山东省枣庄市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）枣民五终字第182号
上诉人（原审被告）：滕州市中心人民医院。住所地：滕州市杏坛路***号。
法定代表人：杨琼，该院院长。
委托代理人：刘合营，该院医疗安全管理科副科长。
委托代理人：孙涛，山东荆河律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：彭成申，患者彭明胜之父。
被上诉人（原审原告）：刘问荣，患者彭明胜之母。
被上诉人（原审原告）：赵成苓，患者彭明胜之妻。
被上诉人（原审原告）：彭家娣，患者彭明胜之。
被上诉人（原审原告）：彭宝国，患者彭明胜之长子。
被上诉人（原审原告）：彭宝民，患者彭明胜之次子。
上诉人滕州市中心人民医院因与被上诉人彭成申、刘问荣、赵成苓、彭家娣、彭宝国、彭宝民医疗损害责任纠纷一案，不服滕州市人民法院（2010）滕民初字第971号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明，2009年3月20日1时许，患者彭明胜（曾用名彭明腾），因外伤到滕州市中心人民医院治疗，后办理住院手续。体格检查显示：……肛周左侧半皮肤脱套、该处肛门粘膜收缩内陷，皮肤裂伤深向后可达坐骨，肛周肌肉和肛管直肠分离，有活动性出血……初步诊断：腹部闭合伤，腹腔积液，肛周皮肤脱套（注：“脱套”有改动）伤，肛周肌肉外伤（注：“外伤”有改动，原为“断裂”），左股骨骨折，腰部及左髋部软组织伤，唇部破裂伤。当日3时20分，行乙状结肠双腔造瘘术、膀胱破裂修补术、肛周脱套伤纱布填塞止血、口唇破裂伤缝合术、左下肢支具外固定术。术前诊断为：腹部闭合伤、腹腔积液、肛周皮肤粘膜脱套伤、左股骨骨折、口唇破裂伤。术中诊断为：肛周皮肤粘膜脱套伤、肛周肌肉外伤、膀胱破裂、左股骨骨折、口唇破裂伤。同年3月25日，给予行左股骨骨折切开复位内固定＋左股骨髁上骨牵引术。2009年4月8日出院，住院19天，应付医药费22112.90元，其中新农合报销12347元，实际自负9765.9元。术后，彭明胜伤情稳定、生命体征稳定，出院时肛周等处刀口已经拆线。
2009年12月17日，彭明胜再次入滕州市中心人民医院住院治疗，体格检查显示：腹平，未见胃肠形变蠕动波，中下腹可见手术瘢痕，瘢痕左侧可见造瘘口，腹软，未及压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。同年12月22日，行乙状结肠造瘘还纳术，术后患者体温升高，至12月28日体温恢复正常，自述出现腹胀现象。随后出现腹胀、恶心、呕吐伴上腹烧灼痛，但有肛门排便排气，查体无压痛、反跳痛，且肠鸣音正常。2010年1月1日出院，住院18天，应付医药费10451.90元，其中新农合报销4609元，实际自负5842.9元。术后，彭明胜出现肠梗阻症状，彭明胜因恶心、呕吐7天后，于2010年1月26日，第三次入滕州市中心人民医院住院治疗。同年2月4日，滕州市中心人民医院向彭明胜亲属发出危重症抢救患者同意知情书（病案号815950），其女儿彭家娣在“家属意见”栏签字。2月7日，彭明胜心率、血压、呼吸降为“0”，宣布临床死亡。本次住院应付医药费81763.40元，其中患方主张可以从新农合报销43675元，实际自负38088.4元。此外，因彭明胜伤病，患方于2010年1月26日，支出化验费167元、1月27日支出检查费400元、化验费27元、2月6日支出化验费60元、2月18日支出病历复印费37.5元、2月22日支出病例复印费11元、2月6日支出血小板费用5600元。
经原告申请、原审法院委托，青岛正源司法鉴定所于2010年9月7日作出青正司鉴（2010）文痕鉴字第223号司法鉴定意见书，认定：《病例》上入院记录部分第2页“初步诊断”中写有“肛周皮肤脱套伤肛周肌肉外伤”字迹中的“脱套、外伤”两处字迹均存在改动现象，“外伤”处原来的字迹为“断裂”。
