山东省聊城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）聊商终字第179号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司。住所地：济南市泺源大街**号。
负责人：白彬，总经理。
委托代理人：王国睿，山东同心达律师事务所律师。
委托代理人：田亮，男，1985年12月23日生，汉族，中国人寿保险股份有限公司东阿支公司员工。
被上诉人（原审原告）：汝永林，男，1954年7月15日生，汉族，农民，住东阿县。
委托代理人：张保云，东阿同圆法律服务所法律工作者。
上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）因与被上诉人汝永林保险合同纠纷一案，不服山东省东阿县人民法院（2013）东商初字第856号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险山东分公司的委托代理人王国睿、田亮，被上诉人汝永林的委托代理人张保云，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2009年7月23日，汝永林与人寿保险山东分公司签订了康宁终身保险合同一份，合同约定：2009年7月24日生效；保险期间为终身；标准保险费每年2460元，交费日期每年的7月24日；交费期满日为2019年7月23日；保险金额为1万元；被保险人于合同生效之日起180日后，初次发生并经专科医生明确诊断患重大疾病，按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，合同约定的重大疾病保险金给付责任即行终止，若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保费，本合同继续有效。合同第23条释义中，十种重大疾病第三项为：脑中风后遗症，指引脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍；神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍留有下列一种或一种以上障碍（1）一肢或一肢以上机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法完成六项基本日常活动中的三项或三项以上。
汝永林于2009年7月24日交纳了第一期保险费2460元，合同生效。2010年7月10日，汝永林因病住进东阿县人民医院，经诊断为：1、右丘脑出血并破入脑室；2、原发性高血压病（Ⅲ期）。汝永林到人寿保险山东分公司理赔时，双方因汝永林病情是否符合合同约定的赔偿条件产生分歧，人寿保险山东分公司要求汝永林交纳后续保费时，汝永林拒绝交纳。审理过程中，汝永林提出鉴定申请，要求对汝永林左上肢功能丧失与疾病有无关系鉴定。2014年1月26日，聊城诺特锐司法鉴定所作出司法鉴定意见书认定：受检者汝永林左上肢功能丧失，与“脑出血”有密切关系，即直接因果关系。
原审法院认为：2009年7月23日，汝永林与人寿保险山东分公司签订的康宁终身保险合同是合同当事人真实意思表示，是合法有效的。2010年7月10日，汝永林因患脑出血致使左上肢功能丧失后，到人寿保险山东分公司处理赔时，双方因汝永林病情是否符合保险合同约定的赔偿条件产生分歧，但至起诉之日，人寿保险山东分公司仍没有按照《中华人民共和国保险法》第二十四条的规定向汝永林发出拒绝赔偿通知书，而且人寿保险山东分公司也没有举证证明已经依照双方签订的《康宁终身保险合同》第九条第二款的规定解除了双方的保险合同并退还给了汝永林剩余保险费，故应认为双方之间的纠纷仍在处理中，人寿保险山东分公司主张的双方签订的《康宁终身保险合同》已经解除的主张不能成立。
2014年1月26日，聊城诺特锐司法鉴定所作出司法鉴定意见书认定：受检者汝永林左上肢功能丧失，与“脑出血”有密切关系，即直接因果关系。双方签订的《康宁终身保险合同》第23条释义中，十种重大疾病第三项为：脑中风后遗症，指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍；神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍留有下列一种或一种以上障碍（1）一肢或一肢以上机能完全丧失。原审法院认为经鉴定汝永林左上肢功能丧失，符合“一肢或一肢以上机能完全丧失”的约定，人寿保险山东分公司应当按照《康宁终身保险合同》第五条第一项的约定向汝永林支付保险金。
关于汝永林未如实告知，带病投保问题，2010年7月10日，汝永林因病住进东阿县人民医院后，向人寿保险山东分公司报案要求支付保险金时的病历中明确记载了“家属诉2年前曾患脑梗塞于我院住院”，人寿保险山东分公司提交的《关于汝永林案件不同意残疾鉴定情况说明》中也提到“我公司理赔人员前往东阿县人民医院调查核实被保险人的住院资料，经调查获得被保险人汝永林在2009年1月9日至2009年1月18日已在东阿县人民医院因为脑梗死住院的病历”，可见在汝永林2010年7月10日住院后向人寿保险山东分公司要求理赔时，人寿保险山东分公司应当知道了汝永林带病投保的情形，但人寿保险山东分公司一直未提起解除合同的主张，仅是在质证鉴定报告时提到“原告未进行如实告知，属带病投保，根据此情况公司就应予解除该保险合同”，并且解除合同之诉与本案之诉属于不同的法律关系，故人寿保险山东分公司如需主张，应另行提起诉讼，对该问题本案不予审理。综上，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效后十日内给付原告汝永林保险金人民币2万元。案件受理费300元，由被告承担。
