浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)浙杭民终字第2184号上诉人（原审原告）胡水根，男，1943年10月25日出生，汉族，住浙江省嵊州市。上诉人（原审原告）石孟聪，女，1955年10月27日出生，汉族，住浙江省嵊州市。上诉人（原审原告）丁蓉蓉，女，1971年2月24日出生，汉族，住浙江省嵊州市。上诉人（原审原告）许顺来，男，1965年10月23日出生，汉族，住浙江省上虞市。上诉人（原审被告）浙江大学医学院附属第一医院，住所地浙江省杭州市上城区庆春路**号。法定代表人郑树森，院长。委托代理人赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。委托代理人叶芃，该院医生。胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来与浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙一医院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服杭州市上城区人民法院（2015）杭上民初字第524号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月10日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。原审判决认定：胡水根系患者丁蕾蕾的父亲，石孟聪系患者的继母，丁蓉蓉与患者系姐妹关系，许顺来系患者的丈夫。2011年11月21日患者因“服用洁厕剂后伴恶心呕吐1月余”入住浙一医院。患者既往有精神分裂症病史16年，近2年以“哈力多”针剂1次/月治疗，近期有自杀倾向。次日血常规示白细胞计数5.6×10E9/L，血红蛋白100g/L；血生化示总蛋白56.2g/L，白蛋白34.2g/L，肌酐11umol/L，钾3.42mmol/L。初步诊断：1、消化道病变（洁厕剂中毒）；2、精神分裂症。拟行胃镜检查以明确诊断，并给予制酸、补液、补钾等对症处理，因患者精神症状严重，依从性极差，不配合进一步诊治，经精神卫生科会诊，告知患者家属后于同年11月24日转精神卫生科治疗，同年11月27日血常规示白细胞计数8.5×10E9/L，中性粒细胞84.7%，血红蛋白82.7g/L；大便隐血试验阳性。患者意识清，进食少，呕吐症状改善不明显，大便每日一次，颜色黑。查体：右中腹及中下腹轻压痛，未及肿块。内科会诊后予禁食，加用巴曲亭、荷莫塞止血，同时能量支持。同年11月28日患者对该科室治疗不配合，且患者家属要求出院，故当日患者自动出院，出院诊断：1、精神分裂症；2、消化道出血。同年12月3日，患者再次入住浙一医院，据病史记录出院后患者仍自觉喉咙不适，无法下咽，基本未进食，反复呕吐口水样液体。昨夜再次急诊，查血钾2.82mmol/L，钠136mmol/L，血常规示白细胞计数7.1×10E9/L，中性粒细胞62.4%，血红蛋白76g/L。查体：神清，咽充血，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。辅助检查：12月3日白蛋白34.8g/L，肌酐13umol/L，血钾3.66mmol/L。初步诊断：1、呕吐待查：咽喉、食道、胃粘膜损伤；2、电解质紊乱，低钾血症；3、中度贫血待查，缺铁性贫血？4、精神分裂症；5、消化道出血？予护胃、补钾等治疗。大便隐血试验强阳性，予流质饮食，洛赛克抑酸，巴曲亭、荷莫塞止血。12月5日血常规示患者血红蛋白65.7g/L。同年12月7日18时左右患者解暗红色色水样便150ml，病历记载当日患者家属主诉凌晨左右也解糊状黑色烂便150ml左右，考虑患者出血量大，禁食。同年12月8日麻醉下行胃镜：食管入口处炎伴狭窄（进境至食管入口处，见粘膜大片状充血糜烂，因管腔狭窄内镜无法进入）建议泛影匍胺食道造影检查了解狭窄程度，必要时需支架或手术治疗。同年12月9日患者食道造影检查不配合吞咽，故造影无法做，浙一医院给予止血治疗，同时浙一医院考虑患者食道狭窄程度及食道下段、胃内病变不明，认为如患者配合可尝试留置胃管，建议患者出血停止后尝试能否全麻下行反复多次食道扩张术。12月13日逆行X线下食管扩张术，因患者不能耐受而终止。电子胃镜：食管入口狭窄。常规胃镜检查，距门齿20cm处可见食管狭窄明显，大小约0.3cm，胃镜无法通过，上面粘膜糜烂明显，因患者无法忍受，未行进一步治疗。家属要求无痛条件下食管扩张术，12月15日患者拒绝喝泛影葡胺，无法进行造影，麻醉科会诊认为存在门诊无痛麻醉禁忌症，不建议无痛下行食道扩张术。12月16日胸外科会诊认为患者无法完成胃食道造影、胃镜等检查，无法判断病变范围，暂无法手术。