广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤18民终3000号上诉人（原审原告）：杨焕发，男，汉族。法定监护人：向容娣，女，汉族，系上诉人杨焕发母亲。委托代理人：黄金全，广东金亚律师事务所律师。上诉人（原审被告）：清远市人民医院。法定代表人：周海波，院长。委托代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。委托代理人：林英杰，清远市人民医院医务部职员。上诉人杨焕发因与上诉人清远市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服清远市清城区人民法院于2016年10月21日作出的（2014）清城法民四初字第340号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。杨焕发上诉请求：一、依法撤销清城区人民法院（2014）清城法民四初字第340号判决书，依法改判；二、本案的上诉费用由清远市人民医院承担。事实与理由：一、清远市人民医院前后两次提供的体温单内容明显不一，其中必有一假，依法应当推定清远市人民医院存在过错，但原审对病历真伪未作审查，属于认定事实不清，适用法律错误。根据《侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错，根据该条规定，只要有伪造、篡改或者销毁病历资料的，均推定医院存在过错。根据《医疗事故处理条例》的规定，体温单属于住院病历的一部分，对于一份真实客观的病历中，有且只能有一份连续的体温单，然而清远市人民医院却提供了两份内容不同的体温单，该两份体温单的问题不但在7月7日、7月8日记录的体温不一致，而且在于前一份体温单在骨科的记录是空白的，而另一份却是按正常的顺序做记录，其中必有一假。另外，从清远市人民医院提供的病历第200页中张*云的签名笔迹与第229页中张*云的签名笔迹是不同的，我们在多次庭审中提到清远市人民医院提供的病历第200页上面的时间顺序和重整的问题，以上可以说明清远市人民医院伪造病历。故伪造、篡改体温单构成了伪造、篡改病历资料。鉴于两份内容不一的体温单，只需日常经验即可判，但原审未作审查并依法作出处理，事实认定错误，适用法律错误。二、除体温单明确伪造外，清远市人民医院的部分病历资料内容存在明显矛盾或错误，院方亦不能作出合理解释的情况下，原审未能依法对该部分病历资料进行审核并作出相应的处理，并将全部病历资料作为鉴定材料，属于适用法律错误，程序违法。根据广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）第六点的规定，病历资料内容存在明显矛盾或错误的，应当由制作方作出合理解释，否则，依法应当承担不利结果。退一步，即便如清远市人民医院在庭审中承认的那种辩称是瑕疵病历，依法该部分病历资料也不能作为鉴定材料提交给鉴定机构作为鉴定依据进行鉴定。但原审法院将不仅不作审查，责令清远市人民医院作出合理解释，而且将全部资料提供给鉴定机构作为鉴定材料，与相关的法律规定明显不符合，程序上处理不当。三、原审认定我方承担70％的责任缺乏事实依据，明显不当。首先，南方医科大学司法鉴定中心的鉴定意见是建立在全部病历资料为真的基本上进行分析的，如前所述，由于本案中，部分病历资料明显属于伪造，另有部分病历资料的内容明显矛盾或错误，在未依法处理病历问题的情况下，该鉴定意见均为不真实性和不合法性的。其次，该鉴定意见为“清远市人民医院在对杨焕发的诊疗过程中存在过失，医方的过失与心跳骤停存在一定的因果关系。”该鉴定意见明确的是医方存在过错且与损害结果存在因果关系，并未明确参考度或责任度。在已确认医疗行为与损害后果之间存在因果关系的情况下，根据有关规定，医疗机构只有证明其医疗行为不具有100％的原因力才能减轻其责任，否则应当全部赔偿。退一步，如鉴定分析意见中指出的那样，心跳骤停的原因可能是脂肪栓塞或气道梗阻，该分析也进一步指出医院存在过早拔管，过量使用镇静剂，没有进行气道护理，这些也是导致气道梗阻发生的原因。因此，即便是根据该鉴定意见，院方也应该承担不低于50%的责任。故此，原审作出的责任认定无事实和法律依据。四、原审对交通费用、营养费、鉴定费用的处理不当。