安徽省六安市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）皖15民终526号上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司,住所地安徽省六安市。负责人：张本武，该公司总经理。委托代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。委托代理人：吴正火，安徽江淮律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：王青玲，1989年4月20日出生,汉族，住安徽省六安市金安区。委托代理人：徐自力,安徽坤志律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限六安中心支公司（以下简称人寿保险公司）与被上诉人王青玲人寿保险合同纠纷一案，不服安徽省六安市金安区人民法院于2015年10月28日作出(2015)六金民二初字第01424号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年3月30日公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险公司委托代理人万超、吴正火，被上诉人王青玲委托代理人徐自力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审原告王青玲诉称：2015年2月11日，其与人寿保险公司签订了《平安福终身寿险保险合同》，保单号P250000013770623，并附加购买了“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”及“平安附加豁免保险费重大疾病保险”等保险，其即是投保人也是被保险人。同时，依人寿保险公司的要求进行了体检，证明其的身体状况符合投保条件，其支付了保费，合同已经生效。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险》合同约定，在合同生效之日（2015年2月11日零点）起90日的“等待期”内，其发生合同约定的重大疾病，人寿保险公司不承担保险责任，在90天后发生重大疾病，人寿保险公司承担保险责任，赔偿其20万元。2015年5月11日，其因想再生一个小孩，到六安市中医院进行检查，2015年5月13日，被诊断为宫颈癌，其于2015年5月15日到安徽省第二人民医院住院复查治疗，2015年5月18日，经安徽省第二人民医院复查为宫颈癌，2015年5月19日，经安徽医科大学第一附属医院专家会诊，确诊为宫颈癌，宫颈癌属于保险合同承保的重大疾病。其于2015年5月18日向人寿保险公司报案，人寿保险公司于2015年7月22日通知其拒绝赔偿，理由是其2015年5月11日到医院检查的时间，是在保险合同约定的90天“等待期”内（第89天），根据原人寿保险公司订立的《平安附加平安福提前给付重大疾病保险合同》第2.2第二项的约定“从本附加合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一：（一）重大疾病……，我们不承担保险责任”。人寿保险公司认为其是在90天的“等待期”内发生重大疾病，所以不承担保险责任。其认为，根据其与人寿保险公司订立的《平安附加平安福提前给付重大疾病保险合同》条款第2.2第三项的约定，“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金”，其经医院确诊的时间是2015年5月13日，超过了保险合同约定的90天的“等待期”（第91天），因此，人寿保险公司依法应当理赔。保险事故发生后，双方争议的焦点是对90天的“等待期”发生重大疾病“发生”时间的理解，其认为应当将医院确诊的时间（2015年5月13日）认定为重大疾病“发生”的时间，该时间在90天“等待期”之后，应当理赔：人寿保险公司认为应当依据其到医院的检查的时间（2015年5月11日）认定为重大疾病“发生”的时间，该时间在90天“等待期”之内，因而拒绝理赔。诉讼请求：1、判令被告支付给原告保险理赔款20万元整；2、被告承担本案全部诉讼费用。原审被告人寿保险公司辩称：其公司不应支付保险金。依据是：①法律层次的依据。保险法第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。“通常保险责任开始的时间与保险合同生效的时间通常是一致，但根据保险法第十四条规定在有些情况下也不一致，比如等待期的规定，一般是�合同生效若干日后，保险人才开始承担保险责任。等待期的约定符合保险法第十四条的规定，等待期过后才是保险人承担保险责任的起始时间。②事实层次的依据。A、其公司与王青玲订立的平安福重疾第2.2条约定：“其公司自该附加险合同生效之日起有90天的等待期，在这个期间如果患的相关就诊，其公司不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。”B、王青玲于2015年5月8日在六安市中医院就治，5月11日在该医院做病理检查，5月13日经病理检查后确诊为患。王青玲就诊期间在90天等待期内，系导致重大疾病的相关就诊，这一诊断事实符合平安福重疾第2.2条的约定。根据该约定其公司不承担保险责任，退还附加险现金价值，该附加险终止。