山西省太谷县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）太民初字第136号
原告李计彬。
委托代理人贠效菡，山西省司法工作者协会晋中办事处法律工作者。
委托代理人贺志锐，山西效菡律师事务所律师。
被告太谷县职工医院正骨专科（地址：太谷县金谷大道）。
法定代表人崔临爱，该院院长。
委托代理人张仙兰，山西世锦律师事务所律师。
委托代理人王甲元，该院副院长。
原告李计彬诉被告太谷县职工医院正骨专科医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人贠效菡、贺志锐，被告的委托代理人张仙兰、王甲元到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2013年1月20日下午原告不慎从高凳上坠落，导致腰部疼痛难忍，遂及时到被告处就诊，被告未作详细检查就草率诊断为：腰部软组织损伤。原告在被告处只住院治疗二日就出院回家休养，但是不见好转，病情急剧加重。2013年1月27日原告腰部剧烈疼痛致休克，随即被送往晋中市第二人民医院就诊，诊断为：“腹部闭合性损伤，迟发性脾破裂。”于当日行剖腹探查+脾切除术。由于被告的误诊、漏诊以及错误的医疗行为，导致原告迟发性脾破裂，无法保守治疗，造成脾被切除的严重后果，被告有明显的医疗过错，且被告的医疗过错行为与原告脾破裂的损害结果之间有因果关系，故原告诉讼在案，要求被告赔偿经济损失共计127430.2元。
被告辩称，原告所诉脾切除的后果与被告无关，被告的医疗行为也不存在过错。一、原告于2013年1月20日下午16时50分在清徐县第二人民医院CT检查结果无异，又来被告处就诊，首次接诊大夫经询问后做x光片和腹部B超检查，诊断为腰部软组织损伤，建议原告留院观察，但是原告不听医生建议，坚持要回家，随后原告离院。当晚，原告感觉不适又返回被告处就诊住院，值班医生根据原告病情给予输液等对症治疗。1月22日上午在当班护士已经进入输液治疗的配药过程中，原告自诉已痊愈，不听劝阻，不做进一步的治疗检查，拒绝被告继续为其输液治疗，拒绝签字，最终原告在留院观察一天后坚持要求中断治疗，强行出院。被告在诊疗过程中，针对原告自诉病情做了相应的包括血常规、B超在内的检查，血常规检查显示正常，B超报告也显示肝胆脾肾未见明显异常，所以，被告不存在误诊、漏诊的行为，被告的医疗行为也不存在过错。二、原告无证据证明脾切除所受损伤与2013年1月20日之就诊事由有因果关系。从2013年1月22日上午9时出院至2013年1月27日19时28分入晋中市第二人民医院实施手术，中间间隔七天时间，七天之中原告受伤的行为随时均会发生，那么原告主张医疗损害赔偿责任首先必须证明与2013年1月20日的就诊事由有因果关系。原告以晋中二院作出的迟发性脾破裂诊断结论就草率推定被告存在医疗过错完全不符合事实逻辑。首先，晋中市第二人民医院迟发性脾破裂结论是否正确需要原告举证，其次，即使属于迟发性脾破裂，那么从2013年1月22日上午原告出院之后的七天时间内，原告任一时间内发生的损伤致脾破裂均可称之为迟发性脾破裂。从晋中二院2013年1月27日晚10时手术记录及肉眼标本所见，脾脏及其膈面脾上极有一长约3cm裂口，腹腔积血量3000毫升，这么长的一个裂口且出血量达到3000毫升，原告不可能在2013年1月22日上午出院时自诉感觉好，自行坚决要求出院。脾破裂的临床表现是：以内出血及血液对腹膜引起的刺激为主，血液对腹膜的刺激会出现腹痛，始于左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹明显，同时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张，有时因血液刺激左侧膈肌也出现左肩牵涉痛，深呼吸时疼痛加重，实验室检查发现红细胞血红蛋白和红细胞压积进行性降低；但原告自诉病情时仅反映腰背部疼痛，腹部憋胀，且血常规检查结果正常。综上所述，原告无论在清徐县第二人民医院还是在被告处的诊断结果均显示脾正常，足以证明原告的脾挫裂伤发生在2013年1月22日出院以后，故原告之主张与被告不具有因果关系，依法应驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告于2013年1月20日在家中给暖气加水时不慎由高处坠落，致腰背部疼痛不适，立即就诊于清徐县第二人民医院进行CT检查，未能明确症治，后就诊于被告处门诊拍片、行腹部B超检查，均未见明显异常，原告离院回家，途中又感身体不适，再次返回被告处住院治疗，被告给予相应治疗，原告感觉病情减轻于22日上午退掉尚未开封的输液药品，办理出院手续后回家，出院诊断腹部软组织损伤，出院医嘱腰部热敷。