广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）桂市民一终字第210号
上诉人（一审原告）梁竹成。
上诉人（一审原告）韦春秀。
二上诉人共同委托代理人谢青松，广西桂成律师事务所律师。
上诉人（一审被告）永福县龙江乡保安村卫生所。
负责人韦亮红。
上诉人（一审被告）韦亮红。
委托代理人陈刚，广西金桂律师事务所律师。
上诉人梁竹成、韦春秀及上诉人永福县龙江乡保安村卫生所（以下简称保安村卫生所）、韦亮红因医疗损害责任纠纷一案，双方均不服广西壮族自治区永福县人民法院（2011）永民初字第366号民事判决，向本院提出上诉。本院于2013年3月14日受理后，依法组成由审判员徐刚担任审判长，审判员邹高林和代理审判员李艳参加的合议庭，于2013年4月25日公开开庭审理了本案。书记员张芳担任记录。上诉人梁竹成及其与上诉人韦春秀的共同委托代理人谢青松，上诉人保安村卫生所的法定代表人暨上诉人韦亮红及其委托代理人陈刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：原告梁竹成和韦春秀系夫妻，其子梁朝晞于2010年2月11日出生。2010年6月5日，原告韦春秀因儿子梁朝晞身体不适，带其到被告韦亮红开办的保安村卫生所就诊。被告对梁朝晞的病情诊断为婴幼儿急性胃肠炎，并给予梁朝晞静脉滴注头孢他啶、炎琥宁、利巴韦林，口服头孢克洛颗粒、利巴韦林颗粒、尼美舒利颗粒。次日上午11时30分，梁朝晞因病情未见好转被送到桂林医学院附属医院临桂县人民医院（以下简称临桂县人民医院）。入院时诊断为：重症肺炎，循环衰竭，心衰，EV7l病毒感染当日15时36分，梁朝晞的病情加重，经该院全力抢救无效死亡。死亡诊断为：1、EV71病毒感染（危重型）；2、神经源性肺水肿；3、重症肺炎4、循环衰竭；5、心肌损害。梁朝晞死亡后，医院告知死者家属为明确死亡原因必须进行尸体检验，梁朝晞母亲韦春秀拒绝进行尸检。
一审法院另查明，2011年6月13日，该院根据被告的申请委托桂林市医学会就被告对梁朝晞的医疗行为是否存在过错及与梁朝晞的死亡结果之间是否具有因果关系进行鉴定。在鉴定过程中，原告提出被告提供的部分证据未经质证遂不同意鉴定，桂林市医学会于2011年10月26日作出关于终止医疗事故技术鉴定的通知，终止本案医疗事故技术鉴定。2011年5月3日，原告申请司法鉴定，该院审查后依法委托广西公众司法鉴定中心就被告对梁朝晞的医疗行为是否存在过错进行鉴定。2012年5月21日，该中心作出（2012）法鉴字第28号司法鉴定意见书，分析意见为：（1）、保安村卫生所在对梁朝晞治疗时开具的处方违反《处方管理办法》第十四条及《广西壮族自治区<；；处方管理办法>；；实施细则》第十四条的规定。（2）、送检材料中未发现保安村卫生所对梁朝晞进行测量体温的记录。（3）、保安村卫生所存在违反《抗菌药物临床应用指导原则》和广西壮族自治区医疗机构《抗菌药物合理应用管理规范》（试行）相关规定的过错。鉴定意见为：保安卫生所及医务人员韦亮红在诊疗梁朝晞的过程中存在医疗过错。2012年6月1日，被告收到鉴定意见书后向该院提出申请，由同一鉴定中心就对梁朝晞医疗行为中存在的过错与梁朝晞死亡之间是否具有因果关系进行司法鉴定。2012年7月27日，广西公众司法鉴定中心作出公众司鉴中心（2012）复字第76号复函，答复意见为：鉴定材料中反映出未对梁朝晞进行尸体检验，缺少法医病理学检验结果，其死亡的确切原因无法明确，故对法院的鉴定委托不予受理。
