徐州市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鼓民初字第2368号
原告燕某。
委托代理人陈某某。
被告徐州某某医院。
法定代表人张某某。
委托代理人张某某。
原告燕某诉被告徐州某某医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月11日受理后，依法由审判员季平适用简易程序，于2015年1月19日公开开庭进行了审理。后因案件疑难复杂，本院依法组成合议庭，于2015年3月31日公开开庭进行了审理。原告燕某及其委托代理人陈某某、被告徐州某某医院的委托代理人张某某到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。
原告燕某诉称，2010年7月14日，原告因“发现高血压一年”入住被告徐州某某医院。原告入院后被诊断为：高血压病3级（高危）。2010年7月16日，原告的24小时尿蛋白定量为4.274g／24小时，指标明显增高。但被告未下相关诊断，未予相应治疗，也未告知患××情。原告于2010年7月17日出院。2012年9月24日，原告因“高血压病三年”再次入住被告处。入院后，原告仍被诊断为：高血压病3级（高危）。2012年12月6日，原告至南京军区南京总医院就诊，被诊断为：IgA肾病（高血压型）、慢性肾功能不全（中期）。原告的肾脏功能已明显受损。因被告不负责任、违反医疗规范、误诊误治，延误并加重原告病情。被告的医疗行为具有过错，且××原告的损害后果之间存在因果关系。请求法院判令被告赔偿原告医疗费53886.00元、误工费10000.00元（自2010年7月16日起至2015年1月19日止）、护理费3000.00元（期限为住院18天加出院后一个月）、住院伙食补助费360.00元、营养费360.00元（营养期18天）、残疾赔偿金384874.00元、精神损害抚慰金25000.00元、交通费3902.00元、鉴定费5400.00元，合计486782.00元；诉讼费用由被告承担。
被告徐州某某医院辩称，因省、市两级医学会的鉴定结论存在显著性差异，被告徐州某某医院申请将本案委托中华医学会进行最终鉴定。对于原告的各项诉讼请求，其中误工费、护理费、住院伙补、营养费、鉴定费均无异议；医疗费应当凭票据认定；交通费截止至2014年11月23日，被告愿承担1500元；残疾赔偿金，即使根据省医学会的鉴定鉴定意见，赔偿年限应10年计算，而非原告主张的12年。对于原告的上述损失，根据省、市二级医学会的鉴定意见，被告应承20%。精神损害抚慰金，结合原告的损害后果，及被告的责任程度等因素，应以10000.00元左右为宜。请求法庭依法判决。
根据原告陈述、被告答辩，本案的争议焦点为：1、被告的医疗行为××原告的损害后果之间有无因果关系，被告是否应当承担赔偿责任以及责任的大小；2、原告的各项诉请是否有事实及法律依据。
为支持其诉讼请求，原告向本院提交证据如下：证据1、户口簿一本，证明原告为城镇户口，应当按照城镇标准计算原告的各项损失；证据2、徐州市通用门诊病历一本、南京军区南京总医院门诊病历一本、南京军区南京总医院住院病案一组、医药费票据167张，证明原告的就诊经过以及医疗费支出情况；证据3、鉴定费票据二张，证明原告支出鉴定费用5400.00元；证据4、门诊病历三份、医药费票据25张，证明原告诉讼过程中支付医疗费用5003.00元；证据5、交通费票据一组（19张），证明原告诉讼过程中因治疗支出交通费579.00元，该部分费用原告主张500.00元。
对于上述原告提交的证据，被告质证意见为：对证据1的真实性无异议；对证据2门诊病历二份和住院病案均无没有异议；但医疗费票据中徐州润平商业有限公司的2014年9月7日金额800元的票据以及2012年11月8日、2013年6月19日二张收据，合计3335.00元有异议；其余164张医药费票据均无异议；对证据3的真实性无异议；对证据4无异议；对证据5，交通费的数额过高，因原告病情已经明确，治疗方案也相对固定，原告没有必要再到外地进行就诊，交通费属于扩大损失。
被告未向本院提交证据。
经本院委托，徐州市医学会于2013年8月21日出具《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为：患者（原告）目前慢性肾功能不全××其疾病自然转归有关，××医方诊疗行为中存在的过错有一定因果关系，其原因力大小为次要因素；患者（原告）目前伤残等级为八级。2014年7月31日，江苏省医学会再次鉴定并出具《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为：××患者（原告）目前损害后果有因果关系，原因力大小为次要因素；患者（原告）目前伤残等级为六级。
