杭州市余杭区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙0110民初11502号
原告：汤金龙，男，汉族，1965年12月16日出生，住杭州市余杭区。
原告：汤婷芳，女，汉族，1988年7月20日出生，住杭州市余杭区。
二原告共同委托诉讼代理人：蒋新，浙江奇沁律师事务所律师。
二原告共同委托诉讼代理人：徐广科，浙江奇沁律师事务所律师。
被告：杭州绿康护理院有限公司，住所地：杭州市余杭区仁和街道西南山东路23号。
法定代表人：卓永岳，执行董事兼总经理。
委托诉讼代理人：刘富海，浙江忆维律师事务所律师。
原告汤金龙、汤婷芳（以下简称二原告）与被告杭州绿康护理院有限公司（以下简称绿康护理院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月10日立案后，依法适用简易程序。二原告在起诉的同时，申请本院向被告绿康护理院调查取证。被告绿康护理院于2016年9月27日向本院提交了经双方封存的证据。本院因此将举证期限延长至2016年10月15日。2016年10月14日，二原告申请变更主张的法律关系。2016年11月3日,本院依法将本案案由变更为医疗服务合同纠纷后，公开开庭审理了本案。原告汤金龙以及二原告的共同委托诉讼代理人蒋新、徐广科，被告绿康护理院的委托诉讼代理人刘富海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
二原告向本院提出诉讼请求：被告绿康护理院赔偿二原告各项损失共计955511.50元，其中丧葬费25731.50元（按51463元/年÷2计算）,死亡赔偿金874280元（按43714元/年×20年计算），鉴定费5500元，精神抚慰金50000元。
事实与理由：二原告家属朱某系精神分裂症患者，患病已长达（）年之久,其曾在杭州市第七人民医院接受相关治疗，并住院治疗两次，但治疗效果不佳。出院后，朱某一直在家由二原告照顾。二原告为了让朱某接受更好的治疗和护理，于2016年3月28日将朱某送至被告绿康护理院住院。被告绿康护理院当日诊断朱某为“凭空闻语7年，生活不能自理6年”，并将其吸收入院。2016年4月23日9︰30，被告绿康护理院工作人员给朱某分发食物；9︰37，被告绿康护理院工作人员发现朱某倒在地上，后实施抢救，但未能挽救朱某的生命。2016年4月25日,原、被告为查明朱某的死因，共同委托杭州华硕司法鉴定所对朱某的死亡原因进行鉴定。鉴定机构于2016年6月22日出具法医病理学鉴定意见书，认定朱某系因一果实堵塞呼吸道窒息而死。二原告认为，公民的生命权受到法律保护，被告绿康护理院明知朱某具体病情，却仍不当护理，导致朱某出现生病危险，且未及时发现朱某食用后异样，导致错失了最佳救治时间，从而使朱某的生命就此终结，对二原告心理造成了极大的打击，故应当对朱某的死亡承担全部责任。二原告为保护自身合法权益，故向法院起诉，望判如所请。在案件审理过程中，二原告以朱某的死亡并非基于被告绿康护理院的治疗所致，结合事实，申请变更案由为医疗服务合同纠纷。
二原告为支持自己的诉讼主张，在庭审中出示并陈述了下列证据：
1.杭州华硕司法鉴定所法医病理学鉴定意见书一份，用以证明朱某系因一果实堵塞呼吸道而机械性窒息死亡的事实；
2.出院记录、住院病史录各二份，用以证明朱某患有严重的精神分裂症的事实；
3.浙江增值税普通发票一份，用以证明二原告花费鉴定费5500元的事实；
4.中华人民共和国残疾人证申请表二份，用以证明朱某系智残一级、精神残疾三级的残疾人士的事实；
5.常住人口登记表一份，公社生产大队户口册一份，用以证明朱某的父母均已过世的事实；
6.居民户口簿一份，用以证明朱某户口信息的事实。
