江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终2699号
上诉人（原审原告）谢民权，男，汉族，1944年3月28日生。
上诉人（原审原告）谢文浩，男，汉族，1969年12月7日生，自由职业者。
上诉人（原审原告）谢辉宇，男，汉族，1973年2月15日生，自由职业者。
上诉人（原审原告）谢文军，男，汉族，1975年5月23日生，自由职业者。
以上四上诉人的共同委托代理人朱晓宁，江苏苏源律师事务所律师。
以上四上诉人的共同委托代理人许新，江苏苏源律师事务所律师。
上诉人（原审被告）南京市第一医院，住所地江苏省南京市秦淮区长乐路**号。
法定代表人张颖东，南京市第一医院院长。
委托代理人谢宇航，男，汉族，南京市第一医院医务处职员。
委托代理人黄屹，江苏三法律师事务所律师。
上诉人谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军与上诉人南京市第一医院（以下简称市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服南京市秦淮区人民法院(2015)秦民初字第1067号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月18日立案受理后，依法组成合议庭于2016年3月31日公开开庭审理了本案，上诉人谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军的共同委托代理人朱晓宁、许新，上诉人市第一医院的委托代理人谢宇航、黄屹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明：患者史武平，1947年8月12日生，系谢民权妻子，谢文浩、谢辉宇与谢文军的母亲。
2014年9月25日，史武平因“反复胸闷气喘两年余，加重伴心慌半月”进入市第一医院治疗。入院半月前，患者受凉后出现胸闷气喘，咳嗽咳痰，咳白粘痰，伴双下肢重度浮肿，夜间不能平卧，一周前××句容市人民医院就诊，查“UCG：左房、左室、右房增大，轻度二尖瓣关闭不全，中度肺动脉高压，EF53%；全胸片示：心衰伴肺淤血，两侧胸腔积液；腹部B超示：淤血肝，腹腔积液；心电图示：房颤伴交界性心律，49次/分”，院方予抗感染、利尿、扩冠、降压等对症治疗后，症状稍有好转。
患者××市第一医院入院查体：体温36℃，脉搏56次/分，呼吸18次/分，血压140/84mmHg（卧位），神清，精神萎，双下肺呼吸音低，可及明显湿罗音及少许干啰音，心界扩大，心率56次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音，腹膨隆，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双下肢重度浮肿。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅲ级、心律失常、病态窦房结综合征、阵发性房扑、腹腔积液、胸腔积液、高血压病3级（极高危）、慢性肾功能不全、亚临床甲减。
入院后，市第一医院予抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂稳定斑块、加强利尿、扩冠、降压等治疗。2014年9月26日，患者心血管超声检查诊断：右房增大，室间隔增厚，升主动脉及主肺动脉增宽，主动脉瓣退行性变并关闭不全（轻度），二尖瓣退行性变并关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉瓣关闭不全（中-重度），冠状静脉窦增宽（考虑永存左上腔静脉），肺动脉高压（中-重度），左室收缩功能正常。9月28日动态心电图示：窦性心律（最慢心率33次/分、最快心率157次/分、平均心率105次/分），窦性停搏（最长R-
R间期6.58秒），交界性逸搏、交界性逸搏心律，房性早搏、阵发性房性心动过速、部分伴室内差异传导，室性逸搏、室性早搏。9月29日拟行双腔起搏器植入术，术中置入导丝后发现导丝沿血管汇入左上腔静脉，行上腔静脉造影示右上腔静脉缺如，为双侧上腔静脉畸形，暂无条件置入起搏电极，结束手术。患者病情相对平稳，经术前讨论，于10月9日行单腔起搏器植入术，术中尝试沿经永存左上腔至右房至右室，但电极位置固定不理想，于右房间隔部置入电极，测参数满意，行窦房结功能测试，心房150次/分起搏，可见心室1：1下传，确定为AAI永久起搏器。术后予心电监护及预防感染、控制心室律等治疗。10月11日10:55时患者突然口吐白沫，双眼上翻，随即神志不清，呼之不应，口唇面色紫绀，查体：无呼吸，双侧瞳孔等大、散大到边，颈动脉搏动未触及，予心肺复苏等抢救，约15分钟后逐渐出现自主心跳，血压约160/90mmHg，心率120次/分，血氧饱和度87-98%，瞳孔仍散大，无对光反射，转入CCU进一步治疗。当日下午植入临时起搏器，予抗血小板聚集、抗感染、利尿等治疗。患者持续处于昏迷状态，10月15日12:06时心电监护示交界性心律，心率60次/分，血压100/72mmHg，12:10时心率降至37次/分，血压、血氧饱和度测不出，经抢救无效，于13:10时宣布临床死亡。
