河南省郑州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）豫01民终459号
上诉人（原审原告）：张俊霞，女，1979年6月10日出生，汉族，住河南省西平县。
委托诉讼代理人:郑磊，大沧海律师事务所郑州分所律师。
上诉人（原审被告）：郑州美中商都妇产医院有限公司，住所郑州市金水区东明路北206号。
法定代表人:苗修生，该公司总经理。
委托诉讼代理人:刘海，河南绿城律师事务所律师。
委托诉讼代理人:陈保平，河南绿城律师事务所律师。
上诉人张俊霞与上诉人郑州美中商都妇产医院有限公司（以下简称美中商都医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服河南省郑州市金水区人民法院（2017）豫0105民初4030号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
张俊霞上诉请求：1.依法改判原审判决第一项，美中商都医院向张俊霞增加赔偿69371.3元；2.本案一、二审诉讼费用由美中商都医院承担。事实与理由：1.本案诉讼过程中经司法鉴定，明确了美中商都医院对张俊霞的损害后果承担主要责任，美中商都医院应承担90%的赔偿责任，一审判决美中商都医院承担60%的赔偿责任过低。2.张俊霞的损害与美中商都医院的治疗过错之间存在因果关系，张俊霞主张相应的医疗费证据充分，但一审法院未支持张俊霞主张的试管婴儿医疗费。综上，请求二审法院支持张俊霞的上诉请求。
美中商都医院辩称，张俊霞的上诉请求及理由没有事实和法律依据，应依法驳回。京正（2017）临医鉴字第146号司法鉴定意见书是在张俊霞隐瞒曾在郑州市第三人民医院（以下简称第三人民医院）就诊治疗的情况下，鉴定机构依据部分诊疗材料作出的，该鉴定结论是片面、不客观的。一审法院依据该鉴定结论判决美中商都医院承担60%的赔偿责任是错误的，本案应将第三人民医院对张俊霞的诊疗行为一并纳入，重新鉴定以确定责任比例。张俊霞主张试管婴儿的费用没有依据，一审判决正确。张俊霞切除左侧输卵管是单侧并未导致其失去自然生育的机会，其次该费用并未发生，不应得到支持。
美中商都医院上诉请求：1.依法撤销原审判决,发回重审或改判驳回张俊霞的诉讼请求；2.一、二审诉讼费、鉴定费由张俊霞承担。一审法院未查明张俊霞于2016年9月19日至9月22日在郑州市第三人民医院门诊全部治疗的事实及该院治疗与张俊霞左侧输卵管切除之间的因果关系。2016年9月19日，本来是美中商都医院要求张俊霞进行复查的日期，但是张俊霞到第三人民医院进行了诊断和治疗。据美中商都医院了解到第三人民医院对其注射了激素，并使用了保胎药物。那么这个情况来讲第一说明第三人民医院也是做的宫内孕的判断。第二对张俊霞进行保胎治疗，只会对这个宫外孕的情况进行加强而不会减弱。所以造成张俊霞三天以后出现宫外孕大出血，在三院直接转了抢救，所以这个直接原因应该是三院的错误。诊断和治疗加重和加快了这个结果。张俊霞故意隐瞒该事实且第三人民医院未参加诉讼，××例材料。张俊霞在一审中提交第三人民医院门诊病历材料，在其突发下腹疼痛前有过诊疗行为，且初步诊断结果为早孕，正在按照医疗方案治疗，该份证据足以证明第三人民医院对张俊霞也是侵权人，根据最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第五条规定，一审法院未通知第三人民医院作为被告参加本案诉讼，系程序错误。京正（2017）临医鉴字第146号司法鉴定意见书是在张俊霞隐瞒曾在第三人民医院就诊治疗的情况下，鉴定机构依据部分诊疗材料作出的，该鉴定结论是片面、不客观的，因此，本案应重新鉴定。就现在的医疗技术水平，发生宫外孕的时间通常是在怀孕后6-8周期间，而张俊霞于2016年9月5日（怀孕5周）、9月12日在美中商都医院检查未查出是宫外孕也属正常，这也是美中商都医院让其在9月19日再次复查的原因，9月19日的检查是能否查出宫外孕的关键一次，可张俊霞未按照美中商都医院的医嘱按时复查。综上，一审法院判决美中商都医院承担60%的主要责任没有事实依据。
