江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第7191号
原告：苏美菁，女，汉族，1996年5月26日生。
委托诉讼代理人：龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
被告：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市广州路***号。
法定代表人：王虹，职务院长。
委托诉讼代理人：徐卫，女，汉族，1966年10月7日生。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
原告苏美菁与被告江苏省人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2015年11月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。后因案情复杂，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告苏美菁及其委托诉讼代理人龚拥军、被告江苏省人民医院的委托代理人徐卫、张伟，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告苏美菁向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费167398.2元、住院伙食补助费648元、护理费3600元、精神损害抚慰金10000元，共计181646.2元。
事实和理由：2015年2月3日，原告因“发热伴皮疹，关节疼痛”至苏北人民医院拟“上呼吸道感染”收住入院，治疗效果不佳，考虑患者为“成人斯蒂尔病”，于2015年2月9日转至被告江苏省人民医院进一步诊治，并于2015年2月11日入住被告风湿免疫科。入院诊断：‘1.发热待查：（1)成人斯蒂尔病？（2）感染？（3)淋巴瘤？”。入院完善各项检查后，2015年2月12日行骨髓穿刺提示：粒系、红系、巨核系增生活跃，血小板成大簇可见。2015年2月17日骨髓活险未见异常。2015年3月9日复查骨髓检查提示恶性淋巴瘤（口头报告），但无检验报告。后原告转至被告血液科进一步治疗。在血液科，原告进行多次骨髓检查，但均未明确诊断恶性淋巴瘤，在未得到明确诊断的情况下，被告告知原告病情危重，预后不佳，建议化疗，原告及家属拒绝治疗，于2015年3月19日出院。2015年3月26日，原告因“发热皮疹2月”入住上海交通大学医院附属瑞金医院，诊断“成人斯蒂尔病”，给予甲强龙调节免疫，晴甘美护肝，病情好转，在进一步治疗后，目前原告疾病已治愈。原告方认为被告在没有恶性淋巴瘤的明确诊断依据的情况下诊断恶性淋巴瘤，存在误诊及失职，耽误了原告的治疗时间，并因此给原告带来了本可以避免的肉体和精神损害及财产损失。被告的医疗行为存在过错，与患者的损害后果之间存在因果关系，应当承担赔偿责任。
被告江苏省人民医院辩称:原、被告之间存在医疗服务合同关系，原告在被告处治疗期间，被告的诊断及治疗符合常规，相关诊断均有明确的实验室检验报告，原告诉称被告存在误诊没有依据。原告从被告处出院后，经上海瑞金医院诊断为成人斯蒂尔病，但未复查骨髓，不能直接推导出被告诊断错误，且在被告处治疗期间，被告主要给予激素治疗，在上海瑞金医院期间，治疗的药物主要是甲强龙，也属于糖皮质激素的一种。目前原告已从上海瑞金医院出院，根据其出院医嘱，需要继续使用强的松龙（也是一种糖皮质激素），原告称目前已治愈，与出院记录里载明的病情好转不相符合。被告认为原告的诉讼请求没有事实依据，请求法院依法驳回。
