江西省南昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）洪民一终字第208号
上诉人（原审被告）：南昌市第一医院，住所地：江西省南昌市。
法定代表人：陈园，该院院长。
委托代理人：张璐、曾银花，该院职工。，。
被上诉人（原审原告）：熊连英，女，1960年6月出生，汉族，住江西省南昌市。
委托代理人：龚家武，湾里区法律服务所法律服务工作者。
被上诉人（原审被告）：南昌市湾里区太平卫生院，住所地：江西省南昌市。
法定代表人：李维仕，系该院院长。
委托代理人：胡其武，江西巨贤律师事务所律师。
上诉人南昌市第一医院（以下简称第一医院）因与被上诉人熊连英、南昌市湾里区太平卫生院（以下简称太平卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市湾里区人民法院（2013）湾梅民初字第25号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人南昌市第一医院的委托代理人张璐、被上诉人熊连英的委托代理人龚家武、南昌市湾里区太平卫生院的委托代理人胡其武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2012年5月16日下午，原告熊连英因发烧到被告太平卫生院治疗，被告医生给予了头孢呋辛钠等药物注射治疗。当晚10时左右，原告身上出现红疹等不适反应，仍有发烧。次日上午，原告再到被告太平卫生院治疗，医生了解了原告的不适反应，也对原告给予了注射治疗。不久，原告的不适反应加重，要求停止用药，自行转院至被告南昌市第一医院住院治疗。2012年5月17日中午12时41分，被告南昌市第一医院呼吸科以发热原因待查将原告收治，查体温39.7℃，全身较多皮疹，口唇大量疱疹，当天下午该院皮肤科医生会诊意见为水痘，第二天上午该院血液科会诊意见为硬皮病待查，建议完善检查，抗感染治疗。2012年5月21日上午，该院血液科医生再次会诊，建议加用体检尼奇抗感染治疗，下午邀请江西省皮肤医院专家会诊，体检尼氏征（＋），诊断考虑大疱性表皮坏死松解型药疹，建议甲泼尼松琥珀酸钠注射液80mgivgttgd，加入500mlGS中等对症治疗与护理。之后，原告病情趋于好转。2012年6月23日，原告办理出院手续，出院诊断：1、大疱性表皮坏死松解型药疹；2、硬皮病；3、过敏性皮炎，建议出院后随眼科门诊。该住院期间花去医疗费39968.19元。
2012年7月9日至7月25日，2012年10月29日至11月8日，2012年11月20日至12月5日，原告因眼患疾病先后三次在被告南昌市第一医院住院治疗，共花去医疗费合计12911.97元。2013年10月18日至2013年10月22日，原告在南昌大学第二附属医院住院治疗，花费6236.71元。原告因眼患多次前往新建县中医院、南昌大学第二附属医院、南昌市第一医院等医院门诊治疗，花费4373.97元，买药103.2元。第一次开庭后，原告新增门诊医疗费2169.22元。第二次开庭后，原告新增门诊医疗费1729.9元。至今，原告共花去医疗费67493.16元。
2012年8月4日，原告熊连英委托江西南昌司法鉴定中心对医方的医疗行为是否存在过错及过错大小、伤残等级进行评定，鉴定结论为：1、医方在为原告熊连英实施医疗行为中存在过错医疗行为，在患者用药后药疹损害后果存在主要责任，责任成都为50-60%。2、被鉴定人熊连英为六级伤残。3、误工期和护理期为本鉴定之前一日止，营养期为90日。
2013年7月2日，原告熊连英向法院起诉，要求被告太平卫生院支付医疗费56148.76元、误工费28761.88元、护理费28761.88元、住院伙食补助费9000元、营养费4500元、鉴定费3660元、交通费1039元、伤残赔偿金238320元、被扶养人生活费（母亲杨炉子73岁）2796元、精神抚慰金30000元，共计402987.52元。
