北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京01民终9671号
上诉人（原审原告）：晏某1，男，2013年11月6日出生，住北京市丰台区。
上诉人（原审原告）：晏某2，男，2015年2月18日出生，住北京市丰台区。
上诉人（原审原告）兼晏某1、晏某2法定代理人：晏高庭（晏某1、晏某2之父），1987年8月14日出生，住北京市丰台区。
上诉人（原审原告）：王长生，男，1962年6月26日出生，住北京市丰台区。
上诉人（原审原告）：肖媛秀，女，1963年6月4日出生，住北京市丰台区。
以上上诉人之委托诉讼代理人：单正宏，北京市邦盛律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军海军总医院，住所地北京市海淀区阜成路*号。
单位负责人：殷明，院长。
委托诉讼代理人：崔娅星，女，中国人民解放军海军总医院医务部医疗科助理员。
委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀因与被上诉人中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第13533号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月30日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，经双方当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀上诉请求：撤销北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第13533号民事判决；判令被上诉人赔偿医疗费、误工费、交通费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费共计3424288.56元；判令被上诉人承担上诉费用。理由为：一审法院认定事实不清，适用法律错误。被上诉人的医疗行为存在过错，依法应当承担赔偿责任。
海军总医院同意一审判决，不同意上诉人的上诉意见。
晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀向一审法院起诉请求1、要求海军总医院赔偿各项损失共计3424288.56元，包括医疗费51873.56元、误工费56556元、交通费6269元、死亡赔偿金1057180元、被抚养人生活费2088594元、丧葬费42516元、精神抚慰金100000元、鉴定费10650元。2、本案诉讼费由海军总医院承担。
一审法院认定事实：晏高庭与王香系夫妻关系，二人育有二子，名晏某1、晏某2（2015年2月18日出生）。王长生、肖媛秀系王香之父母。2015年2月18日，王香因“停经39+3周，规律下腹痛3小时”到海军总医院就诊，经相关检查，急诊以“宫内孕39+3周，2/1，LOT，临产”收入院。入院初步诊断：先兆临产。海军总医院病历记载，现病史：平素月经规律，15岁初潮，3/30天，量中，痛经（-），末次月经2014-5-18，预产期2015-2-25。停经后无明显早孕反应，停经7周起在我院门诊定期产检，孕4月余自觉胎动至今。唐氏筛查均提示低风险。75g糖筛正常。孕期宫高、腹围按月增长，孕期无头晕、恶心及视物模糊等不适。3小时前出现规律下腹痛，现宫缩20-25秒/2分。孕期精神、食欲、睡眠好，二便正常，身高160cm，孕期体重增加约15kg。杜昕主治医生查房记录记载，2015-2-18，3:05，患者一般情况良好，无不适，妇科检查：宫颈全消，宫口开大2cm，S-3，宫颈软，宫口位置中，无明显阴道出血，胎膜未破，宫缩20-25秒/2分，强度正常。听胎心128次/分。杜昕主治医生查看患者后指出患者目前诊断：宫内孕39+3周，2/1，LOT，临产。送入产房待产，密切观察产程进展。晏高庭签署《产科入院知情同意书》，记载：分娩期并发症，如：脐带脱垂、胎盘早剥、羊水过敏、产时产后出血、子宫破裂，DIC、产妇休克等，可致母儿生命危险。王香签署《海军总医院阴道分娩知情同意书》，记载：羊水栓塞发生率低，但发生死亡率高，医生将采用必要的抢救措施……。抢救记录记载，2015-2-18,06:00，患者因停经39+3周，规律腹痛3小时于2015-2-18，2:00左右至我院急诊就诊。当时行阴道检查：宫颈全消，宫口开大2cm，S-3，宫颈软，宫口位置中，无明显阴道出血，胎膜未破，宫缩20-25秒/2分，强度中等，胎心128次/分。