浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙01民终4552号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，住所地浙江省杭州市下城区体育场路27号。
负责人徐斌，该公司总经理。
委托代理人汪建海、平蓥，浙江策力律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）丁明铎，男，1976年12月24日出生，汉族，住江苏省通州市。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司（以下简称人保杭州分公司）因与被上诉人丁明铎意外伤害保险合同纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2015）杭下民初字第2844号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月21日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审判决认定：2014年4月28日，温州芝友机电设备工程有限公司（以下简称芝友公司）为该公司包括丁明铎在内的5名职工在人保杭州分公司处投保了团体意外伤害保险，保障内容为：意外事故，残疾给付，每人保险金额70万元；意外医疗费用补偿，每人保险金额10万元，给付比例100%；意外住院津贴，每人保险金额为14400元，每日津贴给付标准80元，每次最高给付津贴日180日，总给付日数180日。保险期间自2014年4月29日零时起至2015年4月28日二十四时止。为此，芝友公司缴纳了保险费3400元，人保杭州分公司出具了保险单和保险费发票。
2015年1月13日上午9点，丁明铎受芝友公司指派，在温州市乐清翁垟街道沙角村工作过程中，不慎从高处跌落，致使其左脚受伤，后被送往乐清市第二人民医院治疗，经诊断为左跟骨骨折。因丁明铎要求回家乡南通治疗，丁明铎于2016年1月16日转到南通大学附属医院进行复诊，并于1月19日开始住院检查，于1月22日实施手术，2月9日出院。发生的医疗费用共计54263.46元。
2015年7月20日，芝友公司向人保杭州分公司报案称，丁明铎于2015年1月13日在施工中摔伤。人保杭州分公司认为丁明铎应当在保险事故发生之日起5日内通知人保杭州分公司，因丁明铎报案时间晚半年多，致使事故的出现时间、地点、性质、原因等无法核实，且丁明铎及芝友公司又无法举证证明，故不予保险理赔。
2015年8月12日，温州市瓯海区人力资源和社会保障局就前述丁明铎受伤的事实进行了调查并确认了上述事实，作出了温瓯人社工认【2015】564号《认定工伤决定书》，认定丁明铎受到的事故伤害，属于工伤认定范围，予以认定为工伤，经温州市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤等级九级。温州市瓯海区人力资源和社会保障局对丁明铎的工伤核定的待遇：一次性伤残补助金20034元，鉴定费300元。
2015年9月8日，温州天正司法鉴定所鉴定认为丁明铎工作时高坠致伤，造成左跟骨粉碎性骨折、骨折线累及跟距关节面，遗留左足足弓结构破坏1/3的致残等级，按（2014）《保险行业人身保险伤残评定标准（行业标准）》相关规定鉴定为十级。丁明铎支付了鉴定费1200元。
之后，丁明铎再次向人保杭州分公司要求保险理赔，但人保杭州分公司不予理赔，双方协商不成，丁明铎于2015年12月提起本案诉讼，请求判令人保杭州分公司就此事故向丁明铎承担给付残疾保险金70000元（70万元*10%）、意外医疗保险金54263.46元、意外住院津贴1680元（80元/日*21日）、鉴定费1200元等责任，以上共计127143.46元。
另查明：丁明铎、人保杭州分公司在庭审过程中所提交的《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》的版本不同，其中对保险事故通知义务的约定不同。人保杭州分公司提交的《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2004）》第十四条规定：发生本保险合同保险范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。投保人、被保险人或受益人未通知或通知延迟致使保险人因此而增加的勘查、调查等费用，应由被保险人承担。投保人、被保险人或受益人未通知或通知延迟致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。而丁明铎提供的《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》“第3.7条保险事故通知义务”规定：发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。
