江苏省连云港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏07民终356号
上诉人（原审被告）：连云港市第一人民医院，住所地连云港市海州区通灌北路***号。
法定代表人：李小民，院长。
委托诉讼代理人：杨荣，该院法律顾问。
上诉人（原审被告）：刘大彬，男，1968年1月10日生，汉族，住连云港经济技术开发区。
委托诉讼代理人：刘武、周欣，江苏华德律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王成训,男，1972年10月3日生，汉族，住连云港市赣榆区。
委托诉讼代理人：陈霞，女，1969年12月27日生，汉族，住连云港市赣榆区。系被上诉人王成训之妻。
被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司连云港中心支公司，住所地连云港市。
负责人：杨军，该公司总经理。
委托诉讼代理人：谭宝兵、孙建宇，江苏汉平律师事务所律师。
上诉人刘大彬、连云港市第一人民医院（以下简称市第一人民医院）与被上诉人王成训、中国平安财产保险股份有限公司连云港中心支公司（以下简称平安保险公司）健康权纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2015）海民初字第04135号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月16日受理后，依法组成合议庭于2017年4月10日公开开庭审理了本案，上诉人市第一人民医院委托诉讼代理人杨荣、上诉人刘大彬的委托诉讼代理人刘武，被上诉人王成训的委托诉讼代理人陈霞，被上诉人平安保险公司委托诉讼代理人谭宝兵、孙建宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人刘大彬上诉请求：依法改判驳回刘大彬承担51322.11元的诉讼请求，两审诉讼费用由被上诉人承担。其提出的理由是：1.市第一人民医院应承担90%以上赔偿责�；2.王成训对事故亦有过错，应承担责任；3.协议书是双方真实意思表示，应遵照执行；4.一审判决扣除的不计免赔部分计算错误；5.一审法院将王成训未支付的医疗费判决错误；6.一审法院计算误工费、护理费错误；7.其为王成训垫付的11.9万元应返还；8.原审认定王成训更换的全髋置换费用过高；9.王成训应该按照农村居民标准计算赔偿费用。
上诉人市第一人民医院上诉请求：依法改判。其提出的上诉理由是：1.一审法院对王成训髋关节置换次数计算错误，应为两次；2.对王成训的赔偿标准应按农村标准计算；3.应将王成训欠付29391.27元医疗费用一并处理；4.上诉人承担比例明显不合理，应承担60%。
被上诉人王成训针对两上诉人的上诉，发表答辩意见称，上诉人的上诉理由不成立，请求二审法院查明事实后驳回上诉，维持原判，由上诉人承担本�全部诉讼费用。事实和理由如下：1.市第一人民医院提出的手术次数多的上诉理由错误，王成训置换髋关节手术后，还需做多次髋关节翻修手术，其髋关节应10年置换一次；2.对王成训的赔偿标准应该按照城市居民标准计算；3.王成训在市第一人民医院产生的费用，应由市第一人民医院与刘大彬负担；4.交通事故中王成训无过错；5.刘大彬主张的协议不能成立，请求二审法院予以撤销；6.刘大彬提出的误工费、护理费上诉意见不能成立，王成训的误工费偏低；7.王成训亦支付了大量诉讼相关费用，故刘大彬垫付费用不应在本案中一并处理。
被上诉人平安保险公司针对市第一人民医院上诉理由答辩称：认可第2点上诉理由，但其余上诉理由均不能成立。针对刘大彬的上诉发表答辩意见：1.上诉人刘大彬的第四点上诉理由依法不成立，原审法院严格依照双方条款约定，根据事故责任扣除相应免赔率，依法有据；2.答辩人认可上诉人刘大彬其余上诉理由。
上诉人市第一人民医院针对刘大彬上诉理由答辩如下：市第一人民医院应该承担60%责任；认可误工和护理费用过高的上诉理由；其他上诉意见与人民医院无关，不发表答辩意见。
上诉人刘大彬针对市第一人民医院上诉理由答辩如下：认可全髋置换费用过高、应该按照农村居民标准计算损失的上诉理由；双方承担的责任比例以及欠付的医疗费处理问题，坚持上诉意见。
原审期间王成训诉请：1.判令刘大彬、市第一人民医院、平安保险公司赔偿王成训人身损害损失1320726.60元（残疾赔偿金297384元、精神损害抚慰金50000元、医药费182978.70元、后续医疗费225000元、护理费计算1682天为252300元、营养费50460元、住院伙食补助费计算1615天为48450元、误工费计算1682天为203499元、交通费8854.90元、修理费1800元）；2.判令刘大彬、平安保险公司赔偿王成训摩托车修理费1800元；3.判令刘大彬、市第一人民医院、平安保险公司承担本案的诉讼费用。
