山东省海阳市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）海民初字第930号
原告：杨奎民，城镇居民。
委托代理人：周琰。
被告：海阳市人民医院（青岛大学医学院附属医院海阳分院）
法定代表人：于腾波，该医院院长
委托代理人：任凯。
委托代理人：张德山。
原告杨奎民与被告海阳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨奎民及其委托代理人周琰、被告委托代理人任凯、张德山到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告杨奎民诉称：原告因直肠癌于2012年4月16日至被告处住院治疗（住院病历将原告名字误写成姜会芬），被告医生在为原告做直肠手术时将其输尿管割断，后原告至烟台毓璜顶医院、山东省立医院做输尿管瘘手术，原告至今排尿困难。被告过失行为给原告造成生理及心理巨大的伤害，要求被告赔偿医疗费100971.39元、住院伙食补助费1950元、交通住宿费10007.60元，伤残赔偿金待鉴定结论出来后予以增加。诉讼中，原告变更诉讼请求为：医疗费104404.02元、住院伙食补助费1950元、护理费12403元、误工费28264元、残疾赔偿金96097.60元、交通住宿费10007.60元、精神抚慰金100000元，共计353097.23元。
被告海阳市人民医院辩称：患者姜会芬因直肠癌于2012年4月16日入住被告处，4月18日行直肠癌根治术，术后发生尿漏，5月1日出院。出院后先后至烟台毓璜顶医院行左侧经皮肾造瘘术、北京3**医院左肾造影检查、山东省省立医院行左输尿管膀胱吻合术，术后恢复情况良好。一、对于患者输尿管损伤系难以避免的医疗意外，其发生主要是因为患者体质特殊，病情复杂。患者曾因子宫内膜高分化腺癌于2002年5月5日在被告处行广泛子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术。2012年4月16日患者又因直肠癌入住被告处手术治疗，正是由于患者子宫内膜癌手术史及直肠癌局部浸润这种特殊体质，造成患者盆腔粘连严重、输尿管解剖不清、病变复杂，二次手术难度极大。二、被告医院对患者输尿管损伤的发生履行了高度注意义务。直肠癌手术易发生输尿管的损伤，术前经治医师预见到手术的风险，并向患者履行了知情告知义务，由患者家属签字确认。术中手术医师严格遵守技术操作规范，注意保护双侧输尿管，尽到了风险回避义务，但由于患者病情复杂，盆腔粘连严重，解剖不清，输尿管损伤临床难以避免。三、《医疗事故处理条例》第三十三条第二项规定，在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，不属于医疗事故。本案患者输尿管的损伤非医疗过失所致，而是由于患者自身体质及病情复杂，且医务人员尽到了应当和能够尽到的注意义务，不属于医疗事故，而是医疗意外。故对患者向院方提出的过高要求，法院不应支持。
经审理查明：患者杨奎民因直肠癌于2012年4月16日入住海阳市人民医院普外一科，在被告处住院病历上的名字为姜会芬，2012年4月18日，行直肠癌根治术，术后发生尿漏，即左侧输尿管损伤，5月1日出院，共住院15天，花医疗费16676.50元。2012年5月2日杨奎民至烟台毓璜顶医院住院治疗，入院诊断：1、输尿管漏？；2、子宫及附件切除术后；3、高血压；4、冠心病。2012年5月10日14：10-15：30在气管插管全麻下行左侧经皮肾造瘘术，2012年5月17日16：50-17：20在局部浸润麻醉下为其行左侧肾造瘘术，2012年5月20日出院，出院诊断为：1、输尿管漏；2、子宫及附件切除术后；3、高血压；4、冠心病。共住院18天，花医疗费36328.10元，门诊医疗费726.75元。2012年7月4日，杨奎民再次至烟台毓璜顶医院住院治疗，入院诊断：1、左肾积水；2、左侧肾造瘘术后；3、直肠癌根治术后；4、子宫及附件切除术后；3、高血压I。