黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）黑01民终2897号上诉人(原审被告)：哈尔滨医科大学附属第二医院，住所地哈尔滨市南岗区保健路***号。法定代表人：张斌，院长。委托诉讼代理人：刘占山，黑龙江卓鑫律师事务所执业律师。被上诉人（原审原告）：刘艳华，女，1973年6月8日出生，汉族，无固定职业，住黑龙江省望奎县。被上诉人（原审原告）：丛晓影，女，1994年7月17日出生，汉族，无固定职业，住黑龙江省望奎县。被上诉人（原审原告）：丛德福，男，1941年11月24日出生，汉族，无固定职业，住黑龙江省望奎县。被上诉人（原审原告）：李凤，女，1947年11月24日出生，汉族，无固定职业，住黑龙江省望奎县。四被上诉人共同委托诉讼代理人：高峰，黑龙江龙广律师事务所律师。上诉人哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称哈医大二院）因与被上诉人刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤医疗损害责任纠纷一案，不服哈尔滨市南岗区人民法院（2017）黑0103民初6005号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年03月08日立案后，依法组成合议庭，采用阅卷、调查、询问的方式审理本案。上诉人医大二院委托诉讼代理人刘占山，被上诉人刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤共同委托诉讼代理人高峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。医大二院上诉请求：一、撤销哈尔滨市南岗区人民法院（2017）黑0103民初6005号民事判决，依法改判；二、一、二审诉讼费用由刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤承担。事实和理由：一审认定的两点事实是错误的。1.“医务人员明知丛某只对刘艳华授权的事实，却在拟定实施剖腹探查术方案后，没对刘艳华充分说明病情及医疗措施，听取刘艳华的最终决定意见，更加充分地保障患方的知情权、同意权、选择权，而是征求他人听信他人意见，放弃挽救丛某生命的最后机会，对此无疑存在过错。”的认定是不符合客观实际的。事实是沟通签字、医务人员交待患者病情危重时，刘艳华在现场，当医务人员充分告知其危重情况及后果时，其刘艳华情绪无法自控，根木无法签字，是在其授意下，由当时在场的多名亲属共同签字表述意见。2.一审认定“丛某转入ICU后短时间内死亡，是由于其入院多日，而骨外科始终没有采取有效救治措施，错失最佳救治时机所致，即便ICU当日实施剖腹探查术，也未必能够挽救其生命。”也是错误的。首先，患者丛某的骨科手术是择期手术，其手术计划己安排好，骨科的救治措施与患者的死亡没有直接因果关系，ICU医务人员决定对其实施剖腹探查术，是针对其病情所做出的明智的可行的医疗方案，对查明病情，挽救生命有着重要的积极意义。但是因其家属明确拒绝，导致没能进行。一审简单地认定“即便ICU当日实施剖腹探查术，也未必能够挽救其生命”缺乏医学常识和根据。3.一审判决认定的精神损害抚慰金过高，超出了哈尔滨市司法实践中的判决标准。刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回医大二院上诉。2017年2月6日，患者丛某因外伤致髋部疼痛肿胀，活动受限，入哈医大二院骨外科，入院记录显示丛某身体状态正常，告知择期手术。2月7日，丛某自述腹胀，超声检查体现丛某腹腔肠管明显气胀，已经出现腹壁疝、肠梗阻的体征，但在当天的会诊时，并没有引起会诊医生的注意，仍诊断为外伤。2月9日，在经过超声、CT检查及进行会诊后，明确腹壁疝、肠梗阻，在可能危及患者生命的情况下，仍以不影响骨科手术计划为由，没有立即采取剖腹探查等诊疗措施，致使丛某再次失去治疗的时机。此后几日，该院始终未采取行之有效的医疗措施，基本上处于观察状态，致使丛某的病情不断加重，最终于2月14日突然恶化，临床死亡。丛某的死亡结果完全是因医务人员的过错所致，哈医大二院应当承担全部责任。刘艳华没签字是事实。精神抚慰金不高，一审支持了7万不足弥补刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤精神受到的伤害，没有法律明确规定具体是多少，数额法院确定。请求维持原判。刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤向一审法院起诉请求：医大二院赔偿刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤医疗费29660.74元、护理费2732.40元、交通费和住宿费19900元（就医交通费500元、运尸费3000元、丧葬交通费、住宿费5000元、诉讼交通费、住宿费11400元）、住院伙食补助费900元、营养费900元、丧葬费26217.50元、被扶养人生活费35340元（丛德福11780元、李凤23560元）、死亡赔偿金236640元、精神损害抚慰金80000元、尸体寄存费18000元、尸检费13000元、司法鉴定费5500元，共计468790.64元，并承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：2017年2月6日，患者丛某因外伤被送往当地医院就诊，诊断为多发骨折。为行进一步治疗，于当日转入哈医大二院骨外科，诊断为“骨盆骨折”。2月9日，经邀请普通外科会诊，印象诊断为“右侧腹股沟疝，肠梗阻，不排除肠管坏死，穿孔，骨盆骨折”，建议“复查血常规及右下腹彩超，观察局部肠管形态，运动情况及血运，根据情况行彩超引导下穿刺”，并向家属交代，“急诊行剖腹探查可能会影响骨科手术计划，如延误腹部情况也可危及生命，动态观察病情，必要时剖腹探查。”丛某在骨科住院期间行下肢牵引，支持对症治疗，至2月14日9时57分转入ICU—B区。经抢救无效于2月15日零点10分死亡。死亡诊断为:“骨盆骨折，气胸，急性腹膜炎，腹腔积液”。丛某住院9天，支付医疗费29660.74元。刘艳华、丛德福、李凤、丛晓影分别为丛某的配偶、父母、子女。2017年5月12日，经哈尔滨市南岗区卫生和计划生育局委托，哈尔滨医科大学法医学教研室受理尸检，并于6月29日出具第A171356号《尸检病理学诊断报告书》，检验意见为：“丛某符合腹壁疝引起绞窄性肠梗阻合并弥漫性腹膜炎导致感染中毒性休克死亡。”刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤方支付尸检费用13000元。2017年5月20日，黑龙江省望奎县殡仪馆出具《黑龙江省殡葬服务费票据》，收取刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤各项费用18000元，其中尸体寄存单项收费17030元。诉讼中，刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤申请司法鉴定，法院依法摇号选取黑龙江新讼司法鉴定中心组织鉴定。2017年8月10日，该鉴定机构出具黑新讼司鉴中心[2017]临鉴字第8—509号《司法鉴定意见书》，分析说明：“纵观被鉴定人诊疗及死亡过程综合分析认为：院方在急重复杂外伤的诊断处理中，没有分清主次损伤。2月9日普外科会诊已基本明确腹壁疝，肠梗阻，腹膜炎的情况下，应立即剖腹探查，首先解决危及患者生命的主要矛盾，而不是怕影响骨科治疗的规范性。”认定哈医大二院存在如下过错:“一是医方谨慎注意义务不够，认识不足，忽略了复杂损伤情况下可能发生的变化；二是入院后缺少必要的辅助检查，重要损伤的临床确定诊断滞后；三是诊断基本明确后，缺乏有效治疗方案及具体措施；四是观察时间过长，延误治疗导致患者病情恶化，最终因感染性休克死亡。”鉴定意见为：“1.哈医大二院的诊疗行为存在过错，其过错行为与被鉴定人丛某死亡存在因果关系；2.医疗行为参与度的法医学理论参考系数为50—70%。”刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤方支付鉴定费5500元。2017年9月25日，黑龙江省望奎县火箭乡坤后二北村村民委员会出具《证明》，内容是：“丛德福、李凤夫妻系该村村民，现健在，生育四子，长子丛树德、次子丛树元、三子丛某、四子丛树明。”。一审法院认为，医疗损害责任纠纷案件涉及医学专门性问题，往往需要通过司法鉴定程序解决认定，鉴定意见通常是人民法院处理此类民事案件的有力依据和定案根据。案涉司法鉴定委托程序合法，鉴定意见科学、客观、合理，应予以采信，并作为定案根据。《司法鉴定程序通则》第十九条规定，“司法鉴定机构对同一鉴定事项，应当指定或者选择二名司法鉴定人进行鉴定；对复杂、疑难或者特殊鉴定事项，可以指定或者选择多名司法鉴定人进行鉴定。”由此可见，案涉鉴定意见书载明在场人为“刘莹、张鹏岩、符国平等”，鉴定人落款签名为“张鹏岩、刘莹、王慕新”，并不违反鉴定程序要求，哈医大二院申请重新鉴定，不符合法定事由，故不予准许。