重庆市綦江区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）渝0110民初8490号
原告：张纯明，男，1958年8月18日出生，汉族，户籍地重庆市綦江区，现住重庆市綦江区。
委托诉讼代理人：张云华（系张纯明之子），男，1987年3月3日出生，汉族，住重庆市綦江区。
被告：重庆市綦江区中医院，住所地重庆市綦江区古南街道交通路26号，统一社会信用代码12500222450516717N。
法定代表人：向世伦，该院院长。
委托诉讼代理人：傅建波，重庆言实律师事务所律师。
原告张纯明与被告重庆市綦江区中医院（以下简称綦江中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月8日立案受理。本案依法由审判员邹雪蕾适用简易程序于2017年9月12日第一次公开开庭进行了审理，后因工作调整，由审判员谯燕适用简易程序于2018年2月1日第二次公开开庭进行了审理。原告张纯明及其委托代理人张云华，被告綦江中医院之委托诉讼代理人傅建波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张纯明向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告损失237360.43元（残疾赔偿金71064元、误工费44928元、护理费42309元、营养费5952元、后续治疗费8000元、医疗费74143.48元、被扶养人生活费9463.95元、交通费500元、精神抚慰金5000元、鉴定费3000元）；2、本案案件受理费由被告承担。事实和理由：2016年6月17日，原告因摔伤到被告处住院治疗40天，经诊断为：1、右侧陈旧性距骨周围脱位；2、右踝关节开放性损伤植皮术后；3、右侧距骨坏死？出院后，原告踝关节疼痛仍无法缓解，又于2016年12月8日到第三军医大学西南医院住院治疗15天后，因经济困难出院。原告伤情至今未痊愈，系被告漏诊所致。2017年6月16日，綦江卫生和计划生育委员会委托重庆市法医学会司法鉴定所对被告在医疗过程中是否存在过错及过错与原告的损害后果是否存在因果关系进行鉴定。2017年7月6日，经鉴定认为被告的过错与原告的损害后果存在因果关系，参与度为主要因素。之后，原告就损害赔偿事宜多次与被告协议未果，故诉至贵院，请求依法判决。
被告綦江中医院辩称，原告在被告处治疗的经过及情况以病历记载为准。原告所主张的损失金额，在原告申请相应的司法鉴定后，我方同意按照鉴定意见所确认的结论承担相应的赔偿责任。
本院经审理认定事实如下：2016年6月17日，原告因行走时不慎摔伤，到被告处住院治疗40天。入院次日，被告对原告进行了一次右足X片检查。2016年7月19日，被告对原告实施二期植皮术，但术前未签署手术同意书。2016年7月27日出院，出院情况：右大腿取皮创面敷料包扎好，无渗出，右踝部植皮创面敷料包扎好，少许渗血，局部轻度肿胀。今日换药见右大腿取皮创面愈合好，轻微肿胀，触痛。右踝部植皮创面轻微肿胀，皮片已完全存活，少许分泌物，触痛减轻。出院诊断：1、右踝部开放性损伤：1）右距骨开放性骨折（部分骨皮质毁损）；2）右大隐静脉断裂；3）右踝部皮肤毁损伤；2、右膝部开放性损伤：1)右髌韧带挫伤；2）右膝部皮肤挫裂伤；3、额部头皮裂伤；4、右肘部皮肤擦挫伤。出院医嘱：1、院外按时换药；2、避免长时间行走及站立；3、门诊随访。为此，原告产生医药费18547.83元。
2016年12月8日，原告踝关节仍感疼痛，到第三军医大学西南医院住院治疗15天，入院诊断为：1、右侧陈旧性距骨周围脱位；2、右踝关节开放性损伤植皮术后；3、右侧距骨坏死。出院情况：右踝部切口敷料包扎完好，无明显血液渗出，右足轻度肿胀，踝关节活动受限，肢端感觉、血运及活动可。出院医嘱：1、院外继续换药1次/3-5天，术后14日视情况拆线，注意伤口清洁卫生，如出现红肿及渗液及时来院就诊；2、拆线后无负重情况下加强功能锻炼，禁止负重及剧烈活动；如出现肿胀，随时急诊复查；3、1、2、3、6、12月复诊，指导功能锻炼；4、不适随诊。为此，原告损失医药费28452.05元，门诊检查费143.6元。
