长春市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第463号
原告：陈敬东，男，住吉林省榆树市。
委托代理人：陈铁英，女，住长春市南关区。
委托代理人：郭东生，吉林吉大律师事务所律师。
被告：长春中医药大学附属医院，住所地：长春市工农大路****号。
法定代表人：冷向阳，该院院长。
委托代理人：周建华，该医院肛肠科主任。
委托代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。
原告陈敬东诉被告长春中医药大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告陈敬东的委托代理人陈铁英、郭东生，被告长春中医药大学附属医院的委托代理人周建华、韩祎到庭参加了诉讼，现本案已审理终结。
陈敬东诉称：2014年2月9日原告因直肠癌到被告处住院，同年2月14日在被告处行直肠癌根治性切除手术，术后出现持续高热伴随呼吸困难等症状，出现病危。同年2月18日转吉林大学第二医院抢救、行剖腹探查术，术中诊断吻合口瘘、腹腔感染。4月22日转放疗科继续治疗。出院诊断直肠癌术后腹腔感染、感染性休克、肠瘘。2015年2月5日，经吉林一诺司法鉴定中心鉴定，被告的医疗行为存在过错，对原告身体损害存在因果关系，承担主要责任，造成原告六级伤残，需终身护理医疗。原告认为，被告违反医疗操作规程，导致原告出现吻合口瘘，又未能及时发现并采取有效的治疗措施，造成原告严重感染危及生命。同时由于被告的过错行为导致原告的肠造瘘无法还纳，延误原告辅助治疗的最佳时期，增加原告辅助治疗的过程。被告的过错给原告的身体和精神都造成了很大的损害，被告应承担全部责任。现原告要求被告赔偿原告：一、1、住院费20,096.66元、在吉大二院住院费282,419.37元；2、住院伙食补助费19,400.00元；3、护理费28,000.15元；4、残疾赔偿金222,746.00元。以上四项按照80%比例计算为442,609.62元。5、护理依赖费用177,025.00元；6、第一次在吉大二院的住院费用113,604.65元，扣除床费16,422.00元，计97,182.65元；住院伙食补助费6,300.00元；7、鉴定费8,300.00元；8、精神抚慰金50,000.00元；9、律师费25,600.00元。以上共计807,017.27元。二、诉讼费由被告承担。庭审中，原告增加诉讼请求主张鉴定异地查体及鉴定人出庭费用3,600.00元。
长春中医药大学附属医院辩称：原告的诉讼请求均依据吉林一诺司法鉴定所出具的司法鉴定意见，而该鉴定系原告诉前单方委托，在诉讼中，经被告申请由长春市中级人民法院委托抽签鉴定机构，经由吉林华远鉴定中心对本案纠纷进行鉴定，诉讼中的鉴定结论已经推翻原告诉前委托的一诺鉴定所的鉴定意见，所以原告的诉讼请求缺乏相应的证据支持，不应予以保护。对在我院的医疗费中原告用于治疗原发病的部分应当由原告自行承担，对术后发生感染的部分即鉴定确定我院存在不足的部分我院同意承担，对原告在我院住院期间术后出现感染的部分即术后3天时间的住院伙食补助费、护理费、相应的医疗费同意按照70%比例予以承担；对吉林大学第二医院第一次住院产生的医疗费中用于治疗感染的部分通过鉴定与我院有关，我院同意按照比例承担，其中胸腺五肽注射剂4,704.00元、胸腺肽A1注射剂10,272.01元、奥沙利铂注射剂8,034.00元、卡佩他滨片3,290.00元，上述治疗肿瘤的药物与被告的医疗行为无关，被告不予承担。在病历中明确体现4月7日开始建议化疗，化疗以后的医疗费、住院伙食补助费、护理费我院不同意承担，其他部分同意按照70%比例予以承担。对第二次至第六次在吉林大学第二医院住院因治疗肿瘤产生的相关的费用与我院的医疗行为无关，我院不同意承担。对第四次住院中原告曾经进行过剖腹探查术，该剖腹探查术实际共实施了四项内容，内容分别为肠粘连松解术、回肠造瘘还纳术、回肠部分切除术、乙状结肠造瘘术，经鉴定粘连与我院有一定关系，所以我院同意该手术四分之一的费用按照比例承担，但患者第四次住院的汇总清单没有发现用于粘连分解的费用，所以现有的第四次费用与被告的医疗行为无关。