杭州市下城区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）杭下民初字第708号
原告：邓桂根。
委托代理人：荣继祥。
委托代理人：吴国美。
被告：杭州市红十字会医院。
法定代表人：何革。
委托代理人：赵丽华、张丽娟。
原告邓桂根诉被告杭州市红十字会医院（下称红会医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2011年5月17日受理后，依法由审判员戴晓阳适用简易程序审判，于2011年6月17日、2012年3月29日、5月22日公开开庭进行了审理。原告邓桂根的委托代理人荣继祥、吴国美、被告红会医院的委托代理人赵丽华、张丽娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告邓桂根起诉称：2011年4月11日，原告邓桂根因“左眼红肿一天”到被告红会医院眼科就诊，以“左眼葡萄膜炎”收住院（住院号00372998）。入院查体左眼视力为4.0。因原告丈夫患有重症糖尿病多年，原告的女儿对糖尿病知识也有所了解，根据原告的症状，怀疑原告也患有糖尿病，并向医生说原告左眼的发炎也可能是糖尿病引起的，但并未引起医生的注意。果然，入院第一次常规检查尿糖“＋4”，血糖23.82mmol／L。化验结果表明原告患有严重糖尿病。但如此异常的检查结果还是没有引起被告医生的充分注意，却给予糖尿病人忌用的激素“氢化泼尼松60mgqd”，致使原告的血糖急剧升高为38.9mmol／L（4月15日）。此时被告才考虑用胰岛素降糖，但为时已晚，左眼红肿流脓加重，病情急剧恶化。无奈，家属带原告到浙二医院眼科中心就诊，才得知，原告的病是糖尿病引起的“眼内炎”，且经B超检查，左眼视网膜已脱落，已无法可治。5月9日，被告医生不得不为原告实施了左眼眼球内容物剜出术。原告认为，被告在为原告的治疗中，极端不负责任，误诊误治，滥用激素，住院近十余天，就使原告原本4.0视力的左眼失明。被告的诊疗行为存在明显过错，其过错与患者失去左眼存在直接的因果关系，应承担全部责任。被告的行为不但给原告造成了巨大的经济损失，也给原告造成了极大的精神痛苦。原告多次与被告交涉，被告一直推诿，至今不承认有过错。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求判令：1.被告承担医疗费500元、护理费5600元、住院伙食补助费375元、交通费560元；2.被告支付残疾赔偿金231269.50元；3.被告支付精神损害抚慰金30000元；4.被告支付后续治疗费（安义眼）10000元；5.被告支付后续护理费160600元。以上费用共计438904.50元。6.本案诉讼费用由被告承担。
在审理过程中，原告将诉讼请求变更为：被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计86381.79元。
被告红会医院答辩称：一、关于治疗经过。原告邓桂根因左眼红痛伴视物模糊2日入院，入院时否认糖尿病史，否认高血压史，入院诊断：1、左眼全葡萄膜炎；2、左眼前房积脓；3、双眼白内障。入院后予以左克0.3静滴qd，氢化泼尼松60mg静滴qd，局部典必殊、阿托品凝胶滴眼治疗，减轻炎症反应，眼部病情得到缓解。入院后常规检查发现原告血糖高，于4月19日转入内分泌科治疗，血糖得到控制并稳定，但左眼症状体征再次加重，于4月23日再次转入眼科治疗，诊断为：1、左眼全葡萄膜炎；2、左眼前房积脓；3、双眼白内障；4、2型糖尿病；5、高血压病。由于原告为老年人，免疫力低下且患有糖尿病，考虑可能有内源性感染因素导致的化脓性葡萄膜炎，予以加强抗感染治疗，维持低剂量激素治疗，减轻葡萄膜反应。