山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁01民终6654号
上诉人（原审被告）：路强，男，1986年10月7日出生，汉族，住济南市。
委托诉讼代理人：温超，山东融冠律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄付红，山东融冠律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨希美，女，1950年10月1日出生，汉族，住济南市。
委托诉讼代理人：李金铃（系杨希美之女），女，1974年12月3日出生，汉族，住济南市。
委托诉讼代理人：黄凤安，山东文瀚律师事务所律师。
上诉人路强因与被上诉人杨希美机动车交通事故责任纠纷一案，不服济南市历城区人民法院(2015)历城民初字第2597号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
路强上诉请求：一、撤销一审判决，改判杨希美自负70%的责任，路强承担30%的赔偿责任。二、依法改判杨希美的残疾赔偿金按照2016年农村居民人均纯收入13954元进行计算，并扣除杨希美自身颈椎退行性病变对其偏瘫四级伤残中所起的作用比例12.5%。三、依法改判驳回杨希美后续治疗费和护理依赖的诉讼请求，改判待杨希美后续治疗完毕且重新对护理依赖进行评定后，再对后续治疗费和护理依赖一并向路强再行主张。四、上诉费由杨希美承担。事实和理由：一、事故认定书中事实认定和法律适用部分自相矛盾，该事故认定书的证明力应当不予认定。一审法院对路强提供的用于支持其主张的两份鉴定意见书复印件、交警队卷宗、复核申请书等证据，仅对两份鉴定意见书复印件的证明力进行认定，认为该两份鉴定意见书与本案无关联性，不予采信，并未对路强提交的复核申请书中相关法律适用进行认定。路强在一审中明确说明，该事故认定书事实认定无误，法律适用错误，应当重新适用正确的法律，对赔偿比例进行划分。在路强提起事故复核之后，济南市交警支队因杨希美已提起诉讼为由终止复核程序。其后路强多次至济南市交警支队和山东省交警总队进行信访，省交警总队警官表示该份认定书确实有问题，但因为该案已进入法院诉讼程序，还是应该交由法院对最终赔偿比例进行认定。故路强出于信任法院的角度终止信访，等待法院给出公正的判决。但一审判决对本案核心事故责任和赔偿比例的认定过于草率，并未对路强关于事故责任和赔偿比例的诉求进行充分论证说理，故路强请求二审法院重新审理认定，依法改判。杨希美驾驶的二轮电动车不属于非机动车，属于机动车。根据《电动自行车通用技术条件》[GB17761-1999]对电动自行车的定义可知：电动自行车是以蓄电池作为辅助能源，具有两个车轮，能实现人力骑行、电动或电助动功能的特种自行车，由上述标准可知：杨希美驾驶的二轮车不属于电动自行车。根据《机动轮椅车》GB12995-2006可知，该车也不属于专为下肢残障者设计的机动轮椅车。根据《机动车运行安全技术条件》[GB7258-2012]，摩托车是指由动力装置驱动，具有两个或三个车轮的道路车辆，但不包括电驱动的具有人力骑行功能的两轮车辆。综合以上标准可知，杨希美驾驶的车辆为机动车。杨希美无证驾驶无牌的机动车，存在过错，应当承担事故责任。杨希美由南向北左转弯未让路强直行的车辆先行，应承担事故主要责任。该事故认定书的“道路交通事故发生经过”中写到：“路强驾驶轿车沿机场路由南向北行驶，与由南向北杨希美驾驶电动自行车行驶至路口人行横道线时，杨希美沿人行横道线由东向西行驶时发生碰撞”，可以明确得出杨希美驾驶二轮电动车的运动轨迹是由南向北左转弯。杨希美由南向北左转弯，路强由南向北直行，根据《中华人民共和国交通安全法实施条例》第五十二条“机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，转弯的机动车让直行的车辆先行”。