河北省遵化市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）冀0281民初1697号
原告：岳术宽。
委托代理人：张久江。
被告：泰康养老保险股份有限公司河北分公司，单位住所地：石家庄市桥西区。
代表人：颜侠，该公司经理。
委托代理人：戴猛。
委托代理人：张树亮。
原告岳术宽与被告泰康养老保险股份有限公司河北分公司（以下简称泰康养老河北分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年3月23日立案受理，依法由审判员史婷适用简易程序公开开庭进行了审理。原告岳术宽及其委托代理人张久江、被告泰康养老河北分公司的委托代理人戴猛、张树亮到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告岳术宽诉称：原告所在单位遵化市上港村东方弹簧厂与被告签订泰康团体意外伤害保险合同，原告在工作过程中不慎将右手挤伤，致食指毁损。故原告诉请被告赔偿保险金56188.92元，并由被告承担本案的诉讼费。
被告泰康养老河北分公司辩称：一、经被告进一步调查，原告申请理赔时所出具事故证明存在虚假。在其理赔申请资料中加盖公章的遵化市东方弹簧厂早于2003年就已经被吊销，其民事行为能力和权利能力仅限于与清算相关活动。其所做证明属于无效证明。因此原告所提供理赔资料不完整，不能证明保险事故的发生的真实性和意外性。二、原告在所谓事故发生时已经脱离了本案团体险被保险人范畴，被告不应当对其承担责任。本案保险合同险种均为团体意外保险，即一定的特定团体人员作为被保险人所确定保险合同法律关系。根据原告向被告所提交保险理赔资料2015年12月9日的证明以及病历资料反映，其所谓意外事故发生时，已经脱离了本案团体成员，丧失了团体成员资格，被告对此不应当再承担责任。三、涉案团体意外险系根据团体成员特定工作岗位的危险程度确定保险金以及保险费用的。本案在被告与投保人建立保险合同关系时，共同确认被保险人的工作岗位为四类职业。但原告所提供的住院病历中显示，其手是被车床挤伤。根据保险合同所规定职业分类，属于五类职业。增加了职业危险系数。根据保险条款7.2条规定，对于增加危险程度而未通知的，被告按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。即便承担保险责任也仅应当支付38709.12元。四、对原告鉴定结论不予认可。本案系保险合同理赔纠纷，并非人身损害赔偿侵权纠纷。在本案保险合同中明确规定了，发生意外伤害导致伤残的，应当按照合同所附“人身保险伤残评定标准”加以确定。因此原告依据损害赔偿侵权标准确定其伤残等级，在本案中不应当予以适用。另本案委托鉴定并未通知被告，委托鉴定程序不合法。综上，本案团体意外险系基于原告工作岗位以及工作内容，由其原工作单位对其工作期间发生的意外事故进行的投保。本案原告无法证明其事故发生的真实情况，且已经脱离原工作岗位、工作单位，被告依法不应当承担任何责任，请求人民法院依法驳回原告诉请。
经审理查明：2014年11月26日，遵化市上港村东方弹簧厂与被告泰康养老河北分公司签订团体保险合同，其中泰康团体意外伤害保险责任限额20万元，泰康附加意外伤害团体医疗保险责任限额24000元，泰康附加意外住院津贴团体医疗保险责任限额60元／天。保险期间自2014年11月26日零时起至2015年11月25日24时止。被保险人包括岳术宽等八人。
2015年5月10日，岳术宽在加工汽车板簧过程中右食指损伤，在唐山市第二医院住院治疗，住院病案上记载工作单位及地址为遵化市苏家洼镇汽车板簧厂。
遵化市东方弹簧厂执行事故合伙人：岳树祥，企业类型：普通合伙，成立日期：1996年2月27日，经营范围：汽车钢板弹簧、农机具修理，住所：上港，企业状态：吊销未注销，吊销日期：2003年10月20日。遵化市上港村东方弹簧厂申请者：岳艳朋，组成形式：个人经营，核准日期：2012年4月27日，经营范围：汽车钢板弹簧、加工销售、农机修理服务，经营场所：遵化市苏家洼镇上港村。岳树祥与岳艳朋系父子关系。
2016年8月5日，遵化市上港村东方弹簧厂、遵化市苏家洼镇上港村村民委员会出具证明，主要内容：遵化市上港村东方弹簧厂前身是遵化市东方弹簧厂，遵化市东方弹簧厂投资人是岳树祥，2011年2月2日岳树祥将遵化市东方弹簧厂转让给岳艳朋，岳艳朋又重新注册了遵化市上港村东方弹簧厂，投资人登记为岳艳朋，至此遵化市东方弹簧厂已是名存实亡，但遵化市上港村东方弹簧厂和遵化市东方弹簧厂的厂址、厂房、主要设备并无变化，岳术宽在该厂转让前后均在这个弹簧厂上班，岳术宽在遵化市上港村东方弹簧厂工作中受伤，在岳术宽受伤后索赔过程中曾经使用过遵化市东方弹簧厂的公章，属于使用公章错误，情况属实。
2016年8月8日，遵化市市场监督管理局出具证明，经河北省经济户籍系统查询，遵化市苏家洼镇汽车板簧厂未在我局登记。
庭审中，原、被告双方当事人对下列事实发生争议：被告应否赔偿原告的损失及赔偿数额。
