湖州市吴兴区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）湖吴民初字第722号
原告：曹宝荣，男，汉族，1940年1月6日出生，住所地湖州市南浔区，系吴某之夫。
原告：曹建芳，男，汉族，1962年6月23日出生，住所地湖州市南浔区，系吴某之子。
原告：曹利芳，女，汉族，1966年3月10日出生，住所地湖州市南浔区，系吴某之女。
原告：曹伟芳，男，汉族，1970年2月12日出生，住所地湖州市南浔区，系吴某之子。
四原告共同委托代理人：朱乐瑛，浙江东方绿洲律师事务所律师。
被告：湖州市中心医院，住所地湖州市红旗路***号。
法定代表人：钮富荣，该医院长。
委托代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。
委托代理人：周跃，该医院职工。
原告曹宝荣、曹建芳、曹利芳、曹伟芳与被告湖州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月27日立案受理后，依法由代理审判员李元光适用简易程序于2015年8月3日第一次公开开庭进行了审理，原告曹建芳、曹伟芳及四原告委托代理人朱乐瑛，被告湖州市中心医院的委托代理人赵丽华、周跃到庭参加诉讼。因被告湖州市中心医院对预立案期间浙江绿城医院司法鉴定所出具的法医临床鉴定意见书有异议，申请重新鉴定，本院委托台州市医学会再次进行鉴定。鉴定结束后，于2016年12月23日对本案第二次公开开庭进行了审理，原告曹宝荣、曹伟芳、曹利芳及四原告委托代理人朱乐瑛，被告湖州市中心医院的委托代理人赵丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曹宝荣、曹建芳、曹利芳、曹伟芳起诉称：四原告亲属吴某“1月前无明显诱因下出现行为异常”，经湖州市第三人民医院查头颅MRI增强示“右侧颞枕叶交界占位，胶质母细胞瘤首先考虑”，为进一步治疗至被告处就诊，于2014年7月28日住院。住院后，原告要求转上级医院治疗和要求上海、杭州专家一起进行手术的请求均被拒绝。2014年8月1日，吴某行“开颅肿瘤切除术”，手术记录显示：完整切除肿瘤，标本送检示（脑）间变性星形细胞瘤（WHOШ级），脑内放置普通外引流，后安返病房。8月2日，吴某遵医嘱头颅CT复查回病房后一直头部不适。8月3日，被告医务人员在病房内给吴某脑部引流管处行头皮缝合术。之后吴某一直有呕吐症状，被告医务人员未予处理。8月4日，被告医务人员拨除吴某头部引流管。8月5日15时吴某出现高热，于18时神志不清处于昏迷状态。8月6日、7日，吴某一直处于昏迷状态并严重腹泻，其中8月6日医务人员给吴某行腰大池引流，引出黄色混浊脑脊液，生化常规颅内感染。8月8日，医务人员又在病房内给吴某切口行缝合术。因病情严重恶化，当天10时，医务人员把吴某送入手术室，在全麻下行“脑室钻孔伴脑室引流术”，术中见脓性脑脊液流出，诊断为“右侧颞顶叶间变性星形细胞瘤术后，化脓性脑室炎”。之后，吴某持续脑室外引流，持续处于昏迷状态伴阵发性呼吸困难，一直行气管插管，于2014年8月18日拔除气管插管，于8月19日夜间自动离院，于8月25日死亡。综上，被告医务人员在诊疗过程中存在如下过错：原告在吴某入院时要求转上级医院或请上级医院专家共同行开颅手术，医务人员以手术简单足以自行开展而拒绝原告的请求；术后第二天医务人员在病房未经严格消毒的情况下给吴某缝合切口，致使吴某细菌感染并最终导致化脓性脑室炎，之后吴某持续昏迷医务人员未采取有效的诊疗措施致使病情进一步恶化。因被告错误的诊疗行为导致吴某死亡，故请求法院判令：1.被告支付原告医疗费80096.92元、输血费1400元、死亡赔偿金305998元、护理费7934.64元、住院伙食补助费660元、交通费6600元、营养费840元、丧葬费25859.50元、鉴定费6100元、精神损害抚慰金50000元，合计485489.06元；2.被告承担本案诉讼费用。
