重庆市沙坪坝区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沙法民初字第06867号
原告：沈竹青，女，1980年1月12日出生，汉族，无固定职业，住重庆市渝北区。
委托诉讼代理人：杨亚屏，重庆升正律师事务所律师。
被告：重庆嘉陵医院有限公司，住所地重庆市沙坪坝区双碑自由村100号，组织机构代码66641101-7。
法定代表人：徐杰，该医院董事长。
委托诉讼代理人：许世强，男，重庆嘉陵医院有限公司院长，住重庆市沙坪坝区。
委托诉讼代理人：曾祥荣，男，重庆嘉陵医院有限公司副院长，住重庆市沙坪坝区。
被告：中国人民解放军第三军医大学第二附属医院，住所地重庆市沙坪坝区新桥二村183号，组织机构代码74745960-2。
法定代表人：任家顺，该院院长。
委托诉讼代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。
第三人：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，组织机构代码45040572-6。
法定代表人：任国胜，该院院长。
委托诉讼代理人：高天，女，重庆医科大学附属第一医院职工，住重庆市沙坪坝区。
委托诉讼代理人：张辉，男，重庆医科大学附属第一医院职工，住重庆市渝中区。
原告沈竹青与被告重庆嘉陵医院有限公司、中国人民解放军第三军医大学第二附属医院、第三人重庆医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月15日立案受理后，依法由代理审判员陈泫华独任审理，适用简易程序并于2016年2月22日、2016年3月10日、2016年8月31日、2016年9月30日公开开庭进行了审理。原告沈竹青及其委托代理人杨亚屏，被告重庆嘉陵医院有限公司的委托代理人许世强、曾祥荣，中国人民解放军第三军医大学第二附属医院的委托代理人余静波到庭参加诉讼，第三人经本院传票传唤未到庭参加诉讼，本院依法予以缺席审理。审理中，本案司法鉴定439天。本案现已审理终结。
原告沈竹青向本院提出诉讼请求：原告产生的医疗费104951.97元、误工费40623元、护理费32042元、住院伙食补助费4200元、营养费5220元、续医费49000元、交通费2000元、残疾赔偿金272390元、被扶养人生活费120920元，共计522517元，由被告重庆嘉陵医院有限公司赔偿235133元、中国人民解放军第三军医大学第二附属医院赔偿52252元，另由二被告共同赔偿鉴定检查费、精神损害抚慰金共计116597元。事实和理由：原告于2014年6月20日怀孕到嘉陵医院待产，2014年6月22日凌晨在嘉陵医院行剖宫产手术，当天1点22分产下一健康女婴，因产后出血当天9点多转入新桥医院治疗。嘉陵医院诊断为：活跃期停滞，胎膜早破；脐带异常；产后出血；早产儿。2014年6月22日9点，原告转到新桥医院住院治疗，当天11点就产后出血采取子宫动脉栓塞手术治疗。新桥医院诊断为：产后出血；剖宫产术后：低钾血症；低蛋白血症；肠梗阻。到2014年7月4日新桥医院认为原告可以出院。2014年8月14日，原告因子宫腹壁瘘伴宫腔感染、剖宫产术后、子宫肌炎入住重庆医科大学附属第一医院住院治疗。采取经腹全子宫切除术＋右附件切除＋腹壁瘘切除＋肠粘连松解术＋广泛性盆腔粘连松解术手术治疗。原告于2014年9月11日出院。原告认为，二被告在手术过程中存在过错，导致原告子宫和右附件切除的后果，被告应当承担赔偿责任。
被告重庆嘉陵医院有限公司（以下简称嘉陵医院）辩称：原告在嘉陵医院妇产科待产及处置过程清楚，符合规范，医院针对当时待产妇的身体状况、临床表现、检查结论做出的分娩方式选择符合医疗技术规程，并履行了严格的知情同意制度。产妇在产后发生子宫收缩无力、复位不好，导致产后大出血是产科常见的可以预见、但不能完全避免的并发症，医院履行了谨慎和注意、积极防范和处理的义务。原告仅以产后大出血，医院最终采取了切除子宫、右附件的结果，推定医院存在医疗过失及因果关系，有违生理病理学原则。另原告自2014年7月4日出院到2014年8月14日因“子宫腹壁瘘”入住重医附一院的病情演变及医疗过程缺失，存在这一期间医院处置行为是否符合诊疗规范、患者是否存在主观放任感染后果发生的可能。另重庆市科证司法鉴定所的司法鉴定意见书，认定被告的医疗行为可能与医方过多捆绑或缝合子宫有因果关系，系不确定的分析意见，法院不应当采纳。
