吐鲁番市中级人民法院行 政 判 决 书（2016）新21行终3号上诉人（原审原告）杨永强，男，回族，1977年11月10日出生。委托代理人柳凯，鄯善县城镇法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）鄯善县社会保险管理局。法定代表人钱存新，该局局长。委托代理人罗志明，该局工伤经办。委托代理人朱雪春，该局工伤经办。原审原告杨永强与原审被告鄯善县社会保险管理局给付工伤保险待遇纠纷一案，前由鄯善县人民法院于2015年11月20日作出（2015）鄯行初字第8号行政判决。杨永强不服，向本院提出上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人杨永强的委托代理人柳凯，被上诉人鄯善县社会保险管理局的委托代理人罗志明、朱雪春到庭参加诉讼，本案现已审理终结。鄯善县法院一审查明：原告2015年4月14日按照单位安排参加植树劳动，在劳动过程中不慎将腰扭伤，经鄯善县人民医院诊断为急性腰扭伤。原告在鄯善县人民医院住院治疗9天，支付医疗费3480.55元，出院后感觉不适又经乌鲁木齐中医院治疗，再次支付医疗费678.08，并支出交通费385元。后经鄯善县人力资源和社会保障局认定为工伤。原告参加了中华联合财产保险股份有限公司意外伤害保险，用医疗费票据原件从保险公司报销了3000元医疗费，现再要求被告支付因工伤而产生的医疗费等费用，被告认为只能支付保险公司未报销部分的医疗费，且只能用原件报销医疗费发票，双方遂发生争议，上述事实有原被告双方的陈述、工伤认定书、医院诊断证明及医疗费发票为证。鄯善县法院一审认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。故被告作为社会保险待遇支付机关，有义务按法律规定支付社会保险待遇。原告作为鄯善县事业编制的职工，在鄯善县社保局已缴纳工伤保险，在工伤时有权向社保机构申请给付工伤保险待遇。对医疗费用，被告提出两点抗辩意见，一是据《中华人民共和国保险法》第56条和60条规定，可以扣减保险人从第三者已取得的赔偿金额，上述法律条文是有关财产保险的规定，财产保险是商业保险，由《中华人民共和国保险法》予以规范，工伤保险待遇的给付由《中华人民共和国社会保险法》予以规范，两者是不同的法律范畴，《中华人民共和国保险法》在本案中并不适用；第二是据法释(2014)9号第8条第3款规定，认为医疗费不能双重赔偿。法释(20l4)9号第8条第3款是职工因第三人原因导致工伤的，如第三人已对工伤职工支付医疗费的，社保机构可以不再支付医疗费。但对职工因自己原因导致工伤，工伤职工已经商业保险报销医疗费，工伤职工再要求支付医疗费等相关工伤保险待遇，是否应支付司法解释对此并无明确规定。从商业保险与工伤保险的性质来讲，商业保险是否参加由当事人自己决定，商业保险的人身意外伤害保险以营利为保险目的。工伤保险不以营利为目的，它是政府实施的一项社会保险措施，是在企业职工发生工伤事故或职业病导致负伤、伤残、死亡后，对受害者或其遗属提供的医疗保障和基本生活保障等。工伤保险的保险目的是保障受伤害职工的合法权益，以便妥善处理事故和恢复生产。故被告以原告已参加商业保险为由，只支付商业保险未支付部分的医疗费理由不能成立，但被告要求原告提供票据原件报销医疗费的抗辩理由合法，本院子以支持。因原告无法提供医疗费票据原件，故对原告要求支付医疗费的请求本院不予支持。原告要求支付统筹地区以外的交通费，因未经社保机构许可，不予支持。原告住院9天，被告应按每天10元支付原告医疗补助费。综上，据《中华人民共和国行政诉讼法》第73条之规定，遂判决：一、被告鄯善县社会保险管理局应自本判决生效之日起十日内支付原告伙食补助费90元；二、驳回原告其余诉讼请求。宣判后，杨永强不服，向本院上诉称，请求撤销（2015）鄯行初字第8号行政判决，判决支付上诉人医疗费4834.23元。事实与理由：2015年4月上诉人根据单位安排，到鄯善县高铁北站参加植树劳动，在劳动过程中不慎将腰扭伤，经鄯善县人民医院诊断为急性腰扭伤住院治疗，鄯善县人力资源和社会保障局于2015年6月份认定为工伤，一审法院以上诉人无医疗费发票原件为由，判决被上诉人不予支付工伤保险金于法无据。首先商业保险是上诉人自愿购买的，受益是投保人个人产生的利益，社会保险与商业保险不是同一个法律关系，调整范围不同，保险公司和社保局也不是上下级隶属关系。《中华人民共和国社会保险法》是为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果促进社会和谐稳定，根据宪法制定的法律。个人缴纳工伤保险是根据《中华人民共和国社会保险法》第4章第36条和第38条之规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的享受工伤保险待遇，因工伤发生的下列费用，按国家规定从工伤保险基金中支付：(1)治疗工伤的医疗费和康复费用；(2)住院伙食补助费；(3)到统筹地区以外就医的交通食宿费；上诉人提交了盖有鄯善县人民医院的发票复印件及相应的住院病历清单等证据予以证实，也提交了工伤认定书。以上事实请求人民法院予以核查认定。社保局经质证对费用的发生和工伤认定并无异议，但一审法院判决上诉人未能提供发票原件为由判决被上诉人不予支付工伤保险金不是法定理由。发票原件只是发生治疗费用的一个证明，只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认工伤事故及相关费用已经发生，社保局就应按照《中华人民共和国社会保险法》履行保险金的支付义务，而不应该以被保险人是否出具相关费用单据原件为必要条件，因此上诉人符合《中华人民共和国社会保险法》法定的支付条件。