广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤06民终2949号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市禅城区。负责人：吴旻桦，总经理。上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区。负责人：陈钢，总经理。两上诉人共同的委托诉讼代理人：周梅，女，汉族，1980年1月13日出生，住广东省广州市天河区，平安养老保险股份有限公司广东分公司员工。两上诉人共同的委托诉讼代理人：魏天一,男,汉族,1988年6月20日出生,住重庆市渝北区嘉州路36号,公民身份证号码64××××52，平安养老保险股份有限公司广东分公司员工。被上诉人（原审原告）：林丽珍，女，汉族，1968年9月15日出生，住广西壮族自治区灵山县。被上诉人（原审原告）：袁仕德，男，汉族，1994年11月24日出生，住广西壮族自治区灵山县。被上诉人（原审原告）：袁洁，女，汉族，1991年7月9日出生，住广西壮族自治区灵山县。三被上诉人共同的委托诉讼代理人：林宇，广东卓领律师事务所律师。三被上诉人共同的委托代诉讼理人：成见友，广东法制盛邦（东莞）律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称平安保险佛山支公司）、平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安保险广东分公司）因与被上诉人林丽珍、袁仕德、袁洁人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院(2016)粤0604民初9887号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月30日立案后，依法组成合议庭进行了公开审理，现已审理终结。平安保险佛山支公司、平安保险广东分公司上诉请求：1.撤销一审民事判决，查清事实并依法改判；2.案件诉讼费由林丽珍、袁仕德、袁洁承担。事实与理由：一审法院认定被保险人袁某死于意外，既不符合合同约定，也与事实不符。一、保险合同条款第十九条对意外事故的定义约定为“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”符合合同约定的意外伤害必须具备三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。该案被保险人从板凳上掉落死亡无任何外来的致害物体，与保险合同约定的意外事故情形不符。二、保险合同第五条第十款明确约定猝死属于责任免除情形，且第十九条对猝死的定义进行了明确说明：猝死指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力型突然死亡。猝死的定义，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。佛山市南海区第八人民医院的疾病诊断证明书明确诊断被保险人是“呼吸心跳骤停（脑源性猝死）”，被保险人死亡原因属于合同约定的免责情形。三、从两证人的证言来看，被保险人是从1.2米高的凳子上掉落地上，试想一下，一个身体健康的成年人突然从1.2米的高处摔落，会摔成脑死亡吗？这明显不符合常理。综上所述，一审判决认定事实错误，请求二审法院依法查明事实，纠正一审错误、不公的判决以维持法律的尊严，维护平安保险佛山支公司、平安保险广东分公司的合法权益。林丽珍、袁仕德、袁洁辩称，一审认定事实清楚，请二审法院驳回平安保险佛山支公司、平安保险广东分公司的上诉请求，维持一审判决。林丽珍、袁仕德、袁洁向一审法院起诉请求：1.平安保险佛山支公司、平安保险广东分公司支付林丽珍、袁仕德、袁洁因被保险人意外身故的保险金490000元；2.平安保险佛山支公司、平安保险广东分公司向林丽珍、袁仕德、袁洁支付被保险人医疗费46246.12元；3.本案诉讼费用由平安保险佛山支公司、平安保险广东分公司承担。一审法院认定事实：龙元公司向平安保险广东分公司投保团体人身保险，其中包括建工意外医疗（保险金额50000元）、建工意外定寿（保险金额490000元）、建工意残A款（保险金额490000元），保险期间自2015年3月30日零时起至2017年1月24日贰拾肆时止，特别约定：本保单项下：1、保险期间内，保险人仅承担在云山峰景花园尚景峰16-23座土建工程施工项目（工程地点：佛山市南海区丹灶镇云峰路1号，建筑施工造价9505万元）施工期间，被保险人在从事该项目建筑施工或从事与该项目建筑施工相关的工作，以及在该项目施工现场或在该项目制定的生活区域内遭受的意外事故；2、如发生身故、残疾保险事故时，理赔时须提供建筑安全主管部门出具的安全事故证明（意外医疗理赔无需提供）；3、意外身故与意外残疾责任共用保额；4、建筑电工、建筑架子工、建筑起重信号司索工、建筑起重机机械司机、建筑起重机械拆卸工、高处作业吊篮按照拆卸工，如从事以上作业被保险人发生保险事故，理赔时需提供《建筑施工特种作业操作资格证书》，否则保险人有权不给付保险金；5、如发生身故、伤残保险事故时，需在保险事故发生后12小时内及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任；6、除外无其他特别约定。签单单位为平安保险广东分公司。