上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）徐民一（民）初字第3566号
原告张芃芃。
委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告宁波市医疗中心李惠利医院，住所地浙江省宁波市江东区兴宁路**号。
法定代表人周建庆，院长。
委托代理人戴闽晔。
委托代理人王跃辉。
被告复旦大学附属肿瘤医院，住所地上海市东安路***号。
法定代表人郭小毛，院长。
委托代理人束学安，上海市康正律师事务所律师。
原告张芃芃诉被告宁波市医疗中心李惠利医院（以下简称李惠利医院）、被告复旦大学附属肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年5月9日立案受理。因被告李惠利医院提出管辖异议，本院于2013年5月9日裁定驳回其异议，被告李惠利医院提起上诉，上海市第一中级人民法院于2013年6月7日裁定驳回上诉，维持原裁定。本院于2013年7月12日委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，并于2014年1月21日委托上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所对张芃芃所需休息、营养、护理期限及后续护理依赖、医疗依赖进行了鉴定。本案依法适用简易程序，于2014年6月24日公开开庭进行了审理。原告张芃芃及其委托代理人孙乐民，被告李惠利医院委托代理人戴闽晔、王跃辉，被告肿瘤医院委托代理人束学安到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告张芃芃诉称，原告于2011年发现双侧颈部稍粗，故至被告李惠利医院就诊，B超提示：双侧甲状腺多发结节，双侧颈部探及淋巴结声像。被告李惠利医院告知原告可保守治疗，原告遂至宁波中医院保守治疗。2012年5月11日原告自觉肿块增大，再次至被告李惠利医院就诊，被告认为需要手术治疗。2012年5月14日原告入住被告李惠利医院，于5月16日行左侧甲状腺全切＋右侧甲状腺次全切除术。原告术后第二天出现手抽筋、脸部及手均发麻，经查，血钙1.61mmol／L。5月17日、18日，被告给予葡萄糖酸钙，并让原告服用罗盖全、盖天力、优甲乐。原告于5月18日出院。5月23日病理示：（左侧甲状腺）结节状甲状腺肿，伴纤维化及泡沫细胞反应，并见甲状旁腺组织1颗，（右侧甲状腺）结节性甲状腺肿。原告出院后继续服用罗盖全、盖天力、优甲乐。6月8日、8月23日，被告李惠利医院为原告测甲状旁腺素，均为0。2013年1月30日，原告因全身无力至被告肿瘤医院就诊，被告未对原告做检查，即开具罗盖全一盒，原告在途中发生抽搐，病情加重。原告目前手脚无力、肌肉跳动、易抽筋、胳膊麻木、肌肉痛、心慌等多种症状，每天均需服用多种药物。原告认为，被告李惠利医院手术失误造成原告甲减及甲状旁腺功能完全损伤，被告肿瘤医院未及时查血钙，未及时治疗，导致原告病情加重，两被告在诊疗过程中缺乏责任心，违反诊疗规范，造成原告现有损害，故起诉要求两被告共同赔偿医疗费9，981.11元、残疾赔偿金825，076.50元、误工费84，000元、护理费9，382元、营养费2，400元、住宿费1，309元、交通费4，118元、鉴定费10，000元、律师费20，000元、后续治疗费192，000元、护理费（依赖）288，000元、精神损害抚慰金50，000元。
