山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁02民终3829号
上诉人（原审被告）莱西市人民医院。
法定代表人吕勇，该院院长。
委托代理人刘彬，该院工作人员。
委托代理人张文庆，山东瀚生律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）刘美香。
委托代理人刘晓丽。
委托代理人于坚夫，山东昌阳律师事务所律师。
上诉人莱西市人民医院因与被上诉人刘美香医疗损害赔偿纠纷一案，不服山东省莱西市人民法院（2013）西民初字第3321号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月26日受理本案后，由审判员彭虎成担任审判长，审判员王昌民主审，与代理审判员于水清依法组成合议庭，于2016年5月23日进行了审理。上诉人莱西市人民医院的委托代理人刘彬、张文庆，被上诉人刘美香的委托代理人刘晓丽、于坚夫到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告刘美香一审诉称：原告于2005年3月7日在被告处治疗外阴腺体囊肿，被告安排没有医师资格的人为原告做了切除手术。由于手术从根本上错误，导致原告此后一直伤口部位炎症，最后发展到阴道直肠瘘、阴道膀胱瘘，左下肢肌肉萎缩，构成伤残3级，二级护理依赖。被告给原告实施手术的人根本没有医师资格，经过了解相关专家，原告的病情根本无需手术，被告为原告实施的手术根本不符合手术规范，而且没有手术记录。被告为此给原告造成的损失应当承担全部责任。为此案原告曾经提起过诉讼，因不服原审判决，原告申请山东省人民检察院提起抗诉，青岛市中级人民法院再审认为，原告现主张的伤残属于原审生效后发现的新的事实，告知原告可以另行起诉。为此，现提起诉讼，请求依法判令被告赔偿医疗费44749.54元、××赔偿金612704元、残后护理费775248元、交通费21591元、后续治疗费40万元、营养费20万元、精神损害抚慰金20万元，住院伙食补助费540元、住院护理费6291元、法医鉴定费3900元，合计人民币2265023.54元，诉讼费用由被告负担。
原审被告莱西市人民医院一审答辩称：第一，根据一事不再审的原则在没有新的伤残鉴定准确结论的情况下，对原告申请的各项赔偿不应支持。第二，后续治疗费用因未实际花费不应支持。第三，如原告病情加重，鉴定结论伤残级别加重由此增加部分由法院酌情判定。第四，已经审理的伤情外加重的病情应根据司法鉴定结论我方有无过错及过错与损害的参与度由我院承担相应的责任。
原审经审理查明：2005年3月7日，原告因外阴囊肿到被告处就诊，经被告诊断为：外阴腺体囊肿。并于当日行摘除术及抗炎对症治疗4天。术后8天，原告因患处有灼热痛，再次到被告处就诊，被告给予抗炎治疗数日，原告未痊愈，认为被告治疗有误，于2005年11月8日与被告达成调解协议，由被告赔付原告人民币2000元，同时双方约定原告不得再以任何理由和方式向被告主张权利，不得以本协议作为主张权利的依据，双方不再追究任何责任。至2006年9月12日，原告仍未治愈，双方再次就该纠纷达成一份协议，协议内容为：被告给付原告78000元作为补偿，双方争议即告终结，双方不得以任何形式向对方主张权利。被告依上述两份协议已给付原告80000元。
此后，原告病情加重，持续不断地因为巴氏腺囊肿术后感染、瘘管形成、行走困难等病症分别到被告处及青岛大学医学院附属医院、莱西市中医医院、莱西市市立医院、中国人民解放军第401医院、烟台市莱阳中心医院、莱西市韶存庄卫生院诊治。
