云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云01民终4505号
上诉人（原审原告）：王素勤，女，汉族，1965年12月13日，身份证住址：云南省昆明市晋宁县昆阳磷矿三家村生活区，
被上诉人（原审被告）：昆明同仁医院有限公司。
组织机构代码：67873418-X。
住所：昆明市广福路****号。
法定代表人：段志聪。
委托诉讼代理人：杨生顺，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。
原审原告：王艺旭，女，1992年2月17日生，身份证住址：昆明市，
委托诉讼代理人：王素勤，女，汉族，1965年12月13日，身份证住址：云南省昆明市晋宁县昆阳磷矿三家村生活区，系王艺旭母亲，特别授权代理。
上诉人王素勤因与被上诉人昆明同仁医院有限公司及原审原告王艺旭的医疗损害责任纠纷一案，不服西山区人民法院（2016）云0112民初701号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月17日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审判决确认:王某系原告王素勤丈夫，原告王艺旭父亲，生前户籍登记地址为昆明市西山区，王某的父母之前已经过世。2014年7月14日，王某因“反复胸闷、心悸4年，再发加重10天”到同仁医院就诊，初步诊断为“扩张性心肌病可能、左室扩大、心功能Ⅰ级、阵发性心房扑动”，并收住入院，住院时王某委托原告王素勤代理行使疾病知情权、检查治疗选择权、医疗费用决定权。被告对王某对症处理，泵入胺碘酮等治疗。2014年7月15日12时14分，王某诉心悸、胸闷加重，后病情进行性加重，出现呼吸心跳骤停，抢救后王某持续深昏迷状，于14时转入ICU治疗，于2014年7月24日宣布临床死亡。死亡诊断：扩张性心肌病、左心室扩大、阵发性房扑、急性左心衰、CPR术后、急性缺血性缺氧性脑病、多器官功能衰竭。被告开具的《死亡原因证明书》记录的死亡原因是呼吸循环衰竭。原告王艺旭在被告提供的尸体解剖告知书中填写不同意尸检的意见。当天，原告王素勤决定将王某遗体火化。一审法院根据两原告的进行医疗过错鉴定的申请，于2004年11月4日、11月7日组织原、被告对王某治疗期间的病历资料进行了质证、封存。于2014年12月11日委托昆明医科大学司法鉴定中心对被告为王某提供的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错行为与王某的损害后果之间是否具有因果关系及过错大小程度进行司法鉴定。昆明医科大学于2016年1月20日作出昆医大司法鉴定中心（2015）（临床）鉴字第AC581号法医学临床鉴定意见书。鉴定意见为：昆明同仁医院在为王某提供的诊疗服务中存在早期对诊疗过程不严谨、前期治疗中对药物选择考虑不全面、沟通告知不完善、输液量不符合诊疗指南及药物使用后生命体征监测不到位的过错；根据现有资料无法判断医方过错与王某最终死亡后果的因果关系和参与度。两原告为本次鉴定预交了鉴定费7000元、鉴定人出庭费800元。王某住院期间的自行负担医疗费为5784.2元。另，原告王艺旭2011年9月至2015年6月期间为大学在校学生。
根据上述确认事实，一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十八条第一款规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。原告王素勤是死者王某的妻子，原告王艺旭是王某的女儿，两原告有权请求被告承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者王某2014年7月14日21时30分在被告处住院治疗，2015年7月15时病情急剧恶化，于2015年7月24日死亡。昆明医科大学司法鉴定中心对被告诊疗活动是否具有过错，医疗过错和损害后果的因果关系及参与度作出了如下鉴定意见：被告为王某提供的诊疗服务中存在早期对诊疗过程不严谨、前期治疗中对药物选择考虑不全面、沟通告知不完善、输液量不符合诊疗指南及药物使用后生命体征监测不到位的过错；根据现有资料无法判断医方过错与王某最终死亡后果的因果关系和参与度。