天津市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民四终字第848号
上诉人（原审原告）王春丽。
委托代理人孙志伟，天津四方君汇律师事务所律师。
委托代理人胡增培。
上诉人（原审原告）李湜源。
委托代理人孙志伟，天津四方君汇律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）天津市海河医院，住所地天津市津南区双港镇津沽路**号。
法定代表人吴琦，院长。
委托代理人胡仁杰，天津世杰律师事务所律师。
委托代理人沈庆余，男，该医院职工。
上诉人王春丽、李湜源因与被上诉人天津市海河医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市津南区人民法院于2014年10月20日作出的（2012）南民二初字第1279号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月25日受理此案后，依法组成合议庭于2014年12月11日公开开庭进行了审理。上诉人王春丽及其委托代理人孙志伟、胡增培，上诉人李湜源的委托代理人孙志伟，被上诉人天津市海河医院的委托代理人胡仁杰、沈庆余到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，王春丽系患者李燕军的妻子，李湜源系患者李燕军的女儿。2012年1月17日，患者李燕军因“间断发热、咳嗽、咳痰8个月、加重伴憋气2个月”入住天津市海河医院（以下简称海河医院）住院治疗。入院诊断“继发性肺结核，双上、中、下，血行播散型肺结核，淋巴结核，肺泡癌？高血压病3级（极高危），冠状动脉粥样硬化性心脏病。”2012年1月18日，患者突发咳血，量约200ml，海河医院紧急予以止血治疗，患者仍间断痰中带血，海河医院予抗结核治疗。1月19日，海河医院为患者行“支气管动脉栓塞术”止血治疗，并继续抗炎、抗结核治疗。术后，患者间断体温升高、咳嗽、咳痰，痰中带血。1月31日2时15分，患者突发大咯血，呼吸困难，海河医院立即给予抢救。2012年1月31日，患者李燕军经抢救无效宣告死亡。患者从住院至死亡共计住院14天，产生医疗费（扣减医保已支付的部分）7055.72元。
另查明，患者的户籍性质为非农业。
庭审中，王春丽、李湜源就患者李燕军的死因，海河医院治疗过程是否存在过错、与患者的死亡是否存在因果关系及过错程度（参与度）申请鉴定。原审法院委托司法鉴定科学技术研究司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2014年9月23日出具鉴定意见书。鉴定意见为“李燕军系肺结核（空洞型）继发大咯血，引起窒息死亡。天津市海河医院对李燕军的诊疗行为存在一定过错，建议在李燕军死亡构成中的参与度范围为10%－20%”。
王春丽、李湜源为鉴定向鉴定机构支付鉴定费12900元。王春丽因鉴定支出差旅费3254元，其中王春丽的往返机票费1430元、保险费40元、住宿费130元、出租车费23元、饭费142元，其余为王春丽委托代理人孙志伟跟随上海鉴定所发生的费用。
王春丽、李湜源对鉴定结论中患者死因和过错的认定没有意见，对参与度比例的确定表示异议。提出从鉴定结论关于参与度的论述中可以得知海河医院在此次医疗事故中负次要责任，应该承担的过错参与度应在40%左右。海河医院对鉴定结论没有异议，认为鉴定结论是判定过错参与程度最接近权威的结论，鉴定结论确定的参考范围就应该是法院自由裁量的范围，应当据此确认海河医院的过错参与度是10%。
王春丽、李湜源以海河医院在给李燕军的治疗过程中，未尽到高度注意义务，所实施的医疗行为存在过错，与患者的死亡结果之间存在因果关系为由，诉至原审法院，请求判令海河医院赔偿：1、王春丽、李湜源医疗费7055.72元、住院伙食补助费700元、营养费700元、交通费800元、误工费4760元、死亡赔偿金653160元、丧葬费34997元、精神损害抚慰金100000元，总计数额的40%，计320869元；2、鉴定费、差旅费，诉讼费由海河医院全额赔偿。
海河医院辩称，对于王春丽、李湜源所诉事实予以认可，承认诊疗过程中存在过错，同意按照10%的参与度确定其赔偿数额。对王春丽、李湜源提出的医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费的数额及死亡赔偿金的计算标准和计算期间予以认可。不认可王春丽、李湜源主张的误工费，但同意按照相应的赔偿标准给付患者住院期间14天的护理费（28559÷365×14×2）。不认可丧葬费的计算标准，认为应该以天津市职工平均工资51120元为标准，计算6个月，应是25560元。表示以上各项应当按照10%的参与度确定赔偿数额。另外，同意给付精神抚慰金5000元。不同意给付王春丽、李湜源及委托代理人因鉴定产生的差旅费。诉讼费应该按照责任比例予以承担。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，相应的赔偿项目及数额应当依据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定确定。关于海河医院的过错程度及责任承担比例，参照司法鉴定部门出具的鉴定结论确定海河医院承担赔偿责任的比例为20%。
