广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0104民初6702号
原告：黄巧玲，女，1955年8月17日出生，汉族，住佛山市高明区。
原告：区锦鹏，男，1988年2月15日出生，汉族，住佛山市高明区。
原告：区耀鹏，男，1989年9月5日出生，汉族，住佛山市高明区。
三原告的共同委托代理人：何泳宏，广东盈腾律师事务所律师。
三原告的共同委托代理人：贺义辉，广东盈腾律师事务所律师。
被告：广东省中医院大学城医院，地址广东省广州市番禺区大学城内环西路。
负责人：陈达灿，院长。
被告：广东省中医院，住所地广东省广州市越秀区大德路***号。
法定代表人：陈达灿，院长。
两被告的共同委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
两被告的共同委托代理人：ＸＸ全，广东经纶律师事务所律师。
原告黄巧玲、区锦鹏、区耀鹏诉被告广东省中医院大学城医院、广东省中医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告黄巧玲、区锦鹏、区耀鹏诉称：黄巧玲、区锦鹏、区耀鹏为区学礼法定继承人。区学礼因糖尿病及糖尿病足病于2012年2月21日进入被告广东省中医院大学城医院接受住院治疗。2012年2月16日，广东省中医院大学城医院对区学礼实施下肢动脉造影+成形术，手术进行过程中由于被告医疗过错致使区学礼右骼外动脉破裂出血，造成区学礼急性呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭，被告广东省中医院大学城医院于是将区学礼转入广东省中医院Icu监护治疗，由于区学礼病情持续恶化，广东省中医院于2012年2月17日对区学礼实施右下肢动脉取栓术，但手术后区学礼病情进一步恶化，广东省中医院遂将区学礼转回广东省中医院大学城医院，由广东省中医院大学城医院2012年2月21日实施右大腿中上1/3离断术，由于被告广东省中医院大学城医院在实施右大腿离断期间停用抗凝、抗聚，致使区学礼频繁心衰，转入ICU监护治疗，并被迫于2012年6月20日实施左小腿中上1/3截肢术。2012年7月7日，区学礼经历两次接受ICU监护治疗，接受了4次大手术，在双腿被截肢情况下出院。2012年8月9日，经鉴定区学礼完全丧失劳动能力。2012年8月29日经佛山市高明区人民医院评定为二级伤残。故请求判令：一、被告向原告赔偿1031288.79*0.4=412515.5元（1、医疗费308654.8元；2、误工费从2012年2月17日计至2012年7月7日共计141天按广州市2013年居民可支配收入年30226.71计算为11676.6元；3、住院伙食补助费从2012年2月17日至2012年7月7日共141天，每天50元共计7050元；4、护理费56000元，从2012年2月17日至2012年7月7日共141天，每天100元共14100元，从2012年7月7日至2014年10月22日共838天，每天50元共计41900元；5、营养费5000元；6、交通费3000元；7、残疾赔偿金，患者三级伤残30226.71*20*0.8=483627.36元；8、残疾辅助器具费40000元（器具费10800元，加上按100元每天计算30天陪护期）；9、后续残疾辅助器具费6*（10800+30*100）=82800元；10、劳动能力鉴定治疗费60元；11、鉴定费2180元；12、精神损害抚慰金100000元）；二、被告承担本案的全部诉讼费用。
被告广东省中医院大学城医院、广东省中医院共同辩称：患者在2012年12月入院，2013年2月16日做造影检查，2月17日行手术，患者是糖尿病患者，病情一直反复，创口难以愈合，2013年6月20日行左小腿中上段截肢手术。被告对原告行下肢动脉造影符合诊疗规范，术后患者出现血栓、感染，是手术的合理并发症，与原告全身血管条件差，免疫力低下是相关的。这也与鉴定意见临床专家会诊意见一致。手术的并发症医护人员是无法完全预防其发生的，但在发生并发症之后医护人员进行了及时的处理，封锁了破裂血管，并转入ICU进行治疗，及时发现了直性血栓的形成，右腿截肢是患者自身病情发展所致。基于患者已经死亡，本人残疾赔偿金应当计算至死亡之日，关于出院后护理费，因为没有做护理期等相关鉴定，其护理与我方没有关联性，我方不予认同增加的护理费用。医疗费应以实际支出为准，误工费没有工作证明作证，且应从2月17日计算至2月21日，伙食补助费、住院期间护理费应从2月17日计算至2月21日，营养费没有鉴定意见佐证，交通费没有单据不予确认，劳动能力鉴定费与本案无关，不同意精神损害抚慰金。
