福建省龙岩市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）闽08民终1794号上诉人（原审被告）华安财产保险股份有限公司福建分公司，住所地福建省福州市晋安区南平东路98号稻田创业小镇A3精耕楼4层,统一社会信用代码91350000727931914H。负责人吴健秋雄，总经理。委托诉讼代理人黄必恭，华安财产保险股份有限公司福建分公司员工。被上诉人（原审原告）陈万成，男，1950年3月14日生，汉族，住福建省龙岩市永定区。被上诉人（原审原告）李玉香，女，1972年9月25日生，汉族，住福建省龙岩市永定区。被上诉人（原审原告）陈屹晖，男，1998年12月7日生，汉族，住福建省龙岩市永定区。被上诉人（原审原告）陈某，女，2006年1月24日生，汉族，住福建省龙岩市永定区。法定代理人李玉香，陈某的母亲。四被上诉人的委托诉讼代理人林秀榕，福建永宏律师事务所律师。上诉人华安财产保险股份有限公司福建分公司(下称华安保险福建分公司)因与被上诉人陈万成、李玉香、陈屹晖、陈某人身保险合同纠纷一案，不服龙岩市永定区人民法院（2017）闽0803民初1140号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人华安保险福建分公司的委托诉讼代理人黄必恭，被上诉人陈万成、李玉香、陈屹晖、陈某的委托诉讼代理人林秀榕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。华安保险福建分公司上诉请求：一、撤销（2017）闽0803民初1140号民事判决，改判上诉人不承担给付20万元保险金的义务。二、本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院认定被保险人陈日新在家中楼梯摔下来，经抢救无效而死亡的依据不足，根据原审收集的证据《居民死亡医学证明（推断）书》，此份证据证明被保险人陈日新猝死，原因不知。被上诉人、上诉人对此份证明内容并没有异议，被上诉人认可陈日新是猝死，而猝死并不属于意外事故。陈日新在上诉人处投保是个人人身意外伤害保险，该保险的保险责任是被保险人因遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人按约定给付保险金。陈日新为猝死，不属于意外事故，保险合同约定的保险事故没有发生，保险人不应当给付保险责任。二、本案投保人陈日新投保两份个人人身意外伤害保险为自助卡式保险单，需要登录网站将保险卡激活后才可完成生成电子保单，保险人的提示和明确说明义务是通过网页方式履行的。根据《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。原审法院认定上诉人未将保险条款及《华安无忧卡手册》送达陈日新、陈日新未激活保险卡、上诉人未尽到免责条款说明义务没有法律依据。三、退一步看，陈日新为猝死，原因不知，死亡原因到底是外力因素还是自身疾病造成，已无法查清，根据《最高人民法院关于适用若干问题解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。鉴于陈日新已死亡火化，现无法查明死亡具体原因，原审判决上诉人按100%给付保险金没有法律依据。综上所述，一审法院在查明事实及法律适用存在错误，恳请二审法院依法改判。四被上诉人辩称：一、被保险人陈日新的死亡属于意外伤害导致，上诉人应承担给付保险金的责任。1、陈日新从楼梯摔下后经抢救无效而死亡的事实依据充分，有永定县岐岭乡卫生院的“疾病证明书”，证明陈日新的死亡原因有“摔倒后”这一事实，且证明陈日新口腔有血性液体，以及岐岭乡下山村委会和岐岭派出所、岐岭卫生院共同证明了陈日新在家中楼梯摔倒经抢救无效死亡的事实，此外，证人李某、张某都证明他们在一楼喝茶时看到陈日新从外面回来上楼，过了10多分钟后陈天生接到其嫂子李玉香的电话说陈日新在二楼不小心摔倒了，同时证明他们到二楼后看见陈日新摔倒在台阶上人已没有知觉的事实，完全可证明陈日新是被台阶绊倒这一意外事件而导致死亡的。2、《居民死亡医学证明（推断）书》是殡仪馆为死者火化时要求提供的凭据，不是疾病诊断书，仅仅是为了火化的目的，不能以此推断陈日新的死亡为猝死，虽然其上面记录了“猝死”的内容，但同时也记录了“原因不知”，也就是说不能证明陈日新的死亡是由于“潜在的疾病和机能障碍”引起的，因此医院记录的“猝死”仅是为了有别于其他非正常死亡（如自杀、他杀）。答辩人对该份《居民死亡医学证明（推断）书》是由岐岭卫生院出具的真实性没有异议，但对其记录“猝死”的内容是有异议的，答辩人自始至终均认为陈日新的死亡是在台阶上意外摔倒后致死的，从未认可陈日新是猝死，因此上诉人上诉称“被上诉人认可陈日新是猝死”的说法完全没有事实根据。二、上诉人未将“猝死”作为免责条款的内容向陈日新作出有效的告知和明确说明，该免责条款应认定为无效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中上诉人没有任何证据证实其有将“猝死”作为免责条款向陈日新进行提示和作出明确说明。