被告对此没有异议，原告认为王某的死亡系被告滥用胺碘酮所致，除鉴定意见所述过错外，被告还有隐匿2014年7月15日的胸片报告单、蓄意添加遥测心电图、静脉推注及持续微量泵入胺碘酮、大量而快速的输液的过错。原告所称2014年7月15日的胸片，被告于2014年11月7日提交并作为鉴定资料。对该胸片质证时，原告方未提出遗漏胸片报告单的主张。而被告答辩时表示，ICU医生在情况紧急时电话通知放射科行床旁胸片，放射科未能及时出具胸片报告单。本案中没有证据表明被告存在故意隐匿胸片报告单的行为。原告所称的蓄意添加遥测心电图缺乏事实依据，一审法院不予采信。原告称2014年7月15日7时至7时30分，被告一直给王某行微量泵用药，但护理记录没有相应记载。被告则认为其护理记录真实，没有篡改、伪造护理记录的情况。原告所称的护理记录也属于本案司法鉴定的鉴定资料之一，对鉴定资料质证时，原、被告对病历资料真实性没有异议。原告提交的护理记录中没有涂改痕迹，原告也没有2014年7月15日7时至7时30分，被告给王某行微量泵用药的其他证据，原告方的这一主张缺乏事实依据，不能成立。原告所称的大量输液问题，鉴定意见中已经进行了分析说明，被告的过错以鉴定意见为准。关于胺碘酮的使用。盐酸胺碘酮注射液说明书中，药物禁忌包括“静脉推注仅用于低血压、严重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭（可能导致病情恶化）”。王某患有扩张性心肌病，属于药物说明书的用药禁忌范围。但鉴定意见和鉴定人陈某表示，胺碘酮是目前最常用的抗心律失常药物之一，当前心律失常紧急处理专家共识和胺碘酮抗心律失常治疗应用指南中均表述胺碘酮是控制房扑，药物复率时的有效药物，没有心肌病人绝对禁用的明确标准。因此对于鉴定意见中，院方2014年7月15日三次使用胺碘酮并未违反该药物行业内使用规范，但院方未充分考虑药品的安全性，药物选择考虑不全面，沟通告知不完善的分析判断予以采信，原告方认为王某系被告滥用胺碘酮导致死亡缺乏证据证明，这一主张一审法院不予支持。两原告认为，被告告知是否尸检时没有通知原告王素勤，而是误导原告王艺旭作出不同意尸检的决定。参照《医疗事故处理条例》第十八条第一款，“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”的规定，原告王艺旭是王某的成年子女，被告向其告知是否进行尸检并无不当。况且同意尸检的权利在于死者近亲属，原告王素勤亦认可对王某遗体火化的决定由其作出。两原告认为没有尸检系被告误导原告王艺旭所致缺乏事实依据，没有尸检并非被告过错所致。根据本案鉴定意见，王某死亡后未进行法医病理学检验，不能明确其死亡后果是否为盐酸胺碘酮注射液副作用或王某自身疾病加重导致，故根据现有资料无法判断被告医疗过错与王某死亡后果的因果关系及参与度，因此被告医疗过错与王某死亡后果之间的因果关系不明。但被告的诊疗活动中存在诸多不足，被告选择使用胺碘酮时对用药安全性考虑不周，也没有和患者家属进行告知、沟通；被告大量输液不符合诊疗指南，有诱发肺水肿可能；用药后对患者生命体征监测不到位。以上诊疗活动中的过错行为于患者死亡后果之间的因果关系并不能排除。而《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项亦规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。因此被告对本案因果关系不明的情形仍应承担证明责任。考虑被告医疗行为中的过错情况，患者自身疾病因素，原告方未进行尸检的原因等因素，一审法院酌情判处被告承担30%的责任比例。原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、医疗费属于法定赔偿范围。王某为云南省城镇户口居民，云南省2014城镇居民家庭人均全年可支配收入为24299元，死亡赔偿金总额为485980元，原告主张636800元的死亡赔偿金没有事实依据。云南省2014年度国有经济单位在岗职工年平均工资为54368元，丧葬费为27184元，连同医疗费5784.2元，以上三项合计518948.2元,被告应当赔偿155684.46元。两原告支付的鉴定费7000元、鉴定人出庭费800元是确定被告诊疗行为是否具有过错及因果关系的诉讼必要费用，本案中应予处理。由于被告在诊疗活动中具有过错，承担赔偿责任，上述鉴定费用应由被告承担。两原告王艺旭4年大学期间的教育费120000元没有事实和法律依据，不能成立。两原告主张精神损害赔偿340248元。两原告突遭不幸，失去亲人造成的精神怆痛确有以一定金钱加以抚慰的必要，一审法院酌情判处被告赔偿精神抚慰金15000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项的规定，判决：“一、由被告昆明同仁医院有限公司于判决生效后十日内赔偿原告王素勤、原告王艺旭死亡赔偿金、丧葬费、医疗费合计155684.46元。二、由被告昆明同仁医院有限公司于判决生效后十日内赔偿原告王素勤、原告王艺旭精神抚慰金15000元。”
