云南省楚雄彝族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云23民终1323号
上诉人（原审被告）：禄丰县妥安乡卫生院。住所地：云南省禄丰县妥安乡新大街。
登记号：43197663853233111C2201
法定代表人：李斌，院长。
委托诉讼代理人：王洪生，义诚法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：王淑仙，女，1962年5月13日生，住云南省禄丰县。
被上诉人（原审原告）：张文姬，女，1988年6月16日生，住云南省禄丰县。
被上诉人（原审原告）：张文娟，女，1984年7月31日生，现住云南省安宁市。
被上诉人共同委托诉讼代理人：王廷平，男，1984年10月20日生，住云南省楚雄州牟定县（系张文姬丈夫）。
上诉人禄丰县妥安乡卫生院（以下简称妥安卫生院）与被上诉人王淑仙、张文姬、张文娟医疗损害责任纠纷一案，不服禄丰县人民法院（2017）云2331民初217号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月28日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人妥安卫生院及其特别授权的委托诉讼代理人王洪生，被上诉人王淑仙、张文姬、张文娟及其特别授权的委托诉讼代理人王廷平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人妥安卫生院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审判决认定事实不清，部分事实认定错误。首先，一审认定“2016年11月23日楚雄州医学会组织召开医疗事故技术鉴定，因王淑仙、张文姬、张文娟对妥安卫生院提供的心电图真实性不认可，楚雄州医学会随即中止了鉴定程序，建议双方通过司法鉴定确定心电图真实性并达成一致意见后，再申请进行医疗事故鉴定”错误。2016年11月23日，楚雄州医学会组织召开医疗事故技术鉴定，因被上诉人对禄丰县卫计局及上诉人、被上诉人双方封存的心电图上的时间错误不认可，被上诉人不同意鉴定，楚雄州医学会才中止鉴定程序，建议双方通过司法鉴定确定心电图的内容与死者张明伟的死亡原因一致后，再申请进行医疗事故鉴定。禄丰县卫计局及上诉人、被上诉人双方封存的心电图是真实的，是对患者张明伟诊疗的真实病历资料。其次，一审认定“患者张明伟死亡后，妥安卫生院支付给了王淑仙、张文姬、张文娟50000元处理相关事宜”错误。患者张明伟死亡后，由于被上诉人有异议，拒绝移动尸体，为确保医院正常医疗秩序，经双方协商（有书面协议），上诉人同意垫付5万元给被上诉人处理相关事宜，待责任明确后进行处理。2、一审判决适用法律错误。本案案由为医疗服务合同纠纷，不适用举证责任倒置的原则，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，被上诉人起诉的是因治疗作为而产生的违约之诉，并非医疗侵权纠纷，上诉人无义务举证治疗行为与受害人损害事实之间没有因果关系的责任，上诉人在医疗服务过程中已经履行自己的责任和义务，没有任何违约行为和过错行为，举证责任在被上诉人。一审认为上诉人提供的心电图等病历资料存在瑕疵，真实性不能确认，推定上诉人在医疗行为过程中存在过错，承担50%的责任没有任何事实和法律依据。只有心电图上的时间与实际时间错误，其他病历资料不存在任何瑕疵，不能推定上诉人及其医务人员在医疗过程中存在过错，推定过错在《合同法》及其司法解释中没有规定，只有在《侵权责任法》第五十八条有规定，心电图上时间显示错误是心电图机械设备时间显示错误，与诊疗行为没有任何法律上的因果关系，不影响对患者的诊疗行为，因此，一审认定事实及理由与适用法律相互矛盾。3、张明伟死亡后已告知被上诉人进行尸检的相关要求，被上诉人拒绝尸检，所以导致无法进行鉴定，责任在被上诉人。同时，被上诉人也没有提交证据证实在张明伟医疗行为过程中上诉人存在违约或违反法律、法规的行为，被上诉人应承担不利和举证不能的法律后果。