2007年6月20日，原告自行委托青岛九鼎司法医学鉴定中心对其伤残程度进行评定，2007年7月3日，该中心作出鉴定结论，认为原告目前状况伤残等级为六级。原告遂向原审法院提起诉讼，原审法院以（2007）西民一初字第2154号案号立案受理，在该案诉讼中，被告对原告伤残等级鉴定结论不服，提出对原告的伤残等级进行重新评定的请求，同时请求对其医疗行为与原告的伤残是否有因果关系以及被告的医疗行为是否有过失等事项进行鉴定，原审法院准予其申请，并委托青岛正源司法鉴定所对上述事项进行了鉴定。2008年2月22日，该所作出鉴定结论认为：原告性功能障碍之伤残等级为八级。并根据双方提交的鉴定材料及对原告的体格检查并经分析认为：巴氏腺囊肿疾病本身是造成上述症状的病理基础，为主要原因。被告由于在对原告首诊过程中的医疗行为存在过失，因此不能排除与被鉴定人的伤残无因果关系。
2008年6月21日，原审法院作出（2007）西民一初字第2154号民事判决，该判决认为，青岛正源鉴定事务所的鉴定结论经双方当事人质证和原审法院审查，该结论予以采纳，被告应当给原告因其过失行为而遭受的经济损失承担一定责任。因为被告已支付的80000元赔偿金，足以弥补原告因被告的医疗过失行为而遭受的物质损失，因此，原告再次请求被告赔付其医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、××赔偿金、交通费、法医鉴定费的请求，不予支持。但因为被告的医疗过失行为致原告伤残，影响了原告的生活和工作，使其精神遭受了痛苦，因此，原告请求被告支付精神损害赔偿金的请求，应予支持，但其请求的数额过高，过高部分不予支持。判决被告于判决生效后10日内赔付原告精神损害赔偿金10000元，驳回原告其他诉讼请求。后原告对该判决不服，提起上诉，2008年9月28日，青岛市中级人民法院作出青民五终字第1313号民事判决书，驳回上诉，维持原判。
原告对该判决不服，向检察机关申诉，山东省人民检察院于2012年6月7日作出鲁监民抗（2012）131号民事抗诉书，对本案提起抗诉。山东省高级人民法院于2013年2月18日作出（2013）鲁民抗字第1号民事裁定，指令青岛市中级人民法院进行再审。青岛市中级人民法院以（2013）青民再终字第78号立案再审。
原告在申诉期间，于2009年12月4日，单方委托青岛青大司法鉴定所进行伤残鉴定，2010年1月4日，该鉴定机构作出青大司法鉴定所（2010）医鉴字第0004号鉴定意见书，该意见书认为原告因左胫神经损伤，导致行走困难，左下肢肌肉明显萎缩，左下肢肌力三级，其损伤构成五级伤残。原告于2010年2月25日-28日在莱西市人民医院住院治疗，诊断为：巴氏腺囊肿切除术后感染、瘘管形成。原告认为被告非法出租治疗科室，聘用无执业医师资格的人员，导致原告在被告处行外阴腺体囊肿手术，由于被告聘用人员操作程序违规，手术方案错误，导致原告手术后左胫神经损伤，行走困难，左下肢肌肉明显萎缩。被告的错误手术导致原告多处伤残后，原告每年多次到医院治疗，没有好转，2010年4月15日，原告再次向原审法院提起诉讼，要求被告赔偿原告医疗费7299.48元，住院伙食补助费264元、护理费1100元、误工费177927.27元、原告手术前从事民办教育工作，未务农，计算伤残金和误工费等，应按照城镇标准计算××赔偿金375782.4元、交通费3144.6元、鉴定费800元、营养费10000元、精神抚慰金50000元，共计626317.75元。判令被告提前支付后续治疗费、误工费、生活费、护理费、营养费、交通费、住宿费等。原审法院以（2010）西民初字第1561号案件立案受理。
在审理期间，被告申请对其医疗行为与原告的五级伤残之间是否有因果关系进行鉴定，原审法院委托青大司法鉴定所进行鉴定，该鉴定机构2010年10月8日作出青大司法鉴定所（2010）医鉴字第1885号鉴定意见书，认为原告巴氏腺囊肿术后伤口不愈合，瘘管形成，肌电图查示左侧胫神经近端损伤，左下肢肌肉明显萎缩，左下肢伤残五级不能除外与被告的医疗行为之间存在因果关系。该院科室为非法出租科室，属非法行医。受术者没有行医资格，不懂药物的剂量，不能除外对受术者使用假药、劣药及不符合国家规定标准的卫生材料、医疗器械所造成的损伤后果。认定原告左下肢伤残五级不能除外与被告的医疗行为之间存在因果关系。
