昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西法民初字第2660号
原告牛某，男，1933年6月24日生，汉族。
原告郭某甲，女，1932年6月14日生，汉族。
原告郭某乙，女，1960年7月31日生，汉族。
原告牛某乙，男，1985年4月2日生，汉族。
四原告共同委托代理人廖丽红、袁润鸿，上海段和段（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。
被告云南结石病医院。
地址：昆明市西昌路143号。
企业法人：卓吓勇。
委托代理人：姚帆，云南隆云律师事务所律师，特别授权代理。
原告牛某、郭某甲、郭某乙、牛某乙诉被告云南结石病医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年5月27日立案受理，依法委托云南警官学院司法鉴定中心对封存的输液瓶和封存袋进行鉴定，并委托云南鼎丰司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，后依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告郭某乙、牛某乙及其委托代理人廖丽红、袁润鸿，被告云南结石病医院的委托代理人姚帆出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告牛某、郭某甲、郭某乙、牛某乙诉称：2012年11月8日，牛永芳因出现上腹疼痛到云南结石病医院诊疗。11月9日，作了肝、胆、脾、肾、胰、尿路、膀胱的检查，后诊断为胆囊结石并胆囊炎。11月10日，原告被收住被告肝胆科，医院起主任口头告知患者当日不打针、不吃药，休息等待手术即可。当天下午13时左右，护士为患者输液，输液过程中患者感到全身疼痛，患者家属多次向护士站及医生办公室反映患者病情并要求施救，医护人员均未采取救护措施。直至15时，患者面色青紫，全身痉挛死亡。原告认为，患者入院时身体状况良好，自行行走入院，住院后不到半天便停止呼吸，在患者死前20分钟，患者家属曾六次向医护人员求救，医护人员置之不理，致使患者死亡。是医护人员的不负责任，导致患者没有得到及时救治而死。故现原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告死亡赔偿金485980元、丧葬费27184元、医疗费3429元、抚养费81340元、误工费4468.6元、交通费2000元、精神损害赔偿金145794元，以上共计750195.6元，由被告承担50%，即375097.8元。2、被告承担本案的诉讼费和鉴定费。
被告云南结石病医院辩称：被告为患者牛永芳提供的诊疗符合医疗规范，原告要求被告承担50%的赔偿责任没有事实和法律依据，故请求法院依法判决。
综合本案原、被告的诉辩主张，本案双方当事人对以下问题存在争议：被告对牛永芳实施的医疗行为是否存在过错？若存在，被告应如何承担赔偿责任？
原告牛某、郭某甲、郭某乙、牛某乙为支持其诉讼主张，向本院提交以下证据材料：
一、四原告身份证复印件各一份、户口本一本、结婚证一份，欲证明原告牛某、郭某甲是牛永芳的父母，郭某乙是牛永芳的妻子，牛某乙是牛永芳的儿子。
经质证，被告对该组证据予以认可。
二、证明两份、运营资格证一份、房屋所有权证及土地所有权证各一本，欲证明牛永芳生前对父亲牛某、母亲郭某甲负有法定赡养义务，因牛永芳姐姐牛翠芳于2011年10月因脑血栓丧失劳动能力，因此牛永芳对牛某、郭某甲需承担全部赡养义务。
经质证，被告对昆明市官渡区金马街道办事处方旺社区居民委员会出具的证明的真实性予以认可，对其合法性不予认可，认为居民委员会不能证明牛翠芳丧失劳动能力；对昆明乾盛出租汽车有限责任公司出具的证明及运营资格证的真实性不予认可，认为应提交牛永芳的完税凭证；对房屋所有权证及土地所有权证的真实性、合法性及关联性予以认可。
