湖北省十堰市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂03民终20号
上诉人（原审原告、反诉被告）：马祥明，男，1984年9月24日出生，汉族，住湖北省丹江口市。
委托诉讼代理人：马必正（系马祥明父亲），男，1959年12月18日出生，汉族，住湖北省丹江口市。
上诉人（原审原告、反诉被告）：刘翠（系马祥明妻子），女，1994年8月23日出生，汉族，住广东省兴宁市。
委托诉讼代理人：马必正，男，1959年12月18日出生，汉族，住湖北省丹江口市蒿坪镇黑垭村*组***号。
被上诉人（原审被告、反诉原告）：十堰市太和医院。住所地：湖北省十堰市茅箭区人民南路**号。
法定代表人：罗杰，该医院院长。
委托诉讼代理人：雷尚兵，该医院儿科3病区副主任。
委托诉讼代理人：夏明衍，湖北天颐律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：丹江口市习家店镇中心卫生院。住所地：湖北省丹江口市习家店镇。
法定代表人：程定有，该医院院长。
委托诉讼代理人：贾均，该医院员工。
委托诉讼代理人：聂霞，湖北遇真律师事务所律师。
上诉人马祥明、刘翠因与被上诉人十堰市太和医院（以下简称“太和医院”）、原审被告丹江口市习家店镇中心卫生院（原丹江口市卫生局习家店中心卫生院，以下简称“习家店卫生院”）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2013）鄂茅箭民一初字第01650号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月3日受理后，依法组成由审判员卢鸣担任审判长，审判员丁政、张曼参加的合议庭，于2017年3月23日公开开庭进行了审理，上诉人马祥明、刘翠的共同委托诉讼代理人马必正、被上诉人太和医院的委托诉讼代理人雷尚兵、夏明衍，原审被告习家店卫生院的委托诉讼代理人贾均、聂霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
马祥明、刘翠的上诉请求：1.驳回并撤销四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见书并同时撤销原审判决。2.对一审未判事项一并判决。3.判决被上诉人承担全部责任。事实与理由：一、一审法院程序严重违法。1.一审法院在2013年8月受案以来，在长达三年多的三次庭审中前两次都没有组成合议庭，第三次开庭还是在上诉人提出要求的情况下才组成合议庭，合议庭组成也没有通知当事人需不需要回避，只是在庭审开始问了一下，严重违反《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，也违反了审限的规定。2.一审法院回避当事人提交的证据。一审法院在三次庭审中对当事人提交的证据未在法庭出示，也未加任何解释，只字未提，一审判决书中对当事人提交的证据也无任何阐述，并以驳回上诉人的其他诉讼请求为由直接否决，严重违反《民事诉讼法》第六十八条之规定。3.四川华西法医学鉴定中心的鉴定严重违法。上诉人在提交法院和鉴定机构的证据材料中都提到太和医院拿不出2013年7月12日患儿入院当晚首诊医师徐超为患儿马良佳在儿科病区+15床所下的6袋瓶点滴和连泵三瓶丙种球蛋白的医嘱单和护士的护理记录单。由此可见，鉴定机构的鉴定结论也严重违反了《司法鉴定程序通则》第二章第十六条第二、七项。第三章第二十七条第二、第三项的规定。三、一审法院对本案判决不完整也不合法。1.当事人交通费、住宿费和误工费。2.孩子的尸体还在太平间。上诉人认为前述两项与本案因果关系密不可分，一审法院严重违反了《医疗事故处理条例》第五章第二、三、四、九、十款的规定。一审法院对死亡赔偿金和丧葬费已判决，却未判孩子的尸体，不合理也不合法。
