河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫15民终2552号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市金水区花园路59号省邮政大厦**层。负责人：张龙，系该公司总经理。委托诉讼代理人：陶明，系阳光人寿保险股份有限公司信阳中心支公司工作人员。委托诉讼代理人：姜光辉，河南华浩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：段某，男，1969年7月22日出生，汉族，住河南省息县。委托诉讼代理人：吴玉娇，河南息州律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称阳光寿险河南公司）因与被上诉人段某人身保险合同纠纷一案，不服河南省息县人民法院（2017）豫1528民初2053号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月7日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光寿险河南公司的委托诉讼代理人陶明、姜光辉，被上诉人段某及其委托诉讼代理人吴玉娇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光寿险河南公司上诉请求：1.撤销息县人民法院（2017）豫1528民初2053号民事判决，改判上诉人不承担保险赔偿责任；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.被上诉人故意隐瞒了乙肝史、吸烟史、喝酒史，属于恶意骗保。被上诉人在华中科技大学协和医院中医科住院时称有传染病史乙肝，在该医院感染科住院时称吸烟3年，每日10支，饮酒多年。××与吸烟喝酒之间有重大因果关系。××，被上诉人称自己不知情，不符合常理。2.被上诉人所患××定义使用规范》，一审判决否定了该使用规范的法律效力。3.上诉人一审提交了保险合同确认书及保单签收回执、电子投保确认书、人身保险投保提示书、电话回访录音，以上证据可以证明上诉人进行了明确的提示和说明义务；投保人的签字经过了被上诉人的确认；被上诉人在10日的合同犹豫期内亦未提出异议；以上可证实被上诉人认可保险合同的内容。4.被上诉人的症状不属于急性××的范畴，不应适用保险条款。5.上诉人引用的重大疾病条款均是××定义使用规范》进行的，并不属于无效条款。段某辩称，1.被上诉人在本案不存在骗保情形，根据保险法相关规定，需要保险公司询问被上诉人身体状况，被上诉人在本次生病以前不知道自己患有乙肝。2.被上诉人所患疾病符合普通群众所患70种重大疾病。3.保险公司没有尽到告知义务，从原审中可以印证在本案购买保险时，没有起到告知义务。4.原审法院适用法律正确。5.如符合保险公司要求的重大疾病情形，本案被上诉人后果是死亡，购买保险的主要目的在风险产生时转移风险，如果按照保险合同理解，被保险人就失去了投保的意义，希望二审法院维持原判。段某向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付保险金额12万元；2.本案诉讼费及其他费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年6月27日，原告的妻子杨某在被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司业务员李某处投保了阳光人寿金祥裕终身寿险B款（万能型）（基本保险金额为15万元），××保险（基本保险金额为12万元），被保险人为原告段某，缴纳第一年保险费6000元，并在电子投保申请确认书上签名，但电子投保申请确认书请阅读并抄录以下内容：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”上的字迹并非原告段某及杨某本人书写。2016年7月6日，投保人杨某收到保险合同确认书及保单。原告段某于2017年2月2日因身体不适，入住息县人民医院进行检查治疗，2017年2月7日出院，入院诊断为：××肝炎，住院病历既往史显示“否认肝炎、结核等传染病史”，出院诊断：慢性乙肝活动期，出院医嘱：转上级医院进一步治疗。原告段某后于2017年2月8日至同年2月13日在华中科技大学同济医学院附属协和医院IV西中医科进行治疗，出院诊断：乙肝肝炎、肝功能损伤，入院记录既往史显示“传染病史乙肝”，花费医疗费11400.19元。原告段某于2017年2月14日至2017年3月20日在华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科进行治疗，花费医药费77144.54元，出院记录上入院诊断显示：1、××，重度瘀疸、腹腔感染。2、慢性乙型肝炎，入院病情既往史显示“传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史”，个人史显示“吸烟史：吸烟3年，每日10支，嗜酒史饮酒多年”，出院诊断：1、慢性重型肝炎，乙型，腹腔感染，2、肝硬化？出院医嘱：1、注意饮食、休息，避免劳累、感冒；2、出院后继续护肝、××治疗，每周复查肝肾功能电解质、血常规、凝血功能，每3个月复查HBVDNA；3、不适随诊。另查明，××保险条款显示：“3重大疾病3.3重大疾病的范围：××在本附加合同中有确定的含义，××，还包括某些重大手术，××在概念和范围上有所不同，××定义中详细列明，××的定义--8.