广西壮族自治区百色市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）百中民一终字第461号
上诉人（原审被告）田东县中医医院。
法定代表人农立标，该院院长。
委托代理人谢小龙，男，1961年3月29日出生。
委托代理人黄党生，广西龙翔律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）刘慧，女，1989年4月5日出生。
委托代理人甘卫，百色市经济法律服务所法律工作者。
委托代理人陆大案，男，1966年2月5日出生。
第三人田东县人民医院。
法定代表人黄贵读，该院院长。
委托代理人梁伟，广西东晖律师事务所律师
委托代理人甘长奕，该医院医生。
第三人百色市人民医院。
法定代表人黄维军，该院院长。
委托代理人李玉，男，1958年2月1日出生。
上诉人田东县中医医院因因医疗损害责任纠纷一案，不服田东县人民法院（2012）东民一初字第515号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
田东县中医医院（以下简称县中医院）与刘慧、第三人田东县人民医院（以下简称县人民医院）、第三人百色市人民医院（以下简称市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，田东县人民法院审理查明，2012年4月16日14时，刘慧因足月妊娠临产入住被告县中医院妇产科待产，医院初步诊断：1、孕2产0妊娠39周＋1天先兆临产；2、头先露；3、轻度贫血。辅助检查：1、宫内晚孕，单活胎；2、胎盘成熟度Ⅱ级；3、养水稍混浊；4、胎儿脐动脉血流参数正常范围内。2012年4月17日9时，原告鉴于骨盆好有阴道试产条件，而且原告及家属要求阴道试产。4月18日3时30分，拟诊：1、孕2产0妊娠39周＋3临产；2、头先露；3、胎儿窘迫；4、活跃期停滞；5、持续性枕后位；6、轻度贫血。阴道试产失败，有急诊剖宫产手术指征，如继续阴道试产可发生严重母儿并发症，将病情与母婴预后情况详细与孕妇及其家属阐明，表示理解，要求再次商量后决定是否手术；再次与孕妇及其家属谈话，告知继续阴道试产对孕妇及胎儿可能发生危险和意外，建议行剖产手术结束分娩。10时40分，孕妇及其家属同意行剖产手术结束分娩，并签好手术知情同意书、麻醉同意书等。4月18日12时9分，接受被告施行子宫下段剖宫产术，顺利产下一女婴，术后母婴同步安全返回病房。4月18日、19日使用抗生素头孢曲松钠预防感染；4月20日，医院因原告贫血对术后恢复尤其术后切口愈合受到一定影响，予复方阿胶浆口服改善贫血治疗；4月21日，原告术后体温一直不稳定，考虑与羊水胎粪污染、经阴道试产时间较长，胎盘粘连剥离术、产妇贫血抵抗力低下等并发感染有关，考虑存在宫内感染，加用甲硝唑联合抗感染治疗；4月22日，被告县中医院诊断出切口感染控制不佳，更换多种临床致病菌及致病微生物均敏感的抗生素阿奇霉素抗感治疗；4月23日，病程记录、护理记录、长期医嘱、临时医嘱均无记录；4月24日9时显示恶露量较前稍增多，色淡红，有少量血块及臭味，诊断治疗同前，继续按原方案治疗。4月24日14时50分，原告上卫生间时，因原告子宫切口感染愈合不良而大出血晕倒在卫生间。
被告在原告剖宫产术后发生产褥感染引起子宫切口感染不良、晚期产后出血后为原告采取的多种诊疗抢救措施、积极抗感染、促子宫复旧、促进恶露排出、改善贫血、止血、补液、对症、支持等诊疗措施，主治医师申请会诊组织抢救并与上一级医院专家联系，转上一级医院抢救。4月25日23时26分，百色市急救中心到被告县中医院了解原告病情后，4月26日1时40分，“120”急救车离开被告县中医院赶往百色，当行至高速路入口时，原告病情突然发生变化，再次大出血，出现休克，生命垂危。随车医务人员在尽力为抢救的同时，令“120”车急返回被告县中医院，但因被告县中医院的医疗条件有限而又急转县人民医院进行紧急抢救。县人民医院在抢救的同时，医院医师电话请求第三人市人民医院派专家前往临床协助急救，市人民医院应邀指派该院专家产科主任张云燕主任医师赶县人民医院紧急急救并主刀，手术后转市人民医院康复治疗。