江西省上犹县人民法院行 政 判 决 书（2015）上行初字第14号原告刘维荣委托代理人方军，江西腾龙律师事务所律师。特别授权代理。被告上犹县医疗保险局，住所地：上犹县东山镇犹江大道。法定代表人赖春华，局长。委托代理人王子康，该局副局长。一般授权代理。第三人江西省营前矿业有限公司，住所地：上犹县营前镇焦里村。法定代表人陈雅博，总经理。委托代理人杨有春，上犹县正大法律服务所法律工作者。特别授权代理。原告刘维荣不服被告上犹县医疗保险局（以下简称县医保局）工伤待遇审核一案，本院于2015年7月28日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年8月25日公开开庭审理了本案。原告刘维荣及其委托代理人方军、被告县医保局的委托代理人王子康、第三人江西省营前矿业有限公司(以下简称营前矿业公司）的委托代理人杨有春到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。2015年5月15日，被告县医保局作出《关于营前矿业申请刘维荣工伤待遇的回复》，认为：“1.申请材料不齐全。用人单位应提交而未提交工伤职工发生事故时的参保证明、特殊工种岗前体检报告、工伤认定书原件、工伤职工伤残等级认定证明原件（当时已告知）。2.本案中用人单位过错明显且后果严重。在本案庭审时，刘维荣自己陈述，在来营前矿业工作之前曾经在煤矿从事过挖煤工作，有过接触粉尘的工作经历；而用人单位在组织职工岗前体检时，任由职工自行到医院体检，未安排专人进行监督，体检后又未保管好体检报告，体检存在明显漏洞，属严重失职；刘维荣在进行从事湿式作业仅11个月就查出矽肺二期，不符合矽肺病的形成需长期从事接触粉尘工作的客观规律，结合形同虚设的岗前体检，我们有理由推断刘维荣之前就已经患有矽肺病；用人单位认为工伤职工在2013年3月后未履行请假手续不来上班，属自动离职，并于2013年9月起停止该职工参加工伤保险，不再缴纳工伤保险费，违反了《职业病防治法》有关‘疑似职业病病人诊断期间不得解除劳动关系’的法律规定，属违法趋利行为，导致刘维荣确诊为矽肺二期的关键时点未参加工伤保险；用人单位在本案庭审中和工伤待遇申请书中均认为刘维荣于2013年3月后自动离职，此后不存在劳动关系，而工伤认定机构未加详查，匆忙认定为工伤，自相矛盾，疑问重重。凡此种种迹象表明，本案漏洞百出，用人单位过错明显且后果严重，有明显人为操作骗保的嫌疑。3.用人单位提到的人社部发[2013]第34号文件并未免除用人单位自身支付工伤待遇的责任，特别是用人单位违反法律解除与刘维荣的劳动关系，并停止其参加工伤保险，不再缴费，存在明显的关键的错误，理应负责。因用人单位屡次过错造成需支付刘维荣工伤待遇，不能由工伤保险基金背黑锅。综上所述，我局认为本案不符合工伤保险待遇支付条件，不予支付刘维荣工伤待遇。”原告刘维荣诉称，原告于2012年4月到第三人营前矿业公司工作，一直在井下从事风钻工工作，月工资4000元。2013年3月，原告感觉身体不适，到医院检查，怀疑肺部有问题；2013年12月7日，经赣州疾病预防控制中心诊断为职业病矽肺二期；2014年5月9日，经上犹县人力资源和社会保障局认定为工伤；2014年7月11日，经赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定为四级伤残。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，原告于2014年8月12日向上犹县劳动人事争议调解仲裁委员会申请劳动人事争议仲裁。2014年9月29日，上犹县劳动人事争议调解仲裁委员会作出仲裁裁决。第三人不服于2014年10月17日提起诉讼，诉讼中，法院认为应当由被告先核对原告的医疗保险待遇。第三人要求被告落实原告的工伤保险待遇，被告作出《关于营前矿业申请刘维荣工伤待遇的回复》，以申请材料不全，用人单位过错明显且后果严重等为由拒绝支付原告工伤保险待遇。原告认为，第三人为原告投保了工伤保险，在原告被认定为工伤后，被告有义务为其核付工伤保险待遇，不能以第三人存在过错为由不予核付原告的工伤保险待遇。为维护原告合法权益，故诉请法院：1.