湖北省当阳市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂0582民初781号
原告：杨靖，男，1988年10月27日出生，汉族，工人，住当阳市。
原告：李爱诗，女，1991年5月15日出生，汉族，务工，住当阳市。
二原告委托代理人：曹时明（特别授权），当阳市正阳法律服务所法律工作者。
被告：当阳市人民医院，住所地：当阳市玉阳路**号。
法定代表人：夏骏，该院院长。
委托代理人：张魁刚（特别授权），当阳恒兴法律服务所法律工作者。
委托代理人：童成国（特别授权），男，当阳市人民医院副院长。
第三人：文巧巧，女，1987年8月15日出生，汉族，医生，住当阳市。
原告杨靖、李爱诗诉被告当阳市人民医院、第三人文巧巧医疗服务合同纠纷一案，本院于2014年3月26日立案后，于2015年11月9日作出（2014）鄂当阳民初字第00435号民事判决，原告杨靖、李爱诗与被告当阳市人民医院均不服判决，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院，湖北省宜昌市中级人民法院于2016年4月25日作出（2016）鄂05民终503号民事裁定，撤销本院（2014）鄂当阳民初字第00435号民事判决，发回本院重审。本院于2016年5月16日立案后，另行组成由审判员陈丰华担任审判长，审判员王心田、周波参加的合议庭。于2016年7月11日公开开庭进行了审理，原告杨靖、李爱诗及其委托代理人曹时明，被告当阳市人民医院的委托代理人张魁刚、童成国到庭参加诉讼，第三人文巧巧经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案因案情复杂，经本院院长批准延长审理二个月。本案现已审理终结。
原告杨靖、李爱诗向本院提出诉讼请求：以医疗损害责任纠纷为由××求判令被告当阳市人民医院赔偿原告杨靖、李爱诗的经济损失人民币563480元[死亡赔偿金458120元（22906元/年×20年），丧葬费19360元，精神损害抚慰金50000元，交通费20000元，误工费6000元（100元/天×2人×30天），食宿费10000元]。诉讼中，变更诉讼请求为1、依法判令被告当阳市人民医院及第三人文巧巧违反医疗服务合同的法律规定，致原告的儿子死亡，赔偿原告杨靖、李爱诗的经济损失人民币27051元×20年=541020元，丧葬费47320÷2=23660元，误工费600元，交通费200元，共计565480元。2、判令被告向原告赔偿违约金565480×25%=141370元；3、判令被告采取欺诈手段、冒充注册执业医师向原告赔偿给付精神损害抚慰金50000元，以上合计人民币756850元。4、由被告承担本案有关的全部的诉讼费用。事实理由：2014年3月13日4时，二原告因其5个月大的儿子杨哲瀚出现腹泻症状，将杨哲瀚送往当阳市人民医院就诊，文巧巧为值班医生，文巧巧在了解病情后诊断为腹泻并轻度脱水，开了蒲地兰和蒙脱石两种口服药，××求回家服用。二原告将杨哲瀚带回家按医嘱服药，杨哲瀚服药后便开始出现额头冒冷汗、抽搐、手发凉等症状，二原告立刻将杨哲瀚送往当阳市人民医院抢救，杨哲瀚经抢救无效死亡。二原告将杨哲瀚送往当阳市人民医院就医，双方已形成医疗服务合同关系。文巧巧系被告当阳市人民医院医师（但其无儿科医师资格证、无注册医师执业证）。杨哲瀚系5个月大的婴儿，又是凌晨急诊，被告更应尽到药物过敏医学监护、询问、告知、密切观察、记录的职责和义务，但文巧巧明知蒙脱石对过敏者禁用，未询问患者过敏史，也未留患者住院密切观察，而是××患者回家服用，文巧巧对杨哲瀚病情诊断失误，未对症治疗，完全是主观上的疏忽大意和客观上的不作为造成杨哲瀚的死亡。且文巧巧不具备副高以上职称，不具备处理杨哲瀚急诊、治疗的条件，当阳市人民医院未查明原因，未做相应的检查，如大便检查、X胸片，没有告知蒙脱石药物的治疗风险，未询问患者是否有过敏史及家族过敏史，未尽到留院观察职责和抢救义务。
