广西壮族自治区钦�市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）钦民三终字第160号
上诉人（一审原告）农靖东。
上诉人（一审原告）农桂西。
上诉人（一审原告）农旺。
上诉人（一审原告）李秀珍。
以上四上诉人的委托代理人苏现美，南宁市正一法律事务所法律工作者。
被上诉人（一审被告）钦州市第一人民医院，住所地钦州市钦南区前进路**号。
法定代理人符春辉，院长。
委托代理人苏明伦，钦州市第一人民医院职工。
委托代理人苏纯，钦州市第一人民医院职工。
上诉人农靖东、农桂西、农旺、李秀珍因医疗损害责任纠纷一案，不服钦州市钦南区人民法院（2014）钦南民初字第674号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成由审判员陈明华担任审判长�审判员王红艳和代理审判员王英佑参加的合议庭，对本案进行了公开开庭审理。书记员刘蔚担任法庭记录。上诉人农靖东、农桂西、农旺、李秀珍的委托代理人苏现美及其上诉人农靖东、农桂西、农旺，被上诉人钦州市第一人民医院的委托代理人苏明伦、苏纯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，农有初（1941年8月8日出生）××原告李秀珍是夫妻关系，农有初××原告李秀珍生育了子女原告农靖东、农桂西、农旺三人。
2013年1月17日早上8时左右，农有初到被告钦州市第一人民医院诊治，门诊病历记载：咽部充血（＋＋），扁桃体Ι°大，咽后壁淋巴泡增生，会厌无红肿，颌下肿胀痛。诊断：1、急性咽炎；2、颌下间隙感染。处理意见：收住院。农有初未有住院治疗。
2013年1月17日早上9时20分，农有初再到被告钦州市第一人民医院急诊，病历记载病史同上患者要求输液治疗，诊断：1、急性咽炎；2、颌下间隙感染。被告为农有初作了输液治疗，输液结束后农有初自行离开。
2013年1月17日下午16时20分左右，农有初因呼吸困难，再次到被告钦州市第一人民医院门诊治疗，门诊病历记载：呼吸较促，无口唇发绀，咽充血（＋＋），扁桃体Ι°大，咽后壁淋巴滤泡增生，会厌充血、肿胀，梨状窝积液（药物过敏反应？）。诊断：急性会厌炎、颌下间隙感染。处理：收住院。
2013年1月17日下午16时45分，农有初入耳鼻喉一区科住院治疗，入院诊断：1、急性会厌炎；2、喉梗阻（Ⅱ°）；3、颌下间隙感染；4、××。
2013年1月17日17时15分，农有初突然出现心跳呼吸骤停，瞳孔散大，口唇紫绀，脉搏触摸不到。被告告知农有××情，下达病危通知。经抢救，农有初于17时54分心跳恢复。
2013年1月17日23时55分，农有初转入重症医学一区科住院治疗，转入时诊断：1、心肺复苏术后；2、缺氧缺血性脑病；3、急性会厌炎；4、喉梗阻（Ⅱ°）；5、颌下间隙感染；6、××。处理意见：1、书面告病危；2、呼吸机辅助呼吸；3、予脱水、抗炎、营养脑细胞、促醒、护胃、维持内环境稳定等治疗；4、××患者生命征变化，监测电解质、血糖、血气分析等变化。
2013年2月1日8时55分，农有初出现必跳骤停。9时36分，农有初抢救宣布无效死亡。
农有初住院病历记录，死亡原因：1、心肺复苏术后；2、缺氧缺血性脑病；死亡诊断：1、心肺复苏术后；2、缺氧缺血性脑病；3、急性会厌炎；4、喉梗阻（Ⅱ°）；5、颌下间隙感染；6、××；7、脓疱疹。
农有初死亡后没有进行尸检。
原告农旺××被告钦州市第一人民医院均�钦州市第一人民医院××予患者农有初实施的医疗行为是否构成医疗事故申请进行技术鉴定，一审法院依法委托广西医学会作鉴定，广西医学会于2014年9月29日作出广西医鉴（2014）36号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。
