浙江省诸暨市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）绍诸民初字第2546号
原告：葛培林。
委托代理人（特别授权）：冯阿华。
被告：中国大地财产保险股份有限公司诸暨支公司。
负责人：赵友权。
委托代理人（特别授权）：赵杰。
第三人：杨国防。
原告葛培林为与被告中国大地财产保险股份有限公司诸暨支公司（以下至判决主文前简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2013年10月24日向本院起诉。本院于同日受理后，依法由代理审判员赵珊妮适用简易程序独任审判，于2013年11月27日第一次对本案公开开庭进行了审理，原告葛培林的委托代理人冯阿华、被告保险公司的委托代理人赵杰到庭参加诉讼。第一次庭审结束后，本院依职权追加杨国防为本案第三人参加诉讼，并于2013年12月31日对本案第二次公开开庭进行了审理。原告葛培林的委托代理人冯阿华，被告保险公司的委托代理人赵杰，第三人杨国防到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告葛培林诉称，2012年3月，杨国防建造住宅，在被告处投保了大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险（15万元）和大地附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险（2万元），保险期间为2012年3月8日起至2013年3月7日止。2012年8月6日，原告在建房过程中，不慎受伤，花去医疗费4万元左右，经鉴定构成九级伤残，误工期限至定残日止，护理期限90日，营养时限90日。原告后与被告协商赔偿事宜，因金额差距较大协商不成。现起诉，要求被告支付保险赔偿金170000元。
被告保险公司辩称，一、原告不具有主张保险金的主体资格。从投保资料来看，本保单投保人杨国防在投保时并未将葛培林作为被保险人（受益人）投保，而根据合同相对性原则，只有被保险人或者受益人才具有主张保险金的权利，因此本案原告葛培林不具备原告的主体资格。二、即便原告具备主体资格，其诉请也没有合同依据，理由如下：1、根据《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项的约定，只有满足《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）中所列残疾之一的，保险人需承担伤残金的理赔责任，而本案原告的伤残并不满足该条件。因此即便原告是本保单的被保险人，保险人也无需要承担其主张的残疾赔偿金的赔偿。2、关于医疗费，原告住院费用共计33378.76元，住院期间使用了农村合作医疗保险，并且已经报销20013.62元，医保自负3987.88元。根据医疗费用的损失补偿原则，葛培林为其损伤实际支出的费用仅为3987.88元，其要求按20000元的保险金额主张理赔显然是不符合保险法和合同的约定的。3、原告要求赔偿的误工费、陪护费、精神损害抚慰金、住院伙食补助费、鉴定费、营养费、交通费等项目不在保单约定的赔偿项目之列。综上，请求法院依法驳回原告的起诉或诉讼请求。
第三人杨国防述称，第三人在诸暨市应店街镇十都村建造房屋，原告葛培林是在为第三人建造房屋时跌下来受伤的。原告要求第三人赔偿，但第三人投保了相应的保险，故应由被告保险公司赔偿。
原告为证明其主张的事实，向本院提供以下证据，被告及第三人质证意见如下：
1、保险单及保险条款各一份，证明杨国防为自己的房屋建造工程投保了保险限额为15万元的建筑工程施工人员团体意外伤害保险和保险限额为2万元的附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险的事实，同时根据保险条款第二条和第四条的约定，原告葛培林是被保险人，具有本案原告主体资格。被告保险公司经质证后对真实性没有异议，但认为无法证明葛培林是被保险人，事实上杨国防在向被告保险公司投保时，已经指定了被保险人。第三人杨国防经质证后认为其今天是第一次看到该保险单，当时投保的时候，保险公司口头上说有的赔的，最高可赔12-15万左右。
