河南省焦作市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）焦民二终字第00040号
上诉人（原审原告、反诉被告）李小娥，女，1965年4月27日出生，住河南省温县。
上诉人（原审原告、反诉被告）申芳芳，女，1987年6月6日出生，住河南省温县。
上诉人（原审原告、反诉被告）申鹏飞，男，1989年7月25日出生，住河南省温县。
上诉人（原审原告、反诉被告）申小肖，女，1992年6月13日出生，住河南省温县。
四上诉人共同委托代理人郭应涛，河南豫星律师事务所律师。
上诉人（原审被告、反诉原告）焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院。住所地焦作市解放区。
法定代表人薛喜庆，董事长。
委托代理人孙红蕾，女，该医院工作人员。
委托代理人魏希琴，该单位法律顾问。
上诉人李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖与上诉人焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院（以下简称焦煤中央医院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服解放区人民法院于2014年11月14日作出的（2013）解民一初字第305号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李小娥及四上诉人的共同委托代理人郭应涛，被上诉人焦煤中央医院的委托代理人孙红蕾、魏希琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，申小孬是河南省温县温泉镇觉世头村人，系农业户口。四原告均为申小孬的近亲属，原告李小娥系申小孬之妻，原告申芳芳系申小孬之长女，原告申鹏飞系申小孬之子，原告申小肖系申小孬之次女。2013年1月25日，申小孬因心慌、胸闷到温县人民医院检查治疗。为求进一步治疗，于当天转至被告处住院治疗，初步诊断为1、冠状动脉粥样硬化、前壁心肌梗死；2、高血压3级。被告对原告给予药物治疗十天后，于2013年2月4日对申小孬行冠状动脉造影术检查。被告于2013年2月4日向郑州人民医院发出会诊邀请函，邀请郑州人民医院的主任医师赵友民为申小孬会诊并制定治疗方案。2013年2月5日，原告申芳芳与被告签订《病人及家属外请专家手术申请书》，原告自愿申请郑州人民医院的赵友民医生来被告处帮助为申小孬会诊手术。2013年2月5日，郑州人民医院出具医疗机构会诊派出函，同意派赵友民前往被告处会诊。同日，赵友民前往被告处对申小孬的病情进行会诊，并在确定治疗方案后参与为申小孬行PCI手术，手术记录上显示实施手术者为赵友民主任医师、彭跃华主任医师和孙红蕾副主任医师。其中，赵友民和彭跃华二人具有心血管疾病介入诊疗技术资质。在术后返回病房途中，申小孬突然出现面部发黑、意识丧失。经抢救无效，申小孬于2013年2月5日17时35分死亡。申小孬在被告处住院治疗期间共发生医疗费56821.77元，新型农村合作医疗住院补偿费用27414.66元，原告共预交医疗费54000元。申小孬死亡后，经原、被告协商，申小孬的医疗费扣除新型农村合作医疗住院补偿费用后，余款29407.11元由被告负担，被告将原告预交的54000元退还原告。原告对收到被告退还预交医疗费54000元亦予以认可。2009年1月22日，河南省卫生厅发布豫卫医（2009）10号文件，同意被告焦煤中央医院为全省第二批开展心血管疾病介入诊疗技术单位。根据原、被告双方的申请，一审委托北京法源司法科学证据鉴定中心对如下事项进行鉴定：1、被告对申小孬实施的心血管病介入诊疗活动是否违反了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的规定，是否存在过错；2、外请专家赵友民是否对申小孬实施了手术，若参加了手术，其在诊疗活动中是否违反了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》及《医师外出会诊管理暂行规定》；3、申小孬死亡的真正原因是什么；4、被告的诊疗行为与申小孬的死亡结果有无因果关系。