被告湖州市中心医院答辩称：2014年7月28日，吴某入院诊断为右侧颞枕叶占位胶质瘤，经充分术前准备后于8月1日开颅行肿瘤切除术，术前进行手术风险告知（含颅内感染），术前不存在家属要求请上级医院专家会诊或手术的情形，被告根据医疗规章制度成功切除肿瘤。术后患者意识清醒，8月5日患者意识不清，被告立即进行相关检查。8月6日被告对患者实行腰大池引流术，根据脑脊液的化验结果进行抗炎处理，并请专家会诊、调整抗炎方案。8月8日，根据CT报告结果实行脑室钻孔伴脑室引流术，病情有所控制。8月19日晚上，原告放弃对患者继续治疗自行离院。患者7天后死亡，未进行尸体解剖，死因不明确。被告是三甲医院，具有开展颅脑手术的资质，术后出现颅内感染是手术常见并发症，被告实施的抗感染措施符合医疗常规。8月19日，原告放弃治疗使得被告医疗计划无法实施，治疗目的无法实现，出现的不利后果不应由原告自行承担。患者系农村居民，赔偿标准应按照农村居民标准计算，患者治疗原发性疾病的费用不应计算在内。法院预立案期间委托浙江绿城医院司法鉴定所进行鉴定，该鉴定机构不在省高院核准的鉴定机构名单中，不具备医疗损害的司法鉴定资质，鉴定结果不合法。患者拖欠的医药费16789.91元应在本案中一并处理。
原告曹宝荣、曹建芳、曹利芳、曹伟芳为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：
证据1.身份证及户口登记表1组，证明四原告是吴某法定继承人的事实。
证据2.湖州市坞仁村村民委员会出具的证明1份，证明吴某于2014年8月25日死亡，于同年8月27日火化的事实。
证据3.住院病历1本，证明吴某在被告处住院治疗的事实。
证据4.湖州市公安局双林派出所出具的证明2份，证明吴某与原告曹建芳长期居住在城镇的事实。
证据5.房产证、土地证、契证、商品房买卖合同各1份，证明吴某与原告曹建芳居住在的事实。
证据6.医药费用及救护车发票1组，证明原告支付24400元医药费及2014年8月19日吴某离院时支付救护车费用900元的事实。
证据7.2014年8月2日、8月6日吴某血常规检验报告单各1份，证明该两日吴某血常规检查显示中性粒细胞计数及百分率均比正常值高出很多。
被告湖州市中心医院为支持其答辩意见，向本院提交住院费用清单1组，证明吴某医疗总费用80121.28元，已自费缴费24400元，尚欠医疗费16789.91元的事实。
原告曹宝荣、曹建芳、曹利芳、曹伟芳与被告湖州市中心医院提交的上述证据，经庭审举证、质证，本院认证如下：
原告提交的证据1、证据2、证据3，被告质证对证据真实性均无异议，本院认为该3组证据符合有效证据要件，能证明原告所证事实，本院对其证据效力予以确认。原告提交的证据4，被告质证认为证明上载明曹建芳于2012年购房入住天虹苑5幢1单元302室房屋，与原告提交的证据5中商品房买卖合同中记载的天虹苑5幢1单元302室房屋交房时间为2013年4月20日前相矛盾，且证明仅载明吴某生前与曹建芳生活在一起，但未载明何时开始住在一起。原告提交的证据5，被告质证对证据真实性无异议，但认为该证据仅能证明房屋所有人是曹建芳，不能证明吴某居住在该房屋的事实。本院认为，证据4、证据5均符合有效证据要件，曹建芳购买天虹苑5幢1单元302室房屋的时间是2012年3月23日，与证明所记载购房时间并不矛盾，证明中记载吴某生前与曹建芳生活在一起，具体起止时间不影响本案事实认定，故本院对该组证据确认为有效证据。