关于王春丽、李湜源的各项主张：医疗费7055.72元、住院伙食补助费700元、营养费700元、交通费800元、鉴定费12900元，海河医院均表示认可，对上述费用的数额予以确认。误工费4760元，是王春丽、李湜源处理死者丧葬事宜及陪护住院产生的费用，该笔费用应分别计算在丧葬费及住院期间的护理费项下。海河医院同意按照相应的赔偿标准给付王春丽、李湜源在患者李燕军住院期间的护理费，符合相关规定，予以准许。关于丧葬费的计算标准，依照相关规定应该以本市上一年度职工平均工资51120元为标准，计算6个月，数额为25560元。关于死亡赔偿金653160元，王春丽、李湜源是按照2013年度天津市城市居民人均可支配收入32658元的标准，计算20年，符合相关规定的标准，予以确认。关于精神抚慰金100000元，王春丽、李湜源主张的标准符合相关规定，予以确认。关于为鉴定支出的差旅费3254元，王春丽为鉴定支出的费用1765元，应当依法予以赔偿，其余部分没有相应的法律依据，不予支持。
经核算王春丽、李湜源应当得到的赔偿项目及数额包括医疗费7055.72元、住院伙食补助费700元、营养费700元、交通费800元，护理费2190元、丧葬费25560元、死亡赔偿金653160元、精神抚慰金100000元、鉴定费12900元、差旅费1765元，上述费用共计804830.72元，应当由海河医院按责赔偿王春丽、李湜源20%，即160966.14元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、被告天津市海河医院赔偿原告王春丽、李湜源医疗费7055.72元、住院伙食补助费700元、营养费700元、交通费800元、护理费2190元、丧葬费25560元、死亡赔偿金653160元、精神抚慰金100000元、鉴定费12900元、差旅费1765元，共计804830.72元的20%，即160966.14元。该款于本判决生效后10日内付清。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1985元，由原告承担80%即1588元，被告天津市海河医院承担20%即397元。
上诉人王春丽、李湜源不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判支持王春丽、李湜源的原审全部诉讼请求，诉讼费用由海河医院承担。事实及理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误。1、海河医院未尽到尸检提示义务。患者李燕军死亡后，患者家属即对患者的死因提出异议，但海河医院并未启动尸检程序，导致鉴定机构仅能依据病历资料对患者的死因进行推定，使得死因分析具有一定的局限性。2、海河医院未尽到善良管理人的注意义务，在治疗上存在过错。患者在入院后，由于海河医院的疏忽大意给患者使用了具有升压、扩张血管、增加血液循环作用的药物及患者禁忌使用的药物，导致患者用后先后两次出现咯血，并最终由于院方抢救不及时导致患者窒息死亡。3、鉴定结论的性质是民事诉讼证据的一种，不能将该证据作为认定海河医院在本案中责任大小的唯一依据。原审法院将司法鉴定结论确定的过失参与度等同于法院判决的赔偿责任，是对法律的错误理解。针对本案病例，患者本身疾病并不必然会直接引起患者死亡。在排除患者因自身原因会直接导致危及生命并发症的情形下，若采取及时、正确、有效的诊疗行为及治疗方法，并不必然会导致患者死亡后果。正是由于海河医院不负责任导致患者李燕军的死亡后果。此外，精神损害抚慰金不应当乘以20％赔偿，应以有关法律规定进行赔付。原审判决还存在审判程序违法等情形。综上，请求二审法院作出公正判决。
被上诉人海河医院辩称，关于尸检问题，由于王春丽、李湜源自行将患者尸体拉走，并没有向海河医院提出异议，海河医院没有必要告知进行尸检。精神损害抚慰金应该乘以参与度系数。关于参与度问题，鉴定机构给出的建议参与度是10％－20％，并不代表医疗机构承担次要责任，患者本身的原因是患者死亡的主要原因。综上，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院审理查明的事实清楚，本院予以确认。
