湖南省湘潭市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）潭中民一终字第506号
上诉人（原审原告）罗绪岳。
委托代理人谢连清，湖南同升律师事务所律师。
上诉人（原审原告）谭端媛。系上诉人罗绪岳岳母。
上诉人（原审原告）罗宇昆。系上诉人罗绪岳之子。
以上两上诉人的共同委托代理人罗绪岳。
被上诉人（原审被告）江麓医院。
法定代表人郭龙友，院长。
委托代理人齐湘风，湖南广云律师事律师。
委托代理人谢娟，湖南广云律师事律师。
上诉人罗绪岳、谭端媛、罗宇昆因与被上诉人江麓医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省湘潭市雨湖区人民法院（2011）雨法民一初字第643号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年1月13日公开开庭进行了审理。上诉人罗绪岳及其委托代理人谢连清、上诉人谭端媛、罗宇昆的委托代理人罗绪岳、被上诉人江麓医院的委托代理人齐湘风、谢娟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原判认定：患者夏琼丽1958年1月29日出生，原告罗绪岳系患者的丈夫，原告谭端媛系患者的母亲，原告罗宇昆系患者的儿子。患者于2005年出现胸闷、气促、心慌症状，曾入被告处心脏彩超检查为二类瓣狭窄、左房大、主动脉瓣关闭不全，考虑风湿性心脏病。后患者于2009年12月4日在湘雅二医院住院做了主动脉瓣、二类瓣瓣膜置换术及左房血栓清除术，术后予以“华法林”抗凝，出院后坚持服用“华法林”，胸闷、气促、心慌症状反复发作，曾多次到被告处进行抗感染、强心、利尿治疗。2010年2月17日21时许患者又因胸闷、气促、心慌在原告罗绪岳的陪同下到被告江麓医院治疗，并当即办理住院手续。入院初步诊断为：“1、风湿性心脏病；2、二类瓣、主动脉瓣置换术后；3、永久性心房纤颤；4、心功能Ⅲ级。”首次病志记载临床表现：胸闷、心慌、气促。既往史：有风心病，二类瓣房狭窄，左房大，主动脉瓣关闭不全，左房血栓，于2009年12月4日在湘雅二医院行主动脉瓣、二类瓣置换及血栓清除术。诊断为：“1、风湿性心脏病；2、二类瓣、主动脉瓣置换术后；3、左房大；4、永久性心房纤颤；5、心功能Ⅲ级。”并对患者进行输液治疗，标明为一级护理对象。
第二天被告对患者进行相关检查后对其输液治疗，当天下午患者在被告处输液后步行回家，后又在原告罗绪岳的陪同下步行回到被告处，当晚20点42分，患者突起神志丧失，呼吸变浅慢，继而心跳停止，经抢救无效于21点15分死亡，被告将其死亡原因定性为心脏性猝死，并书面告知了原告罗绪岳、罗宇昆，原告罗绪岳、罗宇昆未对患者的死亡原因提出异议，也未提出做尸检，于2010年2月20日按火葬场的程序对夏琼丽尸体进行了火化。夏琼丽尸体被火化一段时间后，原告认为被告在对患者夏琼丽诊疗过程中未做一些关键检查，明显违反诊疗规范，存在医疗过错致患者死亡。故原告向法院提起诉讼，请求判决被告赔偿原告医疗费758.11元、死亡赔偿金426380元、丧葬费30000元、精神损害赔偿金150000元；并由被告承担诉讼费用。
原判认为：本案存在四个焦点问题：
一、原告的起诉是否超过诉讼时效。
经查明患者夏琼丽于2010年2月18日死亡，原告曾于2011年1月25日向法院提起诉讼，法院建议先由维稳办协调，故诉讼时效中断，原告的起诉没有超过《民法通则》第一百三十条规定的一年诉讼时效。
二、法律的适用及举证责任。
患者夏琼丽于2010年2月18日死亡，发生在《侵权责任法》实施之前，本案不适用《侵权责任法》的规定，在举证责任分配上仍适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，即实行举证责任倒置，由被告就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
三、被告的医疗行为与患者夏琼丽的死亡结果是否存在因果关系。
患者夏琼丽因胸闷、心慌、气促到被告处治疗，双方形成医疗服务合同关系。患者在入院后第二天猝死，原告以被告对患者的死亡负有过错为由要求赔偿，而医疗损害责任纠纷应以医疗行为与损害结果存在因果关系为前提，被告的医疗行为与患者的死亡是否存在因果关系的问题，双方主要争执的焦点是“生化E4A”（电解质）的检查和护理行为两方面。
1、关于“生化E4A”（电解质）检查方面。医学上“生化E4A”系生化检查电解质钾、钠、氯等。钾在人体内的作用是维持细胞正常代谢和酸碱平衡及心肌功能，人体内的血钾过低可引起患者呕吐、肢体瘫软、心跳过速、心率不齐等不良反应，血钾过高又会导致高血钾症。被告对患者夏琼丽诊断为：1、风湿性心脏病；2、二类瓣、主动脉瓣置换术后；3、左房大；4、永久性房颤；5、心功能Ⅲ级。”并制定诊疗计划需对患者进行“生化E4A”检查，但从被告提供的患者的病历资料上看，没有对患者进行这一项检查。医学上通过对心脏病患者进行“生化E4A”检查判断其体内血清钾的高低，进而对症平衡患者体内的电解质。被告未对患者进行这一项检查，未能掌握其体内血清钾的含量，进而未能判断其电解质是否紊乱。但因原告在患者死亡后未及时就患者的死因向被告提出异议，也未要求做尸检，致使司法医学鉴定中心因未做尸检不能彻底查明患者的死因，因此被告未对患者进行“生化E4A”检查与患者死亡结果是否存在因果关系无法明确。
