江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏04民终91号
上诉人（原审被告）：华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司，住所地江苏省南京市白下区游府西街46号南京广播电视大学新校区综合楼12层和11层局部。
负责人：陈康，该公司经理。
委托诉讼代理人：韩玮，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：刘忠贤，男，1972年10月26日生，住溧阳市。
委托诉讼代理人：邹宏明，常州市天宁区天平法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：胡蓉，常州市天宁区天平法律服务所法律工作者。
上诉人华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司（以下简称华泰保险南京支公司）因与被上诉人刘忠贤意外伤害保险合同纠纷一案，不服溧阳市人民法院（2017）苏0481民初5847号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月3日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。
华泰保险南京支公司上诉请求：1.撤销溧阳市人民法院（2017）苏0481民初5847号民事判决，将本案发回重审或者依法改判。2.本案一、二审诉讼费用由刘忠贤承担。事实和理由：一、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）的规定，非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准。本案双方以非格式条款约定的方式重新选择了意外伤害事故导致的残疾标准和赔付比例，即按照《十级残疾程度与保险金给付比例表》，排除了保险格式条款中的标准《人身保险伤残评定标准》。二、一审法院按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，无视双方间的约定，强行改变保险合同对保险责任的约定。投保人当然知晓《十级残疾程度与保险金给付比例表》与《人身保险伤残评定标准》的区别，否则不可能在保险格式条款进行另行约定。一审法院认定该约定非投保人真实意思表示，无任何依据。
刘忠贤辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审依法维持原判。
刘忠贤向一审法院起诉请求：1、判令华泰保险南京支公司支付刘忠贤各项人身保险款项暂计3万元（具体金额待伤残等级鉴定之后另行确定）；2.本案诉讼费由华泰保险南京支公司承担。
一审法院认定事实：2015年10月16日，溧阳巨韬电梯工程有限公司（以下简称巨韬公司）作为投保人与华泰保险南京支公司订立了保险合同。投保险种分别为华泰人寿团体意外伤害保险A款（其中意外残疾保险金额为90万元）、华泰人寿附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为10万元）、华泰人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险10份，保险期间均为12个月；刘忠贤为被保险人之一。此外，保险单特别约定如下：1）团体意外伤害保险A：若被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内，以此事故为单独且直接的原因而致《十级残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，保险公司按保险单或其他保险凭证中所载明的基本保险金额乘以该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。未尽事宜以保险合同为准。……3）若被保险人在未系安全带的情况下发生高空坠落（指在坠落基准面2M以上（含）的坠落），导致身故、残疾等情形的，保险公司按“根据保险责任理算金额”的80%进行赔付。
华泰人寿团体意外伤害保险A款第三条第2项残疾保险金部分约定：若被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180天内（含），以此事故为单独且直接的原因而致《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾程度之一者，本公司按保险单或其他保险凭证中所载的意外残疾基本保险金额及该项身体残疾所对应的保险金给付比例给付残疾保险金。……人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
华泰人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险第三条保险责任部分约定：每次意外伤害住院收入保障保险金=本附加合同约定的意外伤害住院收入保障日额*每次住院实际天数；第七条基本保险金额部分约定：本附加合同基本保险金额按份计算，每份意外伤害住院收入保障日额10元，投保份数由投保人和公司约定，并于本附加合同中载明。
巨韬公司新单（华泰）约定：工种：电梯安装维修工，保900000意外伤害、100000意外医疗，100元/人/日的意外住院补贴；伤残赔付比例：1-10级（扩展）一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%、八级7.5%、九级5%、十级2.5%；特别约定：1、对未佩戴安全带导致高空坠亡的保险事故绝对免赔20%（含死亡、残疾）。该保单后附十级残疾程度与保险金给付比例表。
另查明，刘忠贤于2016年6月2日在安装电梯时发生意外事故受伤，后于当日入临沂市人民医院治疗，入院诊断髋臼骨折，2016年7月5日出院，共计住院33天。
因刘忠贤申请，一审法院委托常州市武进人民医院司法鉴定所对原告刘忠贤的受伤情况进行了司法鉴定，鉴定结论为“被鉴定人刘忠贤因外伤致左侧髋臼粉碎性骨折，骨折累及关节面导致左髋关节功能部分丧失构成人身保险十级伤残”，为此，刘忠贤支付了鉴定费用2160元。
一审法院认为，本案争议焦点为：一、刘忠贤按照《人身保险伤残评定标准》评定的伤残十级能否作为本案伤残赔偿金的理赔依据及残疾保险金的具体金额；二、住院津贴保险金具体金额。