2017年6月16日，重庆市綦江区卫生与计划生育委员会委托重庆市法医学会司法鉴定所对被告在对原告的医疗过程是否存在过错、其过错与原告的损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2017年7月6日，重庆市法医学会司法鉴定所作出司法鉴定意见书，其分析说明中对医疗方的医疗行为评估为：“1、2016年6月17日，患者张纯明因外伤入院，次日行右足X片检查。经鉴定专家组现场审阅该X片，确认当时存在右侧距骨周围脱位的影像学改变，而医方在医疗过程中并未作出该诊断，因此，医方漏诊右侧距骨周围脱位的事实明确，存在过错。2、2016年7月19日医方对患者施行二期植皮术，但术前并未签署手术同意书。因此，医方手术前未尽告知义务，存在过错。3、患者出院后仍感右踝疼痛，后在第三军医大学西南医院就诊，诊断为右侧距骨陈旧性脱位，遂于2016年12月12日在腰硬联合麻醉下行右侧距骨复位、距下及距舟关节融合术。患者由于右侧距骨陈旧性脱位，需进行手术治疗，是为其损害后果。4、因果关系：患者右侧距骨周围脱位系外伤导致，其自身因素存在一定参与度；医方漏诊右侧距骨周围脱位，导致患者在住院期间未能得到有效治疗，直至伤后数月才在其他医院诊断明确，并进行手术治疗。因此，医方医疗过程与患者的损害后果存在因果关系。综上所述，重庆市綦江区中医院对张纯明的医疗过程存在过错，其过错与张纯明的损害后果存在因果关系，根据《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条，为有过错、主要因素。”其鉴定结论意见为：被告对原告的医疗过程存在过错；被告的过错与原告的损害后果存在因果关系，参与度为主要因素。为此，被告垫付鉴定费8500元。
审理中，原告申请对其伤残等级、后续治疗费、误工时限、护理时限及营养费进行鉴定。2017年12月2日，经西南政法大学司法鉴定中心鉴定，认为：1、伤残等级：原告因外伤致右踝部开放性损伤等，手术治疗后目前右踝关节活动部分受限，踝关节功能丧失达50%以上，属于十级伤残；由于右侧距骨周围脱位，经行“右侧距骨复位，距下及距舟关节融合术”，目前右足足弓结构部分破坏，属于十级伤残。2、三期时限：原告因外伤致右踝部开放性损伤等损伤，误工期限为240日，护理期评定为186日、营养期为186日（均从受伤之日开始计算）。3、后续治疗费：原告因外伤致右踝部开放性损伤等损伤，经行内固定术治疗后，目前内固定物在位，待骨折愈合后续择机取出，所需费用参照重庆市等医院收费情况约为8000元人民币。为此，原告产生了鉴定费3000元。
原告系农村居民。诉讼中，原告提供了重庆市綦江区XX街道XX社区居民委员会出具的证明（证实原告从2013年5月至2017年8月居住重庆市綦江区XX街道XX大道X号XX幢XX-X，原告及其女儿张旭从2017年9月至今居住重庆市綦江区XX街道XX大道X号X幢XX-X）、房屋产权证复印件（证实重庆市綦江区XX街道XX大道X号XX幢XX-X、重庆市綦江区XX街道XX大道X号X幢XX-
X两套房屋均系张云华所有）、綦江区XX镇XX村村民委员会出具的证明（证实在綦江XX礼仪服务部上班，月收入8000-10000元；原告有一子张云华，在綦江XX中学任教，有一女张旭，现年13岁，在綦江XX中学读书；原告父亲86岁，有四个儿子；原告母亲已去世）、綦江XX礼仪服务部负责人刘绍彬出具的收入证明（证实原告月收入8000-10000元）、重庆市綦江XX中学出具的收入证明（原告陈述住院期间由其子张云华护理，证实原告之子张云华月收入6936元），以此证实本案残疾赔偿金应按城镇标准计算、护理费应按6936元/月计算、误工费应按5616元/月计算。审理中，原告自述其在綦江XX礼仪服务部系鼓手，收入不固定。被告质证意见认为，对村委会出具证明证实原告的收入情况有异议，村委会不能证实原告的收入情况，需提供其他证据；綦江区XX礼仪服务部出具的收入证明中“刘绍彬”的签字是否由本人所签无法确认，对该证据真实性无法确认，且原告所从事的行业随机性很大，其收入不稳定；原告之子张云华的收入证明只能证实张云华2017年6月的收入，不能以此作为计算护理费的标准。被告认可护理期限按鉴定意见186天计算。
前述事实，有当事人陈述、中医院病历、中医院住院病案、中医院物理治疗处方笺、出院诊断证明、中医院康复科作业治疗卡、中医院的医药费发票及费用明细、西南医院住院病案、西南医院出院证明、西南医院住院费收据及门诊医药费、重庆市法医学会司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书及鉴定费发票、常住人口登记卡、重庆市綦江区XX街道XX社区居民委员会出具的证明、房产证复印件、刘绍彬出具的张纯明的收入证明、綦江XX中学出具的张云华的收入证明、綦江区XX镇XX村村民委员会出具的亲属证明、营业执照、刘绍彬身份证复印件等证据记录在案为凭，并经庭审质证和本院审查，予以认定。
