广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）南市少民终字第78号
上诉人（原审原告）宁海涛。
上诉人（原审原告）宁某甲。
上诉人（原审原告）宁某乙。
上诉人（原审原告）宁某丙。
以上三上诉人的法定代理人宁海涛。
上诉人（原审原告）罗桂娥。
以上五上诉人的共同委托代理人韦懿真，广西桂海天律师事务所律师。
以上五上诉人的共同委托代理人李宏海，广西桂海天律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）南宁那马精神病医院。
法定代表人李泳，院长。
委托代理人陆庆标，广西科豪律师事务所律师。
上诉人宁海涛、宁某甲、宁某乙、宁某丙、罗桂娥（以下称宁海涛等人）因医疗服务合同纠纷一案，不服南宁市良庆区人民法院（2013）良民一初字第639号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月3日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年10月17日公开开庭进行了审理。上诉人宁海涛及五上诉人的委托代理人韦懿真、李宏海，被上诉人那马精神病医院的委托代理人陆庆标到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：宁海涛与赖俊英系夫妻关系。赖俊英生前患有精神分裂症。2013年5月18日，赖俊英因精神分裂症在那马精神病医院住院治疗，临床检查有幻听、行为异常、自语等，经诊断为未分化型精神分裂症。当天，宁海涛与那马精神病医院签订了一份《那马精神病医院精神病患者住院知情同意协议书》，载明：“患者赖俊英于2013年5月18日入院，临床检查（有幻听、行为异常、自语等）重症精神症状，现获院方告知：一、医院的任务是为病人提供医疗和生活护理。因此，医院对病人只能是承担医疗护理职责，而无法定监护责任。二、患者住院期间，在病态的支配下随时有可能突然发生自杀、自伤、自残、毁物、潜逃等意外事件。为此院方将进行一些必要的治疗措施，如强制保护、抗精神药物治疗、电休克、胰岛素休克等特殊治疗方法，而这些治疗也有一定的危险性；如发生以上意外事件及治疗中出现的意外事故，我院又尽了最大努力确实无法挽救时，其后果不能全部由院方负责，请予谅解。三、患者如出现意外事故或者严重合并症，我院即急电或致函，请提供通信地址及联系电话时务必准确。在出现以上情况时我院将大努力抢救，如院方已尽人道和技术力量已不能挽回时，患者家属不得对院方提出不现实的要求和无理取闹。四、我院除了对个别危重病人要家属陪护外一般不留陪护。入院时预交医疗及伙食费2000元以后按病情需要交款，不得拖欠，每月家属至少来医院结帐一次。”宁海涛在该协议书下方签署“同意以上四点协议”。赖俊英在那马精神病医院接受的是一级护理，那马精神病医院应每隔15分钟巡查房一次。同日，宁海涛向那马精神病医院支付了赖俊英住院伙食费300元，及预交了医药费1700元。
2013年6月10日，赖俊英在那马精神病医院死亡。那马精神病医院遂向公安机关报案，公安机关接到报案后赶到现场，对尸表进行了检查未发现异常迹象后，向赖俊英家属解释，如家属要明确死因，则需要进行全面系统的尸体解剖，征询家属意见是否同意解剖，赖俊英的家属在该笔录上签字“同意公安机关结论，不同意解剖”。那马精神病医院在其2013年6月10日的抢救记录中记载“死亡因为考虑为患者心电图有心率不齐病史，考虑为心源性突发的猝死，死亡诊断为心源性猝死”，并在其出具的《居民死亡医学证明》载明死亡原因：心源性猝死？。
