江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第679号
上诉人（原审原告）周路定，男，汉族，1949年8月18日生，江苏省经济与信息化委员会退休干部。
委托代理人钟约约（周路定之妻），女，汉族，1951年12月17日生。
委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人孙明辉，男，汉族，1983年3月5日生。
委托代理人吴佳，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
原审原告周诗枫，女，汉族，1940年6月2日生，石油部退休干部。
上诉人周路定因与被上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）、原审原告周诗枫医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第1778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月21日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
原审法院查明：周路定、周诗枫系患者史平（女，1921年7月19日生）的儿子和女儿。
2011年3月3日，患者史平因“反复头晕10余年，再发2天”入住南京鼓楼医院老年科。患者既往有糖尿病、持续性房颤、脑梗死、骨质疏松症病史，曾于2010年行“心脏起搏器置入术”，4月前左下肢股骨颈骨折，保守治疗。入院查体：血压158／90mmHg，神志清楚，被动体位，心率105次／分，律绝对不齐，左下肢活动障碍。入院诊断：高血压病，2型糖尿病，陈旧性脑梗死，持续性房颤，骨质疏松症，心脏起搏器置入术后。入院后予改善心脑血供及控制血糖、血压等治疗。
同年3月15日，患者出现发热，伴咽痛，轻微阵咳，咯少量白粘痰，考虑急性上呼吸道感染，予抗炎治疗后好转。3月26日患者进食后出现呛咳，伴发热、咯痰，双下肺闻及湿啰音，血象升高，考虑肺部感染，予抗感染治疗后好转。因患方强烈要求手术治疗左股骨病变，经骨科、麻醉科会诊及内科积极调整，患者于4月15日转入骨科，在全麻下行“左人工全髋关节置换术”，手术过程顺利，术后转入ICU，予抗感染、镇痛、消肿、抗凝等治疗。患者病情相对平稳，于4月18日转回骨科继续治疗。4月20日患者可床旁坐起，可扶助行器部分负重站立。4月21日复查DR示：左髋关节置换术后，关节在位。4月25日下午，患者诉左下肢疼痛、活动受限，左下肢内旋畸形，呈弹性固定，急查DR示：左髋关节假体脱位，急诊在全麻（静脉复合麻醉）下行“左髋关节脱位闭合复位术”，手术过程顺利，术后入ICU，予预防感染、营养支持等治疗。患者存在急性肾损伤，予监测肌酐、尿素氮水平。患者神志清楚，病情相对平稳，于4月28日转回骨科继续治疗。当晚20：20，患者出现胸闷，气喘明显，神志淡漠加重，嗜睡明显加重，查体：体温37.2℃，血氧饱和度98%，血压145／98mmHg，呼吸25次／分，脉搏110次／分，嗜睡状态，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许啰音，查血糖、电解质、肾功能、心肌酶、血气分析等，考虑心脏功能衰竭，告病危，予强心、利尿等抢救治疗。4月29日晨，患者病情尚平稳，仍危重，请ICU会诊后转入该科。患者心、肾功能不全，存在肺部感染，予抗感染等治疗。5月3日，患者家属要求出院，转院治疗。
当日，患者转入江苏省人民医院老年医学科，入院诊断：脑梗塞，高血压病3级（极高危），心律失常，左人工全髋关节置换术后，慢性肾功能不全尿毒症期，2型糖尿病，肺部感染。入院后下病重，予抗感染、预防真菌感染、控制心室率、抗血小板聚集等治疗。患者肌酐进行性升高，尿量逐渐减少，予定期透析治疗：肝功能异常，予保肝治疗。患者病情平稳，于6月20日转入老年肾科，予维持性血液透析治疗。患者反复发热，伴咳嗽、咳黄脓痰，胸片出现絮片状影，肺部出现干湿性啰音，调整抗感染药物，并予祛痰等治疗，效果欠佳。7月31日，患者血液透析过程中突发严重的代谢性酸中毒，引发循环、呼吸衰竭，紧急气管插管后行机械通气，后转入老年ICU进一步治疗。8月24日20：15，患者经治无效，宣布临床死亡。