三、住院证复印件、医学死亡证明复印件各一份，欲证明牛永芳于2012年11月10日入住被告处，被告为牛永芳提供了医疗服务，牛永芳于17：05分在被告处抢救无效死亡。
经质证，被告对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可。
四、延安医院病历记录、心电图、检验报告单、处方签，云南结石病医院的入院记录、首次病程记录、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、检验报告单及抢救记录，欲证明：1、牛永芳到被告处就诊时将延安医院病历资料提供给被告，延安医院病历已显示患者心电图异常，心肌缺血，可能患有冠心病；2、被告在掌握患者病情后未行全面检查，也未尽到严格的注意义务在术前排除患者患有冠心病，被告存在严重过错；3、在整个诊疗及抢救过程中，护士未严格遵守医生的遗嘱及要求执行，患者多次疼痛呼救，被告医护人员均未采取有效的治疗措施，也未进行全面检查，被告未见到医护救助义务，存在过错；4、被告为患者诊疗时用药错误且用药过量，存在过错。
经质证，被告对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可，对其证明内容不予认可，认为昆明市延安医院的病历中并没有记载牛永芳患有冠心病。
五、医疗事故受理通知书、承诺书各一份及云南结石病医院肝胆科录像，欲证明被告承诺患者家属如患者家属呼叫半小时内，医护人员未到现场抢救，被告自愿承担全部责任。而本案中，患者在2012年11月10日下午14：30开始疼痛呼救，被告医护人员于15：06分才到患者病房，之后才陆续拿来抢救仪器，抢救过程及其混乱，抢救仪器分五次在长达八分钟的时间内才全部送到病房，延误了抢救病人的最佳时机，被告应当按照承诺承担相应赔偿责任。
经质证，被告对医疗事故受理通知书及录像的真实性、合法性及关联性予以认可；对承诺书中的手写部分予以认可，对打印部分不予认可。
六、住院费预交收据、门诊收费收据各一份，交通费发票一组，鉴定费发票一份，欲证明：1、原告支付医疗费3429元；2、原告为处理医疗事故及办理丧葬事宜花费交通费2000元；3、原告支付鉴定费9000元。
经质证，被告对住院费预交收据、门诊收费收据及鉴定费发票的真实性、合法性及关联性予以认可；对交通费发票不予认可，认为原告主张的交通费过高。
七、牛某乙工作证、上海市公安局户籍证明各一份，欲证明牛某乙在上海工作，其误工费应按照城镇居民标准计算。
经质证，被告对该组证据不予认可，认为不能证明实际误工的损失。
八、基本养老保险登记证两本、户籍证明两份、证明一份，欲证明被抚养人牛某、郭某甲系城镇居民，无生活来源。
经质证，被告对户籍证明及证明的真实性、合法性及关联性予以认可，对基本养老保险登记证的真实性予以认可，但对其证明内容不予认可。
被告云南结石病医院针对其答辩意见向本院提交如下证据：
一、牛永芳封存病历及司法鉴定意见书一本，欲证明：1、牛永芳自行提供了延安医院的心电图报告，并提出其已经在前一天做过心电图，故不必再做；2、牛永芳自诉无心脏病病史；3、被告针对牛永芳心肌缺血等症状已采取了相应的医疗措施；4、牛永芳患有胆结石及急性胆囊炎；5、被告的诊疗行为符合医疗规范。
经质证，四原告对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可，对其证明内容不予认可。
二、住院医疗收费收据两份，欲证明被告实际收取牛永芳的医疗费879.81元。当时牛永芳已经死亡，其家属找到被告，并称预交费的单据丢失了，鉴于牛永芳已经死亡，所以被告进行了结算。
经质证，四原告对其不予认可，认为原告并没有结算牛永芳的医疗费。
原告申请本院调取云南结石病医院为牛永芳提供诊疗服务的全部医护人员的执业资格证明，经本院向被告释明后，被告向本院提交起俊和、李英灿医师执业证、医师资格证、专业技术职务资格证书各一本，陆光云检验师资格证两本，刘玉兰、赵玉丹的护士证及护士资格证各两本，代蕊、杨春晋、袁花、李永梅的云南省用人单位解除（终止）劳动合同证明书，贾春英离职审批表一份，夏艳红护士资格证扫描件。
