北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第06824号
原告张维平，男，1955年9月28日出生。
委托代理人吴俊，北京市国源律师事务所律师。
委托代理人刘明明，北京市国源律师事务所律师。
被告中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花东街。
法定代表人许树强，院长。
委托代理人李锐，男，1971年8月5日出生。
委托代理人陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
原告张维平（以下简称原告）与被告中日友好医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员王阳独任审判，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人吴俊、刘明明，以及被告委托代理人李锐、陈利进到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年3月25日，原告因一个月前左后麻木感伴两小时活动欠佳之后恢复正常，入住被告处住院治疗。入院最后诊断为：侧脑室囊肿、高血压病、糖尿病。2014年3月31日，被告对原告在全麻下行脑室囊肿切除术，术中出现血压增高、心率增快等异常表现，术后原告出现了左侧肢体瘫痪，吞咽困难，饮水呛咳，诊断为脑梗塞。被告进行气管切开、鼻饲饮食、抗血栓治疗等，但原告病情无明显好转，仍处于左侧肢体偏瘫的状态。原告于2014年6月7日出院，出院诊断为：1、侧脑室囊肿术后；2、脑梗塞；3、高血压病；4、糖尿病。原告认为，被告在对原告的诊治过程中，且医疗行为违反了法律法规、医学常规和诊疗规范，主要术前检查不充分、手术风险评估不足、术中操作存在严重不当等，最终造成原告左侧偏瘫等后果。现原告诉至法院，要求被告赔偿原告医疗费65954.61元（总金额97324.61元，减去报销的金额31370元）、住院伙食补助费3700元（2014年3月25日至2014年6月7日共计74天，每天按50元标准计算）、护理费1072116元（第一部分：护理期自2014年3月31日计算至评残前一日2015年11月1日，共计581天，每天按180元计算；第二部分：护理依赖按20年计算，180元＊（20年＊365天-581天）＊80%）、营养费29050元（自2014年3月31日计算至评残前一日2015年11月1日，共计581天，每天按50元计算）、误工费122797元（自2014年3月31日计算至评残前一日2015年11月1日共计19个月，每月按2014年北京市职工月平均工资6463元标准计算）、交通费5340元、残疾赔偿金242712元（2014年北京市农村居民人均纯收入20226元＊20年＊60%），以上共计1541669.61元，原告按70%主张为1079168.7元；另外主张精神损害抚慰金10万元。
被告辩称：原告入院时间是2014年3月25日，原告是因其自身原发性疾病入院，被告按照常规对原告进行检查，向原告以及家属告知了手术风险，手术是按照诊疗常规进行的，术后原告出现肢体瘫痪等，后被诊断为脑梗塞。被告又对原告进行了相应的治疗，原告现在应该在恢复中。被告的诊疗行为没有过错，原告目前的状况系因其自身原因造成的，与被告无关。原告是因其自身治病住院治疗，因此原告的医疗费以及住院期间的住院伙食补助费不应当被告负担。护理费按每天180元计算是没有依据的，而且按80%的比例主张被告认为过高。营养费的计算方式没有意见，但是应当由原告自己承担。误工费的计算方式不认可，原告本身是农民，而其误工费却按城镇居民的平均工资主张，被告不认可。被告认为原告不应产生交通费。残疾赔偿金被告认为是因为原告新发脑梗导致的五级伤残结果，而不是被告的医疗行为造成的，不应由被告承担。而且以上金额原告按照70%的赔偿比例主张，被告认为过高。精神损害抚慰金原告主张也过高。
经审理查明：原告于2014年3月25日主因“左手麻术感一周伴活动欠佳”到被告处就诊。经检查后门诊以“侧脑室囊肿”收入院。入院后被告给予完善各项检查，于2014年3月31日为原告行“脑室囊肿切除术”，术后第2天原告左上肢肌力下降为Ⅰ级，左下肢肌力下降为Ⅳ级，病理征阳性，被告给予相关检查及治疗。4月8日，原告出现呼吸浅快、吸痰不畅，被告为其行气管切开术等对症治疗，之后原告病情无明显好转。4月14日全院多科会诊后，给予补液，改善脑血供，营养支持治疗及肢体康复功能锻炼。6月6日原告病情稳定，左下肢肌力3级，左上肢肌力1级，伤口愈合好；6月7日原告出院，出院诊断：侧脑室囊肿术后；脑梗塞；高血压病；糖尿病。
原告北京市通州区潞河医院（以下简称潞河医院）门诊病历载：2014年3月5日，昨晚左手无力…PE：神清，语利，伸舌居中，肌力左Ⅴ-。Imp：左手无力OU，Rx：头颅CT：未见出血，可见点片状低密度，脑室扩大。2014年3月18日，病史同前，头颅MRI示：右脑室占位。建议收住院行手术切除…。潞河医院CT检查报告单载：2013-02-13，印象诊断：1、多发腔隙性脑梗塞。2、右侧脑室扩大，不除外囊性占位可能，建议MRI进一步检查。潞河医院MR检查报告单载：2013-02-17，影像所见：…双侧额、顶叶脑白质区、双侧基底节-
