广东省韶关市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤02民终1844号上诉人（原审原告）：曾庆雄，男，1965年3月15日出生，汉族，住广东省韶关市曲江区。委托诉讼代理人：莫永林，男，1973年9月4日出生，汉族，住广东省韶关市曲江区（由韶关市曲江区罗坑镇新塘村村民委员会推荐）。被上诉人（原审�告）：中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司。住所地：广东省韶关市浈江区风采路**号。负责人：李劲松，该公司经理。委托诉讼代理人：刘朝峰，该公司职员。原审第三人：曲江区长江建材经营部。住所地：广东省韶关市曲江区马坝镇转溪邓屋（曲江区万兴石英砂厂内）。经营者：刘任凤，女，1964年6月17日出生，汉族，住广东省韶关市曲江区。上诉人曾庆雄因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司（以下简称人保韶关公司）、原审第三人曲江区长江建材经营部（以下简称长江经营部）责任保险合同纠纷一案，不服韶关市曲江区人民法院(2016)粤0205民初1057号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月8日立案受理后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。上诉人曾庆雄及其委托诉讼代�人莫永林、被上诉人保韶关公司的委托诉讼代理人刘朝峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。曾庆雄上诉请求：1、撤销一审判决，改判人保韶关公司支付曾庆雄保险赔偿金226690.93元(其中：伤残保险赔偿金l67945.28元，医疗保险赔偿金49745．65元，伤残误工保险赔偿金9000元)；2、判令人保韶关公司负担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，主要体现如下：一、一审法院根本没有厘清认定工伤(待遇)与工作关系的性质、区别。1、认定工伤即享受工伤待遇，但是，不认定工伤不等于员工受到的身体伤害与工作无关。我国工伤保险条例及广东省工伤保险条例所列明的十几种情形(包括视同工伤情形)己说明了这点。2、《不予认定工伤决定书》之所以不认定工伤的理由是曾庆雄在交通事故中承担主要责任，不符合“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害”规定。3、《不予认定工伤决定书》已对曾庆雄在事故中受伤调查核实：“前往白土沙场上班”，当然属于受雇履行职责范围。4、人保韶关公司提供的《雇主责任保险条款(1999版)》第四条已明确“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中(包括上下班途中)……遭受意外……”，可见，人保韶关公司的保险条款很明确的指出在受雇过程中包括上下班途中受到的意外、伤害当然是属于受雇过程与工作有关联。可是，一审法院却置若罔闻，以曾庆雄没有被认定工伤，从而直接推断“原告受伤不能证明是从事受雇业务所致”，其判决明显错误。二、本案争议的焦点是人保韶关公司在一审过程中以《雇主责任保险条款(1999版)》第五条第(三)项“违法行为所致伤残”的兜底性免责条款为由拒绝理赔是否合法?该兜底性免责条款无效，理由如下：（一）人保韶关公司用兜底性免责条款“违法行为所致伤残”笼统框定保险范围，使得其免责条款不能做到具体、明确，也难以使投保人准确预测获益范围及法律后果。1、对于免责条款，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，这一规定的立法本意在于寻求保险公司和投保人之间的利益平衡，防止保险公司自己设定的免责范围过分扩大，以保护相对弱势的投保人。而且，明确说明的方式，根据《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，人保韶关公司在与长江经营部签署的投保书和保险合同中并未附注“违法行为所致伤残”之具体情形，也未对长江经营部予以明确而详细的说明，因此，该兜底性条款依法应当认定不生效。2、该兜底性免责条款实际上已经额外减免了保险公司的责任。根据《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。故从保险法的强制性规定和公平原则出发，不应认定该兜底性免责条款已经发生法律效力。3、该兜底性免责条款“违法行为所致伤残”笼统框定保险范围，违反了《中华人民共和国合同法》第三十九条关于“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”的规定。格式合同、格式条款是人保韶关公司提供，其作为保险企业，对于保险风险的预测与防范方面，要远远比投保人弱势方强得多，其理应本着诚信精神与原则，遵循公平原则，在格式合同方面更多的体现科学性、合理性、公平性，而不是玩小聪明，损害投保人、被保险人的利益。（二）根据《雇主责任保险条款(2004版)》，与1999版保险条款相比较，可以很清楚的看出：1、人保韶关公司的新版雇主责任保险条款较为充分、并严格履行了我国保险法第十七条之提示、明确、具体的强制性义务。因此，更显公平、合理；相反，《雇主责任保险条款(1999版)》实际额外减免了保险公司的责任，投保人与保险公司利益严重失衡；2、新版2004年保险条款突出了交通事故之具体事项的赔偿(理赔)义务。3、2004年新版雇主责任保险条款中，进一步表明了人保韶关公司将交通事故与违法犯罪予以区分。因此，《雇主责任保险条款(1999版)》第五条约定的兜底性免责条款不符合保险法第十七条强制性提示、明确义务之规定。交通事故属于违法行为。但是，违法行为所包括的范围之大无法�举。（三）交通事故与违法犯罪有形式上和本质上的区别：1、《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》均将交通事故作为认定工伤、享受工伤待遇的条件，并将其它违法犯罪行为排除在外，这是法律法规在法律表述上作出的最恰如其分的法律解释。