经治医生告知原告及家属不排除行左眼眼球摘除或左眼内容物剜出手术。治疗期间，被告多次告知原告需配合治疗，严格控制饮食，但原告不予配合，饮食不予节制，血糖控制欠佳，并多次拒绝测体温。5月9日，原告感左眼疼痛加剧，电筒彻照可见前房下方积脓，于当日下午急诊局麻下行左眼球内容物剜出手术，术中见玻璃体腔内大量黄白色脓液，病理报告：（左眼球内容物）见多量脓细胞集聚，符合化脓性炎，眼内容物培养＋药敏示肺炎克雷伯菌感染。考虑左眼结膜肉芽肿形成，自行消退可能性不大，经原告及家属同意，于5月23日局麻下行左眼结膜肉芽肿切除术。术后诊断：左眼化脓性葡萄膜炎，左眼前房积脓，左眼球内容物摘除术后，左眼结膜肉芽肿，双眼白内障。原告出院后，医嘱门诊复诊，眼科、内分泌科随访复诊。二、被告的医疗行为符合医疗规范，不存在过错。1、原告在被告处就诊时，否认糖尿病史，否认高血压史，因此被告根据其病情，选择氢化泼尼松治疗其眼病，为对症下药，符合医疗规范。2、被告发现原告患有糖尿病后，立即减量适用氢化泼尼松，并将其转入内分泌科，积极治疗控制血糖，并减少激素使用，减轻左眼葡萄膜反应。经治医生多次告知原告严格控制饮食，但原告不予配合，饮食不予节制，血糖控制欠佳。3、被告已履行告知义务，告知原告及家属不排除行左眼眼球摘除或左眼内容物剜出手术。三、关于损害赔偿项目。1、医疗费、护理费、住院伙食补助费及交通费四项费用为原告治疗自身疾病所必需的支出，应由原告自行承担。2、原告主张残疾赔偿金无事实依据。3、后续治疗费、后续护理费尚未发生，应待发生后另行主张。4、原则上，五级以上伤残不支持精神损害抚慰金。综上，请求依法驳回原告的诉请。
原告邓桂根向本院提交了以下证据：
1.住院病历1份，证明：1、原告在被告处就诊住院的事实；2、原告入院时被错误诊断为“左眼葡萄膜炎”，“左眼葡萄膜炎”是很大的概念，被告偷换概念，实际该疾病很复杂，病历上就可以看出，入院和出院诊断不一致，被告的诊断不确切；3、被告治疗用药存在多次错误，例如滥用激素，糖尿病最忌用激素；4、原告入院时左眼视力良好，是4.0，经被告的误诊误治，左眼眼球内容物被剜除的事实。
2.医疗机构住院收费收据1份，证明原告所支付的住院费用1682.78元。
3.浙二医院门诊病历1本，证明原告在浙二医院的就诊过程。
4.浙二医院的B超检验单1组，证明原告的病情。
被告红会医院向本院提交了以下证据：
病历1组，证明被告的医疗行为符合规范，不存在过错或者过失。
另本案在审理过程中，被告红会医院向本院提出申请，要求就红会医院对邓桂根的医疗行为是否存在过错，医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度如何等进行鉴定，同时，原告邓桂根提出对其伤残等级、护理期限等进行鉴定。经本院依法委托，浙江大学司法鉴定中心于2012年2月26日出具浙大司鉴中心（2012）临鉴（医）字第56号法医临床鉴定意见书一份。2012年5月10日，该中心又作出了补充鉴定复函，对原告的伤残等级、护理期限等进行了评定。
上述证据，经原、被告当庭举证、质证：
被告对原告提供的证据1的三性无异议，但对证明对象有异议，认为被告诊断原告“左眼葡萄膜炎”不存在误诊，原告否认糖尿病高血压史，因此被告使用激素不存在过错，且被告已经告知原告及其家属不排除其左眼眼球摘除或左眼眼球内容物剜出术。对证据2的三性无异议，但认为该费用是原告自身治疗所用，应由原告自行负担。对证据3、4的真实性无异议。
