上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪0109民初29471号
原告：江晓妹，女，1951年6月10日出生，汉族，住上海市。
委托诉讼代理人：朱江(原告之女)，女，住上海市。
委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。
被告：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，住所地上海市。
法定代表人：房敏，院长。
委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。
原告江晓妹与被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(以下简称“岳阳医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告江晓妹的委托诉讼代理人朱江、吕庆喜，被告岳阳医院的委托诉讼代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：要求被告承担医疗损害的侵权赔偿责任，要求被告全额承担化疗医疗费110,573.81元、鉴定费4,300元、律师代理费7,000元，要求被告按照40%比例承担化疗外医疗费195,107.86元、护理费6,000元、营养费2,400元、交通费2,000元、住院伙食补助费3,650元、精神损害抚慰金10,000元。事实和理由：原告因腹部不适就诊被告，被告医生违反诊疗常规、存在漏诊误诊行为，导致肿瘤在体内三个多月未作治疗、任其生长压迫周围器官，致延误病情，并需要接受长期化疗，故要求被告应按照40%比例承担次要责任的赔偿；而被告所实行的化疗方案经鉴定明确为无效又有损害、加重了原告的负担，故应由被告就该部分化疗费用承担全部责任。另同意在本案中将欠付医疗费一并计入处理。
原告对其主张提供证据：门急诊病历记录和医疗费发票、律师代理费发票等。
被告辩称，同意上海市浦东新区医学会所作确定被告应负次要过错责任的鉴定意见，被告存在漏诊等的过错只同意按照30%比例承担赔偿责任。在原告主张的诉讼请求中，对医疗费、营养费、交通费、鉴定费数额无异议；关于护理费，只认可2,000元；关于住院伙食补助费，对住院73日没异议，但只认可按照每日20元为标准计算；关于精神损害抚慰金，认为未构成伤残不予认可；关于律师代理费，只同意承担2,100元；另不同意全额承担化疗医疗费，只同意按照30%比例承担。另要求将原告欠付医疗费在本案中一并处理。
被告对其主张提供证据：住院病案等。
本院经审理认定事实如下：2016年3月24日，据原告门诊病历记录：萎缩性胃炎病史，觉上腹隐痛不适，纳可，二便调。查体：Virchow淋巴结(一)，全腹平坦，未及压痛。医方予以胃镜检查；4月12日胃镜提示：萎缩增生性胃炎；4月14日病理报告：胃窦慢性萎缩性胃炎、HP(一)；4月21日，原告“仍有上腹隐痛不适”复诊，医方依据舌苔脉象予以中药14剂口服。5月19日，原告再次复诊“药后无明显腹痛腹胀”，医方继续予以中药治疗。
2016年6月14日，原告至上海市北医院超声检查提示：腹腔多发实性占位，较大者约111×66×116mm；胆囊切除术后，胆总管轻度扩张，右肾体积偏小；左肾囊性包块。
2016年6月14日，原告因“中上腹痛1年余”入住被告普外科。查体：腹软，无压痛、反跳痛，右上腹可及直径约15cm包块，质硬，与周围分界不清，不可推动。初步诊断：腹膜后恶性肿瘤。6月14日上腹部CT提示：右侧腹膜后巨大占位灶，考虑间叶组织来源恶性肿瘤，脂肪肉瘤可能大。6月15日盆腔CT提示：盆腔右侧占位灶，考虑间叶组织来源恶性肿瘤，脂肪肉瘤可能大。6月16日胆囊、胆道MRCP(磁共振胰胆管造影)提示：右侧腹膜后巨大占位，考虑间叶组织来源恶性肿瘤，脂肪肉瘤可能大。6月22日全麻下行后腹膜恶性肿瘤切除术，打开后腹膜见：肿块下极平髋臼平面，外侧位于腋中线，上极达肝门平面，内侧过中线，将周围的右肾挤压至中线附近，肿块总直径约22×16cm，呈分叶状。术中发现肿块与其下的下腔静脉致密粘连，表面可及血管搏动，中止手术，取下一叶送检。病理诊断：(后腹膜)脂肪源性肿瘤，考虑为脂肪肉瘤，部分区域去分化。术后予以对症治疗。7月7日起予以榄香烯6支、艾迪6支应用。7月19日予以奥铂100mg，7月21日予以紫杉醇120mg应用。
原告于2016年7月21日出院后，多次至被告处行化疗、中药治疗。11月29日，原告至被告门诊复诊记录：术后复发，后腹膜13.3×20.8cm，肝内外胆管、右肾推移至盆腔左侧，较2016／6老片增生。2017年2月24日复查CT：右侧腹膜后巨大脂肪肉瘤术后复发，较2016／10／／24增大。
期间，原告支付医疗费122,073.81元(含化疗期间医疗费110,573.81元),欠付医疗费为183,607.86元。
另，2017年6月13日，上海市浦东新区医学会接受本院委托，对本案原告江晓妹与被告岳阳医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：2016年3月24日、4月21日及5月19日患者因上腹隐痛不适三次在医方门诊，医方诊断萎缩性胃炎，予以中药治疗。6月14日外院超声检查提示：腹腔多发实性占位。6月22日在医方行“后腹膜恶性肿瘤切除术”，目前行化疗、中药治疗。据送鉴资料、陈述、答辩、现场阅片，专家组综合分析认为医方存在以下缺陷：1、门诊漏诊：医方在患者首诊时记载“Virchow淋巴结(一)，全腹平坦，未及压痛”。但在4月21日、5月19日患者复诊时医方未行体格检查，因此未能进一步行必要的腹部影像学检查，导致未能及时发现腹膜后巨大肿瘤。2、病历书写不规范：病程记录前后矛盾；未见术后病情变化记录；出院记录交代不清，如医方实际所行“后腹膜部分肿瘤切除术”，却写为“后腹膜肿瘤切除术”。3、化疗缺乏循证医学依据：术后医方予奥沙利铂、紫杉醇化疗，但此方案对脂肪肉瘤不敏感，客观上造成患者身体损害，并加重经济负担。上述缺陷与患者目前状况存有一定的因果关系。腹膜后脂肪肉瘤深而固定，解剖位置特殊，结构疏散，缺乏特征性临床表现，起病隐匿，早期诊断较难，发现时肿瘤常较大。恶性程度高，发展快，预后不佳。患者目前状况主要系其自身疾病所致，故医方承担次要责任。鉴定意见如下：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、岳阳中西医结合医院在医疗活动中存在：门诊漏诊、病历书写不规范、化疗缺乏循证医学依据的医疗过错，与患者江晓妹目前状况存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为四级。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。后，原告支付鉴定费3,500元。
