江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）常商终字第375号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市中山东路298号。代表人肖建友。委托代理人陈贝。委托代理人卢军夫，江苏源博律师事务所律师。被上诉人（原审原告）蒋友才。委托代理人储庆华，江苏天择律师事务所律师。上诉人蒋友才因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服金坛市人民法院（2014）坛商初字第152号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。蒋友才一审诉称：2012年3月31日，庄建新驾驶车辆携带蒋友才行驶时，与陈国栋驾驶的车辆相撞，致蒋友才受伤。金坛市公安局交通巡逻警察大队认定庄建新负主要责任、陈国栋负次要责任、蒋友才不负责任。经鉴定，蒋友才构成两个十级伤残。蒋友才曾向法院起诉要求赔偿，金坛市人民法院判决庄建新赔偿蒋友才的损失41206.13元。经蒋友才与庄建新协商，双方达成协议，由庄建新一次性赔偿蒋友才的损失15000元。2011年12月8日，蒋友才向人寿保险江苏公司投保了国寿全家福意外伤害保险和国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，其中意外伤害保险金额9万元、意外伤害医疗保险金额15000元、补偿意外伤害医疗保险金额3600元，被保险人为蒋友才及其配偶、女儿。蒋友才诉至要求人寿保险江苏公司支付意外伤害保险金6000元、意外伤害医疗保险金5000元、意外费用补偿医疗保险金1200元。人寿保险江苏公司一审辩称：人寿保险江苏公司对蒋友才起诉陈述的保险事实及发生保险事故的事实没有异议。保险合同有效，人寿保险江苏公司依照合同依法承担责任。保险合同约定支付保险金的伤残等级是7级以上，不包括以下的伤残。蒋友才的两处10级伤残，按照有关计算伤残等级的规定，应认定为9.613级或9.5级，其不应获得两份7级的伤残补偿。人寿保险江苏公司同意给付蒋友才意外伤害保险金3000元。蒋友才提供的证据只能证明庄建新曾赔偿其15000元，不能证明其仅获得15000元的赔偿。法院判决确定了庄建新的赔偿责任，蒋友才放弃其获得赔偿的权利，是其对民事权利的处分。因此，人寿保险江苏公司认为蒋友才的医疗费已全部获得赔偿。对于蒋友才主张的医疗保险金，保险合同明确约定人寿保险江苏公司是补偿性支付，即支付扣除蒋友才从公费医疗、社会医疗保险及其他途径获得的补偿后的剩余部分。因蒋友才的医疗费已获得阳光财产保险股份有限公司和庄建新的足额赔偿，按照保险合同，人寿保险江苏公司不需要支付医疗保险金。原审法院经审理查明：2011年12月8日，蒋友才向人寿保险江苏公司投保了意外伤害保险和意外费用补偿医疗保险，其中意外伤害保险金额9万元、意外伤害医疗保险金额15000元、意外费用补偿医疗保险金额3600元，被保险人是蒋友才及其配偶、女儿，保险期限1年。合同约定，每一被保险人的保险金额为全部保险金额按被保险人的人数的平均数；被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾，人寿保险江苏公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按该项残疾对应的给付比例给付残疾保险金；被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，人寿保险江苏公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一肢时，人寿保险江苏公司仅给付其中一项残疾保险金；被保险人的医疗费首先在意外伤害医疗保险限额内赔偿，超出部分在意外费用补偿医疗保险限额内赔偿。人寿保险江苏公司制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，规定了一级致七级的伤残程度的保险金给付比例，其中第七级的给付比例为10%。保险条款的保险责任栏内载明，被保险人遭受意外伤害，保险公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险及其他途径已经补偿或给付的部分及合同约定的免赔额后，按合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。该条款系人寿保险江苏公司提供的格式条款，与其它条款一样，没有采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识区别于其它条款。蒋友才在投保单上签名，声明人寿保险江苏公司对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明。2012年3月31日，庄建新驾驶车辆携带乘客蒋友才行驶时，与陈国栋驾驶的车辆相撞，致蒋友才受伤。金坛市公安局交通巡逻警察大队认定庄建新负主要责任、陈国栋负次要责任、蒋友才不负责任。经鉴定，蒋友才因交通事故致右股骨粗隆间骨折遗留右髋关节功能障碍构成十级伤残、肋骨骨折构成十级伤残。蒋友才治疗的医疗费为53213.91元。蒋友才曾向金坛市人民法院起诉要求赔偿，该院于2013年11月21日判决阳光财产保险股份有限公司常州中心支公司赔偿136063.36元（其中医疗费21367.76元）、陈国栋赔偿医疗费1596.42元、庄建新赔偿41206.13元（其中医疗费30249.73元）。该判决已生效。阳光财产保险股份有限公司常州中心支公司已履行判决确定的义务。庄建新于2014年3月25日赔偿给蒋友才15000元。上述事实，有蒋友才和人寿保险江苏省分公司的陈述、投保单、保险条款、金坛市人民法院（2013）坛民初字2298号民事判决书、常州市德安医院司法鉴定所常德司鉴所［2013］临鉴字第1581号鉴定意见书、金坛市人民医院出院记录2张及医疗费发票4张等证据证明。原审法院认为：人寿保险江苏公司承保了蒋友才为被保险人的意外伤害保险和意外费用补偿医疗保险，保险合同有效。保险期限内发生保险事故，人寿保险江苏公司应在保险金额范围内给付保险金。人寿保险江苏公司仅规定了一级致七级残疾的保险金给付比例，蒋友才的残疾等级是十级，人寿保险江苏公司应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾的比例给付。