本院经审理查明以下事实：原告因“发热伴皮疹、关节疼痛半月余”，于2015年2月11日入住被告风湿免疫科。原告1年前诊断未分化关节炎，予“羟氯喹、甲氨蝶呤”治疗半年后好转停药；半月前受凉后出现发热，体温最高达40℃，一般波动于38℃-39℃，每日多为晚间开始发热，发热时寒战明显，持续至第二天晨出汗退热；一周后出现咽痛，全身肌肉酸痛，双膝关节疼痛，体温升高时四肢、躯干出现风团样皮疹，瘙痒不明显，热退后皮疹可消退；在当地医院住院诊治，疗效不佳。入院查体：双手散在红色斑片疹，可触及左颈前一枚1.0×1.Ocm淋巴结，舌动度可，无压痛，无面部红斑，无口腔溃疡，双腕关节无肿胀压痛，双膝关节肿胀不明显，轻压痛；初步诊断：发热待查：成人斯蒂尔病？、感染性疾病？、林巴瘤？。入院后予退热对症处理，查血常规示：臼细胞计数14.18×lO9/L、中性粒细胞84.8%、嗜酸性细胞0.3%、淋巴细胞10.9%、血红蛋白105g/L、血小板计数406×lO9/L；降钙素原0.058ng/ml，血沉94mm/H，抗链球菌溶血素“0”450IU/mL，C反应蛋白94.9mg／L，铁蛋白690.5ng/mL，神经原特异性烯醇化酶17.9ng/mL。2月12日行骨髓穿刺（骨髓细胞检查示：粒系、红系、巨核系增生活跃，血小板成大簇可见；骨髓病理检查未见明显异常)。2月13日起予甲强龙、头孢地嗪钠治疗。2月16日查PET/CT示：全身骨髓FDG代谢弥漫性增高，椎体、骨盆明显，CT图像骨骼未见异常密度改变，考虑血液系统疾病所致可能大。2月17日调整甲强龙用量，加用环孢素A抑制免疫反应。2月22日查血常规示：白细胞计数23.8×109/L、中性粒细胞86.6%，铁蛋白706.7ng/mL。因患者肌痛明显，2月24日停用环孢素A。原告仍反复发热，2月27日查血常规示：白细胞22.5×lO9/L、中性粒细胞83.4，C反应蛋白47.4mg/L，铁蛋白1167.8ng/mL,血沉63mm/H;予调整甲强龙80mg冲击治疗，加用环磷酰胺抑制免疫反应，并予亚胺培南、万古霉素经验性预防感染等治疗。原告体温正常，血象、C反应蛋白前明显好转，3月5日停甲强龙，改用地塞米松，3月6日停抗生素。3月9日查血常规示：白细胞计数2.51×109/L、中性粒细胞8.4%、淋巴细胞77.3%、血红蛋白10Og/L，血小板计数118×109/L，C反应蛋白3.44mg/L，铁蛋白>1500ng/mL。3月10日行骨髓穿刺+骨髓活检，骨髓检查提示恶性淋巴瘤（口头报告)，于3月11日转血液科进一步治疗。3月12日原告仍发热，乏力盗汗，查血常规示：白细胞计数1.37×109/L、中性粒细胞1.5%、淋巴细胞88.3%、血红蛋白99g/L、血小板计数243×l09/L；诊断考虑恶性淋巴瘤伴噬血细胞综合征，予抗感染、地塞米松控制噬血细胞综合征、保肝等治疗。当日行骨髓穿刺（骨髓细胞检查示：易见组织细胞及吞噬组织细胞；骨髓病理检查示：T淋巴细胞比例增高)。3月18日查血常规示：白细胞计数17.32×109/L、中性粒细胞74.2%、淋巴细胞18.0%、血红蛋白104g/L、血小板计数329×109/L。3月19日建议化疗，原告及家属拒绝治疗，自动出院。原告出院后未使用药物，又开始发热，全身起红色丘疹、红斑，夜间为甚，于3月26日入住上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科，入院诊断：成人斯蒂尔病；予甲强龙等治疗。原告病情好转，体温恢复正常，皮疹消退，肝功能及蛋白恢复正常，于4月10日出院，口服药物维持治疗。原告认为被告的诊断缺乏依据，治疗存在延误，存在医疗过错，并与原告的损害后果存在因果关系，遂向本院起诉。
审理中，原告就被告医疗行为是否存在过错、过错与原告的损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定并支付鉴定费用2200元。本院委托南京医学会进行该项鉴定。该会组织鉴定后做出如下分析：患者因“发热伴皮疹、关节疼痛半月余”于2015年2月11日入住风湿科，根据患者病史、症状、体征及相关检查，医方诊断考虑成人斯蒂尔病，予糖皮质激素、环磷酰胺等免疫抑制治疗；成人斯蒂尔病系临床排除性诊断，需在治疗过程进一步鉴别诊断，医方围绕相关疾病进行了相应检查；医疗过程符合诊疗常规。根据现有病历记录，3月10日骨髓常规检查提示恶性淋巴瘤（口头报告)，3月11日转入血液科进一步诊治。现有原始病历未见3月10日骨髓相关检查报告，客观依据不足，如能提供骨髓涂片及骨髓病理切片复阅，则临床诊断的客观依据更充分。患者病程中存在反复发热、脾大、全血细胞进行性减少、铁蛋白显著升高、骨髓涂片见吞噬组织细胞等，噬血细胞综合征诊断明确，予糖皮质激素（地塞米松）等治疗，符合诊疗规范。医方在诊疗过程中，治疗措施及时、规范、合理，未延误患者治疗，亦未造成患者人身损害后果。