一审法院再查明，被告保安村卫生所具有医疗机构执业许可证，该所是被告韦亮红开办的不具备法人资格的单位或组织，也不是民事诉讼法规定的其他组织，被告韦亮红有乡村医生执业资格和静脉输液资质。
一审法院审理认为：公民的生命健康权受法律保护，医方的医疗行为与损害后果之间存在因果关系及医方存在医疗过错是其承担医疗损害赔偿责任的构成要件。2010年6月5日，梁朝晞在被告处就诊，被告对梁朝晞的诊断为婴幼儿急性胃肠炎，并给予梁朝晞静脉滴注头孢他啶、炎琥宁、利巴韦林以及口服头孢克洛颗粒、利巴韦林颗粒、尼美舒利颗粒，违反了《处方管理办法》第十四条及《广西壮族自治区〈处方管理办法〉实施细则》第十四条的规定开具处方。另一方面，被告没有对梁朝晞进行实验室检查以确诊为细菌性感染，即在门诊给予静滴头孢他啶，违反了《抗菌药物临床应用指导原则》和广西壮族自治区医疗机构《抗菌药物合理应用管理规范》（试行）的相关规定。根据2012年5月21日广西公众司法鉴定中心作出的（2012）法鉴字第28号司法鉴定意见书的鉴定意见，被告在诊疗梁朝晞的过程中存在医疗过错，虽然韦春秀拒绝尸检致梁朝晞的死因不明，但被告亦未提供证据证明其过错与梁朝晞的死亡之间不具因果关系，故被告仍应承担一定的民事赔偿责任。2010年6月6日，梁朝晞死亡后，医院告知死者家属为明确死亡原因必须进行尸体检验，但梁朝晞母亲韦春秀拒绝进行尸检，从而导致广西公众司法鉴定中心未能对梁朝晞的死亡原因作出鉴定。根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》第十八条规定，因拒绝尸检而造成死因鉴定困难的，后果由拒绝方负责。因此，原告对其提出的赔偿损失应当承担主要的民事责任。综合本案实际情况，该院酌定被告对原告的损失承担20%的赔偿责任，原告自行承担80%的责任。
关于原告请求的死亡赔偿金应否按城镇居民标准计算的问题。根据《中华人民共和国民法通则》第十五条规定，公民以其户籍所在地的居住地为住所，经常居住地与住所不一致的，经常居住地视为住所。《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第九条同时规定，公民离开住所地最后连续居住一年以上的地方，为经常居住地。本案二原告的户籍登记为农村居民，其主张经常居住地在城镇，应提供在城镇居住生活等证据进行证明，但二原告均没有提交其打工居住地在何地的证据、也没有提交证据证明其居住地的起止时间。因此，二原告该主张缺乏证据证实，应承担举证不能的法律责任。据此，确认原告请求的死亡赔偿金应按照广西区统计局公布的2011年度农村居民人均纯收入标准5231元计算20年，共计104620元。原告请求丧葬费17076元，合法有据，予以支持。因被告的过错给受害人的家属即原告造成了较严重的精神伤害，原告请求精神损害抚慰金合理、合法，该院予以支持。由于被告保安村卫生所是被告韦亮红开办的不具备法人资格的单位或组织，也不是民事诉讼法规定的其他组织。因此，被告的赔偿责任应由具备乡村医生执业资格的韦亮红承担，原告提出由保安村卫生所与韦亮红共同赔偿原告的诉请不能成立。
综上所述，被告韦亮红应给付原告的经济损失和精神损害抚慰金是（104620元＋17076元＋20000元）×20%=28339.2元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六第二款、第一百一十九条、第一百三十一条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十五条、第十六条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第十条和《医疗事故处理条例》第十八条之规定，一审法院判决：一、被告韦亮红赔偿原告梁竹成、韦春秀经济损失和精神损害抚慰金共计人民币28339.2元；二、驳回原告梁竹成、韦春秀的其他诉讼请求。本案一审案件受理费6448元，由原告梁竹成、韦春秀负担5903元，被告韦亮红负担545元，桂林市医疗事故技术鉴定费2200元及广西公众司法鉴定中心鉴定费4340元由被告韦亮红负担。
