黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）黑01民终4173号
上诉人（原审被告）：哈尔滨医科大学附属第二医院，住所地哈尔滨市南岗区保健路***号。
法定代表人：张斌，该院院长。
委托诉讼代理人：康凯，住哈尔滨市南岗区。
委托诉讼代理人：石双双。
被上诉人（原审原告）：李斌，住黑龙江省黑河市。
委托诉讼代理人：李晓东，住黑龙江省黑河市。
被上诉人（原审原告）：崔秀绵，住黑龙江省黑河市。
委托诉讼代理人：李晓东，住黑龙江省黑河市。
上诉人哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称哈医大二院）因与被上诉人李斌、崔秀绵医疗损害赔偿纠纷一案，不服哈尔滨市南岗区人民法院（2015）南西民初字第573号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人哈医大二院的委托诉讼代理人康凯、石双双，被上诉人李斌、崔秀绵的委托诉讼代理人李晓东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
哈医大二院上诉请求：1、撤销原审判决，驳回李斌、崔秀绵一审的全部诉讼请求或发回重审；2、李斌、崔秀绵承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一、一审法院根据《侵权责任法》第五十五条、第五十八条的规定认定哈医大二院在实施手术时仅告知患者亲属拟施术式为房缺修补术，而实施手术却是房缺修补术+三尖瓣成形术，哈医大二院事先未征求患方的知情权、同意权、选择权，最终造成李连娥死亡的后果，对此负有过错。首先，一审法院认为，对于医疗技术和医疗产品质量问题，由于涉及相应专门性问题，往往应当通过鉴定程序解决，但本案未通过鉴定程序，一审法院即认定上诉人侵害了患方的知情权、同意权、选择权，最终造成李连娥死亡的后果，对此负有过错的理由与事实不符，一审法院的认定缺乏鉴定过程和鉴定依据的支持而导致事实不清。其次，哈医大二院已向李斌、崔秀绵告知术中根据具体情况可能存在增加术式的可能性，并在术前取得李连娥亲属同意并依法向其履行告知义务后实施了相应术式。原审中上诉人提交了住院病历，根据病历中手术知情同意书中载明：（5）术中发现其他畸形，变更手术方案；严重者无法完成任何矫治术，从而终止心脏手术。结合本案2014年8月18日黑河市第二人民医院超声诊断：先天性心脏病房间隔缺损，三尖瓣反流（中度）。10月28日，李连娥因患“先天性心脏病，房间隔缺损”收入哈医大二院处接受治疗，确定诊断为：先天性心脏病，房间隔缺损，心功不全，心功能二级。11月4日哈尔滨医科大学附属第二医院超声诊断：先心病，房间隔继发孔缺损，三尖瓣轻度反流。11月5日，哈医大二院为李连娥行手术治疗，据手术记录记载，术前诊断：先心病、房间隔缺损、心功能二级。术后诊断：先心病、房间隔缺损、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能三级。三尖瓣是否手术需要术中探查后，再行决定术式，术前患者及亲属是对此知情的，是同意并签字的。哈医大二院之所以在术中增加了三尖瓣成形术是因为在手术探查时发现患者存在三尖瓣关闭不全，依照治疗指南，按照术前协商并本着对患者有益的原则而实施的。由于先心病诊断的复杂性以及术中诊断变化的多样性，哈医大二院无法确切预知术中具体可能会做哪些手术方案的调整，只能术前告知患者家属存在术中变更手术方案的可能。此外，在术中由于患者的心脏及周身脏器一直处于相对的缺血、缺氧状态，以及本患者在术中表现出的危险过程，中断手术进程不利于患者的生命安全。结合手术知情同意书恰好能够证明李连娥亲属对术中可能变更手术方案是知情的，哈医大二院并没有侵害李斌、崔秀绵的知情权、选择权、同意权，反而是在严格履行风险告知义务，明确交代术式及风险的前提下对李连娥实施了手术。再次，本案中李连娥因患“先天性心脏病，房间隔缺损”收入哈医大二院接受治疗，确定诊断为：先天性心脏病，房间隔缺损，心功不全，心功能二级。