上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终7242号
上诉人(原审被告)：上海申江医院有限公司，住所地上海市。法定代表人：郑桂兰，董事长。委托诉讼代理人：孙辉云，院长。被上诉人(原审原告)：吴维维，女，1989年4月29日出生，汉族，户籍地福建省。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。上诉人上海申江医院有限公司(以下简称“申江医院”)因与被上诉人吴维维医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2015)闸民一(民)初字第3925号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月1日受理后依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人申江医院的委托诉讼代理人孙辉云、被上诉人吴维维的委托诉讼代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。申江医院上诉请求：请求二审法院撤销原审判决，改判申江医院按照70%的比例承担赔偿责任并以农村居民标准计算吴维维的残疾赔偿金。事实和理由：吴维维主张残疾赔偿金适用城镇居民标准应当提供其在城镇的暂住证、在当地工作的缴税记录、社保记录等，吴维维原审提交的证据不足以证明其残疾赔偿金应适用城镇标准。一是吴维维原审提供的居住证明与其在申江医院就诊时的口述、所填资料均不一致，而且该地址与其提供的工作单位相距较远，上下班需要50分钟的公交车程，这不符合常理；二是关于吴维维的工作情况，其入院就诊时称无业，只是在本案诉讼时才提及其工作单位，而该工作单位没有给其的工资记录，吴维维也没有交税、社保记录。另外，对于赔偿责任比例，吴维维自身拖延也是造成其损害后果的原因，坚持要求按照70%的比例承担赔偿责任。吴维维辩称：原审中，吴维维已经提供了残疾赔偿金适用城镇标准的证据；本案医疗纠纷经两级医学会鉴定，申江医院均应承担主要责任，而吴维维认为上诉人应当承担全部赔偿责任，原审按照75%的比例判令申江医院承担赔偿责任，吴维维没有上诉。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。申江医院向一审法院起诉请求：赔偿医疗费人民币(以下币种均为人民币)96,630元、误工费136,300元、护理费7,200元、住院伙食补助费1,280元、营养费4,800元、交通费8,000元、住宿费3,815元、残疾赔偿金317,772元、特殊护理用品费8,700元、律师费25,000元、精神损害抚慰金20,000元，上述费用要求申江医院承担80%的赔偿责任。另申江医院已支付吴维维24,000元，同意在本案最终赔偿金额中予以扣除。并要求保留后续治疗费和辅助器具费的诉权。一审法院认定事实：2013年9月27日吴维维入住申江医院。住院病历记载：患者青春期后月经从未来潮，无周期性下腹疼痛不适。2011年8月结婚，婚后性生活障碍，有生育要求。入院时专科情况：外阴发育正常；无阴道，亦无波动感：宫颈、子宫触及欠清，附件区未触及明显异常。入院诊断：先天性无阴道、幼稚子宫、原发性闭经。9月30日，吴维维全麻下行“回肠代阴道成形术+膀胱憩室切除修补术”。10月4日予以阴道换药(放置模具)一次，发现吴维维阴道分泌物较多，给予美兰膀胱试验，未发现异常。10月5日检查腹部切口第二、三针渗出液较多，为无色液体，放置油纱引流条。其后吴维维有腹胀、发热主诉。10月9日吴维维腹部伤口敷料渗湿、阴道有少量分泌物，质稀，色淡，无异味。10月10日在静脉麻醉下行腹部切口二次缝合，10月15日拔除尿管。10月21日吴维维出院，出院时查体：阴道少量分泌物，质稀，色淡，无异味。2014年2月20日，吴维维前往申江医院复诊，门诊病历记载，患者诉术后阴道分泌物多，经体检未发现瘘管等。膀胱尿道美兰试验未发现异常。2014年11月26日，吴维维再次前往申江医院复诊。病历记载，患者自诉阴道排液较前明显增多，有水样液自阴道内排出，近一个月不放模具有甚，夜间较白天排泄多。美兰试验见距阴道口2.5cm处(前壁)有一瘘孔。初步诊断为尿道阴道瘘，膀胱阴道瘘待排，人工阴道成形术后。2014年11月27日，吴维维前往中国人民解放军第411医院行膀胱镜检查。诊断为膀胱阴道瘘。后吴维维在该院行膀胱阴道瘘修补未获成功。吴维维为此共支付医疗费96,119.01元(已扣除自费饮食)。一审诉讼中，吴维维向原闸北区人民法院申请要求对涉诉诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。该院委托了上海市徐汇区医学会组织鉴定。该医学会于2015年10月23日出具鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、申江医院在医疗活动中存在对术后并发症估计不足；膀胱憩室术前未诊断、术后无病理依据；术后观察不仔细，患者阴道排液异常症状持续存在，未引起足够重视等医疗过失，与患者膀胱阴道瘘的人身损害结果存在直接的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为三级丙等。4、本例医疗损害医方的责任承担为主要责任。吴维维为此支付鉴定费3,500元。申江医院对上述鉴定结论持有异议，提出重新鉴定，原闸北区人民法院委托上海市医学会进行重新鉴定，该医学会于2016年2月29日出具医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、申江医院在医疗活动中存在手术扩大、对术后处置和指导不当的医疗过错，与患者吴维维的目前尿道阴道瘘状况存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者吴维维目前的人身医疗损害等级为三级丙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。