5月8日，原告康复出院。原告在县人民医院及市人民医院住院治疗产生的医疗费用为34174.43元。原告向法院主张权利时，申请医疗过错鉴定，经双方认同由法院委托指定到广西科桂司法鉴定中心做医疗过错鉴定，结论为：原告住院待产过程中活跃期停滞、持续性枕后位、胎儿窘迫。该院在进行医患沟通后，采取剖宫产术终止妊娠。术后进行预防感染、促进子宫复旧、促进恶露排除等支持对症治疗。并且在产妇出现危重情况下启动产科急救小组程序进行抢救。从诊断到治疗方案，该院的整个医疗行为是合理的。产后晚期大出血的原因主要是子宫切口感染愈合不良所致，而造成子宫切口感染愈合不良的主要因素为其自身的原因。最后鉴定意见为：田东县中医医院治疗刘慧的医疗行为无过错。尔后，原告又申请由法院委托鉴定机构做伤残等级鉴定，被告县中医院认为其没有过错不同意鉴定。根据审理的需要，该院委托广西金桂司法鉴定中心做伤残等级鉴定，广西金桂司法鉴定中心的分析说明：为子宫切口感染愈合不良大出血，行子宫次全切除术，术中已将子宫体全部切除。鉴定意见为：刘慧之伤残已构成相当于道路交通事故六级伤残。
另查明，刘慧属于农村居民。
田东县人民法院审理认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据上述规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。
本案中，原告于2012年4月16日因足月妊娠临产入住被告县中医院就诊，是医疗机构的诊疗行为，及原告行子宫次全切除术的后果的事实存在。
对于是否存在过错的问题，广西科桂司法鉴定中心对医疗机构的诊疗行为是否具有过错及与损害后果之间的因果关系进行了司法鉴定。但被告县中医医院没有提供齐全的病历材料，导致鉴定不正确，鉴定意见不能作为定案依据；4月23日是原告出现大出血的前一天，而当天最关键的病程病历、护理记录，长期医嘱单、临时医嘱单等材料被告均没有提供，经法院致函调取，被告没有提供也无复函。被告认为4月23日没有记载是因用药治疗与前一天一致而无记录，但4月24日又有“治疗方案同前”的记载，抗辩自相矛盾，鉴于当事人提供鉴定材料不恰当、不充分，偏离鉴定目的，故该院不予采纳。被告的行为应属于隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定被告县中医院有过错。医务人员在医疗活动中，应该具备高度的注意，对患者尽力做到仔细认真，以避免患者遭受不应有的危险或损害。被告剖宫产术后放置引流，已考虑到该手术对止血的欠缺，但未见对可能出现子宫切口感染大出血的监察，亦未见措施对早期诊断子宫子宫切口感染大出血有所帮助。4月22日提示感染控制不佳，被告的针对性治疗欠积极，消极等待预期后果的发生，应属不当。自4月24日患者大出血后，被告县中医院虽多次检查发现患者有再次大出血的可能，多次提出必要时行剖腹探查术，但因为自身医院医疗水平有限遂没有进行，加之，当百色“120”急救车返回后因被告县中医院条件有限而转至县人民医院进行剖腹探查术，以上证明被告的医疗器械设备以及医疗技术与较先进的医院有一定的差距，属于没有尽到义务或医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。在医患沟通方面，原告及亲属的知识有限所做的意见有时不利于患者，不能认定原告及亲属不配合治疗，医疗机构应当积极选择多种治疗方案和方法避免患者损害后果的发生，即使子宫切口感染愈合不良，出现大出血导致子宫全切，术前告知的风险成为事实，但医疗机构仍有对并发症及早发现，并在发现后尽力处理将损害后果减少到最小的义务，这是医务人员应当具备的注意义务。被告县中医院未完全尽到上述义务，存在缺陷和不足，应当认定为医疗过错。原告大出血的后果是因被告的诊疗行为存在过错。根据有关法律规定，公民合法的人身权益和财产权益受法律保护。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。患者刘慧足月生产到被告处就诊治疗，与被告县中医院之间建立了医患关系。医院的医疗行为关系到人民群众的生命健康，应仔细谨慎。医院对疾病患者的病情应该做到认真负责、精心细致、周密的检查诊断，并且加以合理的治疗护理。患者完全依赖于医院或医生，所以医院应该做到精益求精，在收治患者并收取治疗费用的同时，负有保障治愈患者疾病、使患者早日康复的义务。但被告没有完全尽到此义务，应承担民事责任。
