湖北省赤壁市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂1281民初1842号
原告：杨玲香，女，1964年9月1日生，汉族，住湖北省赤壁市，
委托代理人：魏建国，赤壁市蒲圻法律服务所基层法律服务工作者。
被告：赤壁市妇幼保健院，住所地：湖北省赤壁市金鸡路147号，统一社会信用代码：1242128142126029XN。
法定代表人：龚日明，该院院长。
委托代理人：方婉秋，湖北君泽律师事务所律师。
第三人：阳光财产保险股份有限公司咸宁中心支公司，住所地：咸宁市温泉咸宁大道西段城市印象二栋一楼。
主要负责人：刘晖，负责人。
委托代理人：李献党，咸宁温泉法律服务所法律工作者。
委托代理人：李传斌，咸宁温泉法律服务所法律工作者。
原告杨玲香与被告赤壁市妇幼保健院、第三人阳光财产保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称“阳光财保咸宁支公司”）医疗损害责任纠纷、责任保险合同纠纷一案，本院于2016年8月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨玲香及其委托代理人魏建国、被告赤壁市妇幼保健院委托代理人方婉秋、第三人阳光财保咸宁支公司委托代理人李传斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨玲香向本院提出诉讼请求：赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、伤残赔偿金、营养费、交通费、精神抚慰金等合计1363917.5元。事实和理由：2016年4月18日，原告到被告处就医，被告违反医疗规范与常规，对原告呈增生期图像子宫内膜是否需要手术的手术指征，没有明确诊断意见，在原告患有高血压三级、Ⅱ型糖尿病的情况下，对实施手术可能会造成的严重后果没有采取有效的预防措施。当原告出现脑梗塞时被告未能及时发现病情，延误了最佳救治时间，导致原告偏瘫、失语等后果。经湖北省医学会、赤壁楚南法医鉴定所鉴定，为伤残三级，大部分护理依赖，并需后期治疗费15000元，加强营养时间90天。被告在医疗过程中存在严重医疗过错，且该过错与损害后果之间存在明确的因果关系，应承担主要责任。庭后，杨玲香将诉讼请求变更为50万元以内由本院依法判决。
赤壁妇幼保健院辩称，对于被告医疗行为与原告损害后果之间的因果关系及被告应当承担的责任大小，湖北省医学会已经作出了鉴定，鉴定意见表明，导致被告目前后果的直接原因是原告自身的疾病，即高血压和糖尿病，被告仅负次要责任；原告计算的赔偿费用过高，一是没有考虑伤残等级，二是没有考虑责任比例，三是不应当按城镇标准计算；被告在纠纷发生后，已经向原告支付了部分费用。另外，赤壁妇幼保健院向阳光财保咸宁支公司投保了医疗事故责任险。
阳光财保咸宁支公司述称，同意被告的庭审中的辩论意见。庭后，其提交保单号为1265918032015000007保单一份，载明保险期间自2015年5月7日起至2016年5月6日止，赔偿限额为每人20万元，每次事故绝对免赔额4000元或损失金额的20%，二者以高者为准。本案保险事故发生在上述保险期间，按保险合同约定，该公司应当支付的保险金为16万元。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
一、关于杨玲香损失的核定
1.医疗费。杨玲香主张其已支出的4771.35元门诊医疗费及赤壁楚南法医鉴定所鉴定意见中涉及的后期治疗费15000元，应由赤壁妇幼保健院负担。赤壁妇幼保健院认为，杨玲香医疗费计算有误，后期医疗费应于实际发生后另行主张。经审查，杨玲香住院三次，其中在赤壁妇幼保健院住院一次，医疗费5777.7元（未在农合报销），杨玲香已支付3000元，余款2777.7元由赤壁妇幼保健院负责结算；在赤壁市人民医院住院二次，医疗费分别为31556元（杨玲香预付300元）、9503.3元（在农合报销22812元后余款），均由赤壁妇幼保健院负责结算；杨玲香在院外治疗支付的医疗费合理部分为3732.94元；后期医疗费15000元，属于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》）第十九条第二款规定的“必然发生的费用”，为避免诉累，纳入本案赔偿范围。核定结果：杨玲香医疗费损失65569.94元。
2.住院伙食补助费。杨玲香主张2900元（58天×50元/天），赤壁妇幼保健院表示认可，本院依法予以确认。
3.住院护理费。杨玲香主张5191元（58天×89.5元/天），赤壁妇幼保健院表示认可，本院依法予以确认。
4.误工费。杨玲香主张38216.5元（427天×89.5元/天），赤壁妇幼保健院对计算标准表示认可，但认为误工天数计算有误。经审查，杨玲香入住赤壁妇幼保健院的时间为2016年4月18日，湖北省医学会对杨玲香作出伤残鉴定的时间为2017年5月12日，根据《人身损害赔偿解释》第二十条关于“受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”的规定，本院确认杨玲香的误工天数为388天，误工损失为34726元（388天×89.5元/天）。
