东营市东营区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）东民初字第1324号
原告朱念进，男，x年x月x日出生，汉族，住东营市东营区。
原告朱明杰，女，x年x月x日出生，汉族，住东营市东营区。
原告朱明霞，女，x年x月x日出生，汉族，住东营市东营区。
委托代理人刘炳杰，山东正义之光律师事务所律师。
委托代理人杨吉明，山东城合律师事务所律师。
被告胜利油田中心医院。住所：东营市东营区济南路**号。组织机构代码70616139-1。
法定代表人杨献平，董事长。
委托代理人秦春燕，山东崇义律师事务所律师。
委托代理人赵卫东，男，x年x月x日出生，汉族，住东营市东营区。
原告朱念进、朱明杰、朱明霞与被告胜利油田中心医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告朱念进、朱明杰、朱明霞及其委托代理人刘炳杰、杨吉明，与被告胜利油田中心医院委托代理人秦春燕、赵卫东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告朱念进、朱明杰、朱明霞诉称，2011年12月8日，原告的亲属陈桂兰因慢性中度浅表性胃炎导致的上消化道出血到被告处就医，经治疗后，病情趋于稳定。但陈桂兰自10日上午开始出现剧烈牙痛、头痛、头悸、恶心等症状，监测肌钙三联心肌酶升高，心电图显示窦性心动过速，T波改变等明显心肌梗死的症状，虽经患者陪床家属一再的提醒和要求，并未引起被告医疗人员的重视。至13日晚9时开始患者上述症状非常剧烈，并出现呕吐，伴有双上肢疼痛，心电图显示有心梗的症状，被告仍未采取有效抢救措施。到14日凌晨后，患者病情加重，并这样一直坚持到早晨8时30分左右，医师查房时才医嘱给予安体舒通等药物改善心功能，肠溶阿斯匹林抗凝。中午11时患者小便时突然倒地，被告医护人员立即组织抢救，最终抢救无效死亡。死亡原因被诊断为：心源性猝死、急性前间壁心肌梗死。
由于被告没有给患者服用有效防治心肌梗死的药物或者采取任何其他有效治疗措施，被告的医务人员在诊疗患者的过程中存在重大过错，导致产生原告亲属死亡的严重后果，给原告造成巨大的经济损失及精神损害，依法应当承担民事赔偿责任。为维护原告的合法权益，请求依法判令被告赔偿原告医疗费14218.4元、住院伙食补助费210元、死亡赔偿金515100元、丧葬费21418.5元，合计550946.9元，由被告按60%赔偿330568.14元，鉴定费9600元、精神损害抚慰金20000元由被告负担。
被告胜利油田中心医院辩称，患者陈桂兰因”反复呕血、黑便1.5年，再发1天”于2011年12月8日10时33分入院。患者入院时上消化道出血量较大，被告采取了同型红细胞静脉输血治疗等措施积极抢救治疗。2011年12月8日陈桂兰的心电图检查显示窦性心动过速，9日的胃镜显示十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎。11日晚患者陈桂兰出现牙痛，并轻度心悸，呈阵发性。被告曾请口腔科会诊，诊断陈桂兰为牙根炎，给予抗感染治疗。12日急查心电图显示患者陈桂兰窦性心动过速，T波改变，急查心肌三联、心肌酶谱显示肌钙蛋白、CK-
MB升高，遂请心内科会诊，考虑冠心病、急性冠脉综合症，予单硝酸异山梨酯25毫克每日1次静脉滴注，因患者胃镜下仍有渗血，暂不予抗凝治疗，上述情况已同家属交代，家属表示理解。12日至13日白天陈桂兰未再发作上述症状。13日下午再次为陈桂兰进行检查，急请心内科会诊，加用美托洛尔口服2次，因上消化道出血，仍不考虑抗凝治疗。13日晚患者陈桂兰出现恶心、呕吐，值班医师给予甲氧氯普胺肌肉注射，病情缓解，1小时后出现牙痛、双上肢疼痛及心悸，无心前区疼痛，根据前两日心内科会诊意见考虑急性冠脉综合症，给予硝酸甘油舌下含化，并行心电图检查及再次请心内科会诊，嘱患者卧床休息，复查心电图示窦速，前间壁心梗。心内科会诊仍然考虑急性冠脉综合症，因合并上消化道出血不宜抗凝治疗，给予硝酸甘油静滴好转。14日清晨查看时，病人诉无心悸及心前区疼痛，牙痛减轻。14日医务人员接班时，值班医生立即向科室主任汇报患者病情变化的情况，主任依据心电图、肌钙三联及心肌酶谱动态变化，考虑患者陈桂兰患急性前间壁心肌梗死，加用拜阿司匹林肠溶片口服，加大静脉用单硝酸异山犁酯用量，并给予利尿药物减轻心脏负担。