北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终4462号
上诉人（原审原告）赵爱民，男，1950年10月15日出生。
被上诉人（原审被告）北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人刘洪雷，男，1987年11月19日出生。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）北京市西城区平安医院,住所地北京市西城区赵登禹路***号。
法定代表人肖存利,院长。
委托代理人聂学，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人付金花，女，1974年5月8日出生。
上诉人赵爱民因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2016）京0102民初5982号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2016年2月，赵爱民起诉至原审法院称：我系患者宋致勤（以下简称患者）之子。2011年3月1日至4月25日，患者因生活不能自理至北京市西城区平安医院（以下简称平安医院）住院治疗。在治疗过程中平安医院涉嫌滥用精神药物氟哌啶醇、奥沙西泮和丙戍酸钠，经查上述药物适应症为精神分裂症、躁狂症、抽动症、抗癫痫。精神药物会造成幻觉、呼吸衰竭、降低患者自身抵抗力造成继发感染。2011年4月25日患者高烧、呼吸困难、紫绀，家属要求120救护车将患者转至北京积水潭医院，但平安医院病历却记载患者病情好转，属明显造假。实际情况是患者转至北京积水潭医院后，该院认为患者病情危重，呼吸科会诊意见为：患者高龄，此次来院前长期在外院住院，长期暴露于医院环境，肺部感染为院内获得性肺炎，且基础疾病多，体弱易和并耐药细菌，霉菌感染，抗感染效果有限，药物治疗有限。同时患者排痰不畅感染更不易控制，目前病情危重，预后差。这一会诊意见说明患者严重感染源自平安医院的诊疗过程。至2011年5月2日，患者入院以来一直高烧不退，所用降体温的冰毯机出现故障，变成电热毯，水温升至40多度。家属要求记入病历未允许，经110民警到场后才解决。另外4月28日病历记载家属不同意做痰培养，但无家属签字。5月2日北京积水潭医院对患者进行了痰培养，5月5日出结果，系克雷伯菌、鲍曼不动杆菌肺炎。该两种菌是多重耐药菌，病历只记入鲍曼不动杆菌仍使用泰能抗感染，痰培养的敏感药物实验提示未给予考虑。重症肺炎应当考虑ICU重症监护病房救治。另外患者后期病情发生变化后，医生抢救不力，胸外复苏都由家属在做，最终患者于2011年5月31日死亡。我认为患者的死亡与平安医院、北京积水潭医院的上述诊疗行为有关，故起诉要求平安医院、北京积水潭医院共同赔偿死亡赔偿金10000元。
北京积水潭医院辩称：患者主因“发热4小时余”于2011年4月25日21时34分就诊于我院发热门诊，初步诊断为：发热、肺部感染、高血压病、脑梗后遗症。当日转入内科急诊留观监护治疗，入院诊断为：重症肺炎、泌尿系感染（细菌合并真菌感染）、冠心病、脑梗塞等。请呼吸科协助治疗，给予药物抗感染治疗。因入院时患者有咳嗽动作，但无力咳痰，无法进行细菌学检测明确病原。4月26日联系呼吸内科收入院治疗，但由于患者家属对住院环境不满意，不同意住院，继续于急诊留观。5月2日患者痰培养+药敏结果回报：产酸克雷伯菌，鲍曼不动杆菌。经积极治疗，患者感染不易控制，仍持续发热，腹泻，查大便检查后考虑肠道菌群失调，给予口服菌群制剂治疗。针对赵爱民所提院内感染的问题，我院入院诊断即包括“重症肺炎、泌尿系感染（细菌合并真菌感染）”。因患者入我院前在外院反复诊疗，长期暴露于医院环境，故考虑肺部感染为“院内获得性感染”。我院针对患者感染症状给予经验抗感染结合病原学依据进行（细菌+真菌）治疗，但患者体弱，心肺功能差，无力自行咳痰，痰液引流差，抗感染药物治疗效果有限，病情反复并逐渐加重。病程中我院反复向患者家属交代病情危重，预后差，患者家属表示理解。