重庆市江津区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）津法民初字第06873号
原告：谭先勇，男，汉族，1972年9月25日出生，住重庆市江津区。
委托代理人：彭夏，重庆君策律师事务所律师，特别授权。
被告：重庆市江津区中心医院，住所地：重庆市江津区几江街道大同路，组织机构代码45055381-7。
法定代表人：孙贵银，院长。
委托代理人：曹明祥，上海锦天城（重庆）律师事务所律师，特别授权。
委托代理人：郭永川，该单位医生，一般代理。
原告谭先勇与被告重庆市江津区中心医院（以下简称江津中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年8月11日立案受理后，依法由代理审判员董建丽独任审判，适用简易程序于2014年9月5日公开开庭进行了审理。审理中，因原告谭先勇坚持以医院封存病历作为检材，本院于2014年9月12日进行第二次开庭，对封存病历当庭启封并质证，又因原告谭先勇申请对被告江津中心医院是否存在医疗过错等事项进行鉴定，鉴定意见作出后，本院于2015年1月26日进行第三次开庭。原告谭先勇及其委托代理人彭夏，被告江津中心医院的委托代理人曹明祥、郭永川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告谭先勇诉称：2014年1月4日，原告谭先勇因腹痛前往被告江津中心医院消化科就诊检查，后转入该院急诊科，经检查诊断为胃溃疡、胃穿孔，需要进行手术治疗。当日下午16时，主治医生对原告谭先勇进行了剖腹探查手术，并让原告谭先勇之妻签了手术同意书，手术过程中，原告谭先勇家属被告知需要进行胃部部分切除手术，但未告知切除面积，术后原告谭先勇家属才得知进行的是大部切除手术。术后，原告谭先勇病情无明显改善，反而加重，从1月5日开始输血，至8日逐渐加大输血量，但没有效果，且不能止血。1月8日，该院主治医生建议原告谭先勇转院（当时并未告知病人家属实际情况，只是说被告处血液紧张而已）并亲自将原告谭先勇送至重庆医科大学附属第一医院，并于当天晚上20时进行了手术。术后，主刀医生告诉原告谭先勇的家属，是胃大部切除术后消化道出血，术中进行了分离胃左血管予以缝扎，残胃断端予以再次八字缝扎止血，加固缝合吻合口一周。住院治疗15天后出院，产生二次就医医疗费用共计42140.48元。原告谭先勇认为，首先，被告江津中心医院的主治医生未明确告知原告谭先勇及其家属病情可能产生的严重后果，在未征得原告谭先勇及其家属同意的情况下将大部分胃切除，侵犯了知情权和选择权；其次，由于手术处置不当，缝合不到位，增加了医疗费用，延长了治疗周期，属于医疗过错。请求被告江津中心医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、误工费共计63260.48元，审理中，原告谭先勇增加医疗费、护理费、生活补助费的请求，最终请求：医疗费77574.08元（第一次治疗费32753.60元、输血费用2680元，第二次治疗费42140.48元）、住院伙食补助费600元（30元／天×20天）、护理费4290元（130元／天×23天×1人＋130元／天×5天×2人）、交通费2850元、误工费12000元（200元／天×60天）、生活补助费150元（30元／天×5天），共计97464.08元。