一审法院认定：2011年10月27日18时40分，刘大彬驾驶苏Ｇ×××××号轿车沿连云港市海州区振兴路由南向北行驶至千叶小区路口向西左转弯时，该车左前部与由北向南王成训驾驶的苏Ｇ×××××号二轮摩托车相撞，造成王成训和二轮摩托车乘坐人徐铭受伤，两车损坏。2011年11月24日，经连云港市公安局交通巡逻警察支队新浦一大队认定：刘大彬驾驶轿车左转弯时未靠路口中心点左侧转弯，未让直行车辆先行，负此事故全部责任，王成训、徐铭无责任。
事故发生后，王成训被送往市第一人民医院抢救，并入住急诊外科病区治疗，经诊断为左侧髋臼骨折、左侧股骨干骨折、左侧胫�近端粉碎性骨折，在医院治疗期间于2011年10月31日行切开复位钢板固定术、于2011年11月14日行清创-
VSD引流术，同年12月16日出院，住院治疗50天，期间实际支付住院医疗费101990.20元，外购人血白蛋白及门诊医疗费计2820.80元，在住院期间平安保险公司垫付抢救费10000元、刘大彬垫付医疗费98500元。
2012年2月7日，王成训因左髋部肿痛活动受限再次入住市第一人民医院急诊外科治疗，诊断为左髋关节脱位、左髋臼骨折术后、左股骨骨折术后、左胫骨骨折术后，于2012年2月7日行闭合复位内固定术，于2012年2月9日行切开复位内固定髋臼重建术，同年5月2日出院，住院治疗85天，王成训实际支付医疗费39035.70元。
2012年5月17日，王成训继续入住市第一人民医院创伤外科、康复科、关节外科治疗，入院诊断为：左髋、股骨、胫腓骨骨折术后、左侧髋臼内固定松动伴�关节感染，于2012年5月21日行左髋清创内固定取出+外固定支架固定术，于2012年6月11日行清创缝合，于2012年9月14日行左侧股骨骨折术后骨不连内固定植骨、左侧胫骨骨不连术后内固定取出外架固定植骨术，于2014年11月7日行左侧髋关节置换术。出院诊断：左髋臼骨折及髋关节感染术后、左髋臼骨缺损、左股骨头坏死伴脱位、左股骨左胫腓骨骨折术后、左坐骨神经部分损伤、左膝创伤性关节炎。于2015年1月19日出院，住院治疗977天。期间，王成训预交医疗费39000元，于2014年11月16日支付腹带费用30元。
2015年1月16日，王成训入住市第一人民医院康复科，诊断为关节僵硬，于2015年2月12日出院，住院治疗27天，本次住院与上次住院存在3天重叠期间。
2015年2月12日，王成训入住市第一人民医院康复科治疗，经诊断为胫骨骨折不愈合，于2015年3月10日出院，住院治疗25天。
2015年3月10日，王成训入住市第一人民医院康复科治疗，诊断为胫骨骨折不愈合，于2015年4月7日出院，住院治疗28天。
2015年4月7日，王成训入住连云港市第一人民医院康复科治疗，诊断为胫骨骨折不愈合，于2015年4月17日出院，住院治疗9天。
2015年4月17日，王成训入住市第一人民医院创伤骨科治疗，诊断为取出内固定装置，于2015年5月11日出院，住院治疗23天。
2015年5月11日，王成训入住市第一人民医院康复科治疗，诊断为骨折迟延愈合，于2015年6月4日出院，住院治疗24天。
2015年6月4日，王成训入住连云港市第一人民医院康复科治疗，诊断为胫骨骨折不愈合，于2015年6月30日出院，住院治疗26天。
2015年6月30日，王成训入住市第一人民医院康复科治疗，诊断为胫骨骨折不愈合，于2015年7月27日出院，住院治疗27天。
2015年7月27日，王成训入住市第一人民医院康复科治疗，诊断为胫骨骨折不愈合，于2015年8月21日出院，住院治疗25天。
2015年8月21日，王成训入住市第一人民医院康复科治疗，诊断为胫骨骨折不愈合，于2015年9月15日出院，住院治疗25天。
截止2015年10月8日，王成训住院总费用为601145.69元，一直欠医疗费用。后王成训一直在市第一人民医院康复科住院治疗，至一审庭审时仍未出院。