综上，杨焕发为维护自身合法权益，特向贵院提出上诉，恳请贵院查明事实的基础上依法判决。清远市人民医院辩称，一、关于体温单问题，我们不存在任何的伪造篡改。二、关于重整病历问题，重整病历的表述，符合医疗习惯性表述。三、关于张*云护士签名问题，该签名是真实的，如对方认为是伪造的，应当由对方举证，例如笔迹鉴定。四、关于心跳骤停问题，根据鉴定专家的分析，脂肪栓塞的可能性最大，而脂肪栓塞医院不存在过错。清远市人民医院上诉请求：1、请求依法撤销（2014）清城法民四初字第340号民事判决；2、请求法院依法改判，调整一审中的不合理部分；3、一审、二审诉讼费用均由杨焕发承担。事实与理由：一、本案一审事实认定错误，认定上诉人的过错参与度过高，依鉴定结论，应当承担轻微责任（10%），请求二审法院依法予以调整。本案涉及医疗损害责任纠纷，一审期间，法院委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定。鉴定结论认为清远市人民医院的诊疗行为存在一定过失，及过失有可能与心跳骤停的发生存在一定的因果关系。清远市人民医院认为该鉴定结论的认定是错误的，一审法院据此认定30%的责任是过高的，理由如下：（一）鉴定结论充分说明清远市人民医院诊疗行为的正当性。1、鉴定书中确认了病情的紧急性与危重性。杨焕发因高处坠落伤入院，入院后完善相关检查，予呼吸机辅助呼吸，抗休克治疗，包括补液、升压、输注血制品、护脑、催醒、抗感染、化痰等对症治疗，并请神经外科、骨科、泌尿外科等科室联合会诊。积极治疗后，患者神志好转，呼吸、心率、血压基本稳定。于2012年12月12日送手术室在气管全麻下行右股骨颈骨折、右股骨干骨折、右胫骨骨折、左腓骨骨折切开复位内固定术＋左胫骨骨折切开复位外固定术＋右髌骨骨折闭合复位内固定术＋右股骨髁骨牵引术，术程顺利，术后转重症监护治疗。2、鉴定结论中明确了诊断和治疗方案的正当性。南方医科大学司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》中明确：“医方根据患者伤情轻重缓急情况予以逐步处理治疗，入院后对患者整体治疗方案把握正确，诊治流程符合医疗常规，在稳定患者病情情况下予以转科治疗，对颅脑损伤的手术治疗得当、有效，在患者病情稳定及骨折治疗需要的情况下，予以行骨折内固定术，手术时机把握得当。”关于手术情况，《鉴定意见书》的分析认为：“医方术前对患者手术指征、手术风险及并发症情况进行了分析讨论，并与患者家属签订了手术知情同意书，术前患者有贫血情况，但并非手术禁忌症，针对贫血医方术前也予以纠正贫血，同时在术前予以交叉配血、备血，证明术前准备是充分的，选择的手术方式具有针对性；本案医方对患者一次性完成上述骨折手术是可行的，没有依据认为医方未行分期而一次性完成手术存在过错。”3、鉴定结论认可了抢救措施的及时性。杨焕发术程顺利，术后转ICU监护治疗。患者麻醉清醒后神志好转，血氧良好，血流动力学稳定，有自主呼吸及咳嗽反射，达到拔除气管导管指征，予拔除气管插管，拔管后杨焕发发音清晰，应答切题，杨焕发病情稳定，予保护重要脏器，稳定循环，护脑、护肝、护胃、止痛、预防血栓形成、持续右下肢骨牵引术及营养支持等治疗，并请脑科、高压氧科会诊协助治疗。以上陈述均证明术后对杨焕发的严密观察与及时处理。《鉴定意见书》对上述情况予以确认：“在整个ICU治疗期间，医方的整体治疗方案合乎临床治疗原则，具体措施基本没有违反一般的诊疗常规。”以此，说明清远市人民医院的抢救措施是正确及时的。综上，说明清远市人民医院诊疗行为规范，不存在过错。（二）鉴定结论中通过对杨焕发的心跳骤停原因分析，已充分说明是由于其自身疾病危重所导致，清远市人民医院不存在过错。鉴定结论中分析认为，无法对杨焕发心跳骤停的原因做出明确和唯一的判断，但最可能的原因包括脂肪栓塞综合征及气道梗阻。1、若系脂肪栓塞。脂肪栓塞是骨折的严重并发症，死亡率极高，临床难以早期发现，猝死率高，抢救成功率低。本案鉴定意见认为虽然临床表现不典型，但根据临床的发生情况，心跳骤停的原因是由于脂肪栓塞的可能性大。由于患者临床表现不典型，客观上难以及时确诊，因此不能认为清远市人民医院诊断错误及延迟诊治。2、若系气道梗阻。此假设缺乏相应的临床材料以证实，清远市人民医院已按常规诊疗对气管进行维护，且气道梗阻是难以预见和避免的术后并发症，故也不能以此认定清远市人民医院存在过错。