天津市滨海新区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）滨汉民初字第1519号
原告蔡玉金。
委托代理人李志弘，天津昊哲律师事务所律师。
被告天津市滨海新区汉沽医院，住所地天津市滨海新区汉沽医院路**号。
法定代表人赵洪东，院长。
委托代理人周家强，该院医务科科长。
委托代理人李朋骏，该院医务科科员。
原告蔡玉金诉被告天津市滨海新区汉沽医院（以下简称汉沽医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月20日立案受理后，依法由代理审判员刘永强适用简易程序，分别于2015年4月16日、5月18日公开开庭进行了审理，原告委托代理人李志弘，被告委托代理人周家强、李朋骏到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，2010年3月20日凌晨3时许，原告因服用安眠药到被告汉沽医院处治疗，该院医务人员为原告洗胃后，原告病情更加严重。6时许，原告被迫转至天津医科大学总医院（以下简称总医院）治疗，被诊断为胃破裂，分别于2010年3月、6月及2011年8月接受手术治疗。原告认为，被告的医疗行为存在过错，给原告造成损害，被告应依法承担侵权责任。请求判令：1.被告赔偿原告医疗费110516.95元、护理费7651.4元、误工费7651.4元、交通费1000元、住院伙食补助费5300元、营养费1060元、残疾赔偿金202479.6元、精神损害抚慰金31000元、鉴定费10500元；2.被告在国家级报刊上向原告登报道歉；3.本案诉讼费用由被告承担。
原告为证实其主张，提供了汉沽医院门诊病历，总医院住院病历、诊断证明，天津市汉沽区滨海万福居旅馆出具的误工证明等证明材料，并申请本院委托进行了医疗损害鉴定。
被告汉沽医院辩称，原告因醉酒并服用大量安眠药到被告处治疗，医务人员经检查诊断为安眠药中毒、酒精中毒、头面部外伤，对原告进行鼓励呕吐，但原告不配合，后采取洗胃治疗，洗胃过程中清洗出了大量食物及白色药物残渣，直到清洗液清亮为止。约6时20分许对原告进行血气分析，显示为代谢性碱中毒、低钾血症。因原告焦躁症状仍难以缓解，故经与原告家属协商同意后原告转往总医院治疗，被诊断为胃破裂。被告认为，原告就诊时属于急诊重症，被告在抢救过程中所采取的医疗措施符合医学常规，不具有过错。如果经具备资质的鉴定机构认定本病例构成医疗事故，被告同意承担责任，但本案中由天津市天宏物证司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》程序违法，结论缺乏公正性，被告不予认可。请依法判决。
被告为证实其主张，提供了危重病人抢救记录及病人转诊登记表等证据材料。
经审理查明：2010年3月20日3时30分许，原告因服用大量舒乐安定（安眠药）后到被告汉沽医院急诊科治疗。“重症病人抢救记录”记载如下：“病史摘要：主因饮酒后口服大量舒乐安定，10余分钟由家属陪伴入抢救室，家属诉与前夫打架。查体：醉酒状意识不清、不语、鼻部外伤……抢救过程：3时32分进入抢救室，并经口置入洗胃胃管，应用自动洗胃机洗胃，设定每次进出量为200ml左右，总洗胃量约为15000ml，洗胃时间大约为20分钟，洗出大量食物及白色药物残渣。4时0分洗胃完毕，转入观察室，输液过程中烦躁明显……。”急诊病历记载如下：“主诉：自服舒乐安定20余片后0.5小时……诊断：药物过量。清水20000ml洗胃……4时20分患者出现意识不清，故急行头颅CT及请耳鼻喉科医师会诊，要求行鼻骨CT检查……6时20分患者仍处于烦躁状态，血气分析PH7.27……K2.8me／L，故目前存在低钾血症，代谢性碱中毒，故行补钾对症治疗。6时50分家属要求转天津治疗，检查，告知途中可能出现病情加重、危及生命等情况。”
