广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东中法民一终字第1445号
上诉人（原审被告）：东莞市人民医院。住所地：广东省东莞市万江区新谷涌万道路**号。
法定代表人：莫新发，该医院院长。
委托代理人：陈伟坤，该医院员工。
委托代理人：梁石兰，广东慕正律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘院生，男。
被上诉人（原审原告）：江春莲，女。
被上诉人（原审原告）：王彩丽，女。
被上诉人（原审原告）：刘姗岚，女。
法定代理人：王彩丽，系刘姗岚的母亲。
上述四被上诉人共同委托代理人：彭桂生，江西遂龙律师事务所律师。
上述四被上诉人共同委托代理人：王亮军，江西遂龙律师事务所律师。
上诉人东莞市人民医院（以下简称人民医院）因与被上诉人刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2013）东一法民一重字第6号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2012年12月28日，刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1.人民医院赔偿刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚死亡赔偿金604534.2元、被扶养人生活费201567.15元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费27842元、交通费3000元、司法鉴定费13500元、误工费4000元、医疗费21869.23元。以上总共9216312.58元，除医疗费、司法鉴定费、精神损害抚慰金外人民医院承担40%的赔偿责任，共计637541.77元；2.人民医院承担本案诉讼费及邮寄送达费用。
原审法院经审理查明：患者刘某某因“不进食、乏力，言语无力1天”，于2009年4月9日13时03分由120救护车送入东莞市塘厦医院，后于9日20时30分转入人民医院神经外科进一步治疗。医生会诊意见为：1.甲亢；2.颅内占位。向患者家属交待病情及手术风险，家属同意手术治疗并签署手术同意书。4月10日6时30分，患者在全麻插管下行“开颅病灶清除＋去骨瓣减压术”。10时术毕在球囊辅助通气下送入ICU治疗。4月11日6时24分，患者出现心率减慢，血氧饱和度下降，血压下降，随即心跳停止。死亡诊断：呼吸循环衰竭；颅内占位性病变；甲亢危象。
人民医院主张其在对患者刘某某的诊疗过程中不存在医疗过错和过失，申请东莞市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。东莞市医学会于2011年4月7日作出东莞医鉴（2011）15号《医疗事故技术鉴定书》，认定本案例不属于医疗事故。刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚对该鉴定结论不服，申请广东省医学会对本案再次进行鉴定，经原审法院委托，广东省医学会于2011年8月25日作出广东医鉴（2011）100号《医疗事故技术鉴定书》，认定：本医案不属于医疗事故。案件发回重审后，原审法院委托广东南天司法鉴定所对人民医院在对刘某某的诊治过程中是否存在过错进行司法鉴定。2013年10月11日，鉴定所出具鉴定意见：人民医院在对被鉴定人刘某某的诊治过程中存在过错，其过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系，属轻微因素，过错比例为1-20%。
另查，刘院生、江春莲是死者刘某某的父母，王彩丽系死者刘某某的妻子，刘姗岚系死者刘某某的女儿。刘某某系城镇户口。
原审法院认定上述事实的证据有：结婚证、户口本、证明、出生医学证明、病历资料、医疗费发票和费用明细汇总清单、两份《医疗事故技术鉴定书》、司法鉴定意见书以及原审法院质证笔录、庭审笔录等。
原审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷。本案经司法鉴定，人民医院在对被鉴定人刘某某的诊治过程中存在过错，其过错与刘某某死亡的损害后果之间存在一定因果关系，应对刘某某死亡的后果承担赔偿责任。人民医院存在轻微过错，以承担20%的赔偿责任为宜。结合刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚提交的证据，原审法院对刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚的损失计算如下：
