山西省太原市迎泽区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）迎民初字第2923号
原告胡爱生，男，汉族，1954年8月1日出生，太原市并丰化塑包装厂工人，住太原市。
委托代理人任渊，山西晋杰律师事务所律师。
被告太原市人民医院，住所地太原市杏花岭街6号，组织机构代码40575362－5。
法定代表人魏正俐，院长。
委托代理人周顺忠，男，太原市人民医院主任。
委托代理人柴查理，山西神角律师事务所律师。
原告胡爱生与被告太原市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告胡爱生的委托代理人任渊，被告太原市人民医院的委托代理人周顺忠、柴查理到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告胡爱生诉称，2014年7月9日，原告因交通事故受伤在被告处住院治疗。入院时经检查诊断为胸部外伤，右侧第5、7肋骨骨折，右侧第6肋骨可疑骨折；头部外伤，双侧基低节区、右侧脑室前角及体旁多发性脑梗塞；左眼玻璃体积血等。同时确诊原告患有二级高血压，合并糖尿病。原告在被告处治疗一个多月后，出现左眼视物不清，言语模糊，口眼歪斜、流涎等病症，遂紧急转院至山西省人民医院，该院诊断为”脑梗死，脑动脉硬化改变，脑动脉多发狭窄，高血压，糖尿病、合并糖尿病视网膜病变，肋骨多发骨折，双肺多发病变等”。经一年多的治疗，原告的病症并无明显改善，现已半身瘫痪，左眼失明，语言、吞咽受限，生活不能自理。
原告在初入被告处诊疗时，肇事者曾扬言与被告医院关系非常好。对此，原告虽心怀顾虑，但出于对其医疗良知的信任，并未转院。但在随后的诊疗过程中，原告发现被告及相关医务人员存在以下违反诊疗规范、违背医疗机构和医务人员的告知义务的医疗过错行为：（一）被告在诊疗过程中，未依法履行告知义务。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，被告医务人员在诊疗活动中应及时向原告及其家属说明原告的病情、应采取的医疗措施、存在的医疗风险、原告是否属特殊体质等情况。但被告在原告入院检查后，并未告知原告的脑梗和眼部病情及相应的风险。直至双方出现争议，原告调阅病历后，才发现相关诊断结果。被告未依法履行上述告知义务、采取必要的诊疗措施的行为，直接延误了原告病情的最佳治疗时机，致使其病情加速恶化，是造成原告损害结果的主要原因。（二）被告对于原告胸部外伤的诊断结果存在恶意误诊、隐瞒真相的行为。原告入院后，被告对其胸部外伤诊断结果为”右侧第5、7肋骨骨折，右侧第6肋骨可疑骨折......”，原告在痛感明显强于同病房的其他同类病患的情形下，多次要求被告进行复查，但主治大夫均不予理睬。原告在被告的诊疗行为有违常理的情形下，将被告拍摄的CT片拿至山西医科大学第二医院，该院医生诊断为右侧第4、5、7、8肋骨骨折，并有胸积水。原告将该结果反映给被告时，主治医师仍拒绝复查。无奈之下，原告先后于2014年8月6日、2014年8月8日，分别前往中国人民武装警察部队山西总队医院、山西医科大学第二医院作胸部CT检查，两院检查报告均显示”右侧第4、5、7、8肋骨骨折”。至此，被告才承认存在”误诊”，将诊断结果进行了修改。被告误诊且多次拒绝复诊的行为存在主观恶意，其误诊动机，显然是想减轻肇事司机的赔偿责任，损害原告的合法权益。（三）相关医务人员诊疗态度恶劣，诊疗行为严重违反诊疗规范及医疗良知。在原被告双方就胸部外伤诊断结果发生争议后，被告相关医护人员在日常查房中不再过问原告的病情变化，对原告不闻不问。