湖南省怀化市鹤城区人民法院民 事 判 决 书（2017）湘1202民初1457号原告：怀化和谐医院，住所地怀化市。法定代表人：丁卫君，系院长。委托诉讼代理人：廖桧晖（特别授权），湖南金州律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司怀化中心支公司，住所地怀化市。负责人：熊山，系公司经理。委托诉讼代理人：姜舟（一般代理），湖南协雅律师事务所律师。委托诉讼代理人：奉丹（一般代理），男，1993年9月16日出生，汉族,系公司员工。原告怀化和谐医院与被告中华联合财产保险股份有限公司怀化中心支公司（以下简称：“联合保险怀化中心支公司”）保险纠纷一案，本院于2017年５月２４日立案后，依法由审判员欧侠担任审判长，与人民陪审员黄水霞、舒友德组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告怀化和谐医院法定代理人丁卫军、委托诉讼代理人廖桧晖，被告中华联合财产保险股份有限公司怀化中心支公司的委托诉讼代理人姜舟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告怀化和谐医院向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即支付保险赔偿款248000元；2、本案案件受理费由被告全部承担。事实和理由：原告于2016年6月28日购买被告怀化市医疗机构医疗责任保险，保险期限：自2016年3月29日零起至2017年3月28日二十四时止，原告当天给付10887.16元保费，保单号：011643122801048k000022，并订立《保险合同》。2016年12月22日，原告和谐医院与患者肖新田发生一起医疗纠纷，该起医疗纠纷经怀化市鹤城区医疗纠纷人民调解委员会主持调解，于2017年的1月17日医患双方达成《调解协议》，协议约定原告一次性支付患者肖新田家属248000元。原告支付患者家属全部赔偿款后，原告依据《保险合同》向被告理赔时，被告拒绝按照《保险合同》约定理赔。综上所述，原、被告订立《保险合同》依法成立并生效，现被告拒绝理赔的理由，无法让原告信服。为此，特具状贵院，请求依法判决。被告联合保险怀化中心支公司答辩称：1、原、被告双方在保险条款第八款第二项明确约定保险人不负责赔偿的情况，这一保险条款是怀化市医疗保险责任险全市统保招标文件；2、从原告的病历资料显示，原告参与此次医疗行为的四位医师，郑庭浩医师是外科专业，胡医生是儿科专业，胡医生和黄医生都没有取得医师执照，四名参与的医生都违反了《执业医师法》和卫生部的相关规定，属于保险条款所约定的保险人不负责赔偿的事项。请求法庭驳回原告诉请。原告怀化和谐医院为支持其诉讼请求提交下列证据：证据1、原、被告工商信息，拟证明原被告主体资格；证据2、保单及保险合同，拟证明原告向被告购买医疗责任保险并订立《保险合同》；证据3、调解协议书，拟证明原告发生医疗事故并赔偿患者家属赔偿248000元；证据4、拒赔通知书，拟证明被告拒绝履行理赔义务；证据5、医师黄汝早相关医师资格及申请执业医师注册资料，拟证明原告聘请的内科主治医师黄汝早具有医师从业资格证及申请执业医师注册条件；证据6、卫生部关于非法行医有关问题的批复，拟证明具备执业医师注册条件的医师，在其受聘的医疗机构工作时间内的执业活动不属于非法行医。被告联合保险怀化中心支公司为支持其诉讼主张提交下列证据：证据1、医疗责任保险单，拟证明原、被告双方达成保险合同关系，约定了双方的权利和义务，以怀化市医疗责任保险全市统保招标文件和怀化市医疗责任保险，全市统保框架协议为准；证据2、怀化市医疗责任保险全市统保招标文件，拟证明对于保险人不负责任赔偿事项进行了明确约定，与原告所提交的保险条款是一样的；证据3、怀化市医疗责任保险全市统保框架协议，拟证明对于保险人不负责任赔偿事项进行了明确约定，与原告所提交的保险条款是一样的；证据4、和谐医院书写的肖新田住院病历，拟证明原告在肖新田医疗事件中参与诊疗过程的医生是四位；证据5、和谐医院出具的肖新田死亡证明，拟证明此次肖新田医疗纠纷发生过程及处理结果；证据6、肖新田案人民调解协议，拟证明此次肖新田医疗纠纷发生过程及处理结果；证据7、黄汝早、郑庭浩、胡覃玉医师执业证书情况，拟证明原告参与此次诊疗行为的医务人员的资格都不符合法律的规定。本院组织当事人对双方提交的证据进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、被告对原告提交的证据5发表质证意见认为真实性没有异议，合法性、关联性有异议。本院认为原告提交的上述证据与本案无关联性，不足以证明其想要证明的目的故不予采信。二、被告对原告提交的证据6发表质证意见认为真实性、合法性没有异议，关联性有异议。本院认为原告提交的上述证据与本案无关联性，故不予采信。三、原告对被告提交的证据2、3发表质证意见认为真实性没有异议，和本案没有关联性。本院认为被告提交的上述证据客观证明被告与怀化市卫生和计划生育委员会签订《怀化市医疗机构医疗责任保险统保示范项目框架协议》的事实，其中约定了保险人不负责任赔偿的事项，故予以采信。四、原告对被告提交的证据4、7发表质证意见认为真实性没有异议，证明目的有异议。