上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终3964号
上诉人(原审原告)史海生，男，1955年3月24日出生，汉族，住上海市。上诉人(原审原告)史文超，女，1983年10月31日出生，汉族，住上海市。上述二上诉人的共同委托代理人邹合强，上海瀛东律师事务所律师。被上诉人(原审被告)复旦大学附属华山医院，住所地上海市。法定代表人丁强，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。上诉人史海生、史文超因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2014)静民一(民)初字第1650号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人史海生、史文超的共同委托代理人邹合强，被上诉人复旦大学附属华山医院(以下简称“华山医院”)的委托代理人黄承瑶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，史海生、史文超系患者郑某某的配偶及女儿。2010年9月11日，患者郑某某因“背部增生物多年，近3月明显增大”就诊于华山医院皮肤科门诊，诊断：黑色素瘤？建议手术切除+病理。同年9月17日，患者至华山医院处，于局麻下行背部皮肤色素性肿块扩大切除术(术中切除肿块1.5×1.0cm,切缘2.0cm，深达肌膜，深约2.0cm)。术后病理诊断：(背部)复合痣，切缘净，细胞生长活跃，请临床注意随访。同年9月20日患者门诊换药，9月30日拆线。2012年1月29日，患者因自感右腋窝肿胀不适2-3月后就诊于上海交通大学附属新华医院(以下简称“新华医院”)，经B超检查示：右腋窝、右颈根部锁骨上肿块，左腋淋巴结稍大。同年2月2日患者至复旦大学附属肿瘤医院(以下简称“肿瘤医院”)就诊，经右锁骨上淋巴结穿刺，病理细胞学检查结果为转移性恶性肿瘤，可符合恶性黑色素瘤。同年2月7日、3月1日、3月26日，患者先后三次入住肿瘤医院闵行分院进行化疗；后于同年4月16日、5月8日先后两次入住新华医院进行化疗。同年6月13日，患者第三次入住新华医院，经影像等复查提示双肾及胸椎转移临床好转，出现双下肺小结节灶，锁骨上淋巴结及腋下淋巴结评估为SD(病情稳定)。经与家属讨论后暂缓化疗，予以免疫治疗，定期随访，同年6月19日出院。2012年2月3日，肿瘤医院对患者在2010年9月17日手术时病理组织会诊，病理会诊报告示：(背部)复合痣，局部恶变。2012年8月2日，患者入住华山医院处，入院诊断为左颞黑色素瘤脑转移伴出血，拟行手术治疗，经周良辅主任查房后认为手术总体预后不佳，遂与家属沟通病情，决定行射波刀治疗，当日出院。8月7日，患者入住华山医院处，入院诊断：恶性黑色素瘤全身多发转移；左颞转移性恶性黑色素瘤。华山医院予左颞转移瘤行X线立体定向放射治疗。患者于同年8月10日出院。同年9月24日患者入住新华医院肿瘤科，9月26日出院。10月16日患者于新华医院死亡，死亡诊断为恶性黑色素瘤晚期。史海生、史文超认为，华山医院作为三级甲等医院，具有对恶性黑色素瘤准确诊断的能力，但华山医院未对患者病情及症状给予应有的注意，作出错误诊断，延误了患者及时治疗时间，导致患者未能在病症初期接受治疗，错失治愈疾病的良机，加速患者死亡。华山医院存在明显的医疗过错，且与患者的损害后果有着直接的因果关系。故向原审法院起诉，要求华山医院赔偿医疗费人民币(以下币种同)113,100元、陪护费92,743元、交通费3,000元、营养费9,960元、死亡赔偿金954,200元、丧葬费32,706元、精神损害抚慰金50,000元、鉴定费7,000元，总计636,354.50元的50%；赔偿律师代理费10,000元。本案诉前阶段，经史海生、史文超申请，原审法院委托上海市长宁区医学会进行医疗损害鉴定，鉴定认定本例不属于对患者人身的医疗损害；医方存在对患者门诊病历记录不全；与患方沟通不够详尽的过错，但此过错与患者死亡的损害结果无因果关系。