北京市石景山区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）石民再初字第2号
原告李洪兰（曾用名李红兰），男，1956年4月11日出生。
委托代理人郑磊，北京市隆安律师事务所律师。
原告范大巧，女，1956年5月15日出生。
原告李洪兰、范大巧之共同委托代理人李伟（二原告之子），男，1981年3月6日出生。
被告清华大学玉泉医院，住所地北京市石景山区石景山路*号。
法定代理人左焕琮，院长。
委托代理人聂学，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人燕云，女，1962年1月25日出生。
原告李洪兰、范大巧与被告清华大学玉泉医院（以下简称玉泉医院）医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李洪兰及其委托代理人郑磊、原告李洪兰、范大巧的共同委托代理人李伟、被告玉泉医院的委托代理人聂学、燕云到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李洪兰、范大巧诉称，2005年8月29日，二原告之女李敏因患病在玉泉医院治疗。在治疗期间，玉泉医院未经二原告同意的情况下，在李敏的胳膊上切开一个大口进行化疗，因为这次错误治疗导致李敏死亡，原告李洪兰、范大巧认为李敏死亡是玉泉医院的责任，应该承担赔偿责任。故诉至法院，要求玉泉医院赔偿：1、医疗费20677.6元；2、住院伙食补助费4200元；3、李敏住院期间李洪兰的护理费3844.39元；4、殡仪服务费1000元；5、丧葬费31338.5元；6、死亡赔偿金729380元；7、被扶养人（二原告）的生活费158386.66元；8、交通费38548.2元；9、住宿费2234.3元；10、餐饮费
15035.22元（以上交通费、住宿费和餐饮费均为李洪兰诉讼期间所产生的费用）；11、误工费148284元（2005年9月至今李洪兰一直打官司、去相关部门找医生咨询的费用）；12、其他合理费用，包含书籍费、打印费、扫描费、复印费、实验药品费、汽车来回托运费、笔本费、资料费、邮寄材料的合理其他费用6018.63元；13、通讯费17368.76元（包括电话费、手机费、手机卡费、手机充值费）；14、鉴定费5200元（包括原告单方2007年诉讼过程中在山东枣庄给李敏做的医疗过错的鉴定、2013年在山东泰安原告单方给范大巧做的劳动能力鉴定）；15、诉讼费4869元；16、出庭质证费500元；17、二原告的精神抚慰金20万元。以上共计1386885.17元。
被告玉泉医院辩称，2005年8月29日，原告之女李敏因口腔溃疡，唇周肿胀伴溃烂14个月入院治疗。入院时，患者口周肿胀明显，变形，皮肤黏膜糜烂、张口困难，口腔内有多处溃疡，最大1.5厘米。入院后，诊断为非霍奇金淋巴瘤（属恶性肿瘤），口腔感染。我院给予抗炎、营养支持、化学疗法等治疗，因李敏长期扎针，为了便于治疗我院考虑对其进行置管，经过原告李洪兰的签字确认后，对该病人采取置管手术。后患者病情逐渐加重，终因医治无效于2005年9月19日死亡。我院在对李敏的治疗过程中，严格遵守医疗规范，积极治疗，即使在患方拖欠大量医疗费的情况下，依然竭尽全力救治。我院诊疗行为没有任何过错。比照二原告在原审的诉讼请求，医疗费、误工费属于增加的诉讼请求，同意按照20%-40%的责任比例赔偿。