首先，上诉人称涉案《华安无忧卡》需要登录网站将保险卡激活后才可生成电子保单，而陈日新作为一个农民根本不懂得上网更不会操作，实际涉案的《华案无忧卡》是上诉人的保险代理人向陈日新推销后代为激活的，因此上诉人根本不可能在激活保单前将所谓的《华安无忧卡》——个人人身意外综合保险（福建）保险手册送达投保人陈日新进行提示，而是代理人在激活后才将保单送给陈日新，这种网上生成的保单在现实中都是由保险代理人推销成功后代为激活的，在保险业是一种惯常做法。因此保险手册中的提示根本没有有效送达投保人，且其提示中也没有免责条款的具体内容，因此也是一种无效的提示。其次，上诉人没有证据证明其有将“猝死”作为免责条款向投保人作出“明确说明”。根据2000年1月21日最高人民法院作出的《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》这里所规定的“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。可是纵观上诉人提供的《个人人身意外伤害保险条款》，其仅在责任免除条款第六条第（四）项中出现了“猝死”一词，可是却未在释义条款中对“猝死”的概念进行解释，据此，完全可认定上诉人未将“猝死”的概念、内容和法律后果对投保人作出明确说明。答辩人认为，上诉人自已制订的格式条款中都没有对“猝死”的概念进行定义，又怎么可能存在向投保人进行书面或口头解释的事实呢？保险法司法解释二第十二条规定的“通过网络、电话等方式订立保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”，该项内容并不适用于上诉人，因为如前所述，上诉人在格式条款中没有对“猝死”的概念进行解释，就应依法认定其没有对该免责条款进行“明确说明”，不论是书面签订的合同还是网签的合同，上诉人均未就格式化免责条款尽到“明确说明”的义务，故该格式化免责条款无效。三、本案并不适用保险法司法解释三第二十五条的规定。该条规定了同时存在承保事故、非承保事故、免责事由作为被保险人损失原因时，应按比例原则确定保险人的给付义务。首先，本案被保险人陈日新是由意外伤害事故致死，属于上诉人的承保事故，也就是说被保险人不是由于非承保事故也不是免责事由引起的死亡，无需按比例确定给付义务。其次，按比例确定给付义务是指保险人的义务，而不是投保人义务。因此上诉人以该条款的内容提出抗辩依据不足。综上，一审法院判决认定事实清楚，证据充分，上诉人应依法给付答辩人因陈日新意外身故的保险金20万元。请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。陈万成、李玉香、陈屹晖、陈某向一审法院起诉请求：华安保险福建分公司支付给因被保险人陈日新意外身故保险金20万元。一审法院认定事实：张彩连(已故)是被保险人陈日新(生前公民身份号码,2016年7月17日非正常死亡)的母亲,陈万成是被保险人陈日新的父亲,李玉香与被保险人陈日新生前是夫妻关系,生育陈屹晖、陈某。投保人暨被保险人陈日新向华安保险福建分公司投保华安无忧卡个人人身意外综合保险(保单号：1040106152016000787、1040106152016000788)2份,每份支付保险费100元，受益人为法定,保险期间为2016年3月27日至2017年3月27日,每份保险中被保险人的保障(保险责任)均为意外身故保额10万元,特别约定为本保单所使用的条款是《华安个人人身意外伤害保险条款》,索赔指南为保存好与保险事故相关的证明,意外事故证明(公安部门出具),温馨提示为保险人根据投保人的投保申请,在投保人按约定交付保险费后,依照本合同所附条款、批单及特别约定,承担保险责任,请仔细阅读并理解保险条款的全部内容,特别是免除保险责任的部分。《华安财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》释义中,意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害,《华安财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》中责任免除,第六条原因除外,因下列原因造成被保险人身故的,保险人不承担给付保险金责任……被保险人猝死,《华安财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》中第六条受益人……被保险人身故后,身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。《华安无忧卡》?