湖北省谷城县人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂0625民初1573号
原告：王威，女，1991年5月27日出生，汉族，居民，住谷城县。
委托诉讼代理人：王学海（原告王威之父），住谷城县。
被告：谷城县人民医院。住所地：谷城县城关镇县府街**号。
法定代表人：何永斌，该院院长。
委托诉讼代理人：蒲国兴，男，该院神经内科主任。
委托诉讼代理人：刘东春，湖北银谷律师事务所律师。
原告王威与被告谷城县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月27日立案后，依法适用普通程序，于2016年8月15日公开开庭进行了审理，2016年11月30日作出一审判决。送达后，被告提起上诉。襄阳中院经审理，作出（2017）鄂06民终1340号裁定书，认为未对原告王威的民事行为能力进行审查，原告王威的父亲直接以法定代理人提起诉讼，存在程序违法，裁定发回重审。本院依法重新组成合议庭，于2017年9月20日，开庭重审该案。原告王威的委托诉讼代理人王学海，被告谷城县人民医院的委托诉讼代理人蒲国兴、刘东春到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王威向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判决被告赔偿各项损失合计858112.21元的70%即600678.55元；2.诉讼费由被告承担。
事实和理由：2013年1月20日至2013年2月22日，原告在被告处住院治疗33天，被诊断为：1、病毒性脑膜脑炎。2、化脓性扁桃腺炎。3、器质性精神障碍。2013年3月21日，原告在十堰市太和医院住院治疗8天，被诊断为心因性反应。2013年5月1日，原告在谷城县城关卫生院××专科住院治疗31天，被诊断为精神分裂症。2014年2月4日，原告在襄阳安定医院住院治疗48天，被诊断为情感障碍，从原告初次到被告处治疗出院后，一直感觉到腰疼，髋骨疼痛，下肢麻木，行走无力，抬腿不灵活，此症状逐步加重。2014年7月3日，原告再次到被告谷城县人民医院复诊，被诊断为双侧股骨头坏死。2014年11月5日，原告到襄阳中心医院检查，仍被确诊为双侧股骨头坏死。经咨询医学专家意见，发生双侧股骨头坏死的结果，很可能是在治疗过程中不当使用激素类药物所导致的。经检查核实原告过去的住院用药记录，只有在被告处住院治疗33天的过程中有九次注射使用激素类药物地塞米松的情况。为查明被告的诊疗行为是否有过错？其过错与双侧股骨头坏死之间是否存在因果关系？有多大程度的影响？以及伤残等级、后期治疗置换全髋手术和护理费等问题，经委托襄阳中立法医司法鉴定所鉴定，2015年1月5日，襄阳中立法医司法鉴定所作出襄阳中立司鉴所[2014]法医初鉴字第1167号法医临床司法鉴定意见书。由于被告对原告长期使用激素类药物地塞米松引起股骨头内脂肪细胞代谢紊乱，骨细胞大量转化为脂肪细胞，导致股骨头内的脂肪细胞增多肥大占据骨髓腔，造成骨内压升高，同时挤压造血细胞大量死亡，引发股骨头缺血性坏死，并构成伤残，给原告造成医疗费、护理费、误工费等各项损失，被告应当承担70%的赔偿额即600678.55元。
被告谷城县人民医院辩称，原告的起诉无事实和法律依据。1、应当以昆明医科大学鉴定意见书作为定案依据。2、我院没有过错，不应当承担赔偿责任。3、原告方所要求的70%的赔偿无依据，因为昆明医科大学司法鉴定意见书认定，我院的诊疗行为与王威的实际状况因果关系不明，参与度无法判定。4、原告方所要求的后续医疗费及伤残等级，缺乏有效的司法鉴定意见书给予支持。且应当在其实际发生之后再予处理。5、本案王威应当按农村标准主张权利，其工作状况是虚假的。6、我院就重新鉴定所支付的鉴定费应当由原告方承担。
双方当事人除原审中已提交的证据外，重审时未提交新的证据。对原审判决书中确认的事实，双方当事人未提出新的意见。庭审中，原告同意采用昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见。
