广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）穗越法民一初字第3836号
原告：李海洲，身份证住址湖南省邵阳市大祥区。
委托代理人：李叫云，湖南银剑律师事务所律师。
被告：广州爱尔眼科医院有限公司，住所地广州市越秀区。
法定代表人：陈邦，职务董事长。
委托代理人:何全安，被告医院员工。
原告李海洲诉被告广州爱尔眼科医院有限公司医疗损害赔偿纠纷一案，××受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。××现已审理终结。
原李海洲诉称：原告2012年12月因右眼睛角膜炎入住被告医院，经被告诊断为真菌性角膜炎感染，但感染没有得到控制情况下，于2012年12月11日做了角膜移植手术，2012年12月14日新的角膜再次感染，从手术日至2012年12月18日，患者眼睛非常疼痛，视力越来越差，感染越来越严重，至今完全失明，已不能治愈。在不能控制病情后，2012年12月18日被告邀请中山眼科医院专家会诊，专家做出指导意见：应用抗真菌点滴药物治疗。被告直到12月21日才用抗真菌点滴药物。在此期间原告家属多次要求被告使用抗真菌药物氟康唑，并要求将原告转入中山眼科医院治疗，被告均予以拒绝。在原告眼睛感染一直得不到控制情况下，原告复印了病历并在产生争议后通过被告正式复印了原告病历，发现正式复印出的病历相比前一份病历有改动，修改病历时间为书写日起一个月后。被告诊断原告为真菌感染，但在治疗过程中使用更昔路韦滴眼液，更昔路韦滴眼液是抗病毒的药物，对真菌感染没有疗效，只会延误病情治疗；被告给原告使用典必殊滴眼液，典必殊滴眼液含有激素，激素会引发真菌感染复发，禁用于真菌感染，被告在感染没完全控制下实施手术，不符合医疗常规，这对于角膜移植有排斥反应。综上，被告违反医疗常规实施手术，并在治疗过程中错误用药，直接导致原告眼睛不可治愈失明，违反常规修改病历，极大损害了原告的身体××。故请求法院判令：被告赔偿原告损失医疗费41146元(包括在被告处治疗的费用36235元，在外院治疗的费用4911元)；残疾赔偿金（按照农村居民纯收入计算为140028元）、精神抚慰金100000元、误工费122493元、交通费10000元、鉴定费10500元。
被告广州爱尔眼科医院有限公司辩称：原告患真菌性角膜溃疡，在虎门中医院住院治疗后效果不良，经当地医院推荐到被告处行治疗性角膜移植手术，因为被告眼角膜库刚好有角膜捐献材料，即来院后患者及其家属同意为其行“治疗性角膜移植手术”，术后原发病感染复发，被告给予积极治疗并多次请中山眼科中心陈某教授会诊，多次到中山眼科中心治疗，患者出院后到中山眼科中心继续治疗，出院后经过三个月治疗，原告病情稳定。被告对原告的治疗严格遵守了眼科诊疗常规，无违反医疗操作规范的过错行为，不应承担赔偿责任。被告对其的各项检查及治疗严格遵守了眼科诊疗常规并无违反医疗操作规范，诊疗过程符合治疗常规要求。原告入院右眼视力为手动/20cm，入院诊断为1、右眼真菌性角膜溃疡，2、右眼继发性青光眼，3、左眼角膜白斑被告在一边寻找致病菌的同时一边给予广谱药物治疗，在未能排除病毒性角膜炎的前提下使用更昔洛韦治疗，符合诊疗常规要求。由于原告病情越来越严重，在药物治疗难以生效的情况下，抱着对患者负责的态度，为××患者眼球，被告遵照《眼科诊疗常规》关于真菌性角膜炎相关处理原则，向患××灶，2012年12月11日，在征得患者及家属同意并签署术前知情同意书，行右眼治疗性部分穿透性角膜移植术，术后给予全身加局部药物治疗，符合诊疗常规要求。