黑龙江省鸡西市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）黑03民终153号上诉人顾志永（原审原告刘永光的丈夫），男，58岁。上诉人顾英伟（原审原告刘永光的儿子），男，30岁。委托代理人顾志永（上诉人顾英伟的父亲），男，56岁。上诉人顾英琴（原审原告刘永光的女儿），女，33岁。委托代理人顾志永（系上诉人顾英琴的父亲），男，58岁。被上诉人（原审被告）密山市密山镇高伟西医外科诊所。负责人高伟。被上诉人（原审被告）高伟，男，47岁。委托代理人韩艳，律师。上诉人刘永光因与被上诉人密山市密山镇高伟西医外科诊所、被上诉人高伟医疗服务合同纠纷一案，不服黑龙江省密山市人民法院(2012)密民初字第24号民事判决，向本院提出上诉。上诉期间，上诉人刘永光因病去世，本案中止审理。2016年4月14日其继承人顾志永、顾英伟、顾英琴向本院提出申请参加诉讼，本院依法通知其参加诉讼。本院受理后本案后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人顾志永及顾英伟、顾英琴的委托代理人顾志永、被上诉人密山镇高伟西医外科诊所的负责人高伟、被上诉人高伟及其委托代理人韩艳到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原审法院认定，高伟诊所为西医外科诊所，负责人为高伟，护士为廖丽华。高伟诊所于2011年8月25日经鸡西市卫生局同意，注销了《医疗机构执业许可证》。刘永光先后经密山市人民医院、密山市裴德医院、鸡西矿业集团总医院、北京市朝阳医院、哈尔滨中医学院多方检查，诊断为肾囊破裂出血，肾功能不全，双肾衰竭。2010年3月1日，刘永光以上呼吸道感染再次到高伟诊所就诊。在高伟给刘永光诊疗过程中，刘永光出现寒战、四肢发凉症状等输液反应。当日15时许刘永光被转入密山市人民医院治疗。经诊断为上呼吸道感染，原发性高血压高危级，多囊肾，慢性肾衰竭，肝多发囊肿等病症。在密山市人民医院住院治疗8天。2010年12月22日，鸡西市医学会对刘永光申请的高伟诊所是否构成医疗事故进行了技术鉴定。2011年1月25日，鸡西市医学会以鸡西医鉴字2011第3号医疗事故技术鉴定书认定不构成医疗事故。鉴定认定，刘永光，女，46岁。2010年2月28日该患者因头晕，浑身难受到密山市高伟诊所就诊，测体温37.4度，诊断：上呼吸道感染，既住史：高血压。给予（1）5%葡萄糖250ml清开灵250ml静点;（2）5%葡萄糖250ml阿奇霉素0.5，病毒唑0.5静点；（3）安痛定4ml、羚羊霉素2ml肌注。3月1日再次来到诊所就诊，继续给予（1）5%葡萄糖250ml清开灵20ml静点；（2）5%葡萄糖250ml阿奇霉素0.5静点。当清开灵组点至一半时，患者出现寒战、腰部不适、疼痛等症状，医方给予停止清开灵组静点，换阿奇霉素组缓慢静点以维持静脉通道，给予地塞米松静注、钙剂静点、吸氧、保暖等治疗护理措施。而后打120将患者送到密山市人民医院就诊（以上内容摘自医患双方提供的鉴定资料）。2010年3月1日15：40密山市人民医院门诊以“输液反应”收入住院。查体：急性痛苦面容，体温：39.6摄氏度，血压：125/90mmHg,咽赤，双肺无罗音，腹软，全腹无压痛及反跳痛。经相关辅助查检后，临床确定诊断：上呼吸道感染，原发性高血压2级高危，尿路感染，多囊肾，慢性肾衰竭，肝多发囊肿，胆囊结石。给予抗炎、补液、退热等对症治疗。2010年3月8日出院（以上摘自密山市人民医院153419号住院病案）。分析意见认为医方的医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规。