2013年8月12日，法院根据被告太平卫生院的申请，委托南昌市公安司法鉴定中心对原告的伤残等级及损害因果关系进行重新鉴定。该鉴定中心分析说明，原告的过敏反应发展为大疱性表皮坏死松解型药疹；皮试不可能预防本例药物过敏的发生；该过敏反应系个体免疫差异所致，但院方对药物过敏反应的发生发展存在一定的过错，承担次要责任，责任承担为40%；被鉴定人熊连英目前视力下降，但视力下降与被鉴定人年龄、眼部疾患及药物过敏钱视力程度有关，因南昌大学第一附属医院拒绝进行临床医学检查，故无法明确伤病关系所占比例，也无法明确具体伤残等级。
2014年3月11日，被告太平卫生院向法院申请追加南昌市第一医院为共同被告，并申请对原告熊连英损害再次进行鉴定，认为南昌市公安司法鉴定中心出具的鉴定意见结论不完整。法院对被告太平卫生院的上述申请均予以准许，通知了被告南昌市第一医院应诉，委托江西南莲法医学司法鉴定所对原告的伤残等级、两被告的医疗行为是否存在过错、如有过错与损害后果的因果关系及各方责任大小进行重新鉴定。
江西南莲法医学司法鉴定所鉴定意见：1、太平卫生院和南昌市第一医院在对患者熊连英的诊疗过错中存在医疗过错行为，其医疗过错与患者因药物过敏发生大疱性表皮坏死松解型药疹，遗留双眼视力下降的损害后果之间存在法律上的因果关系，尚属两家医疗机构共同承担对等责任。2、被鉴定人熊连英目前评定为四级伤残。之后，两被告分别再次提出重新鉴定申请，因理由不充分，法院均未予准许。
2014年8月26日，原告熊连英增加诉讼请求，包括医疗费9614.7元、护理费28661.95元、残疾赔偿金39720元、被扶养人生活费466元、精神损害抚慰金5000元，合计83462.65元。
另查明，原告熊连英及其配偶袁茶生为农业家庭户口。2012年5月以后，原告一直在湾里太平综合垦殖场合水分场雷港村居住。之后，原告与其配偶袁茶生一同坐火车在广州治病，发生往返交通费548元。原告多次住院期间，一直由袁茶生护理，袁茶生没有固定收入。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。江西南莲法医学司法所鉴定程序规范，鉴定依据充分，鉴定结论公正、科学、合理。两被告要求再次鉴定的理由不充分，法院不予采纳。根据江西南莲法医学司法鉴定所鉴定意见，被告太平卫生院、南昌市第一医院在对原告熊连英的诊疗过错中均存在过错，其过错行为与原告严重的损害后果都有法律上的因果关系，两被告应当共同承担对等的赔偿责任，具体的赔偿数额在确定原告的损失后根据鉴定意见判定，对原告超出的请求部分不予支持。两被告辩称对原告的诊疗都没有过错，损害后果与两被告均没有因果关系，都不应承担赔偿责任。因两被告主张没有事实依据，法院对两被告辩称不予采纳。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，对原告熊连英的赔偿费用计算如下：1、医疗费：根据原告提供的相关医疗收费专用票据，至今共发生医疗费67493.16元，其通过医保基金报销费用为26974.29元，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，应予扣除，故认定为40518.87元；2、后续治疗费：原告熊连英医疗费计算至本案审结前，之后的费用因没有证据证实，法院不予采纳，若实际发生可以另行起诉；3、误工费：原告熊连英属于国营垦殖场的退休职工，因原告提供在外务工及工资收入的证据不充分，故对原告的误工费不予认定；4、护理费：因原告熊连英未提供护理人员收入状况证明，参照2013年江西省私营单位居民服务、修理和其他服务业年平均工资，按住院时间计算护理费，即23432元／年÷12月÷30天×83天=5402元；5、交通费：原告熊连英与其配偶袁茶生坐火车前往广州就医发生交通费548元予以认可，市内交通票据因没有正式凭证或与实际就医时间、人数、次数无法确定，酌定400元，合计948元；6、住院伙食补助费：依据《江西省省直机关和事业单位差旅费管理办法》第十二条规定，补助标准为每天50元，按住院时间83天计算，共4150元；7、营养费：根据原告熊连英的住院时间，即20元／天×83天=1660元；8、残疾赔偿金：原告熊连英是农业家庭户口，2012年5月之后在农村生活，应当依照江西省2013年度农村居民人均纯收入标准计算，即8781元／年×20年×70%=175620元。