江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏01民终3612号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司，住所地江西省南昌市西湖区八一大道150号。负责人闵思成，中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司总经理。委托代理人周剑树，江西锦成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王宜武，男，汉族，1943年6月2日生，无业。委托代理人赵清梅，女，汉族，自由职业。被上诉人（原审被告）牟善玉，男，汉族，1969年9月18日生，驾驶员。委托代理人陈燕，女，汉族，无业。被上诉人（原审被告）靖安县福运货物运输有限公司，住所地江西省宜春市靖安县噪都镇洲上街3号。法定代表人舒敏宏。被上诉人（原审被告）韦开付，男，汉族，1969年3月16日生。被上诉人（原审被告）紫金财产保险股份有限公司南京分公司，住所地江苏省南京市建邺区江东中路359号国睿大厦一号楼A区3楼、三号楼3楼、一号楼A区6楼。负责人李伟，紫金财产保险股份有限公司南京分公司总经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司（以下简称人保南昌分公司）因与被上诉人王宜武、牟善玉、靖安县福运货物运输有限公司（以下简称福运公司）、韦开付、紫金财产保险股份有限公司南京分公司（以下简称紫金财保南京分公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市江宁区人民法院(2015)江宁江民初字第1130号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月28日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。原审法院查明：2014年8月19日18时40分许，牟善玉驾驶的赣C×××××号重型半挂牵引车牵引赣C×××××挂号重型半挂车（车辆系挂靠在福运公司名下），沿南京市江宁区宁丹路由北向南行驶至26.8公里路段右转弯过程中车辆向左侧翻，在侧翻过程中碰撞到对面行驶的韦开付驾驶的苏A×××××号小型轿车及王宜武骑行的电动三轮车，造成王宜武受伤、车辆损坏的交通事故。经南京市公安局江宁分局交通巡逻警察大队横溪中队（以下简称横溪中队）认定，牟善玉负事故的全部责任，王宜武、韦开付无责任。赣C×××××号重型半挂牵引车在人保南昌分公司处投保了交强险和保额为500000元的商业三者险（不计免赔），事故发生在保险期间内。苏A×××××号小型轿车在紫金财保南京分公司处投保了交强险和保额为1000000元的商业三者险（不计免赔），事故发生在保险期间内。王宜武受伤后入南京同仁医院、南京市江宁医院、中国人民解放军南京军区南京总医院等医疗机构诊治，医院诊断其颅脑外伤、四肢多处骨折、多发肋骨骨折、胸部闭合外伤、双侧肺挫伤、全身多处软组织挫裂伤等。南京金陵司法鉴定所于2015年10月9日作出宁金司[2015]临鉴字第1960号司法鉴定意见书，结论为：1、被鉴定人王宜武12根肋骨骨折构成八级伤残；2、被鉴定人王宜武颅脑损伤致神经功能障碍，日常活动能力轻度受限构成十级伤残；3、被鉴定人王宜武左上肢的损伤后果综合评定为十级伤残；4、被鉴定人王宜武左下肢的损伤后果综合评定为十级伤残；5、被鉴定人王宜武右下肢的损伤后果综合评定为十级伤残；6、被鉴定人王宜武误工期限以合计360日为宜；7、被鉴定人王宜武护理期限以合计180日为宜；8、被鉴定人王宜武营养期限以合计180日为宜。王宜武在定残前曾就前期医疗费等费用将本案五原审被告诉至法院，经原审法院主持调解，当事人自愿达成如下协议[（2014）江宁江民初字第826号民事调解书]：王宜武因本次交通事故已损失医疗费287729元、营养费580元、护理费2320元，合计290629元，由牟善玉赔偿44645元（已给付）；由人保南昌分公司在交强险和商业三者险范围内赔偿244770元，于2015年4月30日前付清；余款1214元由王宜武自行承担。2015年12月9日，王宜武诉至法院，要求五原审被告承担各项损失合计238472.86元的赔偿责任。