27日原告无明显诱因腹痛、腹胀较前明显加重，急诊入晋中市第二人民医院治疗，超声印象：脾挫裂伤脾被膜下血肿、腹腔大量积液、前列腺增大，诊断为腹部闭合性损伤、迟发性脾破裂，行剖腹探查+脾切除术，于2月5日出院，出院医嘱：注意休息、营养，一月后复查，不适随诊。11月原告以被告存在严重失职导致其脾被切除的损害后果为由，向卫生局提出索赔要求未果。现原告诉讼在案，诉称被告对原告的病情存在误诊、漏诊，症断的错误导致采取的医疗措施错误，被告草率按腰部软组织损伤进行简单治疗，忽视了可能存在的其他器官损伤，没有做更详细的影像学检查，延误了最佳治疗时机，热敷、按摩外力作用下发生被膜破裂，加重了原告的病情，医疗行为存在明显过错，应对原告的损害后果承担赔偿责任。被告辩称原告以晋中二院作出的脾破裂诊断结论即推定医疗行为过错完全不符合事实，被告对原告进行了血常规化验、影像检查，报告结果均显示正常，在输液治疗病情有所缓解的情况下，原告拒绝继续治疗，甚至在22日护士输液配药的过程中固执地将未打开的药品退掉，进一步的影像学检查也坚持不做，原告自诉感觉良好，拒绝签字，在医学观察期不足的情况下自行坚决出院；另原告的损害后果发生在22日出院后，而原告无证据证明损伤必然发生于20日，总之，被告无医疗行为过错，与原告的损害后果之间无因果关系，应驳回原告的诉讼请求。诉讼期间，双方针对被告医疗行为是否存在过错及与原告损害后果之间是否有因果关系各执己见，被告就此争议焦点提出鉴定申请。北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见为：原告因高坠伤致脾被膜下出血、迟发性脾破裂，其病情在被告医院治疗期间，被告未对原告腹部症状、体征予以必要的重视，在对原告腹腔脏器损失的认识方面存在局限性，对原告从医性有不利影响，在一定程度上影响原告对医疗建议的理解和配合，对原告迟发性脾破裂病情的及早诊断造成一定的延误，存在一定医疗过错，该医疗过错与原告最终脾切除的结果存在一定因果关系，从法医学鉴定角度分析，本次鉴定认为被告的医疗过错责任程度为次要责任。同时，原告对其脾切除损伤程度也申请鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见为八级伤残。被告对以上两份司法鉴定意见书均提出异议，辩称原告放任损害结果的发生，对原告不应承担赔偿责任，退其次也仅承担低于20%的责任。原告的赔偿请求如下：医疗费16606.19元（包括在被告处住院2天的费用637.26元和在晋中二院住院9天的费用15968.93元）；住院伙食补助费11天×50元/天=550元；营养费11天×30元/天=330元；护理费11天×81.3元/天=894.3元（原告诉称陪侍人员有其妹妹和嫂子，请求以一人计算费用，按2013年度山西省农林牧渔业标准29661元/年计算）；误工费675天×150元/天=101250元（原告诉称该从事道路货物运输工作，因伤残一直在持续治疗，而根据法律规定可以计算到定残日前一天，所以原告请求从受害之日即2013年1月20日到定残日前一天即2014年12月1日的误工费，以2013年度山西省交通运输业标准即每日150元计算）；残疾赔偿金22456元×20年×30%=134736元（原告诉称其虽系农业户口，但该与牛某在清徐县湖东二街共同经营水果店，原告负责提供货源，牛某负责出售，盈利按4:6分成，且原告为经营水果批发业务，特租赁清徐县清源镇李够林的房屋，故原告工作、居住均在城镇，应按2013年度城镇居民人均可支配收入22456元计算八级伤残赔偿金）；精神损害赔偿金15000元；被抚养人生活费46209元（其中：1、原告之女李佳欣生于2012年10月17日，以2013年度山西省城镇居民人均消费性支出13166元为标准计算至18周岁的抚养费为17年×13166元/年×1/2×30%=33573.3元。2、原告之父李鸣亮生于1945年10月18，原告之母樊玉凤生于1949年6月16日，李鸣亮、樊玉凤共有包括原告在内的四个子女，以2013年度山西省农村居民人均年生活消费支出标准6017元计算，李鸣亮12年的抚养费为12年×6017元/年×1/4×30%=5415.3元，樊玉凤16年的抚养费为16×6017元/年×1/4×30%=7220.4元；鉴定费3000元；以上共计318575.5元。