嘉兴市秀洲区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）嘉秀商初字第636号
原告：嘉兴市全顺汽车维修有限公司。
法定代表人：沈月春。
委托代理人（特别授权代理）：葛丙锋。
被告：永安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司。
负责人：孟涛。
委托代理人（特别授权代理）：马继远。
委托代理人（特别授权代理）：唐国亮。公民身份号码：3304111985********。
原告嘉兴市全顺汽车维修有限公司（以下简称全顺公司）与被告永安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司（以下简称永安保险公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2014年10月31日受理后依法适用简易程序进行审理。2014年11月27日，本院公开开庭审理本案，原告委托代理人葛丙锋，被告委托代理人马继远、唐国亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告全顺公司起诉称：原告所有的浙f×××××号重型专项作业车在被告处投保了交强险与商业险，保险期间为2011年10月11日至2012年10月10日。2012年5月6日，原告工作人员李慈坤驾驶保险车辆在嘉兴市秀洲区07省道新塍路口与同向由北向南张青骑行的电动自行车相撞，致电动自行车乘员周敏受伤。2014年8月11日，嘉兴市秀洲区人民法院出具（2014）嘉秀王民初字第159号民事调解书，载明：永安保险公司在交强险范围内赔偿周敏损失120560元，于2014年9月11日前支付；李慈坤、全顺公司赔偿周敏其余损失432240元，扣除已付80000元及永安保险公司在商业险范围内支付80000元，余款272240元于2014年9月11日前支付。该起事故中，永安保险公司共支付保险理赔款447379.59元，但对周敏损失中的化验费240元、材料费79190.85元、床位差价3568元、手术费4890元，共计87888.85元未予理赔。原告认为，周敏所花医疗费为治疗所必需，医院采取的治疗方法虽然导致医疗费用增加，但客观上避免了截肢风险，节省了被告的保险理赔费用，原告主张的该部分费用应由被告理赔。为此，请求判决被告赔偿保险金87888.85元，并承担本案诉讼费用。
被告永安保险公司答辩称：原告的诉讼请求为非医保费用，属于保险条款约定的责任免除范围。原告称该医疗费系治疗所必需，但未提供证据证明实施该治疗方法后避免了截肢风险，故被告不应承担该项费用。
在审理中，原被告进行了举证和质证。原告全顺公司提交以下证据：
1.本院于2014年8月11日出具的（2014）嘉秀王民初字第159号民事调解书（复印件）一份，调解主文：一、永安保险公司在交强险范围内赔偿周敏损失120560元，扣除已付10000元，余款110560元于2014年9月11日前支付；二、李慈坤、全顺公司赔偿周敏其余损失432240元，扣除已付80000元及永安保险公司在商业险范围内已付80000元，余款272240元于2014年9月11日前支付。原告称该民事调解书已履行完毕，调解书主文第二项李慈坤和原告应赔偿的费用实际由原告赔付，因为李慈坤是原告员工。被告对证据及原告的陈述无异议，并称，该案周敏请求的金额为582873.29元，赔偿范围主要包括医疗费、伙食费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金（一个九级、两个十级伤残）、被抚养人生活费、交通费、精神损失费、鉴定费。对此，原告无异议。本院认证认为，当事人对证据本身无异议，对于该证据及原被告陈述的事实予以确认。
2.2014年9月19日永安保险公司出具的《人伤费用审核明细表》一份，载明对于周敏在本案所涉事故中的损失，原告索赔医疗费用271921.84元，合理费用为1666574.43元，剔除费用计105347.41元，其中包括化验费240元、材料费79190.85元、床位差价3568元、手术费4890元，等；原告索赔其他费用280805.16元均属合理费用；医疗费发票、费用清单42页（复印件，费用清单中列明“（非／离）封闭创伤负压引流套装”属非医保范围，使用数量26件，单价2300元，计59800元）。以上证据，原告用以证明被告对周敏损失中化验费、材料费、床位差价、手术费，合计87888.85元未予理赔。原告并说明，费用清单前标“×”表示保险公司不予理赔，标“-”按照乙类药品扣除5%理赔。
