广东省江门市蓬江区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）江蓬法民二初字第1787号
原告：陈子勤，男，汉族，1957年2月18日出生，住江门市蓬江区。
委托代理人：陈莹，女，汉族，1988年11月10日出生，住江门市蓬江区上步路**号604，系陈子勤女儿。
被告：中国人寿保险股份有限公司江门分公司，住所地江门市蓬江区。
负责人：许笃鹏，总经理。
委托代理人：冯秀冰，系该分公司职员。
原告陈子勤诉被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年9月11日立案受理后，依法由审判员肖剑适用简易程序独任审判，并于2014年10月14日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人陈莹，被告的委托代理人冯秀冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年5月18日，原告因行走时不慎跌倒，右肘部先着地，鉴于右肘部肿痛、活动受限到江门市五邑中医院门诊就诊，当天转入骨伤二科住院治疗，至2014年6月6日出院（共19天），期间产生医疗费合计33171.02元，其中医保统筹支付了20891.02元和原告垫付了12280元。
原告已向被告购买《国寿综合意外伤害保险-
意外伤害、意外医疗》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》，保险期限自2013年10月30日至2014年10月29日。在保险期内发生属于被告保险责任的保险事故，被告应当按合同约定赔付原告损失如下：1、医疗费9744元=（12280元-100元）×80%；2、住院补助费380元=20元×19天，合计10124元。被告至今仅赔付了3351.09元，仍有6772.91元（10124元-3351.09元）未进行赔付。原告因此起诉，请求判令被告赔偿原告6772.91元，诉讼费由被告承担。
原告向本院提供的证据有：证据1、身份证1份，证明原告的诉讼主体资格。证据2、市场主体基本登记信息查询1份，证明被告的诉讼主体资格。证据3、险种组合保险单、发票各1份，证明原告向被告购买《国寿综合意外伤害保险-
意外伤害、意外医疗》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》的事实。证据4、病历、出院记录、疾病证明书、医疗费发票各1份，证明原告在保险期间内发生应由被告承担保险责任的事故，以及原告已自付医疗费的部分。
被告答辩称：原告在诉讼中的计算方式与合同约定不符，未按合同约定扣除相应费用。原告投保的是意外伤害保险，因此被告对原告因疾病而支出的医疗费用不承担责任。原告在住院期间同时也进行了高血压、糖尿病等疾病的治疗，由此发生的医疗费用不在保险责任范围内。
原告于2014年5月18日至6月6日期间因骨鹰嘴骨折、酒精性肝病、高血压病及贫血等住院治疗。2014年8月19日，原告向被告提交因意外伤害导致的医疗费用的理赔申请手续。被告根据原告提交的医疗资料进行核赔后向原告赔付2971.09元的意外医疗保险金和380元的意外伤害住院津贴，合共3351.09元，被告已按照合同约定向原告履行了赔付责任。
原告在起诉状中提及的医疗费赔付计算中未对本次治疗期间发生的不符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的费用和因疾病发生的费用共8466.14元进行扣减。根据《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第四项“被保险金因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明”的规定，原告在诉状中意外医疗保险金的计算有误，与合同约定不符，请法院驳回原告的诉讼请求。
被告向本院提供的证据有：证据1、个人短险业务专用投保单及续期保费发票各1份、国寿吉祥卡投保特别约定1份，证明原告的投保情况及续保情况。证据2、《国寿综合意外伤害保险利益条款》、《国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险利益条款》各1份，证明保险合同条款对保险责任、保险金申请手续等内容予以约定。证据3、理赔申请书、理赔委托书各1份，证明原告向被告申请意外伤害理赔。证据4、理赔核定表1份，证明被告向原告支付意外医疗保险金2971.09元和意外伤害住院津贴380元的核定理算方式。证据5、江门市五邑中医院出院记录2份，证明原告在2014.5.18-2014.6.6期间因右尺骨鹰嘴骨折、酒精性肝病、高血压病、贫血、低蛋白血症、血小板减少性紫癫、糖尿病、肾功能不全和高尿酸血症住院治疗。证据6、广东省医疗收费票据1份，证明原告在2014.5.18-2014.6.6期间住院治疗医疗费用数额及医保统筹报销数额。证据7、五邑中医院病人费用明细6份，证明原告在2014.5.18-2014.6.6期间治疗医疗费用明细。证据8、江门市医疗费用结算单1份，证明原告在2014.5.18-2014.6.6住院治疗期间医疗费用的医保统筹支付、补充（大病）保险报销及个人支付金额的结算明细，证明原告住院治疗期间发生社保部分支付项目自费部分医疗费为2550.67元，社保结算自费医疗费为5751.58元。证据9、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》目录（部分）及原告的疾病用药列单1份，证明原告在住院期间使用的药品格列齐特等是用于治疗高血压、糖尿病等疾病的，而并非用于治疗因意外伤害导致的骨折。证据10、《关于印发江门市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准管理办法的通知》1份，证明被告在进行意外医疗费用核赔时严格遵守社保部门的相关规定。