对鉴定费、代理费票据真实性没异议，对鉴定费，一诺的鉴定结论与华远鉴定结论相同的部分被告同意予以承担，对律师代理费请法院依据最终的判决结果予以确定保护的数额。对华远鉴定所出具的用于异地查体及鉴定人出庭的费用票据真实性没异议，但该费用的产生系因原告无法到鉴定所进行查体，因自身原因而产生的费用，所以我方不同意承担，鉴定人出庭费用经原告申请鉴定人出庭系因原告对鉴定的错误认识而产生的费用，所以原告应自行承担。残疾赔偿金经鉴定原告构成九级伤残应当按照九级伤残的标准进行计算，同时鉴定明确表述与我院有关的医疗行为进行评价，对其他医疗机构的医疗行为是否存在过错不进行评价，原告虽鉴定构成九级伤残，但该吻合口瘘与我院的医疗行为之间不存在因果关系，吻合口瘘和乙状结肠造瘘与我院医疗行为之间不存在因果关系，所以我院不同意赔偿原告的残疾赔偿金及相应的精神损害抚慰金，造瘘口与我院无关，所以造瘘口进行护理产生的护理依赖费用与我院无关。对原告主张按照城镇标准计算残疾赔偿金无异议。被告申请法院调取吉林大学第二医院住院病历产生的复印费487.50元，申请鉴定产生鉴定费13,650.00元要求由原告承担。
经审理查明，2014年2月9日，原告因直肠肿物（性质待查）入被告处治疗。同年2月14日，被告为原告行经腹会阴联合直肠癌切除术。术后，原告出现高热、血常规异常、呼吸急促症状，同年2月18日，原告出院。当日转入吉林大学第二医院治疗，入院当日行剖腹探查、腹腔冲洗引流、小肠造口术，术中诊断：吻合口瘘、腹腔感染。依据病程记录记载，同年4月12日原告开始接受化疗，同年4月22日原告出院，转放疗科继续治疗。此次住院原告支出住院费113,604.65元，其中与化疗相关费用有泮托拉唑注射液538.80元、奥沙利铂注射剂8,034.00元、卡培他滨片3,290.00元、复方三维B（Ⅱ）注射剂780.00元、复方甘草酸单铵注射剂1,123.20元。原告共在吉林大学第二医院住院六次，其中第二次、第三次住院期间为直肠癌术后给予放疗、化疗。第四次住院诊断为直肠癌术后、直肠吻合口瘘、小肠造口术后，此次住院期间吉林大学第二医院为原告行肠粘连松解术、回肠造瘘还纳、回肠部分切除术、乙状结肠造瘘术,原告支出住院费117,921.20元。诉前，原告委托吉林一诺司法鉴定中心进行鉴定，该中心出具吉林一诺司法鉴定中心[2015]法临鉴字第0113号鉴定意见书，鉴定意见为：1、长春中医药大学附属医院的医疗行为存在过错；2、长春中医药大学附属医院过错行为与损害后果存在因果关系；3、长春中医药大学附属医院的过错行为的责任程度为主要责任；4、陈敬东伤残等级为六级伤残；5、后续治疗费用应按实际发生，长春中医药大学附属医院承担主要部分；在吉林大学第二医院所发生的第一次住院费用，除去床位费外，其他费用应该承担完全责任；6、造瘘口的管理及护理费用应按每天24.25元人民币计算，其费用由长春中医药大学附属医院完全承担。诉讼中，长春中医药大学附属医院对该鉴定意见不服，申请由法院委托进行鉴定，经长春市中级人民法院组织原、被告共同抽取了吉林华远司法鉴定中心进行鉴定，委托鉴定事项：1.被告的医疗行为是否存在过错；2.原告的损害后果与被告的医疗过错行为是否存在因果关系及责任程度；3.伤残等级评定；4.原告乙状结肠造瘘与被告的医疗行为是否存在因果关系及责任比例；5.原告在吉林大学第二医院的第1-6次住院治疗及患者的后续治疗与被告的治疗行为是否存在因果关系及责任比例。该中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、长春中医药大学附属医院在对陈敬东的医疗行为中存在过错。2、长春中医药大学附属医院医疗过错行为与陈敬东的损害后果存在因果关系。3、长春中医药大学附属医院不当医疗行为原因力与陈敬东损害后果因果关系的责任程度为主要因素。4、陈敬东直肠癌术后吻合口瘘，评定九级伤残。5、陈敬东乙状结肠造瘘与长春中医药大学附属医院医疗行为的因果关系难以评价。