重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝五中法民终字第03827号
上诉人（原审被告）重庆市第四人民医院，住所地重庆市渝中区健康路1号，组织机构代码45038853-2。
法定代表人史若飞，院长。
委托代理人黄志刚，该单位职工。
委托代理人陈启明，重庆明合律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）张先珍，女，1952年4月8日出生，汉族，住贵州省六盘水市幸福路。
被上诉人（原审原告）黄恒，男，1975年5月13日出生，汉族，住北京市石景山区梁公庵甲。
被上诉人（原审原告）黄薇，女，1979年11月30日出生，汉族，住北京市石景山区梁公庵甲。
三被上诉人共同委托代理人谌智勇，重庆国生律师事务所律师。
上诉人重庆市第四人民医院因与被上诉人张先珍、黄恒、黄薇医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院于2014年7月1日作出的（2013）中区民初字第07232号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2013年2月18日，患者黄一新因“咳、痰、喘5年，心累、气促2年，再发加重10天”入第四人民医院治疗。住院病历记载：……入院后查体：T36.6℃，P80次／分，R20次／分，BP120／80mmhg，步入病房，可平卧，神清语明，慢性病容，对答切题。双瞳等大，对光反射存在，唇稍发绀，颈软，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（＋），肋间隙增宽，双肺呼吸音可，双下肺可闻及少许对称性湿罗音，心界扩大，心率80次／分，律齐，肺动脉瓣膜区可闻及SMIⅡ级杂音，腹软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双足颜色暗黑色，足背动脉搏动减弱。双下肢水肿（＋＋）。肌力正常，生理反射正常，病理征未引出。入院诊断：1.COPD急性加重期2.肺心病3.肺栓塞？4.冠心病？5.双下肢动、静脉栓塞？6.Ⅱ型呼吸衰竭。入院后经改善心功为主，同时予以抗血小板、活血化瘀、抗凝、营养心肌、抗感染、平喘、祛痰、呼吸兴奋剂、纠正电解质紊乱、呼吸机等对症处理后患者病情仍反复发作，患者出现咯鲜红色痰液。2013年2月28日，患者及家属自动要求出院，要求转西南医院继续治疗。出院时情况：患者今日仍有痰中带鲜血，仍有气促、喘累及呼吸困难。查体：BP110／75mmhg，神萎，唇稍发绀，球结膜充血，双下肢可闻及对称性罗音，未闻及干鸣，心界扩大，心率110次／分，律齐，肺动脉瓣膜区闻及SMIⅡ级杂音，双下肢水肿（＋＋）。出院诊断：1.慢性阻塞性肺部疾病加性加重2.肺源性心脏病、肺大泡3.Ⅱ型呼吸衰竭4.高钾血症。黄一新在第四人民医院治疗期间，产生医疗费11659元。2013年2月28日，黄一新入西南医院继续治疗。住院病历记载：……入院时情况：患者既往曾患肺结核，有5年的慢性咳嗽、咳痰、喘息史，于2年前开始出现活动后心悸、气促伴双下肢水肿2年，并在我院老年科诊断“COPD、肺源性心脏病、多发肺大疱”，长期间断使用无创呼吸机辅助呼吸治疗。此次于2013年2月8日再发，于2月18日入住于急救中心，行心脏超声：1.轻度主动脉硬化2.右心房室增大，右室壁增厚3.三尖瓣略增厚重反，主动脉增宽，肺动脉轻反4.心包少量积液，左室顺应性下降5.双侧少量积液，左室顺应性下降6.双侧颈总动脉，颈内外动脉及椎动脉段未见异常。胸片检查提示：双肺透光度增强，肺纹透光度增强，肺纹理增多、增粗、紊乱，双上肺散纤维条索影，心影胸膜增厚，少量胸腔积液。经“头孢唑肟钠”抗炎、“地塞米松、孟鲁司特钠”平喘、“低分子肝素钠、丹红注射液、通心络胶囊”活血化瘀、“硫酸氢氯呲格雷片”抗血小板聚集、“速尿、螺内酯”利尿等治疗后症状缓解不明显，且于2月26日出现咯鲜红色血液，气促较前加剧，故转往我科监护室继续治疗。