广东省广州市番禺区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0113民初2133号
原告：侯识英，女，1942年8月12日出生，汉族，住湖南省桂阳县。
原告：何分全，男，1956年7月23日出生，汉族，住湖南省汝城县。
原告：何伟明，男，1984年1月24日出生，汉族，住湖南省汝城县。
原告：何燕平，女，1982年7月10日出生，汉族，住湖南省汝城县。
四原告共同委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。
四原告共同委托诉讼代理人：杜丹丹，广东经国律师事务所实习律师。
被告：广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院），住所地广东省广州市番禺区市桥街清河东路*号。
法定代表人：苏波，职务：院长。
委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
原告侯识英、何分全、何伟明、何燕平与被告广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）（以下简称何贤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告侯识英、何分全、何伟明、何燕平的共同委托诉讼代理人唐雪榕，原告何燕平，被告何贤医院的委托诉讼代理人周辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
侯识英、何分全、何伟明、何燕平向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿551943.48元（医疗费73704.9元，误工费3195.12元，护理费1800元，交通费1000元，住院伙食补助费1800元，营养费900元，丧葬费41433元，被扶养人生活费203170.13元，死亡赔偿金753686元，亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费共计14697.8元，鉴定费8500元，合计1103886.95元，被告承担50%的赔偿责任，即551943.48元）；2、被告赔偿精神损害抚慰金50000元；3、被告负担诉讼费。事实和理由：患者唐元德，女，1962年8月15日出生。侯识英系唐元德母亲，何分全系唐元德配偶，何伟明系唐元德儿子，何燕平系唐元德女儿。2015年10月13日，患者因口干多饮3年，加重伴左下肢肿胀疼痛3天到何贤医院就诊，何贤医院当天将患者收入内分泌科住院治疗，入院诊断为：1、2型糖尿病；2、左侧下肢静脉血栓形成？3、高血压病；4、腰椎间盘突出；5、子宫肌瘤。入院当天何贤医院为患者行“全下肢动脉增强MRA”检查未见动脉血栓，行心脏彩超检查未见异常。10月14日何贤医院为患者行“下腔静脉滤器植入+植管溶栓术”，术中在下腔静脉放置了Tulip腔静脉滤器。10月15日患者行四肢血管超声波检查显示左侧髂总、髂外、股、大隐、腘、胫后静脉血栓形成。10月16日何贤医院又为患者行左下肢静脉置管溶栓术。10月19日何贤医院为患者行超声导管引导下穿刺腘静脉溶栓术，术中见左侧腘静脉内有血栓。2015年10月26日再行四肢血管超声波检查显示左侧股浅静脉下端、腘静脉、胫后静脉血栓形成。10月27日再行下肢静脉置管溶栓术。术后不久，何贤医院医生认为患者已经达到取出下肢静脉滤器的条件，无需再继续使用滤器，建议患者及家属将下肢静脉滤器取出，患者及家属信任医生，同意手术。10月30日10：56分何贤医院开始为患者行下肢静脉滤器取出术，手术过程中不顺利，手术期间患者出现意识丧失、心率为室颤率。当天经胸部CT平扫及CTA检查发现患者双肺下叶肺动脉及右肺中叶肺动脉分支栓塞；经心脏超声波检查显示右房血栓栓塞。患者经抢救无效于2015年10月30日21：50死亡。侯识英、何分全、何伟明、何燕平认为，何贤医院的诊疗行为明显违反临床诊疗规范，存在严重过错。当事人协商赔偿事宜未果，侯识英、何分全、何伟明、何燕平遂诉诸法院。
何贤医院辩称：一、患者唐元德在答辩人处进行下腔静脉滤器植入和取出术。二、对患者唐元德未进行死因病理鉴定，对于患者唐元德的死亡原因并无病理的尸检报告进行明确，目前只有答辩人对患者唐元德死亡的临床分析，无法确认患者唐元德的具体死亡原因。三、对司法鉴定意见书真实性、合法性无异议，对其关联性及其结论有异议。（1）关于术前有无造影问题，根据病历资料显示在取出滤器手术前即2015年10月29日，因为患者有静脉狭窄做了支架植入术，在此之前已经进行了左下肢的静脉造影，显示下肢静脉通畅，所以我方认为医方在第二天行下腔静脉滤器取出术是有充分依据，也符合诊疗规范的要求。同时说明鉴定机构认定医方过错的第四点我方认为是不成立的。