四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）川11行终139号上诉人（原审被告）：五通桥区医疗保险基金管理中心，所在地四川省乐山市五通桥区竹根镇茶花路，统一社会信用代码125110127422782048。法定代表人：谢勇，该中心主任。委托代理人：刘正权，四川齐力律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李建成，男，汉族，1974年9月24日出生，住四川省乐山市五通桥区。委托代理人：甘露，重庆恒泽律师事务所律师。原审第三人：乐山市康博机电设备有限公司，所在地四川省乐山市五通桥区杨柳镇，统一社会信用代码915111126653514117。法定代表人：杨碧容。上诉人五通桥区医疗保险基金管理中心（以下简称五通桥区医保中心）与被上诉人李建成社会保障行政给付一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2017）川1102行初85号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2017年7月31日公开开庭审理了本案。上诉人五通桥区医保中心的负责人张军副主任及该中心委托代理人刘正权，被上诉人李建成及其委托代理人甘露到庭参加诉讼。原审第三人乐山市康博机电设备有限公司（以下简称康博机电公司）经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：李建成曾系康博机电公司职工，康博机电公司在五通桥区医保中心处为李建成参加工伤保险并缴费。2014年10月28日，李建成因交通事故而受伤。同年12月31日，李建成的伤情被认定为工伤，2016年12月6日被鉴定为八级伤残。2015年10月28日，乐山市五通桥区人民法院就李建成与侵权人之间的交通事故侵权纠纷作出了（2015）五通民初字969号民事判决，对李建成因交通事故产生的包括伤残赔偿金112152元在内的各项损失共计295335.24元予以支持，并由中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司承担上述赔付责任。2017年2月28日，李建成与康博机电公司经乐山市五通桥区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决解除劳动关系，并由康博机电公司支付李建成一次性伤残就业补助金68705元。同年3月8日，李建成向五通桥区医保中心申请工伤保险待遇，同月10日五通桥区医保中心作出并于同月13日向李建成送达五医险工审﹝2017﹞2号《关于李建成工伤待遇申请事项的回复》（以下简称《回复》）认为：李建成的事故工伤已获得第三人民事赔偿。按照《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（川府发﹝2003﹞42号）（简称《实施意见》）第十条的规定，应按照分类逐项比对进行工伤待遇核算，扣除第三人支付的部分后补差支付：1.一次性医疗补助金和劳动能力鉴定费按《工伤保险条例》规定支付；2.医疗费和交通费按《工伤保险条例》规定补差支付；3.一次性伤残补助金由于第三人已支付金额大于工伤基金应支付金额，所以工伤基金不再予以支付。李建成对该《回复》不服，遂诉至一审法院请求：1.撤销五通桥区医保中心作出的《回复》；2.责令五通桥区医保中心核定李建成的工伤保险待遇。3.本案诉讼费由五通桥区医保中心承担。认定上述事实有五通桥区医保中心在举证期限内提交的下列证据：《请求给付工伤补助金医疗补助金等费用的申请》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《道路交通事故认定书（简易程序）》《民事判决书》《仲裁裁决书》《申请工伤保险待遇提交资料交接表》《送达回执》等证据材料。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，五通桥区医保中心享有核定工伤保险待遇的职责。根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后被认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案李建成的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，李建成依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中李建成因第三方原因造成工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但根据上述司法解释，李建成同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于五通桥区医保中心提出根据《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（川府发﹝2003﹞42号）第十条的规定，本案应当适用“补差”的主张，原审法院认为，该份文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故对五通桥区医保中心的该主张原审法院依法不予支持。综上事实和理由，五通桥区医保中心作出的《回复》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销，并且应当重新为李建成作出工伤保险待遇核定的行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；……”的规定，原审判决如下：一、撤销五通桥区医疗保险基金管理中心于2017年3月10日对李建成作出的五医险工审﹝2017﹞2号《关于李建成工伤待遇申请事项的回复》；二、责令五通桥区医疗保险基金管理中心于本判决生效后30日内依法核定李建成的工伤保险待遇。案件受理费50元，由五通桥区医疗保险基金管理中心负担。上诉人五通桥区医保中心上诉称：根据《四川省人民政府关于贯彻工伤保险条例的实施意见》有相关规定，即“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”。因此，上诉人五通桥区医保中心应当按照上述规定扣减第三方责任赔偿部分补足工伤保险相关待遇。综上，请求二审人民法院撤销乐山市市中区人民法院作出的（2017）川1102行初85号行政判决，依法改判或驳回被上诉人李建成的原审诉讼请求。被上诉人李建成答辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确。请求二审人民法院驳回上诉人五通桥区医保中心的上诉请求，维持原判。原审第三人康博机电公司既未到庭陈述，也未提交书面陈述意见。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人五通桥区医保中心负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，被上诉人李建成的伤情被认定为工伤，且用人单位为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故被上诉人李建成依法应享受工伤保险待遇。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，被上诉人李建成因第三人原因导致工伤，虽然获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人五通桥区医保中心根据川府发〔2003〕42号文件第十条的规定，以第三人责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准为由对被上诉人李建成的工伤不再支付相关待遇的主张，不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。因此，上诉人五通桥区医保中心针对被上诉人李建成作出的《回复》依法应予撤销。上诉人五通桥区医保中心应在扣除民事赔偿中已获赔偿的医疗费用后，向被上诉人李建成核定并支付相应的工伤保险待遇。综上所述，上诉人五通桥区医保中心的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人五通桥区医疗保险基金管理中心负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审 判 长 潘德军审 判 员 罗喆予审 判 员 易晓芸二〇一七年七月三十一日法官助理 曾 毅书 记 员 朱蕾汀附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。