广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第142号
上诉人（原审原告）吴洪根，男，1970年8月19日出生，汉族
上诉人（原审原告）吴雯莉，女，1992年12月10日出生，汉族。
上诉人（原审原告）吴雯瑜，女，2005年4月16日出生，汉族。法定代理人吴洪根，男，1970年8月19日出生，汉族，身份证住址。
以上三上诉人共同委托代理人高鹏，广东登攀律师事务所律师。
上诉人（原审被告）中山大学附属第三医院，住所地广东省广州市。
法定代表人陈规划，该院院长。
委托代理人李立，广东诺臣律师事务所律师。
上诉人吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜、中山大学附属第三医院（下称中山三院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2011）穗天法民一初字第2749号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：患者李翠容，女，1971年3月9日出生，因“头枕部疼痛、头晕11天”于2010年9月3日入住被告神经外科诊治。
患者自诉入院前11天头部受打击伤后出现左枕部疼痛、伴头晕，疼痛呈持续性钝痛，与体位关系不大，无明显恶心、呕吐，无肢体抽搐，无晕厥，疼痛逐渐加重，背部牵拉痛，影响夜间睡眠，曾在外院就诊，头颅CT示：左侧侧脑室旁肿块影性质待定。头颅MRI示：左侧侧脑室内团块状异常信号影，考虑左侧侧脑室占位性病变，室管膜瘤可能。被告予收入住院进一步诊治。
入院体查：T36.2℃，R20次／分，P78次／分，Bp137／92mmHg。专科情况：神清，查体合作，语言表达流畅，生长发育好：双侧嗅觉、视力、听力粗测无异常；双眼视野无缺损：双瞳孔直径3mm，对光反射灵敏：头面部感觉无减退，咬物有力；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，味觉存在；咽部浅感觉存在，双侧软腭上提好，悬壅垂居中；双侧转颈及耸肩有力、对称：肢体无感觉减退：四肢肌张力正常、肌力V级；双侧生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）：小脑共济运动检查无异常发现。入院诊断：左侧脑室前角占位病变查因。
入院后完善相关检查，9月7日行脑电图检查后，患者突发全身出冷汗、肢体抖动、呼之不应、两眼上翻、肤色苍白等症状。约10分钟后神志恢复清醒、神疲乏力，被告考虑患者癫痫发作，予吸氧、丙戊酸钠（德ＸＸ）等治疗后，患者上述症状未再发作。9月10月头部MRI平扫＋增强＋MRA＋MRV＋MRS示：左侧脑室体部近前角处可见一团块状异常信号影，大小约30×32×41mm³；阻塞性脑积水。被告结合患者病情，拟行手术治疗。术前予黄体酮延迟月经来潮时间。经向患方交待病情，并告知术中术后可能发生的并发症及意外等情况，患方表示理解并签字后，被告于9月13日予患者在静吸复合全身麻醉下行左侧额叶脑室前角占位切除术。术中见肿瘤呈灰红色鱼肉状，与正常脑组织分界不清，在显微镜下分块切除肿瘤。术程顺利。术后予心电监护、呼吸机辅助呼吸、预防感染、护胃、化痰、脱水、改善循环等对症支持治疗。术后复查头颅CT示：左侧侧脑室占位性术后改变，术区积血、积气，左侧侧脑室内少量积血：额骨术后改变，左额部颅骨内板下积气，局部见引流管影。头部MRI平扫＋增强扫描示：左侧侧脑室占位术后改变，未见明确肿瘤残余征象，术区积血、积液、积气，临近脑组织肿胀，双侧侧脑室内少量积血。术后病理报告示：（脑室内肿块）结合10211-10形态及免疫组化结果，符合促纤维增生型节细胞胶质瘤（WH0Ⅲ级）。9月16日患者神志清醒。9月18日患者月经来潮，停用黄体酮治疗。术后被告多次予患者行腰椎穿刺术放出血性脑脊液，脑脊液压力稍高于正常水平，性状从淡红色微混逐渐变为淡黄色微混。9月20日18：57查房，患者一般情况可，无诉特殊不适。查体：神清，有明确遵嘱动作，血压132／72mmHg，心率87次／分，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏：左侧肢体肌力5ˉ级；右上肢肌力2ˉ级，右下肢肌力2级，肌张力稍下降。