广西壮族自治区崇左市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）崇民终字第115号
上诉人（一审被告）xx医院。
法定代表人陆x，院长。
委托代理人任xx，xx医院职工。
委托代理人农xx，xx医院职工。
被上诉人（一审原告）刘xx。
被上诉人（一审原告）陈xx。
被上诉人（一审原告）陈x。
以上三被上诉人共同委托代理人赵xx，广西xx律师事务所律师。
上诉人xx医院因医疗损害责任纠纷一案，不服龙州县人民法院（2011）龙民初字第529号民事判决，向本院提出上诉。本院于2013年6月6日受理后，依法组成由审判员冯新担任审判长，审判员李灵和审判员梁飞参加的合议庭，于2013年7月2日公开开庭审理了本案。书记员姜小倩担任记录。上诉人xx医院的委托代理人任xx、农xx，被上诉人刘xx、陈xx、陈x的委托代理人赵xx到庭参加诉讼。上诉人xx医院的法定代表人陆x，被上诉人刘xx、陈xx、陈x经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2011年5月5日，刘xx、陈xx、陈x的亲人陈某某因病到xx医院住院治疗，2011年5月9日，xx医院对陈某某行无张力性疝修补手术，在手术临近结束时，陈某某出现右侧上肢偏瘫及意识改变，并有呼吸暂停倾向，该院诊断：右侧腹股沟斜疝；原发性高血压病三级高危组；脑梗塞当日陈某某在xx医院内二科继续治疗，但病情并未好转。陈某某到xx医院治疗5天，支出医疗费2732.58元。2011年5月10日，陈某某转到广西医科大学第一附属医院治疗，其家属不同意外科手术，要求自动出院，出院诊断：1、大面积脑梗死；2、两肺炎；3、右侧腹股沟斜疝修补手术后；4、高血压病三级极高危组。陈某某到广西医科大学第一附属医院治疗9天，支出医疗费35940.18元。2011年5月18日，陈某某转入南宁市第二人民医院治疗，也一直处于昏迷状态，共住院治疗37天，支出医疗费41441.25元，又支付南宁急救医疗中心医疗费共2840元。2011年11月13日，陈某某到龙州县中医医院住院治疗1天，支出治疗费3325.37元。2011年11月14日，陈某某转到南宁市第二人民医院治疗，住院治疗11天，支出医疗费57781.98元。2011年9月9日，崇左市医学会作出崇医鉴（2011）5号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书认为：陈某某经过治疗后血压已降到平稳的范围，无手术禁忌症；麻醉和手术方式合适；疝修补手术临近结束时突发脑梗塞，是难以预料和不能防范的医疗意外；该病例不属于医疗事故。陈某某不服该鉴定意见，于2011年10月28日申请司法鉴定。双方当事人共同委托广西金桂司法鉴定中心进行司法鉴定，支出医疗事故技术鉴定费4300元、交通费2140元。2011年11月25日，陈某某因病死亡。2011年12月19日，广西金桂司法鉴定中心作出（2011）法鉴字第945号鉴定书，鉴定意见为：xx医院对陈某某进行“右腹股沟斜疝无张力性疝修手术”有明确手术指征，术前准备及发生脑梗塞后采取的治疗及转诊措施符合医疗行为规范，但由于xx医院在术前访视发现右侧肢体异常表现时未注意甄别，忽略了该体征，从而使患者在可能新发生脑梗塞的状况下被实施了麻醉及手术；医方未完全尽到应尽的手术和麻醉注意义务，存在医疗过失行为，不排除该过失行为与陈某某脑梗症状加重有一定的因果关系；但陈某某再次发生脑梗是其自身疾病发展所致，与xx医院的医疗行为无关。2012年1月31日，广西金桂司法鉴定中心作出（2012）法医复字第12号复函，认定xx医院未完全尽到应尽的手术和麻醉注意义务，存在医疗过失行为，不排除该过失行为与陈某某脑梗症状加重有一定的因果关系，但陈某某再次发生脑梗是其自身疾病发展所致，与xx医院的医疗行为无关，建议参与度为25%。2012年2月23日，xx医院申请对陈某某到龙州县中医院及南宁市第二人民住院治疗（2011年11月13至11月25日）是否为脑梗所致，陈某某死亡与其放弃治疗是否有关进行司法鉴定。2012年3月9日，广西金桂司法鉴定中心以陈某某死后未进行尸体解剖检验，死因不明，对陈某某住院治疗（2011年11月13日至11月25日）是否为脑梗所致，陈某某死亡与其放弃治疗是否有关，该中心无法进行鉴定。陈某某于1947年10月25日出生，刘xx、陈xx、陈x是其法定继承人。
