上海市静安区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）静民三（民）初字第389号
原告杨某某，住浙江省。
原告陆某甲，住浙江省。
法定代理人杨某某，年籍详上。
原告陆某乙，住浙江省。
原告姚某某，住浙江省。
四原告共同委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
四原告共同委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
被告复旦大学附属华山医院，住所地上海市乌鲁木齐**号。
法定代表人丁强，院长。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。
原告杨某某、陆某甲、陆某乙、姚某某诉被告复旦大学附属华山医院（以下简称华山医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年8月7日受理后，依法由审判员姚晓菁独任审判，于同年8月19日公开开庭进行了审理。原告陆某乙及四原告的委托代理人栾晓丽，被告华山医院的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨某某、陆某甲、陆某乙、姚某某诉称，原告杨某某之夫、原告陆某甲之父、原告陆某乙及姚某某之子患者陆某丙年仅35岁，平素体质较好。2011年4月11日，患者因反复发热1月，躯干、四肢红斑2月，同时伴有头痛等症状在浙江医科大学附属第二医院就诊，诊断为病毒性脑膜炎，经抗病毒治疗无效，于2011年5月3日入住被告感染科。患者入院时神志清、营养可，发育正常，自主体位，步入病房。入院后进行了一系列检查，给予二级护理。5月8日，上海迪安临床检验中心报告：结核感染T细胞斑点试验阳性。5月18日，粪便查虫卵未找到，建议送中国寄生虫研究所。5月19日，患者烦躁，视物不清。患者在治疗中始终有发热、腹泻症状。6月21日，被告让患者出院，当天早晨患者在卫生间晕倒二次，被告知晓此事，但无特殊处理，原告提出不希望出院，然在被告坚持下，患者遵嘱出院。患者回家后第三天，即出现头痛、复视。患者于6月27日再次入院，入院当天被告即下病危通知，被告提出要原告先献血才能给患者输血小板。由于原告均不符合献血条件，直到原告的朋友献了700ml血，被告才于6月28日晚7点半给患者输血小板2u，此时患者已病情恶化，出现昏迷。事后，原告从血液中心工作人员处得知，医生是有权调配血小板使用的。当晚9点左右，患者出现心跳呼吸停止，经胸外心脏按压后心率恢复，经口插管机械通气。被告医生告知，患者已经脑死亡。原告于6月29日上午9时签字带患者回家，同日患者死亡。原告陆某乙于9月16日到被告处提出质疑，10月13日被告安排有主治医师参与的接待，但被告不承认存在过错。2012年1月6日，原告到静安区医调委请求解决纠纷仍无果，只能诉诸法院。
原告认为，被告存在未履行高度注意义务、漏诊、滥用抗生素及禁用药物、在患者病情加重时要求患者出院、延误治疗等过错，导致患者在不到2个月中病情逐步加重，直至心肺功能衰竭而死亡。患者的死亡给原告带来了极大的精神痛苦和经济损失，根据侵权责任法相关规定，原告起诉要求：1、判令被告赔偿原告医药费人民币42，385.88元（以下币种均为人民币）、住院伙食补贴费1，040元、营养费2，080元、护理费3，120元、交通费（包含住宿费）2，000元、丧葬费30，378元、死亡赔偿金877，020元、被抚养人生活费124，351.25元（28，155＊8年10个月／2），上述八项共计1，082，375.13元，被告应赔偿70%，即757，662.59元；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50，000元、复印费171元、律师费30，000元；3、本案诉讼费及鉴定费7，000元由被告承担。