上诉人梁竹成、韦春秀不服一审判决，共同提出上诉称：一审判决认定事实错误，所确定的被上诉人赔偿责任过低。一、一审判决对上诉人在城镇务工的事实没有认定，上诉人有证据足以证明是在城镇务工，本案应当按照城镇居民的赔偿标准计算。二、患儿当时在被上诉人保安村卫生所处就诊时测量体温为38.5℃，根据卫生行政部门关于防治手足口病的规定应当转上级医院就医，但被上诉人违反规定截留病人，造成患儿病情延误。被上诉人没有按照规定记录患儿体温，造成双方争议事实无法认定，被上诉人应当承担举证不能的责任。因此，被上诉人应当承担没有及时将发热患儿转诊的责任。三、一审法院没有认定被上诉人不具备住院使用静脉滴注抗生素的资格而违法使用，导致患儿被截留，丧失到上级医院住院治疗机会的客观事实。四、一审判决所确定的被上诉人赔偿责任比例过低。一审法院以上诉人拒绝对患儿进行尸体解剖，认定由上诉人对患儿的死亡承担主要民事责任，是对被上诉人过错的纵容。被上诉人在诊疗过程中的过错已被鉴定出来，而且临桂县人民医院的死亡诊断也证实患儿最终是因病情被延误加重致死，被上诉人对患儿的死亡应当承担主要责任。五、一审判决确定上诉人的精神损害抚慰金仅为4000元，判决过低。综上所述，请求撤销一审判决，判令被上诉人赔偿上诉人经济损失315324.8元（其中死亡赔偿金377080元、丧葬费17076元，合计394156元，由被上诉人承担80%）、精神损害抚慰金20000元，本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人保安村卫生所、韦亮红未对上诉人梁竹成、韦春秀的上诉作出答辩。
上诉人保安村卫生所、韦亮红亦不服一审判决，共同提出上诉称：一审判决认定事实不清，适用法律错误，责任划分没有依据，判决错误。一、一审法院没有查清本案事实。1、一审法院没有查清上诉人的医疗行为与梁朝晞的死亡之间是否具有因果关系。而造成一审法院无法确认因果关系的责任完全在被上诉人，由于被上诉人拒绝尸检，造成鉴定机构无法明确患者的死亡原因，上诉人依法不应承担民事赔偿责任。2、患者先后在四家以上的医疗机构诊治，上诉人是第二家接诊的医疗机构，上诉人在诊断、治疗患者的过程中没有原则过错，最重要的是其治疗行为没有对患者造成损害，患者的死亡是其自身疾病发生、发展的结果。3、广西公众司法鉴定中心的鉴定意见认为上诉人存在的过错明显与患者的死亡无关。上诉人没有进行实验室检查确定为细菌性感染，就在门诊使用头孢他啶，与患者的死亡无关，相关规定只是为了防止门诊滥用抗生素，从患者后来被诊断为重症肺炎来看，上诉人的治疗措施是正确的，对患者没有任何损害。4、上诉人韦亮红是乡村医生而不是个体医生，是卫生所的负责人，如果产生民事赔偿责任，应由保安村卫生所承担。二、一审法院适用法律不当，责任划分没有依据。患者的死亡与上诉人的医疗行为没有因果关系，上诉人不应承担民事责任。一审判决在明确死因鉴定困难，后果由拒绝方负责的情况下，认定上诉人承担20%的责任是错误的。综上，请求二审法院撤销一审判决第一项，依法改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求，本案一、二审诉讼费和鉴定费用由被上诉人承担。
