上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）徐民一（民）初字第8166号
原告李某某。
委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
委托代理人王景林，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告上海市精神卫生中心，住所地上海市宛平南路***号。
法定代表人徐一峰，院长。
委托代理人庄诚，上海市锦天城律师事务所律师。
委托代理人金炀，上海市锦天城律师事务所律师。
原告李某某诉被告上海市精神卫生中心医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年11月29日立案受理后，依法适用简易程序审理。本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行鉴定。本院于2014年7月9日对本案公开开庭进行了审理，原告及其委托代理人孙乐民，被告的委托代理人金炀到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告李某某诉称，2008年4月9日，原告因反复阵发性心悸四年至被告处就诊，诊断：焦虑症、惊恐发作，开具药物：欣百达、希德、心得安。原告按照被告要求定期就诊，但病情未得到控制，还是经常发作，甚至晕厥，此情况持续了4年。2012年5月25日，原告少量饮酒后出现严重的皮疹和呕吐，遂至湖州市中心医院就诊，CT检查发现右肾上有一个巨大的囊肿。原告于5月31日入住湖州市中心医院，该院认为原告的疾病系嗜铬细胞瘤，建议原告至上级医院治疗。原告于6月6日至瑞金医院住院治疗，因原告血压高，需待调整至正常血压后再治疗，故原告于6月8日出院，出院诊断为：肾上腺肿物（嗜铬细胞瘤可能）。8月10日，原告再次入住瑞金医院进行检查，确诊为嗜铬细胞瘤，并于8月24日出院。9月3日，原告第三次入住瑞金医院，于9月6日行手术治疗，切除右侧肾上腺巨大嗜铬细胞瘤。瑞金医院的医生告知原告，原告之前的焦虑症状是由嗜铬细胞瘤引起的。原告按照医嘱逐渐停止服用抗焦虑药物，之后再无焦虑症状。原告认为，被告违反诊疗常规，在诊断原告惊恐发作、焦虑症之前没有做相关疾病的鉴别诊断，在长达4年的时间内，在原告焦虑症治疗无效的情况下，被告未对原告进一步检查，发生漏诊、误诊，不仅给原告造成经济损失，也给原告造成巨大的精神痛苦。原告起诉要求被告对下列项目承担70%赔偿份额：医疗费41，881.11元、误工费225，168元、护理费28，146元、营养费3，600元、交通费8，112元、住宿费5，165元，另赔偿鉴定费4，500元、律师费12，000元、精神损害抚慰金20，000元。
被告上海市精神卫生中心辩称，本案医疗纠纷经过鉴定，被告并不承担主要责任，故原告要求被告承担70%的赔偿份额无依据。对于原告的具体诉请：湖州市第三人民医院系精神专科医院，原告在该院就诊的费用与本案的延误治疗没有关系；原告主张的住宿费金额高于其提供的票据金额，另原告在2012年已完成嗜铬细胞瘤手术，其提供的住宿费票据时间系2013年，与本案无关；原告提供交通费票据金额少于其主张的金额，部分出租车发票存在连号的情况，且票据时间均系2013年，不是被告造成此损失；根据工商登记信息，原告丈夫系某眼镜商行的法定代表人，故该商行出具误工证明的证明力较低，被告不予认可；确认原告的职业资格证书的真实性，但该证书与本案无关，另根据原告确认，原告自2007年起就已不再工作，故不认可原告主张的误工费。
经审理查明，2008年4月9日，原告因“阵发性心悸四年”至被告处就诊，由其丈夫陪诊。根据病历记载：患者既往4年前怀孕中因医生不恰当的言语，出现心悸、头痛，手脚发麻。（发病时呈）阵发性发作，每次数分钟至几个小时。曾在杭州等处就诊，检查心电图等正常，曾用怡诺思150—200mg／日，度洛西汀120mg／日，仍有类似发作。（此次就医）因近日焦虑，手脚发麻，发作加剧而就诊。患者曾行房间隔缺损修补术。查体：血压120／80mmHg，心率98次／分，律齐。神经系统检查（-）。精神检查：意识清，接触好。主动陈述，轻度焦虑，对病史中情况担忧。诉：“一阵阵出现焦虑，恐惧，手脚麻木，头晕，特别是心悸，几小时后会好转”。未引出明显幻觉、妄想，智能良好，自知力存，求治心切。诊断：神经症（焦虑、恐惧）。被告予以疏导及开药度洛西汀、希德、佳静安定。5月14日原告由其丈夫陪诊至被告处复诊，根据病历记载：病情明显好转，发作次数很少。检查：神情。自感“情绪好多了，发作很少，发的程度轻了”。自知力存。此后原告不定期至被告处复诊，被告认为“患者口述的症状均为焦虑症的临床表现”，予对症下药至2012年2月23日。
