杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2010）杭上民初字第331号
原告：胡水林。
委托代理人：于治。
委托代理人：赵丽华。
被告：浙江大学医学院附属第二医院。
法定代表人：王建安。
委托代理人：徐江陵。
委托代理人：王云来。
原告胡水林与被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，分别于2010年4月26日、6月12日组织双方当事人进行证据交换，并于2010年8月24日公开开庭进行了审理。原告胡水林及其委托代理人赵丽华、被告的委托代理人王云来、徐江陵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2006年10月14日，原告的妻子钱兰珍右足跟磕破，10月15日发现神志不清，到被告处急诊，10月16日，甚至有所恢复，转入脑外科病房，入院被告诊断为：胶质瘤术后。入院后，钱兰珍病况稳定，被告错误给予长时间、大量使用地塞米松治疗，致使钱兰珍免疫功能极度低下，引发严重的右侧组织感染。10月下旬，实行右侧足底脓肿切开排脓术，术后，钱兰珍足底脓液持续渗出，伤口不能愈合。期间，被告持续超剂量使用激素，造成钱兰珍抗感染能力进一步下降。血糖也随之增高，然被告仍错误地持续使用地塞米松。由于被告错误给予长期连续使用地塞米松，造成钱兰珍免疫功能极度紊乱。11月26日起，钱兰珍开始发热。被告继续给予地塞米松治疗，致使钱兰珍体内菌群紊乱，12月9日，尿培养提示：铜绿假单胞菌、白色念珠菌生长。2月13日，尿培养提示：产酸克雷伯氏菌、奇异变形杆菌生长。3月2日，血培养提示：金黄色葡萄球菌生长，证明菌血症存在。3月10日，钱兰珍因免疫功能极度紊乱，造成多种药源性疾病，致使全身多发感染而去世。原告认为：钱兰珍虽有脑胶质瘤病史，入院时病况是稳定的。2007年2月份，磁共振复查提示：周围可见少量水肿带，其内坏死液化区无强化，说明脑胶质瘤病况好转。正是因为被告错误继续使用地塞米松，致使钱兰珍感染的发生，并不断地加重，且地塞米松的使用，导致了血糖的不断升高，糖尿病不断加重，最终造成患者钱兰珍因糖尿病高渗性昏迷和败血症而死亡。患者钱兰珍的死亡与被告的医疗过错有直接的因果关系，应依法承担相应的民事责任，故提起诉讼，要求被告赔偿医疗费10397.4元、护理费7250元、住院伙食补助费2175元、营养费2000元、丧葬费17073元、死亡赔偿金454540元、精神抚慰金50000元合计543435.4元中的30％，计163030.6元。
被告辩称：诉前本医疗纠纷双方已共同委托杭州市医学会对本诊疗行为进行鉴定、医疗事故鉴定书已证明被告的治疗符合规范，对地塞米松使用的剂量和用法均认为符合诊疗常规，被告的诊疗行为和患者的死亡没有因果关系，要求依法驳回原告的诉讼请求。
审理中原告向本院提交下列书面证据材料：
1、患者出院摘要，证明原告在被告医院诊疗和受到损害的事实。（2006年10月16日-2007年3月10日共145天）
2、住院收费收据及住院费用结算单，杭州环龙药店有限公司收据及增值税发票，证明原告医疗费用支出的事实。
3、死亡医学证明书，证明患者已过世的事实。
4、浙江大学医学院附属第二医院住院病人费用一日清单；证明被告对地塞米松的使用和医嘱单不一致，有时候都是加倍使用，绝大多数是超大剂量的，证明医嘱记录的不真实。
被告向本院提交下例书面证据材料：
1、患者住院病历；
2、杭州市医学会的医疗事故技术鉴定书。
证据1－2证明双方存在医患关系，被告的诊疗行为没有过错，诊疗行为与后果产生没有因果关系。
3、浙江大学医学院附属第二医院住院病人费用汇总明细清单，证明因医院仅有250ml大剂量的甘露醇，故翻倍的领取甘露醇和地塞米松，并减半使用，与医嘱单是一致的。
经庭审质证，本院对原、被告提交的证据认证如下：