第六十八条“非机动车通过有交通信号灯控制的交叉路口，应当按照下列规定通行：（一）转弯的非机动车让直行的车辆、行人优先通行”，第六十九条“非机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，应当遵守第六十八条第（一）项（即转弯的非机动车让直行的车辆先行）”。由此可知，无论是机动车还是非机动车，拐弯的车辆均应让直行的车辆先行。本起交通事故中，杨希美驾驶机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，向左转弯，未让路强驾驶的由南向北直行的车辆先行是事故发生的主要原因，应承担事故的主要责任。该事故认定书中适用的让右侧来车先行的法律规定忽略了该规定适用的前提，为适用法律错误。让右侧来车先行的规定适用环境是十字交叉路口，两车均是直行情况下的会车，如果本案中杨希美是在十字交叉路口沿东西路由东向西直行，则属于违反让右侧来车先行的法律规定。但本案事故认定书已经查明“杨希美驾驶电动车先是由南向北直行，后由东向西行驶”，且路强也在交警询问笔录中陈述“看到杨希美由南向北直行，没想到会由东向西横过马路”，因此很明显杨希美并非沿东西路由东向西直行，而是由南向北左转弯，应该适用拐弯让直行的规定，认定杨希美未尽到让行义务，有更大的过错，应当承担主要责任。该认定书的事实认定和法律适用部分自相矛盾。综上，杨希美应承担事故主要责任，请求二审法院依法改判杨希美自负70%的赔偿责任，路强承担30%的赔偿责任。二、一审法院判决杨希美的残疾赔偿金按照城镇标准进行赔偿，属于适用法律错误。一审法院据杨希美缴纳城镇居民基本医疗保险和户籍地变更为街道办事处认定其残疾赔偿金按照城镇标准进行计算，其据以认定残疾赔偿金计算标准的依据为户籍政策和行政区域划分，而非收入来源和居住地。因近年来济南市开展户籍制度改革，社保部门将杨希美所在地董家镇谢家屯辖区内居民的基本医疗保险统一由新农合变更为“济南市。因此，杨希美缴纳判决书中所称的“济南市城镇居民基本医疗保险”并非因其为城镇居民，而是因为济南市的户籍改革政策。路强认为户籍制度改革并不能作为残疾赔偿金适用标准的充分确实的法律依据。相关法律法规并非绝对以户籍性质作为选择城镇标准和农村标准的唯一条件，而残疾赔偿金是以“收入”区分计算标准的，残疾赔偿金实际是对预期收入损失的一种补偿，农业户口和非农业户口的取消并不代表城镇居民和农村居民的收入差距已经取消。杨希美仍保有耕地，并非失地农民，其收入来源为务农，且其居住地董家镇谢家屯实际为农村，并非城镇，杨希美也未提供工资发放等证据证明其事发前的收入为工资性收入。且遥墙法庭历年判例对其辖区内该种情况人群的残疾赔偿金计算标准均依照农村标准进行认定。故杨希美的残疾赔偿金应当适用上年度农村居民人均纯收入标准进行计算。三、杨希美左膝关节置换和左跟腱延长手术的治疗费不属于“根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用”，不应由路强预先赔偿，且该后续治疗费和护理依赖是相矛盾冲突的，不应同时支持。鉴定意见中左膝关节置换和左跟腱延长的后续治疗，是杨希美对后续手术的种类进行指定后，由鉴定机构出具评估的医疗费价格，不属于鉴定结论确定必然发生的费用。且并无医疗机构综合杨希美的身体状况和治疗情况，对杨希美必须进行此两项手术，或者必须进行该两项手术而不能用其他治疗代替出具证明材料。因此，该后续治疗费不属于《最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中能够“根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用”，且该两项手术费用高昂，现实中进行此种手术的人非常少，该手术并不必然发生。杨希美可以在治疗实际发生后再向路强主张。市中医鉴定意见中的护理依赖和后续治疗费是相冲突的，杨希美进行后续治疗后，若手术成功，则其肢体活动会有所改善，很有可能不再需要护理依赖。因此若杨希美一直不进行手术，则部分护理依赖的时间会一直持续，而后续治疗就不会实际发生，也就不会产生后续治疗费。若后续治疗实际发生，则护理依赖的时间将能够依照后续治疗的时间起点进行计算。一审法院同时支持了后续治疗费和护理依赖，那就意味着杨希美既拿到了路强支付的后续治疗费，又可以实际不进行后续治疗而持续依照一审判决向路强索要护理依赖费用。这显然有违法律的公平和诚信原则。故请求二审法院依法给予改判。综上，请求二审法院查明事实，适用正确的法律，依法改判。