如有因果关系，责任如何划分，是否构成医疗事故。北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年9月30日出具（京）法源司鉴（2014）临鉴字第377号司法鉴定意见书。鉴定意见为：1、有关被告对申小孬实施心血管疾病介入诊疗活动是否违反《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的规定，需要法庭查明（1）被告是否具有二名心血管疾病介入诊疗技术资质的本院在职医师；（2）相关专业护士是否缺乏心血管介入诊疗技术专业培训；2、原、被告双方外聘专家赵友民赴被告处会诊、派出程序符合《医师外出会诊管理暂行规定》的要求。但本案缺乏会诊医师术前与被告医师共同讨论患者病情治疗的记录、会诊医师亲自检查患者以及书写会诊意见的记录；对于被告医院是否具备相应的诊治技术条件以及患者是否需要转院治疗也缺乏相应的评估意见。因此，在医学会诊的技术要求上，会诊医师的工作不符合《医师外出会诊管理暂行规定》的相应规定；3、在患者申小孬真正死因的判断上，因患者死亡后未实施尸体剖验，以致不能在病理学上明确其死亡原因，目前仅能依据临床检查所见、临床病情发展经过和死亡过程，进行临床学分析说明。根据其生前临床病情症状与治疗经过、冠脉造影所见以及PCI术后不久突然发生意识丧失、临终前心电图所示，符合急性心肌缺血所致恶性心律失常、心功能衰竭死亡的临床特点。不具有肺栓塞或心包填塞所致死亡的临床医学证据；4、被告的诊疗行为并不是患者死亡的直接原因，患者死亡结果是与其自身冠状动脉完全闭塞及严重狭窄病变具有因果关系。本案需要探讨的是，医疗行为是否改善了严重狭窄和完全闭塞血管的血流供应，是否术后出现血管支架内血栓形成以及发生新的血管内栓塞病变并导致急性缺血、恶性心律失常。由于本案未实施尸体剖验，这些探讨性问题不能在病理学上得到查明和明确；5、被告在对患者的诊疗过程中，存在缺乏术前讨论的医学依据，PCI术毕在观察、监护上存在的缺陷，表明存在医疗过错。此外，术前小结上记载内容尚存在一些疑问有待法庭质证审理，该疑问涉及手术方案及替代方案的知情告知、患者方选择的法律问题，对医疗技术性判断过错也有影响。因此，从法医学立场分析，医院的医疗技术性过错责任程度介于次要-
同等责任程度的范畴，如何具体把握本次鉴定也难以确定。建议法庭在审理过程中结合技术性过错判断和法律层面上的过错审理结果，综合确定医院的过错责任和民事赔偿程度。
原审法院认为，本案属于医疗损害责任纠纷。四原告的亲属申小孬于2013年1月25日因心慌、胸闷到温县人民医院检查治疗。为求进一步治疗，于当天转至被告处住院治疗。被告对申小孬进行药物治疗后，在原告的申请下，邀请郑州人民医院的赵友民医生对申小孬的病情进行会诊，并在确定治疗方案后参与为申小孬行PCI手术，手术记录上显示实施手术者为赵友民主任医师、彭跃华主任医师和孙红蕾副主任医师。在术后返回病房途中，申小孬突然出现面部发黑、意识丧失。经抢救无效，申小孬于2013年2月5日17时35分死亡。根据（京）法源司鉴（2014）临鉴字第377号司法鉴定意见书，虽然被告的诊疗行为并不是申小孬死亡的直接原因，申小孬的死亡结果是与其自身冠状动脉完全闭塞及严重狭窄病变具有因果关系，但被告在对申小孬的诊疗过程中存在缺乏术前讨论的医学依据，PCI术毕在观察、监护上也存在缺陷，被告存在一定的医疗过错，被告的医疗技术性过错责任程度介于次要-
