云南省楚雄彝族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云23民终266号
上诉人（原审原告）:陈有坤，男。
委托诉讼代理人:秦如凯，云南佳信律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。
上诉人（原审被告）:楚雄彝族自治州中医院，住所地：楚雄市鹿城西路***号。组织机构代码：43184508-0。法定代表人:许嘉鹏，系该院院长、书记。
委托诉讼代理人:李赛亚、杨芮，云南君晟律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。
上诉人陈有坤、楚雄彝族自治州中医院（以下简称楚雄州中医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服云南省楚雄市人民法院（2014）楚民初字第1124号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月29日受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人陈有坤的委托代理人秦如凯，上诉人楚雄州中医院的委托代理人李赛亚、杨芮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人陈有坤不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销（2014）楚民初字第1124号民事判决，改判楚雄州中医院在原审判决的基础上增加赔偿残疾赔偿金83649.6元，误工费15939元，精神抚慰金45460元，交通费3150元，合计增加赔偿102738.6元，并承担本案一、二审案件受理费。理由如下：1、一审法院认定残疾赔偿金、误工费标准错误。依照法律规定应该适用审判时的标准，但本案适用了侵权行为发生时的标准。2、精神抚慰金不予支持是错误的。根据陈有坤的伤残程度和受到的精神伤害和法律规定，一审法院不予支持陈有坤的精神抚慰金是错误的。
上诉人楚雄州中医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销（2014）楚民初字第1124号民事判决第一、二项判决，并依法改判，本案一审、二审诉讼费、鉴定费均由陈有坤承担。理由如下：一、一审法院认定楚雄州中医院对陈有坤的七级伤残承担责任为90%认定事实错误。1、一审法院未认定楚雄州中医院提供的医疗服务行为与陈有坤损害后果之间存在何种因果关系，直接认定楚雄州中医院承担90%的责任，应当依法改判认定本案的因果关系为一定因果关系，承担责任比例为60%。(1)医疗侵权行为的构成要件为医院具有过错行为，医院的过错行为违反医疗原则及诊疗规范，患者具有损害后果，患者的损害后果与医疗行为之间存在因果关系，四要件缺一不可，而一审法院未就上述因果关系进行认定。(2)本案的两份鉴定报告为云医会医鉴字[2014]81号《医疗事故技术鉴定书》(以下简称“事故鉴定”)和云鼎[2015]医鉴字第1282号《法医学鉴定意见书》(以下简称“过错鉴定”)。事故鉴定认为本案的因果关系为一定因果关系，楚雄州中医院负有主要责任；过错鉴定认为存在直接因果关系，责任参与度为90%。上述两份鉴定报告在因果关系的认定上存在明显矛盾。2、过错鉴定报告存在如下错误，不应当作为本案的定案依据，(1)过错鉴定报告第四部分第三项将陈有坤的损害后果认定为左下肢较右下肢短缩8cm，左下肢肌肉萎缩。而事实上陈有坤入院时己存在左下肢较右下肢短缩3cm的原发疾病，经治疗后陈有坤左下肢较右下肢短缩8cm，因此左下肢较右下肢短缩5cm为本案的损害后果，陈有坤原发疾的伤残不应出楚雄州中医院承担责任，故过错鉴定报告依据错误的损害后果而得出的结论亦是错误的。(2)正如过错鉴定报告认定的陈有坤的病情复杂且严重，且陈有坤的原发疾病一直加重，曾至禄丰县医院治疗也未痊愈，说明陈有坤的原发疾病不一定是能完全治愈的。