广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）江中法民一终字第143号
上诉人（原审被告）：钟健林。
上诉人（原审被告）：钟健壮。
上诉人（原审被告）：钟健文。
上诉人（原审被告）：钟健伟。
上诉人（原审被告）：钟健萍。
上述四上诉人的共同委托代理人：钟健林。
被上诉人（原审原告）：江门市新会区人民医院。
法定代表人：李锦荣，该院院长。
委托代理人：黄敏彦，广东贯虹律师事务所律师。
上诉人钟健林、钟健壮、钟健文、钟健伟、钟健萍（以下简称钟健林等五人）因与被上诉人江门市新会区人民医院医疗服务合同纠纷一案，不服广东省江门市新会区人民法院（2014）江新法民一初字第351号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
当事人原审的意见
2014年10月10日，江门市新会区人民医院向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、钟健林等五人在继承遗产范围内向江门市新会区人民医院偿付医疗费97758元；2、本案诉讼费用由钟健林等五人负担。主要事实和理由是：2010年6月14日至2014年9月18日，钟健林等五人的父亲钟某在江门市新会区人民医院住院治疗，2014年9月18日因病情恶化，经抢救无效死亡。钟某在住院期间共发生医疗费613231.86元，其中515473.86元应由医保支付，钟某个人应支付97758元，但钟某并未支付其个人应负担的97758元。钟某死亡后，留有相应遗产（其中包括坐落于江门市新会区会城某某9座503房屋一间），依法律之规定，钟健林等五人作为钟某的继承人应在继承钟某遗产范围内向江门市新会区人民医院偿付钟某应付而未付的医疗费。经江门市新会区人民医院要求、催讨，钟健林等五人至今仍未支付。
钟健林等五人答辩称：一、江门市新会区人民医院违法用药治疗钟健林等五人的父亲钟某违反合同法定约定义务的违约事实。2010年6月14日，钟某感冒到江门市新会区人民医院处门诊，江门市新会区人民医院建议钟某有社保住院休息几天，同月16日江门市新会区人民医院违法用药治疗，将钟某转入重症监护室抢救14天后命悬一线，后续补救治疗1542天无效含愤辞世。2011年9月9日新会区卫生和计划生育局作出的新卫医罚字（2011）008号《行政处罚决定书》认定江门市新会区人民医院违法用药治疗钟某。二、江门市新会区人民医院履行医疗服务合同违法违约应当承担违约责任的法律依据。本案是医疗服务合同纠纷，应受《中华人民共和国合同法》调整，根据《合同法》的有关规定，违约责任的归责原则采用的是严格责任原则，即只要行为人有违约行为，并且没有法定或约定的抗辩事由，就应当承担违约责任。依据《合同法》第一百零七条的规定，违约责任的构成要件是：只要客观上有违约行为，而不考虑违约方有无过错。患者与医疗机构之间形成的是一种医疗服务合同关系，依照《合同法》规定，医患双方依据这种关系分别享有权利、承担义务，双方应依诚实信用原则履行合同义务。医疗服务合同纠纷适用的违约责任原则应当是严格责任原则，任何一方违反合同约定或法定义务，造成对方损害的，都将构成违约行为，应承担相应的违约责任。根据这一规定，如果一方当事人能够举证证明另一方构成违约，则应推定另一方具有过错和违约并应承担违约责任，除非另一方能够举证证明其违反合同具有法定或合同约定的免责事由，从而可以证明其没有过错并应当被免除违约责任。《合同法》对合同违约的赔偿适用的是完全赔偿原则。所谓完全赔偿原则，是指因违约方的违约使受害人遭受的全部损失都应当由违约方负赔偿责任。当事人一方违反合同的赔偿责任，依据《民法通则》第一百一十二条规定，应相当于另一方因此所受到的损失。完全赔偿是对受害人的利益实行全面的、充分保护的有效措施。