北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2015）海民初字第11804号原告章泽甫，男，1938年1月21日出生。原告刘兰珍，女，1943年6月4日出生。原告姚军，男，1968年10月20日出生。原告姚婧玥，女，1996年12月7日出生。四原告的委托代理人吴俊，北京市国源律师事务所律师。四原告的委托代理人刘明明，北京市国源律师事务所实习律师。被告中国中医科学院西苑医院，住所地北京市海淀区西苑操场*号。法定代表人唐旭东，院长。委托代理人李晶，女。委托代理人王玉清，北京市言采律师事务所律师。原告章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥与被告中国中医科学院西苑医院（以下简称西苑医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告姚军及四原告共同的委托代理人吴俊、刘明明与被告西苑医院的委托代理人李晶、王玉清，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥诉称，患者章坚青系章泽甫与刘兰珍之女、姚军之妻、姚婧玥之母。章坚青于2014年9月3日、2014年9月6日、2014年9月9日、2014年9月10日因发热、咳嗽、头痛、腿部有红斑等原因多次到西苑医院门诊就诊，经相关检查诊断分别为呼吸道感染、咽炎、气管炎等，并开具了中西药。章坚青每次就医后均按医嘱服用药物，但是病情无好转。2014年9月14日，章坚青病情加重，伴有呕吐、腹泻、头痛等不适症状，遂再次到西苑医院就诊，经门诊诊断为“肠炎、脑动脉供血不足”，西苑医院虽给予相应治疗，但是病情没有明显好转，西苑医院便让患者回家服用口服药物继续治疗。2014年9月15日，章坚青于家中死亡。后经北京市尸检中心进行尸检，尸检报告结论认为“该患者因罹患大脑实质出血，双肺水肿、出血，导致呼吸功能衰竭死亡”。综上，我们认为，西苑医院在对章坚青的诊疗过程中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成了对章坚青的误诊、误治，该过错直接导致了章坚青死亡的严重后果，西苑医院应该就此承担全部责任，故我们诉至法院，要求西苑医院赔偿我方医疗费3242.99元、死亡赔偿金878200元、丧葬费34760.50元、精神损害抚慰金10万元，以上共计：1016203.49元。本案的诉讼费由西苑医院负担。被告西苑医院辩称，2014年9月3日、6日、9日、10日、14日，患者章坚青到我院就诊，我方的诊疗行为符合医学常规，不存在过错，章坚青的死亡是其自身疾病发生、发展的结果，与我方的诊疗行为不存在因果关系，章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥的起诉无事实及法律依据，请求法院驳回其全部诉讼请求。经审理查明，章泽甫、刘兰珍系夫妻，章坚青系二人之女。姚军与章坚青系夫妻，姚婧玥系二人之女。章坚青于2014年9月3日因“微咳、头痛、周身痛3天”到西苑医院急诊科就诊，当时无流涕、不喘、微心慌、无胸痛、大便正常，查体咽红、扁桃腺不肿大、心率93次/分、心律齐、心音可、双肺呼吸音粗、未闻及干湿罗音、舌红苔黄，心电图大致正常，血常规白细胞计数5.22×109/L、中性粒细胞百分率77.20%、淋巴细胞百分率14.90%、血红蛋白119g/L、血小板计数276×109/L，诊断为呼吸道感染、热毒内蕴症，给予头孢羟氨苄片、蓝芩口服液等药物治疗，嘱患者不适随诊。2014年9月6日，章坚青因“发热1天、干咳无痰、体温最高达38.5℃、周身酸痛”再次到西苑医院急诊，血常规白细胞计数4.9×109/L、中性粒细胞百分率68.1%、淋巴细胞百分率23.3%、血红蛋白109g/L、血小板计数235×109/L，诊断为发热?，上呼吸道感染，给予清开灵颗粒1盒口服，嘱患者多饮水、注意休息。2014年9月9日，章坚青因“发热9天、咳嗽2天”到该院感染疾病门诊就诊。