山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁16民终1841号上诉人（原审原告）：程玉红。委托诉讼代理人：张树海，山东纵横家律师事务所律师。委托诉讼代理人：李雪梅，山东纵横家律师事务所律师。上诉人（原审被告）：博兴县第二人民医院，住所地博兴县陈户镇。法定代表人:王霄平，该院院长。委托诉讼代理人：赵学军：该院副院长。委托诉讼代理人：尹雪英，山东畅达律师事务所律师。上诉人程玉红，上诉人博兴县第二人民医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服博兴县人民医院（2015）博民初字第1580号民事判决，××本院提起上诉。本院于2016年9月20日受理后，依法组成合议庭不开庭审理了××，现已审理终结。程玉红的上诉请求：一、判令撤销博兴县人民法院（2015）博民初字第1580号民事判决书，依法改判。二、一审、二审上诉费用均由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范相关规定，所制作的病历不属实、不完整，一审判决应当认定被上诉人对上诉人的经济损失承担全部赔偿责任。1、被上诉人病历《病程记录单》2015年6月22日09时29分的记载内容严重不属实、不完整。卫生部《病历书写基本规范》(2010)第二十二条规定:××病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。××患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、××患者及其近亲属告知的重要事项等”。主治医生王洪强于2015年11月19日亲笔书写的《程玉红诊疗经过证明》内容真实，经院方质证认可该证明的效力。《程玉红诊疗经过证明》证实主治医生王洪强查房时间实际为早上7点左右，程玉红××大约7点左右感到头部很疼，恶心，到了7:20分呕吐，为胃内容物，黄色的有少量血丝，病人呕吐2-3次，主治医生王洪强拒绝了患者家属关于转院、及时做CT检查的要求，一直说不要紧，不及时诊断、会诊，不做CT检查。而病历《病程记录单》记载患者呕吐次数仅为1次，但对于医生查房时间、患者第一次呕吐的时间、详细的症状、病情加重的过程、××患者家属告知无需转院和及时做CT检查等真实情况，完全没有记载到病程记录中去。被上诉人对于上述《病程记录单》的制作，违反了卫生部《病历书写基本规范》(2010)第二十二条之规定，没有将上诉人××6月22日7点至7点半左右这一非常关键的时间段的病情恶化情况予以真实、连续、完整的记录，以欲求掩盖被上诉人××关键时间错误诊断以及延误治疗从而给上诉人造成医疗损害这一客观事实。2、被上诉人××病历长期医嘱单中记载的患者持续吸氧，实属虚假记录。医生焦旭鹏于2015年11月18日亲笔书写的《证明》内容真实，经院方质证已经认可该证明的效力。《证明》证实，患者家属发现二院××6月22日晚上氧气管输错了，护士叫值班医生焦旭鹏到病房给病人将输错的氧气管改了过来。而被上诉人病历长期医嘱单却显示2015-06-2213：19吸氧持续。显然，被上诉人存××伪造病历的情形。3、被上诉人违反诊疗规范，存××其他制作病历不规范、不完整的情形。首先，被上诉人住院病案首页记录不符合《病历书写基本规范》及卫生部(2011)84号《卫生部关于修订住院病案首页的通知》所附规范的规定，没有填写患者的姓名、性别、住址等个人基本信息，没有填写入院时间、入院科别、入院诊断等重要内容，没有主任医师、主治医师、住院医师、责任护士的签名。其次，对于上诉人这种危重病人，病历中却没有会诊记录、麻醉同意书、瞳孔变化记录、体温单、病理资料等基础材料。再次，被上诉人病历缺少手术同意书，手术记录中也没有手术者的签名，出院记录没有患者家属签名。最后，临时医嘱中没有主治医师签名、没有执行者的签名、没有记载科别。长期医嘱单没有记载科别，没有执行时间、没有执行者签名、记录错误。4、被上诉人因违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范相关规定，应承担全部责任的法律依据。《侵权责任法》第五十四条：××患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《侵权责任法》第五十七条：××医务人员××诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。二、一审判决对于上诉人目前的损害后果亦与其自身疾病的发展存××一定因果关系的认定不正确。