北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第10518号
原告张x，女，1989年12月11日出生。
原告钱x，男，1990年3月12日出生。
以上二原告之委托代理人高亮，北京市景运律师事务所律师。
被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人熊晖，女，北京大学第一医院医师，联系地址北京市西城区。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
原告张x、钱x（以下简称原告）与被告北京大学第一医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告之共同委托代理人高亮，被告之委托代理人熊晖、郑健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告二人之子于2013年9月13日在被告处出生，2013年9月14日经被告诊断原告之子患有新生儿呼吸窘迫综合征Ⅱ期、肛门闭锁、消化道畸形、先天性食道闭锁？、先天性食管气管瘘？、消化道穿孔？、右侧气胸等疾病，被告随即与原告沟通、交待病情，询问原告是否放弃治疗，原告在得知上述病情以及医院的建议下，决定放弃治疗，同时办理了患儿出院手续。原告办理完出院手续后，抱着患儿始终未离开医院，在2013年9月15日凌晨2点多时，原告发现患儿排出了胎便，期间患儿多次啼哭，原告发现患儿并不像被告所诊断的患有肛门闭锁、呼吸窘迫等疾病，遂立即找到值班医生要求抢救，但被告百般推脱，就是不给抢救，直至上午10点多才将患儿抱进抢救室抢救，中午12点左右，被告宣布患儿死亡。原告认为被告在没有进行详细检查的情况下（因患儿已排出胎便不存在肛门闭锁，诊断证明中有几项诊断都是问号），将未确诊的诊断作为确诊的诊断告知原告，是原告作出放弃治疗这个错误决定的根本原因，也是导致患儿死亡的主要原因。原告认为在发现患儿排出胎便后要求被告进行抢救时，被告没有及时的改正错误对患儿进行抢救的行为，是被告没有尽到相应的医疗责任义务，也是导致患儿死亡的另一个主要原因。事情发生后，双方协商难度较大，原告现诉至法院，请求判决被告：1、按照20%过错比例赔偿原告医疗费2430元、丧葬费6951元、死亡赔偿金161284元、精神损害抚慰金20000元；2、承担本案鉴定费11000元及诉讼费。
被告辩称，患者张x之子，主因“胎龄31+1周，呻吟、吐沫3分钟”入院。患儿系第一胎第一产，胎龄31+1周，因其母“重度子痫前期”行剖宫产娩出，出生体重1430g，患儿出生后出现呻吟、吐沫、呼吸困难，转入儿科给予相应治疗。经小儿外科会诊意见高度怀疑消化道畸形，先天性食道闭锁？先天性气管食管瘘？需外出至放射科行动态消化道造影，因患儿病情不稳，外出检查风险较大，被告将相关情况告知患儿家长，并明确必要时手术治疗及可能出现的并发症，患儿家长要求放弃治疗出院。出院后约10小时余，患儿家长发现有胎便排出后再次返院，并于生后43小时即2013年9月15日9时50分再次将患儿抱入病房，后被告给予相应治疗，2013年9月15日13时31分患儿临床宣告死亡。被告认为患儿系�产儿，为极低出生体重儿，经诊断为呼吸窘迫综合征合并气胸，该病症死亡率很高。患儿住院期间高度怀疑消化道畸形，经会诊考虑先天性食管闭锁，气管食管瘘不能除外，需行造影检查，但向家属交代病情后家属表示放弃治疗。另，患儿住院期间高度怀疑合并肛门闭锁，但是该症并非患儿主要疾病，需进一步检查以明确，且该症不是导致患儿死亡的原因。原告发现患儿胎便再次返院后，被告反复与患儿家长沟通，反复交代家长若继续治疗可办理住院手续，但是患儿家长始终未明确表示要住院治疗及救治患儿。患儿死亡前3小时41分钟家长表示要求救治患儿，经协调后，在患儿未办理住院手续情况下患儿进入病房救治，后被告积极救治，但是患儿病情危重抢救无效死亡。因患儿未办理住院手续，只能手写抢救记录，无法纳入病历，有原始抢救记录为证。被告给予积极抢救，被告向患儿家长交代了病情及出院不良后果，家长在了解患儿整体病情后坚持放弃治疗并出院，患儿放弃治疗及死亡与肛门闭锁无关。综上，被告的诊疗行为符合诊疗常规，患儿死亡系自身疾病发展所致，与被告的诊疗行为不存在因果关系，故被告不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：原告钱x、张x系夫妻关系。原告张x于2013年9月13日在被告处行剖宫产生育一子（以下简称患儿），患儿出生后因主诉“胎龄31+1周，呻吟、吐沫3分钟”入住该医院儿科进行治疗。