四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）川11行终56号上诉人（原审被告）：五通桥区医疗保险基金管理中心。住所地：四川省乐山市五通桥区竹根镇茶花路***号。法定代表人：吴志君，该中心主任。委托代理人：刘正权，四川齐力律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贺加明，男，1963年8月4日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。委托代理人：宋永超，四川嘉州律师事务所律师。原审第三人：四川竹根锅炉股份有限公司。住所地：四川省乐山市五通桥区杨柳镇。法定代表人：刘勇，该公司总经理。上诉人五通桥区医疗保险基金管理中心（简称五通桥区医保中心）与被上诉人贺加明、原审第三人四川竹根锅炉股份有限公司（简称竹根锅炉公司）社会保障行政给付一案，不服乐山市市中区人民法院（2016）川1102行初163号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人五通桥区医保中心的负责人张军及其委托代理人刘正权，被上诉人贺加明的委托代理人宋永超到庭参加诉讼，原审第三人竹根锅炉公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明,五通桥区医保中心系社会保险经办机构。贺加明系竹根锅炉公司职工，竹根锅炉公司在五通桥区医保中心为贺加明参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费。2015年1月30日，乐山市人力资源和社会保障局就贺加明于2014年12月12日在下班途中因交通事故受到的伤害认定为工伤。2016年5月23日，贺加明的伤情被鉴定为8级伤残等级。2015年4月12日，经乐山市五通桥区人民法院调解，贺加明与鲁勇、朱美利、中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司达成调解协议，由保险公司支付贺加明因本次交通事故造成的医疗费、住院伙食补助费等各项损失共计105138元（扣除了保险公司垫付费用10000元）等事项。2016年7月15日，贺加明向五通桥区医保中心申请工伤保险待遇。五通桥区医保中心于2016年7月18日作出并向贺加明送达《关于贺加明工伤待遇申请事项的回复》（简称《回复》）载明：因贺加明的工伤涉及第三方侵权赔付，对医疗费和住院期间伙食补助费核算后扣除第三人已经支付的部分进行补差支付；鉴定费按照《工伤保险条例》支付；一次性伤残补助金因从第三人处全额获得，工伤不再支付。贺加明向五通桥区医保中心作出的《回复》不服,诉至原审法院，请求判令：1.撤销五通桥区医保中心作出的《回复》；2.责令五通桥区医保中心重新依法为贺加明核定工伤保险待遇。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，五通桥区医保中心享有核定工伤保险待遇的职责。根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后因认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案贺加明的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，贺加明依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中贺加明因第三方原因造成工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但根据上述司法解释，贺加明同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于五通桥区医保中心提出根据川人社函〔2014〕1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》以及川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》的规定，本案应当适用“补差”的主张，原审法院认为，该两份文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故五通桥区医保中心应当为贺加明核定并支付相应的工伤保险待遇。综上事实和理由，五通桥区医保中心作出的《回复》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销，并且应当重新为贺加明作出工伤保险待遇核定的行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；……”的规定，判决：一、撤销五通桥区医疗保险基金管理中心于2016年7月18日对原告作出〔2016〕-1《关于贺加明工伤待遇申请事项的回复》；二、责令五通桥区医疗保险基金管理中心于本判决生效后30日内依法为原告贺加明核定工伤保险待遇。案件受理费50元，由五通桥区医疗保险基金管理中心负担。上诉人五通桥区医保中心上诉称：根据《四川省人民政府关于贯彻工伤保险条例的实施意见》有相关规定，即“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”，上诉人应按照规定扣减第三方责任赔偿部分补足工伤保险待遇，故原审判决认定理由错误。综上，请求二审人民法院撤销乐山市市中区人民法院（2016）川1102行初163号行政判决，依法改判。被上诉人贺加明辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。原审第三人未到庭陈述。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人五通桥区医保中心负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，被上诉人贺加明的伤情被认定为工伤，且用人单位为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故被上诉人贺加明依法应享受工伤保险待遇。关于上诉人五通桥区医保中心主张应根据川人社函〔2014〕1215号文件和川府发〔2003〕42号文件第十条的规定采取“补差”方式支付工伤保险待遇问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，被上诉人贺加明因第三方原因导致工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人五通桥区医保中心的该项主张，不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。因此，上诉人五通桥区医保中心针对贺加明作出的《回复》依法应予撤销。上诉人五通桥区医保中心应在扣除民事赔偿中已获赔偿的医疗费用后，向被上诉人贺加明核定并支付相应的工伤保险待遇。综上所述，上诉人五通桥区医保中心的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人五通桥区医疗保险基金管理中心负担。本判决为终审判决。审 判 长 易晓芸审 判 员 钟小红审 判 员 罗喆予二〇一七年三月二十八日法官助理 曾 毅书 记 员 朱蕾汀附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。