原审法院查明：2015年2月1日，王青玲向人�保险公司投保了平安福附加平安福重疾(保险金额为20万元)、长期意外、豁免重疾、意外医疗B、住院费用B险；2015年2月5日，王青玲依人寿保险公司的要求进行了体检，2015年2月11日，王青玲向人寿保险公司交纳了保险费，人寿保险公司向王青玲签发了保险单(保单号P250000013770623)，保险单并注明保险合同的成立及生效日为2015年2月11日；该保险单的“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”第2.2等待期的约定为“从本附加合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一：……（二）因导致‘重大疾病’或‘特定重度疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。……”(但对免除保险人责任的条款，未作出足以引起投保人注意的提示)，重大疾病保险金约定为“被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金”；2015年5月11日，王青玲因准备再次生育，到六安市中医院进行检查，2015年5月13日，六安市中医院对送检的王青玲宫颈赘生物病理诊断为宫颈浸润性低分化鳞状细胞癌；2015年5月15日，王青玲到安徽省第二人民医院住院复查治疗，2015年5月18日，经安徽省第二人民医院MR检查，诊断为“1.宫颈Ca,……”，2015年5月19日，经安徽医科大学第一附属医院专家对王青玲在六安市中医院的病理切片进行会诊，意见为“(宫颈)浸润性低分化癌，倾向为低分化鳞状细胞癌”，2015年5月22日，安徽省第二人民医院以患“宫颈鳞癌(Ib2期)”对王青玲进行了手术治疗；王青玲于2015年5月18日向人寿保险公司报案，2015年7月22日，人寿保险公司以王青玲2015年5月11日到医院检查的时间，是在保险合同约定的90天“等待期”内（第89天），根据其公司向王青玲签发的保险单的“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”第2.2中等待期的约定，其公司不承担保险责任；王青玲认为，根据人寿保险公司向其签发的保险单的“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”第2.2中重大疾病保险金的约定，其经医院确诊的时间是2015年5月13日，超过了保险合同约定的90天的“等待期”，人寿保险公司依法应当理赔，遂向本院提起诉讼。原审法院认为：人寿保险公司应按合同约定承担保险责任，向王青玲支付保险金20万元。原因是，①保险单中的“因导致‘重大疾病’或‘特定重度疾病’的相关疾病就诊”中的“相关疾病”，应是指“重大疾病”或“特定重度疾病”之外的，且该能够导致“重大疾病”或“特定重度疾病”，本案中王青玲经安徽省第二人民医院最后确诊仅为患“宫颈鳞癌(Ib2期)”，并未被确诊患有导致“宫颈鳞癌(Ib2期)”的，“宫颈鳞癌(Ib2期)”属于保险单中约定的“重大疾病”，且王青玲是为再次生育到医院作检查，并非因患而到医院就诊，故王青玲的情况不符合保险单中“因导致‘重大疾病’或‘特定重度疾病’的相关疾病就诊”的情形；②王青玲于2015年5月15日到安徽省第二人民医院住院复查，2015年5月22日进行了手术治疗，王青玲被告确诊患“宫颈鳞癌(Ib2期)”的时间应在2015年5月15日和2015年5月22日之间，符合保险单约定的人寿保险公司给付重大疾病保险金的条件；③人寿保险公司向王青玲签发的保险单，采用的是人寿保险公司制作的格式条款，但该保险单对免除人寿保险公司责任的条款，未作出足以引起王青玲注意的提示，该免除人寿保险公司责任的条款依法不产生效力。王青玲的诉讼请求适当�予以支持；人寿保险公司的抗辩主张与事实和法律相悖，不予采纳。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司赔偿原告王青玲给付保险金20万元，款于本判决生效之日起三日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（本院接收标的款的帐户开户行：六安市农村商业银行皋城路分理处，账号20000108315610300000026，收款单位：六安市金安区人民法院立案庭）。案件受理费4300元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司负担。上诉人人寿保险公司上诉称：王青玲在90天等待期内到医院就诊并有相关医学检查，且就诊及检查结果在后来被确诊为“宫颈癌”（属于保险合同所约定的重大疾病），本司不予理赔。请求：1、撤销原判，改判驳回王青玲的诉讼请求；2、本案诉讼费用由王青玲承担。被上诉人王青玲答辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确。王青玲虽然是在90天等待期内到医院检查，但是医院确诊的时间在2015年5月13日，已经超出了90天等待期，上诉人应当予以理赔。双方当事人所举证据与一审相同，相对方质证意见也同于一审，本院认证意见与一审一致。本院二审认定的事实与一审查明的事实一致。本院认为：根据双方保险合同附加险2.2条约定：“从本附加合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一：….（二）因导致‘重大疾病’或‘特定重度疾病’的相关疾病就诊的我们不承担责任。保险人经医院初次确诊给付保险基本金”，虽然王青玲是在90天等待期内到相关医院进行检查，但是医院确诊的时间已经超出等待期，故上诉人人寿保险公司此点上诉理由不能成立，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限六安中心支公司负担。�判决为终审判决。审 判 长  何 武审 判 员  王世如代理审判员  魏晶晶二〇一六年三月三十日书 记 员  宋贵杰附：相关法条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……