广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）穗越法民一初字第2759号
原告：谭庭思，男，＊年＊月＊日出生，汉族，户籍所在地：广东省台山市。
委托代理人：李聪，男，＊年＊月＊日出生，汉族，户籍所在地：广州市荔湾区。
被告：开平市中心医院，住所地：。
法定代表人：张顺遂，院长。
委托代理人：胡常青，广东潭江律师事务所律师。
委托代理人：司徒升，男，＊年＊月＊日出生，汉族，户籍所在地：广东省开平市。
原告谭庭思诉被告开平市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告谭庭思的委托代理人李聪、被告开平医院的委托代理人胡常青、司徒升均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告谭庭思诉称，原告于2011年4月15日以“反复右上腹痛6个多月”为主诉，因症状反复而在被告处住院。被告的外一科对原告体格检查，检查显示为：全身皮肤粘膜无黄染；腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy’ssign（＋），肝脾肋下未及。入院诊断为：胆囊结石并胆囊炎。即予抗感染以及术前支持治疗。于2011年4月21日上午由被告施行腹腔镜胆囊切除术（LC术）。术后继续予以预防感染和术后支持治疗，至2011年4月29日出院。术后原告仍然上腹不适，但无发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，在解放军421医院就诊，接受对症治疗后原告症状无明显改善。同年7月4日，原告再到被告处复查肝胆脾胰的恢复后，竟然在其超声检验报告中显示：肝右叶胆管轻度扩张，右感观内见强光团约11mmx7mm，后伴声影。提示：右肝管结石。随后，原告因皮肤巩膜轻度黄染及中药调理不理想，于2012年1月5日到广东省人民医院（以下简称：省医）就诊，MRCP检查提示可疑右肝管内结石，并肝右叶胆管扩张，右肝管及肝门部位汇合处显示不清，以阻塞性黄疸（胆道损伤）被收入肝胆胰外科病区治疗。入院后肝功能检查显示GGT：364U／L，AST：40U／L，ALT：61U／L：血淀粉酶（AMS）：1077U／L。于2012年1月9日行ERCP，造影显示右肝管中断，术后给予抗炎对症支持治疗。再于2012年1月17日行PTCD，留置引流管于右肝管令胆汁引流通畅。于2012年1月19日实验室结果显示ALT：28U／L，AST：24U／L；血液淀粉酶：173U／L。血液白细胞计数：4.08＊109／L，并次日出院。复于2012年1月30日入省医接受治疗，同样以阻塞性黄疸（胆道损伤）被收入普外一病区。入院后于2012年2月1日以PTCD管造影显示左右肝管汇合部完全梗阻，肝内胆管普遍扩张。方于2012年2月7日全麻下行胆总管切开取石、空肠部分切除、胆道成形、胆肠吻合术。术后接受抗炎、补液、抑酸等对症支持治疗。切口愈合后拆线，并拔除PTCD和引流管，于2012年2月22日出院。出院后，原告仍有反复发烧，接受抗生素治疗未见明显好转，遂于2012年5月30日再次以发热（肝脓肿）入住感染科一区。入院后彩超提示：1、右肝管及肝内肝管结石；肝内胆管扩张。6月11日CT提示肝S5炎症性病变并肝脓肿。6月4-11日接受莫西沙星氯化钠针剂，6月12日莫西沙星片剂的抗生素治疗，6月13日开始接受头头孢哌酮钠／舒巴坦钠针3000mg／bid的抗感染治疗，并接受护肝支持治疗。原告认为本身的肝胆疾病之所以如此迁延不愈是被告及省医的医务人员在手术前的检查不负责任造成术前准备缺失，在完全不顾腹腔镜胆囊切除术适应症以及在手术知情书上不曾告知放置腹腔内异物钛夹的情况下施行。同时因为省医、被告的医护人员在手术过程中的失误，造成手术的不彻底令原告的病情至今仍然迁延不愈。省医、被告一为省级医院，一为地区中心医院，其所作所为，实在让人寒心，原告的合法权益，应得到法律的保护。原告的身体状况基本上是良好的，完全可以通过手术彻底解决胆道问题，而且亦都完全可以耐受手术治疗，却由于省医、被告的手术不规范而造成肝胆问题的反复发作，令原告徒增各种后遗症和其他疾病。现请求判令：一、被告赔偿原告已发生的医疗费、护理费、住院补助费、营养费、误工费、交通费、精神损失费及后续医疗费共213500元；二、本案的诉讼费用由被告承担。
