广西壮族自治区柳州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）桂02民终4040号上诉人（原审原告）：徐容红，女，侗族，1968年9月6日出生，住广西柳城县，柳城县沙埔中心小学教师。上诉人（原审原告）：林建瑞，女，汉族，1942年12月1日出生，住广西柳城县。上诉人（原审原告）：罗港华，女，侗族，1997年11月10日出生，住广西柳城县。上诉人暨以上三上诉人的委托诉讼代理人：罗文杰，女，侗族，1992年3月26日出生，住广西柳城县沙埔镇古仁村民委马路屯**号，公民身份号码：4502221992********。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：徐容坤，侗族，1964年2月23日出生，住广西柳州市柳北区，系四上诉人的亲属。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司柳城支公司，住所地：广西柳城县大埔镇白阳西路21号2号楼l楼。负责人：张日欢，该公司经理。委托诉讼代理人：黄昌升，广西思贝律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司，住所地：深圳市福田中心区福华三路星河发展中心酒店6、7层。上诉人徐容红、林建瑞、罗港华、罗文杰因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司柳城支公司（简称平安保险柳城支公司）、中国平安财产保险股份有限公司（简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区柳城县人民法院（2017）桂0222民初1016号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。上诉人徐容红、罗文杰（兼上诉人徐容红、林建瑞、罗港华的委托诉讼代理人身份）与被上诉人平安保险柳城支公司的委托诉讼代理人黄昌升到庭参加诉讼。被上诉人平安保险公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。上诉人徐容红、林建瑞、罗港华、罗文杰共同上诉请求：撤销原判，改判被二被上诉人赔偿医疗保险金20000元并负担本案诉讼费用。事实和理由：一、一审法院程适用法律错误。1.本案为人身保险合同纠纷，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第四十六条的规定不适用损失补偿原则，保险人不能因侵权的第三人履行了赔偿义务就免除给付保险金的责任；2.根据《最高人民法院若干问题的解释（三）》第十八条规定，虽然保险人可以主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金的部分，但本案二被上诉人并未根据该规定举证证实其该项保险产品在厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除；二、被上诉人未尽说明义务，涉及人身健康的保险产品，根据《健康保险管理办法》第三十三条的规定，保险公司承保团体健康保险，应当以通知书的形式书面告知被保险人参保情况及相关权益，但本案被上诉人并未这样做；三、根据《保险法》第十九条的规定，免除保险人依法应当承担的义务或者加重被保险人、投保人责任、排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的格式条款无效，本案被上诉人的“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”即属于无效格式条款，对上诉人不具有约束力，被上诉人应当承担给付医疗保险金的责任。被上诉人平安保险柳城支公司辩称，一审判决人认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人简称平安保险公司未作答辩。上诉人徐容红、林建瑞、罗港华、罗文杰向一审法院起诉请求：1.平安保险柳城支公司、平安保险公司向其支付保险金人民币160280元，交通差旅费2000元，并自2016年12月6日以l62280元为基数按照年利率6％支付延期支付保险金的利息；2、本案诉讼费用由平安保险柳城支公司、平安保险公司承担。一审法院认定事实：徐容红是罗锦文妻子，林建瑞是罗锦文母亲，罗文杰、罗港华是罗锦文女儿。罗锦文父亲已去世。2015年11月30日，柳城县沙埔中心小学为罗锦文等146人在平安保险柳城支公司处投保了成长动力(新)基本项J513二份、成长动力(新)交通意外l份(保险合同号码114××××07284467)，保费共计17520元。投保单载明：成长动力(新)基本项J5132份,产品名称及保险金额分别为平安团体意外伤害保险5万元/人、附加意外伤害团体医疗保险（B款）1万元/人、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险20元/天/人；成长动力(新)交通意外产品名称及保险金额为平安交通工具意外伤害保险（乘坐民航客机意外伤害20万元/人，乘坐营运火车、轮船意外伤害10万元/人，乘坐营运汽车伤害2万元/人）。该投保单有投保人柳城县沙埔小学的盖章及负责人签字。《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款》第三条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。本保险合同为费用补偿合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第三条规定，本保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起l80日内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”。2016年1月29日，罗锦文驾驶二轮电动车被龙玉孟驾驶小客车撞伤，后罗锦文抢救无效于2016年2月5日死亡。柳城县公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定：龙玉孟负事故的全部责任。徐容红、林建瑞、罗港华、罗文杰曾向一审法院提起诉讼，该院作出（2016）桂0222民初1382号《民事调解书》，确认罗锦文医疗费54586.99元已全部由龙玉孟支付，另龙玉孟存入罗锦文诊疗卡250元，支付给罗锦文家属现金22000元及专家出诊费4000元，以上共计80836.99元。