江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第7236号
上诉人（原审原告）何养然，男，汉族，1928年5月6日生。
上诉人（原审原告）何桂芝，女，汉族，1963年4月23日生。
上诉人（原审原告）何珍芝，女，汉族，1961年1月8日生。
上述三上诉人的共同委托代理人何景辉，男，汉族，1958年4月1日生，无业。
上诉人（原审原告）何景辉，男，汉族，1958年4月1日生，无业。
被上诉人（原审被告）东南大学附属中大医院，住所地南京市湖南路丁家桥**号。
法定代表人滕皋军，东南大学附属中大医院院长。
委托代理人朱奕昕，男，汉族，1981年2月25日生，东南大学附属中大医院医生。
委托代理人改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。
上诉人何养然、何珍芝、何景辉、何桂芝因与被上诉人东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第3620号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月3日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年12月16日公开开庭审理了本案，上诉人何养然、上诉人何桂芝、上诉人何景辉暨何养然、何桂芝、何珍芝的共同委托代理人，被上诉人中大医院的委托代理人改宏斌、朱奕昕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，患者何竹兰出生于1937年9月9日，系何养然之妻，何景辉、何珍芝、何桂芝之母。2014年5月13日，患者何竹兰因“言语不清伴左侧肢体乏力八小时余”于22：21时入住中大医院神经内科。患者既往有“高血压”病史10余年，“糖尿病”病史3年余及“心房纤颤”病史。入院查体：血压144／55mmHg，神志清楚，查体欠合作，言语不清，左侧瞳孔直径约3.5mm，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，右侧肌力3级，肌张力正常，左侧肢体坠落试验阳性，腱反射（＋＋），左侧病理征阳性：心电图示：心房颤动伴心室率过速，ST-
T异常；头颅CT示：右枕叶梗塞灶，脑内多发腔梗灶，脑萎缩，脑白质变性；血常规：白细胞计数12.66×109／L，红细胞计数6.19×109／L，血红蛋白183g／L，中性粒细胞比率79.3%，淋巴细胞比率14%。初步诊断：急性脑梗死，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，心房纤颤。入院后下病重，予鼻饲流质饮食、低分子肝素抗凝、奥扎格雷钠抗血小板聚集等治疗。患者出现明显血尿，予以膀胱冲洗，尿色仍较深，5月14日停用低分子肝素，加用银杏达莫改善脑供血。当日复查头颅CT示：右侧小脑半球及右侧枕叶梗塞，部分为陈旧灶；双侧大脑多发缺血腔梗灶；脑萎缩，脑白质变性。5月15日加用氯吡格雷抗血小板聚集治疗。当日晚间患者出现数次恶心、呕吐，考虑处于脑水肿高峰期，予脱水降颅压治疗。患者意识障碍加重，呈昏迷状态，考虑再发脑梗塞，家属拒绝复查头颅CT，继予抗血小板聚集、活血化瘀、改善脑供血等治疗。患者肺部听诊可闻及明显痰鸣音，血象提示炎症指标较高，加用抗感染治疗。5月16日上午患者出现指脉氧下降，自主呼吸节律偏慢，予翻身拍背及吸痰等效果欠佳，双侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，呈昏迷状态，考虑脑血管病变加重，予气管插管吸出多量脓痰，指脉氧升至90%以上。辅助检查：白细胞计数21.92×lO9／L，中性粒细胞比率89.01%，淋巴细胞比率4.72%，超敏C反应蛋白：36.3mg／L。5月17日复查头颅＋胸部CT示：右侧大脑前、后动脉闭塞伴供血区梗塞灶，右侧小脑半球大片梗塞灶形成，左侧小脑上动脉供血区梗塞灶形成，较前明显进展；两肺感染，较前有进展。患者病情危重，经请神经外科会诊，未行手术治疗，继予抗血小板聚集、改善脑供血、脱水降颅压、抗感染等治疗。5月23日行气管切开，予呼吸机辅助呼吸；因出现血便，停用抗血小板聚集药物，并予抑酸等治疗。患者神经系统症状无明显好转，仍呈昏迷状态，持续发热，生命体征不稳定，肺部感染较难控制。6月20日晨患者血压、心率下降，经抢救无效，04：38时心电图呈一直线，宣布临床死亡。
