河南省郑州高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0191民初264号原告陶一禄，男，1965年6月1日出生，汉族，住四川省开江县。委托代理人王帅，河南言东方律师事务所律师。特别授权。委托代理人王天天，河南言东方律师事务所律师。特别授权。被告平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区金水东路49号1号楼。负责人王振宇，总经理。委托代理人刘现春，该公司员工。一般授权。原告陶一禄诉被告平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称“保险公司”）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及委托代理人王帅、王天天，被告的委托代理人刘现春均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年4月15日，原告工作单位河南省振华工程有限公司与被告保险公司签订团体人身保险合同一份，原告是合同约定的被保险人之一，保单号码：xxxxxxxxxx。保险期间自2014年4月12日零时起至2015年4月11日二十四时止，合同所附《人身保险伤残评定标准》规定：“人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。2014年7月20日17时，原告在工作过程中，遭受意外事故。于当日河南科技大学第二附属医院接受治疗。2015年1月20日经郑州人民医院鉴定，其符合平安养老保险股份有限公司伤残评定标准7.8款，定为8级伤残。按照合同约定，被告应向原告支付保险金120000元。事故发生后，被告拒绝按合同约定支付保险金，原告多次找被告协商未果，故诉至法院，请求判令被告给付原告保险金人民币12万元。被告辩称，1、原告的残疾等级为8级，根据保险合同约定，被告对8到10级伤残不承担意外残疾保险责任。2、被告已经按照合同约定给付了意外医疗30000元。综上请驳回原告的诉请。原告提交的证据如下：证据1、平安养老保险股份有限公司河南分公司河南省振华工程有限公司人身保险合同1份、被告出具的增加被与保险人缴费通知书1份、陶一禄投保信息网络查询单3页、被告出具的保险费发票5张、被告委托郑州人民医院出具的陶一禄伤残程度鉴定报告1份、被告出具的单号为E320000018467684的陶一禄保险金赔付明细1份。证明：河南省振华工程有限公司与被告签订了团体人身险保险合同，保险期间自2014年4月12日零时起至2015年4月11日二十四时止。投保信息网络查询单显示原告系2014年5月29日增加的被保险人被保险人之一，参保日期为2014年5月29日。保险费已全部缴纳。根据该保险合同第2页显示，保险项目为可调行标残疾保险金额为400000元，根据该合同第15页保险条款第4条、第22页、23页显示，原告构成八级伤残，被告应当按照保险金额的30%即120000元给付意外伤残保险金。赔付明细显示被告只支付了原告30000元的医疗保险金，对于伤残保险金不予支付。证据2、河南振华工程有限公司与苏某签订的承揽安装合同1份、河南科技大学第二附属医院病历、诊断证明各1份。证明：原告所受伤系工作过程中从脚手架摔落受伤，系保险合同第15页第4条约定的意外事故。证据3、证人苏某出庭作证，证明原告受伤一事，2014年7月20日下午5点左右，原告给我打电话，告诉了我他受伤的事实，腰部伤到了骨头。雇佣关系，我是陶一禄的老板。被告保险公司质证认为：对证据1、真实性无异议，对证明目的有异议，是否应当给付保险金应根据合同约定和事故情况进行约定，请合议庭注意保险合同第一页特别约定的内容，包含有被告不承担8到10级伤残保险责任；原告的保险期限到2015年7月31号终止。对证据2、无异议。对证据3、证人与原告是同乡，且原告是证人的雇员，如果被告给付保险金，那么证人可以部分或者全部免责，因此本人与本案有利害关系，其证人不能单独作为定案依据；证人陈述被告发生事故时，证人不在事故现场，而是在外地，因此他并不了解事故的过程，真实性无法保证，故被告不予认可。经审查本院认为，原告所提交的证据1、2、真实合法，与本案具有关联性，本院予以采信。证据3证人与原告存在利害关系，故本院不予采信。被告保险公司提交证据如下：证据一、投保材料一组及保险条款，证明投保时，被告已经作出了明确说明；合同对意外残疾保险责任作出了明确约定。