江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏08民终291号
上诉人（原审原告）王梅芳，无业。
上诉人（原审原告）陈志雷，无业。
被上诉人（原审被告）淮安市第一人民医院。
法定代表人孙晓阳，该院院长。
委托代理人陈晓华，该院员工。
委托代理人王一兵，该院员工。
上诉人王梅芳、陈志雷与被上诉人淮安市第一人民医院（以下至判决主文前简称淮安一院）医疗损害责任纠纷一案，淮安市淮阴区人民法院于2015年12月8日作出（2015）淮民初字第03389号民事判决，王梅芳、陈志雷不服该判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月26日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院审理查明：患者陈兆胜系王梅芳丈夫，系陈志雷父亲。2011年4月28日，陈兆胜××剧烈呕吐后突然出现胸闷气促伴上腹部及双侧下胸部疼痛到沭阳县中医院住院治疗。5月1日，摄胸片示左侧胸腔积液，双侧颈部皮下气肿，予左胸穿刺抽出480ml液体。5月2日，查胃镜示距门齿38cm食管下段见1.5×1.5cm憩室，底部粘膜充血腐烂，见食物潴留。住院期间伴有发热（37.5℃-38℃）。2011年5月5日，转入淮安一院，入院后查上消化道钡餐示食管黏膜完整，食管憩室，右胸腔少量积液，左侧液气胸。入院诊断：食管下段憩室、穿孔？左侧液气胸、右侧胸腔积液。予以禁食、补液等治疗，并行左侧胸腔闭式引流，引流液为淡黄色清亮液体。5月6日，行右下胸腔闭式引流，引流液为淡黄色清亮液体，量约260ml，未见美兰，并且在置管后再次口服美兰，引流液仍未见美兰。同时予以禁食、补液、抗感染等治疗。患者食管憩室穿孔不能排除，病情较复杂，有手术探查指征，拟于5月10日行手术探查，患者及其家属签署手术同意书，后××家属要求先外院咨询手术推迟，于2011年5月16日全麻下行左侧剖胸探查术，术中诊断为食管憩室穿孔，左侧脓胸，决定行食管修补及脓胸廓清术。××予胃肠减压，补液、静脉营养，加强抗感染及呼吸道管理，维持水电解质平衡、保持引流畅通等治疗。5月23日，切口后段4cm创面有渗出，撑开后有脓性分泌物，有异味，胸水也有异味，考虑脓胸可能，每日切口换药及引流，6月1日，口服美兰，美兰自胸管及切口渗出，诊断食管瘘。予补钾补钠，输血浆纠正低蛋白血症，××患者随时可能出现败血症，恶性心律失常，心跳、呼吸骤停，7月4日，告病危。7月9日晨，患者出现低血压，嗜睡，日尿量460ml，四肢凉。诊断：食管憩室穿孔××食管瘘，脓胸，双肺感染，切口感染，恶液质，心功能不全，肾功能不全。再次告危。7月10日，患者嗜睡，四肢凉，查体：血压70／50mmHg，心率110次／分，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，腹膨隆，四肢水肿，于当日办理出院手续，患者于出院当日病故。此后，王梅芳、陈志雷认为系××淮安一院延误手术、治疗不当致患者死亡，先后于2012年7月、2013年11月两次向原审法院起诉，后均××委托鉴定而申请撤诉，2015年11月3日，王梅芳、陈志雷再次向原审法院起诉，要求淮安一院赔偿医疗费等各项损失合计142527元。
××王梅芳、陈志雷申请，原审法院先后委托淮安市医学会及江苏省医学会对淮安一院的医疗行为是否存在过错等进行鉴定，江苏省医学会于2014年11月7日作出江苏医损鉴（2014）033号医疗损害鉴定书，其中分析意见为：××患者临床表现4月28日剧烈呕吐后突然出现胸闷气促伴上腹部及双侧下胸部疼痛，呼吸时疼痛，结合4月29日胸部平片左侧液气平，即考虑××剧烈呕吐诱发食管破裂。但胃镜未发现有明确穿孔，在外院行保守治疗。一周后转入淮安一院。在本次入院后，医方为进一步明确诊断给予钡餐检查不违反操作规范，但如果选择碘油造影更有××人。患者在经保守治疗后，病情一度较稳定，没有急诊手术的明确指征，医方进行了必要的检查和处理，包括钡餐、胸片、胸腔闭式引流，引流液检查，口服美兰等常用检查，未能证实有食管破裂。回顾性分析，原××可能为食管开始破口比较小，被食管粘膜遮蔽或食物残渣堵塞，而且破口进入胸腔，故出现一个非典型的食管破裂症状，且胃镜、钡餐、口服美兰等常用方法不能探知。