被告当阳市人民医院辩称，原告是第三次变更诉讼请求，这是重审案件，不能变更诉讼请求。原告不应按2016年的标准计算第一项请求的损失，原告已经明确本案是按照医疗服务合同起诉，但是原告的诉讼请求中死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金独属于侵权损害的范围，而且原告还在事实与理由的叙述中大量引用侵权损害责任相关规定，反而是依据《合同法》较少，这与原告的诉讼请求不一致，也不符合法律规定。坚持原一审、二审的全部答辩意见及二审答辩人的上诉意见。被告医师文巧巧持内科医师执业证在儿科上班，医疗行为符合法律规定，无过错，××所致，与被告的医疗行为无因果关系，请法院依法驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2014年3月13日4时30分，杨哲瀚（2013年10月9日出生）因腹泻、呕吐1天被送往当阳市人民医院门诊就诊，儿科值班医生文巧巧对杨哲瀚进行体检，杨哲瀚T38.7℃，××并轻度脱水，治疗意见：蒲地兰，口服，5毫升/一次，一日三次；妈咪爱（自备）；蒙脱石，口服，8毫升/一次，一日三次；完善大便常规检查，不适随诊。杨哲瀚回家后口服蒙脱石、蒲地兰治疗并进奶1次,未出现呕吐。2014年3月13日7时31分，杨哲瀚因反应欠佳、面色灰白、口唇及四肢末端发绀、呼之不应再次被送往当阳市人民医院抢救，入院时杨哲瀚呈抽搐持续状态，××、××”收入院，入院诊断：××；××？中枢性呼吸衰竭；心力衰竭。抢救查体示T38.6℃，杨哲瀚于2014年3月13日8时呼吸、心跳停止，死亡诊断:××；××？中枢性呼吸衰竭；心力衰竭。2014年4月30日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定[2014]法医病理F-0107号法医学鉴定意见书：“四、分析说明：1、××理学检查结果，其喉头无水肿，全身各脏器粘膜、浆膜未检出嗜酸性粒细胞浸润，结合实验室检查其血清总免疫球蛋白正常及死亡经过综合分析，认为可排除其因药物过敏性休克所致的死亡。2、××理学检查结果，其心内膜检见纤维组织增生症，左心室及乳头肌纤维组织增生，左、右心室心肌纤维灶性断裂，心肌间质内小血管扩张、淤血，肺淤血，弥漫性水肿及多发性片状出血，余脏器除表现为淤血、××理形态学改变外，××理形态学改变，结合送检病历资料、死亡经过及心肌酶谱检查结果综合分析，认为杨哲瀚符合因心内膜纤维组织增生症致急性心功能衰竭而死亡。五、鉴定意见：××理学检查结果，结合送检病历资料、实验室检查及死亡经过综合分析，认为杨哲瀚符合因心内膜纤维组织增生症急性心功能衰竭而死亡。”杨哲瀚于2014年3月13日住院时，护理评估单记录：无药物过敏史；无食物过敏史。××筛查中，××。蒙脱石对过敏者禁用。文巧巧于2012年12月18日取得医师资格证书。2013年6月26日，文巧巧向当阳市卫生局申请执业医师注册，2013年6月27日，当阳市卫生局对文巧巧予以执业医师注册，注册信息表载明：姓名:文巧巧；执业机构名称：当阳市人民医院；执业级别：执业医师；执业类别：临床；执业科目：内科专业；审批机构：当阳市卫生局。2013年7月1日，文巧巧调入当阳市人民医院工作。杨靖、李爱诗不服当阳市卫生局于2013年6月27日对文巧巧予以执业医师注册，于2015年1月12日向本院提起行政附带民事赔偿诉讼，本院作出（2015）鄂当阳行初字第00007号行政判决，维持当阳市卫生和计划生育局（原当阳市卫生局）于2013年6月27日对文巧巧予以执业医师注册的行政行为。2014年5月23日，本院依职权委托北京法源司法科学证据鉴定中心对当阳市人民医院对杨哲瀚的诊疗行为是否有过错，杨哲瀚的死亡与当阳市人民医院的诊疗行为是否有因果关系，杨哲瀚是否属于过敏体质、服用蒙脱石药物与死亡之间是否有因果关系进行鉴定；2014年11月28日，因杨靖、李爱诗陈述提出对医师资质、是否为非法执业、是否涉及刑事问题的争议，超出了鉴定中心鉴定评价范畴，北京法源司法科学证据鉴定中心对本案鉴定不予受理，并出具案件不予受理说明函；2014年12月15日，本院司法鉴定科出具对外委托终结函。2014年12月22日，原告杨靖、李爱诗申请医疗事故鉴定：1、被告当阳市人民医院的诊疗行为是否违反了卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成了严重后果；2、被告当阳市人民医院是××患者的抢救和诊治，造成了严重后果；3、被告当阳市人民医院的诊疗行为是否造成医疗事故；4、文巧巧系助理医师，没有处方权，杨哲瀚急诊时文巧巧拒绝收治住院，只开了非处方药，造成杨哲瀚死亡，被告当阳市人民医院非法行医应负本次事故的全部责任。2015年4月9日，因原告杨靖、李爱诗以文巧巧不具备执业医师证书，不得从事医疗执业事务，应推定被告当阳市人民医院有过错，撤回鉴定申请，本院司法鉴定科出具对外委托终结函。本院在本次审理过程中原告仍坚持不进行鉴定。
同时查明：杨靖、李爱诗系夫妻关系，杨哲瀚系杨靖、李爱诗之子。杨哲瀚在事发前正在办理城镇户口登记。杨靖、李爱诗系农业户口，于2012年6月居住于当阳市玉阳办事处子龙路特57号1栋3单元702室至今，属当阳市玉阳办事处太子桥社区管辖。2010年至今，杨靖在当阳市飞达机车销售有限公司工作。本案原审于2015年5月27日最后一次开庭审理。
