四川省南充市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川13民终1581号
上诉人（原审被告）：南充时代医院，住所地南充市顺庆区。
法定代表人：杨映彤，院长。
委托诉讼代理人（特别授权）：朱启龙（系该医院工作人员），男，汉族，1962年9月10日出生，住南充市嘉陵区。
委托诉讼代理人：杜礼红，四川三合律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王小龙，男，汉族，1964年12月10日出生，住南充市嘉陵区。
委托诉讼代理人：戴斌，四川泰宇律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘欣，四川泰宇律师事务所律师。
原审被告：川北医学院附属医院，住所地南充市顺庆区。
负责人：张小明，书记。
上诉人南充时代医院因与被上诉人王小龙、原审被告川北医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省南充市顺庆区人民法院（2015）顺庆民初字第4375号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
南充时代医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费及其他费用由被上诉人负担。事实与理由：一审判决认定事实不当，忽视侵权责任纠纷案件的因果关系，对上诉人的责任认定不妥。一、一审判决认定上诉人伪造病历不当。病历（病案）中夹杂的《南充时代医院病情知情同意书》、《南充时代医院住院病人离院责任书》不是被上诉人王小龙亲笔签名；医务人员在被上诉人出院后补记的《医患谈话记录》没有患者签名，这些仅仅是当事医生为完成医院考核所为，并不影响病历（病案）的真实性和合法性。《南充时代医院病情知情同意书》、《南充时代医院住院病人离院责任书》、《医患谈话记录》不属于《医疗机构病历管理规定（2013年版）》所要求的病历（病案）材料，排除该三份材料仍然可以完整地记录和反映患者在上诉人处的诊疗情况，也符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的要求。一审判决引用《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条的规定，但是忽视了第九条采用的完全列举的方式界定的病历（病案）资料到底包含那些材料，应该具备哪些材料的问题，显然是不恰当和欠妥的。上诉人的疾病诊断和治疗过程并无不当，并没有侵犯被上诉人的知情权与选择权。病历资料中的《手术同意书》和《麻醉同意书》上的签字是真实的，说明上诉人对被上诉人疾病的告知，被上诉人的知情同意权与选择权没有被侵犯，也意味着被上诉人选择了上诉人的治疗方案，就要接受随之而来可能因个体差异等因素导致的术后并发症。就四川华大司法鉴定所的司法鉴定意见书所反映的专业意见，虽然该鉴定意见存在一些瑕疵，上诉人对其鉴定意见中的结果不认可，但是该鉴定意见中“四、分析说明根据目前送检材料，结合本次法医临床检验，综合分析如下：1．关于原发性疾患……因此，根据其现病史、临床表现及术中所见，王小龙慢性阑尾炎急性发作诊断明确，即其原发性疾患为慢性阑尾炎急性发作。2．关于并发症……因此，排除其他可能致其腹腔粘连、粘连性不全性肠梗阻的因素，王小龙腹腔粘连、粘连性不全性肠梗阻符合慢性阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作、腹腔阑尾炎切除术后并发症所致。”上诉人认为是正确的，符合疾患发生、发展、诊治医疗常规的客观规律，其意见也遵从了鉴定法医学检验鉴定规范，充分地说明和论证了被上诉人疾患的发生、发展和术后并发症的成因等，应当作为本案的证据予以采用。四川华大司法鉴定所对被上诉人原发性疾病及其并发症的分析说明，充分论证了被上诉人的损害并非上诉人所致，是由被上诉人自身疾患所致，也就是说上诉人与被上诉人的损害没有因果关系。
王小龙辩称：请求驳回上诉，维持原判。
王小龙向一审法院起诉请求：判决南充时代医院、川北医学院附属医院向王小龙赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等各项费用296,355.28元；诉讼费、鉴定费由南充时代医院、川北医学院附属医院负担。
