昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）西法民初字第372号
原告李建华，男，1969年10月12日生，汉族，云南省曲靖市人，大专文化，现在陆良供电有限公司工作。
原告高琼芳，女，1949年8月22日生，汉族，云南省曲靖市人，小学文化，无业。
原告李娜，女，1999年1月20日生，汉族，云南省曲靖市人，学生。
法定代理人李建华（系李娜之父），身份信息同上。
原告王义德，男，1947年10月20日生，汉族，云南省昆明市人。
以上四原告共同委托代理人彭恩美、孙秀娟，北京盈科（昆明）�师事务所律师，一般授权代理。
被告云南省第一人民医院。
住所地：云南省昆明市西山区金碧路***号。
委托代理人杨福顺、高旋，云南震序律师事务所律师。特别授权代理。
原告李建华、高琼芳、李娜、王义德诉被告云南省第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭于2014年5月16日、6月19日公开开庭进行了审理。原告李建华、王义德及其委托代理人彭恩美、孙秀娟，被告云南省第一人民医院的委托代理人杨福顺、高旋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李建华、高琼芳、李娜、王义德共同诉称：2011年9月13日，李建华之妻王慧因眼部不适到被告处就诊，诊断为激素青光眼入住被告医院。入院时，被告对王慧作了全面检查，并对血液进行了化验，结果显示王慧的白细胞、粒细胞、血红蛋白、血小板、平均血小板等22项指标中只�3项不正常，其余指标均为正常值。到王慧住院近10天时，又被诊断为复发缓解型多发性硬化症，要求其转入神经内科治疗。复发缓解型多发性硬化症是一种中枢神经系统的疾病，针对复发缓解型多发性硬化症的治疗，临床主要采取β-
干扰素、糖皮质激素、转移因子及丙种球蛋白等治疗措施。但王慧于9月22日转入神经内科治疗起，被告未采取上述临床常用治疗措施，而是一直使用容易产生“造血系统损害、肝功能损害和感染、尤其会引起严重骨髓抑制并出现粒细胞减少、腹痛、呕吐、发热、感染等”极大副作用的“硫唑嘌呤”作为王慧的主要治疗药物，要求其每天使用50mg。在使用硫唑嘌呤十多天后，被告再次对王慧的血液（EDTA抗凝血）进行化验，结果显示比初入院时多了2项不正常指标，同时王慧已出现腹痛、腹泻、呕吐等不良反应。但此时，被告仍以王慧“病情好转”为由要求出院。王慧10月12日出院时，被告仍要求继续使用硫唑嘌呤，并加大使用剂量，从每天50mg突然增加到每天100mg，告知一周后到被告处复查，但被告自始至终没有告知王慧及其家属该药存在极大的副作用。王慧出院后，一直按照被告的要求使用硫唑嘌呤，使用不到一周，王慧就出现腹痛、腹泻、呕吐、发热等严重不良反应，于2011年10月19日到陆良县人民医院进行检查，结果显示其绝大部分指标为不正常，且已处于病危状态，要求王慧立即转院。2011年10月20日王慧再次到被告处治疗，被告在10月20日、10月24日分别对王慧进行的血液检查报告均显示王慧体内白细胞、粒细胞、血小板减少严重，并远低于正常值，生命垂危。2011年10月26日17时，王慧终因“粒细胞缺乏并严重脓毒血症、感染性休克、血小板减少等”导致死亡。由此可见，被告在对王慧的整个治疗过�中，存在严重过错：1、没有尽到风险告知义务。被告违背了《侵权责任法》第五十五条的规定，在使用硫唑嘌呤这种特殊药物时，没有征得患者和家属的意见，也没有告知患者服用硫唑嘌呤所产生的副作用和不良反应；2、治疗方案错误。复发缓解型多发性硬化临床首选β-
