陕西省勉县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）陕0725民初76号
原告：蒋某辉，男，生于1985年3月，汉族，农民，住勉县周家山镇春风村。系死者蒋某之子。
原告：郭某，女，生于1960年8月，汉族，农民，住勉县周家山镇春风村。系死者蒋某之妻。
原告：蒋某全，男，生于1936年1月，汉族，农民，住勉县周家山镇春风村。系死者蒋某之父。
原告：夏某，女，生于1943年10月，汉族，农民,住勉县周家山镇春风村。系死者蒋某之母。
四原告共同委托代理人：张文安，陕西嘉盟律师事务所律师。
被告：勉县骨伤科医院，住所地:勉县勉阳街道办事处菜园街。组织机构代码：43604785-4.
法定代表人：陈鹏，系该院院长。
委托代理人：王琦，系该院医生。
委托代理人：文伟，陕西兴振业律师事务所律师。
原告蒋某辉、郭某、蒋某全、夏某（以下简称“四原告”）与被告勉县骨伤科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月8日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告郭某及四原告共同委托代理人张文安、被告勉县骨伤科医院委托代理人王琦及文伟均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
四原告诉称：2015年8月21日中午12点多，四原告亲属蒋某因前一天从1.5米高处跌下，在其他医院拍片示腰部2、4椎体压缩性骨折到被告勉县骨伤科医院就诊，中医诊断:骨折病(气滞血瘀)。西医诊断:1、腰4椎体压缩粉碎骨折；2、腰2椎体压缩性骨折。后被告将患者蒋某收入骨二科治疗,2015年8月26日，被告在全麻下对患者蒋某行腰4椎体压缩粉碎骨折后路椎弓根系统切复内固定术，术后让患者蒋某继续留院观察。2015年9月3日18点患者蒋某突发心悸气短症状，经抢救无效于当日21点05分死亡。患者蒋某死亡后临床诊断:1、腰2、4椎体压缩性骨折；2、深静脉血栓形成；3、急性肺栓塞?4、呼吸衰竭。后经陕西汉中汉辉法医司法鉴定所对死者解剖鉴定，鉴定结论为:肺动脉栓塞致心肺功能衰竭猝死。患者蒋某受伤后自行前往被告医院就诊,经留院观察几天后被告给患者做了腰椎手术，被告对患者及家属告知了术中可能出现血栓塞或脂肪栓塞、可能出现昏迷、呼吸障碍等情形,但是术后被告对患者发生肺栓塞的预防严重不足,未明确告知患者术后可能出现肺栓塞并发症，也没采取恰当合理有效的术后预防措施。术后3天患者出现腹胀，被告并未采取相关临床检査，只是给患者开具了治疗肠胃疾病的药物，直到术后第六天,患者病情还是没缓解,被告继续给患者使用调理肠胃的自制药水,没有考虑到患者脊柱手术后下肢活动不足、下肢血液循环变慢容易引起肺部栓塞这种骨科手术后常见并发的症情形。院方没有尽到明确告知并预防术后并发症的义务，具有过错;此外，因为被告对患者术后并发症预见不足,在患者出现紧急状况后抢救不及时,20l5年9月3日16时的护理记录单显示患者尚正常，18点40分患者上厕所后出现心慌、呼吸困难,当班护士给予面罩吸氧及心电监测，19点患者心率加快、血氧饱和度变低，吸氧后无明显好转；l9点10分值班大夫给患者开具了对病情无多大作用的速效救心丸40mg；19时45分患者面色苍白，大汗淋漓，护理人员通知行政总值班室，20点10分患者突然意识丧失、昏迷，无自主呼吸，瞳孔扩散，直到此时被告才给患者注射了肾上腺素、可拉明、多巴胺等抢救药物，而此时离患者出现病危症状已经1.5小时，错过了最佳抢救时机，最终导致患者救治无效死亡。被告延误了对患者的抢救，也具有过错。但是事故发生后，被告拒绝承认自己没有任何过错，双方协商多次无果。被告的诊治行为存在过错，蒋某的死亡给原告家庭带来严重的打击，也给原告带来严重的经济损失和精神损伤。故请求判令：1、由被告赔偿四原告医疗费21309.31元、误工费1680元(14天×120元/天)、护理费1680元(14天×120元/天)、住院伙食补助费420元(14天×30元/天)、营养费420元(14天×30元/天)、丧葬费24426.5元(48853元÷12÷6)、死亡赔偿金158640元（7932×20年）、被扶养人生活费96089元[蒋某全9065元（7252×5÷4）、夏某14504元（7252×8÷4）、郭某72520（7252×20÷2）]、交通费100元、鉴定费6000元、精神损害抚慰金20000元，共计330764.81元的60%即198459元；2、诉讼费用由被告承担。
