盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏09民终2526号
上诉人（原审被告）:射阳县人民医院，住所地射阳县合德镇发鸿街**号。
法定代表人:袁翠红，该院院长。
委托诉讼代理人:丁雨尧，江苏公正律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:陈素香。
委托诉讼代理人:汤明，江苏德佳律师事务所律师。
上诉人射阳县人民医院（以下简称县医院）因××被上诉人陈素香医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省射阳县人民法院（2015射）民初字第00248号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月20日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。
县医院上诉请求：一审判决多判上诉人承担104486.34元，请求撤销一审判决，查清事实后依法改判或发回重审；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
事实和理由：一审认定上诉人的诊疗行为××陈素香的损害后果之间存在一定因果关系证据不足。1.患者术后发生右肾萎缩，是手术难以完全避免的并发症。2.上诉人在医疗行为中存在告知不到位的过错，但××患者损害后果无因果关系。3.一审法院在认定上诉人仅存在告知不到位且××损害后果无因果关系的情况下，酌定上诉人对被上诉人除精神抚慰金外的合理损失承担30%的责任，超过自由裁量权范围，二审法院应予纠正。
陈素香答辩称：1.上诉人医疗行为存在过错。上诉人在手术时应当在11肋骨处做切口，这样手术时肿瘤位置完全暴露开，而医方在12肋骨处切口，这样切开的位置××肿瘤生长位置不在同一线处，这样在切除肿瘤时，就必须将肾脏向下牵拉，明显是不当医疗，在鉴定时我方已经提出这一意见，但是两次医学会鉴定都没有提及这一事情，存在包庇行为。2.××患者肾脏萎缩后，明确告知肾动脉很细，在切割肾上腺时可能没有将动、静脉分离开，全部切断，导致肾脏无法供血而萎缩。3.退一步讲，即××肾脏是因为动脉内膜脱落，而导致堵塞萎缩，那也是医方手术原因导致的。这一动脉内膜脱落也是医学会根据医方陈述而推定的，如果医方在手术时有牵拉的行为，那么作为手术医生应该很清楚可能导致怎样的后果，应该在术中、××患者，患者定期检查及时治疗就不会导致肾萎缩结果的发生，因为医方未如实告知，在患者发现肾萎缩时，已经无法治疗。医方手术不当及未及时告知手术情况，都××损害后果有因果关系。4.一审法院判决上诉人承担30%责任，并无不当。因为医方的原因，导致损害后果，应当由医方承担100%责任，而一审法院判决30%责任并无错误。一审是依据省医学会的鉴定意见来认，我方认为省医学会、盐城医学会鉴定不符合客观事实，鉴定结论完全不公正。综上，一审判决并无不当，请求驳回上诉。
陈素香向一审法院的起诉请求：县医院做肿瘤切除术，误将肾脏损坏，陈素香因此产生的损失为358859.50元，要求县医院赔偿其中的50%即187429.75元，鉴定费8000元亦要求县医院负担。
一审法院认定事实：2014年1月21日、24日，陈素香经县医院CT检查确认患肾上腺占位。同年2月4日，陈素香入县医院住院治疗，其病情被初步诊断为右肾上腺腺瘤；同年2月8日县医院为陈素香行肿瘤切除术，2月17日陈素香出院，出院诊断陈素香的病情为右肾上腺神经鞘瘤。同年7月2日、8月8日，陈素香在县医院作超声检查，两次检查报告单均显示其右肾体积较小。此后陈素香在江苏省人民医院及县医院的检查中均显示右肾萎缩。陈素香在南京总医院进行诊疗的报告显示其右肾萎缩，右肾动脉起始部中度狭窄，右肾动脉远段及其分支闭塞可能。陈素香在江苏省人民医院、南京总医院治疗过程中产生医疗费计2476.8元。2015年12月22日，陈素香在盐城市第一人民医院检查，支出医疗费754.5元。