当晚21：00患者诉头痛，被告予止痛等治疗后症状缓解。9月21日凌晨3：15患者出现意识昏迷、呼之不应，刺激肢体无反应，呼吸时鼾声明显，右侧瞳孔6mm，对光反射消失，左侧瞳孔3.5mm，对光反射迟钝。腕式血氧仪示：血氧波动于76～89%，心率波动于50～70bpm，被告予患者口咽通气管联合呼吸球囊辅助呼吸，并转至NICU抢救，请麻醉科行气管插管术。患者在转入NICU途中血氧上升至90%左右，心率同前；3：20转入NICU后患者仍呼之不应、四肢冰冷，双瞳孔直径均为8mm，对光反射消失，予呼吸机辅助呼吸、心电监护等处理，患者血氧60%，心率43bpm、血压84／42mmHg，心率和血压呈持续下降，血气示：低钠血症、高钾血症，呼吸性酸中毒。经胸外按压后，患者心率恢复至135bpm，维持1分钟左右再次缓慢下降，予持续胸外按压及西地兰、肾上腺素、利多卡因、阿托品、可拉明、洛贝林、可达龙、甘露醇、速尿、多巴胺、碳酸氢钠、甲强龙等药物抢救治疗。患者左侧瞳孔回缩至6mm，右侧瞳孔仍为8mm，双侧对光反射仍消失，血压无法测得。4：00患者双侧瞳孔再次扩大至8mm，对光反射消失，心率仍不能自行维持，继续持续胸外按压及呼吸机辅助呼吸，患者血氧波动于50-80%，停止胸外按压后心率及血压仍逐渐下降为0；4：42患者床边心电圈为一条直线，临床死亡。死亡诊断：中枢性呼吸循环衰竭；脑疝；左侧脑室前角、额叶促纤维增生型节细胞胶质瘤；继发性癫痫。
被告于2010年9月21日委托中山大学法医鉴定中心对李翠容的死亡原因进行鉴定。2010年12月7日，中山大学法医鉴定中心司法作出鉴定意见书，该鉴定书记载的内容包括：内部检查：左额顶骨见8.0cm×6.5cm的骨窗（该处颅骨已原位固定），其下部分硬脑膜缺如，相应左顶叶的脑组织见5.5cm×3.5cm的出血灶，深达左侧额叶脑室前角（脑瘤切除术后）。全脑重1300g，双侧大脑不对称，中线轻度右移，脑回轻度增宽，脑沟轻度变浅，左侧扣带回疝、大脑海马钩回疝形成，小脑扁桃体见有压迹。左侧大脑的冠状切面可见有6.0cm×5.5cm×4.5cm的出血、坏死灶。组织学检查：脑：左顶额叶脑实质内广泛性灶状出血，胶质细胞增生活跃，并见炎症细胞浸润（淋巴细胞为主）。蛛网膜下腔及脑内间质血管扩张、淤血。脑组织稍疏松，神经细胞及血管周隙增宽。小脑及脑干组织未见出血、坏死及炎症细胞浸润。法医病理学诊断：1、左侧脑室前角星形胶质细胞瘤术后；左额顶叶脑出血、脑水肿并脑疝形成；2、肺淤血、水肿及出血（漏出性）；3、心、肝、脾、胰腺、肾、垂体、甲状腺、肾上腺及胃肠道等：淤血。鉴定意见：李翠容符合因左侧脑室前角星形胶质细胞瘤术后，并发左额顶叶脑出血、脑水肿及脑疝形成致急性中枢神经系统功能衰竭死亡。
经被告申请，原审法院委托广州市医学会对被告对患者李翠容所实施的医疗行为进行医疗事故技术鉴定，上述医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认为：（一）医方对患者的诊断正确，整个处置过程和实施的救治措施符合临床诊疗规范。（二）患者手术指征明确，术前检查未发现手术禁忌症，医方的术式选择正确，且术前已履行知情告知义务，术中按照常规操作进行，未发现医方存在手术操作失误之情形。（三）术后患者术区积血、积液、积气、脑组织肿胀等症状，属于颅脑手术常见的并发症，是现有医学科学技术条件下难以完全避免的不良后果；未发现医方对患者术后的处理存在不当之情形。（四）医方严格按照神经外科专业一级护理规定实施护理，密切观察患者生命体征情况变化；未发现医方存在对患者术后护理不当之情形。（五）患者术后生命体征平稳，神志清楚，可进食，尸解描述颅内新增迟发血肿，不排除患者急性出血的可能；考虑患者术后在短时间内发生急性出血引起颅内压急剧升高导致脑疝形成，病情恶化极为迅速、凶猛，最终导致急性中枢神经系统功能衰竭而死亡。（六）医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗缺陷：1、对患者术后病情变化的凶险性未给予足够重视：2、对患者颅脑手术的风险评估不足：3、与患方沟通不够充分，尤其在术前未向患者家属详细告知颅脑手术的高风险性，术后亦未耐心细致地做好相关的解释工作。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗缺陷；患者因术后并发脑出血、脑水肿及脑疝形成导致急性中枢神经系统功能衰竭死亡，其死亡与医方的医疗行为及上述医疗缺陷之间无直接的因果关系。结论：本医案不构成医疗事故。
