广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终20865号
上诉人(原审原告):钟顺安，住广东省龙门县。
上诉人(原审原告):颜昌秀，住广东省增城市。
上诉人(原审原告):钟海澄，住广东省增城市。
上诉人(原审原告):汤天保，住广东省增城市。
上诉人(原审原告):汤天佐，住广东省增城市。
以上五上诉人共同委托代理人：贺从华，广东民诚众信律师事务所律师。
上诉人(原审被告):中国人民武装警察部队广东省总队医院，住所地广东省广州市天河区燕岭路268号。
法定代表人：王延斌，该医院院长。
委托代理人：徐亮，该医院工作人员。
委托代理人：罗正兵，广东华文律师事务所律师。
上诉人钟顺安、颜昌秀、钟海澄、汤天保、汤天佐（以下简称患方）因与中国人民武装警察部队广东省总队医院（以下简称医方）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服广东省广州市天河区人民法院（2016）粤0106民初17724号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
患方上诉请求：一、撤销广东省广州市天河区人民法院（2016）粤0106民初17724号民事判决；二、判令医方赔偿我方各项损失740785.72元。一、二审诉讼费由医方负担。事实和理由：一、一审责任认定不当。本案医疗损害事故，一审法院委托具有法定资质的鉴定机构对医方的医疗行为是否存在过错，医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度大小都做了鉴定。鉴定结论明确指出医方在本案医疗过程中存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，为同等因素，参与度为41%-60%。鉴定人出庭时已经明确说明了该参与度的认定是依据鉴定意见书分析说明部分3.3专家意见分析（3）、（4）、（5）项作出的，本案中第（1）、（2）项不影响鉴定结论。一审在鉴定意见给出的参与度之外进行责任划分，显失公平。二、武警总队医院作为一家三甲医院，在医疗技术水平上本应尽职尽责，对患者负责，进行积极治疗，但本案中医方在诊疗过程中极不负责，未尽责任。综上，请求二审法院查明事实，依法改判，维护我方合法权益。
医方上诉请求：一、撤销广东省广州市天河区人民法院（2016）粤0106民初17724号民事判决，改判我方无需承担赔偿责任。本案诉讼费由患方负担。事实和理由：一、一审未能查清及完全纠正司法鉴定意见中的明显错误，导致认定事实不清，法律依据不足。1.广东恒鑫司法鉴定所出具的[《广东恒鑫司法鉴定所司法鉴定意见书》（粤恒[2016]临鉴字第156号）]（以下简称《鉴定意见书》）认定的医学事实存在明显错误，造成一审对案件事实的认定不清。《鉴定意见书》中3.3分析部分第（1）-（3）中认为医方存在医生无相应资质执业证、缺少病历资料、术前未进行医疗告知等不足。后经医方申请鉴定人出庭并经一审法院查实后认定上述意见并不属实，得出上述意见的原因在于鉴定过程中鉴定人未见到医方己经提交的相关资料，一审对上述所谓“不足”并未予以确认。上述情况在一审判决书中已经有较详细的说明。上述情况已经说明《鉴定意见书》是在未了解本案的基本医疗资料的情况下得出的，必然严重影响鉴定专家对本案医疗事实的认定。《鉴定意见书》3.3分析部分第（4）点认为“不排除术中操作不当并发左肾动脉中段出血，其出血是导致患者术后失血性休克的主要原因”。该案的一个基本医学事实是患者汤某某发生术后出血的部位是左肾中段的小动脉支而并非鉴定意见所提到的左肾动脉中段，这是完全不同的两个解剖部位。医方在病程记录及介入手术记录中均已明确描述是左肾中段的小动脉支出血，并经栓塞后完全止住。肾脏是实质性的内脏器官，含有丰富的血窦和血管网，分为上、中、下极及前、中、后等多小段，遍布肾实质、肾盏、肾柱、肾内粘膜下等处。如果结石与粘膜粘连紧密、甚至包裹，那么在碎石取石过程中就难免会有出血，小静脉、小动脉的破裂出血都有可能，如没有凝血功能障碍，静脉出血一般能自行凝住，动脉血管因有一定压力，在无法予止血用药止住的情况下，可考虑用介入栓塞的治疗方法，这是符合诊疗常规的处理方式。《鉴定意见书》中指出损伤部位位于肾动脉中段，肾动脉是主动脉发出与肾脏之间的动脉血管，完全位于肾脏外，而医方的手术操作是在肾脏内、肾盏内进行的，损伤的血管也是肾区段血管的分支动脉，这与鉴定意见中所称的肾动脉是两个完全不同的解剖位置。一审并未将这一明显的错误予以纠正，在此基础上也就无法将案件的事实查明，得出了明显与事实不符的判决结果。2.广东恒鑫司法鉴定所出具《鉴定意见书》违反医疗损害鉴定的基本归责原则。通常情况下，医疗损害责任应当采取过错原则而不是过错推定原则。《鉴定意见书》中3.3分析部分第（4）点认为“不排除术中操作不当并发左肾动脉中段出血，其出血是导致患者术后失血性休克的主要原因”，第（5）点认为“同时不排除术中操作不当或技术不熟练导致肾盂内压过高”，以此认定医方的医疗行为存在医疗过错。