贵州省兴义市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）黔义民初字第174号
原告杨代祥。
原告刘长英。
原告杨燚。
三原告的共同委托代理人杨昆鹏，贵州晶正律师事务所律师。
被告黔西南州中医院。住所地：贵州省兴义市湖南街**号。
法定代表人李明，该院院长。
委托代理人冉晋龙，男，1976年8月2日生，汉族，贵州省贵阳市人，系该院职工，住贵州省兴义市湖南街**号，公民身份号码5201021976********，特别授权代理。
委托代理人欧阳静，贵州心达律师事务所律师。
原告杨代祥、刘长英、杨燚诉被告黔西南州中医院医疗损害责任纠纷一案，本院2015年1月12日立案受理后，原告杨代祥申请对其伤残等级和后续治疗费作司法鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心接受本院的委托后于2015年4月3日作出（2015）临床鉴字第591号《法医临床鉴定意见书》。本案依法适用简易程序，由审判员李文权于2015年4月27日公开开庭进行了独任审理。原告杨代祥及其委托代理人杨昆鹏、被告黔西南州中医院的委托代理人冉晋龙、欧阳静到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘长英和原告杨燚的法定代理人即原告杨代祥共同诉称，杨代祥因交通事故受伤后于2013年1月4日前往被告处诊治，被告对杨代祥先后行左髋关节复位、骨牵引术、左髋臼切开复位内固定术和左股骨髁上骨牵引术，杨代祥在被告处住院治疗50天后出院，住院期间产生的医疗费已通过保险公司报销了一部分。杨代祥出院后感觉左髋部疼痛，而且越来越严重，经再三询问被告，均答复属正常情况。杨代祥在出院满三个月时遵医嘱回被告处复片，X光片显示两颗螺丝钉固定在杨代祥的左髋臼窝内，但被告仍说没事。杨代祥因疼痛日益加重，只得前往兴义市人民医院诊断，经该院多排螺旋CT检查，发现杨代祥左髋部疼痛的原因是左侧股骨头已坏死。2014年3月，杨代祥曾就已产生的经济损失提起民事诉讼，在诉讼中，被告申请对其诊疗行为与杨代祥的左侧股骨头坏死之间是否存在因果关系作医疗损害司法鉴定，贵阳医学院法医司法鉴定中心接受兴义市人民法院的委托后作出（2014）临鉴字第2053号《法医临床鉴定意见书》，鉴定结论为：“被告对杨代祥左髋部损伤诊疗过程存在内固定物选择欠恰当、术中操作不当导致内固定螺钉进入关节腔及股骨头直接损伤股骨头、术后未尽到高度注意义务、未及时发现问题并处理等过错，上述过错与杨代祥左侧股骨头坏死之间有明确的因果关系”，杨代祥为此支出检查费400元。2015年1月14日，杨代祥到兴义市人民医院检查产生医疗费633.68元；2015年2月27日，杨代祥前往黔西南州人民医院行内固定取出术又支出医疗费9692.64元（含担架费30元）。2015年4月3日，昆明医科大学司法鉴定中心作出（2015）临床鉴字第591号《法医临床鉴定意见书》，评定杨代祥的伤残等级为一处七级伤残，后续治疗费（更换人工髋关节费）需要80000元，但今后每10年需要更换一次，每次更换的费用为100000元，杨代祥为此支出鉴定费3000元。杨代祥因本次医疗损害致残产生如下经济损失：
1、医疗费10326.32元；
2、鉴定费（含检查费）3400元；
3、交通费和住宿费7310.30元；
4、误工费100542元（128.90元／天×780天）；
5、护理费61456.20元（78.79元／天×780天）；
6、残疾赔偿金165336.56元（20667.07元／年×20年×40%）；
7、被扶养人生活费118027.40元（其中杨代祥之母刘长英的生活费为42661.62元，杨代祥之子杨燚的生活费为75365.78元）；
8、精神损害抚慰金50000元；
9、后续治疗费480000元（计算至75周岁，第一次后续治疗费为80000元，以后每10年必须治疗一次，还需治疗4次）；
10、后续护理费35455.50元（78.79元／天×450天）；
11、后续误工费58005元（128.90元／×450天）；
12、后续住院伙食补助费22500元（50元／天×450天）；
13、后续交通费2000元。
