上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪0109民初9200号
原告：陈绍言，女，1953年12月8日出生，汉族，住上海市虹口区。
原告：ＸＸ一，女，1987年6月9日出生，汉族，住上海市虹口区。
委托诉讼代理人：杨喆,上海康正律师事务所律师。
被告：上海中医药大学附属XX中西医结合医院，住所地上海市。
法定代表人：房敏，医院院长。
委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。
原告陈绍言、ＸＸ一诉被告上海中医药大学附属XX中西医结合医院(以下简称XX医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，实行独任审理，原告陈绍言、原告ＸＸ一的委托诉讼代理人杨喆律师，被告XX医院的委托诉讼代理人沈涛律师到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告陈绍言、ＸＸ一提出诉讼请求，要求被告赔偿1、医疗费18,934.05元、2、自费药56,895.4元、3、营养费1,560元、4、住院伙食补助费780元、5、误工费7,172元、6、护理费13,580元、7、丧葬费35,634元、8、死亡赔偿金1,096,148元、9、死亡事故家属合理性支出3,000元、10、精神损害抚慰金50,000元、11、律师费10,000元、12、鉴定费7,000元。其中第1至第9项要求被告按45%比例赔偿，第10至第12项要求被告按全额赔偿。事实和理由：患者王某某是原告陈绍言的丈夫，原告ＸＸ一的父亲，王某某于2014年2月25日前往被告处就诊，经过治疗后，情况不好。4月又去被告医院被收治入院，但被告一直未予以重视，5月3日转入他院，诊断为重型乙肝，后不治身亡。因为被告过错，错过最佳抢救时机，误诊误治导致了患者死亡。
被告辩称，王某某在被告医院仅进行短时间的住院检查及治疗，后在外院住院，治疗无效后死亡，王某某死亡主要系自身疾病的发展变化，被告认可长宁区医学会的鉴定意见，被告对王某某的诊疗过程存在诊断不及时，同意按轻微责任10%比例来赔偿原告损失。具体赔偿金额中医疗费对发生在被告医院的部分无异议，对王某某在瑞金医院发生的医疗费用，认为不应由被告承担。对误工费不认可，认为王某某住院时已过退休年龄，对其他的伙食补助认可20元每天的标准，营养费认可30元每天，丧葬费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金、律师费金额无异议均要求按10%比例承担赔偿责任。认为护理费金额过高，由法院进行审核。鉴定费同意全额承担。
经审理查明，原告陈绍言、ＸＸ一分别系患者王某某(1953年3月出生)的妻子、女儿。患者王某某于2014年4月25日无明显诱因出现双下肢皮肤瘀斑点，腰部酸痛，周身乏力，发热至医方门诊就诊。4月25日血常规白细胞4.8×109／L(参考值4-10×109／L)，中性73.2％(参考值50—70％)；4月26日c反应蛋白24.73mg／L(参考值10mg／L)；4月27日尿常规尿隐血+，尿胆红素+，尿胆原++，尿蛋白滴定++。予抗感染、退热等治疗，发热症状好转，乏力等症状加重，尿色加深，全身皮肤巩膜黄染明显。4月29日，双下肢出血点伴发热复诊，以继发性血小板减少，急性胆囊炎(中医诊断：紫癜病；脾肾亏虚症)收治入院。4月30日，患者腹痛，黄疸明显。急查CT：胆囊炎胆囊结石；双肾周围筋膜增厚，肾周间隙少量渗出液影。白细胞：6.5x109／L，中性51.6％；血氨158umol／L(参考值9—33umol／L)；凝血酶原时间45.8秒(参考值10一14秒)，APTT71.3秒(参考值20-40秒)，TT24.6秒(参考值14—21秒)，D-二聚体8．84(参考值O.55mg／L)；天门冬氨酸氨基转移酶59U／L(参考值2-40U／L)，丙氨酸氨基酶速率169U／L(参考值0-60U／L)；总胆红素133.7umol／L(5.1-17.1umol／L)，结合胆红素116.9umol／L(O-6umol／L)。考虑急性梗阻性黄疸，普外科会诊后转外科治疗。予退黄、抗感染、护胃、控制饮食等治疗。5月3日7：00左右，患者出现神志欠清、较烦躁，查体不配合。全身皮肤巩膜黄染，全腹压痛，右上腹为甚。头颅CT无异常，白细胞：6.5×109／L，中性54．9％，血氨131umol／L，考虑肝损影响脑功能，不排除肝性脑病。家属要求转院，自动出院。
