云南省昭通市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）昭中民二终字第441号上诉人（原审原告）蔡忠，男，1968年11月6日出生汉族，云南省镇雄县人，大学文化，住云南省昭通市昭阳区。委托代理人罗学红，女，1971年9月13日出生彝族，云南省昭通市昭阳区人，中专文化，住址同上。（系蔡忠之妻）被上诉人（原审被告）昭通市中医医院。住所地昭通市昭阳区团结路西延伸段。法定代表人宋万永，该院院长。委托代理人李劲松，云南大韬律师事务所昭通分所律师。上诉人蔡忠因与被上诉人昭通市中医院医疗损害责任纠纷一案,不服昭阳区人民法院（2014）昭阳民初字第845号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院经审理确认的事实是：2012年10月22日，蔡忠所在单位昭通市国土局组织职工到昭通市中医医院进行健康检查，2012年11月6日昭通市中医院出具《健康体检报告》。体检总检结论显示：“内科：正常”、“体检结论：健康”。蔡忠于2013年10月23日11时21分以“发现高血压升高两年余，伴头晕2月余”入住昭通市中医院内科治疗。初步诊断：1.高血压病3级极高危组；2.肾功能衰竭（尿毒症期）。给予降压、补碱、改善微循环对症支持治疗。2013年10月24日蔡忠以“发现血肌酐升高2年余、呕吐半月”入住云南省第一人民医院肾内科，于11月4日出院，出院诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）并肾性贫血、肾性高血压。2014年1月14日，蔡忠向昭阳区卫生局递交了医学鉴定申请书，昭阳区卫生局委托昭通市医学会就昭通市中医院在为蔡忠提供的健康体检过程中是否存在过失行为，双方的争议是否构成医疗事故进行鉴定。3月21日，昭通市医学会作出昭医会鉴字(2014)07号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：昭通市中医医院在为蔡忠提供健康体检的过程中存在不足：（一）血检生化四项中肌酐、尿素数值升高，提示肾脏肾小球滤过功能明显下降未行告知，而总检医师体检结论为“健康”。（二）蔡忠体检时已有肾脏损害和高血脂症，经一年后发展为“尿毒症”，与昭通市中医医院在为蔡忠提供的健康体检过程中存在的不足是否有因果关系无法做出判断。结论：蔡忠体检时已有肾功能不全和高脂血症，经一年后发展为“尿毒症”，与昭通市中医医院在为蔡忠提供的健康体检过程中存在的不足是否有因果关系无法确定。2014年3月26日，蔡忠向云南省医学会提出医学（再次）鉴定申请，云南省医学会于2014年5月28日重新作出云医会医鉴字[2014]33号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：1.昭通市中医医院在为蔡忠提供健康体检过程中存在过失，对蔡忠体检中的异常情况未履行告知义务，蔡忠的部分检查结果异常（检验值及检查结果：总胆固醇5.76mmol／L，甘油三酯6.84mmol／L，血肌酐217.17umol／L，血尿素氮11.83mmol／L，B超见双肾皮质回声稍增强），医院未告知蔡忠进行复诊和专科诊治。2.根据体检情况，2012年10月22日体检时蔡忠已存在肾功能损伤，但肾功能损伤的发生、发展是多因素参与的，根据现有资料无法确定蔡忠在体检后一年肾功能损伤发展为肾功能衰竭尿毒症期的确切原因。3、根据现有资料，不能证明是由于昭通市中医医院的上述过失导致蔡忠肾功能损伤在一年之内发展为肾功能衰竭尿毒症期。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，蔡忠病例不属于医疗事故。2014年6月30日蔡忠向本院提起赔偿诉讼。原审法院经审理认为，蔡忠参加单位组织的身体检查，昭通市中医院作为医疗机构承担了体检工作，与蔡忠之间即形成了医患关系。昭通市中医医院在为蔡忠提供健康体检过程中存在以下过失，对蔡忠体检中的异常情况：血检生化四项中肌酐、尿素数值升高，提示肾脏肾小球滤过功能明显下降未履行告知蔡忠进行复诊和专科诊治的义务，而总检医师体检结论为“健康”。据昭通市医学会医疗事故技术鉴定，蔡忠体检时已有肾功能不全和高脂血症，经一年后发展为“尿毒症”，与昭通市中医医院在为蔡忠提供的健康体检过程中存在的不足是否有因果关系无法确定。云南省医学会医疗事故技术鉴定，根据现有资料，不能证明是由于昭通市中医医院的上述过失导致蔡忠肾功能损伤在一年之内发展为肾功能衰竭尿毒症期。