安徽省蚌埠市龙子湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）龙民一重初字第00009号
原告：刘晶泉，女，1951年6月27日出生，汉族，住安徽省合肥市庐阳区。
原告：刘天柱，男，1949年8月20日出生，汉族，住安徽省蚌埠市龙子湖区。
原告：刘静，女，1954年12月24日出生，汉族，住北京市海淀区。
原告：张少华，男，1959年1月16日出生，汉族，住安徽省蚌埠市龙子湖区。
以上三原告共同委托代理人：刘晶泉，身份同上。
被告：蚌埠医学院第一附属医院，住所地安徽省蚌埠市龙子湖区长淮路287号，组织机构代码48500116-6。
法定代表人：陈余清，该医院院长。
委托代理人：李家鑫，蚌埠医学院第一附属医院工作人员。
委托代理人：陈宗瀛，安徽展翔律师事务所律师。
原告刘晶泉、刘天柱、刘静、张少华诉被告蚌埠医学院第一附属医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2013年3月5日作出（2012）龙民一初字第00264号民事判决，四原告及被告均不服，均提起上诉。安徽省蚌埠市中级人民法院经审理，于2013年7月22日作出（2013）蚌民一终字第00417号民事裁定，撤销本院（2012）龙民一初字第00264号民事判决，发回重审。本院于2013年8月12日立案受理，依法组成合议庭，于2014年7月22日公开开庭进行了审理。原告刘晶泉、刘天柱、张少华、刘静的委托代理人刘晶泉，被告委托代理人陈宗瀛、李家鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2012年2月6日中午12点19分，原告之母张某如厕摔倒被家人急送被告处就医，入院诊断、初步诊断：1、脑梗死（心源性可能）；2、心房纤颤；3、肺部感染；4、心功能不全；5、呼吸衰竭。同日张某头颅CT检查报告单：两侧脑室旁见斑片状低密度影，考虑腔梗；请结合临床诊断。
2012年2月10日，张某头颅CT检查报告单显示：1、左侧颞、枕、顶叶脑梗死，脑干条片状低密度灶；伪影可能，请结合临床；老年性脑改变。2、两肺感染××变。3、心影增大，以左心增大为著。4、两侧胸腔积液。5、两侧甲状腺体积增大，密度减低，请结合临床及其他检查。
2012年2月13日，被告在为张某行气管切开术出现多处出血导致张某死亡。因此，原告与被告发生纠纷，并自被告处复制了张某住院期间的全部病志病历。
审查张某住院期间的病志病历，原告发现，2月6日心内科会诊意见对入院诊断肺部感染存疑，张某痰培养鉴定＋药敏的微生物报告结论“无细菌生长”，2012年2月10日张某头颅＋胸部CT检查报告单之“两肺感染××变”加“？”号。可见，被告诊断张某肺部感染、两肺感染××变依据不足。被告对危重患者张某实施气管切开术前，无会诊、无讨论，无审慎手术预案，对手术的可行性、危险性严重估计不足。气管切开术中记录简单，涉及手术的12点到1点期间内无患者生命体征任何记录，手术成功与否无任何根据。气管切开术导致张某多处出血，被告为掩盖气管切开术导致张某死亡之过错�擅自篡改手术记录的时间：护理记录显示手术时间为12点整，但临时医嘱单显示为12点25分，长期医嘱单显示手术时间为12点35分、13点执行。在两次抢救记录中，对气管切开术造成多部位出血情况无提及，无止血措施记录，死亡病例讨论中虽有出血记载，但是该出血时间与护理记录记载截然相反，更为严重的是，在依据严重不足的情形下在死亡证明中将张某死亡原因定性为“脑疝”。
原告同时发现，被告将张某2012年2月12日痰培养报告、肺科会诊报告、神经内科会诊报告及其2012年2月13日气管切开12点35分血气分析报告予以隐匿。被告将同病房患者陈怀兵的检验报告单粘贴在原告之母的检验报告单中。
原告认为，被告严重不负责任，对原告之母之治疗严重违反诊疗护理常规，造成患者死亡，负有重大过错。原告之母死亡后被告不认真吸取教训，积极�慰死者家属及其亲人，却采取篡改、隐匿患者病志病历的手段，企图逃避应该承担的法律责任。
故请求法院依法判决被告赔偿原告死亡赔偿金93030元、丧葬费20320元、精神损害抚慰金30000元、住院费42240.19元、自购贵重药费2480元，总计188070.19元。
