宁夏回族自治区银川市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）银民终字第202号
上诉人（原审被告）宁夏回族自治区人民医院，住所地宁夏回族自治区银川市金凤区正源北街***号。
法定代表人王炜，该院院长。
委托代理人金鑫，宁夏方和圆律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）张秀琴，女，1963年10月7日出生。
委托代理人刘金祥，银川市兴庆区玉皇阁北街法律服务所法律工作者。
上诉人宁夏回族自治区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区兴庆区人民法院（2012）兴民初字第2683号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年2月27日公开开庭审理了本案。上诉人宁夏回族自治区人民医院的委托代理人金鑫、何裕隆，被上诉人张秀琴及其委托代理人刘金祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2011年5月16日，原告因颈部发现肿物至被告门诊就医，经门诊检查及B超提示双侧甲状腺肿，原告于当日住院治疗。被告于2011年5月20日为原告行“双侧甲状腺肿物切除术”，术中标本病理检查提示“右侧甲状腺癌，左侧结节性甲状腺肿”。被告根据病理报告为原告实施“右侧甲状腺根治术，左侧甲状腺次全切除术”。术后原告出现声音嘶哑、呼吸困难等症状，经保守治疗效果不佳。原告于2011年6月3日出院，住院治疗18天，支付住院医疗费10243.83元。2011年12月23日，原告因胸闷气短伴胸痛在被告处住院治疗，入院诊断为：冠心病、不稳定性心绞痛、甲状腺癌术后。被告对原告进行活血化瘀改善微循环治疗，原告于2012年1月20日出院，住院治疗28天，支付住院医疗费6652.31元。2012年4月12日，原告因声嘶伴呼吸困难至首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称北京同仁医院）住院治疗，诊断为：双侧声带麻痹、Ⅱ°呼吸困难、双侧甲状腺术后。2012年4月27日，北京同仁医院为原告实施“气管切开术、左侧杓状软骨切除术”。原告于2012年5月4日出院，住院治疗22天。后原告又于2012年9月20日到北京同仁医院复查，先后在北京市支付住院、门诊医疗费21107.71元，住宿费7122元。原告除在上述医院住院治疗外，还于康复期间在被告、宁夏医科大学总医院等医疗机构及相关药店支付门诊治疗费和药品费共计4527.72元。原告认为被告为其实施的诊疗行为存在过错，故诉至法院，请求判如所请。
本案在审理过程中，根据原告的申请，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）对被告给原告实施的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。2013年2月4日，法源鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第65号《法医学鉴定意见书》，对本病例分析为：1、医院主要根据患者术前的甲状腺B超检查，即考虑实施手术治疗，缺乏循证医学的诊断思维。除B超探测外，还应包括常规X线、CT、MBI检查等。被告在完善全面术前的临床诊断及鉴别诊断方面存在不足。由于被告医院自身条件限制，行术中冰冻病理检查，明确定性并先择相应术式，符合当时病情治疗需要。2、被告在术前告知方面，缺乏双侧喉返神经损伤的明显提示，术前告知缺乏针对性，存在不足。喉返神经一般位于气管食管沟内，手术引起喉返神经损伤常见原因有解剖变异、甲状腺与喉返神经的局部解剖关系不熟悉，手术粗疏，术中止血不良等。本案为颈丛阻滞麻醉，术中有利于发现原告声音变化，可以避免伤及喉返神经。但手术记录对局部重要血管、神经解剖关系描述不清，特别是对双侧喉返神经的保护未见提及。因此，不排除术中游离、钳夹、切断、缝扎、牵拉操作过程中的不当造成患者双侧喉返神经损伤的可能。本次鉴定听证会上，医院在陈述中明确术中发现右侧喉返神经损伤问题，但手术记录中却没有关于喉返神经损伤及术中进行相关紧急处置的记录。据此说明医院在术中没有尽到谨慎注意义务。术后患者出现双侧喉返神经损伤后的声嘶、呛咳及呼吸困难等一系列症状及体征，医源性损害的事实客观存在，医疗行为存在过错。患者甲状腺术后，双侧喉返神经损伤麻痹，气管切开术后，左侧杓状软骨切除术后及遗留声音嘶哑的损害后果与诊疗行为有因果关系。3、关于围手术期处理的问题。围手术期处理是以手术为中心，包括手术前、手术中、手术后三个阶段的处理。