原告转至总医院，前后三次住院治疗共计53天。2010年3月20日至4月28日病历记载：“主因外伤，服安定后10小时伴腹痛入院……全腹CT：大量腹腔积液，腹腔内游离积气。入院诊断：1.急性弥漫性腹膜炎，2.消化道穿孔破裂，3.腹部闭合性损伤，4.中毒性休克感染？治疗经过：入院后于急诊行‘开腹探查术’，探见腹腔大量游离液体约3000ml及大量食物残渣；行‘胃破裂修补、胃造瘘、腹腔引流术’，探查胃前壁小湾侧胃角以上一直径5cm裂口，粘膜外翻，无明显流动性出血。沿此破口将胃内大量食物取出，反复冲洗腹腔，于肝肾隔离、脾后及盆腔清理出食物残渣后，将破口全层缝合后加浆肌层缝合，再次冲洗腹腔……于胃前壁内环、外环荷包缝合。打开胃壁，置管，双荷包收紧固定造瘘管，将造瘘管于胃壁表面潜行5cm，自腹壁戳出……术后予呼吸机辅助呼吸、心电监护、抗炎……现病情好转，可出院。出院医嘱：注意休息，变化随诊。”3月20日全腹CT检查报告记载：“双侧附件区均可见软组织密度影，边界不清”，4月3日检查报告记载：“双侧附件区均可见软组织密度结节影。”2010年5月31日至6月4日住院病历记载：“以胃造瘘术后入院，入院后完善各项检查……拔出胃造瘘管完整，伤口完整……观察患者病情平稳，嘱其今日出院。”2011年8月9日至8月20日住院病历记载：“入院诊断：胃破裂术后、腹壁切口疝。患者入院后完善各项检查……于8月12日行全麻下腹壁切口疝修补术，术后安返病房……。”
本院于2014年12月委托天津市天宏物证司法鉴定所进行医疗损害鉴定，该鉴定所于2015年1月14日组织鉴定，鉴定中通知蔡玉金2015年2月5日在天津市中心妇产科医院进行了子宫输卵管造影检查，诊断报告为：“1.左侧输卵管通并远端部分性粘连，2.右侧输卵管积液伴远端周围粘连。”2015年3月3日，天津市天宏物证司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，意见如下：1.门诊病历记录：神清、BP130／80mmhg。重症病人抢救记录记载：醉酒状，意识不清，不语。院方答辩中陈述：查体110／80mmhg，醉酒貌，烦躁不语，查体不合作。医方记录相互矛盾，未能明确诊断患者就诊时实际状态。另据重症病人抢救记录记载：洗胃机设定每次进出量为200ml“左右”、洗胃液总量约15000ml、洗胃时间“大约”20分钟，均属于事后追述的估计量，没有实际抢救时的即时准确数据，说明院方重症抢救记录存在记录不实的违规过错。2.按照院方答辩所述，患者入院查体不合作、洗胃过程患者不合作，但病历与抢救记录均无记录，因此不能说明患者在不合作的情况下，院方采取什么措施下胃管洗胃，加之抢救记录只记录了20分钟洗胃液总量15000ml，按设定洗胃量每次200ml计算，进出次数为75次，每进出一次16秒，且没有说清全部是机器抽出来的还是患者自己吐出的，以及吐出次数，每次吐出有无胃管脱落，重复下胃管次数；是否都是在患者不合作的状态下采取措施进行的。由于不能说清这些疑问，证明洗胃过程医方失于监护，应承担洗胃前患者无胃破裂，而洗胃后出现胃破裂的医疗损害责任。3.根据总医院2010年3月20日病历记载：术中探查见腹腔大量液体约3000ml，胃内仍存大量食物残渣，由胃前壁破裂口取出，破裂口直径长达5cm，粘膜外翻，不仅证实首诊医院洗胃“每次出入量基本平衡、反复洗胃直至洗出胃内容物澄清”的病历记录不实，而且还证实了入量大于出量达3000ml而导致胃内高压所致的胃破裂的损害后果，医方应承担上述违规行为所造成损害的全部责任。4.根据病历记载，蔡玉金胃破裂口直径达5cm，胃前壁缺损较大，修补术后须行胃前壁造瘘手术。造瘘后影响消化吸收功能，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.8.6a条规定，构成八级伤残。5.根据病历记载结合影像学检验所见，蔡玉金胃破裂后造成全腹腹膜炎，左侧输卵管积液粘连，右侧输卵管积液伴远端周围粘连而封闭。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.7d条规定，构成十级伤残。原告垫付鉴定费10500元。
