重庆市渝中区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）中区法民初字第03270号
原告王远芳，女，1954年10月2日出生，汉族�住重庆市渝中区。
委托代理人张庭源，重庆君融律师事务所律师。
委托代理人雷登峰，重庆君融律师事务所律师。
被告重庆市第三人民医院，住所地重庆市渝中区枇杷山正街104号，组织机构代码45038852-4。
法定代表人戴伟杰，该医院院长。
委托代理人曾雪峰，该医院职工。
原告王远芳诉被告重庆市第三人民医院（以下简称重庆第三医院）医疗损害责任纠纷一案，经本院受理后，依法由代理审判员来攀峰独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员张楠楠担任法庭记录。原告王远芳的委托代理人张庭源、雷登峰，被告重庆第三医院的委托代理人曾雪峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王远芳诉称，2013年8月15日凌晨，原告突发右下腹疼痛，于当日早晨7时许到被告急诊科就诊，初步诊断为急性阑尾炎，被告要求原告转入该院住院部并开具了住院证。原告随即转入该院住院部普外科治疗，经过CT及彩超等相关检查，确诊为急性化脓性阑尾炎，并怀疑伴有腹内疝，并建议实施行腹腔镜手术。当天中午12时至下午3时许被告对原告进行了腹腔镜阑尾切除术。2013年8月26日，原告从被告处出院，被告方出具的出院记录显示，原告“手术顺利，术后予以抗炎、补液等对症治疗”。出院时原告“一般情况可，无呼吸困难，无咳嗽、无胸闷、气促等不适”。而事实是，原告在被告处手术3天后仍不能下床，4天未进食，整个右侧躯体呈痉挛性疼痛，鉴于此，原告家属向院方提出了第一次会诊申请，经会诊检查确定原告手术并发肋间神经炎，随即对疼痛区域打了封闭。手术后第6天，按压腹部手术区仍有硬质包块并伴有疼痛，开始出现咳嗽、咳痰等症状，随即提出第二次会诊申请，经X光片检查发现原告出现胸腔积液和肺部感染，超检查显示腹部手术区可见“径约10.0×3.9×3.1㎝的条形无回声暗区”，并发现疑是粪石类物质。鉴于此，该院呼吸内科就胸腔积液和肺部感染采取针对性治疗。对于彩超探测到的无回声暗区及疑是粪石类物质，该院医生则解释为手术所使用的“生物夹”，没有任何问题，包块和疼痛则依每个人的体质不同会慢慢消失，对肺部感染治疗4天后，经复查发现无任何好转，腹部包块及疼痛也未消失。原告随即提出转院，以寻求更好的诊疗救治。2013年8月27日上午10时54分，原告进入重庆医科大学附属第一医院入院治疗，重医附一院的检查显示，原告“双侧胸腔积液，右侧为显。部分夜间积液”。术前诊断为：“1、阑尾术后局部脓肿2、肺炎3、低氧血症4、肺栓塞”。经过全面分析与检查，并取得家属同意之后，重庆医科大学附属第一医院为原告进行了“剖腹探查＋脓肿切开引流�”，手术“取右侧腹直肌下中纵行切口，长约14㎝，切开腹直肌，在腹直肌深部、腹部浅层可见一大小约10×8㎝大小腔隙，内见数个分格脓腔，并有脓液，吸取部分脓液送检。仔细冲洗脓腔后继续解剖，打开腹膜，见大网膜下移，与部分肠道粘连，仔细分离肠道，见回盲区炎症水肿严重，并见类似粪石样物质，仔细清除后探查腹腔及盆腔，均未见明显脓腔，反复沾洗腹腔后再次探查未见明显脓腔”。相关检测还表明，原告腹腔腹部感染细菌“大肠埃希菌”系肠道内细菌。原告曾于2013年8月15日至26日，在被告医院住院治疗11天，并且进行了腹腔镜阑尾切除术，术后，原告疼痛未消，转院至重庆医科大学附属第一医院治疗，通过重医附一院的检查手术过程确诊，原告后期伤病系被告实施阑尾术操作不当所致，造成局部脓肿，且未尽职尽责，忽视手术后存在的问题，没有�时采取相关补救措施，已致原告被迫转院治疗，耽搁施救，两次陷入病危状态，经多次抢救才保住了生命。重庆医科大学附属第一医院的诊断足以证明，原告受到的医疗伤害，是由被告医院的过错所造成，被告医院负有不可推卸的赔偿责任。