四川省攀枝花市东区人民法院行 政 判 决 书（2015）攀东行初字第40号原告张洪儒，男，1954年10月4日出生，汉族，住四川省攀枝花市东区。委托代理人杨宏宇，四川晓明维序律师事务所律师。被告攀枝花市医疗保险管理局，住所地：攀枝花市炳草岗劳动大厦二楼。法定代表人谢仲清，该局局长。委托代理人王永忠，男，1968年6月16日出生，汉族，攀枝花市医疗保险管理局副局长，住四川省攀枝花市东区。委托代理人丁瑞雪，女，1975年12月25日出生，汉族，攀枝花市医疗保险管理局职工就医管理二科科长，住四川省攀枝花市东区。被告攀枝花市人力资源和社会保障局，住所地：攀枝花市东区竹湖园对面劳动大厦。法定代表人刘忠杰，该局局长。委托代理人肖礼荣，男，1966年11月28日出生，彝族，住四川省攀枝花市东区。原告张洪儒不服被告攀枝花市医疗保险管理局（简称：市医保局）劳动和社会保障行政给付及攀枝花市人力资源和社会保障局（简称：市人社局）行政复议决定，于2015年7月17日向本院提起行政诉讼，本院当日立案后，于当月20日向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、行政案件合议庭组成人员及书记员告知书等。本院依法成合议庭，于2015年9月7日公开开庭审理了本案。原告张洪儒及委托代理人杨宏宇，被告市医保局的委托代理人王永忠、丁瑞雪，被告市人社局的委托代理人肖礼荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告攀枝花市医疗保险管理局于2015年3月26日作出《关于张洪儒住院费报销再次核查结果的答复》，再次核查结果：你2013年在吉林省人民医院3次住院，我局为你报销的费用，并无医保统筹基金应当支付而未支付的情况。其中，第一次住院（2013年5月18日至2013年6月3日），因我局经办人员疏忽误将丙类（自费）项目“病房医用废物处理费32元”按甲类项目汇总，造成医保统筹基金实际支付金额（3216.86元）比应支付金额（3187.10元）多了29.76元。第二次住院（2013年6月22日至2013年7月25日）和第三次住院（2013年8月20日至2013年9月2日），重新核查的医保统筹基金应付金额与2013年9月24日我局出具的《住院人员报账支付表》所载数据及2014年4月的复查结果数据一致，并符合当时四川省、攀枝花市城镇职工基本医疗保险住院医疗费报销的相关政策规定。原告张洪儒不服，向被告攀枝花市人力资源和社会保障局申请行政复议，被告市人社局于2015年7月7日作出攀人社复决字[2015]2号《行政复议决定书》，决定：维持攀枝花市医疗保险管理局于2015年3月26日作出的《关于张洪儒住院费报销再次核查结果的答复》。原告张洪儒诉称，原告系攀钢退休工人，户口在本市，人住吉林省长春市，医保登记地亦为长春市，原告依法享有公费医疗保险的权利。2013年5月18日至2013年9月2日，原告因癌症转移三次在吉林省人民医院治疗，共垫支医疗费用117062.90元，上述发票单据寄给攀钢退休办，被告只报销32508.28元。后原告查证才知被告将医院票据中的甲类、乙类项目改为按丙类项目不予报销，金额为76677.10元。原告经诉讼至攀枝花市中级人民法院，攀枝花市中级人民法院以（2015）攀行终字第3号行政判决书判决被告重新做出答复，被告市医保局于2015年3月26日仍然作出了《关于张洪儒住院费报销再次核查结果的答复》，其内容与原答复几乎一样，反而进一步少报了27.96元，被告市人社局复议维持市医保局的答复。现请求法院依法撤销被告市医保局作出的《关于张洪儒住院费报销再次核查结果的答复》及被告市人社局作出的《行政复议决定书》。诉讼费用由二被告承担。原告张洪儒为证明自己的主张向本院提交以下证据、依据：1、攀枝花市人力资源和社会保障局《行政复议决定书》（攀人社复决字【2015】2号）；2、《攀枝花市医疗保险管理局关于张洪儒住院费报销再次核查结果的答复》；3、住院费用汇总表；4、攀枝花市医疗保险住院人员报账支付表。