（三）鉴定结论的过错参与度分析，应认定清远市人民医院的诊疗行为与杨焕发损害后果不存在因果关系，或仅承担轻微责任（10％至20%）。1、鉴定书中已明确，“外伤是导致并发症发生的直接原因和根本原因，对死亡后果负主要责任”。即清远市人民医院的诊疗行为在杨焕发损害后果中的过错参与度中，最多为次要责任（21％至40%）。2、鉴定书中进一步分析清远市人民医院诊疗行为，认为结合因果关系，仅需要考虑肺动脉栓塞和气管梗阻的两个因素。若系肺动脉栓塞（脂肪栓塞），鉴定书中已明确，“医疗行为与肺栓塞的发生并无因果关系。”即此可能性下，过错参与度为零。若系气管梗阻，鉴定书中认为“医方在患者骨折术后ICU监护治疗中对患者气道情况及气道风险未予以关注，拔管时机过早，拔管后又持续使用镇静药物处理”的说法没有依据。所以，清远市人民医院的诊疗行为与杨焕发损害后果应当不存在因果关系，或仅承担轻微责任：(21％至40%）÷2﹦（10％至20%）。二、一审判决中，对于赔偿项目的计算错误。一审法院关于后期护理费用的计算中，存在认定错误。护理期限应当给合病情进行认定，对于植物人状态的病例，由于医疗难度及生存期不确定，依司法实践，应当待实际发生后再另行主张此项费用，或至多暂予以支持五年的护理期限。一审法院直接按二十年的期限进行计算，存在错误。综上所述，一审法院对本案过错参与度认定存在错误，依鉴定结论，至多只应承担轻微责任（10%），及赔偿项目计算中的后续护理期限认定错误，请求法院查明事实，正确适用法律，依法予以调整。杨焕发辩称，我方的答辩意见与我方上诉状的意见一致。杨焕发向一审法院起诉请求：判令清远市人民医院向杨焕发赔偿医疗费、伤残赔偿金等各项损失合计3356533.41元[1、医疗费330733.14元、凭票；2、住院伙食补助费59300元（100元/天×593天，计算至2014年7月13日）；3、营养费60000元，其中遵医嘱购买白蛋白31000元；4、护理费79750元；5、伤残赔偿金661801元（33090.05元/年×20年）；6、误工费545067.67元（33090.05元/年÷360天×593天，暂计至2014年7月13日）；7、被抚养人生活费466041.60元（父亲杨*洪14年×24105.60元/年÷3人=112492.80元，母亲向群娣20年×24105.60元/年÷3人=160704元，女儿杨*慈16年×24105.60元/年÷2人=192844.80元）；8、后续护理费用1028300元（51415元/年×20年，参照居民服务业年工资标准）；9、住宿费17000元（340元/天×50天，珠江医院39天，省人医11天）；10、交通费5000元，酌情判决；11、鉴定费3540元，凭票；12、精神损害抚慰金100000元]。一审法院认定事实：2012年11月26日，杨焕发因从“高处坠落致伤全身多处伴昏迷2小时”由源潭卫生院救护车送到清远市人民医院就诊。入院诊断为“1、特重型开放性颅脑损伤；2、右侧肺挫伤、右侧第四肋骨折；3、右股骨闭合性骨折；左胫骨下段开放性骨折；4、全身多处软组织挫伤；5尿路损伤、肾挫伤、膀胱挫伤?6、吸入性肺炎”。杨焕发入院时APACHET系统评分为18分。2014年11月30日，清远市人民医院认为杨焕发病情稳定，神志好转，病情已渡过不属于病危病人，于是停止重症监护，将杨焕发转到脑科一区普通病房继续治疗。在脑科一区住院8天，病情进一步好转，杨焕发已神志清醒，表现为对答切题，正常进食。为治疗杨焕发的下肢骨折，2012年12月12日行“右股骨颈骨折、右股骨干骨折、右颈骨骨折、左胫腓骨骨折切开复位内固定、右髌骨折闭合复位内固定”手术。手术从12月12日11时开始，一直到19时左右结束。出手术室时，杨焕发神志仍清醒，随后清远市人民医院立即将杨焕发转入ICU一区，并向杨焕发家属下达病危通知。12月13日晚上23时05分，杨焕发心跳呼吸停止，意识丧失。虽然抢救后心跳呼吸得以恢复，但因意识没有恢复，故清远市人民医院要求杨焕发家属转送杨焕发到广州大医院进一步治疗。杨焕发家属遂于2012年12月24日将杨焕发转到南方医科大学珠江医院治疗，其医疗费经医保报销后个人负担部分为95529.11元。2013年1月31日至2013年3月7日，杨焕发转回清远市人民医院治疗。2013年3月7日至2013年3月27日杨焕发转至广东省人民医院治疗，其医疗费经医保报销后个人负担部分为52312.86元。