广东省珠海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤04民终1732号
上诉人（原审原告）：黄建宇，男，汉族，1970年4月21日出生，住广东省珠海市香洲区，
委托代理人：梅春来，广东鹏翔律师事务所律师。
委托代理人：彭仕平，北京德恒（深圳）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：珠海市香洲区人民医院，住所地：珠海市香洲区兰埔路***号。
法定代表人：张应鹏，院长。
委托代理人：陈露，广东铭建律师事务所律师。
上诉人黄建宇因与被上诉人珠海市香洲区人民医院（简称香洲区人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省珠海市香洲区人民法院(2013)珠香法民一初字第2484号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明，黄建宇为珠海市公安局在编干警，曾于西藏从事援藏工作。2013年1月8日7时5分，黄建宇到香洲区人民医院急诊处就诊，病历资料记载：黄建宇主诉发热、头痛、头晕，鼻塞流涕、咳嗽、咽痛2天，无咳痰，无心慌胸闷，无腹痛腹泻恶心呕吐，予口服中药及中成药对症处理，因效果欠佳来诊。黄建宇告知既往史无特殊。经体检，体温37.5℃，神清，咽充血，咽后壁见滤泡增生，呼吸顺，心率80次/分，律整，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；诊断：1.发热查因：急性咽炎；2.支气管炎？。处理：血常规（五分类）1.5%葡萄糖注射液250ml×1瓶(250ml静脉滴注qd)1.维生素C注射液0.5g×4支（2g静脉滴注qd）1.维生素B6注射液0.lg×2支（0.2g静脉滴注qd）2.5%葡萄糖注射液250ml×l瓶（250ml静脉滴注qd)2.注射用克林霉素磷酸酯0.3g×4支（1.2g静脉滴注qd)1.盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片75mg×l盒（150mg×l2口服qd）2.对乙酰氨基酚片0.5g×4片（0.5g发热时服用再服隔6h）3.复方甘草口服溶液100ml×1瓶(10ml口服tid)。
黄建宇于2013年1月9日8时50分至香洲区人民医院门诊治疗，病历记载：仍明显发热、咽痛。昨日中午开始眼红、全身出皮疹，咽痛，以吞咽时明显。今上午开始起床眼睛分泌物过多，睁不开眼睛，现全身酸痛。查：T40.5℃，全身可见散在皮疹，咽充血明显，咽部可见伪膜样分泌物，眼结膜分泌物多不能睁眼。心率126次/分，双肺呼吸音粗，无明显啰音。Imp:发热皮疹查因：①荨××？②××？咽炎，结膜炎。
黄建宇于2013年1月9日9时50分由香洲区人民医院门诊转住院治疗，住院病历（住院号：0077095)记载：主诉：发热、咳嗽、咽痛约3天，伴出疹、眼痛、畏光1天半。现病史：患者于约3天无诱因出现发热，体温39℃左右，并有咳嗽及咳痰，痰为黄色，无痰中带血，伴咽痛、头痛，无盗汗、乏力及纳差，但由于咽痛、吞咽困难无法进食，无消瘦、胸痛，无呼吸困难，无畏寒，昨天上午在门诊治疗，查血常规大致正常，予“克林霉素”注射治疗及口服消炎镇痛药，效果欠佳，中午从头面部开始出现皮疹，并向躯干蔓延，无瘙痒，伴眼痛和畏光，发热加重，咽痛加剧。今日来院就诊，拟“发热皮疹查因：××？”收入院。既往史：否认小时有“××”病史，无冠心病、糖尿病、高血脂、肾炎、××、结缔组织病等病史，无外伤及手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。家族史：家中成员无类似疾病的患者，无××和遗传病病史。体格检查：头面部、躯干、双上肢片状红色丘疹，全身皮肤、巩膜无黄染，无皮下出血点，无脱水征，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结不大，头颅五官无畸形、包块及压痛。双眼睑无浮肿，双结膜充血，下睑少许脱皮，双瞳孔等圆等大，直径3㎜，光反射存在。口腔黏膜糜烂，见可疑柯氏斑，咽充血，双侧扁桃体不大。初步诊断：1.发热、出疹查因：①××？②荨××？2.结膜炎；3.心肌炎？检查：血性0型，RH阳性，血常规WBC8.0×10的9次方L,NE86.5%，血脂TG1.49mmol/L,CHO5.24mmol/L,LDL-
CHO2.97mmol/L。肝功能ALT51U/L,AST56U/L,LDH605U/L,尿酸404umol/L,肾功能正常。心酶CK341U/L,CK-
MB50U/L。超敏肌钙蛋白正常。入院后予对症支持治疗，后请市人民医院皮肤科会诊，考虑为大疱性表皮坏死松解症，予甲泼尼龙共200㎎，丙种球蛋白10g，及护胃，能量支持治疗，现予转上级医院进一步治疗。出院日期：2013年1月10日。出院诊断：大疱性表皮坏死松解症。出院医嘱：即转珠海市人民医院治疗，120车转诊。
