上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）沪02民终290号
上诉人(原审原告)：梅冬俏，女，1972年9月14日出生，汉族，住上海市。
上诉人(原审原告)：梅宇华，女，1975年11月20日出生，汉族，住上海市。
以上两上诉人共同委托诉讼代理人：胡勇，上海福湾律师事务所律师。
上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人：孙锟，院长。
委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。
上诉人梅冬俏、梅宇华因与上诉人上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称“新华医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2017)沪0110民初23740号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
梅冬俏、梅宇华上诉请求：撤销原审判决，委托重新鉴定后依法判决支持上诉人的原审诉讼请求。事实和理由：从患者抢救时麻醉医生所作的口插管以及直至2014年3月24日患者才进行的气管切开以及患者的护理情况来看，抢救病历上所书写的气管切开措施完全是伪造的，依据《侵权责任法》的规定，医方对病史资料进行伪造，应当依法承担全部赔偿责任；原审判决对医疗费、护理用品费的处理不当，患者在2014年3月14日之前的相关医疗费用，可以由患者全额负担，但之后的费用完全是医疗事故所导致，应当由医方全部承担，关于住院押金，原审法院不作处理也是不恰当的；患者处于植物人状态长达33个月，在此期间患者需经过鼻饲进食流汁，为了弥补医护力量的不足，家属还要进行按摩唤醒等护理，故原审法院不支持住院伙食补助费、营养费及护理费是不恰当的；死亡赔偿金年限计算不正确，患者自2014年3月14日开始一直处于植物人状态，植物人状态属于XXX伤残，应自该时间点开始计算伤残赔偿金，而伤残赔偿金的计算方式与死亡赔偿金一致，故本案的死亡赔偿金计算年限应当加上患者处于植物人的3年；关于精神损害抚慰金，应当依据医疗事故处理条例的规定核算该项目；本案中，梅冬俏、梅宇华为诉讼支付律师费人民币(以下币种均为人民币)20,000元，原审法院减半支持显然不公平。
新华医院上诉请求：请求撤销原审判决，改判新华医院仅承担50%的赔偿责任。事实与理由：对市医学会鉴定意见不予认可，医院在对患者进行抢救时已经做了气管切开；患者的原发疾病已经存在可能在睡眠状态下出现气道堵塞导致死亡的风险，因此，进行相关手术具有明确指征，手术风险也向家属进行了告知，患者对缺氧的耐受差所以风险很大，新华医院术后检测与抢救措施方面没有原则性错误，鉴定意见认定新华医院承担主要责任不当；即便采信市医学会鉴定意见，认定新华医院对本案的医疗损害承担主要责任，新华医院也最多承担70%的赔偿责任，原审法院让新华医院承担90%的赔偿责任是不恰当的；关于各赔偿项目，患者住在SICU，不存在伙食补助费、营养费和护理费，死亡赔偿金的计算年限应当自患者死亡时起算。
梅冬俏、梅宇华向一审法院起诉请求：判令新华医院赔偿梅冬俏、梅宇华医疗费202,787元、住院伙食补助费20,200元、营养费39,300元、护理费66,000元、误工费13,008元、死亡赔偿金807,688元、丧葬费39,024元、精神损害抚慰金316,152元、交通费30,000元、护理用品费10,000元、鉴定费8,500元、律师费20,000元。