经原告申请，原审法院委托广东通济司法鉴定中心对被告对患者李翠容所实施的医疗行为进行医疗损害鉴定，上述鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，认为：（一）医方对患者的诊治、抢救过程符合诊疗规范。（二）患者系因左侧额叶脑室前角促纤维增生型节细胞胶质瘤（WH0Ⅲ级）切除术后并发迟发性脑出血、脑水肿及脑疝形成导致急性中枢神经系统功能衰竭而死亡。（三）医方存在以下医疗缺陷：1、对李翠容术后的病情变化未给予足够重视，对患者颅脑手术的风险评估不足。9月13日患者手术过程顺利，术后生命体征亦较平稳，但出现了以下几方面的情况：①神志恢复较慢。患者于9月13日进行手术，术后昏迷一天，第二天即进入嗜睡状态，直至术后第五天（9月18日）才清醒；②拔除头部引流后，脑脊液压力较高。医方于术后的9月15日至9月20日先后六次进行腰椎穿刺共抽出脑脊液：脑脊液压力除9月15日外，其余五次均维持在较高位。③术后四次血常规检验血象偏高。9月14日（WBC：19.86×10E9／1）、9月15日（WBC：23.95×10E9／1）、9月17日（WBC：16.19×10E9／1）、9月19日（WBC：18.50×10E9／1）（参考值：3.69-9.16×10E9／1）；④病情有反复，9月20日晚，患者出现头痛；⑤9月15日头部MRI平扫＋增强扫描意见：左侧侧脑室占位术后改变，术区积血、积液、积气，邻近脑组织肿胀，双侧侧脑室内少量积血。对于上述情况，尤其拔除头部引流管后，9月15日至9月20日连续六次腰椎穿刺共放出脑脊液约262m1，但脑脊液压力除第一次外其后均为较高位，医方加强了抗感染治疗，但对患者脑脊液压力持续高位（此类患者在出现脑水肿、脑脊液循环障碍、颅内出血等情况时，容易形成脑疝导致严重后果）没有予以足够重视及进一步处理，从9月16日后没有安排进一步作颅脑CT／MR检查、寻找其中原因。从而失去了动态监测、比较、及时发现脑内早期、少量出血征象的机会。2、在李翠容病情变化时，医方监护、查因并采取相应针对性措施不够及时、妥当。9月20日20时李翠容于清醒状态下出现头痛，医方未及时查因，给予肌注曲马多镇痛剂处理，虽然患者头痛症状稍缓解，但也掩盖了其颅内出血，颅压升高的病情。患者为一级护理，此后7个多小时的病程及护理记录没有显示对该患者的跟踪观察、处理及特殊临床护理。直至9月21日凌晨3时15分，发现患者昏迷，此时患者瞳孔已扩大、光反射左侧迟钝右侧消失，心率降至60次／分、呼吸降至12次／分；3时20分，血压降至84／42mmHg，经抢救无效死亡。（四）关于医方的诊疗行为与患者李翠容死亡之间的因果关系及参与度。1、李翠容自身患有“左侧脑室前角促纤维增生型节细胞胶质瘤（WH0Ⅲ级）”疾病，瘤体大小达3cm×3cm×4cm，属危及其生命的重大疾病，必须进行开颅手术切除瘤体。该手术具有一定的难度和风险，从现代临床医学的理论及实践来看，尚无法完全避免该脑瘤治疗和手术后并发出血、感染、脑水肿和致残等不良意外甚至死亡等可能。李翠容系因左侧脑室前角促纤维增生型节细胞胶质瘤切除术后并发脑水肿、脑出血及脑疝形成而死亡。2、如前所述，李翠容最终因左侧脑室前角促纤维增生型节细胞胶质瘤切除求后并发的脑水肿.脑出血及脑疝形成而死亡。李翠容术后共生存八天，其术后迟发脑出血均系在住院期间、医护人员的密切监护、治疗下发生、发展的。根据中山大学法医鉴定中心尸体检验报告：李翠容左额、顶叶和脑室前角手术区及其周围的脑组织出血，出血范围相对比较局限（左顶叶的脑组织见5.5cm×3.5cm，左侧大脑的冠状切面6.0cm×5.5cm×4.5cm的出血、坏死灶）。此种脑出血的方式不同于脑内大血管破裂引起的急性喷涌式大出血，而是有一个渐进的过程，上述尸检所见与李翠容术后的神智恢复缓慢、脑脊液压力及血象持续偏高、9月20日出现头痛症状相吻合。也就是说：其术后脑内炎症、坏死、出血的存在和发展是有迹可循的。如果医方充分重视，能及时地进行如颅脑CT／MR等检查，应当可以发现其颅内左侧术区脑出血范围逐渐加重的情况，及早治疗，有可能避免患者死亡。3、在李翠容出现头痛、昏迷时，只要将原“左侧额叶脑室前角占位切除术”所开的骨窗重新打开（手术中骨瓣已原位复位固定、局部硬脑膜缺失）再次去骨瓣减压，并采取相应的止血、引流等降颅压措施，就不至于造成患者颅压急剧升高而形成脑疝、迅速死亡。