吉林省延吉市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）延民初字第4223号
原告：周景玉，男，1973年4月27日出生，住所吉林省和龙市。
委托诉讼代理人：林关琴，上海艾帝尔律师事务所律师。
被告：延边大学附属医院，住所吉林省延吉市局子街****号。
法定代表人：金哲虎，该院院长。
委托诉讼代理人：姜永杰，男,1981年8月11日出生，住所吉林省延吉市。
委托诉讼代理人：方勇男，吉林达公伟业律师事务所律师。
原告周景玉与被告延边大学附属医院之间医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月23日作出（2014）延民初字第3050号民事判决。原告周景玉不服该判决，提起上诉。延边朝鲜族自治州中级人民法院于2015年7月9日作出（2015）延中民一终字第294号民事裁定，发回本院重新审理。本院受理后依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理。原告周景玉及其委托诉讼代理人林关琴、被告延边大学附属医院委托诉讼代理人方勇男、姜永杰到庭参加诉讼。本院现已审理终结。
周景玉向本院提出诉讼请求：要求延边大学附属医院支付医疗费427829.60元,其中包括吉林大学第二医院医疗费61959.26元；护理费14015.12元（20.82元/天×116天）、住院伙食补助费11600元（100元/元×116天）；误工费98904元（237.75元/天×416天）；残疾赔偿金930795元（62053元/年×30年×50%）、假肢更换、维修及交通住宿费718400元（29800元/次×10次【以30年计3年更换一次）（硅胶套600元+接受腔3000元+易损件1540元）×30次【每年一次】=316200元；交通费290元×2人×40次【假肢更换及修理】=23200元；住宿费270元×5天×30次（修理假肢）+270元×15天×10次【更换假肢】=81000元）;鉴定费40456元；精神损害抚慰金80000元；律师费87000元，合计总赔偿额为2408999.72元。事实和理由：2013年7月10日，周景玉因交通事故受伤入住延边大学附属医院进行治疗。当日周景玉在全麻下行清创、骨折复位克氏针固定术，术后延边大学附属医院要求周景玉接受剖腹检查，因周景玉家属未及时答复，延边大学附属医院不给予周景玉腿部正常治疗，拖延13天后，在主治医师承诺给予腿部正常治疗，周景玉家属同意对周景玉进行剖腹检查。因延边大学附属医院未及时治疗周景玉的腿部，导致其右小腿出现异常病变（病历记载考虑为骨筋膜室综合症），并于2013年7月21日实施右小腿截肢术，于2013年9月24日出院。周景玉认为延边大学附属医院对周景玉的诊疗行为存在过错,应当赔偿全部损失。
延边大学附属医院辩称，一、延边大学附属医院对周景玉的诊疗行为没有过错。2013年7月10日，周景玉在做了VSD负压引流术后，出现腹胀等症状，但周景玉拒绝做腹部探查术长达8天，使腹部症状加重，如周景玉早做腹部探查术，可能不会出现感染性休克等严重后果。2013年7月19日，延边大学附属医院在对周景玉做腹部手术后未能同时做下肢手术是因为周景玉在腹部手术中出现感染性休克、败血症，生命处于极其危险中，经讨论决定当日不做双下肢手术。延边大学附属医院的决定是出于对周景玉生命的负责。周景玉所患右小腿骨筋膜室综合症的原因是感染性休克长时间低血压引起右小腿深静脉血栓形成，导致右小腿血管回流障碍，与未做双下肢手术无直接因果关系。综上，应驳回周景玉的诉讼请求。二、周景玉现欠付延边大学附属医院医药费148370.84元，对此延边大学附属医院在本次诉讼中一并解决。三、关于赔偿项目中医疗费279459.445元是两个医院的费用，要求周景玉提供医疗清单，关于假肢安装费357600元、假肢维修费610120元及误工费85261.28元，应按照原来的鉴定意见主张。关于交通费1496元，应按原来的一审判决支持。四、关于赔偿精神损害抚慰金80000元，应按原来的一审判决支持10000元。五、关于律师代理费，没有法律依据，不应支持。
在诉讼过程中，周景玉提供如下证据：
证据一：身份证复印件一份，证明周景玉的身份。