平安保险柳城支公司向徐容红、林建瑞、罗港华、罗文杰支付了保险金100280元。一审法院认为，投保人柳城县沙埔中心小学为其员工向平安保险柳城支公司投保“平安团体意外伤害保险”、“附加意外伤害团体医疗保险（B款）”、“平安附加意外伤害住院团体收入保障保险”、“平安交通工具意外伤害保险”，双方签订的涉案保险合同系各自真实意思表示，合法有效。在保险期间发生了第三者导致的保险事故，保险人应承担保险责任。平安保险柳城支公司作为保险人，是依法设立并领取营业执照的非银行金融机构的分支机构，虽不具备法人资格，但有一定的组织机构和财产，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条、《最高人民法院关于的解释》第五十二条第（六）款的规定，可以作为当事人参加本案诉讼并承担保险责任。徐容红、林建瑞、罗港华、罗文杰要求平安保险公司承担本案责任的诉请，无事实和法律依据，该院不予支持。综合徐容红、林建瑞、罗港华、罗文杰的诉讼请求及平安保险柳城支公司的答辩意见，本案争议焦点为平安保险柳城支公司就涉案保险合同所应承担的责任问题。一、关于平安团体意外伤害保险金。投保单载明，该险种保险金额5万元/人，投保份数是2份。因罗锦文意外死亡，平安保险柳城支公司应支付原告该项保险金应为5万元×2=10万元。二、关于平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）保险金。涉案投保单已清楚载明，该险种保险金额1万元/人，投保份数是2份，故保险金应为1万元×2=2万元。保险人在《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款》上，对“本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的条款，以黑色加粗字体作出提示，且投保人签字（盖章）确认已收到了其投保险种条款，保险人对投保险种条款尤其对保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，故该院认定保险人对上述免责条款履行了提示义务。因罗锦文的医疗费已全部由龙玉孟支付，其合理医疗费用无剩余部分，故平安保险柳城支公司不承担该项保险责任。徐容红、林建瑞、罗港华、罗文杰主张保险公司在厘定医疗费用保险费率时没有将公费医疗或者社会保险部分相应扣除，按照《最高人民法院若干问题的解释(三)》第十八条的规定，不能扣减原告已得到赔偿的医疗费用。因罗锦文医疗费为龙玉孟所支付，不属于《最高人民法院若干问题的解释(三)》第十八条所规定的从公费医疗或者社会保险取得的赔偿金额，故该主张与法律规定不符，不予支持。三、关于平安附加意外伤害住院团体收入保障保险金。投保单载明，平安附加意外伤害住院团体收入保障保险20元/天/人，投保份数是2份，罗锦文住院7天，该项保险金应为20元/天/人×2×7天=280元。四、关于成长动力（新）交通意外保险金。投保单载明，平安交通工具意外伤害保险（乘坐民航客机意外伤害20万元/人，乘坐营运火车、轮船意外伤害10万元/人，乘坐营运汽车伤害2万元/人），罗锦文没有乘坐以上交通工具发生意外，故对徐容红、林建瑞、罗港华、罗文杰要求支付该项保险金的请求不予支持。五、关于交通差旅费及逾期利息问题。双方签订的涉案保险合同系各自真实意思表示，合法有效，双方均应按照合同约定享有权利及履行义务。涉案保险合同无支付交通费用的约定，故交通费不属于保险赔付范围，对徐容红、林建瑞、罗港华、罗文杰要求支付交通差旅费的请求不予支持；因保险合同对支付保险金的时间未作约定，且平安保险柳城支公司已向原告支付保险金，故对徐容红、林建瑞、罗港华、罗文杰要求平安保险柳城支公司支付逾期利息的请求，该院不予支持。综上所述，平安保险柳城支公司应支付保险金100280元，而该款平安保险柳城支公司已全部支付完毕。徐容红、林建瑞、罗港华、罗文杰要求另行支付保险金、交通差旅费及逾期利息的诉讼请求，理由不充分，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，一审法院判决：驳回徐容红、林建瑞、罗文杰、罗港华的诉讼请求。案件受理费1773元（已减半收取），由徐容红、林建瑞、罗文杰、罗港华负担。本院二审期间，上诉人提交广西壮族自治区百色市中级人民法院（2016）桂10民终869号民事判决一份，拟证明人身保险合同的被保险人有权同时向侵权人和保险公司主张赔偿医疗费用，该案案情与本案相当，当事人的诉讼请求得到了法院支持。被上诉人平安保险柳城支公司质证认为：该判决涉及的保险公司是中国人寿保险公司，其保险条款与本案不同，加之我国不是判例法国家，不能直接援引该判决判决本案。本院二审期间，被上诉人平安保险公司经本院传唤拒不到庭参加诉讼，视为其放举证、质证的权利。对上诉人提交的证据，本院认证如下：该证据系上诉人从网上下载打印，无原件予以核对，对其真实性无法确认。而且，从该判决记载的内容看，其案情也与本案存在较大差异，因此，本院对该证据不予采信。经本院二审查明，一审法院查明事实属实，本院予以确认。本院认为，现上诉人仅对医疗保险金部分提起上诉，故本案二审的审理范围应以上诉人的上诉为限。本案中，上诉人已经从侵权的第三者处获得了医疗费用的赔偿，其能否再向保险人主张？对该问题，本院认为，虽然人身保险合同不适用损失补偿原则，但基于《中华人民共和国保险法》的私法性，保险合同作为合同的一种，应贯彻意思自治原则，此为合同自由原则的应有之意。在当事人自愿约定适用损失补偿原则的情况下，该约定应受法律的尊重和保护。本案中，《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款》第三条约定“本案保险合同为费用补偿型合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”。该约定的形式为使用加黑加粗字眼，证明保险人对该条款已履行提示和说明义务，而投保人以加盖公章的形式确认投保该保险产品，也证明其自愿接受本案人身保险合同适用损失补偿原则。因此，根据约定，四上诉人作为被保险人，其从侵权的第三者处已经获得赔偿的医疗费用无权再向被上诉人主张。综上所述，上诉人徐容红、林建瑞、罗文杰、罗港华的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（与）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元（上诉人徐容红、林建瑞、罗文杰、罗港华已预交），由上诉人徐容红、林建瑞、罗文杰、罗港华负担。本判决为终审判决。审判长  周慧冰审判员  朱立志审判员  丘洪兵二〇一七年十二月十五日书记员  夏心宇