上海市普陀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）普民一（民）初字第3880号
原告刘焕初，男，1932年12月25日出生，汉族，住上海市嘉定区。
原告刘凤英，女，1960年8月18日出生，汉族，住上海市普陀区。
原告刘建华，男，1962年2月15日出生，汉族，住上海市静安区。
以上三原告共同委托代理人刘建平，男，1964年12月29日出生，汉族，住上海市嘉定区。
原告刘建平，男，1964年12月29日出生，汉族，住上海市嘉定区。
被告上海市同济医院，住所地上海市新村路***号。
法定代表人王乐民，职务院长。
委托代理人李敏，该医院职工。
委托代理人张滨，上海市康昕律师事务所律师。
原告刘焕初、刘凤英、刘建华、刘建平与被告上海市同济医院（以下简称“同济医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年6月6日受理后，依法由代理审判员向颖独任审判，于2014年7月10日、2014年8月12日公开开庭进行了审理。原告刘建平并作为原告刘焕初、刘凤英、刘建华的共同委托代理人、被告同济医院的委托代理人李敏、张滨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘焕初、刘凤英、刘建华、刘建平诉称，四原告系李树娣的近亲属。2012年10月15日，李树娣因肺炎至被告处就诊，在急诊观察室一组住院治疗，10月21日发生消化道大出血，但被告拒绝家属胃镜检查及镜下止血治疗要求，也不请权威专家会诊，仅进行输血，如此出血输血7天，才找来消化科主任会诊，进行胃镜检查和镜下止血治疗，并转至被告胃肠外科一组住院治疗。李树娣肺内积痰多，被告不采取有效吸痰治疗措施，11月16日因痰堵气道窒息，抢救后，李树娣转入重症监护室，家属向医院提出“云南白药”治疗李树娣消化道出血又遭拒绝，仍旧继续口服凝血酶，每天大量出血，又连续出血、输血。因出血过多，被告使用大量损失肾功能的药物，使李树娣肾功能严重受损，造成肾衰竭。后又因肾衰排尿减少，被告却给李树娣大量进液，引起血钾指标超标，最终因血钾过高，造成心脏骤停，被告不积极做心脏复苏抢救，导致李树娣死亡。被告三个科室医生消极、冷漠、拖延、加害的治疗态度造成李树娣死亡。故原告诉至法院，请求判令：被告赔偿原告死亡赔偿金470640元；本案诉讼费由被告承担。
被告同济医院辩称，对患者李树娣在被告医院就医的过程及死亡的事实无异议。诊疗的过程并非原告想象，也不是原告看了说明书提出意见医院就要照做。李树娣入院时，诊断为肺炎、心率衰竭、高血压三级、电解质紊乱、肾功能不全、身体状况非常差。被告是全面考量患者的身体状况，通过多次多个科室会诊，并与家属沟通后，进行了相应的检查、用药、治疗。被告实施的医疗行为符合诊疗常规，在诊疗过程中不存在过错，李树娣死亡系其自身疾病严重导致的结果，被告不同意原告的诉请。
原告提供证据如下：公安部门开具的户籍证明、居民死亡医学证明书、患者门急诊就医记录册、输血记录复印件、拉氧头孢等药物说明书、录音光盘及录音内容书面整理资料、住院期间用药清单、一日清账单复印件、摄片。经质证，被告认为录音未经许可，属非法证据，且经辨别，不能确定录音与被告医院相关人员所讲情况的关系；对其余证据真实性均无异议。
被告提供证据如下：患者的住院病史。当庭拆封后经质证，原告对真实性无异议。
本案诉前调解过程中，根据原告的申请，本院依法委托上海市黄浦区医学会就同济医院对患者李树娣实施的医疗行为是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害及医方的责任程度进行鉴定。上海市黄浦区医学会于2013年10月24日作出沪黄医损鉴（2013）005号医疗损害鉴定意见书。该鉴定书分析说明如下：患者因肺炎、肾功能不全、高血压3级、心衰、脑梗后入院，此后出现上消化道出血，医方给予抗炎、止血等治疗，后因肾功能衰竭病情加重治疗无效死亡。1、医方诊断“心衰”成立。患者有高血压病基础，同时合并感染、贫血，BNP升高，有心衰的临床表现和实验室诊断依据。2、患者因肺炎入院，医方在抗感染和呼吸衰竭的治疗中使用抗生素和呼吸机恰当。3、患者入院后出现消化道出血经内镜和血管介入检查病因明确为血管性出血，在诊疗过程中使用内镜下止血及血管介入治疗有效，凝血酶、云南白药、拉氧头孢和奥美拉唑对患者的出血和止血影响不大。4、万古霉素使用之前患者肾功能肌酐为90umol／L，无禁忌症。5、患者出现电解质紊乱时补液及补钾并无不当。综上所述，医疗行为符合诊疗规范，医方不应承担患者人身损害后果的责任。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。经质证，原告有异议，并申请重新鉴定。被告认可鉴定结论。
