北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京03民终104号
上诉人（原审原告）陈×，女，1954年1月27日出生。
上诉人（原审原告）米×1，男，1982年8月20日出生。
上诉人（原审原告）米×2，女，1979年9月18日出生。
上诉人（原审原告）郭×，女，1924年10月12日出生。
上列四上诉人之共同委托代理人张天雨，北京至普律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国医学科学院肿瘤医院，住所地北京市朝阳区潘家园南里**号。
法定代表人赫捷，院长。
委托代理人刘巍，北京陈志华律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）北京市朝阳区桓兴肿瘤医院，住所地北京市朝阳区十八里店乡吕家营南里**号。
法定代表人平明，理事长。
委托代理人马龙哲，北京市营建律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京天坛医院，住所地北京市东城区天坛西里*号。
法定代表人ＸＸ，院长。
委托代理人郭文红，女，1966年2月2日出生。
委托代理人王凯戎，北京市言采律师事务所律师。
上诉人陈×、米×1、米×2、郭×因与被上诉人中国医学科学院肿瘤医院（下称中科院肿瘤医院）、被上诉人北京市朝阳区桓兴肿瘤医院（下称桓兴医院）、被上诉人首都医科大学附属北京天坛医院（下称天坛医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第04702号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2015年1月，陈×、米×1、米×2、郭×起诉至原审法院称：2011年3月19日，患者米×3因“膀胱占位性病变”行膀胱部分切除术。
中科院肿瘤医院行术后病理切片会诊，会诊意见：膀胱中分化腺癌，主要呈肠型腺癌特征。2011年4月12日，中科院肿瘤医院以“膀胱中分化腺癌术后1月”将米×3收入院，予以化疗。2011年4月14日至2011年4月18日，化疗方案：吉西他滨1gdl，DDP40mgd1-3，30mgd4，5，CF200mgd1-5，5-FU1750mg连续120小时静滴。2011年4月30日，出院。
2011年5月5日，中科院肿瘤医院将米×3收入院，予以化疗。自2011年5月6日至2011年5月8日，予以吉西他滨1g，DDP120mg，CF600mg，5-FU500mg，米×3不能耐受化疗，中途停止。2011年5月11日，出院。
2011年5月27日，中科院肿瘤医院将米×3收入院，予以化疗。化疗方案：GEM1.4gd1，8，DDP40mgd2-4，CF0.1d2-5，5-FU750mgd2-5。2011年6月11日，米×3出院，出院诊断：消化道反应Ⅰ度，神经毒性Ⅰ度，骨髓抑制Ⅱ度。
2011年6月13日，米×3因“化疗后3天，发热半天”就诊中科院肿瘤医院。入院诊断：Ⅳ度骨髓抑制。中科院肿瘤医院将米×3随意安置桓兴医院综合病区（中科院肿瘤医院告知系分院），主诊医师为赵×，执业地点为桓兴医院（中科院肿瘤医院告知系本院医师）。米×3高热，医院未予以积极诊治，延误病情，致使米×3持续高热、肠梗阻、多器官功能衰竭。2011年6月20日出院，米×3重度昏迷，转入天坛医院抢救，当日15：00时，米×3临床死亡。
