南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第7964号
原告李云，男，汉族，1959年9月26日生，装修工。
委托代理人王志亮，南京市溧水区公正法律服务所法律工作者。
原告丁昌华，女，汉族，1961年7月13日生，农民。
委托代理人王志亮，南京市溧水区公正法律服务所法律工作者。
原告薛成，男，汉族，1987年1月20日生，水电工。
委托代理人王志亮，南京市溧水区公正法律服务所法律工作者。
原告薛某。
法定代理人薛成，男，汉族，1987年1月20日生，水电工。
委托代理人王志亮，南京市溧水区公正法律服务所法律工作者。
被告南京市溧水区人民医院，住所地在南京市溧水区永阳镇崇文路**号。
法定代表人陈水，院长。
委托代理人王贤伟，江苏全衡律师事务所律师。
委托代理人章响，江苏全衡律师事务所律师。
被告东南大学附属中大医院，住所地在南京市鼓楼区丁家桥**号。
法定代表人滕皋军，院长。
委托代理人改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。
委托代理人潘纯，东南大学附属中大医院重症医学科主治医师。
原告李云、丁昌华、薛成、薛某与被告南京市溧水区人民医院（以下简称溧水医院）、东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告薛成、丁昌华及四原告的委托代理人王志亮，被告溧水医院的委托代理人王贤伟、被告中大医院的委托代理人改宏斌、潘纯到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告李云、丁昌华、薛成、薛某向本院提出诉讼请求：请求被告赔偿原告各项损失541739元（其中医疗费30518.75元、丧葬费30891.5元、死亡赔偿金743460元、子女抚养费212211元、鉴定费54××元、精神抚慰金5××××元，合计1083478元，要求两被告承担总损失的50%）；二、两被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：四原告系患者李彩霞的直系亲属。2015年11月12日中午，李彩霞因自感出现头晕、伴视物旋转、恶心呕吐等症状，当日下午至被告溧水医院处急诊，检查头颅CT后未见明显异常，院方予以输液治疗后建议回家休养，但患者认为输液后头晕症状未好转，要求住院治疗，并于××办理住院手续。住院后院方一直以活血化瘀、扩张脑血管、降糖等药物为主进行输液治疗，期间患者多次向医生及护士反应自己头晕、恶心、想吐，但自患者住院至××20:××之前，溧水医院未对患者采取任何进一步的检查和会诊，也未向患者及家属建议转院治疗。××情加重，已经出现昏迷，溧水医院才对患者行头颅CT检查，报告提示脑干出血可能，才请相关人员会诊、与家属沟通。××患者意识障碍加重，呼吸困难于21:09分转入ICU抢救，在家属一再要求下，溧水医院才同意转院至中大医院救治。在中大医院的抢救治疗过程中，医方采取了双侧脑室钻孔引流手术，但患者因错过了最佳治疗时间，病情危重，已经无力救治，后患者于2015年11月20日死亡。原告认为，被告溧水医院在明知给患者用药无效，在患者入院近50个小时的情况下，未对患者进行检查确诊，也不建议转院治疗，××情加重不治身亡，应当对患者的死亡后果承担相应的赔偿责任。
被告溧水医院辩称，××住院后被告积极予以诊治，已经尽到了相应的诊疗义务，××转归的结果。两级医学会的鉴定结论都认为患者的死亡与被告溧水医院的诊疗行为没有因果关系，请求法院驳回原告的诉讼请求。
被告中大医院辩称，××情危重，被告对患者的诊断正确，治疗符合规范，整个医疗过程不存在过错和过失，原告对被告中大医院的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院驳回原告对中大医院的诉讼请求。
