重庆市江北区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0105民初2897号原告吴云丰，男，1964年12月8日出生，汉族，住重庆市南岸区。委托代理人尹利、郑静，重庆昆德律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区江北城西大街25号重庆金融中心B幢（平安财富中心）电梯层第4、25、26、27层，组织机构代码74534032-5。代表人李旭，总经理。委托代理人刘曾，重庆潜卫律师事务所律师。原告吴云丰与被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称：平安人险公司重庆分公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告吴云丰及其委托代理人尹利、被告平安人险公司重庆分公司的委托代理人刘曾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴云丰诉称，2011年10月31日，我妻子杨永惠与平安人险公司重庆分公司签订《人身保险合同》，载明被保险人为吴云丰，生存保险金受益人为吴云丰，投保主险“智胜人生”，附加长险“智胜重疾”，附加一年期短险“无忧意外”“无忧医疗B”，合同生效日为2011年10月31日，合同约定“无忧医疗B”保险金额为10000元，该险种约定被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。2013年12月25日晚9时，我在重庆市南岸区江迎路发生交通事故，后被送往医院医治，共产生医疗费263808.11元。随后，我于2015年10月21日就此向保险公司进行理赔，保险公司拒绝赔付保险金，遂诉请来院要求判令：平安人险公司重庆分公司支付我意外伤害医疗保险金10000元。被告平安人险公司重庆分公司答辩，一、《平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款》中相关免责条款及其他重要条款保险人（即平安人险公司重庆分公司）已经通过合理方式依法对投保人进行了提示，并予以了明确说明，相关条款应当对各方具有约束力。二、在《平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款》第2.3条规定“因下列情形之一造成被保险人医疗费支出的，我们不承担给付保险金责任：…（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车…”，第7.9条规定“无有效行驶证指下列情形之一：（1）未取得行驶证；（2）机动车被依法注销登记；（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验”。吴云丰在保险事故发生时，驾驶无有效行驶证车辆，属于前述保险条款规定的免责情形，答辩人应当予以免责。三、前述保险条款第2.2条规定“在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：…若被保险人已经从其他途径取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加合同的约定承担相应的保险责任”。由于吴云丰已经通过另案诉讼（2015）南法民初字第03225号生效判决取得包括医疗费在内的相关损失的赔偿，其再向答辩人主张赔付保险金，不符合前述保险条款，答辩人不应赔偿其保险金。经审理查明，杨永惠与吴云丰系夫妻关系，2011年10月24日，杨永惠在平安人险公司重庆分公司处投保人身保险，保险合同上载明，保险合同成立及生效日为2011年10月31日零点，被保险人为吴云丰，生存保险金受益人为吴云丰、身故保险金受益人为杨永惠，投保主险“智胜人生”，保险期间终身，保险金额15万元；附加长险“智胜重疾”，保险期间终身，保险金额10万元；附加一年期短险“无忧意外”，保险金额10万元；附加一年期“无忧医疗B”，保险金额1万元；首期保险费合计（年交）6000元。吴云丰在被保险人处签字确认，杨永惠在投保人处签字确认，并签署抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”相关确认条款。同时，附件无忧意外伤害医疗保险B条款中还载明，本附加险合同与主险合同同时投保，本附加险合同的生效日与主险合同相同，本附加险合同的保单周年日同主险合同的保单周年日，本附加险合同的保险期间为1年，每一保险期限届满之前，若未收到不再继续投保的书面通知，则视作申请续保，即自首次投保本附加险合同的生效日起，每5年为一保证续保期间。2.2条保险责任载明，被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，且给付的保险金不超过上述医疗费用在被保险人按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后的余额。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。2.3条责任免除载明因被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车造成被保险人医疗费用支出的，不承担给付保险金的责任。7.9条对无有效行驶证解释为，未取得行驶证、机动车被依法注销登记的、未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。同时，在《电子投保申请确认书》《人身保险（个险渠道）投保提示书》中，均由杨永惠本人签字确认，平安人险公司重庆分公司及其代理人已提供其所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。2013年12月25日，吴云丰驾驶渝BXXX**号普通二轮摩托车行驶至重庆市南岸区江迎路太极岛大门路段处，与李坤刚（案外人）驾驶的渝ATXX**号小型普通客车发生接触，发生两车不同程度受损、吴云丰受伤的交通事故。后经重庆市公安局南岸区分局交通巡逻警察支队出具《道路交通事故认定书》认定，李坤刚未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，吴云丰违反交通信号灯指示，转弯机动车未让直行车辆先行，共同导致事故发生，本次事故由李坤刚承担主要责任，吴云丰承担次要责任。