原审查明事实如下：2013年1月20日，原告王威因“发热、头痛3天、加重伴神志不清1天余”入住被告谷城县人民医院治疗，病历记载：经完善相关检查治疗，当天使用地塞米松注射剂。初步诊断：1、颅内感染待排；2、急性上呼吸道感染；3、其他待查。1月21日被告给原告行腰椎穿刺手续；2013年1月22日，患者未再发热，仍有头痛、神志逐渐转清，仍有烦躁不安，精神行为异常，胡言乱语等症状，结合腰穿脑脊液压力高及患者症状诊断为；1、颅内感染：病毒性脑膜脑炎；2、化脓性扁桃腺炎；3、器质性精神障碍。考虑继续给予激素治疗，并继续防治脑水肿、抗感染、抗病毒、维持水电解质平横等治疗，继续观察病情变化；2013年1月30日，患者仍头痛，较前无明显减轻，仍有精神行为异常，拟今日为减地塞米松为7.5mg/日。拟于今日请精神心理科会诊。当日精神心理科主任会诊看病人后考虑精神科诊断为：病毒性脑炎所致的精神障碍；2月2日，患者仍有头痛，较前无明显减轻，患者精神症状较前无明显改善。辅件：头部MRI示；DWI双侧颞叶型号稍高符合脑炎改变，轻度脑萎缩，因患者不能合作，部分序列伪影大，建议情况稳定后复查，治疗同前，继观病情变化；2月8日患者精神症状较前减轻，精神症状较前有所改善，治疗上地塞米松减量为5mg，余治疗暂不变；2月11日，治疗上拟于明日治疗上地塞米松减量为2.5mg，余治疗暂不变；2月22日，患者一般情况可，无头痛，无明显精神行为异常，无发热，患者要求出院，嘱其注意休息，不适随诊。原告在被告处住院治疗33天，住院共花医疗费12204元（含治疗费、磁共振、西药费合计763元），入院诊断：1、颅内感染待排；2、急性上呼吸道感染；3、其他待排。入院后给予抗感染、抗病毒、防治脑水肿、激素、抗精神症状、维持水电解质平衡及对症支持治疗。出院诊断：1、病毒性脑膜脑炎；2、化脓性扁桃腺炎；3、器质性精神障碍。出院医嘱：1、注意休息；2、不适随诊。
2013年3月21日，原告因精神异常2月余，加重3天入住十堰市太和医院住院治疗8天，入院诊断：青春型精神分裂症？病毒性脑炎后遗症？入院后头颅MRI示脑萎缩，四肢肌力及肌张力正常，给予丙戊酸、利培酮等治疗。出院诊断：心因性反应。
2013年5月1日，原告入住谷城县城关镇卫生院××专科住院治疗31天，入院诊断：精神分裂症。
2014年2月4日，原告在襄阳安定医院住院治疗48天，入院诊断：精神分裂症；入院给予阿力哌唑治疗。出院诊断：情感障碍。原告治疗出院后，一直感觉到腰疼，髋骨疼痛，下肢麻木，行走无力，抬腿不灵活，此症状逐步加重。2014年7月3日，原告到被告谷城县人民医院就诊，被诊断为：双侧股骨头坏死。2014年11月5日，原告在襄阳中心医院检查，检查DR报告结果仍被确诊为：双侧股骨头缺血性坏死。
2014年12月6日，襄阳中立法医司法鉴定所接受湖北鸣天律师事务所的申请，申请鉴定谷城县人民医院在对王威医疗过程中的诊疗行为是否存在医疗过错、其过错行为与王威双侧股骨头坏死之间是否存在因果关系、两者之间存在多大比例的因果关系及王威双侧股骨头坏死的伤残程度等级鉴定，并对王威所需护理、后期治疗费进行鉴定。2015年1月5日襄阳中立法医司法鉴定所作出襄中立司鉴所[2014]法医初鉴字第1167号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定分析说明：王威于2013年1月20日至2013年2月22日在谷城县人民医院住院33日的住院病历中的《长期医嘱单》和《临时医嘱单》记载：在2013年1月20日至2013年2月22日住院期间给王威用了地塞米松注射剂的用药史。根据上述病历资料、影像片所显示征象和法医检验所见，说明王威的人身主要损伤为：双侧股骨头缺血性坏死后遗左、右侧髋关节功能分别丧失达各下肢功能的50%。根据多方研究文献指导，激素用药史是继发股骨头缺血性坏死的常见重要原因。激素类药物作为一种药效迅速明显但副作用同时也很严重的药物，一直以来都是倍受争议，一般医院不到万不得已是尽量避免使用该药物的。激素不良反应的发生与剂量、疗程有关。