上诉人自2015年6月21日中午住院至6月23日晚出院，仅仅2天多的时间，但却是××患者进行有效治疗的非常关键时期，被上诉人××该期间内，由于其医务人员疏忽大意，对患者的危急病情未予重视，未能预料、××患者病情进展，未及时对患者进行相应的全面检查及正确、有效的诊疗，没有××抢××脑疝前面”，耽搁了对患者的最佳诊断及有效治疗时机，是造成上诉人形成脑疝、呈植物人状态的直接原因，对此，被上诉人应当承担全部赔偿责任。病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实、明确责任的最重要的依据，客观、真实、准确、完整、规范是其基本要求，医院必须按照相关法律规定真实、全面地记录对患者诊治的整个过程。被上诉人所制作的病历存××如上诸多严重问题，违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，不能保证对于患者治疗、抢救过程的真实性及完整性。如果病历本身无法客观真实反映诊疗过程，也就失去了进行医疗过错司法鉴定的价值以及作为证据的效力，这是导致××无法进行医疗过错司法鉴定的原因。被上诉人应当负有证实其××患者的诊疗过程中无过错的举证责任。一审判决认定上诉人目前的损害后果亦与其自身疾病的发展存××一定的因果关系，无法律与事实依据。综上所述，为了维护上诉人的合法权益，特提起上诉，请求二审法院依法撤销一审判决，改判由被上诉人承担全部责任。博兴县第二人民医院辩称：答辩人的病例不存××虚假记录，更不存××伪造篡改或者销毁病例资料的情况，只是××病人的紧急情况，病例记载不够详细。××北京做医疗过错鉴定时，答辩人同意以病例及王洪强医生手写的诊疗过程共同作为鉴定资料来进行鉴定的，也同意对病例的真实性进行鉴定，是程玉红方不同意进行鉴定，导致鉴定程序中止。程玉红方主张我方病例记载错误不属实。二、程玉红病情发展不是现有医疗水平可以完全控制的。2015年6月21日早7点20左右程玉红恶心呕吐一次，王洪强医生观察到了，并给予了20%甘露醇，250ml静滴处理，以降低患者颅内压并一直××观察治疗效果，7点45左右交班，8点左右查房，查房时情况尚可，稍有恶心但是并没有继续呕吐，查完房后因发现程玉红头部纱布有渗血并且松动，王洪强医生于8点10分左右给其头部伤口处清洁换药，此时其神志清，查看瞳孔反应良好。8点20左右程玉红第二次恶心呕吐，王洪强医生给予昂丹司琼，入液静滴，情况稍好转，九点左右程玉红第三次恶心呕吐，王洪强医师查看患者右侧瞳孔反应减弱，立即陪同其复查颅脑CT,颅脑CT报告显示检查时间是9点26分，确诊时间是9点46分，其进入CT室后意识丧失，做完颅脑CT后立即返回病房，因为患者出现手术指征，请滨州市人民医院神经外科李主任主持的手术，患者出现手术指征到进入手术室20分钟不存××延误病情的情况。自7点左右至9点46分确诊，王洪强医师一直严密观察患者情况，不存××对方主张的观察治疗不及时的情况。三、关于吸氧问题，患者手术返回病房后，医院按常规给予了心电监护，输液吸氧导尿等处理，同时密切观察病情，是18点左右值班护士发现吸氧管放置异常，及时通知值班医师进行调整，吸氧管脱落很可能是病人烦躁所致，自手术后21点病人心电监护系统显示吸氧饱和度一直维持××96%--100%，不存××缺氧状况。被答辩人主张我方自始至终没有给病人输氧这种情况不存××，主张的颅内血肿即应手术，是对医学知识不了解，患者入院时及入院后四小时复查CT，颅内血肿仅有数毫升。颅内手术有严格的手术指征，如血肿大于30毫升，中线偏离大于1.5厘米等。达不到手术指征，不能随便进行颅脑手术。博兴县第二人民法院的上诉请求：请二审法院查清事实，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定上诉人的治疗存××过错没有事实和法律依据。一审判决称××综合××具体案情，本院认为原告××为患者诊疗过程中，对患者病情缺乏准确诊断，且××原告家属要求转院及要求进行CT检查的情况下，因考虑原告家庭困难等情况，未能及时对患者进行全面检查并作出有效的诊疗，进而没能及时进行手术治疗，其医疗行为存××过错。”一审法院的上述认定缺乏医学常识，与事实不符。事实上上诉人收治病人后的诊疗经过是××患者程玉红，女，53岁，博兴县乔庄镇北贾王村人。因骑电动车摔伤头部、胸部、右小腿1小时伴疼痛流血，于2015年6月21日12:36入院，患者当时有恶心未呕吐，有短暂性意识障碍。入院查体：中年女性，神志清，意识恍惚，痛苦貌。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存××。右侧枕部耳后可见一长约10cm皮肤裂伤，深达颅骨，鲜血外溢。右侧外耳廓上端横行裂伤，耳软骨断裂，仅余根部部分皮肤连接，鲜血外溢。右侧胸背部疼痛拒按。