被告绿康护理院答辩称：一、关于二原告家属朱某的住院经过和抢救经过。朱某因“凭空闻语7年，记忆力下降、生活不能自理6年”，而于2016年3月28日入院，诊断为：1.精神分裂症（衰退期）；2.阿尔茨海默病（老年前期型）。入院精神检查：意识清，对时间、地点、人物定向力差，接触被动欠合作，偶有自语，语言内容贫乏，交谈不能完成，思维内容不能充分暴露，有时傻笑，情绪易激惹，记忆力差，意志减退，无自知力。因朱某夜间高声喊话影响他人睡眠，有毁物伤人冲动以及××抗体阳性，收住单人隔离病房。入院后，与奥氮平片、多奈哌齐片等治疗，疗效欠佳。朱某一直能够自助进食。2016年4月23日早晨9︰26，被告绿康护理院的护士过去给予分发食物，先给三颗水果提子，进食完提子后再给一块面包，当时朱某能自主进食；9︰30，朱某进食完毕，无异常表现；约9︰32，朱某突然倒地，渐渐失去意识；9︰35，被告绿康护理院工作人员巡视时发现朱某倒在地面，立即通知医护人员，医护人员立即赶到现场。医护人员检查发现朱某神智昏迷、呼之无回应，大动脉搏动消失，在口腔内发现有面包屑残留，立即徒手掏出口腔内面包块，同时用腹部冲击法、倒立拍打背部等，促其排出口腔、咽喉部残留物，随后组织心肺复苏抢救，但朱某一直无自主心率、呼吸，于11︰23宣布死亡。二、朱某被果实堵住上呼吸道系意外事件，被告绿康护理院不存在护理不当，不应对此承担责任。2016年4月25日，原、被告双方共同委托杭州华硕司法鉴定所进行死亡原因鉴定。经尸体解剖，发现在死者咽喉部有一果实堵塞上呼吸道，鉴定意见为异物堵塞呼吸道导致机械性窒息死亡。朱某入院后一直能自主进食，无异常情况发生。4月23日早晨9︰26的整个进食食物过程也无异常表现。对于窒息死亡事件，唯一合理解释就是已吞咽的食物，特别是水果从胃部反流至口腔的过程中不慎堵住上呼吸道。如果在进食时就发生上呼吸道被异物堵塞，朱某就会立即有剧烈不适反应，不可能再吞食面包。所以这种因突发的食物反流引起的上呼吸道堵塞是不可预见不可避免的意外事件，被告绿康护理院无过错，不应承担责任。三、被告绿康护理院按时巡查，及时发现异常情况，及时处理，没有过错。根据精神科诊疗常规，精神病房一般15到30分钟巡查一次。被告绿康护理院工作人员按规范巡查病房。本案事件发生时的巡查仅间隔5分钟，未违反诊疗常规,且在朱某出现异常3分钟后，被告绿康护理院就发现了情况，并立即组织实施了抢救。综上，被告绿康护理院在给朱某的护理中不存在过错，二原告的诉讼请求缺乏事实与法律依据，请求依法驳回。
被告绿康护理院为支持其答辩意见，在庭审中出示并陈述了下列证据：
1.朱某的住院病历（即二原告申请调取，而后由被告绿康护理院提交的、由原告汤金龙和被告绿康护理院共同封存的证据），病程记录一页，用以证明被告绿康护理院对朱某的诊断、治疗、护理措施正确的事实；
2.录像资料光盘一张，用以证明朱某窒息事件的发生经过，被告绿康护理院的喂食过程没有过错，被告绿康护理院及时发现异常情况，并及时处理的事实。
双方提交的证据，对方当事人经当庭质证的意见，以及本院经审查后的认证意见如下：
（一）二原告出示的证据
被告绿康护理院的质证意见如下：证据1的真实性、合法性无异议，但关联性有异议，反而能证明朱某的死亡是意外事件；证据2的真实性、合法性无异议，但与本案无关联性；证据3、4真实性、合法性无异议，但关联性有异议；证据5无异议；证据6的真实性、合法性无异议，但认为已经过了举证期限。
本院的认证意见如下：上述证据能够反映案件真实情况、与待证事实相关联，且来源和形式符合法律规定，故确认其作为确认本案相关事实的依据。需要说明的是，其中的证据6，二原告的解释是在向本院起诉时出示了居民户口簿，并作为二原告的信息提交，且被告绿康护理院在庭审中亦自认于2016年9月27日收到了二原告提交的居民户口簿复印件，但认为二原告未将之作为证据，且证据清单中也未显示该证据。本院认为，因二原告在本院设定的举证期限届满前已补充提交了居民户口簿复印件，故被告绿康护理院相关的质证意见理由不成立。
