安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）皖01民终5471号上诉人（原审被告）：合肥市滨湖医院，住所地安徽省合肥市滨湖新区徽州大道与紫云路交口东南角，组织机构代码69735787-7。法定代表人：戴夫，院长。委托诉讼代理人：杨付宝，安徽事茂律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘荃，女，1969年11月13日出生，汉族，该单位妇产科主任，住安徽省合肥市。被上诉人（原审原告）：王娟，女，1987年12月5日出生，汉族，住安徽省合肥市经开区。诉讼委托代理人：陈俊福，安徽国运律师事务所律师。诉讼委托代理人：汪浩，安徽国运律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：徐鑫，男，1989年1月13日出生，汉族，住安徽省合肥市经开区。诉讼委托代理人：陈俊福，安徽国运律师事务所律师。诉讼委托代理人：汪浩，安徽国运律师事务所实习律师。上诉人合肥市滨湖医院因与被上诉人王娟、徐鑫医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市包河区人民法院（2015）包民一初字第04762号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年8月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。合肥市滨湖医院上诉请求：1、撤销一审第一项判决及关于案件受理费的判决，改判为合肥市滨湖医院无需赔偿王娟、徐鑫任何经济损失，即驳回王娟、徐鑫的诉讼请求；2、改判合肥市滨湖医院无需承担一审案件受理费或发回重审；3、王娟、徐鑫承担本案二审的全部诉讼费用。事实与理由：1、一审法院认定北京明正司法鉴定中心的鉴定意见与回复意见合法有效，从而认定合肥市滨湖医院存在注意义务履行不足、告知不充分等医疗过错，医疗过错与徐某死亡之间存在因果关系，过错参与为45%。一审法院的这种观点没有事实依据。鉴定机构的鉴定意见与回复意见不仅不尊重客观事实，且违背医疗规范及权威理论。低蛋白血症是一组综合××症，除依据各种症状、体征作为诊断依据外，以血浆总蛋白王娟、徐鑫辩称：1、北京明正司法鉴定中心资质合法。一审法院依据双方当事人的申请选择该鉴定机构作为本案的司法鉴定机构，并在鉴定前组织双方当事人对送检材料进行质证，针对合肥市滨湖医院提出的质疑，鉴定机构也出具了回复函，对质疑部分进行答疑，鉴定程序合法、合规。北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见合理、充分，有科学依据。关于低蛋白血症。王娟入院时总蛋白60.OOg/L（参考值65.00-85.OOg/L），白蛋白37.40g/L（参考值40.00-55.OOg/L），球蛋白22.60g/L（参考值28.00-32.OOg/L），三项检查结果均明显低于医院的参考值范围，且孕期多次尿常规检查均提示蛋白+，有蛋白流失，符合低蛋白血症。关于告知及妊娠期糖尿病问题。合肥市滨湖医院主张王娟未曾遵医嘱配合控制饮食，该主张缺乏事实依据。合肥市滨湖医院明知王娟存在妊娠期糖尿病，如果本次入院已经错过应该入院时机，其应当预见到王娟的危险情况明显高于一般产妇，但仍然是格式化告知，并没有对可能产生的并发症进行任何说明，其告知不充分。王娟、徐鑫从未有伪造病历谎称规范产检的行为，病历资料均来自医疗机构，正是考虑到有争议，王娟、徐鑫也没有将有争议的材料作为证据提供。鉴定意见已经明确本例阴道分娩的方式未违反医疗常规，但选择阴道分娩的风险院方在知情同意告知书中未进行充分说明，告知不充分，也是事实。关于监护间隔时间偏长。王娟属于高危妊娠，合肥市滨湖医院陈述称产房为全程监护，但病例资料显示的监护间隔时间未达到《中华围产医学》中对低危产妇的监测要求，而王娟属于高危产妇，鉴定意见认定合肥市滨湖医院的监护间隔时间偏长，院方存在明显过错，是有依据的。关于手术不及时的问题。鉴定意见仅表述为“转运过程对于患儿娩出有一定延误”，并未认定院方手术不及时。但是，院方仍然存在违反新生儿复苏规范，未及时请新生儿科准备抢救，延误了治疗，丧失了新生儿复苏的最佳时机等方面的过失。2、王娟、徐鑫所主张的医疗费系徐某实际产生的医疗费用支出，正是由于合肥市滨湖医院的医疗过错行为才导致徐某死亡后果的发生，王娟、徐鑫主张该费用于法有据。医疗损害赔偿应根据最高人民法院关于人身损害案件的相关司法解释来认定，而不是依据《医疗事故处理条例》。由于孕产妇自身特点，医方过错医疗行为往往会造成孕妇、婴儿同时受到伤害，王娟、徐鑫要求合肥市滨湖医院承担该二人的相关费用于法有据。王娟、徐鑫为查明案件事实进行鉴定支出的鉴定费属于实际损失，理应由院方承担。一审法院判决合肥市滨湖医院在其责任范围内赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，是结合鉴定结论和案件事实情况后综合裁判的结果，符合法律规定。王娟、徐鑫均为城镇户口，其有权按照城镇标准为患儿主张死亡赔偿金以及精神损害抚慰金。