针对赵爱民所述冰毯机故障问题，在家属诉冰毯机不制冷后，我院急诊科立即请机械科工作人员对冰毯机进行测试检修，当即给予更换，继续给予患者冰毯物理降温和其他治疗，冰毯机工作原理是通过水循环交换物理降温，只要水温低于患者体温即仍为降温作用。因此我院认为，冰毯机的短时故障我院已给予了积极的处置和更换，对患者病情发展无影响。针对赵爱民所述医务人员抢救不力的问题，因患者家属明确表示，为减轻老人痛苦，不同意气管插管、不同意心外按压、不同意电除颤等有创抢救措施，因此我院充分尊重患者家属的知情同意权，故患者在出现心跳呼吸停止时，我院在授权范围内给予患者积极的必要的抢救药物等抢救治疗措施，不存在赵爱民提到的医务人员抢救不力的问题。综上所述，我院认为我院的诊疗行为符合法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，不存在过错与不足，与患者死亡无因果关系，故不同意赵爱民的诉讼请求。
平安医院辩称：2011年3月1日患者主因“反映迟钝伴胡言乱语6年，加重伴间断咳嗽2月余”由北京大学人民医院急诊科转入我院住院治疗。患者高龄，机体抵抗力差，同时合并多种躯体疾病，入院前长期存在肺部感染，延迟不愈，曾多次就诊于三级医院。我院根据患者症状、体征、辅助检查等，诊断患者为脑梗死及其脑血管病所致精神障碍、高血压、返流性食管炎、慢性支气管炎、贫血等，按照诊疗常规予以头孢曲松钠抗感染、抗精神病药物治疗精神症状。患者病情一度好转，但终因患者高龄、长期卧床、抵抗力低下、合并多种疾病于4月25日18时30分再次出现喘憋等病情加重表现。因我院条件有限，向家属交代病情，建议转院治疗，患者于4月25日20时50分转往上级医院进一步治疗。我院认为医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前就已经开始或入院时就已经存在的感染，发生医院感染并非是医院存在过错所致，即便是医院不存在任何过错，仍然难以完全避免医院感染的发生。医院感染的病原体来源并非只能来自于医院，相反相当一部分医院感染是患者自身携带的细菌在患者住院期间因患者抵抗力下降而导致感染。鲍曼不动杆菌和克雷白杆菌为条件致病菌，其中鲍曼不动杆菌广泛存在于人的皮肤、呼吸道和泌尿道中，也广泛存在于自然界中，克雷白杆菌在正常口咽部的带菌率为1-6％。我院医务人员严格遵守各项操作规范，定期进行环境消毒和监测；监测结果均无鲍曼不动杆菌和克雷白杆菌生长，同期住院患者也未发生一例鲍曼不动杆菌和克雷白杆菌感染，故本案患者即便是存在克雷伯菌和鲍曼不动杆菌感染，也并非我院的过错造成。综上所述，我院的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。即便患者在积水潭医院查出克雷伯菌和鲍曼不动杆菌感染，且克雷伯菌和鲍曼不动杆菌感染确实是其死亡原因，其损害后果也是自身携带细菌在抵抗力低下时导致感染，并非环境所致，其死亡更与我院诊疗行为不存在因果关系，故我院不同意赵爱民的诉讼请求。
原审法院经审理认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中赵爱民所述医疗机构之行为是否存在过错，是否与患者死亡存在因果关系，应由赵爱民举证证明。赵爱民为证明其主张，虽提交相关证据，但上述证据不足以确认医疗机构之行为存在过错，并且与患者死亡存在因果关系。在现有证据无法证明医疗机构之行为存在过错的情况下，赵爱民可申请由专门的鉴定机构进行司法鉴定确定。本案虽经赵爱民申请两次委托鉴定机构进行上述鉴定，但赵爱民均拒绝交费，导致鉴定机构予以退案，本案鉴定无法进行。虽经法院释明风险，但赵爱民仍以鉴定费用过高为由，拒绝进行司法鉴定，故应由赵爱民承担举证不能的法律后果。就赵爱民的诉讼请求，法院不予支持。据此，原审法院于2016年3月判决：驳回赵爱民的诉讼请求。
判决后，赵爱民不服，向本院提起上诉称：我提交的证据已经形成证据链，足以认定平安医院伪造证据擅改病历，而且，北京积水潭医院在病历中已经自认平安医院造成医院感染，足以认定平安医院负全部责任。鉴定机构不执行国家收费标准，非我的过错，由我承担举证不能的后果于法无据。据此，我上诉请求撤销原判，改判支持我的一审诉讼请求。平安医院、北京积水潭医院同意原审判决。