入院时急查血气分析（未吸氧）：PH7.35，PO32mmhg，PCO279mmhg，HCO3-43.6mmol／L，SO285%。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性肺源性心脏病3.Ⅱ型呼吸衰竭。诊疗经过：入院后予以“氟氯西林钠、异帕米星”联合抗感染、“血凝酶”等止血治疗，因患者入院后未咯鲜血，且氧合较差，故予以无创呼吸机辅助呼吸。因痰检查见白色念珠菌，故于3月3日加用“大扶康注射液”抗真菌治疗。并于3月4日换用“替考拉宁＋亚胺培南”加强抗细菌治疗。但患者喘息、气促症状缓解不明确，且仍反复咳嗽、咳较多暗红色血凝块。于3月6日凌晨气促加剧，氧饱和度明显下降，复查血气分析（吸氧2L／分）；PH7.24，PO228mmhg，PCO286mmhg，HCO3-36.9mmol／L，SO241%。氧合指数：96。故予以行气管插管及呼吸机辅助呼吸治疗。并于3月8日经全科会诊后将抗菌药物调整为伏立康唑，并严格控制输液量，加强利尿治疗。因患者血红蛋白降至60g／L，予以红细胞2个单位纠正贫血。于3月12日经全市会诊后建议行纤支镜检查及镜下止血治疗。于3月13日患者开始出现发热，且出血量较前增多，故于3月13日夜间经患者家属同意后在床旁行纤支镜检查术，术中可见右下支气管基底段有较多新鲜血液持续渗出，未见腔内肿物，反复予以“去甲肾上腺素、凝血酶”局部止血治疗后效果不佳仍有血液渗出，因患者氧饱和度差，故终止检查，继续予以呼吸机辅助呼吸，容量控制模式，潮气量350ml，SIMV频率22次／分，呼吸比1：2，给氧浓度100%。持续“脑垂体后叶素”静滴止血治疗。家属本拟转新桥医院继续治疗，但请新桥医院钱桂生教授会诊后认为目前患者病情极度危重，转院风险较大，且目前预后极差，告知患者家属病情后，患者家属提出放弃继续治疗，并签字于2013年3月14日出院。出院时情况：患者意识为浅昏迷，持续发热，经鼻气管插管固定妥善，予以间断吸痰，可吸出较多血性分泌物，持续呼吸机辅助呼吸，容量控制模式，潮气量350ml，SIMV频率22次／分，呼吸比1：2，给氧浓度100%。昨日输入3330ml，尿量1280ml。查体：脉搏111次／分，呼吸22次／分，血压93／52mmhg（多巴胺维持）。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（＋），桶状胸，双侧呼吸动度一致，双肺触觉语颤一致；叩诊双肺呈过清音，听诊双肺呼吸音降低，双肺可闻及湿性罗音，以右肺为甚，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心尖搏动局限。心界不大，心率111次／分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，球结膜及全身低垂部位仍水肿。出院诊断：1.重症肺炎2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3.双侧支气管扩张4.双肺肺大疱5.慢性肺源性心脏病心功能不全6.Ⅱ型呼吸衰竭7.低蛋白血症8.重度贫血。黄一新在西南医院治疗期间，产生医疗费82777元。黄一新于2013年3月14日死亡，重庆西南医院医教部出具的《死亡医学证明书》载明死亡原因：1、直接导致死亡的疾病或情况：Ⅱ型呼吸衰竭；2、其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、双侧支气管扩张伴咯血、双肺大疱、慢性肺源性心脏病、心功能不全。审理中，经张先珍、黄恒、黄薇申请，本院依法委托重庆法医学会司法鉴定所对第四人民医院的诊疗行为是否具有过错，如有过错，与黄一新的损害后果间的因果关系，疾病参与度，责任程度进行鉴定。2014年2月11日，重庆法医学会司法鉴定所作出了鉴定，鉴定报告分析说明为：1.重庆市急救医疗中心在对黄一新的医疗行为中存在过错：1.1.未及时请专科会诊，存在过错：病史资料示：医方的入院诊断是：慢性阻塞性肺病急性加重期，肺心病，Ⅱ型呼吸衰竭等。