山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）烟商二终字第32号
上诉人（原审原告）：于振玲。
委托代理人：王旭，山东忠朋律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区市府街**号。
负责人：童燹，总经理。
委托代理人：陆航，系该单位工作人员。
委托代理人：柳伟，山东中亚顺正律师事务所律师。
上诉人于振玲因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服烟台市芝罘区人民法院（2014）芝商初字第420号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
上诉人在原审中诉称，2001年1月3日，其在被上诉人处投保了平安全福及附加住院医疗、附加意外伤害、附加意外医疗保险。2013年6月3日，其因病住院治疗，后向被上诉人申请理赔，被上诉人仅对床位费、住院手术费、医院杂项费进行了部分赔付，对合理医疗费未予理赔。故请求判令被上诉人赔付医疗费32471.47元（医疗费82324.86元＊90%-医保报销39620.90元-被上诉人已赔付的2000元）。
被上诉人在原审中辩称，平安附加住院医疗保险条款约定，在本附加合同保险责任有效期内，被上诉人承担下列保险责任：被保险人因意外伤害或保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付住院医疗保险金；被保险人不论一次或多次住院治疗，我公司均在本附加合同所附保险金额表规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到该项保险金额时，该项保险责任终止；保险金额表中列明住院费（床位费）每天最高限额20元，每年住院最长天数45天，合计900元；住院手术费每年最高限额1500元；医院杂项费每年最高2000元。上诉人两次住院共花费医疗费82324.86元，其中床位费1010元、杂项费82324.86元、手术费2600元，医保报销42653.06元。对于医保报销后的余额，被上诉人已按保险金额表的约定，赔付了床位费376.42元、杂项费2000元、手术费201.42元。至此，被上诉人已按约定向上诉人进行了理赔，请求驳回上诉人的诉讼请求。
原审法院经审理查明，2001年1月3日，徐恒秀作为投保人，在被上诉人处为上诉人投保了保单号为P115400001337931号的人寿保险。该人寿保险单载明：投保主险为平安全福，保险期间为终身，交费年限20年，保险金额为9000元，并附加住院医疗等险种，年缴保险费共计2288.40元。投保人在投保时选择的住院医疗保险档次为一档。
平安附加住院医疗保险条款第二条第一款规定，在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因意外伤害事故或保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付住院医疗保险金。第二款规定，被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均在本附加合同所附保险金额表规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到该项保险金额时，该项保险责任终止。《平安附加住院医疗保险》保险金额表列明住院费（床位费）每天最高限额（一档）为20元，（二档）为40元；每年住院最长天数（一、二档）均为45天，（一档）住院费（床位费）合计900元，（二档）合计1800元；住院手术费每年最高限额（一档）为1500元，（二档）为3000元；医院杂项费每年最高限额（一档）为2000元，（二档）为5000元。医院杂项费包括手术室、麻醉师费用、药物X光及各种检验或检查、抢救费（药品费用的支付范围参照国家卫生部、财政部《公费医疗管理办法》及当地的有关补充规定办理）。
2013年5月26日至28日和2013年6月3日至6月22日，上诉人因病两次到烟台市烟台山医院住院治疗，共花费住院费85934.86元，其中床位费1010元、治疗费82324.86元、手术费2600元。经基本医疗保险统筹报销的治疗费38784.53元。保险事故发生后，被上诉人于2013年9月29日理赔给上诉人住院费（床位费）376.42元、治疗费2000元及手术费201.42元，共计2577.84元。
庭审中，被上诉人认为，按照《平安附加住院医疗保险》保险金额表中（一档）规定的标准，床位费最高金额为900元，上诉人两次住院，扣除医保报销的部分，被上诉人实际赔付床位费376.42元；对于住院手术费，《平安附加住院医疗保险》保险金额表（一档）标准，每年最高限额为1500元，上诉人两次住院，扣除医保报销的部分，被上诉人实际赔付手术费201.41元；上述费用以外的为医疗杂项费，包括手术室、麻醉师费用、药物X光及各项检查、抢救费，上诉人两次住院产生的治疗费，扣除医保报销的部分，余额超过最高限额2000元，被上诉人赔付2000元；上述赔付金额符合保险条款约定。而上诉人则认为平安附加住院医疗条款明确约定被保险人因意外伤害事故或保单生效三十日后因疾病、经医院诊断必须住院治疗，被上诉人就其实际支出的合理医疗费用按90%给付住院医疗保险金，被上诉人的任意解释与保险条款约定不符。