史海生、史文超支付了鉴定费3,500元。又经史海生、史文超申请，原审法院于2014年6月25日委托上海市医学会就华山医院2010年9月起对患者的诊疗行为是否存在医疗过错进行评估。同年11月5日，上海市医学会出具了医疗损害鉴定意见书，该意见书分析认为：1、临床诊疗符合规范。根据患者的临床症状，体格检查表现，考虑“黑色素瘤？”，并予以扩大切除术及送病理检查符合诊疗规范。2、病理科与临床医生沟通不够。专家组阅华山病理切片后认为：表皮和深部组织未累及，瘤细胞丰富，局限的区域核分裂增多，切缘净。在患者初次就诊的情况下，直接作出“黑色素瘤”诊断有一定的困难，病理诊断存在争议。“核分裂象”并非“黑色素瘤”唯一的病理诊断依据。医方在病理诊断存在争议的情况下，虽已告知患者需临床随访，但未与临床医生进一步的沟通，说明病理诊断的争议处。但此与患者因恶性黑色素瘤全身广泛转移死亡无因果关系。黑色素瘤病理诊断难度大，恶性程度高，疾病进展快，预后差，目前尚无满意的治疗手段，即使发病初期诊断正确，并给予相应的治疗，也难以治愈疾病及一定保证延长生命周期。其自身疾病是患者死亡的根本原因。鉴定结论：本例不属于对患者人身的医疗损害，华山医院在医疗活动中存在病理科与临床医生沟通不够的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。史海生、史文超支付鉴定费3,500元。因史海生、史文超对该鉴定意见提出异议，原审法院遂根据异议内容向上海市医学会书面询问：1、鉴定意见分析说明中“临床诊疗符合规范”，是否建立在病理报告为“复合痣”的前提下；2、2010年9月25日的病理报告书诊断中，记录到“……，请临床注意随访”。该提示是否意味着病理科医生对于“复合痣”的结论并不确定；3、在病理检查中，诊断结论是否必须明确，如存在不确定时，是否应作出倾向性判断，同时客观描述检查情况；4、在病理诊断中，何种情况下病理科医生应和临床医生进行沟通。在本病例中，病理检查结合临床中患者病情，如短期发展迅速等，是否可以判断为黑色素瘤；5、根据《中国黑色素瘤诊治指南》(2009版)，概述中记载到早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后可95%-100%治愈。而鉴定意见书分析说明2中，“黑色素瘤病理诊断难度大……，难以治愈……”，该表述和患方提出的上述表述相左，请进一步予以说明。上海市医学会于2015年1月21日书面答复：1、临床诊疗符合规范指的是2010年9月11日医方首次接诊的临床医疗行为符合规范。2、关于第2、3点问题，病理诊断报告中“……，请注意临床随访。”，意指病理医生认为病理诊断应是“复合痣”，病理诊断是明确的，只是不确定其生物学行为。3、本案例患者如短期内迅速发展，应怀疑为恶性黑色素瘤或“复合痣恶变”，故病理报告注明“请临床注意随访”。4、分析意见中“病理诊断难度大”依据为：光学显微镜常规检查来准确区分黑色素细胞肿瘤的良恶性常有困难，即使在免疫组化和分子病理技术的今天，也难以做到这一点；各种研究表明，即使有经验的黑色素细胞病变的病理专家对疑难病理有1/4-2/3不能达成一致。此外根据《中国黑色素瘤诊治指南》2009年版，医方当时已行病变部位扩大切除术，符合治疗原则。患者最终死于恶性黑色素瘤转移，其局部并未复发。史海生、史文超对上述答复仍有异议，根据其异议内容，原审法院第二次向上海市医学会询问：1、患者首次就诊时已有“背部增生物多个，近3个月明显增大”的表现，那么在术后病理诊断时，根据组织学形成，结合“近3个月明显增大”的临床表现，是否可以诊断为“恶性黑色素瘤”；2、病理诊断与临床诊断之间的关系，对于患者而言，医嘱是由临床医生作出还是直接由病理科医生作出，就本起争议来讲，即病理报告上的“请临床注意随访”是给临床医生的建议，还是对患者作出的医嘱。2015年3月11日，上海市医学会第二次书面答复：1、在病理诊断为“复合痣”的情况，不能诊断为“恶性黑色素瘤”，因为诊断的依据是病理学，而非临床症状。2、“请临床注意随访”是对患者及临床医生双方的告知，专家也指出了医方病理科未与临床医生沟通的不足。