原告在入院检查时，诊断为二级高血压、合并糖尿病，属于高血压高危人群。被告对此虽采取了血压监测、使用了部分降压药物，但在出现争议后，主治医师竟然于2014年8月4日停止了对原告的血压监测及药物治疗。该主治大夫的行为令人发指，严重违反了一个医务人员应有的道德及良知。被告的上述违法、违规行为，严重侵害了原告的合法权益，对原告造成重大损害。原告为维护其合法权益，特诉至法院，请求依法判令：1、被告赔偿原告医疗费76033.2元、护理费442779.8元、误工费33000元、交通费2910.7元、营养费30000元、住院伙食补助费17200元、残疾辅助器具费1505元、鉴定费2200元、残疾赔偿金358234.4元、精神损害抚慰金50000元，共计1013863.1元；2、被告履行后续治疗原告身体功能障碍的义务；3、本案诉讼费由被告承担。
被告太原市人民医院辩称，原告起诉被告的医疗过错因果关系没有证据证明；原告向法庭陈述被告存在伪造病历的情况，被告询问病案室主任后将有关病案管理情况详细向法庭陈述；根据被告调查后得知，原告是因交通事故于2014年7月9日入住被告医院胸泌外科救治，原告主要是胸部外伤、肋骨骨折。入院后询问原告有糖尿病和高血压病史，入院后被告一直监测原告血压和血糖，平稳后停止监测，被告之后进行的复查都是原告受伤部位。后原告自行去武警医院和山西医科大学第二医院检查，检查后又来被告处进行检查，并上报院里，被告不存在误诊、漏诊的情况。2014年8月11日因原告与被告有纠纷，故封存了病历，8月21日原告出现左眼模糊，被告立即进行会诊，结果是左眼玻璃体积血，右眼玻璃体混浊，双眼糖尿病视网膜病变，双眼白内障，原告自行去其他医院治疗眼睛，故经常不在被告医院。2014年8月24日至9月3日原告均不在被告医院治疗，被告多次上报医务科，并进行记录。2014年9月3日被告接到通知原告已经入住山西省人民医院，被告核实后批准原告出院，此时才知道原告得了脑梗塞。2014年8月11日，原告在住院期间复印了一份病历，并且封存了病历，因原告当时还在住院，故被告也复印了一份病历，后原告于2015年3月9日再次复印了一份病历（包括2014年8月11日之前和之后的病历）。
经审理查明，2014年7月9日19时30分，原告胡爱生因车祸受伤入被告太原市人民医院住院治疗，入院初步诊断为”1、胸部外伤右侧第5、7肋骨骨折右侧第6肋骨可疑骨折；2、头部外伤右侧额部皮下血肿头部外伤性反应；3、右手背部皮肤擦伤；4、2型糖尿病周围神经病变；5、高血压病；6、陈旧性肺结核。”入院诊断结果为”1、胸部外伤右侧第5、7肋骨骨折；2、头部外伤右侧额部皮下血肿头部外伤性反应；3、右手背部皮肤擦伤；4、2型糖尿病周围神经病变；5、高血压病多发陈旧性脑梗塞；6、陈旧性肺结核；7、左眼玻璃体积血右眼玻璃体混浊双眼糖尿病视网膜病变双眼白内障”。出院诊断结果为”1、胸部外伤右侧第4、5、7、8肋骨骨折；2、头部外伤右侧额部皮下血肿头部外伤性反应；3、右手背部皮肤擦伤；4、2型糖尿病周围神经病变；5、高血压病多发陈旧性脑梗塞；6、陈旧性肺结核；7、左眼玻璃体积血右眼玻璃体混浊双眼糖尿病视网膜病变双眼白内障”。原告胡爱生在被告处治疗过程中，于2014年8月8日前往山西医科大学第二医院影像科对胸肋骨CT部位进行CT平扫检查，该院检查报告显示初步诊断结果为：”右侧胸腔积液、右侧胸膜增厚；右侧第4、5、7、8肋骨骨折”。2014年8月11日，因被告就原告肋骨骨折的诊断结果与山西医科大学第二医院的诊断结果不一致，原告胡爱生要求封存病历。原告胡爱生出院后于2015年3月9日自被告处复印病历，该病历中《长期医嘱单》的医嘱停止日为2015年8月4日，医嘱内容为孙琰玮医师开具的”三级护理”；被告于本案审理过程中提供的病历中《长期医嘱单》的医嘱停止日为2014年8月21日，医嘱内容为孙琰玮医师开具的”迈之灵、羟苯磺酸钙胶囊、（农基）云南白药胶囊”，双方提供的病历中《长期医嘱单》的内容不完全一致。原告胡爱生于2014年9月3日自被告处出院，在被告处治疗共计56天。
