杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）杭上民初字第1213号
原告：孙新新。
委托代理人：何淼炎。
被告：浙江中医药大学附属第三医院。
法定代表人：陶新苗。
委托代理人：朱宇亮。
原告孙新新与被告浙江中医药大学附属第三医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年8月21日受理后，适用简易程序，于2012年9月27日及2013年1月17日公开开庭进行了审理。原告孙新新及其委托代理人何淼炎、被告的委托代理人朱宇亮到庭参加诉讼。本案后依法组成合议庭，于2013年3月15日再次公开开庭进行审理，原告孙新新及其委托代理人何淼炎、被告的委托代理人朱宇亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告与患者孙秉喜系父子关系。2012年3月8日，患者入住被告处，当时病情为右股骨陈旧性骨折、右大腿、右踝部压疮伴感染。患者2012年3月8日至3月13日，在被告处住院治疗期间，并未出现严重心率失常、心功能衰竭、心肌梗死、心源性休克、高血压危象、上消化道出血导致出血性休克、感染中毒性休克、过敏性休克、弥漫性血管凝血（DIC）、多器官功能衰竭的病情，对此原告认为被告对患者入院期间治疗存在不当，处置有误有过失行为。如患者在入院前已存在上述病情，被告作为医疗机构有义务更有能力和资质水平，应当先预告原告，患者将有可能出现或存在的病情。但是被告未作为。况且患者此时不存在上述病兆。根据被告的护理记录单，此时患者的病情稳定、无异常、情志稳定、夜寝安。为指出被告对患者治疗过程中的医疗过失行为，原告于2012年3月23日向被告发出书面意见书，告知被告对患者的治疗负有对生命极不负责任的行为，对导致医患纠纷的后果存在过错责任，结果，患者因被告医疗过失于2012年4月7日过世，故原告提起诉讼：要求判令被告赔偿原告死亡赔偿金168500元、丧葬费17865元、精神损害抚慰金50000元；并承担本案诉讼费。
被告辩称：根据原告诉状，原告认为被告存在过错的理由根本不存在，原告误解了被告提供的病重通知书告知的条款，并以此来认定被告医疗行为有过错是没有事实和法律依据的。被告在病危通知单上告知的病情系向原告履行告知义务，被告在对患者的诊治过程中尽心尽责，不存在过错，患者去世是因为年事已高，87岁的老人因骨折后长期卧床导致各方面肌体衰竭，严重的低蛋白血症以及其家属极端不配合治疗，导致患者逐渐走向死亡，要求驳回原告的诉讼请求。
审理中，原告向本院提交下列证据：
1、户籍证明，证明原告与患者系父子关系，原告符合诉讼主体资格。
2、费用清单29张，证明原、被告之间的医患关系。
3、入院记录，证明患者入住被告医院就诊时，仅患有右股骨陈旧性骨折、右大腿、右踝部压疮伴感染，并未存在可能导致死亡的疾病和征兆。
4、意见书、国内特快专递邮件详情单，证明原告曾于2012年3月23日以书面形式向被告指出存在的医疗过失行为。
5、死亡医学证明书，证明患者因被告的医疗过错于2012年4月7日死亡。
6、照片，证明患者因被告的医疗过错行为于2012年3月14日死亡前后状况。
7、浙二医院出院记录，证明2011年12月24日患者曾在浙二医院住院，身体状况还是可以的，与被告记载的患者入院情况不一致。
8、杭州市第三人民医院病历，证明患者创口面积为8X0.8cm2。
被告向本院提交下列证据材料：
1、住院病历原件，证明1、被告积极治疗患者；2、被告在患者治疗中无过错；3、原告不积极配合治疗。根据病程记录3月14日的家属谈话录中显示患者有低蛋白血症需要白蛋白和血浆补充的资料，否则后果自负，且由原告签字确认。2012年3月10日病程记录也有患者低蛋白、低钾血症的症状记载。患者当时是被抬进来的。
2、谈话、电话录音（26、28日），证明被告医护人员多次与患者家属沟通，患者家属不予配合积极治疗
经庭审质证，本院对原、被告提交的证据材料认证如下：