原告在重庆医科大学附属第一医院住院治疗56天，于2013年10月22日出院，加上在被告住院治疗的费用，总共花费医疗130000元余元（其中医保未报销部分为51459.27元，原告因此产生护理费、交通费、营养费（二次手术造成原告出现高过敏体质，身体极其虚弱，按照医嘱不能用药，为纠正低蛋白血症只能食补，故购买大量营养品，并将持续相当长一个时期，花费较大）数万元，还将产生后续治疗费（腹部整形费）等。为维护原告的合法权益，现起诉请求：1、被告赔偿原告医疗费51459.27元、后续治疗费30000元、营养费（含出院后康复阶段�20000元、残疾赔偿金50432元、护理费6524元／月×3个月=19572元、交通费3000元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费8750元，以上共计213213.27元；2、被告向原告赔礼道歉；3、被告承担本案诉讼费。
被告重庆第三医院辩称，一、原告王远芳所患疾病为自身所致，因此原告诉求的赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金以及后续医疗费和伤残赔偿金等相关费用无事实及法律依据；二、患者于2013年8月15日入住被告所属普外科，入院初步诊断“腹痛待查：腹内疝？急性阑尾炎？肾绞痛？（泌尿系结石？）”，经术前准备后，并于当日急诊行“腹腔镜阑尾切除术”，术后病检示急性蜂窝织炎性阑尾炎及阑尾周围炎。术后给与补液、抗感染及对症等治疗。术后第一天患者即排便，同时术后观察腹部伤口未见明显异常。8月20日诉胸部疼痛，行胸片检查提示右下肺感染，请呼吸内科会诊后完善相应辅助检查建议转呼吸内科治疗，但患者及其家属拒绝；请麻醉科会诊后考虑患者胸痛为肋间神经炎引起疼痛，行局部封闭治疗后患者胸痛明显缓解。8月26日被告再次请呼吸内科会诊后建议患者转呼吸内科住院治疗，患者仍然拒绝，并要求出院。出院时伤口愈合良好。出院诊断：1、急性化脓性阑尾炎；2、肺部感染；3、双侧胸腔积液；4、右侧肋间神经炎；三、患者于2013年8月27日到重医附一院以“胸痛12天，咳嗽、咳痰5天”到呼吸内科住院治疗，入院诊断：1、肺炎；2、低氧血症；3、肺栓塞？4、阑尾炎术后。2013年9月7日，也就是在入院11天后，在重医附一院行“剖腹探查＋脓肿切开引流术”，术中见“腹直肌深部、腹膜浅层可见一大小约10＊8cm大小腔隙，内见数个分格脓腔，并有脓液·····，仔细清除后探查腹腔及盆腔，均未见明显脓腔，反�沾洗腹腔后再次探查未见明显脓腔·····。”出院诊断：1、阑尾切除术后局部脓肿形成；2、腹部脓肿切开引流术后；3、肺炎；4、低蛋白血症；四、患者认为被告在对其阑尾炎手术中操作不当，引起局部脓肿，最后导致其自身抵抗力下降等后果，无法律、事实依据。患者在被告处急诊行“腹腔镜阑尾切除术”，术前签订的“重庆市第三人民医院知情同意书”中已经明确告知术后可能出现腹部感染、肺部感染等并发症的可能性。其次，患者在被告处住院期间，术后体温平稳，腹部症状、体征表现不明显，重医附一院入院记录查体中“腹部触诊无压痛，反跳痛，未触及肿块”也可证实患者在被告处出院时腹部体征良好，同时患者在重医附一院入院后11天方行手术治疗，说明“阑尾切除术后局部脓肿形成”有一个病情发生、发展的过程，脓肿的形成病程迁延较长，在该�病早期要求医生明确诊断和处理是非常困难的。另外，患者术后出现局部脓肿形成为术后常见并发症，有一定的发生率。因此，被告在患者的诊治过程中已经尽到了相应的责任和义务，不存在医疗过错；患者术后出现的身体虚弱为感染及自身低蛋白血症引起（患者在被告处住院期间已经在注射丙种球蛋白，以提高免疫力）；五、被告就患者遭受的疾病折磨表示同情，但其结果为自身疾病的严重程度所致是不争的事实。综上所述，被告在对患者诊疗过程符合相关法律法规、诊疗规范，无医疗过失、过错行为的发生。故请依法驳回原告诉讼请求。
