河南省商丘市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）商民三终字第153号
上诉人（原审被告）宫圣梅，女，汉族，1952年6月10日出生。
委托代理人杨永庆，河南弘勋律师事务所律师。
上诉人（原审被告）商丘经济开发区平台社区卫生服务中心。
法定代表人李军，该服务中心主任。
委托代理人谢威、陈奎，河南浩君律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）蒋凤玲，女，汉族，1970年8月26日出生。
委托代理人代兴岭，男，汉族，1971年5月5日出生。系蒋凤玲之夫。
委托代理人徐神聪，商丘市梁园区东风法律服务所法律工作者。
原审被告商丘市第三人民医院。
法定代表人李明，该院院长。
委托代理人庞亚杰，该单位法律顾问。
上诉人宫圣梅、商丘经济开发区平台社区卫生服务中心（以下简称平台卫生服务中心）与被上诉人蒋凤玲，原审被告商丘市第三人民医院（以下简称第三人民医院）医疗损害责任纠纷一案，蒋凤玲于2013年3月22日向商丘市梁园区人民法院提起诉讼，请求：依法判令宫圣梅、平台卫生服务中心、第三人民医院赔偿各项损失共计20万元。商丘市梁园区人民法院经审理于2014年11月28日作出（2013）商梁民初字第945号民事判决，宫圣梅、平台卫生服务中心不服提出上诉。本院于2015年1月22日立案受理后，依法组成合议庭在本院第六审判庭公开开庭进行了审理，上诉人宫圣梅的委托代理人杨永庆，上诉人平台卫生服务中心的委托代理人谢威、陈奎，被上诉人蒋凤玲的委托代理人代兴岭、徐神聪，原审被告第三人民医院的委托代理人庞亚杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2007年农历4月28日（宫圣梅认可为2006年），蒋凤玲因感冒在宫圣梅诊所注射一小针感冒药，后注射部位肿胀。宫圣梅建议用毛巾敷敷、吃点消炎药消肿。至6月份，蒋凤玲发现大腿肿胀就去找宫圣梅讨说法，宫圣梅承诺免费为蒋凤玲治疗肿胀疾病，之后宫圣梅及其丈夫车鸿才先后在自己的诊所、自己就职的平台卫生服务中心为蒋凤玲治疗。至2008年3月蒋凤玲全身出现浮肿，11日平台卫生服务中心检查蒋凤玲尿八项发现潜血＋＋＋，蛋白质＋＋＋＋，才将蒋凤玲送到第三人民医院住院治疗。住院后，初诊为急性肾炎，完善相关检查后确诊为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎。其中3月27日第三人民医院委托商丘市第一人民医院对蒋凤玲作（ANAB）检查，组蛋白阳性、多种CTD中均可出现，药物性狼疮（95%）。第三人民医院用激素性药物治疗8天，于2008年4月8日建议转河南省人民医院诊治。2008年4月11日蒋凤玲入住河南省人民医院住院治疗，诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，用激素及免疫抑制剂药物治疗，于4月28日治愈出院。2010年11月26日主诉全身浮肿半月再次入住第三人民医院住院治疗，诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、盆腔积液，经治疗全身浮肿消退、生命体征正常范围，于2010年12月7日出院。2011年10月18日主诉全身浮肿一周第三次入住第三人民医院住院治疗，诊断为狼疮肾炎、高血压病，经治疗水肿消失，于2011年10月25日出院。蒋凤玲为求进一步治疗，于2013年1月8日入住南京大学医学院附属鼓楼医院住院治疗，诊断为慢性肾炎、高血病3级（极高危组），经治疗病情平稳，于1月21日出院。目前，蒋凤玲在家中靠药物控制疾病，全身浮肿、多处肌肉萎缩。
另查明：1、2013年1月25日蒋凤玲委托商丘商都法医临床司法鉴定所对蒋凤玲的伤残程度进行鉴定，其意见为蒋凤玲因肾损伤并高血压已达六级伤残。
