广西壮族自治区玉林市玉州区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂0902民初381号
原告：吴贤付，男，1955年8月17日出生，汉族，住广西博白县。
原告：王丽娟，女，1960年9月20日出生，汉族，住广西博白县。
原告：梁连，女，1985年11月18日出生，汉族，住广西博白县。
原告：吴某1，女，2013年5月11日出生，汉族，住广西博白县。
原告：吴某2，女，2013年5月11日出生，汉族，住广西博白县。
原告：吴某3，男，2015年4月25日出生，汉族，住广西博白县。
上述原告吴某1、吴某2、吴某3的法定监护人:梁连（系三原告的母亲），女，1985年11月18日出生，汉族，住广西博白县博白镇津木村榄塘队***号。
上述六原告的共同委托诉讼代理人:吴庆容，女，1983年2月8日出生，汉族，住广西博白县。
上述六原告的共同委托诉讼代理人:吴家庆，男，1943年12月9日出生，汉族，住广西博白县
被告:玉林市红十字会医院，住所地广西玉林市金旺路1号。
法定代表人：邹崇祺，该院院长。
委托代理人：郑业辉，该院泌尿外科副主任。
委托代理人：唐洪武，广西桂金剑律师事务所福绵分所律师。
原告吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3与被告玉林市红十字会医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年2月16日立案后。适用普通程序，于2016年3月28日和2017年1月11日公开开庭进行了审理。原告吴贤付、王丽娟及六原告的委托诉讼代理人吴庆容、吴家庆，被告的委托代理人郑业辉、唐洪武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损失费、鉴定费、尸体冷冻费共1651699.8元。二、全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：死者吴庆金生前于2014年12月8日在被告医院就医，于16日做肾结石手术，2014年12月28日拔外肾管大出血直到2014年12月29日凌晨4时20分开始疼痛，医生开了针打，打了不到5分钟病人就开始休克，直到6时10分再到ICU急救，到2015年1月4日9时30分停止心跳。原告认为被告对吴庆金的死亡应承担全部责任，为此请求法院判决支持原告的诉讼请求。
被告玉林市字会医院辩称，一、对于医方是否有过错，鉴定结论认定被告方存在过错，我们尊重昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见；二、鉴定意见建议医方的过错参与度为20%至40%，综合医方的诊疗行为，过错的比例应为20%比较实际客观；3、对于赔偿的数额，原告的请求除了丧葬费和伙食费符合法律规定，其他的计算标准和方法都没有依据，应按法律规定的标准核实计算。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：
原告对被告提供的证据的真实性无异议，但对证明内容提出异议，认为不明证明被告的主张。本院认为，被告提供的病历可以证明被告对吴庆金的诊疗行为，但不能证明其诊疗行为是否存在过错；其提供的医疗事故技术鉴定书，仅是就是否存在医疗事故进行鉴定，但其诊疗行为是否存在过错应以司法鉴定意见为准。
综合上述证据及双方的陈述，本院认定如下事实：患者吴庆金于2014年12月8日因“反复腰背部疼痛1年余，再发并加重4天”到被告玉林市字会医院就诊，诊断为“双侧输尿管结石并双肾积水”。2014年12月16日、12月24日分别行“经皮肾镜检查+钬激光碎石术”，2014年12月28日拔出左侧造瘘管后出现病情变化，2014年12月29日4时47分出现心跳呼吸骤停，复苏后转重症科继续治疗，经治疗病情进行性加重，经抢救无效于2015年1月4日宣布临床死亡。2015年1月13日广西金桂司法鉴定中心对吴庆金的尸体进行检验，并于2015年3月6日出具了广西金桂司法鉴定中心【2015】尸鉴字和5号广西金桂司法鉴定中心对吴庆金死因的检验鉴定意见书，鉴定意见为：吴庆金符合双肾碎石术后右肾化脓性炎并脓肿、左肾出血继发脓毒血症导致死亡。2015年5月22日，玉林市医学会作出玉医鉴字【2015】10号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第三十三条第（二）、（三）款规定，本例不属于医疗事故。原告对此鉴定不服，申请重新鉴定。广西医学会于2015年8月11日作出广西医鉴字【2015】26号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第三款规定，本病例不属于医疗事故。原告以被告存在过错为由，于2016年2月16日向本院提起诉讼。