一审法院认定事实如下：2014年3月12日患者王燕燕因睡眠打鼾伴憋气半年余，发现双侧甲状腺结节两年余于新华医院住院。查体：咽部无充血，双扁(桃体)Ⅱ-Ⅲ°大，无充血，咽腔粘膜稍充血，会厌无红肿，声门未暴露，颈部未扪及明显肿大淋巴结。双鼻粘膜无充血，鼻中隔无明显偏曲，双下甲肿大，鼻道少量清涕。双耳廓无畸形，耳道耵聍栓塞，双鼓膜窥视不佳。甲状腺左侧可及一10mm×5mm大小肿块，右侧可及一20mm×5mm大小肿块，局部皮肤无红肿、破溃，质硬，可推动，与周围组织无粘连。查喉镜示鼻炎、双侧扁桃体肥大，鼾症？颈部B超示右侧甲状腺结节，左侧甲状腺钙化灶，双侧颈部淋巴结肿大。诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症、甲状腺肿块性质待查。2014年3月14日患者在全麻下行悬雍垂腭咽成形术+双侧甲状腺次全切，切除组织送冰冻病理为左侧结节性甲状腺肿伴钙化，右侧腺瘤型结节性甲状腺肿伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎。术后清醒后安返病房。予抗感染、雾化、营养等治疗。病史记载：20：50患者突发面色紫绀、神志不清，心率50次/分，呼吸13次/分，血压80/40mmHg，氧饱和度59%。查体见口唇紫绀，颈部伤口肿胀，予颈部原切口开放，清理伤口血肿。通知麻醉科急插管。20：52患者神志不清，心率57次/分，血压82/35mmHg，氧饱和度45%，予颈部气管切开。20：54患者心率0次/分，呼吸0次/分，血压35/20mmHg，氧饱和度0%，予肾上腺素1mg静推。20：56患者心率10次/分，呼吸0次/分，血压45/25mmHg，氧饱和度0%，双瞳孔散大，对光反射消失，予经口插管，肾上腺素再次静推。20：57患者双瞳孔散大，对光反射消失，心率121次/分，呼吸12次/分，血压97/60mmHg，氧饱和度85%，予简易气囊支持呼吸，氧气吸入，联系手术室止血。21：10患者双侧瞳孔约2.5mm，对光反射存在，心率114次/分，呼吸21次/分，血压90/60mmHg，氧饱和度97%，恢复自主呼吸。手术室经口气管插管接机械辅助通气，维持心率。于手术室全麻下行甲状腺术后伤口出血止血术，术中打开颈部原切口，见术腔有较多凝血块，清理后见左侧气管食管沟甲状腺中静脉(记录为动脉)结扎下端有一小破口出血，予以缝扎。术毕患者全麻带管送入SICU。术后予抗感染、降颅压、抗癫痫、维持电解质、高压氧等治疗。此后患者持续昏迷状态，2016年12月17日患者死亡。患者住院治疗期间，共计发生医疗费1,272,295.70元，期间，患者预交押金114,000元，尚欠医疗费1,158,295.70元未结算。另，患者自费外购药物，共计花费84,609元。新华医院组织外院专家为患者会诊，患者自费花费2,000元。
2016年12月1日，法院委托上海市医学会对新华医院在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2017年9月27日出具鉴定意见，分析说明为：1、患者因睡眠打鼾伴憋气半年余，发现双侧甲状腺结节两年余入住医方，根据查体：双扁Ⅱ-Ⅲ°大，双下甲肿大，双侧甲状腺可及肿块；辅助检查：PSG检查显示：AHI23.6，最低氧饱和度78%。颈部B超示右侧甲状腺结节，左侧甲状腺钙化灶，双侧颈部淋巴结肿大。新华医院诊断“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症、甲状腺肿块性质待查”,故行悬雍垂腭咽成形术+双侧甲状腺次全切除术，手术指征明确。2、新华医院的过错：①术后对患者病情观察监测不够严谨，对患者术后出现烦躁的情况未予重视，未及时发现患者出血情况；②患者出现面色紫绀，生命体征不稳定，未能及时开放切口减压，解除患者气道压力，新华医院处理欠及时有效。上述情况与患者脑缺氧时间过长造成的脑损伤直至死亡有因果关系。3、新华医院打开伤口后，行经口插管、手术止血等措施符合抢救流程。4、新华医院术前告知不足(未告知替代方案等)，病情记录欠规范(抢救记录记载行气管切开，实际未实施等)。5、患者系阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症，对缺氧情况耐受较差。患者病情变化前临床症状(如呼吸哮鸣音、三凹征等)不明显，给临床及时判断带来一定影响。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在的医疗过错，与患者王燕燕死亡的人身损害结果存在因果关系；3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者王燕燕死亡的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害新华医院的责任程度为主要责任。梅冬俏、梅宇华支付鉴定费3,500元。