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，依据《合同法》第一百一十二条规定，在履行义务或者采取补救措施后，对方还有其他损失的，应当赔偿损失。赔偿损失是违反合同民事责任的重要形式之一，它的原则是由法律规定的。综上所述，依法安全用药医疗，提供优质服务保障患者生命健康安全是江门市新会区人民医院履行医疗服务合同的法定义务和约定义务。但江门市新会区人民医院为谋取巨额利润，甚至不惜恶意违法用药治疗以达到扩大医疗费数额从中牟取暴利，钟某被江门市新会区人民医院违法用药治疗丧失生命。江门市新会区人民医院履行医疗服务合同不但违约，而且违法。因此江门市新会区人民医院所诉医疗费包括社保部分依法应由其全部承担，钟健林等五人依法有权监督和捍卫社保基金合法支出，恳请法院查明事实，依法驳回江门市新会区人民医院于法无据的诉讼请求。另外，本案还有另一案由是医疗损害责任赔偿纠纷，因为本案是由医疗损害引发的纠纷，所以，根据相关法律法规的规定，本案应有两个案由。
原审法院查明的事实
原审法院经审理查明：钟某于2010年6月14日因慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、高血压病3级极高危、冠心病心功能1级而入住江门市新会区人民医院处接受治疗。2014年9月18日，钟某因心脏骤停，呼吸停止经抢救无效死亡，至其死亡时共实际发生医疗费613231.86元，扣除社保应支付的515473.86元，钟某尚应自行支付97758元给江门市新会区人民医院，但该款一直没有支付。此款经江门市新会区人民医院催付无果，该院遂向原审法院提起诉讼。
另查明，钟某于1936年7月14日出生，其与妻子赵某某（已于1999年6月13日过世）共同生育长子钟健壮、次子钟健林、三子钟健文、四子钟健伟和女儿钟健萍。钟某死亡时遗留的坐落于江门市新会区会城某某9座503房屋已经在2014年10月8日由钟健伟办理公证继承，钟某的其他合法继承人对此亦予以确认。
又查明，2010年10月8日，江门市新会区卫生局委托了江门市医学会对钟某医案作医疗事故技术鉴定，江门市医学会于2010年11月22日作出江门市医鉴（2010）010号《医疗事故技术鉴定书》，认定医方对患者的诊疗过程中不存在过失，本案例不构成医疗事故。2011年1月31日，江门市新会区卫生局委托了广东省医学会对钟某医案作再次医疗事故技术鉴定，广东省医学会于2012年1月5日作出广东医鉴（2011）025号《医疗事故技术鉴定书》，认为：江门市新会区人民医院在对钟某的诊疗过程中不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为，但存在违反诊疗护理规范、常规的行为：医方在患者入院后对病情估计不足，对慢性阻塞性肺疾病急性加重采用中流量吸氧不妥当；患者明确诊断后，没有转呼吸专科治疗；……医方所用氨茶碱治疗与患者病情加重无关。医方的上述违规过失行为与患者的损害后果之间无因果关系。本医案不构成医疗事故
2011年9月9日，江门市新会区卫生局作出新卫医罚字（2011）008号《行政处罚决定书》，查明江门市新会区人民医院的医生陶某某对患者钟某在临床应用氨茶碱注射液静脉滴注时没有按照药品说明书中的注意事项开具处方，故决定给予警告的行政处罚。
原审法院判决理由和结果