放射冠区及桥脑左半见多发点状、斑片状长T1长T2信号，于T2flair上大部分病灶呈高信号，少部分病灶呈低信号；于DWI上桥脑左半可见小片高信号。右侧脑室三角区可见一薄壁囊状长T1长T2信号区，同侧脑室三角区扩大，相邻脑实质受压，部分中线结构左移。脑沟、脑裂未见明显增宽。…印象诊断：1、桥脑左半亚急性脑梗塞。2、右侧脑室三角区神经上皮囊肿。3、脑内多发缺血灶、脑软化灶。4、鼻炎。2013-03-13，影像所见：…双侧基底节-
放射冠区、脑干及皮层下可见多发点状长T1长T2信号，部分病变边界清晰，部分T2flair上呈高信号，DWI上未见异常信号。右侧侧脑室三角区明显饱满扩张，其内可见一囊状液性薄壁长T1长T2占位性病变，DWI及Flair像呈低信号改变，并可见线样等信号部分囊壁影。脑沟脑裂未见异常；中线结构居中。左侧上颌窦内见一附壁长T1长T2信号影。印象诊断：1、颅内多发缺血灶，部分陈旧灶。2、右侧脑室囊性占位性病变，考虑神经上皮囊肿。3、考虑左侧上颌窦囊肿。
原告在被告处CT检查诊断报告单载：2014-03-26，部位及所见：…颅骨结构完整。双侧基底节区、左侧半卵圆中心见低密度影，边界清楚。右侧脑室后角见卵圆形脑脊液密度影，大小约5.2×4.3×3.5cm，似见薄壁，CT值约5HU，透明隔左偏。脑室系统未见扩大，脑沟、裂、池未见增宽。CT诊断：1、右侧侧脑室囊肿，透明隔左偏。2、双侧基底节区、左侧半卵圆中心多发梗塞灶。2014-04-01，CT诊断：1、右侧侧脑室囊肿术后改变，右侧脑实质水肿，侧脑室内少量积血。2、双侧基底节区、左侧半卵圆中心多发梗塞灶。2014-04-04，CT诊断：1、右侧侧脑室囊肿术后改变，右侧脑实质水肿，侧脑室内少量积血，右侧枕部颅骨部分缺如，可见软组织密度影，与脑实质密度分界不清，请结合临床。2、双侧基底节区、双侧放射冠区多发梗塞灶。与2014-04-01日片比较，右侧脑实质水肿范围较前略增多，请结合临床。2014-04-09，CT诊断：1、右侧侧脑室囊肿术后改变，右侧脑实质水肿，与2014-04-04片比较，右侧脑实质水肿程度稍减轻，侧脑室内积血吸收减少，请结合临床密切复查。2、双侧基底节区、双侧放射冠区多发梗塞灶。3、副鼻窦炎。被告MR检查诊断报告单载：2014-05-05，MR诊断：颅脑MRI平扫示：1、颅脑术后改变，右侧基底节区、顶枕叶血肿可能大。2、双侧基底节区陈旧性脑梗塞。
原告在被告处住院病历（病案号：1406466）载：入出院日期：2014-03-25～2014-06-07。主诉：左手麻木感一周伴活动欠佳。现病史：患者一周前无明显诱因出现左手麻木感觉伴有活动欠佳，无耳鸣、面谈，无头晕，无吞咽困难、无饮水呛咳。当地医院行头部MRI检查考虑右侧脑室区占位。现为求进一步诊治收入我院。患者自发病来精神、睡眠、食欲可，大小便正常，体力体重无明显下降。既往史：有高血压病、糖尿病史，规律服用药物；预防接种史不详，曾行肾结石手术，无食物或药物过敏史。体格检查：体温36.5℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压142／85mmHg。发育正常，营养良好，面容自如，自主体位，神志清楚，查体合作。…口唇无紫绀，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸运动未见异常，…双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音…心尖搏动位置未见异常，心率80次／分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未及心包摩擦音。腹部平软，无压痛、反跳痛…四肢无畸形，活动自如，下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，生理反射未见异常，双侧Babinski征阴性。专科检查：神清，语利，双侧瞳孔等大正圆，光反应灵敏，双眼各向运动充分，无吞咽障碍，无进食呛咳。颈无抵抗，左手浅感觉减退，四肢肌力五级，肌张力正常。腱反射对称存在，病理征未引出。实验室及特殊检查：头部MRI：右侧脑室囊性病变。初步诊断：侧脑室囊肿；高血压病；糖尿病。2014-03-25，19：23首次病程记录：患者张维平，男，58岁，因“左手麻木感一周伴活动欠佳”入院。…二、诊断及鉴别诊断：1、右侧脑室囊肿：患者左手麻木感一周伴活动欠佳入院，既往有高血压和糖尿病病史，规律服药。入院查体提示左手浅感觉减退，四肢肌力、肌张力可，病理征阴性。头部影像学检查提示右侧脑室低密度囊性改变，大小约为3×4cm。结合临床症状和体征及影像学检查诊断脑室囊肿明确。三、诊疗计划：1、完善术前检查等。2、积极术前准备，择期手术治疗。3、请上级医生指导诊治。2014-03-26，患者今日入院后第二天，无明显不适，查体左手浅感觉减退，余无神经系统阳性症状体征，术前部分化验结果已回报，无明确异常，今日继续完善术前检查，无手术禁忌，可择期行手术治疗。2014-03-28，术前小结：…患者脑室内囊肿诊断明确，临床症状体征与该囊肿关系有相关性，手术后症状改善情况依个体差异变化。向家属交代病情，患者如要求手术，可行脑室镜下囊肿切除术，患者曾口服阿司匹林，手术日期待停用一周后进行。