北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）朝民初字第01876号
原告刘恋，男，1978年8月5日生，物资回收个体户。
委托代理人朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。
原告高兰（刘恋之妻），女，1979年5月8日生，物资回收个体户。
委托代理人朱丽华，同上。
被告首都儿科研究所附属儿童医院，所在地址北京市朝阳区雅宝路*号。
法定代表人罗毅，所长。
委托代理人张琪，女，1964年1月16日生。
委托代理人胡文中，北京市法大律师事务所律师。
原告刘恋、高兰（以下简称二原告）与被告首都儿科研究所附属儿童医院（以下简称儿研所）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈晓东独任审判，公开开庭进行了审理。原告刘恋、高兰及其委托代理人朱丽华，被告儿研所的委托代理人张琪、胡文中到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
二原告诉称：患儿刘志是我们的儿子。2012年12月27日凌晨3时56分，刘志因“发热伴咳嗽伴喘憋1天”至被告儿研所急诊就医，儿研所考虑刘志患喉炎，就开了阿奇霉素、醋酸波尼龙片、清肺化痰颗粒、古翘清热颗粒等口服药物后，让刘志回家。由于患儿刘志病情无好转，当日下午2、3点钟我们带刘志第2次就诊于被告儿研所，并挂了特需门诊。被告给予复方异丙托溴铵、布地奈德泵吸，炎琥宁、地塞米松静点等药物，并对刘志进行输液治疗后，又让我们带刘志回家。当日下午6时许，我们发现刘志病情加重，第3次带刘志至被告儿研所就诊。在这次赶往儿研所的途中，刘志出现咬牙、呼吸浅促，家长自行给予口对口呼吸后好转。随后到儿研所急诊抢救，抢救中，刘志突然出现面色发青伴心率下降至60次／分。被告儿研所给予一系列抢救措施，于当日晚21时将刘志收入重症监护室住院治疗。15天后，刘志的病情仍未得到控制，于2013年1月11日死亡。我们认可北京明正司法鉴定中心关于儿研所对刘志医疗行为存在过错且与刘志的死亡存在10%-80%过错参与度的鉴定意见。我们认为，刘志在发病之初就被送至儿研所，但儿研所未重视刘志的病情，存在治疗、抢救不积极、延误病情等过错，最终导致了患儿刘志的死亡。为此，我们诉至法院，要求被告儿研所按照80%的比例赔偿我们的各项损失。我们发生的各项损失如下：1、医疗费72639.26元，是刘志于2012年12月27日在被告儿研所三次门诊支出的医疗费及其2012年12月27日—2013年1月11日期间在被告儿研所的住院费用；2、交通费900元，是我们为刘志治病往返儿研所18次支出的交通费用，由于我们自己开车，所以按照每次50元的标准计算；3、护理费3842.21元，是刘志于2012年12月17日-2013年1月11日在儿研所住院期间需要护理，刘志之父刘恋因护理他而产生的误工费；4、丧葬费31338.5元，按照2012年北京市在职职工平均工资62677元计算六个月得出的；5、精神损害抚慰金10万元，是我们根据受到的精神损害估算的，刘志去世后给我们全家造成巨大的痛苦，我们夫妇经常失眠，同时影响了我们对女儿刘思佳的照顾；6、死亡赔偿金806420元，按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入40321元计算20年得出；7、复印费100元，是我们为本次诉讼在被告儿研所复印病历支出的合理费用；以上各项费用共计1015239.97元，我们要求被告按照80%的赔偿比例承担责任，即812191.98元。
