黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）黑02民终327号上诉人（原审原告）：王秀娥，女，1962年7月14日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司黑龙江齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区龙华路19号5楼。负责人：谭金玲，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵晶，该公司职员。上诉人王秀娥因与被上诉人泰康人寿保险有限责任公司黑龙江齐齐哈尔中心支公司（以下简称泰康人寿保险公司）保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2017）黑0202民初2351号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年1月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。王秀娥上诉请求：1、撤销一审判决第二项，依法改判被上诉人向上诉人支付意外伤残赔偿金50,000.00元；2、判决被上诉人承担一、二审案件受理费。事实和理由：保险代理人非必然知晓保险合同中全部免责格式条款内容，保险公司对其尽到了“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”免责格式条款的提示和明确说明义务负有法定的举证责任，被保险人的保险代理人身份非认定保险公司已尽到提示和明确说明义务的适格理由，原审判决明显错误。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。”而本案保险公司并未举证证明其已就“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”等免责格式条款向投保人王秀娥进行了提示和明确说明，也未能举证证明已通过培训等方式使保险代理人王秀娥知晓并了解了该条款的真实含义和法律后果，保险公司也并未限制保险代理人必须知晓全部保险条款内容才可以从事代理事宜，故保险代理人也未必知晓“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”的真实含义和法律后果，且作为投保人的王秀娥未阅读过保险条款，未在保险合同中抄录确认“已阅读保险条款”，故被保险人的保险代理人身份非认定保险公司已尽到提示和明确说明义务的适格理由，原审判决无任何事实及法律依据，应当依法予以改判。二、“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”已经废止，且属于行业标准不具有对公效力，保险公司也未举证证明其已尽提示和说明义务，该免责格式条款不发生法律效力，原审法院对涉案鉴定意见不予采纳明显错误。泰康人寿保险公司辩称，一、《人身保险伤残评定标准》是对保险标的及保险责任范围的具体约定，属于保险责任而非免责条款。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》虽然已经废止，但与本案没有关联性，本案所涉及意外伤残认定标准是保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》，而不是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，因此给付比例表废止与否与本案无关。《人身保险伤残评定标准》约定在合同中，不违反法律规定，应具有法律效力，对合同双方具有约束力，将该标准认定为免责条款不符合法律规定。保险公司在保险条款中以大号字体加粗加黑的形式对该标准的名称单独一页进行了标注，又对评定项目、评定标准内容进行了详细列明，标准内容合计14页。如此大篇幅的说明也完全符合保险法第十七条及司法解释二第十一条对免责条款提示和说明义务的要求。上诉人以签字的形式确认“已详细阅读所购买险种的条款，明确了解保险责任、责任免除及特别注意事项的内容”，该签字确认也符合保险法司法解释二第十三条的规定。可以认定上诉人对该标准的内容是清楚和了解的，被上诉人尽到了提示和说明义务。二、《司法鉴定意见书》与本案没有关联性，不应当予以适用。案涉鉴定意见书参照的是《道路交通事故受伤人员伤残评定》，与《人身保险伤残评定标准》不同，是分别适用不同的法律关系，该鉴定意见书与本案没有关联性和适用性，一审法院排除其适用性符合法律规定。三、王秀娥同时也是该份保险合同的业务员，王秀娥确认已经提供了投保险种的相关条款，并对条款内容尤其是保险责任、责任免除及特别注意事项作了明确说明。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。王秀娥向一审法院起诉请求：1.要求被告支付意外残疾保险金50,000.00元、意外伤害医疗保险金1,000.00元，合计51,000.00元；2.