昌吉回族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）昌中民二终字第203号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司，住所地：昌吉市延安南路东方环宇燃气公司办公楼。
负责人：田建华，该支公司总经理。
委托代理人：张雪，该公司职员。
委托代理人：杜坤尧，该支公司职员。
被上诉人（原审原告）：李建新，男，汉族，1959年6月27日出生现住昌吉市。
委托代理人：李晓芳，新疆金诚信律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服昌吉市人民法院（2014）昌民二初字第1304号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月21日受理后依法组成合议庭，于同年5月25日公开开庭审理了本案。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司的委托代理人张雪、杜坤尧，被上诉人李建新的委托代理人李晓芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2003年1月3日，原、被告签订了保单号为HP23100000110785的“常青树”健康人身保险合同及保单号为HP2310000011079的个人住院费用保险“99”保险合同，合同均为2003年1月8日生效。“常青树”保险合同条款约定，保险期限为终身，缴费期限为20年，保险金额20000元，被保险人发生“一类重大疾病”保险公司按保险金额的80%支付保险金，同时终止“一类重大疾病保险金”的支付责任，并豁免本合同以后的各期保险费。该合同第二十三条第五项一类重大疾病包括尿毒症。“99”型医疗合同保险约定，保险期为�年，投保人连续投保本保险三年后经保险公司审核同意并确保投保条件后，则从第四年开始至本保险约定的最高续保年限，每一保险年度投保人如期缴纳当期保险费，保险公司对被保险人保证续保。本保险的保障分为四档（见附表1），投保人可以选择其中一档投保，一经确定该保单年度内不得变更，本合同的保险费（附表2），根据投保人与保险公司月度的档次确定并于保险单上载明，投保人在投保时一次交清。下年度续保时，按续保时年龄交纳保险费，同时保险公司保留调整保费之权利。合同第二条约定的保险责任为：1、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费理疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院前后各30天内因与该次住院相同原因产生的门诊费，由被告支付80%。合同第三条约定，对于当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不负给付保险金责任。合同第十条约定，若已通过其他途径支付了部分医疗费用，在无法提供住院医疗费用原始凭证时，需提供相关证明并须在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向保险公司申请保险金，保险公司承担剩余部分的费用的保险责任。合同第十六条释义中对“每次住院”的解释为：被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入院日起至出院日止期间，但若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30天，视为同一次住院。该保险合同所附“表2”列明了保险人在各年龄段选择不同档次年交保费的金额，原告依据其投保时年龄所选�附表中“一档”标准缴纳保险费。该保险合同所附“表1”中列明了每次住院相应项目和档次的给付限额，其中非器官移植赔付限额标准为：每天平均床位费30元（最多给付90天）；每天平均药费60元（最多给付90天）；治疗费500元；护理费100元；检查费500元；特殊检查治疗费1500元；救护车费30元；手术费1500元；相关门诊费0元。器官移植赔付限额为：器官移植费30000元；相关门诊费0元。2007年11月原告被检查出患有慢性肾功能不全（尿毒症期），并予以治疗。2009年11月，因保险费用的赔付问题及合同继续履行问题，原、被告发生纠纷，原告遂诉至玛纳斯县人民法院，经该法院审理作出（2009）玛民二初字第401号民事判决，判决原、被告所签订的“常春藤”健康人身保险合同及个人住院费用保险“99”保险合同均继续履行至合同约定的终止期限。该案后经昌吉州中级人民法院审理并做出（2010）昌中民二终字第109号判决予以维持原判。昌吉州中级人民法院做出判决后，原告依保险合同附表中“一档”标准缴纳了2009年1月8日至2014年1月8日每一年的保险费。2011年5月6日至2012年6月3日，原告住院治疗共11次，除社保报销部分医疗费用外，原告支付医疗费用金额为34115.78元。