黄建宇经在珠海市人民医院住院治疗，后于2013年1月14日转院至中山大学孙逸仙纪念医院治疗（住院号：705563），出院记录记载：患者因“发热7天，全身皮疹6天”入院。查体：体温：36.8°C，脉搏：86次/分，呼吸：26次/分，血压：122/78mmHg。全身皮肤广泛表皮松解剥脱、充血呈暗红色，手部、背部、大腿处可见散在水疱、大疱，疱液清，疱壁薄易破。双肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，全肺满布湿罗音、痰鸣音。住院经过：入院后完善相关检查，皮肤治疗方面，请我科***教授会诊后予以百多邦+无菌生理盐水+无菌纺纱湿敷、红外线全身照射、阿米卡星外喷、新泰唑漱口等积极抗感染及系统应用丙种球蛋白、甲强龙、美能等治疗，并适时补充白蛋白。眼部护理方面，请眼科医师会诊，考虑Steven-
Johnson综合征，予外用眼膏、眼药水、冲洗结膜囊等对症治疗，并每日予无菌局麻下玻棒分离粘连。全身治疗方面，予以积极抗感染、护肝、抑制胰酶及静脉营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗。早期予泰能抗感染，后患者出现血白细胞升高、体温升高，予加用替考拉宁及科赛斯抗感染后，白细胞未见升高，但间中有发热，动态复查肌酶、转氨酶及淀粉酶，提示均有所下降。复查胸片提示肺部渗出吸收，局部渗液培养出广谱耐药的鲍曼不动杆菌，血培养未见致病菌。2013年1月24日请我科***教授会诊后转入我科继续予抗炎、免疫抑制、抗感染、护肝、护胃、静脉营养及口眼护理等治疗。2013年2月22日mora过敏原测试提示克林霉素分散片（+)，考虑有克林霉素过敏的可能性。出院日期：2013年3月1日。出院诊断：1.中毒性大疱性表皮松解坏死症；2.肺部感染。出院医嘱：1.注意休息，加强营养，避免感染，避免服用易过敏药物；2.定期复查血常规及肝功能；3.眼科随诊治疗眼科情况，我科随诊治疗皮肤情况；4.带药出院，遵嘱用药……。黄建宇出院后，亦曾在中山大学附属眼科医院、中山大学孙逸仙纪念医院以及惠州市中心人民医院门诊治疗。
黄建宇于2015年6月18日至深圳市眼科医院门诊检查，病历记载：主诉：双眼视力下降2年。既往史：克林霉素过敏。查体：右眼：裸眼视力：0.02，左眼裸眼视力：0.02。双眼眼睑轻度肿胀，结膜色红（++)，角膜NV长入，混浊。初步诊断：角膜新生血管ou。小瞳验光：od+1.25os-0.06;os+1.75os-0.05。2015年6月19日VEP检查报告单（ID：15061902)记载：双眼低频率F-
VEP大致正常，高频率F-VEP大致正常（左眼振幅较右眼略下降)。双眼低频率P-VEP轻度异常，高频率P-VEP中度异常（右眼振幅较左眼略下降)。
黄建宇提供的医疗费单据显示，其个人累计支出医疗费360608.34元，医保支出医疗费165942.12元。香洲区人民医院认可黄建宇提供的医疗费单据。
原审法院根据黄建宇、香洲区人民医院双方的申请，委托广东南天司法鉴定所（简称南天司法鉴定所）对香洲区人民医院在诊治黄建宇过程中是否存在医疗过错，如果存在医疗过错，其过错与损害结果有无因果关系及其因果关系的参与度；黄建宇的伤残等级；以及黄建宇所需后续治疗费进行鉴定（注：第1项为香洲区人民医院申请，第2、3项为黄建宇申请）。该所经审查并摘抄送检材料，于2015年6月18日召开了黄建宇、香洲区人民医院双方出席的听证会，黄建宇、香洲区人民医院双方陈述了各自的观点。黄建宇认为：1.医方对普通感冒使用克林霉素等抗生素违反了抗菌药物临床指导原则；2.医方给药途径也违反了抗菌药物临床应用指导原则；3.患者发生药物过敏后医方针对性的处置过于延迟及不力。香洲区人民医院认为：对患者的诊疗符合医院的级别及技术水平，疾病自身的发展与治疗无关。
南天司法鉴定所经检验，所见：神清，对答切题，自诉：“双眼看不清楚。”由其朋友带入检查室，查体合作。双眼佩戴墨镜，摘除墨镜后见双眼轻度肿胀，结膜充血；面部色素明显改变约80%；躯干、四肢明显色素改变约占全身体表面积27%；四肢肌力、肌张力正常。
南天司法鉴定所于2015年11月13日作出粤南[2015]医鉴字第299号鉴定意见书，审查分析如下：2009年6月26日卫办医政发[2009]107号《克林霉素注射剂临床使用注意事项》记载：“一、适应症适用于革兰阳性菌引起的呼吸道、关节与软组织、骨组织、胆道等的感染以及败血症、心内膜炎等；还适用于厌氧菌引起的腹腔和盆腔感染，以及厌氧菌败血症，……三、用法用量成人革兰阳性需氧菌感染，1日600㎎-1200㎎，分为2-4次肌注或静滴；厌氧菌感染，一般1日1200mg-2700mg，分为2-4次静脉滴注……静脉滴注前应先将药物用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，600㎎本药物应加入100ml-200ml的输液中，滴速宜缓慢，至少输注30至50分钟。