经质证，原告对起俊和、李英灿医师执业证、医师资格证、专业技术职务资格证书各一本，陆光云检验师资格证两本、刘玉兰、赵玉丹的护士证及护士资格证各两本的真实性、合法性及关联性认可，对袁花、李永梅的云南省用人单位解除（终止）劳动合同证明书不予认可，该证据不能证明两人具有护士资格；对代蕊、杨春晋的云南省用人单位解除（终止）劳动合同证明书不予认可，认为没有备案，且代蕊仅是实习医师，不能作为送检者；对贾春英离职审批表不予认可，不能证明与被告的关系；对夏艳红护士资格证扫描件不予认可。
根据原告的申请，本院依法委托云南鼎丰司法鉴定中心就云南结石病医院对牛永芳提供的诊疗行为是否存在过错，其过错与牛永芳的死亡之间有无因果关系及过错程度的大小进行鉴定。云南鼎丰司法鉴定中心在鉴定过程中，因原告对被告封存的输液瓶不予认可，经原被告同意，本院依法委托云南警官学院司法鉴定中心进行以下鉴定：1、两个封存袋是否被拆封过；2、两个封存袋的破损是否系人为造成的；3、根据封存袋裂缝的长度，是否可以将封存袋内的输液瓶取出；4、封存袋内的输液瓶瓶盖和瓶身是否有注射针眼？经鉴定，云南警官学院司法鉴定中心出具云警院【2014】司鉴字第0051-FY号法医鉴定书。经质证，原被告对该份鉴定书予以认可，原告同意将鉴定的输液瓶作为云南鼎丰司法鉴定中心的鉴定检材。后云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎【2013】医鉴字第787号法医鉴定意见书。
经质证，原告及被告对该份鉴定意见书的真实性、合法性及关联性予以认可。
为进一步查明案件事实，本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，依法通知云鼎【2013】医鉴字第787号鉴定意见书的鉴定人出庭作证。
经质证，原告及被告对鉴定人的陈述予以认可。
通过以上当事人的举证质证，本院认为：对于原告提交的证据一、证据三及证据四，因被告对其真实性、合法性、关联性予以认可，故本院对上述证据予以确认。对于原告提交的证据二，其中对于昆明市官渡区金马街道办事处方旺社区居民委员会出具的证明，因没有其他证据予以佐证，不能证明牛翠芳丧失劳动能力，故本院对其不予确认；对于该组的其余证据因不能证明与原告的诉讼请求有关，故本院对其不予确认。对于原告提交的证据五，其中对于医疗事故受理通知书、云南结石病医院肝胆科录像及承诺书中的打印体部分，因被告对其真实性予以认可，故本院对其真实性予以确认；对于承诺书中的手写体部分，因内容不完整，不能证明系被告的医护人员出具的，且关于被告诊疗行为的过错已经云南鼎丰司法鉴定中心鉴定，故本院对其不予确认。对于原告提交的证据六，其中对于住院费预交收据、门诊收费收据、鉴定费发票，因被告对其真实性、合法性及关联性予以认可，故本院对其予以确认；对于交通费票据，不能证明与本案的关联性，本院对其不予确认。对于原告提交的证据七，因形式、来源合法，故本院对其真实性予以确认。对于原告提交的证据八，因被告对其真实性予以认可，且上述证据与本案具有关联性，故本院对其予以确认。对于被告提交的证据一，因原告对其真实性、合法性及关联性予以认可，故本院对其予以确认。对于被告提交的证据二，因原告对其不予认可，且原告仍持有住院费预交收据，故在被告未提交其他证据佐证原告已结算牛永芳医疗费的情形下，本院对其不予确认。对于原告申请本院向被告调取的证据，其中对于起俊和、李英灿的医师执业证、医师资格证、专业技术职务资格证书，陆光云的检验师资格证，刘玉兰、赵玉丹的护士证及护士资格证，因原告对其真实性、合法性及关联性予以认可，故本院对其真实性予以确认；对于代蕊、杨春晋、袁花、李永梅的云南省用人单位解除（终止）劳动合同证明书、贾春英离职审批表，因与上述医护人员是否具备医护资格证无关，故本院对其不予确认；对于夏艳红护士资格证扫描件，因并非原件，故本院对其不予确认。对于云警院【2014】司鉴字第0051-FY号法医鉴定书，因原被告对其予以认可，故本院对其予以确认。对于云鼎【2013】医鉴字第787号鉴定意见书及鉴定人的陈述，因鉴定程序合法，鉴定人的陈述亦能与鉴定意见相吻合，故本院对其予以确认。
