黑龙江省牡丹江市爱民区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）黑1004民初382号
原告：王卓，女，1953年5月7日出生，住黑龙江省牡丹江市爱民区。
委托诉讼代理人：王斌（原告王卓的弟弟），住河北省秦皇岛市海港区。
原告：何思凝，女，1981年5月31日出生，无职业，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：王卓（原告何思凝的母亲），住牡丹江市爱民区。
委托诉讼代理人：王斌（系原告何思凝的舅舅），住河北省秦皇岛市海港区。
被告：牡丹江心血管病医院，住所地牡丹江市爱民区海林公路*号。
法定代表人：查光彦，该院院长。
委托诉讼代理人：付德华，男，该院重症医学科主任。
委托诉讼代理人：马凤军，黑龙江马凤军律师事务所律师。
原告王卓、何思凝与被告牡丹江心血管病医院（以下简称心血管病医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2016年4月7日立案后，依法适用普通程序，于2017年10月20日、10月31日、11月22日公开开庭进行了审理。2017年10月20日开庭审理时，原告王卓及其委托诉讼代理人王斌，原告何思凝的委托诉讼代理人王卓、王斌，被告心血管病医院的委托诉讼代理人马凤军到庭参加诉讼。2017年10月31日开庭审理时，原告王卓及其委托诉讼代理人王斌，原告何思凝的委托诉讼代理人王卓、王斌，被告心血管病医院的委托诉讼代理人马凤军到庭参加诉讼。2017年11月22日开庭审理时，原告王卓及其委托诉讼代理人王斌，原告何思凝的委托诉讼代理人王卓、王斌，被告心血管病医院的委托诉讼代理人马凤军、付德华，鉴定人郑拓、张桂莲到庭参加诉讼。2016年6月16日至2017年9月28日，本院依原告申请委托北京天平司法鉴定中心进行司法鉴定。本案现已审理终结。
王卓向本院提出诉讼请求：1.判令被告暂时给付死亡赔偿金丧葬费等合计6666元（其余赔偿金额待鉴定结果作出后增加诉讼请求）；2.被告承担诉讼费用。诉讼过程中，原告将第1项诉讼请求变更为：判令被告给付医疗费285603.77元、死亡赔偿金463248元、丧葬费26217.50元、护理费8544元、住院伙食补助费5500元、精神损害抚慰金50000元、交通费4795.50元，合计843908.77元的30%即253172.63元，法院去北京送检材人员的餐费145元及住宿费593元、鉴定费15000元、退还重症期间医疗费105000元，以上费用共计373910.63元。事实和理由：原告王卓的丈夫、原告何思凝的父亲何长青身患心脏病，在被告医院告知其在被告医院手术后能多生存二三十年后，何长青因信任被告于2015年8月27日入被告医院治疗，经过45天疗养，在其身体达到手术指标后于2015年10月10日9时20分进入手术室，于16时15分手术完毕后入重症监护室救治。何长青自进入手术室时起连续昏迷11天，于2015年10月21日死亡。何长青入院时并非需要手术的病危患者，其手术不是为了救命，而是为了多生存几十年。根据何长青术前的身体状况，如果被告医院手术的医疗行为无过错，何长青不会死亡。被告医院出具的死亡医学证明记载何长青的死亡原因为二尖瓣脱垂理据不足。何长青的死亡与被告的医疗行为存在因果关系，是被告医疗行为的过错造成何长青死亡的结果。且被告是医疗机构，在明知人昏迷超过两天，无论采取何种方法救治也是植物人，特别是在何长青已昏迷第十天且经过专家会诊不可救治的情况下，被告的主治医师仍欺骗何长青家属称有希望治愈。何长青家属要求将何长青由重症监护室转到普通监护室救治，被告对此不准许，且告知若不在重症监护室治疗，不仅不予安排普通病房，且会停止对何长青的一切治疗。被告医院实际上也停止了对何长青的救治，并将其安排在一间非病房内，致使何长青出重症监护室后不到1日便死亡。被告的上述行为系为了骗取何长青家属的钱财。故为了维护原告的合法权益，原告诉至法院。
心血管病医院辩称，被告的医疗行为没有过错，何长青死亡与被告医疗行为没有因果关系，原告的诉讼请求没有事实及法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。
争议焦点：一、被告的诊疗行为与何长青死亡结果之间是否存在因果关系；二、被告诊疗行为是否存在过错及过错程度；三、原告要求被告退还何长青在重症监护期间医疗费是否合理合法；四、原告的各项诉讼请求是否有事实及法律依据。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1.原告举示证据：证据一、住院病案复印件1份（加盖心血管病医院病案室公章），证明何长青与被告之间建立医疗服务合同法律关系，被告医疗行为存在过错的事实。
