广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）南市少民终字第35号
上诉人（原审被告）南宁市红十字会医院，住所地南宁市西乡塘区人民路13号。
法定代表人杜慎华，院长。
委托代理人韦启东，广西中司律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）农XX。
被上诉人（原审原告）谢XX。
被上诉人（原审原告）谢XX。
法定代理人农XX，即本案的被上诉人，系谢XX的母亲。
以上三被上诉人的共同委托代理人韦珍莲，广西作一律师事务所律师。
上诉人南宁市红十字会医院因与被上诉人农XX、谢XX、谢XX医疗损害赔偿纠纷一案，不服南宁市西乡塘区人民法院（2013）西民一初字第69号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年7月8日受理后，依法组成合议庭，并于2013年8月6日公开开庭进行了审理。上诉人的委托代理人韦启东、被上诉人农XX及委托代理人韦珍莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：原告农XX、谢XX、谢XX的亲属谢XX在2011年11月15日因骑自行车不慎摔伤入被告红会医院治疗，患者主诉摔倒致左髋部疼痛、活动受限两小时，在医院查既往史中否认有心脏病、高血压、糖尿病等病史。经医院诊断为：左股骨粗隆下粉碎性骨折。在患者签署手术同意书后，医院于2011年11月21日为谢XX行左股骨粗隆下粉碎性骨折切开复位重建髓内钉固定术。手术于12点10分开始，手术过程中，患者谢XX于13点50分开始出现血压、心率逐渐降低，突然出现胸闷症状，医方为其给予面罩给氧，输血，间羟胺多巴胺静滴维持血压；14点25分患者意识丧失，出现室颤，呼吸、心跳逐渐减弱，经医方采取抢救措施，病情无好转。患者经继续抢救无效，于2011年11月21日19时30分被宣布临床死亡。经农XX与南宁市红十字会医院协商委托，广西医科大学病理学教研室对谢XX进行系统病理解剖学检验，发现患者主要脏器的最主要病理变化是：左右冠状动脉Ⅵ；冠状动脉性心脏病；高血压。经分析认为其死亡原因为冠状动脉型心脏病。农XX、谢XX、谢XX认为医院在对患者手术前未做足准备是导致患者死亡的原因，经农XX、谢XX、谢XX申请，南宁市卫生局于2012年4月23日委托南宁市医学会作医疗事故技术鉴定，该学会分析认为患者的死亡原因考虑为冠状动脉严重狭窄及陈旧性心肌梗死导致的猝死，并于2012年6月13日作出本案病例不属于医疗事故的结论。农XX、谢XX、谢XX不服，提出再次鉴定申请，南宁市卫生局于2012年7月9日委托广西医学会进行再次鉴定，该学会分析认为：患者有手术指征，无手术禁忌症；医方术中对出血量的记录与患者血压下降程度、血色素下降水平不符，纠正失血性休克措施不力，患者抢救无效死亡；患者死亡原因为失血性休克；患者无心肌梗死、恶性心律失常、急性左心衰、肺栓塞导致直接死亡的临床和病理依据。广西医学会于2012年8月16日作出本案病例属于一级甲等医疗事故，乙方承担主要责任的结论。据此，农XX、谢XX、谢XX诉至法院，并提出前述诉讼请求。
另查明：患者谢XX的父母已去世，现其合法继承人有配偶农XX、儿子谢XX、谢XX，即为本案原告。谢XX于1996年6月7日出生，为智力残疾人，残疾等级为三级。
一审法院认为：关于本案是否构成医疗事故，患者谢XX的死亡是否与被告的诊疗行为存在因果关系，医方的责任比例是多少的问题，本案为医疗损害赔偿纠纷，属因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，医疗机构及其医务人员没有过错的，医疗机构不承担医疗损害赔偿责任。因此，南宁市红十字会医院应否对农XX、谢XX、谢XX承担医疗损害赔偿责任，首要在于其是否有医疗过错。本案中，农XX、谢XX、谢XX为证实南宁市红十字会医院存在医疗过错，已分别向南宁市医学会、广西医学会作了申请医疗事故技术鉴定。虽然南宁市红十字会医院对广西医学会医学会于2012年8月16日作出本案病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任的结论有异议，并提出重新鉴定的申请，但其并未提交相关证据证明原鉴定结论存在错误，本院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定不予准许。虽然南宁市红十字会医院认为广西医学会鉴定结论无论从实体还是程序上均存在问题，但该学会在组织的专家鉴定组对本案事故进行医疗事故技术鉴定时已经组织医患双方到场并随机抽取鉴定组专家，医患双方对该学会的鉴定程序及专家均无异议。