上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第5690号
原告马云乐。
原告马清贫。
以上两原告的委托代理人马洁白。
原告马洁白。
以上三原告的委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告上海市第六人民医院，住所地上海市宜山路***号。
法定代表人贾伟平，院长。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
原告马云乐、马清贫、马洁白诉被告上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年6月12日立案受理后，依法适用简易程序，于2014年8月12日公开开庭进行了审理，原告马洁白及三原告的委托代理人孙乐民，被告的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告马云乐、马清贫、马洁白诉称，患者颜某某（以下简称患者）系原告亲属。2012年11月20日，患者因急性下壁心肌梗死入住被告处。患者出院前三天遵医嘱开始服用抗凝药物华法林，计量为1＋1／4片（2.5mg／片）。12月10日患者带药出院。患者出院期间，严格遵出院小结上的医嘱服用华法林（剂量同上）。2013年1月5日晚上临睡前测得血压116／86mmHg。次日上午，患者深度昏迷，牙龈出血、血尿、血便。患者被送至被告处急救，诊断为脑出血和蛛网膜下腔出血。经凝血酶原INR试验，结果为：不凝，无法做引血手术。1月8日凌晨，患者去世。原告认为，被告在患者出院后复诊时未告知服用华法林药物存在出血风险和剂量调整的必要性；被告在患者开始服用华法林后仅对患者做了一次INR试验，未予INR动态监测和华法林剂量调整；出院小结中虽然记载“控制INR2-3之间”，但患者出院复诊时，被告从未开具《凝血功能检测化验单》，也从未告知需要做凝血酶原INR试验。原告起诉要求被告对以下项目承担50%的赔偿份额：医疗费6，066元、死亡赔偿金394，659元、丧葬费32，150元、住院伙食补助费400元、交通费2，010元，另要求被告赔偿鉴定费7，000元、律师费10，000元、精神损害抚慰金50，000元。
被告上海市第六人民医院辩称，被告仅同意按照次要责任进行赔偿，对于赔偿比例，被告认为应在30%。对于具体诉请：患者2012年12月28日至被告处门诊，被告未进行INR检测，存在过错，故被告认可2012年12月28日之后的门诊医疗费及2013年1月6日至1月8日的住院医疗费用，其余的医疗费用应由原告自行承担；被告认可2013年1月6日至1月8日的住院伙食补助费；患者居住地至被告处较近，步行仅需10分钟，故原告主张的交通费过高；丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、律师费由法院酌定。被告庭后对原告提供的《知情同意书》出具书面意见称，经被告查询，被告处无该患者参加被告处华法林的药物临床试验的资料，故原告提供《知情同意书》不能证明患者参加了药物临床试验，不能证明患者对华法林有过不良反应，对该材料的真实性、关联性被告均不予认可；另根据《知情同意书》记载，该试验为对照、双盲试验，试验者和受试者在药物试验过程中均不知道受试者服用的是华法林还是其他替代安慰剂，故受试者出现不良反应，试验者也不能确定是否是服用华法林导致，且不良反应只记录在受保密的试验日程记录中，不会记载在受试者门急诊病历中，故受试者在受试结束后的日常就诊过程中如不告知医生有过不良反应，医生不会知晓其药物试验情况。
经审理查明，2012年11月22日，患者因“突发胸闷气促18小时”入住被告处。根据病史记载，患者既往有高血压病史20年、糖尿病史10年，1年前有脑出血病史。入院前一天急诊心电图示房颤，Ⅲ度房室传导阻滞。入院诊断：房颤、Ⅲ度房室传导阻滞、急性左心衰、高血压病2级极高危、Ⅱ型糖尿病，被告予以抗血小板（阿司匹林、泰嘉）、抗凝（速碧林）、利尿、营养心肌、降血糖、护肾等支持治疗，11月23日心电图示下壁心梗，心室率41次／分。被告当晚为患者植入临时起搏器，后患者恢复自主心率，11月30日拔除起搏器。12月3日改为华法林抗凝（华法林剂量为2.5mg每晚一次）。2月4日病史记录：患者下午突发言语不清，查体：神清，构音稍含糊。查头颅CT示：1、左侧额顶颞叶及右侧额颞叶、枕叶多发病灶，考虑陈旧性梗塞灶。2、左侧基底节区及侧脑室多发腔隙灶。被告请神经内科会诊，诊断：TIA（短暂性脑缺血发作）？脑梗后。12月8日病史记录：INR（国际标准化比率）目前为1.29，华法林加量，口服1＋1／4片（2.5mg／片）。12月10日患者出院，当日复查INR1.96，出院医嘱予以华法林3.125mg每晚一次。嘱三天后心内科门诊随访，控制INR2-3之间。
出院后患者于12月12日、12月14日、12月26日（予以华法林1瓶，嘱如有出血即就诊）、12月28日先后四次至被告处复诊（前三次为简易门诊配药，第四次为心内科门诊），未行监测。