被告对原告提交的证据1、2三性无异议，对证据3真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为只有患者入院完成各项检查后，被告才可能知道患者的身体状况，3月10日已明确患者患有低蛋白血症，对证据4真实性、合法性无异议，关联性有异议，被告并不存在原告陈某各项过错，对证据5真实性、合法性无异议，关联性有异议，仅证明患者死亡事实，不能证明与被告医疗行为有关。对证据6真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为能证明患者有低蛋白血症。对证据7的真实性、合法性无异议，关联性有异议，该出院记录是在2011年12月14日，被告入院时间为2012年3月8日，时间相差4个月，由于患者家属疏于照顾，以致患者病情发生变化，该份证据不能证明患者在被告医院入院时情况尚可，对证据8真实性合法性无异议，上面很明确右大腿中上段可见伤口是10公分，不是8公分，且患者最终并非因为伤口大小导致死亡，伤口大小对患者诊疗并无多大影响，该证据与本案无关。本院对原告提交的证据1、2予以确认，对证据3-8真实性予以确认，对上述证据反映的客观事实予以认可，对证明目的结合鉴定结论综合考虑。
原告对被告提交的证据1三性均有异议，认为患者入院体征正常，没有贫血指征，被告诊断存在错误。对证据2三性均有异议，两个打电话的内容只有一人说话，争执谈话内容应该是发生在病人将死亡的时候，都是断断续续的，故和本案无关也不真实。本院对被告提交证据1真实性无异议，对证明目的结合鉴定结论综合考虑。对证据2真实性予以确认，对多次沟通的事实予以认定。
审理中，本院委托杭州市医学会对涉案医疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。该会出具杭州医鉴【2012】36号医疗损害鉴定书。原告对其真实性无异议，但认为鉴定书的鉴定内容没有卫生部相关依据。认定的事实方面缺乏客观性，鉴定结论比较牵强，不应作为定案依据采信。被告对该鉴定书无异议。审理中，本院根据原告的申请，传唤鉴定人出庭，原告对鉴定人证词有异议，认为鉴定人陈某观点意见无任何依据，法院不应予以采纳，并要求重新鉴定。被告认为鉴定人出庭的证词三性无异议。本院认为杭州市医学会接受委托后召集专家、听取当事人陈述意见结合证据材料，根据临床医疗规范，进行充分讨论形成的鉴定结论，程序到位，原告对此虽有异议，并指出专家认定的患者创面的面积是错误的，但此异议不足以影响鉴定结论的科学性，且患者创面在3月30日病程记录中已处于愈合状态，故对原告要求重新鉴定不予准许，对该鉴定报告予以确认。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：
原告与患者孙秉喜系父子关系。2011年12月6日，患者因“摔伤至右大腿部疼痛、活动受限一天”入住浙江大学医学院附属第二医院，入院诊断右股骨下段骨折、右股骨颈陈旧性骨折、头皮挫伤。院方欲行“右股骨下段骨折切复内固定术”，患者家属拒绝手术，要求给予右下肢石膏外固定，故院方给予右下肢石膏外固定。同年12月14日患者要求出院，该院给予患者当日出院，医嘱：当地医院继续治疗。出院后患者在家休养。2012年3月8日患者因石膏侵入右大腿引起皮肤溃烂一月至杭州市第三人民医院急诊，检查见：右大腿中上段外可见10cm伤口，皮肤溃烂，右外踝见8×8cm2皮肤溃烂，脓性渗出。当日患者因“跌倒致右大腿畸形肿痛活动受限3月”入住被告医院。入院查体：体温36.8℃，脉搏70次／分，呼吸19次／分，血压130／85mmHg。精神软，面色偏黄，答问不配合，双肺呼吸音清晰，未及明显干湿啰音。右大腿中上段畸形，可及假关节形成，大腿外侧长约20×0.8cm2软组织开裂创面，深及深筋膜，创面可见淡黄色分泌物，未见明显骨质外露，右外踝部5×6cm2压疮创面，尚表浅，创面可见淡黄色渗出，右踝屈伸活动略受限，趾端感觉血供良好。诊断：1、右股骨干陈旧性骨折；2、右大腿压疮伴感染；3、阿尔茨海默病。3月9日血生化示总蛋白57.1g／L，白蛋白27.9g／L，球蛋白29.2g／L，钠离子131.0mmol／L，钾离子3.24mmol／L；血常规示白细胞12.22×109／L，中性粒细胞百分比82.7%，血红蛋白107g／L，超敏C-
反应蛋白204.40mg／L。CR影像诊断：1、两肺未见明显实质性病变。2、主动脉硬化。3、右侧股骨下段骨折。心电图报告：窦性心动过速，逆钟向转位，T波改变，肢导联低电压。3月10日，被告补充诊断：1、低蛋白血症；2、低钾血症。予口服补钾、换药等。3月10日、12日、13日创面分泌物细菌培养，报告为粪肠球菌。3月12日，被告予头孢地嗪抗感染。3月13日，予局麻下行右大腿清创＋VSD负压引流术，术后予心电监护、鼻导管吸氧（至3月23日改面罩吸氧），继续抗感染治疗等。3月14日，患者精神软，胃纳差。血常规示白细胞10.37×109／L，中性粒细胞百分比84.9%，血红蛋白87g／L，超敏C-