同日16：50-17：05医院急诊在局部浸润麻醉下行“超声引导下肾积水置管引流术”，术后予以积极抗感染以及相关对症支持治疗，2012年7月11日出院，出院诊断为：1、左肾积水；2、左侧肾造瘘术后；3、直肠癌根治术后；4、子宫及附件切除术后；3、高血压I。共住院7天，花医疗费8018.08元，在烟台毓璜顶医院花门诊医疗费421元。2012年9月11日，杨奎民至中国人民解放军总医院进行血液检查，2012年9月19日至该医院行左肾盂输尿管造影，花医疗费738.40元。2012年10月18日杨奎民入住山东省立医院治疗，入院诊断：1、左输尿管下段梗阻；2、高血压；3、直肠癌术后；4、子宫颈癌术后；5、胆囊结石；6、肝囊肿。2012年10月29日，在全麻下行左输尿管膀胱吻合术，2012年11月10日出院，出院诊断：1、左输尿管下段梗阻；2、高血压；3、直肠癌术后；4、子宫颈癌术后；5、胆囊结石；6、肝囊肿。共住院23天，花医疗费34512.16元，门诊医疗费3526.90元。2013年5月30日，杨奎民到省立医院复查，花医疗费52.49元。2013年8月2日、11月17日、12月16日，杨奎民到被告处复查，分别花医疗费253.12元、280元、201.60元。2013年7月16日、11月27日，杨奎民到海阳市中医医院检查，花医疗费251.27元、160元。2014年3月26日、7月4日、7月7日、9月22日、10月30日，杨奎民到烟台毓璜顶医院检查，分别花医疗费476元、577.90元、490元、520元、193.75元。
被告认为在被告处的医疗费系姜会芬而非原告杨奎民治疗原发病的费用，不应由其承担，对原告2013年8月2日、12月16日在被告处的医疗费无异议，对原告2013年11月17日在被告的医疗费不认可，因为与输尿管没有任何关联性。对原告第二次至烟台毓璜顶医院花费的医疗费，被告认为是烟台毓璜顶医院第一次治疗不当而发生的费用，故不应由其承担，对杨奎民在该院2014年9月22日、7月4日、7月7日的医疗费有异议，认为根据病历显示与输尿管没有关联性。对中国人民解除军总医院的医疗费，被告认为花费不合理，故也不应由其承担。对原告在海阳市中医医院的医疗费有异议，没有相应的病历记载。对于其他医疗费，除去已经报销的部分，因患者的疾病属于医疗意外造成的，也不应由其承担。原告主张住院伙食补助费1950元，在被告处住院16天，在烟台毓璜顶医院第一次住院18天、第二次住院7天，在省立医院住院24天，每天按30元计算。被告对每天按30元计算无异议，认为在被告处的住院的天数应为15天，且是治疗原告原发病的时间，不应由被告承担；原告在烟台毓璜顶医院第二次住院是因为该医院对原告治疗不当而致，所以与被告无关；原告在烟台毓璜顶医院第一次住院及在省立医院住院是因医疗意外发生的，产生的费用也不应由被告承担，且在省立医院的住院时间应为23天。
对被告在对原告的治疗过程中是否存在过失，被告在对原告行直肠癌根治术时致输尿管损伤是否为医疗意外，被告向本院申请进行医疗事故鉴定。经本院委托，烟台市医学会作出医疗事故技术鉴定书，认为医疗机构存在如下几个问题：1、术前、术中对病人局部情况估计不足，手术中粘连严重解剖不清，没有采取有效的预防措施；2、出现尿漏未积极采取相应的补救措施；3、由于患者10年前行子宫切除及盆腔淋巴结广泛清扫术，手术困难，粘连广泛且严重，极易发生副损伤。故患者输尿管损伤与院方的医疗行为存在一定的因果关系，因患者特殊体质，故院方负次要责任。本病例属于四级医疗事故。被告对该鉴定书无异议，原告不服该鉴定书，申请法院委托省医学会再次鉴定。因种种原因，委托未果。原告又申请法院委托司法鉴定机构进行司法过错鉴定。经本院研究，同意原告的申请，委托山东永鼎司法鉴定中心，该鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为：被鉴定人手术部位解剖结构复杂，医方手术达到了肿瘤切除目的，但未能有效保护输尿管，未尽到注意义务，医方存在过错；医方提前预见并采取必要保护措施情况下，避免此过错机率较大，故拟定其过错参与度为60%-75%。鉴定费7100元。同时，该鉴定机构出具伤残等级鉴定意见书，认为杨奎民状况符合九级伤残，误工时间建议为12个月（含住院期间），需1人护理3个月（含住院期间）。