福建省福州市台江区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）台民初字第1942号
原告：冯义法，男，1926年9月27日出生，汉族，住福建省闽侯县，
原告：郑莲香，女，1929年6月17日出生，汉族，住福建省闽侯县，
原告：冯垂鋆，男，1976年1月23日出生，汉族，住福州市仓山区，
原告：冯随端，男，1977年4月1日出生，汉族，住福州市仓山区，
原告：冯惠清，女，1972年10月10日出生，汉族，住福州市仓山区，
上述原告共同诉讼委托代理人：董敏、李秀玲，福建志昂律师事务所执业律师。
被告福建中医药大学附属人民医院（以下简称省人民医院）。住所地福州市台江区八一七中路***号。
法定代表人赵红佳，院长。
诉讼委托代理人：程继红，福建亚太天正律师事务所执业律师。
诉讼委托代理人：陈怀宇，被告医师。
原告冯义法等与被告省人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行审理。原告冯垂鋆、冯随端、冯惠清及原告的共同诉讼委托代理人李秀玲，被告省人民医院的诉讼委托代理人程继红、陈怀宇均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告各项损失共计878325.41元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年7月2日，患者冯生金以“发热畏冷、全身酸痛、眼痛1周，无尿肿肢4天，气喘3天，加剧伴头晕半天”为主诉就诊于被告医院。但由于被告医院在诊疗过程中不仅严重违反医疗常规规范，直接造成患者冯生金在入院1天就死亡的严重后果，存在重大过错。而且还为了掩盖其在诊疗过程中的过错，擅自伪造篡改病历，依法应当直接推定其存在医疗过错。被告这种极不负责任的诊疗行为不仅让原告一、二老年丧子，也让被告三、四、五失去了慈父，给原告带来巨大的精神打击，应当承担相应的赔偿责任。综上所述，原告根据我国《侵权责任法》、《民事诉讼法》等相关法律的规定，特向贵院提起诉讼。恳请贵院查明事实，依法判准原告的全部诉请，以维护原告的合法权益。
辩称，第一，答辩人对患者冯生金的整个诊疗过程均符合诊疗规范，不存在过错。答辩人及其为患者冯生金诊疗的医生均具备相关资质。答辩人持有医疗机构执业许可证,诊疗科目包括重症医学。患者在答辩人处主要由郑文贺、陈怀宇两位医生负责诊疗及抢救工作。两位医师均为执业医师且具备重症医学科执业资质。答辩人及相关医生均有合法资质。答辩人对患者冯生金的整个诊疗过程符合规范，不存在过错。患者冯生金于2013年7月2日以“发热畏冷、全身酸痛、眼痛一周、无尿、肢肿4天，气促3天，加剧伴头晕半天”为主诉到答辩人处就诊。答辩人即对患者进行了包括尿常规、血栓前状态检测、降钙素原检测、急诊全套等在内的检查，初步诊断为1．急性肾衰、休克查因、流行性出血热、其他2．多脏器功能不全（肝、肾、血液系统呼吸系统等）3．低蛋白血症4．尿路感染？并由重症医学科收治入院。因患者病情需要，答辩人对其采取深静脉穿刺置管术、ＣＲＲＴ、输血、气管插管术等治疗，并对其采取床边心电图监测，加强其营养、改善其循环系统等一系列诊疗措施，7月2日还进行“中抢救一次”。但是患者最终还是因为1．多脏器功能衰竭（肝、肾、循环、凝血）原因未明2．流行性出血热待排于2013年7月3日14时30分逝世。患者家属对死亡诊断有异议，但是拒绝进行尸体病理解剖检验，因此无法对患者的死因做更进一步的精确判断。患者的指征符合乳酸钠林格氏液的临床指标，答辩人对其使用乳酸钠林格氏液并无过错。患者入院前已存在反复发热、多汗、口渴、喜饮等容量不足的表现，入院时已存在休克、多脏器功能障碍，非原发基础疾病所致，考虑系感染性休克全身组织器官灌注不足导致肾前性肾功能衰竭、多脏器功能障碍可能性大，故入科后即予抗休克治疗，予以置中心静脉导管，监测中心静脉压指导补液扩容。乳酸钠林格氏液是最接近人体内环境的液体，适合代谢性酸中毒或酸中毒倾向的病人，是休克液体复苏常用的晶体液。《国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012完全版》推荐初始液体复苏使用晶体液，并有相关研究结果显示乳酸钠林格氏液能降低肾损伤风险。患者符合用药的临床指标，故入院后先乳酸钠林格氏液进行补液扩容试验，根据ＣＶＰ及生命征变化指导补液治疗。答辩人在该患者入科后的抢救治疗流程完全按照国际指南进行，患者有乳酸钠林格氏液的指征,使用并未存在过错。第二，原告诉称答辩人为掩盖诊疗过错而擅自伪造篡改病历不成立。