同等责任之间。同时，被告邀请郑州人民医院医生赵友民对申小孬的病情进行会诊也不符合《医师外出会诊管理暂行规定》的相应规定，且被告未能提供证据证明其本院在职医师中有两名具有心血管疾病介入诊疗技术的资质，不符合《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》对医疗机构的要求。综合本案情况，酌定被告对申小孬死亡所形成的损失承担同等即50%的赔偿责任。故原告要求被告赔偿损失的请求依法成立，但过高部分不予支持。被告在庭审中要求审查鉴定人员的鉴定专业资质，经与鉴定机构联系，鉴定机构向一审提供了三位鉴定人的司法鉴定人执业证，能够证明三位鉴定人均具有司法鉴定资格。被告要求重新鉴定，但其未能提供证据证明（京）法源司鉴（2014）临鉴字第377号司法鉴定意见书具有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故对被告的重新鉴定申请不予允许。关于被告于2014年11月17日向本院申请要求鉴定人出庭接受询问，因被告的该申请是在法庭辩论终结后提出，依法不予允许。申小孬于1965年5月7日出生，系农业户口，于2013年2月5日死亡。故其丧葬费应按照河南省2013年度职工月平均工资计算六个月为18979元，死亡赔偿金应按照河南省2013年度农村居民人均纯收入8475.34元／年计算20年，为169506.8元，丧葬费和死亡赔偿金共计188485.8元。被告应承担其中的50%，即为94242.9元。申小孬因医治无效死亡，原告作为近亲属，在失去亲人的同时，精神上遭受一定的痛苦，但在被告承担同等责任的情况下，原告要求精神损害抚慰金80000元的主张过高，应予以调整，酌定为50000元。关于被告焦煤中央医院反诉要求原告返还已退还的医疗费54000元，申小孬是因本身疾病入住被告处治疗的，支付医疗费用是治疗疾病的必然要求。被告已经将原告预交的医疗费54000元如数退还给原告，申小孬的医疗费扣除新型农村合作医疗住院补偿费用后，还有29407.11元已由被告负担，被告已经承担的29407.11元应在被告应赔偿原告损失中予以扣除，被告反诉要求退还54000元中过高部分，不予支持。综上，被告应赔偿原告的损失有丧葬费和死亡赔偿金共计188485.8元的50%，即为94242.9元，精神损害抚慰金50000元，共计144242.9元。扣除被告已经负担的29407.11元，被告还应支付原告114835.79元。原告为本案鉴定支出鉴定费15310元，是为本案诉讼所发生的合理支出，应在本案中一并处理，由原、被告分担。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖各项损失共计114835.79元；二、驳回原告李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖的其他诉讼请求；三、驳回被告焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院的其他反诉请求。本案诉讼费4762元、鉴定费15310元，共计20072元。由原告李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖承担10036，由被告焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院承担10036元。本案反诉费1150元、由原告李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖承担400元，由被告焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院承担750元。原、被告已缴纳的部分均不再退还，待执行时一并结清。
