湖北省随县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂随县民初字第00151号
原告杨翌轩，学生。
法定代理人杨波，自由职业者。
委托代理人杨波（代理权限：调查取证，参加诉讼，承认、放弃或变更诉讼请求，调解，领取法律文书），随县唐县法律服务所法律工作者。
被告中国人寿保险股份有限公司随州分公司，住所地随州市烈山大道99号。
负责人舒水金，总经理。
委托代理人董立（代理权限：一般代理），湖北神农律师事务所律师。
委托代理人薛家林（代理权限：一般代理），系中国人寿保险股份有限公司随州分公司员工。
原告杨翌轩与被告中国人寿保险股份有限公司随州分公司（以下简称“人寿保险随州分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员李彬彬适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨翌轩的法定代理人杨波及其委托代理人杨波，被告人寿保险随州分公司的委托代理人董立、薛家林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨翌轩诉称：2012年9月，原告在学校的统一组织下在被告公司投保了国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）及国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险等险种，保险期间为一年，原告按约定缴纳了保费50元。2012年10月13日，原告因交通事故意外受伤，伤后支出医疗费31328.39元，其伤情经法医鉴定为九级伤残。此次事故发生在保险期间内，原告申请理赔遭拒，请求法院判令被告向原告支付意外伤害医疗保险金3000元及残疾保险金20000元，合计23000元；另承担本案诉讼费。
原告为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：
证据一：①杨翌轩、杨波的户口薄复印件（与原件核对无异）1份；②杨波的身份证复印件（与原件核对无异）1份。该组证据拟证明原告杨翌轩的诉讼主体身份及杨波的法定代理人身份。
证据二：①《中国人寿保险股份有限公司汇交件承保通知书》复印件1份，内容主要为承保人数、保险期间、币别、保险责任、保险费等；②随县万福店农场中心学校出具的书面证明1份，主要内容为该校学生杨翌轩投保学平险及出险情况；③投保学生花名册复印件一份，内容包括编号、姓名、性别、出生年月、年级等，杨翌轩登记在册。该组证据拟证明原告与被告的保险合同关系，原告依法享有保险金请求权；被告人寿保险随州分公司的保险责任范围。
证据三：①（2013）鄂随县民初字第00878号民事调解书复印件1份；②随州市中心医院出具的出院记录1份；③随州市中心医院出具的病情证明书1份。该组证据拟证明原告在保险期间内因交通事故意外受伤住院，构成九级伤残，被告人寿保险随州分公司应依法承担保险金给付责任。
证据四：合计金额为22341.95元的医疗费票据复印件（加盖随县人民法院核对无异章）2份，拟证明原告因此次交通事故支出的医疗费数额。
证据五：《中国人寿保险股份有限公司不予受理通知书》1份，主要内容为：因被保险人杨翌轩外伤住院医疗费已通过其他途径赔付，该公司对杨波提出的保险金给付申请不予受理。该证据拟证明原告已申请理赔，但被告拒绝赔付的事实。
被告人寿保险随州分公司辩称：一、本案保险合同是学校为学生投保的团体险，投保人是万福店农场中心学校，而非原告；二、鉴于本案原告因交通事故所致各项损失，已经通过诉讼由肇事方及肇事车辆交强险和商业第三者责任保险的承保公司赔偿，依据保险条款，对被保险人的医疗费用，被告不再承担医疗保险金给付责任；三、原告因交通事故导致的伤残程度不符合保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的赔付范围和标准，被告不承担残疾保险金赔付责任。
被告人寿保险随州分公司为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：
证据一：《中国人寿保险股份有限公司汇交件承保通知书》复印件1份，内容与原告提交的证据二中第①份证据一致，另附有被保险人清单复印件1份，其中记载有被保险人杨翌轩的基本信息、保险金额、保险费；②《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》和《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》各1份。该组证据拟证明：1、随县万福店农场中心学校是保险合同的投保人，杨翌轩作为未成年人无投保能力，不是投保人；2、被保险人残疾程度不符合合同确定的伤残赔偿金给付范围和标准；3、被保险人医疗费已通过其他途径获得赔偿，不属于保险赔偿范围。
证据二：万福店农场中心学校出具的书面证明1份，内容为“情况说明中国人寿保险公司：我校已多年投保学生平安保险，我们对保险条款责任（包括免责条款）清楚明了，并通过致学生家长一封信，广泛宣传，学生在家长的指导下自愿在校购买，由校方指定了专人办理保险业务。特此证明！随县万福店农场中心学校2014年2月17日公章”，拟证明本案保险合同的投保人是学校，其在投保前对保险条款的权利义务关系清楚明了。
证据三：湖北省随县人民法院（2013）鄂随县民初字第00878号民事调解书复印件1份，拟证明：1、被保险人医疗费用已通过其他途径获得了赔偿；2、对调解书中关于杨翌轩构成九级伤残的认定不予认可，且原告伤残程度不符合保险合同确定的伤残保险金赔付标准。