原告提交的证据6，被告质证认为预缴款收据不能证明实际医药费的支出，需提供医院结算医疗费发票，救护车收费单仅为普通收据单，不是常规发票，不予认可；本院认为，原告预付医药费24400元，与被告提交的医疗费用票据相印证，救护车费用900元虽无发票，但系吴某办理出院所需发生的费用，本院对该组证据的效力予以确认。原告提交的证据7，被告质证对证据真实性无异议，但认为血常规检查8月6日比8月2日中性粒细胞计数及百分率均有所降低，说明病情有所缓解；本院认为该证据符合有效证据要件，能证明原告待证事实，本院对其证据效力予以确认。
被告提交的住院费用清单，原告质证无异议，本院确认为有效证据。
本案预立案阶段，经原告申请，本院委托浙江绿城医院司法鉴定所对湖州市中心医院对吴某的诊疗行为有无过错，诊疗行为与吴某死亡结果之间有无因果关系及医院责任参与度进行司法鉴定，该鉴定所出具浙绿医司[2014]临鉴字第2398号法医临床鉴定意见书。第一次庭审中，原告对该鉴定意见书质证无异议，被告质证认为浙江绿城医院司法鉴定所不具有医疗损害鉴定资质，根据《浙江省高级人民法院关于确定对外委托机构的意见》第八条“全省各级人民法院需要对外委托鉴定、评估、拍卖确定委托机构的，应当从列入信息平台的机构中产生”，浙江绿城医院司法鉴定所不在浙江省人民法院对外委托机构信息平台中，申请重新进行鉴定。本院于2015年10月8日委托台州市医学会进行鉴定，台州市医学会出具台州医鉴[2016]0006号医学鉴定书。第二次庭审中原告质证认为该份鉴定书，该鉴定书鉴定意见不客观，仅记录了对被告有利的信息，未记录对被告不利的信息，术后第1天吴某体温达到37.7°C，血常规检查显示中性粒细胞计数及百分率均升高，术后第2天、第3天体温持续升高，对该异常情况，鉴定意见未作分析；被告对该鉴定意见质证无异议。本院审核认为，本院于2014年11月14日抽签确定浙江绿城医院司法鉴定所为本案鉴定机构，于同年11月21日启用浙江省人民法院对外委托机构信息平台，虽然浙江绿城医院司法鉴定所不在该信息平台中，但根据2010年9月8日浙江省高级人民法院发出的浙高法【2010】264号《关于规范委托医疗损害鉴定的通知》第二条“医疗损害鉴定可委托医学会或其他司法鉴定机构进行，委托医学会以外的司法鉴定机构进行鉴定的，该鉴定机构应具备相应临床专科知识和经验的鉴定人员参加”，浙江省绿城司法鉴定所具有浙江省司法厅发放的《司法鉴定许可证》，鉴定业务范围包括“法医临床鉴定”，鉴定人金某、杨某均具有法医临床鉴定执业资质，故浙江绿城医院司法鉴定所具有医疗损害鉴定资质，其出具的浙绿医司[2014]临鉴字第2398号法医临床鉴定意见书可作为本案纠纷处理的参考意见。台州医鉴[2016]0006号医学鉴定书，原、被告均未对鉴定机构及鉴定人员资质、鉴定程序、鉴定意见的依据提出异议，该鉴定意见符合有效证据要件，可作为本案纠纷处理的参考意见。
本院经审理，认定事实如下：原告亲属吴某因“因行为异常1月”，于2014年7月28日到被告湖州市中心医院就诊，被告诊断“右侧颞枕叶交界占位，胶质母细胞瘤首先考虑”收住入院，于同年8月1日在全麻下行“开颅肿瘤切除术”，术中快速切片示“脑间变性星型细胞瘤(WHOШ级)”。8月4日拔除脑内引流管。8月6日发现及确诊吴某颅内感染，行“腰大池置管引流”。8月8日被告考虑吴某化脓性脑室炎存在，于当日11时全麻下行“脑室钻孔伴脑室引流术”。术后吴某持续昏迷状态伴阵发性呼吸困难，气管插管，被告调整抗生素并予以静脉营养支持，间断输血浆、白蛋白加强支持治疗，吴某仍持续昏迷。8月19日，吴某家属为吴某办理了出院手续，出院诊断为“右颞顶叶间变性星型细胞瘤(WHOШ级)、颅内感染、化脓性脑室炎、菌血症”。2014年8月25日，吴某死亡。