本院遂委托上海市医学会就同济医院对患者李树娣实施的医疗行为是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害及医方的责任程度进行重新鉴定。上海市医学会于2014年1月28日作出沪医损鉴（2014）009号医疗损害鉴定意见书。该鉴定书分析说明如下：1、诊疗方面：心衰问题：患者老年，有多年高血压病史，影像检查提示心影扩大，B型脑纳肽显著升高（诊断心衰的关键指标），心功能不全基础上因感染、消化道出血，加重心衰，故医方的诊断正确，强心、利尿等治疗措施符合诊疗常规。肺部感染：入院时患者血象检查白细胞升高，肺部听诊呼吸音粗，经影像检查证实，病程中出现咳嗽、咳痰，患者的重症肺部感染成立，医方的抗感染、祛痰等处理符合规范。上消化道出血：患者入院后发生上消化道出血，血红蛋白进行性下降，急诊床旁胃镜检查证实有十二指肠溃疡，经止血、输血等治疗后一度稳定，其后再次出现上消化出血，系应激性溃疡所致。医方没有延误治疗，治疗措施未发现违反医疗原则。电解质紊乱：患者入院时表现为低钠低氯低钾血症，医方予以调整电解质平衡的措施合理，病程终末期出现的高钾血症，为肾功能衰竭的表现。肾功能衰竭：患者入院时检查尿素、肌酐值已提示肾功能不全，在合并消化道出血和重症肺部感染等病情后，严重低蛋白血症，肾功能逐渐恶化的过程中，医方给予的利尿等临床措施不违反肾功能衰竭的治疗原则。2、死亡原因：本病例因重症感染、继发消化道出血／休克等造成多脏器功能衰竭，这是患者死亡的根本原因，医方临终救治措施符合常规，死亡结果非医疗行为不当所导致。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。经质证，原告不认可，被告认可鉴定结论。
本院经审理查明，2012年10月15日，患者李树娣因“发热3天，双下肢乏力1天”入住被告医院。入院诊断：1、脓毒血症；2、肺炎；3、高血压病3级，极高危组，高血压性心脏病，心功能Ⅲ（NYHA）；4、脑梗塞后；5、电解质紊乱；6、肾功能不全。予以抗感染、活血、化痰、抗凝、降压、补钾等治疗。根据病史记载：10月18日患者体温高峰较前有所下降，无咳嗽、咳痰。10月19日查血红蛋白93g／L。10月21日上午查房时诉两天来腹痛，胃纳减退，反酸，无呕吐。16：18分患者出现黑便，为黑色糊样便。即刻留取标本送检，结果显示隐血（免疫法）：＋，隐血（化学法）：＋＋。查血常规：血红蛋白47g／L，白细胞30.7＊109／L，中性细胞91.0%。考虑为急性上消化道出血。予凝血酶、氨甲环酸、酚磺乙胺、泮托拉唑、去白红细胞悬液2单位等纠正失血。10月22日17：00患者再次解黑色稀便1次，量约300g。查体：精神萎，贫血貌，血压90／52mmHg，两肺呼吸音粗，心率100次／分。复查血常规血红蛋白49g／L，白细胞29＊109／L，中性细胞90%，血小板174＊109／L。考虑患者仍存在活动性出血。予克洛塞克40mg、血凝酶1U静脉推注止血，去白红细胞悬液2单位纠正贫血。并请消化科、普外科会诊。考虑患者高龄，虽经抑酸、止血、输血治疗，目前仍有活动性出血，病情危重，现患者全身情况差，不能耐受胃镜检查，存在手术的相对禁忌症。目前以内科药物治疗为主。10月23日夜间、10月24日18时患者排黑稀糊便。10月25日18：40分前后患者解黑便2次，每次量约50-100ml。心电监护提示：心率100次／分，血压76／38mmHg，氧饱和度99%。予以多巴胺20mg加入补液中升压处理。10月26日3：30分左右心电监护提示：心率120次／分，血压70／40mmHg。予以凝血酶、卡洛磺静脉滴注，多巴胺60mg加入多巴酚丁胺补液中升压。