被告儿研所辩称：不同意二原告的诉讼请求。患儿刘志在我院门诊就诊了3次，第1次是2012年12月27日的凌晨2点左右在急诊就医，这是我们根据系统挂号时间认定的。根据刘志的病情，我们给予了及时的治疗，并告知家长病情变化及时就诊；第2次就诊时间是2012年12月27日上午11时左右（挂号时间），在内科特需门诊就诊，我院也对患儿进行了相应治疗，并向家长交代了病情，并告知不适随诊；第3次的门诊时间是2012年12月27日晚上20：40（急诊病历记载时间），当时在急诊，我院向家属交代了刘志的病情，并告知了可能发生的预后不良的后果。经过急诊抢救后，我院于当晚将患儿刘志收入ICU继续救治。自2012年12月27日起，刘志在我院ICU共住院15天。在此期间，我院对刘志进行了有针对性的积极检查和治疗，并随时与家属进行了沟通，由于患儿整个住院期间都在ICU，无需家长亲自护理，所以二原告主张的护理费没有依据。我院在刘志病情发展的每个阶段都与患儿家属都进行了沟通，刘志在我院的病历上有记录并有家属的签字。2013年1月11日，我们告知刘志家属关于刘志的病情后，其家属要求放弃治疗。当时，刘志插着呼吸机，我们告知家属，拔除气管插管后，患儿刘志可能立即出现心跳停搏导致死亡。家属表示了解病情，并坚决要求放弃治疗，后果自负。这些也有家属书面签字的记录。患儿的不幸离世，我们也深表痛心和遗憾。之后，我们及时向刘志的家属告知了尸检及相关程序，其家属书面签字表示不同意尸体解剖。我院认为，我院对患儿刘志的治疗是及时、认真、负责的，没有过错行为，患儿刘志的最终离世，是其自身疾病的自然转归，目前的医疗水平无法救治，与我院的医疗行为无因果关系。北京明正司法鉴定中心的鉴定意见不客观、不专业，且鉴定人对鉴定资料的审阅不认真，我院不认可其出具的鉴定意见，申请重新鉴定。综上，我院不同意二原告的诉讼请求。
经审理查明：原告刘恋、高兰系夫妻。刘志，男，2010年7月28日生，身份证号×××，已于2013年1月11日去世，系二原告之子。
2012年12月27日03：56，刘志因发热、咳嗽、喘憋1天至被告儿研所急诊就医，诊断为：急性喉气管支气管炎。同日中午11：00左右，患儿刘志再次就诊于儿研所内科特需门诊，诊断为：上呼吸道感染、咽炎、喉炎。同日晚20：40左右，患儿刘志第3次就诊于儿研所急诊，儿研所考虑为严重喉梗阻、呼吸心跳骤停。经儿研所急诊抢救后，收住该院ICU继续救治。2013年1月11日10：35，刘志在该院临床死亡。
本案在审理过程中，商双方当事人同意，本院委托北京明正司法鉴定中心就被告儿研所对刘志的医疗行为有无过错；如有过错与刘志的死亡之间有无因果关系及其过错参与度进行鉴定。
经鉴定，北京明正鉴定中心作出京正（2013）临医鉴字第215号司法鉴定意见书，该意见书分析说明部分内容为：“㈠医方的医疗行为是否存在过错：
1、主要诊疗经过及损害后果：
2012-12-2703：56患儿因发热、咳嗽、喘憋1天于医方急诊，诊断为：急性喉气管支气管炎。医嘱：若呼吸困难及时就诊，明日内科就诊。同日11：00左右再次就诊于医方内科特需门诊，诊断为：上呼吸道感染、咽炎、喉炎，医嘱：随诊。同日20：40左右第3次就诊于医方急诊室，考虑为严重喉梗阻、呼吸心跳骤停。立即予气管插管、胸外按压、气囊加压给氧及肾上腺素气管插管内给药治疗。收住ICU抢救。入院第2天脑脊液常规（颅压正常）、生化结果未见明显异常，脑脊液病原学检查阴性，呼吸道病原学检查流感病毒（甲型、乙型）阳性。抢救至第6天患儿自主呼吸消失，随后所有反射消失，脑电活动低平。入院第14天患儿出现皮肤发花，第15天患儿家长要求放弃治疗，于2013-01-1110：35临床死亡。死亡诊断：病毒性脑炎；惊厥持续状态；急性喉气管支气管炎；低蛋白血症；电解质紊乱；心肺复苏术后。
