.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}宁夏回族自治区盐池县人民法院p t ” > 民 事 判 决 书（2017）宁0323民初2422号原告（反诉被告）盐池县社会保险事业管理局。住所地:盐池县。原告（反诉被告）盐池县中医医院。住所地:盐池县。二原告的委托代理人曹永芬，系宁夏恩知律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。被告（反诉原告）冯某某，女，回族，住宁夏回族自治区盐池县。委托代理人田某某，女，汉族。住宁夏回族自治区盐池县。系冯某某女儿。代理权限为特别授权代理。原告（反诉被告）盐池县社会保险事业管理局(以下简称社保局)、盐池县中医医院（以下简称中医院）诉被告冯某某（反诉原告）不当得利纠纷一案，本院于2017年9月22日立案受理后，依法由审判员李生国适用简易程序公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）社保局、中医院的委托代理人曹永芬、被告冯某某（反诉原告）及其委托代理人田某某均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。二原告（反诉被告）诉称：2016年7月27日,被告因交通事故到原告中医院处住院治疗12天。共花去医疗费19364.14元,被告入院时陈述是单方事故,二原告在被告出院时按被告的陈述向被告报销了14333.81元的医疗费。2017年3月被告来到原告中医院处找票据，到法院诉讼,被告陈述是双方事故，有第三方侵权的责任事故。此时原告中医院才知道向被告报销的医疗费不符合规定,不属于医保报销范围。原告中医院将此事立即上报了原告社保局，原告社保局责令原告中医院立即将不符合报销规定，给被告报销的医疗费14333.81元追回。后经原告中医院多次催要,被告拒不向二原告支付。现诉至法院请求依法判令：1、判令被告支付二原告医疗费14333.81元；2、判令被告承担本案的诉讼费。二原告（反诉被告）为证实其主张向法庭提供以下证据予以证实：第一组、冯某某的住院病案、出院证、住院费票据、费用清单各一份。证明：1、冯某某因受伤到原告盐池县中医医院处住院治疗，被诊断为：L1腰椎骨折；2、冯某某在原告盐池县中医医院处住院治疗12天，共花去医疗费19364.41元；3、原告通过医保给冯某某报销医疗费14333.81元，冯某某实际支付医疗费5030.6元。第二组、宁夏回族自治区卫生厅2009年12月15日作出的宁卫农卫[2009]529号文件《自治区卫生厅关于下发的通知》。证明：交通事故由责任人支付的医药费用属于新型农村合作医疗不予报销的范围，故本案中二原告向冯某某报销的医疗费属医保不予报销的范围。第三组、盐池县基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议。证明：二原告于2016月3月10日签订《盐池县基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议》，协议约定，二原告共同为参保人员提供基本医疗保险服务。被告冯某某（反诉原告）辩称：一、盐池县社会保险事业管理局不是本案适格的原告，被告因交通事故受伤住院治疗与原告中医院之间形成了医疗服务合同关系，而没有与原告社保局形成医疗服务合同关系；二、原告盐池县中医医院再次以同一事实和理由起诉被告，属于重复起诉。被告于2016年7月27日与第三方陈永祥（未成年人）发生交通事故后，于2017年3月9日盐池县人民法院提起道路交通事故人身损害赔偿。法院受理后，原告中医院将被告起诉到法院，以被告住院期间实际医疗费为19364.41元，而只支付了5030.60元为由，要求退付不当报销的医疗费14333.18元，原告的行为迫使被告向盐池法院提交了《变更诉讼请求申请书》，将道路交通事故赔偿案中主张的住院医疗费5030.60元增大为19364.41元。由于被告变更了请求致使赔偿案中止审理，至今未能作出判决。在法院中止审理期间，中医院请求撤诉。盐池法院遂于2017年8月18日以（2017）宁0323民初1165号民事裁定书作出裁定，准许中医院撤回起诉。而中医院此次又起诉，其事实与理由及诉讼标的与前次完全相同。根据法律规定法院应当驳回原告中医院的起诉。三、因原告工作失误，其先行支付的医疗费应当由原告社保局向第三人陈永祥追偿；其被告受伤住院后，自己预付了11000元的医疗费，出院结算时，中医院只收取了5030.60元，余款退给了被告。由于中医院至今未向被告出具过发票，被告至今不知道医院是怎么计算与收费的，所以在赔偿案中主张的住院费只有5030.60元。现被告才知道，根据《社会保险法》第36条第1款第㈡项的规定，应由第三人负担的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围；才知道中医院是按照参保人员应当享有的医保待遇先行支付。