江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏13民终1291号
上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，住所地宿迁市宿城区黄河南路138号。
法定代表人：张荣林，该院院长。
委托诉讼代理人：高蔚，该院呼吸科副主任。
委托诉讼代理人：郭浩然，江苏马陵山律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：曹伟，男，汉族，1967年2月16日出生，住宿迁市宿城区。
被上诉人（原审原告）：洪雪玲，女，汉族，1970年12月21日出生，住宿迁市宿城区。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：唐涌，江苏固邦律师事务所律师。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：董波，江苏固邦律师事务所律师。
上诉人南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院（以下简称宿迁市医院）因与被上诉人曹伟、洪雪玲医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省宿迁市宿城区人民法院（2014）宿城民初字第0646号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人宿迁市医院的上诉请求为：撤销原判，依法改判曹伟、洪雪玲对宿迁市医院的一审诉讼请求。事实与理由：1.一审判决宿迁市医院承担40%赔偿责任不当。宿迁市医学会出具的医疗损害鉴定意见认为，××、呼吸衰竭。××、呼吸衰竭的病情发展和转归有一定因果关系，其医疗过错原因力大小为轻微因素。对此鉴定意见，曹伟、洪雪玲虽然有异议，最终放弃要求重新鉴定，曹伟、洪雪玲并未提供证据证明医疗损害鉴定意见存在错误。故宿迁市医学会出具的医疗损害鉴定意见应当作为审理本案的依据。在计算宿迁市医院承担赔偿责任时应按照“轻微因素”的赔偿比例确定赔偿数额，一般应为10%左右。一审判决宿迁市医院承担40%赔偿责任导致宿迁市医院承担的赔偿责任严重失衡，损害了宿迁市医院的合法利益。相关规定均明确要求医疗损害案件鉴定事项包括诊疗过错行为与患者人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。本案医疗损害鉴定意见明确宿迁市医院的医疗过错原因力大小为轻微因素。在无任何证据证明医疗损害鉴定意见存在错误的情况下，一审法院未依据上述医疗损害鉴定意见随意增加宿迁市医院的赔偿责任比例，有失公正，缺乏依据。2.一审判决确定的赔偿范围和金额不合理，宿迁市医院不能接受。曹伟、洪雪玲主张的八万余元医疗费绝大部分无发票原件，曹伟、洪雪玲声称发票丢失，其辩解不能令人信服。因曹伟、洪雪玲提供的门诊医疗费发票中包括几元钱、几十元的票据全部保存完好，丢失数额为几万元的票据不合情理。在没有医疗费发票原件的情况下，仅凭住院病历等材料无法确定患者的住院费用。患者转诊到南京完全是为了治疗自身疾病，不应让宿迁市医院承担其费用的40%。3.关于精神抚慰金主要考量标准应当是当事人的过错程度。本案中，医疗损害鉴定意见认为××患者的损害后果中的原因力仅为轻微因素，一审判决确定精神抚慰金20000元缺乏合理性，没有考虑本案的实际情况。
被上诉人曹伟、洪雪玲答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。其主要的答辩意见是：1.根据宿迁市医院在诊疗过程中的过错，一审判决其承担40%的赔偿责任比例过低，但曹伟、洪雪玲尊重一审法院的判决结果。2.一审判决认定的赔偿范围及赔偿数额正确。曹伟、洪雪玲在一审中提交的证据足以证明曹伟、洪雪玲为曹源驿所花费的医疗费数额。3.一审判决认定宿迁市医院支付20000元精神抚慰金并无不当。
