广东省阳江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤17民终1104号
上诉人（原审被告）：阳西县儒洞镇中心卫生院，住所地阳西县儒洞镇人民中路69号，组织机构代码45706110-2。
法定代表人：陈胜昌，院长。
委托诉讼代理人：黄仕掌，广东拓进律师事务所律师。
委托诉讼代理人：许欢，该卫生院工作人员。
被上诉人（原审原告）：陈观美，女，1990年6月13日出生，汉族，原住广东省电白县，现住广东省阳西县，
委托诉讼代理人：陈光全，广东漠西律师事务所律师。
上诉人阳西县儒洞镇中心卫生院因与被上诉人陈观美医疗损害责任纠纷一案，不服广东省阳西县人民法院（2014）阳西法民初字第1071号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
阳西儒洞镇中心卫生院（以下简称儒洞卫生院）上诉请求：依法撤销一审事判决的第一项内容，改判儒洞卫生院向陈观美付残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、鉴定费共46413元；本案一、二审诉讼费均由陈观美承担。事实与理由：1、阳江市医学会的阳医鉴（损害）（2016）Ol号《医疗损害技术鉴定意见书》是不客观不真实的，不应作为本案的认定依据。陈观美本人对于直肠阴道瘘的发生具有不可推卸的过错和责任，陈观美不遵医嘱，在2012年7月24日分娩女婴后5小时单方主张并办理了出院手续，其在家里护理失当，是造成其直肠阴道瘘发生的不可推卸和不可忽略的重要原因。另外，导致直肠阴道瘘的病因很多，如：先天性畸形、妇科手术损伤、分娩伤（包括滞产和产科手术）、炎症性肠病、其他穿入或闭合性损伤等等。陈观美无法举证证明其“直肠阴道瘘”是分娩所造成的，其病情完全有可能是其他病因所诱发。阳医鉴（损害）(2016)01号《医疗损害技术鉴定意见书》忽略陈观美本人的过错，忽略医学上导致直肠阴道瘘发出的其他病因，认为儒洞卫生院承担百分百的责任，是不客观的。鉴于此情况，儒洞卫生院在一审诉讼中提出了重新鉴定的申请，但是一审法院不予采纳。为此，恳请二审法院采纳儒洞卫生院重新鉴定的申请，重新分清过错与过错参与度问题，儒洞卫生院以承担百分之五十责任为宜。2、广东漠江法医临床司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》也是不客观不真实的，不应作为本案认定的依据。儒洞卫生院认为陈观美不符合人体损伤九级伤残的标准，只属于人体损伤的十级伤残。因此，本案应按十级伤残标准计算赔偿项目。儒洞卫生院申请进行重新鉴定。3、陈观美户籍是农业户口，其丈夫陈安户籍也是农业家庭户口。本案中陈观美仅凭阳西儒洞镇规划建设办公室盖章的2004至2020城镇规划，不足以证实陈观美居住在城镇超过一年；陈观美亦无证据证实其在城镇有固定收入来源。因此，本案应按农村居民标准计算陈观美的赔偿问题。4、本案被扶养人生活费计算错误。（1）一审对于被抚养人生活费的计算不公平不合理。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定：“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者村居民人均年生活消费支出额。”从法理和公平合理原则出发，这句话应理解为：在侵权行为人在对被害人造成全损（被害人死亡或者一级伤残）并负全责的情况下，存在多个被抚养人的，侵权行为人才在上一年度城镇居民人均消费性支出额或者村居民人均年生活消费支出额的总额范围内承担赔偿责任。而本案，陈观美是九级伤残，根据九级伤残所对应的20%计算系数，陈观美还有80%的抚养能力，应自行承担80%的责任，儒洞卫生院只承担20%的赔偿责任。但是，一审判决分别计算了多人的被抚养人生活费，总数相加之后再乘以20%，以最终得数没有超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者村居民人均年生活消费为由，支持了所有被抚养人的生活费，没有体现出陈观美还有80%的抚养能力的情况，明显违反公平合理原则。