被告李惠利医院辩称，被告不同意承担赔偿责任。被告认为，原告疾病具备手术指症，被告术前告知过原告甲状腺全切的并发症。甲状旁腺缺失主要会导致血钙低下，目前原告可通过口服钙剂恢复正常，原告近两年未住院治疗，其情况会日益缓解。对于原告的具体诉请，原告至被告处的住院费用系治疗原发疾病，被告不应承担该费用；与血钙检查和药物无关的医疗费，均与本案纠纷无关；就原告疾病而言，原告至上海就诊无必要，原告已聘请律师，故原告不必每次亲自往返上海、宁波进行诉讼、鉴定等事宜，另原告提供的交通费票据有连号情况，故被告对原告主张的交通费不予认可；住宿费应当按照出差人员的住宿标准计算；根据鉴定费发票确定鉴定费用，且该费用并不应该全部由被告承担；甲状旁腺缺失导致的血钙低下，原告可通过口服钙剂恢复，工作能力不会完全丧失，且是否丧失劳动能力应当通过鉴定确定，故被告不认可被扶养人生活费；原告主张残疾赔偿金、精神损害抚慰金并无依据，被告不予认可；原告主张误工费应当提供纳税证明，且休息期限应当计算至定残前一日，应为19.5个月；被告对护理费、营养费无异议；后续治疗费、护理费尚未发生，无法确定损失，故应当等实际发生后再处理；原告自行选择聘请律师，该费用并非必然发生的，与本案无因果关系，故被告不予认可。
被告肿瘤医院辩称，两被告的诊疗行为各自独立，不存在共同侵权赔偿的依据。经医学会鉴定，肿瘤医院不存在过错，故不同意承担赔偿责任。对原告具体诉请，被告认为，原告可通过药物补钙弥补甲状旁腺功能，结合原告工作性质，原告无证据证明其丧失劳动能力，故被告不认可原告主张的被扶养人生活费；对于后续护理依赖，应当待实际发生损失后再行处理。
经审理查明，2012年5月14日原告因“发现双侧甲状腺结节1年余”入住被告李惠利医院。据住院病案记载：患者1年多前无意间发现双侧颈部稍粗，容易情绪激动。查颈部超声检查提示“双侧甲状腺多发结节，双侧颈部探及淋巴结声像”，予以口服药保守治疗。自觉肿块较前增大，近来患者复查颈部超声检查提示“甲状腺肿大伴实性及囊实混合性结节（部分伴钙化），双侧颈部淋巴结肿大”，查T3、T4无异常，给予中医调理，肿块未见明显变化。寻求手术治疗。专科检查：双侧颈部触及多个淋巴结肿大，大者约1.5×0.5cm大小，质韧，无粘连，无融合。左侧甲状腺区可扪及3.0×1.0cm包块，质软，表面光滑，边界欠清，无压痛，随吞咽运动上下活动，右侧甲状腺区可扪及2.5×1.0cm包块，质软，表面光滑，边界清，无压痛，随吞咽运动上下活动，双侧甲状腺未闻及血管杂音，无手、舌震颤。入院后诊断：双侧甲状腺结节。5月15日超声检查提示：双侧甲状腺多发结节伴部分囊性变，左侧甲状腺低回声实性占位。查甲状腺功能结果提示均正常。5月16日在全麻下行左侧甲状腺全切＋右侧甲状腺次全切除。术中冰冻病理发现左侧表面有1颗甲状旁腺。最终病理提示：（左侧甲状腺）结节性甲状腺肿，伴纤维化及泡沫细胞反应，并见甲状旁腺组织1颗。（右侧甲状腺）结节性甲状腺肿。术后予以创腔引流、抗感染治疗。5月17日原告诉上肢麻木，查血钙1.61mmol／L（参考值2.08～2.60mmol／L）。予以静脉推注葡萄糖酸钙，口服优甲乐、盖天力等处理。当日拔除引流管。5月18日原告诉上肢麻木较前缓解，被告考虑一过性低钙血症，再次静脉推注葡萄糖酸钙。原告于5月18日出院，医嘱继续口服甲状腺素片及钙片。
原告出院后在被告李惠利医院门诊随访。随访期间测甲状旁腺素均为0。原告加服阿法骨化醇、钙尔奇D片、葡萄糖酸钙片等。
2013年1月30日原告至被告肿瘤医院头颈外科门诊，诉双侧甲状腺术后手脚发麻，经检查一般情况可，予以调整药量，配罗盖全一盒。
原告认为两被告在对其疾病的诊疗过程中存在过错，造成原告人身损害，故提起本案诉讼。
本院委托上海市医学会对本案医疗纠纷进行医疗损害鉴定，该会出具沪医损鉴（2013）271-1号鉴定意见书，分析认为：1、诊断问题：依据现有送鉴病历资料，患者术前B超提示双侧甲状腺肿伴沙粒样钙化及淋巴结肿大，其甲状腺肿的诊断无误。2、治疗方面：医方术中冰冻病理检查证实患者双侧多发结节性甲状腺肿为良性病变，并已发现有甲状旁腺组织被切除，依此判断医方的手术范围过大，同时没有充分认识到手术致甲状旁腺缺失的严重性，不熟悉甲状腺全切除手术中保护甲状旁腺的处理规范。3、目前状况：患者术后出现低血钙症状，出院后多次复查甲状旁腺激素为零，表明甲状旁腺功能完全丧失，需要终身药物依赖。4、因果关联：医方的手术方式选择及术中处置不当的医疗过失，是造成患者目前状况的主要原因。