上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民一（民）初字第4342号
原告蔡叶琴，女，汉族，住安徽省安庆市。
原告吴明月，女，汉族，住安徽省桐城市。
法定代理人吴国培，汉族，住安徽省桐城市。
两原告共同委托代理人朱友祥，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告上海市第六人民医院，住所地上海市徐汇区。
法定代表人贾伟平，职务院长。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
原告蔡叶琴、吴明月诉被告上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员陈强适用简易程序独任审判，于2015年8月31日公开开庭进行了审理。原告蔡叶琴、原告吴明月的法定代理人吴国培及两原告共同委托代理人朱友祥，被告上海市第六人民医院的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告蔡叶琴、吴明月诉称，2013年10月4日两原告亲属吴某某因脑出血被送至上海市普陀区中心医院，当日转被告处治疗。同年10月7日被告为患者吴某某行颅内血肿清除术＋去骨瓣减压术＋ICP探头置入术，术后患者对家属呼唤有反应，说明其意识清醒。但在同年10月29日被告拔除了患者正在使用的呼吸机，当日下午患者发生昏迷，此后一直呈植物人状态，并最终于2014年2月27日死亡。原告方认为，被告在对患者治疗过程中存在重大过错，导致患者死亡，为此被告应承担医疗损害责任。现要求被告赔偿原告方死亡赔偿金877，020元、丧葬费28，152元、精神抚慰金50，000元，合计955，172元的80%计764，137.60元，本案诉讼费及鉴定费由被告负担。
被告上海市第六人民医院辩称，患者死亡后进行了尸检，死亡原因为其自身的脑出血疾病，与被告无关。双方医疗争议业经市、区两级医学会进行了鉴定，认为不构成医疗损害，被告不存在医疗过错，故不同意原告的诉讼请求。
经审理查明，涉案患者吴某某出生于1981年1月24日，其系原告蔡叶琴之子、原告吴明月父亲。2013年10月5日，患者因“呼之不应2天”而收治入被告神经内科，入院前2天患者在网吧上网时被他人发现倒地、呼之不应、反应迟钝、胡言乱语；有吞咽困难、饮水呛咳、四肢抽搐、大小便失禁、有跌倒外伤史。外院头颅CT检查为脑出血，故转被告处急诊，血压180／140毫米汞柱，摄片诊断示左侧基底节血肿、蛛网膜下腔出血，被告建议手术治疗，家属考虑中。患者入院后查体：体温36.7℃，心率70次／分，呼吸19次／分，血压177／110毫米汞柱；神志昏迷，构音不能，双侧瞳孔等大等圆、直径0.2厘米，对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，咽反射不合作，颈强直；心率70次／分，律齐，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；四肢肌张力减弱，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阳性。被告入院诊断：脑出血（左侧基底节）；蛛网膜下腔出血；高血压3级（极高危）。入院后被告予告病危、脱水降颅内压、止血、控制血压、血糖、改善脑代谢、抑酸保护胃黏膜等对症支持治疗。神经外科会诊认为患者有手术指征，告知手术风险，患者家属决定暂不手术，予保守治疗。患者入院二天体温38.4℃、血压196-222／120-151毫米汞柱，神志昏迷，颈强直，四肢肢体肌张力减弱，心率96次／分，律齐，两肺呼吸音粗，闻及湿啰音。10月7日18时复查头颅CT示脑出血。患者昏迷，GCS7分，双瞳等大，对光反射（＋）；四肢肌张力减弱，未见自主活动。被告与家属沟通后决定将患者转入神经外科，当晚急诊下行颅内血肿清除术＋去骨瓣减压术＋ICP探头置入术：术中至皮质下约2厘米见脑内血肿；清除血肿，量约50毫升，放置负压引流管及ICP探头各一根，分别做切口引出。术后患者带管入NCU监护，予止血、醒脑、脑保护、预防感染及防癫痫、定期伤口换药等对症治疗。术后第一天患者病情危重，体温波动在37.5℃左右，心率140次／分，血压175／96毫米汞柱，氧分压96%。