北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）朝民初字第01248号
原告陈俊丹，男，1978年5月23日生。
委托代理人卓小勤，男，1956年6月8日生。
原告陈钶玉（陈俊丹之姐），女，1975年11月6日生。
委托代理人陈俊丹，身份同上
委托代理人卓小勤，身份同上。
原告陈建文（陈俊丹之叔父），男，1954年10月15日生。
委托代理人陈俊丹，身份同上。
委托代理人卓小勤，身份同上。
原告陈哲群（陈俊丹之姑母），女，1959年6月8日生。
委托代理人陈俊丹，身份同上。
委托代理人卓小勤，身份同上。
原告陈建松（陈俊丹之叔父），男，1963年4月20日生。
委托代理人陈俊丹，身份同上。
委托代理人卓小勤，身份同上。
原告陈建民（陈俊丹之叔父），男，1966年6月28日生。
委托代理人陈俊丹，身份同上。
委托代理人卓小勤，身份同上。
被告中日友好医院，所在地址北京市朝阳区樱花园东街。
法定代表人王辰，该院院长。
委托代理人赵奎明，1963年6月24日生。
委托代理人聂学，北京市华卫律师事务所律师。
原告陈俊丹、陈钶玉、陈建文、陈哲群、陈建松、陈建民（以下简称六原告）与被告中日友好医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后组成合议庭，依法公开开庭进行了审理，原告陈俊丹兼原告陈钶玉、陈建文、陈哲群、陈建松、陈建民的委托代理人及六原告共同的委托代理人卓小勤，被告中日友好医院的委托代理人赵奎明、聂学到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
六原告诉称：2012年7月18日，我们的亲属陈建群因“左面部反复不自主抽动1年”入住被告中日友好医院，入院诊断为“左面部痉挛”，入院体检血压为150／109mmHg。2012年7月19日13：30，被告中日友好医院为陈建群在全麻下行左面神经根显微血管减压术，16时返回病房，血压不稳定，波动于180／115mmHg-150／95mmHg之间，被告中日友好医院给予亚宁定控制血压，期间患者一直主诉头痛、头晕。被告中日友好医院称这是颅脑术后的正常反应，无需处理。2012年7月20日早上，陈建群头痛剧烈，血压依旧不稳定，被告中日友好医院得知后给予亚宁定控制血压。当日上午8：30，陈建群在该院行头颅CT，被告中日友好医院医生阅片后称“没有脑出血、没问题”。2012年7月21日、22日（这两天为周六、日），陈建群头痛仍未缓解，血压仍不稳定。原告陈俊丹告知被告中日友好医院的护士，请求予以对症处理，但两天里均没有医生查看病人或处理。2012年7月23日0：30，陈建群头痛剧烈，无法忍受，值班护士给予去痛片镇痛，但患者头痛一直未缓解。当日早上9：30，被告中日友好医院医师查房，经告知上述情况，其医师称为术后正常反应，并再次给予镇痛剂镇痛。当日10：30，陈建群血压突然升至244／122mmHg，医生未作处理，嘱继续观察。当日上午10：40，患者血压高达267／213mmHg，意识不清，说胡话、舌头打卷。当日10：45，患者呼吸、心跳消失，陷入深度昏迷。经紧急胸外按压及呼吸机辅助呼吸抢救后，患者陈建群心跳恢复，但呼吸未恢复。当日11：40行头颅CT提示，患者小脑内脑出血，但直至13时左右才行手术开颅清血。术后，患者一直深度昏迷，无自主呼吸。2012年8月18日，陈建群去世。我们认为被告中日友好医院对陈建群颅脑术后疏忽大意，未规律监测患者生命体征，对其血压持续偏高、剧烈头痛等症状视而不见，存在医疗过错，导致患者陈建群脑血管破裂大出血，并最终造成了陈建群的死亡。