云南省玉溪市江川区人民法院民事判决�（2017）云0421民初948号原告：侯进六，男，1955年12月4日出生，汉族，农民，住云南省玉溪市江川区。委托诉讼代理人：侯江爱（系原告侯进六之子），住云南省玉溪市江川区。被告：太平财产保险有限公司玉溪中心支公司，住所地：云南省玉溪市红塔区红塔大道33-7、8号。负责人：马糯萍，系该公司经理。委托诉讼代理人：尤建云，男，系该公司工作人员。代理权限为特别授权代理。被告：张春雨，女，1989年1月31日出生，汉族，居民，住云南省玉溪市红塔区。被告：谭丁仁，男�1995年2月19日出生，汉族，农民，住云南省玉溪市通海县。原告侯进六与被告太平财产保险有限公司玉溪中心支公司（以下简称太平保险玉溪中心支公司）、张春雨、谭丁仁机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2017年6月29日立案后，依法适用简易程序，于2017年9月6日公开开庭进行了审理。原告侯进六及其委托诉讼代理人侯江爱、被告太平保险玉溪中心支公司委托诉讼代理人尤建云、被告谭丁仁到庭参加诉讼。被告张春雨经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告的具体诉讼请求为：2016年12月14日8时26分，原告乘坐被告谭丁仁驾驶的云Ｆ×××××号轻型货车沿玉溪市江川区玉泉路由西向东行驶，行驶至浪广路交叉路口时，与被告张春雨驾驶的云Ｆ×××××号轿车相撞，造成原告受伤及两车不同程度损坏的交通事故。经玉溪市公安局江川分局交通警察大队（2016）第1882号道路交通事故认定书认定：被告谭丁仁负事故同等责任；被告张春雨负事故同等责任；原告侯进六无责任。原告侯进六受伤后到玉溪市江川区人民医院住院23天，伤经诊断为：1.左侧2-7肋骨骨折；2.左肺上叶肺挫伤，双侧创伤性胸腔积液；3.急性上呼吸道感染；4.慢性支气管炎、肺气肿；5.轻度脂肪肝。原告侯进六的损伤经鉴定，左侧多发肋骨骨折，构成十级伤残。原告侯进六的损伤经鉴定需后续治疗费4000元。交通事故给原告侯进六造成如下损失：（1）医疗费9058.74元（包括门诊费1005.68元及住院费8053.06元，其中谭丁仁支付4000元，张春雨支付4053.06元）；（2）住院伙食补助费100元／天×23天=2300元；（3）后续治疗费4000元；（4）营养费30元／天×90天=2700元；（5）残疾赔偿金9020元／年×20年×10%=18040元；（6）护理费100元／天×23天=2300元；（7）交通费600元；（8）误工费80元／天×98天=7840元；（9）精神损害抚慰金5000元；（10）鉴定费1300元。被告张春雨驾驶的云Ｆ×××××号车在太平保险玉溪中心支公司投保了交强险和保险金额为300000元的商业三者险，事故发生在保险期间。上述损失依法应先由被告太平保险玉溪中心支公司在交强险和商业三者险责任限额内承担赔偿责任，保险赔偿不足部分，由被告张春雨和谭丁仁按事故责任承担赔偿责任。被告太平保险玉溪中心支公司足额赔偿原告后，被告张春雨、谭丁仁垫付部分同意返还给被告。诉讼费由被告方承担。双方对下列要素事实没有争议：1.道路交通事故认定书认定的交通事故的基本事实、成因、责任认定；2.原告属于农村居民；3.原告侯进六的损伤经鉴定构成十级伤残，残疾赔偿金为18040元；4.原告主张的住院伙食补助费2300元；5.原告的医疗费为9058.74元（其中谭丁仁支付4000元，张春雨支付4053.06元）；6.被告张春雨驾驶的涉案车辆在太平保险玉溪中心支公司投保了交强险和保险金额为300000元的商业三者险，交通事故发生于保险期间。对于当事人双方没有�议的事实，本院予以确认。各方争议的要素为：一、原告主张的后续治疗费、营养费、护理费、交通费、精神抚慰金、误工费的认定针对该争议，原告向法庭提交了玉溪市第二人民医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书1份、玉溪市江川区九溪镇鸡窝村民委员会出具的证明1份，欲证明原告需后续治疗费4000元；其损伤构成十级伤残，造成严重精神损害，应赔偿精神抚慰金。原告多年来一直从事羊养殖业，应赔偿误工费。被告谭丁仁对上述证据无异议。被告太平保险玉溪中心支公司的质证意见为：对伤残鉴定无异议，但原告主张的精神抚慰金过高，认可2000元；原告在后续治疗费鉴定意见作出后，未进行实际治疗，后续治疗费应待今后实际发生后另行主张。对玉溪�江川区九溪镇鸡窝村民委员会出具的证明的真实性不予认可，原告已经年满60周岁，误工费不应支持。营养费按30天每天30元计算；护理费按住院天数23天每天80元计算；原告主张的交通费无事实依据，不予认可。本院认为，人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果。对原告提供的上述证据，本院综合评判如下：被告方对伤残鉴定意见书无异议，其证明力本院予以确认。关于后续治疗费，参酌《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，误工期指的是人体损伤经诊断、治疗后达到医学一般原则所承认的治愈，肋骨多处骨折的误工期为60-120天，即在正常诊疗情况下60-120天可以达到医学一般原则所承�的治愈。