湖南省怀化市鹤城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘1202民初503号
原告丁冬梅。
委托诉讼代理人易长华。
被告怀化市中医医院。
法定代表人张绪华，院长。
委托诉讼代理人杨春胜。
委托诉讼代理人（特别授权）杨邵茛。
原告丁冬梅与被告怀化市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月9日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人易长华，被告委托诉讼代理人杨春胜、杨邵茛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告丁冬梅诉称：原告丁冬梅2016年9月23日晚在家不慎摔倒，当时及时经120送入怀化市中医医院，经检查右髋关节股骨头粉碎性骨折，其他生理特征基本正常，神志清楚，上肢和左下肢活动自如，说话清晰，大小便正常，饮食也正常。9月27日上午10点多，原告进入手术室，下午5点多才从手术室出来，耗时大约6个钟头，接着进入ICU重病室观察，9月28日上午9时左右，将原告从ICU病房接出来，过了大约两个钟头后，发现原告说话不清，马上做脑部CT检查，提示：脑内多发腔梗（大部分为陈旧性），并没有见到脑部异常，9月28日至10月1日原告进入深度嗜睡昏迷状态，并无法进食，直到10月2日原告才慢慢苏醒，但是原告至今神志不清，不能说话，大小便失禁，右边瘫痪。因被告怀化市中医医院未全面履行告知义务，在手术中未告知家属而擅自将手术方案“闭合复位PFNA内固定手术”改变成危险性开放式手术“切开撬拔复位PFNA内固定手术”，延长手术时间，增加了手术风险，被告擅自、草率的行为造成了患者残疾后果，且对原告曾经得过脑梗塞的病史重视不够，未做必要的检查，未采取有效的防范措施，同时，被告医院镇痛泵使用不当（镇痛泵是诱发患者失语、瘫痪、神志不清原因之一），违反了诊疗规程行为有过错，致使原告在治疗中受到了医疗损害，现原告根据《侵权责任法》及相关法律规定特诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费68988.79元、交通费2520元、住院伙食补助费9600元、营养费29200元、残疾赔偿金156420元、鉴定前护理费109500元、鉴定后残疾护理费547500元、成人纸尿裤91250元、护理垫43800元、助推轮椅3000元、护理床1500元、床用桌300元、防褥疮床垫5000元、家居无障碍改造30000元、司法鉴定费9700元、打印资料费480元、精神损害抚慰金50000元，共计482908元；2、被告按实际发生额支付原告后期治疗费；3、由被告承担本案的诉讼费、鉴定费。
被告怀化市中医医院辩称：被告的诊疗行为完全符合医疗操作规范行为，不存在任何过错。原告丁冬梅入院后诊断明确，具备手术指征，术前及术中、术后均严格按照医疗操作规程进行，对术中、术后可能出现的并发症尽到了告知义务。原告因自身疾病多而复杂，曾多次在被告医院住院治疗，2006年因脑出血在被告医院西院神经外科住院治疗，病情好转出院；2016年5月份因脑梗塞在被告医院东院脑病科住院，且住院时间较长，病情稳定后出院，但仍有右侧肢体不便，言语不清等脑中风后遗症。这次因骨折住院，考虑到患者病情复杂，若保守治疗需长期卧床，将带来一系列严重并发症，且是致命性的，患者家属要求手术治疗，检查后无绝对手术禁忌症，经被告医院科内讨论及会诊，决定行创伤小、出血少，切口会相对较小的牵引复位PFNA内固定术，术前已就手术风险及手术后并发症、预后等相关事宜与患者丈夫、儿子谈话并签署手术同意书，术前亦强调了心脑血管意外、脑梗塞再发加重的风险。2016年9月27日行右股骨粗隆骨折PFNA固定术，术后考虑患者高龄，有三高症，脑中风病史，经麻醉师同意进入ICU监护治疗。