2014年6月14日，宁海涛委托广西金桂司法鉴定中心对赖俊英死因进行鉴定，该鉴定中心于2013年7月19日作出广西金桂司法鉴定中心（2013）尸鉴字第79号《广西金桂司法鉴定中心对赖俊英死因的检验鉴定意见书》，分析说明如下：1、根据法医学尸体解剖检验和病理学检验所见，赖俊英尸班呈暗红色，浓厚，颜面青紫，双手指甲床明显紫绀，两眼结膜淤血并有散在点状出血，口唇黏膜有点状出血，舌尖露出于牙裂间，两肺膜表面有散在出血点，部分肺泡高度扩张，肺出血、水肿，心肌表面散在出血点，心血呈暗红色不凝，另检见脑淤血、水肿，神经细胞缺氧性改变，颈部淋巴结边缘窦、皮质窦及髓质窦扩张淤血，心、肺、肝、脾肾急性淤血，具有机械性窒息的病理改变特征。2、根据法医学尸体解剖检验和病理学检验所见，赖俊英腹腔积血约300ml，出血量少，肝脏镰状韧带根部见4.0㎝×1.0㎝带状出血，中间区见1.2㎝×0.2㎝肝实质浅层破裂口。根据腹部皮肤未见有明显挫擦伤，皮下组织及肝脏周围组织无损伤出血，损伤部位位于镰状韧带根部，为机械性损伤，如坠落、碰撞、跌倒、挤压可以形成。肝脏裂伤出血量为300ml，出血量较少，不凝固，不构成直接死因，但对死亡起到加速作用，构成辅因。3、根据法医学尸体解剖检验和病理学检验所见，赖俊英肾局部间质慢性炎细胞浸润，肾髓质见一个小的错构瘤，病变轻微，不构成死因。另各组织器官未检见明显致死性疾病的病理改变。4、根据法医学毒物检验结果示，从赖俊英的心脏血液中未检出巴比妥、阿普比妥……。可以排除以上常见毒物所致死亡。鉴定意见：据现有检验情况综合分析认为，赖俊英因机械性窒息死亡的可能性大，肝脏破裂出血在死亡中构成辅助因素。当事人均收到了该鉴定意见书。宁海涛为此支付了鉴定费1.1万元。2013年6月14日，那马精神病医院支付5500元用于尸体检验费、2000元用于丧葬费。
2013年7月25日，南宁市公安局良庆分局刑事侦查综合大队在询问那马精神病医院的法定代表人李泳时问到“赖俊英的死因是什么？”李泳回答“经过广西金桂司法鉴定中心对赖俊英尸体解剖，检验分析认为，赖俊英因机械性窒息死亡的可能性大，肝脏破裂出血在死亡中构成辅助原因，鉴定中心送了一份司法鉴定意见书给我们医院。”再问“你对广西金桂司法鉴定中心做出的检验分析有异议吗？”李泳回答“没有”。
2013年10月22日，南宁市公安局良庆分局作出南公良不立字（2013）00004号不予立案通知书。该不予立案通知书载明宁海涛于2013年6月10日提出控告的赖俊英被故意伤害案，经审查认为赖俊英被故意伤害案没有犯罪事实，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十条之规定，决定不予立案。
一审诉讼过程中，那马精神病医院对广西金桂司法鉴定中心作出的鉴定意见提出异议，但经法院询问后明确表示不申请鉴定人出庭接受质询。法院遂书面去函广西金桂司法鉴定中心就有关问题进行咨询。广西金桂司法鉴定中心于2014年5月15日作出复函，内容如下：一、机械性窒息包括压迫性窒息（如缢死、勒死、扼死、挤压死等）和阻塞性窒息（如溺死、呼吸道异物阻塞等）。该案中尸体检查有窒息的尸体表现，同时颈部淋巴结边缘窦、皮质窦及髓质窦扩张淤血，分析为颈部压迫性窒息的可能性大。由于尸体检验未发现其他导致窒息的原因，所以分析为机械性窒息死亡的可能性大。二、该案中通过对赖俊英的尸体检验，未检出其他导致窒息的情况。三、通过对赖俊英的尸体检验，发现在肝脏镰状韧带根部有4.0㎝×1.0㎝带状出血，中间区见1.2㎝×0.2㎝，肝实质浅层破裂口，裂口小，出血仅300ml，出血量少，不足以导致死亡，且出血不凝固，为濒死期出血。
赖俊英系罗桂娥的女儿。宁海涛与赖俊英于1997年10月18日生育长女宁某甲，于2004年2月25日生育儿子宁某乙，于2009年9月12日生育小女宁某丙。赖俊英及其子女均系农业户口。2005年，赖俊英与其丈夫宁海涛在南宁市良庆区大塘镇大塘街购置有宅基地一块，并建设了房屋居住，其三个子女均在大塘镇大塘街上居住、读书。