前述1-13项共计1114359.20元。根据《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，特诉至法院，请求依法判决：1、被告赔偿原告因杨代祥在本次医疗损害中致残所产生的各项损失共计1114359.20元；2、诉讼费用由被告承担。
被告黔西南州中医院辩称，1、本医院对于贵阳医学院法医司法鉴定中心作出的（2014）临鉴字第2053号《法医临床鉴定意见书》的真实性不持异议，但该鉴定意见书在分析时未考虑到“杨代祥在入本医院诊治前已因交通事故受伤致其左髋臼粉碎性骨折”这一前提性事实，也就是未顾及到杨代祥原有的交通事故损伤对于其左侧股骨头坏死的参与度问题，实际上本医院已充分履行了救死扶伤的义务，因此本医院仅对杨代祥的左髋部位股骨头坏死这一损害后果承担50%的赔偿责任。此外，杨代祥在第一次起诉时本医院因申请作医疗损害司法鉴定已垫付了7100元鉴定费，该款须在本案中一并结算。2、对于原告主张具体赔偿项目，本医院的意见是：对杨代祥在黔西南州人民医院支出的医疗费无异议，但杨代祥在兴义市人民医院检查产生的633.68元医疗费属于自行扩大的损失，本医院不予认可；昆明医科大学司法鉴定中心作出的（2015）临床鉴字第591号《法医临床鉴定意见书》虽评定杨代祥的伤残等级为一处七级伤残，但该鉴定意见书适用的是《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，而杨代祥实际上系因交通事故受伤，故其伤残等级只能按照《道理交通事故受伤人员伤残评定》的标准进行评定，退一步讲，即便杨代祥构成伤残等级，由于其户口登记为农业家庭户，残疾赔偿金也只能按照农村居民标准计算；杨代祥在本案中已主张后续治疗费（更换股骨头费用），而股骨头更换后不会影响杨代祥的劳动能力，况且刘长英也未举证证明其已丧失劳动能力又无其他生活来源，故原告主张的被扶养人生活费不能得到支持；昆明医科大学司法鉴定中心作出的（2015）临床鉴字第591号《法医临床鉴定意见书》评定杨代祥的后续治疗费（更换股骨头费用）为80000元，以后每10年需更换一次，每次更换的费用增加至100000元，对此本医院不予认可，并要求申请重新鉴定，理由是昆明医科大学司法鉴定中心不具备对残疾辅助器具进行评定的资质，且该鉴定中心评定的费用标准明显高于普通适用器具的标准；原告主张的住宿费未提交任何票据证实，故不予认可，交通费经本医院核算后仅认可1276.60元；原告主张的误工费和护理费期限均明显过长，标准偏高，且杨代祥之所以产生前述损失完全是因为交通事故所致，故对误工费、护理费和精神损害抚慰金均不予认可；原告主张的后续治疗期间的护理费、误工费、住院伙食补助费和交通费并未实际产生，缺乏基本的事实依据，本医院亦不予认可；对鉴定费（含检查费）3400元无异议。
经审理查明，2013年1月4日，杨代祥因交通事故致左髋关节脱位合并左髋臼后壁粉碎性骨折等损伤后前往被告处诊治，被告医师遂对杨代祥行左髋关节复位、骨牵引术、左下颌清创等治疗；骨牵引术后10天即2013年1月14日，被告医师又对杨代祥行“左髋臼切开复位内固定术和左股骨髁上骨牵引术”，术中见左髋臼上壁粉碎性骨折，予2枚拉力螺钉及松质骨螺钉固定骨折碎骨，术后持续股骨髁骨牵引。杨代祥在被告处住院治疗50天，共产生医疗费32065.84元（本案中未主张），出院时嘱其术后3月返院复查X片。3个月期满后，杨代祥返院复查时被告医师告知其情况正常。后因杨代祥感觉左髋部疼痛日益加重，遂于2014年2月10日前往兴义市人民医院摄CT片，被告知其左侧股骨头已坏死。2014年4月1日，杨代祥向本院提起民事诉讼，认为其左侧股骨头坏死与被告的诊疗行为之间存在因果关系，诉讼中，被告予以否认并主动申请医疗损害司法鉴定，贵阳医学院法医司法鉴定中心接受本院的委托后于2014年9月18日作出（2014）临鉴字第2053号《法医临床鉴定意见书》，分析认为：“杨代祥因交通事故致左髋关节脱位合并左髋臼后壁粉碎性骨折，该原发性损伤较重、骨折类型复杂、手术难度大、复位困难，与术后并发股骨头缺血坏死有直接因果关系；医方对杨代祥左髋部损伤诊断明确，入院予髋关节复位后牵引，并行切开复位内固定，符合诊疗常规，但医方存在内固定物选择欠恰当、术中操作不当导致内固定螺钉进入关节腔及股骨头直接损伤股骨头、术后未尽到高度注意义务、未及时发现问题并处理等过错，上述过错与杨代祥左侧股骨头坏死之间有明确的因果关系，参与度约占50%”，被告为此垫付鉴定费7100元，但杨代祥自行支出了400元检查费。2014年12月12日，杨代祥以“证据准备不足”为由申请撤诉，本院经审查准许其申请后于2014年12月16日作出（2014）黔义民初字1107号民事裁定。