2014年8月29日，原告胡爱生因突发言语含糊伴口角歪斜病症入住山西省人民医院进行治疗。该院《出院记录》载明：”入院诊断：脑梗死、高血压、糖尿病合并糖尿病视网膜病变、肋骨多发骨折。”该份《出院记录》同时载明，原告出院时，其言语含糊症状缓解，口角恢复至正常。原告胡爱生于2014年10月31日出院，住院天数63天。
2014年12月24日，原告胡爱生因咳血入住山西省人民医院进行治疗。于2015年1月9日出院，住院天数16天。
2015年3月30日，原告胡爱生因陈旧性脑梗死，在山西医科大学第一医院住院治疗。2015年4月9日出院。住院天数10天。
2015年4月10日，原告胡爱生因”右侧肢体活动不利伴言语不清7＋月”在山西医科大学第一医院住院治疗。入院诊断为右侧偏瘫、言语功能障碍、脑梗死等病症。诊疗过程中护理级别为二级护理。出院诊断为右侧偏瘫、言语功能障碍、脑梗死等。2015年5月7日出院，医嘱”严格按照我科制定的康复训练计划进行家庭康复训练”。原告在该院住院27天。
另查明，原告胡爱生系城镇居民，于住院诊疗前，系太原市并丰化塑包装厂工人，工资每月1500元。其子胡斌系中国农业银行股份有限公司太原市金穗支行员工，每月工资为人民币七千八百五十八元整，因护理原告于2014年7月至2014年12月；2015年1月、4月、5月向单位请假未出勤，被单位扣发工资总计58646元。
再查明，2014年9月12日，原告胡爱生自山西宏瑞合康科技有限公司购买手动轮椅车一台，价格人民币1180元。
庭审中，被告陈述其对原告胸部外伤的诊断结果是两根肋骨骨折，因原告在其他医院做的CT是四根肋骨骨折，故被告将原诊断结果更正为四根肋骨骨折。
本案在审理过程中，原告胡爱生申请对被告的诊疗行为进行医疗过错、原告的损害结果与被告的医疗过错行为之间是否存在因果关系、责任程度、原告伤残等级及其护理依赖程度、护理期限进行司法鉴定，但因原、被告双方提供的病历资料不一致，无法确定病历资料的客观真实性，不具备鉴定条件，故原告撤回对被告医疗过错及因果关系的鉴定申请。本院依法委托山西省太原市人身伤害司法鉴定中心对原告胡爱生的损伤进行伤残等级鉴定及护理依赖、护理期限的评定。该中心于2016年5月13日出具[2016]司鉴字第7号山西省太原人身伤害司法鉴定中心人身伤残鉴定，鉴定意见为：1、被鉴定人胡爱生肢体伤残等级为肆级一处；眼部伤残等级为捌级一处；胸部损伤为拾级一处。2、被鉴定人胡家生需要大部分护理依赖；护理依赖赔付比例按完全护理依赖费用80%计算。3、被鉴定人胡爱生护理期限应为7个月。2016年7月26日该鉴定中心出具《鉴定事项说明》，说明上述鉴定意见第3项被鉴定人胡爱生的护理期应确定为:”胡爱生人体损伤在医院住院治疗期间所需他人护理的时间。不包括出院后或后需治疗的护理时间”。该次鉴定费为2200元。
上述事实有太原市人民医院《出院记录》、《入院记录》，山西医科大学第二医院影像科《CT检查报告单》，山西省人民院《出院记录》，山西医科大学第一医院《病程记录》，山西宏瑞合康科技有限公司《销售出库单》、《收据》，太原市并丰化塑包装厂《证明》，山西省太原人身伤害司法鉴定中心[2016]司鉴字第7号《人身伤残鉴定》及收据，中国农业银行股份有限公司太原市金穗支行《误工证明》、《工资明细表》等书证，及当事人当庭陈述在案佐证。