经审理查明，王远芳系城镇居民，1954年10月2日出生。2013年8月15日，王远芳因突发右下腹疼痛，到重庆第三医院住院治疗11天，于2013年8月26日出院。重庆第三医院住院病历记载：入院时情况：入院6＋小时前，患者因体位突然改�突感右下腹疼痛，无放射状，为持续性胀痛，平卧休息位稍缓解，伴恶心，无呕吐，无特殊处理，不伴畏寒发热，无腹胀，无便秘、腹泻，无咳嗽、咳痰、胸痛，无腰痛、尿路刺激症状、肉眼血尿，大小便正常。疼痛持续无缓解，进行性加重，于今日因腹痛难忍至我院急诊，急查血常规：WBC：10.9×10e9／L，N：83%，尿常规：隐血（＋＋），急诊以“腹痛待查”收入我科。查体：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，中下腹见陈旧性正中切口瘢痕，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，右下腹压痛明显，稍肌紧张，无反跳痛，闭孔内肌试验（＋），腰大肌试验（＋），未扪及肝脾，未扪及腹块，无移动性浊音，肠鸣音正常。右侧肾区叩痛阳性，左侧肾区无叩痛。脊柱四肢无异常，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，神经系统无异常，既往腹部手术史。入院诊断：腹痛待查：急性阑尾炎？肾绞痛？（泌尿系结石？）腹内疝？诊疗过程：入院后完善相关检查，CT及彩超提示：阑尾粪石嵌顿，阑尾稍水肿，右侧肾盂轻度扩张，右侧输尿管无明显扩张。目前患者考虑诊断：急性阑尾炎？腹内疝？有手术探查指征，与患者家属沟通，急诊在全麻麻醉下行腹腔镜探查术，术中探查发现诊断急性化脓性阑尾炎，行腹腔镜阑尾切除术。手术顺利，术后予以抗炎、补液等对症治疗。患者术后诉右侧胸部疼痛，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促等不适，行胸片检查提示：右下肺感染征象，其中絮片状影。胸部CT提示：右肺中叶、双肺下叶慢性感染灶，右肺下叶未显伴膨胀不全，双侧胸闷增厚。双侧胸腔积液，右侧为显、部分叶间积液，约1.9cm液平段，请呼吸科会诊考虑双肺感染，双侧胸腔积液。予以抗炎、补液等对症治疗后复查胸片较前无明显变化，�呼吸科会诊后建议转科治疗。患者拒绝转科，要求出院，同意签字出院。出院时情况：患者一般情况可，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促等不适，精神食欲可，大小便正常。出院诊断：1、急性化脓性阑尾炎，2、肺部感染，3、双侧胸腔积液，4、右侧肋间神经炎。出院后注意事项：外院继续治疗。该次住院共花费医疗费23873.43元，王远芳支付了7669.1元，剩余费用医保进行了报销。
2013年8月27日，王远芳进入重庆医科大学附属第一医院住院治疗56天，于2013年10月22日出院。重庆医科大学附属第一医院住院病历记载：入院情况：患者因“痛胸12天，咳嗽、咳痰5天”入院。入院查体：T36.5℃，P86次／分，R20次／分，BP126／78mmHg。神志清楚，精神欠佳，呼吸尚平稳，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓正常，双肺未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起，心率86次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。双下肢不肿。入院诊断：1、肺炎，2、低氧血症，3、肺栓塞，4、阑尾炎术后。诊疗经过：入院后于呼吸科完善相关检查，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染及祛痰支持对症治疗。患者病情无明显缓解，并出现腹痛、恶心、呕吐、发热。我科会诊后考虑阑尾切除术后局部脓肿可能，转入我科继续治疗。于2013-9-27行剖腹探查＋脓肿切开引流术，术后返回普外科监护室，患者出现心律呼吸增快、血压降低、血红蛋白降低等休克症状，予呼吸机辅助通气、多巴胺改善血压、泰能、加立信、悉能抗感染、输红细胞、冷沉淀、血浆、凝血酶、血蛋白、扩容、纠酸、补液及加强营养支持等对症支持治疗，治疗�程中患者出现过敏反映，停用可疑药物并对症处理后，患者病情相对好转，于2013-9-16转回外科VIP继续治疗。继续予抗感染、补液、加强营养支持等治疗，鼓励患者自行进食。现患者病情平稳，全身感染已基本控制，体温正常，血常规无明显异常，肝功能损伤较前明显好转，腹部切口局部与和不良，考虑为脂肪液化及营养不良引起，打开缝线，伤口敞口引流，加强换药，待新鲜肉芽形成后行二期缝合。