1.死亡赔偿金：30226.71元／年×20年=604534.2元。
2.被扶养人生活费：22396.35元／年×18年÷2=201567.15元。
3.丧葬费：按照东莞市上一年度职工月平均工资计算六个月，刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚诉请27842元不超过法定计算标准，原审法院予以支持。
4.医疗费：21869.23元。
5.交通费：刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚处理事故需要产生交通费，原审法院酌情支持1000元。
6.误工费：刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚无提交工资收入，原审法院参照东莞市上一年度在岗职工年平均工资56401元／年的标准按照2人10天计算为56401元／年÷365天／年×10天×2人=3090.47元。
以上共计859903.05元，应由人民医院承担20%即171980.61元。另刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚因刘某某之死遭受精神损害，人民医院还应支付精神损害抚慰金10000元。人民医院总共应支付刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚181980.61元。对于刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚超过部分的诉请，原审法院不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，于2014年4月29日判决：一、东莞市人民医院应于判决发生法律效力之日起三日内赔偿刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚181980.61元。二、驳回刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7626元，由刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚承担3686元，东莞市人民医院承担3940元。本案鉴定费用由刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚承担13500元（刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚已交），东莞市人民医院承担3500元（东莞市人民医院已交）。刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚起诉时申请缓缴受理费已获原审法院批准，刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚、东莞市人民医院应于判决发生法律效力之日起三日内将各自承担部分缴至原审法院。
人民医院不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）原审判决认定事实不清。1.原审法院仅依据广东南天司法鉴定所出具的粤南（2013）临证字第105号法医学司法鉴定意见书作出原审判决，并未结合本案病历及患者病情的客观实际情况进行分析，属于认定事实不清。本案经过市和省两级的鉴定机构进行鉴定，分别认定人民医院对患者刘某某的治疗过程中不存在过错，并且对人民医院对患者刘某某的治疗过程进行了分析，分析均认为患者刘某某入院后经保守治疗病情无好转并且并发“脑疝形成”，患者当时的病情危重具有急性开颅减压手术的绝对指征，虽当时患者有甲状腺功能亢进情形，但甲状腺功能亢进的治疗在短时间内并无改变，甲状腺功能亢进并不是开颅减压手术的绝对禁忌症，且根据患者术前的体温、脉搏及心率等临床表现，患者并无“甲亢危象”表现，基于当时的情况人民医院选择急诊开颅减压手术纠正脑疝形成，符合抢救危重病人的诊疗护理规范，且人民医院在术前己经告知患者有可能出现甲亢危象并危及生命等情况，人民医院经刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚同意后实施手术，人民医院己经履行了告知义务，当患者刘某某出现“甲亢危象”时即予对症治疗，人民医院在对患者刘某某的治疗过程完全不存在过错，原审法院完全忽略东莞市医学会和广东省医学会所做出的鉴定结论以及医疗过程的分析而认定人民医院承担20%的赔偿责任是对人民医院极大的不公。人民医院认为广东南天司法鉴定所对人民医院的医疗分析过程中也确认人民医院的医疗过程符合医疗规范，仅依据人民医院使用PTU用量不足而作出人民医院承担轻微责任的结论不能真实的反映客观事实，存在严重错误。