如上所述，答辩人对患者的诊疗行为并不存在过错，更不存在为掩盖诊疗过错而擅自伪造篡改病历的可能。原告起诉所附福建晟蓝司法鉴定所出具的闽晟蓝司鉴所［2014］临鉴字第296号《法医临床司法鉴定意见书》（以下简称296号鉴定书）指出答辩人的病历书写不符合《病历书写规范》，该结论完全无事实及法律依据，理由如下：1、关于“长期医嘱单”与“临时医嘱单”中医嘱下达及执行时间与“重症医学护理记录单”上执行时间存在矛盾的说明。《病历书写规范》第二十八条第四款规定，“一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。”因此是医嘱录入的时间晚于执行时间，而不是医嘱下达的时间晚于执行时间。医嘱由医生执行录入，由于患者病情危重，入院时存在休克、急性肾衰，故抢救治疗时先予下达口头医嘱，签署创伤性操作同意书后，予紧急深静脉穿刺置管建立中心静脉通路并监测ＣＶＰ指导补液，待相关操作处理完毕及病情相对稳定后，医生才有时间进行医嘱录入工作，肯定会存在录入时间与执行时间不符，这是病历书写允许的，具体执行时间以护理记录单上为准。因此抢救治疗医嘱录入时间晚于医嘱实际执行时间，而非抢救的医嘱可于录入医嘱后一段时间才执行，此时医嘱录入时间早于执行时间。2、关于原告诉称“临时医嘱单”中医嘱内容与“重症医学护理记录单”上记载内容不符存在矛盾的相关说明。2013年7月2日19:30“中抢救一次”，因患者入院时休克、急性肾衰，病情危重，故入院后予置深静脉、监测ＣＶＰ指导补液扩容，纠正低蛋白血症、利尿等处理，经上述处理无效，予紧急床旁行ＣＲＲＴ治疗，以上整个过程即为入院后综合抢救过程，已在病程记录及短期医嘱中体现，护理记录单中已体现上述抢救过程。临时医嘱于2013年7月3日09:00申请行全腹Ｂ超及Ｂ超胸水定位，因患者病情急剧恶化，尚未来得及行Ｂ超检查，故予以取消该医嘱，可以从下两方面体现：医嘱有取消记录，费用清单中未有该项收费项目。3、关于医嘱涂改问题的说明。《病历书写基本规范》第二十八条第三款规定，“。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。”2013年7月3日13:50的医嘱系医嘱红笔取消字迹与所开医嘱重叠（取消医嘱上有“取消”字样并有医生签字以及取消时间），并未存在涂改，但复印时红体字并不能体现，故误以为涂改，可查阅医嘱原件。4、关于电子打印病历长期医嘱医生无签字问题的说明。答辩人在患者入院后已在规定时间内进行电子病历医嘱录入确认，医嘱上已有打印的执行者名字，且护士已核对并严格按照医嘱执行，因患者病情急剧恶化，医师忙碌于抢救治疗患者，未及时签字，但并未影响患者的抢救治疗。综上，答辩人对患者冯生金的整个诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错，患者的死亡结果与答辩人的诊疗行为无因果关系。为查清事实、分清责任，答辩人现依法申请由贵院确定鉴定机构，就答辩人对患者冯生金的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者损害是否具有因果关系，以及诊疗行为对损害后果具体参与度进行重新鉴定，并依据重新鉴定的结论裁决本案，从而维护答辩人的合法权益。原
原告就其主张提供的证据为：
1.派出所证明，原告主体适格；
2.户口簿。3.身份证。证据2、3共同证明冯生金生前系城镇居民，赔偿标准应适用城镇居民标准；
4.患者冯生金住院病历（病历号00182313），证明患者冯生金于2013年7月2日就诊于被告医院，由于被告医院的诊疗行为存在重大过错导致患者冯生金死亡，被告为了掩盖过错而伪造篡改病历的事实。第一，众所周知，诊疗用药均是先下医嘱，后由护士按医嘱执行。但从原告从被告处复印的病历第12页（即长期医嘱单的第2页）倒数第7行中使用生理盐水100ML+兰索拉唑30mg(首2)，显示下医嘱的时间是7月2日13：01，执行时间系13：10，执行护士是丁小凤，而在病历的第24页即护理记录单第1页倒数第6行上却在7月2日12：30就已经由护士魏某某对患者使用，该客观事实充分即可充分证明被告的病历系伪造而成。还有病历第26页即护理单第3页倒数第5行上显示7月2日17：10魏某某已对患者使用乳林格注射液500ML静脉滴注，但医嘱单上无相应的医嘱。病历第13页即长期医嘱单第3页第1、2行“注射用左卡尼汀2g（首2）”、“氨溴索注射液（沐舒坦）90mg（首3）”显示的执行时间系13:10，执行护士是丁小凤，而在病历的第25页即护理记录单第2页倒数第7、8行却显示13：30、13:40执行，而且执行的护士是魏某某。