海南省海口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）海中法民一终字第1731号
上诉人（原审被告）：海南省人民医院。
法定代表人：李灼日。
委托代理人：苗博，该院医务处科员。
委托代理人：戴晓华，该院骨病外科主任医师。
被上诉人（原审原告）：张家权。
委托代理人：邢逸，海南瑞来律师事务所律师。
委托代理人：张涛，海南瑞来律师事务所律师。
上诉人海南省人民医院因与被上诉人张家权医疗损害责任纠纷一案，不服海口市美兰区人民法院（2013）美民医初字第26号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年9月17日立案受理后，依法组成合议庭对案件进行了审理。经合议庭评议，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，张家权主诉其四肢麻木无力1年，于2008年3月1日到海南省人民医院就诊，海南省人民医院以颈椎病收入院治疗。其入院现病史记载：患者1年前开始无明显诱因出现四肢麻木、无力，以双下肢明显，伴行走时双下肢似踩棉花感，无明显颈痛，无四肢疼痛，无胸腹部束带感，在当地医院按“腰椎间盘突出症”予按摩和草药等治疗，无好转且逐渐加重，目前双下肢麻木、无力明显，行走不稳，不能快步行走。颈椎MRI显示：颈椎退变，C5／6／7椎间盘突出，压迫脊髓，以C5／6为甚。腰椎MRI显示：腰椎管轻度狭窄。初步诊断：脊髓型颈椎病，高血压病。同年3月6日，张家权在全麻下行前路C4、5、6椎体次全切除减压、右髂骨取骨植骨、钛板内固定术。3月7日，张家权颅脑、颈4-6椎体平扫提示：1、颈椎术后改变，2、颈4椎管内游离小骨片影，3、双侧筛窦及蝶窦少许炎症，4、颅内CT平扫未见异常。同日的颈椎前后／侧位片显示：“颈椎病内固定术后”：颈5-7椎体侧位片显示不清；颈椎顺列正常，生理弯曲存在，颈3-7椎体水平见金属内固定影；颈3-5钩突关节骨质增生，颈椎前软组织无增厚。3月11日张家权出现腹胀伴头晕，测血压176／98mmHg，内科医生会诊目前诊断：高血压病2级，极高危，腹胀考虑与胰腺炎有关。3月13日张家权突然出现胸闷，无胸痛，急查心电图显示：avL、V5、V6低平，请心内科会诊考虑：冠心病、陈旧下壁心梗，急性冠脉综合症。急查心肌酶、肌钙蛋白均在正常范围。3月14日以后张家权病情持续平稳，伤口愈合良好，但仍诉四肢麻木、无力，继续进行针灸、药物、功能锻炼等促进神经恢复治疗。4月11日颈椎MR提示：与08-3-1旧片比较，颈椎术后改变，颈5、6水平颈髓缺血性改变。同年5月17日张家权出院，出院诊断：脊髓型颈椎病，高血压病，冠心病：陈旧性下壁心肌梗死？出院情况：双三角肌肌力5级，双肱二头肌肌力4级，双肱三头肌肌力2级，双屈腕、伸腕肌力2级，双屈伸指肌力3级，髂腰肌肌力右侧3级、左侧4级，股四头肌肌力右侧5级、左侧4级，股二头肌肌力右侧2级、左侧5级，胫前肌、伸趾肌力右侧0级、左侧5级，小腿三头肌肌力右侧4级、左侧5级，四肢肌张力增高，躯体感觉右侧自剑突下10cm以下减退，双下肢生理反射亢进。出院医嘱：继续针灸；四肢肌肉功能锻炼；神经节甘酯促进神经恢复等药物治疗；颈托保护颈部共3个月；加强护理，注意定时翻身防褥疮，防止呼吸道感染及泌尿系感染等；乙哌立松片50mg每天3次；定期复查，门诊随访，3个月后复查。
张家权出院后，为求进一步诊治于2009年2月20日到海南医学院附属医院住院治疗。入院查体：右上肢肌力2级，右下肢1级，左上肢4级，左下肢4级；躯干、双下肢屈肌肌张力高。入院诊断：颈6脊髓损伤，高血压病2级。入院后给予营养神经，控制血压，康复训练等治疗。张家权于同年2月25日出院，出院诊断：颈6脊髓损伤，高血压病2级。2009年6月19日，张家权再次入住海南医学院附属医院治疗。入院查体：XXX／80mmHg，双上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右下肢屈肌痉挛，肌力测不出，躯干及双下肢肌张力高，右腰2以下感觉减退，双侧膝腱反射亢进，病理征阳性。