阳江市江城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）阳城法民二初字第259号
原告：广东中盈建设有限公司。住所地：阳江巿江城区江南路**号*楼。
负责人：徐文飞，该公司经理。
委托代理人：陈佳宏，该公司员工。
被告：中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司。住所地：阳江市三环路**号*楼。
负责人：梁瑞勇，该公司经理。
委托代理人：徐志坚，广东真智律师事务所律师。
第三人：谭益友，男，1970年12月6日生，汉族，住广东省阳东县。
原告广东中盈建设有限公司（以下简称中盈建设公司）诉被告中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司（以下简称平安财产保险公司），第三人谭益友人身保险合同纠纷一案，原告中盈建设公司于2015年3月10日起诉，本院于同日受理后，由审判员林�驹依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告中盈建设公司的委托代理人陈佳宏，被告平安财产保险公司的委托代理人徐志坚，第三人谭益友均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告中盈建设公司诉称：谭益友是原告聘请的员工，从2013年9月2日起进入原告公司工作。2014年6月8日下午5点，第三人谭益友在阳江市人民检察院业务用房建设项目工地工作时被手提砂轮机割伤面部，发生该工伤事故后谭益友即被送到阳江市人民医院住院治疗，经医院诊断为颌面部复合伤，鼻骨、鼻中隔软骨、筛窦、上颌窦多发性骨折，住院治疗至2014年6月11日，用去医疗费6800.68元。2014年6月11日转院至中国人民解放车广州军区广州总医院住院医疗，住院治疗13天，用去医疗费7593元。原告已支付员工谭益友的全部医药费用，另赔偿40000元作为伤残和其他所有的补助。后来按平安财产保险�司的指定，谭益友到广东创世纪法医临床司法鉴定所做伤残鉴定，2014年9月26日广东创世纪法医临床司法鉴定所评定谭益友的伤残为十级伤残。2013年5月15日原告在被告平安财产保险公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险，保险期限为13个月，意外伤害身故和残疾保额300000元，意外伤害医疗保额30000元。第三人谭益友所发生的工伤事故是在保险有效期限内，根据《合同法》的相关规定，由于本次事故造成的损失如下：1、医疗费14393.68元；2、残疾赔偿金20000元，合计34393.68元，特此起诉，请求判令：一、被告平安财产保险公司支付34393.68元给原告广东中盈建设有限公司；二、本案诉讼费用由被告负担。
被告平安财产保险公司在庭审中辩称：被告认为原被告双方签订的保险合同是合法有效的，应当按照保险条款的约定享有权利和履行义务，根据保险条款的特别约定，原�的员工如果受伤是需要按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》作出伤残鉴定，根据保险条款的约定，从事特种行业作业的应该取得特种作业证书，如果没有特种作业证书，被告有权按照保险条款的特别约定拒绝理赔。
第三人谭益友陈述称，原告中盈建设公司已经付清其住院期间的医疗费14393.68元，并支付了一次性补偿金40000元。对于被告的答辩意见，其认为现在水泥工、水电工等工种都是没有特种行业证书的，原告的员工发生工伤事故的，被告都应当进行理赔。
经审理查明：2013年5月15日，原告中盈建设公司向被告平安财产保险公司递交《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，投保平安建筑工程团体意外伤害保险，《短期健康保险和意外伤害保险保险单》约定：投保人数100人；平安建筑工程团体意外伤害保险包括意外伤害身故和残疾部分和意外伤害医疗部分；《短期健康保险和意外伤害保险保险单》还载明“特别约定”：1、本保单项下工程名称：阳江市人民检察院业务用房建设项目。2、本保单项下工程总造价：11257804.65元。3、保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险30万元／人。4、保险期间：2013年5月16日零时起至2014年6月15日二十四时止。5、本保单意外伤害伤残的评残标准执行《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB／t16180-2006），伤残等级一级至十级对应的给付金额分别为20万元、18万元、14万元、12万元、十万元、8万元、6万元、4万元、2万元。评残标准替代《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中的《残疾程度与给付比例表》。6、被保险人出险理赔时必须提供出险当月的工资单和用人单位出具的被保险人认识证明或聘用合同。7、未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司�承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。8、投保人在起保日期后交付保险费的，本公司自保险费到账次日零时起承担保险责任，保险止期不变。9、本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时必须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。10、在保险责任范围内，被保险人发生的医疗费用超过2000元的部分按100%给付意外伤害医疗保险金。