病历第12页即长期医嘱单第2页“中心静脉穿刺置管术”显示系13:01下达医嘱，13:10丁小凤执行，而在病历的第24页即护理记录单第1页第6、7行显示12:05分医生已予床边行“左锁骨下静脉穿刺置管术”。病历第18页即临时医嘱单第3页倒数第8行显示7月2日22:20医生下达迁床医嘱，执行时间系22:25，执行护士是刘春。而病历第28页即护理记录单第28页倒数第6行却显示22:15执行，执行护士系李小玲。病历第20页即临时医嘱单第5页第6行显示7月3日10：00下达CRRT治疗9h医嘱，执行时间系10:05。而病历第29页护理记录单第6页倒数第7行却显示早在9小时前即7月3日1：00医生已操作执行。病历第20页即临时医嘱单第5页倒数第5行显示7月3日10:00下达穴位按摩医嘱，执行时间系10:05，执行护士系丁小凤。而病历第30页即护理记录单第7页却显示早在8小时前即7月3日2:02张翠芳护士已执行。病历第18页即临时医嘱单第3页第5行显示7月2日19：30下达下胃管医嘱，执行时间19:35，执行护士刘春。而病历第27页护理记录单第4页第6行却显示早在18:40李小玲护士已执行。病历第21页即临时医嘱单第6页第7行显示7月3日12：30下达气管插管术，执行时间12:05。而病历第35页即护理记录单第12页第10行却显示7月3日12:14医生已执行。上述客观事实充分证明了要么被告对病历进行伪造和篡改，要么执行的魏护士、张翠芳、李小玲构成非法行医，存在重大的诊疗过错！病历第12页即长期医嘱单第2页第5行显示7月2日12:05下达书面病重通知，执行时间12：10，执行护士丁小凤，但事实是被告根本没有向患者及原告出具过“书面病重通知”，而病历中也无该“书面病重通知”，显然被告无任何的证据能够证明其曾出具书面病重通知！对此唯一能够做出合理解释的只能是被告对患者的病历进行了伪造和篡改。病历第18页即临时医嘱单第3页第6行显示7月2日19：30下达抢救一次的医嘱，执行时间系19:35，执行护士刘春。但病历第27页即护理记录单第4页显示在7月2日19:00至19:50期间根本没有任何的抢救记录，生命体征也未变化，甚至心跳、脉搏、血压在这期间也并无任何的监测，显然不存在任何的抢救，对此唯一的解释就是被告对患者的病历进行了伪造和篡改。病历中第11-13页即长期医嘱单第1-3页，7月2日自11：54开始至13：17止的医嘱无医师签名确认，仅有执行护士签名，不仅不符合《病历书写规范》，而且明显不合常理，既然系医师下达的，当场应当予以签名确认，显然系被告对患者的病历伪造和篡改。长期医嘱单上可以证实从7月2日11：54至13：17的医嘱的执行护士全部都是丁小凤，临时医嘱从7月2日13：01开始至13：24的医嘱的执行护士也全部都是丁小凤，但护理记录单上可以看出该时间段内执行的护士却姓魏的护士，执行的时间也不一致，二者完全不同，该事实也可充分证实本案病历系被被告伪造和篡改。病历中第17页即临时医嘱第2页显示7月2日15：05下达心脏彩超医嘱，执行时间系15:10，但本案病历中却从未见有彩超报告，显然该事实可充分证明本案病历系被告事后造假伪造的。病历中第25页、27页、33页的护理记录单上，左卡尼汀存在3次，每次2克的用药记录，但费用清单上却仅有4克，显然该事实可以充分证明本案病历系被告事后伪造的。第二，被告的诊疗行为存在误诊的重大过错。从该份证据第3页入院记录上不难看出被告对患者冯生金的入院主诊休克、流行性出血热，而事实上患者冯生金入院时各项生命征平稳，神志清晰，根本就没有休克症状，同时肾综合征出血热病毒抗体检测为阴性，该事实充分证明被告明显误诊。患者冯生金入院时除了存在肾功不全外，根本不存在肝、血液系统、呼吸系统等脏器功能不全，但被告却误诊成多脏器功能不全。患者入院时明确诊断：流行性出血热；而在死亡通知书上：死亡诊断为：2、流行性出血热待排。该客观事实也可进一步证实被告存在误诊。被告的治疗方案也存在重大过错：由于医方误诊，其整个用药治疗方案也必然是错误的。用药存在错误：从注射用左卡尼汀的使用说明书上，不难看出该药的适应症是：适用于慢性肾衰长期血透病人因继发性肉碱缺乏产生的一系列并发症状，临床表现如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血病，以及低血压和透析中肌痉挛等。本案患者冯生金根本就不是慢性肾衰长期血透的病人，同时也无该适应症中所描述的临床表现。乳酸钠林格注射液的禁忌症为：①心力衰竭及急性肺水肿；②脑水肿；③乳酸性酸中毒已显著时；④重症肝功能不全；⑤严重肾功能衰竭有少尿或无尿。