吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长民二终字第954号
上诉人（原审原告、反诉被告）梁国胜，男，1963年4月2日生，汉族，住长春市宽城区。
委托代理人梁国政，男，1954年1月7日生，汉族，住长春市宽城区，系梁国胜哥哥。
委托代理人郭润清，吉林诚信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告、反诉原告）吉林大学第一医院，住所地长春市朝阳区新民大街**号。
法定代表人华树成，院长。
委托代理人房雨霞，吉林中昱律师事务所律师。
上诉人梁国胜因医疗损害责任纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2012）朝民初字2103号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人梁国胜的委托代理人梁国政、郭润清，被上诉人吉林大学第一医院的委托代理人房雨霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告梁国胜原审诉称：2012年8月8日，梁国胜因右肺占位原因待查到吉林大学第一医院住院治疗，因右肺上叶占位病变，行穿刺检查，在穿刺过程中因吉林大学第一医院过失损伤患者肋间血管，8月9日在全麻下行右侧开胸探查术，探查见：胸腔内积血及血凝块，迅速清除积血及血凝块3000毫升，探查见胸腔内右侧后胸壁近脊柱旁第六肋间淤青，切除大部分第六肋骨，进一步小心探查见肋骨血管进行性出血，给予缝扎及双极电凝止血，并给予压迫止血，出血停止。术中出血约5000毫升，输同型号红细胞悬液11U，血浆850毫升，冷凝22U，术中输液4350毫升。吉林大学第一医院的过失给梁国胜造成了巨大伤害。故根据相关法律规定，要求吉林大学第一医院赔偿医疗费508，690.16元（288，690.16元＋220，000.00元）、透晰费用1，552，792.80元［（90.00元＋407.69元）×13×20年×12个月］、住院伙食补助费10，900.00元（109天×100.00元）、护理费566，860.00元（20年×28，343.00元）、交通费2，000.00元、误工费566，860.00元（28，343.00元×20年）、伤残赔偿金19，242.42元（9，621.21元×20年×10%）、鉴定费12，180.00元（4，780.00元＋7，400.00元）共计3，239，525.38元的90%，即2，915，572.84元，赔偿精神损害抚慰金200，000.00元，共计3，115，572.84元，律师代理费、案件受理费由吉林大学第一医院负担。
原审被告吉林大学第一医院原审辩称：梁国胜因咳嗽、咳痰、胸痛10余天于2012年8月7日入吉林大学第一医院呼吸科治疗。既往：糖尿病史7年，未系统降糖治疗，高血压病史2年……。2012年8月9日行经皮肺穿刺术取病历检查。当日夜间出现血压进行性下降，昏睡，结合相关检查考虑右侧血胸可能性大，急诊行血胸廓清术，肋间结扎术，术后转ICU科继续治疗，8月20日转回呼吸科继续治疗，后10月8日出院。梁国胜在手术前，吉林大学第一医院与梁国胜签署了手术知情同意书，梁国胜清楚可能出现并发症的情况下同意进行的穿刺手术。术中吉林大学第一医院严谨地按照操作规范进行手术，术后CT未见明确出血和损伤，虽梁国胜术后出现气胸、少量血胸、咯血等症状，但属于较常见的并对发症，考虑梁国胜胸腔出血情况，及时开胸明确出血原因，经外科探查证实为肋间动脉受损，此情况极为罕见，应与梁国胜的特殊体质有关。