诊断：颈6脊髓损伤，高血压病2级。予营养神经、监控血压，降低肌张力，康复训练治疗。同年6月27日张家权要求出院。出院时查体同前，APL评分60分，患者病史长，病情恢复较慢，嘱继续康复训练。出院诊断：颈6脊髓损伤，颈椎病术后，高血压病2级。2009年11月13日，张家权第三次入住海南医学院附属医院治疗。入院查体：心肺腹未见异常，神清语利，四肢肌力，双侧三角肌肌力5级，双侧肱二头肌肌力4级，双侧肱三头肌肌力2级，双腕伸屈指肌肌力2级，左侧下肢腰大肌肌力4级、左股四头肌肌力4级、左胫前肌肌力4级，右下肢肌力测不出，躯干及四肢肌张力增高，双下肢屈肌痉挛，双下肢膝、跟腱反射亢进，Babinski（＋＋）。予康复训练治疗，降低肌张力，监控血压，对症。张家权病情略好转，肌张力略降低，但仍不能站立，行走，医嘱出院后继续治疗。张家权于2009年11月25日出院。出院诊断：颈6脊髓损伤，颈椎病术后，高血压病2级，胆囊结石，前列腺增生，右肾囊肿。
审理中，原审法院根据当事人的申请，就下列事项对外委托进行司法鉴定：1、海南省人民医院对张家权的诊疗行为是否存在过失，如有过失，其过失与张家权的损害后果是否存在因果关系，过失参与度；2、张家权的伤残等级、日后护理依赖等级和护理期限、后续治疗费、残疾生活辅助器具费。海南公平司法鉴定中心接受委托，就第2项鉴定事项进行鉴定，并于2013年6月26日作出琼公平鉴（2013）医鉴字第106号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：1、张家权患脊髓型颈椎病，经手术治疗后并发颈脊髓中下段损害导致不完全性截瘫，鉴定为一级伤残；2、不完全性截瘫导致四肢完全不能自主活动、大小便功能失禁，其护理等级属于完全护理依赖等级，其护理期限应根据临床治疗康复情况确定；3、关于后续治疗费：根据目前情况主要是在家进行针灸或按摩康复治疗，每月约需1800元左右，期限一般不超过24个月，即从损伤日2008年3月6日至2010年3月6日止；4、残疾生活辅助器具（轮椅）费约需850元左右，更换期限为10年。
南方医科大学司法鉴定中心接受委托，对上述第1项鉴定事项进行鉴定，于2014年4月29日作出南方医大司法鉴定中心（2013）医鉴字第71号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》）。该《鉴定意见书》的“分析说明”载明：“1、关于手术适应症及术前准备的问题。根据病历记载，患者因四肢麻木无力1年入院就诊，主要表现为双下肢麻木无力明显，伴行走时双下肢似踩棉花感，行走不稳，不能快步行走等。入院查体摇摆不稳步态，颈椎间孔压迫试验双侧（＋），双臂丛牵拉试验（＋），双下肢痛觉减退明显，双肱二头肌肌腱反射活跃，双膝、跟腱反射减弱，双侧霍夫曼征阳性。颈椎MRI：颈椎退变，C5／6／7椎间盘突出，压迫脊髓，以C5／6为甚。根据患者临床表现及辅助检查结果，脊髓型颈椎病诊断明确。张家权既往有高血压病史，自行服药治疗，血压控制尚好，入院血压158／100mmHg，高血压病诊断明确。在入院时患者并无任何心肌梗塞的临床表现，医方入院未诊断心肌梗塞并不违背疾病诊疗常规，因此不存在患方认为的漏诊误诊行为。根据临床知识，颌枕带牵引、推拿按摩等保守治疗并不适用于脊髓型颈椎病，药物也仅是对症治疗。脊髓型颈椎病因脊髓长期受压和反复受刺激，容易引起肢体不同程度的残疾，非手术治疗效果不良，因此，原则上脊髓型颈椎病一旦诊断明确，适合手术治疗者，应给予手术治疗。该患者为脊髓型颈椎病，脊髓受压明显，就诊前曾在当地医院行保守治疗后，症状不但无好转且逐渐加重。根据患者颈椎病的类型、病情及治疗史，对于该患者应采取手术治疗。临床上对于血压在160／100mmHg以下，围手术期可不做特殊准备，血压过高者（﹥180／100mmHg）术前应选用合适降压药物。该患者高血压病非手术禁忌症，且医方在患者入院后予以控制血压处理，护理记录显示的血压数值，表明术前血压控制平稳。