安徽省合肥市庐阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）庐民一初字第01618号
原告：蔡传华，男，1945年5月7日出生，汉族，退休职工，住安徽省合肥市瑶海区。
原告：蔡新萍，女，1969年4月15日出生，汉族，仓储管理员，住安徽省合肥市合钢采石苑C区。
原告：蔡新安，男，1970年12月14日出生，汉族，公司调度员，住安徽省合肥市。
原告：蔡新权，男，1975年11月16日出生，汉族，公司储运中心工人，住安徽省合肥市瑶海区。
原告：蔡新华，女，1991年6月20日出生，汉族，无业，住安徽省合肥市瑶海区。
以上五位原告共同的委托代理人：吴志君，安徽徽达律师事务所律师。
被告：合肥市第五人民医院。
法定代表人：刘辉，院长。
委托代理人：傅成林，安徽原声律师事务所律师。
委托代理人：张孝金，安徽原声律师事务所实习律师。
被告：安徽省立医院。
法定代表人：许弋良，院长。
委托代理人：方维亮，安徽省立医院法律顾问。
委托代理人：代光敏，安徽华人律师事务所律师。
被告：安徽医科大学第二附属医院。
法定代表人：张新书，院长。
委托代理人：郝淑红，安徽天瑞律师事务所律师。
原告蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权蔡新华诉被告合肥市第五人民医院（以下简称市五院）、安徽省立医院（以下简称省立医院）、安徽医科大学第二附属医院（以下简称安医二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年6月5日立案受理，依法由审判员孔静适用简易程序于2014年8月11日公开开庭进行了审理。原告蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华及其共同的委托代理人吴志君，被告市五院的委托代理人傅成林，被告安医二附院的委托代理人郝淑红到庭参加诉讼。被告省立医院经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华诉称：2011年10月31日，张桂荣因胸前、后背、颈部周围、面部、头部、双侧上肢直到手指尖疼痛至市五院门诊救治。市五院门诊诊断张桂荣为糖尿病、眼病、周围神经病变、脑梗后再梗、支气管炎，要求张桂荣住院进行治疗。2011年11月1日9时30分，张桂荣入住市五院内一科病房28床，予进一步检查治疗。张桂荣的心电图检查提示表明“T波倒置”，系“心肌梗死”的典型症状，而市五院未对此给予足够重视，没有给张桂荣进行其他任何相关的必要检查，仍主观推断张桂荣系糖尿病神经病变，草率盲目地给张桂荣用药治疗。2011年11月2日晚，张桂荣病发严重，身体极其痛苦，但市五院的值班护士杨和医生张却没有通知张桂荣的家属，并且当班护士何还因小事与张桂荣发生争吵，致张桂荣病情加重，张桂荣无奈之下只能半坐着熬到天亮。2011年11月3日早晨，张桂荣在做钡餐和B超检查后呕吐不止，疼痛加剧、病情急剧恶化。市五院在张桂荣住院期间，仅凭主观臆断认定张桂荣为糖尿病神经病变，其诊断明显错误，且其错误治疗行为直接导致张桂荣病情加重直至死亡。张桂荣病情加重后被送至省立医院救治，省立医院确诊张桂荣为急性心肌梗死，但未能进行有效救治导致张桂荣死亡。安医二附院作为市五院的联营合作单位，曾安排该院医生对张桂荣进行治疗，但未尽到诊疗注意义务，导致损害后果发生。现蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华诉至法院，请求判令：市五院、省立医院、安医二附院连带赔偿蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华医疗费2036.05元（其他损失待相关法医学鉴定后再行追加），并承担本案的诉讼费用。
在本案审理过程中，蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华将诉讼请求变更为：市五院、省立医院、安医二附院按照70%的责任比例连带赔偿蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华各项损失353435.3元（其中医疗费2036.51元、护理费390元、营养费120元、住院伙食补助费120元、交通费5400元、死亡赔偿金392938元、丧葬费23903元、精神损害抚慰金80000元，共计504907.51元），并承担本案的诉讼费和鉴定费。