当然我们无法判定二次开颅后就一定能够挽救患者的生命，但至少患者不会在较短时间内因脑内出血占位形成颅内高压及脑疝而死亡，可以延续患者的生命，也就为进一步抢救，治疗赢得了宝贵的时间和机会。从这个意义上说，医方对患者左侧脑室前角促纤维增生型节细胞胶质的手术风险估计不足、对术后脑出血的病情观察，检查、诊断不够及时；导致病情急剧恶化时未能紧急采取有针对性的二次开颅降颅压等医疗措施，客观上未能及时阻断患者的死亡进程，两者之间存在因果关系。综上所述：中山大学第三附属医院的医疗过错与李翠容手术后并发的颅内出血、脑水肿及脑疝形成而死亡存在一定的因果关系，参与度为50%。鉴定意见：1、李翠容因脑促纤维增生型节细胞胶质瘤切除术后并发脑水肿、脑出血及脑疝形成而死亡。2、中山大学第三附属医院医疗行为存在过错，对李翠客所患脑促纤维增生型节细胞胶质瘤的手术后风险估计不足；对患者术后病情观察、检查、诊断不够细致、对出现的症状没有给予有效的处置，以致病情急剧恶化时未能紧急采取有针对性的二次开颅降颅压等医疗措施，客观上未能及时阻断患者的死亡进程，对李翠容的死亡负有责任，其参与度为50%。原告因该次鉴定支出鉴定费16000元，被告申请鉴定人出庭接受质询支出鉴定人出庭费用共计3000元。
李翠容于2010年9月3日入院至2010年9月21日死亡，共发生医疗费53045.01元，其于2010年9月21日注射白蛋白产生费用898元。原告因复印李翠容的病历支出费用52元。
原告提交李翠容于2008年6月至2010年9月在广州市缴纳社保的历史明细表以证实其诉讼请求，被告对上述证据的真实性、合法性无异议，关联性有异议。
原告提交交通费发票以证实其诉讼请求，被告对上述证据的真实性、合法性无异议，关联性有异议。
原告提交相关发票证实其支出死因鉴定、解剖费、出车费共计7000元，被告对上述证据的真实性、合法性无异议，关联性有异议。
原告提交鹤山市嘉辉保温容器有限公司广州分公司出具的证明一份以及工资计算表二份以证实其误工费诉讼请求，工资计算表显示李翠容自2010年1月至8月每月平均工资为2428元，吴洪根自2010年1月至9月每月平均工资为2239元。被告对上述证据的真实性、合法性无异议，关联性有异议。
另查明，李翠容为农村户口，原告吴洪根是李翠容的丈夫，二人均为农村户口。原告吴雯莉是李翠容的长女，1992年12月10日出生。原告吴雯瑜是李翠容的次女，2005年4月16日出生，也是农村户口。
原审法院认为：患者李翠容因患促纤维增生型节细胞胶质瘤在被告处进行左侧额叶脑室前角占位切除术以及其他诊疗，双方之间建立了医疗服务关系，被告应尽可能为患者提供细致周到的服务。被告是否应当承担相应的损害赔偿责任，取决于被告的医疗行为是否存在过错，是否造成三原告的损失。
该院认为被告对患者的诊治、抢救过程符合诊疗规范，但被告的医疗行为存在医疗缺陷，对李翠容术后的病情变化未给予足够重视，对患者术后病情观察、检查、诊断不够细致、对出现的症状没有给予及时、有效的处置，以致病情急剧恶化时未能紧急采取有针对性的医疗措施，客观上未能及时阻断患者的死亡进程，考虑到患者的死亡主要原因是其自身因促纤维增生型节细胞胶质瘤切除术后并发脑水肿、脑出血及脑疝形成而死亡，被告的医疗缺陷在于对患者术后未能细致观察、检查、诊断，在患者病情急剧恶化时未能紧急采取有针对性的医疗措施，客观上未能及时阻止患者的死亡进程，鉴于被告作为救死扶伤的医疗机构，负有义务利用现有的医疗知识及医疗条件尽量正确诊断病情、准确预测风险、及时采取医疗措施，以促进患者的健康、挽救患者的生命，而其没有尽到其负有的义务，故其医疗行为存在一定医疗过错，对患者的死亡负有较轻微的责任，该院酌情判令被告对三原告因患者死亡而遭受的损失承担10%的赔偿责任。
