湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂01民终2277号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司。负责人：朱渝杭，湖北分公司总经理。委托诉讼代理人：李善飞，该公司职员。委托诉讼代理人：李倩，该公司职员。被上诉人（原审原告）：黄春保。委托诉讼代�人：张红烈，湖北今天律师事务所律师。委托诉讼代理人：张宏明，湖北今天律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安人寿湖北分公司）因与被上诉人黄春保人身保险合同纠纷一案，不服武汉市洪山区人民法院（2016）鄂0111民初4620号民事判决，向本院提起上诉。本院2017年3月28日立案后，依法组成合议庭，因一审认定事实清楚，于2017年5月12日不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿湖北分公司上诉请求，1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。其上诉理由为：一、一审判决查明事实不清，认定证据有误。首先，本案诉争保险合同为重大疾病保险合同，该合同投保之时被上诉人已知晓并理解该合同的具体保障责任范围，被上诉人罹患的急性重症胰腺炎疾病并非保险合同的保障范围，本案并未发生合同约定的重大疾病保险事故。一审法庭调查上诉人提交的证据材料中《人身保险投保提示书》、《电子投保申请确认书》均有被上诉人亲笔签名，其中《人身保险投保提示书》可直接证明被上诉人在发出投保要约之前已经阅读并理解所投保险险种条款和具体保障责任内容。其次，即便保单业务员罗某代为抄录了投保书中的风险提示语句，依据《保险法司法解释二》第三条第二款规定，亦应视作投保人的真实意思表示。再次，上诉人在二审也有新证据证实，在合同订立过程中，上诉人还通过全国电话服务热线向其进行了电话回访，根据该回访录音，被上诉人明确其已知晓并理解所投保险的具体保障责任内容和范围，上述证据已经形成证据链，证明被上诉人知晓条款内容和保障范围，其效力明显大于�职多年，与我司已无利害关系的证人证言。一审法院对“重大疾病”采用通常理解进行解释，但是何谓通常意义上的“重大疾病”，一审法院却并未给出可供执行的标准，一审法院仅根据被上诉人的住院天数，手术次数，医药费来认定被上诉人所患疾病为重大疾病，而无视由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》以及被上诉人与上诉人所签订合同条款之约定。二、一审判决适用法律错误。首先，重疾保险合同条款中的“重大疾病”定义源自中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，该规范适用于2007年8月1日后，保险公司签订的保险期间主要为成年人阶段的重大疾病保险合同，且由中国保险行业协会负责解释。其次，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第17条规定，“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，…，人民法院应予认可。”本案争议保险合同中重疾保障范围中的各类重大疾病定义，均非保险术语，而是医学专业术语，应当直接适用其专业意义即可。因此，一审判决适用法律存在严重错误。黄春保辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。请求二审法院维持原判。黄春保向一审法院起诉请求，判令：1、平安人寿湖北分公司给付黄春保重大疾病保险金150000元及逾期付款利息损失100元两项共计150100元；2、平安人寿湖北分公司继续履行第P090000008574938号保险合同，承担该合同项下豁免重疾保险责任，免去黄春保剩余保险期内的各期保险费；3、本案诉讼费用由平安人寿湖北分公司承担。一审法院审理查明，2014年7月6日，黄春保经平安人寿湖北分公司保险代理人罗某介绍后，欲向平安人寿湖北分公司投保。2014年7月16日，黄春保与平安人寿湖北分公司正式签订了一份保险合同（保险单号码：P090000008574938）。保险单写明，黄春保投保主险：平安福（1118），保险期间终身，缴费年限15年，基本保险金200000元，保险费10060元；附加长险：平安福重疾14（1131），保险期间终身，缴费年限15年，基本保险金150000元，保险费5880元。长期意外13（1120），保险期间18年，缴费年限15年，基本保险金200000元，保险费860元。豁免重疾C12（1103），保险期间15年，缴费年限14年，保险费1081元。首期保险费合计为17881.29元。黄春保投保后，按时缴纳了保费。2015年11月4日，黄春保感觉身体不适，被送至同济医科大学武汉协和医院治疗，经医院诊断为急性重症胰腺炎，住院花�医药费1011754.92元，经过医院治疗后于2016年4月5日出院。黄春保患病后及时向平安人寿湖北分公司进行了电话报案，并于2016年5月31日向平安人寿湖北分公司申请理赔，要求平安人寿湖北分公司给付黄春保重大疾病保险金及豁免重疾保险费。平安人寿湖北分公司于2016年6月6日向黄春保出具《理赔申请材料交接凭证》，后于2016年7月14日作出拒赔决定通知书。一审法院另查明，平安人寿湖北分公司保险代理人罗某出庭证明，在向黄春保提供中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确定书中，“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”提示一栏，由其代黄春保书写，并称该保险含有重大疾病保险，凡遇到重大疾病保险公司均可赔付，但并未就保险条款中的“重大疾病”的规定范围向黄春保作明确说明。上述事实，有中国平安人寿保险股份有限公司保险单、中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司发票、中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确定书及证人罗某证人证言等证据在卷佐证。一审法院认为，黄春保作为投保人，与平安人寿湖北分公司签订《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）合同》，平安人寿湖北分公司作为保险人同意承保并签发了保险单，黄春保按照约定交纳了保险费，双方的保险合同依法成立并生效。