另查明，2014年5月16日护理记录单显示输入量为3700ml，但根据各分项汇总实际输入量为2700ml。病历记载2014年5月16日医患沟通记录内容为：患者病情危重，呈昏迷状态，自主呼吸节律欠佳，目前行外出检查（头颅CT）风险较高，向家属交代病情，家属表示理解，拒绝复查CT，同时表示不予呼吸机辅助呼吸，胸外心脏按压措施，不使用自费比例30%及以上的药物，维持内科一般药物治疗。该记录有患者儿子何景辉签字。5月17日医患沟通记录内容为：家属经商量后表示积极抢救，同意使用呼吸机辅助呼吸，胸外心脏按压措施，行深静脉置管，纤支镜灌洗治疗，同意使用除外神经保护剂（如申捷、必存、醒脑静、苏意、奥拉西坦、纳洛酮）的药物，使用脱水药物有可能加重肾功能损伤，急性肾衰，家属表示理解。该记录有患者儿子何景辉签字。5月22日医患沟通记录内容为：患者目前自主呼吸微弱，气管插管呼吸机辅助呼吸近一周，告知患者家属脱机拔除气管插管的相关风险（自主呼吸不能维持，呼吸、心跳骤停）及气管切开的必要性和风险性，家属考虑后表示同意气管切开呼吸机维持，签字为证。该记录有患者儿子何景辉签字。2014年6月13日医患沟通记录内容为：患者病情危重，肺部感染不易控制，目前处于欠费状态，反复向家属交代病情，随时可能出现呼吸循环衰竭，并多次催缴费用，家属拒绝缴费，拒绝签字。2014年6月20日患者去世后，中大医院向患者家属发出尸体解剖告知书，但患者家属拒绝签字，患者尸体仍存放在中大医院处。
2014年7月3日，何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝向法院起诉，请求判令：一、中大医院赔偿各项损失共计656200元（其中医疗费30000元、护理费3800元、死亡赔偿金170000元、精神损害抚慰金280000元、丧葬费58000元、交通费5000元、家属误工费104000元、鉴定费5400元）；二、中大医院承担本案诉讼费。
审理中，何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝向法院申请就中大医院医疗行为有无过错、患者死亡与中大医院医疗行为的因果关系及原因力大小进行鉴定。法院遂依法委托南京医学会对上述申请进行鉴定，南京医学会向法院出具了医损鉴（2014）100号医疗损害鉴定书，分析认为：患者既往有高血压病、糖尿病、心房纤颤病史，2014年5月13日急性起病，起病后8小时余头颅CT己提示右枕叶梗死及脑内多发腔梗，结合其临床表现，“急胜脑梗死”诊断明确；现场阅片无颅内出血征象，脑梗死部位以后循环为主。根据患者病史及临床诊断，医方予低分子肝素抗凝为首选治疗措施，在患者出现尿路出血征象后，停抗凝治疗符合诊疗常规。因患者为后循环脑梗死，入院后予留置鼻饲管营养支持治疗，符合诊疗常规。对于该高危脑梗死患者，在抗凝治疗的同时予奥扎格雷钠抗血小板聚集治疗，不违反诊疗原则，但合用可增强出血倾向，应慎重合用。医方使用奥扎格雷钠的单次剂量偏大，前两次使用间隔时间偏短，不够慎重，但未导致患者颅内出血的不良后果。根据5月13日、5月14日、5月17日头颅CT所示，符合脑梗死进展的影像学改变，无明确颅内出血的依据，梗死灶内存在少量渗血，系大面积脑梗死的表现之一，与抗凝、抗血小板聚集等治疗无因果关系。患者出现进行性意识改变，亦符合进展性脑梗死的表现。患者最终死于肺部感染，系高龄、基础疾病较多及发生严重后循环进展性脑梗死的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。医方在患者临床表现明显进展时未及时下病危，关于病情的严重性认识不足，抗血小板聚集药物的使用亦有不足，出入量计算不准确，但与患者最终死亡不存在因果关系。鉴定意见为：医方在诊疗过程中有不足之处，但与患者死亡无因果关系。
上述医疗损害鉴定报告作出后，何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝对鉴定结论不服，申请再次鉴定，法院依法委托江苏省医学会再次行医疗损害鉴定，该会出具的医疗损害鉴定意见书中分析认为：1、患者何竹兰，女，77岁，因“言语不清伴左侧肢体乏力八小时余”，于2014年5月13日22：21时入住东南大学附属中大医院神经内科。诊断：急性脑梗死，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，心房纤颤。予鼻饲流质饮食、低分子肝素抗凝、奥扎格雷钠抗血小板聚集等治疗。患者出现明显血尿，5月14日停用低分子肝素，加用银杏达莫改善脑供血。5月16日上午患者出现指脉氧下降，自主呼吸节律偏慢，5月17日复查头颅＋胸部CT示：右侧大脑前、后动脉闭塞伴供血区梗塞灶，右侧小脑半球大片梗塞灶形成，左侧小脑上动脉供血区梗塞灶形成，较前明显进展。继予抗血小板聚集、改善脑供血、脱水降颅压、抗感染等治疗。