被告对该证据及原告的陈述无异议，本院予以确认。
3.永安保险公司保单抄件两份，用以证明原告所有的浙f×××××号重型专项作业车在被告公司投保交强险和商业险，保险期间自2011年10月11日0时至2012年10月10日23时59分59秒，商业第三者责任险保险金额50万元，并投保不计免赔险。被告质证后无异议，本院对该证据予以确认。
4.浙江新安国际医院骨科、医保办于2014年9月25日、10月13日出具的证明各一份，内容分别为：周敏手术中见肌肉严重挫伤，胫骨外露，小腿有截肢可能，用封闭负压引流装置（vsd）作用保护创面与外界空气相对隔离，促进肉芽组织生长，减少骨外露面积，为二期植皮手术创造良好的环境，封闭负压引流装置（vsd）在本次手术中起到关键作用；周敏于2012年5月11日因车祸入住该院，病区使用封闭负压引流装置（vsd）治疗，该耗材使用时在该院未进入医保范围，故费用类别显示为【非／离】，该耗材于2012年8月30日在该院纳入医保范围，现在的费用清单显示类别为【是】。原告称，该部分新纳入医保范围的费用在本案中涉及金额72190元。
被告质证后称：对证据本身无异议，但对关联性有异议，该份证据证明手术需要这么一个装置，但未提起是必要装置，或者一定要这个装置，或者说另外装置可以代替；费用清单材料项目中封闭创伤写明是非医保，对应费用59800元，时间从2012年5月开始；对于该耗材于2012年8月30日纳入医保范围有异议，应当由医保部门提供正式规定文件，而不是有医院提供相应证明。本院认证认为：对于伤者治疗效果情况，仅有治疗医院的判断尚不足以认定；对于该材料纳入医保的时间界限，证据与下列本院调取的社保部门出具的证明有差异，应以社保部门出具的证明为准。
被告永安保险公司向本院提交以下证据：
原被告于2011年10月8日签订的交通事故强制责任保险单（副本）、机动车辆商业险责任免除明确说明书（其中第二条第（八）项记载“超出国家基本医疗保险标准的治疗费用”保险人不负责赔偿，原告在投保人声明栏加盖公章，声明内容为“保险人对上述责任免除条款已明确说明和告知，本人对上述免责条款的内容、概念和法律后果均已明了，并已知悉《投保单》上的特别提醒内容，同意接受上述条款，愿意履行法律和条款规定的各项义务，所填写内容的真实性由本人负责”）、强制险费率浮动告知单各一份，被告用以证明对于超过医疗保险标准范围的医疗费，保险公司不予理赔。
原告质证后称：对证据的真实性无异议，但对证明内容有异议：（1）责任免除告知单未特别提示责任免除事项，而且国家医疗保险未列明，投保人不清楚；（2）该保险合同属格式合同免责条款，加重对方责任，无效。本院认证认为，当事人对证据的真实性无异议，予以确认，至于该条款的效力，本院将在论理部分阐明。
审理中，本院向嘉兴市社会保障事务局调查，该局城乡居民（合作）医疗待遇处于2015年1月19日出具《证明》一份，内容为：据《浙江省人力资源和社会保障厅调整基本医疗保险部分医疗服务项目的通知》（浙人社发（2012）230号），专用创面覆盖材料为f33160290200负压封闭引流术适用材料，从2012年9月1日纳入属基本医疗保障支付范围。
原告质证后无异议。被告对证据无异议，但认为出院清单列明该材料属非医保范围，伤者在纳入医保范围前使用，保险公司不应赔偿。本院认证认为，该证据为社保部门根据规范性文件出具，对其效力予以确认。
根据以上确认的证据及当事人陈述，本院认定案件事实如下：
2010年10月8日，原告就其所有的浙f×××××号重型专项作业车在被告公司投保交强险和商业险，保险期间自2011年10月11日至2012年10月10日，商业第三者责任险保险金额50万元，原告并投保不计免赔险。投保时，被告制作了《机动车辆商业险责任免除明确说明书》，其中第二条第（八）项记载，“超出国家基本医疗保险标准的治疗费用”保险人不负责赔偿，原告在内容为“保险人对上述责任免除条款已明确说明和告知，本人对上述免责条款的内容、概念和法律后果均已明了，并已知悉《投保单》上的特别提醒内容，同意接受上述条款，愿意履行法律和条款规定的各项义务，所填写内容的真实性由本人负责”的投保人声明栏加盖公章。
