河南省汝南县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）汝民初字第00166号
原告李某某，女，2013年11月2日出生，汉族。
法定代理人李忠义，男，1973年3月12日出生，汉族。
法定代理人张爱云，女，1978年3月12日出生，汉族。
委托代理人智勇、周涛，河南尚成律师事务所律师。
被告汝南县人民医院。住所地：汝南县行政西街**号。
法定代表人姬克，院长。
委托代理人温艳丽，该院医患办主任。
委托代理人吴翠莲，该院妇产科护士长。
原告李某某与被告汝南县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年01月23日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年10月9日公开开庭进行审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李某某诉称，原告的母亲张爱云因怀孕分娩于2013年11月2日凌晨4点入住汝南县人民医院妇科住院待产，进入产房经阴道分娩至下午14时50分产下九斤重的原告。原告出生后即出现重度窒息、左右肢无法上抬等症状，经汝南县人民医院新生儿科诊断为新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、吸入性肺炎、头皮血肿、巨大儿、脑室系统及蛛网膜下腔出血、败血症、右侧肱骨骨折、左侧尺桡骨骨折、臂丛神经麻痹、心肌损害、凝血功能异常，并于2013年11月4日上午转至驻马店市中心人民医院新生儿科医治，经诊断为新生儿缺氧性脑病、新生儿颅内出血、新生儿双上肢骨折、臂丛神经损伤、新生儿败血症、新生儿头颅血肿等症状。2013年11月17日，原告从驻马店市中心医院出院转至郑州大学第三附属医院骨科住院治疗，诊断为右肱骨骨折、左侧臂丛神经损伤、缺血缺氧性脑病、头皮血肿，同年12月8日从郑州大学第三附属医院出院。2013年12月20日原告再次被送往郑州大学第三附属医院骨科住院治疗，诊断为左侧臂丛神经损伤，于2013年12月30日出院。2014年3月25日，原告被送至上海复旦大学附属儿科医院普外科进行治疗，诊断为左产瘫4型，2014年3月28日出院。原告认为，被告生产方式选择错误，对于巨大儿产前预计不足，在产前诊疗计划书上未预备应急治疗方案，治疗过程中生产方案未能及时调整，在肩难产助产过程中操作不当，未将巨大儿伴妊娠期糖尿病可能发生肩难产的风险有针对性地告知原告亲属，导致原告亲属无法针对自身的病情进行正确的判断，存在医疗过失。经司法鉴定，原告的损害后果与被告的医疗行为之间具有因果关系，被告应当承担主要责任。请求被告赔偿原告：医疗费76170.62元、住院伙食补助费1470元、营养费1990元、定残前护理费5596.05元、定残后护理费43003.64元、残疾赔偿金101704.08元、精神损害赔偿金30000元、鉴定费6600元、交通费7879元、住宿费4184.5元、后续治疗费24000元，合计220818.52元。
被告汝南县人民医院辩称，2013年11月2日凌晨4时，原告母亲张爱云以“妊娠足月、胎膜早破”为主诉入住被告医院妇产科，初步诊断为宫内孕38W、G3P1、LOA、胎膜早破、妊娠期高血压，患者体重280斤，属重度肥胖体质。经产前检查，考虑胎儿为巨大儿，结合病人的自身体质，告知病情、诊疗计划及风险并签字后，患者于2013年11月2日14：45分在无菌条件下会阴神经麻醉下分娩一女婴，体重4500克。分娩时因胎儿巨大，娩肩困难，给予肩部助产，导致原告出现所诉后果。但被告对原告母亲张爱云诊疗过程规范，措施得当，已尽到应有的检查及告知等义务。院方在彩超检查后充分告知产妇及家属分娩方式有两种（经阴道分娩、剖宫产）及利弊。胎儿体重超过4000克，若阴道分娩可能发生肩难产，肩难产有可能发生臂丛神经损伤。产妇及家属充分考虑后选择了经阴道分娩，告知书中有原告方家属签字。后考虑到患者肥胖体重，阴道分娩会比较困难，再次告知患方，具备剖宫产的指征，建议行剖宫产术，并告知经阴道试产过程中可能出现头位难产，肩难产，导致胎儿脑瘫、臂丛神经损伤、骨折，甚至死亡等风险，但患者表示理解，仍强烈要求经阴道分娩，再次放弃剖宫产机会。综上，被告对原告之母张爱云诊疗过程规范，措施得当，已尽到应有的检查及告知等义务，只是病历记载有欠缺、有不完整的地方，生产过程出现的危险是不可避免的，虽然医疗过错鉴定及医疗事故鉴定结论均认为院方负主要责任，但被告认为该认定责任过大，院方只应承担次要责任。原告系新生婴儿，即便没有此次医疗事故，也需要人员护理，因此，对原告请求的护理费不应全额支持。
