云南省昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云0112民初5606号
原告：吴某某，女，1993年6月21日出生，汉族，重庆市垫江县人，工作单位：凡品图文设计有限公司，身份证登记住址：重庆市垫江县，现住：昆明市官渡区，
委托诉讼代理人：吕常国、周云杰，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。
被告：昆明同仁医院有限公司
统一社会信用代码：530100000011763
法定代表人：佘伟彦，任董事长职务。
住所地：昆明市。
委托诉讼代理人：杨生顺，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。
委托诉讼代理人：周成才，云南晨昀律师事务所（实习）律师，特别授权代理。
原告吴某某诉被告昆明同仁医院有限公司医疗纠纷一案，本院于2017年6月20日立案受理后，依法适用普通程序于2017年8月4日公开开庭进行了审理，原告吴某某的委托诉讼代理人吕常国、周云杰、被告昆明同仁医院有限公司（以下简称“同仁医院”）的委托诉讼代理人杨生顺、周成才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴某某向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿452600.64元（1残疾赔偿金28611（2016年城镇居民家庭人均全年可支配收入）*20年*40%=228888元；2误工费2843/30*120=11372元；3护理费56514元（2016年居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资）*60天/365=9290元；4营养费90天*100元=9000元；5交通费3000元；6被扶养人生活费216015.2元（2016年城镇居民家庭人均全年消费性支出18622元*40%*18+2016年城镇居民家庭人均全年消费性支出18622元*20*40%+186××××0*40%/2=216015.2元；8精神损害赔偿金10000元；9鉴定费11600元。以上各项合计452600.64元。）；2、本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：原告因怀孕待产于2016年2月28日进入同仁医院住院治疗，次日原告产下一女。剖腹产过程中由于医院医生用力推原告的腹部，暴力助产造成原告脾破裂（裂口2cm），进行脾破裂缝合修补术后效果不佳，医生进行了脾切除术，术中原告大量出血，同时出现失血性休克，2016年3月19日原告才结束治疗从同仁医院出院。原告因同仁医院医生的手术过错致使脾被切除，给身体造成了极大的损害。故于2016年6月20日申请进行过错、因果关系、参与度以及伤残等级鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心于2016年12月12日作出鉴定意见为：吴某某的损害后果与同仁医院的诊疗行为之间存在因果关系。参与度为60%-90%，吴某某“脾破裂，脾脏切除术后”达七级伤残。2017年6月6日，云南鼎丰司法鉴定中心作出误工期、护理期、营养期的鉴定意见为120日、60日、90日。现原告与同仁医院交涉无果，为维护原告的合法权益特向法院提起诉讼，望法院判如所请。
被告同仁医院辩称:第一，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，过错鉴定的因果关系不成立。第二，鉴定结论应该是八级伤残。3、原告是农村户口，应该按照农村户口标准来赔偿。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
原告为支持其诉讼主张，向本院提交如下证据：
一、1、昆明医科大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》，2、云南鼎丰司法鉴定中心《司法鉴定意见书》。欲证明1、原告于2016年2月28日到被告住院产子，入院前经检查原告身体健康，但在剖腹产过程中，由于被告的错误医疗行为导致原告脾破裂以致切除，原告于2016年3月19日出院。2、被告的错误医疗行为与原告的损害后果存在因果关系，参与度为60%-90%，原告的损害达七级伤残。3、经鉴定原告的误工期为120日，护理期为60日，营养期为90日。
经质证，被告对昆明医科大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》的关联性不予认可，鉴定书的推定缺乏依据，对参与度和因果关系及造成七级伤残也不认可，根据2017年的规定是八级伤残。对鉴定人出庭被告认为是为了查清事实，鉴定人出庭及鉴定意见书都没有说明被告的过错。对云南鼎丰司法鉴定中心《司法鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性予以认可。