原告有以下损失：1、医疗费及复印病历费，原告主张患者李翠容的医疗费及复印病历费共计53995元，符合法律规定，该院对此予以确认。2、交通费，原告主张的数额过高，该院酌情认定交通费损失2000元。3、误工费，原告主张的吴洪根的误工费，该院酌情支持其自李翠容2010年9月3日入院至2010年9月21日住院期间护理李翠容以及李翠容死亡后15天因办理丧葬事宜发生的误工损失，原告主张按每月2051.5元计算误工费，符合法律规定，该院对此予以确认，误工费计算为2325.03元（2051.5÷30×34）。原告主张袁翠华的误工费，主张的误工时间过长，原告未提交证据证明李翠容住院期间需2人护理，该院不支持李翠容住院期间的误工费，仅支持李翠容死亡后袁翠华为其办理丧葬事宜15天的误工费，原告主张按农村标准计算，该院对此予以确认，按广东省上一年度农村居民人均年收入10542.84元计算，误工费共计433.27元（10542.84÷365×15）。以上误工费共计2758.3元。4、被扶养人生活费，李翠容去世前在城镇连续居住一年以上且有收入，被扶养人生活费应当按城镇标准计算，李翠容的次女原告吴雯瑜2005年4月16日出生，截至庭审辩论时即2011年10月19日为6周岁零6个月，被扶养人生活费计算为128779.01元（22396.35÷12×138÷2）。5、丧葬费，原告主张27246元，在法律规定的范围内，该院予以确认。6、死亡赔偿金，原告提交的证据足以证实李翠容去世前在城镇连续居住一年以上且有收入，被扶养人生活费应当按城镇标准计算，其主张613160元数额过高，该院按广东省上一年度城镇居民人均可支配收入30226.71元计算20年，共计604534.2元。7、尸检费，原告支出死因鉴定、解剖费、出车费共计7000元，该院对此予以确认。8、住宿费，原告主张4500元，在法律规定的范围内，该院对此予以确认。以上损失共计830812.51元，被告应当赔偿10%即83081.25元。此外，关于精神损害抚慰金，三原告因患者李翠容的死亡在精神上遭受较大损害，被告对此负有一定过错，原告主张的数额过高，该院酌情支持10000元。综上，被告应当赔偿原告93081.25元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，于2013年10月16日作出如下判决：一、被告中山大学附属第三医院自本判决书发生法律效力之日起五日内赔偿原告吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜93081.25元。二、驳回原告吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13660元，由吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜负担11530元，由中山三院负担2130元，鉴定费共计19500元由被告中山三院负担（其中鉴定费16000元原告已预付，不退回，由被告迳付给原告），鉴定人出庭费用3000元由中山三院负担。
判后，吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜、中山三院均不服，分别向本院提起上诉。
吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜上诉并答辩称：一、原审认定事实错误，采信证据错误，滥用裁量权，违反了《侵权责任法》、最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的规定》以及广东省高级人民法院的相关指导意见。第一，原审未采信医疗损害鉴定错误，本案应当根据鉴定出具的参与度确定医方的赔偿责任。与医学会鉴定相比，医疗损害鉴定在程序、资质、公正性、专业性上堪称完美，但原审未说明未采纳该鉴定的理由。比较两份鉴定，原审明显滥用裁量权。原审擅自修改鉴定结论中的参与度，将50%的过错参与度降低为10%，显示原审对司法鉴定不尊重。法官的裁量权应在法律规定的范围内不应逾越。本案鉴定给出的参与度只有50%的固定值，原审应充分尊重鉴定结论，不应擅自修改。第二，原审不顾我方反对，委托医学会进行医疗事故技术鉴定违反了法律规定。首先，医疗事故技术鉴定代替医疗过错鉴定严重违反了《侵权责任法》及《民事诉讼法》的有关规定。其次，广州医学会并无司法鉴定资质，未入选省法院鉴定人名册。医学会不是法定的鉴定部门，无司法鉴定许可证，只能做技术鉴定，不能做法医鉴定。在委托程序上，原审未经双方协商一致，也未摇珠选定鉴定机构，强行委托广州医学会开展医疗事故技术鉴定违法。医学会鉴定也没有鉴定人资质文件，无鉴定人签名和有关鉴定人资格的说明，鉴定人也未出庭作证，这些都不符合现行法律规定及省法院指导意见。而且，广州医学会的专家成员来自市内各大医院，与医方存在利害关系。