上诉人人寿保险山东分公司不服一审判决，上诉称：一、一审判决认定事实错误。1、一审判决认定事实错误。在被上诉人所投保的康宁终生保险的保险条款中清楚地载明，神经系统功能性障碍是指疾病确诊180天后，仍留有以下一种或一种以上障碍（1）一肢或一肢以上机能“完全丧失”，而被上诉人的病情在其病历以及鉴定报告中均显示其左上肢的肌力是1级，这就说明其左上肢的功能并未达到完全丧失的地步，因此，不属于保险理赔的范围之内。然而，一审判决却认为被上诉人病情符合理赔范畴，进而认定上诉人应当承担赔付责任，属认定事实错误。2、被上诉人从2010年7月10日发病后到起诉之日根本没到保险公司申请过保险理赔，上诉人是在收到法院的应诉手续后，才得知被上诉人通过诉讼的方式要求理赔。而一审法院未有任何依据就认定是诉前被上诉人到公司申请理赔，并且还称公司一直未向被上诉人发出拒赔通知书，被上诉人起诉之前根本没有申请理赔，公司无法向其发拒赔通知书。3、被上诉人在签订保险合同后到通过起诉要求理赔之日，仅在2009年7月交纳了一期保费，2010年之后的保费一分未交，既然被上诉人签订了保险合同，就应按合同约定交纳保险费用，这是其应尽的义务，也是其享有理赔权利的首要前提，二者是相辅相成的。再者，根据《保险法》第36、37条的规定，被上诉人不交纳保费且与公司又未达成补充协议，双方的保险合同关系已经于2012年9月解除，这一情况被上诉人是明知的，在业务员向其催要保费时被上诉人就已知情。基于此事实，一审法院判决上诉人承担责任错误。第二、一审判决适用《中华人民共和国保险法》第二十三条，属于适用法律错误。被上诉人起诉之前根本没有申请理赔，公司无法向其发拒赔通知书。据此，一审判决适用该法该条款的规定当属明显错误。综上，上诉人请求二审法院查明事实，依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人在一审中提出的诉讼请求。
被上诉人汝永林辩称：上诉人与被上诉人签订了康宁终身保险合同，是合同双方真实意思表示，被上诉人已按照合同约定履行了交纳保费的义务，该份保险合同合法有效。在保险合同生效期间2010年7月10日发生了保险事故，根据合同约定，上诉人应当依法履行保险责任。一审法院委托司法部门鉴定，鉴定意见明确说明被上诉人左上肢功能丧失，与脑出血疾病有直接因果关系，构成了保险合同约定的重大疾病，对上诉人所称被上诉人没到其单位理赔就直接诉讼，在一审法院被上诉人提交的关于汝永林案件不同意残疾鉴定的情况说明，上诉人理赔人员已经在被上诉人住院期间调查核实了被上诉人的住院资料，充分说明被上诉人已前往上诉人处理赔，而上诉人并没按照保险法第24条的规定向被上诉人发出拒赔通知书。对上诉人所称被上诉人没按合同约定交纳保费，根据保险条款约定，保险责任第5条，保费不用再交了。综上，一审认定事实清楚，判决公正公平，依法应当维持。
二审查明的案件事实同原审判决认定。
本院认为：本案的争议焦点为，一、被上诉人的病情是否符合保险合同中约定的重大疾病范围。二、上诉人与被上诉人之间的保险合同关系是否因被上诉人未交纳第二年的保费而解除。三、原审判决适用法律是否正确。
关于第一个焦点问题，保险合同第二十三条释义中列明了重大疾病的名称及定义，并在合同中注明肢体机能完全丧失是指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。本案被上诉人汝永林在2010年7月10日入东阿县人民医院时的入院诊断为：1、右丘脑出血并破入脑室；2、原发性高血压病。2010年7月25日的出院诊断同上。2014年聊城诺特瑞司法鉴定所的鉴定意见书中记载：汝永林左侧肢体功能障碍，特别是左上肢处于”瘫痪”状态，功能完全丧失，与“脑出血”疾病有着密切的关系，即因果关系。虽然汝永林的左上肢存在一级肌力，但这与肢体机能丧失并非同一概念，依据汝永林的病例及鉴定意见书，汝永林的左上肢存在功能障碍，已处于瘫痪状态，符合合同约定的肢体机能完全丧失的情形，应认定其病情符合保险合同中约定的重大疾病范围。
关于第二个焦点问题，本案保险合同系2009年7月23日签订，被上诉人汝永林已于次日交纳了保险费，其于2010年7月10日入东阿县人民医院住院，在保险期限之内，故上诉人与被上诉人之间的保险合同关系是否解除并不影响上诉人依据保险合同进行理赔。原审认为解除合同之诉与本案不属同一法律关系，上诉人如需主张应另行提起诉讼并无不当。
关于第三个焦点问题，依据现有证据，被上诉人无证据证实已向上诉人书面申请给付保险金事宜，致使上诉人无法及时并依据法律规定的期限进行核定。原审判决适用保险法第二十三条欠妥，但不影响上诉人承担给付保险金的责任。
综上，原审判决认定事实清楚，判决结果正确，依法应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 闫红
审判员 刘颖
审判员 董慧
二〇一四年九月二十八日
书记员 田哲