宁夏回族自治区银川市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）银民终字第453号
上诉人（原审原告）ＸＸ，女，1989年12月8日出生，汉族，学生，住宁夏回族自治区西吉县。
委托代理人王彦进，男，1966年5月7日出生，汉族，农民，住宁夏回族自治区西吉县，系ＸＸ父亲。
委托代理人桑巧荣，女，1968年11月12日出生，汉族，农民，住宁夏回族自治区西吉县，系ＸＸ母亲。
上诉人（原审被告）宁夏回族自治区人民医院，住所地宁夏回族自治区银川市。
法定代表人王炜，该院院长。
委托代理人何裕隆，男，1975年7月19日出生，汉族，该院职工，住宁夏回族自治区人民医院。
委托代理人金鑫，宁夏方和圆律师事务所律师。
上诉人ＸＸ、宁夏回族自治区人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院（2013）金民初字第1587号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2015年5月15日公开开庭进行了审理。上诉人ＸＸ的委托代理人王彦进、桑巧荣，上诉人宁夏回族自治区人民医院（以下简称区人民医院）的委托代理人何裕隆、金鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2007年7月20日，原告ＸＸ因患先天性心脏病以“爱心2008”项目资助入住被告处接受诊疗服务，入院检查显示于胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅲ／6级柔和祥杂音，心脏扇扫示先天性心脏病房间隔缺损。入院诊断为：先天性心脏病；房间隔缺损，肺动脉高压（高度）。2007年7月27日手术讨论记录记载，患者ＸＸ无明显手术禁忌症，家长要求手术，手术方式ASD封堵术。2007年7月30日，原告在局部麻醉下实施了房间隔封堵术，住院治疗14天，于2007年8月3日出院，出院诊断：先天性心脏病；房间隔缺损；肺动脉高压（高度）。2008年10月23日，原告以房间隔缺损术后，活动后胸闷、气短1年，加重2月入住被告处进行治疗，入院诊断：房缺封堵术后，三尖瓣中度返流，重度肺动脉高压，住院治疗18天，于2008年11月10日出院，出院医嘱继续口服西地那非片降低肺动脉压，间断吸氧。2010年3月25日，原告以先天性心脏病入住中国人民解放军第四军医大学西京医院治疗。入院诊断：先天性心脏病，房间隔缺损封堵术后，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，心功能Ⅱ级。据病历记载，原告入院后完善各项检查，给予强心、利尿、降低肺动脉压力等对症治疗，因原告肺动脉压力仍较高，未进行手术治疗，于2010年4月1日出院。2013年1月20日，原告以房间隔封堵术后5年，活动后口唇发绀入住被告区人民医院，经诊断为：房间隔缺损介入封堵术后肺动脉高压（重度），被告为原告实施吸氧、降肺动脉压治疗，原告住院至今。据病历记载，原告曾多次就诊西京医院，但未予治疗。原告认为，被告本不应该对原告行房间隔缺损封堵术，其行为加重了原告的人身健康损害后果，故诉至法院，请求判令被告赔偿原告各项损失共计3690973.16元【其中住院伙食补助费8.03万元（100元／天×803天）、住院期间陪护费76140.46元（2014年农、林、牧、渔业行业标准94.82元／天×803天）、误工费259332.70元（2014年农、林、牧、渔业行业，自2007年7月20日至2015年1月20日，94.82元／天×2735天）、后期护理费69.22万元（34610元／年×20年）、营养费7.3万元（20元／天×10年）、后续治疗药费240万元（12万元／年×20年）、司法鉴定费1万元、精神损害抚慰金10万元】，后期心肺移植相关费用待实际发生后另行主张；本案诉讼费由被告承担。
