上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初46268号原告：上海苏沪集装箱储运有限公司，住所地上海市宝山区。法定代表人：高相庭，总经理。委托诉讼代理人：许丽，上海同易律师事务所律师。被告：永安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区峨山路XXX弄XXX号XXX幢XXX层XXX室。负责人：刘雄，总经理。委托诉讼代理人：王清洋，女，永安财产保险股份有限公司上海分公司工作。委托诉讼代理人：王洪，男，永安财产保险股份有限公司上海分公司工作。原告上海苏沪集装箱储运有限公司与被告永安财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，后依法转为普通程序，由审判员张文忠担任审判长，与人民陪审员乐新祥、华文东组成合议庭公开开庭进行了审理。原告上海苏沪集装箱储运有限公司委托诉讼代理人许丽、被告永安财产保险股份有限公司上海分公司委托诉讼代理人王清洋和王洪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告上海苏沪集装箱储运有限公司诉称：原告在被告处投保了雇主责任险，后原告员工咸海军、储志海在工作中于2014年2月28日发生交通事故受伤，产生医疗费等各项费用，雇员储志海医疗费人民币11,723.55元、伤残赔偿金(伤残9级)211,848元、护理费(60天)2,400元、误工费(休息150天)30,000元、营养费(60天)2,400元、住院伙食补助费(10天)200元，计258,571.55元；雇员咸海军医疗费28,277.07元、伤残赔偿金(伤残10级)105,924元、误工费(休息90天)18,000元、营养费(60天)2,400元、护理费(60天)2,400元、住院伙食补助费(8天)160元，计157,161.07元；上述损失合计415,732.62元。原告向两人赔偿后向被告索赔被拒，据此，原告请求判令被告赔付保险金415,732.62元，承担诉讼费。原告提供如下证据：证据一、批单、被保险人员清单，证明原、被告之间存在保险合同关系；证据二、咸海军身份证、事故认定书、驾驶证、鉴定意见书、出院小结、费用清单、病历、医药费清单、劳动合同，证明雇员咸海军因交通事故产生的医药费用以及构成XXX伤残等基本事实；证据三、储志海身份证、事故认定书、验伤单、鉴定意见书、出院小结、费用清单、病历、医药费清单、劳动合同，证明雇员储志海因交通事故产生的医药费用以及构成XXX伤残等基本事实；证据四、收条两份，证明已经向储志海、咸海军承担了赔偿责任。被告永安财产保险股份有限公司上海分公司辩称，本案中原告未向我方提供保险单，为明确保险合同关系，要求原告提供。撇开争议，对具体的损害赔偿项目及金额发表意见如下：储志海医疗费总金额11,723.55元予以确认，要求扣除自费部分175元及特别约定载明的免赔额100元，要说明的是，由于其已在中国人寿保险股份有限公司获得过10,000元的意外伤害保险赔偿，要求予以扣除，对剩余部分要求法院依法处理；伤残赔偿金(伤残9级)，条款特别约定载明，本保单主险保额每人50万元，根据储志海构成XXX伤残，我们同意按照条款附录二伤残赔偿比例表赔付50,000元;护理费(60天)、营养费(60天)和住院伙食补助费(10天)均不同意赔付，理由为保险单特别约定2、3、4载明我方赔付的项目为医疗费、伤残赔偿金及误工费，其他项目均不属于赔付范围;误工费(休息150天)要求按照保险单特别约定4载明的每日赔付80元，我们认可560元；另外，储志海在中国人寿保险股份有限公司国寿附加率舟意外住院定额给付医疗保险合同项下获得过保险金2,200元，也应当予以扣除。对于咸海军医疗费总金额28,277.07元无异议，要求扣除自费部分7,510.60元；伤残赔偿金(伤残10级)条款特别约定载明，本保单主险保额每人50万元，根据咸海军构成XXX伤残，我们同意按照条款附录二伤残赔偿比例表赔付25,000元;营养费(60天)、护理费(60天);住院伙食补助费(8天)均不同意赔付，理由为保险单特别约定2、3、4载明我方赔付的项目为医疗费、伤残赔偿金及误工费，其他项目均不属于赔付范围;误工费(休息90天)要求按照保险单特别约定4载明的每日赔付80元，我们认可320元。被告提供如下证据：证据一、责任险理赔抄单(附雇主责任保险条款)，证明保险合同的约定及对损害赔偿项目的赔偿依据；证据二保险单范本，证明保险条款是附在保险单背面的，并证明条款已经实际交付原告方，也进一步证明被告履行了说明义务。