山西省晋中市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）晋07民终2569号上诉人（原审被告）华泰财产保险有限公司晋中中心支公司。住所地晋中市开发区迎宾西街***号晋商国际*座****室。负责人侯晓昕，系该公司经理。委托诉讼代理人李珍，山西晋闻律师事务所律师。被上诉人（原审原告）郭瑞梅，女，汉族，1989年12月23日生，住祁县。委托诉讼代理人杨乃钰，山西昭余律师事务所律师。上诉人华泰财产保险有限公司晋中中心支公司因保险纠纷一案，不服祁县人民法院（2016）晋0727民初1022号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。原审查明，2015年9月14日，投保人郭瑞梅在华泰财产保险有限公司晋中中心支公司投保个人人身意外伤害保险一份，保单约定的保险责任范围（一）人身意外伤害身故／伤残责任：金额80000元；载明郭瑞梅的职业类别为第一类，赔付比例为100%；（二）附加意外伤害医疗费用：金额5000元；（三）附加意外伤害住院津贴：50元／日（每次不超过90天）。保险期间自2015年9月15日至2016年9月15日止。该保单为格式合同，其中一栏写有“保险责任与责任免除详见条款，请特别留意其中以加黑字体显示的责任免除部分内容”。华泰财产保险有限公司晋中中心支公司交给投保人郭瑞梅一份从系统打印的保单，郭瑞梅按照约定交付华泰财产保险有限公司晋中中心支公司保险费158元。2016年6月13日13时45分许，武永盛驾驶逾期未检验合格的晋07-×××××号“五征”牌变形拖拉机（车上乘坐王娟娟、郭瑞梅），从平遥县回祁县途中，由南向北行驶至平遥县×××北弯道陡坡路段，车辆失控，驶入路西边坡下，造成武永盛当场死亡，王娟娟、郭瑞梅受伤，车辆损坏的道路交通事故。平遥县公安局交通警察大队作出了平公交认字（2016）第00287号道路交通事故认定书，认定武永盛承担事故的全部责任。本案保险事故发生后，郭瑞梅经平遥县人民医院救治后，转入山西大医院住院，治疗25天出院，主要伤情为右侧额叶脑挫伤，左侧第1-6、8肋骨多发骨折。郭瑞梅共支付医疗费86116.97元，经晋中市新型农村合作医疗住院补偿10000元后，剩余76116.97元。为明确伤残程度，郭瑞梅在诉讼中申请司法鉴定，2017年2月20日经法院委托山西省榆次司法鉴定中心鉴定，其右侧额叶脑挫伤，评定损伤部位为IX级（玖级）伤残；左侧第1-6、8肋骨多发骨折，评定其损伤部位为X级（拾级）伤残。郭瑞梅支出鉴定费1500元。经审核，郭瑞梅的事故损失有：医疗费76116.97元、住院伙食补助费营养费1250元、营养费3000元、护理费2530元、误工费20578元、残疾赔偿金：42344元、被扶养人�活费26556元：父亲郭维贵，1951年11月14日出生，65周岁，被扶养人生活费6322.84元，按照山西省2016年农村居民人均消费支出8029元×(20％+1%)×15÷4;母亲王学芳，1957年7月15日出生，59周岁，被扶养人生活费8430.45元，按照山西省2016年农村居民人均消费支出8029元x(20%+1%)×20÷4;儿子武思杰，2012年8月11日出生，4周岁，被扶养人生活费11802.63元，按照山西省2016年农村居民人均消费支出8029元×(20％+1%)×l4÷2;精神抚慰金10500元；以上损失共计：182874元。原审认定，2015年9月14日，郭瑞梅在华泰财产保险有限公司晋中中心支公司投保个人人身意外伤害保险，并按照合同约定交付了华泰财产保险有限公司晋中中心支公司保险费，该保险合同系双方的真实意思表示，合法有效。郭瑞梅在保险有效期内意外受伤，华泰财产保险有限公司晋中中心支公司应予按约足额理赔。因该保单为华泰财产保险有限公司晋中中心支公司保险公司单方提供的格式合同，本案中，郭瑞梅不认可华泰财产保险有限公司晋中中心支公司保单附有保险条款的说法，以及就本案所涉免责条款、人身意外伤残的按伤残等级所对应的给付比例支付意外伤残保险金对投保人履行告知义务的说法，华泰财产保险有限公司晋中中心支公司未能举证证明其已向投保人履行了相关提示及明确说明义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条的规定，保险公司采用格式合同中的免责条款免除其保险责任的，应对其已向投保人履行了相关免责条款提示及明确说明义务负有举证责任，故华泰财产保险有限公司晋中中心支公司应承担举证不能的不利后果。原审法院认定，该免责条款对投保人不产生法律效力，华泰财产保险有限公司晋中中心支公司应当在保险责任限额内足额理赔，郭瑞梅的诉讼请求没有超过保险限额，应予支持。原审判决：限华泰财产保险有限公司晋中中心支公司在本判决生效后五日内赔付郭瑞梅保险金86250元。宣判后，华泰财产保险有限公司晋中中心支公司不服，提起上诉，主要理由是：一、一审法院适用法律错误，应驳回郭瑞梅诉讼请求。