山西省太原市杏花岭区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杏民初字第00351号
原告李怀娥，女，1963年10月22日出生，汉族，无业，户籍所在地山西省昔阳县，现住山西省昔阳县。
委托代理人田秀堂（系原告之丈夫）。
委托代理人赵玉卿，山西至一律师事务所律师。
被告太原市杏花岭区中心医院，住所地太原市府西街*号。
法定代表人冯立新，院长。
委托代理人侯军磊，山西晋商律师事务所律师。
委托代理人周涛，女，该院妇产科主任，住太原市迎泽区。
原告李怀娥与被告太原市杏花岭区中心医院(以下简称杏花岭医院)医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告李怀娥及其委托代理人田秀堂、赵玉卿，被告杏花岭医院的委托代理人侯军磊、周涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李怀娥诉称,2014年1月6日原告患”子宫肌瘤”入住被告处行”子宫切除术”，因被告操作失误,导致原告膀胱破裂,并延误缝合膀胱的最佳治疗时机，致使原告在264医院住院66天仍未能痊愈，在半年身体有所恢复后才在山西大医院做膀胱修复术。原告先后住院历经大小四、五次手术，精神、肉体、经济上造成极大损失，现诉至法院，请求判令被告：1、赔偿原告医药费、医疗辅助器械及专项特殊消费、交通费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残生活补助费、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、鉴定费，合计362480.25元的75%为271860.19元；2、支付原告在被告医院花费的医药费12430.15元；3、诉讼费由被告承担。
被告杏花岭医院辩称，1、被告对原告进行手术并无不当之处，北京华夏物证鉴定中心所做出的鉴定结论存有明显错误，该鉴定意见对医方过错责任明显主观臆断，不能作为被告承担责任的依据。2、原告主张的费用中有明显过高和不符合法律规定之处，应依法予以剔除；3、被告已垫付原告的治疗费用144284.54元。请求依法判决。
本案争议焦点为：一、被告对原告的诊疗行为是否存在过错，该过错与原告损害结果的因果关系及过错程度；二、对原告的赔偿数额应为多少。
原告李怀娥为证明其主张，提交下列证据。
证据1-3、杏花岭医院住院病历、264医院住院病历、华夏物鉴中心【2015】医鉴字第295号司法鉴定意见书，证明被告对原告的诊疗过程，经司法鉴定被告存有过错，与原告的损伤后果九级伤残存有因果关系，过错程度为75%；
证据4、264医院住院证及医疗收费票据，证明原告在该院共计花费65985.17元，其中原告自己支付2380元；
证据5、264医院门诊费6张共计4922.30元；
证据6、救护车费票据150元；
证据7、医疗辅助器械、特殊消费5300元（其中支架3200元，纸尿裤2100元）；
证据8、输液费4800元、生物制品批签发合格证，原告在住院期间根据医嘱建议输入白蛋白营养液（外购）；
证据9、交通费票据4430元；
证据10、鉴定费票据15000元；
证据11、户籍登记簿及出生医学证明，证明原告的被抚养人田雨的情况。
证据12、二六四医院费用清单、医嘱单、手术记录单，证明医嘱有人血白蛋白使用、手术使用输尿管、支架记录；
证据13、昔阳县城区社区居民委员会出具的证明、房屋所有权证，证明原告居住地；
证据14、昔阳县金禾源粮油购销有限责任公司出具的证明二份及昔阳县粮食局工资花名册，证明陪护人员误工工资。