原、被告因在赔付金额上发生争议，2012年6月28日，原告诉至本院，请求被告按合同约定支付80%即27290.54元的保险金，2012年9月10日，本院作出（2012）昌民二初字第00658号判决书，判决被告给付原告保险金12691.93元，原告不服，提出上诉，2013年3月18日，昌吉回族自治州中级人民法院作出（2013）昌中民二终字第8号民事判决书，判决被告给付保险金18621.22元。2013年10月21日，原告李建新诉至本院，请求被告支付2012年7月至2013年8月住院期间扣除医保报销后个人支付的28478.98元的80%即22783.18元。2014年4月8日，本院作出（2013）昌民二初字第01112号民事判决书，判决被告支付原告保险金17365.57元。原告不服提出上诉。昌吉回族自治州中级人民法院于2014年7月25日作出（2014）昌中民二终字第188号判决书，维持原判。另查明：2013年10月6日至2014年10月8日，原告治疗11次，社保报销后个人支付24579.34元。
原审法院认为：原、被告签订的《个人住院费用保险（99）型》保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，合同合法有效，双方应完全正确地履行。原告履行了合同交纳保费的义务，被告理应依照合同约定在保险事故发生后承担保险责任。原、被告双方对原告投保、原告住院治疗费用金额、社保报销的余额无异议。本案争议焦点是被告承担责任的范围应如何确定？根据双方订立的合同约定，被告承担责任的方式有二种：1、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费理疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院前后各30天内因与该次住院相同原因产生的门诊费，由被告支付80%。该规定明确被告承担责任范围是原告的住院、门诊费用在社保报销后扣除全自费的金额后被告按各项费用限额承担80%。2、保险合同所附“表1”中列明了每次住院相应项目和档次的给付限额，其中非器官移植赔付限额标准为：每天平均床位费30元（最多给付90天）；每天平均药费60元（最多给付90天）；治疗费500元；护理费100元；检查费500元；特殊检查治疗费1500元；救护车费30元；手术费1500元；相关门诊费0元；同时还附条件即自入院日起至出院日止期间，若因同一原因再次住院，且�次出院与下次住院间隔未超过30天，视为同一次住院。该规定明确被告按原告所交纳保费档次及相应的每次住院项目给付限额保险金。二种承担责任方式因保险合同系格式合同，依照合同法规定，对格式条款有二种以上的解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故被告应按照原告每次住院的天数、住院次数、赔偿项目及治疗项目的给付限额对社保报销剩余部分支付原告保险金，如每次住院的项目费用低于限额，按实际支出计算，超出部分按限额支付。原告每次住院时间及被告应给付保险金金额如下：1、2013年10月6日至10月8日共2天，被告给付保险金额：治疗费500元，特殊检查治疗费520.54元，护理费1.23元，药品费120元，床位费1.58元，共计1143.35元。2、2013年11月11日至12日共计1天，被告给付保险金额：治疗费500元，特殊检查治疗费1441.55元，药品费60元，床位费1.76元护理费1.76元，共计2005.55元。3、2013年12月14日至16日，住院2天，被告给付保险金额：特殊检查治疗费，1500元，治疗费500元，药品费120元，床位费3.82元，护理费3.18元，共计2127元。4、2014年1月20日至21日，住院1天，被告给付保险金额：特殊检查治疗费1500元，治疗费500元，药品费60元，护理费3.38元，床位费3.38元，共计2066.76元。5、2014年2月26日至3月1日，住院3天，被告给付保险金额：治疗费500元，特殊检查治疗费1442.58元，药品费180元，床位费4.7元，检查费234.21元，护理费4.7元，共计2366.19元。6、2014年4月4日至5日住院1天，被告给付保险金额：治疗费500元，特殊检查治疗费1160.83元，护理费2元，药品费60元，床位费2元，共计1724.83元。7、2013年5月9日至10日住院1天，被告给付保险金额：治疗费500元，特殊检查治疗费1140.42元，护理费1.22元，药品费60元，床位费5.53元，共计1707.17元。8、2014年6月18日至6月20日住院2天，被告给付保险金额：治疗费500元，特殊检查治疗费1101.87元，护理费2.43元，药品费120元，床位费3.98元，共计1728.28元。9、2014年7月23日至7月28日共计5天，被告给付保险金额：治疗费500，特殊治疗费876.07元，护理费，6.57元，药品费300元，床位费8.45元，检查检验费173.9元，共计1864.99元。10、2014年9月1日至3日住院2天，被告给付保险金额：治疗费500元，特殊检查治疗费777.29元，护理费2.47元，药品费120元，床位费3.17元，，共计1402.93元。