广西壮族自治区玉林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂09民终707号
上诉人（一审被告）：玉林市玉州区玉城街道社区卫生服务中心（玉林市五官科医院），住所地：玉林市玉州区内环南路***号。
法定代表人：吴长持，该中心主任（院长）。
委托代理人：韦树春，玉林市五官科医院副院长。
委托代理人：胡志鑫，广西坤润律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：曾福昆，男，1963年4月20日出生，汉族，住玉林市玉州区。
被上诉人（一审原告）：曾第展，男，1987年10月5日出生，汉族，住玉林市玉州区。
被上诉人（一审原告）：曾第林，男，1989年2月15日出生，汉族，住玉林市玉州区。
被上诉人（一审原告）：曾伟晋，男，1990年6月19日出生，汉族，住玉林市玉州区。
被上诉人（一审原告）：钟和盛，男，1931年4月8日出生，汉族，住玉林市玉州区。
被上诉人（一审原告）：梁井芬，女，1940年9月4日出生，汉族，住玉林市玉州区。
六被上诉人的共同委托代理人：陈武能，玉林市玉州区南江街道法律服务所法律工作者。
上诉人玉林市玉州区玉城街道社区卫生服务中心（玉林市五官科医院）（以下简称玉林五官科医院）因与被上诉人曾福昆、曾第展、曾第林、曾伟晋、钟和盛、梁井芬医疗损害责任纠纷一案，不服玉林市玉州区人民法院（2015）玉区法民初字第1344号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月4日受理后，依法组成合议庭，于2016年6月12日公开开庭审理了本案。上诉人玉林五官科医院的委托代理人韦树春，被上诉人曾福昆、曾第展、曾第林、曾伟晋及六被上诉人的共同委托代理人陈武能到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：患者钟盛清因“左侧鼻腔反复流清水样涕1年余”于2014年6月29日9时30分入住玉林五官科医院耳鼻喉科。入院诊断：1、脑脊液鼻漏；2、慢性鼻窦炎。医方于2014年7月5日16时予患者行脑脊液鼻漏修补术，术中诊断：1、脑脊液鼻漏；2、慢性鼻窦炎。手术于17时20分结束。根据麻醉记录，患者术中（16时35分）突然出现室性心动过速，心率最高达170次/分，血压220/125mmHg，血氧饱和度100%。经应用硝酸甘油、利多卡因80mg，10分钟后心率波动于98-105次/分、血压波动于120-128/78-86mmHg之间。18时30分患者有自主呼吸，手术后患者一直未清醒，在手术室观察，经麻醉师用药后患者未见清醒，19时30分气管有泡沫血性痰，经用速尿20mg、地塞米松20mg，20时血性痰逐渐减少，但患者仍未清醒。同时请上级医院会诊并于2014年7月5日21时20分转玉林市第一人民医院。转院诊断：1、脑脊液鼻漏；2、慢性鼻窦炎；3、高脂血症；4、脂肪肝；5、肺水肿；6、昏迷原因待查。患者在玉林市第一人民医院经抢救无效于2014年7月7日7时40分死亡。
广西壮族自治区人民医院病理科于2014年7月9日对患者尸体进行了解剖检查，尸检报告病理诊断：1、中脑室动静脉畸形，伴破裂大出血；2、蛛网膜下腔出血；3、小脑扁桃体疝；4、左蝶窦脑组织膨出；5、左蝶窦脑脊液鼻漏；6、左右肺下叶水肿及出血；7、动脉粥样硬化。结论：中脑室动静脉畸形伴破裂大出血→脑室及蛛网膜下腔出血→深度昏迷、颅内高压及脑疝形成→呼吸循环衰竭导致死亡。
经玉林市玉州区卫生局委托玉林市医学会进行医疗事故技术鉴定，玉林市医学会于2014年12月3日作出玉医鉴字【2014】10号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本例属于一级甲等医疗事故，医方负次要责任。钟盛清的亲属曾福昆等人对该鉴定书认定医方负次要责任不服，向广西医学会申请再次鉴定，广西医学会于2015年2月6日作出广西医鉴【2015】07号医疗事故技术鉴定书。其分析意见如下：
（一）患者因“左侧鼻腔反复流清水样涕1年余”于2014年6月29日9时30分入住玉林五官科医院耳鼻喉科。患者自诉1年余前因住院行胆囊切除术时行鼻内胃管插入后出现左侧鼻腔持续清水样涕，用力及低头体位时明显，无鼻塞、打喷嚏、鼻痒、鼻出血、抽吸性血痰等症状。服用“消炎药”后稍有好转，但一直未愈，近半年来感觉流涕增多，晚上睡醒时发现枕头边潮湿。偶伴有头痛，无发热、鼻出血、抽吸性血痰。入院查体：T36℃，P72次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，心肺腹部无特殊，神经系统检查无特殊。专科情况：鼻粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍肿大，鼻中隔无明显偏曲。