原审法院认为：本案的团体意外伤害保险合同依法成立，且系当事人之间真实的意思表示，内容并不违反法律法规强制性规定，应依法确认有效。本案中，双方当事人争议的焦点为：丁明铎发生工伤事故后未在5日内通知人保杭州分公司，人保杭州分公司是否能够以此为由拒赔。丁明铎、人保杭州分公司提交的《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》的版本不同，两个版本中对保险事故通知义务的约定不同，丁明铎提供的版本对保险事故通知义务的约定为“及时通知”，且并未约定延迟通知的后果。人保杭州分公司提供的版本明确约定了应当在“5日内”通知，并约定了延迟通知的后果。原审法院认为，根据保险法的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。人保杭州分公司辩称本案合同的签订时间为2014年，应当适用人保杭州分公司提交的《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2004）》版本，但鉴于人保杭州分公司亦认可芝友公司已向人保杭州分公司投保多年的团体人身意外伤害保险。在丁明铎提交了与保险单原件一起加盖骑缝章的《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》的情况下，人保杭州分公司应当进一步举证证明人保杭州分公司在签订本案的保险合同时，向芝友公司提供的是《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2004）》版本，而非旧版本。但人保杭州分公司在庭审过程中提交的《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2004）》仅为打印件，既非原件，又未能举证证明其向芝友公司提交了该版本的条款，应自行承担举证不利的法律后果。人保杭州分公司以《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2004）》的条款为由拒赔，原审法院不予支持。
退而言之，即使人保杭州分公司向丁明铎提交了《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2004）》，根据该保险条款第十四条规定的适用条件，人保杭州分公司也不能仅以丁明铎未在5日内通知为由拒赔。首先，该保险条款第十四条明确规定了“延迟通知”必须导致“必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定”的后果，才能要求丁明铎承担相应的不利后果。但就本案而言，丁明铎发生保险事故的性质、原因可以通过温州市瓯海区人力资源和社会保障局作出的《认定工伤决定书》、丁明铎的门诊病历等证据予以认定，并未导致“必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定”的后果。其次，该保险条款第十四条对于丁明铎“迟延通知”行为并未直接赋予人保杭州分公司“免赔”的权利。该条款中约定了若通知延迟，致使保险人因此而增加的勘查、调查等费用，应由被保险人承担。投保人、被保险人或受益人未通知或通知延迟致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。因此，即使本案的保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，人保杭州分公司也仅能对“无法确定的部分”部分免责，而不能直接拒赔，更何况本案的保险事故的性质、原因、损失程度均可以通过相应证据予以确定，故人保杭州分公司以此为由拒赔，与合同的约定不符。
至于人保杭州分公司辩称本案的保险事故并未实际发生以及温州市瓯海区人力资源和社会保障局作出的《认定工伤决定书》存在瑕疵等。原审法院认为，丁明铎提供的门诊病历与《认定工伤决定书》能够相互印证，形成完整的证据链，证明丁明铎发生的工伤事故。丁明铎在温州乐清受伤，在当地医院初步诊断后，返回家乡南通做手术，以便于家人照顾，亦符合常理，人保杭州分公司以丁明铎在南通治疗为由否定丁明铎的工伤事故，原审法院不予采信。
丁明铎根据保险合同的规定，要求人保杭州分公司支付残疾保险金70000元、意外医疗保险金54263.46元、意外住院津贴1680元（80元/日*21日），符合合同规定，且计算合理，原审法院予以支持。但是鉴定费1200元，系丁明铎诉请单方委托的鉴定，且并未就鉴定费的负担与人保杭州分公司达成约定，亦未在保险合同中约定，故该鉴定费应由丁明铎自行负担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第二款，《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、人保杭州分公司于判决生效后十日内赔偿丁明铎残疾保险金70000元。二、人保杭州分公司于判决生效后十日内赔偿丁明铎意外医疗保险金54263.46元。三、人保杭州分公司于判决生效后十日内赔偿丁明铎意外住院津贴1680元。四、驳回丁明铎的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付上述款项义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2847元，由丁明铎负担50元，人保杭州分公司负担2797元（判决生效后十日内向原审法院缴纳）。
