江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏08民终477号
上诉人（原审被告）淮安市淮阴医院，住所地淮安市淮阴区北京西路**号。
法定代表人唐业勤，该院院长。
委托代理人刘成，该院职工。
委托代理人王映峰，江苏六仁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王某。
法定代理人王明华，教师。
法定代理人王汉同，教师。
委托代理人王马华，教师。
上诉人淮安市淮阴医院因与被上诉人王某医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市淮阴区人民法院（2014）淮民初字第1333号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月22日立案受理后，依法组成合议庭于2016年3月17日公开开庭审理了本案。上诉人淮安市淮阴医院委托代理人刘成、王映峰，被上诉人王某的法定代理人王汉同及委托代理人王马华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审经审理查明：原告母亲王明华于2013年6月12日2时20分，因“停经39＋5周、阵发性下腹痛4小时”入住被告淮安市淮阴医院，入院产检：宫高37cm，腹围110cm，估计胎儿大小4100克，胎位LOA，胎心140次／分，宫口扩张3cm，先露头“S-3”，胎膜未破。骨盆外测量24-26-19-9cm。B超提示双顶颈9.4cm，股骨长7.4cm，羊水指数7.1。入院诊断：G10P1孕39＋5周临产LOA，巨大儿。入院后告知巨大儿阴道分娩的风险：肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤、新生儿窒息等并发症，孕妇签字要求顺产。6月12日3：15分，孕妇胎膜自破，羊水清，胎心率130次／分。4：30分，孕妇宫口全开，先露头“S＋2”。6：50分，胎儿娩出，分娩过程较困难，胎肩无法自娩，医方协助孕妇大腿向腹壁屈升，旋转胎肩后娩出一女婴，体重4500克，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，原告出生后因右上肢活动受限于当日9：36分拟诊右臂丛神经损伤转新生儿科，于2013年6月27日出院。同年7月8日，原告至淮安市妇幼保健院进行康复治疗。10月17日，原告至复旦大学附属华山医院进行肌电图检测。11月11日，原告入住上海交通大学附属儿童医院，诊断为产伤致新生儿臂丛神经损伤（右侧），并行右臂丛神经探查＋神经移植移位术，于11月18日出院，此后继续在淮安市妇幼保健院行康复治疗。原告在上述医院治疗期间共花医疗费用46294.97元，原告要求被告承担该费用未果，即于2014年6月11日向本院起诉，要求被告承担实际发生的医疗费46294.97元，其余费用根据原告将来的恢复情况及进行伤残鉴定后另行主张。
根据当事人申请，原审先后委托淮安市医学会及江苏省医学会对被告淮安市淮阴医院对原告母亲诊疗行为是否存在过错等进行鉴定，江苏省医学会于2015年11月24日作出江苏医损鉴（2015）194号医疗损害鉴定书，分析认为：医方诊疗行为分析：根据《妇产科学》（第7版），胎儿体重达到或超过4000克称为巨大儿，其诊断依据包括病史及临床表现、腹部检查、B型超声检查。根据该孕妇入院时查宫高37cm，腹围110cm，估计胎儿大小4100克，B超提示双顶颈9.4cm，股骨长7.4cm，医方入院诊断巨大儿明确。该孕妇为经产妇，巨大儿并非阴道分娩的禁忌症，且该孕妇不存在行子宫下段剖宫产的绝对指征，故医方在与患方沟通并签字后予阴道试产未违反医疗规范。该孕妇分娩过程中出现肩难产，医方予以屈大腿法、旋肩法助产很快胎儿娩出，仍是先娩前肩，后娩后肩，新生儿出生时评分9-10分，说明分娩顺利，医方的助产操作没有违规行为。医方诊疗行为中存在的过错：（1）医方在整个诊疗过程中与患方沟通不到位，在病历中只有入院时有关分娩方式有异常谈话记录（有孕妇本人签字，无其他家属签字）；（2）医方病情交代不仔细，在新生儿出现臂丛神经损伤后，给予了一般性的康复及营养神经治疗，但在病程中及出院时未详细交待病情，没有要求进一步检查以确诊臂丛神经损伤的程度、位置及范围。因果关系及责任程度分析：（1）臂丛神经损伤是肩难产的并发症，其发生与娩肩时宫缩强、产力较大或接产人员牵拉力较猛有关。