尚未到达临床，即出现呼吸心跳停止，所以就没有再输血了，由此造成日清单上有输血记载的内容，但在患者的费用总清单医院并没有计费了；对证据三的真实性没有异议，但对证明目的提出异议，认为本案中医院对患者的用药不存在错误，记录是客观真实的，没有伪造原告的签字；对证据四认为但不能作为证据使用；对证据五的真实性提出异议，认为无法确认清单是由电信部门出具，没有相关单位的证明章，对其证明目的也提出异议，认为即使该证据是真实的，也不能证实通话内容就是告知亲属患者出现危机情况，不能否定病历单中记载的时间；对证据六的真实性无异议，对其证明内容提出异议，认为不能证实该签名是医院伪造；对证据七的真实性无异议，对证明内容及证明目的提出异议，认为该证据并未肯定医院伪造病历，只是说可能涉嫌伪造病历，不排除病危告知书上唐爱玲的签名是其其他亲属所签，也不能以此推定医院应当承担全部责任。
庭审中，原告对被告提交的证据发表如下质证意见：对证据一没有异议；对证据二的真实性没有异议，但认为被告仅提交了医师的执业证，还应提交与本案有关的检验人员的资质证明、血库人员的资质证明、实施了诊疗行为的护士的资质证明；对证据三认为封存的事实是真实的，但不代表病历就是真实的。该封存的病历是虚假的，恰恰证实了被告方医疗诊断不规范；对证据四的真实性没有异议，但认为属于规范，不能作为本案的证据使用；对证据五的真实性有异议，认为原告方未与被告进行结算，是被告单方面出具的；对证据六的三性无异议。
经庭审质证，本院对原告提交的证据作如下认证：证据一可证实二原告的亲属胡寿生于2014年7月4日因消化道大出血、失血性休克而死亡的事实，符合证据的真实性、合法性、关联性的法定要式，对其效力，本院依法予以确认；证据二可证实在胡寿生的住院费用日清单中存在用血记录的事实，对其此部分证明效力，本院依法予以确认；证据三是被告对胡寿生的诊疗过程及用药情况的记录，对其此部分证明效力，本院依法予以确认；证据四系药物说明书，不属案件证据的法定范畴，对其效力，本院依法不予确认；证据五无法证实与本案的内在关联，对其效力，本院依法不予确认；证据六可证实双方封存的病历资料中2014年7月3日的《永州市中心医院病危／重告知书》上唐爱玲的签名并非原告唐爱玲书写的事实，对其此部分证明效力，本院依法予以确认；证据七可证实在医疗损害鉴定过程中，接受委托的鉴定机构湖南省人民医院司法鉴定中心以《永州市中心医院病危／重告知书》上唐爱玲的签名字迹与其本人签名字迹不一致，医方可能涉嫌伪造病历，该中心不能完成委托事项为由，予以退案的事实，对其此部分证明效力，本院依法予以确认；但因《病危重告知书》是在患者疾病可能危及生命时，院方向患者家属或其他利害关系人告知患者所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，由患者家属或其他利害关系人签署的医学文书。客观上保障的是患者方的知情权，与医疗机构的具体诊疗行为、诊疗措施无关，依据以事实为准绳的基本原则，在没有其他证据证实的情况下，对于原告方主张的由2014年7月3日《永州市中心医院病危／重告知书》上唐爱玲的签名并非原告唐爱玲书写这一事实，即应推定被告对本起医疗损害负全责的观点，本院依法不予采信。
经庭审质证，本院对被告提交的证据作如下认证：证据一可证实被告的基本情况及其系合法医疗机构的事实，对其效力，本院依法予以确认；证据二、六可证实在胡寿生诊疗过程中的医务人员均具有从医资质的事实，对其效力，本院依法予以确认；证据三可证实被告对胡寿生的诊疗过程及用药情况，对其此部分证明效力，本院依法予以确认；证据四系诊疗规范，不属案件证据的法定范畴，对其效力，本院依法不予确认；证据五可证实被告对胡寿生进行了输血前的常规检查、静脉采血及其他相关诊疗措施，并予以了收费，但未收取用血费用的事实，对其此部分证明效力，本院依法予以确认。
