天津市宝坻区人民法院民 事 判 决 书（2015）宝民初字第7797号原告：唐忠军，男，1962年2月24日出生，汉族，农民，住天津市宝坻区。原告：唐建强，男，1985年8月23日出生，汉族，农民，住天津市宝坻区。原告：唐建苓，女，1987年10月14日出生，汉族，农民，住天津市宝坻区。原告：侯淑芹，女，1941年2月25日出生，汉族，农民，住天津市宝坻区。上列四原告委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。上列四原告委托诉讼代理人：房静，天津益清律师事务所律师。被告：天津市宝坻区人民医院，住所地：天津市宝坻区广川路*号。法定代表人：王广舜，该医院院长。委托诉讼代理人：王连红，天津宝信律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴会国，该医院外二科副主任。原告杨春红与被告天津市宝坻区人民医院（以下简称“宝坻医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月14日立案后，因杨春红申请对被告在诊疗过程中是否存在医疗过错及杨春红因该过错所致伤残等级等事项进行鉴定，故中止诉讼。杨春红于2016年7月29日死亡，经其法定继承人申请，本院通知唐忠军、唐建强、唐建苓、侯淑芹作为原告参加本案诉讼。诉讼中，唐忠军、唐建强、唐建苓、侯淑芹变更鉴定事项为被告在诊疗过程中是否存在医疗过错、与杨春红死亡之间是否存在因果关系及参与度。中止事由消除后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告唐建强及四原告的委托诉讼代理人王晓冬、房静以及被告法定代表人的委托诉讼代理人王连红、吴会国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。唐忠军、唐建强、唐建苓、侯淑芹向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费51020.87元、住院伙食补助费8900元、营养费8900元、护理费10221.59元、误工费10221.59元、交通费2000元、精神损害抚慰金10000元，共计101264.05元；2.诉讼费及鉴定费由被告承担。事实和理由：杨春红因间断性脓血便于2015年5月4日前往被告处治疗，于2015年5月11日接受开腹探查术、直肠癌根治术，全结肠切除术，回肠储袋回肠肛管吻合术。同年8月17日再次入院，接受关瘘术。术后杨春红直肠阴道瘘，致使阴道有肠内容物流出。经医学会鉴定，杨春红出现的直肠阴道瘘与第一次手术有关，被告的诊疗行为存在过错，虽与杨春红的死亡无直接因果关系，但与其他损失有关，故被告应当赔偿相应损失，故呈讼法院。为支持其诉讼请求，原告方向本院提交了如下证据：1.居民死亡医学证明书1份、居民死亡殡葬证1份（均为复印件），证明杨春红于2016年7月29日死亡；2.亲属关系证明2份、户口簿1份，证明四原告系本案适格原告；3.天津市宝坻区人民医院住院病历3份、医疗费票据10张，证明杨春红的病情、治疗及支出医疗费数额；4.天津市医学会鉴定费票据1张，证明原告支出鉴定费3500元。宝坻医院辩称，原告所诉缺乏事实依据，根据《侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医方有过错的才应承担赔偿责任，但鉴定报告显示，消化道阴道瘘为手术并发症，患者死亡与诊疗行为无直接因果关系，且被告在术前尽到了主要说明义务，无明显过失，诊疗措施符合规范。鉴定报告中所称被告诊疗行为的欠妥之处，主要指在发现阴道瘘后就治疗方式告知家属时未经家属签字，但因为杨春红就阴道瘘没有进行治疗，故其并无损失。综上，消化道阴道瘘与杨春红死亡之间无因果关系，原告起诉缺乏事实依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。为支持其抗辩意见，被告向本院提交了杨春红的住院病历2份。诉讼中，本院根据原告方的申请，委托天津市医学会对被告诊疗行为是否存在过错、与杨春红的死亡之间有无因果关系及过错责任程度进行鉴定。天津市医学会于2018年1月11日出具医疗损害意见书，该意见书中第八条分析意见认为：1、患者剖腹探查术指征明确，医方诊疗措施符合规范。患者杨春红，女，51岁，主因“间断脓血便1年余”于2015年5月4日入院医方。于2015年5月11日全麻下行剖腹探查术，术中冰冻病理提示恶性。