四川省眉山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）眉民终字第408号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司眉山分公司。
负责人陈军。
委托代理人王洪，四川维是律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）杨均，男。
委托代理人李晓勤，四川必应律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）余明坤，男。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司眉山分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人杨均、余明坤机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省洪雅县人民法院（2014）洪民初字第1022号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭并于2015年6月17日公开开庭进行了审理。上诉人人保公司代理人王洪、被上诉人余明坤、被上诉人杨均委托代理人李晓勤均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2014年2月10日17时11分许，余明坤驾驶川ZJ83**号小型轿车由洪雅县洪川镇阳光小区内院坝驶出时与前方进入院坝行人即杨均相撞，相撞之后又推行杨均与阳光小区一号楼墙体相撞，造成杨均受伤，川ZJ83**号小型轿车受损的道路交通事故。杨增色受伤后当即被送往眉山市人民医院抢救，同日转至四川大学华西医院住院治疗，出院诊断为：左膝关节以远节段性毁损伤；右股骨中下段骨折；骨盆骨折；右膝关节周围软组织损伤伴膝关节不稳定；失血性休克。出院医嘱休息3月，均衡饮食；术后1年半至2年骨折愈合后可去除内固定约需壹万元人民币。2014年3月24日，洪雅县公安局交通警察大队对此次交通事故作出洪公交认字【2014】第1-253号《道路交通事故认定书》，认定余明坤承担此次事故全部责任，杨均无责任。
2014年9月5日，经四川华大司法鉴定所法医临床学鉴定意见书（华大司鉴所[2014]临鉴字第1604号）鉴定意见为：参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.5.10.B条之规定，杨均左大腿下段以远缺如属V级伤残；参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.7.B条之规定，杨均骨盆骨折属X级伤残；参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.10.I条之规定，杨均右股骨中下段骨折、右股骨内侧髁粉碎性骨折、右膝关节周围软组织损伤伴膝关节不稳定等遗留右下肢功能障碍属X级伤残。四川华川假肢矫形器司法鉴定所司法四川华川司鉴所[2014]临鉴字第024号《对杨均下肢假肢的安装价格及次数进行鉴定》的鉴定结论：1、被鉴定人杨均适合安装左下肢大腿假肢；2、被鉴定人杨均经计算其一生共安装三次下肢大腿假肢、十次硅胶内衬套；3、被鉴定人杨均安装左下肢大腿假肢每次费用49800元人民币，硅胶内衬套价格为18000元人民币，假肢费用包括对假肢的安装和维修费。
事故发生后，杨均治疗期间共计支出医疗费用210611.39元，其中：杨均自行支付了医疗费用101260.39元，人保公司支付了1万元，余明坤支付99351元。
同时查明：1、余明坤驾驶的川ZJ83**号小型轿车在人保公司投保了交强险和商业三责险100万元。
2、杨均的职业为公务员。被扶养人为母亲谢淑珍，出生于1941年8月23日。杨均父母共生育五个子女，现母亲谢淑珍尚在。
3、余明坤支出的车辆鉴定费3400元、修车费11412元等，人保公司和余明坤均同意另案处理。
4、庭审中，双方对交通费确认为800元无争议。
一审召集杨均与余明坤对杨均在治疗期间，余明坤垫付的费用进行核对，确认：1、人保公司支付1万元属实；2、余明坤垫付的费用为华西医院78000元、其他开支11270元、洪雅中医院10081元，共计99351元。
原判认为，双方当事人对此次交通事故发生的事实、责任认定、伤残鉴定等级均无异议。主要存在以下争议焦点：
1、杨均的医疗费中不属于治疗本次交通事故受伤所需费用约为6335.57元、杨均的医疗费中不属于国家基本医疗报销标准范围内的费用约为23867.46元，合计30203.03元，该费用应当由谁承担。
