河北省承德市双桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）双桥民初字第1527号
原告陈秀侠
原告徐延召
原告徐静华
上列三原告委托代理人李世民，河北德律律师事务所律师。
被告中国人民解放军第二六六医院
法定代表人赵向阳，职务院长。
委托代理人张明军，河北骥腾律师事务所律师。
委托代理人张福生
原告陈秀侠、徐延召、徐静华与被告中国人民解放军第二六六医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告徐延召及原告的委托代理人李世民，被告中国人民解放军第二六六医院的委托代理人张明军、张福生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2012年11月13日，徐俊德因头部不适，到被告处就医，被告要求其住院治疗，诊断为右侧室出血。住院后于11月14日在病房进行腰大池持续引流术，因病房人多卫生条件极差，且未作消毒处理，操作不规范等导致术后颅内感染，病人发烧不退，神智不清，无意识，抢救无效死亡。被告作为专业医疗机构在为被告医治过程中违规操作，导致徐俊德颅内感染，病情加重死亡，存在严重过错。故起诉，请求判令被告赔偿原告医疗费81875.16元、住院伙食补助费20500.00元、营养费10250.00元、护理费41000.00元、丧葬费23119.50元、死亡赔偿金482820.00元、被扶养人生活费324080.00元、交通费2000.00元、精神损害抚慰金50000.00元，合计1035644.66元，要求被告承担80%责任。
原告提供如下证据：1、北京法源司法科学鉴定中心司法鉴定意见书两份，证明被告应对徐俊德的死亡承担主要责任。2、承德县六沟镇墩台村村委会证明三张，证明三原告与死者徐俊德系亲属关系，陈秀侠是死者妻子，徐静华是死者女儿，徐延召是死者儿子。3、户口页两张，证明陈秀侠1957年6月2日出生，超过55岁系死者徐俊德的被抚养人。4、医疗费用单据总计13张，包括：外购药票据1张，金额4万元；医院发票11张，金额5671元；医疗费单据发票复印件1张，金额118790.2元，该单据医保报销百分之七十，剩余百分之三十即36204.16元未报销；证明原告总计支付药费81875.16元。5、徐俊德河北省参保人员基本养老金计发表及退休证，证明徐俊德生前为退休工人，其死亡赔偿金及被抚养人生活费应按非农业标准计算。
被告辩称，1、被告对患者徐俊德诊断明确、操作适应症选择正确，为其实施腰大池置管引流无过错。2、术前履行告知义务，严格按操作规程实施腰穿、置管等操作。3、发现患者徐俊德颅内感染等病情变化后，选择治疗措施积极、及时、正确。4、消毒灭菌细致认真，出现感染等并发症难以避免。5、患者损害结果有变化，在诉讼到法院后死亡，病情稳定后再次发热，患者家属不配合院方的治疗措施是造成感染无法控制并导致患者死亡的主要原因。6、原告应明确被扶养人及其状况、与患者的关系，原告陈秀侠不是死者徐俊德的被抚养人。7、变更诉讼请求申请有2份，数额不一致，以那份为准需要原告予以说明。8、被告在院内感染控制、管理方面符合医院工作制度要求，无同期类似病例，被告对徐俊德的死亡只应承担次要责任。
被告提供如下证据：1、徐俊德病历2本，证明徐俊德的病历记录与司法鉴定意见书的表述一致。2、被告在院内感染控制、管理方面的证据共计11份，证明被告控制感染的制度完善，被告在院内感染控制、管理方面符合医院工作制度要求。3、发表在中国临床外科杂志的文章1篇，证明腰大池置管引流术系被大量医疗实践证明了的成熟的医疗技术，被告为患者实施腰大池置管引流术无过错。
原、被告提供的证据，均经庭审质证。被告对原告2号证据真实性及证明目的无异议；被告对原告3号证据真实性无异议，不认可其证明目的，该证据不能证明原告陈秀侠系死者徐俊德的被抚养人，却可反证三原告居住、生活在农村。对原告4号证据真实性、关联性认可，医疗费数额认可。对原告5号证据真实性无异议，对被扶养人生活费有异议。原告陈秀侠不具有被扶养人身份，其有劳动能力。徐俊德工资仅2000多元，又是病人，无抚养他人的能力。原告陈秀侠如果确实需要抚养，应由其子女抚养。原告对被告提供的1号证据部分认可，部分不认可，因为是被告做的。病历证实未在无菌环境下做手术，未及时治疗，抗生素使用方面不足。病历反映的与司法鉴定意见书陈述一致的认可。2号证据真实性、证明目的不认可，是被告自己制作的，在医疗过程中未按规定执行。3号证据真实性认可，不认可证明目的。本院确认原、被告提供的证据均可作为认定案件事实的依据。