（2）对于鉴定书中第11页第3点，从病历记录和患者实际诊疗情况可知，患者在2015年10月22日曾经有过胸痛症状，当时已经给予胸部X片检查。X片本身也是对肺部病变包括肺栓塞的检查手段，其准确性不能与肺部CTA相比，但根据当时患者症状的发展可以看到，即便患者当时有肺栓塞可能，从22日到30日有将近一周时间，如果当时肺部有血栓形成，在此期间也已经清除了。所以，这个时间段有肺栓塞可能性与患者的病情转变没有任何因果关系。而且患者症状有明显好转，并不需要进一步进行肺部CTA检查。（3）患者之所以出现死亡的后果，从目前病历显示考虑还是肺部栓塞，患方没有进行死因检查，如果因为没有确切死亡原因导致无法判断医疗行为和患者死亡之间的因果关系，应当由患方承担。（4）关于告知义务，在病历资料中是有患方签署的知情同意书，对诊疗风险患方是明确得到医方的告知，应当承担手术风险。综上，我方认为司法鉴定意见书考虑医方过错存在并承担次要责任是不成立的。请求驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1、唐元德（女，1962年8月15日出生，2015年10月30日死亡）的第一顺序法定继承人有：配偶何分全、母亲侯识英、儿子何伟明、女儿何燕平。
2、2015年10月13日09时19分，患者唐元德因“口干多饮3年，加重伴左下肢肿胀疼痛3天”去往何贤医院治疗，随即住院，现病史：“患者3年前无明显出现口干、多饮、多尿症状，每日饮水量超过200ml，夜尿2-4次，约800ml。当时无伴胸闷。气促、呼吸困难、视朦、四肢麻木、疼痛、感觉异常等情况，当时到我院门诊就诊，查血糖高于正常，诊断2型糖尿病，予口服吡咯列酮、格列吡嗪等控制血糖，未（备注：陈述会上患方否认“未”）定期监测血糖，偶尔（备注：陈述会上患方否认“偶尔”）门诊复诊时查血糖6-8mmol/L。3年来病情反复（备注：陈述会上患方否认“3年来病情反复”）。2月余前患者因自身原因自行停用降糖药物。未监测血糖。3天前患者无明显诱因下出现左下肢肿胀、疼痛感，遂来我院门诊就诊，查腰椎CT考虑椎间盘突出。拟诊2型糖尿病收入我院我科住院治疗。”
体格检查：体温：36.8℃，呼吸20次／分，脉搏：78次／分，血压：128／78mmHg。
专科情况：左下肢大腿肿胀明显，局部未见皮肤破损，局部无红、皮疹稍高左下肢足背动脉波动稍弱。
初步诊断：1、2型糖尿病；2、左侧下肢静脉血栓形成；3、高血压病；4、腰椎间盘突出；5、子宫肌瘤。
2015年10月14日手术记录：手术日期：2015-10-1416：59至2015-10-1417：59。手术名称：下腔静脉滤器置入术。手术级别：四级。2015-10-1418：10术后首次病程记录：患者今日下午送导管室行下腔滤器置入术。造影后滤器在肾静脉下方(L2/3)释放，滤器释放后完全打开，固定在下腔静脉。术程顺利，术后安返病房。
2015年10月15日17：50病程记录：昨日在导管室行下腔静脉滤器植入术，术中探查右髂总静脉未能成功，今日行下肢静脉彩超提示：左下肢髂总及以下血管血栓形成。拟明日在导管室再次造影尝试置管至血栓部位。
2015年10月16日19：14病程记录：患者滤器植入后，无胸闷、气促，心悸等栓塞表现。右下肢股静脉穿刺点无血肿，左下肢足背动脉波动可。限期行溶栓治疗。
2015年10月21日11：34术后首次病程记录：患者今日上午送导管室行腘静脉造影术，造影后将导管留置于左髂总静脉返病房继续溶栓，术程顺利，术后安返病房。
2015年10月23日12：40病程记录：今日上午患者在导管室行左下肢静脉球囊扩张+鞘组导管拔除术，过程顺利。予抗凝观察。
2015年10月26日19：25术后第三天副主任医师查房记录：患者仍有左下肢肿胀。行下肢静脉彩超提示：左侧股浅静脉下段、腘静脉、胫后静脉血栓形成。查房示：患者23日行造影见左侧髂总静脉仍可见明显狭窄，已行球囊扩张，目前患者足部仍肿胀，血栓部位在股浅向下，考虑狭窄未解除，拟再次行静脉造影，必要时取栓及支架植入术。
2015年10月27日13：10术后首次病程记录：今日下午患者在导管室行腘静脉穿刺置管+造影术。
2015年10月29日12：49术后第一天查房记录：患者昨日行左髂总静脉支架植入术，过程顺利，术后予拔除留置鞘组，现患者左下肢静脉通畅，注意观察患者生命体征平稳，另患者要求拔除下腔静脉滤器，再三解释患者下腔静脉滤器置入的好处与风险，患者及家属表示考虑后予以决定。（备注：陈述会上患方否认：“患者要求拔除下腔静脉滤器，再三解释患者下腔静脉滤器置入的好处与风险，患者及家属表示考虑后予以决定”，称是医方动员患方拔除下腔静脉滤器）。
2015年10月30日10：52术后第二天查房记录：患者考虑结果要求今日予下腔静脉滤器取出术，拟今日送术。
2015年10月30日放射科介入诊疗知情同意书：下肢静脉造影+下腔静脉滤器取出术。手术风险告知中有：“肺栓塞或其他部位栓塞”、“严重心律失常：略”、“休克”等等。有患方的同意签名。未见患方写有强烈要求行此手术的记录。未见医方告知患方：拔除或保留下腔静脉滤器的利与弊。
