海南省海口市美兰区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）美民医初字第14号
原告:何运启，男，1946年8月10日出生，汉族，住澄迈县永发镇，居民身份证号码:46002719460810XXXX，系患者王春花丈夫。
原告：何道忠，男，1975年10月2日出生，汉族，住澄迈县永发镇，居民身份证号码：46002719751002XXXX，系患者王春花大儿子。
原告：何道邦，男，1984年2月10日出生，汉族，住澄迈县永发镇，居民身份证号码：46002719840210XXXX，系患者王春花三儿子。
原告：何秀英，女，1974年11月3日出生，汉族，住澄迈县金江镇，居民身份证号码：46002719741103XXXX，系患者王春花大女儿。
原告：何秀容，女，1983年4月6日出生，汉族，住文昌市罗豆农场，居民身份证号码：46002719830406XXXX，系患者王春花二女儿。
原告：何道宽，男，1979年11月3日出生，汉族，住海口市琼山区，居民身份证号码：46002719791103XXXX，系患者王春花二儿子，也是上述五位原告共同委托代理人，代理权限为特别授权。
被告：海南省人民医院，住所地海口市秀英区秀华路19号。
法定代表人：李灼日，院长。
委托代理人：翟旭光，海南省人民医院医务处科员。
委托代理人：曾猛，海南省人民医院医务处科员。
原告何运启、何道忠、何道邦、何秀英、何秀容、何道宽诉被告海南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年2月13日立案受理后，依法组成合议庭,于2015年4月23日和2016年11月10日公开开庭进行了审理。原告何运启、何道忠、何道邦、何秀英、何道宽，被告的委托代理人翟旭光、曾猛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告向六位原告赔偿以下各项损失费用：医疗费153012.31元、死亡赔偿金125145元、丧葬费22786.5元、护理费12000元、住院伙食补助费5000元、住宿费3000元、交通费2000元、精神损失抚慰金50000元，以上各项损失费用合计人民币372943.81元。2、本案的诉讼费、司法鉴定费由被告承担。事实及理由：患者王春花与原告何运启系夫妻关系，与原告何道忠、何道宽、何道邦系母子关系，与原告何秀英、何秀容系母女关系。受害人王春花（以下简称患者）于2014年5月5日约5时出现手脚抽搐，昏迷约10分钟后被原告唤醒并能自主与原告沟通交流。于当日8时，由原告送往被告医院的秀英门诊处诊治。经被告的医生对患者先后进行检查诊断为：左侧碟骨嵴脑膜瘤，处理建议为：对症治疗，及依医嘱带西药回当地卫生院注射治疗。2014年5月15日，患者在原告的陪护下，再次来到被告医院问诊治疗。当时接诊患者的是被告的刘小丘医生，该医生看了原告带来患者的CT胶片及影像诊断报告书后很有信心的说：“类似患者这样的病例，我本人接诊及亲手手术治疗后康复的人很多，该患者手术治疗是有一定难度，但手术治疗康复不成问题”，后该医生建议患者住院手术治疗。患者及原告便听从该医生的意见才选择在被告医院住院手术治疗。入院后，被告的刘医生对患者进行体格检查，即查患者无头痛、无恶心、呕吐，无咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无发热。精神、睡眠、食欲好，大小便正常。神志清楚，对答切题，反应灵敏。颈软、无抵抗及心律齐。四肢肌力、肌张力正常。视力检查为：VOD：0.6ˉ2，VOS:0.3,视野检查为：左眼中心暗点（可信度差）,右眼局部暗点（可信度差）。并对患者进行检查血常规、大小便常规、输血常规、凝血四项、血生化、血气分析等术前常规检查也均无异常。5月19日，安排患者进行胸部平扫CT显示：右肺下叶支气管近断致密影，钙化？异物存留待查。2014年5月22日，在局部麻醉下行支纤镜诊断为：右支气管异物（骨头）及阻塞性肺炎并采用活检钳将异物取出。2014年5月28日，被告的刘医生拿来事前打印好内容的格式化的《医疗告知书》及《手术同意书》要求原告何道忠及患者签名，并只是说“手术有一定的风险，但问题不是很大，如手术顺利的话，费用约5.5万元左右”。原告何道忠为患者家属之一便直接在该《医疗告知书》及《手术同意书》上签名并由该医生立即收回。