山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁02民终9768号上诉人（原审原告）：邹胜利。委托诉讼代理人：王进辰，山东颐衡律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军济南军区第四○一医院。法定代表人：赵建华，职务院长。委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：王新栋，山东琴岛律师事务所律师。上诉人邹胜利因与被上诉人中国人民解放军济南军区第四○一医院（以下简称“四○一医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2017）鲁0202民初500号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月7日立案后，依法组成合议庭对本案进行了调查，上诉人邹胜利及其委托诉讼代理人王进辰、被上诉人四○一医院的委托诉讼代理人孙守武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邹胜利上诉请求：要求依法撤销（2017）鲁0202民初500号民事判决，发回重审或依法改判，案件诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人因病于2013年3月1日入住被上诉人处，3月8日被上诉人CT诊断意见为不除外膈疝，3月14日被上诉人对上诉人进行手术治疗，术后4月3日再次CT诊断时，其诊断意见仍为不除外膈疝。后上诉人到其他医院检查，其诊断结果为右侧膈疝，诊断结果与被上诉人2013年4月3日术后诊断意见相吻合，正是由于被上诉人的医疗过错行为，导致上诉人膈疝病情在术前和术后依然存在，事实上，上诉人术后至今也不能卧床睡觉，因为只要躺着上诉人肝脏器官就会因为膈疝而进入胸腔，故一审法院忽视上诉人客观存在的病情以及被上诉人错误的医疗行为，作出错误的判决，请求二审法院依法改判。中国人民解放军济南军区第四0一医院当庭辩称，北京法源司法科学证据鉴定中心对上诉人的病情以及医院的诊疗行为作出客观分析以及结论，一审法院建立在该鉴定结论基础之上的判决结果正确，我们同意一审判决结果。邹胜利向一审法院提出起诉请求：1、判令四○一医院赔偿医疗费47,702.10元，其他费用待鉴定后另行追加。诉讼过程中，邹胜利变更诉讼请求如下：医疗费45,328.54元、交通费9,574元、住宿费4,172元、伙食费4,240元、护理费（2013年3月1日至7月18日）20,000元、误工费30,000元、精神损害抚慰金50,000元、后续治疗费（后期手术费）200,000元，共计363,314.54元；2、本案诉讼费由四○一医院承担。事实和理由：2013年3月1日前，邹胜利在四○一医院治疗时，CT诊断意见为：××症，右侧胸腔内部分肝组织，不除外膈疝。邹胜利于2013年3月14日在四○一医院行手术治疗，术后于2013年4月13日再行CT检查时，诊断意见仍为术前诊断意见，病情治疗没有丝毫改变。邹胜利请求法院进行鉴定，出具具有法律效力的医疗鉴定报告。一审法院认定事实如下：2012年6月23日，邹胜利发生交通事故受伤，后被送往青岛海慈医疗集团救治，并于2012年6月24日转入四○一医院治疗，住院170天，于2012年12月11日出院，出院诊断为：胸部闭合性损伤、右肺挫裂伤并局限性肺不张、右胸腔积液、心包积液等。2013年3月1日，邹胜利因“车祸致全身多发伤半年，胸闷、憋气1月余”入四○一医院治疗，诊断为右侧外伤性膈疝等。2013年3月13日，四○一医院向邹胜利家属告知手术风险，3月14日行“右侧膈疝修补术”，邹胜利于2013年4月20日出院。2013年4月3日胸部CT增强诊断意见示：右侧胸腔内部分肝组织，不除外膈疝，幅度较2013-03-07减小；2013年4月3日肝脏CT强化检查诊断意见示：局部肝实质凸向胸腔内，不除外膈疝可能，较前片幅度有所减小。后邹胜利于2013年7月15日再次入四○一医院住院治疗，于2013年7月18日出院。