上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民一（民）初字第2285号
原告顾某甲。
法定代理人冯某某，住上海市。
委托代理人顾某乙，住上海市。
委托代理人顾学梅，住上海市。
被告上海市徐汇区中心医院，住所地上海市。
法定代表人朱建民，院长。
委托代理人徐勇，上海市康正律师事务所律师。
原告顾某甲诉被告上海市徐汇区中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年4月1日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年5月27日对本案公开开庭进行了审理，原告顾某甲的法定代理人冯某某及委托代理人顾某乙、顾学梅，被告上海市徐汇区中心医院的委托代理人徐勇到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意简易程序审理期限到期后继续适用简易程序。本案现已审理终结。
原告顾某甲诉称，2012年12月12日17时许，原告在家中摔倒后被120送至被告处。经CT检查，出血量15ml左右。第二天早上再次CT检查，出血量没有增加，血块也已凝固。在此期间，原告除了左半身行动障碍外，一切正常。12月13日下午，被告医生找家属谈话，介绍病情，提出了手术治疗方案。手术于当天16时进行。术后，原告被送至ICU。直到原告病情不断恶化并危及生命，被告才通知家属。2013年1月某日8时，家属申请封存病历，但直到16时才得以封存。2013年2月中旬，原告家属书面提出对于手术的异议，被告承认有责任，但不同意出具书面反馈，不接受将原告转至普通病房的要求，仅同意家属至ICU进行陪护。2013年2月，原告苏醒。数月后，原告才恢复语言能力，但精神容易失控，自控能力变差。由于术后脑血管再次破裂出血，长期处于昏迷状态，原告的全身肌肉严重萎缩，经长期康复治疗，仍然无效。目前，原告只能卧床，左半身肌力全无，右半身肌力无法对抗地心引力，仅能带动关节活动，生活无法自理，又因精神状态及自控能力差，造成护理困难。原告起诉要求被告对以下项目承担70%的责任：护理费413，184元（5，380元／月×16年×40%）、营养费3，720元（40元／天×3个月）、残疾赔偿金610，688元（47，710元／年×16年×80%）、家属误工费10，000元（冯某某、顾某乙）、交通费25，000元，另要求被告赔偿医疗费21，700元、鉴定费7，800元、精神损害抚慰金100，000元，要求保留主张后续医疗费、残疾辅助器具费的诉权。
被告上海市徐汇区中心医院辩称，本案医疗纠纷经两级医学会鉴定，相关责任清楚，被告同意在30%-50%之间承担责任。对于原告的具体诉讼请求，对原告提供的医疗费发票真实性无异议；原告主张的误工金额过高，且仅提供误工证明，未能提供税单、银行明细，故被告不认可；对于往返医院证明，系证人证言，应当出庭接受质证；对于与就诊记录对应的交通费予以认可，其余不予认可；护理费主张过高，被告认可按照1，200元／月的标准计算14年；营养费认可按照30元／天的标准计算；残疾赔偿金按照47，710元／年的标准，原告实际年龄进行计算；精神损害抚慰金过高。
经审理查明，2012年12月12日原告因“左侧肢体乏力半天伴摔倒一次”入住被告处。据住院病案记载：患者今日17时上厕所时体位改变至头晕，随之跌倒，同时伴有左侧肢体乏力，发作时头部着地。当时患者意识清晰，及时呼救，患者自觉头晕伴视物旋转。急诊来院查头颅CT：右侧基底节区出血。有高血压史10余年，血压控制不佳，痛风史4年余。入院时本科检查：神志清楚，对答切题，言语欠流利。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射存在。双侧鼻唇沟对称，伸舌偏左。咽反射存在，饮水实验0级，颈软，无抵抗。右侧肢体肌力Ⅴ级，左上肢肌力0-Ⅰ级，左下肢肌力Ⅲ级，肌张力正常。左侧Babinski征（＋）。双侧痛温觉及共济试验不配合。