衢州市柯城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）衢柯民初字第41号
原告：金云强。
委托代理人：徐亦兵。
委托代理人：金云英。
被告：衢州市柯城区人民医院。
法定代表人：徐卫东。
委托代理人：赵东雁。
委托代理人：丁辉有。
原告金云强与被告衢州市柯城区人民医院（以下简称柯城医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月5日立案受理后，依法由审判员余建华适用简易程序进行审理。被告柯城医院向本院申请对原告的用药合理性进行鉴定，本院于2015年2月5日组织双方进行了证据交换。后本院委托衢州天恒司法鉴定所进行了司法鉴定。鉴定结论出具后，本院于2015年6月9日公开开庭进行了审理，原告金云强的委托代理人徐亦兵、金云英，被告柯城医院的委托代理人赵东雁、丁辉有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告金云强起诉称：原告与被告柯城医院医疗损害责任纠纷一案已于2013年6月20日作出判决，对前期费用已进行判决，对后续治疗部分在判决书中载明：原告在定残后仍需要长期护理，依据鉴定意见原告为大部分护理依赖，确定了由被告承担45%的赔偿责任，原告主张的医疗依赖、残疾辅助等相关费用，属于后续治疗范围，可待患者损失实际发生后再另行主张。在判决生效后，原告继续治疗花去医疗费及其他相关费用171589.67元，原告于2014年6月26日向被告提交发票要求支付上述款项，但被告经讨论于2014年12月15日向原告表示要由法院判决后才能支付。故，原告诉至本院，要求被告赔偿原告后续治疗费、护理费、交通费损失的45%，合计77215.35元。
原告金云强为支持自己的主张，向本院提交的证据有：
1、出院记录复印件五份，证明原告因尾骶部褥疮继发感染入院治疗的情况。
2、费用汇总报告复印件五份，证明原告每次住院花费费用及对应的药物名称。
3、发票复印件一份，证明原告使用卫生护垫和尿片所花费的费用。
4、住院发票复印件五份、门诊发票复印件两份，证明原告住院以及在家护理期间所用的必需医疗用品的事实。
5、民事判决书复印件一份，证明原告的损伤与被告的医疗行为存在因果关系，原告损伤属于一级护理、三级伤残，具有护理依赖和医疗依赖的事实，被告应承担的责任为总额的45%。
被告柯城医院答辩称：原、被告存在医疗纠纷经法院审理判决是事实。被告认为原告主张部分费用不符合实际，判决书对整体赔偿事项已列举清楚，护理费已由被告一次性支付，医疗依赖、后续治疗费用、交通费用已包括在护理费用中。原告部分用药与医疗损害无直接关联性。原告已报销医保部分系违法行为，被告同意承担原告费用合法、合理部分的45%。
被告柯城医院为支持自己的主张，向本院提交的证据有：
1、民事判决书复印件一份，证明被告应当支付的护理费用已经一次性支付完毕的事实。
2、鉴定结论书复印件一份，证明双方存在医疗纠纷，医方存在次要责任，原告损伤的情况属于一级护理、三级伤残，被告应承担的责任为45%的事实。
3、鉴定意见书一份，证明原告部分医疗费用不合理的事实。
原、被告的证据经本院组织质证后，认定如下：
被告对原告提供的证据真实性均无异议。原告对被告提供的证据1、2真实性无异议，但认为证据1中被告当时支付的部分护理依赖的费用，不包括住院护理的费用。原告对鉴定意见书的真实性无异议，但认为原告住院的检查都是医院要求的，所用的云南白药系原告摔倒所致。本院对双方提供的证据的真实性均予以确认。
基于原告的陈述、被告的抗辩及本院认定的证据，本院确认事实如下：
