湖南省邵阳县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）阳民初字第651号
原告王香成，男，1958年7月5日出生，汉族，教师，住邵阳县。
委托代理人王曙蕾，女，1985年8月1日出生，汉族，教师，住邵阳县。
委托代理人唐青松，湖南嘉衡律师事务所律师。
被告邵阳仁济医院，地址在邵阳县塘渡口镇大木山开发区振羽大道旁文化路口。
法定代表人曾细华，系该院院长。
委托代理人刘新华，系该医院医务科长。
委托代理人张雁，湖南阳邵律师事务所律师。
原告王香成与被告邵阳仁济医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月12日受理后，依法适用普通程序，由审判员吕尚担任审判长，与审判员唐军、人民陪审员罗海啸组成合议庭，于2016年1月20日公开开庭进行了审理。书记员艾文俊担任法庭记录。原告王香成及其委托代理人王曙蕾、唐青松及被告邵阳仁济医院的委托代理人刘新华、张雁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王香成诉称：原告以前曾做了心脏瓣膜置换手术，手术后需每天按时服用药物华法林片，以防血液凝固。2014年12月24日，原告王香成因患痔疮到被告处住院治疗，原告如实向被告陈述了上述情况，被告在对原告作了一些简单的检查后，在未告知原告，未进行保守治疗，也示征得原告同意的情况下，于当天下午进行了痔疮切除手术。术后对原告不闻不问，原告家属发现原告大量出血，叫来医生进行抢救，抢救时进行了第二次手术，第二次手术后到第二天中午，原告照样出血，被告组织医生进行会诊，认为原告服用华法林片致血液未能凝固导致大量出血，要求原告停服华法林片。原告一再声明不能停服华法林片，被告称可用其他药物替代，故原告停服4天。原告停服后，仍出血不止，在原告及亲属的一再要求下，被告从邵阳市中心医院请来医生，又对原告行第三次手术。市中心医院打开伤口，发现伤口处的血管包扎、缝合不到位，立即重新进行包扎缝合手术，才终止出血。但此后原告视力模糊，后视力失明，右手、右脚出现麻木、无力症状，在原告亲属的强烈要求下，被告将原告送往邵阳市中心医院，经中心医院诊断，原告为脑梗塞致右边瘫痪，经鉴定，构成七级伤残。被告违反常规，未对原告进行保守治疗，在明知原告曾做过心脏瓣膜置换手术，在服用华法林片期间应慎行手术的情况下，仍对原告行切除手术，在手术过程中未对损坏的血管进行包扎，致原告大出血，在原告明确告诉不能停服华法林片的情况下，仍要求原告停服，造成原告严重损害。请求法院判决被告赔偿原告残疾赔偿金25万元、被告抚养人生活费3万元、鉴定费5000元、交通费5000元、住宿费3000元、医疗费2万元、误工费1万元、护理费1万元、住院期间生活费3000元、营养费1万元、康复费1万元、继续治疗费1万元、精神损害抚慰金5万元，共计416000元。
为支持其诉讼请求，原告王香成向本院提交了以下证据，用以证明以下事实：
1、原告在邵阳仁济医院的住院病历1份，用以证明原告在该医院住院治疗的情况，被告质证认为应依双方共同封存的病历为准；
2、原告在邵阳市中心医院的病历1份，用以证明原告在该医院住院治疗的情况，被告质证认为应以该医院的原始病历为准；
3、邵阳市人民司法鉴定所作出的邵人司鉴所（2015）临鉴字第15－352号鉴定意见书1份，用以证明原告的伤残情况，被告质证认为与本案没有关联性；
4、邵阳县工商行政管理局下花桥工商所出具的证明、王香成所经营床上用品店的营业执照各1份，用以证明原告长期在邵阳县下花桥镇中心街开店经营的事实，被告质证对证据的真实性无异议，但认为与本案无关；
5、原告在邵阳市中心医院的用药清单1份，用以证明原告的用药情况，被告质证认为就该清单中载明的开支双方已达成调解协议，被告已支付，不应再成为本案的诉讼标的；
6、原告王香成及其母亲、配偶与子女的的户籍资料，用以证明原告被抚养人的身份，被告质证对证据的真实性没有异议，但认为均系农村户口且与被告无关；
