河北省唐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）唐民四终字第86号
上诉人（原审被告）代国夫，男，1978年3月2日生，汉族，个体医生。
委托代理人邱唐生，河北民源律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）周宝玉，男，1978年10月25日生，汉族，农民。
被上诉人（原审原告）李连爱（系周宝玉之妻），女，1977年5月6日生，汉族，农民。
二被上诉人之委托代理人李同庆、张秀兰，河北冀华律师事务所唐山分所律师。
上诉人代国夫因与被上诉人周宝玉、李连爱医疗损害责任纠纷一案，不服唐山市丰润区人民法院（2012）丰民初字第3381号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：原告周宝玉、李连爱夫妻系唐山市丰润区丰润镇高各庄村民，于2011年12月22日生一子周利伟。被告代国夫在唐山市丰润区丰润镇高各庄村开办有代国夫卫生所。2012年7月26日，因周利伟发烧，原告李连爱带周利伟到被告代国夫诊所就诊，被告代国夫诊断周利伟病症为病毒感染，并开处方为周利伟进行输液治疗。7月27日、7月28日被告继续为周利伟治疗期间周利伟出现呕吐等症状，28日晚周利伟病情加重。二原告为周利伟在被告处治疗支出医药费195元。被告提交的周利伟的病历无对周利伟的转院医嘱。因周利伟病情加重，7月29日6点50分，二原告带周利伟到唐山市丰润区人民医院救治，经诊断周利伟患手足口病合并脑干脑炎、神经源性肺水肿。该医院向二原告送达了病危通知书。经抢救病情危重7月30日11时30分自动出院，于拔管后10分钟死亡。出院诊断：手足口病、脑干脑炎，神经源性肺水肿，多脏器衰竭。二原告支出医药费9209.99元。
原、被告对被告是否存在医疗过错产生争议，二原告申请就被告代国夫诊所对周利伟诊疗过程中是否存在医疗过错，如有过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。经北京明正司法鉴定中心审查送检材料，结合鉴定听证会情况，作出京正（2012）临医鉴字第364号司法鉴定意见书，鉴定意见为：戴（代）国夫诊所对周利伟的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为E级，理论系数值为75%。
被告对该鉴定意见有异议，申请重新鉴定。经北京明正司法鉴定中心对被告的异议进行审查并回复如下：1.医方所提异议，在本次鉴定的听证会上及鉴定书中均已给予分析说明。经审查本次回复认为没有新的观点补充，京正（2012）临医鉴字第364号司法鉴定意见书的鉴定意见应予维持。2.鉴定机构和鉴定人的资质证明附后，供法庭审查。被告代国夫对回复意见仍有异议，鉴定人应某求出庭接受了质询。原告支出鉴定费9000元，被告支出鉴定人出庭费1600元。
鉴定意见书分析指出：医患双方对丰润区人民医院给出的“手足口病、脑干脑炎、神经性肺水肿、多脏器功能衰竭”的诊断及患儿最终因多脏器功能衰竭死亡的死因无异议。鉴定人和某审查送检病历材料后认为手足口病的临床诊断明确，上述死亡原因可以确定。医方在2012年7月26日的记载及之后连续三天的处方中的初步诊断均为：“病毒感染”。医方对患儿的诊断不确切，这种描述是对病原的推断，而不是诊断名称，医方在连续三天的治疗观察中对患儿所患疾病未做出明确诊断。在患儿输液治疗三天症状明显加重的情况下，未见医方转院救治的医嘱。患儿于2012年7月29日6：50在丰润区人民医院就医，被查出左足陈旧疱疹，说明患儿此前存在疱疹，而医方未查出，这对及时诊断手足口病产生明显不利影响。医方不重视病人及病情的变化，不重视本地区近期存在手足口病流行，未尽完善查体的注意义务，未对患儿作出“手足口病”的诊断及鉴别诊断，在本例出现中枢神经系统受累（呕吐、惊厥）的情况下，对病情出现危重变化后，医方未及时与患儿家长沟通，未告知病情危重必须及时转院，这对患儿手足口病的诊治及观察病情变化均产生不利影响。因此，医方的医疗行为违反《手足口病诊疗指南》（2010版）关于门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征的规范要求。医方存在未认真履行查体义务，未尽充分注意之义务及未及时告知转院的医疗过错。