甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）甘01民终2770号上诉人（原审原告）赵秀春，女，1976年2月2日出生，汉族，住甘肃省兰州市安宁区。法定代理人：刘芳胜，男，1972年3月17日出生，汉族，住甘肃省兰州市安宁区。赵秀春丈夫。委托诉讼代理人：李俊明，甘肃博龙律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：甘肃省人民医院，地所地甘肃省兰州市城关区东岗东路204号。法定代表人：郭天康，该院院长。委托诉讼代理人：沈燕飞，女，1980年12月26日出生，汉族，住甘肃省兰州市城关区。该院职工。委托诉讼代理人：郝利永，甘肃法成律师事务所律师。上诉人赵秀春因与被上诉人甘肃省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服甘肃省兰州市城关区人民法院（2015）城民渭初字第491号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年12月2日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。赵秀春上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判被上诉人承担医疗过错赔偿责任或将本案发回重审；2.本案全部诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、甘肃集天司法鉴定所[2016]甘集天司鉴A211号鉴定意见书结论错误，不能作为证据采信。鉴定意见书称“甘肃省人民医院对赵秀春的医疗行为存在差错，医疗行为与患者赵秀春的损害后果之间无直接因果关系”。结论明显错误，一审以该鉴定意见书作为定案依据，导致错判，应予以纠正。既然医疗行为存在差错，必然导致一定的结果发生。2014年10月20日兰州军区兰州总医院安宁分院(兰空医院)ＣＴ报告即提示上诉人左侧颞叶内异常信号影，与前片(平扫)比较无明显变化，仍考虑为小灶性出血。到2014年11月10日入住省人民院当天，甘肃省人民医院ＣＴ报告仍提示，左侧颞叶团片状高密度灶，考虑小动脉瘤破裂出血可能性大，建议进一步CTA或MRA检查。由此，上诉人左颞叶进行性出血明确的情况下，被上诉人使用活血通络禁忌药品过错明显，治疗存在差错，导致上诉人出现失语症后果，治疗行为与损害后果间势必存在因果关系。二，被上诉人在ＣＴ报告回报前，即对上诉人使用了血栓通等活血药物进行治疗，势必导致病情(左侧颞叶进行性出血)加重。被上诉人医疗过错明显，应重新委托鉴定。第一，根据上诉人前在兰空医院不止一次的头颅ＣＴ检查诊断结论，提示左侧颞叶进行性出血。入住省人民院当天，上诉人又接受头颅ＣＴ检查，仍提示左侧颞叶出血，并进一步明确“考虑小动脉瘤破裂出血可能性大，要求进一步行头颅血管造影检查。”入院当日ＣＴ检查报告出单时间为：2014年11月10日l9点38分，审核日期为2014年11月11日9点51分。根据长嘱单，被上诉人早在ＣＴ结果回报前，临床诊断尚不明确的情况下即对上诉人行血栓通等活血药物医疗措施，根据药品说明书，血栓通在脑溢血等出血性疾病急性期严格禁用。被上诉人差错使用禁忌药物明显对于上诉人左颞叶进行性出血病情具有加重作用，必然引发后果。第二，根据长嘱单，入院次日被上诉人给予上诉人力达菲药物治疗，力达菲是临床用抗纤溶止血用药之一。该长期医嘱始于入院次日早7时53分，止于ll月13日下午4时。被上诉人在明知上诉人存在脑出血的情况下，还对上诉人使用明显存在禁忌的活血通络药，过错明显。更值得一提的是，该长期医嘱单同时给出止血药和活血通络药，两种药物在药理作用完全相反的情况下，一边止血，一边活血，过错明显。第三，根据被上诉人2014年11月11日脑血管中心会诊单，上诉人入院第二日，脑血管中心会诊结论明确：明确要求行头颅部CTA(血管造影)；明确要求给予止血治疗。但根据案件事实，被上诉人让上诉人在病房等待4天之后才对上诉人进行重要的血管造影检查。