根据病历记载，该产妇为经产妇，因自发宫缩4小时入院，入院时宫口开3cm，宫缩规则，第二产程历时20分钟（宫口全开至娩出女婴），说明该产妇产程进展快，产程中可能存在宫缩强、产力较大的情况；分娩过程中出现肩难产，医方采取了相应措施（屈大腿法、旋肩法）很快胎儿娩出，新生儿出生时评分9-10分，医方的处理措施未违反诊疗规范。（2）新生儿出现臂丛神经损伤后，医方给予了一般性的康复及营养神经治疗，但在病程中及出院时未详细交待病情，没有要求进一步检查以确诊臂丛神经损伤的程度、位置及范围存在过错，可能会导致患××情延误。但根据患儿外院就诊病历，患儿2013年7月8日（出生后26天）即到淮安市妇幼保健院进行康复治疗，后经外院手术及康复治疗，现患儿右上肢功能恢复尚可，且有可能进一步康复。综上所述，患儿的损害后果与医方的医疗行为中存在的过错之间无因果关系。对此鉴定报告，经质证，原告的质证意见为，对鉴定报告的合法性无异议，对客观性与关联性有异议，因为鉴定意见主要依据院方提供的病案资料进行的，核心是术前谈话发生时间，在被告提交的病案材料中除谈话材料之外，其余病历时间均准确到分钟。院方提交的术前谈话系产后形成，院方应该提供术前谈话的准确时间，否则，基于该病案材料而得出的鉴定结论真实性和客观性值得怀疑。被告对鉴定意见无异议。
原告王某诉称：原告于2013年6月12日4时50分左右出生，不久即由接生医生发现其右上肢内收、不能旋前，肌张力减退，经被告组织会诊，以“右侧臂丛神经损伤”转入新生儿区诊治。经半月治疗后，病情未见明显好转，经被告同意，于2013年6月27日出院。根据被告出具的出院记录要求“继续右上肢功能锻炼”的医嘱，原告于2013年7月8日至淮安市妇幼保健院诊疗，由该院以“右上肢外展功能障碍”诊断为“右侧臂丛神经损伤”行康复治疗，但康复效果不明显。因此，原告于2013年10月17日和2013年11月11日，分别到上××医院、××海市儿童医院、上海交通大学附属儿童医院检查治疗。两医院结合“神经传导速度测定”、“肌电图（手外科）”检查，结果以“产伤致新生儿臂丛神经损伤（右侧）”收治入院，行“臂丛神经探查＋神经复位术”等予以治疗。出院时医嘱继续康复锻炼并注意随诊。原告在被告首诊诊断为“右侧臂丛神经损伤”后，家人多次与被告协商此事的处理，被告一直以先行治疗，待后依规处理等说辞答复，未见实质性措施。为此提起诉讼，请求判令被告承担实际已发生医疗费用等计人民币46817.97元，其他待司法鉴定后另行主张。
被告淮安市淮阴医院辩称：2013年6月12日2时20分，原告母亲入住被告医院，住院后院方明确告知原告母亲原告属于巨大儿，在与原告知情谈话中明确告知巨大儿自然生产有很多风险，在告知书中有原告方签字。原告母亲要求自然分娩，原告方应承担相应的责任。分娩后原告重4500克，属于巨大儿，肩难产发生率较高，风险无法预测。综上，院方在诊疗过程中履行了相关的义务和职责，院方没有任何过失和过错，不应承担任何赔偿责任。请求驳回原告诉讼请求。
原审认为：在医患关系诊疗过程中，医方对患者的告知说明义务中包括治疗过程的说明义务，即医方告知病症情形后，应将所决定采用的医疗行为的性质、理由、内容、治疗的预后、医疗方式、难易程度及对患者侵袭范围及危险程度加以说明，使患者充分了解该医疗行为，以便决定是否同意接受该项医疗的实施。本案中被告所提交的住院病历中虽然有原告母亲签字要求顺产的知情谈话笔录，但原告母亲提出该知情谈话系胎儿娩出后补签，且该份知情谈话的形成时间未按规定设定到分钟，故原审依据现有证据无法予以确认。另外，在这份入院介绍性质的术前谈话中，只是告知了经阴道试产可能出现的预后情况，并未提供替代医疗方案及其相应的预后以供患者进行选择，故本案中医方在整个诊疗过程中与患方沟通不到位，未充分履行告知说明义务，可能导致原告母亲未能充分选择生产的方式从而避免原告在出生过程中遭受伤害，故被告未充分履行告知说明义务的过错行为与原告出生过程中出现的损伤有一定的因果关系。但考虑到医方依据现有方案采取的医疗措施并未违反医疗规范，原审确定对于原告臂丛神经损伤所造成的相关损失由被告承担20%的赔偿责任，据此，对于原告的医疗费损失，被告应赔偿数额为46294.97×20%=9258.99元。本案经调解未果，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：被告淮安市淮阴医院赔偿原告王某医疗费9258.99元，于本判决生效后十日内给付。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费970元（原告已预缴200元），鉴定费5400元，合计6370元，由被告淮安市淮阴医院负担3000元，原告负担3370元。