小剂量（如强的松≤7.5-10㎎/日）一般无明显不良反应。但是大剂量、长疗程导致副作用增加。如肌肉骨骼系统：骨质疏松易于骨折，无菌性骨坏死、肌病等。王威病程中有明确的使用激素用药史，且在停药后1年零2个月时（即2014年4月25日），经谷城县人民医院拍MRI片发现双侧股骨头坏死的影像表现，并在此后经多家医院复查拍片均确诊为双侧股骨头缺血性坏死。因此说明王威人身双侧股骨头缺血性坏死之损伤后果与使用激素（地塞米松注射剂）的用药史存在有因果关系。医疗机构给王威用激素过程中对使用激素副作用的严重后果缺乏充分估计，存在一定过错。其过错与损害后果（双侧股骨头缺血性坏死）的因果关系参与度建议按70%计算。根据三等甲级医院相关收费标准和有关规定及实例经概算，王威双侧股骨头缺血性坏死后期住院行全髋置换手术治疗所需医疗费计算如下：每置换1次所需医疗费平均按人民币125000计算，平均按每17年更新置换1次，计算至76岁（即目前中国人平均寿命）共需更新4次及定期复查拍片等检查，总计约需医疗费人民币500000元。鉴定意见：（一）、王威左、右侧股骨头缺血性坏死后遗左、右侧髋关节活动功能丧失程度分别达左、右下肢功能的50%以上之后果分别构成《道标》Ⅷ（八）级残。其多等级残综合赔偿指数为一级残赔偿总额的34%。（二）、王威人身双侧股骨头缺血性坏死之后果与使用激素（地塞米松注射剂）的用药史存在有因果关系。医疗机构给王威用激素过程中对使用激素（地塞米松）可能产生副作用的严重后果缺乏充分估计，存在一定过错，其过错与王威双侧股骨头缺血性坏死损害后果的因果关系参与度建议按70%计算。（三）、王威双侧股骨头缺血性坏死后期需行4次更新全髋置换手术治疗及定期复查拍片等检查，总计约需医疗费人民币500000元。（四）、王威自被诊断患双侧股骨头缺血性坏死之日起，需他人护理日数建议确定为350日。其中后期4次更新全髋置换手术治疗所需时间合计100日每日2人护理，其余250日每日需1人护理。原告支付鉴定费8000元。
被告谷城县人民医院对原告提供的襄阳中立法医临床司法鉴定意见书提出异议。在征得原、被告双方同意，仅就过错责任和参与度进行鉴定，并由本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定。
2016年7月12日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC311号法医临床鉴定意见书，鉴定分析：病毒性脑炎中以单纯疱疹病毒性脑炎最常见。最常侵及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害。其常见的临床症状包括头痛、呕吐、轻微的意识和人格改变、记忆丧失等。部分患者可因精神行为异常为首发或者唯一症状就诊于精神科，表现为注意力涣散、反应迟钝或动作增多、行为奇特及冲动行为等。本病的诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、脑脊液淋巴细胞数轻、中毒增高，除外其他疾病等，确诊需脑脊液病原学检查。本病的治疗主要包括抗病毒治疗、辅助免疫治疗和对症支持治疗，对肾上腺素激素治疗本病尚有争议，但肾上腺素激素能控制病毒性脑炎的炎症反应和减轻水肿，对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶以及白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。王威入院前曾出现发热、头痛3天、加重伴神志不清1天余，入院时神志模糊，查体欠合作，医方根据其临床症状和体征、腰穿测脑脊液压力高、镜下见少量淋巴细胞及单核细胞的细胞学检查、脑电图检查、部分序列伪影大的头部MRI检查，诊断为病毒性脑炎，既没有复查头部MRI明确诊断，也没有进行确诊的病原学检查。综上可知，医方对病毒性脑炎的诊断依据不足。医方根据王威的临床表现及相关检查予以头孢他啶抗感染、阿昔洛韦抗病毒、甘露醇预防脑水肿，地塞米松减轻炎症反应和预防脑水肿，经过上述药物治疗3天后，王威神志清楚、未见发热，可见医方的治疗措施对病情的控制和发展存在一定疗效。