北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0102民初24594号
原告：郑崑，男，1955年5月2日出生，汉族，住北京市西城区。
原告：高淑敏，女，1955年1月12日出生，汉族，住北京市西城区。
委托诉讼代理人：郑崑（原告高淑敏之夫），住北京市西城区。
被告：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**号。
法定代表人：辛有清，院长。
委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师�务所律师。
原告郑崑、高淑敏诉被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告高淑敏之委托诉讼代理人暨原告郑崑，友谊医院之委托诉讼代理人张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
郑崑、高淑敏向本院提出诉讼请求：判令友谊医院赔偿原告:1.医疗费295824.48元；2.丧葬费136458.50元；3.死亡赔偿金1145500元(按照2016年北京市城镇居民人均可支配收入计算20年)；4.精神损害抚慰金200000元。事实和理由：2014年1月25日，郑亚明因发烧到友谊医院就诊，因友谊医院初诊时不负责任，诊断错误，用药不当，耽误了郑亚明治疗最佳时间，后又在住院和重症抢救期间有不可挽救的失误，最终造成郑亚明于2014年3月21日病逝，因友谊医院对郑亚明的死亡有�可推卸的责任，故向本院提起诉讼。
友谊医院辩称：2014年1月25日，患者郑亚明因咳嗽发热来我院就诊，我院给予常规胸片、口咽部查体，临床考虑发热待查，肺炎不除外等诊断，给予口服抗生素、退烧药，建议三日后门诊复查。1月29日患者因发热来我院复查，我院给予血常规检查，考虑为病毒感染，白细胞减少，仍然给予抗生素、升白细胞治疗。此后患者于1月31日到我院急诊就医，考虑下一步血尿便常规检查。2月1日患者由于发热持续，病程无进展，故将其收我院感染科治疗。由于病情加重，喘憋明显，2月5转入呼吸科，后转入ICU，此后一直在ICU治疗，但患者病情持续无好转，我院积极进行抗感染治疗，积极查找病因，但患者持续性加重。3月21日凌晨，患者治疗无效死亡。患者在我院两次门诊治疗，包括急诊接诊，我院均进行了相关检查，并嘱患者不适�诊，但是患者病情发展非常快，入院后2月5日病情明显加重，是临床比较罕见的病例，我院积极寻找原因，并对症治疗，但依然无效。我院在整个诊疗过程中符合诊疗规范，尽到了诊疗义务及注意义务，患者短时间病情迅速加重是其自身疾病所致，不应由我院承担赔偿责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告郑崑、高淑敏系夫妻，双方所生之子系郑亚明，其二人户别均为本市非农业户。
患者主因“发热1天，咳嗽(+)，咽干”于2014年1月25日就诊于友谊医院发热门诊。既往存在非霍奇金淋巴瘤并行化疗。后续于2014年1月29日、2014年1月31日、2014年2月1日门诊就诊，于2014年2月1日收入院，并于2014年3月21日死亡。
在立案前鉴定过程中，原告申请进行医疗过错等相关司法鉴定，经电脑系统随机确定由北京通达首城司法鉴定所进行相关司法鉴定。此后，北京通达首城司法鉴定所以该所鉴定人认为缺少尸检材料，无法完成委托鉴定的事项内容为由，根据《司法鉴定程序通则》第十六条的相关规定，决定此案不予受理。故原告向本院申请将本案鉴定机构更换为北京法源司法科学证据鉴定中心，经征得友谊医院同意，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案医疗行为等问题进行司法鉴定。2016年10月18日该中心出具《司法鉴定意见书》。
鉴定意见认为：友谊医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，本次鉴定无法明确友谊医院的医疗过错与患者的死亡结果的因果关系及责任程度。
上述鉴定意见�对友谊医院的诊疗行为分析说明：
