重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝一中法民终字第01155号
上诉人（原审原告）艾显贵，农村居民。
上诉人（原审原告）陈富，农村居民。
二原告共同委托代理人潘长福，重庆华华律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）重庆市大足区人民医院，住所地重庆市大足区龙岗西路138号，组织机构代码45066687-0。
法定代表人杨秀江，该院院长。
委托代理人李秀梅，女，1975年11月25日出生，汉族。
上诉人艾显贵、陈富与被上诉人重庆市大足区人民医院医疗损害责任纠纷一案，重庆市大足区人民法院于2013年10月17日作出（2012）足法民初字第04693号民事判决，艾显贵、陈富对该判决不服，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭审理，于2014年3月10日对本案进行了询问。上诉人艾显贵及艾显贵、陈富的共同委托代理人潘长福与被上诉人重庆市大足区人民医院（以下简称大足医院）的委托代理人李秀梅到庭参加诉讼，陈富未到庭。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，2012年7月24日，陈良辉因“咳嗽、发热12天，精神行为异常7天，加重伴意识障碍1天”，进入重庆市大足区人民医院住院治疗，入院诊断为“1、精神行为异常待诊：颅内感染？2、肺部感染；3、慢性胃炎”。被告大足区人民医院为其先后安排了二级护理、一级护理，抗感染、抗精神症状，对症支持治疗，化验血尿常规、凝血分析、肝功能，完善心电图、头颅CT等检查，请上级医师查房，指导诊断及治疗。入院记录主诉及病史部分由陈良辉之子陈林于入院当日签字确认；入院当日被告下达入院须知、入院宣教，告知患者：“在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力”，及医患沟通记录，告知患者被告的“治疗计划或方案是抗感染、抗精神症状，改善脑代谢，对症支持；完善相关辅助检查，进一步明确诊断”，可能存在的风险：“由于科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查治疗过程中可能出现：……2、并发颅内高压、脑疝、呼吸心跳骤停等；3、肺部感染加重，出现脓毒血症、呼吸衰竭等危及生命……6、老年患者，可能存在隐匿性冠心病，发生心肌梗塞及医学上无法预料的猝死等，以及其他目前医学水平所限无法预料的意外等情况”，均由陈良辉之子陈林签字确认。2012年7月24日，被告大足医院上级医师查房时记录“病情危重”，下达病危病重通知书，由陈林签字确认被告医护人员已向患者及家属详细告知“虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时可能因此病死亡，同时也可能出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：……3、感染中毒性休克……5、多器官功能衰竭……7、其他不可估计并发症。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施……请您予以理解并积极配合医院的抢救措施……此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能”；其后，被告还向患者及家属下达了留置管道病人告知书（由原告艾显贵签字确认）。2012年7月28日，陈良辉出现呼吸频率下降，心率下降，意识呈深昏迷状，双瞳散大，对光反射消失，脉搏消失，血压测不出等症状，抢救记录记载“患者家属拒绝胸外心脏按压、呼吸器辅助呼吸等积极抢救措施，08：22患者呼吸心率无好转，患者家属要求放弃继续抢救，自动出院，一切后果自负……抢救时患者家属在场”，陈林在护理记录单和患者自动出院或转院告知书上签字确认。出院医嘱：院外继续治疗。出院当日，陈良辉死亡，2012年8月28日，经陈良辉家属要求，被告为其出具了死亡医学证明书，载明陈良辉死亡原因为呼吸循环衰竭。