中科院肿瘤医院化疗方案欠妥，米×3无法耐受，中科院肿瘤医院调整化疗方案不当，致使米×3出现严重骨髓抑制反应。中科院肿瘤医院推脱责任，随意将米×3放置于桓兴医院综合病区，由桓兴医院医师诊治。桓兴医院疏于诊治，致使米×3多器官功能衰竭，临床死亡。
米×3因化疗致重度骨髓抑制就诊于中科院肿瘤医院。中科院肿瘤医院谎称其分院即桓兴医院有床位，米×3家属问是在分院为米×3诊治的医生是不是中科院肿瘤医院医师，中科院肿瘤医院回答“没问题，是我们院的医师为米×3进行治疗”。在米×3逝去后，米×3家属对诊治过程中一直存有疑义，持有病历资料咨询，知晓在以“中科院肿瘤医院”为字头的病案是为经济利益违法借用给桓兴医院使用的，在米×3生命垂危之际，为米×3主诊的医师赵×并非是中科院肿瘤医院医生。
米×3于2011年6月20日转入天坛医院进行抢救治疗，当时其出现神经系统异常表现，天坛医院并未采取积极的治疗措施，导致米×3神经系统异常，症状加重，于当日死亡。同时，天坛医院在米×3死亡后并未向米×3亲属告知是否进行尸检。
为维护自身的合法权益，陈×、米×1、米×2、郭×现依法提起诉讼，请求法院判令中科院肿瘤医院、桓兴医院、天坛医院连带赔偿陈×、米×1、米×2、郭×住院伙食补助费2500元。
中科院肿瘤医院辩称：不同意陈×、米×1、米×2、郭×的诉讼请求。我院依据米×3的病史、体征、临床表现、相关检查等入院诊断为膀胱中分化腺癌术后T2N0M0Ⅱ期，诊断正确。米×3有化疗的指征，在化疗过程中，我院根据患者出现的反应及时给予了对症的支持治疗，包括止吐、补液、更改化疗方案，减少剂量等。在患者出现发热、骨髓抑制后，我院及时给予抗感染、升白细胞、升血小板、营养对症治疗。经治疗后，患者有所缓解。因此，我院治疗符合规范。在化疗前，我院向患者及家属告知了化疗的风险及并发症，患者及家属表示理解，签署了知情同意书。患者出院时，我院告知患者出院继续服用药物，复查血象，如有异常，及时就近医院对症治疗。患者死亡后未进行尸检，不能确定死亡原因。在天坛医院出具的死亡证明中死亡诊断为意识障碍、膀胱癌，说明患者死亡原因系其自身疾病的发展转归。患者于2011年6月20日死亡，但其法定继承人于2014年11月24日提起民事诉讼，已经超过了诉讼时效期间。根据北京市卫生局批复，我院与桓兴医院是借用床位开展医疗服务关系。医护人员由我院提供，医护人员由我院负责，并且相关行政管理及法律责任均由我院负责，因此医疗纠纷引发的责任承担由我院负责，与桓兴医院没有关系。
桓兴医院辩称：不同意陈×、米×1、米×2、郭×的诉讼请求，关于诊疗行为的意见同中科院肿瘤医院的答辩意见。关于中科院肿瘤医院和桓兴医院的关系问题，桓兴医院按照北京市卫生行政主管机关关于中科院肿瘤医院向桓兴医院借用床位开展医疗服务的批复严格执行的，不存在任何过错和违法行为。
天坛医院辩称：陈×、米×1、米×2、郭×认为我方的医疗行为存在过错，没有采取必要措施导致患者的神经异常加重，导致死亡，但陈×、米×1、米×2、郭×所认为的天坛医院的医疗过错和患者死亡存在因果关系没有任何证据。告知尸检并不是医生和医疗机构的法定义务。本案中，米×3死亡后，双方对患者的死因没有任何异议，直到本次诉讼，仍然没有异议。只有在患者死亡后，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，才要医疗机构告知尸检。患者死亡后，陈×、米×1、米×2、郭×没有对患者死因提出过异议，不存在医疗机构要求进行尸检的情形。请求驳回陈×、米×1、米×2、郭×对天坛医院的全部诉讼请求。
原审法院经审理查明：米×3系陈×之夫，米×1、米×2之父，郭×之子。
