西安市雁塔区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）雁民初字第04838号
原告：刘淑霞。
委托代理人：乔京彦。
委托代理人：任自力，陕西方强律师事务所律师。
被告：中国人民解放军第四五一医院。住所地：陕西省西安市友谊东路***号。
法定代表人：李伟，该院院长。
委托代理人：翟社民，陕西仁和万国律师事务所律师。
被告：西安交通大学医学院第一附属医院。住所地：陕西省西安市雁塔西路***号。
法定代表人：李旭，该院院长。
委托代理人：宋丽，陕西永嘉信律师事务所律师。
委托代理人：高维敏，陕西永嘉信律师事务所律师。
原告刘淑霞与被告中国人民解放军第四五一医院（以下简称四五一医院）、西安交通大学医学院第一附属医院（以下简称交大一附院）医疗损害责任纠纷一案，原告刘淑霞与被告四五一医院不服西安市雁塔区人民法院（2009）雁民初字第265号民事判决，向西安市中级人民法院提起上诉。2012年6月14日，西安市中级人民法院经审理将该判决撤销并发回重审。本院受理后，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘淑霞的委托代理人乔京彦及任自力，被告四五一医院的委托代理人翟社民，被告交大一附院的委托代理人宋丽及高维敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘淑霞诉称：原告于2008年3月26日因胆结石到被告四五一医院住院治疗，3月28日腹腔镜手术前被修正诊断为“胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎”。原告出院后45天内食欲不振，精神不佳并断续出现高烧症状，原告就此两次向被告四五一医院反映，但均被视作感冒引起。同年5月15日，经被告四五一医院“彩超”检查，显示原告胆囊窝处有积液区。同年5月16日，原告到被告交大一附院复查并于19日住院做进一步检查，5月23日被告交大一附院对原告实施“穿刺置管引流术”，因被告交大一附院对原告使用了硬而光滑的引流管且又固定不牢靠，致使其在次日中午从原告腹中脱落，值班医生未及时处理。同年5月26日，被告交大一附院在未征得原告及其家属同意且未履行任何告知程序的情况下对原告实施“二次穿刺置管引流术”，原告术后出现血压升高、心跳加快、腹痛等异常症状。同年5月27日，被告交大一附院以所谓ERCP检查发现原告十二指肠上有一块“脓包”为由决定马上对原告实施“紧急剖腹探查手术”，术后告知原告家属，剖腹后发现原告十二指肠上有一个5㎜左右的洞，右前支胆管缺失。原告认为被告四五一医院所做的腹腔镜手术粗糙，管夹夹持松懈，引流管插入位置有误，原告出院后对原告因胆漏引发的高烧又误判为感冒所致，以致延误了病情的最佳治疗时间。被告交大一附院违反医疗规范与常规，在不告知的情况下对原告施行二次穿刺置管引流术。二被告以上行为都存在严重的医疗过错，给原告造成了严重的损害后果，医疗过错行为与原告损害后果之间的因果关系十分明确，二被告的行为构成侵权。故原告诉至法院，请求法院判令被告赔偿原告医疗费及医药费64757.75元、交通费1876.8元、护理费27300元、住院伙食补助费12540元、营养费10000元、残疾赔偿金123433.2元、精神损害抚慰金50000元、后续治疗费130000元、诉讼期间的材料准备费350元、被告交大一附院退赔拍片多收费用55元、被告交大一附院不履行告知义务承担15000元，以上共计435312.75元，其中2008年3月26日至5月22日之间原告产生的有关费用4999.53元由被告四五一医院承担，其余费用由二被告按照4：6的比例承担；本案诉讼费由被告承担。
