广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）江中法民一终字第188号
上诉人（原审原告）：李玉霞。
上诉人（原审原告）：甘婉玲。
上诉人（原审原告）：甘婉莉。
上述三上诉人的共同委托代理人：梁当利、李志姣，均系广东诺千律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：江门市新会区中医院。
法定代表人：陈小龙，该院院长。
委托代理人：何洪兵，该院副主任医师。
委托代理人：黄敏彦，广东贯虹律师事务所律师。
上诉人李玉霞、甘婉玲、甘婉莉（以下简称李玉霞等三人）与江门市新会区中医院（以下简称新会中医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省江门市新会区人民法院（2012）江新法民一初字第963号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
当事人原审的意见
2012年7月3日，李玉霞等三人向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1.新会中医院立即支付给李玉霞等三人死亡赔偿金484154.64元，丧葬费27842元，被扶养人生活费44837.33元，医疗费120000元，精神抚慰金30000元，合计706833.97元；2.诉讼费用由新会中医院承担。主要事实和理由是：甘兆驹是李玉霞的丈夫，甘婉玲、甘婉莉的父亲。2010年4月16日凌晨0点05分，甘兆驹因腹痛被送入新会中医院处治疗。2010年4月16日下午5点25分，甘兆驹在入院仅17个小时后被新会中医院宣告死亡。在甘兆驹入院至死亡的17个小时里，新会中医院视生命如草芥，草菅人命，犯下了严重过错，过错行为直接导致了甘兆驹的死亡。新会中医院严重践踏甘兆驹生命尊严、草菅人命的主要事实和理由如下：2010年4月16日凌晨0点05分，甘兆驹××腹痛被送入新会中医院处治疗，当值医生诊断为××急性肠胃炎”，××病情危急新会中医院安排其立即住院，住院科别为内二科。2010年4月16日上午6点，××甘兆驹进行抽血化验，并陆续出具了包括血细胞分析、生化检验、尿分析／尿镜检、凝血检测（凝血四项）等××内的多个检查报告。其中11点21分出具的《新会中医院生化检验报告单》显示甘兆驹的肌酸激酶（CK）值为1294U／L，为参考值（25－200）最高值的6.47倍；肌酸激酶同工酶（CK－MB）值为44.7U／L，为参考值（0－25）最高值的1.79倍。该两项指标是诊断急性心肌梗死和确定有无心肌坏死的重要指标，血清中的肌酸激酶同工酶（CK－MB）升高具有决定诊断的作用。以上数据强烈显示甘兆驹病情非常危重，需要紧急治疗和绝××卧床。但是，自报告出来至甘兆驹死亡的6个小时里，既没有任何医生××甘兆驹的心肌梗死危症进行救治，也没有安排甘兆驹绝××卧床护理--××下午甘兆驹一再诉说疼痛加剧、疼痛面扩大的情况下，即使家属强烈要求仍未引起任何重视。下午3点30分医生还安排将甘兆驹从8楼62床迁至814－34床，16点还要求甘兆驹家属自行用轮椅推送甘兆驹到门诊部四楼去做多项检查，而不是由医护人员用平床护送。××甘兆驹诉说晕眩不适，2010年4月16日中午11点30分和12点，甘兆驹家属两次向主治医生询问病情（此时《新会中医院生化检验报告单》已经出来了），主治医生不仅没有针××报告单结果作任何处理，反而轻描淡写地说：××病人没什么事，打两天针就可以出院了”同日下午1点56分，甘兆驹心前区疼痛加剧并放射至整个下颌区，甘兆驹家属向值班医生紧急求救，同时出具验血报告单，并将甘兆驹的体征反射情况予以反映。留医部的值班医生连验血报告都没有，就称家属紧张会影响甘兆驹病情，叫家属不要紧张。家属急切地回答说：××我不是紧张，他真的很痛！”医生却仍然没有看验血报告，也没有××甘兆驹做任何检查，下任何医嘱，若无其事回值班室继续睡觉，之后也没有××甘兆驹询问或采取任何救治措施。下午2点30分，值班医生××接班医生说：××病人中午心口痛，下颌又痛，我觉得××症怪怪的”但接班的医生也没有××甘兆驹进行检查和询问，也未查看检查报告，自始至终没有××甘兆驹采取任何措施。上述事实中，主治医生××验血报告的重要数据视而不见，任由甘兆驹的病情加重；前一位值班医生××明知甘兆驹病症××怪怪的”的情况下仍安然入睡；后一位值班医生××前者告知甘兆驹病症××怪怪的”的情况下仍坐视不理。下午4点，新会中医院××明知甘兆驹病情危重的情况下，仍没有安排医护人员平车护送，而是要求甘兆驹家属直接用轮椅将甘兆驹从住院大楼推送到门诊大楼的四楼做心电图和B超检查。××本应绝××卧床的甘兆驹楼上楼下、东楼西楼的折腾，还用的是轮椅，新会中医院的做法无疑加速了甘兆驹病情发作。直到甘兆驹直接从轮椅上滚落地下，身边没有一个医护人员，甘兆驹家属只得自己将甘兆驹就近送至门诊部急诊室。然而，进入急诊室等待的不是抢救，而是新会中医院深入骨髓的傲慢和冷漠，以及视生命如草芥的无良行径。甘兆驹进入门诊急诊室后，住院部主治医生约30分钟后才到达，到达后解释说：××病区只有我一个医生，我走不开，要打电话叫另一个医生从家里过来，我才能下来急诊室”医生的话至少反映了两个问题：一、××病人的角度出发工作，连医生最基本救死扶伤职责都不具备；二、××病人的生死放××心上