被告辩称：一、本案发回重审后，原告阻挠法院组织鉴定，后又不愿意缴纳鉴定费，应承担鉴定不能责任；二、气管切开手术前，已通知家属利弊，经家属签字同意后方进行手术；三、医院对患者张某的诊断正确，不存在对手术可行性、危险性严重估计不足的情况；四、医院不存在篡改、隐匿病历情形；五、原告主张的医疗费损失，是其治疗原发疾病的正常支出，不是医院医疗过错增加的支出，原告要求赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等没有事实依据和法律依据，应当驳回；六、原告仅提�对病历文检、没有提出死亡原因鉴定，应当承担举证不能的责任。被告应当承担医疗行为与损害后果的因果关系举证责任。在原告不能举证损害后果的情况下，被告无法完成因果关系的举证责任。故请求法院驳回原告的诉请。
原告为支持自己的主张，向法庭提供的证据材料有：
1、蚌埠医学院第一附属医院住院病案首页。证明门急诊断脑血管意外，但无相应病历佐证。每日病程记录必须由主治医生签名，而转出、转入病程记录却存在问题，张某与蚌医一附院存在医疗合同关系。经质证，被告对真实性无异议，存在医疗合同关系不持异议，对原告认为病案首页记录证明没有门诊病历有异议，按照就诊习惯，门诊病历应存在在原告自己手上，被告不保留门诊病历。本院对其真实性予以确认。
2、蚌埠医学院第一附属医院入院记录、蚌埠医学院附属医院检查报告粘贴单（报告时间2月9日）、蚌埠医学院附属医院特殊检查报告粘贴单（报告时间2月10日）。证明被告诊断张某肺部感染、两肺感染××变依据不足。经质证，被告对真实性无异议，认为达不到原告证明目的。本院对其真实性予以确认。
3、蚌埠医学院第一附属医院ICU护理记录单（2月13日）、蚌埠医学院附属医院临时医嘱单（2月13日）、蚌埠医学院第一附属医院长期医嘱单（2月13日），证明器官切开术中记录简单，手术成功与否无任何根据，护理记录涉及的手术时间12点到13点期间内无患者生命体征任何记录，护理记录显示手术时间为12点35分、13点执行，说明被告为掩盖气管切开术导致张某死亡之过错，擅自伪造手术记录的时间。经质证，被告对真实性无异议，但认为达不到证明目的。患者张某从2月6日当天入住，当天对张某下了病危通知�，告知张某随时都会有生命危险。这组证据除了被告向法院提交的，原告也向法院提交了该份证据。病危通知书12点35分有家属签字。在当天16时就已经和患者家属签署了气管插管术手术通知书，在2月13日上午9时30分签了气管切开术。在这过程中间，空隙进行记录，如果时间一点不错，反而不能证明当时时间紧迫。原告称我方时间不一致进而证明我方擅自篡改手术记录的证明目的不成立。本院对其真实性予以确认。
4、蚌埠医学院第一附属医院病程记录（2月13日）、蚌埠医学院第一附属医院死亡记录。证明在两次抢救记录中，对气管切开术造成多部位出血情况无提及，无止血措施记录，死亡病例讨论中虽有出血记载，但是该出血时间与护理记录记载时间截然相反。经质证，被告对真实性无异议，质证意见同证据2、证据3。本院对其真实性予以确认。
5、居民死亡医学证明书。证明死亡证明中将张某死亡原因定性为“脑疝”，依据严重不足。经质证，被告对真实性无异议，但对于脑疝问题做一个医学上的说明，颅内压较高时容易出现脑疝，脑疝的记录与张某的病情是一致的。本院对其真实性予以确认。
6、蚌埠医学院第一附属医院临时医嘱（2月12日）、蚌埠医学院附属医院临时医嘱单（2月13日）。证明临时医嘱显示被告进行了痰培养、肺科会诊、血气分析，但被告将张某痰培养报告、肺科会诊报告、2012年2月13日气管切开及12点35分血气分析报告予以隐匿，说明被告采取隐匿患者病志病历的手段，企图逃避应该承担的法律责任。经质证，被告对真实性无异议，质证意见同证据2、证据3、证据4。本院对其真实性予以确认。
7、蚌埠医学院附属医院检验报告粘贴单（2月10日）。证明被告将同病房患�陈怀兵的检验报告单粘贴在原告之母的检验报告单上，被告工作严重不负责任。经质证，被告对真实性无异议，是医院工作人员疏忽误粘了陈怀兵的报告单，有这个事情。本院对其真实性予以确认。
8、蚌埠医学院附属医院住院医药费收据。证明原告住院治疗共花费42240.19元。经质证，被告认为原告没带原件，暂时不予认可。经本院庭后核实该原件，该证据与被告提供的医药费清单一致，对该证据予以确认。本院对其真实性予以确认。
