上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第3120号
上诉人（原审原告）王小妹。
上诉人（原审原告）费存杆。
上诉人（原审原告）费存烈。
上列三上诉人共同委托代理人黄戈，上海申浩律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海安达医院。
委托代理人郭永荣，男，上海安达医院工作。
委托代理人庞珏，女，上海安达医院工作。
上诉人王小妹、费存杆、费存烈（以下简称“王小妹等人”）因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2014）浦民一（民）初字第14712号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月30日受理后，依法组成合议庭，于2014年11月13日公开开庭进行了审理，上诉人费存杆、费存烈及其与王小妹的共同委托代理人黄戈、被上诉人上海安达医院（以下简称“安达医院”）的委托代理人郭永荣、庞珏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审认定，王小妹系患者费＊＊之妻，费存杆、费存烈系王小妹与患者费＊＊之子。2013年11月2日患者费＊＊因“反复胸闷、气喘1年，加重伴呼吸困难1周”入住安达医院。据住院病案记载：既往有高血压史10余年，3年前曾发生脑梗死，遗留有言语含糊、进食呛咳、左侧肢体活动受限等后遗症；类风湿性关节炎7年；有胃大部切除术和胆囊切除术史，有50年吸烟史，已戒烟4年。入院时检查：神志清，精神差，半卧位，言语含糊，不能完全对答，口唇紫绀，双肺呼吸音低，双肺底闻及明显细湿啰音，心率76次／分，律齐，心音低钝，腹膨隆见多个手术疤痕，双下肢轻度水肿，左上肢废用性萎缩、屈曲，左手及双足足趾内收畸形，左上肢肌力Ⅱ级，肌张力明显增高；左下肢肌力Ⅲ＋，肌张力略增高；右侧肢体肌力Ⅳ-级，肌张力正常，双侧病理征阴性。入院后诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性心功能不全，心功能Ⅱ-
Ⅲ级；②高血压2级极高危；③类风湿性关节炎；④脑梗死后遗症；⑤前列腺增生症。予扩冠、活血化瘀、纠正心功能不全等治疗。11月3日患者症状较入院时有所减轻，夜间高枕位入睡。当日超声心动图检查报告：左室舒张功能减低，主动脉瓣退行性变伴轻度返流，二尖瓣后瓣钙化伴轻度返流。超声检查提示：血吸虫肝声像，双肾错构瘤声像，左肾钙化灶，双肾动脉血流稀疏，前列腺增生伴钙化灶。双侧颈动脉和双下肢股动脉软斑块形成。肺CT平扫提示：右肺上叶间质性炎症？部分纤维化，与前片（2013、8、24）大致相似；主动脉钙化，两侧胸膜增厚。11月4日上午护工诉患者夜间至今一直无尿。下午14：30分查房考虑患者年老，心功能不全，血容量不足继发肾功能衰竭引起均不能除外，予以补液、维生素针组静脉补液支持。19：00分患者出现发热，最高体温在39℃。给予消炎痛栓纳肛退热、补液支持等处理。11月5日15：20分再次出现发热。15：50分患者出现恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物。查体发现腹膨隆，无压痛反跳痛，肠鸣音明显减弱。考虑既往有腹腔多次手术史，继发肠粘连导致肠梗阻不能除外。急查腹部CT提示：肠管广泛积气，附见双侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液。腹部立位片提示：肠管积气扩张，立位中腹部隐约见液平影。请外科会诊后考虑：肠梗阻。建议转上级医院进一步治疗，同时告病重。家属表示理解并拒绝转院。即给予禁食，胃肠减压，抗感染、维持水、电解质及酸碱平衡治疗。11月6日上午9：30分患者突然出现面色苍白，查体血压下降至80／50mmHg，呼吸32次／分，四肢末梢无紫绀且温暖，口唇轻度发绀，双肺底闻及少量湿性啰音，心率110次／分，律齐。予以扩容、升压等治疗，实验室检查提示高钾低钠血症，予以纠正电解质紊乱。10：42分患者转入ICU病房，下午16：36分患者出现神志不清，张口点头呼吸，抢救至当日16：56分宣告临床死亡。
王小妹等人认为安达医院存在严重医疗过错行为，给患者造成严重损害后果，故提起本案诉讼，请求判令安达医院赔偿其人民币（以下币种同）326，416.79元，包括：死亡赔偿金219，255元、丧葬费30，218元、医疗费9，549.79元、护工费180元、误工费4，790元、王小妹的医疗费7，424元、精神损害抚慰金50，000元、律师费5，000元。
原审另查明，患者费＊＊为本市非农家庭户口，1937年11月25日出生。本次在安达医院处就诊花费医疗费9，549.79元，其中现金支付1，675.86元，医保统筹支付7，873.93元；花费护理费180元。王小妹等人为本次争议聘请律师参加诉讼，花费律师费5，000元。