2012年5月6日，原告工作人员李慈坤驾驶保险车辆在嘉兴市秀洲区07省道新塍路口与同向由北向南张青骑行的电动自行车相撞，致电动自行车乘员周敏受伤，交警部门认定李慈坤负全部责任。2014年7月7日，本院受理周敏诉永安保险公司、李慈坤、全顺公司机动车交通事故责任纠纷一案（（2014）嘉秀王民初字第159号），并于2014年8月11日出具民事调解书，调解主文内容为：永安保险公司在交强险范围内赔偿周敏损失120560元，扣除其在交强险范围内已付10000元，余款110560元于2014年9月11日前支付；李慈坤、全顺公司赔偿周敏其余损失432240元，扣除已付80000元及永安保险公司在商业险范围内已付80000元，余款272240元于2014年9月11日前支付。现该民事调解书已履行完毕，调解书主文第二项内容实际由全顺公司履行。此后，原告向被告申请理赔。2014年9月19日，永安保险公司出具《人伤费用审核明细表》，载明对于周敏在本案所涉事故中的损失，原告索赔医疗费用271921.84元，合理费用1666574.43元，剔除费用计105347.41元；索赔其他费用280805.16元均属合理费用。对于周敏医疗费中的化验费240元、材料费79190.85元（其中“封闭创伤负压引流套装”使用数量26件，单价2300元，计59800元）、床位差价3568元、手术费4890元，合计87888.85元，被告未予理赔。
另可认定，周敏治疗中使用的封闭负压引流装置（vsd）在使用当时未纳入我省医保范围，治疗医院出具的材料费用类别显示为【非／离】，2012年9月1日，该材料纳入我省医保范围。
本院认为：原被告签订的交强险及商业险保险合同合法有效，对当事人具有法律约束力。本案交通事故发生后，被告在交强险和商业第三者责任险范围内就周敏损失进行过赔偿，对此当事人无争议。本案争议焦点在于，对于被告理赔时剔除费用中的化验费240元、材料费79190.85元、床位差价3568元、手术费4890元，共计87888.85元，被告是否可基于免责条款免除赔偿责任。对此，被告出具的《机动车商业险责任免除明确说明书》第二条第（八）项记载“超出国家基本医疗保险标准的治疗费用”保险人不负责赔偿，原告在投保人声明上也加盖了公章，应当认为被告已尽到保险法第十七条规定的明确说明义务。但是，上述条款以格式合同形式订立，其内容有歧义，特别是判断“超出国家基本医疗保险标准的治疗费用”的基准时存在不同理解（原告主张理赔时，被告主张治疗时），此种情形下，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，应当作出不利于条款提供者的解释，即应当作理赔时超出国家基本医疗保险标准的治疗费用保险公司不负赔偿责任的解释。再则，就社会妥当性而言，保险公司在理赔时依据理赔时的保保规定对被保险人提交的材料进行审核，从而确定保险赔偿范围和金额具有合理性，治疗医院清单中标示的“是”或“非”并非确定赔偿范围和金额的最终依据。故此，被告应对本案所涉封闭负压引流装置费用59800元予以理赔，对原告的此部分请求，本院予以支持。原告主张被告理赔其他费用，但未提交相应证据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告永安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司于本判决生效后十日内在商业第三者责任保险范围内赔偿原告嘉兴市全顺汽车维修有限公司封闭负压引流装置医疗费用59800元。
二、驳回原告嘉兴市全顺汽车维修有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费999元（已减半收取），由原告嘉兴市全顺汽车维修有限公司负担351元，被告永安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司负担648元；被告负担部分费用在本判决生效之日起七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。（后附页）
审判员 李江平
二〇一五年一月二十一日
书记员 沈月勤