2、原告代理人冯阿华与被告保险公司的客服代表于2013年12月5日的通话录音记录一份，内容是关于本案保险事故的报案情况，证明保险事故发生的真实性及事故发生后已经向被告保险公司报案的事实，同时，事故发生后原告拿着相关的理赔材料到被告保险公司理赔，保险公司至今为止都没有将该报案记录删除，也可以证明事故发生的真实性。被告保险公司经质证后对真实性没有异议，但认为该证据不能证明原告葛培林具有被保险人身份，也不能证明该事故就是保险事故；95590作为被告公司的客服热线，只要接到报案并且报案人提供的住处符合被告公司承保的信息（如保险单和被保险人），热线就要受理报案并作出相应调度（如通知查勘员进行查勘等），至于事故是否真实、事故是否属于保险事故以及理赔方案等等，则要根据查勘的情况以及被保险人提供的材料等最终确定；也就是说，受理报案，并不意味着报案人就是被保险人，也不意味着一定发生了保险事故，更不能表明我公司就应承担理赔责任。第三人经质证后无异议。
3、门诊病历、住院病历、医疗费发票、住院费用清单、绍兴明鸿司法鉴定所司法鉴定意见书，证明原告受伤后经医院治疗及伤残鉴定情况。被告保险公司经质证后认为该组证据与本案没有关联性，并不能证明原告的损失是由保险事故造成的，其他的质证意见为：原告提供的医疗费发票上写明：“有效费用：29390.88元当年累计报销：20013.62元”，可见原告当年在农村合作医疗中报销了20013.62元，医疗费并不是全部由原告支出的；根据保险合同的约定，原告的伤残要属于《比例表》中所列的残疾之一，保险公司才予理赔，而现原告腰1椎体骨折的伤残并不属于《比例表》中所列的伤残，故保险公司不予理赔；原告要求的误工费、护理费、营养费等并不属于保险理赔范围。第三人杨国防经质证后无异议。
被告保险公司为证明其主张的事实，向本院提供以下证据，原告及第三人的质证意见如下：
4、保险资料一组，包括保险单、发票、协议书、投保单、被保险人员名单等，证明杨国防投保时已经确定了五个被保险人，分别为：陈再明、陈伯良、吕松、杨国防、吕大青，并没有本案的原告葛培林。原告经质证后对保险单、发票没有异议；协议书及投保单处“杨国防”并不是杨国防本人签具；被告保险公司仅提供了五个人的身份证复印件，并不能证明被保险人仅仅是这5个人，原告认为只要在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，均可以是被保险人。第三人经质证后对保险单、发票、协议书没有异议；投保单投保人签章处“杨国防”并非第三人本人签具；当时投保时第三人并没有和保险公司约定被保险人，即便要约定被保险人，也应该是在工地上干活的人，而这五个人都不是具体在工地上干活的，甚至还包括第三人自己，第三人不可能把自己也作为被保险人。
5、照片两张及报案记录一份，根据报案记录显示，报案的时间是2012年8月7日，而事故发生在8月6日，说明并不是现场报案的，报案后保险公司的工作人员也去医院看过，原告确实受伤了，但是否是在工地上受伤存在异议。原告经质证后对照片没有异议，对报案记录有异议，认为这是被告保险公司单方面提供的证据，而且人员受伤后，第一时间肯定是救人，即便是事故第二天报案也是合情合理的。第三人经质证后对照片没有异议，对是否是事故发生后第二天报案的不清楚。
第三人杨国防未向本院提供证据。
本院对上述证据及本案事实方面的争议焦点认证、分析如下：
证据1，被告及第三人对证据的真实性没有异议，本院予以确认，可以证实第三人杨国防向被告保险公司投保了相应保险的事实。证据3系原告的病历、伤残鉴定资料，本院予以确认，可以证明原告受伤治疗及伤残鉴定等事实。
本案事实方面的争议焦点为：本案原告是否是被保险人？为此，原告向本院提供证据1、2，而被告提供了证据4、5予以反驳。本院认为，首先，关于第三人有无与被告保险公司约定被保险人的问题，被告保险公司虽向本院提供了陈再明、陈伯良、吕松、杨国防、吕大青的身份证复印件，并提供了被保险人员名单，但第三人对此并不认可。本院认为，被保险人的约定应该是书面的、明确的，现被告保险公司提供的证据不能直接证明第三人与被告保险公司明确约定了被保险人，故对被告保险公司的提供的证据4的证明目的不予确认，对被告保险公司的该主张本院不予采信；其次，关于原告葛培林是否是在保险单中确定的工程中受伤的问题，原告向本院提供了证据2，被告对证据2的真实性没有异议，本院对该证据本身予以确认，根据该通话记录确定，葛培林受伤后已经向被告保险公司报了案，被告保险公司也已派人到医院了解相关情况。另第三人杨国防是涉案建筑工程的房东，其能够直接证明原告是否在建造第三人的房屋时受伤的。被告保险公司认为第三人与本案有利害关系，因为如果保险公司不赔偿的话，则要第三人赔偿，所以现在第三人会选择有利于原告的陈述。本院对此认为，如果第三人否认原告是在建造涉案的房屋时受伤的话，则不但被告保险公司不用承担赔偿责任，第三人亦不用承担赔偿责任，而现在第三人并没有作免除其自身责任的陈述。被告虽提供了证据5，但该证据不能证明原告不是在保险单中确定的工程中受伤的事实，故本院对被告保险公司提供的证据5的证明目的不予确认。综上，本院对原告在保险单中确定的工程中受伤的事实予以认定。根据保险合同第二条约定：年龄在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人。原告是在合同载明的工程项目的施工现场正常从事劳动的作业人员，现其在该工程中受伤，故其按照合同的约定属于被保险人。
