天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2018）津01民终63号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司天津分公司，住所地天津市和平区大沽北路2号天津环球金融中心60层01-15单元。负责人：黄开琢，总经理。委托诉讼代理人：刘娟娟，女，该公司职员。被上诉人（原审原告）：唐某，女，2016年4月13日出生，汉族，住天津市北辰区。法定代理人：韩宝玉（系唐某之母），住天津市北辰区。委托诉讼代理人：韩宝强，天津辰斌律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司天津分公司（以下简称泰康人寿天津分公司）因与被上诉人唐某人身保险合同纠纷一案，不服天津市北辰区人民法院（2017）津0113民初5399号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿天津分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判泰康人寿天津分公司不赔付保险金；2.一、二审诉讼费用由唐某承担。事实和理由：一、韩宝玉未履行如实告知义务，泰康人寿天津分公司不应赔付保险金，且泰康人寿天津分公司解除行为合法。1.投保人针对《个人寿险投保单》保险人告知栏的询问内容均填写为“否”，而唐某在投保前不仅仅是早产儿，还是极低体重儿，患有新生儿呼吸窘迫综合征、先天性感染、新生儿颅内出血、新生儿高胆红素血症等多种先天性疾病。即使韩宝玉对早产的事实予以告知，但也属于部分告知，避重就轻，未将被保险人唐某患有严重疾病的事实进行告知，且陈玉芹明确表示自己仅知道唐某为早产儿，对于唐某的其余病情并不清楚。因此，即使案外人陈玉芹明知唐某是早产儿，有行为上的失误，但是同样韩宝玉也有故意隐瞒病情的行为，泰康人寿天津分公司应当承担管理不当的责任，但不应承担赔付保险金的责任。2.韩宝玉投保保险时是通过微信进行投保，由韩宝玉通过自己的手机进行操作，即使韩宝玉填写错误，陈玉芹也无法进行纠正。3.泰康人寿天津分公司已告知韩宝玉若违反如实告知义务应承担的后果，并标注提示投保人重点关注免责条款，韩宝玉进行了亲笔签名，且持有合同一年的时间，应当了解免责条款内容，应当知道不履行如实告知义务导致的后果。二、一审法院判决泰康人寿天津分公司赔付金额计算有误。即使泰康人寿天津分公司对唐某进行赔付，也应该按照天津市社会基本医疗保险规定的支付范围进行赔付。因此即使泰康人寿天津分公司进行赔付，最终的赔付金额也应该是减去自费药部分后余额1751.55元。唐某辩称，不同意泰康人寿天津分公司的上诉请求，请求驳回上诉，维持原判。事实和理由：1.泰康人寿天津分公司在订立保险合同时已知晓唐某的身体健康状况，并未提出异议，仍然与韩宝玉签订保险合同，视为对自己权利的放弃，在发生保险事故时，泰康人寿天津分公司不得以该理由提出抗辩；2.保险条款是泰康人寿天津分公司自己制定的格式条款，未对韩宝玉说明，也未提醒注意。唐某向一审法院起诉请求：1.依法判令泰康人寿天津分公司赔偿唐某医疗费8894.01元；2.本案诉讼费由泰康人寿天津分公司承担。一审法院认定事实：唐某的母亲韩宝玉作为投保人与泰康人寿天津分公司签订保险合同，主险系《康健康百分百B款重大疾病保险》，保险金限额为110000元；附加险系《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险（给付比例40%）》，保险金限额为5000元，被保险人均系唐某，保险自2016年8月14日起生效，保险期限为被保险人终身。案外人陈玉芹系泰康人寿天津分公司的业务员，陈玉芹在办理本案所涉保险时知道被保险人唐某系早产儿。唐某于2017年4月13日在天津市儿童医院住院治疗9天，支出住院医疗费13386.91元，其中已获得补偿金额为4492.90元。泰康附加健康无忧住院费用医疗保险40%条款第2.4条载明“在本附加合同期间内，我们承担下列责任：如果被保险人因意外伤害在二级及以上医院住院治疗，或者被保险人在等待期后非因意外伤害在定点医院住院治疗，从而发生的属于本附加合同约定范围内的住院医疗费用（以下简称“住院医疗费用”），我们承担如下保险责任：（1）……。（2）如果被保险人已从社会基本医疗保险……，我们按如下公式向保险金受益人给付住院医疗保险金：住院医疗保险金=（住院医疗费用-已获得的住院费用补偿）×（给付比例+20%）……我们按本附加合同约定在保险期间内累计给付的住院医疗保险金数额以本附加合同的保险金额为限……。”