现病史是9天前因加班熬夜致发热、恶寒、身疼、头痛、尿黄、大便干，3-4天一次，一直服通便茶，在西苑医院急诊，给予口服中西药，症状不缓解，体温最高达38.7℃，近两天体温在37.7℃左右，当日下午4时发热加重，干咳无痰、胸闷、心悸、腰酸，右下肢出现红色斑疹，查体咽部充血、扁桃腺不肿大、双肺呼吸音粗、舌红苔质干、脉右大于左，尿液分析白细胞计数正常、细菌计数增高，诊断为咽炎、气管炎，中医诊断胃热、血分热、肝郁，给予汤药7剂、柴胡清热颗粒3盒。2014年9月10日，章坚青因“发热10天、下肢结节红斑6天”就诊于西苑医院风湿病科，诊断为发热待查。西苑医院开具胸片、血常规、ESR、风湿三项、免疫七项、生化Ⅰ、自身抗体ANA谱、甲功七项等检查。胸片检查所见：两侧胸廓对称，骨结构完整，气管居中，两侧肺野清晰，纹理走行自然，未见异常阴影，两侧肺门形态、大小及位置未见异常，心脏形态和大小在正常范围内，纵膈无增宽及移位，两侧膈肌光滑，肋膈角锐利。2014年9月11日检查结果回报血常规白细胞计数5.56×109/L、中性粒细胞百分率69.9%、淋巴细胞百分率18.92%、血红蛋白124g/L、血小板计数367×109/L，血沉27mm/L，血生化尿素氮5.88mg/dl,肌酐69umol/L，a-羟丁酸脱氢酶269.0U/L，乳酸脱氢酶351.59U/L。2014年9月14日，章坚青因“呕吐、腹泻1天”到西苑医院感染疾病科进行门诊治疗，现病史为呕吐4-5次、腹泻3次、头痛、无腹痛、乏力、无心慌、月经第2天、量中、有血块。西苑医院给予急查十项、血淀粉酶、血常规五分类检查。血常规白细胞计数9.58×109/L、中性粒细胞百分率90%、淋巴细胞百分率6.5%、血红蛋白109g/L、血小板计数414×109/L，诊断为肠炎、脑动脉供血不足、湿热蕴结，给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+依替米星0.3+15%氯化钾10ml静脉滴注，嘱患者不适随诊。输液后患者感“双太阳穴处搏动性头痛”，无发热，到急诊科就诊，查体颈软、血压130/85mmHg、体温36.3℃，给予吲哚美辛栓剂1/2枚，肛用。2014年9月15日05时30分，章坚青死于家中。次日14时30分，北京市尸检中心对章坚青进行尸检。病理诊断为：1、右侧大脑颞叶脑实质出血、继发蛛网膜下腔出血；2、全心衰竭：双肺弥漫性肺水肿、大片肺出血、双侧胸腔血性积液、各脏器淤血；3、多脏器急性炎症性病变：局灶心肌炎，右肺中叶小叶性肺炎，脑小血管炎；4、慢性浅表性胃炎；5、结肠黑变病。尸检结论为：章坚青罹患大脑实质出血，双肺水肿、出血，导致呼吸功能衰竭死亡。尸检报告讨论一节载明：章坚青大脑、肺等具有致命性病变，但其形成原因及相互关系尚不清楚。根据心脏、肺、脾、大脑、肝脏等全身多脏器有炎症表现，并有数天低热病史，提示可能存在全身败血症表现。右侧大脑实质及蛛网膜下腔出血是患者生前头痛、视物不清的病变基础，颞叶出血灶由多处小灶出血融合且与脑组织相间分布，出血周围血管壁可见炎症性改变，提示脑出血是因感染累及脑血管壁。虽出血区域未累及生命中枢且未见脑疝形成，但总体出血面积较大，是导致患者死亡的促进因素。严重肺水肿、肺出血、双侧胸膜腔血性积液，是左心功能衰竭的表现，也是主要的致死原因。全身各脏器淤血是右心功能衰竭的表现。结肠黑变病与患者便秘服用通便类药物有关，与死因无直接联系。庭审中，章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥称，2014年章坚青在西苑医院就诊前无因持续的头痛、发热进行治疗的情况；除2014年9月14日的治疗时是姚军陪同外，当月其余在西苑医院的治疗均是章坚青一人前往；2014年9月14日当天，章坚青可自己行走、神志清楚，就是腿有点儿发软、怕见光；章坚青生前只是有发热、头痛、视物不清、便秘，曾得过荨麻疹，无尸检报告分析中的其他疾病的病史。在本案审理中，章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥申请对西苑医院的诊疗行为有无过错、过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及过错行为在导致损害后果发生中的原因力大小（参与度）进行鉴定。