2、医方医疗行为是否存在医疗过错：
①关于门急诊阶段的处理：
根据法院送检材料，患儿在门急诊阶段医方的诊断是：急性喉气管支气管炎或喉炎，是否需要留院观察取决于疾病的严重程度（有无呼吸困难），亦是医患双方争议的焦点。
A.门诊病历记录记载患儿第一次就诊时（2012-12-2703：56）诊断：“急性喉气管支气管炎”（原病历中初步诊断项下字迹无法辨认，据医方陈述意见），没有呼吸困难，原则上可以回家观察，但是需要向患儿家长交待在什么情况下需要及时返院。审查送检的2012-12-2703：56门诊病历，关于“处置”项下的字迹十分潦草，不能辨认。听证会上医方提交经治医生为核对原始病历内容，方便认清字迹的“翻译”件，其第三项处置为：“若呼吸困难及时就诊”。医方上述诊疗行为违反《病历书写基本规范》第六条关于病历书写要求“文字工整，字迹清晰”的规定，影响了患方对病情处理的知情理解，未能达到“若呼吸困难及时就诊”的医嘱目的，在什么情况下需要及时就诊方面存在告知不足的医疗过错。
B.门诊病历记录记载，当日患儿第二次就诊时，家长主诉中提及“喘气（＋）”，应该引起医方警惕，但是医方病历记录中没有“是否存在呼吸困难”的描述。此时患儿是否需要留院观察，取决于喘气（＋）的严重程度，但医方门诊病历描述相对比较简单，很难判断当时疾病的严重程度。如果诊断急性喉气管支气管炎（临床上可分为：爆发型轻型），一般疾病的严重程度都比较重，患者在很短时间内即发生呼吸困难，必须在病情剧变之前积极抢救，预防严重并发症的发生（如喉梗阻所致的窒息），应该留院观察。但当日第二次门诊记录诊断是喉炎，处置为：交代病情；随诊。同日20：40左右第3次就诊于医方急诊室，考虑为严重喉梗阻、呼吸心跳骤停。立即予气管插管、胸外按压、气囊加压给氧及肾上腺素气管插管内给药治疗。收住ICU抢救，于2013-01-1110：35临床死亡。死亡诊断：病毒性脑炎；惊厥持续状态；急性喉气管支气管炎；低蛋白血症；电解质紊乱；心肺复苏术后。患儿上述病情进展的不良结果说明：a.从普遍意义上认识，小儿急性喉气管支气管炎或喉炎具有病情进展凶险的特点，需要留院观察；b.从个案意义上认识，医方诊断患儿急性喉气管支气管炎可以明确，应该留院观察。
因此，医方在门急诊阶段的处理过程中，存在第一次就诊时对“及时就诊”方面告知不足、在第二次就诊时对患儿“呼吸状况”记录不完善的医疗过错。
②关于患儿呼吸道梗阻，呼吸心跳骤停的救治问题：
听证会上患方提出“在第三次就诊时，不应该吸痰，加重了病情，应气管切开人工呼吸”的观点。根据法院送检材料，患儿入院前3小时于就诊途中出现咬牙、呼吸浅促，面色、神志不详，不伴四肢强直、抖动，家长自予口对口呼吸后好转，入院前1小时余就诊于医方急诊，予泵吸、吸痰，吸痰中患儿突然出现面色发青伴心率下降至60／次，立即予心肺复苏，肾上腺素静推2次，气管插管，心肺复苏约8分钟后患儿自主心跳、呼吸恢复，紧急完善相关检查，气管插管，球囊加压给氧下入ICU，予有创呼吸机辅助通气，呼吸道管理治疗。医方上述医疗行为符合《临床技术操作规范呼吸病学分册》关于人工气道的建立的规范要求，插管前先清除口咽部及鼻腔分泌物是必须的，紧急气管插管符合先无创，后有创的原则，医方对患儿呼吸道梗阻，呼吸心跳骤停的救治过程中不存在过错。
③关于“病毒性脑炎”的问题：
听证会上患方提出“医方诊断病毒性脑炎没有依据”的观点。根据法院送检材料，患儿死亡诊断：病毒性脑炎；根据医方病历材料，患儿住院后呼吸道病原学检查甲感、乙感阳性结果，脑脊液检查正常，脑脊液病原学检查阴性，可以从临床表现上提供支持依据。但据病历记载，患儿查体没有脑膜刺激征，脑脊液采集时压力不高，而且整个疾病发展经过没有颅内压增高的临床表现。如果脑脊液正常，临床上又缺乏支持病毒性脑炎的证据，诊断病毒性脑炎就缺乏一定的依据。结合病历记载的疾病发生发展的经过，不除外患儿因窒息所致的缺血缺氧性脑病。因患儿呼吸道病原学检查甲感、乙感阳性结果，医方给予抗病毒治疗的医疗行为是必须的。对患儿脑复苏的救治，不论脑损害的病因是病毒性的或是缺血缺氧性的，在已针对病因进行有效治疗的基础上，脑复苏原则是一致的，未发现存在医疗过错的情形。