证明原告在诉状中提到的被告答复、复议的事实，以及被告将医疗费分类进行变动的事实；5、《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）第二十九条，证明被告应当建立异地就医结算制度。被告市医保局及被告市人社局质证认为，对原告1-4项证据无异议，对第5项证据做一点说明，原告的理解是错误的，异地就医待遇还是要依据参保地政策进行结算，四川省内105家医院可以实现前台结算，原告就医的医院不能。被告市医保局辩称，一、原告三次住院医疗费报销情况。原告张洪儒系攀钢（集团）公司运输部退休职工，2013年5月18日至2013年9月2日，原告先后三次在吉林省人民医院住院，总住院费117062.90元，出院后原告通过攀钢退管中心向被告提交了住院医疗费票据，经被告工作人员按相关政策规定审核报销，基本医保统筹基金共支付32508.28元。三次住院医疗费报销具体情况为：1、第一次住院（2013年5月18日至2013年6月3日），就医医院吉林省人民医院，被告于2013年7月5日收到攀钢退管中心报送异地住院报销材料，经初审、复审和审核等工作，并送市社保局基金财务支付，2013年7月24日支付到原告账户，本次住院报销总费用28552.10元，统筹支付3216.86元。2、第二次住院（2013年6月22日至2013年7月25日）、第三次住院（2013年8月20日至2013年9月2日），就医医院吉林省人民医院，被告于2013年9月18日收到攀钢退管中心报送异地住院报销材料，经初审、复审和审核等工作，并送市社保局基金财务支付，2013年10月10日支付到原告账户，两次报销住院总费用67168.54元，统筹支付29291.42元。二、再次核查及答复情况。原告对被告报销结果有异议，经被告复查答复，原告不服向法院提起诉讼。经法院一审、二审，被告按照二审判决要求，经再次核查，原告三次住院报销的费用并无医保统筹基金应当支付而未支付的情况，只有多支付的情况，具体核查情况为：1、第一次住院（2013年5月18日至2013年6月3日），因被告经办人员疏忽误将丙类（自费）项目“病房医用废物处理费32元”按“甲类”项目汇总，造成医保统筹基金实际支付金额（3216.86元）比应支付金额（3187.10元）多了29.76元。2、第二次住院（2013年6月22日至2013年7月25日）和第三次住院（2013年8月20日至2013年9月2日），重新核查的医保统筹基金应付金额与2013年9月24日我局出具的《住院人员报账支付表》所载数据及2014年4月的复查结果数据一致，并符合当时四川省、攀枝花市城镇职工基本医疗保险住院医疗费报销的相关政策规定。三、原告所述理由不成立。1、依据国家、省、市医保相关政策规定，异地住院人员应当按参保地的政策规定报销费用，而不是按就医地的政策规定报销费用。原告提出按吉林省人民医院的分类报销不成立。2、被告是依法成立的医疗保险经办机构，审核报销原告医疗费用是依法履职。3、被告不存在擅自改动费用分类或损害合法权益的情况。原告三次住院医疗费报销较少的原因是医疗费中丙类费用较高。国家规定“三个目录”由各省，自治区、直辖市根据实际情况进行调整，被告在审核报销参保人员医疗费用时，严格按照四川省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围标准》以及攀枝花市相关政策规定，不存在“擅自将医院的费用分类改动”和“损害原告合法权益”的行为。综上，被告对原告三次住院医疗费报销处理及再次复查结果的答复事实清楚，证据确凿，程序合法，原告起诉理由不成立。请求法院驳回原告的诉讼请求。被告市人社局辩称，一、市医保局是依法成立的医疗保险经办机构，审核报销原告医疗费用是依法履职，不存在侵权。二、市医保局不存在篡改原始单据的事实。市医保局审核报销原告医疗费用，事实清楚，证据确凿，适用法律法规正确。被告作出攀人社复决字[2015]2号《行政复议决定书》维持市医保局《关于张洪儒住院费报销再次核查结果的答复》意见，请求法院维持被告作出的行政复议决定。