南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第1725号
原告张桂萍，女，汉族，1974年12月3日生，个体经营者。
委托代理人童黎萍，江苏金陵律师事务所律师。
委托代理人范恒亮（系原告丈夫），男，汉族，1974年10月20日生，个体经营者。
被告南京长江医院，住所地在南京市钟阜路新门口**号。
法定代表人陈金章，职务董事长。
委托代理人贾小红，江苏三法律师事务所律师。
委托代理人黄杰，男，汉族，1955年9月20日生。
原告张桂萍诉被告南京长江医院（下称长江医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张桂萍及其委托代理人童黎萍、范恒亮，被告长江医院的委托代理人贾小红、黄杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张桂萍诉称，2010年3月16日原告因小阴唇肥厚至被告处就诊。被告于2010年4月12日为原告行双侧小阴唇整形术。术后，原告的伤口发炎未愈，与被告交涉后，被告表示再次手术即能将原告治愈，遂于2010年5月4日行二次缝合术。两次手术后，原告的伤口处留下残缺。2010年8月19日原告至江苏省中医院就诊，被诊断为左侧小阴唇中1／3缺损、双侧小阴唇缩小术后，建议行左侧小阴唇修复术。2010年10月15日原告再次至江苏省中医院就诊，被诊断为左侧小阴唇缺失近1／2大小组织，建议住院手术。为此，原告多次与被告交涉，但均未果。原告认为，医方术前未认真体检，未告知手术风险，被告及其手术医师不具备医疗美容手术资质或妇科二级手术资质，手术所用缝合线不符合规定，导致原告左侧小阴唇缺损，造成原告财产及精神损失，被告应予赔偿。为维护自身合法权益，原告提起诉讼，请求法院判令：被告赔偿原告医疗费6731.5元、住院伙食补助费180元、误工费4200元、营养费1440元、护理费3000元、交通费200元、精神损害抚慰金30000元、后期治疗费30000元，以上合计75751.5元。
被告长江医院辩称，原告在第一次术后伤口未愈合的原因是自身体质问题，即对相关手术线排异，不能自行吸收，对此被告免费为原告行第二次手术，术后原告恢复良好，左侧小阴唇仅存在分离现象，并非缺损，且该分离现象会因自身修复而慢慢长好，对原告生活无任何影响。因被告方具备手术相应资质，诊疗行为符合常规，术前已告知手术风险，不存在医疗过错，且未对原告造成任何损害，故请求法院驳回原告的诉求。
经审理查明，张桂萍因双侧小阴唇肥厚发现多年，于2010年3月16日到长江医院门诊就诊，医生听取了张桂萍主诉（含月经、白带、生育、既往史、药敏史等方面），并对其进行了妇科检查（涉及外阴、阴道、宫颈、宫体、附件等部位），未见异常。4月12日张桂萍又至长江医院门诊就诊，长江医院为其做血常规和心电图检查，并于当日行双侧小阴唇整形术。观察病历记载：“患者因自觉外阴小阴唇肥大，走路、骑车不适，就诊本院门诊，要求行小阴唇整形手术。初步诊断：小阴唇肥大。处理措施：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，予利多卡因行双侧小阴唇中段局部麻醉，提起左侧小阴唇，于中段行扇形切除部分小阴唇组织，切口对合好，予3-0可吸收线间断缝合，同法处理右侧小阴唇，观无出血、渗血，切口对合好，双侧小阴唇外观等大，术后予抗炎、止血处理”。术后，长江医院对张桂萍留院观察。4月13日观察病历记载：“小阴唇整形术后第一天，一般情况好，体温正常，伤口无出血、渗血，轻微肿胀，余未见异常。继抗炎治疗”。4月14日观察病历记载：“小阴唇整形术后第二天，一般情况好，体温正常，外阴伤口肿胀减轻，无出血、渗血，患者要求继留院观察，准予。继抗炎治疗，注意全阴部卫生，局部予碘伏消毒处理”。4月15日观察病历记载：“小阴唇整形术后，今一般情况好，已无明显不适，查外阴肿胀消退，无出血、渗血，患者要求回家，予同意，嘱注意外阴卫生，有不适随诊，术后一周门诊复诊”。4月19日张桂萍至长江医院门诊复诊，查张桂萍小阴唇稍红，继予抗炎治疗。4月21日张桂萍至长江医院门诊复诊，长江医院为其做了血常规检查，并继予抗炎治疗。因手术伤口感染伴疼痛，4月22日、23日、24日、28日张桂萍在长江医院门诊复诊，长江医院连续三日为其行外阴伤口护理、外阴微米光30分钟，并于4月24日拆除手术所用可吸收线，4月28日开具处方进行药物治疗。