鉴定费2100元。原告对山东永鼎司法鉴定中心出具的两份司法鉴定意见书无异议，被告有异议，认为司法鉴定之前本案已在法院的主持下双方当事人同意进行医疗事故鉴定，医疗事故鉴定书的作出程序合法、实体公正，应作为本案判案的依据，且司法鉴定前，我院已申请排除山东永鼎司法鉴定中心，但技术室仍委托该鉴定机构，程序违法；另外，鉴定书中称放置输尿管支架管保护输尿管，这是三甲级别的医院考虑的，而我院仅为二甲级别，同时，参与度的表述不清，未表明与哪一具体损害后果所存在的参与度，因此，两份鉴定意见书不能作为本案定案的依据。关于对司法鉴定机构的选定，本院审判人员及技术室工作人员多次告知被告，但被告很长时间未予回复，故技术室工作人员对鉴定机构予以指定。
原告主张自己居住在东村街道办事处城北村，属于城镇居民，误工费按城镇居民标准计1年为28264元，残疾赔偿金计算17年为28264元×17年×20%=96097.60元；主张由其儿子姜涛及外甥女薛仙风共同护理，因鉴定为1人护理，故主张薛仙风的护理费，薛仙风经营即墨老酒的专卖，系个体工商户，按照零售行业的年收入标准49612元计3个月为12403元。被告对误工费及残疾赔偿金的计算方式有异议，认为原告应证明自己系城镇居民；对护理费的计算方式有异议，认为病人有近亲属的应当首先考虑近亲属进行护理，所以应计算原告儿子姜涛的护理费。原告主张被告的医疗过错给其身体和精神造成严重伤害，故主张精神抚慰金100000元，被告认为根据医疗事故鉴定书，被告承担次要责任，故不应承担精神抚慰金。原告主张交通费住宿费10663.90元，原告到烟台的交通费2060元，每次都是打车，住院期间护理人员的住宿费为1000元；到济南的交通费3282.90元，住院及复查三次，乘坐火车、汽车及市里出租车，包括陪同人员的，住院期间护理人员住宿费及复查时原告的住宿费1499元；到北京的交通费1382元，乘坐火车及市里出租车，住宿费1440元。被告认为原告主张的交通费过高，且护理人员的住宿费不应由被告承担。
另查，2012年9月28日，被告与杨奎民达成协议，被告先行支付杨奎民现金4万元用于治病，2012年9月28日，杨奎民收到该款。
上述事实，有原告提供的身份证明、门诊病历、住院病历、医疗费单据、用药明细、护理人员的身份证明、营业执照副本、交通费单据，被告提供的协议书、病历，本院委托鉴定机构出具的鉴定书等，及本院庭审笔录在卷为凭。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告杨奎民因直肠癌于2012年4月16日入住被告海阳市人民医院住院治疗，双方形成医患关系。虽然在法院的主持下，双方选定进行医疗事故技术鉴定，但医疗事故技术鉴定书给予了当事人再次申请的权利，而在现实中原告未能实现该权利，故原告要求司法鉴定机构重新鉴定，本院予以支持。经本院委托，山东永鼎司法鉴定中心出具意见书，虽然被告有异议，但被告排除由该中心鉴定的书面意见在本院审判人员及技术室人员的多次催促下在技术室指定鉴定机构之前仍未提交，且被告的其他辩解理由不成立，故本院对该鉴定中心出具的两份鉴定意见书予以认定。该鉴定中心建议被告的过错参与度为60%-75%，结合原告10年前子宫及盆腔淋巴结的病史及本次至被告处的病情，本院认为被告对原告的损失应承担65%的赔偿责任为宜。
原告主张的医疗费，在被告处以姜会芬名义住院的费用16676.50元，系治疗原告原发病的费用，不应由被告承担；原告在烟台毓璜顶医院第一次住院的医疗费36328.10元及门诊费用726.75元、第二次住院费用8018.08元及门诊费用421元，是治疗输尿管漏、左侧肾造瘘术后积水等病症，与院方未能有效保护输尿管有关，故本院予以认定，被告辩称原告在该院第一次住院是医疗意外，在该院第二次住院是由在该院第一次住院治疗不当所致，不予承担医疗费用，未有证据证实，故本院对其辩解意见不予采信；原告在中国人民解放军总医院治疗左肾盂输尿管造影的医疗费738.40元，与被告的医疗过失有关，本院予以认定，被告认为属于医疗意外所致不应承担，没有证据证实，故本院对被告的辩解意见不予采信；原告在山东省立医院治疗左输尿管下段梗阻的住院医疗费34512.16元及门诊医疗费3526.90元，2013年5月30日复查的医疗费52.49元，与被告的医疗过失有关，本院予以认定。