交通费属于变更的诉讼请求，同意按照20%-40%的责任比例赔偿规定的因就医或者转院实际发生交通费；通信费属于增加的诉讼请求，但是该请求没有法律依据，并非法定赔偿项目，不同意赔偿；住宿费属于变更的诉讼请求，因法律规定只有客观原因导致患者不能住院的才赔偿住宿费，而李敏一直住院治疗，故该请求没有法律依据，不同意赔偿；住院伙食补助费属于增加的诉讼请求，统一按照20%-40%的责任比例赔偿李敏住院期间的伙食补助费；死亡赔偿金和丧葬费属于变更的诉讼请求，统一在原审请求范围内，按照20%-40%的责任比例予以赔偿；被扶养人生活费属于变更的诉讼请求，因李敏去世时仍是学生，尚未从事劳动并获得经济收入，并未承担抚养义务，且并无证据证明二原告丧失劳动能力且又没有生活来源，故不同意赔偿；精神损害抚慰金属于变更的诉讼请求，统一在原审请求范围内按照20%-40%的责任比例予以赔偿；相关费用属于增加的诉讼请求，因无法律依据，并非法定赔偿项目，故不同意赔偿。另被告已经按照原审判决支付了的赔偿款，重审判决的赔偿款中应当予以折抵。
经审理查明，原告李洪兰与原告范大巧系夫妻关系，两人生有三子女，其中李洪兰、范大巧和女儿李敏均为非居民户口。
原告李洪兰、范大巧之女李敏，于1983年4月16日出生，生前系山东曹县高三复读学生。因患”非霍奇金淋巴瘤”，曾于2005年6月在中国人民解放军三0七医院（以下简称三0七医院）住院治疗。后因三0七医院整体搬迁，于同年8月29日转入被告玉泉医院继续治疗。入院时，李敏伴口唇感染及发热等症。经治疗好转。2005年9月9日起，被告玉泉医院对李敏行化疗术，李敏病情平稳。2005年9月16日，因李敏长期化疗致外周输液困难，为便于输液，被告玉泉医院对李敏行经外周穿刺中心静脉置管术，由被告玉泉医院的医务人员曹桂华予以实施，但未能成功，李敏出血。次日，李敏在行化疗时有恶心、呕吐等不适反应，后陆续出现心率快、血压低、发热、休克等，经抢救无效于2005年9月19日死亡。诊断：非霍奇金淋巴瘤晚期，口唇感染，低蛋白血症，低血容量休克，播散性血管内凝血，多器官功能衰竭，颅内转移？消化道转移？
2006年1月，原告李洪兰向北京市丰台区人民法院（以下简称丰台法院）提起诉讼，认为李敏系由三0七医院暂转被告玉泉医院住院，治疗方案仍由三0七医院审定，但在对李敏进行抢救时，三0七医院的医生无故拖延，加上被告玉泉医院不当治疗，导致李敏死亡，故要求两家医院共同承担赔偿责任。丰台法院经审查认为，原告李洪兰所述医疗问题系在被告玉泉医院治疗期间发生，与三0七医院无直接利害关系，故于2006年4月7日裁定驳回原告李洪兰对三0七医院的起诉。原告李洪兰不服提起上诉，北京市第二中级人民法院于2006年7月6日做出判决，驳回原告李洪兰的上诉。2007年3月，丰台法院以被告玉泉医院在石景山区为由将案件移送至本院。
2007年4月9日，原告李洪兰以北京市同创律师事务所的名义自行委托山东金剑司法鉴定中心进行医疗差错鉴定。2007年4月12日该鉴定中心出具鉴定报告，认为：被告玉泉医院的诊疗行为存在未履行相关告知义务、未履行有关执业职责、临床诊疗欠妥之过错，与李敏的死亡存在因果关系。理由：1、患者入院诊断为非霍奇金淋巴瘤，属于恶性肿瘤范围，在化疗时易并发感染、出血甚至危及生命，院方应将病情及预后告知患者家属，特别是九月十七日病情突然变化时，应当及时将患者的危险性告知家属，但院方未有形成家属签字的告知笔录，侵犯了患者家属的病情知情权。2、患者属于血液科或肿瘤科疾病，不应收入普外科诊治。3、患者入院后，医院在诊断方面：一是未做有关检查，仅以北京协和医院病理报告而确诊；二是未组织有关专家会诊，制订全面的治疗方案。在治疗方面一是实施化疗时没有根据血象变化而调整用药；三是有关治疗技术（如外周穿刺中心静脉置管）欠佳；四是抗感染、抗休克等治疗不到位，以致病情恶化最终抢救无效而死亡。
原告李洪兰、范大巧依据上述鉴定结论要求被告玉泉医院承担赔偿责任，赔偿：1、判令被告支付丧葬费22357.5元；被扶养人生活费102080元、死亡赔偿金214940元、精神损害抚慰金60000元、受害人亲属办理丧葬事宜支付交通费962.5元、住宿费840元，以上共计401180元；2、诉讼费用由被告承担。被告玉泉医院则认为该鉴定中心并非双方协商选择的鉴定机构，鉴定的材料也未经双方确认，鉴定书的内容也超出了鉴定范围，故该鉴定严重违法而不予认可。
