北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第08846号
原告张xx1，男，1949年3月16日出生。
委托代理人田峰，北京市大嘉律师事务所律师。
委托代理人任丽丽，北京市大嘉（德州）律师事务所律师。
原告张xx2，男，1977年12月26日出生。
委托代理人田峰，北京市大嘉律师事务所律师。
委托代理人任丽丽，北京市大嘉（德州）律师事务所律师。
原告张x，男，1979年8月12日出生。
委托代理人田峰，北京市大嘉律师事务所律师。
委托代理人任丽丽，北京市大嘉（德州）律师事务所律师。
被告中国医学科学院肿瘤医院，住所地北京市朝阳区潘家园南里**号。
法定代表人赫捷，院长。
委托代理人刘巍，北京陈志华律师事务所律师。
原告张xx1、张xx2、张x（以下分别简称姓名，合称三原告）与被告中国医学科学院肿瘤医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员王阳独任审判，公开开庭进行了审理。张xx1及三原告共同委托代理人田峰、任丽丽，以及被告委托代理人刘巍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
三原告诉称：张xx1系患者张xx3之夫，张xx2、张x系张xx1、张xx3之子。张xx3患有乳腺癌，于2013年5月6日到被告处进行检查，结果显示血象与肝功均正常。患者于2013年5月13日又到被告处进行肝核磁检查，发现癌细胞肝转移。被告随机给患者开具剧毒的日本进口的依托泊苷口服化疗药。但患者服用该药品后，造成肝功能损伤、转氨酶升高。患者在口服保肝药无效的情况下，被告没有采取任何积极的补救措施，而是任其发展。患者随后出现细胞中毒坏死、代谢失常，转氨酶和总胆红素持续升高，且使患者患上肺炎、低蛋白血症和胆汁淤积。而上述病情均是依托泊苷剧毒化疗药所列举的不良反应。由于被告的过错，导致患者在遭受了长期的痛苦折磨后，于2013年10月23日去世。现三原告诉至法院，要求被告赔偿三原告医疗费8831.59元、护理费3800元、住院伙食补助费1900元、营养费5000元、交通费1000元、住宿费570元、死亡赔偿金10000元、丧葬费10000元、精神损害抚慰金150000元。
被告辩称：患者张xx3(女，60岁)于2010年3月24日因右乳癌在我院行“右乳癌改良根治术”，术后病理示：右乳侵润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小2*1.5*1.5cm，伴高级别导管原位癌成份，乳头下方导管见导管原位癌累及，可见脉管瘤栓，淋巴结转移(8/29)，ER（-），PR（-），cerbB2+++，术后恢复可。自2010年5月17日开始，患者先后多次在我院住院治疗。给予环磷酰胺+表柔比星方案化疗4周期后，并行右胸壁+右锁骨上局部放疗。后又给予紫杉醇方案化疗4周期，无后续治疗。2011年2月，患者出现腰酸，未予重视，2011年4月加重，就诊我院。核磁及CT诊断为胸腰椎骨转移、肝转移。2011年6月至2011年9月行多西他赛+卡培他滨/21天1周期*6周期，并给予曲妥珠单抗靶向治疗3次，治疗后患者腰痛明显好转，复查CT及MR评价PR，后续卡培他滨维持治疗。2013年5月14日患者腹部核磁提示肝转移瘤进展，核磁示：肝脏右后叶被膜下高信号结节，较前增大，现约2.Ocm，T2W1呈中高信号，DW1呈高信号，肝内余处可见数个新发结节，大者约0.4cm。5月20日我院予患者依托泊苷口服化疗2周期，6月21日停药。7月15日患者核磁检查提示肝脏数个异常信号结节，部分较前增大。为继续治疗，患者于7月22日入我院治疗。入院诊断：P右乳侵润性导管癌T1N2M0ⅢA期→Ⅳ期，右乳癌改良根治术后，化疗后放疗后，骨转移，肝转移，化疗后进展。患者转移性乳腺癌诊断明确，转移性乳腺癌为不可治愈性疾病，治疗的目的是延长生存期，缓解症状，改善生活质量，治疗以全身化疗为主。7月23日患者肝功能检查转氨酶轻度上升，不影响治疗，患者各项检查无化疗禁忌。但患者因经济因素无法使用曲妥珠单抗，要求参加临床试验，于7月24日出院。8月16日，患者查肝功能异常，转氨酶升高，我院给予双环醇片口服保肝治疗。8月30日增加多烯磷脂酰胆碱胶囊口服继续保肝治疗。9月16日，患者转氨酶升高保肝治疗无好转，考虑为肿瘤进展所致，目前无治疗指征。建议转佑安医院，排除其他原因引起的转氨酶升高。
