北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京03民终8265号
上诉人（原审原告）：熊俊，男，1985年2月20日生。
委托诉讼代理人：张天雨，北京至普律师事务所律师。
委托诉讼代理人：侯彩军，北京至普律师事务所实习律师。
上诉人（原审原告）：王琪，女，1985年11月19日生。
委托诉讼代理人：张天雨，北京至普律师事务所律师。
委托诉讼代理人：侯彩军，北京至普律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京妇产医院，住所地北京市朝阳区姚家园路***号。
法定代表人严松彪，院长。
委托诉讼代理人：齐茜倩，女，1987年8月10日出生。
委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人熊俊、王琪因与被上诉人首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称北京妇产医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第14367号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月7日受理后，依法组成合议庭，开庭进行审理。上诉人熊俊、王琪及其委托诉讼代理人张天雨、侯彩军，被上诉人北京妇产医院委托诉讼代理人齐茜倩、聂学到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
熊俊、王琪上诉请求：1.撤销原审判决，改判支持熊俊、王琪原审全部诉讼请求；2.本案诉讼费由北京妇产医院负担。事实和理由主要为：1.熊俊、王琪对于北京妇产医院提交的医患协调接待记录中记载的离开医院时熊俊、王琪之子的状况不认可，一审法院认定事实不清。2.一审法院对于未进行尸检的责任由熊俊、王琪承担，明显违背事实认定错误。3.一审法院违反法定程序，忽视熊俊、王琪对于北京通达首诚司法鉴定咨询函回函的意见，作出错误判决。4.针对北京妇产医院一方一直强调的第一时间救治等行为，一审法院忽视熊俊、王琪提交的证据及证词。综上要求改判支持熊俊、王琪原审全部诉讼请求。
北京妇产医院辩称，同意一审判决，不同意熊俊、王琪的上诉请求。
熊俊、王琪向一审法院起诉请求北京妇产医院赔偿：1.医疗费7581.45元，系2015年1月30日至2015年1月31日期间，孩子在北京妇产医院住院1天花费的费用；2.误工费31250元，熊俊是北京浪淘海阔网络科技有限公司的员工，自孩子2015年1月30日出生至2015年3月2日给孩子办理完丧葬事宜期间，熊俊无法上班产生误工损失，2015年2月，熊俊的月薪为25000元，加上奖金6250元，产生的误工损失共计31250元；3.护理费150元，系孩子在北京妇产医院住院1天发生的护理费损失，我们按护理行业的工资标准每天150元主张；4.交通费1000元，孩子因治疗疾病产生交通费损失，其中加油费550元，停车费20元，其余数额请法院酌定，但我们主张1000元的交通费损失；5.住宿费1000元，系孩子同母亲王琪在北京妇产医院住院期间，熊俊一直陪护孩子，由此产生住宿费损失1000元；6.住院伙食补助费100元，我们按照每天100元的标准主张1天（2015年1月30日至2015年1月31日在北京妇产医院住院1天）；7.营养费60元，按照每天60元的标准，主张1天（2015年1月30日至2015年1月31日在北京妇产医院住院1天）；8.丧葬费38770元，我们按照2014年度北京市职工年平均工资77560元乘以6个月，计算得出；9.死亡赔偿金1057180元，孩子死亡时不到一岁，按照2015年度北京市城镇居民人均可支配性收入52859元计算20年得出；10.复印费66元，系熊俊、王琪为了给孩子看病，四处就医，需要复印北京妇产医院的病历花费的复印费。以上费用总计1137157.45元，要求北京妇产医院按照20%的责任比例进行赔偿，共计227431.49元，再加上精神损害抚慰金5万元，要求北京妇产医院赔偿277431.49元。
