浙江省绍兴市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2018）浙06行终37号
上诉人（原审被告）绍兴市上虞区社会保险事业管理局,住所地绍兴市上虞区市民中心一路8号。
法定代表人陈建义，局长。
委托代理人胡智丰，男，系单位工作人员。
委托代理人王伟龙，浙江曹娥江律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）傅雪根，男，1949年10月8日出生，汉族，住绍兴市上虞区。
委托代理人陈瑶杰，浙江五洋联合律师事务所律师。
上诉人绍兴市上虞区社会保险事业管理局因与被上诉人傅雪根其他行政行为一案，不服绍兴市上虞区人民法院（2017）浙0604行初191号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。经阅卷、询问当事人，本案现已审理终结。
一审法院查明，2016年6月29日上午，原告傅雪根在上海市都会路501号其子傅焕民经营的公司内摔伤，造成后脑受伤，送上海市第五人民医院抢救，至2016年12月19日出院，共用去医疗费计313540.18元。由于原告出院时尚昏迷，2016年12月22日，原告之子傅焕民以原告的名义向被告递交上虞区城乡居民医疗保险外伤医疗费申请，要求列入医保报销上述医疗费。2017年4月18日，被告作出：“外伤事实不清，医保基金不予支付，相关资料退回其儿子”的审核意见。同时查明，原告傅雪根受伤时在城乡医疗保险的有效期内。
一审法院认为，本案争议的焦点：一、被告没有制作行政决定书，原告可否提起行政诉讼？二、被告对原告申请审核认定为“外伤事实不清，医保基金不予支付”是否符合法律规定？一、被告没有制作行政决定书，原告可以提起行政诉讼。1.被告没有制作行政决定书，但存在行政行为。《上虞区城乡居民医疗保险外伤医疗费申请表》中的社保局审核意见是被告内部科室根据职责分工进行的审核行为，该审核作出的意见仅为被告作出行政决定前准备的基础工作的记录，是被告内部的工作流程资料，一般无需对外公开。该工作记录虽能反映原、被告之间存在行政法律关系，但不是被告应当制作对外的行政决定书。2.人民法院受理的依据。《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第四十条规定：“行政机关作出具体行政行为时，没有制作或者没有送达法律文书，公民、法人或者其他组织不服向人民法院起诉的，只要能证明具体行政行为存在，人民法院应当依法受理。”本案中，被告将《上虞区城乡居民医疗保险外伤医疗费申请表》退回给原告，在庭审过程中原、被告均认同视作“行政决定”。被告履行行政职能没有作出行政决定的行为，属不规范履职，不影响原告提起行政诉讼。原告提起的行政诉讼，符合上述司法解释之规定，人民法院应当依法受理。二、被告对原告申请支付医疗费，认为“外伤事实不清，医保基金不予支付”的审核意见，不符合法律规定。理由如下：1.被告主张原告傅雪根在受雇佣或帮工过程中受伤，不能举证。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的……”的规定，被告主张原告的医药费应由第三人即原告之子傅焕民经营的公司承担，但被告既无证据证明原告受其子经营的公司雇佣，又没有证据证明原告系在帮工过程中受到伤害。2.行政行为因举证不能，应依法承担法律后果。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条第一款“被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件”的规定，被告对作出行政行为负有举证责任。⑴被告没有证据证明原告受第三人雇佣或帮工，依法应承担举证不能的法律后果；⑵原告傅雪根之外伤事实，已经上海市第五人民医院的诊疗记录等所证实，足可以认定，被告认定为“外伤事实不清”，与被告对原告提供的证据3无异议的质证意见不符，系认定事实错误；⑶被告提供的证据2上海市闵行区院前急救病历、证据4都会路501号所在地的现场照片、证据5对傅焕民的调查笔录，虽能证明原告傅雪根受伤地点，与原告亲属提供的证人证言、傅焕民陈述的地点，不相一致，但这些证据只能证明原告傅雪根受伤原因不明的理由之一，不能据此证明认定“外伤事实不清”，即缺乏证据与主张的关联。3.享受社会保险待遇的合法权益，是参加社会保险人员依法共享发展成果。依照《中华人民共和国社会保险法》第一条“为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，……”规定，立法开宗明义是为了让参加社会保险人员及时得到基本医疗保障，共享发展成果，促进社会和谐稳定。