原告为证明其主张，向本院提供了下列证据：
1、四原告身份证及户口簿复印件，证明四原告的诉讼主
体资格。
2、蒋某在被告医院住院病历资料及蒋某的死亡证明，证明蒋某在被告的住院情况、蒋某死亡的事实。
3、陕西汉中汉辉法医司法鉴定所做出的陕汉辉司所[2015]法尸检字第63号法医学检验报告，证明蒋某因为肺动脉栓塞致心肺功能衰竭猝死的事实；陕西正义司法鉴定中心作出的陕正义司鉴[2017]临鉴字第788号司法鉴定意见书，证明被告的诊疗行为存在过错，侵害了患者的知情权和手术选择权，其过错与蒋某的死亡有因果关系，责任程度为10%。
4、住院医疗费票据、鉴定费票据及交通费发票，证明四原告因蒋某死亡支付的相关费用。
5、勉县周家山镇春风村委会证明及原告郭某的残疾证，证明原告蒋某全、夏某夫妇生育4个子女，原告郭某丧失劳动能力的事实。
被告勉县骨伤科医院辩称：一、原告亲属蒋某在我院的主要诊治经过。2015年8月21日，患者蒋某因摔伤致后腰部胀痛，活动受限1天来我院就诊，患者于1天前在家安装橱柜玻璃时，因架櫈断裂，不慎从1.5米高处跌下,感后腰部胀痛明显，被他人救起后送往勉县医院，拍片示腰部2、4椎体压缩骨折，为求进一步治疗来我院住院。入院查体：T:36°C，P:80次/分，R：20次/分，Bp：130/86㎜Hg。神智清，精神差，痛苦面容，心肺无异常，肝脾肋下未触及。专科检查：脊柱居中腰段后突畸形，腰2、4椎体处稍肿胀，椎旁肌紧张，压痛（+），未触及明显骨折异常活动及骨擦感；叩击痛（+）；腰椎屈伸活动明显受限，双下肢各肌群肌力正常，感觉及末稍血运无异常，余肢体感觉活动无异常。X线片示腰2、腰4椎体楔样变。腰椎CT示腰2椎体楔样变，腰4椎体压缩粉碎骨折，脊髓未见受压变形。初步诊断：腰4椎体压缩粉碎骨折，腰2椎体压缩性骨折（陈旧性）。入院后完善各项检查，于2015年8月26日在全麻下行腰4椎体压缩粉碎骨折后路椎弓根系统切复内固定术。术前签订了手术同意书。术中手术顺利。术后给予预防感染、止痛、活血、双下肢静脉泵等治疗，复查X线片提示：腰4椎体压缩性粉碎性骨折内固定术后，腰4椎体高度基本恢复；钉棒内固定无松动、断裂征象。2015年9月3日18时40分，患者上厕所后突然呼吸困难，心率120次/分，呼吸30次/分，血压140/110㎜Hg，血氧饱和度60%.立即心电监护、持续低流量吸氧及其他抢救措施，急请内科会诊，不排除肺栓塞可能，给予相应治疗，告知患者家属病危。9月3日20时10分，患者突然意识丧失，呼吸心跳停止，立即给予心肺复苏等抢救措施，于21时5分宣布抢救无效临床死亡，死亡原因考虑为深静脉血栓形成，急性肺栓塞，呼吸衰竭。二、我院诊治符合诊疗规范，没有过错，患者死于无法预料、难以防范的骨科并发症肺栓塞。患者因摔伤致后腰部胀痛，活动受限1天，体格检查腰段后突畸形，腰2、4椎体处稍肿胀，椎旁肌紧张，压痛（+），叩击痛（+）；腰椎屈伸活动明显受限。X线片示腰2、腰4椎体楔样变，腰椎CT示腰2椎体楔样变，腰4椎体压缩性骨折，脊髓未见受压变形。诊断为腰4椎体压缩粉碎骨折，腰2椎体压缩性骨折（陈旧性）是正确的，实施腰4椎体压缩粉碎骨折后路椎弓根系统切复内固定术具有手术指证。术前告知了手术可能出现的分析及并发症。9月3日患者上厕所后突发呼吸困难，考虑为肺栓塞，给予了抗凝等中西医抢救治疗。2015年10月8日尸检报告，患者死于肺动脉栓塞致心肺功能衰竭猝死。综上所述，患者死于难以防范、无法预料急性肺动脉栓塞，死亡率高，抢救成功率低，原告亲属蒋某死亡与我院的诊疗行为没有因果关系，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
被告就其主张，向本院提供了下列证据：
1、被告非盈利性医疗机构执业许可证、组织机构代码、事业单位法人证书，证明被告的主体资格。
2、蒋某住院病历和陕西汉中汉辉法医司法鉴定所做出的法医学检验报告，原告已提交我院不再提交，主要证明我院与四原告亲属蒋某存在医疗服务合同关系、蒋某在我院的住院治疗情况、手术情况及其死亡时间和死亡原因。
被告对原告提供的证据质证意见是：对1号、2号、3号、5号证据均无异议。对4号证据中医疗费的真实性无异议，但2015年9月3日之前治疗骨折的费用不应纳入本案赔偿范围，只有2015年9月3日之后产生的急救费才应纳入本案；鉴定费和交通费无异议。