当日上午行急诊胃镜检查发现十二直肠降部溃疡出血，放置肽夹2个。请普外科会诊后，同意转入普外科进一步治疗。予Ⅰ级护理、禁食、24小时心电监护；止血、抑酸、抑酶、支持补液等治疗。11月2日患者嗜睡状态，呼之反应迟钝，眼神凝视，晨解黑便。拟行头部CT检查，家属意见不统一，拒绝行头颅CT检查。神经内科会诊指导诊疗。11月7日中午突发黑便一次，量约600ml，予急诊输血治疗同时请介入科会诊后行选择性腹腔动脉造影＋胃十二指肠动脉分支栓塞术，续输血、止血治疗。11月13日下午患者出现心慌、胸闷咳嗽、咳痰，心内科会诊后考虑心力衰竭，心功能Ⅲ-
Ⅳ级，建议调整补液，米力农静滴。呼吸科会诊后考虑重症肺炎，调整抗生素应用。11月16日8：20左右心电图监护SPaO2降至70%。8：25予排背吸痰后仍波动在70%-80%。8：30予麻醉科器官插管，插管后再次吸痰，简易呼吸装置辅助通气，指未氧回升，维持在98%-100%左右。后病情危重，转入SICU后续治疗，予：特级护理、加压给氧、呼吸机辅助通气、抗感染、化痰、醒脑促醒、止血、维持电解质平衡等治疗。12月13日行气管切开。2013年1月13日患者嗜睡，呼之尚能睁眼，全身水肿日益加重，气管切开通畅，接呼吸机辅助通气中，吸出淡血性痰液量中等。考虑患者治疗主要矛盾：1、肾功能指标进行性下降，尿量少，全身水肿；2、消化道出血反复不止，血色素、血小板下降；3、肺部感染，肺功能差，脱机困难。提示预后极差，告知家属。1月17日15：23患者心率骤降至37次／分，血压、指未氧测不出。考虑患者心率减慢由高钾所致，立即给予葡萄糖酸钙，碳酸氢钠，肾上腺素静脉推注等。2013年1月17日17时，患者经抢救无效宣告死亡，死亡原因：肺炎、感染性休克、肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症。原告刘焕初系死者李树娣配偶，原告刘凤英、刘建华、刘建平系刘焕初、李树娣之子女，四原告认为，被告存在医疗过错、构成医疗损害，造成李树娣的死亡，应承担赔偿责任。原告遂起诉来院，请求法院判决如其诉请。
又查明，经核对住院病史，李树娣在被告处住院期间，被告组织过肾科会诊、心内科会诊等。临时医嘱单及长期医嘱单记录的氨溴索、拉氧头孢、埃索美拉唑、替考拉宁与住院费用结算清单中的结算数量基本一致。
上述事实，有当事人陈述意见、当事人提供的证据及沪黄医损鉴（2013）005号医疗损害鉴定意见书、沪医损鉴（2014）009号医疗损害鉴定意见书在案佐证。
本院认为，根据法律规定，侵权责任的构成应具备过错行为、损害事实及过错行为与损害事实之间存在因果关系等要件。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者李树娣在被告处就诊，治疗、死亡之事实，当事人均无异议，本院予以认定。关于被告对李树娣实施的医疗行为是否存在过错、是否构成医疗损害、与李树娣的死亡后果是否存在因果关系，本院已先后委托上海市黄浦区医学会、上海市医学会进行鉴定，医学会作出的医疗损害鉴定意见书已经明确：本病例因重症感染、继发消化道出血／休克等造成多脏器功能衰竭，这是患者死亡的根本原因，医方临终救治措施符合常规，死亡结果非医疗行为不当所导致；本例不属于对患者人身的医疗损害。虽原告不认可鉴定意见书，但未能提供任何足以推翻鉴定意见的证据，其要求被告对李树娣的死亡承担责任并赔偿死亡赔偿金，依据不足，本院难以支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
对原告刘焕初、刘凤英、刘建华、刘建平要求被告上海市同济医院赔偿死亡赔偿金470640元之诉请不予支持。
本案鉴定费人民币7000元（原告预付），由原、被告各半承担。
本案受理费人民币8359元，减半收取，计人民币4179.50元由原告刘焕初、刘凤英、刘建华、刘建平负担。（原告预付）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 向 颖
二〇一四年八月二十五日
书 记 员 刘沉雅
附：相关法律条文
《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。