宁波市江北区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙0205民初2583号
原告：杨法妹，女，1939年4月5日出生，汉族，住宁波市象山县。
法定代理人：叶某，男，1957年1月28日出生，汉族，住宁波市象山县，系原告长子。
委托诉讼代理人：尹耀，浙江甬信律师事务所律师。
被告：宁波大学医学院附属医院（组织机构代码：41952984-3）。住所地：宁波市江北区人民路***号。
法定代表人：麦一峰，该单位院长。
委托诉讼代理人：黄卫兵，该单位员工。
原告杨法妹为与被告宁波大学医学院附属医院（以下简称宁大附属医院）医疗损害责任纠纷一案，于2015年6月25日向本院提起诉讼，本院于同日登记在案，并应原告申请，对被告的诊疗行为是否存在过错、原告病情与被告医疗行为之间的因果关系等委托鉴定机构进行了司法鉴定。司法鉴定完成后的2016年8月3日，本院对本案正式进行了立案受理，并依法组成合议庭于2016年10月11日公开开庭进行了审理。原告法定代理人叶某和原告委托诉讼代理人尹耀，被告委托诉讼代理人黄卫兵到庭参加了诉讼。庭后，原、被告双方要求自行协商解决，后无果。本案现已审理终结。
杨法妹提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费352460元（自2014年9月12日暂算至2016年5月23日）、伙食补助费18780元（自2014年9月12日暂算至2016年5月31日，30元/天*626天）、残疾赔偿金239260元（47852元/年*5年）、护理费106420元（自2014年9月12日暂算至2016年5月31日，170元/天*626天）、交通费3858元、住宿费2689元、鉴定费5800元，以上共计729267元的40%计291706.8元；2.判令被告赔偿精神损害抚慰金30000元。以上金额合计为321706.8元。事实与理由：2014年9月6日，原告因走路时跌倒一次，到宁波市象山县红十字台胞医院（以下简称台胞医院）就诊，入院诊断为短暂性脑缺血发作、高血压病、干燥综合征和骨关节病，在行常规检查及例行治疗中未触及手术指征。原告于2014年9月12日出院，并转被告宁大附属医院处做进一步检查和治疗。入院诊断与台胞医院诊断相同。后被告于同年9月17日对原告行“选择性DSA脑血管造影术+颈动脉球囊扩张支架成形术”。被告在发现原告弓上血管走形迂曲，手术未必能成功的情况下，仍数次尝试进入左颈总动脉，最终告知家属手术失败，于当日晚7时30分向原告下达《重危病人告知单》，并要求原告转外院继续治疗。出院诊断的病情为“脑梗死、颈动脉闭塞和狭窄，高血压病，干燥综合征”。原告于第二天即9月18日下午四时被送入浙江大学宁波医院（以下简称第一医院）治疗，后又就诊于中国人民解放军第一一三医院，现原告就诊于台胞医院。现原告肢体偏瘫、失语、大小便失禁，存在完全护理依赖，依靠鼻饲维持生命，呈植物人状态。原告当前状况的造成，系因被告在术前对替代治疗方案及血管内介入治疗方案的利弊未做告知、术前风险评估不足以及术中操作失范所造成，被告应对原告当前的植物人状态承担相应的赔偿责任。综上，为维护合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。
宁大附属医院辩称：1.被告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错。原告目前的植物人状态是其脑梗塞进一步发展的结果，并非被告的医疗行为所致，不应当要求被告承担赔偿责任。原告于2014年9月12日转入被告处治疗，9月15日颈部CTA及颈部CT检查显示为脑梗塞及双侧颈动脉狭窄，有明确的介入手术指征。在手术中，被告也告知原告方可以行支架植入，原告方也认同，但最终因原告弓上血管过于迂曲未能成功。术后，为了保护穿刺部位，被告对原告特别加压包扎。当时考虑原告系全麻手术，术后二十四小时需要严密监护，进而送入监护病房。原告麻醉醒后没有诉任何不适，神智、肌力、感觉并无异常。