2014年11月5日，哈医大二院为李连娥行手术治疗，据手术记录记载，术前诊断：先心病、房间隔缺损、心功能二级。术后诊断：先心病、房间隔缺损、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能三级。患者李连娥到哈医大二院就诊时已经45岁，多年的房间隔缺损，左向右分流的日积月累导致了患者的肺小动脉硬化，肺动脉高压形成。对于此类患者，肺动脉压力并不会随着房间隔缺损修补的完成而迅速下降，相反，在围手术期，已存在的肺动脉高压随时可发展为肺高压危象而导致患者死亡。综合患者临终前的表现，可以基本确定患者的死亡原因是肺高压危象，并在术后严格地给予了吸氧（包括无创呼吸机辅助呼吸）、肺血管扩张剂（凯时、德钠、米力农）、强心、利尿等治疗措施，在治疗中不存在过错。造成患者死亡的根本原因乃是其由于其就诊不及时所导致的肺动脉高压。结合本案未经过司法鉴定程序分析哈医大二院医疗行为是否存在过错，作为一审法院应当结合病历中记载的诊疗过程综合判定哈医大二院是否存在过错，上诉人整个诊疗过程严格遵守医疗诊疗操作规范，不存在过错。第四，上诉人术中增加的三尖瓣成形术不是导致患者死亡的原因，恰恰相反，增加该手术是因为术中发现患者三尖瓣关闭不全，为使患者获得更好的手术效果，并遵照治疗指南而进行的。根据美国心脏协会2006年颁布的功能性三尖瓣关闭不全的治疗指南就指出：对轻度三尖瓣关闭不全合并肺动脉高压，或术中探查三尖瓣瓣环扩张时，就应该同期施行三尖瓣瓣环成形术。在2008年的补充指南中更主张：即使轻度的三尖瓣关闭不全但伴有明显三尖瓣环扩张，也应考虑在治疗原发病同期预防性处理三尖瓣环，以避免远期三尖瓣反流的复发或加重。我国著名先心病外科权威汪曾炜教授也在2004年发表于《中华外科学杂志》的一篇题为《30岁以上继发孔房间隔缺损患者的外科治疗》一文中指出：对伴有三尖瓣关闭不全的手术处理有利于术后右心功能的恢复，凡是术前心脏彩超提示三尖瓣有中度以上反流或术中探测三尖瓣环直径超过5cm者，均应行三尖瓣瓣环环缩术。由此可见，对术中探查发现的三尖瓣关闭不全进行三尖瓣成形术乃是国内外专家对这一问题治疗的共识。上诉人术中对患者实施的三尖瓣成形术符合三尖瓣成形术的手术指征，已成为常规，有助于患者的心功能恢复而绝不是导致患者的死亡原因。一审法院认为增加了术式所以造成了李连娥死亡的后果显然是不成立的。如前所述李连娥的死亡应属自然死亡，无证据表明哈医大二院医疗行为存在过错，仅用推定的方式认定哈医大二院存在过错，对哈医大二院来说极为不公平。二、一审法院认定哈医大二院未向患者亲属书面告知尸检，不能证实已经就尸检的有关事宜及法律后果等全面履行告知义务，因此由哈医大二院承担相应的不利后果。哈医大二院认为法律并未强制性规定医疗机构负有向死者家属有权利决定是否尸检，他人无权干涉，结合本案因死者家属放弃尸检的权利进而导致无法进入司法鉴定程序应由被哈医大二院承担不利后果，根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”从该条规定来看只是明确了进行尸检的前提和尸检时间，并没有规定在医患双方不能确定死亡原因时，应当由谁提出尸检的问题，一审法院强加义务于哈医大二院显然是不公平的。首先，2014年11月10日也就是李连娥死亡的当天，哈医大二院根据李连娥亲属李晓东的申请封存了病历，并向其口头告知了对死亡原因有异议如何解决纠纷的相应途径，且向患者亲属书面告知“尸检、医疗事故技术鉴定、司法诉讼”的地点，哈医大二院未留存此告知书。现患者亲属不提供此书面告知书，应视为该证据对其不利。哈医大二院不存在任何过错，李斌、崔秀绵怠于行使权利所导致的不利后果应当由其自行承担。其次，在患者住院病历的住院病案首页（一）中“死亡患者尸检1.是2.否”，哈医大二院在征求患者亲属意见后填写此项，并非哈医大二院未告知患者家属尸检。三、一审法院判令哈医大二院承担医疗费存在瑕疵。患者亲属自称患者有保险，可报销。请二审法院核实。四、一审法院判令哈医大二院承担护理费存在瑕疵。患者术后进入ICU进行治疗，在心外科病房共住院3日，护工费应计算为3日。李斌、崔秀绵提交证据六，请二审法院核实。
