山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第597号
上诉人（原审被告）宗德民，男，1974年10月9日出生，汉族，住济南市。
上诉人（原审被告）孙加慧，女，1971年9月13日出生，汉族，住济南市。
两上诉人共同委托代理人吴传文，山东高信律师事务所律师。
两上诉人共同委托代理人王文兵，山东高信律师事务所律师。
上诉人（原审原告）高中和，男，1962年10月27日出生，汉族，住济南市。
委托代理人孔祥合，山东浩尚律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）济南市历城区精神卫生防治中心，住所地济南市。
法定代表人李洪泉，该中心院长。
委托代理人刘奇，山东垠鹏律师事务所律师。
上诉人宗德民、孙加慧因与上诉人高中和医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历城区人民法院（2013）历城民初字1765号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院认定，2013年3月16日下午，高中和因腹疼来到济南市历城区锦绣川办事处小佛村卫生室（以下简称小佛村卫生室）找宗德民治疗，宗德民在给高中和开出药品后，高中和又称左手臂不适，宗德民当即给高中和进行针灸治疗，随后高中和自行回家。当晚高中和因左臂胀痛两次电话告知宗德民，直到3月17日凌晨4时左右，高中和再次打电话后，宗德民来到高中和家中，给高中和输液治疗，上午10时左右，高中和电话告知宗德民治疗没有效果，下午4时，宗德民将高中和带至诊所，再次输液治疗，并在高中和肿胀部位点刺放血，并辅以拔罐、电烤。审理过程中，宗德民称在治疗期间多次告知高中和去医院治疗，但高中和不去。高中和称宗德民没有说过让其到医院治疗。
2013年3月18日，高中和来到山东大学齐鲁医院住院治疗，被诊断为骨筋膜室综合症、凝血时间延长，至4月19日出院，共住院32天，支出医疗费77348.28元，后高中和在新农合报销医疗费18475.74元。
审理过程中，根据高中和的申请，原审法院委托山东大舜司法鉴定所鉴定如下事项：1、宗德民的诊疗行为与高中和的疾病、人身损害是否存在因果关系；2、如存在因果关系，该诊疗行为对高中和的病因力大小（参与度）进行分析。鉴定人认为：宗德民对被鉴定人高中和的诊疗过程中，首诊在不明被鉴定人高中和手臂胀痛原因的情况下，盲目施以“浮针针刺治疗”，可造成患有凝血功能障碍的被鉴定人高中和手臂新的出血，加重病情及损害；次日在被鉴定人高中和骨筋膜室综合症已有明显发展的情况下又施以“拔罐、神灯电烤”，亦可加重病情及损害，存在过错。宗德民作为乡村医生，对被鉴定人高中和患有凝血功能障碍和骨筋膜室综合症的病症及危害性均认识不足，虽然意识到被鉴定人高中和的疾病，已超出其的治疗能力，并能建议高中和转院，但由于其本身对凝血功能障碍和骨筋膜室综合症的认识不足，使其告知内容不可能完整、充分，从而不能使被鉴定人高中和认识到病情的严重性，导致被鉴定人高中和出现骨筋膜室综合症后未能及时转院治疗，加重了损害后果，存在过错。另外，由送鉴材料可以看出宗德民对被鉴定人高中和的诊疗行为极不规范：1、有些中药处方笺开的是西药；2、没有病人的门诊病历资料；3、表格式就诊登记中几条相关体检、体征、表现的记载及辅助检查项目的检查，即行用药、处置；4、诊断项目多为空缺。凡此种种，不能完整、真实地反应医生诊治病人的诊疗过程及病人病情发展的过程，极易发生漏诊漏治和误诊误治的情况，造成病人的损害，存在过错。宗德民对被鉴定人高中和的诊疗行为极不规范，诊疗中行左前臂“浮针针刺治疗”、“拔罐、神灯电烤”可以造成高中和左前臂新的出血和损害加重，而被鉴定人高中和患有的凝血功能障碍是其病情发展的病理基础，二者都是导致被鉴定人高中和发生骨筋膜室综合症，造成目前损害后果的重要原因。骨筋膜室综合症最重要的治疗原则是尽快手术减压，宗德民作为乡村医生对被鉴定人高中和的骨筋膜室综合症疾病的严重危害性认知和告知均不到位，导致了被鉴定人高中和出现骨筋膜室综合症后未能及时转院治疗，也是造成目前损害后果的重要原因。鉴定意见为：宗德民对被鉴定人高中和诊疗过程中存在的过错与被鉴定人高中和患有的凝血功能障碍等自身疾病因素共同造成了被鉴定人高中和目前的损害后果，其间存在因果关系，属同等责任，参与度为50%左右。高中和为此支出鉴定费7000元。
