天津市高级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）津民终194号
上诉人（原审原告）：江改连。
委托代理人：王华兵，系江改连之子。
上诉人（原审原告）：王会心。
委托代理人：王华兵，系王会心之弟。
上诉人（原审原告）：王华兵。
被上诉人（原审被告）：天津铁厂职工医院。住所地：河北省涉县天津铁厂黄花脑。
法定代表人：卫俊涛，该院院长。
委托代理人：彭少武，天津津远律师事务所律师。
委托代理人：丰玉刚，天津津远律师事务所律师。
上诉人江改连、王会心、王华兵因与被上诉人天津铁厂职工医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市第二中级人民法院（2013）二中民四初字第60号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人王华兵、上诉人江改连、王会心的委托代理人王华兵，被上诉人天津铁厂职工医院的委托代理人丰玉刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，江改连系王福廷的妻子，王华兵系王福廷的长子，王会心系王福廷的长女。王福廷与天津铁厂职工医院系医患关系。患者王福廷因贲门癌于2012年3月24日在涉县肿瘤医院行贲门癌切除手术，术后出现吻合口瘘，3月31日转入河北工程大学附属医院继续治疗，6月1日好转。2012年7月2日，患者王福廷因“胃食管连接处恶性肿瘤术后”至天津铁厂职工医院肿瘤科住院治疗，入院诊断：贲门恶性肿瘤术后。住院后行相关检查，CT未见明显转移征象，后患者于2012年7月5日出院。2012年9月27日，患者第二次至天津铁厂职工医院处住院治疗，入院诊断：贲门恶性肿瘤术后复发、结肠癌术后。入院后行相关检查，给予放疗4000cgy／20次及营养支持治疗，患者于2012年10月30日出院。2012年11月22日，患者第三次至天津铁厂职工医院处住院治疗，入院诊断：1、贲门恶性肿瘤术后、放疗后；2、结肠恶性肿瘤术后。入院给予相关检查后，给予LF方案化疗三天，患者于2012年11月27日出院。2012年12月22日，患者第四次至天津铁厂职工医院处住院治疗，入院诊断：1、贲门恶性肿瘤术后、放疗后；2、结肠癌术后。入院后给予营养支持治疗及补充电解质抑酸等治疗，患者于2013年1月25日出院。2013年7月7日，患者第五次至天津铁厂职工医院处住院治疗，入院诊断：1、贲门恶性肿瘤复发放疗后；2、结肠恶性肿瘤术后。入院后给予营养支持、纠正电解质紊乱、输入血白蛋白等治疗。患者于2013年7月23日出院。2013年8月14日，患者第六次至天津铁厂职工医院处住院治疗，入院诊断：1、贲门恶性肿瘤术后复发放疗后；2、结肠恶性肿瘤术后。入院后行相关检查，给予营养支持、输入血白蛋白、纠正电解质紊乱等治疗。患者于2013年8月17日出院，并于当日死亡。患者王福廷向天津铁厂职工医院支付医疗费自费部分共计15756.19元。
经江改连、王会心、王华兵（以下简称原告方）申请，原审法院委托天津医学会就患者王福廷在天津铁厂职工医院诊疗及护理过程中天津铁厂职工医院是否存在过错，如存在过错，与患者死亡之间是否存在因果关系及责任参与度进行鉴定。2015年4月24日，天津医学会出具天津医鉴（损害）[2015]018号医疗损害意见书，分析意见如下：“1、患者王福廷男性77岁因贲门癌于2012年3月24日在涉县肿瘤医院行贲门癌切除手术，术后出现吻合口瘘，3月31日转入河北工程大学附属医院继续治疗，6月1日好转。7月2日在天津铁厂职工医院复查，7月5日出院。9月27日因进食梗阻急诊入院，经胃镜及CT复查，临床诊断为：贲门癌术后、腹膜后淋巴结转移及局部复发，行姑息性放疗40Gy∕20次。后反复四次入院行对症支持治疗。最后于2013年8月17日因病情进展死亡。