该学会通过对医方诊疗行为有无过错及诊疗行为与患者的损害结果之间有无因果关系的角度进行分析及南宁市红十字会医院是否存在医疗过错进行医疗事故技术鉴定不违反法律规定，其出具的广西医鉴（2012）43号《医疗事故技术鉴定书》的分析意见明确指出：患者有手术指征，无手术禁忌症；医方术中对出血量的记录与患者血压下降程度、血色素下降水平不符，纠正失血性休克措施不力，患者抢救无效死亡；患者死亡原因为失血性休克；患者无心肌梗死、恶性心律失常、急性左心衰、肺栓塞导致直接死亡的临床和病理依据。而南宁市红十字会医院虽申请专家辅助人出庭就专门性问题提出意见，专家辅助人结合广西医科大学病理学教研室对谢XX进行系统病理解剖学检验报告，并分析了南宁市医学会及广西医学会的结论，认为本案不属于医疗事故。南宁市红十字会医院也申请鉴定人出庭作证，鉴定组派代表出庭陈述并接受询问，认为鉴定结论正确合理，鉴定程序规范合法，没有错误。综合本案现有的证据，南宁市红十字会医院提供的相反证据尚不足以否定广西医学会作出的鉴定结论。因此，本院对广西医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》予以采信。根据《医疗事故技术鉴定书》并结合查明的事实，本院认定南宁市红十字会医院在对患者进行术前检查时未尽到谨慎、勤勉之高度注意义务；在实施手术的过程中，未能根据患者病情的变化采取积极有效的救治措施，对患者的抢救无效死亡存在过错。故广西医学会认定本案病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任并无不当。但考虑到患者自身主要脏器存在左右冠状动脉Ⅵ、冠状动脉性心脏病及高血压这些病理变化，这一定程度上影响了医院的救治措施的效果，故本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，确定由农XX、谢XX、谢XX自行负担20%的损失，南宁市红十字会医院承担80%的民事赔偿责任。
关于农XX、谢XX、谢XX主张的各项损失费用，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“解释”）的相关规定，并参照2012广西壮族自治区赔偿项目计算标准（以下简称“2012年标准”），本院作认定如下：
1、死亡赔偿金。农XX、谢XX、谢XX主张按城镇标准计算死亡赔偿金，并提交了户口簿、证明等予以证实，对农XX、谢XX、谢XX的主张本院予以支持。事发时患者谢XX年满64岁，应获16年的死亡赔偿金赔偿，参照2012年标准，城镇居民人均可支配收入为18854元／年的，按16年计算，死亡赔偿金本院确认为301664元。
2、丧葬费。农XX、谢XX、谢XX主张按2012年广西职工月平均工资请求丧葬费17076元。农XX、谢XX、谢XX的主张符合法律规定，对此本院予以确认。
3、医疗费。农XX、谢XX、谢XX主张南宁市红十字会医院诊疗行为不当导致患者谢XX医治无效死亡，应当退回医疗费用。根据农XX、谢XX、谢XX提交的红会医院预交金收据，对农XX、谢XX、谢XX主张的医疗费8000元本院予以确认。
4、误工费。农XX、谢XX、谢XX主张为处理谢XX尸检、鉴定及诉讼事宜，误工一个月，请求按职工月平均工资2846元计算误工费。为处理本案事故，农XX、谢XX、谢XX必然产生误工，其请求合理，本院予以支持。
5、被扶养人生活费。农XX、谢XX、谢XX主张抚养费163806元，并提交了广西医科大学第一附属医院疾病证明书、残疾人证，证明谢XX患有精神分裂症（智力三级残疾），为无民事行为能力人。根据解释第二十八条规定：“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。”谢XX于1996年出生，本案事故发生时年满15周岁，未成年，故谢XX有权主张其成年前的生活费。但谢XX目前仍系未成年人，其持有的残疾证尚不足以证明其在成年后必然丧失劳动能力；同理，现谢XX系未成年人，亦不宜通过鉴定其是否具备民事行为能力来判断其成年后是否具备劳动能力，故本院不予准许，并先确定谢XX的抚养年限为3年，至于成年后抚养费的问题，可视情况另行主张。综上，对被扶养人生活费本院确认为12848元／年×3年=38544元。
6、精神损害抚慰金。本案事故导致农XX、谢XX、谢XX亲属死亡，对农XX、谢XX、谢XX精神上及心理上造成的伤害不可言喻，故农XX、谢XX、谢XX有权要求被告支付精神损害抚慰金。但农XX、谢XX、谢XX主张过高，对此本院酌情支持40000元。
7、交通费。农XX、谢XX、谢XX为处理本案事故，必然产生交通费用。结合本案情况，对交通费本院酌情支持800元。
8、尸检费。农XX、谢XX、谢XX主张8000元，有收费凭据为证，本院予以确认。