二、被告工商登记信息。欲证明被告的主体资格。
经质证，被告对其真实性、合法性、关联性予以认可。
三、原告身份证复印件。欲证明原告的主体资格。
经质证，被告对其真实性、合法性、关联性予以认可。
四、官渡区官渡街道办事处宝丰社区为民服务站证明、租房协议。欲证明原告自2015年1月3日至今租住于昆明市官渡区官渡街道办事处宝丰三组5号房屋，应按城镇户口计算赔偿。
经质证，被告对官渡区官渡街道办事处宝丰社区为民服务站证明的真实性、合法性不予认可，认为没有按法律要求有负责人的签字，导致无法核实相关事实。对租房协议的真实性、合法性、关联性不予认可认为其他的相关凭证佐证。
五、垫江县通溪镇通集村民委员会证明、户口证明、出生医学证明。欲证明原告家中有父亲吴书全现年51岁，母亲梅开碧52岁，需由原告进行扶养。原告生子易星言于2016年2月29日出生，需由原告扶养，应从原告受侵害之日起计算其扶养费。
经质证，被告对垫江县通溪镇通集村民委员会证明；对户口证明的真实性、合法性、关联性不予认可，认为若认可就证明原告系菜农，是农村户口；对出生医学证明的真实性、合法性、关联性予以认可。
六、中国银行流水、重庆市社会保险参保证明。欲证明原告在入院前月工资为2843元，且在重庆市参保至2015年10月。
经质证，被告对银行流水的关联性不予认可，证明工资收入应该有劳动合同和用人单位的相关证明来佐证；对重庆市社会保险参保证明的真实性、合法性、关联性不予认可，无法确定是否为社保机构出具。
七、鉴定费发票。欲证明原告因本案支出鉴定费合计11600元，其中3000元无发票，系缴纳昆明医科大学司法鉴定中心专家费用。
经质证，被告对其真实性、合法性、关联性予以认可。
八、证明、房屋租赁合同。欲证明原告的父母系失地农民，从2015年3月1日居住于昆明市西山区杨家社区李家地居民小组至今，应按城镇户口计算其被扶养人生活费。
经质证，被告对证明的真实性、合法性、关联性不予认可，认为没有负责人签字和联系电话，不具备证据证明条件；对房屋租赁合同的真实性、合法性、关联性不予认可。
九、原告昆明市临时居住证、户口簿复印件四页、重庆市垫江县澄溪镇通集村1组村民小组证明两份、常口全库信息一份（吴鹏）。欲证明原告在昆明居住满一年，父母膝下有两个子女，即吴某某和吴鹏。
经质证，被告对其真实性、合法性予以认可，对关联性和证明目的不予认可，认为无法证明原告在事发前在城镇居住一年的事实。
被告同仁医院为支持其辩论主张，向本院提交向本院提交如下证据：
一、发票。欲证明鉴定人出庭的费用为1300元。
经质证，原告对其真实性、合法性、关联性予以认可。
二、本案中鉴定中心封存的病历。欲证明本案的手术是合理合法进行的，没有违法违规和过错行为。被告想通过病历的手术记录和病程记录证实被告给患者做手术时并没有伤及到原告的脾,也没有使用过暴力,所以鉴定人在庭审中所言被告使用暴力导致患者脾破裂是没有依据。
经质证，原告对其真实性、合法性、关联性予以认可，对证明目的不予认可。
本院在诉前根据原、被告的申请，依法委托昆明医科大学司法鉴定中心就昆明同仁医院有限公司对吴某某实施的阿医疗行为是否存在过错？若存在过错，该过错与吴某某的损害后果是否存在因果关系？如果昆明同仁医院有限公司的诊疗行为有过错，过错参与度如何？以及吴某某的伤残等级程度进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心受理后，出具昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC670号鉴定意见书。
经质证，原告对该份证据真实性、合法性、关联性予以认可。
经质证，被告对该份证据的关联性不予认可，鉴定书缺乏依据，对参与度和因果关系及造成7级伤残也不认可，根据2017年的规定是8级伤残。
由于被告对鉴定意见书不予认可，故本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，依法通知鉴定人出庭作证。
经质证，原告对鉴定人的陈述予以认可。
经质证，被告认为鉴定人出庭是为了查清事实，鉴定人出庭及鉴定意见书都没有说明医院存在的过错，被告申请重新鉴定因果关系和伤残级别。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：吴某某系农业户口，自2015年1月3日起至本案法庭辩论终结前租住在昆明市官渡街道办事处宝丰三组5号房屋。吴某某父亲吴某某现年52岁，母亲梅某某现年53岁均系农业户口，其兄弟吴某现年28岁,其婚生女易某某于2016年2月29日出生。原告在入院前，月工资为2843元。