根据人社部第15令《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条的规定：”应当由第三人支付的保险费用，第三人不支付，或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付...”，在被告没有提供医保卡，没有书面申请先予支付的情形下，原告中医院自行决断采取了先予支付的方式，违反了政策规定。完全是中医院工作人员为自己的失误。由此造成从医保基金中支付14333.81元的责任应当由中医院承担。或由原告社保局向第三人陈永祥追偿。四、本案不是不当得利纠纷，而是医疗服务合同纠纷或者医疗保险先行支付纠纷。1、被告没有合法依据而取得金钱利益；2、原告的利益（医疗费或医保基金）受到损失。首先，被告住院时预交了11000元医疗费，是原告中医院只收取了5030.60元，剩余的又退还给被告；其次被告在赔偿案中只主张了医疗费5030.60元，而未主张19364.41元，主观上没有占有14333.81元的动机。因此本案被告与原告中医院属于医疗服务合同纠纷，与社保局属于医保基金先行支付纠纷。应受《社会保险法》和《社会保险法基金先行支付暂行办法》的调整。请求人民法院以原告社保局主体不适格为由驳回原告的诉讼请求，以原告这哪个医院重复诉讼为由，驳回其诉讼请求。被告冯某某（反诉原告）为证实其主张向法庭提供以下证据予以证实：2015年10月24日缴纳了盐池县城乡居民基本医疗保险费84元的事实。被告冯某某（反诉原告）诉称：2016年7月27日,反诉原告与第三方陈永祥（未成年人）发生交通事故而受伤，被告妹妹送往盐池县中医院救治，到原告中医院处住院治疗13天。自行缴纳医疗费11000元。出院时中医院只收取了5030.60元，余款5969.40元退回，中医院没有向反诉原告出具住院医疗费发票。所以2017年3月9日反诉原告向盐池县人民法院提起交通事故人身损害赔偿时候，主张由陈永祥赔偿医疗费8685.33元，其中住院医疗费5030.60元（无票据）和出院后门诊治疗费用3654.73元（有票据）。令反诉原告没有想到的是反诉被告中医院于2017年4月25日将反诉原告起诉到盐池县人民法院，以反诉原告住院期间实际花费医疗费19364.41元，只支付了5030.6元为由，要求退付不当报销的14333.81元。为了应对中医院的诉讼请求，反诉原告于2017年7月25日向盐池县人民法院递交了《变更诉讼请求申请书》，将交通事故赔偿中的医疗费用由8685.33元变更增加为23019.44元。目的就是为了保护自身利益，因反诉原告变更诉讼请求，致使交通事故赔偿案暂时中止审理，等待与反诉被告中医院的医疗纠纷处理结果，然而，就在这时，反诉原告于2017年8月18日申请撤诉，盐池县法院于（2017）宁0323民初1165号民事裁定书作出裁定：准许撤回起诉。2017年9月22日，反诉被告中医院联合反诉被告社保局再次起诉反诉原告，以反诉原告入院时陈述的是”单方事故”为由，要求支付医疗费14333.81元。对此，反诉原告认为：在反诉被告中医院没有证据表明原告将事故表述为”单方事故”的情形下，中医院凭自己断定的”单方事故”报销医疗费14333.81元，完全是工作人员失职造成的。反诉被告为了挽回自身的工作失误而造成的损失2次状告反诉原告，增加了反诉原告的诉累和经济负担。为了应诉，请法律服务人员回答咨询，代写《变更诉讼请求申请书》、《民事反诉状》以及《答辩状》等，支付服务费1500元，支付交通费和材料费634元；因反诉被告的反复诉讼，造成反诉原告”不当得利”、”耍赖”的不良影响，损害了反诉原告的名义，因反诉被告的诉讼折腾，致使交通事故赔偿案至今不能作出判决，不能取得赔偿款，使得反诉原告的精神受到了摧残。综上，反诉原告请求依法判令：1、反诉被告盐池县中医院给付总金额为19364.41元的《住院医疗费专用发票》；2、反诉被告支付因其重复诉讼造成反诉原告的应诉损失费5134元，其中法律服务费1500元；名誉损失费3000元；交通费及打印材料费634元；3、由被告承担本案的诉讼法。被告冯某某（反诉原告）为了证实其主张向法庭提供以下证据予以证实：1、交通费票据20张，金额449元，证明被告（反诉原告）为了应对二原告（反诉被告）的诉讼而花掉的交通费事实；2、律师书写文件收据一份，证明被告（反诉原告）因为和二原告（反诉被告）的诉讼花费律师费等费用1500元的事实；二原告（反诉被告）辩称：1、反诉原告仅向盐池县中医医院缴纳5030.6元的医疗费，下剩14333.81元已通过医保报销，待冯某某实际向盐池县中医医院缴纳该笔费用后，盐池县中医医院必定向其提供足额的住院医疗费专用发票；2、反诉原告已就诉第三方陈永祥一案向盐池法院递交变更诉讼请求申请书，已就该部分费用向第三方进行了主张，则其理应将这部分费用向盐池县中医医院缴纳；3、二原告（反诉被告）向法院提起诉讼，只是为了追回国家的医保资金，其与被告（反诉原告）并无个人矛盾，更不存在损害其名誉的事实；4、二原告（反诉被告）不认可被告主张的法律服务费，交通费、复印材料费等费用，原告确实向被告报销了14333.81元的医疗费，而该部分费用，属于不符合医保报销的范围，原告为了追回该笔费用，也产生了相应的律师代理费，故原告（反诉被告）对被告（反诉原告）主张的该部分费用不予认可。