云南省玉溪市江川区人民法院民 事 判 决 书（2017）云0421民初933号原告：韩自华，男，1944年11月2日出生，汉族，退休职工，住安宁市，现住玉溪市江川区。委托诉讼代理人：韩国芬（系韩自华女儿），女，1973年7月14日出生，汉族，住云南省玉溪市江川区。被告：中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司，住所地为云南省玉溪市红塔区东风南路8号。负责人：姚滨，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王彦东，云南李世敏律师事务所律师（执业证号：（15304201010875125），代理权限为特别授权代理。被告：叶彦青，男，1982年6月13日出生，汉族，农民，住云南省玉溪市江川区。原告韩自华与被告叶彦青、中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司（以下简称人保财险玉溪市分公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2017年6月16日立案后，依法适用简易程序，于2017年8月18日公开开庭进行了审理。原告韩自华及委托诉讼代理人韩国芬，被告叶彦青、人保财险玉溪市分公司委托诉讼代理人王彦东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告的具体诉讼请求为：2017年2月14日，被告叶彦青驾驶云Ｆ×××××号中型厢式货车由玉溪市江川区大街街道向江城镇方向行驶，当日11时30分许行驶至玉溪市江川区翠大线K5+500M处时，与原告韩自华所骑的自行车发生碰撞，造成原告韩自华受伤及所骑自行车损坏的交通事故。经玉溪市公安局江川分局交通警察大队（2017）第315号道路交通事故认定书认定：叶彦青负事故全部责任；韩自华无责任。交通事故给原告造成如下损失：（1）医疗费57110.95元；（2）住院伙食补助费100元／天×28天=2800元；（3）营养费50元／天×28天=1400元；（4）后续治疗费10000元；（5）护理费100元／天×28天=2800元；（6）残疾赔偿金28611元／年×8年×10%=22888.80元（7）交通费600元；（8）精神损害抚慰金5000元；（9）车辆损失400元；（10）鉴定费1300元。被告叶彦青驾驶的云Ｆ×××××号中型厢式货车在人保财险玉溪市分公司投保了交强险及商业三者险，商业三者险的责任限额为500000元，事故发生在保险期间，依法应由被告人保财险玉溪市分公司在交强险及商业三者险责任限额内承担赔偿责任（精神抚慰金优先在交强险范围内赔偿），再不足部分由被告叶彦青承担赔偿责任。双方对下列要素事实没有争议：1.对道路交通事故认定书认定的交通事故的基本事实、成因和当事人责任认定；2.原告的门诊医疗费2014.22元、担架费130元、住院伙食补助费2800元，需后续治疗费10000元，残疾赔偿金22888.80元，护理期；3.涉案云Ｆ×××××号中型厢式货车在人保财险玉溪市分公司投保了交强险及商业三者险，商业三者险的责任限额为500000元，事故发生在保险期间，人保财险玉溪市分公司已经在交强险医疗费用限额内垫付10000元；4.鉴定费1300元由被告叶彦青承担，被告叶彦青垫付19704.25元。对于该款，扣除被告叶彦青应赔偿部分，余款原告愿意在本案中一并返还；5、诉讼费由原告承担。对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。各方争议的要素为：原告的住院费为53271.31元，因治疗伤情开支门诊医疗费10.79元，玉溪劲益药业有限公司购买药品开支54元，玉溪市老百姓药房购买药品开支230.63元，包扎中草药开支1400元，要求赔偿营养费50元／天×28天=1400元、护理费100元／天×28天=2800元、交通费600元、车辆损失400元，因交通事故造成原告十级伤残，造成严重精神损伤，主张精神抚慰金5000元。被告人保财险玉溪市分公司认为原告的住院费53271.31元应参照医保政策扣减20%后进行赔偿，门诊医疗费10.79元、玉溪劲益药业有限公司购买药品开支54元、玉溪市老百姓药房购买药品开支230.63元、包扎中草药开支1400元均无医嘱证实与治疗伤情有关联性，不予赔偿；营养费无医嘱不予赔偿；护理费按照农村标准赔偿；交通费认可200元；车辆损失原告未提供证据证实不予赔偿；原告伤残等级较轻，不应赔偿精神抚慰金。被告叶彦青认为住院费系合理支出，不应该参照医保政策进行扣减，要求全部赔偿，包扎中草药费用如被告人保财险玉溪市分公司不赔偿，该费用其愿意赔偿。一、原告门诊医疗费10.79元、玉溪劲益药业有限公司购买药品开支54元、玉溪市老百姓药房购买药品开支230.63元、包扎中草药开支1400元是否应该支持。针对该争议，原告提供收据2张，欲证明原告因伤情包扎中草药开支费用1400元。被告向法庭提交了门诊医疗收费单、玉溪劲益药业有限公司收费收据、玉溪市老百姓药房发票各一份，欲证明因原告伤情开支门诊费10.79元、药品费284.63元。