李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖不服一审判决，提起上诉称，鉴定人均具有司法鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结果真实可靠。一审法院部分事实认定错误，被上诉人伪造病历，一审法院在判决书中没有提及。上诉人在起诉时，因被上诉人向上诉人提供复印的只是部分病历，重要的拒绝提供。致上诉人对被上诉人伪造病历的事实不能知晓。一审开庭后，经多方努力，才得到了完整的病历。此时上诉人方知被上诉人伪造病历的情况。在一审第二次开庭时，上诉人把此情况向法庭进行了陈述，被上诉人也承认了这一事实，而一审判决只字未提，根据《侵权责任法》的规定，伪造病历医疗机构应承担过错责任，故被上诉人伪造病历的行为，应承担上诉人损失10%的责任。上诉人聘请专家赵友民未参加会诊、未实施手术。根据《病历书写基本规范实施细则》第一百二十一条：手术记录应在术后二十四小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手写，经手术者审阅及签名，而在《支架报告》医师签名处签名的是彭跃华，该手术实为其实施。但病人家属聘请的是三级甲等医院技术精湛经验丰富的医师赵友民，并额外支出1100元的“劳务费”。被上诉人私自更换技术次于赵友民的医师实施手术，应承担上诉人损失10%的赔偿责任。一审对被上诉人反诉款项计算错误，一审中，被上诉人反诉标的是54000元，即现行支付上诉人的损失。双方对该款项均未异议，而上诉人在被上诉人处就诊，新农合医疗住院补偿上诉人的费用为27414.66元，是被上诉人方领走，被上诉人也为异议。从上诉情况不难看出被上诉人实际支付上诉人款为26585.34元，而一审判决“扣除被告已经负担的29407.11元”因一审判决计算错误，致使上诉人损失2821.77元，而被上诉人少支付了上诉人损失2821.77元。要求上诉人补足少赔偿上诉人款2821.77元。反诉费未按规定收取，多收取575元，应予纠正。根据《诉讼费用交纳办法》第十八条，被告提起反诉，人民法院决定合并审理的，减半交纳案件受理费。本案中，被上诉人反诉标的为54000元，按全额收取为1150元，减半收取应为575元，按一审判决比例，上诉应负担200元。本案反诉费超标准收取，应予纠正。请求：1、维持一审判决第一项。2、被上诉人增加赔偿上诉人20%损失，即37697.16元。3、被上诉人赔偿上诉人一审法院错误计算致上诉人损失费用2821.77元。四、一审收取被上诉人反诉费1150元错误，反诉费应为575元，上诉人应承担200元（而不是400元）。
焦煤中央医院答辩称，四上诉人的上诉理由不能成立，我方不应当承增加20%的损失，反诉费用应由李小娥四上诉人承担。赵友民是给患者进行手术的手术者，这一事实患者家属事前事后都是知道的，我方今天向法庭补交赵友民的证明一份，证明赵友民是给申小孬进行手术的专家。第二，我单位不存在伪造病历的事实，患方不能全部复印病历是根据病历管理规范进行的。
焦煤中央医院不服一审判决，提起上诉称，一审程序违法，据以定案的证据未经法庭调查质证。一审以北京法源的鉴定书定案，但出具该鉴定书的鉴定人有无出具该案件的鉴定资质即鉴定资格证书未经出示和质证。本案件的基本事实是申小孬在温县人民医院已被诊断患有高血压、冠心病和心肌梗死，转入上诉人处。经检查和家属申请，由外请教授与上诉人的医生一起给申小孬进行了心脏介入手术。手术效果很好，患者从介入室出来后情绪良好，很高兴。但术后，患者病情突然变化而死亡。死亡后，家属拒绝尸体解剖，胁迫医院退还了所交医疗费54000元。拿钱后反悔起诉。北京法源司法科学证据鉴定中心是民营的营利性企业单位。听证会上，专家关心的是哪一方付费。最终鉴定没有明确结论，对死因不能明确，多次声明是探讨性的意见。一边认定患者因自身疾病死亡，医院没有责任，一边又让承担次要到同等责任。并且多处行文鉴定机构的职责权利和范围，在出具鉴定后还要求和指挥法院查明这个那个。庭审中，中央医院发现该鉴定机构没有向法院附送提交鉴定人资质证书。在法庭调查险段：要求法院让鉴定机构提交鉴定人员相关专业的从业证书和鉴定证书，医院将根据鉴定人是否有相关专业的鉴定资质来决定是否申请鉴定人出庭接受质询。如果没有鉴定资质，也就根本无需申请鉴定人出庭。鉴定人需要专业和手术上成熟和有丰富经验的专家对技术操作是否正确审查。以北京法源的鉴定书定案，没有在法庭调查时出具该鉴定证据来源和形成的合法性，庭后获取有关资质后，未让中央医院知情和质证，属于程序违法，剥夺了上诉人的质证权。