申江医院为此支付鉴定费用。又，一审诉讼中，一审法院根据吴维维申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对吴维维的伤后三期进行法医学鉴定，该中心于2016年5月5日出具鉴定意见：被鉴定人吴维维行回肠代阴道成形术、膀胱憩室切除术后出现膀胱阴道瘘，类似本例阴道再造术后常需休息120日，护理30日，营养60日；本例吴维维遭遇医疗损害，其伤情需休息至定残前一日(870日)，护理90-120日，营养120日。吴维维为此支付鉴定费900元。一审法院另查明，吴维维自2012年1月起长期居住于福建省长乐市吴航街道三峰社区三峰园1号204室，上址属于城镇范围。事发前，吴维维与长乐市山海鑫贸易有限公司签订《劳动合同》，在该公司从事行政文员岗位，约定月工资为4,700元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有高专业性、高技术性的特点，故诊疗行为是否存在过错以及是否与患者的损害结果存在关联尚需借助相关专业部门的判断。本案中涉诉纠纷经两级医学会鉴定确认医方存在医疗损害责任，对此予以确认。申江医院虽对鉴定结论持有异议，但未能提供合法有效证据予以反驳，对其相关主张难以采纳。吴维维因先天性无阴道入住申江医院，并行回肠代阴道成形术+膀胱憩室切除修补术。医方关于“先天性无阴道”的诊断正确，吴维维有实施重建阴道的手术适应症。但申江医院存在以下过失：1、术中发现膀胱壁小憩室，但没有影像资料记载，没有病理加以佐证，具体生长部位描述不清，憩室与阴道再造无关，手术切除依据不充分。2、对人造阴道发生狭窄时处置不当，未遵循规范操作，致使术后症状加重及对患者出现阴道排液认识不足，未行进一步检查，以明确排液性质。3、术后阴道模具放置指导不到位，在不宜行阴道扩张情况下，多次强行阴道扩张，可造成病情加重致膀胱阴道瘘。4、术前、术中、术后与患者的沟通不充分，没有履行必要的告知义务，致使患方有误解，手术预期较高，对不良后果发生的心理准备不足。综上所述，申江医院在对吴维维的诊疗行为中存在过错，应当承担与过错相适应的赔偿责任。具体赔偿基数以及计算方式如下：1、医疗费，根据吴维维提供的票据，据实确认96,119.01元；2、住院伙食补助费，双方对此达成一致意见，于法无悖，予以照准1,230元；3、营养费、护理费，相关主张尚属合理，予以照准；4、交通费，考虑到吴维维异地就诊的费用，酌定4,000元；5、误工费，吴维维未能提供税单、工资流水等证据证明其主张，故参照本市职工最低工资标准，并结合鉴定部门确定的休息期限，认定误工费63,510元；6、残疾赔偿金，吴维维提供的证据可以证明其在事发前于城镇居住满一年，且主要收入来源于城镇，故按照本市城镇居民上一年度人均可支配收入计算20年，并参考其伤残等级，确定残疾赔偿金317,772元；7、特殊护理用品费，吴维维主张过高，申江医院认可4,350元，尚属合理，予以准许；8、精神损害抚慰金，涉诉事件导致吴维维伤残，给其精神上带来痛苦，酌定12,000元；9、住宿费，考虑到吴维维异地就诊，其本人以及陪同家属产生住宿费用亦符合常理，结合吴维维就诊以及住院情况，酌定3,000元；10、诉讼代理费，吴维维为诉讼支付诉讼代理费，属于其合理支出，应予支持，参照行业收费标准并结合本案具体情况酌定7,000元。上述费用，除精神损害抚慰金、诉讼代理费由申江医院全额承担外，其余费用由申江医院承担75%的赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，一审法院作出判决：一、自本判决生效之日起十五日内，申江医院应一次性支付吴维维医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、误工费、残疾赔偿金、特殊护理用品费、住宿费共计376,485.76元(上述费用已履行24,000元)；二、自本判决生效之日起十五日内，申江医院应一次性支付吴维维精神损害抚慰金12,000元；三、自本判决生效之日起十五日内，申江医院应一次性支付吴维维诉讼代理费7,000元。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。上诉人主张吴维维的残疾赔偿金应适用农村居民标准。依据相关法律及司法解释，农村户籍人员若经常居住地及主要收入来源地均为城镇的，则相应的残疾赔偿金应当适用城镇居民标准。原审法院根据吴维维提供的居住证明及工作情况证明确定以城镇居民标准计算其残疾赔偿金，并无不妥。上诉人申江医院尽管对吴维维的居住地及工作情况提出了诸多疑议，但并无充分证据佐证其主张，本院难以采纳。至于赔偿责任比例，根据两次医疗损害鉴定的意见，申江医院均应承担主要责任。原审法院据此酌定申江医院承担75%的赔偿责任，该比例合法、合理，本院予以确认。原审法院依据已经查明的事实和在案证据所作的判决，事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人申江医院要求按照70%的比例承担赔偿责任并以农村居民标准计算吴维维残疾赔偿金的上诉请求，理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,978元，由上诉人上海申江医院有限公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 熊 燕
代理审判员 周 喆
二〇一六年十月十七日
书 记 员 曹艳梅
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……