淮安市淮阴区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）淮民初字第03406号
原告：吴万章。
原告：吴玉娥。
原告：吴玉林。
原告：吴玉娣。
原告：吴玉清。
原告：吴闯。
六原告共同委托诉讼代理人：陈春和，江苏义缘律师事务所律师。
被告：淮安市第一人民医院，住所地淮安市北京西路*号。
法定代表人：孙晓阳，该院院长。
委托诉讼代理人：陈晓华、辛晨，该院员工。
原告吴万章、吴玉娥、吴玉林、吴玉娣、吴玉清、吴闯与被告淮安市第一人民医院（以下简称淮安一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴万章、吴玉娥、吴玉林、吴玉娣、吴闯及六原告共同委托诉讼代理人陈春和、被告淮安一院委托诉讼代理人陈晓华、辛晨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吴万章、吴玉娥、吴玉林、吴玉娣、吴玉清、吴闯向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费88337.55元、护理费1200元、营养费300元、住院伙食补助费270元、交通费10000元、死亡赔偿金371730元、丧葬费30891.50元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费5000元、律师费30000元，共计587729.05元；2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2015年7月30日，原告的亲属××到被告处住院。2015年8月5日，被告方为刘某行左剖胸食管癌根治胸顶胃吻合术，术后被告方告知手术很成功，但8月8日，刘某即出现嗜睡、呼吸衰竭表现，被告方将其转入ICU治疗，一直未见好转，至8月15日出院前，被告告知原告方，原告的亲属刘某出现肠坏死症状，建议放弃治疗，原告接受建议出院，出院第二天，刘某即去世。原告事后发现刘某在手术前做过检查，除了食管癌之外没有其他问题，行左剖胸食管癌根治胸顶胃吻合术不应该出现肠坏死、急性肾损害等情形。原告认为，被告在诊疗和护理过程中有重大过错，导致原告亲属的死亡，应当对原告亲属的死亡承担责任，为此请求支持原告的诉讼请求。
淮安一院辩称：××患者实施的手术具备手术指征，术前检查完善，手术过程符合医疗技术操作规范；患者术后出现肺部感染、腹腔感染及肠坏死，属于手术并发症，导致患者出现死亡的根本原因为肠坏死、腹腔感染，而肠坏死是由于肠系膜血管栓塞所导致，我院在术后也应用了相应的药物及治疗措施防范血栓形成，已尽到了高度的注意义务，××情恶化，并非医疗不当引起的。综上，请求驳回诉请。
本院经审理认定如下事实：原告亲属刘某于2015年7月27日至涟水县人民医院体检时查胃镜，××理示：距门齿23cm见0.7×0.××变，××理示鳞癌。遂于2015年7月30日入住被告淮安一院心胸外科，入院初步诊断：食管上段鳞癌。××情评估：患者食管上段鳞癌诊断明确，有手术指征，予以完善术前血液、心电图、肺功能检查，进一步查胸部CT、上消化道钡餐，给予增强免疫，雾化祛痰，嘱呼吸锻炼，改善肺功能等治疗，积极做好术前准备，明确诊断，排除手术禁忌后建议手术治疗。2015年8月5日8：40分，在全麻下行左剖胸食管癌根治胸顶胃吻合术，术中判断无癌组织残留，予以消化道重建，于当日11：50分结束。术后给予抗生素预防感染、免疫、抑酸及营养支持等治疗，密切观察生命体征、脉氧变化，胃肠减压、纵膈及左胸引流情况。8月7日下午，患者出现嗜睡，呼之能应，血气分析示：酸碱度7.198，二氧化碳分压46.0mmHg，氧分压65.0mmHg，予以碳酸氢钠对症纠酸，呼吸机辅助呼吸等治疗，请ICU会诊，并于当日转入ICU。