云南省昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2018）云0112民初1125号
原告：李晓兰，女，仡佬族。
委托诉讼代理人：张海丽，云南硕欣律师事务所律师，特别授权代理。
原告：孟庆祥，男，汉族。
被告：昆明市西山区邹志英诊所。
委托诉讼代理人：刘荣广、崔庆国，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。
原告李晓兰诉被告昆明市西山区邹志英诊所医疗损害责任纠纷一案，本院在受理之前根据被告申请并经原告同意，依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该鉴定中心于2017年11月15日出具《关于不予受理“李晓兰与西山区邹志英诊所医疗损害纠纷”的情况说明》。本院于2018年1月4日立案受理后，根据孟庆祥的申请，依法追加其作为共同原告参与诉讼，并依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告李晓兰及其委托诉讼代理人张海丽，原告孟庆祥，被告昆明市西山区邹志英诊所的委托诉讼代理人刘荣广、崔庆国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李晓兰、孟庆祥向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告丧葬费39452元、死亡赔偿金572220元、精审损害抚慰金50000元，以上共计661672元；2、本案诉讼费及鉴定费由被告承担。事实和理由：原告亲属孟凡博于2017年5月21日因“感冒、咳嗽”至被告处就诊，被告进行问诊及体格检查后即为患者进行输液治疗。输液过程中，患者出现不适症状，继而呕吐不止。此时，被告仅对患者采取“掐人中”的处理措施，并未进行积极抢救。期间，他人向110报警，110赶至现场后将患者送往昆明市第一人民医院进行抢救，2017年5月21日19:35分，患者因抢救无效死亡。后原被告共同委托昆明医科大学司法鉴定中心就患者死亡原因进行司法鉴定，鉴定意见为：孟凡博死亡原因为药物过敏反应致急性休克衰竭死亡。事故发生后，原被告及昆明市西山区卫生执法局的工作人员共同将涉案处方签及患者所用液体进行封存，并存放于执法局。原告认为被告在为患者提供诊疗服务过程中，未严格执行医嘱，输注药物错误，导致患者药物过敏反应急性休克衰竭死亡，故应承担赔偿责任。
被告昆明市西山区邹志英诊所（以下简称邹志英诊所）辩称：孟凡博在邹志英诊所治疗过程中，邹志英诊所用药符合医疗规范。经尸检鉴定，孟凡博系药物过敏死亡，本案争议的药物是利巴韦林，但利巴韦林是不需要做皮试的，故孟凡博出现的反应是无法预料的，故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
被告对原告李晓兰提交的下列证据存在异议：
一、常住人口登记卡一份、昆明市临时居住证四份、居住证发放回执一份，欲证明：1、原告的诉讼主体资格；2、死亡赔偿金应按照城镇标准计算。
经质证，被告对该组证据的真实性、合法性予以认可，但认为不能证明孟凡博在城镇生活。
二、处方签复印件及输液瓶照片各一份，欲证明：1、被告实际为孟凡博输注的药液与医嘱不符；2、被告违反密闭式静脉输液法操作方法、程序及注意事项，未在输液瓶上注明所加入药物名称、计量、用法等信息及未严格执行“查对制度”。
经质证，被告对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可，对其证明内容不予认可。