原告岳术宽主张：此次事故被告应赔偿原告医疗费24000元、伤残赔偿金40000元、住院津贴2640元，扣除被告已经赔偿的10451.08元，被告还应当赔偿原告56188.92元。
原告为证明自己的主张成立，向本院提交了如下证据：
1.唐山市第二医院出具的岳术宽诊断证明书、用药明细、住院病案、门诊病历、出院证、门诊收费收据5张，岳术宽住院48天，金额共计47851.29元；
经质证，被告泰康养老河北分公司辩称请法院依法核实。
2.甲方岳树祥与乙方岳艳朋于2011年2月2日签订的遵化市东方弹簧厂转让协议复印件；
经质证，被告泰康养老河北分公司辩称该证据为复印件，无法核实，且签署日期是2011年，当时遵化市东方弹簧厂已经被吊销，该协议不具有合法性。
3.证人张某的证言，主要内容：遵化市上港村东方弹簧厂的经营者岳艳朋找到张某要求给其工人投保，张某通过河北丰元保险代理有限公司刘学颖联系到了泰康养老河北分公司的经理赵万河，之后张某就和岳艳朋带着营业执照、公章、组织机构代码证等去了丰元代理公司，岳艳朋在保险合同投保单位经办人、投保单位声明及授权书上签完字后就将公章给了丰元代理公司。在投保过程中泰康养老河北分公司未告知过张某职业类别，张某亦为告知过岳艳朋职业类别，保险合同备注的四类职业不知道是谁填写的。岳术宽在遵化市上港村东方弹簧厂受伤后，岳艳朋联系张某直接去了现场。
经质证，被告泰康养老河北分公司辩称证人不是被告公司的代理人，且其陈述的投保过程先后矛盾，按照其所述，其应当是岳艳朋的代理人，故其陈述具有倾向性。对证人证言除了岳艳朋在保单上签字的情况外，其余均不认可。
经质证，原告岳术宽辩称证人证言客观真实，证实了原告投保过程的所有行为均是证人操作，原告的职业类别是由被告核定的，原告及证人均不清楚职业类别的分类。对证人陈述保险单上的签名为岳艳朋本人所签不予认可。
被告泰康养老河北分公司主张：原告申请理赔时所出具事故证明存在虚假，不能证明事故发生的合法性、真实性、关联性，且原告工作单位存在变化，故被告即便承担保险责任也仅应当支付38709.12元，其中医疗费24000元，按照职业类别比例6.7／10.5计算为15314.29元，住院津贴60元／天，住院48天，减去免赔4天，按照职业类别比例3.8／6计算为1672元，原告9级伤残，伤残赔偿金40000元，按照职业类别比例3.7／4.6计算为32173.91元，共计49160.2元，扣除已经赔偿原告的10451.08元，剩余38709.12元。
被告为证明自己的主张成立，向本院提交如下证据：
1.保险合同（保单号：287113000780）用以证明：保险合同当事人、保险金额、保险期间、保险费、被保险人职业为4类等、投保人为遵化市上港村东方弹簧厂，被保险人均系其职工。
2.《泰康团体意外伤害保险保险条款》第3.3条明确规定：保险金申请，意外伤残保险金申请应提交4类资料。第四类为：所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。原告所提供申请理赔资料不足以支持其理赔要求，且存在虚假情况。
3.《泰康团体意外伤害保险保险条款》第7.2条明确规定：对于增加危险程度而未通知的，被告按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。证明被告即便承担责任也无需向原告支付其诉请数额。
4.《泰康团体意外伤害保险保险条款》第2.4条明确规定：意外事故伤害导致伤残的，应当在180日内按照合同所附“人身保险伤残评定标准”进行确定，并按照给付比例表给付保险金。本案原告主张不符合合同约定，其所做鉴定不应当适用。
5.《团体医疗保险条款》及《住院津贴团体医疗保险条款》明确规定：适用主合同即团体意外伤害保险条款的相关规定，包括说明与如实告知、职业或者工种的确定与变更内容等。
经对证据1-5质证，原告岳术宽辩称对保险合同的真实性无异议，但原告对保险条款的内容毫无所知。
6.理赔申请书，用以证明：本案原告向被告申请理赔时，由遵化市东方弹簧厂加盖印章确认申请理赔。遵化市东方弹簧厂并非保险合同当事人，其申请和确认均无效。
经质证，原告岳术宽辩称理赔申请书真实性无异议，虽然理赔申请书加盖的公章与保险单加盖的公章不一致，但不影响合同的效力，只是在申请理赔时公章使用错了。
7.遵化市上港村东方弹簧厂工商登记信息、遵化市东方弹簧厂工商登记信息，用以证明：遵化市弹簧厂已经于2003年吊销执照，其所作证明及理赔申请均违法无效，遵化市东方弹簧厂及遵化市上港村东方弹簧厂系两个不同法律主体，以证明原告职业类型、工作单位发生了变化，脱离了本案保险所针对的团体人员范畴。遵化市上港村东方弹簧厂是2012年4月27日注册的，其经营者及组织形式与遵化市东方弹簧厂均不同，证明原告所说两个主体是变更关系，是虚假的。
经质证，原告岳术宽辩称复印件，不予认可。
8.2015年12月9日的事故证明，用以证明：遵化市东方弹簧厂所作事故经过违法，且证明岳术宽已不是投保人单位职工，证明其所提供资料不足，存在虚假；
9.原告病历资料，用以证明原告工作单位即保险团体的变化、职业风险增加，原告病历上写的工作单位为遵化市苏家洼镇汽车板簧厂。
