上海市黄浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）黄浦民一（民）初字第6975号
原告陈龙元。
委托代理人徐江，上海市康正律师事务所律师。
被告上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院。
法定代表人胡翊群。
委托代理人陈代利。
委托代理人黄惠民，上海市康昕律师事务所律师。
原告陈龙元诉被告上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员孙韵清独任审判，公开开庭进行了审理。原告陈龙元及其委托代理人徐江，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院的委托代理人陈代利、黄惠民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告陈龙元诉称：原告因诊断XXX疾病于2011年1月7日入住被告处治疗，行“XXX疾病根治术”，但术后被告将手术名称变更为“近端胃大部分切除＋脾脏切除术”。同年1月29日出院，出院后不久出现进食困难，于�年4月28日再次入住被告处，诊断为食道下端胃吻合口处狭窄，经治疗仍进食困难。原告认为，被告术前未告知，在原告脾脏未受肿瘤浸润且无淋巴转移的情况下却将原告脾脏切除，且被告技术缺陷导致原告胃食管吻合口狭窄。故原告要求：1、判令被告赔偿医疗费人民币9，608.73元、护理费7，200元（每月1，200元×6个月）、住院伙食补助费1，320元（每日30元×44天）、营养费7，200元（每日40元×6个月）、交通费1，000元、残疾赔偿金321，504元（40，188元×16×50％）、以上项目合计347，832.73元，按照40％责任比例计算计139，133.10元；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金3万元、律师代理费5，000元、原告支付的鉴定费3，500元，总计177，633.10元。
被告上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院辩称：医学会对本案事故等级的认定存在不合理性，按照10％责任比例承担次要责任。对医疗费金额没有异议，对护理、营养、住院期限没有异议。
经审理查明：患者陈龙元2011年1月7日瑞金医院卢湾分院门诊拟贲门恶性肿瘤收治入院。患者3周前无明显诱因下出现中上腹隐痛不适，伴有恶心，进食后症状明显，无呕吐，无血便、黑便或柏油样便。曾在瑞金医院门诊行胃镜检查提示：胃底贲门后壁溃疡性病变。既往史：曾有胆囊切除术。体格检查：体湿37℃，脉搏70次／分，呼吸18次／分，血压130／80mmHg神志清晰，皮肤巩膜无黄染，无贫血貌。腹部平软，无压痛及反跳痛。移动性浊音阴性。胃振水音阴性。肠鸣音正常。初步诊断：贲门恶性肿瘤。完善相关检查，于2011年1月14日上午在全麻下取中上腹部正中切口，自剑突至左绕脐长约20cm，逐层切开进腹。探查：腹腔无积液，肝、胆、胰、脾及结肠均未见异常，大网膜与右侧腹壁粘连明显，胃底背侧近贲门�溃疡型病变，直径3cm，活动度可，未侵及浆膜层。松解大网膜与腹壁粘连，游离结肠，然后十二指肠外侧作Koch切口，电刀自大网膜肝区附着处游离大网膜，自右向左游离大网膜及结肠系膜前叶，游离脾门前脂肪，切断胃网膜左血管，清扫局部淋巴结。分次结扎切断胃短血管游离至贲门左侧，脾脏与胃后壁粘连紧密，解剖困难，予切除脾脏，脾蒂缝扎加结扎止血。然后自右向左沿胃网膜血管弓外解剖，清扫第六，第四组淋巴结，至胃体下1／3处，切段血管弓，游离至胃壁大弯侧。打开肝胃韧带，沿胃右血管左侧清扫，游离至胃小弯侧下1／3处胃壁。显露胃冠状静脉，予以结扎切断，于胃左动脉根部结扎切断胃左动脉清扫第七组淋巴结，继续游离胃小弯至贲门右侧，清扫第一组淋巴结。游离食道下端，距贲门2cm处荷包钳作荷包。远端以驼背钳控制，切断贲门食道未端，�入28mm美外吻合器锭座，收紧荷包。切开胃中下1／3大弯侧3cm作荷包，小弯侧用8cm直线闭合切割器闭合切断，4-0可吸收线连续缝合加固。打开残胃前壁，于残胃大弯侧切开处将胃肠吻合器激发器旋出，将残胃与食道行端端吻合。确定吻合口无张力后，以4-0丝线间断缝合吻合口一周加强止血。残胃前壁用4-0可吸收线连续缝合加固。标本送快速冰冻病理检查示：胃贲门腺体中度异型增生，上下切缘未见肿瘤。吻合口左侧脾窝处置单腔引流管，切口上端引出，逐层关腹。手术顺利，术中出血400ml，输少浆血400ml，血浆200ml。术后预防感染，注意切口渗血情况，加强营养支持治疗，严密观察生命体征。病理检查诊断：贲门近小弯侧高级别上皮内瘤变，局部癌变（高分化腺癌，位于粘膜层），平坦型，肿瘤大小1.5×1×0.5cm，小弯侧淋巴结（0／3枚），大弯侧淋巴结（0／1枚）及大网膜未见癌转移。术后观察患者生命体征良好，于2011年1月27日恢复半流质饮食，体温正常，腹平软，无压痛，切口愈合良好。于2011年1月29日出院。患者出院后不久出现进食困难，诊断为XXX疾病术后吻合口狭窄，于2011年4月28日再次收住院，入院后患者禁食并口服药物促进吻合口水肿消退，患者按要求禁食1周后自行开始进食、后复查造影提示：吻合口狭窄无明显改善，患者及家属要求出院，于2011年5月20日出院。