一审法院认定事实：2014年8月7日，王小龙因间断性右下腹疼痛，进入南充时代医院治疗，南充时代医院行阑尾切除术。王小龙出院后持续腹痛，时有呕吐，于2015年1月19日，到川北医学院附属医院接受治疗，并于2015年1月22日在全麻下行“剖腹探查、腹腔粘连松解、肠切除吻合术”。出院后，王小龙长期存在腹泻和大量虚汗的情况，因胃肠功能紊乱致其明显营养不良性消瘦。
诉讼中，王小龙申请南充东方医院的副主任医生邓嘉陵为诉讼辅助人支持诉讼、申请对南充时代医院的住院病历真伪、南充时代医院与川北医学院附属医院的医疗行为是否存在过错和自己的伤残等级等进行鉴定，一审法院均予以准许。
对双方当事人有争议的证据和事实，一审法院认定如下：1.南充时代医院提供的王小龙的病历缺乏真实性。四川求实司法鉴定所川求实鉴（2016）文鉴3944号《文书鉴定意见书》的鉴定意见说明《病情知情同意书》、《住院病人离院责任书》的患者签名不是王小龙书写。同时，王小龙于2014年8月13日在南充时代医院出院，而南充时代医院与王小龙的《医患谈话记录》却是在王小龙出院后的2014年8月14日进行。2.川北医学院附属医院无过错。四川华大司法鉴定所华大司鉴所（2017）临鉴字第403号《法医临床学鉴定意见书》说明附属医院对王小龙粘连性不全性肠梗阻的处理符合医疗常规。3.四川华大司法鉴定所华大司鉴所（2017）临鉴字第403号《法医临床学鉴定意见书》说明王小龙的损伤构成两个九级伤残，护理期限60日、营养期限180日，目前无需续医费。
一审法院认为：双方当事人对王小龙系城镇居民、曾分别在南充时代医院和川北医学院附属医院住院治疗，其治疗后果构成两个九级伤残，王小龙需护理期限60日、营养期限180日、目前无需续医费的事实以及对四川求实司法鉴定所川求实鉴（2016）文鉴3944号《文书鉴定意见书》的鉴定意见均无异议。本案争议的焦点主要是王小龙的损害后果由谁承担赔偿责任、王小龙请求赔偿的项目及数额如何确定。
一、关于王小龙的损害后果由谁承担赔偿责任的问题。首先，南充时代医院存在伪造病历的行为。南充时代医院认为《病情知情同意书》、《住院病人离院责任书》不属于卫生主管部门法定要求的病历资料，该两份材料是医院为防范医疗风险和纠纷自行增加的内容，对该两份材料的否定不影响病历资料的真实性和王小龙的知情权。一审法院认为，参照《医疗机构病历管理规定》（2013年版）第二条“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案”之规定，南充时代医院提供的王小龙在住院期间形成的资料均属于病历，包括《医患谈话记录》、《病情知情同意书》、《住院病人离院责任书》等等。四川求实司法鉴定所的鉴定意见和南充时代医院自认《病情知情同意书》和《住院病人离院责任书》均不是王小龙本人签名，从《病情知情同意书》载明的内容“负责医生向我们如实告知了所患疾病的病情；诊断处理原则；须完善的检查及创伤性操作的风险、重大治疗方案调整，药物的副作用；在治疗过程中出现病情加重、恶化，以及其他一些意想不到的、严重的、不可预测的意外情况”分析，南充时代医院未向王小龙进行病情告知，严重侵犯了王小龙对自己所患疾病的知情权，治疗方案的选择权，属于重要的病历资料，现南充时代医院伪造王小龙的签名，以达到进行病情告知和离院风险告知的目的，侵害了王小龙的权利，减轻了南充时代医院的义务；同时，王小龙于2014年8月13日在南充时代医院出院，而南充时代医院与王小龙的《医患谈话记录》却是在王小龙出院后的2014年8月14日进行，以上足以证明南充时代医院提供的王小龙的住院病历系伪造的。其次，南充时代医院没有提供证据（鉴定意见）证明自己的医疗行为无过错。医院的医疗行为是否存在过错需要进行司法鉴定，司法鉴定主要是对医院的医疗行为是否符合医疗常规进行专业评判，而医院的医疗行为是通过病历记载反映出来的，现因南充时代医院提供的王小龙的住院病历不真实，导致鉴定机构无法评判南充时代医院的医疗行为是否存在过错。再次，川北医学院附属医院的医疗行为无过错，不承担赔偿责任。四川华大司法鉴定所华大司鉴所（2017）临鉴字第403号《法医临床学鉴定意见书》证明川北医学院附属医院对王小龙医疗行为符合医疗常规，不存在过错，不应承担赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，南充时代医院未进行病情告知，应当承担赔偿责任；依照《侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”和第六条第二款“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”之规定，南充时代医院伪造病历，推定有过错，而南充时代医院又无证据证明自己的医疗行为无过错，故南充时代医院应当对王小龙的损害承担侵权赔偿责任。