二、本案部分损害赔偿计算不当，我方损失共计应为842943.9元。其中，吴雯瑜的被抚养人生活费应从患者死亡时计算而非从辩论终结之日开始计算。辩论终结是对应赔偿标准新旧，不是针对被抚养人的起算日期。按原审计算方法，从患者死亡至辩论终结之日的被抚养人生活费不用计算，显然不符合立法本意。故吴雯瑜的被抚养人生活费应从2012年9月21日计算至2013年4月16日共151个月，该项损失应为140910.4元（22396.35元／12＊151／2）。关于精神损害抚慰金，我方主张30000元并不高，原审未予支持错误。因医方严重医疗过错，导致患者死亡，造成我方无尽的痛苦。我方不同意中山三院的上诉请求、事实和理由。据此，吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜上诉请求为：一、撤销原判；二、改判中山三院赔偿421471.95元；三、改判中山三院赔偿精神损害抚慰金30000元。
中山三院上诉并答辩称：一、原审认定事实不清。（一）从侵权责任构成要件分析，本案没有证据表明医方在诊疗过程中存在过错。首先，医方对患者术后病情予以了足够重视。在患者术后复苏延迟时，医方立即予以复查头颅CT，排除术后早期急性出血或急性脑积水等可能；术后2天即复查头颅MRI，了解肿瘤切除情况；术后发现存在少量出血后，每天予以腰椎穿刺术放出血性脑脊液，促进恢复；患者术后病情稳定再转出监护病房；每天多次查房，查看患者病情，即便到患者病情变化前1天下午均由查看患者，并有记录为证。其次，医方对患者的观察、检查细致。直至患者死亡前，我方均为一级护理，护士每小时巡查病房查看患者。至于检查，在患者病情急剧变化前，病情在逐步稳定好转。在术后已复查影像学检查，证实颅内无大量血肿，且术后腰穿结果提示脑脊液内红细胞逐渐下降，性状从红色逐步变为淡黄色，提示无持续出血情况。再次，患者出现病情变化时，病情变化急骤，医方已尽快采取抢救措施，尽可能稳定患者生命体征，抢救过程中患者生命体征曾有一过性恢复情况，但患者病情变化急剧，生命体征迅速进入衰竭状态，最终抢救无效死亡。不能以此作为治疗措施有效性及针对性的判定指标。第四，“未能紧急采取有针对性的医疗措施”主要是针对我方未能在患者病情变化时行影像学检查及急诊手术开颅减压清楚血肿而言。患者病情变化急骤，生命体征无法维持稳定，根本无法送至影像学检查部门进行检查，同样在此条件下，也无法进入手术室进行麻醉后手术治疗。最后，我方在诊疗过程中已经尽量正确诊断病情，术前也对手术风险进行了充分预测并向患者家属说明，家属表示理解后签字同意手术，医方已尽到应尽的义务。（二）医方诊疗行为与患者的损害后果之间无因果关系。患者术后病例已经明确为三级星形细胞瘤，且颅内肿瘤手术在目前技术条件下，仍属于高难度、高风险的手术，肿瘤疾病也是死亡率较高的疾病之一。对此，我方术前知情同意书对风险进行了详尽的说明，死者最终因无法避免的并发症死亡。故医方诊疗行为与患者死亡之间无因果关系，医方不应承担侵权责任。二、原审适用法律错误。首先，原审鉴定程序不符合法律规定。本案中，患方同意我方提出的医疗事故技术鉴定，在举证期内未提交医方存在过错的证据或提交过错鉴定的请求。在医疗事故技术鉴定结论出具后，不是向广东省医学会提出再次鉴定，而是向法院提出过错鉴定申请，原审同意患方要求进行过错鉴定，不符合《医疗事故处理条例》及最高院的相关通知精神。其次，原审对鉴定费用的判定无法律依据。我方申请医疗事故技术鉴定并缴纳了费用。患方不服，申请过错鉴定。但原审委托的过错鉴定未咨询具有相应专业技术职称的临床专家，也没有召开听证会，鉴定结论无依据。而且过错鉴定收取了16000元的费用，明显高于国家级司法鉴定中心的收费标准，我方对此完全不知情。我方认为该次鉴定费用16000元应当由患方全部负担。我方不同意吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜的上诉请求、事实和理由。据此，中山三院上诉请求为：撤销原判，改判驳回吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜的诉讼请求。由吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜承担本案一、二审诉讼费及鉴定费。
