黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）黑01民终字第1053号
上诉人（原审被告）哈尔滨医科大学附属第一医院，住所地哈尔滨市南岗区邮政街**号。
法定代表人周晋，职务院长。
委托代理人李慧军，住哈尔滨市南岗区。
委托代理人刘剑峰。
被上诉人（原审原告）张玮，住大庆市。
被上诉人（原审原告）张冰，1977年11月有25日生，住大庆市。
被上诉人（原审原告）张宪，住大庆市。
上述三被上诉人委托代理人张玮，女，1975年12月14日生，汉族，住大庆市龙凤区化祥路****号1门***室。
被上诉人（原审被告）大庆市第五医院，住所地大庆市龙凤区龙凤大街81号兴化北街***号。
法定代表人祝亮，职务院长。
委托代理人曹松庆，住大庆市。
上诉人哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称哈医大一院）因与被上诉人张玮、张冰、张宪、大庆市第五医院（以下简称大庆五院）医疗损害责任纠纷一案，不服哈尔滨市南岗区人民法院（2015）南民二民初字第180号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月22日受理后，依法组成合议庭，于2016年3月14日以阅卷及询问当事人的方式审理此案，上诉人哈医大一院的委托代理人李慧军、刘剑峰，被上诉人张玮、被上诉人张冰、张宪的委托代理人张玮，大庆五院的委托代理人曹松庆到庭参加诉讼。现已审理终结。
原审三原告张玮、张冰、张宪诉称：本案患者张岩系原告张玮和张冰的母亲，原告张宪的配偶。2014年12月15日，张岩因慢性扁桃体炎，到大庆五院耳鼻喉科住院，术前各项检查符合手术指标。12月17日由大庆五院耳鼻喉科主任陆鹏为其做扁桃体切除手术，上午9点钟进入手术室，在手术过程中出现大出血，手术持续9个多小时，一直没有找到出血点，最后用纱布填塞压迫止血，但仍有血液不断从纱布渗出。据手术麻醉师口述，出血量在4000CC以上，造成了失血性休克。17日晚上19点，手术医生与原告协商，第五医院没有办法处理了，让张岩转院。并给出两个选择，一个是直接转到哈尔滨医院，一个是先转到大庆油田总医院ICU，当时因为张岩已经经历了9个多小时的手术，并且失血过多，处于休克状态，身体的各方面生命体征都不好，而哈尔滨距离大庆要3个多小时的车程，考虑到病人的身体状况，原告决定先转到大庆油田总医院ICU，进行抢救、平稳生命体征。2014年12月17日晚20点左右，由大庆五院救护车将张岩直接从手术室拉运到大庆油田总医院ICU抢救，并入住大庆油田总医院重症医学科。经过18、19日两天的抢救，患者生命体征趋于平稳，填塞纱布处暂时看不到渗血。19日晚19时，ICU医生告知原告，填塞压迫止血很可能打开后再出血，而一旦出现这种情况，大庆油田总医院没有办法处理，建议转院。2014年12月20日上午7时左右，由大庆五院派出救护车及医疗人员，将张岩送到哈医大一院，由耳鼻喉咽科一科收治。张岩于当日上午10：20时左右到达医大一院急诊ICU，耳鼻喉咽科一科李慧军主任评估病情后，12：30左右为患者做了手术，手术经历了5个多小时，在下午17：30左右结束。张岩麻醉没有清醒即送入急诊ICU，并在ICU中住了3天半，于12月24日上午9时左右转入耳鼻咽喉科一科病房。转入普通病房后，医大一院多次出现评估不全面，不准确，对张岩病情重视不够（该话曾由医大一院主治医师当面向原告口头表述），原告认为医大一院存在发现和诊断不及时，处置延误和处置不得当的过错，导致患者张岩出现死亡的医疗过错损害后果。具体过错情况如下：1、张岩自ICU转入普通病房后出现呼吸短而急促的症状，主治医生宋鹏龙于25日上午8点多钟下了一个呼吸科会诊，但是经原告几次三番催促，呼吸科直至次日晚上18时多才来会诊。故延误了张岩的诊治。2、2014年12月31日早8时，医生为患者下了呼吸科会诊，指导平喘药的减量用药，但医生说如果患者自己不能去，就不知道会诊的什么时候能来了，因第二天就要元旦放假，而又有第一次会诊两天不来的经历。为了避免耽误病情，原告在张岩身体非常虚弱的情况下，无奈租借轮椅，将张岩从门诊14楼推送到四号楼6楼会诊，期间上下多架电梯，对张岩原本虚弱的身体造成了进一步的损害。2015年1月2日，张岩再次坐轮椅到门诊楼做CT肺片，心脏再次遭遇多趟上下楼的折腾。故原告认为医院对张岩的病情不够重视。3、12月31日撤掉鼻饲管以后，患者用嘴进食水，但基本上吃一口呛一口，食水从颈部气管插管的切口向外喷溅，吃一口就伴随着剧烈的呛咳，原告向李慧军主任和宋鹏龙主治医生反映，但都答复是正常反应，要逐渐适应。张岩自2014年12月31日下午到2015年1月7日上午，共计7天时间内，最终因食不下咽，极度虚弱，主治医生才于7日上午改变治疗方案，重新下鼻饲管，先用鼻饲吃饱，等嗓子的创面恢复好以后再用嘴进食，并让张岩放宽心，没有生命危险，可以回家慢慢养着。