本案医方却明知有该药禁忌症的情况下，大量多次使用该药物，导致患者病情在短时间内突然恶化，存在严重过错。从病历上的护理记录单可以看出7月3日12：00之前，患者的生命征为：HR：172；R：27；BP：109/76；SPO2%：96。7月3日12：00医方下医嘱使用力月西20mg和瑞芬太尼1mg,以2ml/h的速度静推，执行护士于12：05(见短期医嘱)开始执行，用药后患者立即出现诉腰痛、烦躁，且生命征为：HR：158；R：无；BP：64/37；SPO2%：68。立即出现呼吸停止、血压下降。此后力月西和瑞芬太尼分别从静脉内注入23ml和12ml。而瑞芬太尼的药品说明书的“注意事项”中明确规定“本品能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能监测及辅助设施完备的情况下，由具有资格的和有经验的麻醉师给药”。本案被告根本就没有按照规定进行操作，由无任何麻醉资格和经验的护士胡乱给药，违规大量使用力月西和瑞芬太尼，直接导致患者呼吸停止，存在严重过错。
5.费用清单。6.医疗费发票。证据5、6共同证明支出的医疗费情况；
7.晟蓝司法鉴定意见书，证明被告对患者冯生金的诊疗行为存在重大过错；
8.鉴定费发票，证明支出的鉴定费情况；
9.居民死亡医学证明书，证明患者冯生金于2013年7月3日死亡；
10.证明，证明冯生金的被扶养人情况。
11．关于参加医疗事故技术鉴定会的函（2017年8月17日补充提供），证明漳州市医学会作出所谓的鉴定意见书是以本案为医疗事故技术鉴定而作出的，而本案是医疗损害责任纠纷，适用的应该是医疗损害鉴定而非医疗事故鉴定，同时该鉴定函也明确指出其依据的是《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定进行鉴定，而非依据司法鉴定时使用的鉴定通则的规定进行鉴定，且召开的听证是医疗事故鉴定会非司法上的医疗损害鉴定，显然漳州市医学会作出的这份鉴定不能作为本案证据。
被告对证据1、2、3真实性和证明对象无异议。对证据4的真实性无异议，但这只是部分客观病历并非全部病历。对证据4证明对象第1点无异议，对证明对象第2点有异议，原告系因自身疾病死亡，其死亡与被告的诊疗行为无因果关系，对证明对象第3点有异议，被告不存在篡改病历的事实，被告对病历的修改符合病历书写规范。被告对患者的诊疗行为并不存在过错，更不存在为掩盖诊疗过错而擅自伪造篡改病历的可能。患者冯生金病情进展迅速，根据病史、症状体征、相关检查结果，考虑流行性出血热可能性大，但尚不能排除其他疾病所致，故入院诊断急性肾衰、休克查因：①流行性出血热②其他，并积极寻找病因，并未存在误诊。因患者病情需要，被告对其采取一系列诊疗措施，但患者最终还是因为1．多脏器功能衰竭（肝、肾、循环、凝血）原因未明；2.流行性出血热待排于2013年7月3日14时30分死亡。由于患者家属对死亡诊断有异议但却拒绝进行尸体病理解剖检验，因此被告无法对患者的死因做更进一步的准确判断。患者入院前已存在反复发热、多汗、口渴、喜饮等容量不足的表现，入院时已存在休克、多脏器功能障碍，非原发基础疾病所致，考虑系感染性休克全身组织器官灌注不足导致肾前性肾功能衰竭、多脏器功能障碍可能性大，故入科后即予抗休克治疗，予以置中心静脉导管，监测中心静脉压指导补液扩容。乳酸钠林格氏液是最接近人体内环境的液体，适合代谢性酸中毒或酸中毒倾向的病人，是休克液体复苏常用的晶体液。《国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012完全版》推荐初始液体复苏使用晶体液，并有相关研究结果显示乳酸钠林格氏液能降低肾损伤风险。患者符合用药的临床指标，故入院后先乳酸钠林格氏液进行补液扩容试验，根据CVP及生命征变化指导补液治疗。被告在该患者入科后的抢救治疗流程完全按照国际指南进行，患者有乳酸钠林格氏液的指征,使用该药并无过错。左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中需要的体内天然物质，是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源。在缺氧、缺血时，左卡尼汀因大量消耗而减低。对于各种组织缺血缺氧，左卡尼汀通过增加能量产生而提高组织器官的供能。因患者存在休克、多脏器功能不全，且因病情需要行CRRT治疗，使得游离卡尼汀丢失更加严重，故予以适当补充左卡尼汀，为心肌细胞代谢提供能量，不存在用药错误。