山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）烟商二终字第327号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司，住所地：龙口市北大街松韵苑41号楼3、4号。
代表人：武鹏，任经理。
委托代理人：颜秉林，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。
委托代理人：曲青艳，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王毓基，居民。
委托代理人：陈平，山东南山东海律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司因保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2014）龙商初字第931号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
被上诉人一审诉称，2013年10月8日，被上诉人在上诉人处投保了意外险一份，上诉人当时仅给被上诉人随心保保卡一张，卡号为KAAF1300624294，并告知被上诉人该卡于2013年10月9日零时生效。2014年5月12日，被上诉人驾驶二轮摩托车行驶到文莱街中铁十四局北路口时，被杨栋驾驶的小型客车撞伤，致被上诉人受伤及车辆损坏。被上诉人被送往烟台市北海医院救治。特诉请上诉人赔付保险金65996.02元。
上诉人一审辩称，被上诉人驾驶无有效行驶证的机动车造成的伤害，属于保险合同约定的免除责任的情形，我司拒赔保险金。另根据保险条款第3条第1款、第5条约定，对第三方已赔付的医疗费我方不予赔偿；被上诉人的伤情应按保险条款中关于人身保险××程度与保险金给付比例表的规定评定。
原审法院审理查明：被上诉人作为被保险人在上诉人处投保了个人意外伤害综合保障保险随身保激活式（保险卡）1份，保险种类及保险金额为：意外伤害身故、××保险金额为5万元，意外伤害医疗保险金额为2万元，意外伤害住院津贴为50万元。保险期间自2013年10月9日零时起至2014年10月8日24时止。2014年5月12日11时20分许，杨栋驾驶小客车由北向南行驶至文莱街中铁十四局北路口，在向东转弯过程中，与驾驶二轮摩托车由南向北行驶的被上诉人相撞，造成两车损坏，致使被上诉人受伤。龙口市公安局交警大队作出的道路交通事故认定书认定：杨栋负事故主责，被上诉人负事故次责。被上诉人受伤后入住烟台市北海医院住院诊疗，经诊断为右踝内侧软组织挫裂伤；右膝软组织擦伤；左膝内侧半月板损伤；右手软组织挫伤；右腕骨骨折（头状骨粉碎）。被上诉人住院治疗20天，花费医疗费13846.02元。经被上诉人委托，威海恒源司法鉴定所，依照《道路交通事故受伤人员伤残鉴定标准》出具的法医临床司法鉴定结论为：被上诉人右手损失，造成十级伤残。被上诉人诉至原审法院，要求上诉人给付保险金65996.02元。
还查明：2014年5月12日发生交通事故时，被上诉人王毓基驾驶的二轮摩托车未年审。
2015年1月8日，原审法院出具的（2014）龙民裁初字第1200号调解书中载明：由杨栋所投保的中国人民财产保险股份有限公司龙口支公司在交强险限额内赔偿王毓基医疗费10000元、护理费1000元、误工费6930元、××赔偿金42396元、交通费200元、拖车费100元、车损800元、合计61426元，其它损失（含鉴定费2100元），王毓基自愿放弃。
中国太平洋财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款第五条载明：在本保险公司保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按以下约定给付保险金（一）……（二）××保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列××之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。如被保险人的××程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付××保险金责任。
中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款第三条载明：在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定的可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任。（一）保险人对每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满，被保险人仍未结束治疗的，保险人继续承担保险金给付责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止。