根据被告的申请，本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定,具体鉴定内容为:1、封存输液瓶液体中利巴韦林的成分。2、邹志英诊所对孟凡博提供的诊疗行为是否存在过错？过错与孟凡博死亡之间是否存在因果关系以及因果关系的大小。鉴定中心针对第一项鉴定内容出具昆医大司法鉴定中心[2017]（毒）鉴字第D277号司法鉴定意见书，针对第二项鉴定内容向本院出具《关于不予受理“李晓兰与西山区邹志英诊所医疗损害纠纷”的情况说明》以及《关于不予受理李晓兰与西山区邹志英诊所医疗损害纠纷相关问题的说明函》。为查明本案事实，本院依法通知昆医大司法鉴定中心[2017]（毒）鉴字第D277号司法鉴定意见书的鉴定人以及第二项鉴定的鉴定人出庭接受质询。
经质证，二原告对两位鉴定人的陈某予以认可。被告对鉴定人关于GS是葡萄糖的陈某不予认可，认为GS应为葡萄糖盐，对于其余陈某予以认可。
为查明本案事实，本院依法向昆明市公安局西山分局金牛派出所调取接处警登记表，并向昆明市第一人民医院调取急诊挂号记录。
经质证，二原告对该组证据予以认可。被告对接处警登记表的真实性予以认可，对接处警登记表上记录的时间不予认可；对急诊挂号记录的真实性无法核实。
对于上述争议的证据，本院认为，对于原告提交的证据一、证据二，因被告对其真实性、合法性予以认可，且该组证据与本案具有关联性，故本院对其予以确认。对于鉴定人的陈某，其中关于GS系葡萄糖的陈某，由于GS确实系葡萄糖的英文缩写，故本院对被告认为GS系葡萄糖盐的主张不予采信，对于其余陈某，因原被告予以认可，故本院予以确认。对于本院依法调取的证据，因形式、来源合法，内容真实，且与本案具有关联性，故本院予以确认。
根据当事人陈某和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
原告李晓兰与原告孟庆祥于2008年10月8日登记结婚，于2008年3月15日生育一子孟双洋，于2014年10月15日育二孩孟凡博。2016年4月22日，二原告经本院调解自愿离婚，孟双洋由孟庆祥抚养，孟凡博由李晓兰抚养，双方互不支付抚养费。
2017年5月21日17:30分左右，孟凡博因感冒咳嗽吃药不见好转到邹志英诊所就诊，接诊人员邹志英开具处方签，载明输注三组液体，其中第一组为“5%GS100ml病0.3E”。被告在对孟凡博输注第一组液体一分钟左右，孟凡博出现呛咳、抽搐，口吐白沫，昏迷。17:42分，昆明市公安局西山分局金牛派出所接到110报警，民警于17:45分赶至邹志英诊所将孟凡博送至昆明市第一人民医院。18:11分，孟凡博挂急诊门诊，昆明市第一人民医院对其进行抢救，19:35分，孟凡博因抢救无效死亡。
2017年5月24日，原被告共同委托昆明医科大学司法鉴定中心对孟凡博死亡原因进行鉴定，鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心[2017]（病理）鉴字第193号法医病理鉴定意见书，载明：孟凡博死亡原因为药物过敏反应致急性休克衰竭死亡。
根据原告的申请，本院在司法鉴定前依法通知专家出庭就专业性问题进行陈某。专家陈某：1、根据处方签，三组液体的溶液均是5%的葡萄糖100毫升，但根据现场封存的输液瓶，实际输注的溶液应是葡萄糖氯化钠100ml。葡萄糖氯化钠100ml的成分是100ml液体中有100ml蒸馏水、5克葡萄糖、0.9克氯化钠，5%的葡萄糖溶液100毫升是100毫升的蒸馏水中有5克葡萄糖。2、在功能上，5%的葡萄糖氯化钠多了氯化钠的成分，对于高渗性脱水和脑、肾、心脏功能不全以及血浆蛋白过低的患者是禁用的。根据尸检报告，可以排除孟凡博患有脑、肾、心脏功能不全以及血浆蛋白过低；根据孟凡博的就诊情况，存在高渗性脱水的可能性也比较小。原告支付专家证人出庭费2000元。后根据被告的申请，本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定,具体鉴定内容为:1、封存输液瓶液体中利巴韦林的成分。2、邹志英诊所对孟凡博提供的诊疗行为是否存在过错？过错与孟凡博死亡之间是否存在因果关系以及因果关系的大小。鉴定中心针对第一项鉴定内容出具昆医大司法鉴定中心[2017]（毒）鉴字第D277号司法鉴定意见书，载明：送检输液瓶内液体中定性未检出利巴韦林成分。