江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第740号
原告：陆某。
原告：周亚珍，女，汉族，1945年4月30日生，户籍地江苏省海门市，现住江苏省南京市鼓楼区。
原告：陆文耀，男，汉族，1944年10月30日生，户籍地江苏省海门市，现住江苏省南京市鼓楼区。
以上三原告委托诉讼代理人：吕园，女，汉族，1974年2月24日生，住江苏省南京市鼓楼区。
原告：吕园，女，汉族，1974年2月24日生，住江苏省南京市鼓楼区。
被告：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人：唐金海，职务院长。
委托诉讼代理人:陈浪,男,汉族,1990年5月15日生,江苏省人民医院医务处工作人员,住江苏省射阳县。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
原告陆某、周亚珍、陆文耀、吕园与被告江苏省人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2015年1月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告方周亚珍、陆文耀、吕园，被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人陈浪、张伟，到庭参加诉讼。后由于案情复杂，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告方吕园、被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人张伟，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陆某、周亚珍、陆文耀、吕园向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告死亡赔偿金743460元、丧葬费33600元、住院伙食补助费828元、陪护费4600元、交通费4396元，被扶养人生活费184403.5元，医疗费71617.4元，合计1042904.9元的80%，为834323.92元，另加精神损害赔偿金97780.8元，合计932104.72元。事实及理由：患者陆忠亮于2013年12月24日因为消化道出血入住被告消化内科治疗，××因的情况下于12月27日出院。2014年1月1日因腹痛在被告处急诊外科就诊，在各项检查后认为没有问题，没有要求患者复诊和留观。2014年1月6日因小肠穿孔，感染性休克，呼吸衰竭，淋巴瘤骨髓移植术后入院行回肠穿孔修补术。术后一直在被告普外科ICU病区，直到2014年2月16日因为病情恶化出院，于2014年2月17日因为肠穿孔术后死亡。原告认为患者陆忠亮的死亡与被告的医疗行为存在因果关系：1、患者陆忠亮2014年1月1日因为腹痛就诊，急诊外科下午班医生在看到CT报告回盲末端后方见少许片状低密度影，考虑少许腹腔积液；××待查，结合临床，建议复查后仍坚持患者没有问题，即使在CT室15:时36:分33秒（02568136240）打来电话，让家属重新换取正式报告，××人有腹痛，主任重写了报告，让家属再去重取，并再找一下急诊医生时，该医生仍然坚持患者没有问题，××人不请示上级医生，对阳性体征和检查结果视而不见，违反急诊病历书写基本规范，没有尽到诊疗义务，××人病情恶化，2014年1月5日送至被告处急诊时已经回肠穿孔，感染性休克，××人死亡。在2014年1月6日探腹手术中，腹腔内肝，胃，结肠，大网膜未见异常，向下探腹部回盲有脓苔，见约0.5*0.5CM穿孔，和2014年1月1日CT报告回盲末端后方见少许片状低密度影，考虑少许腹膜腔积液位置一致。2、2014年1月1日急诊外科首诊时，建议家属去挂当天消化科主任医生的号。当日消化内科主任医生的医嘱又让急诊外科执行。主要是加强溃疡治疗的药物。但在交接班后，此医嘱没有医生去执行。3、患者在2013年12月24日至2013年12月27日入住被告消化内科，入院出院都是消化道出血：(1)痔疮，(2）肛裂？（3）消化道溃疡？主治医生没有客观检查，××人是大便干结，××人长期激素病史，而开出的药物福松是消化道出血的禁忌药。病人穿孔位置在回肠，和该药禁忌使用说明书禁止使用位置一致。由于被告的诊疗行为存在过错，并造成了损害后果，应承担赔偿责任。
