江苏省江阴市人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏0281民初5313号
原告：曹琴玉，女，1957年3月30日出生，汉族，住江阴市。
委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：范勇明，上海市中远蓝天律师事务所律师。
被告：江阴市人民医院，住所地江阴市寿山路163号，统一社会信用代码12320281466404058X。
法定代表人：张华，该院院长。
委托诉讼代理人：周一夫，该院肝胆外科医生。
委托诉讼代理人：张洪建，江苏信卓律师事务所律师。
原告曹琴玉与被告江阴市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月20日立案后，依法适用简易程序，于2018年3月20日公开开庭进行了审理。原告曹琴玉及其委托诉讼代理人孙民乐，被告人民医院的委托诉讼代理人周一夫、张洪建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曹琴玉向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失405219.5元，其中医疗费27773.50元、护理费7200元（120元/天×60天）、住院伙食补助费1650元（50元/天×33天）、营养费3600元（30元/天×120天）、残疾赔偿金314078元（43622元/天×20年×36%）、误工费16000元（4000元/月×4月）、复印费18元、交通费1000元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费3900元。2.本案的诉讼费由被告负担。
事实和理由：2016年8月24日，原告因间断性上腹痛，去被告处做了核磁共振，报告提示胆囊切除术后改变，MRCP提示胆总管下端梗阻，壶腹部MT可能大，建议进一步ERCP检查。经治医生诊断原告恶性肿瘤的可能性大，需要手术。2016年8月26日原告至被告处住院治疗。2016年9月1日，原告在全麻下行根治性胰十二指肠切除术，切除的标本胃、胰脏、十二指肠、胆总管已切开，原告家属没有看到异样。2016年9月7日，病理检查报告出来，经原告家属一再追问，被告经治医生才告知只是慢性炎症。2016年9月28日，原告出院。原告认为，被告在诊疗过程中存在以下过错：1.被告在术前未明确诊断，没有按照MRCP报告建议做ERCP检查的情况下即仓促手术，手术不慎重，误诊患者为恶性肿瘤；2.被告手术方案错误，在患者肿瘤性质不明确的情况下，术中未做快速病理，没有通过胆道镜进行检查确诊，直接为患者做了根治性的胰十二指肠根治性切除术，违反诊疗常规；3.被告告知有欠缺，当时患者打算到上海和南京去就诊，被告回复说到上海和南京去就诊没用，且到上海和南京费用更高，导致原告没有到别的医院去就诊；4.原告有胆囊切除史，手术会代偿性引起胆总管扩张，但被告未注意该问题。被告的上述过错与原告目前的损害有直接的因果关系，应当对原告的损失承担全部赔偿责任。为维护原告的合法权益，故诉至法院。
被告人民医院辩称，对省医学会鉴定认为被告的诊疗行为存在过错及原因力为主要因素予以认可，但是不同意承担全部赔偿责任。因为目前临床上任何一种无创性检查方法都无法确诊恶性肿瘤，确诊均有赖于对活体组织的病理检查。本案中，原告涉及病变的位置特殊，且术中快速病理非必须操作。被告在术前已将病情可能恶化的情况对原告进行了书面风险告知，在取得原告的同意后，被告实施了手术，因此，被告的诊疗行为没有违反医疗常规，原告目前的情况与自身的因素也存在一定的相关性，故被告只同意承担70%的赔偿责任。
本院经审理认定事实如下：
曹琴玉因“间断性上腹痛7日”于2016年8月26日至江阴市人民医院住院治疗。
2016年8月24日，胆道MRCP示：胆囊切除术后改变，胆总管下端梗阻，壶腹部MT可能大，建议进一步ERCP检查。初步诊断、入院诊断：胆总管壶腹部占位。
2016年8月31日，医患双方签署手术同意书。同意书记载：患者拟诊为胆总管下端占位，肿瘤？胆囊切除术后，需要全身麻醉下行胰十二指肠切除术。手术潜在风险包括……，术中根据情况决定是否行胰十二指肠切除术，诊断等术后病理，良性可能……，肿瘤性质待定，若为恶性，预后差，术后较早转移复发，生存期短。
2016年9月1日，曹琴玉在全麻下行根治性胰十二指肠切除术。术后予抗炎、抑酶、抑酸等治疗，医嘱告病重。
2016年9月7日，病理检查报告（胰十二指肠根治标本）示未见明确肿瘤××变依据，十二指肠粘膜组织慢性炎，部分胃、胰腺组织、胰腺周围淋巴结3枚，示慢性炎。
2016年9月28日，曹琴玉出院。出院诊断为：胆总管下端慢性炎症伴管壁增厚，胆总管扩张，胆囊切除术后。
曹琴玉对人民医院的诊疗行为提出异议，故诉至本院。