张俊霞辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。除关于美中商都医院承担的责任比例过低未支持试管婴儿医疗费用损失以外，不利于保护张俊霞的不当之处外，依法应予维持。第三人民医院与本案没有关联，张俊霞对第三人民医院的诊疗行为没有异议。
张俊霞向一审法院起诉请求：1.依法判令美中商都医院赔偿张俊霞各项损失共计240699.12元，其中：医疗费10262.34元、误工费8411.67元、护理费6771.4元、营养费2190元、住院伙食补助费650元、残疾赔偿金160608元、试管婴儿医疗费15000元、被扶养人生活费16279.2元、交通费1500元、住宿费270元、复印费100元，以上按照90%的责任比例为199838.35元，鉴定费20860.77元、精神抚慰金20000元等；2.本案诉讼及鉴定费用由美中商都医院承担。
一审法院认定事实：1、张俊霞于2016年9月5日在美中商都医院接受孕期检查，美中商都医院为张俊霞建立美中商都医院孕产妇保健手册，诊断及处理显示：1、G4P1;2、宫内孕5W；3、瘢痕子宫。2016年9月12日，张俊霞到美中商都医院处复查，孕产妇保健手册上医嘱处显示保胎治疗、一周复查等。张晓平在诊断医生及医师签名处签名。后于2016年9月22日在郑州市第三人民医院急诊入院，急诊行剖腹探查术，行左侧输卵管部分切除术。××理回示：左侧卵巢黄体血肿，左侧输卵管异位妊娠。张俊霞于2016年10月2日出院，住院时间为10天，出院诊断为：1、左侧输卵管妊娠破裂；2、左侧卵巢黄体血肿；3、失血性休克。2、诉讼过程中，张俊霞申请对美中商都医院为张俊霞的诊疗行为是否存在过错，该过错与张俊霞的损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，经双方同意，该院依法委托进行鉴定，北京明正司法鉴定中心于2017年6月13日出具京正【2017】临医鉴字第146号司法鉴定意见书，该鉴定书分析说明一项中载明：医方在被鉴定人两次就诊过程中忽略宫外孕鉴别诊断，是被鉴定人未及时发现并终止不良妊娠，避免不良结果发生的主要原因；9.12医方建议被鉴定人一周后复诊，9.19被鉴定人未遵医嘱到院就诊，也是错失发现不良妊娠的原因之一。综上，鉴定意见为：郑州美中商都妇产医院对张俊霞的诊疗行为存在误诊误治的医疗过错，该过错与张俊霞左侧输卵管切除之间存在主要因果关系。3、后，张俊霞申请对其伤残等级、护理期、误工期、营养期进行鉴定，经双方同意，该院依法委托，河南同一法医临床司法鉴定所于2017年8月30日出具豫同一司法鉴定所【2017】临医鉴字第0790号司法鉴定意见书，鉴定意见为：张俊霞左侧输卵管切除术后构成九级伤残。评估意见为：根据张俊霞情况，护理期限2个月，营养期限2个月，误工期限3个月。4、庭审中美中商都医院称：张俊霞故意隐瞒其于2016年9月19日至9月22日在郑州市第三人民医院门诊治疗的事实。张俊霞认可其于2016年9月19日曾到郑州市第三人民医院的门诊看病。该院限期张俊霞提供其自2016年9月19日至9月22日期间在郑州市第三人民医院的门诊病例。张俊霞提供的第三人民医院门诊病历一份、门诊费用明细清单一张和内分泌化验单一份。其中门诊病历显示：2016年9月19日张俊霞前来就诊，初步诊断结果是：早孕；门诊费用明细清单显示，医院为张俊霞开了黄体酮软胶囊2盒及孕康口服液；化验单显示，张俊霞做了孕酮和总人绒毛膜促性腺激素化验。5、张俊霞户籍地为河南省××××组，其提交苏州市公安局相城分局太平派出所出具的江苏省居住证信息变更情况表显示，自2015年7月至2017年6月，张俊霞均在江苏省苏州市相城区居住，且该派出所2017年6月29日出具的新江苏人信息登记表载明，张俊霞暂住地址为江苏苏州市相城区。6、根据张俊霞提交的票据，张俊霞支出医疗费用共计9491.01元，交通费1500元，住宿费270元。7、张俊霞与其前夫育有一子李忠奥，出生于2008年4月23日，出生地为西平。8、2017年6月28日，苏州巨东五金有限公司出具《证明》一份，载明张俊霞自2014年3月开始在该公司工作，每月工资2450元。
