山东省青岛市李沧区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）李民初字第573号
原告：宋红红，女，汉族，住山东省鄄城县鄄城镇。
委托代理人：隋鹏飞，北京市大成（青岛）律师事务所律师。
被告：青岛新阳光妇产医院，住所地青岛市李沧区。
法定代表人：林淑金，该医院投资人。
委托代理人：刘洪刚，山东道安律师事务所律师。
委托代理人：刘珏，女，汉族，系该单位医务科主任，住青岛市市北区。
原告宋红红为与被告青岛新阳光妇产医院（以下简称“新阳光医院”）医疗损害赔偿纠纷一案，于2013年1月10日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告宋红红的委托代理人隋鹏飞、被告新阳光医院的委托代理人刘洪刚、刘珏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告宋红红诉称：原告2011年11月2日至2012年1月15日间，先后三次到被告医院做产前彩超检查，被告出具的影像检查单都显示原告胎儿各型指标正常。2012年1月30日，原告在鄄城县马爱云妇儿医院做了产前最后一次检查，检查报告提示原告胎儿存在畸形，考虑脊柱裂并脊膜膨出症状，但原告已经无法及时作出有效选择，只能无奈生下孩子。后原告带孩子到齐鲁医院检查，诊断为“1、脂肪瘤型脊髓脊膜膨出；2、脊髓栓系；3、脊柱裂；4、脊柱侧弯”，并为孩子的诊疗、康复花费多项费用。原告认为被告在医疗过程中的过错导致了这一不幸后果的发生，因此要求被告赔偿原告医疗费27336.82元、住院伙食补助费220元、护理费3666.52元、交通费5682元、鉴定费8600元、精神损害抚慰金100000元，合计145505.34元。
被告新阳光医院辩称：原告在被告处进行的超声检查仅属于常规产前超声检查，作为疾病诊断的一种方法，属于诊断学范畴；原告幼儿残疾是基于先天性畸形，系其自身发育异常所致，不管是否存在检查漏检或误诊，均与进行的常规检查之间不存在因果关系。据此，从因果关系上讲，幼儿残疾系其自身因素造成，被告的诊疗行为与幼儿的畸形没有直接因果关系，对于原告提出的诉讼请求，被告不予认可。
经审理查明，原告宋红红分别于2011年11月2日（孕约25周）、2011年12月12日（孕约31周）、2012年1月15日（孕约36周）到被告新阳光医院处进行产前四维彩超检查（署名医师分别为王明华、杨淑霞、李晶、迟玉芳、方晓英），影像显示胎儿发育正常，未检查出胎儿存在畸形症状。2012年1月30日（孕约38周），原告到马爱云妇儿医院进行产前检查，超声显示：“宫内单活胎（头位），胎儿畸形（考虑脊柱裂并脊膜膨出），脐带绕颈两周，建议上级医院进一步检查。”2012年2月6日，原告到鄄城县人民医院住院生产一男婴（陈昊宇），并发现婴儿右侧腰骶部包块。2012年4月26日，原告带陈昊宇到山东大学齐鲁儿童医院（以下简称“齐鲁儿童医院”）住院治疗，入院诊断为：“1、脊膜膨出；2、脊髓栓系；3、脊柱裂；4、脂肪瘤（腰骶部）；5、脊柱侧弯”，于2012年5月7日出院，共住院11天。2013年12月3日至5日，原告带陈昊宇到首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称“北京儿童医院”）门诊治疗。
为证明被告的医疗行为存在过错，原告于2013年6月4日申请进行医疗过错司法鉴定。2013年6月6日本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，2014年2月28日该鉴定中心向本院出具鉴定意见书，分析说明如下：（一）关于脊柱裂。胎儿脊柱裂是胎儿神经系统常见先天畸形之一，是胎儿后神经孔闭合失败所致。……闭合性脊柱裂是指病变部位皮肤连续性完整，椎管内成分部分或全部经过脊柱缺损处向后膨出或不膨出，可伴或不伴背部包块。（二）关于脊柱裂的产前诊断。……有包块型闭合性脊柱裂胎儿包块较大、胎位适当时有可能在产前经超声检查检出，但当有包块型脊柱裂包块较小不明显或胎儿脊柱贴近子宫壁时，以及无包块型闭合性脊柱裂在产前几乎全部不能检出。……此外，青岛新阳光妇产医院2012年1月15日超声图存之图13及20显示，胎儿脊柱排列整齐，腰骶椎未见明显异常征象，如未见明显脊柱裂征象，未见明显椎管增粗膨隆等，这可能与当时胎儿的位置有关。