上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）徐民一（民）初字第6766号
原告秦志兰。
原告赵军。
原告赵强。
原告赵杰。
以上四原告委托代理人刘晔，上海市海上律师事务所律师。
被告上海市第六人民医院，住所地上海市宜山路***号。
法定代表人贾伟平，院长。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
原告秦志兰、赵军、赵强、赵杰诉被告上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年9月30日受理后，依法适用简易程序，于2013年12月18日公开开庭进行了审理，原告秦志兰、赵军、赵强、赵杰及其委托代理人刘晔，被告的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告秦志兰、赵军、赵强、赵杰诉称，原告秦志兰系赵某甲之妻，原告赵军、赵强、赵杰系赵某甲之子。2012年12月14日，患者赵某甲（以下简称患者）因气急2周伴晕厥一次至被告处住院治疗，入院诊断为冠心病、高血压3级、慢性支气管炎、脑梗后。12月15日3时30分，护士巡房时发现患者心跳呼吸停止。5时37分宣告患者死亡。患者曾于2011年11月16日至11月25日因慢阻肺在马鞍山市中心医院住院治疗。患者曾于2012年12月5日至被告处就诊。原告认为被告存在以下过错：患者本次入住被告处系因慢性阻塞性肺病引起的肺源性心脏病，但被告主要以冠心病诊治，耽误了患者的病情，此外，被告未能对患者病情进行有效监视，护士未遵守巡房制度，导致发现时患者已经死亡。原告起诉要求被告赔偿死亡赔偿金200，000元、丧葬费26，550元、精神损害抚慰金50，000元、律师费15，000元、鉴定费3，500元。
被告上海市第六人民医院辩称，被告对患者的诊疗行为不存在过错，与患者死亡并无因果关系，故不同意承担赔偿责任。2012年12月5日患者至被告处就诊，经心内科医生会诊，要求患者做血气分析等检查，但患者拒绝行相关检查，同日21时许，患者补液结束，气促好转，患者自行要求离院。此外，被告在患者死亡后向原告告知可进行尸检，原告拒绝尸检，因而影响患者死因判断，故原告应对此承担不利后果。
经审理查明，2012年12月5日12时48分患者因“气急一周”至被告处急诊。心电图检查示：窦性心率，左前分支传导阻滞；V1-V3ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6ST段水平型压低，T波倒置。胸片报告：两肺纹理增多，左侧胸膜增厚，心影增大，主动脉弓钙化。超敏肌钙蛋白-Ⅰ：0.16ug／L（参考值0-0.04）。心内科会诊后建议复查心梗标志物、血气分析、脑钠肽等指标，患方拒绝并签字。医方给予相应处置后临床症状缓解，血氧饱和度达97-100%。
2012年12月14日患者因“反复活动后胸闷气促2周伴晕厥1次”入住被告处。据病史记载，患者既往有脑梗、慢支、肺气肿病史。入院查体：神志清醒，气平；血压142／93mmHg；心率78次／分，心音有力，律不齐。初步诊断：①冠心病、劳力性心绞痛；②高血压3级（极高危）、高血压性心脏病、慢性心功能不全、心功能Ⅲ级；③慢性支气管炎；④脑梗后。入院后予Ⅱ级护理，抗血小板、抗凝、降压、扩血管、利尿、强心等治疗。12月15日3时30分，护士巡房时发现患者心跳呼吸停止。被告即予患者胸外心脏按压、气管插管等措施。患者经抢救无效于5时37分宣告死亡。死亡诊断：①心源性猝死、冠心病；②高血压3级（极高危）、高血压性心脏病、慢性心功能不全、心功能Ⅲ级；③慢性支气管炎；④脑梗后。
被告在患者死亡后告知家属，如对死因有异议，可按照规定申请尸检。原告秦志兰在《病人死亡后有关事项告知书》上签名。
原告秦志兰系赵某甲之妻，原告赵军、赵强、赵杰系赵某甲之子。赵某甲之父赵某乙于1951年去世，赵某甲之母徐某某于1959年去世。原告认为被告的诊疗行为存在过错，导致患者死亡，故提起本案诉讼。
