甘肃省张掖市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）张中民终字第806号
上诉人（一审原告）甘州区房地产管理局。
被上诉人（一审被告）富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。
上诉人甘州区房地产管理局为与被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司保险合同纠纷一案，不服甘州区人民法院（2015）甘民初字第4060号民事判决，向本院提起上诉。本院审理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人甘州区房地产管理局的委托代理人陈洁，被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司的委托代理马廉、马继鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2013年4月26日，甘州区明清街管理办公室以雇员蔡明生等13人为被保险人向被告投保“生命永泰团体意外伤害保险”及“生命附加团体意外伤害医疗保险”，保险期限自2013年4月27日起至2014年4月26日至。合同约定：“生命永泰团体意外伤害保险”的保险责任为被保险人意外身故和意外残疾责任，保险金额为80000元，“生命附加团体意外伤害医疗保险”的保险责任为被保险人意外伤害医疗责任，保险金额为6000元。同时投保人向被告作出声明，明确被告已将合同条款内容及相关事项向投保人经办人员作了详细说明，并将保险责任、保险金额、责任免除等有关情况告知了各被保险人。同年5月2日，投保人声明，已收到保险合同，包括保险单、被保险人名单、条款、保险费发票及相关材料。
2014年2月15日9时30分许，案外人田培驾驶本人所属无牌号方豪玲牌正三轮摩托车由南向北行驶至甘州区仿古街中段时，将连接灯笼的铁丝刮上后将正在为甘州区明清街管理办公室工作摘除灯笼的工作人员蔡明生从梯子上拽下，造成蔡明生受伤的道路交通事故。事故发生后，蔡明生被送往张掖市人民医院诊治，该院以“腹腔积液、脾破裂”收住入院，并行“脾切除术”手术治疗，期间产生医疗费18736.30元。2014年2月28日，张掖市公安局交通警察支队甘州大队作出甘公交证字（2014）第00112号道路交通事故证明，证明“因事故现场撤除，双方证言不一致，现有证据无法认定本起交通事故责任”。2014年4月17日，蔡明生委托甘肃申证司法医学鉴定所对其伤势进行鉴定，该所于2014年6月18日作出甘申司法临医鉴字（2014）第125号法医鉴定书，鉴定蔡明生身体受到自身重量坠落后，造成脾脏破裂的损伤程度，伤势属重伤二级；根据被鉴定人脾脏破裂并摘除的损伤，致使脾脏缺失无法再生的程度，属七级伤残。2014年7月11日，甘州区人民法院立案受理原告蔡明生与被告甘州区明清街管理办公室提供劳务者受害者责任纠纷一案，案经甘州区人民法院主持调解，双方达成“一、原告蔡明生医药费18736.30元、误工费8000元、护理费7402.50元、残疾赔偿金128960.50元、营养费600元、住院伙食补助费300元、鉴定费1500元、交通费200元、精神抚慰金3000元，合计168699.30元，扣除被告甘州区明清街管理办公室已支付的19525元及田培已支付的医疗费15150元后，被告甘州区明清街管理办公室再赔偿原告蔡明生134024.30元，于2014年10月11日前付24024.30元，同年10月31日前一次性付110000元；二、原告蔡明生自愿放弃其他诉讼请求。”并向双方送达（2014）甘民初字第3434号民事调解书。协议达成后，甘州区明清街管理办公室按协议内容全部履行了义务。2014年11月14日，蔡明生向张掖市公证处递交申请，申请对其“声明”进行公证，其“声明”内容为：“声明2013年4月甘州区明清街管理办公室在生命人寿保险公司为蔡明生本人投保了生命永泰团体意外伤害保险和生命附加团体意外伤害医疗保险，保单号：Z120029034，保险期限为：2013年4月27日至2014年4月26日止。2014年2月15日，蔡明生本人发生保险事故，并由投保单位甘州区明清街管理办公室给蔡明生本人支付赔偿款153549.3元。蔡明生本人决定将保险受益人指定为甘州区房管局，由甘州区房管局向保险公司追偿保险责任，所得保险受益由甘州区房管局享有，蔡明生本人不再享有。”张掖市公证处遂作出（2014）张市公内字第1756号公证书。2014年11月20日，蔡明生向被告提出理赔申请后，被告向蔡明生作出理赔决定通知书，拒赔原因为：“不满足合同约定的给付条件”。2014年12月24日，原告向甘州区人民法院起诉被告，被告收到原告提交的（2014）张市公内字第1756号公证书等其他相关证据。2015年4月20日，原告经甘州区人民法院传票合法传唤，未到庭参加诉讼，该案按自动撤诉处理。现原告再次诉讼来院，要求被告支付保险金86000元。
