广东省汕尾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）汕尾中法民一终字第78号
上诉人（原审被告）：汕尾市人民医院，住所地汕尾市区湖滨大道。
法定代表人：林少东，该院院长。
委托代理人：方振宏，广东宏进律师事务所律师。
委托代理人：蔡悦，该院医教科科长。
被上诉人（原审原告）：方义，男，1951年9月10日出生，汉族，住汕尾市区。
委托代理人：赖希赠，男，1956年4月26日出生，住汕尾市区。
上诉人汕尾市人民医院（下称市医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省汕尾市城区人民法院（2011）汕城法民一初字第282号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人市医院委托代理人方振宏、蔡悦，被上诉人方义委托代理人赖希赠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2010年4月1日，方义入住市医院进行治疗，同年5月6日出院，该院诊断为：1、左前额叶占位性质待查；2、脑震荡；3、全身多处软组织挫伤；4、左眼球钝化，并建议方义转上级医院进行手术治疗。2010年5月7日，方义到中国人民解放军四二一医院（下称四二一医院）住院治疗，次月17日出院，该院诊断为：1、左额叶脑出血；2、脑梗塞；3、动脉炎。出院医嘱：转地方医院继续行神经功能康复治疗。2010年8月19日方义入住汕尾逸挥基金医院（下称逸挥医院）进行治疗，同月28日出院，出院诊断：脑外伤后遗症；出院医嘱：继续治疗、带药；门诊随诊。方义在同年10月16日又在该院治疗，于2011年2月18日再次入住该院进行治疗至同月24日出院，该院建议转上级医师进一步�疗。后方义于2011年4月8日－20日、6月14日－25日、2011年12月25日至2012年1月20日、2012年1月25日至2月12日、12月8日－20日、2014年4月12日－20日在逸挥医院住院治疗，另方义还多次进行门诊治疗。2011年8月14日，方义以市医院在诊疗过程中误诊为“不完全除外转移瘤并出血”并以癌肿进行治疗，致其没有得到及时治疗，造成终身残疾，诊治行为明显存在过错，应当承担医疗过错责任为由向原审法院提起诉讼，请求：判决市医院赔偿其医药费等损失共人民币（下同）119272元（残疾赔偿金待评定等级后另计）；本案诉讼费由市医院负担。市医院于2011年8月25日向原审法院申请医疗行为是否构成医疗事故进行医疗事故技术鉴定，原审法院依法委托汕尾市医学会进行鉴定，该医学会于2012年7月31日作出汕尾医鉴（2012）01号医疗事故技术鉴定书，认为本次医案不构成医疗事故。方义于2012年8月13日向原审法院提出申请，要求委托相关部门进行医疗过错鉴定，原审法院依法委托中山大学法医鉴定中心进行医疗过错鉴定，该法医鉴定中心于2014年1月16日作出中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0371号中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书，鉴定意见为：市医院在对方义的诊疗过程中存在头颅CT检查与MRI检查的影像结果不一致，原发疾病诊断不明确时，对方义的疾病未进行必要的鉴别诊断，未复查CT；对方义的癫痫发作诊疗欠积极等不足，对方义的不良后果有一定影响，其参与度为20%以下。方义向原审法院申请对其进行伤残等级、护理依赖程度进行检验鉴定，原审法院依法委托广东南天司法鉴定所（下称南天鉴定所）进行鉴定，该鉴定所于2014年4月28日作出粤南（2014）临鉴字第20088号法医学司法鉴定意见书，鉴定方义的伤残等级为4级，不需要护理依赖。方义�该司法鉴定所交纳了法医临床鉴定费7500元。方义的户籍属于农村居民，其住宿费系护理人员所用。方义提出其损失项目数额为：医药费112074.93元、伙食费11600元、护理费28570.45元、误工费123225.6元、营养费18000元、交通费5100元、住宿费9700元、伤残赔偿金423173.94元、鉴定费和评残费18700元、精神损失抚慰金60000元，合计810144.92元。据此，方义变更诉讼请求为：市医院赔偿其医药费等损失共162028.98元，并承担本案诉讼费。