患者经积极抢救治疗后病情仍进一步恶化，呼吸费力，循环不稳定，需大剂量血管活性药物维持血压，心动过速，氧合下降，烦躁不安，根据病情需要行气管插管有创机械通气，使用力月西及瑞芬太尼适当镇痛镇静以减少全身氧耗、提高人机协调性、减轻患者痛苦，力月西及瑞芬太尼用法用量严格按照药物说明书使用，且ICU有最完备的呼吸和心血管功能监测及辅助设备（包括心电监护、呼吸机等），抢救及使用镇痛镇静药物过程麻醉师在场协助指导（见7月3日抢救记录）；对证据5、6真实性和证明对象不发表质证意见，因为冯生金因其原发疾病到被告处就医，其死亡和被告的诊疗行为没有因果关系，其就医费用与被告无关。对证据7形式真实性予以认可，但是我们认为鉴定程序有违公平公正原则，并没有听取医方陈述及对医疗行为进行解释，是仅凭原告单方委托作出的，不客观公正。医学是分科很细的学科，两个鉴定医师并不一点了解本案方面的专科。我们不认可这个鉴定意见。鉴定意见书提到有涂改病历，这就可以说明鉴定医师对病历书写规范不了解，不具有专业性，被告关于病历的修改完全符合病历书写规范；对证据8，系原告单方委托鉴定，该费用应由原告自行承担。对证据9,真实性无异议，对证明被告死亡的事实无异议；对证据10真实性无异议，但被抚养人冯义法、郑莲香是农村户口，应适用农村标准；对证据11真实性无异议，但由于漳州市医学会一直以来做医疗事故鉴定比较多，其通知函采用格式化函件，但其鉴定程序和鉴定过程均是按照医疗损害鉴定来进行的，通知函形式上的瑕疵并不影响鉴定程序的合法性、公正性和鉴定结论的客观性和公正性。
被告就其辩称向本院提供证据：
1.组织机构代码证、医疗机构执业许可证，证明被告的主体资格和具备行医资格；
2.医师执业证书，证明患者主治医生和经管医生郑文贺、陈怀宇具备重症医学科执业资格；
3.医师执业证明，证明修改患者病历以及在病历上出现的医生均具备行医资格；
4.特殊检查（治疗）同意书（深静脉穿刺置管术）、特殊检查（治疗）同意书（CRRT）、特殊检查（治疗）同意书（气管插管术）、输血治疗同意书，证明被告对患者的创伤性诊疗均已向患者家属说明可能产生的并发症及相关风险并已取得患者家属同意；
5.国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012完全版，证明患者体征符合使用乳酸钠林格氏液的相关条件和规范，被告对其使用乳酸钠林格氏液并无不当；
6.病历书写基本规范及2013年7月3日13：50的医嘱，证明根据病历书写基本规范第28条第3款，病历书写不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名之规定，被告并未涂改病历，而是按照病历书写规范以红笔取消，但因复印件无法显示红色字迹所以误以为涂改。对此病历原件可以清楚显示；
7．患者死亡通知书，证明患者死亡后被告为避免争议提议进行尸检但患者家属拒绝，于是被告将拒绝尸体病理解剖检验的后果再次向其提示和说明但患者家属仍拒绝。
原告对被告证据1无异议；对被告证据2、3真实性无异议，但对于证明对象有异议，不能证明被告所要证明的对象，相反，其中的詹建福，从执业证书来看，根本无法体现其执业地点系在被告处，而陈清河、陈怀宇、李玮、何绍吾，从执业证书来看，其执业类别均非重症医学科专业，明显其违反了《执业医师法》第十三条“国家实行医师执业注册制度。”、第十四条“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”充分证明被告的诊疗行为存在过错。《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第二款：“医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。”《医疗机构管理条例》第四十七条“违反本条例第二十七条规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。”第四十八条“违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》”的规定；对被告证据4真实性无异议，但这几份材料系在被告的要求之下被迫签署的，不能证明其诊疗行为无过错，更不能证明病历不存在造假；对证据5形式的真实性无异议，但其内容的合法性、关联性有异议，这篇文章仅代表作者个人的学术观点，并非临床操作规范，不具有普遍指导意义，而且内容的真实性、疗效的可靠性均未得到认证，这是其一；其二，这篇文章表述的内容针对的疾病系严重脓毒症和脓毒性休克，而本案从原告提供的证据3不难证实被告从未给患者诊断过脓毒症、脓毒性休克。二者毫无关联，相反却能说明被告在对待患者的用药治疗上完全不是依据病历中的诊断进行治疗，存在严重的过错，患者的死亡完全是由于被告的原因所致；对证据6病历书写基本规范，系法条、规定，不属于证据，医嘱单的三性均有异议。对于证明对象有异议，不能证明被告病历未造假；对证据7真实性无异议，证明对象有异议，该证据证明了患者由于被告的诊疗行为导致死亡的严重后果。