被告开平市中心医院辩称，原告所述无理。理由如下：原告因“反复右上腹痛半年，再发4天”于2011年4月15日到被告处就诊，原告右上腹痛，呈间歇性钝痛或绞痛，无发热、黄疸、尿黄、白陶土样大便的胆道梗阻症状，曾行B超示“胆囊泥沙样结石、胆囊炎（肝内未见结石）”。为进一步诊疗原告住院治疗。入院后检查：右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy’ssign（＋），肝脾肋下未及，双侧输尿管行程无压痛；肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常。诊断：胆囊结石并胆囊炎。入院后为了进一步明确诊断，排除肝内胆管结石及肝脏病变，2011年4月16日行上腹部CT检查，检查显示胆囊稍大，内见小点样高密度影，符合胆囊泥沙样结石诊断，同时见肝脏形态大小正常，肝叶比例适中，边缘光整。肝实质内未见异常密影。肝内外胆道无扩张。明确无肝脏胆管扩张病变及肝内结石。术前血生化检查：谷丙转氨酶（ALT）42.8U／L（0-37）；谷草转氨酶（AST）29U／L（4-40）；谷草／谷丙（AS／AL）0.68RATIO；碱性磷酸酶（ALP）56.4U／L（40-150）；V-谷氨酰转肽酶（GGT）93.6U／L（0-50）；总胆红素（TBIL）33.1μmol／L（5.1-20）；直接胆红素（DBIL）6.1μmol／L（0.00-6.00）；间接胆红素（IBIL）27.00μmol／L（3.4-16）。以上B超、CT等细致的影响学检查排除了肝内胆管结石。明确了胆囊结石并胆囊炎的诊断。按照中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组制定的《腹腔镜胆囊切除术常规》有关“腹腔镜胆囊切除术已经是治疗胆囊良性病症的首选方法”，腹腔镜胆囊切除术“手术适应症和病人的选择”中第一条手术适应症：“有症状的慢性胆囊炎、胆石症。”建议原告施行腹腔镜胆囊切除术。术前被告医生详细地向原告及家属讲明了原告的病情及诊断，按照中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组制定的《腹腔镜胆囊切除术常规》有关“手术指南”的内容，建议原告施行腹腔镜胆囊切除术，并告知了手术使用腹腔镜的手术常规操作方式以及可能存在的风险，其中特别提到了“结石复发”的可能性。原告及家属完全知晓、同意采用上述手术方式，并签名同意。手术中手术医生严格按照中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组制定的《腹腔镜胆囊切除术常规》手术步骤，其中规定步骤10：“在胆囊管和动脉的近端夹两道钛夹，远端夹一道钛夹”。因此在手术中使用钛夹是完全符合常规的和必要的，在离断胆囊管、动脉，处理分支血管出血和副胆管等情况下都需要用到钛夹或生物夹。被告医生在手术记录中如实描述了使用钛夹的情况。手术顺利完成，术后原告恢复好，在出院记录中确定“治愈”出院。手术后病理完全证实了慢性胆囊炎伴结石的诊断。被告医务人员在手术前详细、负责任地进行了影像学检查和手术准备，排除了肝内胆管结石，明确了胆囊结石并胆囊炎的诊断。尽到了术前告知、签名的义务，严格按照相关的手术指南进行手术操作。在对原告诊治过程中没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在过错。