诉讼中由吉林佳昌司法鉴定中心作出的司法鉴定意见依据不足，1、鉴定意见中鉴定人将患者的该次手术术式为CT引导下肺占位穿刺火检术，混淆为胸腔穿刺术；2、鉴定中认为吉林大学第一医院手术过程操作不当，但吉林大学第一医院手术根据《诊断学（第五版）》符合操作规范，手术记录已明确记载；3、梁国胜术前存在其他慢性疾病，血红蛋白89g／L，为中度贫血，但在手术后2012年12月4日吉大二院复查结果血红蛋白为103g／L，目前为轻度贫血，这说明梁国胜贫血程度较我院术前情况已经有了明显的改善，提示出血后骨髓代偿增生已纠正穿刺导致的出血。故梁国胜目前的轻度贫血状态是其基础慢性疾病所致，鉴定意见的分析不准确；4、梁国胜术前血清白蛋白为23.8g／l，可明确诊断为低蛋白血症。梁国胜的肝功能合成功能正常，白蛋白的半衰期为15-19天，虽梁国胜失血可导致白蛋白丢失，但在术中输血浆850ml，可弥补急性失血导致的白蛋白丢失。对梁国胜来说最多经过20天即可通过正常的白蛋白而纠正低蛋白血症，在梁国胜3个月后的复查中，血清白蛋白提示指标已好于术前水平。鉴定机构认为穿刺不当导致的低蛋白血症的判断不成立；5、虽然梁国胜右侧胸膜粘连与穿刺后胸腔出血有关，但此为较常见的局部改变，是一种胸腔受损的修复状态。多数无症状，无需处理，不需修复治疗，同时梁国胜的贫血以及低蛋白血症都好于术前水平，说明鉴定人认为梁国胜的身体损害后果大，需修复治疗与事实不符。另，双方当事人对此鉴定均不满意的情况下，法院已组织抽取北京华夏司法鉴定中心继续鉴定，而该中心在不能对梁国胜申请的字迹鉴定进行的情况下，应就吉林大学第一医院申请的司法鉴定继续进行。故对吉林佳昌司法鉴定中心鉴定意见，要求重新鉴定。
原审被告吉林大学第一医院在诉讼中反诉诉称：要求梁国胜给付2012年8月7日至2012年10月8日在吉林大学第一医院住院期间拖欠医疗费206，957.48元。
原审原告梁国胜对吉林大学第一医院的反诉请求辩称：梁国胜住院的医疗费数额属实，但因吉林大学第一医院的医疗过错，应由吉林大学第一医院承担该费用，不同意给付。
原审法院经审理认定：2012年8月7日，梁国胜因咳嗽、胸痛10余天入吉林大学第一医院。专科情况：一般状态尚可，浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。双下肢无明显水肿。2012年8月8日血常规（急）：红细胞：2.93×1012／L，血红蛋白：89g／L，红细胞比容：0.262L／L，肝功：总蛋白：51.4g／L，白蛋白：23.8g／L。临床诊断：右肺肺炎、中度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱-
低钠、低钙血症、2型糖尿病、心律失常-
完全性右束支阻滞、高血压病3级（极高危险组）。2012年8月1日长春市人民医院肺CT提示右肺占位，于2012年8月9日行经皮肺穿刺取病理检查。当日夜间出现右侧血胸，行血胸廓清术、肋间动脉结扎术。梁国胜于2012年10月8日出院。出院诊断：右肺肺炎、中度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱-
低钠、低钙血症、2型糖尿病、心律失常-