在入院后医方予以完善相关检查，3月3日心电图提示Ⅱ、Ⅲ、avF异常QS型（陈旧下壁心肌梗死？），肢导联低电压。医方也有予以关注，在3月5日术前讨论中对该情况对手术的影响进行了评估，认为‘患者心梗如有可能也是在1年半之前，对该次手术影响不大’。同时亦有请心内科会诊，3月5日有相关会诊记录。患者上述心电图异常非本次手术的禁忌症，事实证明该患者也并未出现与心血管有关的术后并发症，其术后出现颈髓神经损伤也与患者冠心病无关。因此，综上，院方在术前对患者所患高血压病及冠心病给予了关注并请心内科会诊，对手术风险进行了评价后，认为患者具备手术治疗的适应症，因此医方给予患者手术治疗，治疗措施选择得当，也符合患者当时病情治疗的需要，不存在过失。但在患者入院后医方未行颈椎CT检查，术前辅助检查不够完善。CT和MRI都可以显示椎间盘突出、椎管及神经根狭窄及脊髓受压情况，尤其在脊髓型颈椎病诊断中MRI有重要价值，但其对于骨质呈低信号以及骨赘形成显示不如CT清晰。医方未予行颈椎CT检查，对于患者颈椎骨质病变和病情严重程度及手术难度的充分评估有一定影响，存在一定过失。2、关于手术方式及手术操作。根据临床学知识，颈椎手术可分为前路手术和后路手术。但对于手术方式的选择，文献资料记载观点并不完全一致。……根据病历资料，该患者为脊髓型颈椎病，术前MR显示C5／6／7椎间盘突出，脊髓受压，以C5／6为甚，医方选择的手术方式为前路椎体次全切除、右髂骨取骨植骨、钛板内固定术，实际上并不违反该疾病的诊疗原则，也并非不可采取的手术方法，因此，认为医方在手术方式的选择无明显不当，不存在过失。审阅病历资料，医方在术前讨论、术前总结及术前谈话显示，拟定手术名称为前路C5、6椎体次全切除减压、右髂骨取骨植骨、钛板内固定术。而根据手术记录，医方在术中发现C4／5、C5／6、C6／7椎间盘向四周膨出，术中实际手术操作由拟定的C5、6更改为前路C4、5、6椎体次全切除减压、右髂骨取骨植骨、钛板内固定术。在临床实践中，术前术后手术方式不完全一致的情况是允许存在的，但是在术中需要更换手术方式时，应对患者家属进行知情告知，但医方的病历中未见有任何书面记录显示医方有将上述手术更改的情况进行相关的知情告知，因此，认为医方在手术方式更改方面未善尽知情告知义务，存在过失。根据病历资料的记载，患者在3月6日行颈椎手术治疗，患者术后即出现脊髓损伤的表现。3月31日肌电图提示右上肢尺神经、正中神经运动及感觉电位波幅低；所查肌肉呈神经源性损害肌电图表现，累及双C6-T1支配肌，右侧明显。出院后患者多次去海南医学院附属医院就诊，诊断为颈6脊髓损伤。根据术后颈椎CT及MR显示，可见其颈椎右侧减压不彻底，且锥管内可见有明显的软组织阴影，不排除因为止血不彻底导致椎管内血肿形成，上述脊髓损伤表现与医方手术操作有关，由于颈椎减压不彻底，血肿形成，脊髓受压、水肿等可导致脊髓不全性损伤，系导致本案患者术后颈髓损伤、病情加重的原因。在临床上脊髓再灌注损伤也是术后脊髓损伤的原因之一，但是主要表现为截瘫或全瘫，术后主要表现为四肢出现渐进性的由下肢向上肢的运动感觉障碍，呈进行性加重，且需要排除术后血肿压迫等机械因素。而该患者术后主要临床表现为不全瘫，右侧肢体明显偏瘫，且术后颈椎CT及MR检查可以找到明确导致患者脊髓损伤的原因。综上分析，认为医方手术治疗不彻底，未达到有效减压目的，导致脊髓继发性损伤，加重患者病情，存在过失行为。但是在发现患者出现脊髓损伤表现以后，医方给予大剂量激素、营养神经、针灸、功能锻炼等系列治疗，处理及时，治疗措施得当，在并发症的治疗上不存在过失。对于患方提及麻醉问题，目前未发现医方在麻醉操作上存在过失行为。麻醉问题亦与本案患者目前损害后果无关。3、关于医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系。脊髓型颈椎病由于脊髓长期压迫及受刺激，该病本身容易引起肢体不同程度的残疾。