2015年1月14日，杨代祥到兴义市人民医院作取出内固定前期检查支出医疗费633.68元。2015年1月12日，杨代祥又向本院提起民事诉讼，并同时申请对其伤残等级和后续治疗费作司法鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心接受本院的委托后于2015年4月3日作出（2015）临床鉴字第591号《法医临床鉴定意见书》，该鉴定意见书按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定杨代祥的伤残等级为一处七级伤残（左髋部位股骨头坏死），同时评定“杨代祥左髋部位股骨头坏死的后续治疗费需80000元，人工髋关节使用年限一般为十年，十年后需进行翻修或者更换，每次费用预计需100000元”，杨代祥为此支出鉴定费3000元。
另查明，杨仕素（已于2010年死亡）生前与刘长英育有杨代祥和杨代兴二子，杨代祥与黄顺燕婚后育有杨燚；杨代祥与杨燚的户口均登记为农业家庭户，杨燚系兴义市文化路小学学生，其常年随同杨代祥在兴义市兴泰街道办事处富民社区吴齐处租房居住，杨代祥在本次医疗损害发生前则长期以其从事的道路运输业获取非农收入。
上述法律事实，有原告的户口册，兴义市公安局南盘江派出所出具的《证明》，杨代祥先后在黔西南州中医院、兴义市人民医院和黔西南州人民医院的住院病历、检查报告单、医疗费发票，贵阳医学院法医司法鉴定中心作出的（2014）临鉴字第2053号《法医临床鉴定意见书》，检查费票据，本院作出的（2014）黔义民初字1107号民事裁定，昆明医科大学司法鉴定中心作出的（2015）临床鉴字第591号《法医临床鉴定意见书》，鉴定费发票，兴义市兴泰街道办事处富民社区居民委员会出具的《证明》，杨代祥与案外人吴齐订立的《房屋租赁合同》，杨代祥的《道路运输从业资格证》，杨燚在兴义市文化路小学的《学籍报告单》，原告方的陈述以及被告方的辩解等在卷佐证，故作认定。
本院认为，杨代祥因交通事故致左髋关节脱位合并左髋臼后壁粉碎性骨折等损伤后前往被告处诊治，双方之间就此形成医疗服务合同关系，被告作为医疗机构应当根据现有的医疗技术水准全面地正确地履行诊治义务。杨代祥入院后，被告医师对其病情诊断正确，并在此基础上予髋关节复位后牵引并行切开复位内固定，符合诊疗常规，但被告医师在手术前后仍存在内固定物选择欠恰当、术中操作不当导致内固定螺钉进入关节腔及股骨头直接损伤股骨头、术后未尽到高度注意义务等过错，且前述过错与杨代祥左侧股骨头坏死之间存在明确的因果关系；本院参考贵阳医学院法医司法鉴定中心作出的（2014）临鉴字第2053号《法医临床鉴定意见书》并综合考量全案后，确定由被告承担50%的赔偿责任，余下损失由原告自行承担，但原告主张的所有合理损失均应以杨代祥的左髋部位手术日即2013年1月14日为起算点。至于被告在庭审中提出“贵阳医学院法医司法鉴定中心作出的（2014）临鉴字第2053号《法医临床鉴定意见书》未考虑到杨代祥原有的交通事故损伤对于其左侧股骨头坏死的参与度问题”的辩解意见，但综观该鉴定意见书不难发现，该鉴定意见书在“因果关系的分析说明部分”实际上已充分论证并考虑了杨代祥原有的交通事故损伤对其左侧股骨头坏死的参与度问题，并且明确了参与度的占比，故被告提出的前述辩解意见不能成立。