上述鉴定意见作出后，被告汉沽医院认为：1.蔡玉金本人没有参加鉴定，鉴定程序违法；2.总医院病历记载对蔡玉金胃壁进行修补，并植入造瘘管，但并未记载行造瘘术，鉴定意见中“胃破裂口直径达5cm，胃前壁缺损较大，修补术后需行胃前壁造瘘手术，造瘘后影响消化吸收功能”没有事实依据，且《道路交通事故受伤人员伤残鉴定》标准中规定“胃部分切除并影响消化吸收功能”方可构成八级伤残，蔡玉金胃部并无任何切除，故该鉴定意见违法；3.蔡玉金于2015年2月5日到中心妇产科医院进行检查并将影像报告提交鉴定机构，该影像报告及病情与蔡玉金病例相隔4年，没有关联性，鉴定意见中“蔡玉金胃破裂后造成全腹腹膜炎，左侧输卵管积液粘连，右侧输卵管积液伴远端周围粘连而封闭”没有事实依据。被告申请鉴定人出庭接受质询。
天津市天宏物证司法鉴定所指派鉴定人陈一×、邸一X出庭陈述：1.蔡玉金参与了鉴定过程，并按我所要求到中心妇产科医院进行了相关检查，向我所提供了检查报告。我所组织医患双方鉴定当日蔡玉金没有到场，程序并不违法。2.总医院病历记载蔡玉金胃壁破裂口直径达5cm，足见其胃部存在部分缺损；实施造瘘术后肯定影响消化吸收功能，但影响是终身的还是暂时的不好确定。原告的损伤可以构成八级伤残。3.总医院病历记载蔡玉金形成弥漫性腹膜炎，而腹腔与盆腔是通过两侧输卵管相连的，2010年总医院病历已经记载有粘连现象，故此为确定鉴定时是否仍有粘连，才要求蔡玉金到中心妇产科医院进行检查，该诊断与2010年病例是相关联的。
另查，原告在被告汉沽医院治疗支出医疗费1868.88元，在总医院三次住院共计支出医疗费108648.07元。
诉讼中原告主张其住院期间由刘超护理，并提供了由天津市汉沽区滨海万福居旅馆出具的误工证明两份，内容为：“兹证明蔡玉金因病入医院治疗误工53天，工资总计7859.90元。”“兹证明刘超在蔡玉金住院期间因护理蔡玉金误工53天，工资总计7859.90元。”被告对此不予认可，主张应按天津市居民服务业从业人员收入标准计算误工费、护理费。
以上事实有蔡玉金病历材料、《鉴定意见书》及鉴定人陈述、医疗费票据等证据及当事人陈述予以证实。
本院认为，本案被告的医疗行为虽然发生在侵权责任法施行之前，但原告治疗终结时间为2011年8月，可视为其损害后果确定于侵权责任法施行之后，故此本案应适用侵权责任法的规定。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗行为中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案认定被告是否存在过错的关键证据为天津市天宏物证司法鉴定所出具的《鉴定意见》。关于对该《鉴定意见》证明效力的认定问题：第一，被告主张因被鉴定人未参与鉴定，鉴定程序违法，但经审理查明蔡玉金实际参与了鉴定过程，故此本院对被告该抗辩意见不予采纳。第二，《鉴定意见》认为被告汉沽医院对洗胃过程记录不清，结合总医院的检查所见（胃破裂、腹腔内大量液体3000ml），认定被告汉沽医院对原告胃破裂的损害后果承担全部责任，该分析意见真实客观，本院予以采信。第三，《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.8.6a条“胃、肠、消化腺等部分切除，影响消化吸收功能”构成八级伤残；第4.10.6a条“胃、肠、消化腺等破裂修补”构成十级伤残。原告病历记载“行胃破裂修补、胃造瘘、腹腔引流术”，后又“行拔出胃造瘘管”，病历中并无对“胃部分切除”的任何描述；另外，只有具备临床医学一般原则所承认的临床效果稳定、不可复原的损害方可作为评定伤残的事实依据，而《鉴定意见》对“影响消化吸收功能”的认定过于武断，没有相应证据佐证，鉴定人出庭时亦未说清该影响是暂时的还是终身的，故此《鉴定意见》认定原告构成八级伤残不当，本院不予采信。原告的损害符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.10.6a条规定表现，应评定为十级伤残。第四，总医院2010年3月病历记载的诊断有弥漫性腹膜炎，且腹部CT检查报告载有“双侧附件区均可见软组织密度影、边界不清”以及“附件区可见软组织密度结节影”，可以表征原告两侧输卵管已因被告的医疗行为受到不良影响，故此在被告未能举证证实原告2015年2月在中心妇产科医院所做的专科检查结果诊断结果系其它诱因所导致的情况下，本院认定该损害与被告的医疗行为存在因果关联。《鉴定意见》据此认定原告该项损害构成十级伤残，本院予以采信。综上所述，原告的损害后果系被告诊疗过错所致，被告应当承担赔偿责任。
