贵州省瓮安县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）瓮民商初字第64号
原告韩仕群，女，仫佬族，1965年5月20日生，住贵州省瓮安县铜锣乡铜锣村。
委托代理人邓庆钧，系原告之夫。
委托代理人邓国平，系江桥律师事务所律师。
原告邓庆钧，男，汉族，1964年10月24日生，住贵州省瓮安县江界河镇铜锣村。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司，地址贵州省黔南布依族苗族自治州都匀市剑江中路。
负责人申建华，系该公司总经理。
委托代理人石军，系该公司员工。
委托代理人付小川，系该公司员工。
原告韩仕群诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司（以下至判决书主文简称太平洋公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2014年4月25日立案受理，经原告韩仕群申请，本院依法追加邓庆钧为原告参加诉讼，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，二原告及其委托代理人、被告之委托代理人到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
二原告诉称：2011年6月17日，原告邓庆钧以自己为投保人，原告韩仕群为被保险人，在太平洋公司投保人身保险，投保地点是瓮安县城代办点，该险种名称为中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金瑞人生重大疾病保险。在保险期内，即2014年2月4日，原告韩仕群因为脑动脉瘤破裂出血到遵义医学院附属医院治疗，2014年2月18日出院，原告花去医疗费近10万元。依据《人身保险合同》约定，原告所患疾病属于重大疾病，应该属于被告的理赔范围，理赔款依合同为6万元。原告找到被告理赔，但是遭到被告拒绝。为此，原告依法起诉，请求：依法判决被告支付原告保险理赔款6万元。
被告辩称：一是原告邓庆钧在本案中仅仅是投保人，不具有保险事故发生的请求权，所以在本案中应驳回邓庆钧的诉请；二是原告韩仕群所患病不属于赔付的保险范围，我方不应当承担责任。
原告韩仕群、邓庆钧为证实自己的主张，提交了以下证据材料：
1、保险合同，证明原、被告双方具有保险合同关系，原告韩仕群所患疾病应在被告的理赔范围内；2、理赔决定通知书，证明被告不予赔偿；3、原告韩仕群的病历、诊断证明、医药费用95738.5元、出院情况等，证明韩仕群患病事实。
被告太平洋公司对以上证据的质证意见为：对1号证据的复印件经我方与原件核对后，是客观真实的，但是复印件不全，本公司只对合同中重大疾病保险条款内容这一块认可，但是原告提交的合同原件中封面的第二页已经有本公司尽到说明义务的内容，该合同9.2条也说明了本公司尽到了相关的说明告知义务，在原告提交的投保单第六部分有很明确的申明和授权，在申明授权中，二原告对重大疾病的条款、产品说明书、提示书、投保提示书等都是明确的，原告提交的合同复印件第55页也说明本公司尽到了说明及告知义务。对2号证据的真实性无异议，本公司接到原告的理赔申请后，确实回复了原告本公司不予赔偿；对3号证据的真实性无异议，但是病历、诊断证明中医院已经明确了原告韩仕群所患的疾病，确实不在本公司保险理赔范围内。对医药费用没有异议。
被告太平洋公司为证实自己的主张，提交了以下证据材料：
1、提示书，证明原告与被告签订保险合同后，被告已经向投保人即原告履行了相关的说明和告知义务；2、个人人身保险投保单，证明在该投保单的第六部分，投保人与保险人签订保险合同时，保险人已经就保险合同进行了说明义务，投保人已签字确认；3、保险合同回执，证明保险人与投保人签订保险合同时，已经履行了充分的说明义务，投保人进行了签字确认。
原告韩仕群、邓庆钧的质证意见为：对1、2、3号证据的真实性无异议，对证明目的有异议，被告方未尽到提示义务。
对当事人提交的证据，作如下分析认证：
对原告提交的1、2、3号证据，被告认可其真实性、客观性，本院予以认可。对被告提交的1、2、3号证据，二原告对其真实性无异议，本院予以认可。
通过双方当事人的陈述和双方的举证、质证和本院认证，本案的事实是：
