广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2017）粤2071民初11806号原告：熊涛，男，1998年3月8日出生，汉族，住湖北省公安县。委托诉讼代理人：熊发义，男，1974年12月21日出生，汉族，住湖北省公安县，系原告熊涛的父亲。被告：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区农林路69号深国投广场1栋7楼，统一社会信用代码9144030089218633X2。主要负责人：尤程明，总经理。委托诉讼代理人：梁宝恩，广东瀛嵪律师事务所律师。原告熊涛诉被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称平安财保中山支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年6月27日立案受理后，依原告熊涛的申请，本院追加中国平安财产保险股份有限公司及中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司(以下简称平安财保深圳分公司)为本案共同被告参加诉讼；诉讼中，原告熊涛申请撤回对被告平安财保中山支公司及中国平安财产保险股份有限公司的起诉，本院予以准许。本案依法由审判员黄小玲独任审判，于2017年9月5日公开开庭进行了审理。原告熊涛的委托诉讼代理人熊发义，被告平安财保深圳分公司的委托诉讼代理人梁宝恩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告熊涛向本院提出诉讼请求：平安财保深圳分公司向其赔偿：1.医药费2927.11元；2.交通费927元（往来保险公司4次计400及代理人工资524元）；3.退保费349.53元（按作出拒赔决定时的剩余保险期计算324.3*8/12=349.53元）；4.精神赔偿金3000元（因拒赔对保险人精神损害的赔偿）。事实理由如下：2016年8月5日上午9点30分左右，熊涛作为一名在校大学生，利用暑假期间在广兴（中山）纺织印染有限公司（以下简称广兴公司）做暑假工时意外受伤，在中山市黄圃人民医院门诊部就诊，发生医疗费用2927.11元，此费用已经保险公司核查确认。2017年1月22日，平安财保中山支公司作出拒赔决定，理由是出险时暑假工高于投保职业为一级职业学生，不属于保险责任。对此理由熊涛不能接受，理由是：出险时熊涛仍是一名在校大学生（有学生证证明，出险时他的职业类别并没有改变）；购买保险时，保单上虽然注明了出险时职业类别高于保单载明职业类别不是保险责任，但没有详细对此条款作出说明，没有说明必须在其规定的意外范围、意外情形下才能得到相应的理赔，如果知道必须从事与学习有关的活动才能得到理赔，熊涛就不会投保了。当消费者对格式合同的条款的理解发生争议时，应以公众的普通认识为衡量标准。按照公众的通常理解来判断，按一般公众的理解，出险人的职业是学生，有学生证，学籍为证，而保险公司却说当事人不是学生，明显有悖于一般人的理解，是恶意拒赔。被告平安财保深圳分公司辩称，1.确认投保人熊发义为熊涛在中国平安保险股份有限公司的官网投保了“平安一年期综合意外保险”，因该险种是以不同职业分类投保的，不同职业的危险程度、发生意外风险的机率不一样，这两项因素直接决定保险公司是否承保以及影响保费的高低，因此在投保时，保险人要求投保人如实选择其职业。2.因涉案险种是以不同职业分类投保的，熊发义为熊涛投保时选择的职业类别为一般学生，但保险事故发生时，熊涛正在广兴公司从事暑期工，在该情形和环境下，其职业类别已经属于普通工人。工人需要使用机器设备，其所处的工作环境的危险性及风险系数比一般学生在学校生活、学习要高，且熊涛恰恰就是因工受伤，可见其从事的工作的危险程序已显著增加，但熊涛却没有告知保险公司其职业类别发生变化，违反了如实告知义务。且根据双方保险合同约定：“被保险人出险时的职业类别以保单载明为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任”。故本次事故不属于平安财保深圳分公司保险责任范围，平安财保深圳分公司对于熊涛主张的医疗费用无需承担赔偿责任。3.平安财保深圳分公司就涉案险种在官网的投保页面已经设置了明显的提醒和注意标志，可以证明平安财保深圳分公司就保险合同的有关约定和保险条款的内容尽到了提示和明确说明义务。4.熊涛的第二项至第五项诉讼请求同样缺乏事实和法律依据，首先，根据《合同法》第五十四条的规定，本案不存在合同解除的法定事由，而根据双方保险合同条款第二十五条的规定，平安财保深圳分公司至今从未收到投保人解除合同的书面申请及相关资料，而涉案保险的保险期间为2016年8月4日零时至2017年8月3日二十四时，保险合同现已终止，投保人要求解除合同并退还保费依据不足。第二，涉案保险的保险责任范围是被保险人因意外事故受伤发生的医疗费、住院津贴和因意外事故致残或身故的赔偿金，并不包括被保险人因此而产生的交通费、精神损失费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年7月30日，熊发义通过中国平安财产保险股份有限公司的官方网站为熊涛投保平安一年期综合意外险（其中意外伤害身故、残疾和烧烫伤的保险金额50万元/人，意外伤害医疗的保险金额2万元/人），保险期限自2016年8月4日0时起至2017年8月3日24时止。保险单中被保险人信息栏载明：被保人职业类型为一般学生；特别约定栏第一项载明：“被保险人职业类别以保单载明为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任。”平安财保深圳分公司确认上述保单由其承保，熊涛及熊发义对此无异议。