被上诉人王淑仙、张文姬、张文娟辩称：1、上诉人管理混乱、工作不负责任、任意扩大诊疗结果，即报告单不填写患者姓名，诊疗结论也不知是谁的和是哪天诊疗的。张明伟不是危重病人，是否需要做心电图、是否需要打点滴只有医生清楚，检查了血糖、心肌酶正常，最后上诉人说张明伟是死于心肌梗死，还推卸责任和说死者家属做的不对。2、关于尸检，法律没有规定在医院死亡的要进行尸检，民俗大部分不接受尸检，一审判决认定被上诉人承担一半的责任，被上诉人是对张明伟死亡原因不能搞清楚承担一半责任，是出于对医生职业的尊重。一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，判决公平、公正，请求驳回上诉人的上诉请求。
王淑仙、张文姬、张文娟向一审法院起诉请求：1、判令妥安卫生院赔偿死亡赔偿金527460元、丧葬费32600元、精神抚慰金60000元、医药费88元、护理费192元、住宿费520元、交通费420元、鉴定费2000元、生活费2740元、尸体运输费2000元，合计628020元；2、由妥安卫生院承担诉讼费。
一审法院认定事实：2016年10月3日上午8时许，王淑仙之夫张明伟因肠胃不适在王淑仙、张文娟陪同下到妥安卫生院就诊。医生接诊后诊断：胸痛待查；窦性心动过缓，待查；急性胃肠炎，待查。随即要求患者进行心电图和血糖检查，后又进行了心肌酶检查，经检查血糖和心肌酶正常。与此同时医生开了三组药水（1、5%葡萄糖注射液250ml、维生素C注射液2g；2、5%葡萄糖注射液250ml、生脉注射液20ml；3、5%葡萄糖注射液250ml、盐酸雷尼替丁注射液50mg）给患者张明伟进行静脉滴注。在滴注到第二组盐酸雷尼替丁时，张明伟感觉到身体不适，医生要求护士将盐酸雷尼替丁换为生脉注射液继续滴注。后张明伟身体不适严重加剧，医生即开始对张明伟进行抢救，抢救过程中又给张明伟做了两次心电图。经抢救无效，患者张明伟于当日11:02临床死亡，死亡诊断：急性心肌梗死；恶性心律失常。在县卫计局相关人员赶到后，双方对患者张明伟注射药水及相关资料进行了封存，并对纠纷处理进行了协商，但未达成一致。纠纷处理中，县卫计局和妥安卫生院要求王淑仙、张文姬、张文娟按程序进行尸检，但王淑仙、张文姬、张文娟以民俗为由拒绝进行尸检。2016年10月27日，禄丰县卫计局委托楚雄州卫计委向楚雄彝族自治州医学会申请进行医疗事故鉴定，2016年11月23日楚雄州医学会组织召开医疗事故技术鉴定，因王淑仙、张文姬、张文娟对妥安卫生院提供的心电图真实性不认可，楚雄州医学会随即中止了鉴定程序，建议双方通过司法鉴定确定心电图真实性并达成一致意见后，再申请进行医疗事故鉴定；或通过协商、司法途径解决双方的纠纷。王淑仙、张文姬、张文娟支付此次鉴定费2000元。2017年2月3日王淑仙、张文姬、张文娟向法院起诉，要求妥安卫生院赔偿其各项经济损失。审理中，王淑仙、张文姬、张文娟于2017年2月5日申请对医疗过错等进行鉴定，经双方协商由法院指定昆明医科大学司法鉴定中心对医疗过错等进行鉴定。2017年7月26日，昆明医科大学司法鉴定中心以未尸检、双方对鉴定资料存在争议为由，对鉴定申请作了退案处理。
另查明，王淑仙系患者张明伟之妻，张文姬、张文娟系患者张明伟女儿；患者张明伟系禄丰县碧城镇胜利村委会小东山村人，自2014年1月1日起至死亡时在禄丰县妥安乡农贸市场居住生活，从事日杂百货经营；此次医疗行为，王淑仙、张文姬、张文娟支付医疗费88元，遗体运送费2000元；患者张明伟死亡后，妥安卫生院支付给了王淑仙、张文姬、张文娟50000元处理相关事宜。
一审法院认为，1、关于妥安卫生院对张明伟的诊疗行为是否存在过错。医疗行为具有高度专业性和经验性的特点，医疗科学属于生命科学领域具有相当复杂性，并同时具有一定的风险性。医务人员应当根据诊疗规范的要求，运用自己的专业知识和从业经验，借助相应的检查检测技术手段，结合患者自身病情发展和体质特征，对患者疾病作出准确的判断，进而施以正确的治疗手段，包括规范用药及其他必要措施。同时对于医务人员实施医疗行为是否正确的认定，是否存在医疗过错，应采用“行内评价行内”的方式，由具有专业知识、经验、技能的医学专家根据相应的诊疗规范作出判断，而不能以普通人的常识，甚至是猜测或臆想，来代替科学的意见。本案中，王淑仙之夫张明伟因肠胃不适到妥安卫生院就诊，双方之间已形成医疗服务合同关系，双方均应履行各自义务。