广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终21671号
上诉人(原审被告):南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市广州大道*****号。
法定代表人：李文源，该医院院长。
委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：梁卫江，该医院医生。
上诉人(原审原告):张亮，身份证住址广东省广州市东山区。
上诉人(原审原告):胡良英，身份证住址广东省广州市越秀区。
上诉人(原审原告):张惠云，身份证住址广东省广州市番禺区。
上诉人(原审原告):张青云，身份证住址广东省广州市白云区。
以上三上诉人共同委托代理人：张亮，身份情况同上。
上诉人南方医科大学南方医院（以下简称医方）与胡良英、张亮、张惠云、张青云（以下简称患方）医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法民一初字第1155号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
医方上诉请求：撤销广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法民一初字第1155号民事判决，改判我方无需承担赔偿责任。一、二审诉讼费由患方负担。事实和理由：一审认定事实错误，适用法律不当。1.经双方质证并被一审法院采信的中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见，明确指出我方的诊疗行为不存在医疗过错，且与患者的损害后果无因果关系。一审法院却以我方用药不足为由，强加责任于我方。2.在认定我方的医疗行为与患者的损害后果不存在因果关系，我方的医疗行为无过错的情况下，我方不应当承担赔偿责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》及相关司法解释，赔偿责任不仅包括医疗费用、误工费、护理费等，也包括精神损害抚慰金。一审认定事实与适用法律自相矛盾。3.一审支持患方有关精神损害抚慰金的请求，数额过高，违背基本法律原则，无事实和法律依据。综上，一审认定事实错误，适用法律错误，违背法律原则，请求二审法院依法改判，维护我方合法权益。
患方上诉请求：一、撤销广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法民一初字第1155号民事判决第二项；二、判令医方就其医疗损害行为及结果向患方书面赔礼道歉；三、判令医方赔偿41902元（医疗费6000元、住院伙食补助费500元、护理费1771元、轮椅车869元、护理床1050元、残疾赔偿金31712元）。一、二审案件受理费及鉴定费11100元、鉴定人出庭费2088元，由医方负担。事实和理由：一、一审认定事实错误。(一）有完整证据链证明损害后果与医方医疗行为之间存在直接因果关系。1.香菇多糖注射剂是西药。五个厂家的说明书都标明是西药，医方和一审却都当成中药。2.中风的直接诱因是香菇多糖注射剂浓度严重超标。香菇多糖注射剂药品说明书警示，用药过量可能会引起血粘度上升。医方未经诊断，盲目使用西药香菇多糖注射液，严重违反药品说明书的用法，致使药物浓度达到500%。违规使用中成药康艾注射液造成的刺激，导致病人打完针就出现中风，症状与药品说明书关于药物过量的警示相吻合，形成完整证据链，充分证明医疗行为是损害结果的直接诱因。医方没有给出任何证据推翻上述事实，没有提出证据推翻司法鉴定机构认定存在因果关系的鉴定意见，一审法院认定“医疗损害后果与医方的诊疗行为不存在法律上的因果关系”没有任何依据。（二）医院以牟利为目的过错明显，实施了一系列严重违反相关法律规章和诊疗规范的行为。1.中西药注射剂联合用药，必须经过中西医的诊断，医方根本没有这样做。中西药注射剂联合用药十分危险，相关诊疗规范在一般原则基础上对中西药注射剂联合用药提出了专门的原则，本案根本就没诊断，更没有中西医诊断，何来确需联合用药，何处体现必须同一途径用药，为何时间间隔为零。