9月18日在查体均无异常的情况下，被告才同意原告方要求转入第一医院治疗。当时原告去第一医院治疗的目的是做外科的剥脱手术，并不是因为原告手术后病情加重。原告转入第一医院时神智、肌力检查均为正常。浙江省医学会在鉴定结论中认为被告存在介入手术指征掌握不严、术前风险评估不足及出院指征把握不严的问题，被告均不予认可。其一，根据最新的脑血管介入诊疗指南，原告不存在任何的手术禁忌，专家鉴定应当依据诊疗指南进行，而不是个人主观臆断；其二、原告的假性动脉瘤，是在出院后形成的迟发性的假性动脉瘤，被告并不能直接及时治疗，不能将此归责于被告；其三、关于出院指征把握问题，原告当时的查体是符合出院条件的，并不需要特殊监护；对于穿刺处的压迫保护需要二十四小时以上，是在没有使用血管缝合器的情况下，该病例在术后使用了血管缝合器，一般制动6-8小时就能活动；其四、关于剥脱治疗方案的告知，现行法律及诊疗指南并没有要求任何一家医院有条件行介入治疗就一定会行外科剥脱手术。全省范围内，也只有邵逸夫一家医院常规开展外科剥脱手术，所以并不存在着替代治疗方案告知不足的问题。2.原告转入第一医院时神志清醒，出院时却呈神志模糊的状态，原告在第一医院住院长达12天，不能排除第一医院与该案存在法律上的利害关系。3.对原告诉请的赔偿项目，首先原告实际支出的医疗费只有11万元，大部分已通过农保报销，原告应当按照实际支出的医疗费用予以主张；护理费、交通费、住宿费和精神抚慰金都过高；住院伙食补助费，因原告无法进食，原告主张赔偿没有依据。综上，请求驳回原告对被告的诉讼请求，并申请追加第一医院作为第三人参加诉讼。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：
一、原告患病和诊疗经过以及费用支出
1．原告患病和诊疗经过以及医疗费用支出。原告杨法妹，于2014年9月6日因突发双下肢麻痹4小时、伴跌倒一次，入住当地台胞医院治疗。入院经头颅CT检查结合查体，初步诊断为短暂性脑缺血发作、高血压病、干燥综合症和骨关节病。入院后给予改善循环、抗血小板聚集、稳定动脉硬化斑块治疗，病情未见明显好转。在入住被告处前一日，原告再次出现头晕伴跌倒发作2次，遂于2014年9月12日转入被告处住院进一步治疗。结合查体及相关检查，初步诊断为短暂性脑缺血发作、高血压病、干燥综合征。入院后，予营养脑细胞、抗血小板聚集、降血压等治疗。9月15日颈部CTA检查显示：双侧颈动脉多发钙斑形成伴管腔多处不同程度狭窄，右侧颈内动脉上段未显影，相应右侧大脑动脉分支减少，双侧椎动脉起始部迂曲改变，左侧椎动脉起始部、椎管内段及双侧椎动脉颅内段钙斑形成伴管腔不同程度狭窄。9月17日在全麻下行“选择性DSA脑血管造影术+颈动脉球囊扩张支架成形术”，术中见：左侧颈内动脉起始部高度狭窄约90%，右颈内动脉起始部闭塞，可见右侧前循环由左侧颈内动脉经前交通代偿，右前循环区造影剂充盈差，颅内多发脑动脉粗细不均。经家属同意后拟行颈动脉球囊扩张支架成形术，但因弓上血管走形迂曲，数次尝试均未能进入左颈总动脉，告知家属不能进行支架成形术，建议外科剥脱手术治疗。术后当日的19:30发《重危病人告知单》，后于22:32转监护病房治疗。当时诊断为脑梗塞、颈动脉闭塞和狭窄、高血压病和干燥综合症。9月18日9:23原告转回神经内科，入科时查体：神清、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧肢肌力5级，右下肢制动，继续抗血小板聚集等治疗。9月18日16:00，原告转至第一医院治疗，入院诊断为多发性脑梗死、右侧颈内动脉闭塞、左侧颈内动脉狭窄、高血压病，予抗血小板、醒脑等治疗。后原告出现右下肢皮下积血。9月20日彩色多普勒超声检查：右腹股沟区可见囊状浑浊液性暗区，大小约66×30mm，与右侧股动脉沟通，破口约2.8mm，CDFI：内可见血流进出，呈花色高速血流。9月21日查CTA提示：右侧股动脉远端瘘形成可能，双下肢动脉粥样硬化性改变。9月22日在局麻下行“右下肢动脉造影、覆膜支架腔内隔绝、右股部血肿清创引流术”，术中见：右股总动脉距股深股浅动脉分叉处8mm左右可见破裂口，形成窦道至右股外侧假性动脉瘤处。经治疗后，原告于9月30日出院。出院时原告一般情况可，查体：神志嗜睡，刺痛睁眼，查体不合作，失语，双侧瞳孔对光反射灵敏，肌力无法检查。当日原告转中国人民解放军第一一三医院行高压氧等治疗，于11月19日出院。并于当日转至台胞医院继续治疗至今，呈植物人状态。截止2016年5月23日，原告因病共计支出医疗费用327240元（包括医保报销和农保报销费用）。对以上事实，原、被告双方均无异议，本院予以确认。