2015年10月30日手术记录：手术日期：2015-10-3010：56至2015-10-3011：46手术名称：下腔静脉滤器取出术。手术级别：三级。手术经过：患者仰卧位，头偏向左侧，右侧颈胸部常规消毒铺巾，选择胸锁乳突肌内侧缘为穿刺点，用2%利多卡因局部浸润麻醉后，持穿刺针穿刺入颈静脉，穿刺成功后引入导引导丝及鞘组，引入Cobra导管及1.8m黑泥鳅导丝，将导丝进入下腔静脉后退出导管及Cobra导管，沿穿刺点切开少许皮肤，使用11F扩张器扩张后，将鹅颈抓捕器送入下腔静脉，在滤器周围尝试，未能顺利抓捕下腔静脉滤器，患者突然出现意识丧失，心电监测显示为短阵室颤，立即予心前区锤击及胸外按压，患者恢复心跳，立即拔除鹅颈抓捕器，终止手术，予面罩辅助呼吸并准备气管插管，过程中患者恢复自主呼吸及意识，但血压仍测不出，立即予多巴胺、去甲肾上腺素升压治疗，患者神志清醒，联系送往ICU进一步治疗。
2015年10月30日13：23病危通知书：略。
2015年10月30日21：50抢救记录+死亡记录：略。死亡原因：肺栓塞。
3、2017年11月5日，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2017]鉴字第3917号司法鉴定意见书，鉴定意见：何贤医院对唐元德的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑为次要因素，并作如下分析说明：
（1）对医疗行为的评估
①病人因左下肢肿胀疼痛3天，诊断左下肢深静脉血栓形成入院，行下腔静脉滤器（可回收）植入，置管溶左髋总静脉球囊扩张加支架植入术，后行下腔静脉滤器取出术，整个治疗流程符合现行下肢深静脉血栓诊治指南。
②在治疗过程中，医方注意到纤维蛋白低，停药及减少尿激酶用量。下腔静脉滤器因长期留置体内可造成下腔静脉血栓、变形、断裂引起心肺、腹腔脏器损害。除不能去除的患者（引起血栓因素），一般都建议取出，故医方建议取滤器合理。
③在治疗过程中存在一定瑕疵，2015.10.22出现胸痛怀疑肺栓塞，仅用胸片排除不够。胸痛好转未进一步作肺部CTA检查。2015.10.30行滤器取出手术时未作下肢静脉及下腔静脉造影，术中出现室颤。滤器取出时间窗也有待考证，滤器可在1-3月取出（具体参照滤器说明书）。2015.10.30肺动脉CTA证实肺栓塞。
④医院对唐元德的诊疗行为存在一定的瑕疵，取下腔静脉滤器前怀疑过肺栓塞未作进一步检查，取滤器过程中未行下肢静脉、下腔静脉造影。
（2）因果关系及参与度
①因未行下肢静脉、下腔静脉造影，无法确定是否在原肺栓塞基础上再次栓塞造成患者症状加重而致患者死亡。
②患者死亡与下腔静脉滤器取出有一定关系。但病人有糖尿病病史，没有心脏冠状动脉检查，无法确定手术时有无心血管意外可能。因肺ACTA检查双下肺及右中肺分支动脉栓塞，非左右肺A主干栓塞，单用前一种栓塞无法解释病人死亡的原因。
③患者有“口干多饮”等糖尿病症状3年，初始2种口服药物联合治疗提示起病时血糖较高，无定期随访资料，本次入院前自行停药2个月，入院次日空腹血糖15.1mmol/L，提示患者健康意识差、糖尿病控制较差、治疗依从性差。从入院记录来看，患者无明显的糖尿病并发症表现。从病史来看，患者没有进行糖尿病理想管理，如降压、调脂、抗凝治疗。合并有高血压病、子宫肌瘤、下肢静脉血栓形成等疾病均可能影响患者未来的预后，即使本次不死亡，患者的生存期也不能与同龄人相比。
④医方术前有书面的风险告知，并有患方的同意签名，因此当取滤器有适应症，术中出现术前告知过的风险时，不良后果不宜由医方全部承担。
综上所述，何贤医院对唐元德的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑为次要因素。
4、西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》可作为认定案件事实的依据。理由是：当事人虽然对《司法鉴定意见书》的鉴定意见有异议，但并未提供足以反驳的相反证据，本院对《司法鉴定意见书》的鉴定意见予以确认。
5、唐元德系农业居民户口，当事人无异议，本院予以确认。
6、原告主张唐元德在城镇居住满一年且有固定收入，本院予以采信。理由是：原告提供的广州市番禺区大龙分全食品商行营业执照、税务登记证、广州市番禺区富佳物业租赁服务部营业执照、《证明》可证实何分全在城镇居住及有固定收入的事实，原告主张何分全的配偶唐元德在城镇居住满一年且有固定收入具有高度盖然性，本院对原告主张的事实予以采信。
