重庆市大足区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝0111民初4120号
原告重庆市大足区人民医院，统一社会信用代码：125001114506668703，住所地（老院区）重庆市大足区龙岗街道龙岗西路138号、（新院区）重庆市大足区棠香街道红星社区二环南路1073号。
法定代表人席家庄，院长。
委托代理人李秀梅，女，1975年11月25日出生，汉族。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，统一社会信用代码：91500000902834995C，住所地重庆市渝中区邹容路153号。
法定代表人周炯，负责人。
委托代理人宋鹏，重庆允直律师事务所律师。
原告重庆市大足区人民医院（以下简称大足区医院）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太保重庆分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2016年6月3日受理后，依法由审判员刘文胜适用简易程序并于2016年6月17日公开开庭进行了审理。原告重庆市大足区人民医院的委托代理人李秀梅、被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司的委托代理人宋鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告重庆市大足区人民医院诉称，2014年2月，原告与被告签订了医疗机构责任保险合同，保单号为ACHQ06114214Q000004L，约定原告发生保险事故时，由被告承担保险责任，保险期间从2014年3月1日至2015年2月28日。该保险合同的签订背景为2011年重庆市人民政府颁布了《重庆市医疗纠纷处理办法》，根据此法，重庆市卫生和计划委员会组织全市二级以上的公立医院、公立医疗机构开会确立了被告作为医疗责任保险的保险公司。2014年4月，原告发生保险事故，即薛太菊医疗纠纷，保险事故报案号为：DCHQ06114214000003。2014年8月，薛太菊将大足区人民医院起诉至大足区人民法院，被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司派律师参加了诉讼。但在选定鉴定机构，知道鉴定意见后，因认为本案赔偿额度会超过赔偿限额而未再派律师跟进本案。2015年3月，大足区人民法院判决大足区人民医院赔偿薛太菊经济损失98276.21元，其中残疾赔偿金和后续医疗费先予支持5年，5年后可再行主张。薛太菊不服，上诉至重庆市第一中级人民法院，请求将残疾赔偿金和后续医疗费20年一并主张，二审维持原判。但薛太菊拒绝受领赔偿金，一直拒绝出院，并向重庆市高级人民法院提出再审申请，还表示：如果大足区人民医院不能与其达成20年赔偿金一次性解决的协议，患者将永远不出院，一直住到患者逝世为止。经重庆市高级人民法院多次调解，于2016年1月6日达成一次性赔偿薛太菊270000元的调解协议。根据原被告双方的合同约定，每次保险事故的赔偿限额为200000元，每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。就本案所涉保险事故而言，被告应当赔偿最高限额200000元。2016年2月，原告向被告递交理赔材料申请保险理赔，2016年4月11日，原告收到被告保险赔偿金93576.15元，被告未完全履行赔偿义务，还应赔偿原告106423.85元。被告无故不完全履行赔偿义务的行为不符合法律规定和原被告双方的合同约定，是缺乏诚实信用的行为。原告与被告协商未果，为维护自己的合法权益，特向法院提起诉讼，请求判令：1、判令被告承担保险责任，向原告支付保险金106423.85元。2、案件受理费由被告承担。
被告太保重庆分公司辩称，1、被告已经履行了保险赔偿义务，已经支付93576.15元，不应再支付。2、本案原告在与薛太菊在重庆高级人民法院达成的协议，根据保险合同第七条第四款、第二十五条的约定，约定的金额超过了应当赔偿的金额，而再审时未书面通知保险人，原告是为了解决自己的医疗纠纷而作出了让步，扩大了损失，应当由原告自己承担。请求法院驳回原告的诉讼请求。
原告为证明其主张的事实，在举证期限内向本院提交了以下证据：
