北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）朝民初字第27863号
原告刁建国，男，1958年11月9日出生。
委托代理人侯文飞，北京市义博律师事务所律师。
委托代理人李阳，湖北长久律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京地坛医院，住所地北京市朝阳区京顺东街*号。
法定代表人张永利，院长。
委托代理人郑健。
委托代理人陈凤欣，女，1976年1月22日出生。
原告刁建国（以下简称原告）与被告首都医科大学附属北京地坛医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，由本院审判员凌巍独任审判，公开开庭进行了审理。原告及委托代理人李阳、被告的委托代理人郑健、陈凤欣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刁建国诉称：2008年2月25日，我在定期检查中被被告诊断为肝硬化，同年2月27日我在被告处住院治疗，入院诊断为“肝炎、肝硬化、代偿期、活动性、乙型、酒精性肝硬化”，2008年3月21日出院。虽然我一直以来没有感觉身体不适，但在医生的要求下一直接受各种治疗。2012年1月的例行检查中，医生让我做B超和核磁两项检查，以便进一步了解病情。于是我于2012年1月18日做B超，检查结果为“肝硬化、肝囊肿、肝回声结节状、必要时请结合其他影像、肝囊壁毛糙”。2012年1月19日核磁检查结果为“肝内多发小囊肿、脾稍大”。两项检查报告结果相矛盾，我就此两项检查报告结果产生疑问，问及医生，被告知是治疗后病情好转，让我继续治疗。2012年9月例行检查，B超结果为“肝硬化、肝内回声结节状、观察、肝囊肿、肝囊壁厚、毛糙、附壁结晶、脾不大”。2012年9月27日核磁检查结果“肝内多发小囊肿、脾稍大”。我就此两项相互矛盾的检查结果再次问及医生，医生却闪烁其词，不予明确答复。时至今日，我在地坛医院就医5年有余却不清楚自己的病情，我认为院方有不可推卸的责任。在医院治疗期间我一共花去医药费80682.31元，医院5年来的“肝硬化”诊断让我的身心遭受巨大的打击，现我起诉至法院，请求判决医院赔偿我：1、医药费107062.24元；2、住院伙食补助费2250元；3、误工费42750元；4、护理费10500元；5、营养费14000元；6、鉴定费10000元；7、交通费3000元；8、精神损害抚慰金30000元，共计219562.24元。
被告辩称：原告主因“发现HbsAg（＋）20余年，间断上腹部不适4年”于2008年2月27日入院。原告20余年前体检发现HbsAg（＋），当时无不适感，肝功能正常，未进一步诊治和规律复查。4年前无明显诱因出现右上腹肝区不适，外院诊断为慢乙肝，3年前查HBVDNA（-），于协和医院诊断为肝硬化，未治疗。1月前AFP升高，为进一步诊治入院。原告有肝炎病人密切接触史，其兄死于乙肝肝癌，否认家族遗传病史。原告住院主要问题1、肝功能轻度异常ALT51U／L，乙肝病毒定量为HBVDNA4.59×10^3copies／ml。2、B超提示肝硬化肝内多发低回声结节，并伴有AFP轻度增高36ng／ml。为了能明确肝内多发低回声结节性质，经取得原告知情同意后，选取肝右后叶与右肾之间的低回声结节直径1.6cm为穿刺中心区进行穿刺，组织病理学检查结果：慢性肝炎，乙型，G2S3-4。同时在经得原告签字同意的情况下行胃镜检查，提示食道静脉曲张轻度。综上检查原告已经是早期肝硬化表现（肝硬�代偿期乙型），且HBVDNA阳性，具备抗病毒治疗的适应症。在向原告进行告知并征得原告签字同意后，自2008年3月13日开始选择干扰素α抗病毒治疗，经治疗病情好转于2008年3月21日出院。原告因病毒复发、肝炎反复，于2009年12月22日至2009年1月11日第二次来我院住院治疗。
我院认为，我院对原告的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错；我院诊断明确，相关治疗检查方案均已向原告进行告知并取得了原告的知情同意，原告具备抗病毒治疗的适应症。且原告经我院治疗，其所患疾病已经有所好转。故不同意原告的全部诉讼请求。
经审理查明：原告主因“发现HbsAg（＋）20余年，间断上腹部不适4年”于2008年2月27日至被告处治疗。自2008年3月13日开始进行干扰素α抗病毒治疗，经治疗于2008年3月21日出院。后原告因病毒复发、肝炎反复，于2009年12月22日至2009年1月11日再次至被告处住院治疗。
诉讼中，经当事人申请，报请北京市高级人民法院摇号确定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就被告对原告采取的诊疗方式是否合理，在诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，与原告的损害后果是否具有因果关系及参与度进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心经鉴定，作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第867号司法鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分载：“（一）关于病毒性肝炎临床分型及病变程度的说明：
