湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂武汉中民二终字第00382号
上诉人（原审原告）：刘凤英。
委托代理人：王晓冠，武汉市法律援助中心援助律师。
委托代理人：涂洋，武汉市法律援助中心援助律师。
上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属协和医院。
法定代表人：王国斌，院长。
委托代理人：王建强，系该院法律顾问。
委托代理人：张翥，系该院法律顾问。
上诉人刘凤英与上诉人华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）为医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江汉区人民法院（2013）鄂江汉民一初字第00159号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年4月7日公开开庭审理了本案，上诉人刘凤英及委托代理人王晓冠、涂洋，上诉人协和医院的委托代理人张翥到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审查明，2010年8月21日，刘凤英因“颈部肿块十余天”到协和医院就诊，2010年8月23日，门诊给予颈部包块细胞学穿刺检查，穿刺时刘凤英自感左上肢疼痛麻木、左肩部疼痛；2010年9月3日刘凤英到荆门石化医院住院5天；2010年9月8日入住协和医院治疗，于2010年10月25日行左臂丛神经探查修复术，2014年12月14日出院，出院诊断为左臂神经损伤。2012年5月16日，经武汉市医学会医疗事故技术鉴定，该会出具武医鉴定（2012）040号《医疗事故技术鉴定书》一份，其鉴定分析意见为，临床考虑患者穿刺后出现的上述症状属臂丛神经下干损伤，与医方穿刺操作有关，且刘凤英出现臂丛神经下干损伤症状后医方治疗不及时，延误患者治疗。故本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。因刘凤英不服该鉴定意见，申请湖北省医学会再次进行鉴定，2012年8月17日，湖北省医学会出具了鄂医鉴（2012）037号《医疗事故技术鉴定书》，其鉴定分析意见认为：一、对于医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规方面。1、医方行“左侧颈部肿块害人穿刺术”有适应症，术后患者出现上肢疼痛、麻木、伴左上肢活动受限，可能与穿刺术操作有关；2、对于有创性检查，医方未履行书面签字告知的义务；3、“左臂丛神经探查修补”术中发现大块纤维结缔组织，医方进行了松解，但未对切除组织进行病理检查。二、对于患者身体损害结果及其因果关系分析。认为患者左侧臂丛神经部分损伤，从临床技术的角度分析，如单纯由于穿刺造成，其神经损伤的程序不会很严重是，一般经观察或对症治疗半年左右会修复；如果是由于患者自身疾病造成的，而根据现有资料，又没有证据（切除组织未作病检）。因此，患者目前状况，主要与医方的穿刺及“左臂丛神经探查修补术”有关，但也不能完全排除局部肿块病变在神经损伤中的作用，故其鉴定结论为本医疗事件属于三级丙等医疗事故，协和医院承担主要责任。
案件受理后，刘凤英再次申请对协和医院医疗行为是否存在过错；如存在过错与刘凤英损害后果的因果关系；医疗过错参与度；伤残等级；后期治疗费；护理时间；误工时间进行鉴定，法院委托武汉大学医学院法医司法鉴定所进行鉴定，该所于2014年8月30日作出武医法（2014）临鉴字第477号《司法鉴定意见书》，其分析认为协和医院的主要过错为：“协和医院在对刘凤英行颈部包块细胞学察穿刺时，至今未能提供手术知情同意书，可认为属于没有履行书面告知义务，存在医疗过错。”；“左臂丛神经周围组织损伤较重说明协和医院存在未尽医疗注意义务的医疗过错。”；“在对刘凤英细胞学穿刺后，协和医院存在未尽书面如实告知义务”；“2010年10月25日协和医院对刘凤英行左臂丛神经探查及松解术，有相应手术适应症；但未对切除组织进行病理检查，存在瑕疵。”；“刘凤英的后来左眼黄斑病变，与协和医院2010年8月23日的细胞穿刺无必然因果关系。”，综上所述，其鉴定意见为协和医院对刘凤英的医疗行为存在过错；协和医院医疗过错与刘凤英损害结果存在因果关系，建议医疗过错参与度为60%—90%；其伤残等级属于八级；后续医疗建议协商解决，如协商不成，建议暂支付左臂从神经损伤的对症治疗费10000元，如超出上述费用，再据实结算；其误工时间为24个月；住院期间需要护理，出院后不需护理。
