江苏省溧阳市人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0481民初2574号原告黄卫初。委托代理人陶国栋，江苏麒凯律师事务所律师。委托代理人王静，江苏麒凯律师事务所实习律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司南京分公司，住所地南京市秦淮区龙蟠中路439号，统一社会信用代码913201005850650606。负责人陈剑，该公司总经理。委托代理人袁新宇，北京大成（南京）律师事务所律师。委托代理人林晨，北京大成（南京）律师事务所律师。原告黄卫初与被告中国太平洋财产保险股份有限公司南京分公司（以下简称“保险公司”）财产保险合同纠纷一案，本院于2016年4月12日立案受理。在本案审理过程中，原告黄卫初申请将原委托代理人王涛变更为陶国栋。本院审查后依法予以准许。本案由审判员王玉燕依法适用简易程序，分别于2016年5月11日、6月8日、6月22日公开开庭进行了三次审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄卫初诉称，原告系溧阳市苏南钢结构厂（以下简称苏南钢厂）职工。2013年12月19日，苏南钢厂为原告等职工投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险期间自2013年12月20日00：00：00起至2015年1月18日00：00：00止，其中团体意外伤害保险额为每人60万元，意外伤害医疗保险为每人6万元。2014年3月18日，原告在苏南钢厂承建的工地上不慎从高空坠落受伤，原告的伤情经常州市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。原告为治疗伤情，支出医疗费81961元。向被告理赔时，被告仅赔偿了41000元医疗保险金，余19000元未予赔偿，并拒绝赔偿6万元人身意外伤害保险金。为此，原告诉至法院请求判令：1、被告赔偿建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金6万元；2、被告赔偿意外伤害医疗保险金19000元；3、被告承担本案诉讼费用。被告保险公司辩称，对于原告发生意外事故以及投保的事实无异议，但对其主张的医疗费及残疾赔偿金有异议。对于医疗费，按照案涉保险合同的约定，被保险人自意外事故发生之日起180日内产生的医疗费即2014年9月18日前产生的医疗费，在扣除非医保用药费用以及100元免赔额后，按照80%的比例已向原告赔付医疗保险金共计44182.58元，因此，保险公司已经履行了附加意外伤害医疗保险项下的赔付义务。对于残疾赔偿金，根据案涉保险合同的约定，被保险人应自意外伤害发生之日起180日内依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称给付比例表）向保险公司提供相关鉴定结论，保险公司方赔付该保险项下的金额，如自意外伤害发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。本案原告并未提供180日的身体情况鉴定结论，且原告的伤情不符合保险合同所附的给付比例表内的理赔情形。因此，保险公司关于该项保险不承担赔付责任。综上，请求法庭依法作出判决。经审理查明，黄卫初系苏南钢厂职工。2013年12月19日，苏南钢厂为黄卫初等职工在保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（保额为每人60万元）、附加意外伤害医疗保险（保额为每人6万元），保险期间自2013年12月20日00：00：00起至2015年1月18日00：00：00止，其中意外伤害医疗费用，需每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付。2014年3月18日9时许，黄卫初在苏南钢厂承接的镇江市大港新区丹高电器厂新建厂房工程现场安装钢结构厂房时，不慎从高空坠落，发生事故。黄卫初受伤后，先被送往镇江市第一人民医院新区分院进行外科急诊，共支出医疗费2313.3元。后被送到溧阳市人民医院住院治疗，入院诊断为右股骨粗隆骨折、T12压缩性骨折，先后进行了“右股骨粗隆骨折切开复位内固定术”和“T12骨折切开复位内固定术”两次手术，于2014年4月14日出院，出院医嘱：定期骨科复查等，共支出医疗费66238.8元。后，黄卫初分别于2014年6月27日、8月6日、2015年3月30日到溧阳市人民医院进行骨科复查，依次支出医疗费189元、356.7元、234元。2015年4月7日，黄卫初到溧阳市人民医院住院，进行T12、右股骨粗隆内固定取出手术，于2015年4月14日出院，出院医嘱：伤口定期换药、2周拆线；每月骨科门诊复查等，共支出医疗费12629.7元。上述医疗费合计81961.5元。经常州市劳动能力鉴定委员会鉴定，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014)标准，黄卫初的伤情构成八级伤残。经索赔，保险公司向黄卫初支付了医疗保险金44182.58元，因其余损失理赔未果，原告诉至法院，请求判如所请。