河南省郑州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）郑民二终字第523号
上诉人（原审被告）河南弘大心血管病医院。
法定代表人赵剑英，该医院院长。
委托代理人冯海英，该院法律顾问。
委托代理人时辉亮，河南公谦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）何素珍，女，汉族，1956年4月24日生。
被上诉人（原审原告）李琳，女，汉族，1980年1月28日生。
被上诉人（原审原告）李伟娜，女，汉族，1989年10月27日生。
三被上诉人共同委托代理人刘红艳，女，汉族，1975年9月30日出生。
上诉人河南弘大心血管病医院（以下简称弘大医院）与被上诉人何素珍、李琳、李伟娜医疗损害责任纠纷一案，何素珍、李琳、李伟娜于2013年2月28日向郑州市中原区人民法院提起诉讼，请求依法判令弘大医院赔偿何素珍、李琳、李伟娜医疗费50000元、护理费1000元、住院伙食补助费330元、营养费220元、交通费1000元、丧葬费16667元，共计69217元，本案诉讼费、鉴定费等相关费用由弘大医院承担。后何素珍、李琳、李伟娜增加诉讼请求：要求弘大医院赔偿死亡赔偿金408852元，精神损害抚慰金100000元，增加的交通、住宿费用为5000元，增加后的金额共计513852元。郑州市中原区人民法院于2014年3月10日作出（2013）中民一初字第430号民事判决。弘大医院不服原判，向本院提起上诉。本院于2014年4月23日受理后，依法组成合议庭，于2014年5月15日公开开庭审理了本案。弘大医院的委托代理人时辉亮，何素珍、李琳及其何素珍、李琳、李伟娜的委托代理人刘红艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，李发根于2011年12月2日00：04：41入住弘大医院住院治疗，实际住院11天，入院诊断为：1、I型主动脉夹层（Debakey分型，急性期，壁间血肿型）心功能II级；2、高血压病3级（极高危）；3、脂肪肝；4、前列腺增生。2011年12月12日，弘大医院为李发根进行“Bentall术＋全弓置换＋支架象鼻术”。2011年12月13日，弘大医院下发李发根患者病危通知书，目前主要诊断（与病危有关）：1、急性I型主动脉夹层；2、高血压病3级（极高危）；3、Bentall术＋全弓置换＋支架象鼻术后，何素珍在该通知书上作为患者家属签字。弘大医院辩称对李发根进行手术后，其家属极力要求出院，但病历中未见李发根家属签字的相关出院手续。
诉讼中，何素真、李琳、李伟娜申请对李发根病历进行鉴定，以确定：1、2011年12月2日《住院病友告知书》上的“李琳”签名与《外科病人健康教育指导表》上的第4个“李琳”签名是否为同一人所写；2、《手术记录》上的“杨再珍”签名、《入院记录》上的“杨再珍”签名与《手术安全核查表》上的第3个“杨再珍”签名是否为同一人所写；3、《河南省医疗机构麻醉记录单》上的“郝金国”签名与《手术安全核查表》上的第3个“郝金国”签名是否为同一人所写。该院依申请将鉴定事项移送河南中允司法鉴定中心进行鉴定，河南中允司法鉴定中心于2013年10月31日作出豫中允司鉴中心（2013）文鉴字第201号关于“李琳”、“杨再珍”、“郝金国”签名的鉴定意见，鉴定意见为：患者姓名为“李发根”的病历中2011年12月2日《住院病友告知书》上的“李琳”签名与《外科病人健康教育指导表》上的第4个“李琳”签名不是同一人所写；2、患者姓名为“李发根”的病历中《手术记录》上的“杨再珍”签名、《入院记录》上的“杨再珍”签名与《手术安全核查表》上的第3个“杨再珍”签名不是同一人所写；3、患者姓名为“李发根”的病历中《河南省医疗机构麻醉记录单》上的“郝金国”签名与《手术安全核查表》上的第3个“郝金国”签名不是同一人所写。此次鉴定费为4000元。
李发根住院期间共花费医疗费116807.61元，2011年12月20日舞钢市社会医疗保险中心支付65889.80元。
李发根于1953年2月9日出生，2012年2月22日舞钢市公安局垭口派出所对李发根进行了死亡注销。何素珍系李发根妻子，李琳、李伟娜系李发根女儿，李发根的父母在李发根去世前均已去世。
原审法院认为：病历资料是指患者在医院接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是医务人员在医疗过程中以书面形式或电子数据形式对患者的症状、医学检查结果、诊断结论和治疗过程及效果等情况所作的记录。病历资料作为医疗活动信息的主要载体，是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据，也是医疗过错鉴定的最重要依据，因此必须保证病历资料内容客观、真实、完整。《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料；第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。河南中允司法鉴定中心对患者李发根的病历进行鉴定，鉴定意见为：患者姓名为“李发根”的病历中2011年12月2日《住院病友告知书》上的“李琳”签名与《外科病人健康教育指导表》上的第4个“李琳”签名不是同一人所写；2、患者姓名为“李发根”的病历中《手术记录》上的“杨再珍”签名、《入院记录》上的“杨再珍”签名与《手术安全核查表》上的第3个“杨再珍”签名不是同一人所写；3、患者姓名为“李发根”的病历中《河南省医疗机构麻醉记录单》上的“郝金国”签名与《手术安全核查表》上的第3个“郝金国”签名不是同一人所写。根据河南中允司法鉴定中心出具的鉴定意见，可以认定弘大医院未按规定填写患者李发根的病历资料，存在伪造患者李发根病历资料的情形，弘大医院对患者李发根的死亡后果存在过错。因病历资料是医疗过错鉴定的重要依据，弘大医院存在伪造患者李发根病历资料的情形，致使无法依据现有病历资料进行医疗过错鉴定，导致该院无法查明弘大医院的诊疗活动对患者李发根死亡后果的因果关系参与度是多少，弘大医院应承担举证不力的责任。弘大医院关于其为患者李发根进行手术后，家属极力要求出院的辩称，因病历资料中未见李发根家属签字的相关出院手续，弘大医院对其辩称也未提供相应证据予以证明，何素珍、李琳、李伟娜对弘大医院该项辩称不予认可，该院对弘大医院该项辩称不予采信。综上，弘大医院对患者李发根因死亡造成的各项损失承担全部赔偿责任。
