江苏省太仓市人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0585民初5226号原告龚振林,男，1966年3月24日生，住所地江苏省太仓市。原告吴春霞，女，1970年7月28日生，住所地江苏省太仓市。委托代理人陆志青（代理上述两原告），江苏娄东律师事务所律师。委托代理人王洁（代理上述两原告），江苏娄东律师事务所律师。原告沈雪亚，女，1967年12月16日生，住所地江苏省太仓市。被告中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司，住所地江苏省太仓市城厢镇县府街28号，统一社会信用代码91320585838103804j。负责人姚铿，该公司经理。委托代理人王燕兰，江苏德龙律师事务所律师。原告龚振林、吴春霞、沈雪亚诉被告中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年7月18日受理后，依法由代理审判员杜青独任审判，于2016年8月9日、8月24日、10月11日公开开庭进行了审理。原告龚振林、吴春霞的委托代理人陆志青，原告沈雪亚，被告中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司的委托代理人王燕兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告龚振林、吴春霞、沈雪亚诉称：太仓市浮桥镇老闸社区居民委员会于2015年4月2日为其辖区内103户村民以家庭为单位在被告处购买了团体意外伤害保险，保险期间为2015年4月2日至2016年4月1日，原告龚振林家庭系被保险人之一。2016年2月19日5时左右，龚振林之女龚钰婷不慎溺水身亡。原告沈雪亚系受害人龚钰婷生母，于1996年3月1日与原告龚振林离婚。原告吴春霞于1997年4月16日与原告龚振林结婚，系龚钰婷继母。原告方依保险合同向被告理赔，但被告拒绝理赔。故三原告起诉请求判令：1、被告按照保险合同赔付保险赔偿金80800元；2、本案诉讼费用由被告承担。被告中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司辩称：1、对投保的事实认可，事故发生在保险期间内。2、由于现有的证据无法证明被保险人的死因属于意外伤害事故范畴，龚钰婷的死亡原因跟她的忧郁症是有很大关系的，且其家属主动放弃对该意外事故进行进一步的勘察检验，说明其家属默认了龚钰婷的死亡系因其自身忧郁症导致的。该起事故不属于保险责任范围。本公司拒绝赔偿。3、保单上有特殊约定，如果本案属于保险责任范围内，被告只赔偿4万元。经审理查明：2015年4月1日，太仓市浮桥镇老闸社区居民委员会为其辖区内的103户村民以家庭为单位在被告处投保了家财险附带团体意外伤害保险，其中被保险人包括本案原告龚振林家庭全部成员。团体意外伤害保险保险单保障内容部分载明：被保险人103人；按照《团体意外伤害保险条款（2009）版》，保障项目包括意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额8万元，每次意外伤害限额8万元，保险期间自2015年4月2日零时起至2016年4月1日24时止。保险单特别约定部分载明：1、意外伤害保险条款（2009版），人民币4万元/人，在中国境内发生意外伤害及意外医疗，我司按保险条款赔付，每人赔偿限额4万元，每户累计赔偿限额8万元，投保年龄1至68周岁……3、丧葬津贴：意外身故（1至68周岁），800元，××身故（1至78周岁），400元，意外身故（保险区域范围外或年龄69-78周岁），400元。投保单（团体）上保障内容一栏手写注明意外的保险金额为80000元每人，特别约定一栏手写注明“特别约定同上年”。上年即2014年4月1日，太仓市浮桥镇老闸社区居民委员会为其辖区内的73户村民以家庭为单位在被告处投保了家财险附带团体意外伤害保险，保险单特别约定部分内容与2015年保险单的特别约定部分内容一致，亦明确规定意外伤害每人赔偿限额4万元，每户累计赔偿限额8万元。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》和《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）》中的2.1.1条第一款均规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；6.3条均规定意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件作为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。太仓市公安局金浪派出所接处警工作记录表记载：2016年2月19日凌晨4时30分左右，龚永明发现患有忧郁症的孙女龚钰婷不在家内，随后马上组织家人进行寻找，至7时56分许，在龚永明家附近河里发现龚钰婷漂浮在河内，打捞上岸后发现已无生命迹象，民警到达现场后，经初步判断，排除他杀可能，家属对此无异议，不需要刑大、法医对现场及尸体进行勘验检查。居民死亡医学证明（推断）书上载明龚钰婷的死亡原因为溺水。