江西省高安市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）高民一初字第1173号
原告潘某，女，1953年11月6日出生，汉族，江西省高安市人，住高安市建山镇。
原告刘某甲，男，1975年7月28日出生，汉族，江西省高安市人，住址同上。
原告刘某乙，男，1983年12月5日出生，汉族，江西省高安市人，住址同上。
原告刘某二，女，1978年7月19日出生，汉族，江西省高安市人，住江西省樟树市。
原告刘某三，女，1973年6月18日出生，汉族，江西省高安市人，住高安市。
上述五原告的委托代理人吴起玖、谌水清，江西筠泉律师事务所律师，代理权限：特别授权。
被告高安市某医院，地址：高安市。
法定代表人梁某职务院长。
委托代理人刘某四，男，1983年3月4日出生，汉族，高安市人，住高安市，代理权限：特别授权。
委托代理人徐锦秀，江西建成律师事务所律师，代理权限：特别授权。
原告潘某、刘某甲、刘某乙、刘某二、刘某三（下称原告方）诉被告高安市某医院（下称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2014年8月6日公开进行了第一次开庭审理，在庭审过程中，原告刘某甲、委托代理人吴起玖、谌水清及被告的委托代理人刘某四、徐锦秀到庭参加诉讼。2014年8月7日，原告方申请司法鉴定。2014年8月11日，本案移送司法技术室委托鉴定。因原告方对被告提供的封存病历提出质疑，认为被告存在篡改病历的行为,在被告对该问题作出相应的说明后，本庭依法通知原告方在指定期间提供确切证据证明被告存在伪造病历的行为，但原告方在指定期间并未向本院提供任何证据亦未向本院提起相应的司法鉴定申请。2014年11月28日，因司法鉴定中心认为患者刘某某的死亡原因未确定，本庭组织原、被告双方到庭进行了询问并作了记录。2014年12月8日，湖南省湘雅司法鉴定中心以患者刘某某死亡后未做法医尸体解剖、死亡原因不能明确、无法判断医疗行为与死亡的因果关系为由对本院委托的鉴定不予受理。2015年1月21日，本案依法进行了第二次公开开庭审理，在庭审过程中，原告方的委托代理人谌水清、被告的委托代理人徐锦秀到庭参加诉讼。2015年4月24日，本案依法进行了第三次公开开庭审理，在庭审过程中，原告刘庆荣及委托代理人谌水清、被告的委托代理人徐锦秀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告方诉称：2013年11月27日，原告亲属刘某某因身体不适到被告处住院治疗，入院时被西医诊断为患有急性左心衰、肺部感染、慢性肾衰和肾性高血压。经过几天的治疗，患者病情稍微有所好转。2013年12月13日患者病情开始恶化，12月14日转到江西省人民医院抢救治疗，12月26日由于出现感染性休克同时心功能差，病情十分严重，预后差，患者只好带药回家治疗，于2013年12月27日凌晨在家中死亡。在被告对患者诊疗过程中，被告明知患者患有严重的肺部感染，但在治疗中对患者只是使用头孢噻肟钠进行短期治疗导致患者后来出来感染性休克；被告明知患者患有急性左心衰，但被告却没有对急性症状进行对症治疗导致患者心功能越来越差；在没有灌肠指征的情况下，长期超量使用大黄、厚朴等对本已血虚气弱患者进行灌肠治疗，导致患者身体越来越虚弱，从而丧失了抗病能力，被告没有密切关注患者的病情变化，更谈不上对症治疗。原告认为，被告在对患者诊疗过程中明显违反了诊疗规范，导致患者病情进一步恶化直至死亡，患者病情加重乃至死亡与被告医疗过错行为存在直接的因果关系，因此被告应对患者死亡的后果承担全部赔偿责任。请求：1、判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬事宜的误工费和精神损害抚慰金，共计人民币12万元；2、本案的诉讼费用由被告承担。