6、陈敬东吉林大学第二医院第1-6次住院治疗及后续治疗与长春中医药大学附属医院医疗行为关系及比例为：①直肠癌切除术后吻合口瘘，吉林大学第二医院第一次住院医疗费应当由被告承担；②直肠癌切除术后吻合口瘘，延迟放疗、化疗时间，可能对治疗效果产生的影响程度难以确定；③未向远端肠腔内注入1000mg的5FU，更难以判断是否存在过错；④腹腔感染、肠粘连与吻合口瘘为主要因果关系，被告应当承担此期间住院医疗费的主要部分；⑤患方提出的输尿管瘘等并发症问题，本次鉴定并未委托，因此，不予评价。陈敬东对该鉴定意见书有异议，申请出具该鉴定意见书的三位鉴定人出庭接受质询，长春中医药大学附属医院对该鉴定意见书无异议。鉴定人出庭接受质询时明确陈敬东的损害后果是由于直肠癌的手术导致腹腔严重感染，导致原告肠粘连。对于输尿管瘘、乙状结肠造瘘因与长春中医药大学附属医院无关，故在此次鉴定中不予评价。关于陈敬东在吉林大学第二医院六次住院的费用问题，鉴定人认为第一次在吉林大学第二医院住院因腹腔感染应由被告承担医疗费，吻合口瘘部分医疗费应由被告全部承担，化疗部分除外。第四次在吉林大学第二医院住院由于第一次感染导致肠粘连做手术的费用，所以需要被告承担费用的主要部分。在吉林大学第二医院住院第二次、第三次是放疗、化疗，影响程度难以确定，在吉林大学第二医院住院第五次、第六次是治疗输尿管瘘和其他并发症问题与被告无因果关系。对于鉴定人的质询意见，原告提出如下异议：1、通过鉴定人出庭能够查明有2位鉴定人不是普通外科专业的专家，也没有参加听证程序，没有对患者进行查体，没有证据他们参与了鉴定，却在鉴定结论上签字，违反了鉴定通则，本案本次鉴定是王树发一人鉴定，应属于程序违法；2、鉴定人所出具的鉴定依据不足，原告输尿管瘘的损害后果是由被告的违反医疗常规所造成的最后的损害后果，是一个连续的行为，但鉴定人对此当庭没有明确回答。3、鉴定人对原告的身体检验由一人进行违反了法医规范的第3.1条，鉴定人认为教科书是临床医生的依据是错误的，教科书是根据规范写出来的，临床医生要依据临床技术操作规范进行，如果违反了即使没有造成损害后果，也是错误的，鉴定意见第5、6项，依法不能采信。被告对于鉴定人的质询意见无异议。
认定以上事实的证据有：原告提交的吉林一诺司法鉴定意见书、住院费票据、住院费用清单、鉴定费票据、律师代理费票据。被告提交的住院病历档案、复印费票据、鉴定费票据。
本院认为，关于司法鉴定意见书，《司法鉴定程序通则》第十九条规定：司法鉴定机构对同一鉴定事项，应当指定或者选择二名司法鉴定人共同进行鉴定；对疑难、复杂或者特殊的鉴定事项，可以指定或者选择多名司法鉴定人进行鉴定。该鉴定意见书系由三名鉴定人共同出具，且三人均具备鉴定资质，不违反《司法鉴定程序通则》的相关规定，关于鉴定所的听证会是否需要召开及几人主持召开，查体需要几人查体没有明确法律规定，故原告据此主张华远司法鉴定所鉴定程序违法没有法律依据。关于鉴定依据问题，鉴定人庭审中明确乙状结肠造瘘及输尿管瘘与被告医疗行为无关，故其鉴定不予评价，因本案仅涉及被告赔偿责任问题，对于鉴定人明确认为与被告无关的事项在鉴定中未予评价并不影响本案的审理，故该鉴定意见书对鉴定委托事项已经进行了明确，无充分证据认定该鉴定意见书鉴定依据不充分，对该鉴定意见书本院予以采信。关于原告方诉前委托吉林一诺司法鉴定中心出具的吉林一诺司法鉴定中心鉴定意见书，因该鉴定系原告方诉前单方委托，其鉴定所依据的鉴定材料系原告单方提交，未经过双方质证，另，原告作为患者从医院所复印的病历不包括主观病历，鉴定材料亦不完整，故对该份鉴定意见书本院不予采信。依据（吉）华远司法鉴定意见书，关于原告在被告住院期间产生的各项损失按照70%责任比例承担，原告在吉林大学第二医院第一次住院期间产生的各项损失扣除化疗相关损失，由被告全部承担。原告在吉林大学第二医院第四次住院期间产生的各项损失按照70%责任比例承担。原告在吉林大学第二医院第二次、第三次住院系行放疗、化疗，因该治疗系原告自身病情需要，故对该两次住院期间产生的相关费用不予保护。原告在吉林大学第二医院第五次、第六次住院是治疗输尿管瘘和其他并发症问题与被告无因果关系，此期间费用亦不予保护。原告各项损失认定如下：1.