上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第10244号
原告乔某甲。
法定代理人乔某乙。
法定代理人王某。
委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，住所地上海市汾阳路**号。
法定代表人孙兴怀，院长。
委托代理人徐峰，上海诚达永华律师事务所律师。
原告�某甲诉被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月10日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年1月21日对本案公开开庭进行了审理，原告乔某甲的法定代理人乔某乙，原告的委托代理人徐刚，被告的委托代理人徐峰到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告乔某甲诉称，2012年9月30日9时许，原告玩“溜溜球”时不慎碰到左眼，左瞳孔下方出现一破口。当时原告视力可，但自感看到的物体发红。此后，原告至被告处就诊。被告处急诊医生简单查看后让原告拍摄X片，检查报告示：左眼眶内未见明显不透光异物影，建议CT检查。由于当天放假，无CT检查，急诊医生就直接将眼球创口进行了缝合，病历记载：左眼角膜穿孔伤，外伤性白内障。当天晚上，原告就感到眼睛胀痛。原告于�日复诊，医生予以静脉输液，下午原告感觉看东西模糊，家长发现原告黑眼珠里面有一点一点的白点。10月2日，原告家长发现黑眼珠内的白点扩散连成了一片，故第三次就诊，医生继续给予输液处理。10月3日一早，原告的黑眼珠都已经变白，故第四次就诊，医生表示感染严重，安排原告住院，并于当天下午进行“左眼玻切术”，术中发现一长约13毫米的红色塑料异物，并拿掉了晶体。术后，医院表示没有问题，未给予积极的检查和处理。10月17日，被告在原告家长的强烈要求下，才安排了一位高年资的医生检查，检查后告知视网膜已经脱离了，不好处理，即使处理了，最多避免眼球的萎缩，但视力没有办法恢复。原告家长要求被告继续治疗。10月18日，被告为原告行“左眼玻切网复激光注硅油术”。原告于10月24日出院。7月2日，原告再次入院，7月3日行“左眼取油＋拆线术”，原告于7月4日出院。原告认为，被告在不能排除眼内异物的情况下，直接进行了缝合术，导致眼内异物被漏诊漏诊，其后原告因异物导致感染，多次复诊，被告仍未能重视，延误了治疗，最终导致原告失明。原告起诉要求被告对以下项目承担70%的份额：医疗费5，713.50元、住院伙食补助费500元（20元／天×25天）、营养费1，800元（40元／天×45天）、护理费12，968.50元（25，937元／年×6个月）、残疾赔偿金263，106元、交通费4，378元、住宿费3，000元（120元／天×25天）、补习费11，320元，另要求被告赔偿精神损害抚慰金30，000元、律师费10，000元、鉴定费7，600元、辅助器具费1，600元，此外，原告要求保留主张后续费用的诉权。
被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院辩称，被告同意按照法律规定承担赔偿责任，赔偿比例认可50%。对于原告具体诉请，对被告处的医疗费发票�真实性无异议，对其他医院的发票的真实性无法确认，但相关费用均系原告原发疾病治疗所需，不属于赔偿范围；交通费票据的真实性无异议，但不能确认与本案有关；住宿费的票据并非旅馆开具，被告对真实性无法确认；补习费收据没有单位印章，被告对真实性无法确认，另原告处于接受义务教育阶段，不应有有偿费用，被告对该费用不予认可；不认可文件鉴定费；原告系2012年9月30日受伤，但其提供的户籍信息系2013年3月21日的，原告应当提供事发时的户籍情况；辅助器具费的真实性无异议，但与本案无关。