根据以上采信的证据和原、被告当庭所作陈述，本院认定如下事实：胡寿生出生于1948年2月8日，原告唐爱玲系其妻子，原告胡利娜系其与唐爱玲之女。2014年7月3日晚上，胡寿生因胸闷不适前往被告医院就诊，于当晚9时入该院心血管介入科住院治疗，入院诊断为：1、冠心病、急性冠脉综合征、PCI术后、心功能II级；2、高血压病，正常血压（治疗后）很高危组。2014年7月4日17时许，胡寿生出现呕血现象，经抢救无效，于当日21时许因急性消化道大出血、失血性休克而死亡。2014年8月1日，经二原告要求，原、被告共同将胡寿生的病历资料进行了封存。2014年9月25日，二原告向本院提起诉讼，并要求进行医疗过错鉴定及对病历中2014年7月3日的《永州市中心医院病危／重告知书》上“唐爱玲”的签名进行笔迹鉴定。经本院依法委托，2015年5月22日，湖南大学司法鉴定中心出具（2015）文鉴字第100号《司法鉴定意见书》，认定2014年7月3日《永州市中心医院病危／重告知书》上“唐爱玲”的签名字迹与样本上“唐爱玲”的签名字迹不是同一人书写。该笔迹鉴定出具后，2015年7月1日，湖南省人民医院司法鉴定中心向本院出具《答复函》称，“经鉴定送检的《永州市中心医院病危／重告知书》上“唐爱玲”的签名字迹与其本人签名笔迹不一致，医方可能涉嫌伪造病历，本中心不能完成贵院委托的相关鉴定事项。经本中心研究决定，予以退案。”收到该《答复函》后，基于现有证据仅能证实2014年7月3日的病危重告知书上原告唐爱玲的笔迹不一致，不能以此推定其他病历也系伪造的客观事实，本院于2015年7月1日致函该鉴定中心，要求该鉴定中心根据案件实际情况及客观材料，就本案医疗机构的过错大小依法公正鉴定，为本案依法判决提供依据。致函后，该鉴定中心未予答复。经向本院审判委员会汇报，决定将病历中2014年7月3日的病危重告知书剔除后，就现有病历资料依法委托进行医疗过错鉴定。因原告方坚决不同意进行医疗过错鉴定，拒绝配合，致使该医疗过错鉴定无法进行。诉讼过程中，原告向湖南大学司法鉴定中心交纳鉴定费1500元。
另原、被告双方封存的病历资料为《永州市中心医院病案》一本，具体内容及装订顺序为：住院病案首页1页；死亡记录2页；死亡讨论记录4页；入院记录2页；病程记录5页；会诊记录2页；检验报告单3页共19份；电脑血糖检测记录单1页；心电图报告2页4份；X线诊断报告单1页；病危告知书1页；输血及血液制品治疗同意书1页；病危告知书1页；住院病人告知书1页；授权委托书1页；入院病情评估及医患谈话记录1页；参保病人自费项目知情同意书1页；入院患者评估单1页；护理记录单3页；长期医嘱单2页；临时医嘱单5页；三测记录1页；入院通知1页；急诊病历本一本。其中的《入院病情评估及医患谈话记录》记载2014年7月3日22时37分，被告医院接诊胡寿生的主管医生管铮对原告唐爱玲进行了约谈，将患者胡寿生的入院初步诊断结果、常态下需作的特殊检查、常态下的诊疗方案、可能发生的不良后果及预后、患者及家属的注意事项等内容告知了原告唐爱玲，由原告唐爱玲在该谈话记录上签字确认。封存病历中除有2014年7月3日以原告唐爱玲名义签署的《永州市中心医院病危／重告知书》一份外，尚有内容一致，由原告胡利娜于2014年7月4日签名确认的《永州市中心医院病危／重告知书》一份，对该份告知书上原告胡利娜的签名，二原告无异议。
本院认为，根据《医疗机构病历管理规定》第九条之规定，病危（重）通知书为住院病历及病案的组成部分，属病历资料范畴。本案经司法鉴定，可认定原、被告封存的病历资料中2014年7月3日《永州市中心医院病危／重告知书》上“唐爱玲”的签名并非原告唐爱玲本人所签。根据谁主张谁举证，在原告方举证证实该签名并非其本人签署后，则本案的举证责任随之发生转移，如被告方认为该签名系原告其他亲属代签，或被告对该签名并无过错，应提供相应的证据予以反证，而被告未能提供有效证据予以证实，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，“伪造、篡改或者销毁病历资料的，应推定医疗机构有过错”之规定，本院依法推定被告对胡寿生的死亡后果存在过错。