1、送检病历资料记载，本案患者既往六年前曾诊断非霍奇金淋巴瘤，经过化疗之后达到部分缓解，后间断予以中药及化疗。本次患者2014年1月25日以发热、咽干主诉就诊，胸片显示左下肺炎不除外；此后患者病情以持续发热、肺部病变为显著特征，并于2014年2月1日收入医院行胸部CT提示右肺上叶及双肺下叶支气管管壁增厚，周围可见多发实变，局部病灶累及胸膜，两肺可见多发磨玻璃密度斑片影，持续高热达39-40℃。2014年2月5日复查胸片提示双肺整体透过度减低，双肺大片实变影，患者喘憋逐渐加重，经综合性抗病毒、抗真菌、抗细菌治疗效果不佳，于2014年2月6日行紧急气管插管辅助呼吸，2014年3月3日行气管切口术，患者出现多脏器损害情况；2014年3月19日患者出现明显低氧血症及二氧化碳潴留，病情恶化处于危重状态，2014年3月21日清晨医治无效死亡。
以上临床主要病变特点反映，患者以上呼吸道感染、持续发热38℃左右为起病特点，肺部病情早期不典型，但就诊期间病情发展迅速、程度重，持续发热达39-40℃，以肺部间质性病变为主要变化的影像学特点，且运用抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物治疗效果不明显，并很快出现呼吸功能衰竭、相继出现多脏器损害的病情状况。由于患者死亡后未能行尸体剖验，以致本案不能在病理学或法医病理学上对其肺部病变的性质、范围和程度进行查明和评价。
依据现有的病历材料，在临床医学的立场上患者的肺部感染和病变的具体原因不能完全明确，分析在自身非霍奇金淋巴瘤疾病的基础上因细菌感染、病毒感染等所致，但确切的病毒类型不能确定，但具有重症社区获得性肺炎(类似传染性非典型肺炎、高致病性人禽流感病�性肺炎)的病情特点。同时说明的是，患者既往曾罹患非霍奇金淋巴瘤且未达到完全缓解，对其自身免疫功能具有不良的影响作用，在罹患社区获得性肺炎方面具有一定的内在基础作用；但患者本次发病以来未见体表淋巴结、纵膈淋巴结以及脾脏等广泛性明显肿大，血常规检查未见外周血具有白血病样血象，故患者死亡结果缺乏典型非霍奇金淋巴瘤复发所致的所见，但是否具有非霍奇金淋巴瘤复发加重肺部病情的因素，因未行尸体剖验尚不能完全明确。
2、审查送检病历材料，2014年1月25日患者首次就诊友谊医院门诊，友谊医院接诊医师根据其主诉(发热1天、咳嗽、咽干)以及既往病史，对其进行口咽部查体、血常规检查和胸片检查，临床作出发热待查、左肺炎不除外诊断，以及予以头孢类抗生素、退热药物以及清热解毒中药，建议三天后感染内科门诊复查符合病情诊疗要求。
门诊病历材料记载显示，患者于2014年1月29日再次赴友谊医院复查，主诉发烧5天、体温达39.3℃。血常规检查示白细胞总数明显减少(WBC2.27×109／L，G51．1％，L38．8％，HGBl21g／L，PLT122×109／L)。对此临床诊断其病情：左下肺炎，病毒感染，白细胞减少，继续予以头孢类抗生素以及升白药物；2014年1月31日患者第三次门诊复诊，记载诉发热一周，最高体温达39℃，记载血压测定、肺部听诊结果，血常规检查示白细胞进一步减少(WBC2．02×109／L)。以上两次门诊复查病历之中对患者的生命体征记载不完整或缺少，不符合病历书写基本规范要求和基本查体要求。此外，根据临床《内科学》教科书以及《社区获得性肺炎诊断和治疗指南-2013年版》，在门诊就诊阶段经抗生素治疗后48-72小时应对病情进行评估；若72小时后症状无改善，应仔细分析原因，做必�的检查包括病原学检查。本案患者2014年1月29日、2014年1月31日两次复诊的病情记载和血常规检查结果，均提示患者病情呈加重趋势，抗生素治疗无效。故临床上需按照治疗指南与其病情进行相应处理，例如复查胸片或胸部CT片，痰液致病菌检查以及血清相应病毒抗体检查等；且患者病情变化和结果也具有收入住院观察和进一步检查的适应症。对此，在患者2014年1月29日以及2014年1月31日的二次门诊复诊时，医院的诊疗工作不符合诊疗规范的要求，未能及时评价病情程度和进一步行相应的检查，对于患者病情的发展和治疗结果具有不利的影响。
3、送检病历材料记载表明，患者2014年2月1日第四次赴友谊医院门诊就医时，患者病情进一步加重，病情已经发展至严重阶段，友谊医院将其收入住院治疗符合病情诊疗要求。患者入院后因其肺部主要感染病原体不明，友谊医院按照临床指南要求予以完善相应检查，例如抽血培养、行三大常规、肝肾功能检查、腹部B超、心电图、凝血功能检查以及肺部CT检查、血PCT、骨髓培养、病毒九项、呼吸道病毒九联检、EB—DNA、CMV-