医方以牟利为目的滥用药物主观过错明显。2.康艾注射剂用药错误。鉴定意见是“用药仓促”、“盲目使用”。国家对中药注射剂单独发专文管理，诊疗规范是“对老人…等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用”。3.康艾注射剂用量严重违规。药品说明书的用量范围是40-60ml，诊疗规范是“有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值”，应当以最小值40ml为用量。4.康艾注射剂用法严重违规。说明书用法用量：40-60ml药配250-500ml稀释液，上下是对应的，60ml药应配500ml稀释液。5.香菇多糖注射液用药错误。司法鉴定意见认为“使用欠规范…是否应对该患者使用本药，应评估安全性；如有明确指征，应在向家属说明情况，征得家属同意后使用”。75岁以下成年人可以使用本药，或者说老年人慎用，没有一份说明书说老年人可以随意用。本案患者82岁，医方尚未进行诊断，更没有评估安全性，怎么就轻率用药。6.香菇多糖注射液用法严重违规药品说明书规定用500ml的稀释剂，实际使用50ml，500%的浓度，是罕见的严重违规行为。二、一审适用法律错误。一审判决仅适用《中华人民共和国民法通则》的原则性规范，却排除《中华人民共和国侵权责任法》、《处方管理办法》等相关诊疗规范这类有针对性的特别法的适用，明显适用法律错误。正是因为适用法律错误，一审才会得出“医院不是机械性的按照说明书用药而是根据医生的经验并结合病人的病情用药”的结论。所有相关的法律法规规章诊疗规范全都要求严格遵守药品说明书，甚至在同一部规范中多次重复要严格遵守药品说明书，因为这是用药安全最基本的保证。综上，一审查明事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判，维护我方合法权益。
患方向一审法院起诉请求：一、依法判令医方因其过度医疗行为对患方造成的精神和人身损害向患方书面道歉；二、依法判令医方承担给患方造成人身损害造成的费用：医疗费32653.61元、住院伙食补贴1800元、住院护理费7084元、轮椅车869.22元、护理床1050元，残疾赔偿金190270元，后续医疗费30000元(以具体发生的金额为准，庭后患方未提供后续的医疗费发票)，后续护理费35000元，精神损害抚慰金50000元。诉讼费用由医方负担。
一审法院经审理查明：张某发于2014年1月15日因“咳嗽咳痰及腰痛20天，外院发现有肺占位10天”入住南方医院。住院病历记载：主诉咳嗽、咳痰及腰痛20余天，外院发现右肺占位10天；现病史：患者20余天无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴腰部疼痛，活动后明显加重，NRS评分：5分；痰为白色，无痰中带血，无胸痛、胸闷、活动后气促等不适；2014年1月4日就诊于江西省上高县人民医院，行胸片检查提示：右肺占位；患者转至广州中医药大学第一附属医院进一步诊治，查肿瘤标志物NSE41.58ng/ml；2014年1月14日行胸部增强CT检查示：右上肺后段可见软组织密度影，大小约为2.75×3.lcm，增强可见不均匀强化；考虑右上肺后段周围型肺癌，并右肺内肺门及纵隔多发淋巴结转移；Tll胸椎骨转移并压缩性骨折；主动脉硬化，冠心病待排；右侧胸膜增厚；肝脏多发囊肿；现患者为求进一步诊治入住我院。自起病以来，患者精神睡眠良好，食欲食量良好，大便正常，小便正常，近1月体重无明显变化；入院查体：体温36.6℃，脉搏74次/分，血压90/60mmhg，呼吸18次/分;身高160cm，体重50kg；神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音;心率74次/分，律齐;腹部未见异常;四肢活动自如。初步诊断：右肺占位查因：恶性肿瘤可能性大，右肺门及纵膈淋巴结转移可能性大，骨转移可能性大；肝囊肿；主动脉硬化。入院后予完善相关检查、拟PET-
