江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第288号
上诉人（原审原告）朱加伟，男，汉族，1955年2月7日生，某厂退休工人。
上诉人（原审原告）尹建平（系朱加伟妻子），女，汉族，1954年11月14日生，某厂退休工人。
上列两上诉人共同委托代理人李艾军，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。
上列两上诉人共同委托代理人何兴驰，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人张启国，男，汉族，1968年1月28日生。
委托代理人吴佳，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人朱加伟、尹建平因与上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第4228号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月4日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人朱加伟、尹建平及其委托代理人李艾军，上诉人鼓楼医院的委托代理人张启国、吴佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：患者朱力敏于1993年8月27日出生，系朱加伟、尹建平之子。2010年12月17日，患者因无明显诱因出现肉眼血尿至鼓楼医院就诊，经查血常规wbc57.7×10^9／L，N88.6%，Hb93g／L，PLT13×10^9／L，尿常规示隐血3＋，白细胞3＋，红细胞3988，白细胞23，细菌51715。为进一步诊断，鼓楼医院以“急性白血病”收治入院。患者住院后经查，骨髓白血病免疫分型示原始细胞窗内细胞占总细胞数7%，其中CD1385%，CD3335%，CD3450%，CD11757%，CD1530%，HLA-
DR67%，余阴性。染色体回示45，X，t（8；21），-Y［9］／46XY［1］。FISH：检测到t（8；21）易位形成的AML1／ETO融合基因，阳性率为65%，检测到89%-Y染色体异常，未检测到-5／5q-、-7／7q-、20q-、＋8；未检测到t（9；22）易位形成的BCR／ABL融合基因。骨髓细胞学回示：AML-M2b；骨髓活检回示：AML？。鼓楼医院确诊患者患有急性非淋巴细胞白血病伴t（8；21）（q22；q22），（AML1／ETO）。
2010年12月29日，鼓楼医院实施IA方案（去甲氧柔红霉素＋阿糖胞苷）对患者进行化疗，化疗后患者进入骨髓抑制期，粒细胞缺乏，出现发热，体温最高40℃，鼓楼医院先后给予泰能、他格适、大扶康等药物进行抗细菌和预防真菌的治疗，后患者体温逐渐下降。2011年1月20日，患者病情好转出院，此后患者分别在2011年1月28日、3月3日、4月11日、4月30日和2011年6月9日再次入院治疗。
2011年3月3日，患者住院后，经查白血病免疫分型：R2内细胞占细胞总数2.8%；胸部CT：右中肺感染；骨髓细胞学：AML-M2b-CR。2011年3月16日，鼓楼医院行HA方案（高三尖酯碱＋阿糖胞苷）进行化疗，同时给予保肝、护胃、止吐等治疗。
2011年4月30日，患者骨髓病理学报告显示：骨髓组织增生明显活跃，粒系增生，原始幼稚细胞散在可见，红系及巨核系增生降低；白血病免疫分型显示：原始细胞窗内细胞占总细胞数1.6%。2011年5月6日，鼓楼医院对患者行“中剂量阿糖胞苷＋表柔比星”方案化疗，并辅以止吐、保胃、护肝等治疗。2011年5月18日，患者出现发热，伴寒战、心悸，鼓楼医院考虑系粒细胞缺乏伴感染，予美平＋万古霉素抗感染、斯皮口服抗菌等治疗，后患者体温正常。