2011年6月17日，原告邓庆钧以原告韩仕群为受益人，为原告韩仕群在被告太平洋公司投保附加金瑞人生重大疾病保险，保险金为6万元，保险期为从2011年6月18日至终身，并与被告签订了被告提供的《中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同》格式合同、《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》等。其中，保险合同第9条对相关重大疾病作了定义，而该合同9.1.9条对良性脑肿瘤的定义是：“良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗”。该条第二款“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”。
2014年2月4日，原告韩仕群因患脑动脉瘤破裂出血到遵义医学院住院治疗，2014年2月18日出院，花去医疗费95738.5元，在农村合作医疗管理部门报销了32439.3元。嗣后，原告向被告索赔，被告以原告韩仕群所患疾病不在保险合同约定的重大疾病赔付范畴内而拒绝承担保险金给付责任。
本院认为：双方争议的焦点在于：1、原告邓庆钧是否是本案合格的主体；2、原告韩仕群所患疾病是否属于被告理赔的范围；3、如本案由被告赔付，被告赔付的金额是否应扣除已经报销的金额。
一、关于原告邓庆钧是否为本案适格的主体的问题
本案中，从原告邓庆钧与被告太平洋公司签订的合同来看，原告邓庆钧既为保险合同的投保人，又为保险合同签订的一方当事人，因此，邓庆钧应为本案适格的原告。
二、关于原告韩仕群所患疾病是否属于被告理赔的范围
庭审中，被告认为原告韩仕群所患脑动脉瘤破裂出血属于脑血管性疾病，不属于被告提供的保险合同中约定的理赔范围内的良性脑肿瘤的范畴。因双方对“良性脑肿瘤”疾病的理解产生极大争议，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”及《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，对专业性很强的疾病解释只有具备相关专业知识的人才能理解，常人一般只会根据常理来判断。为此，原告韩仕群所患脑动脉瘤出血，应属于保险合同中重大疾病的范畴，所以，被告太平洋公司应当对原告韩仕群所患疾病的医疗费用在其保险范围内承担理赔责任。而本案保险合同的投保人为原告邓庆钧，被保险人为原告韩仕群，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第五款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人……”。因此，原告韩仕群的请求有理，本院予以支持。原告邓庆钧作为投保人对保险金无请求权，本院对原告邓庆钧的请求不予支持。
三、被告赔付的金额是否应扣除已经报销的金额。
原告韩仕群因病住院花去医疗费95738.5元，在新型农村合作医疗管理部门报销了32439.3元。原告韩仕群所报销的新型农村合作医疗是我国的一种社会保障制度，也是原告韩仕群缴纳社会保险所获得的农村公民应当享有的社会福利，而原、被告签订的保险合同是在双方自愿、平等、真实的基础上达成的协议，该保险是被告的一种商业经营行为，带有营利性与风险性，与原告获得的农村合作医疗福利没有关联性，不能扣除原告韩仕群已经报销的32439.3元。因此，被告应当按照保险合同的约定赔付原告韩仕群的保险金6万元。
为此，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第三十条之规定，判决如下：
一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司在本判决生效后五日内支付原告韩仕群保险金六万元；
二、驳回原告邓庆钧的诉讼请求。
案件受理费1300元，减半收取650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司承担（此款原告韩仕群已预交，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司在给付上述款项时一并交付原告韩仕群）。
若义务人在指定期限内未履行给付义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
若不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，还应在上诉期满后七日内通过本院或向贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院预交上诉费人民币1300元，上诉于贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。
本判决发生法律效力后，若义务人未在限定期限内履行义务，权利人可在履行期限届满后二年内向本院申请执行。逾期，则本院不予立案执行。
审判员 唐正奎
二〇一四年六月十九日
书记员 谢 霞