一审法院认为：赖俊英生前因精神分裂症在那马精神病医院住院治疗，双方之间形成了医疗服务合同关系，那马精神病医院负有向患者赖俊英提供符合医疗规范的医疗服务的义务。
关于广西金桂司法鉴定中心作出的《广西金桂司法鉴定中心对赖俊英死因的检验鉴定意见书》应否采信并作为本案定案依据的问题。赖俊英死亡后，经宁海涛等人委托，广西金桂司法鉴定中心对赖俊英进行尸体检验并作出鉴定意见书，认为“据现有检验情况综合分析认为，赖俊英因机械性窒息死亡的可能性大，肝脏破裂出血在死亡中构成辅助因素”。宁海涛等人虽自行委托鉴定机构鉴定，但金桂司法鉴定中心及鉴定人具有本案鉴定事项的鉴定资格，那马精神病医院虽认为鉴定结论只是认为“机械性窒息死亡的可能性大”，且机械性窒息死亡分有不同类型，鉴定结论不够明确等。这些异议均属于专业技术问题，对那马精神病医院的异议，广西金桂司法鉴定中心已作出书面回复，进一步明确了通过尸体检查有窒息的尸体表现，同时颈部淋巴结边缘窦、皮质窦及髓质窦扩张淤血，分析为颈部压迫性窒息的可能性大外，未检出其他导致窒息的情况，且肝脏镰状韧带根部有濒死期出血。那马精神病医院虽对广西金桂司法鉴定中心作出的鉴定结论持有异议，但未能提供相反证据证明本案鉴定程序违法，鉴定结论依据不足，以及其他足以反驳的相反证据和理由；且那马精神病医院的法定代表人作为具有医疗科学常识的专业人员，在公安机关侦查阶段对该鉴定结论表示没有异议，亦未明确表示申请重新鉴定。综上，广西金桂司法鉴定中心对赖俊英死亡原因作出的鉴定意见，法院予以采信。
因南宁市公安局良庆分局经审查认为宁海涛等人控告赖俊英被故意伤害案没有犯罪事实，并作出不予立案通知书，故可认定赖俊英的死亡不属于那马精神病医院的行为或他人的行为直接所致。本案属医疗服务合同纠纷，对患者赖俊英在医院死亡，那马精神病医院有无违约，应否承担民事责任，要从其诊疗行为是否符合医疗规范、有无过错进行考虑。那马精神病医院作为治疗精神病为专科医院，除应对患者进行常规的治疗外，还应充分考虑精神分裂症的病理特征，对住院治疗的控制能力降低的精神病人在接受治疗的过程中，尽到特殊的高度注意义务。那马精神病医院主张其每隔15分钟巡查房一次，宁海涛等人不认可，那马精神病医院未能举证证实，法院不予采信。且即使如那马精神病医院所称每隔15分钟巡查房一次，但其未能及时发现赖俊英的异常情况，并及时对其进行抢救，对赖俊英住院治疗期间死亡的事件，那马精神病医院显然未尽到特殊的高度注意义务，其履行医疗服务合同存在瑕疵，也应承担护理义务履行不当的民事责任，应对赖俊英死亡的损害后果承担相应的赔偿责任。那马精神病医院主张已尽到医院与患者家属签订的《精神病患者住院知情同意书》所约定的医方职责，不应承担损害后果赔偿责任的理由，根据庭审查明的事实及采信的证据不能成立，不予支持。因赖俊英的死亡不属于那马精神病医院的行为直接所致，也没有确凿证据排除系死者赖俊英的自身行为或自身原因导致死亡的损害后果，故赖俊英死亡的损害后果不应完全归责于那马精神病医院，赖俊英应自行承担相应的责任。对赖俊英死亡的损害后果，根据那马精神病医院未尽到护理义务的过错责任酌情确定其承担20%的赔偿责任，宁海涛等人自行承担80%的赔偿责任。宁海涛等人主张那马精神病医院作为精神病医院对精神病患者负有监护职责，于法无据，不予采纳。