根据原、被告各方的陈述及庭审各方当事人的举证、质证意见，本院依法确认以下法律事实：
原告牛某与郭某甲系夫妻，二人共同生育子女牛永芳及牛翠芳。牛永芳与郭某乙系夫妻，牛某乙系牛永芳与郭某乙的儿子。牛永芳、牛某、郭某甲系城镇居民。
2010年7月7日，牛永芳因“反复右上腹不适2年”就诊云南结石病医院门诊部，诊断意见为：1、慢性胆囊炎并胆囊结石；2、脂肪肝。2012年11月7日，牛永芳因“左胸疼痛3天”就诊于昆明市延安医院门诊部，该院对其行心电图检查，报告显示：Ⅰ、av1、V6T波倒置，医院诊断意见为：心肌缺血；高脂血症；高粘血症。给予阿昔司胶囊、拜阿司匹林肠溶片、逐瘀通脉胶囊、银杏酮酯滴丸治疗。2012年11月8日牛永芳因胃痛4天就诊于昆明市延安医院门诊部，诊断意见为：胃炎。
2012年11月9日，牛永芳因“反复上腹部疼痛2年余，再发1周”到被告处治疗，被告对牛永芳行腹部彩超，显示：肝脏形态大小正常，胆囊大小约54×26mm，形态正常，囊壁毛糙增厚，厚约4mm，胆汁透声尚可，于胆囊颈部探及大小约18×7mm的强光团回声，后伴声影，移动（一）。胆总管内径4mm，显示段未见明显异常。诊断为：轻度脂肪肝、胆囊炎并胆囊结石声像。2012年11月10日9时30分，牛永芳到被告处住院治疗，初步诊断为：1、胆囊结石并急性胆囊炎；2、脂肪肝；3、原发性高血压。被告对其给予Ⅱ级护理、低脂饮食。诊疗计划：1、完善相关检查；2、监测控制血压情况；3、择期手术。当天，被告对牛永芳行血常规、尿常规、肝肾功、凝血检查未检见异常。被告的护理记录记载：2012年11月10日09：40给予硝苯地平片10mg口服降压；12:40，牛永芳自诉右上腹疼痛难忍，给予阿托品0.5mm肌注；13:40，牛永芳自诉疼痛未缓解给予曲马多100mg肌注；14:30患者烦躁不安，给予疏导安慰，医嘱给予急查血尿淀粉酶。静滴输液单显示：盐酸消旋山莨菪碱注射液于12:35开始输入，输至100ml时病人自诉腹痛加重，要求拔出液体，13:40经医生同意拔除液体。2012年11月10日17:10分抢救记录记载：15:05分，突然听到家属呼叫医生、护士，立即前往病房，见家属扶患者坐于床上，立即将患者平卧，见患者口唇发绀，呼吸停止，触颈动脉无搏动，听诊心音消失，立即给予胸外心脏按压，肾上腺素肌注，同时通知麻醉师行气管插管及心电图，同时开通另一组静脉通道。15:20气管插管成功，心电图为直线，血氧饱和度为零，瞳孔散大，持续给予胸外心脏按压、气管插管内给氧，反复肾上腺素、阿托品注射，给予心三联及洛贝林处理，仍无呼吸、心跳未恢复宣告死亡。原告于2012年11月10日支付被告医疗费429.04元及住院预交款3000元。
牛永芳死亡后，云南鼎丰司法鉴定中心对其行尸检，鉴定意见为：牛永芳系在高血压性心脏病及冠心病基础上发作急性心力衰竭死亡。
2013年6月13日，根据原告的申请，本院依法委托云南鼎丰司法鉴定中心就云南结石病医院对牛永芳提供的诊疗行为是否存在过错，其过错与牛永芳的死亡之间有无因果关系及过错程度的大小进行鉴定。云南鼎丰司法鉴定中心在鉴定过程中，原告对被告两袋封存的输液瓶不予认可，认为其中一个封存袋有两处破损，被告可能更换过输液瓶。被告则认为破损是因为从冰柜中封存袋取出时扯坏的。经原被告同意，本院依法委托云南警官学院司法鉴定中心进行以下鉴定：1、两个封存袋是否被拆封过；2、两个封存袋的破损是否系人为造成的；3、根据封存袋裂缝的长度，是否可以将封存袋内的输液瓶取出；4、封存袋内的输液瓶瓶盖和瓶身是否有注射针眼？原告支付鉴定费3000元。经鉴定，云南警官学院司法鉴定中心出具云警院【2014】司鉴字第0051-FY号法医鉴定书，鉴定中心将两个封存袋分别标注为检材1，检材2。鉴定意见为：（一）对检材1的鉴定意见为：1、检材1封存袋外表完好，未被拆封过。