江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终6192号
上诉人（原告原告）：董莉莉，女，1978年7月14日生，汉族，无业。
委托诉讼代理人：孙安。
被上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人：唐金海，江苏省人民医院院长。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人董莉莉××与被上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第6477号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人董莉莉及其委托诉讼代理人孙安、被上诉人江苏省人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
董莉莉的上诉请求：请求撤销原判，发回重审或改判被上诉人赔偿上诉人医疗损害的损失100万元。事实和理由：一、一审判决认定的部分事实与实际不符。1.一审判决认定被上诉人为上诉人第一次手术时安置了纱布，上诉人认为这是第一次手术的残留物。根据相关规定，医院遗留在病人体内的纱布及其他填充物应在48小时内取出，而被上诉人未取出上诉人手术中的纱布，该纱布持续导致上诉人左上颌发炎及面部疼痛，对上诉人正常生活、婚姻、工作均造成严重影响。直至上诉人在外院再次进行手术发现该纱布并取出后，全部症状消失，说明上诉人的诸多不幸是来源于被上诉人手术中遗留的纱布，被上诉人应对上诉人的伤害予以补偿。2.一审判决对于实习生、进修生超出执业地点从事医师执业活动的违法行为未予认定。二、一审判决认定的损害赔偿数额有误。精神损害抚慰金20000元明显过低，未能体现法律的尊严和作用，还应赔偿医疗费、误工费和交通费等100万元。
江苏省人民医院辩称，一审法院先后委托省、市两级医学会进行了医疗损害鉴定，根据两份鉴定书认定的事实及结论，被上诉人对上诉人的诊断和治疗符合常规，符合当时的诊疗规范。上诉人所称的“遗留纱布”经鉴定是手术所必须的涤纶补片，而不是所谓的“遗留纱布”，两级鉴定对此均已明确。对于江苏省医学会关于“被上诉人就术中使用涤纶补片未及时向患者告知，存在告知上的缺陷”的认定，被上诉人有不同观点，也提起了上诉，但最终决定不再上诉。本案纠纷仅涉及精神损害赔偿，其他的实质性的医疗行为均是符合规范的，没有导致上诉人的人身伤残，上诉人主张被上诉人赔偿其损失100万元无法律依据。
董莉莉向一审法院起诉请求：请求判令江苏省人民医院赔偿医疗费与精神损失费共100万元（其中医疗费10万元、后续医疗费及整容费10万元、精神损害赔偿金60万元、交通费15万元、误工费5万元），并要求追究涂改伪造病历者的刑事责任。
一审法院认定事实：董莉莉曾于1998年10月因“双侧上颌窦囊肿”行“双侧上颌窦囊肿摘除术”。因“持续性鼻塞10年伴血涕四、五月”，董莉莉于2000年4月10日入住江苏省人民医院耳鼻咽喉科。入院查体：双下鼻甲充血、肥大，左下鼻甲与中隔部分粘连，双侧扁桃体Ⅱ，表面无充血，腺样体肥大，呈哑铃状；CT(1999年10月2l日)示：左上颌窦囊肿复发（直径约1cm）。筛窦炎症；初步诊断：左上颌窦囊肿？慢性鼻炎（药物性）。2000年4月18日复查CT示：左上颌窦囊肿，双下鼻甲肥大。2000年4月26日在局麻下行“左侧上颌窦根治术”，术中予涤纶修复布覆盖左侧前壁骨孔，术后予抗感染、止血等治疗。患者伤口I/甲愈合，于2000年5月4日出院。2014年9月1日董莉莉因“左侧面颊部肿痛六天，伴左唇龈沟流脓三天”入住江苏大学附属医院。董莉莉二年前有“左侧上颌窦骨折及眶壁骨折”史，未手术。入院查体：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜稍苍白，双侧下鼻甲稍肿大，麻黄素收敛可，双侧中鼻道未见半透明状息肉，中鼻道无脓性分泌物，鼻中隔不偏曲，左侧上颌窦前壁下方区压痛，左侧唇龈沟见一宽约lcm瘘口，后方粘膜肿胀、隆起，挤压瘘口周围，瘘口流出浑浊液体，从瘘口可探及肉芽组织及骨质；鼻窦CT示：左侧上颌窦炎症，左侧上颌窦陈旧性骨折，左侧上颌窦前壁软组织肿胀、感染？；入院诊断：左侧慢性上颌窦炎、口腔上颌窦瘘、左面部蜂窝组织炎、过敏性鼻炎（变应性鼻炎)。2014年9月3日在全麻下行“上颌窦根治术”，术中见左侧唇龈沟近唇系带侧一长约0.5cm瘘口，瘘口内探查发现一布片状异物，取出异物，发现为一1×2cm长方形纺织物，厚度约2mm，边缘有三针缝线，异物上见有肉芽组织粘连。董莉莉病情平稳恢复，于2014年9月11日出院。董莉莉认为江苏省人民医院侵害其知情权，刻意隐瞒第二次手术的巨大风险；剥夺董莉莉手术方式选择权，拒绝保守治疗的合理要求；在手术过程中董莉莉出现异常情况下未及时采取正确措施，且遗留了纱布，导致董莉莉出现鼻塞、脓涕、失眠、头痛牙痛、视力下降等损害后果，江苏省人民医院的医疗行为存在过错，应承担侵权赔偿责任。