吴某某于2016年2月28日因停经9月余，B超发现羊水减少当天入昆明同仁医院妇产科住院治疗，查：腹部呈晚孕腹型，宫口未开，胎膜未破，Bishop评分4分。2016年2月28日彩色多普勒超声检查报告单记载：宫内妊娠如孕37周+3天大小，单胎存活，头位，羊水稍减少。初步诊断:1.孕2产0孕38+6周头位待产；2.羊水偏少。2016年2月29日8:30患者行OCT试验，胎心161-187次/分，立即停止静滴“缩宫素”，予吸氧侧卧位等观察后无好转，建议立即剖宫产结束分娩。2016年2月29日16:30-17:30剖空产术记录表记载:手术方式:子宫下段横切口,腹膜外中，切开方式剪刀，撕伤无。2016年2月29日19:10-22:35手术记录记载：见腹腔由左上腹向下腹部渗血，呈血性，经台下指导手术医生查找出血原因无果，经家属同意并签订手术同意书后剖腹探查，入腹后见：腹腔内约800ML-1000ML血液、其中有300-400G血凝块主要位于脾窝、左结肠旁沟，盆腔、脾下极、脾结肠韧带面见一约1.5CM×2.0CM的撕裂口，脾脏破口实质，伴波动性出血。术中请家属手术台上看过脾脏破口情况，交代修补破口两次失败，同意行脾切除术。术后诊断：1.孕2产1孕38+6周头位难产（剖宫产术后）；2.胎儿宫内窘迫；3.羊水过少；4.单胎活产；5.脾破裂（脾切除术后）；6.失血性贫血（重度）；7.失血性休克。2016年3月1日病理检查报告（病理号：T16-00167-3）记载：病理诊断：（脾脏）脾脏出血，表面部分区域大量中性粒细胞聚集，符合脾裂伤。2016年3月19日10:20出院。昆明医科大学司法鉴定中心就昆明同仁医院有限公司对吴某某实施的医疗行为是否存在过错？若存在过错，该过错与吴某某的损害后果是否存在因果关系？如果昆明同仁医院有限公司的诊疗行为有过错，过错参与度如何？以及吴某某的伤残等级程度进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心受理后，出具昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC670号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明：（二）关于被鉴定人吴某某2016年2月28日至2016年3月19日在昆明同仁医院的诊疗过程：1.关于手术前诊疗过程：根据第3版《妇产科手术学》第48章剖宫产术第2节剖宫产术适应症（二）相对指征：指剖宫产比经阴道分娩对母子更为安全如妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病、重度妊高症、前置胎盘、过期妊娠、引产失败、有剖宫产史等母体因素，再如胎儿窘迫、殿位、多胎妊娠等胎儿因素。（四）胎儿窘迫：由于胎心监护及超声的临床应用，胎儿窘迫得意早期诊断。被鉴定人吴某某“2016年2月29日8:30患者行OCT实验，胎心161-187次/分”、“2016年2月28日B超示羊水指数AFI:6.9CM（正常范围9-24CM、<9CM胎儿窘迫及新生儿窒息发生率高）”，但对胎心监测时间过短（2016年2月29日15:33：40-15:34），昆明同仁医院对被鉴定人吴某某的诊断基本符合医疗规范，具备相对手术指征。2.关于手术过程：根据第3版《妇产科手术学》第48章剖宫产术第3节子宫下段剖宫产术二、术前评估（三）剖宫产术术式选择：子宫下段横切口剖宫产术是当今最常用的术式。昆明同仁医院对被鉴定人吴某某剖宫产术术式（子宫下段横切口）的选择符合医疗规范。被鉴定人吴某某术前否认传染病史、外伤及手术史、所有检测指标提示脾脏正常，昆明同仁医院对被鉴定人吴某某施行“子宫下段横切口剖宫产术”后出现“脾下缘膈面处2CM裂口”，故被鉴定人吴某某“脾裂伤、脾切除术”与昆明同仁医院的手术操作过程存在因果关系。鉴定意见为：1、脾破裂是在手术操作过程中发生的，故吴某某的损害后果与昆明同仁医院有限公司的诊疗行为之间存在因果关系。2、建议参与度为60%-90%。3、被鉴定人吴某某“脾破裂，脾脏切除术后”达七（柒）级伤残。原告吴某某为本次鉴定垫付鉴定费8000元。
另，经被告申请昆明医科大学司法鉴定中心鉴定人胡某、杜某庭接受质询。鉴定人认为胎儿手术的时候情况比较紧急，子宫下段达到7公分以上比较符合手术标准，但患者的子宫下段有6公分，在手术病历上没有记录手术的开口有多少，有没有扩大手术切口，但按照相应的规定，手术病历上是要求书写相应的记录的。另外，脾脏和子宫不是相邻脏器损伤，并没有不可避免的损伤。根据有关的病历检查，在术前吴某某脾脏是正常的，所以可以确定脾脏破裂没有可能是自发性的脾脏破裂，脾脏上的裂口是由于外力造成的，医院的过错在于手术时用力过猛造成脾脏暴力损伤，没有等到子宫收缩，配合产妇自己的宫缩用力，导致生产时过多使用外力，造成脾脏破裂很难修复。被告为鉴定人出庭垫付出庭费用1300元。
另，根据云南鼎丰司法鉴定中心出具的云鼎[2017]鉴字第633号司法鉴定意见书鉴定意见为：被鉴定人吴某某全脾切除术的误工期评定为120日，护理期评定为60日，营养期评定为90日。