原审再查明，原审法院委托＊＊医学会进行鉴定，该会于2014年7月21日出具沪医损鉴（2014）151号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、安达医院在医疗活动中有对患者肺炎和肾衰认识和处理上的医疗过错，与患者费＊＊的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者费＊＊的死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。2013年11月2日患者因“反复胸闷、气喘1年，加重伴呼吸困难1周”入住医方。11月3日出现少尿，11月5日有呕吐、发热，考虑肠梗阻，建议转院。11月6日下午救治无效死亡。专家组综合分析后认为：患者因胸闷、气喘、呼吸困难、左侧肢体偏瘫等症状入院，有慢性心功能不全，高血压病；类风湿关节炎；脑梗后遗症等，医方的入院诊断正确。入院后予以扩冠、利尿、抗凝、调脂等治疗符合基本医疗原则。患者系年老体弱，既往有胃及胆道手术史，入院时已有多脏器功能受损的基础，治疗反应差，病情进展迅速，变化急骤，故死亡主要为其自身疾病的严重性所致。从病历资料反映，医方在有关病情及转院告知方面，履行了相关义务，患方家属签字确认。但医方存在以下问题：1、老年性肾脏对药物的耐受性差，尤在血压降低时影响显著，依据送鉴病历资料，不能排除急性肾功能衰竭的发生与多项联合降压用药之间的相关性。2、医方对患者病情的严重性估计不足，尤其在入院后次日发生急性肾衰竭，继而肺部感染的病情，未能尽早采取保护肾功能、调整抗生素应用等，在临床处理上欠合理且不力。3、患者入院后出现的腹部症状，结合影像资料考虑为反射性肠郁张，医方肠梗阻诊断依据并不充分。综上，医方的医疗过失行为考虑与患者的死亡有一定的相关性，但起相对次要的作用。为此，王小妹等人垫付鉴定费3，500元。
原审法院认为，公民享有生命健康权。患者费＊＊至安达医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经＊＊医学会鉴定，结论为：本例属于对患者的人身医疗损害；安达医院在医疗活动中存在一定的过错，与患者死亡有一定的因果关系；患者的人身医疗损害等级为一级甲等；本例医疗过错安达医院的责任程度为次要责任。王小妹等人要求专家进行书面答复，因王小妹等人的争议要点在鉴定会时已经提出，故上述申请原审法院不予准许。综合考虑安达医院的责任程度和本案的实际情况，确认安达医院对王小妹等人的损失承担30%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据双方的诉辩意见，确认如下：1、死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，上一年度是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，故安达医院认为应当按照2013年度人身损害赔偿标准计算的意见原审法院不予采纳，确认死亡赔偿金为65，776.50元（219，255元×30%）。2、丧葬费。安达医院的抗辩意见原审法院不予采纳，理由同上，确认丧葬费为9，065.40元（30，218元×30%）。3、医疗费。王小妹等人实际支付的医疗费为1，675.86元，确认医疗费为502.76元（1，675.86元×30%）。4、护工费。安达医院对上述金额没有异议，确认护工费为54元（180元×30%）。5、误工费。王小妹等人提供的证据未能证明其误工损失与本次医疗争议之间的因果关系，但考虑到王小妹等人为处理本次医疗争议存在一定的误工损失，综合考虑安达医院的责任程度，酌情确认误工费为1，500元。6、王小妹的医疗费。王小妹等人提供的证据不能证明王小妹的就医与本次医疗争议之间的因果关系，且王小妹的就医多为治疗自身疾病，故王小妹等人的该项主张，原审法院不予支持。7、精神损害抚慰金。根据本案的实际情况，酌情确认精神损害抚慰金为50，000元。8、律师费。王小妹等人的主张并无不当，确认律师费为5，000元。综上，安达医院应赔偿王小妹等人死亡赔偿金65，776.50元、丧葬费9，065.40元、医疗费502.76元、护工费54元、误工费1，500元、精神损害抚慰金50，000元、律师费5，000元，合计131，898.66元。因安达医院在医疗过程中存在过错，故相应的鉴定费由安达医院承担。
