上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0115民初99191号原告：姜传香，女，1974年4月25日生，汉族，住山东省潍坊市。委托诉讼代理人：王晓晓，女。委托诉讼代理人：王玉新，山东君晴律师事务所律师。被告：交银康联人寿保险有限公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区陆家嘴环路XXX号东方汇经大厦22-23楼。法定代表人：侯维栋，董事长。委托诉讼代理人：孙辉，男。委托诉讼代理人：陈钧，上海市汇业律师事务所律师。原告姜传香与被告交银康联人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年12月25日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员张文忠独任审判。于2018年1月23日公开开庭进行了审理。原告姜传香的委托诉讼代理人王晓晓、王玉新，被告交银康联人寿保险有限公司的委托诉讼代理人孙辉、陈钧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姜传香诉称，2016年9月14日，原告与被告签订《人身保险合同》一份，合同种类为《交银健康人生两全保险(分红型)(附加交银健康人生重大疾病保险)》，合同编号为XXXXXXXXXXXX。交银康联人寿保险有限公司以格式合同予以承保，该份合同生效期分别为：2016年9月14日。合同约定投保时基本保险金额为人民币500,000元，并约定被保险人经医院的专科医生确诊患上XXX疾病，本合同终止，被告给付癌症确诊保险金。2017年6月16日，原告经潍坊市人民医院确诊为甲状腺癌。原告向被告要求理赔重大疾病保险金，但被告拒绝赔付原告保险金并解除与原告签订的保险合同。故原告提起本案诉讼，请求：1、依法判令被告支付原告保险金500,000元；2、案件受理费由被告承担。为证明其诉讼请求，原告提供如下证据材料：第一组证据：证据一、原、被告签订的《人身保险合同》一份、类型为交银健康人生两全保险(附加交银健康人生重大疾病保险)，主合同为交银健康人生两全保险，附加合同为交银健康人生重大疾病保险，证明原、被告之间存在保险合同关系；证据二、交银康联交银健康人生两全保险(分红型)保险单，证明合同签订时间为2016年9月14日，合同生效日期为2016年9月14日，缴费方式为年缴，保险期限至75周岁，缴费期限为15年；证据三、人身保险保险投保单一份，证明投保人为原告；证据四、交通银行潍坊坊子支行交易单一份，证明原、被告签订合同生效日2016年9月14日支付保险金，数额为主合同20,250元、附加合同1,850元，共计22,100元。第二组证据：第二组证据：潍坊市人民医院住院病案一份、门诊病历一份、用药明细一份、住院发票一份，证明原告于2017年6月16日经潍坊市人民医院确诊为甲状腺癌，在潍坊市人民医院接受治疗。第三组证据：被告出具的理赔通知书，证明被告于2017年8月7日单方解除合同。被告交银康联人寿保险有限公司辩称：原告在投保涉案保单的当时，没有如实告知原告本人存在甲状腺结节，包括一些淋巴腺肿大的情况。被告在接到原告的理赔申请后，对原告的状况进行了调查，被告根据调查报告的内容，确认原告是明知刚才陈述的未如实告知情况的存在，所以原告是故意不如实告知的。被告在确认存在未如实告知的情况后，依法依约解除合同，并予以拒赔，有事实和法律依据。针对原告提供的重疾险的保险单，保单的第16页中，重疾险赔付的情况要在保单生效满180日。要向法庭陈述的是，回到原告在2017年1月23日的住院记录，其中载明其自行出院，拒绝手术，原告代理人称如果原告知道自己病重，是不会不治疗的。原告在1月份治疗的时候是132天，医院都已经做好手术准备了，但原告拒绝手术治疗。如果在180天内发生，只能赔保险费的110%，所以被告有合理怀疑。为证明其抗辩意见，被告提供如下证据材料：证据一、姜传香调查报告、询问笔录，证明：1、原告在向被告投保涉案保单前的2014年10月22日、2015年12月11日即患甲状腺实性结节和淋巴结肿大。2、原告对自身存在上述情形是明知的。