在该案件中，原审法院认为该结论证明被告的行为与原告的损害之间存在因果关系，因此被告应对因其医疗行为给其原告造成的伤害应承担全部赔偿责任。据此作出（2010）西民初字第1561号民事判决书，判决被告赔偿原告伤残赔偿金268416元（22368元/年×20年×60%）、医疗费2413.51元、误工费34050元（50元/天×681天）、交通费3144.6元、法医鉴定费800元、住院伙食补助费264元（12元/天×22天）、护理费1100元（50元/天×22天）、精神损害抚慰金以20000元，各项损失共计330188.11元。被告未上诉，且该判决已履行完毕。
原告自2010年4月15日向原审法院提起诉讼后至本案庭审辩论终结前（2015年9月6日），先后到山东省省立医院治疗4次，山东大学齐鲁医院诊治2次、青医附院诊治30次、青岛401医院诊治12次、莱阳市中心医院诊治80次及莱西市人民医院、市立医院、中医医院等诊治。原告提供的医疗费单据中，在上述医院共支出医疗费34389.2元，在医保城、众生大药房等支出有用药明细的药费计7248.34元，在其他诊所支出用药明细的药费计3112元。交通费共计21591元，有效票据金额为17494.5元，无效票据金额为4096.5元。
2011年9月28日至10月5日在烟台市莱阳中心医院住院治疗，诊断为：膀胱阴道瘘并感染。原告在山东省武警总队医院、省立医院及青医附院均被告诊断出膀胱阴道瘘管形成并感染、左下肢肌肉萎缩、肌电图显示左侧胫神经近端轻度损伤等病症。
2011年2月28日，原告由山东易焕之邦律师事务所委托山东大舜司法鉴定所对其伤残等级及今后治疗费进行鉴定，该所于2011年10月27日出具大舜司鉴所（2011）临鉴字第158号司法鉴定意见书及补充意见书，鉴定意见为：原告巴氏腺囊肿术后遗留左侧大阴唇疤痕，直肠阴道瘘为五级伤残。补充意见为：原告患巴氏腺囊肿手术切除后遗有直肠阴道瘘、左侧阴唇增生性疤痕并阴部神经损伤，有病历记载和活体检验所见。由于病灶所在部位特殊，极易感染并经常反复，且有××症刺激，进而恶性变的可能。因此需要局部清洁、抗炎、抑菌；必要时住院治疗。因此其后续治疗费具有经常性、持续性，年限不易确定，带有一般医疗依赖的性质，应当认真予以保证。对所遗直肠阴道瘘、左外阴增生性疤痕的治疗，确实必须保持经常且费用较多。原告购买的所有物品包括高锰酸钾片、保妇康、抗菌洗剂、千金宁洗剂、维妇康洗剂、消糜栓、纳米银妇科抗菌栓、乳酸菌阴道胶囊、一次性清洁用品材料，部分口服或注射用抗生素等适用性药品材料。检阅分析认为，上列卫生材料及药品等费用中，并未发现过度或不适当使用的现象，比较切合其现存后遗症治疗的实际需要。综上分析认为，清洁洗涤、抗炎抑菌、必要时住院以及不定期检验检查，对于被鉴定人刘美香巴氏腺切除术的后遗症的后续治疗，是必要的医疗依赖措施。鉴于其所适用的药品材料、住院治疗、检验检查等，都具有多样性、不确定性和持续性，一次性后续治疗费的数额、时限都较难确切计定，为维护医患双方的合法权益，建议对刘美香后续治疗问题采取如下办法处理：1、在双方协商一致的基础上，妥善清结鉴定意见执行前的实际支付；2、双方商定清洁洗涤、抗炎制菌药品材料的品种、用量及住院治疗、检验检查的医疗机构乃至相关专业医务人员；3、由中立方主持签定包括上述内容的协议书，并监督执行。原告支出鉴定费1300元。原告将该鉴定报告提交至青岛中院再审审理案件。
2013年6月25日，原告自行委托莱西市中医医院司法鉴定所对伤残等级、护理依赖程度、养分周期进行鉴定，该所于2013年7月4日作出中医司鉴所（2013）临鉴字第187号司法鉴定意见书，鉴定意见为：刘美香因左侧巴氏腺囊肿术后，遗留有左侧大阴唇疤痕，直肠阴道瘘，膀胱阴道瘘。现左下肢肌肉萎缩，肌力2级。比照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）d.四级.3之规定，左下肢肌力2级，构成四级伤残；d.四级.46之规定，膀胱阴道瘘，构成四级伤残；e.五级.46之规定，直肠阴道瘘，构成五级伤残。按照晋级原则，两项伤残等级相同，最多可晋升一级，故构成三级伤残。因被鉴定人行动、穿衣、大小便均需他人帮助，故构成二级护理依赖（大部分护理依赖）。视其伤情，营养期为150日。