郭瑞梅在华泰财产保险有限公司晋中中心支公司处投保个人人身意外伤害险80000元、附加意外伤害医疗费用5000元、附加意外伤害住院津贴50元／日，事故发生在保险期间内，但被保险人郭瑞梅的损伤是由其乘坐逾期未检验合格的车辆造成。依据《华泰财产保险有限公司人身意外伤害险条款》第六条：“（二）在下列情形下或期间内，被保险人遭受意外伤害事故，直接或间接导致被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：(3）被保险人违反法律法规或交通管理部门的规定搭乘交通工具或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的交通工具期间；”之约定，被保险人的损伤是由其违反法律法规或交通管理部门的规定搭乘交通工具造成，属于保险免赔情形，华泰财产保险有限公司晋中中心支公司不负赔偿责任。郭瑞梅以华泰财产保险有限公司晋中中心支公司未履行明确说明义务为由主张免责条款不生效，根据保险人提交的保险条款，可证明华泰财产保险有限公司晋中中心支公司对“被保险人违反法律法规或交通管理部门的规定搭乘交通工具或搭乘�经当地相关政府部门登记许可的交通工具期间”免责条款用加黑加粗的方式区别于其他字体作出提示，依据关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十条、第十一条之规定，华泰财产保险有限公司晋中中心支公司对属于法律、行政法规中的禁止性规定用足以引起投保人注意的文字、字体已作出提示，无需加以说明即生效，郭瑞梅理由依法不能成立。二、一审法院伤残等级认定、残疾赔偿金的计算方式及赔偿范畴与合同约定相悖，严重损害华泰财产保险有限公司晋中中心支公司权益。一审法院根据郭瑞梅提供山西省榆次司法鉴定中心司法鉴定意见书，按山西省2016年农村居民人均可支配收入10082元乘以20年乘以21％的赔偿系数，计算残疾赔偿金为42344.4元，与保险合同条款相悖。依据《华泰财产保险有限公司人身意外伤害保险条款》第五�：“（二）意外伤残保险金：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险人按该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金”。首先，郭瑞梅伤残等级鉴定标准不是《人身保险伤残评定标准》，而是《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》不符合合同约定的鉴定标准。其次，一审法院计算郭瑞梅残疾赔偿金的计算方法错误，根据保险单特别约定第3条已明确告知，先按保险条款约定计算给付保险金额后，再乘以职业工种给付比例给付保险金，即意外伤残保险金的给付应是：意外伤残保险金＝保险金额×伤残等级给付比例（人身保险伤残评定标准说明：本标准对功能�残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%)×职业类别给付比例，而不是按城镇居民或农村居民人均可支配收入标准计算或全额赔付，一审法院计算方式与严重违反合同约定。最后，意外伤残保险金只是赔偿残疾赔偿金，对其他项目均不负赔偿责任，一审法院对郭瑞梅请求的营养费、护理费、误工费、精神抚慰金、被扶养人生活费、交通费、鉴定费等均予以支持，超出意外伤残保险金的赔偿项目。三、附加意外伤害住院津贴计算错误。根据保险单特别约定第4条已明确告知，意外伤害住院津贴每次住院绝对免赔3天，一审法院计算意外伤害住院津贴未扣除免赔天数，计算方法错误。综上，依法请求二审法院：一、撤销一审判决，驳回郭瑞梅诉讼请求。二、二审诉讼费由郭瑞梅承担。被上诉人郭瑞梅辩称，华泰财产保险有限公司晋中中心支公司上诉理由不能成立，一审认定事实清楚。适用法律正确，请求法院驳回上诉，维持原判。经审理查明的事实与原审查明的事实基本一致。本院认为，双方当事人对郭瑞梅在华泰财产保险有限公司晋中中心支公司投保个人人身意外伤害保险及本案所涉事故发生在保险有效期内不持异议，本院对上述事实予以确认。华泰财产保险有限公司晋中中心支公司虽上诉主张本案存在免责事由，其不应承担责任，但其提供的证据并不能证实其已尽到法定提示义务，故原审法院�判由其承担责任并无不妥。至于华泰财产保险有限公司晋中中心支公司上诉主张原审判决未依据保险单及保险条款计算相关赔偿费用，存在错误一节，因在华泰财产保险有限公司晋中中心支公司提供的证据上均无郭瑞梅的签字确认，且其亦无法证明其已向郭瑞梅尽到法定说明义务，故原审法院认定相关免责条款对投保人不产生法律效力符合法律规定，华泰财产保险有限公司晋中中心支公司应在保险责任限额内承担责任。综上，原审判决认定基本事实清楚，华泰财产保险有限公司晋中中心支公司上诉依据不足，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1956元，由华泰财产保险有限公司晋中中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  侯建伟审判员  郝永丽审判员  范光伟二〇一七年九月十五日书记员  李 静