广西壮族自治区百色市右江区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）右民一初字第1894号
原告张民雄，男，1954年7月12日出生，汉族，广西凤山县人，退休教师，住广西河池市凤山县，
原告张民权，男，1958年11月16日出生，汉族，广西凤山县人，农民，住广西河池市凤山县，
原告张民相，男，1965年8月23日出生，汉族，广西凤山县人，农民，住广西河池市凤山县，
原告张桂来，女，1952年9月18日出生，汉族，广西凤山县人，农民，住广西河池市凤山县，
上述原告共同委托代理人张桂凤，女，1963年4月27日出生，汉族，广西凤山县人，凤山县公安局凤城派出所民警，住广西河池市凤山县。
原告张桂凤，女，1963年4月27日出生，汉族，广西凤山县人，凤山县公安局凤城派出所民警，住广西河池市凤山县，
五原告共同委托代理人韦业新，广西凤山律师事务所律师。
被告右江民族医学院附属医院，住所地百色市右江区中山二路**号。
法定代表人唐毓金，该医院院长。
委托代理人卢冬，该医院医务部副部长。
委托代理人周庆华，广西右江律师事务所律师。
原告张民雄等人与被告右江民族医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年11月7日立案受理后，依法组成由审判员李瑞兴担任审判长，审判员罗婷巍，人民陪审员黄凤飞参加的合议庭，于2014年12月10日公开开庭进行了审理。书记员王绍庄担任法庭记录。原告的委托代理人张桂凤、韦业新，被告的委托代理人卢冬、周庆华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2014年4月21日，原告亲属张某因病由家人陪同到被告医院住院治疗。于2014年5月8日进行腹部手术，手术后被告医院医务人员未对患者腹部进行腹带或腹带包扎保护，术后送ICT重症监护室监护治疗也一直未包扎腹带保护，导致患者在5月11日出现腹部术口裂开，可见肠外漏，病情恶化，转院治疗无效于5月16日死亡。张某因病到被告医院住院治疗期间，被告医务人员存在过错，如实施腹部手术不当、术后未对患者腹部采取保护措施，病情观察和护理疏漏等。被告医务人员竟然在患者切口开裂、肠外漏才发现此前未采取适当的治疗及保护措施，尤其是，被告没有切实采取措施妥善处理切口开裂肠外漏问题，由病人家属办理出院，导致张某病情恶化而死亡。张某自身有病，被告医务人员存在医疗过错，客观上加速病情的恶化，导致减少其延长寿命，医疗过错与死亡结果存在因果关系，被告应承担损害赔偿的主要责任。张某死亡致使原告遭受巨大经济损失和严重精神伤害，应得到相应的赔偿。至今被告未赔偿原告损失，双方无法协商解决。为维护原告合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判令被告赔偿原告医疗费69229.34元，误工费1740.44元，护理费3480.88元，住院伙食补助费6300元，丧葬费18810元，死亡赔偿金33955元，共计133515.66元，被告应承担赔偿该损失的70%即93460.96元。原告失去亲人精神极为痛苦，应获得精神抚慰金30000元，两项合计123460.96元。
原告为其主张在举证期限内向本院提交的证据有：1、户口簿及村民委证明，证明原告住址及身份情况，与张某系父子关系，以及证明张某妻子、父母已故多年；2、被告医院住院病历、收费收据、出院证、疾病证明书、出院记录、费用清单，证明原告父亲张某在被告医院重症医学科治疗，被告存在过错，加速病情恶化导致减少延长生命和死亡，张某治疗费用情况；3、凤山县人民医院住院病历、收费收据、出院证、疾病证明书、出院记录、费用清单，证明原告父亲张某在被告医院出院后到凤山县人民医院继续治疗及费用情况；4、户籍证明和死亡户口注销单，证明张某身份情况及死亡时间；5、照片，证明张某在被告医院手术后切口开裂肠外漏的事实。