CT检查进一步明确诊断，予止痛、中药抗肿瘤，调节免疫治疗。医嘱生理盐水200ml+爱康注射液60ml，生理盐水50ml+香菇多糖注射液1mg静滴。双氢可待因口服止痛。2014年1月15日病程记载：18：15时患者无明显诱因突发右侧肢体无力，口齿欠清。查体：口齿欠伶俐，口角稍向左歪斜，伸舌右偏。心肺腹无异常。右上肢肌力0级，右下肢肌力3级；右侧巴氏征阳性。考虑肿瘤脑转移、急性脑卒中可能。急诊头颅CT检查。19:30时患者右侧肢体失力自行恢复，神经内科会诊无脑出血表现，印象：短暂脑缺血发作。立即予波立维300mg，立普妥20mg口服，予凯时静滴改善循环。完善脑血管危险因素评估：糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、头颅TCD、颈部血管超声。患者年龄超过80岁，属于溶栓禁忌。20：40时患者再次出现右侧肢体失力，考虑急性脑梗塞，家属拒绝行静脉溶栓治疗。予吸氧、调脂、抗血小板等治疗，观察意识、血压、呼吸、瞳孔等变化。2014年1月16日病程记录：患者诉右侧肢体不能活动。神清，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级。肌张力稍弱，伸舌右偏。右侧巴氏征阳性。当日转神经内科治疗。其中，2014年1月15日头颅CT检查报告:右侧基底节区见斑点状低密度影，边界尚清；左侧额叶深部白质似见结节影等密度影，直径约10mm，边界略不清，周围可见低密度影。双侧侧脑室旁、半卵圆中心可见多发斑片状低密度影，边界部分清楚，第三脑室、双侧侧脑室轻度扩大，脑沟轻度扩大，脑沟轻度增宽，中线结构居中。诊断与印象：左侧额叶深部异常结节影等密度，建议MRI增强扫描进一步检查除外转移；右侧基底节区腔隙性脑梗塞；脑白质变性，轻度脑萎缩。2014年1月16日检查报告：糖化血红蛋白7.0。2014年1月17日辅助检查报告：总胆固醇5.83，肿瘤标示物CEA、NSE、CYFRA21增高。2014年1月17日头颅MRI检查报告:左侧基底节区及放射冠区异常信号，考虑为急性脑梗塞；右侧放射冠区及左侧岛叶多发陈旧腔隙性脑梗塞；脑白质变性，脑萎缩；脑部MRA示脑动脉硬化。2014年1月21日血管彩色超声检查提示：双侧颈动脉内膜中层不均匀增厚并多发斑块；左侧颈总动脉、右侧颈内动脉中度狭窄；左侧椎动脉多普勒呈反向血流频谱，可疑锁骨下动脉重度狭窄。2014年1月21日TCD检测报告单：提示左侧锁骨下动脉可疑重度狭窄，Ⅲ期盗血；左侧大脑中动脉血流速度增快；基底动脉、右侧椎动脉血流增快；全脑血管阻力增高，波形圆钝，符合脑动脉硬化改变。2014年1月21日病程记录：目前继续抗凝、改善循环、降脂等治疗。2014年1月23日病程记录：患者未诉头痛头晕，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级。病情稳定，家属要求出院，出院后转外院治疗。出院诊断：脑梗塞（右侧大脑中动脉区）；脑萎缩，脑动脉硬化，脑白乏质变性；周围型肺癌伴全身转移；肝囊肿；主动脉硬化，高脂血症。之后张某发分别于2014年2月9日至2014年3月2日、4月2日至4月9日在广州中医院大学第一附属医院住院治疗。2014年10月20日，张某发因病死亡。
另，张某发在南方医院住院之前于2014年1月10日至2014年1月15日在广州中医院大学第一附属医院住院治疗。该院病历记载：主诉：左侧胁肋部疼痛伴咳嗽20余天。入院症见患者左侧胁肋部疼痛，呈持续性。2013年当地医院胸片示：右上肺占位××变，右下肺感染。入院后查肿瘤标示物NSE、CA15-3、糖类抗原增高，胸部CT检查考虑右上肺后段周围性肺癌，并右肺门及纵膈淋巴结多发转移。T11胸椎骨转移并压缩性骨折，主动脉硬化，冠心病待排。2014年1月15日出院，出院诊断：周围性肺癌，肝脏多发囊肿。
由于双方对于医方对张某发实施的诊疗行为是否存在过错存在争议，经患方申请，该院依法委托中山大学法医鉴定中心对医方的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。2017年8月10日，中山大学法医鉴定中心就本病案作出司法鉴定意见书，鉴定分析意见认为：