2016年9月28日接ICU通知，患者病情稳定可转入普通病房继续治疗。9:25转入7楼骨关节科时患者神清，精神可，欲食，生命体征平稳。家属予喂食后患者休息，11点左右发现患者言语不清，神志逐渐淡漠，嗜睡，遂急申请头部CT，并请脑病科会诊，考虑为脑梗塞再发，建议转科治疗，因各种原因患者丈夫拒绝进一步头部CT或MRT检查及转科治疗，要求先观察，根据会诊指导意见，被告医院继续予观察治疗，10月1日，患者丁冬梅病情无明显好转让，转入脑病科治疗。关于患者术后出现脑梗塞再发，该病人入院后经检查及科内讨论后有明确的手术适应症，拟行牵引床上复位PFNA内固定术，对于术中和术后可能出现的并发症被告医院均予以明确告知，患者及家属表示理解，并签字同意手术治疗，术中严格按照医疗操作规程手术治疗，因患者肢体肿胀较甚，且本身较肥胖，在骨科牵引床闭合复位不理解的情况下采取延长切口PFNA内固定术，手术时间于12:50开始至16:40结束，符合手术治疗原则，手术中麻醉方式选择正确，麻醉药物用量在正常范围、术后镇痛方式选择合理。原告丁冬梅高龄、基础疾病较多，行手术治疗增加了脑血管意外的风险，被告在术前已履行告知义务。原告丁冬梅本身是因（1）右股骨粗隆部粉碎性骨折；（2）高血压；（3）糖尿病；（4）高血脂症；（5）脑中风后遗症，入院被告医院治疗、患者丁冬梅入院前的损伤程度就已构成。原、被告因医患纠纷2017年1月13日经怀化市医学会医鉴（2017）1号医疗事故技术鉴定结论为不构成医疗事故。原告的赔偿计算标准有误。综上所述，原告丁冬梅出现脑梗塞再发为手术可能出现的并发症，被告对原告丁冬梅整个诊治过程中，没有违背医疗原则，无医疗过错。怀化方正司法鉴定中心鉴定意见事实不清，鉴定意见存在明显不当和错误，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告丁冬梅户籍地在洪江市群峰乡蛇形村兴一组，自1999年起一直居住在怀化市鹤城区舞水路聚宝街；2016年9月23日晚,原告丁冬梅不慎在家摔倒，后急呼120送入怀化市中医医院骨关节科住院治疗，中医望、闻、切诊：神识清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，语言清晰。无咳嗽、呕恶、太息、呻吟、腹鸣之声。未闻及异常气味。舌淡红，苔薄白，脉弦涩。中医诊断为：损伤骨折，气滞血瘀证。西医诊断为：①右股骨粗隆部粉碎性骨折②高血压病③糖尿病④脑中风后遗症。入院后，被告对原告进行了相关检查及术前准备，2016年9月27日，怀化市中医医院拟对原告实施在腰硬联合麻醉下进行闭合复位PFNA内固定手术。手术前，征得原告丁冬梅家属的同意，原告之夫及原告之子杨文高均在手术同意书签字确认，手术同意书中对实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症进行了告知，同时告知手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后对预定的操作作出调整。2016年9月27日上午11：30，被告在经麻醉满意后，对原告进行闭合复位PFNA内固定手术，手术中因多次透视见股骨粗隆部骨折复位不理想，被告对原告实行了切开后撬拨复位手术，但未征得原告家属的同意。术后原告被送往ICU监护治疗，第二天病情平稳后转送回病房，2016年9月28日上午10时以后，原告出现言语含糊不清，右侧肢体偏瘫症状，经急查头部CT提示脑内多发腔梗（大部分为陈旧性），诊断为：脑梗塞再发。原告在被告中医医院骨关节科住院治疗花医疗费31223.41元，农村合作医疗已补偿1万元，2016年10月1日，原告从被告骨关节科出院，同日转入被告中医医院脑病科治疗，2016年12月27日从被告脑病科处出院；原告在被告医院脑病科住院治疗期间花医疗费33641.53元，农村合作医疗已补偿21687元。
