河南省南阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）豫13民终188号
上诉人（原审原告）：刘文金，男，1958年9月13日出生，汉族，住镇平县。系牛和先丈夫。
委托诉讼代理人：梁海龙，河南宛平律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：刘娜，女，1984年4月14日出生，汉族，住镇平县。系牛和先女儿。
委托诉讼代理人：梁海龙，河南宛平律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：刘帅，男，1991年1月7日出生，汉族，住镇平县。系牛和先儿子。
委托诉讼代理人：梁海龙，河南宛平律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南阳市第二人民医院。住所地：南阳市建设东路**号。
法定代表人：丁旭萌，任院长职务。
委托诉讼代理人：吕树志，南阳市第二人民医院工作人员。
委托诉讼代理人：周荣杰，河南怡和律师事务所律师。
上诉人刘文金、刘娜、刘帅（以下简称刘文金等三人）与被上诉人南阳市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南阳市宛城区人民法院（2015）宛民初字第452号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。刘文金等三人的委托诉讼代理人梁海龙，南阳市第二人民医院的委托诉讼代理人吕树志、周荣杰到庭参加调查询问。本案现已审理终结。
刘文金等三人上诉请求：撤销（2015)宛民初字452号民事判决，改判南阳市第二人民医院赔偿刘文金等三人各项赔偿金合计255769.06元，诉讼费由南阳市第二人民医院承担。事实与理由：一、一审判决认定南阳市第二人民医院对刘文金等三人的损失承担15%的赔偿责任是错误的。1.根据《侵权责任法》的规定，并不存在减轻或者免除医疗机构责任的情形，医疗机构应当承担全部赔偿责任。根据法律规定，只要医疗机构存在过错，就应当承担全部赔偿责任，除非有法律规定的免责或者减轻责任的情形，可以减轻或者免除其赔偿责任。在本案中并不存在被侵权人对损害发生也有过错或者损害是受害人故意造成或是第三人造成，也不存在不可抗力、正当防卫和紧急避险，医疗机构应刍承担全部赔偿责任。2.医疗过错鉴定中的“参与度”实质是认定被侵权人对本案存在重人过错，这种认定是完全错误的，因为受害人并不存在侵权责任法意义上的过错。虽然牛和先体质对损害后果发生有一定影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错，牛和先不应因个人体质状况对医疗损害后果存在一定影响而自负相应责任。二、一审判决按照农村标准计算各项损失是错误的，应当按照城镇标准对刘文金等三人各项损失进行赔偿。受害人牛和先虽然是农村户口，但她跟随儿子在城镇生活一年以上，主要收入来源地和消费地都是城镇，应当按照城镇标准计算。
南阳市第二人民医院辩称，1.一审法院认定医院承担15%责任比例适当。鉴定意见可以显示院方对患者术前诊断治疗及手术的选择方式和手术操作过程，以及手术后出现并发症的处理措施都是正确的，符合指南的要求，这是鉴定结论P5得到充分肯定。鉴定结论之所以让医院承担10%-15%责任主要是在院方病历中未见到手术的危险评分和风险提示，且谈话中未发现清楚告知患者手术的短期和长期效果及风险告知。院方对患者诊断治疗措施正确，仅仅由于病历记载不规范才要求承担责任，这些告知行为××患者治疗及治愈后，因此专家意见院方10%-15%责任充分考虑本案情况作出的结论。院方也认为15%的责任偏高，但在鉴定范围内，判决结果适当。关于上诉状中引用的侵权责任法民法通则等关于侵权的规定，引用的条款不适用于本案，免责条款及减轻条款都不适用本案，一审适用相关法律正确。2.关于本案中标准计算问题，一审认为患者虽然死亡，但诉讼中并未能提供充分证据及居住地和主要生活来源来源于城市，一审证据不足以证实其诉求，不符合相关法律规定，原审判决以户口所在地标准计算赔偿金正确。因此刘文金等三人该部分请求不能支持。3.本案的计算费用的医疗费问题，一审把牛和先治疗中发生的全部费用作为请求数额计算不当，本案医疗费应当是由刘文金等三人在患者出院后根据国家相关规定到新农合进行报销，报销后自费部分应当作为本案医疗费请求数额，由于刘文金等三人自己的疏忽导致该医疗费用无法扣减，多出的费用不应当作为赔偿数额计算。医疗费应当扣除报销部分，以自费部分作为请求数额来请求赔偿。