经审理查明：原告黄巧玲为区学礼妻子，原告区锦鹏、区耀鹏为区学礼之子。患者区学礼于2012年2月12日分别在广东省中医院、广东省中医院大学城医院住院手术等治疗至2012年7月7日出院，根据区学礼病历记载，其诊疗情况如下：
患者区学礼于2012年2月12日入广东省中医院住院治疗。广东省中医院2012年02月12日病历记录：区学礼，主诉：“发现血糖升高4年余，双下肢麻痹疼痛伴溃烂2年”。2011年9月患者左下肢外踝部，第2-5趾出现溃烂渗液，左外踝溃烂面大小约为2×2cm，左足疼痛难忍。双下肢CTA提示腹主动脉、双侧髂总、髂内外动脉及双下肢动脉粥样硬化并多发狭窄，节段性闭塞，以左侧髂总、髂内外、股动脉近端及右侧髂外动脉明显。体格检查：T36.3℃，P98次／分，R2O次／分，BP120/84mmHg。神志清楚，精神一般，发育正常，形体中等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率98次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。专科情况：双下肢肤温减低，双股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动未触及，双下肢无明显水肿，左足外踝部及第2—5趾溃烂渗液，左外踝溃烂面大小约为2×2cm。辅助检查：2011年9月于佛山市第一人民医院查双下肢CT提示腹主动脉、双侧髂总、髂内外动脉及双下肢动脉粥样硬化并多发狭窄，节段性闭塞，以左侧髂总、髂内外、股动脉近端及右侧髂外动脉明显。2012-02-12确定诊断：糖尿病性足病(双下肢)。2012-02-1309：45查房记录记载：双下肢肤温减低，双股动脉、腘动脉、足背动脉搏动未触及，双下肢无明显水肿，左足外踝部及第2—5趾溃烂渗液，左外踝溃烂面大小约为2x2cm。心脏彩超：左室心肌考虑节段性缺血表现。左下肢动脉彩超：符合左下肢动脉硬化闭塞症，股浅动脉中段闭塞，其余动脉中-
重度狭窄，胫前动脉、足背动脉流速减低。右下肢动脉彩超：符合右下肢动脉硬化闭塞症，右下肢动脉全程中-
重度狭窄，胭动脉以下动脉流速减低。目前患者双下肢缺血症明显，病情进展则需行截肢治疗，行双下肢动脉成形术以改善下肢血供，患者双下肢CTA见患者下肢动脉狭窄或闭塞严重，尤其是双侧髂外、髂总动脉、股动脉闭塞严重，手术难度大，亦存在较大风险。可择期行双下肢动脉成形术。2012年02月15日，术前讨论记录显示，主持人小结：患者目前未见明显介入禁忌，介入血管形成术指征明确，家属治疗态度积极，下肢缺血症状明显，建议尽快行血管形成术。但患者双下肢动脉闭塞时间较久，动脉硬化斑块较大、较硬，在球囊扩张成形及植入支架过程中有动脉破裂出血风险，向患者及家属交代介入治疗优点、必要性、风险、费用，签署手术同意书，做好各项术前准备，拟明日上午行下肢动脉造影备成形术，完善各项术前准备工作。2012年02月16日手术记录：行下肢血管形成术。经右侧导管鞘送入超硬导丝引入12cm×6mm球囊通过右侧髂外动脉、髂总动脉闭塞处，逐段扩张，复造影示原闭塞段开通，但可见多处残余狭窄，以髂总动脉起始段、髂外动脉起始段明显，残余狭窄率约80％。于右侧髂总动脉处植入6cm×10mm支架一枚，复造影示支架位置放置准确，支架展开良好，但髂外动脉仍有残余狭窄，狭窄率为75％，使用12cm×6mm，球囊扩张残余狭窄，复造影见右侧髂外动脉起始段有造影剂外漏，立即测血压提示：60／35mmHg，血氧97％，心率130次／分，考虑髂外动脉破裂出血。立即经导丝引入直径12mm，长40mm的球囊临时封堵右侧髂外动脉破裂出血处，并给予佳乐施快速静滴扩容，加快补液速度，急输同型浓缩红细胞400ml，输血过程顺利，无不良反应，复测血压115／82mmHg，心率85次／分，血氧饱和度99％。然后经左下肢动脉导丝引入球囊(5cm×l0mm)进入腹主动脉下段进行临时阻断血流，撇出左侧髂外动脉球囊，经导丝引入覆膜支架(8mm×8cm)至右侧髂外动脉破裂处，复造影髂外动脉未见造影剂外溢，但髂总动脉、髂外动脉见残余狭窄，狭窄率约75％。2012年02月16日转出记录：大院介入科转大院ICU。目前情况：患者神清，精神差，右下肢麻痹疼痛难忍，肤温稍低，左下肢无明显麻痹疼痛，肤温尚可，左足外踝及左足趾仍有溃烂，穿刺口无明显渗血渗液，双下肢无水肿。查体：左腘动脉、左足背动脉搏动偏弱，左下肢肤温较前明显好转，右腘动脉、右足背动脉搏动未触及，右下肢肤温略偏低。