北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民终字第03238号
上诉人（原审被告）北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王杉，院长。
委托代理人周钧，男，1972年12月31日出生，北京大学人民医院医师，住该单位宿舍。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）陈政嘉，男，1987年8月23日出生。
被上诉人（原审原告）李艳华，女，1964年2月3日出生。
上列二被上诉人之共同委托代理人赵鹏，北京市浩东律师事务所律师。
上诉人北京大学人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2008）西民初字第02088号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2008年1月，陈政嘉、李艳华起诉至原审法院称：患者陈林与李艳华系夫妻，陈政嘉系二人之子。2007年10月22日凌晨2时许，陈林因心脏病被送至北京大学人民医院（以下简称人民医院）就诊。刚被送至该院时，陈林神志清醒。检查后，人民医院临床诊断为急性心肌梗死，Ⅲ度房室传导阻滞，救治方案是做支架和起搏器。人民医院未及时安排医生手术，直至4时手术医生才赶到医院。手术医生未来得及换制服就将陈林推进手术室。此前2个小时，人民医院只给陈林输液，并未采取相应的抢救措施。此后，陈林在手术中心脏突然停跳死亡。我们认为，陈林被送至人民医院急救，因医院工作失误，致使陈林入院两个小时后才安排手术，贻误了最佳救治时机。经向专业人员咨询，对于陈林应采取心脏搭桥手术进行救治，而人民医院却采取做支架和起搏器的救治措施。故我们提起诉讼，请求法院判令人民医院赔偿我们以下损失：1、死亡赔偿金420420.24元（按照陈林的月工资11678.34元计算年收入，再计算20年，按照15％的比例赔偿）；2、丧葬费8792元（按照实际损失计算）；3、精神损害抚慰金20000元（自行估算）；4、医疗费7553.40元（按照实际损失估算）。本案鉴定费由人民医院承担。
人民医院辩称：2007年10月22日凌晨，陈林来我院就诊，我院对其及时进行了诊断，请心内科进行了会诊，确诊为急性心肌梗死，并及时进行了抢救。我院整个医疗过程不存在过错，陈林因为病情严重抢救无效死亡。因此，我院不同意陈政嘉、李艳华的诉讼请求。
原审法院经审理认为：根据北京市西城区医学会（以下简称西城医学会）以及法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大所）的意见，陈林急诊入人民医院，经各项检查，对陈林病情诊断为“急性心肌梗死（下壁、右室），Ⅲ度房室传导阻滞、低血压状态”诊断明确。根据陈林发病时间、症状体征均强烈提示应首选直接PCI干预治疗，人民医院选择冠脉造影和介入治疗是正确的。根据陈林入院时间和进入导管室的时间判断，也符合诊疗常规，不存在延误治疗。陈林既往曾因急性心肌梗死行介入治疗，冠脉造影显示多支血管病变，本次发病病情危重、进展快，特别是冠脉造影显示陈林右冠状动脉近段100％闭塞，因此其死亡主要系其自身病情发展所致。但是，正是由于陈林病情危重，急诊科室邀请其他科室进行会诊。会诊的目的在于确认心脏电生理状态，并评估造影和介入治疗的可行性。由于目前的病历中缺少会诊记录，无法证实人民医院是否进行了必要的会诊，因而也不能起到全面明确病情的目的。另外，人民医院在进行介入治疗之前，虽然让陈林家属签署了风险告知文书，但人民医院的病程记录中记载的“血管撕裂、心脏破裂、恶性心律失常、严重出血、心肝脑肾功能受损等，甚至死亡”等手术风险，“家属要求行急诊冠状动脉造影并签字为证”以及“家属表示理解并坚持选择急诊介入治疗并签字”，并未在上述告知文书中明确体现，无法证实已将手术风险向陈林家属充分告知，且陈林家属理解风险并坚持要求手术的事实。该问题说明，人民医院对陈林原有疾病的严重程度预估不足，对后续治疗及危重情况处置也具有一定不利影响。