吉林省珲春市人民法院民 事 判 决 书（2015）珲民二初字第51号原告：珲春市医院。住所：吉林省珲春市。法定代表人：李钟燮，院长。委托代理人：段辉，医务科副主任。委托代理人：高吉福，吉林由正律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司。住所：吉林省珲春市。负责人：刘元涛，经理。委托代理人：李喆，吉林达公伟业律师事务所律师。原告珲春市医院与被告中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司（以下简称“人保公司”）保险纠纷一案，本院于2015年1月12日立案受理，依法由代理审判员于婷适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人段辉、高吉福，被告委托代理人李喆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告珲春市医院诉称：原告于2012年3月14日向被告投保了医疗责任保险，保险期间自2012年3月15日0时起至2012年3月14日24时止。合同签订后，原告依约向被告交付了全额保险费。2012年12月，患者许振兴以原告对其诊疗过程中存在医疗事故为由将原告诉至珲春市人民法院。法院经审理后，于2014年2月20日作出判决，判令原告向许振兴赔偿经济损失178992.70元（未包含诉讼前已垫付的医疗费2万元）、赔偿精神抚慰金5万元并承担案件受理费及其他诉讼费4834元。原告按判决内容履行赔偿义务后，向被告提出了索赔，但被告仅同意赔偿原告64476.21元。原告认为，上述损害责任纠纷发生在保险期间内，原告的请求符合保险赔偿范围，故被告应在保险责任限额范围内向原告承担赔偿责任。现原告诉至法院，要求被告在医疗责任保险的责任限额内向原告承担赔偿责任，给付保险赔偿金20万元并承担本案诉讼费用。被告人保公司辩称：一、对（2013）珲民一初字第830号民事判决书第四页法院认定的许振兴因珲春市医院医疗事故产生的误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、交通费、住宿费的数额均无异议，但总医疗费中我们认为不应赔偿的数额为42959.19元；二、我们不认可负担对鉴定费5500进行赔付；三、精神损害抚慰金5万元，我公司认为该赔偿过高，参照交通事故中人身损害的精神损害赔偿，应按医疗事故前一年度或支配收入14613.50元/年×3年×80％（珲春市医院应承担的责任比例）×40％（许振兴的7级伤残赔偿指数）＝14028.96元；四、对在该案中珲春市医院承担80％责任无异议，珲春市医院属于承担主要责任，根据我公司内部规定，许振兴属于7级伤残即3级乙等，伤残补助的比例应为40％，同时规定主要责任比例是70％，综合上述规定，我公司认定许振兴的情形应按50％的比例进行赔付。综合以上意见，我们认可赔偿的金额是89295.72元，计算方式为：（总赔偿额198992.7元－42959.19元－5500元）×50％＋精神抚慰金14028.96元。本案争议的焦点：被告应赔付给原告的保险赔偿金的数额。原告珲春市医院为证实自己的主张向本院提供如下证据：1.珲春市医院的机构代码证和医疗机构执业许可证，证明原告的诉讼主体适格。被告人保公司对证据的真实性和证明问题均无异议。本院认为，被告对证据的真实性和证明问题均无异议，本院对该证据予以采信。2.2012年3月14日的医疗责任保险（2011版保险单）及中国人民财产保险医疗责任保险条款，证明原告在被告处投保了医疗责任保险，保险期限自2012年3月15日0时至2013年3月14日24时止，约定双方的保险金额为909531.79元，法律费用累计限额为10万元，每次事故责任限额是2万元，每次索赔额为1000元，每人责任限额为20万元。因此要求依据保险条款第四条、第二十九条、第三十条的规定，在许振兴案件中被告应赔付原告20万元。被告人保公司对证据的真实性没有异议，但根据《中华人民共和国保险法》、《机动车交通事故责任保险条例》、《道路交通安全法》的相关条款的规定，一、总医疗费用中不应赔偿的数额为42959.19元，具体如下：1、乙类药物胞磷胆碱、辅酶Q、脑血康、玻璃酸钠、羟苯磺酸的免赔数额为320.96元；2、丙类图文报告、拔罐/红外线治疗、工本费、针灸、磁卡费、挂号，本病医疗费用免赔数额是42638.23元。二、根据保险条款第四条，鉴定前应事先取得保险人书面同意，保险人才同意将鉴定费作为法律费用之一进行赔付，但在本案中，原告在进行鉴定前并未取得我公司的同意，故鉴定费5500元我公司不同意赔付。