上述事实，由原、被告的当庭陈述及原告提交的保险合同书、税务发票、交通事故认定书、司法鉴定书、张市公内字第1756号公证书、理赔决定通知书、甘州区人民法院（2014）甘民初字第3434号民事调解书；被告提交的保险合同签收回执、投保单、保险计划书、保险人清单、投保提示书等证据在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。
一审法院认为，甘州区明清街管理办公室与被告签订的保险合同，是双方真实意思表示，该合同合法有效。双方争议的焦点问题是：一、原告是否为本案适格主体；二、原告的诉讼请求能否成立。
对原告是否为本案适格主体问题。原告认为，甘州区明清街管理办公室以雇员蔡明生等人为被保险人，向被告投保“生命永泰团体意外伤害保险”及“生命附加团体意外伤害医疗保险”，在保险合同期间蔡明生发生交通事故，其身体受到意外伤害并伤残。事故发生后，蔡明生通过诉讼获得部分赔偿，后蔡明生向被告申请理赔被告拒赔，蔡明生通过公证方式将原告指定为上述保险的受益人，其公证书通过法院已向被告送达。现蔡明生把保险合同中的受益权已转让于原告，故原告为本案适格主体。被告辩解，人的身体和寿命具有特定的人身专属性，基于保险合同享有的权益具有人身专属性，根据《合同法》的规定，蔡明生通过《公证书》转让保险合同项下的受益人不符合法律规定，且公证机构的公证事项不合法，故《公证书》不具有合法性。基于上述分析可知，被保险人蔡明生与原告通过《公证书》的方式所达成的受益权转让行为无效。故本案原告不是本案适格主体。本院认为，首先，保险事故发生后，受益人原始的取得保险金给付请求权，此时受益权已经是一种既得权。保险人的主要义务就是对被保险人进行理赔，双方之间形成债权关系，被保险人享有债权请求权，此时被保险人将请求赔偿的权利通过《公证》方式转让给他人，既未变更保险合同约定的内容，也未加重保险人的义务，该转让具有合理的基础，也符合《中华人民共和国合同法》第七十九条关于债权转让的规定，因此该转让合法有效。其次，受让人有权作为原告提起诉讼。债权转让以债权人与受让人之间达成合意即有效成立，债权即移转于受让人，债务人不是债权转让合同的当事人，债务人对合同债权的转让同意与否，并不影响债权转让合同的成立和生效，是否通知债务人只决定债权转让对债务人有无法律约束力，而不能决定债权转让有无效力。因此即使没有通知，在债权转让达成合意后，受让人即取代原债权人的地位而成为债权人，受让人因受让债权而具有原告资格，受让人作为原告起诉债务人主体适格。再次，本案中，被告不认可原告与被保险人蔡明生之间的债权转让通过《公证书》的方式进行，其公证事项不合法，《公证书》不具有合法性，因此债权转让对被告不发生效力。但被告并未提供相关证据证明被保险人蔡明生向公证处申请公证事项不合法及《公证书》不具有合法性的证据，其应当承担举证不利的法律后果。且原告在2014年12月已通过诉讼方式对被告进行了债权转让通知。《中华人民共和国合同法》第八十条规定，通知义务的立法本意是确保债务人履行义务的明确有序，以债务人得到债权转让通知的时间为分界点，确认债务人应当履行其偿债义务的对象。综上，原告有合法依据取得本案的保险索赔权，且应认定已通知到被告，故原告主体适格。被告其辩解理由不能成立，本院不予采信。
对原告的诉讼请求能否成立问题。原告认为，被保险人蔡明生的伤势为“腹腔积液、脾破裂”并行“脾切除术”手术治疗，经法医学鉴定伤势属重伤二级、七级伤残，其伤势完全符合保险合同保险金给付比例表中第一级第八项的残疾程度，即“胸、腹部脏器机能极度障碍”，最高给付比例为100%，被告应按合同约定赔付意外残疾保险金80000元。因被告没有向被保险人履行明确的说明义务，故不能免除被告的赔偿责任，被告应按合同约定赔付意外伤害医疗保险金6000元。被告辩解，被保险人蔡明生的意外伤残无任何参照依据。其伤势虽经鉴定为重伤二级，七级伤残，但其鉴定结论参照依据为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，该标准不符合保险合同中关于意外事故所致残疾程度给付比例标准，不属于合同约定的残疾类型范围，其伤残已超出保险合同的赔付范围。对意外伤害医疗保险金的免赔事项，被告已尽到告知义务，且被保险人已通过其他方式获得赔偿，按照合同约定应该扣除。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。本院认为，本案涉及的保险合同合法有效，双方应严格按照合同约定履行义务。首先，原告主张的意外伤害保险金80000元，双方应该明确本案涉诉保险合同约定的保险责任为：“在本合同保险责任开始后的有效期内，被保险人因发生意外伤害事故致使身体遭受伤害，承担下列保险责任。若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故致成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）中所列残疾程度之一者，则本公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金”。上述条款明确约定被保险人遭受意外伤害致身体残疾的，应按照残疾等级对应的比例给付保险金，该内容明确具体，投保人或被保险人不会产生歧义理解。