昭通市中医院在为蔡忠提供的健康体检过程中存在的过失行为与蔡忠肾功能损伤在一年之内发展为肾功能衰竭尿毒症期没有充分的证据证明存在因果关系。但昭通市中医院的上述过失，给蔡忠的精神造成了一定的损害，昭通市中医院应给予蔡忠一定数额的精神补偿，根据本案的实际情况，本院酌情确定为40000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决：一、由昭通市中医医院于本判决发生法律效力之日起7日内赔偿蔡忠精神损害抚慰金40000元；二、驳回蔡忠的其他诉讼请求。案件受理费44648元，减交收取5000元，由蔡忠负担4958元，昭通市中医医院负担42元。蔡忠不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判支持上诉人一审诉讼中的全部赔偿请求，并由昭通市中医院承担诉讼费用。其上诉理由是：1.血肌酐、血尿氮异常仅为可抑制的肾功能疾病，但发展为尿毒症即无法治愈。昭通市中医院在为上诉人体检过程中，在检查出上诉人肾功能指标异常，病情相当严重的情况下却草率的在体检结论处注明“健康”，致使上诉人错误认为自己的身体很“健康”，昭通市中医院未履行如实告知义务，导致患者丧失知情权和自我决定权，未及时治疗、保养，未采取相应医疗措施，错过最佳治疗时期。昭通市中医院的过失行为与上诉人严重病情及造成的巨大经济损失具有明显的因果关系。如果昭通市中医院在对上诉人进行体检后及时告知上诉人病情或建议上诉人进行复诊或专科诊断，上诉人的病肯定会得到及时救治，不会发展为尿毒症。2.原判未充分考虑昭通市中医院的医疗过失行为是造成上诉人病情进一步恶化的关键因素，仅凭省市医学机构的两份医学鉴定就作出判决，仅给予精神抚慰金，未给予上诉人全部赔偿；3.鉴定结论不应成为判定本案事实、责任划分及赔偿比例唯一标准。本案属医疗损害责任中的医疗伦理损害责任，确定过失的标准是医疗机构及医务人员违反告知义务，不需要医疗过失鉴定。本案二审诉讼中，双方当事人对原审认定的事实无异议，对双方当事人无异议的事实，本院依法予以确认。二审诉讼中，蔡忠向本院提交了以下证据：1.2015年8月18日昭通市第一人民医院肾内科透析室出具的《蔡忠透析及常规药物治疗费用情况说明》一份，证明蔡忠于2013年10月被确诊为慢性肾功能衰竭、尿毒症，蔡忠于2013年11月到昭通市透析，每月普通透析10次，每次600元，可按90%比例报账。每月做一次滤过约1200元，一次灌流约2500元，均全额在门诊自费。需促红素、左卡等，每月治疗费用为2896.86元。为保证透析治疗，保护好血管内瘘，医生建议使用喜辽妥乳膏38.50元/月，创可贴20元/盒，蔡忠每月透析费用7246.86元，年费用86962.32元。2.镇雄县医疗保险基金管理中心出具的《收据》一份，证明2014年4月3日该医保中心为蔡忠报销医疗费后结转9651.41元。经质证，昭通市中医院的代理人认为，《蔡忠透析及常规药物治疗费用情况说明》的证明主体不符合法律规定，应当由鉴定机构作出鉴定结论来认定。如果要证明，也应该以昭通市第一人民医院或肾内科名义出具。该情况说明仅仅只是一种预计和估计，应该以实际发生为依据，而且没有提供蔡忠在该科的治疗依据和治疗费发票。《说明》第二段要表明的是药费还是治疗费不清楚。需要承担的比例不清楚。不能作为证据使用。《收据》仅仅只能证明报账金额，不能证明治疗情况、用药情况，是否与本案具有关联性不清楚，而且是在一审庭前存在，但是一审未出具，不应采信。蔡忠的委托代理人认为，《蔡忠透析及常规药物治疗费用情况说明》中的支出是蔡忠实际支付的医疗费用。第二部分医保中心报70%，另外喜辽妥38.5元/月，创可贴20元是自费的。对《收据》无异议，证明蔡忠2013年11月至2014年4月30日以前治疗尿毒症的相关医疗费用医保机构报账9651.41元。本院认为，证据1.是蔡忠患尿毒症后，在昭通市第一人民医院肾内科住院治疗，该科透析室对蔡忠治疗情况、用药情况等作的说明，客观真实，予以采信。证据2.仅记载报销结转金额，未记录报账项目，不能证明与本案有关联性，不予采信。针对蔡忠病情、治疗、医疗费支出等情况，二审诉讼期间，本院依职权1.到昭通市第一人民医院肾内科对该科主任邓成爱作了调查。邓成爱介绍，蔡忠每周必须透析2次，每次600元，国家报90%，自行承担10%。每月透析10次。另外，还要吃降压药、控制贫血、骨质疏松之类的药，这类药每月花费898元，这898元是自付的。