上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终9392号
上诉人(原审原告)：俞春云，女，1936年1月28日出生，汉族，住浙江省宁波市。
上诉人(原审原告)：孙莲，女，1958年3月15日出生，汉族，住黑龙江省。
上诉人(原审原告)：颜燕，女，1981年12月29日出生，汉族，住浙江省宁波市。
以上三上诉人共同诉讼委托代理人：刘晔，上海市海上律师事务所律师。
以上三上诉人共同诉讼委托代理人：颜慧梅，女，1962年12月5日出生，汉族，住浙江省宁波市江东区白鹤新村**幢***号***室。
被上诉人(原审被告)：上海市肺科医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人：艾开兴，院长。
委托诉讼代理人：陆夏岩，上海铭森律师事务所律师。
上诉人俞春云、孙莲、颜燕因与上海市肺科医院(以下简称肺科医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2016)沪0110民初12559号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人孙莲、颜燕及其与俞春云的共同委托诉讼代理人刘晔、颜慧梅，被上诉人肺科医院的委托诉讼代理人陆夏岩到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
上诉人俞春云、孙莲、颜燕上诉请求：撤销原审判决，改判支持其原审的全部诉讼请求，并对本案医疗纠纷进行重新鉴定。事实和理由：肺科医院为患者颜建敏实施的手术没有手术指征，患者2012年在肺科医院行左肺切除手术，两年后到肺科医院门诊随访，因为患者的右肺有一个5mm的小结节，肺科医院认为可能是癌症，并对患者的右肺实施了部分切除。实际上，患者右肺结节在2012年就已经存在，两年后该结节变化不大，根据相关专业文献的报道，这样的小结节不应当手术而应当以临床观察为主。事发后，家属也向其他医生询问，均被告知患者的情况不能手术治疗。因此，本案患者完全不具备手术指征，肺科医院对患者实施手术并非医学会鉴定意见当中所称的“手术指征掌握欠严谨”，医学会的上述鉴定意见显然是包庇肺科医院。此外，患者手术后出现的症状不符合肺栓塞的特征，应当是肺叶切除后呼吸膜面积减少，肺功能不全引发多脏器衰竭的症状，因此，肺科医院在术后对患者采取的抗凝治疗也没有治疗指征。鉴定意见书认为死者具体死因不明，但患者并非自愿出院，而是在被肺科医院欺骗及逼迫的情况下才出院的，因此患者死因不明并非上诉人的责任，而是肺科医院的责任。故要求对本案进行重新鉴定后改判肺科医院承担全部赔偿责任。
被上诉人肺科医院答辩称：尊重并服从上海市医学会的鉴定意见，本案患者实际上具有手术指征，患者本身就是恶性肿瘤病人，基础疾病也比较严重，因此术后的溶栓治疗很难把握。故认可一审判决，要求本院驳回上诉。
俞春云、孙莲、颜燕向一审法院起诉请求：要求肺科医院赔偿医疗费人民币(以下币种均同)42,949.67元、住院伙食补助费2,000元、营养费2,000元、护理费2,000元、丧葬费35,814元、死亡赔偿金1,059,240元、被扶养人生活费30,788.30元、交通费5,000元、住宿费3,000元、精神损害抚慰金100,000元、律师费30,000元、复印打印费210元。
一审法院认定事实：1、孙莲系患者颜建敏的配偶，两人共同生育了颜燕一个子女，俞春云系患者颜建敏的母亲。颜建敏的父亲颜承生于1987年死亡。2、2012年7月19日，患者颜建敏因左肺异影在肺科医院行左肺下叶切除术，病理诊断：左下叶中分化腺癌。2014年9月3日，患者因左肺癌术后2年余，发现右肺小结节1月入院。现病史：患者2年前因左肺癌行VATS左下叶切除术，术后病理左下叶腺癌(T2N2M0-Ⅲa期)，予以四次化疗，恢复良好。1月前复查CT提示右下叶结节，密度不均，边缘欠平整，1cm左右，为新增，影像学考虑肺癌不排除。曾有2次少量痰血病史。入院查体：神清，双肺呼吸音清，心率80次/分，房颤律。外院CT：左肺下叶切除术后改变，右下叶小结节，考虑MT(恶性肿瘤)可能。初步诊断：左肺癌术后右肺结节，ca(癌)？