后于2013年3月27日至2014年7月20日杨焕发再次转回清远市人民医院治疗。杨焕发在清远市人民医院治疗期间，分别于2012年12月24日支出医疗费102397.42元；2013年3月7日支出51148.27元；2013年12月30日支出33355.45元；2014年7月13日支出29263.86元；上述医疗费用共330651.52元。双方确认杨焕发住院天数为593天。清远市人民医院提出上述费用未减去原发性疾病的费用，但没有提供证据。杨焕发有父亲杨*洪，1948年11月8日出生（2016年1月11日去世）；母亲向容娣1954年2月18日出生；妻子陈*霞；女儿杨*慈2011年9月24日出生；均为非农业户口。杨焕发另有兄妹杨*峰、杨*莹。清远市人民医院提出杨焕发在提交法院缓交诉讼费申请书中其妹妹名杨*金，与杨焕发在庭审中陈述妹妹名杨*莹存在矛盾，在计算扶养费时应以四人计算。杨焕发则认为杨*金与杨*莹为同一人，但对此没有提供证据。杨焕发提供了其在住院期间支出的护理费票据共81021.20元，其中清远市人民医院出具收据13671.20元（每天为150元），个人出具收据67350元。杨焕发于2014年6月17日委托广东清正法医临床司法鉴定所对其伤残进行鉴定，该所于2014年7月9日作出鉴定结论：1、杨焕发的损伤评定为Ⅰ（一）级伤残；2、杨焕发需要完全护理依赖；3、杨焕发左胫骨外固定物、左腓骨、右股骨、髌骨，胫骨内固定物拆除必然发生的后期医疗费用经评估约需34000元。杨焕发因此用去鉴定费3540元。另一审法院委托南方医科大学司法鉴定中心对清远市人民医院的过错鉴定时杨焕发预付鉴定费13000元。清远市人民医院申请对杨焕发的伤残等级进行鉴定，清远市人民医院预付鉴定费5462元。诉讼期间，清远市人民医院预付了杨焕发50000元，双方同意在赔偿款中扣减。由于双方对清远市人民医院在诊疗过程中的医疗行为是否过失存在争议，对此一审法院委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心于2015年8月6日作出南方医大司法鉴定中心穗司鉴15010020201780号《鉴定意见书》：1、关于患者心跳骤停的原因。根据现有病历资料分析，无法对患者心跳骤停的原因作出明确和唯一性判断，最有可能的原因考虑如下：（1）脂肪栓塞综合症；（2）气道梗阻；（3）不支持心、脑因素所致心跳骤停；故患方提出的心肌缺血损伤引起心跳骤停，缺乏依据。实验室检查结果也不支持患方所述医方在12月12日检查肌红蛋白升高后未及时检测肌钙蛋白的情况。2、关于医方对患者颅脑外伤、骨折的处理。医方根据患者伤情轻重缓急情况予以逐步处理治疗，入院后对患者整体治疗方案把握正确，诊治流程符合医疗常规，在稳定患者病情情况下予以转科治疗，对颅脑损伤的手术治疗得当、有效，在患者病情稳定有骨折治疗需要的情况下，予以行骨折内固定术，手术时机把握得当。对骨折手术的处理。医方上述围手术期的处理，证明术前准备是充分的，选择的手术方式具有针对性，符合患者骨折的伤情和治疗需要。在临床上并没有相关规范和标准对多部位骨折必须分期手术和如何分期手术进行规定，而最主要是根据患者病情评估。对于本案，医方对患者一次性完成上述骨折手术是可行的，手术时间自12:05-18:55，在临床上也并不属于手术时间过长，没有依据认为医方未行分期而一次性完成手术存在过错。3、关于医方对患者骨折术后ICU的处理。12月12日12:05-18:55患者行多发骨折手术，术后转ICU监护治疗，转入后患者麻醉未醒，呼吸机辅助呼吸，于12月12日23:00停机拔管。治疗上予重症监护，预防感染，予保护重要脏器，稳定循环，护脑、护肝护胃、止痛、预防血栓形成、持续右下肢骨牵引及营养支持治疗。12月12日晚23:05患者突然出现呼吸心跳骤停，予心肺复苏掩救，患者心跳恢复，但是持续昏迷状态，治疗上持续予重症监护、抗感染、静滴白蛋白、催醒、脱水、护脑、护肝、护胃、止痛、预防血栓形成、冰袋降温、化痰、加强气道护理、持续右下肢骨牵引术及营养支持等治疗，并请脑科、高压氧科会诊协助治疗。在整个ICU治疗期间，医方的整体治疗方案合乎临床治疗原则，具体措施基本没有违反一般的诊疗常规。