湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂0106民初1796号原告：芦天英，女，1947年8月6日出生，汉族，户籍所在地：湖北省武汉市青山区。原告：罗海斌，男，1968年1月19日出生，汉族，户籍所在地：湖北省武汉市青山区。原告：罗庆卫，男，1970年4月27日出生，汉族，户籍所在地：湖北省武汉市青山区。原告：芦剑，女，1975年7月11日出生，汉族，户籍所在地：湖北省武汉市青山区。上列四原告共同委托代理人（特别授权代理）：张伟，湖北山河律师事务所律师。上列四原告共同委托代理人（特别授权代理）：彭珊，湖北山河律师事务所律师。被告：武汉大学中南医院，住所地：湖北省武汉市武昌区东湖路***号。法定代表人：王行环，院长。委托代理人（特别授权代理）：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。委托代理人（特别授权代理）：杨肖军，医院职工。原告卢天英、罗海斌、罗庆卫、芦剑诉被告武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月7日立案受理后，依法适用普通程序，由审判员夏秋担任审判长，与人民陪审员刘理、周小妮组成合议庭，于2016年9月5日公开开庭进行了审理。原告卢天英、罗海斌、罗庆卫、芦剑的共同委托代理人张伟及芦剑，被告武汉大学中南医院的委托代理人李红华、杨肖军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告卢天英、罗海斌、罗庆卫、芦剑诉称：2014年5月29日，患者罗岐坤因“大便带血3个月余”到被告处就诊，被告医生诊断为“结肠癌”收入肿瘤科住院。6月3日上午，行“乙状结肠癌根治术”，术后主治医生李雁称手术非常成功。6月5日下午，被告处发生火警，患者被从病房转移，后患者出现心慌、胸闷等症状，被转入ICU病房，医生称可能为受惊吓所致。6月6日，患者出现严重感染症状，主治医生李雁称系胆囊炎所致，请外科医生会诊，外科医生认为“虽有胆囊结石，但胆囊不大，暂无明显需要进行急诊外科干预的指征。”认为不需要手术治疗。但主治医生李雁仍然认为患者的感染系胆囊炎所致，并于6月7日自己主刀行“剖腹探查术+回肠末端减压术+胆囊切除术+横结肠造瘘术”。术后患者被送ICU病房监护，但病情一直没有好转。6月14日15时29分，患者因多器官功能衰竭死亡。2014年7月11日，经武昌区卫计委委托，湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定，认定患者罗岐坤的死因为“在患冠心病基础上因乙状结肠切除术+腹腔淋巴结清扫+剖腹探查术+回肠末端减压术+胆囊切除术+横结肠造瘘术后并发弥漫性腹膜炎致感染性中毒性休克而死亡。”根据以上事实，原告认为，造成患者死亡原因是因为被告医生没有准确诊断患者病情的情况下，盲目进行手术；且术中没有遵守诊疗规范，导致患者术后出现严重感染，最终导致患者的死亡。被告的行为明显具有过错，且正是由于被告的的过错行为导致了患者死亡的损害后果，被告的医疗行为与损害后果之间有直接的因果关系。原告为维护其合法权益，特诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告各项损失共计345,847元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。本案在审理过程中，原告变更第一项诉讼请求，总计变更为386,134元（医疗费80,226元、住院伙食补助费850元、护理费1,190元、死亡赔偿金216,408元、交通费2,000元、丧葬费23,660元、精神抚慰金50,000元、鉴定费11,800元）。原告卢天英、罗海斌、罗庆卫、芦剑为支持其诉讼请求，向本院提供如下证据：证据一，证明，拟证明患者罗岐坤与原告系亲属关系，证明原告主体适格。证据二，武汉大学中南医院病历，拟证明患者因结肠癌在被告肿瘤科治疗及因被告的错误行为导致死亡的事实，证明罗岐坤与被告存在医患关系。证据三，居民病伤死亡医学证明书，拟证明患者罗岐坤因多器官衰竭死亡的事实。证据四，法医学鉴定意见书，拟证明经尸检及器官组织的法医病理学检查，证明患者罗岐坤的死因为“在患冠心病基础上因乙状结肠切除+腹腔淋巴结清扫+剖腹探查术+回肠末端减压术+胆囊切除术+横结肠造瘘术后并发弥漫性腹膜炎致感染性中毒性休克而死亡”。