湖北省枣阳市人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂0683民初1451号
原告：胡文秀，女，1952年11月1日出生，汉族，居民，住枣阳市，系死者吉某之妻。
原告：吉守伟，男，1978年11月18日出生，汉族，居民，住枣阳市，系死者吉某长子。
原告：吉守兵，男，1979年11月22日出生，汉族，居民，住枣阳市，系死者吉某次子。
以上三原告共同委托诉讼代理人：胡东升、曹家忠，湖北春园律师事务所律师。
被告：枣阳市第一人民医院。
法定代表人：张玮，枣阳市第一人民医院院长。
委托诉讼代理人：周建忠、郑福萍，该医院医务科工作人员。
原告胡文秀、吉守伟、吉守兵诉被告枣阳市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员谢时吉独任审判，公开开庭进行了审理。原告吉守伟及胡文秀、吉守伟、吉守兵的委托诉讼代理人胡东升、曹家忠，被告枣阳市第一人民医院的委托诉讼代理人周建忠、郑福萍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告胡文秀、吉守伟、吉守兵共同向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告因吉某死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等各项损失718427.5元；2、本案所有的诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：吉某于2016年8月22日因“间断性头晕并手指麻木、发僵10天”到枣阳市第一人民医院神经内科住院治疗。经头部MRI及腹部CT检查，头部MRI显示：脑动脉硬化表现、双侧放射冠区腔隙性脑梗塞；腹部CT显示：右侧输尿管中段结石并其上输尿管及右肾积水。神经内科给予改善脑循环，护脑治疗后颈椎病病情好转。8月29日在该院神经内科请泌尿外科医师“会诊”后认为吉某右输尿管结石、右肾积水需进一步检查治疗，于当日转入该院泌尿外科，并于9月2日行“腹腔镜右肾切除术”，手术导致吉某未能苏醒病情危重转入ICU治疗。9月28日15时20分心跳停止，经抢救无效死亡。原告认为，公民的生命健康权受法律保护，即便是医疗行为也应当依法依规，吉某系颈椎病入院治疗，从入院到进入手术室前的整个过程均系神志完全清醒的状态，但被告在对吉某自入院治疗至肾切除术的整个过程中对其病情、治疗方案、医疗风险等均未向其履行告知义务，违反了《侵权责任法》第54条、第55条、第58条、卫生部关于印发《病例书写基本规范》第23条、第24条、25条、26条之规定。具体表现如下：2016年8月22日的《医患沟通书》、手术前《输血知情同意书》（未注明日期）、2016年8月30日的《治疗方案知情同意书》、2016年9月1日的《手术知情同意书》等这些关于患者病情、治疗方案、医疗风险均未向吉某告知并经其签字同意，2016年9月2日的《麻醉计划》、《麻醉知情同意书》应在术前与吉某充分沟通并经其签字同意的文书，被告的医师却在2016年9月2日上午8时20分在吉某进入手术室后（吉某于该日8时5分走入手术室）交由其长子吉守伟签字。更为严重的是，在此同时，医生出手术室外让吉某长子签署授权委托书，且要求本应由委托人即吉某签字的地方也要求其长子吉守伟签字。也就是说，自吉某2016年8月22日入院、对其施行手术、直至因手术导致吉某死亡的整个过程中，被告均未与吉某做任何关于病情的沟通。施行麻醉、肾摘除术也未向其告知治疗方案、手术风险等内容，更未经其本人签字同意，严重侵犯其知情权、同意权及治疗方案选择权。总之，自患者吉某8月22日入院至9月2日手术前，身体并无大碍，治疗方案、手术均应由其本人决定，如果没有9月2日的手术，而是采取保守治疗，吉某不会死亡。同时，被告医师未充分评估患者病情，术前准备不足，草率手术，是导致患者死亡的另一重要原因。为此，原告方诉至法院请求被告赔偿原告各项损失664680元，开庭时变更为718427.5元，诉讼费全部由被告承担。
