吉林省吉林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）吉中民三终字第332号
上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司吉林市中心支公司，住所：吉林市船营区。
代表人：王立国，总经理。
委托代理人：马强，该公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）：许某，住吉林市昌邑区。
委托代理人：李晶，吉林市船营区正德法律服务所法律工作者。
上诉人中国大地财产保险股份有限公司吉林市中心支公司（以下简称大地保险吉林支公司）因与被上诉人许某人身保险合同纠纷一案，不服吉林市船营区人民法院（2014）船民二初字第374号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人大地保险吉林支公司的委托代理人马强，被上诉人许某的委托代理人李晶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2013年10月13日，许某就读吉林信息工程学校期间，吉林信息工程学校组织在校学生在大地保险吉林支公司投保了大地状元乐学生平安保险（吉林J款）。该保单共含三个险种，分别为“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”、“大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险”、“大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险”，其中大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险金额为6万元；保险期间自2013年10月14日零时起至2014年10月13日24时止；保险责任为在保险期间内，被保险人因遭受意外或者自本附加合同生效之日起第三十日后患疾病而在保险人指定的或者认可的医疗机构每次接受住院治疗，若由此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支／给付范围和标准的、医学必要的费用超过人民币100元，除本附加合同另有约定外，保险人按下列约定的费用部分与对应的比例的乘积，分级累进给付住院医疗保险金……3万元以上部分按90%给付。许某支付保险费50.00元。2013年11月17日，许某因患急性胰腺炎入住北华大学附属医院治疗，11月26日转院入住吉林大学第一医院继续治疗，12月17日出院。许某在北华大学附属医院治疗期间共发生医疗费32，902.10元，扣除医保费用后，许某个人支付医疗费7，748.00元；许某在吉林大学第一医院治疗期间共发生医疗费132，826.48元，扣除医保费用后，许某个人支付医疗费92，950.55元。许某向大地保险吉林支公司提出申请，请求给付保险金6万元，大地保险吉林支公司向许某支付保险赔偿金42，564.64元，余款17，435.36元以不在医保范围内用药拒绝赔付。许某的诉讼请求：1.大地保险吉林支公司赔偿医疗费17，435.36元；2.诉讼费由大地保险吉林支公司承担。
原审法院认为：许某与大地保险吉林支公司签订的大地状元乐学生平安保险合同合法有效。在保险期间内，许某患病住院治疗，大地保险吉林支公司应履行支付保险金义务，经许某申请，大地保险吉林支公司未按保险金限额全额支付保险金，已构成违约，应承担相应的违约责任。关于大地保险吉林支公司提出的许某诉请的医疗费不属当地城镇职工基本医疗保险规定的支／给付范围和标准的、医学必要的费用故不予理赔的抗辩主张，依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，当事人反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果，大地保险吉林支公司对许某就医期间用药是否合理负有举证责任，现大地保险吉林支公司未能举证证明许某就医期间用药不符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支／给付范围和标准，故大地保险吉林支公司的抗辩主张不予采纳。综上，大地保险吉林支公司应履行支付保险赔偿金义务，许某诉讼请求合理，应予支持。
原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司吉林市中心支公司支付原告许某保险金17，435.36元，于本判决生效之日起七日内付清。案件受理费118.00元由被告中国大地财产保险股份有限公司吉林市中心支公司负担，原告许某已垫付，被告中国大地财产保险股份有限公司吉林市中心支公司支付保险金时径直给付原告许某。