原告于2011年4月21日施行了腹腔镜胆囊切除术后相隔两个多月后于2011年7月4日B超检查发现肝右叶胆管轻度扩张，见强光团11mmX7mm，后伴声影。提示：右肝管结石。被告认为原告另外出现肝内胆管结石，与施行腹腔镜胆囊切除术无关。原告得知上述病情后未及时就医施行手术治疗，在长达半年的时间里服用“中药调理”，至2012年1月5日出现皮肤巩膜轻度黄染才到省医就诊，直至2012年2月1日行PTCD造影已经发展至左右肝管汇合部完全梗阻，肝内胆管普遍扩张，才于2012年2月7日到省医行手术治疗，导致原告病情迁延至半年之久。因此，被告认为对原告的诊疗行为不存在过错，原告提出的赔偿要求依法无据，故请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告于2011年4月15日以“反复右上腹痛6个多月”在被告处住院住院治疗，入院诊断为：胆囊结石并胆囊炎。原告于同月21日接受腹腔镜胆囊切除术（LC术），至同月29日出院。术后原告仍感上腹不适，遂于2011年12月31日至省医行MRCP检查，诊断为：梗阻性黄疸，胆道损伤？原告先后于2012年1月5日（至同月20日出院）、2012年1月30日（同年2月22日出院）、2012年5月30日（同年6月15日出院）三次入住省医治疗，期间接受PTCD术（引流胆汁），及胆管切开取石、空肠部分切除、胆道成形、胆肠吻合术，并在2012年2月7日手术后诊断为：胆道损伤，空肠憩室，胆总管结石。原告后于2012年7月16日（同月20日出院）及2013年7月7日（同月15日出院）两次入住开平市中医院住院治疗，其中首次出院时诊断为：1、发热查因：胆道感染？；2、胆肠吻合术后；3、肝内胆管多发结石；4、右肾结石；5、前列腺增生症。二次入院时，开平市中医院出具《疾病诊断证明书》诊断：1、右肝多发性肝癌；2、肝右叶胆管结石；3、右肾结石。
诉讼中，本院根据原告的申请，委托广东南天司法鉴定所（以下简称：南天所）对本案进行医疗损害鉴定，委托事项包括：“1、对开平市中心医院、广东省人民医院在对谭庭思的医疗行为中是否符合相关的法律法规，诊疗常规；2、其医疗行为是否存在医疗过错；3、如果存在过错，其过错与谭庭思的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定”。南天所于2013年12月3日作出粤南（2013）临证字第146号《法医学司法鉴定意见书》，其中内容包括：“三、分析说明：根据委托方提供的鉴定材料记载及文证审查，结合简要案情分析如下：患者因反复右上腹痛6月入院，诊断：胆囊结石并胆囊炎。诊断较明确，无手术禁忌，有行LC手术指征，符合治疗原则。术前手术风险告知提及术中有胆道损伤、胆瘘并发症可能，需手术修补。说明手术医生术前已尽到了一定的告知义务。胆管损伤的诊断和治疗是当前腹部外科中的难题之一，特别是高位胆管的（胆囊管汇入点以上的胆管）损伤处理更为棘手。外科手术，有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种因素都可以造成胆管损伤。据文献统计，80％的医源性胆道损伤来自胆囊切除术，尤其是LC。临床上最常见的医源性胆管损伤为1．机械性损伤（切割伤、缝扎伤、钳夹伤、撕裂伤）；2．电热性损伤（手术器械使用不当致胆管组织的热力损伤）；3．化学性损伤（10％甲醛、无水酒精）；4．缺血性损伤（胆管周围组织的过多剥离等）。由于临床上胆囊三角的解剖变异十分多见，胆囊管过短或缺如，胆囊管与肝总管汇合的角度异常（两管平行），位置过高（肝门处）或过低（十二指肠后下方），胆囊管异常汇入左侧或右侧肝管，副肝管、迷走胆管都是医源性损伤的原因之一。胆管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现，包括不同程度的梗阻性黄疸和（或）胆管炎。