昆明市五华区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）五法西民初字第728号
原告：张孟芝，女。
原告：李永竹，女。
原告：杨雪，女。
法定代理人：李永竹，基本情况同上。
原告：杨安斯，男。
法定代理人：李永竹，基本情况同上。
原告：杨雨欣，女。
法定代理人：李永竹，基本情况同上。
五原告共同委托代理人：杨生顺、贾有芬，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。
被告：昆明医科大学第二附属医院。
住所：昆明市滇缅大道***号。
法定代表人：马林昆，院长。
委托代理人：兰民惠，女，1970年9月10日生，汉族，特别授权代理。
委托代理人：古心沺，女，1991年12月10日生，汉族，特别授权代理。
原告张孟芝、李永竹、杨雪、杨安斯、杨雨欣诉被告昆明医科大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月7日受理后，依法适用普通程序于2015年11月24日公开开庭进行审理。原告李永竹及五原告共同委托代理人杨生顺、贾有芬，被告昆明医科大学第二附属医院委托代理人古心沺到庭参加诉讼。因案情复杂，经本院院长批准，本案延长审限六个月。本案现已审理终结。
原告张孟芝、李永竹、杨雪、杨安斯、杨雨欣起诉称：2014年6月23日，原告家属杨远润因耳朵流脓、左侧面部僵硬至被告医院诊治。6月25日医生准备给患者做耳朵手术，后又被告知因头部CT显示患者左侧脑脓肿，需转神经外科做脑脓肿手术。6月25日至30日期间，患者耳朵出脓，医生置之不理，后患者出现呕吐、头痛，话说不清。6月29日医生找家属谈话称“要给患者做的脑脓肿手术一般不会出现多大问题，做手术时，要把患者左边头骨切下一片，切下后看情况，有可能安上，有可能不安”，家属听后询问医生是否可以耳朵手术于脑脓肿切除术一块做了，医生答复说“尽量吧”。6月30日患者在全麻下接受“左颞叶脑脓肿切除术”，术后3天，患者即出现头痛、耳痛难忍。家属找医生反映情况，多次述说下，神经外科医生才请耳鼻喉科医生来处理，但也只是看了一下，并未做特殊处理，放任患者大量流脓不管。7月7日在患者病情未稳的情况下，患者被转入耳鼻喉科，7月9日在局麻下行“左乳突根治术＋外耳道成形术”，术后，患者即出现头晕，说话不清，在家属的询问下，医生才告知系患者手术中发热所致。之后患者仅是接受简单的输液，神经外科医生也未曾会诊过。7月17日患者出现头痛、呕吐、说话不清加重，耳鼻喉科再次将患者转入神经外科，在转科途中，患者耳内开始大量流血，神经外科医生请耳鼻喉科医生来处理，却不见医生踪影。家属多次前去找医生并哀求医生前去搭救患者生命，可医生却对家属的哀求不予理会。在家属的再三烦扰下，医生却怒斥家属“不要烦他们”。直到下午5点左右，患者耳内仍流血不止。耳鼻喉科医生赶来时，患者已经昏迷，出现“进行性意识障碍”，随后患者意识障碍加重，7月18日凌晨呼吸暂停，急诊行脑内脓肿清除＋去骨瓣减压术，术后患者病情愈加严重，终因抢救无效死亡。综上，原告认为，因被告医院的不当手术治疗致使患者病情不稳，而院方医务人员又未尽医护之职，并最终导致患者死亡。患者英年早逝，对原告家庭带来了毁灭性的打击。为维护原告的合法权益，诉至人民法院请求：1、判令被告赔偿因医疗侵权致原告家属杨远润死亡的各项经济损失372272.5元（包括：死亡赔偿金485980元、丧葬费27184元、被扶养人生活费170225元、医疗费40451元、住院伙食补助费2500元、营养费2500元、陪护费2500元、误工费11205元、交通费2000元，以上计744545元，主张50%，计372272.5元）；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金5万元；3、诉讼费、鉴定费由被告承担。。
被告昆明医科大学第二附属医院答辩称：被告认为患者杨远润死亡的主要因素是其病情发展导致的。患者入院时行核磁共振检查提示患有颅内外并发症（面瘫及脑脓肿），脑脓肿本身可危及生命，甚至导致死亡，而被告在医疗过程中一直对症支持治疗，很遗憾患者最终因颅内感染、颅内高压导致脑疝致其死亡，此系患者病情发展所致，而诊疗行为符合诊疗规范，无违法违规行为，患者死亡与被告医疗行为无因果关系。被告认为昆明医学会的医疗损害技术鉴定意见书缺乏依据，原告诉请被告对患者人身损害进行赔偿于法无据，请求法院予以驳回。