因原告认为被告在给原告治疗的过程中存在医疗过失行为，该过失行为与原告脑神经损伤、脑梗症状加重有直接的因果关系而与被告产生争议，2017年1月13日怀化市医学会作出怀医鉴[2017]1号]医疗事故技术鉴定书，认定该事件不构成医疗事故。原告认为被告诊疗过程中未尽说明、告知义务和诊疗注意义务，违反诊疗规程的行为造成了原告损害，于2017年3月9日向本院提起诉讼。本案在审理过程中，原告向本院提出申请，要求对医疗过错、医疗损害后果、医疗过错与损害结果间的因果关系及原告的伤残程度等进行鉴定。本院依法委托怀化市方正司法鉴定中心进行司法鉴定，2017年9月22日，怀化市方正司法鉴定中心作出了怀方正司鉴中心[2017]临鉴字第442号司法鉴定意见书，鉴定意见认为，医方对患者手术风险评估不足，术前未请神经内科会诊，未作必要的预防措施，对患者手术难度估计不足，术前讨论已预计可能需切开撬拨复位，但签署手术同意书时未向患者及其亲属告知，术中因复位困难实施切开撬拨复位时未向患者及其亲属告知并征得亲属签字同意，患者术后出现脑梗塞后，未及时转脑病专科治疗存在一定过错，医方行为与丁冬梅的损害后果存在一定因果关系，建议医方的医疗过错对患者的损害后果参与度约35%左右，丁冬梅已构成一级伤残，后期治疗费难以准确评估，建议以医疗机构实际发生额计算，丁冬梅需要完全护理依赖，护理人数为2人（由鉴定之日起计算）。
上述事实，经本院公开开庭审理，双方当事人当庭举证、质证和辩论，本院确认，有下列证据证实：
一、原、被告身份证明资料复印件各1份，拟证明原、被告诉讼主体资格适格的事实；
二、丁冬梅在怀化市中医医院的住院病历资料复印件1套，拟证明原、被告之间形成了医患关系及被告对原告住院诊疗、治疗具体情况的事实；
三、怀化市方正司法鉴定中心怀方正司鉴中心（2017）临鉴字第442号《司法鉴定意见》原件1份，拟证明被告在对原告的诊疗过程中存在一定的过错，该过错行为与原告的损害后果存在因果关系及原告已构成一级伤残和原告所需后期治疗及护理方面的事实；
四、2017年2月27日怀化市鹤城区城中街道斜水塘社区（居民）管理委员会的证明原件1份，拟证明原告丁冬梅自1999年起至今居住生活在鹤城区舞水路聚宝街的事实；
五、怀化市洪江市新型农村合作医疗市级即时结报住院补偿单复印件2份，拟证明原告在被告医院骨科住院治疗期间花医疗费31223.41元，农村合作医疗已补偿10000元，原告在被告医院脑病科住院治疗期间花医疗费33641.53元，农村合作医疗已补偿21687元的事实；
六、鉴定费用发票复印件3份，拟证明原告因鉴定花去鉴定费用（含专家会诊费）9700元的事实；
七、怀化市医学会2017年1月13日作出的怀医鉴[2017]1号医疗事故技术鉴定书复印件1份，拟证明被告对原告的诊疗行为不构成医疗事故的事实。
庭审笔录一份，证明本案的其他情况。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件，双方争议的焦点在于原告在此次医疗事件中所遭受的损失的认定及该损失费用原、被告应如何承担责任的问题。一、关于原告丁冬梅在此次医疗事件中所遭受的损失的认定。原告因不慎摔伤致骨折而入被告处住院治疗，在被告医院骨关节科住院治疗期间所花医疗费及其他各项损失费用系原告自身原因导致，故不应纳入本案损失费用的赔偿范围。