被告枣阳市第一人民医院辩称：吉某与其医院存在医疗服务合同关系，其医院愿在法院查清事实、分清责任的情况下，依法赔偿。
经审理查明：三原告亲属吉某，男，1956年2月2日出生，于2016年8月22日15时55分因间接性头晕并手指麻木、发僵10天到枣阳市第一人民医院住院治疗。枣阳市第一人民医院门诊检查后以“高血压病，头晕待查”收住神经内科。入院后，经相关检查（其中头颅MRI提示：双侧放射冠区腔隙脑梗塞），后予对症支持治疗，病情好转。2016年8月23日，行彩超检查，诊断提示：轻度脂肪肝、右肾重度积水、右侧输尿管中段结石。2016年8月27日王朝阳主治医师查看病人病情后示：病人症状减轻，建议请泌尿外科会诊是否手术治疗肾积水及结石，治疗同前，继续观察。2016年8月29日9时27分，吉某从神经内科转入泌尿外科。2016年8月31日上级医师查房后提示：患者右肾积水较重，患者肾分泌造影左肾、输尿管及膀胱显影良好，右肾显影不良，右输尿管未显影。已与患者及家属沟通病情，由于右肾积水较重右肾显影不良。拟行手术切除右肾，现继续给予抗感染、对症治疗，观察患者病情变化。2016年9月2日12时35分，吉某进行全麻、后腹腔镜下右肾切除术，术毕在手术室复苏患者意识不清，后因病情危重转入ICU治疗。入ICU科时吉某中度昏迷，该科室给予气管插管呼吸机辅助呼吸、醒脑、预防感染，护胃，对症支持等治疗；查头颅CT示：颅脑及蝶鞍CT平扫未见明显异常。请神经内科医师急会诊后继续给予脱水、护脑、对症支持等治疗。吉某于9月3日夜间出现意识障碍加重，双侧瞳孔不等大，再次查头颅CT示：1、双侧颞枕叶及脑干梗塞。2、脑萎缩。3、副鼻窦炎。在此期间，枣阳市第一人民医院多次请上级医院医师会诊及本院多学科医师会诊，根据会诊意见，反复给予患者气管插管下呼吸机辅助呼吸，行脱水降颅内压、护脑、防感染、对症支持等治疗，患者病情未见明显好转。2016年9月28日15时20分患者出现心跳停止，枣阳市第一人民医院于2016年9月28日16点5分宣告患者吉某临床死亡。其死亡诊断为：1、双侧颞枕叶及脑干梗塞；左侧小脑半球大面积脑梗塞；急性呼吸循环衰竭；右肾重度积水、右肾萎缩，右肾切除术后；高血压病3级，极高危组；颈椎骨质增生。为查明枣阳市第一人民医院在对吉某的医疗行为中是否存在过错？若存在过错，则其过错与吉某的死亡后果间是否存在因果关系、过错参与度等。枣阳市卫生和计划生育局委托西南政法大学司法鉴定中心进行法医鉴定。西南政法大学司法鉴定中心经鉴定，于2017年2月28日作出西政司法鉴定中心[2016]鉴字第4504号司法鉴定意见书。鉴定意见分析认为：一、脑梗塞发生机理分析：本例术后未苏醒，术后经脑CT检查，证实为脑梗塞。根据因“间断性头晕并手指麻木、发僵10天”为主诉入院。分析在原有脑血管病变（脑血管硬化、狭窄）基础上，因手术刺激、血压下降（据麻醉记录，收缩压由>140mmHg渐降至120mmHg左右），使原狭窄血管血流量降低，可增加脑栓塞的发生机率。二、医院方医疗行为评估：1、患者吉某，男，60岁。因“间断性头晕并手指麻木、发僵10天”为主诉入院。入院后头颅MRI提示：双侧放射冠区腔隙性脑梗塞。脑动脉硬化表现。超声显示右肾积水，经进一步CT、肾分泌造影显示右肾显影不良，右输尿管未显影。有行右肾切除的手术指征。术后病理显示肾脏为“囊状物”，提示该侧肾脏已无功能。2、患者因脑血管病住院，肾切除为择期手术（非急诊手术），术前对脑血管状况了解不足，对脑血管意外风险意识不足。客观上属于术前准备不足。3、术毕在手术室复苏延迟，持续处于意识不清，即应考虑心脑血管意外。神经内科会诊已存在左侧瞳孔散大、右侧肢体偏瘫之定位体征，CT示未见明显异常（阅片示），应考虑脑梗塞。医疗方对此认识不足。4、出现脑梗塞后，给予脱水降颅压、醒脑、预防感染等治疗，结合系手术过程中发生脑梗塞，其医疗行为符合医疗规范；其后的医疗行为应认为是积极的。