江西省萍乡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣03民终713号
上诉人（一审被告）：萍乡汉和医院。
法定代表人：黄相发，该院董事长。
委托诉讼代理人：胡自苗，该院院长。
委托诉讼代理人：叶小凤，该院法律顾问。
上诉人（一审被告）：萍乡市医疗救助指挥中心。
法定代表人：ＸＸ芝，该中心主任。
委托诉讼代理人：邱芸，该中心业务科科长。
委托诉讼代理人：贾芝苏，江西赣西律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：熊涛。
被上诉人（一审原告）：熊浩。
被上诉人（一审原告）：陈丽君。
上列被上诉人的共同委托诉讼代理人：王鹏，江西博太律师事务所律师。
上列被上诉人的共同委托诉讼代理人：徐浩，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。
上诉人萍乡汉和医院（下文简称汉和医院）、上诉人萍乡市医疗救助指挥中心（下文简称救助指挥中心）因与被上诉人熊涛、熊浩、陈丽君医疗损害责任纠纷一案，不服萍乡市安源区人民法院（2015）安民初字第2183号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月8日受理本案后，依法组成合议庭，于2017年1月5日公开开庭进行了审理。上诉人汉和医院委托诉讼代理人胡自苗、叶小凤、上诉人救助指挥中心委托诉讼代理人邱芸、贾芝苏与被上诉人熊涛及被上诉人熊涛、熊浩、陈丽君的委托诉讼代理人王鹏、徐浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人汉和医院上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、一审认定事实不清。患者熊海金于2015年6月2日16时33分突发腹部疼痛，经120报警，上诉人医护人员于16时53分到达现场，并采取了一系列救治措施，患者于17时4分到达医院，17时11分突然出现呼吸、心跳骤停，经抢救无效死亡。当时患者亲属不在场，医师无法询问病史，根据患者当时的体格检查，疼痛中的血压下降并不意味着休克，医师进行检查以确诊疾病，并无任何过错。试想接诊医师在无任何检查结果和病史的情况下，要7分钟内对患者做出正确诊断、治疗，神仙都难为。患者在7分钟内突然出现呼吸、心跳骤停，医师无法预料，无法避免；二、原告方急于将尸体火化，导致死因无法查清。在患者死后的第二天、第三天，即2015年6月3日、4日，萍乡市卫计委通知了死者家属，要对尸体进行解剖，确定死因。但死者家属于6月6日将尸体火化，导致时至今日，死因仍不明；三、江西南昌司法鉴定中心的鉴定意见明显违法，不能作为医疗过错的证据。1、该鉴定意见超出法院的委托范围。法院委托事项中并无死因鉴定，该鉴定机构在未进行尸检明确死因，特别是医患双方对死因发生重大争议的情形下，对死因进行了鉴定，且根据该鉴定妄下结论；2、该鉴定违反了《江西省医疗纠纷预防和处理条例》。条例第二十五条规定：患者死亡，医患双方未能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡48小时内由医疗机构、死者近亲属或司法机关委托具备资质的尸检机构和专业技术人员进行尸检；具备遗体冻存条件的，可以延长至七日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，无正当理由拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检，医疗机构可以邀请村（居）民委员会、公安机关、卫生主管部门等第三方人员签字见证。在送鉴的庭审笔录中双方明确对熊海金的死因存在争议，原告不知患者的死因，也不认可医院推定的死因。2015年6月4日，在萍乡市卫计委及当地派出所的见证下，医院告知了医疗纠纷处理途径及尸体解剖的有关事项，并在2015年6月8日即尸检期限的最后一天进行了申请，但原告于6月6日将尸体火化，导致未进行尸检；3、该鉴定在程序上剥夺了上诉人的实体权利。《江西省医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。