行直肠癌根治+全结肠切除术+回肠储袋回肠肛管吻合术+末端回肠造口术，术后病理回报“结直肠息肉病伴直肠部分癌变呈低分化腺癌及粘液腺癌，浸透外模，肠周淋巴结可见转移癌”。医方诊断明确，有手术适应症，术式选择正确，术后恢复基本顺利。2、患者的消化道阴道瘘为该手术并发症，医方术前已尽到说明义务。2015年8月17日患者再次入住医方并于8月18日行“末端回肠造口还纳术”，术后阴道少量肠内容物流出，考虑直肠阴道瘘，于肛门注入美兰液后于阴道左侧三分之一处可见一瘘口，证实患者出现消化道阴道瘘。患者为低位进展期直肠癌，手术部位解剖位置较狭窄，存在损伤周围器官的可能性，因此考虑患者的消化道阴道瘘为第一次手术所导致，由于患者术后行回肠末端造瘘，因此患者消化道阴道瘘未能及早发现，患者的消化道阴道瘘为该手术并发症，且术前医方已履行书面告知义务，医疗行为无明显过失。3、医方对患者消化道阴道瘘的诊断处理存在一定缺陷。医方在二次手术前未能进行详细的检查，如造影。故未能在术前及时发现第一次手术导致的消化道阴道瘘，导致消化道阴道瘘漏诊，医疗行为存在一定缺陷。医方诊断消化道阴道瘘至10月1日患者出院，针对该损伤的后续治疗措施医方虽告知家属，但病历中未见家属签字。医疗行为欠妥。4、患者出院后约十个月于家中死亡，死亡原因考虑与原发疾病-直肠癌相关，没有证据证明患者死亡与消化道阴道瘘有直接关系。综上，患者第一次术后出现的消化道阴道瘘，与第一次手术操作相关，且术后没有及时发现给予治疗，但与患者死亡无直接关系。第九条结论：患者第一次术后出现的消化道阴道瘘，与第一次手术操作相关，且术后没有及时发现给予治疗，但与患者死亡无直接关系。经过庭审质证，被告对原告证据的真实性不持异议，但认为原告主张的损害后果与诊疗行为无直接因果关系，治疗费用系因原发疾病而产生，与被告的诊疗行为无关；原告对被告证据不持异议。对天津市医学会出具的医疗损害鉴定意见书，双方对其真实性、合法性均无异议，但原告认为该证据明确了杨春红的消化道阴道瘘是被告方医务人员操作所形成的，而且被告在对杨春红进行还纳术前没有对其病情进行全面检查，以至于在消化道阴道瘘未予治疗的情况下即行还纳术，使还纳术失去了医疗上的意义，并直接导致术后不良预后的发生，故虽然诊疗行为与患者死亡之间无直接因果关系，但因消化道阴道瘘始终存在，必然导致杨春红消化功能减弱，且极易诱发感染，杨春红在生命末期腹泻严重，阴道瘘加速其死亡，要求被告对四原告承担100%的赔偿责任；被告认为消化道阴道瘘是正常诊疗行为的结果，非被告过错所致，与被告的诊疗行为无因果关系，因此不同意承担赔偿责任。本院经审理认定事实如下：2015年5月4日杨春红因“间断脓血便1年余”入住被告医院治疗，入院时直肠指诊：距肛缘约3cm齿线上方直肠后壁可及一6cm×5cm×2cm大小溃疡型肿物，质硬，固定，边界欠清，触痛，指套可见污秽暗红色血便，无触痛，余未见异常。结肠镜示：结直肠肿物、结肠息肉病。入院诊断：1.直肠肿物；2.2型糖尿病（无并发症）；3.高血压3级；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。于2015年5月11日行开腹探查术、直肠癌根治术、全结肠切除术、回肠储袋回肠肛管吻合术、末端回肠造瘘术，术后予氧气吸入、心电监护头孢西丁2.0bid，甲硝唑250mlbid抗炎及泮托拉唑抑酸补液支持治疗，并予低分子肝素预防深静脉形成，术后第11天予加用奥沙利铂150mg化疗，并予香菇多糖增强免疫力。病理回报：结直肠息肉病伴直肠部分癌变呈低分化腺癌及粘膜腺癌，侵透外膜；肠周淋巴结可见转移癌（4/72）；回肠断端、直肠远断端、阑尾及大网膜均未见癌侵及。临床分期T3N2Mx，DukesC期近端未见癌侵及。于同年5月27日出院，出院诊断：1.直肠低分化腺癌及粘膜腺癌（T3N2Mx，DukesC期）；2.结肠息肉病；3.胃息肉；4.十二指肠息肉；5.2型糖尿病（无并发症）；6.高血压3级；7.冠状动脉粥样硬化性心脏病；8.甲状腺肿物。2015年6月19日，杨春红因直肠癌术后化疗入住被告处治疗7天，入院及出院诊断均为：1.恶性肿瘤术后化疗；2.直肠癌术后；3.胃息肉；4.高血压3级；5.2型糖尿病（无并发症）；6.冠状动脉粥样硬化性心脏病；7.十二指肠息肉；给予无痛胃镜下胃十二指肠息肉电切术，并给予奥沙利铂、替加氟及亚叶酸钙化疗，予参芪扶正注射液、参莲胶囊6粒Tid中药治疗，化疗结束后于同年6月26日出院。2015年8月17日，杨春红因直肠癌术后拟行造口还纳术再次入住被告处治疗45天，入院诊断为：1.关闭回肠造口；2.恶性肿瘤术后化疗；3.