上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0110民初15967号
原告：陆平翠，女，1974年4月18日出生，苗族，住浙江省嘉善县惠民街道嘉业阳光城满庭芳1幢2单元402室。原告：袁诗雨，男，2002年7月13日出生，汉族，住浙江省嘉善县惠民街道嘉业阳光城满庭芳1幢2单元402室。法定代理人：陆平翠，女，1974年4月18日出生，苗族，住浙江省嘉善县惠民街道嘉业阳光城满庭芳1幢2单元402室。原告：袁诗桐，男，2012年12月5日出生，汉族，住浙江省嘉善县惠民街道嘉业阳光城满庭芳1幢2单元402室。法定代理人：陆平翠，女，1974年4月18日出生，苗族，住浙江省嘉善县惠民街道嘉业阳光城满庭芳1幢2单元402室。三原告共同委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区长海路XXX号。法定代表人：张从昕，院长。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。原告陆平翠、袁诗雨、袁诗桐诉被告上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员顾秀贤独任审判，公开开庭进行了审理。原告陆平翠及三原告共同委托诉讼代理人卢意光，被告长海医院委托代理人束学安均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陆平翠、袁诗雨、袁诗桐向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费人民币(以下币种均为人民币)115,008.67元、交通费1000元、陪护费1360元、住院伙食补助费340元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金1,059,240元、被扶养人生活费406,406元、律师费30,000元、精神损害抚慰金50,000元。以上费用要求被告承担70%责任。事实与理由：2013年9月23日，患者袁立新因2月前开始出现体力活后胸闷气急、伴心慌，到被告处住院治疗。入院时患者一般情况良好。专科情况“胸廓未见明显畸形，肋间隙无明显增宽或缩窄，呼吸规整，频率18次/分，乳房正常对称”。辅助检查“心脏彩超：主动脉瓣二叶畸形”。初步诊断“先天性心脏瓣膜病、主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣重度关闭不全、心功能III级”。9月29日全麻下行主动脉瓣机械瓣置换＋升主动脉成形术，术后进入ICU。手术次日，被告告知患者家属患者出现心跳骤停，并要求家属签署病危通知书。此后，患者一直处于昏迷，且病情不断恶化。2013年10月7日患者被宣告死亡。经病理解剖，认定死亡原因为主动脉瓣置换＋升主动脉成形术术后感染导致呼吸循环衰竭。原告认为被告对术后感染负有责任；患者术后出现心脏骤停，被告在预防和处置方面明显不力。对于上海市虹口区医学会、上海市医学会的鉴定意见以及上海市医学会的答疑有异议，原告认为在上海市医学会的鉴定意见中指出被告用了“历时22分钟气管插管成功”；但是根据原告提供的《全国医院工作制度与人员岗位职责》第十二条第3款“急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到”。原告认为气管插管时间过长，导致脑缺氧，和最终患者死亡有因果关系，而上海市医学会已经指出了这个过错。其次，患者的基础疾病是心脏病，但是死亡原因却是脑缺氧缺血，所以肯定是被告存在抢救措施不及时不到位的地方。最后，鉴定意见认为死亡原因是缺血缺氧性脑病，尸检报告认为是术后感染，这是不同的死亡原因，原告认为应该以尸检报告为准。被告长海医院辩称，本案经上海市虹口区医学会和上海市医学会两级鉴定，明确被告对于原告的治疗符合医学常规，没有过错，故被告不应承担赔偿责任。