安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）合民一终字第00868号
上诉人（原审原告）：孔祥尧，合肥市公路局机械公司退休职工。
委托代理人：孙寿军，安徽润天律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：安徽医科大学第一附属医院，住所地合肥市绩溪路***号。组织机构代码48500565-0。
法定代表人：余永强，院长。
委托代理人：尹文明，安徽承义律师事务所律师。
上诉人孔祥尧因与被上诉人安徽医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2014）蜀民一初字第00092号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
一审判决经审理查明：2011年8月1日，孔祥尧因左眼视力差逐渐加重一年，4天突然加重，至安徽医科大学第一附属医院就诊，经检查，左眼视力为0.04，初步诊断为：左眼视网膜中央V阻塞，予以相应治疗。此后至2013年5月期间，孔祥尧多次到该院及合肥市红十字会眼科医院、合肥新世界眼科医院就诊，其中2011年8月8日病历记载：给予左眼激光治疗及OCT检查等；2011年8月18日病历记载：行PRP（全视网膜激光光凝）治疗，并告知二周后第二次治疗；2011年12月9日病历记载：对孔祥尧行曲安奈德左眼玻璃体腔内注射；2012年3月14日诊断报告单记载：临床诊断“尿潴留”；2012年4月12日病历记载：左眼失明。综上，孔祥尧治疗期间共产生医疗费3209.72元。
本案审理过程中，根据孔祥尧、安徽医科大学第一附属医院的申请，一审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所鉴定下列事项：1、安徽医科大学第一附属医院的医疗行为是否存在医疗过错？2、若存在医疗过错，该行为与孔祥尧诉称的损害后果之间有无法律上的因果关系？3、若存在医疗过错，就因果关系而言，本案中医患各方各自的责任参与度如何？2014年8月15日，南京医科大学司法鉴定所出具南医大司鉴所（2014）书鉴字第82号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明部分载明：1.关于诊疗行为。…本例孔祥尧（就诊时70岁），安徽医科大学第一附属医院根据眼科检查初步诊断其“左眼视网膜中央V阻塞”合理，但无询问患者与该病发病相关的风险因素（如心脑血管疾病、动脉硬化、高血压、糖尿病等病史）记录，亦未行眼底荧光血管造影检查，以利于疾病分型和指导治疗，虽医嘱“血压、血糖、血脂、血粘度”，但未见血压测定结果记录，存在不足。针对孔祥尧左眼病情，院方予其全视网膜激光光凝（PRP）治疗可行，但根据PRP治疗常规，院方治疗前未见评估患者有无禁忌症，未见相应专科检查记录（如视力、眼压、角膜、瞳孔、前房、虹膜及晶状体检查，照彩色眼底像及眼底荧光素血管造影，视野等检查），亦未见向患者或家属告知治疗目的及风险（如治疗中或治疗后视力可能有波动、轻微眼痛，以后病情也可能复发等），治疗后医嘱不完善，仅告知“二周后第二次治疗”，而缺乏PRP治疗后的注意事项医嘱（如光凝治疗后滴散瞳药盒糖皮质激素滴眼液3天、注意眼压的变化、注意玻璃体有无出血等），不能排除对指导患者治疗后患眼保护存在不利影响；因缺乏PRP治疗过程的记录，本次无法客观评价院方操作过程是否正确。