本案在审理过程中，原审法院经银川市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错、若存在过错，同原告损害结果的因果关系及过错参与度进行法医学鉴定。该鉴定中心出具的司法鉴定意见为：“患者2007年7月21日行超声心动图检查示房间隔缺损约22.8mm，肺动脉增宽，肺动脉压92.1mmHg，符合先天性心脏病房间隔缺损合并重度肺动脉高压之诊断。患者先天性心脏病变为单纯房间隔缺损，因心房压力较低，房缺造成的左向右分流对肺血管床损害有限，肺动脉高压往往出现时间比较晚，患者2007年就诊时已达到重度肺动脉高压之程度，其肺动脉高压病变需考虑特发性肺动脉高压之情形。审查患者2007年住院病历，查体及检查显示，不属于房间隔缺损封堵术禁忌症，具有行该手术治疗的相对指征。但手术近期效果虽可改善心脏分流现象，而远期效果难以解决肺动脉高压病情加重的可能性，此类患者即使进行了房间隔缺损的处理，其肺动脉高压病情仍可能继续进展，因肺动脉压进一步增高，而原有的房间隔缺损出口已被封闭，增加了右心负担并促进肺动脉高压的进展。故本案患者病情仅给予房间隔缺损封堵手术治疗未必能达到治疗疾病或缓解肺动脉高压病情之作用，需结合临床观察活动后呼吸困难程度及肺动脉压检测结果辅以降肺动脉压药物治疗。需指出，患者病情就医时已丧失最佳治疗时机，病情自然发展已对心脏造成伤害性影响，不接受临床治疗则具有加重病情，危及生命以及缩短生存期的危险；但予以手术治疗虽可能短期内改善其生活质量、延长生存期，但后续依赖昂贵降肺动脉压药物治疗所产生的经济负担是患者需面对现实问题。故对患者在病情已发展至严重阶段就医之情形，临床医学治疗具有困惑和矛盾的难题，也说明医院需与患者方多加沟通，在充分征得患者理解和同意的基础上开展诊疗行为。审查病例资料，医院2007年为患者行房间隔缺损封堵术，知情同意书未见对其肺动脉高压病情特点、术后病情不缓解并有可能加重、有可能需依赖昂贵降肺动脉压药物治疗的风险的告知，不符合医疗法律有关知情告知的规定，存在一定医疗过错。依据现有病例记载的患者后续临床表现表明该手术未能缓解患者肺动脉高压病情，且呈进一步加重，须依赖药物治疗现状”。鉴定意见为：“医院方对患者ＸＸ的诊疗行为存在知情告知方面的医疗过错，该医疗过错使ＸＸ未能了解其病情治疗的复杂性和两难性及后续昂贵药物治疗的经济负担”。
原审法院另查明，原告自2013年1月20日至2015年1月29日止住院期间，共计发生医疗费265144.36元，其中固原市民政局救助支付5万元，现下欠215144.36元未予支付。原告陈述ＸＸ在被告处住院期间所进行的治疗为口服药物及阶段性对身体进行检查，无输液及特殊治疗等。
原审法院认为，原告ＸＸ于2007年入住被告区人民医院处就诊，经诊断为先天性心脏病房间隔缺损＋重度肺动脉高压，其病情在临床上不属于房间隔封堵术禁忌症，被告对原告实施手术前，没有对原告进行充分、明确、个体化告知，使得原告未能进一步了解该手术可能近期改善心脏血液分流现象，但对于肺动脉高压病情难以起到解决或改善作用，手术后可能症状不缓解并可能进一步加重及需依赖昂贵降肺动脉压药物维持治疗的风险。原告自2013年住院至今，需靠药物治疗缓解降肺动脉高压，产生昂贵医药费。结合原告住院病历及司法鉴定报告意见，原告2007年就诊时病情已自然发展到对心脏造成伤害性影响，不治疗具有加重病情、危及生命及缩短生存期的危险，原告行房间隔封堵术后，病情在短期内得到了改善，延长了生存期，但实际产生高额医药费的经济负担。本案中，原告的手术治疗存在固有的医疗风险，由于疾病的发展、医学工作者认识识别水平，对疾病的控制手段与疾病的发展存在着差距，在医疗活动中存在着偶然、突发及不确定因素，且个体差异情况不同等均对疾病的治疗产生一定风险。原告自行房间隔缺损封堵术后，目前需依赖药物进行治疗，由于被告未尽到相应的告知，导致原告产生高额医药费应由被告承担。但从手术治疗的效果上，延长了原告的生存期，鉴于因被告的知情告知方面医疗过错，侵犯了原告的选择权，故对原告产生的高额医药费，结合被告的过错、医疗风险的分担，本院确定被告对原告产生医疗费承担80%的赔偿责任。综合原告住院期间的平均医疗费，原告主张每年产生的12万元医药费的请求，予以支持；对医疗费，暂支持3年，为36万元，按照80%支持，为28.8万元，后期发生后，原告可另行主张；营养费酌情支持5000元，合计29.3万元。原告主张的精神抚慰金，根据原告受损害程度、本地居民平均生活水平等因素，酌情支持2万元，以上合计31.3万元。原告住院期间欠付的医疗费215144.36元，由被告承担80%，为172115.49元，原告自行承担20%，为43028.87元，以上原告应承担的费用在被告应支付的赔偿款中扣除后，被告还应支付原告269971.13元。被告支付的鉴定人差旅费4000元，由其自行负担。对于原告主张的误工费、护理费、住院伙食补助费，因被告知情告知方面的医疗过错，使得原告产生昂贵药物的经济负担，故对医药费以外其他的经济损失，均不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第二十二条、第五十四条、第五十五条之规定，判决：一、被告宁夏回族自治区人民医院于本判决生效之日起五日内支付原告ＸＸ医药费、营养费、精神抚慰金共计269971.13元；二、驳回原告ＸＸ的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费36422元（原告缓交36122元），司法鉴定费10000元，合计46422元，原告ＸＸ负担36422元（该款项在执行时由原告补交至本院36122元），被告宁夏回族自治区人民医院负担10000元。