2013年8月7日，青岛市中级人民法院经再审作出（2013）青民再终字第78号民事判决书，判决维持青岛中院（2008）青民五终字第131号民事判决。该判决认为刘美香与莱西市人民医院达成的两份协议，不存在重大误解及显失公平的情形，且已经得到实际履行，协议合法有效，原告在再审期间提交的山东大舜司法鉴定所的鉴定意见书是在二审判决后形成的新的事实，原告如果认为其现在的病情系莱西市人民医院医疗行为造成的，可以另行提起诉讼。
原告遂又以新的伤残等级标准再次向原审法院提起诉讼，要求被告赔偿医疗费、伤残补助费、交通费、护理费、精神损失费等合计2265023.54元。
在本案审理过程中，被告申请对原告是否患有直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘进行鉴定检查，对原告的伤残等级进行重新鉴定。因直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘的检查超出鉴定机构的鉴定范围，鉴定部门不予接受委托。对原告的伤残鉴定，我院经原、被告双方选定，委托烟台富运司法鉴定中心对原告的各项伤残等级进行鉴定，在鉴定过程中，烟台富运司法鉴定中心委托烟台毓璜顶医院对原告进行活体检查及肌力检查，被告对烟台毓璜顶医院的检查等提出异议，不予认可，导致其他各项检查终止，鉴定无法进行，且因原告病程较长，病情复杂，鉴定机构无法出具明确鉴定意见，退回原审法院。
原审法院所确认的上述事实，有原告提供的门诊病历、烟台市莱阳中心住院病案、医疗费单据、莱西市中医医院司法鉴定意见书、交通费单据及庭审笔录在案为凭，这些证明材料已经开庭对质和经原审审查，原审认为可以采信。
原审认为，原告到被告处就诊，被告理应提供符合医疗规范的、与其医疗水平相当的诊疗服务。但被告为原告实施巴氏腺囊肿切除手术的医生不具备执业医师资格，违背了医疗规范，存在严重过错，由此对原告造成的伤害，被告应当承担全部责任，原审法院（2010）西民初字第1561号民事判决已予以确认，对此，被告亦无异议，本案应予采纳。
本案双方当事人争议的焦点问题是：1、被告为原告实施的巴氏腺囊肿切除手术是否真正给原告造成直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘及其新的伤残等级鉴定应否采纳？2、原告的伤残补助金、精神抚慰金能否再次进行赔偿？3、原告在（2010）西民初字第1561号民事判决后续的医疗费及护理费等能否支持？
1、关于原告是否患有直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘及其新的伤残等级鉴定应否采纳的问题。原告提供的莱西市人民医院、莱阳市中心医院及山东省省立医院、山东大学齐鲁医院、青医附院、解放军401医院等医院的病历均记载原告术后瘘管形成，山东大舜司法鉴定所、莱西市中医医院司法鉴定所均确认原告术后患有直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘，被告未能提供证据推翻上述病历及鉴定的真实性，原审对原告提供的上述证据应予采纳。且原审法院（2010）西民初字第1561号民事判决对原告术后伤口感染不愈合，瘘管形成，左下肢肌肉萎缩等病症已进行了认定，被告对此亦无异议，因此，在本案中应予确认。被告在超出鉴定机构的鉴定范围的情况下，仍坚持要求对原告是否患有直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘继续进行鉴定检查，并对原告新的伤残等级鉴定不服，申请重新鉴定，原、被告双方共同选定烟台富运司法鉴定中心对原告的各项伤残等级进行鉴定，在鉴定机构委托的烟台毓璜顶医院对原告的活体检查及肌力检查过程中，被告又对该医院的检查不予认可，提出异议，导致其他各项检查终止，鉴定无法进行，鉴定机构无法出具明确鉴定意见，因此，根据举证责任分配原则，被告应该承担举证不能的责任，原告提供的山东大舜司法鉴定所、莱西市中医医院司法鉴定所的鉴定意见，原审予以采纳。即原告左下肢肌力2级，构成四级伤残；膀胱阴道瘘构成四级伤残、直肠阴道瘘构成构成五级伤残，综合晋升为三级伤残。
