焦作市解放区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0802民初197号原告李恒，男，1975年10月18日出生，汉族，现住焦作市山阳区。被告新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司。住所地焦作市解放区新园路**号。法定代表人朱均，总经理。委托代理人张斌，系该公司员工。委托代理人彭松，河南路通律师事务所律师。原告李恒与被告新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称新华保险焦作公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李恒、被告新华保险焦作公司的委托代理人张斌、彭松到庭了参加诉讼。本案现已审理终结。原告李恒诉称，我于2013年9月5日在被告处投保了一份美满人生意外伤害保险，意外伤害保额为3万元，意外伤害医疗保额为0.2万元。2014年8月8日晚，我在回家途中遇见下坡路段时摔伤，被送至解放军第九十一医院，经检查意外造成右腿右胫骨长段斜行、螺旋形骨折，位差，右腓骨远端粉碎性骨折，位差；事故以后我及时予以报案，并于2014年8月11日进行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，住院治疗16天后，临床治愈出院回家休养，花费费用30808.22元。2014年11月份，我的家人找被告公司，被告公司一名工作人员进行受理，并收集了我的原始票据，我的家人提出要做伤残鉴定，该工作人员明确告知在治疗结束后满180天才能进行鉴定，要求先进行意外伤害医疗理赔；2015年6月份，我再次提出进行伤残鉴定理赔，但被告却于2015年7月8日作出不予立案的通知，为了维护原告的合法权益，故提起诉讼，要求：1、判令被告支付意外伤害保险金3万元；2、判令被告赔偿原告支出的合理费用1300元；3、本案诉讼费用由被告承担。被告新华保险焦作公司辩称，1、根据双方合同约定，被保险人应达到经过鉴定《新华人寿保险股份有限公司残疾程度给付比例表》所列残疾程度之一的，才能按照比例所得残疾赔偿金。根据合同约定，被保险人或者投保人，应自伤害发生之日起180日内，向保险人申请伤残鉴定，被保险人于2014年8月8日受伤，2015年7月6日才向保险人提出伤残鉴定申请，导致超过鉴定时效和合同约定的时效，根据合同约定被保险人只有达到了第一级残疾程度，才能得到100%的残疾保险金3万元，比照残疾程度及给付表，被保险人不仅达不到一级残疾标准，也达不到任何一级残疾标准，综上原告的诉讼请求没有任何事实和法律依据。原告李恒为支持自己的主张，在庭审中提交了下列证据材料：1、新华保险单一份，证明其在被告处购买有保险；2、病历的复印件及出院证、住院证、住院票据复印件共21张，证明其住院期间花费医疗费费用30808.22元；3、理赔决定通知书，证明被告拒绝赔偿。被告新华保险焦作公司对原告提交的证据质证后，发表如下意见：对证据1真实性无异议，根据保单保险条款，第5.1款只约定被保险人自意外发生之日起180日内因该意外伤害导致《新华人寿保险股份有限公司残疾程度及给付比例表》所列残疾程度之一的，被保险人必须符合第5.1条款才能得到相应赔偿金，被保险人2014年8月8日受伤，2015年7月6日才提起伤残鉴定，远远超出了180日，导致超过鉴定时效无法鉴定；对证据2真实性有异议，根据病历显示其病情为胫腓骨骨折，不符合保单第5.1款所列的任何一级残疾；对住院收费票据真实性无异议，被告已按合同约定足额支付其意外伤害医疗金2000元；对证据3真实性无异议，从根据该通知书可知原告于2015年7月份才向被告提出残疾保险金请求。被告新华保险焦作公司为支持自己的主张，在庭审中提交了下列证据材料：1、新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表一份，证明原告若发生伤残其构成伤残的标准与给付的比例。原告李恒对被告提交的证据质证后，发表如下意见：该证据没有在保险合同中体现，这是格式条款中根据保险法第17条规定，应属无效。案件审理期间，原告申请对其伤情做伤残等级鉴定，本院委托焦作腾飞法医临床司法鉴定所对原告伤残等级进行评定，焦作腾飞法医临床司法鉴定所出具了司法鉴定意见书及伤残鉴定补充评定说明，结论为李恒的伤情情况依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定构成十级伤残，但达不到《新华人寿保险股份有限公司人身意外保险金额给付表》相关条款的内容。原告李恒对司法鉴定意见书及伤残鉴定补充评定说明发表的质证意见为：对司法鉴定意见书无异议，对关于对李恒进行伤残鉴定补充评定说明有异议。鉴定补充评定说明依据保险公司祥瑞意外伤害保险条款第5.1条及新华人寿保险股份有限公司人身意外伤害保险金额给付表进行的补充评定说明，根据保险法第十九条规定、以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》中第九条第一款之规定第十一条、第十三条及合同法第三十九、四十、四十一条之规定，补充鉴定依据无效，根据《合同法解释二》第九条规定申请撤销5.1条之规定。被告新华保险焦作公司的质证意见为：1、对于鉴定意见书及补充评定说明真实性无异议，本案系人身保险合同纠纷，道路交通事故评残标准不适用于本案，原告主张以此标准认定伤残等级没有事实依据。2、保险合同中所约定的评残标准是由原保险公司主管单位中国人民银行制定颁布的后经保监会予以确认，强制性地适用于全国所有人身保险合同。此次鉴定中补充说明所依据的评残标准是由保险行业协会中华医学会制定的，适用于2014年之后人身保险合同条款的设置及纠纷的处理，因此我们认为补充说明认定原告不构成伤残的结论客观公正符合保险合同约定和法律规定。3、原告所主张的法律依据是针对限制性条款，本案不存在该情形不适用于本案。对证据的分析与认定：关于原告提交的证据1、2、3，被告对其真实性均不持异议，故对该证据的真实性本院予以确认。