我们要求被告中日友好医院赔偿如下损失：1、医疗费80486.12元，陈建群在中日友好医院住院支出的医疗费，其中45000元是预交给中日友好医院的押金，医疗费尚未结算；2、护理费4650元，陈建群于2012年7月18日-2012年8月18日在被告中日友好医院共住院31天，每天按照北京市同级别护工工资标准150元计算；3、交通费417元，系我们因陈建群治疗而支出的交通费用；4、住院伙食补助费1550元，按照50元／天的标准计算31天；5、丧葬费34760.5元，按照2013年北京市城镇职工年平均工资69521元计算6个月得出；6、被抚养人生活费67765元，按照2013年农村居民人均生活消费支出消费性支出13553元计算，2012年，陈大元87岁，扶养费计算5年；7、死亡赔偿金366740元，根据北京市2013年农村居民人均纯收入18337元计算20年；8、住院期间杂费123.38元，9、精神损害抚慰金30万元，由陈大元、陈钶玉、陈俊丹每人10万元，现陈大元已经去世，陈大元的那10万元由其子陈建文、陈哲群、陈建松、陈建民平均分配。
被告中日友好医院辩称：患者陈建群因“左面部反复不自主抽动1年”于2012年7月18日收入我院神经外科。入院诊断：左面肌痉挛。经完善相关检查并科室讨论，患者有手术适应症，无手术禁忌症。经履行告知义务，并取得书面同意后，我院于2012年7月19日行左面神经根显微血管减压术，手术顺利。术后，患者诉头疼，7月20日复查头颅CT未见出血。因患者血压偏高，给予降压对症治疗。7月23日10：30左右，患者诉剧烈头痛，查血压升高，并出现意识障碍、呼吸心跳骤停，急行心肺复苏等抢救后呼吸、心跳恢复。10：43左右行移动头颅CT检查，示左侧小脑半球出血。经术前准备、急诊行颅内血肿清除术，术后积极对症治疗，患者病情无缓解。2012年8月18日，患者经抢救无效去世。我院认为，我院对患者陈建群的诊疗行为符合诊疗规范，履行了告知义务和注意义务，不存在过错的诊疗行为。患者陈建群的损害后果是其自身疾病凶险危重所致，并非诊疗行为导致，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。我们对患者陈建群的不幸离世深感遗憾，但我们不应承担赔偿责任。请法院依法驳回六原告的诉讼请求。
经审理查明：陈建群，男，身份证号×××。原告陈俊丹、陈钶玉系陈建群之子女，陈大元系陈建群之父。在本案中，陈大元曾与陈俊丹、陈钶玉作为共同原告起诉被告中日友好医院，后因陈大元在诉讼期间去世，陈大元之子女陈建文、陈哲群、陈建松、陈建民申请作为原告参加本案诉讼，继受陈大元的诉讼权利及义务。陈建群之妻杜静芸已于2011年10月13日去世，陈建群之母杨愈瓜已于2003年11月1日去世。
2012年7月18日，陈建群因“左面部反复不自主抽动1年”至中日友好医院住院治疗。入院诊断为：左面肌痉挛。2012年7月19日，陈建群在中日友好医院行左面神经根显微血管减压术，术后行抗炎、控制血压等措施。2012年7月23日，患者陈建群头痛剧烈，血压持续升高，最高达244／122mmHg，后病情加重，CT显示：小脑半球急性出血。急诊行小脑半球血肿清除术、枕大孔减压术。术后，患者持续昏迷，并出现肺部感染、电解质紊乱等。2012年8月18日，陈建群在中日友好医院死亡。陈建群死亡后，中日友好医院告知患方家属尸检事项，家属表示认可死亡诊断，拒绝尸检。