被告对原告提交的证据1、3真实性、合法性、关联性没有异议，认为患者死亡后果并非由医疗行为引起的，对原告提交的证据2真实性、合法性、关联性没有异议，但认为环龙公司购买的药物与患者的诊疗有无关联需其他证据佐证。对证据4的真实性、合法性、关联性没有异议，根据医嘱是甘露醇125毫升，加地塞米松5毫克，但是医院没有125毫升的甘露醇，所以每次都是领250毫升的甘露醇，和地塞米松10毫克，地塞米松直接注入甘露醇，滴到一半的时候就拿掉了，故实际注入患者体内的还是甘露醇125毫升，加地塞米松5毫克，不存在超剂量以及和医嘱不相符的事实。本院对原告提交的证据三性均予以确认，对证据1、4的证明目的结合其他证据综合考虑，对证据2中杭州环龙药店公司的收据及发票因无原件，且原告共主张医疗费10397.4元未超过医院原告实际承担的住院费用，故对杭州环龙药店公司的收据及发票认为与本案无关联，对住院收费收据及住院费用结算单予以认可。对证据4予以确认。
原告对被告提交的证据1真实性没有异议，认为该病例恰能反映被告的诊疗行为存在过错，患者在2007年2月3日出现了神经系统、内分泌系统严重失调的状况时，被告对危重病情没有充分重视，将患者滞留在中医科、未进行专家会诊，存在重大失误。
原告认为被告采取激素治疗是完全错误的，被告在激素治疗没有效果的情况下继续使用激素，以至患者出现全身细菌性、真菌性感染，出现致命性的血糖异常，最总导致死亡。原告对被告提交的证据2真实性、合法性、关联性没有异议，但是对证明对象有异议，认为鉴定书也说明患者伤口不愈合是因为药物原因造成的，故对鉴定结果有异议，并要求进行司法鉴定。原告对被告提交的证据4真实性没有异议，但不能证明被告医院只有250毫升的甘露醇，不能证明地塞米松和甘露醇使用之间的关联性，只能证明被告使用的是250毫升的甘露醇。本院对被告提交的证据真实性、合法性、关联性予以确认，对证明目的结合其他证据及当事人的当庭陈述综合考虑。
审理中，本院根据原告的申请委托浙江法会司法鉴定所对本病列被告的诊疗行为是否符合医疗常规，是否存在医疗过错，医疗行为与患者的损害后果有无因果关系进行鉴定。浙江法会司法鉴定所于2010年7月14日出具浙法司（2010）临鉴字第475号法医临床司法鉴定意见书。原告对该司法鉴定意见书的真实性、合法性、关联性没有异议，认为医院停用一段时间激素治疗的认定有异议，认为每日用药清单没有停用的记录，认为鉴定书对被告过错的参与度为20％-30％是较低的，应该为50%左右。被告对该司法鉴定意见书的真实性没有异议，但关联性有异议，认为对医学的专业性的问题，医学会的鉴定资质比鉴定所更权威，更能解决专业性问题，被告认为患者入院时脑水肿引起的高压，因为使用激素效果明显，在没有其他有效方法，才逐步加大剂量使用了激素，并取得较好脑水肿治疗效果。对激素药物的副作用被告也已对患者进行告知。被告认为腹部感染首先应该是吸入性的，患者2006年10月16日入住，第三天进行手术，患者不明原因的感染往往很难治疗，并且术前被告亦明确告知可能发生的院内感染，故患者的感染是难免的，鉴定所引用的医学观点是概念性的，故该份鉴定不应该作为本案的依据。
本院认为该鉴定所具有浙江省司法厅核发的法医临床鉴定资质，该所根据法院的委托，审阅病例进行分析后作出的鉴定意见书符合相关规定，对该鉴定书的真实性、合法性、关联性予以确认，对鉴定结论结合本患者病情的危重性予以综合考虑。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：
原告系患者钱兰珍的丈夫。2006年10月15日患者因头痛，右侧肢体乏力伴抽搐8个月，到浙江大学医学院附属第二医院就诊，经头颅CT检查示：左侧胶质瘤术后，水肿明显。次日收住入院，入院时查体：神志欠清，对答不切题，双侧瞳孔等大，光反射存在，颈部抵抗可疑，右侧肢体肌力Ⅲ，左侧活动正常，病历反射未引出。放射诊断报告（门诊）提示：右跟骨下缘骨质增生。入院诊断：胶质瘤术后。当日医院发放病危通知单，告知患者家属患者病情危重，随时有生命危险。入院后医方予甘露醇、地塞米松脱水等对症治疗。10月18日磁共振报告提示：左侧颞顶叶见大片状异常信号，T1WⅠ呈不均匀等低信号，T2WⅠ呈不均匀等高信号，周围水肿明显，增强扫描示病灶呈大块不均匀明显强化，形态不规则，略呈菜花状，大小约4.9cm×6.0cm。左侧脑室受压变窄，中线结构右移，邻近脑组织受压。余脑实质未见明显异常强化灶。影像诊断为左侧颞顶叶占位，胶质瘤可能大。
