江苏省南京市浦口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浦民初字第60号
原告杨士明，男，1973年1月30日生，汉族。
原告耿爱珍，女，1973年11月29日生，汉族。
委托代理人龚拥军、陆云芳（实习），江苏圣典律师事务所律师。
被告南京高新医院，住所地××南京高新区宁六路**号。
法定代表人顾建云，院长。
委托代理人马伯元、吴小慧，江苏苏源律师事务所律师。
原告杨士明、耿爱珍与被告南京高新医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨士明、耿爱珍及其委托代理人龚拥军、被告南京高新医院的委托代理人马伯元、吴建中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨士明诉称：患者杨洋因呕吐2天，于2014年12月14日16时35分到被告南京高新医院处就诊，接诊医生张妍没有医师资格证，缺乏基本临床经验，查血常规：白细胞数20.9×109/L,中性粒细胞比率86.7%，张妍未向其他医师请示，未对患者进行其它必要的检查，××情可能的严重性，就诊断“呕吐原因待查、××”。只对患者进行了简单地补液、抗感染、补充营养等治疗后，就让患者离开了医院。患者回到学校后，病情加重，第二天早上即12月15日被发现昏迷，送医院途中即不幸去世。原告方认为，××十年，突然无诱因下呕吐、白细胞远高于正常，××情，而医院只对患者进行血常规的检查，未检查血糖、酮体等，并××患者呕吐原因未查明，病情很有可能突然变化的情况下，未对患者进行留院观察而让其离院，××情发生变化来不及抢救，最后不幸去世；且被告违反医院管理规范，由不具备医师资格的张妍独立对患者进行检查、治疗，被告医疗行为存××过错，且与患者的死亡存××直接的因果关系，被告应当承担民事赔偿责任。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费120.83元、死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元，精神损害抚慰金100000元，判令被告承担本案诉讼费用。
被告南京高新医院辩称，医疗行为不存××过错，且医疗行为与死亡结果之间不存××任何因果关系，不应承担民事赔偿责任，2014年12月14日下午患者杨洋因呕吐到被告处就诊，被给予血常规化验，输液抗感染及对症治疗的处理，症状缓解后离院回校，院方的诊疗符合诊疗的规范，已经尽到义务，针对患者的不配合和拒绝血糖监测不利于己方的选择，急诊医生尽自己的职责，反复履行了告知义务，依据医疗事故处理条例第33条第5款，侵权责任法第66条第1款规定相关责任应当由患者承担，本案是医疗损害责任纠纷案件，因原告拒绝尸检，导致死亡原因无法判定，因果关系不能认定，原告方未举证证明杨洋死亡与答辩人的医疗行为之间的因果关系，原告方提出的损害赔偿项目具体标准与医疗事故处理条例不符，综上，原告的诉讼请求缺乏相应的事实及法律依据，请求贵院依法判处，以维护被告的合法权益。
经审理查明：
一、事发经过：2014年12月14日，杨洋因“呕吐两天”至被告南京高新医院就诊，由实习医师张妍接诊，杨洋诉昨晨起无诱因下呕吐，无腹泻，感畏寒明显，浑身关节酸痛，自服“藿香正气丸”效果欠佳，××史十年，现用胰岛素泵治疗中；查体：体温37℃，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾（-）；血GLU(拒)，血常规示：白细胞20.9×109/L，中性粒细胞87.6%。诊断：呕吐原因待查，××。予克林、奥硝唑、胃复安等输液治疗。输液后，杨洋离开南京高新医院，2014年12月15日晨被同学发现昏迷××宿舍床上，“120”到达现场，查体：神志丧失，双侧瞳孔散大，对光反射无，无呼吸，无心跳，无脉搏，判断已死亡，后经校领导要求，杨洋被送往南京江北人民医院抢救无果。
二、关于死亡原因：南京江北人民医院出具的《居民死亡医学证明》上记载的死亡原因为猝死。后南京市公安局法医中心也出具死亡证明一份，认定原告是××死亡。