被告江苏省人民医院辩称:被告与患者陆忠亮之间存在医疗合同关系。患者陆忠亮于2013年12月24日因便血两天入住我院治疗。诊断为：1、消化道出血2、弥漫性大B细胞淋巴瘤3、异体造血干细胞移植术后4、××5、脱髓鞘综合征。入院后，被告给予患者陆忠亮完善相关检查并对症治疗，后患者病情好转于12月27日出院。2014年1月6日，患者因突发性持续性右下腹痛5天伴呼吸困难3小时入院治疗。入院诊断：小肠穿孔，感染性休克，呼吸衰竭，淋巴瘤骨髓移植术后。入院后完善各项检查，并于入院当天进行回肠穿孔修补术，术后考虑患者基础情况差，转入ICU进一步治疗。期间予以机械通气，抗感染，抗休克，抑酸，静脉营养支持，稳定内环境等治疗。因患者为恶性淋巴瘤骨髓移植术后病人，长期服用激素、免疫抑制剂，全身免疫系统功能紊乱，感染难以控制，且消化道出血反复存在，凝血功能差，被告反复向患者家属交代病情进一步恶化的可能。2014年2月15日晚间，患者神志不清，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，胃肠减压出较多暗红色液体，考虑颅内出血可能性大，中枢性尿崩可能性不能排除，但患者病情危重，无法行CT检查，家属表示即使颅内出血，也不考虑行手术治疗。患者目前循环难以维持，无法行脱水治疗。向家属交待病情，家属××患者办理了出院手续，并于2月16日出院。××患者在被告处的治疗过程，被告实施的诊疗行为符合医疗常规，无明显过错行为。原告的诉讼请求理由不充分，请求法院依法查明本案事实，公正处理。
经审理认定如下事实：原告吕园系患者陆忠亮的妻子，原告陆文耀、周亚珍系陆忠亮的父母，原告陆某系陆忠亮、吕园之子。患者陆忠亮，因“便血2天”于2013年12月24日入住被告消化内科。患者2009年确诊为“弥漫性大B细胞淋巴瘤”，2010年在北京肿瘤医院行自体移植术并予“美罗华”化疗三周期，2011年复发于北京大学附属医院行“异体造血干细胞移植”，两年来间断服用“强的松、骁悉、环孢霉素”治疗。××”病史一年余，曾于2013年1月因“十二指肠溃疡”住院治疗。入院查体：神志清，精神可，营养一般，推入病房；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹柔软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝区无叩痛，肠鸣音稍活跃，未及血管杂音；左侧肢体活动不便，肌力4级，双下肢可凹性水肿，右侧面瘫，右侧皱纹较浅，鼻梁轻歪，右眼不能完全闭合，鼓腮右侧漏气，右侧不能皱眉，不能努嘴和吹口哨，人中偏向左侧，伸舌左偏；血常规示：白细胞2.82xlO9／L、中性粒细胞计数2.38×lO9/L、中性百分比82.7%、血红蛋白63g/L、血小板50×109/L；电解质示：钾3.12mmo1/L;初步诊断：消化道出血：痔疮、肛裂？、消化性溃疡？、弥漫性大B细胞淋巴瘤，异体造血干细胞移植术后，××，脱髓鞘综合征。入院后予禁食、抑酸、止血、营养支持等治疗，并请血液科会诊，建议使用泰能等抗感染治疗，患者及家属拒绝。12月25日复查血常规示：血红蛋白79g/L，患者无活动性出血表现，因一般情况差，暂不考虑进一步检查明确出血原因，继予抑酸、止血等治疗。患者大便难解，加用杜密克、福松等通便药物，同时予补充白蛋白及营养支持等治疗。患者病情平稳，无呕血，无明显腹痛，流质饮食，小便正常，于12月27日好转出院，医嘱：血液科、消化科门诊随访，有再出血随时就诊；继续保肝、补钙、预防感染及通便等治疗。2014年1月1日9时22分患者因“腹痛6小时”急诊就诊，查体：腹部平软，无肌卫，右下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，移动性浊音(一)，肠鸣音4-5次／分；予查血常规、全腹部CT等。当日家属至消化内科门诊代诊，诉近两日有右下腹部疼痛，嘱进行全腹部CT等检查，使用相关药物，继观。当日血常规示：白细胞2.58×109/L、中性粒细胞计数2.04×109/L、中性百分比79%、血红蛋白85g/L、血小板53×109/L；全腹部CT平扫报告：回肠末端后方见少许片状低密度影，考虑少许腹膜腔积液，××待排，结合临床，建议复查，右肾下极囊肿可能，必要时增强检查。1月5日14时10分患者因“阵发性呼吸困难3天，加重伴尿少1天”急诊就诊，诊断：呼吸衰竭，××危，予无创呼吸机辅助通气、抗感染、补液等治疗；CT示：右侧膈下、胃窦及下腔静脉间见气体影，普外科会诊诊断：消化道穿孔、感染性休克，建议手术治疗（风险极大)，家属拒绝，予胃肠减压、禁食、抗感染等保守治疗。1月6日17时59分收住胃肠外科，急诊行“剖腹探查术”，术中探查发现回肠末端距回盲部20cm一穿孔，行“回肠穿孔修补术”。术后转入ICU，予机械通气、抗休克、抗感染、抑酸、营养支持、稳定内环境等治疗。患者全身免疫系统功能紊乱，感染难以控制，消化道出血反复存在，凝血功能差，病情危重。患者循环难以维持，2月16日自动出院。2月17日患者死亡。原告认为被告没有本着高度注意、××患者诊疗，未完成自己的诊疗义务，诊断失误，处置不当，延误患者的诊疗，导致患者病情恶化而死亡。被告的过失和患者的死亡存在因果关系，应承担医疗损害责任，遂向本院起诉。