对于上述两份医疗损害鉴定书，原告的质证意见为：原告对对徐州市医学会医疗损害鉴定报告有异议，故向江苏省医学会申请了再次鉴定。原告对省医学会鉴定的伤残等级为六级的鉴定意见不持异议；对鉴定意见中原因力大小为次要因素持有异议。分析说明中，不能反映医方的过错行为××患者目前损害后果所占的原因力大小。鉴定意见的次要因素不应作为被告方承担民事责任的次要因素。民事责任的认定是法院应当进行司法审查的内容，请法院在认定被告的责任时不能以省医学会的专业判断来替代司法审查。对于原告的损害，被告应至少承担主要责任。
对于上述两份医疗损害鉴定书，被告的质证意见为：两份《医疗损害鉴定书》认定被告的过错行为××原告目前损害后果存在因果关系，被告对此持有异议。根据省医学会的分析意见，原告目前的损害后果无论是六级伤残还是八级伤残，都是其疾病的自然转归，被告的医疗过错行为延缓了原告原发病的治疗，势必增加原告的痛苦以及医疗费用开支。但认定被告的过错××原告目前的损害后果之间存在因果关系，××其分析意见相矛盾。故被告认为，认定二者之间存在因果关系及被告负次要责任缺乏依据；被告仅应当赔偿原告的原发病没有得到及时治疗的扩大损失部分。
对于上述证据，本院审查认为，被告对原告提交证据1的真实性无异议，可以作为本案定案依据。该证据能够认定原告为城镇居民。对于原告提交的证据2，被告对其中2014年9月7日金额800.00元的票据以及2012年11月8日、2013年6月19日二张收据的关联性持有异议，本院予以采某，对于该组证据中的其他证据被告均无异议，本院予以认定。该组证据能够证明原告确诊后治疗的事实及支出医疗费用的情况。被告对原告提交证据4的真实性无异议，该证据能够证明原告支出的部分医疗费，本院予以认定。对于原告提交的证据5，被告对其真实性未提出异议，被告虽认为该部分支持为扩大的损失，但被告未提供有效证据予以证明，被告的质证意见本院不予采某，该证据本院予以认定。对于省、市两级医疗损害鉴定书，根据医疗事故处理的相关法律规定，对市医学会首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以向省医学会提起再次鉴定。本案的鉴定虽不属于医疗事故鉴定，但根据上述规定，能够认定省医学会的鉴定结论在证明效力上要高于市医学会的鉴定结论。且根据医学会的章程，省医学会对各市医学会实行业务指导，而本省医学会的业务范围又包括进行医疗损害鉴定，且省医学会的鉴定程序合法，鉴定依据充分，故对于本案的省医学会《医疗损害鉴定书》本院予以采某。该鉴定书能够证明被告对原告的诊疗过程、被告的过错、原告的损害后果以及被告医疗行为××原告损害后果之间的因果关系。关于被告申请中华医学会鉴定的申请，本院不予准许。
经审理查明，2010年7月14日，原告因“发现高血压一年”入住被告徐州某某医院。原告的入院诊断：高血压病3级（高危）。入院后查24小时尿蛋白测定为4.274g／24h，肌酐67.4umol／L，尿素氮4.87mmol／L，卧位醛固酮8ng／dL，盐负荷前醛固酮10ng／dL，盐负荷后醛固酮8ng／dL，肾素活性1.64ng／mL／h，24小时尿钾26.8mmol／24h。2010年7月17日，原告出院，出院诊断为：高血压病3级（高危），高脂血症。出院医嘱：门诊随诊，待结果回报调整治疗方案，定测血压，适量活动，低脂饮食，非洛地平5mgBid。2012年9月24日，原告因“发现血压升高三年”再次入住被告徐州某某医院。入院诊断：高血压病3级。入院后查尿隐血3＋，尿蛋白定性3＋，血红蛋白77g／L，血肌酐144.5umol／L。予以对症治疗。2012年9月27日，原告出院。出院诊断为：高血压病3级（高危），高脂血症，贫血。出院医嘱：定期门诊随诊；注意低盐饮食，避免情绪激动、劳累、过度饱餐，检测血压变化；按时服药；病情变化时及时就诊；择期行肾上腺静脉采血术协助诊断。2012年12月6日，原告入住南京军区南京总医院，被诊断为：IgA肾病（高血压型）、慢性肾功能不全（中期）。经治疗，原告于2012年12月18日出院，住院12天。自第二次从被告处出院后，原告不定期在本市医院门诊及南京军区南京总医院门诊及住院治疗。原告合计支出医疗费50629.04元（其中医保统筹支出2710.50元）。被告自愿承担原告2014年11月23日前交通费1500.00元，原告予以认可；2014年11月23日后至法庭辩论终结前，原告另支出交通费573.30元。
经江苏省医学会鉴定，原告的伤残等级为六级，被告的过错行为××原告的损害后果有因果关系，原因力大小为次要因素。原告支付两次鉴定费合计5400.00元。