另查明：吴某在2014年7月28日至2014年8月19日住院期间产生医疗费用80121.28元，尚欠被告医疗费16789.91元，实际已付医疗费63331.37元（含医保报销及自费费用）。吴某虽系农民居民，生前居住于城镇。原告曹宝荣与吴某系夫妻关系，原告曹建芳、曹利芳、曹伟芳系其子女。
浙江绿城医院司法鉴定所出具的法医临床鉴定意见书，分析认为：1.胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤（恶性），属自身疾病，治疗上以外科手术为主。吴某术前被医方诊断为：右侧颞顶叶占位××变、胶质瘤首先考虑；临床诊断正确，具有手术适应症，医方建议手术治疗方案无过错。2.医方所进行的手术存在风险，特别是此类颅内恶性肿瘤疾病、手术后易复发，可发生严重后果；因此，术前应详尽告知，让患者充分知晓，以便决定选择手术或其他最佳治疗方案。3.医方于2014年8月1日对吴某实施“开颅肿瘤切除”手术，术后第1天血常规检查示中性粒细胞计数及百分率均升高（提示感染可能），术后第2天出现发热。医方对上述术后情况未能予以足够重视，未能考虑颅内感染可能，仍沿用原治疗方案。2014年8月4日、8月5日体温逐渐升高至39.5°C、昏迷持续加深，至8月6日脑脊液为脓性才确诊为颅内感染。颅内感染是颅脑手术的严重并发症之一，可危及生命，预防及早发现具有重要意义。因此，医方存在预见及注意义务过失。4.被鉴定人所进行的是“择期”开颅手术，其发生颅内感染应与本次手术等治疗存在直接因果关系，最终吴某因颅内感染在短期内发生死亡(并非肿瘤扩散、病情恶化所致死亡)，其死亡与手术后颅内感染存在主要的因果关系（与被鉴定人高龄、患恶性脑肿瘤致免疫力低下也存在一定的因果关系）。形成鉴定意见：1.吴某自身患有颅内占位病变（脑胶质瘤），医方对其临床诊断正确、采取开颅手术切除肿瘤的治疗方案无过错。2.医方对吴某进行手术等治疗后致其并发颅内感染、最终在短期内死亡，医方的诊疗行为存在过失、与其发生死亡存在主要的因果关系，建议评定医方过失责任参与度为56%以上。
台州市医学会出具的医学鉴定书，分析认为：患者入院时医方诊断右侧颞枕叶占位（胶质瘤首先考虑）明确，患者手术指征存在，医方行择期开颅肿瘤切除术的手术时机及手术方式正确，术后患者清醒，四肢活动可，肌张力正常，生命体征平稳，手术取得成功。从患者手术后第1天开始至患者自动出院，医方对患者的病情观察详细、记录清楚、处理及时。医方对患者的病情观察及处理均符合诊疗常规，如术后在病房进行常规换药、拔管；明确颅内感染、化脓性脑室炎后及时予以“腰大池引流”及“脑室钻孔伴脑室引流术”；加强抗感染治疗、血培养及脑脊液培养。颅内感染系颅内肿瘤术后常见病发症，与手术、疾病、年龄、机体的免疫等因素均有关，医方在术前手术知情同意书上向患方家属告知手术的相关风险及并发症，并取得患者家属签字同意，而且医方在术前、术后均使用了能通过血脑屏障的抗生素来预防和控制感染，颅内感染为颅内手术较难避免的并发症。术后第8天影像学显示存在脑梗塞，医方未请其他相关科室会诊及处理，术后拔除引流管头皮加缝一针，在病例上未及时记载，但医方上述过失与患者后果不存在因果关系。形成鉴定意见：1.湖州市中心医院在对患者吴某的诊疗过程中，医方的诊断、手术指征、手术时机、手术方式、术前告知等均无过失。2.患者死于颅内感肿瘤术后并发的颅内感染，医方在并发症的预防、观察、处理、告知上均不存在过失。3.术后第7天影像学检查显示患者存在脑梗塞，医方未对脑梗塞作出诊断和处理，但与患者死亡无直接因果关系。