被告支付鉴定费3000元。针对第二项鉴定内容鉴定中心向本院出具《关于不予受理“李晓兰与西山区邹志英诊所医疗损害纠纷”的情况说明》，载明：该案前期已进行了法医病理检验，病理诊断死亡原因“药物过敏反应致急性休克衰竭死亡”，该反应发病机制复杂，且法医毒理检验无法明确其静脉注射的药物性质，根据现有资料，未达到法医临床鉴定基本条件。同时，鉴定中心向本院出具《关于不予受理李晓兰与西山区邹志英诊所医疗损害纠纷相关问题的说明函》，载明：本案病理诊断死亡原因为“药物过敏反应致急性休克衰竭死亡”，鉴定中心针对注射药物进行了法医毒理检验，由于孟凡博主要注射药物利巴韦林药物性质不稳定，目前法医毒理检验无法明确其药物性质，因此根据现有检材无法判断该药物是否导致孟凡博药物过敏反应产生，因此医方诊疗与孟凡博死亡是否存在相关性、参与度无法判断，故不予受理该案。为查明本案事实，本院依法通知昆医大司法鉴定中心[2017]（毒）鉴字第D277号司法鉴定意见书的鉴定人以及第二项鉴定的鉴定人出庭接受质询。鉴定人陈某：1、根据卫生部的规定，对于小型的医疗门诊机构，门诊病历并不是必须需要的，因此被告出具处方签而没有门诊病历基本符合医疗规范。2、根据邹志英的医师资格证，其具备开具处方的资质。3、根据病案书写规范，输注的药物应和处方签一致，处方签上第二组和第三组的书写内容鉴定人无法识别，第一组载明的5%GS100ml病0.3E应为5%的葡萄糖100ml和0.3的利巴韦林,但输液瓶上记录的是5%的葡萄糖盐，属于处方签和输液不符。同时输液瓶上未标注患者的姓名和剂量也不符合输液规范。至于E的意思，按照被告的意见，如果“病0.3E”代表0.3毫升的利巴韦林，针对孟凡博而言剂量是不够的。4、葡萄糖和葡萄糖盐均是属于病毒唑（即利巴韦林）的溶液，在患者肌体没有特殊情况的时候是可以替代的，对于糖尿病患者而言就不能替代。5、昆医大司法鉴定中心[2017]（毒）鉴字第D277号司法鉴定意见书的鉴定意见为送检输液瓶内液体中定性未检出利巴韦林成分。未检出利巴韦林不代表没有，如果利巴韦林的浓度没有达到最低检测线0.5纳克/毫升，就无法检测出利巴韦林。6、鉴定人咨询了昆明市儿童医院的专家，并核对了利巴韦林药物厂家提供的说明书，对患者使用利巴韦林前是不需要进行皮试的，该药物也不属于常规需要询问过敏史的药物。7、利巴韦林是抗病毒的药物。处方签记载孟凡博系上呼吸道感染，因此使用利巴韦林属于对症治疗。8、孟凡博的死亡原因是药物过敏反应致急性休克衰竭死亡。对于过敏性休克，抢救措施应越早越好，其中掐人中的方法是没有实际意义的，抢救措施主要是肌注肾上腺素，如果出现呼吸骤停需要进行心肺复苏，但是必须第一时间判断出患者是过敏性休克。对于被告而言，其具备进行肌注肾上腺素和心肺复苏的条件。过敏性休克的外在体征表现包括：血压急骤下降，患者意识障碍，休克的同时伴随面色苍白、心悸，小孩还会出现荨××和水肿，严重的会出现呼吸障碍和呼吸骤停。孟凡博的尸检报告中并没有记载皮肤过敏症状。9、就本病例而言，由于孟凡博的发病时间很快，是否能够判断孟凡博属于过敏性休克取决于医生的经验和医疗水平。10、根据病理书写规范，医疗机构须在6小时内完善抢救记录。由于现没有关于被告的抢救记录，因此鉴定人无法判断被告的抢救措施是否符合医疗规范。11、根据尸检，无法判断被告是否对原告进行过心肺复苏的抢救，尸检也不能检验出是哪种药物引起过敏反应。原告李晓兰支付鉴定人出庭费1000元。
另，李晓兰自2013年8月20日至2014年8月20日、2015年1月30日至2016年1月30日、2016年3月21日至2017年3月21日、2017年5月27日至2018年5月27日均取得昆明市临时居住证。2017年6月1日，昆明市西山区米奇幼儿园出具就读证明，载明孟凡博于2017年3月入园就读于小三班。
庭审中，被告认为处方签中第一组液体“5%GS100ml病0.3E”即为5%的葡萄糖盐100ml及0.3毫升的利巴韦林，并认为在孟凡博出现不良反应后，其采取了掐人中和心肺复苏的抢救措施。此外，二原告明确要求分割被告应承担的赔偿费用，并表示第二项诉讼请求不包含鉴定费。