原告认为主治医生对张岩的病情评估不准确，张岩虽然做的是扁桃体切除手术，但是却伴随着大出血和出血性休克、贫血等症状，医生按照常规的扁桃体手术时间表进行治疗，过早的撤掉了鼻饲管，致使患者7天内不能进食，身体更加虚弱。故原告认为医院的诊治不当。4、1月5日，原告护理张岩发现其喘息又复急促，并且面色较前几日苍白、嘴唇也变得更加无色，故向医生反映。但张岩的上述体征变化没有得到主治医生的重视，医生也没有到病房查看情况，只是说平喘药一直用着，没事。1月7日下午，张岩呼吸更为急促，原告又向主治医生反映，宋医生表示8号再下一个呼吸科会诊。晚上19：15测血压，在原告要求下，院方给张岩测量了心率，心率151下，张岩感到心慌上不来气，自述呼吸困难喘息应该来自心脏。原告找到宋鹏龙主治医生反映情况，阐述患者以前偶有心慌、心跳120下的情况，那时也喘，按当地医生指导服半片倍他乐克就能缓解。宋医生听后并没有去病房查看张岩的情况，只是答复那就先给张岩按原来的处方吃药，如果晚上不行叫值班医生请会诊，不过最好明天白天请，这样是专科的。当晚20时，张岩服用25mg倍他乐克1片，21：30分测心率降至118次，喘息也有所减慢。故原告认为医院存在发现和诊断不及时、漏诊漏治的过错，在原告反映后仍未予以重视病情。5、2015年1月8日即张岩死亡当日早上6：25测心率115次，主治医生宋鹏龙上班，原告即向他反映情况，希望能请心内科会诊，但宋医生称必须先做一个心电图，有一个检查依据再请会诊，原告当时就疑问还要折腾患者去做检查吗？宋医生说不用，看一下入院时的心电图就行，随后原告看到他在电脑前简单翻查了一下，就告诉说入院时没有心电图。当时原告又提出疑问，患者在ICU里呆了3天，ICU检查设备那么全，怎么会没有心电图检查记录？旁边的医生解释说，在ICU都是屏幕监控，没有记录（但后来原告在复印的病历里发现了入院时的心电图，凭这一点原告认为主治医师工作上存在过错）。当时原告无奈只得向主治医生反映张岩身体特别虚弱，可不可以请床头心电？但主治医生答复，患者的身体还没有达到这样的体征，还是让患者坐轮椅去。之后同一医疗小组的赵医生开检查单时，原告再次向赵医生请求能否请床头心电？赵医生说那就不知道什么时候来了。原告因担心张岩的病情并有之前干等不来的经历，所以被迫无奈又租借了轮椅，将张岩送去做心电。故原告认为主治医师工作失职，加重张岩病情，并且对患者张岩的病情仍未给以足够的重视，且评估不全面、不准确，延误治疗。6、2015年1月8日，上午8：53分张岩做完心电图，9：00回到病房，开始喘息加剧，原告赶紧把心电图检查结果送给医生。同一医疗小组的只有高医生在，她看了说有问题，请CCU会诊，但联系后称等一会儿才能来。原告即回病房等待，张岩说上不来气要吸氧，原告即向高医生反映，护士当时给张岩吸氧但却没有缓解喘息的情况，而且嘴唇已经发紫，原告赶紧又找医生，终于将李慧军主任请到病房，但时间已经过去大概20分钟了。李主任一看张岩情况不好，让护士上监控，但护士说患者手凉，开始几次心率都测不到。于是又催促会诊医生，会诊医生直到9点25分左右来到病房，问张岩哪难受，张岩这时已经说话困难，但仍说堵停，心难受，边用手抓挠心脏部位。会诊医生拿心电图正看检查结果，忽然发现张岩眼神不对，赶紧按压心脏抢救。9时27分，医生说没有心跳了。接着原告及其他家属都被请出病房，医师开始抢救，抢救1小时无效，以“心脏骤停”宣布死亡。原告认为医院一直未对张岩的病情加以足够的重视，以至处置延误且处置不得当，并且在张岩出现严重生命危险时，仍未发现病情、未重视病情的紧迫性导致抢救不及时，造成张岩死亡的损害后果发生。此外，患者张岩为彻底诊治慢性扁桃体炎而至第一被告处第五医院行扁桃体切除术，术前入院检查情况一切良好，无张口受限，无呼吸困难，无语言混合不清，无声嘶，无咳嗽，近一月来无咽痛，饮食眨眼佳，二便正常。就这么一个小小的扁桃体手术因术中医生处置不当，造成大出血，并且竟然找不到出血点，无法进行有效止血，致使出血量达到4000CC，对张岩的身体造成了严重的生命危险，并使各脏器严重受损。转院至大庆油田总院仍未能找到出血点。综上，二被告对张岩的死亡均存在治疗不当、处置延误等医疗过错，二被告存在医疗过错的行为与张岩的死亡之间存在因果关系。作为张岩的近亲属即第一顺序合法继承人的三原告无法接受这样的事实，一个小手术竟然造成大出血的生命危险，几经波折后，在大出血严重危害生命安全时费尽周折抢救过来，但却在医大一院医生一再的宽慰没事的情况下发生心脏骤停抢救无效的死亡结果。原告张宪三年前因肾癌做手术，一直由死者张岩照顾日常生活起居，所以张岩的突然死亡对其身体和精神上均造成无法抚平的创伤。