江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民终字第2953号
上诉人（原审被告）徐州市东方人民医院，住所地徐州市云龙区东甸子。
法定代表人曹军杰，该院院长。
委托代理人王玉玲，江苏彭城律师事务所律师。
委托代理人王红艳，该院医务科主任。
被上诉人（原审原告）魏兴华。
被上诉人（原审原告）何梅英。
被上诉人（原审原告）曹玉兰。
被上诉人（原审原告）魏宇。
四被上诉人共同委托代理人刘翔，江苏茂通律师事务所律师。
原审被告中国人民解放军第九七医院，住所地徐州市铜山路***号。
法定代表人沈烈，该院院长。
委托代理人陆春梅，江苏运通律师事务所律师。
上诉人徐州市东方人民医院（以下简称东方医院）因与被上诉人魏兴华、何梅英、曹玉兰、魏宇，原审被告中国人民解放军第九七医院（以下简称九七医院）生命权纠纷一案，不服徐州市云龙区人民法院（2013）云民初字第0864号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年8月1日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年10月13日对本案进行了公开开庭审理。上诉人东方医院的委托代理人王玉玲、王红艳，被上诉人魏兴华及其共同委托代理人刘翔，原审被告九七医院的委托代理人陆春梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，魏兴华（1945年11月28日生）、何梅英（1948年3月29日生）是魏雪明的父亲、母亲，曹玉兰是魏雪明的妻子，魏宇（1996年9月22日生）是魏雪明的儿子，魏兴华、何梅英还有一个女儿魏冬梅。魏雪明生前系龙东矿生活服务公司工人，于2012年6月12日因精神障碍（偏执型分裂症）入住东方医院治疗，双方签订《住院协议书》，其中协议第8条约定，患者住院期间出现难以处置的合并症或突发症时，医院将通知家属将患者接至外院诊疗，所需费用由患方承担。如患者家属接到通知不及时或拒绝接患者外出诊疗，则承担由此产生的一切后果。曹玉兰作为法定监护人在该协议及入院手续上签名。2012年6月27日20时，魏雪明因颈部外伤被东方医院发现并送至九七医院进行包扎救治。东方医院给魏雪明办理了出院手续，但并未有曹玉兰的签名确认。九七医院接诊后，对魏雪明的外伤进行诊治，并叮嘱魏雪明的亲属要加强陪护。6月28日上午9时，魏雪明借故上厕所离开病房，魏兴华未察觉魏雪明有异常，未能及时陪同。后魏雪明因病症发作从九七医院病房大楼七楼爬窗坠下，不幸身亡。
原审法院认为，魏雪明因精神病发作，被送到东方医院住院治疗，经东方医院诊断为偏执型精神病。在治疗期间，魏雪明发生自伤行为，被东方医院送至九七医院治疗。在病人症状、自知力未恢复，对诊疗存在不配合且有自伤行为的情况下，魏雪明自身不具备出院的客观条件，且魏雪明的监护人也未签字同意其出院，故魏雪明与东方医院间的医疗服务合同并未解除。东方医院抗辩其和魏雪明解除了医疗服务合同关系，不予采信。东方医院作为专业的精神病诊疗机构，将魏雪明送至不具备精神病诊疗的九七医院住院治疗，其应尽到相应的谨慎义务，尤其考虑到自杀是精神病患者症状表现之一，且具有冲动性、突发性、隐蔽性的特点，在魏雪明发生自伤行为后，东方医院更应对魏雪明加强诊疗，而不应该将其交与不具备专业精神病治疗的九七医院和缺乏相关精神病人护理知识的病人家属。东方医院的行为存在过错。东方医院的过错主要是医院方对自己的行为可能发生的结果，应当预见或者能够预见而没有预见，或虽然预见到了却轻信这种结果可以避免。对此东方医院应承担相应的责任。九七医院在诊疗中，虽注意到魏雪明的精神状况，也对魏雪明的家属进行了提醒，但未尽到足够的注意义务对魏雪明进行看护，对魏雪明的死亡也应承担一定责任。魏雪明的死亡，是其精神病发作导致，且家属在看护中也存在一定的疏漏，故对魏雪明的死亡，也应承担一定的责任。