被告对原告提供的证据1、2、4没有异议，对证据3的关联性有异议，认为欠缺保险条款。
原告对被告提供的证据1、2、3、5、8、9、10的真实性、合法性没有异议，但对关联性有异议；对证据4的真实性无异议，但对关联性、合法性有异议；对证据6、7的真实性、合法性、关联性无异议。
对于双方当事人确认三性的证据，本院予以认定。对于双方当事人确认真实性的证据，本院予以采信其真实性。对于合法性、关联性有异议的证据，本院审核认定如下：1、原告提供的证据3，只是摘取了保险合同的一部分，未将保险单背面所附的保险条款一并提交给本院，故本院采信被告意见，并结合保险条款一起认定与本案相关联。2、被告提供的证据1、2、3属于原告订立保险合同、索赔的资料，与本案原告的诉请相关联，本院认定其关联性；被告提供的证据4是被告自行理赔的情况，该证据是被告单方制作，被告已部分理赔，本院认定其关联性。被告提供的证据5、8属于原告住院期间的治疗情况，与本案原告诉请的金额相关联，本院也认定证据的关联性；被告提供的证据9、10属于国家、地方关于医保等方面的政策规定，原告的用药是否属于超出保险用药，应由医院进行确认，单凭证据9、10不足以认定原告的用药不符合保险范围，故本院不予认定证据9、10的关联性。
经开庭审理，本院查明：2012年10月26日，原告向被告投保个人短险业务，原告在“声明与授权”栏确认被告提供的保险单已附保险条款，已对条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。2012年10月29日，被告出具保险单，确认承保原告投保的险种为国寿综合意外伤害保险-
意外伤害、国寿综合意外伤害保险-
意外医疗、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额分别为10万元、1万元、3600元，保险期满日为2013年10月29日。保险单上特别约定：国寿综合意外伤害保险意外医疗免赔额100元，给付比例80%；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险住院日定额每份给付20元。
保险单附随的《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条“保险责任”的第四点规定：保险人对被保险人遭受的意外伤害事故，保险人对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，保险人在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付意外医疗保险金。免赔额和给付比例，在保险单上载明。第五条“责任免除”没有将不符合公费医疗、社会医疗保险支付范围的情形作为免责加以列举。《国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险利益条款》第四条规定，被保险人遭受意外伤害后，保险人按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，以九十日为限。
上述保险期间届满后，原告申请了续保一年，被告亦予以同意。
2014年5月18日，原告因行走不慎跌倒致“外伤致右肘部肿痛、活动受限8小时”，同日到江门五邑中医院骨伤科二区入院治疗，并于2014年6月6日出院，共住院19日。原告因住院共产生了医疗费33171.02元，根据住院费用结算单的记载，属于社保结算项目9659.80元、部分支付项目医保部分15208.73元、部分支付项目自费部分2550.67元、自费结算5751.58元。在付款时，原告以医保统筹方式支付20891.02元，个人缴费12280元。出院记录载明原告入院时有“高血压”病史4年，入院后完善了相关检查，入院及出院中医均诊断为右尺骨鹰嘴骨折、伤损盘骨。西医诊断为右尺骨鹰嘴骨折、酒精性肝病、高血压病、贫血、低蛋白血症、血小板减少性紫癜、糠尿病、肾功能不全、高尿酸血症等。出院记录中描述的是对中医诊断症状进行了诊治。
2014年8月19日，原告向被告申请理赔，被告受理后剔除金额29357.16元（剔除理由为2550.67元属于社保结算部分支付项目自费部分，5751.58元属于社保结算自费结算项目，20891.02元属于不作重复给付的社保报销，163.89元不属于保险责任范围的疾病治疗相关费用），核定金额3813.86元，减除免赔额并计算给付比例后，核定医疗费用为2971.09元，津贴为380元，核定理赔并给付了金额3351.09元。原告对被告理赔给付的金额有异议，因此成讼。
