北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第09361号
上诉人（原审被告）中国人民解放军第三〇七医院，住所地北京市丰台区东大街*号。
法定代表人刘素刚，院长。
委托代理人李学超，男，1979年2月1日出生。
委托代理人乔宁，北京市京剑律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）崔淑芬，女，1930年4月6日出生。
被上诉人（原审原告）孙志伟，男，1951年10月1日出生。
被上诉人（原审原告）孙志国，男，1954年8月29日出生。
被上诉人（原审原告）孙沛山，男，1964年10月14日出生。
被上诉人（原审原告）孙志高，男，1960年2月8日出生。
被上诉人（原审原告）孙志美，女，1958年3月3日出生。
上列被上诉人之共同委托代理人聂学，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军第三〇七医院（以下简称三〇七医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2012）丰民初字第09276号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
2012年3月，崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高起诉至原审法院称：2010年11月3日，患者孙德永因尿频，夜尿多年，尿失禁，前往三〇七医院就诊，诊断为“膀胱占位”，入院接受治疗，后被确诊为浸润性膀胱癌。在未做详细检查和明确告知的情况下，三〇七医院对患者仓促进行膀胱癌激光电切手术，手术中造成患者膀胱穿透性损伤，术后即出现膀胱漏尿。医护人员没有给予认真观察和及时处理，使病情延误，手术后第7天才考虑尿瘘，且并未告知患者及家属病情。在诊断及告知不明确的情况下，三〇七医院再次对患者实施手术，手术后，患者膀胱漏尿问题一直没有解决，医院也未采取积极有效的救治措施，而是多次催促患者回家静养，使患者病情恶化并感染死亡。三〇七医院伪造病历，拒绝依法复印病历，违规收费等一系列行为也严重侵害了我们的正当权益。我们认为三〇七医院在诊疗过程中，存在严重违反诊疗规范的行为和主观过失，直接导致患者死亡，给我们身心造成了难以弥补的损害后果，故现诉至法院，请求判令三〇七医院赔偿医药费86469.3元、护理费18500元、死亡赔偿金219550元、丧葬费74634元、伙食补助费18500元、交通费10000元、被扶养人崔淑芬的生活费23340.83元、残疾辅助器具费（尿垫）1222元、复印传真费1289.7元及精神损害抚慰金100000元。
三〇七医院辩称：不同意崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高的诉讼请求。理由如下：一、我院对患者的诊疗行为符合诊疗规范，术前向患者继续进行了知情同意告知，患者出现尿瘘属于术后难以避免的并发症，我院对患者出现的肺部炎症和术后并发症已进行了及时的处理和治疗；二、患者死亡后未进行尸检，死因无法确定，不能认为我院的诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系，患者死亡是治疗无效死亡，并非因延误治疗死亡；三、崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高诉请的赔偿项目中被扶养人生活费，被扶养人崔淑芬不属于没有生活来源的人。陪护费未提交相关证明佐证，精神损害抚慰金数额我院亦不予认可。综上，我院不同意崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高的全部诉讼请求。
原审法院经审理认为：本案经司法鉴定，三〇七医院在对孙德永的诊疗过程中存在医疗过失，该医疗过失与孙德永的损害后果之间存在因果关系；院方的医疗过失在孙德永损害后果中起次要作用。崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志高、孙志美与三〇七医院虽均对该鉴定意见存在异议，但均没有有效证据予以反驳，故法院采信该鉴定意见，确定三〇七医院的医疗行为存在过错，该医疗过失与孙德永的损害后果之间存在因果关系，责任程度为次要责任。基于此，三〇七医院应对崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高主张的合法赔偿项目及合理数额承担相应的赔偿责任，责任比例法院酌定为40%。对于崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高主张的医疗费，因三〇七医院存在医疗过错，故应按相应责任比例予以赔偿。