广东省佛山市禅城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）佛城法民二初字第1382号
原告韦国成，男，壮族。
委托代理人任远，广东千庭律师事务所律师。
委托代理人胡革胜，广东千庭律师事务所律师。
被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司。
负责人唐继国。
委托代理人谭文娟，女，汉族。系中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司员工。
原告韦国成诉被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2013年12月16日受理后，依法适用简易程序，由审判员伍尚斌独任审理，并于2014年1月9日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人任远及被告委托代理人谭文娟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：2012年6月1日，佛山市南海区绍祥铝业有限公司为原告等63名员工向被告投保团体险，根据双方保险合同的约定，由被告在保险责任内赔付的项目包括：意外伤害身故和残疾（基本保额是100000元，二级伤残的给付比例是75%），意外住院和门急诊（基本保额为20000元）以及意外住院津贴（基本保额是5400元）。
2012年9月2日，原告因交通事故造成头部、盆部和右下肢等处损伤，2013年9月27日，经广东弘正司法鉴定所认定构成人身保险二级伤残。为维护自身的合法权益，原告特向法院提起诉讼，请求依法判决：一、被告向原告支付保险理赔款100400元（包括意外住院津贴5400元、意外住院和门急诊20000元、意外伤害身故和残疾75000元）；二、被告负担本案的诉讼费用。
被告辩称：对意外住院津贴部分，被告认为应按实际住院天数30元／天计算；对医疗费部分，被告要求原告提供用药清单，且需剔除非社保用药部分及原告用于治疗梅毒的费用后按责任比例进行计算。对原告要求的意外伤害伤故和残疾的金额，被告需核实原告肢体关节的机能全部丧失后才能确认。
诉讼中，原告举证、被告质证如下：
1、原告身份证、法定代理人的户口本、被告企业工商登记查询，证明原、被告诉讼主体适格。
被告对证据无异议。
2、保单抄件、给付表，证明佛山市南海区绍祥铝业有限公司为原告向被告公司投保意外住院津贴、意外住院和门急诊、意外伤害身故和残疾等险种，基本保额为5400元、20000元和100000元；以及诉请金额的参考数据。
被告对证据无异议。
3、广东省佛山市南海区人民法院（2012）佛南法民五初字第2236号民事调解书，证明原告因发生交通事故受到意外伤害的事实。
被告对证据的真实性无异议，但认为该案被告李家勋已支付给原告的医疗费不应由被告承担。
4、广东省医疗机构门（急）诊住院收费收据4张，证明原告住院期间产生的费用。
被告对证据的真实性无异议。
5、佛山市南海区人民医院出具的原告入院记录、出院小结、CT检查报告单、X线检查报告单；广西玉林市骨科医院出院记录、手术记录、X线影像检查报告单、CT检查报告单、MR报告单；平果县人民医院诊断证明书、出院记录，证明原告的伤情及治疗过程。
被告对证据的真实性无异议。
6、司法鉴定意见及鉴定费发票，证明原告受意外伤害造成人身保险二级伤残及司法鉴定支付的费用。
被告对鉴定报告的真实性无异议，但对鉴定结论暂时不予以确认，因原告的病历并无体现该鉴定结论。
诉讼中，被告举证及原告质证如下：
1、原告购买保险所对应的保险条款3份，分别是附加意外伤害团体医疗保险条款，附加意外伤害住院团体收入保障保险条款、团体意外伤害保险条款，证明（1）根据条款约定，医疗费是按当地社会医疗保险可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金，且被保险人已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。（2）保险人就被保险人的住院合理天数，意外伤害住院津贴保险金最高限额不超过180天。
原告对证据的真实性无异议，对社保用药部分认为属保险公司格式条款，如仅支付可报销部分，对被保险人不公平。
经审查，被告对原告提供的证据1、2无异议，本院对该部分证据予以确认。被告对原告提供的证据3、4、5、6的真实性无异议，本院对该部分证据的真实性予以确认。对于被告提供的证据，原告对被告提供的证据1的真实性无异议，本院对被告提供的该证据的真实性予以确认。
根据本院采信的证据及当事人庭审陈述，本院对以下事实予以确认：
2012年6月1日，佛山市南海区绍祥铝业有限公司为原告等63名员工向被告投保团体险，根据双方保险合同的约定，由被告在保险责任内赔付的项目包括：意外伤害身故和残疾（基本保额是100000元，二级伤残的给付比例是75%），意外住院和门急诊（基本保额为20000元）以及意外住院津贴（基本保额是5400元）。
平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款保险责任第三条在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人保险责任终止。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款保险责任第三条本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”。被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但在本保险期间内，对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。住院津贴每日30元。
