山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第914号
上诉人（原审原告）刘国军，男，1962年12月30日出生，汉族，烟台勇士机械有限公司传达员，住山东省海阳市。
上诉人（原审原告）郑雪梅，女，1969年12月25日出生，汉族，山东省海阳市金源纺织器材有限公司待岗职工，住山东省海阳市。
以上两上诉人共同委托代理人杨大刚、贾君，均山东瑞麟律师事务所律师。
上诉人（原审被告）海阳市第三人民医院，住所地山东省海阳市。
法定代表人于建涛，该院院长。
委托代理人孙华丛，山东息相通律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人秦成勇，院长。
委托代理人代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。
委托代理人刘海燕，女，1972年3月26日出生，汉族，该院小儿重症医学科医师，住济南市。
上诉人刘国军、郑雪梅、海阳市第三人民医院（以下简称海阳第三医院）因与被上诉人山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院（2014）槐民初字第2430号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，患者刘小怡于2001年1月15日出生，系刘国军、郑雪梅之女。2013年1月27日，刘小怡因腹痛伴恶心、呕吐到海阳市第三人民医院就诊，查体：上腹部压痛，无反跳痛，诊断：“急性胃炎？”。2013年1月29日凌晨，患儿病情加重，到海阳市中医院行CT检查示：“左侧颞叶低密度影，脑炎？右侧侧脑室积水”。2013年1月30日00：41，患儿因“呕吐2天，神志不清1天”入住省立医院，入院诊断：“颅内感染？”。入院后，给予吸氧、心电监护、急查肝功生化、胰岛素控制血糖等处理。患儿病情危重，转入PICU，给予对症支持治疗，全院会诊后考虑患儿糖尿病酮症酸中毒、休克、严重脓毒血症并MODS／MOF，予输注血浆补充凝血因子、白蛋白支持治疗，2013年2月1日01：37患儿抢救无效死亡。死亡诊断：糖尿病酮症酸中毒等。2013年7月22日，烟台医学会受烟台市卫生局委托，对刘小怡与海阳第三医院医疗事故争议案依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。2013年9月12日，烟台医学会作出烟台医鉴（2013）55号《医疗事故技术鉴定书》。该鉴定书分析认为患儿因“腹痛、呕吐15小时”于2013年1月27日到海阳第三医院就诊，当时查体“腹平坦，上腹部压痛无反跳痛”，初步诊断“急性胃炎”，给予补液，诊疗过程符合诊疗常规。2013年1月29日，患儿出现神志改变后到海阳市中医院行头颅CT检查示“左侧颞叶低密度影，脑炎？右侧侧脑室脑积水”。随后患儿因病情加重到省立医院就诊，依据辅助检查诊断糖尿病酮症酸中毒及MODS／MOF导致死亡。患儿自发病一直无头痛及发烧，仅凭头颅CT诊断“脑炎”依据不足。患儿死亡与院方医疗行为无因果关系，不构成医疗事故。2014年4月4日，山东省医学会受烟台市卫生局委托对刘小怡与海阳第三医院医疗纠纷案再次进行医疗事故技术鉴定。2014年4月23日，山东省医学会作出鲁医鉴（2014）11号《医疗事故技术鉴定书》。该鉴定书分析认为，根据医患双方提供的资料、陈述、答辩及专家提问，专家鉴定组综合分析认为：1、患儿因“腹痛伴恶心、呕吐15小时”于2013年1月27日到海阳第三医院就诊，医方在问诊不仔细、未行必要的临床及实验室检查（如体温、血常规及血生化检查等）的情况下，按照“急性胃炎？”给予654-2、胃复安、地塞米松等药物输液治疗后，未对患儿病情进行评估并记录，允许回家观察，延误诊治，存在医疗过失；2、据患儿的临床症状表现、病程演变特点，颅脑CT检查等，结合其省立医院病历资料分析，该患儿“脑炎”诊断依据不足，符合糖尿病酮症酸中毒、严重脓毒血症并MODS／MOF导致死亡。患儿死亡与患儿自身疾病的发展、医方医疗过失行为存在因果关系，医方承担次要责任。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。刘国军、郑雪梅与海阳第三医院因赔偿问题产生纠纷，为此，刘国军、郑雪梅诉至原审法院，要求处理。
