江苏省靖江市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）泰靖民初字第2581号
原告钱鑫峰。
原告黄怡。
两原告委托代理人黄洪根，北京盈科（南京）律师事务所律师。
被告靖江市人民医院，住所地靖江市中洲东路**号。
法定代表人高峰，该院院长。
委托代理人赵映敏，该院副院长。
委托代理人丁晓芳，江苏丁晓芳律师事务所律师。
原告钱鑫峰、黄怡与被告靖江市人民医院为医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月1日受理后，依法由审判员缪培红适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告钱鑫峰及两原告委托代理人黄洪根，被告靖江市人民医院委托代理人赵映敏、丁晓芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
两原告诉称：两原告系夫妻，2011年10月18日登记结婚。婚后黄怡因患多囊卵巢综合症，经上海市计生所医院治疗后于2013年10月怀孕。怀孕后一直定期至被告处进行孕产妇保健检查。2014年4月26日中午，黄怡因腹痛并发现阴道出血，于下午3时许至被告妇产科就诊，并告知医生中午小腹疼痛，虽然当时不怎么疼了，但下身见红，遂问医生会不会早产，要不要住院保胎。医生经检查后，说不是早产，仅是阴道炎症引起，便开具了硝砆太尔交黄怡服用。黄怡回家后，不时有轻度阵发性腹痛。4月29日上午，黄怡发现下身流水并剧烈疼痛，迅速至被告处就诊，被诊断为早产，并产下一女婴。该女婴属早产，并发新生儿呼吸窘迫综合征，转入儿科抢救，因被告抢救不力，该女婴在出生15小时后死亡。被告对黄怡产前检查不当，在黄怡4月26日至被告处就诊时未尽到诊疗义务，致黄怡××发生早产。黄怡早产下女婴后，被告又抢救不力，致女婴死亡，依法应对原告因此产生的损失承担赔偿责任。经原告委托泰州市医学会、江苏省医学会、南京东南司法鉴定中心鉴定，被告对黄怡的诊疗行为存在一定过错，与早产的发生及新生儿的死亡之间存在一定的因果关系，故请求判令原告损失：医疗费16506.29元、护理费100元、营养费18元、交通费1000元、误工费3000元、住院伙食补助费20元、死亡赔偿金686920元（34346元/年*20年）、鉴定费11400元，共计718964.29元，由被告赔偿70%计503275元，另被告还应赔偿原告精神损害抚慰金50000元，合计553275元。
被告辩称：原告黄怡所述其在怀孕后至我院进行孕产妇保健检查及2014年4月26日、4月29日至我院治疗及生产、所产女婴经抢救无效死亡均属实。原告黄怡在婚后经上海计生所医院检查，患有多囊卵巢综合症，经治疗后怀孕，在怀孕期间又患妊娠期糖尿病，在4月26日至我院治疗时，未客观反映自身病情，我院根据检查情况进行治疗并无过错。黄怡在4月26日至我院就诊后，4月27日因吃生番茄引起腹泻，未及时就诊。4月29日因早产至我院就诊时，女婴已近产出，在黄怡分娩出女婴的整个诊断过程中，我院根据医疗规范要求进行，并无过错。女婴产出后病情危急，需进行紧急抢救而无法转院，我院在采取规范的抢救措施后，女婴因抢救无效死亡，并无不当。南京东南司法鉴定中心就被告的诊疗行为过错程度及参与度所作鉴定，无儿科专家参与，对黄怡就诊的情况及被告诊疗行为未进行充分了解，其所作鉴定不够专业、客观、公正。考虑到被告对黄怡的诊疗行为确有瑕疵，被告愿对原告造成的损失承担25%的赔偿责任。原告为治疗多囊卵巢综合症而至上海计生所医院治疗的医疗费及其在我院生产的费用，不应计算为原告的医疗费损失，只认可黄怡之女出生后的治疗费用。原告之女出生后，一直在我院抢救室抢救至其死亡，故对原告主张的护理费、营养费、住院伙食补助费不予认可。原告主张的交通费是赴上海进行治疗的费用，非本院诊疗所引起，不予认可。原告之女死亡后，原告未办理丧事而直接处理了女婴尸体，两原告并未产生误工损失，故对其主张的误工费不予认可。两原告一直居住在农村，故死亡赔偿金应按农村居民标准计算。精神损害抚慰金认可20000元。对原告委托南京东南司法鉴定中心的鉴定费予以认可，但被告支出的鉴定人出庭费用，应计算在内。对原告在诉讼前申请泰州市医学会、江苏省医学会所作鉴定的费用，系因原告违反双方为处理本起纠纷方式所达成的协议而单方面申请的，对该费用不予认可。