当日患者入住瑞金医院，以重症肝炎收入感染科。患者经对症治疗后病情恶化，于6月6日死亡。死亡诊断：重型乙型病毒性肝炎，肝性脑病，肺部感染，胆管结石伴胆囊炎；高血压，糖尿病。
原告认为被告误诊、误治，错过最佳抢救时机，故诉讼要求判如所请。
审理中，应原告申请，本院于2015年4月委托上海市长宁区医学会(以下简称长宁医学会)就被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，患者人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2015年6月9日，长宁医学会出具沪长医损鉴[2015]008号鉴定意见书，鉴定意见为本例属于对患者人身的医疗损害。被告在医疗活动中存在对重型肝炎疾病严重度认识不足、诊断不及时的医疗过错，与患者王某某肝功能衰竭最终死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。患者王某某人身医疗损害等级为一级甲等，医疗损害的责任程度为轻微责任。原告因此支付鉴定费用3,500元。
原告对长宁医学会的鉴定意见不服，要求重新鉴定。2015年10月，本院委托上海市医学会(以下简称市医学会)就被告在对王某某的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，王某某人身损害等级和医疗过错的责任程度进行重新鉴定。2015年12月8日，市医学会出具沪医损鉴[2015]278号鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明载明：医方对疾病复杂性、严重性认识及估计不足，诊断不及时。患者4月30日检验结果(血氨浓度158umol／L，凝血酶原时间45.8秒，乙肝表面抗原阳性等)已明确提示存在严重肝损害可能，医方重视不够，未组织病例讨论及请相关科室会诊，未进一步完善检查，存在过错。上述过错与患者死亡存在一定因果关系。患者有发热病史，肝功能急剧恶化，参阅相关病史，符合慢性乙型肝炎、慢加急性肝衰竭表现。患者病情重笃，发展迅速，即使及时诊断处理仍有很高的病死率。综上，患者死亡主要系自身疾病严重所致，医方过错承担次要责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、XX医院在医疗活动中存在对疾病复杂性、严重性认识及估计不足，诊断不及时的医疗过错，与患者的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错医方的责任程度为次要责任。
被告收到市医学会的鉴定意见书后，于2016年1月，向本院提出鉴定复核申请书，提出：患者王某某2014年4月25日在被告医院门诊、4月29日收住入院，5月3日患者自动要求出院，当日转至瑞金医院传染科，于6月6日在瑞金医院死亡，被告仅对患者进行初步的诊疗，市医学会根据原告提供的患者在瑞金医院的客观病历，未审查主观病历、病程录等，即做出医方存在过错，责任程度为次要责任的鉴定意见不够客观。同年3月29日，被告又要求追加瑞金医院为本案共同被告。但原告明确向本院表述，其无论复核鉴定的结果为什么，均不要求瑞金医院承担任何责任。综合上述实际情况，2016年8月，本院依法通知瑞金医院作为第三人参加诉讼，于2016年10月31日委托上海市医学会对原告与被告医院、瑞金医院医疗损害责任纠纷重新进行医疗损害鉴定，同年11月，市医学会受理，2017年2月，市医学会因原、被告及第三人均未按规定递交陈述、答辩等，做出中止鉴定的通知。同年3月，被告要求终止重新鉴定。3月21日，市医学会做出终止鉴定的通知。本院口头裁定撤销对瑞金医院作为第三人的追加。