干扰素、糖皮质激素、转移因子及丙种球蛋白等治疗措施，但被告在对王慧治疗的过程中，并没有采取上述临床主要治疗措施，而是使用了具有极大副作用的硫唑嘌呤；3、在治疗过程中存在过失行为。王慧出院前一周已有“腹痛、腹泻、呕吐”等不良反应，10月10日被告为王慧所作的血液检查报告也显示其白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞值明显下降，被告本应预见并及时采取措施、停止使用硫唑嘌呤，但被告对此并没有引起重视，不仅要求出院且加大该药的使用剂量，最终导致王慧死亡�由此给原告造成巨大的经济损失和精神损害，被告应当承担赔偿责任。现原告诉至本院，请求判令：1、被告赔偿原告死亡赔偿金464720元、医疗费61956.35元、丧葬费24498.5元、被抚养人生活费136404元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费1850元、护理费4763元、交通费2000元、住宿费4000元，共计750191.85元；2、本案司法鉴定费5000元由被告承担；3、本案诉讼费由被告承担。
被告云南省第一人民医院辩称：被告的诊疗行为符合规范，与患者的死亡没有因果关系。被告不同意原告变更诉讼请求，不能因为鉴定周期而增加被告的诉讼成本和负担。
综合原、被告的诉辩主张，本案各方当事人对以下问题存在争议：被告为王慧提供的诊疗行为是否存在过错？若存在过错，该过错与王慧死亡的后果之间是否存在因果关系？被告应否向原告承担损害赔偿责任？
针对以上争议，原告�建华、高琼芳、李娜、王义德共同向本院提交以下证据材料：
一、身份证、结婚证、户口簿及证明，欲证明原告主体适格。
二、住院病历、血液检验报告单（2011年9月14日）及MRI检查报告单（2011年9月27日），欲证明王慧有六年病史及生病期间用甲强龙、地塞米松、强的松等激素治疗，未使用硫唑嘌呤；王慧在未使用硫唑嘌呤前的血液检查指标只有3项指标不正常，其余各项指标均属正常；王慧在未使用硫唑嘌呤前的病情相比较2006年2月2日患病时的情况要更好些。
三、长期医嘱单、检验报告单（2011年10月10日）及出院记录（2011年10月12日），欲证明被告使用硫唑嘌呤没有经过王慧及其家属同意，也没有告知该药的副作用，存在过错；被告无故增大硫唑嘌呤的使用剂量，未征得原告及其家属的同意；王慧使用硫唑嘌呤后，血液检查比入院时有更多项的指标不正常；相�入院时更加严重的情况下，被告仍以病情好转为由要求出院。
四、神经内科疾病临床诊疗规范教程、神经科医师手册、神经内科及多发性硬化的药物治疗（述评），欲证明复发缓解型多发性硬化主要治疗方法是糖皮质激素、IgG、血浆置换疗法、β-IFN、合成的髓鞘碱性蛋白类似物，不是硫唑嘌呤；硫唑嘌呤具有导致肝、肾功能损害，发热、腹痛、呕吐，骨髓抑制，增加感染的易感性等副作用。
五、住院病历及检验报告单（陆良县人民医院）及护理记录单、检验报告单、病情告知书、病危通知单及病故通知单、鉴定意见书，欲证明王慧按照被告要求在出院后一周复查；王慧按照被告出院时的要求，每日服用20mg硫唑嘌呤，服用后出现腹泻、腹痛、呕吐、发热、粒细胞减少、感染等与硫唑嘌呤副作用一样的症状，血液指标大多数不正常；王慧因为服用硫唑嘌呤导致出现�粒细胞缺乏并严重脓毒血症、感染性休克、血小板减少、多器官功能衰退等”症状死亡；被告对王慧的治疗存在过错，使用硫唑嘌呤存在过错；被告对王慧使用硫唑嘌呤是导致王慧死亡的重要原因。
六、住院病人费用分类汇总报表、发票及收据（复印件），欲证明医疗费为61956.35元。
七、个人经济收入证明（复印件），欲证明李建华每月工资收入3862元，护理王慧37天的误工费为4736元。
八、鉴定费发票，欲证明原告垫付鉴定费5000元。