另外，每年还要进行6次左右血液滤过，每次1200元，5次血液灌流，每次2500元，以上治疗都是维持生命必须的费用。一般情况下，蔡忠能自理，特殊情况除外。蔡忠这类患者生命一般延续10年就很不错了，10年还要自己乐观，擅于自我调节，家人护理、经济条件和医生护理得好；2.到镇雄县医疗保险基金管理中心调取了《镇雄县参保人员就医医疗费用报销结算单》，证明2013年10月23日至2013年12月25日，蔡忠在昭通市中医院、昭通市第一人民医院、云南省第一人民医院住院治疗，用去医疗费41942.19元，其中医保报销32429.61元。2013年12月26日至2014年12月25日在昭通市第一人民医院、昆明市第一人民医院、四川大学华西医院住院、门诊治疗，用去医疗费128243.17元，医保报销和大病理赔109253.94元。2015年1月28日至2015年8月24日在昭通市第一人民医院住院、门诊治疗，用去医疗费58309.04元，医保报销51890.23元。合计用去医疗费228494.40元，医保报销、大病理赔额193573.78元。经质证，对证据1.昭通市中医院认为，被调查人的自然情况，职业情况不清，医生不能作为证明主体，证明内容不吻合，有矛盾。对证据2.经本院通知昭通市中医院特别授权代理人质证，其表示昭通市中医院不质证。对证据1.蔡忠的代理人认为，蔡忠有时一个月透析14次，被调查人还说少了，对证据2无异议。本院认为，证据1.是医生对患者蔡忠的医治情况和对类似尿毒症患者相关情况的个人意见，对与本案有关联部分可作为处理本案的参考。证据2.镇雄县医疗保险基金管理中心是实行全国联网统一管理，负责办理职工医疗、工伤、生育保险待遇审核和支付的专门机构。该管理中心出具的《镇雄县参保人员就医医疗费用报销结算单》证明了蔡忠医治过程中费用支出、报销及自付医疗费等情况，客观真实，依法予以采信。通过以上举证、质证，本院二审另查明的事实是：2013年10月23日至2013年12月25日，蔡忠在昭通市中医院、昭通市第一人民医院、云南省第一人民医院住院治疗，用去医疗费41942.19元，医保报销32429.61元。2013年12月26日至2014年12月25日在昭通市第一人民医院、昆明市第一人民医院、四川大学华西医院住院、门诊治疗，用去医疗费128243.17元，医保报销、大病理赔109253.94元。2015年1月28日至2015年8月24日在昭通市第一人民医院住院、门诊治疗，用去医疗费58309.04元，其中医保报销51890.23元。为保证透析治疗，保护好血管内瘘，医生建议蔡忠自费使用喜辽妥乳膏38.50元/月，创可贴20元/盒。归纳诉辩双方主张，本案的争议焦点是：昭通市中医院因在为蔡忠体检过程中存在的过失行为是否应对蔡忠患尿毒症造成的损失承担相应责任。关于此焦点问题，本院认为，疾病诊断、预防、治疗的专业性强，医院作为发现、预防、治疗疾病的专业医疗机构，通常情况下，一般人对医疗机构出具的相关报告采取信任态度。蔡忠到昭通市中医院健康体检后，完全有理由相信昭通市中医院对其出具的体检报告，依据体检报告对自身身体状况作出判断，并依据体检报告结论决定、采取相应的治疗措施。本案中，蔡忠经体检，其肾功能已经出现疾病，但该院未告知蔡忠进行复诊和专科诊治，相反，却在体检报告上注明蔡忠“内科：正常”、“体检结论：健康”，该院错误的结论性体检报告意见，误导蔡忠认为其身体状况良好，并导致蔡忠未积极采取治疗措施，一年后患尿毒症。故昭通市中医院在为蔡忠体检过程中存在的上述过失行为与蔡忠一年后患尿毒症有一定的关联性。本案虽经昭通市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认为蔡忠体检时已有肾功能不全和高脂血症，经一年后发展为“尿毒症”，与昭通市中医医院在为蔡忠提供的健康体检过程中存在的不足是否有因果关系无法确定。云南省医学会《医疗事故技术鉴定书》，认为昭通市中医医院在为蔡忠提供健康体检过程中，对蔡忠体检中的异常情况未履行告知义务存在过失，但根据现有资料，不能证明由于昭通市中医医院的上述过失导致蔡忠肾功能损伤在一年之内发展为肾功能衰竭尿毒症期。蔡忠病例不属于医疗事故。但昭通市中医院在为蔡忠体检过程中存在上述过失行为，与蔡忠患尿毒症产生的损害后果之间存在一定的关联，鉴于蔡忠和昭通市中医院对各自过错大小及原因力大小均未能举证证明，推定昭通市中医院、蔡忠负同等过错及原因力，对蔡忠患尿毒症产生的损失，由昭通市中医院承担50%的责任，蔡忠自行承担50%的责任。