苏州市吴江区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）吴江民初字第2859号
原告曹秀英。
法定代理人吴昌弟，系原告丈夫。
委托代理人杨伟英，吴江经济技术开发区法律服务所法律工作者。
委托代理人许昌，江苏胡文祥律师事务所律师。
被告苏州市吴江区同里镇屯村卫生院,住所地苏州市吴江区同里镇屯村大街*号。
法定代表人徐永明，院长。
委托代理人李志民，江苏剑桥人律师事务所律师。
委托代理人申竹冰，江苏剑桥人律师事务所律师。
原告曹秀英诉被告苏州市吴江区同里镇屯村卫生院（以下简称卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月10日立案受理，依法由审判员徐荣荣适用简易程序公开进行了审理。后因案情复杂，依法由审判员徐荣荣、代理审判员李娜、人民陪审员沈舜心组成合议庭，适用普通程序于2016年8月29日、2016年12月22日两次公开庭进行了审理。原告曹秀英的委托代理人许昌、被告卫生院的委托代理人李志民均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曹秀英诉称：2013年3月11日，原告因“乏力、纳差、精神不振”在被告处诊疗，被告于当天将原告收住入院，未经常规检查即予输注葡萄糖输液治疗，治疗过程中出现高渗性昏迷，于2013年3月19日转至苏州市吴江区第一人民医院（以下简称吴江一院）进行抢救治疗，2013年4月9日出院后再次入被告处继续治疗。之后，原告陆续处于治疗中，其中在被告处治疗时原告未支付医疗费用。但原告病情未得到有效控制，至今已成植物人状态。事发后，被告为逃避责任，伪造了病历，将原告入院时精神不振改为神志不清。原告认为，被告的不当医疗行为是造成曹秀英目前植物人状态的直接原因。原告的损失为：医疗费78236.68元、住院伙食补助费2050元、营养费67100元、前期护理费161040元（截止定残之日）、后期护理费219000元（自定残之日起暂计算5年）、残疾赔偿金237907.2元（按照参与度40%计算）、精神损害抚慰金50000元，交通费2000元，以上合计672433.88元，扣除被告已经支付的43000元，尚余629433.88元。请求判令被告卫生院赔偿原告的上述损失629433.88元并承担本案诉讼费用和鉴定费。
被告卫生院辩称：患者曹秀英目前损害程度为植物人状态是由于其自身的老年痴呆等病情所引起，并非是由于被告方的诊疗行为所导致。原告在入院时向院方陈述时未陈述有糖尿病史、且根据原告当时的病情有输液的必要，因此，被告对原告进行葡萄糖输液是原告自身对被告进行了误导，被告的诊疗行为不存在过错。原告主张的项目和金额应依法核准。根据目前的鉴定结论，被告的诊疗行为对原告的疾病有加重作用，因此被告应承担不超过15%的赔偿责任，且原告的全部损失项目均应上述比例进行计算。
经审理查明：2013年3月11日，曹秀英因老年痴呆、高血压病等入卫生院治疗。当天卫生院即为曹秀英办理了入院手续。2013年3月11日、12日、13日，卫生院在未对曹秀英进行相关项目检验检查，即对曹秀英进行了葡萄糖输液治疗。2015年3月13日至2013年3月19日，曹秀英在卫生院住院期间病情逐渐加重，遂于2015年3月19日转院至吴江一院进行治疗。吴江一院的入院记录中记载：患者八天前出现乏力、食欲不振，在当地卫生院补液三天后病情无好转，遂在当卫生院住院治疗，三天前出现昏迷，发热，呼之不应，无四肢抽搐，无呕吐，大小便失禁，急予呼氧，头颅、胸部CT检查后为进一步抢救治疗收住ICU。入院诊断为：2型糖尿病、糖尿病高渗性昏迷、肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭，高血压病，老年性痴呆，尾骶部褥疮。
以上事实，由吴江一院的入院记录、出院记录及当事人的当庭陈述等证据证实。