完全性右束支阻滞、高血压病3级（极高危险组）、右侧血胸、失血性休克、腔隙性脑梗塞、表皮剥脱、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ级、肺不张、双侧胸腔积液、腹腔积液、翼状胬肉（右）、前房积血（右）、尿路感染。2012年11月9日至2012年11月26日，梁国胜在长春市宽城区医院住院治疗，入院诊断：肺占位性病变。出院诊断：2型糖尿病、2型糖尿病性肾病、2型糖尿病性视网膜病变、肾功能异常、高血压病、低蛋白血症。后梁国胜在诉讼中申请司法鉴定，由长春市中级人民法院司法辅助办公室组织双方当事人抽取决定将定机构，委托吉林佳昌司法鉴定中心鉴定，该中心2012年12月24日出具吉佳司鉴中心（2012）法临鉴字第151号鉴定意见，内容为：1、吉大一院对被鉴定人梁国胜的医疗行为存在过错。吉大一院的过错与被鉴定人梁国胜损害后果存在因果关系。建议吉大一院过错参与度为主要责任。2、被鉴定人梁国胜目前情况符合十级伤残标准。3、被鉴定人梁国胜后续治疗费约需人民币1万至2万元。鉴定意见出具后，吉林大学第一医院对此不服，要求重新鉴定。梁国胜提出对2012年吉林大学第一医院于2012年8月9日的“特殊检查／治疗知情同意书”梁国胜家属“胡秀莲”签字，进行文检鉴定；明确吉林大学第一医院的过错诊疗行为与申请人的损害后果（慢性肾衰、视力残疾）之间是否存在因果关系，并明确参与度；明确梁国胜的视力残疾的等级；明确梁国胜的慢性肾衰、视力残疾的后续治疗费；明确梁国胜是否存在护理依赖，如存在明确护理人数和护理期限。但文检鉴定经四次委托均被退回，无法得出结论。梁国胜自行委托吉林正达司法鉴定中心进行文检鉴定，该中心于2014年8月14日出具意见，内容为：梁国胜委托送检的材料，《医疗纠纷》一案，落款日期为：2012年8月9日（JC）检材：（特殊检查治疗知情同意书）上代理人签字或画押处：“胡秀莲”字样的签名与胡秀莲书写的（现有）签名字样（YB）样本：进行比对检验鉴定不是同一人书写。后梁国胜就吉林大学第一医院的过错医疗行为与梁国胜的损害后果（慢性肾衰、视力残疾）之间是否存在因果关系；明确参与度；明确视力残疾等级；明确梁国胜的慢性肾衰、视力残疾的后续治疗费用；明确梁国胜是否存在护理依赖，如存在明确护理人数和护理期限，申请再次鉴定，经长春市中级人民法院司法辅助办公室委托吉林佳昌司法鉴定中心进行补充鉴定，该中心于2015年1月5日出具吉佳司鉴中心（2014）法临鉴字第266号鉴定意见，内容为：不能确定被鉴定人梁国胜2012年8月9日肺穿出血与被鉴定人梁国胜的损害后果（慢性肾衰）存在因果关系。2、被鉴定人梁国胜的慢性肾衰的后续治疗费以实际发生为宜。
另查，2012年8月7日至2012年10月8日梁国胜在吉林大学第一医院住院62天，医疗费总额212，857.48元，梁国胜交住院押金6，000.00元，未结清医疗费206，957.48元。
原审法院认为：梁国胜因咳嗽、胸痛10余天，于2012年8月7日入吉林大学第一医院治疗，2012年8月9日吉林大学第一医院为其实施行经皮肺穿刺取病理检查。当日夜间出现右侧血胸，行血胸廓清术、肋间动脉结扎术。吉林大学第一医院的医疗行为经吉林佳昌司法鉴定中心鉴定，认为吉大一院对被鉴定人梁国胜的医疗行为存在过错。吉林大学第一医院的过错与被鉴定人梁国胜损害后果存在因果关系。建议吉大一院过错参与度为主要责任。虽吉林大学第一医院认为梁国胜的后果属于较常见的并对发症，肋间动脉受损，此情况极为罕见，应与梁国胜的特殊体质有关，但根据鉴定意见分析，吉林大学第一医院实施的胸腔穿刺术，术后出现右侧血胸，出血约为5000.00ml，此为吉林大学第一医院实施胸腔穿刺术操作不当造成，又出现右侧胸膜粘连、中度贫血、低蛋白血症的后果，吉林大学第一医院的医疗行为存在过错，与梁国胜的损害后果存在因果关系，吉林大学第一医院的过错参与度为主要责任。考虑梁国胜的出血原因，吉林大学第一医院的赔偿应以80%为宜。
