湖北省宜昌市伍家岗区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂伍家岗民初字第00051号
原告曹家军，男，1969年4月26日出生，汉族，无固定职业。
委托代理人陈玉东，宜昌市长江法律事务所法律工作者。
委托代理人成浩，宜昌市长江法律事务所法律工作者。
被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司猇亭营业部。
代表人黄开梅，该公司经理。
委托代理人郑伏艳，湖北三峡事务所律师。特别授权代理。
被告曹宜生，男，1967年8月14日出生，汉族，司机。
原告曹家军与被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司猇亭营业部（以下简称“中财保宜昌分公司猇亭营业部”）、曹宜生机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2013年12月18日受理后，依法由审判员马丽独任审判，于2014年1月23日公开开庭进行了审理。原告曹家军及其委托代理人陈玉东，被告中财保宜昌分公司猇亭营业部的委托代理人郑伏艳，被告曹宜生到庭参加诉讼。庭审后，双方当事人申请庭外和解期限，未能达成一致。本案现已审理终结。
原告曹家军诉称，2013年6月29日18时，被告曹宜生驾驶鄂E×××××号轻型农用车由东向西行驶，行驶至城东大道火车站路段与同向行驶的原告驾驶的鄂E×××××号两轮摩托车载着宋秀贵相撞。事故当日晚上，原告及宋秀贵被送往三峡大学仁和医院住院治疗。后经交警部门认定，被告曹宜生承担本次事故的全部责任，原告无责任。鄂E×××××号轻型农用车在被告中财保宜昌分公司猇亭营业部投保有交强险及商业第三者责任保险，现诉至人民法院，请求判令被告中财保宜昌分公司猇亭营业部在交强险范围内赔偿原告各项损失共计40517.27元（其中医疗费13843.27元、误工费11553元、营养费和住院伙食补助费2340元、护理费同2730元、后期治疗费8000元、法医鉴定费800元、摩托车施救费、拖车费、修理费1051元，交通费200元），不足部分由被告中财保宜昌分公司猇亭营业部在商业第三者责任保险范围内予以赔偿，仍有不足的由被告曹宜生赔偿；本案诉讼费由被告全部责任。
被告中财保宜昌分公司猇亭营业部辩称，1、本起事故有两个受害人，我公司只在一份保险限额内承担赔偿责任；2、我公司在交强险分项限额范围内进行赔偿，超出交强险的部分按照保险合同的约定进行赔偿，鄂E×××××号轻型农用车未购买不计免赔，故我公司要扣除20%的免赔率；3、医疗费用应当根据医保政策进行核减，对核减部分保险不予赔偿；4、原告主张的各项请求过高，另原告的财产损失经我公司定损金额为951元，扣除30元残值，财产损失实际应为921元。综上，请求人民法院在查清事实的基础上依法作出判决。
被告曹宜生辩称，对交通事故的发生及交警部门的责任划分我均没有异议。肇事车辆系我于2010年1月从樊强手中购买的，但一直未办理车辆过户手续，但车辆的保险都是由我以个人名义购买的。在事故发生后，我已经为原告垫付了医疗费13843.27元、护理费680元、司法鉴定费800元、车辆修理费1000元、施救费100元以及现金14328元。综上，请求人民法院在查清事实的基础上依法作出判决。
经审理查明，2013年6月29日18时，原告驾驶的鄂E×××××号两轮摩托车搭载宋秀贵行驶至宜昌市城东大道火车站路段时，与被告曹宜生驾驶鄂E×××××号小货车发生碰撞，造成两车受损、原告曹家军及摩托车乘车人宋秀贵受伤的交通事故，该起道路交通事故经宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队认定为：曹宜生承担本次事故全部责任，曹家军、宋秀贵无责任。