患者在医治过程中死亡，因此确定患者的死因是判断本次妥安卫生院的医疗行为与损害后果是否存在因果关系的基础，最终才能确定妥安卫生院的医疗行为是否具有过错，该过错致患者损害后果的原因力大小，并据此判定被告对患者损害后果应承担的民事责任。在患者死亡后，妥安卫生院通过口头方式告知王淑仙、张文姬、张文娟进行尸检以确定死因，但王淑仙、张文姬、张文娟出于农村风俗等原因拒绝尸检；之后对于是否构成医疗事故，卫生部门依法委托了相关鉴定机构进行鉴定，但因双方对鉴定所必须的鉴定资料心电图等存在争议，致使鉴定中止；审理中对于是否存在医疗过错，法院依法委托了昆明医科大学司法鉴定中心进行，但双方仍对心电图等病历资料存在争议，同时因未进行尸检，鉴定中心作出了退案处理决定。因王淑仙、张文姬、张文娟不同意进行尸检，致使患者的死因无法查明，鉴定机构根据现有资料亦无法推断患者的死因，并无法通过司法鉴定程序认定被告的医疗行为与患者的死亡后果之间存在因果关系，王淑仙、张文姬、张文娟应承担举证不能的法律后果；同时妥安卫生院提供的心电图等病历资料双方存在争议也是此两次鉴定无法进行的原因之一，病历资料等作为记录患者病情发展的主要依据，妥安卫生院应当按照相关规定认真填写并妥善保管，并随时对医疗检查检测设备进行维修维护以确保其正常运行，但由于妥安卫生院提供的心电图等病历资料存在瑕疵，其真实性不能确定，故推定妥安卫生院在医疗行为过程中存在过错，亦应承担相应的民事责任。结合本案实际，由双方各自承担50%的民事责任。2、关于王淑仙、张文姬、张文娟损失如何确定。根据王淑仙、张文姬、张文娟提交的证据，患者张明伟居住生活在城镇，且收入来源主要来自其经商所得，故应按照城镇居民的标准予以计算各项损失。其中，诉请的护理费没有相关证据证实，不予支持；诉请的尸体运输费、生活费，因费用已包括在丧葬费之中，不予支持；本案中由于妥安卫生院的医疗行为给王淑仙、张文姬、张文娟带来了较大的精神痛苦，结合本案实际酌情支持精神抚慰金20000元。综上，认定王淑仙、张文姬、张文娟合理损失为：死亡赔偿金527460元（26373元×20年）、丧葬费27612元（4602元×6个月）、医药费88元、交通费420元、住宿费520元、鉴定费2000元，合计558100元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条、第一百一十三条，《中华人民共和国合同法》第六十四条之规定，判决：一、由禄丰县妥安乡卫生院赔偿王淑仙、张文娟、张文姬各项经济损失：死亡赔偿金527460元、丧葬费27612元、医药费88元、交通费420元、住宿费520元、鉴定费2000元，合计558100元的50%，即279050元；二、由禄丰县妥安乡卫生院赔偿王淑仙、张文娟、张文姬精神抚慰金20000元；三、驳回王淑仙、张文娟、张文姬的其他诉讼请求。上述第一、二项款项合计299050元，限于本判决生效后十五日内支付，扣除禄丰县妥安乡卫生院已支付的50000元，禄丰县妥安乡卫生院实际还应支付王淑仙、张文姬、张文娟赔偿款249050元。案件受理费3240元，由王淑仙、张文娟、张文姬负担1620元（已交纳），由禄丰县妥安乡卫生院负担1620元（因王淑仙、张文姬、张文娟方已预交，现由禄丰县妥安乡卫生院在支付上述款项时一并支付给王淑仙、张文姬、张文娟）。
二审中，上诉人妥安卫生院对一审法院认定“2016年11月23日楚雄州医学会组织召开医疗事故技术鉴定，因王淑仙、张文姬、张文娟对妥安卫生院提供的心电图真实性不认可，楚雄州医学会随即中止了鉴定程序，建议双方通过司法鉴定确定心电图真实性并达成一致意见后，再申请进行医疗事故鉴定”和“患者张明伟死亡后，妥安卫生院支付给了王淑仙、张文姬、张文娟50000元处理相关事宜”的事实有异议，其认为被上诉人只是对心电图上记录的时间不认可，不是对内容不认可；张明伟死亡后，被上诉人有异议，拒绝移动尸体，经双方协商，上诉人同意垫付5万元给被上诉人处理相关事宜，待责任明确后再处理，双方签有书面协议。被上诉人对一审法院认定事实无异议。对双方当事人无异议的一审法院认定的事实，本院予以确认。
二审中，上诉人妥安卫生院向本院提交云南省禄丰县人民法院（2014）禄民初字第802号民事判决书和本院（2016）云23民终236号民事判决书各1份，欲证明一审判决适用法律错误，用侵权责任法来推定确认的医疗服务关系，推定上诉人在医疗服务过程中存在过错，最后又用合同法规定来进行判决。