原告对被告提供的证据质证意见是：对1号、2号证据无异议。
本院对原告提供的证据作如下认定：对1号、2号、3号、4号、5号证据的真实性、合法性、关联性予以确认，对证明目的予以确认。
本院对被告提供的证据作如下认定：对1号、2号证据的真实性、合法性、关联性予以确认，对证明目的予以确认。
根据各方当事人的陈述以及本院确认的有效证据，本院认定本案事实如下：2015年8月21日中午12时左右，四原告亲属蒋某因前一天在家安装橱窗玻璃时，因架櫈断裂，不慎从1.5米高处跌下,感后背部疼痛明显，被他人救起后送往勉县医院治疗，在勉县医院拍片示'腰部2、4椎体压缩性骨折',家属将其送往被告勉县骨伤科医院住院治疗，中医诊断为：骨折病(气滞血瘀)。西医诊断为:1、腰4椎体压缩粉碎骨折；2、腰2椎体压缩性骨折（陈旧性）。2015年8月26日,被告对蒋某行腰4椎体压缩粉碎骨折后路切开复位内固定术,术后给对症治疗让患者蒋某继续留院观察。2015年9月3日20时10分，蒋某突然意识丧失，呼吸心跳停止，抢救无效于21时5分死亡。蒋某死亡后被诊断:1、腰2、4椎体压缩骨折;2、深静脉血栓形成;3、急性肺栓塞?4、呼吸衰竭。蒋某住院治疗14天，产生住院医疗费21250.31元。其中2015年8月21日至2015年8月25日期间的住院医疗费为1503.98元，2015年8月26日至2015年9月3日期间的住院医疗费为19326.32元，2015年9月3日当天的抢救费为420.01元。2015年9月7日以蒋某名义产生了两次胶片曝光门诊费59元。上述医疗费合计21309.31元。
2015年9月8日，陕西汉中汉辉法医司法鉴定所受勉县卫生和计划生育局委托，对蒋某尸体检验，死因确定。同年10月8日做出陕汉辉司所[2015]法尸检字第63号法医学检验报告书，鉴定意见为：死者蒋某系肺动脉栓塞致心肺功能衰竭猝死。产生鉴定费6000元。
2016年1月8日，四原告向本院提起诉讼，请求依法判令被告勉县骨伤科医院赔偿其医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计198459元；并承担本案诉讼费用。审理过程中，四原告于2016年1月18日申请对被告勉县骨伤科医院对蒋某医疗诊治行为是否具有过错，蒋某的死亡与被告过错之间是否存在因果关系，以及被告的责任程度等进行司法鉴定。2017年8月15日，陕西正义司法鉴定中心作出陕正义司鉴[2017]临鉴字第788号司法鉴定意见书，结论为：勉县骨伤科医院对患者蒋某的治疗行为中存在过错，该过错与蒋某的死亡之间有因果关系，过错参与度为10%。产生鉴定费9360元。
在2017年10月17日开庭审理中，四原告对其部分诉讼请求作出变更。原请求的医疗费21309.31元、误工费1680元、护理费1680元、住院伙食补助费420元、营养费420元、交通费100元、精神损害抚慰金20000元未作变更；将丧葬费由24426.5元变更为30813元(61626元÷12月÷6月)、死亡赔偿金由158640元变更为187920元（9396元/年×20年）、被扶养人生活费由96089元变更为113526元[蒋某全10710元（8568×5÷4）、夏某17136元（8568×8÷4）、郭某85680（8568×20÷2）]、鉴定费由6000元变更为15360元；增加了亲属办理丧葬事宜发生的交通费、误工费损失10000元。上述各项损失为383228.31元（不包含精神损害抚慰金20000元在内）。现四原告将其原请求的要求被告赔偿其198459元，变更为以其各项损失383228.31元、按照过错参与度10%计算要求被告赔偿38322.83元（383228.31元×10%），再加精神损害抚慰金20000元，共计58322.83元。对四原告最终的各项诉讼请求，被告最终的辩解意见是：1、对丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、鉴定费无异议。2、2015年9月3日之前治疗骨折的医疗费不应纳入本案赔偿范围，只有2015年9月3日后产生的急救费才应纳入本案；3、对误工费、护理费、伙补费、营养费都有异议，都只应计算2015年9月3日这一天的费用，误工费、护理费标准请法院根据勉县当地的劳务价格酌定。4、对处理丧葬事宜发生的交通费、误工损失有异议，因为原告没有交通费证据，所以交通费不应支持；误工费可按3人3天计算，标准请法院根据勉县当地劳务价格酌定。5、精神损害抚慰金金额过高，应考虑过错程度为10%，可按1000元-2000元为妥。6、对陕西正义司法鉴定中心作出的司法鉴定意见确定的责任比例为10%没有意见。综上，根据本案实际情况，请法院公正处理。