综上，本案被告县中医院的诊疗存有过错，构成侵权，被告县中医院对损害后果应承担全部的赔偿责任。根据原告诉讼请求，赔偿的项目及数额为：
1、医疗费。患者子宫切口愈合不良并发症的发生与患者自身因素有一定的关系，但是子宫次全切是对并发症处置的最终结果，故患者在第三人医院的诊疗已不是对原发疾病的治疗，应纳入本案的赔偿范围。医疗费为34174.43元；
2、住院伙食补助费。该次原告（4月26日至5月8日共13天）在第三人医院住院治疗期间的费用纳入本案的赔偿范围，计算为：40×13=520元；
3、护理费。按照农村户口标准计算，原告（4月26日至5月8日共13天）在第三人医院住院治疗期间的费用纳入本案的赔偿范围，计算：19131÷356×13＝681.38元。
4、护理误工费。按照农村户口标准计算，误工损失应属事实，结合医嘱关于3个月全休的记录，扣除一个月的正常产假后，误工天数为60天加上在第三人市医院住院13天，计算天数共73天，按照上一年度农、林、牧、渔业年平均工资标准计算，金额计算为：19131÷365×73=3826.2元。
5、残疾赔偿金。比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员评定标准》第4.9.7f）条之规定，被告县中医院认为原告的伤残程度相当于道路交通事故IX（九）级伤残，原告对此没有异议，广西金桂司法鉴定中心对原告的损害后果鉴定为六级伤残，鉴定结论与真实情况不相符合，该院对伤残等级鉴定结论不予以采信。因此，按照上一年度农村居民人均纯收入标准计算赔偿数额，残疾赔偿金确定为：5231×20×20%=20924元。对于精神损害抚慰金，原告的身体遭受伤害，失去生育能力，在精神上遭受了痛苦，其有权通过损害赔偿的方式进行救济，该院酌情支持精神损害抚慰金10000元。上述赔偿共计70126.01元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条、五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十一条、第二十三条至第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决：一、被告田东县中医医院向原告刘慧赔偿各项费用70126.01元；二、驳回原告的其他诉讼请求。
一审判决后，田东县中医医院不服，在法定期间内向本院提出上诉称：一、上诉人为被上诉人采取的各项诊疗抢救措施及时正确，没有过错。与被上诉人的不良后果没有因果关系。本案百色医鉴（2012）10号，广西科桂司法鉴定中心（2012）法鉴字第432号《医疗纠纷鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定结论依据确实充分，被上诉人无足以反驳的相反证据，依法应当作为本案的定案依据。二、上诉人提交一审法院的证据包括4月23日刘慧的病历资料和医疗活动内容，其中申请日期为4月23日下午16时的《临床输血申请单》，刘慧的长期遗嘱单明确包括4月23日人在执行遗嘱内容。刘慧的体温表中，4月23日明确记录了住院天数、手术天数、体温、脉搏，呼吸项、血压、尿量、大便次数、体重。按照《病历书写基本规范》，病重患者至少2天记录一次病程。2012年4月23日，被上诉人病情稳定，上诉人没有记录病程记录、护理记录和长期医嘱单、没有书写新的医嘱并无不当，符合《病历书写基本规范》的规定。三、一审对医疗费、赔偿计算的标准、精神抚慰金的认定错误。请二审撤销原判，驳回上诉人的诉讼请求。
被上诉人答辩请求驳回上诉，维持原判。