文件袋上下两端用白色打印纸封口，封口处分别该有“云南结石病医院”印章及手写的“2012.11.1023:37,郭振东”，在文件袋左上角见一长为5.3cm的破口，此破口边缘不整齐，符合人为撕扯形成的痕迹特征，此破口的周长为10.6cm，经过计算，直径为3.38cm，而此文件袋内的2个白色透明塑料瓶，一个瓶高15.5cm,另外一个瓶高16cm,直径为6.37cm,因此，不可能将这两个塑料瓶从此破口取出。2、检材1文件袋右侧中部件长为7.5cm的破口，此破口边缘整齐，处于胶水粘合处，符合在文件袋使用过程中对文件袋的挤压造成胶水粘合处脱开的痕迹特征，此破口的周长为15cm,经过计算，直径为4.8cm,而此文件袋内的2个白色透明塑料瓶，一个瓶高15.5cm，直径为6.37cm，另外一个瓶高16cm,直径为6.37cm,因此，不可能将这两个塑料瓶从此破口取出。（二）对检材2的鉴定意见为：1、检材2封存袋外表完好，未被拆封过。2、检材2文件袋上下两端用白色打印纸封口，封口处分别盖有“云南结石病医院”印章及手写的“2012.11.1023:37,郭振东”，在文件袋右侧中下部见长为3.5cm的裂口，此破口边缘整齐，处于胶水粘合处，符合在文件袋使用过程中对文件袋的挤压造成胶水粘合处脱开的痕迹特征，此破口周长为7cm，经过计算，直径为2.23cm，而此文件袋内的3个白色透明塑料瓶，一个瓶高15.5cm，直径为6.37cm，一个瓶高16cm，直径为6.37cm，另外一个瓶高21cm，周长为23cm,直径为7.32cm，因此，不可能将这两个塑料瓶从此破口中取出。在瓶高15.5cm，直径为6.37cm的塑料瓶盖上检见针刺状凹陷孔。经原被告质证，双方对该份鉴定意见书均认可，原告同意将上述两个封存袋中的输液瓶作为云南鼎丰司法鉴定中心的鉴定检材。后云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎【2013】医鉴字第787号法医鉴定意见书。分析说明载明：根据病史及检查情况，医院诊断牛永芳“胆囊结石并急性胆囊炎；脂肪肝；原发性高血压”未违反诊疗规范。医院在为牛永芳提供的医疗服务过程中存在以下过错：1、牛永芳入院前三天有胸痛病史，行心电图检查心肌缺血，入院后未及时给予复查心电图。2、医院对牛永芳的病情情况预计不足，病情观察记录不严密，处理欠妥当。牛永芳12:40出现右上腹疼痛，医方无相应症状体征检查记录，即使用止痛及解痉药物。经解痉治疗后患者疼痛未缓解，腹痛加重，14:30患者烦躁不安，亦未行相应体格检查及全面检查以明确疼痛原因指导治疗。3、病历记录不规范。2012年11月10日15:05患者呼吸、心跳停止，医院给予的抢救未违反诊疗规范。心肌梗死的疼痛诱因多不明显，程度较重，持续时间较长，少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛反射至下颌、颈部、背部上方，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，是严重、具有潜在危险的疾病，治疗需即刻缓解缺血和预防严重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。根据病历资料及尸检情况，牛永芳患有高血压性心脏病、冠心病（急性早期心肌梗死；冠状动脉粥样硬化Ⅲ-
Ⅳ级），此次发病病情严重、病情进展迅速是牛永芳死亡的主要原因。云南结石病医院在为牛永芳提供的医疗服务过程中存在过错，过错在一定程度上延误牛永芳病情的诊断及治疗，与牛永芳的死亡亦有一定因果关系。该患者病情复杂，除患有高血压性心脏病、冠心病外，同时患有胆囊炎、胆结石。综合分析，建议云南结石病医院为牛永芳提供医疗服务过程中存在的过错在牛永芳死亡的后果中承担次要责任。鉴定意见为：1、云南结石病医院在为牛永芳提供的医疗服务过程中存在过错；2、云南结石病医院存在的过错与牛永芳的死亡有一定因果关系，建议承担次要责任。原告支付鉴定费6000元。