原审法院认为，上诉人与被上诉人签订的平安附加住院医疗保险合同意思表示真实，权利义务约定明确，为有效合同。上诉人投保的平安附加住院医疗保险档次为一档，被上诉人应按保险条款约定的保险金额赔付给上诉人医疗费。保险条款约定的保险责任范围，应当根据保险合同约定的内容来确定。在涉案保险条款第二条保险责任中除存在前述第一款的规定外，还约定“被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均在本附加合同所附保险金额表规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到该项保险金额时，该项保险金额终止”。保险条款关于保险金额和保险费中约定“本附加合同保险金额分为两个档次，每一档次包括三个部分，具体标准详见附表一。投保人在投保时可选定其中一档，一经确定中途不得变更”。而保险条款所附《平安附加住院医疗保险》保险金额表中列明了两个档次的保险金额和包括住院费、住院手术费、医院杂项费三个部分的赔偿项目，并列明了每个部分的最高限额。依据保险条款约定的情形，本院依法认定保险条款约定的理赔范围仅限于住院床位费、手术费、住院杂项费三项，其中床位费限额900元、手术费限额1500元、医院杂项费限额2000元。现被上诉人已按保险条款的约定按限额赔付了医疗费即住院杂项费2000元，其赔付义务已履行完毕，现上诉人再次要求被上诉人赔付医疗费32471.47元之诉讼请求于约不合，不予支持。被上诉人的抗辩理由成立，原审法院予以采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条之规定，判决：驳回上诉人的诉讼请求。案件受理费612元，由上诉人负担。
原审宣判后，上诉人不服原审判决，向本院提起上诉称，一、本案双方对平安附加住院医疗保险条款中第二条的理解有分歧，上诉人认为该条的第三项是对第二项的补充，是说明除了“合理医疗费”外，对于住院费、住院手术费、医院杂项费等其他费用仍承担保险责任。没有法律解释合理医疗费仅由住院费、手术费、医院杂项费构成，且如双方对该条款出现争议，应做出对被上诉人不利的解释。二、被上诉人的业务员在推荐该险种时称假设住院了，能理赔90%，现在却变成了理赔数额和项目均有限制，该不诚信的行为反映保险行业的种种欺诈。三、关于公费医疗报销部分，是国家赋予的福利待遇，上诉人未因此盈利，被上诉人无扣除的依据。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判支持上诉人的诉讼请求。
被上诉人辩称，一、对于合同的解释应该作通常解释，平安附加住院医疗保险条款第二条不存在分歧，上诉人的主张属于断章取义，只选取对自己有利的内容，原审判决不存在作出对被上诉人有利解释的问题。原审判决是在整体分析合同条款并参考被上诉人提交的上级法院对于同类案件的生效判决的基础上作出的。二、被上诉人不存在虚假引诱上诉人投保的问题。投保人及被保险人均在投保书投保声明栏亲笔签名，表示“本人对投保须知及所投保险种的条款、尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守”，不存在受到引诱的情况。上诉人投保的住院医疗保险一档，交保费260元，住院后最多可以得到4400元的理赔款，也体现不出不诚信的问题。三、医疗保险报销部分，上诉人并未实际支出，将该部分作为其医疗费用支出没有依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的主张缺乏依据，请求二审驳回上诉，维持原判。
二审诉讼中，被上诉人提交其向上诉人理赔的各分项金额的计算方法说明，包含医保报销费用的各分项计算方法。其中，上诉人支出的床位费和手术费扣除医保报销部分后的剩余金额均由被上诉人予以理赔，杂项费由被上诉人按合同约定的最高限额予以理赔。
本院二审查明的事实与原审法院认定的一致。
本院认为，本案的争议焦点为：一、被上诉人应否对被上诉人支出的住院床位费、手术费、住院杂项费之外的医疗费承担理赔责任；二、被上诉人理赔的医疗费用应否扣除上诉人医保报销的金额。
对焦点一，双方当事人约定的平安附加住院医疗保险条款的第二条是关于被上诉人承担住院医疗保险责任的内容，第一款约定了住院医疗保险金的赔付比例，第二款约定的是赔偿范围和限额，第三款约定的是保险人免责的情形。可见，上述三款内容共同构成了被上诉人向上诉人承担住院医疗保险责任的主要内容，并非各自独立的理赔内容，单独适用其中一款并不能确定保险责任的全部内容。因此，上诉人主张被上诉人应仅适用第一款的内容承担保险责任缺乏依据，本院不予支持。
对焦点二，根据平安附加住院医疗保险条款第二条的规定，被上诉人就上诉人实际支出的相关医疗费用给付保险金。而医保报销部分费用在上诉人出院时已经退还给上诉人，并非上诉人实际支出的医疗费用，故上诉人要求被上诉人对医保报销部分医疗费用给付保险金不符合合同约定，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审根据保险合同约定的内容认定保险金的理赔范围正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费612元，由上诉人于振玲负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李学泉
审 判 员 董玉新
代理审判员 纪晓静
二〇一五年三月十日
书 记 员 汤学宇