甘肃省张掖市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）甘07民终685号
上诉人（一审被告）:某人寿保险有限公司张掖中心支公司。
负责人：白某，该公司总经理。
委托诉讼代理人:王某，该公司职员。
委托诉讼代理人:王海宁，甘肃现代发展律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：陈某，女，汉族。
监护人：陈某，男，汉族
委托诉讼代理人：汪永彤，甘肃沁泽律师事务所律师。
上诉人某人寿保险有限公司张掖中心支公司（以下简称某人寿张掖支公司）因与被上诉人陈某人身保险合同纠纷一案，不服甘州区人民法院（2017）甘0702民初997号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月25日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人某人寿张掖支公司委托诉讼代理人王某、王海宁，被上诉人委托诉讼代理人汪永彤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
某人寿张掖支公司上诉请求：1、撤销甘肃省张掖市甘州区人民法院（2017）甘0702民初997号民事判决书，依法驳回被上诉人的诉讼请求；2、被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一、一审事实认定不清。由于被上诉人所患”脑性瘫痪”发生于投保之前，根据法律规定和保险合同约定，不属于保险责任范围，保险人不应承担保险责任。1、一审对被保险人所患疾病是否属于保险责任范围的事实认定不清。在投保人陈某以陈某为被保险人与某人寿保险有限公司签订的002871935659008号保险合同中，《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》第七条保险责任明确约定，保险人提前给付重大疾病保险金的条件是：”被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十八条所定义的重大疾病”。亦即不论何种原因，保险人只能对”合同生效后首次发病，并经医院确诊初次患上的重大疾病”承担保险责任。一审中，根据：被上诉人母亲刘某在高台县中医院生产时的住院病历（病案号2013004220）；高台县中医院《关于刘某住院分娩新生儿缺氧缺血性脑病事件的汇报》；《甘肃省高台县人民法院民事裁定书》（（2013）高法确字第15号）；被上诉人陈某（刘某之女）2013年7月30日
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2013年8月8日在高台县中医院的住院病历（病案号2013004432）；卫生部规划教材《儿科学》等证据足以证实，本案中被上诉人陈某所患”脑性瘫痪”于2013年7月21日出生时已经发病。而双方签订的某附加福利健康提前给付重大疾病保险成立于2013年11月5日，因失效后投保人复效，其”等待期”至于2015年11月5日。显然，被上诉人陈某所患”脑性瘫痪”不在太平附加福利健康提前给付重大疾病保险的保障范围之内，上诉人不应向其提前给付重大疾病保险金。一审对此事实认定不清。2、一审对保险金额的认定错误。因投保人陈某在投保时系上诉人公司的保险代理人，投保时享受公司的优惠方案。但双方同时约定，投保人在投保后三年内离职的，其投保的某福利健康B款保障计划在保费不变、缴费期不变、保额变更的情况下，授权公司自动转换为某福利健康保障计划。陈某于2013年11月5日投保，2014年1月22日即离职，属于投保后三年内离职，涉案保单的保险金额根据约定变更为16.18万元，并已通知投保人陈某，一审认定保险金额为23万显然错误。二、一审适用法律不当。1、投保人陈某作为保险代理人，对保险条款具有专业的认知能力。保险人也在订立合同时对保险条款作了符合法律规定的提示和明确说明，双方对保险条款及重大疾病的理解并无歧义，不存在适用《保险法》第三十条的事实基础。2、上诉人仅对被上诉人请求提前给付重大疾病保险金的理赔申请做了拒绝处理，并未解除保险合同。不存在适用《保险法》第十六条第三款规定的事实基础。3、《保险法》第二条规定，商业保险承保的是可能发生的风险，不可能对投保前已确定的损害承担保险责任。本案中，被上诉人出生时即已发生严重的缺血缺氧性脑损害，张掖市医院当时已向家属交待病情，建议放弃治疗。高台县中医院也已对其予以赔偿，其身体、智力、语言等自始未能正常发育，亦即其”脑性瘫痪”出生时即已发生，上诉人对其投保前业已发生的损害拒赔符合法律规定。一审法院在事实认定不清的基础上，适用《保险法》有关条款不当。三、一审判决错误，应予纠正。一审法院在事实认定不清，适用法律不当的基础上，无视被上诉人”脑性瘫痪”发生于投保之前的事实，作出了完全错误的判决，严重损害了上诉人的合法利益，应依法予以纠正。
