常州市钟楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）钟商初字第0006号
原告刘洋。
委托代理人孙如益，江苏中吴律师事务所律师。
被告史带财产保险股份有限公司常州中心支公司，住所地江苏省常州市晋陵北路1号新天地商业广场A座2101室。
法定代表人杨晓阳，该公司总经理。
委托代理人徐晓莉、张妍菲，江苏博事达律师事务所律师。
原告刘洋诉被告史带财产保险股份有限公司常州中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由代理审判员刘永丽独任审判，于2015年2月9日公开开庭进行了审理，原告委托代理人孙如益、被告委托代理人张妍菲均到庭参加诉讼。后因本案案情复杂，本院依法裁定本案转为普通程序，并依法由代理审判员刘永丽、人民陪审员朱婷萍、邹惠芬组成合议庭，于2015年6月23日公开开庭进行了审理，原告委托代理人孙如益、被告委托代理人徐晓莉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告系武进区湖塘海格移门厂（以下简称海格移门厂）的职工，2013年6月，海格移门厂为原告在被告处购买了团体意外伤害保险，保险项目、保险金额详见保险单。2013年7月21日，原告在上班时间发生工伤事故致右手受伤，当即被送往常州市第三人民医院进行治疗，在2013年7月24日行右第五掌骨切开复位内固定术，2013年7月31日出院，根据医生建议在2014年7月10日再次入院行内固定取出术。术后，原告根据保险合同约定向被告理赔遭拒，特诉至法院，请求判令：1、被告承担保险责任，赔付原告医疗费15976.93元，伤残赔偿金待鉴定后确定；2、本案诉讼费由被告承担。
被告辩称：1、原告事故虽发生在保险期内，但是原告的医疗费有一部份不属于保险责任，被告只同意承担属于保险责任的部分即第一次手术产生的医疗费（扣除非医保用药）为9214.96元，伤残赔偿金应当在原告鉴定后再定；2、被告不承担原告主张的诉讼费。
经审理查明，2013年3月7日，海格移门厂为其员工在被告处投保了团体意外伤害保险（2011版）（以下简称意外伤害险）、附加团体意外伤害医疗保险（以下简称意外医疗险）、附加团体意外伤害医疗扩展保险、附加团体意外住院津贴保险，其中意外伤害险保险金额为45万/每人，意外医疗险保险金额为3万/每人，每人每年保险费为638元，保险期间自2013年3月8日00时至2014年3月7日24时，保险单上并特别约定，由工伤导致的意外身故伤残赔偿责任限额为45万/每人，工伤××保险金给付比例扩展至十级，具体如下：一级工伤××给付比例100%，二级工伤给付比例90%，三级工伤给付比例80%，四级工伤给付比例70%，五级工伤给付比例60%，六级工伤给付比例50%，七级工伤给付比例40%，八级工伤给付比例30%，九级工伤给付比例20%，十级工伤给付比例10%。由非工伤导致的意外身故伤残赔偿责任限额为10万/每人，伤××保险金给付比例按条款执行。意外伤害险保险条款载明除另有约定外，本保险合同的××保险金的受益人为被保险人本人。在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、××或烧烫伤的，保险人依据下列约定给付保险金，且给付保险金之和不超过保险金额：在保险期间内，若任一被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××保险金。投保人因在在职人员变动需要增加被保险人的，应书面通知保险人，保险人审核同意，于收取相应保险费的次日零时起开始承担保险责任。意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。意外医疗险保险条款载明在保险期间内，若任一被保险人遭受主合同（即意外伤害险保险合同）所约定的意外伤害，并在意外伤害事故发生之日起180日内在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分后，按保险单所载明的免赔额及赔付比例给付意外医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。
2013年6月18日，海格移门厂向被告申请增加包括原告在内的三名员工作为上述意外伤害险的被保险人，被告审查同意后向海格移门厂出具批单，载明自2013年6月19日零时起对涉案保单中相关事项进行变更，直至保险期满。后原告按合同约定向被告缴纳了未满期净保费1626.9元。2013年7月21日，原告因右手受伤至常州市第三人民医院治疗，并于2013年7月24日行右第五掌骨切开复位内固定术，后于2013年7月31日出院，出院诊断为右手第五掌骨骨折及右手小指皮肤挫裂伤。原告此次住院治疗共计花费10908.41元（含手术费10801.61元、检查费106.8元）。2014年7月10日，原告因右手第五掌骨骨折术后一年要求取内固定进入常州市第三人民医院治疗，并于次日行内固定取出术，2013年7月15日原告出院。原告此次共计花费5064.52元（含手术费4957.72元、检查费106.8元）。因原告向被告主张理赔未果，遂诉至本院，要求判如所请。