2011年4月12日，米×3入住中科院肿瘤医院，据病历（病案号976859）记载：“入院诊断膀胱中分化腺癌术后T2N0M0Ⅱ期，膀胱部分切除术后。入院完善检查，血常规及生化检查无化疗禁忌，2011-4-14至2011-4-18行吉西他滨＋DDP＋5-FU方案化疗：吉西他滨1gd1，5；DDP40mgd1-3，30mgd4，5；CF200mgd1-5；5-FU1750mg连续120小时静滴，疗中3度胃肠道反应，经补液及止吐治疗好转。”2011年4月20日，米×3出院。出院诊断膀胱中分化腺癌术后T2N0M0Ⅱ期，膀胱部分切除术后，1周期化疗后。
2011年5月5日，米×3第二次入住中科院肿瘤医院，据病历（病案号976859）记载：“入院诊断膀胱中分化腺癌术后T2N0M0Ⅱ期，膀胱部分切除术后，化疗1周期后。2011-5-6至2011-5-8行吉西他滨＋DDP＋5-FU方案化疗，因给药后出现明显恶心，呕吐及不能进食，患者要求中途停止化疗。总用药量为吉西他滨1g，DDP120mg，CF600mg，5-FU750mg，停止化疗后患者胃肠道反应恢复。”2011年5月11日，米×3出院。出院诊断膀胱中分化腺癌术后T2N0M0Ⅱ期，膀胱部分切除术后，2周期化疗后。
2011年5月27日，米×3第三次入住中科院肿瘤医院，据病历（病案号976859）记载：“入院诊断膀胱中分化腺癌术后T2N0M0Ⅱ期，膀胱部分切除术后，我院2周期化疗后。于2011.06.02开始化疗，方案为：GEM：1.4第1、8天，DDP：40mg第2、3、4天，CF：0.1第2、3、4、5天，5-FU：750mg第2、3、4、5天，21天重复共化疗1周期，化疗期间出现消化道反应Ⅰ度，骨髓抑制Ⅱ度，神经毒性Ⅰ度，并配合中药抗肿瘤保肝对症治疗，现第3周期化疗用药结束，患者要求出院，给予办理。2011年6月11日，米×3出院，出院情况：1.患者诉恶心，呕吐减轻，食欲差，进少许流食，精神睡眠尚可，大小便正常。2.查体：下腹部见长约15cm手术瘢痕，愈合可，无红肿渗出，未及明显肿物。心肺（-）。腹平软，未见肠型及蠕动波。腹肌无紧张，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，双肾区无压痛及叩击痛。移动性浊音（-）。肠鸣音3-4次／分。余（-）。3.辅助检查：复查血常规：HB：128g／L，WBC：4.9g／L，N：0.799，PLT：70g／L。电解质分析示：BUN：10.9mmol／L，CRE：90.1umol／L，K：3.58mmol／L，GLU：5.9mmol／L。4.疗效评价：术后辅助化疗。”
2011年6月13日，米×3第四次入住中科院肿瘤医院，据病历（病案号976859）记载：“入院诊断：P膀胱癌外院膀胱部分切除术后我院3周期化疗后Ⅳ度骨髓抑制。诊疗经过：入院时患者Ⅳ度骨髓抑制，入院后给予升白细胞，血小板输入升血小板抗感染营养支持对症治疗，患者病情无好转，于2011.06.20出现神志改变，转往北京天坛医院继续治疗。”
陈×、米×1、米×2、郭×称，米×3在中科院肿瘤医院住院期间，中科院肿瘤医院将米×3安置在桓兴医院综合病区进行治疗，并告知桓兴医院系中科院肿瘤医院分院。经询，中科院肿瘤医院、桓兴医院均认可米×3在桓兴医院进行过治疗，但其是严格依据卫生行政主管机关的批复借用床位开展的医疗服务。桓兴医院提交京卫医字（2011）3号卫生局文件打印件，用以证明上述事实，中科院肿瘤医院对该证据予以认可，并称米×3是与中科院肿瘤医院建立的医患关系，与桓兴医院不存在医患关系，因此医疗纠纷引发的责任由中科院肿瘤医院负责，陈×、米×1、米×2、郭×对其真实性、关联性、证明目的均不认可。