原告农旺申请对钦州市第一人民医院治疗农有初的医疗行为是否是否存××过错以及过错××农有初的损害结果是否有因果关系进行鉴定，一审法院依法委托广西公众司法鉴定中心进行鉴定，广西公众司法鉴定中心于2015年1月16日向一审法院发出通知，以农有××理学检验，确切死亡原因不明确，不能对医疗行为××农有初的损害后果（死亡）是否存××因果关系进行鉴定等理由，通知一审法院不予受理。一审法院收到通知后，将情况告知原、被告双方，原告表示鉴定已没有意义，撤回了鉴定申请。
一审法院审理�为，本案纠纷经广西医学会作医疗事故技术鉴定，鉴定结论为本病例不属于医疗事故。原告申请对钦州市第一人民医院治疗农有初的医疗行为是否存××过错以及过错××农有初的损害结果是否有因果关系申请鉴定，广西公众司法鉴定中心以农有××理学检验，确切死亡原因不明确，不能对医疗行为××农有初的损害后果（死亡）是否存××因果关系进行鉴定等理由，通知一审法院不予受理，之后原告表示鉴定已没有意义，撤回了鉴定申请。××本案纠纷的医疗行为不构成医疗事故，农有××理学检验，确切死亡原因不明确，不能对医疗行为××农有初的损害后果（死亡）是否存××因果关系进行鉴定，原告以被告为农有××，存××医疗过错，造成农有初死亡，××原告造成严重后果为理由，请求一审法院判决确认被告××整个治疗、护理过程中存××医疗过错行为，被告赔偿原告�失，没有证据，理由不成立，一审法院审理认为，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决：驳回原告农靖东、农桂西、农旺、李秀珍的诉讼请求。案件受理费7562元（原告农靖东、农桂西、农旺、李秀珍已预付），减半收取3781元，鉴定费3000元（被告钦州市第一人民医院已预付），共6781元，由原告农靖东、农桂西、农旺、李秀珍负担（由本院退还原告农靖东、农桂西、农旺、李秀珍案件受理费3781元；原告农靖东、农桂西、农旺、李秀珍于本判决发生法律效力后10日内支付由其负担的鉴定费3000元××被告钦州市第一人民医院）。
上诉人农靖东、农桂西、农旺、李秀珍不服一审判决，上诉称：一、一审认定被上诉人没有过错，一审认定事实错误。被上诉人违反医疗规范××常规，没有认真了解患者病情，做药物检测和违规使用�物导致患者药物过敏，当患者出现呼吸困难的时候，医师缺乏抢救技能的培训，××抢救过程中手足无措，抢救措施缺乏针对性，延误了患者抢救的时机，导致患者死亡。被上诉人存××严重的医疗过错行为，××上诉人造成了严重的损害后果，医疗过错行为××损害后果之间因果关系十分明确，被上诉人的行为构成侵权，而××一审中被上诉人却没有任何证据能够证明自己不存××过错，一审法院就应当推定被上诉人医院有过错承担相应责任。二、导致不能进行医疗过错鉴定的过错责任××被上诉人。××向广西公众司法鉴定中心进行医疗过错鉴定时，该中心告知不能做鉴定的原因有二：一是没有尸检报告，××受害人农有初死亡后，被上诉人只是告知和同意尸检，没有进一步协商尸检事宜，致使尸检丧失时机，无法做出鉴定结论，双方均存××过错，而一审法院却把过错全�认定为上诉人一方的过错；其二是没有病历资料，这就是被上诉人没有及时移送病历资料所造成的。三、一审中的举证责任分配错误。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》医疗行为引起的侵权之诉纳入举证责任倒置。其中第四条第二款第八项明确规定：××因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为××损害结果之间不存××因果关系及不存××医疗过错承担举证责任。”和《侵权责任法》第五十四条明确规定：××患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，该条款明确规定，就损害结果××医院是否存××过错由被上诉人来证明，而一审法院却让上诉人来证明被上诉人是否存××过错。最终以上诉人没有充分证据证明而驳回了上诉人的诉讼请求，这明显是错误的，医院没有充分证据证明自己没有过错就应当推定医院有过错承当赔偿责任。请求二审法院撤销一审判决，改判支持上诉人要求被上诉人赔偿上诉人死亡赔偿金233050元、丧葬费21318元、精神损害抚慰金2万元，以上各项损失共计274368元的诉讼请求。