5月14日张桂萍因缝合线未吸收，伤口未愈合，又就诊长江医院，长江医院免费为其再行双侧小阴唇整形术。该院观察病历示：患者小阴唇右侧切口愈合，左侧切口裂开，考虑可吸收线排异反应。病历记载：“处理措施：消除双侧小阴唇扇形切口内缝线、瘢痕，再次行双侧小阴唇整形手术，予可吸收线分双层间断缝合伤口，出血少，手术顺利，术毕观双侧小阴唇等大，外观形态尚好，继予抗炎治疗，外阴局部清洁处理及理疗”。术后，长江医院对张桂萍留院观察。5月15日观察病历记载：“小阴唇整形术后第一天，一般情况好，体温正常，外阴伤口好，有轻微肿胀，无出血、渗血，继抗炎治疗，结合局部理疗”。5月17日观察病历记载：“小阴唇整形术后第三天，一般情况好，体温正常，外阴伤口仍有肿胀，无血肿，无出血，无异常分泌物，继抗炎治疗”。5月19日观察病历记载：“小阴唇整形术后第五天，一般情况好，体温正常，外阴伤口肿胀基本消退，今患者要求回家，予同意”，出院前，长江医院拆除了张桂萍第二次手术所用可吸收线。
2010年8月19日张桂萍到江苏省中医院就诊，查体：左侧小阴唇中1／3缺损；诊断：1、双侧小阴唇缩小术后。2、左侧小阴唇缺损；建议行左侧小阴唇修复术。2010年8月28日张桂萍到长江医院门诊就医，查体：外形发育正常，双侧阴唇对称，仅左侧小阴唇有分离现象，触之不痛；处方：按目前检查无明显异常，可不做进一步治疗。2010年10月15日，张桂萍至江苏省中医院门诊就诊，查体：左侧小阴唇中央缺损近1／2大小组织，处方：住院手术。
上述医疗致张桂萍产生医疗费6731.5元。张桂萍认为手术给其造成了损害，要求长江医院进行赔偿，在双方协商未果情况下，张桂萍诉至本院，提出上述请求。
审理中，经原告申请并预交鉴定费1700元，本院委托南京医学会对本病例作出医疗事故技术鉴定书。其中，“现场医学检查”：患者左侧小阴唇上段及下段组织略多，局部未见红肿，切口愈合良好；“分析意见”：根据临床资料及现场调查分析，患者小阴唇肥大诊断成立，有手术指征，医方术式选择、手术操作及术后处理未违反常规。本例手术属于妇产科二级手术，手术医生作为妇产科主治医生，具备手术资质。患者术后发生感染并导致可吸收线排异反应属于手术并发症，经治疗恢复良好。患者目前左侧小阴唇欠美观，但对今后生活及健康无影响，尚无行修复手术的必要。医方术前关于手术感染的风险未履行告知义务，存在缺陷；“结论”：本病例不属于医疗事故。
对该鉴定书，原告提出如下异议：本病例属医疗美容手术，被告及其手术医师均不具备医疗美容手术相应资质，即使本病例属妇科手术，被告当时也不具备妇科二级手术资质，而鉴定书对此并未提及；该鉴定书没有对医方的术前检查是否全面进行分析；术前被告没有向原告告知手术风险；两次手术使用的缝合线是不一样的，原告在鉴定会上要求南京医学会对缝合线型号进行审查，但鉴定书并未涉及；鉴定书称原告现在的情况对今后的生活、工作都无影响，无需进行手术修复，不是事实，原告向江苏省中医院咨询，得出的答案是原告这种情况肯定需要再次手术；不属于医疗事故的鉴定结论不客观。被告认可该鉴定书，并表示：被告及其手术医师均具有相应资质；鉴定书没有遗漏被告术前检查是否存在过错问题；术前被告对原告虽无书面但有口头告知手术风险；因第一次手术后原告对手术缝合线（3-0可吸收线）产生排异，导致伤口不能愈合，故被告为原告行第二次手术，换用了一种手术缝合线（4-0可吸收线），术后原告恢复良好，手术操作没有违反常规；目前原告只是左侧小阴唇有一点分离现象，对生活没有影响，无修复必要。