2012年02月16日转入记录：患者今日上午在全麻下行下肢动脉造影+成形术，术中患者右髂外动脉破裂出血，立即导入球囊填塞髂外动脉出血处止血。目前患者神清，精神疲倦，左下肢疼痛缓解，左足外踝及左足趾仍有溃烂，右下肢疼痛难忍，足背动脉波动弱，肤温低，双下肢无水肿。诊断：1．右髂外动脉破裂出血；2．糖尿病性足病(双下肢)；3.2型糖尿病；4.糖尿病性周围神经病。2012-02-1709：02查房记录：患者神清，精神疲倦，左下肢疼痛难忍，右下肢花斑，从足部到髌骨下端，肤温较左下肢低，双下肢无水肿。查体：左足外踝及左足趾仍有溃烂，右侧足背动脉搏动消失，右侧股动脉搏动消失，右侧小腿至足底刺痛存在，触觉消失。今晨行双下肢动脉彩超提示右侧股动脉血流消失。2012年02月17日术前讨论主持人小结：根据患者目前症状、体征及相关辅助检查结果，目前有人工血管股-
股转流术+Fogarty导管取栓术指征，未见明显手术禁忌。但患者左下肢髂动脉原闭塞严重，虽经左下肢动脉成形术后下肢缺血改善，但患者下肢血管本身条件差，有可能血流量不足而无法行股-
股转流术，有可能需改行腹主动脉-股动脉转流术，但腹主动脉-
股动脉转流术创伤大，风险大，容易出现出血并发症，且一旦出现出血则难于止血，应充分向患者及家属交待病情及相关手术方案，取得患者及家属的配合。2012年02月17日手术记录：行下肢动脉取栓术(右+左侧股动脉探查术)。探查左股动脉，见股动脉充盈，但搏动不明显，考虑左股动脉血流，与患者家属交代病情，家属表示不行股-
股动脉转流及腹主动脉-
股动脉转流术，已告知术后有下肢缺血坏死的可能，家属表示理解。2012-02-2008：53查房记录示：患者右下肢稍肿胀，予以20％甘露醇针静滴以脱水减轻肿胀，时有疼痛，发作时难忍，予芬太尼透皮贴剂外用、曲马多针肌注以止痛；查生化提示低钠低钾，予10％浓氯化钠针、10％氯化钾针(KCL)静滴以纠正；患者尿量较前偏少，予呋塞米针(速尿)静滴以利尿；患者早餐前空腹血糖仍偏高，遵内分泌科会诊意见并执行相关处理措施。今早查转氨酶明显升高，考虑为右下肢骨骼肌坏死所致。2012年02月21日12：00查房记录：患者神清，精神欠佳，左下肢无麻痹疼痛，左足外踝及左足趾溃烂，无渗液，肤温尚可，右小腿麻痹肿胀疼痛，右足背动脉搏动未触及，右小腿、足部肤温凉，局部可见水泡，可见花斑，左下肢无水肿，时有少许气促。患者右下肢坏死进一步加重，目前时有气促，有引起全身脓毒血症、感染性休克的风险。建议尽快行右下肢截肢术，向患者及家属说明手术的必要性、风险性及相关费用，患者及家属表示理解并同意手术，予以今日下午转大学城外三科行截肢手术。
患者区学礼于2012年2月21日下午转入广东省中医院大学城医院外三科住院治疗。2012-02-21病例讨论记录：于2012-02-16行下肢动脉造影+成形术，术中右髂外动脉破裂出血，后覆膜支架植入及取栓术，效果不佳。现患者右下肢急性坏死，肤温低，见花斑纹，右小腿外侧皮肤溃烂，右下肢肿胀，张力较高，右腘动脉及右足背动脉未扪及明显搏动，现床边彩超提示右侧髂外动脉及其以下动脉基本闭塞，目前无其他治疗方法可逆转右下肢病变，目前出现严重脓毒症，有进展出现全身多脏器功能衰竭的可能，详细同患者及家属解释病情，为保全患者生命建议尽快行右下肢高位截肢术。尽快行右下肢高位截肢术保全患者生命。2012年02月21日21:05中山医院血管外科会诊记录：详细查体及俯下病历资料，右下肢缺血致部分组织坏死诊断成立，但坏死组织毒素吸收无法完全理解肺部症状，肺梗死无法排除。2012-02-21术前讨论记录，主持人小结：患者右下肢动脉栓塞并缺血坏死，目前出现感染病全身脓毒症、器官功能障碍情况，保守治疗效果欠佳，详细同患者家属解释病情后，家属要求行截肢手术，注意同患者家属讲明手术可能出现的并发症及风险，术后继续ICU加强监护治疗。患者ARDS、呼吸衰竭，肝功能受损，手术风险大，术后须加强围手术期监护。2012年02月21日21：50手术记录：行大腿截断术(右大腿中上1／3)。逐层切开皮肤，皮下，筋膜，离断大腿肌肉、神经、血管，游离横断股神经、断扎股浅静、动脉，见股浅动脉血栓，未见血流，取离断部分的一段股浅动脉送检。双重缝扎股浅动脉近心端。股骨按预定长度截骨，残端用骨蜡包埋。术毕患者血氧偏低，麻醉未醒。因患者病情重，术后转ICU监护治疗。2012年02月23日07：20病历记录：昨晚患者呈药物镇静状，持续呼吸机辅助同期，维持力月西镇静，仙林肌松阻断自主呼吸。2012年02月23日21:30床边CRRT治疗记录，患者因脓毒症休克，ARDS，需行床边CRRT治疗，昨晚早上行颈部血滤管置管术后，于2月22日12:00点开始行床边血滤治疗，治疗模式CVVH，滤器AV600，稀释方式为前置换，使用肝素抗凝。