入院后诊断：①脑出血（右基底节，NIHSS评分10分）；②高血压病3级（极高危）；③痛风。给予止血、降颅压、降血压、营养神经、支持等治疗。12月13日检查报告凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14.5秒），国际标准化比值0.95（参考值0.75-1.15），部分凝血活酶时间27.5秒（参考值26.5-40秒），D-二聚体5.31ug／ml（参考值0-1.5ug／ml），纤维蛋白原1.9g／L（参考值2-4g／L），抗凝血酶活性77%（参考值80%-120%）。上午急查头颅MRA：未见颅内有动脉瘤存在。复查头颅CT：右侧基底节脑出血与昨晚CT片比较，血肿量无明显增大。当日下午15：00原告在局麻下行“立体定向置软管右基底节脑内血肿清除引流术”，术中用注射器自引流管缓慢抽吸出陈旧血性液体（为不凝血块）约10ml，随后见新鲜血性液流出。进管深度头皮下6cm，切口处全层缝合头皮固定引流管。术后予以止血、抗感染、支持等治疗。复查头颅CT提示右侧基底区血肿增大。19时原告神志欠清，呼之无反应，鼻导管吸氧，3L／min。检查呼吸音略粗，未闻及罗音。12月14日9时原告嗜睡，对刺激有反应，无应答，右侧上下肢有活动，双瞳孔小2mm，对光反应存在，双眼下视，向右侧斜视，可见水平震颤。打鼾样呼吸，双肺呼吸音粗。引流通畅，见红色液体流出。考虑原告有脑水肿，颅压高表现。12时原告神志不清，鼾样呼吸，左侧偏瘫，双眼向右下斜视，血压164／72mmHg，双侧Babinski征（＋）。下午原告氧饱和度在91%以下，并逐渐下降，经面罩吸氧仍升高不明显。15：40给予气管插管呼吸机辅助通气。16时原告昏迷。18时体温38.2℃，考虑存在肺部感染，调整抗生素，加用美罗培南。19：30原告神志呈嗜睡状，呼之可睁眼，双侧瞳孔等大等圆，光反应迟钝，直径2mm，右侧肢体不自主活动，左侧肢体无活动，病理征阳性，头部引流自颅内引流出暗红色血性液体50ml。12月18日胸部CT报告：二肺炎症（以左下肺为著）。头颅CT提示：右侧基底节脑出血引流术后，与前片相仿。蛛血，右侧筛窦炎。12月19日在局麻下行气管切开术，吸出大量黄色脓痰，取标本送培养。同日摄片提示两肺炎症（以两下肺为著）。12月21日痰培养“白色念珠菌阳性”，调整抗生素，加用大扶康。12月24日血培养（-），当日拔除脑部血肿引流管。同日胸部平扫提示：两肺炎症，左下肺实变。12月25日原告神志不清，双瞳孔不等大，左侧直径2.0mm、右侧直径1.5mm，对光反射迟钝。12月28日下午在床旁行纤维支气管镜检查＋肺泡灌洗术。吸出大量黄脓痰液。华山医院抗生素研究所会诊后建议加大美罗培南和舒普深抗菌素的用量。12月31日胸部CT报告：两肺炎症，以左下为主（较12月24日片略吸收）；血培养无细菌生长。2013年1月1日原告体温36℃，24小时尿量2350ml，有时可见睁眼，双侧瞳孔2mm，等大等圆，对光反射存在。呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，可闻及少许干、湿罗音。查血发现原告有肾功能不全，予肾必氨静脉滴注。1月2日减少抗生素剂量。1月6日患者神志欠清，气道分泌物多，呈黄脓痰，血压157／68mmHg，心率98次／分，呼吸21次／分，氧饱和度96%。双肺呼吸音粗，可及干湿罗音。床边B超检查提示：左侧胸水中一大量。1月8日痰细菌培养（-），停用替加环素和舒普深。1月10日超声提示：双侧胸腔积液（少量）。1月13日复查头颅CT提示（血肿）较12年12月31日片明显吸收。1月14日胸部CT平扫提示：两肺炎症，左肺下叶炎性改变；两侧胸腔少量积液。1月16日原告肝功能有异常，与谷光甘肽治疗。当日被告院内大会诊，其后邀外院多方会诊。1月25日原告神志尚清，呼之有反应，血压134／86mmHg，脱机吸氧。1月27日肾功能检测正常。1月28日联系康复科协助术后恢复。2月25日双下肺呼吸音较低，可闻及干罗音。摄胸片提示：右上肺少许炎症。3月26日拔除气管插管。原告在被告处康复治疗至今，目前病情尚稳定。