2、关于原告伤残补助金、精神抚慰金能否再次进行赔偿的问题。人身损害伤残评定的原则要求应以人体伤后治疗效果为依据，伤残等级的评定时机应以过错责任直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。根据原告的病历记载，原告膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘在前两次诉讼中就已经存在，现经鉴定膀胱阴道瘘构成四级伤残、直肠阴道瘘构成五级伤残，综合晋升为三级伤残应属新发生的事实，被告应予赔偿。根据多等级伤残赔偿的计算办法，多等级伤残的赔偿总额应以最高级别等级的赔偿指数附加其他等级的赔偿指数，综合计算伤残补助金。本案原告左下肢肌力于2010年1月4日已经青大司法鉴定所（2010）医鉴字第0004号鉴定其损伤构成五级伤残，原审法院（2010）西民初字第1561号案件业已据此作出判决，被告亦赔偿了原告五级伤残标准的伤残补助金。现原告的伤残等级综合晋升为三级，故其伤残赔偿金应以现在三级伤残补助金的数额减去被告已支付的五级伤残补助金数额。原、被告双方在2005年11月、2006年9月达成的补偿80000元的协议虽经原审法院（2007）西民一初字第2154号民事判决认定足以弥补原告包括性功能障碍八级伤残的各项损失。但该协议并未对八级伤残××赔偿数额予以明确，且原审法院（2010）西民初字第1561号民事判决对此未予扣减，被告亦无异议，故本案也不再扣减。本案被告应赔偿原告伤残补助金为344288元（38294元/年×20年×80%-268416元）。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十一条的规定，精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。因此，原告精神损失不属于新发生的事实，原告请求再次赔偿，缺乏法律依据，原审不予支持。
3、关于原告在（2010）西民初字第1561号民事判决后续的医疗费及护理费的问题。原告巴氏腺囊肿术后感染，其门诊病历及出院病历显示均未治愈，需长期消炎治疗。对此，山东大舜司法鉴定所的鉴定补充意见为，原告后续治疗费具有经常性、持续性，年限不易确定，带有一般医疗依赖的性质。原告的护理依赖二级（大部分护理依赖），原告由此产生的医疗费及护理费应属新发生的事实，原告要求被告赔偿理由正当，应予支持。原告在相关医院支出医疗费34389.2元，在医保城、众生大药房支出药费计7248.34元，合计41637.54元，均与治疗原告病症有关，原审予以采纳；在其他诊所支出的药费计3112元，因无用药明细，原审不予采纳。根据原告门诊及法医鉴定情况，原审确认并支持其有效交通费票据金额为17494.5元，其他无具体乘车时间的票据计4096.5元，原审不予采纳。原告的护理依赖等级二级，大部分护理依赖，根据相关法律规定，护理费赔付比例为60%-80%，原审法院确认被告应按上年度在岗职工的年工资的70%赔偿原告护理费为宜，护理费为678342元（48453元/年×20年×70%），原告请求过高部分不予支持。
原告要求被告赔偿住院期间生活补助费540元、住院期间护理费6291元，未超出法定标准，原审予以采纳。
原告请求被告赔偿后续治疗费40万元、营养费20万元，证据不足，原审不予支持。对此，原告待费用发生后，可凭单据另行向被告主张。