关于梁国胜就吉林大学第一医院的过错医疗行为与梁国胜的损害后果（慢性肾衰、视力残疾）之间是否存在因果关系；明确参与度；明确视力残疾等级；明确梁国胜的慢性肾衰、视力残疾的后续治疗费用；明确梁国胜是否存在护理依赖，如存在明确护理人数和护理期限的鉴定，吉林佳昌司法鉴定中心的鉴定分析中说明：梁国胜视力的相关鉴定项目需依据送检材料结合相应的临床检查及近期相关眼科的相关医学检查的综合分析得出结论，梁国胜未配合鉴定中心进行法医临床检查及相关医学会检查，仅凭现有送检材料不能鉴定涉及眼疾的因果关系及视力相关的伤残等级、后续治疗费等。故对梁国胜的相关请求不予支持。关于梁国胜的肾衰与2012年8月9日吉林大学第一医院为梁国胜穿刺失血的因果关系问题，鉴定意见分析：根据送检材料，检查结果等可以明确本次穿刺失血前鉴定人就存在糖尿病及其引起的肾损伤。失血不会加重其肾损伤：失血可造成急性肾损伤，属肾前性损伤，预后与起始病因的严重性及持续时间相关。本病人在院内发生失血，在失血与手术止血之间有输血、扩容等相关措施，很大程度上减轻了失血对肾脏的不利影响。急性肾损伤有相应的特点，急性肾损伤临床上分为三期，I期血清肌酐增至基础值1.5-1.9倍、II期增至基础值2.0-2.9倍、III期增至基础值3倍等，伤后无尿或少尿、尿中出现管型，损伤后超声检查会有肾肿大等表现。目前送检材料中各项检查结果急性肾损伤相关特征不足，不能证实此次失血造成急性肾损伤。不能确定2012年8月9日的失血与梁国胜的损害后果（慢性肾衰）存在因果关系。也不存在评定参与度问题。故梁国胜的相关肾损伤的主张也不予支持。综上，吉林佳昌司法鉴定中心的鉴定意见客观地评价了吉林大学第一医院的医疗行为，应予采信。对于原吉林大学第一医院的重新鉴定请求，不予支持。
关于梁国胜诉讼中，自行单方委托的文检鉴定，因此鉴定在诉讼中经长春市中级人民法院司法辅助办公室四次委托均因客观原因不能得出结论，被退回，此单方委托的鉴定不予采信。
关于赔偿金额，1、医疗费，梁国胜在吉林大学第一医院处住院62天，医疗费总额212，857.48元，梁国胜交住院押金6，000.00元，未结医疗费206，957.48元。梁国胜主张的在其他医院就医及透晰费用，根据鉴定意见与吉林大学第一医院的医疗行为无关，故对梁国胜的医疗费主张不予支持；2、住院伙食补助费，梁国胜在吉林大学第一医院住院62天，应保护6，200.00元，对其他住院因与吉林大学第一医院医疗行为无因果关系，不予保护；3、护理费，梁国胜在吉林大学第一医院住院，均为二级以上护理，应保护62天，即6，732.58元（108.59元×62天）；4、交通费，虽梁国胜没有提供实际票据，但考虑梁国胜在外地就医，住院时间较长，适宜保护1，000.00元；5、误工费，虽梁国胜为农业户口，但宽城区蓝家镇蔡家村民委员会证明梁国胜日常以收购塑料为业，应以居民服务业标准保护62天，即6，732.58元（108.59元×62天）；6、伤残赔偿金，梁国胜经鉴定被评为十级伤残，保护44，549.20元（22，274.60元×20年×10%）；以上赔偿吉林大学第一医院承担80%。7、鉴定费，梁国胜申请两次鉴定，吉林佳昌司法鉴定中心鉴定，2012年12月24日出具的鉴定客观地评价了吉林大学第一医院的医疗行为，梁国胜主张吉林大学第一医院承担90%，应予支持，保护鉴定费6，660.00元（7，400.00元×90%），对第二次鉴定费用不予保护；8、关于精神损害抚慰金，考虑梁国胜所受伤害，及吉林大学第一医院的过失行为，梁国胜遭受了很大的精神痛苦，适宜保护10，000.00元；9、关于律师代理费，梁国胜未对此举证证明，故不予支持。