5.残疾赔偿金。杨玲香主张587720元（29386元/年×20年），为证明杨玲香经常居住地及残疾赔偿金计算标准，杨玲香向本院提交了二份证据：一是赤壁赤马港办事处砂子岭社区于2017年7月20日出具的《证明》一份，载明：杨玲香“从2010年起一直在此居住”；二是《房屋租赁合同》一份，载明：出租方为赤壁赤壁大道沙子岭515号业主周会平，承租方为熊杨，租期5年，自2012年5月1日至2017年5月1日。赤壁妇幼保健院及阳光财保咸宁支公司均认为，杨玲香的残疾赔偿金应以农村居民标准、而非城镇居民标准计算，其一，杨玲香户籍所在地为赤壁市新店镇蒲××组，且就医治疗地也在该地，说明其经常居住地与其户籍所在地一致；其二，上述《证明》的证明人没有出庭作证，该证据不具有证明力；其三，残疾赔偿金的计算应当考虑伤残等级，本案应以80%比例计算。经审查，本院认为，杨玲香的残疾赔偿金应按农村居民标准计算，理由如下：首先，上述《证明》本质上属于言词证据，制作证明材料的人员未出庭作证，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百一十条第二款、第一百一十五条第二款、第一百一十七条第一款、第一百一十九条第二款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《民事诉讼证据规定》）第六十九条第五项规定，该证据不能证明上述等证事实。其次，《房屋租赁合同》承租方为熊杨，该证据与本案无直接关联，不能证明杨玲香经常居住地和主要收入来源地为城镇。再次，残疾赔偿金本质上是对受害人因损害所致收入损失的赔偿，故确定残疾赔偿金标准应以主要收入来源地为依据，《最高人民法院关于经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》(〔2005〕民一他字第25号)正说明了这一点，而杨玲香并未就其主要收入来源地向本院提交证据。最后，杨玲香户籍所在地为赤壁市新店镇蒲××组，其就医地亦在该村，有理由相信其经常居住地在农村。综上，杨玲香提交的上述证据，难以让本院对其经常居住地和主要收入来源地在城镇形成内心确信，应以其户籍所在地标准即农村居民标准计算其残疾赔偿金。综合考虑其伤残等级及年龄，其残疾赔偿金为203600元（12725元/年×20年×80%）。
6.营养费。杨玲香主张1350元（90天×15元/天），赤壁妇幼保健院表示认可，本院依法予以确认。
7.后期护理费。杨玲香主张653540元（32677元/年×20年），赤壁妇幼保健院认为护理年限过长，且原告的计算未考虑护理依赖等级。本院认为，护理依赖程度与残疾等级虽不存在对应关系，但具有一致性，比照残疾赔偿金计算年限确定护理费计算年限，并无明显不妥，但应考虑护理依赖程度。本院酌情按完全护理依赖的70%计算后期护理费为457478元（32677元/年×20年×70%）。
8.精神损害抚慰金。杨玲香主张50000元，赤壁妇幼保健院认为计算过高。根据杨玲香残疾等级及既往惯例，本院酌定24000元。
9.交通费。杨玲香主张10000元，赤壁妇幼保健院认为该主张无事实依据，但同意酌情处理。本院认为，按《人身损害赔偿解释》第二十二条的规定，交通费应据实结算，并以“正式票据为凭”，但考虑杨玲香后期就医实际需要，为避免诉累，本院酌定3000元。
10.已赔偿费用。对于赤壁妇幼保健院已经向杨玲香支付的13000元赔偿款和向鉴定机构支付的鉴定费4000元，杨玲香表示认可，本院依法予以确认。另外，妇幼保健院已经支付的医疗费包括：妇幼保健院住院医疗费5777.7元－3000元（杨玲香预交）＝2777.7元，赤壁市人民医院第一次住院费31556元－300元（杨玲香预交）＝31256元，赤壁市人民医院第二次住院费32315.3元－22812元（农合报销）＝9503.3元，合计43537元。核定结果：赤壁妇幼保健院已经支付赔偿款60537元（13000元＋4000元＋43537元）。
二、关于赤壁妇幼保健院对杨玲香损失应当承担的责任比例
杨玲香认为，赤壁妇幼保健院在医疗过程中存在对杨玲香的手术适应症不明确、术前检查不充分和未采用有效的预防脑梗塞措施、术后处置不力等医疗过错，对杨玲香的损失应承担主要责任，以70%为妥。赤壁妇幼保健院认为，对杨玲香脑梗塞后遗症形成的原因，湖北省医学会已经作出了鉴定，鉴定意见表明杨玲香脑梗塞后遗症的直接原因为其自身疾病，医疗过错仅为次要责任，以20%为宜。经审查，杨玲香对其脑梗塞形成原因及医疗过错对导致损失的原因力大小所持观点，已经在湖北省医学会鄂医损鉴【2017】003号《医疗损害鉴定意见书》第三部分“争议要点”中载明，鉴定亦以双方提供的病历资料为依据，说明该鉴定意见已经对杨玲香所提供的证据和理由，作出了综合判断和考量，杨玲香以同样的事实和理由，不足以动摇上述鉴定意见书的证明力，依《民事诉讼证据规定》第七十一条之规定，对该鉴定意见书的证明力，本院确认。依“脑梗塞发生主要与其自身高血压、糖尿病等基础疾病有直接因果关系，医方上述医疗过失行为对患者脑梗塞的及时发现、处理有一定的不利影响”的鉴定意见，综合考虑杨玲香经济状况等因素，对赤壁妇幼保健院对杨玲香损害承担的责任比例，本院酌定35%。