出院情况：患者精神可，未诉特殊不适，大小便正常。查体：生命体征平稳，双肺未闻及干湿罗音。腹部膨隆，腹软，全腹无压痛，移动性浊音（一）。换药时见：切口已拆线，边缘无肿胀及发红，伤口下缘已基本愈合，可见伤口边缘已开始结痂，伤口中间部分深约0.4cm，可见新鲜肉芽声称，无渗血渗液，未见脓苔。出院诊断：1、阑尾切除术后局部脓肿形成，2、腹部脓�切开引流术后，3、肺炎，4、低蛋白血症。出院医嘱：1、注意腹部切口护理，及时换药；2、合理休息，勿剧烈运动；3、不适及时就诊。该次住院共花费医疗费116919.63元，王远芳支付了43590.17元，剩余费用医保进行了报销。出院后，王远芳又产生了200元治疗费，由王远芳垫付。王远芳儿子陈超的月收入为6524元。
审理中，原告方申请医疗过错鉴定、伤残等级鉴定、后续医疗费进行鉴定，双方当事人协商一致选择重庆市法医学会司法鉴定所作为鉴定机构。原告方交纳鉴定费8750元，本院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定。重庆市法医学会司法鉴定所出具的医疗过错司法鉴定意见书分析说明为：1、王远芳急性阑尾炎诊断明确。2、重庆第三医院阑尾炎手术前未进行胸片检查，根据人民卫生出版社《内镜微创学》（第2版）内镜外科手术病人术前准备中指出需行胸部X线平片检查，由于此次术前未行胸片检查，未能排除肺部是否存在感染，存在过错。3、王远芳在此次阑尾炎手术前已有两次腹部手术史，根据人民卫生出版社《内镜微创学》（第2版）腹腔镜阑尾炎切除术中指出此手术的禁忌症之一为“有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者”，重庆市第三人民医院住院病历既往史中有记载其两次手术史，说明医方术前已知患者王远芳有两次腹部手术史仍采用腹腔镜进行阑尾炎手术，且术中发现阑尾与侧腹壁周围广泛粘连仍继续采用腹腔镜进行手术，继而导致腹腔、腹壁感染，存在过错。4、专家认为阑尾切除术后腹腔不应遗漏粪石，但根据重庆医科大学附属第一医院剖腹探查术的记录，术中见类似粪石样物质，虽未行病理检验，但腹腔遗漏物质可能是导致腹腔感染的原因之一。5、因腹部手术、腹壁腹腔、腹壁感�，目前被鉴定人王远芳腹部切口疝形成。重庆第三医院在对王远芳治疗过程中存在过错，根据重庆市《医疗过错司法鉴定规则（试行）》规定，属主要因素。综上所述，其鉴定意见为：重庆第三医院在对王远芳的治疗过程中有过错；重庆第三医院与王远芳的后果存在主要因果关系。重庆市法医学会司法鉴定所出具的伤残等级、后续医疗费司法鉴定意见书分析说明为：王远芳2013年8月15日因阑尾炎术后感染，反复手术致目前精神状况差，腹部切口疝形成，日常生活能力有所下降，根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，目前以附录A，A.10.a）认定为宜，属X级伤残。其腹壁感染、手术后，目前遗留腹部包快，平卧消失，符合腹部切口疝诊断，可手术修复治疗，需费用人民币30000元。综上所述，其鉴定意见为：王远芳日常生活能力轻度受限为十级伤残；王远�腹壁切口疝手术费用需人民币30000元。
上述事实，有户口薄、住院病案资料、住院医药费专用收据、照片、门诊医药费专用收据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、收入证明等证据以及当事人的陈述载卷为凭，并经质证，足以认定。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定：侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任；民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
根据上述法律规定，被告重庆第三医院对患者王远芳实施的诊疗行为是否具有过错、患者王远芳在医疗过程中是否受到损害、其自身疾病的参与度以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，系被告重庆第三医院是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定。