我院在为患者张xx3的诊疗过程中，诊疗行为符合规范，不存在医疗过错；患者的损害后果系其自身疾病的发展转归在患者入院后，我院根据其患者主诉、病史，结合临床查体，做出了正确的诊断，并采取了得当的手术及综合治疗。我院在严密实施相关检查的基础上为患者进行了多次住院治疗与门诊综合治疗。我院为患者使用依托泊苷治疗乳腺癌符合诊疗指南及规范。在患者出现转氨酶升高后，我院积极给予保肝治疗。在患者保肝治疗无效后，我院建议转往专科医院治疗。我院在为患者的诊疗过程中，诊断正确，治疗及时、得当，诊疗行为符合规范。在患者治疗后期，病情急剧进展，其CT检查提示病变进展恶化，肝内多发转移瘤不断增大、增多，最终导致肝损害。患者在疾病后期特别是出现肝转移恶化后，出现肝功异常，应考虑肝转移损害的原因，而非药物导致。患者出现肝脏损害的后果系其自身疾病的发展转归，与我院的医疗行为没有因果关系。另外，原告方主张患者肝功能异常系药物性肝损害无事实依据，专科医院佑安医院在为患者诊治中，其诊断为“转移性肝癌、淋巴结转移、多发骨转移”，可以看出，患者最终肝损害的结果是自身疾病的恶化，而非药物性肝损害。因此，我院医疗行为符合规范，不存在对患者任何滥用药物或违背临床医疗规范之处。
经审理查明：张xx3因乳腺癌自2010年起于被告处治疗，后出现肿瘤肝转移、骨转移等，2013年病情加重，后出现肝功能损害，入首都医科大学附属北京佑安医院治疗，最终死亡。
根据张xx3在被告处住院及门诊病历记载：2010-3-22入院记录：主诉：发现右乳肿块三月余。2010-3-23病理报告（穿刺-
右乳）：发现癌细胞。2010-3-24手术记录：手术名称：右乳癌改良根治术。2010-3-25病历报告：（1）（右乳癌根治标本），乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级，伴高级别导管原位癌成分，乳头下方导管见导管原位癌累及，可见脉管瘤栓。肿瘤未累及乳头、皮肤及筋膜。周围乳腺呈萎缩性改变。淋巴结转移癌（8/29），腋窝淋巴结，8/29。（2）（胸肌间淋巴结）0，未见淋巴结结构。免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67-Li20%，p53（1+），TOP2A（2+）。2010-3-30出院记录：出院诊断：1、右乳癌；2、高血压3级。2010-7-26诊断证明书：1、P右乳浸润性导管癌（T1N2M0A期），右乳癌改良根治术后，4周期化疗后；2、药物性肝损伤。3、高血压病。2010-8-10门诊病历：现病史：现已AC化疗3周期，化疗中因患者肝功能异常难以继续化疗，建议先行放疗。今为求进一步放疗，就诊我科。2010-10-14入院记录：现病史：患者术后恢复可，制定AC*4→T*4行术后辅助化疗。化疗4周期后入我院放疗科门诊行术后放疗（2010-8-10至2010-9-12），右胸壁及右锁上50Gy/25次，今为序贯化疗而入院。2010-10-14病程记录：拟诊讨论：拟继续PTX方案化疗。2011-4-28MR诊断报告单：1、肝内多发转移瘤。2、扫描范围胸椎、腰椎多发骨转移。3、脂肪肝。2011-5-26入院记录：现病史：2011.4腰酸加重，我院就诊，胸部核磁考虑胸腰椎骨转移，但患者未治疗。近1周患者腰酸加重，为进一步系统治疗收入我病区。2011-5-26病程记录：入院诊断：P右乳浸润性导管癌术后（T1N3M0），化放疗后，肝转移、骨转移。2011-6-1MR诊断报告单：肝脏多发转移瘤，较前增大，现大者约3.9*3.lcm，边界模糊、似为多结节融合状，T1WI呈低信号，T2WI/FS呈高信号，DWI弥散受限，增强扫描不均匀强化或环形强化，考虑病变进展。2011-9-14入院记录：2011.6.1-8.30给予多西他赛+卡培他滨方案化疗5周期，并给予曲妥珠单抗靶向治疗3次，后患者腰痛明显好转，复查CT及MR评价PR。辅助检查资料：2011.8.23我院腹部MR：1、肝内多发转移瘤，边缘模糊不清，较前进一步略缩小，现大者2.4*1.5cm。