10月19日患者在局麻下行右侧足底脓肿切开排脓手术。次日患者右侧足底脓肿处仍有脓液渗出，伴有恶臭。予换药对症治疗。10月22日患者一般情况好，右侧足底仍有脓液渗出，伴有恶臭。医方加用益保世灵、甲硝唑等治疗并予换药。致10月29日患者右侧足底创口干燥，肉芽组织生长良好，无脓液渗出。10月31日患者血生化提示：总蛋白5.21g／dl、白蛋白3.04g／dl、血糖149mg／dl（参考范围70-110mg／dl）。11月4日医方停用益保世灵，改用华克平抗感染。期间患者有情绪症状，精神科会诊考虑脑肿瘤所致精神障碍，予再普乐、佳乐定等治疗。症状稳定后于11月2日停药。11月9日患者转入中医科治疗，转科诊断：1、胶质瘤术后复发，2、右足底脓肿切排术后，3、继发性癫痫，4、2型糖尿病？诊疗计划：1、甘露醇等脱水、德ＸＸ抗癫痫、甲硝唑、华克平抗感染、改善血循环、血糖监测。11月10日血糖147mg／dl。11月11日在经内分泌科会诊后，医方加用胰岛素治疗。11月14日起地塞米松缓慢减量使用。11月21日患者右足底脓肿切排处无明显红肿，无明显渗出，挤压无明显液体流出。华克平因缺货停用。11月25日停用地塞米松。11月26日起患者有发热，体温38.9℃。11月27日清晨患者体温正常，日间升至38.6℃。11月28日患者有少量咳嗽，右足底脓肿切排处无明显红肿，挤压无明显渗液，精神症状较前明显胡言，有时对时间定向不准确，语言骞涩。被告认为患者发热考虑感染可能，但定位不甚明确，颅内因素不能排除。医方加用丁胺卡那霉素、地塞米松等治疗。之后患者语言骞涩情况稍好转，无明显抽搐，咳嗽较前有好转，痰培养提示正常菌群；水肿情况无明显加重。12月6日患者体温正常，12月8日医方停用丁胺卡那霉素。12月9日尿培养提示：铜绿假单胞菌、白色念球菌（生长）。医方考虑患者体温正常，无明显尿频尿急尿痛，12月11日用热淋清胶囊治疗。12月14日患者血白蛋白2.75g／dl，有必要使用白蛋白、脂肪乳等营养制剂，但需自费，患方表示暂不使用，被告告知患者家属低蛋白血症可能引起的并发症。12月21日患者虽神清，但存在精神症状，时自言自语、胡言乱语、语言不畅，被告予加量使用地塞米松，并予再普乐治疗。12月28日患者血白蛋白2.67g／dl，原告同意自费使用白蛋白。被告告知原告患者不宜再放疗，目前治疗以脱水、抗癫痫、控制血糖等对症治疗为主，治疗期间可能发生1、脑胶质瘤持续增大，脑疝、心跳呼吸骤停；2、心脑血管意外；3、重度营养不良；4、癫痫持续状态；5、精神状态难以控制；6、足底伤口不愈或发展坏死；7、糖尿病并发症；8、药物副作用，9、院内感染；10、其他意外和并发症。原告对上述风险表示理解并签字。12月30日患者精神较软，脸面部有轻度浮肿，面色苍白，时有自言自语，答非所问。2007年1月2日停用白蛋白。1月4日继续使用白蛋白。1月5日患者病情稍稳定，被告考虑减量使用激素。1月9日洁尿培养奇异变形杆菌，菌量大于105个／ml，被告考虑患者1月4日血象正常，暂不予抗生素，予尿感宁冲剂。1月11日患者头颅磁共振提示：左颞顶团块状异常信号影，周围指样水肿。1月18日患者血白蛋白4.21g／dl，停用白蛋白。1月29日患者右足底脓肿切排处无明显压痛，纱条上少量陈旧性渗液1月31日续用白蛋白，加强营养支持。2月11日洁尿培养提示：产酸克雷伯式菌、奇异变形杆菌，菌量大于105个／ml，医方予敏感抗生素左克治疗。2月16日患者病情虽尚稳定，但被告考虑到病情随时可能恶化致危及生命，将患者病情及预后再次告知原告，原告表示理解，并表示患者病危时放弃气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等创伤性抢救，并表示到时要求自动出院。