一审中，董莉莉就江苏省人民医院的诊疗行为是否存在过错、过错行为是否与其损害后果存在因果关系及原因力大小申请鉴定。一审法院委托南京医学会进行鉴定。该会组织专家召开鉴定会，并做出如下分析：患者既往于1998年10月因“双侧上颌窦囊肿”行“双侧上颌窦囊肿摘除术”，因“持续性鼻塞10年伴血涕四、五月”于2000年4月10日再次入院，根据病史、临床症状及影像学检查所示，诊断“左侧上颌窦囊肿”明确，考虑复发，有手术指征，无禁忌证，手术前患者家属签署了《病员手术同意书》；医方手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处，诊疗过程未违反当时的诊疗规范、常规。根据2000年4月26日《手术记录》、2014年9月3日江苏大学附属医院手术探查所见及取出实物，考虑“异物”为涤纶补片。因患者系上颌窦囊肿复发手术，当时的医疗条件下在手术过程中使用涤纶补片修补上颌窦前壁缺损，不违反操作常规。手术后出现局部软组织肿胀、麻木等不适，为上颌窦根治手术后的常见反应，因个体差异，各种不适症状持续时间长短不一，本例患者无手术后长时间持续存在不良后果的依据。患者于2014年9月1日因“左侧面颊部肿痛六天，伴左唇龈沟流脓三天”入住江苏大学附属医院，诊断：左侧慢性上颌窦炎、口腔上颌窦瘘、左面部蜂窝组织炎，2014年9月3日行“上颌窦根治术”，术后患者恢复良好。患者局部感染并发左上唇龈沟瘘，因两年前发生“左侧上颌窦骨折及眶壁骨折”，考虑外伤引起原上颌窦手术区局部反应后发展演变的结果。据此给出专家意见：医方不存在医疗过错。江苏省人民医院对此鉴定意见予以认可，董莉莉则不予认可，并提出申请由江苏省医学会重新鉴定。
一审法院对董莉莉提出的再次鉴定申请予以准许，并委托江苏省医学会仍就上述鉴定事项进行鉴定工作。该会组织专家分析认为：患者既往于1998年10月因“双侧上颌窦囊肿”行“双侧上颌窦囊肿摘除术”，2000年4月10日因“持续性鼻塞10年伴血涕四、五月”再次入院，根据病史、临床症状及影像检查所示，诊断“左侧上颌窦囊肿”明确，考虑复发，有手术指征，无禁忌症，手术前患者家属签署了《病员手术同意书》；医方手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处。根据江苏省人民医院2000年手术记录中记载，医方在行“左侧上颌窦根治术”中，根据手术需要放置了涤纶补片修补上颌窦前壁缺损；结合鉴定现场专家察看了2014年江滨医院自患者体内取出的“布片状异物”，“布片状异物”上可见三处手术缝线，可以证实此“布片状异物”为2000年手术时医方修补缺损所用涤纶补片，并非手术遗忘在体腔的纱布。患者陈述在2000年术后一直有鼻塞、浓涕、失眠、头痛牙痛，面部触摸时触电样麻感等症状，考虑为涤纶补片所引起“排斥反应”。但医方在术前、术后并未书面告知患者及其家属在术中放置了该补片，存在过错。这与患者在术后发生排斥反应后不能正确认识，必要时取出补片以缓解症状有因果关系。据此给出专家意见：医方未将术中使用涤纶补片与患者有效沟通，导致患者出现的异物排斥反应长期未能得到有效解除。经在外院取出涤纶补片后，目前患者自述不适症状和体征消失。董莉莉坚持认为术中取出的“布片状异物”为遗留的纱布，江苏省人民医院具有过错。江苏省人民医院虽对鉴定意见的真实性、合法性、关联性予以认可，但否认在告知方面存在过错。
一审法院认为，医疗损害侵权责任的构成须符合以下四个要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的××果关系；四是医务人员的过错。董莉莉因“持续性鼻塞10年伴血涕四、五月”于2000年4月在江苏省人民医院治疗，江苏省人民医院为董莉莉行“左侧上颌窦根治术”。术后十余年董莉莉称一直有鼻塞、浓涕、失眠、头痛牙痛，面部触摸时触电样麻感等症状，2014年江滨医院自董莉莉体内取出“布片状异物”。董莉莉认为该“布片状异物”为江苏省人民医院2000年4月为董莉莉实施手术中所遗留的纱布。一审法院应董莉莉申请委托南京医学会就有关事项进行鉴定，该会鉴定后认为“布片状异物”实为手术时医方修补缺损所用涤纶补片，并非手术遗忘在体腔的纱布，医方所实施的医疗行为符合诊疗规范，不具有过错，手术后出现局部软组织肿胀、麻木等不适，为上颌窦根治手术后的常见反应，由于个体差异，各种不适症状持续时间长短不一，本案中董莉莉无手术后长时间持续存在不良后果的依据。董莉莉对此鉴定意见不服并申请由江苏省医学会重新鉴定，一审法院予以准许。