对于住院伙食补助费，死亡赔偿金、被扶养人生活费，均应按上述原则予以赔偿。对于护理费，以崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高所提供的票据确定金额，根据责任比例确定赔偿数额。对于丧葬费，按照相关法律规定，应当按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算，三〇七医院的赔偿金额按责任比例确定赔偿数额。结合患者孙德永的病历分析，购买纸尿裤、尿垫等物品的目的与治疗行为存在关联性，因此相关费用具有一定的合理性，但崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高提供的票据中，有部分票据金额为手写，对于该部分票据，凭现有证据难以核实其真实性，故法院依据相关送货单上记载的金额确认实际发生的金额，三〇七医院应当根据责任比例承担部分的费用。崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高复印材料的目的在于诉讼需要，该笔费用具有一定的合理性，三〇七医院应当根据责任比例承担部分的费用。崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高要求三〇七医院赔偿交通费的主张证据不足，对该项请求法院不予支持。对于精神损害抚慰金，崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，法院不予支持，具体数额由法院酌定。据此，原审法院于2015年7月判决：一、中国人民解放军第三〇七医院于判决生效后十日内赔偿崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志高、孙志美医疗费人民币三万三千二百八十七元七角二分、护理费人民币五千九百二十元、丧葬费人民币一万五千五百一十一元二角、残疾辅助器具费人民币三百八十六元八角、复印费人民币五百一十五元八角八分、住院伙食补助费人民币七千二百八十元、死亡赔偿金人民币八万七千八百二十元、被扶养人生活费人民币九千三百三十六元三角、精神损害抚慰金人民币六万元；二、驳回崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志高、孙志美的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，三〇七医院不服，上诉至本院称：鉴定结论依据不足，鉴定报告认定我院手术方式欠妥，操作缺乏认真细致而导致尿瘘以及延误了对肺部感染的及时治疗，不能成立；原审判决酌定40%的比例显失公平；一审判决认定的复印费、住院伙食补助费有误，判决的精神损害抚慰金过高，故请求撤销原判，依法改判。崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高同意一审判决。
经审理查明：患者孙德永于2010年11月3日因“尿频，夜尿多6年，尿失禁2周”到三〇七医院就诊，入院后于2010年11月23日进行了行前列腺电切＋激光气化术＋膀胱肿物切除术＋输尿管支架置入术，术后孙德永出现膀胱漏尿，遂于2010年12月17日行膀胱区探查＋清创缝合术，后出院。2011年1月28日至3月16日因膀胱癌术2月余再次住院治疗，临床诊断为“1、膀胱癌术后，2、尿瘘，3、膀胱造瘘术后，4、胸腔积液，5、高血压病3级很高危，6、腔隙性脑梗死”。2011年3月21日孙德永因“膀胱癌术后4月，尿瘘3月”再次入院。于2011年5月7日出现无尿、血压、心率、氧饱和度进行性下降，于16：59心率、血压、呼吸均为零，心电图呈一直线，宣布临床死亡。死亡原因为多器官功能衰竭。
原审法院审理中，经崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高申请，法院委托北京盛唐司法鉴定所就三〇七医院对孙德永的诊疗行为是否存在医疗过错；如存在过错，该过错与孙德永死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。经鉴定，北京盛唐司法鉴定所出具《法医临床学鉴定意见书》，其中分析说明认为：三〇七医院对孙德永的膀胱癌诊断正确，有手术指征，无绝对手术禁忌症，院方的诊疗措施基本符合诊疗常规；但院方在其诊疗过程中存在下列医疗过失：1、2010年11月23日行前列腺电切＋激光气化术＋膀胱肿物切除术＋输尿管支架置入术，26日发现膀胱伤口漏尿。其手术方式欠妥，操作缺乏认真细致而导致尿瘘；2、术后于2010年12月11日放射诊断报告印象：两肺炎性改变，必要时CT扫描。