我方认为，鉴定人违反了医疗损害鉴定的基本归责原则，得出了医方存在医疗过错的错误意见。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定医疗损害责任是过错责任，医方只有在患方证明医方的医疗行为存在过错且其过错与患者的损害结果之间存在因果关系的情况下才承担赔偿责任。要证明医方存在医疗过错，关键在于要指出医方的医疗行为具体存在何种违反了法律法规以及诊疗常规、规范、指南的行为。而《鉴定意见书》中并未指出医方的行为具体过错在何处，而仅以两句“不排除”就笼统、含糊的认定医方存在医疗过错，所谓“不排除”就“认定存在”显然采取的是一种过错推定的归责原则。二、患者在治疗过程中发生限于目前医疗水平难以避免的手术并发症，不应当由我方赔偿，一审要求我方承担30%的赔偿责任缺乏事实与法律依据。医疗是高技术、高风险的行业，在目前的医疗水平和技术水准之下无法保证完全避免手术并发症的发生。就本案而言，如前所述，输尿管软管碎石术在碎石取石过程中都有可能造成小静脉、小动脉的破裂出血。而且患者汤某某因为脊柱侧凸明显，可能存在输尿管及血管变异，身材瘦小、体重才37KG,血容量相对较少，耐受出血较差、体质较差，客观上更增加了发生手术并发症的几率以及并发症发生之后抢救、治疗的难度。医方对患者二次入院后的诊断、手术治疗及发生并发症之后的抢救措施均是严格按照诊疗常规、规范进行的，并不存在了过错。对于发生了目前医疗水平和技术水准条件下难以避免的手术并发症，依据相关法律法规上诉人不应承担赔偿责任，一审法院要求上诉人承担30%的赔偿责任缺乏事实与法律依据。如果在没有存在医疗过错而仅是发生了手术并发症的情况下，医疗机构就难逃赔偿的后果，这显然对医疗机构是极为不公平的，也不利于患者权利的保护、不利于医疗卫生事业的健康发展。综上所述，医方对患者汤某某的医疗行为符合诊疗常规、规范，不存在医疗过错，一审中《鉴定意见书》认定的医学事实存在明显错误，违反医疗损害鉴定的基本归责原则，一审法院判令我方承担30%的赔偿责任，显属不当，请求二审法院查明事实，依法改判，维护我方合法权益。
患方向一审法院起诉请求：1.医方赔偿各项损失1234642.87元（其中医疗费39667.17元、伙食补助费1100元、误工费12139元、处理丧葬人员（家属）误工费9755.4元、护理费1100元、交通费5000元、住宿费9450元、死亡赔偿金695144元、丧葬费36329.5元、被扶养人生活费339098.8元、精神抚养抚慰金150000元）的60%；2.医方赔偿鉴定费13500元。医方承担本案诉讼费用。
一审法院经审理查明：钟顺安是汤某某的丈夫，钟海澄是汤某某的儿子，汤云和颜昌秀是汤某某的父母。
2015年1月23日，汤某某因1天前无明显诱因出现左侧腰部疼痛，疼痛为持续性胀痛，伴恶心呕吐感明显，无尿频、尿急、尿痛，无解肉眼血尿，无排尿困难。伴畏寒发热，最高体温39.7度，于增城市人民医院就诊，行CT示：1.右肾结石；2.左输尿管上段结石并左肾积液；3.脊柱侧凸；4.肝内胆管结石；5.右肾错构瘤？为求进一步治疗汤某某入医方处。2015年1月24日，医方为汤某某行“左输尿管镜检+双侧置管术”。术后尿培养提示大肠埃希菌感染。2015年1月24日的X线检查提示：1.考虑两下肺感染，请结合临床综合分析；2．胸椎轴线右凸。同日的超声提示：双肾强回声光团，考虑双肾结石；膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。2015年1月27日的X线提示：双侧输尿管置管术后改变，腰椎左侧侧凸。2015年1月29日，汤某某出院，出院诊断为：1.左输尿管上段结石并左肾轻度积液；2.泌尿系感染；3.右肾结石；4.右肾错构瘤；5.肝内胆管结石；6.脊柱侧凸。
汤某某出院后无特殊不适，无畏寒发热，无恶心呕吐，偶有血尿，其于2015年2月28日再次入医方处住院治疗。
2015年3月3日，医方为汤某某行“双输尿管软镜碎石术”，术前术后诊断均为：1.双肾结石；2.脊柱侧凸；3.泌尿系感染。手术步骤为：麻醉成功后，汤某某取截石位，常规消毒铺巾。经尿道轻柔置入输尿管镜。镜下视野清晰，膀胱内可见少量絮状物漂浮。双输尿管口可见D-
J管尾端盘曲，位置正常。连接输尿管镜钳，将左侧D-
J管拔除。经左输尿管口上镜，上镜至肾盂口。留置超滑导丝于左输尿管内，退镜。在超滑导丝引导下，将输尿管软镜外鞘连同鞘芯推入输尿管上段。退出鞘芯，轻柔置入软镜。镜下可见肾盂内少量棉絮状感染物漂浮及血块，结石位于左肾下盏，约1.0*1.1cm大小，外观黄褐色，表面可见较多脓苔包裹，将结石夹取至中盏，软镜连接钬激光光钎，予“蚕食法”将结石击碎，留0.3*0.4大小结石核予套石篮沿输尿管外鞘夹取出体外。检查术野内无明显大结石颗粒残留后，退镜留导丝至体外，沿导丝留置F4。8D-J管于左输尿管内，硬镜下见管位置可靠，无明显出血。同法处理右肾结石。硬镜下见检查双侧D-