因为未让上诉人质证，也剥夺了上诉人根据具体情况确定申请鉴定人出庭的机会。本案应当发回重审或依法重新鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定不客观、不科学，上近人有对申小孬做手术的全程影像资料可以证明手术是成功的：足以推翻法源的该鉴定，符合重新鉴定的法定条件。一审认定上诉人手术存在过失，属于认定事实错误。本案事实不清，判决医院承担的比例过高，尤其是精神损害抚慰金，判决医院支付高达5万元。关于申小孬的自身病情至今还存在没有查清的客观事实。申小孬是因心肌梗死于2013年1月25日在温县人民医院治疗，然后转入上诉人处的。该事实，申小孬的家属在诉状上也写有。但是，上诉人一审中申请法院向温县人民医院调取该证据，一审也及时去温县人民医院调查，但始终未能获取该病历资料。请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担申小孬死亡的任何赔偿责任；判决被上诉人返还上诉人医疗费29407．11元。诉讼费、鉴定费等相关费用全部由被上诉人承担。
李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖答辩称，上诉人的上诉理由不能成立，应驳回其上诉。北京法源司法技术科学证据鉴定中心是双方共同选定的的鉴定机构，其出具的鉴定意见书真实，合法，有效。北京法源司法技术科学证据鉴定中心是是经司法部批准，根据《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》的规定登记、组织成立的专业司法鉴定机构。该鉴定机构是在法院的主持下由双方共同选定的。期间，双方还对提交鉴定的病历、影像资料等进行了质证。2014年7月25日，在北京法源司法技术科学证据鉴定中心组织双方召开的意见陈述会上，该鉴定机构除了向双方介绍鉴定事项、鉴定材料、鉴定风险等内容外，还专门向双方介绍了鉴定人员的组成及鉴定人员的从业资质等。而且在听证会上三位专家始终在场，因此，该鉴定在程序上完全合法。至于其出具的鉴定结论未附送鉴定人员的从业资格证书，这不能作为否定结论合法性的理由，而且之后该鉴定机构向一审法院提供了三位鉴定人员的执业证。因此上诉人称“该机构是民营的盈利性质的企业，听证会上专家关心的是哪一方付费，没有明确的鉴定结论等上诉理由”不能成立。上诉人要求重新鉴定的理由不能成立。首先，上诉人未在合理期限内提出申请。其次，上诉人未提供证据证明该鉴定意见书具有最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，即存在鉴定人员不具备鉴定资质，鉴定程序违法，鉴定结论明显依据不足等情形。其三，该鉴定意见认定上诉人在诊疗行为中存在过错的依据是充分的，结论是客观的。上诉人在对申小孬做右冠状动脉支架前缺乏术前讨论记录和术后管理方案，且在术后观察、监护等方面有过错，导致患者申小孬在手术后未在重症监护室予以观察，而是由护理人员直接用轮椅而不是担架往病房推。正是由于其缺乏术后管理方案，加上护理人员缺乏必要的护理知识，致使在危情出现时缺乏常识，没有将患者送往抢救室由熟悉病情的专家救治，而是快速将患者推往病房，延误了20分钟宝贵的抢救时机。上诉人称一审判决支付精神慰抚金5万元过高，没有依据。首先，一审法院判决时已经充分考虑到了双方的责任和过错。被告的行为给原告造成的损失无疑是巨大的。死者申小孬正当壮年，是家里的主要依靠和收入的主要来源。由于被告的过错行为，使原告的身心遭受了巨大的创伤，且将在很长一段时间内无法恢复。其次，上诉人认为一审判决结果是干扰等的判决纯属主管臆断。
根据当事人的上诉请求和答辩理由，归纳本案的争议焦点是：一审确认焦煤中央医院向李小娥等四人支付各项损失114835.79元是否正确。