庭审中，原告认为被告的过错包括：1、被告未及时复查牛永芳的心电图，未进行全面检查，以明确诊断。2、被告对牛永芳实施抢救的过程中，护士没有严格按照医生的医嘱执行，包括抢救记录中记录了对牛永芳给予胸外按压，但是护理记录中没有相应的记录；抢救记录中记录给予肾上腺素2mg肌注，但护理记录中记录的是肾上腺素1mg肌注；抢救记录中记录给予三次电除颤，但护理记录中只有两次；抢救记录中记录了给予插管内给氧，但护理记录中没有相应记录；尸检中载明牛永芳的双手背及左肘部各见一个针眼，但护理记录中还记录对牛永芳做了皮试，但尸检中并没有对于皮试针眼的描述。3、阿托品和曲马多是高血压和心脏病患者的慎用药，牛永芳患有高血压和心脏病，但被告却让牛永芳服用上述两种药。4、被告在对牛永芳实施抢救的过程中，延误时间，且十分混乱。
针对云鼎【2013】医鉴字第787号鉴定意见书以及原告提出的上述过错，鉴定人当庭陈述：1、护理记录是由护士按照医生的遗嘱进行操作，并记录下来形成的。抢救记录则是医生写的。在抢救过程中，有些医疗行为是医生在实施，胸外按压有可能是医生做的，因此关于胸外按压就记录在抢救记录当中，而没有在护理记录中。对于护理记录与抢救记录中肾上腺素剂量以及电除颤次数不同的问题，抢救记录应当是抢救之后补写的，即操作在先，补写在后，符合病历书写规范，故会存在记忆偏差。同时，肾上腺素的肌注可以由护士操作，也可由医生操作，但护理记录和抢救记录是由护士和医生分别记录，故也会存在记忆差异的问题，因此不能推断出护士没有按照医生的遗嘱进行抢救。鉴定人是根据护理记录进行评判。关于抢救记录记录了插管给氧，但护理记录中没有记录的问题。由于插管是麻醉科医生进行操作，因此没有出现在护理记录中是正常的。对于患者四肢的针眼的问题，皮试是在皮下，不容易出血，因此一般针眼不明显，而静脉注射的针眼会比较明显，因此尸检报告中只写了静脉注射的针眼。2、曲马多的功能是止痛，阿托品的功能是解痉，阿托品及曲马多是高血压和心脏病患者的慎用药，但并不是禁用药，因此牛永芳虽然有高血压和心脏病，但并不代表他不能使用，被告的用量也没有超过规定的剂量。从尸检的鉴定意见来看，牛永芳的死亡也与上述两种药品没有直接因果关系。同时，这两种药也没有诱发或是加重原告的心脏病。3、被告对牛永芳的病情预料不足。牛永芳于2012年11月7日在昆明市延安医院作了心电图，诊断为心肌缺血，但并没有诊断牛永芳为冠心病。因此在牛永芳入住被告处时，被告应当复查心电图，进行鉴别诊断。但是，被告对牛永芳关于胆囊结石并急性胆囊炎的诊断也是正确的。2012年11月10日9:30分，牛永芳入住被告处时，并没有疼痛的症状。12:40分出现右上腹疼痛。此时，被告在病情变化后应该进行相应的检查，明确疼痛的原因，再决定使用什么药物。但是被告在没有进行检查、没有排除牛永芳可能还有其他疾病的情况下就对牛永芳使用曲马多和阿托品。通过尸检也可以看出，牛永芳还有高血压性心脏病及冠心病，但被告并没有诊断出牛永芳还有心脏的问题。因此被告在一定程度上延误了对牛永芳病情的诊断和治疗。4、根据病历记载，牛永芳病情严重、病情发展较快是其死亡的主要原因。5、对于心源性疼痛，多表现在胸前，较少表现在上腹部。由于牛永芳的疼痛表现为上腹部，且原告属于多种疾病交叉，因此对于被告的诊断有一定的干扰。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，根据云鼎【2013】医鉴字第787号鉴定意见书及鉴定人的陈述被告的诊疗行为存在以下过错：1、入院时未对牛永芳进行心电图复查，进行鉴别诊断。2、在牛永芳于2012年12:40出现右上腹疼痛的症状时，没有进行相应的检查，在未明确疼痛原因的情形下即使用曲马多及阿托品。3、病历记录不规范。
