福建省厦门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）厦民终字第3018号
上诉人（原审被告）厦门长庚医院有限公司。
法定代表人龚文华，董事长。
委托代理人黄熙，公司职员。
委托代理人吴岩泉，福建方威律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）曾银选，女，1933年6月15日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）王连治，女，1961年11月8日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）王招君，女，1986年4月30日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）王招萍，女，1988年7月31日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）王江鹭，男，1989年8月2日出生，汉族。
以上五被上诉人的共同委托代理人李少仁、余清凉，福建银江律师事务所律师。
上诉人厦门长庚医院有限公司（以下简称长庚医院）与被上诉人曾银选、王连治、王招君、王招萍、王江鹭（下称曾银选等五人）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省厦门市海沧区人民法院（2014）海民初字第1288号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人长庚医院的委托代理人黄熙、吴岩泉，被上诉人王连治、王招君、王招萍、王江鹭及五被上诉人的委托代理人李少仁到庭参加诉讼。
原审法院查明，患者王中国，1961年10月15日出生，住厦门市集美区后溪镇后溪村浦边社，系曾银选之子，王连治之夫、王招君、王招萍、王江鹭之父。2014年1月23日王中国因“急性水肿性胰腺炎治疗后”在外院复诊时行CT检查提示：“急性水肿性胰腺炎治疗后；胆囊腔内小结石；肝右叶占位（S8）；脂肪肝；右肺炎症。CA19970。”2014年3月4日王中国以“发现肝占位病变2月余”至长庚医院治疗，门诊以“（1）肝右后占位，性质待查；（2）2型糖尿病”收治入院。入院查体无明显阳性体征，血、尿常规、生化、肝肾功能、凝血指标均正常，乙肝病毒检测提示：乙肝小三阳，无皮肤黄疸，胸腹水。临床诊断患者为原发性肝细胞癌。经患者家属同意，2014年3月12日长庚医院对王中国在全麻下行“肝脏右后叶切除术（6、7段）”。右上腹部L型切口，按层进腹，见肝脏表面平滑，质地较硬，考虑患者有轻微肝硬化，分离镰状韧带、右三角韧带及右冠状韧带，然后逐步分离结扎肾上腺韧带以及肝短静脉，充分游离右肝叶，发现肿瘤骑跨于肝右静脉根部、下腔静脉及肝右后下静脉根部之间，肿瘤所在位置手术难度极大，遂决定行肝右后叶切除术，并切除胆囊，术中B超定位，确定肝右静脉于肝表面投影，于肝表面标示切除线，阻断肝十二指肠韧带，每次阻断时间15分钟，期间开放5分钟，沿该切除线逐步断离肝组织。术中肝断面出血多，术中共输注少白细胞18单位及新鲜冰冻血浆1500ml，用荷包线缝合肝断面，并用5块大纱布填塞，留置盆腔引流管后，逐层关腹，留置气管插管送入重症监护病房给予伤口护理，使用“多巴胺；去甲肾上腺素”升压，依检验数据继续安排输注血液制品、禁食水、护胃、抗感染、维持电解质平衡及补液。术后诊断为“（1）肝脏肿瘤切除术后；（2）失血性休克；（3）代谢性酸中毒；（4）2型糖尿病；（5）肝右后叶S6小囊肿；（6）胆囊息肉。2014年3月13日4时42分，医生查房患者卧床休息呼之不应，小便量少色黄，深昏迷，鼻胃管引流出少量淡绿色液体，腹部持续引流出大量鲜红色血性液体，考虑腹腔仍有出血，但考虑患者血压低，无法再次耐受手术，建议大量补充胶体液，考虑使用新鲜冰冻血浆或先予以人血白蛋白20gIVF，同时申请输注血小板，使用去甲肾上腺素及多巴胺以维持血压，另适时予以碳酸氢钠纠酸、抗炎、大量补液、止血等治疗。
