广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤18民终221号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地：广东省广州市荔湾区中山七路133号广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。负责人：陈向荣。委托代理人：阮俊鹏，广东大观律师事务所律师。委托代理人：徐俏斌，广东大观律师事务所律师被上诉人（原审原告）：房瑶洞二尔，女，1959年3月11日出生，瑶族，住广东省连南瑶族自治县。被上诉人（原审原告）：房瑶洞二贵，男，1978年11月23日出生，瑶族，住广东省连南瑶族自治县。被上诉人（原审原告）：房金莲，女，1981年3月7日出生，瑶族，住广东省连南瑶族自治县。被上诉人（原审原告）：房瑶洞一妹，女，1983年8月24日出生，瑶族，住广东省连南瑶族自治县。上述被上诉人的共同委托代理人：黄利莹，广东金联律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人寿保险广东分公司）因与被上诉人房瑶洞二尔、房瑶洞二贵、房金莲、房瑶洞一妹意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省连南瑶族自治县人民法院（2017）粤1826民初175号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明：连南瑶族自治县大坪镇军寮村委会于2016年1月27日通过中国人寿保险股份有限公司广东省分公司业务员房某介绍在该处为本村房瑶洞二等8位村民投保了国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版），总保险金额640,000元，保险费640元，保险期间1年，指定生效日为2016年1月22日。2017年1月6日夜间23时至2017年1月7日凌晨，被保险人房瑶洞二被家属发现死于家中。随后2017年1月7日上午9时31分至49分左右房瑶洞二女儿房金莲以及丈夫房立强通过手机拨打95519向人寿保险广东分公司以及人寿保险广东分公司的业务员房某报案，房某接到报案后通知人寿保险广东分公司调查人员梁某，但二人皆拒绝到达事发现场进行勘察，之后人寿保险广东分公司亦未派出任何人员对事发现场进行勘察取证。同日10时左连南瑶族自治县大坪镇军寮村原村委书记房某2三、大坪镇派出所辅警唐某等人到达现场对房瑶洞二的尸体进行了察看。另查明，被保险人房瑶洞二自2011年起发现颈部患有较大肿物，曾先后于2011年在贺州市、2012年在连南瑶族自治县人民医院进行过2次手术治疗，后又多次入院接受治疗。又查明，房瑶洞二尔系被保险人的妻子，房瑶洞二贵系被保险人的儿子，房金莲与房瑶洞一妹系被保险人的女儿。原审法院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。被保险人房瑶洞二与保险人人寿保险广东分公司签订的保险合同合法有效，双方应当严格遵守合同约定，履行合同义务，享有合同约定的权利。本案争议的焦点为：一、被保险人房瑶洞二是否属于保险合同约定的意外伤害导致死亡；二、人寿保险广东分公司是否应当承担保险赔付责任。对于争议焦点一，根据《中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》约定，该合同中的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。为查明事实，原审法院依法连南瑶族自治县大坪镇派出所辅警唐某、大坪镇卫生院院长潘某、军寮村卫生站村医潘某、军寮村原村委书记房某2三等人进行了询问，以上几人的询问笔录相互印证，可以证明被保险人房瑶洞二被发现死于家中后，无任何医护人员到达过现场勘查，亦未对尸体做过任何死因鉴定，《居民死亡医学证明（推断）书》中的死亡原因一栏“脑出血”亦是医护人员根据家属描述后进行的推断，无任何有效证据可以直接证明房瑶洞二是因合同约定的意外伤害情形致死。鉴于房瑶洞二的尸体已于一年前火化或埋葬，至今已无法查明其真实死亡原因。对于争议焦点二，首先，对于人寿保险广东分公司主张的被保险人因自身长期患有严重甲状腺疾病而导致死亡，虽有有效证据可以证明被保险人颈部长期患有肿物疾病，但无证据证明被保险人的死因是因自身疾病恶化，对人寿保险广东分公司的该主张原审法院不予支持。其次，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”第二款规定“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”被保险人在保险事故发生后，负有及时通知保险人并提供其所能提供的相应证明和材料，保险人负有及时对该保险事故是否属于保险责任作出核定的义务。本案中，庭审笔录、《房立强手机通话记录》以及原审法院依法调取的多份询问笔录足以形成有效的证据链，证明在发现被保险人房瑶洞二死亡后，其家属及时向人寿保险广东分公司履行了通知义务，但人寿保险广东分公司拒绝及时到达现场进行勘察，未及时对该起保险事故的性质、原因等进行调查核定，直接导致被保险人的死亡原因无法查明。