被告华山医院辩称，患者的治疗经过以病历记载为准。本次医疗过程已经黄浦区医学会及市医学会两次鉴定，不属于对患者人身的医疗损害。被告对于患者病情的严重性在治疗过程中已与患者及家属充分沟通，市医学会认为被告在医疗活动中存在与患方沟通不足的欠缺并不符合事实。即便存在该不足，鉴定意见也明确指出其与患者死亡无因果关系。被告医疗行为有无过错和诊断是否正确是两回事，被告承担赔偿责任的前提是被告诊疗行为有过错。被告在对患者陆某丙的诊疗中，既没有违反法律法规的行为，在目前的诊疗水平下也尽到合理的注意义务，故两份鉴定意见一致确认被告不存在过错。被告能理解原告作为患者家属的心情，但对于赔偿责任被告不同意承担，应驳回原告的全部诉讼请求。
经审理查明，原告杨某某系患者陆某丙妻子，原告陆某甲系陆某丙之子，原告陆某乙、姚某某系陆某丙父母。
患者陆某丙约2011年3月无明显诱因下出现发热头痛，外院诊断“鼻窦炎”，经抗感染治疗无效，行腰穿后发现脑脊液压力升高、生化明显异常，诊断为“病毒性脑膜炎”，抗病毒治疗无效。2011年5月3日，因“反复发热约2月”，患者入住被告处。有结节性脂膜炎、高血压病史。入院查体：体温37.6℃，神清，步入病房，腋窝、腹股沟可触及数个肿大淋巴结，大小约1-2厘米，质软，活动度好，边缘清，无明显压痛。膝反射对称（＋＋），病理征未引出。入院诊断：发热待查：①中枢神经系统感染？结缔组织病？淋巴瘤？②肺部感染；③腹泻待查：急性胃肠炎？④高血压病。5月4日血常规：白细胞4.36×109／L（参考值4.5-11×109／L），中性粒细胞57.1%（参考值45-70%）；IgE：794.4ng／ml（参考值0-240ng／ml），嗜酸性粒细胞8.7%。5月5日查脑脊液示：白细胞750×106／L，脑脊液蛋白2，293mg／L。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿拓莫兰、甘露醇等治疗。5月6日送上海迪安临床检验中心结核感染T细胞斑点实验：阳性。5月10日患者出现轻度头晕、视物模糊感、腹泻。予善宁治疗。5月13日患者出现咳嗽明显、干咳，阵发性，以夜间为重。5月18日查粪便：虫卵未找到，建议送中国寄生虫研究所。加用甲强龙。5月19日患者突发精神躁动不安，体温明显升高，最高达39.2℃，一过性视物模糊感。胸部CT示：两肺纹理增多，两下肺后胸壁处见条索影。两侧后壁胸膜略增厚。5月20日上海精神卫生中心会诊予口服奥氮平。予美罗培南抗感染。5月24日总IgE：818.4ng／ml，嗜酸性粒细胞13.6%。5月30日胶囊内镜提示：小肠粘膜未见明显异常。6月8日头颅MR提示：双侧基底节区及海马异常信号，考虑炎性脱髓鞘病变可能，双侧额叶多发性小缺血灶。6月14日，脑脊液检查示，脑脊液压力125mmH2O，白细胞60×106／L。6月21日患者出院，出院诊断：结核性脑膜炎；肺部感染；慢性腹泻；高血压病。出院时情况：患者一般情况可，仍大便次数增加，每日十余次，粘液状稀便。出院后建议规律服药，定期复诊。
6月27日，患者因“发热头痛4月余，视物模糊3天”再次入住被告医院。入院查体：体温38.3℃，嗜睡状，呼之可应。右眼结膜出血，全身皮肤可见散在皮下瘀点瘀斑。颈少许抵抗。两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。膝反射（＋），病理征未引出。入院诊断：中枢神经系统感染：结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？部分治疗的化脓性脑膜炎？急查血常规：白细胞11.33×109／L、中性粒细胞75.5%、血小板5×109／L（参考值100-300×109／L）。出凝血功能：纤维蛋白原定量3.3g／L（参考值1.8-3.5）；D-二聚体0.744（参考值≤0.25）。尿常规：潜血3＋，酮体2＋，蛋白2＋，红细胞满视野。肝功能：丙氨酸转氨酶193U／L（参考值﹤50U／L），总胆红素37.9umol／L。血钾2.5mmol／L（参考值3.5-5.5mmol／L），血钠132mmol／L（参考值135-147mmol／L）。头颅CT示：脑组织肿胀，两侧外囊及侧脑室旁低密度改变。予甘露醇降压，丁卡、美平抗感染，立止血等治疗。6月28日总IgE：849.6ng／ml。6月28日9：00患者出现昏迷，呼之不应。查体：昏迷，两侧瞳孔不等大，左侧约3毫米，右侧4毫米，对光反射消失。心率112次／分，律齐。查血小板：1×109／L。予激素冲击、丙种球蛋白、胸外心脏按压，气管插管呼吸机辅助通气，多巴胺升压等治疗。19：30输血小板1U。6月29日9：00患者深昏迷状态。查体：两侧瞳孔直径约5毫米，对光反射消失，自主呼吸消失，心率146次／分，律齐，皮肤散在瘀斑瘀点，四肢肌力0级。经家属商量后自动出院。出院诊断：①结核性脑膜炎；②血小板减少；③电解质紊乱。当日患者死亡。