1、诊断正确，用药合理。2、在出现输液反应后，能够对症处理。3、根据密山市人民医院（病历153419）病历记载，入院时无腰痛及肉眼血尿。4、病人既往有多囊肾及高血压病史，慢性肾衰是多囊肾疾病的发展阶段，与输液反应无关。结论为根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。2011年3月1日，刘永光向黑龙江省医学会医疗事故技术鉴定办公室提出医疗事故再次鉴定，后因刘永光提出不进行省级再次鉴定，黑龙江省医学会医疗事故技术鉴定办公室于2011年9月14日出具《关于终止“刘永光医疗事故争议鉴定”的函》，终止了本起医疗事故争议鉴定。2011年4月20日，密山市卫生局对高伟诊所警告、责令整改，并处罚2000元。因双方协商赔偿未果，刘永光诉至法院，要求高伟诊所、高伟赔偿各项经济损失共计580158.80元。审理中，刘永光要求对多囊肾疾病先期恶化发展（双肾衰竭）与高伟诊所的医疗行为是否存在因果关系及参与度进行鉴定。本院委托黑龙江新讼司法鉴定中心进行鉴定，经黑新讼司鉴中心（2012）临鉴字第3-082号司法鉴定意见书分析说明，认为，根据病史资料、临床症状体征及辅助检查，诊断为：双侧多囊肾；慢性肾功能衰竭；尿路感染；肝多发囊肿；胆囊结石；原发性高血压病。据送检资料分析，被鉴定人患有多囊肾，中晚期可出现肾脏肿大，腰痛及腹痛，出现血尿，蛋白尿，尿内白细胞增多，感染时可出现脓尿，出现慢性肾功能衰竭，故静点清开灵与肾脏损伤无直接因果关系。但清开灵药物的不良反应最常见的为过敏反应，并可导致间质性肾炎，药物说明中对肝、肾功能异常患者慎用。综上所述，静点清开灵导致的过敏反应可诱发和加重被鉴定人的肾功能衰竭，高伟诊所的医疗行为与刘永光的肾功能衰竭存在一定因果关系，其参与度为30%。高伟诊所及高伟对鉴定意见不予认可。于2012年5月14日提交重新鉴定申请书及补充材料，称第一、对鉴定机构中鉴定人员资质有质疑。1、鉴定机构、鉴定人员与《国家司法部鉴定人和司法鉴定机构名册》中提供的内容不相符。申请人根据《国家司法部鉴定人和司法鉴定机构名册（2010年度I）》进行本次鉴定的机构为黑龙江新讼司法鉴定中心进行查询发现：执业许可证及执业司法鉴定人与名册中提供的不相符，该中心提供的执业机构复印件中执业许可证号230109020，鉴定人名册中无执业人员马怀雅（名册中黑龙江新讼司法鉴定中心，鉴定许可证号为230000134，机构执业司法鉴定人为：周瑞、李冬云、肖非、孙宝池、刘丽、阎笑古、刘俐、杨遇春、王志明、高凤岩、魏庆堂、王志刚、张晓敏）。马怀雅在鉴定书中提交的执业证号为230109020014，执业类别为法医临床、法医病理，而在黑龙江司法鉴定网中查询其执业证号为230109020014，执业类别为交通事故人员伤亡原因及伤残程度鉴定，与鉴定书提供的人员资质明显不符。2、鉴定机构、鉴定人违背中华人民共和国司法部令96号文件中《司法鉴定人登记鉴定执业类别》中第一章第三条之规定：鉴定人按照登记的司法鉴定执业类别，从事司法鉴定业务。司法鉴定人应当在一个司法鉴定机构中执业。该机构鉴定人马怀雅在《国家司法部鉴定人和司法鉴定机构名册（2010年度I）》的执业地点黑龙江省骏博交通事故司法鉴定中心，鉴定中心许可证号为230000101，其执业的范围为交通事故人员伤亡原因及伤残程度鉴定，鉴定人马怀雅在黑龙江省骏博交通事故司法鉴定中心执业的基础上，又出现在黑龙江新讼司法鉴定中心，以法医临床、法医病理的身份对申请人进行鉴定，并作出鉴定结论。3、鉴定人马怀雅违背中华人民共和国司法部令96号文件中《司法鉴定人登记管理办法》中第三章、第十七条之规定：司法鉴定人执业证使用年限为5年，自颁发之日起计算，在鉴定中鉴定人马怀雅的执业证取得时间为2006年5月20日，在对申请人鉴定时（2012年3月14日）其执业证已经过期。