上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终5307号
上诉人（原审原告）范成贤，XX年XX月XX日生，汉族。上诉人（原审原告）毛广根，XX年XX月XX日生，汉族。上诉人（原审原告）毛晶晶，XX年XX月XX日生，汉族。三上诉人共同委托代理人张翀，上海市康正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）上海市东方医院。法定代表人刘中民，院长。委托代理人孙志扬，男，上海市东方医院员工。委托代理人黄惠民，上海君康律师事务所律师。被上诉人（原审被告）杨厚武，XX年XX月XX日生，汉族。被上诉人（原审被告）上海中医药大学附属曙光医院。法定代表人周华，院长。委托代理人黄惠民，上海君康律师事务所律师。上诉人范成贤、毛广根、毛晶晶因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2015）浦民一(民)初字第6949号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月11日立案受理后，依法组成合议庭，于同年5月19日公开开庭进行了审理。三上诉人共同委托代理人张翀，被上诉人上海市东方医院（以下简称东方医院）的委托代理人孙志扬、黄惠民，被上诉人上海中医药大学附属曙光医院（以下简称曙光医院）的委托代理人黄惠民，被上诉人杨厚武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，范成贤是死者沈某A的母亲，毛广根系死者沈某A的丈夫，毛晶晶是死者沈某A的女儿。2014年10月13日，沈某A因“后枕板紧胀痛2天”前往曙光医院就诊。据门诊病历记载：无耳鸣，曾有呕吐1次，有头痛史。查体：颅神经系统检查（-），四肢（-），血压150/100mmHg。当日即行头颅CT检查提示“两侧侧裂池显示不清，建议MRI检查”。遂诊断：高血压、头痛症。予西比灵、加合百服宁等药物治疗。10月16日，患者在曙光医院头颅核磁共振检查。放射学诊断：①两侧海马区、两侧基底节区及两侧侧脑室旁多发缺血灶；②枕大池蛛网膜囊肿；③两侧侧裂池间隙变窄，先天变异？请随访；④左侧上颌窦炎症。2014年10月18日，患者因“反复头痛1周”前往上海市东方医院急诊神经外科就诊。诊断：头痛、高血压病。给予甘露醇、奥美拉唑、甲氯芬酯等静脉滴注；尼莫地平和腺钴胺等药物口服。次日，患者在东方医院再次开具上述静脉注射药物2天的药量。2014年10月20日，患者自带东方医院开具的药物到杨厚武开设的无证诊所输液后倒地不省人事，后经120到场确认死亡。2014年10月20日17时10分，杨厚武在孙桥派出所接受询问时称：“2014年10月20日12点多，有个中年妇女到我诊所内，她说她头痛，她让我用她从东方医院内配的药给她挂水……一共给她挂了3袋药水……大概挂了2个小时就挂完了……然后这个女的说去小便，接着她就一个人到我楼下的卧室内去上厕所了……我在诊所内等了十几分钟，不见她回来。我就到楼下我卧室内，发现这个女的趴在座便器上，不省人事了。我就连忙把她扶到我的床上，接着我就打了120，然后我给她做了人工呼吸和心脏按压，但是她没有反映。这时有个女的过来看病，我就让她用我的手机再打120，她就打了，可能她还打了110，过了一会儿民警到了，再过了二十分钟左右，120救护车来了，给前面那个中年妇女拉�心电图，确认已经死亡了……”。2014年10月21，经上海市公安局浦东分局刑科所委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心[2014]病鉴字第416号鉴定意见书。鉴定意见认为：沈某A系右侧大脑中动脉M1段动脉瘤破裂致弥漫性蛛网膜下腔出血，引起中枢神经系统功能障碍死亡。一审审理中，毛广根方申请对东方医院在诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成，其人身损害等级和医疗过错责任程度进行医疗损害鉴定。上海市普陀区医学会接受原审法院委托组织鉴定，并于2015年6月23日作出沪普医损鉴[2015]002号鉴定意见书，该鉴定意见分析认为（一）如医方阅片，患者为中年女性，因反复头痛就诊，外院（曙光医院）头颅CT显示侧裂池略高密度影，应考虑动脉瘤致蛛网膜下腔出血的可能性，医方存在误诊，从而错过了治疗时机，因此医方的诊治行为与患者死亡存在因果关系。因为颅内动脉瘤出血是极凶险疾病，即便明确诊断、及时处理，死亡率也较高，故医方承担次要责任。（二）如医方未阅片，患者为中年女性，因反复头痛就诊，在外院（曙光医院）已行头颅CT、头颅MRI检查，报告提示未见明显异常。至医方就诊时，医方对患者的神经系统检查未见异常，在患者未携带影像片的情况下，根据其当时提供的临床资料，医方难以做出“蛛网膜下腔动脉瘤出血”的诊断。医方诊治过程符合诊疗常规。虽然医方存在病史书写欠完整、体格检查不完全的欠缺，但与患者的死亡不存在因果关系。