原告金云强与被告柯城医院因医疗损害纠纷，经本院（2011）衢柯巡民初字第225号民事判决书认定：原告因头痛发热到被告处检查治疗，双方存在医疗服务合同关系。原告在被告住院期间，医生对患者进行抗病毒及抗菌治疗，但在未明确诊断的情况下，对患者采取了阑尾炎切除手术，不仅影响对脑部疾病观察的注意力，而且对机体有一定的伤害，致使原告病情加剧，产生下肢截瘫的后遗症。被告的医疗过错与原告损害后果间存在因果关系，医方承担次要责任，本院酌定被告对原告的损失承担45%的赔偿责任。其中原告主张的医疗依赖、残疾辅助等相关费用，属于后续治疗范围，可待患者损失实际发生后再另行主张权利。其中护理费包含定残前和定残后（大部分护理依赖）共计344946元，被告共应赔偿原告损失1202005.22元的45%计540902.35元，加上精神损害赔偿金50000元，扣除被告已支付的30000元，实际应支付560902.35元。判决生效后，被告已履行了上述判决。原告以判决生效后又到医院治疗产生医疗费用及护理费用等为由诉至本院。被告向本院提出鉴定申请，要求对原告五次在衢州市第三医院住院治疗与医疗损害是否有直接关联性、五次住院用药是否合理进行鉴定。经本院委托，衢州天恒司法鉴定所出具鉴定意见书（以下简称天恒司法鉴定书）认为：1、原告尾骶部褥疮继发感染系脑脊髓炎致双下肢瘫的并发症。原告经柯城法院判决已获赔护理费，则原告后期的护理应由护理人员帮助护理。褥疮的形成可以是营养摄入不足，蛋白质合成减少、肌肉萎缩、护理不当等多种因素共同产生的结果。分析认为，该褥疮形成与被告的医疗损害责任之间存在关联性，但原告也应承担一部分责任。2、原告在2013年5月29日初次入院时排除性检查在合理范围。此后四次入院的检查项目中多项检验在无异常的情况下短期内多次重复检验，非本次治疗褥疮所必须。2014年1月2日住院期间的云南白药气雾剂、数字化摄影（CR）检查系用于左髋、右膝轻压痛的治疗及检查。余诊治均无殊。
本院认为，本案争议焦点主要在于原告要求被告支付费用是否合理。（一）医疗费。根据天恒司法鉴定书的意见，原告褥疮形成与被告的医疗损害责任之间存在关联性，但原告也应承担一部分责任；原告后四次入院的检查项目中多项检验在无异常的情况下短期内多次重复检验，非本次治疗褥疮所必须，2014年1月2日住院期间的云南白药气雾剂、数字化摄影（CR）检查的费用应剔除。根据司法鉴定人出庭的意见，被告在医疗过错中的承担的责任比例，被告对原告褥疮治疗应承担46%至54%的责任。综上，被告对原告治疗褥疮医疗费合理部分89032.45元应承担54%的赔偿责任，根据被告对医疗损害责任应承担45%的赔偿责任计算，被告应承担原告后续治疗费计21635元。（二）护理费问题。本院（2011）衢柯巡民初字第225号民事判决书确定的护理费344946元虽已包含原告定残前、后两部分护理费，但原告在后续治疗中护理费支出的实际情况，本院综合原告的健康状况、年龄等因素酌定被告支付原告主张合理护理费用71890元（2013年5月29日至2014年12月19日）的20%，根据被告对医疗损害责任应承担45%的赔偿责任计算，被告应承担原告护理费6470元。（三）交通费问题。根据原告住院的时间，确定交通费为5530元。根据被告承担45%的赔偿责任计算，被告应承担原告交通费2489元。综上，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告衢州市柯城区人民医院于本判决生效之日起十日内支付原告金云强后续治疗费21635元、护理费6470元、交通费2489元，共计30594元。
二、驳回原告金云强的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1730元，减半收取865元，由原告金云强负担522元，由被告衢州市柯城区人民医院负担343元，于本判决生效之日缴纳。鉴定费1480元，由被告衢州市柯城区人民医院负担（已缴纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。
审判员 余建华
二〇一五年六月三十日
书记员 徐星瑜