上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）沪一中民一（民）终字第3169号
上诉人（原审原告）李庆桃。
上诉人（原审被告）复旦大学附属眼耳鼻喉科医院。
上诉人李庆桃、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市徐汇区人民法院（2013）徐民一（民）初字第5265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年12月5日立案后，依法组成合议庭，于2013年12月26日对本案公开开庭进行了审理，李庆桃及其委托代理人陈某，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的委托代理人徐某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2006年4月17日李庆桃因“声嘶半年”入住复旦大学附属眼耳鼻喉科医院处。据住院病史记载，喉部横断面CT增强扫描提示：喉癌，涉及喉前外和声门下声管前部。4月19日行纤维喉镜检查，发现双声带肥厚，前联合下至环状软骨见红色新生物，表面粘膜光滑。双声带活动正常。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院于4月20日为李庆桃在全麻下行直接喉镜下新生物活检术。病理诊断：（声门下区前壁）腺癌，分化中等，大部分呈腺管状结构。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院于5月4日为李庆桃在全麻下行全喉切除术。术后病理报告：“全喉：乳头状癌。注：请检查甲状腺”。5月17日李庆桃至复旦大学附属中山医院行甲状腺彩超检查，超声印象：“甲状腺双侧叶区类似甲状腺回声结构，考虑甲状腺组织可能大，结合临床”。李庆桃于5月19日出院。出院诊断：异位甲状腺癌。
2010年4月14日李庆桃至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院处行CT检查显示：全喉术后改变；目前右上颈部、左上中下颈部可见肿大淋巴结，LNM（癌淋巴结转移）表现。4月26日李庆桃因“全喉切除术后4年，发现双侧颈淋巴结肿大1月”再次入住复旦大学附属眼耳鼻喉科医院处。入院查体：右侧上颈部、左侧上中下颈部可触及肿大淋巴结，左锁骨处可及质硬肿物，无压痛，不活动，与周围组织分界欠清。入院诊断：喉癌全喉切除术后淋巴结转移（双）。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院于4月28日为李庆桃在全麻下行双侧淋巴结清扫术及左锁骨切开肿物切除术。术后病理诊断：1、（右颈部）淋巴结转移性乳头状癌；2、左颈大块：淋巴结转移性乳头状癌；3、（左锁骨头）转移性乳头状癌。注：肿瘤细胞形态上与甲状腺乳头癌相似，请检查甲状腺及全身情况。5月10日李庆桃出院，出院诊断：喉癌术后淋巴结转移。
2010年12月23日李庆桃入住江苏省肿瘤医院，于12月29日在全麻下行甲状腺双叶全切＋双中心区（Ⅵ、Ⅶ区）淋巴清扫术。术后病理诊断：左甲状腺乳头状癌Ⅱ级。2011年1月25日李庆桃再次入院行放射性碘（I131）治疗。由于李庆桃认为复旦大学附属眼耳鼻喉科医院误诊、误治，导致其全喉切除、多次手术、疾病复发，造成李庆桃身体损害，故提起本案诉讼。
原审法院在审理中，委托上海市闸北区医学会对本案医疗争议进行医疗事故技术鉴定，该会分析认为：1、术前活检病理提示为腺癌，CT显示声门下，甲状软骨，气管前有浸润性破坏，因此有全喉切除的指征。2、患者目前生活能自理，肿瘤已被切除、控制，未造成严重后果。3、医方在诊治过程中存在缺陷。第一次出院时已怀疑为甲状腺癌，但未告知患者，也未采取后续措施。4、医方在第二次手术行颈淋巴结清扫前，术前检查不充分，应同时行甲状腺手术，可避免第三次手术。鉴定结论为：本病例不构成医疗事故。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院支付鉴定费3，500元。
李庆桃对上述鉴定意见有异议，申请再次鉴定，原审法院遂委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：1、患者因“声音嘶哑半年”至眼耳鼻喉科医院住院治疗。根据术前影像学、喉镜检查及喉部新生物活检证实喉部腺癌，切除全喉不违反治疗原则。术后病理证实（喉部）乳头状癌。2、根据送鉴的病史材料，患者喉部为乳头状癌（喉部原发癌90％以上为鳞癌）；术前CT提示甲状腺峡部存在占位病变，与喉部粘连紧密；电子喉镜示喉粘膜面光滑，双侧声带活动正常，以上因素均提示癌肿来源为甲状腺可能性大。但医方未考虑甲状腺癌的可能，在病理诊断两次提醒“注意甲状腺”的情况下，仍然遗漏了甲状腺癌的诊断，术中也未探查甲状腺，造成患者承受多次手术的痛苦，医方对此应负完全责任。鉴定结论为：李庆桃与眼耳鼻喉科医院医疗争议构成四级医疗事故，医方承担完全责任。李庆桃支付鉴定费3，500元。