2014年5月29日上午，被告的刘医生及其助手蔡南华就对患者实施“左侧扩大翼点入路碟骨嵴脑膜瘤切除术”。在对患者开颅进行切除脑膜瘤过程中，由于该医院刘医生的过错，即擅自切除了患者的额极动脉致使患者颅内出血过多并在未采取有效止血措施的情况下，还是继续进行切除患者的脑膜瘤手术，直至全切除患者的脑膜瘤为止。该手术于当日晚上11点多钟结束后，患者被送回重症监护室护理。于次日即2014年5月30日6时，患者被发现左额叶脑内血肿及颅内高压，需急予行第二次手术。被告的刘医生就通知原告到手术室门前进行简单交流后，就开始对患者进行第二次“原切口开颅血肿清除术”。然而，由于被告的刘医生在此次手术前及手术中均未告知并征求原告同意的情况下，就私下去除患者的头骨骨瓣。直至该手术结束并由该医生拿出患者的头骨骨瓣及说明手术中去除患者的骨瓣时，原告何秀英、何秀荣等人看到患者的骨瓣时，一时难予接受而大哭及其手脚发软倒地不起。而患者又再次被送回重症监护室护理。于2014年5月31日，发现患者的右侧脑室脑积水严重，被告的刘医生又叫来患者的家属说明情况后，又再次对患者进行“右额钻孔右侧脑室穿刺外引流术”。于2014年6月1日，被告的刘医生在重症监护室内对患者进行局麻下行气管切开术。于6月8日，被告的刘医生对患者进行腰椎穿刺置管外引流术。于2014年6月10日开始，患者虽然还处于昏迷，但病情暂时稳定下来，就从重症监护室转到普通病房让原告护理。2014年6月11日，患者腹泻，虽经被告的刘医生用药治疗，但效果小，感染有所加重。2014年6月25日，患者出现血压下降，最低为69/50mmHg,伴腹泻，发热（体温达39度），呼吸急促，黄痰。被告的刘医生考虑患者再次出现肺炎并致脓毒症休克，便急转患者入重症监护室治疗护理。后患者又出现腹胀明显，直肠黏膜及痔块脱出，约6cm大小，黏膜水肿，糜烂并出血。至此，患者的感染明显加重，并达到病危状态。在这过程中，虽经原告多次要求被告的刘医生上报上级领导决定或上报医院组织各相关科室前来会诊并制定良好的治疗方案，但遭到被告的刘医生的拒绝。原告被迫无奈，只好到被告的医管处进行申诉，后经该部门责令被告的刘医生赶快上报医院组织会诊，被告的刘医生才上报给医院领导并于2014年7月2日邀请各科室会诊，会诊结果为：患者经三次手术治疗后长时间昏迷不醒，脑功能障碍，并相继发感染严重，呼吸、循环、消化系统功能障碍，低蛋白血症显著，腹胀症状严重，患者醒过来几率很小，预后极差。患者处于仅维持生命特征状态，生命垂危。2014年7月3日，重症监护室的陈医生找到原告说明情况即称继续对患者进行治疗已无意义，并轮流作原告的思想工作及让原告带患者回家。原告出于考虑到患者病危与无法继续治疗以及自身经济困难等原因，只好答应让患者回家处理。于2014年7月4日，被告派出医护人员护送患者回家，而患者于回家当日死亡。此外，被告的刘医生自2014年5月27日至6月25日止，多次要求原告对外购买“人血白蛋白”药品（合计18瓶，共9540元）用于患者的治疗。另外，患者在被告医院门诊治疗发生的门诊医疗费为1680.90元，而住院手术治疗时间为50日，住院医疗费为141791.41元。患者住院期间，系原告按每两个人轮流护理患者，及原告为了护理需要，即在被告医院附近的舒婷旅馆租房住宿。据此，原告认为，患者在被告处住院手术治疗，与被告之间形成了医疗服务合同关系，被告就应当努力为患者提供优质的医疗服务。但是，从被告对患者进行的治疗及治疗的结果来看，却是由于被告存在以下多种医疗过错侵权行为并造成了患者无法继续治疗及死亡的结果，其表现在：第一、被告在安排手术医护人员及安排手术时机等方面存在明显过错。即面对患者的左侧碟骨嵴脑膜瘤这样高难度的手术治疗，被告只是安排了刘小丘副主任医师作为主刀和安排处于实习期内并且未取得执业医师资格证及手术上岗资格证的蔡南华作为其手术助手，并于患者术后安排已怀孕近九个月并行动极为不便的护士对患者进行护理，进而出现护理事故。因而，被告在手术治疗所需要的手术医护人员的选择配备上存在着欠当，并且违反了医疗法规的相关规定。另外，被告在明知患者患有肺炎及对肺炎的治疗效果还未有效达到能承受手术需要的前提下，就决定对患者进行手术，即手术时机选择方面明显欠当。第二、被告的刘医生在手术前、手术中及手术后的跟进治疗及上报上级医生处理等方面均存在明显的过错行为，并造成患者无法继续治疗及死亡的结果。即被告的手术医生在手术前过低评估患者的病情及手术的风险难度，并在手术中发现患者脑膜瘤部位有额极动脉影响手术进行等疑难而其本人无法处理时，其没有依规定上报给上级医生决定处理，而是擅自切除了患者的额极动脉并导致患者术后脑出血及脑积水及再次行手术治疗的不良后果。