经庭审质证，被告人寿保险随州分公司对原告杨翌轩提交的证据发表质证意见如下：对证据一、五无异议。对证据二、三的真实性无异议，对证明目的有异议。对证据四有异议，该证据为复印件，原告应提供原件进行核实。
原告杨翌轩对被告人寿保险随州分公司提交的证据发表质证意见如下：对证据一有异议，本案保险合同的保险费是由学生自己缴纳，学生及其法定代理人是实际投保人；被告并未向原告的法定代理人送达保险条款，且未履行告知义务，被告提交的保险条款为格式条款，其中涉及的关于按合同确定的残疾程度与给付比例赔付的条款，以及已获赔部分医疗费不属保险责任的条款，均不产生法律效力。对证据二有异议，本案保险合同的实际投保人是杨翌轩及其法定代理人，被保险人是杨翌轩，保险公司履行告知义务的对象是学生及其代理人，而不是学校。对证据三真实性无异议，对证明目的有异议，机动车交通事故责任纠纷案件与本案法律关系不同，原告请求权依据的基础不同。
对当事人提交的证据，本院按证据真实性、关联性、合法性的原则，结合对方当事人的质证意见，认定如下：
原告提交的证据一与原件核对无误，且与本案具有关联性，可以证明案件的相关事实，本院予以采信。证据二、三反映了以原告为被保险人的国寿学生儿童定期寿险（A款）及其附加合同的基本信息，以及原告在保险期间内因交通事故意外受伤的情况和通过诉讼获得相关损失赔偿的事实，被告人寿保险随州分公司对该两组证据的真实性无异议，本院对真实性予以确认，对该两组证据能否支持原告所主张的保险金给付请求，涉及对保险合同投保人的认定和相关保险条款的效力认定，本院将综合全案证据依法确定。证据四加盖有人民法院“本件与原件核对无异”章，本院予以采信。证据五来源合法，内容客观真实，能够证明本案的相关事实，本院予以采信。
被告提交的证据一中第①份《承保通知书》记载了保险期间、保险责任、保险金额、保险费等信息等内容，客观真实，对其真实性本院予以确认，但该证据未显示投保人信息，不能达到被告所称学校系投保人的证明目的；第②份证据系《国寿学生儿童定期寿险（A款）》附加合同条款，被告主张依据相关条款，保险公司不承担保险责任。该两份保险条款经本院与原件核对无异，对其真实性，本院予以确认，但因相关保险条款的法律效力须结合全案证据及本院查明的事实依法认定，该组证据不能独立证明被告所称依据保险条款被告免责的问题。证据二虽记载随县万福店农场中心学校了解相关保险条款的内容，并向学生家长作出书面宣传，但未说明被告是否向学生家长签发个人保险凭证、送达保险条款，也未说明被告是否已经向学生家长、学校明确说明相关免责条款的真实含义、法律后果等，且该证据显示本案保险合同系由学生家长自主决定是否投保并实际缴纳保险费，该证据不能达到被告的证明目的。证据三系人民法院生效的裁判文书，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条的规定，对该民事调解书确认的杨翌轩因交通事故意外受伤、伤残程度及相关损失获得赔偿等事实，本院予以认定，但该证据不能达到被告主张的关于被保险人杨翌轩不应获得残疾保险金赔付的目的。
根据当事人举证、质证及本院认证意见，本院确认本案的基本事实如下：
2012年9月，杨翌轩在其就读的随县万福店农场中心学校统一组织下，作为被保险人在人寿保险随州分公司参保国寿学生儿童定期寿险（A款）（以下简称“定期寿险”）、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（以下简称“残疾和意外伤害保险”）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（以下简称“意外伤害医疗保险”）及国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险（以下简称“疾病住院医疗保险”）四类险种，保险金额分别为20000元、20000元、3000元、40000元，保险期间为一年，自2012年9月1日零时起至2013年8月31日二十四时止，保险费50元。杨翌轩之父杨波足额缴纳了保险费。残疾和意外伤害保险及意外伤害医疗保险合同中均载明：该两类险种是人寿保险随州分公司“特定个人人身保险合同（以下简称主合同）的附加合同，依主合同投保人的申请，经人寿保险公司随州分公司审核同意而订立。”保险合同中约定，对被保险人因意外事故受伤实际支出的医疗费用，保险公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的免赔额后，对其余额部分按合同约定给付比例给付医疗保险金；残疾保险金给付标准为七级及以上，并依据合同约定的比例给付。
2012年10月13日，龚小春驾驶侯万顺所有的号牌为鄂S×××××的轻型普通货车在随县万福店活力超市卸货驶离时与行人杨翌轩相撞，造成杨翌轩受伤的交通事故。杨翌轩伤后支出住院及门诊医疗费27468.39元（含住院费22341.95元），并支付膝踝足矫正器费用3860元。杨翌轩之父杨波以杨翌轩为原告向随县人民法院提起机动车交通事故责任纠纷。经随县人民法院委托，随州中意法医司法鉴定所对杨翌轩因此次交通事故所致损伤鉴定为九级伤残。随县人民法院在该案审理过程中依法组织调解，并于2013年8月12日制作（2013）鄂随县民初字第00878号民事调解书，侯万顺、中国平安财产保险股份有限公司随州中心支公司自愿共向杨翌轩赔偿139083.68元。该案现已执行完毕。