因诉讼，梅冬俏、梅宇华曾对患者王燕燕进行有无精神疾病及有无民事行为能力鉴定，梅冬俏、梅宇华支付鉴定费5,000元。
一审审理中，梅冬俏、梅宇华提供户籍资料及公证书各一份，证明患者王燕燕与其丈夫梅介平共生育两名子女，即本案梅冬俏、梅宇华，梅介平先于王燕燕死亡。
一审法院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，新华医院对患者诊断“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症、甲状腺肿块性质待查”，行悬雍垂腭咽成形术+双侧甲状腺次全切除术，手术指征明确。但新华医院术前告知不足，尤其是未告知替代方案，病情记录欠规范，术后对患者病情观察监测不够严谨，对患者术后出现烦躁的情况未予重视，未及时发现患者出血情况。患者出现面色紫绀，生命体征不稳定，未能及时开放切口减压，解除患者气道压力，新华医院处理欠及时有效。上述过错与患者脑缺氧时间过长造成的脑损伤直至死亡有因果关系。本例属于对患者的人身医疗损害。新华医院的医疗行为已构成侵权，理应承担赔偿责任，责任参与度根据医方责任程度为主要责任以及患者死亡的损害后果酌情确定为90%。对梅冬俏、梅宇华主张的各项费用：1、医疗费，梅冬俏、梅宇华外购药物支出的费用及外院专家为患者进行会诊支出的费用，新华医院理应进行赔偿，凭据确定为86,609元。关于梅冬俏、梅宇华已经支付的住院押金，因患者住院期间的医疗费尚未最终结算，本案不作处理，梅冬俏、梅宇华可结清住院期间的医疗费后另行要求新华医院进行赔偿；2、住院伙食补助费、营养费、护理费，因患者住院期间处于植物人状态，其护理由新华医院医务人员承担，营养、伙食均由新华医院通过医疗手段提供，故上述三项费用已包含在患者的住院费用中，梅冬俏、梅宇华另行提出主张，不予支持；3、误工费，梅冬俏、梅宇华未提供相关证据证明其已实际为患者办理了丧葬事宜并发生误工造成收入减少，不予支持；4、死亡赔偿金，参照鉴定意见确定的患者人身损害等级，适用2016年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为11年，确定为634,612元；5、丧葬费，确定为39,024元；6、精神损害抚慰金，根据损害后果及新华医院责任程度，确定新华医院向梅冬俏、梅宇华赔偿的金额为45,000元；7、交通费，根据本案的实际情况，酌情确定为5,000元；8、护理用品费，梅冬俏、梅宇华主张按10,000元计算，根据本案的实际情况及患者病情的实际需要，对梅冬俏、梅宇华该项主张予以支持；9、鉴定费，患者受到人身医疗损害，为诉讼进行的民事行为能力鉴定支出的费用，新华医院理应按责进行赔偿，凭据确定为5,000元。至于医疗损害责任鉴定中梅冬俏、梅宇华支出的鉴定费，属于本案诉讼费用范畴，不列入赔偿项目，依法确定由新华医院承担；10、律师费，系梅冬俏、梅宇华通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到新华医院责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定为10,000元，由新华医院承担。据此，判决：一、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿梅冬俏、梅宇华医疗费77,948.10元；二、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿梅冬俏、梅宇华死亡赔偿金571,150.80元；三、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿梅冬俏、梅宇华丧葬费35,121.60元；四、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿梅冬俏、梅宇华精神损害抚慰金45,000元；五、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿梅冬俏、梅宇华交通费4,500元；六、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿梅冬俏、梅宇华护理用品费9,000元；七、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿梅冬俏、梅宇华鉴定费4,500元；八、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿梅冬俏、梅宇华律师费10,000元；九、梅冬俏、梅宇华提出的其余诉讼请求，不予支持。