经审理查明，2012年9月30日原告因“左眼9点钟呼啦圈（实际为溜溜球）碰伤”至被告处就诊。查体：左眼结膜充血（＋），角膜全层伤口，前房浅，晶状体皮质溢出，眼压未测。诊断：①左眼角膜穿孔伤；②外伤性白内障。眼眶X线正侧位片诊断：左眼眶内未�明显阳性异物影，建议CT检查。当日医方开具CT检查申请单，但因放假期间无法行检查。当日中午急诊左眼角膜清创缝合术，术顺，10-0线缝合6针。术后给予先锋Ⅵ、DXM（地塞米松）静脉滴注，典必殊眼水、阿托品眼水滴左眼每日四次。嘱明日复诊。
10月1日原告至被告处复诊。查体：角膜缝线在位，前房未见明显积脓，晶体皮质溢出、混浊，瞳孔中等散大，眼底不（能窥）入，指测眼压Tn（正常）。给予先锋Ⅵ、地塞米松静脉滴注×3天，余治疗同前。
10月2日原告至被告处复诊，诉疼痛略好转。查体：左结膜充血，角膜水肿，缝线在位，余窥不清，（眼压）指测Tn（正常）。处理：余药继用，嘱复诊。
10月3日原告至被告处复诊。查体：左眼角膜水肿，缝线在位，前房积脓，晶体皮质溢出，眼内窥不清。诊断：左眼内炎？当日急诊入院。专科检查：右眼1.0／J1，无需�正，左眼：HM／BE／＜J7，矫正无助，右眼结膜无充血，角膜透明，前房清，深度中，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体透明，玻璃体清，视网膜平。左眼结膜混合充血，角膜水肿，下方缝线在位，前房全积脓，虹膜前粘连，瞳孔欠圆，药物性散大，余结构窥不清。入院诊断：①左眼内炎；②左眼角膜穿孔伤修补术后；③左眼外伤性白内障。当日行左眼晶状体切除＋玻璃体切除＋取异物＋球内注射术，术中见一枚塑料条形异物位于眼内，约13mm×3mm×3mm。术中补充诊断：左眼球内异物。术后给予阿托品、可乐必妥、托百士、百力特眼水及贝复舒凝胶滴眼。10月17日超声：左眼玻璃体全段少-
中量点状回声，后脱离带状回声不明显，左眼视网膜脱离回声带2-3mm，方位：全脱。左眼各方位睫状体脉络脱离回声带1-2mm。眼科超声生物显微镜检查报告：右眼前房不浅，虹膜平坦，睫状突、晶体正位，各方位房角开放。左眼角混浊，前房内见点状高回声（渗出？），晶体缺如，虹膜睫状体水肿，各方位房角开放，各方位睫状体脉络膜浅脱离，各方位睫状体前见条状、环状中高回声—机化？10月18日超声示左眼网脱，当日下午全麻下行左眼玻（璃体）切（割视）网（膜）复（位）激光注硅油术。术中诊断“左眼视网膜脱离，左眼晶切玻切取异物术后，左眼角膜穿孔伤修补术后”，术后予以可乐必妥、百力特眼水滴眼。10月24日原告出院。出院诊断：①左眼内炎；②左眼角膜穿孔伤修补术后；③左眼外伤性白内障；④左眼球内异物。嘱门诊随访，继用可乐必妥、百力特眼水。
出院后原告在被告门诊随访。
2013年7月2日原告因“左眼硅油注入术后8个月”再次入住被告处。入院查体：右眼远视力1.2近视力J1，无需矫正，左眼远视力FC／BE，近视力＜J7，矫正无�，右眼结膜无充血，角膜明，前房清，深度可，虹膜纹理清，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体透明，玻璃体清，眼底网膜平伏，左眼结膜无充血，角膜缝线在位，颞下方见角膜云翳，前房见机化膜，位于视轴区，鼻侧虹膜与机化膜呈丝状粘连，瞳孔大，直径7mm，不规则，晶体缺如，玻璃体腔硅油填充，眼底网膜平伏。眼压：右眼16.5mmHg，左眼21mmHg。入院后患者于7月3日在全麻下行左眼取油＋拆线术。术后给予百力特、可乐必妥、阿托品滴眼。7月4日出院。出院时情况：左眼FC／BE，结膜充血，角膜颞下方见角膜云翳，前房中深，虹膜纹理清，瞳孔大，直径6mm，不规则，晶体缺如，玻璃体腔液体填充，眼底网膜平伏。右眼情况同术前。嘱复诊，继续眼水滴眼。出院诊断：①左眼玻璃体切除＋光凝＋注油术后；②左眼晶体切除＋玻璃体切除＋异物取出＋注药术后；③左眼角�穿孔伤修补术后。
同年8月13日原告在被告门诊复查，右眼-1.00×75→1.0，左眼：＋15.75／-3.5×15→0.1。
原告认为被告医疗行为存在过错，造成原告人身损害，故提起本案诉讼。原告为诉讼支付律师费10，000元。