筑工程意外身故团体定期寿险（2013）条款第四条保险责任：在本合同有效期内，被保险人在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作，以及在施工现场或在指定的生活区域内，因遭受意外事故并自事故发生之日起180日内因该施工身故的，本公司按其意外身故保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人保险责任终止。第八条：。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。第五条责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的责任：…（十）猝死、细菌或病毒感染（因意外事故导致的伤口发生感染者除外）。…第十条受益人：…投保人为其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。平安筑工程团体意外伤害医疗保险条款第四条保险责任：在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作，以及在施工现场或在指定的生活区域内，因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，按100%给付比例给付意外医疗保险金。免赔额和给付比例另有约定的按约定执行。第八条：。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。202016年3月28日10时许，云山峰景花园尚景峰16-23座土建工程工人袁某被发现在工地现场倒地昏迷，昏迷前在高约一米二的凳上钻空调孔，被发现时仰面、面部有擦伤，凳子倒下。后袁某被送往佛山市南海区第八人民医院治疗，住院时间为2016年3月28日至4月6日。佛山市南海区第八人民医院病历记载：患者姓名：袁某，入院西医诊断：猝死查因；出院西医诊断：呼吸心跳骤停（脑源性猝死？）、广泛蛛网膜下腔出血、心肺复苏术后、中枢性呼吸循环衰竭、缺血缺氧性脑病、下颌骨骨折、枕骨大孔石后缘骨折、右上颌窦积液、头面部软组织挫裂伤、其他损伤待排；入院时病情：被发现昏迷半小时，心肺复苏术后1+小时，既往无特殊病史，…深昏迷状态，无自主呼吸，右侧面部颧骨处伤口以无菌敷料覆盖，伴活动性渗血，…住院诊疗经过：患者入院住ICU后予完善相关检查，…已处于脑死亡状态，…患者病情无好转，现患者家属要求自动出院，签字后予以办理自动出院，自行联系院外救护车返回广西，出院医嘱：建议继续治疗。袁某因住院产生医疗费46246.12元。灵山县石塘镇塘美村委会及灵山县石塘镇人民政府出具证明，内容如下：袁某于2016年3月28日在龙元建设集团股份有限公司工作过程中受伤，经医治无效，于2016年4月7日死亡，现已实行土葬。袁某父母袁德森、蒙桂芬已故，配偶为林丽珍，子女分别为袁仕德、袁洁。一审法院认为，龙元公司作为投保人与平安保险广东分公司订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。林丽珍、袁仕德、袁洁以平安保险佛山支公司为平安保险广东分公司的支公司为由主ＸＸ安保险佛山支公司对林丽珍、袁仕德、袁洁承担赔付义务，因涉案保险合同是投保人平安保险广东分公司与保险人龙元公司约定保险权利义务关系的协议，约定的权利义务主体为平安保险广东分公司及龙元公司，林丽珍、袁仕德、袁洁要求平安保险广东分公司承担给付保险金责任无法律依据，法院对此不予支持。林丽珍、袁仕德、袁洁作为案涉保险合同的被保险人的法定继承人，按合同约定有权向平安保险广东分公司主张权利。本案争议焦点在于：一、涉案事故是否符合给付意外身故保险金、意外医疗保险金条件；二、涉案保险合同约定工程造价与建筑工程施工许可证记载的合同价格不一致是否影响平安保险广东分公司对林丽珍、袁仕德、袁洁的赔付保险金金额；三、林丽珍、袁仕德、袁洁根据涉案保险合同约定应获得的保险金额。一、涉案事故是否符合给付意外身故保险金、意外医疗保险金条件。首先，证人叶某证言可证实与被保险人一同作业时，被保险人正站在高约一米二的凳子上作业，而发现被保险人倒地时凳子已倒下，被保险人体貌外观上存在损伤，可推断在证人叶某离开被保险人的过程中被保险人从凳上掉落的事实；其次，医院出院诊断中已明确被保险人处于脑死亡状态，被保险人既往无特殊病史，而被保险人存在广泛蛛网膜下腔出血、枕骨骨折等损伤，上述损伤主要集中在头部，可推断被保险人脑死亡的主要原因在于头部受到创伤，平安保险广东分公司亦未对上述损伤与造成被保险人脑死亡之间的联系提出异议；最后，被保险人从高处跌落与头部受创致死存在一定的因果关系，并能体现被保险人死亡具有意外、突然的特点，而投保单位在发生事故时已及时告知保险人，但保险人未及时对事故原因进行调查，不能证明被保险人死亡是由于被保险人自身意愿或内在原因所致，应当认定被保险人的死亡具备了保险条款约定的意外事故的外来的、突发的、非本意、非疾病的要素。综上，法院认定本案被保险人发生治疗及导致身故的事故属于保险合同给付条件中的意外事故，涉案事故符合给付意外身故保险金、意外医疗保险金条件。二、关于涉案保险合同约定工程造价与建筑工程施工许可证记载的合同价格不一致是否影响平安保险广东分公司对林丽珍、袁仕德、袁洁的赔付保险金金额。