9、购药单据。证明原告自购贵重药品丙种球蛋白2480.00元。经质证，被告认为购药单据不能证明是原告购买，也不能证明原告已经将药品交给被告了，被告如果要原告购买药品，一般会开一个外购单。本院对其真实性予以确认。
10、其他病志病历。证明被告对危重患者张某实施气管切开术前，无会诊、无讨论，无审慎手术预案，对手术的可行性、危险性严重估计不足，说明被告违反诊疗护理常规，存在严重过错。经质证，被告对真实性无异议，但不能证明被告违背医疗常规，诊疗活动存在严重过错。本院对其真实性予以确认。
11、救护车收据一份。证明被告并非原发病入院治疗的，而是因为摔跤昏迷住院的。经质证，被告对其真实性无异议，认为是因为原发疾病入院治疗，费用与被告无关，并非给原告造成的损失。本院对其真实性予以确认。
12、2012年2月12日购丙球蛋白收据。证明是被告要求原告购置的药物，给原告造成损失。经质证，被告对其真实性、合法性、关联性均有异议；被告并未开具外购处方，也未记载购买者姓名，与本案无关联性；对原告取得票据合法性也有怀疑，不能作为证据使用。本院对其真实性予以确认。
13、交通票据4张。证明为了母亲救治花费的交通费用1500元。经质证，被告认为与本案无关联性，不能证明是原告的损失，也不能证明是被告过错给原告造成的。本院对其真实性予以确认。
14、住宿费发票。证明花费的住宿费440元。经质证，被告认为与本案无关联性，都未载明客户名称，不能证明是原告为了平息纠纷产生的花费，其中264元的费用是2012年2月19日发生的，当时尚未发生纠纷，不能作为证据使用。本院对其真实性予以确认。
被告为支持自己的主张，向法庭提供的证据材料有：
1、医疗机构执业许可证、组织机构代码、法定代表人身份证明复印件各一份。证明被告主体资格。经质证，原告无异议。本院予以确认。
2、已封存病历原件一份。证明原、被告存在医疗服务合同关系，且被告在给死者张某的医疗行为中没有过错。经质证�原告对其真实性没有提出异议，对存在医疗服务关系无异议，对被告所称没有过错表示反对。本院对其真实性予以确认。
3、蚌埠医学院第一附属医院微生物报告单一份。证明封存之后微生物报告单才出来，不属于封存的范围。经质证，原告对其真实性无异议，认为被告存在隐匿病历的情形，被告母亲去世后才提供。本院对其真实性予以确认。
4、费用清单两份。证明医疗活动情况。经质证，原告对真实性有异议，记录内容与事实不符，收取3次抢救费用，但病历中只有两次抢救。原告对该证据真实性有异议，但是没有相关证据予以证实，亦没有提出鉴定申请，本院对该异议不予支持，对证据的真实性予以确认
5、司法鉴定申请一份。证明被告已经尽到了举证责任。经质证，原告对真实性无异议，本院对其真实性予以确认。
经�理查明：2012年2月6日患者张某被送往被告处救治，门（急）诊诊断为脑血管意外。当天中午12点11分，张某经被告神经内一科入院，入院诊断：1、脑梗死（心源性可能）；2、心房纤颤；3、肺部感染；4、心功能不全；5、呼吸衰竭。2012年2月13日12点30分许，被告对患者实施了改良型气管切开术。2012年2月13日下午，患者张某因多处部位出血，血压再次不能维持，在下午5点20分心跳停止，抢救30分钟无效后，被宣布死亡。
张某1924年5月26日出生，系城镇人口。2012年3月26日，原告刘晶泉申请对患者张某病历进行封存。患者张某病历中粘贴有陈怀兵的临检血液报告单、生化报告单。被告在举证期限内另行提供微生物报告单一份，该报告时间为2012年2月15日9时48分。
另外，原告在2013年8月27日提交了一份变更诉讼请求的申请（赔偿费共计230849.19元），2014年7月11�（已超过举证期限）再次提交了变更诉讼请求的申请（赔偿费共计271299.19元）。在庭审中，原告声明第二次变更诉讼请求申请为真实意思表示，撤销第一次申请。
