上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）杨民一（民）初字第7447号
原告钱卫星。
委托代理人张春生，上海智岳信文律师事务所律师。
委托代理人孙镇，上海智岳信文律师事务所律师。
被告上海市杨浦区中心医院。
法定代表人于德华。
委托代理人雷兵。
委托代理人徐美琴，上海市康正律师事务所律师。
被告上海交通大学医学院附属新华医院。
法定代表人徐卫国。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
原告钱卫星诉被告上海市杨浦区中心医院、上海交通大学医学院附属新华医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，由审判员陈海峰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告钱卫星及其委托代理人张春生，被告上海市杨浦区中心医院的委托代理人雷兵、徐美琴，被告上海交通大学医学院附属新华医院的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告钱卫星诉称，2012年7月13日原告因便血至被告上海市杨浦区中心医院就诊。7月17日原告经肠镜诊断为肠息肉，在办理住院手续后切除肠息肉，7月18日原告出院。次日原告突然剧烈腹痛，经被告上海市杨浦区中心医院诊断为肠子渗漏造成肠道感染，盆腔积液，经住院治疗，病情好转，于7月26日出院。2012年7月30日、10月25日，原告均因剧烈腹痛至被告上海交通大学医学院附属新华医院就诊，被诊断为术后肠道感染，盆腔积液，经治疗未痊愈便被要求出院。2013年4月12日原告再次至被告上海交通大学医学院附属新华医院就诊，确诊为肠瘘、膀胱漏。经两次手术切除原告部分小肠、结肠、膀胱，做了一个人工造口。原告认为被告上海市杨浦区中心医院手术时因肠夹脱落且消炎治疗不规范，导致原告伤口感染。而被告上海交通大学医学院附属新华医院未经外科会诊就确诊，在未停用抗生素的情况下要求原告出院；在外院已经提示可能肠瘘的情况下仍按盆腔炎治疗，延误治疗，导致原告腹腔多个脏器感染，与原告目前的损害后果存在因果关系。原告遂诉至法院，要求两被告赔偿医疗费人民币（以下所涉货币均为人民币）99，815元、住院伙食补助费1900元、营养费12，000元、护理费53，300元、误工费125，000元、残疾赔偿金175，404元、交通费1000元、精神损害抚慰金人民币10，000元、律师代理费20，000元。
被告上海市杨浦区中心医院辩称，不同意原告的诉请，被告上海市杨浦区中心医院对原告首次诊断明确，具有明确手术指证，已尽到对原告合理的告知义务。该院对原告所进行的肠镜操作规范，原告出院后出现的症状考虑为息肉切除术后肠壁浆膜急性炎症所致，第二次住院诊断与治疗均符合医疗规范，而原告医疗配合欠佳。虽被告上海市杨浦区中心医院的医疗行为经上海市医学会医疗过错鉴定，鉴定结论为医方对患者的人身医疗损害等级为三级丁等，责任程度为主要责任，其中被告上海市杨浦区中心医院承担主要责任的70%。但被告上海市杨浦区中心医院不同意该鉴定意见，认为医方承担主要责任不符合临床实际情况，且认为该院承担主要责任的70%比例亦过高，同意上海市长宁区医学会鉴定意见确定的60%比例。关于原告主张的医疗费，应根据经过核算的金额99，143.89元计算；住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费，对原告主张的金额无异议；营养费，应按照鉴定意见确定的营养期限120天，每天30元计算；护理费，应按照鉴定意见确定的护理期限60天，但同时考虑到原告住院天数已达3个月，故同意护理期限为5个月，计算标准应根据法律有关规定；误工费，考虑到原告实际住院天数已达3个月，结合鉴定意见确定的误工期限，酌情同意误工期限为5个月，按照原告实际误工损失计算；精神损害抚慰金，对计算标准无异议，但要求按责承担；律师费，由法院酌定。
被告上海交通大学医学院附属新华医院辩称，不同意原告的诉请。被告上海交通大学医学院附属新华医院对患者在两次住院期间均治疗规范，疗效显著，不存在误诊误治。原告出院42天后发现气腹，不排除其他医疗行为所导致的肠穿孔与肠瘘，且原告本身延误了治疗腹腔感染的最佳时机。原告出现的乙状结肠膀胱瘘慢性盆腔脓肿内科保守治疗效果不佳，并非由于被告上海交通大学医学院附属新华医院住院及门诊治疗不规范所致。对上海市医学会出具的鉴定意见为医方对患者的人身医疗损害等级为三级丁等，责任程度为主要责任，其中被告上海交通大学医学院附属新华医院承担主要责任的30%予以认可。对于原告主张的各项费用，答辩意见同被告上海市杨浦区中心医院陈述意见一致。
经审理查明，2012年7月17日原告因“反复便血两月”被被告上海市杨浦区中心医院消化科收治入院。2年前其曾因便血在外院行肠镜提示“结肠多发息肉”，并予息肉高频电摘除术。入院诊断：便血待查；结肠息肉。当日行肠镜检查见：乙状结肠距肛门15cm一球型黏膜隆起，约1.5＊1.5cm，表面充血，有长蒂。报告示；乙状结肠息肉，并行肠镜下息肉摘除术。病理报告示：“乙状结肠”管状腺瘤形成。7月18日病史记录：原告要求出院（未见原告签字），当日“好转”出院。2012年7月19日原告因“发热腹痛1天”再次入院。经检查，入院诊断：肠道感染；乙状结肠息肉摘除术后。被告上海市杨浦区中心医院给予原告禁食、头孢唑肟、灭滴灵控制感染及支持治疗。7月21日外科会诊：右下腹仍有轻压痛，腹部CT读片：盆腔周围炎症反应伴渗出，未见明显游离气体。建议继续目前治疗，随访。7月26日全腹CT平扫：乙状结肠肠壁见金属密度细条影。