根据高中和的申请，原审法院委托山东金剑司法鉴定中心对其伤残程度等事项进行鉴定。鉴定意见为：1、被鉴定人高中和左手损伤构成九级伤残；左肘、腕关节损伤构成十级伤残。2、被鉴定人高中和伤后误工时间为36周；住院期间2人护理，出院后1人护理12周；营养期限为12周。3、被鉴定人高中和左侧前臂骨筋膜室切开减压术后，左肘、左腕及左手各指关节功能障碍，今后若行肌腱转位术，其费用建议以临床实际发生金额为准。高中和为此支出鉴定费2200元。
宗德民对山东大舜司法鉴定所的鉴定意见提出异议并提出重新鉴定申请，山东大舜司法鉴定所作出书面异议答复意见并出庭接受了质询。
高中和要求被告赔偿的项目、金额及相应证据如下：
1、医疗费58878.28元，提交了山东大学齐鲁医院的门诊病历、住院病历及医疗费单据；
2、残疾赔偿金124361.60元，高中和按照2013年度山东省城镇居民可支配收入的标准，结合其伤残等级进行计算；
3、被扶养人生活费24470.16元，高中和之女杨某A（生于2002年12月20日），按2013年山东省城镇居民消费性支出17112元的标准计算6年，高中和岳母屈某（生于1943年1月13日），按山东省2013年城镇居民消费性支出17112元标准计算9年；
4、误工费32025.40元，高中和按照2013年山东省在岗职工平均工资标准46386元标准计算36周。高中和未提交按照上述标准计算误工费的证据；
5、护理费14800元，高中和按照每天100元计算，高中和称护理人员系其妻杨某B、其女杨某C，杨某B在家务农，杨某C在外工作，但未能提交证据证实；
6、交通费300元，高中和未提交证据；
7、营养费2520元，按每天30元，计算12周；
8、住院伙食补助费960元，按每天30元，住院32天计算；
9、精神损害抚慰金5000元；
10、鉴定费9200元，提交鉴定费单据2张。
宗德民、孙加慧、济南市历城区精神卫生防治中心均以高中和所受损害与其无因果关系为由，对高中和的主张不予认可。
另查明，2006年12月28日，济南市历城区卫生局核准成立济南市历城区仲宫镇锦绣川办事处小佛村卫生室，在医疗机构申请执业登记注册书中载明设置单位系历城精神防治中心。2012年1月1日，济南市历城区卫生局重新颁发了医疗机构执业许可证，其中载明所有制形式为集体，诊疗科目为预防保健科、全科医疗科，法定代表人宗德民，主要负责人宗德民，有效期限自2012年1月1日至2016年12月31日。宗德民所在的济南市历城区锦绣川办事处小佛卫生室的资产均系宗德民购置，与历城精神防治中心系业务指导关系，并不交纳任何费用。
原审法院认为，山东大舜司法鉴定所出具的鉴定意见书认定高中和的损害与宗德民的诊疗行为有因果关系，参与度为50%，宗德民虽提出异议，但其无证据证实其诊疗行为无过错，其诊疗行为与高中和的损害后果无因果关系，故对于该鉴定意见书的效力原审法院予以确认。高中和患有凝血障碍是造成损害后果的客观因素，但与损害后果无法律上的因果关系，高中和对损害后果的形成无过错，不存在减轻或免除侵权人赔偿责任的法定情形，故宗德民对高中和的损害后果应当承担全部赔偿责任。宗德民的执业收入用于家庭生活，系夫妻共同财产，宗德民在执业过程中因侵权形成的债务，也应系夫妻共同债务，故孙加慧作为宗德民的配偶应共同赔偿高中和的损失。高中和以历城精神卫生中心申请设置济南市历城区锦绣川办事处小佛卫生室为由，要求其承担赔偿责任，于法无据，原审法院不予支持。