经审理查明：两原告系夫妻，2011年10月18日登记结婚，婚后原告黄怡一直未怀孕。自2013年3月起，黄怡为怀孕陆续至上海市计生所医院治疗，经诊断为多囊卵巢综合症，经治疗后于2013年10月怀孕。黄怡怀孕后一直定期至被告处进行孕产妇保健检查。2014年4月26日，黄怡因“停经28+4w，少量阴道出血半小时”至被告处门诊。被告产科门诊医生对黄怡进行检查后，诊断黄怡患有阴道炎症，无先兆早产征象，经治医师予以口服硝呋太尔片等治疗。2014年4月29日10时38分，黄怡因自当日早晨6时许开始出现下腹间隙性疼痛，阴道流水等至被告处就诊，经检查胎儿已入盆，胎膜已破裂，宫口全开。诊断为：G1P0孕29周早产临产左骶位、胎膜早破、妊娠糖尿病、珍贵儿，当即被推入产房。11时，黄怡经阴道娩出一早产女婴，因该女婴“面色发绀，呻吟5分钟”被转儿科治疗。诊断为新生儿呼吸窘迫综合征、早产儿、低体重儿、新生儿窒息，即予CPAP辅助通气、抗感染治疗，女婴血氧饱和度仍不稳定，行气管插管后予牛肺泡表面活性物质70mg滴入。再予呼吸机辅助通气，持续通气约半小时，患儿经皮血氧饱和度仍维持在70-80%之间，予换用高频通气仍无改善，再次予牛肺泡表面活性物质70mg滴入。4月30日0时45分，女婴突然心率下降，血氧饱和度下降，面色青灰，立即予胸外心脏按压、药物等抢救性治疗，女婴心率、血氧饱和度仍进行性下降，经抢救无效于当日2时死亡，死亡原因为新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭。
2014年4月30日，被告收到两原告的投诉申请，于2014年5月6日作出答复意见，认为纠纷发生后双方经过两轮沟通，分歧较大，建议先申请医疗损害鉴定后处理，也可申请司法途径解决，亦可申请靖江市社会矛盾调处中心处理。2014年5月17日，原、被告为本次医疗纠纷达成备忘录，双方同意走司法途径解决该纠纷，并委托医学会之外的司法鉴定机构进行鉴定，鉴定内容为医疗机构的过错及因果关系、参与度，由法院参考鉴定结论处理案件；备忘录生效后，患方保证不采取其他不正当行为维权。
2014年8月5日，原、被告委托泰州市医学会进行医疗事故鉴定，泰州市医学会于2014年8月22日作出鉴定意见，认为门诊医师未将B超、妇检情况、诊断及治疗医嘱记载于门诊病历中，违反病历书写规范；4月29日10:38孕妇入靖江市人民医院产科，入院后于11:00经阴道臀助娩一早产女婴，重1430g,1分钟评分7分，5分钟评分10分，早产儿转NICU治疗，上述诊疗行为未违反产科诊疗常规；4月29日11:21女婴因“面色发绀，呻吟5分钟”转儿科，诊断新生儿呼吸窘迫综合征、早产儿、低体重儿、新生儿窒息，并给予相关治疗，儿科诊断明确，抢救及时，无医疗过错行为；该孕妇孕期存在多囊卵巢综合症、妊娠期糖尿病、阴道炎等导致早产的高危因素，4月26日门诊就诊时有少量阴道流血，无腹痛，先兆早产依据不足。4月29日孕妇因“阴道流水5小时余，下腹痛4小时余”入院，孕妇出现上述症状未及时就诊，入院时已临产，宫口全开，早产不可避免；早产儿死亡考虑与新生儿呼吸窘迫综合征、早产、母亲妊娠期糖尿病、宫内感染等因素有关。靖江市人民医院在孕妇黄怡门诊诊疗过程中存在病历书写不规范、病情告知不到位等医疗过错行为，不能完全排除与孕妇黄怡早产之间存在因果关系，早产时新生儿死亡的因素之一。结论为：本病例构成一级甲等医疗事故，被告承担轻微责任。原告支出鉴定费2200元。