2015年2月6日，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军诉至一审法院，请求判令市第一医院赔偿其医疗费52000元、死亡赔偿金422994元、丧葬费28991元、精神损害抚慰金50000元、殡仪馆遗体保存费4980元（2015年2月4日以后按45元/天计算，计算到2015年2月3日），以上合计558965元。
本案诉讼过程中，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军就市第一医院的诊疗行为是否有过错、是否存在“导线植入位置不当，入径处固定不牢，从而导致电极导线完全脱落的客观情况”、过错行为与患者死亡之间有无因果关系申请进行医疗损害鉴定。法院依法委托南京医学会进行医疗损害鉴定。2015年8月4日，南京医学会出具医损鉴[2015]081号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析说明如下：
“××临床表现及心电图检查结果，患者病态窦房结综合征诊断明确，系慢快型且最长R-
R间期达6.58秒，有永久性心脏起搏器植入术的手术指征。医方拟植入双腔起搏器（DDD），术中上腔静脉造影发现双侧上腔静脉畸形，无法完成手术，择期另行手术，处理符合诊疗常规。
患者存在罕见的血管畸形，影响了常规永久性心脏起搏器植入术的施行；因其严重心律失常随时有导致猝死的风险，经再次进行术前讨论，调整手术方案为植入单腔起搏器，术中先尝试于右心室植入电极，因固定不理想，退回右心房成功植入电极，起搏参数正常，术后心电监护及心电图均能证实手术成功，达到预期效果。
医方第二次手术同意书中拟行‘VVI永久起搏器手术’，术中更改为AAI，起搏部位由心室改为心房，无证据证明关于更改手术方案履行了告知义务。
患者植入起搏器后第2日突发病情变化，经抢救无效最终死亡，因未行尸体解剖，死亡原因难以明确。根据现有资料，临床考虑心源性猝死的可能性大。
患者经心肺复苏后行全胸片检查发现起搏心极在下腔静脉，提示电极脱位；因之前抢救时进行了胸外心脏按压，不排除抢救操作引起起搏电极位置改变，故难以确定患者突发病情变化与电极脱位的关系。
患者入院时除严重心律失常外，还存在严重的心功能不全、心肌缺血，均有可能导致患者发生心源性猝死。
根据患者突发病情变化的过程，心源性猝死不排除自身其它心脏基础疾病所致，亦不排除起搏电极脱位后心律失常所致。
电极脱位属于永久性心脏起搏器植入术难以完全避免的并发症，医方术前履行了风险告知义务。
医方术中改变手术方案未履行告知义务，但与患者死亡无因果关系。
综上，鉴定意见为：医方在医患沟通方面存在一定过错，但与患者死亡无因果关系。”谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军为此支出鉴定费2200元。
另查明，诉讼期间，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军单方委托北京云智科鉴咨询服务中心对市第一医院的医疗行为是否存在过错，过错与患者死亡结果之间是否存在因果关系进行书证审查。该中心于2015年3月28日出具审查意见，认为市第一医院的诊疗行为存在过错，过错与死亡后果存在直接的因果关系。北京云智科鉴咨询服务中心营业执照显示，该中心经营范围为：经济贸易咨询、投资咨询、企业管理咨询、公共关系服务、教育咨询、市场调查、技术咨询。
一审庭审中，市第一医院提供了2014年10月15日、17日的录音资料，证明双方协商处理本次纠纷时，市第一医院曾建议在48小时内尽早进行尸检。谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军认为第一份录音资料中，市第一医院不是和谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军方交谈，因而不予质证，对于第二份录音资料，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军认为该份录音系合成制作，录音时间距离患者死亡已经超过48小时，因而对该份录音不予认可。经法院询问，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军方不申请对该录音进行鉴定。
以上事实，有当事人陈述、病历资料、手术记录、南京医学会医疗损害鉴定书、北京云智科鉴咨询服务中心法医学书证审查意见书、录音资料等证据予以证实。
