福建省三明市梅列区人民法院民 事 判 决 书（2016）闽0402民初416号原告黄禄华，男，1964年9月16日出生，汉族，永安市曹远镇功成劳务队职工，住江西省赣州市石城县。委托代理人王柳莺，福建邱宁江律师事务所律师。委托代理人张鑫，福建邱宁江律师事务所实习律师。被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司，组织机构代码75138731-4，住所地三明市梅列区。法定代表人林石辉，总经理。委托代理人张晨，女，1983年11月26日出生，汉族，泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司职员，住福州市仓山区。委托代理人李仁雄，男，1988年2月21日出生，汉族，泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司职员，住福建省闽侯县。原告黄禄华与被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员陈昌适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄禄华的委托代理人王柳莺、张鑫，被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司的委托代理人张晨、李仁雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄禄华称，2012年5月19日，原告黄禄华所在用人单位永安曹远镇功成劳务队与被告签订了《团体保险合同》一份，约定被保险人为黄禄华等63人，保险费合计为126756元，保险期间自2012年5月19日起至2013年5月18日。该《团体保险合同》还约定，在保险期内，被保险人因工遭受意外事故，从而发生属于合同规定范围内的医疗费用，保险人在扣除免赔额100元后，对剩余部分的医疗费用按80％比例向被保险人给付意外伤害医疗保险金。被保险人遭受意外伤害事故被认定为工伤，并鉴定为五至十级伤残等级的，根据《工伤保险条例》，保险人承担被保险人五至十级工伤一次性伤残就业补助金，其中十级为8500元。2012年11月9日，原告在丰海××××区-300装卸车场装拱顶时，因顶板垮落压砸左脚，永安立医院诊断为：左足第2-5跖骨骨折。经福建新时代司法鉴定中心鉴定为伤残九级。事故发生后，原告所在用人单位向被告报告了保险事故，但被告至今未向原告理赔。据此，原告请求判令被告支付原告意外伤害医疗保险金11573.73元、一次性伤残就业补助金17000元；由被告承担本案诉讼费用。被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司辩称，被告无须承担支付原告保险金的责任，理由如下：因原告向被告申请理赔时未提交合同约定的申请材料，根据涉讼保险合同备注4约定“理赔时需提供工伤事故报告书、工伤待遇核定书、劳动能力鉴定书、工伤部门认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书等相关证明材料。注：其他理赔材料以公司理赔部门要求为准”。被告至今收到原告提交的理赔申请材料仅为永安曹远镇功成劳务队出具的《索赔报告》，永安立医院出具的《疾病证明书》、《病历》、《诊断报告》以及福建省正泰司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》。原告未按合同约定提交理赔申请材料［含《工伤事故报告书》、《工伤待遇核定书》、《工伤部门认定证明》］，也未提交劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书等材料，故被告无须向原告支付保险金。另外，即使被告对原告主张的意外伤害医疗保险金应承担理赔责任，原告所主张的意外伤害医疗保险金数额也不准确。根据原告提交的医疗发票及清单可以证实，原告发生属于合同规定范围内的医疗费用为11151.63元，而非被告所主张的11573.73元，即按照保险合同约定，被告赔付原告的意外伤害团体医疗保险金为：实际医疗费用扣除自付费用再扣除免赔额100元后，对剩余部分的医疗费用按80%比例，（14567.16-527.62-100）×80%=11151.63元。本案经开庭审理，查明以下事实：一、2012年5月19日，原告黄禄华所在用人单位永安曹远镇功成劳务队作为投保人与被告签订《泰康附加残疾团体意外伤害保险》一份，约定被保险人/受益人为黄禄华等63人，保险费合计为126756元。其中保障内容包含意外伤害责任（保险金额300000元）。保险期间自2012年5月19日零时起至2013年5月18日24时止。用人单位永安曹远镇功成劳务队按时向被告全额支付了保险费。该保险合同备注记载如下内容：“。