因上述异议，原告就医方过错、损害后果、因果关系、三期等事项提出司法鉴定，本院委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，但原告迟迟未缴纳鉴定费用，后南京医科大学司法鉴定所以“被鉴定人张桂萍放弃鉴定”为由终止鉴定。
另查明，长江医院经批准设立于2002年，系营利性二级综合医院，其诊疗科目包括妇产科、医疗美容科。
上述事实，有当事人陈述、住院及门诊病历、医疗费票据、医疗事故技术鉴定书等证据证实。
本院认为，当事人之间的争议归属医疗侵权法律关系，责任构成要件包括医疗过错、损害后果和因果关系。因双方对本病例医疗行为的分类争议，关乎本案的归责要件判断，故对本病例是医疗美容亦或一般医疗，本院首先评判如下：医疗美容是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医疗技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。医疗美容如具身体侵入性，则属整形外科医疗的范围。美容手术与一般医疗行为的相同点，在于同样必须运用医疗知识和医疗技术。其相异点则在于一般医疗是以疾病治疗为目的，而美容手术目的是运用审美、心理与外科技术相结合的手段，对人体美加以修复和再塑，在保持功能完整的基础上，增进人体形态之美感，从而满足美容就医者的审美心理需要。如本例属于医疗美容手术，根据《医疗美容服务管理办法》第十条、第十一条、第二十四条之规定，医方不仅需要取得医疗机构执业许可证，还需经登记机关核准开展医疗美容诊疗科目，否则不得开展医疗美容服务；负责实施医疗美容项目的主诊医师在要求具备职业医师资格证、具有从事相关临床学科工作经历的同时，还要求必须同时具备“经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上”的条件。从本案来看，原告主诉“自觉外阴小阴唇肥大，走路、骑车不适”，要求被告行小阴唇整形手术，是以疾病治疗为目的，根据上述识别标准，属一般医疗手术，而非医疗美容手术。
《医疗美容服务管理办法》第三十一条规定，外科、口腔科、眼科、皮肤科、中医科等相关临床学科在疾病治疗过程中涉及的相关医疗美容活动不受本办法调整。对照本案，虽然被告在对原告的“走路、骑车不适”行小阴唇整形术时，一定会同时兼顾医疗美容效果，但因相关医疗美容活动是在疾病治疗过程中附带涉及，故不适用《医疗美容服务管理办法》，手术本质仍属一般医疗手术。
基于本例系一般医疗手术的归类判断，本院现围绕双方争议，根据案件证据和相关规范，针对侵权责任构成要件，分析评判如下：
一、关于医疗过错
1、医方资质
长江医院级别系二级综合医院。《江苏省手术分级管理规范（2010版）》规定，二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成一、二、三级手术，侧重二、三级手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。有条件的二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意，可开展部分四级手术。本例手术属于妇产科二级手术，长江医院有依法登记的妇产科诊疗科目，具备手术资质；手术医生系妇产科主治医生，具备行妇产科二级手术的权限。故本案医方具备手术资质。
2、术前检查
《临床技术操作规范整形外科分册》（中华医学会编著，2010年9月第1版第5次印刷）内容表明，小阴唇整形术的禁忌证为：1、外阴及阴道炎症，须治愈后再行手术。2、月经期，经前期及妊娠期不宜手术。3、身体有其他感染性病患，暂不宜手术。4、心理障碍者。术前检查要求是：1、检查外阴特别是小阴唇发育情况，有无炎症等外阴及阴道疾患。2、月经情况，是否妊娠。3、了解身体健康状况，有无药物过敏史。4、进行血尿常规，阴道分泌物涂片检查等。《临床技术操作规范美容医学分册》（中华医学会编著，2010年9月第1版第2次印刷）内容表明，小阴唇肥大缩小术的禁忌证：会阴及阴道有炎症，经前期、经期或妊娠期；术前专科检查：外阴发育情况，有无炎症、湿疹，邻近器官形态和有无妊娠等。排除两性畸形；实验室检查：血常规检查。