一小时内滴注的药量不宜超过1200㎎。四、不良反应（据说明书记载）（一局部反应）：肌肉注射后，在注射部位有时出现疼痛，硬结及无菌性脓肿，长期静脉滴注应注意静脉炎的出现；（二）胃肠道反应：偶见恶心、呕吐、食欲不振、腹痛及10%-30%患者可出现腹渴，1%-2%的病人可出现伪膜性肠炎；（三）过敏反应：少数病人可出现药物性皮疹，偶见剥脱性皮炎；（四）对造血系统基本无毒性反应，偶可引起中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞增多，血小板减少等一般轻微且为一过性；（五）可发生一过性碱性磷酸酶、血清转氨酶轻度升高及黄疸、肾功能异常……六、警示（一）警惕罕见的严重不良反应：伪膜性肠炎和剥脱性皮炎的发生；（二）要警惕ADR监测中心新通报的而我国克林霉素注射剂说明书没有提示的、新的严重不良反应：即过敏性休克、呼吸系统损害、泌尿系统损害（血尿）和急性肾功能损害。”
2009年7月30日，国食药监注[2009]381号《关于修订克林霉素注射剂说明书的通知》记载：“[不良反应]国外文献显示，克林霉素磷酸酯注射剂不良反应情况如下：1.胃肠道反应：常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻等;严重者有腹绞痛、腹部压痛、严重腹泻（水样或脓血样)，伴发热、异常口渴和疲乏（假膜性肠炎)。腹泻、肠炎和假膜性肠炎可发生在用药初期，也可发生在停药后数周。2.血液系统：偶可发生白细胞减少、中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多和血小板减少等；罕见再生障碍性贫血。3.过敏反应：可见皮疹、瘙痒等，偶见荨××、血管性水肿和血清病反应等，罕见剥脱性皮炎、大疱性皮炎、多形性红斑和Steven-
Johnson综合征。4.肝、肾功能异常，如血清氨基转移酶升高、黄疸等。5.静脉滴注可能引起静脉炎；肌内注射局部可能出现疼痛、硬结和无菌性脓肿。6.其他：耳鸣、眩晕、念珠菌感染等。国内克林霉素磷酸酯和盐酸克林霉素注射剂的不良反应报道有使用本品可能引起肾功能损害和血尿，另有极少数严重病例出现的不良反应包括呼吸困难、过敏性休克、急性肾功能衰竭、过敏性紫癜、抽搐、肝功能异常、胸闷、心悸、寒战、高热、头晕、低血压、耳鸣、听力下降等。”
注射用克林霉素磷酸酯的说明书记载：“[用法用量]本品可静脉滴注给药，也可肌肉注射给药，给药剂量相同。1、成人，静脉滴注给药，剂量如下：中度感染：每日0.6-1.2g，分2、3、4等剂量，每12、8、6小时一次。严重感染：每日1.2-2.7g，分2、3、4等剂量，每12、8、6小时一次，或遵医嘱……”。
盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片说明书记载：“用法用量温开水送服，或温开水溶解后服用。按克林霉素计:……成人每次150-300mg(重症感染可用450mg)，一日4次。即成人每次2-4片(重症感染可用6片)，一日4次。或遵医嘱。”
结合本案，患者黄建宇因“发热、头痛、头晕，鼻塞流涕、咳嗽、咽痛2天”，于2013年1月8日7时5分就诊于香洲区人民医院急诊科，查体：体温37.5℃，咽充血，咽后壁见滤泡增生。综合患者的症状、体征，医方诊断发热查因：急性咽炎，支气管炎？合理，予血常规检查，维生素C、维生素B6、克林霉素、对乙酰氨基酚片、复方甘草口服溶液药物治疗。医方予静脉滴注克林霉素磷酸酯0.3g×4支（1.2g，qd）、口服盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片75mg×1盒（150mg×12qd）不符合医卫办政发[2009]107号《克林霉素注射剂临床使用注意事项》和克林霉素说明书该药用法用量的规定，存在过错。
黄建宇2013年1月8日中午从头面部开始出现皮疹，并向躯干蔓延，伴眼痛和畏光，发热加重，咽痛加剧。2013年1月9日8时50分至香洲区人民医院复诊，查体：体温40.5℃，全身可见散在皮疹，咽充血明显，咽部可见伪膜样分泌物，眼结膜分泌物多不能睁眼，双肺呼吸音粗。香洲区人民医院予收入院，入院后完善相关检查，请上级医院医生会诊，诊断为药疹的24小时内应用糖皮质激素、丙种球蛋白等对症支持治疗符合诊疗常规，没有明显的延误诊疗现象。黄建宇于2013年1月10日转往其他医疗机构治疗，后在中山大学孙逸仙纪念医院确诊为中毒性大泡性表皮松解坏死症。
大疱性表皮松解型药疹是药疹中的严重类型，发病快，发展快，病情凶险。大多数药物都具有引起药疹的可能性，其中包括中草药物，但以抗原性较强者引起的最多。多为磺胺类，水杨酸盐、保泰松、氨基比林等解热镇痛药，酚酞、青霉素、四环素、巴比妥、苯妥英钠等。目前，除了发病前只使用了一种药物的情况外，所有的被认定的致病药物都具有可能性。黄建宇2013年2月22日在中山大学孙逸仙纪念医院mora过敏原测试提示克林霉素分散片（+）。因此，不能排除克林霉素致黄建宇中毒性大疱性表皮松解坏死症的可能。