7、徐新平与原告王香成于2014年3月16日签订的房屋出租合同，用以证明原告常住地在邵阳县下花桥镇的事实，被告质证认为与本案无关联。
被告邵阳仁济医院辩称：被告在为原告诊治过程中无过错，不存在医疗事故，且双方就医疗过程中止血不到位的情况作了调解，被告已经承担了原告住院期间的所有费用并承担了原告在邵阳市中心医院的住院费用。因此，原告主张的各种损失与被告无关，请求法院驳回原告的诉讼请求。
为支持其诉讼主张，被告邵阳仁济医院向本院提交了以下证据，用以证明以下事实：
1、原告在被告处的住院病历1份，用以证明原告的治疗情况及原告在治疗过程中停用华法林片并用低分子肝素钠代用的事实，原告质证认为病历中也写明了低分子肝素钠系自备，并且被告事实上并未给原告注射低分子肝素钠；
2、原告在邵阳市中心医院的病历资料1份，用以证明原告治疗了其他疾病及原告视力明显好转，脑梗阻的病理性记载，同时证明了原告的伤残鉴定违背的客观事实，原告质证认为病历上并未认定原告的脑梗阻是病理性的，且该病历根据患者自述视力好转，出院时间与鉴定时间相差几个月，无法推翻鉴定结论；
3、被告于2014年12月25日在邵阳九福药业有限公司购买低分子肝素钠的商品清单1份，用以证明低分子肝素钠的进货情况，原告质证认为无法证明被告储备了低分子肝素钠并给原告注射了的事实；
4、邵阳市医学会于2015年3月20日作出的邵医鉴字[2015]10号医疗事故技术鉴定书1份，用以证明被告的行为不构成医疗事故的事实，原告质证认为无法排除被告在医疗过程中有过错；
5、湖南省湘雅司法鉴定中心于2015年7月16日作出的湘雅司鉴中心[2015]文审字第4号司法鉴定文证资料初审意见1份，用以证明原告的损害与被告无关，原告质证认为该答复第一点就是无法证实被告为原告注射了低分子肝素钠，无法达到被告的证明目的；
6、在邵阳县卫生局提取的《王香成与邵阳仁济医院医疗纠纷部门联席会议协调记录》，用以证明原、被告调解达成协议的事实，原告质证对证据的真实性没有异议，但认为原告并未放弃通过法律途径要求被告承担赔偿责任的权利；
7、人民卫生出版社出版的《新编药物学》（“十二五”国家重点图书出版规划项目第17版，主骗：陈新谦、金有豫、汤光）第536页（第8篇：影响血液及造血系统的药物）关于华法林药物的“注意”第（3）项，用以证明华法林片可以短暂停用的事实，原告质证认为与本案无关联性。
经庭审举证、质证，结合原、被告的陈述，本院认为，原告提交的证据1、2、3、5与被告提交的证据1、2、4、5、6、7，双方提交的证据相互印证且双方对证据的真实性不持异议，证据客观真实，且与本案密切相关，本院予以认定。原告提交的证据4、6、7，证据之间相互印证，客观真实，且与本案密切相关，予以认定。被告提交的证据3证明被告在2014年12月25日13时57分已在邵阳市购买了低分子肝素钠，但原、被告提交的证据1中的“长期医嘱单”记载表明，2014年12月25日16时30分，被告为原告所开具的低分子肝素钠系原告自备，且病历中未有其他关于该药的记载，被告也未提交其他相关证据证明该批低分子肝素钠与本案的关系，对被告提交的证据3，本院不予认可定。
依据以上有效证据，结合原、被告的陈述，本院查明以下法律事实：
2014年12月24日9时30分，原告王香成因患痔疮，“肛门胀坠10余年”，到被告邵阳仁济医院住院治疗，经诊断为：1、混合痔；2、高血压病I级。入院时，原告如实陈述了自己的过往病史，其在被告处的入院记录显示“既往史”为：“既往有高血压病史。否认糖尿病等病史，否认伤寒等病史，无药物及食物过敏史，有心脏瓣膜置换及肾结石手术史”。同时原告告知被告，其5年前行“心脏手术”后长期服用华法林。其“体格检查”记录显示，“双侧瞳孔等大等圆，直径为3MM，对光反射灵敏”。当天下午一点左右，被告为原告实施了“吻合器痔上粘膜环切术（PPH）”，下午5时40分，原告觉得身体不适，“肛门膨胀感，自行排出新鲜血液及血凝块约600－700ml”,经检查，凝血功能正常，被告方主治医生经诊断，“考虑为吻合口出血，立即入手术室，予缝扎止血处理”。