但由于使用激素治疗病毒性脑炎尚有争议，需要对病情评估后综合考虑使用。经审阅病历材料，并未见医方对王威的病情进行评估，此存在过错。入院3天后王威出现烦躁不安，胡言乱语，精神行为异常等，医方考虑其为病毒性脑炎并发精神障碍，在原有治疗方案的基础上加用抗精神症状药物氟哌啶醇片或利培酮，经过一段时间的治疗，王威头痛症状较前减轻，患者精神症状较前有所改善。停药时，激素用药由最初的10㎎/日，逐渐减为7.5㎎/日、5.0㎎/日、2.5㎎/日，直到停药。昆明医科大学司法鉴定中心作出法医临床鉴定意见：1、谷城县人民医院在诊疗王威的过程中存在医疗过错。2、谷城县人民医院存在的医疗过错与被鉴定人王威目前的股骨头坏死之间的因果关系无法判定，参与度也无法判定。被告谷城县人民医院支付重新鉴定费15000元。
原审认定，原告王威系襄阳恒太兴真空上吸铸造有限公司蜡模车间修模工。月平工资2548.50元，2013年1月20日至今，原告王威在此期间因股骨头坏死先后在襄阳中心医院、谷城县石花中心医院检查治疗、未住院，支付襄阳中心医院检查费、治疗费合计564.50元，支付谷城县石花中心医院检查费、西药费、治疗费、放射费合计298.50元。
本院认为：本案的争议焦点集中在两个方面：一是关于原审程序违法的问题。二是谷城县人民医院该不该担责，担多少责任。对被告的其他辩论意见，因原审时已有认定，重审予以确认。
关于程序违法问题。对原告的民事行为能力。重审中，审判人员已向原被告双方释明，但原告方不申请对行为能力作出鉴定，被告也不申请对原告的民事行为能力作出鉴定。本院依职权到原告家进行核实，原告能够辨认自己的行为，表达意识清楚，对委托事项及委托人认识明白，不能证明其已丧失行为能力。故重审中，原告的父亲以委托诉讼代理人的身份参加诉讼，本院予以确认。
关于谷城县人民医院该不该担责的问题。《侵权责任法》第55条规定：医务人员在诊疗过程中应向患者说明病情及医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权，在实施手术、特殊治疗时应当向患者作出必要的解释，特殊治疗活动具有一定危险性，可能产生不良的后果或由于患者体质特殊或者病情危急可能对患者造成不良后果和危险，在医方履行告知义务后，患者对医方制定的治疗方案极有可能产生的医疗风险有个认知，对特殊治疗有其选择的权利。在本案中从整个病程看，医方在使用激素类药物前，未签署激素类药物使用的必要性和相关副作用的告知书，而糖皮质激素的不良反应有股骨头坏死等，属于特殊治疗。医方未告知激素类药物使用的必要性和相关副作用，因此医方存在医患沟通、告知不到位的过错。对此过错，昆明医科大学司法鉴定中心鉴定结论予以了认定。故谷城县人民医院应承担相应的过错责任。同时，因鉴定结论对因果关系及参与度未作认定，本院酌定谷城县人民医院承担30%的赔偿责任。
因昆明医科大学司法鉴定中心仅就过错责任和参与度进行鉴定，襄阳中立法医司法鉴定所作出襄中立司鉴所[2014]法医初鉴字第1167号法医临床司法鉴定意见书中确定的伤残等级及后续需行全髋置换手术治疗费用，本院予以采用。
原审对赔偿数额认定为：
1、医疗费12204元[1、其中谷城县人民医院住院33天，花医疗费11441元+763元=12204元（含小票5张763元）；襄阳中心医院检查费小票6张564.50元；石花中心医院检查费小票6张298.50元）]。
2、误工费4927.10元（住院33天+后期行全髋置换手术治疗一次所需25天，合计58天，按原告提供工资月平均收入2548.50元，天平84.95元）。在十堰太和医院、谷城城关医院、襄阳安定医院治疗，因无医疗费发票、无院方住院天数证明，不予以认定。
3、护理费7079.90元（住院58天×居民服务业年收入31138元÷365天=天平85.30元，其中25天需2人护理=4265元，33天需1人护理=2814.90元）。
4、住院伙食补助费1160元（住院58天×20元）。
5、交通费票据1358.50元，酌情考虑1300元。