鉴定专家组认为：此类疾病为呼吸科疾病，患者因某种原因收入心血管科，未违反首诊原则，但收入该科后应及时请呼吸科会诊，然而，病史资料未见有相关会诊记录，直至病情加重后，即25日才请呼吸科会诊，因此，医方收入呼吸科疾病病人，未及时请呼吸科会诊，存在过错。1.2.病危通知书无日期，存在不规范：鉴定会上：患方出示了一份由医方开出的病危通知书，无日期签署，医方辩称，在长期医嘱上有时间，鉴定专家组认为：病危通知书应有下达时间，不管是长期医嘱或是交给患方的通知书，均应下统一时间，然而，医方在给予患方的病危通知书上无下达时间，属不规范行为。2.因果关系：患者因“咳、痰、喘5年，心累气促2年，再发加重10天”入院。入院诊断：为慢性阻塞性肺病急性加重期，肺心病，Ⅱ型呼吸衰竭等。根据《内科学》全国高等医药院校教材，第七版，慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病，呼吸衰竭中指出：此类疾病为呼吸疾病中常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下，此类疾病为患者自身疾病，故疾病本身存在较高的参与度。因未做尸检，死亡原因不明，故死亡的直接因果关系无法确定，参照第三军医大学西南医院的入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性肺源性心脏病3.Ⅱ型呼吸衰竭。所以，患者的损害后果是上述疾病未能得到有效控制。医方的过错行为是，未及时请专科会诊，从而未能准确有效的治疗此项疾病，和医疗文书书写不规范，所以，医方的过错行为与患者的损害后果有一定因果关系。综合认定：医方的过错行为是致患者的损害后果的次要因素。根据渝司办《医疗过错司法鉴定规则》第四章，第三十条（四）之规定，属有过错，次要因素。鉴定意见为：1.重庆市急救医疗中心在对黄一新的医疗行为中存在过错。2.其过错行为是致患者损害后果的次要因素。另查明，张先珍系黄一新之妻，二人共生育黄恒、黄薇两名子女。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，第四人民医院在对患者黄一新实施的医疗行为过程中，经司法鉴定，存在过错，其过错行为是未及时请专科会诊，从而未能准确有效的治疗患者的疾病，和医疗文书书写不规范。患者的损害后果是慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭等疾病未能得到有效控制。医方的过错行为与患者的损害后果存在因果关系，其过错系致患者损害后果的的次要因素。虽然司法鉴定意见书并未对医方的过错与黄一新死亡的后果作出直接评述，但是根据《死亡医学证明书》载明死亡原因，正是慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭等疾病未能得到有效控制导致了黄一新死亡的结果。同时应当指出黄一新治疗无效死亡系慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭等疾病自身发展的结果，疾病本身存在较高的参与度，而第四人民医院仅存在未及时请专科会诊和医疗文书书写不规范的过错，依法应当减轻第四人民医院的赔偿责任。对于各自的责任比例，该院依法确定第四人民医院承担30%的责任，患者黄一新承担70%的责任。至于张先珍、黄恒、黄薇请求赔偿的各项费用，应依法予以计算：1、医疗费94436元，有票据为凭，该院予以支持；2、护理费，根据两次住院的病历显示，黄一新两次住院的住院天数为24天，原告请求按100元每天的标准计算符合实际情况，该院予以准许，护理费为2400元；3、交通费过高，该院酌情主张500元；4、住院伙食补助费，根据住院天数24天，依法计算为32元×24天=768元；5、丧葬费，根据2012年重庆市职工年平均工资44498元的标准，依法计算为：44498元÷2=22249元；6、死亡赔偿金依法计算为：22968元×20年=459360元；以上共计579713元。根据第四人民医院应承担的责任比例，此款应由第四人民医院赔偿173913.9元。至于精神损害抚慰金，鉴于第四人民医院的医疗行为存在过错，给死者家属张先珍、黄恒、黄薇造成极大痛苦，对其请求精神损害赔偿，该院予以支持，但金额偏高，该院酌情主张12000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至二十五条、第三十三条之规定，遂判决：被告重庆市第四人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告张先珍、黄恒、黄薇185913.9元。本案受理费减半收取1150元，由被告重庆市第四人民医院负担。