根据上述合同条款约定，原告主张被保险人伤势符合保险合同保险金给付比例表中第一级第八项的残疾程度，最高给付比例为100%，无事实依据，本院不予采纳。被告辩解被保险人的伤残等级不在保险合同约定的赔付比例表之内，不应支付该项保险金。在庭审中，被告对原告提交的法医鉴定书不予认可，经本院向被告释明是否提出重新鉴定，被告书面答复不申请重新鉴定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。被告并未提供证据证明其辩解理由，应承担举证不利的法律后果。故本院对被告的辩解理由不予采信。现被保险人因交通事故受伤致残，其伤残等级通过司法医学鉴定为七级伤残，本院根据被保险人的具体伤情并结合《保险合同》的约定，参照合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第七级，依法确定被保险人获得保险金最高给付标准比为10%，保险金为8000元（80000元×10%）。其次，原告主张的意外伤害医疗保险金6000元，双方应明确本案涉及保险合同约定的保险责任为：“在本附加合同保险责任开始后的有效期内，若被保险人因遭意外伤害事故，自事故发生之日起一百八十日内在医院进行治疗。本公司将根据被保险人自事故发生之日起一百八十天内在医院治疗过程中实际发生的，必要且合理的费用，在扣除被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及本附加合同约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗费用补偿保险金。”上述条款明确约定被保险人遭受意外伤害事故后，应按照附加合同约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗费用补偿保险金。原告认为，被告在签订保险合同时并没有尽到明确说明义务，故上述合同条款不产生效力，法院应依法支持由被告赔偿意外医疗费用补偿保险金6000元。被告辩解，我们提交的保险合同签收回执、投保单、保险计划书、保险人清单、投保提示书等证据，足以证明我们尽到了明确说明义务，且被保险人已通过其他方式在事故发生后将产生的医疗费得到赔偿，依据合同约定我们不应予以赔偿，应依法驳回原告的请求。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，被告提交保险合同签收回执、投保单、保险计划书、保险人清单、投保提示书，证明其已履行了明确说明义务，对上述证据原告对其真实性未提出异议，而原告再未提供其他证据证明被告未履行明确说明义务，原告应承担举证不利的法律后果。故本院依法认定，被告已向投保人履行了明确说明义务，双方应严格按照合同约定履行义务。从本案查明的事实和《保险合同》条款的约定，可以确定本案涉及的被保险人在事故发生后，其在治疗期间共产生医疗费?18736.30元，已通过田培获得医疗费15150元，按合同约定田培支付的医疗费15150元应在总共产生的医疗费18736.30元中予以扣除，剩余医疗费3586.30元（18736.30元-15150元=3586.30元）按合同约定由被告予以赔偿，即被告应支付被保险人意外医疗费用补偿保险金2789.04元{（3586.30元-100元）×80%}。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第七十九条、第八十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条的规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（原生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司）给付原告甘州区房地产管理局意外残疾保险金8000元（80000元×10%）；二、被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（原生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司）给付原告甘州区房地产管理局意外医疗费用补偿保险金2789.04元{（3586.30元-100元）×80%}；三、驳回原告甘州区房地产管理局的其他全部诉讼请求。上述一、二项合计10789.04元，限被告于本判决生效后在十日内履行。案件受理费975元（已减半收取），由原告负担853元。被告负担122元，被告负担的受理费由被告直接给付原告，本院不再向原告退还受理费。