（二）被告绿康护理院出示的证据
二原告的质证意见如下：证据1的真实性、合法性无异议，但关联性有异议，二原告注意到在病程记录第二页关于2016年3月29日的查房记录中明确描述被告绿康护理院已经注意到朱某有早老性痴呆，伴有抢食行为，随时会出现噎食等意外情况发生；病程记录第四页关于2016年4月7日的查访记录中描述朱某存在进食狼吞虎咽的情况，二原告认为该组证据可以证明被告绿康护理院在收治朱某的时候已注意到朱某的特殊情况，理应对朱某的日常监护予以加强；证据2的真实性、合法性无异议，但关联性有异议，该录像资料中过道监控视频能够准确客观反映当时被告绿康护理院的工作人员对朱某的喂食时间为9︰26︰45左右，医护人员喂食完毕离开朱某病房的时间是9︰30︰21，朱某身体出现异常根据隔离间监控视频的时间显示是2︰36︰10，被告绿康护理院发现朱某异常的时间是9︰36（过道监控视频），工作人员喂食到发现异常相隔10分钟，二原告通过比照视频的时间差，可以发现在过道监控视频中出现的三位工作人员陆续四次经过朱某的病房，期间三位工作人员均存在不同程度的头往朱某病房看去的情况，可见在朱某出现异常后被告绿康护理院的工作人员是能够发现而没有发现，因此该份视频能够证实被告绿康护理院存在过错。
本院的认证意见如下：上述证据认为能够反映案件真实情况、与待证事实相关联，且来源和形式符合法律规定，故确认其作为确认本案相关事实的依据。
根据双方当事人的陈述及本院确认的有效证据，本院认定本案的事实如下：
朱某（女，1966年1月2日出生，生前的户籍所在地：杭州市余杭区郁家桥47号，所在户为非农业家庭户）系智残一级人员，曾于2009年、2010年两次因精神疾病在杭州市第七人民医院接受住院治疗。
2016年3月28日，朱某因“凭空闻语7年，记忆力下降、生活不能自理6年”而到被告绿康护理院住院接受治疗。在被告绿康护理院的长期医嘱单中，2016年3月28日的医嘱内容中记载有一级护理；2016年4月1日的医嘱中记载有二级护理。一般护理记录单中记载的护理级别亦相同。在被告绿康护理院的入院记录中，“精神检查”部分“（四）意志活动”项下记载有朱某“意志活动减退，个人生活完全不能自理”的内容。在被告绿康护理院的病程记录中，2016年3月29日9时“许红君主治医师查房记录”中记载有“患者有早老性痴呆伴有抢食行为，随时会出现噎食等意外情况发生，同时将这些情况告知家属”的内容；2016年4月23日11时抢救记录中记载内容如下：“9︰30给予分发食物（面包等），患者能自主进食，当时未见明显异常，后护理员于9︰37巡视隔离间发现患者倒在地面，立即通知医护人员、科室主任，医护人员到达现场后，检查发现有多量面包块堵在口腔，神志昏迷，呼之无回应，大动脉搏动消失，无呼吸，立即徒手掏出口腔堵塞面包块，同时用腹部冲击法、倒立拍打背部以排出口腔、咽喉部残留异物，反复腹部冲击至无残留异物排出，立即给予心肺复苏、面罩吸氧、肾上腺素、心电监护，建立两路静脉通道，同时电话通知患者家属，告知病危，目前正在进行心肺复苏抢救，抢救失败可能性较大，患者家属表示立即赶往医院。经反复心肺复苏，患者一直无自主心率、呼吸。家属赶到现场时，已抢救超过一小时，患者自主心率、呼吸仍不能恢复，心电图仍呈现一直线，征得家属同意后停止抢救，于11︰23宣布患者死亡”的内容。
2016年4月25日，原告汤金龙、被告绿康护理院共同委托杭州华硕司法鉴定所对朱某的死亡原因进行司法鉴定。该所于2016年6月22日出具法医病理学鉴定意见书一份，其鉴定意见为：被鉴定人朱某的死亡原因，符合因异物堵塞呼吸道导致机械性窒息死亡；其分析说明如下：（1）朱某于2016年04月23日09时30分进食后，突发死亡。根据法医病理检验，未查见有可引起被鉴定人急性死亡的致死性疾病存在。（2）根据法医尸体检验和毒物检验等，可排除死者朱某生前系机械性损伤、常见毒物、药物中毒等致死的可能。（3）根据法医病理尸体检验，被鉴定人朱某存在全脑水肿、肺表面散在出血斑点等缺氧表现，并在咽喉部见有一果实堵塞上呼吸道。原告汤金龙为此花费鉴定费5500元。