；轻度肺部感染；心房颤动。9月4日心电图提示：快速心房颤动，不完全性右束支传导阻滞。9月5日纤维支气管镜毛刷涂片未见恶性细胞。肺功能检查示肺通气功能轻度减退(阻塞性)。9月9日患者在全麻下行胸腔镜下右下叶基底段切除术，术中见病灶约1cm。冰冻切片：未见恶性病变。术后病理诊断：右下叶机化性肺炎伴实变。9月10日22：03患者突然出现胸闷气促，心率达到180-190次/分，房颤心律，予西地兰0.4mg静脉推注，无缓解，SPO2(氧饱和度)下降至85%左右，双肺可及细湿罗音。床旁胸片示右肺复张良好，测CVP(中心静脉压)示20cmH2O。凝血酶原时间11.2秒(参考值9.8-12.8秒)，纤维蛋白原4.55g/L(参考值1.8-3.8g/L)，活化部分凝血活酶时间27.3秒(参考值20-35秒)，凝血酶时间16.9秒(参考值16-20秒)，纤维蛋白(原)降解6.3ug/ml(参考值5ug/ml),D-D-
二聚体3300ng/L(参考值0-550ng/L)。结合患者有不稳定性心绞痛史，考虑心源性因素，予以可达龙、速尿、甲强龙应用后心率下降至100-120次/分，氧饱和度回升至91%，血压120/70mmHg，并予以肝素应用。9月11日11：29病程录示患者神清，进食可，双肺听诊呼吸音粗，少量痰鸣音，心率78次/分，血压125/78mmHg，氧饱和度95%，继续肝素、可达龙维持，嘱加强咳嗽及床上四肢活动。测中心静脉压11.5cmH2O。9月12日4：00患者起床后出现胸闷、气促、痰不易咳出，氧饱和度下降至78%，鼓励咳痰后患者咳出少量血痰。4：10患者突发神志不清，氧饱和度测不出，急行气管插管、机械通气。血常规：白细胞34.14*109/L(参考值4-10*109/L)；凝血酶原时间13.1秒，纤维蛋白原2.84g/L，活化部分凝血活酶时间49.3秒，凝血酶时间55.0秒，纤维蛋白(原)降解产物10.3ug/ml，D-D-
二聚体5080ng/L；乳酸脱氢酶637IU/L(参考值94-250IU/L)，肌酸激酶487IU/L(参考值0-170IU/L)，肌酸激酶同工酶75IU/L(参考值0-24IU/L)。给予机械通气及血管活性药物等应用。8：30起心率下降至40次/分，予以肾上腺素静推，此后反复出现室颤，给予反复除颤、肾上腺素等药物应用，心律无法恢复窦性。心内科会诊，患者呼之不应，伴明显四肢抽搐，双侧瞳孔散大，左侧更明显，会诊过程中出现室颤，予除颤。家属自动出院。出院诊断：①左肺癌右肺结节术后；②右下叶肺良性肿瘤；③心房颤动；④肺栓塞；⑤脑血管意外；⑥心肺复苏后。患者出院当日死亡。在治疗期间，患者花费医疗费42,949.67元，经患者所在单位报销后，实际花费医疗费13,601.20元。
3、原审法院曾于2015年10月15日委托上海市浦东新区医学会对肺科医院的医疗行为是否存在医疗过错、等级及责任程度进行鉴定。该医学会于2016年1月13日向法院出具了鉴定报告一份。该报告分析意见：1、肺结节手术：患者有左肺癌手术史2年，当时病理诊断：左下叶中分化腺癌(T2N2M0-Ⅲa期)。依据影像学资料，当时右下肺结节已存在，直径5mm左右。2014年8月医方复查CT后采用胸腔镜手术，术后病理见结节直径1cm。医方此医疗行为符合临床诊疗常规。2、术后处置：9月10日22：03患者突然出现胸闷气促，心率达到180-190次/分，房颤心律，SPO2(氧饱和度)下降至85%左右，医方予西地兰、可达龙、速尿、甲强龙等药物治疗后心率下降至100-120次/分，氧饱和度回升，心律失常好转。此医疗行为符合临床诊疗常规。3、死亡原因：根据送鉴资料，9月12日4：10患者突发神志不清，氧饱和度测不出，给予心肺复苏、气管插管、机械通气等抢救措施。8：00患者仍昏迷，血管活性药物维持下血压104/80mmHg,心率74次/分，复查血气分析：PH7.229，二氧化碳分压23.8mmHg，氧分压112mmHg。后病情进一步恶化，长时间心肺复苏效果不佳。专家组结合临床表现、抗凝史，考虑为脑血管意外可能性大。因为未做尸体解剖，死因不能明确。4、医方缺陷：9月10日患者出现上述病情变化时，医方仅根据临床经验及有限的实验室检查(D-D-
