宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）宁03民终654号上诉人（原审被告）:中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司，住所地:宁夏回族自治区银川市。负责人:庄年其，系公司总经理。上诉人（原审被告）:中国平安人寿保险股份有限公司吴忠中心支公司，住所地:宁夏回族自治区吴忠市。负责人:张大林，该公司总经理。二上诉人共同委托诉讼代理人:李清，宁夏方和圆律师事务所律师。一般授权。被上诉人（原审原告）:王贤昌，男，1967年5月11日出生，汉族，初中文化，农民，住宁夏回族自治区青铜峡市。被上诉人（原审原告）:张淑珍，女，1964年12月22日出生，汉族，小学文化，农民，住宁夏回族自治区青铜峡市。二被上诉人共同委托诉讼代理人:韩烈，宁夏韩烈律师事务所律师，特别授权代理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司（以下简称平安保险宁夏分公司）、中国平安人寿保险股份有限公司吴忠中心支公司（以下简称平安保险吴忠支公司）与被上诉人王贤昌、张淑珍人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区青铜峡市人民法院（2016）宁0381民初1371号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月11日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人平安保险宁夏分公司、平安保险吴忠支公司的共同委托诉讼代理人李清、被上诉人张淑珍，被上诉人王贤昌、张淑珍的共同委托诉讼代理人韩烈到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险公司宁夏分公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销青铜峡市人民法院（2016）宁0381民初1371号错误民事判决书，并依法发回重审或改判驳回被上诉人一审全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误，依法应予发回重审或改判驳回被上诉人一审全部诉讼请求。一、认定上诉人与平安保险吴忠支公司的关系错误，故错误的判决上诉人承担赔偿责任。一审判决认为“因被告平安保险吴忠支公司作为被告宁夏分公司的分支机构，原告要求平安保险吴忠支公司承担给付保险金责任的诉求本院不予支持”，明显属于适用法律错误，根据《保险公司管理规定》第十五条规定“保险公司分支机构的层次依次为分公司、中心支公司、支公司、营业部或者营销服务部。”故，平安保险吴忠支公司并非宁夏分公司的分支机构，二者均是中国平安人寿保险股份有限公司的分支机构，案涉人身保险合同的签订、缴费、理赔均是二者共同完成的，判决上诉人承担全部责任，明显错误。二、判决上诉人承担重大疾病保险金认定事实错误、适用法律错误。（一）一审法院适用新法的法律规则审理该法律生效以前的行为，明显违反了《中华人民共和国立法法》第84条之规定。一审判决认为适用《健康保险管理办法》第二十一条之规定，认为“重大疾病保险合同条款应当符合上述办法的规定”，属于适用法律错误。《健康保险办法》（以下简称“该办法”）自2006年9月1日起施行，依该法律法规之规定无溯及力。而上诉人、被上诉人之间签订的平安常青树终身男性重大疾病保险合同签订于2002年6月15日。案涉保险合同所涉及的精算计算、保费确定、医疗条件等，在相差4年2月后，有巨大的进步和飞跃，而用该办法之规定评判之前的保险合同条款设置是否符合专业意义上的理解，不符合法律确定性的基本原则。（二）案涉合同条款约定明确，一审法院错误理解合同条款的“通常理解”，亦不存在两种以上的理解。一审法院认为“被告提供的格式条款以被保险人必须进行开胸实施的冠状动脉搭桥术限定重大疾病范围，不符合专业意义上的理解”，一审法院先入为主，为了结果逆推合同，却忽视“通常理解”的标准，按一审法院逻辑，应当为保险行业的“专业意义上的通常理解”，而未能查清中国保险行业协会、中国法医学会于2007年发布的《重大疾病保险的定义及规范》，该标准第3.1.5条所界定的“冠状动脉搭桥术（或冠状动脉旁路移植术）”的范围、内容与双方签订的合同标准一致。