另外，被告的刘医生在患者术后的抗感染及营养支持治疗等方面的治疗措施不到位（即过分依赖使用“人血白蛋白”药品治疗），造成患者并发感染加重。后又在患者出现病情再次明显加重的情况下，其还是未依规定上报给上级医生处理或上报医院组织各科室会诊来决定治疗方案，进而耽误了对患者进行有效治疗的最佳时机并造成患者治疗无效死亡的结果。第三、被告未尽到在手术风险、替代医疗方案等方面的告知义务，和其医生在手术中遇到患者的额极动脉影响手术进行及患者颅内高压需去除患者头骨骨瓣的特殊情况，而却未告知并征求原告意见下就擅自切除患者的额极动脉及去除了患者头骨骨瓣并于事后擅自处理患者的骨瓣等方面也存在着明显的过错，明显剥夺了原告的知情权。第四、被告的医生存在违法篡改《术前谈话记录》的内容及其他病历资料等过错行为。所以，依据我国《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关司法解释的规定，应由被告承担医疗过错损害赔偿责任。综上所述，为了维护原告的合法权益，根据我国相关法律的规定，特向贵院提起民事诉讼，敬请依法作出公正的判决。
被告海南省人民医院辩称,一、答辩人在医疗过程中无主观过错。患者王春花，女性，65岁，住院号:786795，患者因头晕3年，肢体抽搐10天，于2014年5月15日入住神经外科一病区，诊断：左侧蝶骨嵴内侧型脑膜瘤。5月5日门诊胸部CT提示：“左肺上叶尖后段、右肺中叶内侧段、左肺下舌段及双下肺少许纤维灶”。入院后轻度咳嗽，无咳痰、胸闷、气促、呼吸困难等，无发热。双肺未闻及干、湿性罗音。入院后5月19日行胸部CT检查回报：与2014-05-05片对比，右肺下叶支气管近端致密影，钙化？异物存留待排。19日当天立即请呼吸内科会诊，安排患者5月22日在局麻下行支纤镜检查，镜下见右下基底段支气管腔内异物（骨头）阻塞，活检钳取出异物，管腔通畅。内镜诊断：右下支气管异物（骨头）并阻塞性肺炎，建议：抗感染3-5天。按会诊意见，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染5天，5月27日复查胸部CT：与5月19日片对比：右肺下叶少量感染性病变有吸收，当日再请呼吸内科会诊，肺部听诊未闻及干、湿性罗音，评估患者目前情况估计可耐受全麻手术。术前进行全科讨论，因肿瘤范围较大，位置深，手术风险较大，在病人到病房就诊时及住院后均已多次与患者家属交代。5月28日再次与患者家属进行详细术前医患沟通，特别强调因肿瘤范围较大与周围重要血管、神经及脑干关系密切，手术风险较大，家属表示充分理解并在“手术同意书”及“医疗告知书”上签名，如果术后康复顺利，医疗费约需5.5万元，若出现严重并发症，则医疗费用会增加，增加量难以估计。患者家属同意手术，愿意承担手术风险及医疗费用。5月29日上午在全麻下行左侧扩大翼点入路蝶骨嵴脑膜瘤切除术，术中见肿瘤呈灰红色，基底位于蝶骨嵴内侧、鞍结节及前床突，基底较宽，肿瘤血运丰富，表面有较多曲张的回流静脉血管，瘤中间有较多血管网，主要为颈外动脉及额极动脉供血，额极动脉穿过肿瘤，肿瘤与脑组织粘连较紧，在显微镜下分块切除肿瘤组织，分块全切除肿瘤，额极动脉穿过肿瘤，为肿瘤供血血管，予切断。左侧颈内动脉，左侧大脑前动脉及其分支，左侧视神经、视交叉均保护完好，术后颅压不高，脑搏动好，创腔干净。术后患者回监护病房约半小时后能自动睁眼。术后7小时即5月30日6时出现双侧瞳孔不等大，右约3mm，左约2mm，直接对光反射消失，痛刺激不睁眼，呈昏迷状，患者家属不在病房，医生及护士急送患者行头颅CT复查提示：左额叶脑内血肿，量约40-50ml，血肿破入脑室，肿瘤腔无明显积血。因血肿量多，颅内高压，而且已发生脑疝，需紧急手术，拟行原切口开颅血肿清除及去骨瓣减压，抢救生命。因病情危急，家属不能及时赶到病房，为了赢取抢救时间，电话与患者家属沟通，家属同意手术，并嘱咐家属直接到手术室签字，CT检查后直接送患者到手术室做好术前准备，术前在手术室门口再次将术中、术后可能出现的并发症及意外情况向患者家属交代，家属理解，同意手术，并在“术前谈话记录”上签名，做原切口开颅血肿清除及去骨瓣减压。第二次手术后第一天，即5月31日复查头颅CT提示：左额叶血肿基本清除，但右侧脑室扩大，考虑脑积水，再次与家属沟通后，行右侧脑室穿刺外引流术。术后为保持呼吸道通畅，征得家属同意后，6月1日行气管切开术。