福建省邵武市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）邵民初字第2630号
原告肖慧贞，女，1939年8月28日出生，汉族，住邵武市。
委托代理人陈晓英，福建欣开元律师事务所律师。
委托代理人王盛明（系原告肖慧贞儿子），男，住邵武市。
被告邵武市立医院。
法定代表人肖银生，院长。
委托代理人黄文华、曾婉芝，福建齐欣律师事务所律师、实习律师。
原告肖慧贞与被告邵武市立医院（以下简称市立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年8月1日立案受理，依法由审判员张郑萍适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖慧贞的委托代理人陈晓英、王盛明、被告市立医院的委托代理人黄文华、曾婉芝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告肖慧贞诉称，2013年6月25日，原告因右髋长期反复疼痛到被告处求治入住骨科，原告疾病诊断为：1、右股骨头无菌性坏死；2、左股骨头置换术后；3、高血压病。原告入院之后，被告骨科拟对原告行“右侧全髋置换术”，手术前被告给原告做了相关的术前检查，但未做脑部CT检查，也未请求相应科室作会诊。2013年7月1日8时，原告在麻醉下行“右侧全髋置换术”，于13时出手术室进入重症病房进行护理，于7月2日上午8时许转骨科普通病房。原告当日中午即出现意识模糊、语言混乱的症状。原告家属多次向医生反映，但被告并没有引起足够重视，还说该情况系麻药后的症状。晚上12时骨科和神经内科医生会诊，神经内科医生对原告不正常的行为诊断为脑梗可能。面对原告如此重的症状，被告依然没有采取相应的救治措施，直至7月3日上午11时才安排原告做CT确诊为“脑梗塞”，之后转入精神内科治疗，于2013年1月28日出院。经过七个多月的治疗，原告虽无生命危险，但已留下“脑梗塞”的后遗症，丧失了生活自理能力，严重影响原告晚年生活。原告此次住院共花费医疗费142，033.72元。原告认为被告在上述诊疗过程中存在医疗过错：1、原告是一位老年病患者，长期患有高血压，本次行“右侧全髋置换术”就有发生脑梗的风险，根据该手术的“路径要求”，要对高龄患者术前做超声心电图、血气分析和肺功能检查，有相关疾病必要时请相关科室会诊，相对高龄患者建议行“半髋置换术”。但被告在术前，忽视了原告是高龄加高血压患者，行“右侧全髋置换术”属择期手术，却只安排呼吸内科、心内科会诊，却没有安排神经内科参与会诊，未给原告做脑部CT检查，不能及时发现原告有陈旧性脑梗（原告是在7月3日病发后做CT，神经内科医生在查看CT片时告诉患者家属，说原告已有陈旧性脑梗），从而做出正确的风险判断，以决定是否要行“右侧全髋置换术”。对此，被告未尽全面术前检查义务，做好手术风险评估，冒然手术，造成原告术后脑梗无法行走的后果。2、原告是2013年7月1日8时行“右侧全髋置换术”，在下午13时出手术室，时隔6个小时，被告手术时间过长，导致术后风险加大，而且被告没有选择好合造的材料，造成原告现在左右腿长相差过多，达2-3厘米（实测在3厘米以上）。3、原告在术后24小时（7月2日中午）即出现语言障碍，意思模糊的脑梗状态，原告家属向院方反映后并没有引起重视，在术后36小时（7月2日晚12时）会诊时初步确定为脑梗，但被告却又过约12小时（7月3日午10时）才安排脑部CT检查确认，才转入精神内科作相应治疗，时隔48小时才对原告进行就“脑梗塞”的治疗，而脑梗从脑组织开始缺血缺氧到无法逆转的坏死，这阶段只有3-6小时，如果在这阶段得到有效的治疗，大多数情况下是不会造成损害，而本案被告在原告家属反映“脑梗状”时，却没有及时处理，错过最佳的治疗期，造成原告难以弥补的损害后果。此外，被告亦有篡改病历资料，原告术后第三天，即2013年7月3日上午9时整，骨科向神经内科发出请会诊时对CT查出的内容进行了描述，但是CT片出片时间是10时13分，也就是说被告能提前知道CT检查内容？手术风险评估表日期被双线划去，是否有作评估？评估的具体时间无法确认，据此应推定被告存有过错。综上，原告认为被告存在医疗过错，并给原告造成损害，请求人民法院判令：1、被告赔偿原告医疗费142，033.72元、住院伙食补助费2，835元、护理费17，955元、交通费500元、营养费2，000元、鉴定费4，321.5元，共计169，645.22元。2、由被告承担本案的诉讼费。