邹胜利于2014年3月向青岛市市北区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，青岛市市北区人民法院在审理过程中委托青岛正源司法鉴定所对邹胜利的伤残等级进行鉴定，该鉴定所于2014年5月14日出具鉴定意见，认定（1）邹胜利因交通事故致腰1椎体压缩性粉碎性骨折，目前腰部活动受限，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》标准中“胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折”之规定，构成九级伤残；（2）邹胜利因交通事故致右髋臼骨折，目前右下肢丧失功能25%以上，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》标准中“一肢丧失功能25%以上”之规定，构成九级伤残；（3）邹胜利车祸伤半年后，发生外伤性膈疝并手术，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》标准中“膈肌破裂修补”之规定，构成十级伤残；（4）邹胜利因交通事故致骨盆多发骨折，目前骨盆倾斜，呈畸形愈合，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》标准中“骨盆畸形愈合”之规定，构成十级伤残；邹胜利其余损伤未达到伤残标准的规定。青岛市市北区人民法院于2014年11月20日出具（2014）北民初字第2085号民事判决书，判令交通事故侵权人及保险公司赔偿邹胜利医疗费（2013年7月18日前）114,071.25元、住院伙食补助费4,460元、营养费2,000元、交通费2,230元、护理费（224天）23,676.24元、误工费（390天）42,844.17元、残疾赔偿金174,021.30元、精神损害抚慰金8,000元、财产损失8,760元。本案审理过程中，经邹胜利申请，法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对四○一医院的医疗行为是否存在过错；如有过错，则与患者的损害后果之间是否存在因果关系；如有因果关系，则参与度是多少进行鉴定。该鉴定中心于2016年11月28日出具鉴定意见书，分析认为：1、××患者病史、入院查体及影像学检查结果，医院给予右侧外伤性膈疝的临床诊断具有依据。本案患者入院前半年有交通事故损伤史，其外伤性膈疝的形成属于交通事故所致损伤，该损伤发生与医院诊疗行为无关。患者出现胸闷、憋气1月余入院，入院后行胸部强化CT示局部肝实质凸向胸腔内，医院给予行膈疝修补手术符合规范要求。2、送检病历资料显示，2013年3月14日医院给予患者右侧膈疝修补术，术后患者咳嗽、咳痰较前逐渐减轻，无胸闷、憋气，于2013年4月20日出院。本案患方争议问题在于，医院术后于2013年4月3日给予患者胸部强化CT检查，报告显示右侧胸腔内可见部分肝组织，肝脏强化CT报告示局部肝实质膨隆，突向胸腔内。后续多次复查胸部增强CT、X线示右侧膈肌抬高。××患者出现胸闷、憋气症状，平卧位重。患方认为医院对其右侧膈肌修补手术失败，其目前仍存在膈疝问题。对此本次鉴定具体分析如下：（1）本次鉴定复阅法院送检影像片：2013年3月7日CT片示：右侧胸腔可见部分肝脏组织，冠状位示肝脏局部隆起，凸向胸腔，呈局限性特点，可见凸起肝脏的基底部局部内陷，呈“蘑菇头样”改变，符合膈疝，肝脏组织疝入胸腔的影像学特点。2013年4月3日CT片示：右侧膈肌较左侧抬高，呈广泛性，未见局部肝脏组织进入胸腔，肝脏膈面上方局部可见膈肌修补后改变，表面欠光滑。后续多次复查CT及补充的2016年5月18日X线片均呈现为右侧膈肌抬高的特点，未见肝脏组织进入胸腔，可清晰观察到肝脏组织位于修补膈肌下方并紧贴膈肌组织。纵膈组织因右侧膈肌麻痹上抬而向左侧胸腔偏移。因此，从患者2013年4月3日以及后续多次复查CT和X线所见，患者符合膈肌修补术后膈肌麻痹以及胸腔纵膈组织向左胸腔偏移的影像学特点。（2）膈肌麻痹是××变所引起的异常状态。本案患者交通事故所致外伤性膈疝给予膈疝修补手术，手术记录记载膈肌自锁骨中线近心包处向脊柱撕裂，裂孔长约7cm，部分肝组织进入胸腔并与膈肌明显粘连。术中给予钝性加锐性分离粘连，腋部膈肌切开扩大创口约3cm，还纳肝脏入腹。上述手术记录记载说明患者交通事故所致膈肌损伤范围较大（裂孔长约7cm），术中因手术操作需要扩大创口3cm。