原告对被告提供的证据的合法性无异议，但对真实性有异议，认为病历不能客观真实的反映原告的病情变化。1、患者是4月11日入院的，当时体检血常规尿糖等，体检病情严重，但病程中没有记载，不能反映原告的病情。血糖23.8远远超过正常水平。被告是三甲医院，临床要求有一个微积值，超过的话化验时要告知临床医生。病历不能反映病情。2、4月15日用左克，本来使用量就很低，该药是为了辅助消炎，使用5天。4月15日-4月23日病历中没有使用消炎药。但第五页第7行记载的内容，当时已经停药了，而病历上还有记载，这是胡写的，与事实不符。3、出院记录中记载是治愈，这是不符合事实的。入院是4.0，后两次手术，出院记录上还写治愈，这是造假。对被告的证明内容有异议，认为该病历不能证明被告的待证事实，反而证明了原告的证明目的。1、诊断错误。病人主疾病是糖尿病，病发葡萄膜炎，而出院记录上是化脓性葡萄膜炎，应该使用消炎，被告诊断错误，治疗原则也是错误的。2、糖尿病没有及时诊断。4月12日化验结果出来，还没有确定原告是糖尿病，医生没有及时诊断。3、治疗错误。患者是糖尿病，却激素使用5天，导致血糖越来越高。第一次入院检查就是在使用激素的条件下检查的，用了几天后，血糖达到38多，后护士说血糖根本测不到了，达到满格了，被告使用激素导致原告血糖急剧升高，导致眼睛发炎。4、左眼严重发炎。5月9日细菌培养，说明被告此时才检查。按照要求，住院开始就应该细菌培养，而被告等到眼睛被挖出后才进行细菌培养。5、治疗措施极其不当。正常人应该使用高量的消炎才能达到消炎效果。原告是为消炎来的，但是没有使用高消炎，反而使用激素。6、医生极其不负责任。眼科护理记录第1页，护士写的：4月15日早，患者测血糖31.5，通知医生未处理，直到4月15日晚上医生才会诊，也就是说，到这一天医生才重视，才进行降糖，说明医生极端不负责任。且医生没有进行紧急会诊，而是一般会诊。
对浙大司鉴中心（2012）临鉴（医）字第56号法医临床鉴定意见书，原告认为鉴定结论不明确，自行矛盾。鉴定结论2中“并不一定存在直接的因果关系”结论过于含糊，与鉴定结论3中“不存在因果关系”，这两点存在矛盾。鉴定结论缺乏客观公正性。鉴定结论2认为“诊断不及时……存在缺陷”，原告认为这是被告存在过错。“原告患有糖尿病在被告处检验……”，鉴定结论认为存在不足，但原告认为这也是被告的过错。原告认为，被告在诊疗过程中，对原告的化脓性“左眼葡萄膜炎”，应抗炎治疗，但被告抗炎远远不够，且原告患有糖尿病，没有及时发现治疗糖尿病，导致病情加重，即被告的治疗导致原告的眼睛被剜除，故被告的行为与损害后果存在直接因果关系。另外，鉴定专家不符合要求，鉴定人员为3个专家，姚玉芳为眼科专家，另两位鉴定人员为基础医学专家、行政人员，原告认为应该有内分泌专家参与鉴定。被告对鉴定意见书的三性无异议。被告认为鉴定程序合法，鉴定人员均是司法鉴定人员，具有法定资质，从专业知识、身份等方面均不存在缺陷和专业技术的不足。鉴定机构为浙大司法鉴定中心，与被告没有任何关系，不存在影响鉴定结论公正性的因素。原告的质疑不成立。鉴定的分析意见是客观公正的，明确了原告的基础疾病，原告的病情十分严重，患有白内障、葡萄膜炎等，特别是左眼。被告在医疗过程中存在不足，但该不足并未直接产生损害后果。鉴定结论明确了医疗行为的不足，但也说明后果是患者自身疾病的影响。被告的诊疗行为存在不足并未导致损害后果，即使存在间接的因果关系，也只有20%参与度。鉴定意见书对残疾等级不予评定是有依据的。故被告认可鉴定意见书。
对浙江大学司法鉴定中心作出的补充鉴定复函，原告对复函的三性无异议，但是认为评定的伤残等级过低，认为原告构成六级伤残。被告对复函的真实性无异议，但对合法性、关联性有异议，认为被告的诊疗行为对原告的损害后果无因果关系，依据省司法厅文件的规定，本案不宜进行伤残等级等鉴定，故该复函不合法。
本院认证如下：
原告提交的证据1、2、3、4，被告对其真实性均无异议，故本院对真实性均予以确认。
被告提交的证据，系原告的病历，本院对其真实性予以确认。