审理中，经曹琴玉申请，本院委托无锡市医学会对人民医院的诊疗行为是否存在过错进行医疗损害鉴定。2017年10月27日，无锡市医学会出具《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为：江阴市人民医院的医疗行为存在过错，与患者曹琴玉人身损害后果之间有因果关系，构成医疗损害；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者曹琴玉的功能障碍的残疾等级为八级，原因力为主要因素；误工期120天，营养期120天，护理期60天。曹琴玉支付本次鉴定费3900元。
人民医院和曹琴玉对无锡市医学会的鉴定意见均不服，人民医院认为其诊疗行为不构成医疗损害，曹琴玉认为无锡市医学会鉴定的伤残等级过低，故均申请江苏省医学会进行再次鉴定。本院委托江苏省医学会对人民医院的诊疗行为有无过错、该过错行为与曹琴玉的损害后果之间有无因果关系及原因力大小、曹琴玉的伤残等级、护理期、误工期和营养期进行鉴定。2018年3月5日，江苏省医学会出具《医疗损害鉴定书》。鉴定书分析认为人民医院在诊疗行为中存在以下过错：1.术前诊断不够准确。在患者术前无黄疸，肝功能检查及胆红素代谢均无明显异常，肿瘤指标亦基本在正常范围，十二指肠镜提示十二指肠乳头部光滑无占位，未对曹琴玉行进一步检查（如ERCP、PE-
TCP等）的情况下，医方据此诊断“胆总管壶腹部占位”等内容的依据不充分，未行鉴别诊断分析；2.术中在未发现明确恶性肿瘤病变的情况下，未行胆道镜检查，也未行快速病理检查，贸然行根治性胰十二指肠切除术；3.医患沟通不到位。术前与患方交待不全面，术中未将没有探查到明显恶性肿瘤病变等内容以书面方式告知患方，在未能再次征求患方意见的情况下行根治性胰十二指肠切除术，术后亦未做详细的解释和沟通。鉴定书对因果关系的分析意见是：目前曹琴玉存在胃部分切除，胰头部分切除及胆总管切除并已行胆肠吻合术等三种损害状况，主要系人民医院的上述过错造成。专家意见为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者曹琴玉目前存在的胃部分切除，胆总管切除作胆肠吻合术及胰头部分切除等损害状况均达到八级伤残，江阴市人民医院诊疗行为中存在的过错与患者目前损害状况之间存在一定的因果关系，原因力大小为主要因素。人民医院支付本次鉴定费2200元。
审理中，双方对曹琴玉主张的医疗费27773.50元、住院伙食补助费1650元、鉴定费3900元没有异议，本院予以确认。
经双方当事人确认，本案的争议焦点是：1.本案的赔偿责任比例如何确定；2.曹琴玉的各项损失如何确定。
一、关于本案赔偿责任比例的确定问题。本院认为，江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书程序合法，鉴定依据充分，本院对该鉴定书的效力予以确认，可以作为本案的定案依据。曹琴玉认为人民医院的诊疗过错行为对损害后果的原因力大小应为全部因素，但未提供相反的证据推翻该鉴定意见，故本院对曹琴玉的上述意见不予采纳。人民医院认为江苏省医学会超出委托事项范围进行伤残等级鉴定，与事实不符，本院亦不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，本案的医疗损害纠纷适用过错责任原则。本案中，人民医院对曹琴玉的诊疗行为存在以下过错：1.术前诊断不够准确，未对曹琴玉行进一步检查（如ERCP、PE-
TCP等），未行鉴别诊断分析，即采取手术治疗不慎重；2.术中在未发现明确恶性肿瘤病变的情况下，未行胆道镜检查，也未行快速病理检查，贸然行根治性胰十二指肠切除术；3.医患沟通不到位。术前与患方交待不全面，术中未将没有探查到明显恶性肿瘤病变等内容以书面方式告知患方，在未能再次征求患方意见的情况下行根治性胰十二指肠切除术，术后亦未做详细的解释和沟通。上述过错是造成曹琴玉目前胃部分切除、胰头部分切除及胆总管切除并已行胆肠吻合术损害后果的主要原因。但是，正如江苏省医学会在鉴定书中指出的，在临床实践中，目前任何一种无创性检查方法都无法确诊恶性肿瘤，而确诊有赖于对活体组织进行病理检查，且一旦错过恶性肿瘤的治疗时机，将对病人的预后造成无法弥补的影响。出于这种常规的诊疗思路，人民医院将病情恶化等情况作为主要内容在术前以书面方式告知了患方，并在征得了患方的书面同意后进行胰十二指肠切除术。鉴于曹琴玉及其家属在风险告知后同意行胰十二指肠切除术，且患方对于治疗方案具有最终的决定权，故本院综合具体案情并结合省医学会的鉴定意见，酌定人民医院应当对曹琴玉的损失承担80%的赔偿责任。
二、关于曹琴玉的损失确定问题。
1.护理费。双方对护理期60天无异议，曹琴玉主张按120元/天计算，人民医院主张按100元/天计算。本院认为，曹琴玉进行的胰十二指肠切除术系腹部外科重大手术，对身体的伤害较大，护理要求较高，故护理费标准酌定为120元/天，据此确定护理费为7200元（120元/天×60天）。