本案在审理过程中，经六原告申请，经北京市高级人民法院随机确定，本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）对被告中日友好医院的医疗行为有无过错；如有过错与陈建群的死亡后果之间有无因果关系及其责任程度进行司法鉴定。经鉴定，法大鉴定所作出法大（2014）医鉴字第761号司法鉴定意见书，该意见书分析说明部分内容为：“由于本案被鉴定人陈建群未进行尸体解剖检验，确切死亡原因难以判断。目前仅能依据提交的鉴定材料，对其死亡原因分析如下：
2012年7月18日被鉴定人陈建群因“左面部反复不自主抽动1年”就诊于中日友好医院，诊断为：左面肌痉挛。既往有高血压病史。7月19日行左面神经根显微血管减压术，7月23日因左侧小脑急性出血行左侧小脑半球血肿清除加枕大孔减压术。术后继发肺部感染、急性肾功能衰竭、电解质紊乱等，8月18日10时57分出现心跳骤停，于11时28分临床死亡。
因此，根据其临床表现、辅助检查结果以及死亡过程，综合分析认为被鉴定人陈建群符合在高血压病的基础上，行左面神经根显微血管减压术后，发生左侧小脑急性出血并行血肿清除及减压术后，继发肺部感染、急性肾功能损害等，最终因多器官功能衰竭而死亡的可能性大。
（二）诊疗评价
2012年7月18日被鉴定人陈建群因“左面部反复不自主抽动1年”就诊于中日友好医院，诊断为：左面肌痉挛。具有手术适应征，于7月19日行左面神经根显微血管减压术，手术顺利，未见术中不当操作，术后复查CT以及予一级护理、抗炎、控制血压等对症支持治疗，符合临床治疗常规。
由于被鉴定人陈建群既往有高血压病史，未规律服药控制，术后血压控制欠平稳（术后血压最高183／115mmHg，最低为122／62mmHg），在术后第二天（即7月21日）开始出现头痛、头晕等病情变化，且持续加重，分析认为，医院此时未采取必要措施（如复查CT、腰穿等）了解颅内情况，以及时发现或排除颅内出血，且应加强血压监测，必要时请相关科室会诊，以利于更好控制血压，，因此医院存在诊疗技术上的过失。同时，经审阅提交病历材料，从7月21日8时30分至7月23日0时45分之间，未见与此时医嘱（二级护理）相一致的护理记录，具体事实情况请委托法院进行调查。2012年7月23日10时30分出现病情明显加重，11时40分行移动CT检查，12时50分入手术室，13时开始行左小脑半球血肿清除加枕大孔减压术，考虑认为医院上述医疗措施不存在明显延误情况，此次术后予以特级护理、气管切开、呼吸机辅助呼吸、抗炎等措施，亦符合临床诊疗常规。随后，被鉴定人陈建群出现肺部感染，医院采取了必要的检查措施如痰涂片、培养＋药敏等，并根据检查结果调整抗炎治疗药物，但肺部感染病情仍未能有效控制，分析认为，此时应请相关专业科室（如呼吸科、感染科等）进行会诊指导治疗，以有利于感染病情及时控制；同时，经审阅提交病历材料，被鉴定人陈建群在7月23日术后予呼吸机辅助呼吸治疗期间，未见进行必要监测的记录如血气分析。因此，存在不当。
2012年8月18日，被鉴定人陈建群出现心跳骤停等病情变化后，医院给予了及时的救治措施。
（三）因果关系
经审阅提交的鉴定材料，认为中日友好医院在被鉴定人陈建群住院治疗期间，第一次手术后7月21日出现病情变化时未能及时采取措施了解颅内情况、加强血压监测，存在过失；在7月23日第二次手术后出现肺部感染未能有效控制情况下，未请相关科室会诊，并且在使用呼吸机辅助呼吸治疗期间，未见血气分析等必要监测的记录，存在不当。同时，考虑到被鉴定人陈建群既往有高血压病史，未规律服药控制，第一次手术（7月19日）术后血压控制难度较大，其术后发生小脑出血主要与其自身疾病（高血压病）有关，即便医院采取了必要措施，亦不能完全避免发生小脑出血的可能性。因此，综合分析认为，中日友好医院存在上述诊疗技术上的过失和不当与被鉴定人陈建群死亡后果之间存在一定程度因果关系，起到次要作用。”
