甘肃省景泰县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）景民二初字第392号
原告刘有菊。
委托代理人苟伟彦，白银条山律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司，住所地兰州市城关区。
负责人张举科，该公司主要负责人。
委托代理人王立功，甘肃文潭律师事务所律师。
原告刘有菊与被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司（以下简称人寿保险甘肃分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2015年6月9日立案受理。依法由审判员刘彩霞适用简易程序于2015年8月6日公开开庭进行了审理。原告刘有菊委托代理人苟伟彦、被告人寿保险甘肃分公司委托代理人王立功到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘有菊诉称，2010年10月19日，原告丈夫姬福民以原告为被保险人与被告签订国寿瑞鑫两全保险，并附加国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，医疗保险金额为1万元。2012年12月18日，原告以其为被保险人与被告签订国寿康宁终身重大疾病保险合同，保险期间为终身，交费期满日为2022年12月18日，保险金额为41968.16元。合同第七条约定被保险人于保险合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），保险公司按保险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，保险合同终止。2014年2月1日，中国人寿保险股份有限公司景泰县支公司为原告刘有菊（被告公司业务员）在白银分公司投保国寿绿洲团体定期寿险，并附加了住院医疗、意外医疗险，保险期间为1年，被保险人数200人，其中原告刘有菊的住院医疗保险金额为6000元。2014年3月25日，原告因面部红斑伴多、关节肌肉疼痛，入住于兰州大学第二医院就珍，被确珍为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，共计花医疗费9856.01元。原告所患疾病属合同约定的重大疾病，但被告拒绝给付重大疾病保险金和住院医疗保险金。为此，诉诸法院，请求依法判令被告①给付重大疾病保险金41968.16元、住院医疗保险金1万元；②承担本案诉讼费用。
被告人寿保险甘肃分公司辩称，①保险合同合法有效，应受法律保护；②被告在签订合同时，全面履行了说明义务，且原告作为被告公司的业务员，熟知保险各条款，却在签订合同时未履行如实告知义务，故意隐瞒其系统性红斑狼疮病史，与被告签订保险合同，不仅违反了诚实信用原则，也违反了保险合同的条款。因此，应依法驳回原告诉讼请求。
经审理查明，2003年11月28日，原告丈夫姬福民以原告刘有菊为被保险人与被告签订康宁终身保险，并附加住院医疗保险，保险金额为5000元。2004年7月19日至2004年8月4日，原告因患系统性红斑狼疮入住兰州医学院第二附属医院治疗，共计花医疗费4558.88元。后被告予以理赔。
2010年10月19日，原告丈夫姬福民以原告为被保险人与被告签订国寿瑞鑫两全保险，并附加国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，医疗保险金额为1万元。被告提供的国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第五条第十三项约定，被保险人对保险合同生效前已遭受的意外伤害、已患有未治愈疾病或已有残疾的治疗，保险公司不承担给付医疗保险金的责任。2012年12月18日，原告以其为被保险人与被告签订国寿康宁终身重大疾病保险合同，保险期间为终身，交费期满日为2022年12月18日，保险金额为41968.16元。国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款第七条约定，被保险人于保险合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），保险公司按保险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，保险合同终止。2014年2月1日，中国人寿保险股份有限公司景泰县支公司为原告刘有菊（被告公司业务员）在白银分公司投保国寿绿洲团体定期寿险，并附加了住院医疗、意外医疗险，保险期间为1年，被保险人数200人，其中原告刘有菊的住院医疗保险金额为6000元。
2014年3月25日，原告因面部红斑伴多、关节肌肉疼痛12年，入住于兰州大学第二医院就珍，被确珍为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，共计花医疗费9856.01元。2014年4月9日出院。后原告依约向被告申请理赔，被告拒绝给付保险金。
庭审中，原告刘有菊为证实其主张向法庭提交如下证据：
1.原告刘有菊在兰州大学第二医院的住院病历及病历结算单。证明2014年3月25日至2014年4月9日，原告入住兰州大学第二医院，被确诊为患系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，共计花医疗费9856.01元。被告对该组证据的真实性无异议，但说明病历中显示原告自述12年前已经患有红斑狼疮，恰好说明原告在签订合同时未履行如实告知义务，隐瞒了病史。因被告对该组证据的真实性无异议，法庭已当庭予以确认。
2.保险合同3份。2010年10月19日生效的国寿瑞鑫两全保险及附加国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，医疗保险金额为1万元。2012年12月19日生效的国寿康宁终身重大疾病保险的保险金额为41968.16元。结合证据1中的病历，证明原告所患系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎属于保险条款第五条第三十一项约定的重大疾病。2014年2月1日生效的中国人寿保险股份有限公司景泰县支公司为原告刘有菊在白银分公司投保国寿绿洲团体定期寿险，并附加了住院医疗、意外医疗险，保险期间为1年，被保险人数200人，其中原告刘有菊的住院医疗保险金额为6000元。被告对该组证据的真实性、合法性无异议，但说明原告所患疾病不符合国寿康宁终身重大疾病保险条款第五条第三十一项约定的重大疾病。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险第五条第十三项明确了原告所患疾病属于免责范围。因被告对该组证据的真实性、合法性无异议，法庭已当庭予以确认。
3.被告公司理赔受理单、拒赔通知书。证明原告刘有菊申请理赔，被告于2015年3月4日受理，2015年4月9日拒赔。被告对该组证据的真实性、合法性无异议，法庭已当庭予以确认。
被告人寿保险甘肃分公司为支持其抗辩理由，向法庭提交如下证据：
