南京市溧水区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）溧民初字第607号
原告傅地生，男，1970年4月16日生，汉族。
委托代理人晏红梅，江苏建康律师事务所律师。
委托代理人钱艳玲，江苏建康律师事务所律师。
被告南京市溧水区人民医院，组织机构代码证代码42607048-7，住所地在南京市溧水区永阳镇崇文路86号。
法定代表人陈水，该院院长。
委托代理人王贤伟，江苏全衡律师事务所律师。
原告傅地生与被告南京市溧水区人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告傅地生的委托代理人晏红梅、被告人民医院的委托代理人王贤伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告傅地生诉称，原告因交通事故受伤后到被告处治疗。在对原告骨折部位实施切开复位内固定手术前，有关检查显示原告血液已处于高凝状态，此时被告本应当对原告进行彩超检查，以明确有无下肢深静脉血栓形成的可能，如发现有该种可能，应及时使用抗凝剂进行预防性治疗，而被告并未按以上规范操作，致使原告发生深静脉血栓，并进一步导致脑梗塞。原告出现脑梗塞后，被告未积极采取溶栓、抗凝等对症措施，致使病情快速发展。
上述损害发生后，市医学会作出鉴定结论，认定该医疗行为不构成医疗事故。省医学会进一步进行医疗损害鉴定，确认：被告存在过错；导致脑梗塞发生的栓子有两种，一种是深静脉血栓脱落引起，一种是脂肪栓子，不能判定由哪种栓子引起脑梗塞；医疗行为与损害结果之间有无因果关系不能判定。此后，原告申请委托中华医学会进行鉴定，但中华医学会不予受理。原告又申请委托司法鉴定机构进行鉴定，但被告不予同意。
××医学原理，结合省医学会的鉴定报告，原告认为上述损害系由深静脉血栓脱落的栓子引起，医方存在过错，医疗行为与损害结果之间有因果关系；因上述损害在交通事故受伤后的治疗过程中发生，导致损害发生的因素较多，应认定医疗行为在其中所占比例达到50%，故要求被告承担50%的赔偿责任。
据上，原告的损害后果为：医疗费81437.94元、护理费为622000元、误工费为54089元、住院伙食补助费7240元、营养费9640元、交通费3600元、××赔偿金520608元、被扶养人生活费48035元、××辅助器具费4200元，合计1350849.94元。按上述责任比例，被告应赔偿675424.97元。另外，原告还主张精神损害抚慰金4万元、鉴定费8524.5元，该部分不按过错比例分摊。以上合计723949.47元。
被告溧水人民医院辩称：南京市医学会的鉴定报告认为被告不存在过错；按医学上的人体静、动脉血流交换原理，深静脉血栓脱落形成的栓子，在经过右心房和右心室后，到达肺部，可能造成肺栓塞，但不可能经过肺循环到达人体的头部而造成脑栓塞，故静脉血栓脱落引起脑梗塞的情形应排除；另外，目前医学上对脂肪栓塞无法防范，也无有效的药物溶解脂肪栓子；手术前，被告已将手术风险如实告知了原告家人。据上，被告在以上医疗过程中无过错，损害后果与医疗行为之间无因果关系。应驳回原告的请求。
经审理查明，2010年10月29日，原告傅地生因车祸致右下肢外伤疼痛、出血伴畸形一小时入住被告溧水人民医院，入院诊断：失血性休克；右股骨干及右小腿开放性骨折；骨盆骨折；予输血支持、扩容、清创缝合、跟骨牵引、抗炎补液、支持等对症治疗。10月30日，被告实验室检查，示原告D-
