江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0106民初3076号
原告：吴敏，女，汉族，1969年6月2日出生，住南京市秦淮区。
原告：吴波，男，汉族，1971年5月5日出生，住江西省上饶市信州区。
原告：吴涛，男，汉族，1973年11月21日出生，住江西省南昌市东湖区。
原告：吴江，男，汉族，1976年4月1日出生，住南京市秦淮区。
原告：吴汉，男，汉族，1977年11月20日出生，住江西省南昌市东湖区。
原告：张保娥，女，汉族，1943年8月23日出生，住江西省乐平市。
原告：张细个，女，汉族，1920年10月6日出生，住江西省上饶市余干县。
七原告共同委托诉讼代理人：龚拥军，江苏圣典（泰州）律师事务所律师。
七原告共同委托诉讼代理人：赵晨，江苏圣典（泰州）律师事务所实习律师。
被告：南京鼓楼医院，组织机构代码证号：42609044-5，住所地本市中山路321号。
法定代表人：韩光曙，院长。
委托代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。
委托代理人：李强，该医院普外科主任医师。
原告吴敏、吴波、吴涛、吴江、吴汉、张保娥、张细个与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴敏及七原告共同委托诉讼代理人龚拥军、被告鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫、李强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴敏、吴波、吴涛、吴江、吴汉、张保娥、张细个向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费9394元、护理费1800元、住院伙食补助费324元、丧葬费33600元、死亡赔偿金200760元、精神损害抚慰金50000元，以上共计295878元；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：患者吴荣发于2015年12月21日入住鼓楼医院普外科病房，患者既往有××史。入院后经检查，考虑：1.胃癌伴肝转移；2.2型××。医方给予胰岛素注射，患者血糖控制不稳定，但医生未请内分泌专科会诊。医方拟于2015年12月28日给患者行“腹腔镜探查+姑息性胃癌切除术”，患者家属考虑到肿瘤已多发转移，希望保守治疗，医方即要求患者出院。2015年12月27日21时患者血糖15.6mmol/L，2015年12月28日1时患者血糖17.4mmol/L，2015年12月28日5时患者血糖21.3mmol/L，三次护理记录均为“血糖已汇报医师，继观”。12月28日办理出院手续，11时25分患者乘电梯离开病房时突然大汗淋漓，随后昏迷。约10分钟后被送入抢救室时已无心跳、呼吸，双侧瞳孔散大约5mm，对光反射存在。经抢救心跳恢复，呼吸机维持呼吸，因缺血缺氧时间长，患者于2016年1月9日治疗无效死亡。原告方认为，被告对于患者的2型××病情未予足够的重视，未请专科会诊，在血糖明显升高时未予处理，致使患者发生高血钾症，呼吸、心跳骤停。医方没有证据证明患者当时不存在室颤，不需要电除颤。患者在抢救半小时恢复心跳，如果医方及时使用电除颤，可能会缩短恢复心跳的时间，患者可能不会昏迷，××而死亡。综上，原告认为被告方存在医疗过错，且过错与患者死亡结果之间存在因果关系，故原告诉至法院，请求判如所请。
被告鼓楼医院辩称，1.医方诊疗行为符合规范，××、癌症多发转移、肺栓塞、恶性心律失常等原因造成，与肺癌晚期症状直接相关，与被告医疗行为没有因果关系。2.患者如果有室颤，急诊病历记录上应有记载，原告认为患者存在室颤应使用电除颤没有依据。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：患者吴荣发，男，1938年11月23日出生，系原告张细个之子，原告张保娥之夫，原告吴敏、吴波、吴涛、吴江、吴汉之父。患者因“黑便一月余，上腹隐痛伴腹胀半月余”，于2015年12月21日09时26分入住南京鼓楼医院普通外科。电子胃镜（2015年12月20日，南昌大学第二附属医院）示：胃角、胃窦：见一巨大溃疡，底覆污秽苔，周围粘膜充血肿胀粗糙，取检质脆易出血；诊断：胃溃疡伴出血（恶性？）。患者既往有2型××病史，服药控制血糖，自诉血糖控制可。