2月22日患者病情较前有所恶化，精神萎软，有时嗜睡，有时躁动。颜面四肢浮肿，球结膜水肿。医方加强脱水治疗。2月26日患者夜间吵闹，白天思睡。双下肢浮肿，右足底脓肿切排处无明显红肿，干燥，无明显渗出。血糖水平高，胰岛素加量近一周有低热。磁共振复查提示：左侧颞叶可见团状异常信号影，大小约6×6cm左右，T1WⅠ呈低一等混杂信号影，T2WⅠ呈高一等混杂信号影，周围可见少量水肿带，占位效应明显，左侧脑室受压变形，中线结构轻度右移，增强扫描显示：病灶不均匀斑片状增强，其内坏死液化区无强化。2月25日尿培养大肠埃希化菌。2月27日起患者高热，停左克，予丁卡针。2月28日加用莫邦针，继续丁卡抗感染，患者血糖高，必要时胰岛素加量。3月1日患者病情有所恶化，嗜睡，头颅磁共振复查提示：病灶较前扩大，内有坏死液化，发热、尿路感染存在，被告认为尚需考虑肿瘤增大压迫，影响体温中枢，或肿瘤坏死液化所致。3月2日血培养提示：金黄色葡萄球菌（生长）。提示菌血症存在，医方加用稳可信针，被告将患者病重，可能随时发生生命危险及预后告知家属，家属表示理解，并要求积极药物抢救，尽量延长患者生命。3月7日患者出现昏迷状态，呼之无明显反应，球结膜水肿明显，双肺可见痰鸣，予伊诺舒化痰，并加强脱水治疗。3月8日被告考虑患者肺部感染，存在吸入性肺炎可能，加用依克沙抗感染。3月8日晚11时，患者出现鲜红色血便，被告积极治疗后，暂时未出现便血。3月9日，患者昏迷，全身浮肿明显，血白蛋白2.36g／dl，患者家属因经济困难，拒绝使用白蛋白针。3月10日晚上患者出现心率下降，呼吸呈点头样，血压测不出，瞳孔散大，对光反射极迟钝等表现，经抢救，心跳、呼吸未能恢复，晚11时，患者心跳呼吸未恢复，对光反射消失，心音听不到，大动脉博动消失，心律，氧饱和度呈一直线，血压测不出，宣布患者临床死亡。死亡诊断：胶质瘤术后（刀）复发，继发性癫痫，脑肿瘤所致精神障碍，2型糖尿病，右足底脓肿切排术后，低白蛋白血症，尿路感染，菌血症，肺部感染。
2009年2月13日杭州市卫生局就患者与被告之间的医疗纠纷委托杭州市医学会进行是否构成医疗事故鉴定，该会于2009年3月24日出具的医疗事故技术鉴定书认为根据现有资料和鉴定会上医患双方陈述，专家质询，认为患者脑胶质瘤临床诊断成立。患者在外院伽马刀治疗后八个月，因头痛，右侧肢体乏力伴抽搐等症状到被告医院住院治疗，被告在患者家属了解病情的情况下，对患者进行综合治疗，符合诊疗常规。认为被告对患者脑胶质瘤的治疗中使用地塞米松、呋塞米等是疾病治疗的需要。地塞米松虽对创口愈合有影响，但医方所用剂量和用法符合诊疗常规。患者足部溃烂不愈主要与基础疾病（糖尿病、低蛋白血症等）有关。医学会认为患者死因为：脑胶质瘤进一步发展（恶化），侵犯丘脑等深部结构，脑水肿进行性加重而死亡，而非药源性疾病造成。认为本病例不构成医疗事故。
2010年3月17日原告向本院提起诉讼，审理中，本院根据原告的申请，委托浙江法会司法鉴定所对被告对患者的珍疗行为是否符合规范，是否存在过错，医疗行为与患者的死亡后果有无因果关系进行鉴定。该会出具的浙法司（20010）临鉴字第475号法医临床司法鉴定意见书认为被告对患者的诊治过程中存在对足底感染及其他部位感染重视不够，对颅内压增高应用糖皮质激素时程明显过长，且未尽到充分的知情告知义务等，违反了激素用药原则，认为被告的上述医疗过失行为与患者的最终死亡之间存在间接因果关系，医疗过失的参与度拟为20～30％。审理中鉴定专家出庭接受双方的质询，就有关医学及鉴定问题作出答复。
庭审中，原告将原诉讼请求赔偿医疗费10397.4元、护理费7250元、住院伙食补助费2175元、营养费2000元、丧葬费17073元、死亡赔偿金454540元、精神抚慰金50000元合计543435.4元中的30％，计163030.6元。变更为要求被告医疗费10379.4元，护理费7250元，住院伙食补助费4350，营养费2000元，丧葬费18697.5元，死亡赔偿金492220元，合计534914.9元中的30%即160474.47及精神损害赔偿金50000元，合计210474.47元。