本院经审理查明，2013年11月2日凌晨4时，原告母亲张爱云以“妊娠足月、胎膜早破”为主诉入住被告医院妇产科，初步诊断为宫内孕38W、G3P1、LOA、胎膜早破、妊娠期高血压。张爱云于2013年11月2日14：45分在无菌条件下会阴神经麻醉下分娩一女婴（即原告），体重4500克。原告出生后，被诊断为新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、吸入性肺炎、头皮血肿、巨大儿、脑室系统及蛛网膜下腔出血、败血症、肱骨骨折、左侧尺桡骨骨折、臂丛神经损伤、心肌损害、凝血功能异常，住院2天，花医疗费2957.36元。因病情危重，于2013年11月4日上午转至驻马店市中心人民医院新生儿科医治，经诊断为新生儿缺氧性脑病、新生儿颅内出血、新生儿双上肢骨折、臂丛神经损伤、新生儿败血症、新生儿头颅血肿，住院13天，花医疗费17731.29元。2013年11月17日，原告从驻马店市中心医院出院转至郑州大学第三附属医院骨科住院治疗，诊断为右肱骨骨折、左侧臂丛神经损伤、缺血缺氧性脑病、头皮血肿，住院21天，花医疗费23478.67元，同年12月8日从郑州大学第三附属医院出院。2013年12月20日原告再次被送往郑州大学第三附属医院骨科住院治疗，诊断为左侧臂丛神经损伤，住院10天，花医疗费7999.90元，于2013年12月30日出院。2014年3月25日，原告被送往上海复旦大学附属儿科医院治疗3天，花医疗费24003.40元，诊断为臂丛神经损害，于2014年3月28日出院。原告及其父母因给原告转院就诊及进行鉴定支付交通费7879元，住宿费4184.50元。经原告申请，受本院委托，2014年7月2日，安徽公平司法鉴定所出具《关于李某某损伤致残程度及护理、营养期限、护理依赖程度鉴定和后续治疗费用评估意见书》，结论是：（1）李某某左臂丛神经损伤遗留左上肢瘫痪，肌力1级。比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，构成V（五）级伤残；依照《医疗事故分级标准》构成五级伤残；（2）李某某自左臂丛神经损伤之日起至本次定残前一日止需设1人护理；伤后150天需要增加营养；（3）李某某损伤自本次定残之日起至七周岁前存在大部分护理依赖，七周岁后是否存在护理依赖建议根据当时情况确定；（4）李某某定残后2年内每月约需治疗康复费用人民币1000元（也可按照实际发生费用计算）。原告支付鉴定费6220元。
在本案审理过程中，经原告申请，受本院委托，2014年7月2日，安徽公平司法鉴定所出具《关于李某某与汝南县人民医院医疗纠纷的鉴定鉴定意见书》，结论是：医方在产前产时对产妇及胎儿情况评估不充分，对经阴道分娩可能发生肩难产风险认识不足，告知说明缺乏针对性和告知不充分；在产程中违反诊疗常规，分娩方式选择错误，没有及时有效的防止不良后果发生；发生肩难产时，助产操作不当。由此导致新生儿臂丛神经损伤。该损伤与医方的诊疗过失存在直接因果关系。相关参与度为70%。分析意见为：1、产前、前时对产妇及胎儿情况预测及评估不充分，对分娩风险认识不足，知情告知缺乏针对性。医方在患者入院后与患者第一次知情谈话记录及阴道分娩同意书属一般性知情同意书，没有将患者的特殊情况，尤其是巨大儿伴妊娠期糖尿病可能发生肩难产的风险有针对性的告知患者，患者无法针对自己的病情进行正确的判断，以选择合适的分娩方式。产妇在产程中存在先露下降缓慢、宫缩乏力、第二产程延长等异常表现，应该针对产时异常情况再次详细告知病情，特别是巨大儿伴有第二产程延长，是肩难产的预诊信号，遇有这种情况应当及时采取果断措施，选择剖宫产分娩。医方欠缺业务上的注意，诊疗经过存在对病情变化评估处理不足，患方的不良后果与医方采用不当的分娩方式存在因果关系。2、肩难产的处理方法较多，采取何种方法处理要根据情况而定，医方采取屈大腿、压前肩、助产，其步骤是正确的，尽管肩难产容易引起臂丛神经损伤，属实科并发症情况居多。但是本案新生儿出生后出现双上肢骨折应视为助产不当所致，由此不能排除患儿发生左臂丛神经损伤是由于医源性的过度牵拉所引起。3、医方在产妇待产过程中宫缩情况，产妇血压情况记录不完整，临床记录对肩难产记录不完整，临床记录对肩难产的发生时间，助产方式没有比较完整的记录，个别医生存在没有严格按照执业类类别从事执业活动情况，存在不足。综上所述，医方在对张爱云产程处理中存在产前、产时对产妇及胎儿情况评估不充分，对经阴道分娩可能发生肩难产的风险认识不足，未尽到应有的注意义务并存在告知缺陷。产程中违反诊疗常规，治疗措施欠合理，在肩难产助产过程中操作不当，未尽到高度谨慎注意义务，致新生儿双上肢骨折及臂丛神经损伤的后果，该损害后果与医方的诊疗过失存在直接因果关系，相关参与度为70%左右。经被告申请，受本院委托，2014年8月28日南阳市医学会作出（2014）021号医疗事故技术鉴定书，内容是：1、根据现场医学检查，患儿目前神智清，精神可，右上肢肌力活动正常，左上肢下垂，下臂内收、内旋位，前臂旋前，肩不能外转，左上肢刺痛无反应，肱二、三头肌反射未引出，无自主活动，被动伸屈无阻力感，左上肢肌张力差，肌力0级，左手瘫痪，无抓握动作；2、造成患者目前状况原因：左臂丛神经损伤所致；3、造成患者左臂丛神经损伤原因：巨大儿肩难产；4、医方存在以下医疗过失行为：胎儿预估计体重4500克，行阴道分娩方式不当；5、因果关系：医方的医疗过失行为与患儿的左臂丛神经损伤有因果关系；6、责任程度：根据医、患双方沟通记录，若胎儿体重大于和等于4000克，可能出现肩难产，发生臂丛神经损伤。