第二、该鉴定书缺乏客观公正性和完整性。1、在2012年3月14日鉴定中为保证鉴定结论的真实与完整，鉴定机构要求双方提供补充材料（患者住院病历73740），并于2012年3月22日由法院调阅、复印后邮寄到鉴定机构，鉴定机构在未收到补充材料的前提下做出鉴定结论。2、鉴定依据由双方共同认定的密山市人民医院病历（153419），该病历对患者诊断为：上呼吸道感染、原发性高血压2级、尿路感染、多囊肾、慢性肾功能衰竭、肝多发性囊肿、胆囊结石。鉴定中心以病历153419主要依据，活体检查为辅助，在双方指定病历153419号中，无任何关于清开灵过敏反应的症状、体征及过敏反应治疗方案，鉴定中心做出静点清开灵导致的过敏反应可诱发和加重被鉴定人的肾功能衰竭，高伟诊所的医疗行为与刘永光的肾功能衰竭存在一定因果关系，其参与度为30%的结论没有依据。3、过敏反应和输液反应是两种不同的疾病。根据病历记载，该患者以输液反应入院，患者入院时并无过敏反应的症状、体征，也无间质性肾炎的症状、体征。在住院期间无过敏反应诊断、治疗的前提下，鉴定中心却根据清开灵药物不良反应中以过敏反应常见为由，从而做出因过敏反应导致间质性肾炎诱发和加重肾功能衰竭的推断性结论缺乏事实依据。4、在鉴定中鉴定人仅对患者进行简单查体，就做出了需要肾活检病理检查后，才能得出间质性肾炎诊断的推断性结论。5、诊断概念模糊。肾功能衰竭分急性和慢性两种。过敏反应所致的间质性肾炎为急性肾功能衰竭。既然把清开灵的过敏反应作为因果关系的关键，该患者的诊断为慢性肾功能衰竭，如鉴定所说过敏可导致间质性肾炎从而诱发或加重患者的肾功能衰竭没有科学依据。第三、鉴定程序严重违法：1、没有举行听证会，2、两名鉴定人员没有出示鉴定执业证件就进行鉴定。鉴定中心提供的鉴定人员复印件不能证实就是鉴定人。3、在2012年3月14日鉴定中心为保证鉴定结论的真实与完整，鉴定机构要求双方提供补充材料（患者既往住院病历73740号），并于2012年3月22日由法院调阅、复印后于2012年3月27日邮寄到鉴定机构，鉴定机构在未收到补充材料的前提下做出鉴定结论。根据高伟诊所的申请，经审查其所提供的证据和理由，本院同意高伟诊所重新鉴定的请求。经委托北京天平司法鉴定中心鉴定，做出北平司鉴【2012】临鉴字第0996号鉴定文书，分析认为，根据委托单位提供的案情、病历资料，结合听证会、专家会诊，分析如下：2010年2月28日17时40分被鉴定人刘永光主因咽痛、全身不适2天到高伟诊所就诊，诊断为上呼吸道感染、高热。予清开灵20ml,阿奇霉素0.5+，病毒唑0.5静点，肌注安痛定4ml、羚羊角2ml。2010年3月1日静点清开灵2ml、阿奇霉素0.5。当日14点25分，患者出现寒战。保持静脉通道，给予患者保暖、服用热水，并予肌注异丙嗪、吸氧、地塞米松、10%葡萄糖酸钙，5%葡萄糖250ml+12.5￥维生素C20ml+5%葡萄糖60ml静推等处理。家属拨打“120”，转入市医院治疗。案件因果关系分析，1、关于清开灵注射液是在安宫牛黄丸的基础上研制而成的，主要成分有胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩根、金银花等，具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍、镇静安神的作用，药理实验证明该药具有抗菌、抗病毒的作用，临床上广泛用于上呼吸道感染、病毒性肺炎、高热、脑血栓、急慢性肝炎等治疗。该药在取得良好疗效的同时，不良反应逐渐增多。2、药物过敏反应及输液反应。