诉讼中，被告省人民医院申请重新鉴定。经摇号确定福建鼎力司法鉴定中心为本案首选鉴定机构，漳州市医学会为本案备选鉴定机构。2014年9月11日，本院委托福建鼎力司法鉴定中心对被告省人民医院对冯生金诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与损害后果是否存在因果关系，以及诊疗行为对损害后果的参与度进行重新鉴定。2016年12月9日，福建鼎力司法鉴定中心作出《司法鉴定终止函》终止鉴定。本院委托漳州市医学会进行鉴定，漳州医学会2016年4月25日函复受理。2017年7月25日，漳州市医学会作出漳医损鉴字[2017]04号《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为：本例医方的医疗行为与患者的医疗损害不存在因果关系。
原告对漳州市医学会作出的《医疗损害鉴定书》形式的真实性无异议，但对内容的真实性有异议，对该份鉴定书的合法性及关联性均有异议。漳州市医学会发出的鉴定通知函中，明确指明的是“关于参加医疗事故技术鉴定会的函”，召开的是医疗事故技术鉴定，根据的是《医疗事故技术鉴定暂行办法》进行鉴定，但鉴定的结果却是医疗损害鉴定，而不是医疗事故技术鉴定，就连鉴定书的名称也不是医疗事故技术鉴定，鉴定意见书形式不符合《医疗事故技术鉴定暂行办法》第35条的规定，也没有在鉴定结论中说明理由。鉴定意见适用的法律依据明显错误，依法不具有合法性。漳州市医学会既然是进行医疗损害鉴定，依法必须按《司法鉴定程序通则》的规定进行鉴定，《司法鉴定程序通则》第十五条明确规定“具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：……（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的；”，本案大量的事实证明被告方提供的病历资料存在着篡改、伪造的情况，而且还有福建晟蓝司法鉴定的鉴定证实本案鉴定材料不真实。故依法应当不得受理。《医疗事故技术鉴定暂行办法》第16条也明确规定“有下列情形之一的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定：……（二）提供的材料不真实的……”。因此本案即使漳州市医学会是进行医疗事故技术鉴定，依上述规定，也应中止鉴定。更何况漳州市医学会还不是进行医疗事故技术鉴定。漳州市医学会不仅鉴定不客观，甚至还帮助被告伪造病历内容。该鉴定书中的“诊治摘要”的记录明显存在严重的不符合客观事实的情形。鉴定结论明显系基于错误的诊治摘要而做出的，依法不应当予以采纳。鉴定意见书第3页“诊治摘要”的倒数第九行血细胞分析的数据根本不在病历中，原告至今未见过与该数据相符的血细胞分析检验报告单。原告持有的血细胞分析检验报告单上的数据与该数据根本不一致。鉴定意见书第3页“诊治摘要”的倒数第三行记录的“入院诊断”将流行性出血热添加了“可能”二字。而原告持有的“入院记录”中的入院诊断并无“可能”二字，该二字对于本案存在至关重要的作用，本案正是由于被告将患者误诊为“流行性出血热”而导致原告的损害后果的发生。显然鉴定人恶意添加“可能”二字明显是在为被告开脱责任。鉴定意见书第3页“诊治摘要”的倒数第三行记录的“入院诊断”中的第2点记录的“多器官功能不全（肾、肝、血液系统、循环）”也与原告持有的“入院记录”中的入院诊断的第2点多脏器功能不全（肝、肾、血液系统呼吸系统等）不符。鉴定人对原告针对被告的病历中提出的多处明显自相矛盾的诊疗行为未作任何的评判和说明，采取避重就轻、偷梁换柱的方法，为被告开脱责任，不仅不具有任何的证明力，而且还严重违背了鉴定人的最基本的职业道德。就连最基本的被告违反《病历书写规范》的过错均未指出，完全是错误的。鉴定人根本未对原告提出诊疗行为有异议的部分进行任何的分析，做出的鉴定结论明显毫无任何的说服力。根本不符合《司法鉴定程序通则》的规定。漳州市医学会做出的《医疗损害鉴定书》的诊疗经过明显系不客观的，鉴定依据不充分，鉴定内容及结论完全不符合客观实际，存在明显的错误、明显不足。原告要求重新鉴定。