原告张孟芝、李永竹、杨雪、杨安斯、杨雨欣针对其主张提交以下证据材料：
1、身份证、结婚证、户口本、证明二份。欲证明原告诉讼主体资格以及张孟芝、杨雪、杨安斯、杨雨欣需抚养的事实。
2、医疗损害技术鉴定意见书。欲证明被告医疗行为存在过错、过错与杨远润死亡之间存在因果关系。
3、病案首页、预交金收据、门诊费用收据。欲证明杨远润在被告处住院25天、支付医疗费40451元的事实。
4、租赁合同、收款收据、证明、市场登记证、驾驶证、车辆登记证、行驶证、交通罚款代办收据、保险购买发票及保险单。欲证明杨远润一家自2002年起在昆明居住生活的事实。
经质证，被告对五原告提交的证据1中结婚证，认为杨远润名字与户口册不符；户口册无法证明现在还在使用；对证据3、4真实性予以认可，但认为证据3只能证明患者是预交费用；对证据4只能证明购买了车辆，认可患者在昆明居住生活，但不能证明全家按城镇居住标准计算赔偿。
被告昆明医科大学第二附属医院在举证期内未提交证据材料。
在诉讼过程中，经原告方申请，本院依法委托昆明医学会对昆明医科大学第二附属医院在对杨远润的医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系以及存在多大因果关系进行司法鉴定。2015年6月30日，昆明医学会作出昆医鉴（损害）（2015）18号医疗损害技术鉴定意见书，“专家意见”为：昆明医科大学第二附属医院的过错行为与患者杨远润死亡之间存在一定因果关系，其原因力大小为同等因素。经质证，原告张孟芝、李永竹、杨雪、杨安斯、杨雨欣对该鉴定意见书予以认可；被告昆明医科大学第二附属医院对该鉴定意见书部分不予认可。
本院认为，五原告提交的证据3、4的真实性，被告无异议，本院依法予以采信；对五原告提交的证据1的真实性，被告虽不予认可，但未提交相反证据予以反驳，对其真实性，本院予以采信。昆明医学会作出的昆医鉴（损害）（2015）18号医疗损害技术鉴定意见书，五原告无异议，被告虽有异议，但昆明法医院司法鉴定中心为合法鉴定机构，鉴定人员具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，被告方也未提交相反证据反驳，对昆明医学会出具的昆医鉴（损害）（2015）18号医疗损害技术鉴定意见书，本院依法予以采信。
经审理查明：2014年6月23日，杨远润自诉因“双耳反复流脓30余年，左侧面部僵硬8天”至被告耳鼻喉科治疗。同日行核磁共振检查显示：1、左耳慢性中耳乳突炎（胆脂瘤型），并侵及左颞叶。2、右侧慢性中耳乳突炎。入院诊断为：慢性化脓性中耳炎（左侧，胆脂瘤型）；慢性化脓性中耳炎（右侧，骨疡型）；左侧周围性面瘫。经神经外科会诊后于2014年6月25日转入神经外科治疗，完善相关术前检查后，于2014年6月30日为杨远润在全麻下行左颞叶脑脓肿切除术，手术顺利后给予抗感染、脱水对症治疗。经耳鼻喉科会诊于2014年7月7日转回耳鼻喉科继续治疗。2014年7月8日CT诊断意见：1、左侧慢性中耳炎，胆脂瘤型与化脓型待鉴别；2、左侧颞叶大片状低密度灶及点状积气，颅骨局部缺如。于2014年7月9日为杨远润局麻下行左侧乳突根治术＋左侧外耳道成形术，术后予抗炎、对症支持治疗。2014年7月16日杨远润诉左耳内稍感肿胀并出现恶心、呕吐。2014年7月17日因昨日开始出现意识加深，伴有呕吐，复查头颅CT左颞脓肿术后改变，脑脓肿，脓肿再发可能，经神经外科医师查看患者后再次转入神经外科。2014年7月17日23：15患者出现头痛、呕吐、进行性意识障碍，立即予甘露醇250ml静滴并复查头颅CT。头颅CT结果提示脑水肿明显。2014年7月18日01：08患者出现高热，01：20出现意识障碍加重，双瞳2.5mm，光反射迟钝，出现叹气样呼吸并呼吸暂停，积极对症处理并向患者家属交代病情危重，可出现呼吸循环衰竭。经家属同意后于2014年7月18日急诊行“去骨瓣减压术＋颅内脓肿清除术”。术后患者带插管返回神经外科监护室，2014年7月18日14：25患者出现血压下降、血氧饱和度下降、心率减慢，立即给予胸外按压，心三联推注。14：30患者呼吸、血压、心率、血氧饱和度均为零，生命体征消失，与家属沟通后，家属表示放弃相关治疗，14：55行床旁心电图提示一直线，临床宣布患者死亡。死亡原因：脑疝形成，中枢性呼吸循环衰竭死亡。死亡诊断为：1、左颞脑脓肿术后，脑水肿，脑疝形成；2、中枢性呼吸循环衰竭，死亡；3、慢性化脓性中耳炎（左侧，胆脂瘤型）；4、慢性化脓性中耳炎（右侧，骨疡型）；5、左侧周围性面瘫。