三、因果关系分析。1、本例患者在手术过程中出现脑梗塞，应认为与手术过程存在时间上的关联。枣阳市第一人民医院术前准备不足，应认为与吉某最终死亡后果存在一定的因果关系。2、因患者经历手术，即便及时认识到脑梗塞，亦不宜行“溶栓”治疗，故不能认定医疗方对脑梗塞的认识不足与患者死亡后果之间的因果关系。3、患者脑梗塞的发生应是在其脑血管病变基础上发生，即便此次不实施手术，亦有随时发生的可能。此次手术行为只是患者脑梗塞发生的间接因素。综上所述，枣阳市第一人民医院在对吉某的医疗行为中存在过错；其过错与吉某的死亡后果间存在一定的因果关系，同时应认为患者自身疾病因素属于本质性因素。综合医、患双方因素，以认定医疗方过错因素是导致患者吉某最终死亡后果的次要因素，患者自身疾病因素是导致其死亡后果的主要因素较为适宜合理。故其鉴定意见为：枣阳市第一人民医院在对吉某的医疗行为中存在过错；其过错因素是导致患者吉某最终死亡后果的次要因素。
本次医疗事故纠纷发生后，枣阳市第一人民医院支付原告方现金40000元，向西南政法大学司法鉴定中心支付8500元鉴定费用；2016年8月22日至2016年9月1日期间吉某因治疗花费的医疗费共计6658.84元，自2016年9月2日手术起患者意识不清，此后枣阳市第一人民医院对其进行了抢救、治疗，直至其去世，为此支出医疗费97621.1元。
另查明：2016年8月22日吉某堂在枣阳市第一人民医院住院治疗后，其长子吉守伟便在枣阳市第一人民医院医患沟通书上签字。2016年8月30日，吉守伟在枣阳市第一人民医院治疗方案知情同意书上签字，并同意选第二种方案即腹腔镜下右肾切除术。2016年9月1日吉守伟在枣阳市第一人民医院手术知情同意书上签字同意手术。2016年9月2日吉守伟在枣阳市第一人民医院授权委托书上签字，代理权限为全权代理，患者签名吉某堂系吉守伟代签。2016年9月2日，吉守伟在枣阳市第一人民医院麻醉知情同意书上签字“同意麻醉”。在手术麻醉同意书谈话内容上签字“明白以上风险”。同时，又在麻醉计划上签字。2016年9月2日吉守伟在枣阳市第一人民医院重症医学科（ICU）入科知情同意书上签字同意。2016年9月2日吉守伟在枣阳市第一人民医院保护性约束使用知情同意书上签字同意。2016年9月2日吉守伟在枣阳市第一人民医院气管插管术知情同意书签字同意。当日，术后院方向患者家属下病危通知书时，家属拒签。2016年9月6日吉守伟在枣阳市第一人民医院特殊检查（治疗）知情同意书上签字同意。同时，吉守伟作为亲属在院方提交的其他需签名的知情书上签名。2016年10月13日，枣阳市第一人民医院泌尿外科的李斌出具了一份有关委托书的一点说明，该说明证实授权委托书吉某堂的签名吉某堂长子代签。
还查明吉某堂于2013年12月9日投资成立了枣阳市吉源家庭农场，其自2004年起便随其长子吉守伟居住生活。
本院认为：公民合法的民事权益受法律保护。患吉某堂在被告枣阳市第一人民医院处住院治疗，后因行右肾切除术，致患者脑梗塞发生、患者死亡，经委托西南政法大学司法鉴定中心鉴定，枣阳市第一人民医院吉某堂的医疗行为存在过错，且该过错与原告亲属的死亡之间存在因果关系；其过错因素是导致患吉某堂最终死亡后果的次要因素。双方对以上事实均无异议，本院予以认定。原告方另称患吉某堂系颈椎病入院治疗，从入院到进入手术室前的整个过程均系神志完全清醒的状态，但被告在吉某堂自入院治疗至肾切除术的整个过程中对其病情、治疗方案、医疗风险等均未向其履行告知义务，侵犯了患者的知情权、同意权及治疗方案选择权，故被告枣阳市第一人民医院应对患吉某堂的死亡承担全部的责任。本院认为，医疗机构应当尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权利，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。本案中，被告枣阳市第一人民医院在对患吉某堂的治疗过程中，未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，未充分履行说明、告知和解释的义务，院方在术前告知、病历规范等方面存在一定的过错，本院综合考虑此项过错程度，酌定院方承担15%的责任；另参照西南政法大学司法鉴定中心所作出的鉴定意见，根据枣阳市第一人民医院的医疗过失行为在导致患吉某堂死亡的后果中发生的原因力大小，确定枣阳市第一人民医院最终应承担的民事赔偿责任为55%。对原告方主张的各项损失本院依法核定如下：
