安徽省舒城县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）舒民二初字第00592号
原告：朱海燕，女，1987年12月18日出生，汉族，职员，住安徽省舒城县。
委托代理人：朱学柱，农民，系原告父亲。
被告：中国人寿保险股份有限公司舒城支公司，住所地安徽省舒城县，
负责人：胡友柱，经理。
委托代理人：陈晓峰，该公司法律顾问。
原告朱海燕诉被告中国人寿保险股份有限公司舒城支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2015年4月13日立案受理。依法由审判员熊中生适用简易程序，于2015年5月11日公开开庭进行了审理。原告朱海燕委托代理人朱学柱，被告中国人寿保险股份有限公司舒城支公司委托代理人陈晓峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告朱海燕诉称：原告朱海燕（投保人）于2014年1月16日与被告中国人寿保险股份有限公司舒城支公司签订了”国寿长久呵护住院费用医疗保险”合同，并于同年1月17日生效。合同约定：被保险人在本合同生效90日后因××住院诊疗，对被保险人自住院之日起90日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。责任免除条款第十三项约定：被保险人对本合同生效前……、已患××……；导致被保险人住院治疗的，本公司不承�给付医疗保险金的义务。同时，保险合同基本条款第四条第一款约定：对保险条款中免责条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失没有履行如实告知事项，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的，保险人有权解除合同。自本公司知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭……；不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。另约定一切与本投保单各项内容及保险条款相违背或增减的销售人员说明及解释均属无效，一切告知以书面为准。2014年4月21日，被保险人陈润彦因“交通性腹膜鞘突管积液”××至安医大一附院住院治疗，当月25日出院，产生医疗费4385.97元，扣除新农合报销的354元外，余额4031.97元没有得到其他途径补偿或者给付。原告根据保险合同约定于2014年6月26日被告公司销售人员张家芳代为向被告申请给付保险金。被告在同年8月份以原告“发现左侧阴囊增大4个月入院”，投保人在合同生效前就发现此××，并在合同生效后90日内没有治愈，根据合同免责条款，被保险人对本合同生效前“已患××”导致被保险人住院治疗的，保险公司不承担给付医疗保险金的责任。另外，被告认为投保人在签订合同时对保险人询问的有关××事项没有如实告知，其不应承担给付保险金责任。原告认为，保险合同系双方约定权利义务关系的协议，双方均应诚实遵守，被告应当按照约定或者法律规定履行义务。且被告对免责条款应当以书面形式作出常人能理解的解释说明。被告未对“已患××”作出书面说明解释，其免赔无效。同时，被告拒绝赔偿，在法定期限内未按《保险法》规定向申请人发出拒赔通知书，也违反了法定义务。综上，被告拒绝赔偿无事实和法律依据。请求判令被告在约定的保险金额内给付3628.70元住院医疗保险金3628.70元。
原告为证明其主张，举证有：证据1、投保人朱海燕户口薄一份，证明本合同被保险人陈润彦与投保人朱海燕的身份关系；证据2、投保人朱海燕的身份证明一份。证明朱海燕与保险单信息一致；证据3、合肥地区医疗机构门诊病历手册一份，证明陈润彦到该院检查确诊并住入该院治疗；证据4、安医大一附院费用清单小项统计表一份，证明费用项目名称、价格、数量及金额；证据5、安医大一附院新农合医疗住院补偿结算单一份，证明被保险人本次住院费用扣除新农合医疗保险报销外下剩余额多少；证据6、安医大一附院出院小结诊断证明一份，证明患儿陈润彦入院时状况、住院期间状况、出院状况及治疗结果；证据7、陈润彦出生医学证明一份，证明保险人对被保险人自出生至投保时身体××的认可，保险人没有对被保险人××体检；证据8、舒城医院新农合医疗补偿费用结算单一份，证明患××，本案交通性腹膜鞘突管积液（左侧）不属于××；证据9、国寿长久阿护住院费用补偿医疗保险合同（节选）一份，证明陈润彦的保险事故发生在保险有效期内；证据10、最高法指导案例两份，证明本案符合类似案件。
被告中国人寿保险股份有限公司舒城支公司辩称：2014年1月16日原告以陈润彦为被保险人与本公司签订”国寿长久呵护住院费用医疗保险”合同属实。被保险人2014年4月21日因病产生医疗费用及本公司拒绝赔偿不持异议。投�前本公司销售人员已对本险种条款内容，尤其是保险责任、责任免除、解除合同等向投保人解释清楚，并提供《人身保险投保提示书》，提示注意条款中“免赔额或赔付比例的约定，是否有××观察期约定”，投保人已书面声明“已详细阅读并理解保险条款、产品说明书及以上事项”；投保人投保前签署的《个人保险投保单》书面声明“贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同条款内容履行了说明义务，并对免责条款履行了说明义务”。投保人否认被保险人身体有××。2014年4月21日安医附院入院记录、出院小结载明“发现左侧阴囊增大4个月”，诊断为“交通性腹膜鞘突管积液”，住院手术治疗，证明投保前被保险人已患病，保后3个月对此××进行手术。保险条款第四条约定“在本合同保险期限内，被保险人……在合同生效90日后××……住院治疗，对被保险人自住院之日起90日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险……对其余额按本合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。保险合同第五条第十三项约定“被保险人对本合同生效前已患××，本公司不承担给付医疗保险金的责任。因为被保险人××发生、发现于合同生效之前（即××观察期前），不属合同第四条约定的保险责任范围；被保险投保前已患××，系责任免除范围，投保人已书面确认被告对免责条款作了说明义务，因此被告不承担赔付责任。另外，原告诉请的金额不合约定，没有扣除不可报销费用1478.4元及新农合实际补偿额354元。请求依法驳回原告的诉讼请求。