被告对形式要件没有异议，对证明问题的第二点有异议，病历不能证明原告要证明的问题，2015年10月20日医患沟通记录和拒绝放弃医学治疗告知书上明确载明患者家属放弃治疗的意愿，而且有原告王卓的签字，医院认为如果继续治疗是可以挽救患者生命的，由于患者家属的放弃治疗才导致患者的死亡，因此患者死亡的责任不应由医院承担。
本院认为，该证据能够证明何长青于2015年8月27日到被告医院住院治疗，主要诊断为二尖瓣脱垂，2015年10月10日被告在何长青全麻cpb下行二尖瓣直视成形术、三尖瓣直视成形、射频消融术、冠状动脉拱桥术，2015年10月20日何长青办理出院手续的事实，本院予以确认。
证据二、瓣膜心脏病手术知情同意书复印件1份（加盖心血管病医院公章），证明：被告承诺其手术技术成熟，疗效肯定，总体手术成功率在百分之九十五左右；被告未尽如实告知义务，其手术技术不成熟，疗效不肯定，总体手术成功率在百分之五左右；原告及何长青因受被告承诺欺骗而同意手术，结果何长青丧失了生命。
被告对形式要件没有异议，对证明问题有异议，该份证据证明被告履行了告知义务，被告不存在承诺的问题，而且在这上面也明确说明成功率不存在百分之百的问题，医疗服务行为是一门科学，人的身体状态包括疾病的机理均是不同的，不存在医疗机构承诺的问题，所以被告不存在承诺更不存在欺骗的问题，被告的手术是在征得原告同意的情况下实施的，患者的死亡也是因为患者疾病严重，虽经医院抢救，后患者放弃治疗导致的，因此这份证据不能证明被告存在过错，被告履行了告知义务。
本院认为，该证据能够证明2015年10月9日被告与何长青妻子王卓签订瓣膜心脏病手术知情同意书的事实，本院予以确认。
证据三、住院费票据复印件1份、出院结算单复印件1份、费用明细清单复印件10张（均加盖心血管病医院公章），证明被告收取何长青及原告住院医疗费281923.77元。
被告对形式要件没有异议，医疗费用中有一部分是医保报销，医保之外的部分才是原告的实际损失，提供的单据中体现的是医保报销为75600.92元，除此之外是个人的损失，上述票据均是治疗患者原发疾病的费用，应当由原告自行承担。
本院认为，被告对该证据形式要件无异议，本院予以确认。对证明问题本院将综合全案予以论述。
证据四、医疗门诊费票据复印件6张，证明被告收取何长青及原告门诊费3680元。
被告有异议，该证据系复印件。
本院认为，该组证据系复印件，其形式要件不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，原告对其证明问题亦未举示其他证据佐证，本院不予确认。
证据五、死亡证明复印件1份，证明何长青在被告医院治疗期间死亡。
被告对形式要件没有异议，对证明问题有异议，2015年10月20日患者家属放弃治疗，将患者拉出病房并办理出院手续，但没有将患者拉走，患者与被告不存在医疗服务合同关系，患者在被告医院死亡属实，但被告已经不存在医疗行为，患者不是治疗期间死亡。
本院认为，该证据能够证明何长青于2015年10月21日在被告医院死亡的事实，本院予以确认。
证据六、《实用心脏外科学》复印件14张，证明被告医疗行为存在过错。
被告有异议，此份证据不能证明被告医疗行为存在过错，它只是学术性的资料。
本院认为，该证据不能证明被告医疗行为是否存在过错的问题，本院不予确认。
证据七、司法鉴定意见书1份、鉴定费票据1张，证明被告的诊疗行为存在过错，其过错与被鉴定人的死亡结果存在因果关系，起次要作用。鉴定机构收取鉴定费15000元。
被告对形式要件没有异议，对证明问题有异议，该鉴定书评定被告的医疗行为存在过错及因果关系的理由不能成立，在鉴定书中提出两点问题，一个是关于扩容存在不足，一个是主动脉球囊反搏辅助循环存在问题。被告认为关于第二点的有关设备应用不存在延误的问题，被告在术后发现患者血压不稳使用药物进行调整，仍持续保持在八十以上，到十点之后血压才到七十六，根据病历的记载患者出现血压不稳或者下降是在上午的十点左右，而设备应用时间是十点半左右，所以使用设备不存在延误问题，关于第一点，被告的治疗行为符合医疗规范，不存在扩容不足的问题，被告认为该鉴定机构确定医院存在过错理由不充分，该鉴定书不能作为认定案件事实的依据。