原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十一条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告赔偿原告医疗费41637.54元、交通费17494.5元、住院期间生活补助费540元、住院期间护理费6291元，合计65963.04元。二、被告赔偿原告××补助金344288元。三、被告赔偿原告护理依赖护理费678342元。四、驳回原告的其他诉讼请求。上述一、二、三款合计1088593.04元，于本判决生效之日起10日内执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11238元、鉴定费3900元，均由被告负担。
原审宣判后，莱西市人民医院不服上诉，请求撤销原判，依法改判。重新对一、二审诉讼费用作出判决。
事实与理由：一、一审法院认定膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘在前两次诉讼中已经存在，并按三级伤残标准判决伤残赔偿金，系认定事实不清，适用法律错误。1、一审中被上诉人刘美香单方委托莱西市中医医院作的伤残等级司法鉴定，在被上诉人单方委托，上诉人不认可医疗损害事实及不认可伤残等级的情形下，上诉人要求法院更新委托司法鉴定于法有据。在上诉人和被上诉人两次共同委托烟台富运司法鉴定所进行重新鉴定的过程中，被上诉人刘美香均拒不配合司法鉴定机构委托的烟台毓璜顶医院对其进行活体检查及肌力检查，导致各项检查终止，鉴定无法进行，鉴定机构无法出具明确鉴定意见，在此情况下，根据民事诉讼法证据规则，被上诉人应承担不利的诉讼后果，但一审法院却作出对上诉人不利的法律后果判决，显然适用法律错误。2、一审中上诉人医院专家会议及医院安排的出庭及参与司法鉴定的专业医务人员一直对上诉人是否存在膀胱阴道瘘持怀疑态度，故上诉人医院庭审中提出重新司法鉴定申请。膀胱阴道瘘在被上诉人单方委托的鉴定报告中构成伤残四级，该医疗损害事实是否存在，直接影响赔偿项目的金额。重新鉴定过程中，烟台富运司法鉴定所委托专业的高等级的烟台毓璜顶医院组织专家对被上诉人刘美香进行活体检查系鉴定的必要项目，也是为作出客观、真实、中肯鉴定结论的需要，一审法院却认为此活体检查超出司法鉴定范围，显然也是错误的。3、一审判决所依据的鉴定报告，下肢肌力2级构成伤残四级，膀胱阴道瘘构成伤残四级，直肠阴道瘘构成伤残五级，综合晋升为三级伤残，在被上诉人拒绝配合确定医疗损害状况，不能确定膀胱阴道瘘是否存在，重新鉴定机构无法出具明确鉴定意见，上诉人对该鉴定报告不予认可情况下，一审法院按上诉人单方委托所作鉴定报告作为判案依据，事实不清，证据不足，程序违法。4、被上诉人刘美香系农民身份，(2013)西民初字第3321号民事判决书列明的原告主体资格中也列明“……农民，莱西市人，现住莱西市梅花山街道办事处刘家村……”，鉴于被上诉人的身份，伤残赔偿金应按农村人均纯收入标准计算，一审法院按38294元／年城镇人均纯收入标准计算错误，请求二审法院依法改判。
二、该案在被上诉人拒不配合导致重新鉴定机构无法出具明确鉴定意见情况下，在护理等级存在不确定因素状况下仍按晋升的三级伤残标准确定护理等级适用法律不当，应予改正。一审一次性判决给付2O年的护理费，不合理不公正，上诉方认为按5年一阶段方式支付为宜，这样既不损害被上诉人的整体利益，也能有效保护上诉人的正当、合法权益。
三、该案超审限审理，程序违法。该案案号为(2013)西民初字第3321号，说明案件是2O13年立案，于2016年2月份才下发判决书，明显违反民事诉讼法规定的审理期限。
综上，请求二审法院查明事实，依法改判。
被上诉人刘美香答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。两个瘘的形成是上一判决损害加重而形成的，一审法院同意了上诉人再次鉴定申请，并提供委托烟台富运司法鉴定所鉴定。鉴定过程中上诉人百般刁难无理取闹，比如检查肌力，上诉人就说设备不好做了也不认可，是上诉人不配合检查，被上诉人很配合检查；关于上诉人主张的瘘不存在问题，好几家三甲以上住院病历都可以证明，上诉人就是不认可，没有检查已经有病历存在，可以作为定案依据；被上诉人身份是农民，但不是从事农业劳动，之前的生效判决已经按照城镇标准赔偿了，护理费也很正常。本案又是莆田系干的事，应该追究刑事责任。