杨希美辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
杨希美向一审法院起诉请求：1、判令路强赔偿杨希美医疗费139635.21元，后续治疗费85000元，住院伙食补助费12300元，残疾赔偿金267533.2元，护理费681600元，营养费10000元，精神损害抚慰金30000元，交通费10000元，鉴定费4900元，以上费用共计1240968.41元；2、今后产生的康复治疗等费用待实际发生后另行主张；3、本案诉讼费、保全费由路强承担。
一审法院认定事实：1、2015年6月28日12时09分，路强驾驶鲁AUM3**号车小型轿车沿机场路由南向北行驶至机场路重型机械厂北200米处、谢家屯路口南侧300米处的十字路口处时，与由南向北杨希美驾驶电动自行车行驶至路口人行横道线时，杨希美沿人行横道线由东向西行驶时发生碰撞，造成杨希美受伤，两车损坏的交通事故。
2、杨希美受伤后，被送往济南市第三人民医院住院治疗，共住院108天，自2015年6月28日至2015年10月14日；杨希美出院后，多次到济南市第三人民医院复查，共支付医疗费194228.05元。杨希美伤情为：左胫骨开放性骨折，左内外踩骨折，脑干损伤，脑挫裂伤，脑室出血，头皮血肿，颈髓损伤，胸3椎体骨折并脱位，颈胸椎体骨挫伤，双侧多发肋骨骨折（左：1-10,右：1-2)并左侧液气胸，创伤性湿肺，左肩袖损伤，左上肢多关节僵硬，骨盆骨折，全身多发软组织挫伤，高血压病。2016年4月15日，杨希美因手术后伤口愈合不良、取除骨折内固定装置到山东大学齐鲁医院住院治疗，自2016年4月15日至2016年4月29日，住院14天，支付医疗费25973.26元。杨希美两次共住院122天，要求按照每天100元计算住院伙食补助费。路强对住院、门诊病历及医疗费单据真实性均无异议，但对济南市第三人医院尾号7922金额120元的发票、尾号7148金额1202元的发票、尾号0106金额200元的发票、尾号7414金额80.3元的发票，齐鲁医院尾号7264金额299元的发票、尾号7265金额9元的发票、尾号7266金额9元的发票不予认可，认为该就诊日期没有相应的病历记载，不能证明杨希美为治疗何种病情花费的医疗费。经审查，济南市第三人医院尾号7922金额120元的发票、尾号7148金额1202元的发票、尾号0106金额200元的发票、尾号7414金额80.3元的发票均是在杨希美出院后开具的，没有相应的病历记载与医疗费发票相互印证，不予认定；齐鲁医院尾号7264金额299元的发票、尾号7265金额9元的发票、尾号7266金额9元的发票的就诊日期均为2016年4月15日，系杨希美在齐鲁医院住院治疗的当日，有住院病历证实，一审法院对此予以认定。故一审法院认定杨希美在济南市第三人民医院支付医疗费数额为192625.75元，在山东大学齐鲁医院支付医疗费数额为25973.26元。3、杨希美住院期间，路强支付医疗费9万元，永诚财产保险股份有限公司济南中心支公司支付医疗费1万元。永诚财产保险股份有限公司济南中心支公司已在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿杨希美11万元。