被告市立医院辩称，一、被告应承担的赔偿比例为30%。根据湘雅二医院司法鉴定中心《司法鉴定意见书》给出的鉴定意见，认为被告在对原告的诊疗过程中存在一定过错，其参与度判定为30%左右，综合鉴定分析意见，被告与原告之间的赔偿比例定为3：7。理由是：1、鉴定分析共有6点说明，其中1、2、3、4点说明被告决定给原告行右侧全髋置换术以及原告术后左右腿长不一致、出现脑梗塞，均属于正常现象，与被告诊疗行为无关，被告的诊疗行为完全符合诊疗规范，没有过错；2、鉴定分析第5点说明原告在术晨血压较高，分析意见认为延期手术也许更好，“也许更好”的分析意见不能说明被告在给原告动手术在时间上选择有错。如原告所述，她是一名长期患有高血压的老人，被告在术前已经严格观察其血压高度，并且将其血压控制在正常范围，被告认为这是最好的手术时间，如若延期也不一定会出现更好的情况。因此，被告给原告动手术的时间没有问题；3、被告在原告术后发现其出现脑梗塞现象未及时处理，延误其对脑部病变的治疗时间（但其出现脑梗塞与被告对其行右侧全髋置换术手术的诊疗行为无关）。因此，被告认为对原告只能承担30%的赔偿比例。二、原告提出的部分诉讼请求和赔偿项目没有事实和法律依据。1、原告的医疗费数额有误，实际应为77，570.59元。⑴根据原告提供的两份医疗费票据，医疗费总额为126，091.8＋3，461.92＋780=130，333.72元，不是原告主张的142，033.72元。⑵原告治疗本身疾病的医疗费用51，983.13元不能计算在起诉赔偿数额中。根据《鉴定意见书》的鉴定结论，被告对原告术前及术中的诊疗行为均无过错，被告不应承担原告因其本身疾病，于2013年6月25日至7月3日在被告处手术花费的医疗费51，983.13元。⑶原告提供的书面材料六780元药品收款收据被告不认可。该发票上既无购买药品的药店名称，也无药品名称。综上，原告的医疗费应为130，333.72元-51，983.13元-780元=77，570.59元。2、被告对原告术前及术中均无诊疗行为过错，原告的住院时间应扣除其因本身疾病住院治疗的天数，即扣除2013年6月25日至7月1日7天时间，其住院伙食补助费应为15元／天×182天=2，730元。3、护理天数也应按182天计算，即95元／天×182天=17，290元。4、原告未提供交通费相应票据，被告不予认可。5、医嘱未强调加强营养，被告认为不应支付营养费。综上，被告应支付的赔偿金额为（77，570.59元＋2，730元＋17，290元）×30%=29，277.18元。因原告儿子王盛明在2013年12月30日与被告签订一份协议书，内容为：“同意乙方即原告儿子王盛明暂欠我院肖慧贞医疗费32，366.85元。”故原告还应支付被告3，089.67元费用。
原告为支持自己的诉讼主张，向本院提供以下证据：
证据1、入院记录，拟证明原告于2013年6月25日因右髋长期反复疼痛到被告处求治入住骨科，疾病诊断为：1、右股骨头无菌性坏死；2、左股骨头置换术后；3、高血压病。
证据2、请求会诊单，拟证明行“右侧全髋置换术”属择期手术，但被告却只安排呼吸内科、心内科会诊，而没有安排神经内科参与会诊。
证据3、手术记录，拟证明2013年7月1日8时，原告在麻醉下行“右侧全髋置换术”，于13时出手术室进入重症病房进行护理，于7月2日上午8时许转骨科普通病房。
证据4、出院记录，拟证明1、原告于2013年12月30日上午10时53分出院，共住院189天；2、原告出院后无法行走的事实。
证据5、发票，拟证明原告住院花费医疗费共计129，553.72元。
证据6、收据，拟证明原告使用白蛋白共计160克，每10克780元，共计12，480元。
证据7、邵武市立医院临床护理记录单，拟证明原告9时50分进入CT室，10时30分回房，但是7月3日的会诊单上9时出现CT内容。
证据8、邵武市立医院临床护理记录单，拟证明原告使用人血蛋白16支是遵医嘱。
证据9、鉴定费发票，拟证明原告支付鉴定费4，321.5元。
证据10、用药清单，拟证明原告只进行了一次会诊，只收取一次会诊费用9元。
证据11、2013年7月3日的请神经内科会诊单，拟证明该会诊单是虚假、伪造的。