2011年6月9日，鼓楼医院对患者行腰穿＋鞘内注射甲氨蝶呤，以预防中枢神经系统白血病。2011年6月12日，鼓楼医院对患者行“中剂量阿糖胞苷＋VP16”巩固化疗，化疗后骨髓抑制期给予格拉诺赛特250ug动员自体造血干细胞，予可乐必妥预防感染。2011年7月1日，鼓楼医院行自体造血干细胞采集术，患者在采集干细胞过程中及采集后间断出现胸闷症状，吸氧后胸闷症状改善。
2011年7月28日，患者第七次入住鼓楼医院。2011年8月2日，杨医生查房表示：1、患者诊断明确，脑脊液检查示蛋白升高，不能完全排除中枢神经系统白血病可能，继续完善移植前相关检查；2、患者近日有咳嗽、咳痰、咽部不适，体温正常，无畏寒、寒战，胸部CT正常，但患者多次化疗后，免疫能力、抗感染能力下降，故目前不能完全排除感染，予送检咽拭子培养明确病原学依据，密切关注病情变化。2011年8月5日，欧阳医生查房后表示：患者诊断明确，采用多次中剂量阿糖胞苷化疗，曾合并严重肺部感染，故未能采用大剂量阿糖胞苷化疗，病初期WBC＞50×10^9／L，是预后不良的危险因素，治疗上可采自体造血干细胞移植，长期存活率50-60%，与异基因造血干细胞移植类似。患者经检查未发现移植禁忌，有移植条件。移植的预处理方案采用ICA，即去甲氧柔红霉素＋阿糖胞苷＋环磷酰胺，同时给予止吐、护肝、保胃及保护黏膜及心脏的辅助用药。按计划8-10开始预处理，8-22回输自体造血干细胞。
2013年8月8日，朱加伟签署了造血干细胞移植治疗同意书，该同意书载明：预计移植活率为90%，5年生存率为60%，但因该方案是一种对人体有一定副作用、高风险及高难度的治疗方法，且因医疗水平的限制和患者个体的特异性、病情差异等因素，以及已知和未知的原因，本方案可能导致失败、并发症、损失或一些难以防范和处理的意外情况。患者在移植过程中及移植后均可能会发生意外，甚至危及生命；预处理方案可能会导致恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、致死性感染、发热、过敏性休克、心功能衰竭、感染并可引发败血症。同时载明，移植植入失败一般发生率5%，不超过10%，若没有植入往往需要二次植入。还载明，医务人员将采取必要措施控制医疗风险，及时发现处理可能出现的意外及并发症，尽最大努力移植成功，但由于医疗水平所限，仍可能会出现不能预见、不能避免、不能克服的其他情况。
2011年8月10日11：30，鼓楼医院使用去甲氧柔红霉素对患者进行预处理。8月11日10：40和12日10：15，患者分别再次使用了该药品。鼓楼医院在使用该药品对患者进行化疗的同时，还使用了天晴甘美、奥西康、阿米福汀、右丙亚胺、帕洛诺司琼等药物对患者的相关器官进行保护。2011年8月19日11时，鼓楼医院使用了地塞米松、环磷酰胺，12时开始使用阿糖胞苷。8月19日22时、8月20日12时、22时30分患者均再次使用了阿糖胞苷。
鼓楼医院的危重病护理记录单显示：2011年8月19日21：45，入量大于出量；8月20日早晨的24小时总结表明总入量7120ml，总出量4940ml；8月20日17：30，诉“手足麻木，呃逆时伴有肺部不适”；8月21日15：30，“自觉着痰难以咳出”；18：00，诉“胸闷”；19：10，诉“背部疼痛”；19：45鼓楼医院第一次使用多巴胺；23：34开始使用肾上腺素；8月22日2：06，患者死亡。
2011年8月23日10时，鼓楼医院对患者的死亡原因进行了讨论，经讨论鼓楼医院认为患者的死因最可能为爆发性心肌炎。
2012年4月9日，南京市医学会就患者的死亡出具了医疗事故技术鉴定书，分析意见认为医方对病情诊断明确，移植处理方案符合治疗常规，化疗药物剂量在合理范围内。患者在8月19日以后出现的呕吐、发热及消化道症状，考虑为常见的化疗反应，并非停止预处理的指征，8月20日继续预处理不存在过错。患者在预处理期间粒细胞严重缺乏，存在感染的高危因素，因病情进展快，死亡考虑感染性休克所致可能性大，亦不能排除爆发性心肌炎，因未进行解剖，死因无法明确。患者死亡是自身疾病发展演变的结果，难以防范。鉴定书同时明确，医方对患者病情变化的严重性估计不足，与患方沟通不充分，但与患者死亡无因果关系。鉴定结论认为，本病例不属于医疗事故。