本院委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、患者存在冠心病、高血压、心影增大、慢性阻塞性肺病、脑梗等多种基础疾病。2012年12月14日患者因“反复活动后胸闷气促2周伴晕厥1次”入住市六医院。次日凌晨患者在病房发生猝死，结合患者既往病史（冠心病、高血压、心影增大等），临床表现（胸闷气急）及辅助检查（心电图检查示：窦性心律，左前分支传导阻滞；V1-V3ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6ST段水平型压低，T波倒置。超敏肌钙蛋白-Ⅰ：0.16ug／L），心源性猝死可能性大。因未做尸体解剖（患者拒绝），确切的死因难以明确。2、2012年12月5日患者曾因“气急一周”至医方急诊，心电图及肌钙蛋白检查提示存在心肌损害，心内科会诊后建议复查心梗标志物、血气分析、脑钠肽等指标，患者拒绝并签字。医方在患者临床症状缓解、血氧饱和度改善的情况下（达97-100%）予患者回家不违反诊疗规范。3、患者12月14日入院时神清、气平，血压142／93mmHg；心率78次／分，心音有力，生命体征稳定。医方给予Ⅱ级护理不违反规范。4、患者入院时医方对12月5日急诊病史中检查的异常数据未足够重视，未及时复查心肌损伤标志物及心电图，存在过错，但入院后给予了抗血小板、抗凝、降压、扩血管、利尿、强心等针对心血管疾病的治疗，故医方过错与患者突发猝死无因果关系。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第六人民医院在医疗活动中存在未及时复查心肌损伤标志物及心电图的过错，但与患者赵某甲的人身损害结果不存在因果关系。原告支付鉴定费3，500元。
上海市医学会针对原告异议出具书面答复如下：1、患者患有慢性阻塞性肺病是客观事实，但该疾病为慢性疾病。患者为猝死，专家组分析认为患者死亡原因为心源性猝死可能性大，故慢阻肺与猝死无因果关系。2、患者虽因“气急”就诊，但门诊心电图及肌钙蛋白检查均提示心肌损害，故医方建议患者查相关指标是对患者认真负责，遗憾的是患方拒绝检查。患者就诊时的主诉并非意味着医生只能考虑该系统疾病。3、患方拒绝尸解是导致确切死因难以明确的原因。专家只能根据现有材料推断为心源性猝死，该推断符合临床思路，科学合理，具体见鉴定书分析意见。
对上述鉴定意见及答复，原告提出以下异议：1、被告在患者2012年12月14日入院后未对患者的慢性阻塞性肺部进行治疗存在过错，而鉴定书在描述患者2012年12月5日的就诊过程时故意隐瞒了慢性阻塞性肺病的相关内容；2、鉴定书对患者入院时的描述并不客观，患者主诉是反复活动后胸闷气急两周，并不是被告病史记载的入院时神清气平；3、护士未按照二级护理的巡视制度（每2小时巡视一次）进行巡房，其发现患者时患者已经死亡，患者具体死亡时间并不明确，故不能认定系心源性猝死；4、对鉴定书认定的被告的过错无异议，但对其认定该过错与患者死亡无关有异议；5、被告在患者住院时对于其心脏疾病的诊断是没有依据的。对于患者的死亡原因，在未尸检的情况下，应当按照患者既往病历、当时的情况确认死因，不能用10天前的心电图判断，故不能认定患者系猝死。此外原告认为，鉴定人仅提交书面意见，未能出庭接受质询，故鉴定意见不能作为定案依据，相关举证责任转移到被告，被告应当举证证明其医疗行为没有过错。被告对鉴定意见及答复均无异议，对于巡视问题，原告将二级护理规定的每2小时巡视一次的护理要求等同于每2小时进行护理记录，缺乏法律依据，被告对患者进行二级护理，护士均按照规定每2小时巡视患者，仅在患者病情发生变化时进行相关记录，故被告并未违反护理要求。
另查明，《综合医院分级护理指导原则（试行）》（2009年7月1日起施行）规定，对于二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）、根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。