被告辩称：一、我医院对原告亲属刘某某的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。其理由为：1、2013年11月27日，原告亲属刘某某入我院主诉咳嗽、咳痰1周。既往在多家医院均诊断有慢性肾功能不全（慢性肾功能衰竭）。入院后结合病史、查体及相关检查，判断其存在肺部感染（CAP），故治疗上予3代头孢抗炎（根据7版内科学“肺炎”章节）。治疗后患者咳嗽、痰中带血丝症状已经炎症指标均有好转，说明抗感染有效。但肾功能有所进展，并且患者家属曾因肾功能进展要求转院，本院也同意其要求，却又因其自身联系床位问题迟迟未能成行。同时我院使用灌肠等其他治疗方案调整后肾功能好转，患者及家属又放弃转院诉求，要求继续在本院治疗。2013年12月13日，患者刘某某血压升高，出现左心功能衰竭症状。我科予强心利尿等治疗后病情一度好转却仍反复。经讨论，我科告知患者家属病情重，征家属同意后进而2013年12月14日由医护护送转上级医院治疗。随后患者在上级医院治疗12天，因家属自动放弃治疗，患者刘某某于2013年12月27日凌晨在家中死亡。2、我医院对刘某某的诊疗过程中使用抗生素：首先，患者入院后经过抗炎等治疗后病情改善，这点家属的起诉书也有所阐述“经过几天的治疗，患者病情稍微有所改善”。患者本身肾功能衰竭，因咳痰、痰中带血来院就诊，其治疗后咳嗽、痰中带血症状消失，同时2013年12月5日以及2013年12月11日两次复查血常规均正常。这点足以说明抗炎治疗有效正确，并非“稍微”一说，更不存在患者所谓因我院“只是使用头孢噻肟进行短期治疗而导致后来出现感染性休克”。其次，关于重症肺炎：7版教科书指出“重症肺炎主要诊断标准：（1）、需要有创机械通气。（2）、感染性休克需要升压药物治疗。次要标准：（1）、呼吸频率﹥﹦30次／分。（2）、氧合指数﹤﹦250次。（3）、多肺叶浸润。（4）、意识障碍／定向障碍。（5）、痰质血症。（6）、血细胞减少。（7）、血小板减少。（8）、低体温。（9）、低血压需要升压治疗。”患者症状、体征均未达到此标准，故单用三代头孢并无不当，更何况患者治疗后得到炎症控制。患者出现病情变化后，医嘱以及病程记录已经明显表明医生已经做出治疗调整以应对，不存在原告所描述的不当。3、2013年12月13日，刘某某病情变化，我院一直在积极处理。4、对刘某某灌肠指征以及大黄等用量，这点，毋庸置疑！……。在灌肠方面我们同样认为处理并无不当。本案中，原告方没有任何证据证明我医院的治疗行为存在过错。二、原告亲属刘某某的损害后果与我医院医疗行为没有因果关系。原告亲属刘某某由于自身患病的体质特征所产生的结果，是我医院无法预见的情况，况且刘某某是2013年12月14日转上级医院治疗12天后，自动放弃治疗回家于2013年12月27日凌晨身亡。刘某某在上级医院治疗12天的诊疗过程，我医院不清楚。我医院对刘某某的诊疗行为符合医疗原则；我医院对其积极救治、密切关注病情变化并随时调整治疗，同时也将病情告知了患方；我医院认为我们的治疗与出现病情变化以及患者死亡无直接因果关系。为此，请求人民法院查明本案事实后，作出一个公正、公平的判决。
在庭审过程中，原告方为证明其诉称事实，向法庭提供的证据有：（一）、村委会证明一份，证明死者刘某某于2013年12月27日凌晨因病在家逝世。（二）、村委会证明一份、户口本一份及复印件4页，证明原告等几人与死者刘某某之间的关系，作为本案的原告主体资格适格。（三）、高安市中医院住院病案首页、出院记录及疾病证明书各一份，证明2013年11月27日至12月14日，死者刘某某与被告之间存在医疗服务关系，且刘某某在入院时西医诊断为急性左心衰、肺部感染、慢性肾衰和肾性高血压。（四）、医嘱单五页，证明被告对患者使用头孢噻肟钠至12月8日止，在对肺部感染没有治愈前就停止对症治疗，从而导致患者肺部感染进一步恶化，导致后来出现感染性休克，成为患者死亡原因之一；被告没有对患者左心衰疾病进行有效治疗，导致患者心功能越来越差，成为患者死亡原因之一。（五）、被告处的病历续页两页，证明患者没有需灌肠治疗指征时，被告对患者进行灌肠治疗，并且超量使用厚朴等中药。明知患者血虚心弱，却对患者使用禁忌的大黄，导致患者身体越来越虚弱，最终丧失对疾病的抵抗能力，成为患者死亡原因之一。
