辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）锦民终字第01018号
上诉人（原审被告）锦州市中心医院，住所地锦州市古塔区。
法定代表人张一兵，该院院长。
委托代理人季晓石，该院骨外二科医生。
委托代理人穆海成，辽宁永字律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）潘影，女，1972年4月13日出生，汉族，义县自来水公司职工，现住义县。
委托代理人李伟，辽宁华峰律师事务所律师。
上诉人锦州市中心医院因与被上诉人潘影医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院作出的（2013）古民一初字第00503号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人锦州市中心医院委托代理人季晓石、穆海成，被上诉人潘影及委托代理人李伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告潘影诉称，原告因在家中洗澡不慎摔伤左臂，于2012年9月2日到被告骨外二科住院治疗。原告入院后，诊断为左肱骨骨折，并于2012年9月5日做了左肱骨骨髓内针固定手术，手术后原告左前臂及左手疼痛，没有任何知觉，不能活动。在被告处住院期间经医生用药没有任何好转，出院诊断为左肱骨骨折手术后神经损伤。出院后，原告两次去被告处复查，李景峰主任说再观察一段时间能恢复。原告在家精心调养3个半月后无任何好转，整个左臂基本残疾，无奈之下，到北京积水潭医院诊治，诊断结果是左臂桡神经重度损伤，肌肉萎缩，治疗意见是及早住院手术探查。综上所述，由于被告方医务人员违反诊疗常规，严重失职，延误了原告宝贵的治疗时间，从而直接导致了原告肢体完全不能康复的严重后果，故诉至法院要求被告赔偿医疗费19716.96元、交通费6777.5元、护理费2400元、营养费1250元、误工费59682元、伙食补助费1250元、住宿费5668元、残疾赔偿金255780元、鉴定费9900元、精神损害抚慰金3万元、市医院住院费21741.22元、后续治疗费3万元为二次手术费用，现没有实际发生，以上共计444165.68元。诉讼费由被告承担。
原审被告锦州市中心医院辩称，一、原告在诉状中称被告医务人员违反诊疗常规没有事实依据。1.原告入院后，我方对其病情诊断正确，该诊断结论从原告肱骨放射线片可以看出。原告病情具有手术指证，我方及时对其进行骨髓内针固定手术治疗。该治疗方案是此类骨折手术治疗的首选方案，虽没有替代告知其他方案，但术式选择正确。原告手术中出现桡神经受损与手术中不可避免的碎骨移动有关，与手术方式的选择无必然联系。2.根据患者手术后的情况，院方虽未进行鉴定报告所指的两项专项检查，延误患者病情的及时诊治，存在部分过错。但报告同时指出患者对此亦存在过错，故双方对此具有同等过错，而非医院承担主要过错责任。二、鉴定机构对原告的伤残等级评定存在错误。桡神经损伤不能造成单瘫，只能造成桡神经支配的肌肉功能丧失或不完全丧失。其表现为影响伸腕、伸指、伸拇，不响应其左臂肌力、左前臂屈肌肌力，不会出现左臂所有肌肉肌力全部下降。确定的说，不会出现桡神经损伤部位以上包括肩部的功能丧失。既然肩部的功能未丧失，其臂能自由活动，则不能造成单瘫。因此鉴定结论桡神经损伤所致单瘫是错误的。根据《法医临床司法鉴定事务》记载，肢体瘫痪多是大脑、脊髓或脊神经丛的严重损伤所引起的肢体所有肌肉肌力下降，不适用外周神经性损伤引起的少数肌群或肌肉肌力下降引起的肢体功能障碍。桡神经即属于外周神经，肌体瘫痪不适用于桡神经损伤所引起的肢体功能障碍，即桡神经损伤不能用“单瘫”作为评定标准，而只能根据肢体关节功能丧失程度相关款予以评定伤残程度。在费用的计算中，原告治疗原发性疾病的医疗费用不应予以保护，相应的住院伙食补助费、护理费均不应予以保护。因原告在我院的治疗没有终结，故原告至北京第二次住院手术之前的住宿费以及后续有医嘱随诊部分的住宿费、火车费可以保护，其他不应予以保护。原告在北京手术后应仍至手术医院就诊，转院进行门诊治疗无医嘱，不应予以保护。综上请求法院考虑我方意见，予以公正判决。