二原告（反诉被告）未向法庭提供证据。经审理查明，2016年7月27日,被告（反诉原告）与第三方陈永祥（未成年人）发生道路交通事故受伤，被送往盐池县中医院救治，当时被告（反诉原告）自行缴纳医疗费11000元，在原告（反诉被告）中医院处住院治疗12天，共花去医疗费19364.14元，出院时原告（反诉被告）中医院只收取了被告（反诉原告）医疗费5030.60元，通过原告（反诉被告）社保局按农村居民医保报销了14333.81元，余款5969.40元退回被告（反诉原告）。原告（反诉被告）中医院没有向被告（反诉原告）提供住院医疗费发票。2017年3月9日被告（反诉原告）因交通事故人身损害赔偿向盐池县人民法院提起诉讼，请求由肇事者陈永祥赔偿医疗等费用，到原告（反诉被告）中医院索要医疗费发票。告知原告（反诉被告）中医院其事故是是第三方侵权责任事故，需要向法院诉讼。原告（反诉被告）中医院认为给被告（反诉原告）所报销的医疗费不符合原告（反诉被告）社保局的医疗费报销规定，原告（反诉被告）社保局，责令将违规报销的费用追回，后经与被告（反诉原告）协商未果，诉至法院请求追偿。同时查明，2017年4月25日原告（反诉被告）中医院将被告（反诉原告）诉至法院请求依法追偿，因原告在诉讼中主体不适格，向本院申请撤回起诉，盐池县人民法院于2017年8月18日作出（2017）宁0323民初1165号民事裁定书，准许原告（反诉被告）中医院撤回起诉。上述事实，有二原告（反诉被告）、被告（反诉原告）的当庭陈述及所提供的证据在卷佐证，本院予以确认。本院认为，《社会保险基金先行支付暂行办法》明确规定，参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。被告（反诉原告）因与第三人陈永祥发生道路交通事故造成人身伤害到原告（反诉被告）中医院治疗，其医疗费应该由侵权责任第三人根据责任大小承担。因此，二原告（反诉被告）中医院、社保局对被告（反诉原告）因道路交通事故所花费医疗费不承担报销的责任。对二原告（反诉被告）要求被告（反诉原告）返还按照农村居民医保报销的14333.81元医疗费应予以返还，本院予以支持。对被告（反诉原告）提出反诉的请求，因二原告（反诉被告）在工作中，未认真履行职责、疏忽大意，导致该事故的发生是负有一定责任的，按照民事主体从事民事活动应当遵循公平、诚信的原则，应承担相应的责任，二原告（反诉被告）应酌情赔付被告（反诉原告）经济损失1500元，并返还住院医疗费专用发票（发票金额为19364.41元）一张，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第六条、第七条、第八条、第五十七条、第一百一十八条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条之规定判决如下：一、被告（反诉原告）冯某某于本判决书生效后十日内一次性返还原告（反诉被告）盐池县社会保险事业管理局、盐池县中医医院所支付的医疗费14333.81元；二、原告（反诉被告）盐池县社会保险事业管理局、盐池县中医医院于本判决书生效后十日内返还被告（反诉原告）冯某某住院医疗费专用发票一张（发票金额为19364.41元）；三、原告（反诉被告）盐池县社会保险事业管理局、盐池县中医医院支付被告（反诉原告）冯某某各项损失1500元，于本判决书生效后十日内一次性付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费158元,减半收取79元，反诉费25元，由原告（反诉被告）盐池县社会保险事业管理局负担25元，被告（反诉原告）冯某某负担79元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院。审判员李生国二0一七年十一月二十四日书记员徐小梅附：本案适用的法律条文1、《中华人民共和国民法总则》第六条民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。第七条民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。第八条民事主体从事民事活动，不得违反法律，不得违背公序良俗。第五十七条法人是具有民事权利能力和民事行为能力，依法独立享有民事权利和承担民事义务的组织。第一百一十八条民事主体依法享有债权。债权是因合同、侵权行为、无因管理、不当得利以及法律的其他规定，权利人请求特定义务人为或者不为一定行为的权利。2、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。