入院查体：T36.5℃，P90次／分，R20次／分，BP148/84mmHg。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，腹壁静脉无曲张，全腹软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：胃占位，2型××。12月22日嘱××半流饮食，予胰岛素控制血糖治疗并监测血糖。12月23日全腹CT平扫+增强示：胃窦部胃壁明显增厚伴肝胃间隙肿大淋巴结，考虑胃癌伴淋巴结转移；肝脏多发转移；双肾囊肿；前列腺增生伴钙化；心包局部增厚。12月24日胃镜活检病理会诊报告：（胃黏膜活检）腺癌，中—低分化。修正诊断：胃癌伴肝转移、2型××、双肾囊肿、前列腺增生伴钙化。12月25日胸部CT平扫+增强示：右肺陈旧灶，××，左肺舌叶局部实变；纵膈肿大淋巴结伴钙化，右侧胸腔少量积液，左侧胸膜增厚；肝脏多发低密度，肝胃间隙见肿大淋巴结。12月26日09时46分病程录：患者家属今日要求停止手术，保守治疗。经沟通后告知患者有出血及梗阻可能，患者家属表示理解和接受。18时10分病程录：患者下午突然呕血，具体性状及量不详（患者家属已将呕血自行处理），自诉量较多。急查血常规示：血红蛋白69g/L;予禁食、胃肠减压、心电监测、补液等处理，予输血治疗，并嘱告知患者家属患者胃癌出血，有急诊手术可能。12月26日18时31分长期医嘱示：禁食，至12月28日08时29分。根据护理记录单记载：12月26日19时30分血糖17.6mmol/L，予胰岛素注射，21时00分血糖15.3mmol／L;12月27日01时00分血糖3.6mmol/L，予50%葡萄糖20ml静注，01时15分血糖7.9mmol/L。12月27日10时31分血常规示：血红蛋白90g/L，继予输血等处理，12月28日01时03分血常规示：血红蛋白112g/L。根据护理记录单记载：12月27日17时00分血糖13.7mmol/L，21时00分血糖15.6mmol/L;12月28日01时00分血糖17.4mmol/L，05时00分血糖21.3mmol/L;处理：己汇报医生，继观。
12月28日患者拟行“腹腔镜探查+姑息性胃癌切除术”，因患者家属要求保守治疗，经沟通后，予以准许当日出院。××区乘电梯过程中突发大汗淋漓、昏迷，被送至急诊科抢救室，主诉“呼吸、心跳骤停10分钟”，查体：神志不清，四肢厥冷，颈动脉无搏动，双侧瞳孔等大，直径约5mm，对光反射不存在，心音不存在，病理征不配合；测血糖19mmol/L;予CPR抢救30分钟左右，患者恢复自主心跳，但意识无恢复，循环不稳定，予药物维持血压。血气分析示：PH6.952、PC02100.8mmHg,P0285.OmmHg,K+5.94mmol/L;血常规示：白细胞计数14.7×109/L、中性粒细胞计数9.4×lO9g/L、血红蛋白116g/L;血生化示：尿素氮12.03mmol/L、肌酐184.3umol/L、葡萄糖22.6mmol/L、钾4.27mmol/L、乳酸脱氢酶812U/L、肌钙蛋白T0.014ug/L、肌酸激酶MB同工酶CK-
MB37U/L。经调整呼吸机参数、纠酸、利尿、升压等治疗，患者肾功能逐渐好转，但神志仍无恢复，间断发热，循环不稳定。12月30日患者呕吐咖啡色液体约30ml，予留置胃管、抑酸治疗。2016年1月5日查头胸CT示：双肺感染，收住重症医学科，诊断：心跳呼吸骤停原因待查：肺栓塞？、恶性心律失常？、脑血管意外？，××，应激性溃疡，急性肾损伤（KIDG03期），肺部感染，胃癌伴肝转移。入院后予呼吸机辅助通气、升压、抗感染及对症支持治疗，患者意识无恢复，仍间断发热，循环不稳定。1月7日患者血压不断下降，出现无尿，急查肾功能恶化，予加强升压治疗，血压仍难以维持。1月9日01时00分心电监护示：心率47次/分、血压43/28mmHg，SPO2测不出，予胸外按压等抢救，效果不佳；01时35分心电监护呈一直线，宣布临床死亡。
经原告申请，本院委托南京医学会就本病例进行医疗损害鉴定，南京医学会鉴定书中分析意见认为：根据病历资料及现场调查分析，患者既往有2型××史，平素口服药物治疗，自诉血糖控制可；××饮食，予胰岛素控制血糖治疗并监测血糖，血糖控制尚可，处理符合诊疗常规。患者胃癌伴肝转移，住院期间于2015年12月26日并发消化道出血，医方急查血常规提示血红蛋白69g／L，予禁食、输血等处理；当晚血糖波动较大，考虑与应激反应有关，予胰岛素注射，次日日间监测血糖基本正常。2015年12月27日17时:00分患者血糖13.7mmol/L,21时00分血糖15.6mmol/L,12月28日01时00分血糖17.4mmol/L，05时00分血糖21.3mmol/L，患者在禁食情况下血糖逐渐升高，医方值班医生对此重视不足，未采取相应处理措施，有一定过错。医方拟定于2015年12月28日进行手术，当日患方签字要求终止手术并自动出院。患者离院时无不适主诉，在离院过程中突发呼吸、心跳骤停，无法预料。根据现有资料及现场调查分析，患者突发呼吸、××因尚难明确，考虑与肺栓塞有关的可能性大，恶性心律失常不排除。