（2）陈观美在2012年7月24日生第二个小孩时发生了直肠阴道瘘，第三个孩子陈志轩尚未出生（2013年7月8日出生陈志轩），根据《民法通则》第九条“公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。”的规定，本案陈观美受到直肠阴道瘘的伤害时，陈志轩尚未出生，不享有权利能力，一审法院计算陈志轩的抚养费，明显违背法律规定。5、陈观美的起诉时间是2014年，判决时间是2017年。本案应根据陈观美的起诉时间，参照广东省2014年度人身损害赔偿计算标准计算陈观美的相关损失。综上，本案应遵循2014年的农村居民赔偿标准，陈观美仅构成十级伤残，儒洞卫生院承担百分之五十责任，不支持陈志轩的扶养费，计算赔偿金额为：（1）伤残赔偿金：11669.31元/年×20年×10%=23338元。（2）被抚养人生活费：（8343.5元×11年6个月（11.5）×10%]+(8343.5元×1年9个月(1.75)×10%÷2)=10325元。（3）精神抚慰金5000元。4、鉴定费7750元。因此儒洞卫生院赔偿给陈观美的金额为：23338元+10325元+5000元+7750元=46413元。请求二审法院予以纠正。
陈观美答辨称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。具体理由：1、阳江市医学会是一所有资质的鉴定机构，该学会作出的《医疗损害技术鉴定意见书》，符合法律规定。儒洞卫生院提出不采纳阳江市医学会的《医疗损害技术鉴定意见书》，并要求重新鉴定不符合规定及事实依据。儒洞卫生院提出本案双方各负50%责任亦没有依据。2、广东漠江法医临床司法鉴定所是一所有资质的鉴定机构，所作鉴定结论有法律依据，儒洞卫生院要求重新鉴定没有依据。3、一审时陈观美提供陈观美及其丈夫结婚地属于城镇范围，法院到政府确认该地区属于城镇，应当按城镇标准计算残疾赔偿金、被抚养人生活费等费用。4、一审法院认为陈志轩符合被抚养人身份，作出的判决符合法律规定。5、儒洞卫生院提出按照2014年标准计算陈观美的损失没有依据。综上所述，请求二审法院依法驳回儒洞卫生院的上诉请求，维持原判。
陈观美向一审法院起诉请求：判令儒洞卫生院赔偿医疗费1471元、鉴定费7750元、被抚养人生活费153181元、残疾赔偿金139020元、精神损失费30000元，合计331422元；本案诉讼费用由儒洞卫生院负担。
一审法院认定事实：陈观美于2010年10月20日、2012年7月24日、2013年7月8日在儒洞卫生院分别分娩陈晓琳、陈晓娴、陈志轩三个子女，陈观美分娩陈晓娴后于当天出院。出院约一个月后，陈观美发现排稀便时有微黄色分泌物流出，便到儒洞卫生院诊视，当时儒洞卫生院考虑直肠阴道瘘、产后会阴伤口感染、分娩软产道损伤等，并建议到上级医院检查。陈观美2个月后再次妊娠，到有关医院检查时，被诊断为阴道直肠瘘，并于2012年11月份向儒洞卫生院提出索赔。同时，双方也将纠纷提交广东省阳江市医患纠纷人民调解委员会调解，该委员会经多次调解无果，于2014年8月27日终止该医案的调解。在处理纠纷期间，陈观美分别于2013年6月6日和8月21日、2014年6月5日、2016年12月2日到阳西妇保健院检查，均诊断为“直肠阴道瘘”。
2014年9月17日，陈观美起诉儒洞卫生院赔偿相关损失。在审理过程中，根据陈观美的申请，一审法院依法委托阳江市医学会对下列事项进行鉴定：“1．阳西儒洞镇中心卫生院在对患者陈观美的诊疗过程是否存在医疗过错；2．患者陈观美是否存在损害后果，其损害后果是什么；3．医方的过错医疗行为与患者的损害后果有否存在因果关系；4．医方的过错在患者人身损害后果的因果关系中（原因力）参与度的比例(%)。”。该医学会于2016年12月19日作出阳医鉴（损害）[2016]01号医疗损害技术鉴定意见书，认为患者诊断为直肠阴道瘘成立，医方在诊疗过程中存在以下过失医疗行为：1、医方为患者第二胎顺产侧剪缝合存在不当造成患者产后直肠阴道瘘。2、医方无对患者产后侧剪伤口及直肠、阴道进行详细检查，没有及时发现是否存在损伤情况。