广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）深中法商终字第2716号上诉人（原审原告）：深圳市诚顺货运有限公司。住所地：广东省深圳市盐田区裕达华庭*栋13C。法定代表人：黎丽琴，总经理。委托代理人：陈述，该公司法律顾问。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司。住所地：广东省深圳市福田区深南中路*号新闻大厦**层。负责人：郭振雄，总经理。委托代理人：智健，广东诚公律师事务所律师。原审第三人：王金库。上诉人深圳市诚顺货运有限公司（以下简称诚顺公司）因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称太平洋财险深圳分公司）、原审第三人王金库财产损失保险合同纠纷一案，不服深圳市福田区人民法院（2014）深福法民二初字第3161号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院审理查明：2012年5月28日，诚顺公司以涉案粤B×××××号牵引车为被保险人向太平洋财险深圳分公司投保了人民币100万元（以下币种均为人民币）的第三者责任险（含不计免赔），同时还依法投保了交强险。2011年11月28日为涉案粤B×××××挂号车向太平洋财险深圳分公司投保了交强险。2012年10月31日诚顺公司允许的合格驾驶员驾驶涉案车辆行驶在广州市白云区三元里大道时与王金库驾驶的无号牌机动三轮车发生碰撞，导致王金库受伤、两车损坏。公安机关认定诚顺公司涉案驾驶员承担事故主要责任、王金库承担次要责任。事故发生后，王金库被送医院抢救治疗。公安机关通知太平洋财险深圳分公司依法先予支付王金库的抢救治疗费用，但太平洋财险深圳分公司未予支付，诚顺公司向医疗机构支付了王金库的抢救费用31572元。太平洋财险深圳分公司最后陆续支付王金库医疗费6万元。粤B×××××号牵引车及粤B×××××挂号车均投保了交强险，保险期限为2011年12月12日起至2012年12月11日。诚顺公司就太平洋财险深圳分公司提交的涉案车辆投保单落款诚顺公司印章的真实性请求庭后核实，但庭审后诚顺公司既未书面回复法庭，亦未提出司法鉴定申请，故该院对该投保单的真实性予以确认。投保单载明上述所填写的内容均属事实，投保人已经收到了条款全文，仔细阅读了保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，同意并接受本投保单所载各项内容，申请投保并同意按保险合同约定交纳保险费。神行车保系列产品保险单所附的《神行车保机动车综合险》（2009版）机动车第三者责任保险条款载明：保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿；除本保险合同另有约定外，保险人依据保险机动车一方在事故中所负责任比例，承担相应的赔偿责任……保险机动车一方负主要事故责任的，保险人按70%事故责任比例计算赔偿；发生保险事故时保险机动车违反《中华人民共和国道路交通安全法》及其它法律法规中有关机动车装载的规定，增加10%的绝对免赔率。道路交通事故认定书还载明，根据现场勘查、当事人陈述、检验鉴定、监控资料等证实，田某某驾驶制动、转向、灯光均不合格及超过准牵引总质量的重型半挂牵引车，变更车道时影响正在相关车道内正常行驶的机动车，其过错行为是事故发生的主要原因，王金库无机动车驾驶证驾驶灯光不合格、无号牌机动三轮车在道路上行驶，其过错行为是事故发生的次要原因。事故发生后，王金库受伤住院，根据太平洋财险深圳分公司提供的单据，共发生医疗费用90867.1元。诚顺公司诉至该院，请求判令：1、太平洋财险深圳分公司支付诚顺公司保险赔偿款33732元（包括车辆损失险项下2160元，第三者责任险项下的赔偿31572元）及利息（从2013年2月26日起至支付之日按中国人民银行同期贷款利率计算）；2、太平洋财险深圳分公司承担本案诉讼费用。庭审中，诚顺公司放弃车辆损失险项下保险金2160元的诉讼请求。原审法院审理认为：诚顺公司与太平洋财险深圳分公司之间存在合法有效的保险合同关系，双方均应遵照履行。关于是否存在非社保用药应予扣减的问题。首先，从普通公民的医疗知识水平出发，诚顺公司及受害人在治疗过程中并没有能力确定何种药物符合国家基本医疗保险标准或属于必需、合理的用药范围，保险人向被保险人科以该审查、判断之责任，即不符合生活之常理，又存在引发进一步医疗矛盾的风险。其次，因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，太平洋财险深圳分公司亦不能证明非社保用药不属于治疗必需药品的，应予支持。因此，太平洋财险深圳分公司要求扣除非社保用药的抗辩主张，该院不予支持。关于太平洋财险深圳分公司的赔偿金额。王金库医疗费为90867.10元，涉案牵引车及挂车两份交强险医疗赔偿责任限额共计20000元，太平洋财险深圳分公司应予赔付。