而颈椎病（尤其是脊髓型颈椎病）手术本身比较复杂，治疗有一定难度，手术风险大，其中脊髓损伤属于手术比较常见的并发症之一，无论是前路还是后路手术都有导致或加重脊髓损伤、瘫痪的可能，临床上难以完全避免。张家权患有脊髓型颈椎病，在术前已经有明显的脊髓受压、损伤的表现，需要进行手术治疗，具备手术治疗适应症，手术前医方已明确告知术后可能出现不完全瘫痪并发症的风险。因此患者所患疾病本身须承担一定的治疗（手术）风险，疾病本身及其所致的脊髓受压损伤基础是导致患者目前不全瘫痪损害后果的重要因素。医方在对患者诊疗过程中存在以下过失行为：1）术前辅助检查不完善（未行颈椎CT检查），对于患者颈椎病变和病情严重程度及手术难度的充分评估有一定影响，但与患者损害后果没有明确或直接因果关系；2）术中更换手术方式时未履行知情告知义务，与患者目前损害后果之间无因果关系；3）手术治疗不彻底，未达到有效的脊髓减压目的，导致患者继发性脊髓损伤、病情加重，与最终患者不全瘫的损害后果存在一定因果关系。但考虑到海南省属于我国偏远、医疗技术水平相对落后的地区，结合2008年当时当地的医疗水平及患者病情，综合分析认为患者自身疾病是导致目前损害后果的主要因素，医方的过失系导致患者目前损害后果的次要因素。因国家尚未出台统一医疗损害鉴定标准，我中心根据业内较为认可的《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》及广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》，认为医方的过失行为在患者损害后果中的原因力大小属于次要因素，建议参与度为20—40%。”该《鉴定意见书》的“鉴定意见”载明：“海南省人民医院在对张家权的诊疗过程中存在过失，该过失在患者目前损害后果中的原因力大小属于次要因素，建议参与度为20—40%。”
针对《鉴定意见书》的鉴定意见，张家权表示没有异议，海南省人民医院提出异议。海南省人民医院认为：1、我院不存在误诊漏诊情况，张家权心脏检查可疑为陈旧性心梗，我院心内科专家会诊，认为心脏无明确手术禁忌症，但有一定风险。因此不存在没有对手术风险进行评估即对冠心病患者草率突施手术的情况；2、患者于2008年3月6日进行手术，术后出现肌力减退，及时发现后给予及时正确治疗，我院术前已就手术风险等情况充分与患者家属沟通。张家权术后出现右上、下肢麻木无力，双下肌力0级—3级，右上肢肌力2级，术后严密观察四肢肌力变化，出现肌力减退后及时发现，并给予甲基强的松大剂量冲击以保护脊髓功能，并后续给予检查肌电图、高压氧治疗、针灸治疗等，至2008年5月17日出院时四肢肌力有进一步恢复；3、术后主要问题为四肢肌张力增高，致行走困难，我们认为患者经过术后MR复查，表明脊髓受压已完全解除，但脊髓缺血、变性，此为术后效果不佳真正原因。手术减压充分，有鉴于此，国内外专家学者一致主张脊髓型颈椎病应当及时手术治疗，患者经多方保守，延误了最佳手术时机，致脊髓长时间受压后对脊髓缺血耐受差。术前医方已将手术风险完全告诉患者及家属。疾病自然史、长时间颈脊髓受压为术后肌力减退的原因；4、我院自上世纪90年代初即已开展颈椎病前后路手术，为国内较早开展该项手术技术单位，累计已开展数百例，包括颈椎病、颈椎肿瘤、颈椎后纵韧带钙化症、颈椎间盘突出，颈椎管狭窄症、颈椎损伤等等几乎所有颈椎损伤及疾病，有十分丰富经验和成熟技术；5、我院对张家权的医疗措施完全正确，术后观察处理及时规范，术后患者所出现主要问题为四肢肌张力增高，术后MRI已证明脊髓压迫已完全解除，而脊髓型颈椎病由于错失最佳手术治疗时机，脊髓缺血变性，属于自身疾病、自然病程，而非主观医疗过失所致。对于海南省人民医院提出的上述异议意见，南方医科大学司法鉴定中心鉴定人员出庭进行说明：海南省人民医院提出的意见，《鉴定意见书》均有详细说明。