因王成训的申请，一审法院依法委托连云港正达司法鉴定所，鉴定以下事项：1、对王成训的伤残等级、护理期限、后续医疗费（后续全髋关节置换的次数及费用、后续取左股骨内固定费用）。2、对市第一人民医院对王成训的诊疗行为与王成训损害结果之间是否存在因果关系，若存在因果关系，对医方的过错责任比例进行鉴定。2016年6月6日，连�港正达司法鉴定所作出连正达司鉴中心[2016]临鉴字第247号法医临床鉴定意见书，经分析认定王成训左髋臼骨折发生感染、股骨头坏死性髋关节置换以及左股骨、左股骨骨折后骨不连与医方的诊疗行为之间存在因果关系，但考虑骨折复杂、手术难度大，分析认为医方诊疗行为在上述不良后果中起主要作用。鉴定意见为：1、连云港市第一人民医院对被鉴定人王成训的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，医方诊疗行为起主要作用。2、被鉴定人王成训左髋关节行人工关节置换，构成人体损伤九级伤残；左膝创伤性关节炎，构成人体损伤九级伤残。3、被鉴定人王成训护理期限为自伤起至评残前一日。4、全髋关节理论使用年限为10-15年，被鉴定人王成训人工髋关节具体更换次数应以其寿命延续状况及人工髋关节使用寿命确定，其费用为陆万元，因为二次翻修难度较大，�议费用上浮10%-20%，或以实际支出为准；左股骨内固定取出费用为玖仟元，或以实际支出为准。王成训支付鉴定费6180元。另经各方当事人确认，误工期限从伤起计算至评定伤残前一日，营养期计算住院期间。
王成训因摩托车损坏，支付修理费1800元。
另查明，苏Ｇ×××××号轿车在平安保险公司同时投保了交强险和商业第三者责任保险，保险期限均为自2011年8月24日起至2012年8月23日止，其中商业第三者责任保险的赔偿限额为200000元。保险合同条款约定，在交通事故中，保险车辆驾驶人负全部责任的，事故责任免赔率20%。除垫付10000元医疗费外，在诉讼过程中，因考虑到王成训经济困难，诉讼中平安保险公司即主动先期预付王成训赔偿款10万元。
王成训自2010年8月至2010年11月在江苏省苏中建设集团股份有限公司从事木工装饰工作。2010年12月25日至2011年12月25日暂住在青岛市××区××路××号。
2011年10月28日，王成训书写委托书一份，内容为“我叫王成训，因住院治疗行动不便，特委托颜廷贵（身份证）代替我处理此车祸事故”。该授权并未明确受委托人是否可以参与调解。2011年11月24日，案外人颜廷贵（乙方）以王成训的名义与刘大彬（甲方）签订一份协议书，具体内容为：2011年10月27日发生交通事故，责任由甲方负全责情况下现达成如下赔偿协议，1、在保险范围内商业险20万，交强险12万，由保险公司赔付，赔付不足部分由双方各半承担。超出保险限额部分的由甲方70%，乙方30%，各自承担。2、协议签订后双方按协议执行，不得产生其它任何纠纷。2012年11月5日，颜廷贵收刘大彬款项2000元，王成训对此不予认可。
上述事实，有当事人的当庭陈述，王成训举证的交通事�责任认定书、病历、医疗费票据、费用清单、交通费票据、出院记录、暂住证、江苏省苏中建设集团股份有限公司证明及工资表、车辆修理费票据、刘大彬提供的事故认定书、赔偿协议书、保险单、预交金凭据及收条、市第一人民医院举证的病历13套、一审法院依法委托由连云港市正达司法鉴定中心出具的法医临床鉴定意见书等证据在案为证。
一审法院认为，本案的争议焦点为：1、王成训与刘大彬在交通事故中的过错责任承担问题；2、市第一人民医院对王成训的诊疗行为对王成训损伤的结果是否存在因果关系、若存在因果关系、过错责任比例确认；3、王成训主张的各项赔偿项目是否均可获得依法支持。
关于争议焦点一，本案交通事故系刘大彬驾驶车辆致王成训受伤，该起事故经交警部门认定，刘大彬负事故全部责任，王成训在事故中无责任。根据交警部门提交的相关证据可以显示，责任认定客观公正。刘大彬虽对交通事故存有异议，但未能提交足以推翻交警部门责任认定的证据证明其观点，故，一审法院对交警部门的责任认定予以确认。因刘大彬驾驶车辆在平安保险公司投保交强险及商业三者险，故对于王成训损失应由刘大彬承担的部分，首先应由平安保险公司在交强险限额内承担赔偿责任，对于超出交强险限额部分，由平安保险公司在商业第三者责任险限额内承担赔偿责任。因刘大彬负全部责任未投保不计免赔，故对于商业三者险限额20万元依法扣除免赔20%，商业三者险范围内应承担16万元，余额由刘大彬承担。
关于争议焦点二，司法鉴定明确市第一人民医院诊疗行为对王成训的损害后果起主要作用，故对于王成训的所有损失，市第一人民医院应承担70%的赔偿责任，交通事故侵权人承担30%。
关于争议焦点三，王成训的损失结合王成训的诉讼请求及提交的证据，依法综合确认如下：