血管造影检查确诊后，被上诉人又不及时安排手术，耽误病情2天后，被上诉人脑出血病情突然加剧的情况下，才匆忙安排手术。该过错直接导致上诉人病情加重，左颞叶严重受损，罹患失语症。且根据长嘱单，被上诉人唯一给予的止血治疗支持药物力达菲在入院两日后即停，停药三天后，上诉人脑出血加剧，才急行手术。被上诉人停止止血治疗药物支持并无依据，过错明显。被上诉人对上诉人左颞叶进行性出血未进行有效控制，反而放任出血加剧的情况下，存在过错。上诉人罹患失语症与被上诉人的过错存在必然联系。甘肃省人民医院辩称，一、一审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉。二、针对上诉理由认为：1.鉴定结论准确无误。作为定案依据符合法律规定，医疗行为存在差错而非过错，诊疗行为与病情后果无因果关系；2.入院当日结合患者症状、查体及既往病史，并未明确所谓“左颞叶进行性出血”，遂给予适度改善循环、营养脑细胞头痛对症处理，上诉人出现反应后，即行止血、抗血管痉挛治疗，诊疗行为符合医疗规范；3.血栓通等药物的使用与上诉人病情发展及后果无因果关系；4.上诉人所称“左侧颞叶进行性出血治疗”及CT回报“左侧颞叶出血”与事实不符，第一次CT结果回报之前，无任何检查提示有脑部出血，答辩人进行了常规性的谨慎诊疗符合规范；5.止血又活血的诊疗并不矛盾，在一审庭审中，鉴定人就此问题已向法庭作出明确答复：上诉人病情复杂且答辩人的用药不违反医疗规范；6.鉴定意见客观，不符合重新鉴定的情形，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定。该鉴定意见已经异议答复并经鉴定人出庭质询；7.上诉人所述检查、手术不及时与事实不符，答辩人的检查、诊疗、手术符合医疗规范且及时。赵秀春向一审法院提出诉讼请求：1.被告赔偿其各项经济损失782945.86元（其中：医药费132472.86元，误工费16920元，住院伙食补助费2240元，陪护费16920元，残疾赔偿金208040元，被抚养人生活费46521元，被赡养人生活费129225元，交通费2000元，营养费5000元，鉴定费8100元，精神损害抚慰金100000元，后续治疗费100000元）。当庭增加医疗费76255.30元；当庭变更诉讼请求：按照2016年5月1日颁布的道路交通人身损害赔偿标准计算：误工费87429元，住院伙食补助费2720元，陪护费78273元，残疾赔偿金237670元，被抚养人生活费52353元，被赡养人生活费145425元，营养费6690元。后续治疗费200000元；2.本案诉讼费由被告承担。一审认定的事实：原告赵秀春于2014年11月10日因间歇性头痛一个月，加重两天前往被告甘肃省人民医院就诊，经被告门诊诊断为“脑膜炎”。原告于当日入住被告脑血管病中心治疗，于2014年11月16日10时55分行双侧脑室锥孔引流术及颅内压监测术，术前及术后均诊断为：蛛网膜下腔出血；同日（10时45分-11时30分）在原告局麻的情况下被告对原告行颅内锥孔脑室引流术及颅内压监测术，术中及术后均诊断为：蛛网膜下腔出血、脑室出血；原告于2014年12月8日出院，共计住院28天；出院诊断为：主要诊断：颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；其他诊断：1.血管性痴呆；2.脑积水；3.低钠血症；4、肺部感染；5、脑梗死。2016年6月14日，经甘肃集天司法鉴定所做出甘肃集天司法鉴定所（2016）甘集天司鉴字第A211号《司法医学鉴定意见书》，其鉴定意见为：“1、甘肃省人民医院对赵秀春的医疗行为存在差错，甘肃省人民医院的医疗行为与赵秀春的损害后果之间无直接因果关系。2、赵秀春之损伤为七级伤残。”2016年8月10日，甘肃集天司法鉴定所针对原告对司法鉴定意见提出的异议作出《异议答复函》（甘肃集天司法鉴定所（2016）甘集天司鉴函字第13号），答复如下：一、关于“本次鉴定违背司法鉴定目的，不能作为认定案件事实的依据。本案为医疗损害赔偿纠纷，其鉴定目的是对医疗行为过错及因果关系进行认定。