因周路定、周诗枫认为鼓楼医院对手术风险未进行充分评估，错误选择全髋置换术，导致患者术后假体脱位，短期内再次行全麻手术，术后未尽特别注意义务，致使患者发生低氧血症，长期昏迷，鼓楼医院的医疗行为存在过错，与患者病情恶化、最终死亡存在因果关系，故诉至原审法院，要求判令：1、鼓楼医院赔偿医疗费63921元、护理费12000元、住院伙食补助费2160元、死亡赔偿金131705元、丧葬费20252.5元、精神损害抚慰金50000元，合计280038.5元；2、鼓楼医院承担本案全部诉讼费用。
一审中，经原审法院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：1、根据临床资料及现场调查分析，患者高龄，存在多脏器基础疾病，伴左股骨颈陈旧性骨折，长期卧床，经过内科治疗后病情相对稳定，有骨科手术指征，无绝对禁忌症；医方行“左人工全髋关节置换术”，手术方式选择符合常规，术前履行了书面告知义务，患者基础状况差，手术风险大，手术前报医务处审批，尽到了高度注意义务。2、根据第一次手术记录及术前、术后影像学检查，医方手术操作规范，手术过程顺利，患者术后早期恢复良好，达到预期治疗效果。患者术后第10天检查发现左髋关节假体脱位，医方及时在“静脉复合麻醉”下行手法闭合复位治疗，处理措施符合医疗常规，且履行了书面告知义务。患者假体脱位属于手术后并发症，考虑与高龄、肌肉松弛、体位改变等因素有关。3、患者闭合复位术后麻醉复苏过程正常，神志清醒，病情平稳；术后第3天出现病情变化，考虑与肺部感染及心、肾功能衰竭等自身因素有关，医方治疗符合医疗原则。4、患者最终死于感染性休克、心力衰竭是其自身多种严重疾病发展演变的结果。5、原始病历缺少4月27日“ICU监测记录”，出院记录关于入院诊断和出院诊断有一定改动，但对本案的判定无影响。鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为。
一审中，鼓楼医院对该鉴定书没有异议。周路定、周诗枫对该鉴定结论存有异议并申请重新鉴定。原审法院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定，但周路定以对医学会鉴定持高度怀疑态度为由要求终止鉴定程序，后江苏省医学会将本案退回本院。
上述事实，有当事人的陈述、出院记录、死亡记录、退案申请书、病案材料、南京医学会医疗损害鉴定书等证据证明。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，患者史平高龄，存在多脏器基础疾病，伴左股骨颈陈旧性骨折，长期卧床，经过内科治疗后病情相对稳定，鼓楼医院为其行“左人工全髋关节置换术”，有骨科手术指征，无绝对禁忌症，手术方式选择符合常规。术前，鼓楼医院履行了书面告知义务，因患者基础状况差，手术风险大，鼓楼医院在手术前报医务处审批，尽到了高度注意义务；术中，鼓楼医院手术操作规范，手术过程顺利，患者术后早期恢复良好，达到预期治疗效果。术后第10天，患者检查发现左髋关节假体脱位，属于手术后并发症，鼓楼医院及时在“静脉复合麻醉”下行手法闭合复位治疗，处理措施符合医疗常规，且履行了书面告知义务。闭合复位术后，患者麻醉复苏过程正常，神志清醒，病情平稳，第3天出现病情变化，与肺部感染及心、肾功能衰竭等自身因素有关。患者最终死于感染性休克、心力衰竭是其自身多种严重疾病发展演变的结果。鼓楼医院提交的原始病历材料虽存在瑕疵，即缺少4月27日“ICU监测记录”、出院记录关于入院诊断和出院诊断有一定改动，但与患者病情变化及最终死亡之间无因果关系。
综上，鼓楼医院的医疗行为不存在过错，根据医疗损害赔偿责任的构成要件，鼓楼医院不应就此承担损害赔偿责任。周路定、周诗枫虽对南京医学会的鉴定结论提出异议，但未能提交证据予以证明，故对周路定、周诗枫的诉讼请求，不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回周路定、周诗枫的诉讼请求。
宣判后，周路定不服该判决，向本院提起上诉，请求二审法院依法改判。周路定上诉的主要事实与理由是：1、原审判决回避了“全髋”及“半髋”的选择问题；2、原审判决回避了手术方式选择未尽告知义务的问题；3、原审判决回避了鼓楼医院伪造、篡改及隐匿病历资料事实的法律后果；4、鼓楼医院违反多项医学规范，造成2011年4月25日医疗事故；5、鼓楼医院违反规定，麻醉医生没有护送患者到ICU，没有进行床旁交接；6、南京医学会的《鉴定意见》不公平、不公正、不科学。