被告杏花岭医院经质证认为，证据1-2真实性认可，被告对原告尽心尽力救治，否认存有过错；证据3不认可，该鉴定意见书存在明显过错，倒置原告手术适应症选择顺序，摘录指南内容顺序颠倒，主观臆断原告疾病为排卵性功血月经失调型，子宫肌瘤。手术适应症选择错误，认定忽略子宫全切除手术可能会带来的手术风险（膀胱损失），以此认定被告过错参与度75%明显不当。且伤残等级鉴定依据并非国标，即使按照北京市鉴定协会的惯例，也应适用道交定残标准；证据4真实性认可，认可原告支付2380元；证据5真实性认可；证据6认可；证据7不认可，非正规发票，医用辅助器材应包含在住院费中；证据8不认可，在医院住院期间的医疗费、营养费应计入医药费中，且未有医嘱需外购药；证据9不认可，非全部就医费用，根据原告的治疗情况，只认可500元；证据10认可；证据11真实性认可，原告显示为农业家庭户口；证据12真实性认可，对证明内容不认可，对医嘱中白蛋白无异议，但对价格应结合票据认定。支架医学病历无异议，对使用支架必要性、价格请法院认定；对证据13不认可，无社区出证人的签字，形式不合法，该证明未能取得当地公安机关认可，房产证也只能证明原告的爱人购买该商品房，对原告的居住地不具有证明力；证据14不予认可，庭审后出具，可信性不足，原告未能提供出营业执照、两个单位的关系证明，无公司出证人签字，无扣发陪护人的工资条，请法院根据实际护理情况予以认定。
被告杏花岭医院提交下列反驳证据：
证据1、被告杏花岭医院病历一套，证明给原告选择子宫全切除手术的经过及病历记载原告病情适宜进行子宫全切手术，被告在术前对原告进行了详尽告知，不存在过错。进行手术是应原告强烈要求而为，在主诉部分有详细记载；
证据2、被告支付原告转诊期间费用明细、预交款收据、住院费收据、收款收据（原告丈夫书写），证明被告垫付了原告在264医院、山西大医院住院期间费用68600元、75684.54元，共计144284.54元；
证据3、2007版本和2014版临床诊疗指南妇产科学分册，证明北京华夏物证司法鉴定中心对本案所适用的鉴定依据诊疗指南2007版已过期，按照2014版的诊疗指南，对于原告所患病症选择有明确顺序，与鉴定中心所认定顺序是不一致的。
原告经质证认为，证据1真实性认可，对证明内容不认可；证据2收款条均认可，其中2014年12月8日的3000元不应包含在山西大医院的医药费中；证据3不认可，本手术发生在2014年新版本之前，被告要求适用新版本不适用，被告陈述2007版过期应举证证明。
本院针对被告杏花岭医院对该上述鉴定意见提出的书面异议向北京华夏物证鉴定中心提出质询，该鉴定中心作出《对杏花岭区中心医院书面异议的答复函》，经质证，原告认为答复结论合法有效，应当作为本案定案的依据。但被告不予认可，认为1、该鉴定回复漏答被告提出的”为什么同一病症、医疗规范版本出现不同的治疗原则”。2、未能依照医学科学和理论对被告的质证意见作出正面答复，未做中立陈述，回避需回答的问题，其表述”过度医疗”显失公平。3、该手术选择是经原告强烈要求的，主刀专家是由原告自己联系的。4、定残标准适用北京的行业标准不具有说服力。
经审理查明，2014年1月6日原告李怀娥因患子宫肌瘤入住被告杏花岭医院，经诊断：1.功能失调性子宫出血，2.子宫肌瘤、宫颈纳囊，3.左侧卵巢囊肿？4.慢性宫颈炎，5.细菌性阴道炎，6.脂肪肝。被告于2014年1月8日对原告行子宫切除术+左侧卵巢囊肿剔除术，术后留置导尿发现尿色鲜红，伴凝血块。一周无明显好转，1月14日拔出尿管后不能自主排尿，下腹部憋胀，并有血块从尿道溢出。被告建议立转上级医院行膀胱镜检查及治疗。
原告当晚转入中国人民解放军264医院，同年1月15日急诊在全麻下行经尿道膀胱镜下膀胱血块清除术+膀胱破裂修补术，术中诊断：膀胱血块填塞、膀胱破裂、盆腔出血、贫血、膀胱周围血肿、子宫全切除术后。术中所见：膀胱内有大量血块，后壁可见3.0×3.0cm破口，左骶主韧带可见一活动性出血。同年1月27日行左侧输尿管支架管置入术。同年1月31日行膀胱镜检查+膀胱血块清除术。同年2月14日行盆腔血块清除+盆腔血块清除术+盆腔阴道瘘修补术+膀胱破裂修补术+输尿管支架管置入术。同年3月22日出院，医嘱半年后行膀胱阴道瘘修补术，不适随诊。