综合以上分析，参考司法鉴定机构的意见，认定人民医院应当对陈林死亡承担20％的责任。人民医院应当根据该责任比例，向陈政嘉、李艳华赔偿因陈林死亡造成的各项合理损失。陈林在人民医院急诊并接受介入治疗，但手术并未成功，陈林即死亡。由于人民医院对陈林死亡承担一定的过错责任，因此进行治疗的费用，应由人民医院按责任比例进行赔偿。人民医院还应当按比例赔偿陈政嘉、李艳华丧葬费、死亡赔偿金。按照有关司法解释的规定，丧葬费应根据法庭辩论终结时上一年度职工平均工资计算6个月。陈政嘉、李艳华主张按照实际支出情况计算该笔费用，没有法律依据，不予支持。死亡赔偿金亦应当按照有关司法解释的规定，根据上一年度城镇居民人均可支配收入标准，根据陈林死亡时年龄，按照20年计算。陈政嘉、李艳华主张按照陈林生前实际收入水平计算死亡赔偿金，没有法律依据，不予支持。由于陈林的死亡，给陈政嘉、李艳华造成了严重的精神痛苦，为此人民医院应当赔偿陈政嘉、李艳华一定的精神损害抚慰金，具体数额由法院根据过错程度以及损害程度酌定。医疗事故鉴定系人民医院申请，且陈政嘉、李艳华并未主张人民医院构成医疗事故，并未申请进行该鉴定，而鉴定单位亦认定人民医院存在一定的过错，因此相关鉴定费应当由人民医院承担。本案进行的司法鉴定认定人民医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，且本案陈政嘉、李艳华亦认可鉴定人建议的参与度，故判决鉴定费由人民医院负担。据此，原审法院于2013年12月判决：一、判决生效之日起十日内，北京大学人民医院赔偿陈政嘉、李艳华医疗费一千五百一十元六角八分、死亡赔偿金十四万五千八百七十六元、丧葬费六千二百六十七元七角、精神损害抚慰金一万元。二、驳回陈政嘉、李艳华的其他诉讼请求。如果北京大学人民医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，人民医院不服，上诉至本院称：我院在整个诊疗过程中并无过错，司法鉴定意见对因果关系的分析前后矛盾，告知不充分和病历缺失并不影响治疗方向和原则，与死亡后果之间也并无因果关系，且我院认为赔偿比例定为20％没有道理，故请求撤销原判，发回重审或改判驳回陈政嘉、李艳华的诉讼请求。陈政嘉、李艳华同意原判。
经审理查明：患者陈林（1959年11月23日出生，2007年10月22日死亡）与李艳华系夫妻关系，陈政嘉系其二人之子。2007年10月22日2时，陈林因乏力、出汗2小时、恶心，由急救车送至人民医院急诊治疗。入院后诊断为“急性下壁、右室心肌梗死、心率失常”，经冠状动脉造影示“右冠中段100％闭塞，前向流TIMI0级”。后行冠脉内介入治疗时发生呼吸心跳骤停，经抢救无效于10月22日5时50分死亡。
另查，陈林在人民医院治疗期间共支付医疗费7553.40元。2012年北京市城镇居民人均可支配收入为36469元，全市职工年平均工资为62677元。
原审法院审理中，人民医院申请进行医疗事故技术鉴定，陈政嘉、李艳华申请进行医疗过错司法鉴定。2009年2月，原审法院首先委托西城医学会就人民医院的医疗行为是否构成医疗事故及事故等级进行鉴定。西城医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：1、本病例“急性心肌梗死（下壁、右室），Ⅲ度房室传导阻滞、低血压状态”诊断明确，在急诊科采取了相应的抢救措施，并启动了绿色通道。2、根据病情，选择急诊冠脉造影及介入治疗，符合诊疗常规。3、患者既往Ⅱ型糖尿病病史5年，2004年曾因急性心肌梗死行介入治疗，冠脉造影显示多支血管病变，本次发病病情危重，进展快，与基础病变有关，患者死亡系自身病情发展所致。4、医方与患方沟通不够充分，对该患者的预后及介入治疗过程中的风险估计不足。鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条规定，本病例不属于医疗事故。
上述鉴定完毕后，经双方协商确定由法大所就人民医院有无医疗过错，如存在过错，与陈林的死亡是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。