其次上诉人住院治疗是事实，被上诉人以无发票原件为由拒不理赔从根本上有违《中华人民共和国社会保险法》立法本意，理由过于牵强，社保局以此为由强人所难，故无法实现。最后上诉人受伤是个人行为与第三人无关，也不存在第三人，被上诉人以《中华人民共和国保险法》第56条以及第62条为由，答辩理由不充分，属歪理解释，《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国保险法》是平行的法律关系。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第32条，第30条规定，被上诉人对作出的行政行为负有举证责任应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件，被上诉人未能提供以上依据和文件，故上诉人认为一审判决鄯善县社会保险管理局拒不理赔工伤保险金无法律依据，上诉人不服2015年行初字第8号行政判决书，认为适用法律错误，导致判决结果显示公平公正，特提起上诉请求撤销一审判决。鄯善县社会保险管理局二审辩称，2015年4月杨永强在单位安排植树劳动中不慎将腰扭伤，其提供的鄯善县人民医院住院治疗、乌鲁木齐市中医院门诊治疗相关材料均为复印件，杨永强自述原件交由商业保险公司报销，具体报销金额不详。杨永强上诉称，《社会保险法》和《保险法》属于平性法律不适用本案，纯属混淆概念，其参加商业保险和社会保险即适用于上述法律。上诉人杨永强请求支付治疗工伤的医疗费和康复费，根据《保险法》第56条规定:“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任”、第60条第2款规定：“保险事故发生后，被保险人已经从第三者处取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时可以相应扣除被保险人从第三者处已取得的金额”根据《最高人民法院关于审理工伤案件若干问题的规定》法释（2014）9号第8条第3款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或其近亲属已经对第三人提起诉讼为由，拒绝执法工伤保险待遇的，人民法院不予支持。但第三人已经支付的医疗费除外”另据，《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题解释三》法释（2015）21号第32条第3款被保险人因第三人的行为发生死亡、伤残或者疾病等保险事故，支持医疗费，被保险人已经从第三人获得赔偿的，保险人在给付费用补偿型医疗费用保险金时要求扣减被保险人从第三者处已经取得的赔偿金额，人民法院应予支持，但保险合同另有约定的除外。上诉杨永强受伤不存在第三方，但赔付存在第三方，以上条款明确在医疗费用上是执行费用补偿原则的，即工伤事故医疗费用不能同时得到多份医疗费用赔偿，被保险人不可以从中获利。这是保险利益原则和避险道德风险的要求，上诉人杨永强提供医疗费发票复印件要求社保部门按照《工伤保险条例》规定核定待遇并全额支付属于侵占国家利益属不当得利，该利益为保险法基本原理所不容。上诉人请求统筹外交通费，根据吐地人社发（2015）4号文件第1条规定：职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报社保经办机构同意，工伤职工到统筹地区外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。上诉人杨永强在乌鲁木齐市中医院门诊治疗未办理转诊手续，未经社保经办机构审批，不符合转诊程序，不能予以报销。上诉人杨永强请求的住院伙食补助，根据吐地人社发（2015）4号文件第2条规定：职工住院治疗工伤期间的伙食补助按自然（日历）天数给予补助，标准为在统筹内住院治疗每天10元。因此，上诉人杨永强的上诉理由不成立，原审事实清楚，证据确凿，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。二审查明事实以及双方当事人提供的证据与一审一致。二审认为，《中华人民共和国社会保险法》第2条规定：“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利”。由此可见，工伤保险制度是国家通过立法强制实施的，是国家对职工履行社会责任的一种方式。上诉人杨永强在单位安排的植树劳动中将腰扭伤，已经被认定为工伤，其由此产生的医疗费用应当获得工伤保险基金的赔付，上诉人杨永强应持实际产生的医疗费票据申请所在工伤经办机构予以核定支付。而商业保险系上诉人杨永强以自己的意志自主选择商业保险企业、自主选择险种、以缴纳保险费为条件与商保公司形成的保险合同关系。因此，上诉人杨永强在因工伤产生医疗费用时应先申请工伤保险基金核定支付，待工伤保险待遇支付完毕后，再根据其与商保公司保险合同的约定要求保险人依约履行义务。但本案中上诉人杨永强将工伤产生医疗费用票据先用于商业保险公司理赔，后持医疗费票据复印件申请工伤保险基金核定支付有违常理，故被上诉人鄯善县社会保险管理局要求上诉人杨永强提供票据原件核定支付工伤医疗费的抗辩理由合理，原审予以支持并无不当。上诉人杨永强以工伤医疗费用票据复印件主张全额核定支付工伤医疗费的上诉理由有悖工伤保险基金核定支付要求，应当不予支持。综上，原审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，应予支持。上诉人杨永强的上诉理由不成立，应不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由上诉人杨永强负担。本判决为终审判决。审 判 长 李      向      军审 判 员 郭      照      玲代审判员 侯      天      荣二〇一六年三月二十九日书 记 员 祖克拉·牙克甫