12月19日全腹CT平扫+增强诊断结论：食道下段、窦部壁肿瘤考虑，建议胃镜检查。附见：右后胸腔少许积液。12月21日胸部CT平扫+增强诊断结论：食管中下段管壁增厚肿胀，伴上端管腔扩张、管腔内片状模糊影，首先考虑炎症，请结合临床其它检查。12月28日全麻下行剖腹探查+空肠造瘘+胃造瘘术，探查见：十二指肠溃疡伴狭窄、幽门梗阻，胃内有积液约1500ml。术后诊断：食道胃粘膜损伤、十二指肠溃疡伴狭窄、精神分裂症，术后转ICU。浙一医院告知患者家属术后可能出现大出血、肝功能衰竭、肺部感染、切口疼痛、渗血渗液、肠漏、胃造瘘口漏、肠梗阻、感染（腹腔感染、切口感染等）、再次手术、多脏器功能衰竭等。12月29日，患者神志清，人较烦躁，不配合，口插管接呼吸机，循环欠稳定，心率150次/分左右，血压予阿拉明维持。15:03血常规报告白细胞计数11.2×10E9/L，中性粒细胞96.0%，血红蛋白58.7g/L；血白蛋白25.2g/L。予静滴20%人血白蛋白，输红细胞2U，输血浆170ml。12月30日5:57患者体温39.5℃，上午腹腔引流管引流出咖啡色液体200ml左右，考虑为渗出及感染有关，停舒普深改用泰能及威凡抗感染治疗。2012年1月1日，患者神志清，有时自言自语，焦虑状态，腹腔引流管引流出咖啡样液体，循环趋于稳定，停用去甲肾上腺素。1月2日患者转出监护室，入住内科病区。予海正美特（1月16日停用）+威凡（1月5日停威凡，改用大扶康抗真菌治疗，1月11日停用）抗感染治疗，继续护肝、抑酸治疗等。1月3日起空肠营养管内肠内营养，逐渐加量。1月11日腹水B超示：腹腔内未见明显积液。建议腹部CT检查，患者拒绝。1月13日腹水培养报告：大量鲍曼不动杆菌。1月18日病历记载患者自行进食流质、水果，有时有恶心呕吐，但大部分从胃造瘘管中引出，多次劝说患者进食，患者不配合。患者右腹腔引流管已一周无明显液体引出，1月20日拔除右侧腹腔引流管，血常规示白细胞计数6.0×10E9/L，中性粒细胞60.5%，血红蛋白98.3g/L；肝功能+电解质示白蛋白40.6g/L，钾3.90mmol/L，C反应蛋白1.2mg/L。1月26日病历记载患者每日自行嚼食水果、坚果类实物再吐出，有时饮水能自胃造瘘管引出，劝说其禁食无效、不配合，左侧腹腔引流管引流液极少。1月29日拔除左侧腹腔引流管。2月3日经体外造瘘管注入阳性造影剂0min、5min分别摄片示：造影剂均位于胃腔内，胃腔充盈尚可，远端肠道内未见明显造影剂显示。予以通过胃造瘘管处推注泛影葡胺后腹部平片提示下段梗阻。同年2月3日通过胃造瘘管处推注泛影葡胺后腹部平片提示下段梗阻，胃造瘘管暂时不能拔除，必要时予以外科手术。基于患者一般营养情况差，为减少手术风险，浙一医院建议患者回当地医院营养支持治疗。患者家属坚决要求继续住院治疗。后患者病情稳定。同年2月13日患者左侧腹腔引流管由脓性液体流出，浙一医院给予幽门梗阻诊断，浙一医院继续空肠造瘘管内滴住瑞素营养液支持治疗，并认为应择日联系外科，是否需进一步再次手术解除幽门梗阻情况，浙一医院告知患者家属住院期间，存在感染、消化道出血风险，幽门梗阻持续，无法拔除胃造瘘管，需长期空肠造瘘管营养可能。同年2月16日晨，患者家属发现胃造瘘管脱落，之后患者恶心呕吐情况较前增多，浙一医院建议留置胃管、胃肠减压，患者拒绝尝试留置胃管，浙一医院建议口腔泛影葡胺造影检查，患者泛影葡胺造影不配合，不能吞咽，无法进行口腔泛影葡胺造影检查。浙一医院针对患者当时的身体状况，认为外科有手术指征，向患者建议，患者家属无明确态度。3月14日，患者转入浙一医院心胸外科。查体：精神差，极度消瘦，贫血貌，舟状腹，左中上腹可见手术疤痕及空肠造瘘管，原腹腔引流管口可见脓性液体引流出，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块。诊断：1、食管狭窄；2、十二指肠梗阻（溃疡伴狭窄）；3、幽门梗阻（成人）；4、消化道出血；5、贫血；6、精神分裂症；7、肠造瘘术后。予静脉营养及空肠营养加强支持治疗等。浙一医院告知患者家属患者目前食道狭窄诊断明确，病情较重，目前存在医疗风险为1、营养障碍致多脏器功能衰竭；2、食道、胃、十二指肠、肠道遂病变进展，狭窄加重；3、消化道大出血危及生命；4、心脑血管意外；5、原有疾病加重。3月27日予全麻胃镜下食道扩张术，术中患者血压低，术后转外科重症加强治疗病房。入科查体：去甲肾上腺素维持，脉搏139次/分，血压94/31mmHg，消瘦体型，神志清楚，面罩吸氧，留置胃管一根可见少量咖啡样液体引出，全身可及皮下捻发感。诊断：1、食道狭窄，食道扩张术后，皮下气肿；2、十二指肠梗阻（溃疡伴狭窄）；3、幽门梗阻（成人）；4、消化道出血；5、贫血；6、精神分裂症；7、肠造瘘术后。予血管活性药物维持血压，泰能抗感染治疗，并予制酸、止血、营养支持等。