被上诉人钦州市第一人民医院××二审答辩认为，一、上诉人主张被上诉人承担过错责任，无事实和法律依据。1、患者农有初至被上诉人处就诊，被上诉人立即作出了符合体征、检查结果及文献描述的诊断，两次建议其住院遭拒绝后即××门诊治疗，无任何延误。2、××患者进行对症治疗，用抗感染较好的头孢曲松钠及丹参滴注液静滴抗炎改善微循环消肿等治疗方式，完全符合医疗规范。3、××患者住院治疗过程中，对症处置、严密观察；患者发生意外时，组织抢救及时，曾获得阶段性效果，尽了最大努力。4、诊疗过程中，及时将病情、预后告知原告；患者死亡后，告知了尸检的必要性，充分尊重了其知情权。5、参××诊疗的医务人员均具有合法职业资格。6、患者及上诉人不配合诊疗的行为，减少了病人恢复的可能性，为死亡发生的重要直接原因。患者咽痛一周方就诊，早上8时查体为咽部充血，扁桃体I度肿大等现象，诊断后，前后两位接诊医师均告知患者需住院治疗，被拒绝，门诊治疗后离院。××患者××家人的搀扶下再次来就诊时，病情已致发生呼吸困难30分钟、喉II度梗阻，需准备气管切开的严重状态。患者入院后仅30分钟，即突然出现心跳呼吸骤停，口唇紫绀，脉搏触摸不到。患者病情发展过程说明：因其不同意住院治疗，靠急诊输液不能有××情向不良方向发展，错过了早期住院以获得综合治疗措施效果最佳时机。同时，其再次就诊时机过迟，急性会厌炎已引起上呼吸道梗阻，恶化到须抢救的程度，病情已难以逆转。虽然被上诉人抢救后恢复心率，但××缺氧时间较长，脑缺血缺氧时间长，无法实现脑复苏。7、患者高龄及所患病的严重性，及医疗技术水平的局限性，是不良后果无法避免的间接原因。急性会厌炎是喉科急重症之一，病情发展极快，死亡率较高，兼之患者73岁高龄，病情到一定程度无法恢复，××现有医疗技术水平条件的局限下，医疗机构无法做到使所有患者的痊愈。这一医疗事件，属于无法避免的医疗意外，被上诉人不应担责。8、被上诉人××诊疗中无过错，已经法定机构依法认定：广西医学会组织代表区内最高水平的相关专业专家对本起医疗事件鉴定后，以广西医鉴（2014）36号《医疗事故技术鉴定书》认定：××患者年龄较大，既往有××史，对缺氧的耐受性至，病情变化快是导致死亡的根本原因。患者死亡是其自身疾病所致，医方的医疗行为××患者死亡之间无因果关系。”二、上诉人主张不能成立。1、广西医鉴（2014）36号《医疗事故技术鉴定书》合法有效，不仅对事件性质作出了认定，同时对被上诉人行为××患者死亡后果有无因果关系的关键事实做出了认定，即已做出有无过错的认定，而上诉人无相反证据可推翻；一审法院据此认定被上诉人无过错，有事实依据。2、上诉人××无证据可证明医疗事故技术鉴定违法的情况下，依法无权主张再次鉴定。3、患者死亡后未行尸检的责任，依法必然由上诉人承担。（1）死者遗体处置权为亲属——上诉人享有，未经其同意，任何人无权处置（尸体解剖）。（2）患者死亡后，被上诉人向上诉人告知了尸检的必要性，被其拒绝。4、被上诉人已依法履行了举证义务。被上诉人向法院提交了全部原始病历文书等直接证据及相关医学文献（医疗规范），同时申请了鉴定，并通过鉴�证明自己无过错。5、上诉人主张××推定”被上诉人有错过担责，曲解法律。上诉人既认可《侵权责任法》第五十四条已明确医患纠纷中适用过错原则，又主张××推定”被上诉人有过错担责，自相矛盾，因过错推定的前提是适用无过错原则。6、上诉人对其赔偿诉请，未提供任何事实依据。一审法院认定事实清楚、证据确凿，判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