2．住院伙食补助费、护理费、交通费和住宿费
（1）住院伙食补助费。原告主张金额为18780元（自2014年9月12日暂算至2016年5月31日，30元/天*626天）。被告认为原告无法进食，而是通过营养液和肠外营养，相应费用已列入医疗费用，不存在伙食补助费的问题。本院认为，原告虽呈植物人状态，但并非不需进食，其在住院期间是否只是通过医用营养液维持生命，无相关证据的支持，故对原告主张的住院伙食补助费，本院予以支持。对原告主张的数额，符合原告住院的实际情况和法律规定的标准，本院予以确认。
（2）住院护理费。原告主张金额为106420元（自2014年9月12日暂算至2016年5月31日，170元/天*626天）。对此，原告提供了护理员余道华的工作卡、台胞医院医疗证明书、护理费收款收据和护理员余道华工资单为证。被告对原告需要护理的事实无异议，对原告提供的上述证据，对其中宁波海曙蓝孚家政服务有限公司于2014年11月18日出具的收据真实性没有异议，对其他护理费收据和护理员余道华的工资单的真实性无法确认，且认为护理员的护理费用标准过高，其中还含有护理人员伙食费，护理人员伙食费不属于原告可以主张的费用范围。本院认为，对原告提供的上述证据，其中宁波海曙蓝孚家政服务有限公司于2014年11月18日出具的收据，被告无异议，本院予以确认；对台胞医院出具的医疗证明书以及护理员余道华的工作卡，被告虽未发表意见，但无证据证明其存在虚假，本院予以确认；对其他的护理费收据和护理员余道华的工资单，原告未提供正规的收款收据和付款发票，且涉及案外人余道华的利益，本院不做确认。综合对上述证据的认定，可以确认原告家属确实雇佣余道华担任原告的护理员，在可以确认的付款凭据中，余道华的每日护理费支出标准确为170元，且该护理费标准符合护理市场行情，故对原告主张按170元/天计算护理费，本院予以确认和支持。结合原告住院情况，原告主张护理费106420元（自2014年9月12日算至2016年5月31日，170元/天*626天）符合客观事实和法律规定，本院予以确认。
（3）交通费和住宿费。原告主张的交通费为3858元，住宿费为2689元。对此，原告提供了住宿费和交通费发票若干份为证。被告对上述证据的真实性无异议，但认为原告主张的部分住宿费与患者的就诊情况无法对应，交通费金额明显过高，与客观事实不符，合理的交通费在1000元左右。本院认为，原告所主张的住宿费，系其家属住宿所支出的费用，不属于法律规定的赔偿范围，本院不予认定；对原告主张的交通费，原告提供的票据与原告就医客观情况不符，结合原告就医情况和被告的认可，本院依情酌定为1000元。
二、对原告病情及被告医疗过错的鉴定情况
对被告的诊疗行为，2014年12月11日，经原、被告双方共同委托宁波市医学会进行鉴定，宁波市医学会于2015年1月5日作出《医疗损害鉴定书》，认为被告对原告的术前诊断正确，原告有明确的手术指征，被告术前评估到位，准备完善，术前谈话已告知手术失败及相关并发症发生可能，已尽到告知义务。9月17日拟行“选择性DSA脑血管造影术+颈动脉球囊扩张支架成形术”，手术方式选择正确，术中因原告自身弓上血管走形迂曲，导丝数次尝试均未能进入左颈总动脉，手术未成功，医方处理未违反规范。术后予转ICU恢复治疗、制动、穿刺点压迫等处理正确。患者后入住外院，数日后发现右腹股沟区肿胀，CTA检查提示为延迟性假性动脉瘤形成，其原因难以确定。患者发生脑梗死为自身右侧颈内动脉闭塞、左侧颈内动脉起始段重度狭窄所致。综上，认定医方整个诊疗过程符合诊疗规范，不存在医疗过错。目前患者“植物人状态”为其本身疾病发展所致。