上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第1415号
上诉人（原审原告）杨鹤妹。
被上诉人（原审被告）复旦大学附属金山医院。
上诉人杨鹤妹因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市金山区人民法院（2013）金民一（民）初字第2914号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年6月3日受理后，依法组成合议庭，并于2014年6月24日公开开庭进行了审理，上诉人杨鹤妹的委托代理人张某，被上诉人复旦大学附属金山医院（以下简称“金山医院”）委托代理人李某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，杨鹤妹于2013年4月25日上午因“恶心、上腹胀1天”至金山医院就诊。诊断：胃炎？，予吗丁啉口服。4月26日10：41分，杨鹤妹因“转移性右下腹痛2天”至金山医院急诊，诊断：腹痛待查：急性阑尾炎？处理：头孢唑啉、甲硝唑、解痉灵，加贝酯补液。次日9：00，杨鹤妹又至金山医院急诊，诊断为急性阑尾炎、胃肠炎，当日收入院，于全麻下行阑尾炎切除术，术后给予抗感染治疗。出院诊断：急性局限性腹膜炎、阑尾穿孔。同年10月16日杨鹤妹因“中上腹阵发性绞痛，伴恶心、呕吐3小时”入院。诊断为腹痛待查（粘连性肠梗阻可能）。同年10月17日全麻下行肠粘连松解术，术后抗感染治疗。同月24日出院，出院诊断为粘连性肠梗阻。
后杨鹤妹认为金山医院的误诊导致其第二次住院治疗粘连性肠梗阻，金山医院应承担全部赔偿责任，故诉至法院，请求判令金山医院赔偿其第一次手术的医疗费人民币（下同）3，925元、误工费2，500元、护理费1，000元、精神损害抚慰金5，000元以及鉴定费3，500元；第二次手术的医疗费3，726元、误工费、护理费、营养费和精神损害抚慰金等合计50，000元、鉴定费4，300元；其今后治疗因粘连性肠梗阻引发的疾病所发生的费用保留向金山医院追偿的权利。
经杨鹤妹申请，法院委托上海市松江区医学会及上海市医学会对涉案病例进行医疗损害鉴定。上海市松江区医学会于2013年10月9日作出鉴定意见书，分析说明：1、患者4月25日首诊，医方诊治无明显不当之处，因根据当时患者的主诉、体征不能作出“阑尾炎”的诊断，诊治符合诊疗常规；2、4月26日就诊，根据病史、体征已符合“阑尾炎”的临床诊断，但医方对病情的严重性及保守治疗可能产生的后果未向患者充分告知（门诊记录册上无相关记录），侵犯了患者的知情选择权，与因保守治疗导致阑尾穿孔伴局限性腹膜炎存在因果关系。既而作出鉴定意见如下：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、金山医院在医疗活动中存在对病情的严重性及保守治疗可能产生的后果未向患者充分告知的医疗过错，与患者阑尾穿孔伴局限性腹膜炎的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者人身损害等级为四级。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。上海市医学会于2013年12月30日作出鉴定意见书，分析说明：根据患者首次就诊时主诉（恶心，上腹胀1天）及查体（腹部无异常，麦氏点无压痛），当时即诊断急性阑尾炎依据不足。根据再次急诊时症状（转移性右下腹痛）及体征（右下腹压痛），急性阑尾炎诊断明确。因患者病程中无明显发热，查体腹平软，手术或药物抗感染治疗均为可选择的治疗方法。但医方存在告知缺陷，具体如下：医方虽口头告知患方存在药物抗感染及手术两种治疗方式，但没有书面告知并取得患方签字，口头告知也未详尽说明经抗感染治疗后仍有阑尾穿孔的可能性，使患者未能充分理解并权衡两种治疗方案的利弊而选择了抗感染治疗，与最终阑尾穿孔存在一定的因果关系。由于阑尾穿孔主要系疾病自身发展所致，故医方承担次要责任。腹部手术后发生粘连性肠梗阻为机体的一种防御反应，目前医学技术难以完全避免，与阑尾是否穿孔无关联。鉴定意见如下：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、金山医院在医疗过程中存在未详尽告知并取得患方书面同意的医疗过错，与患者阑尾穿孔的人身损害存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者人身损害等级为四级。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
原审另查明，杨鹤妹经鉴定需要休息期15日，营养和护理各7日。