2012-02-24-09：58患者呈药物昏睡状，今早发热，体温38.4℃，(02-24)肌松剂持续泵入下无自主呼吸，持续CRRT治疗下，尿量约60-90m1／h。(02-27)肌松剂已停，可见自主呼吸，无明显气促。2012-02-28病例讨论记录：右侧肌力尚可，左侧肌张力减低，肌力0肌，病情稳定后可行头颅CT以鉴别诊断，现可予胞磷胆碱改善脑循环、促醒，同时注意出入量、CVP等指标，防止利水过多，引起容量不足，而致低血压发生。2012年3月9日10：00查房记录：患者血糖控制欠佳，空腹和睡前血糖较高，基础胰岛素不足，三餐后血糖控制欠理想，可暂调整胰岛素用量，方案为：早餐前12iu；午餐前8iu；晚餐前12iu；睡前来得时8iu。观察血糖变化及时调整。2012-04-17查房并肾病科会诊记录：(WBC)：13·77↑10E9／L，白细胞计数升高明显，右下肢截肢处尚未愈合，贫血、低蛋白血症不排除感染所致。患者近几日血糖偏低，晚餐后予以调整诺和瑞特充6iu。今日服用科素亚半片口服，注意观察患者血压变化，继续加强截肢处换药，清除坏死组织，促进创面愈合，深静脉管周围已出现红肿，予以明日拔除深静脉管，考虑患者糖尿病基础，治疗上停用参芎葡萄糖注射液。2012-04-23手术记录：右下肢急性血栓形成(右下肢离断术后，创面不愈合)，行肢体伤口清创术。清除残端坏死组织，周围坏死皮瓣，因皮瓣要较股骨长约4cm，股骨按预定长度截骨，残端用骨蜡包埋。将骨膜、肌肉残端包裹断端，缝合固定。2012年05月09日10：00查房记录：右下肢术口换药见，创口愈合良好，无红肿，无渗血渗液。左小腿外踝及左外侧足跟处破溃面积较前增大，少许渗液，边缘可见黑色坏死组织，左下肢腘动脉搏动减弱、足背动脉未触及。建议患者行左下肢动脉造影，患者及家属拒绝。左小腿外踝及左外侧足跟处破溃，少许渗液，边缘可见黑色坏死组织，左下肢胭动脉搏动减弱、足背动脉未触及。2012-06-15病例讨论记录：患者外踝和足跟处创面增大并有进一步恶化，患者全身营养状况一般，糖尿病肾病、低蛋白血症，感染，外踝关节出现坏死迹象，不排除骨髓炎可能，由于局部感染毒素吸收可诱发肺部感染，感染诱发心衰，目前有截肢指征，建议尽行左下肢小腿截肢术。目前急性右下肢缺血坏死是主要炎症反应根源，保守治疗效果欠佳，行外科手术截断坏肢。患者严重脓毒症，呼吸衰竭，ARDS，围手术期风险高，须加强围手术期监护。主持人小结：患者糖尿病致下肢动脉硬化闭塞，左足缺血坏死感染，疼痛明显，严重影响生活质量，坏死不可逆转，如不祛除局部坏死及感染灶，有感染进一步扩散导致全身脓毒血症、疼痛诱发心脑血管意外等导致生命危险可能。保守治疗效果欠佳，详细同患家属解释病情后，家属要求行截肢手术，手术方式拟左小腿中上1／3离断术，注意同患者及家属讲明手术可能出现的并发症及风险。2012年06月20日手术记录：手术名称：小腿截断术(小腿上1／3)。患者区学礼于2012年7月7日出院，出院诊断：1、2型糖尿病足病(左小腿中上1／3离断术后)。2、下肢动脉血栓形成（急性．右下肢离断术后）。3、2型糖尿病。4、2型糖尿病性植物神经病变。5、左心衰竭(急性)。6、冠状动脉粥样硬化性心脏病7、心功能不全(心功能IV级)。8、继发性糖尿病性酮症。9、胸腔积液。10、低蛋白血症。11、多器官功能障碍综合征(MODS)(呼吸衰竭、脓毒症休克、肠功能障碍、脓毒症脑病、急性肾损伤)。12、成人呼吸窘迫综合征。l3、感染性休克。14、脓毒血症(肺部感染、下肢皮肤感染、血液感染)。15、贫血(中度)。
本院于2014年5月27日就患者区学礼提起的其与广东省中医院大学城医院、广东省中医院之间医疗损害纠纷进行调处[案号：（2014）穗越法联调（预）字第37号]。患者区学礼于2014年10月22日死亡，其死亡医学证明书载明死亡原因为心跳呼吸骤停、高血压病、高血压性心脏病、糖尿病。本案黄巧玲、区锦鹏、区耀鹏于2015年8月10日申请变更主体。在调处过程中本院依法委托广东恒鑫司法鉴定所对两被告对区学礼诊疗行为是否存在过错问题进行司法过错鉴定，广东恒鑫司法鉴定所作出粤恒[2015]临鉴字第163号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分认为：“1、广东省中医院、广东省中医院大学城医院对区学礼的临床医疗及抢救治疗，以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。2、医方在2012-02-16对患者区学礼行双下肢动脉成形术以改善下肢血供，使狭窄了的血管恢复它原来的形状，变成原来未狭窄时的形状，使血流重新畅通，供血恢复接近正常。