安徽省合肥市庐阳区人民法院民 事 判 决 书（2015）庐民一初字第00646号原告：罗伙姐，女，1948年2月2日出生，汉族，农民，住安徽省肥东县。委托诉讼代理人：李光云(罗伙姐长子)，农民，住安徽省肥东县。被告：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路。法定代表人：许戈良，院长。委托诉讼代理人：晁迎九，该医院医生。委托诉讼代理人：方维亮，该院法律顾问。原告罗伙姐与被告安徽省立医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗伙姐的委托诉讼代理人李光云，被告安徽省立医院的委托诉讼代理人晁迎九、方维亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。罗伙姐向本院提出诉讼请求：1、判令安徽省立医院赔偿罗伙姐医药费289782.69元和后期检查及康复费用10000元、误工费13143.9元、护理费36000元、住院伙食补助费4020元、营养费6700元、交通费2000元、残疾赔偿金29263.6元、被抚养人生活费29263.6元、残疾辅助器具费1200元、精神抚慰金68536元的60%即345997.8元，以及鉴定费3000元，合计348997.8元；2、本案诉讼费用由安徽省立医院承担。事实与理由：2014年8月5日，罗伙姐因视网膜下腔出血，在安徽省立医院治疗近五个月。因安徽省立医院治疗不当和护理不当，造成罗伙姐大脑功能性损伤，四肢不能活动，大小便失禁，生活不能自理。故诉至法院，请求判决支持罗伙姐诉讼请求。安徽省立医院辩称：1、安徽省立医院在审理过程中诊断明确，符合规程，没有过错；2、罗伙姐自合肥市第二人民医院转到安徽省立医院时就已经出现神志朦胧，呼唤不能回答状态，在安徽省立医院治疗后病情有所缓解。说明其病情是在转来安徽省立医院之前导致的，与安徽省立医院的治疗没有因果关系。3、罗伙姐的诉请没有事实和法律依据，请求驳回其诉讼请求。罗伙姐向本院提交的证据有：安徽省立医院住院病案三套（复印件）、安徽省立医院（南区）检验报告单一套（复印件）、出院小结一张（复印件）、X光片40张，证明其在安徽省立医院治疗经过；医药费单据，证明其实际支付医药费128312.69元，另外统筹承担费用161470元；鉴定费票据，证明其支付鉴定费3000元。安徽省立医院质证无异议，本院对以上证据予以确认。本院经审理认定事实如下：罗伙姐于2014年8月5日因“蛛网膜下腔出血”由外院转入安徽省立医院治疗，入院诊断为：自发性蛛网膜下腔出血、脑积水、脑室积血。该院于2014年8月8日行全脑血管造影,未见颅内动脉瘤及血管畸形。由于罗伙姐病情变化，复查头颅CT提示脑积水，急诊行右侧脑室外引流术。术后高热，脑脊液培养提示颅内感染，加强抗感染治疗。感染控制后脑积水逐渐加重，于9月30日行右侧脑室腹腔分流术。术后CT复查右侧V-P分流引流效果不佳，与家属沟通后于11月4日再行左侧V-P分流术，术后复查头颅CT脑室系统较前缩小，意识障碍有改善。后罗伙姐脑室系统出血，经治疗出血吸收。11月27日头颅CT检查提示：脑室系统较前明显缩小，引流管通畅。12月16日，罗伙姐出院，继续康复治疗。本案诉讼过程中，双方当事人均申请了司法鉴定。本院委托华东政法大学司法鉴定中心鉴定进行司法鉴定。该鉴定中心分别于2016年7月18日、2016年10月11出具华政[2016]法医医鉴字第43号司法鉴定意见书和回函。鉴定意见为：1、被鉴定人入院时，安徽省立医院诊断明确，有手术指征。2、被鉴定人右侧脑室外引流术后颅内感染。手术后颅内感染的情况较为复杂，如引流管放置时间因素。手术属于异物置入术，存在潜在的感染风险。由于脑室系统是人体防御功能薄弱区，脑脊液中缺少补体和igm,没有吞噬细胞，适宜细菌生长繁殖；术前被鉴定人抵抗力差、穿刺部位有炎症等诱发因素存在的情况下，都可引起颅内感染。引流管不通畅可分为近端（脑室端）和远端（腹腔端）不畅通两种，是V-P引流术不畅的最主要原因。发生原因主要为：①脑室端被脉络丛组织包裹；②脑室端被脑组织、血凝块阻塞，脑室端置入过长，管端插至脑室中隔、甚至插入对侧脑室壁，置入过短，未进入脑室内，或置入脑室过少，脑脊液分流后脑室缩小，其端口拓入脑组织内，均可引起阻塞；③脑脊液分泌物阻塞、颅内炎症粘连；④腹腔端阻塞的主要原因为腹腔端导管被大网膜包裹，导管打折或损伤；⑤脑脊液蛋白含量较高及细胞总数高。多种因素均可导致引流管不通畅。被鉴定人术后出现颅内感染与被鉴定人自身的机体状态、免疫力、抵抗力、年龄、脑组织损伤情况等有关，与不同手术方式和操作有一定的影响。V-P分流术是治疗脑积水的一种有效方法，具有无可替代的地位，但是术后并发症较多，一次成功率约35%--55%，感染率22%，死亡率8%—13%，导管阻塞率58%。