本案一审的争议焦点为：一、南京医学会出具的医疗损害鉴定书能否被采信，二、市第一医院应否承担医疗损害过错赔偿责任。
一审法院认为：关于争议焦点一，在医疗损害责任纠纷案件中，如果医患双方对于医疗行为是否过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系发生争议，法院可根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定。根据《关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）》［苏高法审委（2010）16号］规定，“医疗损害鉴定一般应委托本行政区域内市医学会组织进行，当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行鉴定的，应予准许。医疗损害需要重新鉴定的，由省医学会负责组织。”本案中，法院依照谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军申请，依法委托南京医学会进行医疗损害鉴定，南京医学会出具医损鉴[2015]081号医疗损害鉴定书，认定医方在医患沟通方面存在一定过错，但与患者死亡无因果关系。谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军对该鉴定意见不服，提出：1.鉴定意见书只加盖“南京医学会医疗损害鉴定专用章”，没有鉴定人签名，也没有相关鉴定资质附后，且鉴定人未出庭接受质证，故不认可该鉴定意见书；2.鉴定意见分析认为“心源性猝死不排除自身其它心脏基础疾病所致，亦不排除起搏电极脱位后心率失常所致”，但最终却认定医方的过错与患者死亡没有因果关系，不符合逻辑。法院认为，南京医学会系经当事人双方一致确认后委托的鉴定机构，其具备鉴定资质，鉴定人员具有鉴定执业资格。通过鉴定前双方在医学会的谈话笔录可见，南京医学会在组织双方抽取专家前，已就本次鉴定专家的组成、选取方式、鉴定意见书签名等问题向双方作明确告知。专家签名问题，医学会在笔录中告知双方，“医疗损害鉴定书分析说明及鉴定意见由鉴定专家签署姓名、专业和职称，原件由我会保留存档，复印件提供给法院，需要查阅时可至人民法院调取。发出的医疗损害鉴定书加盖南京医学会医疗损害鉴定专用章。”双方在谈话笔录下方均已签字表示知晓。庭审中，法庭也已将有专家签名的鉴定书向谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军出示，故其以南京医学会缺少鉴定资质，鉴定书无专家签名为由否认鉴定书效力，法院不予支持。至于鉴定专家到庭接受质询的问题，根据现有规定，“人民法院要求鉴定专家出庭接受质询的，医学会应当组织鉴定专家出庭。鉴定专家确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。”法院已依谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军申请通知南京医学会，该会表示鉴定专家难以在开庭当日集中出庭，若有疑义可书面解释。谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军虽然提出专家到庭的申请，但未明确具体的疑义内容，经法庭询问后，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军方表示疑义内容在鉴定会听证时已经向专家明确提出，鉴定书中已作分析说明。鉴于此，法院认为，虽然专家组未到庭接受质询，但医学会专家已对谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军所提之疑问在鉴定书中作出回应，法院无需就此向专家组重复发函询问。在南京医学会出具鉴定意见后，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军曾向法院申请重新鉴定，市第一医院虽表态不同意，但法院出于审慎处理医疗损害纠纷的角度对此申请未作否定，并释明“根据现有规定，医疗损害鉴定一般应委托本行政区域内市医学会组织进行，当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行鉴定的，应予准许。医疗损害需要重新鉴定的，由省医学会负责组织。”然而，在法院多次释明规定及法律后果的情况下，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军仍然坚持不同意由江苏省医学会进行鉴定，此时应视为谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军放弃申请重新鉴定的权利，由此产生的不利后果由谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军自行承担。通过上述分析，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军无正当理由推翻上述鉴定意见，且在谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军放弃重新鉴定的情况下，法院采信南京医学会医疗损害鉴定书作为本案的定案依据。
