江苏省如皋市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）皋商初字第0165号
原告夏建勋。
委托代理人祁春华。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司如皋支公司。
法定代表人马平。
委托代理人钱威。
原告夏建勋与被告中国太平洋财产保险股份有限公司如皋支公司（以下简称太平洋如皋公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2014年1月22日受理后，依法由代理审判员崔小兰独任审判。原告夏建勋的特别授权委托代理人祁春华，被告太平洋如皋公司的特别授权委托代理人钱威到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告夏建勋诉称，原告系如皋市白蒲镇国明热处理厂工人。2012年4月该厂为包括原告在内的工人在被告处购买“人身意外伤害、医疗保险”身故伤残保险金为135000元，医疗为15000元，保险期限自2012年4月17日至2013年4月16日止。2013年4月12日，原告驾驶电动自行车发生交通事故，致原告受伤，花去医疗费30182元，原告的伤情经南通市第一人民医院鉴定为双十级。原告因交通事故受伤属于该保险合同的保险责任范围，原告向被告主张理赔遭拒。现请求：判令被告支付保险金2.85万元。
被告太平洋如皋公司辩称，对原告发生交通事故构成双十级及投保的相关事实没有异议；原告的伤残程度与案涉保险合同约定的伤残等级不符，没有达到我公司给付保险金的残疾程度；原告主张的医疗费部分在交通事故中已经处理的不予赔偿，没有实际发生的医疗费也不予赔偿。
经审理查明，原告夏建勋系如皋市白蒲镇国明热处理厂（以下简称国明热处理厂）职工。
2012年4月16日，国明热处理厂为其含原告夏建勋在内的职工向被告太平洋如皋公司投保了团体人身意外伤害保险（身故伤残保险金每人135000元）及附加意外伤害医疗保险（意外医疗保险金每人15000元），保险期限自2012年4月17日0时始至2013年4月17日0时止。中国太平洋保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第五条第二项约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称给付表一）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”，该条款所附《给付表一》第七级给付比例为10%。国明热处理厂在投保单投保人声明：“本人已收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示内容完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。”在投保人签章处加盖国明热处理厂印章。
2013年4月12日17时05分左右，颜建红驾驶苏F×××××号普通二轮摩托车（在中国人民财产保险股份有限公司如皋支公司投保交强险）沿206县道由南向北行至本市白蒲镇康庄村7组路段，右侧碰撞前方同向左转弯由原告夏建勋驾驶的电动自行车左前部，致夏建勋受伤，电动自行车受损。该事故经如皋市公安局交通巡逻警察大队认定颜建红、夏建勋负该事故的同等责任。原告夏建勋因该事故所受伤害经南通市第一人民医院司法鉴定所鉴定夏建勋因交通事故致左股骨粗隆间粉碎性骨折，遗有左髋关节活动受限，构成交通事故十级伤残；左下肢长度缩短2cm，构成交通事故十级伤残，夏建勋需二次手续，二次手续费用约7000元。其就该次交通事故造成的损失于2013年11月1日诉来本院，本院于2013年12月13日作出（2013）皋白民初字第0871号民事判决书，该判决书认定夏建勋损失132660元（其中医疗费37887元，含二次手术费7000元），由中国人民财产保险股份有限公司如皋支公司在交强险医疗费部分赔偿1万元（含住院伙食补助费594元、营养费1050元），在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿93129元，合计103129元。超出交强险部分损失29531元，由颜建红承担60%的责任，计17718.6元，下余11812.4元由夏建勋自行负担。
2014年1月22日原告夏建勋因向被告太平洋如皋公司理赔未果，诉来本院，要求判如所请。
以上事实有原告夏建勋提供的投保单及被保险人清单、保险条款、道路交通事故责任认定书、夏建勋伤残程度等的司法鉴定意见书、（2013）皋白民初字第0871号民事判决书、医疗费发票，被告太平洋如皋公司提供的投保单及原、被告当庭陈述等证据在卷予以佐证。