因为鉴定结论是由鉴定人来完成的，是鉴定人的主观认识客观的结果，鉴定结论的得出并不必然与客观事实一致，因而不是绝对正确的，对于PTU的使用，人民医院是根据患者刘某某实际病情并结合临床实践经验而决定PTU的用量，而广东南天司法鉴定所是根据教科书上标明的用量而得出的结论，并未考虑患者当时病情的实际情况，难免犯了教条主义的错误。本案中患者刘某某并非单纯的甲亢危象而是合并动静脉瘤，况且还是手术结束后，本身的病情已经存在复杂性，临床医生根据患者刘某某的实际情况决定PTU的使用分量是符合客观实际的。广东南天司法鉴定所不分析甲亢危象合并其他疾病的诊断，草率的将患者疾病进行分别对待，不符合实际临床操作治疗规范，因此该鉴定书存在严重的错误。2.广东南天司法鉴定所对上述的医疗过程进行鉴定时未按照法律规定召开听证会，未听取人民医院对于患者刘某某的PTU用量的理由，剥夺了人民医院对于专业药物使用方面的答辩权，属于程序违法。3.患者刘某某基础病情危重复杂是患者死亡的重要原因，患者基础病情严重复杂，原审法院未考虑患者的基础病情而判决人民医院承担20%的赔偿责任，属于责任划分过重。患者刘某某在转入人民医院前病情已经非常严重，转院不久就出现双瞳孔不等大，对光反射迟钝，经加强脱水、止血保守治疗无好转，并且并发“脑疝形成”，患者当时的病情危重复杂，人民医院在抢救病情危重的患者措施正确，在当时紧急情况下人民医院己经尽到合理诊疗义务的，患者出现死亡的结果是由于其疾病危重性造成的，基于当时的紧急情况及实际情况亦是无法避免的医疗损害后果。因此患者死亡是医疗意外，根据相关的法律规定人民医院不用承担任何赔偿责任。退一步讲，假使参照广东南天司法鉴定所的司法鉴定意见书里面的鉴定结论也仅认定人民医院承担轻微责任，人民医院的参与程度是1%-20%之间，综合患者刘某某严重复杂的基础病情，人民医院无论如何都不应当承担20%的责任。原审法院判决人民医院承担20%的赔偿责任过于严苛，不利于构建和谐的医患关系，打击人民医院在医疗治救治方面的积极性。据此，人民医院请求本院：1.依法撤销原审判决第一项判决，改判人民医院无须承担损害赔偿责任，即不赔偿181980.61元。2.本案的鉴定费由刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚承担。
被上诉人刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚书面答辩称：（一）人民医院的上诉理由不能成立。1.本案虽经东莞市医学会、广东省医学会进行医疗事故技术鉴定均不属医疗事故，但根据《中华人民共和国侵权责任法》和广东省高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第九条的规定，医疗行为经鉴定不构成医疗事故，患者一方申请对医疗过错进行司法鉴定，人民法院应予以支持。而且，医疗过错鉴定应当委托具有相关资质的司法鉴定机构进行鉴定，医学会无权鉴定。原审法院依据广东南天司法鉴定所出具的粤南（2013）临证字第105号法医学司法鉴定意见书作出原审判决有法律及事实依据。东莞市医学会在进行医疗事故鉴定时也认定人民医院的医疗存在过错，其医疗过错与刘某某死亡存在一定的因果关系，但人民医院在上诉时却篡改事实，说东莞市医学会的鉴定是人民医院的医疗行为不存在过错。2.人民医院已知患者有甲亢病史及不规律服用甲亢药物治疗史，术前甲状腺功能检查报告（事实为甲亢危象结果）：T3：13.43pg／ml，T4：8.1ng／dl，TSH：﹤0.Oluiu／ml，aTG：101.7u／ml，患者死亡诊断是：甲亢危象。人民医院在患者术前认识到有发生甲亢危象（特别是手术等诱因）的可能性，而且清楚甲亢危象有危及生命的情况，按诊疗常规，告知及预防治疗均是人民医院的义务，人民医院应当在术前给予预防甲亢危象发生的干预治疗措施，但人民医院仅告知风险，却不按诊疗常规进行预防治疗，患者死亡后回避其没有预防治疗的过错，人民医院已履行告知义务不能成为其不按诊疗常规进行预防治疗存在医疗过错免责的理由。患者甲亢危象出现后，人民医院不规范使用药物（规范要求首次剂量应当为0.6g且每6小时给予PTUO.25g，在首次剂量PTU1小时再加用复方碘口服液以抑制甲状腺素释放以缓解甲亢危象症状，而人民医院处治措施是首次使用PTUO.2g，每日三次），违反诊疗规范，由于人民医院处治甲亢危象措施不力，以致患者出现甲亢危象后死亡的医疗后果。卫生部“十一五”规划教材《内科学》对甲亢危象的治疗措施是权威性、规范性的规定，是权威专家一致通过要求医务人员必须遵照执行的治疗指南，是强制性执行规范，是权威专家在长期实践经验的基础上得出来的结论而写入教科书中。