经审理查明：患者宋致勤与赵卓成系夫妻关系，赵卓成于1978年死亡，该2人共育有3名子女，分别为赵爱民、赵爱国及赵爱众。赵爱国、赵爱众在赵爱民起诉后到庭明确表示不参与本案诉讼，放弃本案相关权利。
2011年3月1日11时至2011年4月25日20时50分，患者在平安医院住院治疗。该院病历记载：患者6年前脑血管病后逐渐出现反应迟钝，记忆力减退，胡言乱语、易忘事，2个月前患者受凉后出现发热，至人民医院就诊，考虑为肺部感染，给予治疗后，感染症状好转，但反应迟钝及胡言乱语症状较前逐渐加重，言语无逻辑，凭空闻声，幻视，手舞足蹈，面部表情丰富，夜眠差，时有掐人，昨晚患者再次发热，咳嗽咳痰，到人民医院就诊，测体温37.3度，给予头孢曲松钠治疗后体温有所降低，为求进一步诊治到我院就诊。明确诊断：1、脑血管所致精神障碍；2、高血压2级极高危；3、脑梗塞后遗症，继发癫痫；4、反流性食管炎；5、慢性支气管炎急性发作；6、心率失常，窦性心动过速；7、电解质紊乱，低钾血症，低钠血症；8、肝囊肿；9、老年性便秘。2011年4月25日出院小结记载：（患者）今日受凉后出现发热、咳嗽咳痰，伴有喘憋，呼吸困难，口唇紫绀，BP：140/85mmHg神清，精神弱，喘息貌，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音及少量干湿罗音。心率142次/分，律不齐，偶闻早搏。考虑患者可能存在呼吸衰竭，我院技术条件有限，建议转往人民医院进一步救治。请示褚鸷副主任医师后，并向家属告知病情后，于20时50分由120急救车护送转往人民医院。
2011年4月25日21时34分患者至北京积水潭医院急诊就诊,该院急诊病历记载：主诉发热4+小时，初步诊断为：发热、肺部感染、高血压病、脑梗后遗症。处理:内科急诊,抗感染、对症治疗。2011年4月26日病程记录记载：肺部感染、高血压病、脑梗塞、电解质紊乱-
低钠低氯血症低磷血症。治疗方案：转入呼吸科住院。该日病历12时40分记载：患者家属对住院环境不满意，不同意住院，患者痰多不易咳出，高龄，一般状况极差，再次向家属交代病情危重，感染不易控制及存在窒息风险及全身状况进行性恶化的可能，预后差，家属表示理解，王聪主任医师查房指示：患者重症肺炎，抗生素予升级，给予泰能+去甲万古霉素及抗真菌感染。2011年4月26日北京积水潭医院危重病人紧急抢救有创操作知情同意书中记载患者家属赵爱众在气管插管可能发生并发症、呼吸机辅助呼吸可能发生的并发症及心外按压、电除颤可能发生的并发症中是否同意一栏中均签署不同意，并签字确认。2011年4月28日会诊记录记载：呼吸科夏国光主任医师会诊意见：患者高龄，女性、卧床后反复肺部感染住院治疗，此次来院前曾在外院住院长期暴露于医院环境，肺部感染为院内获得性肺炎，且基础疾病多，体弱，易合并耐药细菌，真菌感染，抗感染效果有限，药物治疗效果有限，同时患者排痰不畅，感染更不易控制，目前病情危重，预后差，向家属（患者女儿及儿媳）交代病情危重，预后差。治疗继续予泰能+去甲万古霉素+大扶康抗感染及对症支持治疗。2011年5月2日4时50分病程记录记载：今日3时10分左右，患者冰毯机所示患者体温39.5度，冰毯机所示水温39度。患者心电监护示HR106次/分,BP131/67mmhg,调节冰毯机所示水温，体温无下降，并上升至39.9度。请机械科人员查看机器后，建议更换冰毯机。于今日4时45分予患者更换冰毯机，继观体温变化，现患者BP：127/91mmhg,HR110次/分。2011年5月5日患者痰培养+药敏结果回报：产酸克雷伯菌，鲍曼不动杆菌。此后患者继续在北京积水潭医院治疗，直至2011年5月31日死亡，死亡医学证明书记载直接导致死亡的疾病或情况：重症肺炎。
本案在一审法院组织双方当事人进行立案前鉴定过程中，经赵爱民申请，一审法院先后随机确定北京通达首诚司法鉴定所及北京盛唐司法鉴定所就平安医院、北京积水潭医院针对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。