原告就诊期间，被告对原告尽到了告知义务，及时准确告知家属有××情变化及治疗措施，并如实记录，不存在隐瞒病情的情况。被告各级医护人员严格按卫生部病历书写规范要求书写病历，不存在修改情况。根据《病历书写基本规范》中上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任的规定，上级主管医生必须要查看下级医生书写的病历，并对其中书写不规范、不完善的部分进行修改，修改后上级医生签名以示负责，不存在涂改病历的问题。原告眼病的不可治愈××被告的医疗行为没有直接的因果关系。被告本着积极认真负责的态度为原告治疗，但因病情的复杂性和严重性，并不是所有××治疗都能取得良好的效果，不能说原告产生了视力无法恢复的后果就推定是由被告的医疗行为造成。原告延误治疗，应对视力不可恢复的后果承担责任。被告发现原告真菌性眼内炎及角膜感染复发后，多次请专家会诊并积极全面治疗，考虑到其真菌感染复发，病情进展难以控制，被告于某第六天开始多次依照患者及家属的要求，将患者送至中山眼科中心请陈某教授、龚某教授会诊，中山眼科中心愿意收治其住院治疗，同时原告经济困难，被告借予其10000元用于中山眼科中心住院治疗，但原告反复多次，于2013年1月7日后才同意联系转入眼科中心住院治疗，延误了最佳治疗时机，其延误治疗的后果应当由原告自行承担。综上，请求驳回原告的全部诉讼请求。
经审理查明：原告李海洲因右眼红痛、伴视力下降3月，于2012年12月5日入住被告医院。原告入院3月前因右眼被沙尘溅入后出现右眼红痛，视力下降。无虹视、无恶心、呕吐、无眼前黑影飘动。曾于当地医院就诊，诊断为“角膜异物、葡萄膜炎”。予滴眼液（具体不详)，后症状无缓解、视力逐渐下降，为求进一步治疗，以“右眼角膜炎”收入院。专科检查：VodHM／10cm，矫不正，VosFc/22cm，矫不正，右眼睑肿胀，结膜充血(+++)，轻度水肿，角膜中央约7×6mm大小溃疡灶，表面见牙膏状分泌物，角膜边界尚某，下方见积脓约1.5mm，角膜周边呈雾状混浊、前房窥不清，颞侧周边前房消失，晶体窥不清细节。B超未见视网膜脱离，提示玻璃体混浊。左眼角膜中央约5mm×6mm区域角膜混浊、不能透见虹膜纹理，周边角膜透明。入院诊断：1．右眼角膜溃疡(真菌性)；2．左眼角膜白斑；3．右眼继发性青光眼?予卡那霉素、左氧氟沙星、更昔洛韦、氟康唑滴眼液滴眼治疗。被告处上级医生查看原告后认为不能排除真菌合并病毒感染可能性，考虑右眼继发性青光眼可能性大，予加用尼目克司片50mg口服，予降压处理，止痛、对症处理。经治疗右眼痛、头痛症状缓解，炎症有反复，角膜溃疡区角膜变薄，有穿孔可能性存在，考虑行手术治疗，去除角膜病灶。××病人沟通病情征得同意并签字，于12月11日行右眼穿透性角膜移植术，术中发现虹膜表面大量细小新生血管，表明病程较长，已发生新生血管性青光眼，术毕结膜下注射妥布霉素1万u+地塞米松1.25mg，结膜囊内应用妥布霉素，地塞米松眼膏。12月12日术后第一天，被告处上级医生看过病人后指出植片情况良好，前房渗出，予开放滴眼，加强抗排斥、抗真菌处理，活动瞳孔，以促进渗出物吸收，降低眼压以预防眼压升高。14日加用典必殊滴眼液滴眼以加强局部抗炎处理，20%甘露醇降压处理。17日检查结膜充血（++），水肿（+），黄色分泌物增多，植片9-11点见脓性浸润，缝线无松脱，前房消失，房水混浊（+++）、瞳孔膜闭，渗出物增厚，考虑患者眼压不能用药物控制，植片有感染复发，炎症控制不理想。