人民医院却以其个人错误的治疗方法来抗辩科学的、规范的治疗方法为“教条”。人民医院对受害人刘某某的甲亢危象的治疗措施是极不科学、极不严谨的，是对生命的漠视。综上，患者术前在甲亢诊断明确时，人民医院不进行抗甲状腺素治疗，在明知手术会出现甲亢危象后果的前提下，却不进行任何干预措施。在术中出现甲亢危象时不及时规范处治。在出现甲亢危象后，人民医院又不规范使用抗甲状腺药物。这是人民医院处治不当导致受害人刘某某呼吸衰竭死亡的原因。受害人刘某某的死亡与人民医院违反诊疗规范有直接的因果关系。（二）粤南（2013）临证字第105号法医学司法鉴定意见书虽然对人民医院处治甲亢危象存在过错进行了认定，但对人民医院存在的其他过错没有认定。该鉴定其实是作出了对人民医院有利的鉴定结果。1.诊断错误，草率开颅，人民医院提供的病历资料不真实，有篡改病历之嫌。人民医院仅凭一张外院转入的CT片将患者诊断为右额占位、右额胶质瘤，决定开颅探查，开颅结果，病理报告为脑血管畸形。在诊断不明确、也未作MR检查的情形下进行开颅手术，实属仓促草率。患者病理显示患者为脑血管畸形，而人民医院收取的费用为大脑半球胶质瘤术，切除了一块4.5x4.5x1.1cm右额叶脑组织和多块右颞脑组织共3x2.5xlcm（详见病理图文诊断报告）。脑是人体非常重要的器官，就是身体健康的人被随意切除多块脑组织后果也是非常严重的。脑血管畸形按胶质瘤的手术方式进行存在过错，术后病理检查并没有胶质瘤细胞又按胶质瘤手术收费，刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚认为人民医院在手术结果没有胶质瘤的情形下只有以脑血管畸形来对病历进行了篡改。2.术前没有进行术前讨论。依据医院核心制度及病历规定：患者病情复杂、诊断不清，应当组织相关人员在术前进行讨论，制订手术方案，对手术中可能出现的风险及防范措施进行讨论。人民医院只有术前小结缺少术前讨论记录，存在过错。3.人民医院驳夺了刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚的知情权。人民医院告之患方的手术知情同意书中显示，人民医院术前诊断为：1.右额占位，右额胶质瘤可能；2.甲亢。而在手术记录表中术前诊断为：1.右额占位性质待查；2.脑疝；3.甲亢。刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚对脑疝的诊断是不知情，人民医院从来没有以有脑疝形成对刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚进行风险、诊断告之。刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚认为是人民医院在事后篡改加上去的，否则医方所有资料只有手术记录表中有脑疝的诊断，在死亡讨论记录、术前小结、术前诊断、最后诊断及病历首页等均没有任何记录提及，其篡改的目的是为人民医院开脱责任。4.患者术前护理记录均是浅昏迷，司法鉴定机构篡改成由浅昏迷加重为深昏迷，为人民医院手术时机及患者病情加重制造借口。5.人民医院术中缺体温单等判断患者术中情况的关键资料，关键资料的缺失，对患者术中情况无法判断，依据举证责任倒置的规定，人民医院承担举证不能的后果。6.两张配血单难以自圆其说。患者于2009年4月11日7时死亡，4月13日还出现患者的配血单，且两张配血单属不同的供血者。7.11日死亡讨论记录：医生要求行“甲功检查”与10日甲功结果已检测相矛盾。司法鉴定机构未对以上人民医院存在的过错进行认定，刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚认为是鉴定机制缺陷所致，鉴定机构的鉴定人员与人民医院均系医务人员，鉴定有些遮掩。由于刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚希望尽快结案，所以也没有提出重新鉴定的申请。但人民医院也没有提出重新鉴定的申请。希望法院在判决时应当酌情考虑，适当增加人民医院的赔偿比例。据此，刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚请求驳回人民医院的上诉。
本院经审理查明，对原审查明事实，本院予以确认。另查明，广东南天司法鉴定所作出的《法医学司法鉴定意见书》认为：虽然医方在术前考虑到术后具有发生甲亢危象的可能，却在术前未予相应的预防治疗，在术后发生甲亢危象后，PTU首剂用量不足，据此认为医方在术前甲亢危象的预防及术后发生甲亢危象后治疗中存在过错。综上所述，根据现有资料分析认为，医方在甲亢危象的预防及发生危象后治疗中存在过错，其过错与患者死亡之间存在一定因果关系。但由于患者入院后出现昏迷，脑疝症状，具有紧急开颅减压的手术指征，术前无甲亢危象症状，甲亢难以短时间改变，术后因手术、麻醉等应激反应诱发因素出现甲亢危象，医方虽予积极抢救治疗，但甲亢危象属内分泌科急危重症，病情凶险，具有很高的死亡率。据此认为医方存在的过错在患者死亡的损害后果中属轻微因素，过错比例为1-20%。