陈某辨称，1、被上诉人投保是2013年11月5日，合同约定首次发病或重大疾病确诊后由上诉人承担保险责任，被上诉人虽然在出生时出现气血不足、新生儿缺氧缺血性脑病等症状，但高台县医院并没有确诊患有脑瘫，张掖市医院在2016年8月20日才确诊为脑瘫，并不是在投保前；2、被上诉人监护人陈某曾是上诉人公司职员，保额变更限于公司内勤人员，陈某经公司确认是外勤人员，保险合同是按照23万元计算保险额度，是在2016年才开始变更保险金额，陈某是在2014年离职的，不知道保险金额变更情况；3、根据《保险法》第16条，上诉人应当在知道或者应当知道被上诉人患有疾病的情形时30日之内提出解除合同，但是上诉人知道后并没有解除合同，只对理赔申请进行了拒绝，依据该条规定上诉人必须进行赔偿，一审认定事实清楚，请求驳回上诉，维持原判。
陈某向一审法院起诉请求：1、要求被告支付保险金230000元；2、本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2013年7月21日，原告陈某出生，2013年7月30日，原告因病入住甘肃省高台县中医医院，2013年8月8日出院，出院诊断为：中医诊断胎惊，气血不足；西医诊断新生儿缺氧缺血性脑病（重度），新生儿窒息（重度），新生儿呼吸窘迫，新生儿硬肿症，新生儿癫痫，原告在住院期间，原告父母与甘肃省高台县中医医院因原告疾病治疗发生过纠纷，后双方协商解决。2013年11月4日，原告监护人陈某向被告递交《某福利健康B款保障计划》投保申请书，申请书载明：投保人姓名陈某，被保险人姓名陈某。双方在申请书还约定：若本人在提交某福利健康B款保障计划投保申请书后的3年内离职，则本人及直系亲属拥有的某福利健康B款保障计划在保费不变、缴费期不变、保额变更的情况下，授权公司自动转换为太平福利健康保障计划。同日，陈多生与被告签订《人寿保险投保单》。2013年11月8日，原告监护人陈某为投保人，原告为被保险人，被告为保险人，双方正式签订《中国某保险合同》一份，合同载明:保险合同编号002871935659008，生存受益人陈某，受益顺序，受益份额：100%。险种名称:1、《某福利健康B款终身寿险（分红型）》，基本保险金额230000元，保险年限终身，交付年限60年，标准保费1012元。2、《某附加福利B款提前给付重大疾病保险》，基本保险金额230000元，保险年限终身，交付年限60年，标准保费299元。同日，陈某向被告缴纳保险费1311元。在双方签订的《某附加福利B款提前给付重大疾病保险》第七条保险责任条款约定：如果被保险人因意外伤害事故或等待期患上一种或多种本附加合同第十八条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。主合同同时终止，我们将给付主合同累计红利保险金额对应的现金价值。第八条责任免除条款约定：因下列情形之一导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病或原位癌的，我们不承担给付相应保险金的责任：1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、被保险人故意自杀、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；3、被保险人主动吸食或注射毒品；4、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病，但本附加合同另有约定的除外；6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7、核爆炸、核辐射或核污染；8、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，但本附加合同另有约定的除外。第十八条重大疾病的种类及定义条款约定：重大疾病是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。15、瘫痪。指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动等其他约定。2016年1月21日，原告由张掖市残疾人联合会发放残疾人证，残疾人证载明：姓名陈某，性别女，出生年月2013年7月21日，残疾类别语言、肢体、智力，残疾等级壹级，监护人陈某。2016年8月20日，原告经河西学院附属张掖人民医院诊断为”儿童脑瘫”。2016年9月21日，原告经甘肃省康复中心医院诊断为”脑性瘫痪、四肢瘫（重度）”。后原告监护人陈某向被告申请重大疾病保险金，2016年11月24日，被告以”本次申请事由不符合保险合同的重大疾病的定义，歉难给付保险金”拒赔。
另查明：2011年9月28日，原告监护人陈某与某人寿保险有限公司甘肃分公司签订《保险代理合同书》，合同约定由公司授权陈某在张掖区域内代理销售公司保险产品，至此陈多生成为该公司保险代理从业人员。2014年1月22日，陈某从公司离职。2015年8月3日，被告与原告监护人陈某签订《保险合同内容变更申请书》，申请书中载明：变更险种信息为部分险种，险种明细1、编码100，险种名称福利健康，险种代码1144，交费期限交至60岁，保险期限终身，保额23万，保费1012元；2、编码110，险种名称附加福利重疾，险种代码1145，交费期限交至60岁，保险期限终身，保额23万，保费299元。