另针对院方采取的玻璃体腔注药（曲安奈德）治疗，有教科书及文献报道，能够改善CRVO所致黄斑水肿、视力和OCT显示黄斑厚度，处理措施未违反原则；但眼内注射时危险性大、药物可能产生毒性作用，治疗前应充分告知患方风险，且术前应评估有无禁忌症，院方病历中虽有告知事项“告知本治疗可造成眼压升高，眼内感染及眼内出血”，但无患方签字，亦未见术前评估有无禁忌症，存在一定过失，另未见操作过程记录，本次亦无法评价院方操作过程是否正确。院方其余诊疗行为未见不当之处。2.关于因果关系及参与度。根据疾病发生发展的病理生理机制，孔祥尧患有左眼视网膜中央静脉阻塞，该病的病情发展及最终转归可明显影响患眼的视力状况，其后期多次复查显示左眼视力障碍明显（光感或失明），主要与其自身疾病病情进展有关；安徽医科大学第一附属医院存在上述部分诊疗过失，不能排除对治疗后患眼保护存在不利影响，由于送检资料缺乏，本次无法准确评价院方全视网膜激光光凝及玻璃体腔注药等治疗操作是否正确，治疗是否有效，以及对孔祥尧出现“尿潴留”病情经过的诊疗记录不全，亦无法评估其“尿潴留”是否对其视力有影响或影响程度，考虑存在以上不确定因素，本次尚不宜评价参与度。鉴定意见为：根据送检资料，安徽医科大学第一附属医院在对孔祥尧（老年男性）入院“左眼视网膜中央V阻塞”的诊断合理，予全视网膜激光光凝（PRP）治疗可行，其后采取玻璃体腔内注药（曲安奈德）措施不违反原则，从该病病理生理及其转归分析，孔祥尧左眼视力状况主要与其自身疾病病情进展有关，但院方对患者病史询问及入院检查不完善，治疗前缺乏对病人的评估（有无禁忌症）、必要的眼科检查记录及治疗风险告知，治疗后医嘱注意事项不完善，存在诊疗过失，不能排除对患眼治疗后的保护有间接不利影响。由于送检资料不全，本次鉴定尚无法准确评价患者在自身病情基础上，院方上述诊疗行为是否可进一步影响患者左眼视力或影响程度，故不宜评价参与度。孔祥尧、安徽医科大学第一附属医院为此均支出鉴定费4000元。
一审法院认为：孔祥尧左眼视力状况主要与其自身疾病病情进展有关，但安徽医科大学第一附属医院对患者病史询问及入院检查不完善，治疗前缺乏对病人的评估（有无禁忌症）、必要的眼科检查记录及治疗风险告知，治疗后医嘱注意事项不完善，存在诊疗过失，不能排除对患眼治疗后的保护有间接不利影响。综合案情及鉴定机构的鉴定意见，该院确定安徽医科大学第一附属医院的医疗过错参与度为30%，安徽医科大学第一附属医院依法应对孔祥尧的各项损失承担30%的赔偿责任。孔祥尧的各项损失为：医疗费3209.72元；住宿费241元；孔祥尧主张交通费1242元，虽未提供足额的交通费票据，鉴于孔祥尧就诊必然产生一定的交通费，其主张交通费的数额与其就医的时间、地点、次数等相符合，予以支持；鉴定费8000元，其中孔祥尧支付4000元，安徽医科大学第一附属医院支付4000元，鉴于孔祥尧主张的损害后果与其自身疾病及安徽医科大学第一附属医院的医疗行为均有一定关联，该院确定双方支出的鉴定费由各自承担。据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、孔祥尧因医疗损害造成的各项损失：医疗费3209.72元、交通费1242元、住宿费241元，合计4692.72元，由安徽医科大学第一附属医院赔偿1408元（4692.72元×30%），于判决生效后十日内付清；二、本案鉴定费8000元，由孔祥尧承担4000元（已支付），安徽医科大学第一附属医院承担4000元（已支付）；三、驳回孔祥尧的其他诉讼请求。本案案件受理费50元，由安徽医科大学第一附属医院承担。