6、残疾赔偿金183946.80元（8级伤残总额的34%，按照2016年城镇居民年收27051元×20年×34%计算）。
7、后续治疗费（后期行全髋置换手术一次）125000元（鉴定确认）。
8、精神抚慰金20000元。
9、法医鉴定费23000元（第一次鉴定费8000元原告支付、第二次15000元被告已支付）。
上述一项至七项合计335617.80元×50%=167808.90元+精神抚慰金20000元+第一次鉴定费8000元=195808.90元。其他损失由原告王威自行承担。
重审认为，经到原告家中核实，作为正值青春花季的少女，本属享受青春、爱情、成家立业的大好时段，因家中贫困，双股骨头坏死后，无钱更换，一直瘫痪在床，每天只能对着窗户看外面的世界。如再不及时更换双股骨头，就有可能再也站不起来了。同时，对坏死的股骨头定期更换，也是保证原告正常生活的需要。故重审纠正原审仅支持后期更换一次股骨头的意见，支持后期更换股骨头四次。同时，原审认定赔偿数额有误，应予以纠正。其中对后期行全髋置换手术产生的误工费，因定残后的误工损失残疾赔偿金已补足，对此不予支持。后期行全骨宽置换手术期间护理费、住院伙食补助费因未实际发生，也不应支持，可待实际发生后另行主张。原告申请鉴定支付的鉴定费8000元，属原告损失部分，应计入原告损失总额，结合责任人的责任比例予以承担。对被告支付的重新鉴定费15000元，因该鉴定并未免除被告的过错责任，此该费用应由被告自行承担。
重审认定原告王威的损失为：
1、医疗费13025.68元[其中谷城县人民医院住院33天，花医疗费11441元+1584.68元=13025.68元（含谷城县医院小票4张642.63元；襄阳中心医院检查费小票7张683.55元；石花中心医院检查费小票6张258.5元）。2014年8月22日在谷城医药商店第一药店购买的西药225元，因无医院认定，本院不予支持]。
2、误工费2805元（住院33天，按原告提供工资月平均收入2548.50元计算，天平85元。原审支持的后期一次更换股骨头误工25天不应支持）。
3、护理费2814.90元（住院33天，按2016年度居民服务业在岗职工人均年平均收入31138元÷365天=天平85.30元。原审对在其他医院住院产生的护理费，因与股骨头坏死无关联，未予支持。重审仍采用原审的意见）。
4、住院伙食补助费660元（住院33天×20元）。
5、交通费票据1358.50元，酌情考虑1300元。
6、残疾赔偿金183946.80元（8级伤残总额的34%，按照2016年城镇居民年收27051元×20年×34%计算）。
7、后续治疗费500000元（更换四次股骨头医疗费）。
8、鉴定费8000元
总额为712552.38元,被告承担30%，计款213765.71元，被告另支付原告精神抚慰金20000元，共计233765.71元。其他损失由原告王威自行承担。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
一、被告谷城县人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王威各项损失233765.71元。
二、驳回原告王威的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3283元，由原告负担2298.1元，被告谷城县人民医院负担984.9元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院（上诉人在提交上诉状时应预交上诉案件受理费3283元，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，账号17×××56。上诉人也可以将上诉案件受理费交给本院或直接到襄阳市中级人民法院交费）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 任安平
审 判 员 王新雯
人民陪审员 蔡庆平
二〇一七年十一月二十四日
书 记 员 刘 欢