二、关于王小龙请求赔偿的项目及数额如何确定的问题。王小龙的损失依法认定为：1.医药费19,676.58元；2.住院伙食补助费600.00元；3.营养费5,400.00元；4.护理费8,296.00元；5.误工费20,678.50元；6.残疾赔偿金115,302.00元；7.被抚养人生活费，不予支持；8.精神抚慰金10,000.00元；9.交通费2,000.00元；10.鉴定费13,400.00元。王小龙的损失合计195,353.08元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第二十九条的规定，判决：一、南充时代医院赔偿王小龙的各项损失195,353.08元（大写壹拾玖万伍仟叁佰伍拾叁元零捌分，该款在本判决书生效后十五个工作日内直接汇入本院案款账户。开户行：交通银行南充分行营业部，账号：5190005040xxxxxxxxxx2）。二、驳回王小龙的其余诉讼请求。案件受理费2,872.50元，由王小龙负担769.00元、南充时代医院负担2,103.50元。
经审理查明：四川华大司法鉴定所于2017年2月15日作出的华大司鉴所（2017）临鉴字第403号《法医临床学鉴定意见书》的鉴定意见中载有“结合法院提供的病历与四川求实司法鉴定所出具的笔记鉴定意见，病历真实性存疑，涉嫌伪造病历，以此病历做出的过错意见不能体现公平的原则。南充时代医院是否存在过错，应由人民法院根据庭审查明的情况，及侵权责任法的规定来确定，本所对此无法出具意见”的内容。
本院二审查明的其他案件事实与一审基本一致。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，在医疗纠纷中，病历的真实完整是还原责任的重要依据。
本案中，从四川求实司法鉴定所作出的川求实鉴（2016）文鉴3944号《文书鉴定意见书》载明的鉴定意见和南充时代医院的自认来看，《病情知情同意书》和《住院病人离院责任书》均不是王小龙本人签名。从《病情知情同意书》载明的“负责医生向我们如实告知了所患疾病的病情；诊断处理原则；须完善的检查及创伤性操作的风险、重大治疗方案调整，药物的副作用；在治疗过程中出现病情加重、恶化，以及其他一些意想不到的、严重的、不可预测的意外情况”等内容进行分析，该《病情知情同意书》属于重要的病历资料。南充时代医院在未向王小龙进行病情告知，已侵犯王小龙对自己所患疾病的知情权，治疗方案的选择权的情况下，伪造王小龙的签名，意图逃避进行病情告知和离院风险告知的义务，严重侵害了王小龙的民事权利。同时，王小龙于2014年8月13日在南充时代医院出院，而南充时代医院与王小龙的《医患谈话记录》却是在王小龙出院后的2014年8月14日进行的，以上证据足以证明南充时代医院提供的王小龙的住院病历的某些部分是伪造的。
司法实践中，对医方是否存在医疗过错主要依据司法鉴定意见来确定。本案中，四川华大司法鉴定所于2017年2月15日作出的华大司鉴所（2017）临鉴字第403号《法医临床学鉴定意见书》的鉴定意见已经载明，因病历真实性存疑，南充时代医院涉嫌伪造病历，故该所无法对南充时代医院是否存在过错出具意见。南充时代医院伪造部分病历资料，导致司法鉴定机构无法对南充时代医院在对王小龙的诊疗过程中是否存在过错出具鉴定意见，依照《侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：...（三）伪造、篡改或者销毁病历资料......”和第六条第二款“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”之规定，南充时代医院伪造患者病历，应当推定南充时代医院有过错，而南充时代医院又无证据证明自己的医疗行为无过错，故南充时代医院应当对王小龙的损害承担侵权赔偿责任。
综上所述，一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，上诉人南充时代医院的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院依法驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4,207.00元，由上诉人南充时代医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 谭世蓉
审判员 江春虹
审判员 苟 豪
二〇一八年一月十九日
书记员 杜 倩