对上述鉴定意见，本案当事人未表示异议。
2017年8月22日，上海市医学会接受本院委托，出具医疗损害三期鉴定意见书，评估意见为：根据沪浦医(2016)032号医疗损害鉴定意见书结论，排除原发病所需，根据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准相关条款，评定被鉴定人的休息期为150日、护理期为30日、营养期为60日，其中医疗过失参与度为次要责任。后，原告支付鉴定费800元。
又，原告为本案聘请律师支付律师代理费7,000元。
上述本院认定的事实，由原、被告提供的证据等，医疗损害鉴定意见书和鉴定费发票、医疗损害三期鉴定意见书和鉴定费发票等，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院予以确认。
本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗争议是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现上海市浦东新区医学会组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案原告和被告的医疗争议作出医疗损害鉴定，综合该鉴定书内容分析，其分析说明及其鉴定意见较为缜密和合理，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。上海市浦东新区医学会的分析说明及其鉴定意见对患者目前存有的腹膜后脂肪肉瘤与被告的诊疗行为进行分析，首先，认为被告存有门诊漏诊、病历书写不规范、化疗缺乏循证医学依据等缺陷，被告存有的过错包括首诊后的两次复诊时未行体格检查及进一步的必要腹部影像学检查致未能及时发现腹膜后巨大肿瘤，还包括病程记录前后矛盾、未见术后病情变化记录、出院记录交代不清、将实际所行“后腹膜部分肿瘤切除术”写为“后腹膜肿瘤切除术”的过错，另外还包括术后所予奥沙利铂、紫杉醇化疗方案对脂肪肉瘤不敏感、客观上造成患者身体损害、并加重经济负担等过错，并据此认为上述缺陷与患者目前状况存有一定的因果关系；其次，上海市浦东新区医学会的分析说明及其鉴定意见又对患者罹患的腹膜后脂肪肉瘤进行分析，认为该脂肪肉瘤具有深而固定、解剖位置特殊、结构疏散、缺乏特征性临床表现、起病隐匿、早期诊断较难、发现时肿瘤常较大、恶性程度高、发展快、预后不佳等特性；综上，专家据此得出患者目前状况主要系其自身疾病所致，评定本例属于对患者人身的医疗损害、患者的人身损害等级为四级、医方因就其所存缺陷承担次要责任的鉴定意见。
赔偿范围包括与被告的医疗过错相关的就医治疗支出的各项费用等。本案中，被告对原告主张的营养费、交通费表示无异议，与法不悖，本院予以准许；关于护理费，按照三期鉴定意见书确定的期限及相关标准，酌定为2,000元；关于住院伙食补助费，根据双方当事人一致确认的73日期限及相关伙食补助标准等，酌定为1,460元；上述由本院确定的款项，由被告按照次要责任40%比例承担赔偿责任。另在本案中，被告对原告主张的鉴定费表示无异议，与法不悖，本院可予照准；关于医疗费，鉴于依据医疗损害鉴定意见书的分析说明认为被告对原告所行的化疗方案缺乏循证医学依据、此方案对脂肪肉瘤不敏感、客观上造成患者身体损害、并加重经济负担等缺陷及与原告病情具有一定的相关性等，故应由被告按照主要责任承担原告化疗期间的医疗费，酌定为88,459.05元,其余医疗费由被告按照次要责任承担，酌定为78,043.14元，合计为166,502.19元；关于精神损害抚慰金，根据医疗损害等级和过错程度等因素，酌定为4,000元；关于律师代理费，参照相关律师收费规定，酌定为5,000元;上述由本院确定的款项，由被告承担赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
一、于本判决生效之日起10日内，被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院赔偿原告江晓妹医疗费166,502.19元、护理费800元、营养费960元、交通费800元、住院伙食补助费584元、精神损害抚慰金4,000元、鉴定费4,300元；
二、于本判决生效之日起10日内，被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院赔偿原告江晓妹律师代理费5,000元；
三、于本判决生效之日起10日内，原告江晓妹支付被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院欠付的医疗费183,607.86元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4,862.40元，减半收取2,431.20元，由原告负担1,215元，被告负担1,216.20元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 杨丽萍
二〇一七年十二月二十八日
书记员 杨文鑫
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。