四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）成民终字第5572号
上诉人（原审原告）冯波，男，汉族，1980年11月29日出生，住四川省遂宁市安居区。
委托代理人沈萍，四川华西律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）成都市第六人民医院。住所地：四川省成都市成华区。
法定代表人林绮远，院长。
委托代理人李铁，四川岷山律师事务所律师。
委托代理人李伟，男，汉族，1968年7月27日出生，住四川省成都市成华区。
上诉人冯波因与被上诉人成都市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服成都市成华区人民法院（2013）成华民初字1755号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月14日立案受理后，依法组成合议庭于2014年11月27日公开开庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人冯波及其委托代理人沈萍、被上诉人成都市第六人民医院委托代理人李铁、李伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年5月22日9点25分许，冯波因车祸受伤，成都市第六人民医院接急救电话，9点35分成都市第六人民医院的120急诊救护车赶到事故现场，120返回医院时间为10时03分。到院后，冯波主要症状：入院前2小时，冯波车祸受伤，伤后即感头部、左小腿疼痛，并流血，即时伴口干心慌，无昏迷，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊成都市第六人民医院处，成都市第六人民医院为冯波进行了CT检查（PID0199127），10时39分冯波入院接受治疗，10时40分李雷副主任医师代主治医师查房，认为，患者冯波因车祸致头部，左侧小腿疼痛流血2小时，查体温36.4℃，脉博159次／分，呼吸22次／分，血压104／44㎜hg。发育正常，营养一般，神志淡漠，口唇干燥，吐词不清，被动卧位，检查合作。全身皮肤无黄染，面色苍白，外周动脉脉博微弱。专科情况：左侧额部左侧眼睑广泛皮肤软组织撕脱伤伴活动性出血。左侧膝关节下部，小腿严重毁损，皮肤肌肉神经血管丧失正常解剖结构。创面污染严重。胫腓骨近端暴露，胫骨近端多段骨折并累计胫骨平台关节面。近端创面活动性出血，小腿远端血运差，足背动脉胫后动脉未扪及博动。足趾无循环，肢端皮温较对侧冰凉。右侧下肢各关节活动可，感觉血运正常。CT：头胸腹脊柱未见异常。X片：左侧小腿近端胫骨粉碎性骨折。初步诊断为：1、失血性休克失代偿；2、左侧膝部小腿损毁伤；3、左侧胫骨开放性粉碎性骨折（III°）；4、轻型脑伤，左侧额部左侧眼睑皮肤撕脱伤。目前积极予以1、完善检查；2、合血，纠正低血容量休克；3、急诊手术，术中止血，探查伤口情况，依术中具体情况决定手术方式。10点50分对患者进行了生化全套、输血全套、凝血全套等，10点57分行全麻醉。冯波手术中麻醉平稳、麻醉效果好，术中止血彻底，术中止血基本满意。10点59分冯波有病危现象，成都市第六人民医院采取了持续氧气吸入、输入复方氯化钠可立、心电监测、血氧饱和度监测等，之后，定血型，准备行左侧大腿下段截肢术，11点30分再次麻醉，11点55分开始行左侧大腿下段截肢术，术中补血量：B型红悬6单位血浆1000ml。5点45分手术结束，术后处理继续补输液血纠正休克，预防感染对症治疗。术后冯波于当日17时13分回病房，实施一级护理。
2012年5月23日冯波右胸疼痛，请胸科会诊考虑右侧液气胸，行胸腔闭式引流术，5月28日拔引流管。
2012年7月7日冯波出院，出院诊断为：1、失血性休克失代偿；2、左侧膝部小腿损毁伤；3、左侧胫骨开放性粉碎性骨折（III°）；4、轻型脑伤，左侧额部左侧眼睑皮肤撕脱伤；5、右侧液气胸；6、胆囊息肉。
原审另查明，成都市第六人民医院在为冯波行大腿下段截肢术前，冯波在麻醉知情同意书上签字，在急诊左侧小腿毁损伤止血、清创缝合手术中，当日10点59分冯波有病危现象时，成都市第六人民医院认为冯波病危，无法保肢，为保证冯波生命安全，需行左侧大腿下段截肢术。但当时冯波意识淡漠，家属尚未赶到医院，成都市第六人民医院向冯波单位车辆队长吴涛交代冯波病情后，请吴涛进手术室了解情况后，由吴涛签署手术同意书及病危病重通知书。冯波父亲冯胜学于当天19点左右赶到医院，在医院的手术知情同意书、病危病重通知书、病员知情同意书（沟通记录）上补签的字。