另查明，蒋某生于1960年12月9日，生前系农民，与原告郭某系夫妻关系，婚后生育一子即原告蒋某辉。原告郭某肢体有残疾，残疾等级为叁级。原告蒋某全、夏某系夫妻关系，婚后共生有四子，蒋某为其长子。2016年度陕西省在岗职工平均工资、农村居民人均纯收入、农村居民人均年生活消费支出分别为61626元/年、9396元/年、8568元/年。
本院认为，四原告亲属蒋某在被告勉县骨伤科医院诊疗期间，被告对蒋某“腰4椎体压缩粉碎骨折、腰2椎体压缩性骨折（陈旧性）”的诊断正确，具有在全麻下行“腰4椎体压缩粉碎骨折开放复位内固定术”的指证。术后行活血化瘀、抗凝及静脉血栓裤预防血栓的措施符合医疗规范。蒋某系肺动脉栓塞致心肺功能衰竭而亡。病历中因未见患者授权委托书，亦未见知情同意意见书中患者的签字，所以被告方未充分告知患者手术并发症（肺动脉栓塞）的危害性，影响了患者知情权和治疗方式的选择。陕西正义司法鉴定中心对医疗过错及过错参与度司法鉴定意见为被告勉县骨伤科医院对患者蒋某的治疗行为中存在过错，该过错与蒋某的死亡之间有因果关系，过错参与度为10%。故被告勉县骨伤科医院应当依法对四原告承担相应的赔偿责任。关于原、被告双方责任问题。依据陕西正义司法鉴定中心的鉴定意见，本案被告应当承担10%的责任。
关于四原告损失额的核定问题，即四原告的损害赔偿范围和标准，应当依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定进行认定。1、四原告请求的医疗费21309.31元，被告提出异议，认为只应计算2015年9月3日这一天的费用。由于四原告亲属蒋某的伤情是蒋某自己摔伤造成的，司法鉴定意见书认为被告的诊断正确，但被告未充分告知患者手术并发症（肺动脉栓塞）的危害性，影响患者知情权和治疗方式的选择，被告医疗行为与患者死亡之间有因果关系。所以蒋某在2015年8月25日行手术前产生的医疗费1503.98元是其自身造成的，被告对其治疗并无过错，该段时间内产生的医疗费应当由四原告自行承担。蒋某行手术后产生的医疗费与被告有因果关系，该段时间产生的医疗费包括2015年8月26日至9月3日的医疗费19326.32元及9月3日当天产生的抢救费420.01元，被告应当赔偿；另外，9月7日产生的两次胶片曝光门诊费59元，是为查明蒋某死因而产生的，与本案具有因果关系，被告也应当赔偿。所以，上述医疗费合计19805.33元（19326.32元+420.01元+59元）本院予以确认。2、四原告请求的误工费1680元、护理费1120元、住院伙食补助费420元及营养费420元，被告均提出异议，认为误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费都只应计算2015年9月3日当天的费用，误工费、护理费标准请法院根据勉县当地的劳务价格酌定。本院对于误工费、护理费、住院伙食补助费及营养费的计赔时间，也应当确定为自2015年8月26日止9月3日共计9天时间，确定理由与本院对四原告上述医疗费的认定时间界限相同。误工费、护理费的赔偿标准，由于四原告未向本院提供证据，本院可参照勉县当地劳动力市场价格因素而定，误工费、护理费分别按每人每天120元、80元标准计算。四原告请求的住院伙食补助费标准本院予以认可，而其请求的营养费标准，应当按照本院处理同类案件的标准，按每天20元计算。所以四原告的误工费应为1080元(9天×120元/天)，护理费应为720元(9天×80元/天)，住院伙食补助费应为270元(9天×30元/天)，营养费应为180元(9天×20元/天)。3、四原告请求的丧葬费30813元，被告无异议。四原告按照2016年度陕西省在岗职工平均工资61626元/年为标准、以六个月计算的费用30813元(61626元÷12月÷6月)，其标准与金额均正确，本院应予支持。4、四原告请求的死亡赔偿金187920元，被告无异议。根据《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。第三十五条第二款规定：“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。