本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。患者由于疾病到被告医院治疗，双方即形成医患关系。现原告认为患者虽有脑胶质瘤病史，但入院时病况是稳定的。2007年2月份的磁共振复查说明脑胶质瘤病况好转，因为被告错误继续使用地塞米松，致使患者感染的发生，并不断地加重，导致了血糖的不断升高，糖尿病不断加重，最终造成患者因糖尿病高渗性昏迷和败血症而死亡。据此原告认为患者的死亡与被告的医疗过错有直接的因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告依据该规定的要求，提供的杭州市医学会鉴定报告认为，被告对患者进行综合治疗，符合诊疗常规。认为被告对患者脑胶质瘤的治疗中使用地塞米松、呋塞米等是疾病治疗的需要，所用剂量和用法符合诊疗常规。患者足部溃烂不愈主要与基础疾病（糖尿病、低蛋白血症等）有关。医学会认为患者死因为：脑胶质瘤进一步发展（恶化），侵犯丘脑等深部结构，脑水肿进行性加重而死亡，而非药源性疾病造成。该鉴定意见仅对被告的医疗行为符合诊疗常规作出说明，也说明患者足部溃烂不愈主要与其基础疾病有关，但该鉴定书未分析次要原因是否与医疗行为有关，未从法律角度对医疗行为与损害后果之间有无因果关系作出认定，据此本院认为被告未完成相应的举证责任，应承担举证不能的法律后果。根据本院委托的浙江法会司法鉴定所出具的司法意见书认为患者死亡的直接原因为脑胶质瘤术后复发，继发脑水肿，长期颅内高压，脑疝形成致生命中枢压迫，而患者全身感染是死亡的辅助原因，认定被告对患者的诊治过程中存在对足底感染及其他部位感染重视不够，对颅内压增高应用糖皮质激素时程明显过长，且未尽到充分的知情告知义务等，违反了激素用药原则。认为被告的上述医疗过失行为与患者的最终死亡之间存在间接因果关系。结合患者病历记载，本院认为患者入住被告医院时病情危重，足底已经有感染，被告医院治疗后脑胶质瘤病况才好转，故对原告认为入院时患者病况稳定，因为被告错误继续使用地塞米松，致使患者感染发生的诉称不予采信。同时认为根据现有证据对原告认为被告违反用药规范，超剂量给予患者应用激素药物的诉称不予认定，但认定在患者出现全身性感染，且感染程度逐渐加强的情形下，被告采取的针对性检查及会诊力度不够，在运用激素治疗产生的不良反应及如何控制感染的诊疗行为中未引起足够重视，未制定一个周全的治疗计划，存在一定的医疗缺陷，虽患者最终的死亡是其自身疾病发展直接导致，但与被告医疗缺陷不无一定关系，对此被告应对患者及其患者家属的损失承担相应的赔偿责任。据此本院认定本案的具体损失为医疗费10379.4元，护理费7250元，住院伙食补助费2175元，营养费2000元，丧葬费13740元，死亡赔偿金492220元，鉴定费6500元。原告主张精神损害抚慰金予以酌情考虑。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第八项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告浙江大学医学院附属第二医院应于本判决生效之日起7日内赔偿原告胡水林医疗费2076元，护理费1450元，住院伙食补助费435元，营养费400元，丧葬费2748元，死亡赔偿金98444元，鉴定费1300元，精神损害抚慰金2000元，合计108853元。
二、驳回原告胡水林的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
应收案件受理费1452元减半收取，由原告承担351元，被告承担375元，退回原告489元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市人民法院预交上诉案件受理费1452元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名浙江省杭州市中级人民法院，帐号1202024409008802968）。
审判员 朱旭东
二〇一〇年九月九日
书记员 袁悦欣