因患者陈桂兰上消化道出血口服拜阿司匹林肠溶片后，可能再次引发上消化道出血可能，严重时危及生命，如不抗凝治疗急性心肌梗死治疗效果差，同家属交待病情，家属同意应用拜阿司匹林肠溶片抗凝治疗，最终抢救无效临床死亡。患者死亡诊断：1、冠状动脉性心脏病，急性前间壁心肌梗死，心源性猝死；2、十二指肠球部溃疡并大出血。综上，在被告为患者陈桂兰进行的诊疗整个过程中，被告的医务人员高度重视，严密观察病情，及时多次复查肌钙三联、心肌酶谱，多次请心内科会诊，主管医生多次向科主任汇报，科主任同全科医生一起多次查看病人，遵照心内科会诊意见给予治疗，限于患者系上消化道大出血并发急性心肌梗死，急性心肌梗死抗凝治疗可再次引发上消化道大出血发生，严重时危及生命，遵照心内科会诊意见，抗凝治疗不能进行，主任及主管医生反复向患者家属交待病情及急性心肌梗死可出现猝死情况，嘱患者绝对卧床休息，保持大便通畅，因患者陈桂兰自身的病情复杂，进展迅速，出现急性心肌梗死猝死系本身疾病所致，与整个诊疗过程无因果关系，原告所述与事实不符，应予驳回原告的诉讼请求。
原告为证明其主张，提供以下证据：
证据1、胜利油田中心医院治疗病案1宗、医学证明（推断）书1份。拟证明：患者陈桂兰2011年12月14日在被告医院死亡的事实。患者陈桂兰因上消化道出血到被告处治疗，住院的时候陈桂兰意识清醒，到被告处住院7天，但最终因急性心梗死亡。被告在为陈桂兰诊疗中存在重大过错是导致陈桂兰死亡的主要原因，应该承担陈桂兰死亡的主要责任。在病案中患者入院后第二天开始出现心肌酶增高、T波改变等症状，被告的诊疗行为仍针对消化道治疗，对患者的病情没有引起重视。上呼吸道出血病情稳定的情况下被告没有选择先治疗危及生命的心梗症状，导致患者于2011年12月14日在被告医院死亡。
被告认为证据属实，对证明目的不认可。原告对疾病的认识是缺乏医学的个人认知。消化道出血本身就是导致梗死的诱因，患者存在消化道出血及心梗这两种疾病，在治疗上是两种完全矛盾的治疗方式，医务人员在对病人检测中发现病人体征后多次会诊，并没有不重视，也为病人选择了合理的治疗措施，被告不存在过错。患者陈桂兰是因呕血、上消化道大出血、休克住院，从住院到去世期间，被告的医务人员对患者多次诊断检查，高度重视，根据诊疗规则，急性心梗的治疗方案有三种，一是介入治疗或急诊冠脉搭桥术，二是静脉溶栓治疗，三是单纯药物治疗。当然最有效的方案为血运重建，药物治疗效果较差。具体到本案患者，前两种方案均存在禁忌症，治疗产生的并发症风险会超过获益，被告已为其选择和应用了合理的药物治疗。
证据2、司法鉴定书及回函各1份。被告在给患者陈桂兰治疗中存在以下三条重大过错：一、医方未按照医疗常规将患者转到心内科治疗；二、医方在患者出现心肌梗死症状后，在患者家属一再请求下，一直没有积极治疗，贻误黄金时间，直接造成患者因丧失救治机会而死亡；三、医方明知心肌梗塞的严重性，不积极治疗，没有将严重病情告知家属，使得家属丧失了转院的机会，医院应该承担主要的赔偿责任。
被告认为证据属实，但对鉴定结果有异议，被告在患者出现病情变化后已经采取必要措施。理由如下：一、没有对患者转科治疗是因为患者在心梗发作前和发作时，消化道有大出血情况，这一疾病同样严重影响着患者的生命安全，这一症状也是急性心梗发生的诱因及部分病因，不消除病因，就无法有效地治疗由此而继发产生的其他疾病。另外，对于生命体征不稳定的患者，发生急性心梗应就地抢救，不宜搬动。二、被告未延误和停止对患者心梗的治疗，我院已为患者选择和应用了合理的药物治疗。三、通过病历资料可知，被告对患者做了11次心肌酶、5次心电图检查，一直密切观察跟踪病情发展，持续吸氧、卧床休息，并应用合理药物予以治疗，鉴于此特殊患者，无法采取更有效、更积极的治疗方式，即便对于不懂医学知识的人来说也知道，心电监护只是供医生观察病人病情的，根据病人病情发展以便采取进一步治疗措施，其本身并不是缓解和治疗措施。该给患者应用的药物已经应用，并无其他方式可供治疗。因此心电监护的应用与否并不是造成患者死亡的原因。综上，患者的死亡与被告的诊疗行为不存在直接的因果关系。