2、余肝内未见明确新病灶。脂肪肝，同前相仿。3、扫描范围胸椎、腰椎、肋骨多发骨转移同前相仿。2011-9-20出院记录：出院诊断：P右乳浸润性导管癌术后（T1M3M0），化放疗后，肝转移、骨转移，化疗6周期后。出院医嘱：院外继续口服卡培他滨至十四天。2013-5-20门诊病历：病史主诉：右乳癌术后放化疗后，多发骨转移，肝转移，希罗达单药化疗中。取药，家属诉双足皮肤水泡。复查CT：肝转移较前增大。处置及建议：拉司太特软胶囊（依托泊苷软胶囊）口服2盒。盐酸昂丹司琼片（西南）口服15片。2013-7-22入院记录：现病史：2013年5月腹部核磁提示肝转移瘤进展，予依托泊苷口服化疗，2013年7月肝脏核磁提示病灶较前增大。辅助检查：2013.7.12肝脏核磁：肝脏数个异常信号结节，部分较前增大，部分同前相仿，转移瘤可能大。2013.7.10颈胸CT：左颈深、左侧腮腺区、双侧锁骨上、左侧腋窝、纵膈、扫描范围内腹腔多发淋巴结，较前饱满、增大，现大者短径约1.5cm，高度怀疑为转移。诊断：1、P右乳浸润性导管癌T1N2M0ⅢA期→IV期，右乳癌改良根治术，化疗后，放疗后，骨转移，肝转移，化疗后进展。2、高血压病。2013-7-23检验报告单：ALT72U/L↑，AST68U/L↑，GGT362U/L↑，ALP194U/L↑，LDH317.00↑。2013-7-24出院记录：诊疗经过：患者入院后完善检查，患者各项检查无化疗禁忌。患者HER2+++，因经济因素无法使用曲妥珠单抗，要求参加临床试验，予出院。2013-8-30门诊病历：病史主诉：复查生化ALT54，AST153。8.14CT：肝脏病灶显示不清。多发骨转移。已停止拉斯太特诊疗近1月。因CT平扫显示肝脏不清，不能排除肝转移进展所致。处置及建议：保肝治疗。建议增强CT。但患者及家属要求推迟增强CT。易善复胶囊（多烯磷脂酰胆碱胶囊）口服7盒。百赛诺片（双环醇片）口服10盒。2013-9-13门诊病历：复查ATL80，AST235。肿标：CA15357.65较前上升。考虑可能由于肝转移发展所致，建议患者增强CT或MRI。查体：肝区饱满。2013-9-16门诊病历：目前转氨酶升高1月，保肝治疗无好转。患者诉肝区疼痛，纳差。考虑1、转氨酶可能为肿瘤进展所致，目前无治疗指征。建议复查CT或MRI；2、建议转佑安医院，排除其他原因引起的转氨酶升高。
根据北京中医药大学东方医院住院病历记载：2013-6-24入院记录：主诉：全身散在皮疹伴疼痛4天。既往史：现口服依托泊苷200mgqd（口服10天，停药11天为一疗程，目前停药第2天）。专科检查：右下肢及右侧臀部簇集性红斑、水疱、丘疱疹，部分水疱已破溃，呈单侧带状分布，双侧腰腹部、头面部及左手指散在丘疹、水疱，周围绕以红晕，部分水疱破溃、结痂，局部皮肤敏感，无明显触痛。初步诊断：带状疱疹，周围神经病变，高血压3级，极高危组，乳腺原位癌（右），乳腺癌根治术后，肝转移，肾转移，骨转移。2013-6-25检验报告：ALT17.0U/L，AST22.0U/L，GGT72.0U/L↑，TBIL13.6umol/L，DBIL3.40umol/L，IBIL10.2umol/L。2013-7-2出院记录：诊疗经过：经治疗，患者全身水疱破溃，结痂，无明显痛痒感，经上级医师批准出院。
跟据北京佑安医院住院病历记载：2013-9-16入院记录：主诉：乳腺癌术后3年半，肝转移癌2年半，尿黄2周、腹胀、纳差1周。现病史：4月前复查发现肝转移瘤进展，并出现肝功能异常，口服保肝药物治疗，复查肝功能无好转，2周前患者发现尿黄如浓茶色，1周前出现食欲不振、腹胀，今为进一步治疗入院。初步诊断：乳腺癌，转移性肝癌，淋巴结转移，多发骨转移，乳腺癌改良根治术后，乳腺癌放疗术后，乳腺癌化疗术后。确定诊断：乳腺癌，转移性肝癌，淋巴结转移，多发骨转移，乳腺癌改良根治术后，乳腺癌放疗术后，乳腺癌化疗术后。2013-10-8出院记录：诊疗经过：入院后完善检查，积极护肝、退黄治疗，并抗肿瘤治疗。患者发热，检查提示感染存在，复查胸片。胸片示两肺感染可能，出现间断咳嗽、咳白色粘痰，给予抗感染治疗，继续护肝、退黄治疗，并抗肿瘤治疗。