王宜武在南京市江宁区宁丹石油液化气有限责任公司（以下简称宁丹公司）从事后勤（兼送气）工作，扣除前案确定的前期费用损失，本案中王宜武损失损失医疗费60571.74元、住院伙食补助费1560元（20元/天×78天）、营养费3020元（20元/天×180天-580元）、护理费12080元（80元/天×180天-2320元）、误工费24000元（2000元/月×360天）、残疾赔偿金93421.12元[34346元/年×（20-12）年×34%]、精神损害抚慰金17000元、交通费2000元、残疾辅助器具费3180元、车损4420元、鉴定费3120元。另查明，牟善玉在事故发生后垫付王宜武医疗费99568元，扣除在前案中赔偿的44645元，尚余54923元未处理。在王宜武治疗期间，牟善玉曾听王宜武家属说过王宜武系从事送气等工作。一审审理中，人保南昌分公司主张扣除占医疗费总额15%的非医保用药费用，但未指出相应药物中哪些药物属于非医保用药及是否存在医保范围内的替代药物，亦未提交证据证实其已就保险条款涉及该项的免责内容向投保人作出了特别提示。王宜武提交宁丹公司出具的证明一份，证明其自2010年2月起在该单位从事后勤工作，月收入2000元，自出车祸起一直未上班。南京市江宁区横溪街道宁光社区村民委员会（以下简称宁光社区）在证明上标注“情况属实”，并加盖公章。为核实该证明内容，2016年1月20日，原审法院分别至宁光社区及宁丹公司进行调查。据宁光社区主任王学龙反映，王宜武从事液化气送气工作，事发之后没有再工作；对王宜武的收入情况不了解，但该社区周边一般送气人员收入应有3000元/月左右；王宜武家中的田地已经流转了大部，仅剩部分口粮田。据宁丹公司经理王玉宁反映，王宜武在该公司原系从事送气工作，但考虑到其年龄较大，公司已调整其从事后勤工作，但宁光社区一带的老百姓习惯上仍联系其送液化气；王宜武年龄较大，没有签劳动合同，也没有银行卡，每月发现金2000元作为劳务报酬；王宜武发生交通事故后一直未上班。王宜武提交南京市江宁区物价局价格认证中心出具的江宁价认车鉴字[2015]201号价格鉴定结论书，鉴定其电动三轮车损失金额为4420元。人保南昌分公司质证认为该鉴定结论书对车牌号、发动机号、电瓶号均无记载，无法确定是否系本次事故车辆，并提交定损单一份，证明其自行对该车辆定损为2550元。为核实车辆损失情况，原审法院于2015年1月27日分别至横溪中队、丹阳汽车修理厂进行调查。据横溪中队周小伟警官反映，该电动三轮车车体上没有相关编号，车辆在事故发生后停放于丹阳汽车修理厂，当事人要求鉴定时其曾经通知丹阳汽车修理厂配合鉴定，鉴定的车辆就是该电动三轮车。据丹阳汽车修理厂厂长夏传兵反映，该厂系横溪交警中队定点存放、维修事故车辆的地点，厂内有严格的管理制度，鉴定的车辆就是王宜武的电动三轮车。一审审理中，福运公司、韦开付、紫金财保南京分公司经原审法院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。原审法院认为：公民健康权受法律保护。机动车发生交通事故造成人身、财产损害的，先由承保交强险的保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同的约定予以赔偿。苏A×××××号小型轿车未与王宜武发生碰撞，故韦开付、紫金财保南京分公司不应承担无责赔偿责任。人保南昌分公司要求扣除相应金额的非医保用药费用，但其未指出相应药物中哪些药物属于非医保用药及是否存在医保范围内的替代药物，亦未提交证据证实其已就保险条款涉及该项的免责内容向投保人作出了特别提示，故对人保南昌分公司的该项抗辩意见，原审法院不予采纳。王宜武虽早已超过退休年龄，但通过牟善玉的陈述及法院调查，可以确认其受伤前确在宁丹公司从事后勤及送气工作，因本次交通事故产生误工损失。王宜武主张其受伤前月工资为2000元，该数额低于江苏省统计局统计的上一年度燃气生产和供应业在岗职工平均工资，且有证明、单位负责人的陈述等证据证实，故法院对王宜武主张的误工费数额予以采信。王宜武的农田大部分已经流转，其仅保留部分口粮田，且其主要收入来源于城镇工作，故王宜武的残疾赔偿金应按城镇居民人均可支配收入标准计算。王宜武的车辆损失已经物价部门鉴定，该鉴定结论真实可信，法院予以采信。人保南昌分公司对王宜武车辆进行的定损系其单方鉴定，法院不予采纳。王宜武主张的各项损失中过高的部分，法院不予支持。王宜武主张的营养费、护理费中涉及前案重复计算的部分，应予扣除。王宜武因本次交通事故产生的损失，扣除前案已处理部分，剩余损失应由人保南昌分公司在交强险和商业三者险限额内赔偿221252.86元。与牟善玉垫付且未处理的54923元相抵后，人保南昌分公司应支付王宜武166329.86元，返还牟善玉54923元。福运公司、韦开付、紫金财保南京分公司经原审法院传票传唤，无正当理由拒不到庭，依法可缺席判决。