转入ICU后予以持续无创呼吸机辅助呼吸，加强抗感染，营养支持，稳定内环境及抗凝活血等治疗。2015年8月8日，患者在无创机械通气下呼吸较急促，痰液难以自行咳出，征求家属同意后行气管插管、有创机械通气，插管后吸出大量黄粘痰，予以加强湿化吸痰等呼吸道管理及镇静治疗。8月9日，腹穿50ml黄色、稍混沌液体，常规检查白细胞数2240×106/L，10日，请普外科会诊，建议密切观察腹水情况，继续抗感染治疗，8月13日，腹水培养出屎肠球菌（D群），14日，患者腹稍胀，触诊腹肌稍紧，左下腹穿刺抽出脓性液，抗生素调整为泰能。8月15日，××体征加重，再次腹穿刺出疑似粪便样液体，提示肠瘘，于14时30分行剖腹探查术，术中见：腹腔内见大量肠内容物，小肠及右半结肠坏死，表面可见多个裂孔，肠系膜上血管未扪及波动，考虑肠系膜上血管栓塞，14时55分手术结束，术中诊断：食管癌术后、腹腔感染、肠坏死、感染性休克、肺部感染、呼吸衰竭。患者于当日出院，于8月16日死亡。后原告认为被告在诊疗和护理过程中有重大过错导致原告亲属刘某死亡，遂于2015年11月5日以诉称的事实及请求诉至本院。
在本案审理过程中，根据原告申请本院先后委托淮安市及江苏省医学会医疗损害鉴定，江苏省医学会于2016年7月27日作出江苏医损鉴[2016]123号医疗损害鉴定书，其中诊疗行为分析：1、××变3天”于2015年7月30日入住淮安一院心胸外科，医方根据患方主诉、胃镜检查，初步诊断“食管上段鳞癌”成立。2、入院后予以完善相关检查等，患者术前评估无手术禁忌，手术指征明确，于2015年8月5日在全麻下行左剖胸食管癌根治胸顶胃吻合术，其方法及术式均符合规范，无不当之处。3、医方诊疗行为中存在以下过错：（1）患者术后1、××患者存在代谢性酸中毒（酸血症），医方对此结果未能进一步分析其原因及采取相应治疗。（2）患者于手术后第2日查D-
二聚体高，医方给予低分子肝素抗凝治疗，但治疗后未见其继续跟踪D-
二聚体的变化趋势，××情造成影响。（3）2015年8月9日，行急诊床边超声检查提示腹腔积液，当日腹穿刺抽出黄色浑浊液体，检验分析示渗出液，但在后续的住院治疗过程中，××情已严重变化时，仅8月10日记录请普外科会诊，其建议B超复查，无其他意见，医方虽于8月11日行超声检查，但所行系胸腔超声，其后至8月14日也未能再行此检查；8月11日，医方行CT检查后亦未能继续随诊，而此期间患者感染征象呈加重趋势，××征未能进一步分析及进行相应诊治，包括及时请相关学科会诊、腹腔超声及CT随诊等。（4）2015年8月14日，医方查房时发现患者“腹稍胀，触诊腹肌稍紧，叩诊移动性浊音可疑阳性，反麦氏点诊断性穿刺抽出脓性积液，××情变化时，仍未能及时请普外科会诊。因果关系分析：患者因早期食管癌行手术治疗，医方术前诊断正确，术前经评估无手术禁忌，手术指征明确，其所采取手术方法及术式也均符合规范，然而手术后第10日患者腹部症状凸显，并于当日行剖腹探查，根据术中所见，患者已有肠管多处裂孔、肠坏死及腹腔严重感染等情况，结合生化检验等提示，××情已极度恶化，经医患沟通后当天患者即出院，次日死亡。患者在早期即出现代谢性酸中毒（酸血症），术后第4日腹腔穿刺发现为渗出液，术后第9日腹腔穿刺为脓性积液，至术后第10日腹腔穿刺为肠内容物，并行剖腹探查，术中发现肠管多处裂孔、肠坏死及腹腔严重感染等，此期间患者感染征象呈加重趋势，医方考虑患者肠坏死系肠系膜上动脉栓塞所致，但患者的临床表现，无剧烈腹痛、血便等症状，其与肠系膜上动脉栓塞的临床表现并不相符，结合术中所见，并不支持肠系膜上动脉栓塞诊断。××情演变过程，认为医方在第一次手术中即有损伤腹腔肠管的可能（系医疗性副损伤，如横结肠、空肠受损），由此患者腹腔感染与之有关，而该患者在术后早期即出现的代谢性酸中毒（酸血症），以及其后所表现的呼吸功能不全、多脏器功能不全等，××性反应有关，××情变化的后继观察治疗存在严重缺失，××情。患者最终因腹腔感染、中毒性休克、多脏器功能衰竭而死亡，故医方诊疗过程中的过错行为与患者死亡有因果关系，系主要因素。专家意见：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定因果关系，其原因力为主要因素。经质证，原告对鉴定结论无异议。被告认为，分析说明只是鉴定专家的推论，由此作出的医方的医疗行为与患者死亡有因果关系也是由此推论而定，因此对鉴定意见不予认可。