本案审理中，原告就被告的医疗行为是否存在过错；过错与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小申请鉴定。本院委托南京医学会进行。该会组织鉴定后做出如下分析：2013年12月23日患者出现便血，急诊就诊后于12月24日收住消化内科，医方诊断“消化道出血”，因患者一般情况较差，不宜进行相关检查进一步明确诊断，予止血、输血、营养支持等治疗后病情好转，无活动性出血，予以出院无原则性过错；××因尚未明确、不排除消化性溃疡的情况下，医方予“福松”治疗不够慎重，但未加重消化道出血，与后期发生的消化道穿孔无明确相关性。2014年1月1日9时22分患者因“腹痛6小时”急诊就诊，医方进行了体格检查及辅助检查，处理符合常规，当日消化内科门诊亦提供了相关诊治意见；患者进行全腹部CT检查后，尤其是取到正式CT报告后，是否再至急诊科就诊的事实无法认定。现场阅读全腹部CT片，患者右下腹回盲部周围存在少量积液，结合其既往病史及右下腹有压痛等症状，至少应予以留观并采取进一步的诊治措施。患者1月5日再次就诊时病情危重，确诊为消化道穿孔、感染性休克，手术效果差，最终死于多器官功能衰竭。患者2009年确诊为“弥漫性大B细胞淋巴瘤”，2010年行自体移植术并化疗三周期，2011年复发后行异体造血干细胞移植术，后间断服用“强的松、骁悉、环孢霉素”治疗，自身基础状况差，××，手术后感染难以控制，自身因素是其死亡的根本因素。1月1日患者未能得到进一步诊治，与其病情加重并最终死亡亦有一定因果关系，但患者未能得到进一步诊治的责任尚难确定。据此给出鉴定意见：因2014年1月1日就诊过程尚不明确，难以判定医方是否存在过错；××患者而未进一步处理，则对患者死亡承担轻微责任。
原、被告双方对鉴定意见均不予认可，并对2014年1月1日就诊情况陈述不一，原告另提出要求重新鉴定。本院对原告提出的重新鉴定申请予以准许，并委托江苏省医学会再次鉴定，该会组织专家进行鉴定作出如下分析：（一）诊疗行为分析。1、患者因“便秘用开塞露后出现大量血便”于2013年12月24日10:08至医方急诊就诊，医方结合患者既往淋巴瘤病史，目前仍在服用激素、环孢素，以及查血色素较低等，予以完善相关检查、输血、止血，并请外科、消化科、血液科、介入科协助诊治，符合医疗原则。2、当日(2013-12-24)17：02患者收住医方消化内科，医方根据患者病史、查体及辅助检查，诊断“消化道出血（痔疮？肛裂？消化性溃疡？）等”，××危，并给予禁食、抑酸护胃、止血、输注红细胞悬液、补液、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗。本次住院期间，医方对于患者消化道出血治疗有效，但未能进一步检查出血原因，明确诊断。3、2014年1月1日09:22患者因“腹痛6小时”再次至医方急诊就诊，行全腹CT平扫提示：回盲部周围存在少量积液。根据所提供的证据材料，其后诊疗行为中断，无记录可循。4、2014年1月5日14：10患者因“阵发性呼吸困难3天，加重伴尿少1天”第3次至医方急诊就诊，行头颅+胸部CT(2014-01-0517:27)发现：患者右侧膈下、胃窦及下腔静脉间见气体影，考虑空腔脏器穿孔;18:45患者诉腹痛，压痛(+)，请普外科会诊，拟诊“消化道穿孔”，建议手术治疗（风险极大），患方未及时采纳；患者腹痛不适，2014年01月06日10:50普外科再次会诊，仍建议住院手术（风险极大)，患方未予以及时采纳。5、2014年01月06日16:40医方第三次建议住院剖腹探查，经考虑患方最终同意，并收入医方胃肠外科行手术，术后病情仍危重，感染难以控制等，于02月16日办理自动出院，次日死亡。6、医方诊疗行为中存在以下过错：(1)医方在消化道出血不完全明确的情况下，给予“福松（聚乙二醇4000散)”通便治疗不够慎重，但未加重消化道出血，与后期发生的回肠穿孔无明确相关性；(2)患者罹患淋巴瘤多年，因消化道症状第二次至医方就诊，存在腹痛及右下腹压痛，未能引起医方足够重视，且患者当日全腹平扫CT(2014-01-0112：46)提示：右下腹回盲部周围存在少量积液，应让患者留观采取进一步诊治措施。(二)因果关系分析。患者罹患淋巴瘤多年，加之自、异体造血干细胞移植术后间断服用“强的松、骁悉、环孢霉素”等免疫抑制剂，免疫力低下，××，感染难以控制；病人最终因为感染性休克不可逆死于多器官功能衰竭，系自身基础状况差、综合病情复杂，以及根源性问题难以解决所致。××患者第二次入院时，未给予足够重视，并进一步留院观察，可能对患者最终转归（生存期的缩短及死亡）也存在一定影响，故建议原因力大小为轻微因素。据此给出专家意见：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定因果关系，其原因力为轻微因素。原告对江苏省医学会的鉴定意见仍不予认可，并提出重新进行司法鉴定。本院认为，该会作出的鉴定意见在鉴定程序及鉴定依据上并无不足，对原告提出的进行司法鉴定申请不予准许。原、被告双方对2014年1月1日就诊情况陈述不一，根据日常生活经验，××去医院就医，在听医嘱摄片后当然要听取就治医生对摄片的分析诊断，并实施对症治疗，原告在获得摄片后不去寻找医生问清病情，而自行回家放弃治疗的可能性不高，结合原告此后为患者的继续治疗行为，本院确定原告在当时系采取了积极治疗行为，而被告则未引起足够重视，未当即采取相应的治疗手段，对患者的死亡后果具有一定的关联性。本院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信。