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《最高人民法院》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，作出判决:一、王宜武因本次交通事故造成的损失医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、车辆损失、精神损害抚慰金合计221252.86元，由中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司在交通事故责任强制险和第三者责任商业保险限额内负责赔偿；二、王宜武返还牟善玉垫付赔偿款54923元，由中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司在应支付给王宜武的上述款项中扣除，直接支付给牟善玉，上述第一、二项相抵，由中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司于判决发生法律效力之日起10日内支付王宜武166329.86元，支付牟善玉54923元；三、驳回王宜武的其他诉讼请求。宣判后，人保南昌分公司不服，向本院上诉，主张原审法院多判决其承担保险金90705.62元，请求撤销一审判决，依法改判。其上诉的主要理由为：1、根据卫生部《关于印发的通知》第二篇第三条规定，医疗机构在对道路交通事故受伤人员进行治疗时，应在医保范围内用药，《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定，医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织指定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员，保险条款约定的保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，因此王宜武的医疗费用上诉人在基本医疗保险用药范围内承担理赔责任，超出部分应当由被保险人承担，且在王宜武第一次起诉时，牟善玉即愿意按比例承担非医保费用，上诉人要求以医疗费的10%确定为非医保用药费用由被保险人承担，该金额为6057元。2、王宜武并未与南京市江宁区宁丹石油液化气有限公司签订劳动用工合同，在法院向该公司经理王玉宁核实工作情况时，王玉宁仅是口头陈述王宜武在做后勤兼送液化气，并没有向法院出示工资发放凭证等客观证据材料，原审法院认定王宜武收入情况明显依据不足，且事故发生时王宜武已达72周岁高龄，是否具备从事送煤气这一重体力活之能力存在重大疑问，原审判决误工费证据不足。3、王宜武残疾赔偿金依法应按农村居民人均纯收入计算为：14958元/年*8年*34%=40685.76元，原审判决按城镇居民标准计算明显违反法律规定。根据最高人民法院《经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，农村居民按照城镇居民标准计算伤残死亡赔偿金，应当符合在事故发生时已经连续一年以上居住在城镇并且主要收入来源于城镇。王宜武一直居住在横溪街道宁光村，该地属于农村，该村委会主任王学龙在法院的询问笔录中明确陈述，被上诉人王宜武家仍然有耕地，原审判决残疾赔偿金按城镇标准计算明显没有法律依据。4、关于电动三轮车的损失费4420元，鉴定的基准日期是2015年12月19日，事故发生在2014年8月19日，应当按事故发生时作为鉴定的基准日，且评估报告没有任何信息指示与王宜武存在关联，也没有评估时的拆检照片，所以应以我公司定损的金额作为计算依据较为客观。5、交通事故认定书认定本起事故为上诉人承保的车辆与王宜武驾驶电动三轮车以及韦开付驾驶的苏A×××××三车碰撞，韦开付在本起事故中虽不负责任，但对于其驾驶的苏A×××××车而言，王宜武也为第三者，根据法律规定，王宜武的各项损失，该车应当在交强险各分项无责责任限额内与上诉人承保的机动车交强险按1：10比例承担赔偿责任。被上诉人王宜武答辩称：1、村里面的田已经流转，只剩余一部分菜地。2、事发时王宜武在送液化气，王宜武送液化气已经十几年了，没有签订过合同，定期拿工资。3、发生事故后，电动三轮车拖到了修理厂，我方多次要求保险公司到修理厂进行定损，但是保险公司都没有去。电动三轮车买的时间不长就发生了事故，如果刚开始就评估，价格应当更高。4、关于非医保用药费用及紫金财保南京分公司是否承担无责限额赔偿责任，我不清楚。被上诉人牟善玉答辩称：1、不同意承担非医保用药费用，我购买保险，保险限额够用，应当由保险公司赔偿，我方已经自行赔偿了4万多元。