文书内容广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2014）穗天法金民初字第2462号原告：ＸＸ源，男，1983年6月23日出生，汉族，住广东省惠来县。原告：方泽丹，女，1989年5月5日出生，汉族，住广东省惠来县。两原告的共同委托代理人：方月君，北京市大成（广州）律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路160号平安大厦19楼，组织机构代码79932335-2。负责人：陈钢，总经理。委托代理人：李小壮、石雨朦，均系该司职员。原告ＸＸ源、方泽丹诉被告平安养老保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭并公开开庭进行了审理。原告ＸＸ源、方泽丹的共同委托代理人方月君，被告平安养老保险股份有限公司广东分公司的委托代理人石雨朦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告ＸＸ源、方泽丹诉称：2014年5月1日，被告的工作人员向原告方泽丹推销少年儿童保险，当日，原告方泽丹同意为其女儿朱锐涵投保开心宝贝（IV）卡A款，原告方泽丹根据被告工作人员的要求缴纳了450元，其后，被告工作人员将激活后的卡号为01×××64的开心宝贝（IV）卡A款卡册交给原告方泽丹。2014年5月11日，被保险人朱锐涵不适到惠来县人民医院就诊，并于当日入院治疗，后于2014年5月15日出院。入院当日，原告方泽丹即通知了被告。2014年7月16日，被保险人朱锐涵病逝，原告方泽丹于被保险人朱锐涵病逝后即通知被告。两原告根据被告的要求提交了申请保险理赔的材料。2014年10月13日，被告作出不予给付保险金的决定。被保险人朱锐涵不幸病逝，被告却违反约定无理拒赔，原告为维护自身的合法权益，现起诉请求判令：一、被告向两原告支付款项10万元。二、本案全部诉讼费由被告承担。被告平安养老保险股份有限公司广东分公司辩称：一、被保险人朱锐涵在投保前曾因“新生儿败血症”、“胃肠功能紊乱”等疾病住院，显然属于非健康体，投保人方泽丹在明知被保险人朱锐涵身体状况不适合购买商业保险条款的前提下投保，主观上存在着恶意性，严重违反了民事保险合同的射幸原则。涉案的开心宝贝（IV）卡A款，该产品的卡册首页的“注意事项”第1条明确载明：“投保对象仅限于能正常学习或生活的、年龄在0-2岁身体健康的幼儿（0岁指出生30天且健康出院的婴儿）作为被保险人，由其父母作为投保人参加本保险。”而朱锐涵投保时已患病，不属于健康体，不符合投保条件。根据《保险法》第二条规定可知，保险中的事故是合同约定的可能发生的事故，即保险合同具有一定的射幸性。而本案中，投保人方泽丹明知朱锐涵在投保后因疾病进行治疗而发生的医疗费用具有确定性，并非可能发生的事故，显然不符合保险的射幸原则。二、被保险人朱锐涵是因投保前已患疾病身故的，属于保险合同约定的责任免除情形，故根据保险合同约定，答辩人无须承担给付保险金的责任。本案所涉的保险产品开心宝贝（IV）卡A款，在“开心宝贝（IV）卡A款卡册”第7页明确约定了“因下列情形之一导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的责任：……（七）投保前已患疾病或曾患疾病及其并发症”，且该责任免除是以专门章节设置，并使用加黑、加粗字体。被保险人朱锐涵出生于2014年3月26日，2014年5月2日投保，保险生效日为2014年5月5日，2014年5月11日在惠来县人民医院住院治疗。根据《惠来县人民医院儿科住院病历》可知，被保险人朱锐涵生后在汕头附一医院拟1、新生儿败血症2、胃肠功能紊乱3、脑沟裂稍宽深，双侧侧脑室增宽待查4、卵圆孔未闭5、巨大儿6、先天性消化道畸形？住院，以及2014年5月11日入院前病情已持续1周。2014年5月15日原告在朱锐涵病情未治愈情况下办理出院。2014年7月16日朱锐涵疾病身故。即朱锐涵是因投保前已患疾病及其并发症导致的身故，属于保险合同约定的责任免除情形，故答辩人根据保险合同约定，无须承担给付保险金的责任。综上，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2014年4月26日，朱锐涵因呕吐20余天前往广州市妇女儿童医疗中心就诊，门诊病历记载，简要病史：呕吐物为黄绿色胆汁样物，喷射性，每次进食后即吐，7-8次/日，伴发热，热峰37.9℃，诊断：疑诊：呕吐查因；嘱托：如果出现精神胃纳差，尿量少，请尽快返诊。2014年4月27日，朱锐涵前往广州市妇女儿童医疗中心复诊，门诊病历记载，诊断：疑诊：肠功能紊乱；疑诊：上炎-支炎；嘱托：如果出现精神胃纳差，尿量少，请尽快返诊。朱锐涵并于当日在该院进行DR检查、彩色多普勒超声检查，其中影像学诊断肠功能紊乱，超声提示肠胀气、幽门部未见明显异常。2014年5月初，原告方泽丹持被告提供的卡号为01×××64号的开心宝贝（IV）卡A款卡册为其女儿朱锐涵向被告投保，被告予以承保并向原告方泽丹出具保单号为PC0421W056675561号电子保单。该保单载明：投保人方泽丹，被保险人朱锐涵，所获保障：疾病身故保险金100000元等；保险期间自2014年5月5日零时至2015年5月4日二十四时；保障责任以卡册约定为准；受益人法定等。