2011年6月20日，米×3至天坛医院就诊，据天坛医院神经内科急诊病历记载：“主诉：意识不清8小时。现病史：8小时前患者出现意识不清，伴四肢无力，发热，故来诊。神经系统查体：不合作；意识：浅昏迷；瞳孔：左：2mm，右：2mm；直接对光反应：双眼迟钝。处理：急诊头CT入抢。”当日下午3时，米×3死亡。
米×3死亡后，2011年8月19日，米×2作为患方代表、王×作为医方代表，对米×3在中科院肿瘤医院的病历（病历号976859）进行封存。2012年12月7日，米×2作为患方代表、徐×作为医方代表，在确认原封存无误情况下对米×3的封存病历（病历号976859）进行拆封，扫描后，经双方确认无误，再次封存。
本案在审理过程中，根据陈×、米×1、米×2、郭×申请，经双方当事人同意，法院委托北京通达首诚司法鉴定所就中科院肿瘤医院对米×3的医疗行为有无过错；如有过错，与米×3的损害后果（死亡）之间有无因果关系及责任程度进行鉴定。北京通达首诚司法鉴定所经鉴定，作出京通首（2015）临床鉴字第348号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分如下：
1.2011年3月29日中科院肿瘤医院对被鉴定人米×3切片进行会诊，病理诊断：膀胱中分化腺癌，主要呈肠型腺癌特征。癌与表层上皮关系密切，浸润粘膜固有层、粘膜下层及膀胱肌层。4月2日医方以P膀胱癌术后中分化腺癌T2N0M0Ⅱ期膀胱部分切除术后收治入院治疗。医方根据患者的病理诊断、影像学、生化检查结合患者的状况等制定了化疗方案，医方的医疗行为符合化疗常规。
2.医方在为被鉴定人化疗前与患者进行了沟通，并与患者本人签署了“化学治疗知情同意书”，履行了告知义务。
3.医方根据制定的化疗方案如期对患者进行了化疗，其化疗剂量符合规范。患者化疗期间出现消化道反应Ⅰ度，骨髓抑制Ⅱ度，神经毒性Ⅰ度，出现上述表现为化疗常见不良反应，医方配合中药抗肿瘤保肝等对症治疗符合诊疗规范。
4．2011年6月13日被鉴定人米×3因“膀胱癌外院术后我院3周期化疗后3天，发热半天余”收入院，患者一般情况稍差，食欲差，恶心呕吐，发热，体温38°，血常规显示WBC1.1×109／L，PLT17×109／L，诊断为Ⅳ度骨髓抑制，予以重组人粒细胞集落刺激因子、重组人白细胞介素-Ⅱ、血小板、抗感染止吐等对症治疗，医方的诊疗行为符合规范。
5．被鉴定人米×3住院期间（2011年6月13日至6月20日）持续处于食欲差、恶心、呕吐状态，在患者处于Ⅳ度骨髓抑制情况下，医方在此期间给予的热量不足，应为25千卡／千克／天；入院后一周内未行电解质及心肝肾功能检测，评估患者当前状况及预后，存在不足。6月20日5时，患者腹胀明显，出冷汗，神志淡漠血氧饱和度降至89%，血K2.84mmol／L等，医方给予对症处理，并及时转入专科医院治疗。但医方在血氧饱和度继续下降至85%时未及时给予有效的呼吸支持，存在缺陷。
6．患者在6月20日病情变化并进展较快，转院死亡后未进行尸体解剖检验，故被鉴定人的确切死亡原因缺乏明确判断的依据。
综上，被鉴定人为P膀胱癌术后中分化腺癌T2NOMOⅡ期，在化疗期间患者出现了Ⅳ度骨髓抑制等不良反应，该患者化疗后出现严重的骨髓抑制等是目前医疗水平难以避免的不良反应。患者第四次入院治疗中，医方在患者处于Ⅳ度骨髓抑制情况下，未观察电解质变化及全面评估患者心肝肾功能状况，并在抢救过程未及时行有效的呼吸支持存在不足。由于患者6月20日病情变化并进展较快，死亡后未进行尸检，仅依据病历抢救阶段的治疗内容，难以认定医方在诊疗方面的缺陷与患者损害后果之间存在因果关系。