被鉴定人行右侧脑室腹腔分流术，术后发现分流引流效果不佳，于11月4日再行左侧V-P分流术，术后复查头颅CT脑室系统较前缩小，被鉴定人意识障碍有改善，导致阻塞是V-P分流术后常见的并发症。脑室-腹腔分流术后脑内出血的发生率为0.3%-4%，原因多为反复脑室穿刺、穿刺端误入脉络丛或位置不合适。此外，还有凝血功能障碍、分流管诱导的弥漫性血管内凝血、分流管对血管的破坏、脑内肿瘤卒中、隐匿的血管畸形以及分流管放置引起的颅脑损伤等原因。行颅脑手术，脑组织本身变得较脆弱，脑组织的脆性不容易在脑的影像上观察到，而脆弱的脑组织往往伴发微出血。因此，难以排除医院的诊疗行为存在一定过错。关于被鉴定人提出的ICU探视制度不规范造成感染问题。每个医院都有具体的ICU探视制度，每个医院的规定也有一定的差异，请按医院ICU探视规定严格执行。关于安徽省立医院提出脑室外引流出现颅内感染是一种不可避免的并发症的观点。鉴定单位认为，此种观点太过绝对，国内相关文献报告感染率为6%--39%的水平，这与患者的机体状态、年龄、免疫力、脑组织的损伤情况有关，也与医生的经验、资历、操作过程、处置能力等有关及术后护理有关，不能一概确定就是患者术后自身的原因造成的。3、综上所述，被鉴定人罗伙姐入院时就已意识障碍、神志不清，蛛网膜下腔出血，脑积水，脑室积血，损害后果主要原因是被鉴定人自身的机体状况和病情严重所导致；术后出现颅内感染和颅内出血，安徽省立医院的诊疗行为存在一定过错，与被鉴定人目前状态之间存在间接因果关系，过错责任参与度酌情为20%--30%。罗伙姐住院支出医药费289782.69元，其中统筹支付161470元、自费支付128312.69元。罗伙姐支付鉴定费3000元。本院认为，罗伙姐因病在安徽省立医院治疗，双方形成医患关系。对于罗伙姐的损害后果，应按照过错原则确定安徽省立医院的民事责任。鉴定结论认为安徽省立医院的医疗行为存在过错，与损害后果存在间接因果关系，过错比例为20-30%。考虑罗伙姐的损害后果主要系其自身疾病发展形成，也可能与医院手术过程和护理有关，结合鉴定意见，本院酌定安徽省立医院的过错参与度和承担民事责任的比例为25%。罗伙姐的各项损害后果计算如下：1、医药费289782.69元，其中统筹支付161470元、自费支付128312.69元。对于自费支付的128312.69元，本院准予计入赔偿范围。2、后期检查及康复费用，因为罗伙姐不申请鉴定，难以确定费用额度，但根据罗伙姐的损害程度，其主张按照10000元计算本，院予以支持。3、关于误工费，罗伙姐治疗时已经超过60周岁，无证据证明其具有实际收入且因医疗损害而收入减少，故罗伙姐主张误工费本院不予支持。4、关于护理费，罗伙姐没有证据证明医疗机构要求两人护理，根据法律规定可以确定护理人员为一人。护理期限自2014年8月8日安徽省立医院手术之日开始。护理期限没有进行鉴定，本院酌情予以考虑，罗伙姐主张护理期限为6个月，本院予以支持。罗伙姐不能提供护理人员的收入证明，本院按照2015年度居民服务业人均年收入41690元的标准，计算为20845元。5、住院伙食补助费。罗伙姐自2014年8月5日住院，2014年12月16日出院，住院133天，按照每天30天标准，计算住院伙食补助费为3990元。6、营养费比照住院伙食补助费为3990元。7、交通费罗伙姐没有提交证据，本院酌情考虑，支持其主张的交通费2000元。8、罗伙姐主张残疾赔偿金、被抚养人生活费、残疾辅助器具费，但其在诉讼中不愿申请伤残等级鉴定，不能证明其已构成伤残等级及伤残程度，故其主张残疾赔偿金、被抚养人生活费、残疾辅助器具费，本院不予支持。9、鉴定费3000元，本院予以确定。以上合计172137.69元，安徽省立医院承担25%,即43034元。10、精神抚慰金，本院结合罗伙姐的损害程度、本地生活水平、过错程度等因素，酌定为20000元，由安徽省立医院承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条规定，判决如下：一、被告安徽省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告罗伙姐63034元；二、驳回原告罗伙姐的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6490元，减半收取计3245元，被告安徽省立医院负担600元，原告罗伙姐负担2645元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审判员  周袁二〇一六年十一月十六日书记员  叶蔓附：本案适用的法律条文1、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。