××为表现不典型，仅是怀疑为食管憩室穿孔或者为膈疝，使医方难以下定及早手术探查的决心。一般认为，如食管破裂后不超过24小时，积极早期行开胸、局部食管修复手术，通常预后较好。但该患者入院时已错过最佳手术时机。如果食管破口小，病人立即就诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补，破口亦有愈合机会。××患者入院后经保守治疗后病情较稳定，临床表现不典型，医方未行急诊手术也是一种合理的选择。5月9日，医方考虑手术并与患方签订手术知情同意书，但××患方要求外出咨询推迟。5月16日，手术，（术前一天有脓样物自左胸引流管引出）术中证实为食管破裂，裂口有3厘米，且周围食管水肿严重，医方进行了食管破裂修补，胸腔放置闭式引流管。手术方式符合常规，处理得当。××患者出现食管瘘，并发脓胸，切口感染等并发症，医方给以对症治疗，补充营养，抗感染治疗等，符合基本诊疗规范，且病程中患者曾经有引流量不多，体温轻度升高，甚至可以进食等病情好转的表现，说明医方的治疗有一定效果。加强支持治疗特别是静脉全营养疗法的适当应用对加快食管穿孔的愈合有着积极的作用，但这需要较大的经济花费。××病人，可惜未能实施。××患者高龄、手术创伤、长期禁食、感染等多种原××，患者逐步出现恶液质和多器官功能衰竭，直至病故。食管自发破裂是比较少见的疾病，而且一般发生后会出现比较严重的纵隔炎症和刺激症状，表现为剧烈的疼痛，严重的呼吸困难，心悸，甚至濒死感。一旦破裂进入胸腔，前述症状可能缓解，但是会出现液、气胸，胸腔引流为渗出液，有严重的胸内感染表现，引流液也会含有食物残渣，口服美兰染色，钡餐或碘油口服，可以从破口进入胸腔。××患者仅在初期有典型的剧烈胸、腹痛表现，后期缓解，感染表现不明显，入住院方后其表现与自发性气胸的表现容易混淆，比如胸腔积液、积气，皮下气肿，轻度感染表现，特别是引流液为清亮液体，直到术前一天才出现脓性引流液，多次美兰口服没有染色。这给医方及早明确诊断带来了困难。综上所述，本例患者年龄大，其发病和表现有特殊性，导致难以及时明确诊断和手术治疗，而且疾病本身凶险，预后差，最后结果是疾病发生、发展的结果，医方在诊疗过程并无过错。专家意见：医方医疗行为无过错。经质证，淮安一院对鉴定书无异议。王梅芳、陈志雷的质证意见认为，鉴定意见不真实，与事实严重不符。
一审中，王梅芳、陈志雷诉称：2011年5月5日，王梅芳的丈夫陈兆胜××胸闷气促伴胸腹部疼痛到淮安一院住院治疗，后被诊断为食管憩室，右侧胸积液。××治疗常规，淮安一院理应及时进行手术，但淮安一院人为拖延治疗时间，夸大病情，钡餐与CT检查顺序颠倒，造成入院后11天才施行手术，在这11天里致使病情恶化，食管穿孔，延误了最佳治疗时间，使胸腔积液增多化脓，陈兆胜于2011年7月10日死亡。王梅芳、陈志雷当即向淮安一院提出质疑，淮安一院置之不理，也不向王梅芳、陈志雷出具住院病历、病程记录等重要资料。综上，淮安一院在治疗过程中存在严重过错，延误时间、治疗不当是造成陈兆胜死亡的直接原××，故诉至法院，为此，请求原审法院判令淮安一院赔偿医疗费等各项损失合计142527元。
一审中，淮安一院辩称：患者入院时已经发病一周，错过了最佳手术时机，××鉴定意见及患者病情，患者食管破裂是在2011年4月28日剧烈呕吐后出现的自发性破裂，该种疾病手术的最佳时机是破裂后24小时内，但患者是在一周后才来淮安一院诊治。患者于2011年5月5日入住淮安一院，入院后进行了一系列检查，于5月9日安排手术，手术前医务人员带至医患沟通中心，再次进行手术前病情告知，后患者家属要求复印病案资料外出咨询，××此手术暂停。经两级医学会鉴定可以明确看出医方的诊疗行为并无过错，患者的病情是其本身疾病凶险及发展的结果，并非医疗过错或医疗不当导致的。综上，王梅芳、陈志雷的诉请没有法律依据，请求驳回王梅芳、陈志雷诉请。