原审法院认为，本案是一起医疗损害责任纠纷，由于医疗行为具有很强的专业性，所以法院确定医院的医疗行为是否存在过错以及过错大小的主要判断来自于医学鉴定机构出具的鉴定意见。关于两级医学会鉴定意见的采信问题，原审法院认为上海市医学会相对上海市松江区医学会来讲系更高级别的鉴定机构，其所作出的鉴定意见亦更具有权威性，故法院依法采信上海市医学会的鉴定意见，并以该医学会的鉴定意见作为本案的定案依据。杨鹤妹申请异地鉴定的理由并不充分，法院难以准许。参照上海市医学会的鉴定意见，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，纵观金山医院的过错医疗行为对造成患者损害的原因力大小，法院酌情确定其承担30％的赔偿责任。关于杨鹤妹第二次手术治疗的损失，虽然上海市医学会认为腹部手术后发生粘连性肠梗阻为机体的一种防御反应，目前医学技术难以完全避免，与阑尾是否穿孔无关联，但考虑到金山医院在杨鹤妹第一次治疗过程中存在过错，杨鹤妹认为其第二次治疗与第一次治疗过程中金山医院的过错行为存在因果关系，情有可原，故杨鹤妹第二次治疗的医疗费可以计算在总的损失中。原审法院在审核了杨鹤妹主张的损失后确定其医疗费等各类损失合计9，624元，由金山医院赔偿30％，即2，887.20元。鉴定费7，800元由金山医院承担。综上所述，金山医院应赔偿杨鹤妹损失合计10，687.20元。原审法院据此判决：一、复旦大学附属金山医院应于判决生效之日起十日内赔偿杨鹤妹损失10，687.20元；二、驳回杨鹤妹的其他诉讼请求。如果当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取770元，由杨鹤妹负担539元、复旦大学附属金山医院负担231元。
原审判决后，上诉人杨鹤妹不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判支持其原审主张的因第一次手术而发生的误工费2，500元、护理费1，000元、医疗费3，925元、精神损害抚慰金5，000元，由被上诉人承担70%的赔偿责任。第二次因粘连性肠梗阻住院治疗而发生的医疗费3，726元，误工费、营养费、精神损害抚慰金等合计50，000元，由被上诉人承担全部赔偿责任。就今后治疗因粘连性肠梗阻引发的疾病所发生的费用其保留向金山医院追偿的权利。杨鹤妹诉称，上海市松江区医学会出具的鉴定意见比较客观，而原审法院以市医学会级别高于区医学会而采信市医学会的鉴定意见，没有法律依据。另外，上诉人半年内动了两次手术，对上诉人身体造成伤害，故应该支持其主张的精神损害抚慰金。
被上诉人金山医院则不同意上诉人的上诉请求，认为原审判决正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。
本院经审理查明，原审查明事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，正如原审法院所述，由于医疗行为具有较强的专业性，所有确定医疗机构的医疗行为是否存在过错及过错与损害后果之间的因果关系，需由医疗损害鉴定的专业鉴定机构医学会作出鉴定意见。就本案而言，涉案纠纷经区市两级医学会鉴定，分别出具了不同的鉴定意见。上海市松江区医学会鉴定时上诉人仅进行了第一次手术，上诉人提供的也是第一次手术出院前的有关材料。而上海市医学会鉴定时，上诉人又进行了一次手术，原审法院根据上诉人调整后的诉请，在提供上诉人两次手术相关材料的基础上委托上海市医学会进行鉴定。因此，上海市医学会鉴定时依据的相关材料较上海市松江区医学会更加全面。故原审法院采信上海市医学会的鉴定意见并无不当，本院予以认同。虽然上诉人对上海市医学会出具的鉴定意见提出异议，但未提供证据材料证明该鉴定意见存在诸如鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形。故本院对上诉人的相关异议不能认同。同时，上海市医学会鉴定意见明确指出上诉人腹部手术后发生粘连性肠梗阻为机体的一种防御反应，目前医学技术难以完全避免，与上诉人阑尾是否穿孔无关联，但原审法院综合被上诉人的过错情况，仍将上诉人主张的第二次手术医疗费3，726元计入医疗费总额，已经充分考虑了本案的实际情况。综上所述，原审法院依据查明的事实、参照上海市医学会的鉴定意见依法所作的判决并无明显不当，本院予以维持。上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院难以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币1，555元，由上诉人杨鹤妹负担。
本判决系终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 沈卫兵
代理审判员 洪可喜
二〇一四年八月二十七日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……