焦煤中央医院提交以下证据：1、赵友民的证明一份。证明赵友民是亲自为申小孬主刀的手术者。2、光盘一份。是在鉴定时提供的记录手术的录像资料全过程，证明了手术是很成功的，手术没有任何问题，能够证实原审的司法鉴定是不符合事实的，能够证实北京法源鉴定机构鉴定认定医院手术可能存在过失，因此不排除与死亡的因果关系鉴定意见不成立。四上诉人质证称，1、对证明无法证实是赵友民本人所书写；此证明没有时间，什么时间书写不清楚；载明的内容与病历中所记载的内容相互矛盾，在病历记载中只能显示我们是2月5日才申请专家做手术，怎么会在2月4日让专家会诊；在2月5日专家手术记载上没有见到赵友民的签名，所以不能够证明手术是赵友民所做的。2、关于U盘的内容，当时鉴定机构的专家已经查看并进行专业的鉴定，当时医院的使用支架违规，且在手术前也没有向家属说明手术的风险。
本院对焦煤中央医院提供的证据作如下确认：首先，不是新的证据。赵友民证明的真实性无法确定，不予采信。对于光盘已经用于鉴定，不再确认。
针对争议焦点：四上诉人认为，中央医院应当对我方进行赔偿，且一审少判2万多元。详细意见见我方答辩状。当时在医院住了十天，医生说让做手术，我们本不想做手术，手术病历上的签字不是我们签的，是医院伪造的。
焦煤中央医院认为，第一，一审事实不清楚，程序违法。事实不清是为查清患方为何隐瞒在温县医院就诊的相关资料，这一病情与其死亡是否有原因有无关系不能排除。一审在中央医院庭审中提出鉴定机构没有按照惯例和法律要求提供相应鉴定资质情况下，在庭后调查的证据没有让我方质证，剥夺我方诉权，并且在一审庭审当中我方明确提出将要根据鉴定机构能否提供相关专业鉴定资质的情况而决定是否申请鉴定人出庭接受质询和是否重新鉴定，没有让我方见到庭后提交的资质证明进行判决违反了民诉法的程序规定。第二，鉴定机构在鉴定中明确说明技术有限，鉴定能力不能满足本案的鉴定需要，根据司法鉴定程序通则第27条第四款的规定，鉴定机构应当中止鉴定。第三，拒绝或者拖延尸体解剖，影响对死因判定的由拒绝或拖延一方承担责任，因此鉴定机构在无法直接查明死因情况下，推定我方承担次要、同等责任，明显违法。依据司法鉴定通则第29条应当重新鉴定。第四，我方能够向鉴定机构以及法庭提供手术的录像资料，能够证明手术的全过程，这是客观的物证资料，能够证明手术的规范性以及成功结果，北京法源的鉴定明显与这一事实相违背，符合重新鉴定的条件。其它意见同我方上诉状。对李小娥的质证意见，我方认为外请教授术后均不在手术记录上亲自签字，这是惯例。术前我方详细向患方及其家属告知了手术的风险，并且选用的支架大小是合适的，患方主张支架大小不合适没有证据支持。不存在患方主张的鉴定过程中展示鉴定单位的资质证书等相关手续。关于对方所说的签字，术前风险告知及方案均是患者家属的签字，如果患者不认可可以进行鉴定。综上，我方不承担本案的任何赔偿责任。
经本院审理查明的事实与一审相同。
本院认为，本案的鉴定机构-
北京法源司法技术科学证据鉴定中心，是双方当事人申请、共同选定的，该机构出具的鉴定意见应为有效。一审根据鉴定意见，确定赔偿比例和数额，是正确的。关于焦煤中央医院提出的重新鉴定问题，其要求不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，一审不予允许，并无不当。根据本案的实际案情，一审对精神抚慰金数额的酌定，属自由裁量的范畴。一审对焦煤中央医院反诉各项数额的确认，亦无不当。同时，本案不存在一审程序违法问题。故李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖与焦煤中央医院的上诉理由均不能成立，对其上诉请求本院均不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6020元，由李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖负担818元，焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院负担5202元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 军
审 判 员 席东彦
代审判员 焦红萍
二〇一五年三月十六日
书 记 员 崔新新