3、2017年7月10日原告继续隐瞒上述情形，谎称体检时没有发现甲状腺问题；证据二、人身保险投保单(背面补充健康告知7、12、13项)、投保提示书，证明：1、原告投保时未向被告作如实告知；2、被告就保险条款履行了明确说明义务；证据三、理赔决定通知书、快递凭证，证明被告于2017年8月7日作出拒赔和解除涉案保险合同的决定，并送达原告。经质证，被告对原告提供的证据的质证意见为：对第一组证据的真实性没有异议。被告认为，这份证据还能够证明下面的事实：保险条款约定，原告应当如实告知被告就原告的有关情况提出的询问。在保险合同的第11页，也清楚载明原告如果故意不履行上述如实告知义务，被告有权解除合同。提请法庭注意的是，原告提供的证据中有投保单，可以证明被告向原告明确说明过责任免除条款或者引起争议的内容，在投保单的背面都有情况告知单。对第二组证据的真实性没有异议，同样请法庭注意的是，能证明如下事实：2017年6月16日的入院记录这一张，主诉发现颈部肿物两个月，就是在2017年4月才发现颈部有肿物。对第三组证据的真实性没有异议，被告是在8月7日作出拒赔决定。对被告提供的证据材料，原告的质证意见为：对证据一调查报告的真实性没有异议，但是诊断的是回声结节，在保单中并没有提到结节的事项。2014年和2015年的体检报告原告予以认可，但是这是2016年10月17日(投保之后)的体检报告，虽然是原告的，但是因为发生在投保后，所以对证明内容不予认可。且体检报告只有结节和肿大，但是投保单上没有询问结节和肿大的事项，不存在隐瞒的事实。对证据二没有异议，这也是原告提供的证据，对被告陈述的证明事项，原告认为：保险单背面的内容应该一项一项告知，但被告提供的是格式合同，在投保的时候业务员应该一项一项告知，应当进行录音录像，作为被告，没有尽到告知义务，仅仅走了一个投保手续而已。对证据三没有异议，但是原告对被告的决定不认同，不接受。要补充的是：2017年1月23日，原告是因为多种因素没有治疗，首先孩子准备高考，暂时不想做手术。其次手术是大事，有犹豫期，想过几天再来手术。原告不是拒绝治疗，只是拒绝手术治疗。关于180天，被保险人如果知道自己的疾病是癌症，她在180天之内治疗，起码保证110%。为什么没有治疗呢？是因为孩子高考需要延期，且显示的是甲状腺肿物，并没有确诊是癌症，所以被保险人并不存在故意超出180天之后索赔的情形。被告对原告的质证意见作出如下回应：1、调查报告(证据第14页)显示在2017年1月23日，原告已经住院，这份病历原告并没有提供，这个时候已经诊断为甲状腺肿瘤。6月16日就诊的时候主诉发现颈部肿物两个月，她把1月份的这次住院隐瞒了。2、在投保单中，足够证明被告进行了如实详尽的保单条款说明。被告询问她的是甲状腺方面的疾病，原告是明知的，6月就诊的时候刻意隐瞒1月份就诊的情况，她很清楚这样做的性质。撇开争议，如果确定保险责任成立，因为原告仅交付了第一期保险费22,100元，被告赔付22,100元的110%即24,310元，合同终止，也不退还保险费。经审理查明，2016年9月14日，被告签发编号为XXXXXXXXXXXX的交银康联交银健康人生两全保险(分红型)保险单，合同生效日期为2016年9月14日；交费方式为年缴；投保人和被保险人均为原告；身故受益人姓名为耿振庭，受益顺序为1，受益比例为100%；险种名称为交银康联交银健康人生两全保险(分红型)，保险期间至75周岁，交费期间15年，投保时基本保险金额为500,000元，每期保险费20,250元；交银康联附加交银健康人生重大疾病保险，保险期间至75周岁，交费期间为15年，投保时基本保险金为500,000元，每期保险费1,850元；首期保险费合计22,100元。特别约定栏为无。原告提供的交银康联交银健康人生两全保险(分红型)条款(2013年12月)9如实告知项下9.1(明确说明与如实告知)载明：订立本主合同时，本公司应向您说明本主合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本主合同。如果您故意不履行如实告知义务的，对于本主合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。