江苏省泰州市海陵区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）泰海民初字第3849号
原告庄一东。
原告庄一平。
原告庄一枫。
原告庄一琴。
原告庄一东、庄一枫、庄一琴之共同委托代理人庄一平，居民身份证号码3210201957********，住泰州市海陵区公园路***号*幢***室。
以上四原告之共同委托代理人宋中清，北京市汉鼎联合律师事务所律师。
被告泰州市中医院，住所地泰州市海陵区邑庙街*号。
法定代表人毛跃，该院院长。
委托代理人史进，江苏国安泰律师事务所律师。
委托代理人张俊，被告工作人员。
原告庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴与被告泰州市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴及诸原告共同委托代理人宋中清，被告泰州市中医院之委托代理人史进、张俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴共同诉称，2011年8月9日原告亲属张某因跌伤致右髋部及右腕部肿痛，活动受限3小时在被告处住院治疗，同年8月19日被告为张某行全麻下“右人工半髋关节置换术”，术后两周张某出现发热、恶寒、咳嗽、咳痰，同年9月2日出现寒战、高热、大汗淋漓，并逐渐意识不清，呼之不应，病情逐渐危重。9月15日张某转至江苏省人民医院治疗，9月20日医治无效出院，9月21日死亡。患者死亡是被告违法违规所致，患者属老年高龄，术前被告应对患者全身情况进行评估，手术并非患××情的唯一治疗方案，但院方未告知患者及患者家属。在术后的治疗过程中，被告护理、观察不到位，应当预防而未预防老年患者术后出现的肺部和泌尿系统感染，存在过错。请求依照我国《侵权责任法》第五十五条、五十七条、五十八条的第一、二、三项的规定，判令确认被告医疗行为违法，同时判令被告对张某死亡承担全部赔偿责任，赔偿医疗费223641.9元、死亡赔偿金162690元、丧葬费28992.5元、交通费4200元、护理费2050元、住院伙食补助费820元，精神损害抚慰金200000元、律师代理费20000元，合计622394.4元。
被告泰州市中医院辩称，被告是一所国家“三级甲等”中医院，具有从事医疗服务的资质；患者张某因跌伤入院治疗，经诊断为右股骨颈骨折、右桡骨远端骨折。入院后被告予患者右下肢皮肤牵引，右桡骨远端骨折手法复位小夹板外固定，完善相关检查，患者心电图异常，经会诊认为患××，如果手术治疗，术中术后极有可能发生肺部感染、泌尿系统感染、切口感染，还可能发生下肢静脉血栓，严重者可发生心跳骤停、多脏器功能衰竭。张某表示愿意承担以上风险，要求手术治疗，被告遂对其行全麻下右侧人工股骨头置换术，术毕桡骨远端骨折再次复位，小夹板固定，送ICU监护治疗。被告对患者的治疗诊断明确，治疗符合原则，不存在医疗差错及医疗过失，更不构成医疗事故，与患者死亡无因果关系。请求判决驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴之母张某（1934年3月26日生）于2011年8月9日因跌伤致右髋部、腕部疼痛、不能立行3小时，至被告泰州市中医院住院治疗，入院诊断为：1、右股骨颈骨折；2、右桡骨远端骨折。2011年8月19日被告对患者行全麻下“右人工半髋关节置换术”，术后两周张某出现发热、恶寒、咳嗽、咳痰，同年9月2日出现寒战、高热、大汗淋漓，并逐渐意识不清，呼之不应，遂入ICU继续治疗，9月4日被告发现患者两肺感染，9月5日中段尿培养（9月2日送检）提示大肠埃希菌，对氨苄西林／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、头胞哌酮／舒巴坦中介度，对磷霉素敏感，9月6日血培养（9月3日送检）提示：大肠埃希菌，对氨苄西林／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、头胞哌酮／舒巴坦、阿米卡星、磷霉素中介度。后被告予“泰能＋磷霉素＋舒普深”联合抗感染，加强呼吸道、尿道管理等，患××情有所好转，9月7日脱机拔管，拔管次日出现反复高热。同年9月15日，患者转至江苏省人民医院治疗，9月20日医治无效出院转回被告处，9月21日凌晨，患者张某抢救无效宣布死亡，被告出具的死亡医学证明书写明张某死亡原因系感染性休克、重症肺炎。原、被告遂起纷争，期间原告复印患××案资料并要求被告封存病案资料（该资料在本案审理过程中启封）。2012年10月，原告向本院提起诉讼，后申请撤回起诉。2013年12月，原告再次涉讼。