综合诉辩双方的诉讼主张，本案争议的焦点是：一、被上诉人钦州市第一人民医院的医疗行为××患者农有初的死亡后果之间是否存××因果关系；二、被上诉人钦州市第一人民医院××本案中是否应承民事赔偿责任及上诉人主张被上诉人赔偿上诉人死亡赔偿金233050元、丧葬费21318元、精神损害抚慰金2万元，共计274368元是否有事实和法律依据；三、上诉人××二审请求二审法院委托鉴定机构对�上诉人××予患者农有初实施的医疗行为中是否存××医疗过错及被上诉人钦州市第一人民医院的医疗行为××农有初的死亡后果有无因果关系重新鉴定是否有事实和法律依据。
本院经审理查明，××一审判决所查明的事实一致，本院予以确认。
本院对本案综合评判如下：
一、关于被上诉人钦州市第一人民医院的医疗行为××患者农有初的死亡后果之间是否存××因果关系的问题。
2014年5月7日上诉人农旺向一审法院递交了《医疗事故鉴定申请书》，申请事项为：请求对钦州市第一人民医院医疗行为是否错误，是否属于医疗事故等问题进行鉴定。2014年5月8日被上诉人向一审法院递交了《医疗事故鉴定申请书》，申请事项为：被上诉人的医疗行为××患者农有初的死亡后果有无因果关系，被上诉人医疗临床专科科学及医疗诊疗行为是否符合相关规范等问题进行鉴定。经双方同意，上诉人农旺××被上诉人钦州市第一人民医院均对钦州市第一人民医院××予患者农有初实施的医疗行为是否构成医疗事故申请进行技术鉴定，一审法院依法委托广西医学会对涉案医疗争议对钦州市第一人民医院××予患者农有初实施的医疗行为是否构成医疗事故进行技术鉴定，根据广西医学会于2014年9月29日作出广西医鉴（2014）36号医疗事故技术鉴定书，分析意见：患者死亡是其自身疾病所致，医方的医疗行为××患者死亡之间无因果关系。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。因广西医学会作医疗事故技术鉴定适用的法律根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第二款的规定，而上诉人农旺等人是以医疗损害赔偿纠纷提起的诉讼，××本案中，上诉人农旺为证明被上诉人××对农有初的诊疗行为中存××医疗过错及被上诉�钦州市第一人民医院的医疗行为××农有初的死亡后果有无因果关系，同时向一审法院申请进行医疗过错司法鉴定。一审法院依程序依次委托广西公众司法鉴定中心就该事项进行司法鉴定，广西公众司法鉴定中心于2015年1月16日向一审法院退卷并回函表示，以农有××理学检验，确切死亡原因不明确，不能对医疗行为××农有初的损害后果（死亡）是否存××因果关系进行鉴定等理由，通知一审法院不予受理。一审法院收到通知后，将情况告知上诉人和被上诉人双方，上诉人表示鉴定已没有意义，撤回了鉴定申请。××患者农有初死亡后，被上诉人钦州市第一人民医院已告知上诉人如对死亡原因有异议的可申请对尸体进行解剖检验，但上诉人没有提出申请，上诉人农旺签署××不同意尸检”，患者农有初死亡后未作尸体解剖检验，死因不明，导致医疗鉴定机构无法对农有初�死因进行判定，也无法确定被上诉人钦州市第一人民医院的医疗行为××农有初的死亡后果有无因果关系。上诉人主张被上诉人钦州市第一人民医院的医疗行为××农有初的死亡后果有因果关系的上诉理由不能成立，本院不予支持。