本次鉴定意见书擅自改变鉴定目的，对医疗过错只字不提，反而主观臆断，南辕北辙，答所非问，大胆提出《民法》、《侵权责任法》等法律体系中尚不存在的差错概念。…”等，答复是：甘肃省人民医院对赵秀春的医疗行为存在差错，非过错。二、关于“本案核心鉴定材料不全，鉴定结论必然违背公正。其中只有原告提供的病历复印件，作为一方当事人的被告（鉴定申请人）对原告诊疗的病历资料原件没有提供，鉴定机构不要求被告履行应有的鉴定阶段举证责任，就是公开的袒护。众所周知，患者只能提供病历资料的客观部分，大量的主观病历均在院方掌握，院方不提供病历资料原件，鉴定机构只能靠猜测完成，怎能体现客观公正。”此项异议答复意见是：本所组织专家进行司法鉴定时是在审阅了占有资料的基础上而做出的，提供的鉴定材料合法可依。三、关于“鉴定报告中所签字的司法人未参与鉴定，违法签发鉴定报告。异议人家属2016年5月27日鉴定现场根本没见到两位司法鉴定人在场，也没见到鉴定机构邀请神经内外科专家参与鉴定，该鉴定严重违反鉴定规则对涉案专业专家鉴定人员不少于2人及鉴定人必须亲自参与鉴定的要求。”之问题我所回答是：我所国家司法鉴定人赵春霖、曾昭洋均到场，外聘参加司法鉴定人论证会的专家均到场，异议人可能没有注意到，我所进行司法鉴定，严格按照《司法鉴定程序通则》进行，不存在违法行为。四、关于“鉴定报告对患方提出的医方存在错误诊断、错误用药、超范围诊疗、延误最佳治疗时机、违反脑出血急性期处置原则等问题避而不谈，不作任何解释说明（详见患方鉴定意见），仅主观臆断做出纯粹违背诊疗事实、医学规律的鉴定意见，不具有证据效力，不能作为认定案件事实的依据。”此项内容我所已在甘肃集天司法鉴定所【2016】甘集天司鉴A211号鉴定意见书中有明确阐述，在此不再赘述，请异议人详阅司法鉴定意见书以期解决相关问题。五、本案“伤残等级认定明显错误。根据《人体损伤残疾程度鉴定标准》要求，异议人的伤残等级属于三级伤残；集天司法鉴定机构在鉴定过程中不详细诊查病人，不采纳患者民政部门智力二级的鉴定结论，不按《人体损伤残疾程度鉴定标准》执行鉴定，将一个生活不能自理、完全靠他人监护和辅助生活的三级伤残病人错误地认定为七级，明显与《人体损伤残疾程度鉴定标准》不符。”此项内容我所已在甘肃集天司法鉴定所【2016】甘集天司鉴A211号鉴定意见书、法医检验及分析说明部分有明确阐述，伤残等级鉴定基础是临床表现、体征及影像资料等检查。参照标准是GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。本所国家司法鉴定人根据被鉴定人目前之临床表现、体征及影像资料片参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准确定赵秀春属七级伤残，非三级伤残。而异议人提出的我所不按《人体损伤残疾程度鉴定标准》执行鉴定问题，我所在此作一说明：此标准在甘肃省内尚未具体实施，请异议人查证。而最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级标准》将于2017年1月1日后实施。2016年8月10日，甘肃集天司法鉴定所针对被告对司法鉴定意见提出的异议作出《异议答复函》（甘肃集天司法鉴定所（2016）甘集天司鉴函字第14号），答复如下：一、关于“赵秀春属于临床少见复杂病例，给予血栓通治疗依据充分”的答复是：甘肃省人民医院对被鉴定人赵秀春入院当日行血栓通等活血化瘀药物治疗依据不充分。二、关于“患者赵秀春入住我科后，有入院后48小时内病情知情同意书，并有患者家属签字（病历为据），同时多次与患者及家属口头说明病情及严重程度，不存在我们与患者家属缺少及时有效沟通的证据。同时，异议人认为与患者及家属沟通情况不属于异议人申请鉴定的事项，不属于鉴定人员鉴定所讨论的内容，故不应在鉴定意见中反映”的答复是：甘肃省人民医院虽然对患者及家属进行了告知及沟通，但与及时有效有距离。三、关于“在异议人中请鉴定时，对“过错在损害后果中的参与度”已经申请鉴定，但鉴定意见书并未对该项申请进行回应，因此，请求对参与度进行鉴定。”