被告对两级医学会的鉴定意见书以及上海市医学会的答疑没有异议，应该作为判案的依据。原告认为插管22分钟，不符合诊疗规范，并不成立。急诊会诊随传随到，并没有规定具体时间。患者发生紧急情况，被告的确做到了随叫随到。经过22分钟插管成功，是常见的，每个病人的气管条件不一样，没有规定插管必须在几分钟内完成，故插管没有违法相关规范。原告认为患者死亡原因是大脑的缺血缺氧，和插管有关不符合医学常识。患者出现心脏骤停，血压测不出，心脏骤停后，心脏对人体包括大脑无法供血，就无法随血供氧，所以大脑缺血缺氧是由于心脏骤停引起的，与气管插管无关。气管插管供氧并非唯一的供氧方法。原告认为患者尸体解剖的死亡原因和两级医学会认定的死因矛盾，被告认为尸体解剖认定的死因是术后感染呼吸系统循环衰竭，缺血缺氧是症状，引起症状的原因是术后感染，并不矛盾。对医疗费的数额没有异议，但认为没有赔偿的事实和法律依据；对陪护费、交通费不认可，认为没有事实和法律依据；对住院伙食补助费的计算标准没有异议，但不同意赔偿；对丧葬费、死亡赔偿金的计算标准无异议，但不同意赔偿；对被抚养人生活费的计算方式有异议，认为应该扣除被抚养人应被抚养年限中重复的部分，而且被告不同意赔偿；对律师费数额没有异议，但不同意赔偿；对精神损害抚慰金的数额无异议，但不同意赔偿。本院经审理认定事实如下：患者袁立新于2013年9月23日因“活动后胸闷气急伴心慌2月余”入住被告医院胸外科，7月16日医方心超示：主动脉瓣二叶畸形伴重度关闭不全(瞬时反流量20ml)、左室增大(左室容积180ml)、左室肌肥厚、左心室收缩功能正常(FS26%、EF51%)。查体：胸廓未见明显畸形，心前区无隆起或凹陷，未触及收缩期及舒张期细震颤。叩诊心浊音界向左扩大，心率80次/分，率齐，第一心音可，无闻及早搏，P2不亢进，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。入院诊断：先天性心脏瓣膜病、主动脉瓣二叶畸形，主动脉瓣重度关闭不全、心功能III级。9月24日复查心超示主动脉瓣二叶畸形，升主动脉及主动脉弓扩张主动脉瓣重度关闭不全(瞬时量9.2ml)、中度狭窄(跨瓣压差65mmHg)、升主动脉及主动脉弓扩张(最宽处内径5.0cm)、左室增大(左室容积110ml)、左室肌肥厚、左心室收缩功能正常(FS35%、EF64%)。全动脉CAT示：主动脉瓣钙化伴升主动脉增宽。心电图、肺功能、肝肾功能及凝血功能等检查未见明显异常。9月29日被告行主动脉瓣置换＋升主动脉成形术，术中梭形切除部分升主动脉壁，切除病损瓣膜，剥离钙化斑块；以4-0丙烯线连续往返缝合主动脉切口同时行主动脉成形，缝合后主动脉直径约3.0cm。剪取一段30mm直径人造血管，剪开包裹于升主主动脉，4-0大针聚丙烯线连续缝合减压。手术顺利，术中出血约200ml，未输血。术后予以呼吸机辅助呼吸、血管活性药物支持循环、调整电解质、白蛋白、激素及预防性抗生素等对症支持治疗。9月30日上午患者神清，血氧饱和度100%，血常规：白细胞12.53x109/L(参考值4-10x109/L)，中性粒细胞84.5%(参考值50-70%)。被告予以拔除气管插管。10月1日血常规：白细胞14.05x109/L，中性粒细胞78.5%。10：45患者突发心脏骤停、呼之不应，心电图呈一直线，血压测不出，双瞳孔散大，即予胸外按压、非同步电除颤、气管插管、静推肾上腺安素等心肺复苏抢救。11：15患者恢复自主心率、心率80-90次/分，伴室性早搏，血压维持在130-160/70-90mmHg，血氧饱和度87%-89%。查胸片：双肺渗出性改变。予抗心律失常药物，血浆及白蛋白输入并加强利尿脱水纠正酸中毒等治疗。患者神志始终处于昏迷状态。10月2日患者体温40.3。C，医方予以冰帽持续应用。10月3日19：30患者出现右侧瞳散大(左侧瞳孔4mm、右侧瞳孔9mm)，双侧对光反射及压眶反射消失，双侧巴宾斯基阴性。复胸片：双肺少许渗出性改变，较前片稍好转，右下肺盘状肺不张可能。10月3日脑CT：蛛网膜下腔出血、脑肿胀，考虑缺血缺氧性脑病。