l8日请中山医主任医师会诊，指示目前植片已感染，虹膜新生血管，眼压升高，考虑先保守治疗，继续用那他霉素眼水、二性霉素B、克霉唑眼水治疗，加用斯皮仁诺胶囊加强抗真菌感染，局部降眼压处理，加用消炎痛，氟芬酸钠滴眼液加强抗炎处理。21日查房结膜充血水肿，结膜囊内大量黄白色脓性分泌物，8-11点植片脓性浸润，约1.5cm宽，11点植片浸润反映约2.0cm×1.0cm，下方植片××植缘对口处见虹膜嵌顿，角膜刮片培养提示真菌感染，B超呈玻璃体混浊（+），予加用全身“氟康唑”注射液静滴，以加强全身抗真菌治疗。25日停用斯皮仁诺胶囊，加用杰奇眼膏，感染无法控制，植片混浊，植片周围脓性浸润，颞侧植片溶解，眼内炎，于20l4年1月6日建议行右眼球剜除术，患者不同意，多次××患××情，建议转院行右眼内容物剜除术，患者仍拒绝，强烈要求继续保守治疗，病情无好转，××患者充分沟通后，于2013年1月24日转中山眼科医院进一步治疗，出院诊断：1.右眼角膜溃疡(真
菌性)；2．右眼眼内炎；3．右眼继发性青光眼；4．左眼角膜白斑。
××诉讼过程中，××依法委托广东南天司法鉴定所对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，广东南天司法鉴定所于2014年9月10日作出粤南[2014]医鉴字第20210号《法医学司法鉴定意见书》。分析说明部分认为：“被鉴定人李海洲因右眼砂石溅入致右眼角膜溃疡，右眼继发性青光眼，考虑不排除真菌合并病毒感染的可能，予抗真菌、抗病毒、抗炎滴眼液治疗，炎症有反复，溃疡区角膜变薄，有穿孔可能，××家属沟通后行右眼穿透性角膜移植术，术后予抗真菌、抗排斥、降眼压等治疗，但植片感染，炎症控制不理想，部分植片溶解，眼内炎，建议行右眼内容物剜除术，患者拒绝后转中山眼科医院继续治疗。角膜溃疡常因异物、外伤、角膜异物剔除后损伤以及细菌、病毒或真菌乘机而入，引起感染发生溃疡。真菌性角膜溃疡系真菌直接浸入角膜所致，病变特点为溃疡色灰白，表面显干燥，轻微隆起，其周围可能形成伪足或小五星灶，常伴有前房积脓，病程缓慢，最后常穿孔。确诊依靠角膜刮片发现真菌菌丝，治疗多用那他霉素或二性霉素B，禁用激素或抗生素。××患××变的角膜，使患××变，达到增进视力或治疗某些角膜病患的治疗方法，其中穿透性角膜移植是以全层透明角膜代替混浊角膜的方法。穿透性角膜移植术的适应症：1、角膜瘢痕，角膜内皮细胞功能失代偿，严重化学烧伤等；2、角膜严重感染或穿孔，面临丧失眼球危险时应考虑穿透性角膜移植，称治疗性角膜移植。用以治疗角膜疾病，控制感染，缩短病程，挽救眼球。角膜移植术的并发症：1．排斥反应；2．眼部的各种感染；3．前房积血；4．前房消失或虹膜脱出，虹膜前粘连，角膜上皮愈合不良等。远期并发症：白内障、青光眼、植片血管化、玻璃体粘连、高度散光，植片排斥等。角膜移植术后需长期滴眼药水，以防止免疫排斥反应发生。结合××，根据现有资料，经请专家会鉴，分析认为：××患××史，临床表现及临床体检，B超检查结果诊断为角膜溃疡od，继发性青光眼od合理。考虑其角膜溃疡不排除为真菌合并病毒感染可能性，予抗真菌、抗病毒、抗细菌眼药水滴眼及降眼压治疗，符合医疗规范，但术前未及时进行刮片检查以明确诊断，存在不足。2．在经过药物治疗病情无好转，炎症反复，角膜溃疡区角膜变薄，有穿孔可能时，具有实施治疗性角膜移植手术的指征，在告知病人及家属手术目的及各种术后并发症后，征得同意，行穿透性角膜移植术合理，术后予抗真菌、抗感染治疗，以控制病情发展，缓解症状，未违反诊疗规范，医方尽到相应诊疗义务及告知义务。