河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1323民初2579号原告：张居成，男，汉族，生于1976年10月3日，住西峡县。委托诉讼代理人：王灵均，西峡县诚信法律服务所法律工作者，特别授权。执业证号：03770229。被告：中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，统一社会信用代码：91411300690558705R。地址：南阳市张衡路与明山路交叉口中璟濠庭。负责人：李杨，公司总经理。委托诉讼代理人：张峻山，公司法务，特别授权。委托诉讼代理人：王恩光，公司法务，特别授权。原告张居成诉被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称平安人寿保险南阳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年7月6日受理后，依法由审判员吴建波担任审判长，与审判员雷川、陈钊组成合议庭于2017年10月19日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王灵均，被告平安人寿保险南阳公司委托诉讼代理人张峻山、王恩光到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告“意外伤害医疗保险”医疗费12249.91元；2.依法判令被告支付原告“住院日额”医疗保险金1200元（10元/日×8日×15份）；3.保险合同继续有效；4.被告承担诉讼费、鉴定费。事实和理由为：原告张居成为增强孩子综合素质，2016年8月中旬陪孩子到上海参加“一招一势魅力演说”素质教育培训，8月17日下午，原告参加了教育方为孩子家长组织的一次户外竞赛活动，活动规则：参加人员分为两队，原告为一队队长，两队带队报数，报数速度慢又出错的队，队长受罚做俯卧撑，第一次做10个，每多输一轮惩罚翻倍，后因原告所在队接连输掉比赛，原告一直在做俯卧撑，最后累的爬不起来。第二天早上原告发现尿血，到上××奉贤区中心医院检查，20日确诊为“横纹肌溶解症”并转入上海市第六人民医院肾脏风湿科救治，25日病情缓解后出院。2016年8月3日张居成在被告投保了一份平安福保险，附加一年期短期险“意外伤害医疗保险A条款”及“住院日额医疗保险条款”，原告的意外伤害事故发生在保险期间。事故发生后被告以不是意外事故为由拒绝赔偿，特诉至法院。被告平安人寿保险南阳公司辩称，原告诉请主张原被告之间保险合同继续有效，保险公司予以认可；原告本次事故主要治疗不应认定为意外，且原告产生的医疗费中应扣除已经医保部门报销部分；保险公司不承担鉴定费。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年8月中旬原告张居成陪孩子到上海参加“一招一势魅力演说”素质教育培训。2016年8月17日下午，培训主办方组织孩子家长进行户外竞赛活动，活动内容和规则：参加人员分为两队，两队进行报数比赛，报数速度慢又出错的队，队长受罚做俯卧撑，第一次做10个，每多输一轮惩罚翻倍。原告为一队队长，因原告所在队接连输掉比赛，原告张居成一直在做俯卧撑。第二天早上张居成出现腰背部肌肉酸痛并小便浓茶样，遂到上××奉贤区中心医院检查，2016年8月18、19日经上××奉贤区中心医院急诊泌尿外科、消化科、肾脏风湿科对原告张居成血液等多项指标做了检查，最终确诊为“横纹肌溶解症”。两天内花费各项医疗检查费用2214.94元；2016年8月20日张居成转入上海市第六人民医院肾脏风湿科住院治疗，同年8月25日出院。出院诊断为“横纹肌溶解症”，住院期间花费医疗费用7883.94元，各项检查费用2151.03元。2017年6月30日，南阳峡光法医临床司法鉴定所就张居成本次所患“横纹肌溶解症”形成原因作出南峡光司鉴所（2017）咨询字第2/062901号法医临床咨询意见书：张居成本次患横纹肌溶解症与本次行较剧烈运动有因果关系。原告张居成支付鉴定费700元。2016年7月24日，张居成在被告平安人寿保险南阳公司处投保人身保险一份，其中主险为“平安福”，被保险人为张居成，保险交费年限为30年，每年保费8080元，基本保险金额400000元，保险期间为终身。附加险包含“意外医疗保险（A）”，保费138元，基本保险金额20000元，保险期间为一年。该附加险保险合同第2.2款约定“被保险人因遭受意外伤害并进行治疗。我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金，在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。若被保险人已从其他途径取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任”。第2.3条款中关于责任免除约定“因下列情形造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；。（12）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动”。第7.4条款中关于意外伤害释义“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件”。另投保有另一附加险“住院日额医疗保险”，保费390元，基本保险份数为15份，保险期间为一年。该附加险保险合同第2.1款关于保险金额约定“本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。”第2.2款中关于住院日额保险金的约定“被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一保单年度内，住院日额保险金给付天数最多可达180日”。第2.3款关于责任免除的约定同“意外医疗保险（A）”条款约定一致。本院认为，本案属人身保险合同纠纷，本案中原被告双方争议焦点就是原告张居成本次患横纹肌溶解症住院治疗是否属于双方保险合同中约定的“意外伤害”。结合本院以上查明事实可以看出，原告在参加游戏活动时因运动量过大引起“横纹肌溶解症”，本次游戏活动虽然不是突发性的，但却是外来的、非本意的、××的，而且运动量过大一定不会必然导致“横纹肌溶解症”的产生，作为每个人体质的差异，剧烈运动对每个人所产生的后果也不尽相同，本案中原告张居成因剧烈运动这个客观事件导致引起“横纹肌溶解症”，应在其本人认知之外，引起的后果应属意外事件。再者，原被告双方签订的“意外医疗保险（A）”中保险人责任免除条款第（12）项“被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动”。原告张居成参加教育培训活动也不属以上所述的高风险运动。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。故被告平安人寿保险南阳公司对原告本次住院期间的医疗费用应按照双方合同约定承担给付保险金责任。平安人寿保险南阳公司辩称原告产生的医疗费中应扣除已经医保部门报销部分，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣除被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。被告庭审中提出辩解称原告产生的医疗费中应扣除已经医保部门报销部分，但未就其在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费的事实进行举证说明，故其该辩解理由本院依法不予采信。原告张居成本次伤害两次在医院治疗共计8天，依据本院以上判定评析，被告应依据双方签订的附加险“住院日额医疗保险”的约定给付原告保险金。原告本次共花费医疗费用12249.91元，依照双方签订“意外医疗保险（A）”的约定，被告对原告超过100元的部分承担给付保险金责任，即12149.91元；给付住院日额医疗保险金1200元（10元/天×8天×15份），以上共计13349.91元，原告主张过高部分本院不予支持。故依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告张居成保险金13349.91元。二、张居成与中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司之间签订的“平安福”保险合同继续有效。三、驳回原告其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费150元，鉴定费700元，共计850元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判长  吴建波审判员  雷 川审判员  陈 钊二〇一七年十二月十一日书记员  杜鸯鸯