经查阅，丛某入骨外科后，于2017年2月7日签署《授权委托书》，授权妻子刘艳华在其住院期间代理进行决定，代为签署相关文件，代办相关手续；2月14日转ICU后重新签署了《授权委托书》，依然委托刘艳华为其代理人。丛某转ICU后，哈医大二院下发《病危告知书》，告知刘艳华“患者病情危重，循环呼吸极度不稳定，感染严重，休克征象明显，有抢救无效，呼吸心跳衰竭可能。”当天下午16时42分，《医患沟通记录》是由丛树元、丛树明、丛树合签署“暂不同意手术承担责任”的意见，刘艳华并未签署意见。当晚20时09分，哈医大二院再次下发《病危告知书》，明确：“患者目前病情危重，随时可能恶化；感染性休克，循环衰竭，抢救无效，临床死亡。”是由丛树合签字，也无刘艳华签字。就此看来，ICU医务人员明知丛某只对刘艳华授权的事实，却在拟定实施剖腹探查术方案后，没对刘艳华充分说明病情及医疗措施，听取刘艳华的最终决定意见，更加充分地保障患方的知情权、同意权、选择权，而是征求他人听信他人意见，放弃挽救丛某生命的最后机会，对此无疑存在过错。况且，从病情进展看，丛某转入ICU后短时间内死亡，是由于其入院多日，而骨外科始终没有采取有效救治措施，错失最佳救治时机所致，即便ICU当日实施剖腹探查术，也未必能够挽救其生命。故哈医大二院辩解由于患方拒绝治疗导致丛某死亡，缺乏事实及法律依据，不予采信。鉴于哈医大二院的过错医疗行为造成丛某死亡的后果，故该院应将全部医疗费29660．74元退还刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤。刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤方支付的13000元尸检费、5500元司法鉴定费，系因医疗侵权行为所致实际合理支出，理应由哈医大二院全额承担。综合考量医疗过错程度较大，丛某自身伤情参与因素，鉴定意见未判定哈医大二院承担全责正确，酌情裁决哈医大二院按70％的责任比例，赔偿刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤其他各项合理损失。关于护理费。丛某住院9天，在ICU期间不需家属护理，可支持其在骨外科住院8天期间的一人护理费，按照2016年度黑龙江省居民服务业和其他服务业工资55411元标准计算，护理费为1214.49元，哈医大二院承担70％即850.14元。同理，关于住院伙食补助费和营养费，均按100元／日的标准支持8天的相应费用，哈医大二院承担70％即560元。关于丧葬费。本院按照2016年度黑龙江省城镇职工工资52435元标准计算，丧葬费为六个月工资总额26217．50元，哈医大二院承担70％即18352．25元。关于被扶养人生活费。丛某死亡时，丛德福年满75周岁，李凤年满70周岁，本院按照2016年度黑龙江省农村居民人均年生活消费支出9424元标准，兼顾四名扶养人的实际情况，支持丛德福五年生活费11780元，哈医大二院承担70％即8246元；支持李凤十年生活费23560元，哈医大二院承担70％即16492元。关于死亡赔偿金。按照2016年度黑龙江省农村居民纯收入11832元标准计算，死亡赔偿金为236640元，哈医大二院承担70％即165648元。关于精神损害抚慰金，本院综合考量各种因素，酌情支持70000元。关于存尸费，系因刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤单方原因延期尸检而扩大支出，并非必要合理经济损失，应由刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤自行负担。其他殡葬费用包含在丧葬费内，故不予重复支持。至于交通费、住宿费，因无证据，不予支持。判决：哈医大二院于本判决发生法律效力之日起七日内退还刘艳华、丛德福、李凤、丛晓影医疗费29660．74元、护理费850．14元、住院伙食补助费560元、影营养费560元、丧葬费18352.25元、被扶养人生活费16492元、扶养人生活费8246元、死亡赔偿金165648元、精神损害抚慰金70000元、尸检费13000元、司法鉴定费5500元；对刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤的其他诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，由刘艳华、丛德福、李凤、丛晓影负担1067元，哈医大二院负担6233元。本院二审期间，当事人未提交新证据。