针对《法医临床鉴定意见书》，张家权表示无异议，海南省人民医院则提出：南方医科大学司法鉴定中心《鉴定意见书》中的“分析说明”已经写明，张家权在入院时已经被诊断为脊髓型脊椎病，并且由于病期较长，病情渐趋加重，颈椎间盘向后突出，已造成颈椎管狭窄及颈脊髓慢性受压变形，致颈髓缺血性改变，证明张家权在手术前已经有自身疾病存在，因此张家权的一级伤残并不能完全归结于海南省人民医院的手术行为。对该《法医临床鉴定意见书》认定张家权一级伤残的结论没有异议。对后续治疗费的鉴定意见有异议，根据鉴定规则，在治疗终结后才能进行伤残等级评定，既然已经评定了伤残等级，就说明治疗已经终结了，就不存在后续治理费的问题了。对该《法医临床鉴定意见书》的其他鉴定结论没有异议。张家权、海南省人民医院均明确表示不要求海南公平司法鉴定中心鉴定人员出庭接受质询。
张家权曾于2009年向海口市秀英区人民法院提起医疗损害赔偿之诉，诉讼中，海口市医学会接受委托，于2011年8月23日作出《医疗事故技术鉴定书》，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。张家权遂于2012年3月提出撤诉申请，海口市秀英区人民法院裁定准予张家权撤回对海南省人民医院的起诉。2013年2月25日，张家权提起本案诉讼。
原审法院另查明，（一）张家权为农业户口，其自述病发前为农民，与妻子在家里从事农业耕作，并开设小卖部，以此谋生。（二）根据张家权提供的证据材料，张家权在海南医学院附属医院住院治疗支出医疗费4551.41元，另自行在医药企业购买药品合计10666.4元。（三）张家权称其住院和出院后主要是由其妻子及子女轮流护理；其出院后，还另外雇请一人对其进行日常生活护理，每月支付护工工资1800元。张家权主张的日后护理费从出院之日起算，按照农林牧渔业的平均工资计算。（四）张家权称，其现无法自行起床活动，在家里吃药并进行康复治疗，且现出现肌肉痉挛，需每天进行针灸、按摩，以防止肌肉萎缩。张家权主张的误工费从住院即2008年2月23日开始起算至定残日前一天，共计2315天，按照农林牧渔业的平均工资计算。（五）张家权主张的后续治疗费根据鉴定意见的每月1800元为标准计算20年。
张家权原审诉讼请求为：一、判令海南省人民医院赔偿张家权医疗费15838.81元、住院护理费10300元、住院伙食补助费5150元、误工费132722.44元、日后护理费334816元（暂计十六年，即自手术至今六年，从现在算起以后十年）、后续治疗费43200元、残疾赔偿金148160元、残疾生活辅助具费850元（暂计十年）、精神损害抚慰金20000元，以上共计711037.25元；二、案件诉讼所有费用由海南省人民医院承担。
原审法院认为，一、关于海南省人民医院对张家权实施诊疗过程中是否存在过错、有无因果关系的问题。本案在诉讼过程中，经原审法院委托具有鉴定资质的鉴定机构就张家权的医疗行为是否存在过错进行鉴定，鉴定机构出具《鉴定意见书》，海南省人民医院对鉴定意见提出异议。经审查：（一）张家权入院前已四肢麻木无力达1年，入院后海南省人民医院根据张家权的临床表现及颈椎MRI等辅助检查结果，同时结合张家权既往有高血压病史，入院血压158／100mmHg，确诊其为脊髓型颈椎病、高血压病，该诊断明确。张家权入院时并无任何心肌梗塞的临床表现，海南省人民医院在其入院时未诊断心肌梗塞并不违背疾病诊疗常规。海南省人民医院不存在漏诊误诊情况。（二）临床上脊髓型颈椎病非手术治疗效果不良，张家权为脊髓型颈椎病，脊髓受压明显，入院前行保守治疗症状并无好转且逐渐加重。根据张家权颈椎病的类型、病情及治疗史，其具备行颈椎手术的指征。海南省人民医院在术前对张家权所患高血压病及冠心病给予了关注并请心内科会诊，对手术风险进行评价后，认为张家权具备手术治疗的适应症，才给予张家权手术治疗，治疗措施选择得当，也符合张家权当时病情治疗的需要，不存在过失，并不存在未对手术风险进行评估即对冠心病患者草率实施手术的情况。（三）CT和MRI都可以显示椎间盘突出、椎管及神经根狭窄及脊髓受压情况，尤其在脊髓型颈椎病诊断中MRI有重要价值，但其对于骨质呈低信号以及骨赘形成显示不如CT清晰。张家权入院后海南省人民医院未行颈椎CT检查，术前辅助检查不够完善，对于张家权颈椎骨质病变和病情严重程度及手术难度的充分评估有一定影响，存在一定过失。