2014年3月14日1：12患者突然出现心率由70次／分1分钟降至27次／分，血压同时下降至33／27mmHg，给予紧急胸外按压，立即嘱护士静脉注射肾上腺1PC，后嘱护士每隔3分钟静脉注射1PC肾上腺素，同时联系主诊医师及外科值班医师，5分钟后主诊医师及全体外科医师到达，主诊医师向家属解释病情并询问是否放弃抢救，患者家属表示拒绝，持续按抢救流程抢救，经过积极抢救48分钟后患者心率无法恢复，血压测不出，意识无法恢复，大动脉波动消失，心电图显示无心跳波形，患者于2014年3月14日1：50临床死亡。死亡诊断：1.急性上消化道出血；2.出血性休克；3.低蛋白血症；4.双肺肺炎伴胸腔积液；5.颈椎间盘突出；6.前列腺增生伴钙化。王中国在长庚医院治疗过程中共花费医疗费人民币（币种，下同）52293元，基金支付28721.78元，乙类自付2758.35元，其余自费金额是23571.32元，实际向长庚医院支付了医疗费6000元（尚未支付的医疗费长庚医院已另案提起诉讼向患者家属主张）［案号：（2014）海民初字第2348号］。
审理中，曾银选等五人提出鉴定申请，要求对长庚医院的医疗行为是否存在过错、过错行为与患者死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，原审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心建议先进行尸体解剖，明确死因，再进行过错鉴定。曾银选等五人、长庚医院双方表示同意。该鉴定中心派两名工作人员从上海飞至厦门于2014年5月8日对尸体进行了解剖。2014年6月24日，该鉴定中心作出司鉴中心（2014）病鉴字第156号鉴定意见书，鉴定意见分析认为：1.关于死因。患者的临床表现符合术中大出血致失血性休克的临床特点。尸体检验发现：死者尸斑浅淡，睑球结膜苍白，全身器官均呈苍白、贫血状，肝右后叶大部分切除，胸腔腹见多量淡红色血性液体，符合失血性休克病理学特征。组织病理学检验未检见其他致死性疾病和损伤的病理学改变。据此分析，王中国的死亡原因符合肝右后叶切除术中大出血致失血性休克。2.关于术中大出血的原因。患者在下腔静脉近肝右后叶切除手术区域见1.5cm缝线结扎区，剪开缝线见副肝右静脉根部及部分下腔静脉管壁撕裂，破口达1.5cm×1cm。结合患者的失血量及速度情况分析，上述血管损伤是导致患者术中大出血的原因，应为手术操作不当所致。综上，王中国的死亡原因符合肝右后叶切除术中损伤副肝右静脉及部分下腔静脉致大出血，引起失血性休克。2014年6月30日，该鉴定中心作出司鉴中心（2014）病鉴字第157号鉴定意见书，鉴定意见分析认为：1.鉴定中心重新审阅送检影像学片并阅送检病理切片，符合肝细胞肝癌临床及病理学特点。院方根据患者的临床表现及影像学检查结果为患者实施肝右后叶切除术符合临床诊疗常规。但根据尸体检验结果，审查院方的手术过程，存在明显过失，主要表现为：（1）肝右后叶切除术最危险的不良事件是大出血，尤其以下腔静脉、肝右静脉、副肝右静脉出血更加凶险，术中应该尽可能避免上述血管的损伤。本例从术前影像学检查结果及尸体解剖证实，肝脏肿瘤尚未侵犯大血管，上述部位血管损伤应为院方手术操作不当所致。说明院方对上述手术区域的解剖结构不熟悉，对术中可能出现的严重情况认识不足，手术风险意识存在明显欠缺。（2）从尸体解剖结果来看，最终院方将手术所致破损血管进行了缝扎，表明院方在术中已经发现出血部位，但此时患者已经失血4000毫升，亦说明院方手术经验不足，止血措施存在一定不利，延误了治疗时机。（3）院方病史中记载患者术中大出血系肝断面组织渗血所致，与实际情况明显不符。综上所述，长庚医院对王中国的医疗行为存在明显过失，与王中国最终死亡之间存在直接因果关系（属于死因构成中的主要作用因素）。2.参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，长庚医院对王中国的诊疗行为存在明显过失，与王中国最终死亡之间存在直接因果关系，考虑到患者确实存在手术的指征，且其所患肿瘤位置手术存在一定难度等客观不利因素，建议长庚医院的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为80%左右。为此，原告花费鉴定费18000元，鉴定人员差旅费8700元。