(1)证据：“复造影见右侧髂外动脉起始段有造影剂外漏，立即测血压提示：60／35mmHg，血氧97％，心率130次／分，考虑髂外动脉破裂出血。立即经导丝引入直径12mm，长40mm的球囊临时封堵右侧髂外动脉破裂出血处。动脉血管壁破裂主要是介入操作对血管壁的机械性损伤，膨胀的球囊使血管的内膜和中膜局限性撕裂等因素有关。(2)证据：①“2012-02-1709：02记录：患者右侧足背动脉搏动消失，右侧股动脉搏动消失，右侧小腿至足底刺痛存在，触觉消失。今晨行双下肢动脉彩超提示右侧股动脉血流消失”。②“02-17-14：30记录：下肢动脉彩超提示右下肢动脉闭塞，考虑急性动脉血栓形成所致”；③“2012-02-17日手术记录：行下肢动脉取栓术（右+左侧股动脉探查术）探查左股动脉，见股动脉充盈，但搏动不明显，考虑左股动脉血流量不足以行转流术，与患者家属交代病情，家属表示不行股-
股动脉转流及腹主动脉-
股动脉转流术，已告知术后右下肢缺血坏死的可能，家属表示理解，”④“2012-02-19-08:55查房记录：患者出现低热，考虑为右下肢缺血坏死的吸收热，右小腿肿胀，肤色紫暗，考虑为右下肢缺血坏死所致的骨筋膜综合症”⑤“2012-02-20-08：53会诊记录：今早查转氨酶明显升高，考虑为右下肢骨骼肌坏死所致。“⑥2012-02-21病例讨论记录：于2012-02-16行下肢动脉造影+成形术，术中右髂外动脉破裂出血，后覆膜支架置入几取栓术，效果不佳，现患者右下肢急性坏死，肤温低，见花斑纹，右小腿外侧皮肤溃烂，右下肢肿胀，张力较高，右腘动脉及右足背动脉未扪及明显脉动，现床边彩超提示右侧髂外动脉及其下动脉基本闭塞，目前出现严重脓毒症”。以上几点证据反映了动脉造影+成形术，术中右髂外动脉破裂，并发急性动脉血栓形成之右下肢动脉闭塞。后行下肢动脉取栓术（右+左侧股动脉探查术），由于左股动脉血流量不足以行转流术而放弃转流术，患者出现低热，右小腿肿胀，肤紫色暗，考虑为右下肢缺血坏死所致的骨筋膜综合症;右下肢骨骼肌坏死所致转氨酶明显升高；右下肢急性坏死出现严重脓毒症。从2012-02-16至2012-02-21患者病情发展迅速，出现危象。医方存在二次手术效果不佳，对转流术血管判断失误，对患者病情的评估，分析没有达到预期的目的，在“2012-02-16右下肢急性坏死，出现严重脓毒症”的情况下应及时制定手术治疗方案，避免或减轻并发症的进一步发生发展，存在不足。教材：动脉栓塞（arterialembolism）是指动脉腔被进入血管内的栓子堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤，症状明显，进展迅速，后果严重，需积极处理。栓子的主要来源如下：①心源性：如风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病及细菌性心内膜炎时，心室壁或人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。②血管源性：如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落；动脉粥样斑块脱落。③医源性：动脉穿刺插管导致折断成异物，或内膜撕裂继发血栓形成脱落。严重缺血6-12小时候组织可以发生坏死，肌及神经功能丧失。摘自全国高等教材《外科学》第八版第504-505页。报道：一般认为动脉栓塞后，15～30分钟内出现神经缺血症状，先是感觉减退和感觉异常，后是肌群麻痹。6～12小时内肌肉死亡，12～20小时后神经被破坏，24～48小时皮肤发生坏死。内膜下血管成形术(SIA)手术效果相差较大的原因可能与病人的选择，手术操作技术和术后处理等因素密切相关。摘自《内膜下血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症》上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科蒋米尔。报道：患者由于在动脉狭窄、闭塞基础上继发血栓形成等原因将发展为急性肢体缺血(ALI)，如果没有及时、正确的诊断和治疗，患者将面临肢体缺失甚至危及生命。患者已存在不可逆性肢体坏死，血运重建成功率低、并发症发生率高，建议行截肢手术。摘自《急性动脉血栓形成的腔内溶栓治疗》上海交通大学医学院附属第九人民医院殷敏毅。3、证据：①2012-02-2121：50手术记录：行大腿截断术(右大腿中上1／3)。