被告江津中心医院辩称：请求驳回原告谭先勇的诉讼请求。理由：1、医院在为患者提供医疗服务过程中诊断准确，采取治疗措施得当，符合诊疗常规，不具有任何过错。患者起病急，病程短，诊断考虑为胃肠穿孔，全腹膜炎，有急诊手术指征。在为患者实施手术过程中发现病情特别严重，与患者及其家属沟通后紧急采取相应处理措施，医院为患者提供的处置得当，后因患者病情特别严重，医院医疗条件有限，建议患者转院治疗；2、医院在为患者提供医疗服务过程中已充分履行了告知义务，并与患者及家属进行了深层次的沟通，已将手术风险及可以选择的治疗方案告知了患者及家属，医院实施的手术方案已得到患者的认可；3、医院为原告谭先勇提供诊疗过程中没有任何过错，不应承担二次手术的后果及赔偿责任。对于费用的组成：1、医疗费，对在重庆医科大学附属第一医院产生医疗费42140.48元无异议，但未扩大患者医疗费，对在江津中心医院产生的医疗费是治疗患者基础疾病的费用，应由患者承担；2、住院伙食补助费、护理费、交通费等，是基于自身疾病治疗而产生的，并非因被告江津中心医院存在医疗过错导致的，另护理证明中两人护理24天与实际住院14天相矛盾，对护理标准有异议；3、误工费，收入证明真实性无法核实，应提供劳动合同、工资发放证明、工作证等加以证明。4、对鉴定意见书真实性、合法性无异议，鉴定意见与分析说明脱节，认可分析说明部分，对鉴定意见有异议。
经审理查明：2014年1月4日，原告谭先勇因腹部剧烈疼痛5＋小时前往被告江津中心医院住院治疗，住院共计4天。入院诊断：“腹痛待诊；胃痛穿孔？急性胰腺炎？全腹膜炎。”当日，原告谭先勇之妻邱某某分别在授权委托书、医患沟通记录（两份）、行剖腹探查术手术同意书、胃大部切除术手术同意书上签字，其中，胃大部切除手术同意书的内容为：“……经医生研究后提出需做胃大部切除术手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题（如手术的需要性、危险性、可能发生的问题等）：1、术中、术后大出血；2、术后十二指肠残端瘘；3、术后吻合口出血；……10、其他意外及并发症。……”术前小结：其中，术前诊断：“胃肠穿孔？，全腹膜炎。”拟实施手术名称：“剖腹探查术；”手术风险：“术中、术后可能出现的并发症：1、伤口感染或愈合不良，吻合口瘘。应严格无菌操作，避免切口感染，术后加强营养支持，抗生素预防感染。2、术中可能出现麻醉意外，心血管意外，失血不易控制死亡，术中损伤胆总管、十二指肠等邻近器官，术中出血、术后出血、肠梗阻、肠粘连，吻合口梗阻等。术中仔细解剖，彻底止血，保障吻合口血供丰富，吻合口大小适当。”预防措施：“术中仔细止血，充分备血，适时改变手术方式。术后支持。”术后病程记录：“患者已于今日在全麻下行了剖腹探查＋毕Ⅱ氏远端胃大部切除＋十二指肠造瘘术。术中发现：腹腔内有约200ml黄绿色液体，未见食物残渣，胃幽门部及十二指肠球部有一约6㎝＊5㎝＊5㎝大小溃疡性包快，胃幽门部前壁有一直径约1.5㎝大小的穿孔，该溃疡性包块质硬，溃疡面环绕胃幽门部小弯侧及十二指肠球部2／3周，向后方穿透胰头部，形成穿透性溃疡，周围组织水肿增厚质脆，其余胃壁、肝、胆、脾、胰体尾、小肠、大肠未见明显异常。因为诊断、处理都困难，立即请示科主任……，台上讨论意见：胃幽门部及十二指肠球部溃疡型包块，2种可能诊断，1、良性溃疡？，2、胃癌？，因是晚上急诊手术，无法作术中冰冻病检，故难以确诊，石蜡切片7天后才能出报告，因溃疡巨大，穿孔处无法修补，若缝合穿孔幽门狭窄无法通过指尖，厚壁穿透性溃疡也难愈合，有再穿孔和出血可能，若是胃癌，则病变性质也难确诊，故与家属沟通、商定改行胃大部切除术，切除胃窦部包块，十二指肠后壁穿透性溃疡旷置，十二指肠残端缝合关闭后安置造瘘管的解决方案。术中诊断：胃幽门溃疡性包块伴穿孔，全腹膜炎。术中出血约200ml，手术顺利，麻醉满意。术后回病房。给予抗感染、止血、抑酸、支持、对症等治疗，观察病情变化情况。”术后医师查房记录部分记载：1月5日4时5分，“患者于2时45分诉稍感心慌不适……胃管引出淡红色血液200ml，十二指肠造瘘管引出淡红色血性液580ml、腹腔引流管引出淡红色血液20ml……”1月5日13时30分，“患者于今日10：20诉呼吸困难，……考虑为肾功能、肝功能不全，请感染科考虑肝功能异常原因待查：病毒性肝炎？感染中毒性肝炎？低白蛋白血症，其他？