（六）、农村合作医疗住院费用审核单复印件2张及省人民医院的费用清单复印件5页（原件在农医局），证明死者刘某某在被告处就诊共开支医疗费7313.13元，在农医局报销了4899元；在江西省人民医院就诊花费医药费179708.53元，在农医局报销了72395元。（七）、江西省人民医院的疾病证明书和出院小结复印件各一份（原件在农医局），证明由于患者病情恶化后转入江西省人民医院抢救治疗。虽经医院全力抢救，但由于患者出现感染性休克和心功能差，患者病情十分危重。2013年12月26日只好带药回家治疗。（八）、村委会证明一份，证明死者刘某某在病逝前一直从事农务工作，因此在死亡前应由被告支付误工费。在第二次庭审过程中，原告方向法庭提供的证据有：（九）、向法庭提供死亡证明信一份，证明刘某某已死亡的事实。在第三次庭审过程中，原告方向法庭提供的证据有：（十）、光盘一份，这是年后原告刘某甲找到梁院长（被告单位法人代表）讨说法时的录音，证明在刘某某死亡后的第二天，刘某甲等人到被告处讨说法时，被告的医务科科长说：不用进行尸体解剖也可以用病历资料进行鉴定责任。
对原告方提供的证据，被告质证如下：（一）、对它的真实性没有异议，合法性、关联性有异议。村委会不能证明一个人的死亡，还应有相关派出所的证明。（二）、三性均有异议，村委会没有资格证明五原告与刘某某的身份关系，应该由派出所证明。（三）、对刘某某与医院存在医疗服务关系没有异议，但诊断为刘某某患有急性左心衰是出院时诊断出来的，所以才转院，而不是入院时诊断出来的。（四）、对证据的关联性有异议，停止使用该药是根据患者的病情而使用的，是符合诊疗规范的；对左心衰的治疗也是符合诊疗常规的。（五）、关联性有异议，上述医疗行为均是符合诊疗常规的，患者的死亡与我院没有关系。（六）、真实性没有异议，关联性有异议。这是患者正常的治疗费用，不应由我院承担。（七）、真实性没有异议，关联性有异议。这是患者正常的治疗费用，不应由我院承担。（八）、三性均有异议，死者刘某某死亡时是65岁，按照法律规定没有误工费。（九）、对真实性、合法性没有异议，关联性有异议，刘某某死亡是事实，但死亡的后果与医院的医疗行为没有因果关系。（十）、对录音事实没有异议，对证明目的有异议，从录音内容来看，原告是在接到接到结论后找院方协调的录音，而且是同梁院长的对话，梁院长并没有说不用进行尸体解剖也可以用病历资料进行鉴定该类的话题，我方认为医疗行为与死亡的因果关系是由专门的法定的鉴定机构、鉴定人员所出具的结论，所以该证据不能作为本案的定案依据。
被告为证明其辩称事实，向法庭提供的证据有：（一）、提供公司的营业执照和组织机构代码，以证明被告的主体资格合格，进行医疗诊疗行为符合法律规定。（二）、封存的病历档案一份，证明被告在治疗过程中不存在过错，完全符合诊疗规范。在第二次庭审过程中，被告提供的证据有：（三）、提供医嘱制度一份及用药清单一份，证明医嘱单上的“取消”“作废”用红笔书写是根据医嘱制度来的，不是伪造的，收取了费用不是故意的收取的，是护士没注意造成的，但实际上该取消作废的药没有使用。在第三次庭审过程中，被告提供的证据有：（四）、左友生的病历档案复印件32页（复印件留存，原件退还，复印件与原件核对无异），证明：左某是我院另一个患者，做了一个心电图，由于工作人员的失误误将左友生该张心电图装入患者刘某某的档案中，从而证明被告不存在伪造病历的事实。解释一下，左某和患者是同一个月出的院，而医院装订档案是一个月一个月装的，所以才会出现装错的情况。