2013年12月16日，杨翌轩之父杨波以交通事故意外伤害为由向人寿保险随州分公司申请理赔。2013年12月9日，人寿保险随州分公司以被保险人杨翌轩外伤住院医疗费已通过其他途径赔付为由，向杨波出具《不予受理通知书》。杨波遂向本院提起诉讼。
本院认为：本案争议焦点问题是：1、本案保险合同的投保人是原告杨翌轩的法定代理人杨波，还是原告杨翌轩就读的随县万福店农场中心学校？2、本案中被告人寿保险随州分公司拒绝赔付保险金所依据的保险条款是否有效。
关于本案保险合同的投保人认定问题。被告辩称本案保险合同为团体保险，随县万福店农场中心学校是合同的投保人。依据《中华人民共和国保险法》第九十五条“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务…”之规定，原告杨翌轩在随县万福店农场中心学校就读期间作为被保险人参保的定期寿险、残疾和意外伤害保险、意外伤害医疗保险、疾病住院医疗保险均属于人身保险合同，保险合同明确载明定期寿险合同为特定个人人身保险合同，而非团体人身保险合同，附加的残疾和意外伤害保险、意外伤害医疗保险、疾病住院医疗保险投保人均与主保险合同一致，依照保监发（2000）133号《中国保险监督管理委员会关于规范人身保险经营行为有关问题的通知》第六条“关于个人业务经营（一）个人人身保险只能由个人投保，保险公司不得接受机关、社会团体、企事业单位作为投保人，用个人人身保险条款为个人投保”的规定，本案人身保险合同的投保人应是个人，即依据《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第（二）项规定对原告杨翌轩具有保险利益的杨波，而非随县万福店农场中心学校。另本案人身保险合同系由杨翌轩之父杨波实际缴纳保险费，并经被告人寿保险随州分公司审核同意承保，该合同的成立建立在原告法定代理人杨波与被告人寿保险随州分公司意思表示一致的基础之上，随县万福店农场学校仅统一组织代为办理相关手续。综上，本案人身保险合同的投保人为原告杨翌轩之父杨波，被告人寿保险随州分公司的抗辩理由本院不予采纳。
关于被告人寿保险随州分公司拒绝赔付保险金所依据的保险条款的效力问题。被告辩称，原告的医疗费用已经其他途径获得赔偿，其伤残等级未达到七级，依据保险合同约定，被告不应承担保险责任。本院认为，原告杨翌轩之父杨波与被告人寿保险随州分公司签订的人身保险合同是双方真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，未损害国家利益、社会公共利益和第三人利益，该合同合法有效，双方均应履行合同义务。原告杨翌轩之父杨波作为投保人，已经向被告人寿保险随州分公司足额缴纳了保险费，原告在保险期间内因交通事故意外受伤，被告人寿保险随州分公司应依法履行保险金给付责任。原告在机动车交通事故责任纠纷一案中获得的赔偿系基于侵权人的侵权行为依法行使人身损害赔偿请求权。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”之规定，人身保险合同中，保险人给付保险金后，对造成保险事故的第三者不产生代位求偿权；法律允许被保险人分别获得保险金给付利益和人身损害赔偿利益。且被告人寿保险随州分公司提交的保险条款均为格式条款，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款及《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被告人寿保险随州分公司未提交证据证明已向投保人送达保险条款，并向投保人依法履行明确说明义务，故本案中关于意外伤害医疗费用免赔以及限制残疾保险金给付范围、比例的相关免责条款对原告不发生效力。被告人寿保险随州分公司的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。原告杨翌轩在保险期间内因交通事故意外受伤，被告人寿保险随州分公司应当向原告杨翌轩支付意外伤害医疗保险金及残疾保险金。
综上，原告杨翌轩因交通事故意外受伤支出医疗费27468.39元，其请求被告人寿保险随州分公司在意外伤害医疗保险责任限额内支付保险金3000元，本院予以支持。原告杨翌轩因交通事故所致损伤构成伤残，请求被告支付残疾保险金20000元，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条、第四十六条、第九十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第六十六条，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司随州分公司于本判决生效之日起十日内向原告杨翌轩一次性赔付保险金23000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费375元，由被告中国人寿保险股份有限公司随州分公司承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省随州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决上诉请求数额及《诉讼费交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇法院诉讼费汇缴财政专户，开户银行：随州市农行开发区支行，账户：17×××80。上诉人在上诉期届满七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员 李彬彬
二〇一四年三月十八日
书记员 马皓月