医方2012年7月26日至28日连续三天对患儿给予地塞米松5mg／天，是错误的：①对诊断“病毒感染”的病人，禁忌用地塞米松，如无特殊的保护措施（比如同时使用人血丙种球蛋白）是不可以随意使用肾上腺糖皮质激素的；②医方对患儿（体重1Okg）使用地塞米松5mg／天，连续三天。上述用药剂量是严重超常规剂量的（小儿正常剂量：0.1-0.2mg／kg／天）。这存在影响或抑制患儿免疫功能参与抵抗疾病风险，导致病毒感染加重及扩散；③医方给患儿使用甲硝唑无适应症。因此，医方存在未明确诊断的情况下，超常规剂量使用地塞米松的医疗过错。综上，鉴定人认为：在医方对患儿门诊诊疗过程中，医方存在未认真履行查体义务，未尽充分注意义务及未及时告知转院的医疗过错；存在超常规剂量使用地塞米松的医疗过错。医方的医疗过错促进和加重了患儿手足口病的发展进程。患方存在自主选择就医的责任。患儿最终因手足口病合并脑干脑炎、神经性肺水肿所致多脏器衰竭死亡的后果与患儿死亡的后果之间存在一定的因果关系，考虑医方系村医疗室，是最基层医疗单位，受条件限制，医疗过错参与度为E级，理论系数值为75%。
2012年9月19日，周宝玉、李连爱就本案诉至唐山市丰润区人民法院，诉请人民法院依法判决代国夫赔偿其死亡赔偿金131720元、丧葬费18083元、医疗费7559.35元、精神损害抚慰金5万元并承担本案诉讼费用。在一审庭审中，周宝玉、李连爱变更诉讼请求为死亡赔偿金142400元、丧葬费18083元、医疗费9409.99元、精神抚慰金5万元。
一审法院认为，根据法律规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到该义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被告代国夫对二原告之子周利伟的诊疗过程是否存在医疗过错，医疗过错对周利伟的损害后果之间的因果关系及过错参与度，经依法委托的鉴定机构依法鉴定，并作出鉴定意见。虽然被告对鉴定意见有异议，但鉴定人应某求出庭接受了质询，回答了鉴定意见书中的有关问题及被告的质疑，因此被告申请重新鉴定，本院不予准许。鉴定意见指出：医方在对周利伟的诊疗过程中存在未尽查体义务，未尽充分注意义务及未及时告知转院的医疗过错和超常规剂量使用地塞米松的医疗过错。医方的医疗过错促进和加重了患儿手足口病的发展进程。患方存在自主选择就医的责任。患儿最终因手足口病合并脑干脑炎、神经性肺水肿所致多脏器衰竭死亡的后果与患儿死亡的后果之间存在一定的因果关系，考虑医方系村医疗室，是最基层医疗单位，受条件限制，代国夫诊所对周利伟的医疗过错参与度为E级，理论系数值为75%。该鉴定程序合法，鉴定意见书充分分析了被告在周利伟的诊疗过程中存在的医疗过错，并充分考虑了被告系条件有限的最基层的医疗室，和原告存在自主择医的责任。鉴定意见客观、公正，本院予以采信。周利伟住院期间由李连爱护理，护理费应以农民标准计算，即74.32元（13564元／365天×2天）。原告提交的交通费证据不充分，本院酌情支持500元。原告周宝玉的误工费证据不充分，按制造业标准计算三天为宜，即300元（36600元／365天×3天）。原告要求的精神损害抚慰金数额过高，本院酌定17000元。二原告的合理损失有：死亡赔偿金161620元（8081元×20年）、丧葬费19771元（39542元／2）、医疗费9404.99元（9209.99元＋195元）、住院伙食补助费40元（2天×20元）、护理费74.32元、周宝玉误工费300元、精神损害抚慰金17000元、鉴定费9000元，各项合计217210.31元，应由被告代国夫负担75%，即162907.73元。被告支出的鉴定人出庭费应由被告自行负担。遂判决：一、被告代国夫于本判决生效后十日内一次性赔偿原告周宝玉、李连爱死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、精神抚慰金、鉴定费共计162907.73元。二、驳回二原告的其他诉讼请求。案件受理费1090元，由被告代国夫负担。