李斌、崔秀绵辩称，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院维持原判，依法驳回对方的上诉请求。
李斌、崔秀绵向一审法院起诉请求：1、哈医大二院赔偿医疗费84939.52元、家属护理误工费3090.30元、护理费6181元（家属护理费4571元、护工费1610元）、交通费10828元、住院伙食补助费2600元（患者住院伙食补助费1300元、家属护理伙食补助费1300元）、处理纠纷发生的食宿费15304元（住宿费10304元、餐饮费5000元）、丧葬费27708.66元（按2015年度哈尔滨市在岗职工平均工资55417.32元标准计算）、死亡赔偿金619560元（按2015年度哈尔滨市城镇居民人均可支配收入30978元标准计算）、被扶养人生活费100000元、精神损害抚慰金50000元，合计919955.05元；2、诉讼费用由哈医大二院负担。
一审法院认定事实：2014年10月28日，患者李连娥因患“先天性心脏病、房间隔缺损”，入哈医大二院心血管内科住院治疗。入院时情况：体温36.4℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压107/74mmHg，神清语明，发育正常，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，口唇无发绀，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心率84次/分，心界无扩大，肺动脉瓣区闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹部平坦，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。确定诊断：先天性心脏病、房间隔缺损，心功不全、心功能Ⅱ级。2014年10月31日，李连娥转至该院心血管外科治疗。2014年11月4日，心外科手术知情同意书（先心病）载明，拟施术式：房缺修补术。李晓东作为委托人签字同意手术。2014年11月5日，哈医大二院为李连娥行手术治疗，据手术记录记载，手术前诊断：先心病、房间隔缺损、心功能Ⅱ级。手术后诊断：先心病、房间隔缺损、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅲ级。手术名称：房缺修补术+三尖瓣成形术。术后李连娥入ICU病房，后经抢救无效于2014年11月10日死亡。李连娥为治疗支付住院医疗费83319.52元、外购医用耗材支付1620元，合计84939.52元。住院期间，雇佣护工崔凤艳护理5天，支付护理费1610元。为处理纠纷、诉讼、鉴定等事宜，李斌、崔秀绵支付合理交通费2261元、住宿费3990元。
依据李斌、崔秀绵的司法鉴定申请，哈尔滨市南岗区人民法院层报黑龙江省高级人民法院司法技术处委托，选定司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心组织鉴定。该鉴定中心于2016年3月30日出具《退卷函》，函告法院：“贵院邮寄书证材料至本鉴定中心，委托对“医疗行为有无过错及程度（参与度），与李连娥死亡结果有无因果关系”进行鉴定。经仔细审阅送检材料发现，该案中被鉴定人李连娥系在治疗后发生死亡后果，但材料中缺少其死亡后的尸体解剖报告，具体死亡原因无法明确。鉴于此，本中心依据现有材料对贵院提出的委托要求进行鉴定。经研究决定不予受理该案。”
一审法院认为，医疗损害责任纠纷案件包括医疗技术损害责任纠纷、医疗伦理损害责任纠纷、医疗产品责任纠纷。对于医疗技术和医疗产品质量问题，由于涉及相应专门性问题，往往应当通过鉴定程序解决；而医疗机构是否违反医疗伦理，并不涉及专门技术性问题，则鉴定程序并非必要程序，人民法院可以根据侵权责任法的相关规定，依法审查裁断。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”具体到本案，哈医大二院告知患方拟施术式：房缺修补术，而实施手术却是：房缺修补术+三尖瓣成形术，该院医生事先未征求患方意见，在术中擅自增加术式，显然违反了医疗伦理规范，侵害了患方的知情权、同意权、选择权，最终造成李连娥死亡的后果，对此负有过错。