审理中原告明确其所主张的保险赔偿金80800元是依据保险单保障内容部分的意外身故每人保险金80000元和保险单特别约定部分的第3项丧葬津贴内容中的意外身故（1至68周岁）800元。另查明：原告龚振林与原告沈雪亚原系夫妻关系，龚钰婷系该两原告的女儿，于1989年11月15日出生。后原告龚振林与原告沈雪亚于1996年3月离婚，龚钰婷由原告龚振林抚养。1997年4月16日，原告龚振林与原告吴春霞登记结婚。龚钰婷与原告龚振林、吴春霞继续共同生活。龚钰婷生前曾患忧郁症。以上事实，有原告龚振林、吴春霞提供的保险单（抄件）、家财清单、证明、接处警工作登记表、居民死亡医学证明（推断书）、居民死亡殡葬证、户口注销证明、常住人口登记卡（表），被告提供的保险单（抄件）、投保单（团体）、家财清单、保险条款，以及原、被告的陈述等证据予以证实。本案争议焦点为：一、龚钰婷的死亡原因是否属于意外事故？二、如果被告应当理赔，则保险金额应为多少？本院认为：投保人为被保险人龚玉婷向被告投保了附加团体意外伤害保险，被告签发了保单，保险合同合法有效。保险事故发生以后，被告应当依照保险合同的约定支付保险金。关于争议焦点一，本院认为，虽然龚钰婷有过忧郁症史，但是没有证据证明事发时龚钰婷就处于忧郁症的发作期，xx忧郁症的病史与她的死亡结果没有直接的因果关系。原告提供的证据足以证明被保险人龚钰婷系溺水后死亡，应当属于因意外伤害死亡，属于团体意外伤害保险的保险责任范围。被告并无证据证明龚钰婷的死亡是非意外事故引起的情况下，应当承担赔偿义务。关于争议焦点二，对于保险单保障内容部分和特别约定部分的保险金额不一致的问题，本院认为，当保险合同一般条款和特殊条款内容不一致时应当优先适用双方当事人约定的特殊条款。本案中原告投保的团体意外伤害保险是针对103户家庭，即团体险是以户为单位投保的，而非103个自然人，对此保险单特别约定部分特别强调了每人赔偿限额4万元，每户累计赔偿限额8万元，该特别约定部分内容合法有效，应当优先适用。且2015年的投保单中注明了“特别约定同上年”，而上年即2014年太仓市浮桥镇老闸社区居民委员会为其辖区内村民同样投保了该险种，且2014年保险单特别约定部分内容与2015年保险单的特别约定部分内容一致，亦明确规定意外伤害每人赔偿限额4万元，每户累计赔偿限额8万元。同时，原告主张的意外身故丧葬津贴800元的依据即为特别约定部分的规定，表明原告认可特别约定部分内容的效力。因此2015年保险单中的特别约定部分对双方具有法律约束力，本院依法认定本案中龚钰婷意外身故死亡的赔偿金应为4万元，意外身故丧葬津贴为800元，被告应当支付的保险金合计40800元。此外，本案中没有指定受益人，保险人应当按照继承法的有关规定履行给付保险金的义务。本案原告龚振林、吴春霞、沈雪亚分别是龚钰婷的生父、继母、生母，且吴春霞与龚钰婷存在扶养关系，因此三原告均是第一顺序继承人，依法享有本案的保险金给付请求权。综上所述，本院对于三原告诉讼请求中的合理部分依法予以支持，超出部分不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条、第四十二条第一款，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司太仓中心支公司于本判决生效之日起10日内赔付原告龚振林、吴春霞、沈雪亚保险金40800元。上述款项由被告直接给付原告或汇入太仓市人民法院，开户行：中国银行太仓支行营业部，账号：45×××14。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1820元，减半收取910元，由原告龚振林、吴春霞、沈雪亚负担450元，由被告中国人民财产保险股份有限公司太仓支公司负担460元。原告龚振林、吴春霞同意其预交的应由被告负担的460元诉讼费由被告直接给付该两原告，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起10日内直接给付原告龚振林、吴春霞。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。代理审判员 杜 青二〇一六年十月十七日书 记 员 吴陈成附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容，当事人可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同效力约定附条件或者附期限。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限没有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。《中华人民共和国继承法》第十条遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。本法所说的子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。本法所说的父母，包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母。本法所说的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。