2、2013年7月22日蒋凤玲委托商丘京九法医临床司法鉴定所关于蒋凤玲损伤因果关系进行司法鉴定，其综合分析意见如下：一、宫圣梅在无医疗许可证及行医证的情况下（双方均认可）为蒋凤玲治疗及注射药物存在过错。二、系统性红斑狼疮是一个累及身体多系统，多器官，临床表现复杂，病理迁延反复的自身免疫性疾病，与一次注射药物无关。蒋凤玲在宫圣梅处注射药物后迁延不愈多方治疗（用药不详，双方有争议）是否对其病情有一定不利影响，应结合案情调查质证最后判定，如果迁延不愈长期治疗属实，则对其系统性红斑狼疮的治疗是不利因素。三、蒋凤玲注射药物后，现左臀部肌肉萎缩，应与宫圣梅处注射药物有关。四、蒋凤玲局部肌肉萎缩对其活动有影响。
3、2014年5月21日，经法院委托河南大学司法鉴定中心就蒋凤玲所患药物性红斑狼疮与宫圣梅、平台卫生服务中心、第三人民医院的医疗行为有无因果关系进行司法鉴定，该中心出具情况说明一份，其主要内容为：经审查送检材料，认为该案时间跨度太长，因技术原因无法明确药物的不良反应属在哪个机构造成的，故无法受理该鉴定，该鉴定退回。
4、宫圣梅认可其女儿车倩为蒋凤玲注射一小针感冒药物后，注射部位肿胀、后大腿浮肿，宫圣梅及其丈夫车鸿才为蒋凤玲多方治疗肿胀疾病。
5、宫圣梅的丈夫车鸿才为平台卫生服务中心医生。
6、蒋凤玲与宫圣梅之间的医患纠纷，曾经开发区卫生局南海龙科长调解过，因赔偿数额未达成一致意见，调解未果。
7、蒋凤玲为城镇居民，上年度人均可支配收入为22398.03元／年。
8、蒋凤玲提供有效证据证明其住院治疗6次，其中在第三人民医院住院3次，分别为2008年3月11日至4月8日，住院28天；2010年11月26日至12月7日，住院12天；2011年10月18日至10月25日，住院7天。在河南省人民医院住院治疗2次，时间为2008年4月11日至4月28日，住院17天；2013年7月8日至7月15日，住院7天。在南京大学医学院附属鼓楼医院住院1次，时间为2013年1月8日至1月21日，住院23天。共住院治疗94天。支付医疗费有效票据164张，扣除医保报销后共计25456元。
10、蒋凤玲支付交通费18张，计695元。支付鉴定费票据2张，计5800元。
原审认为，蒋凤玲在第三人民医院住院期间，委托商丘市第一人民医院对原告作（ANAB）检验检测抗体，其中组蛋白阳性、多种CTD中均可出现，药物性狼疮（95%），可以认定蒋凤玲所患药物性红斑狼疮是服用某种药物后引起，如能及早发现、及时停用诱发狼疮的药物，一般可以自愈。由于给蒋凤玲诊治的医疗机构及人员没有及时诊断出病因、及时停用诱发狼疮的药物，造成蒋凤玲病情加重，被第三人民医院诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，事实清楚，证据充分。蒋凤玲所患药物性红斑狼疮，因时间跨度太长，鉴定机构无法明确药物的不良反应属在哪个医疗机构造成被退回，蒋凤玲应承担举证不能的法律后果。蒋凤玲久治不逾病情加重，主要是自身体质及没有及时到正规的医疗机构检查治疗所致，应承担主要责任，其医疗机构及人员在没有查清病因的情况下，按一般肿胀治疗，对蒋凤玲失去最佳治疗时机存在过失，应承担次要责任。
蒋凤玲诉称2007年农历4月28日（宫圣梅认为是2006年）因感冒在宫圣梅诊所注射一小针感冒药物后，其注射部位肿胀，宫圣梅及其丈夫车鸿才先后在自己的诊所、车鸿才就职的平台卫生服务中心给蒋凤玲免费治疗肿胀疾病，后发展到全身浮肿，至2008年3月11日平台卫生服务中心检查蒋凤玲尿八项，发现潜血＋＋＋，蛋白质＋＋＋＋，才建议蒋凤玲到第三人民医院诊治，被诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，事实清楚，证据充分，有双方对话的录音、平台卫生服务中心治疗费用新农合报销医疗本、处方笺、开发区卫生局南海龙科长调解证明、第三人民医院的住院病案为证。宫圣梅在无医疗证及行医证的情况下开设诊所为蒋凤玲治疗及注射药物存在过错，依法应承担赔偿责任。注射药物后，其注射部位肿胀，宫圣梅及其丈夫车鸿才先后在自己的诊所、自己就职的平台卫生服务中心为蒋凤玲免费治疗迁延不愈，对蒋凤玲失去最佳治疗时机存在一定的过失，依法也应承担相应赔偿责任。平台卫生服务中心作为基层医疗机构，负有提供基本医疗服务的职责，蒋凤玲在该服务中心医生车鸿才的安排下在该院治疗，迁延不愈，对蒋凤玲失去最佳治疗时机也存在一定的过失，依法也应承担相应赔偿责任。