因此作出结论性意见为：医方在诊疗过程中违反了妇产科诊疗规范，其过失行为与产妇西直肠阴道瘘有直接因果关系，患者提早出院与直肠阴道瘘形成没有关系，医方承担完全责任。医方的过错在患者人身损害后果的因果关系中参与度为100%。之后，陈观美申请委托对其伤残程度、误工期、护理期及后续医疗费进行鉴定。一审法院依法委托广东漠江法医临床司法鉴定所对相关鉴定事项进行鉴定。该所于2017年4月13日作出粤漠司鉴所[2017]临鉴字第112号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、陈观美的直肠阴道瘘口为分娩时侧剪过程欠当所致；2、直肠阴道瘘，评定为人体损伤九级伤残；3、无依据对误工期、护理期、后续治疗费进行评定。陈观美因两次鉴定，分别支出了鉴定费3500元和4250元。
陈观美于2010年10月10日与陈安登记结婚，婚后共同在儒洞镇××农庄西区××号居住生活，两人共同生育有陈晓琳、陈晓娴、陈志轩三个子女。陈观美的父亲已故，严英为陈观美的母亲，于1945年12月24日出生。严英现有陈观美、陈光强、陈光武三个成年子女。
一审法院认为：本案的主要争议焦点为：1、陈观美的诉讼请求是否超过诉讼时效；2、陈观美的直肠阴道瘘与儒洞卫生院是否存在因果关系及是否造成九级伤残；3、陈观美的相关损失是按城镇居民标准计算还是按农村居民标准计算。
对于争议焦点1。从本案查明的事实反映，陈观美在发现直肠阴道瘘后，已于2012年11月份开始向儒洞卫生院提出了索赔，期间还通过广东省阳江市医患纠纷人民调解委员会进行调解，直到2014年8月27日才终止调解。因此，陈观美的诉讼请求并未超过法律规定的诉讼时效。
对于争议焦点2。陈观美的直肠阴道瘘，经鉴定鉴定认为陈观美在儒洞卫生院分娩时医方在诊疗过程中违反了妇产科诊疗规范，其过失行为与陈观美的直肠阴道瘘有直接因果关系，陈观美的提早出院与直肠阴道瘘形成没有关系，医方应承担完全责任。且医方的过错在患者人身损害后果的因果关系中参与度为100%。该相关鉴定的鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，对该鉴定意见予以采信。同时，陈观美经鉴定机构鉴定为九级残疾，鉴定的程序亦合法，鉴定意见依据亦充分，对该鉴定意见亦予以采信。据此，对因此造成陈观美的损失，儒洞卫生院依法应当承担侵权损害赔偿责任。对于儒洞卫生院以阳江市医学会的医疗损害技术鉴定意见书认定儒洞卫生院存在完全过错及对患者人身损害后果因果关系参与度为100%是严重违背客观事实及陈观美未达到九级残疾损害程度为由提出申请重新鉴定，因未能提供充分的依据，理据不足，不予采纳。
对于争议焦点3。陈观美已提供阳西儒洞镇规划建设办公室的2004年至2020年阳西儒洞镇总体规划文本证明了儒洞镇蓝田村委会已划入了镇区范围，且陈观美也提供了相关证明从事相关工作有一定收入，同时也提供了相关证据证明被扶养人严英在阳西县××××号居住的事实，因此，陈观美的相关损失应可按城镇居民标准计算。
对于陈观美因直肠阴道瘘造成的损失，应根据《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及参照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》的相关标准确定。一审法院确定陈观美的损失如下：1、陈观美被评定为九级伤残，残疾赔偿金应按本省一般地区上一年度城镇居民人均可支配收入34757.2元/年及九级伤残的赔偿系数20%赔偿20年，故残疾赔偿金为34757.2元/年×20年×20%=139028.8元，陈观美请求赔偿139020元，予以支持；2、陈观美要求赔偿被扶养人陈晓琳、陈晓娴、陈志轩、严英的被扶养人生活费，予以支持。被扶养人应参照本省一般地区上一年度城镇居民人均消费性支出25673.1元/年标准计算被扶养人生活费为宜。陈观美定残时，陈晓琳年满6周岁又6个月，计算至年满18周岁止应计赔11年又6个月；陈晓娴年满4周岁又9个月，计算至年满18周岁止应计赔13年又3个月；陈志轩年满3周岁又9个月，计算至年满18周岁止应计赔14年又3个月；严英年满71周岁又4个月，应计算8年8个月。