2013年7月1日，朱加伟、尹建平向原审法院提起诉讼，请求判令：一、鼓楼医院赔偿医疗费25772.21元、死亡赔偿金650760元（32513元／年×20年）、丧葬费22993.5元（3832.25元／月×6个月）、精神抚慰金50000元，共计749525.71元；二、诉讼费用由鼓楼医院承担。
2013年12月13日，江苏省医学会出具了（2013）104号医疗损害鉴定书，分析意见认为，医方就患者的病情诊断明确，因患者在前期化疗中出现严重感染，故不选择采用大剂量阿糖胞苷治疗。患者外周血象白细胞计数57×10^9／L，伴有89%Y染色体缺失，属于愈后不佳的危险因素，患者骨髓增生活跃，选择自体造血干细胞移植方案正确。干细胞采集动员和预处理方案是国际通用方案，药物剂量在合理范围内。治疗同意书表明，医方已将造血干细胞移植的必要性和多种并发症风险进行了告知。治疗过程中出现发热、呕吐、腹泻等常见副反应后，医方留取了血培养和大便培养，并使用了泰能和斯沃进行抗感染治疗，符合粒缺伴感染的治疗原则。但医方8月18-19日病程记录缺失，尤其是病情变化及转归未充分交代，包括对此情形下是否继续化疗，与患者家属对其严重性解释沟通不足。患者在预处理过程中出现高热、腹泻、畏寒，考虑粒细胞缺乏导致败血症，后期血压下降、心肺功能衰竭，死亡原因考虑感染休克可能性大，此外蒽环类化疗药物的多次使用对心肌也有损坏，故不排除爆发性心肌炎。由于未能尸检，故不能明确死亡原因。鉴定意见认为：“医方就患者预处理期病情的严重性和复杂性与患方沟通不充分，但与患者最终死亡无因果关系”。
2014年9月16日，鉴定人出庭接受法庭质询。鉴定人称：患者所患白血病系最为常见型，因该患者初诊时外周白细胞总数超过了5万，且Y性染色体丢失了89%，因此是愈后不良的指征，该白血病在缓解后三年的无病生存率为40%左右。绝大部分病人在化疗中都会出现发烧，化疗的后期发烧是正常的，这说明白细胞杀的比较厉害。患者发烧后使用抗生素可能要3-5天体温才会完全降下来。因预处理是高剂量的化疗，病人的骨髓在最后一天已经全部打空，故预处理的最后一天如停止化疗，不将造血干细胞移植进去，则患者必然会死亡。鉴定人同时称，病人感染后一般2个小时抗生素要到位，但临床上的情况不同，有时候6个小时内用药和2个小时内用药没有多大区别。
另查明，2011年8月19日18：00至8月20日6：30，鼓楼医院无体温测量记录，患者的脉搏自8月19日9：30起开始超过80次，且此后两天有逐步增高的现象。2011年8月20日、21日系周末，鼓楼医院仅有值班医生对患者进行治疗，没有主任医生参与。2011年8月20日12：07，鼓楼医院杨医生查房时表示：“今日出现腹泻、发热，考虑粒缺并合并肠道感染，病情较重，应尽快控制感染，请示主任医师给予泰能抗感染治疗”。2011年8月21日23时，鼓楼医院心脏科和急诊中心医师开始参与会诊，会诊单载明：“患者诉今日中午起感后背及前胸疼痛，伴有胸闷及心悸，18：00时血压81／60mmhl，予多巴胺及补液后血压恢复上升”。8月21日鼓楼医院血浆化验单表明患者的肌钙蛋白T偏高，心电图报告载明患者窦性心动过速。
病情沟通考核表表明，鼓楼医院在2011年7月28日进行了第一次沟通，确定择期进行造血干细胞移植；8月17日进行第二次医患沟通，明确8月19日采用CTX＋赛德萨进行预处理，交代副作用等相关事宜；8月21日第三次沟通，明确患者病情不稳定，随后可能有危险。
还查明，患者在2011年7月28日至8月22日期间的医疗费总额为60754.74元，其中社保报销40282.54元，朱加伟、尹建平实际支出医疗费20472.24元。另外，朱加伟、尹建平还在南京鼓楼大药店购买了药品5300元用于患者的治疗。本案审理中，朱加伟、尹建平支出鉴定费3200元。鼓楼医院认为原告提交的票据是复印件，且有部分费用已经报销，故希望人民法院依法认定其赔偿的责任范围。