又认定：
1.原告汤金龙系朱某前夫，原告汤婷芳系朱某的女儿。朱某的父亲朱阿林、母亲许金玉已分别于2004年和1979年去世。
2.有原告汤金龙签名的住院须知第三条第一段内容如下：“尊敬的患者家属，由于康复治疗可能需要相当长的时间，且一般不需要家属陪护，所以请家属留下联系方式，以便我们能及时沟通。”非自愿入院同意书第六条“约束与隔离”部分内容如下：“患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人。”非自愿住院治疗知情同意书中“上述治疗可能存在下列不良反应”部分内容如下：“对循环系统如心律失常、血压波动、严重时心脏骤停或猝死等。消化系统如肝功能异常、胃肠道反应、便秘等。泌尿系统如肾功能异常、排尿困难等。……”
3.双方当事人观看了被告绿康护理院提交的证据2后，对有关2016年4月23日早上朱某进食及以后的两段监控视频中的下列情况无异议：①过道监控视频。9︰26︰42，护士喂食；9︰30︰22，护士离开；9︰36︰40，护工过来；9︰36︰56，护工小跑离开；9︰37︰24，两名护士到达；9︰37︰37，开门；9︰37︰50，医生赶到。②隔离间监控视频。2︰30︰16，护士伸手喂食；2︰30︰21，喂食第一颗提子；2︰32︰05，喂食提子；2︰32︰50，朱某弯腰；2︰33︰44，朱某被喂食面包；2︰34︰08，朱某弯腰；2︰34︰44，朱某弯腰后起身；2︰35︰09，朱某吐出白色物体；2︰35︰38，朱某蹲地；2︰35︰55，朱某吃东西；2︰36︰10，朱某腿脚不稳；2︰36︰13，朱某倒地；2︰37︰17，朱某上半身起身后挪动身体；2︰37︰38，朱某躺平；2︰40︰55，门被打开。
4.本院对于隔离间监控视频的内容补充如下：喂食前，朱某躺在隔离间床上；2︰30︰14，朱某慢慢起身走到隔离间门口站着，并开始接受喂食；2︰33︰50，朱某弯腰，并坐在床边上；2︰34︰07，朱某直起上半身（仍坐着）；2︰34︰08，朱某再次弯腰（坐着弯腰）；2︰34︰44，朱某再次直起上半身，并吃东西，随即起身，在隔离间内走动；2︰35︰09，朱某走回到门口，并吐出白色物体，慢慢弯腰；2︰35︰22，朱某直起身子，又在隔离间内走动；2︰35︰37，朱某走回到门口，并蹲下；2︰35︰54，朱某起身，双手往嘴里送东西吃；2︰36︰04，朱某坐到床边上；2︰36︰08，朱某站起身，踉踉跄跄走了几步后，俯身扑倒在地(上半身与下半身地面有一级台阶落差)；2︰36︰31，朱某慢慢翻身，并往下挪动身体；2︰37︰38，朱某躺平身体，四肢慢慢停止抽动。
本院认为，朱某因病在被告绿康护理院接受住院治疗，从而在朱某与被告绿康护理院之间形成医疗服务合同关系。
本案的争议焦点在于被告绿康护理院对于朱某的死亡是否存在违约行为？
对此，二原告认为朱某是在被喂食提子时发生噎食，堵住喉咙，并认为面包因此没有吞咽下去，据此，二原告认为被告绿康护理院在明知朱某有噎食等情况下，选择喂食提子这样较大的固体食物，没有尽到注意义务，且从监控视频来看，被告绿康护理院的工作人员未及时发现朱某的异常情况，从而导致朱某死亡，故要求被告绿康护理院承担违约责任。被告绿康护理院则认为，根据法医病理学鉴定意见书，朱某喉咙里是完整的提子，若是吃的过程中发生噎食，则无法再进行咀嚼面包的行为。由于进食的顺序先是吃提子，再吃面包，因此，可以判断提子是先吃下去了。对于朱某因窒息而死亡，唯一合理解释就是已吞咽的食物，特别是水果从胃部反流至口腔的过程中不慎堵住上呼吸道，这种因突发的食物反流引起的上呼吸道堵塞是不可预见不可避免的意外事件，被告绿康护理院无过错，不应承担责任。