平安财保深圳分公司举证的涉案险种网上投保流程截图显示：投保人确定投保的险种后，由投保人选择其所从事的职业及投保方案，根据选择的职业类别和投保方案，页面显示保费金额，确定后进入下一步；完善投保资料后，页面显示投保人声明内容，点击“投保声明”按钮后，显示内容部分如下：“本投保人已认真阅读并正确理解《平安一年期综合意外险适用条款》和投保须知的各项内容，是有关免除保险人责任的条款。本投保人同意投保，接受条款全部内容，投保须知详情：……被保险人职业类别以投保时选择的为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任。”末尾显示“□我已阅读并同意以上内容”，勾选后才可进行下一步；点击“平安一年期综合意外险适用条款”按钮则显示保险条款内容，适用的平安个人意外伤害保险（B款）条款第五条第（三）项医疗保险责任载明“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十六条释义的医院进行治疗，保险人应被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。”第二十五条载明：在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：（一）保险合同解除申请书；……”。页面末尾显示“□我已阅读并同意以上内容”，勾选后才可进行下一步；最后进行保费支付则完成投保。庭审中，平安财保深圳分公司称职业类别的高低是根据职业的危险程度及保费高低来确定的，职业的危险程度越高，保费就越高；投保人选择职业类别时，页面会弹出职业列表，系统将根据投保人选择的职业计算保费；职业列表仅罗列各类职业，未划分等级或显示危险程度。投保人熊发义表示其投保时根据自身情况选择职业，并不清楚其他职业类别的保费是多少。熊涛是武汉工商学院的学生，其于2016年8月5日在广兴公司做暑假工时不慎被机器压伤右手肘关节。伤后，熊涛到中山市黄圃人民医院接受治疗，诊断为***；其后，熊涛分别于2016年8月6日至8月16日、8月19日、8月22日、8月25日、8月28日、8月30日至中山市黄圃人民医院门诊复查，共支出医疗费2927.11元。熊涛就近向平安财保中山支公司理赔，平安财保中山支公司于2017年1月22日作出意外险及健康险客户理赔通知书，认为被保险人熊涛投保职业为一般学生，因在广兴公司做暑假工时出险，出险时的职业与投保时不符且高于保单载明职业类别，不属于保险责任，故不予给付保险金。平安财保深圳分公司认可由平安财保中山支公司代为作出拒赔通知。熊涛理赔未果，遂诉至本院，主张前述权利。本院认为：本案为意外伤害保险合同纠纷。熊涛和平安财保深圳分公司对双方之间存在合法有效的意外伤害保险合同关系无异议，本院予以确认。关于平安财保深圳分公司主张依据保险单特别约定：“被保险人职业类别以保单载明为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任”，由于该保险事故发生时熊涛在广兴公司做暑假工，其出险时职业类别应为工人，高于投保时职业类别一般学生，因此依据保险单的约定不承担保险责任。本院认为，该特别约定为免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上述特别约定的条款由平安财保深圳分公司事先拟定，并非由合同双方协商订立，属于保险人提供的格式条款；且该条款免除保险人在特别情形下的保险责任，故属于免责条款；根据上述规定，平安财保深圳分公司应就该免责条款履行提示及明确说明义务。平安财保深圳分公司将上述免责条款显示在投保流程网页的投保声明页面，并提示投保人阅读，但对于免责条款中表述的“出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任”，保险人并未说明如何区分职业类别的高低，亦未在投保的过程中明确告知投保人各职业类别的等级划分及职业类别与保费多少、保险责任范围的关联；因此，本院认为平安财保深圳分公司并未对上述免责条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，该条款无效，平安财保深圳分公司不得据该免责条款免赔。关于平安财保深圳分公司主张熊涛未如实告知其职业变化而拒赔。平安财保深圳分公司主张熊涛在投保后从事暑期工，但未如实通知保险人其职业类别变化，但平安财保深圳分公司并未因此主张解除与熊涛的保险合同，而直接以此为由拒赔，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”故对平安财保深圳分公司以此拒赔不予支持。熊涛主ＸＸ安财保深圳分公司赔付医药费2927.11元，平安财保深圳分公司对熊涛主张的金额没有异议，该款亦属于涉案险种的医疗保险责任范围，平安财保深圳分公司应予以赔付。此外，熊涛主张的交通费927元，未能提供相应证据予以证明，亦不属于保险责任范围，本院不予支持。熊涛主张的退保费349.53元，无证据证明熊涛曾向平安财保深圳分公司提出退保申请或通知解除保险合同，现保险期间已届满，熊涛主张退回部分保险费无事实和法律依据，本院不予支持。熊涛主张的精神赔偿金3000元，无事实与法律依据，本院不予支持。综上所述，熊涛的诉求，合理有据部分，本院予以支持；于法无据部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告熊涛支付保险金2927.11元；二、驳回原告熊涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取为25元（原告熊涛已预交），由原告熊涛负担15元，由被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担10元并于本判决生效之日起七日内返还给原告熊涛。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  黄小玲二〇一七年九月十五日书记员  彭 丰李小穆