2014年9月22日，应原告要求，靖江市卫生局委托江苏省医学会再次鉴定。2014年11月10日，江苏省医学会作出鉴定结论，认为医方首诊依据B超检查排除前置胎盘，诊断阴道炎并给与治疗，但在临床上孕中期出现的阴道流血，其可能性最大的是先兆早产，对此医方的基本诊疗思维局限，未能够及时认识这一风险，未能给予相应处理（如检查有无宫缩、评估宫颈长度等）并向患方交代注意事项（如卧床休息，并告知如再次遇腹痛、阴道流血应及时就诊等），首诊处理措施不当；孕妇4月29日再次就诊时，宫口已全开，医方在接诊中不够迅速积极，针对难免早产发生时，未能及时使用促胎肺成熟药物；门诊病历书写不完善，门诊病历中未对B超、妇科检查、诊断及治疗医嘱等内容进行必要记载，违反了病历书写规范；新生儿抢救处理不力。依据4月29日X光检查结果，结合《新生儿呼吸窘迫综合征防治指南》（RDS防治指南），鉴定专家组认为患儿已处于Ⅲ级RDS，但医方未能在第一时间予以机械通气，当患儿予以高频通气但病情持续不缓解时，医方未做好将患儿转院的准备，××23:00记载的医患沟通记录上未能明确建议患儿家属转往上级医疗机构，在一定程度上延误了对患儿的救治。综合分析认为患儿的死因系新生儿呼吸窘迫综合征诱发的呼吸衰竭所致，由于未行尸检，故确切死因不明。患儿的死亡与医方诊疗行为中的过错也存在一定的因果关系，建议医方承担次要责任。结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。原告支出鉴定费3200元。
本案受理后，原告申请本院委托司法鉴定机构对被告在对原告及新生儿检查、治疗中是否存在医疗过错，新生儿死亡的结果与被告的医疗过错之间是否存在因果关系及该过错的参与度等进行鉴定。本院依法委托了南京东南司法鉴定中心进行了鉴定，认为：2014年4月26日就诊时，患者黄怡临床仅表现为少量阴道流血，针对孕晚期少量阴道流血的孕妇，此处医方的病史询问明显不够仔细，对患者罹患的多囊卵巢综合症、珍贵儿、妊娠期糖尿病等病史掌握不够，体格检查中亦未反映出患者阴道内白带、出血情况，更未见宫颈长度、宫缩情况等描述，对孕妇阴道流血的病情未予特殊重视，仅凭白带清洁度3度提示阴道轻度炎症予抗感染治疗，对阴道流血的鉴别诊断不充分，未能识别早产的高危因素。其门诊病历中亦未见医方告知的相关记载。而依据黄怡4月29日胎膜早破、难免早产的病史，结合其自身既往疾病因素，不排除如能在4月26日就诊时能得到足够重视，予以卧床休息，严密监护，同时应用促胎肺成熟药物治疗，在出现宫缩或宫颈口缩短等早产征兆时，立即予以抑制宫缩等保胎措施，可在一定程度上延缓甚至阻止其早产的发生。此处的医疗行为存在过错，与早产的发生存在一定的因果关系。××患者胎膜早破、宫口已全开，早产不能避免时，医方在产程处理中亦不够积极，未第一时间予以促胎肺成熟药物，在第二产程中亦未行会阴后-
斜切开；即使产程进展较快，上述治疗措施对早产儿也应有一定的积极作用。医方的上述行为有违诊疗常规，存在一定的过错，与早产儿出生后肺透明膜病变发生，发展及呼吸窘迫综合征的严重程度存在一定的因果关系。早产儿2014年4月29日11:00出生，体重1430g，1分钟评分7分，5分钟评分10分，胸片提示新生儿透明膜病，极低出生体重，各器官发育不成熟，抢救难度大。根据诊疗指南，对RDS早产儿，应尽早应用外源性肺表面活性物质，力争生后30分钟内常规应用。而据医方医嘱记录单记载，11：31应用牛肺表面活性剂气管内滴入，反映此处抢救措施尚不够积极。根据患儿血气分析及胸片检查结果，提示患儿符合新生儿呼吸窘迫综合征Ⅲ级诊断，病情较严重。早产儿氧疗目标应维持血氧饱和度在90%-95%之间。本例患儿在予CPAP正压供氧后血氧饱和度仍不稳定，在80%-90%之间。医方顺序采取CPAP正压供氧、机械通气和高频通气，虽未违反新生儿呼吸窘迫综合征的治疗规范，但针对CPAP治疗无效，血氧饱和度不能尽快达到预期效果时，遵循个体化治疗原则，应立即改用机械通气，医方的治疗措施亦存在不足。此处的医疗行为存在一定的过错，同时在高频通气患儿病情不能缓解的情况下，医方亦未履行相关的转院告知义务。综上，鉴定意见为：据现有鉴定资料，靖江市人民医院对被鉴定人黄怡的诊疗行为存在一定过错（医疗过失），与早产的发生以及新生儿死亡之间存在一定的因果关系；综合考量各因素及黄怡的自身病情等，在该新生女死亡后果中，建议医方的过错参与度以对等左右（40%-60%）为宜。原告支出鉴定费6000元。
