内蒙古自治区兴安盟中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）内22民终753号
上诉人（一审原告）：王亚华，女，1980年12月25日出生，汉族，无业，住内蒙古自治区科右中旗巴彦胡舒镇前德门大街。
委托代理人：金美荣，内蒙古矩成律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）：科右中旗中医院，住所地内蒙古自治区科右中旗巴彦呼舒镇。
法定代表人：徐文海，该院院长。
委托代理人：张彩霞，内蒙古烘晴律师事务所律师。
委托代理人：董晓君，男，50岁，蒙古族，副院长，住内蒙古自治区科右中旗巴彦呼舒镇邮政小区。
王亚华与科右中旗中医院（以下简称中旗中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区科右中旗人民法院（2015）右民初字第1464号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月16日受理后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。
王亚华上诉请求：一、撤销一审判决，支持王亚华一审全部诉讼请求；二、一、二审案件受理费由中旗中医院承担。事实及理由：一、一审认定事实不清，适用法律错误。王亚华并非因病去医院治疗，而是去医院生产，在整个过程中王亚华本身无任何过错，是医院的诸多过错导致王亚华子宫次全切除术，一审判决王亚华自行承担30%的损失于法无据。二、一审法院证据采信错误。一审法院采信北京的鉴定是错误的，北京的鉴定评定王亚华的伤残等级为九级错误，应为六级；认定王亚华产后出血性子宫次全切除术与医院的医疗过错无因果关系错误；认定因果关系程度为主要因果关系错误。应采信兴安盟博广的鉴定，认定王亚华为六级伤残，后续治疗费2万元，精神抚慰金3万元。三、一审法院将王亚华保险报销费用8万元从医疗费中扣除是错误的，不能因为王亚华得到了医保报销而刨除医院的赔偿责任。四、一审支持46天护理费不正确，王亚华并非痊愈出院，而是无力缴纳高额的治疗费用，被迫出院，出院后不能自理，生活全靠他人帮助。
中旗中医院二审答辩称，不同意上诉人的上诉请求，王亚华是特殊体质，产程特别快，属于个人因素，北京鉴定书第四项说明“鉴定人具有产后出血的相关高危因素，例如巨大儿、羊水过多、妊娠高血压、重度子痫前期等，医院的诊疗活动符合患者病情需要和临床指南的要求。”，医院的诊疗不存在过错，与王亚华的病情不存在因果关系；北京的鉴定是双方共同申请的，认定王亚华伤残为九级；残疾赔偿金已经包括后续治疗费；不认可精神抚慰金。
中旗中医院上诉请求：一、撤销一审判决第一项，改判中旗中医院不承担赔偿责任；二、一、二审诉讼费由王亚华承担。事实及理由：一、一审认定事实不清，适用法律错误。中旗中医院的诊疗行为不存在过错，王亚华产后出血具有自身多种高危因素，其伤情与诊疗行为不存在因果关系，不应承担赔偿责任。二、对于手术可能存在的风险，中旗中医院已经履行了法定的告知义务，王亚华的丈夫即孩子的爸爸邸绍波在手术知情同意书上签字，当出现手术知情同意书上约定可能出现的情形时，患者应自行承担风险，免除医方责任。三、被扶养人王宇博的生活费应由其父母共同承担，即生活费74378.40元应除以2。
王亚华二审答辩称，对方上诉状的陈述与事实不符，不同意其上诉理由。因为医院的过错，才导致了王亚华切除子宫并致六级伤残，其术后一直未来月经，应采信兴安盟博广的六级伤残的鉴定意见，王亚华去医院生产，整个过程一直听从医生指挥，不存在不配合的情况，不应承担30%责任。
王亚华向一审法院起诉请求：要求中旗中医院赔偿其医疗费204389.41元、误工费123595.68元（177.58元／天×696天）、护理费55452.60元（113.40元／天×489天）、伙食补助费4600元（100元／天×46天）、营养费4600元（100元／天×46天）、残疾赔偿金305940元（30594元／年×20年×50%）、被抚养人生活费（王宇博）196840元（21876元／年×18年×50%）、被抚养人（王亚华之母杨树清）24063.60元（21876元／年×11年×50%÷5人）、被抚养人（王亚华之父王正才）26250.12元（21876元／年×12年×50%÷5人）、精神抚慰金3万元、交通费2000元、后续治疗费2万元，共计997778.49元。
