上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）虹民五（商）初字第111号
原告储玉敏，女，1935年4月10日出生，汉族，户籍地上海市静安区，现住上海市静安区。
委托代理人于金根，男，住同上。
委托代理人曹济民，上海市申达律师事务所律师。
被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市虹口区。
负责人赵学农，总经理。
委托代理人刘云。
委托代理人张扬帆。
被告新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市。
法定代表人康典，董事长。
委托代理人张扬帆。
原告储玉敏与被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称新华人寿上海分公司）、新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人于金根、曹济民律师，两被告共同的委托代理人张扬帆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：投保人储某甲分别于2012年5月9日及2012年12月13日向两被告投保了红双喜盈宝瑞两全保险（分红型），两份保险的被保险人均为储某甲，受益人均为法定继承人，基本保险金额分别为104，000元与144，480元。2014年9月1日其接到居委会电话称储某甲家中灯两天没关，其遂与居委会书记一同前往储某甲家中，敲门无人应答。居委会书记当即报警，警方到场后打开房门发现储某甲摔倒在浴缸边上已死亡。警方确认死亡时间为2014年8月30日至2014年8月31日间，死亡原因排除外界暴力性致死性损伤。其系储某甲姐姐，为两份保险合同的受益人，遂向被告申请理赔。被告新华人寿上海分公司于2014年11月18日向其发出《赔付依据与赔款说明》，认为两份保单计算给付疾病身故或身体全残保险金分别为111，973.92元与154，408.65元，合计266，382.57元。上述保险金被告新华人寿上海分公司已向其赔付，但其认为储某甲系意外身故而非疾病身故，保险人应按意外身故给付保险金380，597.85元，故起诉要求两被告支付保险金差额114，215.28元。
原告为此提交如下证据：
1、《保险合同》两份，旨在证明原、被告之间的保险合同关系及被告应承担的一般意外身故保险金为基本保险金额与累计红利保险金额二者之和的1.5倍；
2、原告书写的《经过情况》一份，加盖上海市闵行区梅陇镇梅陇第一居民委员会（以下简称居委会）公章，旨在证明事发经过；
3、《居民死亡确认书》一份，旨在证明经上海市公安局闵行分局刑事科学技术研究所（以下简称刑科所）法医检测确认储某甲死亡时间为2014年8月30日至2014年8月31日间，死亡原因排除外界暴力性致死性损伤；
4、《赔付依据与赔款说明》一份，旨在证明被告仅同意按照疾病身故承担保险责任；
5、居委会出具的《情况说明》一份，旨在证明事发经过；
6、张某某出具的《情况说明》一份，旨在证明现场情况，有血腥臭，卫生间有血；
7、刑科所拍摄的照片一组，旨在证明储某甲系摔倒受伤大出血造成死亡；
8、闵行区梅陇镇体检中心出具的《体检报告》一份，旨在证明储某甲身体健康，未患XXX疾病；
9、人民法院报《“猝死”是否属于“意外身故”》报道一份，旨在证明保险公司不能证明被保险人存在疾病应按意外身故赔付。
10、上海市公安局户籍证明两份、储某甲生前工作单位出具《证明》一份、储某乙签署的《委托及放弃声明》，旨在证明储某甲法定继承人为储玉敏、储某乙，储某乙放弃继承保险理赔款。
两被告对原告提供的证据质证认为：
对证据1真实性予以认可，但坚持认为应按疾病身故承担保险责任；对证据2认为系原告自行书写，只能作为核赔参考，最终认定要根据调查情况；对证据3真实性予以认可，但不能得出被保险人系意外事件导致身故的结论；对证据4予以认可；对证据5真实性予以认可，但仅作为核赔参考，最终认定要根据调查情况；对证据6真实性有异议，须张某某本人到庭作证，且即使证据6具真实性，也只能作为核赔参考；对证据7真实性予以认可，但无法证明储某甲系摔倒受伤大出血造成死亡；对证据8真实性无法核实，且体检日期为2010年，出险在2014年，这期间身体状况会有变化，另由于储某甲年岁高，不排除在浴室突发性疾病致死的可能；对证据9认为与本案无关，报道提及的险种亦与本案不同；对证据10予以认可。
两被告辩称：原告无证据证明被保险人死亡为意外导致，根据其调查及结合法医现场了解情况，其认为被保险人死亡原因为疾病，故按照疾病身故赔偿保险金；保险合同约定被保险人和受益人在知道保险事故之日起10日内应通知保险公司，如因故意或重大过失没有通知，导致事故的原因、性质难以查明的，保险人不承担保险责任。
两被告为此提交如下证据：
《理赔访谈记录》一份，旨在证明法医认为无法判断储某甲具体死因，只作排除外界暴力性致死性损伤；
原告对两被告提供的证据质证认为：对真实性有异议，《理赔访谈记录》上没有被访谈人的签字认可，且落款时间为2014年8月23日，时间早于保险事故发生的时间。原告另对未及时通知保险人作出解释：原告虽知晓储某甲购买了人身保险，但保险合同放置在储某甲家中，且原告对合同内容并不知晓。事故发生后，原告忙于料理后事，故未及时通知保险人。
根据原、被告的质证意见及庭审陈述，本院对原告提交的证据材料认证如下：
两被告对原告提交的证据1、3、4、5、7、10的真实性均无异议，且上述证据均符合证据的形式要求，本院对其真实性均予确认。两被告对原告提交的证据2仅认为系原告自行书写，无法证明最终事实情况，而未否认其真实性，故本院对证据2真实性予以确认；两被告对原告提交的证据6真实性有异议，该证据系属证人证言，由于证人张某某本人无正当理由未到庭作证，故本院对证据6不予采信；两被告对原告提交的证据8真实性有异议，本院认为该证据记载体检时间为2010年7月19日，据事发时间有较长间隔，因此无法证明储某甲身体健康未患疾病的事实，故本院对证据8不予采信；两被告对原告提交的证据9认为与本案无关，本院认为个案之间存在差异，无法直接比照适用，故本院对证据9不予采信。