9.2(本公司合同解除权的限制)载明：前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主合同成立之日起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。交银康联附加交银健康人生重大疾病保险条款(2013年12月)阅读指引2.2(保险责任、重大疾病保险金)载明：在本附加合同保险责任有效的保险期间内，本公司承担下列保险责任(重大疾病保险金)：如果被保险人经医院(见释义)的专科医生(见释义)确诊初次患上XXX疾病列表(见附录一)内所界定的重大疾病中的任何一种疾病，本附加合同及主合同《交银康联交银健康人生两全保险(分红型)》终止，本公司给付重大疾病保险金。如果被保险人在合同生效后180日内非因意外伤害事故初次患XXX疾病，重大疾病保险金等于本附加合同和主合同《交银康联交银健康人生两全保险(分红型》累计已交保险费的110%；如果被保险人因意外伤害事故、或在合同生效满180日后非因意外伤害事故初次患XXX疾病，重大疾病保险金等于本附加合同的保险金额。本公司对本附加合同所负的重大疾病保险金给付责任以一次性为限。被保险人年满18周岁前后本附加合同保障的重大疾病种类有所不同，请仔细阅读重大疾病列表内的重大疾病定义。2017年6月16日，原告经潍坊市人民医院确诊为甲状腺癌。后原告向被告申请理赔。2017年8月7日，被告出具理赔决定通知书，载明：尊敬的姜传香：您好，感谢您选择我司为您提供保险服务。您本次针对《交银康联交银康爱一生恶性肿瘤疾病保险》、《交银康联附加交银健康人生重大疾病保险》(合同编号：XXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXX，理赔案件号：XXXXXXXXXXX)提出的理赔申请事项，经公司审核决定如下：解除XXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXX号保险合同，歉难给付保险金，不予退还保险费。我司做出上述决定的理由如下：经审核，投/被保险人在投保时未就被保险人身体情况履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的相关规定，做出上述决定。另查明，《人身保险投保单》载明：请在签名前仔细检查本投保单，确认所提供的投保信息及告知事项均属事实。对投保单所记载内容及其法律后果，均因保险公司的明确说明而已经明了。原告在投保人签名处签字。又查明，被告提供了交银康联人寿保险有限公司《姜传香调查报告》，调查结论为：1、确认被保险人姜传香本人于2017年6月23日在潍坊市人民医院被术后病理确诊患有XXX疾病”，发现其投保前的2014年10月22日及2015年12月11日在该院经体检发现甲状腺右叶实性结节，系带病投保。被告提供了2014年10月22日姜传香的健康体检报告，诊断意见为甲状腺右叶低回声结节，左颈部肿大淋巴结。2015年12月11日的健康体检报告载明，甲状腺右叶实性结节，建议复查。根据被告提供的潍坊市人民医院24小时内入出院记录，原告入院时间为2017年1月23日14：38：00，出院时间为2017年1月24日09：54：01。主诉为发现甲状腺肿物2月余。诊疗经过：患者入院后，给予术前检查，做好手术准备，患者因为个人原因拒绝手术治疗，自动出院。出院诊断：甲状腺肿物；出院医嘱：1、注意饮食休息，加强营养；2、尽早手术；3、若有不适及时门诊复查。针对被告的抗辩意见，原告表示：1、在原、被告签订投保合同时，被告并未询问原告任何状况，并且没有履行要原告体检的事项，被告提供的询问调查笔录是在事故发生后的2017.7.10作出的，该调查笔录证明不了原、被告签订合同时被告对保险情况进行了告知，也没有询问原告身体状况。2、原告本人是交通银行的职工，交通银行和被告有隶属关系，交通银行每年都要组织员工进行体检，体检的情况被告是明知的，反过来要求原告陈述自己的病情，是不合理的。3、在签订合同的时候，被告的业务员只是让原告在保单中签字，其他任何事情都没有陈述。4、关于原告的病情，癌症并不是原告一开始就知道的，而是一个由良性转为恶性的过程，并没有一开始就确诊。