一审法院认为，本案张俊霞怀孕后行剖腹探查术，行左侧输卵管部分切除术，后构成伤残。经鉴定机构鉴定，医方（即本案被告）在被鉴定人（即本案原告）两次就诊过程中忽略宫外孕鉴别诊断，是被鉴定人未及时发现并终止不良妊娠，避免不良结果发生的主要原因；但被鉴定人未遵医嘱到院就诊，也是错失发现不良妊娠的原因之一。综合以上，美中商都医院对张俊霞的诊疗行为存在误诊误治的医疗过错，该过错与张俊霞左侧输卵管切除之间存在主要因果关系，但张俊霞未遵照美中商都医院医嘱复查，自身也存在一定责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据鉴定结论，结合本案实际情况，该院酌定美中商都医院对张俊霞各项合理损失承担60%的赔偿责任。张俊霞各项合理损失为：1、张俊霞主张医疗费10262.34元，但结合张俊霞提供的票据，经该院审查，支持医疗费9491.01元；超出部分，证据不足，该院不予支持；2、张俊霞主张误工费8411.67元，根据张俊霞提供的证据，其受伤前一直在江苏省苏州市上班，其按照月工资2450元主张，未超出法律规定，该院予以认定。结合误工期限为3个月的鉴定意见，该院支持误工费7350元（2450元/月×3月）；超出部分，证据不足，该院不予支持；3、张俊霞主张护理费6771.4元，结合护理期限为2个月的鉴定意见，根据上一年度（即2016年）河南省居民服务业平均工资33857元/年，该院支持5642.83元（33857元/年÷12月×2月）；超出部分，证据不足，该院不予支持；4、张俊霞主张营养费2190元，结合营养期限为2个月的鉴定意见，该院支持营养费1800元（30元/天×60天）；超出部分，该院不予支持；5、张俊霞主张住院伙食补助费650元，结合张俊霞实际住院天数10天，该院支持住院伙食补助费300元（30元/天×10天）；超出部分，证据不足，该院不予支持；6、张俊霞主张残疾赔偿金160608元，因张俊霞已举证证明其受伤前常住地址在江苏省苏州市相城区，故按照江苏省上一年度（即2016年）城镇居民人均可支配收入标准40152元/年计算，结合鉴定意见张俊霞九级伤残等级，该院支持伤残赔偿金160608元（40152元/年×20年×0.2）；7、父母双方对其子女均有抚养教育的义务。张俊霞与其前夫育有一子，张俊霞受伤时其子尚未成年，张俊霞对其应当担负一半的抚养义务。关于被扶养人生活费的计算标准，因张俊霞未提交其子经常居住地的相关证据，结合张俊霞提交的出生医学证明及张俊霞户口本显示的户籍地为河南省，故该院认为被扶养人生活费应当按照河南省上一年度（即2016年）农村居民人均年生活消费支出标准8586.59元/年计算，结合张俊霞伤残等级，该院支持被扶养人生活费7727.93元（8586.59元/年×9年÷2人×0.2）。张俊霞主张过高部分，证据不足，不予支持；8、张俊霞主张交通费1500元，因张俊霞提供的相关票据能证实其诉请，故该院支持交通费1500元；9、张俊霞主张住宿费270元，因有张俊霞提交证据为证，故该院支持住所费270元；10、张俊霞主张精神损害抚慰金20000元，但结合张俊霞实际伤残等级，该院支持精神损害抚慰金10000元；超出部分，证据不足，该院不予支持；综上，张俊霞各项合理损失共计204689.77元，扣除精神抚慰金后剩余194689.77元，美中商都医院承担60%的赔付责任即116813.86元。精神抚慰金10000元，由美中商都医院负担。