经审理查明，患者李彩霞（女，1987年12月生），系原告李云、丁昌华之女，原告薛成之妻，原告薛某之母。
2015年11月12日16:10时，李彩霞因“突发头晕、视物旋转伴恶心呕吐四小时”至被告溧水医院急诊就诊。××史四年。查体：血压133/77mmHg，脉搏82次/分，血氧饱和度1××%，血糖14.3mmol/L;神志清，眼球无震颤，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出，共济准确；头颅CT未见明显异常；心电图提示窦性心律，T波变化。诊断：眩晕症、××。予“异丙嗪、红花黄色素、法舒地尔”治疗后，病情改善不明显，当日19:45时收住入院。入院查体：神志清，精神萎，言语正常，定向力、计算力、判断力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.Omm，光反应灵敏，两眼球无震颤，双侧面纹对称，口角不歪，伸舌居中，颈软，无强直，两肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出，布氏征、克氏征阴性。初步诊断：1、头晕待查：脑动脉供血不足？脑梗塞？小脑卒中？2、××。予活血化瘀、扩张脑血管、降糖等治疗。××患者头晕仍然较为严重，伴视物旋转，恶心、呕吐数次，为胃内容物。凝血功能示：纤维蛋白原4.40g/L、抗凝血酶Ⅲ127.4%；血生化示：肌酐30µmol／L、谷草转氨酶45U/L、磷酸肌酸激酶51U／L；继前治疗，辅以抗眩晕治疗。××患者头晕较前好转，无视物旋转，无恶心、呕吐；血生化示：葡萄糖10.73mmol/L、谷丙转氨酶64.3U／L、糖化血红蛋白10.1%。考虑血糖控制不佳，嘱继续服药治疗，注意休息，合理饮食。12:××患者诉头晕、头胀，予上莨菪碱10mg肌注。13：××患者诉头晕较前好转。当日20:××患者诉头痛较为严重，伴有恶心、呕吐，查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，四肢肌力、肌张力正常；急查头颅CT示：脑干左后方高密度影；蛛网膜下腔出血可能，占位不能除外，建议MRI检查，脑肿胀。请神经内科、神经外科、ICU会诊，神经外科建议保守治疗，神经内科建议转上级医院进一步诊治，ICU建议转ICU进一步诊治。患者家属要求转院，联系120准备转院。21:××情：患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，光反应存在，考虑无转院条件，转入ICU。转入ICU后予气管插管、呼吸机辅助呼吸及止血、脱水降颅压、营养脑神经、预防感染等治疗；××患者意识障碍进一步加重，神志昏迷，双侧瞳孔逐渐变大，均无光反应，血压下降，约70／40mmHg，考虑脑干水肿加重，神经源性休克，即予升压、脱水等抢救。11月15日06:××患者发热，体温39℃，予冰毯降温后无法将体温控制在正常，加用冬眠合剂后体温缓慢下降；患者尿量明显增多，考虑中枢性尿崩症，予垂体后叶素静脉泵入控制尿量。下午外院专家会诊建议予抗感染、防止继发性血管痉挛、促醒、降低颅内压等治疗。××患者家属要求转院治疗，患者突然出现瞳孔散大，左侧4.Omm，右侧3.Omm，均无光反应，告知转院风险。22:××患者转至中大医院急诊，经请神经内科、神经外科会诊，于11月16日01:29时收住重症医学科。入院查体：深昏迷，GCS评分3分（ElV1Ml），双侧瞳孔等大等圆，直径5.5mm，对光反射无，气管插管辅助通气。入院诊断：1、意识障碍原因待查：脑干出血？蛛网膜下腔出血？颅内占位？2、神经源性休克；3、中枢性呼吸袁竭；4、中枢性高热；5、中枢性尿崩症；6、××；7、窦性心动过速；8、低钾血症。入院后予呼吸机辅助通气、升压、补液、控制血糖、补钾等治疗。查头颅CT平扫+脑CTA示：左侧丘脑区及脑干后部脑出血，脑室积血，幕上脑室积水扩张，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，两侧颈内动脉未见明确显示，部分椎动脉及两侧颈外动脉显影。当日下午急诊在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术”，术中引出淡血性脑脊液约50ml，压力约30cm水柱；术后双侧脑室引流管未见引流液，颅内压高，脑室水肿明显，受压严重。××情危重。11月19日自动出院，次日死亡。
