四川省高级人民法院民 事 裁 定 书（2017）川民申4670号再审申请人（一审原告、二审上诉人)：何晓惠，女，1959年4月12日出生，汉族，住四川省成都市金牛区。再审申请人（一审原告、二审上诉人)：何晓霞，女，1960年12月6日出生，汉族，住四川省成都市金牛区。再审申请人（一审原告、二审上诉人)：何晓荣，男，汉族，1963年8月31日出生，住四川省成都市金牛区。被申请人（一审被告、二审被上诉人)：四川省医学科学院•四川省人民医院，住所地四川省成都市青羊区一环路西2段**号。法定代表人：邓绍平，院长。再审申请人何晓惠、何晓霞、何晓荣因与被申请人四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省成都市中级人民法院（2017）川01民终224号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。何晓惠、何晓霞、何晓荣申请再审称，二审判决在认定事实与适用法律上存在错误。一、二审法院对何晓惠、何晓霞、何晓荣提交的证据没有安排质证，且否认其提交的证据是新证据。二、一审法院开庭前，法官没有组织双方交换证据，导致一审时医方不认可其针对病历提出的过错。三、二审判决认定其坚决不同意对封存病历进行鉴定，与事实不符。四、何克强2012年1月30日在医院做的心电图上没有省人民医院的标识标记。五、何克强2012年1月30日在医院拍摄的X光片、ct报告单上没有医生签名，只有英文的医生打印字。对此二审法院仅定性为瑕疵，属于适用法律错误。上述情况违反《病历书写基本规范》第31条的规定：打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，有相应的医务人员手写签名。且违反了《医院工作制度》第25条：病历书写制度。（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺，完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。六、何克强的临床护理记录，缺失2012年1月31日全天临床护理记录。七、2012年1月31日下午5:20分输液过程中，何克强诉心痛、心累，血压低至78/37，二审判决引用一级护理的规定，认可医院于2012年1月31日未在临床护理记录单上做护理记录，属于适用法律错误，医院上述行为违反病历书写基本规范第8条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；第22条：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，病重（病危）患者护理记录，应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。血压低至78/37。病情已经十分危重。八、何克强2012年1月31日的心肌酶、心肌损伤标志物在病程记录医嘱会诊单上都有要求相关的检查，但是没有检查结果。何克强在2012年1月31日输液过程中血压低至78/37，受到严重损害，没有2012年1月31日的心肌酶化验单，该化验单是医生根据病人病情变化开药的重要依据。二审确定2012年1月31日进行心肌酶、心肌损伤标志物检查的医嘱并未执行。九、何克强2012年2月4日2:40分两份时间相同的“接收记录”，医生不同，记录结果也不一样。苏明华是ICU医生，没有在病历上签名，苏明华记录的结果与李俊英记录的结果完全不同。没有说明何克强为什么在急诊内科没有作肺部ct检查、血气检查、下肢动脉彩超检查。十、医院存在诊疗用药过错。何克强2012年1月30日晚6点过，入住急诊内科开始输液，口服药有大量的降压药，但没有测量血压、心率、脉搏等情况，导致1月31日下午5点20分，何克强在输液过程中诉心痛、心累，突发恶性心律失常，血压降低至78/37。“消心痛”药品说明中说明：此药是静脉滴注，每小时两毫克，剂量必须根据患者反应而调节，而且必须密切监测患者的脉搏、心率及血压。