做好各项术前准备工作。待术。2014-03-31，术前查看病人：患者诊断明确，术前准备已完善，拟于在全身麻醉下行手术治疗，待术。术前讨论记录：讨论日期：2014年03月31日，手术前诊断：侧脑室囊肿…选择手术名称：脑室镜下脑室囊肿切除术…手术方案：左侧颅顶开颅；可能出现的意外及防范措施：神经损伤、术中出血、组织副损伤；提请手术室注意事项：全麻…术后注意事项：体温变化、电解质变化、颅神经功能、意识变化…明确告知家属及患者本人术后临床症状可能不缓解；同意诊断治疗意见。…。脑积水脑室腹腔分流术知情同意书：…疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有脑室上皮囊肿，需要在GA麻醉下进行脑室镜下囊肿切除术手术。具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。手术潜在风险和对策：…3、我理解此手术可能发生的风险和医生对策：1）麻醉意外（麻醉师交代风险），2）术中及术后出血，可能导致偏瘫、失语、偏身感觉麻木、癫痫，3）术后感染，4）术后复发，必要时再次手术，5）术后患者症状不能改善。以上情况严重时可能危及病人生命。4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。…。手术记录：手术时间：2014年03月31日，术前诊断：侧脑室囊肿，术中诊断：侧脑室囊肿，手术名称：脑室囊肿切除术，手术共计时间：04时00分，麻醉方式：全麻。手术经过：气管插管，常规消毒铺巾，右侧顶结节弧形切口，约有6cm，切开头皮全层，以牵开器牵开，颅骨钻孔，电凝硬膜后十字切开，脑针穿刺确认囊肿外壁后，沿原皮层隧道置入脑室镜，观察囊肿，壁厚，质韧，双机电凝囊肿壁，剪刀去除部分囊肿壁常规送检病理。术中出现突发血压升高，心率增快，麻醉医生给予对症治疗。将囊肿壁充分敞开，仔细止血后留置脑室外引流管，清点器械、敷料无误，缝合头部切口。术中给予患者移动CT检查，影像学符合术后改变。2014-03-31，20：21，术后首次病程记录：患者今日在全麻下行脑室囊肿切除术。术后患者行头部CT检查，符合术后颅内影像学改变。戴气管插管返回病房，给予呼吸机辅助呼吸，镇静药物治疗。同时检测生命体征变化。向家属交代病情，继观。2014-04-01，术后第一天：患者一般情况好，试验性脱机后观察，患者呼吸情况良好。给予拔除气管内插管，脑室内引流管通畅，有约120ml引流液，呈淡血性，伤口敷料少许渗出，尿量无明显增多。继续观察病人病情变化。明日查生化指标，今日复查头颅CT。2014-04-02，术后第二天：患者神志清楚，查体配合，双眼右侧凝视，光反应存在，左上肢肌力1级，左下肢肌力4级；右侧肢体肌力5级；病理征左侧阳性，右侧阴性。昨日已复查头部CT，并拔出侧脑室引流管。治疗目前仍以补液对症治疗为主，给予肠外营养，余治疗不变，继续观察病人病情变化。向家属交代病情变化。2014-04-03，术后第三天：患者神志清楚，查体配合，双眼右侧凝视，光反应存在，左上肢肌力1级，左下肢肌力4级；右侧肢体肌力5级；病理征左侧阳性，右侧阴性。患者咳痰无力，今日留置胃管，继续给予肠外营养、预防癫痫等对症治疗。向家属交代病情变化。2014-04-07，患者查体配合，光反应存在，左上肢肌力1级，左下肢肌力4级；右侧肢体肌力5级；病理征左侧阳性，右侧阴性。呼吸浅快，请内科会诊协助治疗。向家属交代病情。2014-04-08，患者呼吸仍然浅快，请耳鼻喉科会诊，建议行气管切开治疗。向家属交代病情，家属同意行气管切开治疗。拟今日在局部麻醉下行气管切开治疗。手术过程顺利，术后安返病房。给予吸氧、吸痰、雾化、补液等对症治疗。向家属交代病情。继观。手术记录：手术时间：2014年04月08日，术前诊断：侧脑室囊肿，术中诊断：侧脑室囊肿、喉梗阻，手术名称：气管切开，手术共计时间：00时20分…。2014-04-08，11：50，术后首次病程：患者今日在局部麻醉下行气管切开术，手术过程顺利。术后安返病房。给予吸氧、吸痰、补液等对症治疗。向家属交代病情。并给予鼻饲流质饮食。患者生命体征平稳。继观。2014-04-09，患者朦胧状态，呼之可应，左侧肢体肌力差，呼吸频率较快，心率：90-105次／分，血压：125-150／80-90mmHg，今日复查血常规和电解质。继续鼻饲，胃管接袋。电解质结果回报高钠血症，给予停用盐水，改为葡萄糖注射液治疗。监测血糖变化。今日复查头部CT，向家属交代病情，告知现患者病情较重。2014-04-11，患者危重状态，生命体征平稳，呼吸略快，继续应用抗生素治疗，加强雾化吸入，积极吸痰，防止血栓形成。…向家属交代病情，患者今日复印病历。向医务处回报相关情况，并请感染疾病科、呼吸科、重症监护科、神经内科联合院内会诊，协助治疗，会诊时间拟订于下周一。向家属告知相关情况。2014-04-12，患者生命体征平稳，一般状态可，朦胧状态，左侧肢体偏瘫，下肢肌力2级，上肢1级，右侧肌力可，病理征阳性。…。2014-04-14，患者生命体征平稳，一般状态可，朦胧状态，左侧肢体偏瘫，下肢肌力2级，上肢1级，右侧肌力可，病理征阳性。…今日全院多学科会诊，会诊意见及建议如下：感染科：…当前无感染表现，建议停用抗生素，密切观察病情变化，必要时复查相关检查。