鉴定意见：（一）如医方阅片，1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、上海市东方医院在医疗活动中存在“误诊”的医疗过错，与患者的死亡存在因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害�级为一级甲等；4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。（二）如医方未阅片，1、本例不属于对患者人身的医疗损害；2、上海市东方医院在医疗活动中存在病史书写欠完整、体格检查不完全（血压、脑膜刺激症无记录）的医疗过错，但与患者的死亡不存在因果关系。2015年8月17日，毛广根方申请追加曙光医院为共同被告，后申请再次鉴定。上海市医学会接受原审法院委托组织鉴定，并于2015年12月23日作出沪医损鉴[2015]293-1号、293-2号鉴定意见书。沪医损鉴[2015]293-1号医疗鉴定意见书分析认为：1、诊疗方面：患者系头痛首次就诊于神经内科门诊，既往有高血压史，体检亦证实高血压，当日CT检查报告“两侧侧裂池显示不清，建议MRI检查”，故医方给予相关处置和药物符合医疗原则。2、后续情况：患者经医方的药物治疗后未再次随访就医，而自行前往外院就诊，未能在该院发现后续病情变化，非医方的责任所在。3、影像检查：阅读患者10月13日CT片：两侧侧裂池显示不清，左侧侧裂池处密度稍高；而10月16日头颅的磁共振影像片：脑沟、脑室未见异常信号，形态正常，中线结构居中，双侧大脑半球散在点状缺血灶。考虑脑内散在腔隙性缺血灶，枕大池偏大为先天变异。并无明显蛛网膜下腔出血的影像学直接证据。4、死亡原因：患者为急性脑动脉瘤破裂引起的弥漫性蛛网膜下腔出血，中枢神经功能障碍死亡。早期症状非典型，其病情凶险，隐匿起病，发展急骤，死亡系自身而非医疗过失行为所致。5、不足之处：医方在CT影像报告中有关警示性提示尚不够充分，但此不足与其死亡之间不存在因果关系。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、曙光医院在医疗活动中存在影像报告中有关警示性提示尚不充分的医疗过错�但与患者沈某A的死亡不存在因果关系。沪医损鉴[2015]293-2号鉴定意见书分析认为：诊疗方面：2014年10月18日患者头痛加重前往医方就诊，医方依据外院近期头颅CT和MRI检查的提示，按头痛予相关药物处置不违反医疗原则。2、影像检查：根据现有送鉴的患者头颅影像片并无确切的蛛网膜下腔出血的依据，故患者无论是否携带影像片就诊，均不会影响其诊疗的结果。3、死亡原因：患者颅内动脉瘤早期症状隐匿，病情凶险，发展急骤，急性破裂引起中枢神经功能障碍，其死亡非医疗过失行为的结果。4、不足之处：医方仅对患者予以对症处理，而体格检查和随访告知上有一定的瑕疵，但此不足与患者死亡之间并不存在因果关系。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。2、东方医院在医疗活动中存在体格检查和随访告知的医疗瑕疵，但与患者沈某A的死亡不存在因果关系。一审中范成贤、毛广根、毛晶晶诉称，东方医院未能对患者病情进一步诊断明确，排除隐患，对输液的注意事项未能作出提示。杨厚武非法行医，没有资质就给沈某A输液导致沈某A死亡。沈某A之前曾在曙光医院就诊，曙光医院对沈某A的诊疗行为可能存在一定的过错。故请求判令东方医院、杨厚武、曙光医院共同赔偿医药费人民币325.10元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金954,200元、精神损害抚慰金5万元、律师费2万元、以上合计1,057,231.10元。东方医院、杨厚武、曙光医院在本案中均应承担次要责任，按照以上总金额的30%进行赔偿，即317,169.33元。东方医院辩称，其是根据患者当时的临床表现和其在外院做的检查报告等资料进行的诊疗，其诊疗行为符合规范，不存在过错。普陀区医学会认为患者头颅CT显示侧裂池略高密度影，如医方阅片，应考虑蛛网膜下腔出血的可能�。市级医学会实际上也是这个意见，故读片结果应该是相同的，两级医学会仅仅是对事实的解读存在差异。区级医学会也仅仅是推测，该种推测应系不科学的。头颅CT片上并没有提示出血，东方医院不存在过错。不同意对方的诉讼请求。杨厚武辩称，其和死者是认识的，其只是帮忙，并没有收取费用，故不同意对方的诉讼请求。曙光医院辩称，同意东方医院的意见。当事人对鉴定意见提出异议的，应该首先由鉴定人出具书面质证意见，如果仍然无法解决的，才可能申请鉴定人出庭作证。现毛广根方并没有要求鉴定人书面质证，故其直接申请鉴定人出庭即不合理。其申请司法鉴定也没有依据。不同意对方的诉讼请求。原审法院审理后认为，公民的生命健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。东方医院和曙光医院作为专业的诊疗机构，从事的职业具有特殊性。由于医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关部门即医学会做出公正鉴定。本案医疗争议经上海市普陀区医学会和上海市医学会两次鉴定，上海市普陀区医学会鉴定分析认为如医方阅片，应考虑动脉瘤致蛛网膜下腔出血的可能性，医方存在误诊。如医方未阅片，则医方的诊疗过程符合诊疗常规。