本院认为：本案属于人身保险合同纠纷。在本次保险事故中，原告共产生了医疗费33171.02元，以医保统筹方式支付了20891.02元，原告个人支付了12280元。保险赔付方面，扣减免赔额和给付比例后，原告认为被告应赔付10124元，而被告仅赔付了3351.09元，差额6772.91元。故本案的争议焦点是被告应否赔付此6772.91元保险金给原告。
原告因本次住院产生的医疗费，属于医保统筹支付的部分，原告已经通过医保得以补偿。从《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第四点的规定可见，原告向被告购买人身保险，目的是为了对医保统筹不足支付的部分，对符合医保范围的余额得到赔付。从《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第四点的约定来看，保险责任范围明确具体，该条款背附在保险单上，故本院认定原告购买涉案人身保险的合同目的就是对医保不足支付部分且属于医保用药范围的部分余额进行投保。
关于《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第四点是否属于免责条款的问题。从文义上、合同目的上理解，第四条第四点约定的主要内容为被保险人支出的符合医保范围的医疗费用，保险人在扣除医保给付部分及免赔额后，对其余额按给付比例进行赔付。该条款规定在“保险责任”里，而保险责任是指保险人按照合同约定，对于可能发生的保险事故所造成的人身、财产损失承担的赔偿、给付保险金的责任。在保险合同中，保险责任条款是保险合同的核心内容，具体规定了保险人所承担的风险范围。保险种类不同，保险责任也不相同。
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案涉案的保险条款虽然属于格式合同文本，但对该条款，原告在投保时，确认了享有医保，已经在《个人短险业务专用投保单》的“声明与授权”栏签名确认保险人已经对保险合同的条款内容履行了说明义务，原告在2012年投保，2013年又进行了续保，原告作为投保人反复投保同一险种，应当认定其对相应险种承保的范围进行了充分了解。故此，本院认定《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第四点规定的是“保险责任”的约定范围，不属于免责条款。原告在庭审中认为该条款属于免责条款，于法无据，本院不予采信。
关于被告应当理赔多少保险金的问题。根据住院费用结算单的记载，原告本次住院治疗共产生了33170.78元费用，其中属于社保结算项目9659.80元，部分支付项目医保部分15208.73元，部分支付项目自费部分2550.67元，自费结算项目5751.58元。经过医保核算，原告以医保统筹基金支付、补充（大病）保险待遇报销形式支付了20891.02元，个人支付了12280元，合计支付了33171.02元。33170.78元与33171.02元之间的误差属于社保医保及医院结算的正常范围，但住院产生的费用应当以原告实付金额33171.02元为准，多付的0.24元应认定为原告个人自付。由上可知，属于医保用药范围金额24868.53元（9659.80＋15208.73），原告经医保核算后以医保统筹、补充（大病）保险待遇报销方式支付了20891.02元，因为医保报销有一定的比例限制，也可能医保余额不足，对于余下3977.51元（24868.53-20891.02），已经由原告以个人支付形式予以支付。对此3977.51元，住院费用结算单上载明为医保范围，且属于本次保险事故治疗之必要，被告应当按照合同进行赔付，即（3977.51元-100元免赔额）×80%给付比例=3102.008元。被告在核定时剔除了163.89元，认为这163.89元不属于治疗原告的骨折，但被告并没有提供来自医院方面的证据予以证实，而出院记录中并无记载某些用药专为诊治其他疾病，本院不予以采信其剔除意见。对于津贴的计付方面，双方均认可为380元，本院予以认定。以上合计，被告应当赔付3482.008元（3102.008＋380=3482.008）给原告，被告已经赔付3351.09元，故应再赔付130.918（四舍五入为130.92）元给原告。原告主张的部分支付项目自费部分2550.67元、自费结算项目5751.58元不符合“保险责任”的范围约定，本院不予支持。
综上所述，原告诉请被告赔付6772.91元理据不足，本院以核定的金额予以支持，根据《中华人民共和国保险法》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿保险金130.92元给原告陈子勤。
二、驳回原告陈子勤的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费50元，减半交纳25元，由原告陈子勤负担20元，由被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司负担5元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定期限内履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。
审判员 肖 剑
二〇一四年十二月二日
书记员 曾燕萍