江苏省无锡市滨湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0211民初521号
原告：卢末兰，女，1963年7月15日生，汉族，住宜兴市。
原告：羊静，女，1989年12月26日生，汉族，住宜兴市。
委托诉讼代理人：杨丽芬（受两原告共同委托），江苏敏敦律师事务所律师。
被告：无锡市第四人民医院，住所地无锡市滨湖区惠河路***号。
法定代表人：程之红，该院院长。
委托诉讼代理人：陈鸣宇，该院医务科科长。
委托诉讼代理人：张继红，江苏云崖律师事务所律师。
原告卢末兰、羊静与被告无锡市第四人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月25日立案受理后，因羊永国在诉讼过程中死亡，卢末兰、羊静作为继承人继续参加诉讼，本案依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告卢末兰、羊静及共同委托诉讼代理人杨丽芬、被告无锡市第四人民医院的委托诉讼代理人陈鸣宇、张继红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告卢末兰、羊静向本院提出诉讼请求：请求法院判令无锡市第四人民医院支付赔偿款137386.9元（其中残疾赔偿金40152元/年×20年×0.3×40%=96364.8元，精神损害赔偿15000×40%=6000元，医药费65805.13元×40%=26322.1元，误工费56000元/年÷12×3个月×40%=5600元，护理费1个月×卢末兰月收入2700元/月×40%=1080元，营养费30元/天×60天×40%=720元，住院伙食补助费50元/天×45天×40%=900元，交通费1000元×40%=400元，合计137386.9元）。事实及理由：羊永国于2015年6月24日因贲门癌至无锡市第四人民医院住院治疗，入院时羊永国已告知医院有血糖升高史。次日，羊永国进行了相关检查，显示葡萄糖高于正常值范围，但医院在未经任何检查排除的情况下于2015年6月30日行贲门癌根治术，术后也未作血糖监测，2015年7月5日羊永国因血糖升高昏迷。医院的行为导致羊永国的肝肾功能遭到损害，在贲门癌手术后不能进行化疗，存在过错，请求法院支持诉请。
被告无锡市第四人民医院辩称：院方的诊疗行为不存在过错，患者的损害是由于其自身疾病发展导致，与诊疗行为没有因果关系，医院不应当承担赔偿责任。对于原告主张的各项损失，1、由于羊永国已经死亡，残疾赔偿金应从治疗开始到其死亡间的年数即2年再乘以伤残等级系数进行计算。2、对精神损害抚慰金的计算标准无异议。3、对于医药费，羊永国在宜兴市肿瘤医院诊疗发生的10222.18元与本案无关。在无锡市第四人民医院治疗期间的费用中治疗食管癌的费用与本案无关，应剔除68394.03元，与本案有关的控制血糖的费用仅为3000元左右。4、对于误工费、护理费，卢末兰羊静提供的两份单位收入证明不符合证据要件，根据规定单位出具的证明除加盖公章外还应由经办人和单位负责人进行签字，另外单凭该份证明并不能证明卢末兰的实际工资收入情况，应有其实际每月工资发放和领取情况的证明。5、营养费计算标准应为15元至18元每天。6、住院伙食补助费应为18元至20元每天，且住院伙食补助费仅应计算在本院住院期间中的14天（2015年7月5日至7月18日），因为7月5日之前的住院是为了治疗患者自身疾病的正常期限。7、对于交通费，原告未提供票据，且患者在此住院期间按理不会产生相关的交通费用。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换与质证。对当事人无异议的证据，本院确认如下：羊永国生于1962年2月18日，卢末兰系其配偶，羊静系其女儿。羊永国因病于2015年6月24日入住无锡市第四人民医院，6月30日行贲门癌根治术，于7月18日出院。同年8月5日，羊永国因“胃癌手术后一月余。口干、乏力一周”入宜兴市肿瘤医院住院，入院诊断为：1、贲门癌术后PT4N3bMOIIIC期；2、2型糖尿病；3、肾功能不全；4、肝功能损害。住院期间予以补充营养、降血糖、护肝、保肾、活血化淤治疗。于8月24日出院。羊永国因病于2017年3月14日死亡。羊永国的父母先于羊永国死亡。