狭窄既可能来自于早期急性损伤未能正确诊断和及时处理治疗，也可来自严重的局部炎症刺激（术后胆汁漏合并感染），胆管壁的血供受损（术中广泛剥离）、胆管壁的压迫性坏死（T管放置不当）等造成的胆管慢性损伤。胆管损伤确定性治疗方式的选择依赖于损伤的类型，轻微胆管损伤造成的胆汁漏首选内镜或介入治疗；严重胆管损伤以及损伤性胆管狭窄，外科手术仍然是疗效最为确定的治疗手段。1．关于开平市中心医院在谭庭思LC术中是否存在胆管损伤的问题谭庭思因右上腹反复疼痛6个月于2011年4月15日入住开平市中心医院，外院B超示：胆囊泥沙样结石，胆囊炎。4月16日CT示：肝内、外胆道无扩张，胆囊稍大，内见小点样高密度影，胆囊壁不厚。诊断为胆囊结石并胆囊炎。4月21日行LC术，术中见胆囊嵌入肝内较深，分离中胆囊破裂，吸净胆汁切下胆囊，地毯式电凝肝床彻底止血，结束手术，4月28日出院。术后三个月因右上腹隐痛，皮肤巩膜轻度黄疸2月入住解放军421医院，开平市中心医院B超示：胆囊缺如，右肝管内结石（11.OmmX7.0mm）。经住院治疗无明显改善而出院。2011年12月31日广东省人民医院门诊MRCP（磁共振胰胆管造影）检查示：“可疑右肝管内结石，肝右叶胆管扩张，右肝管及肝门部汇合处显示不清”。诊断为“梗阻性黄疸，胆道损伤”。2012年1月5日第一次收入省人民医院治疗，2012年1月17日行PTCD（肝穿刺胆道引流）术，2012年2月1日行PTCD管造影示：“肝内胆管广泛扩张，呈软藤征，未见明显充盈缺损，左右肝管汇合部水平见金属夹影，胆总管未见对比剂进入”。影像学诊断：“左右肝管汇合部完全梗阻，肝内胆管普遍扩张。”2012年2月7日术中见：“胆总管上端粘连，分离粘连见胆总管上段夹有3枚钛夹和1枚生物夹，取下钛夹和生物夹后，用导丝从PTCD置入未能进入胆总管，探查胆总管下段一结石（约1.0cmx0.4cm），取出后探查胆总管上段，见肝总管开口狭窄，胆道镜未能通过……”。纵观谭庭思的疾病发生、发展过程，各项检查（B超、MRCP、PTCD）结果及省人民医院术中所见，谭庭思于2011年4月21日行LC术前，不但患有胆囊结石、胆囊炎，而且同时患有胆管结石（右肝管内结石）。开平市中心医院术前检查不细，遗漏了右肝管内结石的诊断，存在过错。若患者在行LC术前能明确患者胆囊结石和胆管结石的诊断，院方可能不会选择LC术。院方行LC术后月余即出现腹部隐痛不适，巩膜、皮肤轻度黄疸，省人民医院行MRCP及PTCD造影检查见右肝管内结石，右肝管及肝门部汇合处显示不清。左右肝管汇合部完全梗阻，肝内胆道广泛扩张，胆总管上段粘连，夹有3枚钛夹和1枚生物夹。分析认为在患者胆囊管变异的情况下LC术中钳夹胆囊管时，由于局部解剖变异，不排除将胆囊管及右侧肝管夹闭导致其胆道损伤，据此认为，院方在术中未尽到谨慎的注意义务，存在过错。2.省人民医院是否应当对患者行ERCP和PTCD检查及检查中是否造成了胆道损伤的问题。ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。其适应证：①原因不明的阻塞性黄疸有肝外胆道梗阻者。②各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明确。③先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。④胰腺疾病：胰腺肿瘤，慢性胰腺炎，胰腺囊肿等。PTCD（经皮肤穿刺胆道引流术）：PTCD术可减压、减黄、缓解症状，改善全身情况进行择期手术，增加手术的安全性，减少并发症及死亡率。可经引流管冲洗及多次造影。适应证：1.晚期肿瘤引起的恶性胆道阻塞，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备。3.