综合上述认定的证据，结合原、被告及第三人的陈述，本院认定本案事实如下：2012年3月，第三人杨国防因自建房屋（该房屋坐落于诸暨市应店街镇十都村仕畈坞）而向被告保险公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险和附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险，保险期限为2012年3月8日零时起至2013年3月7日二十四时止；其中建筑工程施工人员团体意外伤害保险范围为残疾赔偿金，保险限额为15万元∕人；附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险的范围为医疗费，保险限额为20000元∕人。
2012年8月6日，原告葛培林作为施工人员，在建造上述房屋的过程中不慎受伤，花费的医疗费超出20000元，其伤经医院诊断为：腰1压缩性骨折、胸12骨折、多处挫伤。2013年1月29日，绍兴明鸿司法鉴定所出具司法鉴定意见书，评定葛培林腰1椎体骨折经手术治疗的人身损伤为玖级伤残。原告受伤一事已向被告保险公司报了案，就理赔事宜双方发生纠纷。2013年10月24日，原告诉讼来院，请求本院判如所请。
本院认为，被告保险公司接受赔偿义务人的投保，理应在保险事故发生后按照合同的约定承担支付保险赔偿金的义务。本案原告作为被保险人，发生了保险事故，现其起诉要求被告保险公司支付相应的保险赔偿金，理由正当，本院予以支持。至于被告保险公司应支付的保险赔偿金的数额，本院认为，原告投保的建筑工程施工人员团体意外伤害保险范围为残疾赔偿金，根据绍兴明鸿司法鉴定所司法鉴定意见书确定，原告葛培林腰1椎体骨折，经手术治疗的人身损伤评定为人体玖级伤残，故相应的残疾赔偿金确定为14552元／年×20年×20%=58208元。原告主张按城镇居民标准计算残疾赔偿金，但未提供相应证据证明，本院不予支持。至于被告保险公司提出的原告的伤残不属于保险条款载明的《比例表》中所列的残疾之一，不属于保险公司理赔范围的辩解意见，本院认为，本案中的保险条款是被告保险公司提供的格式合同，上述条款实际上属于免除保险人责任的条款，对这些条款，保险公司必须对投保人尽相应的提示和明确的说明义务，否则相关条款不产生效力。本案中，第三人明确表示投保单投保人签章处“杨国防”并非其本人签具，被告保险公司也认可不是杨国防本人签的，被告保险公司也不能提供其他证据证明其已向第三人履行了相应的提示和明确的说明义务，故相应的条款不产生效力，被告保险公司仍应向原告支付残疾赔偿金。原告主张的误工费、护理费等项目不在保险范围内，该部分损失，不应由被告理赔。原告投保的另一保险即附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险的限额为20000元，原告葛培林的实际花费的医疗费已超出20000元，故本院仅就该20000元部分予以支持。虽然原告通过农村合作医疗支付了部分医疗费，但原告享受的该待遇与商业保险的赔付之间属于不同的法律范畴，原告在农村合作医疗中报销的部分医疗费并不能减轻赔偿义务人的侵权责任，故被告保险公司作为承保单位亦应予以赔付。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条之规定，判决如下：
一、被告中国大地财产保险股份有限公司诸暨支公司应支付给原告葛培林保险赔偿金计人民币78208元，款限本判决生效之日起十五日内付清；
二、驳回原告葛培林其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限内履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3700元，依法减半收取1850元，由原告葛培林负担950元，被告中国大地财产保险股份有限公司诸暨支公司负担900元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院［在递交上诉状之日起7日内先预交上诉案件受理费3700元（具体金额由绍兴市中级人民法院确定，多余部分以后退还），款汇至绍兴市非税收入结算分户，账号：09×××13-9008，开户行：绍兴银行营业部（并注明上诉费）。逾期按自动撤回上诉处理］。
代理审判员 赵珊妮
二〇一四年一月八日
书 记 员 钱 萍