患者呼吸、心跳骤停后严重酸中毒，血气分析提示血钾偏高，属于正常表现，且静脉血检验血钾正常，故不考虑高钾血症诱发心律失常。患者突发病情变化后，被送至急诊抢救，主诉“呼吸、心跳骤停10分钟”，予CPR抢救，心、肺复苏成功，脑未能复苏。一般情况下，呼吸、心跳骤停5分钟足以导致不可逆的脑损伤，××患者脑未能复苏，与未能及时得到抢救有一定关联。患者在离院过程中突发呼吸、心跳骤停，客观条件造成未能在第一时间得到抢救。患者高龄，恶性肿瘤晚期，在此基础上突发呼吸、××，××发展演变的结果，与医方的诊疗行为无因果关系。××可能引发死亡的并发症为急性严重代谢紊乱，××酮症酸中毒和高渗高血糖综合征，发生、发展必然有一段过程，××患者死亡过程不符合高血糖所致。鉴定意见为医方存在一定医疗过错，但与患者死亡不存在因果关系。
因原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。江苏省医学会鉴定书分析意见认为：1、患者因“黑便一月余，上腹隐痛伴腹胀半月余”于2015年12月21日09时26分入住南京鼓楼医院普通外科。××患者病史、查体及电子胃镜检查，初步诊断：胃占位，2型××。××饮食，予胰岛素控制血糖并监测，处理符合常规。2、医方分别于12月23日、24日行全腹CT平扫+增强及胃镜活检病理会诊，并修正诊断“胃癌伴肝转移、2型××、双肾囊肿、前列腺增生伴钙化”明确。3、12月26日下午患者突发呕血，医方考虑有急诊手术可能，并给予禁食、输血等处理，后监测血糖有波动，至12月27日13时00分医方均有采取针对性处理。4、经医患沟通，原定于12月28日行“腹腔镜探查+姑息性胃癌切除术”，因患者家属考虑要求保守治疗，并于当日办理出院，却在离院过程中突发病情变化。5、医方诊疗行为中存在以下过错：2015年12月27日17时00分患者血糖13.7mmol/L，21时00分血糖15.6mmol/L；12月28日01时00分血糖17.4mmol/L，05时00分血糖21.3mmol/L，患者在禁食情况下血糖逐渐升高，医方未采取相应处理措施。
患者是在离院过程中突发病情变化，生命体征于极短时间内消失，应属猝死。关于猝死原因很多，无法判断。患者在被送至急诊抢救室时家属主诉“呼吸、心跳骤停10分钟”，医方予CPR抢救，心、肺复苏成功，脑未能复苏，考虑系超过最佳抢救时间，而患者是在离院过程中突发病情变化，难以预料，客观上也造成未能在第一时间得到抢救，并非医疗行为所致。患者后转入医方重症医学科进行救治，最终因病情进展不可逆死亡。
××患者本身高龄，患有晚期肿瘤、2型××等基础疾病，××引发死亡的并发症为急性严重代谢紊乱，××酮症酸中毒和高渗性高血糖综合征，其发生、发展需要一段过程。××患者出院前确未对血糖异常进行处理，但其与患者发生猝死之间并无直接相关性，临床上应为突发意外事件，故不能认定与医方诊疗行为存在因果关系。
原告对鉴定报告质证后认为，1.根据患者的高血糖病情，可能存在高血钾症，5.94mmol/L的高血钾可以导致心跳骤停的发生；2.2015年12月28日11时24分动脉血血气分析血钾值为5.94mmol/L,12时59分动脉血血气分析血钾值4.43mmol/L，送检时间为12时30分的静脉血生化检查血钾值为4.27mmol/L，由此可见，血气分析与血生化检查的血钾值是基本匹配的，可以反映静脉血钾情况。即11时24分患者确实存在高血钾症，经抢救12时30分以后患者的血钾恢复到正常。3.患者高血糖未得到及时处理，可以导致高血钾症，患者心跳骤停到血气分析的时间很短，尚不足以造成细胞破坏，细胞内钾流出导致血钾升高。4.《内科学》及《临床诊疗指南》均指出，绝大多数的心跳骤停的原因是室颤，对于室颤患者因及时予电除颤，医方急救病历中明确医嘱：常规心电图（床边），心电监护可以是显示屏显示心电的波形，但常规心电图必然有心电图的描记，但医方病历中没有患者当时心率情况的记录。医方没有证据证明抢救时患者不存在室颤，不需要电除颤，心跳骤停抢救成功的重要因素就是及时实施电除颤。患者在抢救半小时后恢复心跳，如果医方及时使用电除颤，可能会缩短恢复心跳的时间，患者可能不会昏迷，××而死亡。被告对两级医学会的鉴定报告均无异议。
原告对江苏省医学会鉴定意见不予认可，其依法申请江苏省医学会的鉴定人出庭接受质询，鉴定人就原告提出的异议回复如下：1.高血糖未及时处理，有可能导致高血钾症，而××患者是突发呼吸、心跳骤停，在此情况下人体代谢活动停止，且抽取的是动脉血，仅作临床参考，所以血钾值不能判定高血钾症。2.患者血糖波动大，如何控制需要请内分泌科会诊，被告对此有过错，但不是造成患者死亡的原因。3.患者通过CPR后心力回复，通过插管维持呼吸、循环系统恢复，说明不存在室颤。4.患者病情复杂，未行尸检，死亡原因无法判断，重点考虑心血管方面原因。
