湖南省岳阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）岳中民二终字第305号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司岳阳市云溪支公司。住所地岳阳市云溪区云溪镇云中路*号。
负责人候曙华，公司总经理。
委托代理人李雄文，湖南天朋律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）徐小兵，下岗职工。
委托代理人曾云凡，农民。
委托代理人冯攀，临湘市天成法律服务所法律工作者。
上诉人中国人寿保险股份有限公司岳阳市云溪支公司（以下简称云溪人保公司）因与被上诉人徐小兵保险合同纠纷一案，不服临湘市人民法院（2015）临民初字第442号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员姚孟君担任审判长，审判员冯媛君、周闻丽参加评议的合议庭公开开庭审理了本案。书记员陈汝情担任记录。上诉人云溪人保公司的委托代理人李雄文，被上诉人徐小兵的委托代理人曾云凡、冯攀到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：徐小兵于2013年3月15日在云溪人保公司投保了4份《国寿综合意外伤害保险》，其中每份保险的意外伤害保险金额为50000元，意外医疗保险金额为5000元，保险期限为1年。保险责任条款：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。三、本公司给付的意外伤害保险金以意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同约定的意外伤害保险金额时，本合同的意外伤害保险责任终止。四、被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。本公司给付的意外医疗保险金以本合同约定的意外医疗保险金额为限，一次或累计给付的意外医疗保险金达到本合同约定的意外医疗保险金额时，本合同的意外医疗保险责任终止。责任免除条款：因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或支付医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；国寿综合意外伤害保险利益条款(第二页)；四、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；六、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；七、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；八、被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；九、被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；十、被保险人的精神和行为障碍；十一、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；十二、核爆炸、核辐射或核污染。发生以上任何情形，导致被保险人身故的，本合同终止。未发生保险金给付的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理；已发生保险金给付的，本公司不退还现金价值。2013年10月间，徐小兵在驻马店中集华骏车辆有限公司购买了一台槽车，因该车出现质量问题经销售商派人上门维修未果，便返厂维修。徐小兵将该车送销售公司后，便乘车到驻马店火车站准备乘火车回家。2013年12月27日10时55许，徐小兵因突发事故造成脑出血晕倒在驻马店火车站公厕内，徐小兵受伤后，于2013年12月27日至2014年3月11日在河南省中心医院住院治疗74天，花去医疗费63942．57元；于2014年3月11日至2014年5月13日在临湘市中医院住院治疗63天，花去医疗费16295．75元；于2014年5月14日至2014年9月6日在湖南省中医药大学第二附属医院住院治疗115天，花去医疗费50941．28元；于2014年9月13日至2014年12月30日在临湘市中医院住院治疗108天，花去医疗费20029.03元。徐小兵前后4次住院治疗共计360天，花医疗费共计151208．63元。庭审之后云溪人保公司提出申请，请求调查徐小兵因突发事件后120急救记录；2014年1月21日报警记录和核实案件事实。经征求双方意见，法院于2015年7月15日前往驻马店市××医院120急救中心、驻马店市中心医院，驻马店市公安局110报警信息中心、驻马店市公安局雪松派出所等有关单位调查了解情况，调取了2013年12月27日驻马店市××医院120急救中心“出车命令单”，证实2013年12月27日徐小兵是倒在驻马店市火车站公厕内，被一个手机号码为133××××1181好心人发现于10时55分拨打120急救电话，后被送往驻马店市××医院120急救中心检查，发现脑损伤后被立即送往驻马店市中心医院治疗。在驻马店市中心医院经与徐小兵主持医生吴凌志调查了解，证实徐小兵进院时能说话，但智商不是十分好，人处于模糊状态；膝关节有软组织挫伤、裤子有破损。经走访驻马店市公安局110报警信息中心，证实2014年1月3日9时46分（事故发生后的第七天），有一个手机号码为186××××1599的报警电话，称徐小兵因交通事故被一辆牌照不明的摩托车撞倒后肇事者逃逸，因报警人不能说出准确的出事地点，驻马店市公安局110报警信息中心便告之驻马店市公安局雪松派出所处理。后经证实，该电话系驻马店中集华骏车辆有限公司黄来强（帮徐小兵维修车辆的工程师）打的报警电话。徐小兵被送往驻马店市中心医院后，因身边无其他亲属，医方便翻查徐小兵手机，通知了黄来强及徐小兵妻子曾云凡，由于徐小兵伤势较重，一时离不开身，便于2014年1月21日左右找到雪松派出所去了。