本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”，被告心血管病医院对鉴定意见提出异议，未举示相反证据予以证实，亦未举示充分证据证实存在重新鉴定的法定情形，而且鉴定人已出庭对被告异议内容予以答复，故本院对该组证据予以确认。
证据八、交通费票据18张、住宿费票据1张、餐费票据2张，证明交通费票据中有五张是法院人员送检材交通费，其他交通费票据是原告及其代理人去北京参加听证会往返的交通费和参加庭审往返的交通费共计3887元，法院人员送检材住宿费593元、餐费145元。
被告对形式要件没有异议，对法院人员送检材餐费和住宿费没有异议，三张出租车的票据没有异议，有150元一卡通有限公司的票据不清楚其来源。关于火车票中五张票据（2015年11月26日、2016年1月27日、2016年1月22日、2016年3月1日、2016年10月8日）有异议，这五张票据体现不出与本案是否有关联，对其他票据形式要件没有异议。
本院认为，对于2015年11月26日、2016年1月27日、2016年1月22日、2016年3月1日、2016年10月8日交通费票据，原告未举示证据证明上述交通费与本案的关联性，本院不予确认，对其他票据，本院将综合全案予以论述。
证据九、住院通知书复印件1份、医疗服务及守信就医承诺书复印件1份（均盖有心血管病医院公章），证明承诺书中第三款医院承诺收费及价格公开透明度，证明被告承诺尊重患者知情权，被告实际诊疗行为恰恰相反，被告收费没有透明，原告要求被告提供诊疗过程中的视频材料，被告拒绝提供。
被告对形式要件没有异议，对证明问题有异议，被告完全履行了上述承诺，关于收费问题，原告交的收费明细可以证明被告的收费是完全公开和透明的。关于知情权的问题，本案被告多次履行告知义务，充分保护患者的知情权和选择权，在何长青住院时双方就有沟通，在治疗过程中医患双方也多次进行沟通。被告对于患者的病情，医疗措施、医疗风险及特殊治疗等均履行了告知义务，患者家属也均签署了知情同意书，因此医患双方具有良好沟通。
本院认为，被告对该证据形式要件无异议，本院予以确认。该证据不能证明被告收取医疗费是否合理的问题，本院不予确认。
证据十、交通费票据4张（2017年11月1日原告委托诉讼代理人返程火车票及收据、2017年11月20日原告委托诉讼代理人参加诉讼火车票），火车票复印件1份（2017年11月23日原告委托诉讼代理人返程火车票），证明原告委托诉讼代理人因参加本案诉讼发生的交通费用。
被告对形式要件没有异议，对证明问题有异议，法律没有规定诉讼代理人的交通等相关费用由败诉方承担，原告举证没有依据。
本院认为，被告对形式要件无异议，本院予以确认。对于证明问题，本院将综合全案予以论述。
2.被告举示证据：住院病案复印件1份（盖有心血管病医院公章，共194页），证明被告的医疗行为没有过错，而且被告多次履行了告知义务，患者死亡是因为患者家属放弃治疗导致的，与被告没有关系。
二原告对诊疗部分病历没有异议，对重症期间的医嘱单及医疗收费部分有异议，因为被告没有向原告提供重症期间的影像资料，该期间被告所收取的各项诊疗费用均是被告单方出具的，原告并没有看到是否实际发生，被告拒绝提供重症期间的影像资料，充分证明了被告该期间的收费存在失实的问题，同时违背了其承诺，没有公开透明，剥夺了原告的知情权，患者家属没有看到重症期间实际发生的医疗费用，按照相关法律规定原告不应当承担该笔费用，对被告的证明问题，病历证明不了被告的诊疗行为不存在过错，应当依据鉴定意见确认被告的诊疗行为是否存在过错，被告的诊疗行为和患者死亡结果是否存在因果关系。
本院认为，对于何长青住院病案的认证意见，前文已经论述，故不再赘述。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2015年8月27日，何长青到被告医院治疗，诊断为二尖瓣脱垂。何长青入院后，被告给予完善相关检查，给予抗炎、化痰、强心、扩管、利尿补钾、营养心肌等治疗。2015年10月10日被告在何长青全麻cpb下行二尖瓣直视成形术、三尖瓣直视成形、射频消融术、冠状动脉拱桥术。术后带气管插管，呼吸辅助通气。转入ICU重症监护，继续治疗。入ICU后患者血压偏低、心率快、给予扩容、去甲肾上腺素等对症治疗，血压仍然偏低，2015年10月11日血压明显下降，中心静脉压进行性增高，给予IABP、CRRT治疗，血压始终不平稳。2015年10月12日患者一直未醒，给予脱水、醒脑、冰帽等治疗，经会诊后，诊断为缺血缺氧性脑病。之后继续给予抗炎、升压、排痰、强心、利尿、醒脑等治疗。2015年10月20日何长青办理出院手续，但未离开医院，2015年10月21日何长青在被告医院死亡。