经质证，被告对第一组证据的真实性无异议，但认为王慧系农业户口。对第二、三、五组证据一并发表质证意见，认为本案已经鉴定，且鉴定人出庭接受质询，应以鉴定结论和鉴定人的意见为准；使用硫唑嘌呤的前提是因为王慧有连续六年使用激素的基础，所以被告才考虑使用硫唑嘌呤替代治疗，鉴定人已经说明被告使用硫唑嘌呤�合医疗规范和指针，被告没有任何过错；长期医嘱单载明9月23日10：40被告开出硫唑嘌呤，但停止时间也是9月23日10：40，因为被告没有该药品，硫唑嘌呤系原告自购，所以实际使用硫唑嘌呤的时间应该是9月27日，在费用清单中也没有计算硫唑嘌呤的费用；关于出院，10月8日、10月11日的病程记录都记载是患者本人要求出院，但因患者的血常规检查结果没有出来，所以没有让患者出院，直到血常规结果出来并达到正常情况后被告才允许患者出院；关于腹泻，因为患者要求出院没有给被告观察和诊断的时间，10月11日当天的诊疗行为没有开展；关于尸检，系患者家属拒绝。对第四组证据不予质证，认为不符合证据规则，应以鉴定意见为准。对第六组证据，被告认为系复印件，且结算应以医疗费发票为准，不予认可。对第七组证据，被告认为系复印件，且患者在被告处治疗�没有家属陪同，个人收入应配合劳动合同等证据来佐证。对鉴定费发票无异议。
被告云南省第一人民医院对其答辩主张，向本院提交鉴定意见书及病历资料原件，欲证明本案已经鉴定，且鉴定人出庭接受质询，应以鉴定结论和鉴定人的意见为准；使用硫唑嘌呤的前提是因为王慧有连续六年使用激素的基础，所以被告才考虑使用硫唑嘌呤替代治疗，鉴定人已经说明被告使用硫唑嘌呤符合医疗规范和指针，被告没有任何过错；长期医嘱单载明9月23日10：40被告开出硫唑嘌呤，但停止时间也是9月23日10：40，因为被告没有该药品，硫唑嘌呤系原告自购，所以实际使用硫唑嘌呤的时间应该是9月27日，在费用清单中也没有计算硫唑嘌呤的费用；关于出院，10月8日、10月11日的病程记录都记载是患者本人要求出院，但因患者的血常规检查结果没有出来，所以没有让患者出院，直到血常规结果出来并达到正常情况后被告才允许患者出院；关于腹泻，因为患者要求出院没有给被告观察和诊断的时间，10月11日当天的诊疗行为没有开展；关于尸检，系患者家属拒绝。
经质证，原告对该组证据予以认可。
根据原告的申请，本院委托云南鼎丰司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，并出具云鼎（2012）医鉴字第649号法医学鉴定意见书，庭审中鉴定人出庭接受双方质询。
经质证，原告对鉴定人出庭陈述的意见予以认可。被告对鉴定人出庭陈述意见的真实性、合法性无异议，但对沟通不充分的意见不予认可，认为硫唑嘌呤没有任何标准要求进行告知，且被告已对患者进行了告知，特殊治疗是由医院科室自行制定，并没有要求强制规定，硫唑嘌呤是外购药物，患者是知道使用硫唑嘌呤的；对于观察不严密的问题，患者是自己要求出院，10月11日的血常�检查出来白细胞正常后被告才让患者出院，在患者再次要求出院后诊疗行为就暂停了，患者出现腹泻被告开具临时医嘱单，所以没有记录，被告已尽到所有义务。
通过以上双方当事人的举证、质证，本院认为：对于原告提交的第一、二、三、五组证据，因被告对真实性无异议，故本院对上述证据的真实性予以确认；对于第四组证据，因其不属于证据范畴，故本院不予评判；对于第六、七组证据，因系复印件，故本院不予确认；对于第八组证据，因被告无异议，故本院予以确认。对于被告提交的证据，因原告无异议，故本院予以确认。对于鉴定人的出庭意见，本院将结合鉴定意见书一并评判。
根据原、被告的诉辩主张及庭审中双方的举证、质证意见，本院确认本案以下法律事实：