2014年6月8日下午5时30分，第三人谭益友在阳江市检察院建住建楼地下室泵房切管时被砂轮致伤面部，2014年6月8日至2014年6月11日，第三人谭益友被送往阳江市人民医院治疗，医院诊断为颌面部复合伤，共用去医疗费6800.68元。2014年6月11日第三人转院至中国人民解放军广州军区广州总医院，并于2014年6月24日出院，共用去医疗费7593元。2014年9月26日，广东创世纪法医临床司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（粤创司鉴所（2014）临鉴字第365号），鉴定意见为谭益友所受的损伤致左面颊至右下睑形成的11.0cm横行愈合瘢痕，评定为保险类（业）十级伤残。原告中盈建设公司为第三人支付医疗费14393.68元（7593元＋6800.68元）并一次性补偿40000元后，向被告平安财产保险公司请求赔偿医疗费14393.68元及残疾赔偿金20000元，但被告拒绝理赔。原告遂诉至本院，请求如诉称。
另查明，《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》已经于2010年7月1日废止失效。
以上事实，有原告提供的营业执照、医院诊断证明书、医疗机构收款收据、原告出具的员工证明、阳江市建设工程质量安全监督站出具的证明、短期健康保险和意外伤害保险保险单、司法鉴定意见书及庭审笔录等证据证明，本院予以确认。
本院认为：原告中盈建设公司�其100名员工（包括谭益友）为被保险人向被告平安财产保险公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险，平安财产保险公司向原告签发了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，原告并缴纳保费，双方的保险合同关系建立。本案的争议焦点为：一、《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中关于“特种行业需要特种证书”的特别约定条款是否有效；二、原告要求被告平安财产保险公司赔偿的伤残部分保险金、医疗费部分保险金是否符合合同约定。
对于焦点一，《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中关于“特种行业需要特种证书”的特别约定条款是否有效的问题。被告平安财产保险公司主张根据《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中特别约定第7条约定：“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准”，第三人谭益友没有取得特种作业证书，因此拒绝理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，对于何为特种作业，何种作业需要特种作业证书，被告应承担解释说明义务。被告主张根据特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准，但《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》已经于2010年7月1日废止并失效，视为被告未对该免责条款进行提示或者明确说明，该免责条款不产生效力。
对于焦点二�原告要求被告平安财产保险公司赔偿的伤残部分保险金、医疗费部分保险金是否符合合同约定的问题。《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中“特别约定”中明确载明，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元／人，在保险责任范围内，被保险人发生的医疗费用超过2000元的部分按照100%给付意外伤害医疗保险金，第三人谭益友住院共花费医疗费14393.68元，原告已经对该部分费用予以垫付，对于该部分费用，未超过平安建筑工程团体意外医疗保险30000元的限额，本院予以支持。对于伤残部分保险金，根据广东创世纪法医临床司法鉴定所的鉴定，第三人谭益友的工伤属于保险类十级伤残，根据《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的约定，伤残等级一级至十级对应的给付金额分别为20万元、18万元、14万元、12万元、10万元、8万元、6万元、4万元、2万元，应获得十级伤残对应的20000元保险金赔偿，对于原告的该项请求，合法合理，本院予以支持。综上，被告平安财产保险公司应当支付保险金34393.68元（14393.68元＋20000元）给原告。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，判决如下：
限被告中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿保险金34393.68元给原告广东中盈建设有限公司。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费330元，由被告中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司负担。
如不服本判决，可在收到判决书之日起十�日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阳江市中级人民法院。
审判员 林显驹
二〇一五年六月八日
书记员 杨冬霞
注：二审审理中