被告辩称，医院对原告家属张某所采取的治疗措施正确、合理，医院不存在诊疗过错行为。患者张某因“尿黄、皮肤瘙痒1月余”于2014年4月21日8：21时非急诊入院消化内科一病区，患者自述1月前无明显诱因下开始出现尿黄，呈茶色，伴全身皮肤瘙痒，以夜间明显，伴乏力，无发热、腹痛、腹胀、腹泻，无纳差，病后曾到凤山人民医院和广西医科大学第一附属医院诊治，诊断为“胆道结石、胆系扩张”，具体诊治不详，效果欠佳。为进一步诊治入住消化内科一病区，患病以来患者精神、睡眠欠佳，食欲尚可，小便如上诉，大便稍稀，体重下降5斤。既往行膀胱肿瘤切除及腹股沟疝气术，具体诊治不详，饮酒、吸烟史10余年，吸烟每天1包，饮酒量不详，近1月来血压稍高，余家族史等无特殊。入院时查体：T36.70，P78次/分，R20次/分，BP162/75mmhg，神清，慢性面容，巩膜轻度黄染，余全身皮肤粘膜无黄染、苍白，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动，剑突下及右上腹压痛，胆囊点压痛，未及异常包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。入院时辅助检查：2014年2月28日外院上腹部CT示：低位胆道梗阻。入院初步诊断：胆道梗阻查因-
结石？入院后完善血常规、血生化、MRCP、胃镜检查及病理（十二指肠乳头：腺癌），明确诊断为：1、十二指肠乳头腺癌。2、慢性胃炎。3、十二指肠球炎。4、双肾小囊肿。5、皮肤瘙痒症。经肝胆外科会诊后及家属签字同意后给予2014年4月30日转肝胆外科进一步治疗。于2014年4月30日转入肝胆外科后，行术前评估，考虑患者为老年病人，手术风险大，与患者家属进行沟通，患者家属坚决要求手术治疗，签署手术同意书后于2014年5月7日送手术室在全麻下行胰十二指肠切除术、肝组织活检术，手术过程顺利，术中出血少，麻醉效果满意，术后送ICU监护治疗。2014年5月11日16：05时出现腹部术口裂开，可见大肠外漏。到ICU查看病人情况后，征求家属再次手术治疗意愿，但家属了解病情后，签字要求自动出院。入院前后均与患者家属进行了沟通并让其签字确认，医院履行了知情同意手续。医院对患者的术后处置符合诊疗规范，不存在违规行为，导致病人腹部术口裂开与病人年纪大、病程长、肝功能损害较重、营养状态较差有关，此种情况术前术后均已和病人家属充分沟通，家属均表示理解并签字确认。患者家属自动要求出院，导致医院原有治疗中断，就此医院已将自动出院可能出现的风险及不良后果与患者家属进行了充分沟通，患者家属表示理解并在自动出院告知书上签字确认。故不存在原告所述医院没有采取措施妥善处理切口裂开问题。综上理由，医院的医疗行为与患者的死亡无因果关系，原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求法院驳回其诉请。
被告为其辩解在举证期限内向本院提交张某住院病历，证明患者入院治疗时年纪大、病程长、肝功能损害较重，同时证明医院的诊疗行为是正确、合理的，不存在医疗过错行为。
经过开庭质证，被告对原告提交的证据1、证据2、证据4、证据5的真实性均无异议；原告对被告提交的张某住院病历的真实性无异议。本院对上述当事人无异议的证据予以认定。
被告对原告提交的证据3有异议，认为其治疗情况不清楚，但从病历时间看，患者回去后拖延了三天才到凤山县人民医院住院治疗，延误了治疗时间。本院认为，原告提交的张某在凤山县人民医院住院病历符合证据的三性，对其证明力予以确认。