……（三）……（四）“关于医疗过错及因果关系”：……医院在2011年11月2日和2012年1月15日出具超声检查报告时予书面告知这一范围的相关内容的医疗行为不存在过错，但没有明确告知该院产前超声检查的资质和级别，医疗行为存在一定过错。此外，医院对2011年11月2日超声检查不能提供存图，亦属医疗过错。鉴定意见为：“青岛新阳光妇产医院对被鉴定人宋红红行产前检查的过程中存在医疗过错，使宋红红在一定程度上失去了在产前诊断出胎儿闭合性脊柱裂的机会。但医院的医疗过错与陈昊宇畸形出生的损害后果之间的因果关系及参与度无法准确评估”；原告为此花费鉴定费8600元。
上述事实，有原告提交的新阳光医院产前检查医学报告单3份、陈昊宇医学出生证明1份、山东大学齐鲁儿童医院住院病案1份、出院记录1份、首都医科大学附属北京儿童医院门诊病历1份、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（2013）临鉴字第3538号鉴定意见书及询问笔录、庭审笔录等在案为凭。
庭审中，原告认为给其做产前检查的医师中，李晶、杨淑霞、王明华于2011年12月22日将执业资质由青岛新阳光医院变更至被告青岛新阳光妇产医院、方晓英于2012年4月10日由黑龙江和美妇产医院将注册执业资质变更到被告处，四位医师在未办理完毕执业注册变更的情况下，代表被告为原告做产前检查的医疗行为，属于严重的程序性违法医疗诊断行为。为此，原告提交了青岛市卫生局卫生监督局《关于对青岛新阳光妇产医院李晶等5名工作人员执业注册情况投诉的回复》一份、青岛市卫生局执业医师变更注册表2份予以证明。
被告对原告的以上证据真实性无异议，但认为医师执业资质变更是因为被告医院名称由“青岛新阳光医院”变更为“青岛新阳光妇产医院”后的集体变更，所涉医师不存在违法行医问题，并同时提交所涉医师资质证书及变更记录复印件16页予以证明，但其中未有方晓英的变更注册记录，被告对此未做出说明和解释。
庭审中，原告为证明其损失情况提出如下主张并提交相关证据，被告进行了质证：
1、医疗费27336.82元：①提交齐鲁儿童医院住院病案1份（盖有“新农合”印章）、用药明细10张（无医疗费票据），证明原告之子陈昊宇在该医院住院治疗时花费医疗费18896.81元；②齐鲁儿童医院门诊医疗费发票7张5501.61元；③北京儿童医院门诊病历1份、门诊发票2张258.4元，北京儿童医院矫形器处方1张、矫形器收款凭证1张2680元，证明在北京儿童医院合计花费2938.4元。
2、住院伙食补助费220元：主张住院11天，每天按20元计算。
3、住宿费500元：提交北京逸晶快捷酒店管理有限公司出具的发票1张，证明在北京治疗时住宿的花费。
4、交通费3642元：提供交通费票据18张，证明原告到各医院为陈昊宇治疗的交通花费；另主张上海到青岛高铁花费518元，但未提交相关车票，原告自愿放弃。
5、护理费3666.52元：提交青岛市李沧区李村街道办事处证明一份，证明原告在李沧区夏庄路居住满一年，陈昊宇住院11天期间父母两人进行护理，住院医嘱单中有“二级护理”记载，主张每人每月按照3500元计算，但原告对该主张未提交相关证据予以证明。
6、鉴定费8600元：提交司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心票据1张，证明进行医疗过错鉴定的花费情况。
7、精神损害抚慰金100000元：无证据提交，主张被告存在过错、造成患儿畸形，使原告丧失知情权，给原告家庭造成伤害，故酌情予以主张。
被告对原告的以上主张及证据综合质证意见认为：1、对原告在被告处进行产前检查的经过及事实、到其他医院进行检查及住院治疗的事实、主张的住院伙食补助费220元、鉴定费8600元无异议；2、被告的诊疗规范，并不存在原告所要证明的相关过错；3、原告主张的医疗费等，应当提交相关病历资料、医疗费单据相互佐证，对购买矫形器的费用不认可；住宿费、交通费票据不能证明是为患儿治疗疾病的花费；原告的证据不能证明原告护理误工损失；被告的诊疗行为与原告的损害不存在直接因果关系，不应当赔偿精神损害抚慰金。
本案用以确认上述事实的证据，已经本院开庭质证并审查，可以采信。
