北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第02542号
上诉人（原审原告）王非，男，1958年2月22日出生。
上诉人（原审原告）李靖，女，1968年2月4日出生。
上列二上诉人之共同委托代理人王道彦，北京市炜衡律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京同仁医院，住所地北京市东城区东交民巷*号。
法定代表人伍冀湘，院长。
委托代理人张谊，女，1976年4月4日出生。
委托代理人金小兵，北京市昆仑律师事务所律师。
上诉人王非、李靖因医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2013）东民初字第02416号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
2013年1月，王非、李靖起诉至原审法院称：2012年9月2日上午，我们的女儿王维佳感觉咽痛、头痛、发烧、浑身乏力，在家休息半天仍不见好转，遂至首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称同仁医院）就诊，诊断为“咽扁炎”，开具了阿奇霉素等口服药物。王维佳服药后未见好转，反而出现咳嗽、呕吐、烦躁不安等症状。2012年9月3日上午，我们再次带王维佳到同仁医院就诊，医生给予静脉输入阿奇霉素、炎琥宁、维生素B6等药物，后让王维佳带药回家。2012年9月4日5时30分左右，王维佳去卫生间时突然失去知觉，经急救车送往同仁医院抢救无效死亡。2012年11月7日，北京市尸检中心出具尸检报告，结论为：急性弥漫性非特异性间质性心肌炎患者，继发心功能衰竭，导致循环呼吸衰竭死亡。我们认为，同仁医院的医护人员在对王维佳的诊治过程中存在过错，违反医疗规范，没有及时、准确地做出诊断和治疗，导致王维佳死亡，故起诉要求同仁医院赔偿医疗�976.41元、丧葬费34758元、死亡赔偿金806420元、精神损害抚慰金300000元、检验费9000元、律师代理费45000元、误工费3000元及诉讼材料复印费100元。
同仁医院辩称：我院不同意王非、李靖的诉讼请求。我院诊疗行为符合医疗规范，不存在过错，即使病历书写存在不足，也不应对患者死亡承担责任。
原审法院经审理认为：本案根据鉴定机构的鉴定意见，可以认定同仁医院对王维佳的诊疗行为存在过错，医疗过错行为与王维佳的死亡后果之间存在一定的因果关系，参与度为B级。据此，同仁医院应承担与其过错程度相适应的赔偿责任。王维佳死亡，王非、李靖作为王维佳的近亲属主张权利，于法有据。就王非、李靖的主张，根据查明的事实，法院确认王非、李靖的损失有医疗费976.41元、丧葬费34758元、死亡赔偿金806420元、检查费9000元。法院根据鉴定机构确定的参与度等级，并结合案件情况，确定同仁医院按20%的比例承担上述损失的赔偿责任。就王非、李靖主张的精神损害抚慰金，法院将根据案情酌情确定赔偿数额。王非、李靖要求同仁医院赔偿因诉讼产生的律师代理费、误工费、复印费，缺乏依据，法院不予支持。据此，原审法院于2014年9月判决：一、首都医科大学附属北京同仁医院于判决生效后七日内赔偿王非、李靖医疗费一百九十五元二角八分、丧葬费六千九百五十一元六角、死亡赔偿金十六万一千二百八十四元、检查费一千八百元、精神损害抚慰金二万元；二、驳回王非、李靖的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，王非、李靖不服，上诉至本院称：司法鉴定意�书认定患者病情隐匿且严重，没有事实依据；认定患者病情治疗难度大，死亡主要是其病情演变所致，违背了医学常识和科学规律；同仁医院漏诊和过量使用阿奇霉素均属于违反医疗规范的重大过错，司法鉴定意见书没有对上述行为进行鉴别和判断。综上，同仁医院应当对王维佳的死亡承担全部责任，故请求撤销原判，依法改判。同仁医院同意一审判决。
经审理查明：王非、李靖系夫妻关系，死者王维佳系二人之女。
2012年9月2日，王维佳因发热半天、头痛、咽痛至同仁医院就诊，诊断为咽扁炎，同仁医院给予血常规检查及对症治疗，嘱不适随诊。2012年9月3日，王维佳再次因发热至同仁医院门诊就诊，同仁医院给予抗炎对症处理。2012年9月4日，王维佳因排便时晕厥、呼吸心跳停止45分钟至同仁医院就诊，同仁医院检查王维佳面色苍白、咽发绀、�瞳孔对光反射消失，散大固定，双肺呼吸音无，于心外按压及气管插管心电监护下心率115次／分，R18次／分，SpO2在16-71%，腹平软，肝大脾大。2012年9月4日上午6时50分，王维佳被宣布死亡。王维佳在同仁医院就医支付医疗费976.41元。王维佳死亡后，王非、李靖对死亡原因提出异议，要求进行尸检。2012年11月7日，北京市尸检中心就王维佳的尸检情况出具尸体解剖报告书，其中病理诊断为：1、急性弥漫性非特异性间质性心肌炎：心脏大，重235g（参考值124g），左室壁厚1.2cm；2、急性左心衰竭：心脏扩大，心室扩大，肉柱变扁；双肺淤血、肺水肿及出血；3、气管及支气管炎：粘膜脱落、水肿及炎细胞渗出；4、肝脏淤血、肝细胞变性及灶状坏死（以小叶中央为重）；5、胸腔血性积液及心包积液。尸检结论：急性弥漫性非特异性间质性心肌炎患者，继发心功能衰竭，导�循环呼吸衰竭死亡。王非、李靖垫付检查费9000元。