2015年12月14日，四原告向我院起诉，请求判如所请。
审理中，四原告向本院申请就两被告的医疗行为有无过错、如有过错，医疗过错与患者死亡有无因果关系及原因力大小进行鉴定，并预交鉴定费22××元。本院遂依法委托南京医学会对上述申请进行鉴定，南京医学会向本院出具了医损鉴[2016]022号医疗损害鉴定书，分析认为：
患者因“突发头晕、视物旋转伴恶心呕吐四小时”于2015年11月12日16:10时至溧水医院急诊就诊，医方进行了基本体格检查及相关专科检查，头颅CT检查未见明显异常，××史、症状，临床诊断“眩晕症、××”成立，××情改善不明显，××收住入院进一步诊治，处理符合诊疗常规。××患者入院后予活血化瘀、扩张脑血管、降糖、抗眩晕等治疗，头晕症状有所好转，并于××13:15时开具医嘱拟行磁共振检查，已尽到基本的诊疗义务。医方收住科室为综合病房，对于“头晕待查”未考虑及时请相关专科会诊，存在不足之处。××20:××患者诉头痛伴恶心、呕吐，医方急查头颅CT提示脑干出血，请神经内科、神经外科等会诊协助诊治，患者发生脑干出血后短时间内由神志清楚转为昏迷，说明脑出血进展迅速，转院后所摄头颅CT证实脑出血明显加重。患者于11月15日22:××转至中大医院急诊，病情危重，医方经请神经内科、神经外科会诊，收住重症医学科，予呼吸机辅助呼吸，维持生命体征，控制血糖等治疗，针对脑积水于11月16日行“双侧脑室钻孔引流术”，处理符合诊疗常规，不存在医疗过错。××变有关，无法预料。患者最终死亡与脑干出血部位的特殊性及短时间内迅速进展有关，与医方的诊疗行为无因果关系。鉴定意见为：中大医院不存在医疗过错行为；溧水医院存在一定过错，但与患者死亡结果不存在因果关系。
上述医疗损害鉴定报告作出后，四原告对鉴定结论不服，申请再次鉴定，本院依法委托江苏省医学会再次行医疗损害鉴定，四原告预交鉴定费32××元。该会出具的江苏医损鉴[2016]152号医疗损害鉴定书中分析认为：
1．溧水医院的诊疗行为分析
（1）溧水医院接诊患者后，根据其既往史（××史四年）、××史（突发头晕、视物旋转伴恶心呕吐四小时），给予了基本的体格检查及相关专科检查，无神经系统阳性体征，结合头颅CT检查未见明显异常，临床诊断“眩晕症、××”符合诊疗思路，予异丙嗪、红花黄色素、法舒地尔抗眩晕对症治疗可行。
专家组复阅当时的CT片，未见颅内出血梗塞等异常改变，医方不存在漏诊。
（2）对症治疗后××情改善不明显，医方即予××收住患者入院，给予相应的体格检查，神经系统检查仍未有阳性体征，诊断“头晕待查：××”亦符合诊疗思路。予活血化瘀、扩张脑血管、降糖、抗眩晕等治疗，处理符合诊疗常规。
（3）患者入院经对症处理，××上午头晕症状一度有所好转。根据护理记录，当日12:××患者出现头晕、头胀，予上莨菪碱10mg肌注，并于13:15时开具医嘱拟行磁共振检查，已尽到基本的诊疗义务。
（4）××20:××患者诉头痛伴恶心、呕吐，医方急查头颅CT提示脑干出血，及时请神经内科、神经外科、ICU等会诊协助诊治，并停用活血化瘀、改善微循环的药物，处理积极到位。
（5）××情变化拟转上级医院，××情发展迅速，昏迷，予紧急气管插管、呼吸机支持呼吸、血管活性药物维持血压、维持内环境稳定等治疗，并请外院专家会诊指导治疗，处理符合诊疗常规。
（6）医方收住患者入院后，未能及时请相关专科会诊，××因进一步分析、检查，鉴别诊断上思路不够开阔，存在过错。