原审法院认为，刘国军、郑雪梅与海阳第三医院、省立医院间医疗关系明确，山东医学会作出的鲁医鉴（2014）11号《医疗事故技术鉴定书》合法有效，应予采信，该鉴定书对海阳第三医院的责任明确，因此刘国军、郑雪梅要求海阳第三医院赔偿有理，应予支持。根据该份鉴定书意见：“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任”。综合损害后果的严重性及责任比例，海阳第三医院依45%承担赔偿责任为宜。关于医疗费方面，刘国军、郑雪梅提交的烟台市城镇居民基本医疗保险费用报销单载明，总金额为14738元，社会统筹实际支付额6527.89元，医院收病人金额8210.11元，海阳市乡村卫生一体化门诊医药费专用收款票据3张（88＋20＋13），合计121元，个人支付部分的医疗费为8331.11元。海阳第三医院处置单记载的12元，因该单不属收款凭证，不予采信，按45%分担责任后，海阳第三医院应赔偿刘国军、郑雪梅医疗费3748.99元。关于交通费方面，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。患者刘小怡于2013年2月1日去世，刘国军、郑雪梅提交的交通费单据均为2013年2月1日之后的票据，不符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定。不予采信。但考虑到刘小怡到海阳第三医院及省立医院就诊的实际情况，酌情赔偿1800元的交通费。关于护理费方面，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，结合患者刘小怡的年龄、病情，由1人陪护到省立医院就诊治疗合理。陪护人刘国军为城镇在岗职工，虽未提交收入证明，但刘国军、郑雪梅要求按2013年度山东省城镇在岗职工年平均工资46386元计算2日（2013年1月30日到省立医院就诊至2013年2月1日凌晨去世）并无不当，按45%分担责任后，海阳第三医院赔偿刘国军、郑雪梅护理费114.37元。关于住院伙食补助费方面，海阳第三医院辩称应按患者刘小怡实际住院时的标准计算有理，应予采信，刘国军、郑雪梅要求按每天100元，计算2天，于法无据，不予支持，患者刘小怡住院期间的标准每天按30元，计算2天，为60元，按45%分担责任后，海阳第三医院应赔偿刘国军、郑雪梅住院伙食补助费27元。关于营养费方面，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，而刘国军、郑雪梅未向法院提交相关医疗机构要求加强营养的证据，亦未提交加强营养的相关证据，对该请求，不予支持。关于死亡赔偿金方面，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条规定，结合患者刘小怡为学生及其住所，刘国军、郑雪梅要求2014年度按山东省城镇居民人均可支配收入29222元计算20年有理，应予支持，按45%责任分担后，海阳第三医院应赔偿刘国军、郑雪梅死亡赔偿金262998元。关于丧葬费方面，海阳第三医院辩称应按农村居民人均纯收入标准计算不予支持。刘国军、郑雪梅要求海阳第三医院2013年度山东省城镇在岗职工年平均工资46386元计算并无不当，按45%分担责任后，海阳第三医院应赔偿刘国军、郑雪梅丧葬费10436.85元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及相关法律法规的规定，刘国军、郑雪梅要求海阳第三医院赔偿受害人的亲属办理丧葬事务的误工损失1524元，该赔偿项目不属于法定赔偿项目，于法无据，不予支持。海阳第三医院的过错给患者及其近亲属造成了极大的精神损害。刘国军、郑雪梅要求赔偿精神损害抚慰金有理，应予支持，结合海阳第三医院的过错程度和损害后果，酌情赔偿刘国军、郑雪梅精神损害抚慰金5万元。关于鉴定费方面，鉴定费3500元，按45%责任分担后，海阳第三医院赔偿刘国军、郑雪梅鉴定费1575元。刘国军、郑雪梅的诉讼请求虽要求省立医院承担赔偿责任，因刘国军、郑雪梅未向原审法院提交省立医院在对患者刘小怡诊疗过程中具有过错的证据，刘国军、郑雪梅的此项诉讼请求证据不足，不予支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十条规定判决，一、海阳市第三人民医院于判决生效之日起10日内赔偿刘国军、郑雪梅医疗费3748.99元。二、海阳市第三人民医院于判决生效之日起10日内赔偿刘国军、郑雪梅交通费1800元。三、海阳市第三人民医院于判决生效之日起10日内赔偿刘国军、郑雪梅护理费114.37元。四、海阳市第三人民医院于判决生效之日起10日内赔偿刘国军、郑雪梅住院伙食补助费27元。五、海阳市第三人民医院于判决生效之日起10日内赔偿刘国军、郑雪梅死亡赔偿金262998元。六、海阳市第三人民医院于判决生效之日起10日内赔偿刘国军、郑雪梅丧葬费10436.85元。七、海阳市第三人民医院于判决生效之日起10日内赔偿刘国军、郑雪梅精神抚慰金5万元。八、海阳市第三人民医院于判决生效之日起10日内赔偿刘国军、郑雪梅鉴定费1575元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。八、驳回刘国军、郑雪梅对海阳市第三人民医院的其他诉讼请求。九、驳回刘国军、郑雪梅对山东省立医院的诉讼请求。案件受理费11010元，由刘国军、郑雪梅负担4954元，由海阳市第三人民医院负担6056元。