由于在诉讼中，双方当事人对扣除比例不能协商一致，因此根据相关规定，非社保用药应当从保险公司理赔范围内扣除，人保公司申请鉴定后，鉴定结论为杨均的医疗费中不属于国家基本医疗报销标准范围内的费用约为23867.46元，该23867.46元不应当由人保公司承担。余明坤为侵权人，且承担此次交通事故的全部责任，则该费用由余明坤承担。同理，杨均的医疗费中不属于治疗本次交通事故受伤所需费用约为6335.57元（如救护车费用等），因该费用为杨均伤后抢救中实际支出的合理费用，即为杨均的损失，应当由余明坤承担，即二项合计30203.03元。对杨均在眉山市人民医院的医疗费4861.63元，因人保公司未提出鉴定，则对此医疗费全部予以认定。
同时，人保公司提出杨均的轮椅费无医嘱，也无正式发票，不予认可，但该轮椅费为实际需要支出的费用，一审予以认定。
2、杨均是否应当计算误工费用以及其住院期间护理费用、住院期间伙食补助费、营养费用的计算标准。
因杨均诉讼中未提出工资或其他费用如奖金等的损失证明，则本案中对杨均主张的误工费不予认定。但杨均有工资或其他费用损失证明时，可另行主张权利。
住院期间护理费用。由于杨均经鉴定伤残等级为一处5级，二处10级，则住院期间护理费用酌定为90元/天，住院天数为四川大学华西医院17天，洪雅中医院住院80天，四川省肢体伤残康复中心住院93天，共计190天。则住院期间护理费90元×190天=17100元，住院伙食补助费按30元/天计算为30元×190天=5700元；营养费用根据本案杨均伤残情况以及医疗机构的意见，确定为1000元。
3、残疾赔偿金的赔偿系数如何确定。
诉讼中双方对残疾赔偿系数是按0.64还是按0.62计算产生争议，根据相关规定，本案残疾赔偿金额为22368元/年×20年×0.62=277363.2元。
4、被抚养人生活费是否应当计算。
诉讼中，杨均在本院指定的期限内未提供母亲谢淑珍是否享受养老保险待遇的证据，则对杨均所主张的被扶养人谢淑珍生活费，本案中不予认定。
5、残疾辅助器具（即假肢、硅胶内衬套）费用的计算标准。
人保公司主张残疾辅助器具费用应当依照四川省高级人民法院、四川省公安厅、四川省民政厅关于印发《交通工伤伤害意外等人身损害事故中伤残人员安装假肢辅助器具暂行办法》的通知（川高法[2001]字320号）执行，对杨均安装假肢3次无异议，但硅胶内衬套只能确定1次，且杨均主张价格过高，超出通知规定价格部分的应不予支持。杨均主张应当按照四川华川假肢矫形器司法鉴定所四川华川司鉴所[2014]临鉴字第024号《对杨均下肢假肢的安装价格及次数进行鉴定》的鉴定结论中假肢和硅胶内衬套的次数和价格执行。余明坤认为无证据证实价格过高，认可该鉴定结论。
对此一审认为，虽然人保公司认为假肢的价格、硅胶内衬套的价格过高，硅胶内衬套的次数过多，人保公司对此提出了进行鉴定的申请，因该申请不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条、第三十八条第二款之规定，一审已经口头裁定不予准许，故对人保公司的辩解理由不予支持。一审采信四川华川假肢矫形器司法鉴定所四川华川司鉴所[2014]临鉴字第024号《对杨均下肢假肢的安装价格及次数进行鉴定》的鉴定结论。则杨均假肢费用为49800元×2次=99600元，硅胶内衬套费用为18000元×9次=162000元，二项合计为261600元。
6、本案精神损害抚慰金的计算标准。
根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，结合本案侵权人过错程度等具体情节，侵权行为造成的后果等六个方面因素，确定本案精神损害抚慰金的金额为21000元。
7、残疾鉴定费用由谁承担。
伤残鉴定费900元属于必要费用，人保公司在诉讼中提出保险合同中已经明确约定该费用免责，不属赔偿范围，并履行了提示说明义务，而余明坤未提出相反证据证明人保公司未履行提示说明义务，则该费用应当由余明坤承担。
8、再医费用和再医手术后误工、护理、住院期间伙食补助费的认定。
关于再医费用，四川大学华西医院出院病情证明书载明二次手术费约10000元，诉讼中人保公司提出再医费用和再医手术后产生的误工、护理、住院期间伙食补助费等费用同意一次性支付7000元，但杨均拒绝，认为在本案中只主张该10000元，无论以后费用的多少均与余明坤无关，一审对杨均的主张予以支持。但由于再医手术后产生的误工、护理、住院期间伙食补助费等费用现在未实际发生，杨均同意上述费用实际发生后另行主张，余明坤和人保公司亦同意，一审予以准许。
综上，杨均因此次道路交通事故受到伤残造成的损失为：医疗费用210611.39元、护理费17100元、住院期间伙食补助费5700元、营养费1000元、残疾赔偿金277363.2元、残疾辅助器具费261600元、残疾鉴定费900元、再医费用10000元，交通费800元，合计：785074.59元，以及精神损害抚慰金21000元。
故杨均的损失为785074.59元和精神损害抚慰金21000元，扣除余明坤承担的部分外，由人保公司首先在机动车交通事故责任强制保险限额范围内予以赔偿，其余在第三者商业责任险范围内承担。该金额未超出人保公司赔偿限额。
