云南省玉溪市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）玉中民二终字第133号
上诉人（原审被告）泰康人寿保险股份有限公司云南分公司。
负责人刘国雄，经理。
委托代理人袁攀（系该公司员工）。代理权限：特别授权代理。
被上诉人（原审原告）解春华。
委托代理人史自芬（系解春华之妻）。代理权限：特别授权代理。
上诉人泰康人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称泰康人保云南分公司）因与被上诉人解春华意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省江川县人民法院（2014）江民二初字第231号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月5日受理后，依法组成合议庭于2015年1月20日公开开庭审理了本案，上诉人泰康人保云南分公司的委托代理人袁攀，被上诉人解春华及其委托代理人史自芬到庭参加了诉讼。上诉人泰康人保云南分公司的负责人刘国雄经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审人民法院经审理查明，2009年6月27日，解春华的妻子史自芬向泰康人保云南分公司投保了爱家之约（幸福版）泰康如意宝意外伤害保险，双方签订了保险合同，约定交费频率为年交，交费日期为每年6月30日，保险单生效日为2009年6月30日，保险单号为15181192。投保人史自芬为自己投保了泰康如意宝意外伤害保险、保险金额为30000元，泰康附加如意宝意外伤害医疗保险、保险金额为2000元，保险期间为1年；史自芬为其丈夫解春华投保了泰康盛世人生2008年金保险（分红型）、保险期间至被保险人88周岁、保险金额4116元，泰康附加投保人豁免保险费B款定期寿险、保险期间10年、保险金额3000元，泰康附加投保人豁免保险费重大疾病保险、保险期间10年、保险金额3000元，泰康如意宝意外伤害保险、保险期间1年、保险金额30000元；投保人史自芬同时还为子女解肖楠、解肖依分别投保了泰康如意宝意外伤害保险、保险期间1年、保险金额分别为20000元。合同签订后，史自芬向泰康人保云南分公司交纳了当年保险费3406元，并在泰康人保云南分公司提供的人身保险投保提示书上签名。之后，投保人史自芬每年一次向泰康人保云南分公司交纳保费续保至今。2012年9月24日，解春华驾驶超期未检审的云F534**号普通二轮摩托车行驶至新玉江线K25＋280M处与施汝静驾驶的云FRJ7**号轿车相撞，造成解春华受伤及两车部分损坏的道路交通事故。经江川县公安局交通警察大队作出的江公交认字（2012）第5304211201200044号道路交通事故认定书，认定施汝静承担此事故的主要责任，解春华承担此事故的次要责任。解春华的损伤经医院诊断为，1、左侧颞叶脑挫裂伤；2、蛛网膜下出血；3、左侧颞骨乳突区骨折；4、左侧中颅底骨折；5、全身多处软组织挫伤。住院治疗46天，用去医疗费66038.5元。解春华的损伤经云南云通司法鉴定中心以云通司鉴中心（2012）F01临鉴字第566号司法鉴定意见书鉴定为重伤，玉溪市劳动能力鉴定委员会以玉劳鉴（2013）473号鉴定解春华伤残达陆级。解春华于2013年12月3日申请理赔，泰康人保云南分公司于2013年12月11日以解春华发生事故不属于保险责任范围为由对解春华作出不予受理通知书，解春华遂提起诉讼。
原审人民法院经审理认为，《中华人民共和国保险法》第十条第一款规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”解春华与泰康人保云南分公司于2009年6月27日签订的保险合同合法有效。解春华于2012年9月24日发生的意外交通事故是在双方约定的保险期间内。解春华向泰康人保云南分公司投保了泰康如意宝意外伤害保险，按照该公司提供的保险条款7.2的规定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。因此，解春华因此次交通事故受到的伤害，属于泰康人保云南分公司的保险范围。关于解春华因此次事故受伤是否属于泰康人保云南分公司免责范围的问题，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。投保人史自芬虽然在泰康人保云南分公司提供的人身保险投保提示书上签名，但该提示书上并没有写明泰康人保云南分公司免责范围的具体内容，在该公司提供的回访记录中也没有免责条款的具体内容，因此，应视泰康人保云南分公司主张的免责条款未对投保人作明确说明，其免责条款对解春华不产生效力。泰康人保云南分公司在提供的格式合同中附表1《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的七项伤残等级并未包括解春华受到的伤残，根据《中华人民共和国保险法》第十九条明确规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。泰康人保云南分公司在合同中的附表1具有加重投保人、被保险人责任的性质，应属无效。至于解春华驾驶超期未检审的机动车发生此次事故是否属于泰康人保云南分公司免责事由的问题，由于发生此次交通事故的主要责任在施汝静，解春华驾驶超期未检审的机动车与该起交通事故的发生并无因果关系，不能成为泰康人保云南分公司的免责理由。因此，对泰康人保云南分公司提出解春华此次交通事故受到损伤属其免除保险责任的主张，不予支持；解春华要求泰康人保云南分公司支付保险金的诉讼请求事实清楚、证据充分，予以支持。据此，为保护当事人合法的民事权益不受侵犯，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款的规定，判决：“由被告泰康人寿保险股份有限公司云南分公司赔付原告解春华保险金15000元，限本判决生效后15日内付清。案件受理费175元，减半收取87.5元，由被告承担。”