宣判后，ＸＸ及区人民医院均不服提出上诉。
ＸＸ上诉称，一、原审判决认定事实错误，判决明显不公正。原审法院在查明事实的基础上，判决被上诉人对医疗费暂支持三年，没有法律依据及事实根据。原审判决已查明上诉人自行房间隔缺损封堵术后，目前需依赖高额的医疗费（每年12万元以上）。上诉人在未行封堵术前仅服用一般的扩张血管的药物（每月仅花费几十元到百元），完全达到治疗和缓解症状的效果；自封堵术后用普通的扩血管药物不能缓解肺动脉高压，尚需服用价格昂贵的安立生坦片改善肺动脉高压。该药物毒副作用大，长期服用可导致机体多器官损害（如脑、心、肾、肝等），服用一定年限后药物在体内产生巨大的抗药性，对血管扩张无效，肺动脉高压不能缓解，可危及生命。如彻底改善心、肺功能，最佳的治疗方法就是心、肺移植，但心、肺移植需要昂贵的手术费用。因此，原审判决三年的治疗费显属不当，亦无法律依据，应判决十年以上的治疗费用，以解决心、肺移植的前期费用。判决书中亦查明“西京医院专家来银会诊意见为：1、长期应用扩张血管药物降肺压，防止并发症；2、必要时考虑行心、肺移植术。”上述学理及专家均表述了对肺动脉高压治疗的最终有效的方案。因此，原审法院应判被上诉人先予支付心、肺移植的手术费用，或一次性判决治疗费十至二十年，以解决手术费用。二、上诉人在原审主张的误工费、护理费、住院伙食补助费应当得到支持。由于被上诉人的医疗行为不当，导致不该封堵的房间隔缺损封堵了，封堵是加重肺动脉高压的医源性因素。手术前上诉人能从事力所能及的劳动，生活能全部自理，术后致使劳动能力丧失，大部生活能力下降，生命完全靠药物依赖，且需住院治疗。因此，住院期间的误工费、住院伙食补助费、陪护费应当得到支持。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判支持上诉人的原审诉讼请求；本案的诉讼费由被上诉人承担。
区人民医院辩称，原审的司法鉴定已经说的很明确，ＸＸ疾病是自身就有的，医院的手术解决了她的先天性心脏病，但对肺动脉高压病情没有缓解，现在更加严重了。疾病的诊断及手术措施都没有问题，原审判决只支持了医疗费用是正确的，二审法院应依法驳回ＸＸ的上诉请求。
区人民医院上诉称，原审判决确定区人民医院对ＸＸ产生医疗费承担80％的赔偿责任是错误的。原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行医疗过错鉴定，该鉴定中心出具的鉴定意见书认为“患者2007年先天性心脏病房间隔缺损＋重度肺动脉高压病情的临床表现尚不属于房间隔缺损封堵术禁忌症，其手术近期效果可能改善心脏血液分流现象，但对于肺动脉高压病情难以起到解决或改善作用，具有手术后症状不缓解并可能进一步加重及需依赖昂贵降肺动脉压药物维持治疗的风险。对于该风险未见医院予以相应告知，不符合医疗法律有关知情告知的规定，存在一定医疗过错。需指出，患者病情就医时已丧失最佳治疗时机，病情自然发展已对心脏造成伤害性影响，不接受临床治疗则具有加重病情，危及生命以及缩短生存期的危险。对于本案而言，医院所存在的知情告知方面的医疗过错使患者未能了解其病情治疗的复杂性和两难性及后续昂贵药物治疗的经济负担，该过错与患者预后不存在因果关系，该情形无法评定医疗过错参与程度”。该鉴定结论证实，上诉人的诊疗行为在告知方面存在不足，但该不足与被上诉人术后仍存在的肺动脉高压并不存在因果关系。原审法院对上诉人的诊疗行为延长了被上诉人的生存期限等事实未考虑，仅以上诉人在告知方面存在过错为由，确定上诉人对被上诉人今后三年的医疗费承担80％的赔偿责任显失公平，对宁夏医疗行业的发展造成了非常不利的影响。综上，请求二审法院依法撤销原判第一项，并将案件发回重审或依法改判（不超过20%的范围内进行改判）；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