2.中大医院的诊疗行为分析
患者于11月15日22:××转至中大医院急诊，××情危重，医方经请神经内科、神经外科会诊后，收住重症医学科，予呼吸机辅助呼吸、维持生命体征、控制血糖等治疗，针对脑积水于11月16日行“双侧脑室钻孔引流术”，处理符合诊疗常规，不存在医疗过错。
3．因果关系分析
××变，××变有关，无法预料。患者发生脑干出血后短时间内由神志清楚转为昏迷，说明脑出血进展迅速，转院后所摄头颅CT亦证实脑出血明显加重。故综合分析患者最终死亡与脑干出血部位的特殊性及短时间内迅速进展有关，与两医方的诊疗行为无因果关系。
最终专家意见为：中大医院的医疗行为无过错。溧水医院的医疗行为有过错，但与患者的死亡之间无因果关系。
经本院组织质证，四原告对江苏省医学会的鉴定意见的真实性无异议，对鉴定结论中认定中大医院的医疗行为无过错无异议，对鉴定结论认定溧水医院有过错无因果关系有异议，××情相关的专科医院，存在不规范之处，××情危急时开具医嘱拟行“磁共振检查”，但实际并未能做该项检查，存在延误，鉴定分析意见中认为医方尽到了基本诊疗义务不客观。被告溧水医院、中大医院对该鉴定意见无异议。
另查明，原告在溧水医院发生医疗费14779.68元，其中个人支付3092.74元；在中大医院发生医疗费50883.04元，其中个人支付17272.9元。两被告对原告主张的丧葬费、死亡赔偿金、子女抚养费、精神抚慰金数额均无异议，但均认为其不应对患者的死亡承担赔偿责任。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案经双方当事人同意，本院依法委托南京医学会、江苏省医学会进行了医疗损害鉴定，并出具了鉴定意见。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。两级医学会系受法院委托鉴定，并作出医疗损害鉴定书，四原告均对鉴定意见提出了异议，但未举证充足证据予以反驳，因此，对两级医学会的鉴定意见，本院予以采信。根据鉴定意见，××变有关，无法预料，其死亡结果与脑出血部位的特殊性和短时间内迅速进展有关，与两被告的诊疗行为无因果关系。医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，本案中，因四原告未能举证证明两被告对患者的诊疗行为存在与患者死亡后果有因果关系的过错，故对四原告要求两被告赔偿其医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、子女抚养费的主张，本院不予支持。
关于四原告主张的精神抚慰金，考虑到被告溧水医院在诊疗过程中确实存在一定的过错，在患者入院后未能及时请相关专科会诊，××因未能进一步分析、检查作出鉴别诊断，且患者的死亡给四原告带来的精神痛苦较为强烈，结合被告溧水医院的赔偿能力、本地区生活水平等，本院酌定被告溧水医院支付四原告精神抚慰金3××××元。被告中大医院在对患者的诊疗过程中没有过错，不应承担赔偿责任。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告南京市溧水区人民医院于本判决生效之日起十日内一次性向原告李云、丁昌华、薛成、薛某支付精神抚慰金3××××元；
二、驳回原告李云、丁昌华、薛成、薛某的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3081元，减半收取1540.5元，由四原告承担1140.5元，被告溧水医院承担4××元；医疗损害鉴定费54××元，由四原告负担27××元，被告溧水医院负担27××元（四原告已预交，被告溧水医院应承担的受理费与鉴定费与上述判决内容一并履行）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 员 贲小青
二〇一六年九月二十六日
见习书记员 范 园