《病毒性肝炎防治方案》（2000年版）中指出，病毒性肝炎临床分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎、肝炎肝硬化，其中肝炎肝硬化是慢性肝炎的发展结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备才能诊断。组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位，是明确诊断�衡量炎症活动度、纤维化程度以及判断药物疗效的金标准。
《病毒性肝炎防治方案》（2000年版）中对慢性肝炎的基本病变予以阐述，并根据炎症活动度及纤维化程度对慢性肝炎予以分级和分期。慢性肝炎的基本病变是小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管周围炎症常较明显，常伴不同程度的纤维化，主要病变为炎症坏死及纤维化。炎症坏死常见有点、灶状坏死，融合坏死，碎屑坏死（又称界面肝炎）及桥接坏死，后二者与预后关系密切，是判断炎症活动度的重要形态学指标。纤维化指肝内有过多胶原沉积，依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1-4期（S1-4）。S1：包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕，二者均不影响小叶结构的完整性。S2纤维间隔即桥接纤维化，主要由桥接坏死发展而来。S3：�量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶，致小叶结构紊乱，但尚无肝硬化。S4：早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的肝细胞呈不同程度的再生及假小叶形成。
（二）关于患者刁建国肝脏病情及病理诊断：
1、2008-02-27被鉴定人刁建国因发现HbsAg（＋）20年，间断上腹部不适4年入北京地坛医院诊治，入院诊断为肝炎肝硬化、代偿期、活动性、乙型及酒精性肝硬化。肝硬化是由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性纤维组织增生，破坏肝小叶正常结构形成假小叶的肝损害性疾病，病变逐渐进展，晚期会出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。从诊断学上，肝硬化的确诊须依靠病理学检查，临床判断肝硬化主要依靠症状、体征，但最终在病理学检查的基础上，综合临床症状、体征可得出准确的疾病诊断。本案患者2008-02-27入院时医院入院诊断“肝硬化”，入院后为进一步明确诊断采取肝穿刺活检术进行病理学检查，该诊断行为符合医学常规。
2、本次鉴定复阅送检病理切片（9978号），镜下可见肝细胞浊肿，少量肝细胞脂肪变性，可见散在多量的肝细胞点、片状坏死灶，肝实质和汇管区间隔交接带可见小范围碎屑坏死。汇管区纤维化扩大，可见较多量炎细胞浸润。表明患者肝细胞的变性坏死病灶较广泛，病毒活动破坏肝细胞明显。但肝细胞索排列方向较一致，小叶结构尚完整，可见少量纤维组织增生，未见明显假小叶形成，仅于局部可见个别纤维组织增生形成类似假小叶结构。结合患者病史及相关实验室检查结果，本例患者在2008-02-27入院时符合慢性乙型肝炎的临床诊断，尚不符合肝硬化的病理学所见。
审查送检病历资料，医院2008-03-11病理检查报告单显示病理诊断为慢性肝炎，乙型，G2S3-4，未作出“�硬化”的书面诊断。但该病理报告中在肝炎分期上易造成肝硬化早期病理改变的误区，从分期上对患者是否为肝硬化具有一定模糊性。医院应就病理检查未明确诊断肝硬化的诊断结果，与患方进一步沟通，以便患者充分认识自身病情。审查送检病历资料，缺乏相关沟通告知的书面记载，对患者了解自身病情及减少医患纠纷具有不利影响。
（三）关于干扰素的应用问题
1、《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年版）指出，慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。抗病毒治疗的一般适应症包括：（1）HBVDNA﹥=105拷贝／ml（HbeAg阴性者为﹥=104拷贝／ml）；（2）ALT﹥=2XULN；如用干扰素治疗，ALT应﹤=10XULN，血总胆红素水平应﹤2XULN；（3）如ALT﹤=22XULN，但肝组织学显示KnodellHAI﹥=4，或﹥=G2炎症坏死。具有（1）并有（2）或（3）的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。