药疹的发生与诸多因素有关：1.敏感体质为重要因素，这也可以解释，为什么只有用药的少数病人发生药疹。2.药物的种类和质量。每种药物发生药疹的概率有高低之别，但是药疹的发生与用药量的多少之间的因果关系不确定。因此，难以认定香洲区人民医院的医疗过错与黄建宇的损害后果（主要为中毒性大疱性表皮松解坏死症后遗双眼畏光、角膜新生血管形成及全身大面积皮肤色素改变）之间是否存在因果关系。
黄建宇后经行支持对症治疗，现临床体征稳定，尚遗有颜面部、躯干、四肢大量色素沉着。黄建宇双眼F-
VEP大致正常，其双眼存在低视力（或盲目）的依据不足。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002)标准，对照4.6.2.i款规定，评定其面部明显色素改变为六级伤残；比照附则5.1款，参照4.10.11款规定和附录A.10.c款规定，评定其躯干、四肢大量色素改变为十级伤残。
按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号第十七条规定，后续治疗费为必然发生的费用。参照广东省劳动和社会保障厅、广东省卫生厅粤劳社[2006]155号文件关于《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》，重度化学性眼灼伤、重度化学性皮肤灼伤的最长医疗终结时间为12个月。黄建宇于2013年1月8日初诊，经治疗于2013年3月1日最后一次出院。自最后一次出院至本次鉴定亦二年余。比照上述医疗终结时间的规定，黄建宇的临床治疗已终结。后续如有不适，可行对症支持治疗，建议后续治疗费以实际发生额为准。
南天鉴定所鉴定意见如下：1.香洲区人民医院在对黄建宇的诊疗过程中存在医疗过错，难以认定香洲区人民医院的医疗过错与黄建宇的损害后果之间是否存在因果关系；2.黄建宇的伤残等级为六级和十级；3.黄建宇的临床治疗已终结，后续如有不适，可行对症支持治疗，建议后续治疗费以实际发生额为准。
黄建宇预交了鉴定费3000元，香洲区人民医院预交了鉴定费10500元。
黄建宇认可南天鉴定所评定的伤残等级，主张伤残等级系数应确定为51%。香洲区人民医院认可鉴定意见，并认可黄建宇主张的伤残等级系数。黄建宇庭审中放弃了关于误工费、后续治疗费的诉讼请求。黄建宇不认可鉴定意见认定的香洲区人民医院没有明显延误治疗的行为，主张南天鉴定所对因果关系部分没有作出认定，是因为鉴定人对因果关系的认定和判断是采用科学性及绝对性的标准进行判断，而没有采用法律上的因果关系评判标准即高度可能性标准。如果采用科学标准评判需要在事实上排除一切可能性，需要大量时间和数据才能解决该问题，因此鉴定意见书陈述了一些可能性，表明法律上的因果关系由法庭采用法律上的因果关系进行评判。鉴定意见对急性咽炎和支气管炎等病毒性疾病使用抗生素是否违反了抗菌药物临床应用指南完全回避，未作出明确评判，黄建宇认为回避原因如下：1.抗生素滥用在医疗界是普遍现象，尽管有卫生部门限制使用的通知，但在实务中仍无法杜绝滥用现象，鉴定人亦是医生，对该问题不便在鉴定意见书中予以确认；2.抗菌药物临床指导原则对本案涉及的急性咽炎和支气管炎如何使用抗生素以及是否应用抗生素都有明确的规范指引，患者只要提供依据，法庭即有足够的依据加以判断。综合以上原因，鉴定意见书对该问题没有涉及，而是交予法庭评判。
黄建宇申请对医疗损害过错责任及因果关系参与度重新鉴定，而且主张即使不重新鉴定，根据黄建宇提供的医疗规范亦足以弥补鉴定机构回避的问题，现有证据可以得出高度可能性的结论即香洲区人民医院的医疗过错是导致本案医疗损害的原因，从香洲区人民医院提供的病历资料及时间节点分析，黄建宇服用香洲区人民医院开具的克林霉素药品，经中山大学孙逸仙纪念医院诊断，其中毒症状是由克林霉素过敏引起。香洲区人民医院不同意黄建宇重新鉴定的申请。
黄建宇认为香洲区人民医院存在如下医疗过错：1.急性咽炎和支气管炎不属于细菌感染性疾病，且在下达医嘱使用克林霉素前没有做细菌培养，没有适用抗生素的临床指征，香洲区人民医院行为违反抗菌药物临床应用指南规范，是直接导致损害后果发生的根本原因；2.香洲区人民医院超过用药规定，过量开具克林霉素，导致黄建宇过敏反应的后果非常严重，如果香洲区人民医院违规使用抗生素，如果量轻，即使发生过敏反应也容易控制，不至于造成如此严重的损害后果；3.治疗存在延误。黄建宇据此认为香洲区人民医院医疗过错导致其损害后果的因果关系参与度应为100%。