太和医院在法定期限内提交了书面答辩状，辩称：一、一审法院审判程序合法。1.本案始终由一审法院组成合议庭审理。三次开庭均当庭宣布了合议庭组成人员并询问是否申请回避。第一次开庭是2013年11月11日至12日，首先宣布由杨思孝担任审判长，审判员傅娟娟、李辉组成合议庭，并询问各方当事人是否申请回避，对此，上诉人明确回答不申请，并由马祥明、刘翠亲笔签名确认。第二次开庭是在2014年5月29日，此次开庭合议庭人员未发生变化，并再次询问是否申请回避，上诉人明确回答不申请回避，上诉人的一审委托诉讼代理人曹贞亲笔签名确认。2016年3月18日第3次开庭，由一审法院民一庭庭长王建涛亲自担任审判长，与审判员傅娟娟、人民陪审员彭绣霖组成合议庭，开庭后首先宣布合议庭组成人员，并询问各方当事人是否申请回避，对此，上诉人明确回答不申请回避，并由马祥明和上诉人的委托诉讼代理人马必正亲笔签名确认。上述事实在三次庭审笔录中均有记载。2.一审期间，双方向法庭提交的所有证据均在法庭出示并进行质证。第1次开庭，上诉人提交了17份证据；第3次开庭，上诉人又提交了第18份证据，即丹江口市蒿坪镇黑垭村委会的证明。上述18份证据均在法庭出示并经质证，庭审笔录中均有记载。3.四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见书鉴定程序合法，一审法院采信该司法鉴定意见书正确。（1）侵权责任法实施后，医疗损害责任纠纷不再实行举证责任倒置。上诉人应承担本案举证责任，即本案应由上诉人申请就医疗行为是否有过错进行司法技术鉴定，但上诉人无正当理由不申请，一审法院本来可以就此驳回起诉，但一审法院转而动员太和医院申请鉴定，出于配合审判工作的考虑，太和医院遂申请了司法技术鉴定。（2）太和医院提交鉴定申请后，在一审法院司法技术室的主持下，选择了四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，双方的委托诉讼代理人均对此签名确认。（3）太和医院通过一审法院向该鉴定机构提交的作为鉴定材料的病历资料是真实、完整、充分的。具体如下：在患儿马良佳不幸死亡、医患双方发生医疗纠纷时，上诉人就复印了本案病历的客观部分，对于按照规定患者及家属不能复印的病历主观部分，由双方当事人共同进行了封存。2014年5月30日，在一审主审法官的主持下，双方的委托诉讼代理人都在场的情况下，共同确认了该病历封存件完整无损；启封后，又确认了内装病历与封存时完全一致；并由双方委托诉讼代理人及主审法官在启封笔录上签名确认。紧接着又对该病历进行质证，上诉人再次确认封存主观病历无误，并核对客观病历，也确认无误；再由双方委托诉讼代理人在该质证笔录上签字确认。2014年12月2日，出于司法鉴定的需要，一审法院再次组织双方委托诉讼代理人对送交鉴定机构的病历材料进行质证，并签字确认。双方委托诉讼代理人都同意将该病历材料送交鉴定机构后，主审法官又于2014年12月9日，就送检病历材料向司法鉴定机构做出了书面情况说明。至于上诉人在上诉状中所称“太和医院拿不出2013年7月12日……医嘱单和护士的护理记录单”，是对事实的严重歪曲。上述用药明确记载于病历临时医嘱第1页、长期医嘱第1页及护理记录第1页，既提交给了鉴定机构，也提交给了一审法院。（4）2015年4月9日，鉴定机构召开了由本案各方当事人参加的鉴定听证会，并于6月30日作出了司法鉴定意见书。