重症监护科：…同意感染科意见，暂不应用抗生素，应保持坐位或半坐位，防止误吸，加强咳痰…呼吸科：…同时加强雾化吸痰，防止误吸。神经内科：目前脑梗塞诊断明确，患者术后已二周，可应用阿司匹林100mg／d；近期内可停用甘露醇注射液；丹参酮注射液应用10-14d后可停用。2014-04-15，…继续改善脑血供、补液、营养支持等对症治疗。…。2014-04-21，患者生命体征平稳，一般状态可，神志清楚，查体配合，可完成简单握手动作；左侧肢体偏瘫，下肢肌力2级，上肢1级，右侧肌力可，病理征阳性。继续补液、改善颅内血供等对症治疗。向家属交代病情。继观。2014-04-28，患者生命体征平稳，一般状态可，神志清楚，查体配合，可完成简单握手动作；左侧肢体偏瘫，下肢肌力2级，上肢1级，右侧肌力可，病理征阳性。继续补液、补钠、改善颅内血供等对症治疗。继观。2014-04-30，阶段小结：…术后患者出现脑水肿、脑梗塞病变，出现吞咽困难，咳痰无力，给予气管切开治疗。术后出现左侧肢体偏瘫，肌力上肢1级，下肢2级。…。2014-05-04，患者生命体征平稳，神志清楚，查体配合，可完成简单握手动作；左侧肢体偏瘫，下肢肌力3级，上肢1级，右侧肌力可，病理征阳性。继续补液、补钠等对症治疗。预约MRI检查。继观。2014-05-07，患者生命体征平稳，神志清楚，查体配合…头部MRI检查提示脑梗塞病变，继续前述治疗，向家属交代病情。2014-05-19，患者生命体征平稳，神志清楚，查体配合，可完成简单握手动作；左侧肢体偏瘫，下肢肌力3级，上肢1级，右侧肌力可，病理征阳性。继续进行康复功能训练。近日有腹泻，给予药物对症治疗。2014-06-04，患者生命体征平稳，神志清楚，查体配合，左侧下肢肌力3级，上肢1级，右侧肌力可，饮食饮水良好，咳痰可，继续进行康复功能训练。2014-06-06，患者生命体征平稳，神志清楚，查体配合，左侧下肢肌力3级，上肢1级，右侧肌力可，饮食饮水良好，咳痰可，继续进行康复功能训练。患者要求明日出院，拟于明日出院，嘱其出院后继续加强肢体功能训练，定期门诊复查。出院记录：…入院日期：2014-03-25，出院日期：2014-06-07，入院科室：神经外科，出院科室：神经外科。入院病情摘要：左手麻木感一周伴活动欠佳。…入院诊断：1、侧脑室囊肿；2、高血压病；3、糖尿病。诊疗经过及效果：入院后经常规入院检查诊断侧脑室囊肿明确，行囊肿手术治疗，术后出现左侧肢体偏瘫，吞咽困难，饮水呛咳，诊断为脑梗塞，经气管切开、鼻饲饮食、抗血栓治疗后症状缓解，住院期间积极行康复、针灸治疗，出院时气管切开处已封闭，饮食可，饮水无呛咳，左侧肢体偏瘫，下肢肌力2-3级，上肢肌力1级；伤口愈合良好，顺利出院。…手术名称：侧脑室囊肿切除术，出院诊断：1、侧脑室囊肿切除术后；2、脑梗塞；3、高血压病；4、糖尿病。出院建议：积极康复训练；定期复查；神外随诊；出院带药：无。会诊记录：…邀请科室：大内科，申请日期：2014年04月07日，22时33分，会诊时间：2014年04月07日，23时22分，会诊意见：…建议：1、考虑肺部感染相关可能大。向患者家属交代病情危重，存在感染中毒性休克、痰堵窒息、急性心脑血管事件等风险。建议复查血常规、肝肾功能、心电图、心梗五项、PCT、胸片、痰病原学检查。监测血气分析。2、继续目前化痰、平喘、雾化治疗，加用头孢三代抗感染治疗，加强呼吸道护理，促进排痰。必要时考虑应用呼吸机，必要时呼吸科、ICU会诊。会诊记录：…邀请科室：神经内科，申请日期：2014年04月09日，09时06分…会诊时间：2014年04月09日，12时59分，会诊意见：…查体：意识模糊，呼之不应，压眶有疼痛表情，右侧肢体有回避动作，双侧眼球位置居中，双瞳等大正圆直径3mm，光反射存在，四肢肌张力低，右侧肢体约束带约束，左侧肢体无自主活动，双侧病理反射阳性。头CT：右侧侧脑室囊肿术后改变，右侧基底节、额顶叶大片低密度病变，中线移位。建议：考虑急性脑血管病变可能性大；脱水降颅压，注意肾功能及电解质；可给予输液改善脑循环、清除自由基治疗，如依达拉奉、凯时、丹参酮等营养支持，病情允许下行头MRI，并进一步明确病变性质。随诊，谢邀。会诊记录：…邀请科室：康复医学科，申请日期：2014年04月22日，08时22分…会诊时间：2014年04月23日，14时58分，会诊意见：…诊断：脑室囊肿术后，脑梗塞，左侧偏瘫；处理：予以运动疗法被动活动维持关节活动度，促进功能恢复：PT肢体功能训练（14）＋按摩手法（复杂）…。
被告病理检查回报单载：报告日期：2014-04-04…肉眼所见：囊壁样组织一块，s1.2×0.2cm，壁厚0.1cm，灰白，质软，全。病理诊断：（侧脑室囊肿）送检为纤维囊壁样组织，未见上皮被覆，结合临床符合良性囊肿。
被告日常行为能力评定量表得分：…入院总分：100，评定日期：2014-03-26；出院总分：40，评定日期：2014-06-06。