上诉人刘国军、郑雪梅不服原审判决上诉称，一、原审判决海阳第三医院承担次要责任属于认定事实错误。海阳第三医院除了存在医疗事故鉴定报告载明的技术性过错之外，还存在其他的一系列比如用药不合适的技术性过错。患者死亡原因为糖尿病引发的酮症酸中毒，海阳第三医院按感冒、胃炎治疗误诊误治，延误诊疗。海阳第三医院经治医生张英君，超范围行医，应承担全部赔偿责任。二、原审判决未经司法鉴定直接依据医疗事故鉴定认定海阳第三医院承担次要责任属于适用法律错误。本案系医疗侵权责任纠纷，非医疗事故纠纷，应适用的依据为侵权责任法而非医疗事故处理条例。司法鉴定与医疗事故鉴定的实施主体不同、鉴定标准不同，服务对象不同。属于两类完全不同的鉴定。医疗事故鉴定对过错的认定标准要严于司法鉴定，构成医疗事故的医疗行为在司法鉴定中一定会被认定为有过错，但在司法鉴定中被认定存在过错的医疗行为不一定构成医疗事故。原审法院既未准许我方提出的司法鉴定申请，又未依职权要求院方申请司法鉴定，依据医疗事故鉴定结论认定院方承担次要责任属于适用法律错误。请求撤销一审判决第一项至第八项，依法改判海阳第三医院承担全部赔偿责任。
上诉人海阳第三医院答辩称：我院认为刘国军、郑雪梅要求我院承担全部的赔偿责任没有法律及事实依据，即使根据本案中刘国军、郑雪梅提交的山东省医学会的医学鉴定报告，我院也只是承担次要责任。除此之外，刘国军、郑雪梅无任何证据证实我院应承担赔偿责任，因此我院认为刘国军、郑雪梅的上诉理由不成立，请求驳回上诉。
原审被告省立医院答辩称，一审法院对我院的判决，认定事实清楚，适用法律正确，应当得到二审支持。
上诉人海阳第三医院上诉称，一、我院的诊疗行为与刘小怡的死亡结果没有因果关系。我院没有耽误患者的治疗时间，患者有充分的时间进行诊治。医院对于患者的诊疗是一个系统的过程，需要医生对患者的病情进行长时间的临床观察、治疗，才能最终确定患者的病情。刘小怡仅在我院治疗几个小时，其后再也没有到我院就诊，即使患者救治无效死亡，也是其病情发展或其他原因造成的。我院对患者死亡的结果不承担赔偿责任。二、一审判决判决我院承担45%的赔偿责任过高。次要责任一般应为不超过30%的赔偿责任，一审法院确定45%的赔偿责任过高。刘小怡曾到海阳市中医医院就诊，如果说延误诊治，该院是否也存在延误诊治的问题。事实上，海阳市中医医院关于患儿脑炎的诊断也是明显错误的。三、我院不应当承担精神损害抚慰金。刘小怡的死亡是由于其本身疾病所致，并非我院的诊疗行为直接导致患者的死亡。山东省医学会的鉴定结论是院方只承担次要责任，一审法院判决我方赔偿精神损害抚慰金缺乏依据。四、死亡赔偿金适用城镇标准没有依据。刘小怡系农村居民，死亡赔偿金应适用农村标准。五、刘国军主张的医疗费系治疗原发疾病发生的费用，应由其自己承担。请求撤销一审判决，驳回刘国军夫妇的诉讼请求。
上诉人刘国军、郑雪梅答辩称：1、海阳第三医院认为其医疗行为与患者死亡没有因果关系与事实不符，与山东医学会的医疗事故鉴定结果不符，因此其医疗行为没有过错，没有因果关系的上诉理由不能成立。2、关于海阳第三医院认为其承担45%的责任过高的问题，我方在上诉状中也已经陈述。3、关于精神损害抚慰金的问题，最大的权力莫过于生命权，我夫妇二人膝下只有一女，老来得子，精神损害抚慰金应当支持。4、关于赔偿标准的问题，应该适用城镇居民标准。综上，海阳第三医院的上诉理由不能成立。
原审被告省立医院答辩称：一审法院对我院部分判决，认定事实清楚，适用法律正确，应当得到二审支持。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
另查明，1、刘国军在一审中向原审法院提供了烟台勇士机械有限公司于2014年9月20日、11月20日为刘国军出具的两份证明，该证明载明，刘国军系该公司的职工，自1994年进入该单位工作至今，在传达室从事收发工作。自2002年5月至2013年4月与其妻郑雪梅、刘小怡一家三口居住生活于海阳市海园路1号，该公司院内的职工宿舍。2、郑雪梅在一审中向原审法院提交了山东省海阳市金源纺织器材有限公司于2014年9月出具的证明，证实郑雪梅系我单位原海阳金源纺织器材厂职工，从事电镀工作，由于单位经营困难及该职工身体患有严重疾病等原因，郑雪梅至今在家待岗多年。3、刘国军、郑雪梅提供的海阳第三医院的门诊病历载明，刘小怡就诊的科室为外科，接诊医生为张英君。海阳第三医院提供的张英君的执业证书载明其执业范围为外科专业。4、刘国军、郑雪梅在二审中提出司法鉴定申请书，要求对海阳第三医院对刘小怡实施的医疗行为进行鉴定，具体为：（1）对医疗行为是否存在过错或过失作出评定；（2）对过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系作出评定。（3）对过错与损害后果之间的参与度作出评定。