J管位置良好后，管口无明显出血，退镜，留置F18三腔气囊尿管。术后汤某某出现烦躁，血压低，心率快。重症监护，予以输血，止血，补液，去甲肾上腺素以及多巴胺，多巴酚丁胺，垂体后叶素升压，护胃以及抗感染，抑制炎症反应以及气管插管接呼吸机辅助呼吸处理，效果差，休克无法纠正。于2015年3月3日23时47分，汤某某心率0次／分，血压及血氧饱和度测不出，立即给予胸外心脏按压，静注肾上腺素，至23时50分汤某某恢复自主心率。继续给予输血，升压处理。
2015年3月4日，因汤某某左肾结石行输尿管软管碎石术后出血，医方为汤某某造影，术中发现左肾中段动脉出血。医方为汤某某行“选择性左肾中段动脉栓塞术”，予以栓塞止血并继续给予汤某某升压，输血，补充白蛋白等治疗，但效果差。
2015年3月5日04时04分，汤某某心律降为0次／分。立即给予胸外心脏按压，电除颤、反复肾上腺素静推等处理后无效，至04时34分宣布临床死亡。死亡诊断为：1.失血性休克；2.感染性休克；3．脓毒症；4.弥漫性血管内凝血；5．急性呼吸窘迫综合征；6.多器官功能衰竭；7.双肾结石；8.脊柱侧凸；9.泌尿系感染。汤某某死亡后未进行尸体解剖。
患方认为医方极不负责、对汤某某病情处置不当，手术时机选择错误，手术过程出现问题处置错误、手术不当导致汤某某死亡，遂诉至该院要求医方承担赔偿责任。在本案审理过程中，经患方申请，该院委托广东恒鑫司法鉴定所进行医疗过错鉴定。广东恒鑫司法鉴定所出具《鉴定意见书》，认为：医方对汤某某的医疗行为中存在以下不足。1.“输尿管镜钬激光碎石术”属于三级手术。但医方没有出具相关医师的相应资质执业证的书面证据可依，存在不足。2.医方出具的病历资料中没有“首次病程记录和病程记录”，“术前讨论记录”的书面证据可依，有悖卫医政发[2010]11号《病历书写基本规范》第二十二条，存在不足。3.医方在医疗活动中将汤某某罹患疾病、可能发生的并发症、自然转归以及将要采取的手术及诊疗措施和风险等有关诊疗信息向汤某某或其亲属如实告知行为过程属于医疗告知。但医方出具的病历资料中没有手术前与汤某某或家属签署“手术风险告知书”等书面证据可依，根据“尿石症诊断治疗指南”医方为汤某某选择行双侧输尿管软镜碎石手术方案，未向汤某某说明方案及出血原因，存在不足。4.不排除医方术中操作不当并发左肾动脉中段出血，其出血是导致汤某某术后失血性休克的主要原因，虽经救治但效果差，休克无法纠正。医方未尽到高度的注意义务，存在医疗过错。5.根据“尿石症诊断治疗指南”术前准备：汤某某术前尿培养阳性，虽然医方已应用敏感抗生素抗感染治疗，也取得相应的效果，但直到手术时尿中仍有白细胞，说明术前准备并不完备，这就增加了术后发生感染性休克的风险。同时不排除术中操作不当或技术不熟练导致肾盂内压过高，从而引机体水吸收增加，因汤某某合并感染，从而导致术后感染性休克的发生，医方存在未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在医疗过错。综上所述：1.根据汤某某双肾结石；泌尿系感染等病情，据此认为自身病情发生发展进程及转归是其根本原因。2.医方对汤某某住院治疗过程中存在上述几点不足，且术前准备不完善，不排除手术中操作不当或技术不熟练导致肾内压过高，从而引起机体水吸收增加，应与汤某某并发失血性休克、合并感染之间存在因果关系，存在过错。医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。医方对汤某某医疗中的过错与损害后果之间存在因果关系，为同等因素，参与度为41%-60%。患方支付了鉴定费13500元。
经质证，患方对该鉴定结论为无异议，要求医方承担60%的赔偿责任。医方有异议并申请重新鉴定，医方认为，（一）该院相关医师均相应资质执业证，医方向鉴定机构提交的病历资料中已包括“首次病程记录和病程记录”、“术前讨论记录”、手术前与汤某某或家属签署的“手术风险告知书”，鉴定意见书中的前3点不足并不存在。（二）该院对汤某某手术操作符合相关规范，手术全程顺利，手术医生不存在任何操作不当的可能。汤某某病情变化时间是于手术结束后，麻醉复苏观察过程中。汤某某病情出现变化后，该院立即安排送入重症监护室，在现有医疗条件下，经临床监测及观察判断有出血可能，当即在汤某某生命体征条件允许下第一时间进行了介入栓塞处理，达到了止血效果。在现有医疗条件下，该院已完全尽到相应诊疗义务。（三）鉴定意见认为手术前尿中存在白细胞，就说明术前准备不充分，增加术后发生感染性休克风险。该院认为这是对泌尿外科医疗常识的重大误解，根据《泌尿外科手术学》第三版第711页“输尿管软镜并发症的预防与治疗，术前行中段尿培养+药敏实验，若尿培养为阳性，则静脉滴注敏感抗生素（术前48-72小时内）”。汤某某术前已予两联敏感抗生素使用72小时，完全符合规范。输尿管软镜术前需常规留置D-
J管，因D-J管作为异物在体内刺激作用及易致尿液逆行返流，尿中必然长期存在白细胞，如不予手术处理结石及术后拔除D-