刘文金等三人向一审法院起诉请求：1.判令南阳市第二人民医院退还牛和先在南阳市第二人民医院已经支付的医疗费和刘文金等三人因牛和先死亡造成的损失共计623939.6元；2.由南阳市第二人民医院承担诉讼费、鉴定费。
一审法院认定事实：刘文金系患者牛和先丈夫，刘娜、刘帅系患者牛和先的女儿和儿子。南阳市第二人民医院心内四病区病历中入院记录记载，患者牛和先于2015年1月8日在南阳市第二人民医院门诊处自诉“发作性胸闷、气短2年，加重3天”，南阳市第二人民医院以“1、××不稳定性心绞痛心功能三级（NYHA分级）；2、高血压2级（极高危组）；3、2型糖尿病”为诊断收入心内四病区，2015年1月19日上午8：56分做冠脉造影+PTCA支架术，2015年1月19日21时患者牛和先出现胸骨后闷疼，2015年1月19日22:56进行了冠脉造影+血栓抽吸术，行左冠脉造影，示LAD支架内急性血栓形成。处理：LAD球囊扩张成形，血栓抽吸。2015年1月20日2:48患者经抢救无效死亡。死亡诊断：××，不稳定型心绞痛，冠脉支架置入术后，急性支架内血栓形成心源性休克，心功能IV级（killip分级）；高血压2级（极高危组）；2型糖尿病。直接死亡原因：考虑心源性休克。患者牛和先在南阳市第二人民医院实际住院天数12天，预交医疗费57000元，因患者家属未在医院结算费用，刘文金等三人无法提交住院费用结算票据，南阳市第二人民医院认可患者实际产生住院费用56567.64元，病历中对上述费用进行了记载。
另查明，一审法院委托河南科技大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2016年3月10日出具河科大司鉴中心【2015】临鉴字第321号医疗纠纷鉴定意见书，明确：1.院方在对被鉴定人牛和先诊断为不稳定型心绞痛后，在一般处理及扩冠、抗凝、抗血小板、降压、降糖、调脂、活血化瘀等基础上，冠脉造影识别罪犯血管及术前告知后行PCI处理符合临床原则。在PCI术后发生支架内急性血栓形成后，准确判断并积极行冠脉造影+血栓抽吸术，符合指南要求。但在送检病历中未发现PCI手术的危险评分和风险分层，且术前谈话亦未发现清楚告知患者血运重建策略的临床获益、短期和长期风险以及利弊等应为不足。2.被鉴定人牛和先PCI术后发生急性支架内血栓形成、心源性休克死亡系该手术少见并发症。院方存在不足可作为该并发症发生的加重因素考虑（建议参与度10%-15%，供参考）。刘文金等三人在河南科技大学做司法鉴定的费用为4300元。
又查明，患者牛和先1963年2月2日出生，户籍地为河南省××××号。
一审法院认为，一、公民享有生命健康权。患者牛和先在南阳市第二人民医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、××患者人身损害的行为，应当由鉴定机构予以鉴定。本一审法院经刘文金等三人申请，在双方确认质证病历原件的情况下，已委托河南科技大学司法鉴定中心对牛和先在南阳市第二人民医院住院期间整个治疗行为是否存在医疗过错及该过错与牛和先死亡之间的因果关系进行鉴定，因此，应以鉴定结论为准。本案的医疗争议经河南科技大学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见：1.院方在对被鉴定人牛和先诊断为不稳定型心绞痛后，在一般处理及扩冠、抗凝、抗血小板、降压、降糖、调脂、活血化瘀等基础上，冠脉造影识别罪犯血管及术前告知后行PCI处理符合临床原则。