2013年1月6日10时25分患者因“被发现呼之不应半小时”至被告处急诊，脑CT示：右颞顶叶大片出血、蛛网膜下腔出血。凝血指标：纤维蛋白原5.14g／L（参考值2-4g／L），凝血酶原时间＞110秒（参考值：11-14秒），部分凝血活酶时间110秒（参考值：20-40秒），凝血酶时间18.5秒（参考值：13-21秒）。血糖23.64mmol／L（参考值3.9-5.8mmol／L）。B型钠尿肽前体（proBNP）5512.00ng／L（参考值5-125ng／L）。被告将患者收住神经内科病房，查体：体温37℃，心率150次／分，血压70／40mmHg，昏迷，双瞳孔散大（直径0.6cm），对光反射消失，颈软，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，双巴氏征未引出。被告予心电监护、脱水降颅压、止血、营养神经、改善脑代谢、保护胃黏膜等支持对症治疗。13时31分心电监护示呼吸停止，指末氧70%，血压60／30mmHg，被告予兴奋呼吸、气管插管、升压等治疗。1月8日4时55分被告宣告患者临床死亡。死亡诊断：入院诊断：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑疝形成、高血压病3级（极高危）、Ⅱ型糖尿病、心律失常（房颤）。
原告马云乐与患者颜某某系夫妻关系，生育原告马清贫、马洁白。颜某某系本市非农家庭户口。三原告认为被告医疗行为存在过错，造成患者死亡，故提起本案诉讼。
本院委托上海市松江区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：医方在诊疗过程中存在以下医疗过失行为：1、治疗欠规范：患者出院后按医嘱门诊随访，医方未复查INR，且12月26日医方仍未复查INR而予以华法林1瓶，治疗上欠规范，与患者最终因脑出血死亡存在因果关系。2、沟通不足：医方就患者服用华法林的风险及定期监测INR未与患方充分沟通，存在不足。上述过错与患者死亡存在一定的因果关系，但患者系高龄老年，存在多种基础疾病，使用华法林后脑出血也难以完全避免，故医方承担次要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第六人民医院在医疗活动中存在患者服用华法林未予复查INR的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3，500元。
原告对上述鉴定意见提出异议，申请再次鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：1、华法林应用有适应征。患者首次住院诊断为房颤、下壁心梗，考虑栓塞性疾病，住院期间在双联抗血小板治疗下仍然发生脑梗，应用华法林抗凝有适应征。2、华法林治疗规范。医方予以华法林首次剂量2.5mg每晚一次。期间定期监测INR，12月8日根据INR值，调整华法林剂量为3.125mg每晚一次。12月10日出院时查INR1.96，出院小结明确告知患者三天后心内科门诊随访，控制INR2-3之间。3、随访问题：出院小结已明确告知患者应随访INR值，但患者12月12日-12月26日未按出院医嘱至心内科门诊随访，而至简易门诊由家属代配药，使INR监测失访，自身应承担主要责任。但医方在整个门诊随访期间，未尽到专业人士的充分注意义务，未予以监测INR值，存在一定医疗过失。患者最终死于凝血功能异常引起的脑出血、蛛网膜下腔出血。使用华法林由增加出血发生的风险，即使INR处于2-3范围，仍不能完全避免出血风险。综上，医方的过失起次要作用。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第六人民医院在医疗活动中存在门诊随访中未监测INR值的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错对患者颜某某人身医疗损害结果的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3，500元。
对上述鉴定意见，原告对本例构成一级甲等医疗损害无异议，但对两级医学会认定的被告的责任程度有异议。对于上海市松江区医学会的鉴定意见，原告认为，患者在2010年11月至2011年2月参加了被告的药物试验，在试药期间（2011年2月16日）出现了脑出血，之后试验停止，但被告没有告知系华法林导致的脑出血，2011年2月20日至3月5日，患者因脑出血入住被告处；患者在2012年12月10日出院时INR为1.29，距离正常数值较远，但上海市医学会的鉴定书中对该数值记录为1.96，存在差异，且患者出院时的INR数值是不符合出院条件的；患者服用华法林后被告没有进行监测，直接导致患者死亡的损害后果，被告应当承担50%的责任。对于上海市医学会的鉴定意见，原告认为，患者参加了药物试验导致之前有脑出血病史，鉴定书对此情况没有提及；被告没有注意到患者曾经参与药物试验，使用华法林后由脑出血的情况；患者出院时INR为1.29，之后门诊四次，即使是简易门诊，也是有资质的医生开具药物，医生应当注意到要监测相关指标。