证据1、医疗机构执业许可证、事业单位法人证书、法定代表人变更情况说明、法定代表人身份证明，拟证明原告主体资格。证据2、保险费专用发票、医疗机构责任保险合同、保险单明细表，拟证明原被告双方签订了医疗机构责任保险合同，原告缴纳的保险费570313.60元，每次事故赔偿限额为20万元，免赔额为5%，发生保险事故后应当按照原告损失金额的5%在限额内进行赔偿，民事调解书应当作为保险理赔的依据。证据3、薛太菊案二审判决书领款通知书，拟证明原告对保险事故进行了很大的努力，履行了理赔义务。证据4、（2015）渝高法民申字第01359号民事裁定书，（2016）渝民再10号调解书，拟证明一审二审生效的法律文书已被中止执行，本案所涉及的薛太菊保险事故由重庆市高级人民法院调解结案并已生效，法院调解书应当作为保险理赔依据，赔偿270000元符合人生损害赔偿的项目，数据在法律规定的范围内。证据5、薛太菊出具的收条一张，中国农业银行结算业务申请书，关于薛太菊责任保险事故的情况说明，拟证明原告已完全履行270000元赔偿义务，且原告向被告明确说明了处理本案所涉保险事故的经过，并向患方支付了270000元，被告应当以270000元损失金额为标的额在赔偿额内进行赔偿，被告应当按合同约定的赔偿限额赔偿原告200000元。证据6、薛太菊案一审判决书、中国农业银行客户收付款入账通知，拟证明被告因薛太菊案保险事故按照已无执行效力的法律文书仅赔偿了原告93576.15元，被告未完全履行赔偿责任。证据7、薛太菊案的委托书，被告2014年8月22日委托了王海亮作为指派律师作为原告的诉讼代理人，拟证明一审中原告大足区医院告知了被告太保重庆分公司，并没有以书面形式告知被告太保重庆分公司，被告太保重庆分公司也指派了律师参与，日常工作中经常与被告有电话联系，与被告太保重庆分公司指派律师王海亮的微信沟通截图两张，2016年6月13日与王海亮联系，王海亮回忆当时情形说：太保后来为什么不跟进我也不知道，也许是觉得要超限额，中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司在知道鉴定意见后就中断了指派律师，一审判决书上并没有其律师签字拟证明被告认为赔偿额度会超过赔偿限额而终止派律师处理本案所涉保险事故，这种不诚信行为不应当影响被告受本案所涉保险事故最终处理结果的约束。证据8、《重庆市医疗纠纷处置办法》第35条，拟证明法院调解书应当作为保险理赔依据，正是有了《重庆市医疗纠纷处置办法》，才有了《医疗机构责任保险（重庆地区）》这个保险合同。证据9、（2015）足法民初字第00471号民事调解书和客户收付款入账通知书（关于龚世淑保险事故），拟证明被告认可民事调解书作为理赔依据并已履行既往保险事故赔偿，民事调解书作为理赔依据是双方的合同履行习惯，基于同一份保险合同理赔的保险事故。证据10、（2015）足法民初字第00045号民事调解书、（2015）足法民初字第07585号判决书（第三页第8、9行；第四页第一段最后一句）（关于陈高前保险事故），拟证明被告对民事调解的结案方式作为理赔依据表示认可；法院已经查明：法院调解应当作为原被告双方的保险合同的理赔依据。
被告太保重庆分公司为证明其主张的事实，在举证期限内向本院提交了以下证据：
证据1、投保单一份，拟证明保险人告知义务。证据2、保险条款，拟证明保险人按照保险合同的规定进行赔付，保险条款第七条第四款拟证明对于索赔金额超过1万元的保险事故被保险人与患者自行协商达成赔偿协议的保险人不予赔偿；第二十五条拟证明原告未尽到通知义务，被告不予赔偿。
对原、被告出示的证据，经当庭质证，双方的质证意见如下：
被告太保重庆分公司对原告大足区医院出示的证据1、2、3的真实性、合法性、关联性无异议；对证据4的真实性、合法性、关联性无异议，但在（2015）渝高法民申字第01359号民事裁定书、（2016）渝民再10号调解书的内容，认为高院没有确定是否再审，只是由于双方有调解意向才作出的庭审决定，而且该民事调解书的内容损失过高，超过了法律应当支持的金额；对证据5，认为原告是在高院调解后才告知被告，即使已经合法邮寄到被告公司地址，也不影响本案的保险理赔。对证据6的真实性、合法性、关联性无异议，但是认为该法律文书作为理赔依据是有效的。对证据7的真实性无异议，但只能证明原告在一审时通知了被告，对于微信截图不予认可。对证据8的真实性、合法性、关联性无异议，但是并没有说明以调解书的金额作为理赔金额。对证据9、10的真实性、合法性无异议，认为该证据与本案无关。
原告大足区医院对被告太保重庆分公司出示的证据1、认为该投保单并不是保险人直接送达。对证据2的真实性、合法性、关联性无异议，不赞同被告的证明目的，保险条款是格式合同，保险人并未明确告知原告有书面告知义务，对于上述第七条第四款不是双方自行协商，而是通过人民法院依法调解，本案不适用该条款。