三、关于接诊医师资质问题：被告南京高新医院的委托代理人陈述：张妍医师2007年从南京医科大学本科毕业，××江苏省人民医院工作11个月，应聘到四川为乡村医生提供教育服务。2013年3月回南京后，被我院作为试用期医学毕业生录用，并一直××程铁华主任医师的监督和指导下从事临床诊疗活动，具体的工作时一直与程铁华主任医师同排××一个班次，共同门诊；2014年12月14日，张妍仍和往常一样与指导医师程铁华主任及另一位内科主治医师张廷美排班××门诊。杨洋前来就诊的当时，××员做检查，张廷美医师和张妍有过交流，也还劝说过杨洋接受血糖检测。××历记载中，张妍如实地表明了表明了自己的身份，除了签上自己的姓名，也同时盖上了指导老师的印章，××杨洋输液期间，张妍将其诊疗处置向回到诊室的程铁华主任做了汇报并得到肯定。
四、关于尸检问题：创业新村派出所出具情况说明：2014年12月16日，死者的家属及亲戚十余人至高新医院院长办公室和院方代表汶院长就杨洋死亡赔偿问题进行协商，院方多次表示要先确定死者杨洋的死亡原因后再就赔偿的问题进行协商。2014年12月17日上午，被告工作人员、卫生局工作人员等人与原告亲属就杨洋死亡事件协商时，被告工作人员、卫生局工作人员均对患者家属强调需要通过尸检查明死亡原因。原告耿爱珍当庭陈述：××死的，问我要不要尸检，尸检的期限也快到了，我说不做就不做了吧。杨洋的尸体未尸检已于2014年12月23日火化。
五、关于鉴定意见：2015年10月27日，经原告申请，本院委托南京市医学会出具医损鉴[2015]114号《医疗损害鉴定书》，认为：患者就诊时主诉“呕吐2天”，感畏寒发热，浑身关节酸痛，医方接诊人员系临床医学本科毕业，尚未取得执业医师资格证，可以××上级医师带教指导下开展相应的诊疗活动，但本例××接诊过程中上级医师带教指导的依据不足，体格检查不完善，存××不规范之处；××史十年，胰岛素泵治疗中，接诊人员已考虑血糖因素，嘱测血糖，但患者拒绝；××血常规检查提示血象增高的情况下，结合患者临床症状，予抗感染、止吐、能量支持输液治疗，诊疗实质行为不存××过错。患者输液结束后离院，次日晨被发现死亡，死亡具体时间不明，因未行尸体解剖，死亡原因无法明确，根据现有资料及现场调查分析，××直接所致，××因不明，结合就诊及死亡的过程，基本可排除酮症酸中毒所致，不排除低血糖及心源性等其它无法预料的情形所致，医方存××诊疗不规范之处，有一定过错，但患者死亡原因不明，不能确定过错与患者死亡是否存××一定因果关系。综上，鉴定意见为：医方存××一定过错，与患者死亡的因果关系不能确定。对于该鉴定意见，原告对真实性和合法性不持异议，但对内容有异议，认为：1、认定事实缺乏依据。鉴定书认定基本可排除酮症酸中毒所致，但患者没有尸检，就诊时没有检查血糖、酮体；××患者胰岛素泵治疗情况，没有记录患者血压、尿量，鉴定书排除酮症酸中毒可能依据明显不足；2、分析意见存××矛盾。鉴定书认定乙方接诊人员尚未取得执业医师资格证，××接诊过程中上级医师带教指导的依据不足，体格检查不完善，存××不规范之处，××情诊断及对预后的判断都存××问题，必然影响其对患者的治疗措施的事实，鉴定书分析意见认定，诊疗实质行为不存××过错，与其对乙方过错的认定存××明显矛盾；3、患者虽未作尸检，但患者死亡时年仅20岁，××史外，平素身体良好，××史，其死亡原因应考虑的几种可能性是确定的。因此患者死亡与医院诊疗行为之间的因果关系也是可以通过分析得出相应结论的，因此鉴定书认为不能确定过错与患者死亡是否存××一定因果关系，未尽到鉴定义务，故申请重新鉴定。被告南京高新医院对该鉴定结论的真实性、合法性、关联性均无异议，对其中认定医方存××过错有异议，但认为基于现行法律法规的规定，对于鉴定意见有条件的接受。不同意原告的重新鉴定申请，认为原告没有提交新的证据材料，所提出理由也不符合证据规则规定的可以重新鉴定的事由。本院经审查认为上述鉴定意见将酮症酸中毒从患者杨洋的死亡原因中排除说理不充分，依据不足，故准许了原告重新鉴定申请。经本院委托，2016年6月2日，江苏省医学会出具江苏医损鉴[2016]060号医疗损害鉴定书，认为：1、医方的诊断与治疗：（1）患者患××史十年，采取胰岛素泵治疗，××史，建议患者检查血糖，患者拒绝，医方接诊医生××门诊病历上做了被拒记录。