根据上述证据及当事人陈述，本院查明：徐俊德，男，1957年9月21日出生，于2012年11月13日因脑室腹腔分流术后4年，智力减退、走路不稳、大小便失禁1年入住被告中国人民解放军第二六六医院，被诊断为脑室腹腔分流状态、脑积水、脑出血后遗症、脑梗塞、脑干梗塞、高血压I级。2012年11月14日诊断为右侧脑室出血，行腰椎穿刺并置管引流，术程顺利，术后心电监护显示患者生命体征正常。11月15日10时被告对患者进行查房记录：术后第一天，患者精神状态可，无发热等不适主诉。11月16日8：30诉头痛，余无不适，血压偶尔偏高，神志清、问答切题，腰大池引流通畅、淡血性脑脊液约200ml。11月18日9：00患者夜间中度发热，给予来比林0.9入壶、补液及物理降温处理效果良好。11月19日11：00晨起突然诉头痛，给予甘露醇125ml＋呋塞米20mg＋地塞米松磷酸钠5mg静点，患者继而出现发热，体温37.6℃，并逐渐增高，给予注射用赖氨匹林及物理降温处理。留取脑脊液行常规、生化检查。复查血常规，白细胞高，中性粒细胞好转，加注射用盐酸头孢替安抗炎。嘱加强饮食营养。11月19日16：30患者下午仍发热，体温达38℃以上，并出现恶心呕吐，呕吐为胃内容物。脑脊液常规汇报：黄色浑浊无凝块，蛋白定性（＋＋＋），细胞总数3610x10^6／L，白细胞2720x10^6／L，单核细胞2%，多核细胞98%；生化：葡萄糖0.40mmol／L，蛋白3.55g／L，氯97.30mmol／L。考虑患者颅内感染，加盐酸去甲万古霉素静点抗炎、复方氨基酸注射液营养支持。11月20日15：30患者昨夜躁动，给予脱水降颅压、镇静。体温高，最高38.3℃，注射赖氨匹林0.9g入壶，物理降温及补液处理，效果可。腰大池引流管有时被絮状物阻塞，生理盐水通管处理。11月22日09：50外一科会诊，17：00-18：45行脑室外引流术并连同气管切开术。11月23日17：30腰穿记录：穿刺顺利，见淡黄色微混脑脊液缓慢流出，无絮状物。胃液潜血阳性，脑脊液培养未找到细菌及抗酸杆菌，检出阴道杆菌。11月25日11：30腰穿记录：穿刺顺利，见淡黄色微混脑脊液缓慢流出，无絮状物。11月26日17：10腰穿记录：穿刺顺利，见淡黄色微混脑脊液流出，无絮状物。11月28日20：50腰穿记录：穿刺顺利，见淡黄色透明脑脊液流出，无絮状物。术后患者生命体征平稳，精神状态良好，意识同前，瞳孔无变化，严密观察病情变化。12月5日15：50-17：30行脑室腹腔分流管调整术。术后，药物对症治疗，患者意识障碍好转，脑脊液性状好转，细胞数接近正常，但脑脊液生化糖及氯化物低，蛋白高，细菌培养仍存在感染，但生命体征及病情平稳。2013年1月17日出院诊断为右侧脑室出血、颅内感染、脑积水、肺部感染、气管造口状态、脑室腹腔分流状态、脑出血后遗症、脑梗塞、脑干梗塞、高血压I级、肠胀气、应激性消化道溃疡出血，医嘱继续住院治疗。1月18日患者以脑室出血后意识障碍2月为主诉入被告中国人民解放军第二六六医院。1月20日泌尿系感染，药物对症治疗及膀胱冲洗。1月21日给予脑室腹腔分流泵探查调整术，术中可见脑室端分流管部分侧孔堵塞，给予冲洗干净后重新置入，术后对症处理。2月4日患者胃内容物潜血阳性，提示消化道出血，给予抑酸等药物对症治疗。2月28日患者颅内感染、肺部感染、泌尿系感染症状及呃逆呕吐、消化道出血等症状反反复复，难以根治，分别予以对症处理，并根据药敏试验调整抗生素治疗。原告曾到承德附属医院、北京八一脑科医院、天坛等医院咨询会诊，建议脑室镜手术治疗或脑室外引流手术治疗，待脑脊液恢复正常后重新行脑室腹腔分流手术，但患者身体条件差且手术风险大，原告拒绝手术治疗，要求保守维持治疗。经调整治疗，患者病情一度比较稳定，脑部脑脊液引流比较稳定。后病情反复并逐渐加重，被告建议为患者行脑室灌洗及脑室引流手术，以便根治颅内感染，但因医患双方未能沟通一致，最终未能进行手术。5月30日晚患者腹部分流管引流不畅导致脑积水急性加重，脑疝形成，呼吸停止，应激性消化道出血，给予急诊脑室外引流术治疗、上呼吸机及药物等抢救治疗维持患者生命。2013年6月3日经抢救无效，患者徐俊德临床死亡。被告及时通知死者家属对死者进行尸检以便明确患者的死亡原因，原告拒绝对死者进行尸检。徐俊德系退休工人，在被告处治疗期间花费医疗费41875.16元，外购药品金额40000.00元。徐俊德住院期间，医嘱陪护一人，护理人陈秀侠系徐俊德之妻，徐延召系徐俊德之子，徐静华系徐俊德之女，三人均系农业户口。
在诉讼中，根据本案当事人申请，承德市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就被告对徐俊德的诊疗行为是否存在过错，其诊疗行为与徐俊德的损害事实间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。该鉴定中心分别于2014年2月10日和2015年6月11日出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第787号司法鉴定意见书和（京）法源司鉴（2015）医鉴字第199号司法鉴定意见书，意见书分析说明：被鉴定人徐俊德死亡原因：患者具有脑梗塞、脑出血、脑脊液循环障碍，住院期间继发肺部感染及颅内感染，后病情反复并逐渐加重，最终死亡。