庭审中，被告对原告提供的保险单、病历卡、出院记录的真实性无异议；对医疗费发票和用药清单中2014年产生的用药情况无异议，但没有收到原告提供的2015年的医疗费发票；认为认定工伤决定书和劳动能力鉴定结论通知书与本案无关，不予认可。庭审中，被告认为，根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》（以下简称主保险条款）第五条“综合保障”项下的“残疾保险责任”的约定，原告应在发生意外伤害后180日内提交鉴定结论，而且原告的伤情不符合主保险条款所附的给付比例表内的赔偿情形，故不应支付意外伤害保险金；根据《附加意外伤害医疗保险条款》（以下简称附加保险条款）第四条的约定，医疗费应当符合保单签发地支付社会医疗保险主管部门规定的可以报销的合理且必要的费用，故应先扣除案涉医疗费中非医保用药部分，再扣除100元后按照80%比例进行赔付，并提供一份其依据南京市社会医疗保险规定自制的医疗费扣减明细表予以证明，同时对于自事故发生之日起180日以外的医疗费不予赔偿。对于前述保险条款，被告认为已对原告尽到了提示和明确说明义务，并提供投保单复印件予以证明。原告认为被告提供的投保单系复印件，对其真实性不予认可。对于被告自制的医疗费扣减明细表，原告认为根据《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》（以下简称讨论纪要）第九条规定，对于基本医疗保险范围外的医疗费用支出，保险人应按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，而不是被告所说的扣除非医保医疗费用，原告受伤后于2014年进行第一次治疗，但治疗并未结束，又于2015年4月进行了第二次治疗，被告应对两次治疗产生的医疗费承担给付保险金义务。对于被告所称的伤情不符合给付比例表的赔付情形，原告认为，根据讨论纪要第十九条规定，对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的相关标准评定构成8至10级伤残的，保险人应当按照给付比例表中的7级残疾标准赔付，因此，被告应按10%的比例赔付6万元保险金。庭审中，原告明确其诉讼请求为：1、被告赔偿建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金6万元；2、被告赔偿意外伤害医疗保险金15817.42元；3、被告承担本案诉讼费用。被告对原告主张的前两项保险金请求的计算方式无异议。本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。对保险合同中免除或减轻保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原、被告之间的保险合同关系合法有效。投保人苏南钢厂按照约定为原告等职工交付保险费后，被告应按照约定的时间开始承担保险责任。原告主张医疗费15817.42元，向本院提交了门诊病历、出院记录、医疗费票据、用药清单等证据予以证实，于法有据，本院予以支持。被告虽在附加保险条款的保险责任中载明“在……二级（含）以上或保险人认可的医疗机构所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：……保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保证人继续承担保险金给付保险责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止”，但该条款属于免除或减轻保险人责任的条款，被告所提供的投保单系复印件，原告不予认可，被告未能提交已就该条款向投保人苏南钢厂进行提示和明确说明的其他相关证据，故该条款不产生法律效力，被告保险公司应在附加意外伤害医疗保险限额内赔偿原告的医疗费损失。被告提交的给付比例表对所构成的残疾等级及给付比例采用的是例举方式，不能涵盖全部人身伤残，系重要的免除保险人责任的条款，被告未能举证证明已将给付比例表之外的伤残情况排除在保险责任之外的情形进行提示和明确说明，该条款对原告也不产生法律效力。原告黄卫初的伤情按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准被评定为八级伤残，根据讨论纪要相关规定，原告按照10%的比例主张意外伤害保险金6万元的诉讼请求，于法有据，本院予以支持，被告应在意外伤害保险限额内予以赔偿。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司南京分公司应于本判决生效后三日内向原告黄卫初支付保险理赔款75817.42元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费888元（已减半收取），由原告负担36元，被告负担852元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，在递交上诉状之日起七日内江苏省常州市中级人民法院立案庭预交上诉案件受理费1776元，逾期不交，作自动放弃上诉处理。本院履行款缴纳帐号：51×××77，户名：溧阳市财政局，开户行：中国银行溧阳支行营业部，汇款时一律注明本案案号。审判员  王玉燕二〇一六年七月七日书记员  吴 啸