依法撤销被告作出的《关于营前矿业申请刘维荣工伤待遇的回复》；2.判决被告核定原告工伤保险待遇一次性伤残补助金56049元并从2014年8月起按月支付原告伤残津贴2002元到原告达到法定退休年龄；3.第三人以伤残津贴为基数为原告缴纳基本养老保险、医疗保险费至原告达到退休年龄；4.本案诉讼费由被告承担。原告刘维荣向法庭提交了以下证据材料：1.原告的身份证、户口本复印件，证明原告的诉讼主体资格。2.《关于营前矿业申请刘维荣工伤待遇的回复》，证明被告不予核定原告的工伤待遇。3.原告的工作牌，证明原告与第三人的工作关系。4.职工丧失劳动能力程度鉴定表，证明原告经鉴定为四级伤残。5.工伤认定决定书，证明原告属工伤。6.职业病诊断证明书，证明原告患矽肺二期。7.仲裁裁决书，证明已裁决由营前矿业支付赔偿费。8.民事裁定书，证明本案很多证据材料的原件在另一民事案件卷宗里。被告县医保局辩称，1.工伤保险基金支付工伤保险待遇的前提条件是工伤职工必须正常参加工伤保险并按规定缴费，建立起工伤保险法律关系，即用人单位在承担缴费义务后工伤职工才有享受基金支付待遇的权利。本案中，虽然原告刘维荣之前参加过工伤保险，但在2013年9月1日第三人没有申报刘维荣参加工伤保险，停止为其缴纳工伤保险费至今，2013年12月7日，原告才被诊断为矽肺二期职业病。第三人申报刘维荣停止参加工伤保险即终止工伤保险法律关系在前，刘维荣被诊断为职业病在后，在刘维荣被诊断为职业病的关键时点，刘维荣处于停保状态，即没有与工伤保险基金建立权利义务关系，因而刘维荣没有权利要求工伤保险基金支付工伤待遇，工伤保险基金也没有义务支付刘维荣的工伤待遇。2.第三人在本案仲裁及之前的诉讼阶段曾依据人社部发[2013]34号文件，主张应由工伤保险基金支付刘维荣的工伤待遇，这是引用政策依据错误。人社部发[2013]34号文件第八条规定：“曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被确诊为职业病的符合下列条件的人员，可以自诊断、鉴定为职业病之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理”，并规定了职工认定工伤后各项待遇的支付办法。但是刘维荣的情况与人社部发[2013]34号文件规定的情形不同，刘维荣不是“曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被确诊为职业病”，而是在正常工作期间感觉身体不适，于2013年3月到医院检查，并诊断为职业病的。原告依据34号文件要求工伤保险基金支付其工伤待遇没有道理。3.我国《职业病防治法》第五十六条第二款规定：“用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。”但刘维荣在诊断期间，即2013年3月至12月期间，第三人认为刘维荣长时间不上班，又未书面请假，已自动离职，于是单方面终止其劳动合同，并自9月1日起停止缴交其工伤保险费。第三人的行为明显违反《职业病防治法》的规定，直接导致了刘维荣的工伤待遇无法由工伤保险基金支付，第三人应承担因自身违法行为而产生的法律后果，即刘维荣的所有工伤待遇应由第三人支付。综上，原告刘维荣要求由工伤保险基金支付相关工伤待遇的事实依据和政策依据不足，请求法院驳回原告的诉讼请求；第三人单方面解除与原告的劳动关系并停缴工伤保险费，是违法趋利行为，理应受到法律惩处，承担一切不利后果。被告县医保局在法定期间内提交了以下证据：1.第三人营前矿业公司矿井工伤保险人员变更通知书，2.上犹县医疗、工伤、生育保险参保名册，3.人社部发[2013]34号文件。以上证据证明原告刘维荣的工伤保险在2013年9月就开始停保，被告作出的行政行为事实清楚、证据确凿、程序合法。第三人营前矿业公司述称，1.原告刘维荣矽肺二期职业病不是在第三人营前矿业公司井下工作期间所受职业伤害所致。原告刘维荣于2012年9月至2013年3月在第三人营前矿业公司矿井从事风钻作业，我公司矿井粉尘含量及通风、防尘条件均达国家安全卫生合格标准，原告刘维荣不可能在此环境下工作短短237天就由体检合格病变为二期矽肺病。