5月23日行气管切开，予呼吸机辅助呼吸；因出现血便，停用抗血小板聚集药物，并予抑酸等治疗。6月20日04：38时患者死亡。2、患者为老年女性，既往有高血压病、糖尿病、心房纤颤等病史，急性起病迅速出现神经系统损害的症状和体征，头颅CT示：右枕叶梗死及脑内多发腔梗。根据患者临床症状、体征，结合影像学检查，医方诊断：急性脑梗死，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，心房纤颤明确。专家鉴定组现场阅片，根据5月13日、5月14日、5月17日头颅CT片示，患者病情符合脑梗死进展的影像学改变，无明确颅内出血的依据，梗死灶内存在少量渗血，系大面积脑梗塞的临床表现，与抗凝、抗血小板聚集等治疗无相关性。患者进行性意识障碍加重，符合进展性脑梗死的表现。患者入院后临床诊断后循环脑梗死，因伴有吞咽功能障碍，医方予以胃管鼻饲符合诊疗规范，患者呕吐系脑疝、颅内高压所致。患者入院后病情进行性加重，意识障碍程度加深、高热、两肺散在痰鸣音。血白细胞计数增加，影像学检查提示肺部感染，痰培养曾有一次阳性，肺部感染诊断明确。3、因果关系分析：患者为急性脑梗死，累及脑干，起病急，病情重，死亡率高，患者于发病后8小时入院，头颅CT检查已经出现梗死病灶，此时已不宜采取溶栓治疗，只能采取抗凝治疗。抗凝治疗适应症为：（1）心源性卒中；（2）进展性卒中；（3）反复其他治疗无效的TIA（短暂性脑缺血发作）。医方给予低分子肝素抗凝、奥扎格雷钠抗血小板聚集等治疗符合医疗原则。用药后患者出现明显血尿，5月14日停用低分子肝素，但仍继续使用奥扎格雷，且单次剂量偏大（奥扎格雷240mg，一般使用剂量为80-160mg），且应用奥扎格雷后，应根据病情调整其他抗血小板药物的剂量，医方在抗血小板药物治疗上存在过错。患者死亡未行尸检，确切死亡原因不明，根据现有病历资料，专家鉴定组考虑患者的死亡原因为肺部感染、脑疝的可能性为大。患者系高龄病人，既往有多重基础性疾病，脑梗死面积较大，病情发展较快，最终死亡系自身疾病发展的自然转归，纵观医方在对患者的诊治过程中，对病情的预后严重性认识不充分，抗血小板聚集药物治疗不合理，不严谨，出入量计算不准确等过错，但这些过错与患者最终死亡无因果关系。最终结论为：东南大学附属中大医院诊疗行为中的过错与患者死亡之间无因果关系。
经法院组织质证，何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝对于江苏省医学会鉴定意见不予认可，理由如下：1、患者系出血性脑梗而非急性脑梗，出血系医方违规用药导致，晴尔和肝素不应同时使用；2、报告认定患者死于肺部感染依据不足；3、患者系饱腹入院，医方在患者入院后给予鼻饲营养支持不符合诊疗常规，反而导致患者病情加重。中大医院滥用禁忌药物晴尔、滥用鼻饲插管导致患者死亡，应对患者的死亡后果承担全部赔偿责任。中大医院对该鉴定意见的真实性、合法性及结论均无异议，但认为其在抗血小板聚集药物使用中并无不当，亦及时跟患者家属进行了沟通，并无不当之处，不应承担赔偿责任。
何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝主张的具体损失如下：医疗费30000元、护理费3800元、死亡赔偿金170000元、精神抚慰金280000元、丧葬费58000元、交通费5000元、家属误工费104000元、鉴定费5400元，共计656200元。何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝就其主张，提交了一份1500元的护理费收据，另表示其余费用均系酌情估算。经质证，中大医院对何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝的鉴定费金额无异议，但认为其余费用均无依据，请求法院依法认定。
应法院要求，审理期间中大医院将患者何竹兰的住院费用进行结算后确认，患者在中大医院共产生医疗费85985.65元，其中统筹支付72128.61元，个人账户支付877.83元，个人支付12979.21元。患者住院时在中大医院预交医疗费20000元，2015年10月30日何景辉领取退款7020.79元。
本案经调解，何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝坚持按照诉讼请求要求中大医院赔偿，中大医院称在何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝及时将患者尸体妥善处理的前提下可补偿何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝20000元。因双方意见差距较大，致本案未能调解解决。