被告市医保局及被告市人社局向本院提交了证明原行政行为合法的以下证据、依据：一、程序证据1、攀枝花市机构编制委员会《关于建立“攀枝花市医疗保险管理中心”的批复》（攀编发【2000】35号）；2、攀枝花市机构编制委员会《关于对市劳动和社会保障局所属事业单位机构编制事项进行调整的通知》（攀编发【2007】25号）；3、攀枝花市医疗保险管理局《关于参保人员垫付住院费用报销业务经办流程说明》；4、攀枝花市医疗保险管理局《关于张洪儒住院费报销复查情况的通知》；5、攀枝花市医疗保险管理局《关于张洪儒住院费报销再次核查结果的答复》（攀医保函【2015】12号）。说明我局是依法依规成立的机构及按法律规定履职。二、事实证据1、张洪儒第一次报账资料（住院时间：2013年5月18日至2013年6月3日）；2、张洪儒第二次报账资料（住院时间：2013年6月22日至2013年7月25日）；3、张洪儒第三次报账资料（住院时间：2013年8月20日至2013年9月2日）。证明我局收集的资料符合规定。三、法律法规1、《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）第八条、第二十八条、第七十二条；2、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1998】44号）；3、四川省人民政府关于印发《四川省贯彻的意见》的通知（川府发【1999】30号）；4、劳动和社会保障部等《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》（劳社部发【1999】15号）第六条、第七条；5、劳动和社会保障部等关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知（劳社部发【1999】22号）第四条、第五条、第六条；6、《四川省劳动厅等关于印发四川省城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的通知（川劳发【2000】5号）第三条、第八条、第九条；7、四川省劳动和社会保障厅等《关于印发的通知》（川劳社发【2000】11号）第三条、第六条、第十三条；8、攀枝花市人民政府《关于印发的通知》（攀府发【2001】32号）第二十条、第二十三条；9、《关于印发的通知》（攀劳发【2001】61号）；10、《关于转发的通知》（攀劳医【2001】5号）；11、《关于印发补充意见的通知》（攀劳发【2002】6号），对乙类药费报销比例的调整；12、四川省劳动和社会保障厅《关于挂号费等诊疗项目暂不纳入基本医疗保险支付范围的批复》（川劳社厅办【2003】24号）；13、攀枝花市物价局、攀枝花市卫生局《关于规范调整我市医疗服务价格的通知》（攀价费【2007】146号）第二条；14、攀枝花市人民政府办公室《关于印发攀枝花市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（攀办法【2008】49号），证明市级统筹依据；15、《关于城镇职工基本医疗保险市级统筹实施过程中有关问题的处理意见》（攀劳社发【2008】55号）；16、攀枝花市人民政府《关于调整城镇职工基本医疗保险相关政策规定的通知》（攀府函【2008】168号）；17、人力资源和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发【2009】159号），证明2010年版药品目录；18、四川省人力资源和社会保障厅关于印发《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）的通知（川人社发【2010】41号）;19、攀枝花市人力资源和社会保障局《关于转发的通知》（攀劳社发【2010】110号）。证明我局依据的法律法规充分。原告质证认为，二被告的证据与本案无关，不能证明他们依法履行了职责。被告未提到《中华人民共和国社会保险法》第二十九条，按这一条规定，在我申请了异地就医的情况下，他们应当去办理异地结算手续，市医保局没有去办理。