原审法院认为，本案是医疗服务合同纠纷。钟某于2010年6月14日至2014年9月18日在江门市新会区人民医院处住院治疗，江门市新会区人民医院为其提供相应的医疗服务，双方之间形成了医疗服务合同关系，双方应全面履行各自的义务。江门市新会区人民医院提供的医疗服务是一种手段义务，并非结果义务，主要责任是给患者提供符合医疗水准的医疗服务，并不确保患者的病患一定能得到解除。钟国伦年事已高，且身患多种疾病，在江门市新会区人民医院处住院多年，在治疗期间出现病情多次反复，江门市新会区人民医院进行了相应的诊查、护理、用药等，并曾多次下发病情危重通知书给家属，但最终钟国伦因心脏骤停，呼吸停止抢救无效死亡，江门市新会区人民医院已尽了相应的义务。钟某住院期间产生的医疗费一直没有支付，现江门市新会区人民医院在扣减医保应负担的部分医疗费后，诉请钟某的继承人在继承钟某遗产范围内偿付个人应付部分的医疗费97758元，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”、第一百零九条：“当事人一方未支付价款或者报酬的，对方可以要求其支付价款或者报酬”以及《中华人民共和国继承法》第三十三条“继承遗产应当清偿被继承人依法应当缴纳的税款和债务，缴纳税款和清偿债务以他的遗产实际价值为限。超过遗产实际价值部分，继承人自愿偿还的不在此限。继承人放弃继承的，对被继承人依法应当缴纳的税款和债务可以不负偿还责任”的规定，钟某在江门市新会区人民医院住院治疗期间产生的个人应付部分医疗费属于其个人债务，在钟某死后，继承钟某遗产的继承人应当在继承遗产实际价值范围内清偿上述债务。江门市新会区人民医院要求钟健林等五人在继承遗产范围内偿付97758元，事实清楚，理据充分，原审法院予以支持。
钟健林等五人抗辩钟国伦在江门市新会区人民医院处治疗期间出现医疗事故损害，原审法院认为，钟健林等五人提交的《行政处罚决定书》仅是行政机关作出的处罚决定，若钟健林等五人认为存在医疗事故损害，可另行主张相关权利。而医疗服务合同纠纷与医疗损害责任纠纷属于不同的法律关系，对此本案不予调整。
此外，原审法院认为，医疗服务合同中，医疗机构的主给付义务是运用医疗技术、遵循医疗常规为患者诊断和治疗，但该给付义务只能是注重给付行为，而不能强调给付结果。与此对应的是医疗服务合同的赔偿责任应当是过错责任而并非无过错责任（或严格责任）。故对钟健林等五人辩称本案适用严格责任归责原则原审法院不予采纳。
据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百零九条，《中华人民共和国继承法》第三十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，于2014年12月12日作出如下判决：
钟健林等五人应于本判决发生法律效力之日起十日内在继承钟国伦遗产的实际价值范围内支付医疗费97758元给江门市新会区人民医院。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案适用简易程序审理，案件受理费减半收取1122元，诉讼保全费1020元，两项合共2142元，由钟健林等五人共同负担。
当事人二审的意见
钟健林等五人不服原审判决，向本院提起上诉，请求判令：1、撤销原审判决，并依法驳回江门市新会区人民医院的诉讼请求，本案全部诉讼费用由江门市新会区人民医院承担；2、确认新卫医罚字（2011）008号《行政处罚决定书》查处违法用药治疗行为，构成违反医疗服务合同违约。主要事实和理由是：一、原审证据采信不公正，部分事实认定不清，查明《行政处罚决定书》认定的事实而不采用具有优势的证据主观认为无过错无损害。1、钟健林等五人原审证据一至三足以证明江门市新会区人民医院不但违法用药治疗病人，而且伪造、篡改病历资料，在没有充分证据足以推翻上述证据的情况下就依据经江门市新会区人民医院篡改的病历资料来认定病人于2010年6月14日接受治疗的病情，缺乏证据事实支持。2、江门市新会区会城某某9座503房屋是钟健林等五人的父母生前的共有财产。钟健伟仅继承钟健林等五人父亲的部分产权。