南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第4797号
原告张晓芬，女，汉族，1958年2月23日生。
原告陈荔，女，汉族，1983年8月29日生。
两原告委托代理人吴健，江苏钟山明镜律师事务所律师。
被告江苏省人民医院，住所地在南京市广州路***号。
法定代表人王虹，院长。
委托代理人王启辉。
委托代理人陈浪。
原告张晓芬、陈荔诉被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张晓芬、陈荔及其委托代理人吴健，被告江苏省人民医院委托代理人王启辉、陈浪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张晓芬、陈荔诉称，患者陈启光因慢性肾功能不全、尿毒症，需要做肾移植手术，2012年10月19日晚22点30分陈启光接受被告肾移植手术，术后陈启光肌酐始终居高不下且伴随腹腔出血，医生只认为是排异反应，并一直使用抗排异的药物即复宁进行治疗。至10月29日，陈启光一挂即复宁就全身燥热，头疼嘴干，而且全身出现多处出血点，血小板每天都在下降，医生仍认为是正常反应。11月4日，陈启光尿管里不断出现鲜血和血块，医生怀疑膀胱血块，但仍使用即复宁。之后陈启光肌酐一直未降下来，由于血小板降低太多，血液不能凝固，11月6日起连续四天四夜不睡觉并伴有大叫，11月10日晚开始呕吐绿色物，医生看后都说没事。11月11日下午1点，陈启光开始头痛颈椎痛，家属要求医生看头部，医生认为没有必要，只检查了肾脏。下午5点半左右，陈启光开始深度昏迷，进入ICU病房后于11月17日去世。
原告认为，陈启光后来的蛛网膜下腔出血、积液，右侧额颞顶枕部硬膜下出血、两侧脑室旁腔梗都是死亡原因。陈启光在11月11日下午出现头痛情况已告知医生，却没有得到应有的重视，可见肾移植动脉栓塞是被告一直忽视的问题。陈启光在进行肾移植手术之前就在被告处因轻微脑梗就诊过，但被告在肾移植之前没有充分考虑这一因素，术后也一直要求家属保肾，但对于出现在陈启光身上的各种情况应对错误，没有及时诊断治疗，且在家属明确提出拿掉移植肾的时候仍旧要求家属保肾。被告在术前准备不足，没有按照相应规范进行肾移植手术，手术中也有过错失当之处，对术后的问题应对不足，最终导致陈启光的死亡，并给两原告造成了巨大的精神损害。故诉至法院，请求判决：1、被告赔偿原告医疗费122159.54元、丧葬费25639.5元、死亡赔偿金650720元（32538元×20年）、精神抚慰金50000元、交通费5000元、家属处理丧事的误工费2000元共计855519.04元的40%即342207.62元。
被告江苏省人民医院辩称，患者在我院治疗期间我院的医疗行为符合相关法律法规和诊疗规范，无过错行为，患者的死亡系自身疾病发展所致，与医院的医疗行为无关。鉴定报告均认为医方的过错原因力仅为轻微因素，考虑到肾移植手术的高风险性及术后并发症难以防范，被告的侵权责任比例应为10%。要求依法判决。
经审理查明，原告张晓芬系患者陈启光之妻，原告陈荔系患者陈启光之女。患者陈启光，男，1957年6月生，因“发现肌酐升高一年余，规律透析13月余”，于2012年10月19日入住江苏省人民医院肾移植病区。当日配型淋巴细胞毒小于5%，22：40急诊在全麻下行“异体肾移植术”，10月20日02：00手术结束，术后予抗排异、抗感染、抑酸、补液等治疗，同时监测患者尿量、电解质及肌酐变化情况，予抗排异治疗。10月21日患者术后第一天，生命体征稳定，当日入量7735ml，出量7920ml，血肌酐600.7µmol／L，尿素氮15.97mmol／L。10月22日至10月27日，患者基本生命体征平稳，血肌酐波动在583.3µmol／L至488µmol／L之间，给予甲强龙、米芙、环孢素抗排异等治疗。10月28日至10月29日，B超提示移植肾上方髂窝血肿可能。10月30日患者血肌酐持续升高，考虑排异，加用即复宁75mg／天抗排异治疗，当日血小板192×／L。11月1日下午患者出现一过性气急气喘，考虑与肺水肿有关，予利尿、脱水等治疗后缓解，查血小板94×／L。11月5日下午患者出现肉眼血尿，查血常规示：血红蛋白83g／l，血小板52×／L，血肌酐614.6µmol／L，尿素氮52.29mmol／L，24小时尿量4500ml，B超示：移植肾皮质回声稍高，充盈尚可，阻力较高，移植肾周不均质低回声，移植肾下极旁低回声，腹腔少量游离性积液；予输血等治疗。