原告又于同年9月10日入住山西大医院行膀胱阴道瘘修补术，术后抗炎、补液、止血、营养支持、保护肝肾功能、介入栓塞等治疗，同年10月18日出院，医嘱加强营养，二月后门诊复查，其他不适及时就诊。
原告在被告杏花岭医院的医疗费共计12350.15元（住院费11060.45元、门诊医疗费1289.7元），由原告支付9289.65元（住院费7999.95元、门诊医疗费1289.7元），欠付被告3060.5元；原告在中国人民解放军264医院的医疗费共计70851.97元，由原告缴纳60851.97元（住院费55985.17元、门诊医疗费4866.8元）、被告缴纳住院押金1万元；原告在山西大医院的医疗费75684.54元，由原告缴纳71000元、被告缴纳4684.54元。另原告花费急救费150元、医疗器具支架费3200元、输液白蛋白4800元、纸尿裤2100元。以上医疗费用共计169136.66元，其中由原告缴纳151391.62元，被告缴纳17745.04元。
在2014年1月18日至10月8日期间，被告向原告支付了13笔现金，共计129600元。
原告就其损害赔偿与被告发生争议，双方协商不成，原告诉至法院，请求判如所请。
在本院审理期间，原告提出司法鉴定申请，本院委托由原、被告共同选定的北京华夏物证鉴定中心进行司法鉴定，由原告缴纳鉴定费15000元。该鉴定中心于2015年5月15日作出华夏物鉴中心【2015】医鉴字第295号《司法鉴定意见书》，其中：
分析说明：（一）对太原市杏花岭区中心医院诊疗行为的评价。1、子宫全切除手术适应症选择不当。综合分析临床资料，结合临床医学理论及诊疗规范，认为李怀娥所患疾病应为有排卵性功血月经失调型，子宫肌瘤。未合并失血性贫血，既往药物治疗有效，已近绝经年龄，不存在子宫全切除手术指征，应当给予相关药物、选用内膜萎缩治疗，期待至绝经后自愈。即使药物治疗无效仍需手术治疗，亦应选择经宫颈子宫内膜切除术。医方在告知患方”子宫患有功能性失调性子宫出血，需要进行子宫全切手术”后实施”子宫全切术”，违反临床治疗规范，存在医疗过错。2、对术后膀胱损伤，膀胱填塞诊疗不当。本案手术记录及术后病程记录中记载可明确手术过程中已损伤膀胱，符合膀胱挫伤临床表现，应及时明确膀胱挫伤诊断，密切观察病情变化，及时给予相关治疗，......相关医师已经意识到术中发生膀胱损伤，但既不请专科医师会诊，又不明确诊断及时治疗,故认为相关医师谨慎注意不够，延误了医源性膀胱损伤的诊断治疗。李怀娥术后持续血尿,自14日17分30时尿血增多、尿管梗阻时即逐渐发生膀胱填塞，急性尿潴留，膀胱内压力异常增高，应适时实施有效治疗。普外科医师虽多次会诊，均未行膀胱触诊、叩诊检查，亦未行B超等辅助检查以明确膀胱大小及充盈程度，未明确是否达到”膀胱镜下止血及凝血块清除治疗”的必要条件，更未适时的”积极联系上级医院会诊及转诊”。在未解除尿道梗阻不能自主排尿、”暂缓留置尿管”、膀胱内压力异常增高的情况下，未及时行膀胱穿刺等措施予以膀胱减压，却”开通液路适量补液处理”，在”尿管阻塞、尿管脱出、尿道喷血”本院没有处理能力的情况下，未按急诊处理，”立即转上级医院行膀胱镜检查及治疗”，至急诊转诊时病情加重已达6个多小时，短时到达上级医院时，”膀胱浊音界已达脐下1横指，后壁出现3.0×3.0cm破口。综上所述，膀胱填塞，急性尿潴留属急诊范畴，应及时规范有效治疗。参照临床医学理论及诊疗规范，认为相关医师谨慎注意不够，存在膀胱填塞诊疗不当。膀胱损伤系院方实施子宫全切手术时直接导致，为医源性损伤，对在膀胱损伤大量出血的基础上发生的尿道梗阻，膀胱填塞、急性膀胱潴留诊疗不当，致膀胱内压力骤然持续升高，而膀胱破裂。故认为过错医疗行为与李怀娥损害后果存在直接因果关系。考虑到李怀娥所患疾病不具备子宫全切除的手术适应症，膀胱损伤是盆腔手术的常见合并症等因素，综合分析认为，过错医疗行为的参与度以评定为大部分责任为宜，过错参与度理论系数值为75%。
（二）伤残程度评定