证据3、医疗费单据、户口本各1份。三原告系死者的继承人，因被告的过错导致患者死亡，要求被告返还医疗费；住院伙食补助费按每日30元计算；死亡赔偿金按照道路交通事故赔偿标准以2012年城镇居民人均可支配收入25755元／年计算20年为515100元，丧葬费按照2012年度城镇在职职工工资42837元／年计算，综上按比例要求被告赔偿330568.14元，鉴定费9600元，精神抚慰金20000元由被告赔偿。
被告对证据真实性无异议，治疗费主要用于治疗消化道出血引起的疾病，包含一部分心肌梗塞的费用，被告在消化内科治疗的时候不存在过错，要求被告全部承担没有事实和法律依据，医疗费已经由医保报销了11588元；死亡赔偿金的计算方式不正确，患者出生于x年，已经66岁，即使计算也是14年，不是20年，丧葬费计算方式按照上一年职工收入计算，鉴定费及精神损害抚慰金不应该由被告承担。住院伙食补助费不认可，应该按照每天15元计算。
被告为证明其主张，提交病历资料一宗。证明被告对患者的诊疗过程。
原告认为被告存在篡改病历的嫌疑。
综合上述举证和质证，对原、被告提供的证据作如下认证：
原告所举证据具备合法的形式要件，内容与本案有关联，被告认为证据属实，因此，原告所举证据的有效性应当予以确认，据此认定本案的事实。针对被告提交的证据，原告虽提出质疑，但原告对其主张未提供事实依据，对原告的主张不予采纳，对该证据予以采信。
经审理查明，陈桂兰自2010年5月出现反复呕血、黑便。2011年12月7日，陈桂兰无明显诱因出现呕吐、黑便并轻度心悸、头晕及全身冷汗。2011年12月8日，陈桂兰前往被告胜利油田中心医院住院就诊，医院给予常规体格检查及血常规检查，病情诊断为上消化道出血，入住消化风湿内科治疗。2011年12月14日中午11时，陈桂兰解小便时突然摔倒在地，经抢救无效死亡，死亡原因为心源性猝死。
原告朱念进系陈桂兰之夫，原告朱明杰、朱明霞系陈桂兰之女。陈桂兰为非农业户口，出生于x年x月x日，居住在东营市东营区。原告为陈桂兰支出医疗费14218.40元，其中由统筹支付11518.27元。
诉讼过程中，原告申请对陈桂兰的死亡结果与被告的医疗行为之间存在因果关系、医疗行为存在过错及过错参与度进行司法鉴定。本院依法委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，该所于2013年4月1日出具京正（2012）临医鉴字第365号司法鉴定意见书，分析如下：（一）医方的医疗行为是否存在过错或过失。1、患者2011年12月8日以”反复呕血、黑便1.5年，再发1天”入院，医方根据病史、临床症状和体征、辅助检查结果，结合胃镜检查结果，诊断为十二指肠球部溃疡并大出血是正确的，患者没有明确的手术指征，医方给予对症保守治疗符合诊疗规范，凝血酶的应用有用药指征，该药为局部止血用药，不会导致急性心肌梗死。2、根据12月12日患者的检查结果，医方心内科会诊后考虑冠状动脉性心脏病、急性冠脉综合症是正确的，给予单硝酸异山梨酯静滴、注意复查等处置符合诊疗规范，12月13日23：00行心电图检查后可以明确诊断为急性前壁心肌梗死，此时医方应考虑将患者转心内科监护室并给予心电监护、吸氧、特别护理等处置，但医方仍让患者住普通病房，未按照急性心肌梗死的常规处理，存在过失。关于12月14日11：00患者突然出现病情危急后的抢救治疗，医方未见明显医疗过失行为。（二）过错或过失与死亡后果之间是否存在因果关系及其参与度。患者2011年12月14日经抢救治疗无效后死亡，因其死亡未作尸检，故未获得死亡病理学诊断，根据其病史、疾病发生、发展过程，结合有关辅助检查结果，考虑其死亡原因为十二指肠球部溃疡并大出血、急性前壁心肌梗死引起心源性猝死。患者所患急性心肌梗死非医源性因素所致，且大出血与急性心肌梗塞的治疗中确实存在矛盾之处，抗凝血小板治疗因消化道出血有相对禁忌症，故该疾病自身的特点、疾病诊治本身所具有风险性、复杂性与该患者的最终死亡后果之间存在主要因果关系。胜利油田中心医院在对患者陈桂兰的诊治过程中存在未及时将患者转心内科监护室并给予心电监护、吸氧、特别护理等处置的医疗过失，在一定程度上延误了患者的诊治时机，也在一定程度上使其丧失了获得更好救治的机会，与患者最终的死亡后果之间存在次要因果关系，参照《北京司法鉴定行业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）相关条款之规定，本例医疗过失等级应属C级，即医疗过失参与度理论系数值为25%（医疗过失参与度系数值在20%-40%）。原告支出鉴定费9600元。