被告四五一医院辩称：其对原告的医疗行为符合医疗常规，不存在过错，故不应承担责任。第一，其坚持对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的鉴定提出的书面异议，对鉴定中心的答复意见不予认可。其认为其已经尽到谨慎义务，鉴定中心回函称其必须尽到充分的高度注意义务没有依据；IC术后胆漏发生要参照个体差异，且每个医院都有不同的标准，从本例手术来看，直接造成胆漏及十二指肠穿孔的依据不足；即使按照鉴定书的认定，最终给其定的参与度也过高。其认为因果关系鉴定是唯一性的，不需要加入主观判断，且该鉴定书也没有鉴定清楚到底在哪个环节造成穿孔。第二，患者未遵医嘱回诊，导致其对患者的症状以及后续治疗情况没有参与也不知情，不可控，现让其承担责任有失公平。第三，对原告的诉求，其请求法庭根据证据及法律规定进行裁判。
被告交大一附院辩称：其对原告的治疗行为符合临床规范，因此其无过错，不应当对原告承担医疗赔偿责任。上海鉴定中心所作的鉴定结论认为其手术应当进行全程的B超引导，但基于地域及医疗资质的差异性、医疗水平的局限性，上海和西安的医院在医疗水平和临床要求上均存在差异，在西北地区行B超定位是行规，无需全程引导，因此其认为鉴定中心以上观点错误，不能因此认为其诊疗行为存在过错。原告诉请的胆漏系原告入院前的诊疗后果，与其无关，而十二指肠穿孔是否在其医院治疗过程中造成，鉴定结论并没有确定性的判断。关于因果关系的认定，鉴定中心的三点依据均系没有任何临床记载诊疗规范的医学依据，该结论仅为一种可能性。因此，上述鉴定结论不能作为本案认定事实的依据。关于诉讼请求部分，原告在其医院花费51383.17元，个人实际缴费24200元，目前欠费27183.17元，原告所欠费用应从赔偿金额中扣除；精神损害抚慰金，原告损害后果与其无关，不予认可；后续治疗费，原告未实际产生，也没有在此次诉讼中进行鉴定，对该费用应予驳回；材料准备费是原告诉讼的基本成本，诉讼法对此没有相关规定应该由责任方承担，应予驳回；关于多收取55元人民币，现已核实确实多收，其同意在本案中予以退还；不履行告知义务的15000元，原告没有任何证据证明，其不予认可。关于二被告的责任比例，鉴定结论并没有提及原告的损害后果到底是胆漏还是十二指肠穿孔造成，或者两者对原告损害后果各占多少比例，原告在其医院治疗的费用中必然包含胆漏的后续治疗费，故原告请求被告四五一医院承担4999.53元，其余费用由二被告按照4：6的比例承担没有法律依据。
经审理查明：原告于2008年3月26日到被告四五一医院住院治疗，入院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，3月28日在该医院做“电视腹腔镜胆囊切除术”，术后诊断为“胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎”，4月1日出院。原告住院6天，花费医疗费5375.42元，统筹基金承担3623.33元，个人支付1752.09元。原告出院后出现发烧症状，并于同年5月15日到被告四五一医院进行超声检查，发现肝右前叶胆囊窝处探及一大小10.3×9.0㎝的液性暗区。同年5月19日，原告在被告交大一附院住院治疗，入院诊断为：LC术后胆漏、肝下脓肿、高血压2级。同年5月23日，被告交大一附院为原告行“B超引导下经皮穿刺置管引流术”，5月24日发现穿刺留置引流管脱落，5月26日再次行“B超引导下经皮穿刺置管引流术”，5月27日行ERCP检查，5月28日行“十二指肠修补造瘘、空肠造瘘、胆道修补、T管引流、腹腔冲洗引流术”。原告于同年12月5日出院，住院202天，出院诊断为：LC术后胆漏、肝下脓肿、十二指肠穿孔、高血压2级，花费医疗费51383.17元，原告实际缴费24200元，欠费27183.17元。此后，原告又前往中国人民解放军总医院、第四军医大学西京医院等医院就医。在原告治疗过程中，从原告在被告四五一医院住院至被告交大一附院住院之前共花费医疗费2749.49元，从被告交大一附院住院之后共花费医疗费61969.66元。