因此，患者膈肌创伤破裂具有伤及膈神经的高度可能性，其术后发生膈肌麻痹属于损伤并发症范畴。（3）从手术记录显示，患者膈肌损伤较重，且术中给予扩大膈肌创口，临床上应充分考虑到术后出现膈神经损伤进而出现膈肌麻痹的可能性，并给予相应风险告知。审查医院术前“膈疝手术风险知情同意书”，缺乏相关问题的告知内容，术后亦未能××术中所见情况给予进一步告知，存在不足。但该不足与术后膈肌麻痹结果之间无因果关系，对患者认识术后仍然存在膈肌麻痹后遗症的结果具有不利影响。此外，医院术后于2013年4月3日给予胸部、肝脏强化CT复查，从该CT片所示患者术后膈肌抬高特点与术前肝脏局部突入胸腔明显不同，属于术后膈肌麻痹所见特点；但医院CT检查报告单报告为右侧胸腔内部分肝组织不准确，对患者认为术后仍存在膈疝具有重要的误导作用。医院在术后CT检查报告上未能作出准确描述和诊断存在过错。（4）从手术记录记载患者膈肌损伤情况，具有损伤范围大，术后膈肌麻痹风险性高的特点。根据《临床诊疗指南—胸外科分册》要求，临床检查一旦明确创伤性膈肌破裂及膈疝，应实施手术治疗修补破裂膈肌和损伤的腹腔脏器。医院术中对突入胸腔的组织予以腹腔还纳和修补破裂膈肌，符合临床指南和操作规范要求。（5）从患者术后复查影像学片显示，其右侧膈肌较对侧呈广泛性抬高约2个肋间，提示其膈神经损伤重，右侧膈肌运动功能明显障碍，难以随呼吸运动呈现吸气时膈肌下降，呼气时膈肌抬高的特点；且对纵膈组织产生向左侧胸腔推移的影响作用。因此，患者临床出现胸闷、憋气症状，并有平卧位加重的情况。患者术后膈肌麻痹与其交通事故所致原始损伤重、伤及膈神经具有直接因果关系。鉴定意见为：1、四○一医院在对被鉴定人邹胜利的诊疗过程中，对其病情诊断明确，实施的手术治疗符合病情治疗的要求和临床规范要求。被鉴定人术后CT检查所示符合创伤性膈肌破裂修补术后遗留膈肌麻痹特点，系交通事故损伤所致后遗结果。2、四○一医院在对被鉴定人的诊疗过程中，术前及术后均未对创伤性膈肌破裂伤术后遗留膈肌麻痹的不良结果向患者方进行充分说明，且在术后CT复查报告之中未能予以准确描述遗留膈肌麻痹特点以及做出正确报告意见，因此，医院在告知和术后CT诊断方面存在过错。该过错对被鉴定人正确认识本病特点具有不利的影响作用，是导致本次诉讼鉴定的重要原因。经质证，邹胜利对该鉴定意见有异议，法院就该异议致函北京法源司法科学证据鉴定中心，该鉴定中心于2017年7月17日函复如下：1、关于患者邹胜利右侧外伤性膈疝是否需要补片修补问题。《临床技术操作规范胸外科学分册》指出，急性膈肌破裂，一般都能对拢缝合；××人，撕裂膈肌的边缘常萎缩变薄，应尽量将裂口周围膈肌，甚至腹横肌广泛游离，以求达到无张力和牢固的对拢缝合。若还是不能满意修补缺损，则用自体组织或人工材料片重建。该规范中未对膈肌损伤具体大小时应给予人工材料修补做出明确规定，但可反映出，应根据术中膈肌损伤实际情况决定，其原则是尽量做到无张力和牢固对拢缝合。本案患者手术记录中记载膈肌自锁骨中线近心包处约向脊柱撕裂，裂孔长约7cm。因此，医院予以右侧膈疝修补术符合规范要求。2、鉴定意见书中已指出，本案患者目前情况符合膈肌修补术后膈肌麻痹的影像学特点，系交通事故所致外伤性膈疝修补手术后的后遗症，与交通事故损伤具有直接因果关系。患者目前仍被其他医院告知建议手术治疗的情况，亦属于针对交通事故所致外伤性膈疝修补手术所带来后遗症的相应治疗。四○一医院支付鉴定费12,900元。邹胜利因参加本次鉴定听证支出交通费（火车票）626元、住宿费298元。经邹胜利申请，法院依法委托青岛万方司法鉴定所对邹胜利因本次医疗行为导致的伤残等级进行鉴定，该鉴定所于2017年3月14日出具退卷说明，认为本次鉴定要求超出其技术条件和鉴定能力。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，四○一医院对邹胜利“右侧外伤性膈疝”的诊断明确，实施“右侧膈疝修补术”符合病情和临床规范要求。术后，邹胜利右侧膈肌广泛性抬高符合膈肌麻痹的特点，系交通事故所致外伤性膈疝修补手术后的后遗症，并非四○一医院的过错医疗行为所导致，故邹胜利要求四○一医院承担赔偿责任无事实和法律依据，不予支持。且，邹胜利主张的在四○一医院住院期间的住院伙食补助费、交通费、护理费、误工费等已在（2014）北民初字第2085号民事判决书中得到支持，不应重复主张；其主张的医疗费等，也系继续治疗交通事故所致外伤性膈疝修补术后的后遗症所支出，并非四○一医院的医疗行为所导致，不应由四○一医院赔偿。