但是该过失行为与张家权损害后果没有明确或者直接因果关系。海南省人民医院术前告知张家权拟行的手术名称为“前路C5、6椎体次全切除减压、右髂骨取骨植骨、钛板内固定术”。而海南省人民医院在术中因发现新情况，实际手术操作由拟定的C5、6更改为“前路C4、5、6椎体次全切除减压、右髂骨取骨植骨、钛板内固定术”。海南省人民医院未就手术方式的变更向张家权或其家属进行知情告知，其未善尽知情告知义务，存在过失。该过失行为与张家权的损害后果之间亦无因果关系。（四）张家权在3月6日行颈椎手术，术后即出现脊髓损伤的表现，出院后多次去海南医学院附属医院就诊，诊断为颈6脊髓损伤。根据术后颈椎CT及MR显示，可见其颈椎右侧减压不彻底，且锥管内可见有明显的软组织阴影，不排除因为止血不彻底导致椎管内血肿形成，上述脊髓损伤表现与海南省人民医院手术操作有关，由于颈椎减压不彻底，血肿形成，脊髓受压、水肿等可导致脊髓不全性损伤，系导致张家权术后颈髓损伤、病情加重的原因。在临床上脊髓再灌注损伤也是术后脊髓损伤的原因之一，但是主要表现为截瘫或全瘫。而张家权术后主要临床表现为不全瘫，右侧肢体明显偏瘫，且术后颈椎CT及MR检查可以找到明确导致张家权脊髓损伤的原因。综上分析，可以认为海南省人民医院手术治疗不彻底，未达到有效减压目的，导致脊髓继发性损伤，加重张家权病情，存在过失行为，且与张家权最终不全瘫的损害后果存在一定因果关系。虽然海南省人民医院在术前已将手术风险告知张家权及其家属，但是术前告知是基于对张家权自主选择权的尊重，让张家权充分了解病情、可能采取的诊疗措施和风险、并发症等有关诊疗信息，以便得到张家权理解并作出是否同意的选择和决定，让张家权对可能产生的风险有一定的心理准备。手术风险告知是针对患者享有法定知情权而作出解释说明的体现，不是法定免责事由。（五）脊髓型颈椎病由于脊髓长期压迫及受刺激，疾病本身容易引起肢体不同程度的残疾。而颈椎病（尤其是脊髓型颈椎病）手术本身比较复杂，治疗有一定难度，手术风险大，其中脊髓损伤属于手术比较常见的并发症之一，无论是前路还是后路手术都有导致或加重脊髓损伤、瘫痪的可能，临床上难以完全避免。张家权患有脊髓型颈椎病，在术前已经有明显的脊髓受压、损伤的表现，需要进行手术治疗，具备手术治疗适应症，疾病本身及其所致的脊髓受压损伤基础是导致张家权目前不全瘫痪损害后果的重要因素。因此张家权所患疾病本身须承担一定的治疗（手术）风险。
鉴定机构针对本案涉及的医疗行为所进行的鉴定，程序合法，《鉴定意见书》的鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，海南省人民医院虽然对《鉴定意见书》提出异议但不足以否定鉴定意见。原审法院依法采信南方医科大学司法鉴定中心（2013）医鉴字第71号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》中认定的“海南省人民医院在对张家权的诊疗过程中存在过失，该过失在患者目前损害后果中的原因力大小属于次要因素，建议参与度为20—40%。”的鉴定意见，依法认定：海南省人民医院在对张家权的诊疗过程中存在过错，该过错行为与张家权目前损害后果之间存在一定因果关系。海南省人民医院应当对张家权因该侵权行为造成的损失承担相应的民事赔偿责任。综合本案的具体情况，原审法院确定海南省人民医院承担35%的赔偿责任，张家权自行承担65%的责任。
