湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂05民终31号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜昌市西陵支公司，住所地宜昌市西陵区西陵一路7号。法定代表人：冷剑，公司经理。委托诉讼代理人：韩丹，湖北普济律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：屈定炎，男，汉族，1940年12月17日出生，住宜昌市。委托诉讼代理人：张海燕，湖北百思特（点军）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：杨兴桥，男，汉族，1969年7月8日出生，住湖北省当阳市。委托诉讼代理人：徐秀兰，女，汉族，系杨兴桥之妻。被上诉人（原审被告）：宜昌市民富出租车有限公司，住所地宜昌市夷陵大道305号。法定代表人：何民珍，公司经理。委托诉讼代理人：高炳春，男，该公司安全科长。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市西陵支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人屈定炎、杨兴桥、宜昌市民富出租车有限公司（以下简称民富公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜昌市三峡坝区人民法院（2017）鄂0591民初748号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1、请求二审撤销一审判决，依法改判保险公司在商业三者险中赔付医疗费扣除总额中应当自费18631.842元。2、由被上诉人承担本案上诉费用。事实和理由：一审判令保险公司赔付商业三者险中医疗费时未按照国家医保标准扣除自费部分，与合同约定相违背，也不符合道路交通事故司法解释十六条的相关规定，法院应当按照合同约定确定赔偿金额。屈定炎答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。杨兴桥、民富公司未提交书面答辩意见。屈定炎向一审法院起诉请求：1、依法判令保险公司、杨兴桥、民富公司赔偿各项损失90392.8元，由保险公司在交强险和商业三者险限额内先行赔偿（包含精神损害抚慰金10000元），不足部分由民富公司、杨兴桥共同赔偿；2、诉讼费用由保险公司、杨兴桥、民富公司承担。一审法院认定事实：2017年2月7日20时30分，杨兴桥驾驶鄂Ｅ×××××号出租车行驶至港窑美食城路段时，与正在过人行横道的屈定炎相撞。经宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队认定，杨兴桥负本次事故的责任，屈定炎无责任。屈定炎受伤后被送往宜昌市中心人民医院住院治疗46天，出院后进行门诊复查，共支付医疗费42249.98元，其中杨兴桥支付31871.78元，屈定炎垫付10378.2元。出院诊断为右股骨上段粉碎性骨折、左侧肋骨骨折、双侧创伤性湿肺等。医嘱建议：1、全休2月；2、3月内患肢勿负重及剧烈运动，支具辅助下活动；3、一月后来院复诊；4、骨折愈合后，视情况可考虑取出内固定；5、定期复查，不适随诊。经宜昌大公法医鉴定所司法鉴定屈定炎所受伤为IX级、X级伤残，后续治疗费为12000元，护理时限为150日（含后续治疗期间），营养时限为90日。一审法院另认定，民富公司为鄂Ｅ×××××号出租车所有人，该车在保险公司投保了交强险和50万元的商业三者险（含不计免赔），事故发生时在保险期间内。一审法院认为，公民的人身权益依法受法律保护。杨兴桥因没有注意行车安全而将屈定炎撞伤，依法应承担民事责任。肇事车辆在保险公司投保了交强险和商业险，故屈定炎的人身损失应在交强险分项范围内予以赔偿，不足部分再依照商业第三者责任险的约定条款予以赔偿，仍有未尽部分由杨兴桥赔偿。民富公司在本次事故中无责任，不应当承担赔偿责任。屈定炎的损失有：1、医疗费52249.98元，予以采信。医疗费用中虽有部分系非医保基本用药，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”“超过基本医疗保险用药范围”不同于“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，而不是对于超范围之外的费用一律不予赔付，亦不是按一定的比例赔付，根据上述法律规定，应当由保险人对超标准用药承担举证责任，即需要在医保药品名录中找出与自费药功用、疗效相类似的药品，并需对疗效、功用、价格等举证证明。本案中，保险公司未就此进行举证，仅仅是按照乙类药品按20%、乙类诊疗按20%-30%、丙类药品和丙类费用按100%予以扣减医疗费用，该扣减行为并非举证证明差价，故不予支持，其主张的血液检验中的××抗体、××抗体、××抗体、HIV抗体系与外伤无关，相关检验费用不予支付，一审认为，该项目的检验系对患者进行治疗的必须检验项目，与外伤无关，但与治疗外伤具有密切的关系，故其主张与外伤无关，不予支付相关费用的理由，不予采信。另，屈定炎主张出院后治疗费378.2元，相关证据显示该费用系周德秀所用，故对屈定炎的该主张，不予支持；2、住院伙食补助费2300元（住院46天，按每天50元给付）；3、后期治疗费12000元（后期治疗费系鉴定范围，其鉴定意见本院予以采纳）；4、营养费1380元（屈定炎住院46天，标准为30/天；出院医嘱无“加强营养”，相应的鉴定意见不予采纳）；5、护理费12172元（护理费标准参照居民服务业标准89.5元每天计算，护理期不属鉴定范围；屈定炎住院46天，出院医嘱全休2月，考虑后续治疗的护理，一审认定护理时间为136天）；6、交通费酌定为500元；7、残疾赔偿金32324.6元（屈定炎为非农人口，超过75周岁的赔5年，29386×5×22%）；8、辅助器具费190元；9、精神抚慰金，一审认定4000元；10、鉴定费2200元。屈定炎的总损失为119316.58元（医52249.98+伙2300+后12000+营1380+护12172+交500+残32324.6+辅190+抚4000+鉴2200），上述费用中因鉴定费不属保险公司赔偿范围，因此保险公司在交强险在医疗费10000元限额内赔偿屈定炎的损失10000元，在死亡伤残11万元内赔偿屈定炎的损失49185.6元，在商业险范围内赔偿屈定炎57930.98元，合计117116.58元。杨兴桥垫付医药费42249.98元，垫付护理费4206.5元（89.5元/天×47天），合计46456.48元，扣除杨兴桥赔偿屈定炎的鉴定费2200元，剩余44256.48元（42249.98+4206.5-2200），应当由保险公司从屈定炎的理赔款117116.58元中扣除，直接支付给杨兴桥。保险公司实际支付给屈定炎的赔偿款为72860.1元（117116.58-44256.48）元。综上，一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院＜关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十六条之规定判决：一、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市西陵支公司于判决生效后三十日内赔偿屈定炎各项损失72860.1元；支付杨兴桥垫付的各项费用44256.48元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。未按判决指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。二、驳回屈定炎的其他诉讼请求。一审案件受理费352元，由杨兴桥负担。当事人在二审中未提交新的证据。经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。屈定炎在一审时已提供了医疗机构出具的医疗费发票，保险公司主张应对该医疗费予以核减，但其未提供充分的证据予以证实，依法由其承担举证不力的法律后果，本院对此不予采信。故一审依据医疗费发票认定本案医疗费用并不不当。综上所述，保险公司的上诉请求不成立，应予驳回。经合议庭评议决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市西陵支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 灿审判员 李建敏审判员 胡建华二〇一八年一月十五日书记员 庄丽可