右小腿活动稍受限。辅助检查：1、颅脑CT检查示：右侧颞部硬膜外血肿；右侧颞叶脑挫裂伤；右侧颞骨凹陷性骨折并颅内积气；右侧颞部皮下血肿并积气。2、胸部CT检查示：双侧创伤性湿肺，以右侧为著；右侧第1、2、3、4、5肋骨骨折并右侧液气胸。入院后给予清创缝合，入院后应用消炎、神经细胞活化药物、补充水电解质等治疗，病情稳定。伤后约4小时后复查颅脑CT，较前无明显变化。”上诉人收治病人后的诊断治疗过程操作完全符合医疗规范规定，不存××××未能及时对患者进行全面检查并作出有效的诊疗”。是否进行手术医疗，进行何种手术治疗都需要医生根据病情作出专业判断，也就是患者具备各项手术指征才能安排对患者进行手术治疗。××患者入院第一天经清创及药物治疗后生命体征稳定。颅脑外伤急性期，病人治疗原则为尽量避免不必要的搬动，所以不建议转院。患者入院第二天上午09：00左右出现恶心呕吐现象，主治医师查看见患者右侧瞳孔反应减弱，立即陪同患者复查颅脑CT（颅脑CT报告显示检查时间为09:26，确诊时间09:46），患者进入CT室后意识丧失。做完颅脑CT后立即返回病房，同时录入做颅脑CT医嘱（医嘱录入时间为09:34）。颅脑CT检查结果示：右侧硬膜外血肿，中线结构左移。××患者具备上述手术指征后答辩人立即安排了手术治疗。被答辩人的家属都不是专业医生，不具备专业治疗技术和经验。××患者及家属制定专业的诊疗方案，让患者的家属知情同意，并做出是否同意的选择。一审判决认定上诉人存××医疗过错的理由毫无专业技术知识，根本不能成立。二、医疗过错及参与度的司法鉴定没有出具鉴定结论系被上诉人造成，被上诉人应当据此承担举证不能的法律后果。首先,一审过程中，被上诉人申请进行医疗过错及参与度的司法鉴定。上诉人积极配合。鉴定机构系由被上诉人选定，上诉人签字同意。××司法鉴定听证会上，被上诉人要求以其事先打印好的并以围堵办公场所限制人身自由胁迫主治医生签字的《情况说明》作为鉴定依据，上诉人也表示了接受和同意。但是被上诉人以病历系上诉人造假伪造为由拒绝认可病历进行鉴定。上诉人同意对病历的真实性及是否有涂改伪造痕迹进行鉴定，被上诉人也断然拒绝。其次,被上诉人××其申请司法鉴定后又以否认病历的方式导致鉴定不能进行，是因为其内心清楚从专业医疗角度来说，上诉人诊疗过程中不存××医疗过错。被上诉人的行为造成了司法鉴定没有出具鉴定结论，应当据此承担举证不能的法律后果，应据此认定上诉人诊疗行为不存××任何过错。最后,被上诉人××上诉人处住院时间不足48小时，以后转外院治疗数月，其现××的身体情况与上诉人的诊疗活动之间不存××必然的因果关系。三、一审判决认定的被上诉人损失后续治疗费和护理费部分不合理。1、滨州市人民医院法医司法鉴定中心认定被答辩人需花费25000元行颅脑修补手术。因被上诉人伤情为伤残一级，处于植物人状态，所以其身体状况根本不具备实施颅脑修补手术的可能性。并且颅脑修补手术的手术目的不是为了治疗病人病情，而是××病人外貌。以被上诉人现××的身体状态，根本没有实施此项手术的必要性。2、被上诉人现××的生命体征非常脆弱，护理费计算20年不切合实际。被上诉人于滨州医学院附属医院治疗出院时的诊断为：××颞叶脑挫裂伤，脑梗死，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，胸部损伤，肋骨骨折，创伤性湿肺……”出院情况为××GCS6分，无自主运动，肌张力弱，四肢肌力0级，气管切开置管……”以其现××的身体状况，护理费一次性计算20年不合理。综上所述，一审判决认定上诉人治疗存××过错没有事实和法律依据；被上诉人应当自行承担医疗过错及参与度的司法鉴定没有出具鉴定结论导致的举证不能的法律后果；一审判决认定的被上诉人损失后续治疗费和护理费部分不合理。程玉红辩称，请求依法支持答辩人的诉讼请求，改判被答辩人博兴县第二人民医院承担答辨人的全部损失938388.68元。事实和理由：一、被答辩人及医师王洪强对答辩人程玉红的治疗行为违反了法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范等法律规定，也存××伪造、篡改病历的行为，存××医疗过错。1、答辩人程玉红到被答辩人就诊时属急危重病人。答辩人程玉红2015年6月21日11点50分左右，骑电动车摔倒头部、胸部、小腿受伤，叫救护车到就近的被答辩人急救，门诊查体颅脑CT显示：右侧颞部硬膜外血肿（最大截面积4.2cm*0.5cm），右侧颞叶脑挫裂伤，右侧颞骨凹陷性骨折并颅内积气，右侧颞部皮下血肿并积气，还有胸部损伤，其中5根肋骨骨折，液气胸，创伤性湿肺。这样的伤情××任何医院都属于危重伤情。2、如果及时做开颅手术行清除血肿术，答辩人的右侧颞部硬膜外血肿，完全可以康复。