但因依据现有证据仅可证实在原、被告双方封存的全部病历资料中的2014年7月3日《永州市中心医院病危／重告知书》上“唐爱玲”的签名并非原告唐爱玲本人所签，没有证据可证实其他病历资料均系被告伪造、篡改（且该病历资料中尚有二原告无异议的，由二原告签名的其他资料），亦无相关法律规定可以以此推定其他病历资料也全部系被告方伪造、篡改。而根据病危（重）告知书所载内容及通常的认知，《病危重告知书》是医疗机构在患者病情危重的情况下，就患者所患疾病及病情的严重程度、危及生命的风险，向患者家属及其他利害关系人履行的一种告知义务，涉及的是对患者方知情权的保障，与医疗机构具体的诊疗行为、诊疗措施无关。且本案中2014年7月3日原告唐爱玲签名的《入院病情评估及医患谈话记录》可证实患者胡寿生住院当天，其主管医生管铮对胡寿生的初步诊断、诊疗方案、及随时可出现心脏猝死等可能发生的不良后果及预后欠佳等情况，与原告唐爱玲进行了约谈；2014年7月4日原告胡利娜签名确认的《永州市中心医院病危／重告知书》亦可证实，被告于当日17时31分将患者胡寿生的病情危重情况告知了原告胡利娜。故被告方对原告方的说明、告知义务已实际履行，只是在履行过程中存在瑕疵。原告主张系因被告违反用药注意义务，未及时输血导致胡寿生死亡，且伪造用药清单，无有效证据予以证实，本院依法不予采信。因被告方就2014年7月3日《永州市中心医院病危／重告知书》存在的过错与患者胡寿生的死亡之间的直接因果关系，尚无有效证据证实。综合评析本案被告在保障患者知情权方面存在的过错，及该过错与胡寿生死亡之间因果关系的大小等因素，本案酌情由被告方承担30%的医疗损害赔偿责任为宜。
经庭审查实，二原告因胡寿生死亡所遭受的各项经济损失为死亡赔偿金327796元（26571元／年×14年）、安葬费24262.5元（48525元／年÷2）、鉴定费1500元等共计353558.5元。依前述归责原则，应由被告承担30%的赔偿责任即106067.55元。同时，由于胡寿生的死亡，二原告遭受较大精神痛苦，根据本案的侵权行为及后果、侵权人的过错程度，结合侵权人的负担能力、当地平均生活水平等多种因素，本院酌情认定由被告赔偿二原告精神损害抚慰金10000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十八条第（三）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，经本院审判委员会讨论，判决如下：
一、被告湖南省永州市中心医院（北院）在本判决生效后十日内赔偿原告唐爱玲、胡利娜因胡寿生死亡遭受的各项损失106067.55元；
二、被告湖南省永州市中心医院（北院）在本判决生效后十日内赔偿原告唐爱玲、胡利娜精神损害抚慰金10000元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费7267元，由原告唐爱玲、胡利娜承担4646元，被告湖南省永州市中心医院（北院）承担2621元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。
审 判 长 王 枫
审 判 员 匡 琼
人民陪审员 赵文复
二〇一五年十一月二十七日
代理书记员 谭 玲
附相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。