2、在护理方面。根据卫生部发布的《医院工作制度》的规定，一级护理的患者，应卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次。被告明知患者夏琼丽两个月前在湘雅二医院做过心脏瓣膜置换手术，将患者诊断为风湿性心脏病、永久性心房纤颤、心功能Ⅲ级，明知患者有心脏性猝死的危险。被告的医嘱中标明患者为一级护理，然而被告对患者步行回家又步行返回未及时发现，未严格按照一级护理的要求对患者进行护理。但因患者病情的复杂性和严重性，被告的护理过错与患者的死亡结果是否存在因果关系无法明确。
四、法律责任。因医疗损害责任纠纷是由医疗机构证明其医疗行为与损害后果不存在因果关系，在不能排除该因果关系的情况下，医疗机构应承担赔偿责任。虽然被告未对患者进行“生化E4A”（电解质）检查及护理过错与患者死亡结果是否存在因果关系无法明确，但被告并不能完全排除该因果关系，故被告应对患者的死亡承担相应的赔偿责任。鉴于医学领域的复杂性和未知性，患者的猝死存在由多种因素所致的可能性，现有的证据不能证明被告未做“生化E4A”检查和护理过错是诱发患者猝死的原因，故不能排除其他致患者猝死的因素，且患者在被告治疗前2个月在湘雅二医院做了主动脉瓣、二类瓣置换及血栓清除术，湘雅二医院在术后书面告知其有猝死的风险，又因患者的入院诊断其心脏功能为Ⅲ级，猝死的风险较大，因此患者的猝死也存在由其自身疾病的发展与被告未做“生化E4A”检查和护理过错互相结合引起的可能性，从而不能认定被告未做生化E4A检查和护理过错是夏琼丽死亡的主要原因。因原告未及时对夏琼丽的死亡原因提出异议，未提出对夏琼丽尸体进行尸检，致使司法医学鉴定中心因未做尸检不能彻底查明患者的死因，故原告对此应负主要责任。据此，法院酌情认定被告赔偿三原告经济损失50000元。
综上所述，根据《民法通则》第五条、第一百零六条第一款、第二款、第一百一十九条、第一百三十一条之规定，判决：一、由被告江麓医院自判决书生效后十日内一次性赔偿三原告经济损失50000元；二、驳回三原告的其他诉讼请求。本案一审案件受理费3890，由原告负担3000元，由被告负担890元。
原审宣判后，罗绪岳、谭端媛、罗宇昆不服，向本院提起上诉称：一、原审认定证据有误。原审采信被上诉人提交的证据三明显错误，证据三与本案没有关联性。原审采信上诉人的证据十一和证据十四，却没有认定被上诉人存在过错是自相矛盾，上诉人的证据实际上被否定了。二、原审一方面认定被上诉人应当对自身不存在医疗过错及医疗行为与损害后果不存在因果关系承担举证责任，一方面又判令患者承担死因不明的责任及承担不利后果，两者自相矛盾，没有法律依据。三、原审依据《民法通则》之规定，判令上诉人承担过错责任，属于适用法律错误。上诉人在本案中不存在任何过错。且能证实被上诉人存在重大过错，相反被上诉人不能证明自己不存在过错，依法应当承担不利后果。四、原判逻辑混乱，不能令人信服。在死亡原因不明的情况下，应当依法判决被上诉人承担不利后果，原审判令上诉人承担主要责任没有任何依据且自相矛盾。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人江麓医院答辩称：一、夏琼丽属于正常死亡，在其死后一年多时间家属未提出异议，也未提出尸检要求，所有责任应当由上诉人承担。二、医院在本案中不存在过错，原审判决被上诉人赔偿50000元没有任何依据。请求驳回上诉人的所有诉讼请求。
上诉人向本院提交证据两份：1、湘雅医院病案单，拟证实患者夏琼丽术后不存在猝死风险；2、门诊病历，拟证实夏琼丽2月16日未到医院看病。
被上诉人质证认为，该证据不属于二审期间新证据，不予认可。
本院认证认为，该证据不属于二审期间新证据，本院不予认定。
本院经审理查明的事实与原审一致，本院予以确认。
本院认为，根据医疗常规及本院查明的事实，可以确认被上诉人江麓医院在对夏琼丽诊疗过程中存在一定的医疗过错，但该医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系，及该医疗过错所占的原因力比例，均因未进行相关鉴定而无法查明，鉴定无法进行的根本原因在于未进行尸检。上诉人作为死者近亲属，相对被上诉人江麓医院而言，应当更为关注死者的死亡原因，也应当及时向医院提出尸检要求，在上诉人未提出该要求的情况下，江麓医院未提出对死者进行尸检并无不妥，故原审判决上诉人对夏琼丽死亡原因不明的后果承担主要责任是正确的，原审酌情判决被上诉人赔偿上诉人50000元也符合情理。上诉人的上诉理由均不成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，处理恰当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费3890元，由上诉人罗绪岳、谭端媛、罗宇昆共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 韩小平
审 判 员 李强华
代理审判员 曾波毅
二〇一四年三月二十一日
书 记 员 周 尧
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；