湖北省孝感市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂孝感中民二终字第00082号
上诉人（原审原告）江某（曾用名江大维）。
法定代理人江慎斌，务农。
委托代理人高声星，大悟县吕王法律服务所法律工作者。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，代签收法律文书。
被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司。住所地：湖北省武汉市武昌区丁字桥路**号。
负责人王吉山，该分公司总经理。
委托代理人徐其江，湖北勤才律师事务所律师。代理权限：一般代理。
委托代理人吴启书，该公司大悟县支公司综合部经理。代理权限：一般代理。
上诉人江某因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称中国人寿湖北分公司）保险合同纠纷一案，不服湖北省大悟县人民法院（2014）鄂大悟民初字第00919号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月23日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年5月6日公开开庭进行了审理。上诉人江某的委托代理人高声星、被上诉人中国人寿湖北分公司的委托代理人徐其江、吴启书到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2013年9月1日，江某在中国人寿湖北分公司处购买了学生、儿童保险，附加住院费用补偿医疗保险等。该保险的保险期间为1年，自2013年9月1日至2014年8月31日。中国人寿湖北分公司的保险责任为：参保学生90天等待期后因住院治疗，对其发生的符合社会基本医疗保险规定的费用，在扣除基本医疗保险和其它途径已经补偿或给付后，分参加医保、未参加医保两种方式赔付，最高以60000元为限；其中对已参加医保的学生，对其住院治疗费用支出，扣除100元免赔后，按照70%比例给付住院医疗保险金等。责任免除为：因被保险人投保前已遭受的意外伤害、已患××或已有残疾的治疗等，中国人寿湖北分公司不承担给付保险金的责任。2014年7月2日至15日，因右跟腱挛缩、足部发育畸形，江某在同济医院住院治疗13天，进行右跟腱挛缩松解延长手术治疗。江某在同济医院支付医疗费16001.40元。出院后，遵照同济医院建议回当地医院继续抗感染治疗；每3天换药一次等出院医嘱，江某于2014年7月16日入院，在苏区医院住院治疗9天，支付医疗费1086.11元。2014年7月25日、31日，江某在大悟县新型农村合作医疗基金分别获得了医疗费补偿743元和3200元。学生、儿童保险责任免除条款与保险责任等其它条款的字体区别明显。
另查明，江某于2006年2月29日因交通事故受伤，支付医疗费25258.25元；经鉴定其后期治疗为1500元，主要用于适当对症治疗及近期康复治疗；被鉴定为7级伤残；并于2007年6月13日被华中科技大学同济医学院附属协和医院诊断为右跟腱挛缩等。大悟县人民法院于2008年12月31日判决中国人寿保险股份有限公司大悟县支公司（以下简称中国人寿大悟支公司）向江某给付平安保险金2000元、附加意外伤害医疗保险金3000元和住院医疗保险金17206.60元。中国人寿大悟支公司上诉，经湖北省孝感市中级人民法院调解后，中国人寿大悟支公司向江某给付了保险金共计17206.60元。
江某2014年7月在同济医院、苏区医院的住院治疗费17087.51元（16001.40元＋1086.11元），扣除医疗保险补偿3943元（743元＋3200元）和100元免赔后的余额为13044.51元，其70%为9131.18元。
原审判决认为，江某购买了学生、儿童保险，中国人寿湖北分公司在江某的《学生、儿童保险专用收款收据》上签章，双方依法成立保险合同关系。江某在大悟县新型农村合作医疗基金分别获得了医疗费补偿，其参加了医保。中国人寿湖北分公司应当对江某保险期间的住院治疗费承担保险责任，应当对江某住院治疗费l7087.51元，在扣除医疗保险补偿3943元和100元免赔后，按70%计9131.18元向江大维给付住院医疗保险金。中国人寿湖北分公司没有提交证据证明，江某2014年7月的住院治疗费17087.51元已经处理，其关于根据一事不再理原则，应驳回起诉的抗辩，不能成立，不予采纳。江某于2007年6月13日被诊断为右跟腱挛缩等，发生在其2013年9月1日购买学生、儿童保险前。但是，中国人寿湖北分公司没有提交证据证明，其就责任免除条款的内容以书面形式或者口头形式向江某或者其法定代理人作出了明确说明。该责任免除条款因被保险人投保前已遭受的意外伤害、已患××或已有残疾的治疗等，中国人寿湖北分公司不承担给付保险金责任，对江某不具有约束力。中国人寿湖北分公司应当就江某2014年7月的住院治疗费承担保险责任。中国人寿湖北分公司关于江某不能就2014年度保险合同要求该公司再赔偿2006年12月保险事故的后期治疗费，应当驳回江某起诉的抗辩，以及自2009年6月2日达成调解协议至本次起诉时，已超过5年的诉讼时效，也应当驳回江某起诉的抗辩，均不能成立，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第三十二条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决：在本判决生效后5日内，中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司向江某给付住院医疗保险金9131.18元。案件受理费230元，减半收取115元，由中国人寿湖北分公司负担62元，江某负担53元。