11、2014年10月7日9日共计2天，被告给付保险金额：治疗费777.56元，特殊检查治疗费777.56元，护理费1.23元，药品费120元，床位费1.59元，共计1400.38元。以上被告应给付原告保险金19536.04元。综上，原告请求被告给付保险金合理、合法，原审法院予以支持，但原告主张数额计算有误，原审法院予以纠正。被告�解于法无据，原审法院不予采信。遂判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司须于本判决生效后十五日内支付原告李建新保险金19536.04元。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司上诉称：一审认定保险责任的承担方式的约定属于格式条款且存在两种以上解释是明显错误的，保险合同不存在两种保险责任的计算标准。保险合同第二条第三款第一项明确约定：“被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内…由本公司支付80%”，本条约定的保险责任有一个非常明确的定语即“在各项费用限额内…”。所以，依据保险合同的约定，原审原告的住院项目以及住院费用都应该与保险合同第二条第三款第一项的约定以及保险合同附表的约定相符。如果原审原告的住院费用超出了保险合同附表约定的金额，则上诉人仅以限额为限承担保险责�；如果被上诉人的住院费用没有超出保险合同附表约定的金额，则原审被告仅以该费用的80%为限承担保险责任。因此本案所涉保险合同约定的保险责任非常明确，不存在所谓的两种保险责任的解释，所以做出不利于条款提供方的解释无据可依。且被上诉人因同样的疾病在前期已经起诉过上诉人，昌吉州中级人民法院对该案既往也是依据保险条款的约定的各项费用限额内的一档保险责任做出判决。故被上诉人要求上诉人承担80%的保险责任，没有任何法律依据。由此可见，一审法院对上诉人应当向被上诉人支付19536.04元理赔金额的认定是错误的。本案涉案的保险合同，对被保险人住院治疗时各项费用的支付都有明确的约定。因此法院在判决时应当以保险合同约定的保险责任为准。上诉请求：一、撤销原审判决，发回重审或者依法改判驳回被上诉人一审的诉讼请求；二、�上诉人承担相关诉讼费用。
被上诉人李建新答辩称：一审判决对双方有争议的保险条款做出了客观的释明和解释，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
经审理查明：2003年1月3日，上诉人、被上诉人签订了保单号为HP23100000110785的“常青树”健康人身保险合同及保单号为HP2310000011079的“99”型医疗人身保险合同。合同均于2003年1月8日生效。“常青树”保险合同条款约定：保险期限为终身，缴费期限为20年，保险金额为20000元。被保险人发生“一类重大疾病”，保险公司按保险金额的80%给付保险金，同时终止“一类重大疾病保险金”的给付责任并豁免本合同以后的各期保险费。该合同第二十三条第五项规定，一类重大疾病包括尿毒症。“99型”保险合同约定：保险期限为一年，投保人连续投保本保险三年后经被上诉人审核同意并�定投保条件后，则从第四年开始至本保险约定的最高续保年龄，每一保险年度投保人如期缴纳当期保险费，保险公司对被保险人保证续保。本保险的保障分为四档（附表1），投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更。本合同的保险费（附表2）根据投保人与保险公司约定的档次确定并于保险单上载明。投保人在投保时一次交清。下年度续保时，按续保时年龄交纳保险费，同时保险公司保留调整保费之权利。合同第二条约定的保险责任为：一、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院前后各30天内因与该次住院相同原因产生的门诊费，由被上诉人支付80%。合同第三条约定，对于当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不负给付保险金责任。合同第十条约定，若已通过其他途径支付了部分医疗费用，在无法提供住院医疗费用原始凭证时，需提供相关证明并须在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向保险公司申请保险金，保险公司承担剩余部分的费用的保险责任。合同第十六条释义中对“每次住院”的解释为：指被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入院日起至出院日止之期间，但若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30天，视为同一次住院。该保险合同所附“表二”列明了保险人在各年龄段选择不同档次年交保费的金额，上诉人依据其投保时年龄所选择附表中“一档”标准缴纳保险费。