原告认为被告医疗行为存在过错，造成原告人身损害，故提起本案诉讼。
本院委托上海市普陀区医学会对本案医疗纠纷进行医疗损害鉴定。该会分析认为：患者因高血压性脑出血，医方给予钻孔血肿腔内置软管引流术，术后颅内再出血，目前偏瘫、生活不能完全自理。1、根据临床表现与头颅CT，医方诊断“右侧基底节出血”，诊断正确。2、头部引流管处理及抗感染治疗符合规范。3、手术指征不明确。患者脑出血量15ml左右，再次复查出血量无明确增加，但以改善患者神经功能（术前偏瘫）进行手术并非完全禁忌，而非“挽救生命”行手术。现场提问医患双方明确为改善神经功能而手术，术前告知应明确。4、术后再出血可能为疾病本身进展的结果，与手术的相关性不能完全确定。5、术前已存在神经功能障碍，疾病进展可加重神经功能障碍，故医方承担次要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在“手术指征不明确、术后再次出血与手术相关性不能完全排除”的医疗过错，与患者偏瘫、生活不能完全自理的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为二级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3，500元。
原告对上述鉴定提出异议，本院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：1、患者发病初始因左侧肢体乏力伴摔倒症状求诊，急诊影像学检查提示右基底节区血肿，医方诊断高血压性脑出血正确。2、高血压脑出血是高血压病程中一种可以危及患者生命及器官功能障碍的严重情况，起病急骤、发展迅速，而患者有长期高血压病史，血压控制不佳，入院时检查左侧肢体肌力已有减退，自身的神经功能障碍病理基础也是目前后果不可忽略的因素之一。3、患者引流术后出现颅内血肿增大、肺部感染等情形，在现有医学条件下尚难以完全避免；医方亦采取了止血、抗感染等相应的处置，未发现违反神经科的医疗原则。但医方存在以下问题：1、手术指证：患者自身意识清醒，12月12日头颅CT检查右侧基底节区出血量约20ml，影像表现脑结构中线无移位，次日术前复查CT血肿无明显扩大，故行立体定向软管血肿清除引流指证不强。2、术前告知：医患双方现场确认，手术目的是改善神经功能为主，与术前书面告知内容（挽救生命、缩短住院日）并不相符。同时医方未就患者除手术外的替代治疗方案（即可以保守治疗）履行了相关告知。患者目前遗留肢体瘫痪等症状，与脑出血并破入右侧侧脑室有关，除自身病情和手术风险因素外，与医方的上述医疗过失也有实际的相关性。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在手术指证不强的医疗过错，与患者顾某甲的目前状况存在对应的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者顾某甲目前的人身损害等级为二级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为：对等责任。原告支付鉴定费3，500元。上海市医学会另出具三期鉴定意见，确认休息期为：24个月，护理期为：终身部分护理，营养期为：3个月。原告支付鉴定费800元。
对上述鉴定意见，原告不认可上海市普陀区医学会的鉴定意见。对于上海市医学会的鉴定意见，原告认为，被告没有给原告其他治疗方案，仅告诉原告如果不做手术就会瘫痪，给予原告及家属的考虑时间很短，另原告了解到，原告出血较小，不需要手术；原告术后出现重度昏迷，此时原告需要进行手术，但被告没有进行手术，被告的不作为造成原告损害；鉴定时，鉴定专家提出了被告手术问题，但鉴定结论为对等责任，责任程度过低，另专家曾要求被告补充内科医生动刀的聘用证。对于三期鉴定意见，原告对“部分护理”有异议，原告认为需要完全护理。
对上述鉴定意见，被告上海市徐汇区中心医院均无异议，要求综合考虑两份鉴定意见，确认被告的责任。