章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥在鉴定中提出，医方在对患者败血症、脑出血、心功能衰竭等疾病的诊断和治疗方面存在严重过错且该过错与患者死亡之间存在因果关系、参与度为100%。本院依法委托北京医学会对此进行鉴定，由2名急诊医学科学家、2名神经内科专家和1名法医学专家组成专家鉴定组。2015年7月31日，北京医学会出具医疗损害责任技术鉴定书，认为：第一，章坚青于2014年9月3日、6日、9日、10日、14日在西苑医院就诊期间，医方给予了相应的检查和治疗，专家鉴定组未发现医方有违反诊疗规范的行为；第二，根据2014年9月14日急诊科的病历记录，输液后患者感“双太阳穴处搏动性头痛”、无发热、查体颈软、血压130/85mmHg、体温36.3℃不符合典型脑出血的临床表现，此时CT检查不属于必须检查项目；第三，医方在对患者的诊治过程中，病历书写过于简单，对腹泻呕吐患者未行大便常规检查，医方的诊疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系。第四，根据送鉴资料，专家鉴定组无法明确患者的主要死亡原因。鉴定意见为，专家鉴定组未发现医方有违反诊疗规范的行为，医方的诊疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系。章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥对上述鉴定意见书不予认可，经其申请，此次鉴定的专家组组长、急诊医学科专家秦俭到庭接受双方质询并就双方的提问陈述如下：其一，就西苑医院2014年9月14日对章坚青作出的肠炎、脑供血不足之诊断，在场鉴定专家均未提出异议。尸检报告所分析的败血症、左右心功能不全等在章坚青20**年9月14日就医时无任何表现。肠炎分为功能性、器质性等很多种，是一个很大的范围，临床上有腹泻的表现，一般考虑肠道有炎症，这是合理的，但并未确诊是哪种肠炎。从白细胞升高考虑患者可能有感染是合理的，但白细胞升高也不一定都是感染性肠炎，其他肠炎严重的话也可能引起白细胞升高。脑供血不足不是疾病，只是一个表现，基于头晕等迹象判断患者可能为脑供血不足是合理的。所以，肠炎和脑供血不足只是一个大范围的判断，不是最终诊断的疾病。其二，医生的诊断都是从常规的、一般诊疗出发，对病人的病症进行一个大方向的判断，考虑的是对症治疗并针对可能性的病因进行治疗，同时嘱咐病人不适随诊，而不可能对每一例病患出现的症状都进行全部检查以追究是何疾病引起的。例如，本例患者有肠功能紊乱、头晕、恶心，对有上述表现的病人都要进行CT等进一步检查是不现实的。也是从这个角度，我们认为医方的诊断和处理未违反医疗常规、无原则性错误。关于是否做大便常规检查，按医疗常规，患者出现腹泻应查大便常规，但医方未查大便常规与患者第二天去世无直接关系；即使大便常规百分之百正常，也不能否定肠炎的诊断，因为功能性肠炎的便常规检查也可能是完全正常的；便常规检查结果不能否定肠炎，只能进一步印证是否构成感染，患者白细胞升高已证明可能存在感染，且医方已采取抗生素治疗；患者的临床表现中也无超出常规的表现。关于是否做脑部CT检查，根据神经内科专业鉴定专家的意见，搏动性头痛是对头痛症状的描述，也非一种诊断，从经验上讲多见于血管性头痛（也叫血管神经性头痛），这种头痛一般来说是功能性的，而脑出血的头痛一般是持续、剧烈的，典型的伴有呕吐（典型的是喷射性呕吐）。因诊断本例患者时其为搏动性头痛且不剧烈，也无其他支持脑出血的表现，故在场鉴定专家的一致意见是患者2014年9月14日的症状不是必须做脑部CT的；若当时出现符合脑出血的症状或出现患者之前没有出现过的剧烈头痛、不能用其他原因解释，就需要做脑部CT检查。其三，140/90毫米汞柱是全世界通用的高血压诊断标准，有一个数值超过或等于上述标准就是高血压，在此之下就是正常血压。若是住院病人，正常血压比较低，一次血压测量数值突然升高，医生会予以考虑；但对门诊病人，根据上述高血压标准，130/85毫米汞柱的血压一般会判断为正常血压，不至于导致脑出血，除非病人有其他的脑出血原因存在。