2011年1月11日放射诊断报告印象：两肺炎性改变，较2010-12-11片加重；院方在孙德永出现肺部感染时，未及时做进一步检查或请相应科室会诊予以处理，而延误了对肺部感染的及时治疗。另外，被鉴定人为老年患者，既往患有高血压、脑腔隙性梗塞等多种疾病，其所患前列腺增生的状况可行保守处理。综上所述，三〇七医院在对孙德永的诊疗过程中存在一定的医疗过失，该过失与孙德永的损害后果之间存有因果关系；但是，孙德永为高龄高血压、脑腔隙梗塞病史患者，就诊时且患有多种较为严重的疾病，其自身身体素质较差，因此，院方的医疗过失在孙德永死亡的后果中只能起到次要作用；参照北京市司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》的有关规定，其过失参与度系数值可评定为20%-40%。
基于上述分析，鉴定机构出具如下鉴定意见：三〇七医院在对孙德永的诊疗过程中存在医疗过失，该医疗过失与孙德永的损害后果之间存在因果关系；院方的医疗过失在孙德永损害后果中起次要作用；其过失参与度系数值可为20%-40%。
鉴定结论作出后，三〇七医院申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人出庭就下列问题进行了回复。
1、三〇七医院表示：不认可鉴定结论中“膀胱手术操作缺乏认真细致；手术方式欠妥”的意见，对“延误治疗”的意见有异议。其称，我院之前一直在对患者进行药物治疗。
鉴定人对此答复：鉴定主要依据患者的病历进行鉴定，术前告知手术过程中或术后可能出现膀胱漏；但并没有提出具体的并发症是什么，以及如何对此进行防范。在告知中也没有记载出现并发症的可能及防范措施。在此方面医院注意不当，所以未提出防范措施。医院应当选择并发症少的手术方式，并应告知为何选择此种方式的手术。孙德永所患的病容易出现并发症，但不是所有的手术都会有并发症，通过防范可以减少或者防止并发症的出现。此外，告知情形应当有文字的记载。
2、三〇七医院表示：诊断依据是膀胱肿瘤，手术方式是院方考虑到患者年龄高，所以未选择全方位手术，但通过与其家属沟通，是家属决定全方位手术，我院已经尽到告知义务，对于并发症，不能通过结果进行反推，这不合理。
鉴定人对此答复：鉴定人是根据病程记录及病历材料进行鉴定，并发症是可以减少和防止的。院方在术前、术中都没有提出关于并发症的防范，从该角度而言，院方存在过错。
3、三〇七医院表示：鉴定意见中提出“院方对于患者知情同意方面欠妥”。对此我院认为临床含义中的知情同意与术后结论实际上不同。对于鉴定意见中“手术方式欠妥”的结论我院认为不成立。“手术方式欠妥”的结论与“诊断正确”的结论之间存在矛盾，因此我院认为“手术方式欠妥”的结论是不成立的。对于“知情同意书”的结论我院也不能接受，患者出现尿漏是正常的并发症，我院对此不应当承担责任。
鉴定人对此答复：对于该种疾病，有多种手术方式可供选择，对于院方选择的手术方式，鉴定人认为不妥当。在术前注意方面，院方存在过错，当然鉴定人并未参见具体的治疗过程，上述结论是鉴定人依据病历得出的，根据对病历的分析，在术前告知，术前讨论中并没有相关的记载，可见医生并未对并发症引起相应的重视，并及时采取相关的措施。对于第二个问题，鉴定人认为患者术后多次体温升高，血项偏高，2010年11月23日手术，术后出现上述症状，但之后2010年12月11日的诊断报告两肺炎性改变，之后出现加重，鉴定人认为院方在这方面注意不够，对中性白细胞病情同样注意不够，此时应当由外科与内科进行会诊治疗。院方之后虽然采取了措施，但由于早期防范不够，即从术后到2011年11月11日这段时间对患者炎症认识不足，影响了治疗的效果。
三〇七医院质询结束后，崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高对鉴定报告提出部分问题，鉴定人对此进行了简要回复，回复内容如下：院内感染有临床要求，如通过病人感染等。而患者年龄较大，长期卧床、不能排除其自身发病的可能性，其外界感染机率不大；关于崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高所谓伪造病历的疑问，并非法医鉴定的范围，对于相关医生的从医资格也不是法医的鉴定范围，鉴定人仅是对院方的诊疗行为进行鉴定。院方治疗时应请内科医生进行协助，但这并不是说外科医生不能进行治疗，当然医院未请内科医生协助是存在过错的。
另，崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高在原审法院审理中提交了住院费发票5张，自费部分的金额83219.3元；护理费收据11张，金额14800元；纸尿裤送货单5张，金额967元；复印费票据3张，金额1289.7元；鉴定费票据1张，金额10000元。