原审审理中，还委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对李庆桃伤后休息、营养、护理期限进行鉴定，鉴定意见为：李庆桃伤后可予以休息三年、护理六个月、营养六个月。李庆桃支付鉴定费800元。
对上述三份鉴定意见，李庆桃认可上海市医学会的鉴定意见，认可三期鉴定意见，李庆桃认为，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院没有及早诊断李庆桃甲状腺疾病，延误了治疗，造成李庆桃损害。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院认可上海市闸北区医学会的鉴定意见，不认可上海市医学会、三期鉴定的鉴定意见，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院认为复旦大学附属眼耳鼻喉科医院为李庆桃实施的两次手术均有手术指征，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的诊疗行为未进一步扩大李庆桃的手术后果，李庆桃所受损害是自身疾病发展的后果，不是复旦大学附属眼耳鼻喉科医院诊疗行为所致，故不同意承担赔偿责任。
原审法院审理后认为，公民的生命健康权受法律保护，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院接受患者治疗，双方形成医患关系，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定复旦大学附属眼耳鼻喉科医院承担医疗损害责任的前提是复旦大学附属眼耳鼻喉科医院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。两级医学会对本案医疗纠纷是否构成医疗事故结论不一，对此原审法院认为，两次鉴定意见均认定复旦大学附属眼耳鼻喉科医院对李庆桃甲状腺癌未能采取措施，以致李庆桃承受多次手术，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院对此存在过错，上海市医学会进一步指出，第一次术前喉部新生物活检证实喉部腺癌（喉部原发癌90%以上为鳞癌），CT、电子喉镜均提示癌来源为甲状腺可能性大，但复旦大学附属眼耳鼻喉科医院未能予以考虑，此外，在病理诊断两次提醒“注意甲状腺”的情况下，仍然遗漏了甲状腺癌的诊断，造成李庆桃承受多次手术的痛苦，根据上述分析内容，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院在第一次手术时即应探查甲状腺，但复旦大学附属眼耳鼻喉科医院未能正确诊疗，之后第二次手术再次遗漏诊断甲状腺，两次过错与李庆桃遭受多次手术有直接因果关系，故上海市医学会确认本病例构成四级医疗事故，医方承担完全责任，更为客观、合理，法院对该意见予以采信。对于三期鉴定意见，法院认为，该鉴定意见根据相关评定标准及李庆桃手术后损伤愈合情况，给予相应的休息、营养、护理期限，而根据上海市医学会的鉴定意见，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院诊疗过错造成李庆桃遭受多次手术，故相关期限与复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的诊疗过错有直接关系，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院认为系李庆桃自行疾病所致，并无依据，法院不予采信，对鉴定意见法院予以采信。原审法院在确定了本案的损失范围后遂判决：一、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院于判决生效之日起十日内赔偿李庆桃医疗费30，000元、住院伙食补助费1，500元、误工费78，759元、护理费7，200元、营养费7，200元、交通费3，700元、住宿费2，400元、家属交通费7，400元、家属住宿费4，800元、家属误工费4，500元、精神损害抚慰金20，000元；二、驳回李庆桃其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8，576元，减半收取计4，288元，鉴定费7，800元，共计12，088元（李庆桃已支付4，300元，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院已支付3，500元），由李庆桃负担2，088元，由复旦大学附属眼耳鼻喉科医院负担10，000元。