反应蛋白125.00mg／L；血生化示总蛋白53.5g／L，白蛋白22.9g／L，球蛋白30.6g／L，钾离子3.01mmol／L。被告告知原告患者存在创面感染，目前低蛋白血症，不补充蛋白，有创面不愈合，感染加重，甚至生命危险，家属仍拒绝补充蛋白并签字。3月15日，被告予补钾治疗，改氨苄西林舒巴坦钠抗感染，肠内营养乳剂500ml口服等。3月17日，血常规示白细胞10.13×109／L，中性粒细胞百分比84.1%，血红蛋白85g／L。3月19日，血生化示总蛋白50.6g／L，白蛋白22.7g／L，球蛋白27.9g／L，钾离子2.82mmol／L。患者神清，精神软，晨体温37.9℃，右大腿创面VSD负压引流装置在位，无明显漏气，创面无明显渗出，引流管引出少量淡血性液。当天，被告予拆除VSD引流装置，行右大腿清创缝合术。术中及术后继续吸氧、心电监护，抗感染、补液、营养支持等治疗。3月20日9：00病程录记录：患者一般情况差，心电监护示血压110／50mmHg，心率90次／分，血氧饱和度100%，创面未见明显渗出。16：00，患者血压98／62mmHg，脉搏99次／分，血氧饱和度99%。16：20，被告告病危，予贺斯液500ml静滴及静脉、口服补钾等。18：00，患者一般情况差，心电监护示血压偏低，维持在90-100／40-50mmHg，心率100次／分，血氧饱和度100%。予输血浆470ml，中长链脂肪乳注射液250ml、林格氏液500ml静滴等。血常规示白细胞12.7×109／L，中性粒细胞百分比86.9%，血红蛋白76g／L，血小板计数27×109／L。3月21日，患者血压进一步降低，脉搏加快，氧饱和度降低，被告于7：00予多巴胺升压，并从当天起予多巴胺＋间羟胺维持血压治疗。此后被告多次与患者家属沟通患者病情，欲采取一切有效抢救措施。3月23日，病历记载：告知患者随时有生命危险，须输注红细胞悬液及血浆并转重症监护室治疗，患者家属表示拒绝输血及转重症监护室治疗。同日原告以患者家属的名义出具意见书一份，认为被告医院3月14日发出的病危通知单所载明的病情在患者入院时根本不存在，系被告的治疗处置不当所致，被告应负不可推诿的责任，因其个人经济无力，望被告从人性角度化解医患纠纷，积极治疗患者，承担医疗费用。
2012年3月24日15：30病程录记录：患者呈浅昏迷状，呼之不应，刺激有反应，目前血压88-110／50-65mmHg，心率100-110次／分，氧饱和度98-100%，予控制进出量、抗炎及持续升压治疗。当天血生化示总蛋白44.0g／L，白蛋白19.4g／L，钾离子3.9mmol／L；血气分析示PH值7.34，二氧化碳分压33mmHg，氧分压106mmHg，碳酸氢根浓度17mmol／L，标准剩余碱-8mmol／L，氧饱和度98.0%；血常规示白细胞7.4×109／L，中性粒细胞百分比86.4%，血红蛋白68g／L，超敏C-
反应蛋白209.06mg／L。3月25日病程录记录：患者处于极危状态，生命垂危，血压持续降低状态，目前使用间羟胺针及多巴胺针静脉推注剂量及浓度持续增加，血压维持仍然很困难。患者家属不配合医护治疗，不在医院陪护及拒签医疗文书。3月25日、26日，医方分别予20%人血白蛋白50ml静滴；3月29日予肾上腺素1mg、呋塞米20mg静推，20%人血白蛋白10g静滴及补钾治疗等。3月30日病情记载：病人情况仍处于极危状态，右大腿外侧创面干燥，无渗出，处于愈合状态。4月2日床边胸片示：左肺感染，左侧胸腔积液，建议CT检查。4月4日血气分析示PH值7.33，二氧化碳分压39mmHg，氧分压78mmHg，碳酸氢根浓度20mmol／L，标准剩余碱-5mmol／L，氧饱和度95.0%。4月5日，血生化示总蛋白39.1g／L，白蛋白17.2g／L，血常规示白细胞15.95×109／L，中性粒细胞百分比83.6%，血红蛋白54g／L，血小板计数27×109／L，超敏C-
反应蛋白222.13mg／L。4月7日11：11，患者出现心率、氧饱和度、血压、呼吸下降，无法测出。查体：瞳孔散大，直径4mm，无对光反射，颈动脉搏动不能触及到，心音未闻及，予胸外心脏按压、肾上腺素静推等，抢救无效，11：55宣告死亡。死亡诊断：1、右大腿压疮伴感染；2、低蛋白血症；3、全身多脏器功能衰竭；4、右股骨干陈旧性骨折。