后原告以医疗纠纷为由将被告四五一医院及交大一附院诉至本院，本院在审理期间，经被告四五一医院、交大一附院申请，对二被告的医疗行为是否存在医疗过错、是否构成医疗事故进行鉴定，经委托西安医学会鉴定，因四五一医院所提交的当事主管医师在原告住院期间未取得医师执业证书，不符合“执业医师法”的规定，该案被退回。后又进行了司法鉴定，经委托，陕西蓝图司法鉴定中心作出陕蓝（2010）法医鉴字第150号司法鉴定书，鉴定结论为：“1、四五一医院对患者刘淑霞的诊治过程中，术前病情评估不足，未能对患者刘淑霞胆囊炎病情程度作出准确判断，以选择恰当的手术时机，且术中操作不够仔细、术后临床观察不周，是患者刘淑霞LC（腹腔镜胆囊切除）术后并发胆漏、继发肝下脓肿、十二指肠穿孔的主要因素，医疗过错参与度为70～90%，患者刘淑霞自身疾病及个体体质为次要因素，参与度为10%～30%；交大一附院对患者刘淑霞的诊治过程中，二次行“B超引导下穿刺置管引流术”术前风险及病情预后告知存在不足之处，医疗行为××患者刘淑霞LC（腹腔镜胆囊切除）术后胆漏、肝下脓肿、十二指肠穿孔无因果关系。2、患者刘淑霞“腹腔镜胆囊切除术”后，并发胆漏、继发十二指肠穿孔行胆道修补术、十二指肠修补术，参照GB∕T16180-2006《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级》标准，分别构成八级、九级伤残，参照该标准4.5晋级原则之规定，综合评定构成八级伤残”。被告四五一医院认为鉴定程序违法，怀疑鉴定人与交大一附院有直接或间接关系，且鉴定结论依据不足，申请重新进行过错鉴定。本院经审理认为其申请不符合重新鉴定的规定，故不予准许。后本院依据该鉴定结论作出判决，判令被告四五一医院承担原告各项损失的70%，被告交大一附院向原告退还费用55元。原告刘淑霞与被告四五一医院不服该判决，向西安市中级人民法院提起上诉，西安市中级人民法院经审理认为该案事实不清，违反法定程序，可能影响案件正确判决，将该判决撤销并发回重审。
在本案审理过程中，经被告四五一医院申请，陕西蓝图司法鉴定中心鉴定人员就医疗过错相关事项出庭接受质询，但被告四五一医院仍坚持申请重新鉴定。原告亦提出原鉴定存在对其肝内右前支胆管损缺漏鉴、偏袒被告交大一附院、草率认定其参与度为10-30%等问题，请求法院进行重新鉴定。针对以上情况，本院决定对本案进行重新鉴定。经被告四五一医院申请，西安市中级人民法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对二被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，如有过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系，以及参与度进行法医学重新鉴定。该鉴定中心作出司鉴中心（2013）临鉴字第3656号鉴定意见书，认为被告四五一医院存在LC术中血管夹夹闭不够牢固且胆管残端处理不够细致、拔管前未行B超或CT检查等问题，导致术后胆漏，其诊疗过程未尽到高度注意义务，存在医疗过错；被告交大一附院第二次经皮穿刺治疗未全程B超引导，导致十二指肠在胆漏持续压迫、侵蚀十二指肠球部肠壁的情况下，由经皮穿刺术中操作致穿孔，其诊疗未尽到审慎的高度注意义务，存在医疗过错；原告自身的胆囊病变也在一定程度上增加了手术的困难和发生术后胆漏的可能性，右下前支肝管属于肝内胆管，原告在二被告处接受的手术均为肝外手术，不具有损伤右下前支肝管的基础，且肝内胆管的显影受角度、本身阻塞等因素影响，其显影未见不属于本例中的不良后果。据此，鉴定意见认为二被告在对原告施行的诊疗过程中存在医疗过错行为；被告四五一医院的医疗过错行为与原告的术后胆漏及其相应治疗之间存在直接因果关系（参与度拟为80-90%），该院的医疗过错行为与原告的十二指肠穿孔及其相应治疗之间存在因果关系（参与度拟为40%左右），被告交大一附院的医疗过错行为与原告的十二指肠穿孔及其相应治疗之间亦存在因果关系（参与度拟为60%左右）。原告及二被告对该鉴定意见均提出了异议，鉴定中心针对异议一一进行了书面答复并维持了原有的鉴定意见。