经审理查明，2013年9月4日，原、被告签订雇主责任保险单；被保险人为原告；险别为每人伤亡(保险金额为9,500,000元)、附加误工补助补充责任保(保险金额136,800元，每次事故赔偿限额为7,200元)、医疗费用(保险金额380,000元)；保险期限自2013年4月16日上午12：00至2014年4月15日下午11：59；特别约定为，1、本保单执行永安保险(备案)【2009】N37号雇主责任险及其附加险条款，以下特约与条款不一致处，以该特约为准。2、本保单主险保额为50万元，责任仅针对死亡/伤残，不包含被保险雇员罹患XXX疾病的赔偿责任，伤残等级与给付比例标准根据本保险合同所付(保监发[1999]237号)《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。3、本保单附加意外伤害医疗保险，每人累计赔偿限额2万元，每人每次事故绝对免赔额为100元，超过部分在规定范围内100%赔付。4、本保单附加的误工补助补充责任险，仅针对被保险人雇员因意外事故住院期间，每日补贴80元，从每次住院第5天起给付(前4天免赔)累计最高给付90天，单次住院最高给付90天。被保险人员清单载明，储志海为原告雇员。2013年6月5日，被告出具批单，载明自2013年6月5日起增加被保险人咸海军。保险条款所付伤残赔偿比例表载明XXX伤残赔付5%，XXX伤残赔付10%。2014年2月28日16时，原告雇员咸海军、储志海在G1501因操作不当，发生交通事故，至咸海军、储志海受伤。上海市公安局嘉定分局交通警察支队出具道路交通事故认定书，认定咸海军承担事故全部责任。事故发生后，咸海军入第二军医大学附属长海医院住院治疗，花费医疗费28,277.07元；储志海入上海市嘉定区中心医院住院治疗，花费医疗费11,723.55元。经交警部门委托，咸海军伤情经复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2014年12月3日出具鉴定意见书，结论为咸海军因道路交通事故所致颅脑损伤后神经功能障碍，日常生活能力轻度受限，已构成XXX伤残，伤后酌情给予休息90日，营养60日，护理60日。储志海伤情经华东政法大学司法鉴定中心于2015年2月12日出具鉴定意见书，结论为储志海因交通事故致右侧胫骨平台及髁间突骨折，左侧顶部皮下血肿，T7椎体楔形变，现右膝关节活动受限，评定XXX伤残，酌情给予伤后休息150日，营养60日，护理60日。2015年5月10日，咸海军与储志海向原告出具索赔函。2016年1月25日，咸海军向原告出具收条，载明收到原告于2014年2月28日的事故中本人人身伤残赔偿款现金共计146,657元，其中医药费28,277元、伤残补偿金95,420元、护理费2,400元、营养费2,400元、误工费18,000元、住院伙食补助费160元。同日，储志海向原告出具收条，载明收到原告于2014年2月28日的事故中本人人身伤残赔偿款现金共计237,563.55元，其中医药费11,723.55元、伤残补偿金190,840元、护理费2,400元、营养费2,400元、误工费30,000元、住院伙食补助费200元。因原告向被告索赔未果，遂形成纠纷。针对被告的辩称，原告表示，对于储志海医疗费项下坚持要求赔付11,723.55元，不同意扣除自费的175元，就被告提及的已获10,000元赔偿的事实，原告认为获赔的险种为意外伤害保险，与本案非同一险种，不影响原告对医疗费的索赔；对于储志海的伤残赔偿金，还是坚持要求被告赔付211,848元，不认可保险条款约定的保额和赔付比例；原告不认可被告提到的关于营养费、护理费和住院伙食补助费的特别约定，坚持要求被告予以赔付；误工费是实际产生的误工损失，原告予以坚持，对于特别约定被告没有对原告进行过告知，原告也不知晓该约定；对于储志海在中国人寿保险股份有限公司国寿附加率舟意外住院定额给付医疗保险合同项下获得的保险金意见同刚才的意见，原告认为和本案无关，不影响本案的理赔。对于咸海军医疗费项下坚持要求赔付28,277.07元，不同意扣除自费的7,510.60元；对于咸海军的伤残赔偿金，还是坚持要求被告赔付105,924元，不认可保险条款约定的保额和赔付比例；原告不认可被告提到的关于营养费、护理费和住院伙食补助费的特别约定，坚持要求被告予以赔付；误工费是实际产生的误工损失，原告予以坚持，对于特别约定被告没有对原告进行过告知，原告不知晓该约定。审理中，原告明确，咸海军住院8天，储志海住院10天。保险单原件已经遗失，不能提供，并表示，对被告提供的抄单认可，但保险条款不认可，且伤残赔付比例表已于2013年6月被废止。对此被告表示，对两人的住院天数确认，并表示被告主张按照条款的约定来赔付，条款有伤残赔偿比例表，保监会对比例表确实是废止了，但相应的赔偿比例还是适用的，本合同涉及的比例表和原告主张的比例表不同，那个是人身险的，并且本案是涉及到一个保额，应该是根据伤残等级按比例赔的。