综合考虑，以其家属、东方医院、九七医院各承担40%、50%、10%为宜。魏兴华、何梅英、曹玉兰、魏宇的各项损失：魏雪明系城镇居民，其主张死亡赔偿金593540元，未超过相关标准，予以支持；其主张被抚养人生活费282375元，应计算为263550元。以上两项合计857090元为死亡赔偿金数额；其主张的丧葬费22993.5元，未超出相关标准，予以支持；其主张交通费500元，酌定为300元；其主张的精神损害抚慰金35000元，根据本案情况酌定由东方医院承担25000元，九七医院承担5000元为宜。故依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款，第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条之规定，判决：一、东方医院于判决生效之日起七日内赔偿魏兴华、何梅英、曹玉兰、魏宇死亡赔偿金428545元、丧葬费11496.75元、交通费150元、精神损害抚慰金25000元。二、九七医院于判决生效之日起七日内赔偿魏兴华、何梅英、曹玉兰、魏宇死亡赔偿金85709元、丧葬费2299.35元、交通费30元、精神损害抚慰金5000元。案件受理费3450元，由东方医院负担3000元，九七医院负担450元。
上诉人东方医院不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、原审法院确定案由错误，导致举证责任分配错误，从而导致认定事实和适用法律错误。根据一审原告方的诉请和一审法院判决上诉人承担责任的理由，本案的案由应当认定为医疗损害责任纠纷。医疗损害责任纠纷涉及专业的医疗知识，判定医疗机构在采取或不采取一些措施是否具有过错应当以专业鉴定机构的鉴定意见来确定。本案在一审审理时，上诉人多次提出医疗损害过错鉴定，已明确上诉人及九七医院对魏雪明的死亡有无因果关系，但一审法院始终未能启动该鉴定，系程序违法。2、一审法院以“魏雪明的监护人也未签字同意其出院，故魏雪明与东方医院间的医疗服务合同并未解除”系认定错误。实际情形是，事发当晚魏雪明在上诉人处自伤，由于伤情较重，而上诉人作为精神专科医院，并不具备处理这种外伤的技术和人员、设备，在此情形下，上诉人在给予简单处理后，紧急将病人转入九七医院进行抢救，这完全符合相关规定。转院虽未经被上诉人的签字同意，但却在电话中已经明确告知，被上诉人曹玉兰同意转入九七医院进行诊治，一审法院以未签字转院，实在是断章取义。并且在医疗实践中，一位病人在同一时间只可能在一家医疗机构进行住院治疗，魏雪明在九七医院住院治疗后，客观上不可能继续接受上诉人的医疗服务，其与上诉人的医疗服务合同当然终止。同样，由于执业医师法的规定，同一医生只能在一家医疗机构执业，客观上东方医院的医生在魏雪明入住九七医院后已无法为其实施诊疗行为，这亦能说明双方之间的医疗服务合同已经终止。3、一审法院认定三方的责任比例违背事实，属主观臆断。三方当事人均确认魏雪明是由于精神疾病发作跳楼自杀，可见魏雪明的疾病才是其死亡的直接原因，一审法院在被上诉人未举证证明上诉人及九七医院存在过错的情况下，直接判决上诉人承担50%的责任，无事实和法律依据与。4、一审判决被扶养人生活费错误。魏雪明虽系城镇居民，但因其精神疾病已经长期不能正常工作，更无能力抚养他人，不应支持被扶养人生活费。并且被上诉人魏兴华、何梅英均系农民，并未完全丧失劳动能力，按照城镇标准计算被抚养人生活费，有违客观事实。综上，上诉人对魏雪明的死亡没有任何过错，一审法院未进行医疗过错鉴定，程序违法，认定事实不清，请求二审法院依法将本案发回重审。