医方已将分娩风险告知产妇，产妇签字：“要求自己生”，故医方负主要责任。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条等，本病例构成二级丁等医疗事故，医方负主要责任。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。原告以被告的医疗行为对其健康权造成损害为由诉至来院，本案系医疗损害责任纠纷。原告母亲张爱云因生产入住被告医院并产下原告，双方形成医患服务合同关系。在张爱云生产过程中，被告的医疗活动违反医疗卫生管理法律、行政法规的相关规定，未做到审慎行医，造成原告臂丛神经损害后果发生，并最终导致其身体高度残疾。经司法鉴定机构及医学会进行因果关系及过错参与度鉴定，被告的过失行为与原告的损害后果之间具有直接的因果关系，过错参与度为70%左右。对该鉴定结论，被告虽有异议，但不能提供相反的证据予反驳，对其异议理由，本院不予采纳。对本案过错参与度的评估结果本院予以采信，并据此认定被告承担70%的民事赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条（行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。）、第十六条（侵害他人造成身体伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。）、第五十四条（患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。）的规定，原告请求被告赔偿损失，符合上述法律规定，本院予以支持。
关于原告请求赔偿的范围和数额：1、医疗费，以票据为准，结合病历及诊断证明，共计76170.62元；2、后续治疗费，以评估为准，计款24000元（1000元／月×24个月）；3、住院伙食补助费，每天按30元计算，原告连续住院49天，计款1470元；4、营养费，以原告请求的每天按10元计算，计款1990元（其中出院后150天需加强营养）；5、定残前护理费，河南省2014年度农村居民人均收入23.22元／天，至定残前一日，共计241天，计款5596元（23.22元／天×241天；6、定残后护理费，以评估为准，七周岁前需大部分护理依赖，扣除定残前护理期间，共计2314天，计款42984.86元（23.22元／天×2314天×80﹪=2984.86元）；7、残疾赔偿金，原告为五级伤残，计算20年，计款101704.08元（8475.34元／年×20年×60%）；8、精神损害赔偿金，原告因被告侵权导致身体高度伤残，一出生就在精神上和肉体上遭受巨大的痛苦，也给其今后的生活和工作带来不利的影响，其请求精神损害赔偿金，符合《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条（侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。）和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，本院予以支持。根据侵权人的过错程度，造成的损害后果，并结合本案实际情况，本院酌定精神损害赔偿金数额为30000元；9、交通费，以实际支付票据为准，计款7879元；10、住宿费，以实际票据为准，计款4184.50元；11、鉴定费，以票据为准，计款6220元。上述1-11项，合计302199.06元，被告赔偿70%，计款211539.34元。原告请求超出部分，没有事实依据，本院不予支持。被告以其应承担次要责任为由提出抗辩，没有事实依据，本院不予采纳。
根据上述理由及法律的规定，另依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项之规定，判决如下：
一、被告汝南县人民医院于判决生效后五日内赔偿原告李某某各项损失211539.34元；
二、驳回原告李某某其余诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（按中国人民银行同期借款利率计息）。
案件受理费4612元，由被告汝南县人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。
审 判 长 田红卫
代理审判员 黄 勇
人民陪审员 陈瑞田
二〇一四年十月十五日
书 记 员 乔华丽
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