鉴定意见书出具后，原告提出如下异议：一、医方未按医疗常规将患者移送心内科监护，属重大医疗过错。二、医方在患者出现心肌梗死病症症状后，虽经患者家属一再请求，患者一直没有得到积极治疗，贻误黄金治疗时间达14小时，直接造成患者因丧失救治机会而死亡，属重大医疗过错。三、医方明知心肌梗死病症的严重性，却既不积极治疗，也没有将该危重病情及时告知患者家属，使得丧失了转院治疗的机会，属重大医疗过错。四、鉴定书将贻误抢救时机作为患者死亡的次要原因，明显违反医学常规，违反基本逻辑，违反常理，明显错误，属重大医疗过错。
针对原告提出的异议，北京明正司法鉴定中心答复如下：关于患方提出的第一、二、三点问题，在原鉴定意见书分析说明中认为医方存在医疗过失行为，不再赘述；关于转院治疗及告知的问题，该医院具备治疗急性心肌梗死的能力，急性心梗的治疗原则也强调就地治疗的原则，医方未告知转院治疗不存在过错，医方的医疗过失行为主要体现在未及时将患者转心内科监护室并给予心电监护、吸氧、特别护理等处置上。关于医疗过失参与度的问题，患者自身所具有的疾病不是医源性因素导致，司法鉴定人认定本例医疗过失等级为C级是客观公正的。另外需要说明的是，医疗过失参与度理论系数值为25%，其对应的医疗过失参与度系数值在20%-40%，法庭审理中可根据其他有关证据或调查情况，合理确定最终的医疗过失参与度，最高限可达40%。
另查明，2012年度山东省城镇居民人均可支配收入为22755元／年，丧葬费为19057元。东营市国家机关一般工作人员市外省内伙食补助标准为每人每天30元。
本院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应当遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，因医疗机构或医务人员在诊疗活动中的过错导致患者受到损害的，医疗机构应当根据过错程度承担相应的赔偿责任。原告申请对陈桂兰的死亡结果与被告的医疗行为之间存在因果关系、医疗行为存在过错及过错参与度进行司法鉴定。本院委托北京明正司法鉴定中心进行了司法鉴定，该鉴定所出具了京正（2012）临医鉴字第365号司法鉴定意见书，该鉴定结论能够作为本案的有效证据使用，据此能够认定被告胜利油田中心医院在为陈桂兰实施诊疗行为过程中存在一定的过失，综合分析本案案情，确认参与度30%为宜。
原告产生的医疗费14218.40元与本案具有关联性，其中由医保统筹支付的11518.27元不是原告的直接损失，对该部分费用不予认定，其余费用2700.13元应由被告胜利油田中心医院按比例赔偿810元。关于住院伙食补助费，原告主张住院天数7天以每日30元计算具有法律依据，应由被告胜利油田中心医院按比例赔偿63元。关于死亡赔偿金，陈桂兰死亡时年龄为64周岁，可按照2012年度山东省城镇居民人均可支配收入计算16年，由被告胜利油田中心医院按比例赔偿109224元，丧葬费、鉴定费由被告胜利油田中心医院按比例赔偿丧葬费5717元、鉴定费2880元。原告主张精神损害抚慰金20000元，根据被告的过错程度，本院酌情予以支持10000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告胜利油田中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱念进、朱明杰、朱明霞医疗费810元、住院伙食补助费63元、死亡赔偿金109224元、丧葬费5717元、鉴定费2880元、精神损害抚慰金10000元，合计128694元。
二、驳回原告朱念进、朱明杰、朱明霞其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6702元，由原告朱念进、朱明杰、朱明霞负担4307元，由被告胜利油田中心医院负担2395元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。
审判长 胡星红
审判员 张德红
审判员 闫晓辉
二〇一三年十一月二十八日
书记员 王廷廷