另查明，被告交大一附院多收取原告拍片费用55元。原告主张的后续治疗费130000元，并未实际发生，其主张的交通费依据的部分发票存在连号现象，且无法看出与本案的关联性。关于原告尚欠被告交大一附院医疗费27183.17元，原告同意该费用从赔偿数额中扣除。原告依据陕蓝（2010）法医鉴字第150号司法鉴定书中的鉴定结论，主张其伤残等级为八级。被告四五一医院认为原告的伤残等级不属于其举证范围，未申请重新鉴定。被告交大一附院认为该等级是在参照借鉴对二被告医疗过错参与度评价的基础上作出，既然原告与被告四五一医院均不认可该鉴定结论，该伤残等级的结论也没有采信的依据，且根据该结论，原告胆漏及十二指肠穿孔分别对应的是八级伤残及九级伤残，也推翻了原告要求二被告承担责任的比例，原告没有对该伤残等级进行重新鉴定，存在效力瑕疵。2013年度陕西省城镇居民人均可支配收入为22858元。
审理中，被告交大一附院主张应将原告在其处治疗胆漏的胆道修补术等费用扣除，并提交了原告住院费用清单一份，辩称经医院科室区分，51383.17元中仅有858.5元系二次皮穿刺引流手术产生，其对其余治疗费用不存在医疗过错，但被告交大一附院亦承认关于手术后期消炎及继续治疗的费用无法区分系治疗何种病症所产生，关于胆道修补术具体的用药及相关治疗费用亦无法厘清。另，被告四五一医院在本案中申请到省外鉴定机构鉴定，原告请求二被告承担其因至外地鉴定而产生的两人（本人及陪护人员）交通、食宿等必要费用共计3212元，其中能提供票据2090.5元，另有返程车票（去程硬卧中铺为321.5元）一张因票据丢失无法提供，此外两人四天每人每天伙食补助费100元共800元。被告四五一医院认为原告提出的以上因鉴定而产生的费用应由法院按规定处理，被告交大一附院认为以上费用的产生均系被告四五一医院单方要求去外地鉴定而产生，并且原告与被告四五一医院在鉴定之前已协商好由被告四五一医院承担，故其认为不应由其承担。
以上事实，有病历、司法鉴定意见书、收费票据、当事人陈述及庭审笔录等证据在卷佐证。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书，原告自身的胆囊病变在一定程度上增加了手术的困难和发生术后胆漏的可能性，被告四五一医院LC术中血管夹夹闭不够牢固等医疗过错行为与原告的术后胆漏及其相应治疗之间存在直接因果关系（参与度拟为80-90%），该院的医疗过错行为与原告的十二指肠穿孔及其相应治疗之间存在因果关系（参与度拟为40%左右），被告交大一附院第二次经皮穿刺治疗未全程B超引导的医疗过错行为与原告的十二指肠穿孔及其相应治疗之间亦存在因果关系（参与度拟为60%左右）。因此，被告四五一医院应承担原告在其医院住院至被告交大一附院住院之前所产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费等费用的85%，剩余的15%由原告自行承担；原告在被告交大一附院住院期间及之后所产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费等费用的40%由被告四五一医院承担，剩余的60%由被告交大一附院承担。关于残疾赔偿金，陕蓝（2010）法医鉴字第150号司法鉴定书认定原告“腹腔镜胆囊切除术”后，并发胆漏、继发十二指肠穿孔行胆道修补术、十二指肠修补术，分别构成八级、九级伤残，综合评定构成八级伤残”，结合原告自身的疾病因素与二被告在以上诊疗过程中的过错程度，酌情认定被告四五一医院承担65%的赔偿责任，被告交大一附院承担27.5%的赔偿责任，原告自行承担7.5%的责任。至于被告交大一附院提出的重新进行过错鉴定的问题，没有事实及法律依据，本院不予准许。关于被告交大一附院提出的原告的伤残等级鉴定存在瑕疵一节，因该鉴定意见书系在西安市中级人民法院委托后作出，且本案各方当事人在过错鉴定之前均未提出异议，现被告交大一附院虽有异议却未有合法依据且不申请重新鉴定，故对该鉴定意见本院予以采信。