J管，任何时间段的尿液检测都可能出现白细胞阳性。与泌尿系感染是否完全控制并无正相关。临床常通过尿亚硝酸盐含量，血常规及临床表现等多方面综合判断，仅因为尿中存在白细胞，就认为术前准备不充分，是完全不科学的。目前无任何医学资料定义尿液有白细胞是该种手术禁忌症。第四、鉴定意见认为不排除术中操作不当及技术不熟练导致肾盂内压力过高，从而引起机体水吸收增加，导致术后感染性休克。但这仅为学术上讨论的一种可能，并无科学量化的依据，现有设备也无法监测到肾盂压。经查，医方提交的资料中包括有相关医生的资质证书、两次住院病历资料以及于2015年3月3日针对“双输尿管软镜碎石术”患方钟顺安所签署的《手术同意书》（其中对手术名称、麻醉方式、手术指征、手术要求、手术危险性、手术的意外和并发症等内容予以告知）。
医方向该院申请鉴定人出庭作证，并支付了鉴定人出庭费2600元。鉴定人陈某出庭接受了双方当事人的质询。陈某认为：（一）鉴定意见书第1、2点医疗不足不成立。虽然医方在术前有向汤某某及家属告知手术风险和并发症，但只是通常告知，而且鉴定意见书前3点不足是否存在，并不影响最终的鉴定结论，前3点不足并不作为判断医方医疗过错的依据。（二）本案手术造成汤某某左肾中段动脉破裂出血，造成汤某某失血性休克并最终死亡，主要是由于手术方案选择欠妥当，未向汤某某及家属说明选择此手术方案的原因，术前准备不完善，未能完全有效治疗，不排除手术中操作不当、技术不熟练，导致肾动脉破裂损；而在医方在整个手术过程中没有记录肾盂内压，根据汤某某的症状，不排除是肾盂内压过高引起。（三）对于尿液无菌的问题，专家认为要达成无菌的条件，但达不到也可以。患方对鉴定人的陈述无异议，医方有异议。
患方要求赔偿汤某某在两次住院支付的医疗费39667.17元，对此提交了：医疗费票据2张，其中载明汤某某第一次住院自负医疗费5572.98元、第二次住院自负医疗费34094.19元。经质证，医方对医疗费发票的真实性无异议，但认为第一次住院的医疗费与本案无关。患方要求按每天100元的标准赔偿汤某某第一次住院6天、第二次住院5天的住院伙食补助费和护理费各1100元。医方认为汤某某第一次住院的住院伙食补助费、护理费均不应赔偿，而且汤某某第二次住院期间本身已有医生护理，不需要家人护理。患方主张要求按2016年度职工平均工资72659元/年的标准赔偿汤某某从2015年1月13日至2015年3月5日期间的误工费7960元。对此，提交了：增城市家家乐电器有限公司出具的《收入证明》，称：汤某某2008年9月至2015年2月为该司文员，月收入3200元。经质证，医方对该证据有异议，认为仅凭该证据不能证实汤某某的收入，而且汤某某的误工时间也只应计算5天。患方要求按2016年度职工平均工资72659元/年的标准赔偿处理3人各7天处理丧葬事宜的误工费9755.4元。患方未提供相应的证据。医方认为患方的主张标准过高。患方要求赔偿交通费5000元，患方未提供相应的票据。医方认为该费用数额过高。患方要求按450元/天计算3人各7天的住宿费共9450元，患方未提供相应票据。医方认为汤某某住所离广州不远且没有转院，不应赔偿住宿费。患方要求按照2016年度城镇居民的标准赔偿死亡赔偿金695144元、丧葬费36329.5元，医方认为应按事发时的标准计算。患方汤云和颜昌秀共育有3个子女，分别为汤天保、汤天佐和汤某某。患方要求按2016年度城镇居民的标准赔偿汤云、颜昌秀、钟海澄的被扶养人生活费共计339098.8元。对此，提交了：亲属关系证明、汤云、颜昌秀、钟海澄现状照片。经质证，医方对上述证据无异议。双方均确认汤云的扶养年限为5年、颜昌秀的扶养年限为14年、钟海澄的扶养年限为13年零9个月。医方认为应以事发时的标准计算被扶养人生活费。患方要求赔偿精神损害抚慰金15万元，医方认为该数额也过高。
一审法院认为，对于医方责任的问题。本案为医疗损害责任纠纷案件，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定本案中确认医方是否承担责任的关键在于确认医方的诊疗行为是否符合法律法规、规章制度所规定的具体医疗行为的操作规程，是否符合医界的诊疗规范及当时当地的医疗水准，以及在对患者汤某某的诊疗过程中是否存在过错，与汤某某的死亡之间有无因果关系。该院就上述问题委托广东恒鑫司法鉴定所进行医疗损害责任鉴定，鉴定结论为医方对汤某某医疗中的过错与损害后果之间存在因果关系，为同等因素，参与度为41%-60%。对于广东恒鑫司法鉴定所在鉴定书中所列出的医方存在的五个方面不足的问题，该院分析如下：（一）鉴定人在出庭时已明确表示前两个方面的不足不成立，故该两方面不足不应作为本案考量医方过错的依据。（二）对于医疗告知的问题，根据患方钟顺安于2015年3月3日签署的《手术同意书》中载明的内容以及鉴定人出庭时陈述，可知医方在术前已对患者家属进行了手术名称、手术风险以及手术意外和并发症等内容的告知，因此在医方在术前医疗告知方面医方并存在医疗过错。（三）对于第五点不足中术前准备不完善的问题，虽然患者汤某某在手术时尿中有白细胞，确实有可能增加术后发生感染性休克的风险，但是鉴定人也确认是最好达到尿液无菌，而尿液有菌并不属于手术禁忌症。