为引流血性脑脊液，利于患者恢复，于6月8日行腰椎穿刺置管外引流术，经积极抗感染、脱水、神经营养及营养支持等治疗，患者病情逐渐好转、稳定，于6月10日转回普通病房继续治疗。6月11日患者出现腹泻，大便培养、药敏、常规+隐血检查未见明显异常，6月11日请消化内科会诊，考虑：抗生素相关性肠炎，根据会诊意见治疗，6月14日腹泻症状逐渐好转，6月17日已无腹泻，无发热。6月24日患者再次出现痰多，发热，当天请呼吸科会诊，诊断：肺部感染，根据会诊意见继续用头孢哌酮钠舒巴坦钠（合资），联用环丙沙星抗感染治疗。6月25日患者出现血压下降，腹泻，发热，体温39℃，痰多，考虑肺部感染加重，再次转入重症监护室治疗，给予抗感染、扩容、升血压、输血制品、营养支持等治疗。6月27日患者腹胀明显加重，请胃肠外二科会诊行肛检进指7cm未见异常，按会诊意见对症治疗。6月29日再请消化内科会诊，根据会诊意见治疗，但效果不佳，于6月30日再请胃肠外二科再会诊，7月1日再次请消化内科会诊，查血常规白细胞较高，肝功能提示总蛋白、白蛋白均较低，低蛋白血症。7月2日组织全院会诊，认为患者因左侧蝶骨嵴内侧型脑膜瘤术后及脑出血术后，脑功能障碍，并发肺部感染，低蛋白血症，呼吸、循环及消化功能障碍。由于病情重，预后差，向家属交待病情，患者家属以经济困难，无法继续治疗为由，自动出院。二、答辩人的医疗行为和患者诊疗后果之间无因果关系。对于原告提出我院存在相关过错行为进行以下答辩：1、手术时机的问题：患者因为头晕3年肢体抽搐3天入院。CT、MRI检查诊断：左侧蝶骨嵴内侧型脑膜瘤，肿瘤大小5.0×4.0×2.8cm，肿瘤巨大，有明确的手术指征。尽管术前胸部CT检查提示：左肺上叶尖后段、右肺中叶内侧段、左肺下舌段及双下肺少许纤维灶，右肺下叶支气管近端致密影，钙化？异物存留待排。但经支气管镜检查取出异物，诊断阻塞性肺炎，经抗炎治疗后复查CT片提示：右肺下叶少量感染性病变有吸收，患者无咳嗽、咳痰、气促，复查血气分析正常，并请呼吸内科会诊评估可以耐受手术，其他术前检查无明确的手术禁忌症，安排手术治疗。况且术中、术后也不是因为肺部感染不能耐受手术而出现的并发症。因此，手术时间安排不存在过错。2、蔡南华医师现在是神经外科临床硕士研究生，已完成5年本科临床医学教育，在本科学习阶段完成相关科室的临床实习。现在是在读临床硕士研究生临床实践阶段，根据国家临床硕士研究生培养要求，临床硕士研究生必须在上级医师指导下完成各种临床实践，参加各类型手术，在各类型手术中充当助手的角色。国家确实有规定未取得执业医师资格证不能独立行医，但蔡南华医师并没有独立行医，而是参与手术充当助手，没有违反国家的有关规定和诊疗常规。国家法律和行业行规并未规定身怀六甲护士不能参加护理工作，而且该护士在自己的护理岗位上认真负责，兢兢业业，没有发生任何护理差错，也没有违反有关的法律法规。3、关于安排刘小丘副主任医师担当主刀的问题。患者家属通过熟人介绍到神经外科病房专门找刘小丘副主任医师办理住院，并要求和选择刘小丘副主任医师做为患者主刀医生。另刘小丘副主任医师1992年毕业于湘雅医学院，硕士研究生学历，从事神经外科临床工作22年，2004年12月获得神经外科副主任医师资格，有10年神经外科副主任医师资格临床工作经验，而且一直从事神经外科临床工作，符合卫生部有关手术分级管理规定。有关手术风险，已在术前多次交代，在术前谈话中详细谈及，家属也表示充分理解并在“医疗告知书”和“手术同意书”上签字确认，我院已经尽到告知义务，不存在剥夺知情权问题。术后颅内血肿是神经外科开颅手术的常见并发症，蝶骨嵴内侧型巨大脑膜瘤手术常常会因术中失血过多容易导致术后颅内出血，尤其是高龄患者，血管条件差，更容易发生术后颅内血肿，也是导致手术风险的一项重要因素，这在“手术同意书”中已经谈到。术中切断参与肿瘤供血的额极动脉在该部位巨大肿瘤手术中常有，也并非导致术后额部出血的因素（切断动脉主要是导致缺血）。术中所去除骨瓣为手术中产生的废弃的人体组织，属于医疗废物，根据2003年6月国务院颁发的《医疗废物管理条例》规定，所有医疗废物应有医院统一集中处理。4、有关篡改“术前谈话记录”的内容及其他病历资料问题。这是根本没有过的事情，希望患方能举证。5、患者65岁高龄，颅内巨大肿瘤术后昏迷，进食少，长时间后导致机体出现低蛋白血症，抵抗力下降、腹水等，需要及时补给人体白蛋白，但因医院血液制品短缺，因此，家属私下自备白蛋白。