李建华系患者王慧的配偶，李娜系双方生育的女儿，王义德、高琼芳系王慧的父母�。2011年9月13日11：30，患者以“激素治疗6年，左眼视力下降1月余”入住被告医院眼科。入院完善相关检查后，初步诊断：1、左眼激素性青光眼；2、右眼视神经萎缩；3、左眼屈光不正；4、多发性硬化。2011年9月16日，复查颅脑及两侧眼眶MRI平扫＋增强检查报告：未见异常。2011年9月17日，经神经内科会诊后于2011年9月22日下午转入神经内科进一步治疗。目前诊断：1、多发性硬化（复发缓解型）；2、左眼激素性青光眼；3、右眼视神经萎缩；4、左眼屈光不正。诊疗计划：1、调整用药，予活血化瘀，营养神经，对症支持治疗为主；2、请示上级医师指导治疗，请主任医师看过病人后，同意目前治疗。2011年9月23日，主任医师查房后示：患者目前多考虑多发性硬化，视神经脊髓炎，有长期不规律服用激素治疗，现已出现满月脸及水牛背、肥胖体型，向患者交待使用激素治疗可引起脂代谢紊乱，免疫抑制，电解质紊乱，糖代谢紊乱、消化道溃疡，内分泌系统功能紊乱，易致血栓形成，嘱患者按规律服药，不可随意停用，患者表示同意使用甲泼尼龙，明白激素副作用。向患者讲明因长期不规律服用激素，已患激素性青光眼，但因病情需要仍予使用激素治疗，可加用硫唑嘌呤渐代替激素甲泼尼龙治疗，但硫唑嘌呤对血常规中白细胞有一定影响，需定期复查血常规及规律服用，患者表示知情，同意使用硫唑嘌呤治疗，故今加用硫唑嘌呤50mgQd治疗。患者提供服用激素病史，加用甲泼尼龙8mgQd治疗。定期复查血常规，并加用相关支持治疗，继观。2011年9月26日，患者加用硫唑嘌呤治疗后未诉特别不适，嘱今日甲强龙片减量为6mg／日，监测血象，嘱患者规律用药，逐步给免疫抑制剂替代激素治疗。2011年9月27日，患者未诉特殊，今日将硫唑嘌呤加为50mgBid，余治疗不变，嘱患者避免着凉、感冒。2011年10月2日，患者未诉特殊，生命体征平稳，今日可将甲泼尼龙减为4mg治疗，硫唑嘌呤继续服用50mgBid治疗。2011年10月3日，复查血生化肝肾功能无异常。2011年10月10日，甲泼尼龙减为2mg。复查血常规：白细胞5.2×109／L。19：50开具临时医嘱单黄连素3#St，思密达3gPoTid。2011年10月11日，患者未诉特殊，再次要求出院，查房后示：复查白细胞5.2×109／L可予明日出院，但出院后需回当地医院就诊，并于一周内复查血常规，于一周后到神内门诊复查，再次嘱规律服药，出院诊断：1、视神经脊髓炎（复发缓解性）：2、左眼激素性青光眼；3、右眼视神经萎缩；4、左眼屈光不正。2011年10月12日，患者出院，出院医嘱：甲泼尼龙2mgQd，一周后复查；硫唑嘌呤100mgBid。2011年10月19日8：45，患者入住陆良县人民医院治疗，主要诊断为：1、多发性硬化�视神经萎缩；2、白细胞减少待查；3、腹泻待查。2011年10月20日9：00，患者出院。2011年10月20日20：00，患者以“腹泻10天，腹痛、发热1天”到被告医院血液科就诊。患者自10天前服用硫唑嘌呤2片／次，2次／日，服药前血象无异常，近一周未监测血象，自10天前无诱因出现解黄色稀水样便，每日3至4次，当时无腹痛、呕吐，自昨日出现脐周阵发性疼痛，曾在当地就诊，予头孢抗炎，口服蒙脱石散，病情无好转，于今晚急诊到被告处就诊，行腹部CT后，经血液科会诊，急诊以“粒缺并感染”收住院，近日纳差，无尿频、尿痛、睡眠差，体重无减轻。初步诊断：1、粒缺并感染；2、急性肠炎。行骨穿排外再障、急性白血病。告病危，抽血培养，予美罗培南抗炎、重组人粒细胞集落刺激因子升白及补液治疗。入院后病情危重，腹泻、腹痛、发热，感染性休克不能排外，予加大�巴胺用量，加强抗感染、补液、纠正内环境紊乱，予人血白蛋白纠正低蛋白血症。血培养示大肠埃希菌，再次向患者家属交待病情，患者随时有发生死亡的风险，家属表示知情，理解。经上述处理后，腹胀明显，仍有胸闷、气促，伴发热，出现未解大便，肛门停止排气，并呕吐黄绿色胃内容物。考虑诊断：1、粒细胞缺乏伴革兰氏阴性菌败血症；2、感染性休克；3、急性肠炎；4、麻痹性肠梗阻；5、电解质紊乱（低钾低钠低钙血症）；6、酸碱平衡失调。予调整抗生素用药，补液及多巴胺维持血压，纠正电解质紊乱，人血白蛋白及球蛋白加强支持，适当利尿。