事故发生当日，吴云丰即被送往重庆市第四人民医院进行救治，后经手术及住院治疗于2014年7月1日出院，住院治疗期间共产生医疗费265931.2元。重庆市南岸区人民法院（2015）南法民初字第03225号民事判决书中查明并认定，吴云丰对前述事故承担30%的责任，对于医疗费265931.2元、续医费16000元等，在扣除掉交强险医疗费用赔偿限额1万元外，吴云丰本人自行承担的部分远远超过1万元。2015年10月，吴云丰向平安人险公司重庆分公司申请理赔，要求保险公司赔付意外伤害医疗保险金，平安人险公司重庆分公司拒绝理赔，吴云丰遂诉请来院。另查明，吴云丰发生交通事故时，所驾驶的渝BXXX**号二轮摩托车所有人为董欢，其机动车行驶证上载明，检验有效期至2012年9月。并且，至今该车行驶证亦未进行合法有效检验。庭审中，吴云丰与平安人险公司重庆分公司均认可，发生交通事故时，在合法有效的保险期间内。双方还对吴云丰因前述事故而自行承担的医疗费多于1万元不持异议。上述事实，有《人身保险投保书》、《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》、《保险单》、《平安附加险无忧意外伤害医疗保险（B）条款》、《核保意见通知函》、《道路交通事故认定书》、住院费发票、理赔申请材料交接凭证、（2015）南法民初字第03225号民事判决书、行驶证、驾驶证等书面证据及当事人当庭陈述佐证，并经开庭质证，足以认定。本院认为，依法订立的合同对当事人具有约束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。投保人杨永惠、被保险人吴云丰与保险人平安人险公司重庆分公司共同签订投保书、保险单等书面文件，足以证明双方保险合同关系依法成立并有效，应受法律保护。吴云丰发生保险事故时，在有效的保险期间内，平安人险公司重庆分公司应当按照保险合同相关约定承担相应保险责任。现平安人险公司重庆分公司认为，其对《平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款》中相关免责条款及其他重要条款，已通过合理方式对投保人杨永惠进行了提示，并予以明确说明，并经由杨永惠在《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》中签字确认，相关条款应对各方具有约束力。吴云丰发生保险事故时，其驾驶的摩托车并无有效行驶证，应属于《平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款》2.3条明确载明的“因被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车造成被保险人医疗费用支出的，不承担给付保险金的责任”免责情形，故拒绝承担保险责任。针对平安人险公司重庆分公司前述抗辩理由，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条的规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，但平安人险公司重庆分公司并未提供足够证据证明已尽到必要的提示和说明义务，理由如下：前述《平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款》载明的免责条款是平安人险公司重庆分公司提供的格式保险合同中有关免除保险人责任的相关约定，其应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确清晰说明，现投保人杨永惠在《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》上的签字，也仅能表明其知晓免责条款的内容，对免责条款的概念及法律后果并没有明确已经知晓，且平安人险公司重庆分公司亦并未提供相应证据证明其通过书面或口头形式向投保人作出了足以使其理解具体内容的明确说明，故不能以此认定平安人险公司重庆分公司对免责条款尽到了提示和说明义务。加之，吴云丰所驾驶的摩托车有交通管理部门依法核发的行驶证，其发生保险事故时，虽存在逾期检验的情况，但《道路交通事故认定书》认定的发生交通事故的原因并非系车辆安全、技术或机械原因导致，该车行驶证逾期检验与保险事故的发生并不存在直接的因果关系，保险人以车辆行驶证未有效检验而上路行驶发生保险事故进而拒赔的理由不能成立。平安人险公司重庆分公司应当按照保险合同约定承担保险责任。平安人险公司重庆分公司还抗辩，被保险人吴云丰已经通过另案诉讼（2015）南法民初字第03225号生效判决取得包括医疗费在内的相关损失的赔偿，吴云丰现再向其主张赔付保险金，不符合保险条款相关约定。本院对此认为，保险合同及《平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款》相关约定载明，被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人应对超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，且给付的保险金不超过上述医疗费用在被保险人按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后的余额。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。现吴云丰因此事故，自行承担的医疗费远远超过1万元，吴云丰与平安人险公司重庆分公司亦均对吴云丰自行承担的医疗费多于1万元不持异议，故平安人险公司重庆分公司应当按照附加险无忧医疗B险种项下保险金额1万元进行赔付，以履行保险责任。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效之日起十日内赔付原告吴云丰保险金1万元。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取25元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司负担，此款已由原告吴云丰缴至法院，被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司应在履行前述给付义务时一并支付原告吴云丰。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。代理审判员 周 游二〇一六年五月十九日书 记 员 黄艳清