②2012-02-22讨论记录：患者诊断明确，昨日已行坏死侧下肢离断手术，术程顺利，目前术后并发ARDS、脓毒症休克。③2012-03-0910：00查房记录：患者血糖控制欠佳，空腹和睡前血糖较高，基础胰岛素不足，三餐后血糖控制欠理想。④2012-04-17查房并肾病科会诊记录：(WBC)：13.77↑10E9／L，白细胞计数升高明显，右下肢截肢处尚未愈合，贫血、低蛋白血症不排除感染所致。考虑患者糖尿病基础，治疗上停用参芎葡萄糖注射液。⑤2012-04-23手术记录：右下肢急性血栓形成(右下肢离断术后，创面不愈合)，行肢体伤口清创术。清除残端坏死组织，周围坏死皮瓣，因皮瓣要较股骨长约4cm，股骨按预定长度截骨，残端用骨蜡包埋。将骨膜、肌肉残端包裹断端，缝合固定。以上几点反映了患者从2012-2-21至2012-04-23再次行右大腿残端清创术，共60天时间。在2012-02-21右下肢离断术后并发ARDS、脓毒症休克；创面感染不愈合；三餐后血糖控制欠理想。医方依据血糖随时调整胰岛素用量，仍然效果不佳，治疗上使用参芎葡萄糖注射液欠妥，存在不足。文献摘要：截肢平面、皮肤、血管、神经、肌肉、骨的处理不当，既可能导致残端包裹不良、软组织再度坏死或伤口不愈合骨外露，神经瘤的形成，残肢出血等，造成患者经受再次手术的风险和痛苦，也可能导致过多截除有用肢体和关节，影响日后假肢的正常安装和使用。[结论]应用手术截肢方法治疗因血管闭塞而坏疽的肢体，不仅要保留一个存活的残肢，更需要一个有功能的残肢。如果血管疾病发展到了需要截肢的地步，病变就不会只局限于受累肢体，不仅要有对伤肢理想的处理能力，更要为患者的全身状况予以足够重视。摘自《对于血管闭塞导致下肢坏疽的截肢术》高伟上海交通大学附属第一人民医院骨科王建东上海交通大学附属第一人民医院骨科朱宗昊上海交通大学附属第一人民医院骨科等。4、证据：“2012-06-20手术记录：术前诊断：右下肢缺血坏死；术中诊断：右下肢缺血坏死；手术名称：小腿截断术(小腿上1／3)”。医方没有准确、清楚的记录2012—06-20当日所做手术的术前、术中诊断及手术名称的部位。医方在医疗文书的书写中不够严谨，存在不足。综上所述：1、根据患者区学礼因糖尿病性足病(双下肢)；双下肢动脉硬化闭塞症等自身疾病。患者存在手术适应症并与医方签订了“手术风险知情同意书，等因素，其自身病情发生发展进程及转归是直接原因，为主要因素。2、纵观医方对区学礼住院医疗的全过程，结合专家意见分析认为：(1)医方客观存在以上几点不足；(2)右下肢急性血栓形成与右下肢截肢后果存在关联性。医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎注意和预见义务。存在一定过错，与其损害后果之间存在一定的因果关系，为次要因素，其参与度为21～40％。”该鉴定意见书鉴定结论：“广东省中医院、广东省中医院大学城医院在对患者区学礼的医疗过程中存在一定过错，与其损害后果之间存在一定的因果关系，为次要因素，其参与度为21～40％(共同承担次要责任)”。另，广东恒鑫司法鉴定所聘请临床专家对本医案进行会诊，鉴定意见书摘抄临床专家会诊意见如下：“广东省中医院、广东省中医院大学城医院对患者区学礼在2012-02-16行双下肢动脉血管成形术，术中髂外动脉破裂出血；2012-02-l7因右下肢急性血栓形成行切开取栓术(右+左侧股动脉探查术)；术中右髂外动脉破裂、右下肢急性血栓形成属右下肢动脉治疗的并发症，因右下肢急性血栓形成致右下肢急性坏死，急性血栓形成与右下肢截肢后果存在一定的因果关系，有一定的关联性。左小腿截肢属于病情发展的结果，院方无责任医疗过错。”
针对上述鉴定意见，原告质证认为没有异议。两被告质证认为，鉴定意见缺乏基础的科学和事实依据，违反常识，该鉴定意见不能成为定案的依据，主要包括：1、该鉴定意见以不当的诊疗规范判断被告过错，在分析部分鉴定人所引用的报道和文献是未获得医学界普遍认同的报道和文献摘要，这些是不当的技术规范，不能作为鉴定的依据。鉴定人片面武断认为被告存在过错，缺乏事实和法律理由。鉴定人认为被告对转流手术存在过错，鉴定机构的这一意见违反基本的医学原理。被告医护人员在手术过程中，进行取栓手术已经判断不足以解决血管不畅问题的情况下建议家属进行转流手术，之后发生截肢的损害后果过错不在被告。2、鉴定人缺乏对患者病情的全面分析。右下肢血栓是手术的并发症，鉴定人在没有任何依据的情况下认定手术对血管壁的损伤，没有考虑到患者病症而做出的错误结论，右下肢急性血栓的形成导致右下肢急性坏死，该两者是有关联的，但是医护人员在操作过程中没有违反医疗规范，如果不做手术是不会形成血栓的，但是不能因为血栓的形成就认为手术存在问题。