因此，不能仅根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中关于“术前准备若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗使尿液无菌；即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染”的指引，即认定医方术前准备不完备存在医疗过错，故该院对此不予采纳。（四）对于第四点、第五点指出的其余不足，由于确实不能排除术中操作不当并发左肾中段动脉出血以及操作不当或技术不熟练导致肾盂内压力过高，从而引起机体水吸收增加，导致术后感染性休克的情况，鉴定意见认定医方在上述方面确实存在医疗过错有理，该院予以采纳。
在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医疗过错、患者原发病的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。正如鉴定意见所指出，汤某某死亡的根本原因是双肾结石、泌尿系感染等自身病情的转归。综上，该院酌定医方承担30%的赔偿责任。
对于患方的各项诉讼请求。（一）由于在汤某某第一次住院期间的诊疗过程中医方并不存在过错，故患方要求赔偿汤某某第一次住院产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费等费用，依据不足，该院不予支持。（二）对于患方主张的其余损失：1.医疗费：患方提供证据证实汤某某第二次住院期间支付的医疗费34094.19元，对此医方应予以赔偿。2.住院伙食补助费：患方第二次住院5天，住院伙食补助费应为500元（5天×100元/天）。3.误工费：患方要求按2016年度职工平均工资72659元/年的标准赔偿汤某某的误工费，但患方提供的证据证实事发前汤某某每月收入为3200元，故误工费应以此为标准予以计算。汤某某第二次住院5天，其误工费为533.34元（3200元/月×5天）。4.处理丧葬事宜人员误工费：患方要求按职工平均工资72659元/年的标准赔偿处理丧葬事宜人员的误工费，患方并未提供相关人员的工资收入情况或所从事行业的情况，但考虑到相关人员确有劳动能力，故酌情按2015年度广东省城镇人均可支配收入的标准34757.2元/年计算3人各7天的误工费合共1999.73元（34757.2元/年×7天×3人）。5.护理费：在汤某某第二次住院期间，由于病情较重确需家属护理照顾，故对于汤某某第二次住院期间的护理费医方应予以赔偿，但考虑到汤某某在重症病房期间多由医院护理，故酌情按80元/天的标准赔偿汤某某第二次住院期间的护理费400元（5天×80元/天）。6.交通费：综合本案的情况酌情支持交通费2000元。7.处理丧葬事宜人员的住宿费：患方在广州市有住所，患方要求赔偿处理丧葬事宜人员的住宿费亦未提供相应的票据予以证据，对此该院不予支持。8.死亡赔偿金：汤某某为城镇居民，按照广东省2015年度城镇居民人均可支配收入34757.2元/年的标准计算死亡赔偿金应为695144元（34757.2元/年×20年）。9.丧葬费：按照广东省2015年度职工年均工资72659元/年的标准丧葬费应为36329.5元（72659元/年÷12个月×6个月）。10.被扶养人生活费：汤某某死亡时，汤云、颜昌秀已超过退休年龄，钟海澄尚未成年，患方要求赔偿上述3人的被扶养人生活费有理，该院予以支持。双方均确认汤云的扶养年限为5年、颜昌秀的扶养年限为14年、钟海澄的扶养年限为13年零9个月，该院予以采信。汤云、颜昌秀共生育3个子女，故汤云、颜昌秀的被扶养人生活费共为162596.3元（广东省2015年度城镇居民人均消费性支出25673.1元/年÷3×19年）。钟海澄的被扶养人生活费为176502.5元（广东省2015年度城镇居民人均消费性支出25673.1元/年÷2×13年零9个月）。综上，被扶养人生活费共计339098.8元（162596.3元+176502.5元）。11.鉴定费：患方支付了鉴定费13500元，医方应予以赔偿。综上，患方可获得的赔偿项目如下：1.医疗费34094.19元；2.住院伙食补助费500元；3.误工费533.34元；4.处理丧葬事宜人员误工费1999.73元；5.护理费400元；6.交通费2000元；7.死亡赔偿金695144元；8.丧葬费36329.5元；9.被扶养人生活费339098.8元；10.鉴定费13500元，合共1123599.56元。医方应赔偿上述损失的30%，即337079.87元。另，因医方的医疗过错在一定程度上导致了患方的亲属汤某某死亡，确给患方身心造成一定的伤害，该院酌情判令医方赔偿患方精神损害抚慰金30000元。综上，医方共应赔偿患方367079.87元。
据此，一审法院于2017年10月11日作出如下判决：一、自该判决发生法律效力之日起10日内，医方赔偿患方人民币367079.87元；二、驳回患方的其他诉讼请求。受理费4035元，由患方负担2100元，医方负担1935元；鉴定人出庭费2600元，由医方负担。