二、被上诉人钦州市第一人民医院××本案中是否应承民事赔偿责任及上诉人主张被上诉人赔偿上诉人死亡赔偿金233050元、丧葬费21318元、精神损害抚慰金2万元，共计274368元是否有事实和法律依据的问题。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者××诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案为医疗损害赔偿纠纷，属因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，医疗机构及其医务人员没有过错的，医疗机构不承担�疗损害赔偿责任。因此，被上诉人应否对上诉人承担医疗损害赔偿责任，首要××于其是否有医疗过错。××上诉人农旺签署××不同意尸检”，故无法对农有初的死因进行判定，导致医疗鉴定机构无法对被上诉人的诊疗行为是否存××过错进行鉴定的后果，故现不能查明农有初死亡原因的责任××于上诉人。又因，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐秘或者拒绝提供××纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，而被上诉人又举证证明其诊疗行为符合规范，无过错，本案不存××推定医疗机构存××过错的情形。上诉人认为诉称被上诉人钦州市第一人民医院没有及时诊治，缺乏抢救技能，抢救措施缺乏针对性，不尽早发现患者因药物过敏出现呼吸窘迫现象，处理方法不当，错过了抢救时间，延误疾病治疗的主张，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。××综合本案的现有证据的情形下，不能得出被上诉人的诊疗行为存××过错，故上诉人现主张农有初的死亡××被上诉人的诊疗行为存××因果关系，被上诉人诊疗行为存××过错的证据不足、也不充分，本院不予采信。对于上诉人要求被上诉人赔偿死亡赔偿金233050元、丧葬费21318元、精神损害抚慰金2万元的诉讼请求，因缺乏相应依据，本院不予支持。
三、关于上诉人××二审请求二审法院委托鉴定机构对被上诉人××予患者农有初实施的医疗行为是否存××医疗过错及被上诉人钦州市第一人民医院的医疗行为××农有初的死亡后果有无因果关系重新鉴定是�有事实和法律依据的问题。
××一审诉讼时，因一审法院依法委托了广西公众司法鉴定中心对被上诉人××予患者农有初实施的医疗行为是否存××医疗过错及被上诉人钦州市第一人民医院的医疗行为××农有初的死亡后果有无因果关系进行司法鉴定，实际上已经对被上诉人××予患者农有初实施的医疗行为是否存××医疗过错及被上诉人钦州市第一人民医院的医疗行为××农有初的死亡后果有无因果关系进行了鉴定，××上诉人农旺签署××不同意尸检”，患者农有初死亡后未作尸体解剖检验，死因不明，导致广西公众司法鉴定中心无法对农有初的死因进行判定，也无法确定被上诉人的医疗行为××农有初的死亡后果有无因果关系，故现不能查明农有初死亡原因的责任××于上诉人，上诉人再申请鉴定属重复鉴定。上诉人××二审申请重新鉴定不符合最高人民法院《关�民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，上诉人不属于重新鉴定的范围之列。故上诉人××二审申请二审法院重新委托鉴定机构进行重新鉴定的理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。上诉人农靖东、农桂西、农旺、李秀珍提出的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5416元，由上诉人农靖东、农桂西、农旺、李秀珍负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈 明 华
审判员 王红艳代理审判员王英佑
二〇一五年十一月九日
书记员 刘 蔚