何长青共住院治疗54天（在普通病房住院44天，在ICU重症监护室住院10天），支出医疗费281923.77元（其中医保报销75600.92元）。庭审中原告称何长青在重症监护期间支出医疗费150000元，此款包含在原告诉请285603.77元医疗费中。何长青住院期间由其女儿何思凝护理，何思凝没有固定工作。因本案诉讼及鉴定原告支出交通费740元、餐费及住宿费738元。诉讼中，本院依原告申请依法委托北京天平司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定机构作出北天司鉴（2017）临鉴字第0591号司法鉴定意见书，鉴定意见为：牡丹江心血管病医院对被鉴定人何长青的诊疗行为存在过失，其过失与被鉴定人死亡结果存在一定程度的因果关系，起次要作用。原告对鉴定意见有异议，申请补充鉴定。被告对鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭及重新鉴定，鉴定人出庭答复称，被鉴定人何长青于2015年10月10日16时20分带血管活性药物等返回ICU，入ICU后血压偏低，予扩容、增加血管活性药物用量，但何长青尿量逐渐减少，已存在低心排心功能不全症状，且扩容及加大肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物用量效果不佳，此时即应考虑应用IABP辅助循环，以改善心脏状况，增加心排量，但医方于11日中午方予IABP，存在过失。何长青术后早期即心功能不全，低心排，心脏对容量负荷较为敏感，此时给予大量扩容可增加心脏负担。医方在何长青返回ICU后，因血压偏低给予了多次扩容，存在不足。被鉴定人何长青术前即心脏功能不全，心脏基础较差，虽经调整心功，但手术打击后心脏难以适应，术后病情危重，需呼吸机辅助通气、IABP辅助循环及CRRT、强心、利尿等对症支持治疗维持生命体征。在放弃医院治疗出院后，被鉴定人死亡，符合自身原有疾病的发展转归，医方对其死亡起次要作用。
另查明，何长青于1953年9月1日出出生，系城镇户口。庭审中原告明确选择本案的诉因为医疗损害责任纠纷。
本院认为：关于本案案由的问题，根据《最高人民法院关于印发修改后〈民事案件案由规定〉的通知》规定，综合本案案情及原告选择的诉因，本案案由应为医疗损害责任纠纷。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，何长青到被告心血管病医院住院治疗，双方之间形成医疗服务关系。北天司鉴（2017）临鉴字第0591号司法鉴定意见书载明，被告对被鉴定人何长青的诊疗行为存在过失，其过失与被鉴定人死亡结果存在一定程度的因果关系，起次要作用。故被告应承担与其过错相应的赔偿责任，综合本案案情，被告的责任比例以30%为宜。被告虽对鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定，但被告未举示相反证据予以证实，亦未举示充分证据证实存在重新鉴定的法定情形，结合鉴定意见及鉴定人已出庭答复，被鉴定人何长青于2015年10月10日16时20分带血管活性药物等返回ICU，入ICU后血压偏低，予扩容、增加血管活性药物用量，但何长青尿量逐渐减少，已存在低心排心功能不全症状，且扩容及加大肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物用量效果不佳，此时即应考虑应用IABP辅助循环，以改善心脏状况，增加心排量，但医方于11日中午方予IABP，存在过失。何长青术后早期即心功能不全，低心排，心脏对容量负荷较为敏感，此时给予大量扩容可增加心脏负担。医方在何长青返回ICU后，因血压偏低给予了多次扩容，存在不足。综上，对被告的抗辩理由，本院不予支持，对被告重新鉴定申请，本院不予准许。原告虽对鉴定意见提出异议，并申请补充鉴定，但庭审中鉴定人出庭对原告补充鉴定事项予以答复，且原告对其补充鉴定申请事项，未举示充分证据证实，故本院不予准许。