平安团体意外伤害保险条款保险责任第五条……（二）残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。人身保险残疾程度与保险金给付比例表等级：第二级残疾程度：两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的；十手指缺失的。
2012年9月2日，原告因交通事故造成头部、盆部和右下肢等处损伤，被送至南海经济开发区人民医院，住院治疗至9月20日，住院19日，医疗费57040.40元；2012年9月20日至12月7日在佛山市南海区人民医院住院治疗，住院79天，医疗费36706.06元。2012年12月8日至2013年1月8日，原告在广西玉林市骨科医院住院治疗，住院31天。2013年6月5日至6月11日，原告在广西平果县人民医院住院治疗，住院7天。2013年9月27日，经广东弘正司法鉴定所认定韦国成因颅脑损伤致右上下肢六大关节麻痹及功能完全丧失，评定为人身保险二级伤残。
另查明，2012年10月15日，原告韦国成诉被告李家勋、被告天平汽车保险股份有限公司佛山分公司机动车交通事故责任纠纷一案经广东省佛山市南海区人民法院立案受理，南海区人民法院于同年12月6日出具（2012）佛南法民五初字第2236号民事调解书，确认韦国成因事故造成损失在该案中尚得的赔偿款为460000元（该款已扣减天平汽车保险股份有限公司佛山分公司在机动车交通事故责任强制保险医疗费用限额内垫付的医疗费10000元及李家勋垫付的医疗费62048.9元，护理费400元），由被告天平汽车保险股份有限公司佛山分公司于2013年1月7日一次性支付290000元给原告韦国成；由被告李家勋分别于2012年12月9日前支付120000元，同月16日前支付50000元予原告韦国成。
本院认为，佛山市南海区绍祥铝业有限公司在被告处为原告等人购买了意外团体险，原告作为被保险人，享有保险利益。
关于原告诉请的意外住院津贴5400元的问题。被告认为应按住院天数每天30元进行理赔。本院认为，根据平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款第三条的约定，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付意外伤害住院津贴保险金，原告因伤住院合共136日，按约定被告应赔偿原告意外伤害住院津贴4080元，被告的抗辩理由成立，对原告超出部分的请求本院不予支持。
关于原告请求的意外住院和门急诊20000元的问题。根据保险条款约定，被告应对原告的自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金，原告提供的证据显示花费的医疗费合共93746.46元，扣减天平保险公司支付的10000元及李家勋支付的62048.90元及护理费400元，尚有31297.56元由原告自行负担，因此，根据保险条款的约定，被告应对原告的医疗费用在20000元限额内予以理赔；至于被告认为应扣减非社保用药部分的费用，本院认为，原告的医疗用药是医院治疗原告伤病使用，原告无权对医院的用药情况自行作出选择，被告的保险条款中关于对国家基本医疗保险外的医疗费不予理赔的约定，排除了被保险人的主要权利，增加了投保人的负担，根据《中华人民共和国合同法》第四十条“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”因此，该条款属格式条款，应属无效，被告的该抗辩理由不成立，本院不予采纳。因此，原告的该项请求本院予以支持。
关于原告请求的意外伤害身故和残疾赔偿金75000元的问题。原告因事故致残，经评定为人身保险二级伤残，该鉴定结论为有资质的鉴定机构作出，具有公信力，根据保险条款约定，被告应按赔偿金100000元的75%赔付意外伤害身故和残疾赔偿金75000元给原告，原告的该项请求合法有据，本院予以支持。
为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一、二款的规定，判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告韦国成支付保险赔偿款99080元；
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按中国人民银行规定的同期贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案适用简易程序，受理费减半收取1154元，由原告负担25元，被告负担1129元（受理费原告已预交，被告负担部分应在支付上述赔偿款项时迳付原告，本院不另作收退）。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
审判员 伍尚斌
二〇一四年一月十七日
书记员 林 琳
附适用法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。