急性或××--3.4.8急性或××指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，××学检查证实，并须满足下列全部条件：（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；（2）肝性脑病；（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；（4）肝功能指标进行性恶化”。上述事实，有起诉状、保险单、保险合同、住院病历、保险合同确认书及保单签收回执、电子投保确认书、人身保险投保提示书、回访录音、开庭笔录等在卷佐证。一审法院认为：原告段某向被告阳光寿险河南公司提出投保申请，被告保险公司同意承保，双方保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。原告段某已交纳了第一年的保险费，被告阳光寿险河南公司应按照约定时间开始承担保险责任。本案双方争议焦点为：一、原告段某投保时是否存在有故意隐瞒乙肝、抽烟既往史的情形；二、原告段某所患××，被告阳光寿险河南公司是否已经尽到提示说明义务。首先，关于原告段某投保时是否存在有故意隐瞒乙肝，抽烟既往史的情形，从本案原告段某三次住院记录来看，原告在第一次息县人民医院住院时“否认肝炎、结核等传染病史”，在第三次华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科住院时“否认肝炎、结核或其他传染病史”，“吸烟史：吸烟3年，每日10支，嗜酒史饮酒多年”，在第二次华中科技大学同济医学院附属协和医院IV西中医科住院时显示“传染病史乙肝”，被告阳光寿险河南公司以上述医院病情记录证明原告段某投保时存在有故意隐瞒乙肝、抽烟既往史的情形进行抗辩，考虑到三次医院病历记载互相矛盾，且不排除原告段某第一次在息县人民医院诊断为××的可能，被告的抗辩理由证据不足，不予支持。其次，关于原告段某所患××，被告阳光寿险河南公司是否已经尽到提示说明义务的问题，原告的妻子杨某2016年6月27日投保缴费时并未收到保险合同书，××在概念和范围上的不同，投保人杨某作为普通群众，仅仅以为只要患有70种重大疾病之一即可得到理赔遂投保，且本案中原告所患××在华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科确诊，花费医疗费巨大，严重危及原告段某的身体××根据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，××来说，被告保险公司对急性或××四项同时满足条件的理解解释过于苛刻，加重了对方的责任，故该院确认原告所患××，原告要求被告根据约定支付重大疾病保险金12万元，理由正当，应予支持，被告抗辩原告不符合重大疾病保险金理赔条件，理由不足，不予采信。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十四条、第一百二十五条之规定，判决：被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日支付原告段某重大疾病保险金120000元。如未按本判决确定的期限履行金钱给付义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2700元，减半收取1350元，由被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司承担。本院二审期间，当事人未提交新证据。二审查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，上诉人阳光寿险河南公司与被上诉人段某对保险合同的成立、生效及段某作为被保险人享有保险金请求权并无异议。双方争议的焦点为：一、被上诉人是否存在骗保行为；二、被上诉人的病情是否符合理赔条件。针对争议焦点一，被上诉人于2017年2月2日在息县人民医院住院治疗，经诊断为慢性乙肝活动期，因此被上诉人随后于2017年2月8日在华中科技大学协和医院治疗时自述患有乙肝，符合生活常理，不能以此认定被上诉人第一次治疗时隐瞒传染病史。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。由该规定可知，需履行如实告知义务的为投保人。本案中，案涉人身保险合同的投保人为被上诉人的妻子杨某，其于2016年6月27日为被上诉人投保时，上诉人阳光寿险河南公司未要求杨某提供被上诉人的体检材料，亦未通知被上诉人进行体检，上诉人无证据证明杨某在投保前已知晓被上诉人患有乙肝，且电子投保申请确认书非杨某本人签字，故上诉人主张被上诉人属恶意骗保，依据不足，本院不予支持。针对争议焦点二，被上诉人段某在华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科治疗时，其入院诊断为：××，重度淤疸、腹腔感染；慢性乙型肝炎；出院诊断为：慢性重型肝炎，乙型，腹腔感染。上诉人主张被上诉人的病情应同时满足保险合同约定的所有症状，才符合理赔条件。根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予以认可。”同时参照中国保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十一条：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”根据上述规定，上诉人的格式保险条款中约定急性或××需同时满足合同约定的全部症状，××症的通常理解，因此对该格式保险条款应作有利于被上诉人的解释，故被上诉人的病情符合保险合同约定的理赔条件，上诉人应向被上诉人给付保险金。综上所述，阳光人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  买戈良审判员  任明乐审判员  付 巍二〇一七年十月二十六日书记员  彭仲秋