针对上述鉴定意见，原告认为被告应当承担主要以上责任；被告对两份医疗事故鉴定和一份司法鉴定的真实性均无异议，对鉴定结论、意见有异议。认为即便被告存在病历书写不规范等过错，该过错与新生儿死亡之间没有因果关系，被告并不存在其他过错。司法鉴定意见认为患者4月26日至被告处就诊，属于先兆流产症状依据不足，时未发现黄怡有宫颈长度缩短、宫缩等情形，不能判定有先兆流产症状，没有违反诊疗规范。鉴定人认为在此期间可以同时使用促胎肺成熟药物治疗，在出现宫缩和宫颈口缩短等早产征兆时，应立即实施保胎措施是错误的。因为当日并没有出现上述情形，如果被告采取上述治疗属于过度治疗。事实上黄怡自述当日没有腹痛、没有规律宫缩。4月29日黄怡至被告处就诊，就诊至产出只有20分钟时间，也就是到被告处时已进入第二产程，鉴定意见认为被告未再第一时间予以促胎肺成熟药物显然不客观，在第二产程也不具备要会阴斜切的症状。关于对新生儿的抢救，《欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南（2013版）》（下称指南）并没有标明应用外源性肺表面活性物质，力争生后30分钟常规应用的说法，该新生儿为29周早产儿，不属于超早早产儿，不存在抢救措施不够积极的说法。我院在新生儿入院后给予无创呼吸支持联合早期肺泡表面活性物质，符合诊疗常规，上述指南没有具体规定机械通气的绝对指针，被告在患儿OPAP需氧Fi02)0.49,pa0257mmHg的时候改用机械通气，符合诊疗规范，不存在过错。当患儿处在高频通气，患儿病情不能缓解的时候，生命体征不稳定，没有条件转诊，必须就地抢救。因此被告就地抢救符合诊疗规范。该司法鉴定无相关儿科专家参加，鉴定意见缺乏依据，不能作为定案依据。
审理中，被告申请鉴定人员出庭接受质询。为此被告支出了鉴定人出庭费4000元。鉴定人针对原告提出的质询，认为：从被告送审资料中没有发现在体格检查中对于反映是否存在先兆流产迹象的宫缩有无、宫颈长度以及一些辅助检查的记载，当日未诊断出该孕妇存在先兆早产的迹象或可能，也就不存在相关的转院告知。对于早产儿出生以后的转院告知，指南规定是超早产儿（22-28孕周），该新生儿不属于超早产儿，被告对该早产儿抢救效果不佳时应告知监护人转院至于三级医院治疗，但未发现该告知。指南推荐对于所有的RDS高危新生儿如胎龄小于30周出生后应立即使用CPAP至状况平稳，医院在早产儿出生后明知发生RDS的情况下并没有立即使用CPAP，有违诊疗规范。指南提到要尽早使用肺表面活性物质可以提高存活率，在大多数的临床试验中，标准治疗方法时通过气管插管，同时使用机械通气。至于医方的责任，鉴定人综合考量了孕妇的因素、患儿自身的因素、患儿出生后医疗行为存在一定过错的因素、医方的医疗水平等。针对被告提出的质询，认为：腹泻可能引起早产也可能不会引起，个体存在差异，且医方并未记载这一病情。先兆早产现行的诊断依据是临床上规律宫缩、腹痛、宫颈管长度变化，结合4月29日早产不可避免的病史可以确定4月26日即存在先兆早产的迹象，虽然4月26日为出现先兆早产的典型症状，但接诊医师应进行相关的鉴别诊断，在门诊病历中并无相关记载，4月26日门诊检查包括B超检查、白带常规、白带细菌异缘体检查，这三项检查不能判断是否存在先兆早产迹象。孕妇4月29日入院时宫口已全开，此时已进入第二产程。对新生儿应立即开始CPAP,而根据医方提供的护理记录单，CPAP治疗是从11：40开始，在使用CPAP的情况下，血氧饱和度仍存在小于55%的情况下，应使用机械治疗的方法，直到17:10才开出了机械通气的医嘱，因此医方的治疗行为显然存在一定的延误。
另查明，原告黄怡自2011年7月至2012年3月在靖江市润庭酒店管理有限公司工作，并参加社会保险，2012年4月至2014年4月在靖江市君仁名烟名酒店工作；原告钱鑫峰于2008年11月至今在靖江市友邦网络工程有限公司工作，并正常参加社会保险。两原告自2011年3月11日起租住袁春保位于靖江市靖城街道办事处同兴居会供销新村125号的房屋。