二、昆明医科大学司法鉴定中心[2015]临床鉴字第[AC71]号鉴定意见(以下简称“昆医鉴定意见书”)就伤残等级部分的鉴定与本案无关联性，依法不应当采纳，楚雄州中医院行为导致陈有坤的伤残等级应为八级。1、昆医鉴定意见书认为陈有坤“双下肢长度相差8cm”达到七级残属于明显事实认定错误。上述鉴定报告与本案的处理之间无关联性，依法不应当认定。同时，依据《云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》CYFB-111-2002)表四八级:“双下肢相差长度6cm以上”，楚雄州中医院行为导致陈有坤双下肢相差的长度为5cm，明显连八级伤残都达不到。2、昆医鉴定意见书所认定的后期医疗费，即人民币10万元，未说明该10万元的详细构成及标准，故没有任何法律及事实依据，一审法院不应当采纳。三、一审法院所认定的陈有坤的误工费计算方式属事实认定错误，应当依法改判。根据楚雄州中医院从相关交警部门调取的违法记录信息中可以看出，陈有坤在2012年7月3日、2014年3月14日、2014年5月8日、2014年8月15日均有驾驶车辆在高速公路上行驶的记录，这组证据明显可以证明在本案中，陈有坤至少在2014年8月15日前并非不能工作，或者说对于作为驾驶员的陈有坤而言，在2014年8月15日前陈有坤并未因本案伤害而完全耽搁了其工作。根据我国法律规定，误工费的计算应从受害人受到伤害并耽搁工作之日起计算至定残之日的前一天。但对于上述事实，一审法院在一审判决中只字未提而直接将陈有坤的误工费计算期间简单的从陈有坤第一次到楚雄州中医院处摄片复查之日计算至陈有坤的定残前一天。同时，在一审判决中，一审法院己确认陈有坤对其主张的误工费未提交相应证据证明其固定收入或者最近三年的平均收入情况，则此举证不利的后果应当系由陈有坤自行承担的，但一审法院却在无任何分析说明的情况下直接认定陈有坤所提交的证据相互印证，并直接按照国有经济单位在岗职工平均工资标准计算。四、从陈有坤所提供的租房协议中我们可以明确看出，陈有坤向出租人张少礼所承租的房屋系于2009年开始租住的，但根据陈有坤的另一份租房合同中可得知出租人张少礼并非陈有坤所承租房屋的所有权人，其系于2013年从禄丰县交通运政管理所处承租，也就是说，陈有坤在其租房协议的出租人都还没有取得该房屋的出租权的情况就承租了该房屋，且在一审诉讼过程中，陈有坤也未提交过任何暂住证明、居住证或是工作证明等，所以陈有坤不能按照城镇居民标准计算残疾赔偿金。
陈有坤向一审法院起诉请求：由楚雄州中医院赔偿陈有坤经济损失共计597017.37元。其中：1、医疗费142619.89元（已发生的医疗费144.52元＋住院期间产生的42475.37元＋行左髋关节翻修术100000元）、2、误工费147690元【（至定残日前一天共1004天＋左髋关节翻修误工期90天）×135元】、3、陪护费16740元【（第一次手术34天＋左髋关节翻修护理期90天）×135元】、4、住院伙食补助费12400元【（第一次手术34天＋左髋关节翻修护理期90天）×100元】、5、残疾生活补助费：278832元（23236元×30年×0.4）、6、营养费2820元（94天×30元）、7、交通费5000元、8、精神抚慰金45460元（15156元×3年）、9、鉴定费7071元（2000元＋5000元＋71元），共计658632.89元，要求楚雄州中医院承担90%的责任，即597071.37元。