首先，张某发右侧偏瘫成因分析。根据张某发在南方医院及广州中医药大学附属第一医院临床病历资料及相关文证材料，张某发于2014年1月15日因右上肺占位入院治疗，曾在外院诊断周围性肺癌，入院当日下午无明显诱因突发右侧肢体活动障碍，头颅CT提示脑梗塞。根据现有资料，临床考虑张某发脑梗塞、周围性肺癌诊断明确。第一，脑梗塞的原因考虑为脑血栓形成可能性大，依据是：⑴张某发为81岁老年男性，吸烟史50年；⑵无明显诱因出现右侧肢体活动障碍，口齿不清等；右上肢肌力0级，右下肢肌力3级；肌张力稍弱，伸舌右偏；右侧巴氏征阳性等中枢神经系统定位体征；⑶头颅CT、MRI提示脑梗塞灶，存在脑动脉硬化；⑷超声检查提示：双侧颈动脉内膜中层不均匀增厚并多发斑块，左侧颈总动脉、右侧颈内动脉中度狭窄；TCD检查符合脑动脉硬化改变；⑸张某发有高脂血症、糖化血红蛋白增高等。第二，周围型肺癌的诊断依据是：(1)老年男性，吸烟史50年；（2)CT示右上肺占位病变，考虑右上肺周围性肺癌，并右肺门及纵膈淋巴结转移；T11胸椎转移并压缩性骨折；(3)肿瘤标示物CEA、NSE、CYFRA21增高。因此临床考虑为右上肺周围性肺癌，但尚缺乏病理学诊断依据。张某发脑梗塞经对症治疗，遗留一侧肢体功能障碍的不良后果。
其次，医方对张某发医疗行为分析。第一，张某发入院后，医方在尚未确定右上肺癌诊断的情况下，予中药制剂辅助治疗，其医疗行为欠妥。张某发虽在广州中医药大学出院时诊断周围性肺癌，肝脏多发囊肿。但医方首次病历记载，初步诊断：右上肺占位查因：恶性肿瘤可能性大，右肺门及纵膈淋巴结转移可能性大，骨转移可能性大。诊疗计划：完善肿瘤标示物、PET-
CT等检查，进一步明确诊断，再确定下一步治疗方案。予中成药康艾注射液、香菇多糖注射液抗肿瘤、调节免疫治疗。康艾注射液作用是：益气扶正、增强肌体免疫力，用于原发性肝癌、肺癌等。香菇多糖注射液适应症：免疫调节剂，用于恶性肿瘤的辅助治疗。医方在尚未确定张某发临床诊断、未完成必要的检查、未明确治疗方案的情况下，在张某发入院当日即予上述两种抗肿瘤的辅助中药制剂静滴的医疗行为欠妥。1.香菇多糖注射液使用欠规范。香菇多糖使用说明书提示：一次1mg，注射用水溶解后，加入250ml生理盐水或5%葡萄糖静滴或5%葡萄糖5—10ml完全溶解后静推。不良反应：休克，较为罕见；神经系统：偶见头痛、头重、头晕。禁忌：尚不明确。老年患者用药：未进行有关试验且无可靠参考文献：目前尚无药物过量（治疗或意外）的报道。医方予生理盐水50ml+香菇多糖注射液1mg静滴，所用药物剂量虽在规定范围内，但药物浓度高。张某发为81岁老年人，该药说明书提示对老年人使用未进行有关试验且无可靠参考文献。因此，老年人使用该药的安全性尚不明确，是否应对张某发使用本药，应评估安全性；如有明确指征，应在向家属说明情况，征得家属同意后使用。而医院在该药对老年患者安全性尚不明确、未取得家属书面同意的情况下为张某发静滴该药欠妥，而且使用方法不符合药品说明书的要求，药物浓度偏高，医疗行为存在不足。目前虽尚无证据表明该药的使用与患者脑梗塞发生有直接关系，但也难以完全排除。2.康艾注射液说明书：用法：缓慢静脉注射或滴注，一日40-60ml，临用前用5%葡萄糖或生理盐水250ml—500ml稀释。药品说明书提示本品不良反应十分罕见，在临床使用过程中罕见有过敏反应的报道。医护人员应严格按照说明书规定的用法用量使用，输液速度勿快，老人儿童20-40滴／分，加强用药监护，观察用药反应。医方予康艾注射液60ml十生理盐水200ml中静滴所用药物剂量在允许范围。但药物浓度偏高，滴注速度不详，用法不完全符合药品说明书的要求，医疗行为存在一定不足，但该药并未提示有引起凝血指标异常以及导致心脑血管意外可能。因此，医方在张某发入院当日就使用该中药制剂静滴虽过于仓促，但所用剂量在规定范围内。因此，目前尚无证据表明张某发脑梗塞的发生与该中药制剂有直接关系。第二，张某发发生脑梗塞后，医院诊疗措施无明显不当。