判决后，李庆桃和复旦大学附属眼耳鼻喉科医院均不服上诉。
李庆桃上诉要求改判支持其在原审时的全部诉请，主要是对医疗费和误工费的二项认定有异议。李庆桃认为由于院方的设备欠缺，处理草率，导致其多次手术，还需定期放射性治疗，故其三次手术费、住院费以及化疗费近120，000元均应全额支持；对于误工费，李庆桃认为其退休后在一律师事务所工作，以公民代理的身份取得报酬，多劳多得，无固定收入，无法提供证据，原审法院据此按上一年度城镇居民消费性支出认定无法律依据。
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院上诉要求撤销原判，驳回李庆桃的全部诉讼请求。上诉人诉称，上海市闸北区医学会的鉴定意见是客观正确的，而上海市医学会的鉴定意见没有认定患者的损害后果，认定构成四级医疗事故没有依据，同时该鉴定意见完全忽视了李庆桃自身所患严重疾病，认定医方承担完全责任则更是不合理也不合法；同时对复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的三期鉴定有异议，认为给予李庆桃三年休息期的鉴定意见没有依据。至于误工费，认为李庆桃是非法从事法律代理工作，不应认定其有误工损失。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案二审中的争议焦点之一是复旦大学附属眼耳鼻喉科医院在治疗李庆桃过程中是否具有过错，如有过错，是否构成医疗事故。就这一焦点问题，在案有区、市两级医学会的鉴定结论，均成为本案审理过程中有待审查的证据资料。二级医学会均明确指出复旦大学附属眼耳鼻喉科医院在治疗李庆桃的过程中存在过错，对李庆桃的甲状腺癌未能采取措施，以致李庆桃承受多次手术，但区医学会认为李庆桃目前生活能自理，肿瘤已被切除、控制，未造成严重后果，不构成医学事故。而市医学会则认为，患者第一次术前喉部新生物活检证实喉部腺癌（喉部原发癌90%以上为鳞癌），CT、电子喉镜均提示癌来源为甲状腺可能性大，但复旦大学附属眼耳鼻喉科医院未能予以考虑，此外，在病理诊断两次提醒“注意甲状腺”的情况下，仍然遗漏了甲状腺癌的诊断，造成李庆桃承受多次手术的痛苦，根据上述分析内容，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院在第一次手术时即应探查甲状腺，但复旦大学附属眼耳鼻喉科医院未能正确诊疗，之后第二次手术再次遗漏诊断甲状腺，两次过错与李庆桃遭受多次手术有直接因果关系，给李庆桃带来不必要的痛苦和费用，构成四级医疗事故，医方承担完全责任。该鉴定结论相比闸北区医学会的鉴定结论更为客观、合理、公正，原审法院采信上海市医学会的鉴定结论并无不当。
本案的另一争议焦点是医疗费和误工费问题，首先关于医疗费，李庆桃共进行了三次手术，根据医学会的鉴定意见，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院对李庆桃的第一次手术切除全喉有手术指征，故原审法院在剔除了第一次手术费用及保险理赔的费用后酌定30，000元的医疗费并无明显不当；其次关于双方争议的误工费问题，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。李庆桃的误工时间经有关部门鉴定为三年，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院对此持有异议，认为根据相关规定人身损害的休息期最长为一年，对此本院认为，李庆桃的鉴定结论是原审法院根据相关规定委托具有资质的鉴定机构、依照有关规定、通过法定程序作出，该《司法鉴定意见书》援引的相关规定并无人身损害休息期最长为一年的限制，故本院对该司法鉴定意见书予以认可，并由此确认李庆桃的误工时间为三年。另就李庆桃的收入状况，原审法院考虑到李庆桃就诊时已过退休年龄，且未能提供收入情况，故根据本案的实际情况，酌情按上一年度本市城镇居民消费性支出确定的误工费并无不当。综上，原审法院所作判决正确，李庆桃和复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的上诉请求，均缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费3，649.20元，由上诉人复旦大学附属眼耳鼻喉科医院承担1，824.60元，李庆桃承担1，824.60元，李庆桃应负之款本院准予其免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 洪可喜
代理审判员 沈卫兵
二〇一四年一月二十八日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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