原审法院认为，市医院在对方义的诊疗过程中存在头颅CT检查与MRI检查的影像结果不一致，原发疾病诊断不明确时，对方义的疾病未进行必要的鉴别诊断，未复查CT；对方义的癫痫发作诊疗欠积极等不足，对方义的不良后果有一定影响，其参与度为20%以下。市医院应对造成方义不良后果的医疗行为承担20%的赔偿责任。方义住院及门诊治疗所花费的医疗费共94773.64元，有医疗费单据及汕尾市城区农村合作医疗住院费用结算表为证，予以认定；方义自购药物共花费10841元，因其提供的单据并非正式发票，不予认定。方义虽系农村居民但自2004年在汕尾市区居住生活至现，且1996年10月至2010年4月在汕尾市某公司安检部工作，有汕尾市某村民委员会、某居民委员会、某派出所及汕尾市某公司出证证实；市医院亦对上述二份证明的真实性无异议。故方义的赔偿标准应按城镇居民的赔偿标准计算。方义住院共189天，因医疗机构或者鉴定机构均没有明确意见，其住院期间的护理人员原则上定为1人。南天鉴定所进行鉴定于2014年4月28日鉴定方义的伤残等级为4级，市医院虽提出异议但未提供反驳证据，对该鉴定结论予以采纳。鉴于方义多次住院治疗和门诊治疗，其误工费可计算至定残的前一天。根据《广东省2013年度人身损害赔偿计算标�》计算，方义的误工费为：30226.71元／年÷365天／年×1488天＝123225.6元；残疾赔偿金为：30226.71元／年×18年×70%＝380856.55元；护理费：30226.71元／年÷365天／年×189天＝15651.64元；住院伙食补助费：50元／天×189天＝9450元。因方义致残，其请求营养费酌定为12000元。方义请求交通费，因其到广州医院进行治疗确需交通费用，交通费定为3000元。方义请求精神损害抚慰金，因其致残，精神损失定为30000元。方义请求护理人员的住宿费，但提供的住宿单据并非正式发票，其请求的住宿费9700元，不予认定；但鉴于方义到广州医院进行治疗，其随行护理人员确需住宿费，其在广州住院治疗期间的护理人员的住宿费定为：150元／天×42天×1人＝6300元。方义支付的鉴定费和评残费共18700元，有单据为证，予以认定。综上所述，方义的本次医疗损害的损失为693957.43元。市医院负担20%的赔偿责任即应赔偿方义138791.49元。市医院表示汕尾市医学会的鉴定费用应由方义支出，因方义从没有提出本案系医疗事故，不予支持。为保护当事人的合法权益，原审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，判决如下：一、市医院应于本判决生效之日起15日内，赔偿方义的医疗损害损失138791.49元。二、驳回方义的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2000元，由方义负担200元，由市医院负担1800元。
上诉人市医院不服原审判决，向本院上诉称：（一）原审判决认定医疗费94773.64元错误。原审判决的医疗费没有扣除被上诉人方义已报销的医疗保险部分的费用。从方义的病历和农村合作医疗住院费用结算表可知，方义发生的医疗费用包括治疗与本次医疗损害责任无关的肺部感染、慢性胃肠功能絮乱、肝功能、鼻窦炎、低钾血症等疾病，原审判决没有扣除这些疾病所产生的医疗费。（二）方义被评定为4级伤残是错误的。南天鉴定所出具的法医学司法鉴定意见书分析说明中认定方义上下肢肌力VI级（六级），按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（9BI8667-2002）标准，对照4、4、l、d款规定，评定为4级伤残。上诉人认为肌力4级以下方可评定4级伤残，评定4级伤残是错误的。另外，方义于1951年9月出生，评残时间为2014年4月，残疾赔偿金应按17年5个月计算，原审判决按18年计算残疾赔偿金错误。（三）原审判决方义的精神损害抚慰金30000元偏高，方义没有达到4级伤残，故对其精神损害抚慰金应相应降低赔偿数额为20000元。（四）原审判决上诉人负担20%的赔偿责任明显偏高。中山大学法医鉴定中心的鉴定意见虽然提出上诉人的诊疗过程对方义的不良后果有一定影响，其参与度为20%以下，根据广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发（2011）56号）第十七条规定“医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：（一）……（五）、轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%-20%”。涉案司法鉴定意见提出参与度为20%以下，上诉人认为本次医案不构成医疗事故，存在轻微医疗过错作用，应以10%负担赔偿责任较为合理，原审判决明显偏袒对方。综上所述，上诉人请求：1、撤销原审判决；2、重新核实涉案医疗费；3、重新评定方义的伤残等级；4、改判精神损害抚慰金为20000元；5、改判上诉人负担10%的赔偿责任；6、一、二审诉讼费由方义承担。