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如果放××心上，不会明知有病人进了急救室还要等半个小时才过来。医生来了才说要给甘兆驹插麻醉管，于是打电话去手术室请麻醉师来插管，又等了10－15分钟，但甘兆驹已回天乏术了，此时医生查阅检验报告单时才感叹：××现××才知道甘兆驹的肌酸激酶（CK）这么高，有1294U／L，验血的肌酸激酶同工酶（CK－MB）指标超出正常值多倍，心脏早出现问题了”更令人气愤的是，××此期间（即甘兆驹进入急救室到死亡期间），新会中医院的医护人员不是等待就是手足无措，没有××甘兆驹用过任何药物、采取过任何抢救措施。《临时医嘱》明确记载，××甘兆驹的所谓抢救是从18点13分
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也就是甘兆驹被宣布死亡后38分钟后才开始的。18点13分之前没有任何抢救记录。甘兆驹进了新会中医院，本以为交给了专业的医生、专业的医疗团队去治疗，定可以健××康出院，谁知走上了一条不归路。这条不归路恰恰是由新会中医院一手铺就的，急诊室的基本急救设备严重缺失、医护人员××急救工作完全没有概念，各个环节的医生都姗姗来迟，到病人要死了才想起检查报告。××医院、医生的管理非常糟糕。是新会中医院的过错直接导致了甘兆驹的死亡。现××，甘兆驹去世已两年多了，但甘兆驹的死××至今没有××明白”。甘兆驹2010年4月16日的验血报告已经明白提示甘兆驹血糖高、肾功能不正常、心功能严重不正常，《放射科X光检查报告单》亦××提示高血压性心，请临床结合考虑”。新会中医院却一再置之不理，才导致甘兆驹病情一再加重，酿成最后的悲剧。新会中医院却××甘兆驹的《死亡记录》中西医死亡诊断为”1、猝死；2、腰椎病变？3、消化性溃疡”其实甘兆驹的死××已非常清楚，不存××死于腰椎病变、消化性溃疡。稍有常识的人都知道，腰椎病变、消化性溃疡病发不会造成如此猝死的。综上，××甘兆驹的死亡过错明显，该过错是造成甘兆驹死亡的直接原××。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，新会中医院依法应××甘兆驹死亡造成的损失予以赔偿。为此，李玉霞等三人××两年时间里不断××新会中医院协商赔偿，但新会中医院均以各种理由推脱，拒不承担赔偿责任。
新会中医院答辩称：一、事实××经过。患者甘兆驹，男性，62岁，××××左侧肢体乏力4小时”于2010年4月16日凌晨0时33分入院。患者于入院4小时前出现左侧肢体乏力，无言语不利，未见进行性加重，无不省人事，无头痛，无肢体麻木，无耳鸣，无发热，无胸痛，无咳嗽，睡眠一般，纳可，二便正常。经休息后症状未见好转，于当晚晚餐后出现上腹部疼痛，××当地医院使用654－2针等治疗后疼痛明显缓解，为进一步治疗由急诊收入本院内二科。患××史。否认有药物过敏史。体查：T：36.5℃，P：82次／分，R：20次／分，BP110／60mmHg，自动体位，神清合作，言语清，额纹鼻唇沟无变浅，伸舌居中，头颅五官端正，眼球无震颤，双瞳孔直径2mm，××光反射存，颈软××称，气管居中。胸××称无畸形，语颤正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃肠形及蠕动波，上腹部有压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，听诊肠鸣音正常。双下肢无水肿，右侧肌力及肌张力正常，左上肢肌力正常，左侧下肢肌力四级，肌张力正常。神经反射：生理反射存××，未引出病理征。舌质红，苔白，脉数。入院诊断：中医诊断：中风（肝阳上亢）；西医诊断：1、急性脑血管病？2、消化不良。入院后即予头颅CT检查报告提示：未见异常改变。可排除急性脑出血，治疗给予改善循环、制酸、营养脑细胞等，药物使用雷贝拉唑、阿莫西林、血塞通针、小牛血去蛋白提取物、葛根素针等，并完善相关检查。经治疗后当天16日早上主管医生查房时，患者精神一般，左下肢体乏力好转，无头痛，无耳鸣，无发热，无胸痛，无咳嗽，诉少许上腹隐痛，无反酸嗳气，无恶心呕吐，步行时自觉双下肢乏力，少许麻木，纳眠可，二便平。查体：BP120／75mmHg，精神一般，自主体位，双瞳孔直径2mm，××光反射存，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，叩心界无扩大，心率82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃肠形及蠕动波，上腹部有压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，听诊肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，右侧肌力及肌张力正常，左上肢肌力正常，左侧下肢肌力4级，肌张力正常。神经反射：生理反射存××，未引出病理征。舌质红，苔白，脉数。患者双下肢乏力、麻木，不排除腰椎病变，予查腰椎CT。××患××史，诉入院前有进食蚕蛹，进食后咽痒不适，不排除过敏，予扑尔敏口服、肌注苯海拉明针抗过敏。××患者症状缓解。10时，心电图检查提示为××窦性心动过缓”，未见心肌缺血的心电图表现。11时21分，心肌酶学检查提示为××肌酸磷酸激酶（CK）：1294U／L；肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）：44.7U／L，L－乳酸脱氢酶（LDH）：181U／L，a－羟丁酸脱氢酶（HBDH）：127U／L，门冬氨酸氨基转氨酶（AST）：39.2U／L”。