查体：昏迷，GCS5分，口腔插管，呼吸机辅助呼吸；双瞳直径0.25厘米，对光迟钝，肢体未见自主活动。头部伤口包扎中，引流畅。10月10日拔除引流管。10月11日患者出现呼吸急促，SpO2下降85%，请五官科行气管切开术，吸出大量气道分泌物，患者呼吸急促好转，SpO295%。10月29日患者神志不清，GCS7分，呼吸平稳，颈软，右侧肢体可见活动。指末氧99%，生命体征基本正常，被告尝试予以脱机。患者呼吸机试脱机后，呼吸较前急促，SpO2下降至91-92%，心率105次／分，血压158／100毫米汞柱。被告即继续给予呼吸机辅助呼吸，SpO2恢复到98%。当日16时许，患者突发指脉氧下降，心率下降，血压测不出，予以胸外按压、心三联静推、呼吸机辅助通气等抢救措施后患者指末氧恢复至98%，心率169次／分，血压122／74毫米汞柱。患者住院治疗期间并发肺部感染、尿路感染、败血症、肝肾功能障碍、贫血、低蛋白血症、血小板减少等并发症，被告予以输注白蛋白、输血支持，由感染科、呼吸内科、血液内科等相关科室会诊协助联合治疗，因病情突变，被告先后组织多次抢救。2014年2月27日9时55分，患者突发心率、指脉氧下降，血压测不出，立即予心三联静推，持续胸外心脏按压并调整呼吸机模式，加大呼吸机氧浓度，多巴胺维持，SB（碳酸氢钠）静滴纠酸，前后静推心三联多套，持续抢救约1小时，于10时58分许患者心电图呈一直线，宣告临床死亡。被告确认死亡原因：脑出血，蛛网膜下腔出血，高血压3级（极高危），心脏呼吸衰竭。后经第二军医大学长海医院尸检确认，患者死亡原因为大脑左顶枕叶、桥脑血肿、延脑出血，大脑各叶、小脑、脑干及颈髓广泛软化坏死。
因原告方认为系被告的医疗过错导致患者最终死亡，引发双方医疗争议，为此原告方诉至本院。审理中，经本院委托，上海市杨浦区医学会于2014年11月27日就双方争议出具医疗损害鉴定意见书，鉴定分析意见认为：患者颅内出血，符合高血压性脑出血特征。临床诊断明确，有手术指征，被告选择的手术方式符合神经外科诊疗规范，依据送鉴材料患者手术达到预期效果；被告在为患者治疗过程中，结合临床症状，选择适当时机进行呼吸机脱机符合诊疗规范，脱机与患者病情转归及治疗结果不构成因果关系；根据送鉴资料，结合病史、尸检死亡原因，患者病情恶化可能与高血压导致脑血管广泛病变、尤其是椎基底动脉病变有关联；被告的病案书写以及病程记录不够规范，但与患者的死亡无因果关联；被告在术前已做手术风险的评估并告知手术存在风险，家属签字确认。被告的医疗行为与患者的死亡无因果关系。上海市杨浦区医学会鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。
因原告方对上述鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，为此本院再委托上海市医学会就双方医疗争议进行了医疗损害鉴定。上海市医学会鉴定意见仍认为本例不属于对患者人身的医疗损害，其分析意见认为：1、手术指证明确。根据患者病史（呼之不应2天）、入院体征、头颅CT表现，被告诊断“脑出血（血管性左侧基底节）”正确，手术清除脑血肿符合诊疗规范。根据术后患者临床症状（生命体征平稳，意识状态有好转），手术达到预期目的；2、被告尝试呼吸机脱机有指证。在10月29日被告尝试呼吸机脱机之前，患者生命体征平稳，有自主呼吸能力，被告此时尝试脱机，时机选择正确。患者脱机后出现氧饱和度下降，被告继续予以呼吸机辅助通气符合诊疗规范；3、根据尸解报告，患者的死亡原因系左顶枕、脑干广泛出血所致。而术前头颅CT示左侧基底节脑出血，病灶部位不同。有脑血管意外病史的患者可再次发生脑出血。而患者脱机当天下午出现病情突变，考虑系其脑部再次出血所致可能大，与呼吸机脱机无因果关系。患者出现病情突变后，被告予以积极、规范抢救，患者经抢救后生命体征恢复平稳。后续经治疗近4月后患者死亡，其死亡系其自身疾病（再次脑出血）所致。
对上海市医学会鉴定意见，原告方认为：被告是在患者尚不能自主呼吸的情况下尝试呼吸机脱机，患者之后的指标变化情况证明了呼吸机脱机过早，导致了患者缺氧、病情加重；患者于呼吸机脱机当天下午出现病情突变，被告未尽到应尽的注意义务及规范诊疗义务，未就患者是否再次发生了脑出血情况作相应检查及治疗，存在过错，此是患者呈植物人状态并最终死亡的主要原因；2013年10月29日被告在为患者恢复呼吸机支持后未记载各项指标变化，当日16时40分的抢救记录也过于简单。且被告在当日抢救过程中未向患方解释病情及抢救措施等，侵害了家属的知情权。