江苏省海门市常乐镇培育村村民委员会分别于2015年1月7日、1月29日出具证明，内容分别为：“陆文耀与陆忠亮系父子关系，陆文耀身份证号，民族，汉族，住江苏省海门市常乐镇培育村36组22号。周亚珍身份序列号320625194504302663，汉族，与陆忠亮系母子关系，陆文耀与周亚珍是夫妻关系。以上情况属实，予以证明”。：“兹由江苏省海门市常乐镇培育村三十六组村民陆文耀，男，与周亚珍，女，320625194504302663，夫妻俩所生二个儿子，长子陆锦飞，320625196912312675，次子陆忠亮，男，321031197410242098。以上情况事实，予以证明”。2016年12月9日，该村民委员会再次出具证明，内容为：“兹由江苏省海门市常乐镇培育村36组村民陆文耀、周亚珍夫妇，目前年龄70多岁，都已丧失劳力，无正常的经济来源。平时生活等费用都靠二个儿子予以赡养。长子陆锦飞靠打工赚取家用，幼子陆忠亮已病故，所以老人生活极为困难。情况事实，予以证明”。根据原告提供的证据，原告陆文耀、周亚珍为夫妻关系，户籍地均为江苏省海门市常乐镇培育村36组22号，该村村民委员会出具的证明本院予以采信。
被告对患者陆忠亮在住院期间发生的医疗费（2013年12月26日结算的住院费用1795.48元、2014年1月6日结算的住院费用56327.83元）及门诊支出费用2580.63元不持异议，同时对原告主张的治疗期间支出购买白蛋白费用28546元也不持异议，上述费用均纳入损害赔偿范围。被告对原告主张的住院伙食补助费、陪护费，以及2014年2月17日发生的交通费4000元均予认可，上述费用可纳入损害赔偿范围。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。原告认为被告的医疗行为中存在过错，造成患者陆忠亮死亡的后果，就此本院先后委托南京医学会、江苏省医学会进行了相应鉴定，其中江苏省医学会的鉴定意见明确了被告医疗行为中存在的过错及由此导致的后果，结合本院已查明事实，本院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信，根据鉴定意见并结合本案具体情形，本院确定被告对患者死亡后果承担15%的赔偿责任。
就本案损害赔偿的范围。原告主张医疗费89249.94元（含自行购买白蛋白费用），被告予以认可，该费用可纳入损害赔偿范围。就原告主张的住院伙食补助费828元、陪护费4600元，以及2014年2月17日发生的交通费4000元均予认可，上述费用均纳入损害赔偿范围。原告于2015年1月7日、1月8日发生的费用不符合交通费赔偿的法律规定，本院不予支持。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。根据本案现有证据，原告陆某、周亚珍、陆文耀均属于被扶养人，经核算，该部分费用为182003.5元。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。该项费用为33600元。死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。该项费用应为743460元。精神损害抚慰金，结合侵权的过错程度，侵害的具体情况，造成的后果，侵权人承担责任的能力及本地平均生活水平综合考虑，本院酌定此项费用为7500元。综上，应纳入损害赔偿范围为1057741.44元，被告承担其中15%，计158661.22元，另加精神损害抚慰金7500元，合计166161.22元，被告应予赔偿。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条之规定，判决如下：
一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陆某、周亚珍、陆文耀、吕园人民币166161.22元；
二、驳回原告陆某、周亚珍、陆文耀、吕园其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4786元、鉴定费5400元，合计10186元（原告已预缴），由原告陆某、周亚珍、陆文耀、吕园负担5686元，被告江苏省人民医院负担4500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 胡 斌
人民陪审员 曹玉蓉
人民陪审员 朱宝源
二〇一六年十二月二十七日
见习书记员 张奕琪