广东省广州市黄埔区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗黄法民二初字第228号
原告：周建设，男，1975年9月25日出生，汉族，住广州市黄埔区。
委托代理人：钟柱，广东国政律师事务所律师。
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司。
负责人：何永成，该分公司总经理。
委托代理人：温伟雄，该分公司职员。
原告周建设诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称“太平洋保险广东分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2014年5月9日立案受理后，依法适用简易程序于2014年6月10日公开开庭审理本案。原告周建设委托代理人钟柱、被告太平洋保险广东分公司委托代理人温伟雄到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告周建设起诉称：原告所有的粤A×××××于2013年7月1日向被告购买了交强险和第三者责任险。7月29日因发生交通事故，原告为伤者垫付了32095.36元医药费等费用。因无法达成赔偿协议，伤者于2013年12月12日向法院起诉，案号为：（2013）穗黄法民一初字第529号，本案被告被列为原审第二被告。原审审核了交通事故所产生的所有费用，并认定：本案被告向伤者赔偿193862.19元，本案原告垫付的人民币32095.36元直接抵扣赔偿款，本案原告可向本案被告理赔。案件生效后，原告于2014年4月15日向被告提交了理赔材料，要求被告在保险额度范围内支付垫付的32095.36元和拖车费610元（共计：32705.36元），但被告仅支付原告27341.85元，无故克扣5363.51元。被告无故违反生效判决，克扣原告垫付的费用，为维护自身权益，现依法起诉，并请法院判令：1、被告支付原告在交通事故中垫付的医药费等费用5363.51元；2、被告承担所有的诉讼费。
被告太平洋保险广东分公司答辩称：被告认为按照交强险条款第7条和商业险第14条，应按照国家医疗保险核定的标准给付医疗费用。因此被告认为扣除5363.51元的自费用药属于合理范围。
经审理查明：原告周建设为其名下粤A×××××小型普通客车向被告太平洋保险广东分公司购买了交强险和30万元第三者商业责任险及三责险不计免赔。保险期限自2013年7月1日至2014年7月1日。其中交通事故责任强制保险条款第七条，交强险合同中的抢救费用是指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。机动车第三者责任保险条款第十四条，保险事故发生，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。
2013年7月29日，周建设驾驶粤A×××××车辆在茅岗路由东往南行，案外人王某骑车由南往北行驶。周建设因忽视行车安全与王某相撞，造成王某受伤的交通事故。交警部门认定周建设负事故全部责任。事故发生后，周建设垫付王某医疗费用32095.36元，支付拖车费610元。案外人王某于2013年12月12日在本院起诉周建设和太平洋保险广东分公司，要求两者赔偿医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、住院伙食费、残疾赔偿金、伤残鉴定费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等各项费用合计200730.61元。本院立案号（2013）穗黄法民一初字第529号。本院经审理后，于2014年3月10日作出民事判决。判决认定王某在涉案交通事故中造成的全部人身伤害损失为193862.19元。周建设在处理交通事故过程中为王某所垫付的32095.36元可以直接抵扣赔偿款，由周建设依法另行向太平洋保险广东分公司理赔，抵扣以后的赔偿总额为161766.83元。本院据此依法判决太平洋保险广东分公司赔偿王某161766.83元，驳回王某其他诉讼请求。判后双方均无上诉，判决发生法律效力。2014年4月15日，周建设向太平洋保险广东分公司提交理赔材料，要求太平洋保险广东分公司在保险额度范围内赔偿周建设垫付的32095.36元和拖车费610元。太平洋保险广东分公司于2014年5月6日向周建设支付保险金27341.85元。
以上事实，有原告提交的保险单、（2013）穗黄法民一初字第529号民事判决书、机动车辆险索赔材料回执、行驶证、驾驶证、理财金账户历史明细清单，被告提交的机动车交通事故责任强制保险条款、机动车第三者责任保险条款等证据和双方当事人的陈述予以证实。
本院认为：本案属保险合同纠纷。原告周建设为其粤A×××××车辆向被告太平洋保险广东分公司购买了交强险和30万元第三者商业责任险及三责险不计免赔。原告的车辆在保险期内发生交通事故，造成第三者人身伤害损失193862.19元。该第三者人身伤害损失193862.19元已经本院（2013）穗黄法民一初字第529号案审理，并作出生效判决认定，被告负有保险赔偿责任。原告在第三者治疗期间垫付的医药费32095.36元属于上述第三者人身伤害损失193862.19元的一部分，被告依法应给予原告理赔。原告在处理事故过程中支付的拖车费610元属于为减少保险标的损失所支付的必要的、合理的费用，被告亦应予理赔。被告于2014年5月6日向原告支付了27341.85元，故被告尚需向原告支付保险金5363.51元（32095.36＋610－27341.85＝5363.51元）。被告辩称根据按照国家基本医疗保险的标准给付医疗费用，应扣除第三者自费用药5363.51元。对此，本院认为，按照国家基本医疗保险的标准给付医疗费用的保险条款，部分免除了被告的赔偿责任，被告应向原告履行提示和明确说明的义务。本案中被告未提供相应的证据证实其已履行了提示和明确说明的义务，也没有提供证据证实其扣除了哪些自费用药。故对被告的答辩意见，本院不予采纳。
综上所述，现依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第五十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：
中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告周建设支付保险金5363.51元。
如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费25元，由中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
审判员 赖鹏有
二〇一四年六月十七日
书记员 冉孟可
陈燕珊
附：本裁判所依据法律
《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
第五十七条保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
《诉讼费用交纳办法》第二十九条诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。
部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。