审理过程中，原告主张被告存在以下过错：1、《长期医嘱单》篡改术后降低护理级别为二级护理的日期，伪造往后拖延四天；2、《长期医嘱单》伪造“停止保留尿管”关键医疗事实；3、病历不完整，《手术科室护理记录单》缺乏关键的客观病历内容；4、病历不完整，缺少2011年9月2日骨科请神经内科、心内科医师床边会诊的会诊单；5、病历不完整，缺少2011年8月9日患者尿常规、大便常规检查结果报告单；6、病历不完整，缺少被告上报院内感染事件及处理情况的关键资料。对上述问题，被告认为：1、《长期医嘱单》二级护理时间为8月24日9时并非篡改，8月20日患者由ICU转至骨科病房，医师开医嘱时可能一时疏忽，漏开了患者的护理为“一级护理”，但从8月20日医嘱心电监护、测量项目等内容来看，当时对患者执行的是一级护理（收取的也是一级护理费用），患者从ICU转入骨科至2011年8月24日期间，执行的是一级护理；2、当日医生查房时要求拔除尿管，护士执行时患者家属拒绝，害怕患者小便淋漓不尽引起家属护理困难；3、《手术科室护理记录单》是按文书简化要求书写，患者术后两周的体温、脉博、血压、血氧饱和度在体温单上均有记录，8月25日15时、8月31日15时记录单上有涂改，结合记录内容并非篡改，为书写当时的涂改；4、患××情危急时进行的床边会诊，会诊后骨科遵循医嘱处理，病历中有记载，急救措施得当，无会诊单不影响对患者的抢救治疗；5、入院后医嘱检查尿常规、大便常规，但患者入院后三日便秘，且患者未留尿液标本，未能进行上述两项检查，被告亦未收取相应检查费用；6、院内感染上报问题，医院已制作感染病例登记表并上报至医院感染管理部门。
审理中，原告曾申请对被告提供的病历的真实性问题是否影响对医疗过错的认定进行司法鉴定，后因质证中明确2011年8月24日二级护理日期确有涂改，原告放弃此项鉴定申请，申请对被告医疗行为是否存在过错进行鉴定。审理中，原告认为被告的诊疗行为按卫生部的有关规定可以认定为医疗事故，进而申请医疗事故等级及责任程度鉴定。本院及泰州市医学会向原告释明，此鉴定需明确被告诊疗是否构成医疗事故，同时进行医疗事故等级及责任程度判定，在通知原、被告抽选专家时，原告认为被告已承认病历不真实不完整，有涂改，医学会不应组织专家组，应直接判定事故等级和责任程度，不同意抽取专家组，后泰州市医学会将该鉴定退回本院。
上述事实，有入院、出院记录、手术记录等病案资料、医疗费票据及当事人的当庭陈述等在卷佐证，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。现原、被告争议的焦点问题是被告泰州市中医院在对原告的治疗过程中是否存在过错。本案系一起医疗损害责任纠纷，应适用侵权责任法的相关规定。××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。现原告主张被告在诊疗过程中过早降低护理等级，致患者张某感染超级细菌（泛耐药性大肠埃希菌），并最终导致其死亡。本院分析被告提交的病案资料，存在以下问题：1、2011年8月24日的护理日期有明显改动，被告认为是医嘱漏开护理，实际执行一级护理；2、《长期医嘱单》中显示“保留尿管”于2011年8月29日停止，但尿管实际未拔除，9月2日的《转科记录》中记载了更换尿管，此后发现尿管中有大量脓性物质，《长期医嘱单》与《转科记录》存在明显前后矛盾；3、《医院感染病例登记表》不完整。审理过程中，被告作出的解释反而可以说明护理日期的改动并非医护人员书写时的笔误，而是××患者的护理”等级为一级护理后进行的改动。××患者张某在被告处治疗期间，即2011年9月5日、6日即发现感染的大肠埃希菌具有耐药性，而其死亡原因为“感染性休克、重症肺炎”，因被告存在篡改关键病历资料的情形，故本院推定被告方存在过错，应对患者张某的死亡承担赔偿责任。
诸原告主张的各项损失依法审核确定为：1、死亡赔偿金，按32538元计算5年为162690元，另有精神损害抚慰金50000元，合计212690元；原告主张精神损害抚慰金200000元，并无合法依据，本院不予支持；2、丧葬费，按2013年度江苏省在岗职工平均工资57985元计算6个月，为28992.5元；3、医疗费，原告主张223641.9元，结合住院期间医疗费票据显示的患者一方实际缴纳的金额为25879.68元、19212.23元、50687.54元、扣减原发疾病的合理治疗费用25879.68元，同时计算其他转院、会诊、血费等合理费用17969元，核定为87868.77元；4、交通费，原告主张4200元，结合票据及治疗情况，酌定为2750元；5、护理费，按50元每天计算16天（9月5日至9月21日），为800元；6、住院伙食补助费，按20元每天计算16天，为320元。原告主张的律师代理费20000元，并无法律依据，本院不予支持。综上，原告主张的各项损失合计333421.27元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十八条之规定，判决如下：
一、被告泰州市中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴各项损失合计人民币333421.27元；
二、驳回原告庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费9637元，由原告庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴共同负担4477元、被告泰州市中医院负担5160元（原告已预交，被告在本判决生效之日起十日内迳交原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费9637元［通过银行缴纳上诉费时须如实填写以下内容：①上诉人姓名：填写上诉人本人的姓名或名称，而非代理人、经办人的姓名；②汇入单位：泰州市财政局；③帐号：20×××88；④汇入银行：泰州市农业银行城中支行；⑤款源：上诉费；⑥一审案号；⑦编码：112001）。
审 判 长 环 震
人民陪审员 陈大明
人民陪审员 曹 丽
二〇一四年十一月十二日
书 记 员 杨冬梅