江苏省常州市天宁区人民法院民 事 判 决 书（2015）天商初字第1785号原告张义兵。委托代理人费小强，江苏茂松律师事务所律师。委托代理人项华中，江苏茂松律师事务所律师。被告长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司，住所地常州市博爱路72号10楼。负责人徐海东，该公司总经理。委托代理人杨晨，该公司员工。原告张义兵与被告长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司（以下简称长安保险常州公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由代理审判员吴赟适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张义兵委托代理人项华中、费小强，被告长安保险常州公司委托代理人杨晨到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张义兵诉称，2014年10月13日，常州奇力轧辊有限公司（以下简称奇力公司）为本人在长安保险常州公司投保了长安团体意外伤害险以及附加团体意外伤害医疗保险等险种。2014年11月18日，本人在上班工�期间发生工伤事故，经劳动能力鉴定委员会鉴定，本人为十级伤残。后向长安保险常州公司要求支付意外伤害险赔款，但长安保险常州公司不予理赔，故诉至法院，请求判令长安保险常州公司支付3万元理赔款。被告长安保险常州公司口头辩称，奇力公司于2014年10月23日在我公司投保意外伤害保险及附加条款，原告本人于2014年11月18日发生工伤事故中，未向我公司提出索赔及起诉，但经代理人当庭审核，认为该案不属于保险条款的责任范围故不予理赔，请求法院驳回原告的诉请并不承担本案的诉讼费用。原告张义兵为支持其诉请，向法院提供下列证据：1、提供武进区人力资源和社会保障局出具的认定工伤决定书一份、常州市劳动能力鉴定结论通知书一份，证明原告在2014年11月18日在工作期间遭受工伤事故并经人社部门认定为工伤，经常州市劳动能力鉴定委员会确认为10级伤残等级的事实。2、提供被告的团体保险单及人身险被保险人清单各一份证明原告系本案保险合同的合法受益人。被告长安保险常州公司对上述证据的质证意见为：1、对证据1真实性无异议，原告在工作时遭受工伤事故并不代表其属于奇力公司与我公司签订的团体意外伤害保险的责任范围。劳动能力鉴定结论通知书依据的是职工工伤与职业病致残等级来对原告本人的伤残进行鉴定，并非人身保险伤残的鉴定标准，该鉴定书虽然将原告伤残鉴定为10级，但并不符合人身伤残评定标准的范围。2、对团体险保单真实性、合法性、关联性无异议。被告长安保险常州公司为支持其抗辩，向法院提交下列证据：1、人身保险伤残评定标准一份证明原告本人所受伤情无法达到该评定标准的伤残程度。2、《长安团体意外伤害保险条款（2014�）》、投保单、投保告知书、工人保险名单、团体保险声明书，证明奇力公司在长安保险常州公司处投保长安团体意外伤害保险、长安附加意外伤害医疗保险时，长安保险常州公司已经要求投保人仔细阅读所附保险条款和责任免除部分，并提示投保人关于条款中保险责任及责任免除的内容。原告张义兵对上述证据的质证意见为:1、人身保险伤残评定标准的真实性无异议，但该评定标准是格式化的，被告未向原告提交该份保险的评定标准，也没有向原告本人告知其条款内容，根据相关规定，原告认为被告提供的这份标准无任何法律效力。2、对于保险条款真实性无异议，被告无证据证明提供给原告，被告也没有告知原告该条款适用的是2014版，奇力公司最近几年在被告处连续投保了上述险种，一直用的原先的团体意外伤害保险条款，以前奇力公司的员工梁昌成也是到常州市天宁区人民法院起诉最后法院认为按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关评定标准构成八至十级××的，保险人应当依照《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的七级××标准赔付，并获得了赔偿，所以原告认为还是应当按照老条款执行。3、对于投保单、工人保险名单、投保告知书、团体保险声明书的真实性没有异议，尽管有奇力公司盖章，但是均为形式化的盖章，不能证明被告就保险条款特别是免责条款部分进行了相应的解释和说明，投保单上没有落款时间，也无奇力公司相关人员签字，故假设被告向奇力公司进行了解释说明，被告应当告知法庭，被告向奇力公司的具体哪个人员进行了口头或者书面的解释，否则应当认为被没有完成解释的义务；团体保险声明书上关于投保单号码和经办人都没有填写，可见被告业务员并未告知奇力公司的业务经办人关于保险合同的内容，实际上该保单是被告业务员张爱平签单，张爱平在办理业务时只是要求奇力公司签章，商谈费率，并未告知相关条款的内容。本院对上述证据的认证意见为：对双方提供的上述证据的真实性、合法性均予认可，证据的关联性将在本判决书本院认为部分进行阐述。经审理查明，2014年10月13日，奇力公司为包括张义兵在内的52名职工在长安保险常州公司投保了长安团体意外伤害险（主险）及长安附加团体意外伤害医疗保险（附加险）险种，保险单显示该保险合同使用的是《长安团体意外伤害保险条款（2014版）》、《长安团体附加意外伤害医疗保险条款（2010版）》。长安团体意外伤害险每人保险金额为30万元，长安附加团体意外伤害医疗保险每人保险金额为15000元，保险期间自2014年10月23日至2015年10月22日止。