术后转并于当日23时行右股静脉穿刺。3月28日胸片：两侧胸壁皮下积气，右侧胸腔积液可能。且患者生命体征不稳定，病情危重，浙一医院与患者家属充分沟通。3月30日外科会诊建议保守治疗。3月31日5:02血气分析示PH7.51，10:00患者双鼻导管吸氧，氧饱和度97%，去甲肾上腺素4支/50ml，2ml/h维持血压，心率132次/分，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，肠鸣音未闻及。血常规示白细胞计数2.8×10E9/L，中性粒细胞86.3%，红细胞计数2.47×10E12/L，血红蛋白70g/L，血小板计数21×10E9/L。予加用米开民抗感染，特比澳、吉粒芬（4月2日停）对症治疗等。胸部CT平扫+增强诊断结论：两侧胸腔积液，伴两下肺膨胀不全。右侧膈下游离积气考虑。左上腹腔可疑积血。请结合临床其它检查。颈部皮下积气。4月4日患者循环基本稳定，停用血管活性药物，胃肠减压引流液颜色变浅，引流量减少，试开通胃肠营养。4月6日，患者转入普通病房。查体：体温39.1℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压99/63mmHg，神清，消瘦，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率120次/分，腹软，膨隆，叩诊鼓音，左中下腹部可见空肠造瘘管，全腹无压痛反跳痛。诊断：1、食管狭窄扩张术后；2、胃窦巨大溃疡；3、幽门疤痕闭锁；4、空肠造瘘术后；5、腹膜炎；6、低钾血症。予继续胃肠减压、抗感染、瑞能空肠造瘘管内滴注及抑酸等对症治疗。4月16日浙一医院告知患者家属患者病情极重，预后极差，同日患者胃管不慎被拔除，再次留置胃管失败。外科会诊：可见右上腹造瘘管处皮肤红肿，局部可见椭圆形隆起，考虑局部脓肿，建议腹部CT、局部B超检查等。4月17日予急诊腹部CT检查（诊断结论：空肠造瘘术后改变，腹腔积气积液，请结合临床。附见两侧胸腔少量积液），在进入检查室后，患者右上腹窦道穿孔，流出恶臭脓液2000余毫升，即请外科及肛肠科会诊，期间测血压110/60mmHg，心率102次/分，予局部造口袋贴附。同日告知患者家属患者病情：患者在长期腹腔炎症、积脓后破溃，流出大量脓液，可能导致急性腹膜炎危及生命，大量丢失液体可能导致休克、心扉功能衰竭甚至多脏器功能衰竭危及生命，目前需严密监测、必要时需手术治疗。4月18日浙一医院行胃肠外科、消化内科、普胸外科会诊意见告诉患者父亲，建议在B超引导下行腹腔脓肿穿刺引流等治疗，内科抗感染、抑制胃酸、减少刺激，禁食，予以静脉营养支持治疗；并告知总体预后极差，随时有死亡、重症感染、多功能衰竭、败血症、肠腔破裂等可能。4月19日病历记载患者及其家属均不遵从医嘱，自行进食流质、水果，拒绝腹部体检，认为当时腹腔穿刺引流为最佳治疗手段，但家属拒绝。4月20日病历记载患者家属仍不配合治疗，自行给患者流质饮食，同时患者恶心呕吐明显，口腔内大量分泌物，多次劝阻家属禁止喂食。4月22日病历记载患者卧床休息，时有咳嗽，咳白色泡沫样痰，右腹部接造口楼，引流出黄脓液体，反复告知患者禁食，配合差，常自行口腔内含、嚼食物，后吐出，自述未吞下，劝说无效患者腹腔感染不易控制，目前引流不彻底，多次建议腹部多处置管引流，患者及其家属拒绝。4月23日浙一医院建议进一步复查全腹CT等，以明确腔内脓肿情况，遭患者及家属拒绝。4月25日患者起出现发热，建议复查腹部CT等检查，遭拒绝。4月26日患者仍有发热，最高38.8度，考虑腹部感染引起败血症，调整抗生素为三线抗生素治疗4月30日血培养：阴沟肠杆菌（ESBL+）。同年5月3日患者体温在39度，建议腹腔内引流，家属拒绝。5月8日浙一医院为患者行右侧腹腔窦道口处留置引流管，引流液培养：弗氏柠檬酸杆菌，少量。5月9日浙一医院在引流管共引流出汝糜样液体约650ml，与外科电话会诊建议进一步行造影检查，家属拒绝。同年5月14日病历记载“患者高热，腹腔脓肿、腹膜炎、败血症，建议复查腹部CT明确腹腔内脓液情况，但患者情绪激动，家属拒绝签字，一切后果自负”。同年6月13日病历记载继续海正美特、威凡抗感染，必要时予以抗球菌治疗，予以输注红细胞、白蛋白、氨基酸、欣坤畅、力能等营养支持治疗。6月23日9时家属发现其呼之不应，听诊心率极慢，血压、氧饱均测不出，家属放弃进一步抢救措施，同日9时16分，浙一医院宣布临床死亡经抢救无效，死亡诊断：1、腹腔感染，败血症；2、食管狭窄扩张术后；3、胃窦巨大溃疡；4、幽门疤痕闭锁；5、空肠造瘘术后；6、恶液质状态；7、精神分裂症。审理中就浙一医院的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错，与丁蕾蕾的死亡后果之间是否存在因果关系，原审法院委托杭州市医学会及浙江省医学会对涉案医疗行为进行医疗损害鉴定。