原审法院审理中，王非、李靖申请就同仁医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与王维佳死亡之间是否存在因果关系及参与度比例进行鉴定。原审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。该中心依法出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第530号鉴定意见书，其中分析意见认为：同仁医院对王维佳的医疗行为，在病历书写及完善检查方面存在不足，说明医院的医疗行为存在过错。在因果关系方面，因患者病情进展迅速，缺乏典型性，且尸检结果提示心脏大，病变呈弥漫性，该病情在临床诊疗工作中，治疗难度大，及时诊断和治疗也难以明确治疗效果、预后，故患者死亡主要为其病情演变所致，医院过错与患者死亡结果存在一定的因果关系。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专�中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构、诉讼各方参与人之间也具有不同观点，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素有：1、患者病情起病隐匿不典型，发展迅速；2、尸检见患儿病变广泛严重，病变范围及程度对预后、治疗效果的影响；3、临床医师在门诊检查记录方面的不规范性；4、急性弥漫性非特异性间质性心肌炎在药物治疗方面所存在的效果不确定性。因此，法医学参与度评为B级，但是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。最终鉴定意见为：同仁医院在对王维佳的诊疗过程中存在过错，王维佳死亡主要为其病情演变所致，医院过错与其死亡结果存在一定因果关系，法医学参与度评定为B级。王非、李靖垫付鉴定费7650元。
鉴定意见作出后，王非、李靖对鉴定结论不予认可，提出如下异议：1、鉴定意见书没有对医方违反医疗规范是否导致漏诊、漏治进而导致患者死亡的原因进行分析；2、鉴定意见书没有对医方是否过量使用阿奇霉素以及由此产生的后果进行分析；3、认为鉴定意见书认定医院过错对患者死亡的法医学参与度为B级过低。同仁医院对鉴定结论亦不予认可，提出如下异议：1、查体描述心（-）、肺（-）是心肺查体重要阴性体征的建议书写方法，已成为门急诊书写病历常规，不能说明医方未进行听诊及检查心肺情况；2、在药物血药浓度未达峰值、病程未超过24小时的普通门诊患儿不是复查血常规、胸片的指征，不能认为医方复诊医生在辅助检查完善方面存在不足；3、认为患者死亡主要与自身疾病有关，对过错参�度鉴定为B级存有异议。北京法源司法科学证据鉴定中心就双方当事人提出的上述意见给予了书面回函，主要内容为：1、针对患方：（1）本次鉴定依据病历记载情况对医疗行为进行评价，鉴定人无法依据最终病理结果对医生接诊时患者情况及病情诊断进行反推，故无法用病理结果认为医院存在漏诊、漏治的情况；（2）关于阿奇霉素的使用。就病历记载患儿题中及医院的用药剂量而言，符合该药使用说明书记载。因患儿2012年9月3日复诊时病历中未记载患儿已口服该药，且门诊就诊患者是否遵嘱服药及服药时间、剂量等方面均具有自主性。故本次鉴定赶紧能救病历记载医学信息进行评价，无法对于患方所述“复诊大夫在没有问明患者已经口服了400mg阿奇霉素的情况下，盲目地给患者静脉输入300mg阿奇霉素，严重违反了该药每日用量不得超过500mg的使用规定”等进行评价�（3）关于参与度评定。本案的法医学参与度评为B级，而本案的民事赔偿等级和程度，应由法庭结合审理情况综合确定。2、针对医方。就患者复诊时病情而言，进一步复查血常规及进行胸片检查有助于明确患者炎症情况、医院用药后效果及肺部情况。