结合原告刘维荣拒绝出示其进入第三人营前矿业公司前体检胸部拍片的事实，可以认定原告刘维荣进入第三人营前矿业公司前已患矽肺病。2.即使原告刘维荣矽肺二期职业病是因为在第三人营前矿业公司工作所致，依法也应由工伤保险机构即被告县医保局支付工伤伤残补助金和伤残津贴。第三人营前矿业公司为原告刘维荣办理了2012年4月至2013年8月（包含2012年4月至2013年3月从事井下职业病危害作业期间）的工伤保险，且原告系在离开职业病工作岗位、私自离职解除劳动关系、劳动合同期满后未再续签劳动合同后被确诊鉴定为职业病的，此后未再从事接触职业病危害作业，故依据人社部发[2013]第34号文件第八条、第九条规定，应由被告县医保局支付相关工伤保险待遇。被告县医保局以营前矿业申请刘维荣工伤待遇的材料不齐全、未派专人对刘维荣体检进行监督、未续保刘维荣工伤保险为由，不核付刘维荣工伤待遇的理由不能成立。3.第三人营前矿业公司无须为原告刘维荣继续缴纳基本养老保险、医疗保险费。原告刘维荣在未确认患有二期矽肺职业病之前，即于2013年3月10日在未办理任何请假手续而私自旷工离职，单方自行解除与营前矿业公司之间的劳动关系，且原告与第三人营前矿业公司的劳动合同至2013年4月期满后，未再续签劳动合同，第三人营前矿业公司不再是原告刘维荣的用人单位，没有继续缴纳养老保险费、医疗保险费至法定退休年龄的法定义务。况且，依据《社会保险费征缴暂行条例》第十三条、第二十六条规定，养老保险、医疗保险等社会保险属劳动保障行政部门依法征缴职权范围，不属于本案审理的范围。综上所述，请求法院驳回原告刘维荣向第三人营前矿业工伤主张工伤保险待遇的诉讼请求。第三人营前矿业公司向法庭提交了以下证据材料：1.营前矿业公司的营业执照，2.工伤认定决定书，3.丧失劳动能力鉴定表，4.职业病诊断证明书，5.营前矿业公司为原告办理工伤保险的参保名册，6.营前矿业公司的考勤表，7.营前矿业公司相关人员的证明，8.原告与营前矿业公司的劳动合同，9.工伤保险待遇申请书，10.矿山企业检测情况汇总表、检测检验报告，11.原告刘维荣的工资结算单。以上证据证明第三人的身份信息，原告与第三人的劳动合同期限为2012年4月6日至2013年4月5日，第三人在原告从事职业病危害职业期间为其办理了工伤保险，第三人的工作环境符合国家标准，原告不可能在此环境下工作不足一年就病变为矽肺二期，原告在未确诊患职业病时就自行离职、解除了与第三人的劳动关系，原告解除与第三人的劳动关系后才被确定为矽肺二期职业病、工伤的，且之后未从事过职业病危害职业，完全符合人社部发[2013]第34号文件第八条、第九条的规定。经庭审质证，原告刘维荣对被告县医保局提交的证据的质证意见如下：对证据1工伤保险人员变更通知书和证据2参保名册的真实性、合法性无异议，但对证明对象有异议，该证据可证明第三人为原告办理了工伤保险；对证据3没有异议。原告刘维荣对第三人营前矿业公司提交的证据的质证意见如下：对证据6考勤表的真实性没有异议，对证明对象有异议，原告当时已口头向主管领导请假检查身体，体检后领导说让其回去休息一段时间；对证据7证言的真实性、合法性有异议；证据8劳动合同应以原件记载为准；对其他证据无异议。被告县医保局对原告刘维荣提交的证据没有意见。被告县医保局对第三人营前矿业公司提交的证据的质证意见如下：对证据7证人证言无法判断；对无异议；对证据2工伤认定决定书、证据3丧失劳动能力鉴定表、证据4职业病诊断证明书、证据5参保名册、证据8劳动合同、证据9工伤保险待遇申请书无异议。第三人营前矿业公司被告县医保局提交的证据的质证意见如下：对证据1工伤保险人员变更通知书和证据2参保名册的真实性、合法性无异议，但对证明对象有异议，该证据可证明第三人为原告办理了工伤保险；对证据3没有异议。第三人营前矿业公司对原告刘维荣提交的证据的质证意见如下：对证据1原告身份证、户口本的无异议；对证据2《关于营前矿业申请刘维荣工伤待遇的回复》的合法性有异议；对证据3原告的工作牌无异议；对证据4职工丧失劳动能力程度鉴定表、证据5工伤认定决定书、证据6职业病诊断证明书的真实性无异议，可以证明原告确诊职业病、认定工伤是在与第三人解除劳动关系后发生，原告在确诊职业病后未再从事职业病危害职业；对证据7仲裁裁决书的“三性”有异议，该裁决是没有生效的裁决；对证据8民事裁定书与本案的关联性有异议。