上述事实，有双方陈述；何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝提供的户籍资料、死亡医学证明书、死亡殡葬证、入院记录、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、护理费发票；中大医院提交的医患沟通记录、住院病历、医疗费发票；南京医学会医损鉴（2014）100号医疗损害鉴定书、江苏医损鉴（2014）342号医疗损害鉴定书及庭审笔录在案为证。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。本案的医疗行为及损害后果均发生于《中华人民共和国侵权责任法》施行之后，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝应对中大医院在诊疗过程中存在过错、过错与患者死亡后果之间存在因果关系承担举证责任。
因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对中大医院的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京医学会和江苏省医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见均认为中大医院在诊疗过程中虽有不足之处，但与患者何竹兰死亡结果无因果关系。何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝对鉴定结论虽不认可，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，因此，对两级医学会的鉴定意见，法院予以采信。根据鉴定意见，患者系高龄病人，既往有多重基础性疾病，脑梗死面积较大，病情发展较快，最终死亡系自身疾病发展的自然转归。中大医院在诊疗过程中虽有对病情预后严重性认识不充分、抗血小板聚集药物治疗不合理、不严谨、出入量计算不准确等过错，但与患者死亡结果无因果关系。何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝主张，中大医院为患者使用抗凝药物晴尔（奥扎格雷钠注射液）及为患者进行鼻胃插管存在过错，与患者死亡结果存在因果关系。就此法院认为，根据鉴定意见，患者的多次头颅CT片示患者病情符合脑梗死进展的影像学改变，并无明确颅内出血的依据，梗死灶内存在少量渗血，系大面积脑梗塞的临床表现，与使用抗凝、抗血小板聚集药物治疗并无关联；而中大医院在患者入院后予以胃管鼻饲，系患者因临床诊断后循环脑梗死，并伴有吞咽功能障碍，为保障患者摄入足够的营养、水分和药物而采取的诊疗措施，符合诊疗常规。患者在鼻饲后出现呕吐，系脑疝、颅内高压所致。故对何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝的主张，法院不予采信。
医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，本案中，何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝未能举证证明中大医院对患者何竹兰的诊疗行为存在与其死亡后果有因果关系的过错，故对何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝要求中大医院赔偿其各项损失的主张，法院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决：驳回何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝的诉讼请求。案件受理费3681元减半收取1840.5元，鉴定费5400元，合计7240.5元，由何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝负担。