针对原告提出的异议，本院分析认定如下：
1．患者是否系高血糖未及时处理，导致高血钾症以致呼吸、心跳骤停的问题。××中，高血糖未及时处理，虽有可能导致高血钾症，但原告关于患者在2015年12月28日11时24分存在高血钾症，直接导致患者心跳骤停的观点，未提供充分证据予以证明，且两级医学会的鉴定意见及鉴定人当庭回复均认定：患者呼吸、心跳骤停后严重酸中毒，血气分析提示血钾偏高，属于正常表现，且静脉血检验血钾正常，故不考虑高血钾症诱发心律失常。××引发死亡的并发症为急性严重代谢紊乱，××酮症酸中毒和高渗高血糖综合征，发生、发展需要一段过程，医方在患者出院前未对血糖异常进行处理，但其与患者死亡无直接相关性。综上，本院对原告关于患者系因高血糖未及时处理，导致高血钾症以致呼吸、心跳骤停的主张不予确认。
2．电除颤问题。关于电除颤，原告的主要观点为：绝大多数的心跳骤停的原因是室颤，对于室颤患者应及时予电除颤，患者在抢救半小时后恢复心跳，如果医方及时使用电除颤，可能会缩短恢复心跳的时间，患者可能不会昏迷，××而死亡。××中，患者的急诊病历中没有心电图记录，无法确认患者是否存在室颤的情况，因此对于患者是否需要电除颤无法判定，患者在予CPR抢救后恢复心跳，原告关于医方及时使用电除颤可能会缩短恢复心跳时间的主张依据不足，且鉴定意见明确：一般情况下，呼吸、心跳骤停5分钟足以导致不可逆的脑损伤。××患者脑未能复苏，与未能及时得到抢救有一定关联。根据患者家属主诉，呼吸、心跳骤停10分钟才开展抢救工作，系因患者在离院过程中突发呼吸、心跳骤停的客观情况造成的。综上，本院对原告关于医方未及时使用电除颤，导致患者昏迷，因缺血缺氧脑病而死亡的主张不予确认。
综上，原告虽对两级医学会的鉴定结论不予认可，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，本院对南京医学会、江苏省医学会的鉴定意见予以采信。
原告就其主张的各项损失，提供了医疗费报销凭证两张予以证明，被告对医疗费报销凭证的真实性认可，但认为原告主张的各项损失不应由被告承担赔偿责任。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，原告应对被告在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。
因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被告的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京医学会、江苏省医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见均为：医方存在一定的医疗过错，但与患者死亡之间不存在因果关系，故原告主张被告构成侵权行为，依据不足，本院不予确认，原告主张被告赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费，本院不予支持。
原告另主张精神损害抚慰金50000元，考虑到被告在患者出院前对患者血糖异常情况重视不足，未采取相应处理措施，在患者出院时就血糖异常情况及可能产生的后果未完全尽到告知与沟通义务，对患者的知情权有一定的影响，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金5000元。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十九条第三款之规定，判决如下：
一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内一次性向原告吴敏、吴波、吴涛、吴江、吴汉、张保娥、张细个支付精神损害抚慰金5000元；
二、驳回原告吴敏、吴波、吴涛、吴江、吴汉、张保娥、张细个的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1880元，由原告吴敏、吴波、吴涛、吴江、吴汉、张保娥、张细个承担940元，被告南京鼓楼医院承担940元；医疗损害鉴定费4400元，由原告吴敏、吴波、吴涛、吴江、吴汉、张保娥、张细个承担2200元，被告南京鼓楼医院承担2200元；鉴定人出庭费2000元，由原告吴敏、吴波、吴涛、吴江、吴汉、张保娥、张细个承担（原告已预交，被告应承担的受理费与鉴定费与上述判决内容一并履行）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 张璇
人民陪审员 周铮
人民陪审员 王虹
二〇一七年六月三十日
书 记 员 杨菁