被告交大一附院辩称的其不承担原告在该院治疗胆漏所产生的胆道修补术等费用一节，因原告的治疗是全面治疗，其在202天的住院期间内所产生的多项费用具体用于何种病症的治疗连被告交大一附院亦无法厘清，故对其辩称本院不予采信。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，原告损失确定为：一、原告在被告四五一医院住院至被告交大一附院住院之前所产生的损失：1、医疗费2749.49元；2、交通费酌定50元；3、护理费，住院6天，每天100元，计600元；4、住院伙食补助费，住院6天，每天30元，计180元；5、营养费酌定120元，以上共计3699.49元。二、原告在被告交大一附院住院之后所产生的损失：1、医疗费61969.66元；2、交通费酌定1800元；3、护理费，结合住院202天及复诊过程酌定260天，每天100元，计26000元；4、住院伙食补助费，住院202天，每天30元，计6060元；5、营养费酌定4040元，以上共计99869.66元。三、原告八级伤残，2013年陕西省城镇居民人均可支配收入为22858元，原告主张18年，故残疾赔偿金为123433.2元；四、精神损害抚慰金，酌定被告四五一医院承担6000元，被告交大一附院承担3000元。以上款项合计236002.35元，其中被告四五一医院应向原告赔偿129324.01元（3699.49元x85%＋99869.66元x40%＋123433.2元x65%＋6000元）；被告交大一附院应向原告赔偿96865.93元（99869.66元x60%＋123433.2元x27.5%＋3000元）；原告自行承担9812.41元（3699.49元x15%＋123433.2元x7.5%）。关于原告主张的后续治疗费130000元，因未实际发生且未经过鉴定，故对该主张，本院不予支持，待实际发生后可另行主张；原告主张的诉讼期间材料准备费用350元，无法律依据，故对该主张，本院亦不予支持；至于原告主张的被告交大一附院应退赔拍片多收费用55元，被告交大一附院予以认可，本院予以支持；关于原告诉求的被告交大一附院不履行告知义务承担15000元，无事实依据，本院予以驳回。关于原告尚欠被告交大一附院医疗费27183.17元，原告亦同意该费用从赔偿数额中扣除，综上被告交大一附院应向原告支付69737.76元（96865.93元＋55元-27183.17元）。关于原告主张的因鉴定而产生的相关费用，虽然原告仅提交了部分票据，但考虑到去外地必须有返程，且根据原告及其陪护人员的身体情况，其主张的因到外省鉴定而产生的必要交通及食宿费用3212元属于合理的范围，因被告四五一医院坚持申请到省外鉴定，故该部分费用应由被告四五一医院承担为宜，综上被告四五一医院应向原告支付132536.01元（129324.01元＋3212元）。综上所述，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第四五一医院于本判决生效后十日内向原告刘淑霞支付132536.01元。
二、被告西安交通大学医学院第一附属医院于本判决生效后十日内向原告刘淑霞支付69737.76元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
三、驳回原告刘淑霞其余诉讼请求。
案件受理费8004元，由原告刘淑霞承担3785元，被告中国人民解放军第四五一医院承担2437元，被告西安交通大学医学院第一附属医院承担1782元。因原告刘淑霞已预交，二被告应将所承担款项与上述款项一并支付原告刘淑霞。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。
审 判 长 梁梦艺
人民陪审员 何 赫
人民陪审员 刘慈红
二〇一五年六月二十六日
书 记 员 赵 婧