上述书面回函作出后，王非、李靖仍持有异议，申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人何颂跃、张路到庭接受质询。针对王非、李靖提出的漏诊问题，鉴定人答复称：从现有病历记载患者的症状来看，患者是呼吸道方面的疾病，无法判断是病毒性心肌炎。病毒性心肌炎的判断是经过尸检得出；鉴定报告已指出同仁医院在病历记载方面未见基本生命体征记载，亦未见完善临床检查记载，对下一步诊断会产生不利影响，存在过错。针对王非、李靖提出的同仁医院在复诊病历没有记录患者复诊当天是否口服400mg阿奇霉素�情况下，给予患者300mg阿奇霉素，是否具有依据，是否属于过量使用阿奇霉素。鉴定人答复称：在病理判断是咽炎的情况下，原则上是可以运用抗生素的，剂量上一般控制在500mg以下。同仁医院在9月3日为患者注射300mg阿奇霉素，从单次用药剂量上看没有违反用药规定。针对王非、李靖提出鉴定意见的得出是否考虑同仁医院没有及时、正确的诊断和治疗这一因素。鉴定人答复称已予以考虑，本病例很大原因还是在于患者病毒性炎症比较严重，临床猝死比例高。法庭询问鉴定人通过质询后，考虑到鉴定人当庭陈述的漏诊问题，鉴定人是否需对鉴定意见作出修改或变更，鉴定人答复称没有修改或变更。最终鉴定机构仍坚持其鉴定意见。
上述事实，有双方当事人陈述及医疗费票据，检查费发票，鉴定意见书、书面回复函等证据材料在案佐证。
本院认为�确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人没有足以推翻的证据和理由的，可以认定其证明力。
本案病例经当事人申请，法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该中心作出鉴定意见后，不仅针对王非、李靖与同仁医院提出的异议进行了书面回复，鉴定人还出庭接受了双方质询。该鉴定意见的作出符合鉴定程序，未发现违法、违规之处，故法院对上述鉴定意见的效力予以认定。
王非、李靖上诉主张司法鉴定意见书没有将同仁医院漏诊和过量使用阿奇霉素�过错行为予以考虑，鉴定结论缺乏科学依据，确定的同仁医院的过错参与度过低。首先，关于漏诊问题。本院认为，漏诊是指在病人身上存在某种病症或者并存两种以上疾病的情况下，由于某种原因医生没有诊断或者由于诊断不全面、一种疾病症状掩盖了另一种疾病的存在等原因，在诊断上产生遗漏的现象。漏诊是一种客观现象，判断医方是否应对漏诊承担责任，应考虑医生在诊断过程中是否存在过错。司法鉴定也应当是就医方当时接诊患者后作出的各种检查、诊断和处置是否符合诊疗规范进行正向梳理和判断，而非从损害结果逆向评判医院的医疗行为。本案鉴定意见和补充回函认为无法依据最终病理结果对医生接诊时患者情况及病情诊断进行反推，故难以用病理结果判断医院存在漏诊、漏治的情形。鉴定人在出庭接受质询时陈述的漏诊问题，经询，鉴定人不因此修改或者变更鉴定意见。关于过量使用阿奇霉素的问题，鉴定机构在补充回函中亦表明就病历记载患者体重及医院的用药剂量而言，同仁医院的用药符合该药使用说明书的记载。王非、李靖提出患者当日累计剂量超过药品说明书的用量，但未提供证据证明，本院对其所述不予采信。综上，鉴定意见认为就病历记载情况而言，同仁医院给予血常规检查、阿奇霉素口服及退热、清热药物（自备）符合临床诊疗思维，但同时指出同仁医院在对王维佳的接诊过程中存在过错，即未记载患者体温、心率等生命体征，这对于分析医方在查体时是否听诊、以及患者就诊是是否存在心率或心律改变，心前区是否存在病理性杂音等异常改变的判断存在不利影响，考虑同仁医院存在过错。
王非、李靖虽对鉴定意见书持有异议，但未提供充足、详实的依据推翻该鉴定结论，本院�该鉴定结论予以采信，对王非、李靖提出的重新鉴定申请不予准许。参考鉴定结论，由于王维佳所患疾病病情发展迅速、缺乏典型性、治疗难度大，及时诊断和治疗也难以明确治疗效果、预后，故患者死亡主要为其病情演变所致，医院过错与王维佳死亡结果之间存在一定因果关系。原审法院参考鉴定意见，确定同仁医院按20%的比例承担赔偿责任，并据此确定了各项赔偿数额，并无不当。关于精神损害抚慰金的认定，也应当参考侵权人一方的过错程度，原审法院酌定了精神损害抚慰金的数额，亦无明显不当。
综上，王非、李靖的上诉请求和理由，缺乏事实与法律依据，本院不予支持，对原审判决本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费7650元，由首都医科大学附属北京同仁医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费15593元，由王非、李靖负担11488元（于本判决生效之日起7日内交至一审法院），由首都医科大学附属北京同仁医院负担4105元（于本判决生效之日起7日内交至一审法院）。二审案件受理费15593元，由王非、李靖负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年四月二十三日
书 记 员 王若净