在患者的诊疗过程中，发生病情变化，我院医生均能及时、积极处理，并请了相关专业科室会诊协助处理和抢救，并非患方所说的延误对患者的有效救治。三、原告的诉讼请求不应得到支持。被告认为针对原告的诊治过程不存在过错。患者医疗的结果为疾病发展所导致，并非原告医疗行为所引起，且被告已履行告知义务，对原告需要进行的治疗等情况加以说明，并必须通过原告的同意才可实施医疗行为，家属表示充分理解，但仍放弃治疗，将病人带回家。综上所述，答辩人海南省人民医院在对患者王春花的医疗行为不存在过错，我院的医疗行为与原告诉称的患者诊疗后果之间不存在因果关系，不应承担赔偿责任。为此答辩人恳请法庭驳回原告针对答辩人海南省人民医院的诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。
经审理查明，患者王春花,因头晕3年，肢体抽搐10天，于2014年5月5日到被告海南省人民医院门诊进行头颅CT提示：左额底见一大小约4.8cm*3.8cm稍高密度占位性病变，边界清楚，密度均匀，边缘见散在钙化，病灶周围脑水肿，双侧脑室受压。5月5日门诊胸部CT提示：左肺上叶尖后段、右肺中叶内侧段、左肺下舌段及双下肺少许纤维灶。入院后轻度咳嗽，无咳痰、胸闷、气促、呼吸困难等，无发热。双肺未闻及干、湿性罗音。于2014年5月15日入住被告神经外科一病区，诊断：左侧蝶骨嵴内侧型脑膜瘤。入院后5月19日行胸部CT检查回报：与2014-05-05片对比，右肺下叶支气管近端致密影，钙化？异物存留待排。19日当天立即请呼吸内科会诊，安排患者5月22日在局麻下行支纤镜检查，镜下见右下基底段支气管腔内异物（骨头）阻塞，活检钳取出异物，管腔通畅。内镜诊断：右下支气管异物（骨头）并阻塞性肺炎，建议：抗感染3-5天。按会诊意见，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染5天，5月27日复查胸部CT：与5月19日片对比：右肺下叶少量感染性病变略有吸收，当日再请呼吸内科会诊，肺部听诊未闻及干、湿性罗音，评估患者目前情况估计可耐受全麻手术，在病人到病房就诊时及住院后均已多次与患者家属交代。术前进行全科讨论，因肿瘤范围较大，位置深，手术风险较大。5月28日与患者家属进行详细术前医患沟通，强调因肿瘤范围较大与周围重要血管、神经及脑干关系密切，手术风险较大，家属在“手术同意书”及“医疗告知书”上签名，如果术后康复顺利，医疗费约需5.5万元，若出现严重并发症，则医疗费用会增加。5月29日上午被告在对患者全麻下行左侧扩大翼点入路蝶骨嵴脑膜瘤切除术，术中见肿瘤呈灰红色，基底位于蝶骨嵴内侧、鞍结节及前床突，基底较宽，肿瘤血运丰富，表面有较多曲张的回流静脉血管，瘤中间有较多血管网，主要为颈外动脉及额极动脉供血，额极动脉穿过肿瘤，肿瘤与脑组织粘连较紧，在显微镜下分块切除肿瘤组织，分块全切除肿瘤，额极动脉穿过肿瘤，为肿瘤供血血管，予切断。术后7小时即5月30日6时出现双侧瞳孔不等大，右侧约3mm，左侧约2mm，直接对光反射消失，痛刺激不睁眼，呈昏迷状，患者家属不在病房，医生及护士急送患者行头颅CT复查提示：左额叶脑内血肿，量约40-50ml，血肿破入脑室，肿瘤腔无明显积血。因血肿量多，颅内高压，而且已发生脑疝，需紧急手术，拟行原切口开颅血肿清除及去骨瓣减压。因病情危急，被告电话与患者家属沟通，家属同意手术，并在“术前谈话记录”上签名，做原切口开颅血肿清除及去骨瓣减压。术中拆开头皮切口缝线,翻开皮瓣,取下骨瓣。第二次手术后第一天，即5月31日复查头颅CT提示：左额叶血肿基本清除，但右侧脑室扩大，考虑脑积水，再次与家属沟通后，行右侧脑室穿刺外引流术。术后为保持呼吸道通畅，征得家属同意后，6月1日行气管切开术。术后，患者仍呈昏迷状，发热。为引流血性脑脊液，利于患者恢复，于6月8日行腰椎穿刺置管外引流术。6月10日转回普通病房继续治疗。6月11日患者出现腹泻，大便培养、药敏、常规+隐血检查未见明显异常，6月11日请消化内科会诊，考虑：抗生素相关性肠炎，6月17日无腹泻，发热。6月24日患者再次出现痰多，发热，当天请呼吸科会诊，诊断：肺部感染，根据会诊意见继续用头孢哌酮钠舒巴坦钠（合资），联用环丙沙星抗感染治疗。6月25日患者出现血压下降，腹泻，发热，体温39℃，痰多，考虑肺部感染加重，再次转入重症监护室治疗。6月27日患者腹胀明显加重。6月29日再请消化内科会诊，根据会诊意见治疗，但效果不佳，于6月30日请胃肠外二科再会诊，7月1日再次请消化内科会诊，查血常规白细胞较高，肝功能提示总蛋白、白蛋白均较低，低蛋白血症。