急性胆道感染，如急性阻塞性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄。谭庭思行LC术后月余即出现上腹部隐痛不适，皮胀、巩膜轻度黄疸。术后三个月在解放军421医院住院，B超示：右肝管内结石。术后8个月在省人民医院行MRCP（磁共振胰胆管造影）检查示：可疑右肝管内结石，并肝右叶胆管扩张，右肝管及肝门部汇合处显示不清。已具有行ERCP（逆行胰胆管造影）和PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）术的适应证。尽管其检查属于有创性检查，可能造成胆道损伤，但患者在行ERCP和PTCD术前，2011年7月4日该院B超发现右肝管结石；2011年12月31日MRCP（磁共振胰胆管造影）检查已发现可疑右肝管内结石，并肝右叶胆管扩张，右肝管及肝门部汇合处显示不清，以及入住省人民医院后的手术中证实胆总管上段夹有3枚钛夹和1枚生物夹。据此认为省人民医院在行EPCP和PTCD检查造成了患者的胆道损伤没有依据。3.省人民医院对患者行胆总管切开取石，空肠部分切除，胆道成形，胆肠吻合术，是否违反治疗规范的问题。对于胆道损伤后期出现胆管狭窄梗阻、反复发作性胆管炎者，应遵循“祛除病因，解除梗阻，畅通引流”的基本原则，尽可能早期恢复胆肠通路的完整性和通畅性，是医源性胆道损伤处理的原则和目标。《胆管损伤的诊断和治疗指南（2013版）》指出：“外科手术是疗效最为确切的治疗严重胆管损伤的手段，其目的是恢复或重建胆管的结构和功能。”外科治疗方法包括“胆肠吻合术（胆管空肠Roux-
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y吻合、胆管十二指肠吻合、肝门肠吻合等）。”结合本案，患者行LC术后一月余即出现上腹隐痛不适，皮肤、巩膜轻度黄疸，右肝管结石，MRCP检查见右肝叶胆管扩张，右肝门及肝门部汇合处显示不清。PTCD检查见肝内胆管广泛扩张，呈软藤状，左右肝管汇合部见金属夹影，胆总管未见对比剂进入，证实左、右肝管汇合部完全性梗阻。为了祛除病因、解除梗阻，重建胆管的结构和功能，有行胆道形成，胆肠吻合的手术指征，完全符合医源性胆道损伤后期胆管狭窄的处理原则，不违反胆管狭窄的治疗规范。综上所述，开平市中心医院在谭庭思的诊疗过程中，检查不仔细，行LC术前未能发现同时患有胆管结石（右肝管内结石），从而漏诊胆管结石存在过错。在胆囊三角变异较多的情况下，未尽高度注意义务，导致胆道损伤，且术中未能及时发现。因反复发作的胆管炎致肝门处的疤痕挛缩而导致胆道狭窄存在过错，其过错与患者的损害后果（胆管狭窄）存在因果关系，过错为主要因素，过错的参与度为61-90%。广东省人民医院在谭庭思的诊疗过程中存在过错的依据不足。四、审查意见：1.开平市中心医院在谭庭思的诊疗过程中存在过错，其过错与患者的损害后果（胆管狭窄）存在因果关系，过错为主要因素，过错参与度为61-90%。2.广东省人民医院在谭庭思的诊疗过程中存在过错的依据不足。原告对上述鉴定意见没有异议，确认省医在本案中没有过错，故据此要求被告承担90%的过错责任。被告对上述鉴定结论的真实性没有异议，但认为其中所附的检查照片名称有误，且原告出现的并发症与原告自身患有肝癌有关，南天所作出上述鉴定结论时并未予以充分考虑，故仅同意按61%-90%的中间值确定承责比例。根据被告提出的异议，南天所于2014年1月20日作出粤南（2013）法医函第12号《函》，回复如下：一、关于《谭庭思PTCD术后》造影片问题……该造影片应为MRCP片，因笔误为‘PTCD’片。二、关于谭庭思于2013年7月在开平中医院诊断为‘右肝多发性肝癌’是否导致鉴定结论依据不足的问题。我所在2013年10月17日召开的司法鉴定听证会中，已注意到了医患双方陈述谭庭思在开平市中医院诊断为‘右肝多发性肝癌’的问题，因此本所告知原告将在开平市中医院住院的相关B超、CT、各种相关检查的报告单及2013年7月15日开平市中医院出院记录等快递本所并收集在案，并充分考虑了院方的过错与原告的肝癌之间存在的因果关系的依据不足的问题。……”。原告对上述函件不持异议。被告表示对真实性予以确认，但坚持原来的意见。原告为此预付鉴定费用13000元。