退一步讲，即便按照医学的理解，开胸开腹抑或进行植入，均是医疗诊治过程中通常使用的，二者的区别在于所适用的急、慢性期，具体分型，解剖学形态等，并非完全替代，条款设置并未限制被保险人接受合理医疗救治的权利。综上所述，一审法院认为的通常理解，不论依据保险行业标准还是医学标准，均不存在两种以上的理解，更不存在适用保险法第三十条规定的情形。三、一审法院判决赔偿智胜寿险保险金属于事实认定、法律适用重大错误。一审法院认为上诉人没有询问的依据有三：一是保险公司没有进行口头询问；二是没有进行针对性询问；三是被上诉人既然在看病时、后均陈述其患有疾病的事实，那么就不存在投保时欺骗的可能。以上三点自相矛盾，完全不能成立：(一)上诉人已经以书面形式履行询问义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条的规定，保险人负有进行书面询问的义务，而书面询问的义务履行的标准高于口头询问的，本案一审法院认为上诉人举证的《人身保险投保单（电子版）》尚不足以证明进行询问，明显违反法律规定。（二）上诉人已经针对是否“乙肝或丙肝病毒携带者”进行书面询问。一审法院在判决中采信了上诉人的证据，《人身保险投保单（电子版）》、《电子投保申请确认书》的证据系双方均提供的内容，在健康事项栏中，在Ｄ项针对“消化系统”进行询问，并特别列明“肝炎、乙肝或者丙肝病毒携带”，在答复栏中，有投保人、被保险人双方的回复勾选，均为“否”，根据最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条的规定，询问事项有具体内容的，保险人得解除保险合同。（三）被上诉人王贤昌确实存在不如实告知之情形。被上诉人检查得知自己系乙肝病毒携带者，而后带病投保，故意隐瞒病史。出于趋利避害之本能，投保时隐瞒不利于保险合同承保的事实，看病时会和盘托出自己的病史。一审法院却片面认定之后的如实告知，是由于上诉人未书面询问，逻辑错误、标准奇特，属事实认定严重错误。综上所述，上诉人依据《中华人民共和国保险法》的规定，根据双方的保险合同拒绝给付保险理赔金的决定并无不妥，一审法院认定事实错误、适用法律错误，应予驳回。被上诉人王贤昌、张淑珍答辩称，2002年，张淑珍、王贤昌在平安保险吴忠支公司青铜峡营销服务部购买常青树保险，年缴费1365元。2015年4月，张淑珍又给王贤昌在被告处购买智胜寿险，保额金额8万元，无忧医疗保险金额2万元。2016年1月14日，王贤昌在宁夏医科大学总院住院治疗，行腔内主动脉修复术，支付医疗费28万多元。被上诉人申请理赔，上诉人认为王贤昌投保前有疾病病史未如实告知，拒赔并撤销合同。张淑珍不清楚王贤昌是否检查过肝功，上诉人也未询问过王贤昌，王贤昌只是签了个字，投保事宜及要求王贤昌均不清楚。王贤昌从未隐瞒病史，之前也没有住过院，符合理赔条件，上诉人应当予以赔偿。请求二审法院维持一审判决。一审时王贤昌、张淑珍作为原告向法院提出了如下诉讼请求：一、要求二被告赔付平安常青树终身男性重大疾病保险（分红型）（以下简称常青树保险）保险金6000元，平安智胜人生终身寿险（万能型）（以下简称智胜寿险）保险金8万元，无忧医疗保险金2万元，共计106000元；二、案件受理费由二被告承担。一审法院认定事实如下：原告张淑珍、王贤昌系夫妻关系。2002年6月15日，王贤昌投保常青树保险，保单号HP28020000005300,平安保险宁夏分公司给王贤昌出具健康保险保险单格式文本，投保人、被保险人均为王贤昌，保险期限终身，缴费年限20年，缴费方式年缴，保险金额3万元，保险费1365元，合同生效日期2002年6月16日。常青树保险条款相关内容：第三条保险仍在本合同保险责任有效期内，本公司承担如下保险责任:二类重大疾病保险被保险人因意外伤害事故或者于保单生效日起90天后因疾病，经医院诊断初次发生本条款所定义的“二类重大疾病”，且从确诊之日起28天内仍然生存，本公司按照保险金额的20%给付“二类重大疾病保险金”，并从保险金额余额中扣除相应部分，二类重大疾病保险金的给付责任终止。第六条保险期间本保险的保险期间为终身。第二十三条释义二类重大疾病指被保险人初次患有的下列疾病：一、冠状动脉搭桥手术指为治疗冠状动脉疾病，而开胸实施的冠状动脉搭桥术。