本院另查明，一审中，本案医疗损害过错鉴定的鉴定人出庭接受质询表示，根据相关的诊疗指南，本例手术是可以做的。行双输尿管软镜碎石术，一般尿液要达到无菌条件，但不达到也可以。诊疗指南上并未明确尿液未达到无菌条件禁止做手术。
本案鉴定意见中，认定出血部位为左肾动脉中段。医方表示根据手术操作部位及患者手术栓塞止血的情况反映，出血部位应为左肾中段动脉，为肾内血管分支。而左肾动脉位于肾外，涉案手术操作在肾内，不会穿透肾实质、肾包膜等软组织造成位于肾外的肾动脉损伤。患者的病历资料中也存在多处关于出血部位为“左肾动脉中段”与“左肾中段动脉”记载不一致的情况。医方主张是由于在ICU抢救、死亡记录、讨论等过程中，因非专科医生认识的混淆及书写错误所致，实际出血部位应为“左肾中段动脉”。
根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2014年版），输尿管镜取石术（retrogradeintrarenalsurgery,RIRS）又称逆行肾内手术，治疗肾结石以输尿管软镜为主，其损伤介于ESWL（冲击波碎石术）和PNL（经皮肾镜取石术）两者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石（<2cm）和肾盏憩室结石取得了良好的效果。手术适应证为：1.ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（<2cm）。2.ESWL术后残留的肾下盏结石。3.嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。4.极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。5.结石坚硬，不利于ESWL治疗。6.伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。禁忌症：1.不能控制的全身出血性疾病。2.严重的心肺功能不全，无法耐受手术。3.未控制的泌尿道感染。4.严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。5.严重髋关节畸形，截石位困难。术前准备：1.术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗使尿液无菌；即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。2.必须告知病人及其家属手术主要是为了解除梗阻和结石对肾功能的损害，结石残留在术前是难以预料的，残留结石可结合SWL和中药排石，无意义残石可定期复查。3.术前拍摄X线定位片，以确认结石位置。4.手术间常规配备X线透视和B超设备。并发症及其处理：1.输尿管输送鞘置入过程中，可出现输尿管损伤甚至断裂等并发症。必要时可术前置入双J管扩张1-2周。2.输尿管输送鞘置入时未达到肾盂，结石负荷过大，手术时间过长，均可导致肾盂内压过高，从而引起机体水吸收增加，合并感染时极易导致尿源性脓毒症的发生。
《软性输尿管镜中国专家共识》（中华医学会泌尿外科分会中国泌尿系结石联盟）中记载，对于双肾＜1.5cm结石，同期双侧行软镜手术是安全的，且并发症少。对术前患者“尿路感染”的评估中记载，结石并尿路感染者应选择敏感度的抗生素治疗，直到尿培养为阴性；即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染；尿培养阴性、尿常规中白细胞异常者，可进行软镜钬激光碎石术；术前感染发热者应将体温降至正常2周后再手术。“术前双J管置入”：术前不预先留置双J管，输尿管通道鞘放置失败率可达9.8%-22.0%。术前留置双J管2周以上，能够明显减少并发症、提供成功率。关于“手术时间与并发症发生”：手术操作时间长，并发症发生概率增加。建议软镜碎石术的手术时间控制在＜90min。关于“术后感染”：有些患者，即便术前尿培养无菌或术前进行预防性抗生素应用，术后仍有可能发生全身炎症反应综合征，因此术中行结石碎块细菌培养和药敏试验，对于术后选择敏感抗生素，进行有效抗感染治疗非常重要。
2015年3月4日，因患者输尿管软镜碎石术后出血，医方行选择性左肾中段动脉栓塞术。手术经过中记载：将5FCobra导管插入左肾动脉造影见左肾中段动脉一分支杂乱，形成不规则团状影，见明确造影剂外溢现象（出血）。引入3F微导管选择插管入左肾中段出血动脉，置入1枚大小为18S-2mm×cm的弹簧钢圈、2枚18S-6/2mm的弹簧钢圈，2枚大小为4mm×3cm的弹簧钢圈、1枚大小为5mm×3cm的弹簧钢圈。造影复查见左肾中段动脉已被阻断。经右肾动脉造影，右肾动脉主干及各分支未见异常。经腹腔干动脉造影，腹腔干动脉主干及各分支未见明显异常。插入胃十二指肠动脉造影，胃十二指肠动脉主干及各分支未见明显异常。勾入肠系膜上动脉造影，其主干及各分支未见明显异常。