经质证，被上诉人认为两份判决书的真实性不清楚，与本案无关联。本院认为，上诉人提交的判决书已生效，本院予以确认，但本案将结合案件事实作出认定。
被上诉人王淑仙、张文姬、张文娟向本院提交《关于张明伟医疗纠纷的协议书》1份，欲证明放弃尸检是其自愿的，上诉人告诉其通过司法程序处理；5万元是上诉人借给其用于垫付办丧事的费用。经质证，被上诉人对真实性、合法性、关联性均认可，认为在协调过程中，上诉人及相关人员已将《楚雄州预防和处理医患纠纷相关工作规范（试行）的通知》相关规定告知了被上诉人，并已将诊断情况进行公开说明，被上诉人知道不尸检后果的情况下自愿放弃尸检。本院认为，上诉人对该证据的真实性、合法性、关联性均认可，本院予以确认。该证据能证明被上诉人自愿放弃对张明伟尸体进行尸检鉴定和王淑仙等家属要求向上诉人借款5万元作为处理死者后事费用的事实。
本案二审期间，双方当事人争议的焦点问题是：上诉人妥安卫生院对张明伟的死亡是否应承担赔偿责任。如应承担，赔偿的金额是多少。
本院认为，本案存在医疗服务合同和医疗损害责任纠纷竞合，在一审中当事人没有明确，但从被上诉人起诉时的诉讼请求、事实及理由均反映出本案属医疗损害责任纠纷，二审中被上诉人又明确其是以医疗损害责任赔偿纠纷起诉，因此，本案应属医疗损害责任纠纷。
医疗损害责任是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中因为过错导致患者人身损害应当承担的侵权责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。首先，张明伟在妥安卫生院就诊的过程中死亡，被上诉人要求妥安卫生院承担赔偿责任，只有在妥安卫生院存在过错且因该过错造成张明伟死亡的情况下，妥安卫生院才承担责任。根据侵权责任法的归责原则，被上诉人应举证证明妥安卫生院在诊疗过程中存在过错的证据。但被上诉人只对妥安卫生院提供的对张明伟诊疗过程中做的心电图显示的时间与张明伟就诊的时间不相符提出异议。根据本案证据，妥安卫生院是具有相应资质的合法医疗机构，在张明伟死亡后，妥安卫生院的上级主管部门已到现场对相应的病历资料进行了封存，并告知被上诉人对死者进行尸检，但被上诉人拒绝尸检。在一审诉讼过程中，被上诉人申请对医疗过错等进行司法鉴定，经双方协商由一审法院指定昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心以未尸检，双方对鉴定资料存在争议为由作了退案处理。故导致张明伟死亡原因、责任无法查明，主要责任在于被上诉人，被上诉人对此应承担主要责任。其次，上诉人妥安卫生院提供的对张明伟诊疗过程中做的心电图显示的时间与张明伟就诊的时间不相符，且心电图上没有患者的姓名，其真实性不能确定，心电图也属病历资料的组成部分，因此，上诉人提供的病历资料存在瑕疵，故上诉人妥安卫生院应对无法查明张明伟的死亡原因承担一定的责任。
对被上诉人主张的经济损失，一审法院认定的合理损失为558100元，双方当事人未提出异议，本院予以认定；对被上诉人主张的精神抚慰金，因被上诉人没有充分证据证明上诉人在诊疗过程中存在明显过错，对该主张不予支持。
综上所述，妥安卫生院的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）之规定，判决如下：
一、撤销云南省禄丰县人民法院（2017）云2331民初217号民事判决；
二、由禄丰县妥安乡卫生院在判决书生效后十日内赔偿王淑仙、张文娟、张文姬经济损失111620元，扣除已支付的50000元后，禄丰县妥安乡卫生院还应支付61620元；
三、驳回王淑仙、张文姬、张文娟的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
禄丰县妥安乡卫生院预交二审案件受理费5036元，应交纳1595元，多交纳3441元，多交纳的3441元退回禄丰县妥安乡卫生院。一审案件受理费3240元，二审案件受理费1595元，合计4835元，由王淑仙、张文姬、张文娟负担3868元，由禄丰县妥安乡卫生院负担967元。
本判决为终审判决。
审判长 倪志敏
审判员 李 梅
审判员 苏天喜
二〇一七年十二月二十五日
书记员 杨 蕊