4、根据杨希美的申请，一审法院委托山东金剑司法鉴定中心济南分所对杨希美的伤残等级、误工时间（含二次手术期间）、护理时间及人数（含二次手术期间）、营养期限进行鉴定。山东金剑司法鉴定中心济南分所于2016年8月5日出具鉴定意见书，结论为：1、被鉴定人杨希美颅脑损伤致左侧肢体偏瘫构成四级伤残；双侧多发肋骨骨折构成八级伤残；左胫腓骨骨折致左下肢活动功能障碍构成十级伤残。2、被鉴定人杨希美伤后误工时间评定为定残日前一日止；住院期间2人护理，出院后1人护理共计60曰；营养期限为90日；二次手术（取左胫骨内固定物）误工时间为30日，1人护理15日。
根据路强的申请，一审法院委托山东大舜司法鉴定所对杨希美病历中体现的老年性脑萎缩和颈椎退行性病变等自身疾病和本次交通事故导致的外伤对伤残等级的参与度进行鉴定，对杨希美治疗过程中使用的药品和治疗费中非用于治疗外伤的药品金额和治疗费金额进行鉴定。2017年3月9日，山东大舜司法鉴定所出具鉴定意见书，结论为：1、被鉴定人杨希美病历中体现的老年性脑萎缩、腔隙性脑梗死与因本次交通事故导致的外伤评定的各伤残等级无关，参与度为0。其颈椎退行性病变在加重其主要因颅脑损伤所致偏瘫的伤残程度中起轻微作用，参与度见附表(轻微作用：参与度为5-15%，参考均值为12.5%，与损害后果之间存在间接因果关系即诱因形式)；与因多发肋骨骨折、左胫腓骨骨折致左下肢活动功能障碍评定的各伤残等级无关，参与度为0。2、被鉴定人杨希美两次住院期间所使用的药品和治疗费中均为用于治疗外伤的药品费用和治疗费用。
2016年11月4日，路强申请对杨希美所驾驶的电动车是否为机动车、杨希美在事故发生时是骑行电动车还是推行电动车进行鉴定。2017年2月17日，一审法院技术室以申请人未交纳鉴定费为由终止委托。
5、杨希美两次申请司法鉴定，共支付鉴定费4900元。
对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：
1、关于事故的责任认定。事故发生后，济南市公安局交通警察支队历城区大队于2015年7月30日出具道路交通事故认定书，认定路强承担此次事故的全部责任，杨希美无责任。路强对该认定书不服，认为其于2015年8月5日提起复核，却因杨希美抢先起诉导致复核程序终结；路强认为杨希美驾驶的电动车没有脚踏骑行装置不能实现人力骑行，属于机动车，该标准在山东交院及北京中机鉴定意见中有明确阐述，事故认定书中的事实部分已经认定，杨希美是由南向北行驶后由东向西行驶，也就是杨希美由南向西左转弯，杨希美转弯没有让路强直行的车辆先行，违反拐弯让直行的规则；该认定书以“路强未让右侧来车先行”为由认定路强承担事故的全部责任，属遗漏事实并使用法律错误，忽略该右侧来车先行规定的适用前提是十字交叉路口两车均直行的情况下，而本案中杨希美为拐弯，不能适用让右侧来车先行的原则，该认定书事实认定部分及适用法律部分相互矛盾，且杨希美无证驾驶无牌机动车，路强直行未超速，仅是观察不周，杨希美过错更大，是事故发生的主要原因，故应由杨希美承担主要责任，路强承担次要责任。路强为证实其主张，向一审法院提供山东交院交通司法鉴定中心交通司法鉴定意见书复印件1份(关于鲁AF63**星马重型罐式货车与台铃牌电动二轮车的鉴定)、北京中机车辆司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件1份（关于鲁ASG1**小型客车与标识为“众星”的燃油二轮车的鉴定)、复核申请书1份、交警支队复核不予受理通知书1份，并申请调取交通事故卷宗。经质证，双方对交通事故卷宗中的询问笔录、现场照片、北京中机车辆司法鉴定中心司法出具的（2015)鉴字第SJJN0437号鉴定意见书、现场勘验图均无异议，杨希美对路强提供的证据有异议，认为路强提供的两份鉴定意见书复印件与本案无关，杨希美对复核情况不清楚。
对此，一审法院认为，路强提供的山东交院交通司法鉴定中心交通司法鉴定意见书复印件(关于鲁AF63**星马重型罐式货车与台铃牌电动二轮车的鉴定）及北京中机车辆司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件（关于鲁ASG1**小型客车与标识为“众星”的燃油二轮车的鉴定)，与本案所涉车辆不是同一型号的车辆，不能证实杨希美驾驶的车辆没有脚踏骑行装置不能实现人力骑行，系机动车,该两份鉴定意见书复印件与本案无关联性，不予采信。济南市公安局交通警察支队历城区大队于2015年7月30日出具的道路交通事故认定书，认定事实清楚，适用法律正确，一审法院对其证明力予以认定。