黄建宇否认其为敏感体质，之前未发生过使用克林霉素或其他抗生素过敏的症状。香洲区人民医院主张黄建宇为急诊病人，当时病症并未显示其是细菌性还是病毒性感染，没有证据证明克林霉素不适用黄建宇症状，黄建宇陈述之前没有发生过包括克林霉素在内的药物过敏情况，即使按照黄建宇提供的医疗规范，香洲区人民医院用药导致黄建宇过敏亦是罕见情况，根据鉴定意见，大多数药物都有引起药疹的可能性，除非只使用了一种药物，否则其他被认定的致病药物都具有可能性，鉴定机构明知黄建宇发病后的所有用药，仍不能认定克林霉素为造成黄建宇损害后果的唯一原因，说明黄建宇的损害后果可能是多种原因造成，与香洲区人民医院过错不存在唯一因果关系。香洲区人民医院认为其医疗过错导致黄建宇损害后果的因果关系参与度应为10%。
另查明，2004年8月19日部、国家中医院管理局、总后卫生部发布《关于试行抗菌药物临床应用指导原则的通知》（卫医发［2004］285号）。《抗菌药物临床应用指导原则》指出抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则主要如下：一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、××、××、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
上述指导原则第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”对急性细菌性上呼吸道感染作如下指导：急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。关于急性细菌性咽炎及扁桃体炎，患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。治疗原则如下：1.针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。2.给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。关于治疗原则，给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。病原治疗如下：1.青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。2.青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。
对急性细菌性下呼吸道感染指导如下：急性气管-
支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。治疗原则如下：1.以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。2.极少数病例可由××支原体、百日咳博德特菌或××衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。
2009年6月26日，卫生部办公厅发出《关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》（卫办医政发[2009]107号），主要内容如下：最近，国家药品不良反应监测中心向全国通报了克林霉素注射剂严重不良反应的情况。为有效防范克林霉素临床使用风险，保障医疗安全和患者用药安全，我部组织专家制定了《克林霉素临床使用注意事项》，并就加强克林霉素注射剂临床使用管理有关问题通知如下：一、各级各类医疗机构要加强对克林霉素注射剂临床使用的管理，认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医办发[2004]285号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医办发[2009]38号）要求，提高合理用药的水平。临床医师要严格按照克林霉素注射剂适应证和用法用量规范使用；药师要加强对临床使用克林霉素注射剂的用药审核和监测，确保用药安全。二、各级各类医疗机构要加强克林霉素注射剂用药监测和使用患者的管理。要准确掌握使用克林霉素注射剂患者的情况，做好临床观察和病历记录，注意防范克林霉素注射剂说明书未提示的、新的严重不良反应；发现可疑不良事件要及时采取应对措施，对出现损害的患者及时进行救治，并按照规定报告；要妥善保留相关药品、患者使用后的残存药液及输液品等，以备检验；根据病情如确需临时性超适应证、超剂量或改变给药途径时，要有循证医学的依据，充分评估用药风险，并做好记录。三、各级卫生行政部门要加强对医疗机构用药安全的监管，指导医疗机构做好克林霉素注射剂相关不良事件的监测和报告工作；要与当地药监部门加强沟通、密切配合，及时通报相关信息，发现不良事件采取果断措施进行科学处理。