4、理赔时需提供工伤事故报告书、工伤待遇核定书、劳动能力鉴定书、工伤部门认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书等相关证明材料。注：其他理赔材料以公司理赔部门要求为准”。二、2012年11月9日，原告在丰海××××区-300装卸车场装拱顶时，因顶板垮落压砸左脚，永安立医院诊断为：左足第2-5跖骨骨折。经福建新时代司法鉴定中心鉴定为伤残九级。事故发生后，原告被送往永安立医院急诊，共支付医疗费14567.16元。嗣后，原告所在的用人单位向被告报告了保险事故，但被告至今未向原告理赔。三、落款时间为2012年11月10日，由原告黄禄华所在单位永安曹远镇功成劳务队出具的《黄禄华工伤事故分析报告》一份，内容：“11月9日中班，功成队当班4人在403采区-300装载车场，黄禄华在装拱架时，由于顶板垮落，砸到黄禄华左脚，造成第二至第五脚指骨骨折，……直接原因：安全意识淡薄，自主保安能力较差……”。四、2015年12月22日，被告向原告下达一份《不予受理通知书》，载明：“理赔材料不全，缺：工伤认定书、工伤待遇审核表、劳动能力鉴定书”。上述事实有原、被告在法庭上的陈述以及原告向法庭提供的《身份证》、《康泰人寿团体意外伤害保险保单》、《劳动合同书》、《黄禄华工伤事故分析报告》、《不予受理通知书》，永安立医院出具的《疾病证明书》、《病历》、《诊断报告》、《门诊收费收据》、《法医临床司法鉴定证明书》，被告向法庭提供的《保单送达书》、《团体保险投保单》等证据材料予以证实。原、被告对上述事实及证据均无异议，本院予以采信。本案原、被告争议的焦点是被保险人未提供保险合同中约定的相关证明材料能否成为被告拒绝支付保险理赔金的正当理由。被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司主张，因投保人向被告申请理赔时未提交合同约定的申请材料，按照合同约定，被告无须向投保人支付保险金。被告与投保人永安曹远镇功成劳务队签订的保险合同备注4约定“理赔时需提供工伤事故报告书、工伤待遇核定书、劳动能力鉴定书、工伤部门认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书等相关证明材料。注：其他理赔材料以公司理赔部门要求为准。”同时在签订保险合同时，被告已向投保人送达了《保单送达书》及《人身保险投保提示书》，足以证实投保人确认保险单的内容包括保单中所附的被保险人名单、保险条款和其他附加文本，并了解、同意保单中所载的各项内容。因此，该合同中的备注条款合法有效，对该团体保险合同所承保的被保险人均适用。但被告至今收到投保人提交的理赔申请材料仅为永安曹远镇功成劳务队出具的《索赔报告》，永安立医院出具的《疾病证明书》、《病历》、《诊断报告》以及福建省正泰司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，未提交《工伤事故报告书》、《工伤待遇核定书》、《劳动能力鉴定书》等材料。投保人明知申请理赔时须提交备注四所约定的相关证明材料，却未按合同约定履行其义务，被告拒绝理赔的理由充分，无须承担支付原告意外伤害保险金和一次性伤残补助金的责任。原告黄禄华辩解认为，意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害为保险事故，当保险事故发生时，由保险人按合同给付保险金的人身保险。被告作为提供该保险合同格式条款的一方，未对合同条款备注项作出“明确说明”，且未在合同中作出足以引起投保人注意的“提示”。该行为违反了《保险法》的相关规定，显然涉讼保险合同中有关“理赔时不提供工伤事故报告书、工伤待遇核定书、劳动能力鉴定书、工伤部门认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书等相关证明材料，保险人不承担理赔责任”的免除责任条款不发生效力，不能成为被告拒赔的理由。另外，意外伤害不提供工伤待遇核定书不予理赔的条款本身就违反了保险法有关原则，属于恶意的免责条款。保险公司以被保险人未提供工伤待遇核定书为由拒赔，应举证证明被保险人未缴交工伤保险与造成涉案保险事故存在因果关系，否则该免责条款无效，保险公司不能拒赔。事实上，被保险人未缴交工伤保险与造成涉案保险事故并不存在因果关系，显然涉讼保险合同约定的免责条款不发生法律效力。本案中，原告未提供工伤待遇核定书是由于用人单位没有为被保险人交纳工伤保险，责任在于用人单位，且该情形与被告应承担的理赔责任并无冲突，被告理应按保险合同约定履行支付保险金之义务。本院认为，涉讼保险合同备注记载如下内容：“理赔时需提供工伤事故报告书、工伤待遇核定书、劳动能力鉴定书、工伤部门认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书等相关证明材料。注：其他理赔材料以公司理赔部门要求为准。”保险事故发生后，被保险人请求保险人赔偿或给付保险金时有义务向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明材料。