原审庭审中，成都市第六人民医院申请进行医疗事故或医疗损害的鉴定，原审法院委托具备鉴定资质的成都医学会对成都市第六人民医院的诊疗行为与冯波的损害后果是否存在因果关系进行了鉴定，鉴定程序有：1、时限说明；2、随机抽取专家情况；3、到会人员情况；4、鉴定会主要程序。经过现场查体，分析说明：1、医方对患者入院诊断“1.失血性休克失代偿；2.左侧膝部小腿损毁伤；3.左侧胫骨开放性粉碎性骨折（III°）；4.轻型脑伤左侧额部左侧眼睑部皮肤撕脱伤”成立，根据MESS评分，有左下肢截肢手术指征。该患者左下肢严重损伤，无保留肢体条件，医方行左下肢截肢手术，挽救了患者的生命。2、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者及其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立刻实施相应的医疗措施。3、医方输血治疗操作符合卫生部《临床输血技术规范》。4、复杂的严重创伤后可伴发迟发性液气胸。该患者入院时CT检查无液气胸。2012年5月23日右胸疼痛，医方请胸科会诊考虑右侧液气胸，行CT检查明确诊断后，及时床旁行右胸腔闭式引流术后患者痊愈，符合诊疗常规。5、医方的医疗行为存在以下过错：1）医方未能提供截肢手术同意书，及截肢手术审批同意书；2）医方的医疗文书存在多处不规范；但医方的上述过错与患者左下肢因车祸严重损毁不能保留导致截肢无因果关系。6、患方在手术同意书上签字的单位领导吴涛和患者的父亲冯胜学未能到鉴定会场接受专家核实，根据现有鉴定资料，本次鉴定无法判断患方是否签署了手术同意书。故成都医学会作出结论性意见：1、本例不存在对患者人身的医疗损害；2、成都市第六人民医院在医疗过程活动中虽存在医疗过错，但与患者的人身损害结果无因果关系；3、本例中成都市第六人民医院的医疗过错对患者的人身医疗损害结果不承担责任。
原审还查明，冯波诉案外人成都华建商品砼有限公司及民安财产保险有限公司四川分公司机动车交通事故责任纠纷一案，案号：（2013）成华民初字1551号，该案经原审法院审理后，认定了冯波的损失为383029.40元，依据交通事故的责任比例，原审法院于2014年2月8日判决民安财产保险有限公司四川分公司向冯波支付赔偿金250014.70元；案外人成都华建商品砼有限公司向冯波支付赔偿金3000元。
原审认定上述事实，经当庭质证采信的证据有当事人的身份信息、门诊病历、住院病案首页、住院证、麻醉知情同意书、使用自费药品和医用耗材告知同意书、长期医嘱记录单、临时医嘱记录单、冯波截肢术前患肢照片、成都医学会出具的医疗损害鉴定意见书、（2013）成华民初字1551号民事判决书及双方当事人的陈述、庭审笔录等。
原审法院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该条规定，只有患者的损害事实与医疗机构及其医务人员的过错诊疗行为之间存在因果关系的，医疗机构才承担医疗损害赔偿责任，否则，医疗机构不承担医疗损害赔偿责任。该案中，成都市第六人民医院的医疗诊疗行为有无过错，与冯波的人身损害后果之间是否存在因果关系，是该案的争议焦点。成都医学会对此作出鉴定意见书，该鉴定意见书中“分析说明”中明确：成都市第六人民医院的医疗行为存在未能提供截肢手术同意书及截肢手术审批同意书，医疗文书存在多处不规范的过错，但成都市第六人民医院的该过错与冯波左下肢因车祸严重损毁不能保留导致截肢无因果关系，故鉴定结论为“1、不存在对患者人身的医疗损害；2、成都市第六人民医院在医疗过程活动中虽存在医疗过错，但与患者的人身损害结果无因果关系；3、成都市第六人民医院的医疗过错对患者的人身医疗损害结果不承担责任”，该鉴定机构具备合法鉴定资质，鉴定程序正当，鉴定结论的依据充分，鉴定意见书具有明确性、唯一性、科学性，原审法院予以采信。冯波要求确认成都市第六人民医院在整个医疗、护理过程中存在医疗过错行为，并判令成都市第六人民医院赔偿冯波损失300000元的诉讼请求，无事实依据，原审法院不予支持。原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决：驳回冯波的诉讼请求。案件受理费1000元，由冯波承担。
宣判后，原审原告冯波不服，向本院提出上诉，请求撤销原判，改判由成都市第六人民医院赔偿损失300000元。其上诉事实及理由为：首先，被上诉人在治疗、护理上诉人过程中存在过错，如未提交截肢手术同意书、截肢手术审批同意书，医方的医疗文书多出不规范等。其次，被上诉人还存在延误抢救的过错。上诉人被送至被上诉人处后长达半个多小时没有做任何处理，根据《医院危重病人抢救制度》的规定，没有与病患者进行沟通、告知，也没有进行抢救，由于被上诉人的半个多小时的不作为导致上诉人出现失血性休克失代偿的症状，继而上诉人进入昏迷。被上诉人延误了上诉人伤情，错过了最佳的抢救时机。第三，被上诉人在医疗、护理过程中未尽到告知及保障上诉人决定权的义务。本案中，被上诉人未提交手术同意书及手术审批意见书，且上诉人手术前签署的麻醉知情同意书时并未告知进行截肢，只是进行清创手术。被上诉人未履行法定的告知义务，剥夺了上诉人的知情权，依法应当承担赔偿责任。