对于浙江大学司法鉴定中心作出的浙大司鉴中心（2012）临鉴（医）字第56号法医临床鉴定意见书及补充鉴定复函，本院认为，该司法鉴定机构具有法定的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论与本案存在关联，对案件事实具有证明力，本院予以确认。
本院经审理，认定事实如下：
2011年4月11日，原告邓桂根因左眼红痛到被告红会医院眼科就诊，并住院治疗。入院初步诊断为：1、左眼葡萄膜炎；2、左眼前房积脓；3、双眼白内障；4、2型糖尿病（2011年4月15日补充诊断）。入院后被告对原告完善相关检查，如血梅毒、自身抗体、风湿因子、尿粪常规、空腹血糖等，予以左克0.3qd，氢化泼尼松60mgqd，局部碘必殊、阿托品眼水滴眼治疗，减轻炎症反应。2011年4月12日血糖23.82mmol／L，超敏CRP111.32mg／L，“目前主要予激素及抗生素治疗，继续完成相关检查”。2011年4月13日16：39请内分泌科会诊，考虑诊断“2型糖尿病”，糖皮质激素的应用及炎症均可加重血糖升高，予NS40ml，普通胰岛素40u，静注等，急查血生化，血气分析，尿常规＋沉渣，同时予补钾、补液，测每小时血糖，24h尿量等。2011年4月15日“患者10：50测血糖，结果31.5mmol／L，通知主管医生，未予处理”，2011年4月15日14：00“患者13：00测血糖，太高不能测出，通知医生，未予处理”。被告于2011年4月15日在入院诊断中补充诊断：2型糖尿病。2011年4月18日8：37查眼科B超示左眼玻璃体出血，目前患者空腹血糖8.8mmol／L，改来的时针18u皮下注射qn等，告知患者家属目前血糖不稳定，且患葡萄膜炎和玻璃体出血，必要时需手术切除治疗。2011年4月19日8：21患者血糖控制不佳，遂转内分泌科进一步诊治。转入诊断：2型糖尿病，左眼葡萄膜炎，左眼前房积脓，双眼白内障。转入时继续来得时联合诺和锐降血糖，氢化可的松抗炎治疗。2011年4月20日下午患者诉眼痛难忍，予眼科会诊，静滴地塞米松10mg／每日，告知患者及其女儿用此药风险，患者同意并在《激素治疗知情同意书》签字。2011年4月23日转回眼科。2011年4月24日21：11患者血糖21时测25.5mmol／L，追问病史晚餐超量。内分泌科电话会诊，建议立即予诺和锐特充5u皮下注射。2011年4月26日8：57许国忠副主任查房，左眼痛不适，浙二眼科B超示左眼玻璃体浑浊，视网膜脱离伴脉络膜脱离，考虑全葡萄膜炎，继发性青光眼，糖尿病视网膜病变VI期。经胰岛素治疗后血糖控制欠佳，疼痛症状仍无法控制，不排除行左眼眼球摘除或左眼内容物剜出手术。2011年5月9日14：00患者左眼疼痛加剧，病情反复，药物治疗欠佳，考虑炎症向球周扩散，经患者及家属同意，下午急诊局麻行左眼球内容物剜出术，术中排出大量黄白色脓液，术后抽取玻璃体及房水做真菌及细菌培养及药敏。2011年5月12日红会医院病理报告诊断：（左眼球内容物）见多量脓细胞集聚，符合化脓性炎。2011年5月23日10：41上午局麻下行左眼结膜肉芽肿切除术（考虑左眼结膜肉芽肿形成，自行消退可能性不大）。术后诊断：左眼化脓性普通膜炎、左眼前房积脓、左眼眼球内容物摘除术后、左眼结膜肉芽肿、双眼白内障、2型糖尿病、高血压病。2011年5月27日出院。治疗期间，原告自行支付了医疗费1682.78元。现原告诉讼来院要求判如所请。
