贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）黔南民商终字第191号
上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司黔南中心分公司，住址贵州省都匀市。
法定代表人张健，该公司经理。
被上诉人（原审原告）郭昌胜，男，1990年7月14日生，汉族，贵州省罗甸县人，住罗甸县。
委托代理人袁国庆，贵州红河律师事务所律师。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司（以下简称黔南平安财保公司）与被上诉人郭昌胜意外伤害保险合同纠纷一案，罗甸县人民法院于2015年6月12日作出（2015）罗民初字第215号民事判决后，黔南平安保险公司不服，向本院提起上诉。本院于2015年8月17日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本�现已审理终结。
一审审理查明：2012年12月24日上午，原告郭昌胜在罗甸县罗斛砂石厂用挖机作业时，突然从山坡上滚下一颗石头砸伤左腿，经罗甸县人民医院、贵阳中医学院第二附属医院、罗甸县中医院治疗，共花去医疗费219179.32元。由于原告所受的伤为工伤，罗甸县社会保险事业局为其报销了134671.6元医疗费。原告伤愈后，经贵州省黔南州劳动能力鉴定委员会、贵阳医学院法医司法鉴定中心鉴定为七级伤残。一审另查明，原告郭昌胜在罗甸县罗斛砂石厂工作期间，用人单位为原告郭昌胜在被告中国平安财产保险公司黔南中心支公司投了平安附加意外伤害团体医疗保险和平安团体意外伤害保险，保险金额分别为20000元和200000元。由于原告郭昌胜的医疗费在社保部门报销后，仍有近80000余元未报。2015年3月就向被告中国平安财产保险公司黔南中心支公司申请赔偿医疗费20000元、残疾赔偿金43472元。被告中国平安财产保险公司黔南中心支公司以其单位应赔偿原告郭昌胜的医疗费已在相关部门得到赔偿和原告郭昌胜的伤残未经行业鉴定为由不予理赔，导致原告提起诉讼。
原审原告郭昌胜一审诉称：2012年12月24日，原告在罗甸县罗斛砂石厂用挖机干活时，意外从坡上滚下一块石头打在挖机驾驶室内，致使原告受伤。原告先后在罗甸县人民医院、贵阳中医学院附属医院、罗甸县中医院治疗，共花去医疗费219179.32元。经罗甸县社保局报销后，尚有84507.72元未报。2014年7月21日，原告的伤情经黔南州劳动能力鉴定委员会鉴定为七级伤残。由于原告在罗斛砂石厂工作期间，用人单位在被告处为原告投了意外伤害团体医疗保险和意外团体伤害保险，保险金额分别为20000元和200000元。原告伤愈后，就与用人单位负责人多次找被告方，要求�告赔偿原告的医疗费20000元，残疾赔偿金43472元，均遭到被告的拒绝后才提起诉讼，请求人民法院支持原告的诉讼请求。
原审被告黔南平安财保公司一审辩称：原告郭昌胜在有关部门所报的医疗费已经超过20000元，故被告不再理赔。并于残疾赔偿金的问题，因原告并没有向被告方提出对其进行伤残鉴定，仅以原告自行申请相关部门的鉴定，不能作为理赔的依据，故请求驳回原告的诉请。
一审审理认为：原告郭昌胜的用人单位罗甸县罗斛砂石厂与被告中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司所签订定的《平安附加意外伤害团体保险合同》、《平安团体意外伤害保险合同》是在平等自愿的基础签订的，应受法律保护。原告郭昌胜作为保险的受益人，在受到伤害后，当然有权要求被告承担理赔责任。但被告中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司以原告的医疗费已经在相关部门得到理赔和原告伤残未按行业标准鉴定为理拒绝理赔，被告中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司的拒赔行为违反了诚实信用原则，原告郭昌胜主张20000元的医疗费是在相关部门报销后仍未得到补偿的，并且符合法律规定，被告应予理赔。关于原告主张的残疾赔偿金43472元，并没有超过原告的用人单位投保的金额，是按照有关伤残等级计算，故原告的主张符合法律规定，予以支持。被告中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司认为原告的残疾未按行业标准鉴定拒赔的理由不能成立，因为原告的用人单位在为原告投保时和原告受伤时，被告主张的行业标准尚未颁布，故被告中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司抗辩理由不能成立，故不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条之规定，判决：被告中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司在本判决书发生法律效力后十日内，赔偿原告郭昌胜医疗费贰万元、残疾赔偿金肆万叁仟肆佰柒拾贰元，共计陆万叁仟肆佰柒拾贰元。若被告未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务的，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币1387元，减半收取693.5元，由被告中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司承担。