另查明，曾银选1933年6月15日出生，共生育六个子女，长子已于2007年去世，患者王中国系二子。
曾银选等五人于2014年3月27日向原审法院起诉，请求判令：1、长庚医院立即赔偿其800795.2元（其中死亡赔偿金827200元、丧葬费27930元、被扶养人生活费26864元、办理后事费用10000元、已缴纳的医疗费6000元、住院伙食补助费600元、护理费700元、鉴定费18000元、鉴定差旅费8700元，合计925994元的80%及精神抚慰金60000元）；2、本案诉讼费用由长庚医院承担。
以上事实，有曾银选等五人提供的亲属关系证明、病历、入院记录、手术记录、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费票据、鉴定人员差旅费票据，长庚医院提供的病历资料及当事人的陈述、庭审笔录等证据予以证实。
原审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点有两个：
一、长庚医院在对患者王中国进行诊疗的过程中是否存在过错、该过错与王中国的死亡是否存在因果关系以及过错参与度。由于医疗行为具有较强的专业性，法院在确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于专家的鉴定意见。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见认为，长庚医院对王中国的诊疗行为存在明显过失，与王中国最终死亡之间存在直接因果关系，考虑到患者确实存在手术的指征，且其所患肿瘤位置手术存在一定难度等客观不利因素，建议长庚医院的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为80%左右。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作为有资质的司法鉴定机构，鉴定程序合法，分析过程符合鉴定规程，形式要件完备，对该鉴定机构所出具的鉴定意见应予以确认，故认定长庚医院对患者王中国的诊疗过程中存在过失，该过失行为与王中国死亡的损害后果之间存在因果关系。长庚医院辩称其诊疗行为不存在过错，缺乏事实依据，不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合考虑长庚医院医疗过失行为及过失行为与医疗损害后果的因果关系参与程度，以及患者王中国自身患有肝癌，属于恶性度极高的疾病，酌定由长庚医院对王中国死亡的损害后果承担80%的责任。曾银选等五人系死者王中国的法定继承人，有权要求长庚医院承担侵权责任。
二、曾银选等五人的经济损失如何计算。1、医疗费，王中国在长庚医院治疗实际支付医疗费6000元，有医疗费支付凭证予以证实，予以认可。2、住院伙食补助费，王中国住院10天，按照每天60元的标准计算为600元。3、护理费，按照每天70元标准计算10天为700元。4、死亡赔偿金，王中国1961年10月15日出生，在厦门市集美区后溪镇居住，故死亡赔偿金应按照2013年度厦门市城镇居民人均可支配收入41360元／年计算20年，共计827200元。5、丧葬费。按上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为27930元。6、处理事故人员的误工损失、交通费，曾银选等五人未提供其收入或误工损失及交通票据等相关证据，法院酌定误工损失、交通费合计1500元。7、被抚养人生活费，曾银选81岁，属于被抚养对象，故曾银选的抚养费为26864元×5年／5人＝26864元；8、鉴定费，鉴定费18000元系因本事故产生，有曾银选等五人提供的鉴定费发票为证，予以支持。9、鉴定差旅费，为明确死因，鉴定机构工作人员需从上海至厦门进行尸体解剖，花费差旅费8700元，该笔费用亦系因本事故产生，且有鉴定机构工作人员通过法院转交给曾银选等五人的相关票据为证，予以支持。以上各项损失共计为917494元。由长庚医院承担80%即733995元。10、精神损害抚慰金，患者在诊疗过程中死亡的事实必然会给曾银选等五人造成极大的精神痛苦，长庚医院理应赔偿曾银选等五人相应的精神损害抚慰金。综合考虑侵权行为的具体情节、所造成的后果，酌情确定精神损害抚慰金为55000元。长庚医院应承担精神损害抚慰金55000元。以上合计788995元。