另经本院委托，浙江大学司法鉴定中心作出的浙大司鉴中心（2012）临鉴（医）字第56号法医临床鉴定意见书认为：1、原告邓桂根的左眼化脓性普通膜炎、2型糖尿病、高血压病的临床诊断成立。2、被告红会医院的整个诊疗过程基本符合一般诊疗规范，但存在对化脓性（感染性）葡萄膜炎认识不够充分，诊断不够及时、明确，治疗和诊断之间缺乏清晰的关系，同时没有及早采取病原诊断的措施并给予及时有效的抗菌药物治疗，存在一定缺陷。此外，患者所患的糖尿病尽管是在该院常规检查中发现，发现后又转诊到内分泌科获得诊治，但从护理记录在反映出部分医师对患者血糖增高重视不够，因此当护士反映时没做出及时的反应，也应视为不足。但这些缺陷和不足与患者左眼球内容物剜出缺乏必然的直接因果关系。患者左眼球内容物剜出系患者本身疾病严重及年老体弱有关，因此，患者最终的治疗结果“左眼球内容物剜出”跟医疗过程中存在的不足或缺陷，并不一定存在直接的因果关系，但具有间接因果关系。其参与度为20%左右。3、鉴于被告的医疗行为对患者所患疾病及后果不存在直接因果关系，根据浙江省司法厅办公室文件（浙司办（2008）6号），不宜进行伤残等级及护理依赖程度的评定。经本院要求，后浙江大学司法鉴定中心作出补充鉴定复函认为：原告邓桂根已构成七级残疾，其护理期限以60日为宜。
本院认为，原告邓桂根因病在被告红会医院住院治疗的事实清楚。邓桂根系葡萄膜炎患者，被告的诊疗过程基本符合一般诊疗规范，但存在对化脓性葡萄膜炎认识不够充分，诊断治疗不够及时，措施不够准确，未及早明确病原并给予合理有效的抗菌药物治疗，另被告部分医师对患者所患糖尿病未及时给予充分重视，故其诊疗行为与治疗结果存在因果关系，具有一定过错，故被告应承担相应的民事责任。但是，原告左眼球内容物剜出系患者本身疾病严重及年老体弱所致，据此，参照浙江大学司法鉴定中心的鉴定结论，本院酌情确定被告对原告承担30%的赔偿责任。原告要求被告予以赔偿的理由正当，本院予以支持。被告关于其医疗行为对患者所患疾病及后果不存在直接因果关系的辩称，理由不足，本院不予采信。
关于原告请求的赔偿项目及数额，本院经审核认为，一、医疗费1682.78元。根据本院认定的有效票据及双方当庭确认，本院予以支持。二、护理费5873.40元。原告的计算并无不当，本院予以支持。三、住院伙食补助费375元。被告对此无异议，本院予以支持。四、交通费。原告未提供相关正式票据，本院不予支持。五、营养费3000元。根据原告的伤情，本院对此予以支持。六、残疾赔偿金136272.40元。原告的计算并无不当，本院予以支持。七、精神损害抚慰金。被告的本次诊疗过错确实给原告在精神上造成极大的痛苦，结合本案当事人过错程度、患者晚期的生活质量受到严重影响等实际情况，本院酌情确定由被告赔偿精神损害抚慰金20000元。综上，原告因此产生的各项损失合计为167203.58元，由被告红会医院按30%的比例承担赔偿计50161.07元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：
一、被告杭州市红十字会医院于本判决生效后十五日内赔偿原告邓桂根医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失合计50161.07元。
二、驳回原告邓桂根的其它诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费764元，减半收取382元，由原告邓桂根负担160元，被告杭州市红十字会医院负担222元。鉴定费5000元（被告预付），由原告邓桂根负担3500元，被告杭州市红十字会医院负担1500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费764元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内未交纳的，按自动撤回上诉处理。（杭州市中级人民法院开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，账号：1202024409008802968）。
审判员 戴晓阳
二〇一二年五月二十五日
书记员 刘新玉