被告上海市杨浦区中心医院考虑钛夹影。当日原告出院。2012年7月30日原告因“脐周疼痛1周余，加重伴发热2天”被被告上海交通大学医学院附属新华医院消化内科收治入院。盆腔MRI示：盆腔少量积液。诊断原告为：乙状结肠息肉摘除术后，肠道感染。被告上海交通大学医学院附属新华医院予以原告抗感染、调解肠道功能、制酸及营养支持治疗。8月6日原告出院。出院时情况：原告无发热、无明显腹痛、腹泻，无黑便、便血等情况。查体：腹平软、无压痛，无反跳痛及肌卫。2012年9月17日至同月27日原告因“尿频、尿急、尿痛7天”至延安大学附属医院住院治疗，该院考虑原告局限性腹膜炎、肠瘘？建议原告肠镜检查。原告家属要求上级医院就诊检查。出院诊断：1、急性前列腺炎；2、乙状结肠息肉摘除术后；3、局限性腹膜炎、肠瘘？。同年10月26日原告因“腹痛待查”再次被被告上海交通大学医学院附属新华医院消化内科收治入院。10月29日原告出现下腹部疼痛、尿痛，T37.5度，予以抗感染、流质饮食。当日胸片示：肠积气略扩张。10月31日盆腔MRA示：盆腔少量积液。11月5日钡剂造影：乙状结肠段肠壁欠光整，局部粘膜紊乱，乙状结肠病变待排。11月7日盆腔B超：右下腹肠隙积液；盆腔可见低回声区36＊37mm，感染性可能。医方考虑腹痛原因为盆腔脓肿。11月8日病程录记载：目前有三种方案：1、盆腔脓肿穿刺；2、保守治疗；3、外科手术。告知原告及其家属，家属表示目前保守治疗为主。11月16日原告出院。出院时情况：腹痛略好转。查体：腹软无压痛。2013年4月12日原告因“反复左下腹疼痛8月余，尿道排气5天”入住被告上海交通大学医学院附属新华医院普外科。入院诊断：乙状结肠膀胱瘘可能。4月22日医院为原告行“部分乙状结肠＋部分小肠＋部分膀胱切除＋结肠造瘘术”，术中见乙状结肠与距回盲部约30cm小肠及膀胱顶部粘连致密，周边炎症水肿，整团组织与下腹壁粘连。遂切除炎症团块。病理报告：“乙状结肠”；粘膜慢性炎症，窦道形成，周围软组织蜂窝组织炎，脓肿形成伴多核巨细胞反应，炎症累及小肠壁。术后抗炎补液营养支持治疗。5月10日原告出院。2013年10月25日原告因“结肠造瘘术后”至被告上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗。10月30日医方为原告行广泛粘连松解＋结肠造瘘口关闭＋结肠端端吻合术，术后予以原告抗感染、补液、对症支持治疗。11月21日原告出院。出院时情况：腹平软、无压痛、无反跳痛、肌卫。伤口干结、无渗出。在治疗期间，原告花费医疗费99，143.89元。
审理中，1、本院曾于2014年5月23日委托上海市长宁区医学会对两被告的医疗行为是否存在医疗过错、等级及责任程度进行鉴定。鉴定意见为本医疗事例属于对原告钱卫星的医疗损害，医方在医疗活动中存在未尽相应注意义务、诊断延误，治疗不规范的医疗过错，与原告因肠穿孔修补术致部分器官组织切除的人身医疗损害结果存在一定的因果关系，原告的人身损害等级为三级丁等，对应XXX伤残。医方的责任程度为主要责任，其中被告上海市杨浦区中心医院承担主要责任的60%，被告上海交通大学医学院附属新华医院承担主要责任的40%。原告钱卫星垫付鉴定费3500元。原告对鉴定意见不服，申请再次鉴定。本院委托上海市医学会就两被告对患者的医疗行为是否存在医疗过错、等级及责任程度进行鉴定。经上海市医学会鉴定，针对被告上海市杨浦区中心医院的分析意见为：1、该院根据原告首次住院时主诉，体征及肠镜下所见，上海市杨浦区中心医院诊断原告乙状结肠息肉正确，予以肠镜下息肉摘除指证明确；2、术后诊断、处理欠妥。原告息肉摘除术后第一天即出现腹泻、腹痛、发热。结合原告入院时体征、血常规及影像学表现，该医院未考虑术后肠穿孔可能，体格检查不够仔细全面（未行肛门指检），对息肉摘除术后迟发性肠穿孔认识不足，误诊为“肠道感染”。按肠道感染治疗八天后即让原告出院，处理上欠妥当，造成原告病程延长，增加了后续治疗的复杂性，与原告最终因乙状结肠膀胱瘘切除部分器官有因果关系。对上海交通大学医学院附属新华医院的分析意见为：1、该院消化内科延误诊治。医方接诊原告过程中，对原告“盆腔炎”的病因未作深入分析，未予以及时有效地诊治，延长了病程，增加了原告的痛苦，与原告之后形成乙状结肠膀胱瘘，切除部分器官有一定的因果关系。2、普外科诊治符合规范，原告入住普外科后，被告上海交通大学医学院附属新华医院根据原告病史、体征、相关检查，诊断“乙状结肠膀胱瘘”正确。医方给予原告两次手术治疗符合规范，术式选择及操作正确。原告迟发型肠穿孔发生比较隐匿，症状相对不典型（无腹膜刺激症），也给诊治造成了一定的困难。病程中原告至外地出差，也一定程度上加剧了疾病进展。综上，本例属于对患者人身的医疗损害，被告上海市杨浦区中心医院、上海交通大学医学院附属新华医院在医疗活动中存在误诊、延误诊治的医疗过错，与原告钱卫星因乙状结肠膀胱瘘切除部分器官的人身损害结果存在因果关系。结论为，患者的人身医疗损害等级为三级丁等，医方的责任程度为主要责任，其中上海市杨浦区中心医院承担主要责任的70%、上海交通大学医学院附属新华医院承担主要责任的30%。原告为此次鉴定，再次垫付鉴定费3500元。2、本院委托上海市医学会就原告医疗损害后的休息、护理、营养期进行鉴定，鉴定意见为：护理期为60日、营养期为120日，休息期为120日。原告垫付鉴定费800元。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市长宁区医学会及上海市医学会的鉴定意见，被告上海市杨浦区中心医院在原告息肉摘除术后第一天即出现腹泻、发热等体征，并结合有关检查，应考虑原告术后肠穿孔可能，但其却认识不足，造成误诊，导致原告病程延长，且与原告切除部分器官有一定因果关系。