综上，鉴定机构的整个鉴定程序合法，一审采信该司法鉴定意见书并据此作出一审判决正确。二、对于一审判决的相关实体问题。1.误工费。医疗损害责任纠纷中误工费涉及的对象是患者本人。本案患儿马良佳住院时年龄不到1岁，且住院时间也仅有2天，其根本不存在误工问题。故，一审不支持误工费正确。2.交通费。上诉人未向一审法院提交交通费票据，故，一审判决不支持交通费正确。3.上诉人在起诉状中未主张住宿费，也未向一审法院提交住宿费的相关票据，不存在对住宿费进行判决的问题。4.本案患儿马良佳住院期间拖欠太和医院医疗费，马良佳不幸死亡后，上诉人又将尸体存放于太和医院冷冻保管，拖欠停尸费。为此，太和医院在一审中提起反诉，要求支付拖欠的医疗费和停尸费。但一审法院不受理对拖欠停尸费提起的反诉，太和医院遂以书面形式撤回了对停尸费的反诉。另，上诉人在一审期间从未就患儿尸体问题提起过任何诉讼请求，一审法院不存在对此判决的问题。
习家店卫生院在法定期限内提交了书面答辩状，辩称：一、一审法院审判程序合法，不存在程序严重违法的情形。1.本案共开庭三次，每次开庭都组成了合议庭，并依据民事诉讼法的规定核对了当事人的基本情况，告知了当事人享有的权利以及询问是否申请回避。各方当事人包括上诉人均称不需要回避，之后的法庭调查和法庭辩论也是依法进行，没有违反法定程序的情形。2.一审法院已将各方当事人提交的证据全部进行了举证质证，没有回避当事人提交的证据。二、四川华西司法鉴定中心的鉴定程序不存在违法，且其程序是否违法不会导致本案审理程序违法。1.鉴定机构是上诉人与被上诉人各方在法院主持下共同选择的。2.鉴定机构在鉴定过程中，要求双方当事人提交了各自陈述的材料，并且依法在2015年4月9日举行了听证，上诉人及其委托代理人也到场参加了听证，充分陈述了自己的观点，鉴定人员也认真听取了其陈述。3.鉴定结论客观公正，而且鉴定意见书阐述的理由充分且有依据。4.鉴定意见书作出后，上诉人没有主张其鉴定程序违法，更没有提出重新鉴定的申请。在第三次庭审中，法庭还当庭询问上诉人是否申请重新鉴定，上诉人仍不要求重新鉴定。而且，鉴定程序违法与否，不会影响本案整个审理程序。三、本案判决完整合法。1.上诉人一审诉讼请求虽主张了交通费、住宿费和误工费，但三次庭审均未提交关于交通费、住宿费和误工费的任何证据，导致原判无法判决。2.上诉人称原判未对孩子尸体进行判决，但其所有的诉讼请求中均没有主张对孩子尸体如何处理的请求。人民法院是在当事人诉讼请求的范围内进行审理，没有请求的无法判决。故，上诉人该项说法没有依据。
马祥明、刘翠一审时请求：判令太和医院、习家店卫生院赔偿各项损失共计502252.67元[其中：医疗费10000元、交通费2000元、误工费5863.17元（35179元/年÷12月/年×1月×2人）、丧葬费17589.50元（35179元/年÷12月/年×6月）、死亡赔偿金416800元（20840元/年×20年）、精神损害抚慰金50000元],并承担本案诉讼费用。
一审法院认定的事实：马祥明、刘翠的儿子马良佳因发热、流涕等不适，于2013年7月11日11时到习家店卫生院儿科门诊就诊，初步诊断为：上呼吸道感染，给予抗感染、抗病毒对症等治疗。2013年7月12日8时50分，马祥明、刘翠带马良佳在习家店卫生院复诊一次，继续给予抗感染，抗病毒对症等治疗。2013年7月12日19点38分，马祥明、刘翠带马良佳到太和医院门诊进行诊疗，病情陈述为：发热伴皮诊3天。马良佳2013年7月12日22时33分被收入院治疗，入院诊断为：重症手足口病（重型）。2013年7月14年日4时，马良佳经抢救无效死亡。