根据双方举证、质证情况，结合法律规定，对原告亲属刘某因医疗损害死亡而造成的相关损失认定如下：
1、医疗费，原告主张医疗费为88337.55元，根据原告提交的相关医疗费票据，原告实际支出医疗费为82337.55元，被告要求扣除治疗原发病费用。本院认为，原告所支出的费用中确实包含有治疗原发病的费用，但因被告未能提交具体按病程所花费用的明细，××费用的具体数额，××费用，原告因医疗损害造成的医疗费损失为82337.55×80%=65870.04元。
2、护理费，原告主张1200元，该主张不违反相关规定，本院对此予以确认。
3、营养费，原告主张300元，该主张不违反相关规定，本院予以确认。
4、住院伙食补助费，原告主张270元，该主张不违反相关规定，本院予以确认。
5、交通费，原告主张10000元，但未提供相关票据，被告认可500元，本院据此认定该项费用为500元。
6、死亡赔偿金，原告按照城镇标准主张该项费用为371730元，被告对此不予认可。原告亲属刘某本系农民，其土地虽然被流转给他人用于养殖，但土地收益仍在。另经本院核查，原告提交的证据不足以证明刘某患病前长期在城镇生活，故原告要求按城镇居民标准计算死亡赔偿金依据不足，应按农村常住居民人均可支配收入16257元/年计算死亡赔偿金，具体数额为16257×10=162570元。
7、丧葬费30891.50元，双方对该费用无异议，本院予以确认。
8、精神损害赔偿金，原告主张50000元，本院对此予以确认。
9、律师费，原告主张律师费30000元，因该费用不属于必然发生的费用，故原告主张该费用无法律依据，本院不予支持。
综上，原告各项损失合计311601.54元。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，且医疗机构及其医务人员有过错的，方可要求医疗机构承担赔偿责任。被告在为原告亲属诊疗过程中存在过错，且根据专家鉴定意见，被告的过错行为与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为主要因素。被告虽对该鉴定意见不予认可，但该鉴定意见系本院根据当事人申请依法定程序委托，鉴定机构接受委托后依据规定程序所作出的鉴定结论，被告并未能提交足够的证据以推翻该鉴定意见，故鉴定意见为合法有效证据，能够作为确定被告责任的依据，本院根据鉴定意见并结合被告为原告诊疗的实际情况，确定对于因刘某死亡给原告造成的相关损失由被告赔偿其中的80%。本案经调解未果，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
被告淮安市第一人民医院赔偿原告吴万章、吴玉娥、吴玉林、吴玉娣、吴玉清、吴闯各项损失311601.54元中的80%，合计249281.23元，于本判决生效后十日内给付。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9676元，减半收取4838元，鉴定费4900元，合计9738元，由被告淮安市第一人民医院负担7420元，其余由原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。
审判员 龚正军
二〇一六年十一月二十一日
书记员 蒋金凤