孔祥尧上诉称：一审法院认定被上诉人应对上诉人的各项损失承担30％的赔偿责任，是错误的。依据司法鉴定意见和《侵权责任法》的相关规定，被上诉人应当依法对上诉人的各项损失承担全部责任。一、南京医科大学司法鉴定所南医大司鉴所（2014）书鉴字第82号司法鉴定意见书（第6-7页）：本例孔祥尧（就诊时70岁），安徽医科大学第一附属医院根据眼科检查初步诊断其“左眼视网膜中央V阻塞”合理，但无询问患者与该病发病相关的风险因素（如心脑血管疾病、动脉硬化、高血压、糖尿病等病史）记录，亦未行眼底荧光血管照影检查，以利于疾病分型和指导治疗，虽医嘱“血压、血糖、血粘度”，但未见血压测定结果记录，存在不足。针对孔祥尧左眼病情，院方予其全视网膜激光光凝（PRP）治疗可行，但根据PRP治疗常规，院方治疗前未见评估患者有无禁忌症，未见相应专科检查记录（如视力、眼压、角膜、瞳孔、前房、虹膜及晶状体检查，照彩色眼底像及眼底荧光素血管照影，视野等检查），亦未见向患者或者家属告知治疗目的及风险（如治疗中或治疗后视力可能有波动、轻微眼痛，以后病情可能复发等），治疗后医嘱不完善，仅告知“二周后第二次治疗”，而缺乏PRP治疗后的注意事项医嘱（如光凝治疗后滴散瞳药和糖皮质激素滴眼液3天、注意眼压的变化、注意玻璃体有无出血等），不能排除对指导患者治疗后患眼保护存在不利影响。司法
鉴定意见书（第7页）：另针对院方采取的玻璃体腔注药（曲安奈德）治疗，有教科书及文献报道，能够改善CRVO所致黄斑水肿、视力和OCT显示黄斑厚度，处理措施未违反原则；但眼内注射时危险性大、药物可能产生毒性作用，治疗前应充分告知患方风险，且术前应评估有无禁忌症，院方病历中虽有告知事项，但无患方签字，亦未见术前评估有无禁忌症，存在一定过失。司法鉴定意见书（第8页）：院方（被上诉人）对患者（上诉人）病史询问及入院检查不完善，治疗前缺乏对病人的评估（有无禁忌症）、必要的眼科检查记录及治疗风险告知，治疗后医嘱注意事项不完善，存在过失，不能排除对患眼治疗的保护有间接不利影响。因此，上诉人认为，被上诉人对上诉人的诊疗行为存在过错。二、司法鉴定意见书（第7页），被上诉人对上诉人采取玻璃体腔注药（曲安奈德）治疗，但缺乏手术操作过程记录，致使司法鉴定机构无法评价院方操作过程是否正确。因此，上诉人认为，被上诉人在
对上诉人行左眼玻璃体腔注射术时，没有任何手术记录，最终导致鉴定机构无法评价其手术行为是否存在过错。司法鉴定机构无法评价被上诉人对上诉人手术行为是否存在过错的责任在被上诉人一方，依据《侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。可以推定被上诉人对上诉人的手术行为存在过错，依法应当对上诉人的损害承担全部赔偿责任。综合以上分析，上诉人认为，上诉人因为左眼眼疾才到被上诉人处就医，被上诉人的工作人员不负责任，手术操作过程存在严重失误。被上诉人对上诉人的眼疾诊疗，不仅缺乏术前检查、风险评估、风险告知，术中操作记录，术后必要的医嘱事项；手术后，在上诉人的眼疾急剧恶化情况下，被上诉人的医务人员并未采取积极的救治措施，而是隐瞒事实真相，消极对待，最终致使上诉人眼疾错过最佳治疗时机，导致左眼失明。但是一审法院在审查案件事实时避重就轻，主观臆断，认定被上诉人对上诉人的各项损失承担30%责任，该判决与事实严重不符，致使上诉人的合法权益得不到很好保护。请求依法撤销一审民事判决，改判被上诉人对上诉人的各项损失承担全部责任；诉讼费用全部由被上诉人承担。
安徽医科大学第一附属医院二审辩称：上诉人的上诉依据不足，本案以门诊病历作为鉴定依据，鉴定结论没有对参与度给出结论，但认为损害后果主要与上诉人自身病情发展相关。请求驳回上诉，维持原判。
原判认定事实无误，本院予以确认。