被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院（以下简称新桥医院）辩称，原告因“剖宫产术后大出血9小时”入院，诊断为1、妊娠36+3周孕2产1剖宫产术后，2、产后出血，3、早产。在原告知情同意情况下，行“双侧子宫动脉栓塞术+右髂内动脉前干栓塞术”，手术过程顺利，患者病情平稳，术后加强抗感染治疗，出院后门诊伤口换药符合医疗常规，被告新桥医院不存在过错，与原告最终子宫和附件切除之间没有因果关系，故不应当承担赔偿责任。
第三人重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）述称，原告在该院入院时，诊断为“剖宫产术后53天，发现子宫腹壁瘘10天”，在持续冲洗换药后，行全子宫切除术+右附件切除+腹壁瘘道切除+肠粘连松解术+广泛性盆腔粘连松解术，手术顺利，符合诊疗规范。
经审理查明，沈竹青主诉“停经36+1周，阴道流液1天”于2014年6月20日2时42分入住重庆嘉陵医院，入院诊断：1、胎膜早破2、脐带异常3、妊娠36+1周孕2产0枕右前位先兆早产于6月22日1时22分以枕直后位剖宫产娩出一活女婴。因剖宫产术后大出血于6月22日10时11分转入新桥医院，初步诊断：1、妊娠36+3周孕2产1剖宫产术后2、产后出血3、早产，急诊行双侧子宫动脉栓塞术+右髂内动脉前干栓塞术，术后予以防感染等对症支持治疗后于7月4日出院，出院后在该门诊换药治疗多次。患者因“剖宫产术后53天，发现子宫腹壁瘘10天”于8月14日入住重医附一院，9月3日行经腹全子宫切除术+右附件切除+腹壁瘘道切除+肠粘连松解术+广泛性盆腔粘连松解术，9月10日出院诊断：1、子宫腹壁瘘伴宫腔感染，2、剖宫产术后，3、子宫肌炎。上述治疗过程共计住院42天，嘉陵医院产生医疗费14664.80元，其中住院费12646.58元发票交由生育保险审核；新桥医院产生医疗费55746.55元，其中住院费54060.55元发票交由生育保险审核；重医附一院产生医疗费34098.81元，出院医嘱载明加强营养；重医大学城医院门诊费249.10元。原告另提供一张2014年7月10日的发票复印件，金额62.70元，其中项目一栏模糊不清，该发票金额也不在生育保险费用审核范围内，被告表示不予认可，原告还提供金额为132元的药房购药小票，被告表示没有病历处方，不予认可。经社保机构审核结算，原告在嘉陵医院和新桥医院住院费中，个人支付41989.36元，统筹支付24717.77元。
审理中，原告申请对嘉陵医院和新桥医院在医疗过程中是否有过错及与损害后果之间的因果关系程度进行鉴定。经双方选择，本院委托重庆市科证司法鉴定所进行鉴定，鉴定机构关于嘉陵医院的鉴定意见为：嘉陵医院对患者的医疗行为存在以下过错：1、予以硫酸镁抑制宫缩保胎欠妥，杜冷丁的使用缺乏依据；2、在产程中宜加强宫缩，疑为高直后位宜采取纠正胎方位的措施；3、手术过程中因宫缩乏力出现产后出血，采取过多捆绑式缝合可能影响了子宫的血供，可能是子宫切口愈合不良的原因之一。产后切口感染愈合不良是产后出血导致机体抗感染能力低下的结果，主要与其自身因素如未足月胎膜早破、子宫收缩乏力导致产后出血及子宫缺血等因素有关。就目前的医疗技术水平，子宫收缩乏力的原因尚无法完全明确，医方存在的医疗过错行为可能是患者产后子宫收缩乏力的参与因素。同时患者子宫缺血的原因可能与医方过多捆绑式缝合子宫有关；故患者目前损害后果主要系其自身因素所致，医方存在医疗过错行为可能参与患者病情的发展，为次要因素。关于新桥医院的鉴定意见为：新桥医院急诊行双侧子宫动脉栓塞术+右髂内动脉栓塞术，术后予以预防感染等对症支持治疗于2014年7月4日出院，出院后在该门诊换药治疗多次，医方上述行为符合医疗常规。新桥医院存在的过错：出院指征掌握欠严格，2014年7月3日血常规：白细胞（13.40×109/L）。医院介入治疗加重子宫缺血，可能是子宫切口愈合不良的原因之一，但新桥医院为了挽救患者生命对患者所行介入治疗合理。综上，新桥医院对沈竹青的医疗行为存在出院指征掌握欠严格的过错，该过错与沈竹青剖宫产术后切口感染愈合不良，形成子宫腹壁瘘道最终行经腹全子宫切除等后果无因果关系。审理中，嘉陵医院提出重医附一院在治疗过程可能存在过错，本院将重医附一院通知为第三人参加诉讼，被告嘉陵医院提出对重医附一院的医疗行为进行医疗过错鉴定，本院委托重庆市科证司法鉴定所进行补充鉴定，鉴定过程中，嘉陵医院表示放弃鉴定。原告支付上述鉴定费12000元，嘉陵医院申请鉴定人出庭接受质询，支付出庭费用500元。原告申请对其伤残等级、续医费、误工期限、护理期限进行司法鉴定，经双方选择，本院委托重庆市明正司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：沈竹青子宫全切术后属六级伤残；误工时限约为2014年6月20日至2014年12月10日；护理时限约为2014年6月20日至2014年10月10日；续医费：腹部瘢痕手术治疗需费用约5000元人民币，卵巢早衰，需长期服用HRT（激素替代疗法）至45岁，并定期复查肝、肾功能，每年需费用约4000元人民币。原告支付鉴定费4537.30元。