3．在术后一周真菌性角膜炎复发，发生植片感染后，医方及时请外院专家会诊，加强抗真菌、抗炎、减轻炎症治疗，并建议转上级医院继续治疗，医方的处理积极合理。4．真菌性角膜炎是目前致××率最高的感染性角膜炎，患××程长，入院时病情严重，复杂，行角膜移植术后易发生真菌性感染复发，眼内炎等难以避免的并发症，且医方在术前明确告知手术的目的、风险和并发症，虽经治疗病情仍未好转，病情进展难以控制，分析认为患××情严重、继续发展的结果，××医方的医疗行为之间存在因果关系依据不足。综上所述，通过审查法院提供的病历资料，未发现医方在对李海洲治疗过程中存在违反医疗规范的行为，但存在未及时做角膜刮片明确诊断的不足，其目前右眼情况是病情发展所致，××医方的医疗行为及存在不足之间存在因果关系依据不足”。审查意见为“广州爱尔眼科医院对李海洲的治疗过程存在不足，其医疗行为及存在不足××李海洲目前右眼情况之间存在因果关系依据不足”。对上述鉴定意见原告质证认为，被告治疗过程中应当于术前确诊原告的病情，在原告感染后没有完全控制、确定病情情况下进行手术，术后被告也没有确认患××情直到无法控制才组织专家会诊，造成原告不可逆转的失明，真菌性感染禁用激素类滴眼药，被告在术后予典必殊滴眼，引发感染复发，被告诊疗过程存在明显过错。被告质证认为对鉴定意见书没有异议。
关于被告使用典必殊滴眼液的问题，经××向广东南天司法鉴定所发函要求补充详细鉴定意见，广东南天司法鉴定所于2014年11月3日作出粤南[2014]法临函字第242号《函》，就相关问题答复如下：“真菌性角膜炎的治疗原则是抗真菌治疗，多用那他霉素，二性霉素B等，禁用激素。××患××毒感染的可能，予抗真菌、抗病毒眼药水滴眼及降眼压治疗，符合医疗规范。患者在抗真菌治疗六天后，考虑角膜溃疡周边区变薄，有穿孔可能而行角膜移植术，切除感染的角膜溃疡组织，术后予抗真菌、抗排斥反应治疗，术后第三天12月14日加用典必殊滴眼液，当天停药。典必殊滴眼液为妥布霉素地塞米松滴眼液，主要用于眼科手术前、后预防感染及炎症的反应，长期使用可能导致角膜真菌感染或产生耐药菌种。××患者术后第三天12月14日加用典必殊滴眼液是为了减轻术后炎症反应，预防感染，抗排斥反应，应用当天即停药。患者在12月17日检查发现植片感染复发，炎症控制不理想，请眼科专家会鉴，考虑为移植术后并发症。患者目前右眼的不良结局，认为是其病情严重，继续发展的结果”。对上述补充意见，原告质证认为，对真实性予以认可，鉴定意见明确说明被告诊疗存在不足，对此不足造成的后果鉴定意见没有分析，对原告失明××被告诊疗行为是否存在因果关系没有明确结论。被告质证认为，原告于2012年12月28日在虎门医院诊断为右眼病毒性角膜炎，予以抗炎抗病毒治疗。原告本身就患有××，原告右眼的情况是病情发展结果。
关于原告使用典必殊滴药物的情况，根据原告所持长期医嘱单，被告于某12月14日使用典必殊眼液，停医嘱日期为12月18日，同时被告于12月15日使用典必殊眼膏，停医嘱日期为12月18日。而被告提交的长期医嘱单显示被告于某12月14日使用典必殊眼液，停遗嘱日期为12月14日。经××询问被告确认于12月18日才停用典必殊眼液。据此，××再次向广东南天司法鉴定所发函，要求其针对上述情况就被告使用典必殊药物是否符合医疗诊疗规范，是否存在过错及××原告损害是否存在因果关系再次函复我院。