一审中，朱加伟、尹建平陈述患者在2011年8月19日就出现了持续性的呃逆，朱加伟、尹建平向医生反映，但医生并没有进行处理。鼓楼医院称，19日患者出现的打嗝是化疗药物环磷酰胺和阿糖胞苷联合使用后的常见副反应，是药物引起的消化道反映，属于正常情况，一般情况下会自发缓解。鼓楼医院为证明患者系爆发性心肌炎所致，向原审法院提供了《关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》（载《中华心血管病杂志》1999年12月第27卷6期，以下简称《成人病毒性心肌炎分类意见》）、《病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）》（载《中国实用儿科杂志》2000年5月第15卷第5期，以下简称《儿童病毒性心肌炎诊断标准》）、《亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热治疗指南解读》（载《中国实用内科杂志》2007年10月第27卷第20期，以下简称《粒细胞减少伴发热解读》）。《成人病毒性心肌炎分类意见》认为，急性病毒性心肌炎应参考以下特征：一、病史与呼吸特征。在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现；二、上述感染后3周内出现下列心率失常或心电图改变。包括窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞、束支阻滞、多原、成对室性早搏、自主性房性或交界性心动过速、阵发性或非阵发性室性心动过速、心房或心室扑动或颤动、两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV，ST段异常抬高或出现异常Q波；三、心肌损伤的参考指标。病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、CK-
MB明显增高，超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。在具备上述一、二（任一项）、三中任何两项，在排除其他原因心肌疾病后，临床可诊断急性病毒性心肌炎。如患者有持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。《儿童病毒性心肌炎诊断标准》载明，有下列之一者可考虑心肌炎系病毒引起：自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。《粒细胞减少伴发热解读》载明，全球范围内由于恶性肿瘤而接受放化疗的患者中性粒细胞减少极其常见，不明原因的发热常常是这些患者感染时的唯一征象。
一审中，鼓楼医院提供的死亡记录载明，患者家属拒绝病理解剖，患者的病理检验号为11127，但朱加伟、尹建平陈述鼓楼医院并未向其询问是否进行尸体解剖。
上述事实，有朱加伟、尹建平提供的独生子女证、死亡医学证明书、居民死亡殡葬证、出院记录、入院记录、检查报告、长期医嘱单、临时医嘱单、检验报告、干细胞移植治疗同意书、危重病人抢救通知书单、死亡记录、住院病案首页、收据、发票，被告鼓楼医院提供的造血干细胞移植同意书、病程记录、用药申请单、危重病护理记录单、《中国实用内科》2007年10月第27卷第20期、会诊记录单、抢救记录、死亡病例讨论记录、检查报告单、《中华心血管病杂志》1999年12月第27卷6期、《中国实用儿科杂志》2000年5月第15卷5期、南京市医学会医疗事故鉴定书、江苏省医学会医疗损害鉴定书，以及当事人双方的质证和抗辩意见和原审法院的调查笔录、网络查询的照片等证据证实。
