新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）新民一初字第652号
原告：贾南小，女，汉族，1937年5月28日出生，退休职工，住乌鲁木齐市。
原告：乔兆林，男，汉族，1960年5月27日出生，克拉玛依广路公司职工，住乌鲁木齐市。
原告：乔照森，男，汉族，1961年12月21日出生，新疆油田公司明园物业公司一分公司职工，住乌鲁木齐王家沟石油供应小区。
原告：乔凤珠，女，汉族，1970年6月15日出生，乌鲁木齐市石化集团职工，住乌鲁木齐市东山区。
四原告共同委托代理人：田建军，新疆新天律师事务所律师。
被告：新疆医科大学第一附属医院，住所地：乌鲁木齐市。
法定代表人：温浩，该医院院长。
委托代理人：张华，女，汉族，1976年6月12日出生，新疆医科大学第一附属医院肿瘤科副主任，住乌鲁木齐市新市区。
委托代理人：刘瑛，新疆赛天律师事务所律师。
原告贾南小、乔兆林、乔照森、乔凤珠与被告新疆医科大学第一附属医院（以下简称一附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年2月12日受理后，依法由审判员李建忠独任审判，公开开庭进行了审理。原告乔照森及原告贾南小、乔兆林、乔照森、乔凤珠的共同委托代理人田建军，被告一附院的委托代理人张华、刘瑛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告贾南小、乔兆林、乔照森、乔凤珠诉称，乔志银系原告贾南小的配偶、原告乔兆林、乔照森、乔凤珠的父亲。2012年3月28日，乔志银因腹部腹痛入住被告一附院消化科，入院后病理检查显示：胃体粘液腺癌，3月30日，乔志银转入胃肠肿瘤外科，经继续完善相关检查后诊断为胃癌，并于2012年4月9日行胃癌根治术，将乔志银的胃全部切除，同时一并切除的还有脾脏、胆囊、胰腺尾部。4月15日，被告一附院将乔志银身上的引流管拨下后导致大量积水溢出无法止住，被告一附院采取缝针、卫生巾包裹的方法止住了积水的溢出。4月19日，被告一附院以手术成功可回家休养为由要求乔志银出院。2012年5月4日，乔志银休养期间出现大便带血现象，于5月6日入住被告一附院的肿瘤二科做止血治疗，5月8日，乔志银未出现大便带血，治疗出现好转，但被告一附院在乔志银胃全部切除的情况下于次日进行胃镜检查，导致乔志银于5月11日出现大出血，5月14日早晨8时去世。后原告向自治区人民医院及肿瘤医院胃肠外科专家咨询，胃全部切除后半年至一年内不主张做胃镜检查，因此，被告一附院在乔志银手术后存在肠粘连且病情处于危重的情况下要求其出院，在手术切除全部胃的情况下未告知其家属进行胃镜检查，直至乔志银死亡时也未能查出大出血原因的错误治疗与乔志银的死亡之间存在必然的因果关系，新疆祥云司法鉴定所的鉴定意见书亦认定医方的医疗行为过错与乔志银的死亡后果之间存在因果关系，综上，请求判令被告赔偿医疗费160132.71元、丧葬费22660元、死亡赔偿金89605元、精神损害抚慰金83352元，合计355749.77元；由被告承担本案的诉讼费、鉴定费、送达费。
被告一附院辩称，我院对乔志银的去世表示同情，但对原告的诉讼请求不予认可，乔志银是一个晚期癌症患者，两次在我院住院治疗，第一次住院做了胃切除手术，我院的治疗诊断明确、治疗积极，手术是成功的，并且没有并发症，乔志银第二次急诊入院后我院也实施了积极的止血和抢救等一系列措施，因此，我院在整个诊疗过程中不存在过错。我院对原告提供司法鉴定意见书的真实性没有异议，但鉴定意见书中鉴定人是法医师，不是临床医师，而鉴定需要鉴定人有专业的临床经验和医学专业知识，鉴定意见中认为我院没有尽到诊疗义务即没有进行结肠镜的检查的理由不充分，患者乔志银第二次是坐轮椅入院的，身体极度虚弱，根据《消化疾病诊断学》第一条、第五条，极度衰弱者及腹腔术后属于结肠镜检查禁忌症的规定，乔志银属于结肠镜禁忌患者，即便做了结肠镜的检查，因结肠镜检查有五米的位置检查不到，也不能完全确定患者的下消化道出血部位，并且，我院已经给患者做了血管造影，即对结肠和小肠都进行了检查，也没有查出患者的出血部位，因而未做结肠镜检查并不会延误治疗。患者的病情在病历中也记载的非常清楚，并且能做的检查我院也都做了，且组织多个科室进行了会诊，已经尽到了应尽的高度注意义务，鉴定意见认为我院未尽到注意义务没有依据，另，我院的出院医嘱中明确要求了患者注意休息，加强营养，控制血糖和血压，定期复查，我院的告知已经非常全面，下消化道出血也不是胃癌手术的并发症，属于医生不能预见的，并且，有些不利后果也不是医嘱应该向患者告知的内容，鉴定意见书认为我院对患者术后医嘱告知不清也没有依据。