广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤19民终2573号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司宜春市中心支公司。住所地：江西省宜春市袁州区卢洲大道***号。负责人：夏国隆。委托代理人：梁媚华，中国人寿财产保险股份有限公司东莞中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：蔡碧琪，女，汉族，1998年6月8日出生，住广东省东莞市。法定代理人：蔡伟钦，男，汉族，1969年10月7日出生，住广东省东莞市。法定代理人：杜转华，女，汉族，1970年10月17日出生，住广东省东莞市。委托代理人：石敦欧，东莞市望牛墩镇法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司。住所地：江西省宜春市袁山中路***号。负责人：盛建明，该分公司总经理。被上诉人（原审被告）：赵全龙，男，汉族，1980年9月19日出生，住河南省光山县。被上诉人（原审被告）：万载县长盛物流运输有限公司。住所地：江西省宜春市万载县株潭镇前进路*号。法定代表人：谢跃平。上述两名被上诉人共同委托代理人：陈泽超，广东名道律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司宜春市中心支公司（以下简称人寿财险宜春公司）因与被上诉人蔡碧琪、中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司（以下简称人民财险宜春公司）、赵全龙、万载县长盛物流运输有限公司（以下简称长盛公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2015）东一法道民三初字第17号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2015年1月21日，蔡碧琪向原审法院提起诉讼，并于2015年4月3日变更诉讼请求，请求法院判令：一、人民财险宜春公司在机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）责任赔偿限额范围内赔偿蔡碧琪229078.49元（含医疗费165195.16元、住院伙食补助费11800元、营养费11800元、护理人员床位费（沙滩椅租赁）279元、护理费18763.33元、交通费21241元、精神损害抚慰金10000元，扣除赵全龙支付的10000元）；二、人寿财险宜春公司在商业第三者保险责任限额范围内，与赵全龙、长盛公司，对蔡碧琪上述第一项诉讼请求列明的各项损失中超出交强险赔偿限额的部分承担连带赔偿责任；三、本案的诉讼费、财产保全费由原审被告全部承担。原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百四十四条的规定，判决如下：一、限中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司自判决发生法律效力之日起五日内赔偿蔡碧琪20745.67元。二、限中国人寿财产保险股份有限公司宜春市中心支公司自判决发生法律效力之日起五日内赔偿蔡碧琪153221.06元。三、驳回蔡碧琪的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审诉讼费4736.17元（蔡碧琪已预交），由蔡碧琪负担1139.43元，中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司负担428.91元，中国人寿财产保险股份有限公司宜春市中心支公司负担3167.83元。原审判决认定的事实和理由详见广东省东莞市第一人民法院（2015）东一法道民三初字第17号民事判决。人寿财险宜春公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原判未扣除30001.89元的非医保费用，理由为：1.原判认定我方提交的《司法鉴定文证审核意见书》系单方委托且医疗费数额超出诉求而不予认定，明显于法无据，该意见书是根据蔡碧琪提交的医疗病历及费用清单的复印件作出的，蔡碧琪提交的复印件部分数据模糊不清，导致意见书中金额总数有所偏差在所难免，且该意见书已载明以原件为证，意见书中扣除的非医保项目有明确的名称和金额，与原件一致；2.原判认定的医疗费金额为160421.06元，蔡碧琪起诉的医疗费金额为165195.16元，也说明蔡碧琪提交的部分医疗费票据和原件无法核对。二、原判责任划分错误，机动车不存在过错，最多承担不超过10%的责任，原判认定我方承担全部责任明显与事实不符。在事故地点交通设施齐全的情况下，赵全龙的车辆根据交警记录并未违反交通信号灯通行，说明赵全龙不存在过错，而车辆技术性能不合格并不会导致本案交通事故的发生。在机动车不存在过错的情况下，行人必定违反了交通规则横穿马路从而导致事故的发生。三、我方不是实际侵权人，不应承担一审诉讼费3167.83元。综上所述，人寿财险宜春公司请求法院判令：1.撤销（2015）东一法道民三初字第17号民事判决，改判人寿财险宜春公司在商业第三者责任险内承担14321.92元。上诉金额为142066.97元。2.被上诉人承担一、二审诉讼费。被上诉人蔡碧琪答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决公正，请予以维持。