心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在此保障范围之内。2015年4月20日，张淑珍为投保人、王贤昌为被保险人购买被告智胜寿险，保险合同号码P2871000103733061，保险合同成立及生效日为2015年4月20日，生存保险金受益人为王贤昌，投保主险智胜人生，保险期间为终身，保险费8000元，附加长险智胜重疾，保险期间为终身，基本保险金额8万元。被告提供电子投保申请确认书格式文本，张淑珍、王贤昌在文本中“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”下自己抄写一遍，分别在投保人、被保险人栏处签名。同日，被告提供人身保险（个险渠道）投保提示书格式文本，对投保人详细了解保险合同的条款内容、如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名等十二种情形进行了提示，王淑珍在投保人处签名。原告趸交保险费8000元。平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险格式条款相关内容：2.2保险责任在本附加险合同有效期内，承担以下保险责任：重大疾病保险金被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请当时的保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。7.1明确说明与如实告知订立本主险合同时，我们会向你说明本主险合同的内容。对于本主险合同免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起你注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向你作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。如果你故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，我们有权解除本主险合同。如果你故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果你因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道你未如实告知的情况的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。8释义8.1冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围。2016年1月12日，王贤昌在中国人民解放军第五医院住院，治疗糜烂性胃炎、慢性乙型病毒性肝炎等疾病，住院病案既往史记载，确诊乙肝“大三阳”7年，未进行抗病毒治疗。2016年1月14日至2016年1月26日，王贤昌在宁夏医科大学总医院住院治疗，诊断为：1、主动脉夹层（stanfordB型），2、冠心病，3、高血压病（3级很危险）。1月18日，行主动脉夹层腔内修复术（覆膜血管支架体外开窗+分支架植入术）。原告支付医疗费285818.39元，其中个人支付167531.59元，统筹基金支付118286.79元。原告向被告申请保险理赔。2016年3月7日，被告工作人员询问王贤昌，王贤昌陈述2009年或者2011年在医院体检时确诊为乙肝大三阳,工作人员询问其投保时有无告知保单业务员乙肝大三阳既往病史情况，王贤昌回答我已忘了有无告知。2016年3月16日，平安保险吴忠支公司向原告送达理赔决定通知书，通知书载明：被保险人投保智胜寿险前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定解除该保险合同，退还保险费8000元，很难给付保险金。常青树保险保单，经审核，被保险人本次事故不符合常青树保险条款约定的“主动脉手术”重大疾病的标准，很难给付平安常青树终身男性重大疾病保险（分红型）保险金。2016年7月19日，王贤昌、张淑珍申请撤回对无忧医疗2万元的诉讼请求。一审法院认为：保险合同依法成立受法律保护。