本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行文件鉴定。检材：内容包括日期为“2012年9月30日”、第1页右上角留有“VOSLP”字迹、姓名为“乔某甲”的《门急诊就医记录册（自管）》。鉴定意见为：检材第1页右上角的“VOSLP”字迹与同一页其余内容字迹不是用同一支笔同一时间一次性书写形成。原告支付鉴定费3，300元。
本院委托上海市医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1、患者眼外伤就诊，医方给予抗感染、清创缝合术，符合医疗原则。10月3日诊断左眼内炎，给予左眼晶状体切除＋玻璃体切除＋取异物＋球内注射术，此后诊治无延误。2、但医方存在检查方法欠完善的过错：患者系塑料玩具导致眼外伤，塑料在X线下不显影，医方仅给予X线检查，每日复诊而未行超声等排查。医方检查方法有欠缺、鉴别诊断欠充分，导致漏诊眼内异物（长13mm），与患者眼内感染进一步加重乃至左眼视力损伤有一定关系。3、2012年9月30日患者首诊时角膜穿通伤、晶状体皮质溢出，提示眼外伤造成眼组织严重损伤。眼穿通伤本身造成眼内炎的机率很大，严重的穿孔伤且伤口位于角膜近中央部也是导致目前左眼视功能障碍的原因。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在漏诊眼球内异物、延误眼内炎治疗的医疗过错，与患者左眼视功能损害的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为三级丙等，对应八级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。原告支付鉴定费3，500元。上海市医学会另出具三期鉴定意见：休息期180日、护理期90日、营养期45日。原告支付鉴定费800元。
对文件鉴定，原告认为，检材第1页右上角的“VOSLP”系被告事后添加，该内容是针对左眼光感的检查，原告处留存的病历复印件中没有该记录内容。对于医疗损害鉴定，原告认为，原告外伤后的10月1日、10月2日均就诊，被告一直没有发现眼内异物，直到10月3日才实施手术，延误治疗，被告的延误治疗导致原告失明的后果是明确的，而眼外伤的损害并没有证据会导致失明的后果，故原告对于鉴定意见认定的责任程度不认可。对于三期鉴定意见，原告系未成年人，不存在误工，但未成年人需要成年人进行护理，故护理期应和休息期一致。
对文件鉴定，被告认为，书写病历没有要求一支笔一次写完，是允许�前后书写的，鉴定意见不能证明伪造病史。对于医疗损害鉴定，被告认为，首诊检查是贯穿伤，容易认为眼内没有异物，所以首诊时没有考虑到眼内有异物。被告认可三期鉴定意见。
另查明，被告于2012年10月23日出具承诺书，内容为：1、乔某甲于2012年10月24日出院，本次住院费用暂缓结算。2、根据病情按医嘱随访，请手术医生严格按照病情诊治。复诊挂号、看病优先照顾，诊疗费用每次1，000元之内患者自理。3、如需再次入院手术，同意和医院签订相关协议，患方遵医嘱办理出入院手续，暂缓支付相关住院费用。4、待患者眼疾治疗终结后，建议走第三方或司法途径解决双方之间的纠纷，同时一并结算相关费用。2013年3月28日，原告父亲与被告签署协议书，约定：1、乙方（患者）再次住院取硅油的费用由甲方（医院）先行垫付，待全部治疗终结后走第三方或司法途�一并结算。2、乙方符合出院指针（征）时应根据甲方安排按时出院，反之所发生的所有费用由乙方自理。3、双方确认无其他争执事宜。4、本协议经双方签字或盖章后生效。
再查明，原告系非农业家庭户。宁波市镇海区某小学教导处出具证明，证明乔某甲系其2014届某班的学生，因眼睛受伤，2012年10月至2013年1月病休，2013年2月至3月病休。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、交通费发票、请假证明、鉴定费发票、汇款凭证、律师费发票、户口簿、辅助器具费发票（隐形眼镜）、被告的承诺书、协议书，被告提供的病史，另有司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书、上海市医学会医疗损害鉴定意见书及三期鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗�双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。