三、阳光财保咸宁支公司应当支付的保险金
对于此次保险事故，阳光财保咸宁支公司认为其应当支付的保险金总额为16万元，赤壁妇幼保健院对此表示认可，本院依法予以支持。
本院认为，杨玲香因病入住赤壁妇幼保健院，该院在医疗过程中存在一定的医疗过错，且该过错与杨玲香的损害后果之间存在因果关系，应对杨玲香的损害承担侵权责任，对承担责任的比例，本院酌定35%。杨玲香各项损失包括医疗费65569.94元、住院伙食补助费2900元、住院护理费5191元、误工费34726元、残疾赔偿金203600元、营养费1350元、后期护理费457478元、精神损害抚慰金24000元、交通费3000元，合计797814.94元。杨玲香应当获得的赔偿总额为279235.23元（797814.94元×35%），其中阳光财保咸宁支公司承担16万元；赤壁妇幼保健院承担119235.23元，扣除已经赔偿的60537元，尚应支付58698.23元。
需要特别说明的是，医疗费的报销，属于行政法律关系，不属本案审理范围，故杨玲香未在农合报销的部分医疗费，应另案主张。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百一十条第二款、第一百一十五条、第一百一十七条、第一百一十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条第五项、第七十一条规定，判决如下：
一、赤壁市妇幼保健院自本判决书生效之日起十日内赔偿杨玲香58698.23元；
二、阳光财产保险股份有限公司咸宁中心支公司自本判决书生效之日起十日内支付杨玲香保险金160000元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支持迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2744元，由赤壁市妇幼保健院负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于咸宁市中级人民法院。
审判员 何家明
二〇一七年八月十四日
书记员 田 佳
附：相关法律规定：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
《中华人民共和国保险法》
第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。
责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院关于经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》(〔2005〕民一他字第25号)
云南省高级人民法院：
你院《关于罗金会等五人与云南昭通交通运输集团公司旅客运输合同纠纷一案所涉法律理解及适用问题的请示》收悉。经研究，答复如下：人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入(人均消费性支出)或者农村居民人均纯收入(人均年生活消费支出)的标准。本案中，受害人唐顺亮虽然农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。
《民诉法解释》
第一百一十条第二款：【当事人拒绝出庭作证的后果】负有举证证明责任的当事人拒绝到庭、拒绝接受询问或者拒绝签署保证书，待证事实又欠缺其他证据证明的，人民法院对其主张的事实不予认定。
第一百一十五条【单位证明材料】单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章。人民法院就单位出具的证明材料，可以向单位及制作证明材料的人员进行调查核实。必要时，可以要求制作证明材料的人员出庭作证。
单位及制作证明材料的人员拒绝人民法院调查核实，或者制作证明材料的人员无正当理由拒绝出庭作证的，该证明材料不得作为认定案件事实的根据。
第一百一十七条当事人申请证人出庭作证的，应当在举证期限届满前提出。
符合本解释第九十六条第一款规定情形的，人民法院可以依职权通知证人出庭作证。
未经人民法院通知，证人不得出庭作证，但双方当事人同意并经人民法院准许的除外。
第一百一十九条人民法院在证人出庭作证前应当告知其如实作证的义务以及作伪证的法律后果，并责令其签署保证书，但无民事行为能力人和限制民事行为能力人除外。
证人签署保证书适用本解释关于当事人签署保证书的规定。
《民事诉讼证据规定》
第六十九条下列证据不能单独作为认定案件事实的依据：
（一）未成年人所作的与其年龄和智力状况不相当的证言；
（二）与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人出具的证言；
（三）存有疑点的视听资料；
（四）无法与原件、原物核对的复印件、复制品；
（五）无正当理由未出庭作证的证人证言。
第七十一条人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。