以上事实由两单位出具的证明、海阳第三医院的门诊病历、张英君的执业证书在案为凭。
本院认为，本案的争议焦点为：一、山东省医学会作出的鲁医鉴（2014）11号《医疗事故技术鉴定书》是否可以作为本案的依据予以采信。二、赔偿责任比例的问题。三、原审法院判决的医疗费有无依据。四、死亡赔偿金的适用标准。五、原审法院判决精神损害抚慰金是否得当。关于争议焦点问题一，医学会是由卫生行政部门批准成立的学术团体，由医学临床各专业具有高级技术职称的医学专家组成医学专家库，职责是负责医疗事故的技术鉴定。涉及到伤残、死因鉴定时，法医参加。《医疗事故处理条例》第三十一条规定，医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：……（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系。（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。……。也就是说，医学会不仅对医疗机构是否构成医疗事故进行鉴定，还对医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。本案中，山东省医学会系在烟台市卫生局的委托下作出，山东省医学会不仅对海阳第三医院在诊治刘小怡的过程中是否存在医疗事故进行了鉴定，还对医方医疗过失行为与患者死亡之间的因果关系及其责任承担进行了鉴定。该鉴定客观公正，鉴定程序符合法律规定，应依此鉴定结论作为本案的依据予以采信。刘国军再行申请司法鉴定已无必要，本院不予准许。海阳第三医院关于该医院的诊疗行为与刘小怡死亡后果无因果关系的主张，与山东省医学会作出的鲁医鉴（2014）11号《医疗事故技术鉴定书》中关于“患者死亡与其自身疾病的发展、医方医疗过失行为存在因果关系，医方承担次要责任”的鉴定结论不符，本院不予支持。关于争议焦点问题二，山东省医学会已鉴定认为医方承担次要责任，原审法院判决海阳第三医院对刘国军的各项损失承担45%的赔偿责任并未超出次要责任的范畴，双方当事人要求予以调整的上诉主张，本院均不予支持。关于争议焦点问题三，刘国军医治刘小怡在省立医院花费医疗费14738元，通过社会统筹实际支付6527.89元，个人负担8210.11元。山东省医学会作出的鲁医鉴（2014）11号《医疗事故技术鉴定书》认定医方承担次要责任。基于此，海阳第三医院应对刘国军因医治刘小怡所产生的个人应负担的医疗费，根据其应承担的责任予以赔偿，原审法院对于医疗费的处理并无不当。海阳第三医院关于其不应承担医疗费的主张本院不予支持。关于争议焦点问题四，刘国军、郑雪梅在一审中提供了其所在单位出具的证实其一家人居住生活在海阳市的证据，海阳第三医院虽上诉称死亡赔偿金应适用农村标准，但其并未提供相应的证据推翻刘国军、郑雪梅所提供的证据，亦未提供刘国军一家目前实际生活居住在农村并以务农为其主要生活来源的相应证据，其主张因证据不足本院不予支持。关于争议焦点问题五，刘小怡突然死亡，给中年得子的刘国军及郑雪梅一家造成了极大的精神损害，原审法院酌情判决海阳第三医院赔偿刘国军、郑雪梅5万元精神抚慰金符合法律规定，海阳第三医院关于精神损害抚慰金其不予赔偿的主张本院不予支持。关于刘国军与郑雪梅上诉所称的海阳第三医院经治医生张英君存在超范围行医的问题，刘国军、郑雪梅提供的海阳第三医院的门诊病历载明，刘小怡就诊的科室为外科，接诊医生为张英君。海阳第三医院提供的张英君的执业证书载明其执业范围为外科专业。刘国军、郑雪梅的该项上诉理由不成立。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。三上诉人的上诉理由均不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费共计22020元，由上诉人刘国军、郑雪梅负担11010元，由上诉人海阳市第三人民医院负担11010元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈李丽
审 判 员 孔 蕾
代理审判员 宋文华
二〇一五年十一月二十七日
书 记 员 杨 燕