上述开心宝贝（IV）卡A款卡载明：保险责任及金额疾病身故保险100000元；投保对象仅限能正常学习或生活的、年龄在0-2周岁身体健康的幼儿（0岁指出生满30天且健康出院的婴儿）作为被保险人，由其父母作为投保人参加本保险；本公司自签发保单后第四日零时起承担意外身故、意外残疾、意外医疗、疾病身故保险责任，具体保险责任期间以保单记载为准；告知义务：本公司可就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人和被保险人应当如实告知，如果投保人或被保险人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格；所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效；因投保前已患疾病或曾患疾病及其并发症导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的责任等条款。2014年5月11日，朱锐涵因咳嗽发热前往惠来县人民医院就诊，门诊病历记载，主诉：咳嗽1周，发热4小时，抽搐一次；病史：该患儿于1周前开始出现咳嗽，喉头痰……诊断：抽搐查因，支××，腹胀呕吐查因。朱锐涵于当日住院治疗，住院病历记载，生后在汕头附一医院拟“1、新生儿败血症；2、胃肠功能紊乱；3、脑沟裂稍宽深，双侧侧脑室增宽待查；4、卵圆孔未闭；5、巨大儿；6、先天性消化道畸形？住院……”2014年5月15日，朱锐涵病情好转后出院，出院诊断：抽搐查因，支××，腹胀呕吐查因。2014年7月16日，朱锐涵因病死亡，惠来县惠城镇梅北社区居民委员会于2014年7月17日开具《证明》予以证实，惠来县惠城派出所在《证明》上盖章证明情况属实。两原告随后向被告申请理赔，申请疾病身故保险金。被告于2014年10月13日作出不予理赔的决定，理由为卡册约定投保对象仅限能正常学习或生活的、年龄在0-2周岁身体健康的幼儿（0岁指出生满30天且健康出院的婴儿）作为被保险人，由其父母作为投保人参加本保险；朱锐涵投保时身体状况不符合上述条件。两原告遂提起本案诉讼。经查明，原告ＸＸ源、方泽丹分别为朱锐涵的父母。诉讼过程中，被告申请由本院调取朱锐涵在汕头大学医学院第一附属医院的住院病历，本院分别于2015年3月31日、2015年5月4日通过EMS快递向该医院邮寄《协助调查函》，该医院均未回复。本院认为：原告向被告投保开心宝贝（IV）卡A款保险，被告予以承保并向原告出具了保单号为PC0421W056675561号的电子保单，该保险单及所附的保险条款是对双方权利义务的约定，保险内容及条款并未违反法律的相关规定，双方的保险合同关系依法成立并发生法律效力，双方均应依约履行。对于朱锐涵因病身故的事实，双方均没有异议，本院对朱锐涵于2014年7月16日因病身故这一事实予以确认。庭审中，被告认为广州市妇女儿童医疗中心的就诊记录及惠来县人民医院的住院病历显示，朱锐涵在投保前已患病，根据合同约定，因投保前已患疾病或曾患疾病及并发症导致被保险人身故，属于保险合同责任免除情形，被告不予赔付并无不当。原告则表示其投保时间为2014年5月1日，朱锐涵系投保后才患病，且原告投保时被告未就免责条款履行提示及说明义务，亦未就朱锐涵的健康问题询问原告，故被告应予赔付。故本案争议焦点为被告拒赔有无事实及法律依据。关于上述争议焦点，本院认为：第一，依据开心宝贝（IV）卡A款卡所附条款的约定，被告自签发保单后第四日零时起承担意外身故、意外残疾、意外医疗、疾病身故保险责任；涉案保单载明的保险期间自2014年5月5日零时至2015年5月4日二十四时止，故本院认定原告投保日期为2014年5月1日。第二，朱锐涵于2014年4月26日、2014年4月27日在广州市妇女儿童医疗中心门诊就诊，门诊病历中分别记载“诊断：疑诊：呕吐查因；嘱托：如果出现精神胃纳差，尿量少，请尽快返诊”，“诊断：疑诊：肠功能紊乱；疑诊：上炎-支炎；嘱托：如果出现精神胃纳差，尿量少，请尽快返诊”。从医生诊断和嘱托中可见，医院并未确诊朱锐涵患何种疾病。被告虽提出根据惠来县人民医院的住院病历记载，朱锐涵“生后在汕头附一医院拟‘1、新生儿败血症；2、胃肠功能紊乱；3、脑沟裂稍宽深，双侧侧脑室增宽待查；4、卵圆孔未闭；5、巨大儿；6、先天性消化道畸形？’住院……”，但被告未能向本院提供朱锐涵在汕头大学医学院第一附属医院的就诊记录及病历，仅凭上述记载无法切实证明朱锐涵是否于投保前患病，患何种病，且现有证据无法证实朱锐涵系因投保前所患疾病死亡，对此被告应承担举证不能的法律后果。第三，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，被告未能举证证明其已就朱锐涵的身体健康状况、是否患病、患何种疾病向原告进行询问，原告没有如实告知的义务。故被告称原告投保时故意隐瞒朱锐泽身体健康不适，不符合投保条件的抗辩理由缺乏依据，本院不予采纳。第四，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告虽在条款中对“因投保前已患疾病或曾患疾病及其并发症导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的责任”这一约定进行加粗提示，但被告未能举证证明其对该条款的内容以书面或者口头的形式向原告作出明确说明，故该条款不产生效力。综上所述，被告有关因朱锐涵投保前已患疾病，被告得以免赔的抗辩理由缺乏依据，本院不予采纳。现原告ＸＸ源、方泽丹作为朱锐涵的法定受益人，要求被告赔付疾病身故保险金100000元有理，本院依法予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告ＸＸ源、方泽丹支付保险赔偿金100000元。本案受理费2300元，由被告平安养老保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  梅凯文人民陪审员  王玉珊人民陪审员  谢海梅二〇一六年九月七日书 记 员  张美婷谢小婵判决书已于2016年月日送达