本案交通事故发生于2016年12月14日，误工期按最长时间计算期满日是2017年4月13日，即正常治疗情况下，原告的肋骨骨折在2017年4月13日可以治愈，但原告在2017年3月30日后续医疗费鉴定意见作出后至今无证据证实其进行了实际治疗，原告的后续治疗费宜在今后实际发生后另案主张，本院对后续治疗费鉴定意见书的证明力不予确认。玉溪市江川区九溪镇鸡窝村民委员会出具的证明，证据形式、来源合法、内容真实，与案件有关联性，其证明力本院予以确认。被告太平保险玉溪中心支公司对“证明”的真实性有异议，但未提供足以反驳的相反证据，其主张本院不予支持。原告的误工期根据其病情酌定为90天，原告系农村居民，误工费按照农村居民人均纯收入计算为24.71元／天×90天=2223.90元。被告太平保险玉溪中心支公司认可原告的营养费为900元，护理费为80元／天×23天=1840元与原告的病情相符，本院予以支持。交通费，本院根据原告的就医情况酌定为300元。原告以其构成十级伤残，交通事故中其不承担交通事故责任，造成其严重精神损害为由，要求赔偿精神抚慰金5000元。被告太平保险玉溪中心支公司认可精神抚慰金2000元。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”严重精神损害是精神损害赔偿的主要参考依据，精神损害是否达到严重程度，主要取决于身体、健康被损害的程度，以达到伤残标准作为构成严重精神损害的主要依据。原则上，只要达到伤残等级标准，均可以提起精神损害赔偿。本案中，原告因交通事故致残且在交通事故中无过错，属于法律规定的严重精神损害，原告主张5000元精神抚慰金符合法律的规定，本院予以支持。二、医保标准条款的适用原告要求保险人在保险责任限额内承担所有的医疗费用。被告太平保险玉溪中心支公司认为根据合同约定，应按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额，扣除超过基本医疗保险范围部分医疗费用，医疗费用按总额的85%计算。本院认为，根据社会保险法第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。该规定的主旨在�加强对基本医疗保险基金的支出管理，保证基金安全。药品目录分甲类目录和乙类目录，甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；乙类目录药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录的药品价格略高的药品。甲类目录由国家统一制定，各地不得调整；乙类目录由国家制定，各省可以根据当地经济水平，医疗需求，用药习惯进行适当调整。使用甲类目录药品产生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用乙类目录药品产生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的比例，由统筹地区规定，报省社会保险行政部门备案。基本医疗保险诊疗项目通过制定诊疗项目范围和目录进行管理。一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目，基本医�保险不予支付。基本医疗服务设施标准指的是参保人员在接受诊疗、护理过程中必需的生活服务设施。“医保标准条款”是保险人厘定保险费率的基础，完全不认可“医保标准条款”，会导致当事人的对价不平衡，保险人的赔付范围无法控制，保险人将缺乏厘定保险费的基础，且认定“医保标准条款”无效亦无充分依据。但如果完全按照“医保标准条款”处理，亦有悖于投保人期待，对投保人不公平。根据保险业实践的惯例，保险合同中一般都有免除责任条款。对于免责条款的效力，法律视不同情况采取了不同的态度。当事人经过充分协商确定的免责条款，如果建立在自愿的基础上，免责条款不违反公平原则，又不违反公共利益，法律是承认免责条款的效力的。对严重违反诚信原则和公共利益，显失公平的免责条款，法律是禁止的。“医保标准条款”的适用，应从对价衡平原则和合理期待原则二方面考量，既要考虑对价衡平，又要考虑被保险人的合理期待，公平的衡量双方的利益。保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围（药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准）为由拒绝给付保险金的，有违被保险人的合理期待。基本医疗保险属于社会保险，保险费由个人、单位、国家出资补助构成，不以盈利为目的，统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担比例、统筹基金支付比例，由统筹地区根据以收定支，收支平衡原则确定。机动车交通事故责任保险属于商业保险，保险的费率较高，与基本医疗保险的性质和保障范围是不一样的。一方面，被保险人投保的目的就是通过保险的方式将其对第三人的赔偿责任转移给保险人，其也有理由期待保险人是这样履行义务的。发生保险事故后却要求依照社会保险的标准赔付，不符合被保险人的合同目的。另一方面，商业保险的费率较高，按社会保险的标准赔付对被保险人显失公平。