陕西省渭南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）陕05民终1930号
上诉人（原审原告）范宜，女，1981年12月8日出生，汉族，农民。
委托代理人惠航飞，男，1980年10月2日出生，汉族，职业、同上，系上诉人范宜之夫，特别授权。
委托代理人成花丽，系陕西海普睿诚律师事务所律师，一般授权。
上诉人（原审被告）蒲城创伤医院有限责任公司。住所地：陕西省渭南市蒲城县延安路东段付***号。
法定代表人刘芳珍，系该公司董事长。
委托代理人王千经，系陕西尧山律师事务所律师。
上诉人范宜与上诉人蒲城创伤医院有限责任公司（以下称创伤医院）医疗损害责任纠纷一案，上诉人范宜与上诉人创伤医院不服陕西省蒲城县人民法院（2016）陕0526民初739号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人范宜及其委托代理人惠航飞、成花丽，上诉人创伤医院委托代理人王千经到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审认定，2007年3月9日，原告范宜前往被告创伤医院分娩，3月11日上午，被告医院给原告实施子宫下段剖宫产术，住院9天，3月18日出院。2008年6月30日，原告因无月经、气短、乏力到第四军医大学西京医院就诊，经诊断为：席汉氏综合症，定期给激素等对症治疗。2009年5月21日，原告范宜以医疗损害赔偿纠纷诉至本院，要求被告赔偿医疗费8000元及其他费用（未明确具体金额），庭审中，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿医疗费等共计80万元，但未预交相应诉讼费用，亦未办理缓交、免交手续。审理中，被告蒲城创伤医院提出医疗事故鉴定申请，2010年11月2日，渭南市医疗事故技术鉴定办公室作出被告医疗行为不定医疗事故的结论。2010年12月20日，原告范宜与被告蒲城创伤医院签订了“协议书”，由蒲城创伤医院一次性补偿其生活营养费30000元，约定双方签字并支付补偿款后，不再追究对方的任何责任。当日，原告范宜领取了30000元补偿款。2011年4月6日，本院（2009）蒲民初字第00838号民事判决书判决驳回范宜的诉讼请求。原告不服提起上诉，2011年8月8日撤回上诉。2011年11月30日，原告以撤销权纠纷在本院立案，要求撤销双方于2010年12月20日达成的协议书，并于2012年4月26日申请鉴定，陕西正义司法鉴定中心于2012年12月4日作出司法鉴定意见书，意见为：1、范宜甲状腺功能轻度损害属八级伤残；2、蒲城创伤医院在对范宜的医疗过程中存在过错，过错责任为30%-40%。2013年4月17日，原告范宜因对鉴定意见有异议申请重新鉴定。2014年3月4日，西安交通大学法医学司法鉴定中心作出西交司法鉴定中心［2013］临鉴字第2953号法医临床司法鉴定意见书，意见为：1、蒲城创伤医院在对患者范宜的诊疗处理过程中存在过错，该过错和范宜产后发生的“席汉氏综合症”的损害后果之间存在一定因果关系，医院承担次要责任（过错参与度为30%-40%）；2、范宜目前患有“席汉氏综合症”，伤残等级属四级。2014年8月14日，本院作出（2011）蒲民初字第01806号民事判决书，判决：撤销原告范宜与被告蒲城县创伤医院有限责任公司于2010年12月20日签订的《协议》。被告不服，向渭南市中级人民法院提起上诉，渭南市中级人民法院于2014年12月5日作出（2014）渭中民二终字第00245号民事判决书，判决：驳回上诉、维持原判。2014年12月29日，原告范宜以双方达成的补偿协议已被两级法院撤销为由，向本院提出申诉，请求撤销（2009）蒲民初字第00838号民事判决书，对该案进行再审。2015年4月1日，本院作出（2015）蒲民监字第00001号民事裁定书，裁定该案由本院另行组成合议庭再审。2015年10月8日，本院作出（2015）蒲民再字第00001号民事判决书，判决撤销蒲城县人民法院（2009）蒲民初字第00838号民事判决书，由被告蒲城创伤医院于判决书生效后10日内给付原告医疗费8000元，并驳回原告的其他诉讼请求。2016年1月13日，原告以医疗损害责任纠纷一案向本院提起诉讼，要求被告蒲城创伤医院赔偿各项损失共计560683.92元。另查明，原告范宜之父范京昌出生于1955年7月17日，原告范宜之母张转侠出生于1955年7月6日，二人共育有一子一女，分别为范立山、范宜。2007年3月11日，原告范宜生有二子，分别为惠广兴、惠范兴。
