河北省任丘市人民法院民 事 判 决 书（2018）冀0982民初778号原告：隋瑛，女，1971年4月19日出生，汉族，住河北省任丘市。委托诉讼代理人：曹巍，河北海岳（任丘）律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司。住所地：沧州市运河区北京路以北、宁夏大道以东宏宇大厦*层、6—**层。负责人：武会治，该公司总经理。委托诉讼代理人：牛吉庆，该公司河北公司员工。委托诉讼代理人：王春娟，该公司沧州中心支公司员工。原告隋瑛与被告中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称：保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告隋瑛的委托诉讼代理人曹巍、被告保险公司的委托诉讼代理人牛吉庆、王春娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告隋瑛向本院提出诉讼请求：1、判令被告依人身保险合同的规定赔付原告重大疾病保险金200000元和逾期付款利息损失。2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2012年3月份，经被告业务员多次向原告劝保后，原告购买了被告的主险智胜人生（821）、附加长险智胜重疾（822）及附加一年期短险无忧意外（523）和无忧医疗A（529），并于2012年3月12日与被告签订了人身保险合同（保险合同号码：P240000005990808），投保人是原告，被保险人也是原告。自合同签订后，原告每年从银行账户向被告交纳保险费6000元，至今已连续交费5年。2015年下半年，原告因咳嗽、咳痰等症状检查胸部CT发现肺结节，后定期复查。2017年12月9日，原告感觉身体不适，被送至首都医科大学附属北京朝阳医院治疗，经医院诊断为右肺上叶恶性肿瘤。经短暂治疗后，于2017年12月19日出院。原告查明病症后，及时向被告申请理赔，被告于2018年1月24日向原告发出拒赔决定通知书，理由是被保险人本次事故不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》条款约定的重大疾病的标准。首先，原告所患疾病符合保险合同中约定保险事故。原、被告双方签订平安智胜人生终身寿险（万能型）条款后，被告向原告提供了附加智胜人生提前给付重大疾病保险格式条款，条款第2.2条约定重大疾病属保险事故，原告出现此事故，被告应支付保险金。被告在保险合同第8.2条对重大疾病进行列举，其中包含“恶性肿瘤”。首都医科大学北京朝阳医院明确被诊断原告为右肺上叶恶性肿瘤。另外，原告在华北石油管理局总医院入院治疗前后的各项化验指标可以证明癌细胞已经转移扩散，进行了化疗后才略有好转。显然，此保险事故已符合双方签订重大疾病保险条款约定，被告应按保险合同中约定向原告支付保险金20万元。其次，被告的免责理由不能成立。被告在保险合同中进一步提出恶性肿瘤需满足下列全部条件：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD—10）的恶性肿瘤。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Dinet分期A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案工期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。从以上内容可以明显看出，保险人在释义中对恶性肿瘤的描述是病情发展到晚期的症状，是为了减轻其责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款”’的规定，被告对恶性肿瘤的释义及附加的不在保障范围的6种情形属免责条款。被告未把该释义内容写入2.3责任免除条款内（被告只在2.3内列举8种情形不承担给付保险金的责任），也就说明被告未做出足以引起原告注意的提示，其也无证据证实已将该内容以书面或口头向原告做出明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告对“恶性肿瘤”的释义内容及不在赔偿范围的六种情形不产生效力，对原告没有约束力。原告申请人了被告方的两名工作人员也就是本案保险合同的经办人毕素梅、王小平出庭作证，接受法庭和双方当事人的质询。但是，二人拒收人民法院的开庭通知，拒不出庭作证。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条、第五十四条的规定，应视为被告方对保险合同的免责事由未尽明确提示和说明，被告方承担对其不利的法律后果。