三、根据我公司内部规定，许振兴属于7级伤残即3级乙等，伤残补助的比例应为40％，同时规定主要责任比例是70％，因此经我公司内部的审核，许振兴的情形应按50％进行赔付。综上，我们认可赔付的金额是89295.72元。本院认为，被告人保公司对证据的真实性没有异议，本院对该证据的真实性予以采信。对于原告的证明问题，本院将结合其他证据予以综合评判。3.（2013）珲民一初字第830号民事判决书，证明许振兴出现医疗事故后，原告承担的赔偿额共计248992.70元，其中赔偿经济损失198992.70元，赔偿精神抚慰金5万元。被告人保公司对证据的真实性没有异议，但提出对判决书中的误工费按150日计算、护理费按72日计算有异议，按我公司内部专业人员的审核结果，我公司认为误工费应按90日计算、护理费应按45日计算，这两项也是我们主张不予赔偿的款项中的两项。本院认为，（2013）珲民一初字第830号民事判决已发生法律效力，现被告对已生效判决中认定的误工费及护理费的计算方式有异议，但未向本院提交充分的证据予以证明，故被告的质证意见不成立。4.付款凭据十一张，证明珲春市医院已经向许振兴支付了全部赔偿款。被告人保公司对证据的真实性和证明问题均无异议。本院认为，被告人保公司对证据的真实性和证明问题均无异议，本院对该证据予以采信，对珲春市医院已向许振兴支付全部赔偿款的事实予以认定。5.珲春市医院2012年度中国人保医疗责任险理赔金额统计表，证明在本案诉争的保险期间内，被告共计赔付286569.98元，并没有超过医疗保险合同中约定的最高赔偿限额，因此被告应对许振兴的赔偿款进行赔偿。被告对证据的真实性没有异议，但提出因人保公司内部系统无法查询2012年度理赔的总金额，因此无法核实2012年度人保公司的理赔总数是否超过最高赔偿限额。本院认为，被告人保公司对证据的真实性没有异议，本院对该证据的真实性予以采信。被告人保公司逾期未向本院提交相应证据证明2012年度人保公司的理赔金额超过保险合同中约定的最高赔偿限额，故本院对该证据予以采信。被告人保公司为证实自己的主张向本院提供的证据：内部审核依据三张，分别为医疗费用审核表、医疗事故分级标准、机动车第三者责任保险条款，证明被告主张应扣除款项的理由及本次事故按50％予以理赔的依据。原告珲春市医院对证据的真实性没有异议，但认为医疗费用审核表只是内部审核的文件，不能作为对抗原告主张的依据；医疗事故分级标准中无法体现被告主张的按50％赔付的依据；而被告提供的机动车第三者责任保险条款与本案无关，本案是医疗事故责任保险，不能按机动车保险条款进行赔付。本院认为，原告珲春市医院对该组证据的真实性没有异议，本院对该组证据的真实性予以采信。本案属于医疗责任保险，被告应按双方签订的医疗责任保险单及医疗责任保险条款的相关约定进行理赔，而被告提供的医疗费用审核表中要求扣除相应款项的依据却是《保险法》、《道路交通安全法》及《机动车交通事故责任强制保险条例》，故医疗费用审核表及机动车第三者责任保险条款本院均不予以采纳。同时，医疗事故分级标准系被告人保公司内部规定，并未约定在医疗责任保险条款中，亦未在签订保险合同时向原告告知，因此该标准不能作为本案的赔付标准，被告的证明目的不成立，本院对该证据不予采纳。经审理查明：2012年3月14日，原告珲春市医院在被告人保公司处投保医疗责任保险，保险期间自2012年3月15日0时起至2013年3月14日24时止，保险费为256237.23元，同时双方在保险合同中约定：保险金额909531.79元，法律费用累计限额为10万元，法律费用每次事故责任限额为2万元，每人责任限额为20万元，每次索赔免赔额为1000元。2012年12月2日，许振兴经原告诊断为腰椎管狭窄并住院治疗，同年12月4日原告为许振兴进行全麻下行椎板切除减压、RSS内固定术，术后许振兴失明。后许振兴就此次医疗事故起诉珲春市医院至本院，本院经审理后于2014年2月20日作出（2013）珲民一初字第830号民事判决，判决结果为珲春市医院应向许振兴赔偿经济损失198992.70元、精神抚慰金5万元并承担诉讼费用4834元。判决作出后，珲春市医院已分批向许振兴支付全部赔偿金及诉讼费用（共计253826.70元），并就此次医疗事故向被告人保公司提出索赔，但经被告核定，提出：一、总医疗费用中不应赔偿的数额为42959.19元，具体如下：1、乙类药物胞磷胆碱、辅酶Q、脑血康、玻璃酸钠、羟苯磺酸的免赔额为320.96元；2、丙类图文报告、拔罐/红外线治疗、工本费、针灸、磁卡费、挂号，本病医疗费用的免赔额是42638.23元，误工损失应按90日计算，护理期限应按45日计算。