关于医疗费部分，住院医疗费合计产生603996.49元（601145.69+2820.80+30），因第一次住院过程市第一人民院对王成训存在误诊等过错，导致现存损害后果过错较多，对于第一次住院的医疗费亦按照医院与交通事故侵权人两方按7:3责任承担，故上述所有的医疗费中的70%计422797.54元，由市第一人民医院自负。上述合计医疗费的30%计181198.95元，应由刘大彬承担赔偿责任，鉴于王成训实际已付医疗费用合计为182876.70元（101990.20+39035.70+39000+2820.80+30），超出上述刘大彬应承担责任款项，故扣除刘大彬已付98500元及平安保险公司在交强险限额内垫付10000元，刘大彬还应赔偿王成训72698.95元（181198.95-108500）。因王成训仍持续欠费，对于王成训实际支付款项与本案核定刘大彬合计支付款项的差额部分，在相关医疗费纠纷案件可一并另行处理。关于市第一人民医院要求欠付医疗费在本案一并处理的主张，因与本案非同一法律关系，本案中不一并处理，可另行处理。
其他各项损失部分：1、营养费，根据王成训主张的评定伤残前住院1615天计算为32300元；2、住院伙食补助费根据住院1615天计算为48500元；3、残疾赔偿金，王成训伤情经鉴定致两处九级伤残，残疾赔偿金依法计算为163561.20元（37173×20×20%+37173×20×20%×10%）；4、精神损害抚慰金，根据王成训的伤残程度依法确定为11000元；5、误工费，误工期各方同意可按从伤起计算至评定伤残前一日共计1684天，王成训按1682天主张符合法律规定，结合王成训提交的暂住证等证据，一审法院参照江苏省2015年度城镇居民平均收入37173元计算王�训误工费，依法计算为171301.33元（37173÷365×1682）；6、护理费，从伤起计算至评定伤残前一日根据王成训主张的1682天计算为171301.33元（37173÷365×1682）；7、后续医疗费，王成训于2014年11月7日行左侧髋关节置换术，第一次髋关节置换时王成训年满42周岁，因鉴定全髋关节理论使用年限为10-15年，以每12.5年更换一次为宜，结合居民平均寿命，王成训主张需全髋关节置换3次，符合法律规定，予以支持，因第一次置换费用为60000元，经鉴定二次翻修难度较大建议费用上浮10%—20%，上浮的比例综合确定为15%，王成训起诉后的第一次更换即为二次翻修，故今后全髋置换术费用依法计算为207000元[60000×（1+15%）×3]，取左股骨内固定费用为9000元；8、交通费结合王成训受伤就医及护理需要酌情认定为8600元；9、鉴定费6180元，有王成训提交的鉴定费发票在案为证；10、摩托车修理费1800元，有修理费票据在案为证，予以支持。上述损失除财产损失外合计828743.86元，其中的70%计580120.70元，由市第一人民医院承担赔偿责任，其中的30%计248623.16元，合并医疗费中刘大彬还需承担的72698.95元，共计321322.11元，由平安保险公司在交强险及商业三者险范围内承担27万元的赔偿责任，扣除平安保险公司已付的10万元，平安保险公司还应赔偿17万元，余款51322.11（321322.11-270000），由刘大彬承担赔偿责任。财产损失1800元，由平安保险公司在交强险限额内承担赔偿责任。
关于刘大彬所述的支付颜廷贵20**元，因涉及案外人且王成训不予认可，刘大彬可另行主张；其他刘大彬主张的垫付费用，因非含在王成训诉讼请求中，刘大彬可另行主张。
综上，刘大彬共应赔偿王成训51322.11元，平安保险公司赔偿王成训171800元（170000+1800），市第一人民医院赔偿王成训580120.70元。
一审法院遂依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条、第五十四条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：刘大彬于判决生效之日起十日内赔偿王成训51322.11元；平安保险公司于判决生效之日起十日内赔偿王成训171800元；市第一人民医院于判决生效之日起十日内赔偿王成训580120.70元；驳回王成训其他诉讼请求；案件受理费16630元，由王成训负担6330元，由刘大彬负担2900元，由市第一人民医院负担7400元。
本院经审理查明，除对王成训髋关节置换次数认定错误外，原判决认定的其他事实清楚，与本院查明的事实相同，原判决列举的证据均经庭审举证、质证，证据来源合法，具有法律效力，本院依法予以确认�二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。
本院认为，本案的争议焦点是：1.在本案的道路交通事故中，王成训是否应该承担责任。2.一审判决对于当事人的责任比例认定及数额计算有无错误。