3、江门市医鉴（2010）010号《医疗事故技术鉴定书》、广东医鉴（2011）025号《医疗事故技术鉴定书》分别认为“未发现”“不存在”医方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为，但存在违反诊疗护理规范、常规的行为明显被新卫医罚字（2011）008号《行政处罚决定书》强而有力证明为不真实不准确的虚假鉴定，应认定江门市新会区人民医院在履行医疗服务合同过程中提供给钟健林等五人父亲的是不符合医疗水准、违法用药治疗的服务，况且广东医鉴（2011）025号《医疗事故技术鉴定书》认为存在违反诊疗护理规范、常规的行为都应予认定而不予认定。二、原审判决采信生效的《行政处罚决定书》却认为履行医疗服务过程存在违法、违约、违规的过错治疗手段无责，脱离归纳争议焦点审理，适用法律错误。三、钟某未被违法治疗之前感冒极小。
钟健林等五人在二审期间提供如下证据：（2015）江新法立民初字第1号《民事裁定书》，以证明钟健林等五人在该案以江门市新会区人民医院违法用药、治疗钟某违反医疗服务合同法定约定义务的违约事实为由进行抗辩。
江门市新会区人民医院答辩称：一、钟健林等五人提出的第二个请求不符合法律规定。本案是医疗服务合同纠纷，二审应针对原审的诉讼请求进行审理，钟健林等五人在二审中提出该请求并非原审的诉讼请求。二、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本案是医疗服务合同纠纷，并不是医疗损害赔偿纠纷，因此一审认为钟健林等五人提出的主张属于不同的法律关系而不予调整，这是正确适用法律。三、就本案的举证责任而言，江门市新会区人民医院主张由钟健林等五人欠付医疗费，江门市新会区人民医院已经提供了充分的证据完成了举证责任。
江门市新会区人民医院在二审期间没有提供新的证据。
江门市新会区人民医院对钟健林等五人提供的证据质证如下：对该证据的真实性、合法性、关联性没有异议。
经审查，江门市新会区人民医院对钟健林等五人在二审期间提供的证据经质证认为没有异议，本院予以采纳。
本院查明的事实
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
本院判决理由和结果
本院认为，本案系医疗服务合同纠纷。医疗服务合同是指双方当事人约定的由医方提供医疗服务，患方接受医疗服务并支付医疗费的合同。钟某到江门市新会区人民医院就诊并接受治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。医疗服务合同有别于一般的民事合同，医患双方通常不采用书面方式约定双方的具体权利义务关系，故应以法律、法规及规章的相关规定来确定双方的权利和义务。江门市新会区人民医院与钟某之间的医疗服务合同合法有效，均应予恪守履行。钟健林等五人在二审过程中依据卫生行政主管部门作出的新卫医罚字（2011）008号《行政处罚决定书》，请求确认江门市新会区人民医院构成医疗服务合同违约，该上诉请求属二审程序中增加的诉讼请求，且江门市新会区人民医院表示不同意一并审理，因此，本案二审对此诉求不作为独立的诉讼请求处理，但钟健林等五人可以此作为抗辩主张。本案二审的主要争议焦点为：一、江门市新会区人民医院是否构成违约；二、江门市新会区人民医院请求钟健林等五人在继承钟某遗产的范围内支付医疗费应否支持。