被上诉人魏兴华、何梅英、曹玉兰、魏宇答辩称：1、被上诉人认为医疗损害鉴定并非法庭审理的必经程序，上诉方明确承认魏雪明的死亡原因是精神病发作，在死因明确的情况下再进行医疗损害鉴定没有必要。2、关于魏雪明与上诉人在事发时是否存在医疗服务合同的问题，魏雪明至九七医院进行救治，仅仅是为了抢救其外伤，精神疾病并未治愈，其与东方医院的医疗服务合同并没有终结。假设上诉人的理由成立，依据合同法的规定，上诉人同样应尽到“后合同义务”，应当对九七医院明确交代清楚魏雪明的病情及转移相关病历资料，以防止魏雪明再次实施自杀行为。显然上诉人没有尽到这一义务。3、关于被抚养人生活费赔偿问题。上诉人并没有证据能证明魏雪明的精神疾病是终生不能治愈的，也没有证据证明魏雪明没有收入来源，因此一审法院关于被抚养人生活费的判决是符合法律规定的。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
原审被告九七医院答辩称：九七医院认同上诉人的上诉意见。本案一审法院虽然认定的案由是人身损害赔偿纠纷，但判决认定的却是九七医院在诊疗过程中没有尽到足够的注意义务，是以医疗损害责任纠纷来判决的。然而本案是精神病人跳楼自杀身亡，其死亡结果与医疗行为之间无因果关系，九七医院在诊疗过程中不存在医疗过错，不应承担任何法律责任。九七医院在对魏雪明诊疗期间，已尽到充分注意义务。魏雪明由东方医院的医护人员陪送入院，陪行医护人员告知，该病人有精神分裂病史，目前病情稳定，九七医院针对该情况，明确向病人亲属交代，要加强看护，寸步不离，并下达了一级护理和留陪人两名的医嘱，并且该病人是在两名家属陪同的情况下跳楼自杀的，所以九七医院已经尽到了充分的注意义务，恳请二审法院查明事实后依法支持上诉人的上诉请求。
根据诉辩双方的诉辩意见，本案二审期间的争议焦点为：1、各方当事人对于魏雪明死亡损害后果的责任承担该如何认定；2、被抚养人生活费应否予以支持，如支持，标准该如何确定。
二审期间，被上诉人向本院提供如下证据：1、魏雪明生前工资收入证明，以证明魏雪明是具有抚养能力的；2、沛县龙固镇三里居委会出具的证明及魏宇户籍信息，以证明被抚养人生活费应当按照城镇标准进行计算。上诉人质证认为，对于证据1，该工资收入证明出具主体不符合规定，应由财务部门出具，该证据不能证明魏雪明的实际收入；对于证据2，居委会无权出具该份证明，应以相应征地赔偿部门的协议为准。对魏宇户籍信息真实性没有异议。原审被告认同上诉人的质证意见。本院认为，魏雪明的工资收入证明系其生前工作单位上海大屯能源股份有限公司龙东煤矿人力资源科出具，对其真实性，本院予以确认；对三里居委会出具的证明，结合该地的实际情况，本院予以确认；各方当事人均认可魏宇户籍信息的真实性，本院亦予以确认。对上述证据的证明效力，本院结合案件其他证据予以综合确认。
本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，一、关于魏雪明死亡损害后果的责任承担该如何认定的问题。根据一二审查明的事实，魏雪明因精神疾病，被送至东方医院住院治疗，在治疗期间，魏雪明发生自伤行为，被东方医院紧急送至九七医院治疗，在九七医院治疗期间，跳楼身亡。医疗机构承担赔偿责任，应基于医疗机构存在相应的过错。同时，对于精神病患者，一般存在严重的心理障碍，病患的认知、情感、意志、行为等亦异于常人，故本案应综合考虑相关因素，确定各方当事人的责任承担。
关于被上诉人的过错。就本案来说，根据九七医院的病案记录，九七医院接诊后，对魏雪明的外伤进行紧急处理，并叮嘱魏雪明的亲属要加强陪护。2012年6月28日上午9时许，魏雪明借故上厕所离开病房，被上诉人魏兴华起初跟随，后中途回到病房，未及时陪同，后魏雪明从九七医院病房大楼七楼爬窗坠下，不幸身亡。在九七医院医嘱记录上，九七医院告知魏雪明的家属加强陪护，但其家属在对魏雪明陪护过程中，未紧紧跟随，导致魏雪明在无人看护的情况下跳楼身亡，未尽到应有的注意义务，存在过错，对于魏雪明的死亡后果，应承担较大的责任。