被告对上海市医学会鉴定意见则认为：患者在呼吸机脱机后出现病情变化，被告予以了及时的抢救，各项诊疗措施均符合规范，对此鉴定意见已经明确，故被告不存在未进行相应检查的过错。且被告病历书写不存在不规范的问题。
为前述两次医疗损害鉴定，原告方支出鉴定费7，000元。
上述事实，有原、被告陈述，患者户籍资料、就诊病史、居民死亡医学证明书、尸检报告单，沪杨医损鉴（2014）020号、沪医损鉴（2015）094号医疗损害鉴定意见书，鉴定费发票等证据材料为证，本院予以确认。
本院认为，公民、法人的合法权益受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题，具有较强的专业性及复杂性，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床经验的专家根据临床诊疗规范及实践并依照法定程序所作出，故具有较强的证明力，在无其它证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，法院应以此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市杨浦区医学会及上海市医学会进行了医疗损害鉴定，均认为被告诊疗行为不存在过错，与患者死亡之间不存在因果关系，不构成医疗损害。根据上述鉴定意见并审查患者相应的就诊病史后，本院认为，本案患者因高血压性脑出血病发而就诊，入院时病情已十分危重，虽然其术后可能有所恢复，但并不意味其已转危为安。被告在接诊后告知了家属患者病情状况，包括诊断及保守治疗、手术治疗等符合规范。术后被告根据患者生命体征情况予呼吸机脱机符合诊疗实际，在发生病情变化后即刻恢复呼吸机支持，没有证据证明之后的病情恶化与呼吸机脱机有关。根据患者的尸检结论，其死亡系自身疾病转归所致，虽然鉴定意见认为患者于10月29日病情恶化很可能系脑血管广泛病变、再次发生脑出血所致，但同时亦认为被告之后所采取的医疗措施是积极和符合诊疗规范的，故原告方主张被告未进行规范检查以及未尽相应告知义务亦缺乏事实依据。据此，本案原告方主张被告存在医疗过错且是造成患者死亡的主要原因，缺乏相应事实及法律依据，其要求被告承担赔偿责任，本院不予支持。另上海市杨浦区医学会鉴定意见认为被告在病案书写、病程记录方面欠规范问题，经本院审查确属事实，虽然与患者的死亡无因果关系，但考虑该病历记录瑕疵问题及本案纠纷的情况，本院酌定在案两次医疗损害鉴定费由被告负担。现依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，第五十五条，第五十六条，第五十七条，第六十条第一款第（二）项、第（三）项，第六十一条第一款的规定，判决如下：
驳回原告蔡叶琴、吴明月要求被告上海市第六人民医院赔偿的诉讼请求。
案件受理费11，440元，减半收取计5，720元（原告方已预缴），由原告蔡叶琴、吴明月负担。司法鉴定费7，000元（原告方已预交），由被告上海市第六人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈强
二〇一六年一月四日
书记员 龚焕
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条??患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条??医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十六条??因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
第五十七条??医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第六十条??患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
第六十一条第一款??医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。