2、根据诊疗经过专家组认为：（1）患者为老年男性，局部晚期贲门癌手术后，术后六个月诊断局部复发及腹膜后淋巴结转移，行局部姑息性放疗的治疗选择具有治疗适应症，照射技术和放射剂量均符合放射治疗规范。（2）患者第六次住院临床表现有黄疸、恶心呕吐，CT显示：双侧胸腔积液及盆、腹腔积液，腹腔淋巴结肿大等，考虑患者死因为肿瘤晚期恶液质。（3）患者第二次住院9月27日行急诊胃镜时将阻塞的食物取出，胃镜下已发现粘膜隆起伴管腔狭窄，未取活检属于医疗过程中的欠缺，但未对患者治疗造成不利影响。3、鉴定会现场医方提供放疗门诊的“天铁医院放射治疗志愿书”有患者家属签字记录，但患方予以否认。对此知情同意书的真实性有待法院予以明确。”并得出结论如下：“综上所述，医方的诊疗行为与患者的死亡无因果关系”。鉴定费3500元由原告方垫付。后，经原告方申请，天津医学会就相关问题进行书面答复。2015年7月23日，该鉴定单位出具书面复函。该复函中记载：1、贲门癌患者术后入院复查，医生应给予胸腹CT、胃镜、肿瘤标志物（CA199，CEA）等相关检查。2、关于2012年7月2日与2012年9月29日CT报告内容不符的问题，经再次请放射科专家重新审阅上述CT后，专家意见为：7月2日与9月29日两份CT报告，诊断无误。7月2日的报告亦不存在误诊，两张CT报告间隔近三个月，9月29日CT报告与7月2日比较，贲门吻合口增厚，考虑为疾病进展所致。3、天津医鉴（损害）[2015]018号鉴定意见书的分析意见中第3条，只是对鉴定会现场所提供的送检材料进行的事实描述，并未对其真实性予以评价。4、综上分析，该患者为老年男性，局部晚期贲门癌手术后，多次入院进行局部姑息性放疗，医方在诊疗过程中虽存在不足，但患者死亡为肿瘤晚期恶液质，故患者死亡与医方的诊疗行为无因果关系，专家组一致认为维持原于2015年4月24日出具的天津医鉴（损害）[2015]018号鉴定意见。”后，原告方仍对鉴定意见不予认可，多次向原审法院申请对本案病历进行重新鉴定。结合本案鉴定情况，原审法院依法组织当事人进行了补充质证。原告方认为天津铁厂职工医院的诊疗行为存在过错，与患者王福廷的死亡结果存在因果关系，诉至原审法院。审理中，王福廷的次子王利兵、次女王会珍明确表示放弃本案诉讼权利与实体权利。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为属于医学领域，具有很强的专业性，双方当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断，需要具有相关专业知识的人员对医疗行为有无过错、因果关系及过错参与度提供专家分析意见，故经当事人申请委托鉴定机构进行了鉴定，鉴定机构亦出具了医疗损害意见书。原告方对鉴定机构出具的鉴定意见持有异议，并提出重新鉴定申请，经审查，因原告方虽对鉴定意见持有异议，但其提交的证据不足以证明该鉴定意见明显依据不足。原告方提出天津铁厂职工医院医生张冰洁、护士王海燕无证执业，亦未提供相关证据予以佐证。鉴定分析意见中仅对鉴定会现场所提供的送检材料进行事实描述，并未对其真实性予以评价，并不违反鉴定程序。故，原告方的申请不属于启动重新鉴定程序的法定情形。根据鉴定情况，经组织双方当事人对本案病历进行了补充质证，经询，鉴定部门认为天津铁厂职工医院病历确实存在书写不规范问题，但当事人对病历的补充质证意见并不影响该鉴定结论的得出。经审查，天津医学会及其鉴定人员系依据当事人申请的鉴定事项进行的司法鉴定，具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定依据充分，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》有关鉴定审核认定的规定，故应认定天津医学会出具的鉴定意见书及书面答复意见具有鉴定意见的证据效力，予以采信。根据该鉴定意见，患者死亡原因为肿瘤晚期恶液质，患者死亡与医方的诊疗行为无因果关系。