原审认为，公民的生命健康权受法律保护。被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。被告由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担侵权责任。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗行为与患者人身损害后果之间是否具有因果关系，西安交通大学法医学司法鉴定中心作出的鉴定意见书，是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，具有较强证明力，两级法院已依该鉴定意见书确定的伤残等级，以显失公平为由判决撤销原、被告双方签订的协议书，故本院根据该鉴定意见确认的被告责任程度，酌定被告承担35%的赔偿责任。原告范宜主张医疗费花费，提供了西安市浐灞新区恒瑞药店收款收据14份及陕西恒宇医药有限责任公司药品调拨单两份，该票据不符合证据的形式要件，且无外购处方相互印证，故不予采信。原告范宜主张误工期限自2007年3月11日病危通知书下发之日计算至定残前一日，即2014年3月3日，共计2548天，本院认为，原告在2009年5月21日以医疗损害赔偿纠纷诉至本院，审理中，渭南市医疗事故技术鉴定办公室作出被告医疗行为不定医疗事故的结论后，原告范宜未及时进行重新鉴定，而是与被告蒲城创伤医院签订了补偿“协议书”，致使该案历经多次诉讼，定残时间因原告自身原因造成了不合理的延迟期间，故误工期限应自2012年4月26日原告范宜申请鉴定之日起计算至定残前一日，共计676天。原告范宜主张护理费，未提供证据证明其所患病症的护理依赖程度及护理期限，故对其主张出院后的护理费用本院不予支持。依据法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，该起医疗损害事故发生时，原告范宜父母未达到法定退休年龄，且原告未提供其父母无劳动能力又无其他生活来源的相关证据，故对原告主张其父母的被扶养人生活费本院不予支持。原告范宜经常居住地为城镇，故有关损害赔偿费用可按城镇居民标准予以计算。综上所述，对原告范宜各项诉请经审核结合被告责任程度，确定如下：医疗费，依据原告提供的部分医疗费票据确定为3195.08元（9128.80元×35%），对票据重复部分不予计算；2、误工费，计算住院期间9天及出院后676天，结合原告主张，每天按70元计算，确定为16782.50元（685天×70元×35%）；3、护理费，计算住院期间9天，每天按80元计算，确定为252元（80元×9天×35%）；4、营养费，原告未提供加强营养医嘱，但原告所患席汉氏综合症临床表现为闭经、乏力等，结合其患病时长及伤残等级等实际，确需加强营养以促进恢复，本院酌情确定营养费为1750元（5000元×35%）；5、住院伙食补助费，计算住院期间9天，每天按30元，确定为94.50元（30元×9天×35%）；6、交通费，交通费应当以正式票据为凭，有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，原告提供的部分交通费票据无乘车时间及起始地点，且部分票据与就医地点不相符，不能证明为治疗病情的必要花费，但考虑到原告为检查治疗必定要支出一定的交通费用，结合其患病时长，本院酌情确定交通费为1050元（3000元×35%）；7、残疾赔偿金，依照鉴定意见确定的伤残等级，按照城镇居民标准计算，确定为129458元（26420元×20年×70%×35%）；8、被抚养人生活费，原告范宜之子惠广兴、惠范兴被扶养人生活费依相关规定确定为81426.24元（18464元×18年÷2人×70%×35%×2），一并计入残疾赔偿金。9、精神损害抚慰金，被告的医疗行为给原告造成极大精神痛苦，结合其伤残等级及被告的过错程度，确定为10000元。