关于吉林大学第一医院反诉请求，因梁国胜未足额交纳医疗费，结合吉林大学第一医院的过错比例，梁国胜应承担20%，即36，571.50元（212，857.48元×20%-6，000.00元）。
综上，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》一百一十六条、第一百零八条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：一、吉林大学第一医院于本判决生效后十日内赔偿梁国胜住院伙食补助费6，200.00元、护理费6，732.58元、交通费1，000.00元、误工费6，732.58元、伤残赔偿金44，549.20元，以上合计65，214.36元的80%，即52，171.49元；赔偿原告鉴定费6，660.00元、精神损害抚慰金10，000.00元。二、梁国胜于本判决生效后十日内给付吉林大学第一医院住院费36，571.50元。三、梁国胜、吉林大学第一医院其他诉讼请求予以驳回。案件受理费4，100.00元，由梁国胜负担2，615.00元，吉林大学第一医院负担1，485.00元；反诉费2，150.00元，梁国胜负担715.00元，吉林大学第一医院负担1，435.00元。
宣判后，梁国胜不服，向本院提起上诉，请求二审法院撤销原审判决，改判被上诉人赔偿上诉人医疗费、透析费、住院伙食补助费、护理费、透析20年的护理费、交通费、误工费、伤残赔偿金、鉴定费共计3021397.38元的90%为2719257.642元，赔偿精神抚慰金200000元，共计2919257.642元。一、二审诉讼费由被上诉人承担。理由为：一、被上诉人的医疗行为存在重大过错应按90%的比例承担赔偿责任。被上诉人的过错参与度为主要责任。虽然上诉人梁国胜仅被评为十级伤残，但是对于被上诉人给上诉人造成损害后果（慢性肾衰、视力残疾）是无法挽回的，更是终身性的痛苦。而且上诉人必须做透析来维持身体，在生活中必须要有专门的护理。上诉人于2012年8月9日所做的检查，泌尿系统彩超显示双肾、输尿管未见异常。这一结论已经很清楚的证明上诉人入院后这一切的损害都是被上诉人重大过失造成的；二、被上诉人的医疗过错行为与上诉人的损害后果（慢性肾衰、视力残疾）存在直接性的因果关系。上诉人于2012年8月7日入吉林大学第一医院就诊，8月9日泌尿系统彩超显示双肾、输尿管未见异常，当晚行腔穿刺手术，术中出现大量出血，术后出现双肾实质损害。双肾实质损害的原因有两种可能，第一种是因为供应肾脏这一器官的血液减少而导致肾脏本身的衰竭，另一种是供血不足导致肾脏功能障碍。由此可见，导致肾损伤的原因都是血液供应问题，当时在术中存在大量出血，取出血块3000毫升，术中出血5000毫升，事实证明导致肾功能严重损伤的原因，就是失血过多所造成的。另外在术前上诉人的双肾都是正常的，2012年7月29日长春市宽城区医院生化检验报告单显示上诉人的白蛋白在正常区间（白蛋白显示是46，正常区间为35-55），术后就出现了损伤，2012年9月22日卧床不起，超声提示双肾实质损害。据此，在术前上诉人的双肾检查未见异常，而在术后就出现了实质损伤，这很明显就是被上诉人的医疗行为直接给上诉人造成的严重后果，且与被上诉人的医疗过错存在直接性的因果关系。因此上诉人的肾损伤的后果应予支持；三、关于上诉人梁国胜的赔偿金额。被上诉人给上诉人造成的损害是终身的残疾，带来的将是终生的痛苦，对于上诉人后期更多的后续治疗费应由被上诉人承担。对于上诉人的相关费用的赔偿也同样不能仅以住院期间作为标准。对于上诉人的损害后果所要求的各项赔偿都是有事实依据和法律根据的。