综合全案证据，本院确认以下法律事实：患者张某，因尿黄、皮肤瘙痒1月余，于2014年4月21日到被告医院住院治疗。入院记录：患者自述1月前无明显诱因下开始出现尿黄，呈茶色，伴全身皮肤瘙痒，以夜间明显，伴乏力，无发热、腹痛、腹胀、腹泻，无纳差，病后曾到凤山县人民医院和广西医科大学第一附属医院诊治，诊断为“胆道结石、胆系扩张”，具体诊治不详，效果欠佳。为进一步诊治入住消化内科，患病以来患者精神、睡眠欠佳，食欲尚可，小便如上诉，大便稍稀，体重下降5斤。既往行膀胱肿瘤切除及腹股沟疝气术，具体诊治不详，否认高血压病、冠心病、糖尿病饮酒、甲亢、肾炎、慢性阻塞性疾病等病史。个人史：有烟酒嗜好，吸烟10年，吸烟每天20支，饮酒量不详。体格检查：T36.70，P78次/分，R20次/分，BP162/75mmhg，身高170cm，体重75kg。专科情况：巩膜轻度黄染，余全身皮肤粘膜无黄染、苍白，腹平坦，腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波，剑突下及右上腹压痛，胆囊点压痛，未及异常包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。入院时辅助检查：2014年2月28日外院上腹部CT示：低位胆道梗阻。入院初步诊断：胆道梗阻查因：结石？首次病程记录：诊疗计划：1、二级护理。2、健康教育：普食，注意休息，避免劳累，防跌倒、坠床，禁烟酒。3、已将目前诊断和治疗方案及其预后等情况与病人沟通，病人已知情并同意目前诊治方案。4、查三大常规、肾功、血脂、电解质、凝血功能、血型、肿瘤标志物、腹部、泌尿系彩超及胸片等检查。5、治疗措施：暂予对症支持治疗，待相关检查回示后进一步调整治疗方案。4月26日病程记录：患者诉尿黄症状未见明显减轻，仍有全身皮肤瘙痒、乏力。上下腹部CT平扫＋增强：1、肝内外胆管扩张、胆囊稍增大，建议结合临床。2、双肾多发囊肿。腹部、泌尿系、超声计算机图文报告：肝内实性结节（考虑血管瘤可能）；胆囊增大、肝内外胆管扩张；胰、脾、肾、膀胱、前列腺未见明显异常；双侧输尿管未见扩张。MR、MRCP、MRI平扫＋MRCP：1、胆总管下端狭窄，胆道梗阻，肝内胆管、胆总管扩张，胆囊增大；2、双肾小囊肿。无痛胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球部炎症，十二指肠降段乳头增大查因。结合上述结果，目前诊断：1、胆道梗阻；2、慢性胃炎；3、十二指肠球炎；4、十二指肠乳头癌？5、双肾小囊肿。患者胆道梗阻考虑十二指肠乳头增大引起胆道引流不畅引起，继续目前治疗方案，但十二指肠乳头病理明确诊断后进一步调整。4月29日主治医师查房记录：患者诉仍有尿黄症状，伴全身皮肤瘙痒、乏力。十二指肠乳头病理检查诊断：（十二指肠乳头）腺癌。目前诊断：1、十二指肠乳头腺癌；2、慢性胃炎；3、十二指肠球炎；4、双肾小囊肿，诊断明确。经肝胆外科会诊后及家属签字同意后给予2014年4月30日转肝胆外科进一步治疗。5月8日患者送手术室在全身全麻下行胆囊切除术＋胆总管切开取石＋胆肠吻合术胰十二指肠切除术＋肝组织活检术。术后处理措施：1、监测血压、脉搏；2、持续吸氧；3、胃肠减压；4、腹腔引流管引流量及色泽；5、记尿量，测尿糖和尿比重；6、补液；7、抗生素、止血剂和抑酸。5月11日16：05时患者突然出现腹部术口裂开，可见大肠外漏。急予以生理盐水纱布覆盖外露肠子及伤口。报告肝胆外科，请求外科干预治疗。5月11日20时患者处于模糊状态，呼吸机辅助呼吸，腹部切口裂开，肠外漏，外科医师查房后建议手术治疗，但家属了解病情后，签字要求出院，请求科主任后，表示尊重家属意愿，予办理自动出院。患者出院回家后于2014年5月14日到凤山县人民医院住院治疗，5月16日进行胃肠还纳、腹壁修补缝合术处理。术后家属自动放弃治疗，当日回到家中死亡。