所以，患者2014年9月14日的血压130/85毫米汞柱属正常血压。其四，一般来说，另一科室的会诊医生应该表明对其他科室诊断结果的意见。医方2014年9月14日门诊就诊记录的正面已载明了诊断结果，背面书写的内容只是病程记录，不写诊断结果表明认可正面的诊断结果，这在急诊对一个患者由多科室进行治疗时是常见的；若是持续对患者进行治疗，上述病历的记录也无问题。至于上述病历是否违反诊断常规，具体要看西苑医院的会诊常规。急诊科室比较特殊，目前无统一的规范，要看各个医院自己有无相应规范。其五，患者所用吲哚美辛栓是退热的。医学上对阿片类镇痛药是不能随便用的，镇痛药掩盖病情的说法只适用于阿片类的镇痛药。发热引起的、紧张引起的头痛或不明原因的头痛一般用非载体类的镇痛药，例如阿司匹林等，吲哚美辛栓也是属于该类药物，只是将其用于治疗搏动性头痛比较少见，但该种处理不是原则性错误。其六，尸检结论是大脑实质出血、双肺水肿出血导致呼吸功能衰竭死亡并有5项病理诊断。对此，鉴定专家无法理解患者因何在2014年9月14日还能自行到医院治疗、神志清醒且当日血压等测量结果无异常的情况下即在次日去世，也无法将患者之前表现出的症状和检查指标与尸检结论的病理分析联系起来。因为临床诊断强调过程、是基于过程进行判断，但在本例患者身上，无法将其诊疗过程与尸检的病理分析联系起来。所以，我们在有尸检结果的情况下仍在鉴定结论中称无法明确患者的主要死亡原因，这并非是否认尸检解剖结论，只是说从临床角度我们根据之前患者的症状和表现没法确诊她死于何种病症，也不理解为何是病理诊断中的原因。而且，心力衰竭在临床中一般来说有一个过程，会发生呼吸困难，在家里有人的情况下，不可能无人发现死亡。而本例患者在家里安静死亡，从临床角度无法理解。尸检报告是从法医及病理分析的角度进行分析的，鉴定专家是从临床诊断的角度判断死亡原因。章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥为此次鉴定预付鉴定费7650元及鉴定人出庭费1000元。就鉴定人的上述出庭意见，章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥称，鉴定中对章坚青的分析缺乏全面性，理由是：章坚青死亡前多次到西苑医院治疗，从2014年9月3日到同年9月14日，章坚青的症状是持续性的，后来下肢出现红斑，但西苑医院一直以肠炎、发热这样笼统的诊断进行治疗，特别是西苑医院对章坚青20**年9月14日的就医所作肠炎和脑供血不足之诊断均无依据。西苑医院医生2014年9月14日在诊断记录背面书写的内容不符合医疗规范，未对前科室的诊断结果说明意见，也未写明处理意见。章坚青是脑出血最终致死，其血压和头痛的变化很明显。2014年9月14日的诊断记载章坚青有搏动性头痛、血压130/85毫米汞柱，结合章坚青之前持续治疗病情未好转的情况，西苑医院应将章坚青留院观察而不是让其直接回家。鉴定人员未全面分析尸检报告和临床诊断的关系，只是说明了其困惑，但该困惑和其所述2014年9月14日的章坚青病症说明是矛盾的。通过尸检报告，章坚青20**年9月14日的头痛是器质性的，故鉴定结论的得出是矛盾的。鉴定意见书也载明西苑医院的病历书写过于简单，但本案并非是病历书写简单，而是西苑医院未对章坚青做相应检查，自然也无相应记录。鉴定机关对章坚青前期的表现和章坚青的最终死亡没有联系起来分析，只是把章坚青前期的表现看做通常意义上的功能性表现，而未结合尸检报告进行全面分析，得出的鉴定结论是片面的、不科学的。西苑医院称，我方认可鉴定人员对章坚青肠炎和脑供血不足所做说明，因就诊时章坚青未排便，故我方未进行大便常规检查；在章坚青20**年9月14日的病历上，我方医生写有随诊；我方病历书写简单的问题与章坚青的死亡无直接关系；2014年9月14日当天，章坚青在肠道门诊（感染急诊科）就诊，就诊过程中出现头痛，当日下午转入急诊科内科就诊，当时未挂号，使用的是感染急诊科的号；当日就诊时，章坚青血压等生命体征均在正常范围内，白细胞略有升高，且章坚青后来也未出现腹泻，不符合留观条件；尸检报告提到章坚青是颞叶出血，而根据教科书颞叶出血是病侧头痛，患者会出现视物不清等症状，这与章坚青就诊当时的状况完全不符，章坚青当时是双侧搏动性头痛、行走正常，基于以上，我方认为章坚青当时的情况符合急诊临时处置、随诊的情况。