黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）黑01民终1594号
上诉人（原审被告）哈尔滨二四二医院，住所地哈尔滨市平房区卫健街3号/新星街**号。
法定代表人王建，该院院长。
委托代理人陈蓉，住哈尔滨市平房区。
委托代理人马福兴，住哈尔滨市平房区。
被上诉人（原审原告）陈伟华，住黑龙江省阿城市。
委托代理人郝爽，黑龙江佳旭律师事务所律师。
上诉人哈尔滨二四二医院（以下简称二四二医院）因与被上诉人陈伟华医疗损害责任纠纷一案，不服哈尔滨市平房区人民法院（2015）平民初字第694号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月15日受理后，依法组成合议庭，采取阅卷、调查和询问当事人的方式审理了本案。上诉人二四二医院的委托代理人陈蓉、马福兴，被上诉人陈伟华及其委托代理人郝爽到庭参加询问。本案现已审理终结。
原审判决认定：2014年4月7日，陈伟华因痛经、阴道流血到二四二医院就诊，诊断为子宫腺肌症，并于2014年4月11日行全子宫切除术、双侧输卵管切除术。术后插导尿管直到出院之前拔出导尿管，出院第二天陈伟华感觉小便失禁、不自主流尿，遂又回到二四二医院，诊断为膀胱阴道瘘，入院继续治疗，二四二医院未向陈伟华收取费用，亦未为其制作病历。陈伟华出院后膀胱阴道瘘的症状没有缓解，遂又于2014年7月15日回到二四二医院就诊，诊断为膀胱阴道瘘，补充诊断为二次膀胱阴道瘘，并于2014年7月16日进行了膀胱阴道瘘修补手术，但手术仍然没有成功。后陈伟华于2015年1月12日到哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称哈尔滨医大二院）住院观察3天，出院休养后于2015年2月25日再次入哈尔滨医大二院，在2015年3月3日进行膀胱阴道瘘手术，术后逐渐恢复。黑龙江民强司法鉴定中心对陈伟华的伤残等级、医疗终结时间、护理人数及时间、是否需要加强营养及期限、二四二医院的医疗行为与陈伟华子宫全切膀胱阴道瘘等损伤后果间因果关系及参与度进行鉴定，鉴定意见为：1、陈伟华伤后伤残程度为玖级；2、鉴定前一日可行医疗终结；3、住院累计期间应保护贰人护理，累计出院后保护壹人护理壹个月；4、住院累计期间应保护营养；5、院方对患方术中形成膀胱阴道瘘有因果关系，参与度为75-90%。
陈伟华在一审中诉称：2014年4月7日，陈伟华因阴道流血到二四二医院就诊，诊断为：子宫腺肌症，并于2014年4月11日行全子宫切除术、双侧输卵管切除术，术后插导尿管直到出院之前拔出导尿管，出院第二天陈伟华感觉小便失禁、不自主流尿，遂又回到二四二医院进行膀胱修补手术。出院后又先后三次在哈尔滨医大二院及二四二医院住院治疗。二四二医院进行的子宫全切、双侧输卵管全切手术指征不足，术中伤及膀胱，二四二医院应承担责任，请求二四二医院赔偿陈伟华医疗费20,104.68元、复印费61.5元、交通费650元、住院伙食补助费7,300元、营养费7,300元、护理费42,741.4元、误工费73,400元、伤残赔偿金90,436元，以上共计24,1993.58元，按90%的参与度为217,794.20元及精神损害抚慰金10,000元,总计227,794.20元；请求二四二医院承担全部诉讼费及鉴定费。
二四二医院在一审中辩称：二四二医院对于陈伟华的诊疗活动符合法律规定，不应赔偿，如法院认为二四二医院存有过错，也不应按鉴定意见中的九级来确定赔偿数额，应按十级来确定赔偿数额，关于医疗费如法庭认为二四二医院应承担，应在审查合法有效的医疗费票据的前提下参照鉴定意见中参与度的低限来确定赔偿数额；复印费与本案无关，不应赔偿；交通费陈伟华未提交合法有效的证据，不应支持；住院伙食费、营养费依法裁定；护理费陈伟华所计算数额有误，另护理费应为护理人员因护理减少收入数额来确定，因此陈伟华应举证护理人员及护理人员的收入情况，以及因护理收入减少的情况，法庭方能认定；误工费亦为陈伟华因人身损害导致收入减少的金额，陈伟华应举证证明其收入情况及因受到损害减少收入的情况；精神抚慰金、伤残赔偿金请依法核定并参照过错参与度的低限处理。
原审判决认为：根据双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：一、陈伟华诉各项损失具体数额；二、二四二医院对陈伟华术中形成膀胱阴道瘘因果关系的参与度问题。
一、关于陈伟华各项损失具体数额问题。