另查明，事故发生后，刘凤英在湖北省荆门市第一医院、协和医院、湖北省荆门市石化医院、复旦大学附属华山医院、北京积水潭医院、首都医科大学宣武医院、武警北京总队第三医院等多家医院住院或门诊治疗左臂从神经损伤，向法院提供有正式收费发票的医院费用为58913.36元（上述费用中已扣除新型农合医疗补偿已报销部分），其间在各医院累计住院共153天。
还查明，刘凤英虽系农业人口户藉，但从2009年3月月起至2010年7月在沙洋县五里铺沙洋县某某衣厂工作。
原审认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。第五十七条“医务人员在诊治活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”现经过相关司法鉴定，刘凤英的左臂从神经损伤主要与协和医院上述的未尽医疗告知义务和医疗事故有关，但也不排除刘凤英颈部包块病变的参与；建议协和医院承担损害后果的主要责任，评定医疗过失的参与度为E级（参与度系数值为60%-90%），综合本案中刘凤英受损害的原因力大小、损伤程度等因素，法院确定协和医院应对刘凤英的目前损害承担相应的赔偿责任，其赔偿责任确定为90%为宜。
对于刘凤英在本案中提出的损失赔偿项目及金额，符合相关赔偿标准规定的部分法院予以支持，不符合的部分法院不予支持。具体赔偿项目及金额为：1医疗费58913.36元，按实际医疗费票据计算，其中已扣除刘凤英新型农村合作医疗补偿报销费用，已补偿报销费用不重复赔付。2、后期医疗费10000元，按法医鉴定意见计算处理，对于法医鉴定意见以后发生的后期医疗费可据实结算，另行主张权利；3、住院伙食补助费2295元，按每天15元，共计153天计算。4、护理费10902元，按2014年度居民服务业的在岗职工人均年收入26008元，根据刘凤英实际情况及法医鉴定的意见，住院期间内进行护理153天。5、疾残赔偿金137436元，按2014年度湖北省城镇居民人均可支收入每年22906元，伤残等级八级计算。6、误工费52016元，按2014年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年均收入26008元，法医鉴定意见24个月计算。7、交通费，法院根据刘凤英到上海、北京等地就医情况综合考虑，法院酌情给予5000元。8、住宿费，结合刘凤英到武汉、上海、北京等地就医情况，法院酌情考虑给予3000元；9、营养费，根据刘凤英的病情等因素综合考虑，法院酌情给予3000元。10、鉴定费10800元，按实际支出票据计付。以上1-10项共计293362.26元，其中由协和医院赔偿90%即264026.03元，其余部分由刘凤英自行负担。9、精神抚慰金，综合刘凤英的受损害的程度等因素，法院酌情给予5000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、华中科技大学同济医学院附属协和医院于判决生效之日起十日内向刘凤英赔偿264026.03元。二、华中科技大学同济医学院附属协和医院于判决生效之日起十日内向刘凤英支付精神抚慰金5000元。三、驳回刘凤英的其他诉讼请求。
如果华中科技大学同济医学院附属协和医院未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1760元，其它诉讼费用46元，共计1806元，由刘凤英负担180元，华中科技大学同济医学院附属协和医院负担1626元（该款刘凤英已垫付，由华中科技大学同济医学院附属协和医院负担部分于判决生效之日起十日内给付刘凤英）。
宣判后，刘凤英、协和医院均不服，向本院提起上诉。刘凤英上诉称：一、上诉人对武医法（2014）临鉴字第477号鉴定意见不服，要求重新组织鉴定。上诉人在协和医院治疗前，视力正常。但上诉人在协和医院治疗后，全身神经疼痛，视力随之下降。而根据武医法（2014）临鉴字第477号鉴定意见，认为“细胞学穿刺属于微创手术，不严重伤及臂丛神经或周围组织时不会造成严重后遗症”、“上诉人左眼黄斑病变与协和医院医疗行为不存在必然因果关系”。上诉人认为这一鉴定意见并未排除上诉人全身疼痛、视力下降与协和医院的医疗行为之间的因果关系，不能作为认定依据。而上诉人现在全身疼痛、视力下降，后遗症现象已实际发生。因此，上诉人要求法院重新组织医疗鉴定。二、一审法院对交通费、精神抚慰金等其他实际费用认定过低。上诉人在协和医院治疗后，为探明病变原因四处奔波，因此产生住宿费4553元、交通费7022元，该部分费用实际发生，且有车票等证据佐证，事实清楚，应全部予以认可，而不是酌情给予。上诉人在协和医院治疗后，全身疼痛，现在每天靠营养神经药暂缓痛苦，因长期疼痛又诱发慢性胃炎。此外，上诉人因在协和医院治疗导致视力严重下降，生活不能自理，给上诉人的生活带来了严重影响，一审法院酌情认定精神抚慰金5000元、交通费5000元、住宿费3000元，明显过低，与事实不符。请求二审法院依法改判由协和医院承担上诉人左眼病变、全身疼痛等损失，本案的二审诉讼费用全部由协和医院承担。