鉴定意见为：“中日友好医院在被鉴定人陈建群住院治疗期间，第一次术后病情变化时未能及时采取措施了解颅内情况、加强血压监测，并且未见与医嘱一致的护理记录，存在过失；第二次术后出现肺部感染未能有效控制情况下，未请相关科室会诊，并且在使用呼吸机辅助呼吸治疗期间，未见血气分析等必要监测的记录，存在不当。上述诊疗技术上的过失和不当与被鉴定人陈建群死亡后果之间存在一定程度因果关系，起到次要作用。
经审阅提交病历材料，从7月21日8时30分至7月23日0时45分之间，未见与此时医嘱（二级护理）相一致的护理记录，具体事实情况由委托法院调查认定后酌情处理。”
本院针对该鉴定意见第二段“经审阅提交病历材料，从7月21日8时30分至7月23日0时45分之间，未见与此时医嘱（二级护理）相一致的护理记录，具体事实情况由委托法院调查认定后酌情处理。”与鉴定人进行谈话咨询，该案鉴定人认为无护理记录，应在医院负担的次要因果关系的基础上增加5-10%的责任。
六原告及被告均不认可该鉴定意见，申请鉴定人出庭。法大鉴定所百茹峰、张海东按时出庭接受质询。被告中日友好医院亦申请具有专门知识的人参加质询。鉴定人出庭后，六原告及被告仍不认可鉴定意见及鉴定人的回答。六原告向本院申请了补充鉴定，本院依据六原告的申请，委托法大鉴定所就以下事项出具补充鉴定意见：1、鉴定依据的材料是否符合《病历书写基本规范》，如果不符合，存在何种瑕疵；2、鉴定依据材料有瑕疵的，按照推定不利于被告的情况下，对原鉴定意见（法大（2014）医鉴字第761号意见及“未见护理记录，医院应在次要责任的基础上增加5%-10%的责任”）的影响如何。
法大鉴定所收到后，作出法大（2014）函字第665号《关于陈建群案的补充鉴定答复函》，其答复如下：“关于具体审查鉴定依据材料中的内容是否符合《病历书写基本规范》的要求，以及其在本案司法鉴定中的影响与作用，由于我所未开展上述司法鉴定业务，故不能满足贵院补充鉴定委托事项要求。”该答复函经各方质证，均表示认可，但六原告及被告仍不认可鉴定意见。
后，法大鉴定所又向本院寄送了法大（2014）函字第711号《关于陈建群案司法鉴定说明函》，其内容为：“1、在《鉴定意见书》第五部分鉴定意见第一段第二、三行中，应将“并且未见与医嘱一致的护理记录”内容删除，避免与第二段内容产生歧义，有关护理的鉴定意见请以本部分第二段内容为准。2、本《鉴定意见书》仅对诊疗技术层面进行评价，而病历资料等内容是否符合相应的规范等不属于本次鉴定的范畴。针对本案情况，被鉴定人陈建群于2012年7月19日行左面神经根显微血管减压术，术后第二天（7月21日）出现头痛、头晕等病情变化，且持续加重。说明其在术后围手术期内出现病情加重，应当加强相应的监测和复查，尽管此时医院仍维持二级护理的医嘱，但送检材料相关病程和护理记录中都未能体现和证明采取了必要的监测和复查措施。同时，在7月21日8时30分至7月23日0时45分之间，医院护理是否达到二级护理要求，应由贵院根据相应证据予以调查确证。3、2014年9月28日与贵院进行谈话沟通中提及的“如果没有这些护理记录，则在现在给出的次要因果关系的基础上增加医方5-10%的责任，需要说明的是，这里提及的5-10%责任仅是本案司法鉴定人应贵院咨询要求而提供的个人意见，不属于本案《鉴定意见书》的内容。4、2014年11月5日出庭时提及的2002年由卫生部颁布的《病历书写基本规范（试行）》不是本案的鉴定依据，如本函第2条所述，本《鉴定意见书》不针对病历材料等内容是否符合相应的规范进行评价。”六原告认可，被告中日友好医院对此说明函的真实性认可，但不认可其说明内容。
被告中日友好医院申请重新鉴定。本院以其申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条为由，不予准许重新鉴定。