一审法院认定事实：陈有坤因患左股骨头坏死，2012年7月16日，到楚雄州中医院住院治疗，经诊断为：左髋臼骨折后、左股骨坏死（Ⅳ级），2型糖尿病，住院治疗33天，经报销后其支出了医疗费19209.06元。后陈有坤又到成都军区昆明总医院进行门诊治疗，产生了门诊医疗费153.54元。2014年7月29日依陈有坤申请，楚雄市人民法院依法委托了楚雄州医学会对陈有坤、楚雄州中医院之间的纠纷是否属于医疗事故进行鉴定，其鉴定意见为：本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。陈有坤支出了鉴定费2000元。2014年9月25日楚雄州中医院申请再次鉴定，楚雄市人民法院依法委托了云南省医学会对陈有坤、楚雄州中医院之间的医患纠纷进行再次鉴定，其鉴定意见为：陈有坤病例属于三级丙等医疗事故，楚雄州中医院承担主要责任。2015年1月28日，依陈有坤申请，楚雄市人民法院依法委托了昆明医科大学司法鉴定中心对陈有坤的伤残等级、左髋关节翻修术的医疗费（含护理费、住院伙食补助费、营养费、车旅费）、出院后的护理依赖，出院后的医疗费、康复费及误工损失进行鉴定，其鉴定意见为：一、陈有坤“双下肢长度相差8CM”达到七级伤残；二、陈有坤择期行“左髋关节翻修术”的医疗费（不含护理费、住院伙食补助费、营养费、车旅费）及出院后的医疗费、康复费用需人民币壹拾万元整（100000元）；三、陈有坤“左髋关节翻修术”自手术之日起误工期为90日、护理期为90日、营养期为60日；陈有坤未达护理依赖。陈有坤支出了鉴定费5000元。2015年7月3日，依楚雄州中医院申请，楚雄市人民法院依法委托了云南鼎丰司法鉴定中心对楚雄州中医院为陈有坤提供的医疗行为是否存在过错进行鉴定，其鉴定意见为：楚雄彝族自治州中医院在为陈有坤提供医疗服务过程中存在过错，过错与陈有坤左下肢短缩、左下肢肌肉萎缩间存在直接因果关系，建议参与度为90%。楚雄州中医院支出了鉴定费8000元。一审另查明，陈有坤自2008年起一直在禄丰县城租房居住生活至今。此次事故发生后，楚雄州中医院未为陈有坤垫付过相关费用。
一审法院归纳的本案争议焦点为：楚雄州中医院是否应当赔偿因其提供的医疗行为给陈有坤造成的经济损失以及应赔偿的金额。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，楚雄州中医院作为提供医疗服务的一方应当按照相关诊疗规范在其现有的医疗条件下，结合患者的病情为其提供相应的医疗服务，而陈有坤在楚雄州中医院处住院治疗期间，对陈有坤提供医疗服务的过程中存在过错，楚雄州中医院的诊疗行为与陈有坤的损害之间存在直接因果关系，故楚雄州中医院应当赔偿因其医疗行为给陈有坤造成损害而产生的经济损失。陈有坤主张的医疗费中在楚雄彝族自治州中医院住院治疗，经报销后的医疗费19209.06元于法有据，予以支持，在成都军区昆明总医院门诊治疗产生的门诊费用，予以支持，但应以陈有坤诉请的144.52元为准，对于昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见中陈有坤择期行“左髋关节翻修术”的医疗费及出院后的医疗费、康复费（不含护理费、住院伙食补助费、营养费、车旅费）100000元，其虽非属一审法庭辩论终结前实际发生的费用，但认为其属陈有坤日后康复必然发生的费用，故予以支持；关于陈有坤主张的行“左髋关节翻修术”将产生的误工费、护理费及营养费，因其现还未实际发生，故本案中不宜处理；其主张的误工费，陈有坤虽未提交相应证据证实其有固定收入或其最近三年的平均收入情况，但其提交的证据能够相互印证，证实了陈有坤在楚雄州中医院处住院治疗至今，其在城镇连续生活居住满一年以上，故其误工费本院将参照《2014年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》中2013年国有经济单位在岗职工平均工资134元/天计算，从2012年7月16日计算至定残前一日2015年3月15日，共计970天，误工费共计129980元；护理费参照《2014年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》中农、林、牧、渔业在岗职工平均工资76元/天，住院天数33天计算，共计2508元；住院伙食补助费，以20元/天计算，共计660元；营养费以实际住院天数33天，以10元/天计算，共计330元；残疾赔偿金按《2014年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》中2013年城镇居民家庭人均全年可支配收入23236元/年，根据陈有坤的伤残等级计算20年，共计185888元；交通费根据本案实际情况，酌情支持1500元；精神抚慰金不符合相关法律规定，不予支持；鉴定费15000元于法有据，予以支持。