二审中，人民医院对广东南天司法鉴定所的鉴定意见有异议，鉴定人黄炬、熊先伟出庭作证陈述：1.对于人民医院的过错以《法医学司法鉴定意见书》为准。2.鉴定机构是参照深圳市常见疾病临床规范，该规范是指引，患者的病情比较复杂，在塘厦医院治疗时是消瘦，其中有一项检查超过十倍，患者肝功损害，甲亢和服药都有可能导致肝功损害。人民医院请内分泌医生会诊，化验单在手术后才出来，人民医院应参考塘厦医院检查的数据。甲亢危象如果总分超过25-45之间，患者在塘厦医院治疗时已经出现甲亢危象前期的状况，人民医院并没有采取预防干预处治，手术时患者马上处于甲亢危象期，但是人民医院的化验报告单还没有出来，人民医院用药的量是常规用药，而不是甲亢危象时的用药量。在用药时根据病人的体征已经可以判断出是甲亢危象。甲亢危象重在预防其出现。3.四肢无力等都是甲亢的病症，患者有这个病史，即使没有塘厦医院的病历，人民医院也应该能判断出来，应该高度注意患者的病症。塘厦医院的化验报告很快就出来了，人民医院应该更快就出来化验报告。人民医院则认为：1.鉴定人对于PTU首剂的使用按照教科书来鉴定认为人民医院有过错是不正确的，人民医院是根据患者的肝功能情况决定PTU首剂的使用。2.患者家属没有向人民医院提供塘厦医院的化验单和病历，人民医院无法判断患者是否处于甲亢危象或前期。3.患者当时处于昏迷状态，四肢无力，人民医院不可能因此判断为甲亢亢进。如果患者除了甲亢这个病，没有其他病的话，人民医院很快就可以判断出来，但是病人还有肝功损害等病状。人民医院不是没有用药，后来发现后也有给予用药治疗，人民医院是综合考虑之后才用药的。4.鉴定过程中未召开听证会，没有对PTU使用听取人民医院的答辩，存在程序瑕疵。刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚则认为塘厦医院的病历在入院时已经给了人民医院，同意鉴定人的意见。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。刘院生、江春莲、王彩丽、刘姗岚答辩提出要求增加人民医院的赔偿比例，但其未在法定期限内提出上诉，故本院对其该主张不予审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：人民医院是否应当对刘某某的死亡承担赔偿责任；若有，应承担多少赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原审法院就人民医院在对刘某某的诊疗过程中是否存在过错进行司法鉴定，对于广东南天司法鉴定所作出的《法医学司法鉴定意见书》，本院作如下分析：首先，广东南天司法鉴定所具有相关资质，其经过审查鉴定材料、听取相关专家会鉴意见，对案情综合分析，最后作出鉴定结论，鉴定程序合法。鉴定过程中，鉴定材料经过了双方质证，人民医院以未召开听证会对PTU使用问题听取其答辩意见，并据此认为鉴定程序违法，缺乏法律依据，本院不予采信。其次，人民医院主张其在甲亢危象的预防以及发生甲亢危象后诊疗中不存在过错，广东南天司法鉴定所认为人民医院在术前未予相应的预防治疗，在术后发生甲亢危象后PTU首剂用量不足。结合鉴定人的证言，本院认为根据塘厦医院的病历、患者的病史以及四肢无力等病症，人民医院应该能判断出患者处于甲亢危象或前期，应尽到高度注意义务。广东南天司法鉴定所参照深圳市常见疾病临床规范，也已经考虑了患者的病情比较复杂的因素，仍认为术后发生甲亢危象后PTU首剂用量不足。广东南天司法鉴定作出鉴定结论时已经考虑患者入院后出现昏迷、脑疝症状、具有紧急开颅减压的手术指征、术前无甲亢危象症状等因素，本院认为广东南天司法鉴定的分析有理有据，鉴定结论公正，应予以采纳。原审法院结合本案案情判决人民医院承担20%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。
综上所述，上诉人人民医院上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3940元，由东莞市人民医院负担（已预交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 卢健如
代理审判员 何玉煦
代理审判员 徐华毅
二〇一四年十二月十日
书 记 员 李淑仪
附相关法律条文（节选）
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。