被告为证明其主张，举证有：证据1、《销售人员报告书》一份，证明本公司对投保人就责任免除等已解释清楚；证据2、《人身保险投保提示书》一份，证明提示注意是否有×�观察期约定，投保人阅读并理解保险条款；证据3、《个人投保单》一份，证明投保人声明保险公司对免责条款履行了说明义务；证据4、《个人保险投保单》、《婴幼儿××状况××，证明投保人否认被保险人身体有任何异常；证据5、2014年4月21日安医附院入院记录、出院小结证明材料一组，证明2013年12月，投保人发现被保险人身体异常，系带病投保，故意隐瞒病情；证据6、保险条款一份，证明××观察期、赔偿范围、扣除范围、免责范围等。保险条款上面第四条，明确规定符合社会保险、公费医疗范围内，本公司扣除其他途径已经扣除的医保。
庭审中，双方质证意见为：对原告所举证据，被告表示：对证据1、2、3、4没有异议；对证据5结算单的真实性没有异议，结算单上面明确不可报销1478.4元，可报销的是2907.58元；证据6部分的真实性、合法性不予认可，里�有涂改，涂改部分不认可；证据7、8与本案没有关联性。对证据9的三性没有异议，予以认可；证据10与本案无关。
对被告所举证据，原告表示：证据1不在本合同内，是内部规定，与本案无关，原告不予质证；证据2也不在本合同范围内，与本案无关，原告不予质证；证据3销售人员履行了条款说明义务，不能证明尽到了书面解释义务；证据4问卷与本案无关，不在本合同构建之内；证据5“发现”这两个字用词不当。没有证据证明被保险人带病投保。此证据无法律和事实依据，与本案无关；证据6医保外不赔偿，没有证据去证明。本案不是××保险是医疗保险，与××观察期没有关系。达不到对方的证明目的。
本院认证意见为：原告所举证据1、2、3、4、5、6、7、8、9反映内容真实，具备证据属性，其证明力应予确认；证据10与本案无关联性，不予认定。�告所举证据1、2、3、4、5能反映一定情况，可以作为定案依据。
根据当事人陈述，结合举证、质证和认证，查明本案事实为：2014年1月16日原告朱海燕（投保人）与被告中国人寿保险股份有限公司舒城支公司签订了”国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”合同一份，被保险人为原告之子陈润彦，保险金额5000元，保险期限1年。该合同于同年1月17日生效。双方在“医疗保险投保约定”约定给付比例为90%。原告并在“人身保险投保提示书”签字表示已经阅读并理解保险条款、产品说明书等事项。在“个人保险投保单”签字确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。保险条款约定：被保险人在遭受意外伤害或本合同生效90日后因××住院诊疗，对被保险人自住院之日起90日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。等等。并对免责事项进行了规定。2014年4月21日，被保险人陈润彦因“交通性腹膜鞘突管积液（左侧）”××至安徽医科大学第一附属医院住院治疗，并于当月25日出院，发生医疗费4385.97元，扣除新农合报销的354元外，余额4031.97元没有得到其他途径补偿或者给付。原告根据保险合同约定于2014年6月26日被告公司销售人员张家芳代为向被告申请给付保险金。被告在同年8月份以原告“发现左侧阴囊增大4个月入院”，投保人在合同生效前就发现此××，并在合同生效后90日内没有治愈，根据合同免责条款，被保险人对本合同生效前“已患××”导致被保险人住院治疗的，保险公司不承担给付医疗保险金的责任。另外，被告认为投保人在签订合同时对保险人询问的有关××事项没有如实告知，其不应承担给付保险金责任。由此双方发生争议，原告遂诉讼来院。
本院认为：原、被告间的人身保险合同合法有效，受法律保护。双方当事人间的权利义务关系明确。由保险合同及相关附件佐证，足以认定。被告理应遵循诚实信用原则，履行给付相应保险金义务。由于保险合同的条款专业性较强，根据保险合同最大诚信原则，被告对合同条款负有说明义务，特别是对免责条款向投保人有提示和充分说明义务。依据中国保监会有关规定，以交由原告自行阅读方式不视为履行了该说明义务；且根据合同法的解释规则，对格式条款理解发生争议，应当作出不利于格式条款提供方的解释；对不可报销等医疗费的合理性证明义务在被告方，其�未提供相应证据支持，本院不予采信；至于被告认为原告在投保时未履行如实告知义务，并无确实证据支持，且亦未在其认为知道合同解除事由的30日内行使合同解除权，其依法仍应承担赔偿或者给付保险金的义务。故原告诉请合法正当，应予支持。在扣除新农合报销费用354元外，其余医药费被告应当按照双方合同约定90%比例承担赔偿责任。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司舒城支公司支付原告朱海燕医疗保险金人民币3628.70元。于判决生效后七日内一次付清。
如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间�债务利息。
案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司舒城支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。
审判员 熊中生
二〇一五年七月二十三日
书记员 王晓梅