2014年12月10日，被告医院向本院申请其医疗行为与张某人身损害后果是否存在因果关系进行司法鉴定。本院经双方当事人同意，委托广西金桂司法鉴定中心对被告医院给予张某的诊疗行为是否存在过错以及张某的死亡结果与被告医院的诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定。2015年9月21日该鉴定中心受理后于同年10月28日作出鉴定意见分析认为，患者张某主诉“尿黄、皮肤瘙痒1月余”于2014年4月21日到被告医院就诊，既往行膀胱肿瘤切除及腹股沟疝气术，本次就诊专科检查见巩膜轻度黄染，余全身皮肤粘膜无黄染，2014年2月28日外院上腹部CT示：低位胆道梗阻，入院后予查三大常规、肾功、血脂、电解质、凝血功能、血型、肿瘤标志物、腹部、泌尿系彩超及胸片等检查。根据结果回报，医院认为其黄疸与胆道梗阻有关，胆道梗阻考虑十二指肠乳头增大引起胆道引流不畅引起，予十二指肠乳头病理检查，诊断：（十二指肠乳头）腺癌。因小肠腺癌好发于60岁以上的老人，位于十二指肠部者最多。临床表现有不明确的腹痛、体重下降、常有恶心呕吐，与肿瘤引起肠梗阻有关。也可能出现穿孔或出血，半数十二指肠癌的病人可以有黄疸。小肠癌的治疗主要是大范围的切除包括所有被侵犯的组织，肠切除的远近端均应距病变边缘10cm以上。十二指肠癌宜行胰十二指肠切除术。因此，医院在对患者张某未检查出手术禁忌症后予行胆囊切除术＋胆总管切开取石＋胆肠吻合术胰十二指肠切除术＋肝组织活检术，符合十二指肠癌的治疗要求。切口裂开多见于腹部切口，发生率0.3-3.5%，与年龄、全身状况、伴发疾病及原发病变有关，年老体弱、营养障碍、过度肥胖或消瘦，或伴有肾病、糖尿病、黄疸、贫血或脱水的病人，营养不良，低蛋白血症，维生素C缺乏及长期使用皮质激素的病人，组织再生能力弱，愈合力低，容易发生切口裂开。据统计恶性肿瘤病人发生切口裂开机会最多。但导致腹部伤口裂开的直接原因往往是术后的腹内压突然增高。应及时处理能引起腹内压增高的各种因素，对有切口裂开隐患的病人应加作张力缝合、术后2周拆除，术后用腹带妥善包扎。患者张某年老伴有黄疸、总蛋白减少，术前病理检查诊断为恶性肿瘤（十二指肠乳头腺癌），如行腹部手术具有切口裂开的高危因素，因此手术时应作减张缝合，术后处理能引起腹内压增高的各种因素，并用腹带妥善包扎，预防其腹内压突然增高导致腹部切口裂开。结合病历记载，患者张某行腹部手术后第二日出现腹胀，医院未及时行胃肠减压、腹带包扎，使其术后切口裂开的风险加大，违反预见义务，存在过错，该过错与其术后出现手术腹部术口裂开存在一定的因果关系。最后意见认为，医院在为患者张某行腹部手术后，未及时行胃肠减压、腹带包扎，违反预见义务，存在过错，该过错与其术后出现手术腹部术口裂开存在一定的因果关系。经质证，原告对该鉴定结论无异议；被告对该鉴定结论有异议，认为鉴定依据不客观，鉴定意见错误。
另查明，死者张某系广西河池市凤山乔音乡文里村干良坪屯村民，1934年5月12日出生，其与妻子（早已病故）生育长子张民雄，次子张民权，三子张民相，长女张桂来，次女张桂凤。张某在被告医院住院治疗21天期间，原告支付医疗费65296.73元。张某在凤山县人民医院住院治疗2天期间，原告支付医疗费3932.61元。
本院认为，关于广西金桂司法鉴定中心的鉴定结论能否作为本案定案依据问题。该司法鉴定中心作出的鉴定结论范围涵盖了被告医院全部的诊疗行为，其鉴定意见认定，被告医院在为患者张某行腹部手术后，未及时行胃肠减压、腹带包扎，违反预见义务，存在过错，该过错与其术后出现手术腹部术口裂开存在一定因果关系的结论客观、真实、合法，本院予以采纳并作为本案定案依据。