2、关于杨希美主张的医药费11327.9元，杨希美提供山东宏济堂医药连锁有限公司发票3张，济南成泰大药房连锁有限公司康文大药房收款收据1张、药店零售凭单1张，济南漱玉平民大药房有限公司发票1张，证实其购买中药、保健品等支出上述费用。路强对上述证据均有异议，认为宏济堂三张发票开具日期分别是2016年10月7日、2016年10月9日，金额分别为3050元、3700元、4099元，时间密集、中药金额巨大，且没有相应医院出具的病历、医嘱及药品明细，不能证实是否为杨希美治疗事故导致的外伤花费；成泰大药房出具的是收款收据及零售凭单，金额分别3546元、4560元，该证据不具备证据形式，且没有相应的病历及医嘱和药品明细;对漱玉平民药房2015年8月6日出具的保健品478.9元的发票不予认可，为保健品，没有相应病历。
对此，一审法院认为，杨希美提供的上述证据虽然写明购买中药及部分药品名称，但无医院出具的病历、医嘱与该证据相互印证，不能证实该药品系为治疗杨希美因事故导致的外伤，故不予认定。
3、根据杨希美的申请，一审法院委托济南市中医医院司法鉴定所对杨希美二次手术即2016年4月29日后护理依赖程度、护理时间及人数、后续治疗费及康复费（左膝关节置换、左跟腱延长术、取内固定物、康复治疗及各项费用）进行鉴定。2016年12月15日，济南市中医医院司法鉴定所出具鉴定意见书，结论为：1、被鉴定人杨希美二次手术即2016年4月29日后至评残前一日1人护理;评残后至左膝关节置换、左跟腱延长手术前为部分护理依赖。左膝关节置换、左跟腱延长术后的护理依赖程度需根据手术后的具体情况另行评定。2、被鉴定人杨希美需后续治疗费85000元人民币；康复治疗费用以实际支出为准。杨希美据此主张后续治疗费85000元。路强对该鉴定意见书有异议，认为杨希美在进行左膝关节置换及左跟腱延长手术前为部分护理依赖，根据人身损害护理依赖程度评定标准，护理依赖是对人身损害造成躯体伤残在治疗终结后是否需要护理依赖及程度的评定，该规定2.8条中指出治疗终结是指人身损害直接导致的损伤或损伤引发的并发症，经过治疗达到临床治愈或临床稳定，而鉴定意见指出杨希美仍需大规模的后续治疗，证明其尚未达到临床治愈及临床稳定的程度，护理依赖应当不予评定，待其后续治疗完毕后再行评定护理依赖程度。路强申请鉴定人出庭。鉴定人王春英出庭接受了双方当事人的质询。
对此，一审法院认为，鉴定人已出庭接受双方当事人的质询，并对双方当事人的询问已做出合理解释，济南市中医医院司法鉴定所出具的鉴定意见书，系有资质的鉴定部门做出，材料真实客观，程序合法，能证明本案的相关事实，对其证明力予以认定。关于后续治疗费85000元，根据法律规定，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿，故杨希美的该项主张符合法律规定，予以支持。
4、关于杨希美主张的残疾赔偿金计算标准及计算方式。杨希美主张其于2003年就出资20万元成立了济南安润泰科技有限公司，杨希美的收入高于山东省城镇居民的年平均收入；杨希美2009年-2014年交纳城镇居民医保，自2009年起因失去土地享受城镇居民待遇，且自2016年9月22日起杨希美户籍所在镇已变更为办事处，故伤残赔偿金按照2016年山东省城镇居民人均可支配收入34012元/年计算，计算方式为：34012元/年*l5年*0.74(伤残系数）=377533.2元，减去11万元（永诚保险赔付），余额267533.2元应由路强赔偿。杨希美为证实其主张，向一审法院提供了杨希美2009年-2014年医保缴费通知单及确认单，济南安润泰科技有限公司章程1份，济南市政府文件1份。