拟诊：宫内孕39+3周，2/1，LOT，临产。立即收入院。2015-2-182:20直接送入产房观察，同时由患者家属至住院处办理入院手续（入院手续办理完毕时间为2015-2-182:45）。入产房后测血压120/70mmHg,心率80bpm，常规建立静脉通路，给予5%葡萄糖注射液持续静滴，同时给予持续胎心监护，胎心监护正常（胎心基线120次/分，变异正常，反映良好），密切监测产程进展。此间胎心监护正常，宫缩20-25秒/1.5分钟，强度中等，患者神智清楚，无心悸、胸闷等不适，无大量阴道出血、阴道流液等异常表现。3:35阴道检查宫口开大3cm，先露S-3，可及羊膜囊凸，因考虑患者为经产妇，故平车移至分娩室，消毒辅台，立即完善接产准备。患者于3:52自诉便意感明显，杜昕医生到场，阴道检查：宫口开大5cm，先露S-2，胎心130次/分，仍可及羊膜囊，连续胎心监护未见异常，患者无特殊不适。3:55突发胎心减速，最低至60-70次/分左右，立即呼叫一线值班杜昕医师到场，同时给予孕妇吸氧，2升/分，随即孕妇突然出现意识丧失，呼之不应，无明显呼吸，面部紫绀明显，口吐大量白色泡沫样分泌物，杜昕医生听诊孕妇心率60次/分，心音很弱，无法测出血压。此时胎心逐渐恢复至135次/分，宫缩强，考虑急性羊水栓塞，立即给予面罩吸氧，予地塞米松20mg以及肾上腺素1mg莫非氏管入，同时建立第2条静脉通路，并相继呼叫住院总魏燕医师、二线值班尹善德副主任医师、麻醉科、手术室、儿科、急诊ICU、医务部等相关科室抢救人员。3:57分魏燕医师到场，见孕妇意识丧失，面色苍白，胎心监护提示胎心100次/分。3:58分再次心脏听诊，未闻及心音，血压仍无法测出，颈动脉无搏动，无呼吸，立即开始胸外按压进行心肺复苏，同时持续面罩正压给氧（氧流量8升/分），再次给予肾上腺素1mg莫非氏管入。尹善德副主任医师到场后，继续指挥胸外按压及面罩给氧，再次给予地塞米松20mg及肾上腺素3mg莫非氏管入，并静脉注射盐酸罂粟碱注射液60mg，急备血，插尿管，做急诊剖宫产准备。此时胎儿心率132次/分，孕妇全身苍白，无意识，血压、脉搏仍无法测出，继续给予胸外按压及持续正压给氧，同时消毒皮肤，紧急行子宫下段剖宫产术准备。4:05麻醉科医师及手术室护士到场，紧急行气管插管，同时行右侧锁骨下静脉穿刺，建立第3条静脉通路。于4:08开始行子宫下段剖宫产术（详细操作过程见手术记录），术中见腹腔内暗红色血性腹水，约500ml，子宫呈紫蓝色，柔软如面袋状，4:13胎儿娩出（新生儿情况详见新生儿抢救记录），胎盘随即娩出，子宫色泽及收缩无好转，此时患者仍无生命体征，孙志敏医师向患者家属交待病情，告知其患者情况危重，母婴均有可能有生命危险，并立即决定行全子宫切除术，此时尿色清亮，约100ml。4:20分左右给予冰帽，抢救至此胸外按压及面罩正压给氧一直未中断，孕妇仍无自主心跳，血压测不出。4:33姜文副主任医师、张兰梅主任医师及麻醉科许笑彬副主任医师到场，继续给予持续胸外按压，仍无生命体征，4:39再次给予肾上腺素1mg静注，4:40给予氢化可的松注射液300mg静注。而后每间隔2分钟给予肾上腺素1mg静注。姜文副主任医师向家属交代病情：孕妇出现急性羊水栓塞，紧急剖宫产；孕妇子宫已切除，虽然持续胸外心脏按压，但仍无自主心跳和呼吸，抢救已持续进行约30分钟以上，重要脏器的缺氧时间已经很长，相关科室抢救人员仍在紧急救治中。4:45急诊科单毅副主任医师到场，4:46心电监护提示室颤，继续胸外按压，备心脏除颤，4:48给予第1次除颤，同时给予肾上腺素3mg静注，不间断胸外按压及气管插管给氧，4:57心电监护仍提示室颤，再给予第2次除颤，继续胸外按压及气管插管给氧。5:08评估生命体征，无心率及血压等生命体征，患者瞳孔开始散大，继续给予持续胸外按压及气管插管给氧，同时每间隔2分钟给予肾上腺素1mg静注，并评估生命体征，持续无心率及血压。5:20给予血浆200ml输注，5:23抽取右侧锁骨下静脉血20ml查找羊水有形物质，凝血（4:33抽血）回报：纤维蛋白原定量测不出、凝血酶原时间测不出、D-D二聚体测不出、国际标准化比率测不出、部分凝血活酶时间测不出、PT活动度测不出。经积极抢救，患者仍无生命体征，心电图未见生物心电活动，5:30宣布死亡。手术记录记载：由于情况危急，在胸外按压心肺复苏同时，在无麻醉状态下施行手术，患者平卧位，碘伏迅速消毒皮肤，铺消毒单。迅速进腹，可见大量暗红色血性腹水，子宫呈紫蓝色，柔软如面袋状。切开子宫膀胱腹膜反折，打开子宫下段肌层，以LOT位娩出一活婴……子宫持续柔软如面袋样，考虑急性羊水栓塞，遂决定立即行全子宫切除术……。手术护理记录单显示麻醉方式为硬膜外+腰麻，手术安全核查表中记载麻醉方式为全麻。