鉴定意见为：1.中科院肿瘤医院在对被鉴定人米×3的诊疗过程中，制定了化疗方案、化疗前进行了告知、化疗剂量符合规范。在化疗期间患者出现了Ⅳ度骨髓抑制等是目前医疗水平难以避免的不良反应。2.中科院肿瘤医院对被鉴定人米×3治疗方面所存在的缺陷，难以认定与患者损害后果之间存在因果关系。
桓兴医院对鉴定意见书予以认可。中科院肿瘤医院对鉴定报告中提到的医方的过错不予认可，其他均认可。陈×、米×1、米×2、郭×认为，中科院肿瘤医院在米×3处于四度骨髓抑制的情况下，未观察电解质变化，及全面评估患者心肝功能状况，并在抢救过程未及时行有效的呼吸支持，存在不足，这点认可，这也正是中科院肿瘤医院存在的过错，中科院肿瘤医院的过错导致患者神经异常，从2011年6月20日由中科院肿瘤医院送入天坛医院。在送去之前，已经出现了异常症状，在送到天坛医院抢救过程中，该异常症状加重，这是个连续的医疗行为。中科院肿瘤医院、陈×、米×1、米×2、郭×未申请鉴定人出庭，也未申请重新鉴定。
该鉴定意见作出后，陈×、米×1、米×2、郭×申请追加天坛医院为被告，要求天坛医院与中科院肿瘤医院、桓兴医院对米×3的损害承担责任。法院准许陈×、米×1、米×2、郭×的追加申请。
以上事实有双方当事人陈述、病历材料、司法鉴定意见书等在案佐证。
原审法院经审理认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。根据北京通达首诚司法鉴定所所作鉴定意见，虽认定中科院肿瘤医院在对米×3的诊疗过程中，存在缺陷，但难以认定与患者损害后果之间存在因果关系。中科院肿瘤医院、陈×、米×1、米×2、郭×虽对鉴定意见持有异议，但未能举出有效证据反驳，故法院采信该鉴定意见。对于陈×、米×1、米×2、郭×要求中科院肿瘤医院承担医疗侵权赔偿责任的主张，法院不予支持。另外，关于中科院肿瘤医院的诉讼时效抗辩，米×3于2011年6月20日死亡，米×2作为患方代表先后于2011年8月19日、2012年12月7日对米×3在中科院肿瘤医院的病历（病历号976859）进行了封存，推定陈×、米×1、米×2、郭×于封存病历之日已经意识到其权利可能受到侵害，但未积极主张权利，对于中科院肿瘤医院的诉讼时效抗辩，法院予以支持。陈×、米×1、米×2、郭×虽主张米×3与桓兴医院存在医患关系，但未提供医疗费票据、挂号单、诊断证明、病历等能够证明米×3与桓兴医院直接发生医疗关系的证据。根据桓兴医院提交的北京市卫生局关于中科院肿瘤医院借用病床开展医疗服务的批复，结合各方当事人陈述，法院确认，米×3在桓兴医院住院接受治疗属于中科院肿瘤医院借用桓兴医院床位对米×3进行的治疗行为，该治疗行为应由中科院肿瘤医院负责。鉴于中科院肿瘤医院无医疗责任，故陈×、米×1、米×2、郭×要求桓兴医院承担责任，没有依据，法院亦不予支持。根据民事诉讼法的相关规定，人民法院审理案件，其中一部分事实已经清楚，可以就该部分先行判决。本案在审理过程中，目前已就陈×、米×1、米×2、郭×与中科院肿瘤医院、桓兴医院的医疗损害责任纠纷审理完毕，虽然陈×、米×1、米×2、郭×追加天坛医院为被告，要求天坛医院对米×3的损害后果承担责任，但并不影响法院根据已查明的事实，就陈×、米×1、米×2、郭×与中科院肿瘤医院、桓兴医院的纠纷作出判决，待本判决生效后，法院再对陈×、米×1、米×2、郭×与天坛医院的争议依法作出处理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条，判决：驳回陈×、米×1、米×2、郭×对中国医学科学院肿瘤医院、北京市朝阳区桓兴肿瘤医院的全部诉讼请求。