——个人人身意外综合保险（福建）的保险手册，载明激活方式、卡号、密码（未括开前有保护涂层覆盖）、投保需知、理赔需知内容，注意事项为……激活本卡前，请您详细阅读本手册以及网站投保流程中各项提示及保障计划所载各项说明及保险条款，适用条款为《华安个人人身意外伤害保险条款》……并请特别关注保险责任范围、保险责任免除、理赔须知及保险合同生效等内容，依上述激活方式激活本卡，即视同您已全面阅读并完全理解和同意接受前述全部内容，本卡激活后方可生效，与您激活本保险单时填写的投保信息、本手册所附保障计划及所涉及的保险条款共同组成保险合同。2016年7月17日15时1分被保险人陈日新亲属打电话给岐岭卫生院院长要求急救，经岐岭卫生院抢救无效,2016年7月17日16时7分宣布临床死亡,2016年7月17日岐岭卫生院出具《岐岭卫生院抢救记录》写明初步诊断死亡原因待查,2016年7月17日岐岭卫生院出具《疾病证明书》写明死亡原因待查(摔倒后,抢救过程见口腔少量血性液体)。2016年7月18日岐岭卫生院出具《居民死亡医学证明(推断)书》写明被保险人陈日新猝死,原因不知(24小时以内);2016年10月10日岐岭卫生院的《死亡原因上报采集表》显示被保险人陈日新猝死,原因不知(24小时以内)。2017年7月4日岐岭卫生院出具证明，证实其院出诊医师沈基河反映，出诊时患者陈日新已经死亡，但发现死者口腔有血，家属说是摔伤引起。2016年7月18日龙岩市公安局岐岭派出所分别向张某、李某、李玉香调查,被保险人陈日新意外摔倒前后情况,被保险人陈日新摔倒后的状态,岐岭派出所接警后,及时到达抢救现场情况。2016年7月23日下山村民委员会出具《证明》,证实2016年7月17日15时被保险人陈日新在家中楼梯摔下来,经抢救无效,2016年7月17日15时50分死亡。2016年7月23日岐岭乡卫生院在该《证明》上写明经查情况属实,并盖上印章。2016年7月23日龙岩市公安局岐岭派出所在该《证明》上写明经查情况属实,并盖上印章。2016年11月11日华安保险福建分公司向李玉香发出《人身险拒赔通知书》,认为被保险人陈日新死亡原因为猝死,根据相关法律及本保险合同条款第五条第一款不属于意外伤害身故,其对该事故不承担保险责任,不给付保险金。一审法院认为，投保人暨被保险人陈日新向华安保险福建分公司投保华安无忧卡个人人身意外综合保险2份,每份支付保险费100元，受益人为法定,保险期间为2016年3月27日至2017年3月27日,每份保险中被保险人的保障(保险责任)均为意外身故保额10万元,《华安无忧卡》?——个人人身意外综合保险（福建）保险手册，载明激活方式、卡号、密码（未括开前有保护涂层覆盖）,本卡激活后方可生效。陈日新支付保险费,保险卡已激活,华安保险福建分公司出具《保险单》,案涉《保险单》依法已生效,对当事人具有约束力。虽然,《保险单》中温馨提示为……请仔细阅读并理解保险条款的全部内容,特别是免除保险责任的部分;《华安无忧卡》?——个人人身意外综合保险（福建）的保险手册，载明请您详细阅读本手册以及网站投保流程中各项提示及保障计划所载各项说明及保险条款，适用条款为《华安个人人身意外伤害保险条款》……并请特别关注保险责任免除等内容，依上述激活方式激活本卡，即视同您已全面阅读并完全理解和同意接受前述全部内容。但是,《华安个人人身意外伤害保险条款》、《华安无忧卡》?——个人人身意外综合保险（福建）保险手册均是华安保险福建分公司事先打印好的格式条款,陈日新支付保险费,保险卡已激活,华安保险福建分公司出具《保险单》。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定,对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中,华安保险福建分公司未提供证据证实其已将《华安个人人身意外伤害保险条款》、《华安无忧卡》?——个人人身意外综合保险（福建）保险手册送达给投保人陈日新;华安保险福建分公司未提供证据证实投保人陈日新亲自激活保险卡;华安保险福建分公司未提供证据证实激活保险卡时,其有对保险合同中免除保险人责任的条款内容以书面或者口头形式向投保人陈日新作出明确说明;华安保险福建分公司出具的《保险单》未经投保人陈日新签名,因此,《华安财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》中关于“猝死”不赔的责任免除条款,不产生法律效力。岐岭卫生院出具的《抢救记录》写明被保险人陈日新初步诊断死亡原因待查,《疾病证明书》写明被保险人陈日新死亡原因待查(摔倒后,抢救过程见口腔少量血性液体),《居民死亡医学证明(推断)书》写明被保险人陈日新猝死,原因不知(24小时以内),《死亡原因上报采集表》显示被保险人陈日新猝死,原因不知(24小时以内);岐岭卫生院出具证明，证实其院出诊医师沈基河反映，出诊时患者陈日新已经死亡，但发现死者口腔有血，家属说是摔伤引起;这只是岐岭卫生院的初步诊断和推断,不能证明被保险人陈日新的真实死亡原因。龙岩市公安局岐岭派出所分别向张某、李某、李玉香调查,被保险人陈日新意外摔倒前后情况,被保险人陈日新摔倒后的状态。