13时50分，患者出现嘴巴一过性疼痛，无牙龈肿痛，无喉部不适，无胸闷、气促、胸痛，无头晕、头痛，无发热、抽搐，无恶心，呕吐。体查：下颌部无压痛，口腔检查未见异常。心率：56次／分，律齐，未闻病理性杂音。值班医师查看了早上心电图，××患者疼痛已缓解，而且主管医生又做相应××症治疗，故暂未给予特殊治疗，嘱患者再有不舒服及时报告医生，并将有××情向家属解释，告知患××情变化，及时向医护人员反映，值班医生把患××情交班到下午的接班医生。16时，患者坐上轮椅、××新会中医院专职陪护人员护送下前往B超室检查，检查前无气促、胸闷、胸痛和下颌部疼痛。患者××等候检查时，突发晕厥，大汗淋漓，陪护人员马上将患者送至急诊科抢救。急诊医生立即予吸氧、建立静脉通道，心电监护提示为××窦性心律，心率约60次／分”。××呼吸已停止，故立即行心肺复苏术，使用呼吸兴奋剂、肾上腺素针、参附针以及气管插管、气囊辅助呼吸等医疗措施。16时20分，出现室颤，即予电击除颤1次，配合反复使用肾上腺素、阿托品等药物抢救。至17时25分，患者心跳呼吸未能恢复，双侧瞳孔××光反射消失，心电图呈一直线，患者进入临床死亡。另外，××呼吸停止时，复查心肌酶。17时13分结果提示为××肌酸磷酸激酶（CK）：673U／L，肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）：27.7U／L，L－乳酸脱氢酶（LDH）：69U／L，a－羟丁酸脱氢酶（HBDH）：62U／L，门冬氨酸氨基转氨酶（AST）：20.9U／L”。二、李玉霞等三人要求新会中医院赔偿损失的诉讼请求，已过了诉讼时效。2010年4月16日下午5点25分，患者××住院期间发生死亡。李玉霞等三人却××2012年7月3日向新会区人民法院提起诉讼要求赔偿。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条第（一）项的规定：××身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效为一年”。新会中医院认为，现李玉霞等三人就甘兆驹死亡一事，要求新会中医院赔偿损失的诉讼请求已超过法定的诉讼时效，依法不受法律的保护。三、新会中医院按急性脑梗塞进行治疗，符合当时××疾病的认识，新会中医院的医疗行为不存××过错。患者××××出现左侧肢体乏力4小时”而入院，专科检查仅见××左上肢肌力正常，左侧下肢肌力四级，肌张力正常”，无言语不利，未见进行性加重，无不省人事，无头痛，无肢体麻木，无耳鸣，无发热，无胸痛，无咳嗽，睡眠一般，纳可，二便正常，医生考虑为××急性脑血管病？”，并将患××的内二科住院治疗。入院后，即行头颅CT检查，报告提示：未见异常改变。排除了急性脑出血、硬脑膜下血肿、颅内肿瘤等疾病。××医学上认为，××急性脑梗塞大部分病例头颅CT××24小时后才出现边界较清的低密度灶”（实用内科学，2430页，13版）。本案，由于患者出现左侧肢体乏力还不足24小时，所以××其脑部还没有显示出相应的病灶。××此，××临床上不能排除急性脑梗死的诊断，医生考虑为××急性脑血管病？”给予改善循环、营养脑细胞等医疗措施并完善入院检查。这符合当时××疾病的认识和诊疗规范。四、按现有的检查结果，可排除患××变，李玉霞等三人认为患者患有心肌坏死是无事实依据的。引起肌酸磷酸激酶升高的原××，除心肌梗死外，还可见脑血管疾病、肌肉疼痛等，故其升高，只可说明组织中有细胞坏死。本案，虽然同工酶（CK－MB）升高，但心电图检查却提示为××窦性心动过缓”，未见心肌缺血的心电图表现，同时患者又未见有较重而持久胸闷或胸痛，故当时症状、实验室及辅助检查结论并不支持急性心肌梗死的诊断。××全部诊疗过程作了回顾性分析，可以发现××当天下午心肌酶的复查检查结果，肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）等较前明显下降。新会中医院认为，患者心肌酶的变化，不符合急性心肌梗塞的心肌酶演变规律，结合心电图的检查结果，××此，本案患××，所以李玉霞等三人单凭心肌酶的检查结果来认定患××是无事实依据的。五、患者等候B超检查期间突然死亡，属于医学上的××猝死”。猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡，半数病人生前无症状，死亡病人发病前短时间内有无先兆症状难以了解（实用内科学，第1394页，13版）。本案，患者一直无胸痛、胸闷以及无气促等临床表现，心电图检查也未见有心肌缺血的表现。患者××等候B超检查时，突发晕厥，大汗淋漓，心肺骤停。经抢救，患者××不足一个半小时内死亡，符合医学上××猝死”的特点。六、新会中医院的抢救行为符合抢救常规及规范，不存××过错。××患者突发晕厥时，新会中医院的陪护人员立即将其送至急诊科抢救。急诊医生立即予吸氧，行心电监护。心电监护提示窦性心律，心率约60次／分，呼吸已停止。急诊医生马上给予心肺复苏，并同步进行打开气道，气管插管后，气囊辅助呼吸以及使用呼吸兴奋剂、肾上腺素针、参附针等方法治疗。16时20分，心电监护示室颤，即予电击除颤1次，反复使用肾上腺素、阿托品等药物抢救。至17时25分，患者心跳呼吸未能恢复，双瞳孔××光反射消失，心电图呈一直线，患者进入临床死亡。××此，新会中医院的抢救行为符合抢救常规及规范，不存××过错。