对被告提供的证据，原告认为在保险合同中没有体现，且属于格式条款，本院认为《新华人寿保险股份有限公司人身意外保险金额给付表》在合同中明确列明，系合同不可分割的部分，且该条款是由中国人民银行下发并由中国保险监督管理委员会批准执行，是开展人身保险业务的保险公司都要遵守的行业规范，绝不是保险公司独创的，更不是保险公司强行加给客户自行制作的规范，该《比例表》已经在保险条款中提到，经双方的合意已经纳入合同，故应认定为合法有效，不属于格式条款。对本院当庭出示的焦作腾飞法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及伤残鉴定补充评定说明，原、被告对其真实性均没有异议，故对上述证据的真实性本院予以确认。本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，对本案事实确认如下：原告于2013年9月5日在被告处投保了一份美满人生意外伤害保险，意外伤害保额为3万元，意外伤害医疗保额为0.2万元，保险的期限从2013年9月5日从2014年9月4日。保险合同第5.1条意外伤害残疾保险金中规定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按照下列公式的计算并给付意外伤害残疾保险金：……等内容。2014年8月8日晚，原告在回家途中遇见下坡路段时摔伤，被送至解放军第九十一医院，经检查意外造成右腿右胫骨长段斜行、螺旋形骨折，位差，右腓骨远端粉碎性骨折，位差；事故以后原告及时予以报案，并于2014年8月11日进行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，住院治疗16天后，临床治愈出院回家休养，花费费用30808.22元。被告向原告赔付了医疗费用2000元，以原告提出伤残鉴定超期且不符合《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度为由，于2015年7月8日出具理赔决定书，不予给付理赔。故此原告向本院提起诉讼。另查明：焦作腾飞法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及伤残鉴定补充评定说明，结论为李恒的伤情情况依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定构成十级伤残，但达不到《新华人寿保险股份有限公司人身意外保险金额给付表》相关条款的内容。本院认为，本案案由为意外伤害保险合同纠纷。处理本案，应当依据双方签订的保险合同来确定各自的权利义务。本案中，原告在被告处购买意外伤害保险时，缴纳了相应的保险费，被告收取该保险费并出具保险单，双方的保险合同关系依法成立。在被告为原告出具的保险单上，记载了保险合同的主要内容，该内容明确具体，且不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有法律约束力，应严格履行。本案中，原告因意外伤害受伤的事实的客观存在，被告也依据合同约定履行了支付医疗费的义务，原告认为应当继续赔偿残疾赔偿金，为此双方形成纠纷。本案的关键在于，对原告确定伤残等级的标准如何确定。如按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，则原告的伤情构成伤残，依法应当获得相应的残疾赔偿金；如按照《新华人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准评定，则达不到残疾标准，依法不应当向其支付残疾赔偿金。原告认为，其伤残按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准构成伤残。但本案的案由为意外伤害保险合同纠纷，作为合同纠纷，双方的约定具有优先适用的效力。相对应的《道路交通事故受伤人员伤残评定》主要适用于因侵权而引起的损害赔偿纠纷。据此，原告主张其伤害应当按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准定残的观点，缺乏事实和法律依据。在庭审中，原告认为，被告在订立合同时，未就该免除和减轻自己责任的条款进行如实告知，因此该约定对原告不发生法律效力。经审查，该内容系在被告应当承担的保险责任部分的内容，是对原告应当承担保险责任的范围和条件的约定，而非是免责条款或减轻自己责任的条款，因此原告对该内容属性的认识错误，本院不予采纳。同时，该内容在保险单所附的保险合同内容中，被告对保险责任明确为“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《新华人寿保险股份有限公司残疾程度于给付比例表》所列残疾程度之一的。”，该内容明确具体，虽然在该告知中没有将“《新华人寿保险股份有限公司残疾程度于给付比例表》”的内容列出，但该保险单系保险条款的简明版，更为具体的内容，被告在保险单中明确告知可以登录新华保险官网查询，应当视为被告尽到了全面的告知义务。该条款对原被告双方依法发生法律效力，任何一方均不得擅自变更。鉴定机构根据《新华人身保险残疾程度与保险金给付比例表》认定李恒的伤情不符合条款约定的任一伤残鉴定，不符合残疾保险金的给付条件。故李恒要求支付残疾保险金缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原告在起诉中，要求被告支付其他损失1300元，但其并未提供证据证明该损失的客观存在，亦未证明该损失属于保险责任，故此对其该项诉讼请求，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告李恒的诉讼请求。本案受理费584元，由原告李恒承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审 判 长  宋秀梅审 判 员  王文之人民陪审员  李 玲二〇一六年五月十二日书 记 员  李 苗