陈政嘉、李艳华对陈林在人民医院治疗期间病历材料的真实性提出异议。陈政嘉、李艳华认为：1、陈林进入导管室进行介入治疗之前的检查过程中，医师王龙并不在医院，而是在手术前从医院外赶来，造成手术准备不足，导致陈林死亡。在人民医院为陈政嘉、李艳华复印病历时，亦未复印有王龙签字的入院检查记录、查房记录等病历材料。因此，陈政嘉、李艳华对陈林的住院病历中，王龙医师签字的入院检查记录、查房记录的真实性均不予认可。人民医院应当进一步举证，如提供王龙的值班记录、王龙在当日治疗陈林前接诊其他患者的病历等证据，证实王龙当日在医院值班的真实性。2、人民医院在为陈林实施手术之前，并未将各种治疗方案，特别是陈林实施介入治疗的高风险向陈林及其家属进行告知，仅交代陈林需行介入治疗，并让陈林家属签署了《病员家属或组织同意导管造影检查记录》。而陈林恰恰出现了“冠状动脉造影和介入治疗手术记录及抢救记录”中出现的介入治疗的风险，导致死亡。因此“冠状动脉造影和介入治疗手术记录及抢救记录”中有关医生向陈林家属反复交代各种治疗方案，并交代介入治疗风险大，但陈林家属坚持要求介入治疗的记录是不真实的。人民医院侵犯了陈林的知情权以及治疗方案选择权。
人民医院称：1、王龙医师在人民医院心脏中心工作，当日在医院值班。经急诊科医师通知，王龙在当日凌晨3时许到达急诊科查看病人，因此病历记载是真实的。由于入院检查记录、查房记录属于主观病历，因此在诉讼之前无法为陈政嘉、李艳华复印。值班记录不属于病历资料，没有保存。2、《病员家属或组织同意导管造影检查记录》记录是真实的。医师口头将各种治疗方案及风险向陈林家属进行了交代，陈林家属坚持进行介入治疗，才签署该记录。此外，人民医院心脏中心副主任医师王龙作为证人出庭，自述以下内容：陈林系急诊科接的病人。当日凌晨3时许，我在心脏中心住院部值班。急诊科通知我陈林为Ⅲ度房室阻滞，不能确定是否为心梗。3时许我到急诊科见陈林，此时心电图等检查已经完成，我根据检查情况，决定实施手术。各项准备工作做完后的时间为4时5分。后陈林因心源性休克死亡。
陈政嘉、李艳华认为王龙在西城医学会鉴定期间，曾承认其从家中赶到医院，故原审法院根据陈政嘉、李艳华的申请调取了双方在西城医学会进行听证的笔录。笔录中未发现人民医院承认王龙在陈林进行导管手术前不在医院的记录。
此后，原审法院根据以上质证情况，对陈政嘉、李艳华与人民医院所争议的病历问题进行了初步认定，并提交法大所：1、根据现有证据，无法充分证实人民医院住院病历中有王龙医师签字的入院检查记录、查房记录不真实。因此，上述病历材料应当作为本案的鉴定依据。2、《病员家属或组织同意导管造影检查记录》并未体现医生将病情、替代医疗方案、介入治疗的风险向陈林家属告知，无法证实“冠状动脉造影和介入治疗手术记录及抢救记录”中关于医生交代病情、替代医疗方案、介入治疗风险，陈林家属仍坚持介入治疗的记录的真实性。因此上述记录不应作为本次鉴定的鉴定依据。
2013年4月11日，法大所出具法大（2013）医鉴字第300号《司法鉴定意见书》，分析认为：
人民医院诊疗行为分析：1、人民医院诊断明确、给予PCI处置及术式选择得当。被鉴定人陈林因如厕时突感心前区疼痛，于2007年10月22日2时入人民医院急诊救治。入院后查体示血压81／46mmHg，心率45次／分，呼吸25次／分，结合其冠脉既往病史，提示急性心梗症状。后院方给予吸氧，心电、血压、氧饱和度监测、静脉通路、血常规、心梗三项、急诊八项、DIC全套、血糖检查，检查结果示MY0190ng／ml、血糖24.38mmol／L、Ⅱ、Ⅲ、aVF、v3R-V5R可见病理性Q波，ST段抬高≥0.2mv，V2-V6可见T波倒置，Ⅲ度房室传导阻滞，说明其具有冠心病史、缺血性胸痛、心电图导联异常、ST段抬高大于0.1mv，且心肌损伤标志物阳性等症状和体征。院方“冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性下壁、右室心肌梗死”诊断明确。被鉴定人陈林明确诊断后，院方在完善相关检查基础上，给予开放静脉通路等处置，并给予拜阿司匹林、阿托品万汶及多巴胺等药物输注，具有抑制血小板聚集、降低迷走神经张力、预防血容量不足及升压等效果，对预防心肌梗死进展、改善心肌梗死状态具有积极作用。