被鉴定人李怀娥所受损伤经多次手术等相关治疗，目前临床体征已基本稳定，符合伤残评定条件，现检查见膀胱破裂、膀胱阴道瘘修补术后，依据京司鉴协发（2011）5号《人体损伤致残程度鉴定标准》3.2.28条原则规定，比照2.10.42条子宫、输卵管、卵巢、阴道修补”的规定，其膀胱阴道瘘修补术后构成十级伤残；依照2.10.40条”膀胱修补”的规定，其膀胱破裂修补术后构成十级伤残；依照1.6条晋级原则规定，被鉴定人李怀娥医源性损伤的损害后果综合评定为九级伤残。
鉴定意见：1、太原市杏花岭区中心医院为被鉴定人李怀娥实施的医疗行为存在医疗过错，该过错与其损害后果存在直接因果关系，过错参与度为大部分责任，过错参与度理论系数值为75%。2、被鉴定人李怀娥医源性损伤的损害后果为九级伤残。
北京华夏物证鉴定中心作出的《对杏花岭区中心医院书面异议的答复函》中载明：一、关于患者李怀俄病情认定问题。功能失调性子宫出血（简称功血）分为无排卵性和有排卵性两类，二者在病理生理改变、处理方面有很大的不同。故本案鉴别诊断上述两种类型十分必要，其治疗原则不同。异议人杏花岭医院有能力区分二者，但在本案术前未明确诊断功血类型。能够诊断而未诊断，存在不作为的诊疗过错。鉴定人在审查送检的病例材料未发现被告医院”行内膜或血孕酮测定”，异议人在无该结果的基础上仅凭原告病史就确定”原告的疾病应为无排卵性功血”属主观臆断。二、关于对原告进行手术选择问题。功能失调性子宫出血是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。从其概念可知生殖内分泌轴功能紊乱是其病因，是本质，异常子宫出血是现象，是标。其子宫出血一般表现为经血量增多、经期紊乱，即为间断、缓慢、少量出血，无大出血而致的生命危险，不存在”急”。遵循”急则治标，缓则治本，标本兼治”的古老医疗原则，功血应是积极治本，而非积极的切除子宫而治标。行子宫切除术的条件是已生育的患者出血严重，在出血严重的情况下如存在经药物治疗无效或不随访以及病人有要求者才可行子宫切除。本案患者”经血量多已10多年，曾因失血致重度贫血，经间断药物对症治疗病情好转。本次因月经再次增多于2014年1月6日就诊于杏花岭区中心医院。血常规示：红细胞4.41×1012/L、血红蛋白131g/L、红细胞压积41.3%”，即其不存在失血性贫血。异议人杏花岭医院在未区分功血类型、未经药物等治疗观察的情况下，于入院后第3日就积极的切除了子宫，且造成严重手术副损伤。即使按照异议人上述无排卵型功血治疗方案，本案亦不存在子宫全切除手术适应症。鉴定意见书中分析认为”李怀俄未合并失血性贫血，既往药物治疗有效，已近绝经年龄，且有剖宫产史，'不排除腹腔粘连，术中损伤周围脏器'风险，不存在子宫全切除手术指征”，证据充足。异议人在无手术适应征的情况下积极手术存在某种原因驱动下的过度医疗之嫌。三、关于对原告李怀俄进行伤残等级所适用标准的问题。目前我国伤残评定存在两个标准，简称为道交标准和工伤标准，分别适用于道路交通事故和工伤事故致残人员的伤残程度评定。北京地区行业常规，上述两类人损之外的人身损伤致残评定均适用京司鉴协发[2011]5号《人体损伤致残程度鉴定标准》。
另查明，原告之女田雨，2003年12月24日出生，其抚养人为父亲田秀堂、母亲李怀娥二人。
上述事实，有杏花岭医院住院病历、264医院住院病历、华夏物鉴中心【2015】医鉴字第295号司法鉴定意见书及《对杏花岭区中心医院书面异议的答复函》、医疗费票据、预交款收据、交通费、鉴定费票据、生物制品批签发合格证、医嘱单、手术记录单，原告丈夫出具的收款收据（书写），户籍登记簿和田雨出生医学证明、昔阳县城区社区居民委员会出具的证明、房屋所有权证、昔阳县金禾源粮油购销有限责任公司出具的证明及昔阳县粮食局工资花名册，双方当事人的陈述及庭审笔录在案佐证。
本院认为，1、关于本案民事责任的承担。