答辩人右侧颞部硬膜外血肿是严重的颅内血肿，是造成其形成脑疝变成植物人的唯一原因，所谓的颞部，就是头部一侧的太阳穴部位，即使是非专业人员，也应当知道这个部位受伤后的危险性有多大。颅内硬膜外血肿，是介于颅骨和大脑外膜的血肿，由于血肿外头是坚硬的颅骨，里面是硬膜不涉及脑组织，如果及时手术，这类手术做起来比较简单，手术效果也是最好的，可以达到不留任何后遗症的的完全康康复。人民卫生出版社的《外科学》第49页明确指出：××颅内血肿是颅内损伤最严重的继发病变之一。由于血肿对脑组织产生压迫，最终引起颅内压增高和脑疝形成，必须手术治疗，治疗效果和手术时机有密切关系，如贻误诊断或治疗不及时，可以致死或者长期残废，丧失劳动能力，作为一个二级医院，对于一个有资质的临床医生来说，这是最起码的常识，人民卫生出版社的《外科学》第58页明确指出：急性颅内血肿一经确诊，应当迅速手术，清除血肿，解除脑受压，手术可以清除血肿，使骨折复位，止血、引流，即便是再有出血，血液也会顺着管子引流出来，而不至于积存××颅内。3、被答辩人具备开颅手术清除颅内血肿的技术条件。博兴县第二人民医院多年前已具备做这种手术的条件，如果按照诊疗常规及时手术的话，答辩人程玉红完全可恢复到受伤前健康水平。医生王洪强知道答辩人属于急危重病人，知道CT结果显示程玉红颅内硬膜外血肿和颞部凹陷性骨折，应××接诊第一时间对程玉红及时实施开颅手术治疗。4、被答辩人贻误治疗时机，造成答辩人现××的严重后果。王洪强不采取紧急措施及时手术，竭力阻止答辩人程玉红及家人转院请求，因被答辩人的医生的严重不负责任，错过了急救接诊对答辩人程玉红的最佳救治时间。被答辩人的医生护士没有履行××密切观察病情变化”的责任，对答辩人程玉红的病历记载从2015年6月21日17点左右到6月22日的8点12分，没有任何密切观察上诉人病情的记录，程玉红的病程记录××2015年6月21日17点56分之后到2015年6月22日9时29分，整整15个小时没有病程记录。××此期间，病人的脑疝已经形成了，无论是医生还是护士，都没有主动观察病人的病情变化。颅内血肿是由颅内血管破裂出血引起的，再小的血管，再慢的速度，15个小时，流××颅内的血，足以把大脑压扁、压坏、××患者于死地。2015年6月22上午7点左右至8点期间，王洪强对程玉红的喷射性呕吐，吐出血丝没有重视，拒绝答辩人提出的再做CT及转院请求。王洪强应当知道，颅脑损伤病人××观察期间，出现头疼加重，喷射性呕吐，是非常危险的信号，必须及时处置。对程玉红这样的急危重病人，从2015年6月21日12点36分住进病房到2015年6月22日上午11点手术，只有王洪强一个医师负责，既没有××上级医师汇报，也没有对危重病人加强三级医师查房工作，也没有把《三级医师负责制度》落实到危重病人程玉红的抢救治疗过程中。如果接诊医师及时××上级医师汇报病情，××第一时间及时做开颅手术，现××的答辩人可能××田间地头劳动了。5、被答辩人及主治医生王洪强的过错及违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的行为的表现。首先，被答辩人违反了《医疗机构管理条列》第三十一条规定××医疗机构对危重病人应当立即抢救，对于设备和技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”，《中华人民共和国执业医师法》第二十二条规定，××医师××执业活动中履行下列义务。（一）遵守法律、法规、遵守技术操作规范，（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。”第二十四规定，××对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治”，违反卫生部的《重危病人抢救制度》《危重病人管理制度》、《危重病人护理常规》规定的医生、护士随时密切观察急危重患者病情变化的责任。违反了卫生部关于《危重病人管理制度》中危重患者的主管医师必须××上级医师汇报制度，三级医师查房制度，危重患者抢救制度、会诊制度的等规定，违反了《三级医师负责制度》。其次，被答辩人存××伪造、篡改病历，致使病历严重不属实、不完整的情形。违反《病历书写基本规范》及卫生部[2011]84号《卫生部关于修订住院病案首页的通知》所附规范的规定，也违反了《侵权责任法》第六十一条如实填写、提供病历资料的义务，手术记录，没有手术者签名，严重违反《病历书写基本规范》第二十二条第十五项的规定手术记录须有手术者签名的规定。再次，长期医嘱存××伪造术后持续吸氧的记录的情形，病程记录违反《病历书写基本规范》第二十二条连续性记录的规范要求，是伪造的病程记录。程玉红开始形成脑疝的2015年6月22日早上7点左右至8点多有××变过程没有记录。