上述事实，除原、被告陈述一致外，另有原告提供的关系证明、户口簿、病历资料、鉴定费发票、律师费发票、《综合医院分级护理指导原则（试行）》，被告提供的急诊出院卡、住院病史、居民死亡医学证明书，另有上海市医学会医疗损害鉴定意见书及答复等证据予以证实，本院予以认定。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗，判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间存在因果关系。首先，对本案举证责任分配问题，本院认为，原告根据《中华人民共和国侵权责任法》主张被告承担医疗损害责任，原告负有举证证明被告医疗行为存在过错以及过错与患者人身损害后果之间存在因果关系的义务，故原告主张鉴定专家未出庭，鉴定意见不应被采信，相应的举证责任转移至被告，并无依据，本院不予采信，故本案的举证责任应由原告承担。其次，对于是否应采信鉴定意见，本院通过综合考虑鉴定意见、书面答复及原告的异议予以认定：1、原告认为鉴定书在诊治摘要部分故意隐瞒了患者的慢性阻塞性肺病的相关内容。本院认为，鉴定人根据患者病史判断其心源性猝死可能性较大，故在摘录患者病史时，对与心源性猝死无因果关系的慢性阻塞性肺病未予记载并无不当；2、原告认为被告在患者住院后未对患者慢性阻塞性肺病进行治疗存在过错。本院认为，患者因“气急”就诊，经相关检查提示存在心肌损害，但患者当时拒绝进一步检查，故虽然患者患有慢性阻塞性肺病，亦不能认定患者此次就诊的“气急”表现系因慢性阻塞性肺病导致，因此原告主张被告需要对慢性阻塞性肺病进行治疗并无依据；3、原告主张患者入院主诉是反复活动后胸闷气急两周，但被告病史记录中记载患者神清气平，因此认为被告记录有误。本院认为，病史中该记录是医生对患者当时的身体表现予以描述，原告以患者主诉内容否定该描述并无依据；4、被告在患者死亡后已向患者家属告知尸检权利，但原告未要求尸检，故对由此产生的法律后果应由原告承担，此外，鉴定人根据患者病史推论患者死亡原因为心源性猝死可能大，虽然原告对此不予认可，但并无依据；5、原告主张被告未按照二级护理要求每2小时巡房一次，导致未能及时发现患者疾病变化。对此本院认为，根据《综合医院分级护理指导原则》规定，二级护理要求每2小时巡视患者，观察病情变化，根据患者病情测量生命体征，实施护理措施及安全措施，根据医嘱，实施治疗、给药措施等，但并未规定不论患者病情是否发生变化，均需进行护理记录，故原告依据护理记录的记载时间主张被告违反巡视制度并无依据。综上，上海市医学会组织具有医学专业知识的人员根据法定程序对本案医疗纠纷作出鉴定意见，针对被告的诊疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系进行了详细的阐述，鉴定人虽然未能出庭接受质询，但其针对原告主要异议内容出具了书面答复，已充分说明了相关专业问题，而原告虽然提出异议，但其异议不足以反驳鉴定意见，对其主张本院不予采信，对鉴定意见及答复本院予以采信。根据鉴定意见，被告在对患者的诊疗过程中，相关处置方式并无过错，另虽然在患者入院后未能注意到患者急诊时的一些异常数据，未能及时复查心肌损伤标志物及心电图，但其采取了针对心血管疾病的治疗，故其过错与患者死亡无因果关系，因此原告要求被告对患者死亡的损害后果承担民事赔偿责任并无事实根据和法律依据，本院不予支持。本院考虑到被告在对患者的诊疗过程中存在未能及时复查心肌损伤标志物及心电图的过错，故酌情判令被告一次性补偿原告20，000元，以平息医患矛盾。
依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决如下：
一、驳回原告秦志兰、赵军、赵强、赵杰全部诉讼请求；
二、被告上海市第六人民医院于本判决生效之日起十日内补偿原告秦志兰、赵军、赵强、赵杰20，000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5，672元，减半收取计2，836元，鉴定费3，500元，共计6，336元（原告已支付6，363元），由原告秦志兰、赵军、赵强、赵杰负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年一月二十三日
书 记 员 王朝莹
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。