原告受伤已成事实，又在参加社会保险的有效期间内，有享受社会保险待遇的合法权益、共享发展成果之权利。被告辩称原告之医疗费用应由第三人赔付的主张，在其没有证据证明原告受雇佣或帮工期间受伤的情况下，依法应予以支付。综上，被告审核认为“外伤事实不清，医保基金不予支付”的意见，由于所举证据与主张缺乏证据的关联，其认定“外伤事实不清”与致外伤原因不清，系认定事实错误，且认定外伤原因不清的证据不足，依法应予撤销；对原告的诉讼请求，该院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条第一款、第七十条第（一）项、第七十二条，《中华人民共和国社会保险法》第一条，《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第四十条之规定，判决撤销被告绍兴市上虞区社会保险事业管理局于2017年4月18日作出的对原告傅雪根医疗费报销的审核决定；被告绍兴市上虞区社会保险事业管理局在判决生效之日起十五日内核定原告傅雪根申请报销的医疗费用并予以报销。
上诉人绍兴市上虞区社会保险事业管理局上诉称：原审判决对被上诉人傅雪根系何种原因摔伤未查清，被上诉人系在上海市都会路501号为其儿子傅焕民经营的公司换一楼灯泡时摔伤。傅焕民经营的上海焕康卫浴设备有限公司系其自然人独资公司，与被上诉人间存在雇佣或帮工关系，被上诉人受到的伤害应由上海焕康卫浴设备有限公司承担赔偿责任。被上诉人家属谎称在家中摔倒受伤，企图骗取基本医疗保险基金。本案不存在不履行法定职责的情形，原审适用《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条错误。原审第二个判项，即绍兴市上虞区社会保险事业管理局在本判决生效之日起十五日内核定傅雪根申请报销的医疗费用并予以报销，存在两个行政行为的履行：核定医疗费用、对核定的医疗费用报销，不符合行政诉讼法第七十条之规定，亦不符合《社会保险法》第二十八条、第八十三条之规定。综上，请求撤销原审判决第二个判项，改判上诉人重新作出行政行为。
被上诉人傅雪根答辩称：上诉人绍兴市上虞区社会保险事业管理局对于一审判决中的第一判项没有异议，而第二个判项与第一个判项是一致的，所以上诉人的上诉请求不能成立。原审判决对被上诉人傅雪根在其儿子傅焕民经营公司换灯泡时从梯子上摔落受伤的事实已经查明，且该事实不影响其根据《社会保险法》的相关规定报销医疗费。上诉人主张对医疗费审核报销是两个具体行政行为不能成立。对外发生效力的是报销流程，审核程序只是上诉人内部行为，对上诉人无实际影响。被上诉人诉请的是报销医疗费，原审判决适用《行政诉讼法》第七十条确定的第二个判项正确。上诉人不予报销医疗费的理由是被上诉人与其儿子经营的个人独资公司存在其他的雇佣或帮工关系，但纯属臆测，无证据证实。现未查明雇佣或帮工的事实，应该先由保险医疗机构报销医疗费，如果后来查证属实的，可再向第三人追偿。综上，请求驳回上诉，维持原判。
本院对一审认定的事实予以确认。
本院认为，上诉人绍兴市上虞区社会保险事业管理局负有审核被上诉人傅雪根医疗费是否可纳入基本医疗保险基金支付范围的法定职权，系本案适格被告。上诉人主张被上诉人受其子傅焕民所经营公司雇佣或在帮工过程中受伤，符合《社会保险法》第三十条第一款第（二）项之规定，其医疗费应当由该公司负担，不纳入基本医疗保险基金支付范围。但上诉人未能提供证据证明被上诉人与该公司存在雇佣或帮工关系，故对上述主张本院不予采信。上海市第五人民医院的诊疗记录、对被上诉人之子傅焕民的劳动保障监察调查笔录等在案证据足以证实被上诉人外伤之事实，现上诉人以“外伤事实不清，医保基金不予支付”为由拒绝核定报销医疗费系认定事实错误。据此，上诉人于2017年4月18日作出的不予支付医疗保险待遇决定主要证据不足，且适用法律错误，依法应予撤销。原审法院在查明本案事实的前提下，判决上诉人核定被上诉人可纳入基本医疗保险的医疗费用后予以报销，并无明显不当。另，核定、报销均属于支付社会保险待遇的范畴，上诉人有关两者系不同行政行为的上诉理由，与其所负行政职责不符，本院不予采纳。
综上，上诉人绍兴市上虞区社会保险事业管理局的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人绍兴市上虞区社会保险事业管理局负担。
本判决为终审判决。
审判长 傅芝兰
审判员 蒋 瑛
审判员 范卓娅
二〇一八年二月二十六日
书记员 陈梦娜