左侧嗅裂见半透明样膜状结构，疑似脑膜膨出，表面有清水样分泌物漏出，鼻咽部粘膜光滑，未见新生物。辅助检查：脑脊液检查（玉林市第二人民医院报告）：无色、水样透明、无凝块，潘氏球蛋白定性试验阴性，红细胞1×109/L,白细胞20×106/L，脑脊液未找到细菌。血钾3.27mmol/L，血氯107.1mmol/L，血钙2.58mmol/L，血钠136.8mmol/L。肝肾功能正常。甘油三酯7.36mmol/L，胆固醇6.42mmol/L，凝血功能正常。心电图检查示：1、窦性心律；2、心电轴左偏；3、T波轻度改变。腹部B超示：1、脂肪肝；2、脾肾输尿管膀胱无异常。入院诊断：1、脑脊液鼻漏；2、慢性鼻窦炎。医方诊断依据充分，诊断明确，患者有脑脊液鼻漏修补术的手术特征，无该术绝对禁忌症（患者存在的中脑室动静脉畸形不是医方术前能预知的）。
（二）尸解报告发现的中脑室动静脉畸形破裂出血的原因不能除外：术中局部分次使用肾上腺素利多卡因棉片收缩鼻腔、手术操作及麻醉过程所致。
（三）7月5日17时20分手术结束，18时30分患者有自主呼吸，手术后患者一直未清醒，在手术室观察，经麻醉医师用药后患者未见清醒，19时30分气管有泡沫血性痰，经用速尿20mg、地塞米松20mg，20时血性痰逐渐减少，但患者仍未清醒。同时请上级医院会诊并于2014年7月5日21时20分转玉林市第一人民医院。医方以上处理不违反诊疗常规。
（四）脑脊液鼻漏修补术在手术分级中属三级手术，但根据《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发【2012】94号）文件第二章第十四条“择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。麻醉前评估（ASA）III级以上，且需要全身麻醉支持时，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术”的规定，本例手术选择全身麻醉的麻醉方式，应属于四级手术。
（五）该院不具备二级甲等以上等级医院资质。专家认为医方的医疗行为已超出其医院等级范围，请卫生行政部门依照《医疗事故处理条例》的有关规定裁定。
另查明：患者钟盛清的户口所在地为玉林市玉州区××街道××社区下村××号。曾福昆是钟盛清的丈夫，曾第展、曾第林、曾伟晋是钟盛清的儿子，钟和盛、梁井芬是钟盛清的父母，其有子女三人。
本案的争议焦点是：一、玉林五官科医院在对钟盛清的诊疗过程中是否存在过错？该过错行为与损害后果是否存在因果关系？二、曾福昆等人因钟盛清死亡所造成的经济损失是多少？该经济损失按何种标准计算？三、玉林五官科医院对曾福昆等人的损失应承担的赔偿责任是多少？
一审法院认为：对争议焦点一，玉林五官科医院对钟盛清的诊疗行为经广西医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见为：医方的医疗行为已超出其医院等级范围。鉴定书客观、真实，鉴定程序合法，依法予以采信。玉林五官科医院超出其医院等级范围对患者钟盛清进行脑脊液鼻漏修补术，从而造成患者钟盛清的死亡，其诊疗行为与钟盛清的死亡有直接的因果关系，因此玉林五官科医院应对钟盛清的死亡承担民事责任。对玉林五官科医院认为其诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错的辩护意见，依法不予采纳。
对争议焦点二，对曾福昆等人的损失，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及参照2014年度《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，曾福昆等人的各项损失为：1、医疗费8361.8元；2、误工费：按城镇居工人均可支配收入计算为23305元/年÷365天×9天=575元；3、住院伙食补助费9天×100元/天=900元；4、护理费：按城镇居工人均可支配收入计算为23305元/年÷365天×9天=575元；5、丧葬费为3553元/月×6个月=21318元；6、死亡赔偿金23305元/年×20年=466100元；7、被扶养人生活费15418元/年×9年÷3人=46254元；8、鉴定费3000元；9、尸检费8410元；10、化验费及其他费用2310元；11、会诊费、差旅费5000元；12、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费2000元，合计为559803.8元。玉林五官科医院的医疗过错行为致使患者钟盛清死亡，给曾福昆等人造成了精神损害，依法应赔偿精神损害抚慰金，但请求赔偿10万元过高，结合本案的实际情况，精神损害抚慰金应以40000元为宜