在本案审理过程中，原告向本院申请进行司法鉴定，经委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心于2016年12月12日出具了昆医大司法鉴定中心【2016】（临床）鉴字第AC794号法医临床鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分分析认为：关于被鉴定人吴庆金在玉林市字会医院的前期诊断及手术，根据被鉴定人吴庆金的病史、体征，结合超声影像检查的结果，玉林市字医院对吴庆金入院的初步诊断“双侧输尿管结石并双肾积水”诊断正确，结合吴庆金两次术所见也反证了该诊断的正确性。被鉴定人吴庆金术前影像学检查结石大小位置均达到皮肾镜检查+钬激光碎石术指征，各项检查显示无明显手术禁忌症存在，故医方选择择期分别行“皮肾镜检查+钬激光碎石术”手术方案选择合理。根据提供的手术记录记载术中基本操作规范，术后放置双J管等处理也未违反该疾病治疗原则。关于术后处理，根据委托资料及医患双方现场陈述，被鉴定人吴庆金拔出左肾造瘘管后出现了左腰部疼痛，造瘘口出血及血尿等表现，至2014年12月29日04：47被鉴定人反复主诉不适，拔除左肾造瘘管后复查血常规有明显下降，但医方病历记录中对拔管过程，拔管后造瘘口出血量，血尿的量及程度等均未进行必要记录，对整个治疗过程中被鉴定人HGB及相关指标进行性下降的表现也未予关注并行相关检查明确原因及时处理，故存在术后病程观察处理不到位的过错。被鉴定人吴庆金2014年12月16日行右侧经皮肾镜检查+钬激光碎石术，术前进行相关影像检查及中段尿培养，术前预防性使用头孢他定抗感染，术后未诉明显不适，顺利拔管。但2014年12月24日吴庆金行左侧经皮肾镜检查+钬激光碎石术时术前未再次进行中段尿培养，依然选择头孢类抗生素进行术后护感染治疗。被鉴定人病情变化后至2015年1月1日医方再次行中段尿培养及血培养结果均显示近平滑假丝酵母菌存在，且已扩散入血形成脓毒血症。2015年1月1日后虽根据药敏实验结果使用抗真菌药物抗感染治疗，但被鉴定人严重脓毒血症机体失代偿病情不可逆最终死亡。在这个过程中医方存在术前术后必要检查不到位的过错。根据病历资料记载，吴庆金2014年12月29日4点47分病情突然变化，出现心跳呼吸骤停，医方给紧急复苏后转ICU治疗，医方考虑出现急性肺栓塞，给伊诺肝素抗凝处理。根据全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社）第八版及《急性肺栓塞诊疗指南》均记载：肺栓塞是脱落的血栓及其他物质阻塞肺动脉或其他分支的病理过程，临床主要有呼吸困难、剧烈胸痛、发绀、咯血等症状。诊断主要根据临床表现、心电图、肺动脉造影、超声检查及胸部X片等。治疗以对症及抗凝治疗为主，抗凝治疗的相对禁忌症为：既往有出血疾患、2周以内的大手术、活组织检查……。被鉴定人吴庆金在病情变化后复苏治疗及时规范，但被鉴定人临床表现及相关检查诊断急性肺栓塞的依据不足，且有抗凝治疗的相对禁忌症。在HGB仅为30.0g/L，严重贫血及出血倾向且未明确出血原因的条件下使用伊诺肝素抗凝，存在药物使用不合理。根据病历资料记载吴庆金2014年12月25日后至病情变化入ICU前医嘱为外科II级护理，但病历中2014年12月27日及12月28日均无相关护理记录记载，以上不符合卫生部《分级护理标准规定》。根据卫医政发【2010】11号《病历书写基本规范》规定：打印病历应按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。但提供的病历资料中病程记录及医嘱等均未显示医方相应医务人员手写签名。故医方存在病案书写不规范的过错。综上，玉林市会医院在对被鉴定人吴庆金的诊疗过程中术前诊断正确，手术方案选择正确，病历记载手术操作规范，但存在部分检查不到位，术后病情观察不到位，病情出现变化后分析处理不到位，部分药物使用不合理及病案书写不规范的过错。关于医方过错，过错与损害后果的参与度问题。参照全国普通高等教育临床医学专业规划教材《法医学》（2012年1月出版）关于医疗过错行为与损害后果相关度（参与度）判定的相关描述。被鉴定人吴庆金死亡后病理检验结果显示其最终死因为“双肾碎石术后右肾化脓性炎并脓肿、左肾出血继发脓毒血症导致死亡”。根据前述描述，被鉴定人行二次手术时未按规范行尿培养及药敏实验，存在机会感染的可能，拔出左侧造瘘管后血常规及相关检查提示不大量失血及严重贫血状况产生，该后果致被鉴定人机体抵抗力严重下降感染症状难以控制，病情进行性加重，脓毒血症至重要器官功能障碍，最终死亡。在这个过程中被鉴定人自身疾病存在，达到手术指征，需进行手术治疗，泌尿系统手术术后感染本身属可预见但难以避免的并发症，且医方手术同意书中也进行了告知，因此被鉴定人也应承担该手术存在的部分风险；被鉴定人死亡后病理检验提示被鉴定人自身存在冠脉系统病理改变，故也不能排除被鉴定人自身疾病导致病情进一步加重死亡的可能性；因此被鉴定人自身疾病是导致死亡的主要原因，医方虽早期按常规进行抗感染治疗，但后期血尿培养及法医病理检验结果均显示被鉴定人属临床少见的真菌及细菌严重混合感染，且感染后临床表现及体征不明显，因此存在早期诊断及治疗困难，最终明确诊断时被鉴定人病情已不可逆，脓毒血症死亡，故被鉴定人最终死亡与医方“部分检查不到位，术后病情观察不到位，病情出现变化后分析处理不到位，部分药物使用不合理”的过错存在部分因果关系，以上过错使被鉴定人丧失了部分生存机会，医方应承担次要责任，参与度建议为20%-40%。综上，玉林市会医院在对被鉴定人吴庆金的诊疗过程中术前诊断正确，手术方案选择正确，病历记载手术操作规范，但存在部分检查不到位，术后病情观察不到位，病情出现变化后分析处理不到位，部分药物使用不合理及病案书写不规范的过错。其中“部分检查不到位，术后病情观察不到位，病情出现变化后分析处理不到位，部分药物使用不合理”的过错与被鉴定人吴庆金最终死亡的损害后果存在部分因果关系，参与度建议20%-40%。该鉴定意见书的鉴定意见为：1、医方玉林市字会医院为被鉴定人吴庆金提供的诊疗行为存在过错；2、过错与被鉴定人吴庆金最终死亡的损害后果存在部分因果关系；3、参与度建议为20%-40%。
