江苏省句容市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1183民初5346号原告：江苏恒利源纺织有限公司，住所地句容市经济开发区人民路288号。法定代表人：段国平，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李花，江苏民中律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司，住所地镇江市学府路64号恒顺尚都花苑5幢101-103、201-203室。负责人：朱大为，系该公司总经理。委托诉讼代理人：朱彤、王丹丹，江苏瀛镇律师事务所律师。原告江苏恒利源纺织有限公司（以下简称恒利源公司）与被告阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年10月17日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告恒利源公司的委托诉讼代理人李花、被告保险公司的委托诉讼代理人王丹丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告恒利源公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即支付原告保险金43000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年1月8日，原告在被告处为公司员工投保了雇主责任保险，保险期限自2016年1月11日至2017年1月10日，合同签订后原告缴�了保费。2016年9月27日18时30分许，原告公司员工杨某在下班途中发生交通事故受伤，杨某受伤后被送入医院抢救治疗，期间共产生医疗费73054.26元。事后原告多次找被告要求其按约支付保险金，但被告均予以拒绝。现原告向法院起诉，要求判如所请。被告保险公司辩称，在本案中原告虽然投保了雇主责任险，但其单位员工杨某系在下班途中发生交通事故，根据雇主责任险条款第5条第4款，被保险人的员工因工外出期间及上下班途中遭受意外事故而导致伤残和死亡的，保险公司不负责赔偿，又因为原告方购买了24小时意外险特别扩展条款A，将保险时间延长至全天24小时，但该条款中明确载明被保险人员工因意外事故导致死亡赔偿金及伤残赔偿金，保险人在保险限额内予以赔偿，但该扩展条款中并不包括医疗费用，保险公司也是按照A条款收取了相应的保费，原�主张的医疗费及误工费均不在保险公司承保范围内，在本次诉讼中保险公司不承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人所举证据，本院认定如下：原告提交的雇主责任险保险单抄本打印件一份、事故认定书复印件一份、更正后的事故认定书一份、劳动合同书复印件一份、南京总医院出院记录复印件一份、句容市人民医院出院记录复印件一份、句容市人民医院病历复印件一本、诊疗证明书复印件一份、审批表复印件一份、医疗费票据复印件15张、崇明社区新农合市级基金报销票据接收单复印件一份，被告提交的雇主责任保险条款以及24小时意外险特别扩展条款A以及特别扩展条款B各一份、投保单复印件一份，上述证据均具有真实性，本院予以确认。关于原告申请的证人束某的证言，在说理部分予以阐述。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年1月8日，原告恒利源公司在被告处投保《雇主责任保险》一份，保险单载明：被保险人恒利源公司，保险期限自2016年1月11日0时起至2017年1月10日24时止，死亡/伤残费用每人赔偿限额30万元，医疗费用每人赔偿限额25000元，误工费每人赔偿限额21600元，人数为137人，24小时意外险特别扩展条款（A）每人赔偿限额30万元，每次事故无绝对免赔，附加险/附加条款（具体内容后附）为24小时意外险特别扩展条款（A），附加保费合计3997.5元，总保险费38642.52元，特别约定详见特别约定清单。保险单还载明：收款确认2016年1月8日17时22份44秒，生成保单2016年1月8日17时30份12秒，保单打印2017年2月13日17时38份9秒，经办人束某。2016年9月27日18时30分，原告的员工杨某驾驶普通二轮摩托车，行驶至大××线××头村路段时，与行人杜某、丁云梅发生碰撞，致车辆受损、杨某、杜某、丁云梅受伤的交通事故。经句容市公安局交通警察大队认定：杨某负全部责任，杜某、丁云梅无责任。事故认定书载明的杨某的身份证号码为，后经更正杨某的身份证号码为。受伤后，杨某先后在南京军区总医院、句容市人民医院进行治疗，共花费医疗费73054.26元。根据句容市崇明社区卫生服务中心报销审批表，上述医疗费实际报销金额合计23017.95元。根据阳光财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2011版）：保险责任部分第三条约定：在本保险合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或者死亡，对�保险人因此依法应承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内予以赔付：（一）死亡赔偿金、（二）伤残赔偿金、（三）误工费用、（四）医疗费用；责任免除部分第五条第（四）项约定：被保险人的雇员因工外出期间以及上下班途中遭受意外事故而导致的伤残或死亡，保险人不负责赔偿。附加的24小时意外险特别扩展条款（A）约定本保险单的承保时间范围扩展至保险期间内全天24小时，而不论是否在工作期间，被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金（或自人身伤害发生之日起在180日内发生死亡），保险人承担赔偿责任，但以本保险单名下表中列明的限额为限，本保险单所载其他条件均不变。根据保险公司提交的投保单，投保人声明一栏注明“投保人填写本投保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人做了明确说明，投保人对保险条款及保险条件已完全了解，并同意接受保险条款的约束……”，原告恒利源公司在投保人处加盖了公章。庭审中，原告申请经办人束某出庭作证。束某陈述：1、原告向其购买保险时要求投保包含员工上下班途中发生意外伤害所产生的医疗费、误工费、死亡和伤残的保险，其本人也一直认为雇主责任险附加24小时意外险特别扩展条款（A）的保险范围包含医疗费，直至案涉事故发生后，才知道不赔医疗费，在2017年投保时就改成了B条款；2、原告投保后，其未将保险条款交给原告，也未将保险免责范围告知原告，原告是按其要求在投保单上盖了章。第一次庭审中，原告明确其诉请的计算方式为：医疗费限额是25000元，误工费18000元（按照100元/天，180天），合计43000元。第二次庭审中，原告变更诉请要求被告支付医疗费25000元，关于误工费不在本案主张，另案处理。本院认为，原、被告双方订立的保险合同合法有效，双方应按约履行各自的义务。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，被告对于保险事故的发生未提异议，但辩称根据免责条款被保险人的员工因工外出期间及上下班途�遭受意外事故而导致伤残和死亡的，保险公司不负责赔偿，而24小时意外险特别扩展条款A也不包括医疗费。本院认为，原告申请的证人束某作为案涉保险业务的经办人，其对保险合同以及投保的相关情况更为清楚，也应当明确知道案涉保险条款的保险范围、责任免除的具体内容和含义，但其本人对上述内容尚且存在误解，原告作为投保人亦无从准确知晓保险条款尤其是免责条款的内容，且证人已明确表示未向原告交付保险条款亦未告知原告保险免责范围，在此种情形下，被告虽提交了有原告盖章的投保单，亦不能证明对保险条款尤其是免责条款向投保人履行了提示及明确说明义务，案涉免责条款对原告不产生效力。在保险期限内，原告的员工杨某发生保险事故，被告保险公司应依约支付保险金。原告实际支付的医疗费扣除实际报销的金额已超出保险合同约定的医�费赔偿限额，故保险公司应在医疗费限额内赔偿原告医疗费25000元。据此，本院依照《中国人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司于本判决生效后十日内向原告江苏恒利源纺织有限公司支付医疗费25000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费876元，减半收取438元，由被告阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司承担（�款原告已预交本院，被告阳光财产保险股份有限公司镇江中心支公司于本判决生效后十日内将此款给付原告）。上述款项可汇至句容市人民法院（户名：句容市人民法院；开户行：中国建设银行股份有限公司句容市支行；账号：32×××95。汇款时注明本案案号）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，同时预交相应的上诉案件受理费，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。审判员  吴静二〇一七年十二月二十八日书记员  谢佳