针对鉴定意见认为我院未尽尸检告知义务的事实，因目前为止没有任何法律、法规规定，医方必须告诉患者要进行尸检，且患者死亡后双方均没有对患者死亡提出异议，故我院没有告知的必要，综上，我院认为原告出具祥云司法鉴定所的鉴定意见书没有证明能力。针对原告主张的费用，原告主张的医疗费我院无法确定，即便票据真实，也已经由社保报销，其主张社保报销的费用没有依据；其主张丧葬费和死亡赔偿金的计算方式我院没有异议，其主张精神损害抚慰金没有法律依据，原告自行委托鉴定的鉴定费我院也不认可，综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2012年3月28日，患者乔志银以“反复腹部胀痛半年加重1月”为主诉入住被告一附院消化科，入院查体：体温36.5℃，脉博80次／分，呼吸20次／分，血压120／70mmHg，皮肤巩膜无黄染，心肺查体未见异常。辅助检查结果回报：糖化血红蛋白9.40%，余各项检查未见明显异常。胃镜下部CA？窦性心律，结合患者病史特点，考虑胃癌可能性大，于3月30日转入胃肠（肿瘤）外科治疗，转入诊断：1、胃癌待排；2、2型糖尿病。4月1日，因存在糖化血红蛋白异常，请内分泌科会诊，给予指尖血清葡萄糖测定。4月3日，
被告一附院就乔志银拟实施的胃癌根治术的手术风险向患者家属进行了告知。4月4日，明确诊断为：胃癌、2型糖尿病、双肾多发小一囊肿、前列腺增生。4月8日，被告一附院进行了术前讨论，讨论结果包括患者临床症状、体征、各项辅助检查均支持手术，手术指征明确，无明显手术禁忌，病人家属签字同意手术，手术方案胃癌根治术……。4月9日，被告一附院为患者在全麻下行胃癌根治术。术后病理诊断：（胃）粘液腺癌，部分区为印戒细胞癌，隆起型，肿瘤大小6.5×5.5×1cm，癌组织侵及胃壁全层，手术两侧切缘未见癌累及，淋巴结见癌转移（1／31），网膜充血，未见癌累及；慢性胆囊炎。慢性脾淤血伴髓外造血，胰腺未见癌累及。4月19日，原告治疗后出院，发生医疗费104340.1元，其中统筹支付79153.26元，医嘱建议：出院后注意休息，加强营养，糖尿病饮食，少食多餐，控制血糖和血压，定期我科复查。
2012年5月6日12时，原告以“反复腹痛7月，胃癌术后近1月，间断便血5天”为主诉再次入住被告一附院肿瘤中心二科，5月11日，以患者下消化道出血、胃体粘液腺癌术后T4AN1MOⅢA期、2型糖尿病、失血性休克为诊断转入重症医学科（ICU）治疗，5月14日8时48分，患者乔志银抢救无效死亡，被告一附院的死亡诊断为：多器官功能衰竭、下消化道出血、失血性休克、胃体粘液腺癌术后T4AN1MOⅢA期、2型糖尿病，死亡原因：多器官功能衰竭。患者住院期间发生医疗费55792.61元，其中统筹支付38934.9元。
2014年4月2日，经被告申请，本院委托乌鲁木齐医学会进行了医疗事故技术鉴定，鉴定意见为：医方在诊疗护理过程中，首次诊断明确“胃体癌ⅢΑ”，履行了手术风险告知义务，术后未出现严重并发症。患者二次“下消化道出血”急诊入院，医方给予“病重”护理，采取止血抢救等相应措施，为明确出血原因和部位，多次组织会诊及多学科讨论，采取一定的诊断性检查，出现病危转入重症医学科救治。整个过程无违法行为，多数专家认为医方在医疗过程中存在一定不足：1、首次出院注意事项告知不详尽；2、考虑“下消化道出血”应行肠镜检查；3、未尽尸检告知义务。患者死亡与医方医疗中的不足无因果关系。少数专家认为上述医方不足属未尽到相应注意义务，与患者死亡存在间接因果关系，构成医疗事故，承担次要责任。本病例不属于医疗事故。
2014年10月24日，经原告申请，本院委托新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行了司法鉴定，鉴定意见为：1、一附院对被鉴定人乔志银的诊疗过程中存在如下医疗过错行为：院方在完善被鉴定人消化道出血诊断时未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务；院方在对被鉴定人的诊疗过程中未尽到相应的注意义务；被鉴定人2012年4月19日术后出院时，院方对被鉴定人术后情况告知不足。被鉴定人于2012年5月14日死亡时，由于被鉴定人具体死亡原因未明，院方应当考虑到对尸体解剖履行告知义务。2、由于被鉴定人死亡后未进行尸体解剖及法医病理学检验，被鉴定人最终导致多器官功能衰竭的原因不明确，但被鉴定人作为晚期癌症病人，院方医疗过程中的过错行为在某种程度上缩短了被鉴定人的生存率。由于死亡原因不明确，无法具体推断院方医疗过错行为与被鉴定人最终死亡之间的因果关系比例，发生鉴定费5300元。原告自行委托鉴定发生鉴定费4300元。