原审法院认为，医疗机构的医务人员作为向患者提供诊疗服务的专业技术人员，不仅应具备与当时的医疗水平相对应的诊疗技术，而且在治疗时应密切关注患者的病情变化，及时将该变化告知患者或其家属，并根据该变化及时对患者采取有针对性的治疗措施。医务人员在诊疗时未能关注患者变化，并将该变化告知患者或其家属，亦未能根据该变化采取有针对性的治疗措施，致使患者病情加重或死亡的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。患者自身的病情极其复杂，其某些变化本身就是治疗其疾病的药物所引起的副反应，医务人员因此难以准确判断其病情的，应减轻医疗机构的赔偿责任。
一、关于患者的死亡原因问题
本案中，鼓楼医院提供的死亡讨论记录表明患者的死亡系爆发性心肌炎所致，鼓楼医院为证明其结论向原审法院提供了三份医学文献。原审法院认为，鼓楼医院提供的医学文献虽表明在具有窦性心动过速和心肌肌钙蛋白T增高的情况下，可诊断为急性病毒性心肌炎，但该医学文献同时载明获得该诊断结论的前提是排除其他原因心肌疾病，因鼓楼医院并未提供证据证明其所诊断的心肌炎可以排除其他原因，且其死亡病历讨论记录亦将患者的死亡原因表述为“最可能的死亡原因”，江苏省医学会的鉴定分析意见亦倾向认定患者的死亡系感染引起的败血症所致，故原审法院对鼓楼医院死亡病例讨论记录所载明的死亡原因最可能为爆发性心肌炎的结论，不予采纳。因南京市医学会的医疗事故技术鉴定书和江苏省医学会的医疗损害鉴定书均认为患者的死亡系感染所致休克的可能性大，且鼓楼医院在治疗时亦使用了泰能、斯沃等抗感染药物，故原审法院倾向性认定患者系感染所致休克而死亡的。但是，因患者死亡后未进行尸体病理解剖，且南京市医学会和江苏省医学会均未排除患者系爆发性心肌炎而导致的死亡，而去甲氧柔红霉素等药物确有心脏毒性，故原审法院亦不排除患者的死亡系爆发性心肌炎所致。
二、关于未进行病理解剖的责任问题
本案中，朱加伟、尹建平主张鼓楼医院在患者死亡后未向其询问是否进行病理解剖，鼓楼医院对此不予认可，并向原审法院提供了死亡记录。因鼓楼医院提供死亡记录在记载患者家属表示拒绝的同时还记载了病理检验号，故原审法院认为，鼓楼医院在患者死亡后已经做好了病理检验的准备，其向朱加伟、尹建平告知病理解剖的可能性较大。朱加伟、尹建平虽主张鼓楼医院未进行告知，但因其提供的患者的医学死亡证明表明鼓楼医院已将死亡原因向其进行了说明，其未提供证据证明其当时对死亡原因提出了异议，故从患者年龄较轻、病情特殊，以及患者家属对患者情感的角度考虑，原审法院认为朱加伟、尹建平不同意病理解剖亦具有一定的可能性。因相关制度并未明确规定在患者死亡原因不能明确时，必须由医方首先提出病理解剖，故对未能进行病理解剖的责任不再予以认定。
三、关于鼓楼医院在对患者的治疗中是否存在过错的问题
原审法院认为，虽然鼓楼医院对患者患有急性非淋巴细胞白血病诊断明确，实施的治疗方案系国际通用的治疗方案，且在患者发烧后使用了泰能、斯沃等抗感染药物，并在患者病情危急时实施了积极的抢救，但并不能因此得出其在治疗时不存在过错的结论。
首先，从患者的治疗过程来看，患者在预处理之前曾多次因化疗出现感染，且第一次使用去甲氧柔红霉素和阿糖胞苷进行化疗时就出现了40度高温，故患者在预处理过程中再次出现感染的可能性极大。鼓楼医院作为多次对患者进行过化疗的医院，应对朱力敏的病情变化进行充分的估计和充足的预案，而本案中鼓楼医院在使用环磷酰胺和阿糖胞苷后，在8月19日18时至次日6时之间无体温测量记录，致使20日早晨第一次量体温时突然发现患者体温达39.2度，且鼓楼医院在发现患者体温过高后并未立即用药，而是待查房医生向主任医师请教后才使用了泰能，故结合江苏省医学会作出的鼓楼医院存在“对患者病情变化严重性估计不足”的意见，原审法院认定鼓楼医院未尽到应有的注意义务。