本例患者入院前（2008-02-25）行HBVDNA检测示4.59X103copies／ml，HbeAg（-）、HbeAb（-），入院后复查ALT在正常参考值范围；虽然检查HbsAg（＋），肝穿刺病理学检查示免疫组化HbcAg（＋），肝细胞呈点灶状坏死，但其HBVDNA拷贝数尚不符合上述标准。因此，医院此时给患者应用干扰素抗病毒治疗的适应症尚不够充分，应给予免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化等对症治疗，同时监测患者HBVDNA等各项指标，根据患者病变发展情况进一步制定和修改治疗方案。
但需说明的是，患者入院前HBVDNA监测示4.59X103copies／ml，虽未达应用抗病毒药物适用标准，但患者肝炎病毒已有一定程度的复制；本次鉴定复阅患者2008-03-06肝穿刺活检病理切片，可见散在多量的肝细胞点、片状坏死灶，肝实质和汇管区间隔交接带可见小范围碎屑坏死，提示患者肝炎病毒活动对肝细胞的破坏明显；此外，从患者后续治疗情况来看，患者应用干扰素治疗1年后继续应用拉米夫定抗病毒半年，期间监测HBVDNA结果均为阴性，但停药3个月后，患者病情复发且加重，HBVDNA拷贝数明显增高。上述情况进一步说明患者具有进行抗病毒治疗的必要性，医院应用干扰素和拉米夫定药物抗病毒治疗对患者慢性乙肝病情起到了治疗作用。
2、目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷酸类似物类。由于干扰素的不良反应较明显，医院在应用干扰素前与患方签署干扰素使用知情同意书，对相关不良反应和风险予以告知，并经患方签字同意使用，符合告知程序要求。
3、《慢性乙型肝炎防治指南�（2005年版）中指出，干扰素的主要不良反应中包括一过性骨髓抑制，主要表现为外周血白细胞（中性粒细胞）和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数﹤=1.0X109／L，血小板﹤50X109／L，应降低干扰素剂量；1-2周后复查，如回复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数﹤=0.75X109／L，血小板﹤30X109／L，则应停药。
送检病历资料显示，2008-03-21患者干扰素治疗1周后带药出院，出院后定期于被告医院门诊复查，并继续应用抗干扰素治疗。病历记载显示，患者2008-04-11检查PLT40X109／L，予以派罗欣135μg，2008-04-25PLT39X109／L，予以派罗欣180μg，患者血小板计数已﹤50X109／L，但临床用药中未体现干扰素减量，反而增加剂量；患者2008-06-20检查PLT24X109／L，医院仍予以派罗欣180μg继续治疗，同时给予口服生血药物；2008-07-18患者检查PLT20X109／L，进一步减低，口服生血药效果不理想；此外，医患意见陈述会时，患方陈述患者在应用干扰素后出现牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等情况。按照《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年版）的上述要求，医院在根据相关检查结果继续用药或考录选择其他副作用较轻药物治疗。病历资料显示，医院直至2009-04-01患者应用干扰素治疗满一年后方可予以停药，存在不足，此时患者PLT为20X109／L，明显低于正常。但需说明的是，现有病历资料中，未见患者出现因血小板下降等致颅内出血、消化道出血等严重不良并发症的情况。
4、送检病历资料显示，2209-04-01患者应用干扰素治疗一年，给予口服拉米夫定继续治疗。2009-09-28患者疗程已满，HBVDNA一直未阴性，医院考虑停药。患者停药3个月左右病情复发且有加重情形，于2009-12-22再次住院治疗。入院查肝功能各项指标明显高于正常，乙肝病毒定量1.40X105copies／ml，乙肝五项示乙肝�面抗原阳性，乙肝表面抗体阴性，乙肝e抗原阳性，乙肝e抗体阴性，乙肝核心抗体阳性，提示患者乙肝病毒复制，医院予以病毒性肝炎乙型慢性重度的临床诊断成立，予以保肝、退黄、降酶、调节免疫力、抗HBV等治疗符合规范。此外，患者在停药后3个月即复发，且病情较前明显加重，提示其乙肝病毒感染临床治疗具有一定难度。
5、送检病历资料显示，2012-01-18患者于被告医院行彩色超声检查示肝硬化，肝囊肿，肝回声结节状等；2012-01-19行MR检查示肝内多发小囊肿，脾稍大。2012-09-26行彩色超声检查示肝硬化，肝内回声结节状，肝囊肿等；2012-09-27行MR检查示肝内多发小囊肿，脾稍大。患者两次行超声检查和MR检查的结果在肝硬化的诊断上具有一定差异。需说明的是，肝硬化的诊断除影像学外，尚需结合病史、临床症状和体征，在病理学活检结果基础上综合判断。超声�查由于受到仪器设备、检查人员水平等多因素影响，具有一定局限性，而判断肝硬化的金标准应为肝脏的组织学检查。本案患者患有慢性乙型肝炎，该病情建站到一定程度可发展为乙型肝炎肝硬化，但由于缺乏患者目前肝脏组织学检查的相关结果，本次鉴定对于患者目前是否存在肝硬化病情无法从病理学层面予以明确。从患者后续多次影像学检查结果来看，患者肝脏病情较2008-02-27入院前未见明显进展的情况，亦说明临床抗病毒治疗对延缓患者肝炎病情的进展起到了积极作用。