原审判决认定，2012年9月2日，原告以“摔伤后左前臂疼痛肿胀3天”为主诉入被告医院治疗。病志中现病史记载：“患者三天前在家中洗澡过程中不慎摔倒，当即出院（出现）左前臂疼痛肿胀，活动受限，患者于当地医院治疗，当地行保守治疗，夹板固定，目前患者为求得进一步治疗，来我院。来时无明显头晕头痛，无胸闷气短，患者饮食睡眠及二便可。”初步诊断左肱骨干骨折。2012年9月5日行肱骨骨髓内针固定术。2012年9月14日出院，出院医嘱为1、手术后7周复查；2、给予患者抗炎对症治疗；3、手术后14天拆线，出院后每隔一天换药一次；4、病情变化随诊。在此期间原告共住院12天，手术当日一级护理，余下均为二级护理。原告在本案审理过程中，对在被告医院治疗费用表示放弃主张权利。
2012年12月6日原告以主诉左肱骨骨折内固定术后左手畸形3个月至北京积水潭医院骨科门诊就诊，医嘱拍片肌电图、B超；门诊随诊，建议尽快住院，手术探查。
2012年12月24日原告以“左肱骨骨折手术后左手麻木无力3月余”为主诉至首都医科大学宣武医院，以“左绕（桡）神经损伤”收入该院骨科住院治疗。初步诊断为“桡神经损伤（左）；肱骨骨折闭合复位髓内针固定术后（左）；高血压”。2012年12月25日肌电图诱发电位报告：左桡神经损害（运动、感觉纤维均受累）。2012年12月31日行左上臂桡神经探查，腓肠神经移植术。2013年1月5日出院。出院诊断为桡神经损伤（左）；肱骨干骨带锁髓内针固定术后（左）。高血压病。出院医嘱：1、全休一月；2、石膏固定一月，以后改为支具固定；3、口服维生素B12，一月后门诊复查；4、病情变化随诊。此期间共住院12天，Ⅰ级护理2日，余下均为Ⅱ级护理。护理人为其配偶邱凤柱，城镇户口。花费住院医疗费14628.4元。未见医嘱加强营养记载。
术后的门诊复查治疗情况：1.2013年3月25日原告以左上臂桡神经损伤修复术后3个月主诉内容至北京宣武医院骨科门诊就诊，医嘱继续神经营养治疗；加强主被动功能锻炼，佩戴支具；2月后门诊复查。2.2013年6月28日原告以左肱骨干骨折术后桡神经损伤、术后七个月主诉至北京积水潭医院骨科门诊就诊，医嘱支具，口服神经营养药，三个月复查。3、7月5日至积水潭医院门诊门诊复诊，肌电图结果，肱桡以下完全受损。2个月后复查。4、10月16日积水潭医院门诊复诊，左桡神经术后10个月，肌电图。5、10月31日、11月1日至北京积水潭医院门诊再次复诊，医嘱EMG，2个月后复查。原告于北京宣武医院、积水潭医院门诊就诊花费医疗费共计1520.37元。根据医嘱情况，制作手模具辅助治疗，花费910元。医嘱用药甲钴胺片5盒、痹祺胶囊4盒，共花费306.37元。5.2013年10月17日原告至复旦大学附属华山医院手外科就诊，花费门诊医疗费18.5元。另查，原告为治疗受损的桡神经外购药弥可保、甲钴胺片，花费共计1889.2元。
在本案审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否具有过错、伤残情况、过错与其伤残后果是否具有因果关系等进行司法鉴定。本院依法委托北京法源司法科学证据中心进行鉴定。该中心于2014年12月作出鉴定结论，1.患者因左肱骨骨折入被告医院治疗，医方明确诊断拟手术治疗，符合原告病情诊疗需要，但在术前替代方案告知方面存在缺陷，侵犯了患者知情选择权；患者术后出现桡神经损伤症状时，医院未予以重视并行相应检查进一步确定损伤程度并采取相应治疗措施，延误了患者的治疗，医方诊疗行为存在过错。同时，患者出院后对于左手感觉及运动障碍在被告医院诊疗未能有效缓解的情况下，患者未能及时到其他医院就诊也是导致患者目前桡神经严重障碍的原因之一。2、因果关系程度的评定，本案因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者因肱骨干中断粉碎性骨折入院，具有手术适应症；（2）医方在替代方案告知方面存在过错；（3）医方在桡神经损伤发现、治疗方面存在延误；（4）医方的医疗水准；（5）患者出院后未能早到外院就诊对于其目前的损害后果的不利影响因素。基于以上因素，认为：锦州市中心医院的诊疗行为存在过错，与原告的损害后果有因果关系，因果关系程度，从法医学立场分析为共同-