该两会分别出具杭州医鉴【2014】13号及浙江医鉴【2015】2号医疗损害鉴定书均认为浙一医院在对患者丁蕾蕾的诊治过程中存在医疗过错；该医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。患者丁蕾蕾住院期间，共花费医疗费384046.83元。另查明：患者与许顺来于2005年3月28日登记结婚，之前患者无固定生活来源，与胡水根及继母石孟聪居住生活。原审法院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。患者由于疾病到浙一医院治疗，双方即形成医患关系。浙一医院应本着审慎积极的态度对患者的病情做出全面客观符合诊疗规范的诊疗行为，患者应积极配合医院完成各项检查手段，遵照医嘱配合治疗。本案争议焦点为：1、浙一医院在诊治过程中是否存在过错，与患者的死亡后果的参与度；2、主体身份是否恰当，胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来各项诉请的合理性。针对第一项争议焦点：涉案纠纷系一位患精神疾病的患者，因有自杀倾向吞服洁厕剂，结合其在涉案就诊过程中，对医生建议的必要的检查项目予以拒绝，对医嘱禁食而自行进食流质的行为，可认定患者对自身疾病缺乏强烈的救治欲望，这在一定程度上干扰浙一医院诊疗行为的制定及实施，影响相应的治疗效果，但浙一医院系一家三级甲等医院，应预见涉案系一位上消化道严重化学性灼伤的患者，局部水肿、溃疡等使上消化道脆性增加，术中发生上消化道穿孔的并发症风险大，除采取一般肠胃减压、加强药物抗感染等措施外，在泛影葡胺食道造影失败，在患者拒绝行穿刺引流的前提下，面对患者严重的腹腔感染，应预备实施更积极有效的措施（如双套管引流），为此浙一医院的诊治存在一定过错，同时术中患者出现穿孔的情形未告知患者家属，也影响患者及其家属对患者病情的评估，对配合治疗起到一定的负面影响。综上，原审法院认为浙一医院对患者的诊治存在一定过错，与患者虽因服用洁厕剂损伤上消化道，病情危重，术中发生消化道穿孔为难以避免的并发症，但最终因术后导致腹腔感染并进一步加重、致败血症、致多脏器功能衰竭而死亡存在一定关系，胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来认为浙一医院未给予患者行幽门梗阻手术（系上消化道重建手术，需切除全部食道和胃），使患者失去最佳手术时间，原审法院认为患者入院后检查提示下段梗阻，诊断为十二指肠梗阻（溃疡伴狭窄），有行该手术的指征，但仅为相对指征，但患者因受化学性灼伤，食道至幽门损害范围大，而患者病情危重，经常反复，不具有手术的耐受性，故胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来的陈述原审法院不予采信，依据鉴定结论综合考虑浙一医院承担35%的赔偿责任。针对第二项争议焦点：根据相关法律规定，赔偿权利人，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。而近亲属，是指受害人生前的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。上述近亲属中属于第一顺序的为配偶、子女、父母，此父母所指为生父母、养父母和有抚养关系的继父母。患者患病长达十六年，曾与石孟聪共同居住生活，双方之间形成抚养关系，患者与丁蓉蓉虽为姐妹关系，在本案中其要求浙一医院赔偿的请求缺乏法律依据。关于胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来主张的各项诉讼请求：医疗费384046.83元、死亡赔偿金757020元、丧葬费22256.50元、误工费26707.05元、住院伙食补助费6570元，有相关票据佐证，且未超过法律规定，原审法院予以准许，胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来主张护理费53414.10元为2人护理，但未提交相关证据佐证丁蕾蕾病情需2人护理的情形，且胡水根已退休，其自认为护理人员但未影响其收入的减少，故原审法院认定护理费为26707元，胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来主张营养费6570元、交通费400元、住宿费5100元缺乏相应依据，不予支持，上述合计1223307.38元，精神损害抚慰金120000元酌定支持20000元，胡水根有退休工资、其与石孟聪有扶养的义务，且胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来庭