但本例患者因颅脑外伤，胸部创伤，存在术后气道护理难度增加的情况，对于这类患者应该善尽个性化治疗的高度关注义务，医方在患者术后当晚即予以停机拔管，拔管时间值得商榷，拔除气管插管后又于13日使用较多镇静药物：12月13日02：00医嘱给予氯丙嗪+异丙嗪注射液各25mgIm，18:10丙泊酚注射液30mg静注，18:30丙泊酚注射浪400mg，22:00丙泊酚注射液400mg静脉泵入,在无人工气道情况下持续镇静可因呼吸功能受限，咳嗽反射抑制而使得气道分泌物易发生潴留，而在危重症护理记录中也没有详细的气道护理情况记载，从13日02:40-23:05患者心跳骤停期间无吸痰处理记录。医方上述处理不能充分反应其在术后对患者气道情况及气道风险给予了充分关注，存在一定过失。在前述分析中，认为本案不能排除气道梗阻导致心跳骤停可能，而医方的上述处理欠妥，则有可能与患者23:05发生的心跳骤停存在一定的关联。4、关于病历书写问题。在手术知情同意书中显示手术方式，与病程记录及手术记录中描述的手术方式存在不一致，缺少“右股骨髁骨牵引术”，病历书写、记录不够准确，不规范，以致引起患者对手术知情告知的异议。对体温单的问题。医方提供的两份体温单中12月7日、8日的体温标记数值不一致，说明医方病历记录不准确，存在病历记录不规范的过失。对于患方提及的骨二区医嘱时间问题。医嘱内容记录时间混乱，缺乏连贯性，没有按照医嘱开具时间先后进行记录，仍存在病历书写不规范的行为。综上认为医方存在病历书写不规范的过失行为。5、关于医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系。患者因高坠致严重的颅脑外伤，下肢多发骨折，全身多发性软组织损伤，其外伤的严重程度巳构成并发症，甚至是致死性并发症发生的基础，又因严重外伤不得不接受手术治疗并承担相关并发症的风险，因此，外伤是导致并发症发生的直接原因和根本原因。对死亡后果负主要责任。该病人无论是死于肺动脉检塞还是气道梗阻所致的心跳骤停，抑或是两者皆有参与，均属于外伤后的并发症。该并发症不属于可以完全避免或可以提前预防的并发症。根据目前资料分析，对于心跳骤停的原因，无法做出唯一性判断，仅能做出可能性分析，考虑不排除有脂肪栓塞和气道梗阻两种可能性。其中肺动脉脂肪栓塞系外伤（骨折）直接相关的并发症，医方对患者骨折的诊疗并不存在过失行为，医疗行为与肺栓塞的发生并无因果关系。而气道梗阻也属于外科手术后ICU监护病人的并发症之一，该患者有颅脑外伤，有胸部创伤、肺挫伤、吸入性肺炎，存在呼吸道感染，存在气道梗阻发生的疾病基础，自身外伤因素系根本和主要因素，但考虑到医方在患者骨折术后ICU监护治疗中对患者气道情况及气道风险未予以充分关注，拔管时机过早，拔管后又持续使用镇静药物处理，存在一定过失，该过失可增加气道梗阻发生的风险，而使心跳骤停发生的风险提高。因此，医方的过失有可能与心跳骤停的发生存在一定的因果关系。医方病历书写不规范的过失行为与患者损害后果之间无因果关系。鉴定意见：清远市人民医院在对杨焕发的诊疗过程中存在过失，医方的过失有可能与心跳骤停的发生存在一定的因果关系。杨焕发对上述鉴定结论的合法性、关联性不予认可，但不要求重新进行鉴定。清远市人民医院对鉴定结论的真实性、合法性认可，但对关联性有异议。对杨焕发的伤残程度及护理依赖程度，清远市人民医院要求重新鉴定，经双方同意一审法院委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心于2016年7月15日作出南方医大司法鉴定中心穗司鉴16010020201463号《鉴定意见书》：杨焕发植物状态的伤残程度为Ⅰ（壹）级。目前杨焕发属完全护理依赖。杨焕发对上述鉴定结论的真实性、合法性和关联性均认可。清远市人民医院对鉴定结论的真实性、合法性认可，但对关联性有异议。一审庭审中，杨焕发变更部分诉讼请求，第5项伤残赔偿金为695144元（34757.20元/年×20年）；第6项误工费为56866.64元（34757.20元/年÷360天×589天，暂计至2014年7月8日）；第7项被扶养人生活费为402211.80元（父亲杨*洪3年×25673.10元/年÷3人=25673.10元，母亲向群娣20年×25673.10元/年÷3人=171154元，女儿杨*慈16年×25673.10元/年÷2人=205384.80元）；第8项后期护理费用为1259740元（62987元/年×20年）；第11项鉴定费为16540元；总共3082285.58元。