DNA等检查；治疗上给予泰能1.0g，q12h；万古霉素500mg，q12h；大扶康200mg，bid；瑞白100mg，bid。以及针对持续发热予以地塞米松5mg，必要时口服安宫牛黄丸等诊疗措施，基本符合临床规范要求。但复习病历材料可见，患者入院后友谊医院至2014年2月5日期间，针对患者持续高热物理措施和激素运用降温不佳情形，未能及时行胸部影像学检查，也未针对其自身疾病特点早期给予抗病毒药物及增加自身免疫药物等，以致病情发展至2014年2月5日患者处于明显喘憋时予以摄片及请ICU会诊，经临床诊断重症脓毒症、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肝损害等而转入重症监护科(ICU)，�友谊医院在患者入院早期阶段的诊疗措施存在不足。
通过临床胸部摄片检查表明其肺部炎症程度不断加重，肺部CT显示双肺支气管管壁增厚、其周围多发实变；并且两肺多发磨玻璃密反斑片影，提示肺部支气管肺炎之外，肺间质组织较大范围发生病变。从病因学上肺间质性病变多见于病毒感染、支原体感染或真菌感染等所致。但本案临床常规呼吸道病毒、甲流病毒以及支原体、肺部军团菌等病原学检查均阴性，故患者肺间质性病变的明确致病因素不明，增加了临床治疗的难度。
此后尽管医院ICU科予以抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物以及激素运用、予以气管插管辅助呼吸、持续床旁血液净化(肾替代治疗)以及抗感染、保肝肾、维持血压、呼吸等综合性对症治疗，但患者终因致病原因不明、病情严重治疗效果不理想，最终医治无效死亡，符合重症�炎、急性呼吸窘迫综合症的病情发展，导致多脏器功能衰竭死亡的临床学特点。友谊医院ICU科在后期的病情诊治过程中符合临床规范要求。
综上所述，友谊医院在对患者门诊和收入住院的临床病情诊疗过程中，在门诊复诊阶段和收入住院早期阶段对其肺部病情运用抗生素治疗效果的评价、影像学复查以及综合治疗措施方面存在不足，表明医院的诊疗工作存在过错。因本案患者死亡后未进行尸体剖验，故本次鉴定无法明确友谊医院的医疗过错与患者死亡之间的因果关系及责任程度。
诉讼中，郑崑、高淑敏申请向北京法源司法科学证据鉴定中心提出质询，具体质询问题如下：
一、检查不到位、用药不当就是延误治疗，就是导致患者死亡的因果关系；客观实际上友谊医院的拒绝应诊，就应对患者死亡负全部责任。
1、意见书中明�表示，友谊医院在患者入院早期的5天内“未能及时行胸部影像学检查，也未能针对其自身疾病特点早期给予抗病毒药物及增加自身免疫药物等。”没有及时、正确的运用检查手段进行检查，导致无从用药或用药不当，进而延误治疗就是导致患者死亡的因果关系。患者从第一次到友谊医院就诊就明确主诉既往存在非霍奇金淋巴瘤并行化疗，免疫力低下，而友谊医院没有在早期就给予增加自身免疫力的药物治疗就是导致患者死亡的因果关系。
2、从另一方面讲，该检查的项目不检查、该用药的不用药，实际上友谊医院就是变相拒绝应诊、拒绝对患者给予治疗。从患者挂号(入院)、友谊医院应诊(接收住院)的那一刻起，医患之间就建立了合同关系。友谊医院的上述做法就是单方违约、单方不执行合同，因此而造成的一切后果及损失，违约方应负全部责任。
二、治疗最佳时机能否量化，以便推断友谊医院的责任程度。
意见书中明确“医院的诊疗工作不符合诊疗规范的要求，未能及时评价病情程度和进一步行相应的检查，对于患者病情的发展和治疗结果有不利的影响。”就是指友谊医院“治疗不及时、不到位”，对于重症患者来讲就是抢救不及时。因为任何急症、重症都有“有效(最佳)抢救时间”，即黄金抢救时间或“时间窗”。
意见书中明确“确切的病毒类型不能确定，但具有重症社区获得性肺炎的病情特点。”既然病情特点如此典型，友谊医院非常清楚，还进行什么病毒类型检查而延误病情，错过了最佳抢救时间。
三、意见书中明确“故医院在患者入院早期阶段的诊疗措施存在不足”，这是原告不能接受的，友谊医院不仅是“诊疗措施存在不足”。患者住院期间正值春节假期，友�医院病房全部为刚毕业不久的住院医生值班，主治大夫经常是打个照面后就不知去向。针对患者出现的病情我们家属提出疑问、担心以及治疗建议，值班大夫的回答是“请示主治大夫”，之后就再无音信，再三追问仍答复“要等主治大夫来了再定”，并且主治大夫什么时候来，值班医生也说不清楚。意见书中“友谊医院在患者入院早期阶段的诊疗措施存在不足”就是敷衍原告，这是典型的医疗责任事故，患者就是在这期间病情急速恶化，继而不治身亡的。