在商业第三者责任险项下，诚顺公司司机在交通事故中承担主要责任，太平洋财险深圳分公司应按70%的比例承担责任，另外因诚顺公司涉案车辆超载，应扣除10%的绝对免赔率，故医疗费70867.10元（90867.10元-20000元），太平洋财险深圳分公司只应承担70%的责任，即49606.97元，再扣除10%绝对免赔额，即44646.27元，太平洋财险深圳分公司应在商业第三者保险项下赔付。太平洋财险深圳分公司已实际支付王金库医疗费6万元，尚有4646.27元未予赔付，应向诚顺公司支付。诚顺公司主张太平洋财险深圳分公司应赔偿其迟延支付保险金的按中国人民银行同期贷款利率标准自从2013年2月26日起计算的利息损失，符合法律规定，该院予以支持。诚顺公司放弃车辆损失险项下的赔偿诉求，系对其诉讼权利的自行处分，该院予以准许。诚顺公司其他诉讼请求不成立，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、太平洋财险深圳分公司应在判决生效之日起十日内向诚顺公司支付保险金4646.27元及利息（按中国人民银行同期贷款利率计算，从2013年2月26日起计至应还清款之日止）；二、驳回诚顺公司的其他诉讼请求。如果太平洋财险深圳分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费695元（诚顺公司已预交），因诚顺公司减少诉讼请求金额及本案适用简易程序结案，受理费减少为320元（退回诚顺公司375元），由诚顺公司负担260元，太平洋财险深圳分公司负担60元。上诉人诚顺公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、一审认定事实不清，适用法律错误。一审判决违背公平原则。根据《保险法》第十一条（即“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”）之规定，结合本案事实，保险合同系最大诚信合同，作为保险人的太平洋财险深圳分公司必须依照法律规定及合同约定承担保险责任，乃是毋庸置疑的客观事实，对此，太平洋财险深圳分公司在“保险责任”项下第六条（即“保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿”）有明确规定，且不属“责任免除项下第七条至第十条所规定的责任免除情形之一。二、一审适用的免赔及免责条款均属无效。通过核查太平洋财险深圳分公司提交的保险条款及一审法院适用的条款不难发现，该等条款均隐藏在“赔偿处理”项下，既无特别明显标示，亦无履行法律上规定的“明确说明”义务。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”。《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。中国保监会2003年5月20日在题为“关于机动车辆保险条款的性质等有关问题的批复》（保监办复（2003）92号）中明确指出，仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。2000年1月21日，最高院法研（2000）5号批复对保险法第十八条规定的“明确说明”如何理解进行了司法解释，该批复指出：“这里所规定的‘明确说明’是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”，一审法院按照太平洋财险深圳分公司的主张，判决其承担70%民事责任显属不当。三诚顺公司在向太平洋财险深圳分公司投保时，就商业第三者责任保险投保了不计免赔，且在保险单特别条款中明确约定，据此，诚顺公司认为：该特别条款约定的效力显然大于太平洋财险深圳分公司在格式条款中一般约定的效力，一审法院按照格式条款中一般约定的条款判决诚顺公司承担10%的免赔，是没有任何事实和法律依据的。四、一审判决违背客观事实及公序良俗，适用法律明显错误。根据太平洋财险深圳分公司提交的保险条款第二十四条（即“被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人可在获得被保险人书面授权后直接将赔款支付给第三者。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿”）之规定，结合本案事实，太平洋财险深圳分公司认为应当按照70%承担此次事故的民事责任，或者其认为诚顺公司在支付31572元第三人的医疗费用后无需再承担医疗费用的赔偿责任，其没有理由及责任再对第三者承担责任，其更没有必要再直接支付第三人6万元医疗费用，由此导致此次争议及诉讼。也就是说，太平洋财险深圳分公司在支付该6万元医疗费用时已经预见此次事故的赔偿责任远远超过该6万元。简言之，此次事故导致第三人产生9元余元的医疗及诊断证明证实的后续医疗、拆除内固定12000元等的费用，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第三款（即“下列事实，当事人无需举证证明：（三）根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则，能推定出的另一事实；”）之规定，势必还产生残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、误工费等等均属于太平洋财险深圳分公司的保险责任赔偿的相关费用。