杨均的医疗费中不属于国家基本医疗报销标准范围内的费用和不属于治疗本次交通事故受伤所需费用约为30203.03元，加上残疾鉴定费900元计31103.03元，应当由余明坤赔偿。同时，人保公司支出的鉴定费用3000元，因一审采信该证据，且合同约定不属赔偿范围，则该鉴定费3000元也应当由余明坤承担。因余明坤已垫付99351元，则余明坤实际垫付的费用为99351元-31103.03元-3000元=65247.97元，该费用应由人保公司支付余明坤。
依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八、十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五、二十六条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、原告杨均因道路交通事故产生的医疗费用即210611.39元、护理费17100元、住院期间伙食补助费5700元、营养费1000元、残疾赔偿金277363.2元、残疾辅助器具费261600元、残疾鉴定费900元、再医费用10000元，交通费800元，合计：785074.59元，扣除被告余明坤已赔偿的费用65247.97元，由被告中国人民财产保险股份有限公司眉山分公司赔偿原告杨均719826.62元，原已支付10000元，尚应赔偿原告杨均709826.62元。
二、由被告中国人民财产保险股份有限公司眉山分公司赔偿原告杨均精神损害抚慰金21000元。
三、由被告中国人民财产保险股份有限公司眉山分公司支付被告余明坤垫付的费用65247.97元。
四、驳回原告杨均的其他诉讼请求。
上述费用，在本判决生效后十日内一次性付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件诉讼费减半收取6355元，由原告承担2120元，被告余明坤承担4235元。
人保公司上诉称，一审对杨均的事故损失认定存在以下几个问题：1、没有对医疗费210611.39元组成作出明确认定，上诉人认为医疗费为眉山市人民医院4861.63元、华西医院72264.89元、洪雅县中医院15081.08元，共92207.60元。同时眉山市人民医院4861.63元应当扣自费药15%即729.24元。2、住院天数计算2014年2月10日至2014年5月18日共97天，四川省肢体康复中心住院91天不应当计入住院天数，也不应计算这期间的住院伙食补助、护理、营养费等费用。3、营养费没有医嘱不应计算，精神抚慰金过高，以18600元为宜。4、四川省高院[2001]320号《四川省高级人民法院、四川省公安厅、四川省民政厅关于〈交通工伤伤害意外等人身损害事故中伤残人员安装假肢辅助器具暂行办法〉的通知》中规定，大腿假肢1/3（残肢30CM以上）的价格为15000元-18000元，硅胶套的价格为5000元月12000元，因此杨均的残疾辅助器具费假肢费18000元，安装3次为54000元，硅胶套价格为12000元安装1次，两项共计66000元。一审对残疾辅助器具费的认定不符合法律法规规定，二审再次提出重新鉴定申请。5、一审计算方法错误，正确计算应是杨均产生的总损失首先扣减自费药和鉴定费后的余额作为上诉人承担赔偿金额。上诉人支付余明坤65247.97元，赔付杨均545482.32元-65247.97元-10000元预付款=470234.35元。请求撤销原判第一、二项，改判上诉人赔偿杨均470234.35元。
杨均答辩称，1、一审认定的医疗费210611.39元包括洪雅县中医院、眉山市人民医院、四川大学华西医院以及四川省肢体康复中心的治疗费用和医嘱购药。2、眉山市人民医院产生的4862.63元上诉人并未在一审申请鉴定该部分费用。3、四川省肢体康复中心住院91天是安装假肢前必须进行的治疗阶段，应当计算在住院天数之内。4、1000元营养费是根据答辩人的伤情作出，合理合法。5、上诉人对残疾辅助器具费的重新鉴定申请不符合法律规定。四川省高院[2001]320号文件距今已经10多年，其中规定的价格标准已不符合当前的经济水平，且答辩人所需残疾辅助器具经四川华川假肢矫形器司法鉴定所鉴定，一审据此判决正确。一审认定事实清楚，法律适用正确，损失计算得当，请求驳回上诉，维持原判。
余明坤答辩称，答辩人购买保险时有不计免赔险，合同中也没有自费药应由答辩人承担的约定，本次事故损失全部应由保险公司理赔。
二审查明，杨均因本次交通事故受伤治疗已产生费用有：眉山市人民医院医药费4861.63元、四川大学华西医院医药费76899.99元、洪雅县中医院医药费15081元、成都第七人民医院和平心大药房药费1104.42元、四川省肢体伤残康复中心99960元（含康复理疗费28480元、残疾辅助器具费70180元、鉴定费1300元）、购人血蛋白12480元、轮椅费1080元，共计211467.04元，该金额与一审认定的210611.39元不一致，但因余明坤和杨均未对总金额提出异议，对该金额二审予以确认。其中，杨均自己垫付101260.39元，人保公司垫付10000元，余明坤垫付99351元。