被上诉人鼓楼医院答辩称：1、患者具有实施全髋手术的指征，没有禁忌症，术前也进行了告知，手术程序符合规定；2、患者出现假体脱位，是全髋手术的并发症，在手术同意书已经明确告知上诉人；3、虽然病历资料中缺失了2011年4月27日的ICU监测记录，但与本案没有因果关系；4、本案已经由南京医学会作出明确的鉴定结论，认定鼓楼医院没有任何过错，因此上诉人的上诉请求没有任何依据，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审中，周路定要求鉴定人员出庭接受质询，经本院与南京市医学会联系，南京市医学会答复称，因目前江苏医疗损害鉴定模式下尚无鉴定专家出庭的具体规则，故暂无法组织鉴定专家出庭。经请专家组有关专家讨论，对周路定提出的问题予以书面答复。答复意见是：1、对于老年股骨颈骨折患者，“全髋”和“半髋”均为可以选择的手术方式，手术目的均为促使患者下床活动，减少卧床并发症的风险。就本例而言，患者存在明确的骨质疏松症，施行“左人工全髋关节置换术”为合理的手术方案，且手术过程顺利，手术成功，术后第5天患者可下床扶助行器部分负重站立，达到手术治疗目的。假体脱位属于手术后并发症，“全髋”和“半髋”手术均有一定的发生率；有学术报道，“半髋”手术后假体脱位的风险甚至高于“全髋”手术。2、患方术前签署了《手术同意书》，证明患方对手术方案是知情同意的。关于选择权问题，由法院根据相关法律规定及证据规则进行裁判。3、隐匿病历属于违反病历管理规定的情形。本例原始病历缺少2011年4月27日“ICU监测记录”，对当日患者具体状况的事实认定有影响，但对本案的责任判定无影响。
以上事实，有南京医学会答复等证据证实。
经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：鼓楼医院在为患者史平诊疗过程中是否存在过错，与患者的死亡后果之间是否存在因果关系，对患者的死亡是否应当承担赔偿责任。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，周路定上诉称原审判决回避了“全髋”及“半髋”的选择问题，本院认为，患者存在明确的骨质疏松症，鼓楼医院为患者施行“左人工全髋关节置换术”为合理的手术方案，且手术过程顺利，手术成功，术后第5天患者可下床扶助行器部分负重站立，达到手术治疗目的。故对于周路定的该项上诉理由，本院不予采信。周路定上诉称鼓楼医院就手术方式选择未尽告知义务，但根据病历资料记载，患方术前签署了《手术同意书》，证明患方对手术方案是知情同意的，鼓楼医院在术前已经履行了书面告知义务，周路定的该项上诉理由与事实不符，本院不予采信。周路定上诉称原审判决回避了鼓楼医院伪造、篡改及隐匿病历资料事实的法律后果，因南京市医学会的鉴定意见已经明确原始病历缺少4月27日“ICU监测记录”，出院记录关于入院诊断和出院诊断有一定改动，但对本案的判定无影响，故对于周路定的该项上诉理由，本院不予采信。周路定上诉称鼓楼医院麻醉医生没有护送患者到ICU，没有进行床旁交接，经查，鼓楼医院将患者送到ICU时，有麻醉医生参与，周路定的上诉理由与事实不符，本院不予采信。周路定上诉称南京市医学会的《鉴定意见》不公平，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，经当事人申请，原审法院委托南京市医学会进行医疗损害鉴定，《鉴定意见》认为鼓楼医院不存在医疗过错行为。周路定虽对南京医学会的《鉴定意见》有异议，但并没有足以反驳的相反证据，故对周路定的该项上诉理由，本院依法不予采信。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果亦无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1400元，由上诉人周路定负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄伟峰
代理审判员 叶 存
代理审判员 周家明
二〇一五年三月三十日
书 记 员 魏 璇