原告对两被告提供的证据真实性有异议，且该《理赔访谈记录》无被访谈人签字，落款时间早于事故发生，两被告对此无法提供合理解释，故本院对两被告提供的证据不予采信。
经审理查明：储某甲分别于2012年5月9日及2012年12月13日向两被告投保了红双喜盈宝瑞两全保险（分红型），两份保险的被保险人均为储某甲，受益人均为法定继承人，基本保险金额分别为104，000元与144，480元，保险费分别为10万元与14万元，保险期间分别为2012年5月10日零时起至2017年5月9日二十四时止及2012年12月14日零时起至2017年12月13日二十四时止。《红双喜盈宝瑞两全保险（分红型）条款》2.3.2疾病身故或身体全残保险金条款（以下简称疾病身故条款）约定，……2.被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故或身体全残，本公司按被保险人身故或身体全残时所处的以下不同情形给付疾病身故或身体全残保险金，本合同终止：……（2）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，则其疾病身故或身体全残保险金为基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的1.05倍。2.3.4一般意外身故或身体全残保险金条款（以下简称一般意外身故条款）约定，被保险人因本条第2.3.3款以外的意外伤害或身体全残，本公司按被保险人身故或身体全残时所处的以下不同情形给付一般意外身故或身体全残保险金，本合同终止：……（2）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，则其一般意外身故或身体全残保险金为基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的1.5倍。4.2保险事故通知条款（以下简称未通知免责条款）约定，投保人、被保险人或受益人应在知道保险事故发生之日起10日内通知保险人。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任……6.7条款将意外伤害解释为以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。
2014年9月1日，因储某甲家中电灯两天未关，原告与居委会人员共同至储某甲家中查看，敲门无人应答遂报警。警方到场后打开房门发现储某甲摔倒在浴缸边上已死亡，现场照片显示浴室地面布满血迹，在浴缸边缘、马桶内均发现血迹。经刑科所检验认定，储某甲死亡时间为2014年8月30日至2014年8月31日，死亡原因排除外界暴力性致死性损伤。原告事后向被告新华人寿上海分公司申请理赔，被告新华人寿上海分公司于2014年11月18日向原告发出《赔付依据与赔款说明》，载明两份保单保险金额分别为104，000元和144，480元，年度红利分别为2，237.11元和2，296.29元，终了红利分别为424.95元和293.55元，适用疾病身故条款分别赔付111，973.92元与154，408.65元，合计266，382.57元，保险合同终止。此后，被告新华人寿上海分公司向原告赔付了保险金266，382.57元。
另查明，储某甲丈夫刘某某于2011年1月8日去世，双方无子女。原告与储某乙为储玉敏姐姐，系法定继承人。储某乙签署《委托及放弃声明》，委托储玉敏办理新华保险理赔，并自愿放弃继承理赔款。
本院认为：储某甲与两被告之间的保险合同关系依法成立、有效，两被告应在保险事故发生后按约承担保险责任，向法定受益人支付保险金。本案争议焦点在于：1、两被告是否得因原告未尽通知义务而免责；2、两被告应按疾病身故条款还是一般意外身故条款支付保险金。就争议焦点本院分述如下：
1、未通知免责条款适用问题。保险合同约定适用未通知免责条款应满足受益人故意或重大过失未通知的条件，本案中原告给出的解释为原告虽知晓储某甲购买了人身保险，但保险合同放置在储某甲家中，且原告对合同内容并不知晓。事故发生后，原告忙于料理后事，故未及时通知保险人。本院认为原告解释尚属合理，难以认定原告系故意或重大过失未通知保险人，且被告新华人寿上海分公司在此前亦未以此为由拒赔而是按疾病身故条款支付了保险金，故两被告不得据此条款免责。
2、疾病身故条款与一般意外身故条款适用问题。保险合同将意外伤害解释为以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。本案刑科所出具的结论仅排除了外界暴力性致死性损伤，而未对储某甲死亡的具体原因作出认定。现具体的死亡原因已无法查实，但死因不明并不构成两被告免责事由。两被告虽主张储某甲死亡系疾病引起，但并未能提供充分证据证明其主张，而根据现场血迹情况，无法排除储某甲因摔倒磕碰的外力作用即意外伤害致死的可能性。在此情形之下，本院认为两被告对死因不明的情形应按照较高标准即一般意外身故条款予以理赔，理赔金额具体计算为（104，000元＋2，237.11元）X1.5＋424.95元＋（144，480元＋2，296.29元）X1.5＋293.55元=380，238.60元。除被告新华人寿上海分公司已给付的266，382.57元外，两被告仍应支付差额113，856.03元。原告诉请金额中将终了红利计入1.5倍基数与保险合同约定不符，本院予以调整。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款的规定，判决如下：
被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起10日内支付原告储玉敏保险金113，856.03元；
本案受理费2，584.30元，由原告负担9.14元，由两被告共同负担2，576.16元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 许 雅 芳
审 判 员 任 一
人民陪审员 朱 慧 勇
二〇一五年十月二十二日
书 记 员 吴静、陈莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国保险法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
……