告知家属病危。10月7日6：50、9：15、9：30、10：45和14：40患者反复出现心脏骤停、血压测不出，经胸外按压、静推肾上腺素等心肺复苏，心率、血压、血氧饱和度在呼吸机辅助、大剂量血管活性药物作用下仍难以维持稳定，尿量明显减少。15：50患者再次突发心脏骤停，经抢救仍无法恢复心率、血压。17：15患者死亡。死亡诊断：心脏骤停、缺血缺氧性脑病。10月9日复旦大学上海医学院病理解剖死因：实施“主动脉瓣置换术＋升主动脉成形术”术后感染导致呼吸循环衰竭。我院曾委托上海市虹口区医学会就被告长海医院在对患者袁立新的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市虹口区医学会于2014年9月4日作出沪虹医损鉴[2014]011号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴材料、阅片，专家组分析认为：1、根据患者临床症状，体征，心超示：主动脉瓣二叶畸形、升主动脉及主动脉弓扩张。全动脉CAT示：主动脉瓣钙化伴升主动脉增宽。医方的诊断“先天性心脏瓣膜病、主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣重度关闭不全、心功能III级”符合疾病诊断标准。2、医方选择“主动脉瓣置换术＋升主动脉成形术”手术方案恰当，手术过程符合规范。3、患者术后出现恶性心率失常是目前医疗技术水平不能完全避免的状况。患者主动脉瓣病变、心脏肥厚是恶性心律失常的风险因素。4、医方在术前履行风险告知，患者知情同意并签字。5、术后患者反复出现恶性心率失常、心脏骤停等危重情况及脑血管病变，医方采取的抢救措施和流程(心肺复苏、抗感染、维持电解质平衡等)符合医疗规范。6、鉴于患者心肺复苏后生命体征不稳定，医方综合考虑当天未行头颅CT并无不当。7、从通知麻醉科插管到成功共22分钟(包括插管过程)，且医方在成功插管前已采取了面罩加压呼吸，给氧等措施。8、术前胸片、血常规检查等不支持肺部感染，患者术后出现心脏骤停，经心肺复苏抢救后出现白细胞总数、中性细胞、体温升高等系术后复苏抢救后继发性改变，与手术无关。综上所述，医疗行为符合诊疗规范，医方不应承担患者人身损害后果的责任。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告对该份鉴定意见书不服，申请上海市医学会重新鉴定。上海市医学会于2015年2月10日作出沪医损鉴[2015]026号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴材料，现场阅片，专家组分析认为：1、手术指证明确。根据患者病史、体格检查、心超检查所示，医方诊断“先天性主动脉瓣膜二叶畸形伴主动脉瓣重度关闭不全、中度狭窄，升主动脉扩张”正确，手术是治疗手段之一。术式(主动脉瓣置换＋升主动脉成形术)选择正确。根据手术记录，医方手术操作符合规范。2、抢救及时和规范。患者10月1日10：45突发心脏骤停，医方当即予以胸外按压、通知麻醉科紧急插管，并予以非同步电除颤、经面罩辅助通气、静推肾上腺素、滴注碳酸氢钠、补液等一系列心肺复苏措施，至11：15患者恢复自主心率及血压。虽然历时22分钟气管插管成功，但医方之前已进行经面罩辅助通气、胸外按压等措施建立呼吸道通气功能。患者术后无高热、咳嗽等肺部感染征象，胸片表现为术后改变，未见肺部感染征象；复苏后出现高热、白细胞增高，考虑为中枢性原因(即缺血缺氧性脑病所致脑损伤影响体温调节中枢功能)所致。尸解报告所示小叶性肺炎为机械通气后期的常见并发症，并非致死原因。患者的死亡原因系严重心率失常、心脏骤停导致缺血缺氧性脑病和蛛网膜下腔出血致闹疝。主动脉瓣术后有发生严重心率紊乱的可能性，其原因多种，难以完全避免。一旦发生心脏骤停，预后较差。综上，医方不承担医疗损害责任。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。审理中，原告就上海市医学会所作的鉴定意见书申请专家答疑。