河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫13民终4628号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市新华东路****号。负责人：吴明举，公司经理。委托诉讼代理人：郑海洋，河南怡和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：薛东红，男，汉族，生于1959年3月26日，住西峡县。委托诉讼代理人：曹文娟、李文豫，西峡县诚信法律服务所法律工作者。上诉人中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称中华联合财险南阳公司）因与被上诉人薛东红为人身保险合同纠纷一案，不服南阳市西峡县人民法院（2017）豫1323民初1539号民事判决，提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理，上诉人中华联合财险南阳公司的委托诉讼代理人郑海洋，被上诉人薛东红的委托诉讼代理人曹文娟到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司上诉请求：1、依法撤销西峡县人民法院（2017）豫1323民初1539号民事判决，依法改判上诉人在保险限额内赔偿被上诉人损失20000元，不服金额32000元；2、上诉费由被上诉人承担。理由是：1、一审判决认定事实错误，保险合同是双方合意签订的，有保险合同就要有约定给付条件和比例，本案中上诉人与被上诉人签订保险合同是双方真实意思表达，且投保人也缴纳保险费，合同附件《人体保险残疾程度与保险给付比例表》并不是免责条款，而是对被保险人发生保险责任范围内事故达到一定程度和条件后给付保险金的计算依据，根据保险合同约定的计算方法，被上诉人达到三级伤残，上诉人给付的意外残疾保险金为10000×50%=5000元，被上诉人共计投保四份意外伤害保险，上诉人应赔偿其20000元残疾赔偿金；2、本案系人身意外伤害保险赔偿，按照保险合同及约定因意外造成的医疗费损失每份保额5000元，因意外造成的残疾损失每份保额10000元，一审判决中计算的损失超过了保险合同约定，适用标准有误；3、被上诉人投保的意外伤害附加医疗费用保险中“第七条约定：被保险人的下列损失和费用，保险人也不承担给付保险金责任：（六）被保险人的医疗费用中依法应当由第三方承担的部分。”被上诉人在交通事故中不承担赔偿责任，因交通事故损害产生的医疗费用应由肇事方全部承担，一审判决上诉人承担20000元医疗费用违反保险合同约定。薛东红答辩称：1、一审庭审中，被答辩人对答辩人要求意外伤害保险金32000元无异议，法院予以照准，现上诉人又以法院认定事实不清为由提起上诉，依法应予驳回其上诉请求；2、上诉人对20000元医疗费用有异议，认为因交通事故产生的医疗费用应由肇事方全部承担，故不应承担医疗费用。答辩人认为该条款系免责条款，保险人未尽到明示和说明义务，且根据《保险法》第46条和《保险法》解释三第18条规定，人身保险合同中，被保险人向第三者请求赔偿，不影响被保险人向保险人请求给付保险金，一审认定答辩人实际发生医疗费用为45413元，每份意外医疗保险金应按照限额5000元，4份共20000元，依法应予支持。薛东红向一审法院起诉请求：要求中华联合财险南阳公司赔付薛东红意外伤害保险金32000元、意外住院补贴保险金12360元、意外医疗保险金20000元，合计64360元。一审法院认定事实：薛东红于2016年购买中华联合财险南阳公司发售的中华乐无忧激活卡（2014版）4张（份），根据中华乐无忧激活卡说明书，每份保险包含：综合意外残疾保险金10000元；意外医疗保险金5000元；意外住院补贴保险金5400元（每天30元，年度累计给付天数以180日为限，每次住院天数最多以60天为限；保险期间自2016年9月13日起至2017年9月12日止；意外医疗（内容以加粗黑体字提示）：保险期间内，对于被保险人因意外伤害在二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合当地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除100元免赔额后，按80%比例给付意外医疗保险金。本激活卡中意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得补偿，保险人在意外医疗保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。“个人综合意外伤害保险条款”保险责任部分第五条第一款第（三）项约定：被保险人在二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗，对保险人每次意外伤害事故所支出的符合本保险合同签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除被保险人已经从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得的医疗费用补偿以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例意外医疗保险金。责任免除部分（内容以加粗黑体字提示）第七条约定：被保险人的下列损失和费用，保险人也不承担给付保险金责任：（六）被保险人的医疗费用中依法应当由但三者承担的部分。2016年9月23日，薛东红驾驶豫Ｒ×××××轿车自西向东行至312国道西峡县回车镇百草园路段时，与相对方向何宝驾驶甘Ｇ×××××重型货车碰撞，造成薛东红受伤。薛东红伤后先后在豫西协和医院、西峡县人民医院住院、南阳眼科医院住院治疗103天，花费医疗费45413元。医院诊断为：薛东红眼球挫伤、双眼视神经挫伤、视网膜挫伤、肺挫伤、脑震荡等。经南阳峡光司法鉴定所鉴定，薛东红双眼损伤愈后遗留双眼视功能障碍属三级残。薛东红向中华联合财险南阳公司申请理赔，中华联合财险南阳公司未予赔付。一审法院认为：薛东红作为投保人和被保险人与中华联合财险南阳公司之间存在合法有效的人身保险合同关系。薛东红在保险期间内发生交通事故受伤致残，属于保险合同约定的意外事故，中华联合财险南阳公司应当按照保险合同约定承担保险责任。薛东红要求中华联合财险南阳公司赔付意外伤害保险金32000元，中华联合财险南阳公司无异议，予以照准。薛东红受伤住院治疗103天，按照每份保险每天30元的补贴标准，4份保险中华联合财险南阳公司共计应赔付意外住院补贴保险金12360元（30元╱天×103天×4），故薛东红要求中华联合财险南阳公司赔付意外住院补贴保险金12360元，予以支持。中华联合财险南阳公司辩称薛东红该项保险金计算标准过高，没有事实依据和法律依据，不予采纳。对于意外医疗保障保险金，保险卡说明书中虽然用加粗黑体字说明该项保险适用补偿性原则，但是中华联合财险南阳公司未提供证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条之规定，对中华联合财险南阳公司辩称应当扣除薛东红从其他渠道获得的保险金的理由，不予采纳。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。根据上述法律规定，人身保险合同中，被保险人向第三者请求赔偿，不影响被保险人向保险人请求给付保险金，故中华联合财险南阳公司辩称应扣除应当由第三者承担的费用，不予采纳。每份意外医疗保障保险金5000元，4份共计20000元，薛东红请求20000元意外医疗保障保险金，理由正当，予以支持。综上，中华联合财险南阳公司共应赔付薛东红保险金64360元。故根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后十日内支付薛东红保险金64360元。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1410元，减半收取705元，鉴定费800元，合计1505元，由中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担。二审中，当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审认定事实相一致。本院认为：投保人薛东红与上诉人中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司之间所签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，双方均应按照合同约定全面履行自己的义务。关于意外伤害保险金，上诉人在原审中对此无异议，现对此进行上诉，理由不能成立，本院不予支持。关于意外医疗保障金，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”本案中，保险卡说明书中虽然用加粗黑体字说明该项保险适用补偿性原则，但是上诉人未提供证据证明其所提供的该项保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故应承担举证不能的后果。且根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。人身保险合同中，被保险人向第三者请求赔偿，不影响被保险人向保险人请求给付保险金，故中华联合财险南阳公司上诉称应扣除应当由第三者承担的医疗费用，理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费600元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  屈云华审判员  李路明审判员  尹双珊二〇一七年十月二十三日书记员  尹大中