可引起血压下降，从而导致冠脉流量减少，有一定危险，需加注意。78/37的血压是休克状态，需要立即组织抢救。何克强2012年2月1日心肌酶化验单显示0.859，很危险，必须安装心脏支架才能挽救病人生命。医生用盐酸美西律的治疗行为存在过错，该药品说明中说明：禁忌：心源性休克和有II和III度房室传导阻滞综合征者禁用。注意事项：在危及生命的心率失常患者中有使心律失常恶化的可能；美西律可引起严重心律失常，多发于恶性心律失常患者；在低血压和严重充血性心力衰竭病人中慎用。何克强入院时的体格检查为：皮肤粘膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无水肿，四肢正常，四肢肌张力正常，周围血压管无异常。前列地尔注射液药品说明明确说明：药品禁忌：严重心衰（心功能不全）患者。药品不良反应：有时出现加重心衰，肺水肿，胸部发紧感，血压下降等症状。前列地尔注射液主治脉管炎及周围血管征。省人民医院放射科专家在一审法院称：省人民医院2012年1月30日的这张片子显示的病变是双肺有炎变合伴肺气肿，心脏大主动脉增宽，（现在这个时间看病人可能有心衰）。十一、以下事实需要通过医疗鉴定才能完成，但是二审法院并未进行鉴定和审查，故提出司法鉴定申请，鉴定医方是否存在医疗过错以及该过错与损害结果之间是否存在因果关系以及医院过错责任参与度的大小：1.两张会诊记录，只有心电图报告和动态心电图报告。2012年2月1日心肌酶化验结果0.859，没有写在会诊单上，隐匿病情，没有提供重要的检查结果告知会诊专家，欺骗心内科会诊专家。会诊单提示监测血压、监测心率，急诊内科医生护士没有执行。2.三张肾功能检查的结果有肾衰的诊断，没有转诊，没有用药，符合什么临床诊断治疗，为什么要到ICU后大量输肾康注射液？3.血压低至78/37，有什么损害结果，将产生什么损害后果？4.2012年2月1日心肌酶、心肌钙蛋白化验单显示0.859，正确的治疗过程是怎样的？5.急诊内科病危诊断书写冠心病、高血压，几分钟后到ICU病危诊断书是呼衰；6.急诊内科医生在2012年2月4日抢救用药时，是根据什么化验单结果用药？以及诊疗过程；7.为什么在急诊内科是感冒到ICU室抢救是缺血缺氧性脑病？8.为什么脑细胞死亡？9.是什么原因造成大脑缺氧，导致植物人的损害后果？10.关键是怎么形成了大脑缺氧的几分钟？十二、新证据《四川省卫生和计划生育监督执法总队关于何晓霞投诉四川省人民医院医师非法行医等情况的调查报告》，该报告的建议是：一、对省人民医院是否存在伪造销毁病历进行专家论证。二、对前列地尔、美西律是否为患者何克强禁止用药进行专家论证。三、根据专家论证意见，对省人民医院作出相应处理。上述调查报告能够证明医院的护理记录存在缺失。十三、关于血压的问题，《关于何晓霞举报四川省人民医院使用禁忌药物前列地尔美西律的专家讨论会纪要》载明医院存在的缺陷是：1月31日在患者病情变化，血压降低时，没有调整相应的护理级别，缺失护理记录，缺少对血压变化的观察记录。何克强在2012年1月31日入院时的急诊病历显示其血压为122/68,在2012年1月31日8点零7分的入院记录体格检查血压为130/60,说明患者何克强的血压在这个时候是正常的，是因为医生开大处方。在2012年1月31日，病程记录第二页，抢救记录显示施阳主任医师指示停用药物倍他乐克、呋塞米、代文、消心痛、参芎注射液。（上午10:50分施阳主任医师查房记录，鉴别诊断：肺源性心脏病，查体可见患者剑下无明显心尖波动，不支持。治疗上停止胞磷胆碱钠注射液，加用前列地尔注射液）。何克强在2012年2月2日做彩超检查报告单，检查部位有胰、脾、肝、胆、双肾、输尿管、前列腺、膀胱、肾上腺、腹腔、腹膜后、阑尾、淋巴结、盆腔、骼窝。膀胱：未见明显异常团块回声，肾上腺：未见确切异常团块回声，腹腔：腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结。腹腔未见明显游离液性暗区。超声意见：腹腔未见明显积液。两侧骼窝未见明显异常团块及游离积液。上述检查与住院时的诊断不符。