辽宁省大连市中级人民法院
民 事 裁 定 书
（2015）大民一终字第01974号
上诉人（原审被告）：大连市第二人民医院，住所地大连市西岗区宏济街**号。
法定代表人：王冰，该院院长。
委托代理人：麻胜青，辽宁东亚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：周娜，大连泰嘉投资有限公司会计。
委托代理人：葛红、张晓倩，辽宁金环律师事务所律师。
上诉人大连市第二人民医院因与被告周娜医疗损害责任纠纷一案，不服大连市西岗区人民法院（2014）西民初字第453号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人大连市第二人民医院的委托代理人麻胜青，被上诉人周娜及其委托代理人葛红、张晓倩均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
一审原告周娜诉称，2011年5月30日，周娜因骨折到大连市第二人民医院处就诊。大连市第二人民医院未向周娜释明除内置髖关节外，还有其他治疗方式，如钢板固定治疗等。大连市第二人民医院为周娜施行了髖关节置换手术，因假体松动造成大连市第二人民医院行走困难，无法正常生活。为此，周娜到多家医院诊治，均认为是手术造成了假体松动。周娜多次与大连市第二人民医院交涉，要求大连市第二人民医院解决医疗事故带来的后续治疗和赔偿问题。但大连市第二人民医院坚持认为手术是成功的，拖延给周娜重新治疗。直到2013年1月16日，大连市第二人民医院才委托大连市医学会医疗事故技术鉴定委员会××本次医疗事故进行鉴定，鉴定意见是构成四级医疗事故，并建议××周娜的内置髖关节进行翻修手术。2013年2月25日，周娜到上海第六人民医院进行髖关节手术。自2011年5月到2013年9月，周娜一直行走困难生活不能自理。这期间，周娜更不能正常工作，××自己抚养的母亲也得委托他人照顾。综上，因为大连市第二人民医院的不负责任的工作态度和低劣的医疗技术，给周娜造成巨大身心伤害。故请求法院依法判令大连市第二人民医院赔偿医疗费114083.61元；误工费62400元（24个月×2600元／月）；鉴定报告中虽只××周娜的护理期限24个月作了结论性的意见，但周娜的母亲是××患者，系无行为能力人，周娜为其监护人，周娜雇人××其母亲进行护理，故要求周娜及母亲的护理费124800元（24个月×2人×2600元／月）；营养费36500元（730天×50元／天）；住院伙食补助费6450元（住院129天×50元／天）；××赔偿金187200元（2600元／月×12个月×20年×30%）；被扶养人生活费150750元（周娜母亲刘淑英，1936年7月5日生，按2013年度大连市城镇居民人均可支配收入30150元／年×5年）；××辅助器具费10000元（按周娜每年发生的实际额度最低500元／年，按20年计算）；交通费25359元；住宿费12500元；复印费（病志、病历等）340.50元；精神损害赔偿金50000元；鉴定费19800元，以上合计800183元。
一审被告大连市第二人民医院辩称，大连市第二人民医院××周娜诉讼请求中符合法律规定的部分愿意承担责任，超过法律规定的部分不予承担责任。周娜和大连市第二人民医院已经共同委托大连市医学会××周娜的伤情进行了医疗事故鉴定，大连市第二人民医院同意按照医疗事故处理条例确定的标准××周娜进行赔偿。××于医疗费没有其他意见。××于误工费，周娜应当提供相应的纳税证明。××周娜个人的护理费没有异议，但其母亲的护理费无法律依据。××营养费和住院伙食补助费没有异议。××于××赔偿金，虽司法鉴定意见鉴定周娜构成八级伤残，但司法鉴定意见及周娜并未提供证据证明该××仅仅是由大连市第二人民医院的医疗行为所造成的。关于被扶养人生活费，周娜的计算是错误的，不应当按照人均可支配收入，而是应当按照城镇居民消费性支出计算，且该费用也不应当全部由大连市第二人民医院承担，而是应当按照××等级计算。××于××辅助器具费，周娜未提供相应的证据，无事实根据。周娜主张的精神损害赔偿金过高。交通费、住宿费，大连市第二人民医院只同意承担周娜个人合理的部分。