宣判后，人保杭州分公司不服，向本院提起上诉称：一、一审认定事实错误。一审法院凭据工伤决定书认定丁明铎受伤事实不当。丁明铎提交的证据可以证明其受伤，但不能证明其因工作受伤，没有证据证明受伤的时间、地点、原因、性质及经过。1、工伤认定本身是丁明铎在事故发生6个月后申请，违反了单位申报工伤在事故后1个月内提出的法律规定，工伤认定本身存在重大程序瑕疵。2、人保杭州分公司在一审中提交的温州市职工工伤待遇核定表证明工伤赔偿的项目只赔偿了一次性伤残补助金20034元、鉴定费300元，而对丁明铎申请的医疗费、停职留薪、伙食补助费、护理费、交通费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金均未予以认可和支付，说明本案工伤的认定和赔偿存在实体问题，一审判决有意遗漏了该项重要事实。3、工伤认定与保险责任认定是两种不同性质的认定，工伤在认定时，已距离事故发生半年多，根本无从查清事故的基本事实，劳动部门在本案中有意放宽条件、降低标准认定工伤，人民法院不能简单据以认定事实。二、丁明铎存在重大过错和违约行为。本案保险合同的投保人芝友公司，被保险人是丁明铎，两者在事故发生后均未报案，有重大过错，该过错直接导致保险公司对事故的发生时间、地点、原因、性质、经过等无法确认。保险合同条款是约束双方的，只要存在延迟报案被保险人就是违约，只要是迟延报案导致了合同相对方保险公司对事故无法确认被保险人就是重大违约。是否违约不是以工伤部门能否认定工伤作为评判标准，而是以是否存在违约事实作为评判标准。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。即使按照丁明铎提供的条款3.7条也规定：发生保险事故，投保人、被保险人应当通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。保险合同对延迟报案进行了约定，而丁明铎在事故发生后半年才报案是不争的事实。三、一审判决保险公司全额承担赔偿有失公允。丁明铎工伤赔偿的项目只赔偿了部分费用，如果法院以工伤认定作为事实基础，也应当作出与工伤赔偿相同的认定，不应认可医疗费用的合法性。退一万步讲，如果法院认定医疗费合法，最起码也应当扣除医疗费中的非医保费用。如果法院认定保险责任事实成立，也应当在保险赔偿中扣除已经获得的一次性伤残补助金20034元。综上，请求撤销原审判决，改判驳回丁明铎的全部诉讼请求。
被上诉人丁明铎未作答辩。
二审中双方当事人均未提交新证据。
本院经审理认定的事实与原审认定一致。另认定，涉案团体意外伤害保险保险单中载明“意外伤害医疗费用无免赔额（符合当地医保规定的医疗费用）按100%赔付”。一审中双方对本案医疗费的金额为54263.46元均无异议。
本院认为：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十四条的规定，国家机关在其职权范围内制作的文书所记载的事项推定为真实，除非有相反证据足以推翻。本案中温州市瓯海区人力资源和社会保障局作出的《认定工伤决定书》中载明“本局于当日受理该案件后，对其职工丁明铎受伤的事实进行了调查，查明：丁明铎系芝友公司职工，2015年1月13日9时许，丁明铎受用人单位指派，在温州市乐清翁垟街道沙角村工作过程中，不慎从高处跌落，致使其左脚受伤，后被送往医院治疗，经诊断为：左跟骨骨折”。人保杭州分公司对上述事项提出异议，但未提供足以推翻上述事实认定的相反证据。故本院对丁明铎系在工作过程中受伤的事实予以确认。关于丁明铎是否存在过错及违约行为。人保杭州分公司一审提交的合同条款载明为2004年版，且与丁明铎提交的不一致，故本院以丁明铎提交的合同条款作为认定双方权利义务的依据。根据该合同，保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，但该条款未对“及时”作出明确定义，亦未明确未“及时”通知所产生的不利后果，人保杭州分公司以丁明铎及投保人在事故发生半年后才通知保险公司为由主张免赔缺乏依据。工伤理赔与商业保险理赔属不同法律关系，人保杭州分公司以工伤未足额赔付为据主张商业保险亦不应足额赔付亦缺乏依据，其要求在本案赔偿款中扣除工伤一次性伤残补助金不能成立。关于非医保费用，人保杭州分公司在一审中确认医疗费54263.46元，对医疗费赔付金额没有争议，二审中又提出要求扣除非医保费用，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理亦无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2847元，由中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 傅东红
代理审判员 韦 薇
代理审判员 韩圣超
二〇一六年十月十二日
书 记 员 史杰馨