被告叶彦青对原告提供的证据无异议。原告对被告叶彦青提供的证据无异议。被告人保财险玉溪市分公司对原告、被告叶彦青提供的证据均有异议，认为无医嘱证实需开支，不应支持。本院认为，对于原告提供的证据，原告未提供医疗机构出具需要包扎中草药的意见，无法证实其包扎中草药的必要性、关联性，故该证据的证明力，本院不予确认。因被告叶彦青当庭认可，该费用如被告人保财险玉溪市分公司不予赔偿，由其进行赔偿，该费用由被告叶彦青赔偿。对于被告提供的门诊医疗收费单、玉溪劲益药业有限公司收费收据、玉溪市老百姓药房发票,收费单据、及发票上载明系氧气吸入、一次性吸氧管、一次性使用雾化器、复方氯己定含漱液三七、云南白药胶囊，以上器材与药品开支与原告住院治疗、左侧胸背部疼痛、骨折有关联性，其证据的证明力，本院予以确认。二、原告住院费应否参照医保政策予以扣减。原告要求保险人在保险责任限额内承担所有的医疗费用，住院费全赔。被告人保财险玉溪市分公司认为根据合同约定，应按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额，扣除超过基本医疗保险范围部分医疗费用，住院费用按总额的80%计算。本院认为，根据社会保险法第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。该规定的主旨在于加强对基本医疗保险基金的支出管理，保证基金安全。药品目录分甲类目录和乙类目录，甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；乙类目录药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录的药品价格略高的药品。甲类目录由国家统一制定，各地不得调整；乙类目录由国家制定，各省可以根据当地经济水平，医疗需求，用药习惯进行适当调整。使用甲类目录药品产生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用乙类目录药品产生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的比例，由统筹地区规定，报省社会保险行政部门备案。基本医疗保险诊疗项目通过制定诊疗项目范围和目录进行管理。一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目，基本医疗保险不予支付。基本医疗服务设施标准指的是参保人员在接受诊疗、护理过程中必需的生活服务设施。“医保标准条款”是保险人厘定保险费率的基础，完全不认可“医保标准条款”，会导致当事人的对价不平衡，保险人的赔付范围无法控制，保险人将缺乏厘定保险费的基础，且认定“医保标准条款”无效亦无充分依据。但如果完全按照“医保标准条款”处理，亦有悖于投保人期待，对投保人不公平。根据保险业实践的惯例，保险合同中一般都有免除责任条款。对于免责条款的效力，法律视不同情况采取了不同的态度。当事人经过充分协商确定的免责条款，如果建立在自愿的基础上，免责条款不违反公平原则，又不违反公共利益，法律是承认免责条款的效力的。对严重违反诚信原则和公共利益，显失公平的免责条款，法律是禁止的。“医保标准条款”的适用，应从对价衡平原则和合理期待原则二方面把握，既要考虑对价衡平，又要考虑被保险人的合理期待，公平的衡量双方的利益。保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围（药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准）为由拒绝给付保险金的，有违被保险人的合理期待。基本医疗保险属于社会保险，保险费由个人、单位、国家出资补助构成，不以盈利为目的，统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担比例、统筹基金支付比例，由统筹地区根据以收定支，收支平衡原则确定。机动车交通事故责任保险属于商业保险，保险的费率较高，与基本医疗保险的性质和保障范围是不一样的。一方面，被保险人投保的目的就是通过保险的方式将其对第三人的赔偿责任转移给保险人，其也有理由期待保险人是这样履行义务的。发生保险事故后却要求依照社会保险的标准赔付，不符合被保险人的合同目的。另一方面，商业保险的费率较高，按社会保险的标准赔付对被保险人显失公平。为此，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”综上所述，被告人保财险玉溪市分公司提出根据合同约定，应按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额，扣除超过基本医疗保险范围部分医疗费用，住院费用按总额80%计算的主张，本院不予支持。三、原告的营养费是否应该支持，护理费参照何种标准进行赔偿，交通费应为多少。