本院认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告因摔伤到被告处住院治疗，被告对其进行了X片检查，在诊疗过程中，被告未发现原告右侧距骨周围脱位的症状，致原告右侧距骨周围脱位未能得到及时、有效的治疗，直至伤后数月才在第三军医大学西南医院诊断明确并进行手术治疗，对此被告存在重大过错。原告右侧距骨周围脱位系外伤导致，其自身存在一定过错。经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定认为，被告对原告的医疗过程存在过错，其过错与原告的损害后果存在因果关系，参与度为主要因素。经庭审质证，双方对该鉴定结论均无异议，在没有相反证据的情形下，对重庆市法医学会司法鉴定所作出的鉴定意见，本院予以采信。本院根据原告自身因素和被告的过错程度，并结合重庆市法医学会司法鉴定所对此作出的鉴定意见，酌情确定由被告承担本案损失85%的赔偿责任。
对于原告的合理损失，确定如下：1、医疗费，原告因摔伤在被告处住院治疗产生的18547.83元属正常检查、治疗所产生的费用，该费用应当由原告负担；原告在西南医院住院治疗产生的医药费28452.05元，门诊检查费143.6元，该费用系因被告漏诊导致的损害后果，属原告合理损失，本院予以确认；2、后续治疗费8000元，根据西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见，双方均无异议，本院予以确认；3、对于残疾赔偿金，原告右踝关节功能丧失达50%以上，属十级伤残，该处伤残系原告自身因素所致，应由原告自行承担；原告右足弓结构部分破坏，属十级伤残，其伤残系因被告漏诊导致原告右侧距骨周围脱位症状未能及时、有效得到治疗，致右侧距骨坏死，足弓结构部分破坏，对此被告应当承担相应的赔偿责任；原告提供的重庆市綦江区XX街道XX社区居民委员会出具的证明，能够证实原告在受伤前在城镇连续居住一年以上，在没有相反证据的情况下，本案按城镇标准计算，具体为59220元（29610元/年×20年×10%）；4、对于被扶养人生活费，原告提供的证据能够证明其被扶养人有其女张旭（13岁）、其父张锡泉（85岁，农村居民，育有四子），张旭随原告共同在生活城镇，应按城镇标准计算，具体为5257.75元（21031元/年×5年×10%÷2）；张锡泉系农村居民，且居住在农村，应按农村标准计算，具体为1244.25元（9954元/年×5年×10%÷4），该费用列入残疾赔偿金；5、误工费，对于原告的误工期限，根据西南政法大学司法鉴定中心鉴定认为原告的误工期限为240天（从受伤之日开始计算），但原告在被告处住院治疗属于正常治疗，期间的误工损失应由其自行承担；对于误工费的标准，原告陈述其在礼乐服务部从事鼓手，但其收入情况不固定，对此本院酌情按100元/天计算，具体为20000元（100元/天×（240天-中医院住院40天）];6、对于护理费，根据西南政法大学司法鉴定中心鉴定认为原告的护理期限为186天（从受伤之日开始计算），对此被告无异议，本院予以确认；其护理费计算标准，原告在被告处就医期间，系治疗自身疾病，与被告的过错行为无因果关系，本院酌情按50元/天计算；原告从被告处出院至第三军医大学西南医院住院期间，其护理强度较低，本院酌情按50元/天计算；原告在第三军医大学西南医院住院期间，结合原告的伤情，本院酌情按100元/天计算，具体为10050元[50元/天×綦江中医院住院40天+50元/天×131天（186天-綦江中医院住院40天-西南医院住院15天）+100元×西南医院住院15天]；7、对于营养费，原告受伤后虽无医嘱要求加强营养，但考虑到原告的伤情较重、时间较长，本院酌情主张1000元；8、交通费，原告主张500元，被告对此予以认可，本院予以确认；9、精神损害抚慰金，因被告的过错导致原告受损，其精神上遭受痛苦是客观存在的，本院酌情主张3000元；10、鉴定费3000元，有鉴定费发票等证据为证，本院予以确认。前述损失由被告赔偿119337.50元（医疗费、后续治疗费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费共计136867.65元×85%+精神损害抚慰金3000元）。
为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款，第十六条，第二十六条，第五十四条，第五十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定判决如下：
一、被告重庆市綦江区中医院在本判决生效后10日内赔偿原告张纯明损失共计119337.50元；
二、驳回原告张纯明的其余诉讼请求。
当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费减半收取450元，由原告张纯明承担50元，由被告重庆市綦江区中医院承担400元（此费原告已预交，被告在履行前述义务时一并支付原告）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审判员 谯 燕
二〇一八年三月十二日
书记员 罗陈诚