双方当事人对案涉保险合同的成立、合同内容、保险费的交纳及保险事故的发生均无异议，双方争议的主要是常青树保险金和智胜寿险保险金支付是否符合合同约定和法律规定。（一）常青树保险金应否支付问题。常青树保险条款约定被保险人经医院诊断初次发生本条款所定义的二类重大疾病，在保险约定期限内，保险公司按照保险金额的20%给付二类重大疾病保险金。同时也约定了冠状动脉搭桥手术指为治疗冠状动脉疾病而开胸实施的冠状动脉搭桥术。王贤昌在保险期内患病，医院根据病人的病情行主动脉夹层腔内修复术（覆膜血管支架体外开窗+分支架植入术），并没有要求必须进行开胸实施的冠状动脉搭桥术，保险公司是否给付保险金，应当依照合同条款约定是否符合相关规定予以确定。从合同条款通俗理解来看，保险公司在保险条款中直接约定开胸实施的冠状动脉搭桥术才符合重大疾病保险的理赔范围，该条款的设置明显限制了被保险人接受合理医疗救治的权利。《健康保险管理办法》第二十一条规定：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理的医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。重大疾病保险合同条款应当符合上述办法的规定。被告制定的格式条款以被保险人必须进行开胸实施的冠状动脉搭桥术限定重大疾病范围，不符合专业意义上的通常理解。医院根据王贤昌的病情需要，实施主动脉夹层腔内修复术（覆膜血管支架体外开窗+分支架植入术），该治疗符合一般的医学标准。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。作为保险合同的格式条款由被告提供，在双方有争议时应当向有利于投保人和被保险人解释。综上，认定王贤昌所患疾病属于保险合同条款约定的重大疾病范围，应当按照保险金额的20%给付二类重大疾病保险金，原告主张6000元保险金符合法律规定，本院予以支持。被告对该诉求的辩解理由不能成立。（二）智胜寿险保险金应否给付问题。对本问题双方争议的主要是，王贤昌在2015年4月20日投保时，是否存在隐瞒患有乙型肝炎疾病，是否隐瞒了既往病史，未履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。依据该规定，保险人提出询问事项，投保人、被保险人才有如实告知义务，保险人没有提出询问事项投保人、被保险人不负有如实告知义务。王贤昌2016年1月12日在中国人民解放军第五医院住院病案既往病史记载，王贤昌确诊乙肝大三阳7年，未进行抗病毒治疗。2016年3月7日被告工作人员询问王贤昌，王贤昌陈述2009年或者2011年在医院体检时确诊为“乙肝大三阳”。以上王贤昌的自述在当时具有真实性，同时两次的陈述也能够相互印证，应当能够认定王贤昌在投保前有乙型肝炎（大三阳）既往病史。本案中被告提交的投保声明、打印的声明、保险条款第九条、电子投保申请确认书、人身保险（个险渠道）投保提示书、保险格式条款7.1等这些证据的内容足以认定被告在为原告办理保险单时向原告例行了必要的告知义务，但2015年在人身保险投保书（电子版）健康询问事项栏，“消化系统疾病，例如：肝炎、乙肝或者丙肝病毒携带”，投保人和被保险人均勾否，尚不足以证明保险公司就王贤昌肝炎、乙肝或者丙肝病毒携带事项进行了问询。2016年在王贤昌住院治疗和保险公司工作人员询问其既往病史时，王贤昌如实回答自己患乙肝（大三阳）7年多。此时，王贤昌已住院治疗，必将涉及健康保险合同理赔保险金问题，王贤昌仍能如实回答了自己的健康状况，说明王贤昌没有刻意隐瞒自己患乙肝（大三阳）的既往病史。若2015年保险公司工作人员对王贤昌问到时肝炎、乙肝或者丙肝病毒携带时，王贤昌、张淑珍还回答否明显有违常理，认定保险公司没有就王贤昌是否患有肝炎及类型、乙肝或丙肝病毒携带进行针对性的询问，王贤昌、张淑珍也没有告知保险公司工作人员王贤昌乙型肝炎（大三阳）既往病史。原告对该事实的主张本院予以支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定和智胜寿险合同条款约定，被保险人、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，保险公司有权解除本主险合同，不承担给付保险金的责任。