二聚体913ug／L，纤维蛋白原3.01g／L。11月11日，在全麻状态下行右股骨干、髌骨及胫腓骨骨折切开复位内固定术。当日，原告麻醉清醒后，出现右侧肢体偏瘫，肌力0级，肌张力无增高，右侧鼻唇沟浅，额纹消失，生理反射消失，病理征阴性，右侧瞳孔反射较左侧迟钝，经神经内科会诊考虑脑栓塞或脑梗死可能；查头颅CT未见明显异常，转入ICU监护，予活血化瘀、改善微循环、营养神经等治疗。11月12日复查头颅CT显示：左侧基底节区梗死，继前治疗。11月15日复查头颅CT显示：左基底节出血性脑梗死，左侧颞枕叶梗死。11月16，转神经内科进一步治疗，患者言语不清，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，双侧巴氏征可疑阳性。2011年5月18日CT显示：左基底节区及左颞叶软化灶伴左颞叶局限性脑萎缩。11月8日，患者神清，无口齿不清，右上肢肌力0级，右三角肌萎缩，右下肢肌力4级，右膝关节屈曲约70-80度，予以出院。
2011年6月17日，南京市医学会××溧水县卫生局委托，对被告溧水人民医院的医疗行为进行医疗事故鉴定，结论为：××临床资料及现场调查分析，患者失血性休克、多发性并开放性骨折诊断明确，经医方抢救治疗后病情平稳，予手术治疗；医方骨科手术有指征，手术时机及术式选择符合医疗常规，手术操作未见违规之处；患者术中发生左脑多发性脑梗死与其原发外伤的严重性、长期卧床、手术创伤等因素有关，属于可以预料、难以防范的不良后果，医方术前履行了风险告知义务；××患者脑梗死后，及时明确诊断并予活血化瘀、改善微循环、营养神经等治疗，治疗符合规范；患者目前属于脑梗死后遗症；综合分析，本病例不属于医疗事故。
2012年5月30日，江苏省医学会对被告溧水人民医院的医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害结果是否存在因果关系以及责任程度、患者的伤残等级作了鉴定，分析说明与鉴定意见如下：
1、医方在清创、××患者及家属签署手术同意书，术后没有手术记录，违反相关规定，但与脑梗塞的发生无因果关系。
2、患者因多发性骨折，特别是骨盆骨折后骨断端大量渗血所致，而非因大血管损伤后失血所引起，无法通过手术止血。医方先行抗休克治疗，待血压平稳后再行骨牵引和对软组织伤口清创缝合符合救治原则。
3、患者发生脑梗塞的主要原因与严重创伤（包括骨盆骨折、右下肢多处骨折）、较长时间卧床制动、以及因抢救休克而大量输血有关。此外，手术刺激、患者长期较大量饮酒、吸烟对脑梗塞的发生也有一定影响。该患者存在发生血栓并发症的多种高危因素，且术前检查显示D-
二聚体、纤维蛋白原数值升高，提示高凝状态，医方对此有所认识，并在手术同意书中交待有可能发生脑、肺梗塞。患者出现脑梗塞后，医方及时明确诊断，并采取了相应的治疗措施，符合此类疾病的相关诊疗规范。患者目前的右侧偏瘫属于脑梗塞后遗症。
4、××患者临床征象及CT、MRI检查，造成患者脑梗塞的栓子来源有两种可能：其一为深静脉血栓脱落，患者多发性骨折、较长时间卧床、大量输血等因素，极易形成深静脉血栓。其二，患者脑梗塞发生于手术中，脂肪栓塞不能排除；脂肪栓塞是由于循环血流中出现的脂滴阻塞于小血管所致，常见于长骨骨折，严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压时，脂肪细胞破裂，游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流而引起脂肪栓塞，脂肪栓塞的后果取决于脂滴的大小和量的多少，以及全身受累的程度；脂肪栓塞主要影响肺和神经系统。针对多发性下肢创伤的患者，临床防范深静脉血栓，医方应采取相关检查（彩超）以明确有无下肢深静脉血栓形成，并进行预防性治疗（抗凝剂使用）。针对脂肪栓塞，目前临床上尚难以进行有效防范。××现有资料，无法判定该患者脑梗塞栓子的性质。
5、患者的伤残等级为三级伤残。
6、××现有资料，因果关系无法判定。
上述鉴定之后，原告傅地生提出异议，要求重新鉴定。本院因此委托中华医学会进行医疗损害鉴定，中华医学会不予受理。此后，原告申请委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，被告不予同意，本院因此未同意原告的申请。