事故发生后，原告曹家军当即被送往三峡大学仁和医院进行住院治疗，诊断为“左股骨骨挫伤，右膝半月板损伤，右侧肱三角股挫伤，右肩退变性关节炎，全身多处软组织损伤，I级脑外伤，咽喉炎，咽部乳头状瘤，声带息肉。”原告共住院39天，于2013年8月6日出院，出院医嘱“患肢避免剧烈活动，适当功能锻炼，加强营养，住院期间需陪护一人；全休壹月，周五骨科专家门诊定期复片复查，不适随诊。”在此期间共发生门诊医疗费331.31元，住院医疗费13511.96元，共计13843.27元，被告曹宜生已全额支付。2013年12月9日原告曹家军前往三峡大学仁和医院进行复查，诊断为“右膝半月板损伤”，医嘱建议“建议行关节镜微创治疗（费用约需捌仟圆整）；减少关节负重、注意保暖；定期复查，不适随诊；全休壹月，加强护理。”2013年12月10日，原告曹家军委托宜昌仁和司法鉴定所对原告的后续治疗费进行了鉴定，鉴定意见为：曹家军的后续治疗费共计约为人民币8000元。被告曹宜生为原告垫付鉴定费800元。原告曹家军住院期间，被告曹宜生为其支付12天护理费即680元。
同时查明，原告曹家军受伤前在宜昌市花艳从事土建项目务工。2013年8月9日，中财保宜昌分公司猇亭营业部出具机动车保险车辆损失情况确认书，确认鄂E×××××号两轮摩托车定损合计金额951元，残值作价30元。被告被告曹宜生另向原告支付摩托车修理费1000元、施救费100元及现金14328元。
另查明，鄂E×××××号小货车的登记车主为樊强，被告曹宜生于2010年1月从樊强手中购得该车，并使用至今，但未办理过户手续。2013年5月21日，被告曹宜生以自己为被保险人，为鄂E×××××号小货车在被告中财保宜昌分公司猇亭营业部投保了交强险及商业第三者责任险，交通事故责任强制保险的责任限额为死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额2000元，第三者责任商业保险的责任限额为100000元，保险期限均为2013年5月22日零时起至2014年5月21日二十四时止。
最后查明，本次事故另一伤者宋秀贵向本院起诉，要求本案被告曹宜生、中财保宜昌分公司猇亭营业部赔偿其经济损失共计32684.04元。经本院审理查明，确认宋秀贵在交强险医疗费限额项下损失合计16624.04元，其中医疗费13824.04元、住院伙食补助费800元、营养费2000元；其在交强险死亡伤残项下损失合计11980元，其中护理费2555元、误工费9225元、交通费200元。
上述事实，有原告的陈述，被告的答辩，原告提交的道路交通事故认定书，被告曹宜生的驾驶证复印件，鄂E×××××号小货车机动车行驶证复印件，机动车交通事故责任强制保险单及商业险保单复印件，三峡大学仁和医院门诊病历、诊断证明、出院记录、出院诊断证明、住院医疗收费明细表、住院及门诊医疗费收据，宜昌仁和司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费发票，施救费发票，被告曹宜生提交的护理协议书及收费发票、原告曹家军出具的收条一份以及本案庭审笔录等证据在卷佐证，足以证实。
本院认为：一、公民的生命健康权应受法律保护。被告曹宜生驾驶车辆与原告曹家军驾驶的摩托车碰撞后发生交通事故，造成原告曹家军及摩托车乘车人宋秀贵受伤，经交警部门认定，曹宜生负本次事故全部责任，曹家军、宋秀贵无责任。该认定有充分的事实和法律依据，且双方未提出异议，本院予以确认，该认定可以作为本案认定被告曹宜生承担赔偿责任的依据。
二、被告中财保宜昌分公司猇亭营业部系事故车辆鄂E×××××号小货车交强险、第三者责任险的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，其应在保险责任限额范围内对原告予以赔偿。被告曹宜生未投保“不计免赔附加险”，涉案保险条款约定“负全部事故责任的免赔率为20%”，故被告中财保宜昌分公司猇亭营业部“交强险以外的免赔率为20%”的意见，符合保险合同的约定，本院予以支持。被告中财保宜昌分公司猇亭营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”，本院认为，保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于中财保宜昌分公司猇亭营业部的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告中财保宜昌分公司猇亭营业部未提供任何证据证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告中财保宜昌分公司猇亭营业部“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，被告中财保宜昌分公司猇亭营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”的主张不予支持。