在本案审理中，原告明确其诉讼请求为判令被告对原告如下损失承担90%的赔偿责任：一、医疗费合计81735.96元；二、误工费4539.27元；三、护理费15500元；四、营养费9850元；五、患者陪护人员住宿费和伙食费（原告及其陪护人员在外地治疗）14250元；六、交通费1000元；七、精神损害抚慰金10万元；八、残疾赔偿金42171.36元；九、鉴定费总计15181元；十、本案的诉讼费用由被告承担。
针对原告主张的上述请求，本院查明事实如下：
一、医疗费原告自负部分合计81735.96元。原告主张其中包括：1、2011年4月15日至同月29日在被告处住院治疗的医疗费用个人自负部分5968.04元；2、2012年1月5日至同月20日在省医住院费用自负部分28808.09元；3、2012年1月30日至同年2月22日在省医住院费用自负部分35147.3元；4、2012年5月30日至同年6月15日在省医住院费用自负部分7489.08元；5、2012年7月16日至同月20日在开平市中医院住院费用自负部分1642.8元；6、2013年7月7日至同月15日在开平市中医院住院费用自负部分2684.65元。台山市社会保险基金管理局就上述费用情况于2014年2月21日应本院要求作出《复函》一份予以确认，原告据此提出上述诉求。被告对上述费用表示，其中第1项费用为治疗原发疾病所支出，第5、6项是治疗其他疾病的费用，均与本案无关，应予扣减。原告对此表示，确认第1项费用是治疗原告原发疾病的费用，但被告的治疗从术前检查及术前准备已存在错误，所以从治疗一开始就给原告造成了损伤，被告应予赔偿；第5、6项费用都是因胆道损伤所引起的并发症而做的治疗，对于肝癌并没有处理，肝癌的诊断只是建立在CT影像学的基础上，临床上和实验室均没有给出相应的支持和诊断，故该笔住院费用与胆道损伤的治疗直接相关。
二、误工费4539.27元。原告提出根据2013年的交通事故赔偿中农村户籍标准，其数次住院期间及出院后遵医嘱全休天数合计155天，可计得误工费4539.27元（10542.84元／年÷12个月÷30天×155天）。原告未能提交其在事发前工作收入情况的相关证据。被告对此表示，原告已达法定退休年龄60周岁，且无证据证实其有固定收入，不存在误工损失，故不同意原告的该项诉求。
三、护理费15500元。原告提出其在住院及出院后，因病情需要单独聘请护工而产生费用，按照广州市护工费用100元／天计算155天（包括住院96天及出院后59天）为15500元。原告没有就该项费用提交相应的证据。被告则提出原告在住院期间医院已经提供了护理服务，故对该费用不予认可。
四、营养费9850元。原告表示其接受肝、胆手术治疗会影响消化系统，在省医住院时都是半流食特殊饮食，在其他时期虽然是普通饮食，但原告的血浆蛋白偏低，属于营养不良，需要加强营养，省医在其《出院小结》也注明需要加强营养。原告据此要求按照50元／天计算197天。被告同意由法院予以酌定。
五、患者陪护人员住宿费和伙食费14250元。原告提出其到省医住院治疗期间，院方仅提供了一张简陋的行军床，陪护人员需另安排住宿；因为原告需要24小时陪护，故按照两名陪护人员计算伙食费每人50元／天、住宿费两人150元／天，在省医住院合计57天计得14250元［（50元／天×2人＋150元）×57天］。被告对此表示鉴于医院已提供了陪护人员的床位，故仅应计算两人在住院57天期间每天合计100元的伙食费用。另查，省医出具的《住院明细项目汇总报表》中未能显示收取陪护人员床位费的相关费用情况。
六、交通费1000元。原告提出其按救护车标准从家中来广州就诊每次支出交通费760元（双程），要求按1000元的标准计算该项损失。被告对该项诉求予以确认。