本院认为，根据双方当事人的主张、抗辩情况，并结合已查明的基本事实，本案争议焦点为：一、被告在诊疗过程中是否存在过错；二、原告的各项诉求，被告是否应予赔偿。针对以上争议焦点，本院逐一论述。
一、关于被告在诊疗过程中是否存在过错
原告胡爱生因交通事故受伤到被告太原市人民医院住院治疗，双方形成医疗服务关系。被告作为医疗机构在诊疗活动中，应严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章及诊疗护理规范，全面、正确履行诊疗义务。被告在对原告的诊疗活动中，误将原告胸外伤右侧第4、5、7、8肋骨骨折诊断为右侧第5、7肋骨骨折，被告于庭审中也陈述出院诊断结果是根据其他医院的诊断结果更正的，因此，本院认为被告在对原告胸外伤诊疗中未尽到与当时医疗水平相当的诊疗义务，该行为构成误诊行为。
2014年8月11日依原告申请，双方将在诊疗活动运行中的病历封存，同年9月3日原告出院。2015年3月9日经原告申请，被告向原告提供病历并加盖公章，此时被告的诊疗活动早已结束，病案也应完整归档。因此，被告于2015年3月9日向原告提供的病历资料应为完整的病历资料。本案鉴定过程中，被告提交的病历与原告于2015年3月9日复制的病历内容不一致，增加的”迈之灵”与”羟苯磺酸钙胶囊”系治疗静脉血栓及糖尿性视网膜病变用药。而本案中，原告的主要损害后果又系静脉血栓脱落造成脑梗死而引发的偏瘫、以及视网膜病变造成的左眼失明,增加相应医嘱将直接影响被告是否存在医疗过错的认定。对此，被告未能作出合理解释。被告虽陈述，依据相关诊疗规范，封存后的病历原件可以继续记录、使用，其在后续诊疗活动中增加相应医嘱并无不当。但本院认为，原告提交之病历已经包含出院记录，就其形成时间而言，显然系原告出院以后的完整病历，而非封存病历；原告复制完整病历的时间为2015年3月9日，被告诊疗活动早已终结，此后被告无权再就医嘱内容进行增改。因此，对于上述意见本院不予采纳。基于上述事实，可以认定被告存在事后伪造、篡改病历的行为，依法应当推定被告存在医疗过错。
综上，被告对原告的诊疗行为存在过错，应对原告的损失承担赔偿责任，故对被告认为其诊疗行为不存在过错的主张，本院不予采纳。
二、关于原告的各项诉求，被告是否应予赔偿的问题
本院认为，因伪造、篡改、涂改或以其他不当方式改变病历资料的内容，致使医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构及其医务人员是否有过错无法认定的，改变病历资料的当事人应承担相应的不利法律后果。如前所述，由于被告存在事后伪造、篡改病历的行为，致使本案不具备进行医疗过错及因果关系的客观条件，应当承担不利的法律后果。因此，被告应对原告的损害后果承担全部赔偿责任。
关于原告的各项赔偿请求：
1、医疗费，对于山西省医疗机构出具的收费票据被告并无异议，对此本院予以认定。对于其他医药费票据被告提出异议，且原告提供的相关票据，无法证明确实用于原告治疗，对此本院不予认定。综上，医疗费为67391.4元，对于超出部分的医疗费本院不予支持。
2、护理费，原告主张护理人数为一人，本院予以确定。参照山西省太原人身伤害司法鉴定中心[2016]司鉴字第7号《人身伤残鉴定》意见计算原告住院护理期限为七个月，根据原告提供的胡斌的误工证明，本院认定住院期间的护理费为55006元。参照上述鉴定意见，根据原告的年龄、残疾情况本院确定原告出院后的护理期限为19年，由于原、被告均未提供护理人员的收入证明，故本院参照2015年山西省城镇私营单位行业就业人员平均工资居民服务业标准22849元计算护理人员的收入，原告出院后的护理费为22849元×19年×80%＝347304.8元。综上，护理费计算为402310.8元，对于超出部分本院不予支持。