黄春保、平安人寿湖北分公司签订的保险合同中，平安人寿湖北分公司以格式条款的形式对“重大疾病”的类型进行了规定，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定，平安人寿湖北分公司作为保险人应当向黄春保进行说明。本案中，保险合同上的风险提示语由平安人寿湖北分公司的保险代理人罗某填写，虽经黄�保签字确认，但保险代理人罗某当庭作证，其未向黄春保就“重大疾病”的范围进行明确说明，属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。平安人寿湖北分公司对证人罗某的保险代理人身份提出质疑，一审法院认为，罗某陈述的已从保险公司离职，现无法提交保险代理人的有效证件的理由，符合常情，且涉案保险合同中已经注明了保险代理人为罗某，故对平安人寿湖北分公司的质疑意见一审法院不予采信。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款的规定，保险代理人罗某代为填写的风险提示语的内容不能视为黄春保的真实意思表示。依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解�。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，黄春保、平安人寿湖北分公司就“重大疾病”的范围产生争议，鉴于平安人寿湖北分公司作为保险人未就格式条款的内容进行明确说明，一审法院认为对“重大疾病”应当按照通常理解予以解释。经医院诊断，黄春保所患疾病为急性重症胰腺炎，住院治疗150天，经历2次大手术，6次病危，医药费高达1011754.92元，此病情完全符合通常理解意义上的“重大疾病”，故一审法院认为平安人寿湖北分公司应当按照合同约定承担保险责任，向黄春保给付保险金150000元，并按照豁免重疾附加险的规定，免除黄春保剩余保险期间内的各期保险费。黄春保要求平安人寿湖北分公司赔偿逾期给付保险金的利息损失100元，因《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”本案中，黄春保于2016年5月31日向平安人寿湖北分公司申请理赔，平安人寿湖北分公司于同年6月6日向黄春保出具《理赔申请材料交接凭证》，于7月14日作出拒赔决定通知书，超过了上述法律规定的30日核定期限，至今未履行给付保险金义�，给黄春保造成了损失，应当依法赔偿，故对黄春保的此项诉讼请求，一审法院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条之规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司于判决生效后十日向黄春保给付重大疾病保险金150000元；二、中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司本判决生效后十日向黄春保赔偿利息损失100元；三、中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司于判决生效后十日内承担合同项下豁免重疾保险责任，免去黄春保剩余保险期间的各期保险费。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百�十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3302元，由中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司负担。二审审理中，平安人寿湖北分公司向本院提交平安人寿新契约回访录音笔录（录音光盘），拟证实平安人寿湖北分公司回访黄春保在选购了平安福终身寿险，对其告知产品相关信息的权利义务，黄春保再次认可知情。经质证，黄春保要求当庭听取录音光盘内容，平安人寿湖北分公司的工作人员用手机予以播放，因黄春保未到庭参加诉讼，其委托诉讼代理人对回访录音真实性、合法性、关联性均有异议，认为该录音是否黄春保的声音不能确定，核实告知，庭审后，认可系黄春保的声音，但录音证据不属新证据，不予认可。本院认为，因黄春保认可平安人寿湖北分公司电话回访，称该录音语音是其自己声音，故本院对该证据真实性予以采信，且回访录音笔录证实了黄春保是通过平安人寿湖北分公司优秀业务员罗某购买选购平安福终身寿险。本院查明的其他事实与一审查明的事实基本一致，本院对一审查明的事实予以确认。本案二审争议的焦点：平安人寿湖北分公司是否应承担保险责任。本院认为，黄春保与平安人寿湖北分公司形成保险合同关系，合法有效，双方当事人应按合同约定履行。黄春保作为被保险人在保险期间内，所患疾病为急性重症胰腺炎，虽不属投保范围重大疾病，但平安人寿湖北分公司应向投保人做详细说明提示义务。从一审查明事实看，双方签订的保险合同中，平安人寿湖北分公司以格式条款的形式对“重大疾病”的类型进行了规定，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定，平安人寿湖北分公司作为保险人应当向黄春保进行说�。对该险种除承保30种重大疾病外疾病的免责条款，负有提示说明义务,该义务也是根据《中华人民共和国保险法》第三十条所规定。本案中，保险合同上的风险提示语由平安人寿湖北分公司的保险代理人罗某填写，虽经黄春保签字确认，但罗某代为填写的风险提示语的内容不能视为黄春保的真实意思表示，罗某亦未向黄春保就“重大疾病”的范围进行明确说明，属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。因此，平安人寿湖北分公司应向投保人做详细说明提示义务，否则对投保人不产生法律效力。故一审认为对“重大疾病”应当按照通常理解予以解释并无不妥，判决支持黄春保诉请并无不当。平安人寿湖北分公司要求改判的理由，本院不予支持。平安人寿湖北分公司虽对罗某的保险代理人身份提出质疑，但在二审审理中，平安人寿湖北分公司提供回访录音笔录证实罗某�专业的保险业务人员，平安人寿湖北分公司与业务人员的管理及责任控制属内部问题。综上所述，平安人寿湖北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3302元，由中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长  龚治国审判员  李 行审判员  叶 欣二〇一七年六月二十一日书记员  张 缤