黑龙江省汤原县人民法院民 事 判 决 书（2017）黑0828民初868号原告邹忠礼，身份证号2308281959********，男，汉族，1959年9月10日出生，住黑龙江省汤原县汤原镇净如寺。委托代理人唐明菊，汤原县城市社区法律服务所法律工作者。被告中国人民财产保险股份有限公司佳木斯市分公司，统一社会信用代码912308007026575927，住所地佳木斯市前进区58委。负责人李慧君，公司总经理。委托代理人战宝石，黑龙江中殿律师事务所律师。原告邹忠礼与被告中国人民财产保险股份有限公司佳木斯市分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年7月14日立案受理后，依法适用简易程序，于2017年8月15日公开开庭进行了审理。原告邹忠礼的委托代理人唐明菊，被告保险公司的委托代理人战宝石出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告邹忠礼向本院提出诉讼请求：1.要求被告立即理赔医疗费补偿19195.45元；2.理赔住院津贴款1440元；3.诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年11月29日，原告通过保险公司业务员梁志刚办理了一份意外伤害保险，具体手续都是梁志刚给办理的，原告只负责提供身份证。在合同履行期内，原告于2017年3月20日12时许发生交通事故，在佳木斯大学附属第一医院住院治疗15天，出院后原告根据保险合同约定的保障内容向被告提出理赔请求，被告不给理赔，理由是原告参保的险种是针对农村的，原告是城镇户口，不是该险种的投保对象，原告认为被告的理由没有法律依据。原告多次找被告理赔未果。原告认为，原告是通过被告的业务员梁志刚给办理的保险，原告当时只是想办理一份意外保险，以确保原告如发生意外能得到一份经济上的保障。原告是按照被告的要求提供的个人信息（身份证），原告没有过错，被告没有理由拒绝履行合同。故诉至法院，请求法院作出裁决。被告保险公司辩称：1.原告投保的是农村小额意外伤害保险，其被保险人应当是农村居民，原告无视该保险的承保范围，故双方之间的保险合同应当解除，被告有权拒绝理赔。2.原告所受伤害系因交通事故，首先应当通过机动车交通事故责任纠纷主张权利，只有通过机动车交通事故责任纠纷无法得到赔偿才有权向被告主张权利。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.农村小额意外伤害保险保险单是被告接受原告投保的凭证，且被告对其真实性无异议，本院对该证据予以确认。该证据内容显示原告与被告之间的意外伤害保险合同关系。2.汤原县公安局交通警察大队汤公交认字（2017）第067号道路交通事故认定书复印件经本院与原件核对，对该证据予以确认。该证据证明原告于2017年3月20日12时许，受到交通事故意外伤害。3.佳木斯大学附属第一医院病历、诊断书、出院证明、用药清单、医疗费收据，患者基本信息的更正证明。上述证据客观反映原告受伤后的就医情况及因就医发生的费用，经与原告在本院（2017）黑0828民初1264号机动车交通事故责任纠纷一案的证据核对，本院对上述证据予以确认。4.被告提交的《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》及附加条款《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（B款）条款》，经本院审查保险单，保险单明确载明“按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，故被告提交的附加条款与本案无关联性，本院不予确认，对《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》予以确认。根据以上确认的证据及当事人的当庭陈述，本院认定案件事实如下：2016年12月29日，原告在被告中国人民财产保险股份有限公司佳木斯市分公司汤原支公司营销业务一部投保了《农村小额意外伤害保险》，保险单载明：保险费200元，保险期间12个月，自2016年12月29日零时起至2017年12月29日二十四时止。保障内容“2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保证项目：意外住院津贴，每人保险金额21600元，每人每日津贴给付标准120元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日。”《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》载明：2.1在保险期间内，被保险人遭受意外伤害……保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。2.2本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2017年3月20日12时许，原告骑自行车与一辆小汽车相撞，原告因该次交通事故意外受伤。2017年4月6日，汤原县公安局交通警察大队作出汤公交认字[2017]第067号道路交通事故认定书，认定原告与汽车驾驶员刘常瑀负此起事故的同等责任。原告受伤后，在佳木斯大学附属第一医院住院治疗15天。另查明，原告以机动车交通事故责任纠纷于2017年9月13日向本院起诉，本院（2017）黑0828民初1264号民事判决判令原告自行承担交强险限额赔偿后剩余医疗费14086.31元的50%即7043.16元。该由事故相对方刘常瑀承担的部分也均由中国人民财产保险股份有限公司佳木斯分公司给付。本院认为，原告依照被告公司保险代理人要求向被告提交个人身份信息，并没有隐瞒重要事实的行为，被告公司工作人员有认真审查义务，被告工作人员审查后仍收取保险费并对原告予以承保，并为原告制作保险单，视为被告接收原告的投保，双方保险合同关系合法有效。被告以原告不是农村居民为由拒绝赔偿没有合法依据，本院不予支持。保险事故发生后，原告因意外遭受人身损害，其人身利益应受到原、被告之间形成的保险合同保障，原告对被告享有给付保险金的请求权，该请求权的行使不以原告先向案外人刘常瑀主张权利为前提条件。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十九条“保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持”的规定，被告关于原告应先就机动车交通事故责任纠纷主张赔偿责任后才有权向被告主张权利的抗辩，本院不予支持。原告主张被告给付意外医疗费用补偿款19195.45元，没有事实依据，因原告已经从（2017）黑0828民初1264号机动车交通事故责任纠纷一案中得到补偿，且保险合同约定本附加险合同适用补偿原则，故被告应当给付原告意外医疗费用补偿费5554.53元[（原告自担医疗费7043.16元-每次事故免赔额100元）×80%]；原告意外受伤住院15天，按照保险单上的给付意外住院津贴标准，被告应当给付原告1440元[120元/天×(15天-免赔日数3天)]，故原告主张的意外住院津贴本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第一百一十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司佳木斯市分公司于本判决生效后立即给付原告邹忠礼意外医疗费用补偿5554.53元；二、被告给付原告意外住院津贴1440元；三、驳回原告其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费318元，减半收取159元，由原告负担109元，被告中国人民财产保险股份有限公司佳木斯市分公司负担50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省佳木斯市中级人民法院。审判员  孙大伟二〇一七年十二月二十七日书记员  苏 鑫