7月2日组织全院会诊，认为患者因左侧蝶骨嵴内侧型脑膜瘤术后及脑出血术后，脑功能障碍，并发肺部感染，低蛋白血症，呼吸、循环及消化功能障碍。由于病情重，预后差，向家属交待病情，患者家属办理了出院手续。出院诊断为：1、左侧蝶骨嵴内侧型脑膜瘤；2、左额叶脑出血；3、急性脑积水；4、肺部感染；5、脓毒性休克；6、低蛋白血症；7、不完全性麻痹性肠梗阻；8、功能性肠胀气；9内痔；10、右下支气管异物。2014年7月4日，被告派出医护人员护送患者回家，而患者于回家当日死亡。患者在被告医院门诊治疗发生的门诊医疗费为1680.90元，住院治疗时间为2014年5月15日2014年7月4日出院，共50日。住院医疗费为141791.41元，其中，农合补偿71780.70元,个人支付70010.71元。此外，原告根据被告医生的要求自2014年5月27日至6月25日止，对外购买“人血白蛋白”药品（合计18瓶，共9540元）用于患者的治疗。原告称5月15日至7月4日，在被告医院斜对面即位于海口市秀华路海口十四中学对面巷子入内约50米处的舒婷旅馆住宿及产生的住宿费为3000元。每天60元一天的费用，计算住院50天，因该旅馆没有正式的票据，原告在患者出院回老家后也没有及时要求旅馆出具收据，所以没有票据。被告认为证据中缺乏陪护人员的名单，以及住宿费的发票，无法证明实际的支出费用。原告提交2014年6月1日拍摄的“人血白蛋白”的照片2张，以证明购买18瓶“人血白蛋白”药品合计人民币9540元。原告称“人血白蛋白”每瓶单价为530元，当时市场价为每瓶580元；被告的代理人称“人血白蛋白”的价格为每瓶500元左右。另，患者王春花与原告何运启系夫妻关系，与原告何道忠、何道宽、何道邦系母子关系，与原告何秀英、何秀容系母女关系。
在本案诉讼过程中，原告提出医疗过错的鉴定申请，本院委托了上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告海南省人民医院对患者王春花的医疗过程中是否存在过错,海南省人民医院的诊疗行为与患者王春花死亡的损害结果之间是否存在因果关系、以及过错行为所占的参与度进行司法鉴定。2016年9月18日，该司法鉴定中心作出司鉴中心[2016]病鉴字第228号《鉴定意见书》、其鉴定第六部分即“分析说明”为：1.关于死亡的原因：本例因王春花死后未进行尸体解剖，仅就委托方提供的现有病史材料分析如下：王春花，女，65岁。因“头晕3年，肢体抽搐10天”于2014年5月15日入海南省人民医院治疗。5月5日曾于该门诊进行头颅CT提示：左额底见一大小约4.8cm*3.8cm稍高密度占位性病变，边界清楚，密度均匀，边缘见散在钙化，病灶周围脑水肿，双侧脑室受压。考虑：左侧蝶骨嵴内侧型脑膜瘤。胸部CT提示：左肺上叶尖后段、右肺中叶内侧段、左肺下舌段及双下肺少许纤维灶。初步诊断：左侧蝶骨嵴内侧型脑膜瘤，遂入院治疗。入院后完善颅脑影像学检查，择期手术治疗。5月22日在局麻下行纤支镜右下支气管异物取出术，术后给予抗感染治疗。5月27日复查胸部CT提示病变有所吸收，呼吸科会诊评估可耐受手术。遂于5月30日行“左侧扩大翼点入路蝶骨嵴脑膜瘤切除术”，术后转入重症监护室，测血压高达170/102mmHg，给予药物对症处理。当日6时发现患者双侧瞳孔不等大，对光反射消失，急查头颅CT提示左额叶脑内血肿，遂急诊行血肿清除+去骨瓣减压术，术后患者昏迷，查头颅CT提示脑积水，遂于5月31日在局麻下行右额钻孔右侧侧脑室外引流术，术后患者一直处于昏迷状态，并发肺部感染，6月25日无明显诱因下出现血压下降，最低为69/50mmHg，伴腹泻，发热，呼吸急促，黄痰体温最高达39℃，考虑病情进一步恶化，继续予以抗感染等对症处理，最终经治疗无效于7月4日出院后死亡。根据本例患者的临床诊治过程分析，王春花的死亡原因符合“左侧蝶骨嵴内侧型脑膜瘤切除术后”左侧额叶出血破入脑室，经血肿清除术后并发脑积水及肺部感染等，终致全身多器官功能衰竭。2、关于海南省人民医院的医疗行为：本案被鉴定人王春花入院后，海南省人民医院依据患者的病史、症状体征及影像学检查，诊断明确，具有手术指征，选择手术方法适当。同时影像学检查结果提示双侧大脑前动脉，前交通动脉受压移位，说明手术区域血运丰富且受脑膜瘤压迫影响，术中切断额极动脉具备手术指征，但手术难度较大，考虑术后的左侧额叶出血与其脑膜瘤病变程度有关，属于不能完全防范的并发症。