吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）吉01民终625号上诉人(一审原告):丛雷，男，1991年3月23日出生，汉族，住所地吉林省松原市前郭县。委托诉讼代理人：窦宇波，吉林卓行律师事务所律师。被上诉人(一审被告)：吉林省人民医院，住所地吉林省长春市工农大街****号。法定代表人：霍世会。委托诉讼代理人：王志宇，吉林宇中人律师事务所律师。上诉人丛雷因与被上诉人吉林省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省长春市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第2710号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月29日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。丛雷上诉请求：1.请求二审法院依法撤销一审判决；依法改判支持上诉人的诉讼请求；2.判令一、二审诉讼费、鉴定费及二审律师代理费由被上诉人承担。事实与理由：原审判决适用法律明显错误，导致判决结果错误。第一，原审法院在举证责任分配上存在明显错误。原审法院认为：依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。而《侵权责任法》第六条第二款还规定：根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。本案中，原审法院依据吉正司鉴中心［2017〕文检鉴字第0401号鉴定意见书确认被上诉人伪造上诉人一方签名，而且上诉人入院诊治的首日被上诉人即故意伪造病历资料，其恶意明显，因此上诉人对其后形成的病历资料内容的真实性持怀疑态度，导致无法以此做为鉴定材料使用。正是由于被上诉人存在《侵权责任法》第五十八条规定的存在伪造病历的情形，依据《侵权责任法》第六条的规定，应由被上诉人承担其整个诊疗行为不存在过错的举证责任，如果被上诉人不能证明其没有过错的，应当承担侵权责任。法律在此时明确规定举证责任倒置，原审法院却置法律规定于不顾，明显加重了上诉人的举证责任。原审判决明显是在承认医院伪造病历的情况下强迫患方拿着院方伪造后的病历进行司法鉴定。第二，由于原审法院举证责任分配错误，导致适用法律明显错误。本案中由于存在被上诉人伪造病历的情形，导致原本应由上诉人承担举证证明责任转由被上诉人承担，如果被上诉人不能证明其诊疗行为不存在过错就应当承担侵权责任。而原审法院按照一般侵权案件的举证责任的分配，不仅无形中加重了上诉人的举证责任，而且明显违反《侵权责任法》的相关规定，导致适用法律错误。综上，原审判决认定的事实不清，导致适用法律明显错误。请求二审法院撤销一审判决，依法维护上诉人的合法权益，从而保障患方基本的生命健康权。吉林省人民医院辩称，一、《中华人民共和国侵权责任法》明确规定了医疗损害赔偿责任归责原则为过错责任，其构成要件为四个方面即侵权行为、损害后果、因果关系、主观过错。根据其立法原意，医疗纠纷举证责任的分配，一改过去的举证责任倒置制度，主张侵权的四个要件均由患方举证。本案中医院的病例虽然存在小的瑕疵，存在一定过错，但是病例的瑕疵是否必然导致患者双肺感染的必然后果，其因果关系无法确定。一审中丛雷并未向法庭出示证据证明损害结果和我院的医疗行为之间存在因果关系。二、需要向二审法院说明的是，我院的病例虽然存在瑕疵，但是其不影响整个病例的完整性和客观性，依然可以作为鉴定的检材。丛雷在听证会及庭审中明确不同意鉴定，因此应视为丛雷放弃鉴定的权利，视为举证不能。综合以上，我院认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当维持原审判决，驳回上诉人的上诉。丛雷向一审法院起诉请求：一、依法判令被告赔偿原告245437.18元（包括医疗费183585.72元、误工费12942.98元、护理费12942.98元、交通费1765.5元、住宿费3900元、住院伙食补助费10300元、营养费5000元、精神损害抚慰金10000元、律师费5000元）；二、判令被告承担本案的诉讼费及鉴定费。误工费、护理费的计算标准要求以2017吉林省人身损害赔偿的最新标准为依据。一审法院认定事实：原告丛雷因病于2015年2月26日入吉林省人民医院住院治疗，入院诊断为肝脏占位性病变，院方为丛雷采取了肝脏肿物切除术，丛雷于2015年3月23日出院，出院诊断为肝血管瘤。后因身体不适，于2015年4月21日入吉林省中日联谊医院住院治疗，入院诊断为：肝血管瘤术后。于2015年5月22日出院，出院诊断为双肺感染，右侧脓胸，双侧胸腔积液，右肺空洞，腹腔积脓，肝血管瘤术后。后又在该院转科后入院继续治疗，于2015年5月25日出院，出院诊断为双肺感染，右侧脓胸，双侧胸腔积液，右肺空洞，腹腔积脓，肝血管瘤术后。后又于2015年6月16日入吉林大学中日联谊医院住院治疗，入院诊断为咯血。于2015年6月23日出院，出院诊断为：咯血（原因待查），右肺下叶突变，右肺脓气胸，右肺炎症，肝内脓肺，腹腔引流术后，肝血管瘤术后。2015年7月3日又去中国人民解放军总医院进行治疗，入院诊断为肺部感染，肝血管瘤术后，于2015年7月30日出院，出院诊断为肺部感染，肝血管瘤术后。