证据五，收据和发票、湖北省医疗单位住院收费票据，拟证明原告花费医疗费80,226元、鉴定费9,000元。被告武汉大学中南医院辩称：我院对患者的医疗行为符合医疗诊疗规范，没有医疗过错；患者的死亡系自身恶性肿瘤结肠癌需要手术治疗，术后发生难以完全避免的并发症所导致的结果，和我院诊疗无关，故患方所请缺乏事实和法律依据，请求法院查清事实，依法驳回原告的诉讼请求。被告武汉大学中南医院为支持其答辩意见，向本院提供如下证据：住院病历一套,拟证明中南医院对患者的诊疗过程符合诊疗规范。经庭审举证、质证，被告武汉大学中南医院对原告卢天英、罗海斌、罗庆卫、芦剑提交的证据一认为，两份证明虽有瑕疵，但对真实性和证明内容没有异议。对证据二复印的病历的真实性无异议，应该以我院完整的病历资料为准，证明内容有异议，正好证明我院对患者的处理符合诊疗规范；对证据三的真实性、证明目的均无异议；证据四，对于法医司法鉴定意见书（尸检报告），患者结肠癌需要手术，术后发生难以完全避免的并发症感染所导致患者的死亡，对此医院和医院医生均没有过错，并且对患者的第一次手术也是成功的；证据五，对医疗费中的住院预交金六张，不是正规发票；对五张收款收据无法证明与本案的关联性，该收据是在药房开具的，没有医生的医嘱；对西药费4,005元医疗费无异议，住院费票据的真实性无异议，被告实际自付金额为40,022.32元；对鉴定费没有异议，应该由患方自行承担。原告卢天英、罗海斌、罗庆卫、芦剑对被告武汉大学中南医院提交的证据认为：对被告提交的病历、补充的死亡记录无异议；对住院病历首页也无异议，但当时复印时病历首页是没有的，入院诊断中乙方诊断出患者有胆囊结石伴胆囊炎有异议。本院对以上双方无争议的证据依法予以认可，对双方有争议的证据，本院根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条的规定，结合本案进行综合分析认定。经审理查明：2014年5月29日，患者罗岐坤因“大便带血3月余”入住被告武汉大学中南医院。入院体检：皮肤巩膜无黄染、浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心前区听诊未及心脏杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿；5月22日武钢总医院胃镜示：1、慢性非萎缩性胃炎，2、Barrett食管？腹部B超示：脂肪肝，肝内囊性灶，双肾囊性灶，前列腺结石或钙化灶。5月23日电子结肠镜诊断：1、结肠癌？2、内痔，病检示：（乙状结肠）腺癌；入院诊断：乙状结肠癌。入院后完善相关检查，6月3日在全麻下行“乙状结肠切除术+腹腔淋巴结清扫术”，术后患者转入重症监护室监护，予以抑酸、抗感染、止血静脉营养及补液支持治疗。6月4日转回普通病房，进行常规治疗。6月5日下午2时10分患者突发胸闷、呼吸困难，给予心电监护：心率130次/分，血压160/90mmHg，呼吸40次/分，转重症监护室予以抗感染、解痉、镇痛等治疗。夜间出现多次呕吐，腹部胀痛，腹壁有轻压痛，以右上腹为甚，无明显反跳痛，床边腹部B超检查未发现明显腹部积液，仅发现部分肠腔积液。6月6日下午5时30分心电图示快室律房颤，不能排除心衰可能，给予利尿、强心治疗。晚10时33分患者精神较差，HR136次/分（房颤率），双肺可闻及哮鸣音，腹壁有压痛，以右上腹为甚，复查腹部B超示腹腔肠管扩张。6月7日CT诊断意见：乙状结肠切除术后；双下××症、双肺纤维灶、双侧胸膜增厚；脂肪肝、肝多发囊肿、胆囊结石；左肾囊肿。下午6时24分患者神志淡漠，能唤醒，能简单对答，诉腹胀、腹痛，以右上腹为主，晚10时在全麻下行“剖腹探查术”，术中探查见：腹盆腔未见明显积液及积脓，小肠较多积气、积液，小肠肠壁广泛性颜色暗红，肠壁蠕动、弹性较差，但系膜血运、颜色尚好，结肠未见积气积液，原吻合口完整，吻合口周围未见积液积脓，胆囊萎缩，硬化，约5*3*3cm大小，与肝脏及网膜广泛粘连，内可扪及多枚结石，胆总管未见扩张，术中决定行回肠末端减压术+胆囊切除术+横结肠造瘘术。术后病理诊断：1、急性胆囊炎；2、胆石症；3、（部分大网膜）脂肪组织呈急性化脓性炎伴脓肿形成。术后转入重症监护治疗。6月11日转入普通病房，6月13日下午2时30分患者突然出现胸闷、喘气、呼吸困难等不适，给予心电监护、急查心电图、吸氧、请心内科会诊，急转重症监护室治疗。6月14日下午3时患者出现心率进行性下降至0，SPOˇ2和血压测不出，气管插管机械通气，SIMV模式，行胸外按压、推注肾上腺素，静脉泵入去甲肾上腺素和肾上腺素，下午3时29分心电图直线，临床死亡。