手术本身具有一定风险，术后病理仅发现1枚甲状旁腺，不排除患者有甲状旁腺的先天异常。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、李惠利医院在医疗活动中存在术式选择和术中处置不当的医疗过错，与患者张芃芃目前的状况存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者张芃芃目前的人身损害等级为二级丙等，对应四级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为：主要责任。上海市医学会出具沪医损鉴（2013）271-2号鉴定意见书，分析认为：1、诊疗方面：医方对其甲状腺术后甲状旁腺功能低下诊断明确，给予补钙的治疗措施，符合医疗常规。2、因果关系：患者目前的低血钙症状，系在外院手术后甲状旁腺缺失引起的状况，与肿瘤医院的诊疗行为没有相关性。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。为上述鉴定，原告支付鉴定费7，000元。
本院委托上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所对原告所需休息、营养、护理期限及后续护理依赖、医疗依赖进行鉴定。鉴定意见为：被鉴定人张芃芃之损伤酌情给予休息期至定残日前一日、营养期60日、护理期60日。被鉴定人张芃芃之上述损伤，需要进行后续医疗，存在医疗依赖，仅需间歇性的护理依赖，赔偿时应考虑其费用。原告支付鉴定费3，000元。
对上述鉴定意见，原告不认可沪医损鉴（2013）271-1号鉴定意见书认定的被告李惠利医院承担主要责任，原告认为，被告手术选择方式不当、处置不当，对原告原发疾也需要承担责任，故被告李惠利医院应当承担全部责任。原告不认可沪医损鉴（2013）271-2号鉴定意见书，原告认为被告肿瘤医院未予原告住院治疗存在过错。原告对上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所鉴定意见书无异议。
对上述鉴定意见，被告李惠利医院对沪医损鉴（2013）271-1号鉴定意见书不予认可，被告认为，被告为原告实施左侧甲状腺全切，右侧甲状腺次全切，鉴定意见“甲状腺全切除手术”表述不当，此外，被告选择的手术方式不属于范围过大；根据《医疗事故分级标准》，二级丙等医疗事故对应的是双侧甲状旁腺全缺失，由于术后病理仅发现一枚甲状旁腺，非双侧甲状旁腺全缺失，故本病例不适用该事故等级；人体一般有4枚甲状旁腺，甲状腺肿大后，甲状旁腺可能夹杂在患病组织中，手术切除时，可能带出一枚甲状旁腺，该情况是肉眼难以辨别的，之后病理科通过显微镜才清楚看到；本病例中，术后病理示仅切除一枚甲状旁腺，现原告甲状旁腺功能全部丧失，故可认为原告甲状旁腺有先天异常；由于手术本身具有一定风险，原告自身存在先天异常，故被告不应当承担主要责任。被告李惠利医院对上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所鉴定意见书无异议。
对上述鉴定意见，被告肿瘤医院对沪医损鉴（2013）271-2号鉴定意见书、上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所鉴定意见书均无异议。
另查明，原告需要长期服用钙尔奇D（碳酸钙D3片）、罗盖全（骨化三醇胶丸）、优甲乐（左甲状腺素钠片），目前每日服用钙尔奇D2粒、罗盖全4粒、优甲乐1.75粒。
再查明，原告系浙江省宁波市非农业家庭户。原告与丈夫何军之子何润一，于2009年4月27日出生。