延边大学附属医院质证认为，无异议。
证据二：住院病案、手术记录、入院记录、出院小结复印件各一份，证明：1.周景玉于2013年7月10日在延边大学附属医院住院，延边大学附属医院对周景玉进行了全身检查。2.除双脚两侧外踝跟腱等骨折、断裂、全身其他部位及脏器均正常，包括颈部、皮肤、胸部、腹部、脊柱四肢及神经系统。3.行骨折复位克氏针固定术、小肠部分切除术、回肠造口术，右小腿截肢术等。4.右小腿骨筋膜室综合症，双下肢深静脉广泛血栓形成，本案的血栓是唯一起因。
延边大学附属医院质证认为，对证据的真实性无异议。入院当时的腹部检查确实是阴性，但不能说明患者腹部情况正常。骨筋膜室综合症及肠系膜血管病变，是外伤后导致，本院治疗无关。
证据三：2013年7月14日、2013年7月22日、2013年7月23日X线检查报告单。证明延边大学附属医院第一次发现周景玉有肠梗阻，报告单体现的时间是2013年7月14日。2013年7月22日开始检查，检查报告显示周景玉未检查，但检查报告先出来。2013年7月23日报告中李京淑的检查报告单也在周景玉的报告中。
延边大学附属医院质证认为，2013年7月14日，确诊肠梗阻后建议做手术，但患者拒绝建议，做保守治疗。2013年7月22日做了腹部和胸部的检查，报告时间打错了，但确实检查。2013年7月23日胸部X报告确实是其他患者的，是工作人员疏忽引起。
证据四：2013年7月10日CT报告，证明检查报告未检查出，也没有提到肠梗阻，2013年7月11日仍没有查出肠梗阻。2013年7月16日确认为肠梗阻，且病因是肠系膜血管病变引起的，医院也没有抢救措施。对于该部分要求进行鉴定。2013年8月2日两次CT检查报告中同样内容的检查两次，故出现两次CT检查费用。
延边大学附属医院质证认为，检查日期和报告日期误差问题回去核实一下。
证据五：2013年8月20日彩超报告，CT报告单。证明两位医生的报告内容完全一致，不应出现两次报告。
延边大学附属医院质证认为，回去核实，提交书面质证意见。
证据六：2013年7月10日到9月9日临时医嘱和长期医嘱、7月13日医嘱复印件一份。证明没有真实反映周景玉的真实治疗情况，剪切的、是拼接的，没有体现连续性。长期医嘱中2013年7月12日，7月15日到7月18日，7月26日、7月28日，7月31日，8月2日、8月4日没有医嘱，临时医嘱中7月16日没有医嘱，证明延边大学附属医院没有对周景玉进行诊疗行为和护理行为。7月13日医嘱周景玉可以吃东西，7月14日是禁止吃东西，但7月12日是破腹。即使按照原来的医嘱执行，也应有治疗的记录。
延边大学附属医院质证认为，医嘱不是剪切、拼接的。长期医嘱当中没有体现医嘱的是按照原来的医嘱执行，并未耽误周景玉的治疗。7月13日医嘱周景玉可以吃东西问题是周景玉当时不同意做剖腹探查，7月14日是探查后发现肠梗阻，故禁止吃东西。
证据七：证人徐秀杰证言，证明因延边大学附属医院对周景玉的延误治疗导致周景玉的右小腿截肢。
延边大学附属医院质证认为，对证人证言真实性有异议，提出每次手术之前医院都会要求患者或者患者家属签署知情通知书，所以证人所陈述的不知道先做哪些手术是不实际的。2013年7月19日手术中延边大学附属医院认为周景玉有生命危险，所以医生没有对周景玉下肢进行手术，延边大学附属医院的医疗行为是对周景玉负责任的。
证据八：假肢评估鉴定、营业执照、社会福利机构设置批准证书、假肢制作师执业证书复印件各一份，证明安装假肢的价格是29800元，使用寿命是3年，每年维修保养费是价格的10%，假肢在公司训练安装约30天，每人每天食宿费50元。
延边大学附属医院质证认为，对证据的真实性无异议，提出此份证据与本案无关，延边大学附属医院不应承担相应费用。
证据九：交通费票据复印件15份，证明因治疗及鉴定支付交通费1496元。
延边大学附属医院质证认为，对证据的真实性无异议，对其中鉴定时发生的交通费584元无异议，其余费用有异议，不应由延边大学附属医院承担。
证据十：鉴定费收据复印件两份，证明周景玉因鉴定支出鉴定费9300元、邮寄费、照片费80元。
延边大学附属医院质证认为，对此份证据无异议。