被告对漳州市医学会作出的《医疗损害鉴定书》无异议，漳州医学会接受委托进行医疗损害鉴定，鉴定机构和鉴定人员符合资质，鉴定程序合法，作出的鉴定意见客观、真实、正确，应当予以采纳。医疗事故鉴定的听证函是漳州市医学会发出的格式化函，但实际上听证过程、鉴定过程都是进行医疗损害鉴定而不是医疗事故鉴定。至于原告提出的鉴定材料不真实、不完整，漳州市医学会不应予以鉴定的问题，提交漳州市医学会鉴定的鉴定材料是在原被告双方均在场并由原告确认封条完整的前提下由法院当场拆封、复印，原告核对了原件和复印件后才提交漳州市医学会鉴定，不存在鉴定材料不真实、不完整的情况，漳州市医学会没有违反相应鉴定规定。原告称主观病历被告从未给原告的问题，根据病历管理规范，患者能复印的只有客观病历，所以在进行司法鉴定之前原告没有复印到主观病历是很正常的，不存在违反客观公正原则。原告提到漳州市医学会对不符合病历书写规范存在规避、偏袒的问题，漳州市医学会鉴定意见书中的诊疗摘要均来自于双方封存的病历，漳州市医学会并不存在错误摘录。双方封存的完整病历中病程记录单第2页西医诊断写为“流行性出血热可能，已予送查HV-2GM，收集24小时尿蛋白等相关检查”，漳州市医学会诊治摘要为“流行性出血热可能”不存在摘录错误。血常规数据也是根据完整病历摘录得出。被告对病历的修改是符合规范的，即便被告在书写病历中存在不规范的情况，但是不影响对患者的诊疗行为以及诊疗效果，鉴定意见书中可以不做表述。漳州市医学会作出鉴定的人员数量和专业水平上均高于福建晟蓝司法鉴定所的鉴定人员。综上，漳州市医学会作出的鉴定结论在客观公正上显然高于福建晟蓝司法鉴定所作出的鉴定结论，原告申请重新鉴定不符合法律规定也没有依据，不应当予以准许。
原告提出重新鉴定申请不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第27条的规定，本院不予准许。
根据上述原被告提供的证据及庭审笔录，本院可以认定的事实如下：
冯生金2013年7月2日以发热畏冷、全身酸痛、眼痛1周，无尿、肢肿4天，喘促3天，加剧伴头晕半天为主诉至被告省人民医院治疗，被告省人民医院于2013年7月2日11点54分收治入院。经查体，考虑以下疾病：（一）1.流行性出血热：患者有发热，全身酸痛、头痛、眼痛，查体颜面及颈部潮红，结膜充血，短时间内出现肾功能衰竭、肝功能不全、血小板下降、低蛋白血症、休克，颜面颈部潮红，眼红，咽红，考虑流行性出血热的可能性，已予送查HV-
IgM，收集24小时尿蛋白等相关检查以进一步明确诊断。2.药物性肾功能不全：患者于1周前出现发热、微冷，“中药”（具体欠详）口服治疗病史，考虑药物性引起肾功能不全可能性。3.其他病原菌引起发热、肾功能不全，如恙虫病等。（二）多脏器功能不全：根据生化、血象、血气等相关指标可诊断，但导致多脏器功能障碍原因有待进一步明确，考虑原发病导致休克后全身灌注不足所致。（三）根据化验结果蛋白低，低蛋白血症可诊断。（四）尿路感染？尿常规提示细菌量明显超标，但近几日患者无尿，无明显尿频、尿急、尿痛等尿道刺激征，不排除污染可能，待尿量增多后再次行尿常规及中段尿培养以明确。据此入院诊断为：1.急性肾衰、休克查因流行性出血热其他2.多脏器功能不全（肝、肾、血液系统、呼吸系统等）3.低蛋白血症4.尿路感染？2013年7月2日11时55分，被告省人民医院发出《福建中医药大学附属人民医院病重通知单》，告知冯生金病情危重，原告冯垂鋆在该通知单上签名。
被告征得患者家属同意后于2013年7月2日12:05行右锁骨下深静脉置管术，手术顺利，术中术后生命征无变化。2013年7月3日0:10经家属同意后行CRRT治疗清除炎症介质、改善肾功能等，经CRRT治疗患者喘促改善。2013年7月3日中午冯生金烦躁不安及呼吸费力较前加剧，被告对原告进行抢救，参与抢救者为：李玮主任、郑文贺主治、王翔峰麻醉师、马莉护士。2013年7月3日14:30冯生金心跳停止，宣布临床死亡，2013年7月3日14:50冯生金死亡，原告不同意尸检，原告冯垂鋆签署《尸检知情同意书》明确其对拒绝尸检的任何后果已完全了解，不同意进行尸检并愿意承担因此而造成的一切后果。