请消化内科、心内科急会诊。加压给氧，予暂禁食及胃肠减压处理。之后氧饱和度下降至74%。2011年10月24日18：10，患者转入ICU。入室时患者心跳、呼吸停止，予胸外按压，紧急器官插管、呼吸机辅助呼吸，肾上腺�、阿托品反复推注后，心跳复跳，并予多巴胺泵入维持血压、纠正酸中毒等积极抢救。转入ICU后予调整抗生素、输血小板、血浆、人血白蛋白及丙种球蛋白，加用甲强龙冲击治疗。2011年10月26日16：00，血压用大剂量多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素维持，但收缩压仍持续低于100mmHg，胃管内引流出暗红色血液性液，皮肤散在点状瘀点，予输血、输血浆、血小板、补人血白蛋白，但循环仍无改善，予强心利尿，尿量仅100ml。气道内吸出大量血性液。16：51出现心跳骤停，立即予心脏按压，反复静推血管活性药物，并通知家属。患者白天意识为深昏迷状态，现双瞳孔固定，光反射消失，意识丧失，血压、SPO2测不出，予持续心脏按压，血管活性药物，始终无自主节律恢复，抢救至17：21，患者血压、血压、SPO2、心率测不出，ECG呈一直线进入临床死亡，死亡诊断：1、粒细胞缺乏并严重脓毒症感染性休克；2、心肺复苏术后；3、多器官功能衰竭；4、血小板减少危象；5、多发性硬化症；6、麻痹性肠梗阻。2011年10月26日17：25，被告通知家属患者病故，李建华签字确认接到通知。2011年10月27日10：43，李建华表示不要求遗体解剖。另查明，因被告医院无硫唑嘌呤，该药品系患者家属（李建华）从外院购买。庭审中，原告表示对患者的临床死亡诊断无异议，故未提出尸检要求。
根据原告的申请，本院委托云南鼎丰司法鉴定中心对被告医院为王慧提供的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错与王慧的死亡是否存在因果关系；因果关系有多大进行医疗过错司法鉴定。2014年3月18日，鉴定中心出具云鼎（2012）医鉴字第649号法医学鉴定意见书。其中分析认为：1、根据王慧的病史，疾病治疗情况及住院检查情况结合相关医疗原则，王慧可使用“硫唑嘌呤”进行治疗。但“硫唑嘌呤”属免疫抑制剂，可致骨髓抑制，肝功能损害，增加感染的易感性。送检病历资料在2011年9月23日的病程记录中记录医院向患者说明了病情和“因病情需要仍予使用激素治疗，可加用‘硫唑嘌呤’渐代替激素‘加泼尼龙’治疗，及‘硫唑嘌呤’对血常规中白细胞有一定影响，需定期复查血常规及规律服用，患者表示知情，同意使用‘硫唑嘌呤’治疗。”但在送检病历资料中无王慧或王慧家属同意使用“硫唑嘌呤”治疗的相关书面材料。医院为王慧提供的上述医疗服务存在对“硫唑嘌呤”的使用与患者沟通不够充分的过错。2、在为王慧使用“硫唑嘌呤”治疗时，使用方法及用量未违反医疗原则，但医院存在对其病情观察不严密的过错：（1）未严密监测该药物对血液系统的影响；（2）2011年10月10日19：50临时医嘱单开具过“黄连素3#St”、“�密达3g×3包Sig：3gPoTid”，根据相关药品说明，上述两种药物适应症为腹泻，医院未对王慧出现腹泻症状进行相应病情记录及分析。3、王慧死亡后未行尸体解剖检验。根据送检病历资料综合分析，王慧入住神经内科（2011年9月22日至2011年10月12日）期间，无立即停用“硫唑嘌呤”的明确指征。王慧为治疗“多发性硬化”使用免疫抑制剂，降低了机体的抗感染免疫力，其所患的脓毒症细菌毒力强、病情重，加之王慧2011年10月12日出院后持续存在腹泻，未及时到医院就医，延误了诊治考虑是其死亡的主要原因。4、医院自2011年9月13日至2011年10月12日期间为王慧提供的医疗服务过程中存在过错，由于王慧死亡后未行尸体解剖检验，死亡原因不能明确，故无法确定过错与王慧的死亡之间因果关系及责任比例。