第三人民医院诊断结果与治疗方案与河南省人民医院基本一致，其提供的住院病案能够证明其治疗不存在过错，依法不应承担赔偿责任。综上，蒋凤玲所患红斑狼疮是错误服用某种药物后引起，由于没有及时诊断出病因，及时停用诱发狼疮的药物，后发展为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，后经第三人民医院、省人民医院诊治，系统性红斑狼疮已经治愈，其狼疮性肾炎已发展为慢性肾炎（系膜增生性病变伴球性硬化）、高血压病3级（极高危组）六级伤残。宫圣梅、平台卫生服务中心均存在一定的过错、过失，依法应承担相应的侵权责任。蒋凤玲的损失数额为：1、医疗费按有效票据164张，计25456元。2、护理费根据护理人数（1人）及护理人员的收入计算为22398.03元／年÷365天×94天（住院天数）＝5768元。3、误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定为22398.03元／年÷365天×1775天（南京住院出院日）＝108922元。4、住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定为30元×94天＝2820元。5、营养费按住院期间每天10元计算为10元×94天＝940元。6、残疾赔偿金根据受害人伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算为22398.03元／年×20年×50%（6级伤残）＝223980元。7、鉴定费按票据计算2张为5800元。8、交通费按票据计算18张，计695元。上述合计374381元。精神损害抚慰金，根据原告伤残情况，结合双方过错程度，酌情支持10000元。以上合计384381元。综上，依据侵权责任法，结合双方的过错程度，宫圣梅承担蒋凤玲损失的20%为宜，是384381元×20%=76876元。平台卫生服务中心承担蒋凤玲损失的10%为宜，是384381元×10%=38438元。蒋凤玲要求第三人民医院承担赔偿责任，因没有事实法律依据，不予支持。宫圣梅辩称蒋凤玲起诉已超过法定诉讼时效，应驳回蒋凤玲的诉讼请求，因蒋凤玲一直在主张权利，且宫圣梅一直答应为蒋凤玲免费治疗注射部位肿胀疾病，故该抗辩理由不成立，不予采纳。
原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条第（二）项之规定，经审判委员会研究决定，判决：一、被告宫圣梅赔偿原告蒋凤玲医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、车旅费等共计76876元。二、被告商丘经济开发区平台社区卫生服务中心赔偿原告蒋凤玲医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、车旅费等共计38438元。三、驳回原告蒋凤玲其他诉讼请求。上述一、二项判决内容，于本判决书生效之日起五日内履行完毕。案件受理费4300元，原告负担2000元，被告宫圣梅负担2000元，被告商丘经济开发区平台社区卫生服务中心负担300元。
宫圣梅上诉称，一、原审审判程序违法。1、蒋凤玲在起诉状中列明的被告为“龚圣梅”，期间也未申请对被告进行变更，而原审在判决中直接认定被告是“宫圣梅”错误。2、原审未将蒋凤玲追加平台服务中心和第三人民医院为本案被告的申请书送达给宫圣梅。3、蒋凤玲提交的南海龙于2013年6月21日出具的情况说明中并未说明蒋凤玲与何人存在医疗纠纷，原审据此认定蒋凤玲与宫圣梅之间存在纠纷错误。二、原审认定事实不清，证据不足。1、蒋凤玲在宫圣梅处注射一小针感冒药后没出现肌肉萎缩，即使在起诉时出现肌肉萎缩，根据商丘市第一人民医院彩色多普勒超声诊断报告单的显示，也是发生在2012年6月13日以后，与宫圣梅无关。2、原审认定蒋凤玲所患“药物性红斑狼疮是服用某种药物引起”没有事实依据，与医疗机构的诊断结果及司法鉴定机构的鉴定意见相悖。3、商丘京九法医临床司法鉴定所和商丘商丘法医临床司法鉴定所出具的两份鉴定意见书均是蒋凤玲单方委托作出，且双方共同委托的河南大学司法鉴定中心已经明确说明“该案时间跨度太长，因技术原因无法明确药物的不良反应属在哪个机构造成”，在此情形下，原审仍将两份单方鉴定意见书予以采信不当。同时原审将河南大学司法鉴定中心出具的情况说明作为宫圣梅提交的证据错误，宫圣梅并未提交该份情况说明。三、原审认定蒋凤玲一直在主张权利，宫圣梅一直答应为其免费治疗肿胀疼痛错误，宫圣梅从未有过这样的意思表示，蒋凤玲自称在宫圣梅处打针是2007年，直到2013年才向法院提起诉讼，明显已超诉讼时效期间。综上，请求二审撤销原判，依法改判驳回蒋凤玲的诉讼请求。