故计赔8年又8个月扶养费的有4人，计赔2年又10个月（11年又6个月-8年又8个月）扶养费的有3人（陈晓琳、陈晓娴、陈志轩），计赔1年又9个月（13年又3个月-11年又6个月）扶养费的有2人（陈晓娴、陈志轩），计赔1年（14年又3个月-13年又3个月）扶养费的有1人（陈志轩）。根据规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过25673.1元。陈晓琳、陈晓娴、陈志轩3人的年赔偿额为25673.1元/年×20%÷2人×3人=7701.93元，严英的年赔偿额为25673.1元/年×20%÷3人=1711.54元，4个被扶养人年赔偿额相加为9413.47元，未超过25673.1元，4个被扶养人的年赔偿额应按9413.47元赔偿。故被扶养人生活费共为8年又8个月×9413.47元/年+2年又10个月×7701.93元/年+1年又9个月×7701.93元/年×（2/3）+1年×7701.93元/年×（1/3）=81583.41元+21822.14元+8985.59元+2567.31元=114958.45元；3、儒洞卫生院的医疗行为造成陈观美九级伤残，确实给其造成一定的精神损害，请求赔偿精神损害抚慰金应予支持，但请求赔偿30000元偏高，适当调整为10000元；4、鉴定费7750元。陈观美以上损失合计为271728.45元。对陈观美上述损失，儒洞卫生院依法应予以赔偿。陈观美请求儒洞卫生院赔偿医疗费1471元，因未能提供证据证明为治疗直肠阴道瘘支出，对此，一审法院不予支持。儒洞卫生院主张陈观美的损失应按起诉时的上一年度相关标准计赔，因无法律依据，不予采纳。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第十六条、第二十条、第二十二条、第五十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第二十五条、第二十八条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定，判决：（一）限儒洞卫生院在判决发生法律效力之日起十五日内赔偿残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费等损失271728.45元给陈观美；（二）驳回陈观美的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6271元，由陈观美负担1129元，儒洞卫生院负担5142元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。争议焦点是：1、阳江市医学会的医疗损害技术鉴定意见书能否作为本案证据使用，陈观美对本人患直肠阴道瘘是否存在过错。2、广东漠江法医临床司法鉴定所作出陈观美人体损失九级伤残鉴定意见是否客观真实。3、陈观美的损失应按农村居民标准还是城镇居民标准计算；是依照2014年人身损害赔偿标准还是2016年人身损害赔偿标准计算。4、陈观美需要抚养的被抚养人生活费的计算问题。
关于第一个焦点。阳江市医学会根据一审法院的委托，按照程序确定专家鉴定组成员，审查了法院提供的医患双方的材料，现场对患者进行了检查，程序公正合法。阳江市医学会根据鉴定材料及现场检查的结果进行分析，依据患者分娩时无阴道炎存在，不存在直肠受压坏死形成直肠阴道瘘的可能，患者产后7天内出现瘘口形成，与患者会阴侧切伤口发生瘘裂时间相符合，而且患者产后一直没有其他明显诱因引起直肠阴道瘘的可能等情况，认定：医方为患者第二胎顺产侧剪缝合存在不当造成患者产后直肠阴道瘘，医方无对患者产后侧剪伤口及直肠、阴道进行详细检查，没有及时发现是否存在损伤情况。阳江市医学会认为医方在诊疗过程中存在的以上过失医疗行为，作出“医方在诊疗过程中违反了妇产科诊疗规范，其过失行为与产妇直肠阴道瘘有直接因果关系，患者提早出院与直肠阴道瘘形成没有关系，医方承担完全责任。医方的过错在患者人身损害后果的因果关系中参与度为100%”的结论性意见，有事实依据，可以认定其证明力。儒洞卫生院认为阳江市医学会的鉴定意见书不客观不真实，没有提出足以反驳的相反证据和理由，要求对陈观美的损伤原因重新鉴定，本院不予采纳。患者提早出院与直肠阴道瘘形成没有关系，因此陈观美对本人患有直肠阴道瘘没有过错。