经太和医院申请，一审法院委托四川华西法医学鉴定中心对习家店卫生院、太和医院在对马良佳的诊疗行为中是否存在过错，若有过错，该过错与马良佳死亡之间的因果关系、过错参与度进行鉴定。该中心作出法会：2015-128号法医学鉴定意见书，鉴定：1.马良佳死亡后未行法医病理检查进一步确定死亡原因，根据送检材料并结合太和医院检验报告单知道，马良佳的病毒分型是肠道病毒71型阳性（+），其死亡原因由重症手足口病引起的呼吸循环衰竭的可能性大。其死亡主要系自身疾病发展迅速、病情凶险所致。2.马良佳因发热首诊于习家店卫生院，患儿就诊时无口腔、手足皮肤皮诊，且手足口病在早期皮疹未出现前临床表现无特殊性，该院属于乡级卫生院，无检测手足口病的条件，所以该院不存在误诊问题。但该院在询问病史时应该注意询问家属患儿有无手足口病的接触史。3.马良佳因“发热伴皮诊3天”入太和医院后，该院在治疗中存在液体治疗不规范、呼吸支持治疗不规范、抗休克治疗不规范。综上所述，马良佳的死亡原因符合重症手足口病引起的呼吸循环衰竭的可能性大，其死亡主要系自身疾病发展迅速、病情凶险所致。习家店卫生院在询问马良佳病史时未注意询问家属患儿有无手足口病的接触史，故宜对其死亡承担轻微责任，参与度约为5%。太和医院在马良佳的诊疗行为中，存在液体治疗、呼吸支持治疗、抗休克治疗不规范的过错，应对其死亡承担一定责任，参与度为30%-40%。
一审法院认为，马良佳因病在习家店卫生院、太和医院治疗期间，习家店卫生院、太和医院在医疗活动中存在过错，对造成马良佳的死亡存在因果关系，习家店卫生院、太和医院均应当对马良佳的亲属（即马祥明、刘翠）承担相应的赔偿责任。马祥明、刘翠对于2013年7月12日长期医嘱中治疗项目并未持异议，但对太和医院住院病历中记载的，2013年7月12日长期医嘱中出现的医生“鲍琼”签名持异议，认为经治医师为“徐超”，但记载为“鲍琼”，经核实，徐超为太和医院儿科的临床医生，2011年12月8日取得执业医师资格，2012年7月11日取得执业医师执业证书，鲍琼为太和医院儿科的临床医生，2005年12月15日取得执业医师资格，2006年7月5日取得执业医师执业证书，值班医师和经治医师按规定均可以书写患者病历，且病历书写出现瑕疵，与患儿死亡结果之间没有因果关系。鉴定意见书作出后，原告申请鉴定人出庭接受质询，经法院通知，马祥明、刘翠未在限定时限内履行将鉴定人出庭的必要费用先行垫付的义务，应由其承担不利后果，鉴定机构作出的鉴定意见应当作为本案认定案件事实的证据。四川华西法医学鉴定中心在作出鉴定意见时收集病历资料全面、详实，分析客观、充分，理由明确、恰当，其鉴定意见证明力较强，应予采信。关于太和医院对马良佳治疗过程中存在的过失问题，因马良佳主要系自身疾病发展迅速、病情凶险所致死亡，综合分析习家店卫生院和太和医院的过错程度和马良佳自身疾病因素，习家店卫生院应承担马良佳亲属损失的5%，太和医院应承担马良佳亲属损失的40%。马祥明、刘翠虽然为农村户口，但其长期在城镇务工生活，对于马良佳的赔偿标准，认定为城镇居民标准。马良佳亲属支出的医疗费是治疗自身疾病所需，不属于医疗损害范围，不应属赔偿范围。请求的交通费、误工费，没有依据，不予支持。马祥明、刘翠的损失包括：死亡赔偿金497040元（24852元／年×20年）、丧葬费21608.5元（43217元÷2），合计518648.50元，由习家店卫生院赔偿25932.43元，由太和医院赔偿207459.40元。此外，马祥明、刘翠因儿子马良佳死亡精神受到严重损害，太和医院应根据其过错程度等因素向马祥明、刘翠支付精神损害抚慰金，该金额共计可酌定20000元。其中习家店卫生院支付2500元，太和医院支付17500元。