另查明，吴庆金的户籍所在地为博白县梁屋队022号。原告吴贤付系吴庆金的父亲，1955年8月17日出生；王丽娟系吴庆金的母亲，1960年9月20日出生；梁连系吴庆金的妻子，1985年11月18日出生；吴某1、吴某2系吴庆金的女儿，2013年5月11日出生；吴某3系吴庆金的儿子，2015年4月25日出生。上述六原告均为农村户口。
本案的争议焦点为：1、被告对患者吴庆金的诊疗行为是否存在过错？吴庆金的死亡与被告的诊疗行为有否因果关系？2、原告的经济损失是多少？如何计算？被告对原告的损失应承担的赔偿责任？承担的比例是多少？
对争议焦点1，本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见，被告玉林市字会医院为被鉴定人吴庆金提供的诊疗行为存在过错；其过错与被鉴定人吴庆金最终死亡的损害后果存在部分因果关系；建议过错参与度为20%-40%。该鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定意见客观，真实，本院予以采信。因此，被告玉林市字会医院依法应承担赔偿责任。
对争议焦点2，本院认为，对原告的损失，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及参照《2015年广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》计算，原告的损失为：1、医疗费8150.9元，被告辩称该医疗费有部分是治疗原发病的费用，但其不能提供相关证据证明那部分是治疗原发病的费用，本院对其抗辨意见不采信；2、住院伙食补助费，从2014年12月28日计至2015年1月4日共7天，100元／天×7天＝700元；3、误工费，从2014年12月28日计至2015年1月4日共7天，按农、林、牧、渔业标准计算，误工费为27071元／年÷365天×7天＝519元；4、护理费，按一人计算，从2014年12月28日计至2015年1月4日共7天，护理费为27071元／年÷365天×7天＝519元；5、死亡赔偿金，死者吴庆金为农村居民，死亡赔偿金为7565元／年×20年＝151300元；6、丧葬费3904元／月×6个月＝23424元；7、被扶养人生活费，吴庆金生前扶养人有吴贤付、王丽娟、吴某1、吴某2、吴某3，按上述司法解释，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，因此被扶养人生活费扶养费为6675元/年×18年+6675元/年×2年÷3×2=129050元；8、鉴定费22300元，合计为335962.9元。
本案死者吴庆金自身疾病是导致死亡的主要原因；玉林市会医院在对吴庆金的诊疗过程中术前诊断正确，手术方案选择正确，病历记载手术操作规范，但存在部分检查不到位，术后病情观察不到位，病情出现变化后分析处理不到位，部分药物使用不合理及病案书写不规范的过错。其中“部分检查不到位，术后病情观察不到位，病情出现变化后分析处理不到位，部分药物使用不合理”的过错与吴庆金最终死亡的损害后果存在部分因果关系。应对患者吴庆金的死亡承担次要的责任，综合全案情况，本院确定被告对原告的损失承担40%的赔偿责任，即应赔偿原告各项经济损失335962.9元×40%=134385.16元。因被告的过错行为还造成了原告的精神损害，还应赔偿精神损害赔偿金给原告，但原告要求赔偿精神损害抚慰金150000元明显过高，根据本案的具体情况，本院确定精神损害抚慰金数额为20000元。经济损失、精神损害抚慰金合计154385.16元。原告要求赔偿尸体冷冻费，但不能提供相关证据，也没有具体的赔偿请求，本院不予支持；原告要求赔偿住宿费、营养费，没有相关证据证明，本院不予支持。
综上所述，依照依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、第六十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告玉林市字会医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金共154385.16元给原告吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3；
二、驳回原告吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3的其他诉讼请求。
上述债务，被告应在本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费19465元，由被告玉林市字会医院负担1844元，由原告吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3负担17621元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉林市中级人民法院，于上诉期限届满之日起七日内预交上诉案件受理费19465元（受理费户名：广西壮族自治区玉林市中级人民法院，帐号：20×××57，开户行：中国农业银行股份有限公司玉林城东支行），逾期不交也不提出免交、缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。
审 判 长 梁代坚
人民陪审员 蒋 鑫
人民陪审员 黄 艳
二〇一七年二月二十日
书 记 员 牟健敏