一审法院认为，本案的争议焦点为：1.泰康人寿天津分公司单方解除保险合同是否符合法律规定，理由是否充分；2.按照保险合同条款，唐某的主张是否应得到支持。关于争议焦点1，案外人陈玉芹系泰康人寿天津分公司的保险销售人员，陈玉芹在其授权范围内代为办理被保险人唐某的保险业务，其代理行为应当及于被代理人泰康人寿天津分公司。通过唐某提交的微信聊天记录可证实，投保人韩宝玉在投保前告知陈玉芹唐某系早产，据此可以认定投保人韩宝玉在投保时已告知了陈玉芹被保险人的健康情况，履行了被保险人患有疾病的告知的义务。且陈玉芹在推销保险时既已知唐某系早产，基于履行职责的需要，理应进一步了解唐某具体的病史，但其未进一步核实唐某投保时的身体健康情况，当投保人在投保单中F被保险人告知栏13条“少儿补充告知（年龄关于争议焦点2，根据唐某提交的住院病案、医疗费票据等证据能够证实其于2017年4月13日至2017年4月22日期间在天津市儿童医院产生医疗费13386.91元，根据《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款（给付比例40%）》第2.4条第一款第二项约定，泰康人寿天津分公司给付唐某住院医疗保险金5336.41元（（13386.91元-4492.90元）×（40%+20%）），但根据保险合同约定，住院医疗保险金数额应以附加险的保险金额5000元为限，故泰康人寿天津分公司应给付唐某保险金5000元。关于泰康人寿天津分公司辩称，被保险人未书面告知的既往症，其公司不承担赔偿责任，因泰康人寿天津分公司未提交证据证明唐某2017年4月13日至2017年4月22日期间住院治疗的疾病为既往症且未提交证据证明唐某因治疗既往症所支出的费用，故一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，一审法院判决：“一、被告泰康人寿保险有限责任公司天津分公司支付保险金5000元；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由被告泰康人寿保险有限责任公司天津分公司负担”。二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院一致。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议问题为泰康人寿天津分公司是否应当承担赔付保险金的法律责任；如应承担，赔付保险金的数额认定。唐某之母韩宝玉通过泰康人寿天津分公司业务员陈玉芹，与泰康人寿天津分公司签订保险合同，是双方真实意思表示，双方均应遵守保险合同的约定。韩宝玉在签订保险合同时已向陈玉芹告知唐某系早产儿的相关事实，陈玉芹作为泰康人寿天津分公司的业务员，就其职权范围内的事项有代理权限，应视为韩宝玉已向泰康人寿天津分公司履行了被保险人健康状况的告知义务，泰康人寿天津分公司应当知晓唐某的病史。在此情形下，泰康人寿天津分公司仍与韩宝玉签订涉案保险合同，故应当按照合同约定全面履行义务。被保险人唐某在保险期间内发生了保险事故，属于保险合同承保范围，泰康人寿天津分公司应当承担给付保险金的责任。关于泰康人寿天津分公司依据《泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款》第2.4条的约定，仅应按照天津市社会基本医疗保险规定的支付范围进行赔付的上诉主张，本院认为，该条款系格式条款，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。本案中，韩宝玉系采用微信形式投保，泰康人寿天津分公司并未能举证证明其在韩宝玉通过微信投保时作出了足以引起韩宝玉注意的提示，亦未能就其已经向韩宝玉进行了明确说明提供证据，故该条款不能对韩宝玉、唐某发生法律效力。故一审法院判决泰康人寿天津分公司在保险金额的范围赔付5000元是正确的，本院应予维持，泰康人寿天津分公司的该项上诉主张不能成立，本院予以驳回。综上所述，泰康人寿天津分公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律准确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张 岩审 判 员 张 蕾代理审判员 王 欣二〇一八年一月三十一日法官 助理 刘慧韬书 记 员 赵 达附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……