综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、厦门长庚医院有限公司于判决生效之日起十日内支付曾银选、王连治、王招君、王招萍、王江鹭人民币788995元；二、驳回曾银选、王连治、王招君、王招萍、王江鹭的其他诉讼请求。如长庚医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4354元，适用简易程序减半收取2177元，由曾银选、王连治、王招君、王招萍、王江鹭承担29.5元，厦门长庚医院有限公司承担2147.5元。
宣判后，长庚医院不服，向本院提起上诉。
上诉人长庚医院上诉称，一、原判决违反法定程序。一审中死因鉴定意见并没有送达给上诉人，剥夺了上诉人对该鉴定意见中谬讹之处进行质证、抗辩、反驳等权利。原判决认定上诉人承担赔偿责任的主要依据即为2014年6月24日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书（司鉴中心（2014）病鉴字第156号，以下称死因鉴定）和2014年6月30日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书（司鉴中心（2014）病鉴字第157号，以下称过错鉴定）。过错鉴定中的鉴定检材之一长庚医院有限病理切片7张、蜡块5块，被上诉人并不同意该病理资料作为检材提交，此节在2014年5月8日上午的听证会上被上诉人当庭表明。事后上诉人也没有收到被上诉人同意将上述病理资料作为检材的任何书面确认材料。以未经质证的死因鉴定作为检材的医疗过错司法鉴定意见鉴定程序严重违法，且明显依据不足。由于上述两份鉴定意见程序违法，上诉人已向原审提出书面异议。但原审并没有通知鉴定人出庭作证，直接将上述两份鉴定意见作为认定事实的根据，违反《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条之规定，严重违反法定程序，导致判决错误，依法应予撤销，发回重审。
二、原判决认定基本事实不清。死因鉴定认为，患者肝右后叶已大部分切除，切面见缝线缝扎，剪开缝线，断面未见明显出血及凝血块。下腔静脉（距心脏6.5cm处）近肝右后叶切除手术区域见长1.5cm缝线结扎区，剪开缝线见副肝右静脉根部及部分下腔静脉管壁撕裂，破口大小1.5cm×1cm。据此得出：结合患者的失血量及速度情况分析，上述血管损伤是导致患者大出血的原因，应为手术操作不当所致。该分析说明缺乏起码的临床医学常识，因为：①如果是下腔静脉损伤造成术中大出血死亡的话，大约在20分钟血就会流光，患者应该当时就死在手术台上，医生也不可能下台.而且病人也不可能维持到24小时以后才去世。②做肝叶切除，都要游离第三肝门，无论是右叶肝或者右后叶均要游离切断右肝静脉、右后下肝静脉和部分下腔静脉壁、肝短静脉。只要缝合、结扎妥当就可以止血，这是手术操作的常规步骤。本例下腔静脉和肝右后静脉的切开处已经缝合妥当，这就符合手术的基本步骤和止血措施。这些地方如果没有妥善缝合，才会出现大出血休克，而且在20分钟内患者就会在手术台上死亡。尸检报称在右后肝叶手术切除区见1.5厘米缝扎区，剪开缝线见1.5乘1厘米的破口，说明术中这个右后下静脉处的口子是妥善给予缝合了的，而非是敞开的，所以没有手术操作不当，更不可以是血管损伤导致患者大出血的原因。③尸检报告指，隔肌右侧浆膜下广泛出血，胸腹腔多量出血，就是凝血功能障碍引起的出血。重症监护室治疗的24小时中腹腔引流管引出多量血液，凝血功能化验异常也就说明着一点.患者在术中采用了纱布填塞，和出广泛血点的缝扎，术后在重症监护室监测凝血功能，采用纠正凝血机能障碍治疗也说明凝血功能的障碍引起继续出血，由于某部分肝硬化患者有凝血功能障碍的潜质，很容易出血，而且出血加上输血会导致整个凝血系统崩溃，产生多处出剥离面，不断的渗血，在术前很难预测。这种情况在肝胆外科常常遇到，往往术后还会继续大出血，病情非常凶险，有些病人会死于术后出血休克。