2013年9月14日患儿被诊断为早产儿、极低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征Ⅱ期、肛门闭锁、消化道畸形（先天性食道闭锁？、先天性食管气管瘘？、消化道穿孔？）、右侧气胸、新生儿感染等疾病。同日，患儿家属即原告钱x签署《自动出院知情同意书》等文件，被告为患儿办理出院手续。�儿出院后，患儿家属称2013年9月15日2时左右，发现患儿排出胎便，期间患儿出现啼哭。2013年9月15日9时50分，患儿被送进被告儿科NICU抢救室进行抢救，同日13时31分，患儿经抢救无效被宣告临床死亡。根据死亡医学证明书记载，患儿死亡原因为消化道畸形。
本案诉讼过程中，应原告申请，本院委托北京博大司法鉴定所对本案医疗行为等问题进行司法鉴定。2014年12月8日该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：被告对患儿实施的诊疗行为存在过失，其过失与患儿的死亡存在一定因果关系，建议责任程度为轻微责任。
上述鉴定意见书分析认为：
一、关于患儿的死亡原因：
患儿于2013年9月13日在被告处产科出生。出生后直接入住被告儿科。2013年9月14日监护人签字自动出院。2013年9月15日9时50分再次进儿科抢救室抢救，于2013�9月15日13时31分抢救无效死亡。因患儿死亡后未进行尸体解剖，病理死亡原因不能明确。根据北京市死亡医学证明书记载的死亡原因为消化道畸形。根据病历记载的情况，呼吸窘迫综合征的存在和进展也是死亡的重要原因。其死亡是否还有其它原因，根据现有资料无法明确。
二、关于被告对患儿诊疗过程中的医疗行为的评价：
1、被告根据患儿出生后的临床表现收容其入院；进行一系列检查和化验；请相关科室（儿外科）会诊；进入NICU抢救室抢救。上述情况符合诊疗规范，被告无过错。
2、根据病历记载，被告根据患儿的临床表现、检查化验结果和儿外科会诊意见为其诊断为早产儿、极低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征有依据，上述诊断成立。根据检查结果，消化道畸形也不能排除。但因有胎便排出，肛门闭锁诊断不成立。
3、被告对患儿的病情和诊断能及时向其监护人进行了告知，有其监护人签字出院的记录。但根据病历中儿外科会诊记录记载，患儿的肛门闭锁只是不排除，并不是明确诊断，但在被告向其监护人交代病情时所告知的是肛门闭锁，是没有问号的明确诊断。不排除被告存在不正确告知情况，对监护人的相关决定会有影响。应认为被告告知义务不到位，存在缺陷。
4、被告对患儿的体格检查不够完善，如入院记录中肛门未查，对病人不利。应认为被告注意义务不到位，存在不足。
5、根据送检记载，患儿2013年9月15日在被告儿科NICU死亡，抢救记录欠规范，无死亡原因记载；未见死亡讨论；未见尸体解剖告知情况的记录。不排除被告存在不足。
综上，被告的缺陷与不足应存在医疗过失，其过失与患儿的死亡后果之间存在一定因果关系。
三、关于被告的医疗过失与患儿损害后果之间的因果关系及参与度：
患儿是早产儿、极低出生体重儿。所患的新生儿呼吸窘迫综合征Ⅱ期、消化道畸形（先天性食道闭锁？、先天性食管气管瘘？、消化道穿孔？）、右侧气胸、新生儿感染等属于自身疾病，预后差。所患疾病与早产和先天发育异常有直接因果关系。早产儿尤其是极低出生体重儿出现并发症的风险极高，呼吸窘迫综合征是胎龄小于32周早产儿致死最常见的原因。因其死亡原因为消化道畸形和呼吸窘迫综合征，而消化道畸形和呼吸窘迫综合征的主要归因应考虑为其自身原有疾病的发生、发展所致。考虑到患儿所患疾病的严重性及监护人的配合度不够（自动出院），结合被告的医疗过失情况，综合考虑认为，被告的责任程度应为轻微责任。
诉讼中，被告对上述鉴定意见提出异议，申请�定人到庭接受质询。应本院通知，北京博大司法鉴定所副主任法医师郭岩到庭接受质询，就被告提出的异议进行了回答。
针对上述鉴定意见及鉴定人出庭陈述意见，原告质证称：认可鉴定意见及鉴定人出庭质询意见。患儿肛门闭锁与死亡是否有直接因果关系，原告同意鉴定人员答复及对患儿放弃治疗有轻微影响的结论。因原告对医学不了解，肛门闭锁的诊断对原告而言很严重，且对其他的诊断不了解，所以该诊断对原告放弃治疗有很大影响。被告陈述外出造影需要拔管，但我方了解有移动设备可以进病房做消化道造影，无需拔管，属于被告未尽确诊义务。患儿母亲当时在被告处住院，未出院，即便患儿办理出院手续，仍未离开医院，一直在医院走廊，发现胎便之后，亲属立即将患儿送往抢救室，要求医务人员立刻抢救，医务人员未告知办理入院手续，只是轮播劝阻家属放弃治疗，故直至次日上午10时许，才将患儿推入抢救室，12时宣布死亡。如被告认为原告拒绝办理入院手续、拒绝抢救，应提供证据。