2012年5月31日，原告因“腹胀、呕吐6天”入住湖州市中心医院。B超检查：肝右叶与右肾上方间隙厚壁囊性占位（考虑来源于右肾上腺，嗜铬细胞瘤囊性变可能），原告于6月2日出院，诊断：①右肾上腺嗜铬细胞瘤囊变考虑；②肠梗阻；③酒精中毒；④中毒性红斑；⑤广泛性焦虑症。
2012年6月6日原告因诊断“嗜铬细胞瘤”入住瑞金医院内分泌科，因考虑原告服用度洛西汀，可以增加体内儿茶酚胺的分泌，影响血MN、NMN等测定，建议逐渐停用该两药，改用赛乐特控制焦虑病情，待完全停药三周后再测定血MN、NMN水平。6月8日出院诊断：肾上腺肿物（嗜铬细胞瘤可能）。
2012年8月10日至8月24日原告因“多汗、心悸十余年、血压升高二月”入住瑞金医院内分泌科。经相关检查，诊断嗜铬细胞瘤，予可多华控制血压，帕罗西汀抗焦虑及对症等处理。
2012年9月6日原告因嗜铬细胞瘤（右侧）在瑞金医院手术切除右侧肾上腺巨大嗜铬细胞瘤。病理诊断：“右肾上腺区肿瘤”嗜铬细胞瘤，细胞丰富。原告于9月13日出院，之后门诊随访。
2012年10月24日、11月14日原告先后至被告处复诊。2013年5月3日原告手术后自觉症状缓解至被告处复诊。病史记载：无焦虑情况，自知力存。
原告认为被告的诊疗行为违反诊疗常规，未进行鉴别诊断，导致误诊、漏诊，造成原告人身损害，故提起本案诉讼。原告为诉讼支付律师费12，000元。
本院委托上海市医学会对涉案医疗纠纷进行鉴定，该会分析认为：1、2008年4月患者至上海市精神卫生中心，首诊根据症状及体检符合神经症的诊断。嗜铬细胞瘤表现为血压急剧升高，心率增快，而送鉴材料当时血压、心率属正常范围，无诊断嗜铬细胞瘤的依据。2、患者自2008年4月初诊后至2012年2月在上海市精神卫生中心就诊过程中，医方仅关注药物治疗和患者精神症状，未就患者焦虑等症状反复，病情改善不显著按诊疗常规中心给予患者评估、鉴别诊断或告知患者作相应检查，医疗行为的过错与患者嗜铬细胞瘤延误诊断、遭受较长时间疾病困扰存在一定的因果关系。3、由于嗜铬细胞瘤症状不典型，另外患者长期门诊过程中以主诉焦虑等精神症状为主，其它症状也不典型，在一定程度上对嗜铬细胞瘤早期发现、诊断带来了困难。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、上海市精神卫生中心在四年门诊诊治过程中，患者症状改善不明显，未进一步鉴别诊断的医疗过错，与患者李某某的嗜铬细胞瘤延误诊断的状况存在一定的因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者李某某的人身医疗损害等级为四级，不构成对应伤残等级；4、本例医疗损害的责任程度为对等责任。原告支付鉴定费3，500元。
本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对原告休息、营养、护理期限进行鉴定。鉴定意见为：李某某可酌情予以休息四年，营养三个月，陪伴护理六个月。原告支付鉴定费1，000元。
被告对复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，本院委托上海市司法鉴定专家委员会重新鉴定，该专家委员会经审查认为不符合司法部《司法鉴定程序通则》第二十九条（重新鉴定）规定，发出不予受理通知书。
对上海市医学会的医疗损害鉴定意见书，原告认为，被告在原告第一次就诊时就应该做鉴别诊断，只有在排除其他疾病的情况下才可诊断为焦虑症，故原告不认可第1点分析说明；原告认可第2点分析说明；对于第3点分析说明，原告认为，被告如按照诊疗常规进行鉴别诊断，就不会对后面的诊疗带来困难；原告对鉴定意见第1点至第3点均认可，但不认可第4点鉴定意见，原告认为被告应当承担主要责任。原告对复旦大学上海医学院司法鉴定中心的司法鉴定意见书无异议。
对上海市医学会的医疗损害鉴定意见书，被告对第1点至第3点分析说明无异议，原告第一次就诊时，被告考虑过其他疾病，但原告不具备嗜铬细胞瘤的相关表现；被告不认可第4点分析说明，被告认为，原告初期没有诊断嗜铬细胞瘤的依据，之后原告有两年时间未到被告处就诊，延误了疾病的发现和治疗，2010年开始原告很少至被告处就诊，被告已经尽力为原告诊治，但难以发现该疾病，故被告不应承担对等责任。对复旦大学上海医学院司法鉴定中心的司法鉴定意见书，被告对其中休息期、护理期有异议，被告认为，鉴定意见给予原告4年休息期，远远超过了相关规定，另原告人体损伤系嗜铬细胞瘤所致，该疾病并非被告造成，如果该损伤系被告延误导致，则应明确延误了多长时间；鉴定之前原告主张3个月左右的护理期，而鉴定意见给予6个月，被告认为护理期限应以实际发生为准。