患者3月26日入住外院皮肤科，诊断为成人斯蒂尔病，予糖皮质激素、反应停等治疗，症状得到控制，目前仍维持治疗。成人斯蒂尔病是排除性诊断，即使诊断后，仍要在治疗、随访过程中随时观察病情变化。回顾性分析，本例属于疑难病例，根据所提供的现有资料，临床可诊断成人欣蒂尔病；鉴于患者PET／CT检查提示全身骨髓FDG代谢弥漫性增高，且3月10日骨髓相关检查结果尚处于不确定状态，目前仍不能排除恶性淋巴瘤的诊断。患者目前仍使用强的松、反应停维持治疗，该方案对于可能存在的恶性淋巴瘤亦有治疗、控制作用。据此给出鉴定意见：医方是否存在过错尚不确定，但未造成患者人身损害后果。被告对鉴定意见的真实性、合法性、关联性予以认可，同时认为3月10日的骨髓检查报告已被原告借走。原告对此鉴定意见不予认可，要求由江苏省医学会重新鉴定。
本院对原告提出的再次鉴定申请予以准许，并委托江苏省医学会进行鉴定。该会组织专家作出如下分析：l、患者苏美菁2015年2月11日因“发热伴皮疹、关节疼痛半月余”入住医方风湿免疫科。初步诊断：发热待查：成人斯蒂尔病？感染性疾病？淋巴瘤？入院后予退热对症处理、甲强龙、头孢地嗪钠等治疗。多次行骨髓穿刺，3月10日行骨髓穿刺提示恶性淋巴瘤，3月11日转血液科进一步治疗，3月19日建议化疗，患者及家属拒绝治疗，自动出院。患者出院后未使用药物，又开始发热，全身起红色丘疹、红斑，夜间为甚，于3月26日入住上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科，诊断：成人斯蒂尔病。予甲强龙等治疗。患者病情好转，体温恢复正常，皮疹消退，肝功能及铁蛋白恢复正常，于4月10日出院，口服药物维持治疗。2、医方的诊断、治疗：（1）患者因“发热伴皮疹、关节疼痛半月余”于2015年2月11日入住医方风湿免疫疫科，根据患者病史、症状、体征及相关检查，医方诊断考虑成人斯蒂尔病可行。成人斯蒂尔病的诊断比较困难，需除外感染性疾病、风湿性疾病、肿瘤性疾病、医源性疾病和过敏性疾病之后才能确诊。本病目前尚无统一的诊断标准，比较统一的认识是在出现高热、一过性斑丘疹、关节炎和白细胞及中性粒细胞升高时应高度怀疑成人斯尔病。多次血培养或骨髓培养阴性及血清铁蛋白的异常升高可作为支持本病诊断的重要依据。严格掌握发热、皮疹、关节炎或痛这三项主要表现是防止误诊的关键。医方在检查和治疗过程中，围绕相关疾病作相应检查，进一步诊断和鉴别诊断，并予激素联合免疫抑制剂、抗生素以及丙球等药物治疗，符合诊疗常规。（2)根据现有病历记录，患者在风湿免疫科治疗过程中，3月l0日上午行骨髓穿刺+骨髓活检送检后，当日下午即电话咨询血液科实验室，根据骨髓涂片初步诊断为淋巴瘤，具体分型待进一步骨髓分析，3月11日联系血液科会诊，由风湿免疫科转至血液科进一步诊治。根据委托单位提供的“骨髓细胞检查图文报告”以及“骨髓病理检查报告单”：前者“异常细胞占6.8%”，后者“异常细胞间质及小簇浸润，胞体中等大小，胞浆量中等，核圆或稍不规则，核染色质粗，核仁不明显：组化：CD3+++，CD%+++，CD20少量+”，提示“T细胞淋巴瘤侵犯骨髓可能性大”，有依据表明患者需自风湿免疫科转入血液科进一步检查以确诊或排除恶性淋巴瘤。(3)关于嗜血细胞综合征的诊断根据HLH200-1标准，患者临床特征满足诊断标准8条中的6条：发热超过一周，热峰最高达40℃以上；脾大(PET/CT证实）：血细胞减少，累及2个细胞系（白细胞和血红蛋白）；血清铁蛋白明显升高（进行性增高682.Ing/ml-4599ng/ml);sCD25明显升高；骨髓见吞噬细胞。根据ASH2009诊断标准，患者临床特征符合诊断标准(2)中的发热、脾大、血细胞减少累及2个细胞系、肝炎（多次生化检测示肝功能异常并进行性加重，ALT38.4U/L-215.5U/L,AST21.6U/L-178.7U/L,GGT63.6UlL-334.9U/L(4条满足)，符合诊断标准(3)中的嗜血细胞增多、血清铁蛋白升高、sCD25增高（满足4条中的3条）。故根据以上两种HLH诊断标准，患者嗜血细胞综合征诊断明确，医方予糖皮质激素（地塞米松）等治疗，符合诊疗规范。嗜血细胞综合征是一种多器官、多系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，代表一组病原不同的疾病，其特征是发热、肝脾肿大、全血细胞减少。通常是某种疾病的中间状态，在某一阶段该疾病有嗜血细胞综合征的标准，甚至是某种疾病的严重状态。嗜血细胞综合征按其病因，可分为原发性（原因不明）或继发性，继发性嗜血细胞合征常见病因为感染、药物、红斑狼疮、实体瘤和血液系肿瘤及免疫缺陷等，故一旦嗜血细胞综合征诊断确定，应严格探究潜在疾患。感染相关的嗜血细胞综合征中多见病（尤其是EB病毒）和细菌感染，血液肿瘤多见于恶性淋巴瘤，己报道可引起嗜血细胞综合征的恶性淋巴瘤有外周T细胞淋巴瘤、NK细胞淋巴瘤、血管中心性淋巴瘤、成人鼻T细胞淋巴瘤、大细胞性淋巴瘤(T-和B-