七、残疾赔偿金42171.36元。根据原告的申请，本院委托中山大学法医鉴定中心对原告进行伤残评定。该中心于2014年4月30日出具中大法鉴中心（2014）临鉴字第L48970号《司法鉴定意见书》，内容包括：“四、分析说明根据法医检查所见，结合医院临床病历资料，谭庭思因胆囊结石并胆囊炎入院，经多次住院治疗，并已行空肠部分切除，胆肠吻合术，经治疗后，现在医疗机构抽血检查结果未提示消化吸收功能异常。根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.9.6.a）条款，被鉴定人空肠部分切除符合道路交通事故九级伤残。五、鉴定意见谭庭思符合道路交通事故九级伤残”。原告表示根据上述鉴定结论，可认定被告的过错行为造成其九级伤残，故计算残疾赔偿金为42171.36元（10542.84元／年×20年×20%）。被告对上述鉴定书质证表示，结论“九级伤残”所指向的部位并非双方争议的胆道损伤；鉴定书是依据手术切除部分空肠得出结论，根据原告提供的2012年2月7日的手术记录，可见诊断原告的原发疾病为“空肠憩室”。如果不切除空肠直接引流，会导致吻合术后病人这段空肠容易出现炎症，不利于病人的健康。省医据此对其空肠部分进行切除，而正常情况下将胆汁引流到肠道只需要将小肠与胆道吻合，不需要切除小肠，故原告的伤残与被告的医疗行为无关。原告对此表示胆道损伤后遗症的补救方法就是做肝肠吻合手术重建损伤的肝肠功能，与原发病“空肠憩室”没有关系，省医将部分空肠切除与被告损伤了胆道存在因果关系。
八、精神损害抚慰金100000元。原告提出因被告的过错导致其身体受损，进而影响其他器官的正常运作，为其日常生活、身体健康带来长期严重影响，根据侵权责任法的规定自行估算其损失为100000元。被告认为该项请求数额过高，仅同意按5000元至8000元的标准确定。
九、鉴定费15181元。原告已预付医疗损害鉴定费13000元、伤残鉴定费2181元。被告对此予以确认。
原告于2013年7月8日以省医及开平市中心医院作为共同被告提起本案诉讼。后于2014年5月9日申请撤回对省医的起诉，本院依法于同日就原告的上述申请作出口头裁定：准许原告撤回对省医的起诉。
本院认为，本案的争议焦点之一为被告对原告的诊疗是否存在医疗过错、责任比例应如何确定。本院就上述问题已委托南天所进行医疗损害鉴定，该所就此出具了相应的《司法鉴定意见书》，并回函对被告提出的异议予以答复。审查上述鉴定程序合法，鉴定机构根据双方认可的病历资料为依据，并考虑了原告原发病及后期诊断的病症而作出结论，理据充分，本院予以认定。因此，原告要求被告承担赔偿责任合理合法，本院予以支持。鉴于上述鉴定意见认定被告在本案中的过错参与度为61%-90%，本院综合本案实际情况酌定被告应按80%的责任比例对原告的损失承担相应的赔偿责任。
本案的争议焦点之二为原告的各项损失应如何确定。本案的损害后果发生在《中国人民共和国侵权责任法》实施之后，应根据《中国人民共和国侵权责任法》及参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定处理。因此，对于原告主张的各项损失，本院审查确定如下：
一、医疗费原告自负部分合计80055.31元。针对被告对部分医疗费用情况提出的异议，本院分析认为：被告在原告接受LC手术前已对其存在胆管结石的病症未能及时治疗，进而实施LC手术过程中对其胆管造成损伤而导致损害后果的发生，可见被告在治疗原告原发性疾病时亦存在过错，故相应的治疗费用应属于原告的合理损失。至于原告在开平市中医院治疗产生的费用，从相应的《诊断证明书》证实原告于2013年7月入院时被诊断为胆管结石、右肾结石及肝癌多种病症，其中右肾结石及肝癌的产生确与被告的治疗行为无关，但基于前述理由，胆管结石的病情应与被告漏诊行为存在关联性，而被告未能就治疗肝癌、右肾结石所发生的费用数额提出主张，故本院对原告主张的第6项费用酌定其中1000元为治疗胆管结石所负。因此，本院认定原告因本案所产生的医疗费用为80055.31元（5968.04元＋28808.09元＋35147.3元＋7489.08元＋1642.8元＋1000元）。