④关于亚冬眠治疗的问题：
在听证会上患方提出“医方未给予亚冬眠治疗，影响了脑复苏”的观点。在鉴定过程中，针对患方上述观点请我国权威医院知名专家会诊后认为：由于脑复苏大宗病例统计分析显示给予亚冬眠治疗与不予亚冬眠治疗，对脑复苏的有效率没有差异，目前尚无儿童亚冬眠治疗试验结果，亚冬眠治疗不是脑复苏的常规治疗方法。因此，医方在脑复苏救治过程中未给予亚冬眠治疗不存在过错。
⑤关于患儿第三次就诊过晚的问题：
根据法院送检材料，患儿入院前3小时于就诊途中出现咬牙、呼吸浅促，面色、神志不详，不伴四肢强直、抖动，家长自予口对口呼吸后好转。第三次就诊时患儿神志烦躁，面色苍白，呼吸困难，皮肤颜色苍白，……四肢末梢循环冷。上述记载表明患儿入院前3小时于就诊途中，已经出现喉梗阻致严重缺血缺氧改变，从病情加重到来院救治相差3个小时，失去及早救治的机会，患儿脑组织对再次发生的缺血缺氧改变的耐受能力下降，对后期抢救成功产生不利影响。但是，患儿家长已经在就诊途中，该过错不应是患方主动就医的责任。
㈡医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：
综上所述，在对患儿的医疗过程中，医方存在对“及时就诊”方面告知不足、对患儿“呼吸状况”记录不完善的医疗过错。该过错导致本次鉴定中无法进一步明确患儿第1～2次就诊时“呼吸状况”（有无呼吸困难），如有呼吸困难的临床症状，应该留院观察。同时，患儿病情出现喉梗阻致严重缺血缺氧改变，到来院救治相差3个小时，失去及早救治的机会，对后期抢救成功产生不利影响。鉴于现有送检材料，无法进一步明确患儿第1～2次就诊时有无呼吸困难，及失去及早救治的机会参与因素复杂，不是通过技术鉴定所能解决，因此，本次鉴定难以对参与度进行评定。但是医方上述医疗过错与患儿死亡的损害后果之间应存在一定的因果关系。”
鉴定意见为：“首都儿科研究所儿童医院对刘志的医疗过程中存在过错，医方医疗过错与患儿死亡的损害结果之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为10-80%。”
鉴定意见书送达各方当事人后，二原告虽表示对个别内容有异议，但认可鉴定意见。被告儿研所不认可鉴定意见，向本院申请重新鉴定。本院以其申请不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条为由，不予准许重新鉴定。
审理中，原告刘恋、高兰为证明其在北京居住生活多年，应该按照城市标准计算死亡赔偿金，提交了其在北京市丰台区南木樨园8楼207号居住的暂住证。刘恋的暂住证上载明其是2005年3月1日来京的，现服务处所为“物资回收”；高兰的暂住证上载明其是2010年9月25日来京的，现服务处所为“个体经营”。对此，被告儿研所认可其真实性，但不认可证明目的，理由是：暂住证只能证明二原告暂住北京，并非城市户口，不能按照城市标准计算死亡赔偿金。
二原告为证明医疗费及复印费支出提交了涡阳县新型农村合作医疗参合农民县外住院补偿费用审核单1页，门诊费收据4张，复印费收据1张，门诊诊疗项目收费清单1张。被告儿研所认可上述票据的真实性，但认为医疗费中已经有29969元已经涡阳县新型农村合作医疗报销，原告不应再主张。二原告认为，新农合报销的29969元的医疗费是基于二原告交纳的保险费，儿研所不是该保险费的交纳人，当然不应因此受益，所以，刘志发生的所有医疗费用，儿研所都应赔偿。