该保险合同�附“表一”中列明了每次住院相应项目和档次的给付限额，其中一档的非器官移植赔付限额标准为：每天平均床位费30元（最多给付90天）；每天平均药费60元（最多给付90天）；治疗费500元；护理费100元；检查费500元；特殊检查治疗费1500元；救护车费30元；手术费1500元；相关门诊费0元。器官移植赔付限额为：器官移植费30000元；相关门诊费0元。2007年11月，上诉人被检查出患有慢性肾功能不全（尿毒症期），并予以治疗。2009年11月，因保险费用的赔付问题及合同继续履行问题，上诉人、被上诉人发生纠纷，上诉人遂诉至玛纳斯县人民法院，经该法院审理后作出（2009）玛民二初字第401号民事判决，判决上诉人、被上诉人所签订的“常青树”健康人身保险合同及“99”型医疗人身保险合同均继续履行至合同约定的终止期限。该案后经昌吉州中级人民法院审理并做出（2010�昌中民二终字第109号民事判决予以维持原判。昌吉州中级人民法院作出判决后，上诉人以保险合同附表中“一档”标准缴纳了2009年1月8日至2013年1月8日每一年度的保险费。被上诉人李建新就本案所涉保险合同分别于2011年、2012年、2013年提起人寿保险合同纠纷，该三期诉讼均上诉至本院，本院依法做出（2012）昌中民二终字第107号、（2013）昌中民二终字第8号、（2014）昌中民二终字第188号民事判决书。
另查，2013年10月6日至2014年10月9日，被上诉人因病继续住院治疗，共住院11次，每次住院时间及住院费用为：⑴2013年10月6日至2013年10月8日，住院费用总计8240.82元，社保支付6797.67元，个人支付1443.15元（其中全自费费用1元，个人自付1442.15元）；（2）2013年11月11日至2013年11月12日，住院费用总计12329.67元，社保支付9915.23元，个人支付2414.44元（其中全自费费用1元，个人自付2413.44元）；（3）2013年12月14日至2013年12月16日，住院费用总计14512.11元，社保支付11431.29元，个人支付3080.82元（其中全自费费用2元，个人自付3078.82元）；（4）2014年1月20日至2014年1月21日，住院费用总计8893.04元，社保支付5557.5元，个人支付3335.54元（其中全自费费用1元，个人自付3334.54元）；（5）2014年2月26日至2014年3月1日，住院费用总计10236.68元，社保支付7564.06元，个人支付2672.62元（其中全自费费用2元，个人自付2670.62元）；（6）2014年4月4日至2014年4月5日，住院费用总计9317.34元，社保支付7240.07元，个人支付2077.27元（其中全自费费用2元，个人自付2075.27元）；（7）2014年5月9日至2014年5月10日，住院费用总计9741.48元，社保支付7587.08元，个人支付2154.4元（其中全自费费用1元，个人自付2153.4元）；（8）2014年6月18日至2014年6月20日，住院费用总计8988.09元，社保支付7001.17元，�人支付1986.92元（其中全自费费用2元，个人自付1984.92元）；（9）2014年7月23日至2014年7月28日，住院费用总计10203.43元，社保支付8287.66元，个人支付1915.77元（其中全自费费用5元，个人自付1910.77元）；（10）2014年9月1日至2014年9月3日，住院费用总计10048.69元，社保支付8277.13元，个人支付1771.56元（其中全自费费用2元，个人自付1769.56元）；（11）2014年10月7日至2014年10月9日，住院费用总计9334.58元，社保支付7688.91元，个人支付1655.67元（其中全自费费用1元，个人自付1654.67元）。以上十一次住院费用中除社保报销部分医疗费用外，上诉人支付医疗费用金额为24508.16元，其中全自费费用为20元，乙类先行自付和自付费用为24488.16元。
本院认为：上诉人、被上诉人签订的《个人住院费用保险（99）型》保险合同系双方真实意思的表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同�法有效，双方应当按照合同的约定履行。在合同履行中，被上诉人按约向上诉人交纳了保险费。在保险合同约定的保险事故发生后，上诉人应当按照保险合同约定承担相应的保险责任。被上诉人系参加社会医疗保险人员，其住院及医疗费用先由社保给予报销，对其自付部分可依据保险合同之约定向保险公司申请保险金。一、关于乙类药品的先行自付费用，上诉人是否应承担保险责任的问题。被上诉人认为乙类先行自付费用属于社保部门规定范围内的费用，上诉人应当承担保险责任。上诉人认为该部分不属社保规定的范围，该费用应由被上诉人承担，保险公司不承担责任。根据《基本医疗保险药品目录》及被上诉人在医疗部门结算票据及结算审核表来看，乙类药品系基本医疗保险用药范围。