宣判后，上诉人王素勤不服上述判决，向本院提起上诉称，请求撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求。请求被上诉人承担一审、二审案件受理费及司法鉴定费。事实及理由：一、上诉人丈夫诊于被上诉人医院时虽然生病，但并无生命危险。即并没有任何构成医疗责任的行为，对于上诉人丈夫的死亡，只有医院的单独过错，且医院的错误足以导致死亡结果的发生。首先，医院严重不负责任是造成患者死亡的主要原因，患者自行步入医院后，医生仅根据患者口述的病史及查体结果就轻易作出了“扩张型心肌病”的诊断错误，同时，医院延误抢救时机，是造成患者死亡的重要原因；二、患者死亡后，被上诉人隐匿胸片，添加遥测心电图，隐瞒用药事实，根据侵权责任法之规定，应推定医院机构存在过错，是被上诉人背着上诉人误导其女儿在尸检报告书上签字的；三、本案一审所作鉴定结论淡化医院过错，回避医方过错与被鉴定人最终死亡后果的因果关系及参与度，而一审法院将该结论作为认定责任的唯一依据错误；一审中，被上诉人未举证证明上诉人有任何过错行为，也没有证明上诉人承担70%责任的依据，因此，法院酌定医院承担30%的责任比例，显失公平。最后，一审法院酌定医院赔偿精神损害抚慰金15000元明显过低。一审法院对本案判决认定事实不清，划分责任显失公平，适用法律错误，其判决结果严重损害了上诉人的合法权益。
被上诉人昆明同仁医院有限公司答辩称：上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求驳回上诉人的上诉请求，一审认定我方的赔偿责任偏高，考虑到上诉人是我方职工的因素，我方没有上诉，综上，请求驳回上诉、维持原判。
二审中，上诉人王素勤提交以下九组证据：
第一组证据：体温单、住院病历、化验单。欲证明王某入院时的健康情况；
第二组证据：第一份医嘱单欲证明王某住院后，心内科使用王某禁用的药物及过度治疗时导致王某死亡的根本原因；第二份医嘱单、护理记录单、分级护理制度，欲证明医院对患者护理不到位是导致王某死亡的重要原因；酒石酸美托洛尔片说明书、琥珀酸美托洛尔缓释片说明书，欲证明药物的相互作用是导致王某死亡的次要原因；
第三组证据：昆明同仁医院心内科乙胺碘呋酮治疗知情同意书，欲证明乙胺碘呋酮为心内科特殊治疗药物，医院未履行告知义务，授权委托书证明王某深昏迷情况下的授权；
第四组证据：心内科病程记录、抢救记录、转出记录、ICU转入记录、ICU抢救记录、病程记录、死亡病例讨论记录、化验单、脑电图诊断报告、胸片报告单、血液净化记录单、医疗核心制度，欲证明王某的死亡完全是医院单方面的原因造成的；
第五组证据：医嘱单、死亡病例讨论记录、胸片记录单、影像科登记记录、遥测心电图、医嘱执行制度、育证明医院恶意隐匿、凭空添加重要医技检查报告及隐瞒用药的事实；
第六组证据：电脑医嘱单、病人住院费用清单，欲证明医嘱被认为修改；
第七组证据：7月15日14:00抢救记录，7月15日17:00抢救记录，死亡病例讨论记录，欲证明部分病情描述不真实；
第八组证据：全国高等学校内科学、房扑相关教材内容，欲证明房扑的转归及治疗；
第九组证据：录取通知书，欲证明王艺旭是在校学生。
被上诉人昆明同仁医院质证认为：对于病历资料已经提交鉴定部门进行鉴定，对于上诉人提交的病历资料真实性、合法性予以认可，但是不能证明上诉人要证明的观点，因为所有的病历资料已经提交鉴定部门进行了鉴定，并且已经进行了分析，医疗的诊疗行为是否存在过错，是否与死亡后果有因果关系，应当以鉴定为准，不应当以病例为准。针对上诉人提交的各类药品的说明书，说明书不是法定证据，对三性不予认可，上诉人提出的类胺碘酮不是证据，不予认可，教科书不是法定证据，不予认可；对于录取通知书对真实性、合法性予以认可，但是不认可关联性。