其次，因患者前期的治疗表明去甲氧柔红霉素和阿糖胞苷联用出现了严重的感染，且鼓楼医院的主任医师在查房时亦明确：“采用多次中剂量阿糖胞苷化疗，曾合并严重肺部感染”，故从科学用药、谨慎用药的角度讲，鼓楼医院在联合使用去甲氧柔红霉素和阿糖胞苷时，应加强监测，并在出现感染时及时采取控制措施。而鼓楼医院提供的危重病护理记录显示，其在量得患者体温达39.2度之后并未立即给患者使用对应性药物，直到20日12时杨医生查房时才提出了应对方案，并在下午13：30才使用了泰能进行抗感染治疗，因此认定鼓楼医院并未尽到及时治疗的义务。
再次，患者家属在庭审中反映，患者存在2011年8月19日出现了持续性的呃逆，而该日鼓楼医院的护理记录及病程记录均未记录该情况，且鼓楼医院无8月18日、19日的病程记录，医患沟通考核表亦未表明在此期间进行了医患沟通，故根据8月20日17：30危重病护理记录单所记载的“诉手足麻木，呃逆时伴有肺部不适”等内容，原审法院对朱加伟、尹建平所主张的患者在8月19日即出现呃逆的事实，予以认定。鼓楼医院主张患者的呃逆系药物引起的消化道反映，属于正常情况，但并未提供证据予以证明，且危重病护理单显示患者在“呃逆时伴有肺部不适”，故对鼓楼医院的该抗辩意见，不予采纳。因患者在呃逆时伴有肺部不适，且鼓楼医院的危重症护理记录中未表明其针对患者的呃逆进行了检查，并采取了治疗措施，医患沟通考核表亦未载明就该情况的沟通内容，故认定鼓楼医院未尽到在对患者的呃逆进行针对性分析和治疗的义务。
最后，从患者的病情变化来看，患者在2011年8月19日出现了呕吐、腹泻等症状，8月20日早晨体温超过39度，且该日的24小时总结显示患者在过去的24小时内出入量严重不对等，而鼓楼医院却没有8月19日的病程记录，故结合江苏省医学会的鉴定分析意见——“医方8月18-19日病程记录缺失，尤其是病情变化及转归未充分交代，包括对于在此种情况下是否继续化疗，与患者家属对其严重性沟通不充分”，故认定患者的病情在2011年8月19日出现了变化和转归，鼓楼医院在此情况下未尽到认真分析病情并向患者及其家属说明病情的义务，亦未能向患者家属解释是否可以终止化疗或继续化疗的义务。
因上述义务均系鼓楼医院治疗患者应尽的义务，而鼓楼医院并未尽到该义务，故认定鼓楼医院在对患者的治疗中存在过错。
四、关于鼓楼医院的过错与患者的死亡之间是否有因果关系的问题
原审法院认为，首先，因南京市医学会和江苏省医学会的鉴定报告均认为患者的死亡原因系感染性休克的可能性大，鼓楼医院的死亡病例讨论记录亦明确患者在治疗过程中出现了严重感染，且鼓楼医院在预处理过程中确实存在未能及时发现感染、及时处理感染的情况，故原审法院认定鼓楼医院的过错与患者可能因感染性休克所导致的死亡之间具有一定的因果关系。其次，虽然南京市医学会和江苏省医学会均认为患者的死亡不能排除系蒽环类药物的使用导致了爆发性心肌炎，且鼓楼医院在预处理前亦告知了朱加伟、尹建平预处理方案可能会导致心功能衰竭以及一些不能预见、不能避免、不能克服的其他情况，但是从患者病情转化的时间来看，患者的病情转化发生在前，爆发性心肌炎发生在后，如鼓楼医院在患者病情发生转化时尽到相应的注意义务，则可能会降低患者发生爆发性心肌炎的概率或损伤，故原审法院认定鼓楼医院的过错与患者可能因爆发性心肌炎导致的死亡之间亦具有一定的因果关系。
五、关于鼓楼医院的责任问题
朱加伟、尹建平认为，患者的死亡系19日出现呕吐、腹泻等副反应后鼓楼医院继续挂水所导致的。原审法院认为，因预处理本身即可能引起发烧、感染、休克、败血症等风险，且患者的个性体质在之前的化疗中即出现了发烧、感染等症状，故其在预处理过程中再次出现发烧、感染症状亦属正常现象，不能认定是停止化疗的指征。患者虽在2011年8月20日早晨出现了39.2度的高温，但在使用泰能前其体温已经降至37.7度，故此时使用泰能进行抗感染治疗不能认定鼓楼医院存在重大过错，亦不能认定鼓楼医院的延迟治疗是导致患者死亡的主要原因。但是，毕竟鼓楼医院在治疗的过程中存在一定的过错，且该过错与患者的死亡之间具有一定的因果关系，故结合患者无法排除系爆发性心肌炎所导致的死亡的可能性，以及患者本身所患疾病的复杂性和化疗本身存在的死亡风险，认定鼓楼医院对患者的死亡承担20%的赔偿责任。