三、关于赔偿范围和数额，本院结合当事人提交的证据和质证意见，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对原告方主张的各项赔偿数额，本院依法确认如下：⑴医疗费13843.27元，根据原被告出具的住院医疗收费收据、出院小结、诊断证明等证据，本院予以确认；⑵住院伙食补助费780元（20元／天×39天），根据原告住院共39天，参照《宜昌市市直行政机关事业单位差旅费管理办法》出差人员的伙食补助费市内每人每天20元的标准计算。⑶后续治疗费8000元，根据三峡大学仁和医院的诊断证明及宜昌仁和司法鉴定所的鉴定结论，本院予以确定。⑷营养费780元（20元／天×39天），根据原告的出院记录载明“加强营养”，本院参照住院伙食补助费的标准酌情支持其住院期间的营养费。⑸护理费2428元（680元＋23624元／年÷365天×27天）。根据被告提交的护理协议及发票证实支付住院期间12天护理费共计680元，剩余27天本院参照2013年度居民服务业工资标准计算其护理费用。⑹误工费9132元（33670元／年÷365天×99天），根据原告住院39天及医嘱全休两个月，确定其误工天数为99天，但原告提供的证据不足证实其工资收入水平，故本院参照2013年度建筑业工资标准计算其误工费。⑺交通费根据原告的住院天数酌情支持200元。⑻施救费100元。⑼摩托车损失921元。⑽鉴定费800元。以上合计36984.27元。原告主张摩托车维修费，因未按本院要求在规定的时间内提交证据证实其为鄂E×××××号两轮摩托车实际所有人，故对该项请求，本院不予支持。
五、本案交通事故造成曹家军、宋秀贵二人受伤，现该二人均已在本院提起诉讼，故应由被告中财保宜昌分公司猇亭营业部在交强险保险范围内按被侵权人的损失比例承担赔偿责任。被告中财保宜昌分公司猇亭营业部在交强险医疗费限额（10000元）项下按被侵权人的损失比例（宋秀贵为16624.04元占比42%，曹家军为23403.27元占比58%）赔偿原告曹家军损失5800元（10000元×58%）；在交强险死亡伤残赔偿限额（110000元）项下赔偿原告曹家军损失11760元；在交强险财产损失限额（2000元）项下赔偿原告曹家军损失1021元。上述三项费用合计18581元。超出交强险医疗费用赔偿限额外的损失17603.27元，由被告中财保宜昌分公司猇亭营业部在第三者责任险赔偿限额内（100000元）按80%比例（扣除免赔率20%）赔偿给原告曹家军14082.62元，剩余3520.65元及鉴定费800元由被告曹宜生承担赔偿责任。
综上，被告中财保宜昌分公司猇亭营业部应赔偿原告曹家军共计32663.62元，被告曹宜生赔偿原告曹家军损失4320.65元，因其前期已垫付各项赔偿款共计30751.27元，被告中财保宜昌分公司猇亭营业部在支付赔偿款时直接支付给被告曹宜生26430.62元。
依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条、第二十二条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条的规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司猇亭营业部本判决生效之日起十日内赔偿原告曹家军损失6233元。
二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司猇亭营业部于本判决生效之日起十日内向被告曹宜生支付垫付款26430.62元。
三、被告曹宜生赔偿原告曹家军损失4320.65元（已履行）。
四、驳回原告曹家军的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案受理费300元，减半收取150元，由被告曹宜生负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。
审判员 马丽
二〇一四年三月十二日
书记员 陈佳