大连市西岗区人民法院经审理查明，2011年5月30日，周娜因“右髋关节外伤后疼痛活动受限”到大连市第二人民医院住院治疗，住院期间行右侧股骨颈骨折人工全髋置换术，自2011年5月30日至2011年7月14日住院45天，住院期间医疗费65803.19元及血费2400元，其中个人支付33536.48元。2012年7月4日至2012年7月19日周娜到大连市中医医院住院治疗，住院15天，花费医疗费7713.32元，个人支付1300.23元。2012年8月9日至2012年10月9日，周娜以“右人工全髋关节置换术后1年，右髋部疼痛6个月加重1周”到大连市第二人民医院处住院治疗，住院61天，花费医疗费12909.38元，个人支付1121.40元。出院诊断为右人工全髋关节置换术后，腰椎、双膝关节退行性变，骨质疏松症，右人工全髋关节假体松动。2011年5月30日至2013年1月29日周娜先后在大连各大医院门诊就医，花费医疗费2742.40元。
2013年1月16日原、大连市第二人民医院双方共同委托大连市医学会进行医疗事故技术鉴定，2013年2月1日大连市医学会作出大连医鉴（2013）004号《医疗事故技术鉴定书》，专家组综合分析意见如下：1、患者因右髋关节外伤后疼痛、活动受限入院，根据患者临床体征、影像学检查，医方右侧股骨胫骨折（头下型）诊断明确，根据患者年龄，在未全面告知术式（内固定、关节置换）的情况下，医方选择右侧人工全髋关节置换术缺乏依据。2、根据术后影像学检查及现场查体，术后患者短期内出现肢体疼痛与术中股骨距保留过长导致肌肉张力增高有关。根据外院影像学资料提示：假体有轻度松动表现，分析与术中假体选择及安放位置欠佳有关。3、鉴定会现场查体，患肢轴向叩击痛不明显，目前存在右髋功能轻度受限，与自身伤情有关。针××该患者骨折类型，无论选择内固定或关节置换术，其术后关节功能均不能达到伤前程度。4、医方应××其术中操作不当导致术后患肢疼痛及假体松动承担完全责任。根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例构成四级医疗事故，医方承担完全责任。××患者的医疗护理建议：动态观察假体松动情况，必要时行右髋关节翻修术。
2013年2月25日至2013年3月5日周娜因“右人工全髋关节置换术后1年半”到上海市第六人民医院住院治疗，经查体：右侧髋关节屈曲挛缩畸形，局部皮肤有手术瘢痕，无窦道、分泌物，髋关节压痛点位于腹股沟中段。髋关节活动范围无下降。2013年2月28日在全麻下行右髋关节翻修术。住院8天，住院医疗费60309.91元，急救中心救护、治疗费168元。2012年2月9日至2012年7月26日间周娜在上海复旦大学附属中山医院和中国人民解放军长征医院门诊就医，花费医疗费357元；2012年7月26日至2013年10月22日间周娜在上海市第六人民医院门诊就医，花费医疗费3100.23元；2013年3月1日、5日周娜在上海禄苑药房有限公司购药4662元。另周娜于2013年5月至2014年1月间在大连三大药房购药2076.40元。
诉讼中，周娜申请××其伤残等级、用药合理性、三期评定及护理人数、后续治疗进行鉴定。大连西岗区人民法院经大连市中级人民法院委托北京明正司法鉴定中心××周娜申请的事项进行了鉴定，该鉴定中心于2014年11月28日作出京正（2014）临医鉴字第140号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人周娜目前人工全髋关节置换术后，符合道路交通事故八级伤残；2、被鉴定人周娜伤后误工期、营养期、护理期为24个月，护理人数原则上为一人。3、被鉴定人周娜已行右髋关节翻修术，理论上后续无特殊治疗；4、被鉴定人周娜于大连、上海药店所购药物均系针××其股骨颈骨折人工全髋置换术后预防或××症用药，未发现不合理之处。周娜垫付司法鉴定费19800元。期间周娜于2014年6月9日至2014年6月20日以“周身骨痛3年，加重1个月”在大连大学附属中山医院住院12天，花费医疗费6662.32元，其中个人支付1910.07元。周娜于2014年7月18日至2014年8月1日“周身骨痛3年，双膝关节痛1周”在大连大学附属中山医院住院14天，花费医疗费4657.46元，其中个人支付691.07元。周娜于2015年2月2日至2015年2月17日以“周身骨痛3年，双膝关节痛1周”在大连大学附属中山医院住院15天，花费医疗费9692.91元，其中个人支付1628.42元。