考虑到天津铁厂职工医院确实存在医疗过程中未取活检、病历书写不规范等不足之处，故酌定天津铁厂职工医院对原告方给予一次性赔偿25000元为宜。原告方的其他诉讼请求，证据不足，不予支持。综上，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七之规定，判决：“一、自本判决生效之日起十日内，被告天津铁厂职工医院一次性赔偿原告江改连、王华兵、王会心25000元；二、驳回原告江改连、王华兵、王会心其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，原告江改连、王华兵、王会心负担2100元，被告天津铁厂职工医院负担600元；鉴定费3500元，江改连、王华兵、王会心负担1750元，被告天津铁厂职工医院负担1750元。”
江改连、王会心、王华兵（以下简称王华兵一方）不服该判决，向本院提起上诉，请求：1.撤销天津市第二中级人民法院（2013）二中民四初字第60号民事判决，依法改判天津铁厂职工医院赔偿12万元；2.一、二审诉讼费用由天津铁厂职工医院负担。主要事实及理由：（一）原审法院程序违法。1.自2013年案件立案至今，原审法院没有向王华兵、江改连送达《举证通知书》，也没有告知举证期限，原审法院没有履行法定告知义务。2.2015年9月24日，原审法院开庭时追加王会心为本案原告，但没有给王会心送达开庭传票。王会心本人没有到庭，也没有委托代理人到庭，该次开庭程序不符合法律规定。原审法院为了使程序看起来合法，逼迫王华兵作为王会心的委托代理人。2015年11月9日开庭后，法官要求王华兵在2015年9月24日的笔录上签字，王华兵签署的落款为2015年11月9日。该事实证明，原审法院既然追加本案当事人，就应当重新设定举证期限，并送达举证通知书。原审法院上述行为剥夺王会心的举证权。3.2015年11月9日开庭时，原审法院仅仅给王会心、王华兵送达了开庭传票，没有向江改连及代理人送达开庭传票，致使江改连及代理人未到庭参加诉讼。4.2015年11月9日开庭时，王华兵一方提供了29份证据，但原审法院仅仅让王华兵一方陈述与病历有关的证据，其余证据未进行质证，但原判决却表述天津铁厂职工医院对证据21至29均不予认可。5.2015年11月2日，王华兵一方向原审法院邮寄了《司法鉴定申请书》，申请对《天铁医院放射治疗志愿书》存在的疑问进行鉴定，因原审法院没有明确告知举证期限，故王华兵一方的申请是合法的，原审法院却置之不理。（1）天津市医学会没有将法院转交的鉴定材料全部提交鉴定委员会，提交材料不全，难以保证鉴定的公平公正。（2）《天铁医院放射治疗志愿书》既不包含在天津铁厂职工医院的病历中，也不包含在法院转交的鉴定材料中，鉴定委员会在现场收取该材料，程序违法。既然程序违法，不论该结论是否正确，法院均不应采纳。（3）依据有关指导意见，在医疗机构对患者实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员未告知医疗风险和替代方案并取得患者或者其近亲属同意，应认定医疗机构未尽到告知义务。本案天津铁厂职工医院放疗过程未尽到告知义务。（4）天津铁厂职工医院的病历有涂改病历、内容记载不全面的问题、患者的血型也出现错误，鉴定结论采纳篡改或涂改的数据得出医疗机构治疗符合诊疗规范，缺乏依据。在医疗机构存在篡改病历的情形下，都应该推定医院有过错。(5)江改连申请减免诉费原审法院未准许，不当。综上，江改连、王会心、王华兵依法提出上诉。
天津铁厂职工医院提交意见称：王华兵一方的上诉请求缺乏事实和法律依据，请求予以驳回。
本院经审理查明，原审法院认定的事实无误。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点问题是：原审法院审理此案是否违反法定程序；天津铁厂职工医院对患者王福廷的诊疗及护理行为是否存在过错，如果存在过错，是否与患者的损害后果之间存在因果关系及过错参与度；原审法院委托鉴定机构所做鉴定意见能否作为定案依据。