三、鉴定意见没有综合考量上诉人的手术与王中国肝癌之间及晚期肝癌仅能生存3个月左右的复杂因果关系，过分加重了上诉人的医疗过错责任。且一审裁决没有考虑到王中国罹患肝癌晚期其生存期也仅为3个月左右的特殊情况，仍机械按其存活20年来判赔死亡赔偿金，过分加重了上诉人的医疗过错损害赔偿责任。
综上，上诉人的诊疗行为严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，没有医疗过错；原判决严重违反法定程序；认定事实和适用法律均属错误。请求：1、撤销厦门市海沧区人民法院（2014）海民初字第1288号民事判决第一项，发回重审或改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、被上诉人承担一二审诉讼费用。
被上诉人曾银选、王连治、王招君、王招萍、王江鹭辩称，一、上诉人的上诉请求不明确，是要发回重审还是改判驳回被上诉人的原审诉求，上诉人应该明确。二、上诉事实理由部分。上诉人认为鉴定程序违法有两点理由，一是死因鉴定没有送达就进行后续鉴定。当时鉴定的时候有开过听证会，上海的法医和一审法官都有参加，但是法医已经明确告诉双方开始要做死因鉴定，然后根据死因鉴定做后续的因果关系鉴定。当时已经明确死因鉴定不是一个结果而是为了最终的鉴定结论的检材。当时大家都是同意的，不需要再检查。二是关于检材问题，我们在事后已经书面同意的，所以已经经过质证了。关于上诉人提出的没有考虑手术风险的问题，从报告可以看出意见书已经对该问题进行考虑了。关于上诉人提出的患者只有三个月生命的问题，我方认为本案应考虑的是上诉人的过错问题及因果关系，与患者的生命长度没有关联。王中国的寿命与上诉人的过错没有因果关系。因此，应驳回对方上诉请求。
经审理查明，长庚医院对死者王中国的死因鉴定结论提出异议，对原审查明的其它事实双方当事人均无异议。对双方当事人均无异议的事实，本院予以认定。
二审审理中，长庚医院提交了一份日语版国际知名医生的手术录像、一份学术文章及六份教参，以证明其上诉主张。被上诉人认为这些证据不是新证据，也不是诉讼法规定的证据范畴。本院认为，长庚医院提供的资料属于医学观点，并非本案的证据。
二审中，本院根据上诉人的申请，通知司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定人张某、邹某出庭作证，鉴定人坚持其鉴定意见。
本院认为，一审法院委托鉴定过程中，双方当事人已同意依据鉴定中心出具的死亡原因鉴定报告进一步进行医疗过错鉴定，而患者家属在一审中认可送检检材及鉴定结论，二审中也通知鉴定人出庭，对鉴定过程、结论依据进行了说明。长庚医院与王中国的死亡是否存在因果关系以及过错参与度属于法医学专业性问题，法院委托法定机构作出的鉴定意见已经过质证，可以采信。至于赔偿金问题，法律对此并未作出区分性规定，长庚医院认为原审法院过分加重上诉人的医疗过错损害赔偿责任的观点缺乏法律依据，本院不予采纳。因此，原审法院在认定事实和适用法律上并无不当，判决结果并无不妥，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费4354元，由上诉人长庚医院负担。二审鉴定人出庭作证而支出的费用9400元，由上诉人长庚医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 李 桦
审判员 白菲莱
审判员 郑文雅
二〇一五年三月十一日
书记员 许荣锟
附：本案所适用法律条文
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《中华人民共和国民事诉讼法》