重庆市第四人民医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。主要事实和理由：1、一审法院认定患者死亡是上诉人损害导致的后果没有证据。一审鉴定机构结论“因未做尸体解剖，死因不明，死亡的直接因果关系无法确认”，一审推定损害后果没有相应证据。2、一审鉴定机构认定的医方过错实际上未对患者造成任何后果。我方医疗措施正确及时，上诉人的医疗行为实质上并未影响患者的治疗。要明确上诉人的过错与患者死亡之间是否存在因果关系应当由专业鉴定机构作出结论，一审时鉴定机构没有作出结论时，可以补充鉴定或重新委托鉴定。请求法院重新鉴定。
张先珍，黄恒，黄薇答辩称：原审判决公正合理，请求维持。上诉人在诊疗过错中有不规范的行为即存在过错，一审已经确认上诉人的诊疗行为导致死者病情加重。至于死亡参与度，一审法院根据实际情况确认上诉人因过错承担40%的责任正确。本案患者收诊入心内科，但实际上应该由呼吸科诊治，在心内科收诊后应当在24小时内进行专家会诊，但上诉人延迟会诊导致病情加重，从而导致死亡的结果。
本院二审审理过程中，上诉人重庆市第四人民医院向法庭举示一份由重庆几名专家作出的黄一新医疗纠纷专家讨论意见，拟证明一审的鉴定结论缺乏依据，上诉人在诊疗过程中并无过错，患者死亡是由于其自身疾病所致，上诉人不应当承担责任。
被上诉人张先珍、黄恒、黄薇质证后认为，该份证据只是几名医生得出的民间看法，并非专业机构的专业结论，没有任何法律效力。我方对此不予认可。
本院二审审理查明，2013年2月25日，黄一新病情加重，重庆市第四人民医院对其进行了专家会诊。
本院二审审理查明的其他事实与一审审理查明一致。
本院认为，关于上诉人重庆市第四人民医院的诊疗行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系的问题。本院评述如下：对于重庆市第四人民医院的诊疗行为是否存在过错，及过错与患者死亡的损害后果间的因果关系，一审法院依法委托重庆法医学会司法鉴定所鉴定，送检材料经双方当事人质证后均表示无异议。一审法院对该鉴定结论依法予以采信并无不当。虽然鉴定机构的司法鉴定意见书中评述“因未做尸体解剖，死因不明，死亡的直接因果关系无法确认”，但该司法鉴定意见书亦未否认该因果关系的存在。且该司法鉴定意见书明确表述“医方的过错行为是，未及时请专家会诊，从而未能准确有效的治疗此项疾病，和医疗文书书写不规范，所以，医方的过错行为与患者的损害后果有一定的因果关系。”该鉴定结论清晰明确，一审法院综合全案证据，确认双方当事人的责任比例并无不当，本院予以确认。
针对上诉人重庆市第四人民医院二审期间向法庭举示的一份由重庆几名专家作出的关于黄一新医疗纠纷专家讨论意见，本院认为，该份证据仅有讨论意见的结论，并无详细的分析论证过程，对该份证据的真实性、合法性本院均无法确认，且并不属于民事诉讼新证据。故本院对该证据不予采信。
上诉人重庆市第四人民医院要求重新鉴定的申请于法无据，本院不予支持。
综上所述，重庆市第四人民医院的上诉请求均不能成立。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人重庆市第四人民医院负担。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
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审 判 长 胡智勇
代理审判员 周 舟
代理审判员 陈 莹
二〇一四年十一月十一日
书 记 员 宋 扬