为将原告傅地生因交通事故引起的损害后果从其总损害后果中剥离，本院委托南京东南司法鉴定中心进行了司法鉴定。2014年10月23日，南京东南司法鉴定中心出具报告，内容如下：傅地生的误工期限以受伤之日起至定残前一日为宜；营养期限共计180日为宜；目前状况构成大部分护理依赖，需要长期护理；因交通事故所致右下肢及骨盆多发骨折并不影响其三级伤残的构成；如傅地生未在住院期间发生脑梗塞，其因交通事故致骨折发生的医疗费用通常为5-6万元左右；误工期限以120-360日、护理期限以60-120日、营养期限以60-90日为宜。
另查明，关于损害后果，与各赔偿项目有关的事实如下：
原告在溧水人民医院发生住院费125925.87元，已付清；在省医学会医疗损害鉴定报告出具后发生门诊费用5512.17元；以上合计131437.94元。原告母亲胡六英于1944年10月2日出生，现年70周岁，生有三个子女。原告提交了1200元的交通费、638元的轮椅费票据。原告在南京市医学会进行鉴定，发生费用2200元，该费用由被告支付；在省医学会、东南司法鉴定中心进行鉴定，发生费用6324.5元，由原告支付。
以上事实，由医学会鉴定报告、医疗损害鉴定报告、司法鉴定报告、病历资料、双方当事人陈述等证实。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。
本案中，原告傅地生在被告溧水人民医院处接受治疗且发生了损害，双方并无争议，应予认定。双方关于侵权责任构成的主要争议是被告的诊疗活动有无过错及诊疗行为与损害后果之间有无因果关系。
对于因果关系的认定，我国侵权责任领域法律采纳的相当因果关系说认为，造成损害结果发生的所有条件具有同等价值，由于缺乏任何一个条件，损害都不会发生，各种条件都是法律上的原因，行为与损害结果之间不需要有直接的因果关系，行为对损害结果构成适当条件，行为人就应当负责；在论证人们对特定事件之间的因果关系的判断也只能是在现有认识条件和信息状况下，对因果关系作出一个大致的判断，即依循社会生活的共同准则，公平正义观念及善良风俗和人之常情，故相当因果关系的认定不完全是一个逻辑推演的过程，而只是一个可能性的判断过程。而认定相当因果关系，必须符合以下两个条件：其一是该事件为损害发生的不可欠缺的条件；其二是该事件实质上增加了损害发生的客观可能性。因此，在医疗损害赔偿案件中，应由原告对医疗行为与损害后果具有因果关系承担举证责任，但在证明标准的把握上，如患者一方已经提供初步证据证明可能存在医疗过错和因果关系，应认定患者举证到位，转由医疗单位承担提供反驳证据的责任。
本案中，原告从发生交通事故到在全麻下行右股骨干、髌骨及胫腓骨骨折切开复位内固定术前有十数日，期间并无发生脑梗塞，而该手术结束，麻醉清醒后，原告就出现了脑梗塞的症状。可见，该次手术与患者的脑梗塞有直接关联，按上述相当因果关系说，该手术是原告发生脑梗塞的条件。另外，从江苏省医学会的鉴定报告看，原告经受严重创伤、较长时间卧床制动、因抢救休克而大量输血、长期较大量饮酒、吸烟对脑梗塞的发生均有一定影响，即以上因素对脑梗塞的发生均可能起到作用，均是原告发生脑梗塞的条件，被告的医疗行为是脑梗塞发生的条件之一。
原告手术前检查显示D-
二聚体、纤维蛋白原数值升高，提示处于高凝状态，被告对此已有认识，并在手术同意书中交待有可能发生脑、肺梗塞。被告意识到原告有发生手术风险的情况下，未采取相关检查（彩超），以明确有无下肢深静脉血栓形成，并进行预防性治疗（抗凝剂使用），该诊疗行为增加了原告发生手术风险的客观可能性，存在过错。
另外，原告为查明事实真相，在已经做过医疗事故鉴定和医疗损害鉴定前提下，仍向中华医学会申请鉴定，而中华医学会又不予受理；原告因此申请司法鉴定，而被告又不同意，本院因此未同意原告的申请。因此，在原告已穷尽所有程序情形，被告又不能提供其他权威性的反驳证据情形下，××以上分析，应认定上述医疗行为与损害后果之间有相当因果关系。