主要因果关系程度作用范围。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，原告桡神经损伤致单瘫（肌力3级以下）评定为（六）级伤残。原告为此次鉴定花费鉴定费9900元。2014年9月15日，原告为鉴定需要至辽宁医学院附属第一医院肌电图检查。报告单显示，左侧桡神经损害，花费检查费310.5元。
被告对该鉴定报告提出异议，认为原告的伤残未构成单瘫，鉴定机构适用标准错误。鉴定部门给予回复，GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.6.1款内容为颅脑、脊髓及周围神经损伤所致的损伤情形，其中d）款为单瘫情形，不存在适用条款错误问题。按照司法部发布的《法医临床检验规范》对原告的肌力予以检查。原告为肱骨中段处的桡神经损伤，本次鉴定评价左上肢肢体的肌力时已充分考虑了其损伤及医疗终结的具体情形。认为医院的医疗行为不仅对桡神经断裂的治疗，还应包括术后功能锻炼方面的告知，因此对原告左上肢功能障碍的评价与医院的诊疗行为具有相关性。
另查，原告为城镇户口，1972年4月13日出生，未满六十周岁。原告系义县自来水公司职工，月工资收入应为2515元。在被告医院进行手术治疗后至评残前一日均未在单位上班，此期间月收入300元。
原审判决认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。原告术后出现桡神经损伤症状，被告医院未进一步进行肌电图检查或神经探查，错失桡神经损伤的最佳治疗时机，诊疗行为存在过错，与原告的损害后果存在因果关系。考虑原告未在手术后最佳时机至其他医院诊治基于患者对医疗机构诊疗行为的信赖，被告作为医院具有更为丰富的医学常识、医疗知识，其应对患者术后出现的状况做出准确诊断，而非更多依靠患者自身判断。综合考虑被告在手术替代方式以及告知术后功能锻炼方面亦存在不足，过错程度以70%为宜。赔偿责任亦按70%予以计算。对原告的伤残等级评定，鉴定报告已经做出说明，并且针对被告提出的异议予以解答，论证充分，故本院对鉴定报告作出的伤残等级予以采信。
原告的合理损失包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、误工费。医疗费，因原告放弃主张被告医院治疗原发疾病所发生的医疗费用，故该部分费用不予以调整。原告自被告医院手术后，病情一直未治疗完毕，多次诊疗医嘱均建议随诊、复查，故原告至北京宣武、积水潭医院、上海复旦大学医院就诊发生的门诊、住院诊疗费用、安装上肢矫形器均系其诊疗的合理支出，按实际发生数额予以保护。原告外购的弥可保、甲钴胺系治疗受损的桡神经所需，故按照实际发生数额予以保护。伙食补助费按每日50元标准保护原告在北京住院手术治疗期间所发生的费用。护理费用，参照上一年度居民服务业34995元标准，按照原告在北京手术治疗期间的实际护理级别予以保护。原告治疗原发疾病期间伙食补助费、护理费与被告的诊疗过错行为无因果关系，故该期间的上述费用不予保护。交通费、住宿费，原告到北京、上海多次门诊复诊治疗、手术治疗，在计算费用时应参考实际门诊复查次数予以计算。因原告至北京手术过程中需要人护理，一并保护该次护理人花费的交通费、住宿费。原告多次门诊复查治疗中，医嘱上并未记载需要陪护人员，故陪同人员在原告门诊复查期间发生的交通费、住宿费不予以保护。综上酌情共计保护交通费3600元，住宿费4000元。误工费用，其主张按照2014年度城镇人均可支配收入标准25578元予以保护。原告主张数额未超过其实际误工损失，其治疗后持续误工，故按原告主张的标准保护至评残前一日。鉴定费以及为鉴定支出的附属医院检查费用，系诉讼所需合理支出，证据确实充分，予以保护。关于残疾赔偿金，以上一年度城镇人均可支配收入标准25578元，按6级伤残计算20年。精神损害抚慰金，被告对每级6000元标准给付精神抚慰金无异议，原告6级伤残，共计给付3万元。原告伤情已经稳定且已经进行伤残等级评定，其主张的后续治疗费用现并未实际发生且无证据证明，故不予支持。原告主张的营养费因未能提供书面证据支持，故不予保护。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告锦州市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘影医疗损害赔偿金共计278141.33元。案件受理费7637元，由原告潘影负担2292元，被告锦州市中心医院负担5345元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