因长江医院于术前听取了张桂萍的主诉（含月经、白带、生育、既往史、药敏史等方面），进行了妇科检查（涉及外阴、阴道、宫颈、宫体、附件等部位）和血常规、心电图检查，未见异常，医疗事故技术鉴定书亦认定“患者小阴唇肥大诊断成立，有手术指征”，故本院认定长江医院术前检查符合常规，不存在过错。
3、风险告知
《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字……。依该规范，本案被告应于术前向原告尽到说明义务（包括说明风险），征得原告的书面签字同意。但被告未履行书面告知义务，存在缺陷。被告虽称已口头向原告告知了手术风险，但没有提供相应证据证实，且原告予以否认，根据证据规则，被告应承担不利后果，故本院认定被告术前未告知原告手术风险。
医疗首重的是病人本身，病人既是生物学存在的个体，又是社会学意义上的人。基于该双重属性，医方应尽到医学伦理，保障病患的主体性地位，通过对患者病症、治疗方法、预后、成功概率、并发症、危险程度、其他疗法的选择等内容进行充分说明，取得病患有效同意，真正实现病患的自我自决权，医疗行为才具有合法性。本案被告未告知原告手术风险，未履行充分的说明义务，致本例手术并非建立在原告充分知情、有效同意基础上，侵犯了原告知情同意权，存在过错。
4、术中操作
原告怀疑术中所用缝合线存在问题，但医疗事故技术鉴定书明确表示被告手术操作未违反常规，现原告未提供证据证明其质疑成立，根据证据规则，本院对其异议不予认定。
二、关于医疗损害
原告主张自己存在医疗损害即左侧小阴唇缺损，有江苏省中医院的门诊病历证实，被告虽然质疑该门诊病历的真实性，但没有提供证据证实，且南京医学会鉴定专家现场医学检查结果即“患者左侧小阴唇上段及下段组织略多，局部未见红肿，切口愈合良好”，与该病历记载相吻合，故本院认定原告左侧小阴唇中段缺损。
三、关于因果关系
手术风险是与治疗有关的实质性医疗信息，说明与否会对患者行使知情同意权产生直接影响，继而决定手术是否进行。探究本案，即使被告履行了风险告知义务，但是基于原告再塑小阴唇形态的愿望强烈，疾病只能通过手术治疗，手术风险并非可致严重后果等因素，原告仍会选择同意手术，即无论被告是否进行风险告知，原告都会接受手术，继而产生可以预见、难以避免的手术并发症。可见，被告未尽风险告知的过错与原告的损害后果之间不存在因果关系。
医疗侵权责任成立要求医疗过错、损害后果和因果关系三者同时具备。因本案欠缺因果关系要件，故被告不承担医疗侵权责任。据此，原告提出的各项物质性赔偿请求，本院不予支持；至于原告的精神损害赔偿请求，患者的身体自我决定权归属于一般人格权，医方应充分尊重。现被告违反说明义务，侵犯原告人格利益，造成原告精神损害，应给予精神抚慰。考虑到被告的过错程度、给原告造成的后果以及被告的营利性质、获利情况等因素，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金6000元。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：
一、被告南京长江医院于本判决生效之日起三日内一次性给付原告张桂萍精神损害抚慰金6000元。
二、驳回原告张桂萍的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费300元，由原告负担276元，被告负担24元；鉴定费1700元，由被告负担（原告已预交受理费300元、鉴定费1700元，被告在本判决生效之日起三日内将负担的受理费24元及鉴定费1700元直接给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 张国民
人民陪审员 王金生
人民陪审员 华 峰
二〇一四年七月二十八日
见习书记员 顾敏文