一审中，中山三院申请广东通济司法鉴定中心的鉴定人潘琳、刘应时出庭接受质询。关于患者是否属于渐进性出血，潘琳称：如果是急性出血，血液来不及凝结，所以不可能形成大血块。而渐进性出血，会发现小量的凝结，出现大的血肿。中山大学法医鉴定中心的病理检查中未对血肿进行切片检查，其实进行切片就会看得很清楚。潘琳并表示可以排除患者急性出血。
另查明：9月15日15：44送检的脑脊液检验报告单显示：颜色淡红色、透明度浑浊，红细胞3650.0×10E6；9月16日15：23送检的报告单显示：颜色黄色、透明度微浑，红细胞2150.0×10E6；9月17日15：22送检的报告单显示：：颜色黄色、透明度浑浊，红细胞2300.0×10E6；9月18日11：27送检的报告单显示：颜色黄色、透明度浑浊，红细胞2650.0×10E6；9月19日15：00送检的报告单显示：颜色黄色、透明度清亮，红细胞240.0×10E6；9月20日15：09送检的报告单显示：颜色黄色、透明度清亮，红细胞10.0×10E6。
二审查明的其他事实与一审法院查明事实一致。
本院认为：综合本案两次鉴定意见及医、患双方的诉辩意见，可知医方术前诊断及针对患者病情，为患者在静吸复合全身麻醉下行左侧额叶脑室前角占位切除术符合诊疗规范、常规。医方在术前诊断、诊疗措施及手术开展方面均无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为。本案争议焦点集中于患者术后，医方对患者的护理是否存在违反诊疗护理规范、常规的过失行为。对此，本院分析认定如下：
首先，两次鉴定意见均指出医方对患者术后病情变化的凶险性未给予足够重视，对患者颅脑手术的风险评估不足。结合患者病历及鉴定意见，本院认为患者手术过程顺利，术后生命体征较平稳，意识逐渐恢复。广东通济司法鉴定中心鉴定意见指医方“对患者脑脊液压力持续高位（此类患者在出现脑水肿、脑脊液循环障碍、颅内出血等情况时，容易形成脑疝导致严重后果）没有予以足够重视及进一步处理，从9月16日后没有安排进一步做颅脑CT／MRI检查，寻找其中原因。从而失去了动态监测、比较、及时发现脑内早期、少量出血征象的机会”。本院认为，依据患者术后的腰椎穿刺的检验结果，显示脑脊液颜色由淡红色微混逐渐变为淡黄色微混，9月19日、20日脑脊液检验结果显示颜色黄色，透明度为清亮，红细胞较前大幅下降，提示患者状况向好。患者脑脊液压力虽然持续处于高位，但此征象只有在患者同时出现脑水肿或脑脊液循环障碍或颅内出血等现象时才容易导致脑疝形成。而9月19日、20日的脑脊液检验报告提示患者脑内并无慢性出血征象。医方已经分别在9月13日、15日为患者作出CT／MRI检查，上述鉴定意见指医方应在9月16日后进一步做颅脑CT／MRI检查，并指患者脑内存在早期、少量出血征象依据欠充分。鉴定人出庭质询时称可排除患者脑内急性出血，同时又指尸检未对血肿进行切片检查，但并未指出患者在9月20日最后一次腰椎穿刺之时脑内存在渐进性出血的医学根据，故本院对广东通济司法鉴定中心上述关于医方过失的鉴定意见不予采信。
其次，患者9月20日晚8时诉头痛，医方未查因，给予曲马多镇痛。对此，本院认为，患者所承受的手术为开颅手术，风险大，术后易出现颅内出血、迟发性出血等并发症。广东通济司法鉴定中心的鉴定意见指医方使用曲马多虽然缓解了患者头痛，但同时也掩盖了患者颅内出血、颅压升高的病情分析有据。从9月20日晚8时患者诉头痛直至21日凌晨3：15发现患者昏迷，病程记录及护理记录均未显示此期间医方对患者的跟踪观察、处理及特殊临床护理。医方辩解患者为Ⅰ级护理，有特殊情况才记录，无特殊情况不需记录，此辩解虽然符合护理常规，但患者术后颅内迟发性出血既为此类手术术后易于发生的并发症，且颅内迟发性急性出血将严重危及患者生命，在患者出现头痛症状时，医方本应慎重处置，及时给予查因，采取相应的针对性措施，医方未加以注意，只是给予镇痛药物缓解头痛，显示医方对患者术后病情变化的凶险性未给予足够重视。从患者死因看，患者系因左侧额叶脑室前角促纤维增生型节细胞胶质瘤（WH0Ⅲ级）切除术后并发迟发性脑出血、脑水肿及脑疝形成导致急性中枢神经系统功能衰竭而死亡，其最终死亡也与其颅内迟发性出血有关。故两次鉴定均指医方对患者术后病情变化凶险性未给予足够重视，对患者颅脑手术的风险评估不足分析有据，本院予以采纳。中山三院认为医方诊疗行为不存在过失行为的上诉理由不成立，本院不予采纳。
