安徽省芜湖市镜湖区人民法院
行 政 判 决 书
（2016）皖0202行初21号
原告：方循托，男，1958年2月20日出生。
法定代理人：王名美（系原告妻子）。
委托代理人：王礼洁，安徽方振律师事务所律师。
委托代理人：何秋东，安徽方振律师事务所律师。
被告：芜湖市医疗保险管理中心，住所地安徽省芜湖市，组织机构代码74486370-6。
法定代表人：何宏才，主任。
出庭负责人：朱宏根，芜湖市医疗保险管理中心副主任。
委托代理人：刘斌，安徽国伦律师事务所律师。
委托代理人：骆臣飞，安徽国伦律师事务所律师。
原告方循托诉被告芜湖市医疗保险管理中心要求履行社会保险行政给付法定职责一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2016年5月19日公开开庭进行了审理。原告方循托的委托代理人王礼洁，被告芜湖市医疗保险管理中心（以下简称芜湖市医保中心）的负责人朱宏根、委托代理人刘斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告方循托诉称：原告为小学教师，多年来一直连续不断购买社会医疗保险。2015年3月6日，案外人周小平驾驶车牌号为皖B941**号二轮摩托车将原告撞伤，造成原告方循托颅脑损伤，现为“植物人”状态。在事故中原告不负责任，周小平负全部责任。原告就其人身损害的各项损失诉至芜湖市三山区人民法院，经（2015）三刑初字第000106号刑事附带民事判决书确认周小平赔偿原告721734.23元并判处周小平有期徒刑二年。截止2015年12月19日，原告共产生医疗费567169.85元。判决生效后，原告申请执行，周小平分文未付。2015年12月30日，芜湖市三山区人民法院作出（2015）三执字第00640号终结裁定书。当日，原告赴被告处申请先行支付医疗费，被告先是口头同意先行支付医疗费，但具体数字需报请批示。后经原告多次催问，被告于2016年4月6日口头答复原告医疗费不予先行支付。原告医疗费用仍持续发生至今，现原告家属实无力承担该笔巨额费用。被告的行为违反了《社会保险法》第三十条“医疗费依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定。现被告拒绝向原告先行支付医疗费用，为维护原告合法权益，遂诉请判令：被告依法履行行政给付的法定职责。
原告方循托向法庭提供以下证据：
1、原告的身份证复印件、监护人证明书复印件、社会保险卡复印件，证明原告的诉讼主体资格及原告在被告处购买了社会医疗保险；
2、刑事附带民事判决书及执行裁定书，证明原告因交通事故而受伤致一级伤残，但肇事者周小平并未支付赔偿款；
3、出院记录、医疗费发票及费用清单，证明原告因交通事故而受伤产生的巨大医疗费用；
4、医疗费用报销受理单，证明原告赴被告处要求先行支付医疗费用，被被告拒绝。
被告芜湖市医保中心辩称：根据原告提供的证据材料可以反映，原告于2015年3月6日因交通事故受伤住院治疗，2016年1月11日向被告提出医疗费先行支付申请，要求全额先行支付第三人未支付的医疗费557169.55元，被告于2016年4月6日答复原告其主张先行支付557169.55元无依据，未予以先行支付。被告的上述行为并无不妥之处，理由如下：《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条和第三条明确规定，参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。同时，《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》（芜政办[2012]35号）第五条第（二）项规定：统筹基金用于支付基本医疗保险起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额内、个人支付部分以外的住院和门诊慢性病医疗费用。按年度计算，基本医疗保险统筹基金实际支付限额为3万元。《芜湖市人民政府办公室关于调整芜湖市城镇职工医疗保险有关规定的通知》（芜政办秘[2014]48号）第1条规定：从2015年1月1日起，职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由3万元调整到5万元。综上，原告要求被告全额先行支付557169.55元是有违上述规定的，被告未予先行支付并无不妥之处，被告的行为不属于拒不履行法定职责的情形，请求法院依法公正判决。
芜湖市医保中心向法庭提供如下证据：医疗费先行支付申请资料【包括：监护人身份证明、社会保险卡、（2015）三刑初字第000106号刑事附带民事判决书、（2015）三执字第00640号执行裁定书、出院记录、医疗费票据、医疗费费用清单、《关于方循托案件医疗费报销的报告》】和医疗费报销受理单，证明被告的行政行为事实清楚、证据充分。
被告芜湖市医保中心以《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条、《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》（芜政办[2012]35号）第五条第（二）项和《芜湖市人民政府办公室关于调整芜湖市城镇职工医疗保险有关规定的通知》（芜政办秘[2014]48号）第1条作为法律依据。