3、误工费，原告主张自2014年7月9日起计算至2016年5月9日，共计22个月。根据原告提供的太原并丰化塑包装厂出具的证明，其每月工资1500元。原告误工费应为1500元×22＝33000元。
4、住院伙食补助费：原告住院五次，分别为56天（2014年7月9日至2014年9月3日）、63天（2014年8月29日至2014年10月31日）、16天（2014年12月24日至2015年1月9日）、10天（2015年3月30日至2015年4月9日）、27天（2015年4月10日至2015年5月7日）共计172天，其中扣除2014年8月29日至9月3日重复计算的天数6天，原告实际住院天数为166天。参照2014年山西省财政厅印发的《省直机关差旅费管理办法》的规定，住院伙食补助费应为166天×100元＝16600元，对于原告超出该部分的主张本院不予支持。
5、营养费，根据原告的伤残情况，其确需加强营养，对此，本院酌情确定为20000元。
6、残疾赔偿金，根据山西省太原人身伤害司法鉴定中心[2016]司鉴字第7号《人身伤残鉴定》，认定原告肢体伤残等级为四级一处，眼部伤残等级捌级一处，胸部损伤拾级一处。原告对其胸部损伤的残疾赔偿金在本案中不予主张。截止定残之日，原告年龄为62岁，参照2015年度山西省城镇居民人均可支配收入25828元计算，残疾赔偿金为:25828元×（70%＋3%）×18＝339379.92元。
被告认为山西省人身伤害司法鉴定中心[2016]司鉴字第7号人身伤残鉴定适用的依据标准错误，但其未向法庭申请重新鉴定，也未提供相关证据予以证明，故对于被告的该主张，本院不予支持。
7、残疾辅助器具费：根据山西省太原人身伤害司法鉴定中心[2016]司鉴字第7号《人身伤残鉴定》，原告肢体伤残达四级，眼部伤残达捌级，其已无法自理，因此，对于原告主张1505元的残疾辅助器具费本院予以支持。
8、交通费，结合原告的伤残、诊治情况，本院酌情确定为1500元。
9、精神损害抚慰金，被告在给原告诊疗期间，医疗行为存在过错，增加了原告的痛苦，应当支付一定数额的精神损害抚慰金。原告主张精神损害抚慰金50000元，数额偏高，结合原告伤残情况，被告应酌情赔偿原告精神损害抚慰金40000元。
10、鉴定费，本院对山西省太原人身伤害司法鉴定中心[2016]司鉴字第7号《人身伤残鉴定》作为有效证据采信，原告支出2200元，被告应予承担。
原告要求被告履行后续治疗身体功能障碍义务的主张，因其未能提供证据证明后续治疗的必要性、治疗方案及具体数额，因此，对于该主张本院不予支持，原告可以在后续治疗实际发生后另行提起诉讼。
综上，依照《中华人民共和侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定，判决如下：
一、判决被告太原市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡爱生医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费，共计九十二万三千八百八十七元一角二分。
二、驳回原告胡爱生的其他诉讼请求。
案件受理费一千三百七十四元由被告太原市人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。
审 判 长 罗京山
人民陪审员 任亚婷
人民陪审员 郝燕芝
二〇一六年八月二十九日
书 记 员 高 斌