3、一审鉴定结论合法、有效，正是考虑到合肥市滨湖医院为三甲医院，其耗时47分娩出胎儿，鉴定机构并未认定医方手术不及时。二份超声报告均作为证据在一审开庭前提交，已经法院确认。判决书中“民事判决书”字样系明显笔误。王娟、徐鑫的身份证、户口簿及女儿的出生医学证明均作为证据在一审开庭前提交，已经法院确认。王娟、徐鑫在一审时变更诉讼请求也符合法律规定。4、一审判决之日为2017年6月15日，合肥市滨湖医院提交上诉状是2017年7月17日且没有按时缴纳上诉费用，应当认定合肥市滨湖医院超过上诉期提出上诉或自动撤回上诉。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持，故请求二审法院驳回上诉。王娟、徐鑫向一审法院起诉请求：合肥市滨湖医院一次性赔偿王娟、徐鑫医疗费4605.72元、护理费972.16元、住院伙食补助费800元、营养费800元、交通费500元、丧葬费29551元、死亡赔偿金533120元、鉴定费8000元、共计628348.88元中的50%即314174.44元；二、判令合肥市滨湖医院一次性赔偿王娟、徐鑫精神抚慰金80000元；三、判令合肥市滨湖医院承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2015年10月27日上午，王娟有生产迹象，于当天下午被送到合肥市滨湖医院待产。入院后，经医生初步诊断王娟为G2P0孕40周待产LOA，妊娠期糖尿病。医生安排王娟阴道分娩，28日5：20分突然出现胎心下降，行紧急剖宫产娩出一女婴（徐某），胎儿重度窒息，经抢救于2015年10月31日早上5点40分不幸去世。手术后诊断：G2P1，孕40+1周，已产，活女婴，LOA；胎盘早剥（重度）；新生儿重度窒息；妊娠期糖尿病。病理诊断：胎盘送病理。2017年1月20日，北京明正司法鉴定中心作出京正（2016）临医鉴字第402号司法鉴定意见书，结论为：合肥市滨湖医院在对王娟诊疗行为中存在注意义务履行不足、告知不充分等医疗过错，医疗过错与（徐某）死亡之间存在因果关系，建议参与度为40%－50%。鉴定时，双方各交纳鉴定费8000元。随后，合肥市滨湖医院认为鉴定有误，又提出补充鉴定申请，北京明正司法鉴定中心作出回复函，对鉴定结论作出详细说明。另查明：王娟、徐鑫户籍性质城镇户口，王娟、徐鑫系夫妻关系。徐某在合肥市滨湖医院花费医疗费用4605.72元，王娟住院6天。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于合肥市滨湖医院对王娟的诊疗行为是否存在过错以及该医疗过错与王娟、徐鑫损害后果间有无因果关系以及参与度，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，只能借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。北京明正司法鉴定中心具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序不违反法律的规定，经质证后没有不能作为证据使用的其他情形，可以作为定案依据。根据鉴定意见，合肥市滨湖医院在对王娟诊疗行为中存在注意义务履行不足、告知不充分等医疗过错，医疗过错与（徐某）死亡之间存在因果关系，建议参与度为40%－50%。因此，根据本案的具体情形确定合肥市滨湖医院承担45%的赔偿责任。至于赔偿的范围及标准，应根据受诉地法院执行标准和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算。王娟、徐鑫因此次医疗行为的具体损失如下：1、医疗费：医疗费是指因侵权行为造成被侵害人人身损害，就医治病支出的费用。医疗费应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。根据王娟、徐鑫向一审法院提交的民事判决书，可以认定4605.72元医疗费为王娟、徐鑫的损失，一审法院予以支持。2、护理费：护理费是指对受害人进行护理所发生的损失和费用。王娟住院6天，徐某住院2天，结合2016年居民服务、修理和其他服务业工资44353元，以一人护理为标准，计算为972.16元（8天×44353元/365天）。3、住院伙食补助费以30元/天，王娟住院6天，为180元；徐某住院2天，为60元，合计240元。4、营养费以30元/天，王娟住院6天，为180元；徐某住院2天，为60元，合计240元。5、丧葬费。按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。王娟、徐鑫按照2016年度在岗职工平均工资59102元计算，经计算为29551元，予以支持。6、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人徐某刚出生即死亡，其父母均为城镇户籍，应按2016年度城镇居民人均可支配收入29156元标准计算，故死亡赔偿金为583120元（29156元×20年）。7、交通费：王娟、徐鑫主张的交通费500元。交通费是受害人及其必要陪护人员因处理交通事故就医或住院治疗等实际发生的必要费用，酌定为400元。