曹伟、洪雪玲向一审法院起诉请求：1.判令宿迁市医院向曹伟、洪雪玲赔偿医疗费58764元（83949.21元*70%）、死亡赔偿金520422元（37173元*20%*70%）、丧葬费30891元、精神抚慰金50000元，共计660077元；2、本案诉讼费及鉴定费全部由宿迁市医院承担。
一审法院查明事实：曹源驿，男，1990年1月生，系曹伟、洪雪玲之子。2012年7月24日，其因“咳嗽、气喘一周”到宿迁市医院门诊就诊，××、××综合征、乙肝，予青霉素抗感染治疗。7月26日、27日，曹源驿又先后两次到宿迁市医院门诊诊治。7月29日，曹源驿因“发热半天”再次到宿迁市医院门诊就诊，医嘱予抗感染等治疗，请感染科会诊。7月30日，医嘱查痰找抗酸杆菌，抗感染治疗。7月31日，曹源驿再次到门诊就诊，诊断为肺部感染、结核可能性大，医嘱继续治疗，建议住院治疗。当日，曹源驿因“咳嗽、咳痰、胸闷一周，发热三天”入住宿迁市医院医院住院治疗，××感染史十余年。2012年4月份，曹源驿曾因面部浮肿于江苏省人民医院住院，××治疗好转后出院。”8月2日，曹源驿体温升高，仍咳嗽、咳痰，黄白浓痰，量较多，尚易咳出，宿迁市医院予抗感染、雾化祛痰等处理，并建议行纤支镜或肺部穿刺活检，曹源驿家属拒绝并要求出院至上级医院继续诊治。当日，曹源驿出院。8月6日，曹源驿因“咳嗽气喘半月加重伴发热一周”入住江苏省人民医院治疗。在急诊先后予抗感染、××、平喘、营养支持、高浓度吸氧、对症处理、曹源驿症状稍好转，体温降至正常，后收住RICU。8月12日，曹源驿出现呼吸急促，心率下降、室颤等症状，后心跳逐渐停止，即予胸外按压，先后予肾上腺素、利多卡因等抢救，曹源驿仍无自主呼吸机心跳，向曹源驿家属说明情况后，家属表示放弃抢救，自动出院。出院诊断：××，I型呼吸衰竭，××，××。曹源驿出院后于当日死亡。
一审法院审理过程中，曹伟、洪雪玲向一审法院提出鉴定申请，要求鉴定：（1）对病历材料中的住院病人沟通谈话记录中三处“曹源驿”签名是否为曹源驿本人所签；（2）宿迁市医院的诊疗过程是否存在过错；如果存在过错，宿迁市医院的诊疗行为与死者死亡是否有因果关系；如果有因果关系，原因力大小。
关于笔迹鉴定：2014年9月2日，一审法院依法委托苏州同济司法鉴定所作出苏同司鉴所[2014]文鉴字第326号司法鉴定意见书，鉴定意见为：标称日期为2012年7月31日的《住院病人（亲属）沟通谈话记录》中“曹源驿”签名字迹与对比材料中“曹源驿”签名字迹是同一人书写。后曹伟、洪雪玲以鉴定机构只鉴定了三处签名中的两处为由，要求鉴定机构作出解释说明。2014年10月23日，苏州同济司法鉴定所作出苏同司鉴所[2014]文鉴字第326-1号司法鉴定意见书，补充鉴定意见为：标称日期为2012年7月31日的《住院病人（亲属）沟通谈话记录》背面落款处“曹源驿”签名字迹与对比材料中“曹源驿”签名字迹是同一人书写。后曹伟、洪雪玲要求鉴定人出庭作证并接受质询，2015年1月20日，鉴定人刘某到庭向曹伟、洪雪玲说明鉴定情况并接受曹伟、洪雪玲的质询。2015年1月28日，曹伟、洪雪玲以苏州同济司法鉴定所的鉴定工作存在重大瑕疵为由向一审法院申请重新鉴定。经一审法院审判委员会讨论后，一审法院再次委托司法部司法鉴定科学技术研究所对上述签名是否系曹源驿本人书写进行鉴定。鉴定过程中，曹伟、洪雪玲自愿放弃《住院病人（亲属）沟通谈话记录》中2012年7月31日的笔迹鉴定，仅鉴定另外两处签名。2016年3月8日，该鉴定机构作出司鉴中心[2015]技鉴字第1552号鉴定意见书，鉴定意见为：××人（亲属）沟通谈话记录》背面“出院时沟通病人签字”处需检的“曹源驿”签名与样本上的“曹源驿”签名倾向是同一人书写；××人签字”处需检的“曹源驿”签名是否是同一人所写。
2014年8月20日，曹伟、洪雪玲向苏州同济司法鉴定所交纳鉴定费5000元。2015年11月13日，曹伟、洪雪玲向司法部司法鉴定科学技术研究所交纳鉴定费6000元。
一审法院对司鉴中心[2015]技鉴字第1552号鉴定意见书结论予以采信，××人谈话记录上的三处签名系同一人书写，理由是：1.××人（亲属）沟通谈话记录上曹源驿三处签名，曹伟、洪雪玲自愿放弃鉴定其中一处，应承担相应法律后果；2.曹伟、洪雪玲未举证证明沟通谈话记录上曹源驿的三处签名非曹源驿本人书写；3、经过两次鉴定，鉴定意见书倾向意见明显。一审法院遂认可宿迁市医院提供的病历材料的真实性，并作为鉴定材料移送鉴定机构进行医疗损害鉴定。