对此，本院认为，对于上诉人提交的病历资料因经双方质证后，已提供司法鉴定使用，故对该病历的真实性本院予以确认，对于药品使用说明书及教科书的相关本院对真实性予以确认，对于上诉人欲以以上证据证实的事实，本院将在说理部分予以评判。
经二审审理确认的事实与一审判决确认的事实相一致，本院依法予以确认。
综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：被上诉人昆明同仁医院有限公司在为患者王某提供的医疗行为是否存在过错，应如何承担本案赔偿责任及本案损失如何认定。
本院认为，本案中上诉人王素勤及原审被告王艺旭系以被上诉人昆明同仁医院有限公司提供的诊疗行为存在过错，并导致王某死亡为由，要求昆明同仁医院有限公司承担损害医疗损害责任而提起的诉讼，故本院在医疗损害责任纠纷的法律关系项下对本案进行审理。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员在过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
一、本案的责任承担问题。本院认为，承担侵权责任的前提为实施了过错行为，存在损害后果、损害后果与过错之间具有因果关系。首先，被上诉人昆明同仁医院为患者王某提供了治疗行为经昆明医科大学于2016年1月20日作出昆医大司法鉴定中心（2015）（临床）鉴字第AC581号法医学临床鉴定意见书。该鉴定意见系一审期间经过双方一致同意委托所作，鉴定机构及人员鉴定合法的鉴定资质，且二审中双方当事人均明确陈述对该鉴定结论并无异议，故鉴定意见符合证据的法定要件，能够证实本案案件事实，系本案有效证据，本院予以采信。对于医院在本案的是否存在过错的问题，因该意见明确：“昆明同仁医院在为王某提供的诊疗服务中存在早期对诊疗过程不严谨、前期治疗中对药物选择考虑不全面、沟通告知不完善、输液量不符合诊疗指南及药物使用后生命体征监测不到位的过错；”故可以确定被上诉人昆明同仁医院在为王某提供的诊疗行为中存在以上过错，而对于上诉人王素勤主张的其他过错，因上诉人并能就此提供充分有效的证据予以证实而不能成立，本院不予支持；其次，对于以上过错与患者王某死亡之间的因果关系问题，该鉴定已经明确由于王仕死亡后未行法医病理检验，因此不能明确医方过错与被鉴定人死亡后果的因果关系，而就未行法医病理检验系经上诉人王素勤及原审原告王艺旭经以明确签字作为意思表示作出，故对于因果关系无法明确的法律后果应则上诉人上诉人王素勤及原审原告王艺旭予以承担。上诉人王素勤主张认为该意思表示是在被上诉人医院方的“诱导”下作出错误的意思表示的观点，亦因其未能提供充分有效的证据证实而不能成立。一审法院根据鉴定结论所明确的过错情况并综合考虑本案实情，作出由被上诉人昆明同仁医院对患者王某死亡后果承担30%的赔偿责任的处理并无不当，本院予以维持。上诉人王素勤主张由医院承担100%的赔偿责任的上诉观点不能成立，本院不予支持。
二、本案损失认定问题。双方当事人对一审经确认的王某死亡产生的损失：丧葬费27184元、医疗费5784.2元并无异议，故本院予以确认。对上诉人王素勤持有异议的死亡赔偿金和精神损害抚慰金，本院将依据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》之规定予以评判。１、死亡赔偿金，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”本案中，王某系城镇居民，一审按照2014年云南省城镇居民人均全年可支配收入24299元的标准计算20年保护为485980元正确，上诉人王素勤主张按昆明市人均可支配收入计算的上诉观点不能成立，本院不予支持；2、精神损害抚慰金，一审根据本案医院所存在的过错情况及本案损害后果，确定给付15000元的精神损害抚慰金，并无明显不当，本院予以维持，上诉人王素勤一审主张340248元无事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。上诉人王素勤上诉主张不能成立，本院依法予以支持。据此，本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费人民币14266元，由上诉人王素勤负担。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。
审 判 长 宋光玉
审 判 员 杨志娟
代理审判员 姚 丹
二〇一六年十一月××日
书 记 员 向薇芳