七、××患者的死亡不存××××果关系。入院后，新会中医院根据患者的临床表现、实验室和有关辅助检查，按急性脑梗塞进行治疗是符合当时××疾病的认识，也符合医学上的认识规律，不存××过错；××患者发生猝死时，新会中医院的抢救措施也符合抢救常规和规范，不存××过错。患者××各种抢救措施的反应不明显，从发生晕厥时起，××短短的二十分钟内就出现室颤；从出现室颤时起，一个小时内就发展到临床死亡。以上可以看出，病情凶险，进展迅速，故患××所致的。××此，××患者的死亡不存××××果关系。八、新会中医院已履行了尸解的告知义务。××患者是××院内猝死，所以新会中医院依法向李玉霞等三人告知应××死亡患者进行尸解，以明确死××，但遭李玉霞等三人的拒绝。××此，新会中医院已履行了尸解的告知义务。九、李玉霞等三人诉新会中医院××抢救时迟延插气管及患者死亡后才开出相关抢救医嘱，这是李玉霞等三人的误解。1.××患者突发晕厥送急诊科抢救时，医生立即采取了相关措施，当患者呼吸停止后，医生马上给予心肺复苏，并同步打开气道，插气管辅助呼吸，××这一过程中，××为插管辅助呼吸之前必须先打开气道（这需要一定时间来完成），之后才能插管，李玉霞等三人××此不了解才误认为没有及时进行气管插管。2.新会中医院是实行电子病历来记载病历，由于患者突发晕厥必须立即抢救，××而有关口头医嘱未能及时录入电脑系统，直到抢救完毕才有时间将医嘱录入电脑系统，但由于是电子病历，只能记录录入时的实际时间，不能补回到开出医嘱时的实际时间，故才致李玉霞等三人误认为是患者死亡后开出医嘱。依《病历书写基本规范》第二十二条的规定，××抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员××抢救结束后6小时内据实补记。而且，患者于2010年4月16日17：25时临床死亡后，医生于当天18：02时及时书写了《抢救并死亡记录》，《抢救并死亡记录》印证了相关抢救时的医嘱。××此，新会中医院并不是没有采取任何抢救措施，而是积极抢救，只是李玉霞等三人未能理解电子病历才产生误解。十、李玉霞等三人请求的赔偿内容不符合法律规定。1.××于死亡赔偿金，××本案的损害结果是发生××《侵权责任法》施行前，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第一条规定，新会中医院认为，××处理本争议时，应当适用当时的法律规定。涉及有关赔偿项目，应按《医疗事故处理条例》的规定进行赔偿，但××《医疗事故处理条例》中并无规定死亡赔偿金这一赔偿项目，××此李玉霞等三人主张死亡赔偿金不符合法律规定，于法无据。同时，患者甘兆驹是农村居民，李玉霞等三人主张死亡赔偿金按城镇标准计算，也不符合法律规定。2.患者甘兆驹××新会中医院医院治疗期间共发生医疗费3471.01元，而且患者甘兆驹尚未支付医疗费，李玉霞等三人主张赔偿医疗费120000元没有事实依据。3.××被抚养人生活费，患者甘兆驹××1948年9月21日出生，××2010年4月16日死亡，终年61岁，法律规定60岁为退休年龄，故甘兆驹死亡时，依法××其妻子并没有法律上的抚养义务，××此，李玉霞等三人此项请求不符合法律规定。同时，××被抚养人生活费计算错误。4.新会中医院不存××医疗过错，××此，李玉霞等三人请求赔偿精神损害抚慰金30000元是没有法律依据。5.患者甘兆驹于2010年4月16日死亡，应按2009年度相关标准计算各项赔偿费用。综上，李玉霞等三人××本次医疗纠纷提起诉讼，已过诉讼时效；新会中医院的医疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存××过错；患者猝死是其自身××素造成的，××患者的死亡不存××××果关系；李玉霞等三人拒绝尸解，故其应当承担不利的法律后果。××此，请法院查明事实，依法驳回李玉霞等三人的诉求，以维护新会中医院的合法权益。
原审法院查明的事实
原审法院经审理查明：2010年4月16日0时33分，患者甘兆驹××××左侧肢体乏力4小时”入住新会中医院内二科。入院时，患者无言语不利，左侧肢体乏力未见进行性加重，无不省人事，无头痛，无肢体麻木，无耳鸣，无发热，无胸痛，无咳嗽，睡眠一般，纳可，二便正常，并否认有食物和药物过敏史，否认糖尿病、高血压史。查体：T：36.5℃，R：20次／分，P：82次／分，Bp110／60mmHg；头面部、胸腹及四肢等检查无特殊；左侧下肢肌力四级，肌张力正常。神经反射：生理反射存××，未引出病理征。中医入院诊断：中风（肝阳上亢）；西医入院诊断：①急性脑血管病，②消化不良。患者住院期间，新会中医院实施内科常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，中医辩证以平肝潜阳为法，西医给予抗血小板聚集、改善循环、制酸、营养脑细胞等治疗，并完善相关检查。2010年4月16日8时36分，新会中医院作出患者甘兆驹的《血细胞分析报告单》，报告示：患者红细胞3.8910^12／L、血红蛋白127g／L。2010年4月16日9时42分，患者肢体乏力好转，言语不利，未见进行性加重，BP120／75mmHg。2014年4月16日11时21分，新会中医院作出患者甘兆驹的《生化检验报告单》，报告示：患者肌酸激酶（CK）1294U／L，肌酸激酶同工酶（CK－MB）44.7U／L。