张某发发生脑梗塞后，医方立即请脑神经科会诊，及时行头颅CT检查明确诊断，予波立维300mg、立普妥20mg等口服抗凝、调脂，改善循环等对症治疗符合医疗规范。张某发为80岁以上高龄，存在溶栓相对禁忌，且病历记录家属不接受溶栓治疗，医院未予溶栓治疗并无不妥。张某发目前中枢神经系统能障碍的后果为原发脑梗塞所致。3.张某发因右上肺占位、恶性肿瘤可能性大入院治疗，入院当日突发脑梗塞，原因考虑为在张某发高龄、脑动脉硬化基础上合并脑血栓形成所致，医方对脑梗塞的诊疗符合规范。但医方在张某发入院后未能确定诊断的情况下，盲目使用两种辅助抗肿瘤治疗的中药制剂静滴过于仓促，两种制剂使用方法等均不完全符合药品说明书的要求，香菇多糖使用不规范，医疗行为存在过错，不除外对张某发脑梗塞发生有一定不利影响。
综上所述，医方在张某发的诊疗过程中，未尽合理诊疗义务及高度注意义务，存在用药不规范（在张某发入院后未能确定诊断的情况下，盲目使用两种辅助抗肿瘤治疗的制剂静滴过于仓促，两种制剂使用方法等均不完全符合药品说明书的要求），但限于目前医疗水平、医学科学的局限性，尚未有证据证明医方不足行为与张某发出现不良后果存在直接因果关系，不除外其过错行为对张某发脑梗塞发生有一定不利影响。综合考虑到导致张某发不良后果的主要原因为其原发性脑梗塞所致。依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五）条款，医方诊疗行为的不足与张某发不良后果（右侧肢体偏瘫）之间存在间接因果关系，原因力为轻微因素，建议参与度为1%～20%（平均值为10%，仅供法院参考）。为此，患方支付鉴定费11100元。
上述鉴定结论作出后，患方对鉴定意见书有异议，认为鉴定意见书中存在多处表述不明确，部分内容错误等问题，并申请鉴定人出庭。医方认为鉴定意见在认定诊疗过错及因果关系方面存在依据不充分、不客观的情况，鉴定意见不应被采纳。经患方申请，鉴定人出庭作证，并在庭审中明确在本病案中，香菇多糖注射液和康艾注射液属于可以使用的药品，只是医院没有严格按照说明书使用，同时鉴定人员表示医疗临床实践中，医院不是机械性的按照说明书用药而是根据医生的经验并结合病人的病情用药。患方因为鉴定人出庭支付鉴定人出庭费2088元。
胡良英为张某发的配偶，张亮、张惠云和张青云为张某发的子女。诉讼中，患方提交了部分医疗费发票复印件，拟证实张某发的医疗费损失，其中2014年3月19日金额为48.57元、2014年3月27日金额为308.02元、2014年4月1日金额为66.5元的医疗费发票有原件。患方并提交了多份注射用香菇多糖说明书，拟证实该药品不能用于本案患者张某发。庭后患方并提交了网络购物打印件两份，拟证实为张某发购买轮椅支出869.22元、购买护理床支出1050元。
以上事实，有住院病历、检查报告单、医疗费票据、药品说明书、司法鉴定意见书、鉴定费发票、亲属关系证明、户口本、死亡医学证、网络购物打印件以及当事人陈述等证据证实。
一审法院认为，患者张某发在医方处住院治疗，双方之间就张某发伤患的治疗形成医疗服务合同关系。医方作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。诊疗过程中，医方对张某发于入院当日予康艾注射液、香菇多糖注射液抗肿瘤、调节免疫治疗。对于医方的该诊疗行为，患方认为医方违反药品说明书规定进行用药、存在过错且与张某发脑梗塞后果的发生有关联，医方应承担赔偿责任；医方认为其对张某发的诊疗行为符合规范，不存在过错且没有证据表明上述用药可能引起脑梗塞，张某发脑梗塞的后果为自身疾病所致。因此，本案争议的焦点在于医方对张某发的用药是否符合诊疗规范，在诊疗过程中是否存在医疗过错、诊疗行为与张某发肢体偏瘫的损害后果是否存在因果关系以及医方是否需要承担损害赔偿责任。
首先，双方对中山大学法医鉴定中心作出的鉴定意见书均有异议。但在进行本次鉴定之前，该院已组织双方针对双方提交的病历等诊疗记录原件进行质证；在中山大学法医鉴定中心就本案病例鉴定过程中，双方亦陈述了己方的意见和观点。鉴定意见书系由中山大学法医鉴定中心在听取了原、医方双方的陈述，通过对双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该技术鉴定意见可以作为本案证据予以采信。