被上诉人赵全龙、长盛公司答辩称：一、涉案车辆投保了交强险及不计免赔的商业三者险，上诉人扣除非医保费用的主张没有事实和法律依据；非医保用药不赔的免责条款对投保人不产生免责效力，该格式条款属于免责条款，上诉人不能提供证据证明其在签订该保险合同时已经就相关的保险条款尽到了提示、说明义务，因此，该免责条款对投保人不产生法律效力；受害人在医院治疗，由医生根据病情决定用药，受害人与投保人无法掌控用药，且保险公司没有提供有效的证据证明受害人的非医保用药属于不合理不必要的开支，无论受害人还是侵权人，不能要求医疗机构在医保用药范围内治疗。综上，非医保用药不赔是不合理的。二、认同上诉人的第二点上诉观点。三、上诉人的第三点上诉意见由法院认定。被上诉人人民财险宜春公司未到庭参加庭审调查，亦未在法定期限内提交书面答辩意见。原审查明的事实属实，本院依法予以确认。另查明，2016年5月9日，人民财险宜春公司向本院提交撤诉申请，以案涉纠纷已得到解决，上诉已无必要为由申请撤诉。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院对上诉人上诉请求的有关事实和法律适用进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案的争议焦点是：一、人寿财险宜春公司关于不予赔偿非医保用药的主张能否成立；二、赔偿责任认定是否恰当。对此，本院分析如下：一、关于非医保用药免责条款的效力认定问题，经查，上诉人提交的保险条款中的“其他说明”第1点“对交通事故中保险责任范围内的人员伤亡医疗费用，保险人按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核定赔偿”的内容，是保险人与被保险人对人身伤亡赔偿金赔付标准的约定，该条款实际上限制了被保险人的用药范围，免除了保险人的部分赔付义务，属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，上诉人应向长盛公司就免责条款的内容作出提示及明确说明，否则，该免责条款不产生效力。同时，明确说明义务是法定义务，该义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，即保险人履行明确说明义务，原则上应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、涵义和法律后果的程度。在长盛公司一审抗辩提出上诉人没有对前述条款作出明确说明义务，不清楚案涉医疗费是否涉及非医保用药的情况下，上诉人对其就相关免责条款已经履行明确说明义务负有举证责任。本案中，涉案投保单虽有投保人声明及签名，但该段声明的内容并没有对相关条款的具体内容作出明确的解释，不能证明上诉人已经向长盛公司陈述了该条款包含非医保用药不予理赔即部分免除保险人责任的涵义。因此，该条款不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同为商业性保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照上诉人非医保用药不予理赔的主张对案涉免责条款进行解释，就明显降低了上诉人的风险，减少了上诉人的义务，限制了长盛公司的权利。上诉人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，上诉人所提非医保用药不予赔偿的上诉主张不能成立，本院予以驳回。二、关于民事赔偿责任的认定问题，经查，本案系机动车与行人之间发生的交通事故，交警部门鉴于未有证据证明是赵全龙和蔡碧琪任何一方的违法行为造成此交通事故，无法查清本案事故的全部事实及成因，未予认定事故责任。但结合本案证据，首先，事故时赵全龙所驾驶的肇事车辆经鉴定，制动系统不符合安全技术要求标准，本次事故发生在肇事车辆行驶过程中，碰撞点为车头与行人身体，因此，制动系统不符合安全技术要求标准与本案事故发生具有因果关系。其次，事故地点位于交通信号灯正常运作的交叉路口，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条“机动车通过交叉路口，应当按照交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察的指挥通过”以及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十八条的规定，机动车、非机动车在交叉路口通行时均应按照交通信号灯指示通行，承前所述，在现有证据无法判断事故时交通信号灯的指示方向以及不足以认定行人具有过错的情况下，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项“机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，由机动车一方承担责任；但是，有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方的责任”的规定，本案应由机动车一方承担责任。原判所作相关认定合法有据，本院予以支持。至于诉讼费用的负担，原审判决按照《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一、二款的规定认定诉讼费用的负担正确，本院予以维持。综上所述，上诉人人寿财险宜春公司的上诉理由不成立，本院依法不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3127.98元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司宜春市中心支公司负担3077.98元；中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司撤回上诉，受理费减半收取25元，另退回25元。本判决为终审判决。审 判 长  蒋小美代理审判员  苗卉卉代理审判员  邹 越二〇一六年七月六日书 记 员  胡爱翎吴彩霞