一审法院认定事实：熊俊、王琪系夫妻关系。本案患儿系熊俊、王琪所生之子，未办理户籍登记。2015年1月29日，王琪因停经41+周，无产兆入住北京妇产医院，2015年1月30日行剖宫产术，新生儿出现重度窒息、失血性休克。2015年1月31日，新生儿办理了出院手续，但一直随母亲王琪居住在北京妇产医院。2015年2月3日，王琪办理了出院手续，直到2015年2月10日，新生儿随母亲王琪离开医院。2015年2月25日，患儿死亡，未做尸检。
本案审理过程中，经双方当事人同意，法院委托北京通达首诚司法鉴定所就下列事项进行鉴定：北京妇产医院的医疗行为有无过错，如有过错与熊俊、王琪之子死亡之间有无因果关系及责任程度。2015年11月16日北京通达首诚司法鉴定所出具京通首[2015]临床鉴字第516号《法医临床鉴定意见书》，其中四、分析说明部分为：
根据提供的病历资料、双方的陈述观点，聘请相关专业专家的会诊意见，现就法院委托事项的相关问题分析说明如下：
1、2015年1月29日被鉴定人王琪因停经41+周，无先兆收治医方。入院后医方经核对孕周无误，无明显产兆宜适时终止妊娠。医方综合了被鉴定人的状况，估胎儿3600g，可经阴道试产。1月30日08:40主任查房查体时宫颈评分3分，医方决定予以欣普贝生促宫颈成熟，医方的医疗行为符合产科诊疗常规。
2、1月30日11：20病程记录患者胎心监护提示：频发晚期减速，自诉阴道流液......立即取出欣普贝生一枚，查病人宫颈质软，近消宫口开大lcm，先露S-2，血性羊水。考虑胎盘早剥可能性大，已存在胎儿窘迫，决定即刻行子宫下段剖宫产术，医方的医疗行为符合诊疗常规。
3、1月30日11点患者诉腹部发紧，再次胎心监护时出现频发的晚期减速（11：02）最低90次／分，考虑胎盘早剥可能性大，经再次评估，立即术前准备，至胎儿娩出11：43分，期间41分钟，胎儿缺血缺氧时间过长，医方应尽早结束分娩，医方的医疗行为，存在不足。
4、胎盘胎膜自然娩出完整，为帆状胎盘，可见脐血管附着于胎膜上，其中一根血管撕裂......病理诊断符合帆状胎盘前置血管破裂。帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐带血管如船帆缆绳样通过羊膜及绒毛膜之间进入胎盘者，称为帆状胎盘。如血管经宫颈内口位于胎先露前方时，为合并前置血管，属脐带发育异常。一旦此血管受压或破裂可使胎儿迅速出现急性胎儿窘迫，缺血缺氧，前置血管破裂有极高的胎儿或新生儿死亡率。帆状胎盘合并前置血管的发生率很低，产前难以诊断，如产前或产时估计到帆状胎盘的可能，其处理仍为迅速行剖宫产终止妊娠。本例医方按胎盘早剥即行剖宫产术，符合治疗原则。
综上，目前的医疗技术难以在产前做出帆状胎盘的明确诊断。医方考虑胎盘早剥即行剖宫产术，符合治疗原则。但医方在30日11点患者诉腹部发紧，再次胎心监护时出现频发的晚期减速最低90次／分，应尽早结束分娩，其胎儿娩出时间为41分钟，致使胎儿缺血缺氧时间过长，医方的医疗行为可能在新生儿已出现重度窒息、失血性休克的情况下会产生不利因素。
五、鉴定意见：
1、被鉴定人王琪自身存在帆状胎盘，目前的医疗技术难以在产前做出明确诊断。
2、北京妇产医院在30日11：02再次胎心监护时出现频发的晚期减速，应尽早结束分娩，医方的医疗行为可能在新生儿已出现重度窒息、失血性休克的情况下会产生不利因素。建议医方承担轻微责任。
鉴定意见作出后，熊俊、王琪认可鉴定意见第2条，但不认可鉴定意见第1条，认为帆状胎盘可以在产前筛查和生产之前检查出来，特别是在王琪有异常情况时，北京妇产医院没有进一步检查，导致没有发现帆状胎盘的情况，最终导致患儿死亡，因此，北京妇产医院应当承担次要责任。北京妇产医院认可鉴定意见的真实性，但认为鉴定机构认定医方的医疗行为只是存在不足，而不是过错，且该不足也仅仅是与患儿的重度窒息和失血性休克有因果关系，承担轻微责任，而不是对死亡承担轻微责任，故医方的过错医疗行为与孩子死亡之间没有因果关系，熊俊、王琪没有完成举证责任，其诉讼请求应当予以驳回。