被告质证称：不认可鉴定意见及鉴定人质询回复意见。鉴定人明确肛门闭锁本身与患儿死亡无关，仅就告知问题可能对患方选择有影响。患儿病情危重，为早产儿、极低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合症、消化道畸形、消化道穿孔、气胸、新生儿感染、疑似肛门闭锁等，患方因呼吸窘迫综合症、消化道畸形的严重病情放弃治疗，因肛门闭锁仅为疑似，且可以治疗。体格检查、病历书写欠规范也与患儿死亡无关。
原告垫付上述鉴定费11000元，被告支付鉴定人出庭费1500元。
庭审中，被告以上述鉴定意见缺乏依据为由，申请重新进行司法鉴定。经合议庭评议，被告的申请不符合法律规定，本院不予准许。
患儿于2013年9月13日至2013年9月14日期间在被告处住院支出医疗费12150.02元。
另查，原告张x为本市非农业户籍，患儿生前尚未办理户籍登记手续。
上述事实，有当事人的陈述、结婚证、户口簿、死亡医学证明书、医疗费票据及明细、司法鉴定意见书及鉴定费用票据等证据材料在案佐证。
本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
本案中，应原告申请，本院依法委托鉴定机构对被告的诊疗行为是否存在过错等事项进行司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见。原告认可鉴定意见；被告则认为患儿死亡并非其医疗行为导致，鉴定意见认定医院承担轻微责任缺乏依据；应被告申请，本院通知相关鉴定人到庭接受质询、回答了被告提出的相关问题。被告未就其异议主张向本院提供充分有效证据予以证明；现无证据证明本次鉴定存在程序违法等情形�结合案件相关事实，现无相反证据和理由足以推翻该鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采纳。被告告知义务不到位，有可能对患儿家属签署自动出院通知书有一定影响。患儿离院后长达数小时内脱离了医疗监控、抢救，该因素与患儿死亡存在因果关系。考虑患儿自身病情危重，预后差等情形，本院综合鉴定意见及本案案情，酌定被告对原告各项损失承担20％的赔偿责任。
关于医疗费的认定。原告就其医疗费的主张，提供了相关票据为证，被告对原告提交的医疗费票据真实性无异议，故原告关于医疗费2430元的主张，本院予以采纳。
关于死亡赔偿金及丧葬费的认定。患儿已经死亡，原告关于丧葬费及死亡赔偿金的主张，符合法律规定，本院予以采纳。患儿生前尚未办理户籍登记，但是其母亲即原告张x户籍为本市非农业户籍，结合相关法律规定的�偿标准及被告责任比例，原告关于死亡赔偿金161284元和丧葬费6951元的主张，未超过法律规定标准，本院予以采纳。
原告系患儿的父母，患儿出生后较短时间内即死亡确实会给其造成严重精神痛苦，结合被告医院过错程度等情况，原告关于精神损害抚慰金10000元的主张，本院予以采纳。
本案进行的司法鉴定认定被告存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院认定本案鉴定费、出庭质询费由被告负担。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十日内，被告北京大学第一医院赔偿原告张x、原告钱x医疗费二千四百三十元、丧葬费六千九百五十一元、死亡赔偿金十六万一千二百八十四元、精神损害抚慰金一万元。
二、驳回原告张x、原告钱x其他诉讼请求。
如果被告北京大学第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱x务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费四千一百一十三元、鉴定费一万二千五百元（含出庭质询费一千五百元），由原告张x、原告钱x负担二百零六元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担一万六千四百零七元（其中一千五百元已交纳，余款于本判决生效后十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 马维洪
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一五年九月十六日
书 记 员 杨丽萍