关于损害后果，原告傅地生因交通事故受伤后到被告处就医，按东南司法鉴定中心的鉴定报告，原告因交通事故导致的损害结果可以从总损害后果中剥离出来，故可将该部分损害后果先行计算出来。对剩余损害后果，再××被告的医疗行为对损害结果的影响程度确定原因力比例。
1、关于医疗费，原告实际发生费用125925.87元，按鉴定报告酌情减去55000元，剩余70925.87元。
2、关于护理费，双方对定残前的护理期间565天无异议，酌情减去因交通事故导致的护理期限90天，剩余475天，按80元／天计算，合计38000元。关于定残后的护理，结合原告的年龄、现有健康状况、护理依赖程度、鉴定机构的建议，应认定护理期限为20年；该时间段内的护理费，按照原告需要大部分护理依赖程度，在上述护理费基础上，按64元／天计算，护理费为467200元。以上合计505200元。
3、关于误工费，双方对误工期间565天无异议，酌情减去交通事故导致的误工期限240天，剩余325天，按受诉法院一审辨论终结前上一年度在岗职工年平均工资计算，误工费为37482.74元（325天＊42096元／365天）。
4、关于营养费，××鉴定报告，原告总营养期为180天，酌情扣除因交通事故导致的营养期75天，实际应计算105天，按10元／天计算，为1050元。
5、关于住院伙食补助费，双方对补助天数362天无异议，按18元／天计算，为6516元。
6、关于交通费，结合原告的就医次数、就医距离等，酌情认定3000元。
7、关于××赔偿金，按原告的伤残等级及受诉法院上一年度城镇居民人均可支配收入，认定为520608元（32538元／年＊20年＊0.8）。关于被扶养人生活费，原告母亲已年满70周岁，生有三个子女，按受诉法院上一年度农村人均消费支出计算，扶养费为32023.33元（9607元／年＊（20年-10年）＊1／3］。以上扶养费应与××赔偿金合并，归入××赔偿金项目中，故××赔偿金为552631.33元。
8、关于××辅助器具费，原告购买轮椅发生费用638元，应予认定，尚未发生部分不予认定。
以上合计1177443.94元。
关于被告的医疗行为对损害后果发生的原因力比例，如上所述，以上多重因素均对原告脑梗塞的发生可能起到作用，均是损害结果发生的条件。××以上鉴定报告的内容，综合各方面因素，本院酌情认定被告的医疗行为对损害结果发生的原因力比例为23%，故被告应赔偿原告损失270812.1元。另外，精神损害抚慰金应认定为3万元，不再按过错分摊，应直接加入上述赔偿数额中。
综上，被告合计应赔偿原告300812.1元。依照《中华人民人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告南京市溧水区人民医院应赔偿原告傅地生300812.1元，于判决生效后三日内付清。
二、驳回原告傅地生的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费750元、其他诉讼费用8524.5元，合计9274.5元，由原告傅地生预交7074.5元，由被告人民医院预交2200元。以上费用由被告人民医院承担，被告人民医院将应承担的7074.5元与上述赔偿款一并直接退还给原告傅地生。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时应向南京市中级人民法院预交上诉案件受理费750元。南京市中级法院开户行：农行南京市鼓楼支行；帐号：10×××76。逾期未预缴上诉费，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 杨先木
人民陪审员 刘红梅
人民陪审员 杨先珍
二〇一四年十二月十七日
见习书记员 朱 虹