根据保险条款第二条保险责任约定即被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院前后各30天内因与该次住院相同原因产生的门诊费，由上诉人支付80%；第十条保险金申请约定，即若已通过其他途径支付了部分医疗费用，在无法提供住院医疗费用原始凭证时，需提供相关证明并须在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向保险公司申请保险金，保险公司承担剩余部分的费用的保险责任。被上诉人主张的乙类先行自付的费用属于社会医疗保险规定范围内实际支出的合理费用，上诉人保险公司对此应按合同承担保险责任。二、关于全自费费用的问题，因合同第三条责任免除明确约定，对于当地正在执行的社会�疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不负给付保险金责任。因此，被上诉人就该部分费用要求上诉人承担给付保险金责任的理由不能成立。三、关于被上诉人自付费用的理赔计算标准。根据双方合同的约定，保险公司应当在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的费用以及住院前后各30天内因与该次住院相同原因产生的门诊费，承担80%的保险金。该合同中，在保险费用的缴纳标准上，被上诉人选择按保险合同附表中一档标准缴纳保险费用。因此，对被上诉人自付的在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的费用，上诉人应按80%支付保险金，但不能超出合同约定的保险限额范围，超出限额的部分由被上诉人自行承担。根据保险条款中对每次住院的解释，上诉人住院治疗均为肾透析治疗，故上诉人在前次出院与下次住院间隔未超过30天的，应当视为同一次住院。根据上诉人、被上诉人双方签订的保险合同，上诉人应当对被上诉人所诉的11次住院费用承担的保险金分别为：第（1）次住院治疗2天，上诉人应当承担的保险金为1039.4元（其中药费120元、治疗费500元、护理费1.01元、床位费1.3元、特殊检查治疗费417.09元）；第（2）次住院治疗2天，上诉人应当承担的保险金为1774.97元（其中护理费0.47元、药品费120元、床位费1.41元、治疗费500元、特殊检查治疗费1153.09元）；第（3）次住院治疗2天，上诉人应当承担的保险金为2123.57元（其中治疗费500元、护理费0.51元、药品费120元、床位费3.06元、特殊检查治疗费1500元）；第（4）次住院治疗1天，上诉人应当承担的保险金为2063.6元（其中床位费2.7元、检查费500元、药品�60元、护理费0.9元、治疗费500元、特殊检查治疗费1500元）；第（5）次住院治疗3天，上诉人应当承担的保险金为2072.88元（其中床位费3.76元、药品费180元、治疗费500元、护理费1.26元、特殊检查治疗费1153.65元，检查费234.21元）；第（6）次住院治疗1天，上诉人应当承担的保险金为1490.44元（其中床位费1.6元、药品费60元、护理费0.54元、特殊检查治疗费928.3元、治疗费500元）；第（7）次住院治疗1天，上诉人应当承担的保险金为1476.84元（其中护理费0.26元、药品费60元、床位费4.42元、特殊检查治疗费1140.42元、治疗费500元）；第（8）次住院治疗2天，上诉人应当承担的保险金为1504.85元（其中床位费3.18元、药品费120元、护理费2.43元、特殊检查治疗费881.14元、治疗费500元）；第（9）次住院治疗5天，上诉人应当承担的保险金为1648.24元（其中床位费6.76元、药品费300元、护理费2.26元、特殊检查治疗费700.1元、治疗费500元、检查费139.12元）；第（10）次住院治疗2天，上诉人应当承担的保险金为1244.94元（其中床位费2.54元、药品费120元、护理费0.85元、特殊检查治疗费621.55元、治疗费500元）；第（11）次住院治疗2天，上诉人应当承担的保险金为1244.39元（其中床位费1.27元、药品费120元、护理费0.42元、特殊检查治疗费622.7元、治疗费500元）。以上合计保险公司应当承担的保险金金额为17684.12元。综上，上诉人的上诉理由部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销昌吉市人民法院（2014）昌民二初字第1304号民事判决；
二、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司于本判决生效后十日内给付被上诉人李建新保险金17684.12�；
三、驳回原审原告李建新的其他诉讼请求。
如未按判决书指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费145元，二审案件受理费288元，合计433元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司负担390元，由被上诉人李建新负担43元。
本判决为终审判决。
审 判 长 闫 雪
代理审判员 马玉文
代理审判员 郑洪彪
二〇一五年七月十七日
书 记 员 马 聃