同时，原告向法庭提供的与被告业务员毕素梅的通话录音可以证实，在原告投保时被告未尽说明和提示义务。综上所述，原告所患疾病已经明确诊断为恶性肿瘤，属于合同约定的保险事故，被告各种免责理由均不成立，被告应当按合同约定给付原告保险金200000元及逾期赔付的利息损失，并承担本案的诉讼费用。被告保险公司辩称，对原告提交的身份证无异议，对保险合同真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，该份证据只能证实双方之间存在人身保险合同关系，不能证明原告方发生疾病的情形被告一定需要承担保险责任，被告承担保险责任需符合保险合同的约定。对首都医科大学附属北京朝阳医院的病例没有异议，但该份病例不是完整的病例，缺少最终病例检查结果。在证据第7页出院诊断证明书中明确记载了，根据最终病例的结果进行下一步的治疗，该份证据没有办法证明原告所患疾病确诊为“恶性肿瘤”。另外根据一般医学常识，确诊恶性肿瘤需要以最终的病理结果为准，前期原告在向我公司申请理赔时，向我公司提交病例检查结果，我方有合理理由认为，原告方持有该份证据故意不向法庭提交。该份证据应认定对其不利。对于华北石油管理局总医院病例真实性、合法性均没有异议，该份证据只是证明原告患癌症并做了相关的手术，没有办法证明原告所患疾病符合我公司的对重大疾病的约定。华北石油管理局总医院检验报告单和诊断证明同上一质证意见。理赔通知书没有异议，恰恰证明我公司在原告所患疾病不符合合同约定的情况下，及时向其作出了理赔决定。原告出示的第二份证据人身保险合同中第51到66页，具体内容为人身保险投保书电子版，证实公司已经按照保险合同约定向原告对保险条款的具体内容进行了明确的提示、说明、解释，并且原告在电子投保申请书中确认其本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，并且签字确认。原告提交的保险合同第16到27页，其中2.2条款以及8.2条款，对于重大疾病进行了明确的示意，其中恶性肿瘤进行了详尽的解释说明，恶性肿瘤需要符合不受控制的进行性增长，浸润和可以经血管、淋巴管和体腔扩散到身体的其他部位。该条款属于保险人的保险责任范围，而非免责条款，并且在该条款中明确对于原位癌进行了除外。被告提交关于病理诊断的百度百科，证明病理诊断是肿瘤各种检查方法中最可靠的标准，也是疾病的最终诊断，因此，原告方疾病应以病理诊断为准。被告公司对原告的回访录音证实原告在投保时已经看过了保险产品的说明书、投保提示书，对保险责任和责任免除是清楚的，并且在相关的投保文书上进行了亲笔签字。理赔申请资料证实原告确实向我公司申请过理赔，并且在2018年1月25日向公司取回了其理赔申请的相关病例。首都医科大学附属北京朝阳医院的病理检查报告单，证实其病理诊断最终为肿瘤细胞成附壁增长，未见明确的脉管及神经侵犯，未见胸膜侵犯，考虑为原位癌。该份证据中的我公司只有复印件，原告取回原件。原告方提到的毕素梅、王小平二人，并非我公司工作人员，她们与公司签订的是委托代理合同，只是我方的保险合同业务员，因此她们是否出庭对我公司的相关的质证意见不会发生影响。根据原告的病理诊断结果，原告的职业类别有能力理解本身所患疾病是否符合我公司理赔标准。原告混淆了保险责任范围与免责条款，保险合同中8.2明确约定，保险人承担保险责任的具体范围包括恶性肿瘤，并且对恶性肿瘤的特点进行了详尽介绍，该条款只是约定双方权利义务的条款，是判定保险人是否承担保险责任的标准，并非免责条款。本次事故原告的疾病情况不符合保险合同的约定，未达到恶性肿瘤的标准，被告并非以免责条款进行拒赔，只是对于不符合保险金给付条件的事故依照约定不承担赔偿责任。被告并未免除本身的合同义务，待原告的病情发展到了合同约定的恶性肿瘤的标准，被告将依约承担保险责任。本院经审理认定事实如下：2012年3月12日，原告与被告保险公司签订了《人身保险合同》（保险合同号码：P240000005990808），原告在被告处投保平安智胜人生终身寿险（万能型），投保人为原告隋瑛，被保险人为原告隋瑛，保险包括：主险智胜人生（821），保险期间：终身，基本保险金额300000元，保险费：6000元；附加长险智胜重疾（822），保险期间：终身，基本保险金额200000元；附加一年期短险：无忧意外（523）和无忧医疗A（529）。原告签订合同后连续交纳保费五年。《人身保险合同》约定《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险合同》条款，其中2.2保险责任之“重大疾病保险金”约定，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止。