本案保险事故发生后，原告在向保险人主张给付保险金时已向保险公司提供《劳动合同书》、《索赔报告》，永安立医院的《疾病证明书》、《病历》、《诊断报告》、《门诊收费收据》、《法医临床司法鉴定证明书》等证明材料，上述证明材料足以使保险公司了解、确认保险事故的性质、原因等情形。原告虽未提供“工伤待遇核定书”等证明材料，但并不影响保险公司对涉讼保险事故性质、原因的了解与确认。而被告作为保险人，在保险合同中以格式条款的形式约定“理赔时需提供工伤事故报告书、工伤待遇核定书、劳动能力鉴定书、工伤部门认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书等相关证明材料。注：其他理赔材料以公司理赔部门要求为准”，未在保单或保险合同中作出足以引起投保人注意的提示，且被告未能提供证据证明其已向投保人履行明确说明义务(被告免责的情形)。违背了《中华人民共和国保险法》及其司法解释的有关精神，该免责条款无效。另外，上述格式条款实质上免除了自己依法应承担的义务，客观上加重投保人、被保险人所应承担的责任，不符合有关法律规定，应认定为无效条款。因此，被告以原告未提供保险合同中约定的相关证明材料而拒绝支付保险理赔金的理由不成立，不予采纳，被告应按涉讼保险合同约定履行支付保险理赔金之义务。综上所述，本院认为，被告对其提供的格式条款未尽到履行“明确说明”并“提示”义务，且该条款实质上免除保险人依法应承担的义务，加重投保人、被保险人应承担的责任，违反相关法律规定，应认定为无效条款。因此，保险人不履行保险责任缺乏事实和法律依据，理应按照保险合同约定履行支付保险理赔金之义务。因被保险人在涉讼保险合同的保险期限内发生保险事故（被保险人因工受伤），且保障内容包含意外伤害责任（保险金额300000元）、意外伤害团体医疗责任（保险金额20000元），原告作为被保险人和受益人，有权获得相应的保险理赔金。故原告请求判令被告支付原告一次性伤残就业补助金17000元的诉讼请求，于法有据，予以支持；根据相关法律规定，患者支付合理医疗费数额的确定应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。国家基本医疗保险制度是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，目的是避免或减轻劳动者因患病、治疗所带来的经济风险。基本医疗保险制度是国家对投保人提供的一种社会保障，带有公益性质；被告虽认为原告治疗期间的非医保费用不应当由保险公司赔偿，但未就非医保用药对伤者治疗的必要性和合理性提出异议，而区分合理、必要的标准应当以医院是否以伤者之生命健康而实施正当医疗措施所产生的费用而衡定，凡在医疗过程中，以治疗伤者之目的所发生的必需费用，均应在保险公司理赔范围之内，不能将医疗费用的赔偿范围限定在医保用药范围。显然，涉讼保险条款约定非医保用药不属于保险理赔范围抹杀了非医保用药在抢救、治疗伤者过程中的功效，从而否定医院使用非医保用药的必要性和合理性，其实质是免除了保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人的责任。况且该条款亦属于保险人提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》的立法精神，应认定为无效条款，不能成为被告不承担赔偿责任的合同依据。故原告请求判令被告支付意外伤害医疗保险金11573.73元的诉讼请求，符合有关法律规定，本院亦予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，第十九条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效后十日内支付原告黄禄华意外伤害医疗保险金11573.73元；二、被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效后十日内支付原告黄禄华一次性伤残就业补助金17000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费514元，因适用简易程序审理，减半收取257元，由被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。本判决的申请执行期限为履行期限届满之日起二年内。审判员  陈昌二〇一六年四月十八日书记员  邓乐一、本判决所依据的具体法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。二、申请执行提示《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十五条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。