关于北京云智科鉴咨询服务中心出具的书证审查意见书，法院认为，该中心营业执照显示的经营范围为经济贸易咨询、投资咨询、企业管理咨询、公共关系服务、教育咨询、市场调查、技术咨询，不包含医疗损害鉴定的项目，故对该中心出具的书面审查意见不予采信。
关于争议焦点二，市第一医院承担医疗过错赔偿责任的前提为：市第一医院对患者史武平的诊疗行为存在过错，且过错与患者死亡结果之间存在因果关系。本案中，根据医疗损害鉴定意见，市第一医院的过错体现在院方将“VVI永久起搏器手术”方案更改为“AAI”手术方案时未告知家属，沟通存在一定过错，但此过错与患者死亡无因果关系。谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军认为鉴定意见中已提及“心源性猝死不排除自身其他心脏基础疾病所致，亦不排除起搏电极脱位后心律失常所致”，但最终认定院方过错与死亡结果无因果关系存在逻辑问题。法院认为，关于死亡原因，鉴定书中分析“因未行尸体解剖，患者死亡原因难以明确。根据现有资料，临床考虑心源性猝死的可能性大。因之前抢救时进行了胸外心脏按压，不排除抢救操作引起起搏电极位置改变，故难以确定患者突发病情变化与电极脱位的关系。患者入院时除严重心律失常外，还存在严重的心功能不全、心肌缺血，均有可能导致患者发生心源性猝死。根据患者突发病情变化的过程，心源性猝死不排除自身其他心脏基础疾病所致，亦不排除起搏电极脱位后心律失常所致。但电极脱位属于永久性心脏起搏器植入术难以完全避免的并发症，医方术前履行了风险告知义务。”以上可知，医学会是在患者尸体未行解剖的情况下，根据现有资料，临床考虑心源性猝死的可能性大。诉讼中，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军方对患者死亡原因存有异议，多次表示市第一医院从未告知其尸检的权利。随着法庭调查的深入，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军又表示“时间长了，医院有没有告知过我们可以尸检，我记不清楚了。但第一时间医院没有和我们说过尸检。”随后，市第一医院提交录音证据证明2015年10月15日、17日电话告知患者亲属及谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军尸检的权利，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军表示不认可该证据的真实性，提出录音系合成制作，但在法庭询问下，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军又表示不申请对录音真实性鉴定，故谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军应当承担相应的不利后果。法院采信市第一医院提供的录音证据，确认市第一医院在患者去世后两日内已告知谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军尸检的权利。
根据《医疗事故处理条例》第十八条，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定的时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军在市第一医院已明确告知尸检权利的情况下，在规定的时间内不申请尸检，视为放弃相应的权利，由此导致患者确切死因无法查明的责任应由谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军承担。
综上，根据医疗损害鉴定书，市第一医院在沟通方面的过错与患者死亡无因果关系，故谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军请求市第一医院承担完全的医疗过错赔偿责任，法院不予支持。但考虑市第一医院在医疗行为中确有沟通不足的客观情况，患者最终离世也为家属带来了精神痛苦，故从公平原则及人道主义角度出发，酌定市第一医院补偿谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军20000元。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、南京市第一医院于判决生效之日起十日内补偿谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军20000元；二、驳回谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军其他的诉讼请求。