本院于2007年7月31日委托法大法庭科学技术鉴定研究所就被告玉泉医院对李敏的医疗行为有无过错、与李敏的死亡之间有无因果关系及责任程度进行鉴定。在鉴定过程中，因原告李洪兰对被告玉泉医院提交的病历真实性提出异议，导致鉴定中止。原告李洪兰坚持认为置管术同意书上”必要时静脉切开置管”的内容为医院事后添加、化疗同意书上”李敏”的签名不是李敏本人亲笔所签，并曾申请对上述内容的真实性进行鉴定，后放弃该鉴定申请。经查阅丰台法院的开庭笔录及本院的证据质证笔录，原告李洪兰对被告玉泉医院提交的病历资料均已确认无异议。故本院于2008年12月通知法大法庭科学技术鉴定研究所依据现有材料进行鉴定。
2009年3月20日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具法医学鉴定意见书，分析认为：1、被鉴定人李敏入院时存在感染（口唇感染）；2005年9月9日开始行化疗，9月13日开始出现骨髓抑制，以后体温升高，最高达39℃以上，均提示存在感染；实验室检验结果显示，病情变化后血红蛋白明显降低，提示存在一定程度的失血。综上所述，被鉴定人李敏因非霍奇金淋巴瘤化疗后，出现骨髓抑制合并感染，主要因感染性休克死亡，但不排除失血加重其休克的可能。2、诊疗评价：临床诊断为非霍奇金淋巴瘤、口唇感染正确，采用化疗方案基本得当。2005年9月16日行”经外周穿刺中心静脉置管术”，现有材料未见手术记录，具体情况（如出血情况等）不清，此为病例书写的缺陷。另外，术中是否存在操作上的不当或过错难以评价。2005年9月17日出现休克表现后，给予及时停用化疗药物的处置得当；同时也采取了抗感染、扩充血容量以及多巴胺维持血压等措施，虽然基本符合治疗原则，但由于导致休克的具体原因不明确，如考虑存在消化道出血，但未见相应客观检查以佐证，同时仅补充血浆且未补充血小板等，提示对休克的原因判断不明确，而采取的治疗措施不利。由于上述原因，一直未能有效改善休克，致使病情逐渐恶化而死亡。鉴定意见为：清华大学玉泉医院在对被鉴定人李敏治疗过程中，存在缺乏”经外周穿刺中心静脉置管术”的手术记录，对休克原因认识不清及其针对性治疗措施不利的缺陷。同时考虑到被鉴定人李敏所患肿瘤的预后差，采取必要化疗后出现了难以避免的骨髓抑制的并发症等自身因素，综合评定，清华大学玉泉医院存在的上述缺陷在被鉴定人李敏死亡结果中起到一定的作用（建议参与度考虑为C级）。
原告李洪兰及被告玉泉医院均不同意上述鉴定结论，原告李洪兰认为被告玉泉医院应承担全部责任，理由：鉴定认为李敏死于自身病情与事实不符，没有证据证明李敏的病情属于淋巴瘤晚期并已转移；医院将配伍禁忌的药品甲胺喋呤和B6共同使用导致李敏休克及多巴胺使用过量导致李敏死亡，但鉴定未考虑医院存在的上述过错。被告玉泉医院则认为鉴定提到的缺乏置管记录问题，置管不是手术，临床没有书写规范要求，故其不应承担任何责任。
庭审中，根据原告李洪兰的申请，法大法庭科学技术鉴定研究所的法医张海东出庭接受质询，说明药物配伍过错依据不足，没有典型过敏性休克的特征，也没有证据证明是多巴胺使用过量造成死亡。据此，本院于2009年7月6日做出（2007）石民初字第1411号民事判决书，判决：”一、清华大学玉泉医院于本判决生效后七日内赔偿李洪兰、范大巧丧葬费八千九百四十三元、死亡赔偿金八万五千九百七十六元、交通费三百元、精神抚慰金二万元，共计十一万五千二百一十九元；二、驳回李洪兰、范大巧其他诉讼请求。”
判决后，原、被告均对判决不服，上诉至北京市第一中级人民法院。2009年12月11日，北京市第一中级人民法院做出（2009）一中民终字第14367号民事判决书，判决：驳回上诉，维持原判。二原告仍不服，申请再审。2011年9月29日，北京市第一中级人民法院做出（2011）一中民再终字第03692号民事裁定书将本案发回重审。