马祥明、刘翠尚欠太和医院的医疗费6937.78元未付，应当予以支付。一审法院据此判决：一、习家店卫生院赔偿马祥明、刘翠28432.43元；二、太和医院赔偿马祥明、刘翠224959.40元。三、驳回马祥明、刘翠的其他诉讼请求。四、马祥明、刘翠支付太和医院医疗费6937.78元。五、驳回太和医院的其他诉讼请求。以上款项应于本判决生效后十日内支付。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8823元（马祥明、刘翠交纳2000元，缓交6000元）、反诉费25元，合计8848元，马祥明、刘翠负担4048元，习家店卫生院负担800元、太和医院负担4000元。
二审中，马祥明、刘翠向本院提交交通费票据若干张及收条两张，金额共计8533元。其中包含：到四川华西法医学鉴定中心的火车票4张（票面金额为126元的两张、票面金额为124元的两张）、从习家店镇到太和医院来回包车的司机手写证明两张（费用共计800元）、往返乘坐大巴车的发票以及少量出租车发票（只要不是在客运站乘坐的大巴都出具的定额发票）。拟证明：本案中马祥明、刘翠产生的交通费损失。
对该项证据，太和医院认为不属于新证据，应当在一审时提交，这些票据大多数没有乘车时间也没有乘车地点且数额巨大，患儿马良佳只在太和医院住院两天，到四川华西法医学鉴定中心做鉴定一次，这些票据不能证明与本案有关。对于2015年4月7日从十堰市到成都市和2015年4月9日从成都市到十堰市的火车票的真实性予以认可，但不是新证据。习家店卫生院认为，交通费票据不属于新证据，在一审应当能够提交，但考虑到实际情况，交通费是必然发生的，特别是到鉴定机构的费用，应当支持。对于本案整体交通费数额的认定，请法院酌情予以确定。本院认为，马祥明、刘翠因本案纠纷必然会产生相应交通费用，本院将结合本案实际情况以及马祥明、刘翠一审起诉时对该项费用的主张来酌定具体数额。
另，马祥明、刘翠在二审中向本院申请要求四川华西法医学鉴定中心相关鉴定人员出庭质证，并预交了两名鉴定人员的出庭费用5800元。本院依法通知四川华西法医学鉴定中心两名鉴定人员黄飞骏、官鹏出庭质证，对该鉴定机构作出的法会：2015-128号鉴定意见书的依据作出说明，并针对上诉人提出的异议和相关问题进行解答。
二审中，太和医院、习家店卫生院均未向本院提交证据。
二审查明：2016年3月15日，丹江口市卫生局习家店中心卫生院名称变更为“丹江口市习家店镇中心卫生院”。2013年7月12日晚，患儿马良佳的家属包车从习家店卫生院赶到太和医院就诊并住院治疗。马祥明、刘翠长期在城镇务工。
二审查明的其他事实与一审相一致，本院予以确认。
本院认为：
一、一审审判程序是否违法的问题。
1.经查阅一审卷宗庭审笔录，一审每次庭审时均向各方当事人询问是否申请合议庭组成人员回避，各方当事人均明确表示不申请回避。庭审笔录均由上诉人或其委托诉讼代理人签字确认。即，双方当事人在一审审理过程中均未对此提出异议。故，上诉人认为一审法院未告知其是否申请回避的理由无事实依据。另，一审法院是否超审限对案件实体部分的审理并无影响，且不属于严重违反法定程序的情况。
2.经查阅一审卷宗，据庭审笔录记载，上诉人在一审中先后提交的18份证据（包含对证人的询问笔录及证人出庭），一审法院均当庭组织双方当事人进行了质证，且在一审判决书中列明。判决书中是否对证据分析认定过程进行论述是文书书写规范的问题。上诉人认为一审法院回避其提交的证据的上诉理由不成立。
二、关于一审法院能否采信四川华西法医学鉴定中心的鉴定意见书，并以此确定各方的民事赔偿责任比例的问题。