云溪人保公司认为，如果是交通事故引发徐小兵脑出血，入院时还能说话，应当能够简单陈述；病人是否交通事故引发脑出血，主治医生没有见过，应当是专业权威意见，即使病人腿受伤，也不能引发脑出血。徐小兵认为吴凌志是徐小兵的主治医师，在《住院病历首页》“损伤和中毒的外部原因”一栏写明了“车祸诱发”，诊断证明书“治疗经过及处理意见”中也写明了“后经调查，考虑为车祸诱发脑出血”。这些都能说明徐小兵受伤致残是由于车祸所致，属于意外伤害，云溪人保公司应承担保险赔付责任。2015年1月12日，云溪人保公司委托岳阳市湘北司法鉴定所对徐小兵的损伤程度进行鉴定。经鉴定，徐小兵的伤情为重伤，残疾等级为第一级残疾。根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》徐小兵的伤残等级为第一级，最高给付比例为100%。事后，徐小兵就保险赔付事宜多次找云溪人保公司协商未果，故徐小兵遂于2015年4月21日提起诉讼，请求依法判令云溪人保公司给付徐小兵保险金220000元，并承担本案诉讼费。
原审法院认为，徐小兵在云溪人保公司处购买《国寿综合意外伤害保险》系双方当事人真实意思表示，且不违反法律强制性规定，合法有效。保险事故发生后，双方应自觉履行合同所确定的义务。在庭审中云溪人保公司提出，其不是适格主体，应是中国人寿湖南省分公司的答辩意见，因徐小兵在购买此保险时，云溪人保公司并未给徐小兵释明，加之该保险合同上并没有显示湖南省分公司的字样，云溪人保公司的抗辩意见，不予采纳。本案争议焦点在于徐小兵从驻马店中集华骏车辆有限公司返回火车站途中是否发生了交通事故，交通事故发生能否诱发脑出血，即使没有发生交通事故，保险人对被保险人的损害是否承担赔付责任。根据庭审调查情况，综合分析认为，徐小兵从驻马店中集华骏车辆有限公司出来，在驻马店市××城区××路乘车去驻马店火车站，根据生活习惯，徐小兵应是在驻马店市××城区××路市幼儿园附近乘公交车到火车站下车，在驻马店市××城区××路市幼儿园附近××车或火车站××后××路附近发生过意外事故。根据徐小兵提供的证物（破损裤子）显示，左脚裤子中段有破损，不象人为破损，与驻马店中心医院诊断书“左膝关节软组织损伤”相吻合。由此可推测徐小兵应是在起点与终点与其他物撞击摔倒过，至于摔倒后能否诱发脑出血，双方当事人都未提出申请鉴定。其次，根据《国寿综合意外伤害保险》条款约定，该免责条款中也没有对突发疾病具有免责理赔的约定，突发疾病也属于意外事故，加之云溪人保公司也不能提供徐小兵购买此保险前就有××的证据，证明徐小兵具有骗保的有关证据，达到可以免责的法定理由。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条之规定，判决：一、限云溪人保公司在判决书生效后5日内赔付徐小兵保险理赔款220000元。（其中意外伤害保险金为200000元、意外伤害医疗保险费20000元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理4600元，由云溪人保公司负担。
云溪人保公司不服一审判决，向本院提起上诉称：徐小兵交通事故的事实认定证据不足，更不可能因此诱发脑出血。徐小兵因突发疾病脑出血不属上诉人理赔责任。请求依法改判，驳回徐小兵的诉讼请求，并由被上诉人徐小兵承担一、二审诉讼费。
被上诉人徐小兵答辩称：其确因交通事故导致脑出血证据确凿，依保险合同约定，上诉人云溪人保公司应当理赔，并承担全部诉讼费用。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决并无任何不当，请求驳回上诉，维持原判。
本院二审期间，双方当事人均未提供新证据。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的一致。
本院认为，徐小兵与云溪人保公司签订的保险合同真实、合法、有效，双方均应按合同履行各自合同义务。徐小兵按约向云溪人保公司交纳了保险费，在保险事故发生后，有权依据保险合同请求云溪人保公司给付保险金。本案双方争议的焦点为被保险人徐小兵的受伤是否属于保险合同约定的意外事故，云溪人保公司是否应当向徐小兵理赔。根据本案保险合同，对于意外伤害的理解应为外来的、突发的、非本意的使身体受到伤害的客观事件，即意外伤害事故的发生具有偶然性或是不可预料意外因素，不是被保险人故意为之而造成的伤害。本案中，根据一审法院在驻马店公安局110报警信息中心、第二医院120急救中心、市中心医院、雪松派出所调查核实的情况，及徐小兵一审提供的因交通事故被撞破的破损裤子等证据综合分析，能确定在保险期内，徐小兵因在驻马店市××城区××路市幼儿园附近搭乘公交车时发生了被摩托车撞倒在地的意外事故，徐小兵此后脑出血入院治疗至今，徐小兵的受伤是突发的、非本意性的。根据徐小兵提供的相应病历资料可看出徐小兵此前并无××和家族病史，云溪人保公司亦无证据证明徐小兵在购买保险时存在××，则徐小兵在行走时并不必然导致脑出血的情况出现。结合保险条款约定内容看，保险合同的免责条款中并未对突发疾病进行免责的约定，不论徐小兵是因交通事故与他物撞击摔倒还是其他意外原因摔倒致伤，均不能免除云溪人保公司的保险赔偿责任。原审法院判令云溪人保公司承担相应的保险责任并无不当。云溪人保公司提出的徐小兵因突发疾病脑出血不属其理赔责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4600元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司岳阳市云溪支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 姚孟君
审判员 冯媛君
审判员 周闻丽
二〇一五年十二月一日
书记员 陈汝情
附相关法条：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。