据此，被保险人房瑶洞二的死亡事件发生于保险期间,其家属已经及时向人寿保险广东分公司履行了其力所能及的通知义务,人寿保险广东分公司未履行《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定的义务，依法应当向房瑶洞二尔、房瑶洞二贵、房金莲、房瑶洞一妹支付保险金。据此，原审法院于2017年8月16日作出（2017）粤1826民初175号民事判决：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司自判决生效之日起十五日内向房瑶洞二尔、房瑶洞二贵、房金莲、房瑶洞一妹支付意外伤害保险金人民币80,000元整。一审案件受理费900元，由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担。宣判后，人寿保险广东分公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销原审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2、本案一审、二审案件受理费由被上诉人承担。主要事实和理由是：一、被上诉人于事发9小时后致电上诉人，而此时被保险人房瑶洞二已死亡多时，且上诉人并非专业的医护人员，即使到场亦无法对涉案保险事故的性质及原因进行核定。被保险人死亡后，大坪镇派出所辅警唐某等人到达现场进行查勘，亦无法确定被保险人的死亡原因。由于被上诉人在发现被保险人死亡后未及时通知医护人员到场勘察，及时对被保险人尸体进行死因鉴定，导致被保险人死因无法查明，故根据《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第十二条的规定，上诉人无需承担给付保险金的责任。二、本案中，被上诉人并无有效证据证明被保险人因合同约定的意外伤害情形致死，而被保险人自身长期存在严重的甲状腺疾病，在本案不能排除被保险人的死亡是其自身疾病恶化所导致的情况下，上诉人对被上诉人的损失无需承担保险责任。被上诉人关于被保险人的死亡属于意外伤害致死的主张，其应承担相应的举证责任。三、被保险人患有严重的甲状腺疾病，并曾多次因此住院治疗，但投保人在投保时并未如实告知上述事实，因此，根据《保险法》第十六条及《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第十条的规定，上诉人有权拒绝承担给付保险金的责任。房瑶洞二尔、房瑶洞二贵、房金莲、房瑶洞一妹答辩称：原审判决查明事实清楚，适用法律正确，应当维持原判，驳回上诉人的上诉请求。本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕上诉人人寿保险广东分公司上诉请求的范围进行审理。综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点为：上诉人是否需要在保险责任范围内承担赔偿责任。在本案中，根据现已查明的事实和双方的陈述可知，被保险人房瑶洞二的死亡原因至今亦无法查明，且其遗体亦早已被火化或埋葬，故本案亦无法通过司法鉴定的方式确定被保险人房瑶洞二的死亡原因。因此，本案确定上诉人是否需要在保险责任范围内承担赔偿责任的关键在于被保险人的死亡原因无法查明是否应归责于上诉人。根据涉案《中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第十二条“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”的约定，结合现已查明的事实，被上诉人在发现被保险人房瑶洞二死亡后已于当天通过手机拨打95519向上诉人及上诉人的业务员房某进行报案，而房某在原审法院所作的询问笔录中亦明确表示其在接到报案后亦已通知上诉人的调查人员梁某，但二人在知道涉案保险事故发生后皆没有到达事发现场进行勘察，且其后上诉人亦未派出任何人员对事发现场进行勘察取证。被上诉人作为被保险人房瑶洞二的家属，其在知道保险事故发生后已通过合理方式向上诉人进行报案，故其已经履行了上述约定的及时通知义务。而上诉人作为保险人，其工作人员在接到被上诉人的通知后并未能及时到事发现场进行调查取证，事后亦未对被保险人的死亡原因进行合理的调查，且其在一审庭审中辩称其于2017年2月9日知晓涉案保险事故发生，而在二审庭审中却辩称是于一审起诉时才知晓涉案保险事故发生，其陈述存在前后矛盾的情形。因此，被上诉人已经履行了及时通知义务，而上诉人基于自身过错未能及时对涉案保险事故的性质、原因等情形进行核实，最终导致被保险人的死亡原因无法查明，故原审判决据此确定上诉人需在保险责任范围内承担赔偿责任，并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实和适用法律正确，实体处理并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 谢伟诚审 判 员 王 凯审 判 员 刘永戈二〇一八年五月二日法官助理 彭凤平书 记 员 古 蓉附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。