经对证据8-9质证，原告岳术宽辩称对真实性无异议，但原告的职业在投保及发生保险事故时没有任何变化，弹簧厂的经营方式也没有变化，不存在职业风险增加。
10.遵化市上港村东方弹簧厂投保资料，用以证明保险合同关系建立的过程，反映投保人与被告之间基于职业属性、类别，由被告为其职工的工作风险提供意外团体保险，投保单与保险单中人员的变化，则证明该团体的密切性。
经质证，原告岳术宽辩称投保资料仅认可提交给张某的，保单上签名不是岳艳朋本人所签。
11.职业分类表职业分类表，用以证明原告职业风险增加，属于第五类职业类型。
经质证，原告岳术宽辩称职业分类表原告从未见过，被告也从未提交过，对其真实性、关联性均不予认可。
本院依据原告岳术宽的申请委托唐山华北法医鉴定所对岳术宽的伤残等级参照《人身保险伤残评定标准》进行评定，岳术宽为玖级伤残。
经质证，原告无异议，被告辩称鉴定程序不合法，不予认可。
本院认为：案外人遵化市上港村东方弹簧厂为原告岳术宽等人与被告泰康养老河北分公司签订的泰康团体意外伤害保险合同合法有效，双方应按合同的约定履行各自义务。原告在保险期间内发生事故，属于保险责任，被告应当依据保险合同的约定承担保险赔偿责任。
根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第一百零八条“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的应当认定该事实存在”的规定，遵化市苏家洼镇上港村村民委员会及遵化市上港村东方弹簧厂出具的证明载明遵化市东方弹簧厂与遵化市上港村东方弹簧厂在的厂址、厂房、主要设备无变化，岳术宽在该厂转让前后均在这个弹簧厂上班，岳术宽在遵化市上港村东方弹簧厂工作中受伤，且保险代理人张某也出庭证实原告岳术宽是在遵化市上港村东方弹簧厂上班时受伤的，病例中记载的遵化市苏家洼镇汽车板簧厂经工商查档，并不存在，而遵化市上港村东方弹簧厂的经营范围包括汽车钢板弹簧，结合上述证据，本院可以认定原告岳术宽是在遵化市上港村东方弹簧厂工作过程中受伤。
本院依原告申请将鉴定材料送交技术辅助室，技术辅助室三次通过电话未能联系到被告，双方不能进行协商，故依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条“当事人申请鉴定经人民法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由人民法院指定”之规定，本院指定唐山华北法医鉴定所进行鉴定，符合法定程序。原告申请对伤残等级按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，与保险合同约定的评定标准一致，对该鉴定报告本院予以采信。
依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，被告泰康养老河北分公司抗辩主张原告投保时的职业为四类，但实际职业为五类，原告变更职业增加风险，根据保险合同的约定按照职业类别缴费比例予以赔偿。保险公司按照职业类别赔偿原告的损失属于减轻保险人责任的条款，由于保险行业的专业性，投保人不能理解保险合同的全部内容，尤其是职业类别，只有在对照职业分类的情况下才能理解。被告应当主动询问被保险人从事的职业，以确定被保险人的职业类别。被告泰康养老河北分公司未能举证证明在投保时向投保人送达了职业类别表，且不能证明就职业分类中工种的具体含义及职业类别的对应关系向投保人进行了明确说明，故被告不能要求投保人按照其公司行业通行规则的规定作出符合职业分类别的职业告知。遵化市上港村东方弹簧厂的营业执照上载明经营范围为汽车钢板弹簧、加工销售、农机修理服务，投保时被告未询问几位被保险人分别从事什么行业，以确定各自的职业类别，故本院对被告的主张不予认可。
原、被告均认可住院津贴扣除4天，本院予以确认。
综上，被告泰康养老河北分公司应当在团体意外伤害项下赔偿40000元（20万元×20%），在附加意外伤害团体医疗项下赔偿24000元，在附加意外住院津贴团体医疗项下赔偿2640元【（48天-4天）×60元／天】，共计66640元，被告已经支付了10451.08元，故被告应当赔偿56188.92元。为维护双方当事人的正当、合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第一百零八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条之规定，判决如下：
由被告泰康养老保险股份有限公司河北分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告岳术宽保险金56188.92元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费1205元，减半收取603元，由被告泰康养老保险股份有限公司河北分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。
审判员 史 婷
二〇一六年九月八日
书记员 孙丽娇