以上事实，由长宁区、上海市医学会做出的医疗损害鉴定意见书、上海市医学会的函复、原告提供的病历、治疗费单据、鉴定费、律师费发票、户籍证明及双方当事人陈述等为证，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，原、被告之间的医疗争议经长宁医学会、市医学会两级机构进行医疗损害鉴定，结论均为本例属于对患者人身的医疗损害，但长宁区医学会的鉴定意见认为医方的责任为轻微责任，市医学会的鉴定意见认为医方的责任为次要责任。市医学会的鉴定意见，分析更客观、论证更全面，本院依法采纳该鉴定意见作为本案定责的依据。确认本例医疗损害被告责任程度为次要责任。
关于本案损害赔偿范围的确定。1、医疗费。XX医院2017元、本院根据原告提供的证据金额予以确认，考虑XX医院未对患者实际病情做出及时诊断，上述医疗费由被告赔偿原告1,400元。至于患者在瑞金医院治疗过程中产生的医疗费及自费药物费用为治疗患者自身疾病所需，因被告的诊断不及时造成原告额外支出的依据不足，考虑本案实际情况，在瑞金医院治疗过程中产生的医疗费及自费药物费用由被告赔偿原告8,000元，总计被告赔偿原告医疗费9,400元。2、住院伙食补助费、营养费、分别以20元每天、40元每天的标准计算，共计39天，确定住院伙食补助费、营养费、分别为780元、1,560元。3、护理费，XX医院的住院期间5天，以40元每天的标准计算，酌定护理费200元，瑞金医院住院期间的护理费9,180元根据票据结算，患者在瑞金医院入住感染科隔离病房，由瑞金医院进行专门护理，并收取护理费，原告ＸＸ一误工对患者进行护理，缺乏事实依据，本院不予采信，综上护理费认定为9,380元4、死亡赔偿金、丧葬费。本案中，死者王某某为上海城镇户籍，适用城镇居民标准，结合其死亡时年龄(61周岁)，本院按照本市2016年度城镇居民人均可支配收入为标准，核定死亡赔偿金为1,096,148元、丧葬费35,634元。5、精神损害抚慰金。原告分别系王某某的妻子、女儿，王某某去世，必然给原告造成精神痛苦，综合考虑原告实际损害后果及被告的过错程度，本院酌情支持该项费用15,000元。6、律师代理费。诉讼具有专业性，原告为此聘请代理律师，并无不当。然其主张金额过高，本院从平衡双方当事人利益的角度，综合考虑案件实际情况及诉讼难易程度，酌情支持该项费用3,000元。7、首次鉴定费3,500元、重新鉴定费3,500元，被告自愿全额承担，本院照准。8、误工费。王某某住院时已超过60周岁，原告未提供充分证据，证明王某某仍在工作并产生实际误工损失，原告的该诉讼请求不予支持9、家属处理后事的合理支出，该费用已包含在丧葬费中，原告再单列主张该费用，无法律依据，本院不予支持。至于上述费用的赔偿比例，参照医学会的鉴定意见，根据被告责任程度，本院确定前述第2项至第4项赔偿款由被告按30%的比例进行赔偿。前述第1、5、6、7项赔偿款，由被告全额赔偿，不再按照责任比例承担。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，判决如下：
一、被告上海中医药大学附属XX中西医结合医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告陈绍言、ＸＸ一医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、律师代理费，合计355,451元；
二、被告上海中医药大学附属XX中西医结合医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告陈绍言、ＸＸ一精神损害抚慰金15,000元；
三、原告的其他诉讼请求，不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10,021.66元，减半收取5,010.83元，由被告上海中医药大学附属XX中西医结合医院负担。鉴定费7,000元，亦由被告上海中医药大学附属XX中西医结合医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 桑静华
二〇一七年六月三十日
书记员 朱 莹
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
……
四、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
…