关于高中和主张的医疗费，其提交了病历及收费单据，医疗费总额为77348.28元，应扣除高中和在新农合报销医疗费18475.74元，余额为58872.54元。
关于高中和主张的残疾赔偿金，高中和户籍登记为农民，其无证据证实有固定的工作及收入，故对高中和要求按照城镇居民的标准计算残疾赔偿金的诉讼请求，原审法院不予支持。高中和的残疾赔偿金应按照2013年山东省农村居民人均纯收入10620元的标准，结合其伤残程度进行计算。
关于高中和主张的被扶养人生活费，其女杨某A（生于2002年12月20日），应按2013年山东省农村居民消费性支出7393元的标准计算6年。高中和岳母屈某并非高中和的被扶养人，宗德民、孙加慧、济南市历城区精神卫生防治中心不应赔偿该项费用。
关于高中和主张的误工费，应按照2013年山东省农村居民平均收入（10620元＋7393元），参照鉴定意见中确定的误工时间进行计算。
关于高中和主张的护理费，高中和的护理人员均系农村居民，高中和无证据证实其有固定的工作及收入，故应按2013年山东省农村居民平均收入的标准，参照鉴定意见中确定的护理时间进行计算。
关于高中和主张的交通费300元，高中和虽无证据证实，但考虑到高中和在住院期间确需支出该项费用，结合其住院天数，高中和主张的数额较为合理，原审法院予以确认，对其该项诉讼请求，原审法院予以支持。
关于高中和主张的营养费2520元、住院伙食补助费960元，其计算的标准符合有关规定，故对高中和上述两项诉讼请求，原审法院予以支持。
关于高中和主张的精神损害抚慰金5000元，数额明显偏高，应予调整，原审法院调整为2000元。
关于高中和主张的鉴定费9200元，其提交了鉴定费单据2张，故对其该项诉讼请求，原审法院予以支持。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十八条之规定判决：一、宗德民、孙加慧赔偿高中和医疗费58872.54元。二、宗德民、孙加慧赔偿高中和残疾赔偿金51607.38元。三、宗德民、孙加慧赔偿高中和误工费12436.20元。四、宗德民、孙加慧赔偿高中和护理费7303.80元。五、宗德民、孙加慧赔偿高中和交通费300元。六、宗德民、孙加慧赔偿高中和营养费2520元。七、宗德民、孙加慧赔偿高中和住院伙食补助费960元。八、宗德民、孙加慧赔偿高中和精神损害抚慰金2000元。九、宗德民、孙加慧赔偿高中和鉴定费9200元。十、驳回高中和对宗德民、孙加慧的其他诉讼请求。十一、驳回高中和对济南市历城区精神卫生防治中心的诉讼请求。以上一至九项，共计145199.92元，限宗德民、孙加慧于判决生效之日起10日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5380元，由高中和负担2176元，经原审法院院长批准予以免交，由宗德民、孙加慧负担3204元。
上诉人高中和不服原审判决上诉称，对高中和的赔偿标准应按山东省城镇居民标准计算，高中和的户籍信息中虽登记为农民，但实际上高中和一直从事个体经营（贩卖水果等）或打零工，整个家庭收入来源也主要靠高中和的个体经营及打工收入，高中和很难取得书面证据，取证及举证难度较大。济南市历城区精神卫生防治中心系小佛村卫生室（负责人宗德民）开办单位，而且医疗机构执业许可证中载明“所有制形式为集体”，济南市历城区精神卫生防治中心应当对小佛村卫生室诊疗行为后果承担连带赔偿责任。故请求依法改判。
上诉人宗德民、孙加慧答辩称，高中和居住在农村，人身损害的赔偿标准应当以农村标准计算，原审法院对该问题认定事实清楚，适用法律正确，应依法驳回高中和的上诉请求。
被上诉人济南市历城区精神卫生防治中心答辩称，上诉人的户籍登记在农村，主要的收入来源均来自农村，应按照农村的标准予以赔偿，且小佛村卫生室是依法成立的医疗机构，与历城区精神防治中心没有隶属关系，只是业务指导关系，要求其赔偿责任于法无据，不予赔偿。