为查明相关具体事实及确定卫生院在治疗曹秀英过程中是否有过错等，本院于2016年1月5日、2016年1月22日对卫生院及吴江一院对曹秀英治疗的病历等进行质证。经质证认定：1、曹秀英2013年3月11日首次治疗的病历现已遗失。2、卫生院2013年3月11日至2013年3月19日曹秀英的住院病历（住院号为114578）中的一般护理记录明显系后补，补记内容与治疗过程不符合。其中2013年3月12日的入院病史记载：患者有老年痴呆病史4年，高血压病史2年，家属诉患者5天前无明显诱因出现乏力纳差，伴“神志不清”，精神萎靡，休息后无明显缓解。而一般护理记录中2013年3月13日至2013年3月19日的护理内容及签名表现为由三护士（凌静、王莉、许菁）护理并签了三人的名字（根据医疗规程应在护理时进行填写并签名），但所填写的内容及三名不同人员签名明显由同一人所书。而长期医嘱单、临时医嘱单均为一人填写（按照医疗规程应出具医嘱时填写并签名），医生签名、护士签名栏中明显为一人所写（医生为葛阳、护士为凌静、王莉等）。经质证后，本院确定该病历不作为医疗损害鉴定依据。
本院于2016年3月17日委托苏州市医学会对卫生院的诊疗行为与曹秀英目前损害后果之间是否有因果关系、关联度大小进行鉴定。苏州市医学会以无病历资料为由未予鉴定（无书面退卷函）。本院经原、被告协商委托苏州大学司法鉴定中心对卫生院的诊疗行为与曹秀英目前损害后果之间是否有因果关系、关联度大小进行鉴定。苏州大学司法鉴定中心于2016年6月6日进行了鉴定，鉴定内容为：卫生院对曹秀英的诊疗行为有无过错，如存在过错，则诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。2016年6月13日，苏州大学司法鉴定中心出具了苏大司鉴中心[2016]医鉴字第18号《临床医学鉴定意见书》，载明：卫生院在对曹秀英的诊疗过程中，在未完善血糖等常检查的情况下，给予连续三天葡萄糖，导致发生高血糖、糖尿病高渗性昏迷，存在过错。但在血系列化检查提示血糖严重升高（糖尿病）后，卫生院立即予停葡萄糖，并给予降血糖药物治疗，病情无明显好转后予转上级医院诊治，符合患者病情的需要；且经治疗后患者血糖恢复至正常水平，2013年4月9日出院时查体神清，精神软，呼之能应，不能正确对答，说明意识状态已有恢复。曹秀英系老年痴呆患者，临床表现不典型，且家属的现病史介绍及否认糖尿病史，对于医院的诊疗措施（选用葡萄糖）亦有一定影响。曹秀英于2013年4月10日至2015年5月17日间断于卫生院住院治疗，期间因长期卧床，尾骶部皮脓肿、肺部感染反复发作，经治疗症状缓解不明显。本次鉴定检查时曹秀英神志不清，睁眼状态，问话无应答，坐于椅子上，不能平卧，查体不能配合。鼻饲管在位，全身肌肉萎缩，右侧骶尾部褥疮，四肢肌张力高，左侧上肢挛缩畸形，右足内翻畸形，肌力检查不能配合，大小便不自知。曹秀英目前的损害后果考虑主要与其自身老痴呆病情发展有关。鉴定结论为：卫生院在对曹秀英的诊疗过程中，在未及时完善相关检查的情况下连续三天使用葡萄糖存在过错，导致发生一过性高血糖、糖尿病高渗性昏迷，对于其病情发展（目前损害后果）具有促进和加重作用，建议以次要因素为宜，参与度拟为30%-40%。该次鉴定的鉴定费6060元由卫生院支付。
2016年6月30日、2016年7月5日，卫生院向本院提交《重新鉴定申请书》，对苏大司鉴中心[2016]医鉴字第18号《临床医学鉴定意见书》的鉴定结论不认可，认为：1、本案为医疗损害责任纠纷，主要是对具体的临床诊疗行为作出鉴定。而该份鉴定意见书的鉴定人均为法医师，并不参与日常临床工作，不具备临床诊疗经验，与临床专业存在一定隔阂。因上述鉴定时未组织有临床医学专家成员参加，故不认可该鉴定意见书。2、鉴定中卫生院提交了吴江一院的出院记录，旨在证明患者在本纠纷事发后一年多，其各项指标及精神状态均正常化，表明事发后一年多时，患者根本不存在任何后遗症；也间接证明患者的各项状态均与一年前的意外高血糖无关。而该份鉴定意见书对此根本未予重视，未患者状态进行科学审核，存在明显过错。3、该份鉴定无科学依据。卫生院认为，患者出现一过性高血糖，即使卫生院存在过错，也仅对当时的状态产生一定的影响，承担的责任也应该与当时的状态相对应，而不是目前的状态。患者目前的状态是其老年痴呆疾病的自然转归。而该份鉴定对本例特殊的老年痴呆患者自身临床演变史未分析，缺乏性及专业性。