判决后，陈×、米×1、米×2、郭×不服，仍持原审起诉意见上诉至本院，请求撤销原判，发回重审。主要理由是：1.原审违反法定程序，遗漏鉴定检材，不能完整的评价医疗行为，导致本案认定事实不清，证据不足；2.原审片面分割共同的侵权行为，导致本案事实不清；3.原判以陈×、米×1、米×2、郭×封存病历推定已经意识到权利可能受到侵害，本案诉讼时效已过，该推定不能成立。负责患者治疗的医生赵×是桓兴医院的医生，病历中的签字也是由她完成的，在患者及家属看来，就是中科院肿瘤医院将患者推到环境更差的桓兴医院进行治疗，同时由桓兴医院的医师，用桓兴医院的设备对患者进行治疗。双方私下的合作关系，并不能对抗作为第三人的患者，应当由两家医院各自承担相应的法律责任。中科院肿瘤医院、桓兴医院、天坛医院同意原判。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为：根据双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：原审是否违反法定程序；原审先行判决是否有误；本案是否超过诉讼时效；桓兴医院是否与患者存在医疗关系。
陈×、米×1、米×2、郭×上诉提出原审遗漏鉴定检材，不能完整的评价医疗行为，违反法定程序。根据查明的事实，陈×、米×1、米×2、郭×起诉中科院肿瘤医院、桓兴医院后，原审法院依法委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构于2015年8月10日出具鉴定意见书。陈×、米×1、米×2、郭×于2015年9月申请追加天坛医院为被告，此时鉴定意见已经作出，现陈×、米×1、米×2、郭×以原审遗漏天坛医院病历材料为由提起上诉，本院不予采纳。此外，中科院肿瘤医院的诊疗行为与天坛医院的急救行为属独立的医疗行为，鉴定机构依据中科院肿瘤医院提供的病历材料评价其诊疗行为是否存在过错，并无不当之处。原审法院在查清该部分事实后，就陈×、米×1、米×2、郭×起诉中科院肿瘤医院部分先行判决，于法有据。陈×、米×1、米×2、郭×提出中科院肿瘤医院、天坛医院是共同侵权行为，原审先行判决有误的上诉意见，缺乏法律依据，本院不予采纳。
关于桓兴医院是否与患者存在医疗关系的问题，根据查明的事实，确有桓兴医院部分医护人员为患者提供医疗服务，但患者的主治医生为中科院肿瘤医院医生，根据北京市卫生局关于中科院肿瘤医院借用病床开展医疗服务的批复，患者在桓兴医院住院治疗属于中科院肿瘤医院借用桓兴医院床位进行的医疗行为，故该医疗行为应由中科院肿瘤医院负责。陈×、米×1、米×2、郭×要求桓兴医院承担责任的上诉意见，本院不予采纳。
关于诉讼时效的问题，原审法院已予以充分论述，本院予以采纳，不再赘述。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
司法鉴定费15000元，由陈×、米×1、米×2、郭×负担（已交纳）。
一审案件受理费25元，由陈×、米×1、米×2、郭×负担（已交纳）；二审案件受理费50元，由陈×、米×1、米×2、郭×负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 万 丽 丽
代理审判员 贾 旭
代理审判员 吴 强 兵
二〇一六年一月二十九日
书 记 员 仵霞书记员李月明