另查明，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定，认定：1、血糖监测不够密切。李燕军入院当日检查血糖已偏高，但此后未见海河医院连续监测血糖水平，且多次静脉输入葡萄糖，直至2012年1月21日复查血糖时显著升高才予以胰岛素降糖治疗等措施。期间李燕军持续发热并于2012年1月18日出现咯血，其体内高糖环境下不利于其肺结核感染控制。因此，海河医院对患者血糖变化重视程度不足。2、抢救措施不够有力。2012年1月31日，李燕军突发大咯血，呼吸困难。查阅病历中记载多次建议气管插管或气管切开，而“由于陪伴家属需等直系家属到场才能决定”的原因致操作无法进行。由于病历中并无“陪伴家属”要求暂缓气管插管或气管切开的签字，故该情节难以认定。由于大咯血时血液堵塞器官引起窒息情况十分危急，海河医院未及时予以充足的抢救措施存在抢救不力。
本院认为，关于海河医院对于患者李燕军的死亡应承担的责任比例问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。本案中，患者李燕军因“间断发热、咳嗽、咳痰8个月”于2012年1月17日至海河医院就诊，并入院治疗，于2012年1月31日因大咯血窒息死亡。从李燕军入院治疗至死亡的全过程看，海河医院作为治疗肺结核的专业医院，对体内高糖环境下不利于肺结核感染控制、以及大咯血可导致窒息死亡的危险后果应是明知的。依鉴定意见，患者李燕军入院当日检查血糖偏高，对此海河医院应予以注意，但此后海河医院未对患者血糖偏高情况予以高度关注，多次静脉输入葡萄糖；在患者出现大咯血的危急情况下，未及时采取有效的抢救措施，导致患者李燕军因大咯血引起窒息死亡。可见，海河医院的诊疗行为，未尽到合理诊疗义务，存在过错，故对于患者李燕军的死亡负有一定责任。鉴定意见可以作为认定海河医院过错程度的参考性证据。但针对王春丽、李湜源主张海河医院过度用药且使用多种具有升压、扩张血管、增加血液循环的药物，导致患者李燕军先后两次出现咯血问题，鉴定意见仅表述为难以认定医方所使用血管活性药物可加重其病情。但从王春丽、李湜源提供的住院费用清单显示，海河医院在一天内给患者开出并使用20余种药物，这些药物的药理性能、主治功能，与患者所要救治的病症是否对症，是否存在药理冲突问题，从药物说明书上的内容看，药物功能甚至可能与患者病症所需治疗要求有一定冲突。在诉讼期间，作为专业诊疗单位，海河医院不能举证证实所用如此之多的药物，不存在与患者所需治疗之病症不对症的情况下，其可作为确定海河医院过错程度及责任比例的参考因素。客观公正的评价海河医院的过错范围，参照鉴定意见确定的海河医院在患者李燕军死因构成中的参与度，本院酌情确定海河医院应对患者李燕军的死亡承担30％的责任为宜。现双方当事人对于原审判决确定的医疗费7055.72元、住院伙食补助费700元、营养费700元、交通费800元、护理费2190元、丧葬费25560元、死亡赔偿金653160元、差旅费1765元，共计691930.72元均无异议，本院予以确认。据此，海河医院应赔偿王春丽、李湜源上述损失的30％，即207579.22元。
关于精神损害抚慰金的赔偿问题。本案中，患者李燕军在海河医院住院期间，因海河医院在诊疗过程中存在过错，对李燕军的死亡负有一定责任，亦给李燕军的近亲属造成一定的精神损害，现王春丽、李湜源要求海河医院支付精神损害抚慰金的主张，符合法律规定，本院予以支持。关于精神损害抚慰金的数额，考虑到李燕军死亡的原因及海河医院的过错程度，本院酌情确定为30000元。
上诉人王春丽、李湜源所述海河医院未尽尸检告知义务的主张，依据不足，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销天津市津南区人民法院（2012）南民二初字第1279号民事判决；
二、被上诉人天津市海河医院赔偿上诉人王春丽、李湜源医疗费7055.72元、住院伙食补助费700元、营养费700元、交通费800元、护理费2190元、丧葬费25560元、死亡赔偿金653160元、差旅费1765元，共计691930.72元的30％，即207579.22元；
三、被上诉人天津市海河医院赔偿上诉人王春丽、李湜源精神损害抚慰金30000元；
四、驳回上诉人王春丽、李湜源的其他上诉请求。
如果被上诉人天津市海河医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1985元，上诉人王春丽、李湜源负担496元，被上诉人天津市海河医院负担1489元；鉴定费12900元，上诉人王春丽、李湜源负担9030元，被上诉人天津市海河医院负担3870元；二审案件受理费1100元，上诉人王春丽、李湜源负担770元，被上诉人天津市海河医院负担330元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邱 健
代理审判员 强国琴
代理审判员 孟 夏
二〇一四年十二月十九日
书 记 员 牛卫锋
速 录 员 李 晶