关于医疗损害鉴定：2016年8月9日，宿迁市医学会作出宿迁医损鉴[2016]027号医疗损害鉴定书，分析说明为：1.根据2012年7月31日曹源驿入院时的病史、症状、体征、辅助检查结果及江苏省人民医院门诊病历记录，医方对其肺部感染、××，××的入院诊断成立。2.乙方在对曹源驿的诊疗过程中存在以下过错：（1）2012年7月24日、7月26日、7月27日曹源驿先后在医方门诊诊治过程中，未作必要的相关辅助检查（胸片等），以致无法了解肺部感染进展情况及严重程度；（2）住院期间，××，长期使用激素（美卓乐缬沙坦）和免疫抑制剂（环孢素）并发肺部感染的病情严重程度认识不足，重视不够[如二级护理、抗感染措施不得力、辅助检查（血气分析等）不到位等]。3.××，长期使用激素（美卓乐缬沙坦）和免疫抑制剂（环孢素），导致免疫力下降，一旦发生感染，其感染难以控制，即使早期积极、规范治疗，也难以阻止病情发展和转归。4.根据江苏省人民医院门诊及住院病历资料，××、呼吸衰竭。鉴定结论的专家意见为：“1、××、呼吸衰竭。2、医方在对曹源驿诊疗过程中存在一定过错；××、呼吸衰竭的病情发展及转归有一定因果关系；其医疗过错原因力大小为轻微因素。”曹伟、洪雪玲经质证不接受该鉴定结论，认为结论过轻。后于2016年11月10日向一审法院书面申请不再重新鉴定。经一审法院释明后，仍不要求重新鉴定。宿迁市医院对上述鉴定结论予以认可。
2016年6月17日，曹伟、洪雪玲向宿迁市医学会缴纳鉴定费2200元。
一审法院另查明，2015年江苏省城镇常住居民人均可支配收入为37173元。
一审法院认定本案的争议焦点为：1.宿迁市医院对曹伟、洪雪玲因其子曹源驿死亡所受损失的赔偿责任比例如何确定。2.曹伟、洪雪玲主张的各项赔偿费用计算标准及赔偿数额有无事实和法律依据。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
对于第一个争议焦点，根据宿迁市医学会作出的医疗损害鉴定书，可以认定宿迁市医院人民医院在诊疗活动中存在如下过错：（1）2012年7月24日、7月26日、7月27日曹源驿先后在医方门诊诊治过程中，未作必要的相关辅助检查（胸片等），以致无法了解肺部感染进展情况及严重程度；（2）住院期间，××，长期使用激素（美卓乐缬沙坦）和免疫抑制剂（环孢素）并发肺部感染的病情严重程度认识不足，重视不够[如二级护理、抗感染措施不得力、辅助检查（血气分析等）不到位等]。上述过错可以表明，在曹源驿的诊疗过程中，宿迁市医院人民医院存在对其病情不够重视，采取的诊断、检查措施不够完善，观察、看护不够严密等过错。且在曹源驿住院期间，对其因自身疾病使用药物导致病情的严重程度认识不足，以致无法了解其肺部感染进展情况，以便进一步采取相应诊疗措施，从而引发了严重的损害后果。宿迁市医院人民医院的上述过错与曹源驿死亡的损害后果之间因果关系明确，应当对曹伟、洪雪玲因此所受损害承担相应的赔偿责任。
上述鉴定结论亦可认定，该损害后果的发生也有曹源驿自身因素导致，具体如下：××，长期使用激素（美卓乐缬沙坦）和免疫抑制剂（环孢素），导致免疫力下降，一旦发生感染，其感染难以控制，即使早期积极、规范治疗，也难以阻止病情发展和转归。结合鉴定结论可以认定，××及长期用药存在重要关联性，故可以减轻宿迁市医院人民医院的赔偿责任，
综合上述情况及本案具体案情，一审法院酌定宿迁市医院人民医院对于曹伟、洪雪玲因曹源驿死亡所受损失承担40%的赔偿责任。宿迁市医院人民医院辩称只承担10%左右的赔偿责任无事实及法律依据，一审法院依法不予采信。
对于第二个争议焦点，曹伟、洪雪玲的损失由有：1.医疗费83949元（以下数字保留整数）。虽然曹伟、洪雪玲提供的医疗费发票中门诊及住院部分系复印件，但二曹伟、洪雪玲在诉讼中提供的江苏省人民医院的病历、住院病案材料、出入院记录及医嘱单等证据可以印证该医疗费的真实性，一审法院依法予以确认；2.死亡赔偿金743460元（37173元*20年）；3.丧葬费30891元；4.精神损害抚慰金，结合鉴定结论中医患双方的过错原因力大小、因果关系的关联程度及本案的具体案情，一审法院酌情支持曹伟、洪雪玲精神损害抚慰金20000元。