本院认为被告提交的上述证据客观证明原告的医务人员参与诊疗的情况和医务人员的职业资格，故予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年12月7日，怀化市卫生和计划生育委员会与中华联合财产保险股份有限公司（首席承保公司）等六家保险公司签订《怀化市医疗机构医疗责任保险统保示范项目框架协议》，协议附件包括《怀化市医疗机构医疗责任保险统保示范项目保险条款》，该条款第八条载明：“因下列情形造成患者人身损害，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其医务人员从事与其资格不符的诊疗活动或未经国家有关部门认定合格的被保险人的医务人员进行诊疗活动的；……”原告怀化和谐医院系股份制、非营利（非政府办）综合医院，法定代表人丁卫军，诊疗科目包括内科、外科、妇产科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科。2016年3月28日，原告怀化和谐医院在被告联合保险怀化中心支公司投保了医疗责任保险，并交纳了保险费10887.16元。该医疗责任保险单载明特别约定：“本投保单未约定事项，以怀化市医疗责任保险全市统保招标文件以及怀化市医疗责任保险全市统保框架协议为准。”保险单上约定保险期限12个月，自2016年3月29日零时起至2017年3月28日二十四时止。医疗责任赔偿限额：累计责任限额200万元，每次事故责任限额75万元，每次事故每人责任限额50万元。2016年12月20日下午，患者肖新田因身体不适入住怀化和谐医院，入住科室为内科，入院诊断为心律失常、冠状动脉粥样硬化、慢性支气管炎等，主要由怀化和谐医院医师黄汝早、郑庭浩、胡覃玉对肖新田进行诊断治疗。2016年12月22日上午，患者肖新田因病突发，经抢救无效后死亡。患者肖新田死亡后，其家属对患者死亡原因产生疑义，要求怀化和谐医院给予相应赔偿。2017年1月17日，经怀化市鹤城区医疗纠纷人民调解委员会主持调解，怀化和谐医院与患者肖新田家属达成协议，怀化和谐医院一次性赔偿患者家属248000元，怀化和谐医院当日将赔偿款支付给患者家属。对患者家属进行赔偿后，怀化和谐医院向联合保险怀化中心支公司申请保险理赔，该公司认为医师黄汝早未经医师注册取得执业证书进行执业，郑庭浩、胡覃玉从事与其资格不符的诊疗活动，根据《怀化市医疗机构医疗责任保险统保示范项目保险条款》的规定，该案不属于保险责任赔偿范围，并于2017年4月11日向怀化和谐医院发出《拒赔通知书》。怀化和谐医院认为联合保险怀化中心支公司拒绝赔偿的理由不成立，遂向本院提起诉讼形成纠纷。另查明，2017年1月4日，辰溪县卫生和计划生育局出具证明，内容为：“经查询，医生黄汝早，男，身份证号码433023195012120019，未在我局办理医师注册，目前还未注册。”医师郑庭浩执业范围为外科专业，医师胡覃玉执业范围为儿科专业。本院认为，本案系保险纠纷，原告与被告签订的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，依法应予保护。合同生效后，双方均应按照合同约定履行自己的义务。本案中，原告的医务人员发生保险事故，被告应依照保险合同约定承担保险责任，但原告的医务人员郑庭浩、胡覃玉的执业范围分别为外科专业和儿科专业，对内科患者肖新田进行诊疗，医务人员黄汝早未经医师注册对患者肖新田进行诊疗，系《怀化市医疗机构医疗责任保险统保示范项目保险条款》第八条第一项（因下列情形造成患者人身损害，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其医务人员从事与其资格不符的诊疗活动或未经国家有关部门认定合格的被保险人的医务人员进行诊疗活动的；……）约定的被告不负赔偿责任的情形，故被告不予赔偿的辩解理由成立，对原告的诉讼请求本院不予支持。原告主张卫生行政部门并未认定黄汝早的诊疗行为系非法行医，且根据《卫生部关于非法行医有关问题的批复》，已取得《医师资格证书》，并具备执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得《医师执业证书》前，在其受聘的医疗机构工作时间内的执业活动不属于非法行医，被告应承担保险赔偿责任。本院认为，卫生行政部门是否认定黄汝早是非法行医与本案无关联，故对原告的上述主张本院不予支持。同时，原告提交的证据不足以证明非黄汝早本人原因未经医师注册取得执业证书，因承担举证不能的不利后果。综上所述，对原告的诉讼请求本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国执业医师法》第十三条第一款、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告怀化和谐医院的诉讼请求。案件受理费5020元，由原告怀化和谐医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。审 判 长  欧 侠人民陪审员  黄水霞人民陪审员  舒友德二〇一七年十月二十日代理书记员  曾 群附判决引用相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国执业医师法》第十三条国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。