其次，鉴定意见书指出医方在诊疗过程中存在用药不规范即在张某发入院后未能确定诊断的情况下，盲目使用两种辅助抗肿瘤治疗的制剂静滴过于仓促，两种制剂使用方法等均不完全符合药品说明书的要求。同时鉴定人员在庭审中明确本病案中，香菇多糖和康艾注射液属于可以使用的药品。而鉴定意见书也明确根据现有资料，临床考虑张某发脑梗塞、周围性肺癌诊断明确。由此，尽管鉴定意见书认定医方存在用药不规范的医疗不足，但该用药不规范主要表现为没有完全按照药品说明书使用药物，而鉴定人员在庭审中亦陈述医疗临床实践中，医院不是机械性的按照说明书用药而是根据医生的经验并结合病人的病情用药。另一方面，鉴定意见书指明限于目前医疗水平、医学科学的局限性，尚未有证据证明上述用药不规范的医方不足行为与张某发出现不良后果存在直接因果关系。且张某发的中枢神经系统功能障碍的不良后果（右侧肢体偏瘫）为原发脑梗塞所致，而突发脑梗塞，原因考虑为在张某发高龄、脑动脉硬化基础上合并脑血栓形成所致，未有证据表明上述两种药品的使用与患者脑梗塞发生有直接关系。综合上述分析，张某发出现的损害后果（右侧肢体偏瘫）是其原发性脑梗塞所致，医方虽然存在未完全按照药品说明书用药的医疗不足，但在没有证据证实医院的用药行为会导致或影响张某发损害后果（右侧肢体偏瘫）发生的情况下，不能认定该诊疗行为与张某发的损害后果（右侧肢体偏瘫）之间存在法律上的因果关系。
最后，在明确患方所诉的损害后果与医方的诊疗行为不存在法律上因果关系的情况下，患方要求医方书面道歉、赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾辅助器具费（轮椅车损失）、护理床损失、残疾赔偿金、后续治疗费、后续护理费的诉讼请求，均缺乏事实和法律依据，该院不予支持。对于患方因为医疗损害鉴定而支付的鉴定费和鉴定人出庭费，因患方所诉的损害后果与医方的诊疗行为不存在法律上的因果关系，且该鉴定是完成患方的举证责任，由此而产生的鉴定费和鉴定人出庭费由患方自行承担。对于患方主张的精神损害抚慰金，虽然医方的诊疗行为与张某发的损害后果之间不存在法律上的因果关系，但也不排除医方的用药对张某发脑梗塞有一定不利影响，且张某发在医院住院过程中发生脑梗塞，该损害后果的发生给患方造成一定程度上的精神痛苦。考虑医方存在未完全按照药品说明书用药的医疗不足，该不足一定程度上影响了患方对张某发损害后果的理解，且该用药对张某发脑梗塞的发生有不利影响是一种不确定的状态，根据公平原则，该院酌定医方需支付患方精神损害抚慰金20000元。
据此，一审法院于2017年9月29日作出如下判决：一、在该判决生效之日起五日内，医方支付患方精神损害抚慰金20000元；二、驳回患方的其他诉讼请求。受理费2094元，由患方负担1963元、医方负担131元。
本院另查明，本案鉴定意见的两位鉴定人一审出庭接受质询表示：香菇多糖注射液属西药，与康艾注射液均为提高免疫力的药物。两种药物在本病例中均可使用。按说明书，两种药物用药浓度偏高，但药物剂量均在允许范围内。两种药物的说明书并未禁止两种药物联合使用。患者的病历资料中也未显示用药后，患者的血液粘稠度上升。用药不能机械性的按照说明书，很多医院的用药是由医生的经验结合病人的病情用药。但考虑到患者是80岁的老人，医方用药应更为谨慎，医方在用药告知上存在不足。患者的病情为脑梗塞，脑梗塞的原因是动脉硬化。患者在广州中医药大学第一附属医院住院时即记载有主动脉硬化。脑血管硬化是长时间形成的，不是短时间形成的，如果没有脑动脉硬化就不会出现脑梗塞。鉴定意见认定医方存在一定的不足，是指医方对患者的脑梗塞的预防方面存在不足，并不是说药物引起脑梗塞。患者脑梗塞的主要原因还是自己，医方的责任是比较轻微的，只是预防没有做到。
《黄家驷外科学》（第7版）第三十三章脑及脊髓血管性疾病第四节脑卒中的外科治疗中记载：“脑卒中是一种急性脑血管疾病，包括缺血性脑卒中（脑梗死）和出血性脑卒中两大类。在临床上，以脑梗死最为常见，包括脑血栓形成和脑血管栓塞……缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑区域坏死的总称。”