……胃管引出少许暗红色液体，十二指肠造瘘管及腹腔引流管引出少许淡红色液体，现应继续抗炎、抑酸、止血、支持治疗”1月6日16时44分，“……经胃管用空针抽出暗红色液体及血凝块，于15：15接到危急值报告……再次请感染科会诊意见：目前诊断：1、胃幽门部溃疡性包块伴穿孔2、全腹膜炎3、肝功异常（1）感染中毒性肝炎（2）手术创伤打击4、贫血5、低蛋白血症……现患者重度贫血，经胃管用空针抽出暗红色液体及血凝块，考虑为吻合口出血，并有低蛋白血症，应输入红细胞血液2U，血浆2U……”1月7日11时20分“现患者仍贫血，经胃管用空针抽出暗红色液体及血凝块，考虑仍有吻合口出血，今日仍继续输入红细胞血液2U，但血库血资源紧张，今日仅能输入红细胞悬液1U……”1月8日11时31分，“现考虑患者仍有胃肠吻合口出血及应激性溃疡可能，今日应继续输入红细胞悬液2U，人血白蛋白20g。因我院医疗条件有限，建议患者转入上级医院进行进一步治疗。”出院诊断：“胃幽门部溃疡性包块伴穿孔2、全腹膜炎3、肝功异常4、贫血5、低蛋白血症6、胃大部切除术后，胃肠吻合口出血？应激性溃疡？”邱某某在《医患沟通记录》上签字，同意转上级医院住院治疗。1月8日16时41分转入重庆医科大学附属第一医院住院治疗，入院诊断：“1、胃大部切除术后上消化道出血，吻合口瘘？吻合口出血？2、胃幽门溃疡包块穿孔；3、低蛋白血症；4、中度贫血；肝功能异常。”修正诊断：“胃大部切除术后上消化道出血：残胃出血；胃幽门溃疡包块穿孔；3、低蛋白血症；4、中度贫血；肝功能异常。”1月9日，实施剖腹探查术＋缝扎止血术，住院共计14天（1月22日出院），出院诊断：“胃大部切除术后上消化道出血：残胃出血；胃幽门溃疡包块穿孔；3、低蛋白血症；4、中度贫血；肝功能异常。”出院医嘱：“1、加强营养，注意休息；2、当地医院换药、拆线，必要时根据药敏结果使用抗生素；3、观察体温、腹痛情况，如有情况，立即就诊；4、出院带药：耐信40㎎口服QD，建议口服6-8周；5、我院门诊随访。”
2014年11月20日，重庆法正司法鉴定所作出渝法正（2014）医过鉴字第74号司法鉴定意见书，鉴定意见：“医院方解决并发症能力的欠充分和未行告知，使本可一次性住院完成的治疗转外院治疗，加大了患者的医疗费用。”分析说明：“一、根据提供的材料，可以认定谭先勇的胃、十二指肠溃疡并胃幽门部穿孔术后并发残胃出血，转院再次手术止血，急腹症得以治愈事实。1、2014年1月4日，谭先勇因急腹症入江津区中心医院，根据症状、体征、辅助检查结果，考虑胃肠穿孔，根据术中情况，与家属沟通后为其行了毕Ⅱ氏远端胃大部切除、十二指肠造瘘术。2、术后出现心慌不适，胃管引出淡红色血性液体，考虑胃肠吻合口出血，给予止血、补液、输血等对症支持治疗，病情无好转，遂于1月8日转重庆医科大学附属第一医院治疗。3、入院后第二天为其行剖腹探查术，证实为残胃出血，给予缝合止血。4、本例急腹症，经手术治疗，出现并发症，为治疗并发症，转院再次治疗，达到了对原发疾病的治愈效果。因此，不存在人身健康权或生命权的损害后果。二、江津区中心医院对谭先勇的术后并发症的能力估计欠充分，使本可一次性住院完成的治疗转外院治疗，增加了患者的医疗费用。1、患者因急腹症就诊，根据相关检查结果，医院方诊断胃肠穿孔、急性腹膜炎，诊断正确，符合诊疗常规。2、胃大部切除是普通外科针对该类疾病治疗的固定术式，由于患者溃疡严重，在和家属沟通后选择毕Ⅱ氏远端胃大部切除、十二指肠造瘘术，符合医疗原则。3、术后残胃出血是此类手术的并发症风险，该并发症在目前医疗条件下不能完全避免，医院方在术前已告知家属，尽到了告知义务。4、本例患者术后发生了不可避免的并发症，发生后的处理至关重要，医院方有义务事前对并发症的处置能力进行评估和预案，并将可选方案提供给患方选择。5、本例医院方考虑术后出血，予以止血、输血等治疗后无好转，理应二次手术治疗，术前手术同意书也充分告知了出血等二次手术可能。6、但医院方保守治疗后以自身能力有限，转上级医院治疗，体现出术前对并发症的处理能力评估欠完善并缺乏相应告知。7、如患方选择对并发症有处置能力的医院手术，则术后转院或可避免。”原告谭先勇支付鉴定费6500元。