美中商都医院共计赔付张俊霞126813.86元。张俊霞为鉴定花费的检查费、司法鉴定费等共计20860.77元，已提供相关证据为证，该院予以认定，应由美中商都医院负担。张俊霞主张复印费100元、试管婴儿医疗费15000元，依据不足，该院不予支持。美中商都医院辩称意见，因证据不力，该院不予采纳。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告郑州美中商都妇产医院有限公司于本判决生效后十日内赔偿原告张俊霞各项损失共计126813.86元。二、驳回原告张俊霞的其他诉讼请求。案件受理费4910元，由原告张俊霞承担1898元，被告郑州美中商都妇产医院有限公司承担3012元。鉴定费20860.77元，由被告郑州美中商都妇产医院有限公司承担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。
本院经审理查明的案件事实同一审。
本院认为，本案中，北京明正司法鉴定中心出具的京正【2017】临医鉴字第146号司法鉴定意见书中第五部分分析说明载明“（一）医方的医疗行为是否存在过错被鉴定人张俊霞初次就诊时医方仅依据停经史、血HCG和孕酮的结果，忽略B超宫内未见妊娠囊，诊断‘宫内孕5W’依据不足，存在误诊。一周后被鉴定人二次就诊，B超宫腔内仍未见妊娠囊，未提示宫内妊娠，结合孕酮较一周前下降及其既往异位妊娠史，医方仍未考虑到异位妊娠可能，没有进行相关鉴别诊断及风险告知，未尽到注意义务，诊疗行为存在过错”。根据该分析说明可知，鉴定意见认定美中商都医院存在过错是依据该医院在张俊霞到该医院就诊时实施的诊疗行为做出的，即此时美中商都医院的诊疗行为已经存在过错，并不会因为之后发生的行为而改变美中商都医院存在过错的事实。诉讼中，美中商都医院称根据第三人民医院电脑截图照片显示张俊霞在第三人民医院进行医治时，第三人民医院曾使用了激素类及黄体酮药物，对此，张俊霞解释称照片上显示的两项“激素类及其他”及静脉采血（门诊）、特殊采血管，以上共四项实际是一个检查，是一次静脉抽血，目的是化验孕酮。根据该电脑截图照片显示，2016年9月19日产生的医疗项目共四项，时间均为8点47分，其中，静脉采血（门诊）为1次，金额为4元，“激素类及其他”为2项，金额为110元，特殊采血管为1套，金额为0.7元。由于该四个项目发生时间相同，并结合费用情况，张俊霞的解释具有合理性。美中商都医院没有提供充分的证据证明张俊霞在第三人民医院诊疗过程中使用了激素类药物，同时，美中商都医院没有提供充分的证据证明张俊霞在当时的状况下禁止使用孕酮。综合以上，美中商都医院没有提供充分的证据证明第三人民医院实施了不当的加重张俊霞病情的治疗措施。因此，一审认定美中商都医院应当承担相应的赔偿责任并无不当。张俊霞在美中商都医院明确告知其定期就诊的情况下，并未遵从医嘱到该院定期就诊，其行为也是造成未能及时发现不良妊娠的重要原因。综合考虑双方在诊疗过程中的行为，参考涉案鉴定报告做出的美中商都医院的过错与张俊霞左侧输卵管切除之间存在主要因果关系的鉴定结论，同时结合本案审理的实际情况，一审法院酌定美中商都医院承担60%的赔偿责任并未超出合理的范围。本案中，一审法院按照侵权责任法确定的赔偿项目，判令美中商都医院赔偿了张俊霞因涉案疾病而产生的相应医疗费用，以及残疾赔偿金、被抚养人生活费和精神损害抚慰金等。××的继续治疗及器官功能训练的相关费用。张俊霞主张的试管婴儿费用并非侵权责任法确定的医疗费赔偿项目的范围。因此，一审法院未支持张俊霞的该项诉讼请求并无不当。
综上所述，美中商都医院、张俊霞的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4910元，由郑州美中商都妇产医院有限公司负担3012元，由张俊霞负担1898元。
本判决为终审判决。
审判长 黄智勇
审判员 贾建新
审判员 曹逢春
二〇一八年七月十日
书记员 杨林源