本院认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益，应当依法承担侵权责任。本案系医疗损害引发的侵权赔偿纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，应当根据医疗机构及医务人员在诊疗活动中的过错程度承担相应责任。医疗损害侵权责任有四个构成要件：一、医疗机构和医务人员的诊疗行为；二、患者的损害；三、诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四、医疗机构或医务人员的过错。通过法庭调查，本案双方当事人对相关证据进行了质证，对原告到被告处进行诊疗及新生婴儿身体畸形的事实，双方均无异议，本院予以确认。本案争议的焦点问题有三：一是被告方在医疗过程中是否存在过错？二是如被告的医疗行为存在过错，则被告的过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系？三是如有因果关系，则被告医疗过错的损伤参与度及承担赔偿责任的比例应是多少？
关于第一个焦点问题：原告认为被告的医疗行为存在过错，被告予以否认。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该规定对医疗损害责任实行的是过错责任原则，医疗机构承担民事责任需要患者证明医疗机构或医务人员存在过错，即患者对其主张负有举证责任。原告为证明其主张，提交了如下证据：1、司法鉴定意见书。该司法意见书系原告为证明其主张而依法提出申请后由本院委托做出。鉴定期间，司法鉴定机构依法组织双方进行了听证，听证所涉鉴定资料均通过法庭依法质证，鉴定程序合法有效，鉴定意见真实可信，具备证明效力。被告对鉴定意见书的真实性无异议，仅对鉴定结论提出异议，但未提出足以推翻该鉴定意见的证据予以证明，本院不予支持。本院对司法鉴定意见书中“青岛新阳光妇产医院对被鉴定人宋红红行产前检查的过程中存在医疗过错，使宋红红在一定程度上失去了在产前诊断出胎儿闭合性脊柱裂的机会”的鉴定意见予以采信。2、青岛市卫生局卫生监督局《关于对青岛新阳光妇产医院李晶等5名工作人员执业注册情况投诉的回复》。该证据证明了其中的执业医师方晓英于2012年4月10日经青岛市卫生局批准由黑龙江和美妇产医院变更注册到青岛新阳光妇产医院，而原告在被告处最后的诊疗时间为2012年1月15日，即执业医师在为原告检查诊疗时执业资格尚未变更，不具备在被告处的从医诊疗资格，违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定。综上，可以认定，被告的医疗行为存在过错。
关于第二个焦点问题：该问题系本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定的重要内容之一，鉴定机构出具的鉴定意见为“医院的医疗过错与陈昊宇畸形出生的损害后果之间的因果关系及参与度无法准确评估”，该鉴定意见没有做出明确的结论，原告对该鉴定意见表示认可，未提出异议。鉴于该鉴定中心在出具鉴定意见时，参考、引用的检材均经过了法庭质证，作为原告方能够证明其主张的相关证据均已提交，并作为得出鉴定意见的依据，故在该问题上原告未尽到足够的举证责任来证明被告的医疗行为与损害后果之间存在的因果关系及参与度。尽管如此，该司法鉴定意见书“关于医疗过错及因果关系”的分析部分及结论部分，仍有对相关因果关系的隐性表述，即“上述医疗过错使被鉴定人宋红红在一定程度上失去了在产前诊断出胎儿闭合性脊柱裂的机会”，该表述应当理解为被告的医疗过错与陈昊宇畸形出生的损害后果之间存在一定的（尽管可能是较低的）因果关系，可以视为原告完成了部分举证责任。被告认为其医疗行为与陈昊宇畸形出生的损害后果之间无因果关系，但未提供足以推翻该鉴定意见书的证据予以证明，本院不予支持。
关于第三个焦点问题：基于与第二个焦点问题同样的理由，该问题原告亦未尽到足够的、全部的举证责任，应承担相应不利法律后果。但同样基于对第二个焦点问题的分析，可以推断出被告的医疗行为与陈昊宇畸形出生的损害后果之间存在一定的损伤参与度。本院认为，该损伤参与度的大小应当充分考虑各方面的原因力予以认定。
首先，医学是一门不断发展的科学，尽管目前超声检查是医疗机构对产妇进行产前检查的一种重要方法和手段，但其仍然是一种物理影像诊断工具，在一定程度上存在局限性，司法鉴定意见书中的因果关系分析部分也认定“被鉴定人宋红红之子属于闭合性脊柱裂（有包块型），不属于严重开放性脊柱裂，经产前超声检查诊断确存在一定的技术难度”。