审理中，原告申请就被告的医疗行为有无过错，若有过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行司法鉴定。经双方当事人共同选择确定，由北京中正司法鉴定所作为本案的鉴定机构。2015年11月2日，北京中正司法鉴定所做出中正司法鉴定所（2015）临鉴字第127号《司法鉴定意见书》，认为：1、关于病历书写的分析：《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，第八条，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第三章住院病历书写内容及要求：第十八条，入院记录的要求及内容：（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述、主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧因素，以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4、发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。第二十八条，医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容，停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。审阅病历材料，被告⑴麻醉记录记载：手术名称：电视脑室内窥镜手术加收脑囊肿切除术；手术记录载：手术名称：脑室囊肿切除术；麻醉前访视记录载拟行手术：脑室镜一右；知情同意书载：脑室镜下囊肿切除术手术；术前讨论载：脑室镜下脑室囊肿切除术；住院病历首页手术及操作名称载：脑囊肿造袋术；术前讨论手术方案载：左侧颅顶开颅（应为右侧）手术记录载：右侧顶结节弧形切口。综上可以看出被告上述记录内容混乱不准确，不规范。⑵住院病历：入院病历记录现病史采集不完整不详细，既往史记录不完整（如原告曾患脑血管病未作记录）。⑶长期医嘱单中医师签名一栏，未签名的达13处之多，以符号“”””替代签名的多达73处之多，护士签名以符号“”””替代签名的达43处之多；临床医嘱单：医师签名一栏以符号“”””替代签名的多达260处以上；护士签名一栏以符号“”””替代签名的多达87处；执行时间以符号“”””替代多达89处。⑷2014年3月26日、3月28日、4月4日、4月12日、5月2日临时医嘱单中出现多处“取消”字样，但均未使用红色墨水书写，同时有的没有医师签名。⑸原告术后第一天拔除侧脑室引流管的操作（见病程记录），在临时医嘱单一栏中无相关内容。综上情况分析，被告违反了《病历书写基本规范》的相关要求，诊疗行为存在过错。2、关于注意义务的分析：《医事法》第67-68页记载：医疗注意义务包括一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务也称善意注意义务或保护义务，是医务人员在医疗服务过程中对患者生命与健康利益的高度责任心，对患者人格的尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能追求上的精益求精。特殊注意义务是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗法律行为所具有的危险性加以注意的具体要求。审视医务人员是否履行了合理的注意义务-“结果预见义务”和“结果避免注意义务”。医师在手术前会告知患者手术可能产生的风险和并发症，并在《知情同意书》上予以书面告知和记载，这就体现了“结果预见义务”。“结果避免注意义务”是指医师在预见风险和并发症后，负有避免因医疗行为而发生危害结果的义务。…医师在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师在同一情况下所应遵循的标准。…医师应本着该水准，履行其最完善之义务。注意预防措施的常规准备，最大程度的降低和避免风险，总之有预见可能性发生存在而没有预见，就要对违反结果预见义务负责。同时，有避免结果发生的义务而没有避免，要对结果的发生负责。医生应做到有效防范，因疏忽大意而未能做对，使危害发生，或轻信自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，而导致判断上和行为上的失误，使他人身体或健康于损害者，即应被认定为有医疗过失。在实施脑室囊肿切除术之前，被告与原告签署了“脑积水脑室腹腔分流术知情同意书”包括疾病介绍和治疗建议，手术潜在风险和对策等内容，说明被告尽到了“结果预见注意义务”；但被告没有尽到“结果避免注意义务”，手术医师在预见脑囊肿切除术中及术后出血可能导致瘫痪、失语、偏身感觉麻木、癫痫；同时被告也知道原告存在高血压病、糖尿病，曾患脑血管病等高风险因素，本应在术中高度注意谨慎操作，术后严密观察病情变化，避免因其医疗行为而发生左侧肢体偏瘫的不良后果的义务。综上所述分析认为，被告存在未尽结果避免注意义务的医疗过错行为。3、关于侧脑室囊肿的内镜手术治疗的分析：《内镜神经外科学》第53页记载：［神经内镜手术前准备］充分的术前准备对于保证神经内镜手术成功至关重要。可以有效减少或避免手术并发症的发生。术前应进行全面的评估，严格掌握手术适应证，对适合行内镜手术者，术前应向患者及家属介绍内镜手术的基本知识，使其对所进行的手术有一定的了解。一、术前评估：内镜手术前应对患者进行全面的评估和准备，对有异常者应给予相应治疗。1、病史：…详细询问患者一般健康状况，注意有无严重的心、肺等疾患，有无出血倾向等。