另查明：原告谭先勇在被告江津中心医院住院期间共产生医疗费用32753.60元，其中含输血费用2680元，原告谭先勇已支付30000元，未支付2753.60元；在重庆医科大学附属第一医院住院治疗期间，产生医疗费用42140.48元，原告谭先勇由邱某某及汪声富共同护理10天，另4天由邱某某一人护理。
原告谭先勇因治疗上述疾病遭受如下损失：1、医疗费74894.08元（江津中心医院32753.60元、重庆医科大学附属第一医院42140.48元）；2、住院伙食补助费510元（30元／天×18天）；3、护理费2468.99元（32185元／年÷365天×10天×2人＋32185元／年÷365天×（4＋4）天×1人）；4、交通费1500元；5、误工费4509.45元（32919元／年÷365天×50天）。
上述事实，有原、被告的当庭陈述、身份证明、常住人口登记卡、结业证书、工程验收工作证、名片、收入证明、江津中心医院住院病案、住院财务统计单、预交住院医药费收据、重庆医科大学附属第一医院住院病案、住院医药费收据、诊疗证明书、护理证明、《病情介绍》、渝法正（2014）医过鉴字第74号司法鉴定意见书、鉴定费发票、证人证言等证据经庭审质证在卷佐证，足以认定。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应及时向患者说明医疗风险、替代方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，被告江津中心医院在给原告谭先勇行剖腹探查术、胃大部切除术前，已与家属进行沟通，庭审中，邱某某出庭认可三份《医患沟通记录》、两份《手术同意书》上的签字均由自己所签，故医院在患者原发疾病病情、医疗措施、医疗风险等方面尽到了相应的说明、告知义务，鉴定意见书分析认为：患者因急腹就诊，医院方诊断为胃肠穿孔、急性腹膜炎诊断正确，符合诊疗常规，选择毕Ⅱ氏远端胃大部切除术符合医疗原则，该分析说明基于的检材及基本医疗事实与本院查明的医疗事实相符，被告江津中心医院在术中发现的溃疡包块大小与重庆医科大学第一附属医院入院记录中现病史载明的大小不一致，此处“现病史”是陈述性内容，不影响本案基本医疗事实的认定，故对该分析说明本院予以采信。但是，医方对术后并发症有及时救助义务，被告江津中心医院虽然告知患者家属行胃大部切除术可能出现并发症（包括术后大出血等）风险，但未告知术后出现风险时救助的具体治疗方案等并由患方选择，在原告谭先勇于1月5日凌晨出现重度贫血等情况下，被告江津中心医院采取输血、止血等治疗方式，且1月7日因血源紧张，输血量不够，直至1月8日建议转入上级医院，可见对并发症未尽到及时有效的救治，也未告知患者家属可选择手术治疗方案，而重庆医科大学附属第一医院行剖腹探查术＋缝扎止血术，使患者病情好转、得以治愈，表明该并发症通过行二次手术可以得到有效治愈，鉴定意见书分析认为：残胃出血是此类手术的并发症风险，在目前医疗条件下不能避免，发生后的处理至关重要，医院有义务事前对并发症的处置能力进行评估和预案，并将可选方案供患方选择，但医院方保守治疗后以自身能力有限转上级医院治疗，体现出术前对并发症的处理能力评估欠完善并缺乏相应告知，该分析说明所依据的基本医疗事实与本院查明的医疗事实相符，故本院对该处分析说明予以采信。原告谭先勇住院治疗的目的是达到良好的治疗效果、使身体恢复健康，故不能从形式上将原发疾病治疗与并发症治疗断然分开，而应从实质上分析，两次治疗具有极强的关联性并各自具有一定的重要性，实属治疗的整个过程，综合考虑被告江津中心医院在治疗并发症时的过错程度、并发症的严重后果、并发症治疗过程、并发症治疗对整个治疗效果的影响等因素，本院认定被告江津中心医院对原告谭先勇承担40%的赔偿责任为宜。