关于第1个争议焦点，经查，上诉人刘大彬提出王成训存在超速、通过路口时未确保安全等过错，亦应当承担相应的责任，但其本人在事故中确有重大过错，且未能提出相应的证据证明王成训亦有过错，亦无充分证据否定公安机关依法作出的事故责任认定，故上诉人刘大彬提出的相关上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于第2个争议焦点。上诉人刘大彬提出：“一审判决扣除的不计免赔部分计算错误”，经查，系因其对保险赔偿中不计免赔的计息方式理解错误；“一审法院将王成训未支付的医疗费判决错误”，经查，该部分费用确已实际发生；“一审法院计算误工费、护理费错误”，经查，一审法院对该部分费用的计算符合法律规定；“其为王成训垫付的11.9万元应返还”，已查明其垫付98500及保险公司垫付1万元，该垫付费用亦已冲抵其应支付款项，而其交付给他人的款项未得到王成训的认可，可另行主张权利；“原审认定王成训更换的全髋置换费用过高”，经查，一审判决认定上述费用的标准符合鉴定意见；“王成训应该按照农村居民标准计算赔偿费用”，经查，王成训在案发时已脱离农业生产，以在外打工为生。上诉人市第一人民医院提出：“一审法院对王成训髋关节置换次数计算错误，应为两次”，经查，一审法院认定王成训髋关节置换周期为12.5年，其2014年11月7日第一次置换时42岁，目前江苏省居民平均寿命为76.6岁，故依据鉴定意见，其应当在54.5岁、67岁时置换，故目前只应支持其更换两次，一�判决对此节事实认定错误，本院依法予以纠正；“对王成训的赔偿标准应按农村标准计算”，此部分前文已作分析，不再赘述；“应将王成训欠付29391.27元医疗费用一并处理”，此部分与本案非同一法律关系，可另案处理；“上诉人承担比例明显不合理，应承担60%”，经查，目前并无证据证明上诉人市第一人民医院应承担本案60%而非70%的赔偿责任。综上，上诉人刘大彬的上诉理由均无事实及法律依据，本院依法不予支持；上诉人市第一人民医院的上诉理由部分成立，对其成立部分本院予以支持。一审判决对被上诉人王成训的损失及上诉人刘大彬、市第一人民医院各自承担部分的认定，除王成训置换髋关节次数应为两次外，其余部分均合法、准确。王成训第一次置换费用为6万元，鉴定意见认为，二次翻修难度较大，并建议费用上浮10%—20%，故上浮�比例综合确定为15%，王成训起诉后的第一次更换即为二次翻修，故今后全髋置换术费用依法计算为13.8万元[6万元×（1+15%）×2]。故王成训除财产外损失合计759743.86元，其中的70%计531820.7元，由市第一人民医院承担赔偿责任，其中的30%计227923.16元，合并医疗费中刘大彬还需承担的72698.95元，共计300622.11元，由平安保险公司在交强险及商业三者险范围内承担27万元的赔偿责任，扣除平安保险公司已付的10万元，平安保险公司还应赔偿17万元，余款30622.11元（300622.11-270000），由刘大彬承担赔偿责任。王成训财产损失1800元，由平安保险公司在交强险限额内承担赔偿责任。
综上所述，刘大彬共应赔偿王成训30622.11元，平安保险公司赔偿王成训171800元（170000+1800），市第一人民医院赔偿王成训531820.7元。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持连云港市海州区人民法院（2015）海民初字第04135号民事判决第二、四项；
二、撤销连云港市海州区人民法院（2015）海民初字第04135号民事判决第一、三项；
三、上诉人刘大彬于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人王成训30622.11元；
四、上诉人连云港市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人王成训531820.7元；
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费16630元，王成训承担6500元，刘大彬承担2930元，连云港市第一人民医院承担7200元。二审案件受理费1010元，刘大彬承担200元，连云港市第一人民医院承担600元，王成训承担210元。
本判决为终审判决。
审 判 长 童 衡
审 判 员 刘井鑫
代理审判员 朱培培
二〇一七年五月九日
书 记 员 韩振亚
法律条文附录
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
(二)原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或变更；
(三)原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；