原告找被告要说法，第二被告表示依照法律程序解决，故原告诉至法院，要求判令被告大庆第五医院赔偿原告各项费用合计245988.81元，被告医大一院应赔偿原告各项费用合计245988.81元［医疗费21461.27元（大庆五院医疗费5574.84元＋油田总院医疗费7589元＋医大一院医疗费48145.06元=61317.9元×35%=21461.27）；误工费1027.51元（44036元／360天×24天×2人=6977.73元×35%）、护理费2442.21元（52333元／360天×24天×2人=6977.73元×35%）、营养费840元（100元／天×24天=2400元×35%）、住院伙食补助费840元（100元／天×24天=2400元×35%）、陪护人员住院伙食补助费1330元（100元／天×24天×2人=4800元×35%）、住宿费1663.9元（康诚旅店3800元＋金鹤宾馆954元=4754元×35%=1663.9元）、交通费688.72元（过路费60元＋过路费54元＋过路费60元＋过路费65元＋过路费54元＋过路费60元）、病历复印费29.4元（医大一院病历复印费42元＋医大一院病历复印费42元=84元×35%）、丧葬费7706.3元（44036元／12个月×6个月=22018元×35%）、死亡赔偿金150349.85元（22609元×19年=429571元×35%）、精神损害赔偿金52500元（150000元×35%）、（尸体冷冻费5109.65元）；现增加尸体冷冻费至2015年11月25日共211天×50元=17599元×35%=6159.65元，以上合计247038.81元×2］。
原审被告大庆五院辩称，一、对于患者张岩的治疗，作为医生大庆五院尽力了。患者于2014年12月17日在大庆五院行扁桃体切除术，手术指征明确，术前准备充分。术中出血后大庆五院积极救治，整个手术过程中并没有出现失控性出血，畸形血管出血一直处于可控状态，术中、术后病人生命体征一直平稳。术中大庆五院积极联系油田总医院协助止血，尽管集大庆地区最优秀的耳鼻喉科专家共同参与手术，亦未能成功结扎出血血管，但在大庆市内所能想到、所能做到的，大庆五院都做了。老人在油田总院住院期间，大庆五院积极配合，当得知需要转院至哈医大一院时，大庆五院主动无偿派出最好的救护车，并由科主任带领优秀医护人员转送至哈尔滨市。在老人整个救治过程中，无论是大庆五院、油田总医院、哈医大一院，作为医务人员，大庆五院都尽到了最大的努力！当病人出血未能结扎时，大庆五院和家属一样焦急；当病人病情稳定将要出院时，大庆五院也一样的欣喜；当病人病情因突然变化而不治时，大庆五院也一样的难过。医学是自然科学，就存在不确定性。面对老人的突然离世，作为医者，大庆五院深表遗憾，作为医者，大庆五院只能说“哈医大一院尽力了！”，对此，大庆五院希望老人家属能够理解。二、对于哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心的鉴定结论，大庆五院尊重，但持有异议。（一）鉴定中心认定患者存在失血性休克，与事实不符。大庆五院手术过程中虽然没能成功结扎出血血管，但术中出血是可控状态下的出血，整个手术过程中病人生命体征平稳，尿量正常。病人整个病程中的确存在失血性贫血，但不存在失血性休克。（二）鉴定中心认定大庆五院“致扁桃体术中出血不止的诊疗行为存在过错”，与法理不符。1、由于患者张岩喉部动脉血管发育、起始走行异常，而致使患者术中出血，符合《医疗事故处理条例》第三十三条第二款在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，不属于医疗事故的规定，大庆五院应当免责。2、根据《侵权责任法》第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任。第二款医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；第三款限于当时的医疗水平难以诊疗。在患者出血的紧急救治过程中，大庆五院治疗积极，主管院领导亲自到手术室现场组织多部门配合救治，病人整个手术过程中生命体征平稳，大庆五院尽到了合理诊疗义务，符合免予赔偿责任的第二款；同时大庆五院又邀请了大庆市最优秀的耳鼻喉科专家参与手术，限于目前大庆地区的医疗水平，大庆五院难以结扎出血的异位血管，哈医大一院李慧军教授作为黑龙江省乃至于全国耳鼻喉专业的顶尖级专家也在鉴定听证时坦言“这个病例行医30年所属罕见”，符合免予赔偿责任的第三款。鉴于哈尔滨工业大学医院鉴定中心错误的认定患者存在失血性休克，而且无端指责医疗机构的合理医疗行为。大庆五院认为哈工大医院鉴定大庆五院承担35%的赔偿责任的鉴定结论有失公允，不利于医疗卫生事业的健康发展。最后，请老人家属及法官相信：每位医者都希望他的患者康复，作为医生的心是善良的，对于老人的治疗，几家医院都尽力了！在目前医疗环境如此险恶的形式下，面对被告席最无奈的就是哈医大一院医生。大庆五院期望法院对于此案给予一个公平、公正、合理的判决。