8、精神损害抚慰金：合肥市滨湖医院的诊疗行为过错与王娟、徐某的损害结果之间存在一定的因果关系，给王娟、徐鑫带来一定的精神痛苦，对于王娟、徐鑫要求合肥市滨湖医院支付精神损害抚慰金的请求，综合考虑双方在本次诊疗行为中的过错程度及因果关系、本地人均生活水平等因素，充分体现精神损害抚慰金兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，王娟、徐鑫主张精神损害抚慰金80000元，酌定为35000元。9、鉴定费8000元，王娟、徐鑫为查明案件事实，花费的鉴定费应属于王娟、徐鑫的实际损失。综上，王娟、徐鑫各项损失计为627128.88元（不含精神损害抚慰金）。因鉴定机构已鉴定合肥市滨湖医院存在过错，合肥市滨湖医院所花费的鉴定费由其自行承担。对此王娟、徐鑫上述损失，合肥市滨湖医院应承担627128.88元的45%即282208元，另外赔偿精神损害抚慰金35000元，合计为317208元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、合肥市滨湖医院于本判决生效之日起十日内赔偿王娟、徐鑫损失317208元；二、驳回王娟、徐鑫的其他诉讼请求。案件受理费7213元，减半收取3606.5元，由王娟、徐鑫负担606.5元，合肥市滨湖医院负担3000元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，对医疗损害责任纠纷案件中医疗机构是否存在过错行为及医疗机构的过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系的确定通常是同类案件中当事人争议的焦点。由于争议涉及内容的高度专业性，借助于具有相应司法鉴定资质的鉴定机构对案涉争议进行鉴定的方式，往往是确定医疗损害责任是否成立的重要依据。本案中，一审法院依据当事人的申请，依法委托北京明正司法鉴定中心就合肥市滨湖医院对王娟的诊疗行为是否存在过错以及该医疗过错与徐某的损害后果间有无因果关系等事项进行了鉴定，该机构出具的鉴定意见确认合肥市滨湖医院对汪娟的诊疗行为存在注意义务履行不足、告知不充分等医疗过错，医疗过错与徐某的死亡之间存在部分因果关系，建议参与度为40%-50%。一审法院参照鉴定意见并结合全案证据综合分析确定合肥市滨湖医院对徐某死亡造成的损害后果承担45%的赔偿责任，并无不当。合肥市滨湖医院虽对此提出异议，但并未提供充分的反驳证据，对其提出的此节上诉意见，本院不予支持。根据王娟、徐鑫提交的徐某的医疗费收据记载，徐某共花费医疗费用合计10853.08元，其中医保统筹支付6247.35元，个人支付4605.72元，一审法院予以支持王娟、徐鑫的医疗费损失4605.72元，并无不当。王娟、徐鑫均系城镇居民，一审法院据此支持徐某的死亡赔偿金、丧葬费按照城镇居民的赔偿标准计算，符合法律规定。虽然鉴定意见确认合肥市滨湖医院在诊疗过程中存在医疗过错行为，但现有证据仅能确定院方的医疗过错与徐某的死亡后果之间存在一定的因果关系，王娟与徐鑫在本案中并未提供证据证明院方的医疗过错行为造成王娟相应的损害后果，故对王娟主张其住院期间的护理费、住院伙食补助费、营养费，本院依法不予支持。本案一审鉴定时，鉴定机构共收取了16000元的鉴定费用，根据已确定的责任比例，王娟、徐鑫应负担鉴定费为8800元，合肥市滨湖医院应负担鉴定费7200元，因鉴定费系由王娟、徐鑫及合肥市滨湖医院各预交了8000元，故王娟、徐鑫还应承担的800元鉴定费用应从合肥市滨湖医院应支付的赔偿款中予以扣减。一审法院根据徐某的损害后果及合肥市滨湖医院的医疗过错大小等因素，确定王娟、徐鑫的精神损害抚慰金的数额未明显超出自由裁量的合理范围，本院仍予维持、一审法院认定的王娟、徐鑫的其他各项损失并无明显失当，本院予以确认。徐鑫、王娟的损失中医疗费4605.72元、护理费243元、住院伙食补助费60元、营养费60元、丧葬费29551元、死亡赔偿金583120元、交通费400元、精神损害抚慰金35000元，合肥市滨湖医院应赔偿王娟、徐鑫313118元（618039.72元×45%＋35000元），扣减王娟、徐鑫应负担的800元鉴定费，合肥市滨湖医院实际应赔偿王娟、徐鑫312318元。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但确定部分损失有误，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销安徽省合肥市包河区人民法院（2015）包民一初字第04762号民事判决；二、合肥市滨湖医院于本判决生效之日起十日内赔偿王娟、徐鑫各项损失312318元；三、驳回王娟、徐鑫的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费7213元，减半收取3606.5元，由王娟、徐鑫负担748.5元，由合肥市滨湖医院负担2858元；二审案件受理费6058元，由王娟、徐鑫负担94元，由合肥市滨湖医院负担5964元。本判决为终审判决。审判长  张洁审判员  钱岚审判员  程镜二〇一七年十一月二日书记员  李洁附：本案所适用的法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。