证据十一：2014年10月29日吉林常春司法鉴定所作出的吉常司鉴所[2014]法临鉴字第974号司法鉴定意见书复印件一份，证明延边大学附属医院对周景玉的治疗中存在医疗过错，基于过错与周景玉小腿截肢术的损害后果存在因果关系，周景玉右小腿缺失达6级伤残，此次病情需1人护理90天，误工期限为6个月。每次安装假肢费用为2万元，需3年一更换，每年假肢维修费用为2000元。
延边大学附属医院质证认为，对证据的真实性无异议，对证明内容有异议，提出2013年7月20日8点，延边大学附属医院发现周景玉右小腿肿胀，但此时周景玉生命垂危，处于感染性休克，极危重状态血压极其不稳定，已向周景玉家属下发病危通知书。如此时切开减压，势必引发右小腿大量出血、体液丢失。这对于病情极危重的患者来讲（处在感染性休克、全身多器官衰竭）是致命的打击，会直接导致患者死亡。根据全院会诊，延边大学附属医院对周景玉给予积极抢救的同时，暂采取抬高患肢密切观察病情变化等措施。到当日下午15时左右，血压仍处于休克状态。联合应用升压药、输血、扩容等措施后，血压处于较稳定状态（仍处于休克状态），右小腿肿胀无明显好转。经全院会诊后给予减压处理，此时切开减压也冒了很大的风险，延边大学附属医院不存在医疗过错。经延边大学附属医院申请，吉林常春司法鉴定所的鉴定人员出庭接受质询。
延边大学附属医院向本院提供的证据有：
证据一：营业执照及组织机构代码证复印件各一份，证明延边大学附属医院主体资格。
周景玉质证认为，无异议。
证据二：危重病人报告单、出院小结、住院病案首页复印件各一份，证明2013年7月19日，周景玉出现感染性休克败血症，有生命危险，所以延边大学附属医院没有对周景玉的右下肢进行手术，被告没有过错。
周景玉质证认为，真实性无异议，对其证明内容有异议，提出该证据不能证明延边大学附属医院不存在过错的事实。
证据三：危重病人报告单复印件一份，证明周景玉病情十分危重，随时有死亡可能，延边大学附属医院已向患者家属交代病情，履行了告知义务。
周景玉质证认为，无异议。
证据四：住院医疗费用清单复印件一份，证明周景玉应支付的医疗费用为365870.34元，其中周景玉已支付押金217500元，尚未支付148370.34元。
周景玉质证认为，证据的真实性有异议，该证据中收费标准是延边大学附属医院单方制作的，属于无效证据。
本院对双方当事人提供的证据真实性均予以确认。
经庭审质证采信的证据以及当事人陈述的事实，本院综合认定如下事实：
2013年7月10日，周景玉因交通事故入住延边大学附属医院进行治疗，入院诊断为双足、小腿挤压挫裂伤、双侧外踝、后踝、腓骨骨折、右内侧楔骨及足第一跖骨骨折脱位、右踇趾离断伤、右跟腱断裂。入院当日在全麻下行清创、骨折复位克氏针固定、VSD负压引流术。术后第一天周景玉诉腹胀、全腹膨隆等症状，延边大学附属医院建议周景玉接受剖腹探查手术，但周景玉及其家属拒绝。2013年7月19日，延边大学附属医院对周景玉行小肠部分切除、回肠造口术。术中，周景玉出现生命体征不稳、血压低、脉快、尿量少等症状。术后诊断为腹部闭合伤、小肠破裂、弥漫性腹膜炎、肠梗阻、感染性休克。2013年7月20日8时03分，周景玉处于昏迷状态，延边大学附属医院发现周景玉右小腿肿胀，触及硬。当日15时35分，延边大学附属医院发现周景玉右小腿肿胀，张力高，腓肠肌捏握时有皱眉反应，皮温凉，末梢血运差，考虑为骨筋膜室综合症，15时55分对周景玉行切开减压术。2013年7月21日，延边大学附属医院对周景玉行右小腿截肢术。周景玉于2013年9月25日出院，共住院78天。周景玉在治疗过程中所产生的费用共计为365870.34元，其中住院期间周景玉支付延边大学附属医院押金217500元，剩余治疗费148370.34元，尚未结清。期间周景玉因治疗、鉴定支出交通费1496元。
2013年11月25日，周景玉被吉林大学第二医院门诊部诊断为肠造瘘术后功能障碍，并于当天住院治疗。2013年11月29日周景玉在该院行肠造瘘还纳术和肠粘连松解术,于2013年12月31日出院，住院36天，支出医疗费用61959.26元。