在重审过程中，被告玉泉医院称2005年9月20日曾向原告李洪兰出具《尸检同意书》，意见行尸体解剖，明确诊断及死亡原因。在该同意书患者家属意见中载明：多次征求患者家属（患者父亲）意见，表示拒绝行尸检。但拒绝在尸检同意书上签字表达。对此，原告李洪兰否认被告玉泉医院曾告知尸检有关事宜，被告玉泉医院未能向本院提供已告知李敏家属尸检相关事宜的证据。
对于被告玉泉医院的医务人员曹桂华实施置管术时的资质，原告李洪兰持有异议。对此，被告玉泉医院向本院提供注册日期为2008年10月16日的曹桂华的《护士执业证书》用来佐证曹桂华的护士身份，但未能提供2005年9月16日实施置管术时，曹桂华具有护士执业资质的有效证据。
重审过程中，二原告曾向法院提出有关医疗过错、李敏笔迹等鉴定，但因对被告玉泉医院的病历有近百处存疑，不同意以病历做为鉴定依据，故撤回所有鉴定申请。
二原告认为玉泉医院所提供的病历有三百多处问题，主要问题有：病历书写混乱，且病历是电脑连续打印，24小时和12小时混用；病历中”化验单”送验时间在李敏死亡之后；对于治疗过程中，医嘱所开的药物用量与实际用量不符等诸多意见。对此，被告玉泉医院认为自身医疗过程未存在问题。李敏入住被告玉泉医院的诊疗期间，被告玉泉医院所记载的诊疗病历确实部分记录存在缺陷。
针对病历中的问题和能否重新进行司法鉴定问题，本院在重审期间咨询了多家具有鉴定资质的鉴定机构，均答复不能做鉴定。
2013年8月21日，范大巧住所地曹县永兴法律服务所委托泰安协和司法鉴定所对范大巧病残、丧失劳动能力程度进行鉴定，该所于2013年出具的鉴定意见书中载明：”被鉴定人范大巧因患陈旧性心肌梗塞、高血压病，目前普通活动后胸闷、心慌、气急等临床症状存在，生活不能自理，1、符合四级病残。2、符合完全丧失劳动能力的标准。对此鉴定结论，被告玉泉医院不予认可，但未向法院提供相反证据予以证实。
根据李敏所患病情，参考医学相关研究统计，李敏所患疾病的治愈率较低。现二原告为李敏治疗共支付医疗费5800元，被告玉泉医院已按原审判决主动赔付了二原告115219元。
上述事实，有医药费收据、《尸检同意书》、《护士执业证书》、部分病历、鉴定报告、（2011）一中民再终字第3692号民事裁定书及当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为，患者李敏因患病到被告玉泉医院就诊，即与被告玉泉医院形成医患服务合同关系，被告玉泉医院负有及时、准确的做出诊断并采取适当治疗措施的法定义务。而病历是医院医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。本案中，由于被告玉泉医院提供的病历记录存在部分缺陷，其所记载的内容不能全面、完整记录诊疗过程，导致本院无法依据病历对李敏的治疗是否存在医疗事故及差错重新进行司法鉴定，对此被告玉泉医院应承担相应责任。由于本院无法以司法鉴定结论作为参考依据确定双方当事人责任比例，故法院将按以下诸方面因素来酌情确定此医疗损害赔偿的责任比例。
首先，病历记载的内容虽部分存在缺陷，但部分记载内容反映出被告玉泉医院的具体治疗过程符合基本治疗原则。
其次，被告玉泉医院护士给李敏实施治疗时，护士是否具有职业资质，被告玉泉医院未向本院提供出相应证据，对此被告玉泉医院应承担举证不能的法律后果。
再次，尸检是运用病理解剖的有关知识，通过检查尸体的病变，以诊断疾病，对已经死亡的机体进行剖验以证明死亡原因的一种医学手段。患者死亡后，医务人员有必须告知家属尸检的义务，患者家属同意或不同意尸检均应在尸检告知单上签字。而原告李洪兰否认被告玉泉医院曾告知死者家属尸检事宜，被告玉泉医院亦未能向本院提供已告知死者家属且家属拒绝尸检的证据，致使未能通过尸检分析出李敏死亡的直接原因，对此被告玉泉医院应承担相应的责任。
最后，李敏所患淋巴瘤系恶性肿瘤，根据相关医学数据统计预后差，其死亡结果的发生与疾病的自然转归相关。