在本案诉讼中，原告于立案后要求对院方是否存在过错、过错程度、原告的后续治疗费用及伤残等级进行鉴定，2015年12月17日吉林常春司法鉴定所以在听证会上双方发生口角，医方中途退场听证会无法进行为由将该案退回。2016年12月1日，丛雷再次提出申请，要求对院方是否存在过错、因果关系及过错参与度、丛雷的伤残程度、后续治疗费、营养费进行鉴定。在此鉴定过程中，丛雷于2017年3月6日提出：1.依法对院方原始病历中《医患沟通记录》中丛玉辉的签名的笔迹进行鉴定；2.对院方原始病历中《患者知情同意权授权委托书》中授权人丛雷的签名笔迹进行鉴定。于是吉林华远司法鉴定中心于2017年3月30日以丛雷向办案法院再次申请对病历材料中签名真伪进行鉴定，并已抽签为由终止了2016年12月1日的丛雷的鉴定申请。2017年4月25日吉林正达司法鉴定中心对丛雷2017年3月6日的申请鉴定项目作出了吉正司鉴中心[2017]文检鉴字第0401号鉴定意见书，鉴定意见为1、2015年2月26日《医患沟通记录》上“丛玉辉”的签名字迹不是从玉辉本人亲笔书写。2、2015年2月26日的《患者知情同意权授权委托书》上“丛雷”的签名字迹是“丛玉辉”本人亲笔书写。后吉林省人民医院于2017年6月20日就院方诊疗行为与丛雷损害结果之间是否存在过错、因果关系、参与度提出鉴定申请，吉林常春司法鉴定所于2017年8月2日以在听证过程中，患方对吉林省人民医院提供的病历原件及复印件的真实性持有否定态度，明确表示不能用此病历作为鉴定材料使用。由于医患双方就鉴定材料的真实性存在较大分歧为由，终止鉴定。在庭审中，原告亦明确表示，不同意依据该份病历进行过错、因果关系、伤残等级、后续治疗费等鉴定。一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗损害赔偿责任需要符合以下四个方面：违法行为、损害后果、因果关系、主张过错，依据侵权责任法立法原意，医疗损害赔偿责任为一般侵权（特别规定除外），即该四要件均应由主张侵权成立的即患方承担举证责任，但依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。在符合此法定条件时推定医方具有过错，可以免除患方的对院方医疗行为是否存在过错的证明责任。本案医方所形成的医疗病历中2015年2月26日《医患沟通记录》上“丛玉辉”的签名字迹不是从玉辉本人亲笔书写。且又未提供证据证明该丛玉辉的签名是丛玉辉的其他近亲属接受委托签署的，因此可以认定该《医患沟通记录》不真实，推定院方有医疗过错行为。但是院方的医疗行为虽然有过错，但并不能排除患者对违法行为自身遭受的损害后果、违法行为与损害后果之间存在因果关系的证明责任，而本案中丛雷并未提供充分的证据证明院方的医疗行为与其所主张的损害后果之间存在因果关系，即其未能完成在本次诉讼中所应负的举证义务。故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告丛雷的诉讼请求。本院经二审审理查明的事实与原审认定的事实一致。二审中当事人未提交新证据。丛雷在二审中陈述称其在入住吉林省人民医院进行治疗之初就存在感染问题。本院认为，我国侵权责任法对医疗损害责任实行的是过错责任原则，但由于患者因缺乏专业知识和技术手段，实践中证明医务人员存在过错较为困难，为平衡医患双方利益，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条作出了医疗机构过错推定的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，吉林省人民医院存在伪造病历资料的行为，符合法定的过错推定情形，应当推定吉林省人民医院有过错。但过错推定责任仍然基于错过责任，仅为过错责任原则的一种特殊形式。因此在适用过错推定原则确定侵权损害赔偿时，其侵权损害赔偿的构成与适用过错责任原则没有原则的变化，仍需具备过错、违法行为、因果关系、损害事实，故丛雷仍然对违法行为、损害事实、因果关系负有举证责任。丛雷认为一审判决举证责任分配错误，应当举证责任倒置的观点不能成立。举证责任倒置是过错推定的重要特征，是指由被告方对其没有过错承担举证责任，否则就推定其存在过错，但其中并不包括被告同时亦对违法行为、损害事实、因果关系负有举证责任之意，因此一审判决举证责任分配正确。本案中，丛雷在吉林省人民医院住院治疗期间进行了肝脏肿物切除术，出院后又经多家医疗机构的多次治疗，均主要针对肺部感染等问题，且根据丛雷的陈述，其在入住吉林省人民医院治疗之初即存在感染问题，因此在丛雷未提交证据的情况下，本院不能认定丛雷后续所治疗的肺部感染等疾病系由吉林省人民医院的诊疗行为导致。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，丛雷对其主张的损害后果与吉林省人民医院的诊疗行为之间的因果关系负有举证责任，但未提供证据证明其事实主张，一审判决由负有举证证明责任的丛雷承担不利后果并无不当。综上所述，丛雷的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4978.00元，由上诉人丛雷负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 欣代理审判员  董惟祎代理审判员  宫 平二〇一八年四月一日书 记 员  姜 瑞