另查明，原告户籍系农村，但自2009年起在嘉陵医院上班，居住在重庆市江北区某小区6号1-6，其女儿于2014年6月23日出生，现随原告生活，其父亲李索甫于1947年2月6日出生，居住于湖北省汉川市某乡某村。李索甫生育了包括原告在内的四个子女。
庭审中，原告为证明其入院前三年的工资标准，举示由重庆地方税务局官方网站查询的2011年6月-2014年5月的个税申报收入金额，被告对此不予认可，认为原告工资仅有1000元左右，另外科室发放了部分奖金。本院根据重庆地方税务局官方网站查询，2014年6月，原告的个税申报收入额为8036.56元、2014年7月为8284.15元、2014年9月为1549.01元、2014年10月为1736元、2014年11月为3436元，但原、被告均表示原告入院后至产假休息完以前，被告嘉陵医院并未向原告支付工资。被告表示产假期满后，被告支付了原告工资，原告对于2014年11月份（发放时间为12月份），被告扣除五险一金后实发工资726元无异议。原告主张其住院期间系由其丈夫护理，其丈夫的平均年薪为173500元，原告院外由其妹妹沈艳丽护理，沈艳丽的年薪为62091元，被告认为原告主张的护理费过高，且表示对原告由其丈夫和妹妹护理不予认可。原告主张原告女儿随母亲生活，被扶养人生活费按照城镇标准计算，其父亲李索甫也应当按照城镇标准计算，而被告表示应当按照农村标准计算。被告认为医疗费中应当扣除原告正常生产应当支出的医疗费，原告认为正常顺产的费用在3000元左右，该笔费用已经由生育保险报销，其他费用应当属于原告的损失。原告认为鉴定费应当全部由被告承担，被告不予认可，双方争议较大，调解未果。
上述事实，有双方当事人的陈述，以及原告提供的病历、医疗费发票、司法鉴定意见书、鉴定费发票、汉川市西江乡北河村村民委员会和汉川市公安局西江水陆派出所证明、个人所得税扣缴申报信息，被告提供的重庆市职工生育保险个人费用结算单等证据在案证明，这些证据的真实性、合法性、关联性经庭审质证和本院审查，可以采信。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定机构的鉴定分析意见，可以认定原告产后切口感染愈合不良，其自身身体原因系主要因素，被告嘉陵医院在对沈竹青的诊疗过程中存在过错，其过错系造成原告损害后果的次要因素。被告嘉陵医院虽提出鉴定机构对其过错程度评价过高的意见，但未举示充分的证据推翻鉴定机构做出的分析意见。故本院对司法鉴定意见予以采纳，根据本案的具体情况，综合认定被告嘉陵医院承担沈竹青损失35%的责任，原告自行承担65%的责任。经鉴定，新桥医院虽存在出院指征掌握欠严格的过错，但该过错与沈竹青剖宫产术后切口感染愈合不良，形成子宫腹壁瘘道最终行经腹全子宫切除等后果无因果关系，不符合承担侵权责任的构成要件，故不应对原告的损害后果承担赔偿责任。原、被告未举证证明第三人存在医疗过错，第三人不承担赔偿责任。
关于医疗费，原告总共花费医疗费104759.26元。对原告提供的不能看清项目的发票复印件和没有处方的购药小票，因无法证明其与本案的关联性，本院不予确认。因生育保险已经支付了24717.77元（因原告在主张费用时没有计算产前检查费400元，故生育保险结算单上报销的400元不应扣除），原告支付的医疗费为80041.49元。被告认为医疗费中应当扣除原告正常生产应当支出的医疗费，原告认为正常顺产的费用在3000元左右，该笔费用已经由生育保险报销，剩余费用不应扣除。本院认为，因生育保险报销了原告生产的部分费用，双方未进一步举示该报销费用是否与一般正常生产费用重合或部分重合，而本案中并不排除如果嘉陵医院不使用抑制宫缩药物原告顺产的可能，故本院对原告的意见予以采纳，确定原告的医疗费损失为80041.49元，该费用根据双方的责任因素进行分摊。