四○一医院术前未对创伤性膈肌破裂伤术后遗留膈肌麻痹的不良结果进行充分说明，术后CT复查报告中未能准确描述遗留膈肌麻痹特点，其在告知和术后CT诊断方面存在过错，该过错与邹胜利交通事故所致外伤性膈疝修补手术后的后遗症无因果关系，但对邹胜利正确认识本病特点进而提起本案诉讼和鉴定具有不利影响，法院酌情确认由四○一医院承担本案鉴定费12,900元（已支付）、邹胜利因参加本次鉴定听证支出的交通费（火车票）626元、住宿费298元。判决：一、被告中国人民解放军济南军区第四○一医院于判决生效之日起十日内支付原告邹胜利交通费和住宿费共计924元；二、驳回原告邹胜利的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。上诉人在庭后提交书面代理词及重新鉴定申请书。原审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷一案，双方当事人对患者目前存在“胸闷、憋气，平卧位重”的症状均无异议，但对其原因双方各执一词，上诉人坚持认为：术后在被上诉人医院的多次复查以及其它医院的检查均诊断为膈疝（不除外膈疝），上诉人通过医院诊断××自已目前的症状主张被上诉人手术不成功，未能有效治好上诉人的病；被上诉人对此不予认可。原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对四0一医院的医疗行为是否存在过错等进行鉴定，该鉴定中心出具鉴定结论明确：医院予以右侧膈疝修补术符合规范要求；患者目前情况符合膈疝修补术后膈肌麻痹的影像学特点，系交通事故所致外伤性膈疝修补手术后的后遗症，患者目前仍被其他医院告知建议手术治疗的情况，亦属于针对交通事故所致外伤性膈疝修补手术所带来后遗症的相应治疗。上诉人对该鉴定结论不认可，其理由是：1、鉴定意见做出系交通事故损伤所致后遗症结果过于主观推测与客观事实不符；2、鉴定意见第2结论详细论述了四0一医院存在的种种过错行为，但最终仅作出“该过错对被鉴定人正确认识本病特点具有不利影响”的结论显然与事实不符；3、是否需要补片修补要根据术中膈肌损伤实际情况决定，但实际术后上诉人的膈疝疾病依然存在，未达到规范所要求的尽量做到无张力、牢固缝合的治疗原则；4、其他医院建议手术是膈疝手术而不是手术后带来的后遗症的治疗；5、对鉴定人员资质以及鉴定机构的鉴定水平、能力存在异议。经本院审查，本次鉴定机构在鉴定中复阅法院送检影像材料得出如下结论，该结论在鉴定报告第4页第2-（1）项有详细记载：2013年4月3日CT片示：右侧膈肌较左侧抬高，呈广泛性，未见局部肝脏组织进入胸腔，肝脏膈面上方局部可见膈肌修补后改变，表面欠光滑。后续多次复查CT及补充的2016年5月18日X线片均呈现为右侧膈肌抬高的特点，未见肝脏组织进入胸腔，可清晰观察到肝脏组织位于修补膈肌下方并紧贴膈肌组织。纵膈组织因右侧膈肌麻痹上抬而向左侧胸腔偏移。因此，从患者2013年4月3日以及后续多次复查CT和X线所见，患者符合膈肌修补术后膈肌麻痹以及胸腔纵膈组织向左胸腔偏移的影像学特点。报告中亦提到，“医院术后于2013-4-3给予胸部、肝脏强化CT复查，从该CT片所示患者术后隔肌抬高特点与术前肝脏局部突入胸腔明显不同，属于术后膈肌麻痹所见特点；医院CT检查报告单为右侧胸腔内部分肝组织不准确”、“术后右侧膈肌较对侧呈广泛性抬高约2个肋间，提示其膈神经损伤重”┈上述鉴定结论均清楚的记载，患者目前情况更符合膈肌麻痹引起的不适，非属膈疝，也就是说，与四0一医院的手术治疗无关。上诉人提到该鉴定人员不具有资质、鉴定机构多次出现错误等，上诉人对该项主张未能提交相应证据予以证明，故上诉人以鉴定报告存在程序瑕疵为由要求重新鉴定本院不予采纳。另外，上诉人主张的费用除后续治疗费用外，其余费用在交通事故案件中已经得到赔偿，后续治疗费具体需花费的数额亦不明确，损失尚未实际发生，现上诉人要求四0一医院进行赔偿无事实和法律依据，本院不予采纳。综上所述，邹胜利的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6750元，由上诉人邹胜利负担。本判决为终审判决。审判长 姜 蓉审判员 张好栋审判员 魏 文二〇一七年十一月三十日书记员 卢翔飞书记员 姜丽丽