2015年3月3日，患者术后B超（女性泌尿系）影像所见记载：左肾体积明显增大，肾内结构显示不清。中段可见无回声暗区，内径约21mm。下极处可见一大小约89×49mm椭圆形混合回声团，边界欠清，内可见较多条索状回声。超声提示记载：左肾中段无回声暗区，积液？左肾下极混合回声团，性质待定，不排除血肿可能。
双输尿管软镜碎石术前，患方签署了手术同意书。该同意书上告知，手术指征（适应证）：诊断明确，无绝对手术禁忌；手术要点：操作仔细，将结石击碎，顺利留置D-
J管；手术危险性：大；手术预期效果：痊愈；手术的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：1.各种感染，如肺部感染、泌尿系感染，严重时出现脓毒血症、败血症可能；2.麻醉意外；3.手术中或术后大出血，严重时出现肾周血肿，需输血等治疗；4.损伤邻近脏器；5.严重心律失常；6.结石残留、复发可能；7.术后残石需体外震波碎石等治疗；8.根据术中情况，仅行一侧手术，中止手术，或改二期手术可能；9.术中输尿管损伤、甚至撕脱可能；10.因输尿管畸形、狭窄等情况导致上镜及置管失败可能；11.其他难以预料和危及生命或致残的意外。
2015年3月4日，患方签署《危急重症病人外出检查治疗志愿书》，在该志愿书中，医方告知患者的临床诊断为：1.双肾结石2.脊柱侧凸3.泌尿系感染4.感染性休克5.脓毒症6.肺部感染7.失血性休克；可能发生的危险：患者休克，存在活动性出血可能性，拟行介入止血处理，但患者目前昏迷，生命体征不稳定，大剂量升压药维持血压，呼吸机辅助呼吸，外出介入有可能在路途或介入过程中出现呼吸心脏骤停，抢救无效死亡，但若不积极行介入治疗了解出血情况，亦存在患者病情进一步恶化，抢救无效死亡之可能，已将可能发生的各种危险详细向患者亲属作了解释，并采取积极的救治措施，患者亲属同意行介入治疗。患方同日签署《介入诊疗同意书》，在该同意书中告知患方拟施行检查治疗名称为肾动脉造影术，必要时行出血动脉栓塞术，并对可能出现的意外和并发症予以详细列明告知。
根据麻醉记录显示，双输尿管软镜碎石取石术手术操作时间为14:18-15:58，用时100min。
患方提交《居民死亡医学证明书》显示：原审原告汤某于2017年1月24日死亡。汤某生前与颜昌秀结婚并育有三个子女，为汤某某（2015年3月5日死亡）、汤天保、汤天佑。本院依法追加继承人汤天保、汤天佑为当事人参加诉讼。
本院经审理查明的其他事实与原审查明的事实一致。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，应依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，审查医方的诊疗行为是否存在过错，其过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系。鉴定意见是对案件审理涉及的专门性问题由专业人员作出的专业判断，属于专家证言，为民事诉讼中证据的一种，并非当然的定案依据。在案件的审理中，应按照民事证据规则，对鉴定意见进行形式及实质上的审查，对其合法性、真实性及关联性作出认定。本案虽经司法鉴定机构作出医疗损害鉴定意见，人民法院仍应以临床诊疗规范、专家共识等为依据，在充分尊重医学规律的基础上，运用所掌握的法学知识、逻辑推理和日常生活经验，综合全案的证据，对鉴定意见进行司法事实判断和价值判断，审查鉴定意见是否符合诊疗规范及医疗常规。
关于医方的诊疗行为是否存在过错。本院分析认定如下：
一、本案鉴定意见指出医方的医疗行为存在五项不足，鉴定人一审中出庭时明确前两项不足不成立，对鉴定意见的认定作出了修正。结合本案的证据材料，鉴定人的上述修正意见成立，可予采纳。故医方不存在缺乏相关医师的资质执业证、缺失“首次病程记录和病程记录”及“术前讨论记录”的过失。
二、关于医方是否存在未尽告知说明义务的问题。医方行双输尿管软镜碎石术，术前已由患方签署知情同意书，明确告知了手术名称、指征、手术要点、手术意外和并发症，已尽告知说明义务。至于对出血原因的告知，患者术后出现出血性休克，医方积极采取纠正及抢救措施，使患者恢复自主心率。对患者出血的原因，医方亦积极查因，进行泌尿系统B超检查及行“选择性左肾中段动脉栓塞术”。在行栓塞术前亦由家属签署了《危急重症病人外出检查治疗志愿书》、《介入诊疗同意书》，告知患者病情诊断情况、行肾动脉造影以了解出血情况及栓塞止血的必要性和可能出现的危险、意外及并发症。医方对患者出血积极查因，采取了相应措施，已尽告知说明义务。鉴定意见认为医方存在告知说明的不足理据不充分，本院不予采纳。
三、关于双输尿管软镜碎石术的适应证问题。根据本院查明的诊疗规范及鉴定人出庭意见，患者具有输尿管镜取石术的适应证，并无绝对禁忌证。虽然根据手术的性质，最好达到尿液无菌，但诊疗规范也并未规定尿液有菌为手术禁忌，仅规定“未控制的泌尿道感染”为手术禁忌。患者术前已进行抗感染治疗，并予以留置导尿及呋喃西林膀胱冲洗，每日查尿常规，提示泌尿系感染较前明显好转。故患者泌尿道感染已得到一定的控制，并无手术禁忌。患者有脊柱侧凸，亦属于行输尿管镜取石术的适应证之一。此外，在双输尿管软镜碎石术前，医方已先行对患者行“双侧置D-