首先，平安保险广东分公司并未举证证明曾向投保人说明工程造价与建筑工程施工许可证上的合同价格必须一致，并要求投保人告知建筑工程施工许可证上的合同价格；其次，保险合同中并未对工程造价与实际造价不一致的情形作出约定；最后，平安保险广东分公司在收到投保资料时亦应负有审查义务，其对投保人填写的工程价格未提出异议，视为同意按该工程造价承担保险责任，综上，法院对平安保险广东分公司抗辩不予采信。三、林丽珍、袁仕德、袁洁根据涉案保险合同约定应获得的保险金额。1、根据平安建筑工程团体意外伤害医疗保险条款第四条，结合林丽珍、袁仕德、袁洁提交的医疗费单据及病历，林丽珍、袁仕德、袁洁因本次意外事故产生的医疗费为46246.12元，故林丽珍、袁仕德、袁洁在意外伤害医疗保险项下应获得的保险金为46146.12元（46246.12元-100元）。2、意外死亡保险金，根据平安建筑工程意外身故团体定期寿险（2013）条款第四条，建工意外定寿保险金额为490000元，林丽珍、袁仕德、袁洁在意外死亡保险项下应获得的保险金为490000元。综上，平安广东分公司应向林丽珍、袁仕德、袁洁支付保险赔偿款536146.12元（46146.12元+490000元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条之规定，判决：一、平安保险广东分公司在判决发生法律效力之日起十日内向林丽珍、袁仕德、袁洁支付保险赔偿款536146.12元。二、驳回林丽珍、袁仕德、袁洁的其他诉讼请求。一审案件受理费9162元，因适用简易程序减半收取4581元，由平安保险广东分公司负担。二审阶段，各方未向本院提交新的证据。经审理，一审判决认定事实清楚，本院予以确认。另查明，佛山市南海区第八人民医院出院医嘱上注明“建议继续治疗”。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。依据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”之规定，并结合平安保险广东分公司、平安保险佛山支公司提出的上诉请求与理由，本案二审争议焦点及审理范围为：本案被保险人袁某的死亡是否属于案涉保险条款中“猝死”的免责范围。对此本院分析如下：判断被保险人袁某的死亡是否属于案涉保险条款中关于猝死的免责范围，首先应判断袁某的死亡是否属于案涉合同的保险范围，林丽珍、袁仕德、袁洁就此提交了安全监督局事故证明、龙元公司事故证明及叶某、周振国的证人证言作为证据。以上证据已能形成完整证据链证实导致袁某死亡的事故发生在建筑工地内，事故发生时袁某正在施工作业，且事故发生并无任何预兆。龙元公司为袁某向平安保险广东分公司投保团体人身保险，根据平安建筑工程意外身故团体定期寿险（2013）条款第四条保险责任“在本合同有效期内，被保险人在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作，以及在施工现场或在指定的生活区域内，因遭受意外事故并自事故发生之日起180日内因该施工身故的，本公司按其意外身故保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人保险责任终止。”及平安建筑工程团体意外伤害医疗保险条款第四条保险责任：“在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次在从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作，以及在施工现场或在指定的生活区域内，因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，按100%给付比例给付意外医疗保险金。”的约定，平安保险广东分公司应对被保险人在建筑工地施工中遭受的意外事故承担保险责任，而林丽珍、袁仕德、袁洁提交的证据已足以证明，袁某是在建筑工地施工的过程中发生的意外，除非平安保险广东分公司能举证证明存在免责条款约定的情况，否则应就袁某的死亡按合同约定承担保险责任。现平安保险广东分公司主张应按平安建筑工程意外身故团体定期寿险（2013）条款的第五条第（十）项的约定免除其保险责任，但该条款的免责前提明确为“因下列情形之一导致被保险人身故的”，而从袁某办理出院手续时，医院在出院医嘱中注明的“建议继续治疗”可以看出，医院开出相关疾病诊断证明书时，其并未身故，而即使医院在疾病诊断证明书上诊断的疾病原因之一为“脑源性猝死？”，亦不能就此推断最后导致袁某死亡的原因就是“脑源性猝死”，故单凭佛山市南海区第八人民医院的相关证明，并不能得出免责事由已经成就。平安保险广东分公司仍有义务就袁某的死亡原因符合免责条款的约定进行举证，现平安保险广东分公司并未就此继续举证，应承担举证不力的法律后果。一审法院据此判决平安保险广东分公司承担理赔责任，处理合法。综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持，平安保险广东分公司、平安保险佛山支公司上诉所提，理据不足，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9162元，由上诉人平安养老保险股份有限公司佛山中心支公司、平安养老保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  卢伟斌审 判 员  贾小平代理审判员  蒋 雯二〇一七年六月七日书 记 员  易敏霞