原告向本院提起诉讼后，认为宁波市医学会对被告的责任认定错误，并申请法院重新委托鉴定。经本院委托浙江省医学会进行重新鉴定，浙江省医学会于2016年5月6日出具《医疗损害鉴定意见书》，认为，根据患者入院时检查及查体，医方初步诊断患者为短暂性脑缺血发作、高血压病、干燥综合征正确。入院后予CTA等检查，提示患者有“右侧颈内动脉闭塞、左侧颈内动脉起始段重度狭窄”诊断明确，介入治疗指征存在。术中因患者弓上血管走形迂曲，导丝未能进入左颈总动脉，手术未能成功。后患者入住外院发现右腹股沟区肿胀，CTA检查提示：右股动脉假性动脉瘤形成。根据现有资料分析，患者自身右侧颈内动脉闭塞、左侧颈内动脉起始段重度狭窄，存在发生脑梗死的高风险，故原告目前的“植物人状态”主要与其自身疾病的发展有关。但医方在对患者的诊治过程中，存在着以下过失：1.医方对患者自身疾病的严重性认识不足，予行介入治疗的术前风险评估不足，如存在自身免疫性疾病（干燥综合征），故行介入治疗指征掌握不严，且术后出现假性动脉瘤；2.术前告知欠到位，在自知无能力行剥脱术的情况下，未向患方告知在支架植入失败后的替代治疗方法，使患者失去了知情权和选择权；3.医方对患者术后未到24小时，因家属要求就予出院，出院指针掌握不严，对术后出院的风险评估不到位，也未见患方要求出院签字的记载，此与患者出院后右股假性动脉瘤的形成有一定相关性，导致需再次手术。此外，医方的病历书写欠规范，如手术记录麻醉方式为局麻，实为全麻。综上，认为，被告在对患者杨法妹的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者目前“植物人状态”有一定因果关系，医方承担次要责任，并认定原告的伤残等级为一级伤残。本次鉴定，原告支出鉴定费5800元。后被告对浙江省医学会鉴定结论存有异议，经本院向浙江省医学会先后两次书面征询，浙江省医学会继续维持其鉴定结论。对以上事实，原、被告除对鉴定结论存有异议外，对其他事实均无异议，本院予以确认。对上述鉴定结论的采信和认定，本院在后予以综合认定。
另查明，原告系失地农民。
本院认为，我国侵权责任法五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。原告因病在被告处就医，后在被告处进行手术后成植物人状态。对此，宁波市医学会经鉴定认为被告的整个诊疗过程符合诊疗规范，不存在医疗过错，原告“植物人状态”为其本身疾病发展所致。原告在起诉后，经本院委托浙江省医学会进行重新鉴定，认为原告“植物人状态”主要与其自身疾病的发展有关，但被告在对原告的诊治过程中，存在着对原告疾病的严重性认识不足、介入治疗指征掌握不严、术前告知欠到位和出院指征掌握不严的过失，该过失与原告“植物人状态”有一定因果关系，应承担次要责任。本院认为，我国侵权责任法第五十五条和第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，对患者应说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。本案中，原告术前初步诊断为短暂性脑缺血发作、高血压病、干燥综合征。后行颈部CTA检查显示：双侧颈动脉多发钙斑形成伴管腔多处不同程度狭窄，右侧颈内动脉上段未显影，相应右侧大脑动脉分支减少，双侧椎动脉起始部迂曲改变，左侧椎动脉起始部、椎管内段及双侧椎动脉颅内段钙斑形成伴管腔不同程度狭窄。原告虽具备介入治疗的手术指征，但介入治疗并非唯一手术方式，被告对可行替代治疗的外科剥脱手术方式在术前未向原告方进行告知，使原告方丧失了知情权和选择权。原告术中DSA脑血管造影见：左侧颈内动脉起始部高度狭窄约90%，右颈内动脉起始部闭塞，可见右侧前循环由左侧颈内动脉经前交通代偿，右前循环区造影剂充盈差，颅内多发脑动脉粗细不均。可见原告病情严重，加上原告为高龄老人，术前诊断已患有高血压病和干燥综合征，被告理应根据原告全身状况和所患疾病进行综合评估，慎重考虑每项检查和手术的利弊得失。然被告在面对此高风险病例术前缺乏慎重考虑，在自身缺乏替代治疗技术的前提下依然在术中多次尝试，最终手术失败。