庭审中，鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1、“硫唑嘌呤”应属于�殊治疗，在使用过程中应当告知。但相关文件并没有对特殊治疗的范围进行具体规定，是由医院自行制定规范。2、“硫唑嘌呤”的副作用包括：过敏反应（主要表现为全身不适、头昏、恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战、低血压、肝肾功能异常等），骨髓抑制（常见为白细胞减少），增加感染的易感性，还有胃肠道反应等。3、“激素”与“硫唑嘌呤”不论单独用药还是共同用药都会产生不良反应，所以不能明确其中之一的作用力。4、根据临床用药须知，开始使用“硫唑嘌呤”的八周内应当每周检查一次包括血小板在内的血常规。5、根据检查，王慧出院时没有必须留院观察的指征，但对于腹泻症状医院没有尽到记录和诊疗的义务。6、因王慧在使用免疫抑制剂，抗感染能力低，一旦出现腹泻有很大影响，所以应当及时就医。
本院认为，公民享有生命健康权。《中华�民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，对于被告医院为患者王慧提供的诊疗行为，云南鼎丰司法鉴定中心出具鉴定意见指出被告医院存在以下过错：一、对“硫唑嘌呤”的使用与患方沟通不够充分；二、使用“硫唑嘌呤”治疗时，未严密监测该药物对血液系统的影响；三、2011年10月10日19：50临时医嘱开具过“黄连素”、“思密达”两种药物，但未对患者出现腹泻症状进行相应病情记录及分析。关于第一点过错，对于“硫唑嘌呤”是否属于特殊治疗的问题，《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条的解释为：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。鉴定意见明确指出，“硫唑嘌呤”属免疫抑制剂，可致骨髓抑制，肝功能损害，增加感染的易感性；不良反应为长期用药会抑制机体的免疫功能，显著降低机体的抗感染免疫力，增加感染的易感性，导致常见细菌、病菌和真菌感染，有时还可引起罕见的机会性感染。由此可见，硫唑嘌呤的使用对患者有明显的副作用和危险性，符合上述法规对“特殊治疗”的定义，故本院对硫唑嘌呤属于特殊治疗的鉴定意见予以采信。具体到本案中，虽然2011年9月23日的病程记录中有被告医院向患者进行告知说明的记录，但并没有患者或其家属同意使用硫唑嘌呤进行治疗的书面签字材料。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的相关规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。因“病程记录”属于院方保管的主观病历，患者在住院期间并不能接触并知晓其内容，故本院认为被告不能以病程记录作为其已向患者或其家属履行告知义务的依据。此外，对于被告提出因硫唑嘌呤系患者家属外购使用，所以患者及其家属对使用硫唑嘌呤进行治疗及不良反应是知晓的这一观点，本院认为，患者家属是按照被告的要求到外院购药，在院方不主动进行解释说明的情况下，其并不具备判断该药物属性及使用后果的条件及能力，故被告以此推断得出的结论缺乏必要的事实依据，本院不予采信。综上，本院认为，被告在对患者使用硫唑嘌呤进行治疗前，没有尽到向�者或其家属履行告知的义务。但根据患者的病情，是可以使用该药物进行治疗的，且使用方法及用量均未违反医疗原则，故被告医院的这一过错并非导致患者死亡的直接原因。关于第二点过错，首先应明确患者开始使用硫唑嘌呤的时间。虽然被告提出长期医嘱单记载患者使用硫唑嘌呤的开始时间为2011年9月27日，但被告的病程记录中有“2011年9月23日主任医师查房后示：……故今加用硫唑嘌呤50mgQd治疗”、“2011年9月26日患者加用硫唑嘌呤治疗后未诉特殊不适”的内容，故鉴定意见认为患者开始使用“硫唑嘌呤”的时间应为2011年9月23日。