（2）医方根据患者主诉“呕吐2天”及血常规检查提示血象增高，初步诊断“呕吐原因待查”，结合患者临床症状，予以克林、奥肖唑、胃复安抗感染、止吐、能量支持等治疗，符合诊疗常规。2、医方诊疗中存××的过错，××接诊过程中，未行必要的常规体格检查，如血压、心率的测量。3、因果关系分析：患者输液结束后离开医院，至次日早晨发现死亡，××接诊过程中，未行必要的常规体格检查，如血压、心率的测量。患者输液结束后，离开医院至次日早晨发现死亡，死亡具体时间不明，鉴于患方无法提供具体的患者平日血糖控制情况和每日胰岛素泵入剂量，以及就诊过程中拒绝血糖检测，亦未行尸体解剖，因此患者具体死亡原因尚无法明确。根据现有资料，结合就诊过程，××所致，××引发的急性并发症（如酮症酸中毒、低血糖）或心源性疾病等。由于患者死亡原因不明确，故无法认定医方的诊疗过错与患者死亡是否具有因果关系。综上，鉴定意见为：医方诊疗行为存××一定过错，与患者死亡的因果关系不能确定。原告对于该鉴定书的真实性合法性不持异议，但1、鉴定书认定了诊疗行为存××过错，但因未作尸检，死亡原因不明确，因果关系虽无法认定，这并非排除二者之间的因果关系；2、原告方××书面意见中强调被告没有医生执业资格，不能独立进行诊治活动，但鉴定书对此无记载，故对于被告这方面的医疗过错存××遗漏。××所导致，××引发的急性并发症，××，结合被告的医疗过错行为，和患者最后的死亡原因是存××一定的因果关系，如果医方进行相关的检查，就有可能发现患者可能存××一些致命的并发症，如果及时处理或者留院观察，是××患者生命，所以被告的医疗过错行为和患者死亡之间是存××一定的因果关系。被告南京高新医院对该鉴定书的意见为：1、对鉴定书的真实性、合法性、关联性没有异议，2、该鉴定书认定医方存××一定过错，不予认可，患者的死亡和医方的医疗行为没有因果关系；3、关于医生资质问题，原告未××庭前申请鉴定人员出庭接受质询，应当视为对鉴定的完整性认同，且××我方江苏省医学会鉴定时提交了患者杨洋就诊时的视频资料，原告方也一起观看了录像，该证据被鉴定组专家所采信采纳，并认定医方行医合法，不存××医疗过错；4、原告未举证证明医疗行为与患者死亡之间存××因果关系，因此其诉请不应得到法院支持。
六、关于原告的主体资质：患者杨洋生前系南京信息工程大学学生，原告杨士明、耿爱珍系其父母。
上述事实，有病历、血常规检验报告单、医疗费发票、鉴定意见书、证明、户口本、视频、死亡证明、120急救病历以及当事人庭审陈述等证据××卷证实。
本院认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为如下三点：
一、关于医方的过错：
结合两级医学会的鉴定意见及本案已查明事实,本院对于医方的过错认定如下：1、《医学教育临床实践管理暂行规定》中规定：试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。试用期医学毕业生的临床实践活动××相关医疗机构进行，××指导医师指导下从事临床诊疗活动，××实践中提高临床服务能力。相关医疗机构负责安排试用期医学毕业生的临床实践活动，确定执业医师作为指导医师，对试用期医学毕业生进行指导。指导医师负责指导试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签试用期医学毕业生书写的医疗文件。指导医师应牢固确立教学意识，增强医患沟通观念，积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动；××安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意。××患者的医疗安全和合法权益。试用期医学毕业生××指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。本案中，张妍属于试用期医学毕业生，××指导医师不××场的情况下独自为杨洋提供临床诊疗服务，而且自行××历下方盖上指导医师的印章，未经过指导医师的审核签名，被告南京高新医院辩称××张妍××接诊时接受了同诊室的张廷美医师的指导，并提供视频资料欲以证明，但视频内容无法证实被告主张，被告还辩称张妍××指导医师程铁华回到诊室内时向其汇报了诊疗方案并获得同意，但未举证予以证明，故对被告上述辩称均不予采信。