2、关于误工费、残疾赔偿金、车辆损失及紫金财保南京分公司是否承担无责限额赔偿责任，不发表意见，请法院依法处理。福运公司、韦开付、紫金财保南京分公司未作答辩。本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。二审中，人保南昌分公司陈述，牟善玉驾驶的案涉车辆的投保人是福运公司，我方已经就保险条款向投保人福运公司尽到了提示、说明义务。牟善玉陈述，福运公司是车辆的挂靠公司，保险是我自己去办理的，保险公司没有将条款给我，所以不可能尽到告知义务。另查明，人保南昌分公司一审中提供的机动车保险财产损失确认书中无核赔人、经办人签字，无公司盖章。人保南昌分公司二审中陈述该材料是从系统里面直接打印出来。还查明，事故发生时，牟善玉驾驶的车辆在右转弯时向左侧翻，在侧翻过程中，该车后侧车厢碰撞到骑行电动三轮车的王宜武，该车车头位置撞到对面行驶的韦开付驾驶的苏A×××××号小型轿车。以上事实，有道路交通事故认定书、询问笔录、道路交通事故现场图、医疗费票据、病人住院费用清单、出院记录、检查报告单、发票、民事调解书、调解笔录、证明、司法鉴定意见书、鉴定费发票、价格鉴定结论书、收据、定损单、调查笔录、当事人陈述等证据证实。本院认为，本案二审的争议焦点为：（一）人保南昌分公司赔付的医疗费部分是否应扣除非医保用药费用；（二）原审法院对王宜武误工费、残疾赔偿金、车辆财产损失的认定是否适当；（三）紫金财保南京分公司应否在本案中承担无责限额的赔偿责任。关于争议焦点一，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。据此，人保南昌分公司应提出相应的证据证明王宜武主张的医疗费损失中存在非医保用药，且在医保范围内有相同疗效的替代性用药，但人保南昌分公司在本案一、二审中均未能提出证据予以证明。并且，人保南昌分公司提出的关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的约定”，属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的减轻保险人责任的情形，依法可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。人保南昌分公司未能举证证明其已按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款的规定，对该条款的概念、内容及其法律后果在订立保险合同时已向投保人作出了充分的提示和明确的说明，因此，该条款依法不产生效力。故人保南昌分公司的该项上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。关于争议焦点二，王宜武为证明其工作情况于一审中提交宁丹公司出具的证明一份，宁光社区在该证明上标注“情况属实”，并加盖公章。结合原审法院至宁光社区及宁丹公司进行调查的情况。王宜武提交的上述证据证明力较高，对其主张的误工费本院予以支持。因王宜武主要收入来源于城镇工作，且其户籍位于江苏省南京市江宁区，原审法院按照城镇居民人均可支配收入标准计算其残疾赔偿金亦无不当，人保南昌分公司主张王宜武系农村居民，应按农村居民人均纯收入计算残疾赔偿金依据不足，本院不予支持。关于案涉电动三轮车的财产损失，人保南昌分公司主张根据其定损单确定损失数额，经本院审查，其提供的机动车保险财产损失确认书中无核赔人、经办人签字，亦未加盖公章，对该定损单的客观性及有效性本院不予认定，原审法院依据物价部门鉴定结论认定电动三轮车损失金额为4420元并无不当，本院予以维持。关于争议焦点三，案涉事故中，牟善玉驾驶的车辆在右转弯时向左侧翻，在侧翻过程中，该车后侧车厢碰撞到骑行电动三轮车的王宜武，该车车头位置撞到对面行驶的韦开付驾驶的苏A×××××车辆，苏A×××××车辆未与王宜武发生碰撞，与王宜武所受伤害无因果关系，故人保南昌分公司主张紫金财保南京分公司承担无责赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，人保南昌分公司的上诉请求依据不足，原审判决认定事实清楚，所作判决并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1560元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  邓 玲代理审判员  周家明代理审判员  李任飞二〇一六年五月二十六日书 记 员  魏 璇