何克强在2012年2月3日做彩超多普勒超声检查报告单结论：肺动脉内径正常。第三天高危反弹，用施阳主任医师明令禁止的药物：呋塞米、消心痛（见临时医嘱），2012年1月31日出现血压低至78/37但未转入心内科治疗。没有患者何克强2012年1月31日的抢救医嘱。综上所述，一审、二审法院审理时认定事实不清，适用法律错误。违反法定程序，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第三项、第四项、第六项的规定，请求撤销一审、二审判决，对本案进行再审。依法改判，支持何晓惠、何晓霞、何晓荣的诉讼请求。由省人民医院承担本案一审、二审诉讼费用。本院经审查认为，首先，关于何晓惠、何晓霞、何晓荣提出二审法院未对何晓惠、何晓霞、何晓荣提交的证据安排质证，且否认其提交的证据是新证据以及一审法院开庭前，未组织双方交换证据，导致一审时医方不认可其针对病历提出的过错的问题。本院认为，庭前证据交换并非一审审理的必经程序，根据本院查明的事实，一审法院在开庭审理本案时，已经组织双方当事人就何晓惠、何晓霞、何晓荣提交的证据进行了质证，程序合法，依法保障了当事人的诉讼权利，并无不当，省人民医院对于何晓惠、何晓霞、何晓荣所提出的过错问题予以否认，属于陈述己方主张的行为，与庭前证据交换与否之间，并无因果关系；根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条第二项关于“《民事诉讼法》第一百二十五条第一款规定的‘新的证据’，是指以下情形：……（二）二审程序中的新的证据包括：一审庭审结束后新发现的证据；当事人在一审举证期限届满前申请人民法院调查取证未获准许，二审法院经审查认为应当准许并依当事人申请调取的证据”的规定，民事诉讼中的二审新证据是指一审中未提交过的证据。本案中，何晓惠、何晓霞、何晓荣二审中提交的证据系已经在一审中提交且经过质证的证据，二审法院不予质证且否认其为新证据，符合法律规定，并无不当。何晓惠、何晓霞、何晓荣所持此两项再审申请理由，缺乏事实依据，不能成立。其次，关于二审判决认定何晓惠、何晓霞、何晓荣坚决不同意对封存病历进行鉴定的问题，本院认为，根据一审法院先后委托四家具备鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，其中，中山大学法医鉴定中心退案的原因之一是何晓惠、何晓霞、何晓荣缴纳费用超过时限，四川华西法医鉴定中心、四川西南司法鉴定中心因何晓惠、何晓霞、何晓荣对病历真实性不予确认导致退案，四川求实司法鉴定所是因超过该所鉴定技术、设备的承担能力而退案，西南政法大学司法鉴定中心是因未进行尸体解剖，死亡原因不明而退案。通过以上鉴定程序可知，具备鉴定能力的鉴定机构退案主要是因为何晓惠、何晓霞、何晓荣迟延交费、对病历真实性不予确认以及未进行尸检所致。对此，二审法院认定何晓惠、何晓霞、何晓荣坚持不同意以封存的病历资料进行鉴定的文字表述虽然不够准确，但其主要依据在于：何晓惠、何晓霞、何晓荣存在对封存病历的真实性不予确认的行为，导致了四川华西法医鉴定中心、四川西南司法鉴定中心退案，二审法院的前述认定，事实依据充分，并无不当。何晓惠、何晓霞、何晓荣以此项理由申请再审，缺乏事实与法律依据，不能成立。第三，关于何克强2012年1月30日在医院做的心电图上没有省人民医院的标识标记以及何克强2012年1月30日在医院拍摄的X光片ct报告单上没有医生签名，只有英文的医生打印字的问题。本院认为，《病历书写基本规范》是对医院书写病历的指导性规定，即使医院的病历存在不规范书写的情况，也不能由此必然得出医院伪造、隐匿病历的结论。二审法院认定上述情况属于书写瑕疵，不属于“伪造、隐匿”病历的情形并无不当，何晓惠、何晓霞、何晓荣所持该项再审申请理由，缺乏法律依据，不能成立。