对上述鉴定意见被告均无异议。被告认为，原告不能证明患者一年前的脑出血病史和华法林药物试验有关，且即使患者在服用华法林后有脑出血，也是服用华法林药物的正常情况，被告告知过患者需要慎重服用华法林药物；如果原告知晓患者之前因服用华法林出现脑出血，那么原告对于华法林药物应该有所了解，应当至心内科进行监测；被告处的简易门诊系全科，主要是方便患者开具被告之前开具过的药物，患者至简易门诊配药系由家属代为配药，即使医生想要监测INR值也不可能监测，另医生对于配华法林药物的患者，会口头提示进行INR监测。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、外购药发票、知情同意书（华法林药物试验）、鉴定费发票、身份关系证明、户口簿、交通费发票、律师费发票，被告提供的病史，另有上海市松江区医学会、上海市医学会的医疗损害鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案原、被告医疗争议经过两级医学会鉴定，均认定被告的医疗过错与患者死亡存在因果关系，被告的责任程度次要责任。本院认为，被告在患者2012年12月10日出院时监测INR为1.96，被告让患者带药（包括华法林）出院，由于华法林系抗凝药物，使用该药物存在出血风险，故被告在出院小结上告知患者出院三天心内科门诊随诊，INR需保持在2-3之间，但考虑到患者缺乏医学专业知识，被告在监测INR的重要性上与患者沟通并不充分，存在不足；原告提供的知情同意书（华法林药物试验）无医患双方的签名、盖章，故难以认定患者参与了该药物的试验，但原告手中有该份材料，其中对华法林的药物情况有说明“华法林治疗期间出血或瘀伤的危险性与抗凝（血液稀释）作用的强度和持续时间有关，必须通过血液实验（INR）定期监测”，故原告对该药物的作用和需要注意的内容应有所了解，然而，患者出院后仅在被告简易门诊配药，直到12月28日才至心内科就诊，未能按照出院小结的医嘱进行复诊，故原告对于不能及时监测INR存在过错；被告处简易门诊系为方便患者配药开设，相关医生具备专业知识，对于患者使用华法林药物需要注意的相关指标应该明确，然三次简易门诊中，均未提示患者监测INR指标，第三次门诊时予患者华法林一瓶，也仅告知如有出血即就诊，12月28日患者至心内科就诊时，医生也未能提示监测INR指标，被告的过错亦明确；患者系高龄老人，存在多种基础疾病，且华法林药物特性会增加出血的风险，即使INR处于2-3的范围内，也无法完全避免出血风险。综上，本院认为，患者存在未按医嘱随访的过错，被告存在未尽到充分注意义务的过错，另考虑到患者自身疾病情况、药物风险问题，鉴定意见认为被告的责任程度为次要责任的意见，本院予以采信。本院根据被告的责任程度，酌情判令被告承担40%的赔偿比例。
本案的具体赔偿项目如下：根据原告提供的医疗费发票，其中2011年2月16日至20日的门急诊医疗费、2012年11月12日至12月10日的住院费用及2011年2月22日、24日、25日的外购药费用，均发生在被告医疗过错之前，系治疗患者自身疾病所致，故相关费用不应由被告承担，根据原告提供的医疗费票据，本院确认患者2013年1月6日至1月8日的住院费用387.26元（已扣除统筹支付部分），对该费用被告应承担相应的责任，另根据该住院期间，本院确认住院伙食补助费40元；原告提供的交通费发票均系上海公共交通卡股份有限公司的定额发票，无法印证与本案的关联性，故对其主张的金额本院不予支持，本院根据患者就诊、原告处理纠纷需要，酌情确认交通费500元；本院根据患者户籍性质、死亡时的年龄，确认死亡赔偿金394，659元；本院确认丧葬费30，218元；本院酌情确认原告主张的精神损害抚慰金50，000元、律师费10，000元，但原告要求被告对该费用全额承担并无依据，本院不予支持，对该赔偿项目，由被告按其责任程度承担。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
被告上海市第六人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马云乐、马清贫、马洁白医疗费387.26元、住院伙食补助费40元、交通费500元、死亡赔偿金394，659元、丧葬费30，218元、精神损害抚慰金50，000元、律师费10，000元，共计485，804.26元的40%计194，321.70元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5，464元，减半收取计2，732元，鉴定费7，000元，共计9，732元（原告已缴纳9，769元），由原告马云乐、马清贫、马洁白负担1，732元，被告上海市第六人民医院负担8，000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年十月八日
书 记 员 王朝莹
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。