经审理查明，2014年2月，原告与被告签订了医疗机构责任保险合同，保单号为ACHQ06114214Q000004L，约定原告发生保险事故时，由被告承担保险责任，保险期间从2014年3月1日0时至2015年2月28日24时止。2014年2月28日原告大足区医院依约向被告太保重庆分公司支付了保费570313.6元。2014年4月，原告大足区医院发生保险事故，即薛太菊医疗纠纷，保险事故报案号为：DCHQ06114214000003。2014年8月，伤者薛太菊将原告大足区医院起诉至重庆市大足区人民法院，被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司派律师王海亮代表原告大足区医院参加了诉讼，后未再派律师跟进本案。2015年3月28日，重庆市大足区人民法院判决大足区医院赔偿薛太菊经济损失98276.21元，其中残疾赔偿金和后续医疗费先予支持5年，5年后可再行主张。伤者薛太菊不服，上诉至重庆市第一中级人民法院，请求将残疾赔偿金和后续医疗费20年一并主张，二审于2015年6月5日裁定：驳回上诉，维持原判。但薛太菊拒绝受领赔偿金，一直拒绝出院，并向重庆市高级人民法院提出再审申请。经重庆市高级人民法院多次调解，于2016年1月6日达成一次性赔偿薛太菊270000元的调解协议。2016年1月12日原告大足区医院支付伤者薛太菊赔偿金270000元。
原告根据原、被告双方的合同约定，每次保险事故的赔偿限额为200000元，每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。2016年2月，原告向被告递交理赔材料申请保险理赔，要求被告按赔偿最高限额200000元支付赔偿金，2016年4月11日，原告收到被告支付的保险赔偿金93576.15元。原告认为，被告未完全履行赔偿义务，还应赔偿原告106423.85元，在双方协商不成的情况下，向法院提起诉讼，请求判令：1、判令被告承担保险责任，向原告支付保险金106423.85元。2、案件受理费由被告承担。
上述事实，有原、被告双方出示的证据及庭审笔录等证据载卷佐证，经庭审质证，足以采信。
本院认为，对于被告太保重庆分公司辩称，1、伤者薛太菊在一审、二审生效后，申请重庆市高级人民法院再审后，原告大足区医院应当再次书面告知被告太保重庆分公司；2、伤者薛太菊于原告大足区医院在重庆市高级人民法院主持下的协商属于自行协商；民事调解协议中超出原一审、二审的金额属于扩大的损失，请求依法驳回原告的诉讼请求的辩论意见。因再审时原告是在重庆市高级人民法院的主持下与伤者薛太菊自愿协商达成赔偿协议，符合双方签订的保险合同中第二十九条第五项的约定赔偿责任基础，且再审的民事调解书是处理该医疗纠纷唯一生效的法律文书，不是保险合同中约定的当事人的自行协商行为，被告公司也没有证据证明民事调解书约定的金额扩大了损失，所以对被告公司的上述辩论意见本院不予支持。原告大足区医院与被告太保重庆分公司签订了保险合同，约定最高赔偿限额为200000元，并依约支付了保费570313.6元，该保险合同是真实、合法、有效的。在保险合同有效期内，发生了医疗纠纷，并经重庆市高级人民法院主持调解，确定了赔偿金额为270000元，原告大足区医院并全面履行了该生效民事调解书约定的义务。原告大足区医院依据该生效的法律文书，要求被告太保重庆分公司支付保险金200000元于法有据，被告太保重庆分公司应当依保险合同的约定在最高额限额200000元全面履行支付义务，现被告公司实际已经支付93576.15元，尚有106423.85元未支付。所以本院对原告大足区医院请求被告太保重庆分公司支付保险金106423.85元的诉讼请求予以支持。
综上所述，本院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后十日内支付原告重庆市大足区人民医院保险金106423.85元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费1214元（已减半收取），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。
当事人应自觉履行判决的全部义务，一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审判员 刘文胜
二〇一六年六月二十七日
书记员 李 丽
本法律文书适用法律条文链接
《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。
《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款依法成立的合同，自成立时生效。……。
《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……。
《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。
《中华人民共和国保险法》第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……
《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。