原审被告哈医大一院辩称，一、对原告所述在哈医大一院治疗过程属实，但对于所述的哈医大一院具有赔偿责任有异议。在事实上死者来哈医大一院前已应术后局部出血，经哈医大一院专家救治，将手术部位止血进入一般治疗，对于死者的扁桃体术后治疗成功。虽然最后患者因肺动脉栓塞这一死亡结果已尸检证实，该疾病在医学临床上具有突发性死亡率极高的病例，在实践临床中极少能有其抢救成功的，肺栓塞的形成因素如其自身体质及手术等原因，均与哈医大一院医疗行为无关，所以其后期哈尔滨工业大学认定对肺栓塞病例医方承担70%的责任，有失客观标准及医学规范。认定哈医大一院承担35%的责任与事实不符，与哈医大一院在救治死者的过程不符。且该鉴定无依据，全凭其主观认为无具体标准。原告所列的各项请求中产生的医疗费、误工费、住院伙食补助费、交通费、护理费、陪护人员伙食补助费等与哈医大一院医疗行为无关的所谓的损失。因为即使认定哈医大一院的医疗行为有关联，对于其该患者死亡前的产生的医疗费特别是有前两家医院产生的费用与损失与哈医大一院无关。认定哈医大一院医疗行为有关，也应该是之后的损失，就是该患死亡后的损失，其他与哈医大一院无关。误工费、护理费除360天错误，应除365天。营养费无依据，交通费只有过路费，其过路目地及发生人无法证实。精神损失抚慰金15万元过高，不符合法律规定，尸体冷冻费与丧葬费相矛盾，且尸体已取材完毕，在法律上没有保存的必要，原告保存属于损失扩大。
原审法院判决认定：本案所涉死者张岩系原告张玮和张冰的母亲，原告张宪的配偶。2014年12月15日，张岩因慢性扁桃体炎，前往大庆五院耳鼻喉科住院治疗2天，因手术治疗过程中造成大出血无法止住，故转至大庆油田总医院继续进行治疗3天，因大庆油田总医院亦无法止血，张岩于2014年12月20日转至哈医大一院继续治疗19天，于2015年1月8日死亡。原告认为二被告在为张岩治疗过程中存在医疗过错责任，要求二被告赔偿经济损失，二被告要求原告经法律程序解决，故原告诉至法院，双方形成诉讼。
审理中，该院应原告申请，依法委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心对死者张岩的死亡原因及二被告在医疗过程中是否存在医疗过错及参与度进行司法鉴定，所得司法鉴定意见同原告提交的证据十一。
另，原告在审理中，向该院提出申请，要求降低对二被告各自的医疗费请求至10222.92元。
原审判决认为：公民的人身权利受法律保护。三原告的亲属张岩因病入住二被告单位并由二被告单位进行相应手术，双方形成医患关系。根据哈工大医司鉴（2015）临（中）鉴字第50号《司法鉴定意见书》，二被告在张岩住院期间的诊疗行为存在过错，与张岩死亡后果有一定的因果关系，参与度各为35%，故对原告诉讼请求中合理合法的部分，予以支持。具体赔偿项目如下：医疗费，原告降低医疗费请求标准，请求亦合理，应尊重当事人本人意愿，二被告各给付原告医疗费10222.94元；营养费、住院伙食补助费、住宿费、交通费688.72元、病历复印费、丧葬费、死亡赔偿金、尸体冷冻费，均符合国家法律规定，予以支持；误工费、护理费，原告要求的误工费、护理费以每年360天计算，方式有误，应按每年365天进行计算（具体计算方式：误工费，44036元／年÷365天／年×24天×2人=5791.04元×35%=2026.86。护理费52333元／年÷365天／年×24天×2人=6882.15元×35%=2408.75元）；精神损害赔偿金，原告要求标准超过法律规定，超过部分不予支持，该费用应按5万元计算（具体计算方式：50000元×35%=17500元）；原告为本案诉讼花费的司法鉴定费16700元，应当由二被告分别承担。原告要求的陪护人员住院伙食补助费，无法律依据，不予支持。原告称其鉴定时由鉴定部门收取2000元借台费，因无相关证据予以证实，其该项主张因证据不足，不予支持。关于二被告称原告的死亡与二被告的诊疗行为无关，以及原告的交通费中有部分与本案无关，但均未提交相关证据予以反驳，二被告以上主张，均因证据不足，不予支持。关于二被告称死者张岩的尸体冷冻费应计入死者的丧葬费中，以及后期尸体冷冻费属原告自行扩大的损失，因该项费用为尸体冷冻部门另行收取，计入死者的丧葬费中显然有失公允，故二被告该项请求不予支持。关于二被告要求重新鉴定的请求，因不符合法律规定，不予支持。
原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十五条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定判决：一、被告大庆五院于本判决书生效后十日内赔偿三原告张玮、张冰、张宪医疗费10222.94元、误工费2026.86元、护理费2408.75元、营养费840元、住院伙食补助费840元、住宿费1663.9元、交通费688.72元、病历复印费29.4元、丧葬费7706.3元、死亡赔偿金150349.85元、精神抚慰偿金17500元、尸体冷冻费6159.65元、司法鉴定费8350元；二、被告哈医大一院于本判决书生效后十日内赔偿三原告张玮、张冰、张宪医疗费10222.94元、误工费2026.86元、护理费2408.75元、营养费840元、住院伙食补助费840元、住宿费1663.9元、交通费688.72元、病历复印费29.4元、丧葬费7706.3元、死亡赔偿金150349.85元、精神损害赔偿金17500元、尸体冷冻费6159.65元、司法鉴定费8350元；三、驳回三原告张玮、张冰、张宪的其他诉讼请求。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，被告如未按本判决书指定的期间履行给付金钱的义务，则应当加倍支付上述给付款的迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元（原告已预付），由二被告各承
