福建省漳州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）闽06民终725号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司漳州中心支公司，住所地福建省漳州市芗城区元光南路百嘉花园A幢三层北侧以及14D、14E号。统一社会信用代码：91350602569262662M。负责人：陈磊，该公司总经理。委托诉讼代理人：许志勇，福建协兴律师事务所执业律师。委托诉讼代理人：ＸＸ，福建协兴律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：陈连旦，女，1965年7月22日出生，汉族，住福建省漳浦县。委托诉讼代理人：李成佳，福建道周律师事务所执业律师。被上诉人（原审被告）：李国梁，男，1978年6月4日出生，汉族，住福建省漳浦县。被上诉人（原审被告）：蔡海波，男，1980年10月10日出生，汉族，住漳浦县。上诉人阳光财产保险股份有限公司漳州中心支公司（以下简称“阳光保险漳州公司”）因与被上诉人陈连旦、李国梁、蔡海波机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省漳浦县人民法院（2017）闽0623民初5207号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月7日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、调查，本案没有新的事实产生，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。阳光保险漳州公司上诉请求：撤销原判第一项，改判阳光保险漳州公司只需赔偿陈连旦82314.57元。事实和理由：1.一审中，阳光保险漳州公司向一审法院申请对本案非医保费用进行鉴定，一审法院接受申请，却无故不委托鉴定，亦未通知阳光保险漳州公司不委托鉴定的原因，违反法定程序；2.阳光保险漳州公司不应承担本案非医保费用的赔偿责任。根据保险条款的约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，故保险公司对非医保费用不应予以赔偿。本案中，陈连旦的医疗费中至少有50%属于非医保费用。原判判令阳光保险漳州公司承担包括非医保费用在内的全部医疗费错误；3.原判适用福建省城镇居民标准计算本案赔偿费用错误。陈连旦的户籍信息显示为农工，其户籍性质仍为农民。陈连旦未能提交相应的证据证明其在大南坂农场场部上班，亦没有证据证明其在城镇连续居住满一年及主要收入来源于城镇，故本案应以农村居民标准计算赔偿金额。陈连旦辩称：1.一审未对非医保费用进行鉴定，并认定保险公司承担包括非医保费用在内的全部医疗费正确。根据保险法司法解释，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持，并且医保标准条款并未列在本案商业保险条款的免责条款部分，不属于保险公司可以免责的范围。据此，原判判令保险公司承担全部医疗费用正确；2.陈连旦系漳浦县大南坂农场职工，属于城镇户口，一审以城镇居民标准计算赔偿金额正确。李国梁辩称：一审判决正确，请求维持原判。蔡海波辩称：请求驳回上诉，维持原判。陈连旦向一审法院起诉请求：1.阳光保险漳州公司在保险责任限额内支付陈连旦因本案事故造成的各项损失合计191428.46元；2.李国梁、蔡海波对超出保险责任限额的损失（包括未获保险理赔的项目）负赔偿责任。一审法院认定事实：2017年7月20日9时40分，李国梁驾闽Ｅ×××××2号小型轿车自漳浦县绥安镇湖滨南路往金鹿路方向行驶期门口路段时，行经路口未减速慢行，其车头碰撞到自漳浦县龙湖大道往漳浦县绥安镇江滨花园方向行驶的陈连旦驾驶闽Ｅ×××××9号两轮摩托车左侧车身，致陈连旦受伤、两车不同程度受损。漳浦县公安局交通管理大队作出责任认定书，认定李国梁负事故主要责任，陈连旦负事故次要责任。陈连旦受伤后被送往漳浦县医院住院治疗43天。出院医嘱为：1.定期拍片复查；2.适当加强营养，以利骨折愈合；3.适度功能锻炼，术后3个月内患肢忌负重；4.一年后拍片视骨折愈合情况取出内固定物（费用约8000元）。2017年10月25日，经福建鼎力司法鉴定中心厦门分所鉴定，陈连旦致残程度评定为十级；误工期为180日；出院后护理期评定为90日，营养期评定为90日闽Ｅ×××××2号小型轿车所有人为蔡海波，该车于2016年10月18日在阳光保险漳州公司投保了交强险和商业三者险，商业险限额为1000000元并不计免赔，事故发生在保险期间内。事故发生后，李国梁为陈连旦垫付医疗费3000元，阳光保险漳州公司垫付给陈连旦10000元。一审法院认为，机动车驾驶员应遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，违反规定发生交通事故造成损失的，应当按各自在事故中的过错大小和法律规定承担相应的民事赔偿责任。李国梁负本案事故的主要责任，陈连旦负次要责任，有交通管理部门的道路交通事故认定书为证，予以采信闽Ｅ×××××2号车辆的所有人蔡海波在本案中没有过错，依法不承担赔偿责任。