关于被告医院的诊疗行为与张某的死亡后果是否存在因果关系问题。根据广西金桂司法鉴定中心作出的鉴定意见分析认为，手术切口裂开多见于腹部切口，发生率0.3-3.5%，与年龄、全身状况、伴发疾病及原发病变有关，年老体弱、营养障碍、过度肥胖或消瘦，或伴有肾病、糖尿病、黄疸、贫血或脱水的病人，营养不良，低蛋白血症，维生素C缺乏及长期使用皮质激素的病人，组织再生能力弱，愈合力低，容易发生切口裂开。据统计恶性肿瘤病人发生切口裂开机会最多。但导致腹部伤口裂开的直接原因往往是术后的腹内压突然增高。应及时处理能引起腹内压增高的各种因素，对有切口裂开隐患的病人应加作张力缝合、术后2周拆除，术后用腹带妥善包扎。患者张某年老伴有黄疸、总蛋白减少，术前病理检查诊断为恶性肿瘤（十二指肠乳头腺癌），如行腹部手术具有切口裂开的高危因素，因此手术时应作减张缝合，术后处理能引起腹内压增高的各种因素，并用腹带妥善包扎，预防其腹内压突然增高导致腹部切口裂开。结合病历记载，患者张某行腹部手术后第二日出现腹胀，医院未及时行胃肠减压、腹带包扎，使其术后切口裂开的风险加大，违反预见义务，存在过错，该过错与其术后出现手术腹部术口裂开存在一定因果关系。本院认为，该鉴定中心作出的鉴定结论范围涵盖了被告医院全部的诊疗行为，其鉴定意见认定，被告医院在对张某的诊疗过程中存在过错以及该过错与张某的死亡存在因果关系的结论客观、真实、合法，本院予以采纳。结合本案，患者张某年老伴有黄疸、总蛋白减少，术前病理检查诊断为恶性肿瘤（十二指肠乳头腺癌）。被告医院的过错仅在于加速患者张某病情恶化而已，并非导致张某死亡直接原因。因此，本院根据鉴定结论及患者死亡原因的内外因素所起的作用进行分析，酌情判定被告医院承担本案民事责任30%。原告经济损失确定为：医疗费以发票为准医疗费69229.34元（65296.73元＋3932.61元），护理费2441.21元（23天×38741元/年÷365天），住院伙食补助费2300元（23天×100元/天），丧葬费23424元（3904元/月×6个月），死亡赔偿金37825元（7565元/年×5年），上述五项共计135219.55元。关于原告诉请赔偿误工费问题，因患者张某年满80周岁，已丧失劳动能力，不存在误工问题，故本院对原告该项诉请不予支持。关于原告诉请支付精神损害抚慰金问题，因被告医院承担的民事责任轻微，故本院对原告该项诉请亦不予支持。原告在本案庭审后变更诉讼请求，将诉讼标的变更为189658.52元。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百三十二条“在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。”的规定，原告增加的诉讼请求是在法庭辩论结束之后才提出，故对其增加的诉讼请求本院不予审理。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、由被告右江民族医学院附属医院赔偿原告张民雄、张民权、张民相、张桂来、张桂凤经济损失135219.55元的30%即40565.86元；
二、驳回原告张民雄、张民权、张民相、张桂来、张桂凤其他诉讼请求。
案件受理费2769元，司法鉴定费5390元，合计8159元，由原告负担5549元，被告右江民族医学院附属医院负担2610元。
上述应履行的义务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。逾期不履行的，按中国人民银行同期贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于百色市中级人民法院，并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费（户名：待结算财政款项—法院诉讼费专户，账号：60×××97，开户行：农行百色分行营业部）。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李瑞兴
审 判 员 罗婷巍
人民陪审员 黄凤飞
二〇一五年十二月二十九日
书 记 员 王绍庄
附法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”
《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”