而被告上海交通大学医学院附属新华医院在接诊原告过程中，对原告“盆腔炎”的病因未作深入分析，从而同样存在误诊，延长了病程，与原告之后切除部分器官亦有一定的因果关系。两被告的医疗行为均构成侵权，理应承担相应的民事赔偿责任。但考虑到原告迟发性肠穿孔发生比较隐匿等因素及参照鉴定意见确定的责任程度为主要责任，故两被告共同承担的责任参与度确定为70%。在70%责任参与度中，参照鉴定意见，被告上海市杨浦区中心医院承担70%，被告上海交通大学医学院附属新华医院承担30%。医疗费，凭据计算为99，143.89元，住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费，原、被告对原告主张的赔偿计算标准达成一致意见。营养费，参照鉴定意见确定的营养期限120天，按照每日35元计算，确定为4200元；护理费，参照鉴定意见确定的护理期限60天并酌情增加住院天数，确定为5个月，按照每月2000元计算，金额确定为10，000元；误工费，参照鉴定意见确定的休息期限60天并酌情考虑住院天数，休息期限确定为7个月，原告提供的证据证明其实际每月误工损失12，000元，确定为84，000元；精神损害抚慰金由本院依据原告所遭受的伤害及被告的过错程度等因素，确定为7000元；律师代理费系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到事故责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定为7000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星医疗费人民币48，580.50元；
二、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星住院伙食补助费人民币931元；
三、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星营养费人民币2058元；
四、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星护理费人民币4900元；
五、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星误工费人民币41，160元；
六、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星残疾赔偿金人民币85，948元；
七、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星交通费人民币490元；
八、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星精神损害抚慰金人民币4900元；
九、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星律师代理费人民币4900元；
十、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星医疗费人民币20，820.20元；
十一、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星住院伙食补助费人民币399元；
十二、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星营养费人民币882元；
十三、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星护理费人民币2100元；
十四、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星误工费人民币17，640元；
十五、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星残疾赔偿金人民币36，834.80元；
十六、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星交通费人民币210元；
十七、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星精神损害抚慰金人民币2100元；
十八、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告钱卫星律师代理费人民币2100元；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币8776元，减半收取计人民币4388元，由原告钱卫星负担人民币1360元，由被告上海市杨浦区中心医院负担人民币2089元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担人民币939元；本案鉴定费人民币7800元，由被告上海市杨浦区中心医院负担人民币5460元，被告上海交通大学医学院附属新华医院负担人民币2340元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 陈海峰
二〇一四年十二月八日
书记员 冯娇君
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定意见确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。