攀枝花市是单独统筹地区，被告未考虑原告的医疗必须，不应按四川省省级目录报销。经庭审质证，本院对本案当事人提交的证据作出以下确认：原告提交的证据能够证明其在法定期限内提起诉讼，主体适格。被告提交的证据，内容真实、形式合法，存在关联，具有证明力。本院予以采信。经审理查明，原告张洪儒于2013年6月19日在被告攀枝花市医疗保险管理局办理长期异地居住备案手续，常住吉林省长春市。2013年5月18日至2013年9月2日，原告先后三次在吉林省人民医院住院，总住院费117062.90元，出院后原告通过原单位退管部门向被告提交了住院医疗费票据，经被告按相关政策规定审核报销，基本医保统筹基金共支付32508.28元。其中，第一次（住院时间：2013年5月18日至2013年6月3日）住院医疗总费用28552.10元（甲类1441.00元、乙类2374.10元、丙类24737.00元），统筹支付3216.86元；第二次（住院时间：2013年6月22日至2013年7月25日）住院医疗总费用62461.40元（甲类1782.00元、乙类33549.80元、丙类27129.60元），统筹支付28178.38元；第三次（住院时间：2013年8月20日至2013年9月2日）住院医疗总费用26049.40元（甲类964.00元、乙类273.90元、丙类24811.50元），统筹支付1113.04元。原告张洪儒认为被告基本医保统筹支付有误，申请复查。被告攀枝花市医疗保险管理局于2014年4月21日作出《关于张洪儒住院费报销复查情况的通知》，通知原告张洪儒，三次住院医疗费的报销结果是正确的，并无应当报销而未予报销的情况。原告张洪儒不服该通知，诉至法院。终审法院作出判决，判令被告市医保局重新作出行政行为。被告市医保局于2015年3月26日作出《关于张洪儒住院费报销再次核查结果的答复》，再次核查结果：你2013年在吉林省人民医院3次住院，我局为你报销的费用，并无医保统筹基金应当支付而未支付的情况。其中，第一次住院（2013年5月18日至2013年6月3日），因我局经办人员疏忽误将丙类（自费）项目“病房医用废物处理费32元”按甲类项目汇总，造成医保统筹基金实际支付金额（3216.86元）比应支付金额（3187.10元）多了29.76元。第二次住院（2013年6月22日至2013年7月25日）和第三次住院（2013年8月20日至2013年9月2日），重新核查的医保统筹基金应付金额与2013年9月24日我局出具的《住院人员报账支付表》所载数据及2014年4月的复查结果数据一致，并符合当时四川省、攀枝花市城镇职工基本医疗保险住院医疗费报销的相关政策规定。原告张洪儒不服，向被告市人社局申请行政复议，被告市人社局于2015年7月7日作出攀人社复决字[2015]2号《行政复议决定书》，决定：维持攀枝花市医疗保险管理局于2015年3月26日作出的《关于张洪儒住院费报销再次核查结果的答复》。原告张洪儒不服，诉来本院。本院认为，被告市医保局是依法设立的城镇基本医疗保险经办机构，依法依规审核报销城镇基本医保参保人员的住院医疗费。市医保局依照现行有效的法律、法规、部门规章等对原告张洪儒的住院医疗费，按照参保地的政策规定进行审核，并予以支付。其作出的《关于张洪儒住院费报销再次核查结果的答复》，事实清楚，证据确凿，程序合法，适用法律、法规正确，应予维持。被告市人社局作出攀人社复决字[2015]2号《行政复议决定书》维持该答复，符合法律规定，也应维持。《中华人民共和国社会保险法》第二十九条规定的社会保险等部门应当建立异地就医结算制度，与医疗费用报销按参保地的待遇政策结算的规定，是两个不同的规定，原告张洪儒主张的异地就医结算就按异地待遇政策结算，没有法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回张洪儒的诉讼请求。案件受理费50元，由张洪儒负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。审 判 长  潘 钧审 判 员  詹武军人民陪审员  孙全礼二〇一五年九月二十九日书 记 员  吴佳恒