江某不服原审判决，向本院提起上诉称，一、原审判决认定事实部分错误。上诉人于2013年9月1日通过学校老师用50元从被上诉人处购买了学生、儿童人身保险、附加意外伤害保险、住院医疗保险，而非一审法院认定的补偿医疗保险。当时被上诉人只给了一份收取保险费收款收据，而未出具正式保单、保险合同、保险条款等相关材料。一审时被上诉人提供的只是其他年份的保单和保险条款，一审法院认可其保单和条款作为定案依据与客观事实不符。二、一审判决适用法律错误。根据《民诉法》、《保险法》等法律规定，被上诉人应对其主张“免责条款”履行了明确说明义务负举证责任。而本案一审法院在保险人即被上诉人没能提供该证据时，多次强行要求上诉人提供相应证据，明显属于适用法律错误。一审判决“扣除农村合作医疗保险保险补偿后，又扣除100元免赔所得余额，再乘70%作为给付保险金”无事实依据和法律依据。被上诉人未向投保人或受益人提供“格式条款”，其保单中的免责条款也没有履行告知义务，且对其履行告知义务负有举证责任。一审支持该“免责格式条款”属于适用法律错误。即使被上诉人提供了“免责格式条款”，该条款属无效条款。该条款显失公平、免除保险人应承担的责任、加重对方责任等，属“霸王条款”，与法律相悖，属无效条款。综上，请求二审法院判决：一、撤销原判，改判被上诉人给付上诉人医疗保险金17087.51元。二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
中国人寿湖北分公司答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。
对于原审判决认定的事实，上诉人江某认为，原审判决认定基本事实属实，但漏查“大悟县黄站中学出具书面证明，证明江某及其家长没有收到2013年学生保险的保单和保险条款”；被上诉人中国人寿湖北分公司对原审判决认定的事实无异议。
本院认为，上诉人江某提出的上述异议，有大悟县黄站镇中心初级中学出具的书面证明材料，证明江某及其家长2013年投保时没有收到保单和保险条款。本院予以采信。
经审理查明，原审判决认定的事实属实，本院依法予以确认。
另查明，2015年1月8日，大悟县黄站镇中心初级中学出具一份书面证明，载明“兹证明学校在校学生江某于2013年参保中国人寿保险，交费50元，有收据。保险条款未发放”。
本院认为，本案为人身保险合同纠纷。江大维于2013年通过其所在学校参保中国人寿保险，其在被上诉人中国人寿湖北分公司投的是学生平安保险，是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾，由保险人按照约定给付保险金的保险，属于人身保险；其附加的意外伤害保险、附加住院医疗保险，是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，性质亦属于人身保险。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容.对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险人中国人寿湖北分公司关于扣除农村合作医疗保险补偿、扣除100元医疗费用、以实际住院治疗费用70%作为保险赔偿等内容，均属于免除或减轻保险人保险责任条款，应当以书面或口头形式向投保人进行明确说明。中国人寿湖北分公司在向投保人江某进行保险时，没有向其本人或者其法定代理人发放保险条款，没有进行格式条款的告知和说明，故其关于免除或减轻保险人保险责任的条款对江某不产生效力。综上，上诉人江某的上诉理由成立，本院予以支持，被上诉人中国人寿湖北分公司应支付上诉人江某意外伤害住院治疗费17087.51元。原审判决认定事实不清，适用法律错误，本院依法予以改判。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销湖北省大悟县人民法院（2014）鄂大悟民初字第00919号民事判决。
二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司于本判决生效后5日内，支付上诉人江某住院医疗费17087.51元。
如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费115元，二审案件受理费115元均由被上诉人中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 潘玉安
审 判 员 孙 伟
代理审判员 冯 莉
二〇一五年六月二日
书 记 员 陈平川
附录
《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
第六十一条合同生效后，当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的，可以协议补充；不能达成补充协议的，按照合同有关条款或者交易习惯确定。
《中华人民共和国保险法》
第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容.对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。