路强对杨希美提供的上述证据真实性无异议，但认为该基本医疗费缴费通知单及银行缴费回执时间分别为2009年、2010年、2011年、2013年、2014年，时间有中断，且2015年未缴费，该200元系交至董家劳动保障所的新农合，是国家政策对新型农村居民的一种保障，足以证明杨希美为农村居民；济南市市政府文件仅是济南市政府对行政区划的调整，并不能约束杨希美的户籍，也不能更改杨希美的户籍性质，且路强认为行政区划的调整并不能作为残疾赔偿金适用标准的充分确实的法律依据，杨希美农村居民的户口性质及农业收入为来源的根本性质无法改变；杨希美之所以成为济南安润泰科技有限公司的出资人，是因为该公司为了设立有限责任公司而拉人入伙，杨希美与李念峰为母子关系，且该公司于2003年10月10日成立，2004年11月11日申请注销，且公司经营地为谢家屯村，公司经营时间短，杨希美也未提供相关财务报表，未提供公司业绩表，不能证明杨希美主张的收入高于山东省城镇居民标准，且时间为2003年、2004年，距离2015年事故发生有十年之久。路强认为杨希美在谢家屯村长期居住，户口性质为农民，以务农为全部生活来源，故杨希美主张的残疾赔偿金应按照2016年农村居民人均纯收入13954元/年计算。杨希美颈椎退行性病变对其偏瘫四级伤残中所起的作用比例为12.5%,因此，应当在计算残疾赔偿金时予以相应比例扣减。杨希美伤残评定日为2016年8月5日，杨希美1950年出生，伤残赔偿金应计算14年，杨希美主张的残疾赔偿金计算方式应为：13954元/年*4年*0.6525[0.7*(1-12.5%)+0.04]=127469.79元。路强为证实其主张，向一审法院提供谢凯芳、谢柏芳、谢时勇、谢时猛、谢光利、谢书令签名的证明信1份及身份证复印件各一份。杨希美认为颈椎退行性病变对其偏瘫四级伤残评定无关，证人应当出庭作证。
对此，一审法院认为，杨希美自2009年起，缴纳的是济南市城镇居民基本医疗保险，不是农村合作医疗保险，享受的是城镇居民待遇，且自2016年9月22日起，杨希美户籍所在镇已变更为街道办事处，故杨希美主张的残疾赔偿金应按照2016年山东省城镇居民人均可支配收入34012元/年计算。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定，交通事故中计算残疾赔偿金是否应当扣减时，应当根据受害人对损失的发生或扩大是否存在过错进行分析。本案中，杨希美的自身疾病（颈椎退行性病变）在加重其主要因颅脑损伤所致偏瘫的伤残程度中起轻微作用（参与度12.5%)，但这不是侵权责任法等法律规定的过错，故杨希美不应因个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而自负相应责任，杨希美对事故的发生及损害后果的造成无主观过错，其自身疾病（颈椎退行性病变）与损害后果之间并无法律上的因果关系，不应当因杨希美自身疾病（颈椎退行性病变）而减轻交通事故侵权方的赔偿责任。对路强主张的计算残疾赔偿金时予以相应比例扣减参与度系数，不予采信。杨希美伤残评定日为2016年8月5日，生于1950年，故其残疾赔偿金应计算14年，杨希美得到支持的残疾赔偿金为：34012元/年*14年*0.74-11万元=242364.32元。
5、关于杨希美主张的护理费。根据司法鉴定意见书，杨希美住院期间需2人护理，出院后至评残前需1人护理，评残后至左膝关节置换、左跟腱延长手术前需部分护理依赖，杨希美主张住院期间按每人每天200元计算护理费，计款24600元；出院后护理时间以15年计算，按150元/天计算，计算为150元/天*15年*365天*0.8=657000元，共计护理费681600元。杨希美为证实其主张，向一审法院提供山东省家政服务中介合同2份、护理费收款收据1份、护工苏爱荣、杨洪霞身份证复印件各1份。