被告对原告在被告处2013年11月17日的门诊医疗费280元提出异议，经本院核查，该费用系被告肾内科门诊开具的，用于下腹部CT检查，本院予以认定；被告对原告在烟台毓璜顶医院2014年7月4日的医疗费577.90元、7月7日的医疗费490元、9月22日的医疗费520元提出异议，经本院核查，上述费用与被告的输尿管、肾病有关，故本院予以认定。原告在被告处2013年8月2日的医疗费253.12元及12月16日的201.60元，在烟台毓璜顶医院2014年3月26日的医疗费476元、10月30日的医疗费193.75元，被告无异议，本院予认定。原告在海阳市中医医院2013年7月16日的医疗费251.27元、11月27日医疗费160元，无门诊病历记载，且看不出与被告的过失造成的后果相关，故本院不予认定。综上，原告的合理医疗费共计87316.25元。原告主张的住院伙食补助费，在被告处住院治疗的是原发病，不应支持，在其他医院的与被告医疗过失造成的后果相关，本院予以认定，计为30元×（18天＋7天＋23天）=1440元。
原告居住在东村街道办事处城北村，属于城镇居民，原告主张的伤残赔偿金按城镇居民标准计算本院予以支持。原告生于1949年8月21日，至定残之日原告已满65周岁，其残疾赔偿金应计15年为28264元×15年×20%=84792元，原告主张误工费，但原告未提供收入状况及因误工减少收入后的证据，对原告主张的误工费不予支持；原告主张由其儿子姜涛及外甥女薛仙风共同护理，护理费计算薛仙风的，因原告有丈夫及儿女，其主张计算薛仙风的护理费理由不充分，应计算其儿子姜涛的护理费，因姜涛属于城镇居民，故护理费计为28264元÷12个月×3个月=7066元。
原告主张交通费、住宿费10007.60元，根据原告的病情，其乘坐的交通工具应以普通的交通工具为准，原告至烟台住院两次，复查6次，每次2人，单程约40元，交通费计为1280元，原告主张的住院期间护理人员的住宿费于法无据，本院不予支持；原告至济南住院1次，复查3次，每次2人，单程约120元，交通费计为1920元，复查3次住宿费每晚150元计为450元；原告至北京就诊1次，每次2人，单程约300元，交通费计为1200元，住宿费400元。综上，原告的交通费计为4400元，住宿费计为850元。
综上，原告合理的经济损失为：医疗费87316.25元，住院伙食补助费1440元，护理费7066元，残疾赔偿金84792元，交通费4400元，住宿费850元，共计185864.25元，由被告承担65%为120811.76元。
原告主张精神抚慰金10万元，原告目前的身体状况系由于原告自身的特殊体质及被告的医疗过失行为共同造成，且经鉴定被告的医疗过失所造成的原告的伤残为九级，虽遭受精神损害，但不属于造成严重后果，故本院对其精神抚慰金的主张不予支持。
被告预先支付原告医疗费4万元，本院予以认定，与被告应赔偿给原告的款项相抵，被告还应支付原告各项经济损失80811.76元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条之规定，判决如下：
被告海阳市人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告杨奎民经济损失80811.76元；
驳回原告杨奎民的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的时间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6596元，由原告杨奎民承担2970元，被告海阳市人民医院承担3626元。鉴定费9200元，由原告杨奎民承担3220元，被告海阳市人民医院承担5980元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。
审 判 长 于明翠
人民陪审员 王和禄
人民陪审员 王吉波
二〇一四年十一月十日
书 记 员 李晓雅