本院经审理查明的其他事实与原审查明事实一致。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，在无法定情形下应适用过错责任原则，审查医方的诊疗行为是否存在过错，其过错与患者的损害后果之间的因果关系，且由患方对上述构成要件承担举证责任。而证明医方的过错行为为患方损害发生的原因，应达到民事诉讼中高度盖然性的证明标准。结合双方的举证及诉辩意见，本案双方争议焦点为：医方对患者香菇多糖注射剂及康艾注射液的使用是否导致患者脑梗塞的损害。
本案经中山大学法医鉴定中心进行医疗损害过错鉴定指出，医方虽对患者使用香菇多糖注射剂及康艾注射液不够谨慎，未完全依照说明书的要求，存在药物浓度偏高的问题。但鉴定人出庭确认本案病例中上述两种药物可以联合使用，主要作用在于增强免疫力，药物剂量均在允许范围内。根据现有病历资料，并未显示用药后患者的血液浓度升高。而在临床诊疗实践当中，医务人员并不是机械性的按照说明书用药，会根据医生的经验及结合病人的病情作出一定的调整。医疗科学并非精准科学，医疗行为本身有不确定性。医方在药品的使用上，结合临床经验及患者个体病情的不同，对药品说明书所规定的用药方式作出一定的调整，属于医师专业裁量的范围。患方主张本病例中用药后导致患者血液浓度升高，但未提交充分证据予以证明，其上述主张依据不足，本院不予采纳。
患者80岁高龄，经头颅CT、MRI、血管彩超、TCD等检查提示存在脑动脉硬化、右侧放射冠区及左侧岛叶多发陈旧腔隙性脑梗塞、脑白质变形、脑萎缩、双侧颈动脉内膜中层不均匀性增厚并多发斑块形成、左侧颈总动脉、右侧颈内动脉中度狭窄、左侧锁骨下动脉可疑重度狭窄、全脑血管阻力增高，波形圆钝，符合脑动脉硬化改变。上述病灶及病变情况表现与脑梗塞的发病机制基本相符，且均非短时间内可形成，存在长期发展过程。本案鉴定意见亦指出，患者中枢神经系统功能障碍的后果为其原发脑梗塞所致，原因考虑为患者高龄、脑动脉硬化基础上合并脑血栓形成，目前尚无证据表明患者脑梗塞的发生与上述两种药物的使用有关。鉴定人出庭也表示脑血管硬化是长时间形成的，如果没有脑动脉硬化就不会出现脑梗塞。依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第一百零八条第二款的规定：“对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。”医方在涉案两种药品的使用上虽存在一定的不足，但本案的鉴定意见、鉴定人出庭陈述及病历资料等证据均表明，患者在医方就医过程中出现脑梗塞导致右侧肢体偏瘫是由其基础病情所致，并未有充分证据证明患者脑梗塞与涉案两种药品使用存在因果关系。一审据此对患方要求医方书面道歉、赔偿除精神损害抚慰金之外的其他损失的请求不予支持并无不当，本院予以确认。
关于精神损害抚慰金。虽然现有证据不足以认定医方的用药与患者的损害后果之间存在因果关系，但鉴定意见及鉴定人出庭陈述同时指出，医方对患者作为一名高龄老人，用药不够谨慎，且对用药的必要性未向患方充分告知，在一定程度上造成患方的精神损害，一审据此酌定医方向患方支付精神损害抚慰金20000元属于一审裁量权范围，并无不当，本院予以维持。
经审查，本案依据现有病历资料，书面鉴定意见，鉴定人出庭意见等足以对本案责任进行认定。故依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，对患方要求重新鉴定的申请,本院不予准许。
综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第一百零八条第二款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费851元，由南方医科大学南方医院负担300元，由胡良英、张亮、张惠云、张青云负担551元。
本判决为终审判决。
审判长 张蕾蕾
审判员 年 亚
审判员 魏 巍
二〇一八年二月九日
书记员 朱鹏程
曾凡峰