原审法院审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，且其损害后果系××医疗机构及其医务人员有过错造成的，方可要求医疗机构承担赔偿责任。本案中经有资质的鉴定机构鉴定，淮安一院在为王梅芳、陈志雷亲属进行治疗过程中的诊疗行为均符合基本诊疗规范，医方的诊疗过程并无过错，王梅芳、陈志雷亲属的死亡结果是××为自身疾病发生、发展的结果。对于王梅芳、陈志雷提出的淮安一院在检查治疗过程中存在钡餐检查与CT检查顺序错误及未及时进行手术延误手术时机等问题，鉴定机构在分析时均依据相关的诊疗规范进行了针对性的分析说明，认为钡餐检查不违反操作规范。××患者病情临床表现不典型，所以医方采取保守治疗，未采取急诊手术也属合理选择。王梅芳、陈志雷对鉴定意见虽不认可，但并未提出足以推翻该鉴定意见的证据或理由，其在开庭时提出要求调取医学会举行鉴定会时的音像资料以及请求中华医学会进行鉴定的主张无充分理由与依据，原审法院对此不予支持。王梅芳、陈志雷称淮安一院设置障碍，要求其须交纳50000元费用方可手术，对此淮安一院不予认可，王梅芳、陈志雷除了口头陈述外也未能提交相应证据予以证明。综上，王梅芳、陈志雷要求淮安一院赔偿损失的主张无事实及法律依据，原审法院对此不予支持。本案经调解未果，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，作出一审判决：驳回王梅芳、陈志雷的诉讼请求。一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由王梅芳、陈志雷负担。第一次鉴定费2200元由淮安一院负担（已由淮安一院预交），再次鉴定费用由王梅芳、陈志雷负担（已由王梅芳、陈志雷预交）。
一审判决后，王梅芳、陈志雷不服，向本院提起上诉称：1、原审判决事实不清，证据不足。××患者食管破裂时间是在2011年4月28日。××病人先钡餐检查后造成的结果。上诉人是在2011年5月12日交了5万元的手术费，被上诉人到2011年5月16日才给患者手术。2、原审法院忽略了江苏省医学会鉴定意见中对上诉人有利的鉴定意见。包括：××病人；少数专家认为，患者入院早期就手术探查或是保守治疗没有与家属沟通，并由家属选择治疗方案；××支持不够，进一步加重患者病情，医方对于患者病情转归承担轻微责任等。3、江苏省医学会鉴定意见不真实。江苏省医学会在鉴定的时候，一共有5位专家参加鉴定，其中有2位专家指出了被上诉人在本案中所存在的过错。
被上诉人淮安一院答辩称：××两次医学会鉴定，医院行为不存在过错，××此不应当承担赔偿责任，上诉人的上诉理由在鉴定过程中及一审庭审期间，均已明确表达，在江苏省医学会鉴定报告中对整个治疗过程作了详细的分析，包含了上诉状中的关于医疗方面的疑问，××此上诉人的上诉理由不成立，请求二审法院驳回上诉。
本院经审理确认原审法院查明的案件事实。
经当事人确认，二审归纳争议焦点为：被上诉人是否存在医疗行为不当即先做钡餐检查是否恰当，被上诉人是否存在拖延手术时间，被上诉人是否应当承担赔偿责任。
本院认为：本案中江苏省医学会的鉴定意见称淮安一院为进一步明确诊断给予钡餐检查不违反操作规范，××此，淮安一院先做钡餐检查的行为并不能构成过错。另外，由于本案中患者入淮安一院后，经口服美兰等检查亦未能证实患者当时即食管破裂，××此，即使本案中患者入淮安一院后先做CT检查，也未必能在当时即证实其食管破裂。
××患者入淮安一院后经保守治疗后病情较稳定，临床表现不典型，医方未行急诊手术也是一种合理的选择。另外，淮安一院拟于2011年5月10日行手术探查，2011年5月9日患者及其家属也在手术同意书上签名，而××患者家属要求外院咨询致手术推迟，且。由于淮安一院在2011年5月10日即准备进行手术，××此，不能认定淮安一院存在手术拖延。
由于本案中江苏省医学会鉴定意见是医方在诊疗过程中并无过错，且上诉人也没有提供充分证据证明被上诉人存在过错，××此，上诉人关于被上诉人应当承担赔偿责任的主张，本院不予支持。
综上，上诉人王梅芳、陈志雷的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。原审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费2300元，由上诉人王梅芳、陈志雷共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 华 林
审 判 员 李前兵
代理审判员 田 庚
二〇一六年四月八日
书 记 员 周 丹