综上，本院认定被告玉泉医院对于李敏的死亡应承担主要责任。而二原告理应正视李敏所患严重疾病这一事实，要求被告玉泉医院承担全部责任一节，本院不予支持。
现二原告主张的全部合理经济损失如下：
1、医疗费损失，应以李敏在玉泉医院就医时实际发生的票据为准，应为5800元；
2、住院伙食补助费损失，应以李敏住院天数为基数按法律规定的标准计算，应为1100元；
3、李敏住院期间李洪兰的护理误工费损失为1105元；
4、丧葬费损失为34758元；
5、死亡赔偿金损失为366740元；
6、被扶养人范大巧的生活费67765元；
7、交通费，住宿费损失，考虑到李洪兰、范大巧非本地居住人员，其在李敏患病时确实存在交通、住宿损失，故本院酌情考虑上述两项损失为5000元；
因李洪兰、范大巧及李敏均为非居民户口，以上经济损失均应以受诉地法院的农村人口相关标准予以计算。因法律规定被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，李敏之母范大巧被鉴定为丧失劳动能力，应为李敏的被扶养人。原告范大巧有三个子女，加之原告李洪兰具有劳动能力，其对配偶范大巧亦具有扶养义务，据此，原告范大巧的扶养人应为四人，扶养费计算方法应为受诉法院所在地人均生活支出标准计算，由被告玉泉医院予以赔偿。原告李洪兰在李敏死亡时未丧失劳动能力，故不应为李敏的被扶养人，原告李洪兰要求被告玉泉医院赔偿被扶养人生活费的请求于法无据，本院不予支持。
以上合理经济损失共计人民币为482268元，被告应按照其责任比例予以赔偿.
李敏之死对作为父母的二原告势必造成内心的痛苦，这种痛苦只能以货币的方式予以补偿。现二原告要求被告赔偿精神损害抚慰金的请求合理，本院依据本案的实际情况，酌定金额为十万元，二原告要求过高部分，本院不予支持。
二原告主张诉讼期间的餐饮费损失、殡仪服务费损失、2005年9月至今李洪兰一直打官司、去相关部门找医生咨询的误工费损失、其他合理费用，包含书籍费、打印费、扫描费、复印费、实验药品费、汽车来回托运费、笔本费、资料费、邮寄材料的合理其他费用损失、通讯费，包括电话费、手机费、手机卡费、手机充值费损失均于法无据，本院不予支持。二原告主张的非本案涉案的司法鉴定费用，要求被告玉泉医院赔偿的请求，因上述费用并非法院委托的司法鉴定所产生的费用，故本院不予支持。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第六十一条第一款之规定，判决如下：
一、清华大学玉泉医院赔偿李洪兰、范大巧医疗费四千六百四十元、住院伙食补助费八百八十元、李洪兰误工费（李敏住院期间陪护费）八百八十四元、丧葬费二万七千八百零六元四角、死亡赔偿金二十九万三千三百九十二元、被扶养人范大巧生活费五万四千二百一十二元、交通费、住宿费损失四千元，以上共计三十八万五千八百一十四元四角（已支付十一万五千二百一十九元，其余二十七万零五百九十五元四角于本判决生效后十日内给付）；
二、清华大学玉泉医院赔偿李洪兰、范大巧精神损害抚慰金共计十万元（于本判决生效后十日内给付）；
三、驳回李洪兰、范大巧其他诉讼请求。
案件受理费一万七千二百八十二元，由李洪兰、范大巧负担八千六百九十五元（已交纳四千七百一十四元，其余三千九百八十一元，于本判决生效后七日内交纳），由清华大学玉泉医院负担八千五百八十七元（于本判决生效后七日内交纳）。
司法鉴定费由清华大学玉泉医院负担（已交纳）。
鉴定人出庭费五百元，由清华大学玉泉医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。在上诉期限内，提出上诉却拒不交纳或逾期交纳上诉案件受理费的，按未提出上诉处理。
审 判 长 范立莉
审 判 员 沙 莲
人民陪审员 刘小雨
二〇一四年八月十四日
书 记 员 李晓媛