尿黄加重，巩膜黄染明显，考虑不排除肝脏肿瘤压迫肝内胆管所致，治疗效果不佳。白蛋白较低，低蛋白血症容易出现腹水，给予人血白蛋白注射液支持治疗。出院诊断：乳腺癌，转移性肝癌，淋巴结转移，多发骨转移，乳腺癌改良根治术后，乳腺癌放疗术后，乳腺癌化疗术后，腹水，低蛋白血症，胆汁淤积性肝病，双肺炎。2013-10-8主任医师查房记录：近期出现肿瘤增大伴肝功能异常，出现尿黄、食欲不振、腹胀等不适，考虑肝损害严重，与肝转移癌有关，已无法手术、放化疗等，恶性肿瘤无法控制、肿瘤进展，有肝功能衰竭趋势。2013-10-23死亡记录：临床死亡诊断：双肺炎（细菌+真菌），Ⅱ型呼吸衰竭，肝转移癌，腹水，低蛋白血症，肝性脑病，乳腺癌，乳腺癌改良根治术后，乳腺癌放疗术后，乳腺癌化疗术后，肝转移，淋巴结转移，多发骨转移，反流性食管炎。治疗经过：入院后继续保肝、退黄、抗肿瘤等治疗，患者间断后背疼痛，给予经考酮对症止痛治疗，患者肺部感染，应用美罗培南抗感染治疗。后患者间断头晕，查血氨明显升高，考虑肝性脑病可能，加用门冬氨酸鸟氨酸脱氨治疗。2013-10-11患者复查胸片仍可见炎症，血常规示白细胞总数增高，考虑感染未得到控制，加用莫西沙星联合美罗培南抗感染治疗，加用氟康唑抗真菌治疗。2013-10-14患者出现发热，查体双肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音，改为泰能联合万古霉素抗感染治疗，患者仍间断发热，听诊两肺可闻及明显湿罗音，2013-10-21患者应用泰能联合稳可信控制细菌感染一周，复查血常规示白细胞总数升高，但中性粒细胞绝对值比例不高，复查胸片较前无明显变化，G试验阳性，考虑患者肺部感染明确，真菌感染可能性大，停泰能、稳可信，降级为拉氧头袍，停大扶康，改为卡泊芬净控制真菌感染，和家属交代病情，因该药偏贵，家属表示暂不考虑，故继续用大扶康控制真菌感染。从入院至2013-10-21虽积极给予保肝退黄治疗，患者肝功能持续逐渐恶化，且患者逐渐出现神志不清，呼之能应，不能回答问题，2013-10-23化验提示患者出现严重代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，严重Ⅱ型呼吸衰竭，给予碳酸氢钠纠酸、尼可刹米兴奋呼吸中枢治疗，至2013-10-23晚患者处于昏迷状态，呼之不应，持续面罩吸氧，心电监护示：血压、呼吸、心律和血氧饱和度逐渐下降。向患者家属交代病情及预后，家属表示理解，并表示拒绝继续输液、抽血以及药物抢救治疗，于2013-10-2321：49呼吸、心跳停止，心电图呈直线，宣布临床死亡。2013-10-24死亡病历讨论：患者老年女性，明确诊断为乳腺癌，先后行改良根治术及放化疗治疗，仍逐渐出现肝、骨等多部位转移，导致肝功能逐渐恶化，出现腹水、低蛋白血症、肝性脑病等严重并发症，因免疫力低下且长期卧床，出现肺炎，且感染不易控制，最终出现呼吸衰竭导致死亡。患者死亡原因考虑为肺部感染导致的呼吸衰竭和乳腺癌肝转移导致的肝性脑病，根本原因为乳腺癌。
审理中，三原告申请就被告对张xx3的医疗行为是否存在过错，如有过错，与张xx3的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，以及张xx3的护理期限及护理人数进行鉴定。经本院随机确定，由北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作为本案鉴定机构。2015年10月20日，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作出北京市红十字会急诊抢救中心司鉴中心【2015】临鉴字第513号《法医学鉴定意见书》，鉴定机构认为：晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。治疗的主要目标是缓解症状、提高生存质量和延长患者生存期。口服依托泊苷是对复发和转移乳腺癌有效的单药化疗方案。2013年5月患者腹部核磁提示肝转移瘤进展，患者处于乳腺癌晚期(IV期)，根据当时情况改用口服依托泊苷化疗方案符合诊疗常规。进展的肝转移癌本身可影响肝功能。2013年6月24日患者出现带状疱疹，表明当时自身免疫力低下，根本原因为乳腺癌进展造成。