为此，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”综上所述，被告太平保险玉溪中心支公司提出根据合同约定，应按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额，扣除超过基本医疗保险范围部分医疗费用，医疗费用按总额的85%计算的主张，本院不予支持。被告承认原告其余的诉讼请求，不违反法律规定，本院予以支持。本院认为，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动�与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。”《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。”本案中，因被告张春雨负事故同等责任，其驾驶的云Ｆ×××××号车在太平保险玉溪中心支公司投保了交强险和保险金额为300000元的商业三者险，交通事故发生在保险期间内。原告请求先由太平保险玉溪中心支公司在交强险责任限额范围内予以赔偿的请求符合法律的规定，本院予以支持。超出交强险部分，因涉案车辆同时投保了保险金额为300000元的商业三者险，故由被告太平保险玉溪中心支公司在商业三者险责任限额范围内承担50%的赔偿责任。不属于保险范围的损失，由被告张春雨、谭丁仁各承担50%的赔偿责任。原告的损失范围。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”综上，原告的损失确认如下：（1）医疗费9058.74元（包括门诊费1005.68元及住院费8053.06元，其中谭丁仁支付4000元，张春雨支付4053.06元）；（2）住院伙食补助费100元／天×23天=2300元；（3）营养费30元／天×30天=900元；（4）残疾赔偿金9020元／年×20年×10%=18040元；（5）护理费80元／天×23天=1840元；（6）交通费300元；（7）误工费24.71元／天×90天=2223.90元；（8）精神损害抚慰金5000元；（9）鉴定费1300元。依照《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条约定：“在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡伤残赔偿限额为110000元；（二）医疗费用赔偿限额为10000元；（三）财产损失赔偿限额为2000元；（四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。”依�合同约定，上述第（1）项至（3）项，即医疗费、住院伙食补助费、营养费属于交强险医疗费用赔偿限额内应赔偿款项，本案原告侯进六涉案款项共计12258.74元，超过最高赔偿限额10000元。先由被告太平保险玉溪中心支公司在交强险医疗费用责任限额内赔偿原告侯进六医疗费、住院伙食补助费、营养费合计10000元。其余损失2258.74元，因被告张春雨负事故同等责任，故由被告太平保险玉溪中心支公司在商业三者险责任限额内赔偿50%，即1129.37元。交强险赔偿后不足部分，因被告谭丁仁负事故同等责任，由其承担50%的赔偿责任，即1129.37元。第（4）项至（8）项，即残疾赔偿金、护理费、交通费、误工费、精神抚慰金，属于死亡伤残赔偿限额内应赔偿款项，本案原告侯进六所涉款项共计27403.90元，未超过最高赔偿限额（110000元），由被告太平保险玉溪中心支公司在交�险死亡伤残责任限额内赔偿原告侯进六残疾赔偿金、护理费、交通费、误工费、精神抚慰金27403.90元。第（9）项，鉴定费1300元，不属于保险赔偿范围，由被告张春雨、谭丁仁各承担50%赔偿责任，即650元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司玉溪中心支公司于判决生效后30日内在交强险医疗费用责任限额内赔偿原告侯进六医疗费、住院伙食补助费、营养费共计10000元；在商业三者险责任限额内赔偿原告侯进六医疗费、住院伙食补助费、营养费共计1129.37元；在交强险死亡伤残责任限额内赔偿原告侯进六残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神抚慰金共计27403.90元；被告太平财产保险有限公司玉溪中心支公司应赔偿原告侯进六款合计38533.27元；二、被告张春雨于判决生效后30日内赔偿原告侯进六鉴定费650元；三、被告谭丁仁于判决生效后30日内赔偿原告侯进六医疗费、住院伙食补助费、营养费1129.37元、鉴定费650元；四、原告侯进六于判决生效后30日内返还被告张春雨垫付款4053.06元，扣除被告张春雨应付鉴定费650元，原告侯进六实际应返还被告张春雨款合计3403.06元；五、原告侯进六于判决生效后30日内返还被告谭丁仁垫付款4000元，扣除被告谭丁仁应付医疗费、住院伙食补助费、营养费1129.37元、鉴定费650元，原告侯进六实际应返还被告谭丁仁款合计2220.63元；六、驳回原告侯进六的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费464元，由被告张春雨负担232元，被告谭丁仁负担232元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。审判员  汪鸿泳二〇一七年九月七日书记员  张箐敏