如前所述，保险公司没有就王贤昌是否患有肝炎及类型、乙肝或丙肝病毒携带进行针对性的询问，王贤昌、张淑珍也没有告知保险公司及其工作人员王贤昌乙型肝炎（大三阳）既往病史，王贤昌、张淑珍不存在故意或者因重大过失未履行保险公司提出询问的如实告知义务。另外，王贤昌2016年1月住院治疗的主要是主动脉夹层（stanfordB型）、高血压病（3级），行主动脉夹层腔内修复术（覆膜血管支架体外开窗+分支架植入术），王贤昌治疗的疾病与乙肝（大三阳）疾病之间是否存在着因果关系，双方当事人均没有提交证据。综上，认定王贤昌所患疾病，属于智胜寿险合同条款约定的重大疾病范围，在保险期限内，不存在原告未履行告知义务的事实，应当按照保险金额的8万元给付重大疾病保险金。原告主张8万元保险金符合法律规定，本院予以支持。被告解除该保险合同，拒付保险金的理由不能成立。按照保险条款约定，给付重大疾病保险后，该附加险合同终止。原告撤回无忧医疗保险2万元诉求的申请，符合法律规定，本院予以准许。张淑珍作为案涉保险合同的投保人和身故受益人，不是本案适格的原告。因被告平安保险吴忠支公司作为被告平安保险宁夏分公司的分支机构，原告要求平安保险吴忠支公司承担给付保险金责任的诉求法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三十条的规定，判决如下：一、平安保险宁夏分公司给付原告王贤昌常青树保险保险金6000元，智胜重疾保险金8万元，共计86000元，于判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回原告王贤昌、张淑珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费案件受理费2460元，原告王贤昌负担513元，被告平安保险宁夏分公司负担1947元。二审时，双方当事人均未提供新的证据材料。对于一审时提供的证据材料，二审时双方当事人仍坚持一审时的质证意见。经审理查明，对于一审查明的案件事实本院予以确认。本院认为，《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理的医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。重大疾病保险合同条款应当符合上述办法的规定。”上诉人制定的格式条款以被保险人必须进行开胸实施冠状动脉搭桥术限定重大疾病范围，与上述规定相悖，也有违常理，医学面对的领域永远是未知大于已知，病患具有极大的复杂性，健康保险也是社会保障制度的一部分，被上诉人为治疗心脏疾病花费了近300，000元，以当地通常医疗服务机构的医疗成本为标准亦符合重大疾病的范畴，另外，《健康保险管理办法》第五十条规定：“本办法施行前中国保监会颁布的规定与本办法不符的，以本办法为准”，上诉人主张《健康保险管理办法》无溯及力，不适用涉案保险合同的理由与该条款规定不符，也无视保险合同虽是2002年签订，但合同缴费年险20年，保险期限因续保缴费，保险责任一直延续的客观事实。关于被上诉人王贤昌是否履行如实告知义务的问题。在我国乙肝病毒携带者近亿人，国家有关部门已下文就此类人员在招工、就业等方面不可歧视对待，足以说明，该病不属医学范畴的重大疾病，以被上诉人王贤昌现有知识，亦可合理推测其并不知道此病属重大疾病，上诉人所提供的证据也不能证明，其就此作了明确告知义务，且现在王贤昌治疗的疾病也与乙型肝炎无关。因此，上诉人对此上诉理由不能成立。平安保险吴忠支公司隶属于平安保险宁夏分公司，属上下级营业机构，但属同一地区利益共同体，虽平安保险吴忠支公司是直接合同相对方，一审判由平安保险宁夏分公司直接承担给付不妥，但就结果责任而言，并没有加重平安保险宁夏分公司的负担，况且一审时，平安保险宁夏分公司作为涉案当事人并未就诉讼主体问题提出异议。故对上诉人就此上诉理由不予支持。一审事实清楚、证据充分、判决适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1947元，由中国平安人寿保险股份有限公司宁夏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 坤审 判 员  王祺祺代理审判员  马 媛二〇一六年十二月一日书 记 员  万剑琦附：本案引用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。