ＸＸ辩称，2007年没有做手术之前的ＸＸ在家学习还能务农，骑自行车上学，做手术之后ＸＸ就不能走路了就更不能上学了，后来到中国人民解放军第四军医大学（西京医院）就诊认为区人民医院的手术不成功，现在需要进行换心肺手术，需要大量的医疗费用。期间ＸＸ也在区人民医院住院治疗，但是区人民医院让ＸＸ回去，区人民医院应当承担全部费用。
二审查明的事实同原审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点在于区人民医院对ＸＸ的诊疗行为是否存在过错，其对ＸＸ所做的房间隔缺损封堵术是否与加重肺动脉高压病情以及产生高额治疗的风险之间存在因果关系，区人民医院是否应承担责任。按照双方当事人的陈述，ＸＸ在2007年入住区人民医院处就诊，经诊断为先天性心脏病房间隔缺损＋重度肺动脉高压。区人民医院对ＸＸ进行了房间隔封堵术。术后出院ＸＸ又以重度肺动脉高压先后在区人民医院、中国人民解放军第四军医大学西京医院治疗。2013年1月20日ＸＸ以房间隔缺损介入封堵术后肺动脉高压（重度）在区人民医院住院治疗至今。现ＸＸ认为区人民医院本不应该对其进行房间隔缺损封堵术，区人民医院的治疗行为加重了ＸＸ的人身健康损害后果要求赔偿。区人民医院认为其不应对ＸＸ今后三年的医疗费用承担80%责任。关于区人民医院对ＸＸ实施的房间隔封堵术，经法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定并出具司法鉴定意见书，双方当事人对司法鉴定意见书均无异议。该司法鉴定意见书分析认为，ＸＸ在2007年诊断先天性心脏病房间隔缺损合并重度肺动脉高压，其就诊时已达到重度肺动脉高压，按照住院病历，查体及检查显示，不属于房间隔缺损封堵术禁忌症。但手术近期效果虽可改善心脏分流现象，而远期效果难以解决肺动脉高压病情加重的可能性，故对其房间隔缺损封堵手术治疗未必能达到治疗疾病或缓解肺动脉高压病情的作用。该司法意见书特别指出ＸＸ就医时已丧失最佳治疗时机，不接受治疗则具有加重病情危及生命以及缩短生存期的危险。结合ＸＸ住院病历及司法鉴定报告意见，本院认为区人民医院在征得ＸＸ家人同意情况下为ＸＸ进行房间隔缺损封堵术，病情在短期内得到了改善，延长了生存期。但司法鉴定意见书也指出虽然手术治疗可能短期内改善其生活质量、延长生存期，后续治疗依赖昂贵降肺动脉压药物，医院应同患者多加沟通，在充分征得患者的理解和同意的基础上进行诊疗。对于区人民医院为ＸＸ进行房间隔缺损封堵术时，知情同意书未见对其肺动脉高压病情特点、术后病情不缓解并有可能加重、有可能需要依赖昂贵的降肺动脉压药物治疗的风险告知，不符合有关知情告知的规定，存在一定的医疗过错。因区人民医院在手术时未能充分、详尽的告知ＸＸ手术后会产生的风险及或需高额费用进行后续治疗，从而使ＸＸ术后现需依靠药物治疗并产生高额的药物治疗费用，原审法院根据区人民医院的知情告知方面医疗过错，侵犯了ＸＸ的选择权，结合过错、医疗风险的分担，确定其对ＸＸ今后三年的医疗费用承担80%的赔偿责任并无不当。对于ＸＸ所患先天性心脏病房间隔缺损＋重度肺动脉高压，现代医学技术的发展及医学工作者认识识别水平和对疾病的控制手段存在着差距，同时个体差异情况不同均对疾病的治疗产生一定风险。司法鉴定意见书认为区人民医院在未向ＸＸ知情方面存在的医疗过错及产生后续昂贵药物治疗费之间不存在因果关系。故ＸＸ提出的由于区人民医院医疗行为不当，导致不该封堵的房间隔缺损封堵了，加重了肺动脉高压的上诉理由不能成立。ＸＸ提出要求区人民医院支付心、肺移植手术费用或十至二十年治疗费用并未实际发生，无法律及事实依据，本院不予支持。对于后续发生的费用，ＸＸ可另行主张。因司法鉴定意见书指出依现有病历记载的患者后续临床表现表明手术未能缓解肺动脉高压病情，且呈进一步加重，须依赖药物治疗现状。且原审中ＸＸ亦陈述在区人民医院住院期间所进行的治疗为口服药物及阶段性对身体进行检查，无输液及特殊治疗。故原判对产生的昂贵药物治疗医药费用以外的误工费、住院伙食补助费、陪护费不予支持亦无不当。综上，上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费36422元，由上诉人ＸＸ负担；二审案件受理费1450元，由上诉人宁夏回族自治区人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 安 宁
审 判 员 胡春燕
代理审判员 黑 琴
二〇一五年六月二日
书 记 员 郝小梅
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。