关于原告诉请的各项费用：1.医疗费285603.77元，何长青支出医疗费281923.77元（其中医保报销75600.92元）。关于医疗保险报销的医疗费应否核减。社会医疗保险目的是为保障公民在患病时能够得到救治，而不是为了减轻有过错侵权人的赔偿责任，且受害人通过社保部门报销医疗费的行为并未加重赔偿义务人的赔偿责任。原告基于医疗损害责任向医方主张赔偿属于侵权法调整范畴，而原告基于社会医疗保险关系报销医疗费属于社会保险法调整的范畴，两者并不存在竞合关系。综上，原告主张被告赔偿医疗费281923.77元，于法有据，本院予以支持，超出部分本院不予支持。被告辩称该医疗费是治疗患者原发病产生的费用，但未举示证据证实，患者因患心脏病到被告医院治疗，经司法鉴定被告诊疗行为存在过错，被告应承担相关医疗费用，对被告的辩解理由，本院不予支持。2.死亡赔偿金463248元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。何长青死亡时年满62周岁，系城镇户口，故死亡赔偿金参照2016黑龙江省城镇居民人均可支配收入25736元计算18年为463248元，本院予以保护。3.丧葬费26217.50元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。何长青丧葬费参照2016黑龙江省职工平均工资52435元计算6个月为26217.50元，本院予以保护。4.护理费8544元，何长青住院54天（在普通病房住院44天，在ICU重症监护室住院10天），原告主张何长青44天的护理期限，属合理期限。何长青住院期间由其女儿何思凝护理，何思凝没有固定工作，参照2016年黑龙江省居民服务和其他服务业年人均收入55411元计算护理费为6679.68元（55411元÷365天×1人×44天），本院予以保护，超出部分本院不予支持。5.住院伙食补助费5500元，何长青住院54天，按每日100元计算54天为5400元，本院予以保护，超出部分本院不予支持。6.交通费4795.50元，原告王卓参加鉴定交通费及法院送检人员交通费合计740元，属合理支出，本院予以保护。原告主张诉讼代理人交通费，因该项主张没有法律依据，本院不予支持。对于其他交通费，因原告未举示证据证实与本案的关联性，本院不予支持。7.餐费及住宿费738元，该费用系因鉴定产生的费用，属合理支出，本院予以支持。8.鉴定费15000元，属合理支出，本院予以支持。9.重症监护期间医疗费105000元。原告称何长青手术后昏迷10天左右经专家会诊不可医治，被告仍收取每天30000元的医疗费，合计150000元，故要求被告退还重症监护期间医疗费105000元（150000元-150000元×30%）。根据2015年10月19日会诊单显示，印诊：何长青意识障碍原因待查（考虑缺氧性脑病可能性大），处置：继续目前治疗，该会诊单并未体现原告所述患者不可医治的情形，而且结合庭审中鉴定人出庭答复，只要患者有生命体征，医方继续治疗符合诊疗规范。鉴于原告对被告医院在何长青不可医治的情况下还欺骗患者家属并收取医疗费，未举示充分证据证实，且原告主张该笔医疗费已包含在其诉请285603.77元医疗费当中，属于重复主张。综上，对于原告要求被告退还105000元医疗费的诉讼请求，本院不予支持。以上费用合计799946.95元，被告根据其过错程度应赔偿二原告各项费用合计239984.09元（799946.95元×30%）。综合考虑患者的损害后果及被告的过错程度，对于精神损害抚慰金，本院酌情保护30000元。以上费用合计269984.09元。综上所述，被告应赔偿二原告各项费用合计269984.09元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：
一、被告牡丹江心血管病医院于本判决生效后十日内赔偿原告王卓、何思凝医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、餐费、住宿费、精神损害抚慰金，合计269984.09元；
二、驳回原告王卓、何思凝的其他诉讼请求。
如果被告牡丹江心血管病医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如果被告牡丹江心血管病医院未按本判决指定的期间履行义务，原告王卓、何思凝可依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定向人民法院申请执行，申请执行的期间为二年，自本判决书规定履行期间的最后一日起计算。
案件受理费6909元，由原告王卓、何思凝负担1559元，被告牡丹江心血管病医院负担5350元；鉴定人出庭费11563元，由被告牡丹江心血管病医院负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。
审 判 长 时 维
人民陪审员 戴文有
人民陪审员 孙秀萍
二〇一七年十二月四日
书 记 员 付晓迪