根据本院要求，苏州大学司法鉴定中心于2016年7月25日，向本院出具了《关于曹秀英案件司法鉴定的说明》，载明：1、我中心鉴定业务范围包括法医临床鉴定，法医临床鉴定是指鉴定业务的大范围，其中只有视觉功能鉴定、听觉功能鉴定、性功能鉴定属于需要特别登记的项目，其他鉴定项目都涵盖在法医临床鉴定大范围内，比如医疗纠纷鉴定、伤残程度鉴定、损伤程度鉴定、因果关系鉴定等。2、卫生院在对曹秀英的诊疗过程中，在未完善血糖等常规检查的情况下，2013年3月11日、12日、13日给予连续使用三天葡萄糖，导致了生高血糖、糖尿病高渗性昏迷。卫生院在血生化检查提示血糖严重升高（糖尿病）后立即予停葡萄糖，并给予降血糖药物治疗，病情无明显好转后予转上级医院治疗，符合患者病情治疗需要；患者经治疗后血糖恢复至正常水平，神志转清，意识状态有所恢复。酮症酸中毒主要是在脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高，循环衰竭等多种因素的综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度的意识障碍、嗜睡、反映迟钝，以致昏迷，后期可发生及水肿。血糖一过性升高不一定出现脑组织的器质性改变，但对脑组织功能的损伤往往需要一定的时间恢复。曹秀英系老年痴呆患者，本次诊疗行为后一般状部况转差，故我们认为卫生院在未及时完善相关检查的情况下连续三天使用葡萄糖存在过错，导致患者一过性高血糖、糖尿病高渗性昏迷，对于其病情发展（目前损害后果）具有促进和加重作用。
2016年7月31日，卫生院向本院提交第三次重新鉴定申请，认为：糖尿病引起的酸中毒分为酮症酸中毒、非酮症酸中毒，一过性高血糖为非酮症酸中毒，苏州大学司法鉴定中心的说明中以酮症酸中毒的机理解释患者受伤害的原因是明显错误的。对本起纠纷涉及的疾病、病理机制等根本没有正确理解和认识，错误的另以一种疾病（酮症酸中毒）的标准作出了鉴定意见书，存在明显的错误。因此，对于苏州大学司法鉴定书不予认可并申请重新鉴定。
本院于2016年8月29日开庭审理时要求苏州大学司法鉴定所副主任法医师张志湘出庭作证对上述卫生院的疑问予以解答。张志湘在庭审中作证称：苏州大学司法鉴定中心在司法鉴定意见书及说明中已明确了高血糖分为酮症酸中毒及一过性高血糖（非酮症酸中毒），并对于酮症酸中毒及一过性高血糖的机理等予以了解释。患者属于一过性高血糖，其影响程度小于酮症酸中毒。因此，鉴定结论为加重患者原有的自身疾病（老年痴呆），考虑为次因果关系。该次庭审中，卫生院仍表示在十天内提交证据证明本次鉴定结论不可采信并书面提交重新鉴定申请。卫生院在规定的时间内未向本院提交相关证据也未再申请重新鉴定。
2016年9月23日，曹秀英向提交《鉴定申请》，要求对曹秀英目前的伤残程度、营养期限和护理期限进行鉴定。经本院委托，苏州大学司法鉴定中心于2016年11月18日对曹秀英进行鉴定，并于2016年11月30日出具了苏大司鉴中心[2016]临鉴字第3690号《司法鉴定意见书》，结论为：被鉴定人曹秀英目前处于迁延性昏迷状态评为一级伤残。本次鉴定建议其2013年3月11日至鉴定之日（即2016年11月18日）均应给予休息、护理及营养支持，以一人护理为宜。本例目前处于迁延性昏迷状态，存在完全护理依赖，建议继予一人长期护理为宜。本次鉴定的鉴定费为3720元由曹秀英支付。
另查明：2013年5月16日，曹秀英的法定代理人吴昌弟与卫生院在苏州市吴江区医疗纠纷人民调解委员会达成了《人民调解协议书》，载明：患者曹秀英，因“乏力、纳差、精神不振”于2013年3月11日入于卫生院住院，诊断“痴呆”，予输注葡萄糖治疗，后检查发现有糖尿病，治疗过程中出现高渗性昏迷，3月19日转至吴江一院继续治疗，4月9日出院后转至卫生院治疗至今，患方对诊疗过程存在异议，为此医患双方产生纠纷。经调委会主持调解，医患双方自愿达成如下协议：医方赔偿患方43000元，于2013年5月16日一次性付清。该款卫生院已支付。另外，2013年5月16日后，卫生院为曹秀英垫付了医疗费12815.51元。以上合计卫生院已给付曹秀英55815.51元。