关于宁海涛等人主张的各项赔偿项目和具体数额，参照2013年7月1日起实施的《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》以及本案实际情况，一审法院认定：1、死亡赔偿金：赖俊英虽为农业户口，但事故发生前，其已在南宁市大塘镇大塘街连续居住多年，故死亡赔偿金应参照城镇居民人均可支配收入21243元／年计算20年为424860元。2、丧葬费：丧葬费按职工月平均工资标准3135元以6个月总额计算为18810元。3、被抚养人生活费：赖俊英死亡时，其长女宁某甲15岁8个月，生活费应计算赔偿2年4个月。儿子宁某乙9岁4个月，生活费应计算赔偿8年8个月。小女宁某丙3岁个9月，生活费应计算赔偿14年3个月。三个子女虽为农业户籍，但在城镇居住生活、读书，生活费参照城镇居民人均消费性支出14244元／年计算，由赖俊英和其丈夫各承担一半。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条关于被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额的规定，赔偿义务人应赔偿的被抚养人生活费总额累计166180元，计算方法：14244元／年×［8年8个月＋（14年3个月-8年8个月）÷2人］。依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知（法发（2010）23号）第四条规定，将被抚养人生活费计入死亡赔偿金。4、交通费：宁海涛等人主张交通费500元，在合理范围内，予以支持。5、鉴定费：宁海涛等人主张支出鉴定费11000元，有发票予以证实，予以确认。6、特殊化妆费：特殊化妆费因死者需鉴定死因而产生，且宁海涛等人亦提供了收费收据证实其已支付该费用4500元，故予以支持。7、精神损害抚慰金：因本案属合同之诉，违约责任不包括精神损害赔偿，故宁海涛等人主张精神损害抚慰金的诉请，于法无据，不予支持。
一审法院认定宁海涛等人因赖俊英死亡遭受的经济损失共计625850元，由那马精神病医院赔偿20%即125170元，扣减那马精神病医院已支付的7500元，尚应赔偿117670元。因宁海涛等人的诉讼请求部分支持，故案件受理案由各方按败诉比例负担。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决：一、那马精神病医院赔偿宁海涛等人宁海涛、宁某甲、宁某乙、宁某丙、罗桂娥经济损失117670元；二、驳回宁海涛等人的其他诉讼请求。案件受理费11391元，由那马精神病医院南宁那马精神病医院负担2742元，宁海涛等人宁海涛、宁某甲、宁某乙、宁某丙、罗桂娥负担8649元。
上诉人宁海涛等人上诉称：一、被上诉人未尽到高度的注意和看护义务，与赖俊英的死亡之间存在因果关系，已构成严重违约，理应承担全部赔偿责任。二、被上诉人基于医疗服务合同在赖俊英治疗期间承担临时监护义务，《协议书》约定“无法定监护责任”的条款归于无效。三、上诉人和赖俊英没有任何过错，一审判决上诉人承担80%的责任违反公平原则和法律规定。四、一审判决认为“赖俊英的死亡不属于他人的行为直接所致”没有事实依据，被上诉人仍应承担第三人对赖俊英伤害致死的赔偿责任。据此，请求二审法院撤销一审判决，并判决被上诉人赔偿上诉人的全部损失。
被上诉人答辩称：赖俊英的死亡并非是医疗行为所致，鉴定机构对其死亡原因作出的结论也只是推断性的一种可能性，赖俊英属于意外死亡，与我院医疗行为没有因果关系。一审法院认为我院未尽到特殊的高度注意义务，实际上已经超越了精神病医院行业规范的通常做法。赖俊英死亡时间为晚上睡觉时间至凌晨起床期间，精神病人在睡觉期间意外死亡，又没有任何打闹或者跳动等异常情况，要求医护人员即时发现其死亡确实很难做到，也很难想到。上诉人认为赖俊英死亡为第三人伤害致死，与事实不符，公安机关在接到报案之后，第一时间到场，已作出不是他杀的结论，因此，鉴定机构对赖俊英死亡原因作出的一种推断性的可能性的结论，未必是正确的。如果上诉人仍然坚持赖俊英为第三人伤害致死，根据“先刑后民”的规定，由二审法院依法移交公安机关调查处理。