结合上诉人的上诉状、其另行提交的《对太和医院过错的系统综合整理》，以及双方当事人、鉴定人员在庭审中发表的意见，本院对相关问题作如下阐述：
1.一审法院于2014年5月30日组织双方当事人一起到太和医院病案室现场启封并质证，确认了客观病历的真实性（见一审卷宗1第166-168页）。2014年12月2日，一审法院再次组织双方对太和医院提交作为鉴定材料的57页主客观病历以及上诉人一方提交的7份材料（检查报告申请单3张、门诊病历、习家店卫生院的说明一份）进行质证时，上诉人一方对太和医院提交的主客观病历提出一项异议，认为在太和医院现场启封病历时没有第41页的报告单与47页的长期医嘱，是后来补充的。太和医院认可该异议意见，解释称第41页是血培养报告单，第47页是一张长期医嘱，血培养是患儿马良佳去世后才出来的结果，所以在之前复印封存病历时里面没有。一审法院在向鉴定机构转交前述鉴定材料时，对病历中41页、47页系后期补充的情况单独出具《情况说明》，要求鉴定机构在鉴定过程中综合考虑。
二审中，对于上述两项后期补充提交的病历资料，除前述一审质证过程中作出的解释外，太和医院进一步做出了如下解释：（1）第41页的（血培养+药敏）的检验报告要在3-7天后才能出结果，而患儿马良佳做检查后第二天就死亡了，死亡后就封存了病历，所以复印的封存病历中没有该项检验报告单。第47页是长期医嘱的第二页，因为是正反面打印，在复印封存病历时遗漏了反面部分，故太和医院才在后期复印后补充提交作为鉴定材料。（2）八项检查报告单中,为了不影响抢救治疗，与抢救治疗无关的骨密度和脑电图两项未做检查
四川华西法医学鉴定中心的鉴定人员出庭质证时说明以下情况：（1）鉴定机构收到一审法院转交的病历资料是封存的，病历资料是真实完整的、且保持了原始状况。（2）上诉人所说的7月12日临时医嘱中的八项检查，（血常规+C反应蛋白）；尿常规；CVB、EV71-1Gm；肝肾功能、心肌酶、电解质；血糖等五项在现场启封的病历资料中有检查报告单，第五项脑电图和第七项骨密度测定没有检查报告单，第八项（血培养+药敏）的检查报告单是在封存病历之外补充提交的。（鉴定人员在携带的卷宗中当庭查找到上述六份检查报告单）。（3）对于太和医院提交的57页病历中第41页的检查报告（血培养+药敏），在鉴定过程中并未引用，仅作为参考，只引用了第三项病毒检测报告的结果，其他鉴定材料仅作为参考。（4）病历资料中显示的的病人床号多处不一致的情况反而证明了病历的真实性，病人姓名和住院号有唯一性，病历资料中的姓名马良佳和住院号1007491都是统一的、唯一的。
上诉人认为太和医院拿不出2013年7月12日患儿入院当晚首诊医师徐超为患儿马良佳在儿科病区+15床所下的6袋瓶点滴和连泵三瓶丙种球蛋白的医嘱单和护士的护理记录单的主张。经本院查阅一审卷宗，病历材料中的临时医嘱第1页（见一审卷宗2第156页）、长期医嘱（见一审卷宗2第160页）与护理记录单第1页（见一审卷宗2第165页）对上述内容均有记载。另，对于上诉人所称入院首诊医师是徐超，但医嘱单上签名医生却是鲍琼，以及入院当晚的医嘱单、病程记录、入院记录、护理记录单等病历资料中载明的患儿马良佳病床号均不同，太和医院拿不出与实际病床号相符的病历资料，系伪造、隐匿、销毁病历的问题，太和医院在庭审中作出如下解释：“患儿入院当晚收住儿科3病区+15床，第二天上午转至7床，下午5时30分病情加重转至PICU5床，后为了治疗方便调至PICU9床；病历资料显示了上述床号的变化。太和医院采用的是电子病历，不同于纸质病历，患者的信息资料在不同时间段的不同住院床号录入电脑后，如果是即时打印出来，其显示的就是当时的住院床号；如果是治疗终结后打印出来，则整个病历都显示最后的住院床号。