关于医疗费，患者李发根住院期间共花费医疗费116807.61元，2011年12月20日舞钢市社会医疗保险中心已支付65889.80元，何素珍、李琳、李伟娜要求弘大医院赔偿医疗费50000元的诉讼请求，不违反法律规定，该院予以支持。
关于护理费，根据患者李发根的病情，李发根住院期间需要护理。李发根在弘大医院实际住院11天，按照河南省上年度居民服务业和其他服务业25379元／年标准计算，护理费为765元。
关于住院伙食补助费，李发根在弘大医院实际住院11天，按每天30元的标准计算，故住院伙食补助费应为330元
关于营养费，李发根在弘大医院实际住院11天，何素珍、李琳、李伟娜主张按每天20元的标准计算，弘大医院对计算标准无异议，故营养费为220元。
关于死亡赔偿金，李发根于1953年2月9日出生，其死亡时尚不足六十周岁，同时根据户口本载明的住址，李发根的死亡赔偿金按照河南省上年度城镇居民人均可支配收入20442.62元／年标准计算二十年，死亡赔偿金为408852元。
关于丧葬费，依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”按照河南省上年度职工年平均工资计算，何素珍、李琳、李伟娜主张的丧葬费16667元，不违反法律规定，该院予以支持。
关于交通费，李发根到弘大医院处住院治疗，必然发生交通费，根据李发根的住院治疗情况及实际病情，该院酌定交通费为600元。
关于精神损害抚慰金，李发根的死亡给三原告造成一定的精神损害，该院酌定弘大医院赔偿何素珍、李琳、李伟娜精神损害抚慰金50000元。
关于何素珍、李琳、李伟娜主张增加的交通、住宿费用5000元，因该部分费用并非李发根住院治疗期间发生的，何素珍、李琳、李伟娜要求弘大医院赔偿该部分费用，缺乏法律依据，该院不予支持。
综上，弘大医院应赔偿何素珍、李琳、李伟娜医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金共计527434元。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十八条第（三）项、第六十一条第一款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告河南弘大心血管病医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告何素珍、李琳、李伟娜医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金共计527434元；二、驳回原告何素珍、李琳、李伟娜其他及过高部分的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9630元，鉴定费4000元，共计13630元，由原告何素珍、李琳、李伟娜负担1301元，由被告河南弘大心血管病医院负担12329元。
弘大医院上诉称：原判决判定护理费是依据河南省上年度居民服务业和其他服务业25379元每年的标准计算的，患者在医院有护士进行护理并有护理记录，护理费包含在医疗费之中，无需弘大医院另行支付。患者到弘大医院进行治疗必然发生交通费，这是在患者就诊前的支出，与弘大医院的诊治行为不存在因果关系，更不是患者的损失，不该由弘大医院承担。请求撤销原判决中护理费、交通费共计1365元。
被上诉人何素珍、李琳、李伟娜答辩称，原审判决护理费、交通费均有法律依据，交通费已经酌减，弘大医院针对护理费、交通费提出的上诉请求不能成立，要求维持一审判决。
在二审期间，弘大医院递交二审诉讼请求变更申请，该申请认为别人代为签字系病历记录不规范，但弘大医院不存在伪造病历的情形，请求二审法院撤销原判，改判驳回何素珍、李琳、李伟娜的诉讼请求。何素珍、李琳、李伟娜认为弘大医院在15日的上诉期内未书面提出变更的诉讼请求、未缴纳变更诉讼的诉讼费用，应视为放弃，不同意弘大医院变更上诉请求。
本院经审理查明的事实同原审一致。
本院认为，病历资料是认定案件事实、明确责任的重要证据。根据《侵权责任法》第六十一条的规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。经司法鉴定，李发根在弘大医院的住院病历资料存在弘大医院大夫多处签名不是本人签名的情形，弘大医院存在伪造病历的事实，致使无法依据现有病历查明纠纷原因，故原审判令弘大医院承担举证不力的责任的判决结果正确，本院予以维持。原审法院根据李发根病情及实际需要，认定住院11天护理费765元、酌定交通费600元的事实符合实际情况，本院予以维持。何素珍、李琳、李伟娜要求弘大医院赔偿医疗等费用的理由正当，其合理部分本院予以支持。弘大医院称护理费包含在医疗费之中，交通费与弘大医院的诊治行为不存在因果关系，均不该由弘大医院承担的上诉主张不能成立，要求撤销原判决中护理费、交通费共计1365元的上诉请求本院不予支持。弘大医院超出法定上诉期间提出的上诉理由和请求，不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条第一款的规定，视为其放弃相关权利，本院不予审理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人河南弘大心血管病医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 马增军
审 判 员 贾建新
代理审判员 黄跃敏
二〇一四年六月三日
书 记 员 李 杨