1.电子投保确认单、销售人员报告书、人身保险投保提示书。证明原告刘有菊既是涉案国寿康宁终身重大疾病保险的销售员，也是该保险的投保人，原告明确表示其阅读了保险条款，被告已履行了明确的说明义务。原告在健康告知栏中明确其无疾病。原告对该组证据的真实性、合法性无异议，但说明该组证据属于格式条款，不能证明被告尽到明确的说明义务，也没有病情的询问事项。因原告对该组证据的真实性无异议，法庭已当庭予以确认。
2.兰州医学院第二附属医院病历、病人出院证明书。证明原告在2004年7月19日就已经被确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，并住院治疗，2004年8月4日出院。原告在投保国寿康宁终身重大疾病保险时，隐瞒了其曾患有疾病的事实。原告对该组证据的真实性无异议，但说明2004年在原告住院之后，被告对原告住院费用进行过理赔，并补充提交2003年11月28日，原告丈夫姬福民为原告刘有菊投保的康宁终身保险，并附加住院医疗保险金额5000元。原告住院之后，被告进行了理赔，理赔单上反映的住院时间（2004年7月19日至2004年8月4日）与病历上反映的一致。能够证明被告在2012年与原告签订合同时对原告的病史是知情的。依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险公司不得解除保险合同，发生保险事故时应予理赔。被告对原告补充提交证据的真实性没有异议。但说明2004年是以风湿疾病进行了理赔，与本案没有关联性。法庭已当庭确认被告提交的证据2及原告补充提交的证据。
3.兰州大学第二医院住院病历和出院记录。证明原告因患有系统性红斑狼疮，在兰州大学第二医院住院治疗时，自述入院前12年就患有红斑狼疮疾病。原告在投保国寿康宁终身重大疾病保险时，隐瞒了其曾患有疾病的事实。原告对该组证据的真实性无异议，法庭予以确认。
4.兰州大学第二医院检验中心检验报告单。证明原告在兰州大学第二医院检查时，尿蛋白指数为阴性、无尿沉渣情形，不属于保险合同约定的重大疾病（系统性红斑狼疮肾病）的赔付范围。原告对该证据的真实性无异议，但说明保险合同的格式条款限制了重大疾病的范围，与保险法律规定相违背，属于无效约定。因原告对该证据的真实性无异议，法庭予以确认。
5.国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款。证明国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款第五条第三十一项约定，严重系统性红斑狼疮性肾病理赔范围只有第三型（局灶及节段增生型）：蛋白尿，尿沉渣改变；第四型（弥漫增生型）：急性肾炎伴有尿沉渣改变或肾病综合征；第五型（膜型）：肾病综合症或重度蛋白尿。原告所患病情不符合本款规定的情形。条款第七条保险责任中明确约定重大疾病是指因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患保险合同所指的重大疾病。事实证明，原告所患疾病非首次。且原告是被告公司业务员，对保险条款是理解和熟知的。原告对该证据的真实性无异议，但说明格式条款中约定的重大疾病，与本案原告所患的重大疾病产生了不同的理解，依法应当作出有利于被保险人利益的解释。因原告对该证据的真实性无异议，法庭予以确认。
6.个人保险投保单1份共4页。证明投保人、被保险人刘有菊在投保国寿瑞鑫两全保险等三个险种时，故意隐瞒了其患有系统性红斑狼疮疾病的事实。原告对该组证据真实性无异议，但说明被告无法证明已经尽到明确的说明义务。因原告对该组证据的真实性无异议，法庭予以确认。
7.国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款。证明该条款第五条第十三项表明，被保险人对保险合同生效前已遭受的意外伤害、已患有未治愈疾病或已有残疾的治疗，保险公司不承担给付医疗保险金的责任。原告患病的情形属于本条款责任免除的范围。原告对该证据的真实性无异议，但说明被告没有履行明确说明义务，明知原告患有疾病仍然同意承保，应予理赔。因原告对该证据的真实性无异议，法庭予以确认。
8.销售人员报告书、人身保险投保提示书。证明原告丈夫姬福民给被保险人刘有菊投保时，对人身保险投保提示的内容已经知悉，在健康告知栏中表示刘有菊无疾病。原告对该组证据真实性无异议，质证意见同证据1。因原告对该组证据的真实性无异议，法庭予以确认。
本院认为，涉案保险合同均合法有效，受法律保护。本案争议的焦点之一是原告所患疾病是否属于国寿康宁终身重大疾病保险合同约定的重大疾病。原告因病入住兰州大学第二医院，被该院诊断为患系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。被告认为原告所患疾病不属于保险条款所列举的重大疾病。国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款第五条第三十一项虽然明示了严重系统性红斑狼疮性肾病的保障范围，但依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释”的规定，从原告患病的症状、治疗等情况看，均属于普通人所理解的重大疾病，也符合不具有医学专业知识原告的投保意图和合理期待。本案争议的焦点之二是原告请求被告给付重大疾病保险金和住院医疗保险金的事实和法律依据。被告依据国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款第七条“被保险人于保险合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），保险公司按保险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，保险合同终止。”及国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第五条第十三项“被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患有未治愈疾病或已有残疾的治疗，本公司不承担给付医疗保险金的责任”的约定，主张原告投保时已患病多年不应给付保险金。但原告提交证据证明2004年其患系统性红斑狼疮疾病住院治疗，被告予以理赔的事实。《中华人民共和国保险法》第十六条“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”因此，被告抗辩不支付保险金的理由不能成立，重大疾病保险金和医疗保险金应依照合同的约定和实际发生的费用支付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第三十条的规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司应于本判决生效后10日给付原告刘有菊重大疾病保险金41968.16元和住院医疗保险金9856.01元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费1099元，减半收取549.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省白银市中级人民法院。
本判决发生法律效力后，当事人申请执行的期限为二年。
审判员 刘彩霞
二〇一五年八月三十一日
书记员 程 静