广东南天司法鉴定所于2015年7月21日对此作出粤南[2014]医鉴字第20210-1号《补充鉴定意见书》，分析说明认为“1、医方提供的病历资料××患方复印的病历资料不一致，且是在治疗关键处不一致，认为医方有篡改病历的嫌疑，存在严重过错。2、真菌性角膜炎系真菌直接浸入角膜所指，治疗多用那他霉素或二性霉素B等抗真菌药，禁用激素或抗生素。××患者抗真菌治疗六天后，行角膜移植术，术后第三天加用典必殊滴眼液，每小时点一次，共用四天，并于某第四日加用睡前涂典必殊眼药膏，共用两天，17日感染复发，18日请专家会诊后，停用典必殊滴眼液。典必殊滴眼液及眼膏为妥布霉素地塞米松滴眼液，主要用于眼科手术前后预防感染和炎症反应，长时间使用可能导致角膜真菌感染或产生耐药性菌株。在术前医方已考虑到是真菌感染的可能，在术后第四天连续应用典必殊滴眼液三天，是违反真菌性角膜炎治疗原则的，存在过错，不能排除患者术后感染复发××长时间使用典必殊滴眼液之间存在因果关系。但手术后感染复发是角膜移植术的并发症，术前医方有明确告知，且患××程长，病情严重，复杂，分析认为患××情严重是造成目前右眼损害后果的主要原因，医方存在的过错在感染复发及右眼目前损害后果中属次要因素，过错比例为21-30%”，鉴定意见为“广州爱尔眼科医院在对被鉴定人李海洲的治疗过程中存在过错，不排除其过错××被鉴定人李海洲右眼术后感染复发及目前右眼的损害后果之间存在因果关系，属次要因素，过错比例为21-30%”。原告质证认为，补充分析说明符合被告对原告的诊疗事实。被告质证认为，术后感染属于并发症，任何手术都有并发症的可能。鉴定意见中说被告用药存在不当，鉴定意见确定的责任比例被告可以接受。
××庭审中，原告为证明其各项损失提交证据如下：一、邵阳市普爱司法鉴定所作出的邵普司鉴所[2014]临时鉴字第400号《伤残等级评定司法鉴定意见书》，内容为“1、被鉴定人李海洲的伤残等级评定位五级伤残。2、被鉴定人李海洲右眼××目、眼球萎缩，无特殊治疗方法”。二、邵阳市大祥区面铺乡砀山村村民委员会出具的证明，内容为证明其村七组村民李海洲未伤残前在其村从事石工艺工作，年收入七万元。三、押金收据和医疗费票据，原告主张用于证明在被告处的医疗费为36235元、在外院治疗费用为4911.64元。四、广东南天司法鉴定所出具的鉴定费发票一张，数额为10500元。被告质证认为，证据一是原告单方委托，不予认可，证据二没有银行流水记录佐证，不予认可，对证据三没有异议，确认原告在被告处医疗费为36235元、在外院治疗费用为4911.64元，证据四无异议，该费用应由原、被告各负担一半。被告提交了证据字据一张，主张用于证明被告在原告转院时为原告预支了医疗费10000元。原告质证认为，无异议，同意在其主张的医疗费中扣减该10000元。
本院认为：因××涉及专业医疗问题，故××依法委托广东南天司法鉴定所对被告诊疗行为××原告之损伤是否存在因果关系进行鉴定。根据鉴定意见，被告在诊疗的过程中已考虑到原告右眼真菌感染的可能，在术后第四天连续应用典必殊滴眼药三天，违反真菌性角膜炎治疗原则，被告在诊疗过程存在过错，但同时真菌性角膜炎是目前致××率最高的感染性角膜炎，原告病程长，入住被告医院时病情严重、复杂，行角膜移植术后易发生真菌性感染复发，眼内炎等难以避免的并发症，故原告自身病情严重是造成原告右眼损害后果的主要原因。