第四，关于何克强的临床护理记录缺失2012年1月31日全天临床护理记录的问题，本院认为，二审法院以《病历书写基本规范》仅对危重病人需要有护理记录，并未要求书写一般护理记录，而本案患者何克强入院后是一级护理，结合《综合医院分级护理指导原则（试行）》第九条关于一级护理的界定，认定实施一级护理的患者并非全部属于“病重（病危）患者”，比对何克强是因“反复咳嗽3+年，再发伴心累、头痛、头晕1+天”入院，入院时体温38.3℃，因何克强入院时年龄87岁，加之有基础疾病，省人民医院安排一级护理的情况，认定该一级护理符合“生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者”的情形，并由此认定省人民医院未实施护理记录并无不妥。同时结合省人民医院提交的《临床护理记录单》的时间为1月30日至2月4日期间的护理记录，均记载形成在一张纸上的事实，认定省人民医院于1月31日未在《临床护理记录单》上做护理记录，事实与法律依据充分。即使缺失2012年1月31日的护理记录，也不能必然得出省人民医院销毁了2012年1月31日全天护理记录的结论。同理，虽然《关于何晓霞举报四川省人民医院使用禁忌药物前列地尔、美西律的专家讨论会纪要》形成了“医院存在的缺陷：1月31日在患者病情变化、血压降低时，没有相应调整护理级别，缺失护理记录，缺少对血压变化的观察记录”的讨论意见，也不能由此必然得出省人民医院销毁了2012年1月31日全天护理记录的结论。同理，《四川省卫生和计划生育监督执法总队关于何晓霞投诉四川省人民医院医师非法行医等情况的调查报告》也不能证明省人民医院销毁了2012年1月31日全天护理记录。何晓惠、何晓霞、何晓荣所持该项再审申请理由，缺乏事实于法律依据，不能成立。第五，关于2012年1月31日进行心肌酶、心肌损伤标志物检查的医嘱并未执行的问题，本院认为，二审法院认定上述事实不属于“伪造、隐匿”病历的情形，并无不当，同时，该遗嘱未执行的事实也不能必然推导出省人民医院存在延误诊疗的医疗过错的结论，何晓惠、何晓霞、何晓荣所持该项再审申请理由，缺乏事实于法律依据，不能成立。第六，关于何克强2012年2月4日2:40分两份时间相同的“接收记录”，医生不同，记录结果也不一样的问题。本院认为，即使存在上述情况，由不同的医生进行记录，其关注的重点存在差异，进而导致记录内容不一致，并未偏离常情常理，不能由此必然得出医院存在医疗过错的结论。何晓惠、何晓霞、何晓荣所持该项再审申请理由，缺乏事实与法律依据，不能成立。第七，关于医院存在用药过错的问题。《关于何晓霞举报四川省人民医院使用禁忌药物前列地尔、美西律的专家讨论会纪要》已经形成了“1.根据当时的临床情况和诊疗水平，该院（省人民医院）在患者的诊疗过程中没有违反诊疗常规。2.在入院时使用前列地尔无禁忌，没有证据证明前列地尔对病情的发展与转归有因果关系。3.基于当时的诊疗，使用美西律是合理的”的讨论意见，省人民医院的用药符合医疗行业专业人士的通常判断，任何药物都在特定情形下存在禁忌及相应副作用，仅凭药物说明中的禁忌及副作用，尚不能必然得出省人民医院存在用药过错的结论。何晓惠、何晓霞、何晓荣所持该项再审申请理由，缺乏事实于法律依据，不能成立。第八，关于何晓惠、何晓霞、何晓荣提出鉴定申请的问题。首先，一审中，双方当事人均表示不再申请医疗过错鉴定，且对何克强病历资料的真实性均无异议，故一审、二审法院根据何克强病历资料做出的本案的认定，并无不当。何晓惠、何晓霞、何晓荣以申请医疗过错鉴定为由，提出再审申请，缺乏事实与法律依据。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十九条关于“审查再审申请期间，再审申请人申请人民法院委托鉴定、勘验的，人民法院不予准许”的规定，本院对何晓惠、何晓霞、何晓荣提出的医疗过错鉴定申请不予支持。综上所述，何晓惠、何晓霞、何晓荣的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第三项、第四项、第六项的规定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回何晓惠、何晓霞、何晓荣的再审申请。审判长 王 玥审判员 朱文京审判员 何 杉二〇一七年十二月二十八日书记员 王雅婷