一审法院认定事实：2014年8月30日21时，王亚华入住中旗中医院处待产。同年9月2日13时30分，王亚华自然分娩一男活婴，产后30分钟原告因出血量凶猛，中旗中医院给予应用缩宫素，按摩子宫，纱布填塞未见好转，行子宫次全切除术。术后王亚华仍未见好转，病情危重，2014年9月2日22时转入兴安盟人民医院，主要诊断为自然产后出血、失血性休克。其他诊断为急性肾功能衰竭，心功能衰竭，循环衰竭，呼吸衰竭，多脏器功能衰竭；弥散性多发性血管内凝血；肺炎；缺血缺氧性脑病；酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、低蛋白血；软产道裂伤；急性肝炎；泌尿系统感染；失血性贫血。住院治疗43天后好转出院，期间王亚华支出住院医疗费195067.76元，（中旗中医院9321.27元＋兴安盟人民医院185746.49元，其中，统筹基金支付8万元）。同时查明，2015年3月4日至3月9日，王亚华在吉林大学第一医院住院治疗，支出医疗费6119.87元（提交复印件）；2015年4月28日，在科右中旗人民住院治疗9天，被诊断为，急性胆囊炎、肠炎，支出医疗费1287.83元。另于2015年12月21日至2015年12月25日期间在中国人民解放军北京军区总医院门诊检查治疗，被诊断为阴道侧壁粘连，支出医疗费1914.95元。又查明，2015年5月20日王亚华单方委托兴安盟博广司法鉴定所对其伤残等级、误工损失日、后续治疗费进行司法鉴定，同年5月21日该所作出兴博司法鉴定所﹝2014﹞临鉴字第973号司法鉴定意见书，其结论为：1、被鉴定人的伤残等级为Ⅵ级；2、被鉴定人误工损失日为4个月；3、被鉴定人的后续治疗费为15000-20000元人民币。在一审审理中，中旗中医院对上述鉴定意见不服，向一审法院申请重新鉴定，经王亚华、中旗中医院双方协商共同委托北京法源司法科学证据鉴定中心对王亚华伤情与中旗中医院的诊疗行为是否存在因果关系，若存在因果关系其参与度及伤残等级等事项申请司法鉴定，经鉴定该中心作出（京）法源司鉴﹝2016﹞医鉴字第238号鉴定意见书，结论为：1、科右中旗中医院在对被鉴定人王亚华的诊疗过程中存在手术操作的医疗过错，该医疗过错与被鉴定人王亚华产后出血需行子宫次全切术的结果无因果关系；但该医疗过错与被鉴定人在中旗中医院术后病情加重，以及在上级医院相继出现多脏器衰竭和损害的结果具有因果关系，因果关系程度从法医学立场分析为主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。2、被鉴定人王亚华子宫次全切除术后，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准评定Ⅸ级（九级）伤残；依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》（GB／T16180-2014）标准评定为六级伤残。中旗中医院为此支付鉴定费13950元。再查明，王亚华父亲王正才，1945年10月25日出生、母亲杨淑清，1945年5月24日出生，王亚华父母育有五名子女。王亚华之子王宇博，2014年9月2日出生。上述事实由王亚华提交的中旗中医院住院病历、病情诊断书、兴安盟人民医院病历、中旗中医院超声检查报告六份、北京军区总医院检查报告单、当时的报纸、住院医疗费收据、中国人民解放军医院（北京军区总医院）门诊医疗费收据、吉林大学白求恩第一医院（吉林大学第一医院）住院费用总清单、司法鉴定意见书、户籍证明、常住人口登记卡及中旗中医院提交的司法鉴定意见书、知情同意书、手术同意书等证据在卷证实。