淮安市淮阴医院不服该判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实不清、适用法律错误。1、上诉人的诊疗行为没有过错，不存在鉴定书所表述的医患“沟通不到位、交代不仔细”的问题。上诉人有与患儿母亲的“告知风险谈话记录”，谈话记录不仅有患儿母亲同意要求顺产，并且有其亲笔签字确认，双方沟通很全面到位。上诉人没有过错，则依据侵权责任法的规定不承担赔偿责任。2、即使上诉人存在“沟通不到位、交代不仔细”的过错，但按照鉴定意见，上述过错行为与被上诉人的医疗损害后果之间无因果关系，上诉人依法也不应承担赔偿责任。上诉人认为即使存在“沟通不到位、交代不仔细”的问题，也仅是违反了管理性规定，是文字书写沟通记录的问题，但没有违反操作性规定。原审认定上诉人的过错行为与被上诉人的损害后果有因果关系，判决上诉人承担20%的赔偿责任无事实依据。请求二审撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任，并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。
被上诉人王某答辩称：一、上诉人存在医疗过错。上诉人在产前没有预知巨大儿风险并对被上诉人进行相应的风险告知，被上诉人母亲在上诉人处历次产前检查中，医院均提示胎儿发育体形偏小，这点可以调查在上诉人处的医疗档案。2、上诉人所提交的“告知风险谈话记录”不具有真实性，该电子病历记录没有谈话时间，电子病历记录时间要求准确到分钟。上诉人有能力提供但不提供。答辩人认为是事后伪造的证据。二、上诉人伪造医疗文件，构成对两级医学鉴定专家的误导，故医学会鉴定认为损害后果与过错行为之间不存在因果关系的鉴定结论无事实依据。根据民事诉讼法及相关法律规定，医疗机构伪造、变造医疗文件的，应当推定其对医疗损害后果承担责任。原审认定事实清楚，判决正确。请求维持原判。
本院经审理确认一审查明的事实。
本院认为，根据江苏省医学会的鉴定意见，上诉人淮安市淮阴医院在诊疗被上诉人王某母亲分娩前后，存在两个方面的过错：1、医方在整个诊疗过程中与患方沟通不到位，在病历中只有入院时有关分娩方式有异常谈话记录（有孕妇本人签字，无其他家属签字）。2、医方病情交代不仔细，在新生儿出现臂丛神经损伤后，给予了一般性的康复及营养神经治疗，但在病程中及出院时未详细交待病情，没有要求进一步检查以确诊臂丛神经损伤的程度、位置及范围。故上诉人淮安市淮阴医院上诉主张其无医疗过错行为的上诉理由不能成立，本院不予采纳。
关于上诉人的过错行为与被上诉人的损害后果之间有无因果关系问题，本院认为，因为上诉人存在与被上诉人母亲及亲属沟通不到位的情形，导致他们对选择顺产可能产生的后果严重估计不足，剥夺了被上诉人母亲及亲属的知情权和选择权。根据医学会鉴定意见，臂丛神经损伤是肩难产的并发症，其发生与娩肩时宫缩强、产力较大或接产人员牵拉力较猛有关。故导致上述后果既可能是被上诉人母亲自身分娩时宫缩强、产力较大导致被上诉人臂丛神经损伤，亦可能是与上诉人的接产人员牵拉力较猛有关。如果上诉人在产前仔细全面的向被上诉人母亲及亲属交代采取顺产分娩过程中可能出现臂丛神经损伤的后果，被上诉人母亲很有可能不选择顺产方式，则可以避免被上诉人目前出现的臂丛神经损伤的后果。同时鉴定意见也明确上诉人对被上诉人出现的臂丛神经损伤在病程中及出院时未交代清楚的过失。××患者的损害后果与上诉人存在××情的医疗过错行为之间有一定的因果关系，并酌定上诉人承担20%的赔偿责任并无不当。上诉人上诉主张其过错行为与被上诉人的损害后果之间不构成侵权因果关系的上诉理由不能成立，本院亦不予采纳。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人淮安市淮阴医院的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。经调解未果，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理400元，由上诉人淮安市淮阴医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 沙瑞新
审 判 员 阮 明
代理审判员 岳 玥
二〇一六年五月十日
书 记 员 孙 静