由于患者死亡后未进行尸体剖验，故患者的死亡原因不能在病理学层面得以明确，对本案全面评价医院的诊疗行为具有一定程度的不利影响。中国人民解放军第二六六医院在患者入院后作出正确诊断，患者出现脑室积血后及时行手术治疗，符合诊疗规范，但患者术后发生颅内感染时，未能及时予以有效处理，在治疗时机上存在迟缓；后续治疗上，中国人民解放军第二六六医院未能依据细菌培养结果使用有效抗生素，感染控制不理想，患者病情逐渐加重，医院存在过错。调整用药后，患者病情一度好转，但后期患者病情出现反复，最终因突发脑疝死亡。患者自身患有脑梗、脑积水等疾病，颅内感染加重了原有病情，长期未得到有效控制，与其最终死亡有一定的关系；患者后期具有脑室灌洗及脑室引流手术适应症，最终未能进行手术，也是加速患者死亡的原因之一，双方之间存在沟通问题。综合考虑，医院的诊疗行为与徐俊德的损害事实之间存在一定的因果关系。其过错程度，若医院能向法庭举证说明在院内感染控制、管理方面符合医院工作制度要求，无同期类似病例，从法医学技术立场分析介于次要——同等作用程度范围；反之，医院不能充分举证说明院内感染控制和管理工作，且同期具有类似病例发生，则过错因果关系程度从法医学技术立场分析介于同等——主要作用程度范围。
本院认为，医疗活动是一项专业性较强的行为，被告的相关诊疗行为是否存在过错应当由专门机构进行客观评价。关于过错参与度，根据上述司法鉴定意见书，本院综合考量以下因素：患者徐俊德到被告处住院治疗时自身患有脑梗、脑积水等疾病，颅内感染加重了原有病情，长期未得到有效控制，与其最终死亡有一定的关系；患者入院后被告作出正确诊断，并及时行手术治疗，符合诊疗规范；但患者术后发生颅内感染时，未能及时予以有效处理，在治疗时机上存在迟缓；后续治疗上，被告未能依据细菌培养结果使用有效抗生素，感染控制不理想，患者病情逐渐加重，医院存在过错。患者后期具有脑室灌洗及脑室引流手术适应症，但患者家属与被告存在沟通问题，未能就手术达成一致意见，手术未能实施，也是加速患者死亡的原因之一；因患者家属拒绝，未进行尸体剖验，故患者的死亡原因不能在病理学层面得以明确，对本案全面评价医院的诊疗行为具有一定程度的不利影响；医院虽能向法庭举证说明在院内感染控制、管理方面符合医院工作制度要求，但该医院同期发生数例颅内感染病例，医院不能证明这些病例不是类似病例。综上，本院认定被告对徐俊德实施的诊疗行为存在过错，与其损害事实之间存在一定的因果关系，其过错程度为同等责任，对其医疗行为造成患者死亡所造成的损失应承担50%的赔偿责任较为适宜。
原告方的损失如下：患者徐俊德已经支付的医疗费81875.16元，住院伙食补助费按照每天50元计算，住院期间205天，为10250元；患者病情较重，应增加营养，按照每天20元计算，住院期间205天，营养费为4100元；患者住院治疗期间，医嘱要求一人护理，护理人数本院确定为1人，护理费按照每天100元计算205天，为20500元；患者徐俊德死亡后产生了丧葬费，按照河北省在岗职工年平均工资39542元计算6个月，为19771元；患者虽为农村户口，但其生前为退休工人，死亡赔偿金按照河北省城镇居民人均年可支配收入20543元计算20年，为410860元；原告主张的被抚养人生活费，因徐俊德生前无抚养他人能力，其自身还需他人抚养，且陈秀侠有劳动能力，如确需抚养，其子女有义务赡养，故对被抚养人生活费的诉求，本院不予支持。原告要求的交通费未提供证据，本院酌定为1000元，以上合计为548356.16元。徐俊德的死亡给妻子、儿子、女儿造成了较大的精神痛苦，精神损害抚慰金本院确认为50000元。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定判决如下：
被告中国人民解放军第二六六医院赔偿原告陈秀侠、徐延召、徐静华医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费合计548356.16元的50%即274178.08元。
被告中国人民解放军第二六六医院赔偿原告陈秀侠、徐延召、徐静华精神损害抚慰金50000.00元。
上述一、二两项合计324178.08元，于本判决生效之日起十日内付清。
驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。加倍部分债务利息的计算方法依照《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条规定计算。
案件受理费6163元，由被告承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。
审 判 长 李初啸
人民陪审员 李亚立
人民陪审员 段 海
二〇一五年十二月三十日
书 记 员 王 媛
附页
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。