案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2016年5月13日，原告王秀娥在泰康人寿保险公司为本人投保“如意宝”2014意外伤害保险（保额50，000.00元）及附如意宝意外医疗（保额1,000.00元），保险单号2214866388，保险期限自2016年5月14日零时起至2017年5月13日二十四时止，该份保险合同保险公司代理人为王秀娥。2017年1月17日8时许，王秀娥发生交通事故，住院治疗19天，共花费医疗费38，446.45元。在王秀娥交通事故案件诉讼过程中，经本院委托，齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所作出齐一医院司鉴所（2017）法临鉴字第76号鉴定意见书，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）王秀娥损伤评定为十级伤残。结合上述已确认事实及双方争议焦点，一审法院认为：我国相关法律关于提供格式条款一方需向对方明示免责条款的规定，旨在平衡签订格式条款双方的地位，保护接受格式条款一方当事人，因无法修改格式条款或疏忽，造成自身权益的损害。本案中，王秀娥即作为保险合同投保人，又作为保险公司的代理人，其保险公司代理人身份应当知道保险合同中全部内容。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第17条第2款规定的明确说明义务”。因此，投保人王秀娥在签订保险合同时，已对格式条款中免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果知晓，保险人已经履行了保险法第17条第2款规定的明确说明义务。王秀娥主张因保险人未履行明确说明义务，保险合同中免除保险人责任条款无效的主张，不予支持。王秀娥与泰康人寿保险公司签订的“如意宝”2014意外伤害保险中，已对如何评定伤残等级进行了约定，即参照《人身保险伤残评定标准》对伤残程度进行评定。王秀娥提交的齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所齐一医院司鉴所（2017）法临鉴字第76号鉴定意见书，该份鉴定意见所参照的标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002），与王秀娥与泰康人寿保险公司在保险合同中所约定的评定标准不同，且王秀娥在本案中明确放弃不申请进行重新鉴定。因此，该意见书在本案中不具有证明作用。泰康保险公司主张，根据与原告王秀娥签订的附加险“如意宝”意外医疗保险合同中约定，意外医疗保险金的给付适用补偿性原则，即保险公司在保额内给付被保险人实际支出医疗费与已获偿医疗费差额部分，但泰康保险公司未向本院提交相关证据，证实王秀娥在道路交通事故中医疗费已经获得赔付。因此，王秀娥主张泰康人寿保险公司给付意外医疗保险金1,000.00元的请求，予以支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款规定，判决：一、被告泰康人寿保险有限责任公司黑龙江齐齐哈尔中心支公司给付原告王秀娥意外医疗保险金1,000.00元；二、驳回原告王秀娥其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,075.00元，由被告泰康人寿保险有限责任公司黑龙江齐齐哈尔中心支公司负担21.00元，由原告王秀娥负担1,054.00元。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，本院予以确认。本院认为，王秀娥即是案涉保险合同的投保人，也是保险人的业务员，同时也是泰康人寿保险公司的保险代理人。根据王秀娥与该保险公司签订的《保险代理合同书》约定代理人的义务“在投保人投保前，应当依照法律、法规、监管规定的要求，向投保人如实说明保险条款的内容，尤其是保单中的责任免除条款事项……。”据此，保险代理人在签订保险合同时有向投保人提示和说明保险条款的内容及免除保险人责任条款事项等合同内容的义务。王秀娥作为案涉合同的业务员应当了解和掌握所签合同中涉及到的保险条款及责任免除条款事项的内容，对于保险合同中免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果应是知晓的。而且王秀娥作为投保人及业务员为自己投保后，向保险人反馈的《代理人报告书》代理人声明中，王秀娥本人签字确认已经向投保人提供了投保险种的相关条款，并对条款内容尤其是保险责任、责任免除及特别注意事项作了明确解释。综上，双方基于保险合同关系而产生的保险事故发生后是否构成了伤残，按什么标准确定伤残等级及如何给付残疾保险金问题而产生的争议，应依据保险合同约定的保险条款及伤残评定标准确定。王秀娥提交的鉴定意见书，不是参照合同中约定的伤残评定标准进行鉴定的，且王秀娥一审中明确表示不申请重新鉴定，因此一审法院没有采信王秀娥提交的鉴定意见书无不当。综上所述，王秀娥的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,075.00元，由王秀娥负担。本判决为终审判决。审判长  谢英新审判员  严凤兰审判员  吴 琦二〇一八年四月十一日书记员  张冬宇