现原告方认为被告从未履行应当履行的告知义务，剥夺了患方的知情权，被告的重大过失是导致陈良辉死亡的直接原因。原告也对病历材料的真实性提出质疑，同时，原告认为护理记录单上不是陈林本人签的字。故原告方起诉来院，要求被告赔偿原告丧葬费20022元、死亡赔偿金58320元、精神损害抚慰金50000元，合计128342元。
诉讼中，原告方对被告及其医务人员在医治陈良辉的过程中是否存在医疗过错申请了鉴定，但在合理期限内未缴鉴定费用，经一审法院通知其缴纳，并告知逾期将视为撤回鉴定申请，原告方仍未缴纳鉴定费用。
另查明，患者陈良辉，男，出生于1941年3月18日，原告艾显贵系陈良辉之妻，陈富系艾显贵与陈良辉之子。二原告及陈良辉均系农村居民。
艾显贵、陈富诉称，原告艾显贵系住院死亡患者陈良辉的妻子，原告陈富系死者陈良辉的儿子。死者陈良辉系退伍军人，还乡务农，为人老实本分，一生无违法记录，也无遗传病史，身体健康，左邻右舍均可证明。2012年7月22日，死者遭村支书父亲陈福生毒打后，于2012年7月24日入被告医院住院就诊，住院五天后，于7月28日死在被告医院里。死者亲属当即要求复印并封存病历，遭医院拒绝。死者亲属坚持索要，医院仅交付一纸内容虚假不实的出院证，填写出院医嘱“院外继续治疗”。死者遗体就在医院，人都死了，还会出院继续治疗吗。被告的行为实属丧失医德。数日后，被告又在原告坚持复印病历，拒不提供（至今患方没有见到死者病历），交付一页复印的死亡医学证明书，表明陈良辉死在医院，两份材料自相矛盾，无法自圆其说。患者陈良辉入院治疗5天，被告从未履行应当履行的告知义务，剥夺患方的知情权。陈良辉住院5天，不明不白死在医院，错在被告，被告应当承担法定的赔偿责任。由于医院的重大过错，即使病情为重，也应履行告知义务，及时转院救治，被告的过失行为直接导致陈良辉无辜屈死。陈良辉在被告医院死亡后，患方要求复印、封存病历，符合国务院“医疗事故处理条例”第十条规定，被告拒不及时提供复印病历资料，竟公然出具死亡证明和出院继续治疗的虚假不实、自相矛盾的材料，欺骗患方，被告隐匿病历资料不予复印，且未经医患双方在场共同封存，导致现无法证实其交付他人的病历复印件的真实性、合法性的后果。根据民法通则、最高法院的司法解释，请求人民法院判令被告赔偿原告因被告医疗过错行为致陈良辉无辜屈死医院的经济损失128342元（包括丧葬费20022元，死亡赔偿金6480元×9年=58320元，精神损害赔偿50000元）。
大足区人民医院辩称，1、被告及时对患者进行了救治，没有延误对患者的抢救，不存在医疗过错。本案患者陈良辉，男，71岁，系大足区高升镇旭光村4组居民，于2012年7月24日13：00因“咳嗽发热12天，精神行为异常7天，加重伴意识障碍1天”入院。入院后经抗感染、抗精神症状、对症支持治疗等处理。于2012年7月28日08：19左右出现呼吸频率下降，约6次／分，心率下降，约24次／分等严重病情变化，医方积极进行抢救，但患方要求放弃抢救，并签署了自动出院同意书，医方才停止了抢救。之后由于患者家属迟迟未带患者离开医院，以致患者死在医院。原告诉被告“不能确诊患者患何病，延误了最佳抢救时机”是没有根据的。事实上，入院当日查血提示白细胞增高，胸片提示“双肺肺炎”等等检查，医方及时制定了最佳治疗方案。医方在患者入院后不到4小时，上级医师及时对患者查房，下一级护理及病危，表明医方充分的重视患者病情，及时进行了抢救治疗。患者2012年7月25日进行的MRI检查明确了患者存在颅内感染，该患者本应进行腰穿进行脑脊液检查，但患者因精神行为异常，不配合检查是没能进行腰穿的直接原因，但已明确患者存在颅内感染。另外，原告诉称“肺炎”不会死人，对于一般青壮年来说，也许肺炎不一定会死人，但对于一名发病12天之久才送到医院的71岁老人那可能就是灭顶之灾。医方从患者入院后即积极进行治疗护理，并未延误对患者的抢救。患者出院当日，病情发生严重变化，医护人员积极抢救，是患方要求停止抢救，并由患者儿子陈林签署了自动出院同意书后，才停止了抢救，之后由于患者家属迟迟未带患者离开医院，以致患者在医院内死亡。可见，被告的医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。2、被告提供的病历真实、合法、有效，并且从未拒绝原告复印病历的要求，原告更从未向被告提出过封存病历的要求。