被告质证称，对证据1、3、5的真实性、合法性、关联性没有异议。对证据2的证明内容“只安排呼吸内科、心内科会诊，却没有安排神经内科参与会诊”，是因为当时原告及其家属在入院时否认了脑梗塞坏死，所以被告的该行为是可以理解的。对证据4的证明内容有异议，出院记录的记载内容并不是说原告无法行走。证据6、7、8已经作为本案医疗过错鉴定的检材，原告将这些证据作为被告应当承担100%责任的理由没有依据。证据6，该收据没有公章，没有采购地点，没有相应医嘱，不予认可。证据9，根据法律规定，鉴定是原告为了支持其主张所花费的费用，不应由被告承担，应由原告承担。证据10，庭前法庭也到被告处进行了调查，是因为医院有时候并没有及时结账，所以不能以此为由否认被告对原告进行了两次会诊。综上，被告对证据1至10的真实性没有异议。证据11的科室是神经内科，证据7是骨科，两张单子不是同一科，不是同一天，该材料中原告认为存在的问题在鉴定时，原告必定有向湘雅二医院司法鉴定中心提出过。
被告为支持自己的抗辩主张，向本院提供以下证据：
证据1、住院费用汇总单，拟证明2013年6月25日至7月3日，原告在被告处治疗右髋疼痛花费医疗费51，983.13元。
证据2、协议书、身份证复印件，拟证明2013年12月30日，原告儿子王盛明与被告协议暂欠肖慧贞医疗费32，366.85元。
证据3、11月21日的医疗事故技术鉴定书，拟证明本案不属于医疗事故，所有材料被告均有向湘雅二医院提供。
原告质证称，对证据1的真实性没有异议，但是这仅是手术的费用，反映的只是手术行为结束时间。对证据2的真实性、合法性、关联性均没有异议。对证据3的真实性没有异议，但是医疗事故不同于医疗纠纷，与本案没有关联性，被告不能以湘雅二医院没有对被告的造假行为进行认定就否认造假行为。
诉讼中，原告向本院申请对被告的诊疗行为是否有过错，过错参与度进行鉴定，本院予以准许，并委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定。该中心接受委托后，于2014年11月4日出具（2014）临鉴字第1304号《司法鉴定意见书》。
原告质证称，对该《司法鉴定意见书》的真实性没有异议，该鉴定机构是原、被告双方共同提出，并且确认后到该鉴定机构进行鉴定的，但是原告有保留意见，一是原告在鉴定前有向鉴定机构提出被告提供的病案中有修改、添加；二是鉴定结论第三、五点有其他过失，7月3日的请神经内科会诊单是虚假的，请求会诊单系事后伪造，医生黎志超的签名不是他本人签的。
被告质证称，对该《司法鉴定意见书》没有异议。因为实习医生之前填写的单子最终要有主任医师或者上级医生签名确认。
诉讼中，原告向本院申请1、调取被告治疗原告的电子病历；2、核实术前心内科“请求会诊单”和呼吸内科“请求会诊单”是否当班责任医生本人签署。本庭在庭前向被告进行调查，并形成调查笔录。
原告质证称，对该调查笔录的真实性、合法性、关联性没有异议，但是电子病历是能够自动生成的，原告不认同被告陈述的电子病历不可以看出时间的说法；请会诊单上黎志超的名字是代签的，原告认为他人没有权利代黎志超签名，黎志超也没有权利让他人代他签名，黎志超对该代签行为负责。
被告质证称，没有异议，该笔录可以证明被告对会诊单不存在造假事实，黎志超本人及骨科主任均证实了会诊单不是黎志超本人签的事实，但黎志超看过会诊单内容后认可了代签事实，并且骨科主任也签名确认了，这只是医院培养实习医生的一个过程，该份笔录真实反映了原告在被告处的整个治疗的客观过程。
以上证据经当事人质证，本院作如下分析认证：一、原告所举证据，被告质证无异议的，予以采信，有异议的：证据2，原告认为被告未安排神经内科参与会诊，但湘雅二医院司法鉴定中心（2014）临鉴字第1304号《司法鉴定意见书》第四项第3）点已有合理说明；证据4中未有记载“原告出院后无法行走”的内容；证据6，被告已在庭后核实，对原告用药费用（人血白蛋白）共计12，480元没有异议；证据7，临鉴字第1304号《司法鉴定意见书》第四项第6）点有分析认定；证据10，以会诊收费情况来认定是否进行会诊没有依据；证据11，原告没有确切证据证明该会诊单是虚假、伪造的。二、被告所举证据1、2，原告质证对其真实性均无异议，予以采信；证据3，该鉴定书是对被告在诊疗过程中是否存在医疗事故进行鉴定，与本案的医疗损害责任纠纷没有关联性。三、湘雅二医院司法鉴定中心对本案的鉴定程序符合规范，鉴定人具备鉴定资格，鉴定意见充分，该鉴定书可以作为认定本案事实的依据。四、原、被告质证对调查笔录无异议，被告对电子病历及黎志超的签字有合理的说明，原告没有确切证据证明被告的行为违反医疗行为规范，该调查笔录可以作为认定本案事实的依据。