综上所述，被告创伤医院共计应赔偿原告范宜244008.32元。扣除（2015）蒲民再字第00001号民事判决书确定的8000元，还应赔偿236008.32元。2010年12月20日双方签订协议之日支付的30000元，本案一并予以处理。故依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条等之规定，判决如下：一、由被告蒲城创伤医院有限责任公司于本判决书生效之日起三十日内赔偿原告范宜医疗费3195.08元、误工费16782.50元、护理费252元、营养费1750元、住院伙食补助费94.50元、交通费1050元、残疾赔偿金210884.24元（含被抚养人生活费81426.24元）、精神损害抚慰金10000元，合计244008.32元（被告已付38000元，从赔偿款中予以扣减）。二、驳回原告范宜的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9408元，原告范宜预交2198元，缓交7210元（于执行中扣除），由被告蒲城创伤医院有限责任公司负担5408元，由原告范宜负担4000元。
上诉人创伤医院不服一审判决，向本院提起上诉。上诉人创伤医院上诉称，上诉人范宜提交的证明其在分娩前在西安市雁塔区希麦尔西饼店打工事实的证据为虚假证据，上诉人范宜是农村居民，其残疾赔偿金和被扶养人生活费不符合按照城镇居民标准计算认定的规定，应当按照农村居民标准计算认定，一审认定计算上诉人范宜的残疾赔偿金和被抚养人生活费按照城镇居民标准认定错误。请求，撤销（2016）陕0526民初739号民事判决，依法改判，一、二审诉讼费用由上诉人范宜负担。
上诉人范宜辩称，上诉人自2004年元月至2006年6月在杨军经营的西安雁塔区希麦尔西饼店工作2年多，每月工资1500元，杨军因为家中老人住院一审未能出庭作证，现二审杨军将出庭作证证明该事实，答辩人在分娩生产前有稳定工作和固定收入，参照最高人民法院民一庭（2005）民他字第25号《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，上诉人范宜的残疾赔偿金以及被扶养人生活费理应按照城镇居民标准计算。
上诉人范宜向本院提起上诉称，一审认定事实错误，1、一审认定医疗费实际花费为9128.8元与事实不符，上诉人实际花费医疗费51630.6元，上诉人也提交了西京医院诊断证明书和病历资料证明上诉人需要长期服用优甲乐片等药物，一审判处创伤医院负担医疗费3195.08元，不足以弥补上诉人范宜九年来的医疗费花费；因上诉人创伤医院的过错，造成上诉人范宜四级伤残，完全丧失劳动能力，不管伤残鉴定因何原因在什么时间作出，误工时间应当依法计算至定残前一日，一审认定误工时间685天错误，应当认定为2548天；一审认定护理天数亦不正确、不合理，应当从创伤医院下病危通知书起至定残前一日，护理天数应当认定为2548天；一审认定实际交通费实际花费为3000元，判处创伤医院负担1750元，认定错误，判处亦过低，不足以弥补上诉人范宜实际交通费的花费，应当予以增加；一审认定营养费1750元亦过低，上诉人需要终身加强营养，营养费应当至定残之日，每天按照30元计算，应当认定为30576元；一审没有认定上诉人父母属于被抚养人，截止鉴定结果出具之日，上诉人范宜父母均已达60岁，应当认定为被抚养人；上诉人范宜因创伤医院的过错造成席汉氏综合症四级伤残，给上诉人范宜造成了严重的精神损害，一审认定精神抚慰金10000元过低，应予以增加；一审按35%比例认定责任的分担，亦不公平也不合理，应当按照40%的比例认定上诉人的责任承担。
上诉人创伤医院针对上诉人范宜的上诉请求及事实理由辩称，一审认定医疗费正确，上诉人范宜仅提供了九千余元的医院正式收费票据，其他为医药公司的收据和调拨单，没有提供合法有效的票据和外购药的证明，调拨单及收据载明药品的用途及目的均无法认定，上诉人要求按照医药公司出具的和调拨单、收据认定医疗费无道理；本案先后通过6次的诉讼，前期双方亦达成和解协议，范宜又诉讼并进行伤残鉴定，误工时间不能截止于鉴定作出的定残之日，一审认定误工时间685天近两年，已经十分合理；对于交通费上诉人范宜没有提供有效票据证明其交通花费的实际情形，一审认定交通费适当正确；对于上诉人范宜的营养费，其没有提供医疗机构关于营养费的意见，一审酌情认定，适当正确。上诉人范宜的精神抚慰金应当认定为5000元，一审认定10000元过高；上诉人范宜父母在定残之日也并未有达到法定的退休年龄，一审未认定二人为范宜的被扶养人，符合法律规定。一审根据鉴定机构的鉴定意见，认定责任比例分担也适当合理。