患方拒绝继续抢救治疗，意味着医患双方的医疗服务合同的终结，而当时患者并没有死，当然有“出院继续治疗”的出院医嘱。又由于患方未及时结账，而我院一周内出院病历要交到病案室存档，因此，出院录上患者或家属签名处才有医生记录的“患者家属未回院办理出院手续”内容。这点可以从患方的结账单上印证。原告在诉状中凭空提到的“当即要求复印并封存病历，遭医院拒绝”，是严重不尊重客观事实的行为。患方并未要求复印病历，关于封存病历，并不是所有病历都要封存，只有在患方提出异议时，医患双方才会封存，患方未向医院提出异议，医院不会无故封存病历。至于死亡证明的问题，是时隔一月后，应患方要求及客观情况，医院才开具的死亡证明。医院的行为，符合法律法规的规定，也合情合理。3、被告维护了患者的知情权。在患者陈良辉接受医疗服务的全过程中，医院的一切诊疗措施均征得了患方同意。由于患者精神行为异常，于2012年7月24日入院当日，患者的儿子陈琳签署入院须知，医患沟通记录及病危通知书等告知书，医患沟通记录上非常明确的描述了医院对患者的初步诊断，并清晰告知了可能出现的不良后果。入院后不到4小时，上级医师及时查房，下达病危通知书，表明医患双方进一步对患者的病情进行了沟通。后来，给患者导尿的相关注意事项也由患者妻子签了字；出院当日，患者病情恶化，医护人员积极抢救，也是患方要求停止抢救，并由患者的儿子陈林签署自动出院同意书后，才停止抢救。医院的行为，从头到尾维护了患方的知情同意权。总之，被告没有过错，原告起诉无理，请法院依法驳回原告的起诉。
一审法院认为，本案立案案由虽为医疗服务合同纠纷，但从原告主张精神损害抚慰金的诉讼请求，结合案情分析，本案应系医疗损害责任纠纷，乃因医疗行为引起的侵权诉讼，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于医疗行为是否存在过错，以及过错行为与损害结果之间是否存在因果关系，原告负有举证责任。
从原、被告双方提供的证据来看，被告证明了在患者陈良辉入院之时，被告曾与患者及其家属就诊疗方案、可能存在的风险等注意事项进行沟通与告知；在陈良辉被诊断肺部感染，病情危重时，被告向患者亲属下达了病危病重通知书，告知了可能出现的风险、后果和治疗手段，故原告方关于被告及其医务人员未尽告知义务，剥夺了患方知情权的主张不能成立；原告认为医院诊断不出患者病情，无法医治，则应建议转院，而被告未建议转院致患者不能及时转院治疗最终亡故的意见，经审理查明，被告对于患者的病情已作出了诊断，并予以了对症治疗，在抢救过程中，也系患者家属拒绝胸外心脏按压、呼吸器辅助呼吸等积极抢救措施，而后患者呼吸心率无好转，陈良辉之子陈林在护理记录单上签字确认要求放弃治疗、自动出院，患者最终不治而亡，因此，对原告的上述意见不予采纳，应视为被告已尽到相应的告知义务和诊疗义务。尽管原告举示了一份护理记录单传真件，拟证明陈林陈述其绝对没在护理记录单上签字确认，但陈林未出庭作证，原告方就陈林签字的笔迹真伪也明确不申请鉴定，对该传真件一审法院不予采信。
原告提出其所掌握的出院录与被告当庭举示的出院录不一致，且被告没有及时封存病历，进而推定被告所举示的病历真实性存疑的意见，虽两份出院录下方“患者或家属签名”一栏有无签字不同，但其正文内容一致，且原告方自述是2012年8月7日在医院办理出院结算手续时拿到的出院录，而医院提供给一审法院的出院录签字栏内容为“患者家属未回院办理出院手续”，被告出示的出院录应形成于办理出院手续之前，而原告提交的出院录没有加盖复印章，应是在办理出院结算手续当天所完成的，原告对于出院录的质疑没有足够证据支持，不能成立。原告称患者死于2012年7月28日，而病历首页记录时间是2012年7月31日，涉嫌伪造，被告辩称2012年7月31日为质控时间，而非病历形成时间，经一审法院核实，病历首页时间确为质控时间，而非病历形成时间，原告所举示的证据不能推定病历涉嫌伪造。
原告提出被告的诊疗结果与患者死因无关，说明被告存在诊断错误，即存在误诊等医疗过错，但从原、被告双方出示的证据不能认定被告存在医疗过错，而且原告自动放弃了对被告是否存在医疗过错的鉴定申请，也对被告的诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系明确表示不鉴定，结合本案实际情况，应视为原告未完成其举证义务，应承担举证不能的法律后果。