根据上述采信的证据及原、被告在法庭上的陈述，可以对本案的事实认定如下：
2013年6月25日，原告肖慧贞以“右髋反复疼痛、活动受限10余年，加重1个月”为主诉入住被告市立医院骨科治疗，入院诊断为：1、右股骨头无菌性坏死；2、高血压病；3、左股骨头置换术后。6月27日，骨科医生黎志超分别向心内科、呼吸内科发出请求会诊单，排除手术禁忌，该两份请求会诊单上黎志超的签名非其本人所签，但征得其同意，并经其上级医生薛勇签字确认。会诊后，原告于7月1日在联合麻醉下行“右侧全髋置换术”（约5个多小时）。7月2日中午，原告出现神志模糊症状，请神经内科会诊后建议行头颅CT。7月3日9时50分至10时30分，原告进行头颅CT，提示脑梗塞后转神经内科治疗。经治疗，原告于2013年12月30日出院，出院诊断为：1、股骨头无菌性坏死（右侧）；2、脑梗塞右侧偏瘫右侧偏盲；3、颅内外动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化狭窄或闭塞；4、高血压病2级极高危；5、肺部感染；6、低蛋白血症；7、电解质紊乱；8、尿路感染；9、菌血症；10、贫血；11、肝囊肿；12、股骨头无菌性坏死术后（左侧）；13、荨麻诊。出院情况：原告现腿痛改善，可床边站立，经家属搀扶可短距离缓慢行走，再发言语仍多为错语及无意义音，听理解尚好，尿便正常，血压波动在135-159／64-81㎜Hg，查体：右侧视野缺损，伸舌居中，右肢肌力4＋-4＋-5
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5-级，病理征阴性，左下肢较右下肢短2-3cm左右，双侧大腿肌肉轻压痛，余体征同前。出院医嘱：今因年终结账，办理出院。原告住院189天，共花费医疗费129，553.72元（其中治疗右髋疼痛花费医疗费51，983.13元）；并使用人血白蛋白160克，花费12，480元，共计花费医疗费用142，033.72元。
诉讼中，本院委托湘雅二医院司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为：1、被告在对原告诊疗过程中是否存在过错；2、如果被告存在过错，其参与度是多少。2014年11月4日，湘雅二医院司法鉴定中心作出（2014）临鉴字第1304号《司法鉴定意见书》，该意见书记载分析说明如下：
根据委托单位及医患双方提供的现有材料，包括病案、影像学资料、双方陈述，结合检验所见，就邵武市立医院在肖慧贞诊疗过程作如下分析说明：
1）原告右侧股骨头缺血性坏死，诊断明确，有手术指征。
2）右下肢换关节后较对侧长2-3cm，应属正常情况，因为对侧已行关节置换10年，且有松动，下沉，需要再行翻修手术。
3）由于原告及家属均在入院时否认脑梗塞病史，且医生体格检查也未见神经系统异常，未行头部CT检查也是可以理解的。
4）对高龄患者行手术风险较高是众所皆知的，脑梗塞发生机率较高，入院后医方已行相关告知义务。
5）医方在术前均监测血压，控制在正常范围，但术晨血压较高，在此情况下延期手术也许更好。
6）术后被鉴定人出现头部症状后，请神经内科会诊怀疑脑血管意外，医方应该即时行检查及相应处理，但医方处理不及时。如医方7月3日9时54分病志：“昨天下午渐出现神志不清”，但直至7月3日凌晨30分才有神志模糊的病志记录，并在近10个小时后才行头部CT检查，尔后转神经内科治疗。
因此医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在一定过错，其参与度判定为30%左右。
鉴定结论为：邵武市立医院在对肖慧贞诊疗过程中存在一定过错，其参与度判定为30%左右。