3、鉴定人认为被告存在用药不当，是对临床用药存在错误认识。被告使用葡萄糖注射液是有明显的适应症，被告用药符合临床用药原则，而且是仅仅在4月15日到4月17日短期使用，在鉴定人没有充分依据说明被告使用注射液与患者损害结果存在因果关系的话，被告不存在过错。并发症在医学上无法有效避免和预防及治疗的，医方在术前讨论和小结，以及对家属及患者的手术知情同意书，该成形手术是有损伤血管的可能，而且可能造成血管闭塞的可能，该手术难度大，存在较大风险，也分析了双下肢动脉闭塞的时间较长，动脉斑块较大较硬、可能在植入支架的过程中有动脉破裂出血可能，术前及术中被告也做了输血的准备，被告已经尽到合理预见义务、避免风险发生义务，被告使用的是0.8CM的球囊，右侧使用的是0.6CM的球囊，右侧闭塞较为严重，被告使用的是非常保守的球囊，在该球囊扩张过程中被告操作是轻柔的，出现髂外破裂是因为原告斑块较大、较硬以及自身血管损伤是有关的。医方尽到合理救治义务，手术过程中被告及时发现髂外动脉破裂，及时进行封堵、输血，经过检查没有发现外漏的情况，说明经过医方处理血管破裂的封堵是完全有效的，术后被告将病人转ICU进行监护治疗，因此被告已经尽到合理救治的义务。鉴定人没有分析动脉血栓形成原因，只是笼统认为与被告手术有关，缺乏对病情全面了解，根据教材、病理学、外科学，动脉粥样硬化斑块脱落是造成本次动脉血栓形成的主要原因，斑块脱落与患者糖尿病所致下肢动脉粥样硬化由关联，患者在术中和术后在应激反应情况下造成了动脉血栓，不是因为被告球囊或者铁丝掉落造成血栓形成。鉴定人没有考虑基础疾病与合理并发症，错误判断因果关系，未能从疾病发生发展的规律来进行判断。鉴定意见依据不足，难以令人信服，该鉴定意见不能为法院所采纳，不应作为定案依据。经两被告申请，广东恒鑫司法鉴定所到庭作证，鉴定人述称：患者血管破裂是手术并发症，患者血管硬化、有斑块，被告在操作中不慎手术后出现并发症，并发症不是必然要发生的，与被告的诊疗行为存在关系；医方在手术过程中的导管和球囊对患者血管造成了损伤，存在过错；被告对血栓的形成存在一定过错，在被告行手术之前患者没有动脉栓塞，但是手术之后发生了动脉栓塞，血栓是客观存在的，与被告的诊疗行为存在因果关系；专家会诊意见是说左小腿的问题，认为院方没有过错，被告对患者右下肢截肢存在过错，鉴定人同意专家的意见，两被告对出庭鉴定人出庭陈述不予确认，并申请重新进行鉴定。
另，经本院委托，南方医科大学司法鉴定中心对区学礼生前伤残程度作出鉴定意见及复函，意见为区学礼二肢缺失（下肢在踝关节以上）的伤残程度为三级，仅就区学礼右下肢最终结果而言，区学礼一肢缺失（下肢在膝关节以上）的伤残程度为五级。关于鉴定费用的支出，原告支出了区学礼伤残鉴定费2180元，两被告支出了司法过错鉴定费15820元及鉴定人出庭费用2400元。对于上述费用，原被告均表示同意由法院依照责任比例处理。
本案诉讼过程中，原告表示撤回关于后续残疾辅助器具费的请求，变更精神损害抚慰金数额为212000元。原告为证明其主张损失提交证据如下：一、广东省中医院出具的数额为308654.83元的医疗费发票，显示公医记账金额为251006.35元，个人缴费57648.48元，原告主张用于证明区学礼医疗费支出。二、佛山市高明区人民医院对区学礼进行劳动能力鉴定检查处方笺及数额为60元的发票。原告主张用于证明区学礼进行劳动能力鉴定的费用。三、佛山市永坚假肢矫型器有限公司出具的假肢装配证明，内容能够为区学礼于2013年10月到其单位装配右大腿假肢和左小腿假肢，国产普及型YJ01K4S3大腿假肢，该假肢价格6800元，国产普及型YJ21F1J02小腿假肢，该假肢价格为4000元，国产普及型假肢平均四年更换一次，康复训练期为30天，康复期间留陪护一人。两被告质证认为，对证据一，应当以个人实际承担部分57648.48元计算医疗费；对证据二与本案无关；对证据三，没有发票佐证，对残疾器具费患者应该产生了该费用，如果法院查明真实，同意按5400元计算。