其次，分析司法鉴定意见中的相关表述，可以得知在医学对脊柱裂的定义及分类上，胎儿脊柱裂是胎儿神经系统常见的先天畸形之一，超声检查并不是必然能够对该种疾病达到100%的诊断。
第三，从被告存在的医疗过错看，无论是司法鉴定报告书所确定的两方面过错（未告知该院产前超声检查的资质和级别、不能提供2011年11月2日的超声检查图存），还是医师方晓英的执业资格问题，均不足以导致陈昊宇畸形出生的损害后果，其后果仅在于“使原告在一定程度上失去产前诊断出该疾病的机会”，被告的医疗过错对造成原告方最终损害后果的原因力较低，故其损伤参与度亦较低。
综合分析原、被告双方的证据以及被告在本次医疗活动中的过错程度，本院认为，被告的医疗行为与相关损害后果之间的损伤参与度以20%为宜，被告应当按照该比例对原告的合理损失承担赔偿责任。
关于原告主张的医疗费27336.82元，其中主张的在齐鲁儿童医院医疗费18896.81元，原告未提交医疗费用的相关票据，该主张证据不足，本院不予支持；主张的齐鲁儿童医院门诊医疗费5501.61元、北京儿童医院门诊医疗费258.4元、购买矫形器的费用2680元，合计8440.01元，证据确实充分，能够证明原告的合理花费情况，本院予以支持；被告应赔偿其中的20%即1688元。
关于原告主张的住院伙食补助费220元，被告无异议，本院予以支持；被告应赔偿其中的20%即44元。
关于原告主张的住宿费500元、交通费3642元，证据确实充分，能够证明原告的合理损失，本院予以支持；被告应分别赔偿其中的20%即住宿费100元、交通费728.4元。
关于原告主张的护理费3666.52元，原告未提交相关证据证明护理人员的误工损失情况及需要两人护理的证据，本院不予认定；但考虑本案的实际情况，陈昊宇作为一名不能自理的患儿，其在住院治疗期间由父母2人陪护，合情合理，本院予以认定；护理标准应按照一般护工标准每人每天90元计算，合理护理费应为1980元（90元×11天×2人）；被告应赔偿其中的20%即396元。
关于原告主张的鉴定费8600元，该费用系原告为证明被告存在过错的必要合理花费，司法鉴定结论证明了被告的医疗行为存在过错，该费用应由被告全额承担。
关于原告主张的精神损害抚慰金100000元，从本院对双方证据的认定看，被告的医疗行为存在过错，这种过错给原告造成了一定的精神损害，但考虑本案被告过错程度及损伤参与度，原告的主张明显过高。本院认为，原告的精神损害抚慰金以酌情支持20000元为宜。
综上所述，本案中应由被告赔偿原告的合理损失为：医疗费1688元、住院伙食补助费44元、住宿费100元、交通费728.4元、护理费396元、鉴定费8600元、精神损害抚慰金20000元，被告青岛新阳光妇产医院应依法予以赔偿。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国执业医师法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告青岛新阳光妇产医院赔偿原告宋红红医疗费1688元；
二、被告青岛新阳光妇产医院赔偿原告宋红红住院伙食补助费44元；
三、被告青岛新阳光妇产医院赔偿原告宋红红住宿费100元；
四、被告青岛新阳光妇产医院赔偿原告宋红红交通费728.4元；
五、被告青岛新阳光妇产医院赔偿原告宋红红护理费396元；
六、被告青岛新阳光妇产医院赔偿原告宋红红鉴定费8600元；
七、被告青岛新阳光妇产医院赔偿原告宋红红精神损害抚慰金20000元。
以上一至七项合计人民币31556.4元，被告青岛新阳光妇产医院于本决书生效之日起10日内付清。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费人民币2892元（原告已预交），由被告青岛新阳光妇产医院负担，被告于本判决生效之日起10日内给付原告。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向山东省青岛市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审 判 长 韩继升
审 判 员 齐青华
代理审判员 杨晓毅
二〇一四年四月二十二日
书 记 员 王 策