一审法院诉讼中，经晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀申请，法院委托北京中正司法鉴定所（以下简称鉴定机构）进行鉴定，晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀为此支付鉴定费9650元，鉴定机构出具中正司法鉴定所【2015】临鉴字第1981号鉴定意见书，其中分析说明关于海军总医院对王香诊疗行为的评价中写明：1、关于告知义务的评价，医方在海军总医院产科入院知情同意书中未对患者说明羊水栓塞的风险，在诊疗活动中未向患者说明病情及相关医疗措施，医方未尽到充分告知义务，医方行为存在过错。2、关于急性羊水栓塞的评价：羊水栓塞是产科最危险和严重的并发症，死亡率可高达70%-80%。患者出现的羊水栓塞属罕见病例，该病发病率低，但母胎死亡率极高，抢救成功率低，不存在对羊水栓塞认识不足的情况。即使有优良的医疗设备和技术，也不能确保羊水栓塞的产妇抢救成功。医方的救治过程符合临床诊疗规范，医疗行为未见过错。关于被鉴定人王香死亡原因的分析中写明：目前考虑急性羊水栓塞可以解释患者整个的发病过程，因此患者王香符合因急性羊水栓塞所致的心、肺功能衰竭而死亡。针对患者提出的其他问题，鉴定机构进行了分析，认为院方的处理措施得当，对于肝素的使用有相应的适应症及禁忌症的。患者的情况不是首要使用抗凝集作用的肝素。医方未在第一时间使用肝素的行为不存在过错。医方在患者呼吸心跳骤停的情况下，未行麻醉实施新生儿紧急剖宫产出生，此是为了第一时间抢救患者的生命，符合抢救诊疗的救治原则，医方的行为不存在过错。患者认为医院医务人员少、水平低，而且重要岗位和资深医务人员第一时间均不在岗，现有病历材料无法反映此种情况。鉴定意见书最终确定的鉴定意见为（一）海军总医院在对被鉴定人王香的诊疗过程中存在未尽到充分告知义务的医疗过错行为。（二）医方上述医疗过错行为与被鉴定人王香的死亡后果之间不存在必然的因果关系。经原审法院阶段质证，晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀对鉴定结论不予认可，海军总医院针对鉴定机构认定院方存在未尽充分告知义务的结论不予认可，对其他鉴定结论予以认可。经晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀申请，鉴定人出庭接受质询，为此晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀支付鉴定人出庭费1000元。鉴定人针对晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀质询问题作出答复，主要说明内容包括：1、因本例属于疑难复杂案件，故鉴定时间较长；2、鉴定意见书中第三项检验过程中存在笔误，应将“对被鉴定人进行法医临床学查体”更改为“对本案进行法医临床学审查。”；3、院方在手术记录中写明未进行麻醉，而在护理记录中又体现出进行了麻醉，应属于病历书写不规范的行为，真实情况应是没有进行麻醉，但该病历书写不规范的行为与患者死亡的结果没有因果关系；4、如院方的长期医嘱记录单和临时医嘱记录单格式中无医生签字的格式设计，属院方内部的规定，是固定格式；5、患者虽未进行尸检，但根据患者的症状，可判定为羊水栓塞。晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀另主张根据院方监控记录显示，海军总医院杜昕医师并未在2015年2月18日3时52分到场，而实际于3时59分才到场，并据此主张海军总医院病历造假。海军总医院对此解释称，医生需要逐个患者进行检查，3时52分杜昕医生确实未在分娩室，应在为其他患者检查，病历记录中3时52分这个时间点并非针对医生到场的时间，而是强调的是患者当时的状态。且患者于3时55分发病后，呼叫医生到场也需要时间。另经法院询问，鉴定人对此表示即便医生提早7分钟到场，亦无法改变诊疗结果。晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀对鉴定人出庭进行质询后，仍对鉴定结论不予认可，坚持海军总医院存有延误治疗、伪造病历的过错行为。本案中，晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀向海军总医院主张医疗费51873.56元、误工费56556元、交通费6269元、死亡赔偿金1057180元、被扶养人生活费2088594元、丧葬费42516元、精神抚慰金100000元及鉴定费10650元。海军总医院则表示未尽充分告知及病历不规范的行为与患者死亡的后果无因果关系，不同意进行赔偿，但同时表示出于人道主义，同意退还王香在其院发生的医疗费用10277.75元。上述事实，有双方当事人陈述，病历资料，【2015】临鉴字第1981号鉴定意见书，鉴定费票据等证据在案佐证。