同时，医生考虑到原告在心脏手术后长期服用华法林，分析为凝血功能差，要求原告停服华法林，原告拒绝。次日，原告于9时30分及11时40分解血便各一次，被告方召集其本院医生，并请来邵阳县人民医院的医生进行会诊，“总结意见为PPH术后吻合口渗血，原因为长期服用华法林致凝血功能差所致，嘱患者停服华法林，改用低分子肝素钠2500U皮下注射，使用维生素K及小剂量白蛇血凝酶止血，必要时输血治疗”。原告遂停服华法林，但被告给原告的《长期医嘱单》载明2014年12月25日16时30分为患者皮下注射了低分子肝素钠2500U，并注明该药系患者即原告“自备”，但原告否认自备该药，并提出被告根本未给其注射该种药物。被告虽提交了证据证明其于2014年12月25日13时紧急从邵阳市购买了该药，但在此后的病历中再未有为原告注射该药物的记载。2014年12月26日，因原告多次排血便，被告方请来邵阳市中心医院肛肠科的副主任医师进行会诊，并再次对原告进行了缝扎止血手术。2014年12月27日，原告病情正常，经查凝血功能无异常。2015年1月7日，医生查房时，原告称右眼视物模糊不适，经检查，“右眼视力0.6、瞳孔3㎜、光反射存”，“考虑为视网膜脉络膜炎”，治疗至2015年1月14日，因原告“右眼视物稍模糊未见明显好转”，被告建议原告到上级医院进一步检查。2015年1月15日，原告转入邵阳市中心医院住院治疗，经诊断为：1、左侧顶枕叶脑梗塞；2、风湿性心脏病主动脉关闭不全，换瓣术后；3、内痔术后；4、高血压病（3组，极高危组）。原告在邵阳市中心医院住院治疗13天，于2015年1月28日“右眼视力较前明显好转”出院。此后，因原告认为被告在治疗过程中让原告停服华法林，未使用替代药以致原告右眼视力损伤，被告在对原告的诊疗过程中有过错，要求被告时行赔偿，双方发生纠纷，并于2015年2月10日因矛盾升级发生冲突。2015年2月11日，由邵阳县卫生局牵头约集相关部门负责人，由县主管卫生工作的相关领导主持召开联席会议进行协调，原、被告双方派员参加，在会议过程中，原、被告双方陈述中均承认，原告住院第四天即视力有点模糊，被告称原告住院10天后讲“有点头痛”，原告方则主张其在2014年12月26日停服华法林，2日后出现头痛症状，而原告在被告处的病历记载，原告于2014年12月25日“诉稍头昏”，于2015年1月7日“诉右眼视物模糊不适”。经协商处理，被告仁济医院承担了原告在被告处及邵阳市中心医院的治疗费用，会议并建议双方进入鉴定程序。经双方共同委托，邵阳市医学会就本案作出邵医鉴字[2015]10号医疗事故技术鉴定书，分析认为：“患者出现右眼视物模糊与患者左侧枕颞脑梗塞有关，引起患者脑梗塞的原因考虑与栓塞事件（心脏瓣膜置换术后栓子脱落、动脉血管粥样硬化等）有关”，“医方在整个医疗行为过程中存在以下不足：①、再次手术结扎止血不到位；②、与患方沟通不到位；③、病历书写不规范。”结论为“不构成医疗事故”。另经原告委托，邵阳市人民司法鉴定所于2015年4月16日就原告伤残情况作出邵人司鉴所（2015）临鉴字第15－352号鉴定意见书，认为：“被鉴定人双眼视野缺损，右眼偏盲，矫正视力10㎝/指数，左眼矫正视力1.0，评定为柒级伤残。”本案在审理过程中，被告邵阳仁济医院申请对原告的伤残等级、原告的伤残与被告对其诊疗行为之间的因果关系、停用华法林改用其他替代药与原告伤残之间的因果关系等进行鉴定，本院委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心经审查于2015年7月16日作出湘雅司鉴中心[2015]文审字第4号司法鉴定文证资料初审意见，决定不予受理，其理由如下：1、患者认为停止服用华法林后仁济医院没有注射肝素，对此医患双方存在争议；2、根据现有资料，难以确定脑梗塞和右眼视力障碍、双眼视野缺损的原因；3、2015年4月右眼验光视力与邵阳市中心医院、医学会的视力检查不一致。
另查明，原告王香成自2009年5月起一直在邵阳县下花桥镇经营一家床上用品店，以该店面收入为主要生活源。湖南省上一年度城镇居民人均可支配收入为26570元，批发和零售业年均收入为45265元，日均约为124元，居民服务、修理和其他服务业年均收入为40520元，日均约为111元。