2014年10月29日，吉林常春司法鉴定所做出吉常司鉴所[2014]法临鉴字第974号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1.延边大学附属医院在对周景玉的治疗中存在过错；2.其医疗过错与周景玉右小腿截肢术的损伤后果存在间接因果关系，剖腹探查术的延误责任不在于医方；3.周景玉右小腿缺如达六级伤残；4.周景玉此次病情护理期限以90天为宜，需一人护理；5.周景玉此次病情误工期限以六个月为宜；6.周景玉需安装右小腿假肢，每次费用为2万元，每3年更换一次，每年假肢维修费用为2000元；7.周景玉此次病情不需要后续治疗。周景玉支出鉴定费9380元和鉴定人员出庭费1000元。
根据周景玉申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对周景玉的伤残进行重新鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2016年6月15日作出（京）法源司鉴【2016】医鉴字第40号司法鉴定意见书。结论为，1.延边大学附属医院在对被鉴定人周景玉的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人肠梗阻及剖腹探查无因果关系，与被鉴定人最终右下肢截肢结果具有间接因果关系。2.被鉴定人周景玉右下肢膝关节下8.0cm以远缺失，评定为VI级（六级）伤残。3.被鉴定人周景玉右下肢膝关节下8.0cm以远缺失，评定误工120～180日，护理30～90日，护理人数建议1人。4.被鉴定人周景玉后续假肢更换维修费用及硅胶套等的更换费用本次鉴定首先尊重双方协商达成一致意见，其次建议以假肢专业评定机构的意见经法庭审查为准。从北京相同案件的司法鉴定的立场，一般提供《北京市工伤辅助器具配置项目及费用限额标准》供法庭审判参考。据该标准组件式小腿假肢最低使用年限3年，最高支付限额16000元（包含使用训练费、维修费、耗材费）；膝下小腿假肢接受控，最高支付限额4200元，最低使用年限根据使用情况确定，从司法鉴定的立场建议最低使用年限为3年。吉林省当地是否具有相同标准以及能否供法庭审判使用，请法庭审理裁定。鉴定人员何颂跃到庭接受询问。2016年3月8日与2016年9月22日，周景玉分二次向北京法源司法科学证据鉴定中心支付鉴定费15750元及鉴定人员出庭费6500元。
2017年2月15日，北京法源司法科学证据鉴定中心以书面形式向本院出具法源医函（2017）第09号关于周景玉案当事人所提出异议复函。
2017年7月29日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴【2016】医鉴字第40号（补）补充鉴定意见书，结论为：1.延边大学附属医院在对被鉴定人周景玉腹部损伤的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人肠梗阻最终行小肠部分切除结果具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于同等～主要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。2.被鉴定人周景玉小肠部分切除术后评定为九级伤残。3.被鉴定人周景玉腹部损伤行手术治疗评定误工90～120日，护理30～60日，护理人数建议1人。周景玉申请鉴定人员出庭接受质询，2017年9月18日北京法源司法科学证据鉴定中心以已于2017年2月15日予以回函为由拒绝出庭。2017年7月11日，周景玉向北京法源司法科学证据鉴定中心支付鉴定费5000元。
2017年12月19日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具关于周景玉案件鉴定中补充说明答复函【法源医函（2017）第114号】，意见为，延边大学附属医院医疗过错与最终右下肢截肢结果的参与度为同等～主要因果关系程度之间范围。
