湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂03民终398号上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司。代表人夏坤。委托代理人胡忠培。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行调解，签收法律文书。委托代理人叶俊，湖北车城律师事务所律师。代理权限：一般代理。被上诉人（原审原告）杨德福。上诉人新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司（以下筒称：十堰新华人寿）为与被上诉人杨德福人身保险合同纠纷一案，不服湖北省丹江口市人民法院（2015）鄂丹江口民初字第00807号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年3月15日受理后，依法组成由审判员张妍担任审判长，审判员张洪（主审）、刘占省参加的合议庭，并于2016年4月26日公开开庭审理了本案。上诉人十堰新华人寿的委托代理人叶俊，被上诉人杨德福到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。杨德福在一审法院请求：判令十堰新华人寿按照保险合同赔付意外伤害残疾保险金10000元，意外伤害医疗保险金3000元。一审法院认定：2014年5月，杨德福在黄朝清承建的丹江口市丁家营镇花园村2组杨生伟家住宅房施工期间，委托黄朝清代为投保人身保险，黄朝清遂向该镇代办十堰新华人寿保险业务的陈某某缴纳了保险费200元，为杨德福在十堰新华人寿投保了祥和家庭B款（升级版）保险，并获得了保险卡一份。后因杨德福的保险卡不慎丢失，从网站下载了保险单电子凭证。保险单电子凭证载明合同的主要内容：保险合同号为10421000029709；投保人和被保险人为杨德福，连带被保险人为张洪英；投保份数为1份；保险合同日期为激活2014年5月23日，成立日期为2014年5月23日，合同生效日期为2014年5月26日；保险期间为2014年5月26日零时至2015年5月26日零时止；意外伤害残疾保险金额2万元（主被保险人的意外伤害残疾保险金额为1万元，每位连带被保险人的意外伤害残疾保险金额为1万元／连带被保险人人数）；意外伤害医疗保险金额6000元（主被保险人意外伤害医疗保险金额3000元，每位连带被保险人的意外伤害医疗保险金额为3000元／连带被保险人人数，每次意外伤害险免赔金额为100元，赔付比例为80%）；特别说明：本保险单电子凭证的保险责任及责任免除等款项详见本公司保险条款。根据十堰新华人寿在庭审中提供的杨德福投保的祥和家庭B款（升级版）保险卡样本的内容，杨德福投保时获得的十堰新华人寿发放的保险卡上除载明保险单电子凭证已载明的内容外，保险卡上载明：投保对象：4.主被保险人和连带被保险人的职业限定在1-3类，1-3类职业人员但从事3类以上职业工种活动时也不属条款责任范围。职业类别以《新华人寿保险股份有限公司个人职业分类表为准，投保前请您向保险业务员咨询或登录新华保险官网查询，确认您的职业符合投保要求；特别说明：5.本公司在给付意外伤害残疾保险金、意外伤害身故保险金或意外伤害医疗保险金时，将根据被保险人是否因职业行为导致意外伤害确定被保险人的职业给付系数。……职业给付系数比例如下：（1）被保险人非因职业行为导致意外伤害，该被保险人的职业给付系数为100%；（2）如被保险人因职业行为导致意外伤害，且该被保险人的职业不属于《新华人寿保险股份有限公司职业分类表》所列拒赔职业的，该被保险人的职业给付系数按该被保险人出险时从事的职业类别确定：1、2类职业给付系数为100%；3、4类职业给付系数为60%；5、6类为20%。6.本说明未尽事宜，以新华人寿保险股份有限公司《祥和家庭A款意外伤害保险》条款为准。保险卡上印制的《祥和家庭A款意外伤害保险（简明版）》载明：五、保证责任：5.3被保险人遭受意外伤害并自伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列计算公式计算并给付意外伤害残疾保证金：意外伤害残疾保险金＝该被保险人的意外伤害残疾保证金额伤残程度等级相应的给付比例职业给付系数。5.4被保险人因意外伤害在本公司认可的医院治疗，本公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金＝（每次意外伤害合理医疗费用-社会基本医疗保险补偿金额-其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得或赔偿金额-每次意外伤害免赔额）赔付比例……。2014年7月6日，杨德福在工地劳动时不慎坠地受伤，后被送入武当山旅游经济特区医院治疗，住院25天，发生医疗费用9487.25元。2014年10月24日被湖北医药学院法医司法鉴定所鉴定为九级残疾。杨德福受伤后向十堰新华人寿报案索赔，2015年1月28日，十堰新华人寿以杨德福受伤时是从事砌筑工作，按照《新华人寿保险股份有限公司职业分类表》的分类是4类职业，系合同约定免除责任为由拒绝赔偿。杨德福遂向一审法院起诉，要求十堰新华人寿给付合同约定的意外伤害残疾保险金10000元，意外伤害医疗保险金3000元。在一审庭审中，十堰新华人寿对杨德福的伤残等级有异议，认为该伤残评定依据是《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》，而其与杨德福之间的保险合同约定被保险人意外伤害导致伤残的评定依据是《人身保险伤残鉴定标准（行业标准）》，欲申请重新鉴定。但其未在一审法院指定的期限内提出鉴定申请，放弃了该项权利。一审法院认为：杨德福委托黄朝清向十堰新华人寿投保人身保险，并交纳了相应的保险费，十堰新华人寿亦向杨德福发放了保险卡，且该保险卡已通过网络激活，保险合同已经生效，双方已依法形成了保险合同关系。该保险合同不违法法律和行政法规的强制性规定，为合法有效的合同，双方应该按照合同的约定行使权利和履行义务。保险合同生效后，杨德福因在工作过程中受伤住院治疗，发生医疗费用9487.25元，其伤情根据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》鉴定为九级残疾，该事实清楚，证据充分，符合双方签订的保险合同所约定的十堰新华人寿应当承担保险责任的条件，十堰新华人寿应当按照保险合同约定承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。