药物过敏反应：药物过敏反应是指有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应，它与药物的剂量无关。药物过敏轻则表现为皮疹、哮喘、发热，重则发生休克，甚至危及生命。目前清开灵注射液的过敏反应为皮肤过敏反应、过敏性药疹、全身或局部出现红丘疹，瘙痒难忍、过敏性休克、过敏性喉头水肿、过敏性哮喘、血管神经性水肿、消化道反应、神经系统反应等。罕见急性肾功能衰竭。输液反应：系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起，包括热反应。发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41-42摄氏度。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。发热反应发生的早晚，视致热源进入机体内的量、致热源的性质及患者的个体耐受性而异。3、关于多囊肾：多囊肾是一种常见的遗传性肾脏病，主要表现为双侧肾脏出现多个大小不一的囊肿，囊肿进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能，导致终末期肾功能衰竭。目前主要治疗措施是控制并发症，延缓疾病进展，影响预后因素包括基因型、性别、年龄、发病时间、高血压、血尿、蛋白尿、尿路感染、肾脏及囊肿大小、妊娠、激素等。约50%的患者在57-73岁进入终末期肾病。4、被鉴定人患多囊肾、多囊肝，有家庭史，有高血压病史，2005年10月化验提示有肾功能损伤。5、高伟诊所于2010年2月28日、3月1日为被鉴定人刘永光用清开灵、阿奇霉素等药物治疗，并无超量。3月1日出现寒战等输液反应后行相应对症治疗后由“120”转入市医院继续治疗，转院后当密山市医院体格检查、化验等未提示被鉴定人存在急性肾功能衰竭。3月8日密山市医院出院诊断为上呼吸道感染，原发性高血压2级、高危，尿路感染，多囊肾，慢性肾衰竭，肝多发囊肿，胆囊结石。6、高伟诊所在为被鉴定人刘永光诊疗过程中存在未进行相关辅助检查。如：被鉴定人就诊后在没有行血、尿常规查检等基本检查，无血压、心率、呼吸及肺部听诊等体格检查情况下予清开灵、阿奇霉素治疗，适应症的掌握上存在欠缺；患者出现寒战不适，在考虑发生输液反应前提下，使用含有抗生素的葡萄糖液来保持静脉通路，处理上存在过失。综上，根据提供的鉴定资料鉴定人认为高伟诊所在为被鉴定人刘永光进行诊疗过程中存在不规范的诊疗行为；被鉴定人既往存在肾功能损伤表现；发生输液反应后密山市医院病历中无急性肾功能衰竭的相关记录；被鉴定人患有高血压（极高危）、多囊肾、多囊肝等最终导致肾功能衰竭的病理基础等综合分析，不能认定高伟诊所在给刘永光的上呼吸道感染治疗过程中出现输液反应与刘永光慢性肾功能衰竭存在因果关系。对以上鉴定意见，高伟诊所及高伟均无异议，刘永光对此提出异议，但未就其异议提供证据证明。原审法院认为，医疗服务合同是指医疗机构与患者之间就明确相互权利义务关系的合同。在患者因医疗机构或医护人员的过错而产生损害时，对存在的违约责任、侵权责任应承担赔偿义务。反之，则不应承担赔偿责任。原告刘永光在高伟诊所诊治时发生了输液反应，虽然高伟诊所存在不规范医疗行为，但经鸡西市医学会鉴定，并无医疗过错，不构成医疗事故。根据刘永光的申请，本院依职权委托黑龙江新讼司法鉴定中心进行鉴定，其鉴定结论为刘永光在高伟诊所诊疗中产生的输液反应与刘永光的肾功能衰竭之间有因果关系，参与度30%。但高伟诊所及高伟提出异议，经本院审查，该鉴定无论是程序上和鉴定意见的论证分析上均存在较明显的瑕疵。特别是在论证分析上，称“清开灵”药物的不良反应最常见的为过敏反应，并可导致间质性肾炎。