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，结合杨焕发、清远市人民医院双方的诉辩、证据及庭审查明的事实，归纳本案的争议焦点是：杨焕发的起诉是否超过诉讼时效；清远市人民医院的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，清远市人民医院应承担的过错责任比例及赔偿责任。杨焕发的起诉是否超过诉讼时效问题。杨焕发在2012年11月26日到清远市人民医院治疗，至2012年12月12日进行手术后，一直住院治疗至2014年7月20日，其治疗具有连续性，且于2014年6月17日委托广东清正法医临床司法鉴定所鉴定为一级伤残，即杨焕发知道自己的权利受到侵害，并于2014年7月28日向一审法院提起诉讼，故杨焕发的起诉并未超过诉讼时效。对于清远市人民医院的过错责任问题，本案在一审审理过程中，杨焕发、清远市人民医院一致同意由一审法院委托南方医科大学司法鉴定中心对清远市人民医院在本案的诊疗行为是否存在过错进行了司法鉴定，该鉴定程序合法，鉴定内容完整、明确，针对涉案的医学专业问题，鉴定结论具有较强的证明力，虽然双方对鉴定结论持有异议，但一审法院对该鉴定意见予以确认和采信。根据南方医科大学司法鉴定中心的鉴定分析，杨焕发因从高处坠落致严重的颅脑外伤，下肢多发骨折，全身多发性软组织损伤，其外伤的严重程度巳构成并发症，甚至是致死性并发症发生的基础，又因严重外伤不得不接受手术治疗并承担相关并发症的风险，因此，外伤是导致并发症发生的直接原因和根本原因。对损害后果负主要责任。但对于心跳骤停的原因，考虑到医方在患者骨折术后ICU监护治疗中对患者气道情况及气道风险未予以充分关注，拔管时机过早，拔管后又持续使用镇静药物处理，存在一定过失，该过失可增加气道梗阻发生的风险，而使心跳骤停发生的风险提高。因此，医方的过失有可能与心跳骤停的发生存在一定的因果关系。据此，根据双方在上述认定中的责任，一审法院认定清远市人民医院的诊疗行为对杨焕发的损害后果存在过错，其过错责任比例为30%。对于清远市人民医院应承担的赔偿责任问题，结合杨焕发诉求的损失及证据，作如下认定：杨焕发请求医疗费330733.14元的问题。经核实，杨焕发提供了其总共支出的330651.52元医疗费发票，对此数额一审法院予以确认。至于清远市人民医院认为上述医疗费用没有扣减原发性疾病费用，但其没有提供证据，一审法院不予采纳。清远市人民医院按30%责任比例应赔偿杨焕发99195.46元（330651.52元×30%）。住院伙食补助费59300元的问题，杨焕发住院593天，参照2015年度国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天予以确定为59300元（100元/天×593天）；清远市人民医院按30%责任比例应赔偿杨焕发17790元（59300元×30%）。杨焕发请求营养费60000元的问题。根据病历中的长期医嘱单及临时医嘱单，均有使用白蛋白的记载，但杨焕发对支出的费用没有提供证据，无法确定其数额，故对杨焕发此项请求，一审法院不予支持。杨焕发请求住院期间护理费79750元的问题。根据杨焕发的病情，确实需要进行护理。杨焕发提供了其住院期间支付护理费的票据，其中清远市人民医院出具的服务费收据显示每天为150元，以杨焕发住院593天计为88950元（593天×150元），现杨焕发请求79750元，一审法院予以支持。清远市人民医院按30%责任比例应赔偿杨焕发23925元（79750元×30%）。杨焕发请求伤残赔偿金695144元的问题。杨焕发经鉴定为一级伤残，按照2015度城镇居民人均可支配收入30192.90元/年标准计算，自定残之日起按二十年计算为603858元（30192.90元/年×20年）；清远市人民医院按30%责任比例应赔偿杨焕发181157.40元（603858元×30%）。杨焕发请求误工费56866.64元的问题。杨焕发没有提供其受损害前的工作证明，对杨焕发请求的误工费参照2015年度城镇居民人均可支配收入30192.90元/年标准计算为49398.94元（30192.90元/年÷360天×589天，计至2014年7月8日杨焕发自行定残前一天）。清远市人民医院按30%责任比例应赔偿杨焕发14819.68元（49398.94元×30%）。