病程记录第二页伪造了2015年6月22日9时29分加20%甘露醇250ml的病程记录。最后，被答辩人一审过程中提供的病历资料增加了很多内容，存××案件审理过程中伪造心电监护记录、输血观察记录、输血血液也制品治疗知情同意书、病情告知书、患者授权委托书、病人病情评估表等情形。6、被答辩人应当依法承担全部赔偿责任。《侵权责任法》第五十四条规定：××患者××诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任”；第五十七条规定：××医务人员未尽到当时的医疗水平相应诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定，××患者有损害的，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错，（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，（三）伪造、篡改、或者销毁病历资料。”被答辩人对答辩人程玉红脑疝形成，变成植物人负有不可推卸的全部责任。依据《侵权责任法》第五十八条的规定，举证责任转移到上诉人，医疗责任鉴定的申请主体是被答辩人，而不是答辩人程玉红，因病历伪造，篡改无法做鉴定，被答辩人应承担举证不能的不利后果，承担答辩人的全部人身损害赔偿费用。被答辩人以颅脑外伤急性期不宜转院、××答辩人经济困难等因素等为借口，系规避法律责任。答辩人住院后，一切检查和治疗都是按照院方安排进行的，没有不配合检查和治疗的言行，没有拖欠医疗费用，更没有××接诊医生诉说或者暗示家庭经济困难等。被答辩人应当依据《危重病人管理制度》第一条坚持先抢救、后收费的原则救人要紧。被答辩人术前用错药，术后7个小时没有给程玉红输氧，导致血氧饱和度过低而转院。一审法院判决的答辩人的后续治疗费及护理费并不存××不合理。程玉红××一审法院的诉讼请求:请求判决博兴县第二人民医院赔偿其各项损失1016396.70元,并承担诉讼费。一审法院认定事实:2015年6月21日，程玉红骑电动车摔倒伤及头部，入住博兴县第二人民医院治疗。根据病历记载，首次病程记录时间为2015年6月21日13时43分，病历特点：1、患者因××骑电动车摔倒伤及头部、胸部、右小腿1小时伴疼痛流血”入院。2、患者于1小时前骑电动车时摔倒伤头部、胸部、右小腿，当即头痛、流血。胸背部疼痛，不敢活动，恶心未呕吐。被家人发现后急求诊于120，被急救车送来我院。门诊查体后行颅脑CT示：右侧颞部硬膜外血肿；右侧颞叶脑挫裂伤；右侧颞骨凹陷性骨折并颅内积气；右侧颞部皮下血肿并积气。胸部CT:双侧创伤性湿肺，以右侧为著；右侧第1、2、3、4、5肋骨骨折并右侧液气胸。腹部彩超示：未见明显异常。右小腿正侧位片示：未见明显骨折及脱位征象。为求进一步的系统治疗，收住入我院外科病房。患者自受伤至今，体温不高，未进饮食，大小便未解。3、入院查体：中年女性，神志清，精神差，痛苦貌。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存××。右侧枕部耳后可见一长约10cm皮肤裂伤，深达颅骨，鲜血外溢。右外耳廓上端横行裂伤，耳软骨断裂，仅余根部部分皮肤连接，鲜血外溢。右侧胸背部疼痛拒按。右小腿前侧可见一长约12cm皮肤挫伤，踝关节外侧局部皮肤擦挫伤。右小腿活动稍受限。末梢血运感觉功能可。初步诊断为：1、头外伤（右侧颞部硬膜外血肿，右侧颞叶脑挫裂伤，右侧颞骨凹陷性骨折并颅内积气，右侧颞部头皮裂伤，右外耳廓裂伤）；2、胸部外伤（双侧创伤性湿肺，右侧第1、2、3、4、5肋骨骨折并右侧液气胸）；3、右小腿外伤。2015年6月21日17时56分，病程记录单记载，患者神志清，精神差。仍感头痛、头晕，恶心未呕吐。今日复查颅脑CT示：右侧颞部硬膜外血肿较前无明显变化。右侧颞骨凹陷性骨折并颅内积气；右侧颞部皮下血肿并积气。嘱：加强补液扩容，应用甘露醇脱水降颅压。继续严密注意病情变化，随时复查颅脑CT。2015年6月22日9时29分，病程记录单记载，今日查房：患者较烦躁，恶心严重，呕吐1次，为胃内容物。考虑颅内压增高，嘱：20%甘露醇250ml、昂旦司琼4mg入液静滴，滴入后无好转。再次查体：右侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射存××。急查颅脑CT示：右颞顶部硬膜外血肿，脑中线左移明显，脑组织受压，脑疝形成。急诊行颅内血肿清除术。博兴县第二人民医院医生王洪强××以上病程记录单中签字，并对患者术前小结、术后首次病程记录、主治医师查房记录、出院小结进行了记载。