但经审阅委托方提供的现有病史资料发现，海南省人民医院对患者王春花的医疗行为存在以下医疗过错，具体表现为：（1）术前准备欠充分：虽然患者手术出血属于不能完全防范的并发症，院方术前讨论提到了术中止血、控制出血，术前也与患者及家属进行了告知。但是通过术前的影像学检查已提示脑膜瘤病变部位血运丰富，左侧大脑中动脉受压移位，提示与颈外动脉亦有关，根据临床诊疗指南记载对于颈外动脉参与供血的富于血运的肿瘤，术前可行供血动脉栓塞，以此减少术后出血的机会。查阅病史，院方未告知患者及家属，亦未行相应处理，存在不足。（2）术后病情变化发现不及时：患者行脑膜瘤切除手术后转入重症监护室后，出现血压高、呕吐等颅内高压表现，但院方未予以足够重视，未及时行颅脑CT检查排除颅内出血情况。根据临床诊疗指南记载病人麻醉苏醒后，应立即进行神经功能评估，并做好记录。如出现神经功能缺损，需立即行CT检查或直接送手术室开颅探查，清除血肿。查阅病程记录，在上述患者病情的发生发展过程中，院方并未及时采取影像学检查及相关评估记录，延误了病情的观察和处理，存在过错。（3）第二次手术策略不积极：5月30日患者出现左额叶出血，院方对其行左侧额叶血肿清除及去骨瓣减压术，具有手术指征，但手术记录记载吸除脑室积血后因颅压高放置引流管困难，而将引流管改放于硬脑膜下。上述治疗方法相对保守，在患者当时的状况下应行对侧侧脑室外引流术的效果更佳，翌日院方再次行右侧侧脑室外引流亦说明之前手术策略不足。综上所述，海南省人民医院对患者王春花的诊疗行为存在一定医疗过错，与王春花死亡之间存在一定因果关系（属于死因构成的次要因素）。3、关于医疗过失行为参与度评定：参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，海南省人民医院对王春花的诊疗行为存在一定的医疗过错，该过错与王春花死亡之间存在一定因果关系，考虑到本例导致患者死亡的根本原因为自身脑膜瘤术后较难防范的并发症，且手术难度较大，术后病情进展快等客观不利因素，建议院方的医疗过错行为在王春花死因构成中的参与度为30-40%。其鉴定意见为：海南省人民医院对王春花的诊疗行为存在一定的医疗过错，该过错与王春花死亡之间存在一定因果关系，建议院方的医疗过错行为在王春花死因构成中的参与度为30-40%。
经本院组织原、被告对《鉴定意见书》进行质证，双方均发表了质证意见。原告对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均没有异议,但认为过错的参与度应当为50%。被告对鉴定意见书的真实性、合法性均没有异议，认为过错的参与度应当为30%。
本院所确认的上述事实有,2014年5月5日《急诊病历》、2014年5月5日《影像诊断报告（CT）》、2014年5月5日《门诊病历表》、2014年5月15日《住院病历》、2014年5月30日《手术记录单》（2张）、2014年5月31日《手术记录单》、《影像诊断（CT）及病理检查、超声图文报告单》（15份）、《护理记录单》（3份）、2014年5月30日《同家属、单位代表术前谈话记录》、2014年5月30日《麻醉知情同意书》、2014年5月30日《麻醉科术前病情评估单》、2014年5月30日《麻醉记录》、《病程记录》、《临时医嘱记录单》、《住院病人费用清单》、“人血白蛋白”及患者的《相片》、2014年7月4日《疾病证明书》、2014年7月25日《注销证明》、2014年5月5日《门诊收费专用票据》（2张）、2014年7月11日《住院收费专用票据》、陪护人员住宿的旅馆《照片》、2015年2月3日《证明书》、2015年4月25日《证明书》、[2016]病鉴字第228号《鉴定意见书》及庭审笔录等在案为凭，其证明材料已经开庭质证和本院审查，可以采信。
本院认为，一、关于被告的过错参与度问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的上海市司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定,该鉴定中心作出的[2016]病鉴字第228号《鉴定意见书》，其鉴定意见为：海南省人民医院对王春花的诊疗行为存在一定的医疗过错，该过错与王春花死亡之间存在一定因果关系，建议院方的医疗过错行为在王春花死因构成中的参与度为30-40%。原、被告均对该《鉴定意见书》真实性、合法性、关联性均没有异议。双方有争议的仅是被告的过错参与度是多少的问题。原告认为被告的过错参与度应当为50%。