高伟诊所为刘永光静点“清开灵”导致的过敏反应可诱发和加重刘永光的肾功能衰竭。据此做出以上鉴定意见。而刘永光所有病志上并无过敏反应的诊断和治疗。故该鉴定意见因缺乏事实及科学依据，不予采信。根据高伟诊所及高伟的申请，本院依职权重新委托北京天平司法鉴定中心进行了鉴定，北京天平司法鉴定中心的鉴定分析准确细致，且论证依据充分，科学严谨，刘永光虽对此有异议，但未就其异议提供出证据证明，故对刘永光的异议不予支持，对该鉴定机关做出的“不能认定高伟诊所在为刘永光的上呼吸道感染治疗过程中出现输液反应与刘永光的慢性肾功能衰竭存在因果关系”的鉴定意见予以采信。因刘永光有责任对自己的主张提供证据，但未能提供证据予以证明其在高伟诊所诊疗产生的输液反应与慢性肾功能衰竭有因果关系，故其要求高伟诊所及高伟承担赔偿责任的请求不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告刘永光的诉讼请求。宣判后，原审原告刘永光不服向本院提出上诉，其上诉的主要理由是：1、一审判决所采信的鉴定意见错误，两次鉴定的事项存在差异。2、北天司鉴（2012）临鉴字第0996号鉴定程序违法。3、一审法院适用法律错误，被上诉人高伟诊所的医务人员并不是经卫生行政部门确认资格的合法医务人员，不适用《医疗事故处理条例》的规定处理。综上，请求二审法院撤销（2012）密民初字第24号民事判决，撤销一审法院所采纳的错误鉴定意见并承担本案的一切费用，改判支持上诉人的诉讼请求。被上诉人高伟诊所及高伟以原判正确作出答辩。二审中双方争议的焦点是：1、北京天平司法鉴定中心出具的司法鉴定意见是否合法，应否予以采信；2、被上诉人应否赔偿刘永光的医疗费等相关费用。二审期间，双方当事人均未提交证据。本院二审查明的事实与原审认定的事实一致。本院认为，关于上诉人提出的北京天平司法鉴定中心出具的鉴定意见程序违法的问题。经审查，该鉴定中心在鉴定过程中不存在鉴定程序违法的问题，对上诉人的该点上诉理由本院不予采信。关于上诉人提出的北京天平司法鉴定中心出具的鉴定意见不应予以采信的问题。上诉人对该鉴定意见虽然有异议，但其没有提供足以反驳的相反证据和理由，故可以认定其有证明力。该鉴定意见不存在明显依据不足及鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格或者鉴定程序严重违法的需要重新鉴定的情形，故对该鉴定意见本院予以采信。关于上诉人提出的被上诉人高伟诊所的医务人员不是经卫生行政部门确认资格的合法医务人员的问题。因其没有提供充分证据证明，且该问题并不影响本案的实体认定，故对上诉人的该点上诉理由本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求没有事实根据和法律依据，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第三百二十二条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元（上诉人已交纳），由上诉人顾志永、顾英伟、顾英琴负担。本判决为终审判决。审 判 长  王立丽审 判 员  刘兆宇代理审判员  朱玉丹二〇一六年六月十七日书 记 员  马琳琳附件：本案判决所依据的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提供的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第三百二十二条上诉案件的当事人死亡或者终止的，人民法院依法通知其权利义务承继者参加诉讼。需要终结诉讼的，适用民事诉讼法第一百五十一条规定。