本案的争议焦点是：1、被告在对原告的诊疗过程中是否有错，如果有，该过错与原告的损害后果是否有因果关系；2、被告要求原告停服华法林后，是否为其注射了替代药肝素钠，该行为与原告的损害是否有关联；3、本案的责任该如何负担。原告及其委托代理人认为，原告在术前已将病史及必须按时服用华法林的情况告知了被告，被告在知情的情况下为原告进行了手术，术后原告大量出血，被告采取措施不力，并于2014年12月25日要求原告停止服用华法林，却未使用替代药，直到2015年12月28日才继续服用；被告的诊疗行为直接造成了原告的损害后果，原告方已就损害后果进行举证，但被告方却未能举证证明其诊疗行为没有过错及与原告的损害后果没有因果关系，原告的损失被告理应赔偿。被告的委托代理人认为，原告脑梗的主要诱发因素是高血压和糖尿病，出血过多并不能引起脑梗，被告在术前已经告知原告手术风险，原告也签字认可，经医疗事故鉴定，原告视物模糊也并不是出血过多引起的；本案不属医疗事故，被告无过错；被告在为原告做手术前充分考虑到了华法林的影响，华法林可以短暂停用，被告为原告改用低分子肝素钠没有过错，被告为原告实施手术正确，原告的损害后果与被告的诊疗行为并无因果关系，被告方不应承担赔偿责任。
本院认为：本案双方争议的关键事实是2014年12月25日，被告要求原告停服华法林后，是否为原告使用了替代药品低分子肝素钠。原告主张其并未“自备”低分子肝素钠，被告在原告停服华法林后也未给原告注射低分子肝素钠。被告则主张为原告注射了该替代药品，并主张第一次注射的该药品系原告“自备”。但被告对原告的病历中记载，仅于2014年12月25日16时30分为患者皮下注射了低分子肝素钠2500U，并注明该药系患者即原告“自备”，其后再无相关记录。同时被告又举证证明其于当天13时为原告紧急从邵阳市购买了该药，按照常理，既然被告于13时紧急购买了该药，到16时30分为患者进行注射时根本不需患者“自备”，且在庭审过程中，被告对此后是否为原告注射低分子肝素钠及用量陈述不清，其主张的事实与证据自相矛盾，不能证明被告在要求原告停服华法林期，为其注射了替代药低分子肝素钠。原告在进被告医院治疗时，并未有“左侧顶枕叶脑梗塞”症状，在被告处手术并停服华法林后，便出现了该症状并引起右眼视物模糊，虽经医学鉴定认为“患者出现右眼视物模糊与患者左侧枕颞脑梗塞有关，引起患者脑梗塞的原因考虑与栓塞事件（心脏瓣膜置换术后栓子脱落、动脉血管粥样硬化等）有关”，不构成医疗事故，但华法林系抗血液凝集的药物，原告基于特殊病情需长期不间断服用华法林以防止血液凝集，而被告要求原告停止服用该药后，并未为其使用相关替代药物，原告停止服用华法林后即出现“左侧顶枕叶脑梗塞”并视物模糊症状，被告在本案中未能举证证明原告出现该症状与停止服用华法林无关，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”被告不能举证证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，也不能证明其要求原告停止服用华法林后使用了替代药，其对原告的损害后果依法应承担赔偿责任。原告要求被告赔偿因此造成的损失的诉讼请求，本院予以支持。但原告的特殊病情也是造成损害后果的原因之一，应依法减轻被告的责任。具体应由被告承担原告方损失的90%为宜。对于赔偿的具体范围，应依原告发现有“左侧顶枕叶脑梗塞”症状转至邵阳市中心医院后的损失为准。原告要求被告赔偿鉴定费、住宿费、医疗费等费用，但均未提交相关的票据予以证实，本院不予支持；原告要求被告赔偿康复费及后续治疗费，因该费用尚未实际发生，也没有证据证明必然发生，原告可待实际发生后另行起诉；原告要求被告赔偿被抚养人生活费，根据本案原告的伤残情况，并未对原告的劳动能力造成重大影响，本院不予支持。