六、关于鼓楼医院的赔偿数额问题
朱加伟、尹建平提供的2011年7月28日至8月22日期间住院费发票复印件载明的数额为60754.74元，鼓楼医院虽辩称该发票并非原件，但因鼓楼医院亦留存了相关发票存根，鼓楼医院并未提供，故原审法院对鼓楼医院的该项抗辩不予采纳，对朱加伟、尹建平提供的医疗费发票复印件的真实性予以认定。该发票中虽然载明社保部门报销了40282.54元，但因该报销款项系患者参加社保应当获得的补偿，并非鼓楼医院应当免除责任的范围，故在计算朱加伟、尹建平的损失时不应将该款扣除。因鼓楼医院对朱加伟、尹建平提供的5300元的收据的真实性和关联性不持异议，故对该损失予以认定。根据认定的赔偿比例，认定鼓楼医院应赔偿朱加伟、尹建平医疗费损失13210.9元【（60754.74元＋5300元）×20%】。因朱加伟、尹建平主张按32513元计算死亡赔偿金并未超过2013年江苏省城镇居民可支配收入，故结合患者的年龄以及鼓楼医院的过错程度和责任比例，认定鼓楼医院应承担的死亡赔偿金数额为130052元（32513元×20年×20%）。朱加伟、尹建平主张按3832.25元／月计算死亡赔偿金并未超过2013年南京市在岗职工的年平均工资，故根据认定的责任比例，认定鼓楼医院应支付丧葬费4598.7元（3832.25元／月×6个月×20%）。因鼓楼医院存在对患者病情变化的严重性估计不足，且存在医患沟通不充分、用药不及时等过错，故结合患者病情存在愈后不良的特征，以及化疗药物即可能引起爆发性心肌炎的可能，认定鼓楼医院应支付朱加伟、尹建平精神损害抚慰金8000元。
综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十八条、第十五条第一款第（六）项、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、南京鼓楼医院于判决生效之日起十日内支付朱加伟、尹建平医疗费13210.9元、死亡赔偿金130052元、丧葬费4598.7元、精神损害抚慰金8000元，共计155861.6元；二、驳回朱加伟、尹建平的其他诉讼请求。
宣判后，朱加伟、尹建平和鼓楼医院均不服该判决，向本院提起上诉，请求二审法院依法改判。朱加伟、尹建平上诉及答辩的主要事实与理由是：原审法院认定鼓楼医院对患者的死亡承担20%的赔偿责任过轻，鼓楼医院应当对患者的死亡承担全部赔偿责任。患者在之前的多次化疗，均反映状况良好，患者最后一次化疗因是在密封舱内进行，这就要求鼓楼医院对患者进行密切关注，并针对可能发生的病情变化作出预防性的措施。但鼓楼医院没有及时发现患者病情恶化，没有采取对症措施，从而导致患者出现呕吐等不适情况时，家属多次向鼓楼医院医务人员反映，要求采取措施，但鼓楼医院工作人员均表示正常，而患者的主治医生又不在现场，对病情的变化没有预案处理。因此，原审法院在认定鼓楼医院存在过错的情况下，仅要求鼓楼医院承担20%的责任，明显过低。鼓楼医院应承担全部赔偿责任。
上诉人鼓楼医院上诉及答辩的主要事实理由是：1、鼓楼医院密切关注患者的病情变化，尽到了应有的注意义务。2011年8月19日18时至次日6时之间无体温测量记录，是因患者当时的状况平稳，并不需要24小时进行体温监测，8月19日18时至次日6时之间仅仅间隔12小时，期间未对体温进行监测并未违反诊疗规范，不能因为该12小时缺乏体温测量记录而认定鼓楼医院对患者病情变化严重性估计不足。针对患者病情变化，鼓楼医院及时采取治疗措施，尽到了及时治疗的义务。患者体温达39.2度后，就立即使用了激素降温，后患者体温下降到37.9度，而体温在37度与39度之间波动，是化疗的正常反映。患者出现呃逆是化疗药物的常见副反应，属于正常情况，并不需要针对呃逆进行针对性的分析和诊疗。鼓楼医院已认真分析病情，并尽到及时和患者家属沟通的义务。2、患者死亡系其自身疾病转化的结果，与鼓楼医院的诊疗行为不存在因果关系。3、在鼓楼医院无过错，患者死亡与鼓楼医院的诊疗行为无因果关系的情况下，原审法院判决其承担20%的责任不公平。请求二审法院驳回朱加伟、尹建平的诉讼请求。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本案二审争议焦点为：鼓楼医院为患者诊疗过程中有无过错，如果存在过错，患者的死亡与鼓楼医院的诊疗行为之间是否存在因果关系以及过错责任比例如何认定。