11月6日调整即复宁为50mg／天。11月7日患者血小板低下，淋巴细胞低下，停用即复宁。11月8日午后患者出现气急气喘，予改善呼吸道痉挛、控制血压等治疗。患者出现头痛、心率增快、夜眠差等，考虑药物副作用，予对症治疗。11月10日21：30时患者诉腹胀明显，胸闷气急，予利尿、脱水等治疗。11月11日患者腹胀，胸闷气喘，24小时尿量2620ml，血肌酐540.2µmol／L，尿素氮41.91mmol／L。15：00行床边血透，15：45患者出现烦躁、胸闷、呼吸困难加重，予解痉、平喘等治疗。18：20患者出现意识模糊，呼之不应；19：00出现左侧瞳孔散大，对光反射消失；急请脑外科、ICU会诊，考虑脑出血，予控制血压、脱水等治疗。头颅CT示：蛛网膜下腔出血；右侧额顶颞枕部硬模下出血，积液；两侧脑室旁腔梗可能；两侧颞叶可疑密度减低。脑外科会诊暂不予手术治疗，22：15转入ICU，予机械通气、降压、脱水、止血等治疗。23：10在全麻下行“移植肾动脉栓塞术”。术后，患者一直处于深昏迷状态。2012年11月17日家属表示不再继续抢救治疗，患者于当日9：38死亡。
审理中，经原告方申请，本院委托南京医学会对本案进行医疗损害鉴定。医疗损害鉴定书认为：患者尿毒症诊断明确，有肾移植手术指征，医方术前进行了淋巴细胞毒试验，符合肾移植手术前常规配型要求，HLA组织配型需一段时间出具报告，且该结果对肾移植手术无影响。医方肾移植手术过程符合临床规范、常规，不存在医疗过错。患者术前头颅CT（9／4／2011）提示有腔隙性脑梗塞，对肾移植手术无影响。医方手术后予抗排异反应、抗感染等治疗，符合诊疗常规，相关药物使用不存在过错。根据患者术后病情变化的过程、临床表现及相关检查结果，临床符合加速性排异反应，为肾移植手术难以防范的并发症。在出现排异反应后，可以加强排异反应继续保肾治疗，而关于治疗方案的选择，医方与患方无书面沟通记录。患者死亡系肾移植手术后并发加速性排异反应、凝血功能障碍、颅内出血所致。医方对患者术后出现神经系统并发症认识不足，病情观察不够细致，在患者出现临床表现时检查、会诊措施不够积极。患者自身疾病复杂，肾移植手术本身有较高风险，自身基础疾病及发生难以防范的手术并发症是其死亡的根本因素。医方在术后处理过程中未尽高度注意义务，有一定过错，对患者死亡亦有一定影响。鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定程度的因果关系，原因力为轻微因素。
因原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。该鉴定意见书认为：患者尿毒症诊断明确，有肾移植手术指征，医方术前进行了淋巴细胞毒试验，符合肾移植手术前常规配型要求，HLA组织配型常需一段时间出具报告。患者术前头颅CT提示有腔隙性脑梗塞，对肾移植手术无影响。医方肾移植手术过程符合临床规范、常规。患者术后血肌酐、尿素氮持续维持在术前水平，未见改善，存在移植肾功能延迟恢复（DGF）。10月28日B超提示移植肾上方髂窝内血肿，加上患者的症状及实验室检查等提示患者出现移植肾急性排斥反应。医方给予即复宁抗排异治疗，此后出现血小板持续性下降。11月11日并发颅内出血，患者持续昏迷，并行移植肾动脉栓塞术、临时血液透析等治疗。终因抢救治疗无效于11月17日患者死亡。患者术前尿量维持在3000ml／24h，术后尿量在4000ml／24h，血肌酐波动在500µmol／L，提示患者术后出现移植肾功能延迟恢复（DGF）。术后第9天（10月28日）患者出现移植肾急性排斥反应，此为移植手术难以防范的并发症。医方于10月30日开始加用即复宁（ATG）75mg／天，当日血小板值192×／L，应用后血小板值进行性下降（10月31日137×／L、11月1日94×／L、11月2日80×／L、11月3日77×／L，11月4日58×／L，11月5日52×／L），在应用ATG第7天，血小板将至52×／L后，ATG剂量调整至50mg／天，11月7日停用ATG。患者死亡原因系患者术后出现DGF，且在DGF基础上出现急性排斥反应，应用即复宁后出现血小板下降，再加上移植肾功能未恢复后出现的凝血功能障碍，导致患者颅内出血死亡。