案件审理中，经原告方申请，本院依法委托昆明医学会对昆明医科大学第二附属医院在对杨远润的医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系以及存在多大因果关系进行司法鉴定。2015年6月30日，昆明医学会作出昆医鉴（损害）（2015）18号医疗损害技术鉴定意见书，鉴定意见书分析认为：1、被告为患者杨远润入院诊断明确，有行左侧乳突根治术＋左侧外耳道成形术手术指征。2014年6月23日行头颅MRI后，有行脑脓肿切除术的手术指征。2、被告在为患者杨远润提供医疗服务过程中存在以下过错：（1）被告于2014年6月30日为患者杨远润行脑脓肿切除术，手术时机选择不当；（2）术后患者杨远润于2014年7月7日转入耳鼻喉科，转科时机不对，转入耳鼻喉科后被告未随病情变化及时行影像学检查，在脑水肿加重时未及时采取脱水治疗；（3）但患者杨远润病情加重（2014年7月9日-2014年7月16日）且血象明显升高时，被告未给予重视，未及时给予相应的处理；（4）在入院及患者杨远润病情加重时未及时告知患者及患者家属杨远润病情的危重性。3、患者杨远润入院时行核磁共振检查提示患有颅内外并发症（面瘫及脑脓肿），脑脓肿本身可危及生命，甚至导致死亡。4、患者杨远润最终因颅内感染，颅内高压导致脑疝致其死亡。5、被告的以上过错行为与患者杨远润死亡之间存在一定因果关系，其原因力大小为同等因素。被告方支付鉴定费人民币2000元。
另查明，杨远润在被告处住院日期为2014年6月23日至2014年7月18日，住院天数25天，产生医疗费人民币63251.33元。
还查明，杨远润户籍性质为农业家庭户口，杨远润生前于2012年1月1日与昆明市安康路清真农贸市场签订一份租赁合同，承租昆明市安康路清真农贸市场3排8号摊位及3楼2号住房。原告张孟芝系死者杨远润之母，原告李永竹系死者杨远润配偶，原告杨雪、杨安斯、杨雨欣系死者杨远润子女。杨远润之父杨启超于2009年死亡，张孟芝与杨启超生育二子杨远岗、杨远润。
本院认为，本案的争议焦点在于被告对杨远润的死亡是否应该承担相应的民事赔偿责任？如需承担，赔偿义务人应承担的赔偿比例是多少？以及具体赔偿金额的计算问题。
一、被告责任承担问题
根据《中国人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此规定，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者人身损害后果之间存在因果关系的，应承担侵权赔偿责任。本案中，针对医疗机构在对患者实施诊疗过程中是否存在过错以及过错与患者人身损害后果之间是否存在因果关系的问题，经原告申请，本院委托鉴定机构对本案进行了司法鉴定，被告医疗行为是否存在过错以及过错与死者死亡后果之间是否存在因果关系，已经专业鉴定机构进行鉴定。经过质证，鉴定结论及鉴定人的陈述本院予以采信，本院以鉴定结论作为认定被告是否该承担责任及承担比例的评判依据。根据鉴定意见书的分析及结论，被告为患者杨远润入院诊断明确，有行左侧乳突根治术＋左侧外耳道成形术手术指征。2014年6月23日行头颅MRI后，有行脑脓肿切除术的手术指征。但被告在为患者杨远润提供医疗服务过程中存在以下过错：（1）被告于2014年6月30日为患者杨远润行脑脓肿切除术，手术时机选择不当；（2）术后患者杨远润于2014年7月7日转入耳鼻喉科，转科时机不对，转入耳鼻喉科后被告未随病情变化及时行影像学检查，在脑水肿加重时未及时采取脱水治疗；（3）但患者杨远润病情加重（2014年7月9日-2014年7月16日）且血象明显升高时，被告未给予重视，未及时给予相应的处理；（4）在入院及患者杨远润病情加重时未及时告知患者及患者家属杨远润病情的危重性。同时，鉴定机构昆明医学会也认为患者杨远润入院时行核磁共振检查提示患有颅内外并发症（面瘫及脑脓肿），脑脓肿本身可危及生命，甚至导致死亡；患者杨远润最终因颅内感染，颅内高压导致脑疝致其死亡。所以被告的以上过错行为与患者杨远润死亡之间存在一定因果关系，其原因力大小为同等因素。故被告应当承担相应的民事赔偿责任。本院根据被告的过错程度，综合考虑本案案情，确认由被告承担50%的赔偿责任。
二、具体赔偿金额的计算问题
