山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁02民终8176号
上诉人（原审原告）：石岳磊。
委托诉讼代理人：刘松君，平度宏伟法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：王苹，平度宏伟法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司青岛分公司。
主要负责人：黄佳波，经理。
委托诉讼代理人：王汉文。
上诉人石岳磊因与被上诉人都邦财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称都邦保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省平度市人民法院（2017）鲁0283民初2556号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
石岳磊上诉请求：1、撤销一审判决，改判都邦保险公司赔偿医疗费1万元，除一审已经判决的伤残赔偿金外再赔偿伤残赔偿金4万元；2、一、二审诉讼费由都邦保险公司承担。事实和理由：一审判决认定事实错误、适用法律错误，导致判决结果错误，主要表现在如下方面：1、保险条款中减轻或免除都邦保险公司责任的条款对石岳磊是否有效的问题。（1）都邦保险公司在一审中已经确认郭宝军是其公司在平度市的工作人员，干的是理赔工作，因此，石岳磊与郭宝军通话录音的真实性应由都邦保险公司承担举证责任，因都邦保险公司未提交证据证明该录音是虚假的，应认定该录音的内容是真实的。（2）在通话录音中，郭宝军已经确认保险材料并未交给石岳磊，而是在都邦保险公司工作人员的手中，根据该录音的内容及法律规定，由于都邦保险公司并未就保险条款中减轻或免除被保险人责任的条款告知石岳磊而对石岳磊不产生法律效力。2、关于医疗费部分的赔偿问题。石岳磊在都邦保险公司投保的医疗费赔偿数额是1万元，一审已经查明，石岳磊因交通事故受伤所花费的医疗费总额为66906.92元，虽然石岳磊所乘坐车辆的乘员险赔偿了一部分，但尚剩余18420.39元医疗费未得到赔偿。中国人民财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称人民保险公司）对核减的该18420.39元也未说明是自费药，即便根据补充原则，都邦保险公司也应在1万元的保险金额范围内赔偿石岳磊的损失。如果都邦保险公司认为该部分药属于自费药，不在其赔偿范围内，其应根据《保险法司法解释三》第十八条、第十九条的规定承担举证证明责任，因其未提供证据证明，应判令都邦保险公司在保险限额内赔偿石岳磊医疗费1万元。3、关于伤残赔偿金部分。因都邦保险公司未就减轻或免除其责任的条款告知石岳磊，该条款对石岳磊无约束力。伤残保险金的金额为5万元，石岳磊的伤残经鉴定构成九级伤残，应得到的伤残赔偿金远远高于5万元，都邦保险公司应按照保险合同的约定赔偿石岳磊伤残赔偿金5万元，一审仅判令都邦保险公司赔偿保险金1万元是错误的。
都邦保险公司辩称：一审判决适用法律正确，判决合理，都邦保险公司已经履行完毕一审法院的判决，请求维持原判。
石岳磊向一审法院起诉请求：都邦保险公司支付意外残疾金5万元、医疗费1万元，共计6万元；诉讼费由都邦保险公司承担。
一审法院认定事实：石岳磊于2015年10月在都邦保险公司投保康伦意外保险一份，保险期间自2015年10月28日0时至2016年10月28日24时，其中意外身故保险金额为10万元，意外残疾保险金额为5万元，意外伤害医疗保险金额为1万元。都邦保险公司提供的康伦意外保障卡及激活卡载明：每次事故绝对免赔额为300元或核定损失金额的30%，以高者为准，因交通事故导致的意外，加扣20%免赔率，同时载明了保险公司按照被保险人出险时实际从事的职业类别给付比例给付保险金。激活卡为不记名卡，任何人员不得为客户提供代投保服务，请客户务必亲自投保，以保障自己的合法权益，如代为投保的，视为客户和代投保人之间的特别授权。本产品适用条款为都邦财产保险股份有限公司《个人人身意外伤害保险（2014版）条款》、《附加个人意外伤害医疗保险条款B款条款》。条款详细内容可在投保时或通过登陆保险公司网站http://www.dbic.com.cn查阅。亦可致电保险公司全国客服热线4008895586询问保险合同各项规定，并听取相关说明，请确保对说明完全理解，没有异议。如未询问，则视同已对合同内容完全理解并无异议。意外伤害残疾保险责任规定：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残类别，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。因交通事故导致的意外，在本合同约定的绝对免赔和给付比例后再乘以80%给付意外伤残保险金。意外伤害医疗保险责任规定：被保险人在本保险合同有效期内在中华人民共和国境内（不含港、澳、台）遭受意外伤害事故（交通事故除外），在保险人指定或认可的医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）所支出的必要且合理的，符合本附加合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，按本合同约定的绝对免赔和给付比例给付意外伤害医疗保险金，因交通事故导致的意外，在本合同约定的绝对免赔和给付比例后再乘以80%给付意外伤害医疗保险金。被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任。若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部赔偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额（保险金额=保险基数×给付比例）为限。