对于营养费，本院认为依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”本案中，原告因交通事故致左侧肩胛骨骨折，改善营养状况，可以配合临床治疗，提高手术的成功率和治愈率，缩短住院时间，促进尽快康复，原告主张营养费有事实与法律依据，本院予以支持，营养费确定为840元。对于护理费，原告主张其住院期间由其儿子护理，其儿子每天收入为100元，被告有异议。本院认为原告对自己的主张未提供证据证实，对其主张本院不予支持。原告的护理费参照城镇居民标准酌情支持。对于交通费，根据原告就医情况酌情确定为400元。四、精神抚慰金。原告以交通事故受伤致残造成严重精神损害为由，要求赔偿精神抚慰金5000元。被告人保财险玉溪市分公司认为伤残等级较轻，不应赔偿精神抚慰金。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，原告因交通事故致残，属于法律规定的严重精神损害，原告主张赔偿精神抚慰金符合法律的规定，予以支持。精神抚慰金的数额，本院根据侵权人的过错程度（全部责任）、侵害的手段、场合、行为方式，侵权行为造成的后果，侵权人承担责任的经济能力，受诉法院所在地生活水平等因素确定为2000元。五、车辆损失。原告以交通事故致车辆受损主张车辆损失400元。被告人保财险玉溪市分公司认为没有证据不予认可。本院认为依照《最高人民法院关于适用的解释》第90条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”原告未提交证据证实，本院不予支持。被告承认原告的诉讼请求部分，不违反法律规定，本院予以支持。原、被告同意被告叶彦青为原告垫付部分费用在本案中一并处理，本院予以支持。本院认为，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。”《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。”本案中，因被告叶彦青负事故全部责任，发生交通事故的云Ｆ×××××号中型厢式货车在人保财险玉溪市分公司投保了交强险及商业三者险，事故发生在保险期间。原告请求由人保财险玉溪市分公司在交强险及商业三者险责任限额范围内予以赔偿的请求符合法律的规定，本院予以支持。交强险及商业三者险赔偿不足后，由被告叶彦青承担赔偿责任。原告的损失范围。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”综上，原告方野鑫的损失确认如下：（1）医疗费55710.95元；（2）住院伙食补助费100元／天×28天=2800元；（3）营养费840元；（4）后续治疗费10000元；（5）护理费28天×78.39元／天=2194.92元；（6）残疾赔偿金22888.80元；（7）交通费400元；（8）精神损害抚慰金2000元；（9）鉴定费1300元；（10）中草药费1400元。依照《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条规定：“在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡伤残赔偿限额为110000元；（二）医疗费用赔偿限额为10000元；（三）财产损失赔偿限额为2000元；（四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。”依照合同约定，上述第（1）项至（4）项，即医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费合计69350.95元，该款项已超过交强险医疗费用最高赔偿限额10000元，因被告叶彦青负事故全部责任，由被告人保财险玉溪市分公司应在交强险及商业三者险责任限额内予以赔偿。第（5）项至（8）项，即护理费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金，属于死亡伤残赔偿限额内应赔偿款项，本案原告所涉款项共计27483.72元，未超过最高赔偿限额（110000元），由被告人保财险玉溪市分公司在交强险死亡伤残赔偿限额内予以赔偿。第（9）项至第（10）项，即鉴定费、中草药费2700元，由被告叶彦青予以赔偿。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司于判决生效后30日内在交强险及商业三者险责任限额内赔偿原告韩自华医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金共计96834.67元（含已支付的10000元）；二、被告叶彦青于判决生效后30日内赔偿原告韩自华中草药费、鉴定费共计2700元。三、由原告韩自华于于判决生效后30日内返还被告叶彦青197**.25元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1193元，由原告韩自华负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。审判员  祁丽波二〇一七年九月十二日书记员  王鹤燕