宁波市江东奥思特房地产投资咨询有限公司于2014年5月5日出具误工证明，证明原告2010年5月入职，2012年5月16日因病手术，请假至今，每月扣发3，500元。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票，外购药发票、交通费发票、住宿费发票、律师费发票、鉴定费发票及收据、户口簿、出生医学证明、误工证明、营业执照、劳动合同、药物包装（钙尔奇D、罗盖全、优甲乐），被告李惠利医院提供的病史，另有上海市医学会医疗损害鉴定意见书、上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。针对被告李惠利医院，上海市医学会的鉴定意见书充分分析了原告疾病情况，被告李惠利医院的手术方案选择及术中处置情况，导致原告现有状况的原因，故认定人身损害等级为二级丙等，被告李惠利医院承担主要责任，针对被告肿瘤医院，上海市医学会鉴定意见书分析认为被告肿瘤医院对原告疾病诊断正确，给予的医疗措施符合医疗常规，原告低血钙症状与被告肿瘤医院的诊疗行为无关，故认定被告肿瘤医院未对原告人身造成医院损害，上述两份意见依据客观充分，原告及被告李惠利医院虽各有异议，但均未能提供充分依据反驳鉴定意见，故对其异议本院不予认同，对鉴定意见，本院予以采信。原告主张被告肿瘤医院承担共同赔偿责任，无事实根据与法律依据，本院不予支持。本院根据被告李惠利医院的责任程度，判令其承担80%的赔偿份额。
本院对于被告李惠利医院应当承担的损害赔偿范围确定如下：对于医疗费，被告李惠利医院仅认可与血钙有关的检查和药物，认为其余医疗费与其无关，本院认为，被告手术方式选择有过失、范围过大，该过错可能与原告术后需要长期服用优甲乐及服用的优甲乐剂量有一定关系，故对被告李惠利医院的意见本院不予认同，原告主张的医疗费有票据证明，本院对其该诉请予以确认；原告提供了劳动合同、营业执照、误工证明，根据其从事的工作，其主张误工费3，500元／月尚属合理，本院酌情予以确认，本院根据鉴定意见给予的休息期限，确认误工费80，500元；被告李惠利医院对原告主张的护理费、营养费无异议，对原告该两项诉请，本院予以确认；对于残疾赔偿金，原告构成四级伤残，残疾赔偿金为613，914元，因原告伤残等级较高及后续存在医疗、护理依赖，对其劳动能力存在较大影响，本院根据其伤残情况，酌情确认其劳动能力丧失80%，另根据原告定残时被扶养人的年龄及扶养义务人数，确认被扶养人生活费147，344元（计算年限为13年零1个月，比例为80%），该费用计入残疾赔偿金项下；考虑到原告处理本案纠纷需要，本院酌情确认住宿费1，000元、交通费3，500元；对于后续治疗费，虽然原告存在药物依赖，并提供了目前服药费用的证据，但后续治疗存在不确定性，故对后续治疗费本院不予处理，原告可待相关费用实际发生后再行主张；对于护理费（依赖），考虑到原告存在间歇性护理依赖，本院酌情按照500元／月的标准，计算20年，计120，000元；本院酌情确认精神损害抚慰金30，000元；本院酌情确认律师费10，000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告宁波市医疗中心李惠利医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张芃芃医疗费9，981.11元、残疾赔偿金761，258元、误工费80，500元、护理费9，382元、营养费2，400元、住宿费1，000元、交通费3，500元、律师费10，000元、护理费（依赖）120，000元、精神损害抚慰金30，000元，共计1，028，021.11元的80%计822，416.89元；
二、驳回原告张芃芃要求被告复旦大学附属肿瘤医院承担共同赔偿责任的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费16，448元，减半收取计8，224元，鉴定费10，000元，共计18，224元（原告已交10，000元），由原告张芃芃负担2，224元，被告宁波市医疗中心李惠利医院负担16，000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年六月三十日
书 记 员 王朝莹
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。