经法院委托，原、被告共同参与并选定的具有合法资质的鉴定机构所作出的司法鉴定意见，经过原、被告双方质证，且鉴定人员针对被告提出的书面异议已予以答复。该鉴定机构具有相应合法资质，鉴定程序合法，该鉴定意见是基于医学知识的专业判断，本院予以采信，认定被告对原告的诊疗具有过错，参照该鉴定意见关于被告过错行为对原告损害后果的参与度，确定被告应承担原告损失75%的赔偿责任。关于被告辩解其在本案医疗行为中不存在过错、不应承担赔偿责任的辩解，证据不足，本院不予采纳。
2、关于原告损失赔偿数额的认定。
原告治疗期间，由原告缴纳的医疗费用共计151391.62元。其中原告支付的医疗器具支架费3200元、纸尿裤2100元，属合理支出，其所用白蛋白营养液亦有医嘱建议，本院予以支持；对原告的误工费参照上一年度职工平均工资48969元标准计算至定残前共计15个月10天为62553元；原告陪护人田秀堂系从事商务服务业人员，酌情以原告住院及治疗期间共计10个月一人护理，参照山西省上一年度从事商务服务业人员工资标准34270元计算护理费为28558元；原告主张二人护理无有医嘱建议或鉴定机构意见，本院不予支持；参照原告住院时的山西省国家机关一般工作人员出差补助标准确定其住院伙食补助费标准，2014年4月30日前住院76天每日按50元计算为3800元、2014年4月30日后住院39天每日按100元计算为3900元，合计7700元；对原告主张的营养费，本院酌情支持5000元；根据原告就医、转院、治疗的实际情况，对原告主张其交通费4431元，本院酌情予以支持4000元；原告提交的相关证据可证明原告在城镇居住生活至今，故原告主张按照城镇居民标准计算其赔偿数额，本院予以支持。原告的损伤构成九级伤残，其伤残赔偿金按山西省上一年度城镇居民人均可支配收入24069元计算20年为96276元；原告的被扶养人（田雨）生活费按照山西省上一年度城镇居民人均消费性支出14637元计算11年为16101元；原告因本案医疗经历多次手术，精神上遭受到严重伤害，对其主张的精神损害抚慰金酌情支持10000元。以上共计381579.62元，计算75%的赔偿责任数额为286184.72元。
被告为原告缴纳的医疗费共计17745.04元（杏花岭医院3060.5元、264医院住院押金1万元、山西大医院4684.54元），应由原告承担25%的费用为4436.26元。另被告已支付原告的现金129600元，二项合计134036.26元，应从被告上述赔偿总额中予以扣减。两项折抵后，被告应再支付原告赔偿款152148.46元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、原告李怀娥损失医疗费用共计151391.62元、误工费62553元、护理费为28558元、住院伙食补助费7700元、营养费5000元、交通费4000元、伤残赔偿金96276元、被扶养人生活费16101元，精神损害抚慰金10000元，以上共计381579.62元，由被告太原市杏花岭区中心医院承担75%赔偿责任为286184.72元。
二、被告太原市杏花岭区中心医院为原告李怀娥支付的医疗费17745.04元，由原告李怀娥负担25%为4436.26元。另被告已向原告李怀娥支付现金129600元，二项合计134036.26元，从上述第一项赔偿款项中予以扣减。
以上第一、二项折抵后，被告太原市杏花岭区中心医院向原告李怀娥支付赔偿款152148.46元，于本判决书生效之日起十五日内一次性支付原告。
三、驳回原告李怀娥的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5564元、鉴定费15000元（原告已缴纳），由原告李怀娥负担1391元，被告太原市杏花岭区中心医院负担19173元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。
审 判 长 李 芳
人民陪审员 姚晓仙
人民陪审员 郭志宏
二〇一五年十二月九日
书 记 员 张小静