太和医院为了工作方便，除了需要患者或患者家属立即签字的医疗文件外，其余绝大部分医疗文件都在治疗终结后打印出来，本案情况也是如此。本案需要患者家属立即签字的医疗文件，即时打印出来所显示的都是当时的住院床号，如入院告知书显示+15床，病危知情通知书显示的是PICU5床……，而其余在治疗终结后打印出来的医疗文件显示的都是最后的住院床号PICU9床。入院当晚，值班医生徐超对患儿完成首次病程记录的书写并签字，当晚的入院告知书、病重告知书等都是徐超医生对患儿家属谈话，徐超医生与患儿家属分别签字。入院记录应当由管床医生刘智程书写，并且在入院24小时内完成。刘智程医生在第二天上午完成入院记录，并由患儿家属刘翠签字。关于医嘱上的医生签名问题，鲍琼是住院总医师，是住院医师的上级医师，当天也在岗。电脑中不是每个医生都有工号的，徐超没有工号，经请示鲍琼并征得其同意后用其工号进入电脑开具医嘱，因此医嘱单上的电子签名就自动生成鲍琼的名字。一审中已经查清鲍琼和徐超均有执业医师资格。另，病历中患者的住院号才是识别病人的唯一标识，无论病人转了几次床，住院号只有一个，本案患儿住院号为1007491号。所以，太和医院不存在拿不出入院当晚医嘱单的情况。
综上，对于上诉人提到的上述认为太和医院伪造、篡改病历资料的问题，本院认为：一审法院在委托鉴定机构进行司法鉴定之前，已组织双方对鉴定材料进行质证，上诉人仅针对太和医院在封存病历之外提交的后期补充材料提出了异议，对于其他病历材料并未提出异议，且双方均在质证笔录上签字确认后，一审法院才将病历资料转交鉴定机构并针对太和医院补充材料附《情况说明》。而上诉人现在二审中又对其他病历材料提出异议，系违反民事诉讼中的禁止反言原则的行为，二审不予采纳。另，对于补充提交鉴定材料的原因，太和医院在质证时和二审庭审中均做出了合理解释，且鉴定人员当庭质证时也作出了相应解答，并不影响鉴定结果。此外，对于上诉人在二审中提到的太和医院拿不出入院当晚医嘱单、护理记录单等病历资料、患儿实际住院床号与病历资料中载明的床号不一致、首诊医师签名与实际情况不一致等问题。本院认为，太和医院在庭审中的解释和回答真实、符合常理。综上，结合鉴定人员庭审中的答复意见，太和医院以及双方在庭审中的诉辩意见，上诉人不能证明太和医院伪造、篡改病历资料，也不能证明鉴定机构所留存的、经过质证的太和医院提交的病历资料是虚假的。故，上诉人认为四川华西司法鉴定中心鉴定严重违法以及太和医院伪造、隐匿、销毁病历资料的上诉理由均不成立。
2.上诉人认为太和医院未将患儿马良佳及时送进ICU病房、给处于疾病第2期的患儿马良佳大剂量使用丙种球蛋白，违反了《湖北省小儿手足口病重症病例临床指导意见（2011年版）》的相关规定，还存在诊疗行为不及时以及用药错误的过错。对此，鉴定人员当庭作出解答，认为太和医院虽然没有在第一时间将患儿送进ICU，但是从病历资料的记载中可以看出，太和医院的救治措施是按照规定进行的，治疗正确，符合国家卫生部发布的《肠道病毒71型（EV71）感染重型病例临床救治专家共识（2011年版）》的规定，而且湖北省出台的救治指导意见认为2期不建议常规使用丙种球蛋白，不是完全不能用，而且临床治疗需要按照患者的情况用药。经本院对照国家卫生部发布的该规定内容，其“治疗要点”项下明确载明“第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压……对持续高热、……或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白……。第3期：应收入ICU治疗……”。湖北省出台的指导意见中“重症病例治疗”项下第16条载明“为中心病例或重症第2期有向危重型发展征象的病例，应用免疫球蛋白治疗……”。故，上诉人的该项理由不成立。
