河南省许昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）许民终字1482号
上诉人（原审原告）张岐耒，女，生于1997年12月22日，汉族，系死者张向东女儿。
法定代理人刘英敏，女，生于1971年8月23日，汉族，系张向东妻子。
上诉人（原审原告）温某，女，生于1943年12月25日，汉族，系张向东母亲。
上诉人（原审原告）张某乙，男，生于1937年4月9日，汉族，系张向东父亲。
上诉人（原审原告）刘英敏，女，汉族，生于1971年8月23日，系张向东妻子。
以上四上诉人共同委托代理人张向杰。
被上诉人（原审被告）许昌市人民医院，住所地许昌市。
法定代表人魏琦，该院院长。
委托代理人琚新，许昌市人民医院副院长。
上诉人张岐耒、温某、张某乙、刘英敏因与被上诉人许昌市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服魏都区人民法院（2014）魏北民初字第130号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人张岐耒、温某、张某乙、刘英敏的共同委托代理人张向杰、被上诉人许昌市人民医院的委托代理人琚新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2014年4月11日早晨6时许，患者张向东因感到胸闷、胸痛，在其母温某的陪同下由120送至许昌市人民医院。张向东6时54分被送至许昌市人民医院急诊科，进行心电图检查后被诊断为急性心肌梗死。在采取了初步用药后，张向东被送往心血管内二科治疗，复查被诊断为冠心病、急性下壁心肌梗死。被告医务人员给予张向东吸氧、对症用药等措施，并告知注意事项。7时40分，张向东突然出现呼吸心跳骤停，医院立即给予心肺复苏术并注射肾上腺素等药物，并于7时50分转入该院重症监护室抢救治疗。在重症监护室，医院给予张向东呼吸机辅助呼吸，持续胸外按压，静脉注射肾上腺素、阿托品等药物。但张向东一直没有生命迹象，被告于当日9时46分被终止抢救，宣布死亡。原告认为被告将张向东作为病人进行处理，没有按照诊疗规范进行救治，延误治疗，且伪造病历，造成了张某甲死亡。双方因此产生纠纷，于次日共同将除张向东在重症监护室的危重病人护理单之外的全部病历原件封存。诉讼过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、与张向东死亡是否存在因果关系及因果关系参与度进行鉴定。原审法院相继委托河南司法警院司法鉴定中心和河南大学司法鉴定中心进行鉴定，河南司法警院司法鉴定中心以原告对病历及相关检查材料存在争议致使鉴定无法进行而退回鉴定材料。河南大学司法鉴定中心以对死者没有进行尸体解剖，死亡原因不明，无法确认因果关系及参与度为由退回鉴定材料。
另查明，原告张岐耒系张某甲女儿，生于1997年12月22日；原告刘英敏系张某甲妻子；原告温某系张某甲母亲，生于1943年12月25日；原告张某乙系张某甲父亲，生于1937年4月9日。温某与张某乙育有两子，分别是张向杰、张向东。
原审法院认为，依据《侵权责任法》的相关规定，医疗损害责任在一般情况下实行过错责任原则，在特殊情况下实行过错推定原则，故原告有证明医疗机构存在过错和因果关系的举证责任，或者证明医疗机构的诊疗行为违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定，或是有伪造、篡改病历资料的行为的举证责任。原告虽然认为被告的行为已经违反了诊疗规范，且存在伪造、篡改病历的行为，但其提供的证据不能证明上述两项主张，也不能证明被告未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，并造成张某甲死亡，故原告存在举证不能，应承担举证不能的不利后果，故原告要求确认被告医院在急诊抢救治疗过程中存在医疗过错的主张，不予支持。但鉴于被告记录的病历存在诸多瑕疵，足以引起患方合理怀疑，酌情由被告许昌市人民医院对原告的损失承担30%的赔偿责任。原告的损失有：1、死亡赔偿金，按照2013年河南省城镇居民人均可支配收入22398元计算，为22398元／年20年=447960元；2、丧葬费，按照2013年河南省城镇非私营单位在岗职工年平均工资37958元计算，为37958元／年÷2=18979元；3、被抚养人生活费，按照2013年河南省城镇居民人均年消费性支出14821.98元计算，张某甲被扶养人有其女张岐耒、其母温某、其父张某乙，按照三人的年龄，张岐耒的被扶养人生活费应计算1年，温某9年，张某乙5年，但因被扶养人有3人，第一年的年赔偿总额累计已超过上一年度城镇居民人均消费性支出，故综合计算被扶养人生活费为14821.98元／年14年÷2=103753.86元；4、精神损害抚慰金，酌定20000元。综上，原告的损失共计590692.86元，被告按照30%的责任比例赔偿四原告177207.86元。故依法判决一、被告许昌市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张岐耒、温某、张某乙、刘英敏因张向东死亡造成的各项损失177207.86元；二、驳回原告张岐耒、温某、张某乙、刘英敏的其他诉讼请求。