上述费用中的医疗费、死亡赔偿金及丧葬费应由宿迁市医院承担其中的40%，即343320元。精神损害抚慰金应由宿迁市医院全部负担。
宿迁市医院辩称医疗费系治疗曹源驿自身原发性疾病产生，故应由曹伟、洪雪玲全部负担。一审法院认为，曹伟、洪雪玲该医疗费用的产生与宿迁市医院的诊疗行为存在一定因果关系，故宿迁市医院应予赔偿部分损失，故对其上述辩解意见，一审法院依法不予采信。另，曹伟、洪雪玲主张宿迁市医院全额赔偿丧葬费亦于法无据，一审法院依法不予支持。
对于鉴定费用的负担，因苏州同济司法鉴定所及司法部司法鉴定科学技术研究所的笔迹鉴定均系曹伟、洪雪玲提请，且鉴定结论均倾向认定为曹源驿书写，故该两次鉴定费用合计11000元应由曹伟、洪雪玲自行负担。对于宿迁市医学会的鉴定费用2200元，应由宿迁市医院按照责任比例承担其中的40%，即880元
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：宿迁市医院于判决生效之日起十日内赔偿曹伟、洪雪玲各项损失363320元。案件受理费3284元，鉴定费合计13200元，由曹伟、洪雪玲负担14290元，宿迁市医院负担2194元。
二审中，本院依职权至江苏省人民医院调取曹源驿于2012年8月2日至2012年8月21日在该院门诊及住院治疗期间的门诊费用及住院结算费用清单各一份。宿迁市医院对上述费用清单的真实性均无异议，对曹伟、洪雪玲在本案中主张的曹源驿医疗费金额无异议。
二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院依法予以确认。
二审另查明：宿迁市医院对曹伟、洪雪玲在本案中主张的医疗费金额无异议。
本案二审的争议焦点为：1.宿迁市医院应当承担的赔偿责任比例如何确定；2.宿迁市医院应当赔偿的精神抚慰金的数额如何确定。
关于第1个争议焦点。本院认为，公民的生命健康权受到法律保护。医疗机构的诊疗行为与患者的损害后果之间有因果关系，应当依据医疗过失原因力的大小确定医疗机构承担赔偿责任的比例。本案在一审期间，根据曹伟、洪雪玲的申请，一审法院委托宿迁市医学会作医疗损害鉴定，并确定宿迁市医院在对曹源驿诊疗过程中存在一定过错，该过错与曹源驿的损害结果有一定的因果关系，其医疗过错原因力大小为轻微因素。宿迁市医院主张依据上述“轻微因素”的鉴定结论，宿迁市医院仅应对曹源驿的损害后果承担10%的赔偿责任。本院认为，曹源驿在宿迁市医院的门诊诊疗过程中，未作必要的相关辅助检查（胸片等），以致无法了解肺部感染进展情况及严重程度。住院期间，××，长期使用激素（美卓乐缬沙坦）和免疫抑制剂（环孢素）并发肺部感染的病情严重程度认识不足，重视不够[如二级护理、抗感染措施不得力、辅助检查（血气分析等）不到位等]。宿迁市医院作为专业的医疗机构，在对曹源驿的医疗行为中，××给予充分、足够的谨慎和注意，未能防范医疗风险，使得曹源驿发生损害后果的危险性增加。一审法院依据本案的实际情况结合司法鉴定结论，酌定宿迁市医院对曹源驿的损害承担40%的赔偿责任并无不当，本院依法予以维持。
关于第2个争议焦点。鉴于宿迁市医院的诊疗行为对曹源驿的损害后果有过错，且该过错与曹源驿的损害后果有因果关系，故本院对曹伟、洪雪玲要求宿迁市医院承担精神损害抚慰金的诉讼请求予以支持。一审法院根据本案的实际情况酌定宿迁市医院向曹伟、洪雪玲承担20000元精神损害抚慰金并无不当，本院依法予以确认。
综上所述，宿迁市医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2217元，由上诉人南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙芳远
审判员 庄业富
审判员 王冬冬
二〇一七年八月十五日
书记员 冯 邻
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