关于原告谭先勇请求的各项费用。请求医疗费77574.08元，被告江津中心医院对在本医院产生医疗费32753.60元、在重庆医科大学第一附属医院产生医疗费42140.48元无异议，本院予以确认，因输血费包含在被告江津中心医院产生的医疗费中，故对输血费不再重复计算，本院认定医疗费共计74894.08元；请求护理费4290元（130元／天×23天×1人＋130元／天×5天×2人），根据住院病案，在被告江津中心医院住院4天、在重庆医科大学第一附属医院住院14天，共计18天，综合原告谭先勇的病情，在被告江津中心医院住院需要护理，本院认定1人护理为宜，护理天数4天，护理证明有医师签字并盖有鲜章，真实、合法，结合住院实际，在重庆医科大学第一附属医院由2人护理10天、由1人护理4天，对被告中心医院认为护理24天与住院天数不符的辩解意见本院不予采纳，护理标准参照2013年度重庆市城镇私营单位居民服务、修理和其他服务业人员年平均工资标准计算，本院认定护理费2468.99元（32185元／年÷365天×10天×2人＋32185元／年÷365天×（4＋4）天×1人）；请求住院伙食补助费600元（30元／天×20天），参照当地国家机关一般工作人员出差伙食标准，对30元／天的标准本院予以支持，因住院天数共18天，故本院认定住院伙食补助费540元；请求交通费2850元，虽未提供票据，但考虑到转院的事实、居住地与两家住院地之间的距离、当地的交通状况等客观因素，本院酌情认定交通费1500元；请求误工费12000元（200元／天×60天），提供工资证明、工作证、名片、结业证书等欲证明误工损失，该组证据不足以证明其收入为200元／天，但根据证据的关联性等，能够认定其职业范围为私营零售行业，参照2013年度重庆市城镇私营单位批发零售行业人员年平均工资标准计算，误工天数参照住院时间、医嘱、病情等因素，本院酌情认定50天，故本院认定误工费4509.45元（32919元／年÷365天×50天）；请求生活补助费150元（30元／天×5天），无法律依据，对该项请求本院不予支持。原告谭先勇因住院治疗产生上述损失共计83912.52元，被告江津中心医院赔偿上述数额的40%，即33565.01元。原告谭先勇尚未支付被告江津中心医院医疗费用2753.60元，应在被告江津中心医院应赔偿数额中予以扣除。鉴定费6500元，鉴定程序合法、鉴定机构、人员具有相应资质，根据鉴定意见的采信情况等，由原告谭先勇负担3900元，被告江津中心医院负担2600元，该费用原告谭先勇已向鉴定机构支付，被告江津中心医院在给付上述赔偿款项时应一并支付。综上，为维护双方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条、第九十二条之规定，判决如下：
一、被告重庆市江津区中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告谭先勇医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、误工费各项费用共计33565.01元，与原告谭先勇未支付的2753.60元相品迭，尚需实际支付30811.41元。
二、驳回原告谭先勇的其他诉讼请求。
如被告重庆市江津区中心医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费874元，减半收取437元，由原告谭先勇负担262元，由被告重庆市江津区中心医院负担175元。被告重庆市江津区中心医院负担之金额，限被告重庆市江津区中心医院于本判决生效后五日内向本院交纳，逾期未交纳，本院将移送执行，所产生的执行费用自行承担。
鉴定费6500元，由原告谭先勇负担3900元，被告江津中心医院负担2600元，该费用原告谭先勇已向鉴定机构支付，被告江津中心医院在给付上述赔偿款项时应一并支付给原告谭先勇。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。上诉后未按要求在七日内交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
代理审判员 董建丽
二〇一五年五月二十六日
书 记 员 刘 丹