《团�保险投保单》上“投保人声明”部分注明：“本投保人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”，奇力公司在该处加盖公司公章，并由投保人代表周伟亚签字。《投保告知书》上“投保人声明”处注明：“通过阅读以上告知书和保险条款，我已经全面理解投保、批改、索赔的各项事宜，对我所选择的保险条款，业务员已经对我进行了详尽解释，我对保险条款及各释义没有歧义。对责任免除和被保险人义务条款，我已理解其真实含义和法律后果。我同意以选择的保险条款和告知内容作为订立保险合同的依据。”奇力公司在“投保人（签章）”处加盖公章。2014年11月18日，张义兵在从事日常工作时，右脚被铁板砸伤发生事故，被医院诊断为右足第二、第三足趾开放性�折（脱位）。常州市武进区人力资源和社会保障局认定张义兵受到的事故伤害，属于工伤认定范围，认定为工伤。常州市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》（GB/T16180-2014）鉴定张义兵的伤残等级为十级。后经治疗张义兵已经痊愈。另查明，长安保险常州公司长安团体意外伤害险条款（2014版）中第五条第（二）项有关意外伤残保险责任的内容为：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本《人身保险伤残评定标准与代码》(JR/T00873-2013)[中国保险业监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准]所列伤残项目的，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应的给付比例与意外伤残保险金额的乘�给付意外伤残保险金。而上述《人身保险伤残评定保准》乃中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月18日联合发布的行业标准，适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定意外伤害因素引起的伤残程度，在制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，其中“7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍”构成十级伤残的情形有：“一足足弓结构破坏大于等于1/3”（足弓结构破坏指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能，足弓1/3结构破坏是指足三弓的任一弓结构破坏）、“双足十趾中，大于等于两趾缺失”（足趾缺失指自趾关节以上完全切断）、“双下肢长度相差大于等于2cm”、“一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”�本案的争议焦点为，原告张义兵的伤情是否属于保险责任范围？本院认为，奇力公司为包括张义兵在内的职工在长安保险常州公司投保了长安团体意外伤害险，保险合同依法成立并合法有效，张义兵作为被保险人和受益人，在工作时发生意外伤害，有权依据保险合同向长安保险常州公司主张理赔。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，张义兵举证的《团体保险单》明示了该保险合同使用的是《长安团体意外伤害保险条款（2014�）》，而长安保险常州公司举证的投保单、投保告知书上均有投保人奇力公司对保险人履行了符合要求的提示及明确说明义务的盖章确认，应视为保险公司已经就《长安团体意外伤害保险条款（2014版）》的内容，特别就条款和投保须知中有关责任免除和投保人、被保险人义务的内容对投保人作了提示及明确说明，故本院对本案保险合同适用《长安团体意外伤害保险条款（2014版）》予以确认。而依据该保险条款，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，保险人依照《人身保险伤残评定标准》准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应的给付比例与意外伤残保险金额的乘积给付意外伤残保险金。张义兵的伤情经诊断为“右足第二、第三足趾开放性骨折（脱位）”，不符合《人身保险伤残评定标准》中伤残等级评定表中列举的相关情形。因此，虽然张义兵经常州市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定为劳动功能障碍程度十级，但是投保人奇力公司与被告在签订保险合同时，未在合同中约定依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准赔付伤残保险金。因此，张义兵的诉讼请求无事实和法律依据，长安保险常州公司不应承担给付意外伤残保险金的责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：驳回原告张义兵的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由张义兵负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。代理审判员  吴赟二〇一六年三月二十一日书 记 员  马萍