本院认为：本案二审期间争议的焦点主要在于：安徽医科大学第一附属医院应对孔祥尧的人身损害承担的责任比例。一审法院根据双方当事人的申请，委托南京医科大学司法鉴定所对安徽医科大学第一附属医院的医疗行为是否存在医疗过错以及该医疗过错行为与孔祥尧的损害后果之间的因果关系、参与度进行鉴定。该鉴定机构的鉴定意见书出具后，双方并未就鉴定结论申请重新鉴定，故对该鉴定结论认定的内容，本院予以确认。该鉴定意见书中确认：安徽医科大学第一附属医院根据眼科检查初步诊断孔祥尧“左眼视网膜中央V阻塞”合理，但无询问患者与该病发病相关的风险因素记录，亦未行眼底荧光血管造影检查，以利于疾病分型和指导治疗，亦未见血压测定结果记录。院方对孔祥尧进行全视网膜激光光凝（PRP）的治疗可行，但在治疗前未见评估患者有无禁忌症，未见相应专科检查记录，亦未见向患者或家属告知治疗目的及风险，治疗后医嘱不完善，不能排除对指导患者治疗后患眼保护存在不利影响；同时因缺乏PRP治疗过程的记录，导致无法客观评价院方操作过程是否正确。另针对院方采取的玻璃体腔注药（曲安奈德）治疗，处理措施未违反原则，但对眼内注射时危险性大、药物可能产生毒性作用，治疗前未充分告知患方风险，且未见术前评估有无禁忌症，存在一定过失，另未见操作过程记录，本次亦无法评价院方操作过程是否正确。安徽医科大学第一附属医院存在上述部分诊疗过失，不能排除对治疗后患眼保护存在不利影响，由于送检资料缺乏，导致鉴定部门无法准确评价院方全视网膜激光光凝及玻璃体腔注药等治疗操作是否正确，治疗是否有效，并未对参与度作出直接认定。结合上述认定可以反映安徽医科大学第一附属医院在诊疗过程中存在记录不全、未能充分告知患者风险、术前未进行禁忌症评估、治疗后医嘱不完善的情形，且该诊疗过失行为，不能排除对治疗后患眼保护存在不利影响，安徽医科大学第一附属医院应对其医疗过错承担赔偿责任。考虑到安徽医科大学第一附属医院在对孔祥尧入院“左眼视网膜中央V阻塞”的诊断合理，予全视网膜激光光凝（PRP）治疗可行，其后采取玻璃体腔内注药（曲安奈德）措施不违反原则，且孔祥尧患有左眼视网膜中央静脉阻塞，该病的病情发展及最终转归可明显影响患眼的视力状况，孔祥尧左眼视力状况主要与其自身疾病病情进展有关这一病理生理机制，本院依法酌定安徽医科大学第一附属医院应对孔祥尧损害后果承担50%的赔偿责任。关于鉴定费用的支出，鉴于孔祥尧主张的损害后果与其自身疾病和安徽医科大学第一附属医院的诊疗行为均存在因果关系，故对双方已支出的鉴定费由各方承担。一审判决认定事实清楚，但判决结果不当，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持安徽省合肥市蜀山区人民法院（2014）蜀民一初字第00092号民事判决第二项；
二、变更安徽省合肥市蜀山区人民法院（2014）蜀民一初字第00092号民事判决第一、三项为：孔祥尧因医疗损害造成的各项损失：医疗费3209.72元、交通费1242元、住宿费241元，合计4692.72元，由安徽医科大学第一附属医院赔偿2346.36元（4692.72元×50%），于本判决生效后十日内付清；驳回孔祥尧的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费50元，由安徽医科大学第一附属医院负担；二审案件受理费50元，由孔祥尧负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 虹
审 判 员 刘松柏
代理审判员 于海波
二〇一五年二月二日
书 记 员 刘付兴
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
……
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
……
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。