2.3责任免除，因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的，我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（5）被保险人感染××病毒或患××；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。8.2“重大疾病”之“恶性肿瘤”（黑体加粗），指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD—10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。2017年12月9日至12月19日，原告到首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗，诊断为：右肺上叶恶性肿瘤，子宫术后，胆囊术后。右肺上叶尖段切除标本病理诊断为：（右肺上叶尖段）肿瘤细胞呈附壁生长，细胞呈中度异型性，未见明确脉管及神经侵犯，未见胸膜侵犯，考虑为原位癌。淋巴结未见癌转移（0/12）、第10组（0/1）、第12组（0/1）、第13组（0/1）、第2+4组（0/4）、第7组（0/3）、第8组（0/2）。其余肺局部可见肺泡间隔破坏，肺泡腔融合，肺大泡形成。住：部分组织挤压变形，小灶疑似腺泡样结构，不除外微小间质侵润可能。请结合临床综合分析，密切随访，警惕发生或叵测的生物学行为。2018年1月29日至2月13日，原告到华北石油管理局总医院住院治疗，诊断为：右肺癌术后，子宫腺肌症，胆囊切除术后。原告患病后，向被告保险公司进行理赔，2018年1月24日，被告作出《理赔决定通知书》，主要内容为：经审核，被保险人本次事故不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》条款约定的重大疾病标准，故作出歉难给付保险金的处理。本院认为，原告与被告签订《人身保险合同》，原告在被告处投保智胜重疾附加险，订立《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险合同》（以下简称《保险合同》），保险期间为终身，原告已经缴纳保险费，上述事实有保险合同、保险费发票证实，且原、被告双方均无异议，本院予以认定。原、被告双方订立的《保险合同》第2.2条约定，“重大疾病”属保险责任，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险公司给付“重大疾病保险金”。故原告发生保险合同约定的重大疾病，被告保险公司应按照合同约定给付原告保险金200000元。原告隋瑛2017年患病，经首都医科大学北京朝阳医院诊断为右肺上叶恶性肿瘤，对原告右肺上叶尖段切除标本进行病理诊断，考虑为原位癌。《保险合同》第8.2条“恶性肿瘤”释义条款，将原位癌列为不在保障范围内的疾病。被告保险公司据此认定原告疾病不符合保险合同条款约定的重大疾病标准，拒绝理赔。首先，原告被确诊为右肺上叶恶性肿瘤，《保险合同》约定“恶性肿瘤”属于“重大疾病”保障范畴，根据通常理解，原告的病情属于“恶性肿瘤”范畴，属于被告保险公司理赔范围。原告的病理诊断仅是考虑为原位腺癌，并未确定原位癌，且病理诊断上备注“不除外微小间质侵润可能”。被告保险公司拒绝理赔没有事实依据。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《保险合同》第8.2条格式条款将包括原位癌在内的6种疾病列入不在保障范围，应认定为免除或减轻保险人责任的条款，属于责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该条款将“恶性肿瘤”进行了黑体加粗的特别标示，但对包括原位癌在内6种不在保障范围内的疾病，未进行特别标示。被告保险公司也未将该条款列入《保险合同》的“责任免除”条款中，反而将其列入“恶性肿瘤”释义条款内，不仅不易引起被保险人的注意，甚至容易引起被保险人的误解。被告保险公司也未提交充分证据证明对此免责条款其向原告作出足以引起原告注意的提示和明确说明，故该条款对原告不发生效力。被告保险公司拒绝理赔没有法律依据。原告主张逾期付款损失，因原、被告对是否符合理赔条件发生争议，理赔期限不明确，且原告未提交证据证实其损失的具体数额，本院不予支持。综上，被告保险公司应给付原告隋瑛保险金200000元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告隋瑛保险金200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审判员  张静思二〇一八年三月二十九日书记员  张 东