原告术后出现脑梗塞而转入被告医院脑病科住院治疗87天，花医疗费33641.53元，该医疗费用的产生与被告的行为存在一定的因果关系，因此，纳入赔偿范围，基于原告出院时农村合作医疗已补偿了原告21687元，故对原告的医疗费用损失确定为11954.53元；原告提交的门诊医药费发票及外购药清单，未向本院提供医药费发票原件及相应的病历资料与之相印证，本院不予认定；住院伙食补助费，参照本地国家机关工作人员出差补助标准，结合原告在脑病科住院的天数，确定为4350元（50元/天×87天）；营养费2610元（30元/天×87天）；残疾赔偿金，原告丁冬梅系已满75周岁的老人，居住在鹤城区舞水路聚宝街，故残疾赔偿金应根据原告的伤残等级并结合原告的年龄，按2016年度城镇居民人均可支配收入31284元/年计算，确定为156420元；根据原告的年龄及健康状况，并结合鉴定机构的意见，对原告的护理费确定为128035.41元[住院期间护理费为20257.41元（考虑护理人数为2人，参照居民服务行业年平均工资42494元/年÷365天×87天×2人）；出院后的护理费，参照鉴定意见“丁冬梅需要完全护理依赖，护理人数为2人”及《工伤保险条例》第三十四条“……生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%”之规定，考虑原告的年龄及健康状况暂确定护理期限2年，出院后护理费为107778元（湖南省2016年度职工年平均工资53889元/年×50%×2年×2人）]；司法鉴定费（含专家会诊费）9700元；交通费，应为原告及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用，原告住院期间未转入其他医院且系请人护理，原告所提供的交通费票据系原告之子看望原告而往返怀化、溆浦所花费的加油费及过路费，不属原告因就医或转院治疗实际发生的费用，不予认定，但鉴于原告出院时需乘交通工具回家及处理该事件必然会支出一定的交通费，故本院对原告主张的交通费酌情予以认定500元；残疾辅助器具费，无鉴定机构的建议，且原告也未提交票据证实其实际花费，因此本院对该费用不予认定；资料费，无正式票据，无具体资料明细清单，被告亦不认可，对该费用本院不予认定；精神损害抚慰金，结合本案案情，本院酌情确定为50000元；后期治疗费，以实际发生额为准，由原告在实际发生后凭有效证据另行起诉。综上，原告起诉能获支持的总损失费用为363569.94元。二、关于原告所受损失的责任分担。原告己身术前患有脑梗塞疾病，被告对其实施切开撬拨复位手术后出现脑梗塞疾病再发，主要原因系原告自身身体状况所造成，因此，应由原告自负主要责任；基于被告对原告手术风险评估不足，术中改变手术方案未向患者及其亲属告知并征得亲属签字同意，且原告在术后出现脑梗塞时未及时转入脑病专科治疗存在一定的医疗过错，因此，被告应承担一定的责任，根据被告的医疗过错对原告损害结果的参与度，确定由被告承担原告总损失的35%为宜，即由被告赔偿原告损失费用127249.48元。
综上所述，对原告丁冬梅要求被告怀化市中医医院赔偿原告损失的诉讼请求，本院予以部分支持。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，参照《工伤保险条例》第三十四条第二款之规定，判决如下：
一、被告怀化市中医医院在本判决生效之日起15日内赔偿原告丁冬梅的医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、护理费、司法鉴定费、交通费、精神损害抚慰金共计人民币127249.48元；
二、驳回原告丁冬梅的其他诉讼请求。
本案案件受理费2515元，由原告丁冬梅负担1852元，被告怀化市中医医院负担663元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。
审 判 长 杨志勇
审 判 员 范晓红
人民陪审员 刘华成
二〇一七年十一月二十九日
代理书记员 彭玲丽
附相关法律法规：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《工伤保险条例》
第三十四条工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。