本院审理中，三〇七医院对鉴定结论持有异议，并再次申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人出庭接受双方质询后仍坚持原鉴定结论。本院于2015年11月12日致函北京盛唐司法鉴定所，要求其就三〇七医院手术方式的选择、手术具体操作步骤、三〇七医院对患者的肺炎治疗等问题给予进一步说明。北京盛唐司法鉴定所于2015年12月1日回复《关于对京盛唐司鉴所（2013）临鉴字第1716号法医学鉴定意见书有关情况的说明》，内容如下：现依贵院要求就经庭审质询后仍存在的问题说明如下：1、经尿道膀胱肿瘤切除术是膀胱肿瘤最长采用的方法；表浅的初发、单发肿瘤最为适宜，复发的表浅肿瘤仍可采用；对于浸润性肿瘤，可作一次根治性经尿道膀胱肿瘤切除术，但复发者则不宜再次电切。而对于膀胱部分切除术，就目前而言已很少适应，唯一保留做膀胱部分切除术的适应征是膀胱顶部的肿瘤，如要考虑被鉴定人不能耐受膀胱全切除术的情况下采取部分切除术，则术后亦不能保证不会复发。鉴于被鉴定人自身年龄、身体状况等因素，应选择创伤小的经尿道膀胱肿瘤切除术为宜。2、部分膀胱切除术后出现创口漏尿主要因膀胱壁缝合不严密、缝线脱落及膀胱创口感染等因素所致。可采取的预防措施有：必须严密缝合膀胱壁，缝合后须行注水试验，观察缝合处有无渗漏，行膀胱持续引流并保持引流管通畅，于耻骨后留置引流管引流并保持引流管通畅，以及加强抗生素应用预防感染等。院方行自导尿管注入稀释注射用盐酸表柔比星、注射用撕裂霉素及于耻骨后左、右各留置橡胶引流管1根于膀胱切口旁另戳空引出等措施后，被鉴定人于术后第三日仍出现漏尿，不能排除与其术中缝合膀胱壁不够严密有关。3、被鉴定人术后于2010年12月11日放射诊断报告印象：两肺炎性改变，2011年1月11日放射诊断报告印象：两肺炎性改变，较2010年12月11日加重。被鉴定人系高龄老人，自身患有多种疾病，其身体素质较差，于2010年11月23日进行前列腺电切＋激光气化术＋膀胱肿物切除术＋输尿管支架置入术，术后发生漏尿，又于2010年12月17日行膀胱区探查＋清创缝合术，短时间内两次接受手术治疗，导致机体耐受能力下降，在此种情况下，肺炎如控制不良，及易造成严重后果。故于2010年12月11日影像学检查发现两肺炎性改变时院方应予以高度重视，应行进一步检查明确病原体，请相关科室会诊，并根据会诊意见结合病原体类型确定应用何种抗炎药物、用法及用量，在应用抗炎药物后更应积极复查影像学检查明确应用抗炎药物的效果。
上述事实，有双方当事人的陈述及《法医临床学鉴定意见书》，谈话笔录、病历、死亡证明、住院费发票、护理费收据、丧葬费票据、纸尿裤送货单、复印费票据、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。鉴定意见系法院认定事实的重要参考。
本案经当事人申请，法院委托北京盛唐司法鉴定所就三〇七医院对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡有无因果关系及责任程度进行鉴定，该鉴定意见的作出符合法定程序，未发现违法、违规之处，故法院对上述鉴定意见的效力予以认定。鉴定意见作出后，崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高与三〇七医院虽对该鉴定意见持有异议，但鉴定人出庭接受质询以及向法院书面复函仍坚持原鉴定结论，法院对该鉴定结论予以采信。三〇七医院在对患者诊疗过程中存在过错，应承担相应的责任。原审法院参考鉴定结论，确定了三〇七医院的赔偿比例，并无不当。三〇七医院上诉主张责任比例过高，缺乏依据，本院不予支持。
关于各赔偿项目数额，系原审法院根据相关司法解释，结合赔偿比例予以确定，具体数额无明显不当，本院予以维持。至于精神抚慰金，系法院根据侵权人的过错程度、损害后果、受诉法院所在地的平均生活水平综合考虑酌定，原审法院酌定精神损害抚慰金60000元，亦无明显不当。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费10000元，由崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高负担5000元（已交纳），由中国人民解放军第三〇七医院负担5000元（于本判决生效之日起7日内交纳）；鉴定人出庭费2000元，由中国人民解放军第三〇七医院负担（已交纳）。
一审案件受理费9141元，由崔淑芬、孙志伟、孙志国、孙沛山、孙志美、孙志高负担4570.5元（已交纳），由中国人民解放军第三〇七医院负担4570.5元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费9141元，由中国人民解放军第三〇七医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年十二月二十四日
书 记 员 王若净