被上诉人梁竹成、韦春秀答辩称：一、因上诉人提供的12名证人的证言未经法院进行质证，且系上诉人事后伪造，因此，终止医疗事故技术鉴定的责任应由上诉人承担。二、根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，才应当进行尸检。本案中患儿的死因是清楚的，是呼吸循环衰竭，患方和临桂县人民医院对该死因都没有异议，本案不适用《医疗事故处理条例》第十八条第三款关于死因责任承担的规定。三、在四家先后接诊患儿的医疗机构中，除上诉人保安村卫生所违法截留患儿，延误治疗之外，其他三家医疗机构都遵守法律法规的规定给予患儿及时的抢救或者及时建议转院，所以被上诉人只选择上诉人一家医疗机构起诉。四、对于上诉人的过错，广西公众司法鉴定中心的司法鉴定意见书已经作出认定。五、一审法院认定的责任过轻，应当根据公平原则，由双方各负担50%的责任为宜。综上所述，上诉人对患儿体温没有记录病历，违法私自截留患儿，不具备静脉使用抗生素的条件而私自使用，存在过错，客观上延误了患儿的转诊。请二审法院依法驳回上诉人的上诉。
综合诉辩双方的意见，当事人对一审查明的事实没有异议，本院予以确认。本院另查明：根据出生医学证明的记载，梁朝晞于2010年2月11日出生于桂林市临桂县两江镇两江中心卫生院。出生后，梁朝晞即被其母亲上诉人韦春秀带回娘家永福县龙江乡保安村委上维村生活。
本院综合诉辩双方的意见，本案二审诉讼的争议焦点为：一、上诉人保安村卫生所、韦亮红对患儿梁朝晞的医疗行为是否存在过错，与患儿的死亡结果之间是否具有因果关系，双方当事人的责任应当如何划分；二、上诉人梁竹成、韦春秀获赔的死亡赔偿金是否应按城镇居民的标准计算，一审判决确定的精神损害抚慰金数额是否恰当；三、本案民事赔偿责任主体是上诉人保安村卫生所，还是上诉人韦亮红。
本院认为：关于争议焦点一。经广西公众司法鉴定中心鉴定，已经确认上诉人保安村卫生所在对患儿梁朝晞的医疗行为中存在三方面的过错：1、保安村卫生所对梁朝晞的临床诊断为婴幼儿急性胃肠炎，给予梁朝晞静脉滴注头孢他啶、炎琥宁、利巴韦林以及口服头孢克洛颗粒、利巴韦林颗粒、尼美舒利颗粒，违反了《处方管理办法》第十四条及《广西壮族自治区〈处方管理办法〉实施细则》第十四条的规定开具处方；2、送检材料中未发现保安村卫生所对梁朝晞进行测量体温的记录；3、保安村卫生所没有对梁朝晞进行实验室检查以确诊为细菌性感染，即在门诊给予静滴头孢他啶，违反《抗菌药物临床应用指导原则》和广西壮族自治区医疗机构《抗菌药物合理应用管理规范》（试行）的相关规定。鉴定意见为：保安村卫生所及医务人员韦亮红等在诊疗梁朝晞的过程中存在医疗过错。根据广西公众司法鉴定中心的鉴定，上诉人保安村卫生所、韦亮红在诊疗梁朝晞的过程中，不仅没有按照病历书写规范的要求记录患儿的体温，违规静脉滴注使用抗生素头孢他啶，还选用了多种对胃肠道疾病有不良反应的药物，与其将患儿诊断为婴幼儿急性胃肠炎有冲突，而且还存在重复用药（包括抗生素）和将适用于1岁以上儿童的尼美舒利颗粒用在不到4个月的患儿身上的问题。因此，上诉人保安村卫生所、韦亮红上诉主张在诊疗患儿的过程中其不存在过错，与事实不符，本院不予采信。