本院认为：因本案涉及专业医疗问题，故本院依法委托广东恒鑫司法鉴定所对两被告诊疗行为是否存在过错进行鉴定。根据鉴定意见，患者区学礼右下肢急性血栓形成与右下肢截肢后果存在关联性，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎注意和预见义务，存在一定过错，为次要因素，两被告共同承担次要责任，同时，鉴定人亦到庭表示同意专家会诊的意见，两被告仅对区学礼右下肢截肢后果负有责任，区学礼左下肢截肢后果属于病情发展的结果，两被告无责任。两被告虽对上述意见持有异议并申请重新鉴定，但未提交足以推翻上述鉴定意见的证据，故对两被告的重新鉴定的申请本院难以采纳。结合鉴定意见及鉴定意见所分析说明的两被告的过错程度，本院认定两被告对区学礼右下肢截肢的损害后果承担40%的赔偿责任。对原告各项损失，本院审查如下：一、医疗费，原告主张医疗费为308654.83元，但区学礼个人实际支出的金额为57648.48元，鉴于侵权损害赔偿旨在填补损失，故医疗费应以实际支出的57648.48元为准。二、误工费，因两被告对区学礼右下肢截肢存在过错，且并无证据证明区学礼入院前已丧失劳动能力，故两被告应赔偿相关费误工损失，原告主张自手术当日即2012年2月17日计算至出院之日2012年7月7日，因区学礼2012年2月21日转至广东省中医院大学城医院住院期间行右下肢截肢术并针对右下肢进行治疗，故原告要求计算至2012年7月7日合理，原告主张按2013年度广东省一般地区城镇居民人均可支配收入30226.71元/年计算误工费并不为过，本院予以确认。故误工费计算为30226.71元/年÷365×141天=11676.6元。三、住院伙食补助费，区学礼自2012年2月17日手术后至2012年7月7日期间均在两被告处针对右下肢进行治疗，故住院伙食补助费应计算为141天×50元=7050元。四、护理费，区学礼自2012年2月17日手术后至2012年7月7日期间均在两被告处针对右下肢进行治疗，故住院期间的护理费应计算为141天×100元-14100元，对于出院后的护理费，考虑其右下肢截肢情况确需护理，而原告提交的假肢装配证明可印证区学礼于2013年10月已装配假肢，故出院后的护理费本院计算至2013年9月30日，经计算出院后的护理费为50元×450天=22500元。护理费总额为22500元+14100元=36600元。五、营养费，考虑区学礼伤情及住院时间，原告主张营养费5000元并不为过，本院予以确认。六、交通费，区学礼住院及家属探望确会产生交通费，对此本院酌定为1500元。七、残疾赔偿金，两被告对区学礼右下肢截肢负有责任，其右下肢截肢导致五级伤残，因鉴定意见认为左下肢伤情与两被告诊疗行为无关，故原告要求按照三级伤残计算残疾赔偿金欠缺依据。关于计算年限，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。残疾赔偿金的性质是权利人因丧失劳动能力而导致的财产损失，财产损失的数额采用定额化原则，按照固定年限计算，在两被告过错医疗行为后，区学礼的损失已经产生，其中残疾赔偿金在定残后可依法确定，故本案残疾赔偿金年限仍应按照20年计算，原告主张按照30220.71元/年计算残疾赔偿金并未超过其可主张的权利范围，经计算残疾赔偿金的数额应计算为30226.71元/年×20年×60%=362720.52元。八、残疾辅助器具费，原告提交的假肢装配证明可以证明区学礼进行假肢装配，其右大腿假肢价格为6800元，对此本院予以确认，鉴于装配需要康复训练30天且期间需陪护，故本院按50元/天标准计算30天陪护费为1500元，残疾辅助器具费总计8300元。九、劳动能力鉴定治疗费60元，鉴于该劳动能力鉴定与本案无关，对此本院不予支持。上述各项费用应由两被告承担40%责任。关于精神损害抚慰金，区学礼右下肢截肢导致五级伤残，结合两被告的过错情况精神损害抚慰金本院酌定为60000元×40%=24000元。关于鉴定费，原告支出了区学礼伤残鉴定费2180元，两被告支出了司法过错鉴定费15820元及鉴定人出庭费用2400元，上述费用依据责任比例由原告承担60%，两被告承担40%。综上，两被告应向原告支付赔偿款（57648.48元+11676.6元+7050元+36600元+5000元+1500元+362720.52元+8300元）×40%+24000元+2180元×40%-（15820元+2400元）×60%=210138.24元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条第的规定，判决如下：
一、被告广东省中医院大学城医院、广东省中医院应在本判决发生法律效力之日起五日内向原告黄巧玲、区锦鹏、区耀鹏支付赔偿款210138.24元。
二、驳回原告黄巧玲、区锦鹏、区耀鹏其他诉讼请求。
本案受理费2562.58元（原告黄巧玲已预付）由原告黄巧玲、区锦鹏、区耀鹏负担1257.18元、被告广东省中医院、广东省中医院大学城医院负担1305.40元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 钟尉函
人民陪审员 潘衍敏
人民陪审员 陈小毅
二〇一六年十月二十七
书 记 员 张嘉惠