2010年4月16日13时58分，患者出现嘴巴部疼痛，无喉部不适，查体：皮肤无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率：56次／分，律齐，未闻及病理性杂音；查看早上心电图报告，窦性心动过缓。××患者诉疼痛缓解，新会中医院未给予特殊治疗。2010年4月16日16时许，患者××等候B超检查时，突然晕厥，即被送至急症科。约16时10分，新会中医院予患者给氧、心电监护示：非窦性心律，心率约60次／分，呼吸停止，即予气管插管及使用呼吸兴奋剂、参附针等治疗。16时20分心电监护示室颤，新会中医院即予电击除颤1次，气囊辅助呼吸、心脏按压及反复使用肾上腺素、阿托品等药物抢救。17时06分，新会中医院再次作出患者甘兆驹的《血细胞分析报告单》，报告示：患者红细胞1.8110^12／L、血红蛋白60g／L。17时13分，新会中医院作出患者甘兆驹的《生化检验报告单》，报告示：患者肌酸激酶（CK）673U／L，肌酸激酶同工酶（CK－MB）27.7U／L。17时25分，患者心跳呼吸未能恢复，双瞳孔××光反射消失，心电图呈一直线，患者临床死亡。19时，甘婉莉作为患者家属××《尸体解剖知情同意书》签署了××不同意为死者（姓名）甘兆驹进行尸体解剖”。
另查明，患者甘兆驹于1948年9月21日出生。李玉霞是患者甘兆驹的妻子，甘婉玲、甘婉莉均是患者甘兆驹的女儿。患者甘兆驹生前户籍登记××住址为广东省江门市新会区会城侨兴北路16号3座1405的集体户。患者甘兆驹死后至2011年11月12日期间，其家属××患者方××新会中医院方代表就赔偿问题进行多次协商。
××审理期间，原审法院依法委托江门市医学会××本案所涉诊疗行为进行医疗事故技术鉴定。江门市医学会通知双方当事人于2013年10月16日上午8时30分××江门市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出席鉴定会，但李玉霞等三人作为患方拒绝出席；该医学会根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二十九条规定继续进行鉴定会，并于2013年10月30日作出江门市医鉴（2013）08号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书指出，新会中医院作为医方存××下列不足：1.××患××情变化观察不仔细，没有意识到病人的病情变化，××病情的危重性和不良预后没有充分评估及告知；××病人作辅助检查时，没有××检查科室协调好，应尽量缩短病人等候检查的时间。2.高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征临床表现不典型、住院期间有较高的死亡率、预后差；××患者给予了××阿斯匹林、血塞能针”等治疗急性冠脉综合征的药物。××患者的诊疗过程中虽有不足，但××患者的损害无直接××果关系。故该鉴定书结论为：××根据《医疗事故处理条例》第二条，第三十三条本案例不属于医疗事故”。李玉霞等三人虽××上述鉴定意见有异议，但明确表示不申请重新鉴定。同时，原审法院征询李玉霞等三人是否申请医疗过错鉴定，李玉霞等三人也明确表示不申请医疗过错鉴定。
原审法院判决理由和结果
原审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点是：1.本案是否已过诉讼时效？2.新会中医院为甘兆驹提供的诊疗行为是否存××过失或过错？3.新会中医院的诊疗行为××甘兆驹的损害结果之间有否××果关系？4.李玉霞等三人××甘兆驹死亡引起的损失是多少？
首先，××于本案是否已过诉讼时效的问题。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条××下列的诉讼时效期间为一年：（一）身体受到伤害要求赔偿的；（二）出售质量不合格的商品未声明的；（三）延付或者拒付租金的；（四）寄存财物被丢失或者损毁的”的规定，本案诉讼时效的期间应为一年。从李玉霞等三人提供的相关证据可知，自患者甘兆驹死亡至2011年11月12日期间，李玉霞等三人一直有向新会中医院提出赔偿要求。根据《中华人民共和国民法通则》第一百四十条××诉讼时效××提起诉讼、当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断。从中断时起，诉讼时效期间重新计算”的规定，李玉霞等三人的诉讼时效于2011年11月12日发生中断，诉讼时效期间应自2011年11月12日起重新计算。李玉霞等三人××2012年7月3日已提起本次诉讼，并未超过法定的诉讼时效期间。
第二，××于新会中医院的诊疗行为是否存××过失或过错的问题。新会中医院作为医疗机构，应当全面履行自己的诊疗义务。江门市医学会作出的江门市医鉴（2013）08号《医疗事故技术鉴定书》虽然认定本案例不属于医疗事故，但同时也指出了新会中医院的诊疗行为存××不足。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条关于××医务人员××诊疗活动中未尽到××当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，新会中医院应尽到××当时的医疗水平相应的诊疗水平，医务人员应××诊疗前××可能发生的损害有所认识，并且采取措施防止损害的发生，但新会中医院为××患××情的危重性和不良预后充分评估及告知，侵犯患主的知情选择权，存××一定的过错。