综上所述，陈良辉身患肺炎等疾病，虽非一般意义上的“不治之症”，但其入院时已年逾70周岁，肺炎于其本身就具有一定危险性。对于患者陈良辉，被告举示了相关证据证实其在诊疗活动中尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务和告知义务，维护了患者方知情权，原告所举示的证据不能证明被告的诊疗行为存在过错，以及患者陈良辉的死亡与被告的诊疗行为之间存在因果关系；本案中原告方所提供的证据，也不足以证明被告及其医务人员在诊疗活动中存在可以推定具有过错的情形；同时，在医务人员抢救生命垂危的患者陈良辉的过程中，系患者近亲属拒绝相应的治疗行为，要求放弃治疗并自动出院，被告才没有进一步的治疗措施，应认定为患者近亲属不配合被告医院进行符合诊疗规范的诊疗，对于患者的死亡，医疗机构依法不承担赔偿责任。对原告要求被告对陈良辉死亡承担赔偿责任的诉讼请求，一审法院不予支持。遂依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告艾显贵、陈富的诉讼请求。案件受理费2866元，减半收取1433元，由原告艾显贵、陈富负担。
艾显贵、陈富不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，依法判决大足医院承担陈良辉死亡的医疗过错责任，赔偿艾显贵、陈富经济损失128342元。主要事实和理由：1.医院未封存病历且未将病历交给家属，故无法确定病历真实性，且医院书写虚假出院继续治疗文书，患者并未放弃治疗自动出院；2.医疗过错鉴定应当由医院承担举证责任，鉴定费应由医院缴纳。
大足医院答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。出院是患者儿子陈林签字要求出院的，医院病历是真实的。
经审查，一审法院判决认定的事实和证据属实，本院予以确认。
本院认为，艾显贵、陈富称医院未封存病历，病历不真实，但并未举示充分证据予以证明，而关于病历的一些细节问题，一审法院在一审判决中阐述充分，根据双方提供的证据不能推定大足医院有病历造假的行为，本院经审查认为一审观点并无不当，本院予以支持。至于艾显贵、陈富称家属陈林并未签署医疗文件，但并未申请鉴定“陈林”签名的真伪，因此其未能举证推翻大足医院出具的相关证据，从而一审法院认定大足医院与患者家属进行了充分沟通，告知其相关风险，患者家属自动放弃治疗等并无不当，本院予以支持。
关于一审未缴纳鉴定费，举证责任应由谁来承担的问题。艾显贵、陈富认为根据2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，应当医院举证证明自己不存在过错。可见当时对于医疗行为是否侵权适用过错推定原则，在医院无法举证证明无过错的情况下，推定为有过错。但2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条款明确医疗机构仅在有过错的情况下承担赔偿责任，即该法对于医疗行为是否侵权适用过错原则，而不再是行过错推定原则。自侵权责任法实施后，医疗纠纷中患者首先要举证自己受到的损失，还应举证证明医疗机构及其医务人员有过错。根据新法优于旧法的原则，本案应当适用侵权责任法，艾显贵、陈富应当举证证明患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错。本案一审法院已向艾显贵、陈富进行充分释明，但艾显贵、陈富仍坚持不申请鉴定医院是否存在过错，同时又无其他证据证明医院存在过错，因此该举证不能的后果应由艾显贵、陈富承担，一审判决并无不当，本院予以支持。
综上所述，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。艾显贵、陈富的上诉理由不能成立，上诉请求本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1041元，由艾显贵、陈富负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗登文
代理审判员 王 兵
代理审判员 刘 静
二〇一四年五月二十六日
书 记 员 曾 静