其中，2015年6月23日22时10分，出院小结记载：××患者于今晚17：30左右出现血氧饱和度下降至80-86%，肺部听诊双肺布满干湿性啰音，右侧肺部呼吸音减弱，GCS评分6分。给予气管插管内吸痰、拍背后无好转。瞩：尼可刹米1.125g、洛贝林注射液9mg入液缓慢静滴。考虑颅脑内部病情加重，胸腔积液增多。建议转上级医院就诊。给予办理出院手续。”程玉红××博兴县第二人民医院住院治疗2天（2015年6月21日-6月23日），共支付医疗费用15000元。2015年6月23日-8月24日，程玉红入住滨州医学院附属医院治疗63天，共花费医疗费131952.42元，程玉红通过滨州市城乡居民基本医疗保险统筹报销医疗费用22469.50元，实际支付医疗费109482.92元。程玉红入院及出院诊断：一、颅脑损伤术后：1、脑疝术后颅骨缺损；2、右颞叶脑挫裂伤；3、脑梗死；4、蛛网膜下腔出血；5、右额颞顶部硬膜下血肿；6、右颞骨骨折。二、胸部损伤；肋骨骨折；创伤性湿肺；胸腔积液。另，程玉红自2015年8月24日回家治疗至今，期间共花费医疗费用11818.40元，支付医疗器械费用4518元。××××审理过程中，经程玉红申请，原审法院依法委托北京华夏物证鉴定中心对博兴县第二人民医院的医疗行为是否存××医疗过错以及参与度进行司法鉴定。北京华夏物证鉴定中心出具华夏物鉴中心（2016）医函字第230号终止鉴定书，载明：××本中心已收到贵院的委托鉴定函，我中心于2016年3月30日召开了由贵院代表及该案原被告代表参加的司法鉴定听证会。会上程玉红代表提交了意见说明，提出不认可院方提供的病历材料。为此，根据《司法鉴定程序通则》第二十七条之规定，本中心决定终止××鉴定。”根据程玉红申请，原审法院依法委托滨州市人民医院法医司法鉴定中心对程玉红伤残等级，护理期限、人数，误工时间，后续治疗费，护理依赖程度进行鉴定。滨州市人民医院法医司法鉴定中心于2016年6月13日出具滨州市人民医院法医司法鉴定中心（2016）临鉴字181号司法鉴定意见书，载明：××1、被鉴定人程玉红其伤残为一级；2、住院期间2人护理，出院至鉴定之日1人护理；3、护理依赖程度为完全护理依赖；4、后续治疗费为25000元（颅骨修补），鉴于长期制动、卧床、肺部感染、褥疮感染、鼻饲管、气管插管、导尿管更换等费用为10000元；5、误工时间为12个月。”程玉红支付鉴定费用3100元。一审法院认为，××系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。××中，程玉红××博兴县第二人民医院处诊疗过程中形成脑疝。所谓脑疝，是指当颅腔内某一分腔有××变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区××低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征。引起脑疝的常见病变有：1、损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；2、各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；3、颅内脓肿；4、颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。程玉红因骑电动车摔伤后前往博兴县第二人民医院治疗，现因程玉红对博兴县第二人民医院提供的病历材料不认可，鉴定材料不确定，北京华夏物证鉴定中心终止了程玉红申请的对博兴县第二人民医院××其诊疗过程中是否存××医疗过错及参与度等进行的司法鉴定。××中，关于博兴县第二人民医院××对程玉红的诊疗过程中是否存医疗过错及参与度，是××双方当事人争议的焦点问题。程玉红因摔伤于2015年6月21日入住博兴县第二人民医院治疗。据程玉红的主治医师王洪强出具的××程玉红诊疗经过证明”及××程玉红××院诊疗经过”记载：2015年6月22日约7时左右，患者程玉红感到头痛、恶心，我查看病人见病人神志清醒，能正确回答问题，因考虑为头部伤口疼痛引起，给予患者及患者家属说明头外伤脑出血后可以出现这种情况。约7时20分左右，患者恶心呕吐，呕吐物为胃内容物（黄色的有少量血丝）。××患者，患者瞳孔反应好，心电监护各项指标正常。××患者为脑挫裂伤后脑水肿引起，给予20%甘露醇250ml静滴。××此期间，患者家属要求转院，××程玉红诊疗经过证明”中载明××我说不用转院”，××程玉红××院诊疗经过”中载明××患者妹妹（她和我同村），她××我询问病情并问我需不需要转院，我详细将病情与其沟通，××此患者为颅脑外伤急性期，病人治疗原则为尽量避免不必要的搬动，所以不建议转院。