综合当事人举证、质证意见，本院对被告县医保局提交的证据作如下认定：工伤保险人员变更通知书和医疗、工伤、生育保险参保名册可以证明第三人营前矿业公司为原告刘维荣缴纳工伤保险的情况，本院予以采信。本院对原告刘维荣提交的证据作如下认定：原告的身份证、户口本，可以证明原告的身份情况，本院予以采信；《关于营前矿业申请刘维荣工伤待遇的回复》，可以证明被告不予核定原告的工伤待遇，可作为本案证据；原告的工作牌、职业病诊断证明书、工伤认定决定书、职工丧失劳动能力程度鉴定表，可以证明原告刘维荣患职业病被认定为工伤，且经劳动能力鉴定丧失劳动能力等情况，本院予以采信；仲裁裁决书、民事裁定书可以证实原告和第三人发生劳动争议的仲裁、诉讼情况，但仲裁裁决尚未发生法律效力。本院对第三人营前矿业公司提交的证据作如下认定：营前矿业公司的营业执照，可以证明第三人的身份情况，本院予以采信；职业病诊断证明书、工伤认定决定书、丧失劳动能力鉴定表，可以证明原告刘维荣患职业病被认定为工伤，且经劳动能力鉴定丧失劳动能力等情况，本院予以采信；劳动合同、工伤保险的参保名册、工伤保险待遇申请书，可以证明第三人为原告缴纳工伤保险及向被告申请核付工伤保险待遇的情况，本院予以采信；考勤表、营前矿业公司相关人员的证明，不能证明原告与第三人解除了劳动关系，本院不予采信；矿山企业检测情况汇总表、检测检验报告与本案的处理没有关联性，不能作为本案证据；工资结算单无原告刘维荣的签字确认，不能确认其真实性，本院不予采信。经审理查明，2012年4月6日，第三人营前矿业公司与原告刘维荣于签订劳动合同，安排原告刘维荣在公司从事风钻工岗位，合同期限为2012年4月6日起至2013年4月5日。2012年4月至2013年8月，第三人营前矿业公司为原告刘维荣缴纳了工伤保险费。2013年3月起，原告刘维荣因身体不适等原因未到工作岗位工作。2013年12月10日，赣州市疾病预防控制中心出具职业病诊断证明书，诊断原告刘维荣矽肺二期。2014年5月9日，上犹县人力资源和社会保障局作出（上）劳社伤认字[2014]第26号工伤认定决定书，认定原告刘维荣所患矽肺二期为工伤。2014年7月11日，赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定确认原告刘维荣为四级伤残等级。此后，第三人营前矿业公司向被告县医保局申请核付原告刘维荣的工伤待遇。2015年5月15日，被告县医保局作出《关于营前矿业申请刘维荣工伤待遇的回复》，认为第三人营前矿业公司的申请不符合工伤保险待遇支付条件，不予支付刘维荣的工伤待遇。2015年7月28日，原告刘维荣提起本案诉讼。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。原告刘维荣经赣州市疾病预防控制中心诊断为矽肺二期，经上犹县人力资源和社会保障局认定为工伤，经赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定确认为四级伤残等级，应享受工伤保险待遇和伤残待遇。被告县医保局认为第三人营前矿业公司提交的申请材料不齐全，应根据《江西省实施办法》第二十三条的规定，一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。被告县医保局推断原告刘维荣在到营前矿业公司工作之前就已患有矽肺病，但未提交证据予以证明，故其推断缺乏事实依据。人力资源和社会保障部《关于执行若干问题的意见》（即人社部发[2013]34号文件）第九条规定，“按照本意见第八条规定被认定为工伤的职业病人员，职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）中明确的用人单位，在该职工从业期间依法为其缴纳工伤保险费的，按照《条例》的规定，分别由工伤保险基金和用人单位支付工伤保险待遇；未依法为该职工缴纳工伤保险费的，由用人单位按照《条例》规定的相关项目和标准支付待遇。”