原审被告哈医大一院不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一审判决结果有失公正。一、该案件判决依据主要依照哈工大医院司法鉴定中心（2015）鉴字第50号鉴定意见书，未对当事各方辩诠意见给予充分重视和分析，而哈工大医院司法鉴定法医和鉴定意见书充斥错误和矛盾之处，全盘采信必然误导案件审理过程和结论。该鉴定意见书具体问题有以下几方面：l、职业道德问题。庭审期间证实鉴定部门在尸检过程中强行索要患方2000元所谓“借台费”，无任何票据证明其合法性，违反中华人民共和国医务人员道德规范。在这样背景下出具的鉴定意见，违反医疗鉴定机构道德规范准则，应予一票否定，不应予以采信。2、专业素质问题。哈医大一院在病人死亡病例讨论中根据临床表现和检查结果排除了心肌梗塞、心律失常、脑血管病等原因，推测病人可能死于急性肺动脉栓塞。而鉴定法医虽然接受了对导致病人死亡的肺动脉栓塞的诊断，但只知其然不知其所以然，对病因、病理分析混乱，最终导致结论错误。在尸检所见足以证实致死性肺动脉血栓来源于肢体血管而非心脏，而鉴定法医仍顽固坚持来源于莫须有的冠心病心肌梗塞，但又从整个病例中找不到任何可以证实死者具有冠心病心肌梗塞的依据，在庭审辩论中前后矛盾，无法自圆其说。此外在鉴定书中也存在多处明显的错误，例如对于哈医大一院止血手术过程中发现的甲状腺上动脉直接分叉于颈总动脉，只是提示我方止血手术增加难度，不能作为咽喉部扁桃体血管也有畸形的依据等，其专业素质令人质疑。3、法理分析问题。哈医大一院在整个治疗过程中担当的是为其它医院手术后并发症救急、援助工作。造成病人扁桃体手木意外大出血危及生命的源头不是哈医大一院，导致病人最后死亡的肺动脉血栓的病因也不是源于哈医大一院的医疗行为。可以说病人从起病到发展、到死亡与哈医大一院的医疗行为无任何因果关系，哈医大一院一直充当挽救、弥补角色，哈医大一院不可能任由费尽干辛万苦抢救过来的病人随随便便的死掉。而鉴定法医却认为由于哈医大一院最后的抢救失败把本案起源医院损害，正是源于这种本末倒置的思维模式才导致其随意拿出来个各打五十大板的责任划分方案，既违背常理又有悖于法理。就连患方主张中尚能提出本案起源医院医疗行为“是导致患者死亡的最重要原因，应负有主要责任”；而哈医大一院只是“重要责任”。依照我国有关法律，如果哈医大一院医疗行为构不成患者死亡的因果关系则不应承担相关法律责任。利用无法成立的推断而不是事实，更无任何法理依据对哈医大一院妄作责任划分实属不严肃。而如此主次不分，逻辑混乱的鉴定意见竟被法院采信实在令人遗憾。二、哈医大一院对本案审理的意见和需要说明的问题。1、医疗诉讼的专业性。哈医大一院充分理解人民法院待审案件多，工作压力大的现状，但审理医疗纠纷案件由于其专业性，法院应该充分听取诉辩双方对医疗专业问题的辩论，应有具有医学专业常识的陪审团参加庭审，不应满足于程序上的合法，更应注意内涵的合理。对于显而易见的错误鉴定意见应该能够识别，不应轻易全盘采信。应遵循以事实为依据，以法律为准绳的原则，不应受某方情绪激动、咆哮法庭的行为所左右。起码应起到还原事实真相，取得辩诉各方在法律的层面上理解和认可。此次上诉，哈医大一院甚至不是把赔偿多少钱为初衷，而是不满于审判结果有悖于事实和法理。公正的判决有助于教育当事各方，维护法律尊严，增强法律意识；反之则会有损于法律权威和公正性，不利于法治社会的建设。2、相关责任的划分意见。医学是一门实践科学，可以说不论医疗行为的成功与失败，其过程中都或多或少的含有错误或缺陷，这受医患双方多种因素制约往往不可避免。哈医大一院从不否认本院对本案患者的救治过程中可能存在一些问题，比如原告方起诉书上所列举的种种问题，虽然有些反应了一些客观问题，而有些不符合医学原则，只不过由于患方的知识有限不可能如晓，对于这些哈医大一院能够理解。原告方想用这些来证明患者是死于这些“疏忽大意”，但事实上不管相信与否，患者的死因与这些问题恰恰无直接因果关系。反过来可能越是注重所谓的心脏病之类的表面问题，像那个法医一样，就会在误诊的路上越走越远。患者突发肺动脉栓塞猝死主要原因是扁桃体手术后大出血后系列病理变化所致，如无手术经历则没有机会形成其后的病理变化以致死亡，哈医大一院只是担当了术后大出血的抢救和后期并发症治疗工作。