审自认患者的工作具有不确定性，需他人照顾，故患者缺乏抚养他人的能力，胡水根、石孟聪主张被抚养人生活费缺乏事实与法律依据，不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、第六十条第一款第一项、第二款及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、浙江大学医学院附属第一医院应于判决生效之日起7日内赔偿胡水根、石孟聪、许顺来医疗费134416.40元、死亡赔偿金264957元、丧葬费7789.80元、误工费9347元、住院伙食补助费2299.50元、护理费9347元、精神损害抚慰金20000元，合计448156.70元；二、驳回胡水根、石孟聪、许顺来的其他诉讼请求；三、驳回丁蓉蓉的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。预收案件受理费16398元，应收取9923元，由胡水根、石孟聪、许顺来负担7263元，浙江大学医学院附属第一医院负担2660元，退回胡水根、石孟聪、许顺来6475元。胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来上诉称：一、本案中浙一医院在长达121天的治疗期间内，不及时根据病情作幽门梗阻手术，对患者丁蕾蕾不管不问，延误了最佳治疗期，医生应负主要责任。这种不负责任的治疗，使患者从病情越来越好转变成越来越糟，直到无法救治。治疗过程中没有治疗方案，没有专人负责，治一天算一天，医务科形同虚设，把病人生命当儿戏。本能治好的病人，由于明显的错过最佳治疗时段，造成病人死亡，也足以说明医院的管理不到位。一审判决书中所载的“同年2月16日晨患者家属发现胃造瘘管脱落，患者家属无明确态度”及“目前引流不彻底，多次建议腹部多处置管引流，患者及其家属拒绝”纯属院方捏造。一审判决认定医生的诊治存在一定过错，而对于医院的管理问题只字不提，于法不理不当，医院应负全责。二、关于赔偿费用，营养费、交通费、住宿费均应予支持。被抚养人生活费也应予支持，残疾子女也要扶养父母，且丁蕾蕾毕竟是领带厂的职工，曾是浙大学生，除间歇性发作外，仍是一个正常人，随着医学医术的发展，其疾病也可能治好。关于护理费，因丁蕾蕾有精神分裂症，为预防不测，为让医生能更好的治病，同时让病人感到心理安慰，患方认为需要两人护理，胡水根在医院护理患病女儿丁蕾蕾也应该劳有所得，故胡水根的护理费请求也应得到支持。三、本案诉讼费应由浙一医院承担。胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来起诉前曾与浙一医院协商，浙一医院让胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来去起诉，现浙一医院败诉，诉讼费用理应由其负担。综上，胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来请求二审法院撤销原判，改判浙一医院承担55%的赔偿责任即920038.34元。浙一医院答辩称：一、关于幽门梗阻手术，患者丁蕾蕾是故意服用大量洁厕剂后导致消化道严重化学性灼伤，损害范围广、程度重，在此情况下做幽门梗阻手术无济于事，如果条件许可的话，也只有消化道重建手术才有可能解决患者的消化道损伤问题，但切除全部食道和胃的消化道重建手术操作难度、手术创伤、手术风险都极大，手术时间也很长，属于重大疑难手术。而患者丁蕾蕾自始至终都是身体极度消瘦（体重34kg），贫血貌，病情重，病程长，长期静脉营养管支持治疗，营养严重不良，免疫力低下，身体基础条件极差，完全不能耐受如此大型的重大疑难手术。从患者3月27日食道扩张手术术中出现血压下降，术后送ICU治疗这一事实就可以看出，患者的身体基础情况根本无法耐受任何形式的手术治疗。食道扩张手术只是一种常见的常规性手术，患者就已出现血压下降后送ICU治疗的情况，而消化道重建手术则是重大疑难手术，需要很长的手术时间，对本案患者而言是根本不可能完成的手术。虽然浙江省医学会的鉴定意见指出，医方在该手术时机把握上存在不足，但出庭接受质询的鉴定人在回答法庭问题时说，本案患者病情复杂，程度重，重建手术创伤大，实施是困难的，所以这个手术只有相对的手术指征，前期如果病情恢复好是可以手术的，后期是不可以了。在回答“鉴定专家认为前期可以手术，具体指的是哪个时间”时，鉴定人回答：“具体时间说不出来”。这也就是说，鉴定专家在掌握了患者全部疾病信息和死亡结果的情况下，倒回去反思本病案时，仍然无法明确本案患者在哪个时间段或哪个时间点是可以进行手术治疗的。很显然，鉴定专家认为在手术时机把握上存在不足的分析意见是脱离本案客观事实的，并且，本案患者无论是专家认为的前期还是后期，都不存在任何能够实施手术的时机。