市五院在庭审中辩称：1、张桂荣自身疾病是导致其死亡后果的主要原因，鉴定机构的鉴定意见比较牵强，仅提供法院参考，但不能作为定案依据；2、蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华要求市五院、省立医院和安医二附院承担连带赔偿责任缺乏法律依据，按照70%的责任比例承担赔偿责任不予认可；3、蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华各项诉请数额过高，缺乏事实和法律依据：死亡赔偿金应当考虑张桂荣的死亡年龄，精神损害抚慰金数额过高。
安医二附院在庭审中辩称：蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华不能证明张桂荣与安医二附院存在医患关系，也不能证明安医二附院与市五院之间为联营合作关系。事实上，安医二附院与市五院之间只是战略合作关系。张桂荣未到安医二附院就诊，也无证据证明安医二附院对张桂荣进行了会诊，即使进行了会诊，根据《安徽省高院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第六条（五）项的规定，医疗机构外请专家进行医疗活动产生的医疗纠纷，以邀请医疗机构为被告。故安医二附院不是本案的适格主体，不应当承担赔偿责任。
省立医院未答辩。
经审理查明：2011年11月1日，张桂荣因活动后心慌、胸闷、气喘半年余，双上肢、胸背部疼痛1周至市五院救诊，市五院对张桂荣初步诊断为：心功能不全；高血压病、高血压心脏病；冠心病、心绞痛？；糖尿病、糖尿病视网膜病变？；支气管炎；脂肪肝；肾结石；脑梗塞后；胃HP感染。住院后进一步诊断为：心功能不全、冠心病；原发性高血压病、高血压性心脏病；2型糖尿病、糖尿病眼病、肾病、周围神经病变；脑梗死；慢性支气管炎。住院治疗期间，市五院给予张桂荣血尿常规、生化、胸片、心电图等检查，并给予Ⅱ级护理及药物等治疗。同年11月3日，张桂荣病情加重，转入省立医院住院治疗，入院诊断为：冠心病、急性心肌梗死、心源性休克、泵衰竭；高血压病；2-糖尿病；脑梗塞。张桂荣经抢救无效，于2011年11月4日死亡。死亡诊断为：冠心病、急性心肌梗死、心源性休克、泵衰竭、心跳呼吸骤停；高血压病；2-糖尿病；脑梗塞。
案件审理过程中，本院根据蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华以及市五院、省立医院的申请，委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，委托事项为：1、市五院和省立医院对张桂荣做出的医疗行为有无过错；2、如有过错，则市五院和省立医院的医疗过错与张桂荣的损害后果之间有无因果关系；3、如有因果关系，参与度是多少。该中心分别出具（京）法源司鉴（2014）临鉴字第101号和103号司法鉴定意见书。
第101号司法鉴定意见书认为：张桂荣符合急性前壁心肌梗塞、心源性休克、心力衰竭致死亡的临床特点。市五院在入院早期对患者心脏病情的认识存在不足，未能及时诊断其不稳定型心绞痛。在治疗方面，医院按照冠心病给予了一定改善心肌缺血、抗血小板聚集等药物治疗；但因对患者病情认识的不足，故未能要求患者卧床休息，持续心电监测，加强护理，向患方告知病情以便取得患方理解和配合诊治，未能充分防范患者不稳定性心绞痛的不良发展和及时诊治急性心肌梗死。患者在心脏病情进一步加重后未能得到及时检查、诊断和治疗，且2011年11月3日白天进行彩超、上消化道造影检查，可进一步加重心脏负荷，对冠心病病情发展、预后具有不利影响。患者病情恶化时不宜搬动，应就近及时诊治，病程中记载医院向患方告知病情危重，随时有生命危险，但未见下一步的治疗方案。综上，市五院对患者冠心病病情认识不足，未能及时诊断和治疗，与患者冠心病病情进展、恶化具有因果关系。但认定因果关系程度时需考虑的因素有：1、患者自身存在冠心病是发生心绞痛、心肌梗死病情的病理基础；2、医院医疗过错和医疗水准因素；3、缺乏2011年11月2日夜间患者是否与护士发生争执的法庭调查事实情况和责任归属的认定；4、缺乏2011年11月3日5时20分患者是否存在拒绝检查和治疗的法庭调查事实情况和责任归属认定；5、缺乏尸检资料因素。基于以上因素分析，鉴定意见为：市五院对张桂荣的医疗行为存在过错，与张桂荣死亡结果具有因果关系，法医学立场分析过错因果关系程度介于次要作用和共同作用因果关系之间范围。
第103号司法鉴定意见书认为：患者张桂荣收入省立医院时，病情已极危重，且依据病史记载其急性心肌梗死发病时间近24小时，失去溶栓和PCI介入治疗最佳时机，增加医院的治疗难度，也提示患者病情救治难度大、预后不良。省立医院对患者张桂荣的诊疗行为不存在医疗过错。
另查明：张桂荣出生于1948年3月2日，户籍登记类别为非农业家庭户，其法定继承人有：蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华。张桂荣治疗期间自付医疗费1899元。
再查明：市五院与安医二附院系战略合作关系，安医二附院在市五院增挂“安徽医科大学第二附属医院”的牌子。