2、在2004年新版雇主责任保险条款中，明确将与工作有关的交通事故作为理赔范围，这也进一步表明了人保韶关公司清楚交通事故与违法犯罪是有本质的区别。3、交通事故损害责任赔偿法律关系中，曾庆雄承担事故主要责任也有三成理赔的受益份额。而其它违法犯罪均不予理赔。因此，鉴于对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。采用保险人提供的格式条款订立的保�合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释等规定，将“违法行为所致伤残”兜底性免责条款作为免除理赔义务责任，是不能认可的，该条款依法不生效。人保韶关公司辩称，一、一审法院《不予认定工伤决定书》的审查认定适用法律正确。二、人保韶关公司在承保雇主责任险后，已依法向投保人履行了提示告知义务。三、雇主责任险属保险，该险种将违法行为列为免责事由，是商业保险对违法行为不予保障，否则商业保险将成为违法行为的保护伞。四、投保时已明确约定按《雇主责任保险条款(1999版)》承保，与2004年保险条款无关。五、关于违法行为与交通事故、违法犯罪的认定，是曾庆雄偷换概念，违法行为是指违反法律法规，不等同于交通事故的违法犯罪。长江经营部经本院合法传唤，未到庭参加二审调查询问，也未提交书面答辩意见。曾庆雄向一审法院起诉请求：1、判令人保韶关公司支付曾庆雄保险赔偿金226690.93元（其中伤残保险赔偿金167945.28元，医疗保险赔偿金49745.65元，伤残误工保险赔偿金9000元）；2、本案诉讼费由人保韶关公司负担。一审法院认定事实:2014年12月30日，长江经营部作为投保人和被保险人，为其21名雇员（包括曾庆雄在内）向人保韶关公司投保了雇主责任保险，其中伤亡每人赔偿限额50万元、医疗费每人赔偿限额5万元，“特别约定清单”约定“本单附加伤残误工津贴每人每天50元，免赔3天，最高赔偿天数180天”，保险期间为2015年1月4日至2016年1月3日。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》中“责任免除”第五条约定：“保险人对下列各项不负赔偿责任：……（三）由于被保险人所聘用员工自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡。”《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）》“责任免除”第六条约定：“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的”。2015年11月16日6时35分，曾庆雄持A2驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车从韶关市××区马坝镇S248线城东派出所路口路段东侧人行道往城东派出所方向横过S248线时，与沿该线从南往北行驶，由丘小民驾驶的粤Ｆ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成曾庆雄受伤住院以及双方车辆损坏的交通事故。经韶关市公安局交通警察支队市区三大队作出《道路交通事故认定书》，认定曾庆雄驾驶与驾驶证载明的�驾车型不相符合的车辆，不懂安全行车规则，所驾车辆制动不合格，且驾驶车辆横过道路时未让直行车辆先行，是造成事故的主要原因，承担事故主要责任；丘小民驾车未确保安全，所驾车辆制动不合格，是造成事故的次要责任，承担事故的次要责任。事故发生后，曾庆雄在韶关市曲江区人民医院住院治疗，自2015年11月16日至2015年12月15日，共住院29天，花费医疗费28845.65元，疾病诊断书载明“拆除内固定手术费约1000元”。曾庆雄自行委托了广东北江法医临床司法鉴定所对其伤病关系及伤残程度进行鉴定，广东北江法医临床司法鉴定所于2016年6月16日出具《鉴定意见书》，意见为曾庆雄右踝关节活动功能部分障碍与本次道路交通事故存在直接因果关系，曾庆雄右胫腓骨干粉碎性骨折内固定术后评定为九级伤残。曾庆雄为此支付鉴定费2000元。2016年4�18日，曾庆雄向韶关市××区人力资源和社会保障局申请工伤认定，2016年6月14日韶关市××区人力资源和社会保障局作出《不予认定工伤决定书》，认为曾庆雄受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形，属于不得认定或者视同工伤的情形，决定不予认定或者视同工伤。事故发生后，长江经营部向人保韶关公司索赔，人保韶关公司于2016年3月30日出具《拒赔通知书》，认为依据雇主险责任免除条款第五条第三款“由于被保险人所聘用员工自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡”，长江经营部的赔偿申请不属于保险责任赔偿范围。另查明，丘小民为粤Ｆ×××××号普通二轮摩托车在华安财产保险股份有限公司韶关中心支公司购买了机动车交通事故强制责任保险（以下简称交强险），华安财产保险股份有限公司广东分公司已向曾庆雄赔偿11.5万元。曾庆雄称长江经营部支付了2000元，长江经营部称该款是用于支付曾庆雄医药费，不是支付工资；曾庆雄称丘小民已向其支付了6000元。一审法院认为，长江经营部向人保韶关公司交纳了保险费，人保韶关公司向长江经营部出具保险单，双方之间的保险合同已成立并生效，应受法律保护，予以确认。一、关于本案诉讼主体问题。本案是责任保险合同纠纷，依据《中华人民共和国保险法》第十条：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”、第十二条第五款：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请�权的人。投保人可以为被保险人。”及第十八条第三款：“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。”的规定，长江经营部是投保人和被保险人，人保韶关公司是保险人，曾庆雄是受益人，长江经营部、曾庆雄均是享有保险金请求权的人，曾庆雄提起诉讼，要求人保韶关公司赔偿符合法律规定，是本案适格主体。