原告方对被告提供的证据质证如下：（一）、没有异议。（二）、对心电图有异议，这不是患者刘某某的，而是左某的，与本案无关。对医嘱单第2、3页有红色的加字是在原记录上添加上去的红色字样，取消或作废。我方要求原告提供用药清单，以证实该药是在用药之后取消的还是在用药之前取消的。（三）、1、该医嘱制度是否为卫生部颁发，从该证据中并不能体现。2、被告方对原告使用的药品已经在用药清单上予以了扣费，并要求原告缴纳，现被告提出医嘱制度并不能证明被告对原告取消了那些药品的使用。3、用药清单上收取了“取消”药的费用，恰好证明了被告没有取消药品的使用，属伪造病历，应承担全部的责任。（四）、真实性没有异议，关联性有异议，达不到被告的证明目的，左某是否在被告处治疗过，与被告将左某的心电图来将刘某某的病历造假，并不矛盾。同时左某的经治医生与刘某某的经治医生不是同一个医生，并且两人出院的时间相差8天，依据病历管理规定，两个患者病历档案归档时间不是同一个时间；同时每个患者的病历都是分开存放的，因此不存在病历混淆的情况，所以被告伪造病历是客观事实。
另在第二次庭审过程中，本院当庭出示了湖南省湘雅司法鉴定中心的不予受理鉴定函，原告质证表示：对该函本身没有异议，但我方要求法院另行委托有相关资质的鉴定机构进行再次司法鉴定。被告质证表示：没有异议。
综上，本院对上述证据综合认证如下：
对原告方提供的证据：（一）、经过被告质证，结合原告方提供的证据（九），本院经审查后认为，该证据的真实性、合法性、关联性均应予以确认，足以作为认定原告方亲属刘天明于2013年12月27日凌晨因病在家逝世的事实依据。（二）、经过被告质证，本院经审查后认为，该证据虽然不是很完善，且被告也提出了异议，但被告对此并未向本院提供其他任何证据，该证据的真实性、合法性、关联性应予以确认，足以作为认定原告等几人是死者刘天明的亲属，作为本案的原告，主体资格适格的事实依据。（三）、经过被告质证，本院经审查后认为，该证据真实性、合法性应予以确认，能够认定的事实是：刘天明与被告之间存在医疗服务关系；但在关联性上，根据病历住院病案首页的记录，急性左心衰、肺部感染、慢性肾衰和肾性高血压是出院西医诊断。（四）和（五）、经过被告质证，本院经审查后认为，根据湖南省湘雅司法鉴定中心的不予受理鉴定函，因死者刘某某死亡后未进行尸检，无法确定死因，原告方以病历来证明被告的诊疗行为不当没有法律依据，故该证据不能证明原告方的证明目的。（六）、经过被告质证，本院经审查后认为，该证据的真实性、合法性、关联性均应予以确认，足以作为认定如下事实的依据：1、死者刘某某在被告处住院治疗发生的医药费为7313.13元，在农医局报销4899元；2、在江西省人民医院就诊花费医药费179708.53元，在农医局报销72395元。（七）、经过被告质证，本院经审查后认为，该证据的真实性、合法性、关联性均应予以确认，足以作为认定如下事实的依据：1、死者刘某某因病情恶化转入江西省人民医院抢救治疗；2、虽经医院全力抢救，但由于刘某某出现感染性休克和心功能差，在病情十分严重的情况下，2013年12月26日只好带药回家治疗。（八）、经过被告质证，本院经审查后认为，该证据的真实性应予以确认，能够认定的事实是刘某某在病逝前一直务农，但在合法性和关联性上，因刘某某的死亡原因无法确定，因此其死亡与被告的治疗行为之间是否有因果关系亦无法确定，故原告方要求被告支付抚养费没有事实和法律依据，该证据不能证明原告方的证明目的。（九）、经过被告质证，本院经审查后认为，该证据的真实性、合法性、关联性均应予以确认，足以作为认定刘某某已死亡的事实依据。（十）、经过被告质证，本院经审查后认为，该证据能证明的事实是原告刘某甲在案件审理过程中找被告的法人代表梁院长谈过，但该证据不能证明原告方的证明目的。