9、鉴定费。农XX、谢XX、谢XX主张5200元，有收费发票为凭，本院予以确认。
以上确认的各项赔偿费用共计422130元，其中包括死亡赔偿金301664元、丧葬费17076元、医疗费8000元、误工费2846元、被扶养人生活费38544元、精神损害抚慰金40000元、交通费800元、尸检费8000元、鉴定费5200元，由红会医院赔偿农XX、谢XX、谢XX80%即死亡赔偿金241331.2元、丧葬费13660.8元、医疗费6400元、误工费2276.8元、被扶养人生活费30835.2元、精神损害抚慰金32000元、交通费640元、尸检费6400元、鉴定费4160元，合计337704元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条之规定，判决如下：一、南宁市红十字医院赔偿农XX、谢XX、谢XX死亡赔偿金241331.2元；二、南宁市红十字医院赔偿农XX、谢XX、谢XX丧葬费13660.8元；三、南宁市红十字医院赔偿农XX、谢XX、谢XX医疗费6400元；四、南宁市红十字医院赔偿农XX、谢XX、谢XX误工费2276.8元；五、南宁市红十字医院赔偿农XX、谢XX、谢XX被扶养人生活费30835.2元；六、南宁市红十字医院赔偿农XX、谢XX、谢XX精神损害抚慰金32000元；七、南宁市红十字医院赔偿农XX、谢XX、谢XX交通费640元；八、南宁市红十字医院赔偿农XX、谢XX、谢XX尸检费6400元；九、南宁市红十字医院赔偿农XX、谢XX、谢XX鉴定费4160元。案件受理费11619元（原告已预交2324元），由农XX、谢XX、谢XX负担6601元，南宁市红十字医院负担5018元。
上诉人南宁市红十字医院上诉称：一、一审判决以广西医学会的医疗事故技术鉴定意见作为定案依据明显错误。1、双方共同委托的广西医科大学病理学教研室对死者进行了病理解剖学检验，检验结论为：死者死亡原因为冠状动脉心脏病，而冠状动脉心脏病是公认的猝死原因之一。2、南宁市医学会的《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见为：患者的死亡原因考虑为冠状动脉严重狭窄及陈旧性心肌梗死导致的猝死，本案例不属于医疗事故，医方无过错。该鉴定意见的死亡原因与广西医学大学病理学研究室的病理解剖学检验结论一致。3、广西壮族自治区人民医院心血管内科的专家辅助人出庭提出的专门性意见认为本案病历不属于医疗事故，医方无过错。4、广西医学会的医疗事故技术鉴定人员比例、构成、程序违法。二、赔偿项目及计算标准错误。死亡赔偿金按《医疗事故处理条例》规定没有死亡赔偿金一项，一审判决上诉人支付死亡赔偿金错误；被抚养人生活费赔偿标准高了一倍；医疗费，一审判决上诉人支付的医疗费为原发病医疗费，依法不应予以支持；精神损害抚慰金过高。综上，诉请撤销一审判决，改判驳回一审原告的诉讼请求。本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人农XX、谢XX、谢XX答辩称：广西医学会医疗事故鉴定意见认定事实清楚，应作为定案依据。组成人员的问题已经组织了双方到场抽取了专家组成鉴定组。上诉人术前没有做好充分的检查，术中没能及时处理好死者大出血的情况，造成了死者失血性休克，上诉人的过错明显。赔偿问题，被上诉人提出死亡赔偿金是有事实和法律依据的。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回上诉人的上诉请求。
双方当事人除依据在一审法院已提交的证据陈述诉辩主张外，均未提交新证据，本院综合双方当事人的诉辩意见，确认一审法院查明的案件事实。
本案的争议焦点是：1、本案是否属于医疗事故？2、一审判决认定的各项赔偿是否合法有据？
本院认为：关于本案是否属于医疗事故的问题。患者病历资料记载显示，患者入院后于2011年11月16日查血红蛋白为109g／L，11月21日12时10分始，上诉人为患者行左股骨粗隆下粉碎性骨折切开复位重建髓内钉固定术，术中13时50分患者血压85／65mmHg，上诉人予面罩给氧、间羟胺、多巴胺静脉滴注维持血压，14时05分术中急查血红蛋白为60g／L，14时15分突然出现胸闷症状，心率减慢，血压下降，上诉人组织院内会诊并继续抢救，14时45分输血，患者症状无改善，19时30分心电图呈直线，临床死亡；术中估计失血量1500ml。本案中，虽然患者主要脏器存在左右冠状动脉Ⅵ、冠状动脉性心脏病及高血压等病理变化，但病历记载中反映出来的是患者术中恶性心律失常，心脏失颤，病情是缓慢发展的，而并非猝死，结合患者术中血红蛋白从术前的109g／L下降至60g／L的事实分析，如果不是术中出现大量失血的症状，患者自身上述的病理变化以及大量输液，都无法解释患者血红蛋白大幅度下降的原因。