福建省莆田市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）闽03民终2542号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司莆田中心支公司，住所地福建省莆田市城厢区霞林街道荔园东路555号101室一楼大堂右侧，统一社会信用代码913503027640913361。
负责人：陈伟华，总经理。
委托诉讼代理人：范培水，王茶英，福建凌龙律师事务所律师，委托权限特别代理。
被上诉人（原审原告）：李某，男，2010年3月14日出生，汉族，住福建省莆田市涵江区。
法定代表人：余某，男，1975年11月14日出生，住福建省莆田市涵江区，系被上诉人父亲。
委托诉讼代理人：黄厚福，福建佘云律师事务所律师，委托权限特别代理。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司莆田中心支公司（下称太平洋保险莆田支公司）因与被上诉人李某意外伤害保险合同纠纷一案，不服莆田市涵江区人民法院（2016）闽0303民初2294号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年7月27日立案后，依法组成合议庭，因双方当事人二审期间均未提交新证据，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人太平洋保险莆田支公司上诉请求：1、撤销原审判决第一项，并依法改判：太平洋保险莆田支公司在判决生效后向李某支付保险金6989.13元；2、本案一、二审诉讼费用由李某承担。事实和理由：一、原审认定《附加学生幼儿住院医疗保险条款》保险责任第四条的约定系无效约定，是错误的。《保险法》第四十六条约定，仅仅是关于人身保险人代位追偿的禁止规定，但并没有否定补偿原则，故保险责任第四条的约定并不违反法律强制性规定，系双方当事人的真实意思表示，为有效条款。李某因交通事故遭受的意外伤害所支付的医疗费用已从案外人中国人民财产保险股份有限公司莆田市涵江支公司及案外人杨某某处获得赔偿，应当在本案的医疗保险金中予以扣除。二、李某在治疗中使用非医保用药，不属于太平洋保险莆田支公司赔偿范围。按照保险合同约定，只有符合报销的医疗费用范畴内，太平洋保险莆田支公司才负赔偿责任。综上，太平洋保险莆田支公司应付的医疗费计算基数是（30209.72元－太平洋保险莆田支公司已支付的10000元）×被保险人的事故责任50%＝10104.86元，再根据《住院医疗费用分级累进给付比例表》计算，太平洋保险莆田支公司应支付的医疗金为[1000元×55%+（5000元-1000元）×65%+（10000元-5000元）×75%+（10104.86元-10000元）×85%=6989.131元。
被上诉人李某辩称：一审法院认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、太平洋保险莆田支公司提供的保险合同的保险条款第三条款的规定，该规定与保险法第46条相违背，而且是格式条款，在承保时未向李某提示和解释说明，故该条款明显减轻太平洋保险莆田支公司的责任，加重了李某的责任，所以该条款无效。该条款也不符合中国保险行业健康良性发展，其行为会导致中国大众对保险行业重大的认识偏差，故太平洋保险莆田支公司的上诉理由不合理、不合法。二、对非医保的部分，太平洋保险莆田支公司没有提供证据证实哪些是非医保的部分，而且该部分也是太平洋保险莆田支公司提供的格式条款，没有尽到提示和说明的义务，故该主张也不合理、不合法。
李某一审起诉请求：1、太平洋保险莆田支公司向李某赔付住院医疗保险金30209.72元，赔付意外伤害、残疾保险金10000元，计40209.72元；2.本案诉讼费由太平洋保险莆田支公司承担。
一审法院认定事实：李某系莆田市涵江区三江口镇某某私立幼儿园（下称某某幼儿园）学生，2015年9月，李某由某某幼儿园统一向太平洋保险莆田支公司投保学生幼儿意外伤害综合保险（13版），李某持有BXPZFUZ12000001130号《学平险保险凭证（客户联）》一份。该凭证载明：被保险人姓名李某；学校名称莆田市涵江区三江口镇某某私立幼儿园；险种名称学生幼儿意外伤害综合保险（13版）；保险单号AFUZK12F0515B000002W；保险责任、保险金额分别为住院医疗保险60000元、意外伤害10000元、疾病身故全残10000元、意外门诊医疗3000元；总保险费用100元；保险期间2015年9月24日00：00：00起至2016年9月24日00：00：00或本保险列明的终止性保险事故发生时止。中国太平洋财产保险股份有限公司在其《学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）条款》约定：“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”，在其《附加学生幼儿住院医疗保险条款》中约定：“若被保险人除本保险合同外还可以从其他保险计划或任何其他途径取得补偿，则保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限”。2015年12月10日，李某乘坐案外人李某某三轮车与案外人杨某某驾驶的三轮摩托发生碰撞，导致李某受伤的后果。