杨焕发请求被扶养人生活费402211.80元的问题。参照2015年度城镇居民人均消费性支出22171.90元/年计算。杨焕发自述有兄妹三人，但杨焕发没有提供杨*金与杨*莹同一人，故应以四人计算。2014年6月17日，杨焕发首次鉴定为一级伤残，属完全护理依赖时，杨焕发的母亲60岁4月，杨焕发应负担其生活费为110859.50元（20年×22171.90元/年÷4人）。女儿杨*慈2周岁零9个月，还有183个月至十八周岁，杨焕发应负担杨*慈生活费为169060.74元（22171.90元/12个月×183个月/2人）；上述二个被扶养人生活费共279920.24元。清远市人民医院按30%责任比例应赔偿杨焕发83976.07元（279920.24元×30%）。杨焕发请求后期护理费用1259740元的问题。杨焕发被鉴定为植物状态的伤残程度为Ⅰ（壹）级，属完全护理依赖。根据其年龄状况等确定护理期限为二十年，参照2015年度居民服务业的劳务报酬的工资标准58431元/年计算为1168620元（58431元/年×20年）。清远市人民医院按30%责任比例应赔偿杨焕发350586元（1168620元×30%）。杨焕发请求住宿费17000元的问题。由于杨焕发在南方医科大学珠江医院及广东省人民医院治疗期间，均在医院住院治疗，无需要在外住宿，故对杨焕发此请求，一审法院不予支持。杨焕发请求的交通费5000元的问题，由于杨焕发对此项请求没有提供交通费用的票据，故一审法院不予支持。杨焕发请求鉴定费16540元的问题。杨焕发为诉讼主张而自行委托支付的鉴定3540元，应纳入本案进行分担。根据本案支出的鉴定费用共22002元[13000元(杨焕发预付)+3540元(杨焕发预付)+5462元(清远市人民医院预付)]。清远市人民医院按30%责任比例应赔偿杨焕发6600元（22002元×30%）。清远市人民医院预付了5462元，尚应支付杨焕发1138元（6600元-5462元）。杨焕发请求精神损害抚慰金100000元的问题。杨焕发主张的金额过高，结合双方在本案中的责任及本地生活水平，一审法院酌情确定20000元。综上清远市人民医院应赔偿杨焕发共792587.61元（99195.46元+17790元+23925元+181157.40元+14819.68元+83976.07元+350586元+1138元+20000元），扣减清远市人民医院预付的50000元后，清远市人民医院应向杨焕发支付赔偿款为742587.61元（792587.61元-50000元）。对于杨焕发要求清远市人民医院支付赔偿款3082285.58元的诉讼请求，一审法院仅予以部分支持。为此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，于2016年10月21日作出判决：一、清远市人民医院在本判决生效之日起10日内向杨焕发支付赔偿款742587.61元；二、驳回杨焕发的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费31458元，鉴定费22002元，由杨焕发负担受理费19733元，鉴定费15400元；清远市人民医院负担受理费11725元、鉴定费6600元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明的事实基本属实，本院予以确认。本院认为,本案系医疗损害责任纠纷，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕杨焕发、清远市人民医院上诉请求的范围进行审理。结合本案双方当事人的诉辩意见、证据以及庭审查明的事实，本案二审的争议焦点是：一、清远市人民医院所提供鉴定的病历资料是否存在伪造、篡改的问题；二、南方医科大学司法鉴定中心穗司鉴15010020201780号鉴定意见是否可以采信；三、清远市人民医院对其诊疗行为应承担的过错责任比例及赔偿责任。一、关于清远市人民医院所提供鉴定的病历资料是否存在伪造、篡改的问题。针对杨焕发上诉中所提出的该问题，未有证据证明清远市人民医院提供鉴定的病历材料存在伪造、篡改情况，虽然病历材料是重整病历，但符合医疗习惯性；依据医疗损害责任纠纷举证责任分配原则，杨焕发应对清远市人民医院存在伪造、篡改病历资料的事实提供证据予以证明，否则应承担举证不能的法律后果。