在PCI术后发生支架内急性血栓形成后，准确判断并积极行冠脉造影+血栓抽吸术，符合指南要求。但在送检病历中未发现PCI手术的危险评分和风险分层，且术前谈话亦未发现清楚告知患者血运重建策略的临床获益、短期和长期风险以及利弊等应为不足。2.被鉴定人牛和先PCI术后发生急性支架内血栓形成、心源性休克死亡系该手术少见并发症。院方存在不足可作为该并发症发生的加重因素考虑（建议参与度10%-15%，供参考）。综合考虑南阳市第二人民医院的责任程度和本案的实际情况，确认南阳市第二人民医院对刘文金等三人的损失承担15%的赔偿责任；二、对于牛和先是否应当按照城镇居民认定的问题。患者牛和先户籍地为河南省××××号，刘文金等三人主张按照城镇居民标准计算相关费用，但是刘文金等三人并未能提交充足的证据证实牛和先生前的经常居住地及主要收入来源地均为城市，故有关损害赔偿费用仍应当根据农村居民的相关标准计算；三、对于具体的赔偿项目，根据双方的诉辩意见，确认如下：1、医疗费56567.64元。经核算相关的票据和病历，患者实际发生的医疗费为56567.64元，予以确认。对刘文金等三人已经预交的超出实际医疗费部分的费用，不属本案处理范围，双方可另行协商解决。2、死亡赔偿金217060元。即：10853元／年×20年=217060元。3、丧葬费21335元。即：42670元/12×6个月=21335元。4、精神损害抚慰金。一审法院根据本案的实际情况，酌情确认精神损害抚慰金为7500元。综上，刘文金等三人的损失除精神抚慰金外合计294962.64元，南阳市第二人民医院根据其医疗过错参与度15%，应承担44244.40元。本次诉讼中，南阳市第二人民医院合计应承担51744.40元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：被告南阳市第二人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘文金、刘娜、刘帅各项赔偿金合计51744.40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10037元，鉴定费4300元，由原告刘文金、刘娜、刘帅共同负担10682元，被告南阳市第二人民医院负担3655元。
本院二审期间，刘文金等三人向法庭提交社区居委会证明一份，证明牛和先长期在城镇居住及收入来源于城镇的事实，应当按照城镇标准计算赔偿金。南阳市第二人民医院质证认为居住证明不符合证据形式，没有居委会负责人签名，时间上也不属于二审新证据。非小区居民应由相关辖区派出所出具暂住证来证明，仅居委会证明不足以证明长期在该地区居住，这个证据我方不予认可，这也不能证明牛和先的生活来源来源于城镇。经过举证、质证，合议庭认为该证据不属于新证据，本院不予采纳。
本院对一审判决查明的事实予以确认。
本院认为，1.牛和先的死亡赔偿金应按农村标准还是城镇标准问题。本案在一审中刘文金等三人虽然向法庭提交了刘帅的购房合同及物业公司的证明，二审中又提交了居民社区的证明，但牛和先户籍为农村，该组证据不足以充分证明牛和先先前在城镇居住，故一审判决按农村标准予以计算并无不当。2.南阳市第二人民医院承担赔偿责任的比例是否适当问题。本案一审中依据当事人申请，一审法院委托司法鉴定机构对治疗行为是否存在医疗过错及因果关系进行了鉴定，该鉴定意见参与度10%－15%，该鉴定作出后，刘文金等三人在一审中并未提出重新鉴定申请，二审中要求重新鉴定，本院不予准许，该鉴定意见依法作出，鉴定机构符合法律规定，故一审判决按照鉴定意见判决南阳市第二人民法院承担15%的赔偿责任比较适当，刘文金等三人认为南阳市第二人民医院应当承担全部责任的理由不能成立，本院不予支持。
综上，刘文金等三人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5137元，由刘文金、刘娜、刘帅负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙 峰
审判员 魏春光
审判员 沈 飞
二〇一七年三月十五日
书记员 丁 睿