庭审中，原告称其系在上班时间发生的工伤事故，被告应依据保险单上载明的工伤××保险金给付比例理赔意外伤害险保险金，原告并向本院申请对其所受伤害进行劳动能力鉴定，但原告自称其未进行工伤认定。被告称本案所涉伤残赔偿金应按照保险条款中所附的《给付表一》核准后确定；另原告第二次手术时间是在2014年7月10日，本案所涉保险合同期间于2014年3月7日届满，根据意外医疗险保险条款内容，保险期间届满超过90日发生的医疗费不属于保险责任，故被告对原告第二次住院产生的费用不承担赔偿责任。
另查明，被告公司名称由大众保险股份有限公司常州中心支公司变更为史带财产保险股份有限公司常州中心支公司，被告并于2014年12月2日对上述事项进行工商变更登记。
本院认为，依法成立的合同受法律保护，对双方当事人具有约束力，各方当事人均应按照合同约定履行各自的权利义务。本案中，海格移门厂与被告签订的意外伤害保险合同合法有效，在保险期间内被保险人即原告遭受意外伤害，被告应按保险合同的约定予以理赔。
关于原告主张的医疗费，双方对原告第一次住院手术产生的费用属于保险责任无异议，原告第二次手术住院时间已超出保险期限届满后90日，保险合同约定“保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。”该约定的目的应是确保被保险人住院支出的医疗费用是因为在保险期间发生的保险事故导致的，同时也便于保险人确定赔偿责任。本案中，原告第二次住院进行取内固定术是其第一次住院进行内固定手术的必然延续，第二次住院的时间也是由医生确定的，因此原告第二次住院的时间不是其主观上所能确定，而是视第一次住院进行手术的客观恢复情况根据医嘱进行。此外，上述条款适用的前提是“保险期间届满被保险人仍在住院治疗”，与本案情形不符，被告据此进行抗辩依据不足。故原告第二次住院费用仍应属于被告保险责任范围。至于被告应支付的意外医疗险保险金的数额，被告主张应扣除医保外费用，但被告既未根据意外医疗险条款的规定按照相关标准进行核定，也未提供医保范围内同种类或者同功能药品的标准，故该主张缺乏事实依据，本院不予支持。综上，被告需赔偿原告两次住院的医疗费合计15972.93元。
关于原告主张的意外伤害险保险赔偿金。根据《工伤保险条例》的相关规定，职工发生事故后，用人单位应当自事故发生之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在××、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。本案中，原告于2013年7月21日发生事故，至今未向有关部门申请工伤认定，而原告申请劳动能力鉴定的前提是其所受伤害已作工伤认定，故原告向本院申请对其劳动能力进行鉴定于法无据。现原告自称其为工伤，要求被告依据保险合同中关于工伤××保险金给付比例的条款支付伤残赔偿金缺乏事实和法律依据，本院不予支持。合同约定“由非工伤导致的意外身故伤残赔偿责任限额为10万/每人，伤××保险金给付比例按条款执行。”同时结合保险合同中所附《给付表一》的内容，《给付表一》××程度分为七级，原告所患“右手第五掌骨骨折”不在上述表格中，《给付表一》第七级包括“一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有两个或两个以上手指缺失的；一手拇指及食指机能永久完全丧失的”，手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断，手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。该级为最低级，对应给付比例为10%。因原告受伤程度未在《给付表一》中载明，且明显轻于第七级所列情形，故原告的伤残程度不属于保险责任范围，被告无需理赔。综上，原告的诉讼请求，本院予以部分支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告史带财产保险股份有限公司常州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘洋附加团体意外伤害医疗保险理赔款15972.93元。
二、驳回原告刘洋其余诉讼请求。
本案案件受理费200元(该费用原告预交100元、被告预交100元)，由被告史带财产保险股份有限公司常州中心支公司承担，原告预交的100元费用由被告于本判决生效之日起十日内直接向其支付。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时按规定向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 刘永丽
人民陪审员 邹惠芬
人民陪审员 朱婷萍
二〇一五年六月二十三日
书 记 员 胡传朋