被上诉人方义答辩称：（一）2010年4月22日，市医院的医生叫被上诉人签名时，其已查明4月1日至22日的病历记录并无“建议上级医院进一步诊疗其家属不配合”的记录。该院在诊疗过程中始终没有医生叫被上诉人转院和发出转院通知书，且为逃避责任对病历进行隐匿、篡改、伪造。（二）被上诉人所主张治疗费用有合法治疗单据为凭且属医保报销后自付的费用，原审判决据此核算的涉案治疗费为94773.64元是正确的。（三）被上诉人因市医院延误治疗而耽误了抢救时机，造成脑血管梗塞、脑软化等病症是符合医学原理的，该院应当承担责任。另被上诉人四级伤残，生活完全不能自理，需二人护理，请求增判护理�。被上诉人及家属因本案医疗事故造成严重精神伤害，原审判决精神损害抚慰金为3万元偏低，请求调整为6万元。（四）被上诉人因市医院的医疗事故受到伤害的事实清楚，中山大学司法鉴定没有根据当时医疗行为作出正确的结论，属明显偏袒市医院。根据本案事实，该院的责任远超过20%，但原审判决的赔偿数额却是最低数目。庭审中，被上诉人对原审判决虽有异议，但为避免诉累，愿意接受原审判决并请求驳回上诉人的诉讼请求。
本院经审理查明，原审认定的事实基本清楚，本院予以确认。
另查明，原审法院核定的医疗单据分别是广东省第二人民医院、四二一医院、市医院及逸挥医院出具的住院收费收据、票据，其中：逸挥医院医疗费用有结算医保费用，其他医疗单据均载明为自费，查无其它医保申报资料。即涉案医院各类医疗费用共计76880.26元（已扣除新农�保报销医费用8746元）、汕尾市城区农村合作医疗住院费用共计25493.38元，两款中有7600元重计部分应扣除，故涉案医疗费用合计为94773.64元。南天鉴定所的鉴定诊断意见是结合市医院、四二一医院相关诊断评定方义右侧偏瘫为4级伤残。市医院在原审庭审持有异议，但未申请复核。上述事实有当事人所举证据、陈述等在案为据。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据诉辩双方意见，本案焦点是关于方义的伤残评定、赔偿款项及责任分担如何认定的问题。
关于方义的伤残评定的问题。市医院认为南天鉴定所的司法鉴定认定方义上下肢肌力VI级（六级），但却认定方义为4级伤残而应属错误。经查，南天鉴定所的鉴定诊断意见是结合市医院和四二一医院相关诊断情况，从而综合评定方义右侧偏瘫为4级伤残。另外，市医院在原审庭审虽持有异议但未提供充分反驳依据�未依法申请复核。据此，市医院的该项主张理据不足，本院不予采信。
关于涉案赔偿款项的问题。一是涉案医疗费用数额是否不准确。经查，涉案医院各类医疗费用共计76880.26元（已扣除新农医保报销医费用8746元）、汕尾市城区农村合作医疗住院费用共计25493.38元，两款中有7600元重计部分应扣除，即涉案医疗费用合计为94773.64元。另除逸挥医院外其它医疗费用单据均注明自费。因此，上述医疗费94773.64元中已扣除非结算凭证、医保报销的费用。市医院虽有异议但未能证实上述数额不完全扣除医保报销的事实，且本案无法厘清涉案医疗费具体包含治疗何种疾病费用及关联性程度，故原审判决核定的医疗费用准确。二是残疾赔偿金计付时间的问题。市医院以方义于1951年9月出生及评残时间为2014年4月为由主张残疾赔偿金应按17年5个月计算。根据《最高人民法院关于审理�身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第二款规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”。根据该司法解释的体系及条款具体文义的意思，所涉的“岁、年、周岁”均应理解为周岁为妥。因从定残之日起算方义尚不满63周岁，故原审判决以残疾赔偿金按18年计付是正确的。三是精神损害抚慰金是否偏高的问题。方义、市医院对该项主张的数额主张分别为6万元、2万元，经查，原审判决仅以3万元为基数并按20%折算即市医院应负担精神损害抚慰金实际为6000元。因方义从2011年8月4日提起本案诉讼，期间多次奔波各地求医治病，故原审法院结合具体案情最终认定市医院应负担的精神损害抚慰金实为6000元并无不妥。据此，市医院的上述主张均缺乏理据，本院不予支持。
关于赔偿责任如何分担的问题。本案中，市医院对本次医疗损害赔偿应负相应的法律责任并无异议，但以司法鉴定其参与度为20%以下为由主张本次医案不构成医疗事故，其存在轻微医疗过错作用而应负担10%的赔偿责任为妥；方义则认为原审判决认定赔偿数额及责任分担偏袒市医院并要求重新认定。如上所述，方义在市医院就治时已将届60岁，2011年8月4日提起本案诉讼，后又多次奔波各地求医治病。据此，结合本案实际情况，原审判决市医院负担20%的损害赔偿责任并未超过司法鉴定认定其医治行为参与度20%以下的范围。故市医院诉求变更赔偿责任比例的依据不足，本院不予采纳。
综上，市医院的上诉理由不成立，本院不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体并无不妥，本院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费为人民币3075.85元均由上诉人汕尾市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 莫秀春
审 判 员 叶剑亚
代理审判员 施伟强
二〇一四年九月二十二日
书 记 员 郭汉强