对当事人二审争议的事实，本院确认如下：原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，就本案梅冬俏、梅宇华与新华医院之间的医疗争议，原审法院已经委托上海市医学会进行了医疗损害鉴定，鉴定程序合法，鉴定意见分析客观、说理充分，原审法院对上海市医学会鉴定意见予以采信是正确的。
上诉人梅冬俏、梅宇华以新华医院存在伪造病史行为而主张后者承担全部赔偿责任，但其一，依据在案证据并不足以认定新华医院存在伪造病史的行为，其二，即便新华医院关于抢救过程中对气管切开与否的记载与实际不符，但医学会鉴定意见已在认定新华医院未实施气管切开的前提下对新华医院的过错及责任进行了分析和认定，故上诉人梅冬俏、梅宇华要求新华医院承担全部赔偿责任，缺乏事实和法律依据，对该上诉请求本院不予支持。关于各赔偿项目：医疗费，原审确认的外购药品总金额84,609元及外院专家会诊费2,000元系凭据计算，且均为患者因本案医疗损害所遭受的实际损失，至于住院押金，由于患者住院期间的医疗费并未与新华医院进行过结算，故原审法院对押金不予处理，并无不当；住院伙食补助费、营养费和护理费，本院认可原审法院所作的认定，不再赘述；精神损害抚慰金，原审法院依据本案情况酌定的金额，符合《侵权责任法》实施后本市司法实践中的尺度，梅冬俏、梅宇华要求依据《医疗事故处理条例》规定的标准予以核算缺乏法律依据；死亡赔偿金，梅冬俏、梅宇华主张患者处于植物人状态的3年应计入死亡赔偿金计算年限，但本案患者因医疗损害所导致死亡的最终损害后果，发生在2016年12月17日，在此损害后果之前患者处于植物人状态，其所花费的实际经济损失如医疗费，新华医院应予赔偿，但将该期间纳入死亡赔偿金的计算年限则缺乏法律依据；律师费，原审法院依据新华医院的责任程度、赔偿标的数额以及案件的难易程度酌情确定的数额，并无明显不当。综上，上诉人梅冬俏、梅宇华针对各赔偿项目的金额所提出的异议，本院均难以采纳。上诉人梅冬俏、梅宇华的各上诉请求，本院均难以支持。
上诉人新华医院上诉坚持称己方已在抢救过程中为患者实施了气管切开，但其并无证据予以证明，且作为专业的医疗机构其本应当在市医学会所组织的医疗损害鉴定现场完全真实、客观地陈述其所从事的医疗行为，二审庭审中其以参与鉴定的医生不了解实际情况为由坚称己方已经实施了气管切开措施，本院实难以采信。关于赔偿责任的比例，市医学会鉴定意见的“分析说明”第二点列举了新华医院的过错，这些过错构成鉴定意见认定新华医院承担医疗损害主要责任的原因。然而，“分析说明”第四点还列举了新华医院在告知及病情记录方面的瑕疵，该部分虽然不构成市医学会认定其承担医疗损害责任的过错，却确实侵害了患者的知情权等合法权益，故原审法院综合本案情况酌定新华医院承担90%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。上诉人新华医院要求改判其仅承担50%的赔偿责任的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
综上，原审法院所作判决，事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币17,331元，由上诉人梅冬俏、梅宇华共同负担人民币10,983元，上海交通大学医学院附属新华医院负担人民币6,348元。
本判决为终审判决。
审判长 赵俊
审判员 周喆
审判员 熊燕
二〇一八年三月十六日
书记员 夏歆
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……