经被告申请、原审法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2012年5月4日作出（京）法源司鉴（2011）临鉴字第674号法医学鉴定意见书，认定：滕州市中心人民医院在对患者彭明胜的诊疗过程中存在医疗过错，与患者彭明胜的死亡结果之间存在一定的因果关系。对过错程度，未予评价。庭审过程中，滕州市中心人民医院提交2010年1月26日22时30分、2010年1月27日18时50分、2010年1月28日14时、2010年1月31日14时30分、2010年1月31日15时、2010年2月4日17时、2010年2月1日16时50分、2010年2月4日（具体时间未记载）、2010年2月1日16时（两份）、2010年2月5日23时等时间的医院会诊记录以及2010年2月6日16时的疑难案例讨论，以对抗（京）法源司鉴（2011）临鉴字第674号法医学鉴定意见书关于滕州市中心人民医院未予会诊的论述。
另查明，彭明胜系农村居民。原告方提供2008年7月1日彭明胜与滕州市立保自动门厂签订的劳动合同及单位证明一份，主张应以城镇居民身份计算赔偿。被告方辩称，原告未提供该企业营业执照、企业组织代码证，不足以证实该企业合法存在，也不足以证明其具备城镇居民身份，仍应以其户籍性质按农村居民身份计算赔偿。彭成申、刘问荣夫妻有子女四人，彭明胜系其长子。彭宝民系彭明胜之子，1992年8月20日出生。庭审中，原告方未提供彭明胜住院期间需人护理的相关证据。
2012年，山东省农村居民家庭人均消费支出为6776元，农村居民人均纯收入为9446元，职工年平均工资为48670元。
2010年2月9日，原告赵成苓与被告滕州市中心人民医院签订“彭明胜医疗纠纷处理协议”一份，约定被告一次性支付患者家属10000元整，作为事件的终结性处理，双方自动放弃诉权，凡涉及该事件的一切事宜永不再议。2012年6月29日，滕州市中心人民医院诉至原审法院，请求判令上述协议是滕州市中心人民医院与本案的六原告之间签订的协议，并确认协议合法有效。原审法院审理后，于2012年9月20日作出（2012）滕民初字第2996号民事判决，判决滕州市中心人民医院与赵成苓于2010年2月9日签订的“彭明胜医疗纠纷处理协议”合法有效，并驳回滕州市中心人民医院对彭成申、刘问荣、彭家娣、彭宝国、彭宝民的诉讼请求。滕州市中心人民医院不服该一审民事判决，向本院提起上诉，本院于2013年4月11日作出（2013）枣民五终字第20号民事判决，判决撤销滕州市人民法院（2012）滕民初字第2996号民事判决，驳回滕州市中心人民医院的诉讼请求。
以上事实，有住院病历、医疗费单据、鉴定意见书、劳动合同、民事判决书、双方当事人陈述、调查笔录、庭审笔录等证据材料予以证明。
原审法院认为，彭明胜因摔伤分别于2009年3月20日、2009年12月17日、2010年1月26日三次入滕州市中心人民医院住院治疗，期间，虽经治疗，但仍最终死亡。彭明胜第一次住院期间，滕州市中心人民医院对其行乙状结肠双腔造瘘术、膀胱破裂修补术、肛周脱套伤纱布填塞止血、口唇破裂伤缝合术、左下肢支具外固定术等并无不当，且术后恢复效果稳定，伤情稳定、生命体征亦平稳。在本次治疗过程中，住院病历虽有涂改，可依法认定滕州市中心人民医院存有过错，但本次诊疗，无损害后果，原告请求被告滕州市中心人民医院就此次诊疗过程中的损失予以赔偿，原审法院不予支持。
滕州市中心人民医院对彭明胜第二次住院、行乙状结肠造瘘还纳术后，在检查和出院告知方面及第三次对患者血压、心率方面的处理上存有不足。彭明胜首次出院后八个月余，生命体征稳定，而第二次手术后不久即出现病情恶化的事实，结合鉴定意见书，综合认定滕州市中心人民医院诊疗行为存在过错，与彭明胜死亡结果之间存在一定因果关系。在综合评价彭明胜自身伤情及第一次入院、出院和整体恢复情况，第二次出院至第三次入院期间的自身营养状况、病情恶化至第三次入院时间间隔，原告未申请对彭明胜尸体进行解剖、医院手术及手术本身的风险、医院在告知等方面的过错及鉴定结论等因素的基础上，原审法院确定滕州市中心人民医院对彭明胜诊疗过程中的过错程度为40%，对于彭明胜在第二次、第三次住院诊疗期间及最终死亡过程中造成的相关损失，滕州市中心人民医院承担40%的民事责任。因滕州市中心人民医院诉请确认2010年2月9日与赵成苓之间的协议效力有效，已被本院终审判决驳回，故该协议应为无效。