患者去世后，原告曾与被告交涉，未果。原告于2012年7月向本院提出医疗损害司法鉴定申请，本院委托上海市黄浦区医学会组织鉴定。2013年4月25日，上海市黄浦区医学会出具沪黄医损鉴（2012）040号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告对鉴定意见不服，提出重新鉴定申请。经征询，本院委托上海市医学会重新鉴定。2014年3月31日，上海市医学会出具沪医损鉴（2014）074号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见书分析意见：患者系颅内感染，经第一次住院治疗后病情好转出院。后因病情加重再度入院，经治疗无效死亡。1、临床诊断结核性脑膜（脑）炎成立。患者病情复杂，结合其病史特点、体征、脑脊液检查及结核感染T细胞斑点试验阳性（特异性最高，假阳性率低），临床诊断结核性脑膜（脑）炎成立。2、治疗符合原则。给予抗结核治疗符合治疗原则，经治疗患者脑压恢复正常，脑脊液细胞数下降，临床症状有所改善，给予出院不违反诊疗规范。3、根据现有病史材料，诊断中枢神经系统寄生虫（尤其广州管圆线虫）及真菌感染均依据不足（无病原学证据）。4、患者第二次入院时表现为出血、血小板减少，医方医嘱使用血小板，不存在延误的过失。5、根据送鉴材料，患者没有血液系统疾病或其它恶性疾病的相关依据，无行骨髓及淋巴结穿刺的指证。6、治疗过程中的用药均符合治疗规范。患者在6月28日当日液体出量约9，000余ml，不存在补液过多（补液量6，690ml）引起脑水肿的问题。7、患者病情复杂，恶化突发，最终出现脑水肿、脑疝，经治疗无效死亡。因未行尸体解剖，导致其病情突变的确切原因难以明确。8、医方就患者疾病严重性及预后与患方沟通尚存不足之处，但与患者死亡无因果关系。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、华山医院在治疗活动中存在与患方沟通不足的欠缺，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告对上海市医学会的鉴定意见仍然不服，提出向中华医学会申请鉴定。
针对原告提出的书面异议，市医学会给予复函：一、鉴定专家是根据法院提供的经质证的原始病历材料进行鉴定，诊治概要是送鉴病史的概要，不必面面俱到。二、本次病例的临床表现为：1、起病较慢，入院时发热、头痛已持续两个月；2、脑脊液（CSF）检查示：（1）压力升高（4次﹥300mmH2O）；（2）细胞数升高（750×106／L），分类中未见嗜酸性粒细胞；（3）蛋白明显升高（5次均﹥2000）；（4）糖量减少（5月5日、5月16日、6月14日均低于同步测查血糖的45%以上）；3、头颅MRI示双侧基底节区及海马异常信号，双侧额叶多发性小缺血灶。结核性脑膜炎的诊断目前主要依赖临床表现和CSF的变化，及排除引起中枢神经系统感染的其他疾病（细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎、中枢神经系统寄生虫感染等）。本次病例的临床表现明显不同于细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎及中枢神经系统寄生虫感染，更符合结核性脑膜炎的临床表现及CSF变化，故可临床诊断结核性脑膜炎。T-SPOT试验阳性对结核性脑膜炎的诊断具有重要的参考价值。3、临床症状改善的依据：患者经抗结核治疗58天后，头痛消失，CSF检查也有改善（6月14日CSF压力接近正常，由350mmH2O降至125mmH2O；细胞数接近正常，由750×106／L降至60×106／L）。由于结核性脑膜炎属于慢性脑膜炎，要达到CSF显著好转（即蛋白明显降低）及临床症状明显好转，通常至少需要抗结核治疗6个月以上，因而对结核性脑膜炎的疗程一般需要两年左右的时间，患者出院前（6月14日）已行CSF检查，一周后（6月21日）出院再复查CSF无必要。