法院向北京通达首诚司法鉴定所发送咨询函，询问：1、就因果关系问题，鉴定意见第2项所述医方的过错医疗行为是与患儿的重度窒息、失血性休克之间存在因果关还是与患儿死亡之间存在因果关系？如果是与患儿的重度窒息、失血性休克之间存在因果关系，那么医方的过错医疗行为与患儿死亡之间是否存在因果关系？如果存在，责任比例为多少？
2、就责任程度问题，鉴定意见第2项所述建议医方承担轻微责任具体是指医方就患儿的重度窒息、失血性休克承担轻微责任还是就患儿死亡承担轻微责任？
北京通达首诚司法鉴定所于2015年12月30日向本院答复称：1、鉴定意见第2项所述已明确：医方的医疗行为对新生儿已出现重度窒息、失血性休克之间存在不利因素。在提供的病历资料中记录了新生儿心肺复苏32分钟收治于医方儿科病房诊治，初步诊断新生儿重度窒息失血性休克新生儿惊厥代谢性酸中毒高乳酸血症足月适于胎龄儿医方给予了对症治疗等医疗措施，第二天医方向其家长交代了患儿的病情小儿系重度窒息、失血性休克，目前合并DIC，先天性感染等，病情危重，随时危及生命，远期预后可能不良......家属了解病情后放弃了救治签字出院。25天后（2015年2月25日）北京妇产医院急诊出具了居民死亡医学证明（推断）书，注明王琪之子死亡原因不详等。在提供的鉴定资料中见《胎儿、婴儿遗体处理委托书》写明因婴儿已死亡......拒绝病理检查。根据上述提供的信息患儿最终的死亡原因不能明确，故无法认定医方的医疗过错行为与患儿死亡之间的因果关系。
2、在鉴定意见书鉴定意见2中已写明北京妇产医院的医疗行为对新生儿出现重度窒息、失血性休克承担轻微责任。
原审法院诉讼期间，熊俊、王琪提交了医疗费票据1张（姓名：王琪之子，金额：7581.45元，医保类型：自费）证明医疗费损失。北京妇产医院对该证据的真实性认可，认为这部分医疗费是治疗重度窒息和失血性休克的费用，按照鉴定意见医院可以按照轻微责任比例进行赔偿。
熊俊、王琪提交了熊俊、王琪的户口本、结婚证、熊俊的误工证明、完税证明、劳动合同书、公司关系证明，证明熊俊、王琪的户口性质、婚姻关系及误工费损失。北京妇产医院认可其真实性，但认为误工证明不符合民事诉讼法规定的证据形式要件，不认可其合法性，且法律规定的误工损失是因护理产生的误工损失，熊俊、王琪之子在北京妇产医院重症监护室住院一天不需要护理，出院后，本身就需要全方位看护，因此不同意赔偿误工费。
熊俊、王琪提交了2015年1月2日、2015年1月16日、2015年2月13日的加油费发票3张（金额共计550元）、停车费发票2张（金额为20元），证明交通费损失。北京妇产医院对该证据真实性认可，但认为熊俊、王琪之子出生及治疗均在该医院，并不需要产生交通费，熊俊、王琪主张的交通费损失并非法律规定的因就医产生的交通费损失，因此不同意赔偿。
熊俊、王琪提交2015年2月12日昭理铭达（北京）酒店管理有限公司出具的住宿费发票1张（金额为374元），证明住宿费损失。北京妇产医院对该证据真实性认可，但不认可关联性，认为本案熊俊、王琪之子出生、治疗均在北京，且已经住院，不属于法律规定的到外地就医因客观原因无法住院产生的住宿费的情形，从时间来看，也和本案无关。
熊俊、王琪还提交了北京妇产医院出具的病历复印费发票1张（金额为66元，时间：2015年2月10日）证明复印费损失。北京妇产医院认可该证据的真实性，但认为不是法定赔偿项目，不同意赔偿。
北京妇产医院提交了医患协调接待记录（来访来电），（内容为：患者王琪，2015年1月30日行剖宫产一男婴，术中胎盘为帆状胎盘，血管断裂出血，新生儿肤色苍白，肌张力低，无自主呼吸无反射。儿科医生予抢救后转至我院NICU病房继续救治。2015年1月31日家属签字放弃治疗救治新生儿，将新生儿抱产科病房与母亲同住。2015年2月4日患者王琪无特殊治疗，医生开出院，患者及家属情绪激动要求延后出院时间。2015年2月9日12：02医患办联系庄太凤主任医师检查孩子情况，记录如下：心率：90次/分；体温：35℃；查呼吸：10次/分；听肺脏呼吸音有，偏低；背部呼吸音有，偏弱；前囱门偏凹0.5*0.5；口腔可，拥抱反射略差能够完成；查瞳孔等大等圆，对光反射可；肚脐有脐炎，小脚反射存在，肌张力可，检查项目未见明显异常，与家属沟通病情。2015年2月10日患者、新生儿自行离院）证明患儿在停止治疗后9天左右的时间，生命体征平稳，检查项目无明显异常。熊俊、王琪认可该记录中记载的离开医院时熊俊、王琪之子的状况。