诉前调解阶段，本院分别委托上海市杨浦区医学会、上海市医学会组织鉴定被告对原告的诊疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2013年7月31日，上海市杨浦区医学会出具沪杨医损鉴（2013）013号医疗�害鉴定意见书，分析意见：1、患者陈龙元患XXX疾病的诊断明确，有手术适应征，选择胃大部切除术方式恰当，术后病理示：贲门近小弯侧高级别上皮内瘤变，局部癌变（高分化腺癌、位手粘膜层）符合普外科诊疗规范。2、依据送鉴资料医方在术前未告知患方手术可能会切除脾脏，术中也没有谈话告知，术后病理也未提示脾脏有异常。没有明确的切除脾脏指征，且未告知存在过错。患者脾脏切除与医方的医疗行为存在因果关系。3、患者曾有胆囊切除术史，医方手术记录记载胃底后壁和脾脏有明显粘连，可能对XXX疾病根治术增加一定难度。4、患者术后出现吻合口狭窄，是该类手术后发生难以避免的不良后果。目前患者身体营养状况尚好，属狭窄程度较轻。可进行胃镜检查及部分狭窄扩张治疗，此与医方的医疗行为无因果关联。鉴定结论：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者陈龙元的人身医疗损害等级为三级甲等对应XXX伤残。3、本例医疗过错对患者陈龙元人身医疗损害结果的责任程度为次要责任。原、被告均对该鉴定结论有异议，提出再次鉴定申请，本院委托上海市医学会组织再次鉴定。2013年11月13日，上海市医学会出具沪医损鉴（2013）245号医疗损害鉴定意见书，分析意见：根据送鉴材料，专家组分析认为：患者因“中上腹隐痛不适3周，进食后症状明显”入住瑞金卢湾分院，医方诊断贲门肿瘤并给予行胃大部切除＋脾切除＋广泛肠粘连松解术，患者目前脾脏缺失。根据患者临床表现、胃镜检查，医方诊断贲门恶性肿瘤正确，术后病理诊断证实为贲门高分化腺癌。XXX疾病的治疗方案包括手术治疗，医方行近端胃大部切除术有手术指证。患者术后发生食道胃吻合口狭窄，此为目前医�技术难以完全避免的不良后果，2012年4月24日外院造影显示吻合口通畅。但医方存在切除脾脏前未告知的医疗过失行为，具体如下：患者XXX疾病未侵及浆膜层，虽与脾脏粘连，应尚可仔细分离，即使需切除，也应充分告知患方（患者不属于抢救状态必须立即切除脾脏的情况）。医方在实施脾脏切除之前并未进行告知，存在过失，使患者丧失了知情选择权。上述过错与患者脾脏缺失的人身损害后果存在一定的因果关系，但由于术中发现患者脾脏与胃后壁粘连，为清扫周围淋巴结（恶性肿瘤治疗所需），实施了脾脏切除，医方措施也有一定的合理性，故医方应承担次要责任。鉴定结论：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金卢湾分院在医疗活动中存在切除重要脏器前未告知的医疗过错，与患者陈龙元脾脏缺失的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事�分级标准（试行）》，患者陈龙元人身损害等级为三级甲等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。前后两次鉴定费分别由原、被告垫付。
以上事实，有医疗事故技术鉴定书、病史资料、票据等证据及当事人的陈述为证。
本院认为：经本院委托，上海市杨浦区医学会、上海市医学会分别组织了有关专家对原、被告的医患之争进行了鉴定，二者鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论一致且符合客观事实，本院均予以采信。根据鉴定结论，参照相关标准，结合当事人陈述和有关证据，由本院依法酌情确定责任比例及赔偿数额。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈龙元�疗费人民币2，882元、护理费人民币2，160元、住院伙食补助费人民币122元、营养费人民币2，160元、交通费人民币300元、残疾赔偿金人民币84，395元、精神损害抚慰金人民币7，500元、律师费人民币1，500元。
二、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈龙元鉴定费人民币1，750元。
负有给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币3，852.60元，因适用简易程序，减半收取，计人民币1，926.30元，由原告陈龙元负担人民币748.30元（原告已预缴人民币2，985.60元），被告上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院负担人民币1，178元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 孙韵清
二〇一四年二月二十日
书记员 朱继华
附：相关法律条文
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《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。