被告认为其过错参与度应当为30%。本院经审查认为，该《鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，“鉴定意见”具有临床支持和理论依据，本院依法采信“鉴定意见”，并根据本案被告过错明显、因果关系明确之情形，确定由被告向原告承担40%的医疗损害赔偿责任，其余医疗损害责任由原告自行承担。二、有关各项赔偿问题。患者王春花的门诊医疗费为1680.90元，因被告在门诊治疗期间无过错，故应由原告单独承担。患者王春花住院医疗费为141791.41元，其中，农合补偿71780.70元,个人支付70010.71元，被告应承担28004元。原告认为，其医疗费农合补偿部分也应由被告承担的意见，本院不予支持，因为，原告已得到该部分的补偿，原告在其补偿部分中已无损失，如再由被告赔偿，将导致权利义务的失衡。原告根据被告医生的要求自2014年5月27日至6月25日，对外购买“人血白蛋白”药品合计18瓶，共9540元，被告应承担3816元。患者2014年7月4日死亡时65周岁，原告请求按2014-2015年本省农村居民人均纯收入8384元/年的标准计算死亡赔偿金为125145元，本院予以照准，被告应承担50058元。原告请求按2014-2015年本省一年度职工平均工资45573元/年÷12月×6个月的标准计算丧葬费22786.5元，本院予以照准，被告应承担9115元。原告请求护理费以护理人员需2人，每天100元计算。被告认为在医院因有医护人员护理，家属应只有一人护理就够，最高的护理费是每天120元。本院认为，以护理人员1人较为合理，每天可以120元计算，住院50天合计护理费6000元，被告应承担2400元。原告请求住院伙食费每天100元，被告认为过高，本院认为可以每天60元计算适宜，50天住院伙食费合计3000元，被告应承担1200元。原告主张住宿费3000元，因无票据予以证实，且被告不认可，本院不予支持。原告主张交通费2000元，被告没有异议，本院予以照准，被告应承担800元。故被告应承担的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食费、交通费合计人民币95393元。原告主张精神损失抚慰金50000元过高，本院根据本案过错情形，确定40000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、自本判决发生法律效力之日起三日内，被告海南省人民医院应赔偿原告何运启、何道忠、何道邦、何秀英、何秀容、何道宽的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币135393元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费2364.72元，由原告承担1996.72元，被告承担368元。鉴定费12900元，由原告承担7740元，被告承担5160元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。
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案件唯一码
审 判 长 纪永明
人民陪审员 黄亚六
人民陪审员 林 松
二0一六年十二月二日
法 官 助 理 季艳丽
书 记 员 何 菲
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附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条第一款:行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。
第十六条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。
第二十二条：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度。法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条:被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
审核:纪永明撰稿：纪永明校对：何菲印刷：余小英
海口市美兰区人民法院2016年12月2日
（共印13份）