原审法院认为：被上诉人作为被保险人在上诉人处投保，被上诉人支付了保险费，上诉人出具了保险卡，保险合同依法成立并生效，原审法院予以确认。上诉人主张被上诉人的伤情应按《人身保险××程度与保险金给付比例表》进行评定，因该比例表属于减轻或免除保险人责任的条款，被上诉人声称未收到，上诉人也无证据证明已交付给被上诉人，上诉人更无证据证明已向被上诉人进行了提示和明确的说明，该比例表对被上诉人不产生效力。烟台精神疾病司法鉴定所按照精神伤残程度评定规范及《道路交通事故受伤人员伤残评定》对被上诉人的伤情作出认定，并无不妥，予以采纳。上诉人申请重新鉴定，因未能举证证明鉴定程序违法及鉴定结论依据不足，不予支持。被上诉人在保险期间发生保险事故，事故造成被上诉人十级伤残、务工90日，经威海恒源司法鉴定所作出的法医临床司法鉴定结论书所认定，予以采纳。被上诉人要求上诉人理赔医疗费13846.02元、伤残赔偿金56528元、伤残赔偿金50000元、住院津贴50元原审法院予以支持。鉴定费2100元，已在交通肇事纠纷案中得到处理，被上诉人要求对此赔偿，原审法院不予支持。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司于判决生效后十日内给付被上诉人王毓基保险金63896.02元。如未按判决书指定的期限履行给付金钱之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回被上诉人的其他诉讼请求。案件受理费1450元，由上诉人承担。
宣判后，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一、原审法院按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定的伤残，判令上诉人承担赔偿，不符合涉案团体人身意外伤害保险条款第五条第（二）款的约定和《山东省高院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第十九条的规定。二、附加医疗险条款约定，该险种为补偿性。被上诉人已经从事故侵权方获得了医疗费赔偿，不应再向上诉人主张。三、被上诉人驾驶摩托车无驾驶证无行驶证，属于保险合同约定免赔的情况，且无证驾驶属于法律禁止的行为，上诉人无须明确说明。请求撤销原判改判。
被上诉人答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。
本院二审查明的事实与一审一致。
本院认为：本案双方当事人争执的焦点问题是：伤残赔偿金及医疗费应否赔偿。
被上诉人作为被保险人在上诉人处投保个人意外伤害综合保障保险，双方之间存在保险合同关系，该保险合同依法成立并生效。2014年5月12日，被上诉人驾驶摩托车与案外人发生交通事故，导致右腕骨骨折，经鉴定为十级伤残。依据保险合同，上诉人应承担给付保险金的义务。上诉人主张被上诉人的伤情应按《人身保险××程度与保险金给付比例表》给付保险金。经查该比例表并未涵盖所有类型的伤残类型，被上诉人所受伤残被排除在外，故该比例表缩小了上诉人的责任范围，小于常人通常理解的“××”的概念的范围，属于减轻、免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。依据上述法律规定，该比例表应认定为免责条款，上诉人负有将该条款内容向被上诉人进行提示和明确的说明的义务。现被上诉人否认收到了免责条款文本内容，上诉人无证据证明已将文本交付给被上诉人，亦没有证据证明向被上诉人履行了提示和说明义务，故该比例表不产生效力。被上诉人诉请上诉人按其伤残等级给付伤残赔偿金理由正当，原审法院支持其请求并无不当。
关于医疗费，上诉人主张不应给付的理由是被上诉人已经从侵权人处得到了赔偿。《中华人民共和国保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”被上诉人在上诉人处投保的是人身意外保险，根据该条，保险人支付保险金后，不享有向第三者追偿的权力，而被保险人仍有权向第三者请求赔偿。即被保险人可以分别从保险人和侵权人处获得赔偿。上诉人以被上诉人已经从侵权人处得到赔偿为由主张不应赔付医疗费理由不当，本院不予支持。
上诉人主张不应赔付的另一个理由是被上诉人无驾驶证、无行驶证。经查，被上诉人有驾驶证和行驶证，只是驾驶证脱审。对此本院认为，法律并未规定驾驶证脱审期间发生交通事故保险人可以免责，上诉人以该理由拒付保险金没有法律依据，本院不予支持。
综上，上诉人上诉理由不成立，其主张本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1397元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 张建庆
审判员 张秀波
审判员 王汝娟
二〇一五年八月五日
书记员 范子寒