克林霉素注射剂临床使用注意事项如下：一、适应证。适用于革兰阳性菌引起的呼吸道、关节与软组织、骨组织、胆道等的感染以及败血症、心内膜炎等；还适用于厌氧菌引起的腹腔和盆腔感染，以及厌氧菌败血症等……用法用量如下：成人革兰阳性需氧菌感染，1日600mg～1200mg，分为2～4次肌注或静滴；厌氧菌感染，一般1日1200mg～2700mg，分为2～4次静脉滴注……肌肉注射量：成人，1次不超过600mg，超过此量则应静脉给予。静脉滴注前应先将药物用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，600mg本药物应加入100ml～200ml的输液中，滴速宜缓慢，至少输注30至50分钟。一小时内滴注的药量不宜超过1200mg……过敏反应（据说明书记载）如下：少数病人可出现药物性皮疹，偶见剥脱性皮炎。要求警惕罕见的严重不良反应即伪膜性肠炎和剥脱性皮炎的发生。
2009年7月20日，为控制克林霉素注射剂的使用风险，保护患者用药安全，国家食品药品监督管理局发布《关于修订克林霉素注射剂说明书的通知》（国食药监注[2009]381号），决定对克林霉素注射剂的说明书进行修订，其中列明克林霉素磷酸酯注射剂不良过敏反应包括可见皮疹、瘙痒等，偶见荨××、血管性水肿和血清病反应等，罕见剥脱性皮炎、大疱性皮炎、多形性红斑和Steven-
Johnson综合征。通知要求通知各辖区内药品生产企业尽快修订说明书和标签，并将修订的内容及时通知相关医疗机构、药品经营企业等单位。相关药品生产企业还应主动跟踪该类药品临床应用的安全性情况，按规定收集不良反应并及时报告。
国家药典委员会编制的《临床用药须知化学药和生物制品卷》（2010年版）记载，盐酸克林霉素适应证为治疗某些敏感菌所致的严重感染如脓胸、肺脓肿、骨髓炎、血流感染等，可先予克林霉素静脉给药，病情稳定后续以本品口服治疗，偶有剥脱性皮炎。克林霉素磷酸酯适应证与盐酸克林霉素相同，不良反应参阅盐酸克林霉素。
香洲区人民医院具备二级医院的技术力量，是珠海市社会保险基金管理中心确定的医疗保险定点医疗机构，珠海市卫生、社保部门按二级医院进行管理。
还查明，黄建宇与其妻子邹红英育有一女（黄熙之），1996年8月1日出生，起诉时尚未成年。黄建宇父亲黄育明（出生于1947年10月18日）、母亲李丽英（出生于1949年6月24日）均在世，城镇户口，共生育黄建宇、黄秀红、黄国宇、黄秀丽以及黄福宇五子女，黄国宇于2014年2月14日死亡。黄建宇主张被扶养人生活费如下：以珠海市上一年度城镇人均可消费性支出26637.8元为基数，其女黄熙之的被扶养人生活费为26637.8元/年×0.5年×0.5×0.51，父亲黄育明的被扶养人生活费为26637.8元/年×14年×0.25×0.51，母亲李丽英的被扶养人生活费为26637.8元/年×16年×0.25×0.51，以上合计105285.9元。
黄建宇主张住院73日，住院期间其家属黄秀丽、郭伟漂、黄秀红进行护理，黄秀丽、郭伟漂月工资7000元，黄秀红月工资2800元。其中黄秀丽全程参与护理，黄建宇按陪护1人、护理人员工资标准200元/日主张护理费即14600元。香洲区人民医院还应按照2015年度广东省人身损害赔偿标准赔偿住院伙食补助费7300元（100元/日×73日）、住宿费24820元（340元/日×73日）、营养费10000元、律师费10000元、残疾赔偿金359839元以及精神损害赔偿金70000元。黄建宇未提供住院期间因家属陪护支出住宿费的证据材料。黄建宇还主张交通费，但未提供交通费票据。黄建宇因本案诉讼委托律师，支出律师费1万元，主张香洲区人民医院亦应予赔偿。
原审法院认为，南天司法鉴定所及鉴定人郑某、熊某具有相应的医疗过错及伤残等级司法鉴定资格，审查了送检材料，召开了黄建宇、香洲区人民医院双方出席的听证会，综合分析了香洲区人民医院的诊疗行为，其作出的鉴定意见依据充分，未违反鉴定程序，原审法院予以采纳。双方对黄建宇伤残等级为6级和10级，以及黄建宇据此主张的伤残等级系数51%无异议，原审法院予以确认，并依此确定伤残等级及计算系数。鉴定意见认为香洲区人民医院在对黄建宇的诊疗过程中存在医疗过错，香洲区人民医院亦认可其在诊疗黄建宇过程中具有一定的过错，原审法院亦予以确认。鉴定意见难以认定香洲区人民医院的医疗过错与黄建宇的损害后果之间是否存在因果关系，黄建宇主张因果关系参与程度应认定为100%，香洲区人民医院则表示根据其过错程度，应确定为10%，故香洲区人民医院医疗过错与黄建宇损害后果之间因果关系的参与程度为本案争议焦点，对此，原审法院分析认定如下：香洲区人民医院对黄建宇的诊断是急性咽炎和支气管炎，参照《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物要在临床上应用，首先要有临床上应用指征，检查确属细菌感染才可以使用抗菌药物，其次是要在《抗菌药物临床应用指导原则》规定的用药范围内选用抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》已明确该两种病症在没有确诊为细菌感染的情况下，不需要使用抗菌药物，香洲区人民医院未举证证明黄建宇首诊病情属于细菌性感染且有必要使用抗生素，应当承担举证不能的法律后果，而且克林霉素均非该两种病症的临床应用抗菌药物的范围。原审法院认定香洲区人民医院违反《抗菌药物临床应用指导原则》使用克林霉素，存在相应过错。同时，香洲区人民医院诊疗黄建宇使用克林霉素的用法用量与《克林霉素注射剂临床使用注意事项》（卫办医政发[2009]107号）和克林霉素相关药品说明书不符，未按诊疗规范要求，超剂量使用克林霉素，且给药方式不符医疗规范，亦存在相应过错。