上海市医学会于2016年9月22日出具答复函。专家答复如下：1、关于缺血缺氧性脑病和蛛网膜下腔出血等。人的大脑对缺氧的敏感性伤害是很强的，无氧状况1分钟后脑组织就会损伤，6分钟后脑死亡就会可发生：同样对低氧也是很敏感，低氧时间延长，脑组织损伤会加大。心脏骤停时，脑的供氧也停止：医方立即进行心肺复苏抢救(包括面罩辅助通气供养、心外按压和各种抢救药物)，病人的心跳恢复和血压维持在正常水平、呼吸机辅助呼吸和供氧：但病人有一个脑组织缺氧的过程，脑CT也显示缺氧性脑病。对于心脏骤停的成功复苏率，尤其是心脏手术后病人，是不到50%的：很多病人抢救后仍无法挽回生命：也有相当部分病人心肺复苏成功后(心跳、呼吸恢复)，可存在严重缺血缺氧性脑病，甚至有的发生脑死亡。蛛网膜下腔出血的原因有多种，常见于病人有先天蛛网膜血管畸形或者血管瘤存在，脑血管造影可诊断：心脏手术前没有常规做脑血管造影的要求。2、死亡原因：患者的死亡原因系严重心率失常、心脏骤停导致缺血缺氧性脑病和蛛网膜下腔出血致脑疝。尸检报告示小叶性肺炎，这一情况常见于呼吸机辅助呼吸超过5—7天后的病人，对这一病人并非致死原因。3、是否存在管理过错：①本例患者的手术指证明确，手术方式选择正确，医方手术操作符合规范。②病人在术后第2天突发心律紊乱、心脏骤停，主动脉瓣病变(尤其是重度关闭不全)在手术后发生严重心律紊乱是临床上可以发生的，其原因多种。一旦发生心脏骤停，预后较差。③医方抢救及时和规范，按照“临床诊疗指南-
心血管分册”中“心脏骤停与心脏性猝死”的“治疗方案及原则”进行病人的心肺复苏抢救：医方内神经科积极协助心外科对于病人的缺血性脑病和蛛网膜下腔出血的治疗。故医方不存在过错。另查，原告陆平翠与患者袁立新系夫妻关系。其生育了二子，即本案原告袁诗雨、袁诗桐。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。本案中，被告手术指证明确，手术方法恰当。患者发生心脏骤停，被告抢救及时、规范。患者术后出现严重心率紊乱，原因多种，难以完全避免。而一旦发生心脏骤停，预后较差。综上，患者死亡非被告过错造成，被告长海医院无需为此承担侵权赔偿责任。原告一再强调被告为患者插管时间过长系被告过错，与患者死亡有因果关系，但是并无确凿证据予以证明，本院不予采信。至于尸体解剖的死因与两级医学会分析的死因不同，本院认为这是不同的医学学科在认定死亡上角度和表述的不同，不能因此就认定被告的诊疗存在过错，更不能推定被告的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系。故原告要求被告赔偿原告医疗费115,008.67元、交通费1000元、陪护费1360元、住院伙食补助费340元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金1,059,240元、被扶养人生活费406,406元、律师费30,000元、精神损害抚慰金50,000元，以上费用要求被告承担70%责任的诉请，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告陆平翠、袁诗雨、袁诗桐要求被告上海长海医院按照70%责任参与度赔偿医疗费人民币115,008.67元、交通费人民币1000元、陪护费人民币1360元、住院伙食补助费人民币340元、丧葬费人民币32,706元、死亡赔偿金人民币1,059,240元、被扶养人生活费人民币406,406元、律师费人民币30,000元、精神损害抚慰金人民币50,000元的诉讼请求。本案受理费人民币15,485元，减半收取人民币7742.5元，由原告陆平翠、袁诗雨、袁诗桐负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 顾秀贤
二〇一六年十月三十一日
书记员 周夏雨
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。