陈素香诉至一审法院后，根据其申请，一审法院委托盐城市医学会对其申请鉴定事项进行鉴定。盐城市医学会鉴定后作出盐医损鉴［2015］11号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：县医院对陈素香的诊疗行为不存在过错，陈素香的右肾萎缩和肾性高血压是手术难以避免的并发症，医方不应对此承担责任。陈素香不服，申请重新鉴定。一审法院委托江苏省医学会重新鉴定，该会鉴定后作出江苏医损鉴［2015］161号医疗损害鉴定书，分析认为，术前CT已提示肿瘤××周围组织有粘连，术中所见亦证实该手术难度大，医方术前术后未将手术难度、××患者及家属，告知不充分，故医方的诊疗行为存在过错，但该过错××患者的右肾和肾动脉狭窄所致的肾性高血压无因果关系。根据陈素香的申请，一审法院委托盐城市第一人民医院司法鉴定所对其伤残等级、误工、护理、营养期限进行鉴定，该所鉴定后，出具了盐一医司鉴所［2016］临鉴咨字第131号咨询意见书，结论为：陈素香右肾萎缩构成七级伤残；误工时限宜为4个月，护理时限宜为2个月(护理1人)，营养时限宜为3个月。
本案审理过程中，原告陈素香提交的证据有：
1.2014年1月21日、1月24日陈素香在县医院的CT检查报告单，证明陈素香住院时右肾正常。
2.陈素香的住院病历5页，证明陈素香入院时右肾正常，除右肾上腺有肿瘤，其余没有任何问题，做肾上腺肿瘤切除手术××肾脏没有关系。
3.2014年7月2日的B超检查报告单，证明陈素香右肾萎缩。
4.2014年8月8日的B超检查报告单，证明陈素香右肾体积较小。
5.2014年8月13日江苏省人民医院的B超检查报告单，证明陈素香右肾萎缩。
6.2014年8月14日江苏省人民医院的肾脏ECT检查报告单，证明陈素香右肾萎缩无功能。
7.2014年10月7日射阳县人民医院的CT检查报告单，证明陈素香右肾萎缩。
8.2014年10月17日南京总医院MRI诊疗报告单，证明陈素香因右肾动脉被阻断，右肾不供血萎缩无功能。
9.2015年1月7日射阳县人民医院CT检查报告单，证明陈素香右肾萎缩。
10.南京总医院收费发票1张，江苏省人民医院诊疗发票6张，合计金额2476.8元，证明陈素香在江苏省人民医院××南京总医院诊疗的费用。
11.盐城市第一人民医院的医疗费票据3张，合计金额754.5元。
12.高速公路通行费票据12张、加油费票据3张，证明交通费2070元。
13.保险销售从业人员执业证书，证明陈素香在中国人寿保险股份有限公司射阳支公司工作。
14.鉴定费票据4份，合计金额8000元。
县医院提交的证据有：陈素香在县医院的住院病案首页、出院记录、入院记录、医患沟通记录、术前讨论记录、术前小结、手术审批书、手术同意书、手术记录、病理报告、CT检查报告单、DR检查报告单计12张（复印件），证明陈素香在县医院诊疗的情况。
受一审法院委托，盐城市医学会作出盐医损鉴（2015）11号医疗损害鉴定书，江苏省医学会作出江苏医损鉴（2015）161号医疗损害鉴定书，盐城市第一人民医院司法鉴定所作出盐一医司鉴所（2016）临鉴咨字第131号咨询意见书。
县医院对陈素香提交证据的质证意见为：证据1-10，真实性无异议，但对陈素香所主张的证明目的有异议，医方在诊疗过程中有无过错应以医疗损害责任鉴定意见为准。证据11、14，真实性无异议，关联性有异议，院方不承担该费用。证据12，由法院酌定。证据13，真实性无异议，关联性有异议，院方不承担该费用，也不能证明陈素香误工工资的标准。
陈素香对县医院提交证据的质证意见为：对病案首页、出院记录、入院记录、手术记录、病理报告、CT检查报告单、DR检查报告单无异议；对其他证据，如果涉及到侵害陈素香身体权利条款是无效的，对医院内部讨论的相关材料不清楚。
陈素香对盐医损鉴（2015）11号医疗损害鉴定书的质证意见为：结论不符合客观情况，盐城医学会鉴定不规范，说明的内容都是主观推断，该鉴定结论没有效力。对江苏医损鉴（2015）161号医疗损害鉴定书的质证意见为：对其中认定医方存在过错没有异议，医方这种过错是明知道有这个结果发生，但未及时告知患者，让患者丧失了最佳治疗时机，那么医方应当承担相应的责任，当然医方这种行为××损害后果存在因果关系；省医学会在鉴定时提出了手术的方案问题，当时手术的切口应当在11肋之间，但是医方却从12肋切口，这样手术就会导致切口的部位××需要手术的位置相差一段距离，当然手术时就必须进行牵拉，这样会导致肾动脉损伤，如果在11肋切口切入就不需要牵拉，切口正好在肿瘤长的部位，医方医务人员应当知道这种情况，是医方医务人员不负责任，把右侧和左侧相混淆，因为肾上腺的右侧位置高于左侧，在鉴定时陈素香提出了这个问题，但省医学会鉴定报告中只字未提；省医学会鉴定称肾血管内膜脱落导致肾萎缩，这也是一种推断，所以省医学会鉴定也是包庇医方的行为，也是不客观、不科学、不全面的。对盐一医司鉴所（2016）临鉴咨字第131号咨询意见书的鉴定结论无异议。