根据此规定，只要用人单位在职工从业期间依法为其缴纳了工伤保险费，职工被诊断、鉴定为职业病并认定为工伤后，工伤保险基金就应依法向工伤职工支付相应的工伤保险待遇；而不是指职工被确诊、鉴定为职业病或认定为工伤之时仍处于工伤保险缴费期间，工伤保险基金才支付工伤保险待遇。本案中，原告刘维荣在确诊为职业病之时虽然未处于工伤保险缴费期间，但第三人营前矿业公司在其与原告刘维荣约定的合同期限内即2012年4月6日至2013年4月5日期间为原告刘维荣缴纳了工伤保险费。被告县医保局以原告刘维荣在确诊职业病时处于工伤保险停保状态为由不予支付工伤保险待遇，缺乏法律依据。对于原告刘维荣要求撤销被告县医保局作出的《关于营前矿业申请刘维荣工伤待遇的回复》的请求，本院予以支持。原告刘维荣要求被告县医保局核定其工伤保险待遇一次性伤残补助金56049元并按月支付伤残津贴2002元到其达到法定退休年龄以及第三人营前矿业公司为其缴纳养老保险、医疗保险费用到其达到法定退休年龄等诉讼请求，不属于本案行政争议的处理范围，本院不予支持。据此，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条第（二）项之规定，判决如下：一、撤销被告上犹县医疗保险局于2015年5月15日作出的《关于营前矿业申请刘维荣工伤待遇的回复》；二、限被告上犹县医疗保险局于判决生效后六十日内对原告刘维荣提出支付工伤保险待遇的申请，重新作出行政行为；三、驳回原告刘维荣的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告上犹县医疗保险局承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审 判 长  王贵鹏审 判 员  袁 钦人民陪审员  郭晓华二〇一五年十二月二十三日书 记 员  徐 雪附相关法律规定：《中华人民共和国社会保险法》第三十六条职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。《江西省实施办法》第二十三条用人单位、工伤职工或者其直系亲属向经办机构提出工伤保险待遇申请，应当填写工伤保险待遇申请表并提交下列材料：(一)工伤认定决定；(二)劳动能力鉴定结论；(三)经办机构要求提供的其他材料。申请因工死亡职工直系亲属的工伤保险待遇，需提供前款第(一)、(三)项规定的材料，以及供养亲属的有关证明材料。经办机构对于申报材料不齐全的，应当一次性告知申请人补充有关的申报材料；对于材料齐全、符合发放条件的，应当在受理之日起十个工作日内发放工伤保险待遇。人力资源社会保障部《关于执行若干问题的意见》八、曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的符合下列条件的人员，可以自诊断、鉴定为职业病之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理（一）办理退休手续后，未再从事接触职业病危害作业的退休人员；（二）劳动或聘用合同期满后或者本人提出而解除劳动或聘用合同后，未再从事接触职业病危害作业的人员。经工伤认定和劳动能力鉴定，前款第（一）项人员符合领取一次性伤残补助金条件的，按就高原则以本人退休前12个月平均月缴费工资或者确诊职业病前12个月的月平均养老金为基数计发。前款第（二）项人员被鉴定为一级至十级伤残、按《条例》规定应以本人工资作为基数享受相关待遇的，按本人终止或者解除劳动、聘用合同前12个月平均月缴费工资计发。九、按照本意见第八条规定被认定为工伤的职业病人员，职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）中明确的用人单位，在该职工从业期间依法为其缴纳工伤保险费的，按《条例》的规定，分别由工伤保险基金和用人单位支付工伤保险待遇；未依法为该职工缴纳工伤保险费的，由用人单位按照《条例》规定的相关项目和标准支付待遇。《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：(一)主要证据不足的；(二)适用法律、法规错误的；(三)违反法定程序的；(四)超越职权的；(五)滥用职权的；(六)明显不当的。