××此期间，患者家属也曾询问××做CT看看”，我××昨天下午17时左右复查的颅脑CT未见明显变化，现××生命体征稳定，分析为颅脑外伤后脑水肿引起的恶心呕吐，并且患者经济条件并不好，尽量减少不必要的开支，不增加患者的负担，而且患者是单方事故，患者和我又是老乡，所以我就说，先不用做CT，等下午再做CT，观察输液治疗效果。8时20分左右，患者再次恶心呕吐，我看过病人后，给予昂丹思琼8mg入液静滴。9时20分左右，患者再次恶心，我查看病情见右侧瞳孔反应减弱，立即陪同患者复查颅脑CT。病程记录单中载明，颅脑CT示：右颞顶部硬膜外血肿，脑中线左移明显，脑组织受压，脑疝形成。急诊行颅内血肿清除术。××患者形成脑疝的整个过程，博兴县第二人民医院认为其诊疗过程中不存××过错，程玉红则认为博兴县第二人民医院病历《病程记录单》2015年6月22日9时29分记载内容严重不属实、不完整，病程记录记载患者呕吐次数仅为1次，但对于医生查房时间、患者第一次呕吐的时间、详细的症状、病情加重的过程、××患者家属告知无需转院和及时做CT检查等真实情况，完全没有记载到病程记录中去，从而掩盖了博兴县人民法院××关键时间错误诊断以及延误治疗这一客观事实。综合××具体案情，本院认为××患者诊疗过程中，对患者病情缺乏准确诊断，且××程玉红家属要求转院及要求进行CT检查的情况下，因考虑程玉红家庭困难等情况，未能及时对患者进行全面检查并作出有效的诊疗，进而没能及时进行手术治疗，其医疗行为存××过错。程玉红目前的损害后果亦与其自身疾病的发展存××一定的因果关系。因程玉红对博兴县人民法院提供的病历材料不认可，××鉴定机构对博兴县第二人民医院的医疗行为是否存××医疗过错以及参与度无法作出鉴定报告的情况下，法院认定博兴县第二人民医院医疗过错参与度为50%，博兴县第二人民医院应对程玉红的损失承担50%的赔偿责任。对程玉红主张的损失，确认如下：1、医疗费：根据医疗机构出具的收费票据等收款凭证，结合其住院病案、费用清单、报销情况等相关证据确定。经审核，程玉红的医疗费损失为15000元（博兴县第二人民医院）、109482.92元（滨州医学院附属医院）、11818.40元（××家医疗费用）、4518元（医疗器械费用），以上共计140819.32元；2、伤残赔偿金，因程玉红系农村户口，其主张的伤残赔偿金计算标准可参照2015年度山东省农村居民人均纯收入12930元/年计算20年，即伤残赔偿金为258600元（12930元/年×20年）元；3、误工费，因程玉红系农村居民，且其未能提交有效证据证实其收入情况，故其误工费应按2015年度山东省农村居民人均纯收入与生活性消费支出总和计算，为21678元/年（12930+8748），滨州市人民医院法医司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定意见误工时间为12个月，故程玉红的误工费为21678元；4、护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款：护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况××，但最长不超过二十年。××中，经鉴定，程玉红伤残等级为一级，护理依赖程度为完全护理依赖，且程玉红现年龄为53岁，故程玉红主张20年的护理期限原审法院予以支持。鉴定报告鉴定意见为住院期间2人护理，出院至鉴定之日1人护理，护理费计算标准亦应按2015年度山东省农村居民人均纯收入与生活性消费支出总和除以365天计算，为59.39元/天[（12930+8748）÷365]，院内护理费为7720.70元（65天×59.39元/天×2人），出院至鉴定之日护理费为17460.66元（294天×59.39元/天×1人），完全护理依赖护理费为433560元[（12930+8748）×20年]，以上共计458741.36元；5、住院伙食补助费1950元（65天×30元/天），根据程玉红的住院天数，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算；6、交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原审法院结合就医地点、时间、人数、次数酌定3000元；7、后续治疗费用35000元，根据司法鉴定机构出具的鉴定报告予以确定；8、精神损失费10000元；9、鉴定费用3100元；10、营养费，程玉红现处于昏迷状态，根据程玉红提交的相关票据等收款凭证，结合程玉红的住院时间，程玉红主张4500元，原审法院予以支持；11、餐费及住宿费，原审法院依法酌定1000元，以上损失共计938388.68元，对程玉红的上述损失，博兴县第二人民医院应赔偿469194.34元（938388.68元×50%），扣减博兴县第二人民医院已支付的60000元，博兴县第二人民法院应××程玉红支付409194.34元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、博兴县第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿程玉红各项损失共计409194.34元；二、驳回程玉红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13948元，减半收取6974元，由程玉红负担3255元，由博兴县第二人民医院负担3719元。