最后，关于因果关系，侵权责任法上的因果关系，采取相当因果关系理论。所谓相当因果关系，不仅需要肯定某一原因事实是某种结果的条件，同时需要考虑条件的“相当性”。鉴定意见仍然属于案件事实的范畴。过错鉴定指医疗行为参与度为50%，此所谓参与度仅指条件关系，属于事实因果关系的范畴，强调诊疗行为对患者死亡这一损害后果的原因力大小。至于条件的“相当性”、“民事责任成立与否及责任大小”等事项属于人民法院的裁判权范畴，并无鉴定意见作出判断的余地。吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜称应根据过错鉴定意见所认定的50%参与度认定医方应当承担的民事责任，理据欠充分，本院不予采纳。
如前所述，本案医方过失主要是指医方在9月20日晚8时患者出现头痛至21日凌晨3：15患者出现昏迷期间医方对患者的观察、检查、诊断不够及时及有针对性。从患者死亡原因看，患者系因左侧额叶脑室前角促纤维增生型节细胞胶质瘤（WH0Ⅲ级）切除术后并发迟发性脑出血、脑水肿及脑疝形成导致急性中枢神经系统功能衰竭而死亡，如过错鉴定意见所指出的：“从现代临床医学的理论及实践来看，尚无法完全避免该脑瘤治疗和手术后并发出血、感染、脑水肿和致残等不良意外甚至死亡等可能”，故患者原发病是导致患者死亡的主要原因。医方过失行为与患者死亡后果之间虽然成立相当因果关系，但综合本案患者原发病、医方过失大小、医疗行为的风险性等具体情形，医方于本案中应承担次要责任。唯原审认定医方承担10%的民事责任过低，本院予以调整为20%为宜。
关于被抚养人生活费的计算，被抚养人生活费应从事故发生之日即患者李翠容死亡之时开始计算。原审判决从一审法庭辩论终结之日开始计算有误，本院予以纠正。经计算，被抚养人生活费应为140910.4元（22396.35元÷12个月×151个月÷2人）。关于精神损害抚慰金，原审酌情认定10000元并无不当，本院予以维持。关于广东通济司法鉴定中心鉴定费用16000元，从公平合理起见，应根据最终责任比例由医、患双方予以分摊。据此，吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜所受损失为医疗费及复印病历费、交通费、误工费、被抚养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金、尸检费、住宿费共计842943.9元，中山三院承担其中的20%为168588.78元，加上精神损害抚慰金10000元，中山三院共应向吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜赔偿178588.78元。广东通济司法鉴定中心鉴定费用16000元由吴洪根负担12800元，由中山三院负担3200元。
综上所述，原审判决认定事实基本清楚，适用法律部分不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项、第（三）项之规定，判决如下：
一、维持广东省广州市天河区人民法院（2011）穗天法民一初字第2749号民事判决第二项。
二、变更广东省广州市天河区人民法院（2011）穗天法民一初字第2749号民事判决第一项为：中山大学附属第三医应于本判决送达之日起五日内赔偿吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜178588.78元。
一审案件受理费5032元，由吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜共同负担4026元，由中山大学附属第三医院负担1006元。二审案件受理费2357元，由吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜共同负担1886元，本院准予免交；由中山大学附属第三医院负担471元。广东通济司法鉴定中心鉴定费用16000元，由吴洪根、吴雯莉、吴雯瑜负担12800元，由中山大学附属第三医院负担3200元。鉴定人出庭费用3000元，由中山大学附属第三医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷丰民
审 判 员 年 亚
代理审判员 康玉衡
二〇一四年六月九日
书 记 员 李颖仪
林俊达