（一）关于医疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病倒和诊断证明等相关证据确定”。确定陈伟华本起医疗损害伤后在各医院住院及门诊治疗支付的医疗费为17,293.88元，遵二四二医院医生的口头医嘱外购消炎药品支付的药费为1,250元，合计18,543.88元。
（二）关于住院伙食补助费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条之规定，住院伙食补助费参照黑龙江省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元确定。陈伟华在二四二医院共三次住院治疗，其中第一次住院病例记载12天；第二次住院期间二四二医院未为陈伟华制作相关病例，二四二医院在庭审中认可住院4天；第三次住院35天；陈伟华在哈尔滨医大二院住院两次，第一次住院3天，第二次住院15天；确定陈伟华住院伙食补助费为6,900元(100元/天×69天)。
（三）关于营养费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，根据受害人伤残情况，参照鉴定意见及黑龙江省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元确定。鉴定意见为:住院累计期间应营养。确定陈伟华营养费为6,900元(100元/天×69天)。
（四）关于误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残前一天。”陈伟华未举示证据证实其收入状况，故其误工费参照黑龙江省2014年黑龙江省在岗职工年平均工资44,036元/年计算。对于误工时间，依照鉴定意见：鉴定前一日可行医疗终结。误工期限为自2014年4月7日至2015年11月12日止，故陈伟华误工费为70,457.60元（44,036元/年÷365天×584天）。
（五）关于护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定”。因陈伟华未提交证据证明护理人员的收入状况，故参照黑龙江省2014年城镇在岗职工年平均工资44,036元/年标准计算护理费对于护理人数及护理期限，参照鉴定意见：住院累计期间应贰人护理，累计出院后壹人护理壹个月。陈伟华自2014年4月7日至2015年3月12日先后五次住院，（其中有病例记载的时间为：2014年4月7日至2014年4月19日；2014年7月15日至2014年8月19；2015年1月12日至2015年1月15日；2015年2月25日至2015年3月12日）。因2014年8月19日陈伟华出院后第二日又入二四二医院住院治疗，故依据鉴定意见，陈伟华护理费为31,126.82元[44,036元/年÷365日×（69天×2人+120日×1人）]。
（六）关于交通费。陈伟华在二四二医院的医疗损害发生后多次就医治疗及进行鉴定，交通费是其所发生的客观、合理的支出，故酌情支持陈伟华的交通费500元。
（七）关于伤残赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“伤残赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算”。陈伟华在本次医疗损害中被评定为：伤后伤残程度为玖级。故按照黑龙江省2014年城镇居民人均可支配收入22,609元/年的标准计算20年，计算系数20%。故陈伟华伤残赔偿金为90,436元（22,609元/年×20年×20%）。
（八）关于精神损害抚慰金。陈伟华曾在二四二医院三次住院治疗但均未被治愈，二四二医院多次的治疗给陈伟华及其家人精神健康造成严重损害，其精神损害抚慰金10,000元的请求，予以支持。
（九）关于复印费。陈伟华为明确诉讼请求支付复印病案材料的复印费61.5元系因本次医疗损害所遭受的损失，予以支持。
（十）关于鉴定费。陈伟华为明确诉讼请求支付的鉴定费7,010元系因本次医疗损害所遭受的损失，予以支持。
综上，陈伟华的各项损失为：医疗费18,543.88元、住院伙食补助费6,900元、营养费6,900元、误工费70,457.60元、护理费31,126.82元、交通费500元、伤残赔偿金90,436元、精神损害抚慰金10,000元、复印费61.50，合计234,925.80元。
二、关于二四二医院对陈伟华术中形成膀胱阴道瘘因果关系的参与度问题。