关于原告损失范围，认定如下：1.医疗费110516.95元。2.住院伙食补助费，按住院期间每天100元计算，为5300元。3.误工费，原告提供的误工证明未表明原告与出具单位是否存在劳动关系，也未写明原告工资标准及实际减少的收入，故不予采信；本院酌定按照天津市上年度（法庭辩论终结时的计算标准，下同）城镇人均可支配收入每年32658元计算，53天误工损失为4742.12元。4.护理费，同前所述，对原告提供的误工证明不予采信；本院酌定按照天津市上年度居民服务业从业人员平均收入每年28559元的标准计算，53天护理费为4146.92元。5.交通费，本院考虑原告多次到天津市区住院及复查的合理需要，酌定为1000元。6.伤残赔偿金，原告系城镇居民，构成两处十级伤残，伤残赔偿金为71847.6元（天津市上年度城镇居民人均可支配收入每年32658元乘以20年再乘以伤残系数11%）。7.精神损害抚慰金，本院酌定为12000元。8.鉴定费10500元。9.关于原告主张的营养费，因其未能提供医疗机构出具的需加强营养的意见，本院不予支持。以上损失合计220053.59元。
关于原告提出的由被告登报道歉的诉讼请求，本院认为赔礼道歉的主要功能系精神抚慰，一般适用于损害名誉权、荣誉权等人格权利，或者损害身体健康权的情节及后果较为轻微的等情形。考虑到本案原告损害结果较重，本院已确定被告向原告赔偿精神损害抚慰金，故对原告该项主张，依法不予支持。
本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款，第二十条第一款、第三款，第二十一条第一款、第二款，第二十二条，第二十三条第一款，第二十四条，第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告天津市滨海新区汉沽医院于本判决生效之日起十五日内，赔偿原告各项损失220053.59元；
二、驳回原告其他诉讼请求。
如未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1092元，由原告负担392元，被告负担800元，双方应在本判决生效之日起十日内将各自应承担的诉讼费直接交至本院。
当事人如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院，并由上诉人直接向天津市第二中级人民法院交纳上诉费，上诉期满后七日内仍未交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。
代理审判员 刘永强
二〇一五年十二月十四日
书 记 员 李 媛
附：法律释明：
1.《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条第一款：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
第二十条第一款：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
第二十条第三款：受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条第一款：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
第二十一条第二款：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条第一款：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十四条：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条第一款：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
3.《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。