2、查体：常规测量血压、心率和体温，检查心肺功能，并进行全面的神经系统查体。3、辅助检查：术前进行血常规、血型、尿常规、凝血时间、肝肾功能、胸片、心电图、病毒学检查以及MRI检查，必要时行冠扫CT及脑脊液电影。…二、术前用药：1、…2、对于有高血压、糖尿病等多系统疾病者以及肝肾功能异常者，应予相应治疗。三、…四、…五、体位和切口：1、体位：…脑积水和脑室手术患者应取仰卧位，头抬高30°…2、切口：脑积水和脑室手术常选择冠状缝前1cm，中线旁开2.5cm为中心行直切口或马蹄形切口。第109-112页记载：［侧脑室内囊肿］《临床表现》包括①颅高压症状，有头痛、恶心、呕吐；②局部压迫症状，例如肢体轻偏瘫；③癫痫大发作，一般慢性病程，经常出现症状周期性、间歇性加重，偶有急性起病，原因为囊肿从室间孔突入三脑室导致急性脑积水。《影像学表现》MRI囊肿多位于脑室三角区及体部，伴有不对称性的脑室扩张。…相邻脉络丛或透明隔受压移位。另外，侧脑室囊肿的脑脊液成分是相对静止的，而侧脑室内的脑脊液是流动的，因此，在脑脊液电影中，可见侧脑室内局限不流动的脑脊液信号。周围脑组织无水肿，无软化及萎缩，囊壁于T1W1呈等信号，T2W1及T2W1、FLAIR序列呈稍低信号强度，以T2W1观察囊壁最佳。囊壁存在与否是本病诊断的关键。T2W1、FLAIR序列囊液及侧脑室内脑脊液信号均被抑制，因此FLAIR序列可作为侧脑室囊肿与其他侧脑室囊性占位病变的鉴别手段之一。《手术适应证》有明确囊肿相关的临床表现。无症状患者不予手术。《手术方法的选择》侧脑室囊肿体积小时无临床意义，囊肿增大出现占位效应或囊肿阻塞室间孔导致脑积水以及中线结构受刺激时可出现临床症状。方法包括①囊肿-
脑室造瘘；②囊肿-
腹腔分流；③囊肿切除；④立体立向造瘘，现已少用。传统显微手术进行囊肿切开或切除创伤较大，手术时间长，出血多；…而神经内镜手术创伤小，安全、有效，目前认为是治疗首选。《神经内镜手术方法》…手术方法包括囊肿造瘘和切除。㈠三角区入路囊肿手术步骤，适用于主体位于三角区的侧脑室囊肿。⑴…⑵…⑶…⑷囊肿切除术是基于开窗术的操作基础之上，囊肿塌陷后从脑室壁上剥离囊肿。大多数囊肿与周围室管膜粘连并不紧密，可逐渐剥离到囊肿附着于脉络丛的基底部位，沿囊肿附着于脉络丛的基底周边，环形剪开囊壁保留脉络丛部分的囊壁，全部剪断后用活检钳夹持游离囊肿壁，缓慢向外牵拉，随工作镜一起退出皮层外，作囊肿的部分或次全切除，有时可以清楚看到来自脉络丛的囊肿供血血管，可以电凝剪断，从而全切囊肿。但对于囊肿与脑室壁粘连紧密时，不必勉强切除，因为治疗的最终目的是恢复脑脊液循环。囊肿切除术适合于囊肿壁和脑室壁之间无明显粘连的患者。（二）神经内镜手术注意事项：首先，囊壁切开应尽量选择血管少的区域，囊壁切开处应充分电凝。其次，操作应轻柔，严禁强行牵拉剥离囊壁，避免损伤脑室壁。做囊肿切除时，脑室内出血多为囊肿剥离后的室管膜壁上的细小血管渗血，经生理盐水反复冲洗常能自行停止。应用双极电凝止血应该准确轻柔。术后脑水肿发生的主要原因是脑组织挫伤，多由于手术入路精确度欠佳，操作动作幅度过大所致。神经导航和术中B超是避免损伤的辅助方法。《术后随访》评估手术效果以临床症状好转为主，影像学改变为辅。审阅病历材料，原告入住被告处后，被告根据相关检查及外院MRI及本院CT检查结果提示，诊断侧脑室囊肿、高血压、糖尿病，该诊断成立。被告为原告实施内镜下侧脑室囊肿切除术，有手术适应证，麻醉方式选择恰当。但被告⑴术前准备不充分，对原告缺乏细致全面的评估（如高血压、糖尿病的相应治疗，既往脑血管病的现状及治疗情况）手术前虽嘱原告停用口服阿司匹林药，但未达到规范要求的一周（仅停了4天）；⑵检查措施不完善（如进一步检查MRI、脑脊液电影）；⑶术中被告未使用立体定向设备及手术导航系统，因为神经内镜手术视野小，应付手术意外能力差，特别是在术区有出血时，处理起来较困难，因此，对术者的要求是基本功扎实，手术操作细致、精准，尽量避免意外情况发生。原告术后发生脑水肿、侧脑室积血与手术入路的精确度欠佳、操作幅度过大引起的脑挫伤有关。⑷原告术后第一天CT复查脑室有积血，4月4日CT复查仍有积血，4月9日出血仍存在，直到5月5日被告行MRI检查结果提示，右基底节区，顶枕叶血肿，将近一个月的时间被告未对原告脑室积血进行临床动态观察和有针对性的检查，而积血的原因分析是手术操作剥离囊肿壁与脑室壁间组织后室管膜壁上小血管渗血，被告本应在术中对术区渗血采用生理盐水反复冲洗几分钟或几十分钟，另外手术中囊壁切开处的充分电凝，操作轻柔准确，避免强行牵拉囊壁合并损伤脑室壁也是避免术后出血的必须警惕注意的关键。综上情况分析考虑被告存在未尽高度谨慎的医疗注意义务：⑴术前准备和评估措施不完善；⑵术中操作设备准备不充分，手术操作精准度欠佳，操作幅度过大；⑶术后对原告短时间内发生脑室积血、脑水肿缺乏严密、认真的动态观察和检查措施，术后即时出现的双眼凝视，左侧肢体偏瘫的后果，被告未能给予足够的有针对性的重视和评估，治疗措施不足。4、关于侧脑室引流相关问题的分析：侧脑室引流是一种紧急的颅内减压术，对异常的脑脊液起到置换作用，也是治疗脑室出血的常用方法，通过引流减轻脑膜刺激症状及蛛网膜粘连，术后早期还可起到控制颅内压的作用。拔管的护理：首先患者应复查头颅CT，脑室内出血消失，脑脊液变黄或转清，可考虑拔管；拔管前应先试行夹闭管1天，患者适应后拔管。审阅病历材料，原告术后第一天引流液为淡血色120ml，复查头CT，脑室内有血的情况下，被告即将引流管拔除，而第二天原告病情便出现异常，双眼凝视，左侧肢体运动障碍，肌力下降明显，病理征（＋）。故此，被告存在拔管时间及方法不当的医疗过错行为。