四、“高压、纯氧的长时间正压灌入，是对患者肺脏造成不可逆的加速衰竭的重大因素。”这种治疗是否得当?请鉴定单位再次斟酌。
患者从门诊初诊、复诊、住院至死亡，前后“挣扎”了56天的时间，由此可见并不是“必死无疑”的绝症。如果抢救及时、诊疗得当，预后不至于此。而友谊医院对患者的诊疗连续出现“诊疗工作不符合诊疗规范的要求”“未能及时评价病情”“也未能针对其自身疾病特点给予治疗”“诊疗措施不足”等过错，这些过错叠加在一起怎能不导致患者病情逐渐加重、恶化，直至死亡!
原告认为：意见书中已经认定友谊医院的上述怠诊、误诊、延误最佳抢救时间等过错，己属事实清楚，证据确凿，与患者死亡的因果关系成立，友谊医院应承担全部赔偿责任。
鉴定人就郑崑、高淑敏提出的质询书面答复如下：1、本次鉴定意见书已经对友谊医院的过错进行了评价，门诊阶段及早期阶段均已经一一进行了评价。2、从病情治疗角度讲，本案早期治疗有效。至于炎症病情具体的“治疗窗”本次鉴定无法确定。3、从现有病历材料反映，患者的感染性肺炎具体病因，从临床检查未得到进一步的确认，具体导致其炎症病情的�体病因不能明确，故在诊疗上均存在一定难度。本次评价如有尸体剖验结果则有利于明确上述事宜。本案医疗行为在病情发生发展方面存在过错，对治疗效果有不利影响，但最终因其病因不明，未尸体剖验，其最终因果关系程度无法评价，请法庭结合审判情况综合确定。
针对上述鉴定及质询书面答复意见，郑崑、高淑敏质证称：对于鉴定意见中陈述患者未进行尸检，影响鉴定结论存有异议，其他鉴定意见均认可。不可能每个患者死亡都要进行尸检。友谊医院质证称：鉴定意见认定医方门诊未复查胸片及CT、或血液学等检查，并引用《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，我方认为依据不足，脱离临床实践。患者2014年1月25日首次就诊，医方开具了抗生素、退热药物、抗病毒中成药，并检查了胸片，建议复查，处置上符合临床工作要求。患者1月29日再次就诊，�于白细胞低，继续开具了抗生素口服及升白药物，患者的门诊药物治疗仍在持续，需要继续观察白细胞计数变化，分析病情，并非属于“抗生素治疗后72小时后症状无改善”的情况，门诊频繁给予胸片及CT检查，也并非常规。况且，病原学检查的时间较长，患者2月1日已收入院，此后入院的各种病原学检查也均未找到致病原因，所以以上治疗对患者的治疗无实质影响。由于患者病情发展迅速，最终也未能明确间质性肺炎的致病原因，属于临床中的疑难重症案例。
患者在友谊医院2014年2月1日到2014年3月21日住院期间个人支付该院医药费共计270440.52元，在北京同仁堂商业投资集团有限公司同仁堂药店购买草药共计2336.75元，在北京友谊仁博大药房有限责任公司购买处方药泰阁，其中2014年3月2日支付5928元、3月5日支付5928元。2014年2月24日在北京友谊仁博大药房有限�任公司POS刷卡消费合计7904元。郑崑、高淑敏支付北京市大兴区殡仪馆患者的丧葬费12460元，支付北京市大兴区天堂公墓管理所患者的丧葬费123998.50元。郑崑、高淑敏支付本案鉴定费15300元。
郑崑、高淑敏提交发票一张，记载2014年2月27日在北京友谊仁博大药房有限责任公司购买处方药泰阁，金额5928元，名称为郑峻，以此证明患者的医药费。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任纠纷案件中，患方应当对医疗机构是否存在过错承担举证责任。本案中郑崑、高淑敏主张友谊医院的医疗过错造成患者死亡，应当提供证据加以证明。郑崑、高淑敏申请由本院委托进行医疗损害责任鉴定，系其依法履行举证义务的行为。对于人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人可以提出�议，但如果没有足以反驳的相反证据和理由，人民法院可以认定其证明力。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据本案鉴定意见以及鉴定人质询意见可以说明，友谊医院在对患者持续发热并有肺部病变的治疗期间，的确存在门诊复诊和入院早期阶段对抗生素治疗效果的评价、影像学检查以及综合治疗措施方面关注不足等医疗过错。鉴定人分析认为，患者死亡符合重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征导致多脏器功能衰竭死亡的临床学特点。