本案的争议焦点：一、原告夏建勋构成交通事故双十级伤残是否属于被告太平洋如皋公司保险责任范围？二、被告太平洋如皋公司应承担给付原告夏建勋意外伤害医疗保险金的金额是多少？
本院认为，国明热处理厂作为投保人为其职工夏建勋等人在被告太平洋如皋公司处团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险的事实客观存在，双方间保险合同关系依法成立，合法有效，双方应按约履行。
关于本案争议焦点：一、原告夏建勋构成交通事故双十级伤残是否属于被告太平洋如皋公司保险责任范围？本院认为，2013年4月12日，原告夏建勋因驾驶电动自行车发生交通事故，并构成交通事故双十级伤残，事故亦发生在保险期限内，按照通常理解此种情形应当属于因意外伤害致残的情形。案涉保险条款约定“如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”，此外《给付表一》亦将意外伤害致残的程度仅约定为表中所列的几种情形，将原告夏建勋意外伤害致残的程度排除在保险责任范围之外。案涉保险条款系被告太平洋如皋公司单方提供的格式条款，在投保人投保时，其应向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，亦应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，前述约定属于免责类条款，被告太平洋公司应将该条款的内容、含义及法律后果对投保人作出明确的提示和说明，而案涉保单上未对该条款有特别的提示，保险条款上也未用黑体字等对该条款及《给付表一》的内容作出提示，投保人仅在投保人声明一栏中加盖了公司印章，不能证明被告太平洋如皋公司对投保人就该条款的概念、内容及其法律后果以口头或书面形式作出了让投保人能够理解的解释说明，故该条款的约定不产生效力。原告夏建勋因意外交通事故致残，残疾程度构成交通事故双十级伤残，被告太平洋如皋公司应按照《给付表一》最底给付比例10%承担给付原告夏建勋残疾保险金计13500元的责任。
关于争议焦点二，被告太平洋保险公司应给付原告夏建勋意外伤害医疗保险金的金额是多少？本院认为，根据保单约定，意外医疗保障为“每人每次事故扣除100，免赔额后按80%比例给付”，原告夏建勋认为其实已实际花费的医疗费为30182元，按照保单约定的计算方法医疗费部分已经超过保险金额15000元，故主张15000元，而被告太平洋公司认为医疗费部分原告夏建勋已从侵权方获得部分赔偿，该部分不应视为原告夏建勋的医疗费损失，且二次手术7000元并未实际发生，也不应赔偿。本院认为，意外伤害医疗保险应是投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的投保人或被保险人医疗费损失承担赔偿医疗保险金责任的商业保险，原告夏建勋医疗费损失应当认定为从其他途径未获赔偿其实际必须支出的医疗费部分，本案中，原告夏建勋因该事故需要支付的医疗费经生效的人民法院民事判决书认定为37887元，原告夏建勋实际个人需承担的医疗费为11812.4元，该部分医疗费才是原告夏建勋的医疗费损失部分，故被告太平洋如皋公司应给付原告夏建勋意外医疗保险金为（11812.4-100）×80%，计9369.92元。
综上，被告太平洋如皋公司应支付原告夏建勋意外伤害保险金合计22869.92，对原告夏建勋其他诉讼请求不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决如下：
一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司如皋支公司于本判决生效后立即给付原告夏建勋保险理赔款22869.92元。
如果被告中国太平洋财产保险股份有限公司如皋支公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告夏建勋其他诉讼请求。
案件受理费510元，减半收取255元，由原告夏建勋负担50元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司如皋支公司负担205元（此款原告夏建勋已垫付，被告太平洋如皋公司在履行本判决时一并支付原告夏建勋）。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费510元（户名：南通市财政局；帐号：471558227682；开户行：中国银行南通市西被闸支行）。
代理审判员 崔小兰
二〇一四年四月十五日
书 记 员 陈小燕