关于东方医院的过错。魏雪明经东方医院诊断为偏执型分裂症。在治疗期间，魏雪明发生自伤行为，被东方医院送至九七医院治疗。东方医院作为专业的精神疾病诊疗机构，却对一位有着自杀倾向的精神病患者，告知九七医院“魏雪明目前精神状态稳定”，这显然与客观实际情形不一致，也影响着九七医院对病患魏雪明状态的相关判断。再者，在九七医院不具备相应精神疾病诊治条件的情形下，虽然是抢救治疗外伤紧急转院，但鉴于伤者魏雪明的特殊病情，东方医院作为专业精神疾病诊疗机构，未对魏雪明病情可能产生的风险及如何采取相对应的防范措施，履行详尽的告知义务，东方医院没有尽到相应的提醒、告知、协助义务，应承担相应的过错责任。
关于九七医院的过错。九七医院虽然并非精神疾病专业诊疗机构，虽亦注意到魏雪明的精神状况，也对魏雪明的家属进行了提醒，但其自身却对魏雪明可能发生的意外状况，措施不当。在对魏雪明的病房楼层选择、巡视护理级别、医护人员责任等方面，未进行充分考虑，未采取对应的防范措施。对于魏雪明这一具有自杀倾向的“特殊”病患，应当预见到安置其在七楼病房所可能带来的后果，但九七医院未采取任何防范措施。并且魏雪明发生跳楼自杀行为的时间是上午9时许，为工作时间，但九七医院的医护人员对魏雪明的看护疏忽大意，具有一定过错，亦应承担相应的责任。
综上，考察各方当事人的过错程度，本院认定被上诉人、东方医院、九七医院分别承担60%、15%、25%的责任。
二、关于被抚养人生活费应否予以支持，如支持，标准该如何认定的问题。魏雪明生前系上海大屯能源股份有限公司龙东煤矿职工，根据病案记录记载，魏雪明坚持服药能够上班。魏雪明在死亡前，上海大屯能源股份有限公司龙东煤矿每月照常发放其工资，其工资收入也是其生活的重要来源，故认定魏雪明具有抚养能力。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被上诉人魏宇系城镇居民，魏兴华、何梅英系失地居民，亦无其它经济来源，故原审法院以城镇居民标准支持被抚养人生活费并无不当。
三、相关损失数额。魏雪明系城镇居民，其主张死亡赔偿金593540元、被抚养人生活费282375元，均未超过相关标准，予以支持，以上两项合计875915元为死亡赔偿金数额；其主张的丧葬费22993.5元，未超出相关标准，予以支持；其主张交通费500元，酌定为300元；其主张的精神损害抚慰金35000元，鉴于魏雪明系自杀，本院对此不予支持。对于上述损失，由被上诉人、东方医院、九七医院分别按照60%、15%、25%责任比例承担。
上诉人主张，本案应委托专业的鉴定机构对医疗机构的行为是否存在过错进行鉴定。本院认为，启动司法鉴定程序需以必要性为前提，而且需要针对案件事实中专门性的问题进行。就本案而言，对于魏雪明的死亡原因及过程这一事实，已经查清，各方当事人也均无异议，在此情形下，无需启动鉴定程序。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销徐州市云龙区人民法院（2013）云民初字第0864号民事判决。
二、徐州市东方人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿魏兴华、何梅英、曹玉兰、魏宇死亡赔偿金131387.25元、丧葬费3449.03元、交通费45元，合计134881.28元。
三、中国人民解放军第九七医院于本判决生效之日起十日内赔偿魏兴华、何梅英、曹玉兰、魏宇死亡赔偿金218978.75元、丧葬费5748.37元、交通费75元，合计224802.12元。
四、驳回魏兴华、何梅英、曹玉兰、魏宇其他诉讼请求。
如果义务人未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3450元，二审案件受理费2725元，合计6175元，由魏兴华、何梅英、曹玉兰、魏宇负担3705元，由徐州市东方人民医院负担926元，中国人民解放军第九七医院负担1544元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 超
代理审判员 赵淑霞
代理审判员 周东海
二〇一四年十一月八日
书 记 员 薛淑淑