广东省湛江市霞山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）湛霞法民一初字第591号
原告：全健红，。
原告：全庆周。
原告：全庆茂。
原告：全水连。
原告：全庆丽。
上述原告的共同委托代理人：全庆茂，即原告全庆茂。
上述五原告共同委托代理人：廖日鹏。
被告：广东医学院附属医院。
法定代表人：曾荣，院长。
委托代理人：高晓天，男，该院医师。
委托代理人：李宛珊，广东承诺律师事务所律师。
原告全健红、全庆周、全庆茂、全水连、全庆丽诉被告广东医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告全庆茂、五原告的共同委托代理人廖日鹏，被告委托代理人高晓天、李宛珊到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
五原告诉称，患者廖XX因心慌于2014年5月26日入住被告医院，经医院初步诊断为风湿性心脏病。住院期间进行二尖瓣置换、三尖瓣成型、主动脉瓣探查术。6月24日，患者经抢救无效死亡。原告认为被告对患者的治疗存在过错，对病人的死负有全部责任。被告存在以下过错：1、未尽必要的诊断义务，诊断草率，误诊，彩超诊断患者左心耳血栓形成，多瓣膜病变，但打开心脏后没有血栓形成及多瓣膜病变，误导患者及家属急于手术，构成医疗过错；2、未尽必要的救护义务，术前对手术并发症没有给预案，对患者出现的症状、预防、处置不当，构成医疗过错；3、违反医疗规程，术前对手术能导致患者死亡情况不告知，不谈话，没有手术协议，构成过错；4、未尽必要的治疗义务，违反医疗规程、手术或输血、输液过程中病毒污染，导致异物进入血管，血栓形成，或对手术对左心耳的血栓没有清理，使血栓形流向血管各处，引发心血管、心肺病变，引发肺栓塞，构成医疗过错。5、未尽必要的护理义务，违反医疗规程，手术后医院对患者护理违反医护规定，在患者没有脱离危险期情况下，叫患者在没有医护人员监护下，没有吸氧情况下，缺氧长达6小时在医院等候检查，造成肺部缺氧、肺损伤，构成医疗过错。6、未尽必要的治疗义务，违反医疗规程，如明知是肺栓塞却没有相应治疗措施（溶栓），只是靠患者自身调节，没有采取措施进行确诊，也没有找寻病因，只是进行常规的心脏监护和吸氧，也没有向上请求更高医术的医生，没有及时转移到医院重症室，延误抢救、诊治的最佳时间。7、未尽必要的急救义务，违反医疗规程，中途停止抢救半小时，使患者死亡，构成医疗过错。被告的上述过错与患者的死亡因果关系十分明确，因此，原告起诉请求法院确认被告在治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判决被告赔偿原告医疗费121540.13元、住院伙食补助费3000元、护理费3000元、交通费600元、丧葬费29671元、死亡赔偿金233386元、精神抚慰金50000元，合计441197元。
被告辩称，被告对患者廖XX已尽全面诊疗义务，不存在不当，结合病史、查体和辅助检查，诊断患者为：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄并中度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，房颤、左心房血栓形成，心功能Ⅲ级。被告已对患者予以全面救治，当患者病情危重，经家属同意后转危重医学科治疗。被告已履尽充分告知治疗措施及措施风险义务，完全符合医疗规程。患者系因其本身病情危重所致死亡，与被告医疗行为没有关联关系。患者死亡后家属明确拒绝进行尸体解剖以鉴定死因，应承担无法查明患者死因的不利后果。因此，被告不存在过错，原告请求被告赔偿441197元没有事实及法律依据，应依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2014年5月26日，患者XX因“劳力性胸闷气促3年余，加重半月”入住广东医学院附属医院，初步诊断为风湿性心脏病（风湿性二尖瓣狭窄关闭不全）。2014年6月9日行二关瓣置换、三尖瓣成型，主动脉瓣探查术，2014年6月24日23时10分转入危重医学科，2014年6月25日7时抢救无效死亡。死亡诊断：1、风湿性心脏病风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全，2、肺炎，3、心肺脑复苏后，4、MODS（心、肺、脑、肾），5、肺栓塞？死亡原因：心源性休克。原告认为患者的死亡是被告的医疗过错造成，双方发生争议，原告于2014年11月25日向本院提起诉讼。