另查，周娜自2008年5月至2011年6月，在大连泰嘉投资有限公司担任会计工作，月基本工资2600元。
再查，周娜父亲周福信已去世，母亲刘淑英于1936年7月5日生，2002年8月被诊断患有精神分裂症，等级为二级精神××，其监护人为周娜。周娜兄妹四人，哥哥周德明60岁，弟弟周德君55岁、三级精神××，弟弟周德勇52岁。
大连西岗区人民法院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的，应当承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，周娜在大连市第二人民医院处行右侧股骨颈骨折人工全髋置换术所造成的损害，于2013年2月1日经大连市医学会医疗事故技术鉴定“构成四级医疗事故，医方承担完全责任”，故大连市第二人民医院应当××因此给周娜造成的合理损失承担相应赔偿责任。
根据司法鉴定意见及相关法律规定，××周娜的合理损失，大连西岗区人民法院确认如下：
关于医疗费，根据医疗事故鉴定，大连市第二人民医院的医疗行为已构成医疗事故，周娜也因此“行右髋关节翻修术”并多次进行治疗，故伤残鉴定前已发生的医疗费用（含药房购药）属合理，大连市第二人民医院应赔偿周娜各项医疗费用109374.05元。根据《司法鉴定意见书》确定的“周娜已行右髋关节翻修术，理论上后续无特殊治疗”意见，周娜伤残鉴定后发生的医疗费4709.56元不予支持。关于××赔偿金，周娜现年满57周岁，法律规定伤残赔偿金是按照受诉地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，周娜主张低于此标准属合理，大连市第二人民医院应赔偿周娜××赔偿金187200元。关于误工费，根据周娜提供的在职证明及工资凭条，可以证明周娜在2011年6月前系大连泰嘉投资有限公司职工，月工资2600元，结合司法鉴定意见，误工期限为24个月，周娜主张误工费62400元（2600元／月×24个月）属合理，大连西岗区人民法院予以支持。关于护理费，护理费是根据护理人员的收入状况和护理期限、护理人数确定，根据司法鉴定意见，护理期为24个月，护理人数原则上为一人，以及大连市现行护工每天计酬标准，大连西岗区人民法院确认周娜护理费为73000元（100元／天×365天×2），超出部分大连西岗区人民法院不予支持。关于周娜主张其母亲护理费一节，于法无据，大连西岗区人民法院不予支持。关于营养费，根据司法鉴定意见，营养期为24个月，周娜主张营养费36500元（730天×50元／天）合理，大连西岗区人民法院予以支持。关于住院伙食补助费，周娜伤残鉴定前共住院129天，其主张的住院伙食补助费6450元（50元／天×129天）为合理，大连西岗区人民法院予以支持。
关于被扶养人生活费，法律规定是按照受诉地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。七十五周岁以上的，按五年计算。周娜母亲刘淑英于1936年7月5日生，现年79周岁，2002年8月被诊断患有精神分裂症，等级为二级精神××，其监护人为周娜。周娜兄妹四人，其弟弟周德君三级精神××，故被扶养人刘淑英生活费应为11258元（22516元×5年÷3人×30%）为合理，超出部分大连西岗区人民法院不予支持。该费用计入××赔偿金，共计198458元。关于××辅助器具费，周娜未提供证据予以证明，大连西岗区人民法院不予支持。