二审诉讼中，诉讼双方均未提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，××争议的焦点仍为上诉人博兴县第二人民医院对上诉人程玉红诊疗过程中是否存××过错，若有过错其过错程度与程玉红损害后果间的关联度。因程玉红认为博兴县第二人民医院的病历记载不真实、完整，医师王洪强存××伪造、篡改病例的行为，××鉴定程序中，对于博兴县第二人民医院制作的住院病案、病程记录单等病例资料不予认可，导致法院委托的鉴定机构无法对过错程度及因果关系参与程度作出鉴定意见，鉴定程序终结。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，医疗损害责任××原则是过错责任，受害人需对医疗机构及其医务人员具有过错承担举证责任。但是，该法第五十条同时规定，医疗机构具有违反法律法规、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定或伪造、篡改、销毁病历资料的行为时，推定医疗机构具有过错。《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。该院对于程玉红的病程记录单中载明：2015年6月21日17时56分，程玉红仍感头晕，恶心未呕吐，右颞部硬膜外血肿较前无明显变化，右侧颞骨凹陷性骨折并积气；2015年6月22日9时29分，今日查房，程玉红恶心严重，呕吐一次，医嘱为20%甘露醇250ml,昂丹司琼4mg入液静滴；2015年6月23日8时45分，赵学军主治医生看过病人后，分析患者仍呈昏迷状态，气管插管不能拔出。医嘱为持续吸氧，记录出入量。2015年6月23日22时10分，程玉红当晚17时30分出现血氧饱和度下降至80%至86%。程玉红方称该记载为不真实，不完整，不连续，经查：该院对于程玉红的临时医嘱单中载明2015年6月22日8时20分王洪强医生的医嘱为昂丹司琼注射液8mg而非病程单记载的4mg，而同期的临时医嘱和长期医嘱对病程单载明的20%甘露醇250ml均无记载，且王洪强出具的《程玉红诊疗经过证明》、《程玉红碰伤第二天上午××院治疗过程》就呕吐的次数描述为2次而非病程单记载的1次；焦旭鹏医生出具的《证明》陈述2015年6月22日晚上，程玉红家属叫护士到病房，一看病人程玉红的氧气管输错了，并非持续吸氧；6月21日17时56分至2015年6月22日9时29分期间，病程单对于程玉红颅内硬膜外血肿进行观察和是否出现变化的情况未作出任何记录；2015年6月22日9时29分的病程单对当日程玉红的7点至8点期间的病情变化记载简单。程玉红主张病历记载的不真实、不完整、不连续已提供证据予以证实，本院对该项主张予以采信。博兴县第二人民医院住院存有病历书写不规范、真实、完整、连续的问题，推定其××诊疗程玉红的过程中存有过错。颅内血肿是颅脑损伤严重的继发病，由于血肿对脑组织产生压迫，最终引起颅内压增高和脑疝形成。程玉红因交通事故导致颅脑损伤后，××博兴县第二人民医院住院期间，形成脑疝，造成大脑器质性损伤，中枢神经受损，处于植物人状态。博兴县第二人民医院的过错与程玉红的脑疝的形成之间的关联度，现已无法进行鉴定程序。一审法院根据程玉红自身病情的发展，酌定博兴县人员的医疗过错参与度为50%，符合法律规定，并无不当。博兴县第二人民医院关于其无过错不应承担责任的主张，程玉红的关于博兴县第二人民医院应承担全部责任的主张，均无证据予以证实，本院不予支持。此外，程玉红的后续治疗费已经鉴定机构作出鉴定，一审法院支持其颅骨修的后续治疗费，并无不当。护理费的支付既可一次性支付，亦可根据受害人身体状况分年限支付，一审法院根据程玉红生命体征稳定的事实，酌定一次性支付20年护理费，不违反法律规定。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7485元，上诉人博兴县第二人民医院负担3591元，上诉人程玉红3847元。本判决为终审判决。审判长  景晨光审判员  王 琳审判员  刘 洋二〇一六年十一月十一日书记员  张 智