二聚体3300ng/L)怀疑肺栓塞，在诊断不明的情况下，未完善相关临床检查如床旁超声、心电图、CT肺动脉造影、肺动脉造影等，就选用全身肝素化治疗。此会影响凝血功能，增加患者出血风险，与患者死亡有一定因果关系。患者有肺癌史，曾行手术、化疗、放疗，此是术后发生肺栓塞的高危因素；长期房颤史，摄片发现心脏血管有钙化影，是发生心脑血管疾病的高危因素。因患方自动出院，死亡后未行尸体解剖，故最终无法明确死因。结论为，本例属于对患者人身的医疗损害。肺科医院在医疗活动中存在肺栓塞诊断依据不充分的情况下使用肝素抗凝，增加患者出血风险的医疗过错，与患者颜建敏死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。患者的人身损害等级为一级甲等。本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。此次鉴定鉴定费为3,500元。
因俞春云、孙莲、颜燕对鉴定意见不服，申请再次鉴定。原审法院委托上海市医学会就肺科医院对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规；其医疗行为与患者现状有无因果关系及本案病例是否构成医疗损害，肺科医院对患者的诊疗是否存在过错重新进行鉴定。上海市医学会经鉴定，分析意见为：1、诊断及治疗：根据患者入院主诉(左肺癌术后二年与右肺小结节)及辅助检查(摄片提示左肺癌术后改变，右肺下叶小结节)，医方初步诊断“左肺癌术后右肺结节，癌可能”；专家组现场阅读历年影像学资料，患者2012年CT片示右肺下叶小结节已存在，随访过程中右肺小结节变化不大，但不能完全排除肺癌转移可能，故可继续随访或手术治疗，医方对再次手术指证掌握欠严谨。2、处理措施：术后患者出现胸闷气促，快速房颤心率，氧饱和度下降，予以西地兰0.4mg静脉推注无缓解，氧饱和度继续下降，予以可达龙、速尿、甲强龙后心率控制至100-120次/分，氧饱和度回升至91%左右，予以全身肝素化，患者症状好转。在此情况下结合病史、症状、D-D-
二聚体升高，医方考虑患者肺栓塞有一定可能性，给予全身肝素化治疗后病情好转，提示治疗有效。但在病情相对稳定后，医方对肺栓塞诊断未进一步检查明确，全身肝素化具有出血等风险，但未见医方与患方告知沟通的书面记录。治疗中患者突然呼之不应，伴明显四肢抽搐，双侧瞳孔散大，左侧更明显，不符合肺功能不全死亡表现。结合肝素化治疗，怀疑急行脑血管病，脑出血可能大，但因患者同时有房颤，心房附壁血拴脱落引起脑梗塞也不能完全排除。因未行尸检，确切死亡不能明确。故医方的过错与患者死亡存在一定的因果关系。3、患者为恶性肿瘤病人，有房颤史，手术后卧床，均是发生肺栓塞的高危因素，肺栓塞不及时行抗凝治疗可危及生命，患者自身疾病复杂、凶险也是导致其死亡的部分原因。结论为，本例属于对患者人身的医疗损害。肺科医院在医疗活动中存在手术指证掌握欠严谨、术后处理欠完善的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。患者颜建敏的人身医疗损害等级为一级甲等，医方的责任程度为对等责任。俞春云、孙莲、颜燕再次垫付鉴定费3,500元。
一审法院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，首先，肺科医院根据患者入院主诉及辅助检查(摄片提示左肺癌术后改变，右肺下叶小结节)，肺科医院就初步诊断“左肺癌术后右肺结节，癌可能”。鉴定组专家现场读片认为患者2012年CT片提示右肺下叶小结节存在，但随访过程中该结节变化不大，虽不能完全排除肺癌转移可能，但患者可通过继续随访或手术治疗，因此被告对再次手术指证掌握欠严谨。其次，术后患者出现胸闷气促，快速房颤心率，氧饱和度下降，肺科医院予以患者西地兰0.4mg静脉推注无缓解，氧饱和度继续下降，再予以可达龙、速尿、甲强龙后心率控制至100-120次/分，氧饱和度回升至91%左右，患者症状好转。在此情况下结合病史、症状、D-D-