上海市医学会组织鉴定时，针对医方是否读片对诊疗行为的影响，增加了两名医学影像科专家参加鉴定，鉴定意见认为根据现有的患者头颅影像片并无确切的蛛网膜下腔出血的依据，东方医院无论是否阅片，均不会影响其诊疗的结果。原审法院认为，上海市医学会的鉴定意见更具权威性，�院予以采纳。毛广根方以无法判断上海市医学会鉴定专家是否具有相应资质，市级医学会的鉴定意见与区级医学会鉴定意见不相一致为由申请鉴定人出庭作证，理由不足。毛广根方可先向上海市医学会提交书面征询函，要求上海市医学会对相关问题进行答复，如上海市医学会的答复意见仍未能对相关问题答复清楚，毛广根方可再申请鉴定人出庭作证。现毛广根方拒绝提交书面征询函，故法院对其直接申请鉴定人出庭作证，不予采纳。鉴于毛广根方并无相反的证据推翻上海市医学会的鉴定意见，故对上海市医学会的鉴定意见，原审法院予以采纳。根据上海市医学会的两份鉴定意见，本例不属于对患者的人身医疗损害，故毛广根方要求东方医院和曙光医院承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，法院不予支持。上海市医学会的鉴定意见认为曙光医院在医疗活动中存在影�报告中有关警示性提示尚不充分的医疗过错，但与患者沈某A的死亡不存在因果关系。东方医院在医疗活动中存在体格检查和随访告知的医疗瑕疵，但与患者沈某A的死亡不存在因果关系。医方的上述医疗过错虽与沈某A的死亡不存在因果关系，但会引起患方合理怀疑，引发医患纠纷，故原审法院酌情确定由东方医院和曙光医院分别承担部分鉴定费。毛广根方主张杨厚武在给患者输液仅用了不到一个半小时，滴速调得过快，导致患者脑血管瘤破裂，但未能提供证据予以证明，法院难以采信，故毛广根方要求杨厚武承担民事赔偿责任，依据不足，法院不予支持。杨厚武的非法行医行为应由相关部门追究其相应责任。考虑到杨厚武非法行医，在输液过程中不排除存在不规范的操作，虽然毛广根方无证据证明该不规范的操作与患者死亡之间存在因果关系，但仍会引起毛广根方的合理怀疑，引发纠纷，故原审法院酌情确定由杨厚武承担部分鉴定费用。综上，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，于二〇一六年三月二十五日作出判决：驳回范成贤、毛广根、毛晶晶的诉讼请求。案件受理费6,057元，减半收取计3,028.50元，由范成贤、毛广根、毛晶晶共同负担；鉴定费10,500元，由上海市东方医院、上海中医药大学附属曙光医院、杨厚武各负担3,500元。一审判决后，范成贤、毛广根、毛晶晶不服，上诉至本院称：被上诉人曙光医院未尽到谨慎诊断治疗的义务，未给予警示性提示，而放任患者回家，对患者最后死亡负有不可推卸的责任；被上诉人东方医院未给予基础的生命体征检查，未做严格的神经科检查，存在误诊、漏诊，错失了积极治疗、挽救生命的机会；被上诉人杨厚武非法行医、快速补液是一大过错。故请求撤销原审判决，改判支持上诉人原审的全部诉讼请求。被上诉人东方医院、曙光医院均不接受上诉人的上诉主张，认为原审判决正确，请求予以维持。被上诉人杨厚武亦认同原审判决，不接受上诉人的上诉主张。本院经审理查明，原审认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、�害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，涉案医疗争议先后经上海市普陀区医学会、上海市医学会鉴定。虽然两级医学会出具的鉴定意见存在不同之处，对是否构成对患者人身的医疗损害也作了不同的分析，但原审法院已经就为何采纳上海市医学会出具的鉴定意见专门进行了阐述，其所述理由合理、正当，本院予以认同。鉴于上海市医学会鉴定意见分别就曙光医院、东方医院的医疗行为进行了分析评判，且明确意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害，而上诉人又未能提供强有力的证据推翻该鉴定意见，故原审据此驳回其诉讼请求尚属合理。当然，上海市医学会也指出了曙光医院、东方医院存在的不足之处，但该不足之处毕竟与患者死亡不存在因果关系，故原审法院酌情�定由医疗机构承担部分鉴定费亦无不妥。同样地，鉴定并无证据证明杨厚武的行为与患者死亡存在因果关系，原审法院酌定杨厚武承担部分鉴定费，也符合本案实际情况。综上所述，上诉人的境遇和心情，本院予以充分理解，但法院毕竟是司法审判机关而非医学专业机构，评判医方诊疗行为是否适当，必须由专业机构进行专业判断，而不能以治疗结果不尽人意就直接推定医方存在过错，否则只会陷入医患矛盾的恶性循环。因此，上诉人的上诉请求，因事实和法律依据不足，本院碍难支持。原审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币6,057元，由上诉人范成贤、毛广根、毛晶晶负担。本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
审 判 员 刘 江
代理审判员 胡起达
二〇一六年七月二十二日
书 记 员 曹 沁
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……