3.对于上诉人认为太和医院医嘱单中由医生“鲍琼”签名与首诊医师是徐超的事实不符的主张，太和医院做出了合理解释，一审法院也在判决书中做了详细阐述，本院不再赘述。
综上所述，一审法院采信四川华西法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书，并据此确定太和医院、习家店卫生院的民事赔偿责任比例并无不当。
三、上诉人主张的交通费、误工费、住宿费应否支持的问题。
经查阅一审卷宗留存的马祥明、刘翠在一审中提交法院的民事起诉状，其诉讼请求中并未包含对住宿费的主张，也未针对马良佳的尸体问题提出相关诉请。故，上诉人对住宿费、马良佳尸体判决问题的上诉理由不成立。对于其主张的交通费，虽然一审未提交相关证据，但该项费用是必然发生的，且上诉人在二审中补充提交了相关票据，经审查，到四川华西法医学鉴定中心的火车票往返四张500元，系诉讼过程中实际发生的费用；2013年7月12日晚从习家店卫生院赶到太和医院的单趟包车费用400元，系特殊情况下为紧急就医的必要支出费用；再加上其他交通费用，综合案件实际情况，本院酌定上诉人的交通费损失为1500元。对于上诉人主张的误工费，应系马祥明、刘翠因为本案纠纷所遭受的误工损失，因马良佳到太和医院住院仅治疗2天后即死亡，结合上诉人一审提交的误工费相关证据，考虑二人从外地往返的途中时间、办理丧葬事宜的时间等，本院酌定误工时间为15天，其一审提交的两份误工费证明不足以证实其实际误工损失，可参照2015年（一审法庭辩论终结时的上一统计年度）湖北省城镇居民人均可支配收入标准24852元/年计算二人的误工费，即2042.63元（24852元/年÷365天/年×15天×2人）。
综上所述，马祥明、刘翠的上诉理由部分成立，其经济损失应认定为：死亡赔偿金497040元、丧葬费21608.50元、误工费2042.63元、交通费1500元，合计522191.13元。根据各方的过错程度，由习家店卫生院赔偿26109.56元、太和医院赔偿208876.46元。精神损害抚慰金20000元由习家店卫生院赔偿2500元，太和医院赔偿17500元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、维持湖北省十堰市茅箭区人民法院（2013）鄂茅箭民一初字第01650号民事判决第四项、第五项，即“马祥明、刘翠支付十堰市太和医院医疗费6937.78元”、“驳回十堰市太和医院的其他诉讼请求”。
二、撤销湖北省十堰市茅箭区人民法院（2013）鄂茅箭民一初字第01650号民事判决第一项、第二项、第三项，即“丹江口市卫生局习家店中心卫生院赔偿马祥明、刘翠28432.43元”、“太和医院赔偿马祥明、刘翠224959.4元”。
三、丹江口市习家店镇中心卫生院赔偿马祥明、刘翠28609.56元。
四、十堰市太和医院赔偿马祥明、刘翠226376.46元。
五、驳回马祥明、刘翠的其他诉讼请求。
以上款项应于本判决生效之日起十日内支付。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费按一审判决执行。二审案件受理费5033元、鉴定人员出庭费用5800元，合计10833元，由马祥明、刘翠负担10000元，十堰市太和医院负担800元、丹江口市习家店镇中心卫生院负担33元。
本判决为终审判决。
审判长 卢鸣
审判员 丁政
审判员 张曼
二〇一七年四月一日
书记员 奚悦