一审法院认为，本案中鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序符合相关规定，鉴定所依据的病历资料经过庭审质证，鉴定人亦出庭接受质询，晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀虽对鉴定结论不予认可，但未提交充分反证，故法院对其所出具的鉴定结论及分析意见的真实性、合法性及与本案的关联性均予以确认。晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀未提交证据证实海军总医院存在除鉴定结论认定之外的其他过错行为，法院对晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀的主张无法采信。根据该鉴定结论，海军总医院虽存在告知不充分、病历书写不规范的过错，但与王香的死亡后果不存在因果关系，故海军总医院的医疗行为与患者的死亡不存在因果关系，即海军总医院的医疗行为没有对王香的生命健康权构成侵害，故晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀要求海军总医院进行赔偿，无事实及法律依据，法院对此不予支持。而海军总医院表示出于人道主义，同意退还王香在其院发生的医疗费用，法院对此不持异议。同时，考虑到海军总医院确存在告知不充分、病历书写不规范的过错，该问题虽与患者死亡无关，但确会使不了解医学知识的原告方对其治疗产生歧义，故法院判定本案的鉴定费由海军总医院负担。据此，北京市海淀区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款，第五十四条，判决：一、中国人民解放军海军总医院于本判决生效后七日内退还晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀医疗费10277.75元；二、驳回晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新的证据。本院同意原审法院经审理查明认定的事实。上述事实，有双方当事人在原审法院经质证、认证的证据及在本院的陈述在案佐证。
本院认为，就医疗损害责任纠纷案件而言，医院在诊疗活动中是否存在过错、过失，是否产生了损害结果，损害结果与医院的过错过失之间有无因果关系是确认医院是否应当承担责任以及承担何种程度责任的关键。本案中，北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见书，系具备相应资质的鉴定机构在鉴定程序合法有效的前提下出具的第三方专业意见，鉴定机构依据的病历资料经过原审法院庭审质证，原审法院据此对鉴定机构的鉴定意见予以采纳，并无不妥。鉴定机构出具的鉴定意见书认为王香符合因急性羊水栓塞所致的心、肺功能衰竭而死亡；羊水栓塞不可预知也无法预防；海军总医院在对王香的诊疗过程中存在未尽到充分告知义务的医疗过错行为，医方上述医疗过错行为与王香的死亡后果之间不存在必然的因果关系。根据本案鉴定意见，海军总医院虽存在告知不充分、病历书写不规范的过错，但与王香的死亡后果不存在因果关系。原审法院依据上述司法鉴定意见，根据本案现有证据，考虑本案实际情况，认定海军总医院的医疗行为没有对王香的生命健康权构成侵害，并无不妥，本院予以维持。上诉人认为一审法院认定事实不清，适用法律错误的上诉意见，无事实和法律依据，本院不予采纳。上诉人认为海军总医院的医疗行为存在过错，依法应当承担赔偿责任的上诉理由，经查，本案医疗鉴定已对海军总医院的相关医疗行为进行分析，其鉴定意见合理，上诉人对该上诉理由未提供充分的证据予以证明，故本院不予采纳。海军总医院表示出于人道主义，同意退还王香在其院发生的医疗费用，本院对此不持异议。
综上所述，晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费三万四千一百九十四元，由晏高庭、晏某1、晏某2、王长生、肖媛秀负担，本院予以免除。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨跃进
审 判 员 赖 琪
审 判 员 谷世波
二〇一七年十二月十九日
法官助理 仇芳芳
书 记 员 杨梦琳