上述事实，有各方当事人陈述、刘志在儿研所的病历、司法鉴定意见书、户口本、暂住证及医疗费票据等在案为证。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，经鉴定，儿研所在刘志的医疗过程中存在过失，与刘志的死亡后果之间存在一定的因果关系，医疗过失参与度为10%-80%。被告儿研所虽不认可该鉴定意见，但没有有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见。
根据该鉴定意见，如果患儿刘志第1、2次就诊时有呼吸困难的临床症状，儿研所就应要求其留院观察；儿研所未留院观察，造成患儿最终死亡的，应承担患儿失去及早救治机会的赔偿责任。但根据双方提交的病历材料等证据，无法进一步明确患儿刘志在第1、2次就诊时是否存在呼吸困难的症状。本院综合考虑，在鉴定意见认定的10%-80%的过错参与度范围内，酌定儿研所承担45%的赔偿责任。
关于医疗费，刘志在儿研所共支出了医疗费72639.26元，由被告儿研所按照45%的赔偿比例承担责任。虽然上述医疗费中有29969元已经涡阳县新型农村合作医疗管理中心报销，但不妨碍二原告向儿研所主张权利，本院将在判决生效后，将判决情况告知涡阳县新型农村合作医疗管理中心，由其自行决定是否向二原告追偿。
关于死亡赔偿金，由于刘恋、高兰来北京居住生活多年，从事的是物资回收工作，并非务农，故，本院按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入40321元依法确定，由被告儿研所按照45%的赔偿比例承担责任。
关于丧葬费，本院按照2012年北京市城镇职工年平均工资62677元计算6个月，由被告儿研所按照45%的赔偿比例承担责任。
关于复印费，系刘恋、高兰为参加诉讼支出的合理费用，应予支持，由被告儿研所按照45%的赔偿比例承担责任。
关于交通费，二原告未举出相应证据予以证明，故本院不予支持。
关于护理费，二原告虽未提交相关证据，被告儿研所辩称刘志在儿研所住院期间一直在ICU，无需家人护理。本院考虑患者家属在患者刘志住院期间确需处理比如缴纳医疗费、与医师沟通、听取医院告知诊疗方案并签署知情同意书等事务，实际上也可理解为护理事实，对于二原告提出护理费的请求，予以支持，但具体数额，由本院酌定。
关于精神抚慰金，应予支持，但二原告主张的赔偿数额过高，对于过高部分，本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，判决如下：
一、被告首都儿科研究所附属儿童医院于本判决生效后十五日内赔偿原告刘恋、高兰医疗费三万二千六百八十八元，死亡赔偿金三十六万二千八百八十九元、丧葬费一万四千一百〇二元、复印费四十五元、护理费一千元、精神损害抚慰金四万五千元。
二、驳回原告刘恋、高兰的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费13000元，由被告首都儿科研究所附属儿童医院负担（已由原告刘恋、高兰预交，被告首都儿科研究所附属儿童医院于本判决生效后十五日内给付原告刘恋、高兰）。
案件受理费5961元，由原告刘恋、高兰负担1897元（已交纳），其余4064元由被告首都儿科研究所附属儿童医院负担（已由原告刘恋、高兰预交，被告首都儿科研究所附属儿童医院于本判决生效后十五日内直接给付原告刘恋、高兰）。
如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审判员 陈晓东
二〇一四年三月七日
书记员 宋晓佩