关于被告对原告诊疗过程中存在的医疗过错行为与其目前左侧肢体偏瘫的损害后果之间因果关系、责任程度分析：1、被告对原告诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范。（2）未尽结果避免的注意义务。（3）术前准备措施及评估不完善。（4）术中操作设备准备不充分，手术操作精准度欠佳，操作幅度过大导致术后脑水肿、脑室积血。（5）术后对原告短时间内出现的脑室积血、脑水肿缺乏严密、认真的动态观察和检查措施，术后原告即时出现的病情变化、双眼凝视、左侧肢体偏瘫的后果，被告未给予足够有针对性的重视和评估，治疗措施不足。（6）侧脑室引流管拔除时间、方法存在不当。2、被告上述医疗过错行为中的第（1）项与原告的左侧肢体偏瘫的损害后果之间不存在必然的因果关系；被告上述医疗过错行为的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项、第（6）项与原告左侧肢体偏瘫的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于原告患有高血压、糖尿病且双侧基底节区陈旧性脑梗塞，既往患有脑血管疾病，其基础疾病较多，免疫力较低，且术后偏瘫为手术并发症之一。综合分析考虑，建议被告负次要责任。
关于原告目前左侧肢体偏瘫情况伤残程度的评定分析：审阅病历材料，结合鉴定机构对原告目前情况的检验所见，参照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》第2.5.1款之规定，被鉴定人张维平的伤残程度属五级（伤残率60%）。
关于原告护理期、营养期、误工期的评定分析：审阅病历材料，结合鉴定机构对原告目前情况的检验所见，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》之相关规定，原告的误工期自2014年3月31日手术当日起至评残前一日止；营养期自2014年3月31日手术当日起至评残前一日止；护理期自2014年3月31日手术当日起至评残前一日止。
故鉴定意见为：（一）被告在对原告的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、病历书写不规范；2、未尽结果避免的注意义务；3、术前准备措施及评估不完善；4、术中操作设备准备不充分，手术操作精准度欠佳，操作幅度过大导致术后脑水肿、脑室积血。5、术后对原告短时间内出现的脑室积血、脑水肿缺乏严密、认真的动态观察和检查措施，术后原告即时出现的病情变化、双眼凝视、左侧肢体偏瘫的后果，被告未给予足够有针对性的重视和评估，治疗措施不足；6、侧脑室引流管拔除时间、方法存在不当。（二）被告上述医疗过错行为中的第1项与原告目前左侧肢体偏瘫的损害后果之间不存在必然的因果关系；被告上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项与原告上述的损害后果之间存在一定的因果关系，建议被告负次要责任。（三）原告目前的伤残程度属五级（伤残率60%）。（四）原告的误工期自2014年3月31日手术当日起至评残前一日止。（五）原告的营养期自2014年3月31日手术当日起至评残前一日止。（六）原告的护理期自2014年3月31日手术当日起至评残前一日止。原、被告均认可《司法鉴定意见书》的真实性，原告认可除伤残等级外的其他鉴定结论，称原告应构成四级伤残；被告不认可医疗过错鉴定结论，并申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人出庭回答被告方问题后表示，本案鉴定结论无需变更，在现有鉴定结论确认的被告责任程度范围内也无偏高或者偏低取值的建议。被告仍对于鉴定结论不予认可，并以“鉴定依据明显不足”为由申请重新鉴定。经询，被告所称“鉴定依据明显不足”实则系其认为鉴定机构依据现有鉴定检材得出鉴定结论有误，故本院对于其重新鉴定申请未与准许。为此，原告支付鉴定费11650元，被告支付鉴定人出庭费1000元。
之后，原告又申请就其护理依赖程度及护理人数进行鉴定。双方当事人均同意继续在北京中正司法鉴定所进行鉴定。2015年12月16日，北京中正司法鉴定所做出中正司法鉴定所（2015）临鉴字第1596号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：原告目前情况属大部分护理依赖；护理人数原则上为1人。原、被告双方均认可《司法鉴定意见书》的真实性及鉴定结论。原告为此支付鉴定费2250元。
就医疗费，原告提交被告处住院费票据复印件一张（盖通州区西集镇农村医疗合作办公室公章）、医疗费用报销审批单复印件一张，（盖中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司公章）、理赔领款通知书一张，其中被告处住院费票据复印件显示费用总额为97324.61元，新农合报销金额为31370元。被告认可证据的真实性。