上诉人梁竹成、韦春秀上诉主张在由保安村卫生所、韦亮红接诊时，患儿的体温已经达到38.5℃，对此上诉人保安村卫生所、韦亮红不予认可。上诉人韦春秀的父亲韦兴良在事后接受永福县卫生局行政执法人员的调查询问时，陈述患儿发病时发烧37.5℃。临桂县人民医院的病历记载，患儿于2010年6月6日11时30分入院时，体温不升。因此，上诉人梁竹成、韦春秀的此一上诉主张事实，缺乏证据证实，且与本案已有相关证据相矛盾，本院不予采信。上诉人梁竹成、韦春秀根据桂林市卫生局有关防治婴幼儿手足口病的规定，主张对于体温超过38℃的患儿，上诉人保安村卫生所、韦亮红没有及时履行转诊义务。因本案现有证据不能证实上诉人保安村卫生所、韦亮红在接诊患儿时，患儿体温已经超过38℃，而且患儿至死都没有出现皮疹等手足口病典型症状，没有医疗机构或卫生防疫部门确认患儿为手足口病，因此，上诉人梁竹成、韦春秀的此一上诉主张不能成立，本院不予支持。
上诉人韦春秀虽然对患儿在临桂县人民医院抢救治疗无效死亡的后果予以接受，但该院因对患儿的死因不能确定，已经专门征求上诉人韦春秀对患儿进行尸检以确定死因的意见，上诉人韦春秀明确表示拒绝尸检。因未对患儿进行尸检，缺乏法医病理学检验结果，患儿死亡的确切原因无法明确，广西公众司法鉴定中心拒绝对上诉人保安村卫生所、韦亮红的医疗过错与患儿死亡结果之间的因果关系进行鉴定。国务院颁布的《医疗事故处理条例》第十八条规定，因拒绝尸检而造成死因鉴定困难的，后果由拒绝方负责。上诉人梁竹成、韦春秀自己应对本案因果关系无法通过司法鉴定予以确认承担责任。但上诉人保安村卫生所、韦亮红对其在诊疗患儿过程中明显存在的过错行为，特别是对所使用药物的不良反应重视不够和重复用药，与患儿死亡结果之间的因果关系，并没有给予合理排除。因此，一审判决确定对患儿死亡损失患方梁竹成、韦春秀自行承担80%的责任，医方承担20%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。
关于争议焦点二。根据我国法律和最高人民法院相关司法解释的规定，人身损害赔偿案件中死亡赔偿金的性质为对受害人死亡后带给赔偿权利人实际收入减少的物质性补偿，其数额确定的标准应为受害人的住所地或者经常居住地，而非赔偿权利人的住所地或者经常居住地。本案受害人梁朝晞在出生之后，一直随其母亲即上诉人韦春秀在农村老家生活。因此，一审判决以农村居民收入标准计算上诉人梁竹成、韦春秀获赔的死亡赔偿金，并无不当，本院予以维持；上诉人梁竹成、韦春秀上诉主张应按其实际工作、居住所在地的城镇居民收入标准计算死亡赔偿金，理由不能成立，本院不予支持。
因本案医方当事人的医疗过错行为对患儿的死亡后果仅有20%的责任，责任较为轻微，因此，一审判决确定医方当事人赔偿上诉人梁竹成、韦春秀4000元精神损害抚慰金，数额并无不当，本院予以维持。
关于争议焦点三。经审查，上诉人保安村卫生所系上诉人韦亮红个人投资开办，由上诉人韦亮红个人享有经营收益，因此，一审判决确定由上诉人韦亮红赔偿上诉人梁竹成、韦春秀的损失，并无不当，本院予以维持，对上诉人韦亮红就此提出的上诉异议，本院不予支持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律及实体处分正确，本院予以维持。上诉人梁竹成、韦春秀和上诉人保安村卫生所、韦亮红的上诉理由都不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费合计6838元（上诉人梁竹成、韦春秀已预交6330元，上诉人永福县龙江乡保安村卫生所已预交508元），分别由上诉人梁竹成、韦春秀负担6330元，上诉人永福县龙江乡保安村卫生所负担508元。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐 刚
审 判 员 邹高林
代理审判员 李 艳
二〇一三年六月十日
书 记 员 张 芳