2016年7月23日下山村民委员会出具《证明》,证实2016年7月17日15时被保险人陈日新在家中楼梯摔下来,经抢救无效,2016年7月17日15时50分死亡;2016年7月23日岐岭乡卫生院在该《证明》上写明经查情况属实,并盖上印章;2016年7月23日龙岩市公安局岐岭派出所在该《证明》(视为龙岩市公安局岐岭派出所以李某、张某、李玉香分别作出的证言为依据)上写明经查情况属实,并盖上印章。该证明视为公安部门出具的被保险人陈日新的死亡证明,排除了被保险人陈日新自杀、自伤等自己的主观意志原因;且被保险人陈日新出生于1972年12月4日,属于年富力强时期,并非年老衰竭自然死亡;同时,华安保险福建分公司未提供证据证实被保险人陈日新因疾病死亡的客观事件;华安保险福建分公司未提供证据证实在家中楼梯摔下来不是直接或者不是单独致被保险人陈日新死亡的原因;因此,被保险人陈日新在家中楼梯摔下来,经抢救无效而死亡,符合意外伤害(即是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害)致死的客观事件。投保人暨被保险人陈日新向华安保险福建分公司投保华安无忧卡个人人身意外综合保险2份,每份保险中被保险人的保障均为意外身故保额10万元,保险期间被保险人陈日新在家中楼梯摔下来,经抢救无效而死亡,符合“《华安财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》释义中,意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害;《保险单》每份保险中被保险人的保障(保险责任)为意外身故保额10万元”约定。被保险人陈日新家属已按《保险单》中索赔指南提交了公安部门出具的被保险人陈日新的死亡证明,华安保险福建分公司以被保险人陈日新死亡原因为猝死,其对该事故不承担保险责任为由,不给付被保险人陈日新意外身故保险金,证据不足,理由不当,不予采纳。张彩连(已故)是被保险人陈日新的母亲,陈万成是被保险人陈日新的父亲,李玉香与被保险人陈日新生前是夫妻关系,生育陈屹晖、陈某。现陈万成、李玉香、陈屹晖、陈某诉请要求华安保险福建分公司支付因被保险人陈日新意外身故保险金20万元,符合法律规定,应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条、第四十二条,《中华人民共和国继承法》第十条的规定，判决：华安财产保险股份有限公司福建分公司于本判决生效后七日内支付给陈万成、李玉香、陈屹晖、陈某因被保险人陈日新意外身故保险金20万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。本案受理费4,300元，因适用简易程序减半收取2,150元,由华安财产保险股份有限公司福建分公司负担。本院二审诉讼中，上诉人对一审认定的事实提出异议：一审法院没有查明陈日新意外摔倒的情况。李某、张某、李玉香的笔录没有直接说明其三人有看到陈日新摔倒的过程。对一审认定的其他事实无异议。被上诉人对一审认定的事实没有异议，但认为被上诉人没有收到过《华安无忧卡》，只收到保单，所以对《华安无忧卡》载明的内容不清楚。本案的争议焦点为：陈日新的死亡是否属于意外？上诉人华安保险福建分公司是否应当承担给付被上诉人20万元保险赔偿金的责任？本院认为，永定区岐岭乡卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》虽然记载了陈立新死亡原因为“猝死”的内容，但同时也注明了“原因不知”，因此，不能以此作为认定陈日新死亡原因的依据。而根据永定区岐岭乡卫生院2016年7月17日出具的“疾病证明书”，载明：死亡原因待查（摔倒后，抢救过程见口腔少量血性液体）。以及永定区公安局岐岭派出所对证人李某、张某等所作的调查笔录中，证人均陈述到达二楼现场后看见陈日新已摔倒在地板，可以认定陈日新在死亡之前有摔倒的客观事实存在，该摔倒行为属于意外，上诉人认为陈日新为猝死并不属于意外事故的理由本院不予支持。且根据最高人民法院作出的《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中对“明确说明”作出的释义，这里所规定的“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。上诉人华安保险福建分公司并没有证据证明已将《华安无忧卡》送达给被保险人并将“猝死”作为免责事由向陈日新作出有效的告知和明确说明，其以该条款主张免责，本院不予支持。综上所述，华安保险福建分公司的上诉理由及请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人华安财产保险股份有限公司福建分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 郑国柱审 判 员 张文池审 判 员 郭胜华二〇一八年一月十九日法官助理 李馀彬书 记 员 陈笑平