二、根据保险条款第四条，鉴定前应事先取得保险人书面同意，保险人才同意将鉴定费作为法律费用之一进行赔付，但在本案中，原告在进行鉴定前并未取得被告的同意，故鉴定费5500元我公司不同意赔付。三、根据被告人保公司内部规定，许振兴属于7级伤残即3级乙等，伤残补助的比例应为40％，同时规定主要责任比例是70％，故许振兴的情形应按50％进行赔付。四、关于精神损害抚慰金5万元我公司认为该赔偿过高，参照交通事故中人身损害的精神损害赔偿，应按医疗事故前一年度或支配收入14613.50元/年×3年×80％（珲春市医院应承担的责任比例）×40％（许振兴的7级伤残赔偿指数）＝14028.96元；综上，被告人保公司认可赔付的金额是89295.72元。现原告诉至法院，要求被告人保公司在医疗责任保险的责任限额内向原告承担赔偿责任，支付赔偿金20万元。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同成立后，双方当事人应当按照保险合同的约定全面履行自己的义务。中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款第二十九条约定：“发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于被保险人对每位患者造成的人身伤害，保险人在医疗责任每人责任限额内计算赔偿；对于被保险人对每位患者依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单列明的精神损害每人责任限额为限，并计算在医疗责任每人责任限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险合同列明的每次事故免赔额或按每次事故免赔率计算的免赔额后，在医疗责任每人责任限额之内进行赔偿。（二）在保险期间内，保险人对被保险人多次索赔的各项赔偿金额之和不超过本保险合同的医疗责任累计责任限额”。本案中，被告提出依据《保险法》、《道路交通安全法》及《机动车交通事故责任强制保险条例》的相关规定，对许振兴的赔偿款的医疗费中扣除42959.19元，精神损害抚慰金亦应参照交通事故中人身损害的精神损害赔偿标准应赔付14028.96元，本院认为，本案属于医疗责任保险纠纷，应按双方签订的医疗责任保险合同及医疗责任保险条款的约定进行理赔，而不应参照交通事故中相关的赔偿标准进行赔付。同时，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，……在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，本案中，被告就其主张的应扣除款项，在双方签订的保险合同中没有相关的约定，被告亦未向本院提供其他证据予以证明，故被告的该主张本院不予支持。保险条款第四条约定：“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费……案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿”，本案中原告在鉴定前未告知保险人即被告，亦未取得被告的书面同意，故被告抗辩对鉴定费5500元不予理赔的主张，符合保险合同的约定，本院对此予以支持。根据保险条款的约定，鉴定费用属于法律费用，而法律费用应计算在医疗责任每人责任限额内，故鉴定费5500元应在原告主张的理赔总额253826.70元中予以扣除。本案在庭审中，被告认可许振兴案件的诉讼费用4834元属于法律费用，同意对此进行理赔。综上，被告应对原告赔偿许振兴的经济损失193492.70元（198992.70元－鉴定费5500元）、精神抚慰金5万元、案件受理费4834元，共计248326.70元进行理赔，该数额已超过保险合同中约定的每人责任限额，因此应按医疗责任每人责任限额20万元进行赔付，故原告要求被告在医疗责任保险限额内承担保险责任给付保险赔偿金20万元，于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司于本判决发生法律效力之日起立即支付给原告珲春市医院保险赔偿金20万元。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元减半收取2150元，其他诉讼费用100元，合计2250元，由被告中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。代理审判员  于婷二〇一五年三月二十四日书 记 员  齐溪