患者自身疾病复杂，肾移植后出现移植肾功能延迟恢复，又并发急性排异反应，不得不使用即复宁进行抗排异反应，给原本肾移植这类高风险的手术又增加了风险。患者自身的基础疾病及发生的难以防范的并发症是其死亡的主要因素。但医方在诊疗过程中存在以下过错：1、对患者手术并发急性排斥反应、凝血功能障碍、颅内出血认识不足，病情观察不够细致；2、对患者移植肾功能延迟恢复后出现排斥反应，在使用抗排异药物过程中，未能根据血小板持续下降的病情及时调整用药。鉴定意见：医方的过错与患者死亡存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。
审理中，原告主张的医疗费损失为122159.54元（其中医保个人承担的费用为32038.54元、医院主治医生要求患者家属在省人民医院内部所开的药方购买的相应药物90121元），被告认为：鉴定意见书所认定的侵权行为发生的时间为11月1日，因此11月1日之后发生的住院费用及白蛋白等费用才能作为损失范围计算。故认可11月1日之后的医保个人承担部分20000元以及外购药白蛋白、即复宁497**元；对于11月1日之前发生的医疗费的损害，可认定2000元，由法院酌定。被告对丧葬费25639.5元、死亡赔偿金650720元、精神抚慰金50000元无异议，认为交通费、家属处理丧事的误工费宜均按1000元计算。
上述事实，有双方当事人的陈述，病历资料、票据、两份鉴定报告等证据证实。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，医疗机构对医疗行为承担过错赔偿责任，即由于医疗机构的过错行为造成原告损害的，医疗机构承担赔偿责任。综合本案证据分析，患者尿毒症诊断明确，有肾移植手术指征，患者术前头颅CT提示有腔隙性脑梗塞，对肾移植手术并无影响，手术过程符合临床常规、规范。患者自身疾病复杂，肾移植后出现移植肾功能延迟恢复，又并发急性排异反应，不得不使用即复宁进行抗排异治疗，应用即复宁之后患者血小板下降，再加上移植肾功能未恢复出现的凝血功能障碍，最终导致患者的死亡。但被告对患者术后出现神经系统并发症认识不足，对患者术后并发急性排斥反应、凝血功能障碍、颅内出血认识不足，对患者病情观察不够细致，对患者移植肾功能延迟恢复后出现排斥反应，在使用抗排异药物的过程中，未能根据血小板下降的病情调整用药。故医方在诊疗过程中有一定过错，但原因力显著小于患者自身疾病的参与度，综上，本院酌定被告对原告的损害后果承担15%的赔偿责任。
关于本案的赔偿范围，因被告对患者术后出现神经系统并发症认识不足，就责任范围的因果关系而言，对于医疗费损失有所影响，其原因力较其后的医疗过失更低，本院确定为5%，故2012年11月1日之前发生的个人承担住院费及白蛋白费用损失，本院确定为2618.35元［（32038元－20000元＋40329元）×5%］。2012年11月1日之后发生的69792元医疗费（其中个人承担住院费酌定为20000元，外购药49792元）、丧葬费25639.5元、死亡赔偿金650720元、精神抚慰金为50000元、交通费1000元（本院酌定）、家属处理丧事的误工费1000元（本院酌定）合计798151.5元的15％即119722.73元，被告亦应赔偿。综上，被告应赔偿费用合计为122341.08元。对于两原告的其他诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告江苏省人民医院自本判决生效之日起三日内赔偿原告张晓芬、陈荔122341.08元。
二、驳回原告张晓芬、陈荔的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2111元，由两原告承担1099.29元，由被告江苏省人民医院承担1011.71元；南京医学会医疗损害鉴定费2200元以及江苏省医学会医疗损害鉴定费3200元，由被告江苏省人民医院承担（两原告已预交案件受理费、南京医学会医疗损害鉴定费，被告江苏省人民医院在本判决生效之日起十日内支付两原告案件受理费1011.71元及鉴定费2200元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 李子木
人民陪审员 孙可义
人民陪审员 吕汉宁
二〇一四年十一月二十六日
书 记 员 李 菲