关于医疗费，卢末兰、羊静主张为65805.13元，但仅提供无锡市第四人民医院医疗费票据53450.13元、宜兴市肿瘤医院医疗费票据10222.18元，合计63672.31元。
关于羊永国的收入情况，卢末兰、羊静提供了宜兴市宏利气调冷藏设备有限公司加盖公章的证明一份，载明：羊永国原为该公司员工，2015年5月因身体不适6月份向公司辞职，在职期间年薪约56000元左右。关于卢末兰的收入情况，卢末兰、羊静提供了宜兴市江南冷库空调设备有限公司加盖公章的证明一份，载明：卢末兰原为该公司员工，2015年5月因丈夫身体不好需要照顾向公司辞职，在职期间每月工资2700元左右。因前述两份证明不符合《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百一十五条之规定，由本院退还，后卢末兰、羊静将前述两份证明交由公司法定代表人签字后重新提交。
本案诉讼过程中，根据羊永国的申请，本院委托了无锡市医学会就无锡市第四人民医院就医疗过程中有无过错、过错行为与损害后果之间有无因果关系及原因力大小、伤残等级、三期进行了鉴定。无锡市医学会于2016年11月22日出具鉴定书分析意见认为：1、患者因“上腹部隐痛不适近1月”入院，医方诊断“贲门癌”明确，行径左胸后外侧小切口行贲门癌根治术有手术指征，手术方式正确，术后予生命体征监护、吸氧、禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流、抑酸、止血、预防感染、补液、营养支持等治疗，医方的以上医疗行为未违反诊疗规范、常规。2、医方术前病史采集不仔细，对术前常规检查中血糖及果糖胺升高未予重视，术后未对血糖进行监控，导致患者术后出现糖尿病酮症酸中毒及高渗综合症，对肝肾等脏器功能造成一定损害，存在医疗过错。3、患者系贲门癌伴淋巴结转移，既往有糖尿病，且血糖控制不佳，其肝肾功能损害主要是其自身疾病发生发展所致。综上所述，医方的医疗过错行为在患者人身损害后果中的原因力为次要因素。专家意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者的人身损害后果之间有因果关系，构成医疗损害。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者为八级伤残，原因力为次要因素。护理期一个月，营养期二个月，误工期三个月。
诉讼中，无锡市第四人民医院对鉴定书主要提出了以下异议：1、鉴定书“诊治概要”部分缺少重要检测数据，严重影响鉴定结论。2、羊永国的肝肾功能并未因医院的治疗导致功能受损。3、鉴定书认定羊永国为八级伤残缺乏法律依据。对此，鉴定人通某函及出庭陈述答复：对于问题1，“诊治概要”是对患者诊疗经过的概括，不可能把所有的材料记录在内，专家组以法院提供的整个病历资料作为鉴定依据。对于问题2，羊永国入院时医方对血糖控制不佳，医方对此未予重视，术后未对血糖进行监控，导致患者术后出现糖尿病酮症酸中毒及高渗综合症后，医方给予控制血糖、纠酸、扩容、补充电解质等治疗，患者出院后18天在外院治疗查肾功能：尿素25.39mmol/L，肌酐278.0umol/L，肝功能：谷丙转氨酶170U/L，谷草转氨酶99.0U/L，诊断为“贲门癌术后、2型糖尿病、肾功能不全、肝功能损害”。可见，出院时虽有所恢复，但出院后短时间内再次出现肝肾功能损害，与医方医疗过错行为之间存在因果关系。对于问题3，依据的是《医疗事故分级标准（试行）》（三）三级丙等医疗事故12、慢性轻度中毒性肝病伴轻度功能障碍。由于该标准规定较粗，鉴定人依据的该条是与患者病情最相近的。
另查明：现无锡的最低工资标准为1890元/月。
本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，1、关于无锡市第四人民医院是否应当承担侵权责任及责任程度的问题。鉴定意见书及鉴定人的答复充分、翔实，分析了羊永国肝肾功能遭到损害的原因系医方对血糖控制不佳，医方对此未予重视，术后未对血糖进行监控，导致患者术后出现糖尿病酮症酸中毒及高渗综合症后，出院时虽有所恢复，但出院后短时间内再次出现肝肾功能损害。因此，本院对鉴定意见予以采纳，认定无锡市第四人民医院应就羊永国的损害承担侵权责任。关于责任程度，结合鉴定书认为羊永国的损害后果主要系因自身疾病发生发展所致，次要系因医疗行为所致，本院酌定无锡市第四人民医院承担40%的责任。2、关于鉴定书认定八级伤残是否合理的问题，鉴定书认定羊永国的损害后果与《医疗事故分级标准（试行）》中的“慢性轻度中毒性肝病伴轻度功能障碍”最为相似，为三级丙等事故，核算等级为八级伤残，依据较为充分，本院对此予以采纳。