二、关于赔偿的项目和标准问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，赔偿的范围为：1、医疗费15217.81元；2、住院护理费，张家权的病情在住院期间确实需要他人护理，即使其住院时定为一级护理，有医护人员进行医疗护理，但其生活仍需家人或者护工予以照顾，故张家权主张住院护理费，合法合理。张家权在海南省人民医院住院共77天，根据护工工资计算护理费为7700元（77天×100元／天）。海南省人民医院抗辩张家权由护士护理而无需家人护理的意见，不符合客观实际，不予采纳；3、住院伙食补助费，张家权共住院102天，参照国家机关工作人员出差补助标准计为5100元（102天×50元／天）；4、误工费，张家权2008年3月入院治疗时年龄已将满64岁，按照相关规定，已超过国家机关、企事业单位职工退休年龄，其诉请医疗侵权行为导致的误工费，于法无据，应予以驳回。5、日后护理费，张家权因脊髓颈椎病导致颈髓中下段损害引起不完全性截瘫，四肢不能自主活动，大小便功能失禁，属于生活完全不能自理，日常生活确实需要他人护理照顾。张家权治疗康复时较长，根据其病情、年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，同时考虑护理费用的市场价格变化因素，原审法院确定张家权于2008年5月17日从海南省人民医院出院后的护理期限暂计12年，护理费计为438000元（365天×12年×100元／天）。该期限届满后，张家权如仍有护理需求，可按届时的市场价格另行主张2020年5月18日之后的护理费；6、后续治疗费，张家权的脊髓型颈椎病经早期手术治疗后，又经海南医学院附属医院三次住院进行康复治疗，临床症状和体征已基本稳定，即已属于治疗疾病意义上的治疗终结。《法医临床鉴定意见书》中确定的后续治疗指的是专业中医师在家施予的针灸、按摩治疗，这是为达到更进一步的康复效果以及预防张家权长期卧床导致的肌肉萎缩所施行的辅助治疗，与前述的治疗终结并不矛盾。因此，《法医临床鉴定意见书》确定“根据目前情况主要是在家进行针灸或按摩康复治疗，每月约需1800元左右，期限一般不超过24个月，即从损伤日2008年3月6日至2010年3月6日止”的意见，并无不当。故后续治疗费应属赔付范围，计为43200元（1800元／月×24个月）；7、残疾赔偿金，张家权经鉴定确定构成一级伤残，残疾赔偿金按照海南省农村居民人均纯收入计为118528元（7408元×（11-1）×10%×16年］；8、残疾生活辅助器具费，《法医临床鉴定意见书》确定张家权主要需配置一具轮椅，约需850元，更换期限一般为10年。张家权诉请暂计10年即一具轮椅的费用850元，合法合理，应予支持。上述医疗费、住院护理费、住院伙食补助费、日后护理费、后续治疗费、残疾赔偿金、残疾生活辅助器具费合计628595.81元，海南省人民医院承担35%赔偿责任，即赔付220009元。其余部分由张家权自行承担。张家权因颈髓中下段损害引起不完全性截瘫，生活完全不能自理，身心遭受重大损害，其诉请精神损害抚慰金2万元，合法合理，予以支持。上述医疗费、住院护理费、住院伙食补助费、日后护理费、后续治疗费、残疾赔偿金、残疾生活辅助器具费、精神损害抚慰金合计240009元，海南省人民医院应予以赔付。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：一、海南省人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿张家权医疗费、住院护理费、住院伙食补助费、日后护理费、后续治疗费、残疾赔偿金、残疾生活辅助器具费、精神损害抚慰金合计人民币240009元。二、驳回张家权的其他诉讼请求。案件受理费4055元（张家权已预付）、鉴定费13700元（其中张家权预付2500元、海南省人民医院预付11200元），合计17755元，由张家权负担11762元，海南省人民医院负担5993元。
上诉人海南省人民医院不服原审法院上述民事判决，向本院上诉称：
原审法院对鉴定结论认定不清，护理费计算错误；本案由原审法院组织，经双方当事人签字认可，共同委托海口市公平司法鉴定中心行伤残等级、后续治疗费、护理期限等内容鉴定，经公平司法鉴定中心出具琼公平鉴（2013）医鉴字第106号鉴定结论，认为本案患者护理期限应根据临床治疗康复情况确定（鉴定意见第8页第三行）并且在后续治疗费鉴定意见中表明，患者目前针灸、康复治疗期限一般不超过24个月。另外，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，护理费仅指针对康复护理及继续治疗中发生的必要的费用部分，并非指亲属照顾老人生活的赡养或扶助费用。本案原审法院无视康复治疗不超过24个月的鉴定结论，对一名70岁，且具有高血压，陈旧上壁心梗老人，主观臆断其护理年限为12年，对海南省人民医院判罚巨额护理费用，明显违背临床诊疗常规，违反国家法律法规。