二、人保韶关公司是否承担保险责任的问题。首先，本案所涉保险是雇主责任保险，依据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》第四条：“凡被保险人所聘用的员工，于本保险期限内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。”的约定，保险人承担赔偿责任的前提是曾庆雄受伤是从事受雇业务所致，但根据韶关市××区人力资源和社会保障局作出的《不予认定工伤决定书》，对曾庆雄受到的伤害决定不予认定或者视同工伤，因此，曾庆雄受伤不能证明是从事受雇业务所致。其次，依据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》第五条约定：“保险人对下列各项不负赔偿责任：……（三）由于被保险人所聘用员工自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡。”，曾庆雄提交的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）》“责任免除”第六条约定：“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）被保险人的工作人员犯罪�者违反法律、法规的”。上述约定未违反法律、行政法规的强制性规定，未损害第三人利益，当事人应遵守该约定。人保韶关公司辩称曾庆雄持A2驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车，已违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第四款“驾驶人应当按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车；……”的规定，其违法行为属于雇主责任保险条款“责任免除”范畴，该辩称合理，予以采纳。曾庆雄认为对于该免责条款被告未向其明确说明，故不产生效力。涉案保险合同是人保韶关公司与长江经营部签订的，人保韶关公司提供《保险销售事项确认书》，证明在订立合同时，长江经营部已盖章确认被告向其详细解释了有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款，对此，该院予以采纳。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第�款、第十八条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，于2016年9月1日作出（2016）粤0205民初1057号民事判决：驳回曾庆雄的诉讼请求。本案受理费2350元，由曾庆雄负担。二审中，当事人没有提交新的证据。经审查，本院确认一审查明的事实。本院认为：本案系责任保险合同纠纷，根据双方当事人的上诉和答辩，本案的争议焦点是：《雇主责任保险条款(1999版)》中的免责条款是否生效及人保韶关公司可否免赔的问题。长江经营部作为投保人和被保险人，为其21名雇员向人保韶关公司投保了雇主责任保险，并签订了《雇主责任保险(1999版)保险单》，双方当事人间保险合同关系成立，合法有效，应受法律保护。根据双方签订的《雇主责任保险(1999版)保险单》的约定，双方适用的保险条款为《雇主责任保险条款(1999版)》，曾庆雄以该版条款与2004年的《雇主责任保险条款》内容不同为由，主张该版条款中的免责条款无效，缺乏事实依据，本院不予支持。《中华人民共和国道路交通安全法》第十一条规定“驾驶机动车上道路行驶，应当悬挂机动车号牌，……”、第十九条第四款规定“驾驶人应当按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车；驾驶机动车时，应当随身携带机动车驾驶证”、第二十一条规定“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”、《广东省道路交通安全条例》第二十八条第一款规定“驾驶车辆驶入、驶出道路或者借道通行时，应当让在道路内正常行驶的车辆或者行人优先通行。”由此可见，无证驾驶等系违反法律、法规禁止性规定的行为。《雇主责任保险条款(1999版)》中约定“保险人对下列各项不负赔偿责任：……（三）由于被保险人所聘用员工自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡”，本案中，根据《道路交通事故认定书》，曾庆雄在发生交通事故时存在无证驾驶等禁止性规定的情形，且该违法情形是本案事故发生的主要原因，故符合上述免责条款约定情形。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保�凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十一条第二款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”本案中，人保韶关公司在《雇主责任保险条款(1999版)》已将该免责条款以加粗形式向长江经营部作出提示，且人保韶关公司一审时提供的《保险销售事项确认书》也证实其已在保险合同订立时向长江经营部详细解释有关保险条款内容并清楚说明免除保险人责任的条款，因此，《雇主责任保险条款(1999版)》中约定的“保险人对下列各项不负赔偿责任：……（三）由于被保险人所聘用员工自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡”免责条款已发生法律效力，曾庆雄因无证驾驶等违法行为致其受损，人保韶关公司可据上述约定免除赔付责任。曾庆雄以人保韶关公司未尽明确说明义务为由主张上述免责条款不生效，理由不成立，本院不予支持。综上所述，曾庆雄的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4700元，由曾庆雄负担。本判决为终审判�。审判长  焦晓巍审判员  李琼宇审判员  庄少山二〇一七年四月二十八日书记员  刘宇璠