安徽省和县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）和民二初字第00700号
原告：高光玉，男，1963年3月1日出生，汉族，住安徽省和县。
被告：中国平安人寿保险股份有限公司马鞍山中心支公司和县营销服务部。
代表人：李华，该部负责人。
委托代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。
原告高光玉诉被告中国平安人寿保险公司和县营销服务部（以下简称平安人寿和县服务部）人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2014年12月9日公开开庭进行了审理，原告高光玉、被告平安人寿和县服务部委托代理人万超到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告高光玉诉称：2007年2月8日原、被告签订了一份中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同（鸿盛04），保险合同号码：P251400001737697，生效日为2007年2月9日，并且附加鸿盛重疾保险（B798），基本保险金额40000元，另附加一年期短险。该合同成立后，投保人按约交付了保险费。2014年10月，原告因心脏部位问题在南京医科大学附属南京第一医院住院治疗，后诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛（中危），冠脉造影检查结果为：前降支近段完全闭塞、对角支近段90%狭窄、回旋支远段临界病变。后做冠状动脉成形术手术。花去医疗费75194.47元，出院后原告向被告理赔，被告仅同意赔付附加一年期短险住院费用2696元，对重大疾病保险拒绝理赔并未说明任何理由，原告认为被告无正当理由拒绝给付重大疾病保险金，违反了合同约定，现诉讼请求：1、依法判令被告按照约定的保险金额40000元给付重大疾病保险。2、判令被告赔偿因违约造成的逾期付款损失（从起诉之日起以中国人民银行同期同类贷款基准利率为基础，参照逾期罚息利率标准计算）。3、诉讼费由被告承担。
被告平安人寿和县服务部辩称：1、依法订立的合同应得到切实遵守，被告与原告高光玉于2007年2月8日签订涉诉“鸿盛04”、附加“鸿盛重大疾病”保险以及“住院费用A”保险，两份涉诉保险合同的被保险人为原告。保险合同的订立基于被告与原告高光玉的真实意思表示，依法订立的合同所确定的关于被保险人的权利义务原告应依法依约履行。“鸿盛重大疾病”保险约定“冠状动脉搭桥术”为该保险所需要承担给付保险金责任的重大保险”，同时约定“冠状动脉搭桥术”是指“为治疗冠状动脉疾病，而开胸实施的冠状动脉搭桥术，心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在此保障范围内。申请赔付必须提供冠状动脉造影报告显示冠状动脉有严重阻塞。”如果原告的病情符合合同约定，答辩人则按照合同承担保险责任，反之原告的病情如未符合合同约定，被告则无需承担保险责任。判断被告是否承担保险责任的标准在于被答辩人的病情。2、被答辩人所患疾病尚未达到成为保险事故的标准。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第2条明确了保险的定义：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等时承担给付保险金责任的商业保险行为。”这一定义明确保险人只需对保险合同约定的保险事故承担给付保险金的责任。从被答辩人的病案材料来看，被保险人并没有开胸实施的冠状动脉搭桥术，只是进行微创支架手术。因此不符合条款的约定，不属于保险事故，被告也没有承担给付4万元保险金义务。
原告高光玉向法庭提供的证据有：1、保险合同一份，证明原告在被告处购买了保险，原被告之间有保险合同关系，被告应予赔付。2、南京医院出具的造影报告、医疗发票等相关材料，证明原告冠状动脉成形术手术，花去医疗费75194.47元。
被告平安人寿和县服务部质证意见：1、对证据1真实性和合法性无异议，但证明目的有异议，双方保险合同关系存在，但是原告的病情不符合鸿盛重大疾病保险约定。2、对证据2真实性和合法性无异议，但证明目的有异议。原告在治疗过程中，并没有事实开胸的搭桥手术，只是进行了微创支架手术，不符合保险合同的约定。
被告平安人寿和县服务部向法庭举证：1、投保书及客户权益书确认书一份，证明原、被告双方基于真实意思表示签订“鸿盛04”附加“鸿盛重大疾病”“住院费用A”保险。依法订立的合同双方均应遵守并切实履行。原告签名确认并已详细阅读条款。2、保险条款（鸿盛重疾保险），证明“鸿盛重大疾病”保险条款约定“冠状动脉搭桥术”为该保险所需要承担给付保险责任的重大疾病，同时约定“冠状动脉搭桥术”是指为了治疗冠状动脉疾病，而开胸事实的冠状动脉搭桥术。其他非开胸手术不包括在此保障范围。3、被告出院记录，证明被告并没有实施冠状动脉搭桥术，而是实施微创的支架手术，因此病情不符合重大疾病保险的约定，被告无给付保险金的义务。4、理赔申请书，证明原告在2014年10月24日向被告申请理赔时并没有申请重大疾病保险金的赔付，而是申请了“疾病医疗”保险金的赔付。
原告高光玉质证意见：对证据1真实性、合法性无异议；对证据2不认可；对证据3认可；对证据4真实性予以认可，但证明目的不予认可。
结合双方质证意见，本院认证如下：对于原告提供的2组证据，因被告对其真实性、合法性予以认可，本院予以采信。对于被告提供的4组证据，对其真实性予以确认，对其证明目的不采信。
经审理查明：2007年2月8日原、被告签订了一份中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同（鸿盛04），保险合同号码：P251400001737697，生效日为2007年2月9日，并且附加鸿盛重疾保险（B798），基本保险金额40000元，另附加一年期短险。该合同成立后，投保人按约交付了保险费。2014年10月，原告因心脏部位问题在南京医科大学附属南京第一医院住院治疗，后诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛（中危），冠脉造影检查结果为：前降支近段完全闭塞、对角支近段90%狭窄、回旋支远段临界病变。后做冠状动脉成形术手术。花去医疗费75194.47元，出院后原告向被告理赔，被告仅同意赔付附加一年期短险住院费用2696元，对重大疾病保险拒绝理赔，双方就赔偿问题达不成协议，原告遂诉讼来院。
本院认为：原、被告之间的保险合同依法成立，保险合同合法、有效，合同双方理应按照合同的约定全面履行自己的义务。本案双方对投保的事实及保险事故的发生均无异议，本案双方争议的焦点是赔偿标准是否按重大疾病标准给付保险金。本院认为，虽然被告提供的保险条款中规定重大疾病中冠状动脉支架植入术不属于保障范围。但是，保险人提供格式条款的，保险人应当向投保人说明格式的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告提供的证据不能证明被告在与投保人签订合同时向投保人祥细说明保单上的内容，并没有引起投保人的注意，因而对原告不发生法律效力。该条款对重大疾病的约定，将冠状动脉搭桥术列入范围，同时又将植入术排除在外，与常理不符，显然加重了投保人的审慎责任，有利于提供格式条款的一方。当投保人生病需要手术时，会选择最佳、费用较小的治疗方案，同一疾病不能手术方式的不同从而给予不同的保险理赔方式，所以本院认为应该按重大疾病标准赔偿。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条的规定，判决如下：
被告中国平安人寿保险股份有限公司马鞍山中心支公司和县营销服务部于本判决生效之日起十日内支付原告高光玉的保险理赔款40000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费800元，减半收取400元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司马鞍山中心支公司和县营销服务部负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。
审判员 施祖民
二〇一四年十二月十八日
书记员 周盼盼
本判决书所引用的法律条文：
《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。