李某在莆田市第一医院住院治疗18天花去医疗费用27483.9元、在莆田涵江医院住院治疗3天花去医疗费用2725.82元，计30209.72元。李某在本次交通事故中无责任，案外人杨某某等人已向其支付赔偿款79000元，李某并放弃向杨某某等人主张超过交强险赔偿范围以外的其他任何权利。2016年5月25日，莆田市涵江区人民法院判决中国人民财产保险股份有限公司莆田市涵江支公司在交强险责任限额内赔偿李某医疗费10000元、死亡伤残赔偿金110000元。事故发生后，李某所受伤害经福建闽中司法鉴定所参照《道路交通故受伤人员伤残评定标准》鉴定为一处九级伤残、一处十级伤残。莆田市涵江区人民法院根据太平洋保险莆田支公司的申请，委托福建鼎力司法鉴定中心参照《人身保险伤残评定标准》，对李某的伤残程度重新鉴定。2017年4月10日，福建鼎力司法鉴定中心作出李某的损伤程度不构成伤残的鉴定意见。太平洋保险莆田支公司因本次鉴定，支付鉴定费2200元。
一审法院认为，案涉保险合同是当事人双方的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。李某作为被保险人，享有要求太平洋保险莆田支公司按合同约定支付保险金的权利。李某的医疗保险金按所约定的比例计算为24099.23元，李某请求由太平洋保险莆田支公司全额支付30209.72元缺乏事实依据，只能予以支持24099.23元。太平洋保险莆田支公司提供的保险条款中虽约定了损失补偿原则，但该约定不符合《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，属无效约定。太平洋保险莆田支公司抗辩李某从案外人处获得的赔偿以及其放弃的赔偿权利，在本案中应当予以扣减缺乏法律依据。太平洋保险莆田支公司还抗辩李某在住院治疗中存在使用非医保用药的情形也缺乏事实依据。上述抗辩本院均不予采信。李某在本案中的伤残程度评定应以保险条款中所约定的《人身保险伤残评定标准》为依据。福建鼎力司法鉴定中心参照该评定标准作出李某的损伤程度不构成伤残的鉴定意见，法院予以采信。故李某请求太平洋保险莆田支公司支付残疾保险金10000元缺乏事实依据，本院不予支持。太平洋保险莆田支公司因本次鉴定支出的鉴定费2200元，应由李某偿还给太平洋保险莆田支公司。综上所述，李某请求由太平洋保险莆田支公司支付医疗保险金30209.72元的诉讼请求，法院予以支持24099.23元，其余部分不予支持。其对残疾保险金10000元的诉讼请求，法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十六条规定，判决如下：一、太平洋保险莆田支公司应在本判决生效后五日内支付李某保险金24099.23元；二、李某应在本判决生效后五日内偿还太平洋保险莆田支公司鉴定费2200元；三、驳回李某的其他诉讼请求。案件受理费805元，由李某负担395元，太平洋保险莆田支公司负担410元。
本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据。对于一审查明的事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。
本院认为：根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条款不仅限制保险人代位追偿权，同时也赋予了被保险人另外向第三者主张侵权赔偿的权利，且保险法对人身保险也没有重复投保的限制，故人身保险不适用“损失补偿原则”。同时，太平洋保险莆田支公司主张的《附加学生幼儿住院医疗保险条款》第四条第三款约定的保险责任适用“损失补偿原则”条款，该条款系减轻保险人的责任，依法应当向投保人尽到明确告知的义务，但该条款未经加黑加粗等作出足以引起投保人注意的提示，投保人声明中的内容无法证实太平洋保险莆田支公司对该条款的概念及法律后果尽到明确说明义务，也没有其他证据证明保险人使投保人明了该免责条款的真实含义和法律后果，故该条款不产生法律效力。本案中，李某作为意外伤害保险合同的被保险人，其在保险期限内发生意外伤害，属于保险条款所规定的保险事故，太平洋保险莆田支公司应承担保险责任，故太平洋保险莆田支公司主张从案外人中国人民财产保险股份有限公司莆田市涵江支公司及案外人杨某某处获得赔偿应予以扣除，于法无据，不予支持。太平洋保险莆田支公司主张李某在治疗中使用的非医保药品不属于赔偿范围，但并未提供证据予以证实存在非医保用药的情形，对该主张，缺乏事实和法律依据，不予支持。
综上所述，本院认为，太平洋保险莆田支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案案件受理费410元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司莆田中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 郑荔琼
审判员 王力勇
审判员 黄 征
二〇一七年十月二十三日
书记员 刘浪云
附：与本案适用的主要法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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