保险合同明确约定，被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，人寿保险江苏公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一肢时，人寿保险江苏公司仅给付其中一项残疾保险金。蒋友才的两处残疾并非同一肢体。因此，人寿保险江苏公司应给付两个残疾的保险金。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，关于被保险人遭受意外伤害，保险公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险及其他途径已经补偿或给付的部分及合同约定的免赔额后，按合同约定的给付比例给付意外医疗保险金的保险条款，是人寿保险江苏公司提供的格式化免赔额条款。虽然该条款是在保险条款的保险责任栏内，但其仍是保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该条款没有采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识作出区别于其它条款的提示。虽然蒋友才在投保单上签名，声明人寿保险江苏公司对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明，但是人寿保险江苏公司未将该条款作为免除保险人责任的条款，故不应认定人寿保险江苏公司已对该条款概念、内容及法律后果均对蒋友才作出常人能够理解的解释说明。对此，人寿保险江苏公司也没有提供其它证据证明，故不认定人寿保险江苏公司履行了法律规定的上述免责条款的明确说明义务。因此，在订立保险合同时，人寿保险江苏公司对上述免除其保险责任的条款未作出提示，也未向蒋友才履行明确说明义务，该条款对蒋友才不产生效力。蒋友才的医疗费即使已通过其他途径获得赔偿，其仍可以要求人寿保险江苏公司支付保险金。理由是：意外伤害医疗保险是人身保险，不适用损失补偿原则。因为《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。由此可见，被保险人的医疗费损失既可以依法获得侵权人的赔偿，同时也可以要求保险人按保险合同支付医疗保险金。因此，人寿保险江苏公司不给付医疗保险金的意见不成立，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条和第二十三条第一款之规定，该院判决：人寿保险江苏公司于判决生效之日起10日内给付蒋友才保险金人民币12200元。如人寿保险江苏公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。受理费人民币105元，按规定减半收取52.5元，由人寿保险江苏公司负担（该款蒋友才已预交，人寿保险江苏公司于判决生效之日起10日内径付给蒋友才）。上诉人人寿保险江苏公司不服原审判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实错误。被上诉人在投保时，上诉人就保险免责条款向被上诉人尽了告知和明确说明义务，被上诉人也签名确认了这一事实。甚至在一审中，被上诉人也未予否认。但原审判决竟然认定上诉人未对关于“被保险人遭受意外伤害，保险公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险及其他途径已经补偿或给付的部分及合同约定的免赔额后，按合同约定的给付比例给付意外医疗保险金”的条款尽告知和明确说明义务。二、一审法院适用法律错误。原审判决错误地认为，蒋友才的医疗费即使已经通过其他途径获得赔偿，仍可以要求上诉人支付保险金，理由是意外伤害医疗保险是人身保险，不适用损失补偿原则。但事实是，如果合同中对医疗费明确约定补偿性的，为补偿性合同。保险公司应当在扣除当地公费医疗、社会医疗保险及其他途径已经补偿或给付的部分及合同约定的免赔额后，按合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。综上，请求撤销一审判决，另行判决上诉人减少赔付保险金6200元，二审诉讼费由被上诉人负担。被上诉人蒋友才口头答辩称：1、虽然被上诉人在格式合同上签字，但是该条款未采用足以引起投保人注意的文字等特别标识，对免责条款内容而是隐藏在合同的一般条款中。所以，上诉人并未履行明确的说明义务。2、针对人身保险是否适用损失补偿原则，按《保险法》第44条已经明确人身保险不适用损失补偿原则。本案中，被上诉人投保了两个险，其中一个是国寿全家福意外伤害保险，而另一个是国寿附加绿舟意外费用补偿保险。很明显可以区分什么是意外伤害保险，什么是意外伤害补充保险。保险公司是占有优势地位的，免除或减轻了保险责任，应当是无效的。本院对原审法院所查明的事实予以确认。本案二审争议焦点：人寿保险江苏公司与蒋有才签订的保险合同中，人寿保险江苏公司提供的相关格式免责条款是否有效及人寿保险江苏公司实际应赔付蒋友才的意外伤害医疗保险金额是否适用损失补偿原则减少赔付6200元。本院认为：人寿保险江苏公司与蒋有才签订的保险合同中，虽然蒋有才在人寿保险江苏公司提供的格式声明条款中签名，但人寿保险江苏公司对自己在保险中的具体免除责任条款内容并没有向投保人蒋有才进行足以引起其注意的文字、字体、符号或者其他明显标识作出特别提示。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此本案中人寿保险江苏公司的相关免责条款对蒋有才不发生法律效力。因蒋有才在人寿保险江苏公司所投保的是意外伤害医疗保险，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定内容，意外伤害医疗保险不适用损失补偿原则，人寿保险江苏公司无权依据损失补偿原则主张减少赔付蒋友才保险金6200元。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费105元，由中国人寿保险股份有限公司江苏省份公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 梅审 判 员  刘敬兵审 判 员  潘慧勇二〇一四年十一月二十四日见习书记员  郭靓婕