本院认为，本案原告系依据《中华人民共和国侵权责任法》向被告主张赔偿责任，故本院根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定对被告的医疗行为进行评判。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，医疗机构的诊疗行为是否存在过错以及过错与患者损害后果之间是否存在因果关系系医疗机构承担赔偿责任的必要要件。本案中，虽然昆明医科大学司法鉴定中心出具了《关于不予受理“李晓兰与西山区邹志英诊所医疗损害纠纷”的情况说明》以及《关于不予受理李晓兰与西山区邹志英诊所医疗损害纠纷相关问题的说明函》，认为无法判断被告与孟凡博死亡之间是否存在相关性，但根据鉴定人出庭的陈某，可以认定被告存在以下过错：1、处方签的记载与实际输注的液体不一致。鉴定人认为处方签第一组液体应为5%的葡萄糖，但输液瓶上标注的是5%的葡萄糖盐。庭审中被告关于GS即为葡萄糖盐的抗辩无任何依据，因此被告违反了医疗规范。2、处方签中第一组液体记载的“0.3E”的书写方式不符合病历书写规范。《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）第六条规定：“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。”庭审中，鉴定人无法判断0.3E代表的剂量，亦证明被告对于剂量单位的书写不符合病历书写规范。3、《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）第二十二条第二款第（八）项规定：“抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。”本案中，孟凡博于17:30分左右在被告处就诊，在输液1分钟左右出现咳呛、抽搐、口吐白沫、昏迷反应，派出所民警于17:45分到达诊所并将孟凡博送往昆明市第一人民医院，在上述期间内，被告认为其对孟凡博进行了掐人中和心肺复苏的抢救措施，但由于被告并未提交抢救记录，故被告违反了《病历书写基本规范》。
对于上述过错与孟凡博死亡的因果关系问题，《关于不予受理李晓兰与西山区邹志英诊所医疗损害纠纷相关问题的说明函》认为现无法判断被告的医疗行为与孟凡博的死亡的相关性，但本院认为被告仍应当对孟凡博的死亡承担相应的赔偿责任。理由如下：1、对于上述第1点过错，鉴定人认为在患者肌体没有特殊禁忌的情况下（比如糖尿病患者不能使用葡萄糖），葡萄糖和葡萄糖盐是可以替代的。就本案而言，被告开具的是葡萄糖的处方，但输注的是葡萄糖盐，因此就孟凡博而言，其无论是否患有糖尿病，对其输注葡萄糖盐其实并未违反禁忌。其次，根据委托鉴定前专家证人的陈某，葡萄糖盐对于高渗性脱水和脑、肾、心脏功能不全以及血浆蛋白过低的患者是禁用的，但可以排除孟凡博患有上述疾病，因此不能认定上述过错与孟凡博的死亡之间存在因果关系。2、对于上述第2点过错，由于处方签中的“0.3E”不符合书写规范，在此情形下，无法判断被告使用的利巴韦林的剂量，虽然被告认为“0.3E”即为0.3毫升，但亦仅是被告的单方陈某；同时，虽然鉴定人认为如果利巴韦林的浓度没有达到最低检测线0.5纳克/毫升，就无法检测出利巴韦林，亦不能判断出被告使用的具体剂量。故在此情形下应由被告承担证明责任证明其使用的利巴韦林是否符合剂量。3、对于上述第3点过错,本案中，根据鉴定，孟凡博的死亡原因系“药物过敏反应致急性休克衰竭死亡”，至于系哪种药物引起的孟凡博过敏反应，现无法通过鉴定得出。根据被告的处方签及输液瓶显示，被告对孟凡博输注的液体应为葡萄糖盐及利巴韦林，对于利巴韦林的成分，虽然鉴定中并未检出，但鉴定人亦表示未检出不代表没有利巴韦林。