本院认为：原告亲属吴某因疾病至被告湖州市中心医院接受治疗，与被告湖州市中心医院建立了医疗服务合同关系，被告应为吴某提供正确、科学的诊疗服务。参考两份鉴定意见，吴某术前诊断为右侧颞顶叶占位××变、胶质瘤首先考虑，临床诊断正确，具有手术指征，被告行择期开颅肿瘤切除术手术时机及手术方式正确，在手术前被告向吴某家属告知手术风险及并发症(含颅内感染)，取得家属签字同意后实施手术，手术取得成功，该过程被告不存在过错。颅内感染是颅脑手术后常见且较难避免的并发症，虽然被告在术前、术后均使用了抗生素进行常规的预防和控制感染，但对吴某手术后出现的提示感染可能的症兆(术后第1天血常规检查显示中性粒细胞计数及百分率均升高，术后第2天出现发热，术后第3天、第4天体温逐渐升高至39.5°C、昏迷持续加深)未能予以足够的重视，未能考虑颅内感染的可能，适时调整治疗方案，至术后第5天脑脊液化脓性才确诊为颅内感染，被告对吴某颅内感染的预见及注意方面尚有瑕疵，但考虑到颅内感染与吴某自身疾病、年龄、机体免疫等因素均有关，本院确定被告的责任比例应以20%为宜。
赔偿项目和赔偿金额，本院依据法律规定，结合查明的相关事实确定如下：医疗费80121.28元，被告虽主张治疗患者原发性疾病的费用应予扣除，但未举证证明该费用的具体金额，本院不予采信，医疗费应由被告按责任比例20%承担16024元。为减少诉累，原告所欠被告医疗费在本案中一并解决，原告自行承担医疗费64097.28元，扣除原告已付医疗费63331.37元，原告还应支付被告医疗费766元。死亡赔偿金，按2015年浙江省城镇居民人均可支配收入43714元标准计算6.75年为295070元；丧葬费，按浙江省2015年全省全社会在岗职工年平均工资51719元计算半年为25860元；原告主张2人进行护理28天（住院22天、出院6天）的护理费为7935元，护理费计算标准符合法律规定，但原告未举证证明需要2人护理的事实，本院确定1人护理的护理费为3967元。住院伙食补助费660元、营养费840元、精神损害抚慰金50000元，均有事实和法律依据。交通费6600元，原告未提交证据予以证明，本院酌情确定为2500元（含救护车费900元）。原告主张鉴定费6100元，实际鉴定费为5000元。原告主张输血费1400元，原告未提交证据予以证明，本院不予支持。综上，除医疗费之外的其他赔偿项目共计383897元，应由被告按责任比例20%承担76779元，扣除原告应支付被告的医疗费766元，被告还应支付原告赔偿款76013元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一被告湖州市中心医院赔偿原告曹宝荣、曹建芳、曹利芳、曹伟芳医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费合计76013元，限于本判决生效之日起十日内履行；
二、驳回原告曹宝荣、曹建芳、曹利芳、曹伟芳其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费8153元，减半收取4077元，由原告曹宝荣、曹建芳、曹利芳、曹伟芳负担3399元，被告湖州市中心医院负担678元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。
代理审判员 李元光
二〇一六年十二月二十七日
书 记 员 陈阳岚
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