本案事故发生在肇事车辆保险期间内，阳光保险漳州公司作为承保公司，应首先在保险限额内对陈连旦的经济损失承担赔偿责任。现陈连旦要求李国梁、阳光保险漳州公司赔偿损失有事实和法律依据，应予支持，但其主张的部分费用不当，依法酌情予以调整。根据农业部、公安部2003年8月《关于落实农垦系统国有企事业单位职工及家属非农业户口政策有关问题的通知》（农垦发［2003］2号），农垦系统国有企事业单位职工及家属户口的“农转非”问题属于落实政策，已登记当地农场常住户口的人员，经核实认定后由农业户口转为非农业户口。陈连旦的人员基本信息显示，其户口所在地为大南坂农场，为农场农工，因此，应按城镇居民标准计算赔偿费用。具体损失数额方面。1.医疗费，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。因此，保险公司不能以医疗费超过医保范围作为拒绝赔偿非医保费用的抗辩理由，阳光保险漳州公司提出对非医保用药部分费用进行鉴定并由李国梁、蔡海波承担的抗辩主张不能成立，按照医疗部门出具的收据，陈连旦的医疗费用为48152.80元；2.后续治疗费，陈连旦取内固定物费用为必然发生的费用，为避免当事人讼累，可在本案中一并予以处理，根据医疗机构的建议，费用为8000元；3.住院伙食补助20元/天×43天=860元；4.营养费酌定56152.8元×10%=5615.28元；5.误工费，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。因此，陈连旦的误工费计算至定残前一天为96天×169.79元/天=16299.84元；6.护理费，陈连旦请求的护理费并无不当，可按169.79元/天×43天=7300.97元予以计算;7.交通费酌定43天×10元/天=430元；8.伤残赔偿金36014.3元/年×20年×10%=72028.60元;9.精神损害抚慰金酌定5000元。陈连旦在本案中的各项经济损失合计163687.5元。上述损失由阳光保险漳州公司在交强险限额内赔付10000元+16299.84元+7300.97元+430元+72028.6元+5000元=111059.4元，在商业三者险项下赔偿（163687.5元-111059.4元）×70%=36839.67元，合计147899.07元，扣除其已垫付的10000元，应再支付137899.07元。陈连旦超出上述范围的其他诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条之规定，判决：一、阳光保险漳州公司应于判决生效之日起十日内赔偿陈连旦因本案交通事故造成的各项经济损失137899.07元。二、驳回陈连旦的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明，对原判查明认定的事实，各方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，根据各方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：一、阳光保险漳州公司应否赔偿本案非医保费用；二、原判适用城镇居民标准计算本案赔偿金额是否正确。一、关于阳光保险漳州公司应否赔偿本案非医保费用的问题。虽然“医保标准条款”在本案保险合同中被设置于“赔偿处理”章节，未放置于“责任免除”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，故该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，本案中，阳光保险漳州公司未在保险条款中以加黑加粗的方式对“医保标准条款”作出提示，该条款不产生效力。退一步讲，即使不考虑免责条款的效力问题，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，即保险公司不能以医疗费用超过医保范围为由拒绝赔偿，对于医保范围外的医疗项目支出，保险公司应当按照医保范围内同类医疗费用标准赔付。阳光保险漳州公司仅申请对非医保费用的数额进行鉴定，却未对本案非医保费用超过同类医保费用标准的数额提出鉴定申请，应承担举证不能的法律后果。据此，原判判令阳光保险漳州公司承担本案非医保费用正确，阳光保险漳州公司关于原审未对非医保费用进行鉴定属程序违法及非医保费用不应由保险公司承担的上诉主张，理由不能成立，不予采纳。二、关于原判适用城镇居民标准计算本案赔偿金额是否有误的问题。经查，陈连旦的户籍所在地为漳浦县大南坂农场场部，其属于城镇户口，原判以城镇居民标准计算本案赔偿金额正确，阳光保险漳州公司主张以农村居民标准计算本案赔偿金额缺乏事实和法律依据，不予采纳。综上，阳光保险漳州公司的上诉理由均不能成立，其上诉请求不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费1190元，由阳光财产保险股份有限公司漳州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 叶小铭审 判 员 陈春生审 判 员 陈育生二〇一八年三月十九日法官助理 黄 兴书 记 员 林延龄