原审判决宣判后，锦州市中心医院不服，向本院提起上诉称，一审判决对被上诉人的伤残等级问题，认为鉴定报告论证充分，对鉴定报告作出的伤残等级予以采信。上诉人认为鉴定报告中鉴定机构对被上诉人的伤残等级评定存在错误，不应予以采信。1、桡神经损伤不能造成单瘫，只能造成桡神经支配的肌肉功能丧失或不完全丧失。其表现为影响伸腕、伸指、伸拇功能，不影响其左上臂肌力、左前臂屈肌肌力、左腕部屈肌肌力，不会出现左臂所有肌肉肌力全部下降。确切的说，不会出现桡神经损伤部位以上包括肩部的功能丧失。既然肩部功能未丧失，其臂能自由活动，则不能造成单瘫。因此，桡神经损伤不可能造成单瘫。所以，一审法院认为被上诉人单瘫的后果致使伤残等级加重。2、依据《法医临床司法鉴定实务》第232页注意事项中记载，肢体瘫痪多是大脑、脊髓或脊神经丛的严重损伤所引起的肢体（包括单个肢体）所有肌肉肌力下降，不适用于外周神经性损伤所引起的少数肌群或肌肉肌力下降所引起的肢体功能障碍。桡神经即属于外周神经，肢体瘫痪不适用于桡神经损伤所引起的肢体功能障碍，即桡神经损伤不能用单瘫作为评定标准，而只能根据肢体关节功能丧失程度参照“肢体缺失或功能障碍”相关条款评定伤残程度。综上，请求二审法院：撤销一审民事判决，依法改判或者发回原审法院重审。
被上诉人潘影当庭答辩称，原审法院对鉴定机构的选择和整个鉴定的过程，程序合法，鉴定的事实依据和法律依据充分，应维持原审判决，驳回上诉请求。
经审理查明，原审认定事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点是案涉鉴定报告是否应予采信，及是否应当重新鉴定的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定，“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”经查，案涉司法鉴定由原审法院组织委托，鉴定机构及人员均具备鉴定资质。关于上诉人医院二审中提出被上诉人潘影私自向鉴定机构提供附属医院的肌电图报告，鉴定程序违法的问题，根据一审卷宗中一审法院对上诉人医院的询问笔录记载，在被上诉人潘影应鉴定机构要求对其现状做肌电图检查后，一审法院就肌电图报告征求上诉人医院意见，因上诉人委托代理人对该肌电图报告的真实性并无异议，据此一审法院才向鉴定机构补充提供附属医院的肌电图报告并不存在程序违法问题。关于上诉人医院提出桡神经损伤不能造成单瘫，鉴定结论依据不足的问题，经查，鉴定机构参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评残，该评残标准4.6VI级伤残中4.6.1d）款为颅脑、脊髓及周围神经损伤致单瘫（肌力3级以下）的情形，因被上诉人潘影左上肢肢体肌力综合评定为3级，符合桡神经损伤致单瘫（肌力3级以下）的条件，故鉴定机构参照4.6.1d）款之规定评定被上诉人潘影六级伤残依据充分，鉴定结论并不存在适用条款错误、明显依据不足的问题。另外，该鉴定结论已经一审法院组织双方进行庭审质证。根据最高人民法院上述司法解释的规定，该鉴定结论并不存在需要重新鉴定的法定情形，一审法院采信该鉴定结论判决上诉人医院赔偿被上诉人潘影医疗损害赔偿金并无不当。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7673元，由上诉人锦州市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王玉龙
审 判 员 李 阳
代理审判员 方结平
二〇一五年十二月一日
书 记 员 刘 微