直肠癌术后；4.高血压3级；5.2型糖尿病（无并发症）；6.冠状动脉粥样硬化性心脏病；患者入院后完善血、尿、便常规，肝功能、肾功能、血糖、电解质、CEA、CA199、CA72-4、CA125，胸片、立位腹平片、腹部彩超、心电图、结肠镜等检查，无手术禁忌，给予完善术前准备，于同年8月18日行末端回肠造口还纳术，术后给予头孢美唑钠1g、甲硝唑0.5Bid抗感染，泮托拉唑40mgBid抑胃酸及补液治疗，术后切口换药，术后第9天切口拆线，术后血常规回报白细胞正常范围，给予奥沙利铂150mg，弗尿嘧啶、亚叶酸钙化疗，予参芪扶正注射液提高免疫力，阿扎司琼止吐。8月20日发现阴道内有少量肠内容物流出，肛门注入美兰液后于阴道左侧三分之一处可见一针尖大小瘘口，可见蓝染，考虑直肠阴道瘘，给予控制大便、保持会阴部清洁，患者于同年10月1日出院。2016年7月29日，患者杨春红于家中去世。原告唐忠军系杨春红之夫，唐建强、唐建苓系二人子、女，侯淑芹系杨春红之母；杨春红于1964年4月29日日出生，户籍性质为农业。本院认为，患者在诊疗活动中受到到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中双方争议焦点主要在于被告在对患者杨春红的诊疗过程中是否存在过错、与其死亡有无因果关系及过错程度，对此，本院根据原告的申请委托天津市医学会进行鉴定，天津市医学会出具了医疗损害意见书，鉴定程序合法，所依据的鉴定资料真实，鉴定意见客观、公正，本院予以确认。原告以“被告在对患者行还纳术前未对患者的病情进行全面检查，以至于在消化道阴道瘘未治疗的前提下就进行了还纳术，使还纳术失去了医疗上的意义，并直接导致患者术后不良预后的发生，故虽然被告的诊疗行为与患者死亡之间无直接因果关系，但患者所患消化道阴道瘘始终存在，这必然导致患者消化功能减弱，且极易诱发感染，患者在生命末期腹泻严重，消化道阴道瘘加速患者死亡”为由要求被告全额赔偿其因杨春红三次住院产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费及精神损害抚慰金等损失。对此，本院认为，医疗行为本身系复杂且技术含量极高的活动，在诊疗过程中允许必要的手术并发症的发生，医方需及时向患者或者患者的近亲属说明医疗风险，并取得其书面同意。本案中，患者为低位进展期直肠癌，手术部位解剖位置较狭窄，存在损伤周围器官的可能性，但由于患者术后行回肠末端造瘘，因此患者消化道阴道瘘未能及早发现，患者的消化道阴道瘘为第一次手术并发症，且术前医方已履行书面告知义务，故医疗行为无明显过失。患者出院后约十个月于家中死亡，死亡原因与原发疾病-直肠癌相关，原告未提供证据证实患者死亡与消化道阴道瘘有直接关系，故本院对原告关于“消化道阴道瘘加速患者的死亡，故而被告应对原告承担全部赔偿责任”之主张不予采信。被告在二次手术前未能对患者进行详细的检查，故未能及时发现消化道阴道瘘，导致消化道阴道瘘漏诊，其医疗行为存在一定缺陷；另外，被告诊断患者消化道阴道瘘至2015年10月1日患者出院，针对该损伤的后续治疗措施，被告虽然告知了家属，但病历中未见家属签字，该医疗行为欠妥。被告前述医疗行为客观上存在缺陷，主观上亦存在一定过错，但其承担赔偿责任的前提条件应为因此过错给原告造成了相应损失，而根据我国民事诉讼中关于“举证责任”的分配规则，“因被告漏诊消化道阴道瘘及未要求患者家属签字而给原告造成经济损失”的举证责任在于原告。纵观原告提供的住院病历、医疗费票据等证据材料，杨春红三次住院均为治疗原发疾病，确诊消化道阴道瘘后未予治疗即出院回家休养，未产生相应费用。原告虽主张“如被告在进行还纳术前即诊出消化道阴道瘘，那么就根本不能也无需对杨春红行还纳手术”，但未提供相应证据，故本院不予采信。综上所述，因现有证据不足以证实原告因被告漏诊消化道阴道瘘及未要求患者家属签字而给其造成相应经济损失，故本院对其诉讼请求不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告唐忠军、唐建强、唐建苓、侯淑芹之诉讼请求。案件受理费905元、鉴定费3500元，由原告唐忠军、唐建强、唐建苓、侯淑芹负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审 判 长  张凤霞审 判 员  刘 辉人民陪审员  张少义二〇一八年四月二十四日书 记 员  孙立平本案引用法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。