路强认为，根据鉴定意见书，杨希美在进行左膝关节置换、左跟腱延长手术前为部分护理依赖，根据人身损害护理依赖程度评定标准，护理依赖是对人身损害造成躯体伤残在治疗终结后是否需要护理依赖及程度的评定，该规定2.8条中指出治疗终结是指人身损害直接导致的损伤或损伤引发的并发症，经过治疗达到临床治愈或临床稳定，而鉴定意见指出杨希美仍需大规模的后续治疗，证明其尚未达到临床治愈及临床稳定的程度，护理依赖应当不予评定，待其后续治疗完毕后再行评定护理依赖程度；两份家政合同中家政人员签名均为苏爱荣，并没有体现身份证复印件中杨洪霞的护理情况，且该护理合同仅有家政公司盖章，没有法定代表人签字，也没有附该家政公司的有效证件，杨希美未提供支付护理费的相关银行转账等有效凭证，且杨希美住院期间路强曾前往探视,从未发现及听到过其聘用过护工；杨希美部分护理依赖的系数应为5,并非0.8,15年计算过长，最长也只能计算到山东省人均寿命75岁。
对此，一审法院认为，杨希美主张按100元/天计算的护理费，不超过当地护工标准，予以认定。根据鉴定意见书，杨希美住院期间需2人护理，出院后至评残前需1人护理，评残后至左膝关节置换、左跟腱延长手术前需部分护理依赖。根据济南市中医医院司法鉴定所对杨希美日常生活活动能力项目评分表及杨希美自述的身体状况，一审法院认定杨希美的护理依赖系数为60%。结合杨希美伤情、年龄，并参照鉴定机构对杨希美左膝关节置换、左跟腱延长术后的护理依赖程度需根据手术后的具体情况另行评定的鉴定意见，一审法院对杨希美定残后的护理期限暂定三年（至2019年8月4日）。三年后如杨希美仍需长期护理依赖，可另行主张。杨希美得到支持的护理费为118200元（100元/天*122天*2人+100元/天*281天+100元/天*365天/年*3年*60%)。
6、关于杨希美主张的营养费1万元。山东金剑司法鉴定中心济南分所的鉴定意见确定杨希美的营养期限为90日，杨希美要求按照每天100元计算，计款9000元，另加购买其他保健品，故主张1万元。路强认为营养费计算标准过高，同意按每天30元计算对此，一审法院认为，杨希美要求按照每天100元计算营养费过高，根据杨希美的伤情及需要，按照每天50元计算营养费较适宜，计款4500元。
7、关于杨希美主张的交通费1万元。杨希美自述住院期间护理人员3人，每天往返2次，去医院、鉴定每次300元。路强认为交通费主张过高，由法院酌定。对此，一审法院认为，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，本案中，杨希美未提供交通费票据，结合杨希美的伤情、治疗情况及本地公共客运价格，酌定支持4000元。
8、关于杨希美主张的精神损害抚慰金3万元。杨希美自述因事故致残，造成了精神损害。路强认为杨希美主张过高，同意赔偿7000元。对此，一审法院认为，因该交通事故导致杨希美残疾，确给杨希美造成了一定的精神损害，根据杨希美的伤残情况，酌定支持7000元。
9、关于路强主张的垫付医疗费2470元。路强主张其于2015年6月28日在济南市第三人民医院为杨希美交给押金2120元、支付120急救费350元，是事故发生当天在门诊阶段缴纳的。杨希美对急救费350元无异议，杨希美认可其在济南市第三人民医院门诊就诊时是由路强交纳的费用，但认为该押金单不是正式发票，且杨希美主张的费用中不含该急救费及2015年6月28日在济南市第三人民医院的门诊医疗费。
对此，一审法院认为，路强虽然只提供了济南市第三人民医院交纳2120元的押金单，没有提供门诊正式发票，但杨希美认可其在济南市第三人民医院门诊就诊时的费用是路强交纳的，故一审法院对路强的主张予以认定。
一审法院认为，本次交通事故已由交警部门按照法定程序作出了事故责任认定，根据前述认定，路强承担事故的全部责任。根据法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，应首先由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿，不足部分由事故责任方按照各自过错责任比例予以分担。
根据前述认定，杨希美合法有据的医疗费为218599.01元，减去路强支付的9万元，永诚财产保险股份有限公司济南中心支公司支付的1万元，余款118599.01元，应由路强赔偿。