2.营养费。双方对营养期120天无异议，曹琴玉主张按30元/天计算，人民医院认为应按20元/天计算。本院认为，基于与护理费计算标准同样的理由，营养费标准酌定为30元/天，据此确定营养费为3600元（30元/天×120天）。
3.残疾赔偿金。曹琴玉主张按照三个八级伤残计算，人民医院认为应当按照一个八级伤残计算。本院认为，曹琴玉存在胃部分切除，胰头部分切除及胆总管切除并已行胆肠吻合术等三种损害状况，且均达到八级伤残，故残疾赔偿金应按三个八级伤残确定，金额为314078元（43622元/年×20年×36%）。
4.误工费。曹琴玉主张其没有退休工资，平时以开设棋牌室为生，月收入5000元，误工期限4个月，误工费应为16000元（4000元/月×4月）。曹琴玉提供了张加才、曹炳飞、曹建忠及江阴市祝塘镇永平村村民委员会出具的证明二份，载明曹琴玉自2010年10月至今一直以经营棋牌室为生，月收入5000元左右，2016年8月26日在江阴市人民医院就诊开始棋牌室停止运行至2017年1月26日，为期五个月。人民医院经质证认为上述证明内容相同，明显是事先打印好签字盖章的，因此不可信，且曹琴玉已经超过50周岁，达到了退休年龄，该棋牌室没有营业执照，曹琴玉未提供其他证据证明其开设棋牌室及误工损失的证据，故对曹琴玉主张的误工费不予认可。本院认为，人民医院的抗辩理由成立，且曹琴玉已达到退休年龄，没有充分证据证明其仍然有稳定的收入来源，故曹琴玉主张误工费损失证据不足，本院不予支持。
5.交通费。曹琴玉主张交通费1000元，但未提供交通费发票；人民医院认可500元。本院结合具体案情酌定800元。
6.精神损害抚慰金。原告主张精神损害抚慰金30000元；人民医院认为在不考虑过错程度的情况下认可15000元。本院认为，人民医院的诊疗过错行为造成曹琴玉目前胃部分切除、胰头部分切除及胆总管切除并已行胆肠吻合术损害后果且均已构成八级伤残，曹琴玉称人民医院的诊疗过错行为对其造成严重精神损害，理由充分，其要求人民医院赔偿精神损害抚慰金的主张，符合法律规定，本院予以支持。本院综合人民医院的过错程度，曹琴玉的损害后果、人民医院承担责任的经济能力等因素，酌定曹琴玉的精神损害抚慰金为14000元。
7.复印费。曹琴玉主张复印病历的复印费18元；人民医院对金额无异议，但认为复印费是曹琴玉在诉讼过程中产生的支出，不应纳入赔偿范围。本院认为，曹琴玉因本案诉讼需要支出复印病历材料的费用18元，属于医疗损害造成的损失，该损失与本案有直接关联，故本院予以支持。
综上，曹琴玉因医疗损害造成的各项损失为：医疗费27773.5元、住院伙食补助费1650元、营养费3600元、护理费7200元、残疾赔偿金314078元、交通费800元、复印费18元，合计355119.5元，由人民医院按照80%的责任比例进行赔偿，即赔偿284095.60元。人民医院还应赔偿曹琴玉精神损害抚慰金14000元。综上，人民医院总计应赔偿曹琴玉损失298095.60元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十四条、第二十五第一款，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、江阴市人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿曹琴玉因医疗损害造成的损失298095.60元；
二、驳回曹琴玉的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取1263元，无锡市医学会鉴定费3900元，合计5163元（曹琴玉已预交），由曹琴玉负担1033元，由人民医院负担4130元。
江苏省医学会鉴定费2200元（人民医院已预交），由人民医院负担1200元，曹琴玉负担1000元。
上述两项合并计算，人民医院还应给付曹琴玉案件受理费和鉴定费3130元，该款由人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内直接支付给曹琴玉。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省无锡市中级人民法院预交上诉案件受理费。
审判员 浦 峥
二〇一八年三月二十九日
书记员 廖宏娟
本案援引法律条款
《中华人民共和国侵权责任法》：
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条第一款、第二款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条第一款残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》：
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。