原审法院审理后于二○一四年九月十六日作出判决：一、上海安达医院应于判决生效之日起十日内赔偿王小妹、费存杆、费存烈131，898.66元；二、驳回王小妹、费存杆、费存烈其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6，196元，减半收取计3，098元，由王小妹、费存杆、费存烈共同负担1，598元，上海安达医院负担1，500元；鉴定费3，500元，由上海安达医院负担。
原审判决后，王小妹等人不服，向本院提起上诉，认为：1、医疗损害鉴定意见书不能作为认定案件事实的依据，该鉴定意见认为患者入院时已有多脏器功能受损的基础、死亡主要为其自身疾病的严重性所致，然根据患者病历资料，院方于患者入院时给患者检查的血液学指标显示患者各脏器功能完全在正常范围；鉴定意见认为院方在有关病情及转院告知方面履行了相关义务、患者家属签字确认，然根据患者病历资料，既无病重或病危通知、也无建议转上级医院的告知书、更无患者家属拒绝诊治的任何记载；感染性休克、多器官功能衰竭无法真实反映患者的死亡原因，患者很可能是由于高钾直接导致死亡，在患者死亡后，院方未能告知患方合理的明确死亡原因的途径和方法，使患者失去了明确真正死亡原因的机会；2、原审判决违反法定程序，上诉人对鉴定意见不服，提出了鉴定人出庭接受质询的申请，一审法院驳回该合理请求显属不当；3、原审判决院方承担30%责任过轻，次要责任的责任程度通常在20%-45%，在上诉人对鉴定意见不服、被上诉人完全同意鉴定意见的情况下，对被上诉人应按次要责任的上限予以判决，至少应让其承担45%的责任；4、医疗费统筹部分不应扣除，应由被上诉人承担，人身保险与人身损害赔偿分属合同和侵权的法律关系，保险赔偿的目的不在于减轻或者免除加害人责任，故不应适用损益相抵。故请求撤销原判，依法改判支持上诉人原审时的全部诉讼请求。
被上诉人安达医院不同意上诉人的上诉请求，认为：院方在外科会诊得出患者肠梗阻的结论后即向患者家属建议转院治疗，然费存杆签字表示拒绝转院。鉴定意见是在医患双方均在场的情况下经过充分调查而作出的，程序和内容均合法。原审判决院方承担30%责任已较重，上诉人要求再予以增加没有依据。医疗费统筹部分请法院依法判决。原审判决正确，请求维持原审判决。
本院经审理查明，原审认定的事实无误，本院依法予以确认。
本案审理期间，安达医院向本院提供2013年11月5日《住院病人病情告知书》一份，载明患者目前为肠梗阻，随时可能出现病情恶化，建议立即转上级医院进一步诊断，并对疾病诊治过程中可能出现的并发症向患者家属进行了告知，家属表示知晓理解。费存杆在二审庭审中亦认可该告知书上的“不转院”及其名字均为其本人所签。
本院认为，公民享有生命健康权，安达医院接受患者费＊＊治疗，双方形成医疗法律关系，医方应当对患者进行积极妥善地治疗。判定安达医院承担医疗损害责任的前提是医方医疗过错行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，故该鉴定意见具有比较强的证明力。本案医疗争议经过＊＊医学会鉴定，专家鉴定组半数以上成员形成“构成医疗损害，医方承担次要责任”的鉴定意见。现上诉人对鉴定意见持有异议，然根据相关病史记录，患者在入院时确实存在多脏器功能受损的情况，鉴定意见对此予以认定并无不当；根据医方提供的《住院病人病情告知书》记载，上诉人在医方履行告知义务后明确表示不转院；故上诉人对鉴定意见确定的上述两节事实不予认可，理由不能成立，本院不予采信。上诉人提出鉴定意见确定的患者死亡原因有误，但其未能提供相应证据予以反驳，故本院对此亦不予采信。对于该份鉴定意见，本院予以采纳。
关于责任比例问题，鉴定意见明确医方对患者肺炎和肾衰认识和处理上的医疗过错与患者费＊＊的死亡存在一定因果关系，医方应承担次要责任。原审法院根据该鉴定意见，综合在案证据及医患双方的陈述，酌定由医方承担30%的责任，尚属合理，本院予以认同。上诉人要求医方承担45%的责任，无事实和法律依据，本院不予支持。
关于医疗费统筹部分是否应当由安达医院赔偿，本院认为，统筹部分的医疗费用不属于患者因本起医疗事故所造成的直接损失，由于侵权案件采用填平原则，故该笔费用不应由医方承担赔偿责任。上诉人要求被上诉人赔偿医疗费统筹部分，于法无据，本院不予支持。
综上，上诉人王小妹等人的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审法院所作判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币4，190元，由上诉人王小妹、费存杆、费存烈共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 洪可喜
代理审判员 沈卫兵
二〇一五年一月十四日
书 记 员 王小璇
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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