宣判后，何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝不服，向本院提起上诉称：1、患者何竹兰入院时，中大医院在没有明确诊断的情况下就直接使用了肝素、奥扎格雷这二种配伍禁忌药，明显错误。之后中大医院发现用药不当，仅停用了肝素，而奥扎格雷却用到患者死亡，共37天，而且每天的使用量远超常规用量。2、伪造死亡证据，将何竹兰的病情定性为肺部感染。何竹兰死亡并不是肺部感染，是医院伪造了证据，从头到尾把死者的病情说是肺部感染。当时给病人灌了满满的东西，然后这些东西就会被吸入肺部，其认为是吸入性的肺炎。中大医院掩盖颅内出血的真相，既然患者死亡原因不明，哪来正常转归一说？3、对于患者的营养支持，当时病人不需要营养支持，而中大医院却给了病人营养支持，医院对于使用营养支持根本没有证据可以证明患者需要营养支持。4、伪造病危证据，病危是5月21日通知患者家属，但中大医院却把时间伪造到5月13日。尸体解剖通知书也没有通知患者家属。5、一审法院对病历材料未进行质证就委托鉴定，并作出判决存在错误。综上，中大医院违反医疗常规和规范，滥用禁忌药，伪造知情同意书，编造患者死于肺部感染，掩盖死亡真实原因，缺乏起码的职业道德。一审法院认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院查明事实后依法改判。
被上诉人中大医院辩称：1、江苏省医学会对本案所涉医疗纠纷进行医学鉴定，并出具了江苏医损鉴（2014）342号鉴定，该鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，经过质证可以作为本案定案依据。2、上诉人在上诉状及庭审中补充的事实、理由，在一审的庭审以及两次鉴定中均已阐述，上诉时并没有提供足以推翻鉴定的证据，所以其医院认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求缺乏事实及法律依据，请求二审法院予以驳回。
对于一审查明事实，上诉人对2014年6月13日医患沟通记录内容提出异议，认为其不存在欠费的情况，对此被上诉方也确认该医患记录系医院记录不当。其它事实本院予以确认。
经双方当事人确认，本院二审争议焦点为：中大医院在治疗患者何竹兰的过程中是否存在过错。
本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，上诉方认为被上诉方提交鉴定机构进行鉴定的病历资料存在伪造、未进行质证，对此，二审庭审中向上诉方出示原审法院在2014年7月29日的庭审笔录，该笔录中明确记载被上诉方向法庭提交何竹兰的二本病案资料原件作为鉴定材料进行质证，上诉方当时并无异议，庭审笔录有上诉方签字确认，表明上诉方认可将该二本病案作为鉴定材料提交给鉴定机构，现其上诉认为未对鉴定资料进行质证、被上诉方存在伪造病历缺乏依据，本院不予采信。上诉方对被上诉方2014年6月13日医患沟通记录内容提出异议，认为其不存在欠费的情况，被上诉方承认该医患记录系医院存在问题、记录错误，对此事实本院予以更正，但是费用记录错误与本案被上诉方是否存在医疗过错并无关联，上诉方以被上诉方此处的错误推定被上诉方其它病历资料也存在造假或伪造于法无据，本院不予采信。被上诉方一审中提交的2014年5月16日医患沟通记录记载，患者病情危重，呈昏迷状态，自主呼吸节律欠佳，目前行外出检查（头颅CT）风险较高，向家属交代病情，家属表示理解，拒绝复查CT，同时表示不予呼吸机辅助呼吸，胸外心脏按压措施，不使用自费比例30%及以上的药物，维持内科一般药物治疗。该记录有患者儿子何景辉签字。上诉方认为当时在该医患沟通记录上签字是迫于无奈、是被迫，但从记载内容看被上诉方向上诉方已作出说明，患者病情危重、行外出检查CT存在较高风险，系被上诉方向上诉方履行风险告知义务，上诉方对何竹兰是否需要做CT检查、胸外心脏按压措施等救治措施有选择的权利，现上诉方提出是被迫签字缺乏依据，本院不予采信。二审庭审中，法庭询问上诉方其上诉所提相关事实与理由在南京医学会、江苏省医学会对何竹兰进行医疗鉴定时有无陈述，上诉方明确回答都有提出、但医学会均没有回应，表明南京医学会、江苏省医学会在鉴定时已听取了上诉方上诉的主要事实与理由。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被上诉方的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定，而南京医学会、江苏省医学会已对被上诉方的医疗行为作出鉴定意见，现上诉方并无证据证明南京医学会、江苏省医学会鉴定中存在违法之处，故原审法院按该鉴定意见定案并无不当。
综上，上诉人何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝的上诉请求不能成立，法院不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3681元，由上诉人何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓 玲
代理审判员 罗正华
代理审判员 李任飞
二〇一五年十二月十七日
书 记 员 张可欣