庭审中，原告对被告提供的证据发表如下质证意见：对证据的真实性均无异议，但在原告递交申请后被告口头答复是不予报销，并没有履行相应的法定职责。
被告对原告提供的证据发表如下质证意见：对证据的真实性均无异议，但在原告提交的证据中缺少了一份原告法定监护人向被告递交的申请报告，在申请报告中原告的监护人是明确要求被告全额支付医疗费用的。
原告对被告芜湖市医保中心提供的法律依据发表质证意见如下：对于《社会保险基金先行支付暂行办法》没有异议，该暂行办法明确规定了由于第三人侵权行为造成伤病的，应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。由此可见，原告主张被告先行支付医疗费用是有法可据的。对于被告依据的《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》，根据第五项规定，医疗保险基金构成和支出范围是包括个人帐户基金、医疗保险统筹基金、医疗救助基金和公务员补助基金，被告主张的不超过三万元的规定指的是统筹基金按年度计算，而基本医疗保险基金和医疗救助基金累计的限额为二十万元。对于被告依据的《芜湖市人民政府办公室关于调整芜湖市城镇职工医疗保险有关规定的通知》，原告方无法查找到该份通知，既然被告主张基本医疗保险统筹基金从三万元上升到五万元，基本医疗保险基金和医疗救助基金现累计的金额也应当予以调整了，据了解现为三十万元。同时，被告依据的上述实施意见和通知均为地方性规定，且与上位法发生冲突，应当适用上位法的规定。
经庭审质证，本院对以上证据作如下认定：原、被告所举证据均具有客观、真实性，与本案待证事实具有关联性，本院均予以采信。
经审理查明：2015年3月6日，案外人周小平驾驶普通二轮摩托车，在芜湖市三山区经六路由北向南行驶至龚村路段时，撞到原告，致原告倒地受伤。事故经交警部门认定案外人周小平负本起事故的全部责任。同年8月19日，芜湖市三山区人民检察院以芜三检刑诉（2015）第104号起诉书指控周小平犯交通肇事罪向芜湖市三山区人民法院提起公诉。审理过程中，方循托提起附带民事诉讼要求周小平、中国人民财产保险股份有限公司芜湖分公司（以下简称“人保芜湖分公司”）赔偿损失1406985.2元。截止原告向芜湖市三山区人民法院提起附带民事诉讼时止，共产生医疗费474044.63元，其中周小平支付165000元，人保芜湖分公司支付了1万元。2015年11月8日，芜湖市三山区人民法院作出（2015）三刑初字第000106号刑事附带民事判决，判决周小平犯交通肇事罪，判处有期徒刑二年，并赔偿方循托经济损失共计721734.23元。判决生效后周小平未支付上述赔偿款项，原告方循托即向芜湖市三山区人民法院就民事赔偿部分申请执行。芜湖市三山区人民法院立案执行后，因未发现周小平有可供执行的财产和有效的财产线索，即将案件执行情况告知原告，并作出（2015）三执字第00640号执行裁定书，终结芜湖市三山区人民法院（2015）三刑初字第00106号刑事附带民事判决书的本次执行程序。之后，原告方循托于2016年1月11日向被告芜湖市医保中心申请报销医疗费，在其递交的《芜湖市职工管理中心医疗费用报销受理单》中载明的“住院费用单据金额”为567169.85元。上述费用包括芜湖市三山区法院（2015）三刑初字第000106号刑事附带民事判决确认的医疗费474044.33元和之后新产生的医疗费93125.22元。同年1月23日，原告方循托的法定代理人王名美向被告芜湖市医保中心递交一份《关于方循托案件医疗费报销的报告》，报告请求被告芜湖市中医保中心先行支付方循托医疗费共557169.55元。2016年4月6日，被告芜湖市医保中心对原告申请先行支付医疗费557169.55元的请求口头答复不予先行支付，并将医疗费票据等材料退还给原告。
本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条规定：国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。芜湖市医保中心系辖区内社会保险经办机构，为本行政区域内符合法律规定的申请人办理医疗费用先行支付是芜湖市医保中心的法定职责，其被告主体适格。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》规定应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。原告作为社会基本医疗保险的参保人员，在医疗费用确定由第三人支付，而第三人经法院认定无财产可供执行并裁定终结执行的情况下，原告方循托向被告芜湖市医保中心提出医疗费用先行支付的申请，理由正当，被告应予审核、支付。案经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下：
被告芜湖市医疗保险管理中心于本判决生效之日起60日内向方循托履行基本医疗保险基金先行支付的法定职责。
案件受理费50元，由被告芜湖市医疗保险管理中心负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。
审 判 长 何 媛
审 判 员 王学忠
人民陪审员 王 玉
二〇一六年九月八日
书 记 员 丁 伟
附：本案适用法律条款
《中华人民共和国行政诉讼法》
第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。