就交通费，原告提交加油费发票12张、高速公路发票32张、停车费发票112张，金额共计5340元。被告认可证据的真实性，但称加油票不符合法律规定，法律规定的交通费应为原告因就诊所发生的，而加油票发生的期间原告正在被告处住院，因此这些票据与本案无关；高速费发票其中一张是2014年6月23日，而原告是6月7日出院的，因此该票据跟本案无关；停车费票据上的章均不是被告的，与本案无关。
查，原告系农业户口，职业显示为“农民”。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、户口本、《司法鉴定意见书》、医疗费用报销审批单、理赔领款通知书以及各项费用票据等在案佐证。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。经鉴定，鉴定机构认为被告在对原告的诊疗过程中存在过失，与原告的损害后果之间存在因果关系，并建议被告承担次要责任。现原告认可鉴定结论，被告不认可鉴定结论，但无相反证据足以反驳，故本院采纳鉴定机构的意见，并根据现有证据、本案的实际情况以及原告自身的疾病，依法确定被告承担民事赔偿责任的比例为25%。原告主张被告应该按70%的比例承担各项赔偿责任，本院不予支持。
医疗费，根据医疗机构出具的医药费、检查费、住院费等收款凭证予以确定。原告提交的被告处住院费票据中显示，经新农合报销后原告的医疗费金额为65954.61元。被告对此予以认可，本院不持异议。
住院伙食补助费，参照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
误工费，根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，鉴定机构认定原告误工期限自2014年3月31日至定残前一日（即2015年11月1日），共计581天。但原告未能就其实际收入水平举证，应承担举证不能的不利后果。鉴于原告户口本所载职业为“农民”，故本院认定原告误工费以2014年北京市农村居民人均纯收入20226元为标准计算。
护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。本案中，鉴定机构认定原告护理期限自2014年3月31日至定残前一日（即2015年11月1日），共计581天；原告目前情况属大部分护理依赖；护理人数原则上为1人。故原告虽未就护理费举证，但本院确认原告实际确需护理。鉴于原告主张系由其家人护理，而又未能举证证明实际护理人员的误工损失，本院根据护理行业同等护理标准收费水平，认定原告要求的180元／天计算标准过高，本院予以调整。根据原告的身体状况、恢复程度等因素，本院确定在本案中以先行支付原告主张的护理依赖期限10年为宜。在原告主张的定残之前护理期限护理费标准以120元／天为宜；定残之后的护理依赖期间护理费标准以150元／天为宜。
营养费，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。鉴定机构认定原告护理期限自2014年3月31日至定残前一日（即2015年11月1日），共计581天，本院予以认可。根据原告提交的病历资料以及明确诊断，本院认定原告营养费标准以50元／天为宜。
交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告提交额证据不足以证明其交通费的实际发生金额，考虑到原告存在因就医发生交通费的必要性，故本院根据原告实际就医的地点、人数等因素，酌定原告交通费为1000元。
残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。
精神损害抚慰金，结合被告的过错程度等因素，具体赔偿数额由本院依法酌情判处。以上各项均以原告的诉讼请求为限。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告张维平医疗费一万六千四百八十八元六角五分、住院伙食补助费九百二十五元、误工费八千零四十八元八角四分、护理费十万九千五百元、营养费七千二百六十二元五角、交通费二百五十元、残疾赔偿金六万零六百七十八元、精神损害抚慰金一万五千元。
二、驳回原告张维平的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费13900元，由原告张维平负担10425元（已交纳）；由被告中日友好医院负担3475元（原告张维平已交纳，被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内支付原告张维平）。鉴定人出庭费1000元，由被告被告中日友好医院负担（已交纳）。
案件受理费7707元，由原告张维平负担5532元（已交纳）；由被告中日友好医院负担2175元（原告张维平已交纳，被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内支付原告张维平）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
代理审判员 王 阳
二〇一六年一月二十八日
书 记 员 赵晓琳