本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
关于鼓楼医院为患者诊疗过程中有无过错的问题。本院认为，医疗机构的医务人员在治疗时应密切关注患者的病情变化，及时将该变化告知患者或其家属，并根据该变化及时对患者采取有针对性的治疗措施。本案中，鼓楼医院8月18－19日病程记录缺失，对患者病情变化及转归未向患者家属充分交代，在治疗过程中出现发热、呕吐、腹泻等副反应后是否继续化疗，与患者家属沟通不足。鼓楼医院在20日早晨发现患者体温39.2度之后并未立即给患者使用对应性药物，直到中午12时才提出了应对方案，下午13：30才使用了泰能进行抗感染治疗。因此，本院认为鼓楼医院对患者病情变化严重性估计不足，未对患者出现体温过高的情况及时采取对应措施，鼓楼医院在上述诊疗行为中存有过错。
关于患者的死亡与鼓楼医院的诊疗行为之间是否存在因果关系的问题。本院认为，因南京市医学会和江苏省医学会的鉴定报告均认为患者的死亡原因系感染性休克的可能性大，鼓楼医院的死亡病例讨论记录亦明确患者在治疗过程中出现了严重感染，且鼓楼医院在预处理过程中确实存在未能及时发现感染、及时处理感染的情况，故鼓楼医院的过错与患者可能因感染性休克所导致的死亡之间具有一定的因果关系。南京市医学会和江苏省医学会均认为患者的死亡不能排除系蒽环类药物的使用导致了爆发性心肌炎，且鼓楼医院在预处理前亦告知了朱加伟、尹建平预处理方案可能会导致心功能衰竭以及一些不能预见、不能避免、不能克服的其他情况，但是从患者病情转化的时间来看，患者的病情转化发生在前，爆发性心肌炎发生在后，如鼓楼医院在患者病情发生转化时尽到相应的注意义务，则可能会降低患者发生爆发性心肌炎的概率或损伤，故鼓楼医院的过错与患者可能因爆发性心肌炎导致的死亡之间亦具有一定的因果关系。
关于鼓楼医院在本案中的过错责任比例如何认定的问题。本院认为，医疗机构的医务人员在诊疗时未能关注患者病情变化，并将该变化告知患者或其家属，亦未能根据该变化及时采取有针对性的治疗措施，致使患者病情加重或死亡的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。患者自身的病情较为复杂，治疗方案亦存在一些不能预见或虽能预见但难以避免的情形，如药物引起的副反应等，应酌情减轻医疗机构的赔偿责任。本案中，患者虽在2011年8月20日早晨出现了39.2度的高温，但在使用泰能前其体温已经降至37.7度，此时使用泰能进行抗感染治疗不能认定鼓楼医院存在重大过错，亦不能以此认定鼓楼医院的延迟治疗是导致患者死亡的主要原因。鉴于鼓楼医院在治疗的过程中存在一定的过错，且该过错与患者的死亡之间具有一定的因果关系，同时结合患者本身所患疾病的复杂性和化疗本身存在的死亡风险，原审法院认定鼓楼医院对患者的死亡承担20%的赔偿责任，并无不妥，本院依法予以确认。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果亦无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4148元，由上诉人朱加伟、尹建平负担2969元，由上诉人鼓楼医院负担1179元。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄伟峰
代理审判员 安媛媛
代理审判员 周家明
二〇一五年三月十八日
书 记 员 魏 璇