上诉人张岐耒、温某、张某乙、刘英敏上诉称，一审认定事实错误，病例存在伪造和篡改之处，医务人员并未给予对症用药。且被上诉人违反诊疗规范，存在严重过错，上诉人已经出示大量证据，被上诉人没有任何证据，请求二审法院依法改判，支持上诉人的诉讼请求。
被上诉人许昌市人民医院答辩称，在对张向东治疗的过程中，医护人员没有失职行为，更没有故意拖延不对病人抢救治疗的行为。对于病历记录与监控录像的时差问题，病例并不存在伪造和篡改，系为张向东办理了住院手续后，相关的诊疗记录才在微机系统中进行补记。死者张向东系因病情突然的变化（心脏猝死）导致的，且在张向东死亡后，上诉人即将张某甲尸体拉走进行了火化，导致不能进行正常的鉴定。被上诉人不存在医疗过失行为。
二审审理查明的事实和证据与一审一致。
本院认为，根据双方的陈述与答辩，本院确定本案的争议焦点为：是否7：40之前未及时用药、病历是否伪造、是否违反诊疗规范以及被上诉人责任承担是否适当。
关于是否7：40之前未及时用药。结合视频录像资料，死者张某甲母亲刚出病房，7点32分一名护士明显手持托盘进入病房，同时医生也进入病房，护士于7点36分出病房，死者张某甲母亲7点40进入病房，医生于7点41分出病房（视频资料时间，与实际时间有7-8分钟误差），双方出入病房的时间差异系双方对是否用药产生分歧的一个重要原因。其余时间未见护士进入病房时明显手持有药物。
关于是否违反诊疗规范。双方争议的7：40前的用药问题、7：40后在病房内的抢救措施问题、以及相关诊疗措施是否符合相关诊疗规范问题均属专业性医学问题，非一般人根据常识就能做出清晰地判断，因上诉人认为病例存在伪造、篡改的情形，相关鉴定无法进行，导致相应的事实无法查清。
关于未进行尸检的原因。由于本案未进行尸检，导致医疗行为与患者死亡之间的因果关系无法查清，对于未进行尸检的原因，双方各执一词，但被上诉人作为专业机构，理应提醒当事人进行尸检，以便于查清确定相关事实，上诉人作为病人家属依照常识，也有义务要求进行尸检，对于未进行尸检，双方均有一定的责任。
关于病历记录的诸多差异。关于在7：40之前的用药情况，临时医嘱记录单、护理记录单以及24小时内入院死亡记录并不一致，临时医嘱记录单显示用药品种最多，有口服药、肌肉注射药以及静脉滴液；执行护士不一致，临时医嘱单显示由辛爽执行，护理记录单显示由杨阳执行；上述差异足以引起上诉人的合理怀疑。
综上，因患者张向东死亡时正值壮年，其的死亡对整个家庭产生重要的影响。一审酌定被上诉人承担30%的赔偿责任稍低，本院酌情调整为被上诉人承担40%的赔偿责任。二审诉讼费5856元本院已依法予以免交，故不再产生二审诉讼费的负担。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项、第十六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第一条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、维持魏都区人民法院（2014）魏北民初字第130号民事判决第二项，即：驳回原告张岐耒、温某、张某乙、刘英敏的其他诉讼请求。
二、撤销魏都区人民法院（2014）魏北民初字第130号民事判决第一项，即：被告许昌市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张岐耒、温某、张某乙、刘英敏因张向东死亡造成的各项损失177207.86元；
三、被上诉人许昌市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人张岐耒、温某、张某乙、刘英敏因张向东死亡造成的各项损失236277.14元。
一审诉讼费9700元，由上诉人张岐耒、温某、张某乙、刘英敏承担5800元，被上诉人许昌市人民医院承担3900元。
本判决为终审判决。
审 判 长 崔君
审 判 员 李兵
代理审判员 李锐
二〇一六年五月九日
书 记 员 王皓