本案在审理过程中，本院根据原告的申请，依法委托广东申正法医临床司法鉴定所对被告对廖XX的诊疗行为是否存在过错、廖日珍的死亡与医院的医疗行为是否存在因果关系及原因力的大小进行鉴定，该鉴定所于2016年8月30日作出广申司鉴所（2016）临鉴字第173号法医临床司法鉴定意见书，分析如下：患者廖日珍因“劳力性胸闷气促3年余，加重半月”入住广东医学院附属医院，初步诊断为风湿性心脏病风湿性二尖瓣狭窄关闭不全。2014年6月9日予行“二关瓣置换、三尖瓣成型，主动脉瓣探查术”。其术前诊断明确，有手术指征，术式正确，术前已尽到告知义务，未见违反医疗卫生法律、法规及诊疗常规，未见存在明显过错，但术后围手术期的诊疗过程中存在以下过错：1、术后抗凝治疗：术后13次血浆检查报告中，PT国际标准化比率（PT-
INR）共6次未达参考范围，10次未达1.8（根据《临床技术操作规范心血管外科学份册》）“二尖瓣替换术后处理：如患者接受了人工机械瓣膜置换术，则应终身口服抗凝剂治疗，INR值维持在1.8-2.5）”，表明其术后抗凝治疗效果未达标，易造成血栓形成致静脉或肺栓塞，医方仅在2014年6月10日起给予口服华法林，其后未见根据病情调整剂量或增加其他抗凝药物，医方未尽注意义力，存在过错。2、抗感染治疗：患者术后出现发热，多次胸片检查显示肺纹理增粗及渗出性改变，6月10日至6月23日血常规检查均显示白细胞计数及中性粒细胞比例增高，痰涂片检查找到革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌，属医院获得性感染。术中，术后虽然使用抗生素抗感染治疗，但效果欠佳，术后前期抗感染药物单一，未有根据病情及药敏试验结果适当调整或联合使用抗生素加强抗感染，且“哌拉西林舒巴坦”及“万古霉素”未经药敏试验，抗感染效果未知，“万古霉素”为6月23日会诊申请使用，但6月20日已开始使用。医方抗感染药物未按药敏结果进行选择及调整使用，导致肺部感染无法控制，病情恶化，最后致肺栓塞进一步加重多器官功能衰竭而死亡，存在过错。3、肺栓塞诊断及治疗：患者于2014年6月19日突发呼吸困难，血压下降为90／60mmHg，氧分压70%，血浆D-
二聚体6101ug／L，心电图异常，医方考虑为肺栓塞，D-二聚体增高有助于诊断肺栓塞，但并非特异性，医方未给予进一步检查心脏彩超、肺部CTPA等，以明确肺栓塞的诊断及采取相应治疗手段，未尽到诊疗注意义务，存在过错。由于患者廖日珍风湿性心脏病病史长，呈慢性发展，平素体质差，精神、食欲食量一般，耐受程度差，术后病情恶化起病急，病情危重，2014年6月24日转入危重医学科，2014年6月25日死亡。死亡诊断：1、风湿性心脏病风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全，2、肺炎，3、心肺脑复苏后，4、MODS（心、肺、脑、肾），5、肺栓塞？死亡原因：心源性休克。患者自身体质差及病情危重为死亡的主要因素，医方在围手术期虽已采取相应治疗，但治疗力度不足，其过错是导致患者死亡的次要因素，建议医方过错参与度为21-40%。鉴定意见：广东医学院附属医院对廖日珍的治疗存在过错，廖日珍死亡与医院的医疗行为存在因果关系，建议医方过错参与度为21-40%。原告对司法鉴定的内容无异议，但认为鉴定结果被告的责任过低，认为被告的三个过错中每个都是致命的，应承担70%以上的责任。被告对鉴定内容及结论均有异议，认为鉴定认定医院存在“治疗力度不足”、“后期更换万古霉素抗感染治疗未行药敏检查”、“后期未进一步行心脏超声检查以明确肺栓塞诊断”缺乏医学理论并与客观事实不符，建议医方过错参与度为21-40%不当。
另查，原告系农业家庭户口，原告全健红是廖XX丈夫，原告全庆周、全庆茂、全水连、全庆丽均是廖XX子女。廖日珍在被告医院治疗，产生医疗费121540.13元，其中医保支出57549.68元，廖XX个人缴费63990.45元。
以上事实，有当事人提供的身份证、患者病历资料，医院收费收据、司法鉴定意见书，经当庭质证，本院予以采信。
本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。争议的焦点问题是被告对廖日珍的诊疗行为是否存在过错、廖XX的死亡与医院的医疗行为是否存在因果关系及原因力的大小。根据（2016）临鉴字第173号法医临床司法鉴定意见书，被告的主要过错是术后抗凝治疗效果未达标，存在过错，术后抗感染治疗，抗感染药物未按药敏结果进行选择及调整使用，导致肺部感染无法控制，存在过错，对肺栓塞诊断及治疗，未尽到诊疗注意义务，存在过错，上述过错与廖XX的死亡存在因果关系，建议医方过错参与度为21-40%，该鉴定意见系本院委托广东申正法医临床司法鉴定所依法作出，内容客观，分析有理，本院予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，结合被告三点过错的严重性及患者自身体质差及病情危重为死亡的主要因素，参考司法鉴定意见建议医方过错的参与度，本院认定被告应对原告的损失承担40%的民事赔偿责任，廖日珍承担60%的医疗风险。