一审法院审理认为，xx医院对陈某某诊疗过程中未尽应尽的注意义务，存在医疗过失行为。虽然xx医院的医疗行为存在一定过错，但主要是陈某某其自身疾病导致其死亡。按照广西金桂司法鉴定中心作出（2012）法医复字第12号复函，认定xx医院未完全尽到应尽的手术和麻醉注意义务，存在医疗过失行为，不排除该过失行为与陈某某脑梗症状加重有一定的因果关系，建议参与度为25%。据此，xx医院应承担相应民事赔偿责任为25%。刘xx、陈xx、陈x主张赔偿陈某某的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金等相关项目符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，应列入本案的赔偿
范围有医疗费144061.36元、交通费2140元、住院伙食补助费2040元，符合法律规定，予以支持。刘xx、陈xx、陈x主张的护理费，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一规定：“护理费根据护理人员收入状况和护理人数、护理期限确定。”从鉴定结论看，陈某某一直处于植物状态，属完全护理依赖，需要专人护理，可以参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算，护理人员原则上按1人计算为宜，护理时间从2011年5月5日入院计算至陈某某于2011年11月25日死亡共计201天，参照居民服务和其他服务业的平均工资22169元／年计算，护理费为12208.13元（22169／365×201）。根据该解释第二十九条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。陈某某因病死亡时已满64岁，其的死亡赔偿金按16年计算即死亡赔偿金273024（17064元／年×16年），对于刘xx、陈xx、陈x主张营养费3000元，没有提交医疗机构的书面意见确定，不予支持。以上合计433473.49元，由xx医院应承担相应民事赔偿责任25%即108368.37元。刘xx、陈xx、陈x主张xx医院赔偿精神损害抚慰金30000元过高，根据本案xx医院未完全尽到应尽的手术和麻醉注意义务，存在医疗过失行为，建议参与度为25%，考虑xx医院的过错程度、侵权行为所造成的后果及当地平均生活水平，酌定为5000元。综上，由xx医院赔偿刘xx、陈xx、陈x各项经济损失113368.3元。对于xx医院主张陈某某到龙州县中医院及南宁市第二人民住院治疗（2011年11月13日至11月25日）是否为脑梗所致，陈某某死亡与原告放弃治疗是否有关问题，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构应就医疗行为与损害结果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。xx医院未能举证其医疗行为不存在过失或过错，也不能证明死者的死因与其治疗无因果关系。为此，xx医院应当承担举证不能的法律后果，xx医院的辩解意见不成立，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十条、第二十七条、第二十八条、第十九条之规定，判决：一、xx医院赔偿刘xx、陈xx、陈x因陈某某死亡的各项经济损失113368.37元；二、驳回刘xx、陈xx、陈x的其他诉讼请求。本案受理费4715元，鉴定费4300元，二项合计9015元，由刘xx、陈xx、陈x负担
4507.5元，xx医院负担4507.5元。
上诉人xx医院不服一审判决，上诉称，陈某某转到广西医科大学第一附属医院及南宁市第二人民医院治疗期间，在两次病情好转的情况下违背医务人员的意见，自动出院及放弃治疗，因上消化道大出血才导致死亡。为利于案件的公正审理，上诉人依法申请就陈某某多次放弃治疗的行为与其病情加重恶化及导致死亡的因果关系进行司法鉴定，上诉人申请及配合这一鉴定，说明已完成自己的举证责任。陈某某死亡后未进行尸体解剖检验，死因不明，导致无法进行司法鉴定，举证责任应转移至被上诉人。一审认定事实不清，适用法律错误，应予撤销，驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人刘xx、陈xx、陈x辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