太平洋财险深圳分公司作为格式合同的提供者，有功能强大的、背景支持有力的营业组织，有更多的义务充分认识到在支出超出其70%医疗费用赔偿责任后第三人怠于行使或不行使相关权利给诚顺公司带来的风险，但其仍直接超出责任范围直接支付医疗费给第三人，该后果理应由太平洋财险深圳分公司自行承担。如果太平洋财险深圳分公司直接支付给第三人6万元医疗费，此次争议及诉讼完全可以避免。诚顺公司上诉请求：1、撤销原审判决；2、判令太平洋财险深圳分公司支付诚顺公司第三者责任险项下的保险赔偿款31572元，并支付从2013年2月26日起至付清之日止按中国人民银行的同期贷款利率计算的利息损失；3、判令太平洋财险深圳分公司承担本案一、二审诉讼费。被上诉人太平洋财险深圳分公司在本院二审调查时口头答辩称：太平洋财险深圳分公司已经提交了投保单、相应的保险条款，投保单处加盖有诚顺公司的印章，该处记载投保人已经就太平洋财险深圳分公司免责条款明确说明告知完全理解和接受。而且保险条款也加盖有诚顺公司的印章，根据保险法以及最高人民法院关于保险法的司法解释之规定，已经足以证明太平洋财险深圳分公司已经就保险条款的内容特别是免责条款向诚顺公司作出了明确说明与告知，保险合同的约定依法有效。本案中由于诚顺公司仅仅支付了相应的医疗费，其他的损失是否存在无法确定，根据保险法的相关规定，被保险人对责任保险未向受害人支付赔偿的，保险公司不得向被保险人支付赔偿款。因此，本案所涉及的仅仅是医疗费，其他的损失暂时无法确定。根据保险条款第16条的约定，原审判决是正确的。请求二审法院依法驳回诚顺公司的上诉请求。同时，诚顺公司上诉以后至二审判决期间所产生的相应的利息，也不应当由太平洋财险深圳分公司承担，因为本案是诚顺公司上诉导致了时间的延长。本院对原审法院查明的事实予以确认。本院认为：《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，诚顺公司就其所有的牵引车及挂车向太平洋财险深圳分公司投保时，在投保单上签章确认收到保险条款全文，且确认太平洋财险深圳分公司就该条款中有关免除保险人责任的条款以及付费约定的内容作了明确说明，因此，该保险条款对太平洋财险深圳分公司、诚顺公司均有约束力，诚顺公司主张太平洋财险深圳分公司未对相关免责条款履行明确说明义务的上诉理由不能成立，本院不予采纳。保险条款机动车第三者责任保险条款第六条规定，保险人对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。本案中，王金库医疗费共计90867.1元，涉案牵引车及挂车两份交强险医疗赔偿责任限额共计20000元应予扣除，且商业第三者责任险项下，诚顺公司驾驶员在涉案交通事故中承担主要责任，太平洋财险深圳分公司应根据商业第三者责任保险条款第十六条的规定按70%事故比例计算赔偿金额，即49606.97元［（90867元-20000元）×70%］。再根据《道路交通事故认定书》的记载，涉案机动车辆存在装载超过准牵引总质量的情形，其应当按照保险条款第二十条的规定，增加10%的绝对免赔率，则太平洋财险深圳分公司应当向王金库支付商业第三者责任险保险金为44646.27元（49606.9元×（1-10%）］。诚顺公司主张其投保了不计免赔，一审法院不应按照保险条款中基本险的一般约定判令其承担10%的绝对免赔额。本院认为，保险条款中基本险不计免赔特约条款规定：“下列各项免赔额，保险人不负责赔偿：1、保险合同签订时，保险条款列明的免赔金额之外的绝对免赔额；5、发生保险事故时保险机动车违反装载规定而增加的免赔金额；……”。不计免赔特约条款已对基本险保险条款中列明的绝对免赔金额保险人不予赔偿进行了规定，一审法院依据该条款认定太平洋财险深圳分公司不不承担10%的绝对免赔额的保险责任并无不当，本院予以确认，诚顺公司该项上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，太平洋财险深圳分公司应当向王金库支付的交强险及商业第三者责任险的保险金共计为64646.27（20000元＋44646.27元），太平洋财险深圳分公司已向王金库支付60000元，其还应向支付4646.27元，一审认定事实清楚，计算结果无误，本院予以确认。诚顺公司主张太平洋财险深圳分公司应支付超出责任范围的医疗费的上诉理由缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费579元（已由诚顺公司预交），由上诉人诚顺公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 袁  洪  涛代理审判员 梁  晴  敏代理审判员 曹  圆  媛二〇一五年六月十日书 记 员 朱周明（兼）附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。