黑龙江民强司法鉴定中心对二四二医院的医疗行为与陈伟华子宫全切膀胱阴道瘘等损伤后果间因果关系及参与度进行鉴定，鉴定意见为：院方对患方术中形成膀胱阴道瘘有因果关系，参与度为75-90%。二四二医院对该鉴定意见的真实性及合法性均无异议。因二四二医院先后三次为陈伟华进行住院治疗，给陈伟华的精神及身体健康造成严重损害并致陈伟华伤残九级的后果，以及陈伟华第二次在二四二医院住院期间，二四二医院违反规定未为其制作住院病历，陈伟华要求按照因果关系参与度90%计算赔偿数额的请求，未超出鉴定意见的范围，故陈伟华要求按照二四二医院对其术中形成膀胱阴道瘘有因果关系的参与度为90%标准计算赔偿的请求，予以支持。
原审依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，判决如下：被告哈尔滨二四二医院赔偿原告陈伟华医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、复印费，合计211,433.22元（234,925.80元×90%），此款于本判决生效之日起十日内给付；案件受理费4,716元，（原告陈伟华已预交）由被告哈尔滨二四二医院4,576负担，与上款同时给付；由原告陈伟华自负140元；鉴定费7,010元由被告哈尔滨二四二医院负担，与上款同时给付。
原审被告二四二医院不服一审判决，向本院提起上诉称：1.一审判决认定的赔偿范围有误。根据《鉴定意见书》分析说明中“院方对被鉴定人陈伟华术前诊断明确，是手术适应症，手术方式子宫全切除术中切除输卵管和子宫选择正确，与院方无因果关系。”可以确定二四二医院对于陈伟华首次住院的子宫腺肌症治疗并无不当，因此在确定赔偿范围时应将首次住院排除在外。陈伟华也认可该事实，故对于首次治疗的医疗费并未主张，因此首次住院产生的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费等二四二医院无义务赔偿。2.一审判决认定的出院护理天数有误。《鉴定意见书》中关于出院护理期的意见为“累计出院后保护壹人护理壹个月”不应理解为每次出院均需护理一个月，而是全部累计一个月，一审将出院后的护理期限确定为120日有误，依此计算的护理费亦有误。3.陈伟华的住院时间认定有误。二四二医院与陈伟华在医调委调解时，双方认可的住院时间为53天，而非69天。陈伟华在二四二医院第二次治疗并非住院治疗，而是门诊观察，因此不应计入住院时间，相应依据住院时间确定的护理费、住院伙食补助费、营养费等计算有误。4.陈伟华1,250元所外购的50盒消炎药量远远超出了正常的服药量，该费用不能全部获得支持。5.一审判决完全采信的《鉴定意见书》鉴定意见有误。鉴于目前尚无关于医疗损害侵权伤残等级的鉴定标准，根据本案的性质鉴定机关应选用法律关系相近的鉴定标准即《道路交通事故受伤人员伤残评定》，据此陈伟华的伤残等级应为十级。一审庭审中二四二医院已提出该观点并对鉴定意见中的伤残等级提出异议，但一审法院未通知鉴定人出庭答疑，故不应采信该《鉴定意见书》。6.一审判决确定二四二医院赔偿比例90%不妥。陈伟华的膀胱阴道瘘虽然与二四二医院有因果关系，但此情况是在进行子宫切除手术时可能发生的风险，二四二医院已经明确告知陈伟华，并且发生该情形后二四二医院对陈伟华积极治疗并免除了治疗费。一审认定的二四二医院未制作病例是因为陈伟华属于门诊治疗，有门诊手册即可，而非二四二医院有意为之。因此，一审判决二四二医院赔偿比例为90%过高，应予以调整。综上，二四二医院认为一审判决有误，请求二审予以改判。
被上诉人陈伟华在法定期限内未提交书面答辩状，在二审庭审中辩称：同意一审判决，请求维持原判。
在二审审理过程中，双方当事人均未提交证据。
二审对一审认定的案件事实予以认定。
二审另查明，2015年12月29日，黑龙江民强司法鉴定中心向一审法院回函：“关于贵院来函提出的问题补充如下：黑民司临鉴字（2015）第433号司法鉴定意见书。就陈伟华申请的‘护理时间及人数’你中心作出的鉴定意见第3项为：‘住院累计期间应保护贰人护理，累计出院后保护壹人护理壹个月’的问题说明：住院累计期间含先后五次住院的时间；累计出院后是指每次出院后需一人护理一个月，出院后距下次住院时间不满一个月的，按实际时间计算。特此说明”
本院认为：陈伟华于2014年4月7日因阴道流血到二四二医院处就诊，后因二四二医院对陈伟华行全子宫切除术、双侧输卵管切除术中致其形成膀胱阴道瘘的事实清楚，且二四二医院亦认可陈伟华术中形成膀胱阴道瘘与其有因果关系，故二四二医院应对该起医疗损害承当相应责任。