致死性急性肺动脉栓塞并非源于哈医大一院的医疗行为，这点不能因为由于病情所限对急性肺动脉栓塞抢救失败而改变，也不能抹煞哈医大一院曾把濒危的病人从死亡线上抢救过来和后续的一贯积极努力。把哈医大一院和本案起源医院混为一谈显然有失公允。哈医大一院在再次公正鉴定的前提下，愿意承担由于急性肺动脉栓塞诊断治疗方面应该承担的责任，尽管因当时的病情限制，属于相克矛盾，即使诊断明确也无法启动治疗。至于死亡赔偿金和精神损失费，医学就是一个使命，不是什么商业合同，生命是无价的。疾病不是哈医大一院医生造成的，哈医大一院牺牲休息和假日，不计报酬，抢救每一个生命，都从未要求患方给予医方与死亡赔偿金和精神损失费相对应的生命价值回报。如果患者的死亡绝非出于医方的主观和故意，死亡赔偿金和精神损失费无从谈起，法院不应给予支持。3、关于对死因的分析。患者转来哈医大一院后的急救包括后期治疗是及时有效的。对本案患者死于急性肺动脉栓塞并无异议，这也是抢救医生第一时间病情分析的判断，但对血栓形成原因分析与鉴定书不能相同。据权威教科书和临床资料所述，血栓形成主要有血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤三个主要因素，虽然肺动脉栓塞的多种病因中包含心肺疾病，但与冠心病关系不大。就本案病情分析，哈医大一院认为患者发生肺动脉栓塞的主要原因可能是扁桃体术后大出血后血管内皮损伤以及抢救过程中大量输血，血管、血液性质发生变化所致，病人长期卧床导致的肢体静脉血栓脱落可能性最大。从尸检报告记录可见死者颈静脉内膜有附壁血栓形成，右心室腔内虽有白色血栓而造成患者致死的右肺动脉血栓为红色混合血栓，右心室内血栓是继发于肺动脉栓塞后形成而非形成肺动脉栓塞的病因皿栓。哈医大一院在整个治疗过程中高度关注心脏病情变化，始终与ICU，心内科各有关科室会诊保持联系，住院期间曾经行床头心脏彩超检查未发现血栓形成，多次行心电检查和心肌酶检测，直至患者临终自可未发现有致死性心律失常、冠心病心肌梗塞发作的病情变化，故冠心病引发肺动脉栓塞的推论不成立。4、关于对肺动脉栓塞防治的分析。急性肺动脉栓塞属于预防确诊难，误诊死亡率高的创伤或术后高危并发症，严格来讲不属于心脏病，而属于呼吸系统血管疾病。即使这样对肺动脉栓塞的预防哈医大一院并非无所作为，首先积极对病人进行主动的止血手术，以技术操作而不是依靠止血药物来达到止血目的，转来哈医大一院以后全程没有应用止血药；加强护理按摩，压疮防治；鼓励患者在病情允许的条件下尽早离床活动，以防止下肢静脉血栓形成，甚至劝说病人尽早出院回当地医院相关科室继续治疗而不是继续留住在耳鼻咽喉科这样的对血栓防止并非强项的手术科室，但很遗憾对于这些努力的初衷患方无法理解。鉴于急性肺动脉栓塞发作时病人状态和原发病病情所限，无法（病人不能动）也不宜（近期大创伤手术后禁忌）实施确定诊断的检查（影像学检查）和治疗（溶栓治疗），只能进行相应的对症抢救，故抢救成功几乎是不可能完成的任务。综上所述，哈医大一院要求对导致本案错判的关键所在，即医疗鉴定意见依法进行重新鉴定复核（并非重新尸检）。对案件进行认真、客观的重新审理和分析，从而做出公正的判决。请求：1.撤销南岗区人民法院（2015）南民二民初字第180号民事判决，并依法改判减少赔偿额共计119539.3元。2.全部诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人张冰、张玮、张宪共同答辩：一、关于医大一院提出的“哈工大医院司法鉴定中心”强行收取患者家属2000元借台费的所谓职业道德问题。这一点根本不成立，纯属无稽之谈。在法鉴时间定下来后，因为西华苑要对交通事故进行鉴定，已经没有地方了，如果仍要在西华苑进行鉴定，只能延期。当时张岩已经在西华苑冷冻了4个月，作为家属非常焦急，希望能够早日入土为安，所以家属是自愿到七处借台的，并且借台费是交给七处的，并不是哈工大医院司法鉴定中心，所以医大一院提出的第一条“职业道德问题’的指责根本不成立。二、关于医大一院提出的不支持死亡赔偿金和精神损失费。（一）从法理的角度说，依据《最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十一条第二款“前款确定的物质损害赔偿金（包括死亡赔偿金）与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付”的规定，据此，法律明确规定了死亡赔偿金与精神损害抚慰金分别为法定的两类赔偿项目，哈医大一院在答辩中也承认对张岩的治疗过程中存在问题，负有责任，那么依据法律规定，医大一院理所应当对死者家属赔付死亡赔偿金和精神损失费。（二）从情理的角度说，张岩去世时年仅61岁，平时身体也比较健康，没有什么重大疾病，这样一个活生生的人，却因为一个小小的扁桃体切除手术而失去了生命，让家属实在无法接受。张岩的突然死亡，作为儿女要上班养家糊口，无法陪护老人，只能以每月3000元雇佣保姆照顾父亲，这些因为张岩去世而产生的额外费用，已经成为患者家庭沉重的负担，母亲是家庭的精神支柱，她的突然去世，对全家的精神打击是不可估量的，难道造成这一切悲剧的医院不应该支付死亡赔偿金和精神损害抚慰金吗？