另查明，杨均于2014年5月21日入住四川省肢体康复中心，2014年8月21日出院，共93天。
其余事实与一审查明事实一致，本院予以确认。
以上事实，有身份证、户口簿复印件、道路交通事故认定书、交强险和商业三责险的保险单、眉山市人民医院入院证、出院证、病历、医药发票及费用清单、四川大学华西医院急诊药费、出院病情证明书、病历、护理费发票、医嘱购买人血蛋白的收据和相关资质证明、洪雅县中医医院出院证、病历、四川省肢体伤残康复中心出院证明书、假肢安装费、鉴定费发票、司法鉴定意见书、四川旭日司法鉴定所书证审查意见书（川旭鉴[2014]临鉴字第0938号）购药发票、四川华大司法鉴定所鉴定意见书及鉴定发票、交通费发票、四川大学华西医院和洪雅县中医院医疗费发票、收据以及双方当事人当庭陈述等证据在卷佐证。
本院认为，本案争议焦点为：一审对杨均的事故损失认定是否恰当。人保公司针对杨均事故损失中自费药的扣除、住院期间、营养费、残疾辅助器具、损失计算方法均提出上诉。
关于医疗费中自费药的扣除问题。经四川旭日司法鉴定所鉴定，杨均的医疗费中不属于治疗本次交通事故受伤所需费用及不属于国家基本医疗报销标准范围内的费用分别为6335.57元和23867.46元。该鉴定意见中没有对眉山市人民医院4861.63元医药费的鉴定分析，根据谁主张谁举证的原则，对该部分医药费中包含多少自费药应当由人保公司承担举证责任，但人保公司未提供证据证实该部分医药费中是否含有、含有多少自费药，对此二审不予处理。
关于杨均的住院期间问题。人保公司认为杨均在四川省肢体伤残康复中心住院91天有专人护理，相应费用均纳入康复中心统一管理，故不应计入住院天数再计算护理费、住院伙食补助费等。杨均在四川省肢体伤残康复中心住院实际天数为93天，人保公司认为这期间有专人护理、相应费用均纳入康复中心统一管理，但并未提供证据证实，对此本院不予采信。根据杨均受伤的情况，到四川省肢体伤残康复中心住院进行康复治疗是为了安装假肢，人保公司未提供证据证实该阶段治疗是不合理的，故杨均康复治疗期间应计入其住院天数。一审对住院天数的认定并无不当。
关于营养费的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十四条规定“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”，本案中杨均因事故受伤致全身多处骨折并失血性休克住院190天，虽然杨均并未提供加强营养的医嘱，但加强营养有助于其伤情的恢复，符合本案实际情况，一审据此支持营养费1000元并无不当。
关于残疾辅助器具的问题。人保公司认为杨均的假肢应按照四川省高级人民法院[2001]320号《四川省高级人民法院、四川省公安厅、四川省民政厅关于〈交通工伤伤害意外等人身损害事故中伤残人员安装假肢辅助器具暂行办法〉的通知》中确定的假肢价格执行。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十六条规定“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定”，一审中针对杨均安装假肢的次数及价格由四川华川假肢矫形器司法鉴定所鉴定，杨均需安装3次下肢大腿假肢，10次硅胶内衬套；安装左下肢大腿假肢每次49800雹，硅胶内衬套18000元，可见，四川省高级人民法院[2001]320号文件确定的价格与目前经济水平已不相符。虽然人保公司在一审中对该鉴定意见申请重新鉴定，但其申请并不符合重新鉴定的规定，该鉴定意见书应当作为确定杨均辅助器具安装次数和价格的依据。因杨均已在四川省肢体伤残康复中心安装了一次假肢和硅胶内衬套，且价格与鉴定意见中确定的价格基本一致，一审再计算2次安装假肢费用和9次硅胶内衬套费用并无不当。人保公司该上诉请求理由不成立，本院不予支持。
关于本案杨均损失计算方法的问题。人保公司认为其承担的赔偿金额应是杨均的总损失扣减自费药和鉴定费后的余额，一审计算方法不当。若被保险人承担部分事故责任，那么在计算保险公司应负担的费用时是否预先扣除自费药和鉴定费会导致不同的结果，但本案中余明坤负事故全责，是否先扣减自费药和鉴定费并不影响计算的结果。故对人保公司该诉讼请求本院不予支持。
综上，人保公司上诉理由不成立，一审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5209元由人保公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 敏
审 判 员 姚俊辉
代理审判员 罗卫平
二〇一五年七月二十四日
书 记 员 余 娟