上述事实，有双方当事人的陈述及章坚青的门诊诊疗材料、尸检报告等证据及鉴定意见书、鉴定人员的当庭陈述及本案的询问笔录、开庭笔录等，在案佐证。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥要求西苑医院就章坚青的死亡承担全部赔偿责任，其理由是在章坚青持续发热、持续在西苑医院治疗无改善、后又出现下肢红斑、腹泻、呕吐、头痛等症状的情况下，西苑医院诊断章坚青为肠炎和脑供血不足无依据，且根据尸检报告西苑医院在对章坚青的败血症、脑出血、心功能衰竭等疾病的诊疗方面存在误诊、误治的严重过错。本院认为，医生对患者的诊疗是根据问诊、患者自诉的症状、医生查体及血常规、CT、心电图等辅助检查的检查结果综合作出的。根据章坚青在西苑医院的诊疗材料及原告方的陈述，章坚青在2014年9月14日之前均是自行前往西苑医院治疗、在2014年9月14日的治疗时也可独立行走、神志清醒；章坚青治疗时主诉的症状为发热、咳嗽、体痛、身痛，后又包括下肢结节红斑、呕吐、腹泻，在对章坚青的历次诊疗中医方均已根据其病情安排相应检查并给予相应处理。章坚青的上述表现、症状及其历次诊疗中的检查结果均未提示章坚青有诊断之外的异常病情。且章坚青20**年9月14日在西苑医院治疗后的体温、血压均正常。在上述情况下，章坚青却在2014年9月15日凌晨突然死亡，再结合尸检报告中关于章坚青大脑实质出血、双肺水肿、出血导致呼吸功能衰竭死亡的结论，可知章坚青在西苑医院最后一次治疗后病情发生突变并急转直下。一方面，因尸检是在尸体解剖基础上通过病理分析对死因和患者生前可能存在的病症进行倒推，而医生的诊疗是通过问诊、查体及辅助检查正向进行的，二者手段不同，从而决定了前者的结论更精准而后者只能是方向性判断，故以尸检报告的分析和结论为主要的、甚或唯一的标准去评价医生在患者生前所做诊疗行为是否得当并不可取；另一方面，本例中，尸检报告对章坚青大脑及肺部等具有的致命性病变之形成原因和相互关系表述为“尚不清楚”、提示的也仅是“可能存在全身败血症表现”，而原告自述章坚青此前无尸检报告分析中的疾病病史，且本院已对本案依法委托医疗鉴定，鉴定结论中和鉴定专家出庭陈述中均表示无法将章坚青生前在西苑医院诊疗时的表现、症状和检查结果与尸检报告的分析、结论相联系、进而无法判断章坚青的死亡原因；加之，医学既是一门深奥复杂的理论科学，也是一门经验科学，医生诊疗既需要专业知识，也需要实践经验，故医生对患者作出的诊断和治疗是集专业性、经验性和特定性为一体的，在出现损害后果而需要评价医生的诊疗行为时，更应关注业内的专业评判而非专业外的妄加推测；而且，病患现实纷繁复杂，医学领域又充满未知和挑战，加之医学实践在经验性方面的要求，医生并非全知全能、不应对其求全责备。综上,本院依法采信鉴定报告书关于“鉴定专家组未发现医方有违反诊疗规范的行为，医方的诊疗行为与患者的死亡结果之间不存在因果关系”的结论,本院对于原告关于西苑医院诊断章坚青为肠炎和脑供血不足无依据且根据尸检报告西苑医院在对章坚青的败血症、脑出血、心功能衰竭等疾病的诊疗方面存在严重过错之主张不予不予采信，故本院对于原告要求西苑医院赔偿各项费用的诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决如下：驳回章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥的全部诉讼请求。鉴定费八千六百五十元，由章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥负担。案件受理费一万三千九百四十六元，由章泽甫、刘兰珍、姚军、姚婧玥负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  禹霖华人民陪审员  肖开恩人民陪审员  陈凤廷二〇一六年三月二日书 记 员  陈迎宾