二、原审判决海南省人民医院承担35%的责任比例过高。本案经南方医科大学司法鉴定中心鉴定，出具（2013）医鉴字第71号鉴定书，认为海南省人民医院在诊疗过程中存在过失，理由为手术治疗不彻底，未到达有效减压目的。分析意见中明确说明，患者本身所患疾病为脊髓型颈椎病，且脊髓长期压迫受刺激，疾病本身容易引起肢体不同程度残疾，而手术本身复杂，治疗有难度，手术风险大，无论何种手术方式均有导致或加重脊髓损伤、瘫痪的可能。且患者术前已经有明显脊髓受压、损伤表现，需要进行手术治疗。也就是说，患者所患疾病本身属于造成患者目前损害后果的主要原因，而海南省人民医院的医疗行为，根据鉴定书意见，并非损害而是治疗不彻底，也就是说海南省人民医院的医疗行为起到了治疗效果，但是没有达到最佳治疗效果。在这种基础上，患者原有疾病部分恶化，出现了不完全瘫，属于目前医疗技术水平造成的局限性，并非海南省人民医院医疗行为主观过错导致。而鉴定中心提出的20-40%的参与度，根据鉴定书描述，应该倾向与20%的责任比例，但原审判决35%明显超出了海南省人民医院行为所应承担的责任比例。
被上诉人张家权答辩称：一、原审法院的判决认定事实清楚，判决结果正确合法。二、关于海南省人民医院提出的护理费问题，其主张没有事实和法律依据。张家权主张的是其日后的护理费用，原审法院依据最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》判决海南省人民医院承担12年的护理费符合法律规定，海南省人民医院仅摘用了其中的第十七条关于治疗期间的护理费用的规定来套用治疗结束后的护理费不正确。三、原审法院认定海南省人民医院承担35%的责任比例并无不当，根据结论认定海南省人民医院承担责任的比例为20%到40%，因此原审法院认定为35%非常合理。综上，请法院驳回海南省人民医院的上诉，维持原判决。
二审期间双方当事人均无新证据提交。
双方当事人对原审查明的事实均无异议，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，张家权因脊髓颈椎病导致颈髓中下段损害引起不完全性截瘫，生活完全不能自理，原审法院根据张家权的病情、年龄、健康状况等因素确定张家权于2008年5月17日从海南省人民医院出院后的护理期限暂计12年，并不违反《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之第二十一条最长护理期限不超过二十年的法律规定，应予维持。海南省人民医院认为原审法院判决12年的护理年限过长，并就起提起上诉的理由不成立，本院不予支持。
虽然海南省人民医院在原审时对南方医科大学司法鉴定中心（2013）医鉴字第71号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》提出异议，但其异议并不足以否定鉴定意见，原审法院根据该鉴定意见书中确定的海南省人民医院应承担20-40%的赔偿责任比例并综合全案具体情况，判决由海南省人民医院承担35%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。海南省人民医院上诉称由其承担35%的赔偿责任比例过高缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4055元，由上诉人海南省人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 符玉梅
审 判 员 庹 军
代理审判员 袁 文
二〇一四年十月三十日
书 记 员 何 军