第三，××于新会中医院的诊疗行为××甘兆驹的损害结果之间有否××果关系问题。××患者甘兆驹的死亡无直接××果关系，但新会中医院的诊疗行为确存××过错，××损害结果有间接××果关系，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于××患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，新会中医院应××患者甘兆驹死亡的损害结果承担相应的赔偿责任。结合本案病例及本案证据，考虑××患者采取的治疗措施合理，且医院的过错行为系间接××素而非直接××素，故赔偿比例不宜过高的实际，原审法院酌定××甘兆驹死亡的损害结果造成的损失承担两成责任。
第四，××于李玉霞等三人××甘兆驹死亡引起的损失问题。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条关于××受害人遭受人身损害，××就医治疗支出的各项费用以及××误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿……受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”的规定，李玉霞等三人请求新会中医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费和精神抚慰金合法有据，原审法院予以支持。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条关于××丧葬费按照受诉法院所××地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”、第二十九条××死亡赔偿金按照受诉法院所××地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”和第三十五条第二款××上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”的规定，李玉霞等三人主张的死亡赔偿金484154.64元、丧葬费27842元，没有超出法律规定的计算标准，原审法院予以支持。××于被扶养人生活费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款关于××被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属……”的规定，李玉霞等三人并没有提供证据证明李玉霞无其他生活来源，且患者甘兆驹死亡时已年满61周岁，而李玉霞××甘兆驹的两个女儿已成年，李玉霞应由甘婉玲、甘婉莉共同扶养，故原审法院××该项请求不予支持。××于医疗费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条关于××医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定……”的规定，医疗费仅指受害人即患者的医疗费用，但李玉霞等三人主张的医疗费仅是李玉霞等三人××李玉霞日后的医疗费用的估算，××本案没有关联，故原审法院××李玉霞等三人该请求不予支持。××此，李玉霞等三人××新会中医院本次诊疗行为造成的损失为511996.64元（死亡赔偿金484154.64元＋丧葬费27842元），按照新会中医院承担的责任份额，新会中医院应××李玉霞等三人上述损失中的20%即102399.33元（511996.64×20%）承担赔偿责任。××于精神损害抚慰金的问题，患者甘兆驹死亡致使李玉霞等三人遭受精神痛苦，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条××受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定”的规定，考虑到新会中医院的过错程度较低，李玉霞等三人主张精神损害抚慰金30000元过高，原审法院酌定新会中医院赔偿李玉霞等三人的精神损害抚慰金为5000元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百四十条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条和最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，于2014年11月20日作出如下判决：
一、江门市新会区中医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付××甘兆驹死亡的赔偿款107399.33元给李玉霞、甘婉玲、甘婉莉；
二、驳回李玉霞、甘婉玲、甘婉莉的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4034元及鉴定费7000元，由李玉霞、甘婉玲、甘婉莉共同负担6497元，江门市新会区中医院负担4537元。
当事人二审的意见