但黑色素瘤即使发病初期诊断正确，并给予相应的治疗，也难以治愈疾病及一定保证延长生命周期，而且医方当时已行病变扩大切除术。史海生、史文超对该答复再次持异议，要求上海市医学会进一步解释，经原审法院询问，上海市医学会于2015年12月30日回函表示，相关问题提交鉴定专家，专家表示关于本案例已在鉴定意见书及前两次答复中阐明清楚，本案将不再答疑。对此，史海生、史文超认为专家未就下列影响医疗过错判断的问题答复说明：1、随访是否为恶性黑色素瘤的诊疗组成部分；2、患者就诊前三个月背部增生物明显增大，是否属于短期内迅速发展。如是，根据二次复函意见，当怀疑为恶性病，现临床诊断是否合规；3、根据2009版诊疗指南，早期恶性黑色素瘤可以治愈，专家认定即使正确诊断也不能保证生存的依据。故鉴定意见及补充说明不能作为本案定责依据。根据2009版中国黑色素瘤诊疗指南，华山医院诊疗行为违反规范，使患者错失早期治疗机会，丧失生存机会，华山医院应当承担医疗损害赔偿责任。原审法院经审理认为，承担医疗损害赔偿责任必须符合以下构成要件：存在医疗过错行为，存在医疗损害后果，两者之间存在因果关系。由于医疗活动具有高度专业性、复杂性、实践性和风险性，故就医疗行为过错与否及该行为与患者的损害后果之间是否存在关联，尚有赖于精通医学专业知识并富有临床实践经验的医疗专家进行评估，提供专业意见。目前上海市医学会汇集辖区内各专科医疗专家，医学专家对有争议的医疗行为给出的专业鉴定意见，在没有其他证据足以推翻的情况下，鉴定意见书是医疗损害定责的依据。现就华山医院对患者的诊疗行为，上海市医学会已出具鉴定意见书及补充说明(以下统称鉴定意见)，史海生、史文超认为上海市医学会未就影响医疗过错判断的相关问题解惑。但综观患方所提之异议及鉴定意见内容，鉴定意见认定华山医院2010年9月11日首次接诊的临床医疗行为符合规范，且病理诊断明确，据此理解鉴定意见所认定的诊疗活动是基于“复合痣”的诊断，而就“复合痣”是否必须随访，并无规范要求，应是根据不同情形确定。现史海生、史文超根据2009版黑色素瘤诊治指南主张患者应当随访，认定随访是必要的诊疗过程，此处的随访当是基于恶性黑色素瘤诊断，与本案患者初诊诊断的“复合痣”诊疗过程并不相同，故以华山医院未要求患者随访，诊疗不符合规范没有依据。关于诊断问题，鉴定意见指出，“患者如短期内迅速发展，应怀疑为恶性黑色素瘤或复合痣恶变”，同时也明确“诊断的依据是病理学，而非临床症状”，现重新审视患者术前诊断，“黑色素瘤？建议手术切除+病理”，意味着临床医生根据患者情况，确实怀疑其为黑色素瘤，并进行了扩大的手术治疗。但当病理报告提示为“复合痣”时，诊断是以此为依据，故诊断符合规范。关于治愈率，此处指每百名早期恶性黑色素瘤患者经外科扩大切除术后治愈的比例，此为概率，自然存在因各种原因被排除在概率外的患者，并非指就某一个体。给予相应治疗后的治愈率，现有医学科学尚无法保证个体的预后效果，鉴定意见并非没有依据。综上，史海生、史文超虽对鉴定意见持有异议，但并无更有效的证据推翻专家分析意见，鉴定意见予以采信。根据鉴定意见，华山医院对患者的诊疗中虽然存在一定过错，然该过错与损害后果之间无因果关系，故史海生、史文超要求华山医院承担医疗损害责任没有依据，不予支持。但应该看到，华山医院两科室之间医生沟通不够，在一定程度上可能影响对患者的诊断；同时在病理科提示请临床注意随访时，无论是医生还是患者，均未对此引起足够重视，也在一定程度上影响疾病的早期发现，可能影响患者治疗效果。基于上述诸多不确定因素，华山医院对其过错应当承担相对应的责任，酌定华山医院向史海生、史文超支付一定的钱款，作为对其精神上的慰籍。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条的规定，原审法院作出判决：一、史海生、史文超要求华山医院承担医疗损害责任的诉讼请求不予支持；二、华山医院应于本判决生效之日起十日内支付史海生、史文超25,000元。上海市医学会鉴定费3,500元，由华山医院承担。