另查明，原告系本市非农户口。原告入住被告处，期间支付预交款10，810元，支付门诊医疗费1，650元。原告2012年12月19日在上海市胸科医院支付医疗费4，896.50元，12月21日购买外购药（人免疫球蛋白）支付3，366元。
再查明，上海XX电气系统有限公司于2015年5月27日出具误工证明，证明顾某乙系其员工，月收入为10，250元，因其父与医院发生医疗纠纷，于2012年12月14日至2013年2月8日期间总计30天未上班，扣发期间工资10，000元。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、预交款发票、户口簿、鉴定费发票、交通费发票、误工证明，被告提供的病史，另有上海市普陀区医学会医疗损害鉴定意见书、上海市医学会医疗损害鉴定意见书及三期鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过两级医学会组织鉴定，根据鉴定意见及原、被告的陈述，本院认为，上海市医学会的鉴定意见书对于被告的医疗过错以及与原告所受人身损害后果之间的因果关系已作出了充分的说明，确认被告存在手术指证把握不强，术前告知不当的过错，该过错与原告目前损害后果有关，上海市医学会作出的鉴定意见客观、充分，原告虽有异议，但未能提出充分依据反驳鉴定意见，故对原告的异议本院不予认同，对该鉴定意见本院予以认同。本院根据被告的过错程度，酌情判令被告承担50%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：本院凭据确认原告已支付的医疗费9，912.50元；对于原告支付的预交款10，810元，由于原告住院的医疗费用尚未结算，损失并不明确，故对该预交款本院暂不处理；本院根据鉴定所确定的营养期限，确认营养费3，600元；截止上海市医学会确定原告伤残等级之日，原告已年满65周岁，故残疾赔偿金计算年限应为15年，本院确认残疾赔偿金为572，520元；原告主张家属误工费10，000元，提供了误工证明，未能提供劳动合同、税单等其他证据予以印证，仅根据该份证据尚不足以证明其主张，故对原告主张的金额本院不予认定，本院考虑到原告家属处理纠纷需要，酌情确认误工费5，000元；原告主张交通费，未能提供足额票据予以印证，故对原告主张的金额本院不予确认，本院酌情根据家属探望、护理原告需要，确认交通费5，000元；根据鉴定意见，原告需要终身部分护理，且原告术后即发生损害，需要护理依赖，故原告主张的护理年限较合理，本院酌情予以确认，另本院结合本市护工市场及原告护理依赖情况，酌情确认按照1，200元／月的标准计算护理费，故护理费计230，400元；本院确认精神损害抚慰金40，000元。对于上述赔偿项目，由被告按照50%的赔偿份额予以赔付。原告要求保留主张后续治疗费、残疾辅助器具费的诉权，符合法律规定，本院予以确认，原告可待相关损失发生后再行主张。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
被告上海市徐汇区中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告顾某甲护理费230，400元、营养费3，600元、残疾赔偿金572，520元、家属误工费5，000元、交通费5，000元、医疗费9，912.50元、精神损害抚慰金40，000元，共计866，432.50元的50%计433，216.25元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12，454元，减半收取计6，227元（原告已缴纳6，796元），由原告顾某甲负担2，227元，被告上海市徐汇区中心医院负担4，000元。鉴定费7，800元（原告已缴纳），由被告上海市徐汇区中心医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 怡
二〇一五年八月十九日
书记员 顾婷艳
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。