宣判后，泰康人保云南分公司不服，向本院提起上诉称，一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、本案所涉及的事故系属于保险公司的免责范围。一方面，在保险条款中已经明确载明被保险人驾驶无有效行驶证的机动车导致的事故系免责事项。另一方面对于上述免责条款系属于法律法规禁止的情形，不需再履行告知义务，且本案中保险公司也已经向投保人进行了告知并进行了电话回访，因此解春华驾驶超期未审验的车辆发生事故，不属于保险公司理赔范围；二、即使进行理赔，合同中也已经约定了应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》理赔，一审法院判令该公司支付15000元没有相应依据。综上，请求二审人民法院：1、撤销原审判决；2、改判驳回解春华的全部诉讼请求；3、本案诉讼费用由解春华负担。
被上诉人解春华答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。
二审审理中，除被上诉人解春华提交了一份残疾人证以外，上诉人泰康人保云南分公司及被上诉人解春华均未向法庭提交新证据。对于解春华提交的残疾人证，经质证，上诉人认为该证据不属于新证据，且与本案无关联性，故不予认可，本院对该证据结合本案其他事实综合予以认定。
对于原审认定的事实，上诉人及被上诉人均未提出异议，故本院依法确认原审认定的事实为本案定案事实。
结合双方诉辩主张，本院认为，本案二审争议的焦点为：1、本案所涉残疾保险金是否应由泰康人保云南分公司予以支付？2、对于残疾保险金的赔偿标准及数额应如何认定。
对于第一个问题，上诉人认为，本案中解春华驾驶超期未经审验的车辆行驶发生事故，属于双方保险合同中约定的免责事项，故不应由其承担保险赔偿责任。解春华则认为该事故并非因其驾驶超期未经审验的车辆造成，此因素与事故损害之间并不存在因果关系，故应属于保险公司的理赔范围。本院认为，对于该问题，双方系基于保险合同约定的《泰康如意宝意外伤害保险条款》第2.4条责任免除条款所产生的争议，该条款约定：“因下列情形之一导致被保险人身故、残疾或烧伤的，我们不承担给付保险金的责任：……（4）被保险人酒后驾驶（见7.8）、无合法有效驾驶证驾驶（见7.9），或驾驶无有效行驶证（见7.10）的机动车（见7.11）”而对于该条款的理解，上诉人认为只要出现上述情形，无论该情形是否直接导致被保险人身故、残疾或烧伤的，均不负保险赔偿责任。被上诉人则认为，只有在以上情形直接造成或主要造成被保险人身故、残疾或烧伤时，上诉人才可得以免责。根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方当事人系对保险人提供的格式条款存在争议，而对于该条款中所涉原因力问题应如何理解双方当事人均未进行明确约定，故造成双方当事人存在不同理解。根据以上不利于保险人解释的原则，对该格式条款应做狭义解释，即理解为仅在上述情形系直接造成或主要造成被保险人身故、残疾或烧伤的原因时，保险公司才不负保险赔偿责任，而本案中，解春华虽然驾驶的机动车未按规定进行审验，但结合交警部门出具的事故认定书来看，其违规驾驶的行为并非导致事故发生的直接原因或主要原因，故不符合合同约定的保险公司免责的相应情形，上诉人应承担相应保险赔偿责任，支付相关残疾保险金。
对于第二个问题，上诉人认为，合同中双方当事人已经明确约定对于残疾保险金应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行理赔，因此即使进行赔付也应当按照上述比例表计算赔付金额，而被上诉人则认为其并不知晓上述比例表的内容，上诉人也未向其告知，故不应按照比例表赔付。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，双方当事人在《泰康如意宝意外伤害保险条款》中所载适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》涉及比例赔付、免赔额等问题，故属于《中华人民共和国保险法》第十七条第（二）款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”故对于上述残疾保险金的比例赔付条款需在保险人对投保人已经履行了提示及明确说明义务后，才对投保人产生效力。而本案中，虽然上诉人主张其已经在2009年7月，史自芬投保时向其履行了告知义务并由史自芬在《家庭保障计划投保单》、《人身保险投保提示》、《保险单送达书》上签字确认，但本案史自芬以解春华为被保险人投保的《泰康如意宝意外伤害保险》的保险期间仅为一年，一年期限届满后，史自芬重新交费续保该保险，系属与上诉人再次签订同类保险合同，此时上诉人仍应履行《中华人民共和国保险法》第十七条规定的明确说明义务。本案中，上诉人提交的证据仅能够证明其在史自芬于2009年第一次购买该保险时向投保人进行了保险条款的送达和说明，但此后史自芬再次购买该险种时，上诉人并未履行明确说明义务，故该保险合同中涉及的赔付比例条款对解春华不产生效力。对于残疾保险金，不应按照该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算赔付数额。此外，对于解春华提出其所颁发的残疾证上残疾等级应为四级，由于其未提出上诉，故本院对此不予审查。故原审根据中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中的六级伤残对应标准确定相应的残疾保险金15000元，处理适当，应予以维持。故对于上诉人的上诉主张，本院不予支持。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉请求及上诉理由不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费负担维持；二审案件受理费175元，由上诉人泰康人寿保险股份有限公司云南分公司负担。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。如果上诉人泰康人寿保险股份有限公司云南分公司未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如果上诉人泰康人寿保险股份有限公司云南分公司未按判决履行，被上诉人解春华可在判决确定的履行期届满后两年内向云南省江川县人民法院申请强制执行。
审判长 杨 东
审判员 吴 仟
审判员 方 芳
二〇一五年二月三日
书记员 冯玉琳