关于残疾鉴定标准和残疾赔偿金的计算标准问题。本案系因医患双方争议所产生的医疗损害责任纠纷，对涉及人体损伤残疾程度鉴定标准的问题上可以适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，被告在庭审中提出“杨代祥实际上系因交通事故受伤，其伤残等级只能按照《道理交通事故受伤人员伤残评定》的标准进行评定”的辩解理由本院不予采信，本案应以昆明医科大学司法鉴定中心作出的（2015）临床鉴字第591号《法医临床鉴定意见书》对杨代祥评定的七级伤残确定相应的损失。对于残疾赔偿金是按城镇居民标准还是按农村居民标准计算，不能简单地以公安机关的户籍登记为依据，应根据案件的实际情况并重点考察受害人的收入来源状况，确定适用农村居民或者城镇居民标准计算残疾赔偿金。本案受害人杨代祥的户口虽登记为农业家庭户，但有证据证明本次医疗损害发生前其长期在兴义市区居住且以其从事的道路运输业作为主要收入来源，具有较为稳定的非农职业前景，故本案符合按照城镇居民标准计算残疾赔偿金的要件，从公平角度考量，本案也可按城镇居民标准计算残疾赔偿金。原告主张的残疾赔偿金标准未超出贵州省统计部门公布的上一年度相关统计数据，计算方式正确，本院予以确认。
关于被扶养人生活费的问题。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第一款“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算”之规定，结合考虑被扶养人生活费的性质和功能，被扶养人生活费的计算标准既不能以扶养人的居民身份作为单一标准，也不能以被扶养人的居民身份作为单一标准，应当将两种标准结合起来并重点考察被扶养人的经常居住地和生活消费地。本案中，杨燚的户口虽登记为农业家庭户，但原告提交的证据已足以证实本次医疗损害发生前杨燚的经常居住地和生活消费地在城镇的事实，故其生活费宜按照城镇居民标准进行计算。此外，本次医疗损害发生时刘长英已年满60周岁，且本案也没有证据证明刘长英有固定收入来源，参照国家规定的职工法定退休年龄，刘长英属于被扶养人生活费的给付对象。
根据审理查明的事实，本案被扶养人共有杨燚和刘长英两人，其中杨燚的生活费为34202.36元（13702.87元／年×12.48年×40%÷2人），刘长英的生活费为18382.42元（4740.18元／年×19.39年×40%÷2人）；考虑到本案被扶养人生活费既存在按照城镇居民人均消费性支出标准计算也存在按照农村居民人均年生活消费支出标准计算这一事实，本院综合确定本案被扶养人生活费年赔偿总额不能超过贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出额即13702.87元；经核算，本案被扶养人生活费年赔偿总额未超出前述标准，故本院综合确定本案被扶养人生活费总额为52584.78元（34202.36元＋18382.42元）。
关于后续治疗费（更换人工髋关节费）问题。被告在庭审中对昆明医科大学司法鉴定中心作出的（2015）临床鉴字第591号《法医临床鉴定意见书》中关于杨代祥的后续治疗费评定不予认可，并当庭向本院提交了《重新鉴定申请书》，对此本院在2015年5月18日作出的（2015）黔义民初字第174号“不予准许重新鉴定”的《通知书》中已作了详尽释理；但杨代祥对于赔偿年限主张一次性计算至75周岁缺乏依据，本院根据杨代祥的年龄、健康状况等因素综合确定其赔偿年限为20年，如超过前述给付年限仍需更换人工髋关节，杨代祥可另行主张权利；对于具体赔偿数额，本院参考前述后续治疗费鉴定意见，即前10年更换一次的费用为80000元，10年之后更换一次的费用为100000元，进而确定杨代祥的后续治疗费（更换人工髋关节费）为180000元（80000元＋100000元）。
关于医疗费、住宿费和交通费的问题。被告对杨代祥在兴义市人民医院支出的医疗费633.68元不予认可，认为该费用属于杨代祥自行扩大的损失，但从兴义市人民医院为杨代祥出具的检查报告单和医疗费发票载明的就医内容分析，该费用系因杨代祥准备取出左髋部位内固定所作前期检查而支出的必要费用，属于合理的医疗费用范畴，本院予以支持；原告主张的住宿费未提供任何证据证实，故其此项诉请证据不足，本院不予支持；虽然原告提交的正式交通票据载明的数额仅为1276.60元，但考虑到杨代祥的就医期限较长，鉴定地点路途较远，结合分析杨代祥的伤残状况、必要的陪护人员等实际情况后，本院酌情确定原告主张的交通费数额为2000元。