本院认为，从上述病程记录的内容来看，符合治疗的一般时间顺序，且内容上能够相互印证，故本院认为依据病程记录作为认定患者开始使用硫唑嘌呤的时间依据更为充分，故本院对鉴定意见予以采信。其次，对于硫唑嘌呤的使用问题，虽然鉴定人出庭时指出被告没有按照临床用药须知在患者开始使用硫唑嘌呤的八周内每周检查一次包括血小板在内的血常规，但从患者2011年10月10日复查血常规的结果来看，白细胞值（5.2×109／L）属于正常范围，故本院认为被告医院的上述行为并未导致患者产生损害后果。关于第三点过错，患者因长期服用激素类药物，容易导致细菌等感染，故在其发生腹泻时应密切观察症状并及时对症治疗。从临时医嘱单看，被告在2011年10月10日19：50开具过适应症为腹泻的药物，但没有对患者的腹泻症状进行观察，从而不能判断患者当时的腹泻严重程度以及采取的给药措施是否恰当。但是，从2011年10月11日的病程记录来看，“患者未诉特殊，再次要求出院，查房后示：复查白细胞5.2×109／L可予明日出院”，说明患者在医师第二天查房时没有提及其仍存在腹泻或其他不适症状，且鉴定人出庭时也认为患者出院时没有必须留院观察的情况，故本院认为，被告医院的上述行为也没有对患者造成不良影响。同时，因患者长年患病，对自己的病情应当有所了解，故其在出院后应对自己的身体状况有一定的注意义务。但患者于2011年10月20日再次到被告医院急诊时，自述已存在“腹泻10天，腹痛、发热1天”的严重情况，说明患者在出院回家后已出现持续性的腹泻状况，但患者对此病情未引起足够的重视，而直到2011年10月19日才到陆良县人民医院急诊治疗。故鉴定意见认为患者未及时就医，延误诊治考虑是其死亡主要原因的判断具有事实依据，本院予以采信。关于尸检，因原告在患者死亡后不要求进行尸体解剖，致使鉴定不能明确患者的死亡原因，亦无法确定过错与患者死亡之间的因果关系及责任比例。综上所述，因本案系侵权之诉，而通过庭审，虽然查明被告存在过错行为，但因不能明确上述过错行为与患者死亡之间的因果关系，故不符合侵权行为成立的必要条件，原告据此要求被告承担损害赔偿责任的事实和法律依据并不充分，本院难以支持。但是，因被告医院在使用“硫唑嘌呤”为患者进行治疗前，确未履行必要的告知义务，即便鉴定意见认为该药物的使用符合医疗原则，但仍然侵犯了患者的知情同意权，故本院结合本案的实际情况酌情考虑判令被告赔偿原告精神损害抚慰金人民币50000元。对于本案产生的鉴定费5000元，由被告医院承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告云南省第一人民医院于本判决生效之日起五日内一次�赔偿原告李建华、高琼芳、李娜、王义德精神损害抚慰金人民币50000元及鉴定费人民币5000元，以上合计人民币55000元。
二、驳回原告李建华、高琼芳、李娜、王义德的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费人民币11352元，由原告李建华、高琼芳、李娜、王义德承担人民币9478元，由被告云南省第一人民医院承担人民币1874元（此款原告已预交，被告于执行前款时一并支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可�在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；当事人申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 杨 洁
代理审判员 张 驰
人民陪审员 夏书萍
二〇一四年九月五日
书 记 员 张峰诚