宣判后，谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军和市第一医院均不服，向本院提起上诉。
谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军上诉请求撤销一审判决，依法改判支持其一审中的诉讼请求，理由为：一、一审法院认定事实错误，南京市医学会医疗损害鉴定意见不应当被采信。1.上诉人在诉讼中自行委托北京云智科鉴咨询服务中心对史武平的病历资料进行了书证审查，该书证审查意见在没有相反证据推翻的情况下应当作为证据采信；2.南京市医学会出具的鉴定意见后，上诉人要求鉴定专家出庭接受质证未获答复，该鉴定意见对于患者死亡原因表述前后矛盾，不应被采信；3.上诉人不认可重新委托鉴定需要委托江苏省医学会鉴定的规定，该规定剥夺了上诉人重新鉴定的选择权。二、一审法院适用法律错误。最高院在2011年作出《关于统一医疗损害案件适用法律问题的通知》，明确相关鉴定统一由法院委托或医患双方共同商定有资质的司法鉴定机构进行，而一审却对上诉人重新鉴定申请不予准许并视为上诉人放弃重新鉴定权利，该认定不当。
市第一医院答辩称：1.南京医学会是合法的司法鉴定机构，做出的鉴定结论符合法定程序，而患方自行委托的鉴定不但鉴定机构的资质存在客观的瑕疵，且从程序上也不符合法律规定，整个鉴定过程没有医方的参与，鉴定的公正性无法保障，因此一审法院采信南京医学会的鉴定结论，准确查明和认定本案的事实，不存在认定事实错误的问题。一审中虽然患方对南京医学会的鉴定结论提出了各种质疑，但是在一审法院多次释明后仍然不申请重新鉴定，是其自行放弃诉讼权利的行为，如果可能导致对其不利的法律后果，应该由患方自行承担。2.关于本案一审的法律适用，省法院的有关规定和最高法院的通知之间并不存在矛盾和冲突，因此一审法院适用法律准确。综上，患方的上诉没有事实和法律依据，请求予以全部驳回。
市第一医院上诉请求撤销一审判决，查清事实后依法改判。其理由为：1.患者的死亡与医方的诊疗行为无因果关系，系其自身因素所致，患者突然心源性猝死也是难以完全避免的，医方已尽到了诊疗义务，不存在过错，不应承担责任。2.一审法院认定上诉人在沟通方面存在过错属于事实认定错误，“VVI”、“AAI”只是起搏电极植入位置的差异，并非重大方案的变更，术前谈话时医方已经反复与患者家属进行了沟通，交代医生会根据术中的情况改变手术方式，术后也跟患者家属口头交代手术相关情况，医方确已认真负责地与患者家属进行了有效的沟通。故一审法院认定上诉人在沟通方面的过错与患者死亡无因果关系，从公平原则及人道主义角度出发认定上诉人承担20000元的补偿责任显然是不合理的，上诉人不应承担责任。综上，请求二审法院依法准确裁量。
谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军答辩称：1.鉴定意见认定心源性猝死不排除自身疾病所致，也不排除起搏器电极脱位后所致心律失常，患方认为医学会鉴定专家给出这样一个模棱两可的结论不当。2.医方并没有尽到告知和沟通的义务，尽管签署了手术同意书但患方签字的时候手术同意书中没有任何内容，患方在在医方分析利弊并告知后同意安装双腔起搏器，但手术中更改为单腔起搏器医方并未事先与患方进行过沟通，患方也未签字同意，并且更改手术方案后植入单腔起搏器导线脱落导致患者阿斯综合征。综上，患方认为南京市医学会的结论不应当采用，医方在选用手术方式草率，导致不可预见的后果，因此医院应当承担全部的损害赔偿责任。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本案的争议焦点为：一、南京医学会的鉴定意见能否被采信；二、市第一医院是否应当承担医疗损害赔偿责任或补偿责任。
针对第一个争议焦点，本院认为：谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军一方以其申请南京医学院专家出庭接受质询未获答复为由，认为该鉴定意见不予采信，对此本院认为，根据查明事实，一审法院已依患方申请通知南京医学会，该会回复5名鉴定专家难以在开庭当日集中出庭，若有疑义可书面解释。谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军虽然提出专家到庭的申请，但未明确具体的疑义内容，经一审法院询问后，其表示疑义内容在鉴定会听证时已经向专家明确提出，鉴定书中已作分析说明。故谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军以申请南京医学院专家出庭接受质询未获答复为由，认为该鉴定意见不应予以采信，该上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。
谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军认为其自行委托的北京云智科鉴咨询服务中心出具的书证审查意见应当被采信，对此本院认为：北京云智科鉴咨询服务中心核准的经营范围并不包含医疗损害鉴定，其接受患方的单方委托对患者的住院病历进行审查后作出的书证审查意见书在程序上不符合法律规定，本院对该书证审查意见不予采信。
关于医疗损害鉴定中鉴定机构的选择问题，一般应委托本行政区域内市医学会组织进行，当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行鉴定的，应予准许。医疗损害需要重新鉴定的，由省医学会负责组织。谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军一方在南京医学会出具鉴定意见后申请重新鉴定，但在一审法院多次释明规定及法律后果的情况下，仍然坚持不同意由江苏省医学会进行鉴定，一审法院据此认定视为谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军放弃申请重新鉴定的权利，由此产生的不利后果由其自行承担，该认定并无不当。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医学是科学，对于医方诊疗行为是否存在过错的判断涉及专业医学知识和临床实践，因此，法院需要参考专业权威机构的分析意见并依照法律规定，对于医方在诊疗过程中是否存在医疗过错进行综合判断。本案中，依谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军一方申请，一审法院依法委托南京市医学会对市第一医院诊疗行为是否存在过错；是否存在“导线植入位置不当，入径处固定不牢，从而导致电极导线完全脱落的客观情况”；过错行为与患者死亡之间有无因果关系等事项进行鉴定，鉴定所依据的患者住院病历、门诊病历、影像学资料等材料均经一审法院组织医患双方质证，鉴定过程中，患者和医方分别派代理人参加并陈述意见、回答专家提问，后专家鉴定组根据医患双方陈述及患者就医时的病历资料，依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理及规律进行了客观分析和充分讨论，形成专家鉴定意见，并签署姓名、专业、职称。综上，南京市医学会鉴定程序合法，鉴定过程规范，保障了医患双方陈述意见的权利。而谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军虽然认为患者死亡的原因是因心脏起搏器电极安装方式不当导致电极导线脱落引发心率失常致心源性猝死，但未能对此举证证明，亦未能提供证据推翻南京医学会鉴定意见，其又不同意由省医学会进行重新鉴定，在此情况下，南京医学会依法作出的鉴定意见法院应当依法予以采信。
针对第二个争议焦点，本院认为：依据南京医学会鉴定分析意见，医方的过错在于手术中将手术方案由VVI永久起搏器手术更改为AAI永久起搏器手术、起搏器部位由心室改为心房，改变未履行告知义务，但与患者死亡无因果关系。市第一医院上诉称已经就手术方案变更择履行了告知义务，但对此未能举证证明，本院对其该项上诉意见不予采信。由此可见，医方在术中改变手术方案未向患方进行告知，存在过错，但该过错与患者死亡结果并无引起与被引起的因果关系，故医方的医疗损害赔偿责任因欠缺侵权责任的因果关系构成要件而不成立，但考虑到医方在改变手术方案时未与患方家属进行沟通和告知，且患者死亡结果给其近亲属造成精神痛苦，一审法院酌情确定由市第一医院补偿谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军20000元并无不当，本院依法予以确认。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，依法应予维持。谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军和市第一医院的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人谢民权、谢文浩、谢辉宇、谢文军负担200元，由上诉人南京市第一医院负担200元。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵珺珉
审 判 员 李明伟
代理审判员 陈礼苋
二〇一六年五月三十日
书 记 员 孔家霖