当时患者经历长期化疗等治疗，有助于控制癌症进展，但同时会降低机体免疫力。同时，患者出现持续肝功能异常，口服保肝药治疗无好转，院方建议其转北京佑安医院进一步治疗合理。药物性肝损伤中只有少部分是由有剂量依赖的毒性药物引起，而绝大多数是特应性反应，机制不明确，难以预测，可能与环境和遗传易感因素有关。化疗药物引起药物性肝损伤多为剂量依赖肝毒性所致。即使未使用依托泊苷改为其他化疗药物，也未必会减少治疗的肝毒性。被鉴定人2013年5月服药至7月(共2盒)，期间于6月25日在北京中医药大学东方医院查肝功能基本正常，7月22日再次被告入院后才证实存在肝功能轻度异常(当时已停药)，经保肝治疗仍有加重趋势，与肝脏转移肿瘤进行性加重发展过程较为一致。目前现有所资料反映的患者的病理生理过程，更加符合其自身肝脏肿瘤发展而引发的病情逐渐加重以致死亡的病情进展经过及转归，而不支持药物性肝损害致肝功能严重损害导致死亡的结论。首都医科大学附属北京佑安医院病历中也未考虑患者存在药物性肝损害。患者虽未能入组临床试验，但不影响其继续治疗。双环醇片具有一定保肝作用，现无证据证明使用该药加重病情。关于后期患者因经济因素无法使用曲妥珠单抗的病历记载是否真实，不属于法医鉴定范畴，本次鉴定无法予以评价。对于依托泊苷化疗药使用，宜签订书面知情同意书，告知治疗风险及替代治疗方案，院方病历中无告知记录，医疗行为存在不当，也是后期引起本次争议的重要原因。患者2013年5月时肝转移癌已有加重表现，预期生存时间较短。因死亡后未对其进行尸体解剖明确死因，也未做肝脏病历判断是否存在药物性肝损害改变，仅根据现有材料分析，死亡原因为转移性肝癌至肝功能损害逐渐加重，并引发肝性脑病等严重并发症，同时由于免疫力低下、长期卧床导致肺部感染，进而引发呼吸衰竭，终至死亡，死亡根本原因为乳腺癌，首都医科大学附属北京佑安医院对其死亡原因分析结论与其实际病情发展经过较为一致。综上分析，鉴定机构认为被告为患者张xx3使用依托泊苷化疗药告知存在不足，医疗行为存在过错，过错程度为轻微，患者张xx3死亡根本原因为乳腺癌，是疾病发展的最终结局，被告过错与患者张xx3死亡之间不存在因果关系。
三原告认可《法医学鉴定意见书》的真实性，但不认可鉴定结论。被告认可《法医学鉴定意见书》的真实性及鉴定结论。三原告坚持主张患者的死亡与被告的医疗行为之间存在直接因果关系，但经询，三原告对于本案鉴定无鉴定人出庭接受质询、补充鉴定或重新鉴定等其他申请。为此，三原告支付鉴定费10650元。
就医疗费，三原告提交门诊收费收据7张、住院收费收据4张及住院费用明细清单3份，金额共计8568.41元。被告票据原件的真实性认可，关联性不认可。患者在医院发生的费用均是治疗其自身疾病的，与被告诊疗行为无关。被告对患者死亡的后果没有过错，也没有因果关系，不同意赔偿。
就护理费、交通费、住宿费、营养费，三原告均未举证。
以上事实，有双方当事人陈述、病历材料、《法医学鉴定意见书》以及各项费用发票等在案佐证。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。作为原告的患方通常应对损害后果、医疗过错、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。本案中，从三原告申请的医疗过错司法鉴定结论看，被告对患者张xx3的医疗行为存在过错，过错程度为轻微，但该过错与张xx3最终死亡的损害后果之间不存在因果关系。可见，虽然被告的医疗行为在一定程度上存在不妥之处，但不构成患者张xx3死亡损害后果的原因力。故三原告以被告的医疗行为侵害患者张xx3的合法权益为由，要求被告赔偿三原告各项损失费用，无事实依据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
驳回原告张xx1、张xx2、张x的诉讼请求。
鉴定费10650元，由原告张xx1、张xx2、张x负担（已交纳）。
案件受理费2061元，由原告张xx1、张xx2、张x负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
代理审判员 王 阳
二〇一五年十一月二十六日
书 记 员 赵晓琳