判后，代国夫不服，向本院提起上诉，其主要上诉请求及理由为：1.一审判决遗漏必须参加诉讼的当事人，程序明显不当。本案系医疗损害赔偿责任纠纷案件，而为患儿周利伟进行诊疗的当事人还有丰润区人民医院，且患儿是在丰润区人民医院抢救无效后死亡的，故该院应作为医疗损害赔偿责任人。一审法院未将丰润区人民医院追加为本案被告遗漏当事人，本案应依法发回重审。2.北京明正司法鉴定中心作出的京正（2012）临医鉴字第364号司法鉴定书不客观不公正，不应作为认定本案事实的依据。首先，鉴定书未将丰润区人民医院作为责任主体，未载明其责任，加大了上诉人的责任比例；其次，鉴定结论认为上诉人未履行查体义务没有任何事实依据和证据支持；再次，鉴定结论认为上诉人未及时告知患者转院及连续三天超剂量使用地塞米松缺乏事实依据；最后，鉴定结论确定上诉人的医疗过错参与度为75%明显不当，鉴定结论与鉴定内容相矛盾。3.一审法院未采纳上诉人提出的重新鉴定申请是错误的。因本案鉴定人员在一审出庭接受质询时并未能对上诉人提出的疑点问题作出合理解释和说明，且根据前述理由，上述鉴定结论不能作为证据使用。综上，一审法院判决上诉人承担75%的责任比例是错误的，请求二审法院查清事实后依法改判或者将本案发回重审。
被上诉人周宝玉、李连爱答辩称：1.一审法院未追加丰润区人民医院为本案被告不违反法定程序。虽然丰润区人民医院也对患儿周利伟进行了救治，但其在救治过程中无医疗过错，周利伟死亡的结果并非丰润区人民医院的救治行为造成的，而是由于上诉人的误诊和延误病情所致，上诉人的侵权行为才是导致周利伟死亡的最终原因。且上诉人并未提交任何证据证明丰润区人民医院在本案中存在过错，丰润区人民医院并非本案必须共同进行诉讼的当事人，上诉人申请追加其为本案被告没有事实和法律依据。2.北京明正司法鉴定中心作出的京正（2012）临医鉴字第364号司法鉴定意见书理据充分，应当作为认定案件事实的依据。首先，周宝玉、李连爱申请的是对上诉人诊疗行为与其对周利伟的治疗是否存在医疗过错及该过错与损害后果是否存在因果关系与关联程度进行的鉴定，而未申请对丰润区人民医院是否存在医疗过错及因果关系进行鉴定，故该鉴定书未列明丰润区人民医院的相关责任不属于遗漏责任主体，该鉴定书未加大上诉人的责任比例。其次，鉴定书并未完全否认上诉人履行的查体义务，只是说明上诉人存在未认真履行查体义务、未尽充分注意义务。通过丰润区人民医院的住院病历对患儿周利伟的诊断，周利伟患有陈旧性疱疹，但上诉人在给周利伟查体时并未查出，故鉴定书认定上诉人未认真履行查体义务客观真实。第三，鉴定人认为上诉人未及时告知患者转院理据充分。根据上诉人提交的门诊检查病历和处方看，上诉人对患儿的诊断为“病毒感染”，且上诉人在病历上记载了对患儿的用药情况，唯独不见转院救治的医嘱，并在上诉人对患儿输液治疗3天症状明显加重的情况下，仍未告知周利伟、李连爱转院。第四，鉴定结论认定上诉人连续三天超剂量使用地塞米松是符合客观实际的。最后，鉴定结论认定上诉人医疗过错参与度为75%客观公正。3.一审法院未采纳上诉人提出的重新鉴定申请并无不当，该鉴定理据充分，一审法院依据该鉴定作出判决是正确的，上诉人提出重新鉴定没有任何事实依据。综上，请二审法院驳回上诉，维持原判。
双方在二审期间均未提交新证据。
本院二审查明的事实与原审法院查明的事实相一致。
本院认为，丰润区人民医院虽然对患儿周利伟进行了救治，但上诉人代国夫并未能提交证据证明该院对周利伟的诊疗行为与周利伟的死亡结果存在因果关系，也未能举证证明丰润区人民医院为必须共同进行诉讼的当事人，故一审法院未予追加丰润区人民医院为本案当事人并无不当。因被上诉人周宝玉、李连爱并未申请对丰润区人民医院在其诊疗过程中是否存在过错及周利伟的死亡后果与该院对周利伟的诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定，故北京明正司法鉴定中心未列明该院的责任符合法律规定。北京明正司法鉴定中心作出的京正（2012）临医鉴字第364号司法鉴定意见书及回复是根据患儿周利伟在代国夫诊所与丰润区人民医院的病历、鉴定听证会上双方的陈述及代国夫诊所作为农村诊所存在医疗条件有限的情况下进行医疗过错参与度认定的，该鉴定客观真实，一审法院依据该鉴定意见判定代国夫就本案承担75%的责任并无不妥。代国夫虽申请对该鉴定意见进行重新鉴定，但并未提出新的事实和证据，故一审法院未予准许其申请亦无不当。综上，上诉人代国夫的上诉理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，将依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费1090元，由上诉人代国夫负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 贾宝兴
代理审判员 苗会新
代理审判员 王国聚
二〇一四年三月四日
书 记 员 房善忠