医疗费，原告在被告处住院支出20,096.66元按照70%责任比例保护；原告在吉林大学第二医院第一次住院支出113,604.65元，扣除床费16,422.00元及化疗相关费用13,766.00元（泮托拉唑注射液538.80元+奥沙利铂注射剂8,034.00元+卡培他滨片3,290.00元+复方三维B（Ⅱ）注射剂780.00元+复方甘草酸单铵注射剂1,123.20元），剩余83,416.65元全部由被告承担。原告于2014年7月3日至8月13日在吉林大学第二医院第四次住院支出117,921.20元，按照70%责任比例保护。以上共保护医疗费180,029.15元。2.住院伙食补助费，原告在被告处住院9天，住院伙食补助费按照责任比例予以保护，原告在吉林大学第二医院第一次住院期间，于2014年2月18日至2014年4月12日原告开始化疗之日，共住院53天，此期间住院伙食补助费全部保护，自4月12日原告开始化疗起至4月22日出院期间的住院伙食补助费不予保护。原告在吉林大学第二医院第四次住院41天，住院伙食补助费按照责任比例予以保护。以上共保护住院伙食补助费8,800.00元。3.护理费，原告在被告处住院9天，期间为一级和二级护理，此期间护理费按照70%责任比例保护为684.11元（9天×108.59元×70%），原告在吉林大学第二医院第一次住院期间，2014年2月18日至2014年3月2日期间分别为重症监护、一级护理、二级护理，此期间保护护理费1,411.67元（13天×108.59元）。2014年3月3日至出院期间医嘱三级护理，此期间护理费不予保护。原告在吉林大学第二医院第四次住院期间2014年7月3日至7月22日为三级护理，2014年7月23日重症监护，2014年7月24日、25日一级护理，2014年7月26日二级护理，本院按照70%责任比例保护重症监护、一级护理、二级护理期间护理费304.05元（4天×108.59元×70%）。以上护理费合计2,399.83元。4.原告直肠癌术后吻合口瘘评定九级伤残，残疾赔偿金按照责任比例保护62,368.88元（22,274.60元×20年×20%×70%）。5.原告诉前支出的鉴定费8,300.00元、被告在本案审理过程中支出的鉴定费13,650.00元均源于被告的医疗过错行为，系维护原告合法权益的必然支出，此部分费用应全部由被告负担。6.鉴定中异地检查病人差旅费3,000.00元，考虑到原告的身体状况及在此期间持续在北京看病，其支出具备合理性，本院酌情按照责任比例由被告负担70%，即2,100.00元。7.精神损害抚慰金结合原告伤残程度及被告过错程度保护10,000.00元。8.原告主张律师代理费25,600.00元过高，酌情保护11,000.00元。原告主张鉴定人出庭接受质询产生的出庭费600.00元非本案中必须支出的费用，应由原告自行承担。原告主张的护理依赖费用系依据吉林一诺司法鉴定中心[2015]法临鉴字第0113号鉴定意见书第六项造瘘口的管理及护理费用，因该项意见已经被（吉）华远司鉴[2015]法临鉴字第069号司法鉴定意见书否定，对该项护理依赖费用不予保护。被告主张复印病历费487.50元由原告负担不合理，不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告长春中医药大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告陈敬东医疗费180,029.15元、住院伙食补助费8,800.00元、护理费2,399.83元、残疾赔偿金62,368.88元、鉴定费8,300.00元、异地检查病人差旅费2,100.00元、精神损害抚慰金10,000.00元、律师代理费11,000.00元,以上各项合计284,997.86元。
二、驳回原告陈敬东其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费11,870.00元，由被告长春中医药大学附属医院负担5,580.00元，由原告陈敬东自行负担6,290.00元。
如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。
审 判 长 李清香
人民陪审员 王玉春
人民陪审员 盖桂敏
二〇一五年十一月二十五日
书 记 员 刘 敏