一审判决宣判后，甘州区房地产管理局不服，向本院提起上诉。请求撤销甘州区人民法院（2015）甘民初字第4060号民事判决，对案件事实作出正确认定，依法改判。理由是：（一）一审判决认定事实错误。1、一审判决参照保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第七级确定保险金给付比例为10%是错误的。本案被保险人因遭受意外伤害致脾切除，伤势经鉴定属重伤二级，七级伤残。该伤害与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所受伤害并不匹配。一审简单根据伤残等级判决保险金的给付标准，而不顾被保险人实际所受的伤势程度属错误。2、被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属格式合同中的格式条款，该条款属于《保险法》第十九条规定的免除保险人责任的格式条款，且该赔付标准在2013年6月4日已由中国保监会通知废止，被上诉人的该条款应为无效条款。3、一审判决被上诉人向上诉人赔付医药费2789.04元是错误的。本案事故发生后，投保人甘州区明清街管理办公室以借款的方式为被保险人蔡明生垫付了医药费19525元，该费用并不是投保人对被保险人的赔偿，不属于“被保险人从政府、学校、社会福利机构等组织或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿和赔偿”，被上诉人应对该部分费用赔付。（二）、一审判决混淆了保险人对甘州区明清街管理办公室的“提示义务”和“明确说明义务”，认定被上诉人向上诉人履行了明确说明义务是错误的。被上诉人向投保人出具的《保险合同签收回执》、《保险计划书》、《人身保险投保提示书》上记载的内容，仅可证明被上诉人向投保人履行了提示义务，上述文件不能证明被上诉人向投保人履行了常人能够理解的解释说明的“明确说明义务”，因此，一审认定被上诉人向上诉人履行了明确说明义务是错误的。（三）、一审判决认定事实错误，导致判决结果不公，判决被上诉人仅向上诉人赔付保险金10789.04元显属不当。
本院经审理查明的事实与一审审理查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，关于被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司是否履行了提示和明确说明义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司提供了投保单、保险条款、保险合同签收回执、保险计划书、投保提示书，其中在投保单和投保提示书中，投保单位已申明，已认真阅读并完全理解保险条款，对于保险条款的各项内容特别是有关责任免除、保险期间、保险责任以及投保人相关权利义务等均已了解认可，保险公司已向本单位作出充分解释。证明其已履行了保险法规定的向投保人履行的提示和明确说明义务。上诉人认为富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司未履行明确说明义务的理由不能成立，本院不予支持。
关于一审判决参照保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第七级确定保险金给付比例为10%是否适当的问题。甘州区明清街管理办公室与被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司达成的生命团体建筑装修工程意外伤害保险合同合法有效。该保险合同约定“若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故导致身体残疾的，本公司以意外残疾保险金额为基数，根据本合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中按该项身体残疾所对应的比例给付意外残疾保险金。”该比例表虽于2013年6月4日由中国保监会通知废止，但保险合同签发于2013年5月2日，该比例表系保险合同的有效组成部分。蔡明生的损伤系脾脏破裂并摘除，伤残程度经鉴定系七级伤残，在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中没有相对应的项目。一审法院比照该比例表第七级的赔付比例10%确定保险金给付比例并无不当。上诉人陈泽认为应以100%的比例给付残疾保险金的理由无事实和法律依据，本院不予支持。
对于投保人甘州区明清街管理办公室支付给被保险人蔡明生的医药费19525元应否予以赔偿的问题。该费用在甘州区人民法院（2014）甘民初字第3434号蔡明生起诉甘州区明清街管理办公室提供劳务者受害责任纠纷一案中，已扣抵了甘州区明清街管理办公室应支付的赔偿费用，该费用属于保险合同约定的被保险人从政府、学校、社会福利机构等组织或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿和赔偿，根据保险合同的约定，该费用在不应理赔。上诉人认为该费用应由被上诉人赔付的理由不能成立，本院亦不予支持。
综上，一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，判处适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1950元，由上诉人甘州区房地产管理局负担。
本判决为终审判决。
审判长 袁建银
审判员 陈 军
审判员 宋 睿
二〇一五年十二月二十二日
书记员 王晓娟
附：适用法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。