杨远润户籍虽为农业家庭户口，但根据原告提交的杨远润签订的租赁合同等材料，可以认定杨远润在城镇居住满一年，原告的各项损失应当按照城镇标准计算。具体赔偿金额依次认定如下：1、死亡赔偿金。按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准乘以二十年固定赔偿年限计算赔偿金为485980元（24299×20）。2、丧葬费27184元（54368÷12×6）。本院依据《2015年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》予以确认。3、被扶养人生活费。根据原告提交的证据，本院对原告主张的张孟芝、杨雪、杨安斯、杨雨欣均属于杨远润应当承担抚养义务的意见予以采纳。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“……被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”之规定，被扶养人张孟芝生活费按5年计算、被扶养人杨雪生活费按3年计算、被扶养人杨安斯生活费按4年计算、被扶养人杨雨欣生活费按13年计算，根据被扶养人有数个抚养人的情况，结合“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”，本院核算被扶养人生活费如下：（1）张孟芝、杨雪、杨安斯、杨雨欣四人三年被扶养人生活费48804元（16268×3）。（2）张孟芝、杨安斯、杨雨欣三人第四年被扶养人生活费16268元（不超过16268元）。（3）张孟芝、杨雨欣二人第五年被扶养人生活费11152元（6036×1年×1／2＋16268×1年×1／2）。（4）杨雨欣8年被扶养人生活费65072元（16268×8年×1／2）。以上被扶养人生活费合计141296元。4、医疗费63251.33元。根据被告打印的“费用结算清单”予以确认。5、住院伙食补助费。杨远润住院天数为25天，原告主张按每天100元计算25天为2500元未超过法律的规定，本院予以支持。6、营养费。原告主张按照每日100元计算25天为2500元，因其并未提交相应证据予以证实，故对其主张2500元营养费，本院不予支持。但考虑杨远润的病情以及医疗情况，本院对其住院期间的营养费，按每天50元计算25天为1250元。7、误工费。误工费应当根据受害人的误工时间和收入状况确定。原告方未提交受害人固定收入或近三年平均收入状况，本院按每天100元计算25天为2500元。8、护理费。护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。杨远润住院25天，本院按照1人每天100元计算25天为2500元。9、交通费。根据法律规定，该费用指受害人及必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用，本院结合本案案情，酌情支持500元。上述赔偿数额共计人民币726961.33元。根据被告承担责任的比例，确定由被告赔偿原告人民币363480.67元（726961.33×50％）。原告方所主张的精神抚慰金，本院根据被告医院的过错责任比例，结合本案案情酌定支持10000元。关于被告支付的医疗损害技术鉴定费2000元，因被告的涉案诊疗行为存在过错，故本院确认医疗损害技术鉴定费2000元由被告负担。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决如下：
一、由被告昆明医科大学第二附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告张孟芝、李永竹、杨雪、杨安斯、杨雨欣人民币363480.67元；
二、由被告昆明医科大学第二附属医院于本判决生效后十日内支付原告张孟芝、李永竹、杨雪、杨安斯、杨雨欣精神抚慰金人民币10000元；
三、驳回原告张孟芝、李永竹、杨雪、杨安斯、杨雨欣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币7634元，由原告张孟芝、李永竹、杨雪、杨安斯、杨雨欣承担人民币1062.9元，由被告昆明医科大学第二附属医院承担人民币6571.1元。鉴定费人民币2000元由被告昆明医科大学第二附属医院负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。
审 判 长 邓 怡
代理审判员 罗振兴
人民陪审员 张建琳
二〇一六年五月十二日
书 记 员 罗焰虹