关于争议焦点一，该院认为，依据常州市武进人民医院司法鉴定所作出的鉴定结论，“被鉴定人刘忠贤因外伤致左侧髋臼粉碎性骨折，骨折累及关节面导致左髋关节功能部分丧失构成人身保险十级伤残”。刘忠贤认为应当按照前述鉴定结论及华泰人寿团体意外伤害保险A款第三条第2项残疾保险金部分约定的赔付比例予以赔付。华泰保险南京支公司对刘忠贤因本次事故按照《人身保险伤残评定标准》构成十级伤残不持有异议，但认为应按照合同约定的《十级残疾程度与保险金给付比例表》标准予以鉴定及相应的比例进行赔付，因尚未按该比例表进行鉴定，故不应赔偿。《十级残疾程度与保险金给付比例表》所列举的残疾情况有限，而人身伤害的情况存在多样性，故该比例表并不可能涵盖受害人可能受到的各种伤残。巨韬公司在与华泰保险南京支公司签订保险合同的目的是为了保障其员工在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，且巨韬公司并非具有医疗专业知识的主体，故其无法预见其员工可能因所受伤害不在《十级残疾程度与保险金给付比例表》列举的伤残情形之列而无法获得赔偿，因此将被保险人所受伤残情形限制在《十级残疾程度与保险金给付比例表》所列举的情形之内并非巨韬公司订立合同时的真实意思表示。如果仅因《十级残疾程度与保险金给付比例表》未列刘忠贤所受伤残的类型，而导致其无法获得保险赔偿，明显有违公平合理原则，且华泰保险南京支公司对刘忠贤按照《人身保险伤残评定标准》评定为十级伤残不持有异议。因此，刘忠贤的伤残保险金的支付应当按照第十级予以计算。关于残疾保险金的计算标准，刘忠贤认为按照华泰保险南京支公司华泰人寿团体意外伤害保险A款第三条第2项的约定，“伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”，所以残疾保险金应当为9万元（90万元*10%），华泰保险南京支公司的保险合同中出现了关于残疾保险金支付比例的不同约定，应当从有利于被保险人的角度作出解释，按照10%的标准进行计算；关于华泰保险南京支公司提出的因刘忠贤未系安全带坠落导致残疾需扣除20%免赔额的意见，刘忠贤陈述其在施工过程中按规定系有安全带，完成相关工作从爬梯往地面走时才解开安全带，后发生坠落，本案事故发生时刘忠贤确实未系安全带，且根据其本人陈述发生坠落的高度距离地面3米左右，故该情形符合保单“未佩戴安全带导致高空坠落”的约定，应当按80%的比例进行赔付，对华泰保险南京支公司的意见予以采纳。因此，华泰保险南京支公司应当向刘忠贤支付残疾保险金72000元（9万元*80%），对刘忠贤要求华泰保险南京支公司支付残疾保险金9万元的意见，该院不予支持。
关于争议焦点二，该院认为，保险单及华泰人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险第三条、第七条均对住院津贴保险金的计算方式作出相应约定，该约定具有法律效力。刘忠贤提供的临沂市人民医院的住院病案首页、出院记录均显示刘忠贤住院33天，华泰保险南京支公司认为仅凭这两份证据无法确定刘忠贤真实住院天数的意见，该院不予采纳，所以，刘忠贤主张华泰保险南京支公司支付住院津贴保险金3300元（10元*10*33）的意见，该院予以支持。
综上，巨韬公司与华泰保险南京支公司人身保险合同依法成立，且合法有效，双方应全面履行各自的义务。保险事故发生后，本案刘忠贤作为被保险人有权按照保险条款的约定向华泰保险南京支公司请求支付保险金，华泰保险南京支公司共需向刘忠贤支付保险金75300元（72000元+3300元）。刘忠贤支付的鉴定费用2160元系确定伤残程度所支付的必要及合理费用，其主张由华泰保险南京支公司承担的意见，该院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条之规定，该院遂判决：一、华泰保险南京支公司应于判决生效后十日内向刘忠贤支付保险理赔款75300元，承担鉴定费2160元。二、驳回刘忠贤其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2188元，按规定减半收取计1094元，由华泰保险南京支公司负担888元，刘忠贤负担206元。
二审期间，华泰保险南京支公司提供：1、人身保险产品报备材料清单表两份；2、附加团体意外伤害医疗保险费率表和团体意外伤害保险A款费率表。证明上述两款产品属于合规合法销售，我公司收取的保费依据费率表进行了调整，符合商业的基本价值规律，刘忠贤从事电梯安装工，收取的保费比正常的减少近三分之二左右，故获得的保险保障范围也不同，双方协商确定的保险范围未违反任何法律法规。
刘忠贤质证认为，对证据1的真实性无异议，但与本案无关联性。证据2也与本案无关。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案双方对住院津贴保险金的金额无异议，争议的是刘忠贤伤残赔偿金应适用《十级残疾程度与保险金给付比例表》还是《人身保险伤残评定标准》赔付。一、案涉团体意外伤害保险条款明确，残疾赔偿金按《人身保险伤残评定标准》进行赔付。而投保单特别约定载明，意外伤害事故致《十级残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，保险公司按相应比例给付保险金。由此可见，特别约定载明的赔付标准与保险条款不同。二、本案华泰保险南京支公司在保险单上以“特别约定”的方式，对保险条款中残疾赔偿金的赔付标准作出变更，从而限制了被保险人的权利或限缩了保险人的义务。因此无论“特别约定”是格式条款还是非格式条款，华泰保险南京支公司都应向投保人尽到明确说明义务。三、作为一般投保人而言，并不当然知晓《人身保险伤残评定标准》与《十级残疾程度与保险金给付比例表》的具体差异，案涉投保单虽载明《十级残疾程度与保险金给付比例表》详见附件，但华泰保险南京支公司未提供证据证明在投保时已将该附件交付巨韬公司，亦未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对残疾保险金按比例表进行赔付作出提示。仅提供投保单由投保人盖章确认，并不能证明华泰保险南京支公司在承保时已就《十级残疾程度与保险金给付比例表》的涵义、法律后果向投保人巨韬公司尽到明确说明义务，以达到使普通人理解的程度。因此，特别约定中关于残疾赔偿金按照《十级残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付的条款对刘忠贤不发生法律效力。一审法院按照《人身保险伤残评定标准》委托鉴定并无不当，判决华泰保险南京支公司向刘忠贤支付残疾保险金72000元、住院津贴保险金3300元并承担鉴定费2160元正确，本院予以维持。
综上所述，华泰保险南京支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1094元，由上诉人华泰保险南京支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 王 莹
审判员 谢唯立
审判员 王伟庆
二〇一八年四月二日
书记员 邹 静