本院认为，原告在本次审理时将案由由医疗损害责任纠纷变更为医疗服务合同纠纷，经本院多次释名，原告仍以医疗服务合同纠纷为由进行诉讼，故本院按医疗服务合同纠纷进行审理。原告在被告处就诊，双方构成医疗合同关系，医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，若未尽到相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当赔偿相应的损失。本案中，杨哲瀚因心内膜纤维组织增生症致急性心功能衰竭而死亡，排除其因药物过敏性休克所致的死亡，虽没有直接的鉴定意见证明被告当阳市人民医院的诊疗行为具有过错，被告当阳市人民医院的诊疗行为与杨哲瀚的死亡具有因果关系，但从本院查明的事实来看，在杨哲瀚第一次就诊时，其病情已经很严重，但被告当阳市人民医院并未进行充分的询问、观察及检查，也未收治其住院治疗，只是开具两种非处方药；杨哲瀚第二次就诊时，即经抢救无效死亡，被告当阳市人民医院在诊疗活动中并未完全尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，其应赔偿相应的损失，即全部损失的30%。被告当阳市人民医院抗辩杨哲瀚的病情限于当时的医疗水平难以诊疗，但其未提交反驳证据，其抗辩理由不予采纳。原告杨靖、李爱诗诉称被告当阳市人民医院的医生文巧巧不具备医师执业资格与事实不符，文巧巧已于2013年6月27日办理了医师执业注册，本院已生效的（2015）鄂当阳行初字第00007号行政判决书已确认该事实，由于湖北省卫生计生委当时正对医师执业证书进行改版，新版医师执业证书未下发，原告杨靖、李爱诗因此认为文巧巧属非法行医，对此本院不予支持。关于文巧巧是否属于超范围执业，卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》【卫医发（2001为169号）】第五条规定，医师注册后有下列情况之一的，不属于超范围执业：（二）临床医师依据《住院医师规范化培训规定》进行临床转科的。卫生部《临床住院医师规范化培训试行办法》(卫教发[1993]第1号)规定，县级和县级以上非培训基地医院，主××是对住院医师进行医德、医风和严格的临床工作基本训练，可参照培训基地第一阶段的培训办法，即轮回参加本学科各主××科室和相关科室的临床医疗工作，进行严格的临床工作基本训练。据此，文巧巧不属于超范围执业。原告在本次重新审理时变更赔偿标准及诉讼请求，根据法律规定，居民人均可支配收入、职工平均工资等项目，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，故本案死亡赔偿金、丧葬费的赔偿标准应按原一审的损害赔偿标准计算。原告杨靖、李爱诗虽为农村户口，但在城镇工作、居住，其经常居住地和主××收入来源均为城市，杨哲瀚的死亡赔偿金应按城镇居民标准计算，原告杨靖、李爱诗变更之前请求的死亡赔偿金、丧葬费符合法律规定，予以支持。对原告××求变更关于死亡赔偿金、丧葬费请求本院不予支持。原告杨靖、李爱诗变更后请求的误工费为600元、交通费200元符合法律规定，本院予以支持。原告明确表示按医疗服务合同起诉，故本院对原告××求被告赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求不予支持。原告关于违约金的请求，其未提供相关证据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：
一、原告杨靖、李爱诗的经济损失人民币478280元[死亡赔偿金458120元（22906元/年×20年），丧葬费19360元，误工费600元（2人×3天×100元/天），交通费200元]，由被告当阳市人民医院赔偿143484元。
二、驳回原告杨靖、李爱诗的其他诉讼请求。
上列应给付款项限于本判决生效之日起十日内付清（给付办法：由当阳市人民医院汇至法院专户，收款单位：当阳市人民法院；开户行：农行当阳市坝陵分理处；账号：17×××59）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3117元（原告杨靖、李爱诗已预交），由原告杨靖、李爱诗共同负担2268元，由被告当阳市人民医院负担849元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。
审判长 陈丰华
审判员 周 波
审判员 王心田
二〇一六年十二月二十九日
书记员 宋敏敏