二聚体升高，被告考虑患者肺栓塞有一定可能性，给予全身肝素化治疗后病情好转，提示治疗有效。但在病情相对稳定后，肺科医院对肺栓塞诊断未进一步检查明确，全身肝素化具有出血等风险，但未见医方与患方告知沟通的书面记录。治疗中患者突然呼之不应，伴明显四肢抽搐，双侧瞳孔散大，左侧更明显，不符合肺功能不全死亡表现。结合肝素化治疗，怀疑急性脑血管病，脑出血可能大，虽患者未行尸检，确切死亡原因不能明确。但肺科医院的医疗过错与患者死亡存在一定的因果关系。但患者为恶性肿瘤病人，有房颤史，手术后卧床，均是发生肺栓塞的高危因素。因此患者自身疾病复杂、凶险也是导致其死亡的原因。故肺科医院在此医疗事件中虽构成对患者人身的医疗损害，但参照鉴定报告中确认的被告责任程度为对等责任。法院对该节鉴定意见予以确认，肺科医院应按照50%的责任参与度承担赔偿责任。医疗费，凭据计算扣除报销部分，确定为13,601.20元。住院伙食补助费，按照住院天数10天，每日20元计算，确定为200元。营养费，根据住院天数10天，每日40元计算，确定为400元。护理费，根据住院天数10天，每日60元计算，确定为600元。丧葬费，按照2015年度上海市职工6个月平均工资标准计算，确定为35,634元；死亡赔偿金，根据户籍资料显示，患者系城镇居民，故死亡赔偿金按照2015年度上海市城镇居民可支配收入计算，并无不当，可予支持。被扶养人生活费，因俞春云已提供证据证明其年龄已超过80周岁且无其他生活来源，故应按照2015年度上海市城镇居民人均消费性支出标准，且考虑俞春云生育子女人数计算，俞春云、孙莲、颜燕主张30,788.30元，并无不当，可予准许。交通费，按照患者就医及俞春云、孙莲、颜燕协助患者就医实际发生的交通费及原告处理丧葬事宜、医疗纠纷发生的交通费，酌情确定为3,000元。住宿费，按照两名近亲属处理医疗纠纷实际所需，酌情确定为2,000元。精神损害抚慰金酌情确定为25,000元。律师代理费酌情确定为8,000元。复印打印费，并无法律依据，不予支持。一审法院据此作出判决：一、肺科医院应于判决生效之日起十日内赔偿俞春云、孙莲、颜燕医疗费6,800.60元、住院伙食补助费100元、营养费200元、护理费300元、丧葬费17,817元、死亡赔偿金529,620元、被扶养人生活费15,394.15元、交通费1,500元、住宿费1,000元、精神损害抚慰金25,000元、律师费8,000元；二、俞春云、孙莲、颜燕提出的其余诉讼请求不予支持。
二审中对当事人争议的事实，本院确认如下：原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，医疗行为具有高度专业性，对于医疗机构是否违反诊疗常规的问题，有赖于相关专业鉴定机构的判断。本案中，上诉人认为肺科医院为患者颜建敏实施的手术没有手术指征，其观点及理由已经在两次医学会的鉴定过程中充分陈述，而上海市医学会组织专家在鉴定过程中通过现场阅片分析认为患者右肺小结节并非如上诉人所认为的完全不具备手术指征，而是认为不能完全排除肺癌转移的可能。至于患者的死因，上诉人主张患者是因为手术后肺功能不全而导致的死亡，而上海市医学会的鉴定意见明确患者的身体反应不符合肺功能不全的特征。至于上诉人认为患者是在受到肺科医院逼迫下才自行出院的观点，并无明确证据证明，且与肺科医院的医疗行为是否构成侵权行为之间没有关联。故上诉人要求由肺科医院承担全部赔偿责任的意见，缺乏相关证据证明，本院不予支持。关于上诉人认为应当进行重新鉴定的意见，经本院审查，本案所涉鉴定，鉴材客观、程序符合法律的规定，并不存在法律规定的重新鉴定的情形，故对其该项请求，本院实难支持。综上，原审法院认定肺科医院承担50%的赔偿责任并无明显不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币9,857.32元，由上诉人俞春云、孙莲、颜燕负担。
本判决为终审判决。
审判长 李伊红
审判员 王屹东
审判员 姚 敏
二〇一七年五月七日
书记员 龚 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
(二)原判决适用法律错误的，依法改判；
(三)原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
(四)原判决违反法定程序，可能影响案件正确判决的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。当事人对重审案件的判决、裁定，可以上诉。