本案发回重审后，经原告申请，本院委托北京市法大法庭科学技术鉴定研究所对“病历真伪、痕迹、法医临床”进行鉴定。2014年3月12日，该所以医疗纠纷案件积压严重为由不予受理。后经原告申请，本院又委托北京华夏物证鉴定中心对“被告医院书写的病历上的医生签名是否系本人所签”进行鉴定，因原告在指定期限内没有履行缴费义务，该所予以终止鉴定。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。病历资料是医护人员对患者进行医疗活动全过程的记录和总结，真实性和完整性是其本质要求。依据卫生部颁发的卫医政法【2010】11号《病历书写基本规范》，“住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病例资料等。”原告申请封存全部病历，被告理应将全部相关病历予以封存，但是在该封存病历内没有手术麻醉记录等资料，亦错将陈怀兵临检血液报告单、生化报告单粘贴入内，且被告在举证期内另行提供微生物报告单一份。被告虽辩称该报告单系封存病历后作出，但该报告单上时间为2012年2月15日9时48分。本院对于被告违反诊疗规范，并隐匿部分病历资料的事实予以确认，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，应推定其有过错。
关于过错程度问题。医务人员在医疗活动过程中，具有高度的注意义务，对患者应尽到善意的谨慎和关心，以免患者遭受不应有的危险和伤害。被告作为患者信任的医院，在患者张某的病历中粘贴有陈怀兵的临检血液报告单、生化报告单，被告亦承认是工作人员疏忽所致，充分证明被告在医疗活动过程中未尽到高度注意义务。综合考虑患者年龄、病情以及被告过错程度，本院酌情确定被告承担主要的赔偿责任。
关于原告两次变更诉讼请求的问题，本院认为，原告在庭审中撤回第一次变更诉讼请求的申请，确认第二次申请为真实意思表示，但第二次申请已超过举证期限。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条规定，当事人增加、变更诉讼请求或者提起反诉的,应当在举证期限届满前提出。因此，对于第二次变更诉讼请求的申请，本院不予支持。
关于死亡赔偿金93030元的问题。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，七十五周岁以上的，按五年计算，为115570元[23114元*5年]。原告关于死亡赔偿金的请求在法定的范围内，本院予以确认。
关于丧葬费20320元的问题。该请求符合受诉法院所在地上一年度六个月的职工月平均工资标准，本院予以确认。
关于医疗费42240.19元的问题、自购贵重药费2480元问题。因原告提供蚌埠医学院附属医院出具的病历及42240.19元正规报销凭证，该票据能够与病历及医疗时间相印证，本院对医疗费42240.19元予以确认。该贵重药费虽有票据但是没有相关病历予以佐证，本院不予确认。
以上费用共计155590.19元，本院酌情认定被告承担124700元。另外，原告主张精神抚慰金30000元，考虑到被告的医疗行为对原告造成的精神损害，本院予以确认。上述两项费用共计154700元。
综上所述，被告应承担原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费共计154700元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>》第二条的规定，判决如下：
一、在本判决生效之日�十日内，被告蚌埠医学院第一附属医院赔偿原告刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费共计154700元；
二、驳回原告刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1134元，原告承担200元，被告承担934元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省蚌埠市中级人民法院。
审 判 长 魏 莲
代理审判员 刘正举
代理审判员 蒲春枝
二〇一四年八月六日
书 记 员 祁克轩
附法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条受害人或�死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
《最高人民法院<�于民事诉讼证据的若干规定>》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。