但是，患者既往罹患非霍奇金淋巴瘤对于肺炎发展可能具有一定的内在基础作用，却又缺乏典型性；患者肺间质病变的明确致病原因不明，这些问题只能通过患者死亡后进行尸体剖验，才能从病理学角度加以准确认定，否则无法对于导致患者死亡的各种因素之间的原因力比例，特别是医疗损害责任进行客观评价。鉴定人指出医疗过错但同时对医疗损害责任无法明确，是在严格依据病历，遵守临床规范，遵循客观规律的基础上对本案争议事实客观、公正的认定。因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。郑崑、高淑敏在患者死亡后明确拒绝进行尸检，应当对无法认定医疗损害责任承担不利后果,甚至是败诉风险。但是，考虑到患者系家中独子，发生不幸时尚年轻，其父母无法接受死亡事实，难以对拒绝尸检的后果进行理性的判断，拒绝尸检应被理解。另外，郑崑、高淑敏对于医方提出的患者临床死亡原因亦基本认可。因此本院结合鉴定意见，根据患者死亡的临床原因，患者的原发疾病以及医疗过错、举证责任等因素，对本案中医疗损害责任进行认定。根据以上分析，原、被告对鉴定意见的异议，本院均不予采信。
从临床角度考虑患者死亡缘于重症肺炎，医疗过错主要与肺炎的治疗相关，故应当认定医疗过错与患者死亡之间存在一定的因果关系。患者肺间质性病变难以明确原因，增加了临床治疗难度；即便拒绝尸检应被理解，但郑崑、高淑敏仍需对无法准确认定原发疾病在死亡后果中的原因力比例以及患者死亡是否有其他因素承担不利后果。上述两项因素与医疗过错无关。据此本院认定，友谊医院应当对患者死亡承担30%的民事责任，友谊医院应当按照该比例赔偿原告因患者死亡造成的合理损失。
原告主张的医疗费，本院认定以下部分的合理性：依据北京市医疗保险住院类费用结算单确认在友谊医院支付的医药费270440.52�，依据友谊医院的病历确认在北京同仁堂商业投资集团有限公司同仁堂药店购买草药2336.75元,依据患者名下的处方药泰阁确认在北京友谊仁博大药房有限责任公司购买处方药泰阁11856元，共计医疗费284633.27元。原告主张的丧葬费应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算应为46236元。原告主张的死亡赔偿金的计算方法、标准符合有关司法解释的规定，本院予以支持。以上各项经济损失，由友谊医院按照30%的比例向原告进行赔偿。
患者于2014年2月24日在北京友谊仁博大药房有限责任公司POS刷卡消费合计7904元，与郑峻于2014年2月27日在北京友谊仁博大药房有限责任公司购买处方药泰阁5928元，均因不能证明与本案的关联性，本院不予支持。
考虑患者死亡给原告造成的精神痛苦以及医疗过错，本院判决友谊医院赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体金额酌定为4万元。
本案医疗鉴定认定友谊医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决本案鉴定费均由友谊医院负担。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第三款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告郑崑、高淑敏医疗费85390�、死亡赔偿金343650元、丧葬费13871元、精神损害抚慰金40000元，合计482911元。
二、驳回原告郑崑、高淑敏其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费20800元，由原告郑崑、高淑敏负担12256元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担8544元（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费15300元（已由原告郑崑、高淑敏垫付），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日�仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 王晓莉
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一八年四月二十日
书 记 员 任 杰