由此可见，胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来关于“2012年2月1日至5月22日，特别是2月1日至3月14日期间，浙一医院不及时根据患者病情予其行幽门梗阻术，存在过错”的上诉理由缺乏充分的事实依据，依法不能成立。二、关于原审判决认定的事实，胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来称原审判决书中所载的“同年2月16日晨患者家属发现胃造瘘管脱落，患者家属无明确态度”及“目前引流不彻底，多次建议腹部多处置管引流，患者及其家属拒绝”系捏造，事实上，从患者住院病历的病程记录上可以清楚地看到原审判决认定的上述事实依据充分。如：2月16日患者家属发现患者胃造瘘管脱落后，之后患者恶心呕吐情况较前增多，2月23日浙一医院建议患者留置胃管，口服泛影葡胺造影或CT检查，患者拒绝留置胃管，是否造影检查，商议中。2月27日予患者泛影葡胺造影检查，患者不配合，不能吞咽，导致检查无法进行。3月1日予患者胃镜检查，进镜至扣眼部、食道起始部，无法进镜，检查中断，告知家属食道梗阻明显，不能进食。3月4日胸外科会诊后认为，有手术指征，若精神分裂症能控制，病人配合，则可手术治疗。家属表示商议中。3月9日再次就患者病情和手术指征与家属沟通，家属表示今日至上海就诊后，再次定是否进一步手术治疗。3月16日和3月25日记载：患者常拒绝输液治疗，不配合。患者治疗不配合，拒绝抽血。4月16日患者自行拔除胃管，并再次拒绝胃肠减压。4月17日患者自行进食流质，但呕吐明显，极不配合检查及治疗。4月18日疑难、危重病例讨论与患者家属沟通病情和下一步检查治疗措施，家属表示不进行腹腔穿刺引流治疗。4月19日患者及家属均不遵从医嘱，进食流质、水果，拒绝腹部体检，拒绝穿刺引流。4月22日记载：腹腔感染不易控制，多次建议腹部置管引流，患者及家属拒绝，预后差，已反复告知家属。4月23日建议复查全腹CT及胃肠造影，患者拒绝。4月25日建议腹部CT检查，家属及患者拒绝。4月27日发热3天，拒绝任何药物降温，腹痛明显，拒绝按压。5月3日，建议腹腔引流，但家属签字拒绝。5月4日，患者腹腔感染明确，家属拒绝超声引导下穿刺引流治疗。5月9日，建议进一步造影检查，是否存在肠梗阻可能，家属拒绝。5月10日，家属仍未决定是否进一步行经空肠造瘘管泛影葡胺造影检查。5月14日，建议腹部CT检查，以明确腹腔内脓液情况，但患者情绪激动，家属签字拒绝。5月17日，建议全腹CT检查，患者拒绝。6月7日，拒绝腹部CT及造影检查。6月11日，建议进一步检查，患者及家属均拒绝。三、原审判决认定浙一医院承担35%的赔偿责任明显过重。原审判决认定浙一医院应当承担35%赔偿责任的理由是浙一医院系一家三级甲等医院，应预见上消化道严重化学性灼伤的患者，局部水肿、溃疡等使上消化道脆性增加，术中发生上消化道穿孔的并发症风险大，除采取一般肠胃减压、加强药物抗感染等措施外，在泛影葡胺食道造影失败，在患者拒绝行穿刺引流的前提下，面对患者严重的腹腔感染，应预备实施更积极有效的措施（如双套管引流），为此浙一医院的诊治存在一定过错，同时术中患者出现穿孔的情形未告知患者家属，也影响患者及其家属对患者病情的评估，对配合治疗起到一定的负面影响。事实上，首先，原审判决认为的所谓更积极有效的措施“双套管引流”只是引流方式中的一种，而针对本案患者的病情，首选的引流方式应当是相对于“双套管引流”而言操作更简单、更快捷的“穿刺引流”，浙一医院曾多次建议患者行“穿刺引流”，但均遭患者及其家属的拒绝，这有患者住院病历和两份鉴定报告为证。其次，关于术中出现穿孔的告知问题，患者腹腔感染的原因单纯为穿孔所致的临床依据不充分，鉴定人出庭回答法庭质询时也承认，患者食道穿孔的鉴定分析意见只是根据事后的情况做出的推断，没有明确的临床证据。对于患者的腹腔感染病情以及可能存在穿孔的情形，浙一医院也曾多次向患者及其家属告知病情及治疗方案，如：2012年3月28日病程记录、4月6日72小时内与患者及家属谈话记录和病重告知书、4月16日病程记录、4月17日病程记录、4月18日疑难、危重病例讨论记录等病历资料都可以证实。很显然，浙一医院对患者的病情告知是充分且恰当的，也未影响患者及其家属对患者病情的评估，其拒绝相关检查和治疗是自身选择的结果，并非浙一医院未告知病情所致。四、关于赔偿项目和计算依据。1、关于营养费，本案患者住院期间的医嘱一直是禁食，其营养是通过胃肠外营养支持，不存在医疗外的营养需求。2、关于交通费、住宿费，胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来未提交任何有效证据。3、关于被抚养人生活费，首先，没有证据能够证明，石孟聪与患者丁蕾蕾之间存在事实上和法律上的抚养与被抚养关系。