关于误工费和护理费的问题。杨代祥虽未举证证明最近三年的平均收入状况或者因本次医疗损害所实际产生的误工损失额，但已举证证明其职业类型（道路运输业），经审查，杨代祥主张按照128.90元／天计算标准适当，予以支持；杨代祥因本次医疗损害被评定为一处七级伤残（左髋部位股骨头坏死），本院参考公安部《人身损害受伤人员误工损失日评定准则（GA／T521-2004）》第10.2.12条的误工日评定范围，综合确定杨代祥的误工期限为360天。杨代祥自本次医疗损害发生日即2013年1月14日起计算实际住院治疗50天（含在黔西南州中医院住院治疗的40天和在黔西南州人民医院住院治疗的10天），本案也没有证据证明杨代祥在出院后仍需护理人员，故其护理期限应当按照实际住院治疗的50天计算，进而确定原告主张的护理费数额为3939.50元（78.79元／天×50天）。
关于精神损害抚慰金和后续护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费的问题。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，造成严重精神痛苦是赔偿精神损害抚慰金的必要条件，杨代祥因本次医疗损害致残，其伤残部位直接影响到人体的正常行走或者从事其他相关的正常活动，这必然会造成杨代祥在精神上的严重痛苦，符合精神损害抚慰金的赔偿要件，但杨代祥主张的此项数额偏高，本院酌情调减为15000元。原告主张的后续护理费、误工费、住院伙食补助费和交通费并未实际产生，且具有不确定性，加之被告又予否认，故其此项诉请本院不予支持，原告可待实际产生后另行主张权利。
此外，原告主张的鉴定费（含检查费）3400元由于被告认可，本院予以确认，但为便于本案的整体结算，被告因申请作医疗损害司法鉴定垫付的7100元鉴定费也纳入原告的损失总额之中，因此原告主张的鉴定费数额本院直接确定为10500元（3400元＋7100元）；前述被扶养人生活费并入残疾赔偿金项下后，本案残疾赔偿金的数额增至217921.34元（52584.78元＋165336.56元）。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合贵州省统计部门公布的上一年度相关统计数据，对原告因杨代祥在本次医疗损害中致残所造成的损失范围计算如下：
1、医疗费10326.32元；
2、鉴定费10500元；
3、交通费2000元；
4、误工费46404元（128.90元／天×360天）；
5、护理费3939.50元（78.79元／天×50天）；
6、残疾赔偿金217921.34元；
7、精神损害抚慰金15000元；
8、后续治疗费180000元。
前述1-8项共计486091.16元。由被告向原告承担50%的赔偿责任即243046元（486091.16元×50%），经扣减被告已向原告赔付的7100元后，被告还须向原告赔偿235946元（243046元-7100元）。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十八条的规定，判决如下：
一、被告黔西南州中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨代祥、刘长英、杨燚因杨代祥在本次医疗损害中致残所产生的医疗费、鉴定费、交通费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金和后续治疗费共计235946元；
二、驳回原告杨代祥、刘长英、杨燚对被告黔西南州中医院的其余诉讼请求。
案件受理费5868元，减半收取2934元，由原告杨代祥、刘长英、杨燚共同承担1934元，被告黔西南州中医院承担1000元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院。
逾期不上诉，则本判决即发生法律效力。义务人逾期不履行义务，权利人可在判决书规定的履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。
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审判员 李文权
二〇一五年五月二十一日
书记员 黄培贵