原告要求被告赔偿交通费5000元但未提交相关证据，考虑到原告出现损害后果后到邵阳市中心医院进行治疗及鉴定确实有交通支出，本院酌情确定为1000元；原告长期在城镇居住并经营一家床上用品店，其相关赔偿应按城镇人口的标准予以计算，原告在邵阳市中心医院住院13天，其误工费应依批发和零售业标准计算为1612元（124元/天×13天＝1612元），护理费应依居民服务、修理和其他服务业标准计算为1443元（111元/天×13天＝1443元）；住院伙食补助费依邵阳市地区标准计算50元每天，共计650元；原告要求被告赔偿营养费1万元，考虑原告的病情及治疗情况，酌情认定为700元；原告的伤构成七级残，其残疾赔偿金经计算应为212560元（26570元×20年×七级残赔率40%＝212560元）；原告要求被告赔偿精神损害抚慰金5万元，考虑到原告视力下降严重，为其生活带来较大不便，对其精神上造成了较大的影响，本院酌情考虑为1万元。原告王香成的以上损失共计227965元，应由被告邵阳仁济医院赔偿90%即205168.5元，其余部分由原告自负。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十五条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定，判决如下：
一、限被告邵阳仁济医院于本判决生效后十日内赔偿原告王香成各项损失共计205168.5元；
二、驳回原告王香成的其他诉讼请求。
上述第一项，如被告邵阳仁济医院逾期不履行，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1639元，由被告邵阳仁济医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。
审 判 长 吕 尚
审 判 员 唐 军
人民陪审员 罗海啸
二〇一六年八月三日
书 记 员 艾文俊
附：本案相关法律条文。
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
（一）停止侵害；
（二）排除妨碍；
（三）消除危险；
（四）返还财产；
（五）恢复原状；
（六）赔偿损失；
（七）赔礼道歉；
（八）消除影响、恢复名誉。
以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第二十五条损害发生后，当事人可以协商赔偿费用的支付方式。协商不一致的，赔偿费用应当一次性支付；一次性支付确有困难的，可以分期支付，但应当提供相应的担保。
第五十四条患者在诊疗活动中受伤损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第四条下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：
（一）因新产品制造方法发明专利引起的专利侵权诉讼，由制造同样产品的单位或者个人对其产品制造方法不同于专利方法承担举证责任；
（二）高度危险作业致人损害的侵权诉讼，由加害人就受害人故意造成损害的事实承担举证责任；
（三）因环境污染引起的损害赔偿诉讼，由加害人就法律规定的免责事由及其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；
（四）建筑物或者其他设施及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落致人损害的侵权诉讼，由所有人或者管理人对其无过错承担举证责任；
（五）饲养动物致人损害的侵权诉讼，由动物饲养人或者管理人就受害人有过错或者第三人有过错承担举证责任；
（六）因缺陷产品致人损害的侵权诉讼，由产品的生产者就法律规定的免责事由承担举证责任；
（七）因共同危险行为致人损害的侵权诉讼，由实施危险行为的人就其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；
（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。