其次，患者因服用洁厕剂自杀于2011年11月21日入院治疗，入院时精神分裂症症状严重，其自身不具有劳动能力甚至不具有完全的民事行为能力，更没有抚养他人的能力。其三，石孟聪的被抚养人生活费没有法律依据，也没有证据证明其已丧失劳动能力且无固定生活来源。其四，胡水根具有劳动能力且有固定的生活来源，作为夫妻，胡水根对石孟聪有扶养义务。4、关于护理费，胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来主张二人护理没有事实依据。综上，胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来的上诉理由不能成立，其上诉请求不应得到支持。浙一医院上诉称：原审法院认为浙一医院系一家三级甲等医院，应预见涉案系一位上消化道严重化学性灼伤的患者，局部水肿、溃疡等使上消化道脆性增加，术中发生上消化道穿孔的并发症风险大，除采取一般肠胃减压、加强药物抗感染等措施外，在泛影葡胺食道造影失败，在患者拒绝行穿刺引流的前提下，面对患者严重的腹腔感染，应预备实施更积极有效的措施（如双套管引流），为此浙一医院的诊治存在一定过错，同时术中患者出现穿孔的情形未告知患者家属，也影响患者及其家属对患者病情的评估，对配合治疗起到一定的负面影响。原审法院据此综合考虑浙一医院对损害后果承担35%的赔偿责任，责任认定明显过重。患者系故意服用大量洁厕剂，对消化道造成严重损伤，病情极其严重，且由于患者存在主观故意伤害自己的倾向，对诊治不配合，治疗难度非常大，但浙一医院仍积极救治，极力试图采取一切可能手段挽救患者生命。首先，关于浙一医院的医疗措施是否积极，是否得当。根据临床诊疗常规，食道扩张术后出现腹腔感染的常规治疗手段是根据患者病情和对治疗手段的可耐受程度，选择采取胃肠减压、药物抗感染、穿刺引流、开放性手术治疗中的一项或数项。在本案中，浙一医院于2012年3月27日予患者在全麻下行胃镜下食道扩张术，术中血压低，血管活性药物维持血压，术后转SICU，予维持血压、抗感染、制酸、止血、补液、营养支持等对症治疗。3月28日，患者体温升高，胃管内有约130ml血性液体引出，全身皮下积气，B超检查提示，左侧肠腔积液。浙一医院即调整抗感染药物并予外科会诊，但鉴于患者一般情况极差，存在肺不张、重度营养不良、血小板低、循环不稳定等，不宜外科手术治疗，故继续给予胃减压、抗感染等治疗。经治疗，患者腹腔感染曾一度得到控制且病情稳定，4月6日开始体温逐渐恢复正常，4月6日和11日血常规检查白细胞正常。但4月8日开始，患者不遵医嘱自行进食，4月16日又自行拔除胃肠管且拒绝再次胃肠减压，在其父亲坚决要求下予留置胃管失败，故浙一医院建议予患者胃肠造瘘，但患者家属拒绝。4月17日，患者仍自行进食流质且极不配合留置胃管，当日晚7点左右在予患者急诊腹部CT检查途中，患者右上腹窦道穿孔，流出恶臭脓液2000余毫升，浙一医院即予对症处理。次日，浙一医院召集消化内科、胃肠外科、普胸外科专家会诊，并将患者目前病情、专家会诊意见和下一步拟行腹腔穿刺引流的治疗方案告知患者父亲，但患者父亲表示不进行腹腔穿刺引流。此后，浙一医院多次建议腹部多处置管引流以及全胃腹CT和胃肠造影检查，患者及其家属均拒绝。由此可见，对于患者食道扩张术后腹腔感染的治疗，并非鉴定意见所称未实施更积极有效的措施。之所以未实施如“双套引流管”等进一步的医疗措施，是因为患者及其家属拒绝腹部置管引流以及全胃腹CT和胃肠造影检查。并且，患者的身体状况不能耐受外科手术治疗，患者不遵医嘱擅自进食干扰和弱化抗感染治疗效果，也是导致浙一医院无法进一步实施更积极有效的措施的重要原因。即便如此，浙一医院仍然积极予以会诊、检查并根据病情及时调整和完善抗感染治疗方案，在力所能及的范围内尽到了最大的努力。其次，关于患者病情的告知是否充分适宜。如前所述，患者食道扩张术后出现腹腔感染，对此，浙一医院曾多次向患者及其家属告知病情及治疗方案，如2012年3月28日病程记录、4月6日72小时内与患者及家属谈话记录和病重告知书、4月16日病程记录、4月17日病程记录、4月18日疑难、危重病例讨论记录等病历资料都可以证实，浙一医院对患者的病情、风险以及下一步诊疗措施已向患者家属进行了全面、详细的分析和告知。特别是，4月16日病情告知时明确指出，腹膜炎诊断基本明显，现腹部CT提示右侧膈下游离积气，食管小穿孔不除外；又譬如，4月17日病情告知，患者在长期腹腔炎症、积脓后破溃，流出大量脓液。再譬如，4月18日疑难、危重病例讨论结果告知时，将消化内科、胃肠外科、普胸外科专家意见分别告知患者父亲，其中包括胃肠外科的“患者腹腔感染存在，腹腔脏器穿孔不除外”的会诊意见、消化内科“目前考虑腹膜炎，腹腔内大量脓性分泌物”的会诊意见。可见，浙一医院对患者的病情已尽了充分的告知。