本案在审理过程中，六原告提交了在中日友好医院的预收医疗款凭证2张，金额共计4.5万元。被告认可，但认为没有结算，目前尚欠该院35482.12元。
六原告为证明交通费，提交了出租车票10张。被告认可其真实性，但不认可其关联性。
六原告为证明杂费，提交了京客隆便利店购物小票4张，金额共计123.38元。被告称该小票不是正式发票，无法看出付费主体，故不认可其关联性，
六原告未提交护理费证据。
上述事实，有各方当事人陈述、陈建群在中日友好医院的住院病历、司法鉴定意见书等在案为证。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，经司法鉴定，中日友好医院对陈建群的医疗行为存在过失，与其死亡之间存在一定程度因果关系，起到次要作用。六原告及被告中日友好医院虽不认可，但均未提出有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见，酌定中日友好医院承担35%的赔偿责任。
关于医疗费，由于陈建群在中日友好医院的医疗费用并未实际结算，本院不予处理。
关于护理费，陈建群住院期间确需护理，本院按照100元／天的标准，由中日友好医院承担35%的赔偿责任。
关于住院伙食补助费，本院按照50元／天的标准确定，由中日友好医院承担35%的赔偿责任。
关于交通费，六原告为陈建群治疗及解决争议确需发生一定的交通费，本院参考六原告提交的交通费票据，酌定相应数额。
关于死亡赔偿金，六原告的请求于法有据，但应考虑中日友好医院35%的责任比例。陈大元已于本案诉讼期间去世，本院将依陈建群、陈大元去世的时间间隔确定被扶养人生活费的支付年限，并依法计入死亡赔偿金中。
关于丧葬费，原告的请求依据未见不合理之处，但应考虑中日友好医院35%的责任比例。
关于住院期间杂费，原告提供的证据无法证明其关联性，本院难以采信，且患者因自身疾病住院亦需要发生相应的支出，就此请求，本院不予支持。
关于精神抚慰金，应予支持，但六原告的主张数额过高，对于过高部分，本院不予支持。另，有部分原告要求平均分配其应得的精神损害抚慰金，对此要求，本院不予处理，其应自行解决或另案处理。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，判决如下：
一、被告中日友好医院于本判决生效后十五日内赔偿原告陈俊丹、陈钶玉、陈建文、陈哲群、陈建松、陈建民护理费一千〇八十五元、住院伙食补助费五百四十二元五角、交通费一百三十元，丧葬费一万二千一百六十六元，死亡赔偿金十二万八千三百五十九元，精神抚慰金三万五千元。
二、驳回原告陈俊丹、陈钶玉、陈建文、陈哲群、陈建松、陈建民的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费10000元（已由原告陈俊丹、陈钶玉、陈建文、陈哲群、陈建松、陈建民预交），由被告中日友好医院负担（于本判决生效后七日内直接给付原告陈俊丹、陈钶玉、陈建文、陈哲群、陈建松、陈建民）。
案件受理费11823元（已由原告陈俊丹、陈钶玉、陈建文、陈哲群、陈建松、陈建民预交），由原告陈俊丹、陈钶玉、陈建文、陈哲群、陈建松、陈建民负担7978元（已交纳），由被告中日友好医院负担3845元（于本判决生效后七日内直接给付原告陈俊丹、陈钶玉、陈建文、陈哲群、陈建松、陈建民）。
如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 陈晓东
人民陪审员 张宝树
人民陪审员 石树良
二〇一五年二月三日
书 记 员 宋晓佩