三、李慧军主任在张岩病危的情况下，力挽狂澜，成功的为张岩做了止血手术，家属一直是非常感激的，但是主治医生宋鹏龙确实在对张岩的后续治疗中存在着漏诊、误诊等情况，例如安排呼吸科会诊，两天一宿都不来，是不是延误治疗？再如明明电脑病历里有心电图检查结果，不需要患者拖着虚弱的身体下楼做，主治医生却疏忽大意说没有心电图检查结果，必须去，在家属一再反应张岩已经几天不吃东西了，身体极度虚弱能不能使用床头心电时，主治医生仍然不以为然答复张岩的身体情况不至于这样，仍要求张岩下楼去做，致使张岩折腾着做完心电图后突然死亡，在张岩治疗期间，这样的例子很多，因此家属认为哈医大一院对张岩的死亡负有不可推卸的责任。四、张岩去世当天，家属就到哈医大一院医疗责任办公室进行了登记咨询，当时医疗责任办公室的工作人员给两个选择，一个是让哈医大一院的专家鉴定死亡原因，根据结果划分责任，另一个是让家属到南岗法院起诉，通过法院进行司法鉴定，哈医大一院承认鉴定结果，会按照鉴定结果给予赔偿。因为张岩在手术治疗的过程中历经多家医院，如果家属选择了让医大一院的专家进行鉴定，那么对其它医院不公平，也容易引起纠纷，所以家属只能按医疗责任办公室的要求，通过法院立案，哈工大医院司法鉴定中心是由南岗法院组织公开摇号确认的，鉴定结果应该具有公正性和权威性，可是现在哈医大一院又反口不承认其鉴定结果，致使医疗官司迁延至一年多，家属均住在大庆，一年多来为了还张岩一个公道，作为子女耽误工作、两地奔波，身心俱疲，在一审胜诉的情况下，哈医大一院又出尔反尔，实在让家属不能接受，恳请法院能够为家属主持公道，还张岩一个公道。
被上诉人大庆五院答辩：一、对于患者张岩的治疗，本院已尽到职责。患者于2014年l2月17日在本院行扁桃体切除术，手术指征明确，术前准备充分。术中出血后本院积极救治，整个手术过程中并没有出现失控性出血，畸形血管出血一直处于可控状态，术中、术后病人生命体征一直平稳。术中本院积极联系油田总医院协助止血，尽管集大庆地区最优秀的耳鼻喉科专家共同参与手术，亦未能成功结扎出血血管，但在大庆市内所能想到、所能做到的，本院都做了。老人在油田总院住院期间，本院积极配合，当得知需要转院至哈医大一院时，本院主动无偿派出最好的救护车，并由科主任带领优秀医护人员转送至哈尔滨市。在老人整个救治过程中，作为医务人员，本院都尽到了最大的努力。医学是自然科学，就存在不确定性。面对老人的突然离世，作为医者，本院深表遗憾，作为医者，本院尽力了！二、对于本案审理的申诉意见如下：1、高脂血症与凝血因子Ⅶ活性增高呈显著正相关，与血栓形成有直接关系。2、针对肺动脉栓塞形成要素的内皮细胞损伤，输血没有能使右肺动脉如此粗大的血管（直径l0-15mm）内皮损伤的循证医学证据。3、针对肺动脉栓塞形成要素的高凝状态，本院在患者失血时给予了输血治疗，刚转入油田总医院时纤维蛋白原是低的，为1.66g／L，此时患者的血液呈低凝状态。相关资料亦证明输血同右心室附壁血栓、肺栓塞无因果关系。（1）大量输血传统凝血指标血浆凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）在大量输血时变化不明显。（2）大量输注红细胞悬液能使血小板减少，更不易凝血。所以患者后来的高凝状态与本院无关。4、血栓形成在内皮损伤数秒钟内血小板就开始大量聚集，迅速形成白色血栓、继之很快形成混合型血栓，此过程不需要多久故血栓形成与本院无关。此说明右肺动脉的混合型血栓不能排除来自于右心室。心室的白色血栓因为心室内的血液快速流动，导致红细胞不易聚集，往往均为白色血栓，所以不能说右心室的白色就是新形成的．而肺动脉的混合型血栓或红色血栓就是下肢脱落的。5、患者张岩2014年12月22日在上级医院检查心脏彩超报告未见心室附壁血栓，肺动脉内径正常范围，说明患者在此之前没有血栓形成。患者于上级医院手术成功止血手术后19天，病情已经平稳，并转入普通病房治疗即将治愈出院时突发肺栓塞死亡，病情突然变化时仍为二级护理，进一步说明对导致患者死亡的直接原因肺栓塞的栓子的形成亦或脱落的发生均与本院无关，对肺栓塞这直接导致病人死亡的直接因素的风险预判和采取预防措施均在上级医院治疗范围，与本院无因果关系。6、基于上述原因，本认为哈工大鉴定中心鉴定哈医大一院承担35%赔偿责任的比例过高，有失公允。为了体现法律的公平、公正和医学的严谨性，如果需要进行二次鉴定，本院要求省外鉴定。
本院审理期间，双方均未提供新的证据。
二审经审理查明的事实与一审一致。