的问题，我所回答是：由于甘肃省人民医院的医疗行为与患者赵秀春的损害后果之间无直接因果关系，因此，甘肃省人民医院的差错在损害后果中无参与度。一审法院认为，本案的争议焦点为：1、被告对原告的诊疗行为是否有过错；2、原告的损害与被告的诊疗行为之间是否有因果关系；3、原告的各项诉讼请求是否合法有据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，根据医疗损害侵权责任的构成要件及司法鉴定意见可证明，虽然被告对原告实施了医疗行为，但是被告的诊疗行为与原告受到的损害后果之间不存在因果关系，且被告对原告的医疗行为不存在过错，故被告依法不应对原告承担赔偿责任。关于原告认为被告的诊疗行为与原告受到的损害后果之间存在因果关系，及被告对原告的医疗行为存在过错的主张，因原告提交的证据不足以反驳司法鉴定意见，故对原告之主张本院不予采信。综上所述，由于被告对原告的诊疗行为不构成医疗损害侵权责任，故对原告的诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决：驳回原告赵秀春的诉讼请求。案件受理费14965元，由原告赵秀春负担。本院二审期间，当事人均未提交新的证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审认定事实“原告于当日入住被告脑血管病中心治疗”与二审查明不符，本院予以纠正：2014年11月10日，赵秀春因头痛不适入住甘肃省人民医院中法神经康复科，后转诊该院脑血管病中心。其余事实认定清楚，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：一审据以定案的[2016]甘集天司鉴A211号《司法医学鉴定意见书》是否具有客观性，证据效力能否认定？审查鉴定程序，赵秀春提起本案诉讼后，甘肃省人民医院向一审法院提出鉴定申请，请求人民法院委托鉴定机构对医疗行为过错、医疗行为与病患损害间因果关系、医疗损害中的过错参与度及患者伤残等级四个方面进行鉴定。经双方当事人同意并共同选定，一审法院委托甘肃集天司法鉴定所承担鉴定。2016年6月14日，该所作出（2016）甘集天司鉴字第A211号《司法医学鉴定意见书》。《鉴定意见书》送达后，双方当事人均提出书面异议，2016年8月10日，甘肃集天司法鉴定所针对各自异议分别出具《异议答复函》；2016年8月29日，赵秀春丈夫刘芳胜向一审法院提交《鉴定人出庭申请》，2016年9月23日，鉴定人曾昭洋出庭接受了当事人质询；经查，甘肃集天司法鉴定所具有司法鉴定资质且名列人民法院司法鉴定人名录，鉴定业务范围为法医临床鉴定，署名鉴定人赵春霖和曾昭洋均具备法医临床鉴定资格。综上，一审法院委托鉴定程序合法。结合病历分析鉴定内容，鉴定结论主要意见是：医疗行为存在差错，但医疗行为与赵秀春损害后果间无直接因果关系。鉴定机构答复异议时进一步指出医疗行为的差错非过错。鉴定认为，该差错在于两处：一是入院当日对患者行血栓通输注一次，二是缺少与患者及家属有效沟通。经查，血栓通为中药制剂，半衰期约为24小时，11月10日晚输注一次后于11日晨即停，比较10日与12日两次头颅ＣＴ检查片，均无显示颅内出血，即10日所输血栓通并未导致患者原有脑动脉瘤破裂；本案中，赵秀春遗留失语后遗症主要是由16日突发的脑部动脉瘤破裂出血引起，故，鉴定意见认为血栓通用药差错非医疗过错确有医学依据。另查，因赵秀春临床病例复杂，使用具有止血功效的力达菲药物最早是12日，并未与血栓通同时使用，不符合“边止血边活血”情形。院内转诊也是治病所需，不能认定医疗不当。综上所述，现有证据及查明事实不足以否定[2016]甘集天司鉴A211号《司法医学鉴定意见书》的证据效力，也不具备重新鉴定的法定条件，该鉴定意见可以采信，一审据此作出判决并无不妥。上诉人赵秀春的上诉理由不能成立，本院予以驳回；一审认定基本事实清楚，适用法律正确，判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费免交。本判决为终审判决。审 判 长  杨伟东代理审判员  张 茜代理审判员  王晶琦二〇一七年二月十六日书 记 员  何丽霞