同时鉴定人亦指出被告使用利巴韦林系对症治疗以及输注利巴韦林前并不需要进行皮试，因此可以说明即使孟凡博系利巴韦林过敏，亦可排除被告错误使用药物以及未规范输注药物的过错。其实，结合鉴定人的陈某，本案关键的问题除了利巴韦林的使用剂量是否符合规定外，还在于在孟凡博出现过敏反应后，被告是否尽到积极抢救的义务。鉴定人认为对于过敏反应而言，抢救措施应越早越好，因此在被告使用药物不存在过错的情况下，应审查被告是否第一时间判断出孟凡博系药物过敏以及采取抢救措施（包括肌注肾上腺素以及心肺复苏），即在孟凡博出现过敏反应（17:30分就诊，在输液一分钟左右出现过敏反应）至其通过110到达昆明市第一人民医院（18:11分挂急诊门诊）的期间，被告是否对孟凡博采取积极的抢救措施（由于孟凡博系110送至昆明市第一人民医院，故被告有义务派相应医务人员跟随110将孟凡博送至昆明市第一人民医院）。由于被告未根据《病历书写基本规范》的规定记录抢救记录，现无法查明被告在孟凡博发生过敏反应时采取抢救措施的时间和方式，因此被告应承担举证不能的不利后果。鉴于此，由于被告未提交证据证明其使用利巴韦林的剂量符合规范以及在孟凡博出现过敏反应后对其采取了积极、有效的抢救措施，故其应对孟凡博的死亡承担相应的赔偿责任。对于承担责任的比例，鉴于孟凡博发病较快的客观情况、被告作为一家诊所判断孟凡博系过敏反应存在一定难度以及孟凡博在昆明市第一人民医院抢救一个多小时后仍然死亡的后果，本院酌情判令被告承担60%的赔偿责任。
对于原告主张的赔偿费用，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”故对于原告主张的丧葬费39452元，因符合法律规定，故本院予以支持。对于原告主张的死亡赔偿金，根据李晓兰的临时居住证以及昆明市西山区米奇幼儿园出具的就读证明，本院对原告按照城镇居民的标准主张死亡赔偿金予以支持，根据2016年云南省城镇居民人均可支配收入28611元的标准计算20年，即死亡赔偿金为572220元。对于原告主张的精神损害抚慰金，考虑被告的过错程度和原告的损害后果，本院酌情支持15000元。综上，原告的经济损失包括：丧葬费27510元、死亡赔偿金572220元，以上共计599730元，由被告承担60%，即359838元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金15000元、鉴定人员及专家证人出庭费3000元。对于上述金额，由于二原告明确表示要进行分割，故扣除李晓兰承担的鉴定人员及专家证人出庭费3000元外，剩余374838元应在二原告之间进行分割。虽然孟凡博系由李晓兰抚养，但由于上述费用不属于遗产的范畴，故本院按照平均分割的原则在二原告之间进行分割，即被告赔偿原告李晓兰190419元（包含李晓兰垫付的出庭人员费用3000元），赔偿孟庆祥187419元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第五十四条、第五十八条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：
一、被告昆明市西山区邹志英诊所于本判决生效之日起十日内赔偿原告李晓兰各项损失共计190419元；
二、被告昆明市西山区邹志英诊所于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟庆祥各项损失共计187419元；
三、驳回原告李晓兰、孟庆祥的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5208元（已减半收取，原告李晓兰已预交），由原告李晓兰、孟庆祥承担1747元，由被告昆明市西山区邹志英诊所承担3461元。鉴定费3000元（药物成分鉴定）由被告昆明市西山区邹志英诊所承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
审判员 吴 娴
二〇一八年四月二日
书记员 坝绍莉