原告质证认为：对证据1、真实性不予认可，系复印件，不能证明免责条款以及8到10级伤残不给付伤残保险金的特别约定，向投保人作明确说明，因此从被告所提交的证据来看，所有免责条款均不产生法律效力。对证据2、予以认可，认为应当按照保险协会和中国法医学会于2013年6月8日联合发布的人身保险伤残评定标准前言部分，也就是被告所出具的保险合同第22页和第23页所表明的保险金及伤残保险金的给付比例，一级为百分之百，十级为百分之十，每级相差百分之十，因此被告应当按照四十万的百分之三十支付12万元的伤残保险金。经审查本院认为，对被告提交的证据一、二虽系复印件但有原告的认可，且与本案有关联性，故本院予以采信。本院依据认定的证据及庭审笔录，确认事实如下：原告陶一禄系河南省振华工程有限公司员工，2014年4月15日，南省振华工程有限公司作为投保人，为包括原告陶一禄在内的40名员工在被告平安养老保险股份有限公司河南分公司处购买团体人身保险，其中每人保额具体包括：附加意外医疗保险，保额30000元；可调行标残疾400000元。保险期间自2014年4月12日至2015年4月11日止。2014年5月，原告陶一禄被单位派往洛阳参与洛阳鼎信御安药业有限公司善后工作。2014年7月20日，工作时，原告在位于洛阳市孟津县麻屯镇宋岭村的洛阳鼎信御安药业有限公司物流中心仓库受伤。原告受伤后，被送往河南科技大学第二附属医院住院，入院日期2014年7月20日，出院日期2014年8月13日，住院24天。出院诊断为1、腰3椎体压缩性骨折。2、腰3横突骨折。出院情况：出院时伤口愈合良好，未见明显渗出，双方肢皮肤痛温觉未见明显减退，腰部活动受限。出院医嘱：继续卧床休息，避免腰部剧烈活动，骨折临床愈合后取出内固定，腰围制动，休息半个月后复诊，不适随访。2015年1月20日，××及身体伤残程度评定表一份，申请单位平安养老保险股份有限公司，姓名陶一禄，投保时间2014年5月30日，实发时间2014年7月20日，鉴定时间2015年1月20日，主诉外伤致腰背部疼痛并左下肢麻木、无力6个月。建议参照保险条款，参照平安养老保险股份有限公司伤残评定标准符合7.8款，定为8级。另查明，原、被告提交的平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款，约定人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。本院认为，依据原告陶一禄提供的其工作单位河南省振华工程有限公司为其投保的团体人身意外伤害保险人身保险合同，本院确认原告陶一禄与被告平安养老保险股份有限公司河南分公司之间形成人身保险合同关系，该保险合同合法有效，对原、被告双方均具有约束力，原告的投保单位河南省振华工程有限公司按约交纳保险费用，被告应按约在保险事故发生后向河南省振华工程有限公司陶一禄支付保险赔偿金。被告辩称，根据团体人身险投保单特别约定，“……承担《人身保险伤残评定标准》中1－7级保险责任，不承担8－10级保险责任……”被告不应当承担向原告支付保险赔偿金的责任。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，提供格式条款的一方对格式条款中免除或限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合采取合理的方式，而在本案中被告保险公司亦未提交证据证明其已尽到合理的提示和说明义务，因此被告保险公司不存在团体人身保险合同中的除外责任情形，故对被告的该项辩解,本院不予采信。对原告请求被告支付意外伤残保险金12万元的诉讼请求，有河南科技大学第二附属医院住院记录及郑州人民医院鉴定报告为凭，因本案中原告的伤残评定等级为八级，在扣除约定的免赔额后，本院认为被告保险公司应在该保险限额范围内支付原告意外伤残保险金12万元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司河南分公司支付原告陶一禄意外伤残保险金120000元，于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，由被告平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状一式七份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 长  赵宜勇代理审判员  常美林代理审判员  穆婧婉二〇一六年十月八日书 记 员  潘 婷