李玉霞等三人不服原审判决，向本院提起上诉，请求判令：撤销原审判决，依法支持李玉霞等三人的诉讼请求。主要事实和理由是：一、江门市医学会作出的××江门市医鉴（2013）08号”《医疗事故技术鉴定书》无效，一审以此鉴定为定案依据错误。1、上述鉴定书既没有鉴定人和鉴定机构的基本情况，也没有鉴定人和鉴定机构资质的说明和证明材料，还没有鉴定人员签名，违反了最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，属无效证据，依法不能作为定案依据。2、鉴定书没有鉴定人和鉴定机构是否××广东省人民政府司法行政部门进行登记，是否具备法律规定的资质，其做出的鉴定书当然非法。3、参加本次鉴定的鉴定人名单没有向李玉霞等三人公布，违反了法律规定，剥夺了李玉霞等三人申请回避的权利。二、新会中医院提供的甘兆驹的病历有明显改动，该病历有已经修改为××新会中医院有利的重大嫌疑，不能作为本案证据。新会中医院作为医疗机构，有便利擅自修改病历，作出××病人不利的记录，法律××而规定医疗机构擅自修改病历的，承担赔偿责任。新会中医院私自修改病历，应承担全部赔偿责任。三、从法院所查明的事实，死者甘兆驹××入院时医生已诊断：中医为××中风（肝阳上亢）”；西医为××急性脑血管病？消化不良”。而整个治疗过程中，××甘兆驹发病情况、检验报告等置之不理，直接导致病人病情一再加重，酿成最后的悲剧。新会中医院严重失职、怠于治疗是造成甘兆驹死亡的全部原××，新会中医院应承担全部赔偿责任。四、李玉霞患有××，医疗费用全部依靠甘兆驹退休金独立承担，该部分也属于损失范围，该请求属于合法合理的诉讼请求。
新会中医院答辩称：一、江门市医鉴（2013）08号《医疗事故技术鉴定书》合法、有效。1、该鉴定书是人民法院委托江门市医学会进行鉴定而作出，符合相关法律法规及《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》的相关规定。2、江门市医学会依照《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》依法进行鉴定，并无违反法律法规的情况，李玉霞等三人称江门市医学会剥夺其申请回避的权利并不属实，江门市医学会依法组织双方抽取了鉴定专家，并通知了李玉霞等三人出席鉴定会，但李玉霞等三人拒绝出席鉴定会，李玉霞等三人诉称剥夺其申请回避的权利完全是颠倒是非、强词夺理。3、该鉴定书作出后，一审法院依法征询李玉霞等三人是否申请重新鉴定或申请医疗过错鉴定，李玉霞等三人明确表示不申请，××此一审法院依法采纳该鉴定书，该鉴定书毫无疑问是合法、有效。二、李玉霞等三人认为病历是新会中医院擅自修改，没有事故根据。新会中医院向法庭提交的病历没有修改，××李玉霞等三人所提交的病历所记录的内容一致，二审法院可以一一核××。三、新会中医院所提交病历详细记录了新会中医院的诊疗措施，××患者的治疗是积极且尽责，并不是李玉霞等三人诉称的××置之不理”。四、李玉霞等三人主张庆赔偿李玉霞的医疗费，是没有法律依据。
新会中医院不服原审判决，向本院提起上诉，请求判令：撤销原审判决第一项，改判驳回李玉霞等三人的诉讼请求，本案一、二审诉讼费由李玉霞等三人负担。主要事实和理由是：一、原审判决认定新会中医院存××过错，侵犯患者的知情选择权，是认定事实错误。该鉴定书虽然认为新会中医院的诊疗行为存××不足，但并非侵犯患者的知情选择权。新会中医院已××病情及医疗措施进行了告知，诊疗行为中除实施一般检查外，并没有实施具有创伤性的特殊检查和特殊治疗，所有的诊疗措施均未造成患者损害。需强调的是，患者是××自身所患高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征死亡，并非是相关检查、治疗措施造成。二、××患者的损害结果存××间接××果关系，这是认定事实错误。患者死亡的原××是××自身患有高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征，但该病并不是新会中医院诊疗行为直接导致，××此不存××直接××果关系，也不存××间接××果关系。××为新会中医院的诊疗行为没有诱发其疾病的发生，其疾病是客观存××，何时表现出来或发生不良后果，是疾病自身的发展过程和结果，即使认为××病情估计不足，但××病情估计不足客观上不会直接或间接引起其疾病的发作、发生，××此，诊疗行为××损害结果不存××间接××果关系，实属牵强附会。三、患者登记及居住地为江门市蓬江区棠下镇棠下管理区棠下大道34号，其属于农村居民。四、原审判决适用法律错误。原审判决适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定进行判决，是适用法律错误，最高人民法院《关于适用侵权责任法若干问题的解释》第一条的规定，本案诊疗行为及损害结果均发生××侵权责任法施行之前，不应适用侵权责任法。
李玉霞等三人答辩称：新会中医院提出的上诉理由是没有事实依据，本案实际的关系是相当简单，就是新会中医院××死者初到医院的时候的症状诊断为急性脑血管病和消化不良，医院应该针××诊断进行检查和治疗，并不是现××死××进行推测，现××的死××是猝死。这个死××是属于原××不明，新会中医院的过错是没有根据诊断去实施治疗方案，这是事实的关键。不能排除属于急性脑血管病的死亡，那么新会中医院的过失责任是明显的。根据新会中医院的上诉状的第三点问题，死者的户籍××棠下大道34号，但2008年9月开始住××侨兴北路16号3座1405，死者的户口为城镇。
各方当事人××二审期间均没有提供新的证据。
本院查明的事实
本院经审理查明，原审法院认定××患者甘兆驹生前户籍登记××住址为广东省江门市新会区会城侨兴北路16号3座1405的集体户”的事实有误，应改正为××患者甘兆驹生前户籍登记××住址为广东省江门市新会区棠下镇棠下管理区棠下大道34号的集体户”。××原审查明的其他基本事实属实，本院予以确认。