关于误工费，根据司法鉴定意见书，原告的误工期间为2014年6月20日至2014年12月10日，共174天。因原告产假期间本应正常休息，由生育保险支付生活津贴，故该期间不产生误工损失，不应计算误工费。原告产假143天，误工期间应从产假期满起计算，即2014年11月10日至2014年12月10日共计31天。原告主张按照重庆地方税务局官方网站查询的个税申报收入金额作为计算依据，该网站上显示原告2014年6月-10月均申报了收入额，但实际上该期间被告并未向原告发放工资，故本院认为该网站上载明的申报金额并不能真实反映原告的收入情况，而被告提供的工资转账记录反映原告的工资仅为1000元左右，远远低于同行业工资水平，亦不足以采信。在此情况下，本院按照上年度同行业工资标准作为原告的误工标准。原告的误工费为4060.15元（47805元/年÷365天×31天）。扣除2014年11月实发的工资726元，误工费为3334.15元。
关于护理费，经鉴定原告护理时限为2014年6月20日至2014年10月10日，共计113天。原告主张由其亲属护理，但并未举示其亲属因护理产生实际误工损失的证据，本院参照重庆本地一般护理费标准100元/天计算，为11300元。
关于住院伙食补助费，原告共计住院42天，按照50元/天的标准计算为2100元。
关于营养费，根据原告的具体情况和医院的医嘱，本院酌情支持1200元。
关于续医费，根据鉴定意见，原告需瘢痕治疗5000元，激素替代疗法按4000元/年计算11年，共计49000元。
关于交通费，原告主张2000元，但其举示的部分票据不能证明系就医所产生，根据原告多次就医的情况，本院酌情支持交通费1000元。
关于残疾赔偿金，原告构成6级伤残，其多年来在城镇工作并居住，按照城镇标准计算为272390元（27239元/年×20年×50%）。关于被扶养人生活费，原告的女儿随母亲生活，按城镇标准计算为88839元（19742元/年×18年÷2×50%），原告父亲居住农村，应当按照农村标准计算，为14524.25元（8938元/年×13年÷4×50%）。被扶养人生活费共计103363.25元。
原告主张复印费60元，该费用不属于被告医疗过错行为造成的直接损失，本院不予支持。
关于精神损害抚慰金，原告因此次医疗行为导致子宫及右侧附件切除，并构成6级伤残，给其精神上造成了较大的损害，但该损害结果并非嘉陵医院的医疗行为单独构成，其医疗行为中的过错仅为次要因素，本院酌情支持原告精神损害抚慰金10000元。该金额的确定已经虑及原告自身的身体因素，故对该金额不再分责。
关于诉讼中产生的鉴定费。因医疗过错鉴定目的是为了确定医方在医疗行为中是否存在过错以及因果关系，而经鉴定，嘉陵医院在医疗行为中确有过错，且与原告损害后果之间存在因果关系，故重庆市科证司法鉴定所的医疗过错鉴定6000元及鉴定人出庭费500元应当由其承担（出庭费500元已付），因新桥医院出院指征的过错与原告损害后果之间没有因果关系，故重庆市科证司法鉴定所的另6000元鉴定费由原告承担。重庆市明正司法鉴定所关于损害后果的鉴定费4537.30元，由原告和嘉陵医院按比例承担，原告承担65%，为2949.25元，嘉陵医院承担35%，为1588.05元。
据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条至第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
一、原告沈竹青的医疗费80041.49元、误工费3334.15元、护理费11300元、住院伙食补助费2100元、营养费1200元、续医费49000元、交通费1000元、残疾赔偿金375753.25元（含被扶养人生活费），共计523728.89元，由被告重庆嘉陵医院有限公司承担183305.11元，此款限于本判决生效后立即付清。其余由原告自行承担。
二、由被告重庆嘉陵医院有限公司于本判决生效后立即支付原告沈竹青精神损害抚慰金10000元。
三、驳回原告沈竹青的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2100元，减半交纳1050元（原告沈竹青已预交），由被告重庆嘉陵医院有限公司负担642.54元，此款限被告于本判决生效后立即支付原告沈竹青，由原告自行负担407.46元。诉讼中产生的鉴定费17037.30元，由重庆嘉陵医院有限公司负担8088.05元，扣除其已付的500元，其余7588.05元限于本判决生效后立即支付原告沈竹青，由原告自行负担8949.25元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决发生法律效力后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期间从判决书规定履行期间的最后一日起计算。
代理审判员 陈泫华
二〇一六年十月十二日
书 记 员 杨 美