《克林霉素注射剂临床使用注意事项》（卫办医政发[2009]107号）要求警惕罕见的严重不良反应即伪膜性肠炎和剥脱性皮炎的发生，在黄建宇因克林霉素过敏反应发生后再次于2013年1月9月8时50分至香洲区人民医院处诊疗时，香洲区人民医院没有在第一时间内考虑黄建宇是否为克林霉素过敏，而是以荨××、××、咽炎、结膜炎加以治疗，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，直至当日16时50分才考虑药物过敏问题并予以抗过敏的糖皮质激素、丙种球蛋白等对症支持治疗，存在一定的延误，造成黄建宇损害，同样存在一定过错。
黄建宇就诊前未患有大疱性表皮松懈症或其他皮肤疾病，中山大学孙逸仙纪念医院对黄建宇进行过敏测试，显示黄建宇克林霉素呈阳性，提示过敏反应，其后该院按克林霉素过敏对症治疗后出院，南天司法鉴定所不能排除克林霉素致黄建宇中毒性大疱性表皮松解坏死症的可能。综合上述分析，香洲区人民医院上述过错与黄建宇损害后果之间存在法律上的因果关系的盖然性较大。而药疹的发生与诸多因素有关，其中，敏感体质为重要因素，黄建宇曾从事援藏工作，医嘱避免服用易过敏药物，不能排除黄建宇敏感体质的可能，对因果关系参与程度进行评判时应当加以综合考虑。综合本案实际情况，原审法院确定因果关系参与度为60%，香洲区人民医院应当承担本案60%的人身损害赔偿责任。对黄建宇重新鉴定的申请，原审法院不予准许。
对黄建宇的各项诉讼请求，原审法院分析认定如下：1.医疗费。黄建宇个人累计支出医疗费360608.34元，香洲区人民医院应赔偿216365元（360608.34元×60%）。2.住院伙食补助费。病历显示黄建宇住院52日，黄建宇主张住院73日，依据不足，原审法院不予采纳，原审法院按黄建宇住院52日计算住院伙食补助费为5200元（100元/日×52日），香洲区人民医院应赔偿住院伙食补助费3120元（5200元×60%）。3.住宿费。黄建宇未能提供在广州治疗期间陪护人员的住宿费发票或租房合同等证实该费用实际发生，原审法院对该请求不予支持。4.护理费。根据黄建宇所受损害，护理确需必要，参照珠海本地护工人员收费标准，原审法院酌定为150元/日，黄建宇住院52日，香洲区人民医院应赔偿护理费4680元（150元/日×52日×60%）。5.营养费。医嘱要求加强营养，根据黄建宇损害情况，原审法院酌情确定香洲区人民医院赔偿5000元。6.交通费。黄建宇未提供交通费票据，但其就医期间发生交通费符合常理，原审法院酌情确定交通费为800元，香洲区人民医院应赔偿480元（800元×60%）。7.律师费。黄建宇该项请求于法无据，原审法院不予支持。8.残疾赔偿金。黄建宇伤残等级为6级和10级，双方对计算系数51%无争议，香洲区人民医院应赔偿黄建宇215903.2元（35278.3元/年×20年×51%×60%）。9.被扶养人生活费。黄建宇需扶养父亲黄育明、母亲李丽英，其父母现有子女4人，其父母的被扶养人生活费应为101889.59元（26637.8元/年×14年×25%×51%+26637.8元/年×16年×25%×51%）。黄建宇与其妻子共同扶养女儿黄熙之，黄熙之的被扶养人生活费应为3396.32元（26637.8元/年×0.5年×50%×51%）。香洲区人民医院应赔偿63171.55元[（101889.59元+3396.32元）×60%]。10.精神损害抚慰金。根据黄建宇伤残等级，原审法院酌情确定香洲区人民医院赔偿精神损害抚慰金30000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十一条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决如下：一、珠海市香洲区人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄建宇医疗费216365元；二、珠海市香洲区人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄建宇住院伙食补助费3120元；三、珠海市香洲区人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄建宇护理费4680元；四、珠海市香洲区人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄建宇营养费5000元；五、珠海市香洲区人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄建宇交通费480元；六、珠海市香洲区人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄建宇残疾赔偿金215903.2元；七、珠海市香洲区人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄建宇被扶养人生活费63171.55元;八、珠海市香洲区人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄建宇精神损害抚慰金30000元；九、驳回黄建宇的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费14841元，鉴定费13500元，合计28341元，由黄建宇负担14041元，由珠海市香洲区人民医院负担14300元。
黄建宇不服原审判决，依法向本院提出上诉，请求：一、变更原审判决第一项为香洲区人民医院赔偿黄建宇医疗费462491.4元；二、变更原审判决第二项为香洲区人民医院赔偿黄建宇住院伙食补助费4680元；三、变更原审判决第三项为香洲区人民医院赔偿黄建宇护理费7020元；四、变更原审判决第四项为香洲区人民医院赔偿黄建宇营养费10000元；五、变更原审判决第五项为香洲区人民医院赔偿黄建宇交通费1000元；六、变更原审判决第六项为香洲区人民医院赔偿黄建宇残疾赔偿金323854.8元；七、变更原审判决第七项为香洲区人民医院赔偿黄建宇被扶养人生活费94757.33元；八、变更原审判决第八项为香洲区人民医院赔偿黄建宇精神损害抚慰金70000元；九、一审、二审诉讼费、鉴定费由香洲区人民医院承担。事实与理由：原审判决存在两处弊病：一、原审判决认为黄建宇庭审中放弃了关于误工费和后续治疗费的诉讼请求，经核对一审庭审笔录，误工费确实是放弃不再主张，后续治疗费则因在一审庭审时尚未产生，故当时的表述是撤回后续治疗费的诉讼请求。用“撤回”是考虑以后若产生后续治疗费，可以通过另案主张的方式实现，但若依原审判决之认定，则属于黄建宇对后续的治疗费全部作放弃权益之处分，该认定对黄建宇以后主张后续治疗费的权益产生重大影响，应予以纠正。二、原审判决认为不排除黄建宇存在过敏体质的可能，因此确定因果关系参与度为60%，对此，黄建宇认为即使能够证明黄建宇存在过敏体质，于本案而言，香洲区人民医院滥用抗生素导致过敏的发生系本案争议起源或伤害产生之根本原因，原审法院仅因可能性之不确定而让黄建宇自行承担40%的责任，就责任划分的原则而言，原审法院明显大幅减轻医院一方的过错，这与原审判决论证的医院的各种举措不当明显不相符，因此，根据原审判决所作之因果关系及医方客观存在的过错，黄建宇因自身的敏感体质的不确定性而自行承担10%的过错更为合理。
香洲区人民医院答辩称，一审的鉴定结论称不能明确黄建宇的损害后果与香洲区人民医院的医疗行为有直接的对应关系，原审法院判令香洲区人民医院承担60%的责任过重，但鉴于黄建宇已经遭受的损害后果，香洲区人民医院希望其尽快得到补偿，故没有对原审判决提出异议。关于黄建宇所提的后续治疗费的问题，由法院进行裁决。
本院经审理查明，原审法院于2015年12月21日开庭审理本案，庭审过程中，黄建宇当庭表示“撤回后续治疗费的请求”。
原审法院核算黄建宇个人累计支出医疗费360608.34元，黄建宇在二审阶段表示认可该数额。
经审理，本院对原审查明的其他事实予以确认。
本院认为，本案争议的焦点在于香洲区人民医院对于黄建宇的损害后果应承担的责任比例。原审法院认定香洲区人民医院存在违反《抗菌药物临床应用指导原则》使用克林霉素、超剂量使用克林霉素且给药方式不符合医疗规范、在黄建宇发生过敏症状后诊疗存在一定的延误等医疗过错，且其过错与黄建宇的损害后果之间存在法律上的因果关系的盖然性较大，该认定理据充分，本院予以确认。另一方面，从南天司法鉴定所的鉴定意见可知，药疹的发生与患者自身体质、药物的种类和质量等因素均有关系，而本案中不能排除黄建宇具有敏感体质的可能性，因此，结合香洲区人民医院的过错、黄建宇的损害后果发生的原因，及黄建宇的个人体质等因素，原审法院酌定香洲区人民医院应对黄建宇的损害后果承担60%的赔偿责任并无不当，本院予以维持，黄建宇关于香洲区人民医院应承担90%的赔偿责任的主张并无新的证据予以支持，理据不足，本院不予采纳。原审法院核定的赔偿项目及其数额亦无明显不当，本院予以维持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。黄建宇的上诉理由不成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7727元，由黄建宇负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 孟庆锋
代理审判员 唐育萍
代理审判员 艾欣欣
二〇一六年八月十日
书 记 员 龚畅亚