关于交通费、住宿费，交通费是根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用，住宿费是指受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费用，其合理部分应予赔偿。本案中，周娜提供机票、出租车票据、住宿费发票证明其自2012年2月5日起多次往返于大连到上海就医，但从票据时间上看，有些票据与周娜在上海各大医院及大连各大医院就诊时间不吻合，无法证明系合理、必要的费用，故大连西岗区人民法院酌定周娜就医时合理的交通费为10000元、住宿费为10000元。周娜主张的司法鉴定时花费的交通费（含住宿费），系七天的费用，非全部合理费用，大连西岗区人民法院酌定4000元。复印病志费340.50元合理，大连西岗区人民法院予以支持。
关于精神损害抚慰金，周娜主张的精神损害抚慰金过高，考虑大连市第二人民医院医疗行为的过错程度及造成的损害后果，大连西岗区人民法院酌定支持30000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、大连市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿周娜医疗费109374.05元、误工费62400元、护理费73000元、××赔偿金198458元、住院伙食补助费6450元、营养费36500元、交通费14000元、住宿费10000元、精神损害抚慰金30000元、复印病志费340.50元，共计540522.55元。二、驳回周娜其他诉讼请求。
案件受理费11700元、鉴定费19800元，合计31500元（周娜已预交），周娜负担1500元，大连市第二人民医院负担30000元，大连市第二人民医院负担部分于本判决生效之日起十日内给付周娜。
一审宣判后，上诉人大连市第二人民医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求依法撤销原审判决，发回重审或依法改判。上诉人主张，原审判决在医疗过错鉴定中未进行因果关系鉴定，直接以医疗事故鉴定作为因果关系认定属认定事实不清，适用法律错误。首先，医疗事故鉴定与医疗过错鉴定属不同范畴的界定，医疗事故鉴定有关责任认定的范围与医疗过错因果关系认定的范围不同，二者不能互相借用。其次，医疗事故鉴定已经明确了上诉人的医疗行为××被上诉人造成损害的程度，四级医疗事故××应的是司法过错鉴定的不构成伤残，原审判决××这一事实未加认定，原审判决不能只认定医疗事故鉴定中的责任部分却否认损害后果部分。被上诉人周娜服从一审判决。
本院认为，本案当中核心的争议焦点是，被上诉人周娜的损害后果与上诉人大连市第二人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系。根据《医疗事故分级标准》，四级医疗事故××应的伤残等级为不构成伤残，但本案中医疗过错鉴定中认定周娜的损害程度为构成八级伤残，因此，医疗过错鉴定认定的损害后果要远重于医疗事故鉴定所××应的损害结果，故医疗事故的鉴定结果无法直接推导出周娜的损害结果与诊疗行为之间的因果关系及参与程度，仍需通过鉴定明确责任。
在一审诉讼阶段，周娜申请委托鉴定的事项中，曾列明因果关系和参与度项目，但在鉴定前，周娜取消了××该因果关系及参与程度的鉴定委托，坚持认为只需由医疗事故鉴定的鉴定意见便已足以得出因果关系及参与程度，该主张缺乏事实和法律依据。因此，本案应予发回，仍需就大连市第二人民医院的诊疗行为与周娜的损害后果之间的因果关系以及参与程度进行鉴定。
综上，原审判决认定事实不清，适用法律错误，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，裁定如下：
一、撤销大连市西岗区人民法院（2014）西民初字第453号民事判决；
二、发回大连市西岗区人民法院重审。
上诉案件受理费11700元（上诉人大连市第二人民医院已预交），予以退回。
审 判 长 王 彬
审 判 员 刘 杰
代理审判员 王鹏程
二〇一五年十二月十四日
书 记 员 陈彩虹