就原告是否已向咸海军、储志海支付赔偿款争议，咸海军与储志海到庭确认2016年1月25日出具的收条系真实的，已分别收到赔偿款146,657元、237,563.55元。本院认为，原、被告之间的保险合同关系受法律保护。在保险期内原告雇员发生了保险合同约定的保险事故，原告的雇员亦到庭确认原告已支付了赔偿款，故被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。就被告应承担的理赔责任范围争议，因双方签订了雇主责任保险合同，双方应当按照约定全面履行自己的义务、享有相应的权利。审理中，原告明确保险单原件已经遗失，不能提供，并表示，对被告提供的抄单认可。经本院审查相应抄单，查明，被告承保的雇主责保险的险别为每人伤亡、附加误工补助补充责任、医疗费用三项，故本院认定，就本次事故造成的损失，被告应在上述三项承保险种项下承担给付保险金的责任。原告超过上述三项险种外的损失，本院不予支持。首先，在每人伤亡险种项下，咸海军因交通事故构成XXX伤残，储志海因交通事故构成XXX伤残，原告分别赔偿咸海军伤残赔偿金95,420元，储志海伤残赔偿金190,840元，原告要求被告按照实际赔偿的金额赔付，而被告要求按照合同约定，按主险保额500,000元结合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定十级按5%赔付，九级按10%赔付，分别赔付咸海军的伤残赔偿金25,000元、赔付储志海的伤残赔偿金50,000元。因涉案保险合同系雇主责保险，不是机动车辆第三者责任保险，涉案保险合同对主险死亡伤残设定保额每人为500,000元，故原告按照道路交通事故赔偿标准计算的伤残赔偿金要求被告赔付显然与涉案雇主责任保险合同不符，故本院对原告的请求难以全部支持。又因双方确认，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月被废止，而被告主张的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定十级按5%赔付，九级按10%赔付亦缺乏依据，本院亦不予采信。本院结合该险种保额每人500,000元，咸海军及储志海在本次事故中经鉴定构成的伤残相当于道路交通事故中的十级和XXX伤残，故被告应参照道路交通事故赔偿比例，十级按每人保额的10%、九级按每人保额的20%的比例予以赔付，更具合理性。据此，本院认定，就该险种，被告应赔付原告保险金150,000元。其次，在附加误工补助补充责险项下，根据保险单约定，“本保单附加的误工补助补充责任险，仅针对被保险人雇员因意外事故住院期间，每日补贴80元，从每次住院第5天起给付(前4天免赔)累计最高给付90天，单次住院最高给付90天。”双方确认，咸海军住院8天，储志海住院10天，故本院对被告认可赔付咸海军的为320元、赔付储志海的为560元予以认定。原告主张的金额与合同约定不符，本院予以调整。再次，在医疗费用项下，对于咸海军医疗费总金额28,277.07元无异议，要求扣除自费部分7,510.60元；对于储志海医疗费总金额11,723.55元予以确认，要求扣除自费部分175元；并扣除特别约定载明的免赔额100元和储志海在寿险公司获得的保险金12,200元。双方对医疗费总金额无异议。对于被告要求扣除的费用，根据保险合同特别约定明确规定，本保单附加意外伤害医疗保险，每人累计赔偿限额20,000元，每人每次事故绝对免赔额为100元，超过部分在规定范围内100%赔付，故在20,000元限额内，被告除可扣除免赔额100元外，应依约赔付，本院认定，被告应赔付咸海军的医疗费为19,900元，赔付储志海的医疗费为11,623.55元。且原告依据雇主责任险获赔的医疗费属财产性质，而其依据另行投保的寿险获得医疗费赔付与本案系两个法律关系。综上，本院认定，被告应赔付原告伤残赔偿金150,000元、医疗费用保险金31,523.55元、误工费用保险金880元，合计保险金182,403.55元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海苏沪集装箱储运有限公司保险金人民币182,403.55元；二、驳回原告上海苏沪集装箱储运有限公司的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币7,536元，由原告上海苏沪集装箱储运有限公司负担人民币4,230元，被告永安财产保险股份有限公司上海分公司负担人民币3,306元。被告永安财产保险股份有限公司上海分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长  张文忠人民陪审员  乐新祥人民陪审员  华文东二〇一七年三月五日书 记 员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。