本院认为，本案原告系以医疗过错向被告主张赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗机构承担赔偿责任的前提包括医疗机构存在过错以及过错与损害后果存在因果关系，本院根据医疗过错鉴定对被告的医疗行为进行评判。根据昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC670号鉴定意见书中鉴定意见的分析说明并结合鉴定人的陈述，第一，被告存在“在手术病历上没有手术切口长度的记录”导致无法判断被告的手术过错，手术切口的长度是否符合手术标准无法核实。第二，被告没有等到产妇吴某某子宫收缩，配合产妇自己的宫缩用力，导致生产时过多使用外力，造成产妇脾脏破裂很难修复，在手术过程中医生要尽力避免用力过猛，故被告在手术过程中亦存在过错。
对于吴某某的损害后果与被告的上述过错是否存在因果关系的问题。吴某某脾破裂是在手术操作过程中发生的，由于鉴定人陈某脏和子宫不是相邻脏器损伤，并没有不可避免的损伤。根据有关的病历检查，在术前吴某某脾脏是正常的，所以可以确定脾脏破裂没有可能是自发性的脾脏破裂，脾脏上的裂口是由于外力造成的，医院的过错在于手术时用力过猛造成脾脏暴力损伤，没有等到子宫收缩，配合产妇自己的宫缩用力，导致生产时过多使用外力，造成脾脏破裂很难修复，故被告手术力度掌握不到位的过错与吴某某脾脏破裂无法修复最终进行脾切除术的结果具有因果关系。另外，胎儿手术的时候情况比较紧急，子宫下段达到7公分以上比较符合手术标准，开口的大小会影响到手术中胎儿取出力度的掌握，但患者的子宫下段有6公分，在手术病历上没有记录手术的开口有多少，有没有扩大手术切口，按照相应的规定，手术病历上是要求书写相应的记录的，推定被告手术切口未达到手术标准与吴某某脾破裂无法修复的结果最终进行脾切除术的结果具有因果关系。综上，被告的医疗过错行为对造成原告脾脏切除具有60%-90%的原因力，本院酌情判令被告对吴某某的脾脏承担80%的赔偿责任。
对于原告主张的损失金额。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。对于原告主张的伤残赔偿金228888元=28611元×20年×40%，由于原告是按照2016年云南省城镇常住居民人均可支配收入及七级伤残标准计算的，未违反法律规定，故本院予以支持。对于原告主张的误工费，本院参照原告入院前月工资收入2843元，酌情支持90天总计8529元。至于原告主张的护理费，本院酌情按100元/天计算30天总计3000元。对于原告主张的营养费，本院酌情按100元/天计算30天总计3000元。对于原告主张的交通费，虽然原告未向本院提交证据，但结合本案事实，原告住院期间确实会产生必要的交通费，故本院酌情支持1000元。对于原告主张的被扶养人生活费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款的规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支持和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”。因原告定残时易星言未满周岁，本院确认被扶养人易星言生活费为67093.20元（18622元×18年×40%÷2），由于原告提交证据不足以证明其父母丧失劳动能力又无其他生活来源，故本院对其父母的扶养费不予支持。同时，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知（法发〔2010〕23号）第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，上述被扶养人生活费记入残疾赔偿金。对于原告主张的精神抚慰金10000元，考虑被告的过错程度和吴某某的伤残后果，本院酌情支持5000元。综上，原告的经济损失包括：残疾赔偿金295927.20元、误工费8529元、护理费3000元、营养费3000元，交通费1000元，以上共计311456.20元，由被告承担80%即249164.96元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金5000元、鉴定费8000元,鉴定人出庭费用1300元(被告已支付)。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：
一、由被告昆明同仁医院有限公司于本判决生效之日
起三日内赔偿原告吴某某各项损失共计人民币262164.96元；
二、驳回原告吴某某的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币8101元（原告已预交），由原告承担人民币2869元，由被告承担人民币5232元，被告承担部分于付款时一并支付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 张 杨
审 判 员 杨 洁
人民陪审员 余国平
二〇一八年六月七日
书 记 员 张兴培