9、被扶养人生活费：原告熊连英主张其母亲的生活费，因其母亲有退休工资收入，故对该费用不予认可。以上损失共计228298.87元，由两被告共同负担50%即114149.44元，其余50%费用由原告自己负担。鉴于本次医疗损害造成原告严重的精神损害，结合案件实际情况，两被告共同赔偿原告精神抚慰金10000元。本案共发生鉴定费9400元，原告单独委托鉴定发生鉴定费3600元及拍照费用由原告本人自己负担，对第二次、第三次200元、5600元以及鉴定人员出庭差旅费400元予以认可，共计6200元，公平分担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决：一、限被告南昌市湾里区太平卫生院、南昌市第一医院在本判决生效之日起七日内共同赔偿原告熊连英损失124149.44元；二、驳回原告熊连英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9231元，被告南昌市湾里区太平卫生院、南昌市第一医院共同负担3000元，原告负担6231元。鉴定费及鉴定人员差旅费9800元，两被告共同负担3100元，原告负担6700元。
上诉人南昌市第一医院不服一审判决上诉称：上诉人在救治熊连英的过程中，遵循了医疗规范，没有过错。太平卫生院的诊疗行为与患者自身免疫功能的共同作用，才导致患者大疱性表皮坏死松解型药疹结果的发生。熊连英在入住我院后，我方即考虑其存在过敏因素，一直给予抗过敏药物治疗，且好转出院。这充分说明我方的治疗方案和措施是正确、妥当的。我方虽然在患者入院后第四天确诊患者所患疾病为大疱性表皮坏死松解型药疹，但疾病的发展有一个循序渐进的过程，要医师对疾病的每一个发展过程进行预判，是对现代医学的无知，是对执业医师的苛求。至于之后患者遗留双眼视力下降的后果，则与其年龄、眼部疾患及药物过敏前视力程度有关。江西南莲法医学司法鉴定所的鉴定意见关于上诉人的诊疗过程存在过错的观点，显然缺乏证据支撑。我方的诊疗行为在功能上相当于起了消防队员的“灭火”作用。原审判决我方与太平卫生院承担共同赔偿责任，显然是错误的。请求二审法院改判由被上诉人太平卫生院赔偿熊连英损失124149.44元，上诉人不承担赔偿责任。
被上诉人熊连英答辩称：1、南昌市第一医院对熊连英的大疱性表皮坏死松解型药疹采取积极措施的时间是2012年5月21日。2012年6月17日至2012年6月20日虽采取了一些措施，但是并不积极有效。如果从2012年6月17日起就针对该药疹采取积极有效措施，熊连英是不会伤害得如此严重的。熊连英双眼视力下降，根本原因是太平卫生院及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范，以及不当的用药行为，与第一医院从2012年5月17日至2012年5月20日未针对熊连英的药疹进行救治有关。熊连英在这之前极少有病，眼睛视力很好，其视力下降后果与其年龄、眼部疾患无关。2、第一医院于患者入院后，作出药疹的诊断，说明医方未能及早明确诊断，早期足量使用糖皮质激素治疗，存在延迟诊断和治疗的过错；医方在患者出现眼睑粘膜损害的情况下，未行对症治疗护理，说明医方存在处置和护理措施不当的过错。
被上诉人太平卫生院答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。鉴定意见合法有效，可以作为本案依据。请求二审法院维持原判。
二审中，各方当事人均未向法院提交新的证据。
经审理，本院二审查明的事实与一审认定事实一致。