综上所述，首都医科大学附属北京地坛医院在对患者刁建国的诊疗过程中，医院在入院后为进一步明确诊断采取肝穿刺活检术进行病理学检查，符合医学规范。就现有病理学检查结果，患者2008-02-27入院时病情符合慢性乙型肝炎的临床诊断，尚不符合肝硬化的病理学所见。但医院在就病理检查�明确诊断肝硬化的诊断结果，与患方进一步沟通方面存在不足，对患者了解自身病情及减少医患纠纷具有不利影响。此外，医院在2008-03-13初始对患者应用抗病毒药物治疗的适应症把握方面存在不足，应用干扰素期间出现血小板明显下降等药物不良反应情况下未予停药，或考虑应用其他不良反应较轻药物治疗，存在不足。上述表明医院的诊疗行为存在过错。
（四）关于本案损害后果及因果关系程度评定：
损害后果中因果关系程度的评价，实际上属于目前法医临床学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度�定需要考虑因素有：（1）患者慢性乙型肝炎，2008-02-25检测HBVDNA大于正常参考值，病理组织学检查见散在多量肝细胞点、灶状坏死和少量碎屑坏死，提示患者肝炎病毒活动对肝细胞损害破坏明显，需要临床给予治疗。（2）2008-03-13医院开始予以抗病毒治疗的适应症把握上存在不足，但患者经干扰素治疗后HBVDNA转为阴性，至2009-09-28停用抗病毒药物期间，多次复查HBVDNA均未阴性，提示医院抗病毒治疗有效。（3）从患者后续多次影像学检查结果来看，患者肝脏病情较2008-02-27入院前未见明显进展的情况，亦说明临床抗病毒治疗对延缓患者肝炎病情的进展起到了积极作用。（4）干扰素和核苷酸类似物类（拉米夫定等）是目前国内外公认有效的抗HBV药物，各有其优缺点。本案医院对患者开始应用干扰素（2008-03-13）发生于《中华人民共和国侵权责任法》颁布之前，医院在应用�与患方签署“干扰素使用知情同意书”的程序符合当时相关法律法规要求。（5）医院在就病理检查未明确诊断肝硬化的诊断结果，与患方进一步沟通方面存在的不足。（6）医院在应用干扰素期间出现血小板下降的情况未予停药方面存在过错，但现有病历资料中，未见患者出现因血小板下降等致颅内出血、消化道出血等严重不良并发症的情况。
综上，本案鉴定人认为，该案件损害后果主要表现为医院在针对患者是否存在肝硬化病情与患方的沟通不足，对患者内心产生疾病认识上压力方面的影响，但对此方面的评价已超出法医学鉴定范畴，对医疗过错的因果关系程度亦难以评价，请法庭结合审理情况以及上述影响因素综合确定民事赔偿等级和程度。
鉴定意见为：首都医科大学附属北京地坛医院对被鉴定人刁建国的诊疗过程中存在医疗过错，对被鉴定人充分了解自身病情，减少疾病认识上的压力以及医患纠纷方面具有不利影响；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度难以明确评价。”
原告认可鉴定结论明确被告存在过错，认为被告应该对其承担100%的赔偿责任；被告不认可鉴定结论
诉讼中，原告提交了其在被告处的门诊医疗费票据及两次住院治疗产生的住院医疗费票据，证明其医疗费主张；提交了工作证、上岗合同书，证明误工费主张；提交了被告处的出院医嘱，证明其需要护理。被告对原告提交的医疗费票据、出院医嘱的真实性均认可，但不认可关联性；对原告提交的工作证、上岗合同书真实性不予认可。
上述事实，有各方当事人提交的病历材料、司法鉴定意见书、医疗费票据等证据及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任应当满足以下要件：原告存在损害后果，医疗机构对原告�诊疗行为有过错，及该过错与原告的损害后果之间存在因果关系。为查明上述要件是否得到满足，本院委托法源司法科学证据鉴定中心进行医疗过错及因果关系的司法鉴定。根据鉴定意见，被告对原告的诊疗过程中存在医疗过错，对原告充分了解自身病情，减少疾病认识上的压力以及医患纠纷方面具有不利影响；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度难以明确评价。对该鉴定结论，原告、被告虽均有异议，但均未提交有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论。被告对原告不应承担民事赔偿责任，对于原告的诉讼请求，本院不予支持。但由于鉴定结论同时明确，被告对原告的诊疗过程中存在医疗过错，对原告充分了解自身病情，减少疾病认识上的压力以及医患纠纷方面具有不利影响，同时考虑原告住院治疗期间的身体状况及精神状况，被告应予适当补偿，具体�偿金额由本院酌定。
综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：
一、被告首都医科大学附属北京地坛医院于本判决生效后七日内支付原告刁建国补偿金一万元；
二、驳回原告刁建国的全部诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费10000元，由原告刁建国负担（已交纳）。
案件受理费2221元，由原告刁建国负担（已交纳909元，剩余1312元，于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审判员 凌巍
二〇一五年一月三十日
书记员 陈扬