一审法院认为，行为人因过错侵害他人生命、健康权的，应当承担侵权责任。本案系医疗纠纷引发的诉讼，在医疗纠纷中患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及其工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中王亚华、中旗中医院为确定其案件事实经协商共同委托北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴﹝2016﹞医鉴字第238号《司法鉴定意见书》，程序正当、结论依据确实充分，该鉴定意见书可作为认定案件事实的证据。根据鉴定意见，中旗中医院在对王亚华的诊疗过程中存在医疗过错，王亚华请求中旗中医院赔偿损失，符合法律规定。虽然王亚华产后出血需行子宫次全切除术与中旗中医院的医疗过错没有因果关系，但中旗中医院对王亚华的诊疗过程中存在手术操作的医疗过错，而该过错与被鉴定人在中旗中医院术后病情加重，以及在上级医院相继出现多脏器衰竭和损害的结果具有主要因果关系，应在本案中应适当减轻中旗中医院的赔偿责任。综合案件事实，依据该鉴定意见中的“主要”过错程度，确定中旗中医院应承担70%的赔偿责任为宜。此外鉴定意见“分析说明”认为：“医院在行子宫次全切除术中存在操作缺陷，未达到理想治疗效果以致术后仍具有活动性出血、相继出现多脏器功能衰竭和损害，因此医院的手术治疗存在医疗过错”，其结论评定为：“被鉴定人子宫次全切除术后，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准评定Ⅸ级（九级）伤残；依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》（GB／T16180-2014）标准评定为六级伤残”。故此，王亚华子宫次全切除虽不是因中旗中医院过错导致，但王亚华因术后其身体损伤，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准仍被评定为Ⅸ级（九级）伤残，故王亚华的残疾赔偿金及被抚养人生活费参照《内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准》（适用于内蒙古一般人身损害赔偿执行标准）对其合理部分的请求应予支持。该鉴定意见中依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》（GB／T16180-2014）作出的六级伤残等级鉴定意见与本案没有关联，不予采信。关于具体赔偿项目及标准：（一）、对王亚华医疗费（扣除统筹基金支付的部分）合计116982.71元予以确认。2015年4月28日，王亚华在科右中旗人民住院治疗9天，被诊断为，急性胆囊炎、肠炎，支出医疗费1287.83元，其请求是否与本案具有关联，王亚华未提交相应证据加以证实，该请求缺乏依据，对该项支出的费用不予支持。2015年3月4日至3月9日，王亚华在吉林大学第一医院住院治疗支出的6119.87元医疗费，王亚华未提供医疗费支出的相关原始凭证与其复印件进行核对，对此中旗中医院不予认可，该请求缺乏依据，不予支持。（二）、对住院伙食补助费4600元（100元／天×46天）、营养费4600元（100元／天×46天）的请求予以支持。（三）、护理费的请求，王亚华未提供证据证明其护理人员收入状况，可按居民服务及其他服务业标准，护理费予以确认5218.16元（113.44元／天×46天）。（四）、误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。王亚华未提交证明其收入状况的相关证据，参照法庭辩论终结前内蒙古自治区居民服务、修理和其他服务业标准，王亚华误工日计算至定残日前一天（2014年9月2日至2016年7月26日）计算，误工费予以支持78160.16元（113.44元／天×689天）。（五）、残疾赔偿金122376元（30594元／年×20年×20%）予以确认。（六）精神损害抚慰金。中旗中医院在本次医疗过程中存在医疗过错，使王亚华遭受精神损害的事实客观存在，结合本地平均生活水平，侵权的过错程度等，精神损害抚慰金请求予以保护6000元（30000元×20%）。（七）关于交通、后续治疗费的请求，王亚华未提供规范的交通费票据，一审法院结合王亚华多次在外地治疗、门诊复查等实际情况，酌情保护1000元。王亚华治疗终结后已被评定伤残，对其后续治疗费的请求不予支持。（八）被抚养人生活费：王亚华之子王宇博（2014年9月2日出生）生活费74378.40元（21876元／年×17年×20%）、被抚养人王亚华之母杨淑清（1945年5月24日出生）生活费7875.36元（21876元／年×9年×20%÷5人）、被抚养人王亚华之父王正才（1945年10月25日出生）生活费8750.40元（21876元／年×10年×20%÷5人）予以确认。