据此，一审法院参考南方医科大学司法鉴定中心穗司鉴15010020201780号《鉴定意见书》中对病历书写问题认定为医方存在病历书写不规范的过失行为的鉴定意见，所作出的一审判决并无不当，本院予以认可。二、关于南方医科大学司法鉴定中心穗司鉴15010020201780号鉴定意见是否可以采信问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”的规定，杨焕发对本案司法鉴定意见不服，应向法院提供足以反驳的证据，但其并未提供相应证据予以反驳。另根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应审查是否具备下列内容：（一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据及使用的科学技术手段;(四)对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章”的规定，受案法院应按上述规定对鉴定意见进行审查，确定鉴定人出具的鉴定意见书是否具有证据证明力。本案中，南方医科大学司法鉴定中心具有广东省司法厅颁发的《司法鉴定许可证》，具备司法鉴定人的鉴定资格，其所出具的鉴定意见书内容完整详实、鉴定结论明确，该鉴定意见书是可信的，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定。因此，一审法院予以采信并无不当，本院予以认可。三、关于清远市人民医院对其诊疗行为应承担的过错责任比例及赔偿责任问题。一审法院参考南方医科大学司法鉴定中心穗司鉴15010020201780号鉴定意见，认为作为医疗机构的清远市人民医院，其医务人员应根据杨焕发的伤情判断其存在气道梗阻发生的疾病基础，在杨焕发骨折术后ICU监护治疗中应提高对其气道情况及气道风险的关注程度，清远市人民医院拔管时机过早及拔管后又持续使用镇静药物处理的诊疗行为，存在一定过失，该过失可增加气道梗阻发生的风险，使心跳骤停发生的风险提高。因此，清远市人民医院的过失有可能与心跳骤停的发生存在一定的因果关系，但考虑到杨焕发的损害后果并非全部由清远市人民医院的诊疗行为造成，其自身的外伤是导致并发症发生的直接原因和根本原因，故一审法院认定由清远市人民医院承担30%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。二审期间，杨焕发、清远市人民医院均未向法庭提供新证据，本院认为一审法院结合杨焕发的损失及证据作出的赔偿责任认定并无不当，应予维持。针对杨焕发认为一审判决中交通费、营养费、鉴定费赔偿处理不当的问题：对此，根据《医疗事故处理条例》第五十条第（九）项规定：“交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付”。对交通费的认定，因杨焕发没有提交相应交通费票据予以证实，一审法院不予支持并无不当，本院予以维持。对营养费的认定，一审法院认为虽然杨焕发病历中的长期医嘱及临时医嘱均有使用白蛋白的记载，但因杨焕发对此项支出没有提供证据、无法确定其数额而不予支持并无不当，本院予以维持。对鉴定费的认定，一审法院根据清远市人民医院的过错责任比例确定赔付金额并无不当，本院予以维持。针对清远市人民医院对一审判决中后期护理费赔偿处理不当的问题，根据《最高人民法院》第二十一条第三款关于“受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”的规定，本案中，杨焕发被鉴定为植物状态的伤残程度I（壹）级，属于完全护理依赖，一审法院根据杨焕发的伤残程度、年龄状况等因素确定护理期限为二十年，该认定充分考虑杨焕发后期护理需要，并无不当，本院予以维持。综上所述，杨焕发、清远市人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费62916元，由上诉人杨焕发负担31458元，由上诉人清远市人民医院负担31458元。本判决为终审判决。审判长  谢伟诚审判员  赖广鑫审判员  刘永戈二〇一七年四月十一日书记员  潘昌浩附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。