关于第二个焦点。广东漠江法医临床司法鉴定所根据陈观美遗留直肠阴道瘘，以《人体损伤致残程度分级》作为依据，评定陈观美直肠阴道瘘为人体损伤九级伤残。儒洞卫生院以该鉴定意见书不客观不真实为由，认为陈观美的损伤只属于人体损伤十级，要求重新鉴定。由于儒洞卫生院没有提出具体的理由和依据，其要求重新鉴定的意见，本院不予采纳。
关于第三个焦点。陈观美于2010年结婚后与其丈夫在儒洞镇××农庄西区××号居住，蓝田村委会已经划入了儒洞镇镇区范围，陈观美平时会从事一些服务行业的工作，陈观美事实上已经融入了城镇生活。一审法院按城镇居民标准计算陈观美的相关损失，有事实依据。另外，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，人身损害赔偿计算标准是依照一审法庭辩论终结时的各省上一统计年度相关统计数据确定。本案一审辩论终结时间是2017年5月，根据上述的规定，陈观美的相关损失应当参照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》计算。儒洞卫生院认为陈观美的相关损失应当适用2014年人身损害赔偿计算标准，没有法律依据，本院不予采纳。
关于第四个焦点。1、关于陈志轩的抚养费应否计算在赔偿数额中的问题。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十八条规定：“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。”这说明被扶养人范围是以法定扶养义务确定的，法定义务的来源是基于当事人之间特定的身份关系。依据“义务必须承担，权利可以放弃”的基本原则更加明确了被抚养人确定的法定性，因此，被抚养人范围的确定应依合法的身份关系来识别。另外，侵权责任法中残疾赔偿金（被抚养人生活费包括在其中）的性质是对受害人因伤致残后劳动能力减损或丧失的财产赔偿，这种财产赔偿即包括当下已经发生的和将来必然发生的，本案中按年龄计算被抚养人生活费，这些费用都不是现在已经产生的费用，而是将来必然发生的费用。因此，确定抚养人的范围不能仅以当下已经存在人员为唯一标准。本案中，虽然在事故发生时，陈观美并未怀孕，陈志轩不具有权利主体资格，但是，陈观美结婚后生育小孩是人类的自然繁衍，并且在诉讼时效内起诉时陈志轩已经出生，已经成为陈观美的实际被扶养人，应当获得被扶养人生活费赔偿。儒洞卫生院认为陈观美受到伤害时陈志轩尚未出生，不享有权利能力，提出本案不应计算陈志轩的抚养费的意见，本院不予采纳。2、关于被抚养人抚养费的计算问题。根据《解释》第二十八条第二款的规定，在受害人有两个以上需要其扶养人的被扶养人时，赔偿义务人所应当赔偿的也只是一份城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，而不是受害人在伤残或者死亡前实际支出的用于扶养依法由其扶养的人的费用总额。这一规定，体现了民法中的公平原则，既考虑到保护受害人以及靠其扶养的被扶养人的合法权益，也保护了赔偿义务人的合法权益。本案中陈观美的伤残等级评定为九级，一审法院以此认为陈观美还有80%的抚养能力，确定儒洞卫生院承担受害人20%的劳动能力丧失的责任，从而计算了多个被抚养人年生活费总和不超过一份城镇居民人均消费性支出额，一审法院已经将考虑了受害人陈观美丧失劳动能力程度的因素，认定儒洞卫生院承担的赔偿责任，符合《解释》第二十八条的规定，本院予以确认。
综上所述，儒洞卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4680元，由儒洞卫生院负担。
本判决为终审判决。
审判长 周 俏
审判员 张 正
审判员 冯志霞
二○二○一七年十一月二日
法官助理张静
书记员陈彦羽