综上，确认陈有坤的经济损失为：医疗费119353.58元、误工费129980元（134元/天×970天）、护理费2508元（76元/天×33天）、住院伙食补助费660元（20元/天×33天）、营养费330元（10元/天×33天）、鉴定费15000元、交通费1500元、残疾赔偿金185888元（23236元/年×20年×40%），以上共计455219.58元，上述确认的合理费用应由楚雄州中医院承担90%的责任为宜。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：由楚雄彝族自治州中医院赔偿陈有坤各项经济损失共计409698元。案件受理费3485元，由陈有坤承担1094元（已交），由楚雄彝族自治州中医院承担2391元（未交）。
在本案二审诉讼中，经征询双方当事人对一审认定事实的意见。陈有坤、楚雄州医院对一审认定事实无异议。故对一审认定的事实，本院予以确认。同时，楚雄州中医院提出一审遗漏认定以下事实：1、2012年7月16日前陈有坤在其他医院住院治疗的事实；2、陈有坤诉称在禄丰县人民医院做过左髋关节手术，其在入住楚雄州中医院就存在双下肢就存在相差3厘米事实；3、陈有坤的定残日应为2014年9月5日；4、一审法院对楚雄州医学会的鉴定意见和云南省医学会的鉴定意见没有引用完全；5、陈有坤每年都进行驾驶员考核，并通过考核，不存在误工。对于上诉人楚雄州中医院提出的这些异议能否成立，本院将结合争议焦点综合予以评判。
归纳当事人的诉辩主张，本案的争议焦点如下：陈有坤的经济损失认定是否符合实际？对陈有坤经济损失的承担比例划分是否适当？
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经陈有坤和楚雄州中医院申请的两次医疗事故技术鉴定的鉴定意见表明，楚雄州中医院在为陈有坤提供诊疗服务的过程中的行为与陈有坤肢体缩短、左下肢功能障碍之间存在因果关系，楚雄州中医院应对陈有坤肢体缩短、左下肢功能障碍负主要责任。且经楚雄州中医院申请，由云南鼎丰司法鉴定中心作出的法医学鉴定意见书也认为楚雄州中医院在陈有坤肢体缩短、左下肢肌肉萎缩损害后果中的参与度为90%。故楚雄州中医院应对陈有坤的经济损失承担相应的赔偿责任。楚雄州中医院现亦无相应证据证明这三份鉴定意见存在程序上或实体上的瑕疵，一审对陈有坤经济损失的承担比例承担划分合理。因陈有坤能够提供有效证据证明其在城镇连续居住满一年以上，一审按照城镇人口标准计算陈有坤的误工费至其定残前一日符合法律规定，结合本案实际情况及其他费用的认定，一审判决未支持精神抚慰金亦符合本案实际，故对一审认定陈有坤的经济损失予以确认。一审对陈有坤损伤后经济损失认定合理，对双方当事人的责任划分适当，陈有坤和楚雄州中医院的上诉理由均不能成立。
综上所述，上诉人陈有坤、楚雄州中医院的上诉理由不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，法律适用正确，判处并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审上诉人陈有坤交纳案件受理费614元，由陈有坤负担。上诉人楚雄彝族自治州中医院交纳案件受理费2149元，由上诉人楚雄彝族自治州中医院负担。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后两年内向原审法院或者与原审法院同级的被执行的财产所在地的人民法院申请强制执行。
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审判长 孙 明
审判员 晋 芳
审判员 李佳岭
二〇一六年八月二十三日
书记员 张 丽