关于蔡忠的损失，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定,侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”蔡忠起诉主张昭通市中医院赔偿其各种损失4731000元，合理部分予以支持。1.医疗费，根据蔡忠一、二审提交的证据及本院依职权调取的证据，自2013年10月23日至2014年6月30日起诉之日，蔡忠因尿毒症住院治疗用去医疗费113001.94元，医保报销89691.40元，大病理赔1506.58元，自付21803.96元。根据蔡忠的病情，参考二审诉讼中本院对昭通市第一人民医院肾内科医生邓成爱的调查笔录，蔡忠起诉之后的医疗费酌情支持10年，每年费用酌情以2013年12月26日至2014年12月25日蔡忠镇雄县参保人员就医医疗费用报销结算单为参考，该年度蔡忠用去医疗费128243.17元，其中医保报销、大病理赔额109253.94元，自付18989.23元。酌情支持蔡忠医保范围自付医疗费211696.26元【21803.96元+（18989.23元/年×10年）】。因蔡忠透析每月需自费使用喜辽妥38.5元/月，创可贴20元/盒，该部分共计【（38.5元/月+20元/月）×12月×10年】＋【（38.5元/月+20元/月）×8月】=7488元，综上，酌情支持蔡忠医疗费219184.26元（211696.26元+7488元）；2.护理费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。”2013年10月23日至2014年6月30日，蔡忠住院70天的护理费应予支持。2014年6月30日以后的护理费，参照蔡忠2014年8月4日至2015年8月24日镇雄县参保人员就医医疗费用报销结算单统计数据，蔡忠全年住院21天，酌情支持蔡忠10年住院期间的护理费，结合我市务工人员收入实际，护理费每天以80元予以支持，即22400元【70天＋（21天×10年）】×80元/天；3.住院伙食费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”，伙食补助费为28000元【70天＋（21天×10年）】×100元/天；4.交通费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条第一款规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。”蔡忠到昆明、成都医治尿毒症，交通费属蔡忠和其妻罗学红必要支出，根据蔡忠提供的车票、发票，酌情支持1661元；5.蔡忠提供的云南省非税收入收款收据，证明蔡忠向昭通市医学会支付医疗技术鉴定费2000元，予以支持；6.住宿费因蔡忠未提交相应的证据证明，不予支持。以上合计273245.26元。由昭通市中医院赔偿蔡忠136622.63元（273245.26元×50%）。其余损失由蔡忠自行承担。精神抚慰金，因昭通市中医院对原审判决其赔偿蔡忠精神抚慰金40000元未提起上诉，视为服判，对该部分本院依法予以维持。综上所述，本院认为，原判认定事实清楚，但适用法律错误，蔡忠的上诉理由部分成立，依法予以支持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款之规定，判决如下：一、维持昭阳区人民法院（2014）昭阳民初字第845号民事判决第一项，即由昭通市中医医院于本判决发生法律效力之日起7日内赔偿蔡忠精神损害抚慰金40000元；二、撤销原判第二项，即驳回蔡忠的其他诉讼请求；三、由昭通市中医院于本判决发生法律效力之日起7日内赔偿蔡忠医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费136622.63元；四、驳回蔡忠的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费44648元，减交收取5000元，蔡忠承担2500元，昭通市中医院承担2500元，二审案件受理费减交收取5000元，由蔡忠负担2500元，昭通市中医医院负担2500元。本判决为终审判决。本判决自送达之日起生效。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审人民法院申请强制执行。本案当事人申请强制执行的期限为二年。审判长 王 碧审判员 李 宏审判员 杨胜洪二〇一五年十月十五日书记员 周国艳