试用期医学毕业生具备基础医学专业知识，但法律法规仍规定其应该经过试用期并取得医师执业资格证后方能执业，正是基于临床经验对于医生职业的重要性，而本案中，被告张妍作为××患者杨洋提供诊疗服务，存××过错，也存××因接诊人员临床经验的不足而导致其诊疗行为存××过错的可能性。2、××史，且患者主诉：呕吐2天，及血常规检查提示血象增高的情况下，仅作初步诊断呕吐原因待查，并用药进行抗感染、止吐、能量支持，对于症状而言用药没有实质过错，但本院认为，呕吐是酮症酸中毒的症状之一，××引发的常见急性并发症之一，而且如不及时治疗，存××生命危险，被告作为××史并由无诱因下呕吐症状的情况下，应该考虑到酮症酸中毒的可能性，并首先排除酮症酸中毒的可能性，××情的诊断与治疗，但医方也存××过错：（1）、接诊人员既没有对患者进行必要的常规体格检查，如血压、心率的测量，××因的诊断，××因并及时治疗的机会；（2）、××患者拒绝血糖测试的时候，接诊人员应与患者进行有效的沟通，××相关并发症的严重性，即检测的必要性，有效沟通需要经验和技巧，而接诊人员作为试用期医学毕业生缺乏临床经验，其存××沟通不力的可能性；（3）、××患者拒绝血糖测试的时候，××并发症进行排除，而病历中并无相关记载；（4）、××因确实无法查明且无法排除酮症酸中毒的情况下，医方应该出于对患者生命安全的考虑，建议患者留院观察，但××历中也无相关记载。故本院认为，医务人员未尽到通常的注意义务，××诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，存××过错。
二、关于因果关系：《医疗事故处理条例》规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当××患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。本案中，因原告拒绝进行尸检，尸体已火化，故死亡原因无法判定，两级医学会均无法认定医方的诊疗过错与患者死亡是否具有因果关系，原告拒绝尸检的行为影响对死因的判定及对因果关系的认定，××死亡，××所致，××引发的急性并发症（如酮症酸中毒、低血糖）或心源性疾病等，而患者××死亡前16个小时左右就医时，被告未尽到诊疗义务，××因的可能性，医方诊疗行为存××的过错对患者死因及因果关系的认定也存××影响，无法排除医方的诊疗过错与杨洋死亡结果之间的因果关系，故被告也应对因果关系无法明确承担相应责任，综合患者及其近亲属的行为以及被告的过诊疗行为过错，本院认为被告应承担的责任比例以30%为宜。
三、关于赔偿数额：经审查原告的各项损失为医疗费120.83元、死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元，精神损害抚慰金50000元，共计767932.33元，被告承担30%的赔偿责任，即230380元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条、第六十条，《医疗事故处理条例》第十八条的规定，判决如下：
被告南京高新医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告杨士明、耿爱珍各项损失230380元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4283元，鉴定费5400元，由原告杨士明、耿爱珍自行负担3683元，由被告南京高新医院负担6000元，于本判决生效之日起七日内给付原告杨士明、耿爱珍。
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》有关规定，向南京市中级人民法院预交上诉案件受理费（南京市中级人民法院开户行：中国工商银行南京市汉口路支行，账号：43×××18）。
审 判 长 孙 肖
人民陪审员 王月香
人民陪审员 罗先锋
二〇一六年七月二十七日
书 记 员 陶玲玉
书 记 员 李 茜