术后，在对原告穿刺部位制动未达合理时间的情况下让原告冒然转院，加大了原告假性动脉瘤形成的风险。综上，本院认为，浙江省医学会对被告医疗过错的认定并无不当，本院予以采信和确认。被告提供上海国际医学中心的讨论意见和回复函以证明浙江省医学会的认定错误，因上述证据的形成缺乏程序合法性，本院不予采信和认定。被告辩称第一医院对原告的后续诊疗与原告植物人状态的形成存在一定的关联，并就此提供了病程记录复印件为证。因被告提供的证据系复印件，且被告不予认可，本院对其真实性不予认定。且即使被告提供证据的真实性可予确认，该病程记录上反应原告转入第一医院时神志清醒，并不能证明原告的植物人状态系第一医院的诊疗行为所造成。且在客观上，原告在被告处手术失败后即被下达了危重病人告知单，转入第一医院继续治疗过程中，第一医院除对原告进行假性动脉瘤清创引流术外，并未进行其他加重原告病情的手术。而假性动脉瘤的清创引流术本身乃减轻原告病情的一种方式，并无证据证明第一医院在该手术的进行过程中存在着任何加重原告病情的操作不规范的情形。综上，应认定原告的植物人状态乃被告对原告的前期手术失败后的延迟转归而已，被告辩称第一医院与本案的关联和责任，本院不予采信和认定，被告要求追加第一医院作为第三人参加诉讼，本院不予准许。综合原告客观病情和浙江省医学会的鉴定意见，本院依情酌定由被告对原告承担40%的赔偿责任。
对原告主张赔偿的损失：
（1）医疗费，原、被告确认金额为327240元，本院予以认定。被告主张扣除医保和农保报销的费用，缺乏法律依据，本院不予采纳。
（2）住院伙食补助费，上文已认定金额为18780元。
（3）住院护理费，上文已认定金额为106420元。
（4）交通费和住宿费，上文已认定交通费1000元，对住宿费不予支持。
（5）鉴定费，据实结算为5800元。
（6）残疾赔偿金，原告为失地农民，伤残等级为一级，依法应计算的残疾赔偿金为239260元（47852元/年*5年）。
以上（1）～（6）项原告共计可主张的损失为698500元，被告应赔偿原告上述损失的40%，计279400元。
（7）精神损害抚慰金，原告主张的金额过高，根据原告伤残情况，结合被告的过错，本院酌情支持15000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条、第十条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告宁波大学医学院附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨法妹截至2016年5月23日的医疗费327240元、截至2016年5月31日的陪护费106420元和住院伙食补助费18780元、交通费1000元、鉴定费5800元、残疾赔偿金239260元，合计698500元的40%，计279400元，并赔偿精神损害抚慰金15000元，以上总计294400元；
二、驳回原告杨法妹的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6126元，由原告杨法妹承担520元，由被告宁波大学医学院附属医院承担5606元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状。并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，凭判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费；如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，账号：37×××92，开户银行：宁波市中国银行营业部；如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款时一律注明原审案号。逾期不交，作自动放弃上诉处理。
审 判 长 周进军
审 判 员 陈冬红
人民陪审员 黄云丽
二〇一七年二月八日
书 记 员 孙丽娜