本案中，经鉴定，重庆市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见书分析说明已明确指出，1、王远芳急性阑尾炎诊断明确。2、重庆第三医院阑尾炎手术前未进行胸片检查，根据人民卫生出版社《内镜微创学》（第2版）内镜外科手术病人术前准备中指出需行胸部X线平片检查，由于此次术前未行胸片检查，未能排除肺部是否存在感染，存在过错。3、王远芳在此次阑尾炎手术前已有两次腹部手术史，根据人民卫生出版社《内镜微创学》（第2版）腹腔镜阑尾炎切除术中指出此手术的禁忌症之一为“有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者”，重庆市第三人民医院住院病历既往史中有记载其两次手术史，说明医方术前已知患者王远芳有两次腹部手术史仍采用腹腔镜进行阑尾�手术，且术中发现阑尾与侧腹壁周围广泛粘连仍继续采用腹腔镜进行手术，继而导致腹腔、腹壁感染，存在过错。4、专家认为阑尾切除术后腹腔不应遗漏粪石，但根据重庆医科大学附属第一医院剖腹探查术的记录，术中见类似粪石样物质，虽未行病理检验，但腹腔遗漏物质可能是导致腹腔感染的原因之一。5、因腹部手术、腹壁腹腔、腹壁感染，目前被鉴定人王远芳腹部切口疝形成。重庆第三医院在对王远芳治疗过程中存在过错，根据重庆市《医疗过错司法鉴定规则（试行）》规定，属主要因素。据此，本院认为，重庆第三医院在对王远芳的治疗过程中有过错；重庆第三医院与王远芳的后果存在主要因果关系。结合本案情况，本院确认被告重庆第三医院应承担80%的责任比例，患者王远芳自身应承担20%的责任比例。
关于医疗费，结合举示的医疗费票据、病历资料及�事人庭审意见，王远芳诉请医疗费51459.27元，本院予以确认；
关于续医费，根据鉴定意见，并结合原告伤情的实际情况及当事人庭审意见，本院确认续医费为30000元；
关于营养费，结合原告伤情，本院酌情主张1000元；
关于残疾赔偿金，根据王远芳提交的证据，该项可按城镇标准进行计算，结合司法鉴定意见书的内容及当事人庭审意见，王远芳诉请残疾赔偿金为50432元，本院予以确认；
关于护理费，针对原告该项诉请，被告庭审中表示认可14570.27元，符合法律规定，本院予以确认；
关于交通费，本院酌情主张1000元；
关于精神损害抚慰金，王远芳因此次事故造成伤残，使其遭受精神痛苦，有权请求精神损害抚慰金，结合王远芳的伤残等级，本院确认精神损害抚慰金为5000元；
关于鉴定费，结合相关票据及当事人庭审意见，本院确认鉴定费为8750元。
因此，应纳�本案赔偿范围的费用有：医疗费51459.27元、续医费30000元、营养费1000元、残疾赔偿金50432元、护理费14570.27元、交通费1000元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费8750元，合计162211.54元。根据双方当事人各自应承担的责任比例，此款应由被告重庆第三医院赔偿原告129769.23元。原告要求被告向其赔礼道歉的请求，于法无据，本院不予支持。
综上所述，本院认为原告王远芳的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告重庆市第三人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告王远芳129769.23元；
二、驳回原告王远芳的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三�之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。
本案受理费减半收取2250元，由原告王远芳负担800元，被告重庆市第三人民医院负担1450元（此款原告已垫付，被告随前款一并付清）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
代理审判员 来攀峰
二〇一四年十一月十四日
书 记 员 张楠楠