7、唐元德的被扶养人有一人，为母亲侯识英（1942年8月12日出生），由唐小艳、唐和雄、唐文英、唐元德、唐小兰、唐满兰、唐依兰七人共同扶养。有桂阳县仁义镇人民政府确认属实的《证明》佐证。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，何贤医院对唐元德的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与唐元德的死亡之间存在因果关系，考虑患者的健康状况、个体差异和医疗行为自身的风险、不确定性，参照《司法鉴定意见书》意见，何贤医院应承担次要责任。结合各自的过错程度及原因力的大小，何贤医院对侯识英、何分全、何伟明、何燕平因唐元德死亡遭受的损失应承担30%的赔偿责任；其余70%的损失由侯识英、何分全、何伟明、何燕平自行承担。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》规定，本院确认侯识英、何分全、何伟明、何燕平因唐元德死亡遭受的损失如下：
1、医疗费：72659元。有医疗费发票、住院押金单、病历资料佐证，本院予以确认。唐元德于2015年10月13日入院治疗，2015年10月10日门诊发生的医疗费1045.9元与本案无关，该部分医疗费本院不予支持。
2、误工费：1858元。现有证据不足以证实唐元德最近三年平均收入或从事的行业，故参照本院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准37684.3元/年，误工18天（住院18天）的误工费为37684.3元÷365天×18天=1858元。
3、护理费：1800元。100元/天×住院18天＝1800元。
4、交通费：500元。唐元德就医治疗必然发生交通费，本院酌情支持500元。
5、住院伙食补助费：1800元。100元/天×住院18天＝1800元。
6、丧葬费：41433元。按本院所在地上一年度职工平均工资标准82866元/年计算六个月。
7、被扶养人生活费：12414.8元。唐元德母亲侯识英（1942年8月12日出生），至唐元德死亡时年满73周岁，由唐元德兄弟姐妹七人扶养，原告主张被扶养人生活费按本院所在地上一年度农村居民人均年生活消费支出标准计算7年，为12414.8元/年×7年÷7＝12414.8元，本院予以支持。原告主张唐元德配偶何分全的被扶养人生活费，无事实和法律依据，本院不予支持。
8、死亡赔偿金：753686元。唐元德为农业居民户口，在城镇居住满一年且有固定收入，按本院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准37684.3元/年计算20年。
9、亲属办理丧葬事宜的交通费1500元、住宿费3150元、误工费1814元，共计6464元。该费用属于必要合理支出，本院酌情支持6464元。
10、鉴定费：6000元。有鉴定费发票佐证，本院予以确认。
11、精神损害抚慰金：30000元。
原告主张的营养费900元，无事实和法律依据，本院不予支持。
原告上述11项损失共计928614.8元，其中精神损害抚慰金30000元由何贤医院赔偿；除精神损害抚慰金外的其余损失为898614.8元，由何贤医院承担30%的赔偿责任，即应赔偿269584.44元。综上，何贤医院应赔偿299584.44元给侯识英、何分全、何伟明、何燕平，其余损失由侯识英、何分全、何伟明、何燕平自行负担。
综上所述，何贤医院赔偿医疗费，误工费，护理费，交通费，住院伙食补助费，丧葬费，被扶养人生活费，死亡赔偿金，亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费，鉴定费，精神损害抚慰金共计299584.44元给侯识英、何分全、何伟明、何燕平；其他诉讼请求，本院不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：
一、被告广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）应于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿医疗费，误工费，护理费，交通费，住院伙食补助费，丧葬费，被扶养人生活费，死亡赔偿金，亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费，鉴定费，精神损害抚慰金共计299584.44元给原告侯识英、何分全、何伟明、何燕平。
二、驳回原告侯识英、何分全、何伟明、何燕平的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9819元，由原告侯识英、何分全、何伟明、何燕平负担4932元，被告广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）负担4887元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
审 判 长 程 君
人民陪审员 马智英
人民陪审员 刘 奕
二〇一七年十二月二十日
书 记 员 康颖筠