经本院审理查明，原审查明的基本事实属实。
二审时本院主持调解，上诉人的调解意见是一次性赔偿55万元，被上诉人不同意，调解未成。
本院认为，本案系医疗损害赔偿责任纠纷。上诉人莱西市人民医院为被上诉人刘美香实施巴氏腺囊肿切除手术，手术医生不具备执业医师资格，存在严重过错。对被上诉人刘美香造成的伤害，上诉人莱西市人民医院应当承担全部责任。
一、被上诉人刘美香提供的莱西市人民医院、莱阳市中心医院及山东省省立医院、山东大学齐鲁医院、青医附院、解放军401医院等医院的病历均记载原告术后瘘管形成，山东大舜司法鉴定所、莱西市中医医院司法鉴定所均确认原告术后患有直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘。原审法院（2010）西民初字第1561号民事判决对原告术后伤口感染不愈合，瘘管形成，左下肢肌肉萎缩等病症已进行了认定，上诉人莱西市人民医院对此亦无异议。被上诉人刘美香提交的上述病案资料、鉴定意见以及生效判决，足以证明本案上诉人莱西市人民医院的医疗行为导致了被上诉人刘美香患有直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘疾病，构成三级伤残的严重后果。上诉人莱西市人民医院对此有异议应当承担举证责任，否则应当承担举证不能的不利后果。上诉人莱西市人民医院对被上诉人刘美香上述疾病表示怀疑，坚持重新检查，并申请对伤残等级重新鉴定，原审法院予以准许，并由双方当事人共同选定烟台富运司法鉴定中心鉴定，这是上诉人莱西市人民医院承担举证责任的过程。但是，在鉴定机构委托烟台毓璜顶医院对被上诉人刘美香的活体检查及肌力检查过程中，上诉人莱西市人民医院对该医院的检查不予认可，并提出异议，导致其他各项检查终止，鉴定无法进行，鉴定机构无法出具明确鉴定意见。本院认为，上诉人莱西市人民医院对烟台毓璜顶医院的检查不予认可并提出异议，但缺乏有效证据以及合理的理由，造成鉴定机构无法给出明确鉴定意见的责任在于上诉人莱西市人民医院，其应承担举证不能的不利后果。因此，原审采纳被上诉人刘美香提供的山东大舜司法鉴定所、莱西市中医医院司法鉴定所的鉴定意见并无不当，本院予以支持。
二、依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第九条的规定，原审法院已经生效的（2010）西民初字第1561号民事判决本案应予采纳。该判决对被上诉人刘美香的伤残赔偿金按照城镇居民人均可支配收入标准计算，故本案刘美香的伤残赔偿金亦应按照城镇居民人均可支配收入标准计算。上诉人莱西市人民医院对此有异议，没有法律依据，本院不予支持。
三、被上诉人刘美香构成三级伤残，原审据此确定护理等级并无不当。上诉人莱西市人民医院对此有异议，因无法律依据，本院不予采纳。原审判决一次性赔偿20年的护理费，没有超出法律规定的期限，本院予以支持。上诉人莱西市人民医院认为应阶段性的支付5年护理费，理由不当，本院不予支持。
四、本案案情较为复杂，原审法院根据案情依法延长审限并无不当。且本案涉及专业鉴定为题，相关鉴定所需时间均不应计算在审限内。上诉人莱西市人民医院认为一审违反民事诉讼法规定的审限，程序违法，因没有法律依据，本院不予支持。
综上所述，上诉人莱西市人民医院的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11238元，由上诉人莱西市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 彭虎成
审 判 员 王昌民
代理审判员 于水清
二〇一六年七月五日
书 记 员 李 兵
书 记 员 于 雪