在委托鉴定前，一审法院先行组织赵爱民与平安医院、北京积水潭医院就各自提供的作为鉴定依据的证据进行质证。根据当事人的质证意见，一审法院就移送鉴定的有关鉴定材料给鉴定机构出具说明如下：1、赵爱民陈述平安医院在出院志中记载患者病情好转，认为造假。就此情况患者出院时病情是否有好转，请法医结合其他病历材料进行判断。2、赵爱民陈述患者入住北京积水潭医院后一直高烧不退，所用降体温的冰毯机出现故障，变成电热毯水温升至40多度。北京积水潭医院表示冰毯机出现故障属实，但认为不影响治疗，是否影响治疗由法医进行判断。3、赵爱民陈述北京积水潭医院2011年4月28日的病程记录家属不同意痰培养检查，无家属签字，赵爱民提出异议。就此记录无家属签字拒绝痰培养，因此不作为鉴定依据使用。4、就平安医院提交的紫外线灯使用小时及监测登记，消毒效果监测报告单，赵爱民不认可。就此材料由鉴定机构进行审查是否符合医疗规范，如不符合不作为鉴定依据使用。
一审法院先后委托上述鉴定机构进行鉴定后，经法院示明，赵爱民均拒绝垫付鉴定费用，导致鉴定机构予以退案。经法院多次释明法律后果，赵爱民仍拒绝垫付鉴定费用。
本案在一审开庭审理过程中，赵爱民出示如下证据：1、《医院感染定义》网络下载件。证明患者感染来源于医院，而非平安医院所述患者感染系自身所致。平安医院、北京积水潭医院认为上述证据真实性无法确认，证明目的不认可。2、2011年4月28日北京积水潭医院会诊记录打印件。证明患者系在平安医院遭受感染，并得到北京积水潭医院确认。平安医院、北京积水潭医院不认可证明目的，不能证明患者在平安医院发生院内感染。3、医院获得性肺部感染来源及入侵途径打印件。证明吸入治疗消毒不严的恶果为医院感染。平安医院、北京积水潭医院就真实性无法确认，证明目的不认可。4、平安医院检验科空气培养报告5份复印件。证明该5份报告数字一致，涉嫌造假。平安医院、北京积水潭医院就真实性认可，证明目的不认可。此外，赵爱民作为证据出示其两份书面陈述：1、“积水潭医院医德缺失的证据”。证明北京积水潭医院在给患者治疗过程中所使用的冰毯机出现故障，并且拒绝写入病历，赵爱民报警后，医方才将上述内容写入病历中，证明北京积水潭医院医德缺失。平安医院、北京积水潭医院认为上述证据系个人陈述，不属于证据范畴。2、“关于法医医疗损害鉴定”。证明医疗损害司法鉴定基本价格为4300元，上浮不得超过50％。但经法院所委托的两家鉴定机构所收取鉴定费用均高于上述规定，赵爱民无法接受鉴定费价格，故拒绝交纳鉴定费用。平安医院、北京积水潭医院认为上述证据是赵爱民个人陈述，不属于证据范畴。
上述事实，有病历资料、鉴定机构回函以及双方当事人陈述等证据材料在案佐证。
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。赵爱民起诉要求平安医院、北京积水潭医院承担医疗损害赔偿责任，其应当就平安医院、北京积水潭医院在诊疗过程中存在过错以及该过错行为与患者死亡的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。赵爱民虽然提供了《医院感染定义》网络下载件、北京积水潭医院会诊记录打印件以及平安医院检验科空气培养报告5份复印件等证据，但上述证据不足以证明平安医院伪造病历，也不足以证明平安医院、北京积水潭医院的在诊疗过程中存在过错以及该过错行为与患者死亡之间存在因果关系。此种情况下，赵爱民可以申请由专门鉴定机构进行司法鉴定，以完成其举证责任。但是赵爱民却以鉴定机构收费过高为由拒绝预交鉴定费，导致鉴定机构无法进行鉴定，因此，赵爱民应当承担举证不能的法律后果，原审法院据此判决驳回赵爱民的诉讼请求，并无不当，本院予以支持。
综上，赵爱民的上诉请求，依据不足，本院不予支持。原审法院所作判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费50元，由赵爱民负担（已交纳）；二审案件受理费50元，由赵爱民负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 冷济光
代理审判员 王 磊
二〇一六年五月二十七日
书 记 员 牛晓煜