本案经过文件鉴定，确定原告的《门急诊就医记录册（自管）》病历第1页右上角的“VOSLP”字迹与同一页其余内容字迹不是用同一支笔同一时间一次性书写形成，此情况可以认定该内容为添加，被告不认可并无依据，本院不予认同。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过上海市医学会组织鉴定，认定被告存在漏诊眼球内异物、延误眼内炎治疗的医疗过错，根据原告首诊时的状况，原告严重的穿孔伤且伤口位于角膜近中央部也是导致目前左眼视功能障碍的原因，因此认定被告承担对等责任，该意见客观、充分、全面，本院予以认同，原告虽有异议，但未能提出合理依据反驳鉴定意见，故对原告的意见本院不予认同。本院根据被告的责任程度，酌情判令被告承担50%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：原告因外伤至被告处就诊，被告给予抗感染，行清创缝合术，符合医疗原则，上述费用系治疗原发疾病所需，故原告首次就诊的医疗费用应由原告自行承担，此后的医疗费，考虑到原告外伤后被告漏诊，与原告眼内感染进一步加重乃至左眼视力损害有一定关系，故相应的医疗费应由被告按照责任程度承担，对于医疗费，本院凭据确认1，541元（扣除9月30日的就诊费用，扣除医保基金支付部分，住院支付的2，000元预付款未计入）；根据原告提供的票据，确认辅助器具费（隐形眼镜）1，600元；结合原告住院治疗，家属陪护时需要，�告主张的住院伙食补助费、住宿费均较为合理，本院酌情予以确认；原告系未成年人，其在休息期内确实需要家长陪护，结合鉴定所确定的休息期、护理期，原告主张的护理费金额尚属合理，本院酌情予以确认；原告主张的营养费、残疾赔偿金均符合相关规定，本院予以确认；原告主张交通费，提供的部分票据难以认定与本案的关联性，故对于原告主张的金额本院不予确认，本院酌情根据原告就诊、处理本案纠纷需要，确认交通费3，000元。对于上述费用，被告承担50%的赔偿份额。另，本院酌情判令被告赔偿原告精神损害抚慰金10，000元、律师费5，000元。原告主张补习费，提供的收款收据并非正规票据，且其记录的内容为奥数、写作、英语，尚不能认定与本案医疗损害有关联，故对原告该项诉请，本院不予支持。如原告确因本案损害导致后续费用的，可待实际发生�再行主张。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告乔某甲医疗费1，541元、辅助器具费（隐形眼镜）1，600元、住院伙食补助费500元、营养费1，800元、护理费12，968.50元、残疾赔偿金263，106元、交通费3，000元、住宿费3，000元，共计287，515.50元的50%计143，757.75元；
二、被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告乔某甲精神损害抚慰金10，000元、律师费5，000元；
三、驳回原告乔某甲要求被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院赔偿补习费的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5，082元，减半收取�2，541元（原告已缴纳1，150元），由原告乔某甲负担541元，被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院负担2，000元。鉴定费7，600元（原告已缴纳），由被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一五年四月九日
书 记 员 薛清华
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。