本院认为，首先，对于双方争议的导致朱某死亡的提子是直接噎在喉咙，还是吃下去后反流上来堵在喉咙的问题。从隔离间监控视频中朱某在2︰32︰05被喂食提子，到一分半钟后的2︰33︰44被喂食面包，以及随后的二分钟时间里，朱某在隔离间里两次走动未见明显异常，并继续吃东西，以及一般人发生噎食后的反应情况来看，本院认为被告绿康护理院的主张较符合日常生活经验法则，提子堵塞朱某喉咙是在被告绿康护理院喂食之后发生,也就是说，提子堵塞朱某喉咙非因被告绿康护理院不履行义务或者履行义务不当所致；其次，对于被告绿康护理院是否存在其他违约行为的问题。虽然朱某接受住院治疗时未与被告绿康护理院签订书面合同，但从入院检查认为朱某“个人生活完全不能自理”，以及原告汤金龙签字确认的住院须知、非自愿入院同意书等的内容，以及朱某被隔离的情况来看，朱某在住院期间的日常护理亦由被告绿康护理院负责，被告绿康护理院根据护理等级提供喂食等服务，也就是说，对朱某治疗、护理均包含于被告绿康护理院根据双方的医疗服务合同关系而应当履行的义务。虽然从护士喂食后离开到护工发现朱某出现异常情况仅6分多钟时间，被告绿康护理院认为未超过巡视时间，但是，被告绿康护理院所主张的巡视频率仅指常规巡视，为及时处理意外或突发情况，被告绿康护理院还在朱某的隔离间外设置了监控。然而，从过道和隔离间监控视频内容来看，在隔离间监控视频中朱某出现异常，尤其是倒地后到过道监控视频中“护工过来”，可以推算出时间间隔达三分多钟，又待一分多钟后“医生赶到”，也就是说，被告绿康护理院在隔离间监控视频中出现朱某倒地后五分钟左右，才进行抢救，而此时，朱某已经“神志昏迷，呼之无回应，大动脉搏动消失，无呼吸”了。因此，本院认为，对于朱某发生提子堵塞喉咙的情况后，被告绿康护理院在及时发现，进而采取抢救措施方面存在违约行为。综上所述，本院认为，被告绿康护理院对朱某的死亡给二原告造成的损失应当承担赔偿责任，并酌情确定赔偿的比例为损失的30%。
二原告主张的因朱某的死亡而造成的损失，其中丧葬费25731.50元、鉴定费5500元，被告绿康护理院在法庭调查时陈述无异议，本院认为，二原告的主张符合法律规定，故予以支持；死亡赔偿金874280元，被告绿康护理院陈述应当按照农村居民的标准计算，因为二原告提交的居民户口簿已超过举证期限，本院认为，二原告的主张符合法律规定（有关二原告提交的证据未超过举证期限的理由见认证意见），故予以支持；精神抚慰金50000元，被告绿康护理院陈述不应当予以支持，本院认为，本案纠纷根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条的规定，存在合同之诉与侵权之诉的竞合，二者的重要区别之一就是责任范围的不同，合同之诉的损害赔偿责任主要是对财产损失进行赔偿，而侵权的损害赔偿责任还包括精神损害的赔偿，二原告在本案诉讼过程中依法选择了合同之诉，故其有关精神损害赔偿的主张于法无据，本院不予支持。综上所述，本院核算二原告因朱某死亡而造成的财产损失合计905511.50元，包括丧葬费25731.50元、鉴定费5500元、死亡赔偿金874280元。
据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百一十三条第一款、第一百二十二条之规定，判决如下：
一、被告杭州绿康护理院有限公司于本判决生效后十日内赔偿原告汤金龙、汤婷芳损失271653.45元；
二、驳回原告汤金龙、汤婷芳的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案减半收取案件受理费6678元，由原告汤金龙、汤婷芳负担4779元，被告杭州绿康护理院有限公司负担1899元，于本判决生效后七日内交纳本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。
审判员 蔡国伟
二〇一六年十二月二十七日
书记员 范书荟