县医院对盐医损鉴（2015）11号医疗损害鉴定书和江苏医损鉴（2015）161号医疗损害鉴定书载明的鉴定结论没有异议，认为该两份鉴定结论能够证明陈素香的损伤是由并发症引起的，虽然医方告知不到位，但告知不到位××陈素香的损害后果不存在因果关系；关于切口的问题，医学上的应当以医学会的鉴定结论为准，不应当以陈素香的陈述为准。对盐一医司鉴所（2016）临鉴咨字第131号咨询意见书真实性无异议，但认为鉴定机构作出的是咨询意见书，不是鉴定结论，只能证明陈素香的伤情构成7级伤残，对该伤残的结论和医方的诊疗行为是否有因果关系，以及医方的行为是否有过错未作评判，应以医学会的结论为准。
一审法院经审理认为：1.《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，江苏省医学会的鉴定意见中已分析认为陈素香术后发生的右肾萎缩及肾性高血压××县医院手术有关：系术中损伤肾动脉内膜，从而逐渐造成术后肾动脉狭窄，继而发生肾萎缩；肾性高血压系肾动脉狭窄所致。虽然该意见还分析认为术中肾动脉内膜损伤难以发现，其发生系手术难以完全避免的并发症，但分析也未认为完全不能发现，全部不能避免。加之，如果县医院术前将手术的难度、××患者及家属的话，患者及家属可能会采取其他风险较小的诊疗渠道或方案进行治疗。虽然江苏省医学会的鉴定结论认为县医院的诊疗行为××陈素香的损害后果之间无因果关系，但医疗损害鉴定对医疗过错行为××损害后果之间的因果关系的判断，主要考虑的是医疗过错行为是否必然导致损害后果的发生。法院在判断医疗机构是否应当对患者在诊疗活动中受到的损害承担赔偿责任时，对医疗机构的过错行为××患者受到损害之间的因果关系的认定，不应局限于医疗损害鉴定书的认定。在不能排除医疗过错行为对损害后果影响的情况下，应认定医疗过错行为××损害后果间存在一定的因果关系。因此，一审法院认定县医院的诊疗行为××陈素香的损害后果之间存在一定因果关系，酌定由县医院对陈素香除精神损害抚慰金外的合理损失承担30%的赔偿责任。
2.关于陈素香的各项损失：①医疗费：陈素香提供的医疗费票据总额为3231.3元，一审法院据此予以认定；②误工费：陈素香为保险业从业人员，参照本省2014年度保险业在岗职工平均工资即年87501元计算，该费用为(87501元/年÷12)×4个月=29167元；③护理费：陈素香未提供证据证明护理人员的收入状况，参照2015年度城镇常住居民可支配收入计算，该费用为(37173元/年÷12)×2=6195.5元；④营养费、残疾赔偿金：陈素香主张该两项费用分别为810元、297384元计算准确，一审法院予以认定；⑤交通费：根据陈素香的就医等情况，一审法院酌定该费用为1500元；⑥精神损害抚慰金：结合陈素香的伤残程度、县医院的过错比例等情况，一审法院酌定该费用为3000元。上列①-
⑤项损失合计338287.8元，由县医院赔偿30%即101486.34元，加上精神损害抚慰金3000元，县医院合计应赔偿陈素香104486.34元。
综上，遂判决：一、被告射阳县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告陈素香医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金计104486.34元；二、驳回原告陈素香的其他诉讼请求。案件受理费1337元，鉴定费8000元，合计9337元，由原告陈素香负担6015元，被告射阳县人民医院负担3322元。
二审中，当事人没有提交新的证据。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和治疗措施。需要实施手术的、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医院方案等情况。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的责任。本案中，根据案件查明的事实，县医院在案涉手术难度较大的情况下，在术前术后未将手术难度、××患者及家属。××患者在术前失去了选择医疗水平更高的医院进行治疗的机会，在术后延误了及时对症治疗降低手术不良后果的时机。一审法院基于上述事实认定县医院的诊疗行为××陈素香的损害后果存在一定因果关系，有事实依据，符合法律规定；一审判令县医院对陈素香的相关损失承担30%的责任，并无不当。
综上所述，县医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2390元，由射阳县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郑 治
代理审判员 姚海斌
代理审判员 刘圣磊
二〇一六年八月十八日
书 记 员 周亚东