上诉人平台卫生服务中心上诉称，原审法院认定蒋凤玲确诊患有红斑狼疮之前在平台卫生服务中心治疗没有事实依据，故蒋凤玲的损害后果与平台卫生服务中心不存在因果关系，原审判令平台卫生服务中心承担10%的赔偿责任没有法律依据；请求二审撤销原判，依法改判驳回蒋凤玲的诉讼请求。
蒋凤玲答辩称，原审认定事实清楚，宫圣梅在无医疗行为许可证和行医资格证的情形下给蒋凤玲治疗并注射药物存在过错，注射部位出现肿胀后，又先后在自己开设的诊所和平台卫生服务中心治疗一年多而迁延不愈，导致蒋凤玲错失最佳治疗时机。蒋凤玲一直在向宫圣梅主张权利，在原审已提交双方的谈话录音、录像予以证实，起诉不超诉讼时效。原审判令宫圣梅、平台卫生服务中心分别承担相应的赔偿责任正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
第三人民医院未提交书面意见，庭审中口头述称，对原审认定第三人民医院不应承担本案赔偿责任并判令驳回蒋凤玲对第三人民医院的诉讼请求没有异议，请求二审对此予以维持。
根据双方当事人诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、原审审判程序是否合法；2、蒋凤玲的损害后果与宫圣梅的医疗行为是否存在因果关系，宫圣梅的医疗行为是否存在过错，应否承担本案的赔偿责任；3、蒋凤玲是否在平台社区卫生服务中心接受治疗，原审判令该卫生服务中心承担10%的赔偿责任有无事实及法律依据；4、蒋凤玲之诉是否超过诉讼时效期间。
双方当事人对本案归纳的争议焦点没有异议，并进行了论辩。
二审中，平台卫生服务中心提交的证据有：1、商丘市梁园区新型农村合作医疗管理委员会证明一份及2008年1月至9月份商丘市梁园区新型农村合作医疗住院补偿报表，证明蒋凤玲在2008年1月至9月份未在平台卫生服务中心进行过住院治疗。2、平台卫生院门诊收款流水帐一份，证明蒋凤玲仅在2008年7月2日在平台卫生院门诊治疗，同时证明蒋凤玲在原审中提交的新农合医疗本中记载的“2008年2月发生的门诊费用217元”系其伪造，实际上该笔门诊费用发生在2008年7月2日。
经庭审质证，蒋凤玲对上述证据提出异议，认为以上三组证据不属于二审中的新证据，不予质证。
宫圣梅认为上述三组证据与其无关联性，请法院查实后决定是否采信。
第三人民医院未对上述三组证据发表质证意见，请法院查实后决定是否采信。
因平台卫生服务中心在二审提交的三份新证据系其承担责任与否的关键证据，而该三份新证据又与蒋凤玲在原审提交的商丘市梁园区新型农村合作医疗证上显示的内容相矛盾，故本院在庭审后对蒋凤玲的新农合医疗证原件进行了核对，在核对过程中，蒋凤玲认可该医疗证上显示的“2008年2月门诊费用217元”系其由“2008年7月2日门诊费用217元”改动而来。
本院经审查认为，平台卫生服务中心在二审提交的三份新证据内容客观真实，形式合法，证据之间相互印证，能够证实蒋凤玲2008年3月之前未在平台卫生服务中心接受过医疗服务，故本院对上述证据予以采信。而蒋凤玲在原审提交的新农合医疗证上的内容系其私自改动，不能作为有效证据使用，原审予以采信不当，本院予以纠正。
本院经审理查明，蒋凤玲曾于2008年7月2日在平台卫生服务中心进行门诊治疗，支出费用217元。但治疗何种疾病不清。除此之外未在平台卫生服务中心接受过医疗服务。其余事实与原审查明事实相同。