当事人争议焦点是：1、上诉人宁海涛与那马精神病医院在知情同意协议中约定的“医院无法定监护责任”是否合法有效。医院应否承担监护不力的民事责任。2、那马精神病医院未尽高度注意和看护义务的过错行为与赖俊英死亡之间是否存在因果关系。医院对赖俊英死亡应否承担全部赔偿责任。
各方当事人在二审中未提交新证据，对一审查明的案件事实无异议，本院对一审查明的案件事实予以确认，一审认定的事实可作为定案的依据。
本院认为：一、监护权是基于法律的规定而产生的一种责任和义务权限，宁海涛与那马精神病医院在入院时签订的知情同意协议中约定“医院无法定监护责任”，该约定并未违反法律的禁止性规定，是合法有效的。但该约定并不能成为那马精神病医院在发生损害侵权行为时的免责理由，在那马精神病医院对病人管护不当造成损害时，依法仍应承担管护不当的相应的民事责任。
二、医方与患方签订医疗服务合同，患方除向医方交费、享有知情权外，还应当遵守医院的规章制度，医方应按医疗服务合同的要求履行诊疗义务。本案中，那马精神病医院作为治疗精神病的专科医院，除应对患者进行常规的治疗外，还应充分考虑精神分裂症的病理特征，对住院治疗控制能力较低的精神病人在接受治疗及生活的安排过程中，尽到特殊的高度注意义务，包括对精神病人分房就寝管理、定期巡查房等。对于赖俊英的死亡原因问题，南宁市公安局良庆分局审查认为赖俊英被故意伤害没有犯罪事实，故不予立案；广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见为：“据现有检验情况综合分析认为，赖俊英因机械性窒息死亡的可能性大，肝脏破裂出血在死亡中构成辅助因素”。由此可见，患者赖俊英的死亡不属于那马精神病医院的行为直接所致，故赖俊英死亡的损害后果不应完全归责于那马精神病医院。但因患者赖俊英在住院治疗期间死亡，那马精神病医院在对精神病人分房就寝管理、定期巡查房中未能尽到特殊的高度注意义务，其履行医疗服务合同存在瑕疵，行为具有过错，故应承担相应的过错责任。赖俊英的死亡属一果多因问题，对赖俊英死亡的损害后果，根据那马精神病医院未尽到护理义务的过错责任酌情确定其承担35%的赔偿责任。一审法院确定由那马精神病医院承担20%的赔偿责任，该责任划分过轻，本院据实调整。
三、关于赔偿各项目及具体数额问题。各方当事人对一审确定的赔偿项目无异议，本院予以确认。宁海涛等人因赖俊英死亡遭受的经济损失共计625850元，由那马精神病医院赔偿35%即219047.5元，扣减那马精神病医院已支付的7500元，尚应赔偿211547.5元。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、第（二）项的规定，判决如下：
一、维持南宁市良庆区人民法院（2013）良民一初字第639号民事判决第二项；
二、变更南宁市良庆区人民法院（2013）良民一初字第639号民事判决第一项：被上诉人南宁那马精神病医院赔偿上诉人宁海涛、宁某甲、宁某乙、宁某丙、罗桂娥经济损失211547.5元。
一审案件受理费11391元，由被上诉人南宁那马精神病医院负担3987元，上诉人宁海涛、宁某甲、宁某乙、宁某丙、罗桂娥负担7404元。二审案件受理费10214元，由被上诉人南宁那马精神病医院负担3575元，上诉人宁海涛、宁某甲、宁某乙、宁某丙、罗桂娥负担6639元。
上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审法院或同级被执行的财产所在地人民法院申请执行。
本判决为终审判决。
审判长 覃尹柔
审判员 黄 杰
审判员 丘 霞
二〇一四年十二月三十日
书记员 郜俊翔