双方当事人在二审审理期间均无新的证据向人民法院提供。
综合全案有效证据，一审对本案基本事实的认定属实，本院予以确认。
本院认为，公民享有健康权，侵害公民的健康权，应承担侵权的民事责任。本案被上诉人刘慧就诊于上诉人田东县中医医院处，田东县中医医院对其健康利益有高度注意，以专业技能和敬业精神履行保护病人身体健康的义务，未尽义务，构成侵权的，应承担侵权的民事责任，赔偿患者的物质、精神损失，反之则可主张无责。田东县中医医院上诉称：上诉人为被上诉人采取的各项诊疗抢救措施及时正确，没有过错，与被上诉人的不良后果没有因果关系。本案广西科桂司法鉴定中心（2012）法鉴字第432号《医疗纠纷鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定结论依据确实充分，被上诉人无足以反驳的相反证据，依法应当作为本案的定案依据。经查，本院认为，广西科桂司法鉴定中心是具有相应资质的司法鉴定机构，该中心作出的（2012）法鉴字第432好《医疗纠纷鉴定意见书》鉴定程序合法，该鉴定意见书作出后，被上诉人刘慧如有异议，应提出相关意见，申请重新或补充鉴定并提供相应证据进行佐证，但刘慧未申请重新或补充鉴定，亦无足以否定该鉴定的新证据向人民法院提供，故广西科桂司法鉴定中心（2012）法鉴字第432号《医疗纠纷鉴定意见书》应当作为认定事实的依据。田东县中医医院该上诉的理由成立，本院予以支持。田东县中医医院另上诉称，上诉人提交一审法院的证据包括4月23日刘慧的病历资料和医疗活动内容，其中申请日期为4.23日下午16时的《临床输血申请单》，刘慧的长期遗嘱单明确包括4月23日仍在执行医嘱内容。刘慧的体温表中，4月23日明确记录了住院天数、手术天数、体温、脉搏，呼吸项、血压、尿量、大便次数、体重。按照《病历书写基本规范》，病重患者至少2天记录一次病程。2012年4月23日，被上诉人病情稳定，上诉人没有记录病程记录、护理记录和长期遗嘱单、没有书写新的医嘱内容并无不当，符合《病历书写基本规范》的规定。经查，田东县中医医院主张2013年4月23日作出的《临床输血申请单》及刘慧的体温表记载属实，应予认定。同日，田东县中医医院没有记录病程记录，护理记录和长期遗嘱单、没有书写新的医嘱，田东县中医医院亦认可，本院予以确认。但根据中华人民共和国卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知【卫医改发（2010）11号】及《病历书写基本规范》第二十三条第（二）项“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少两天记录一次。对病情稳定者，至少三天记录一次病程记录的规定。”刘慧4月24日大出血前，可认定为病重患者，大出血后，可认定为病情危重者，故上诉人田东县中医医院在刘慧大出血前，间或两天作一次病程记录，符合《病历书写基本规范》的要求。一审因4月23日田东县中医医院无病程记录而认定田东县中医医院提供鉴定材料不恰当、不充分有误，应予纠正。上诉人另上诉称，一审对医疗费、赔偿计算的标准、精神抚慰金认定错误。本院认为，因上诉人田东县中医医院的治疗行为无过错，不构成侵权，不承担民事赔偿责任，故对医疗费、赔偿计算的标准、精神抚慰金的认定已无必要，本院不作认定。
综上所述，广西科桂司法鉴定中心（2012）法鉴字第432号《医疗纠纷鉴定意见书》应当作为认定事实的依据，上诉人田东县中医医院主张其诊疗行为无过错，与被上诉人刘慧的损害后果无因果关系，不承担民事责任的理由成立，本院予以支持。一审判决对本案过错责任的认定有误，判决不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项的规定，判决如下：
一、撤销田东县人民法院（2012）东民一初字第515号民事判决；
二、驳回被上诉人刘慧的诉讼请求。
一审案件受理费5392元，二审案件受理费5392元，由被上诉人刘慧负担。
本判决为终审判决。
审判长 黄奇智
审判员 盘宏权
审判员 罗翠航
二〇一三年十二月三日
书记员 张华丽