上诉人宗德民、孙加慧上诉称，一审判决认定事实不清，程序违法，适用法律错误。一、一审判决认定主体错误。涉案的小佛村卫生室依法领取了医疗机构执业许可证，宗德民、孙加慧是该机构工作人员。依据国务院《医疗机构管理条例》第十六条的规定，可以推定领取《医疗机构执业许可证》的村级卫生所是能够独立对外承担民事责任的医疗机构，具有独立的诉讼主体资格。宗德民、孙加慧作为该机构的工作人员，其行为后果应由小佛村卫生室承担责任，一审判决宗德民、孙加慧承担责任，属于诉讼主体认定错误。二、一审判决依据的《山东大舜司法鉴定所司法鉴定意见书》存在重大瑕疵，不应作为判决依据。1、高中和发病时是在自己家中，他完全有能力和时间去市区大医院进行治疗，宗德民也告诉其应当去大医院治疗，因此宗德民不存在告知的义务，更不存在告知不到位的过错。2、两位司法鉴定人员李克安、马胜利的专业都是西医，他们不是中医方面的专家，他们更不懂得针灸医疗技术，他们认为宗德民的治疗可以使高中和病情加重的说法不能成立。3、宗德民所在的村级卫生服务机构，根据相关卫生管理法规的要求，在诊疗过程中村卫生室医疗档案只要做到“诊病有登记、取药有处方”就可以。在该鉴定意见之中两鉴定人却用对“大医院医疗档案”的要求，来认定宗德民治疗不规范、档案不完善进而认定宗德民诊疗过程有过错，显然是依据错误，结论错误。在一审庭审质证时，鉴定人员对于宗德民提出的各项疑问没有从医疗专业知识方面作出合理的解释和说明，对于专业问题模棱两可，无法用理论专业加以印证作出鉴定结论的客观性、真实性。二、一审判决程序违法。因鉴定人在出庭接受质询时对于宗德民提出的质疑没有作出合理的解释和说明，宗德民依法申请重新鉴定，而一审法院对宗德民重新鉴定的申请置之不理，一审法院剥夺了宗德民应当享有的诉讼权利，属于程序严重违法。三、一审判决适用法律错误。《山东大舜司法鉴定所司法鉴定意见书》认定“宗德民的治疗与高中和本身的病情对于高中和的伤害属于同等责任，参与度为50％”。一审判决既然把该鉴定意见作为判决的依据，依据《中华人民共和国民法通则》第一百三十一条、《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第二十七条的规定，一审判决应当据此对宗德民承担的赔偿数额进行合理的划分，而不是由宗德民承担高中和的全部损失。因此一审判决适用法律错误。此外，一审法院计算高中和残疾赔偿金数额错误，残疾赔偿金总额应为：按照2013年山东省农村居民人均纯收入10620元计算，系数应当是20%＋2%，总计46728元。故请求撤销一审判决，改判宗德民、孙加慧不承担赔偿责任或者将本案发回重审。
上诉人高中和答辩称，1、原审法院审理认定的基本事实清楚，对宗德民所存在的侵权行为和过错行为已经作出了相应的认定，宗德民与高中和对事情的经过基本上进行了确认，足以说明宗德民已经对高中和造成了侵权，其存在严重的侵权行为；2、原审法院诉讼程序并不违反法律规定；3、原审法院所适用的法律依据不存在错误，既然宗德民一方存在侵权行为，而且该侵权行为也直接造成了高中和相应的人身损害，原审法院依据相应的侵权责任法判令相关人员承担责任适用法律正确，对于适用的标准参见高中和上诉意见；4、对于宗德民提出的村卫生室是否能独立承担民事责任的问题，我们认为村卫生室只有在其有相应的独立资产或其他财产，具有承担民事责任能力的情况下才可以作为诉讼主体承担相应的民事责任，但是在本案中，宗德民、孙加慧并未提供任何的证据证明卫生室具有独立的资产和其他财产，所以我们认为卫生室不能独立的承担相应的民事责任；5、宗德民上诉依据的国务院的管理条例，我们认为没有法律效力。
被上诉人济南市历城区精神卫生防治中心认为其没有赔偿责任，未发表答辩意见。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