被上诉人成都市第六人民医院答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审诉讼中，本院向上诉人单位车队队长吴涛进行了调查，吴涛陈述其作为车队队长在事故发生后，赶到医院时距离事故发生超过半个小时以上至一个小时左右，冯波在导医台，医生告知其上诉人的腿部是粉碎性骨折，需要截肢，为了避免感染，所以截肢到大腿根部，吴涛在实施手术的病历资料上签了几次名字，具体的名称记不住了。上诉人对于本院对调查冯波证言的真实性无异议，认为可以证实冯波到被上诉人处一个小时以上，被上诉人未采取任何诊治措施，病历资料中也没有吴涛签署的手术知情同意书，且当时的情况，冯波意识还清楚，可以自己签字的。被上诉人对于吴涛的证言的真实性无异议，认为冯波是2013年5月22日10点30分入院，入院前已经于5月22日10点25分34秒进行了X光检查。另，就冯波的病情而言，被上诉人采取的是尽量保全腿部的手术方案，在手术过程中发现需要截肢，故手术前并没有告知需要进行截肢手术。本院认为，吴涛的证言能够客观反映真实情况，本院作为定案证据予以采信。
本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点是被上诉人是否存在拖延治疗，导致冯波腿部被截肢及截肢过多的的诊疗过错，以及被上诉人是否履行了告知义务，侵犯了冯波的患者知情权。就以上争议焦点，本院评述如下：
一、关于被上诉人是否存在诊疗过错的认定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，应当由上诉人冯波提供证据证实成都市第六人民医院的诊疗行为存在过错，因医疗机构及医务人员是否存在诊疗过错，属于专门性问题，一般情况下需要通过医疗事故或者医疗过错鉴定予以认定。本案中，原审法院委托具备鉴定资质的成都医学会对成都市第六人民医院的诊疗行为与冯波的损害后果是否存在因果关系进行了鉴定。该鉴定结论对被上诉人的诊疗行为是否存在过错进行了评析，成都医学会出具医疗损害鉴定意见书认定被上诉人诊疗行为不存在过错，本院对该鉴定结论予以采信。就冯波主张的拖延治疗，本院认为，冯波从受伤开始至实施手术，可以确定以下时间节点：1、根据交警部门的认定，冯波于2012年5月22日9时25分因发生交通事故受伤；2、冯波于2012年5月22日10时3分被送往被上诉人处；3、2012年5月22日10时25分34秒，被上诉人实施了X光检查，并出具了数字影像报告；4、被上诉人2012年5月22日10时39分办理了上诉人的入院手续；以上时间节点能够清晰的载明被上诉人在上诉人受伤入院后的21分钟内进行了确定伤情严重程度的X光检查。为病情严重程度的判断及立即进行的手术提供了数据支持，本院认为，被上诉人在21分钟内完成对冯波伤情基本情况、严重程度的判断，并据此尽快进行了手术治疗，属于医疗机构受理急诊危重病人的合理诊断期间，冯波关于拖延治疗的上诉主张，与事实不符，本院不予支持。就上诉人主张其伤情仅为左下肢，被上诉人从大腿部位截肢，存在诊疗过错的主张，依照成都医学会出具医疗损害鉴定意见书的认定：根据MESS评分，有左下肢截肢手术指征。该患者左下肢严重损伤，无保留肢体条件，医方行左下肢截肢手术，挽救了患者的生命。本院认为，被上诉人实施的左下肢截肢术的诊断、诊疗行为过程均符合诊疗常规，即被上诉人实施的左下肢截肢术，具体的截肢部位，并非上诉人所认为的仅为左下肢受伤的肢体，被上诉人依照诊疗常规所作的截肢手术，鉴定意见已经认定不存在过错，且上诉人也未提交相应的证据证实被上诉人截肢手术存在过错的证据，本院对其此项主张依法不予支持。
就被上诉人实施的截肢手术是否侵犯了上诉人的知情权，本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，是否侵犯患者知情同意权，应当以是否向患者说明了病情和医疗措施、是否说明医疗风险、替代医疗方案等情况。就本案的实际情况而言，冯波因交通事故受伤入院，病情极为危重，存在大量失血的并危及到生命的情形，且从事故发生到送至医院，已经超过半个小时，冯波的病情逐步发展、意识逐渐模糊的情形下显然不适宜由其自行签署涉及知情权的相关文书，且当时可能截肢的情形下，也不适宜直接向冯波告知，根据《医疗事故处理条例》第三十三条“有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的…..”之规定，被上诉人在紧急抢救冯波生命而实施的手术，客观上抢救了冯波的生命，被上诉人在患者意识不清、患者家属不在现场的情形下所采取的抢救生命的救治措施，不以必须征得其本人或者家属的同意为前提，冯波目前所受之伤属于因交通事故所遭受的原发性损伤，被上诉人的诊治行为符合诊疗常规，被上诉人并未侵犯患者的知情权，也未存在因因被上诉人未履行告知说明义务而导致相应的损害后果，故对于上诉人主张的被上诉人未履行说明告知义务，侵犯了上诉人的知情权的上诉主张，本院依法不予支持，
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费1000元按原判决确定的方式执行；二审案件受理费2000元，由冯波负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 臧永
代理审判员 粱楷
代理审判员 何昕
二〇一四年四月三十日
书 记 员 王飞