大地保险吉林市支公司不服吉林市船营区人民法院（2014）船民二初字第374号民事判决，向本院提出上诉。上诉请求：一、撤销一审（2014）船民二初字第374号民事判决，驳回被上诉人的诉求请求；二、一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。其理由：一审法院认定上诉人负有举证责任予以证明对被上诉人非医保用药的扣除。上诉人未能提供足够证据进行证明，因此判决上诉人败诉。这一判决与事实不符，适用法律错误。1.上诉人对与被上诉人治疗期间用药清单无法举证，因为被上诉人用药清单在被上诉人自己手中。根据吉林大学白求恩第一医院（总院）住院病人费用明细清单被上诉人许某在住院期间发生医疗费132，826.48元，其中甲类药39，769.12元，乙类药63，751.36元，丙类药29，306.00元。此清单上诉人没有原件，只有影印件，故无法向法院作为单独证明事实的证据提交。2.上诉人对医保外用药进行剔除主要根据《吉林省省直机关、事业单位职工基本医疗保险实施办法》（吉政发2000-27号）第三十五条第七款规定：“职工在住院期间所发生的属于《吉林省基本医疗保险药品目录》中乙类药品范围用药，在职职工先由个人自付20%”，同样根据此办法丙类药不在医疗报销范围。而《吉林省省直机关、事业单位职工基本医疗保险实施办法》为吉林省政府颁发的地方政府规章，并不属于上诉人举证范围。因此，一审法院认定上诉人举证不能而判断上诉人承担赔偿责任，认定事实及适用法律错误，故应当撤销原判，驳回被上诉人的诉求。
被上诉人许某辩称：一、原审判决正确，程序合法，依法应驳回上诉，维持原判。首先，答辩人在投保“大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险”时，上诉人并没有向其提供保险单，更没有明确说明、告知免责条款。因此，上诉人以答辩人医疗费不属于当地城镇职工基本医疗保险规定的支∕给付范围和标准的医疗费用而不予理赔的免责条款，因上诉人未以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作出提示说明，依据《保险法》第17条该条款对答辩人便不产生法律效力。仅就这些事实及法律依据，上诉人拒绝赔偿便违反了法律规定，不应支持。二、上诉人在事实与理由中第一项关于答辩人的用药清单上诉人无举证责任、举证能力以及第二项关于《吉林省省直机关、事业单位职工基本医疗保险实施办法》为地方政府规章的陈述属“混淆视听”避实就虚。答辩人认为本案的重点在于上诉人所谓的非医保用药不给予报销的“免责条款”对答辩人是否产生法律效力，而不仅仅是乙类药、丙类用药合理性和必要性举证问题。也就是说即使有充分的证据证明答辩人有非医保用药，但是基于上诉人未明确说明、告知非医保用药不予报销这一“免责条款”上诉人也是要承担赔付责任。三、原审已经查明答辩人投保的“大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险”金额为6万元，答辩人扣除其他医保范围内报销费用实际自行支付医疗费100，698.55元，已经远远超出最高限额6万元。另外，假设按上诉人保险条款第四条计算，不计算前四项只算第5项超3万元的按90%，答辩人100，698.55元医疗费也高出了6万元，因此上诉人应赔付6万元。综上，答辩人的诉讼请求有事实及法律依据，原审判决正确，请二审依法给予维持。
二审期间，双方当事人均没有向本院提交新证据。本院查明的事实与原审判决认定的事实一致。
本案争议的焦点是被上诉人许某诉请的17，435.36元医疗费的合理性，是否在保险合同约定的范围内。
本院认为：上诉人大地保险吉林市支公司虽然对诉争的医药费产生质疑，但在一、二审诉讼过程中始终未能向法院提交相应的证据，证明其诉辩主张。其次，被上诉人在投保“大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险”时，上诉人大地保险吉林市支公司并没有向其提供保险单，更没有向被上诉人明确说明、告知免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示的，该条款不产生效力。”之规定，上诉人大地保险吉林市支公司对保险合同中的免责条款未尽到明确说明义务，所以，该免责条款对被上诉人不产生法律效力，上诉人大地保险吉林市支公司不能以此拒绝承担赔付责任。综上，上诉人大地保险吉林市支公司上诉主张缺乏事实根据和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费236.00元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司吉林市中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 侯广志
审判员 毕雪松
审判员 李 炜
二〇一四年十一月十日
书记员 卫 如