本案术后出现声音嘶哑、饮食呛咳，继而出现呼吸困难，医院对其曾数次复诊，除有“声带麻痹”的记录外，没有治疗及进一步明确诊断及治疗方向的相关记录，有悖于术后发现并及时处理喉返神经损伤的医疗原则。围手术期的术后处理，医院存在不足。综上认定，医院对患者实施的诊疗行为存在医疗过错，该医疗过错与患者双侧喉返神经损伤目前结果具有因果关系，过错参与度为主要责任程度。原告在此次司法鉴定过程中交纳鉴定费10000元，支出住宿费2040元、交通费3380元。上述鉴定结论作出后，根据原告的申请，法院委托银川市第一人民医院司法鉴定中心（以下简称市医院鉴定中心）对原告的伤残等级进行司法鉴定。2013年9月9日，市医院鉴定中心作出银一医司法鉴定中心（2013）医鉴字第0766号《司法鉴定意见书》，认定原告的伤残等级为三级。原告支付鉴定费800元。
原审另查明，原告系城镇户籍，户籍登记显示其于1997年8月12日生育一子赵峰瑞。
原审法院认为，被告根据原告的门诊检查及B超提示，诊断原告为双侧甲状腺肿，虽然被告未行常规X线、CT、MBI等检查即为原告实施手术治疗，但被告依据术中标本病理检查提示报告为原告实施“右侧甲状腺根治术，左侧甲状腺次全切除术”，符合当时病情治疗需要。被告在诊疗过程中应当向原告说明医疗风险等情况，但被告在术前告知方面缺乏双侧喉返神经损伤的明显提示，术前告知缺乏针对性，存在不足。被告在实施手术过程中，应当尽到谨慎注意义务并全面客观的反映手术中出现的问题，但被告在术中发现原告右侧喉返神经损伤后，未在手术记录中进行相关描述，且未在术中采取紧急处置，原告出现双侧喉返神经损伤后的声嘶、呛咳及呼吸困难等一系列症状及体征，均证实被告医源性损害的事实客观存在，其医疗行为存在过错，与原告目前双侧喉返神经损伤麻痹，继而实施左侧杓状软骨切除术及遗留声音嘶哑的损害后果有因果关系，被告应对原告的损害后果承担相应赔偿责任。参照法源鉴定中心认定的过错参与度，确定被告承担原告各项经济损失70%的赔偿责任。原告曾于2011年12月23日主因冠心病在被告处接受治疗，不能确定该病症与原告喉返神经损伤的关系，故原告此次住院所产生的费用或损失不予支持。对原告诉请的医疗费42527.34元、住院伙食补助3400元（50元×68天），扣除原告主因冠心病住院所产生的医疗费及住院天数，支持医疗费35875.03元，住院伙食补助费2000元（50元×40天）。对原告诉请的护理费7144元（108元／天×68天），因原告未提供护理人员因护理而减少收入的证据，故本照2012年度全区居民服务和其他服务业年平均工资37162元的标准，结合原告住院治疗天数，确定原告的护理费为4072.55元（37162元÷365天×40天）。对原告诉请的误工费116027.60元（2012年度全区科学研究、技术服务和地质勘探业年平均工资50309元计算842天，即842天×137.80元／天），因原告于2011年5月16日住院，于2013年9月9日定残，且伤残等级较高，原告以2012年度全区相同或相近行业计算年平均工资符合法律规定，故原告的该项诉请予以支持。对原告诉请的交通费6409.90元，根据原告的就医次数、地点及司法鉴定的合理支出，酌情支持6000元。对原告诉请的住宿费9162元，因原告曾在北京市就医，其陪护人员住宿的情形本院应予考虑，且原告支出司法鉴定期间的住宿费用，上述住宿费均有票据为证，故原告该项诉请本院予以支持。对原告诉请的鉴定费10800元，有相应票据为证，予以支持。对原告诉请的残疾赔偿金317302.40元（2012年度全区城镇居民人均可支配收入19831.40元／年×20年×80%）及被抚养人生活费14067.20元（2012年度全区城镇居民人均消费性支出14067.20元／年×2年÷2人），根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。虽然原告自认其前夫已去世，但未提交相应证据，而原告诉请以两人抚养计算被抚养人生活费标准符合法律规定。因此，对原告诉请的上述两项赔偿数额合并计算为伤残赔偿金即331369.60元，原告诉请的赔偿数额符合法律规定，予以支持。对原告诉请的精神抚慰金150000元，由于被告对原告的诊疗行为存在主要过错，且原告的残疾程度较高，对其今后的生活和工作造成较大影响，使其精神上遭受持续的痛苦，故酌情支持精神抚慰金20000元。综上，被告自治区医院应向原告赔偿各项经济损失共计380714.75元［（医疗费35875.03元＋住院伙食补助费2000元＋护理费4072.55元＋误工费116027.60元＋交通费6000元＋住宿费9162元＋鉴定费10800元＋残疾赔偿金331369.60元）×70%＋精神抚慰金20000元］。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十五条、第六十一条第一款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一款和第二款、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、第三十五条之规定，判决如下：被告宁夏回族自治区人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告张秀琴各项经济损失380714.75元。案件受理费3179元，由原告负担1061元，被告自治区医院负担2118元（此款原告张秀琴已预交，被告自治区医院随上述款项一并支付给原告张秀琴）。