尸检是对已经死亡的机体进行剖验以查明死因的一种医学手段，是当前判定死因最科学、最具公信力的方法。而鉴定意见在未进行尸检的情况下，对死因进行了认定，并划分了上诉人的责任，剥夺了上诉人的实体权利；4、该鉴定意见超越了鉴定资质。该鉴定机构和鉴定人的资质范围为法医病理鉴定、法医临床鉴定。本案未作尸检，无病理死因鉴定，且不属于法医临床鉴定；四、一审法院明知鉴定违法，且鉴定人的证言自相矛盾，仍采信鉴定意见，违反证据规则。首先，关于法院是否委托查明死因，鉴定人回避，未直面回答；其次，关于尸检问题，鉴定人明某检得出的结论准确，其分析意见无法替代尸检结论；再次，鉴定人自身也推翻了该鉴定意见。关于死者死于何种休克，其认为休克不明，不排除低血容量性休克，而其鉴定意见中死因评定确定为低血容量致心脑等脏器衰竭而死，两者截然矛盾。一审判决仅以鉴定为双方共同申请、共同委托为由，采信该鉴定意见，上诉人甚为震惊。综上，一审认定事实错误，适用法律错误，判决上诉人支付巨额赔偿，实在不公，恳请二审法院伸张正义，以维护法律的尊严。
上诉人救助指挥中心上诉请求：请求依法撤销一审判决第二项，改判上诉人不承担被上诉人熊涛、熊浩、陈丽君的损失29189.45元。一、一审认定上诉人对被上诉人亲属熊海金的死亡结果存在过错，不符合客观事实，认定事实错误。上诉人从事医疗救助指挥调度，未参与任何诊疗行为，对熊海金的死亡没有任何损害行为，且在调度汉和医院急救车参与急救时，符合调度规范。上诉人调度员在调度前未核实市医院和二医院车辆运行状态的情况下而调度汉和医院的急救车，并不对熊海金的死亡有直接因果关系。萍乡市卫计委的信访事项答复意见不应作为认定上诉人对患者死亡存在过错的依据。该答复意见要求上诉人加强管理和整改，旨在主管部门为提高工作人员的服务质量，增强工作人员调度的常规水平，杜绝纠纷产生。但该答复意见并不能作为认定上诉人对患者死亡有过错和因果关系的依据；二、一审判处上诉人承担5%的责任不当。上诉人作为从事医疗救助指挥调度的公益性组织，在未违反调度规范的前提下，本着急救、就近原则，调度急救车辆，没有任何侵权行为。一审判决上诉人承担5%的责任，上诉人感觉很茫然，对上诉人不公。综上，一审法院认定事实不清，处理不公，上诉人恳请二审法院全面审查本案，分清责任，作出公正判决。
被上诉人熊涛、熊浩、陈丽君答辩称：一、关于上诉人汉和医院的上诉。一审判决依据的鉴定意见程序合法，可作为裁判依据。1、尸体火化导致尸检无法进行与客观事实不符，未进行尸检是医方怠行导致。患者死亡当时正值夏季，不可能要求被上诉人保存尸体这么长时间。医方向患方送达尸检告知书时已超过了48小时，客观上不具备尸检条件；2、鉴定意见由一审法院委托，双方共同抽签选定，委托程序合法，鉴定机构具备资质，应当作为本案的依据。未作尸检并不影响事故责任的认定，两者无直接因果关系。法医学上死因分两种，生物学死因和临床死因，进行医疗过错与因果关系鉴定的前提要对死亡原因进行评定，但不需要单独作为一个委托事项，鉴定机构对死者进行死因评定是在职责权限之内，没有超过委托事项范围；二、关于上诉人救助指挥中心的上诉。救助指挥中心的过错经萍乡市卫计委信访答复意见予以确认。该答复意见目前没有任何行政机关予以推翻，上诉人也未就答复意见提出相反证据予以推翻。一审判决认定其过错事实的证据确凿充分，裁判理由合乎客观事实。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
被上诉人熊涛、熊浩、陈丽君向一审法院起诉请求：判决被告汉和医院、救助指挥中心赔偿原告熊涛、熊浩、陈丽君的各项损失共计310329.5元。