本案的争议焦点为：1、江西南莲法医学司法鉴定所的鉴定意见是否可以作为认定本案事实的依据？太平卫生院与南昌市第一医院是否应承担赔偿责任？2、如果需承担责任，比例如何划分？3、一审认定的各项赔偿数额及标准是否有事实和法律依据？
本院认为，关于江西南莲法医学司法鉴定所的鉴定意见的采信问题。该鉴定意见系经太平卫生院、南昌市第一医院申请并由法院委托作出。鉴定意见出具后，太平卫生院及南昌市第一医院均提出异议并申请重新鉴定。当事人对经法院委托作出的鉴定有异议并申请重新鉴定的，须证明该鉴定存在鉴定机构或鉴定人不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足，或者经过质证认定不能作为证据使用的情况，否则法院不予准许。从一审的庭审情况来看，鉴定人已出庭就鉴定意见作出说明并就两家医疗机构的质疑作出答复，二审中两家医疗机构亦未提供新的证据，故两家医疗机构均未能提供充分证据证明江西南莲法医学司法鉴定所的鉴定存在上述情形。该鉴定结论可以作为认定本案事实的依据。本院对该鉴定结论予以采信。两家医疗机构应根据各自的过错承担相应的赔偿责任。
关于两家医疗机构承担责任的比例问题。根据江西南莲法医学司法鉴定所的鉴定意见，上述两家医疗机构对熊连英的损害共同承担对等责任，即共同承担50%的责任。至于双方在50%的责任范围内的责任划分问题。熊连英系因发烧到太平卫生院接受治疗，正是由于太平卫生院的诊疗及用药过失，才导致熊连英因药物过敏发生大疱性表皮坏死松解型药疹，故太平卫生院对熊连英的损害承担主要责任。南昌市第一医院在将熊连英收治入院以后，未能及时明确诊断，对熊连英的治疗存在一定的延误过错，且在熊连英存在眼睑粘膜损害的情况下未能进行有效的处置和护理，亦应承担相应的责任。二审庭审中，两家医疗机构一致同意按照南昌市第一医院40%，太平卫生院60%的比例承担责任。该比例系经两家医疗机构当庭共同确认，属于双方的真实意思表示，且该比例与各方实际应承担的过错责任基本相符，法院予以认可。
关于一审认定的各项赔偿费用问题。一审的医疗费40518.87元系按原告提交的票据及报销情况确定，可以依法认定。误工费、被扶养人生活费，因熊连英本人及其母亲均为退休职工，一审法院对该两项费用不予认定符合法律规定。残疾赔偿金175620元、护理费5402元、住院伙食补助费4150元、营养费1660元均按相应标准及住院天数确定符合法律规定。交通费948元属于合理酌定范围。以上费用共计228298.87元，由熊连英自行承担50%即114149.44元，由南昌市第一医院、太平卫生院在50%的责任比例范围内分别承担45659.78元、68489.66元。上述两级医疗机构对各自的赔偿数额向熊连英承担连带赔偿责任。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律基本正确，但判决主文赔偿数额书写错误，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持南昌市湾里区人民法院（2013）湾梅民初字第25号民事判决第二项；
二、撤销南昌市湾里区人民法院（2013）湾梅民初字第25号民事判决第一项；
三、上诉人南昌市第一医院于本判决生效之日起十日内向被上诉人熊连英支付赔偿款45659.78元。
四、被上诉人南昌市湾里区太平卫生院于本判决生效之日起十日内向被上诉人熊连英支付赔偿款68489.66元；
五、上诉人南昌市第一医院与被上诉人南昌市湾里区太平卫生院在上述第三、四项赔偿款共计114149.44元的赔偿额内对被上诉人熊连英承担连带赔偿责任。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费按一审判决执行。二审案件受理费2738元（由南昌市第一医院预交），该受理费由南昌市第一医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 姚永忠
审 判 员 王革生
代理审判员 张宗华
二〇一五年八月二十一日
书 记 员 陈思思