原告在被告武汉大学中南医院住院治疗16天，原告自行支付医疗费44,028.32元及用于购买血液制品8,220元。2014年7月11日，经武昌区卫生和计划生育委员会委托，湖北同济法医学司法鉴定中心对罗岐坤死因进行鉴定，鉴定意见为：根据对死者罗岐坤的尸检及器官组织的法医病理学检查结果，结合送检病历资料、实验室检查结果及临床死亡经过综合分析，认为死者罗岐坤符合在患冠心病基础上因乙状结肠切除术+腹腔淋巴结清扫+剖腹探查术+回肠末端减压术+胆囊切除术+腹腔淋巴结清扫+剖腹探查术+回肠末端减压术+胆囊切除术+横结肠造瘘术后并发弥漫性腹膜炎致感染性中毒性休克而死亡。原告为此支付鉴定费9,000元。2014年7月，原告向本院申请进行医疗损害鉴定，鉴定事项：对被告医院对患者罗岐坤实施的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，其过错与患者罗岐坤的死亡后果之间是否存在因果关系；如果存在因果关系，责任程度为多少。经本院委托，湖北省医学会于2016年7月27日出具鄂医损鉴【2016】007号鉴定意见书：医方医疗行为中存在过失与患者死亡之间有因果关系，医方承担次要责任。原告为此支付鉴定费2,800元。2016年8月19日，原告对湖北省医学会作出的鉴定结论提出异议，认为湖北省医学会的鉴定中未提及冠心病与患者死亡是否存在因果关系，参与度有多少尚未鉴定，故申请鉴定人出庭接受质询并要求进行补充鉴定。本案在审理过程中，鉴定人出庭接受质询：患者两次发病都做了心电图和肌钙蛋白检查，手术期间并未发现有冠心病表现；即使患者有冠心病，在鉴定心脏具有代偿的情况下是可以做结肠癌根治术的；手术安全评价中提到冠心病史做这个手术是有风险的，但有风险并不代表不能做手术；鉴定意见书中已考虑到冠心病，在法医鉴定书中的第3页倒数第二段中有进行说明。被告武汉大学中南医院对该鉴定的真实性、合法性无异议，认定我院存在过失，依据不充分；认定次要责任，比例畸高。我院认为应承担次要责任，已经是此类责任中的最重的责任，请求法院在省医学会的基础上酌情降低医院承担责任的比例。另查明，患者罗岐坤于1942年4月22日出生，死亡时已年满72周岁，其父亲罗严绪、母亲刘女扎均已去世。原告卢天英系其妻子，长子罗海滨、次子罗庆卫、三子芦剑。本院认为：患者罗岐坤于2014年5月29日因“大便带血3月余”入住被告武汉大学中南医院，双方医患关系形成。原告卢天英、罗海斌、罗庆卫、芦剑起诉被告武汉大学中南医院在其住院治疗过程中存在过错并造成患者罗岐坤死亡，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点是：一、湖北省医学会作出的鉴定结论能否作为本案定案依据；二、被告在为原告手术过程中是否存在医疗过错；三、被告武汉大学中南医院所应当承担的民事责任。湖北省医学会作出的鉴定能否作为本案定案依据。原告认为湖北省医学会的鉴定中未提及冠心病与患者死亡是否存在因果关系，参与度有多少尚未鉴定，申请补充鉴定。对此，本院已请鉴定人出庭质询，庭审过程中，鉴定人已就相关问题作出解答，故对原告申请补充鉴定，本院不予支持。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”原被告双方均没有证据推翻该鉴定意见，故对该鉴定结论本院予以认可。二、被告在为原告手术过程中是否存在医疗过错行为。根据湖北省医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》认为被告武汉大学中南医院主要存在以下三点过错：（一）、对于“第三型腹膜炎”的严重程度与患方沟通欠缺：根据患者第一次手术后的临床表现及相关辅助检查分析，患者术后感染考虑来源于肠道感染的可能性大，胆系感染的可能性小，加之尸检又未发现吻合口瘘，故认为患者第一次手术后出现的急性弥漫性腹膜炎可能是“第三型腹膜炎（改型腹膜炎与患者高龄、肿瘤、大手术以及基础疾病等有相关性）”。而医方对此并发症未引起重视，以至于对第三型腹膜炎的严重性未与患方沟通。（二）、第二次手术行“胆囊切除术”依据不充分：尽管术前相关检查提示患者存在胆囊炎表现，但胆系感染所致感染性休克的依据不充分，结合2014年6月7日9：39时病程记录：“患者腹痛不能缓解，且开始出现感染性休克表现，监测感染指标迅速升高，提示患者存在严重感染……请普外科会诊考虑患者目前胆囊无明显扩张，暂时无明确的胆囊急诊外科干预指征。”