原审法院认为浙一医院未将患者穿孔的病情告知患者家属，存在过错，但对患者病情的告知重点在于腹腔感染而非穿孔，穿孔只是患者腹腔感染可能存在的病因之一，而腹腔感染以及感染的严重程度才是患者及其家属应当知晓的医疗信息。更何况，患者腹腔感染单纯因为穿孔所致的临床依据不充分。患者入院是因“服用洁厕剂后伴恶心呕吐”，其入院时的食道和胃已被严重腐蚀，曾在2011年12月28日接受“空肠造瘘”和“胃造瘘”手术，术中见，十二指肠溃疡伴狭窄、幽门梗阻，胃内积液1500ml。术后持续抗感染治疗，2012年1月13日腹水培养示：大量鲍曼不动杆菌。2月3日通过胃造瘘管处推注泛影葡胺后腹部平片提示下段梗阻。2月29日胃镜检查，进镜至口咽部、食管起始段，无法进镜。诊断：食道梗阻。3月14日原腹腔引流管口可见脓性液体引流出。诊断：1、食管狭窄；2、十二指肠梗阻（溃疡伴狭窄）；3、幽门梗阻（成人）；4、消化道出血；5、贫血；6、精神分裂症；7、肠造瘘术后。3月27日胃镜下食道扩张术，经水囊扩张至1.2cm，胃镜勉强进入胃腔，食管缩短，在35cm处见贲门而进入胃腔，胃腔变形，胃角巨大溃疡，幽门孔疤痕闭锁。由此可见，患者食道扩张术后出现腹腔感染，存在多种病因，其上消化道曾因服用洁厕剂而被严重腐蚀，术前即已存在食道梗阻、胃腔下段梗阻、幽门梗阻、消化道出血、十二指肠梗阻（溃疡伴狭窄），术中见胃腔变形、胃角巨大溃疡、幽门孔疤痕闭锁，且术前三个月曾行“空肠造瘘+胃造瘘”术，这些病情都存在导致腹腔严重感染的可能。因此，浙一医院对患者的病情告知充分恰当，也未影响患者及其家属对患者病情的评估，其拒绝相关检查和治疗是自身选择的结果，并非上诉人未告知病情所致。并且，将患者腹腔感染情况单纯地用“穿孔”这一医学术语来告知患者及其家属，也是不适宜的，告知患者腹腔感染病情比单告知其食道穿孔更重要也更务实。综上，浙一医院对患者的治疗措施恰当且符合临床医疗规范，对患者病情和医疗风险的告知充分务实，未能实施更积极有效的措施是由于患者的病情和患者不遵从医嘱、患者及其家属不配合检查治疗所致，患者病情恶化以及最终死亡是其自身疾病的自然转归，与其自身疾病、基础状态以及不配合医疗相关，与浙一医院的医疗行为无关联性。综上，请求二审法院撤销原判，改判驳回胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来的一审诉讼请求。胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来答辩称：浙一医院称患者服用大量洁厕剂对消化道造成严重损伤，病情极其严重，与事实不符，事实上患者病情不严重，能吃药、喝水。浙一医院称患者存在故意伤害自己的倾向，对诊治不配合，治疗难度大，院方采取一切可能手段积极救治，治疗措施恰当规范，病情和医疗风险告知充分务实，未能实施更有效措施是由于患者病情和患者不遵从医嘱，也均与事实不符。本案中浙一医院存在科室之间不协调、措施不及时、沟通态度不好等过错，前后的医疗失败导致了病情的加重，院方一直承诺会派最好的医生进行医治，但事实上一直拖延。在医生夸大治疗的不良后果的情况下，胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来才有一次拒绝治疗，其他时候没有不配合医院的情况。二审中双方均未提交新证据。本院经审理查明的事实与原审认定一致。本院认为，医学是一门自然科学，医疗过程具有探索性、专业性，治疗行为是否符合规定须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。关于浙一医院在本案中是否存在医疗过错及过错程度，杭州医鉴[2014]13号和浙江医鉴[2015]2号医疗损害鉴定意见书均认定浙一医院的医疗行为存在过错，与患者丁蕾蕾的死亡存在因果关系，应承担次要责任，双方当事人虽对上述鉴定结论均有异议，但均未能提供足以推翻上述鉴定结论的相应证据，故原审法院结合上述鉴定结论，判决浙一医院承担35%的赔偿责任，并无不当。原审法院认定的胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来因患者丁蕾蕾死亡导致的各项损失项目及金额均符合法律规定，本院予以确认。综上，本案中双方当事人的上诉请求均缺乏依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费16398元，由胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来负担8614元，浙江大学医学院附属第一医院负担7784元，双方于本判决生效之日起十五日内来本院办理退费。本判决为终审判决。审 判 长  王 辉审 判 员  朱小萍代理审判员  王 超二〇一六年四月十一日书 记 员  王 琳??