本院认为，关于原审审判程序是否合法的问题。1、蒋凤玲在起诉状中将“龚圣梅”列为本案被告，原审立案受理后，依法向被告进行送达起诉状副本等诉讼文书，宫圣梅在收到上述诉讼文书后，并未对其主体资格提出异议，同时委托律师积极应诉，并提交有本人的身份证件，原审根据其身份证件上显示的个人信息，对其身份予以确认，将诉状中显示的“龚圣梅”在诉讼过程及文书中更正为“宫圣梅”并无程序违法之处。2、蒋凤玲提起诉讼后又申请追加平台卫生服务中心和第三人民医院为被告，原审接受其申请后，依法进行了审查，后通知平台卫生服务中心和第三人民医院为被告参加本案诉讼，上述程序符合《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，并无不当之处，宫圣梅关于原审未将追加被告申请向其进行送达因而程序违法的主张不能成立，本院不予支持。3、南海龙于2013年6月21日出具的情况说明中虽然没有明确说明蒋凤玲是与宫圣梅产生的医疗纠纷，但宫圣梅对南海龙出具证言的真实性并未提出异议，故原审结合其他有效证据对该证言予以采信并无不当。
关于蒋凤玲的损害后果与宫圣梅的行为是否存在因果关系，宫圣梅的行为是否存在过错，应否承担本案赔偿责任的问题。在原审诉讼过程中，蒋凤玲单方委托商丘京九法医临床司法鉴定所对宫圣梅的治疗行为有无过错、如有过错，过错与蒋凤玲左臀部肌肉萎缩及红斑狼疮与宫圣梅治疗有无因果关系进行鉴定，该鉴定机构最终得出的鉴定意见是蒋凤玲患系统性红斑狼疮与在宫圣梅处注射一次药物无关，因蒋凤玲六级伤残的损害后果与宫圣梅无关，且蒋凤玲亦不能举证证实宫圣梅的行为是造成其未及时就医的原因，故原审判令宫圣梅对蒋凤玲承担赔偿责任不当，本院予以纠正。但宫圣梅在没有医疗机构执业许可证和行医资格证的情形下为蒋凤玲注射药物是双方均无异议的事实，而且宫圣梅亦认可蒋凤玲在注射药物后注射部位出现了肿胀，鉴于宫圣梅的注射行为对蒋凤玲的身体健康造成一定影响，故本院依照公平原则，酌定宫圣梅对蒋凤玲给予一定的补偿，数额以20000元为宜。
关于蒋凤玲是否在平台社区卫生服务中心接受治疗，原审判令平台社区卫生服务中心承担10%的赔偿责任有无事实及法律依据的问题。蒋凤玲是在2008年3月份开始在商丘市第三人民医院、商丘市第一人民医院、河南省人民医院接受检查治疗，并确诊所患疾病为系统性红斑狼疮，而根据平台社区卫生服务中心在二审提交的新证据可以看出，蒋凤玲在2008年3月份之前从未在平台卫生服务中心接受过医疗服务，且蒋凤玲本人在二审中也认可其在原审提交的新农合医疗证上显示的“2008年2月门诊费用217元”系其由“2008年7月2日门诊费用217元”改动而来，因蒋凤玲所患疾病与平台社区卫生服务中心之间不存在因果关系，蒋凤玲要求平台社区卫生服务中心应对其进行赔偿的主张不能成立，本院不予支持。原审判令平台社区卫生服务中心对蒋凤玲承担10%的赔偿责任不当，本院予以纠正。
关于蒋凤玲之诉是否已超诉讼时效的问题。蒋凤玲一直在向宫圣梅主张权利，同时从商丘市开发区卫生局医政科科长南海龙在原审中出具的证明可以看出，其曾在2012年的上半年对蒋凤玲与宫圣梅之间的纠纷进行调解，故本案的诉讼时效存在中断的情形，至蒋凤玲提起本案诉讼不超诉讼时效期间。
综上，虽然原审认定的部分基本事实清楚，但对本案的定性不当，适用法律错误，判令宫圣梅、平台社区卫生服务中心分别对蒋凤玲承担赔偿责任不当，平台社区卫生服务中心的上诉主张成立，本院予以支持。宫圣梅关于其不具有过错，不应承担赔偿责任的上诉主张也成立，本院予以支持，但依照公平原则，宫圣梅对蒋凤玲的补偿责任不能免除。依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销商丘市梁园区人民法院（2013）商梁民初字第945号民事判决；
二、宫圣梅补偿给蒋凤玲20000元，于本判决生效之日起10日内一次性付清；
三、驳回蒋凤玲对商丘经济开发区平台社区卫生服务中心、商丘市第三人民医院的诉讼请求及其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4300元，二审案件受理费2320元，共计6620元，由蒋凤玲负担3300元，宫圣梅负担3020元，商丘经济开发区平台社区卫生服务中心负担300元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 倩
审 判 员 冯 明
代理审判员 徐 斌
二〇一五年四月三日
书 记 员 张月梅