北京妇产医院还提交《胎儿、婴儿遗体处理委托书》（内容为：产妇姓名：王琪，年龄26天，孕周41+，于2015年1月30日分娩1名婴儿，因婴儿已死亡，自愿委托首都医科大学附属北京妇产医院对胎儿（婴儿）按相关法律进行托埋处理。拒绝尸体托埋，自行抱走，拒绝病理检查，产妇委托人签名：熊俊，与产妇关系：丈夫，产妇委托人身份证号×××，产妇或委托人联系电话：158×××。2015年2月25日）证明没有尸检的原因是熊俊、王琪拒绝尸检。熊俊、王琪认可其真实性，但称医院没有具体告知什么是病理检查，以及病理检查的目的，因此不能证明医院履行了尸检告知义务。
熊俊、王琪提交的居民死亡医学证明（推断）书记载：死者姓名：王琪之子，出生日期：2015年1月30日，死亡日期：2015年2月25日，死亡原因：不详。北京妇产医院称，熊俊、王琪之子自2015年2月10日离开医院时生命体征正常，到2015年2月25日死亡，医院不知道其死亡原因，所以记载为死亡原因不详。
另查，熊俊、王琪之子于2015年2月10日离开医院至2015年2月25日死亡，一直在家看护。
上述事实，有当事人提交的户口本、结婚证、熊俊的误工证明、完税证明、银行流水明细、劳动合同、公司关系证明、医疗费票据、交通费票据、住宿费票据、复印费票据等证据、京通首[2015]临床鉴字第516号《法医临床鉴定意见书》、回复函、医患协调接待记录（来访来电）、居民死亡医学证明（推断）书，当事人陈述及庭审笔录等在案佐证。
一审法院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任应当满足以下要件：患者存在损害后果，医疗机构对患者的诊疗行为有过错及该过错与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明上述要件是否得到满足，法院委托司法鉴定机构进行医疗过错及因果关系的司法鉴定。根据鉴定意见，北京妇产医院的医疗行为存在过错，该过错与熊俊、王琪之子的重度窒息、失血性休克之间存在因果关系，责任程度为轻微责任。因熊俊、王琪之子的最终死亡原因不能明确，无法认定北京妇产医院的过错医疗行为与熊俊、王琪之子死亡之间的因果关系。熊俊、王琪虽不认可鉴定意见，但未提出有效证据予以反驳，故对该鉴定意见，法院予以采信，确定由北京妇产医院按照10%的责任比例对熊俊、王琪之子重度窒息、失血性休克的损害后果承担赔偿责任。
另外，尸检的目的在于通过病理检查以明确死亡原因，按照常理推断，原告熊俊在《胎儿、婴儿遗体处理委托书》书写拒绝病理检查应当视为拒绝尸检的意思表示，熊俊、王琪关于医院未告知其病理检查的目的和具体内容，病理检查不等于尸检，北京妇产医院未尽到尸检告知义务的主张，法院不予采信。因未做尸检导致死因不详，进而导致无法查明北京妇产医院的过错医疗行为与熊俊、王琪之子死亡之间因果关系的不利法律后果应当由拒绝尸检方即本案的熊俊、王琪承担。
关于医疗费，系熊俊、王琪之子在北京妇产医院治疗重度窒息、失血性休克的医疗费用北京妇产医院应当按照相应的责任比例予以赔偿。
关于误工费，法定误工费损失系受害人如未因侵权行为遭受人身损害则应获得的，而因侵权行为受到人身损害进行就医治疗或休养期间无法获得的工资、奖金、津贴等利益。显然，熊俊并非本案过错医疗侵权行为的受害人，故对此项诉讼请求，法院不予支持。
关于护理费，熊俊、王琪之子于2015年1月30日至2015年1月31日在北京妇产医院住院治疗1天，虽在重症监护室，但也需护理，熊俊、王琪主张于法有据，法院确定由北京妇产医院按照每天150元的标准，按照相应的责任比例进行赔偿。
关于交通费，熊俊、王琪提交的加油费发票日期分别为2015年1月2日、2015年1月16日、2015年2月13日，熊俊、王琪之子的出生日期为2015年1月30日，离开北京妇产医院的日期为2015年2月10日，显然2015年1月2日、2015年1月16日的两张加油费发票与熊俊、王琪之子就医治疗重度窒息、失血性休克之间无关。2015年2月13日的加油费发票以及两张停车费发票，法院亦难以认定其与就医治疗重度窒息、失血性休克的关联性。因熊俊、王琪关于交通费的主张缺乏有效证据予以证明，故对此项诉讼请求，法院不予支持。