江苏省医学会鉴定后认为江苏省人民医院为董莉莉所实施的手术符合规范，“布片状异物”为医用涤纶补片，但江苏省人民医院于术前、术后均未向董莉莉告知在董莉莉体内使用了医用补片，存在过错，侵害了董莉莉的知情权，造成对之后产生的“排斥反应”没有正确认识，未能及时有效的针对“排斥反应”采取应对措施以消除痛苦。南京医学会及江苏省医学会的鉴定意见均无鉴定程序及鉴定依据方面的缺陷，但江苏省医学会的分析意见考虑的更为全面，对江苏省人民医院的诊疗行为评价的更为合理，一审法院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信。根据鉴定意见，江苏省人民医院对董莉莉的诊疗行为符合规范，手术也未有违规之处，使用医用涤纶补片并无不当，但就手术中使用医用涤纶补片未向董莉莉告知，影响了董莉莉发生“排斥反应”后的选择应对，造成了董莉莉应享有的知情权和自我决定权的损害，应当承担精神损害赔偿责任，一审法院酌定江苏省人民医院赔偿董莉莉精神损害抚慰金20000元。由于江苏省人民医院于2000年4月为董莉莉实施手术时并未告知使用了医疗涤纶补片，董莉莉直至2014年9月在外院手术取出补片后方得知此情形，因此董莉莉于2014年12月向法院起诉，并未超过法律规定的诉讼时效期间。董莉莉要求追究江苏省人民医院有关医务人员伪造、涂改病历的刑事责任，不属本案审理范围，本案中不予处理。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，一审法院判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内给付董莉莉赔偿款20000元；二、驳回董莉莉其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5400元，鉴定费3900元，共计9300元（董莉莉已预缴），由董莉莉负担5500元，江苏省人民医院负担3800元。
二审中，双方当事人没有提交新证据。
经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
以上事实，有病案资料、病员手术同意书、手术记录、出院小结、门诊病历、摄片、南京医学会[2015]039号医疗损害鉴定书、江苏省医学会[2015]164号医疗损害鉴定书以及双方当事人的陈述等证据证实。
本案二审的争议焦点为：2014年上诉人在外院手术时取出的“布片状异物”是被上诉人手术中遗留的纱布还是手术中使用的“涤纶补片”；如果上述“布片状异物”为手术涤纶补片，除未告知使用涤纶补片外，医方的诊疗行为有无其他过错，是否应赔偿上诉人100万元。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，关于上诉人在外院手术时体内取出的“布片状异物”的性质问题，南京医学会、江苏省医学会出具的案涉医疗损害鉴定书均认为根据2000年手术记录及鉴定专家现场察看，该“布片状异物”为2000年手术时医方修补缺损所用涤纶补片，并非手术遗忘在体腔内的纱布。在当时的医疗条件下在手术过程中使用涤纶补片修补上颌窦前壁缺损，不违反医疗操作常规。故上诉人关于“布片状异物”为手术遗留纱布的意见与鉴定书的认定不符，本院不予采信。
关于上诉人所称的1998年、2000年手术后出现的多种不良症状问题，江苏省医学会认为，患者陈述在2000年术后一直有鼻塞、浓涕、失眠、头痛牙痛，面部触摸时触电样麻感等症状，考虑为涤纶补片所引起“排斥反应”，但医方在术前、术后并未书面告知患者及其家属在术中放置了该补片，存在过错。这与患者在术后发生排斥反应后不能正确认识，必要时取出补片以缓解症状有因果关系。医方未将术中使用涤纶补片与患者有效沟通，导致患者出现的异物排斥反应长期未能得到有效解除。经在外院取出涤纶补片后，目前患者自述不适症状和体征消失。根据上述认定，除未告知使用涤纶补片外，被上诉人无其他医疗过错。上诉人关于被上诉人实习生、进修生超出执业地点从事医师执业活动以及手术存在过错的意见缺乏证据证实，本院不予采信。
关于本案的赔偿问题，结合南京医学会、江苏省医学会出具的案涉鉴定意见，除未告知使用涤纶补片外，被上诉人的诊疗行为符合规范，手术未有违规之处，使用涤纶补片并无不当，考虑到被上诉人未向上诉人告知手术中使用涤纶补片，影响了上诉人发生不良反应后的处理，一审法院据此认定被上诉人赔偿精神损害抚慰金20000元并无不当。上诉人要求赔偿100万元缺乏依据，本院不予支持。
综上所述，董莉莉的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5300元，由上诉人董莉莉负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海英
审 判 员 钱发洪
代理审判员 王志坚
二〇一六年十月二十四日
书 记 员 查菲菲