对被告提供的证据：（一）、经过原告方质证，本院经审查后认为，该证据的真实性、合法性、关联性均应予以确认，足以作为认定被告主体资格适格，进行医疗诊疗行为符合法律规定的事实依据。（二）、经过原告质证，本院经审查后认为，对诊疗行为与刘某某死亡之间的因果关系等因司法鉴定中心不予受理，无法确定，故被告提供该证据证明其诊疗行为完全符合诊疗规范亦无法确定，故该证据不能证明被告的证明目的。（三）、经过原告方质证，本院经审查后认为，原告方认为被告伪造病历，在本院指定的举证期间内并未向本院提供任何证据，亦未向本院提出申请要求进行司法鉴定，本院无法确定被告的行为是否属于伪造病历；且根据被告的医嘱制度，被告“取消”“作废”医嘱符合医嘱制度的说法比较合理；故该证据能够证明被告的证明目的。（四）、经过原告方质证，本院经审查后认为，根据刘某某的病历，被告的医疗活动中没有心电图医嘱，未有心脏用药的体现，被告称同在被告处住院治疗的左友生的心电图装入刘某某的病历中并不是伪造病历的行为的说法比较合理，故该证据能够证明被告的证明目的。
对本院委托鉴定后湖南省湘雅司法鉴定中心的不予受理鉴定函，经过原告方和被告的质证，本院经审查后认为，该证据的真实性、合法性、关联性均应予以确认，足以作为认定因死者刘某某死亡后未进行尸检无法确定死亡原因、导致被告的诊疗行为与刘某某的死亡之间的因果关系无法确定、鉴定中心不予受理鉴定的事实依据。
综上，本院对本案事实综合认定如下：
原告潘某、刘某甲、刘某乙、刘某二、刘某三是死者刘某某的亲属。2013年11月27日，患者刘某某因身体不适到被告处住院治疗。2013年12月13日，刘某某的病情开始恶化，2013年12月14日转入江西省人民医院住院治疗。2013年12月26日，由于刘某某出现感染性休克、心功能差的症状，病情十分危重，刘某某的家属只好为其办理了出院手续，带药回家治疗。2013年12月27日凌晨，刘某某在家中死亡。2014年7月2日，五原告将被告起诉至本院，要求被告赔偿原告医疗费187021.66元、误工费2250元、护理费2700元、交通费1000元、住院伙食补助费900元、营养费600元、死亡赔偿金131715元、丧葬费21791元、亲属办理丧葬事宜的误工费和交通费5000元、精神损害抚慰金50000元，合计402977.66元中的30%即12万元。2014年8月11日，依据原告方的申请，本案依法移送进行司法鉴定。2014年12月8日，湖南省湘雅司法鉴定中心发函本院，不予受理该鉴定，认为刘某某死亡后未做法医尸体解剖，刘某某的死亡原因不能明确，无法判断被告的医疗行为与刘某某的死亡的因果关系。
本院认为，依照侵权责任法的规定，构成侵权赔偿责任的要素是：一、损害事实的存在；二、存在过错行为；三、过错行为与损害后果之间的因果关系及过错程度。本案中，因死者刘某某死亡后未进行法医尸体解剖，其死亡原因不明确，无法确定其死亡与被告的诊疗行为之间的因果关系，所以，原告方要求被告承担赔偿责任证据不足，理由不充分，本院不予支持。对原告方诉称的被告存在伪造病历的行为，本院认为，被告方对左某的心电图装订及“取消”“作废”的问题均作出了相应的解释，且原告方未向本院提供确切的证据或提起相应的司法鉴定申请，对此，本院不予支持。据此，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
驳回原告潘某、刘某甲、刘某乙、刘某二、刘某三的诉讼请求。
案件受理费2700元，由原告潘某、刘某甲、刘某乙、刘某二、刘某三承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按血常规对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。
审判长 张国平
审判员 邹春年
审判员 刘永琴
二〇一五年七月二十七日
书记员 刘 倩