患者自身原有的病变，从病理学的角度分析只是可能导致患者死亡的原因，而不是导致患者死亡的直接原因。《医疗事故处理条例》第十二条规定，医疗机构应制定规范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生、减轻医疗事故的损害。上诉人作为专业的医疗机构，虽然术前对患者术中风险和术后可能出现的症状履行了告知义务，但对年逾六旬的老年患者进行术前检查时未尽到谨慎、勤勉之高度注意义务，在实施手术过程中，对老年患者术中风险估计不足，未能根据患者病情的变化采取积极有效的救治措施，对患者抢救无效死亡存在过错。广西医学会根据医患双方当事人提供的有关病历资料（包括广西医科大学系统病理解剖学检验报告）、当事人陈述和答辩、鉴定会上专家组成员对医患双方相关人员的询问和了解，经过专家组讨论，分析认为患者有手术指征，无手术禁忌症；医方术中对出血量的记录与患者血压下降程度、血色素下降水平不符，纠正失血性休克措施不力，患者抢救无效死亡；患者死亡原因为失血性休克；患者无心肌梗死、恶性心律失常、急性左心衰、肺栓塞导致直接死亡的临床和病理依据，进而作出本案病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任的医疗事故技术鉴定结论，不仅充分参考、分析了广西医科大学系统病理解剖学检验报告，充分考虑了患者自身存在左右冠状动脉Ⅵ、冠状动脉性心脏病及高血压等病理变化，而且充分关注到患者术中血压及血色素下降等变化因素，充分考虑了患者术中血压下降程度及血色素下降水平变化对患者死亡产生的影响，较南宁市医学会的鉴定全面、科学、客观、公正。上诉人认为广西医学会的医疗事故技术鉴定擅自改变广西医科大学系统病理解剖学检验报告作出的患者死因为冠状动脉性心脏病引发的猝死，属认定事实错误，其在本案一审庭审时也申请专家辅助人出庭就专门性问题提出意见，并申请鉴定人出庭接受询问，上诉人提出的相反证据，尚不足以否定广西医学会作出的鉴定结论。对于广西医学会的医疗事故技术鉴定专家抽取、专家人员构成等程序性问题，上诉人和被上诉人当时均未提出异议，该鉴定规范合法，鉴定结论正确合理，一审判决采信该鉴定结论，并作为认定上诉人的医疗行为存在医疗过错的依据，并无不当。综上，上诉人的医疗行为构成医疗事故，一审法院判决上诉人对其医疗过错承担主要责任并无不当，本院予以确认。
关于本案赔偿项目的问题。《医疗事故处理条例》实施以后，医疗事故引起的医疗赔偿纠纷案件，适用《医疗事故处理条例》；而非医疗事故引起的医疗赔偿纠纷案件，则作为一般人身损害赔偿案件适用《民法通则》和相关司法解释的规定，出现了法律适用上的“二元化”现象。对照《医疗事故处理条例》与《民法通则》和相关司法解释，《医疗事故处理条例》规定的赔偿项目和赔偿标准显然较少、较低，其中最为典型的是缺少了死亡赔偿金的赔偿项目。因此，法律适用“二元化”的直接后果是导致两种类型的医疗纠纷案件裁判结果明显有失公允：即医疗行为构成医疗事故时，医院过错程度较重，按照医疗事故损害赔偿纠纷处理适用《医疗事故处理条例》规定赔偿数额较少；医疗行为不构成医疗事故，医院过错程度较轻，但按照一般人身损害赔偿纠纷处理适用《民法通则》和相关司法解释的规定赔偿数额则较多。这种法律适用上的“二元化”处理结果，是明显有失公平的，不符合类似案件类似处理的裁判原则，有违责任承担与过错程度相一致的裁判尺度，也不符合公平正义的社会主义法治理念。两种类型的医疗纠纷案件在适用法律上应当统一是大势所趋，也已成为法学界的共识，《侵权责任法》实施后，两种类型的医疗纠纷案件在适用法律上已经统一适用《侵权责任法》的相关规定，上诉人应当根据其过错程度向被上诉人支付因谢XX死亡而形成的死亡赔偿金。依照《医疗事故处理条例》第五十条的规定，医疗事故赔偿的项目还包括医疗费和精神损害抚慰金，医疗费按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，由于患者是因为医方医疗过错而导致死亡，上诉人应当赔偿患者进行治疗所发生的医疗费用，一审判决上诉人支付医疗费6400元合法有据；而精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年，一审判决上诉人赔偿被上诉人精神损害抚慰金32000元，符合法律法规的相关规定。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11619元，由上诉人南宁市红十会字医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 班进斌
审 判 员 沈蔡优
代理审判员 丘 霞
二〇一三年十月二十三日
书 记 员 郜俊翔