J管”术，留置双J管，提高双输尿管软镜碎石术的成功率，拟降低并发症的发生。故患方主张医方手术时机选择不当依据不足，本院不予采纳。
四、鉴定意见对出血部位的认定有误。虽然医方的病历资料中也存在多处对出血部位为“左肾动脉中段”还是“左肾中段动脉”描述不一致的情况。但根据诊疗规范、手术记录及术后B超、选择性左肾中段动脉栓塞术实施情况可知，双输尿管软镜碎石术的操作是从输尿管逆行上镜，在肾内操作，与位于肾外的肾动脉不在同一位置，手术操作不会涉及肾外的肾动脉。且从患者术后B超及左肾中段动脉栓塞术实施反映，血肿在肾内，左肾动脉造影见出血部位位于左肾中段动脉分支。故医方主张出血部位应为“左肾中段动脉”理据充分，本院予以采纳。患者左肾中段动脉出血，并造成出血性休克，与手术操作有一定的关联性。手术区域内所出现的损伤与手术区域外的损伤对医方责任的认定是有差异的。本病例中，手术造成肾内中段动脉出血，对医方责任的认定较之若造成肾外左肾动脉出血的责任要轻。因双输尿管软镜碎石术在肾内操作，存在副损伤的风险因素。医疗行为本身具有不确定性，因病患个体差异及医师临床经验的不同，使医疗行为均具有一定的风险。故对鉴定意见对医方存在手术操作不当的过错的原因力认定应予以适当的调整。
五、根据相关的诊疗规范及专家共识，输尿管输送鞘置入时未达到肾盂，结石负荷过大，手术时间过长，均可导致肾盂内压过高，从而引起机体水吸收增加，合并感染时极易导致尿源性脓毒症的发生，建议软镜碎石术的手术时间控制在＜90min。医方手术操作时间达100min，手术时间较长，亦可能对患者术后并发脓毒症有一定的不利影响。但患者脓毒症也不排除存在自身结石负荷过大、肾盂内压高等原因，且对手术时间也仅为专家建议，并非强制性要求，故医方在手术操作时长对患者术后并发脓毒症应属轻微因素。
综合上述分析，在现有的医疗水平的技术条件下，由于人类疾病的复杂及个体表现的差异性，医疗行为具有风险性及不确定性。临床上，大部分术后并发症是可以预见，但亦无法做到百分百事先预防。只要外科医师积极做好手术前准备及术后处置工作，积极采取了预防术后并发症的发生或减轻并发症的严重性的措施，即可认为其尽诊疗义务。但有时某些微小的手术亦会衍生难以控制的并发症甚至导致死亡。本案患者术后多种并发症，虽可预见，但亦难以完全避免，并存在预后不良的危险性。医方在手术实施及术后并发症的救治已基本尽其诊疗义务，但仍存在对患者术后并发症的防范意识不足，对患者泌尿道感染的病情虽予以控制但未尽量达到无菌的要求，手术操作虽无明显不当但仍不够谨慎的过失，与患者术后并发症死亡的不良后果有一定的关联性，但应属次要因素。一审认定医方承担30%的责任并无不当，本院予以维持。
关于损失的认定。一审认定患方因本案医疗损害造成的损失为医疗费34094.19元、住院伙食补助费500元、误工费533.34元、处理丧葬事宜人员误工费1999.73元、护理费400元、交通费2000元、死亡赔偿金695144元、丧葬费36329.5元、鉴定费13500元，计算准确，理据充分，本院予以确认。关于被扶养人生活费，汤云于2017年1月24日死亡，其被扶养年限应为一年十个月。故汤云的被扶养人生活费应为15689.12元（25673.1元/年÷3÷12个月×22个月），颜昌秀的被扶养人生活费应为119807.8元（25673.1元/年÷3×14年），钟海澄的被扶养人生活费应为176502.6元（25673.1元/年÷2÷12个月×165个月）。综上，被扶养人生活费共计311999.52元（15689.12＋119807.8＋176502.6）。据此核算患方的物质损失共计1096500.28元，医方承担30%的责任为328950.08元。医方的医疗过错一定程度上导致患者死亡，确实给患者家属造成精神损害。一审认定医方另需支付患方精神损害抚慰金30000元与医方的责任程度相当，本院予以维持。故医方共需向患方赔偿358950.08元。
综上，一审认定事实不清，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项之规定，判决如下：
一、维持广东省广州市天河区人民法院（2016）粤0106民初17724号民事判决第二项及受理费、鉴定人出庭费用负担的决定；
二、变更广东省广州市天河区人民法院（2016）粤0106民初17724号民事判决第一项为：中国人民武装警察部队广东省总队医院应于本判决书送达之日起五日内向钟顺安、颜昌秀、钟海澄、汤天保、汤天佐赔偿人民币358950.08元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费2100元，由钟顺安、颜昌秀、钟海澄、汤天保、汤天佐负担1082元，由中国人民武装警察部队广东省总队医院负担1018元。
本判决为终审判决。
审判长 张蕾蕾
审判员 年 亚
审判员 魏 巍
二〇一八年二月九日
书记员 朱鹏程
曾凡峰