2016年6月20日，石岳磊乘坐案外人陈增明驾驶的车辆时发生交通事故，致石岳磊受伤，平度市公安局交警大队认定陈增明承担事故的全部责任。石岳磊受伤后到平度市人民医院救治，共花费医疗费66906.92元。因陈增明的车辆在人民保险公司投保5万元的车上人员险，人民保险公司在核减自费药18420.39元后，为石岳磊理赔医疗费48486.53元。一审庭审中，石岳磊申请伤残鉴定，一审法院委托青岛正源司法鉴定所鉴定石岳磊多发损伤术后目前伤残程度为9级。
石岳磊表示从未收到该康伦意外保障卡及激活卡，投保过程是都邦保险公司工作人员徐爱华到石岳磊处拉保险，碍于情面给了徐爱华100元，同时给了徐爱华一张身份证复印件，但是当时保险公司什么都没有给石岳磊，也不知道具体怎么投的，投了什么保险，从未见到卡及宣传册。2016年6月20日发生事故后，经联系徐爱华，才被告知是康伦意外保险。2016年12月5日，与都邦保险公司平度支公司的理赔人员郭宝军协商时，郭宝军给发了一张投保截图，石岳磊给郭宝军录了音。徐爱华没有出庭作证，郭宝军已从公司离职，也没有出庭确认录音的真实性。
一审法院认为：石岳磊在都邦保险公司投保康伦意外保险，双方之间成立人身保险合同，该保险合同合法有效，双方均应遵照履行。石岳磊称“都邦保险公司工作人员徐爱华给投的保险，不清楚怎么投的，也从未见过宣传册及激活卡，都邦保险公司的郭宝军给发了一张投保截图，石岳磊给其录音”，但石岳磊在都邦保险公司否认的情况下不能提供证据证明徐爱华是都邦保险公司的工作人员，且徐爱华也未出庭作证，石岳磊所说的郭宝军已从都邦保险公司离职，对郭宝军的录音也无法确认其真实性，石岳磊的该主张无证据支持，一审法院不予认定。石岳磊乘车时发生交通事故，花费医疗费66906.92元，并构成伤残9级。本案争议的焦点是都邦保险公司应否赔付医疗费及伤残保险金及赔付的金额应为多少。一、关于医疗费，条款中约定保险人按照政府颁布的基本医疗保险报销范围核定医疗费用，已取得部分或全部赔偿的，保险人仅负责补偿剩余部分。一审法院认为，该约定合法有效，医疗费用适用补偿原则。本案中人民保险公司在核减自费药后，已全部理赔石岳磊的医疗费用。石岳磊请求都邦保险公司赔付医疗费的诉讼请求，一审法院不予支持。二、关于伤残保险金，石岳磊的伤残构成9级，应当按照伤残等级对应的给付比例20%予以赔偿1万元（5万元×20%）。都邦保险公司辩称“根据保险条款，伤残赔偿金除按伤残等级比例赔付外，还要扣除免赔额，因交通事故导致的意外再加扣20%的免赔率，而且要乘以出险时被保险人所从事的职业类别比例”，一审法院认为，伤残保险金按照伤残等级对应的比例赔偿，公平合理，予以支持。但条款中关于“扣除30%的免赔率，加扣20%的交通事故免赔率，再乘以出险时的职业类别比例”的约定，明显减轻了保险人的责任，且都邦保险公司也没有提供证据证明已履行了解释说明的义务，因此，该条款约定对石岳磊不发生法律效力。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条的规定，判决：一、都邦保险公司于判决生效后十日内赔付石岳磊伤残保险金1万元；二、驳回石岳磊的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，鉴定费1300元，共计1950元，由石岳磊负担1624元，由都邦保险公司负担326元。
二审诉讼中，都邦保险公司提交自费药明细一份、人民保险公司资料二份、网页截屏九份。证明：人民保险公司核减扣除的18420.39元为伤者住院期间自费用药。
石岳磊质证称：对人民保险公司出具的资料不予以认可，所有的数据无法看清，加盖的公章也不是人民保险公司的行政公章。对自费药明细不予以认可，按照都邦保险公司的说法，人民保险公司核减扣除的也是自费药的话，人民保险公司核减的数额是18420.39元，而都邦保险公司计算的数额是25730.99元，二份数据都不能作为认定事实的依据。对都邦保险公司提供的网业截屏无法确认其真实性，不予认可。都邦保险公司提交的上述证据不能证明其已经尽到《保险法解释三》第十八条、第十九条所应尽的相关义务。
本院认为：本案争议的焦点问题是：一、都邦保险公司是否应给付石岳磊意外伤害医疗保险金1万元；二、都邦保险公司是否应再给付石岳磊意外伤害残疾保险金4万元。
关于焦点问题一。石岳磊因意外事故所支付的医疗费合计为66906.92元，人民保险公司赔付其48486.53元，核减18420.39元。关于人民保险公司核减的该18420.39元医疗费，都邦保险公司在二审中提交了相应的证据证明该部分医疗费属于自费药。根据保险条款的约定，都邦保险公司对政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用给付保险金，人民保险公司核减的18420.39元医疗费系自费药，不属于基本医疗保险范围，不属于都邦保险公司的保险范围，都邦保险公司不应给付石岳磊意外伤害医疗保险金。
关于焦点问题二。石岳磊所投保的意外伤害残疾保险金为5万元。保险条款约定的保险金给付方式为按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残评定，按照保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付保险金。石岳磊的伤残程度经鉴定机构按照《人身保险伤残评定标准》鉴定为九级，都邦保险公司应给付的意外伤害残疾保险金为1万元（5万元×20%）。一审判决都邦保险公司给付石岳磊意外伤害残疾保险金1万元，并无不当。
综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050，由上诉人石岳磊负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘松云
审判员 张仁珑
审判员 张馨月
二〇一七年十二月十二日
书记员 冯耀辉
书记员 王 越