针对原告具体的诉讼请求数额，认定如下：1.死亡赔偿金。庭审中，原告虽提供彭明胜与滕州市立保自动门厂的劳动合同，亦有该厂出具的工资收入证明，但未有证据证实该企业是否存在，同时，该劳动合同上彭明胜签名处系其私人印章，亦无工资收入的证明，故根据提交的证据无法认定双方具备劳动关系，亦无法依据城镇居民收入标准计算赔偿，对此不予支持，应以户籍登记为准，且彭明胜医疗费用等已通过滕州市新型农村合作医疗等途径获得了部分补偿，与其农民身份相印证，故认定死亡赔偿金应以农村居民人均纯收入确定赔偿金数额，即9446元／年×20年×40%=75568元。2.丧葬费。丧葬费按照2012年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即48670元÷2×40%=9734元。3.被扶养人彭成申、刘问荣及被扶养人彭宝民的扶养费。因彭成申、刘问荣夫妻均为农村居民，育有彭明胜等子女四人，且原告亦主张按照农村居民四分之一的份额计算，故该二人的扶养费依法确定为6776元／年×（9年＋10年）÷4×40%=12874.4元。被扶养人彭宝民生活费，原告主张按照城镇居民身份计算1年，但对于城镇居民身份，未提供相关计算依据，故应按照农村居民人均年生活消费支出标准计算1年，即6776元／年×1年÷2×40%=1355.2元。4.医疗费。原告主张彭明胜医疗费总额扣除新农合报销外的59999.7元的80%。原审法院认为，对于彭明胜第一次住院期间的医疗费损失，被告滕州市中心人民医院无过错，不予支持。对于第二次及第三次住院期间的医疗费及门诊收费、购血费，扣除原告放弃主张的可以由滕州市新型农村合作医疗途径报销的48284元，剩余50233.8元，滕州市中心人民医院需承担40%，即20093.52元。5.住院伙食补助费。第二次、第三次共住院30天，滕州市中心人民医院应承担15元／天×30天×40%=180元。6.护理费。因原告未提供彭明胜住院期间需人护理的相关证据，对该项请求，不予支持。7.精神损害抚慰金。彭明胜的死亡确实给原告方造成一定精神损害，综合案件事实及滕州市中心人民医院的过错程度等情况，原审酌定原告的精神损害抚慰金为20000元。以上共计139805.12元。原告主张滕州市中心人民医院基于与赵成苓之间的协议向原告支付的10000元，可从丧葬费中扣除，原审予以准许。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、滕州市中心人民医院赔偿原告彭成申、刘问荣、赵成苓、彭家娣、彭宝国、彭宝民死亡赔偿金75568元、丧葬费9734元、被扶养人生活费14229.6元、医疗费20093.52元、住院伙食补助费180元、精神损害抚慰金20000元，共计139805.12元，扣除被告滕州市中心人民医院已经支付的10000元，合计129805.12元，于判决生效后十日内履行完毕。二、驳回彭成申、刘问荣、赵成苓、彭家娣、彭宝国、彭宝民的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9860元，由彭成申、刘问荣、赵成苓、彭家娣、彭宝国、彭宝民负担4930元，滕州市中心人民医院负担4930元。
上诉人滕州市中心人民医院不服原审判决上诉称，原审认定滕州市中心人民医院对彭明胜的诊疗活动存在过错、过错程度为40%错误。第二次、第三次住院治疗费用20093.52元，均系治疗原发疾病的费用，并非因滕州市中心人民医院过错新增疾病的费用，滕州市中心人民医院不应予以赔偿。请求二审撤销原判，判决驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人彭成申、刘问荣、赵成苓、彭家娣、彭宝国、彭宝民未答辩。
本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，滕州市中心人民医院对彭明胜第二次住院、行乙状结肠造瘘还纳术后，在检查和出院告知方面及第三次对患者血压、心率方面的处理上存有不足。原审依据本案事实并结合鉴定意见，认定滕州市中心人民医院的诊疗行为存在过错，并确定其对患方的损害承担40%比例的赔偿责任，并无不当。彭明胜第二次、第三次入住滕州市中心人民医院治疗，应属第一次治疗的延续，原审确定滕州市中心人民医院对彭明胜的第二次、第三次治疗费用承担40%比例的赔偿责任，亦无不当。
综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人滕州市中心人民医院的上诉理由不成立，本院不支持其上诉请求。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9860元，由上诉人滕州市中心人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈林泰
审判员 杜 磊
审判员 朱海燕
二〇一四年五月六日
书记员 张 婕