对一审查明相关事实本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一、二款规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”根据本条规定，患者起诉时，除了证明到医疗机构就诊及损害事实外，还应当举证证明诊疗行为具有过错和因果关系要件，如果医疗机构认为没有过错或不具有因果关系的，患者应当申请进行医疗损害鉴定，最终通过鉴定认定过错和因果关系要件是否成立医疗纠纷。本案中，2017年2月6日，患者丛某因外伤致髋部疼痛肿胀，活动受限，入哈医大二院骨外科，入院记录显示丛某身体状态正常，告知择期手术。于2月14日突然恶化，临床死亡。第A171356号《尸检病理学诊断报告书》认定：丛某符合腹壁疝引起绞窄性肠梗阻合并弥漫性腹膜炎导致感染中毒性休克死亡。诉讼中，刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤申请司法鉴定，法院依法摇号选取黑龙江新讼司法鉴定中心组织鉴定。2017年8月10日，该鉴定机构出具黑新讼司鉴中心[2017]临鉴字第8—509号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1.哈医大二院的诊疗行为存在过错，其过错行为与被鉴定人丛某死亡存在因果关系；2.医疗行为参与度的法医学理论参考系数为50—70%。”刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤完成了举证责任。丛某转ICU后，哈医大二院下发《病危告知书》，告知刘艳华“患者病情危重，循环呼吸极度不稳定，感染严重，休克征象明显，有抢救无效，呼吸心跳衰竭可能。”当晚20时09分，哈医大二院再次下发《病危告知书》，从病情进展看，丛某转入ICU后短时间内死亡，是由于其入院多日，而骨外科始终没有采取有效救治措施，错失最佳救治时机所致，即便ICU当日实施剖腹探查术，根据哈医大二院下发的二份《病危告知书》可知：丛某病情转危，并非简单因家属放弃治疗导致，且医疗单位根据病情，可以依相关授权采取非常措施实施医疗行为。《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条规定“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”丛某死亡，并非是家属放弃治疗造成。对此黑新讼司鉴中心[2017]临鉴字第8—509号《司法鉴定意见书》对此做出了明确结论。医疗损害责任纠纷及其司法鉴定需要解决的是医疗过程中是否存在过错及其与损害后果之间是否存在因果关系等实质性问题，对于医疗病历作为鉴定材料属于鉴定人依据客观材料从事实层面作出的分析和判断，应聚焦于实质性医疗行为（包括临床诊断、用药或手术适应症、具体的诊疗措施操作过程等问题），一般不涉及“虚拟”医疗行为（如知情告知与知情选择、服务态度等）。故哈医大二院关于“由于患方拒绝治疗导致丛某死亡”的主张，事实依据不足，本院不予支持。关于精神抚慰金问题。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”和《最高人民法院》第一条第一款规定“因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。”本案中，黑新讼司鉴中心[2017]临鉴字第8—509号《司法鉴定意见书》确定了丛某死亡与哈医大二院过错医疗行为间的因果关系。精神损害抚慰金是指受害人或者死者近亲属因受害人的生命权、健康权、名誉权、人格权自由权等人格权利益受到不法侵害而其遭受肉体和精神反常折磨或生理、心理上的损害而依法要求侵害人赔偿的精神抚慰费用，没有明确具体的数额标准。本案中，哈医大二院作为医疗侵害责任方，对丛某死亡承担责任，应承担精神损害抚慰金。刘艳华、丛晓影、丛德福、李凤请求精神损害抚慰金80000元，一审法院根据实际情况，酌定赔偿刘艳华、丛德福、李凤、丛晓影精神损害抚慰金70000元没有违反法律规定。哈医大二院关于“精神损害抚慰金过高，超出了哈尔滨市司法实践中的判决标准”的主张，没有事实与法律依据，本院不予支持。综上所述，哈医大二院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7300元，由上诉人哈尔滨医科大学附属第二医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵晓波审 判 员 张 宇审 判 员 毛保森二〇一八年五月三十一日法官助理 李 萌书 记 员 张春天