一审法院认为：原告监护人陈某与被告签订的《保险合同》合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同约定义务。本案所涉《保险合同》是由保险单及所附条款、投保单等共同构成，属于被告提供的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，采用保险人提供格式条款订立保险合同的，保险人应对合同的内容进行说明，并对免责、限责条款履行提示义务及明确说明义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案所涉的《保险合同》是以保险期间内被保险人发生约定的重大疾病为保险金支付条件的。该案中”重大疾病”在《保险合同》的条款中包括”瘫痪”，其条款释义对”瘫痪”的解释为”指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动”。原告疾病经河西学院附属张掖人民医院诊断为”儿童脑瘫”，经甘肃省康复中心医院诊断为”脑性瘫痪、四肢瘫（重度）”。被告认为原告所患”脑性瘫痪”发生于投保之前，不在保险合同保险范围之内。被告对此辩解提供原告在高台县中医医院就诊病历。原告委托代理人对病历中载明的检查结论无异议，但认为检查结论并不能证明原告在出生时就是”脑性瘫痪”。一审法院认为，保险条款中对重大疾病中的”瘫痪”进行了释义，但解释的内容应该以一个普通人的知识和社会经验能够理解的程度为限，按照普通人理解，”脑性瘫痪”属于”瘫痪”当属合理，对缺乏医学专业知识的普通人来说，难以理解医学上关于”瘫痪”的专业知识，被告在签订合同时并未对此作出明确的解释，导致双方对格式条款的理解产生分歧。根据《中华人民共和国保险法》第三十条”采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定。根据上述法律规定，对”瘫痪”的理解应以一般人所能掌握的社会经验和知识水平为标准，原告所患”脑性瘫痪”,应理解为属于保险合同约定的”瘫痪”范畴。故为保护原告利益，应当作不利于被告的解释。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。被告对原告所患”脑性瘫痪”疑发生于投保之前，但其并未按法律规定予以处理，而双方签订的合同现已超过二年，故依据上述法律规定，被告应按保险合同的约定承担给付重大疾病保险金的责任，并按约定终止合同重大疾病保险金的给付责任。被告辩解，陈某是公司保险代理人，投保时约定投保后代理人在三年之内离职，保额需要根据约定做相应的调整，故该合同保险金额变更为161800元。根据被告提供的证据，能够确定陈多生确系被告保险代理人，且在三年之内离职。但被告提交的《保险合同内容变更申请书》中明确载明附加福利重疾保额仍为230000元，并未载明保额变更为161800元。被告再未提供其他证据证明保额已变更为161800元，故其应承担举证不能的法律后果。被告辩解理由不能成立，不予采信。被告辩解投保人未交纳第三期续期保费，现该保单处于失效状态。一审法院认为，本案中双方的合同未予解除，被告以此为由抗辩保单处于失效状态无法律依据。故被告辩解理由不能成立，不予支持。综上所述，原告的诉讼请求依法成立，予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第三十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告某人寿保险有限公司张掖中心支公司支付原告ＸＸＸ重大疾病保险金230000元。案件受理费4750元，减半收取2375元，由被告负担2375元。原告已交纳，被告直接给付原告，本院向原告退还受理费2375元。
本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据，对一审认定的事实无异议，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点是上诉人应否对被上诉人陈某的疾病承担保险赔偿责任？一审认定的赔偿数额是否正确？本院认为，上诉人与被上诉人签订的《保险合同》约定，以保险期间内被保险人发生约定的重大疾病为保险金支付条件。对”重大疾病”在《保险合同》的条款中包括”瘫痪”，其条款释义对”瘫痪”的解释为”指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动”。上诉人认为被上诉人所患”脑性瘫痪”发生于投保之前，不在保险合同保险范围之内，主要证据是被上诉人在高台县中医医院就诊病历，但该医院并没有确诊被上诉人在出生时就是”脑性瘫痪”，直到2016年8月20日，被上诉人经河西学院附属张掖人民医院诊断才确诊为”儿童脑瘫”，故上诉人应当按照合同约定承担保险赔偿责任。关于保险金额的认定问题。《保险合同内容变更申请书》中明确载明附加福利重疾保额为230000元，并未载明保额变更为161800元。上诉人亦未提供其他证据证明保额已变更为161800元，故其应承担举证不能的法律后果。
综上，某人寿张掖支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4750元，由上诉人某人寿保险有限公司张掖中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 赖鹰
审判员 陈芳
审判员 宋睿
二〇一七年九月四日
书记员 赵薇