十堰新华人寿发放给杨德福的保险卡上印刷的保险合同的所有内容为格式条款，且均为同一字体，未有字体加粗、加大或者颜色相异等显著标志。十堰新华人寿亦未提供相关证据证实其在杨德福向其投保时就保险条款的详细内容及免除、减轻其赔偿责任的条款向杨德福作出了解释或者明确说明，因此，不能认定十堰新华人寿对格式保险条款中的免除、减轻责任部分条款对杨德福作出了提示或明确说明，故该部分条款对杨德福不产生效力。十堰新华人寿辩称杨德福受伤时从事的职业不符合保险合同的约定，其不应承担赔偿责任和杨德福伤残等级鉴定依据的标准不符合保险合同的约定，鉴定结论不应采信，请求驳回杨德福诉讼请求的理由不当，不予支持。杨德福要求十堰新华人寿按照保险合同约定的限额给付意外伤害残疾保险金10000元和意外伤害医疗保险金3000元，理由正当，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第二十五条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：十堰新华人寿赔付杨德福意外伤害残疾保险金10000元和意外伤害医疗保险金3000元，于判决生效后五日内支付。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱的义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费125元，由十堰新华人寿负担。上诉人十堰新华人寿不服一审法院作出的上述判决，向本院提起上诉称：1.一审判决认定事实不清，关键事实认定错误。一审法院认为我公司在杨德福投保时未将保险条款中的免除、减轻责任部分条款作出提示或说明明显错误。我公司在一审中当庭详细阐述了对保险卡的激活流程，可以确定只有在投保人阅读相关条款包括责任免除条款部分及告知事项等内容，并在投保须知页面勾选提示语“本人已经在网页中阅读相关条款（包括责任免除部分及告知事进入下一步激活保险卡。”该事实与客观情况完全相符。因为在激活保险卡的过程中，始终会出现有保险合同条款内容的界面，直接勾选，点击“下一步”，然后才能直接激活的，整个过程能做到“阅读，并充分理解”保险合同条款。从我公司提交的演示激活保险卡流程的记录中，保险合同条款内容的界面是出现过。保险合同条款内容在激活流程中出现，投保人选择勾选即视为己知悉保险合同条款、免责条款等内容，就不存在一审法院认定的没有履行对免责条款对杨德福的提示义务的事实。类似电子保险卡的提示，在激活过程中保险合同条款才会明显出现，因此按照我公司提供的激活保险卡流程能认定我公司已经履行了提示义务，且投保人对保险合同条款知晓。2.一审判决违反法律程序。一审法院对于可继续调查确认的重要事实并未进行调查，而是进行了“推定”。关于投保人是否有看到免责条款，原审法院并未进行查证，而是采用“推定”，本案投保人和保险业务员陈某某系案件事实的关键，然而一审法院仅对投保人黄朝清进行调查就断然推定：投保人未阅读，我公司未作出提示，就认定我公司没有履行提示义务。一审法院应当依法通知本案保险业务员陈某某参加诉讼却未予以通知，对于案件可以查清的关键事实没有查清的情况下，就进行“推定”、判决，因此原审法院对本案事实认定过程及认定方法均明显违反法定程序。3.一审判决适用法律错误。因我公司已履行提示义务，因此原审适用《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释》第九条判决我公司赔付杨德福保险金，适用法律错误。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回杨德福的诉讼请求或裁定将本案发回一审法院重审。二审审理期间，十堰新华人寿未向本院提交新证据。在法定期限内，被上诉人杨德福未提交书面答辩状。其在二审开庭时口头辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理适当。请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审审理期间，杨德福未向本院提交新证据。一审判决所列各方当事人提交的证据已装订卷宗移送本院审理。本院经审查，一审法院认定的证据合法有效，可以作为本案定案依据。二审审理查明：一审法院查明认定的事实属实，本院予以确认。本院认为：杨德福在十堰新华人寿投保人身保险，其保险合同已经生效，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。十堰新华人寿作为保险人，在保险事故发生后应当按照保险合同的约定履行给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。而十堰新华人寿对该“特别约定”中的内容并未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，亦未提供证据证明其公司在订立合同时已经就该条款的内容以书面或口头形式作出提示或明确说明，故，该条款在本案中不产生效力。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判并无违反法律程序之情形，判决十堰新华人寿按照保险合同约定履行给付保险金的义务亦无不当。故，十堰新华人寿上诉主张的事实和理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决发生法律效力后，新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司必须履行。如其拒绝履行，杨德福可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从本判决书规定履行期间的最后一日起计算。二审案件受理费125元，由新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 妍审判员 张 洪审判员 刘占省二〇一六年六月七日书记员 刘 攀附：本判决适用的法律（法规、司法解释）规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。