对于上述过错与牛永芳死亡之间的因果关系，本院分析如下：1、对于上述第一点及第二点过错，实质是被告其实是在两个环节上存在检查不全面的情况。一个环节是在牛永芳入院时没有进行心电图的复查，另一个环节是在原告出现右上腹部疼痛的症状时没有进行相应检查。根据牛永芳的尸检意见，牛永芳系在高血压性心脏病及冠心病基础上发作急性心力衰竭死亡，即原告的死亡是源于高血压性心脏病及冠心病，但被告并未诊断出牛永芳心脏方面的疾病。而根据牛永芳的病情来看，被告并不是客观不能进行相应的检查。首先，在牛永芳入院时，其已向被告出示了昆明市延安医院的心电图，因此被告有必要再进行心电图的复查以明确诊断，而不能过于自信地判断被告没有其他疾病。其次，在牛永芳出现右上腹部疼痛时，被告也可以进一步进行检查，明确疼痛原因。由于被告在上述两个环节均没有进行相应的检查，导致未能诊断出牛永芳患有高血压性心脏病及冠心病，因此也并然导致相应的治疗措施的缺失。但是，本院亦注意到，被告未对牛永芳进行心电图及相应检查并非重大过错。其一，牛永芳在2010年7月7日因“反复右上腹不适2年”到被告处就诊，诊断意见为慢性胆囊炎并胆结石及脂肪肝。两年后，2012年11月7日牛永芳因“左胸疼痛3天”到昆明市延安医院进行门诊治疗时，诊断出心肌缺血。间隔两天后，牛永芳因“反复上腹部疼痛2年逾，再发1周”到被告处就诊。根据牛永芳的上述就诊情况可以看出，牛永芳在2008年就已经出现右上腹部疼痛的症状，但一直到2012年11月7日在昆明市延安医院进行心电图检查时均没有诊断出心脏病和冠心病。同时，鉴定人亦陈述，心源性疼痛很少表现为右上腹部疼痛，故被告基于其经验排除牛永芳系心源性疼痛并非完全没有依据。其二，根据鉴定人陈述，牛永芳病情严重，病情发展迅速，而通过病历也可看出，牛永芳于2012年11月10日9:30到被告处就诊，于12:40分出现右上腹部疼痛，14:30烦躁不安，15:05呼吸、心跳停止，17:05经抢救呼吸、心跳未恢复，宣告死亡。因此可以推断被告未对牛永芳进行心电图复查以及在牛永芳右上腹部疼痛后未进行相应检查虽然在一定程度上延误了病情的诊断和相应的治疗，但由于牛永芳病情发展迅速，因此其自身疾病的发展才是导致其死亡的主要原因。2、对于被告使用阿托品及曲马多的问题，曲马多及阿托品的作用分别是止痛和解痉，被告使用这两种药物时，牛永芳确实存在疼痛和痉挛的症状。同时，鉴定人陈述上述药物并不是牛永芳的禁忌，该药物既没有诱发牛永芳心脏病发作，也并不是导致牛永芳死亡的直接原因，故虽然被告在使用上述两种药物时没有进一步的检查，但不能证明原告的死亡是使用该药物导致，故阿托品及曲马多的使用与牛永芳的死亡没有直接因果关系。3、对于病历记录不规范的问题。病历书写不规范仅是违反了《病历书写基本规范》，但不能因此证明与牛永芳的死亡存在因果关系。
至于原告认为被告存在抢救记录与护理记录记载不一致的问题，鉴定人已陈述由于抢救记录是医生记录的，护理记录是由护士记录，且有些操作是由医生操作，并非护士操作，同时由于记忆偏差的原因，故不能因此认为护士没有按照医嘱执行。鉴于此，上述记录不一致应属于病历书写的问题，故不能证明与牛永芳的死亡有因果关系。对于原告认为被告抢救不及时、混乱的问题，由于鉴定人表示原告提供的监控录像并没有拍摄抢救的过程，而仅是拍摄了医院的楼道，因此不能据此认定被告延误抢救。同时，根据抢救记录，鉴定人亦认为被告的抢救未违反诊疗规范，故本院对原告的上述主张不予采信。
对于原告要求被告提交为牛永芳实施医疗行为的医护人员职业资格证书的问题，虽然被告未能提交全部医护人员的职业资格证书，但由于医护人员是否具有职业资格证涉及的是是否存在非法行医的问题，医院及医护人员承担的是行政责任或是医护人员承担相应的刑事责任，故医护人员没有相应的职业资格证书与医疗行为是否存在过错不具有必然因果关系。对于医疗行为是否存在过错，仍应根据其他合法有效的证据予以确认。故本院对被告医护人员是否具有职业资格证书的问题不予评判。
综上，被告在两个环节上的检查不全面确实在一定程度上延误对牛永芳病情的诊断和治疗，该过错与牛永芳死亡存在间接因果关系，故本院对鉴定意见提出的被告承担次要责任的建议予以采信，结合被告的过错程度及牛永芳的病情，本院判令被告对牛永芳的死亡承担30%的赔偿责任。