一审法院认定事实：原告熊涛、熊浩、陈丽君之亲属熊海金于2015年6月2日16时33分许在萍乡市光丰铁桥附近突发疾病，16时42分，巡逻民警通过158××××3530电话向被告救助指挥中心求助，被告救助指挥中心接到电话后，调度被告汉和医院接诊。16时45分，被告汉和医院急诊科接到电话后，出动救护车，被告汉和医院院前急救接诊病人记录：”主要体征为脉搏102次/分，血压80/40mmHg，当时患者仰卧在引道旁，有两名警察与患者换扇，该患者呕吐，呕吐物有食物残渣伴酒味，听诊呼吸急粗，心音较低（102次/分），血压80/40，出汗气急呻呜腹部胀痛，四肢厥冷等，抬入急救车。到院后X光室准备摄片检查，但突发变化进行人工呼吸抢救送入ICU。初步诊断为猝死？心梗”。17时04分，救护车到达被告汉和医院，17时11分患者突发心跳、呼吸停止，被告医院开始抢救，于17时15分将患者转入ICU。ICU予以面罩吸氧、气管插管、接呼吸机控制呼吸、胸外心脏按压、静推肾上腺素1mg等措施进行抢救，间断静推肾上腺素及阿托品、利多卡因等药物及持续胸外心脏按压，心率及血压一直未测及，17时30分予以电除颤一次150J，继续胸外心脏按压，心电监护仪上显示不规则室颤波，予以静推肾上腺素1mg，17时35分再次进行电除颤一次200J，继续胸外心脏按压、阿托品及肾上腺素各1mg静推，17时42分心率63次/分，血压69/50mmHg，血氧始终未显示，后心率逐渐降低，血压、血氧无法测及，继续胸外心脏按压，18时25分床旁心电图呈一条直线，抢救无效，于18时25分宣布死亡。2015年6月6日，熊海金尸体火化，未行尸检。2015年6月30日，原告熊涛向萍乡市卫生和计划生育委员会反映两被告违法操作致其父亲熊海金死亡的问题。萍乡市卫生和计划生育委员会于同年8月11日出具《萍乡市卫计委办理编号312015011400296信访事项答复意见书》，其中对诊疗基本经过进行了描述，对汉和医院个别医务人员无注册证的问题、汉和医院延误抢救时间、误诊问题、病历造假问题、市救助指挥中心违背患者意愿调度汉和医院急救车问题进行了答疑，并作出了处理意见：（一）关于对汉和医院使用未注册在本院的文运发医师的处理意见：1、对汉和医院使用未注册在本院的医师，责令立即改正，并处以2000元罚款；2、责令文运发暂停执业6个月；（二）关于检验报告时间错误及急诊病历不规范的处理意见：1、责令汉和医院进行全面清理整顿，限一个月内改正；2、对检验科王霞给予警告处分；（三）对120急救指挥中心的处理意见：120急救指挥中心管理培训不到位，调度人员冯艳玲工作责任心不强。责令120急救指挥中心限期整改，加强人员培训，调度员冯艳玲调离一线岗位并进行深刻检查。该委于同年8月18日分别向两被告下达了整改通知书、整改意见书。同年10月19日，原告熊涛再次向该委反映120急救指挥中心违规、汉和医院急救不力致其父亲死亡的问题。该委于同年11月27日作出《萍乡市卫计委办理编号82号信访事项答复意见书》，对汉和医院医务人员未注册一事进行了现场调查核实，针对检查发现部分人员未变更执业地点的问题，已下达监督意见书责令改正，并依法依规进行处理，确认文运发医师随车出诊，确认被告汉和医院按二级以上医疗机构的要求设置急诊科，所以纳入了120系统。2015年11月5日，三原告向一审法院申请司法鉴定，要求鉴定：1、两被告对患者熊海金的医疗行为有无过失；2、两被告医疗过失与熊海金的死亡结果间有无因果关系；3、两被告医疗过失行为与患者熊海金死亡后果的责任程度，一审法院依法对外委托鉴定。原告为此花费鉴定费7000元。2016年4月7日，江西南昌司法鉴定中心出具鉴定意见书：1、医方院前急救和患者送入医院后，医方存在未尽到相应诊疗义务过错，过错的医疗行为与被鉴定人死亡存在一定因果关系；2、医方过错的责任程度为次要责任，责任程度为35%；3、对萍乡市医疗救助指挥中心是否存在过错，已超出本机构受权范围，未进行评定。死者熊海金系非农业家庭户口，于1954年3月1日生。原告陈丽君系熊海金之妻，原告熊涛、熊浩系陈丽君与熊海金婚生子，熊海金之母已于2010年死亡，于2015年9月30日注销户口，其父于1983年11月死亡。萍乡市第二人民医院于2016年1月12日出具证明，证明：2015年6月2日15时57分接到市120指挥中心派诊电话后，安排救护车前往玉湖出诊，因特殊原因病人不愿上车，该院科室急救人员在返回科室途中反馈给120指挥中心，该院未接到病人。随后16时59分，市120指挥中心派其去莲花六市接诊病人。