二审审理中，高中和提交济南市历城区仲宫镇锦绣川团瓢村村民委员会出具的证明一份，证明高中和家中耕地大部分已经被征用，一家五口人仅拥有两亩左右耕地，根本无法满足正常的生活需求，所以，在近10年之内高中和一直靠贩卖水果作为主要收入来源。宗德民、孙加慧对于该证据真实性有异议，认为该证明没有相关的村委负责人、经办人签字确认；村委会出具的证明能确定高中和一家生活居住在农村。原审判决依据农村居民收入标准作为判决的依据是正确的。被上诉人济南市历城区精神卫生防治中心质证称，该证据证明高中和系以贩卖水果为收入来源，但贩卖水果也是来自农村，原审法院以农村居民标准计算赔偿数额适用法律正确。
本院认为，本案的争议焦点有三：一是高中和的残疾赔偿金计算标准问题，二是赔偿主体问题，三是宗德民的过错认定与赔偿责任问题。
关于高中和的残疾赔偿金计算标准问题，高中和户籍登记为农民，其提交的证据不能证明其在城镇有固定的工作及收入，故对高中和要求按照城镇居民的标准计算残疾赔偿金的上诉请求，本院不予支持。
关于赔偿主体问题，高中和到小佛村卫生室就医，由宗德民予以治疗。小佛村卫生室确为领取了医疗机构执业许可证的村级卫生室，虽然申请医疗机构执业许可证的条件之一为“能够独立承担民事责任”，但本案中小佛村卫生室实为宗德民投资、经营、收益，小佛村集体未投资，小佛村卫生室、宗德民也不向村集体交纳任何费用。被上诉人济南市历城区精神卫生防治中心是小佛村卫生室设立申请文件中记载的开办单位，其为独立的医疗机构，对小佛村卫生室亦未投资，小佛村卫生室、宗德民也不向其交纳任何费用。宗德民的执业收入用于家庭生活，系夫妻共同财产，其妻孙加慧同为小佛村卫生室的村医，小佛村卫生室没有独立的财产，故原审法院判决由宗德民、孙加慧承担赔偿责任并无不当。对于宗德民、孙加慧要求小佛村卫生室独立承担赔偿责任的上诉主张和高中和要求济南市历城区精神卫生防治中心承担连带责任的上诉主张，本院不予支持。
关于宗德民的过错认定与赔偿责任问题，原审法院依法委托山东大舜司法鉴定所出具鉴定意见书，对于宗德民的异议，山东大舜司法鉴定所作出书面答复意见并出庭接受了质询，程序合法，该鉴定意见书合法有效。参照该鉴定意见本院认定，宗德民对高中和诊疗过程中存在过错，其过错与高中和患有的凝血功能障碍等自身疾病因素共同造成了高中和目前的损害后果，其间存在因果关系，参与度为50%，宗德民、孙加慧应对高中和的损害后果承担与宗德民的过错程度相适应的即50%的赔偿责任。原审法院判决的精神损害抚慰金2000元适当，不再区分责任比例。对于高中和的残疾赔偿金，宗德民、孙加慧应承担的数额为23364元（即10620元×20×22%×50%）。原审法院判决的其他赔偿项目调整为宗德民、孙加慧承担50%的赔偿责任。
综上，一审判决认定事实属实，对于宗德民、孙加慧的赔偿责任比例本院根据过错程度予以调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持济南市历城区人民法院（2013）历城民初字第1765号判决第八、十一项及一审案件受理费的判决内容。
二、撤销济南市历城区人民法院（2013）历城民初字第1765号判决第一至七、九、十项。
三、宗德民、孙加慧赔偿高中和医疗费29436.27元。
四、宗德民、孙加慧赔偿高中和残疾赔偿金23364元。
五、宗德民、孙加慧赔偿高中和误工费6218.10元。
六、宗德民、孙加慧赔偿高中和护理费3651.90元。
七、宗德民、孙加慧赔偿高中和交通费150元。
八、宗德民、孙加慧赔偿高中和营养费1260元。
九、宗德民、孙加慧赔偿高中和住院伙食补助费480元。
十、宗德民、孙加慧赔偿高中和鉴定费4600元。
十一、驳回高中和对宗德民、孙加慧的其他诉讼请求。
以上赔偿项目共计71160.27元，限宗德民、孙加慧于本判决生效之日起10日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费5380元，由高中和承担2743元，经本院院长批准予以免交。由宗德民、孙加慧负担2637元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 燕
代理审判员 陈李丽
代理审判员 宋文华
二〇一五年十一月九日
书 记 员 李珊珊