另，患者乔志银于1937年3月13日出生，原告贾南小系其配偶，其与贾南小育有二儿一女即原告乔兆林、乔照森、乔凤珠。乔志银父亲乔国民、母亲沈国英已先于其去世。
以上事实有新医鉴司法鉴定中心（2014）监鉴字第225号司法鉴定意见书，住院病历，乌鲁木齐医鉴（2013）82号医疗事故技术鉴定书、医疗费票据、鉴定费票据、乔志银生前单位证明、当事人陈述及庭审笔录等存卷为证。
本院认为，被告一附院承担侵权责任的前提是医务人员的诊疗行为存在过错，诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。本院认为，虽然被告一附院针对患者乔志银所患“胃体癌ⅢΑ”的诊断明确，亦履行了手术风险的告知义务，对患者乔志银二次因“下消化道出血”采取了止血抢救及多次组织会诊及多学科讨论等措施，但医学会及司法鉴定机构的鉴定意见均认定被告一附院存在对患者首次出院的注意事项告知不全，二次住院治疗时未进行肠镜检查及未尽尸检告知义务的不足，被告一附院提供《消化疾病诊断学》中记载的内容亦无法否定上述事实，据此，能够认定被告一附院的诊疗行为存在一定的过错。针对因果关系要件事实，因患者乔志银抢救无效死亡时，被告一附院未能确定患者乔志银的下消化道出血原因，被告一附院的医务人员作为专业人员则应当告知患者乔志银家属有进行尸检的权利，基于被告一附院未能向患者乔志银家属进行告知，导致无法确定患者乔志银的死亡原因，故应当推定被告一附院的诊疗行为与患者乔志银的死亡之间存在一定因果关系，但考虑到医学本身的复杂性、高风险性及患者乔志银自身疾病的因素，本院认为，由被告一附院按照因果关系参与度30%承担赔偿责任更为公平。
关于原告主张的各项费用，原告系乔志银的法定继承人，其有权向被告主张权利。医疗费，患者乔志银在被告一附院住院期间产生的医疗费118088.16元已经由社保统筹支付，原告再次主张没有法律依据，本院不予支持，剩余医疗费42044.55元系患者乔志银因住院个人支付的费用，原告主张该部分医疗费理由正当，本院予以确认。丧葬费、死亡赔偿金，被告对原告主张该费用的计算方式没有异议，原告主张该费用亦符合法律规定，本院对原告主张该部分费用予以确认。精神损害抚慰金，患者乔志银的死亡客观上给原告造成了一定的精神损害，应以一定数额的金钱予以抚慰，结合本院确定的因果关系参与度等因素，本院支持原告主张的精神损害抚慰金10000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告贾南小、乔兆林、乔照森、乔凤珠医疗费12613.37元（42044.55元×30%）；
二、被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告贾南小、乔兆林、乔照森、乔凤珠丧葬费6798元（22660元×30%）；
三、被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告贾南小、乔兆林、乔照森、乔凤珠死亡赔偿金26881.5元（89605×30%）；
四、被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告贾南小、乔兆林、乔照森、乔凤珠精神损害抚慰金10000元；
本案诉讼标的金额355749.77元，给付金额56292.87元，占诉讼标的金额的15.82%，案件受理费6636.25元（原告已预交），减半收取3318.13元，鉴定费9600元，合计12918.13元，由原告负担84.18％即10874.48元，被告负担15.82%即2043.65元，退还原告3318.12元。
上述应付款项，被告新疆医科大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内给付原告贾南小、乔兆林、乔照森、乔凤珠。逾期则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院。
审判员 李建忠
二〇一五年四月三十日
书记员 康玉琼