一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。生命健康权被侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。本案的争议焦点为：一、被告汉和医院对患者熊海金的死亡结果是否存在过错，有无因果关系，有无责任及责任比例的问题；二、被告救助指挥中心对患者熊海金的死亡结果是否应当承担责任及责任比例的问题。关于第一个争议焦点，经江西南昌司法鉴定中心进行鉴定认为：1、医院院前急救接诊医生，在检测病人心音较低102次/分，血压84/40mmHg、呕吐（包括心源性、感染）等原因致有效循环量不足，而缺无对”休克”病人诊治处理记录和将患者送入医院后无交接班和采取任何抗休克诊疗记录的过错，过错医疗行为与被鉴定人死亡后果存在关联性；2、接诊医生未进行病历书写，对一个诊断休克期的患者入医院后未及时送入急救室或重症监护室进行抗休克等及时诊治，而送入影像室等待影像学检查，由于被鉴定人因未得到医方适时、快速、足量地补充血容量，导致患者脑心等组织缺血缺氧死亡的后果，与医方存在未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务过错，导致被鉴定人死亡存在一定因果关系。关于该鉴定中心的鉴定意见，原、被告未举证证明鉴定过程存在法律法规规定的违法行为，亦未举证反驳该鉴定意见的分析说明，且该司法鉴定意见书是依法定程序委托有鉴定资质的鉴定部门作出，具有较高的证明力，予以认定。根据侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该司法鉴定意见书认为医方存在延误抢救时间，未尽到相应诊疗义务过错，过错的医疗行为与死亡后果存在一定因果关系，医方过错责任程度为次要责任，责任承担为35%。故被告汉和医院对患者熊海金的死亡应当承担责任，责任承担比例为35%。关于第二个争议焦点，根据萍乡市卫生和计划生育委员会的信访事项答复意见书：市医疗救助指挥中心的调度员在接听急救电话后，即根据市医院、二医院急救车已于当天下午15点多调度出去，在未进行电话核实其运行状态的情况下，主观推测市人民医院、市第二人民医院四辆救护车处于任务状态，故调度汉和医院急救车。该委向被告救助指挥中心出具了整改意见书，认为其管理培训不到位，调度人员工作责任心不强，责令限期整改，加强人员培训等。一方面，患者熊海金到院仅7分钟内便出现了突发心跳、呼吸停止等症状，说明其病情十分严重，抢救时间非常珍贵；另一方面，根据被告救助指挥中心所述，市医院的救护车是停放在萍乡市人民医院金陵分部，市二医院有一辆救护车是停放在万龙湾分部，实际上述两家医院的出车点距离事发地点均近于被告汉和医院，且根据被告救助指挥中心提供的萍乡市第二人民医院证明，该院系于当日15时57分被派车，后返回途中将未接到病人的信息反馈给被告救助指挥中心，随后在16时59分被被告救助指挥中心派车前往莲花六市接诊病人。即被告救助指挥中心在未对出车情况进行核实的前提下，便主观臆断萍乡市人民医院与萍乡市第二人民医院两家医院的救护车均在出车，存在一定的过错。综合本案案情及被告救助指挥中心的调度情况，酌情认定被告救助指挥中心对患者熊海金的死亡结果承担5%的责任。关于原告因熊海金死亡造成的损失，认定如下：1、死亡赔偿金26500元/年×19年=503500元（2015年6月2日患者死亡时，已满61周岁）；2、丧葬费52137元/年÷12个月×6个月=26068.5元，原告主张23109元符合法律规定，予以支持；3、精神损害抚慰金50000元；4、鉴定费7000元；5、关于受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费,原告主张3000元，并未提供证据予以佐证，但办理丧葬确需花费相应交通费，酌定为20元/天乘以3天，再乘以3人=180元；6、关于受害人亲属办理丧葬事宜支出的住宿费2000元，因原告陈丽君及死者熊海金在萍乡市安源区凤凰街有房产，且缺乏证据佐证，不予支持；7、关于受害人亲属办理丧葬事宜支出的误工损失4550元，因原告未提供证据予以佐证确有误工损失，不予支持。故原告的总损失认定为583789元，被告汉和医院应承担204326.15元（583789元×35%），被告救助指挥中心应承担29189.45元（583789元×5%）。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条、第三十五条的规定，判决：一、被告萍乡汉和医院于判决生效之日起七日内赔偿原告熊涛、熊浩、陈丽君各项损失计人民币204326.15元；二、被告萍乡市医疗救助指挥中心于判决生效之日起七日内赔偿原告熊涛、熊浩、陈丽君各项损失计人民币29189.45元；三、驳回原告熊涛、熊浩、陈丽君的其他诉讼请求。如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5955元，由被告汉和医院负担4364.89元，被告救助指挥中心负担529.74元，原告熊涛、熊浩、陈丽君负担1060.37元。