另查明：原审法院在一审中委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心于2015年8月14日作出哈工大医（2015）临（中）鉴字第50号《法医学司法鉴定意见》为：1．被鉴定人张岩系右心室附壁血栓形成，肺动脉栓塞致猝死。2．三医方的诊疗行为过错及与被鉴定人张岩死亡的因果关系、责任承担比例：医方（大庆五院）的诊疗行为存在过错，其过错行为与被鉴定人张岩的死亡存在部分因果关系，责任比例约为35%；医方（大庆油田总医院）的诊疗行为未构成过错，与被鉴定人的死亡不存在因果关系及参与度；医方（哈医大一院）的诊疗行为存在过错，其过错行为与被鉴定人张岩的死亡存在部分因果关系，责任比例约为35%。3．支持住院期间贰人护理（该护理含专业吸痰护理）。4．保护被鉴定人住院期间营养。
本院认为，公民的生命健康权受到法律保护，公民法人由于过错侵害他人人身权利的，应承担民事责任。案涉患者张岩因慢性扁桃体炎入住大庆五院和医大一院进行相应的手术，双方形成了医患关系。因张岩在哈一大医院住院治疗中死亡，而对其死因家属张玮、张冰、张宪与院方存在争议，故张玮、张冰、张宪诉至法院，对此，一审根据申请启动司法鉴定程序，并根据鉴定机构作出哈工大医司鉴（2015）临（中）鉴字第50号《司法鉴定意见》：“大庆五院和医大一院在张岩住院期间的诊疗行为过错，与张岩死亡后果有一定的因果关系，参与度各为35%”的主要结论，认定大庆五院和医大一院在张岩住院期间的诊疗行为过错与张岩的死亡后果之间存在一定的因果关系，作出哈一大医院对张岩的损失承担相应民事责任的认定。
关于哈医大一院以哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心作出的哈工大医司鉴（2015）临（中）鉴字第50号《司法鉴定意见书》存在专业素质问题为由，提出不应采信该鉴定意见的主张。经审查，就案涉的医疗医疗损害责任纠纷，原审法院应张岩亲属张玮、张冰、张宪的申请依法委托该鉴定中心对死者张岩的死亡原因及大庆五院和医大一院在医疗中是否存在过错及参与度进行的司法鉴定，该鉴定机构及鉴定人员具备鉴定资质及鉴定资格，其鉴定人员具备一定的专业知识水平和专业素质。故哈医大一院的此抗辩理由不成立，本院不予支持。
关于哈医大一院以哈工大医司鉴（2015）临（中）鉴字第50号《司法鉴定意见书》的法理分析没有依据且推断无法成立为由，提出该意见划分责任错误、不予采纳的主张。因哈医大一院认为造成张岩扁桃体手术意外大出血危及生命的源头及导致张岩死亡的肺动脉血栓的病因不是源于该医院的诊疗行为，涉及医学专业问题，而在处理医疗行为过程中是否造成患者损害及是否构成医疗事故此类纠纷案件中，人民法院主要依据是相关专业部门所作出的鉴定结论，作为有效证据采信。本案中，由于哈医大一院针对鉴定机构的鉴定依据及意见所提出的异议，主要是涉及医学及医疗领域的专业问题，对此，只有专业部门予以解答及认定，因在一审质证过程中，鉴定人员按照规定出庭接受质询并作出相应的解答，鉴定人并未根据哈医大一院所提出的异议将鉴定意见予以修改，故对哈医大一院在二审中，仍以鉴定过程中存在医疗专业诊断、判断等方面存在错误为由，提出不应采信鉴定意见的主张，本院不予支持。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许。（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相产的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”本案中，哈一大医院对哈工大医司鉴（2015）临（中）鉴字第50号《司法鉴定意见书》持有异议，认为鉴定程序、鉴定标准不合法、鉴定意见错误，要求法院重新启动鉴定程序。经本院审查，原审法院通过抽签选定哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心进行鉴定后，双方当事人对鉴定机构的选定及由该鉴定机构组织鉴定均未提出异议，鉴定程序合法，该鉴定机构及其鉴定人员具备相应的资质，并且鉴定时所依据的病例材料经过双方当事人的确认，鉴定材料真实、客观、完整。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果”的规定，因哈医大一院没有证据证实哈工大医司鉴（2015）临（中）鉴字第50号《司法鉴定意见书》确认哈医大一院诊疗行为过错与张岩的死亡后果之间存在一定的因果关系，故原审判决采纳哈工大医司鉴（2015）临（中）鉴字第50号《司法鉴定意见书》作为本案的定案依据并无不当之处。对哈医大一院提出重新鉴定的主张不符合法定事由，本院不予支持。
经审查，原审判决对张岩死亡的各项赔偿费用计算并未不当之处，而哈一大医院提出改判减少赔偿额共计119539.3元的主张，因无事实及法律依据，本院不予支持。
综上，原审判决认定的事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8800元，由上诉人哈尔滨医科大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘松江
审 判 员 安红霞
代理审判员 吕树成
二〇一六年五月十日
书 记 员 徐 翀
于凯华