二、误工费。鉴于原告未能提交其在事发前有固定收入，且因本案纠纷导致其误工而有所损失的相关证据，应承担举证不能的不利后果。故原告的该项诉求，依据不足，本院不予支持。
三、护理费12400元。原告先后接受数次手术治疗，确会对其日常生活的自理能力带来影响，期间由他人陪护亦属常理。被告提出原告住院期间已聘请护理人员，但未能提交相应的证据加以证实。原告现要求住院期间及出院后部分时间需专人护理而产生费用支出，本院予以确认，但护理费用的标准应按80元／天计算。因此，从2011年4月15日计至2013年7月15日原告要求共计155天，可计得护理费为12400元。
四、营养费3000元。原告先后多次住院治疗且留下残疾，需加强营养以助病情的恢复亦在情理之中。鉴于原告主张的数额过高，法院酌情认定为3000元。
五、患者陪护人员住宿费和伙食费14250元。被告虽提出医院已提供了陪护人员的床位，但未能举证证实。原告的病情确需陪护人员轮流护理，故原告要求计算两名陪护人员的费用合情合理。原告要求该项损失计算为14250元，本院予以支持。
六、交通费1000元。被告对该项诉求予以确认，可按当事人的意见执行。
七、残疾赔偿金42171.36元。综合原告在本案中的治疗情况，原告于2012年2月7日在省医术前因被确诊为“胆道损伤”方决定采用手术治疗，在接受相关手术期间发现存在空肠憩窒，且因胆道狭窄、解除梗阻段胆道不能成活而行胆道成形、胆肠吻合术。如原告不存在胆道损伤而引至其胆道狭窄，原告无需接受上述手术，亦不会导致其肠道被切除。因此，原告空肠部分切除应与被告的诊疗行为存在一定的因果关系。原告据此要求其残疾赔偿金为42171.36元（10542.84元／年×20年×20%），本院予以确认。
八、精神损害抚慰金20000元。原告因被告的过错行为而导致身体受损，确会对其身心造成一定影响。考虑原告诉求的数额过高，本院根据被告对原告损害后果的责任大小酌定该项损失为20000元。
九、鉴定费15181元。被告对原告的该项费用不持异议，本院予以确认。
综上，原告的损失合计为188057.67元（医疗费80055.31元＋护理费12400元＋营养费3000元＋患者陪护人员住宿费和伙食费14250元＋交通费1000元＋残疾赔偿金42171.36元＋精神损害抚慰金20000元＋鉴定费15181元）。因此，被告应向原告支付赔偿款154446.14元［（188057.67元－精神损害抚慰金20000元）×80%＋精神损害抚慰金20000元］。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院﹤关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释﹥》第八条第二款的规定，判决如下：
一、被告开平市中心医院在本判决发生法律效力之日起5日内赔偿原告谭庭思合计154446.14元。
二、驳回原告谭庭思其余的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1421元（原告已预付），由原告谭庭思负担649元，由被告开平市中心医院负担772元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内，按上诉请求的项目及相关交费规定，向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李 琳
人民陪审员 孙佑文
人民陪审员 何燕红
二０一四年五月二十九日
书 记 员 邹海媚
崔玉