内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）科商初字第54号
原告何殿权，男，1963年出生，汉族。
委托代理人王建国，内蒙古巨鼎律师事务所律师。
委托代理人王建波，内蒙古巨鼎律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司。
负责人胡春林，总经理。
委托代理人王湛波，系被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司员工。
委托代理人张广宇，北京市尚衡律师事务所通辽分所律师。
原告何殿权诉被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年2月25日立案受理，依法由审判员王玉玫适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何殿权委托代理人王建国，被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司委托代理人王湛波、张广宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告何殿权诉称，2012年1月16日原告在被告处投保了《国寿综合意外伤害保险》吉祥卡（B款），保险期间自2012年1月16日起至2013年1月15日止。保险合同约定意外伤害保险金为40000元、意外医疗保险金为10000元，合计50000元。2012年4月11日8时30分许，原告在霍煤碳素厂内焙烧车间推独轮上料车在车间工作时，掉落6米深的焙烧坑内造成意外伤害。后原告被送往内蒙古民族大学附属医院住院治疗，于2012年4月30日出院，共住院19天，诊断为：右股内颈骨折。2012年11月19日，通辽市医院司法鉴定中心出具《通医司鉴中心{2012}临鉴字第753号》鉴定书，鉴定原告为6级伤残。原告发生意外事故时间在保险期间内，原告向被告申请理赔，但是遭到拒赔。现诉至法院，请求判令被告给付意外伤害保险金40000元、意外医疗保险金10000元，合计50000元，并承担本案诉讼费。
被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司庭审答辩称，原告所述投保日期、投保险种、保险期间以及保险金额属实，但被告只同意按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔偿，六级伤残应赔付百分之十五，医疗保险金按照通辽市医保可报销部分按照百分之八十比例赔偿。
经审理查明，2012年1月16日，原告在被告处投保了《国寿综合意外伤害保险》吉祥卡B款（卡号为：5258150100487540），保险期间自2012年1月16日至2013年1月15日，其中意外伤害保险金额为40000元、意外医疗保险金额为10000元。
2012年4月11日上午8时30分许，原告在霍煤碳素厂内焙烧车间推独轮上料车在车间工作时，掉落6米深的焙烧坑内造成意外伤害。后原告被送往内蒙古民族大学附属医院住院治疗，经诊断为：右股骨颈骨折，原告为此支出医疗费23067.31元。
2012年11月19日，通辽市医院司法鉴定中心出具通医司鉴中心（2012）临鉴字第753号《通辽市医院司法鉴定中心司法鉴定意见书》认定：被鉴定人何殿权，工作中摔伤致右股骨颈骨折，经手术治疗后，现骨折畸形愈合，右髋关节伸屈活动达不到0O-90O，其伤残等级为六级伤残。
经核对，原告的残疾赔偿金为85960元（按2014年度内蒙古自治区上一年度农牧民人均纯收入8596元／年×20年×50%=85960元）。
庭审中，原告何殿权出示了中国人寿保险股份有限公司《国寿综合意外伤害保险》吉祥卡B款、通人社工保认字（2013）第216号工伤认定决定书、内蒙古民族大学附属住院病历及出院诊断书、住院收费专用收据、通辽市医院司法鉴定中心出具通医司鉴中心（2012）临鉴字第753号《通辽市医院司法鉴定中心司法鉴定意见书》，证明了原告在被告处投保的事实以及原告受到意外伤害后治疗情况及伤残情况，原告提供的以上证据来源合法、内容真实、与本案具有关联性，本院予以确认。
被告出示了中国人寿保险股份有限公司《国寿综合意外伤害保险》吉祥卡B款、中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险利益条款、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，证明了被告应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确认的赔付比例给付残疾保险金，且保险合同特别约定中参加公费医疗和社会医疗保险意外医疗保险金免陪额为零，给付比例为百分之九十，未参加的意外医疗保险金免赔额为每次100.00元，给付比例为百分之八十。