在二审指定的举证期限内，上诉人汉和医院向本院提交一审法院司法技术处的委托书一份，欲证明一审法院委托鉴定事项中没有死因鉴定，鉴定意见超出委托范围。被上诉人熊涛、熊浩、陈丽君质证对真实性无异议，但认为医疗过错鉴定须对死因进行评价，不属于超出委托事项。本院经审查认为，关于鉴定意见是否超出委托范围，涉及鉴定意见能否采信的问题，本院将在下文裁判理由中评述。除此，其余当事人未向本院提交新的证据。本院以经一审举证、质证的证据作为认定本案事实的依据。
本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。首先，关于上诉人汉和医院是否应对患者熊海金的死亡承担侵权责任的问题。经一审法院委托，江西南昌司法鉴定中心作为本案的鉴定机构出具鉴定意见认为：医方院前急救和患者送入医院后，医方存在未尽到相应诊疗义务过错，且过错的医疗行为与患者死亡存在一定的因果关系，责任程度为次要责任，责任比例评定为35%。上诉人汉和医院对该鉴定意见提出异议，本院经审查认为：其一，关于鉴定机构是否超出委托事项的范围。一审法院委托鉴定机构对医疗过错及因果关系进行鉴定，鉴定人员解释其鉴定结论并未作死因评定，其死因评定属于法医临床的死因评定，且是对鉴定委托事项进行分析说明的必要依据，故上诉人以鉴定机构作出死因评定为由提出鉴定机构超出委托事项，缺乏依据，本院不予支持；其二，关于鉴定资质的问题。医疗过错及因果关系鉴定属于法医学临床鉴定的范围，本案鉴定机构及鉴定人员具备相关鉴定资质，并不存在缺乏鉴定资质的问题；其三，关于鉴定意见是否违法且剥夺上诉人汉和医院实体权利的问题。本案病例因医患双方未能协商一致，未能进行尸检，但尸检并不是进行死因认定的唯一依据。本案鉴定机构从临床医学角度进行了死因评定，系鉴定机构根据其临床病历资料及专业知识得出的分析意见，并不存在违法和明显依据不足的情形。可见，未进行尸检并不影响对上诉人汉和医院医疗行为过错及因果关系的评定。上诉人汉和医院提出鉴定机构系违法且剥夺其实体权利的主张，缺乏法律依据，本院不予支持。据此，江西南昌司法鉴定中心作出的鉴定意见，系经人民法院委托，由具备鉴定资质的鉴定人员作出，鉴定程序合法，鉴定材料客观，鉴定结论并无明显依据不足的情形，一审法院采信该鉴定意见并据此判决上诉人汉和医院承担35%的赔偿责任，具有事实和法律依据，处理并无不当；
其次，关于上诉人救助指挥中心是否承担侵权责任的问题。上诉人救助指挥中心作为萍乡市卫生和计划生育委员会依法举办的受理医疗救援呼救等公益性事业单位，其应当依法依规履行法定义务。根据萍乡市卫生和计划生育委员会的信访事项答复意见书，上诉人救助指挥中心的调度员在接听急救电话后，即根据市医院、二医院急救车已于当天下午15点多调度出去，在未进行电话核实其运行状态的情况下，主观推测两医院四辆救护车处于任务状态，故调度上诉人汉和医院急救车。该委向上诉人救助指挥中心出具了整改意见书，认为其管理培训不到位，调度人员工作责任心不强，责令限期整改，加强人员培训等。可见，上诉人救助指挥中心的工作人员主观上存在工作责任心不强，客观上存在工作疏漏的过错，并且其调度结果直接影响患者熊海金能否得到最短时间内的医疗急救，故一审判决上诉人救助指挥中心承担5%的侵权责任，于法有据，同时亦充分考虑了患者自身突发疾病的因素及医疗机构的过错因素，处理亦无不当。
综上所述，上诉人汉和医院和上诉人救助指挥中心的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6485元，由上诉人萍乡汉和医院负担5955元，上诉人萍乡市医疗救助指挥中心负担530元。
审 判 长 张 艳
审 判 员 袁进平
代理审判员 邓 寒
二〇一七年二月二十日
书 记 员 易丽娟