本案主要争议焦点为：1、被告对原告的损失承担赔偿责任的比例和范围如何确定；2、原告的各项损失如何认定。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。泰州市医学会、江苏省医学会的医疗事故技术鉴定系分别受原、被告及靖江市卫生局委托作出，南京东南司法鉴定中心所作鉴定意见书系本院根据原告申请依法委托作出。上述鉴定均系有相应鉴定资质的鉴定部门依法作出，其鉴定程序合法，鉴定结论有一定的科学依据，故上述鉴定意见均可作为本案的定案依据。本院综合上述鉴定意见及本院查明的事实，可以认定，被告靖江市人民医院在对原告黄怡2014年4月26的诊疗过程中，针对其孕中期少量阴道流血的病史询问不够仔细，未能及时认识到临床上孕中期出现的阴道流血，其可能性最大的是先兆早产，对其病情严重性估计不足，未能及时给予相应处理（如检查有无宫缩、评估宫颈长度等）并向患者告知相应的注意事项（如卧床休息、再次遇腹痛阴道流血应及时就诊等），存在过错。××新生儿出生后，被告针对极低出生体重、各器官发育不成熟、抢救难度大的新生儿，未能尽早应用外源性表面活性物质，未能在第一时间予以机械通气等，存在抢救措施不够积极、治疗措施不足等过错。上述过错均与早产的发生及新生儿的死亡之间存在一定的因果关系。故被告应对两原告之女早产、死亡的后果承担相应的民事责任。本院综合被告的过错程度，原告自身病情等酌情确定被告对原告的损失承担50%的赔偿责任。
关于原告主张的各项损失，依照法律规定结合原告所举证据确定。原告黄怡婚后多年不孕，至上海市计生所医院通过治疗而怀孕，在怀孕过程中因自身病情及被告的诊疗过错而早产，且早产儿夭折，为此支出了医疗费、交通费，但原告没有最终达到生育目的，其花费的医疗费、交通费均属原告损失，具体金额根据原告提供的票据及实际需要确定。新生儿出生后，仅存活15小时，其间均在被告儿科进行抢救，原告未实际支出护理费、营养费、住院伙食补助费，故对原告主张上述费用不予支持。原告为处理新生儿死亡事故，确有误工损失，具体金额根据原告收入情况及需要酌情确定。两原告婚后有固定工作，并缴纳社会保险费，且长期居住在城镇，故其新生儿的死亡赔偿金应参照城镇居民标准计算。原告婚后较长时间通过治疗才怀孕，而在怀孕后又早产致新生儿夭折，精神受到严重损害，其主张精神损害抚慰金符合法律规定，本院予以支持，具体金额根据本地生活水平、被告的过错等酌情确定。泰州市医学会作出的医疗事故技术鉴定是根据原、被告双方委托所作，该鉴定费应由双方分担。江苏省医学会所作医疗事故技术鉴定是靖江市卫生局为了处理双方当事人的医疗纠纷，委托江苏省医学会所作，该鉴定费亦应由双方分担。综上，本院认定原告的损失为：医疗费16506.29元、交通费1000元、误工费500元、死亡赔偿金686920元（34346元/年*20年）、精神损害抚慰金30000元、鉴定费(医学会)5400元，合计740326.29元，由被告赔偿50%计370163元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：
被告靖江市人民医院于判决生效后10日内赔偿原告钱鑫峰、黄怡损失370163元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3490元减半收取1745元、鉴定费6000元、鉴定人出庭费4000元，合计11745元，由原告钱鑫峰、黄怡负担6145元，被告靖江市人民医院负担5600元（被告靖江市人民医院负担部分，原告已交纳1600元，被告靖江市人民医院在履行上述判决时一并给付原告1600元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费3490元。
审判员 缪培红
二〇一五年六月二十五日
书记员 赵亚波
本案援引法律条款
《中华人民共和国侵权责任法》:
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》:
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。