此外，患者死亡后，医疗机构对患者家属负有书面告知尸检的法定义务。尸检的意义在于判明死因，给医疗事故技术鉴定或司法鉴定提供依据。缺少尸体解剖报告，可能造成鉴定机构无法在医疗技术层面认定医疗行为有无过错，以及医疗过错与患者死亡后果是否存在因果关系。本案正是如此，没有尸检结论是鉴定程序的阻却事由。哈医大二院未对患方书面告知尸检，不能证实已经就尸检的有关事宜及法律后果等全面履行告知义务，也无证据证实患方拒绝或拖延尸检，故应由该院承担相应的不利法律后果。考虑李连娥病情并不危重，死亡不属疾病的自然转归，原发疾病不构成辅助死因。鉴于此，该院应对李连娥的死亡承担全部责任。本案已无进行医疗事故技术鉴定之必要，故对哈医大二院此项主张不予准许。
关于医疗费，由于哈医大二院的医疗过错，造成李连娥死亡的后果，故李斌、崔秀绵要求全额退还84939.52元医疗费，予以支持。关于家属护理的误工费，并非法定赔偿项目，不予支持。
关于护理费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”据此，由于哈医大二院对李连娥的损害发生在手术之日即2014年11月5日，至2014年11月10日李连娥死亡5天期间，李斌、崔秀绵雇佣护工实际支付护理费1610元，予以支持。李斌、崔秀绵另行主张家属护理费，没有医疗机构或者鉴定机构的明确意见，故原则支持护工1人的护理费，对家属护理费不再支持。
关于交通费和住宿费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”李斌、崔秀绵要求哈医大二院赔偿10828元交通费和10304元住宿费，法院酌情按照合理费用支持，哈医大二院应赔偿李斌、崔秀绵交通费2261元、住宿费3990元。
关于住院伙食补助费，根据李连娥的手术时间和死亡时间，可支持其4天的住院伙食补助费，法院按照100元/日的标准计算，哈医大二院应赔偿李斌、崔秀绵住院伙食补助费400元。李斌、崔秀绵主张护理家属的伙食补助费以及处理纠纷期间的餐饮费，于法无据，不予支持。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定：“本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。”关于部分赔偿项目的赔偿标准，李斌、崔秀绵均是按照2015年度哈尔滨市相关统计数据主张，由于哈尔滨市并非直辖市、经济特区和计划单列市，故相应赔偿项目应按2015年度黑龙江省相关统计数据计算支持。
关于丧葬费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”据此，按照2015年度黑龙江省城镇职工平均工资44036元标准计算，哈医大二院应赔偿原告丧葬费22018元。
关于被扶养人生活费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定：“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。”李斌、崔秀绵依法享受社保养老金待遇，不符合上述被扶养人的法定条件，故其主张被扶养人生活费，缺乏事实和法律依据，不予支持。
关于死亡赔偿金，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”据此，按照2015年度黑龙江省城镇居民人均可支配收入24203元标准计算，哈医大二院应赔偿李斌、崔秀绵死亡赔偿金484060元。李斌、崔秀绵要求哈医大二院赔偿精神损害抚慰金50000元，请求合理，予以支持。判决：一、哈医大二院赔偿李斌、崔秀绵医疗费84939.52元；二、哈医大二院赔偿李斌、崔秀绵护理费1610元；三、哈医大二院赔偿李斌、崔秀绵交通费2261元；四、哈医大二院赔偿李斌、崔秀绵住宿费3990元；五、哈医大二院赔偿李斌、崔秀绵住院伙食补助费400元；六、哈医大二院赔偿李斌、崔秀绵丧葬费22018元；七、哈医大二院赔偿李斌、崔秀绵死亡赔偿金484060元；八、哈医大二院赔偿李斌、崔秀绵精神损害抚慰金50000元；九、对李斌、崔秀绵、哈医大二院的其他诉讼请求不予支持。