蒋某为农村居民，因此，四原告计算的蒋某死亡赔偿金187920元（9396元/年×20年），其标准与金额均正确，本院应予支持。5、四原告请求的被抚养人生活费113526元，被告无异议。根据本院查明的事实，原告郭某为肢体残疾人，残疾等级为三级，丧失劳动能力又无生活来源，是蒋某生前的被扶养人，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款：“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”的规定。蒋某全、夏某作为蒋某的父母，已丧失劳动能力，亦符合上述法律的规定，亦是蒋某生前的被扶养人，但考虑到蒋某全、夏某还有三个成年子女，也应当对其尽法律义务。因此，原告郭某请求的被扶养人生活费85680元（8568元/年×20年÷2人），原告蒋某全、原告夏某请求的被扶养人生活费分别10710元（8568元/年×5年÷4人）和17136元（8568元/年×8年÷4人），其标准与金额均正确，本院应予支持。6、四原告请求的交通费100元，被告无异议，本院应予支持。7、四原告请求的鉴定费15360元，被告无异议，本院应予支持。8、四原告请求的亲属办理丧葬事宜发生的交通费、误工费10000元，被告提出异议。其中，交通费损失四原告未提供证据，本院不予支持。误工费虽然四原告未提供其亲属办理处理丧葬事宜的证据，但考虑到蒋某死亡后，四原告及亲属在处理其丧葬事宜时造成的误工费损失是在所难免的。根据相关法律规定“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿……的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费等其他合理费用”。为体现公平、公正的原则，参照被告质证时给出的误工损失标准，其亲属办理丧葬事宜时的误工费可按3人3天、每人每天100元标准计算，本院确定为900元。9、四原告请求的精神损害抚慰金20000元，被告有异议。四原告请求虽符合《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释>》之规定，但根据本院处理同类案件确定的精神抚慰金赔偿金额，该数额明显偏高，可确定为10000元较妥。
综上，本院对四原告因此医疗损害造成的各项经济损失确定如下：1、医疗费19805.33元；2、误工费1080元；3、护理费720元；4、住院伙食补助费270元；5、营养费180元；6、丧葬费30813元；7、死亡赔偿金187920元；8、被扶养人生活费113526元；9、交通费100元；10、鉴定费15360元；11、亲属办理丧葬事宜的误工损失900元；12、精神损害抚慰金10000元，合计380674.33元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第五十四条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条，《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第十七条第、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条、第三十五条及《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释>》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：
由被告勉县骨伤科医院在判决生效后10日内赔偿原告蒋某辉、郭某、蒋某全、夏某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、亲属办理丧葬事宜的误工费及精神损害抚慰金等合计38067.43元（380674.33元×10%）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1490元，由原告蒋某辉、郭某、蒋某全、夏某共同负担1341元，由被告勉县骨伤科医院负担149元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于陕西省汉中市中级人民法院。
审 判 长 杨荣华
人民陪审员 赵富建
人民陪审员 张建勋
二〇一七年十月三十日
书 记 员 王露冰
本民事判决书于2017年月日送达