宣判后，宁夏回族自治区人民医院不服，上诉称：北京法源鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第65号《法医学鉴定意见书》不客观、公正，不能作为认定案件事实的依据。第一，《法医学鉴定意见书》分析说明中提出“医院主要根据患者术前的甲状腺B超检查，即考虑实施手术治疗，缺乏循证医学的诊断思维。除B超探测外，还应包括常规X线、CT、MBI检查等。医院在完善全面术前的临床诊断及鉴别诊断方面存在不足”是错误的。中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会《分化型甲状腺癌诊治指南（2011）中》明确指出，对于甲状腺巨大肿瘤、固定或胸骨后病变行CR、MRI检查，不作为甲状腺结节的常规术前检查。在美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2006）》中明确指出，不推荐手术前常规进行CR、MRI检查。且CR、MRI检查势必增加患者的医疗费用；第二，《法医学鉴定意见书》第二条提出上诉人在术前告知方面缺乏双侧喉返神经损伤的明显提示，术前告知缺乏针对性，存在不足，是错误的。上诉人采用声音嘶哑、饮水呛咳等通俗易懂的描述喉返神经损伤症状的名词，更容易使被上诉人理解。第三、上诉人选择颈麻醉，而没有选择其他麻醉方式，就是为了更好地保护喉返神经，避免喉返神经损伤。手术中出现喉返神经损伤是多方面原因造成的，术中将双侧甲状腺肿瘤切除送冰冻病检时，被上诉人的声音是完全正常的，说明双侧喉返神经功能正常。手术记录是描述主要的手术步骤，上诉人的每一个操作不可能都记录在手术记录中。第四、被上诉人术后出现声音嘶哑、饮水呛咳等症状，上诉人及时请耳鼻喉科专家会诊，按照会诊专家意见及时给予积极处理，病历中都有相关记载。综上，请求撤销银川市兴庆区人民法院（2012）兴民初字第2683号民事判决书，将案件发回重审或依法改判；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人张秀琴辩称，原审法院查明事实清楚，依据（京）法源司鉴（2013）临鉴定第65号鉴定意见书的责任划分，判决上诉人赔偿被上诉人各项经济损失380714.75元，所依据的证据确实充分、判决并无不当，二审法院应依法驳回。上诉人对鉴定意见书有异议，要求重新鉴定的，应符合相关法律规定，但上诉人既未在规定时间内提出异议、也未要求鉴定人出庭接受质询，故一审判决后上诉人完全针对鉴定意见书提出上诉，于法无据。
一审认定的事实与二审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，上诉人宁夏回族自治区人民医院根据被上诉人张秀琴的门诊检查及B超提示，诊断被上诉人为双侧甲状腺肿，即为其实施手术治疗。被上诉人在诊疗过程中应当向上诉人说明医疗风险等情况，但上诉人在术前告知方面缺乏双侧喉返神经损伤的明显提示，术前告知缺乏针对性，存在不足。且上诉人在术中发现被上诉人右侧喉返神经损伤后，未在手术记录中进行相关描述，也未在术中采取紧急处置，其医疗行为存在过错。一审法院委托北京法源鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第65号《法医学鉴定意见书》，认定上诉人的医疗行为与被上诉人目前双侧喉返神经损伤麻痹，继而实施左侧杓状软骨切除术及遗留声音嘶哑的损害后果有因果关系，该《法医学鉴定意见书》作出后双方并未在期限内提出异议，且上诉人未有证据证实该鉴定意见书存在程序违法及依据不足等情况，故对其提出的重新鉴定申请不予采纳。综上，原审法院认定上诉人按70%赔偿被上诉人张秀琴各项经济损失380714.75元，并无不妥。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3179元，由上诉人宁夏回族自治区人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 牟 锦
代理审判员 吕婷婷
代理审判员 徐玉芳
二〇一四年三月十八日
书 记 员 张 楠
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。