原告质证认为：对中国人寿保险股份有限公司《国寿综合意外伤害保险》吉祥卡B款的真实性没有异议，但该保险合同中没有载明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》全部条文，也未对该表的赔付范围、赔偿比例等事项尽到明确说明义务，该条款对原告不产生法律效力，且在原告投保时被告没有提供该表，也未对该表的相关内容向原告进行提示及明确说明，故被告按该表计算残疾赔偿金不能成立；有关意外医疗保险金额的给付按照约定：原告未参加公费医疗和社会医疗保险，给付比例为百分之八十，免除额为100.00元，据此原告在本案中因意外产生的医疗费为23076.31元，被告应按该数额的百分之八十给付，原告主张10000.00元符合该约定，该卡中原告的签名系被告方业务员所签署并不是原告本人所签署，所以该业务员并未向原告履行相关提请注意和明确说明义务。对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的真实性、关联性、合法性均有异议，该表在原告投保时并没有向原告提供，也没有就该表相关内容向原告说明，同时该表所涉及的残疾给付比例均与我国现行适用的工伤伤残标准和道路交通事故伤残标准相冲突，且是被告单方制定的标准，明显低于国家标准，故该表不能成为被告理赔的依据。对中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险利益条款的真实性、合法性、关联性均有异议，该条款并没有明确表明是由什么机构在什么时间形成的，故其真实性无法确定，同时原告在投保时被告并未向其出示该条款及进行该条款的明确说明，故不能作为被告主张的依据。本院对被告出示的上述证据综合认证如下：对中国人寿保险股份有限公司《国寿综合意外伤害保险》吉祥卡B款的真实性予以确认，但该保险卡中关于残疾赔偿金按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的比例赔付的内容属于责任免除条款，该保险卡中只写明该比例表的名称却未将该表的全部内容列明，也未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，该证据不足以证明原告在投保时，被告已就该条款中免除及减轻保险人责任的内容及可能对被保险人利益产生重大影响的保险条款对原告进行了详细告知，因此该条款对原告不产生法律效力，本院对被告证明问题不予确认；因在《国寿综合意外伤害保险》吉祥卡B款中只载明该卡采用《国寿综合意外伤害保险》条款，未载明采用中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险利益条款，因此，本院对中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险利益条款不予确认；《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》因在《国寿综合意外伤害保险》吉祥卡B款中只列明名称，而未列明全部内容，被告也未出示其他证据证明该表已向原告送达，因此，本院对此不予确认。
本院认为，原告何殿权与被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司订立的《国寿综合意外伤害保险》合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律规定，本院予以确认。保险合同系最大诚信合同，投保人在投保时，保险人应就保险合同的格式条款，尤其是责任免除条款和可能对投保人利益产生重大影响的条款对投保人进行详细告知并明确说明，被告出示的保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》限定了其承担责任的范围，对投保人的利益会产生重大影响，在投保时，被告应就该内容向原告进行明确说明。但被告未提供相应证据证明原告在投保时被告已就保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容向投保人进行了明确说明，因此该条款中减轻和免除被告责任的免责条款不发生法律效力，被告的辩解理由本院不予采信。根据合同约定，原告在保险期间内发生了保险合同约定的意外事故，符合双方约定的理赔条件，原告要求被告在意外伤害保险金及意外医疗保险金限额内赔偿损失的诉讼请求本院予以支持。综上，原告因意外伤害致残，经核算其残疾保险金应为85960元，已超过意外伤害保险金40000元责任限额，原告按照40000元主张意外伤害保险金符合法律规定，本院予以支持。原告因意外伤害住院治疗支出医疗费23067.31元，已超过意外医疗保险金10000元的责任限额，原告按照10000元主张意外医疗保险金符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司在意外伤害保险限额内向原告何殿权支付意外伤害残疾赔偿金40000元、在意外医疗保险限额内向原告何殿权支付意外医疗赔偿金10000元，合计50000元，于本判决发生法律效力后立即履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费525元，由被告中国人寿保险股份有限公司通辽分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。
判决发生法律效力后，若一方拒绝履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，二年内向人民法院申请执行，逾期申请的由申请人自行承担不利的法律后果。
审判员 王玉玫
二〇一五年四月二十四日
书记员 刘 程
王玉玫