本院综合诉辩双方的意见，对一审查明的事实有以下争议：陈某某是否因放弃治疗导致死亡，陈某某实际支出的医疗费是否为144061.36元。
上诉人xx医院对争议事实的意见为：陈某某在病情好转的情况下放弃治疗，因上消化道大出血导致死亡；陈某某实际支出的医疗费不是144061.36元，其实际支出的医疗费应扣除医疗保险赔付额后确定。
上诉人在二审诉讼中没有新证据提供。
被上诉人刘xx、陈xx、陈x对争议事实的意见为：陈某某是因脑梗持续恶化治疗无效导致死亡，而非放弃治疗导致死亡。陈某某实际支出的医疗费是144061.36元，其医疗保险赔付额不应抵消赔偿额。
被上诉人在二审诉讼中没有新证据提供。
本院对当事人争议事实的分析和认定：陈某某死后未进行尸体解剖检验，死因不明，对陈某某死亡与其放弃治疗是否有关，司法鉴定机构对此无法进行鉴定。因此，对陈某某是否在病情好转的情况下放弃治疗，最后因上消化道大出血导致死亡这一事实无法认定。票据显示，陈某某支出医疗费144061.36元有相应证据证明，应予确认。
另查明，xx医院于2011年5月9日对陈某某行无张力性疝修补手术时，具体操作麻醉的是该院职工黄xx。2011年5月11日，卫生管理机构发给黄xx执业医师执业证书。2011年5月10日至18日，陈某某到广西医科大学第一附属医院治疗，期间该院对陈某某持续用药治疗，陈某某家属不同意外科手术，要求自动出院。
综合各方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点是：上诉人应否赔偿、应如何赔偿被上诉人因其亲属陈某某死亡所造成的医疗费等损失。
本院认为，xx医院对陈某某行无张力性疝修补手术中，陈某某出现右侧上肢偏瘫及意识改变，有呼吸暂停倾向，诊断为脑梗塞，该院随即对陈某某进行救治，但病情无好转，患者持续高热，处于昏迷状态，陈某某家属为此要求转上级医院进一步诊治。后陈某某到广西医科大学第一附属医院、南宁市第二人民医院住院治疗，历经两医院46天治疗，陈某某的病情并没有根本好转，呈持续植物状态，陈某某家属见为此要求出院。2011年11月14日，陈某某病情加重再次到南宁市第二人民医院住院治疗，2011年11月25日，陈某某在治疗中出现呼吸困难症状，医院向患者家属说明病情，患者家属表示放弃积极治疗自动出院，陈某某出院当日死亡。陈某某历经xx医院、广西医科大学第一附属医院、南宁市第二人民医院治疗的主要病症是脑梗塞，该病症具有持续性。以上事实表明，陈某某脑梗症状是在xx医院对其行无张力性疝修补手术中出现，而xx医院在术前访视发现患者右侧肢体异常表现时未注意甄别，忽略了该体征，从而使患者在可能诱发脑梗塞的状况下被实施了麻醉及手术，医方未完全尽到应尽的手术和麻醉注意义务，且具体操作麻醉的医师在手术时尚未取得执业医师执业证，据此，xx医院存在违背诊疗规范及未充分考虑术前患者右侧肢体有异常表现、是否适宜施行麻醉及手术的过失行为，应对陈某某受到的损害承担相应的赔偿责任。一审判决根据陈某某的病情发展及xx医院的过错程度等因素，结合鉴定机构的结论，确定上诉人xx医院承担被上诉人因其亲属医疗损害造成的经济损失的25%的赔偿责任是恰当的。一审判决认定陈某某的医疗费等经济损失为433473.49元符合客观事实和法律规定，应予确认。由于医保是投保方为了分散其医疗费的负担而向相应机构购买的医疗保险，该保险项下的利益应由投保人或相关人员享有，因此，上诉人xx医院关于医保费应予扣除的主张，本院不予支持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4715元，由上诉人xx医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 冯 新
审判员 李 灵
审判员 梁 飞
二〇一三年七月十日
书记员 姜小倩
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……