一、丧葬费25707.5元。丧葬费为本地区上一年度职工月平均工资的六个月，即51415元/年÷2＝25707.5元。
二、死亡赔偿金568031.38元吉某堂生前随其长子吉守伟枣阳市区生活，故其死亡赔偿金应按城镇居民人均可支配收入标准计算其损失吉某堂生于1956年2月2日，于2016年9月28日去世，赔偿年限为19.33年，其死亡赔偿金为29386元/年×19.33年=568031.38元。
三、精神抚慰金40000元吉某堂的死亡，必将给其家属造成精神上的痛苦，原告要求赔偿精神损害抚慰金100000元过高，本院依据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果及本地平均生活水平等因素酌定减少为40000元。
四、交通费、住宿费4000元。原告方为治病、鉴定和安葬死者，必定支付交通费和住宿费，其主张交通费、住宿费为5000元过高，本院根据原告方实际发生交通费、住宿费票据的客观性、合理性酌情保护4000元。
综上所述，原告方主张的各项损失为637738.88元。诉讼中，被告枣阳市第一人民医院称其已支付了40000元现金、8500元鉴定费，原告方对以上事实无异议，本院予以确认，其中鉴定费是为了查明本案的事实必需支出的费用，应计入赔偿总数637738.88元中即为646238.88元；被告枣阳市第一人民医院又称患吉某堂应支出医疗费104279.94元，其中原告方已付2000元，下欠102279.94元亦要求在本案中处理，本院认为2016年8月22日至2016年9月1日期间的治疗费用为6658.84元，由于枣阳市第一人民医院在此期间的治疗行为没有过错，故应由患者自行承担，而在手术之后产生的医疗费97621.1元，由于院方存在过错，未达到治疗的效果，并对患者造成损害所发生的医疗费用，该部分费用应由院方自行承担。故枣阳市第一人民医院主张吉某堂下欠的医疗费104279.94元，应由原告方负担6658.84元，扣减其已付的2000元，其还应负担4658.84元，其余费用应由枣阳市第一人民医院负担；被告枣阳市第一人民医院另辩称的其他费用因无充分的证据相印证，本院不予采信。综上，因患吉某堂死亡产生的应由原、被告双方按责任分担的各项损失即丧葬费、死亡赔偿金、交通、住宿费、鉴定费共计为606238.88元，被告应承担55%即：606238.88元×55%=333431.38元，加上精神抚慰金40000元，被告共计承担373431.38元，扣减被告已垫付的鉴定费8500元、现金40000元、原告方应支付的医疗费4658.84元，其还应承担320272.54元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告枣阳市第一人民医院赔偿原告胡文秀、吉守伟、吉守兵因吉永堂死亡产生的死亡赔偿金、鉴定费、交通费、住宿费、精神抚慰金等共计320272.54元，于本判决生效后七日付清；
二、驳回原告胡文秀、吉守伟、吉守兵的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3892元，减半收取1946元，由原告胡文秀、吉守伟、吉守兵负担677元，被告枣阳市第一人民医院负担1269元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。
审判员 谢时吉
二〇一七年七月二十日
书记员 朱孟然