鉴定意见虽认为被告存在未及时做角膜刮片明确诊断的不足××原告的病情存在因果关系的依据不足，但该意见仅从医学角度评判因果关系，从法律责任角度，被告作为专业的机构，对原告的诊疗应负审慎注意义务，未明确诊断必然影响被告对原告的病情进行针对性的诊疗，故从法律责任角度此亦××原告的病情存在一定的因果关系。被告以其没有诊断设备为由作抗辩，但被告对原告负有诊疗上的注意义务，此不足以作为免除被告责任的依据。综上，结合鉴定意见及从法律责任角度的评判，××认定被告对原告之损害后果应负40%赔偿责任。对原告各项损失××认定如下：一、医疗费41146元，双方对此均不持异议，××予以确认。二、残疾赔偿金，原告为证明其伤残等级提交了鉴定意见书为证，被告虽主张该鉴定意见为原告单方委托，但被告无相反证据反驳该鉴定意见书，故××予以采信。原告伤残等级为五级，2014年全省农村居民人均纯收入为12245.6元，其残疾赔偿金为12245.6元×20年×60%=146947.2元，原告主张残疾赔偿金140028元未超过其可主张的权利范围，××予以支持。三、误工费，原告虽提交了村委会出具的证明，但在无其他证据佐证的情况下仅凭该证明不足以证明原告的收入情况。原告从事石工艺工作，××参照其他服务业在岗职工年平均工资标准即62190元/年作为计算误工费标准。关于误工时间，原告于2013年1月24日出院时诊断为右眼角膜溃疡、右眼眼内炎，《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》规定，交感性眼炎、化脓性眼内炎的误工天数为90至180天，结合原告病情××认定原告误工天数为180天，原告主张误工天数计算至2014年10月8日，但未提交证据证明其实际误工至2014年10月8日，故对原告该主张××不予采纳。综上，原告误工费计算62190/年÷365天×180天=30669元。四、交通费，考虑原告住院治疗、亲属探望及照顾均会产交通费，且原告就医路途较远，××对此酌定为1000元。五、精神损害抚慰金，原告右眼××目、眼球萎缩构成五级伤残，确对原告造成精神损害，对精神损害抚慰金××酌定为60000元。六、鉴定费10500元有发票为证，××予以确认。综上所述，原告之损失包括医疗费41146元、残疾赔偿金140028元、误工费30669元、交通费1000元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费10500元，对上述损失被告依法应承担40%赔偿责任，鉴定费被告自愿承担一半，属于当事人意思自治，××予以确认。同时，被告为原告预支的10000元应予以扣除。综上被告应向原告支付赔偿款（41146元+140028元+30669元+1000元+60000元）×40%+10500元×50%-10000元=104387.2元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十五条、第三十一条的规定，判决如下：
一、被告广州爱尔眼科医院有限公司应在本判决发生法律效力之日起五日内向原告支付赔偿款104387.2元。
二、驳回原告李海洲其他诉讼请求。
××受理费2621元（原告已预付）由原告李海洲负担1976元、被告广州爱尔眼科医院有限公司负担645元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向××递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 钟尉函
人民陪审员 黄为民
人民陪审员 陈仲杰
二〇一五年十一月十七日
书 记 员 张 钊