上述事实，有蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华提供的身份证、常住人口登记表、户口本、照片、死亡医学证明书、居民死亡殡葬书、死亡小结、出院小结、医疗费发票、用药清单、门诊病历、住院通知单、心电图检查报告单、CT检查报告单、影像检查报告单、检查报告、生化检验报告单、护理记录单、各项检查报告单，市五院提交的住院病案，安医二附院提供的医疗机构执业许可证、战略合作框架协议书，省立医院提交的住院病案，本院委托鉴定的（京）法源司鉴（2014）临鉴字第101号、103号司法鉴定意见书等证据，以及当事人当庭陈述等予以证明。对于蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华提交的录音光盘和名片，达不到其证明目的，本院不予采信。
本院认为：本案的争议焦点有：一、张桂荣与安医二附院是否存在医患关系。二、市五院的过错和损害后果之间的因果关系参与度如何确定。关于焦点一，本院认为，蔡传华等提交的张桂荣在市五院治疗的所有的病案材料均未显示安医二附院参与了张桂荣的诊治过程，不能仅以安医二附院在市五院挂牌就认定张桂荣与安医二附院形成医患关系。故蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华要求安医二附院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于焦点二，蔡传华等主张2011年11月2日夜间张桂荣与护士发生争执，但未能提供有效的证据予以证实，本院对该主张不予采信。市五院在2011年11月3日的病程记录中记载患者拒绝检查及治疗，但蔡传华等持有异议，鉴于此时急诊检查对患者病情及时发现、诊治的重要性，而病历中缺乏可以明确医院向患者说明了检查重要性而患者坚持拒绝检查的资料，以及此时患者有病情变化而缺乏相关护理记录与病程记录相互印证的资料，故市五院因对此事实承担举证不能的不利后果。基于以上两个事实的认定，并结合鉴定机构的鉴定意见，本院酌定市五院承担45%的赔偿责任。
关于蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华主张的损失本院认定如下：1、医疗费，本院确定为1899元；2、护理费，张桂英住院3天，本院参照2011年度安徽省居民服务和其他服务业在岗职工平均工资27929元的标准，计算护理费为230元；3、住院伙食补助费，确定为60元（20元／天×3天）；4、营养费，酌定为60元；5、交通费，根据张桂英的治疗情况以及家属处理丧葬事宜等，交通费酌定为2000元；6、死亡赔偿金，张桂英户籍登记类别为非农业家庭户，故应按照城镇居民标准即安徽省上一年度城镇居民人均可支配收入计算，确定为392938元（23114元／年×17年）；7、丧葬费，参照安徽省上一年度职工月平均工资标准计算6个月，确定为23903元（47806元／年÷2）。上述合计421090元，应由市五院承担45%的赔偿责任。另外，根据市五院的过错程度以及当地的生活水平，精神损害抚慰金酌定为3万元。综上，市五院应赔偿蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华219490.5元（421090元×45%＋30000元）。此外，省立医院的医疗行为没有过错，不承担赔偿责任。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告合肥市第五人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华219490.5元；
二、驳回原告蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取为3381元，由蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华负担1281元、合肥市第五人民医院负担2100元。鉴定费20000元，由蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华负担15000元，由合肥市第五人民医院负担5000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。
审判员 孔 静
二〇一四年九月五日
书记员 程业英
附：本案适用的法律条文
1、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
4、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。
5、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。