院方危重病人特别记录示，入院时（2：10）生命体征：血压81／46mmHg，心率45次／分，呼吸25次／分，血氧饱和度l00％；转送导管手术室时（3：40）生命体征血压80／40mmHg，心率45次／分，呼吸24次／分，血氧饱和度97％。提示被鉴定人陈林在急诊入院至行手术治疗期间内，其生命体征基本平稳，心肌梗死状态无明显恶化征象，说明院方相关诊疗措施得当，病情控制平稳。同时，经查病史记载，被鉴定人陈林入院时间为2：10，进入导管室时间为3：40，其入院至PCI治疗时间也符合90分钟的诊疗常规。因此我们认为，院方不存在延误治疗。被鉴定人陈林当日凌晨1时许出现“胸痛”症状，入院明确“急性下壁、右室心肌梗死”诊断后，于10月22日凌晨4时5分行冠状动脉造影和介入治疗手术。术前检查示胸痛、既往心肌梗死病史，广泛心肌梗死，ST段抬高、Ⅲ度房室传导阻滞、收缩压﹤l00mmHg及心功能IV级等症状、体征，冠脉造影术中示右冠状动脉近段100％闭塞，冠脉介入治疗常规认为，伴有ST段抬高的心肌梗死患者，能在发病12小时内施行PCI是公认的Ⅰ类适应症。多项随机临床试验或分析证实，此种情况下行PCI已被证明是一致公认有益、有用和有效的治疗，并推荐使用。被鉴定人陈林的发病时间、症状体征均强烈提示应首选直接PCI干预治疗，院方选择冠脉造影和介入治疗针对性及适应症明确，术式选择无误。2、人民医院存在会诊记录缺失、告知不充分的不足。被鉴定人陈林经明确诊断后，院方急诊病人记录示“请电生理、导管室大夫会诊”，危重病人特别记录也有“请电生理会诊及导管室会诊”的记载。《病历书写基本规范》要求，病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况，需邀请有关科室会诊时，由住院医师或实习医师填写“会诊申请单”，被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，并由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录，提出诊断及治疗意见；经阅相关病史资料，未见院方会诊申请单及会诊意见的记载。因而不能判断院方是否进行了必要的会诊，但会诊记录缺失不符合临床病历书写基本规范。据病史资料记载，院方在行冠状动脉造影术及冠状动脉介入治疗前，向家属告知上述术式、尤其是冠状动脉介入治疗的风险性，如“血管撕裂、心脏破裂、恶性心律失常、严重出血、心肝脑肾功能受损等，甚至死亡”等，并有“家属要求行急诊冠状动脉造影并签字为证”及“家属表示理解并坚持选择急诊介入治疗并签字”的记载。但经查阅病史记录，在《病员家属或组织同意导管造影检查记录》中，并未见上述告知内容的相应记载，也未见家属针对上述内容的认可签字。同时，法院在“有关病历问题的说明”的认定意见中也指示我们“上述记录不应作为本次鉴定的鉴定依据”。因此，我们认为院方在行冠状动脉造影术及冠状动脉介入治疗前，并没有对拟行冠脉介入手术的风险性进行告知，未能履行术前充分告知义务。
人民医院诊疗行为与被鉴定人损害后果之间的因果关系分析：经阅病史资料，综合被鉴定人陈林既往病史、生前疾病状态、临终表现，分析其死亡原因为急性心肌梗死、心源性休克。经阅病史资料，被鉴定人陈林在行介入治疗之前，分别进行了血Rt、尿Rt、心电图、心梗三项、急诊八项、DIC全套等检查和化验。经阅检查和化验记录，其阳性指征和异常表现，如血压、心肌肌红蛋白、心电图等，均可作为建立诊断的充分依据，并能够起到正确指导后续治疗的作用。经术前积极用药，其生命体征基本和血流动力学基本平稳，说明院方术前准备尚属充分。经分析认为，无论有无具体医生指导，以上医疗行为及结果亦能起到确定诊断、明确后续治疗和稳定术前状态的意义。但是，需要指出的是，急性心肌梗死病人的尽早介入治疗，对预后有积极的影响；上级医生的缺位，无疑对正确判断疾病的凶险程度及抢救不利，并不能排除与不良后果有某种联系。经阅病史资料，院方虽有“请电生理会诊及导管室会诊”的记载，但会诊记录缺失，不符合临床病历书写规范。院方拟请电生理会诊的目的及导管室会诊的目的在于，确认心脏电生理状态，并评估造影和介入治疗的可行性。会诊记录的缺失，无法证实院方是否进行了必要的会诊，因而也不能起到全面明确病情的目的，对后续治疗具有一定不利影响。另外，院方并未对拟行冠脉介入手术的风险性进行充分告知，说明院方对原有疾病的严重程度预估不足，对后续治疗及危重情况处置也具有一定不利影响。