细胞型）、Ki-
l阳性大细胞淋巴瘤（即间变性大细胞淋巴瘤）、免疫母细胞淋巴结样T细胞淋巴瘤和进展性NK细胞白血病。（4）患方表述，患者3月19日要求出院时医方未予出院带药，经审查病历资料，出院医嘱中医方明确交待“立即至当地医院住院治疗”，已尽到告知义务。3、根据现有资料，患者自江苏省人民医院出院后，3月19日到上海瑞金医院就诊，诊断“FOU合并嗜血细胞综合征倾向成人斯蒂尔病？T细胞淋巴瘤？”，并“先按嗜血综合征倾向成人斯蒂尔病？T细胞淋巴瘤”，并“先按嗜血综合征倾向处理”，予Dx+co（p）+Vpl6、CTX+VCR+Dx+Vp16方案进行化疗，后于3月26日入住该院皮肤科，诊断为成人斯蒂尔病，予糖皮质激素、反应停等治疗，症状得到控制后有一次复发，目前仍维持治疗。成人斯蒂尔病是排除性诊断，亦可理解为是初步诊断，即使诊断后，仍要在治疗、随访中随时观察病情变化，也常常会因为其他某种疾病主要症状逐渐显现出来，而确诊为其他疾病。经回顾性分析，本例属于疑难病例，根据所提供的现有资料，临床可诊断成人斯蒂尔病。根据患者PET／CT检查提示全身骨髓FDG代谢弥漫性增高，结合3月10日所行的骨髓相关检查结果，鉴于患者目前仍在使用强的松、反应停维持治疗，因该方案对于可能存在的恶性淋巴瘤亦有治疗、控制作用，故仍应密切随访，不能排除恶性淋巴瘤的诊断。综上所述，医方在诊疗过程中，治疗措施及时、规范、合理、未延误患者治疗，亦未造成患者人身损害后果。据此给出专家意见：医方的医疗行为无过错。
本院认为，侵权责任构成要件包括加害人须有过错、加害人实施了违法行为、受害人须有受损害的事实、加害人实施的违法行为与受害人的损害后果具有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。原告因成人斯蒂尔病至被告处治疗，被告给予相应治疗。原告认为被告的诊断缺乏依据，治疗存在延误，存在医疗过错，并与原告的损害后果存在因果关系，本院委托南京医学会组织鉴定后，原告对鉴定意见不予认可，本院后委托江苏省医学会重新鉴定，该会认为被告的医疗行为无过错，原告虽对鉴定意见不予认可，但就鉴定意见在鉴定程序及鉴定依据方面是否存在缺陷不能提供证据加以证明，故本院对该会作出的医疗损害鉴定书予以采信。由于被告承担医疗损害侵权责任构成要件不足，故不应对原告承担赔偿责任。被告根据原告病史、症状、体征及相关检查，诊断考虑原告为成人斯蒂尔病。成人斯蒂尔病的诊断较为困难，需除外感染性疾病、风湿性疾病、肿瘤性疾病、医源性疾病和过敏性疾病之后才能确诊。原告于2015年3月l0日上午行骨髓穿刺+骨髓活检送检后，根据骨髓涂片初步诊断为淋巴瘤，3月11日由风湿免疫科转入血液科进一步检查，以确诊或排除恶性淋巴瘤，但被告给出的结论即为淋巴瘤。原告的病情虽至目前尚不能完全排除恶性淋巴瘤，但也未能确诊，上海瑞金医院之后也以成人斯蒂尔病确诊并给予相应治疗，因此被告在当时给原告确认为恶性淋巴瘤有所不妥，且给原告造成较大的心理影响，应给予原告适当的精神损害抚慰金，本院酌定为4000元。
据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内给付原告苏美菁精神损害抚慰金4000元；
二、驳回原告苏美菁其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1308元、鉴定费5400元，合计6708元（原告已预缴），由原告苏美菁负担4708元，被告江苏省人民医院负担2000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 胡 斌
人民陪审员 杨秀霞
人民陪审员 王 云
二〇一六年十二月二十一日
见习书记员 张奕琪