本院认为，关于原告所主张的赔偿项目及赔偿数额的确定问题。原告以被告在诊疗过程中存在医疗过错为由要求损害赔偿，被告对原告以此种方式主张赔偿没有提出异议，故本案应适用民法通则的相关规定确定原告的赔偿项目和赔偿数额。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款的规定，结合原告的诉请，对原告的各项损失确认如下：1、医疗费。湘雅二医院司法鉴定中心（2014）临鉴字第1304号《司法鉴定意见书》的分析意见认为被告在对原告原发病的诊疗过程中没有过错，故被告治疗原告原发病右髋疼痛所支出的医疗费51，983.13元与被告的诊疗过错无关，本院确认原告的医疗费损失应为90，050.59元（142，033.72元-51，983.13元）。2、住院伙食补助费。被告对15元／天的标准没有异议，原告主张计算的189天应扣除治疗其原发病的7天时间，故住院伙食补助费损失应为2，730元（15元／天×182天）。3、护理费。被告对95元／天的标准没有异议，原告主张计算的189天应扣除治疗其原发病的7天时间，故护理费损失应为17，290元（95元／天×182天）。4、交通费。根据原告的病情及住院天数，其亲属往来医院陪护的交通费，原告主张500元合理，本院酌情予以支持。5、营养费。因原告年纪较大，且术后出现脑梗症状，需加强营养，原告主张2，000元合理，本院酌情予以支持。以上损失共计112，570.59元。
关于原告的损失如何承担问题。《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”原告到被告处就诊，双方形成了医疗服务关系，被告的医疗过错，间接造成了原告脑梗塞、右侧偏瘫等损害结果。经湘雅二医院司法鉴定中心鉴定，被告的过错参与度为30%左右，原告虽对上述鉴定结论有异议，但没有提供证据反驳。基于上述事由，本院认定被告应对原告的损害承担30%的责任，应赔偿原告物质损失337，71.18元（即112，570.59元的30%），因原告尚欠被告医疗费32，366.85元，故被告实际应赔偿原告1404.33元（337，71.18元-32，366.85元）。关于原告主张的鉴定费，根据《诉讼费用交纳办法》第十二条第一款的规定，原告进行司法鉴定所花费的鉴定费应由其自行负担。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条第一款、第二十三条第一款、《诉讼费用交纳办法》第十二条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告邵武市立医院应赔偿原告肖慧珍医疗损害损失1404.33元，该款应于本判决生效后十日内给付。
二、驳回原告肖慧珍的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3，607元，减半收取1，803.5元，由原告肖慧珍负担1，778.5元，被告邵武市立医院负担25元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人民法院。
审判员 张 郑 萍
二〇一五年一月十二日
书记员 申屠聪琴
本案依据的主要法律条文
1、《中华人民共和国民法通则》
第一百零六条第二款：公民、法人由于过错侵害国家、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
2、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
3、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条第一款：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十九条第一款：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
第二十三条第一款：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
4、《诉讼费用交纳办法》
第十二条第一款：诉讼过程中因鉴定、公告、勘验、翻译、评估、拍卖、变卖、仓储、保管、运输、船舶监管等发生的依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接支付给有关机构或者单位，人民法院不得代收代付。
5、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
执行申请提示
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百三十九条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。