协和医院辩称，一审鉴定中意见认定的相关因果关系有基本事实不清楚，刘凤英的全身疼痛是否与我院诊疗有因果关系无法认定，按《民事诉讼法》规定，事实不清本案应发回重审；关于刘凤英在本案中的损失问题，一审认定有误，刘凤英没有城镇户口，残疾赔偿金不应按城镇户口计算，刘凤英一审中并未证明收入减少，一审判了误工费，刘凤英的医嘱中没有加强营养，营养费不属于患者赔偿的范围，交通费、住宿费一审酌情认定过高。
协和医院上诉称：一、一审责任划分不清，我们有异议。上诉人对刘凤英的治疗是符合医疗原则和医疗规范的，对于事后的医疗处理及后续治疗也是正确。在鉴定书中明确指出“上诉人对刘凤英颈部包块细胞学察穿刺时，未能提供手术知情同意书，可认为属于没有履行书面告知义务，存在医疗过错”，对此我们有异议，虽然我院在行手术时，缺失了手术知情同意书，但并不能推定我院未进行告知义务，且在手术时，我院实际已对刘凤英履行了告知义务。并且鉴定中载明“我院对刘凤英行左臂丛神经探查及松解术，有手术适应症”，更进一步证明了我院对刘风英的治疗是正确的，不存在过错。上诉人对武汉大学医学院法医司法鉴定作出的法医学鉴定意见书中承担主要过错，医疗过错参与度为60%—90%有异议，但还是希望本着人道主义及尊重法律的角度，认为承担60%及以下的责任甚为妥当，但一审法院并没有根据事实情况，综合考虑刘凤英自身的情况，直接判定我院按照最高的90%（相当于全部责任）承担责任，严重背离事实与法律，也没有尊重鉴定书的意见，我们认为还是应当认定承担60%及以下的责任是比较适宜的。二、一审认定赔偿数额及赔偿标准不合理。（一）关于残疾赔偿金。我院认为刘凤英并没有证据证明其属于城镇误工人员，应当以农村人员标准计算残疾赔偿金。（二）关于误工费。根据相关法律规定：指受害人因为加害人的过错导致无法从事正常工作而实际减少的收入。刘凤英并未提供相关证明其工资减少或其他误工的证明。（三）关于交通及住宿费。一审认定刘凤英交通及住宿费为8000元我们认为过高，刘凤英交通费有很大一部分属于不必要的支出，与本案的就医并没有必然联系，且有一部分未提供正式的税款发票，故我们认为一审认定交通及住宿费8000元过高，应酌情减少。（四）关于营养费。刘凤英并没有证据证明其需要加强营养，并且其病症也不需要加强营养，故我院认为营养费用不应支持或者酌情减少。综上所述，一审法院认定赔偿数额及赔偿标准不合理，并且责任划分不清，请求二审法院依法改判或发回重审，一、二审诉讼费由刘凤英负担。
刘凤英辩称意见与上诉理由一致。
二审审理中，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实，本院予以确认。
本院认为，因刘凤英在原审审理期间，对鉴定提出异议，针对刘凤英所提出的异议，原审法院向刘凤英释明了对鉴定结论不服，是否需要鉴定人员出庭质询，但刘凤英放弃了要求鉴定人员出庭质询的权利，现又向本院提出要求重新鉴定，认为其全身疼痛、视力下降与协和医院的医疗行为之间的因果关系，对此上诉理由，刘凤英并未向法院提供充分证据予以支持该上诉主张，故其要求重新鉴定的上诉理由不能成立。原审根据本案实际情况，酌定赔偿的精神抚慰金及交通费、住宿费并无不妥，故刘凤英上诉称原审法院酌情认定精神抚慰金5000元、交通费5000元、住宿费3000元，明显过低的上诉主张，本院不予支持。鉴定书指出“协和医院对患者的颈部包块细胞学察穿刺时，未能提供手术知情同意书，可认为属于没有履行书面告知义务，存在医疗过错”，现协和医院认为其实际已对刘凤英履行了告知义务，但未提供证据予以证实。原审根据鉴定结论所作出的参与度的裁量并末超出鉴定结论，故协和医院上诉认为原审判令其90％的参与度过高的上诉主张，本院亦不予支持。
综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费共计1760元，由协和医院负担880元，由刘凤英负担880元。
本判决为终审判决。
审判长 彭显海
审判员 张海鹏
审判员 刘 畅
二〇一五年六月五日
书记员 王歆旺