故医方在第二次手术中行“剖腹探查+回肠末端减压术+横结肠造瘘术”有依据，但行“胆囊切除术”依据不充分。根据湖北同济法医学司法鉴定中心（2014）法医病理检字第F242号法医学鉴定意见书：其中尸体解剖及法医病理学检查记录：“…腹壁造瘘口周围肌肉组织见片状出血，未见吻合口瘘。回肠末端见长3cm缝合6针减压创口，未检见肠瘘，大部分小肠（回肠为主）呈粘连状，直肠乙状结肠端一侧吻合口处肠壁见少量出血，乙状结肠吻合口处见少量出血，未检见吻合口瘘……”。尸检鉴定意见示：死者罗岐坤符合在患冠心病基础上因乙状结肠切除术+腹腔淋巴结清扫+剖腹探查术+回肠末端减压术+胆囊切除术+腹腔淋巴结清扫+剖腹探查术+回肠末端减压术+胆囊切除术+横结肠造瘘术后并发弥漫性腹膜炎致感染性中毒性休克而死亡。综上分析，患者因“乙状结肠癌”行“结肠癌根治手术”，术后出现急性弥漫性腹膜炎，急诊行“剖腹探查”，经过采取腹腔灌洗、结肠造口、小肠减压等措施后，患者再次出现感染加重情况，导致感染性休克，最终因多器官功能衰竭而死亡。第一次手术后出现腹膜炎，经尸检证实无明显肠瘘，胆系感染的依据又不充分，故鉴定专家组认为，可能是“结肠癌根治手术”后并发第三型腹膜炎，感染来源于肠道的可能性大。尽管患者死亡与多种因素有关，但医方上述医疗过失行为在一定程度上，对该患者的治疗结果起负面作用。故医方医疗行为中存在过失与患者死亡之间有因果关系，医方承担次要责任。本院认定，被告武汉大学中南医院对原告承担30%的赔偿责任。三、关于被告应承担的民事责任范围问题。1、医疗费：根据医疗机构出具的票据，结合病历和诊断证明等相关证据确定，原告主张医疗费80,226元，但原告提交的住院费票据自费金额为40,022.32元，支付医药费4,006元及住院期间因购买血液制品支付8,220元，综上，原告共计支付医疗费52,248.32元。2、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告主张1,190元护理费，符合相关法律规定，本院予以认可。3、交通费：根据受害人及必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案原告主张交通费2,000元，但并未提交相应票据予以证明，考虑本案案情，本院酌情认定原告交通费损失为160元。4、住院伙食补助费：患者罗岐坤共计住院16天，本院按15元/天的标准计算其住院期间的住院伙食补助费，即：15元/天×16天=240元。5、丧葬费：原告主张丧葬费23,660元，符合法律规定，本院予以认可。6、死亡赔偿金：原告主张死亡赔偿金216,408元，符合相关法律规定，本院予以认可。7、精神损害抚慰金：原告主张50,000元精神损害抚慰金偏高，本院综合考虑被告过错程度以及过错责任比例，酌情认定为10,000元。8、鉴定费：原告主张11,800元鉴定费，有相关票据予以证明，本院予以支持。综上，本院确认原告卢天英、罗海斌、罗庆卫、芦剑的损失为：医疗费52,248.32元、护理费1,190元、交通费160元、住院伙食补助费240元、丧葬费23,660元、死亡赔偿金216,408元、鉴定费11,800元，以上共计305,706.32元，被告武汉大学中南医院承担30%的责任，计算为91,711.9元(305,706.32元×30%)；精神损害抚慰金10,000元。故被告武汉大学中南医院应赔偿原告101,711.9元（91,711.9元+10,000元）。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院》第十条规定，判决如下：一、被告武汉大学中南医院于本判决书生效之日起十日内一次性赔偿原告卢天英、罗海斌、罗庆卫、芦剑各项损失共计101,711.9元；二、驳回原告卢天英、罗海斌、罗庆卫、芦剑的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2,031元，由被告武汉大学中南医院承担609.3元(2,031元×30%)，剩余的由原告自行承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇至武汉市中级人民法院。收款单位全称：武汉市财政局非税收入汇缴专户市中院诉讼费分户；账号：17×××67；开户行：农行武汉民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期限是两年。审 判 长 夏 秋人民陪审员 刘 理人民陪审员 周小妮二〇一六年十二月二十九日书 记 员 李 巍