本院认为，根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案中，对于原告的损害后果，江苏省医学会《医疗损害鉴定书》的鉴定意见认定为六级伤残，本院予以采某。对于被告的过错，根据该《医疗损害鉴定书》的分析意见，被告存在以下过错：1、原告于2010年7月14日住院期间发现大量尿蛋白异常，被告未对此异常检查结果分析其原因及请相关科室会诊，也未告知原告，原告的病情应首先考虑肾实质性高血压，但被告诊断为“排除常见继发性高血压”；2、原告在被告处第二次住院期间，检查结果发现大量尿蛋白、贫血、低蛋白血症、肾功能异常等改变，被告仍未考虑肾实质性高血压，而是考虑排除更少见的肾动脉狭窄，出现诊断思路错误。故本院认定被告有过错。关于被告的过错行为××原告损害后果之间的因果关系，根据该《医疗损害鉴定书》的分析意见，由于被告的上述过错，导致原告由原发肾脏疾病引起的高血压误诊，未及时对原告肾脏疾病采取相应的治疗措施，从而认定被告的过错行为××原告的损害后果有因果关系。对于该结论本院予以认定。因原告的损害后果××被告的过错行为存在因果关系，故被告依法应当对原告的损害后果承担赔偿责任。关于被告责任的大小，因原告的疾病被确诊为IgA肾病（高血压型）、慢性肾功能不全（中期），且在原告第一次住院期间即被查出高血压、大量蛋白尿（尿蛋白测定为4.274g／24h），根据该《医疗损害鉴定书》的分析意见，IgA肾病当出现高血压伴有大量蛋白尿往往提示预后不佳，且目前没有确切的治疗措施。由此，医疗损害鉴定意见认定被告的过错对原告损害后果的原因力大小为次要因素。本院结合被告的过错程度、被告的过错行为对原告六级伤残（肾功能不全中期）损害后果的参××度，综合认定被告承担45%的赔偿责任。
关于原告的各项损失，原告支出医疗费50629.04元，有票据支持，本院予以认定，扣除医保统筹支出的2710.50元，原告的医疗费损失为47918.54元；关于原告的护理期，原告主张48天，结合原告的病情及住院天数，本院予以认定，因原告未能提供有效证据证明有固定的护理人员及固定护理人员的收入状况，本院参照本地护工一般报酬标准，按照一人护理计算，确定原告的护理费损失为2880.00元（60元／天／人×48天×1人）；原告的住院伙食补助费损失，本院参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，结合原告的住院天数，确认为324.00元（18元／天×18天）；原告的营养费损失，参照原告的住院天数，结合本地一般营养标准，本院确认原告的该损失为270.00元（15元／天×18天）；关于原告的残疾赔偿金，根据原告六级伤残的司法鉴定意见，结合本地上一年度城镇居民人均可支配收入，本院确认为343460.00元（34346.00元／年×20年×0.5）；关于原告的交通费损失，除被告自愿承担且原告认可的1500.00元外，原告的交通费损失为573.30元。以上本院确认的原告的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费各项损失合计为395425.54元（47918.54元＋2880.00元＋324.00元＋270.00元＋343460.00元＋573.00元），根据本院认定的被告应当承担的赔偿责任，被告应当赔偿原告上述各项损失合计为177941.49元（395425.54元×45%）。原告主张误工费10000.00元，根据相关法律规定，结合原告六级伤残的损害后果，原告的误工期自损害之日起可计算至定残之日止，参照本地上一年度城镇居民人均可支配收入，原告的主张不超过被告应当承担的原告全部误工损失45%的比例份额，故原告的该主张本院予以支持。原告主张精神损害抚慰金25000.00元，结合被告的过错程度、原告的损害后果、本地平均生活水平，本院酌定为25000.00元，应当由被告承担。另原告2014年11月23日前的交通费损失，被告自愿承担1500.00元，且原告予以认可，本院予以确认。综上，被告徐州某某医院应当赔偿原告燕某医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、误工费、精神损害抚慰金合计214441.49元（177941.49元＋10000.00元＋25000.00＋1500.00元）。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条的规定，判决如下：
一、被告徐州某某医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告燕某医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、误工费、精神损害抚慰金合计214441.49元。
二、驳回原告燕某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2830元，鉴定费5400元，合计8230元（原告已预缴），由被告徐州某某医院负担（××上述款项一并支付给原告）。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。
审 判 长 季 平
人民陪审员 孙敦岭
人民陪审员 董金领
二〇一五年六月四日
见习书记员 王淑玲