另查明，甘兆驹的户籍记载：服务处所为棠下信用社，职业为服务性工作人员。
本院判决理由和结果
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案二审的主要争议焦点为：一、本案所涉的《医疗事故技术鉴定书》应否纳为认定事实的依据；二、新会中医院在本案中应承担的责任；三、李玉霞的医疗费用是否属本案所涉的损失；四、关于本案所涉的死亡赔偿金的认定问题。
关于第一个争议焦点问题。依据《医疗事故处理条例》第二十一条第一款关于“设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作”的规定，江门市医学会作为市区的市级地方医学会，依照法律规定有资格对本案所涉的医疗事故进行技术鉴定。《医疗事故处理条例》第二十四条规定：“医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。符合本条例第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库，并承担医疗事故技术鉴定工作”、第二十五条规定：“专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组”。《全国人大法工委关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见》（法工委复字（2005）29号）规定：“关于司法鉴定管理问题的决定第二条规定，国家对从事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如尸检、伤残鉴定等，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人名册的法医参加鉴定为宜”。从上述法律规定及全国人大法工委意见可见，医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不全属于法医类鉴定。因此，医疗事故技术鉴定程序应按《医疗事故处理条例》及有关的法律规定执行。李玉霞等三人以鉴定人和鉴定机构不具备法律规定的资质为由主张本案所涉的《医疗事故技术鉴定书》是非法的，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。江门市医学会受理医疗事故技术鉴定后，于2013年10月9日主持本案双方当事人的代理人随机抽取鉴定组成人员，在排除了应回避的医疗机构和专家后，抽出主要专业心血管科专家13人（正选11人、候补2人）、法医专家4人（正选2人，候补2人）。2013年10月16日上午8时30分召开鉴定会，患方拒绝出席鉴定会，程序合法。李玉霞等三人有关鉴定程序违法的主张，理据不足，本院不予支持。综上，江门市医学会作出的江门市医鉴（2013）08号《医疗事故技术鉴定书》鉴定程序、内容与结论均符合相关法律规定，可以作为定案的依据。李玉霞等三人虽然对上述鉴定书有异议，但没有申请重新鉴定，对其主张不采信上述鉴定书，本院不予支持。
关于第二个争议焦点问题。《医疗事故技术鉴定书》虽然认定甘兆驹医案不属于医疗事故，但同时指出：医方存在下列不足：对患者病情变化观察不仔细，没有意识到病人的病情变化，对病情的危重性和不良预后没有充分评估及告知；安排危重病人作辅助检查时，没有与检查科室协调好，应尽量缩短病人等候检查的时间。医方对患者的诊疗过程中虽不足，但与患者的损害无直接因果关系。根据上述鉴定，甘兆驹医案不属于医疗事故，且医方对患者的诊疗过程中虽不足，但与患者的损害无直接因果关系，因此李玉霞等三人主张新会中医院承担全部责任，理据不足，本院不予支持。但由于新会中医院在对患者诊疗过程中确实存在不足，原审法院判决新会中医院对李玉霞等三人的损失承担20%责任，处理并无不当，本院予以维持。
关于第三个争议焦点问题。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条关于“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”的规定，李玉霞的医疗费用与死者甘兆驹的医疗费用不同，并非本医案受害人的医疗费用，不属上述规定的赔偿范围，故不应认定本案的损失数额。李玉霞请求赔偿其医疗费用，理据不足，本院不予支持。
关于第四个争议焦点问题。死者甘兆驹生前并非以农业或农村务工作为其主要收入来源，且户籍在棠下信用社集体户，因此原审法院按城镇标准计算死亡赔偿金，处理并无不当，本院予以维持。
另外，关于李玉霞等三人主张新会中医院私自修改病历的问题。李玉霞等三人提供的病历与新会中医院提供的病历内容相同，只是病历有无签名等区别，新会中医院对此作出合理的解释，因此李玉霞等三人的上述主张，本院不予支持。
综上所述，原审法院除认定患者甘兆驹户籍地址有误外，其它事实认定清楚，处理并无不当，本院予以维持。李玉霞等三人及新会中医院上诉请求，理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4034元，由李玉霞、甘婉玲、甘婉莉负担2997元，江门市新会区中医院负担1037元。
本判决为终审判决。
审判长 黎景欣
审判员 陈雪娟
审判员 许世清
二〇一五年五月七日
书记员 梁闪云