以上事实由苏大司鉴中心[2016]医鉴字第18号《临床医学鉴定意见书》、苏大司鉴中心[2016]临鉴字第3690号《司法鉴定意见书》、《关于曹秀英案件司法鉴定的说明》、曹秀英病历及当事人在本院质证、庭审时的陈述等证据证实。
关于原告的损失，本院根据相关规定，结合当事人的质证意见，审核如下：
1、医疗费。
原告曹秀英主张78236.68元，提交医药费发票复印件、出院记录、用药清单等。
被告卫生院对出院记录无异议，但认为医药费发票及住院清单均为复印件，对此不予认可，请求法院依法认定。同时被告卫生院为原告垫付了医疗费15815.51元，请求在本案中一并处理，并提交了医药费发票。
本院认为：原告曹秀英家庭为特困户，其医疗费为统筹医疗及村民委员会等代为支付，因此对于原告曹秀英主张的78236.68元医疗费损失本院不予支持。经审核，被告卫生院为提交的医疗费发票金额为15815.51元，其中3000元为原告曹秀英支付，其余金额为被告卫生院垫付。据上，本院认定，曹秀英的医疗费损失为15815.51元，其中被告卫生院垫付12815.51元。
2、住院伙食补助费。
原告曹秀英主张2150元，认为应按照50元/天的标准计算43天。
被告卫生院对住院天数无异议，但认为计算标准应为按照18元/天。
本院认为：根据受诉法院所在地的平均生活水平，本院酌情认定住院伙食补助费标准为50元/天。本院认定，住院伙食补助费为2150元。
3、营养费。
原告曹秀英主张67100元，认为应按照50元/天的标准计算1342天。
被告卫生院对营养期限无异议，但认为应按照20元/天的标准计算。
本院认为：根据原告曹秀英目前的状态及受诉法院所在地的平均生活水平，本院酌情认定营养费标准为50元/天。本院认定，营养费为67100元。
4、护理费。
（1）截止鉴定之日的护理费。
原告曹秀英主张161040元，认为应按照120元/天的标准计算1342天。
被告卫生院对截止鉴定之日的护理期限无异议，但认为应按照50元/天的标准计算。
本院认为：根据原告曹秀英目前的状态及受诉法院所在地护工的平均工资水平，本院酌情确定护理费标准为120元/天。本院认定，截止鉴定之日的护理费为161040元。
（2）完全护理依赖的费用。
原告曹秀英主张219000元，认为应自2016年11月19日起暂时计算五年，按照120元/天的标准计算。
被告卫生院认为，原告曹秀英的后期护理费未实际发生，对此不予认可。
本院认为：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第二款规定，受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失。包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。原告主张后期护理依赖的费用符合规定。根据曹秀英目前的状态，本院暂支持自2016年11月19日起计算二年，并按照120元/天的标准计算。二年后曹秀英仍需护理可另行主张（无需重新对护理依赖进行鉴定）。本院认定，护理依赖费用为87600元。
据上，本院认定，护理费为248640元。
5、残疾赔偿金。
原告曹秀英主张594768元。认为应按照江苏省上一年度城镇居民人均可支配收入37173元/年标准计算16年。被告卫生院对此无异议，本院予以认定。
6、精神损害抚慰金。
原告曹秀英主张50000元，认为其伤残程度为一级伤残，因此被告卫生院应赔偿相应的精神损害抚慰金。
被告卫生院认可精神抚慰金7500元。
本院认为：精神损害抚慰应根据精神损害抚慰金应根据受害人的受伤害程度及侵权人的过错等因素确定。本案中原告曹秀英因医疗过错造成其自身疾病加重致目前伤害程度，因此原告曹秀英主张50000元精神损害抚慰金过高，本院酌情认定为17500元。