关于原审法院是否违反法定程序的问题。一、关于王华兵一方举证通知书的送达问题，虽然原审卷宗内没有王华兵一方签收举证通知书的文书。但本案立案系在2013年10月14日，2014年1月14日的询问笔录显示，王华兵一方在庭前提供了18份证据，当庭亦有补充证据。2015年11月9日开庭时，王华兵一方又补充提供证据，上述事实证明，原审法院并未剥夺王华兵一方的举证权利，王华兵一方亦充分行使了举证权利。《中华人民共和国民事诉讼法》及司法解释对于举证期间的规定，系为了保证当事人在法定期间内充分行使举证权利，而原审法院审理期间，已经充分保证了王华兵一方的举证权利，故其对此提出上诉缺乏依据。二、关于王华兵一方提出2015年9月24日原审法院开庭没有向王会心送达传票的问题。王会心向原审法院提供的落款日期为2015年9月23日的《声明及委托》，明确“王华兵告诉王会心2015年9月24日开庭，因王会心未收到传票，故王会心不参加开庭，也不委托其他人参与诉讼”，因江改连、王会心、王华兵系基于共同的利益提起诉讼的一方当事人，且具有近亲属关系，在原审法院已经通知王华兵开庭，王华兵亦将开庭情况告知王会心的情况下，王会心没有出庭系对自己诉讼权利的处分行为，王会心现主张原审法院存在程序问题，不能成立。三、关于2015年11月9日开庭的问题，2015年9月12日，江改连向原审法院出具了委托变更书，该变更书内容为：“在与天津铁厂职工医院医疗纠纷中，委托人江改连取消王华兵的特别代理权，王华兵仅可以代为接收法院的各种诉讼材料含判决书和向法院邮寄、递交各种诉讼材料”，依据该委托变更书，王华兵有权代为接受法院的各种诉讼材料。在2015年11月9日的开庭中，王华兵、王会心均到庭参加诉讼，该事实证明王华兵是知晓2015年11月9日的开庭情况，其作为江改连委托的代收材料的委托人，有义务将开庭情况通知江改连，故江改连2015年11月9日未到庭并非原审法院程序违法。
关于天津铁厂职工医院对患者王福廷的诊疗及护理行为中是否存在过错，如果存在过错，是否与患者的损害后果之间存在因果关系及过错参与度，原审法院委托鉴定机构所做鉴定意见能否作为定案依据的问题。原审审理期间，根据王华兵一方的申请，原审法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构的选择亦是尊重双方当事人的意愿选择的，在鉴定意见出具后，针对当事人的异议鉴定机构予以书面答复并出具复函，上述结论原审法院均进行了补充质证。原审法院委托鉴定程序合法，因王华兵申请重新鉴定的理由不符合法律规定，原审法院对其重新鉴定请求未予支持，并无不当。关于王华兵一方提出《天铁医院放射性治疗志愿书》的真实性问题，该志愿书虽不包含在双方封存的病历内，但该志愿书有患者之子王利兵签字，王华兵一方虽提出签字的笔迹有粗细不一致之处，但从签字所处位置看，系医方和患方分别签署形成，二者使用不同粗细的笔签字亦符合常情常理，王华兵一方对笔迹及签字日期虽提出异议，但没有任何证据证明该志愿书系伪造。同时在上述签字之外的内容系打印形成，在打印内容中亦有放疗后果的告知内容，故王华兵一方据此主张天津铁厂职工医院没有告知放疗的情况侵犯其知情权亦缺乏事实依据。在考虑上述内容的情况下，原审法院对该治疗志愿书真实性没有委托鉴定有事实基础。王华兵一方针对鉴定结论所提上诉及重新鉴定申请，依据不足，本院不予支持。关于王华兵一方上诉要求减免一审诉讼费用问题，原审法院对此问题依法合议后认为其不符合免交诉讼费用的法定条件，王华兵一方对此提出上诉，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2100元，由上诉人江改连、王华兵、王会心负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王会君
代理审判员 郝 艳
代理审判员 王海亮
二〇一六年六月十七日
书 记 员 刘 辉