2014年5月10日原告冯垂鋆委托福建晟蓝司法鉴定所对被告在诊治冯生金过程中是否存在过错进行鉴定。2014年6月1日，福建晟蓝司法鉴定所作出闽晟蓝司鉴所[2014]临鉴字第296号《法医临床学司法鉴定意见书》，鉴定意见为被告在诊疗冯生金过程中违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《病历书写基本规范》的第三条、第六条、第七条、第二十八条之规定，在冯生金存在严重肾功能衰竭少尿甚至无尿的情况下使用乳酸钠林格等药物，存在过错。2014年7月1日，原告向本院提起诉讼，请求判令被告赔偿损失。诉讼中，被告省人民医院以福建晟蓝司法鉴定所的【2014】临鉴字第296号《司法鉴定意见书》系原告单方委托鉴定，且鉴定检材非冯生金完整病历材料，鉴定结论不具有科学性为由申请重新鉴定。被告申请对其诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果是否存在因果关系、诊疗行为对损害后果的参与度进行重新鉴定。原告不同意重新鉴定。经摇号确定福建鼎力司法鉴定中心为本案首选鉴定机构，漳州市医学会为本案备选鉴定机构。2014年9月11日，本院委托福建鼎力司法鉴定中心对被告省人民医院对冯生金诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与损害后果是否存在因果关系，以及诊疗行为对损害后果的参与度进行重新鉴定。2014年9月19日福建鼎力司法鉴定中心函复受理。2016年12月9日，福建鼎力司法鉴定中心作出《司法鉴定终止函》，以本院提供的询问笔录中可见原告方对鉴定材料的真实性存在很大异议，导致鉴定无法继续为由终止鉴定。本院委托漳州市医学会进行鉴定，漳州市医学会2016年4月25日函复受理。2017年7月25日，漳州市医学会作出漳医损鉴字[2017]04号《医疗损害鉴定书》，漳州市医学会根据患者入院时临床表现及辅助检查结果，肝、肾、血液、循环等多系统存在明显异常，院方考虑：“1.急性肾衰、休克原因待查、流行性出血热可能等；2.多器官功能不全（肾、肝、血液系统、循环）；3.低蛋白血症；4.尿路感染？”符合诊疗规范。入院后医方及时予中心静脉执管，CVP监测，补液扩容，改善休克，促进尿量排出，并及时行CRRT治疗，且在患者病情加重时积极抢救；医方所采取的抢救措施及药物运用符合诊疗规范；患者死亡为自身疾病发展所致，与医方的诊疗行为无因果关系。患者死亡原因考虑为脓毒性休克、多器官功能衰竭；因未进行尸体解剖，死因未能进一步明确。鉴定意见为：本例医方的医疗行为与患者的医疗损害不存在因果关系。
另查明，冯义法与郑莲香系冯生金父母，冯生金共生育冯垂鋆、冯随端、冯惠清三个子女。现原告以被告存在医疗过错为由诉至本院，要求被告赔偿其损失。被告对原告诉请予以否认，本院组织双方调解未果。
本院认为，冯生金因无尿、肢肿等到被告省人民医院治疗，双方之间形成了医疗服务合同关系。冯生金在住院期间抢救无效死亡，原告作为冯生金的父母、子女，因此与被告产生纠纷。被告的医疗服务行为有无过错，与冯生金的死亡后果之间有无因果关系，系本案的争议焦点。经被告申请本院委托漳州市医学会的作出《医疗损害鉴定书》认定被告采取的抢救措施及药物运用符合诊疗规范，冯生金死亡为自身疾病发展所致，与被告的诊疗行为无因果关系。现原告未提供具有说服力的相关证据推翻鉴定机构的鉴定结论，故漳州市医学会的鉴定结论作为认定本案事实的证据，本院予以采信。综上，被告的医疗行为无过错，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，理由不充分，本院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条、第二十八条之规定，判决如下：
驳回原告冯义法、郑莲香、冯垂鋆、冯随端、冯惠清的诉讼请求。
案件受理费12561元，由原告冯义法、郑莲香、冯垂鋆、冯随端、冯惠清共同负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。
审 判 长 陈燕娜
人民陪审员 郑云玉
人民陪审员 曾美芳
二〇一七年九月七日
书 记 员 陈 羽
附本案相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：
（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；
（二）鉴定程序严重违法的；
（三）鉴定结论明显依据不足的；
（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。
对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。
第二十八条一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。
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