根据前述认定，杨希美因本次交通事故造成的合理损失分别为：医疗费118599.01元，住院伙食补助费12200元，后续治疗费85000元，残疾赔偿金352364.32元，营养费4500元，交通费4000元，精神损害抚慰金7000元，护理费118200元，鉴定费4900元，减去永诚财产保险股份有限公司济南中心支公司在交强险死亡伤残限额内赔偿杨希美的11万元，余款应由路强赔偿。
综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十八条之规定判决：一、限路强于判决生效之日起十日内赔偿杨希美医疗费118599.01元。二、限路强于判决生效之日起十日内赔偿杨希美护理费118200元（100元/天*122天*2人+100元/天*281天+100元/天*365天/年*3年*60%）。三、限路强于判决生效之日起十日内赔偿杨希美残疾赔偿金242364.32元（34012元/年*14年*0.74-11万元)。四、限路强于判决生效之日起十日内赔偿杨希美后续治疗费85000元。五、限路强于判决生效之日起十日内赔偿杨希美住院伙食补助费12200元（100元/天*122天)。六、限路强于判决生效之日起十日内赔偿杨希美营养费4500元（50元/天*90天)。七、限路强于判决生效之日起十日内赔偿杨希美交通费4000元。八、限路强于判决生效之日起十日内赔偿杨希美精神损害抚慰金7000元。九、限路强于判决生效之日起十日内赔偿杨希美鉴定费4900元。十、驳回杨希美的其他诉讼请求。如果路强未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15969元，由杨希美负担6201元，路强负担9768元。
二审中，各方当事人均未向法庭提交新的证据。一审法院认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于事故责任承担问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本次交通事故已由交警部门按照法定程序作出了事故责任认定，根据前述认定，路强承担事故的全部责任。路强虽对该事故责任认定提出异议，但未能提供足以反驳的证据和理由。故，一审判决认定路强承担事故全部责任并无不当。
关于杨希美驾驶的二轮电动车是否属于机动车的问题。本院认为，路强虽主张杨希美驾驶的车辆没有脚踏骑行装置，不能实现人力骑行，系机动车,但其未能提交证据予以证实，故其该主张杨希美驾驶的二轮电动车系机动车于法无据，不予采纳。
关于残疾赔偿金计算标准问题。本院认为，杨希美生活在济南市历城区，自2009年起其承包土地已被征用，其主要收入来源已不以农业收入为主。故，一审判决认定按城镇居民标准计算残疾赔偿金并无不当。
关于后续治疗费和护理依赖是否应当支持的问题。本院认为，根据济南市中医医院司法鉴定所出具鉴定意见书，杨希美评残后至左膝关节置换、左跟腱延长手术前为部分护理依赖，左膝关节置换、左跟腱延长术后的护理依赖程度需根据手术后的具体情况另行评定，杨希美需后续治疗费85000元人民币。路强在一审中对该鉴定意见书提出异议后，鉴定人出庭接受了双方当事人的质询，并对双方当事人的询问已做出合理解释。根据法律规定，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。一审法院结合杨希美的伤情、年龄，并参照鉴定机构对杨希美左膝关节置换、左跟腱延长术后的护理依赖程度需根据手术后的具体情况另行评定的鉴定意见，对杨希美定残后的护理期限暂定三年并无不当。
综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费15969元，由路强负担。
本判决为终审判决。
审判长 王周江
审判员 郭维敬
审判员 陈 勇
二〇一七年十月二十七日
书记员 李 杨