体检的时候医院也没有告知注意事项，只是履行了体检手续。原告本人对结节不了解，不知道结节的含义，直到2017年6月病情确诊了，才知道是癌症。原告购买保险的初衷是为了完成保险指标，并没有刻意隐瞒的必要，且原告给全家都投保了。5、在投保单的补充说明中，并没有出现是否有结节的询问。原告并明确，除了体检报告检查以外，2017年1月原告并没有治疗和服药，因为原告并不知道自己的病情那么严重。被告则认为：原告方称原告是交通银行的员工，所以体检报告被告是明知的，该观点显然过于牵强，交通银行集团是很大的上市公司，是被告的股东之一，而原告是山东交通银行的员工，且从事销售保单的工作，所以她的体检情况，被告是不知情的。经过被告庭前调查，除了被告提供的体检报告外，并无其他证据证明原告进行了甲状腺结节的治疗。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭……。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”根据本院查明的事实，被告提供的潍坊市人民医院24小时内入出院记录显示，原告入院时间为2017年1月23日14：38：00，出院时间为2017年1月24日09：54：01。主诉为发现甲状腺肿物2月余。诊疗经过：患者入院后，给予术前检查，做好手术准备，患者因为个人原因拒绝手术治疗，自动出院。出院诊断：甲状腺肿物；出院医嘱：1、注意饮食休息，加强营养；2、尽早手术；3、若有不适及时门诊复查。原告对此的解释是，病情是真实的，但是因为孩子高考，所以需要延期，且因为是手术，是大事，有犹豫期。本院认为，出院记录载明的诊疗经过明确显示：患者入院后，给予术前检查，做好手术准备，患者因为个人原因拒绝手术治疗，自动出院。高考时间为每年的6月左右，而原告的入院时间为1月，以孩子需要高考来解释延迟入院治疗，显然较为牵强，难以为本院所采信。近年来，随着人们生活水平的不断改善和对自身健康程度的关注，甲状腺类疾病呈一定程度的多发状态，甲状腺类手术的技术也日趋成熟，故原告以“做手术是大事，需要犹豫期”来解释，亦难以为本院所采信。交银康联附加交银健康人生重大疾病保险条款(2013年12月)阅读指引2.2(保险责任、重大疾病保险金)载明：如果被保险人在合同生效后180日内非因意外伤害事故初次患XXX疾病，重大疾病保险金等于本附加合同和主合同《交银康联交银健康人生两全保险(分红型》累计已交保险费的110%；如果被保险人因意外伤害事故、或在合同生效满180日后非因意外伤害事故初次患XXX疾病，重大疾病保险金等于本附加合同的保险金额。本案中，原告因个人原因拒绝2017年1月23日的手术治疗，根据该条款的约定，原告在180日内非因意外伤害事故初次患XXX疾病，故被告的抗辩理由，本院予以采信。被告并明确，如果确定保险责任成立，因为原告仅交付了第一期保险费22,100元，赔付22,100元的110%即24,310元，合同终止，也不退还保险费，经本院审查符合合同约定。故本院认定，被告应赔付原告保险金24,310元。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第一款、第二款、第三款、第四款、《最高人民法院关于适用》》第九十条之规定，判决如下：一、被告交银康联人寿保险有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告姜传香保险金人民币24,310元；二、驳回原告姜传香的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8,800元，减半收取计4,400元，由原告姜传香负担人民币4,186元，被告交银康联人寿保险有限公司负担人民币214元。被告交银康联人寿保险有限公司负担的案件受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  张文忠二〇一八年四月二十三日书记员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。二《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。