王亚华的上述各项损失共计429941.19元，由被告赔偿300958.83元（429941.19×70%）。综上，王亚华提出的各项诉讼请求，有事实依据，符合法律规定的，应予以支持，对其过高或者不合理的部分，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、二十三条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中旗中医院于本判决生效之日起五日内一次性赔偿王亚华各项损失共计300958.83元人民币。二、驳回王亚华的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实，与一审认定事实一致，一审认定的本案事实，本院予以确认。
本院认为，综合考虑王亚华、中旗中医院的上诉请求及理由，并结合本院对双方当事人的询问，本案的争议焦点问题是：1、王亚华伤残等级的确认；2、争议双方的责任划分；3、损失范围的界定。针对第一个焦点，一审中，经王亚华与中旗中医院的协商，共同委托有鉴定资质的北京法源司法科学证据鉴定中心（下称法源中心）对王亚华伤残等级及中旗中医院的诊疗行为与王亚华的伤情是否存在因果关系进行鉴定。结论为：1、科右中旗中医院在对被鉴定人王亚华的诊疗过程中存在手术操作的医疗过错，该医疗过错与被鉴定人王亚华产后出血需行子宫次全切术的结果无因果关系；但该医疗过错与被鉴定人在中旗中医院术后病情加重，以及在上级医院相继出现多脏器衰竭和损害的结果具有因果关系，因果关系程度从法医学立场分析为主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。2、被鉴定人王亚华子宫次全切除术后，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准评定Ⅸ级（九级）伤残；依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》（GB／T16180-2014）标准评定为六级伤残。因王亚华不属于职工工伤与职业病伤残等级评定范围，故一审法院采信法源中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准确认王亚华为九级伤残的鉴定意见并无不当，王亚华关于应按六级伤残赔偿的上诉理由本院不予支持；关于第二个争议焦点，北京法源中心的鉴定意见已经明确了王亚华产后出血需行子宫次全切除术与中旗中医院的医疗过错无因果关系，但与王亚华术后病情加重以及多脏器衰竭和损害的结果具有因果关系，故一审法院适度减轻中旗中医院的赔偿责任亦无不当；关于第三个争议焦点，一审认定，王亚华之子王宇博（2014年9月2日出生）生活费74378.40元（21876元／年×17年×20%），经本院审查，该生活费应由王宇博的父母共同承担，本案王宇博的生活费应认定为37189.20元（21876元／年×17年×20%÷2）。一审法院认定王亚华其他各项损失的项目及标准并无不当。综上，王亚华因治疗活动受到损害，中旗中医院应承担赔偿责任。一审法院充分考虑双方当事人的诉、辩意见，结合分析认定证据，并结合案件实际情况，划分双方责任适当，赔偿项目准确，赔偿数额亦基本正确。王亚华上诉理由不充分，中旗中医院的上诉理由不能反驳法源中心的鉴定意见，但中旗中医院有关王亚华之子王宇博生活费应减半支付的理由正当。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项，第一百七十四条之规定，判决如下：
一、维持（2015）右民初字第1464号民事判决书第二项；
二、变更（2015）右民初字第1464号民事判决书第一项为：科右中旗中医院于本判决之日起五日内一次性赔偿王亚华各项损失共计274926.393元人民币。
一、二审案件受理费27556元，由科右中旗中医院负担19289.2元，王亚华负担8266.8元。
本判决为终审判决。
审判长 温有权
审判员 李 杨
审判员 林岩霞
二〇一七年八月十八日
书记员 万铠萱