综上所述，被鉴定人陈林既往具有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和急性心肌梗死病史，既往冠脉造影示两支病变，累及前降支及右冠，说明其基础病变严重。本次出现急性心肌梗死症状，起病急、进展迅速、病情危重，冠脉造影示右冠状动脉近段l00％闭塞，心脏电生理状态严重紊乱，其死亡原因为自身严重疾病的转归。人民医院在对被鉴定人陈林的诊治过程中诊断明确、入院抢救措施得当，手术干预及时，术式选择正确，但存在会诊记录缺失和告知不充分的过错。上述对临床抢救存在一定不利影响，但影响相对轻微，其与被鉴定人陈林死亡后果之间存在一定程度的因果关系，考虑参与度以B级为宜（理论系数值为10％，责任程度为轻微责任，参与度范围为1％-20％）。
陈政嘉、李艳华对司法鉴定意见无异议。人民医院认为告知不充分和病历缺失并不影响治疗方向和原则，不认可过错参与度。陈政嘉、李艳华交纳司法鉴定费3000元，人民医院交纳司法鉴定费5000元、医疗事故鉴定费3000元。
另，陈政嘉、李艳华提交金额为8792元的丧葬费收据及北京市凯锐律师事务所于2008年1月25日出具的工资收入证明，该证明称：“陈林系我所合伙人之一，于2007年10月22日因患心肌梗，治疗无效死亡，经财务人员统计，其前三年平均月工资收入为11678.34元，所得税已由我所扣缴。”人民医院对陈林的工资收入证明有异议，认为前3年的收入水平应该提交纳税单、代扣代缴凭据。
上述事实，有亲属关系证明，病历材料，《医疗事故技术鉴定书》，《司法鉴定意见书》，鉴定费、医疗费、丧葬费票据，工资收入证明及双方当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为：医疗机构对患者实施的医疗行为如有过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系时，医疗机构应当按照其责任大小向患者承担医疗侵权损害赔偿责任。鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，人民医院虽对《司法鉴定意见书》的过错及因果关系认定持有异议，但并未就此提供详实的证据，故本院对该司法鉴定结论的效力予以确认。根据《司法鉴定意见书》，人民医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过错行为，且该过错与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，考虑参与度以B级为宜（理论系数值10％）。《司法鉴定意见书》所附医疗过失参与度对照表中参与度B级所对应的参与度范围为1％-20％，故原审法院根据鉴定意见及本案具体情况酌情确定人民医院承担的赔偿比例、赔偿项目及具体数额并无不当。综上，人民医院的上诉请求，本院不予支持。原审判决并无不当，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
医疗事故鉴定费3000元，由北京大学人民医院负担（已交纳）；司法鉴定费8000元，由北京大学人民医院负担（已交纳5000元，余款于本判决生效之日起7日内交至原审法院）。
一审案件受理费8151元，由陈政嘉、李艳华负担4578元（已交纳50元，余款于本判决生效之日起7日内交至原审法院），由北京大学人民医院负担3573元（于本判决生效之日起7日内交至原审法院）；二审案件受理费3573元，由北京大学人民医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 庞 妍
代理审判员 袁 芳
二〇一四年三月十八日
书 记 员 房依彤