本院二审期间，上诉人范宜围绕争议焦点依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人范宜的残疾赔偿金以及被扶养人生活费认定标准问题，上诉人范宜的户籍性质为农村居民，其在本案医疗事故发生前近一年已经离开不在其诉称的西安市雁塔区希麦尔西饼店工作，其没有充分证据证明本案医疗损害前其经常居住地和主要收入来源地在城镇的事实，其残疾赔偿金和被抚养人生活费的计算标准不符合城镇居民标准的法律规定，应当以农村居民标准认定。上诉人范宜提交的医疗费以及药费票据，其中属于医院规范性收费票据载明的费用，一审均依法予以认定，票据中的收款收据以及商品调拨单，因该票据形式不规范，且票据载明的出具时间和票号存在不合理性，该组证据不能证明上诉人诉称的部分药费花费的具体情形，故对于该部分医疗费的上诉请求，依法不予支持。上诉人范宜上诉主张其误工时间应当计算至定残前一日，误工天数应认定为2548天，但根据法律相关规定误工时间在无医疗机构的证明情形下，最长应从受伤之日至能够进行伤残鉴定之日止，一审认定676日合理适当，应予支持。对于一审认定的其余事实与本院认定一致，予以确认。
本院认为本案的争议焦点是：上诉人范宜的残疾赔偿金以及被抚养人生活费的认定应当按照农村还是城镇居民标准认定，以及上诉人范宜的医疗费、交通费、营养费、误工费以及误工时间、精神抚慰金应当认定为多少，上诉人范宜父母是否应当认定为被抚养人，上诉人创伤医院应当承担的赔偿比例是多少。依据查明事实，上诉人范宜的残疾赔偿金以及被抚养人生活费的认定应当按照农村居民标准认定，残疾赔偿金应为：8689元×20年×70%×35%=42576.1元）；被扶养人生活费（7901元×18年÷2人×70%×35%×2=34843.41元）。依据上诉人范宜提交的合法有效的票据，其诉请的医疗费认定为3195.08元；误工费以685天计算，按照每天70元标准计算，认定为16782.5元（685天×70元×35%）。住院伙食补助费为94.5元；对于护理费，一审只认定住院期间的护理天数，根据上诉人范宜的伤病情形，该认定有一定的不合理性，护理天数应认定为100天，每天按80元计算，护理费应为（80元*100天*35%=2800元）；根据上诉人范宜的伤情、残疾情况以及治疗情况，一审认定营养费、交通费、精神抚慰金亦不适当，应予以调整，故认定营养费为4200元，交通费为2800元；精神抚慰金20000元。上诉人范宜发生本案医疗损害时，其父母均未达到60岁，上诉人也未提供其父母丧失劳动能力又无其他生活来源的相关证据，一审未将上诉人范宜父母认定为范宜的被抚养人，符合法律规定，应予支持。根据司法鉴定意见，一审认定创伤医院承担的责任比例为35%，依据充分，适当合理，应予支持。
综上，二上诉人的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
撤销陕西省蒲城县人民法院（2016）陕0526民初739
号民事判决。
上诉人蒲城县创伤医院有限责任公司于判决生效后十
日内赔偿上诉人范宜医疗费3195.08元、误工费16782.5元、护理费2800元、营养费4200元、住院伙食补助费94.5元、交通费2800元、残疾赔偿金42576.1元、被抚养人生活费34843.41元、精神损害抚慰金20000元，合计127291.59元（上诉人蒲城县创伤医院有限责任公司已付38000元，从以上赔偿款中予以扣减）。
三、驳回上诉人范宜的其他诉讼请求。
一、二审案件受理费19822元，上诉人范宜负担6000元，被上诉人蒲城创伤医院有限责任公司负担13822元。
本判决为终审判决。
审 判 长 秦文强
审 判 员 李 谦
代理审判员 赵 静
二〇一七年一月二十三日
书 记 员 张晓娟