上列赔偿款项合计649728.52元，哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10300元，由哈医大二院负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，结合双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：1、哈医大二院是否应当对李连娥的死亡后果承担赔偿责任；2、哈医大二院是否告知李连娥家属有关尸检的事项。
关于哈医大二院提出其不应对李连娥死亡后果承担赔偿责任的主张。哈医大二院的主要依据为在《心外科手术知情同意书（先心病）》中载明，术中及术后可能出现的情况5：“术中发现其他机型，变更手术方案；严重者无法完成矫治术，从而终止心脏手术。”本院认为，手术知情同意书系医院在术前向患者及家属告知拟施术式及术中、术后风险等信息的重要载体，作为院方，其有义务向患者及家属细致地明示该手术知情书上载明的各项内容。经审查，该《心外科手术知情同意书（先心病）》中除手术基本信息外，只是列举了术中及术后可能出现的19种情况，哈医大二院并未举示证据证明其已经尽到了向李连娥家属充分明示术中及术后风险的事实。且哈医大二院在为李连娥手术前向其家属出具的《心外科手术知情同意书（先心病）》中明确载明，拟施术式为房缺修补术，而在术后出具的《手术记录》中却记载手术，名称为房缺修补术+三尖瓣成形术。可见，哈医大二院并未在行三尖瓣成形术前向李连娥的家属告知该术式的风险而导致李连娥的死亡后果。因此，原审法院判决哈医大二院对李连娥的死亡后果承担赔偿责任并无不当，对哈医大二院提出的该项主张，本院不予支持。
关于哈医大二院提出其已经告知李连娥家属有关尸检事项的主张。哈医大二院称其已经口头向李连娥的亲属李晓东告知了对死亡原因有异议如何解决纠纷的相应途径，但其却并未提交相关证据对此予以证实。哈医大二院称其向患者亲属书面告知“尸检、医疗事故技术鉴定、司法诉讼”的地点，但却未留存此告知书，提出应当由李连娥亲属提供该证据。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十四条：“民事诉讼法第六十四条第二款规定的当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据包括：（一）证据由国家有关部门保存，当事人及其诉讼代理人无权查阅调取的；（二）涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私的；（三）当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的其他证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，可以在举证期限届满前书面申请人民法院调查收集”的规定，对此证据应属由哈医大二院负责举证的范围，哈医大二院如认为其存在举证困难的情况，可以申请人民法院调查收集证据，但其在一审及二审中均未申请人民法院调取证据，故其应当承担举证不能的法律后果。哈医大二院称在患者住院病历的住院病案首页（一）中“死亡患者尸检1.是2.否”中，其在征求患者亲属意见后填写此项，因此应当视为哈医大二院已经告知患者家属尸检。经审查，该住院病案首页（一）中无李连娥亲属签字确认，即该病案不能证明哈医大二院已经向李连娥家属告知了尸检的相关事项。故由此引发的鉴定机构无法进行鉴定，亦应当由哈医大二院承担责任。故对哈医大二院提出的该项主张，本院不予支持。
综上所述，哈医大二院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10300元，由哈尔滨医科大学附属第二医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘松江
代理审判员 王桂玲
代理审判员 鲍载金
二〇一六年十一月十三日
书 记 员 徐 翀