4、广州管圆线虫病的CSF变化特点为细胞数升高，其中CSF中嗜酸性粒细胞明显升高，糖量正常而不会降低，蛋白不会明显升高，与患者的CSF的变化明显不符。且广州管圆线虫病起病较急（1个月以内），而结核性脑膜炎发病缓慢（本例为2个月以上）。故本例不考虑广州管圆线虫病。5、根据《临床输血技术规范》要求，输血前必须经过输血申请、血液采样、交叉配血、血液入库、发血等步骤。以上这些步骤均需耗费一定的时间，且医方在输血前予以止血、抗感染、降颅压等治疗，故患者入院第二天输入血小板，在时间上并不延误。6、患者病程中数次血常规嗜酸性粒细胞比例增高及一次IgE增高，究其原因多种，寄生虫感染虽是常见原因之一，但结核菌感染也可能引起上述变化。医方在5月18日曾行粪检查找寄生虫卵，且本例完全可以排除广州管圆线虫病。
原、被告确认患者在被告处治疗支出医药费42，385.88元（已扣除医保报销费用）。原告另支出病历资料复印费171元、两次医疗损害鉴定费7，000元、律师费30，000元。
上述事实有原、被告陈述，上海市黄浦区医学会医疗损害鉴定意见书、上海市医学会医疗损害鉴定意见书及复函，原、被告提供的病史资料，原告提供的居民死亡医学证明书、桐乡市职工基本医疗保险医疗费用结算单、医药费发票、胡云泉献血证、户口簿、常住人口登记表、律师费发票、鉴定费发票等为证，并经庭审质证查实，依法予以确认。
本院认为，医疗侵权损害赔偿以医疗行为存在过错及该过错行为与患者损害后果之间存在因果关系为构成要件。由于医疗行为是一项专业性强、技术含量高的活动，患者出现的最终后果，往往与患者自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性、医护人员的专业能力等事实密切相关，判断医疗行为是否符合诊疗规范，是否与同时期医学水平相适应，需要具备专业知识并富有临床医疗经验的专家提供专业意见。目前本市各区县及市级医学会承担了组织相关医疗领域的专家评定某一具体医疗行为的工作，医学会组织专家就某一医疗行为所作的评定意见是判断医疗行为是否存在过错的依据。本例医疗行为已经过黄浦区、市医学会两次鉴定，两次鉴定中专家意见基本一致，没有明显分歧，在本例医疗争议的医学论证上不存在重大、疑难问题，因此对原告要求再至中华医学会鉴定的申请，本院不予准许。
原告对黄浦区医学会、市医学会鉴定结论提出了异议，其依据的事实和主张的观点在两份鉴定意见书里均已作为争议要点予以了分析，且市医学会对原告的书面异议又作出针对性的答复。原告陈述的理由不足以推翻鉴定意见书所得出的结论，故本院对原告的异议不予采信。黄浦区医学会、市医学会就原、被告间的医疗争议所进行的医疗损害司法鉴定，经本院核查，鉴定程序合法，论证清楚，依据的材料全面客观，对医患双方的争议焦点均作出了明确分析，该两份鉴定意见应予采信。根据鉴定意见，被告的医疗行为不存在过错，与患者陆某丙的死亡不存在因果关系，不属于对患者人身的医疗损害，故原告诉请要求被告赔偿各项费用缺乏事实与法律依据，本院不予支持。本院亦注意到，鉴定意见书指出被告在诊疗中存在进一步检查方面、与患方沟通方面的不足，上述不足之处与患者死亡并无因果关系，但被告应在今后的医疗活动中予以改进，为患者提供更加细致、周到的医疗服务。被告自愿补偿原告5，000元，本院予以准许。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告复旦大学附属华山医院于本判决生效之日起十日内向原告杨某某、陆某甲、陆某乙、姚某某共同支付补偿款人民币5，000元；
二、对原告杨某某、陆某甲、陆某乙、姚某某的其余诉讼请求不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费人民币7，000元，由原告杨某某、陆某甲、陆某乙、姚某某共同负担3，500元，被告复旦大学附属华山医院负担3，500元。
案件受理费人民币12，178.40元，减半收取计人民币6，089.20元，由原告杨某某、陆某甲、陆某乙、姚某某共同负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 姚晓菁
二〇一四年八月二十二日
书记员 万健健
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。