7、交通费。
原告曹秀英主张2000元，未提交证据，请求酌情认定。
被告卫生院认可交通费500元。
本院认为，根据原告曹秀英治疗的时间、地点、次数及陪护的人次等，本院酌情认定交通费为500元。
据上，原告曹秀英的损失为医疗费15815.51元、住院伙食补助费2050元、营养费67100元、护理费248640元、残疾赔偿金594768元、精神损害抚慰金17500元。合计945973.51元。
综上所述，本院认为：公民享有健康权，患者曹秀英作为精神病人至卫生院就诊，双方由此建立了医疗服务法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过程中的过失、过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。被告卫生院关于原告曹秀英的病历书写不符合医疗规程的规定，属于事后补写，且补写的内容与曹秀英实际就医过程以及《人民调解协议书》所记载的治疗过程不符。故本院推定被告卫生院在对曹秀英治疗过程中有过错。被告卫生院无证据推翻苏大司鉴中心[2016]医鉴字第18号《临床医学鉴定意见书》的鉴定结论，故本院对于该鉴定意见书予以采信。根据苏大司鉴中心[2016]医鉴字第18号《临床医学鉴定意见书》的结论，被告卫生院的主要医疗过错为未及时完善相关检查的情况下连续三天使用葡萄糖存在过错，导致患者一过性高血糖、糖尿病高渗性昏迷，对于其病情发展（目前损害后果）具有促进和加重作用。上述过错是目前曹秀英的损害程度的次要因素，原因力大小为30%-40%。考虑到卫生院在发现曹秀英病情严重后及时转上级医院治疗，未造成更加严重的后果，因此本院酌情确定被告卫生院赔偿原告曹秀英损失（除精神损害抚慰金）的35%，为324965.73元。因本院在确定精神损害抚慰金金额时已考虑了被告卫生院的过错程度，故精神损害抚慰金17500元应由被告卫生院全额赔偿曹秀英。故，被告卫生院应赔偿曹秀英各项损失342465.73元。被告卫生院已支付给原告曹秀英的55815.51元在上述赔偿款中扣除。据上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、和二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
被告苏州市吴江区同里镇屯村卫生院应赔偿原告曹秀英医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失342465.73元，扣除其已给付原告曹秀英的55815.51元，尚应赔偿286650.22元。被告苏州市吴江区同里镇屯村卫生院于本判决生效十日内履行完毕（如采用转账方式支付，汇入苏州市吴江区人民法院，开户行：吴江农村商业银行营业部，账号：0706678011120100001793）。
如果被告苏州市吴江区同里镇屯村卫生院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3547元，由原告曹秀英负担1714元，由被告苏州市吴江区同里镇屯村卫生院负担1833元。被告苏州市吴江区同里镇屯村卫生院负担的诉讼费用于本判决生效后十日内直接给付原告曹秀英，原告曹秀英已预交的诉讼费用，本院不再退还。
鉴定费9780元，由原告曹秀英负担6357元，由被告苏州市吴江区同里镇屯村卫生院负担3423元。原告曹秀英已实际支付3720元，被告苏州市吴江区同里镇屯村卫生院联已实际支付6060元。原告曹秀英尚应负担鉴定费2637元并于本判决生效后十日直接给付被告苏州市吴江区同里镇屯村卫生院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：苏州市中级人民法院账号10×××7676开户行：中国农业银行苏州苏福路支行），并将已交上诉费的凭证提交本院。
审 判 长 徐荣荣
代理审判员 李 娜
人民陪审员 沈舜心
二〇一六年十二月二十九日
书 记 员 魏秀婷