审理中，本院委托杭州市医学会对本案诉争医疗纠纷进行鉴定，该会出具的杭州医鉴［2012］0036号医疗损害鉴定书分析意见认为患者入院时已发生右大腿外侧及右外踝压疮伴感染。入院次日（3月9日），血生化检查示患者总蛋白57.1g／L，白蛋白27.9g／L，球蛋白29.2g／L，血常规示白细胞12.22×109／L，中性粒细胞百分比82.7%，血红蛋白107g／L，超敏C-
反应蛋白204.40mg／L。说明患者营养状况差，感染的同时伴有低蛋白血症及轻度贫血。被告72小时内诊疗知情告知同意谈话中，对患者家属就患者的诊断、进一步诊疗措施、可能出现的并发症和风险（如感染性休克，生命危险）、预后（不佳）等进行书面告知，患者家属签字。对于“感染性休克、生命危险”等情况，被告还在3月13日和3月19日的手术知情同意书上书面告知患者家属并签字，实施的右大腿清创＋VSD负压引流术及右大腿清创缝合术符合医疗常规。关于患方陈某“严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、心源性休克、高血压危象、上消化道出血导致出血性休克、感染中毒性休克、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭”，此为2012年3月14日被告向患者家属告病重通知时，告知患者目前病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现上述一种或多种危及患者生命的并发症。事实上，3月14日患者尚未发生上述情况。3月20日患者病情变化后，被告先后予输血浆等扩容，复方氨基酸、中长链脂肪乳注射液等营养支持，3月21日起予多巴胺＋间羟胺升压治疗，并补充白蛋白，被告的抗感染、维持循环等措施符合医疗常规。但本例患者家属未能配合被告治疗，如病程录记录：3月14日患者家属拒绝补充蛋白并签字；3月25日患者处于极危状态，生命垂危，血压持续降低状态，患者家属不配合医护治疗，不在医院陪护及拒签医疗文书。本例患者高龄，入院时即存在营养状况差，感染的同时伴有低蛋白血症及轻度贫血等，经清创、抗感染、营养支持等治疗，病情仍进行性加重，最终因脓毒血症、感染性休克而死亡。被告的诊疗行为符合医疗常规，与患者死亡无因果关系。鉴定结论为被告对患者的诊疗行为无过错。
本院认为：医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。患者因“跌倒致右大腿畸形肿痛活动受限3月”入住被告医院，并不等同于患者除入院时诊断的疾病即一成不变，患者疾病的最终诊断需根据入院后的相关检查得出，被告根据患者的各项检查指标补充诊断低蛋白血症、低钾血症并无过错，原告认为患者入院病情稳定，生命体征正常即认定被告的贫血诊断错误的观点不予采信。现原告以被告的治疗存在过错为由，要求被告赔偿，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。据此被告已提出要求进行医疗损害鉴定。杭州市医学会出具的医疗损害鉴定书已明确被告对患者的诊疗行为无过错。纵观本案被告的治疗是积极的，与患者家属之间的沟通也是主动的，但因患者家属的不配合，限制治疗方案及抢救措施的展开，以致患者病情进行性加重，最终死亡。原告认为被告的治疗负有对生命极不负责任的行为，存在医疗过错的诉称缺乏事实依据，要求被告承担赔偿责任缺乏法律依据，故依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
驳回原告孙新新的所有诉讼请求。
应收案件受理费791元予以减免。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费1582元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：1202024409008802968】。
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审 判 长 朱旭东
人民陪审员 骆仕君
人民陪审员 赵惠健
二〇一三年三月二十八日
书 记 员 韩文涛
（另设附页）
附件：本判决所依据的相关法律条文
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。