对争议焦点三，鉴于患者钟盛清存在中脑室动静脉畸形，这是医方术前不能预知的情况，而钟盛清死亡的原因为：中脑室动静脉畸形伴破裂大出血→脑室及蛛网膜下腔出血→深度昏迷、颅内高压及脑疝形成→呼吸循环衰竭导致死亡。因此患者钟盛清的死亡与其自身的疾病也有一定的关系。综合医患双方的情况，确定玉林五官科医院对曾福昆等人的经济损失承担80%即447843.04元（559803.8×80%）及精神损害抚慰金40000元，合计487843.04元的赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条的规定，作出判决：玉林五官科医院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、尸检费、化验费及其他费用、专家会诊费、差旅费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金共487843.04元给曾福昆、曾第展、曾第林、曾伟晋、钟和盛、梁井芬。本案案件受理费10577元，由玉林五官科医院负担7615元，曾福昆、曾第展、曾第林、曾伟晋、钟和盛、梁井芬负担2962元。
上诉人玉林五官科医院不服一审判决，上诉称：一、一审判决认定上诉人超出本医院等级范围的诊疗行为与钟盛清的死亡有直接因果关系，这一认定严重违背事实。1、侵权行为的认定依法必须同时具备有加害行为、有损害事实、加害行为与损害事实之间有因果关系、行为人主观上有过错这四大构成要件，缺一不可。2、上诉人对患者进行的鼻漏修补术符合诊疗护理技术操作规范、常规。3、患者中脑室动静脉畸形破裂出血属医疗意外，上诉人在鼻漏修补术前对患者存在的中脑室动静脉畸形是不能预知的，上诉人无主观过错。4、上诉人医疗行为超出本医院等级范围的过失与患者死亡后果不存在因果关系。5、因果关系只能由专家来鉴定，一审法院不具备推定“医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系”的专业技术能力。二、因没有充分证据认定存在上诉人“侵害他人造成人身损害”的行为，故一审法院判决适用《中华人民共和国侵权责任法》第十六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定属适用法律不当。三、本案属医疗意外，不属医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第三十三条及第四十九条第二款规定，上诉人不承担本案赔偿责任。四、上诉人考虑到患者死亡的客观事实，依据《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条规定之公平原则，自愿分担被上诉人20%物质损失。请求：1、撤销一审判决；2、上诉人自愿分担被上诉人物质损失111960.76元。
被上诉人曾福昆等人答辩称：一审判决正确，上诉人上诉无理，请求驳回上诉，维持原判。
经本院审理查明：一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：根据广西医学会作出的广西医鉴[2015]07号医疗事故技术鉴定书分析意见，上诉人为被上诉人亲属钟盛清施行的脑脊液鼻漏修补术属于四级手术，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施，而上诉人不具备二级甲等以上等级医院资质，说明上诉人对钟盛清的诊疗（手术）行为超出了其医院等级范围。对于超等级范围对患者施行手术，属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项规定的“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的情形，依法推定上诉人有过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，上诉人有过错的，由医疗机构即上诉人承担赔偿责任。一审法院综合双方的过错程度，确定由上诉人承担钟盛清死亡造成的经济损失的80%赔偿责任符合本案实际，本院对一审判决确定的责任比例予以维持。上诉人主张其钟盛清死亡与其的诊疗行为无关，其不应承担本案赔偿责任的理由不成立，本院不予采信和支持。
综上，一审判决认定事实清楚，责任分担合理，审判程序合法，法律适用和实体处理正确，依法应予维持。上诉人上诉无理，对其上诉本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费6938元，由上诉人玉林市玉州区玉城街道社区卫生服务中心（玉林市五官科医院）负担（已预交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁开路
审 判 员 钟 雄
代理审判员 蒋 慧
二〇一六年七月二十六日
书 记 员 韦嫣然