原审判决后，史海生、史文超不服，向本院提起上诉称：其一，患者因“背部增生物多年，近3月明显增大”至华山医院皮肤科就诊，根据上海市医学会的鉴定分析意见和答复意见，患者属于“短期内迅速发展”，应考虑恶性黑色素瘤。同时，多家三甲医院的病理会诊意见都确定为“复合痣，恶变”或“恶性黑色素瘤”。因此，华山医院对患者“(背部)复合痣”的病理诊断是错误的，患者在2010年就应被诊断为“恶性黑色素瘤”。其二，两份鉴定意见均认为患者需要定期随访，但华山医院的临床医生没有告知患者需要随访复查，该过错与患者过早死亡之间存在因果关系。至于病理报告上提示的“建议临床注意随访”，仅供临床医生参考，但对患者不具有“医嘱”效力。要求撤销原判，改判支持其在原审的全部诉讼请求。被上诉人华山医院辩称：区、市医学会组织的两次医疗损害鉴定均认定本例不属于对患者人身的医疗损害，医方的过错与患者死亡的损害结果之间没有因果关系。并且，病理报告书上写明“请临床注意随访”，医方已履行了对患者的告知和提醒义务。要求维持原判。二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。本院认为，本起医疗争议业经上海市长宁区医学会和上海市医学会组织专家进行医疗损害鉴定，两次鉴定程序合法、鉴材真实，所得出的结论基本一致，在无相反证据足以反驳的情况下，该鉴定意见应为法院采纳，并作为认定本案争议事实的重要依据。史海生、史文超主张华山医院对患者“(背部)复合痣”的病理诊断错误，理由不能成立，具体阐述如下：第一，根据患者临床症状和体格检查表现，医方术前已有“黑色素瘤”的临床考虑，故手术对色素性肿块予以扩大切除，不仅切除肿块，还深达肌膜，术后一年余原手术部位没有异常现象。但临床诊断结论的作出最终依据的还是病理诊断的结果。第二，黑色素瘤病理诊断难度大，在患者初次就诊的情况下，直接作出“黑色素瘤”诊断有一定的困难。经鉴定专家组阅华山医院病理切片，虽认为细胞增生活跃、部分细胞有异形、可见核分裂，但“核分裂象”并非“黑色素瘤”唯一的病理诊断依据。第三，虽然外院对华山医院病理切片存在“复合痣、恶变”或“恶性黑色素瘤”的会诊意见，但基于“黑色素瘤”在病理诊断方面尚有难度，不同医院病理科对同一病理切片有不同的判断也属合理，故不能简单的以事后外院的病理会诊意见作为评判华山医院当时的病理诊断意见正确与否的依据。因此，史海生、史文超主张华山医院作出“复合痣”的病理诊断意见显属错误，依据不足，本院不予采纳。同时，两份鉴定意见也指出华山医院在医疗活动中存在病理科与临床医生沟通不够、未向患方详尽告知术后随访的重要性的过错。虽然华山医院病理报告书上写明“请临床注意随访”，但病理诊断报告系为临床医生作出最终的诊断结论提供病理学依据，而有关医嘱随访的告知义务则应当由临床医生向患方作出。故当病理科的诊断与临床医生的判断存在争议时，一方面临床诊断结论应以病理诊断意见为最终的依据，另一方面临床医生也有义务向患方解释和说明病理检查的情况，告知其随访的重要性以及随访的具体要求。因此，本案不能依据华山医院的病理报告书认定医方向患方履行了随访的告知义务。华山医院据此存在的过错，虽与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系，但也侵犯了患方的合法权利，故应承担与其过错相适应的民事责任。原审法院根据本案实际情况结合司法实践掌握的裁判尺度，酌定华山医院向史海生、史文超支付25,000元，系其自由裁量权的行使，且在合理范围内，本院予以确认。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。史海生、史文超上诉要求支持其在原审的全部诉讼请求，事实依据不足，本院难以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币9,309.80元，由上诉人史海生、史文超共同负担。本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 熊 燕
代理审判员 周 喆
二〇一六年九月十二日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……