被上诉人吉林大学第一医院二审答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉没有充分的理由、事实及证据支持，依法应驳回上诉，维持原判。
本院二审查明的事实与原审判决认定事实一致。
本院认为：一、关于吉林大学第一医院的医疗行为与梁国胜的慢性肾衰、视力残疾之间是否存在因果关系问题。吉林佳昌司法鉴定中心（2012）法临鉴字第151号司法鉴定意见书，分析说明：依据送鉴材料及检查所见被鉴定人梁国胜因右肺占位性病变就诊于吉大一院行胸腔穿刺术，术后出现右侧血胸，出血约5000ml。由于吉大一院对被鉴定人梁国胜施行胸腔穿刺术操作不当造成被鉴定人梁国胜右侧血胸，现右侧胸膜粘连、中度贫血、低蛋白血症的后果，所以吉大一院的医疗行为存在过错，与被鉴定人梁国胜损害后果存在因果关系。该鉴定确定吉林大学第一医院医疗行为造成梁国胜的损害后果为右侧胸膜粘连、中度贫血、低蛋白血症。吉林佳昌司法鉴定中心（2014）法临鉴字第266号司法鉴定意见书分析说明：被鉴定人梁国胜未配合我中心进行法医临床学检查及相关医学检查，仅凭现有送检材料的记载不能鉴定涉及到眼疾的因果关系及与视力相关的伤残等级、后续治疗费等。该鉴定意见为：不能确定被鉴定人梁国胜2012年8月9日肺穿出血与被鉴定人梁国胜的损害后果（慢性肾衰）存在因果关系。吉林佳昌司法鉴定中心的两份鉴定意见程序合法，应当予以采纳。现有证据均不能确定梁国胜慢性肾衰、视力残疾与吉林大学第一医院的医疗行为存在因果关系。上诉人梁国胜主张其慢性肾衰、视力残疾系吉林大学第一医院的医疗行为造成，证据不足，不予支持。
二、关于吉林大学第一医院应承担的责任比例问题。
吉林佳昌司法鉴定中心（2012）法临鉴字第151号司法鉴定意见书鉴定意见为：1、吉大一院对被鉴定人梁国胜的医疗行为存在过错。吉大一院的过错与被鉴定人梁国胜损害后果存在因果关系。建议吉大一院过错参与度为主要责任。2、被鉴定人梁国胜目前情况符合十级伤残标准。3、被鉴定人梁国胜后续治疗费约需人民币1万至2万元。据此，吉林大学第一医院对梁国胜右侧胸膜粘连、中度贫血、低蛋白血症的后果应当承担主要责任。上诉人梁国胜关于吉林大学第一医院的医疗行为造成其慢性肾衰、视力残疾，导致上诉人终身痛苦，应由被上诉人承担90%责任的主张，因现有证据不能确定上诉人慢性肾衰、视力残疾系被上诉人的医疗行为所致，故此项上诉主张没有事实依据，不予支持。一审判决根据吉林大学第一医院的过错程度，确定其承担80%赔偿责任适宜。
三、关于梁国胜请求的赔偿项目及数额问题。上诉人梁国胜主张增加的赔偿项目及费用均是以吉林大学第一医院的医疗行为造成上诉人慢性肾衰、视力残疾为前提，但现有证据不能确定上诉人慢性肾衰、视力残疾系吉林大学第一医院的医疗行为所致。在无法确定侵权行为与损害后果因果关系的情况下，上诉人请求由被上诉人赔偿该部分费用，没有法律依据。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费免予交纳。
本判决为终审判决。
审 判 长 贾晓红
代理审判员 王君伟
代理审判员 雷 勇
二〇一五年十二月一日
书 记 员 建姝圯