一审判决宣判后，黔南平安财保公司不服，向本院提起上诉，请求：撤销原判第一、二项，改判上诉人不承担赔偿责任；诉讼费由被上诉人承担。主要理由：1、人身保险属于商业保险，合同双方当事人应当严格按照合同的约定享有权利和履行义务。依据保险合同中保险条款平安财保公司平安附加意外伤害�体医疗保险（A款）第三条“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费剩余部分的保险责任”之规定，被上诉人最高保险限额是20000元，不管被保险人发生意外事故后支付多少医疗费，保险公司最多只能在20000元的限额内赔付，如果被保险人从其他途径获得补偿超过20000元的限额，那么保险公司则不予赔偿，如果被保险人从其他途径获得的补偿没有超过20000元，保险公司则在20000元的限额内赔偿合理的剩余部分的医疗费。而被上诉人已经在社保局报销了医疗费134671.6元，远远超过了2万元医疗保险限额，所以保险公司不承担医疗赔偿责任；2、根据保单特别约定，被上诉人需提供县安监证明和事故现场照片；在册人员名单及两个月工资单等。被上诉人没有提供以上材料，也没有向上诉人申请做伤残鉴定，而是自行委托黔南州劳动能力鉴定委员会依据工伤标准做了伤残鉴定，上诉人与被上诉人之间是保险合同关系，不是劳动关系，上诉人提供的鉴定结论是上诉人向用人单位和社保局主张工伤保险赔偿的依据，而不是主张保险赔偿的依据，二者是不同的法律关系；3、本案应当适用《保险法》第十条、第十八条、第二十四条的规定，严格依照保险合同办事，而不应当以《保险法》第五条、第十四条之规定认为保险事故发生后保险公司就得无条件承担保险责任。
被上诉人郭昌胜二审答辩称：1、平安财保公司平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）第三条规定的目的是被上诉人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费剩余部分2万元的保险责任，超过20000元的部分不承担保险责任，如果剩余部分不足20000元时，只承担剩余部分的保险责任。该条款是格式合同条款，应当作出不利于提供合同一方的解释，被上诉人认为应当按照有利于被上诉人的理解，上诉人应当承担约定的保险限额；2、对于上诉人要求提交的材料，被上诉人所在单位已经交给了上诉人，黄元高、王丽波可以证实；对于鉴定问题，法律并未规定必须要按照上诉人的行业标准进行鉴定，被上诉人在用人单位上班发生意外受伤，一个鉴定对工伤理赔和保险理赔同样具有关联性，上诉人的行业标准是有利于上诉人的，被上诉人可以不用，而且被上诉人到贵阳医学院司法鉴定中心进行法医临床鉴定，鉴定结论与在黔南州劳动能力鉴定委员会鉴定的结论一致，都是伤残七级；3、被上诉人所在单位与上诉人签订了《平安附加意外伤害团体保险合同》、《平安团体意外伤害保险合同》，上诉人应当遵循诚实信用原则予以理赔。
经本院二审审理，查明的事实与一审查明的事实一致。
综合本案双方当事人的诉辩请求和理由，归纳本案的争议焦点为：1、上诉人是否应当理赔20000元医疗费；2、被上诉人作出的伤残鉴定结论能否确认。
本院认为，对于上诉人主ＸＸ安财险平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款第三条规定“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”，所以对于被上诉人的医疗费20000元不予赔偿的问题。首先，本案被上诉人从其他途径获得的134671.6元的补偿系社会保险所获得的理赔，与本案商业保险不相冲突；其次，该条款是上诉人提供的格式条款，应当作出不利于上诉人的解释；再次，对该条的理解，本案被上诉人虽然已经获得一部分社会保险补偿，但对于其总支出的医疗费219179.32元，还差84507.72元，该笔费用是被上诉人未得到补偿的合理的医疗费用，那么上诉人应当按照上述规定在其保�限额内承担剩余部分的理赔责任。因被上诉人的意外伤害医疗保险限额是20000元，未超出其未获得补偿的部分，因此，被上诉人诉请上诉人支付其20000元医疗费有理，一审予以支持正确。
对于上诉人认为被上诉人自行委托相关部门作出的伤残鉴定不能作为理赔依据的问题。因本案保险合同成立时，上诉人的行业标准尚未颁布，上诉人也未举证证明该行业标准颁布时已向投保人尽提示说明义务，因此，被保险人在不明知需要按照上诉人的行业标准进行鉴定的情况下，分别申请黔南州人力资源和社会保险局作劳动能力鉴定和贵阳医学院法医司法鉴定中心作法医临床鉴定并无不当，经鉴定被上诉人均为七级伤残，以上两家鉴定机构均为有资质的鉴定机构，其鉴定意见也未违反相关法律法规规定和国家标准，上诉人仅以被上诉人没有向其申请做伤残鉴定，而是自行委托作出的鉴定就否认该两份鉴定意见，没有法律依据，本院不予支持。况且被上诉人按伤残等级计算主张的残疾赔偿金43472元，也未超过200000元的保险限额，因此，在投保人按照约定交付平安附加意外伤害团体医疗保险和平安团体意外伤害保险的保险费后，保险人应当按照约定在发生意外伤害事故后向被保险人承担保险责任。
综上，上诉人的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1387.23元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司黔南中心支公司承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 姚斌
代理审判员 万青
代理审判员 吴奕
二〇一五年十一月六日
书记�罗燕玲