关于第一个争议焦点问题。经对本医案进行医疗事故再次技术鉴定，广东省医学会于2012年1月5日作出广东医鉴（2011）025号《医疗事故技术鉴定书》，认为江门市新会区人民医院在对钟某的诊疗过程中不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为，但存在违反诊疗护理规范、常规的行为，医方所用氨茶碱治疗与患者病情加重无关，医方的上述违规过失行为与患者的损害后果之间无因果关系，本医案不构成医疗事故。从上述鉴定意见可知，江门市新会区人民医院在提供医疗服务过程中没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的规定。而关于违反诊疗护理规范、常规的问题，众所周知，受限于临床医师的诊疗能力和每一例患者自身差异，不可能在整体治疗过程中做到完美无瑕，其诊疗方式亦应具有个别性，若医方在治疗过程中提供了符合其医疗水平的医疗服务，则应认定其不构成违约。根据该鉴定，江门市新会区人民医院在治疗过程中存在以下违反诊疗护理规范、常规的行为：钟某入院后对病情估计不足，对慢性阻塞性肺疾病急性加重采用中流量吸氧不妥当及明确诊断后没有转呼吸专科治疗。首先，关于对病情的估计和吸氧的处理，属江门市新会区人民医院依据其诊疗水平对患方进行诊治的范畴，虽有不足但未构成误诊，与钟某的损害结果之间不存在因果关系，尚属合理的医疗瑕疵范围之内，不应因此认定江门市新会区人民医院违约。其次，关于未转呼吸科治疗的问题，钟某在治疗过程中曾有该院及上级医院呼吸科医师会诊，且无证据证明因此造成医疗服务质量、效果的下降，故亦不应认定江门市新会区人民医院违约。至于江门市新会区卫生局于2011年9月9日作出新卫医罚字（2011）008号行政处罚决定，对该院医师陶某某作出行政处罚的问题，因该处罚针对的是该医师未按规定开具处方的行为，但该鉴定认为相应的用药恰当，与损害结果无因果关系，故亦不应认定为该院违约。
关于第二个争议焦点问题。如上所述，江门市新会区人民医院在本医案中存在的违反诊疗常规、规范的行为不构成违约，且钟健林等五人在本案中也没有提供证据证实钟某因江门市新会区人民医院上述违反诊疗护理常规、规范的行为增加其医疗费负担，故本院对钟健林等五人以江门市新会区人民医院违约为由提出不承担医疗费的抗辩主张，不予支持。涉案的医疗费本应由钟某负担，但钟某已死亡，依据我国《继承法》第三十三条关于“继承遗产应当清偿被继承人依法应当缴纳的税款和债务，缴纳税款和清偿债务以他的遗产实际价值为限。超过遗产实际价值部分，继承人自愿偿还的不在此限。继承人放弃继承的，对被继承人依法应当缴纳的税款和债务可以不负偿还责任”的规定，钟健林等五人作为钟某的法定继承人，应在继承钟某遗产价值范围内承担清偿责任。关于钟健伟的责任问题。根据江门市新会区公证处（2014）粤江新会第016177号公证书，钟健伟就继承钟某原所有的江门市新会区会城某某9座503房屋，向该公证处提交遗嘱公证书等材料申请办理继承权公证，钟某的其他继承人对上述遗嘱均予认可，故该公证处证明钟某死亡时遗留的上述个人合法财产由钟健伟一人继承。各方当事人对涉案房屋由钟健伟继承的事实并无异议，但认为其母亲（已故）对该房屋享有产权份额，钟健伟继承的该部分产权份额不属钟某的遗产。本院认为，该房屋虽不排除原由钟某夫妻共同共有的情况，但在钟某妻子死亡后，钟健伟等五人并未主张继承，且对钟某签署遗嘱指定钟健伟为该房屋份额产权的继承人无异议，并由钟健伟接受继承，因此钟健伟应在钟某指定其继承的房屋份额产权价值范围承担清偿责任。至于其他四人的责任问题，从本案查明的事实看，尚无证据证明其已继承钟某的遗产，故目前无需实际承担清偿责任。但根据上述规定，在继承钟某遗产价值范围内承担清偿责任属其应承担的法定义务，若发生其继承钟某遗产的事实，则应在继承遗产的价值范围内承担清偿责任，故原审法院判令其在继承钟某遗产价值范围内承担清偿责任符合上述法律规定的责任范围，处理并无不当，本院予以维持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2244元，由钟健林、钟健壮、钟健文、钟健伟、钟健萍负担。
本判决为终审判决。
审判长 黎景欣
审判员 陈雪娟
审判员 许世清
二〇一五年五月四日
书记员 梁闪云