根据原告的请求和法律规定，对原告的损失，本院认定如下：1、医疗费，廖日珍住院期间产生医疗费121540.13元，其中医保支出57549.68元，廖日珍个人缴费63990.45元，本院认定原告医疗费损失63990.45元。2、住院伙食补助费，廖日珍2014年5月26日入院，2014年6月25日死亡，住院30天，原告主张住院伙食补助费3000元（100元／天×30天），符合标准，本院予以支持。3、护理费，原告主张护理费3000元（100元／天×30天），属于本地护工合理范围，本院予以支持。4、交通费，原告虽不提交交通票据证明交通支出，但原告护理及处理廖日珍后事，确需支出交通费，原告主张交通费600元，属于合理范围，本院予以支持。5、丧葬费，原告主张按2013年广东省国有企业在岗职工年平均工资计算丧葬费，主张丧葬费29671元（59345元／年÷12个月×6个月），符合标准，本院予以支持。6、死亡赔偿金，原告主张按2013年全省农村居民纯收入计算死亡赔偿金，主张死亡赔偿金233386元（11669.3元／年×20年），符合标准，本院予以支持。
综上，本院认定原告的损失有医疗费63990.45元、住院伙食补助费3000元、护理费3000元、交通费600元、丧葬费29671元、死亡赔偿金233386元，合计333647.45元，被告应承担40%的赔偿责任即133458.98元（333647.45元×40%）。另，原告主张精神损害抚慰金50000元，根据被告的过错程度及结合本地司法实践，本院酌情支持原告精神损害抚慰金20000元，原告请求50000元，超过部分本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，判决如下：
一、被告广东医学院附属医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告全健红、全庆周、全庆茂、全水连、全庆丽赔偿款133458.98元。
二、被告广东医学院附属医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告全健红、全庆周、全庆茂、全水连、全庆丽精神损害抚慰金20000元。
三、驳回原告全健红、全庆周、全庆茂、全水连、全庆丽的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7918元，由原告全健红、全庆周、全庆茂、全水连、全庆丽负担4549元，被告广东医学院附属医院负担3369元（受理费原告缓交，原、被告应负担的受理费应在本判决生效后七日日内向本院缴纳）。鉴定费12000元，由原告全健红、全庆周、全庆茂、全水连、全庆丽负担7200元，被告广东医学院附属医院负担4800元（鉴定费五原告已向鉴定机构预付，被告广东医学院附属医院负担的部分4800元应在本判决生效后十日内直接付给原告全健红、全庆周、全庆茂、全水连、全庆丽）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。
审 判 长 周向阳
审 判 员 苏 妙
人民陪审员 梁钟和
二〇一六年十月二十七日
书 记 员 林维纳
附：相关法律条文及司法解释
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
湛江市霞山区人民法院
民事判决书
（2014）湛霞法民一初字第591号
原告全健红、全庆周、全庆茂、全水连、全庆丽
法定代表人
法定代理人
委托代理人
被告广东医学院附属医院
法定代表人
法定代理人
委托代理人
第三人
法定代表人
法定代理人
委托代理人
广东医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭（或依法由审判员周向阳独任审判），公开（或不公开）开庭进行了审理。到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告全健红、全庆周、全庆茂、全水连、全庆丽诉称
被告广东医学院附属医院辨称
第三人述称
经审理查明
本院认为。依照的规定，判决如下：
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湛江市霞山区人民法院。
审判长周向阳
审判员周向阳
审判员梁钟和、黎明
二〇一五年十二月十七日）（院印）
书记员林维纳