关于二四二医院提出一审判决认定赔偿范围有误的问题。陈伟华因病入住二四二医院治疗，双方形成医疗服务合同关系，治疗过程中，因二四二医院原因致使陈伟华身体受到伤害的事实清楚。《鉴定意见书》分析说明中记载：二四二医院对陈伟华的术前诊断明确，是手术适应症，手术方式子宫全切除术中切除输卵管和子宫选择正确，与院方无因果关系，但术中形成膀胱阴道瘘与院方有因果关系。该说明表明二四二医院仅对陈伟华的诊断及治疗方式选择正确，但陈伟华形成膀胱阴道瘘是二四二医院首次术中侵权所致，陈伟华一审未主张二四二医院赔偿首次治疗的医疗费是其享有的诉讼权利，一审判决认定的赔偿范围符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，故对二四二医院提出一审判决认定赔偿范围有误的上诉主张，本院不予支持。
关于二四二医院提出一审判决认定出院护理天数有误的问题。2015年12月29日，黑龙江民强司法鉴定中心就一审法院关于黑民司临鉴字（2015）第433号司法鉴定意见书中陈伟华申请的“护理时间及人数”问题回函，补充说明：住院累计期间含先后五次住院的时间；累计出医院后是指每次出院后需一人护理一个月，出院后距下次住院时间不满一个月的，按实际时间计算。依据该回函中补充说明及陈伟华五次入住院时间，一审确定陈伟华出院后的护理期限为120日正确，本院予以确认，故对二四二医院提出一审判决认定的出院护理天数有误的上诉主张，本院不予支持。
关于二四二医院提出一审陈伟华住院时间认定有误的问题。虽二四二医院与陈伟华在医调委调解时，双方认可的住院时间为53天，但依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十七条：“在诉讼中，当事人为达成调解协议或者和解的目的作出妥协所涉及的对案件事实的认可，不得在其后的诉讼中作为对其不利的证据。”之规定，双方在未达成调解的情况下，陈伟华住院天数应以实际住院天数为准，而不能采纳双方调解时认可的53天。根据陈伟华四次住院病例记载，共计住院65天，第二次入住二四二医院，虽没有制作住院病历，但一审庭审中二四二医院认可陈伟华在该院留院观察4天，故一审认定陈伟华先后五次住院共计69天，并无不当，对二四二医院提出一审陈伟华住院时间认定有误的上诉主张，本院不予支持。
关于二四二医院提出陈伟华外购药费不应全部获得支持的问题。二四二医院认可陈伟华系遵照该院医嘱购买的消炎药，医嘱中并未对购买消炎药数量进行标注。因陈伟华先后多次住院治疗膀胱阴道瘘，需长期服用消炎药物，二四二医院虽主张陈伟华外购50盒消炎药量远远超出了正常的服药量，但未举示证据予以证明，故对二四二医院提出陈伟华外购药费不应全部获得支持的上诉主张，本院不予支持。
关于二四二医院提出一审判决完全采信的《鉴定意见书》鉴定意见有误问题。二四二医院主张对陈伟华的伤残等级鉴定标准应参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，该规定仅适用于道路交通事故受伤人员的伤残程度评定，本案系医疗损害责任纠纷，故对陈伟华的伤残程度鉴定不应适用其规定。陈伟华在二四二医院行全子宫切除术、双侧输卵管切除术前具有相应的劳动能力，术后致其身体受到损害会影响劳动能力，《鉴定意见书》根据国家GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准5.9.1-42条款之规定，确定陈伟华伤残等级为九级残并无不当，且二四二医院亦在一审中对《鉴定意见书》的真实性、合法性均表示无异议，故一审判决完全采信《鉴定意见书》的鉴定意见正确，本院予以确认，对二四二医院提出一审判决完全采信的《鉴定意见书》鉴定意见有误的上诉主张，本院不予支持。
关于二四二医院提出一审判决确定其赔偿比例为90%不妥问题。因二四二医院对陈伟华术中形成膀胱阴道瘘造成其九级伤残有因果关系，并致使陈伟华多次住院治疗，给其身体健康及精神造成严重损害，一审按照《鉴定意见书》中二四二医院因果关系参与度75-90%的意见确定其承担90%的赔偿比例，并未超出鉴定意见的范围，亦无明显不当的情形，本院不予调整，故对二四二医院提出一审判决确定其赔偿比例为90%不妥的上诉主张，本院不予支持。
关于二四二医院庭审中提出司法鉴定费用应按《司法鉴定意见书》中参与度比例由双方分担的主张，因该鉴定系查明案件事实，即陈伟华身体权受到损害与二四二医院是否存在因果关系的事实所必需的证据，鉴定意见为陈伟华形成膀胱阴道瘘与二四二医院存在因果关系，系其侵权所致，故一审判决二四二医院承担全部鉴定费用并无不当，本院不予调整。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4,716元，由上诉人哈尔滨二四二医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 许 静
审 判 员 蔡耘耕
代理审判员 李 健
二〇一六年四月二十七日
书 记 员 齐 跃
于凯华