关于住宿费，熊俊、王琪提交的住宿费发票开具时间为2015年2月12日，并称住宿费系熊俊、王琪之子在北京妇产医院住院期间，熊俊为陪护孩子产生的住宿费。但2015年2月12日，熊俊、王琪之子已经离开北京妇产医院，熊俊、王琪也未提供其他证据证明该笔住宿费与其子就医治疗重度窒息和失血性休克之间关联性，故对该证据的关联性，法院不予认可，该项诉讼请求因缺乏有力证据予以证明，故熊俊、王琪关于住宿费的诉讼请求，法院不予支持。
关于住院伙食补助费，熊俊、王琪之子于2015年1月30日至2015年1月31日在北京妇产医院住院1天，按照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元，计算1天，共计100元，法院确定由北京妇产医院按照10%的责任比例予以赔偿。
关于营养费，熊俊、王琪未提供相应证据予以证明，故对此项诉讼请求，法院不予支持。
关于丧葬费、死亡赔偿金，因无法查明北京妇产医院的过错医疗行为与熊俊、王琪之子死亡之间的因果关系，且原因在于熊俊、王琪拒绝尸检，应承担不利的法律后果，故对于此两项诉讼请求，法院不予支持。
关于复印费，因复印费并非法定赔偿项目，故对于该项主张，法院亦不予支持。
关于精神损害抚慰金，熊俊、王琪主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，法院不予支持。
据此，一审判决：一、首都医科大学附属北京妇产医院于判决生效之日起十日内赔偿熊俊、王琪医疗费七百五十八元、护理费十五元、住院伙食补助费十元、精神损害抚慰金二千元。二、驳回熊俊、王琪的其他诉讼请求。
本院二审期间，熊俊、王琪提交证据北京大学肿瘤医院的尸检知情同意书复印件一份，用以证明患者去世后医院有应当告知患者家属尸检的义务。北京妇产医院对于该证据的关联性和证明目的均不认可。本院认定的其他事实与一审法院认定事实一致。
本院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议焦点有两个，一是未做尸检致使死因不详，从而无法查明北京妇产医院的医疗行为与熊俊、王琪之子死亡原因之间因果关系的责任是否应由北京妇产医院来承担；二是北京妇产医院在诊疗活动中是否存在过错以及责任比例。
关于争议焦点一，本案中，熊俊、王琪虽主张病理检查并不等同于尸检且北京妇产医院未尽到尸检告知义务以及病理检查的目的和具体内容，但北京妇产医院《胎儿、婴儿遗体处理委托书》中记载的内容显示，...拒绝尸体托埋，自行抱走，拒绝病理检查...，签名处为熊俊。根据该记载内容，原审法院结合常理推断熊俊在《胎儿、婴儿遗体处理委托书》中书写拒绝病理检查应视为拒绝尸检的意思表示，并无不当。原审法院对熊俊、王琪的上述主张不予采信，亦无不妥。在此情况下，因未做尸检致使死因不详，从而无法查明北京妇产医院的医疗行为与熊俊、王琪之子死亡原因之间因果关系的责任不应由北京妇产医院来承担。
关于争议焦点二，北京通达首诚司法鉴定所出具鉴定意见书，并对原审法院发送的咨询函作出答复。在意见书与答复中鉴定机关明确：医方的医疗行为对新生儿已出现重度窒息、失血性休克之间存在不利因素；建议医方承担轻微责任；无法认定医方的医疗过错行为与患儿死亡之间的因果关系。熊俊、王琪虽对鉴定意见书及鉴定机关答复虽提出不同意见，但并未提供有力证据，故原审法院对鉴定意见予以采信，符合法律规定。据此，原审法院确定北京妇产医院对熊俊、王琪之子重度窒息、失血性休克的损害后果承担百分之十的责任，并无不妥，本院予以确认。原审法院依据已查明事实及北京妇产医院之过错程度确定应赔偿项目及数额，符合法律规定，本院予以确认。
综上所述，熊俊、王琪的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5461元，由熊俊、王琪负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 易
代理审判员 楚 静
代理审判员 刘向飞
二〇一六年十月十九日
书 记 员 胡 实