对于牛永芳死亡产生的经济损失数额。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”故对于原告主张的死亡赔偿金485980元，因牛永芳系城镇居民，按照2014年云南省城镇居民人均可支配收入24299元的标准计算20年，本院对原告主张的上述金额予以确认。对于原告主张的被抚养人生活费，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”本案中，因牛永芳死亡时牛某年满78周岁，郭某甲年满79周岁。根据原告提交的基本养老保险登记证，二原告的养老保险源于其自行缴纳，结合二原告的年龄，二原告可以视为无劳动能力又无其他生活来源的人，故可享有被抚养人生活费。对于原告认为牛翠芳无劳动能力的主张，由于原告未提交确实、充分的证据予以证明，故在本案中本院确认牛永芳承担二分之一的抚养责任。由于牛某、郭某甲系城镇居民，故按照2014年云南省城镇居民消费性支出16268元的标准计算，即每人每年为8134元，共计算5年，即为81340元。同时，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知（法发〔2010〕23号）第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，上述被抚养人生活费记入死亡赔偿金。对于原告主张的丧葬费27184元，根据2014年云南省国有经济单位在岗职工年平均工资54368元的标准计算6个月，故本院对原告主张的上述金额予以确认。对于原告主张的交通费，原告主张系2名亲属处理牛永芳的丧葬事宜产生，考虑到原告在为牛永芳办理丧葬事宜期间会产生必要的交通费，故本院酌情支持500元。对于原告主张的误工费，原告虽然主张牛某乙、郭某乙在为牛永芳办理丧葬事宜期间产生误工损失，但原告提交的牛某乙的工作证、上海市公安局户籍证明并不能证明牛某乙在办理丧葬事宜期间收入减少，原告亦未提交证据证明郭某乙在办理丧葬事宜期间收入减少，故本院对原告主张的丧葬事宜期间的误工费不予支持。对于原告主张的医疗费，因被告未提交确实、充分的证据证明原告已结算住院医疗费，故本院仅确认原告支付的医疗费429.04元；对于原告主张的预交住院费3000元，因并不是牛永芳实际产生的费用，存在多退少补的情况，故在本案中本院不予确认。对于原告主张的精神损害抚慰金，考虑被告的过错程度和牛永芳的死亡后果，本院酌情支持10000元。综上，原告的经济损失包括：死亡赔偿金567320元（含被抚养人生活费106092元）、丧葬费27184元、交通费500元、医疗费429.04元，以上共计595433.04元，由被告承担30%，即178629.91元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金10000元。对于上述款项，四原告明确表示不要求法院进行分割。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十二条、第二十四条、第二十八条、第三十五条之规定，判决如下：
一、被告云南结石病医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告牛某、郭某甲、牛某乙、郭某乙损失共计人民币188629.91元。
二、驳回原告牛某、郭某甲、牛某乙、郭某乙的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案云南警官学院司法鉴定中心的鉴定费3000元由原告牛某、郭某甲、牛某乙、郭某乙承担；云南鼎丰司法鉴定中心的鉴定费6000元由被告云南结石病医院承担（此款被告于本判决生效之日起十日内一次性支付给四原告）。
本案诉讼费6926元（四原告已预交），由被告云南结石病医院承担4000元（此款与上述款项一并给付原告牛某、郭某甲、牛某乙、郭某乙），由原告牛某、郭某甲、牛某乙、郭某乙承担2926元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 吴 娴
代理审判员 石晶晶
人民陪审员 郭一入
二〇一五年七月二日
书 记 员 张峰诚