3、关于卢末兰、羊静主张的各项损失，本院分项认定如下：1、对于残疾赔偿金96364.8元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。羊永国在定残时为50余岁，卢末兰、羊静的主张符合前述法律规定，无锡市第四人民医院的抗辩意见缺乏法律依据，故本院对卢末兰、羊静的该项诉请予以支持。2、对于精神损害赔偿6000元，因无锡市第四人民医院对该金额予以认可，故本院予以确认。3、对于医药费26322.1元，卢末兰、羊静主张按照实际发生的65805.13元计算，但其仅提供了金额为63672.31元的医疗费票据，故本院仅在该基础上进行认定。关于无锡市第四人民医院提出羊永国在宜兴市肿瘤医院诊疗发生的10222.18元与本案无关，在无锡市第四人民医院治疗期间的费用中治疗食管癌的费用68394.03元与本案无关，与本案有关的控制血糖的费用仅为3000元左右的抗辩主张。首先，羊永国系因无锡市第四人民医院的过错诊疗行为导致肝肾功能遭受损害，而后羊永国因肾功能不全、肝功能损害等疾病入宜兴市肿瘤医院治疗，故羊永国在宜兴市肿瘤医院医治的是无锡市第四人民医院过错行为导致的疾病，在宜兴市肿瘤医院支出的医疗费与本案有关，不应剔除。其次，控制血糖与贲门癌手术虽然在医学上可以分门别类，但对于患者而言，疾病的诊疗系一个持续的整体性过程，不能将诊疗过程中的不同治疗措施割裂看待。更何况，由于无锡市第四人民医院血糖控制不佳，造成了患者肝肾功能损害的后果，影响了手术的整体效果。故无锡市第四人民院对羊永国的整体诊疗过程存在一定过错，故对于羊永国支出的医疗费，也应在整体上根据责任程度进行核减。故此，本院认定无锡市第四人民医院承担医疗费25468.9元。4、对于误工费5600元，《证明》载明羊永国2015年5月因身体不适于6月辞职，但是其辞职发生于入无锡市第四人民医院治疗前，故其辞职行为与无锡市第四人民医院的诊疗行为无因果关系。有鉴于诊疗行为发生时，羊永国尚具备劳动能力，本院确定误工费按照本市最低收入标准也即1890元/月计算，故误工费经计算为2268元。5、对于护理费1080元，卢末兰在诊疗行为发生前即已辞职，故其误工也与无锡市第四人民医院诊疗行为无关，护理费也应按照本市最低收入标准也即1890元/月计算，经计算为756元。6、对于营养费720元、住院伙食补助费900元，符合法律规定，本院予以支持。7、对于交通费400元，根据法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。羊永国两次住院合计45天，陪护人员因就医必然发生一定的交通费用，卢末兰、羊静的主张并未超出合理需要，本院予以支持。以上费用合计132877.7元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：
无锡市第四人民医院在本判决发生法律效力后立即向卢末兰、羊静给付各项赔偿款合计132877.7元。
如果无锡市第四人民医院未按规定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1087元、鉴定费3900元，合计4987元，由卢末兰、羊静承担2000元，由无锡市第四人民医院承担2987元。
如不服本判决，可在收到本判决之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。
审 判 长 周愈佳
人民陪审员 苏卓华
人民陪审员 高丽娟
二〇一八年二月二十二日
书 记 员 黄莹洁
本案援引法律条款
《中华人民共和国侵权责任法》：
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的。
由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。