另查明，原告于2005年11月14日获得“眼镜定配工”的职业资格证书，于2006年6月19日获得“眼镜验光员”的职业资格证书。原告自认自2007年起因经常头痛、恶心无法上班。原告丈夫马某某系某眼镜商行的法定代表人。某眼镜商行于2013年9月13日出具误工证明，证明马某某在2008年至2012年期间，请假陪同李某某至上海市精神卫生中心就诊，累计三个月，扣除工资、奖金共计15，000元。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、就诊证明单（被告出具）、证明及处方单（湖州市第三人民医院财务科出具）、收据、交通费发票、住宿费发票、律师费发票、鉴定费发票、误工证明（原告丈夫）、职业资格证书（原告），被告提供的病史，另有上海市医学会医疗损害鉴定意见书、复旦大学上海医学院司法鉴定中心的司法鉴定意见书、上海市司法鉴定专家委员会不予受理通知书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的人身损害后果之间是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗争议经过上海市医学会的鉴定，根据鉴定意见，原告2008年4月至被告处初诊时，相关症状及体检符合神经症的诊断，原告当时并无嗜铬细胞瘤的表现，故并无诊断为该疾病的依据，原告认为被告在原告首次就诊时就应进行嗜铬细胞瘤的鉴别诊断，依据并不充分，本院不予认同。2008年4月至2012年2月期间，在原告焦虑等症状反复，病情改善不显著的情况下，被告应进行重新评估、鉴别，告知原告进行相应检查，但被告未能按照诊疗规范处理，延误了原告疾病的诊断，使原告遭受较长时间疾病的困扰，存在过错，被告认为已尽诊疗义务，并无依据，本院不予认同。综上，原、被告虽然提出异议，但均未能提出充分证据反驳鉴定意见，故对其主张本院均不予认同，对上海市医学会的鉴定意见本院予以采信。本院根据被告的责任程度，酌情判令被告承担50%的赔偿份额。被告对于鉴定意见给予原告的休息期、护理期有异议，但无充分证据反驳鉴定意见，故对其意见本院不予认同，本案按照鉴定确定的休息期、护理期进行处理。
本案的具体赔偿项目如下：原告在湖州市第三人民医院就诊系对其精神方面问题的治疗，与被告延误诊断有关，故对该院的医疗费本院予以确认，对于医疗费，本院凭据确认原告在被告处及湖州市第三人民医院共发生41，881.11元；对于误工费，原告仅提供了职业资格证书，不足以证明其收入，且原告确认其至被告处就诊前1年许因身体原因不再工作，故原告要求按照本市职工平均工资计算误工费并无充分依据，本院酌情按照3，000元／月的标准计算误工费，结合鉴定所确定的休息期，确认误工费为144，000元；原告丈夫系某眼镜商行的法定代表人，原告对于护理费主张仅有某眼镜商行出具的证明，无其他证据印证，该证据并不充分，故对原告主张的护理费金额本院不予确认，本院根据本市护工市场酌情确认护理费7，200元；本院根据鉴定所确定的营养期，酌情确认营养费3，600元；原告提供的交通费票据、住宿费票据无法认定与本案的关联性，对原告主张的金额本院难以确认，相关票据可证明原告往返的费用及住宿费用，本院酌情根据原告就诊及处理本案纠纷需要，确认交通费5，000元、住宿费4，000元。本院酌情判令被告承担精神损害抚慰金10，000元、律师费5，000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海市精神卫生中心于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某某医疗费41，881.11元、误工费144，000元、护理费7，200元、营养费3，600元、交通费5，000元、住宿费4，000元，共计205，681.11元的50%计102，840.56元；
二、被告上海市精神卫生中心于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某某精神损害抚慰金10，000元、律师费5，000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5，056元，减半收取计2，528元（原告已缴纳），由原告李某某负担1，028元，被告上海市精神卫生中心负担1，500元。鉴定费4，500元（原告已支付），由被告上海市精神卫生中心负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年九月九日
书 记 员 王朝莹
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。