本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心系双方当事人通过本院合法程序选定的具有合法资质的鉴定机构，周景玉对鉴定结论提出的异议，鉴定机构以书面的形式予以回复并由鉴定人员出庭接受质询。虽然周景玉仍对鉴定机构的鉴定结论提出异议，但没有证据证明鉴定结论存在严重违法及鉴定依据明显不足的情形，该鉴定结论能够作为本院认定案件事实的依据。根据鉴定结论意见，延边大学附属医院在对周景玉的诊疗过程中，存在医疗过错，与周景玉最终右下肢截肢结果具有间接因果关系，医疗过错与损害后果之间的因果关系程度为同等或主要责任关系；与周景玉肠梗阻最终行小肠部分切除结果具有一定因果关系，医疗过错与损害后果之间的因果关系程度介于同等与主要因果关系。故综合鉴定意见本院认定延边大学附属医院应对周景玉的右下肢截肢损伤、肠梗阻行小肠部分切除损伤均承担75%责任为宜。周景玉右下肢截肢损伤评定为六级伤残，该损伤残疾赔偿金为167059.50元（2013年度吉林省城镇居民人均可支配收入22274.60元×20年×50%×75%）、周景玉肠梗阻最终行小肠部分切除损伤评定为九级，右下肢截肢损伤评定为六级伤残，故按照规定，九级伤残赔偿金计算应以伤残附加指数予以计算。六级伤残与九级伤残的残疾赔偿金参数计算标准为(50%+3%)，故九级伤残残疾赔偿金应为9355.33元（2013年度吉林省城镇居民人均可支配收入22274.60元×20年×3%×70%）、误工费为25131.60元（180日×2013年度吉林省交通运输业职工平均日工资186.16元×75%）、护理费为7329.83元（2013年度吉林省居民服务和其他服务业职工平均日工资108.59元×90日×75%）、残疾辅助器具费为101000元（20年÷3年×20200元/年×75%）、住院伙食补助费为8550元（114日×100元/日×75%）。关于精神损害抚慰金，本院结合延边大学附属医院的医疗过错及周景玉的伤残程度、本地区平均收入状况及延边大学附属医院的赔偿能力酌定为20000元。关于交通费，考虑周景玉在治疗及鉴定期间必然产生交通费用，故本院综合认定支持周景玉合理交通费用4000元为宜（包括必要陪同人员一人）。另，三次鉴定费及鉴定人员出庭费用，共计37630元，应由延边大学附属医院负担。关于律师费，因该向请求没有法律依据和合同约定，本院不应支持。
周景玉因发生交通事故致损到延边大学附属医院治疗，2013年7月19日行小肠部分切除之前发生的医疗费用应属周景玉正常产生的医疗费用，该医疗费用应由周景玉自行承担。嗣后，周景玉依次行小肠部分切除、回肠造口术、切开减压术、右小腿截肢术及在吉林大学第二医院行肠造瘘还纳术和肠粘连松解术。根据鉴定结论，期间延边大学附属医院存在医疗过错，且延边大学附属医院认可在吉林大学第二医院接受治疗与本案医疗过错存在关联性，故周景玉在延边大学附属医院住院期间产生的治疗费用365870.34元中，2013年7月19日之前产生的医疗费用37868.54元，周景玉自行承担，剩余医疗费328001.80元与在吉林大学第二医院支出的医疗费61959.26元，合计389961.06元中的75%医疗费，即292470.80元，应由延边大学附属医院承担，并扣除周景玉所拖欠的治疗费148370.34元。
综上，延边医院附属医院应向周景玉支付的赔偿数额为464156.72元（残疾赔偿金六级167059.50元+九级9355.33元+医疗费292470.80元+残疾辅助器具费为101000元+误工费25131.60元+护理费7329.83元+住院伙食补助费8550元+交通费4000元+精神损害抚慰金20000元+鉴定费37630元-拖欠医疗费148370.34元-延边大学附属医院分两次先行支付的60000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告延边大学附属医院于本判决发生法律效力后立即向原告周景玉赔偿464156.72元；
二、驳回原告周景玉的其他诉讼请求。
如被告延边大学附属医院未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条之规定，以日万分之一点七五的标准支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费13212元（原告已预交），其他诉讼费用80元，共计13292元，由原告周景玉负担3303元，被告延边大学附属医院负担9909元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中级人民法院。
审 判 长 郑贞子
审 判 员 李 雪
人民陪审员 刘桂凤
二〇一七年十二月二十九日
书 记 员 刘 丹