原告要求被告按照医疗过错责任比例承担损失的40%，即318575.5元×40%=127430.2元。被告对原告的上述赔偿项目、标准提出异议如下：对晋中市第二人民医院的医疗费票据复印件不予认可。对护理费应提供计算标准。对误工费不予认可，其一、原告主张的误工费远远超出立案时起诉状中的请求，难道原告的误工费是根据时间的推移不断的增长，这个是完全不合理的；法律虽规定因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天，原告主张误工时间为675天，可晋中二院病历记载是治愈出院，那么治愈出院与误工675天自相矛盾；其二、原告主张按交通运输业计算误工费，但原告仅提供了行车证、驾驶证和营业许可证，只是资格证明，不足以证明实际从事该行业。对于残疾赔偿金以城镇居民标准计算有异议，原告在被告处住院时报告的住址是“清徐县徐沟镇南内道村”，在晋中市第二人民医院的病历记载中原告的住址也是“清徐县徐沟镇南内道村”，原告在给卫生局提交的申诉材料中写明家庭住址也是“清徐县南内道村”，本次诉讼2014年3月17日的庭审笔录中原告报告其住址也是“清徐县徐沟镇南内道村”，且出院以后请的村医治疗，原告向法庭提供的驾驶证、行车证上记载均是“南内道村”，总之，无论是事情发生之前还是之后，原告的家庭住址均在“清徐县徐沟镇南内道村鹿鸣巷3号”，所以根据以上各种证据应对原告提供的房屋租赁合同的真实性不予认可，原告的居住地并不在城镇；另原告针对该在城镇与牛某合作经营水果店的主张提供的是证人证言，证人牛某在证言中陈述两人停止合作的原因是原告出了车祸，并非从高处摔伤，而且证人除提供了营业执照外，没有其它关于合伙经营的相应证据，且证人牛某在出庭作证的过程中受到来自于原告以及旁听人员的引导，那么，原告的证据不足以证明该在城镇工作，总之，原告工作、居住均不在城镇，对原告计算残疾赔偿金的标准应是农村居民人均纯收入7154元/年，金额为42924元。对精神损害赔偿金有异议，原告对损害后果应负很大的责任，该请求数额偏高。对于被抚养人生活费此请求项目有异议，脾切除没有影响到原告劳动能力的减弱，况且原告的女儿也不应该按城镇居民的标准计算。对鉴定费应按责任分担。对交通费此项目，原告并没有请求，故对交通费票据不发表质证意见。案件审理过程中，被告表示不同意调解。
本院所确认的上述事实，有原告提交的被告处的诊断建议书、住院证、出院证、病历、处方、医药费收据和费用清单，晋中二院的诊断建议书、病历、医药费收据、住院费用清单和出院证，机动车行驶证、驾驶证、道路运输经营许可证、个体工商户营业执照、房屋租赁合同、出租人身份证、户口登记卡、出生医学证明、清徐县徐沟镇南内道村证明、2250元的鉴定费发票、八级伤残司法鉴定意见书，被告提交的医学超声诊断报告单、X光检查报告单、处方、费用清单、医生胡艳琴证明、护士乔志慧证明、病历和原告向卫生局书写的申诉材料、太谷县卫生局的证明、司法鉴定意见书，本院依被告申请调取的清徐县第二人民医院CT检查报告单，及双方当事人的当庭陈述在案为凭，这些证明材料已经开庭对质和本院审查，可以采信。
本院认为，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告针对无过错主张而申请作出的司法鉴定意见认为其对原告的医疗行为存在一定医疗过错，且与原告脾被切除的后果存在一定因果关系，被告的医疗过错责任程度为次要责任。被告虽对该鉴定结论提出异议，却没有足以反驳的有效证据，故对该司法鉴定意见书确认为有效证据，综合案情确定被告对原告的损害后果承担40%的赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担举证不力后果。原告提供的晋中二院病历、费用清单可映证医药费票据复印件的真实性，故确认因脾被切除的医疗行为而发生的医疗费用应系原告损失的构成部分。依原告病情可由一人陪侍，但原告未针对陪侍人的身份、职业、收入等情况提供证据，故可参照2013年度山西省居民服务行业的标准即27476元/年计算。误工费根据原告的误工时间和收入状况而确定，误工时间可计算至定残日前一天的前提条件是因伤残致持续误工的，原告却没有进一步提供该因伤残而持续误工675天的证据，故对其主张的误工时间675天不予支持，参照医疗机构的意见（一个月后复查）及原告的伤残程度、病情状况，对原告因伤残而误工的时间确定到手术出院并复查后的3个月，即误工时间共计137天；根据原告提供的驾驶证、行车证、道路运输经营许可证，并参照证人牛某合作经营水果店的当庭证言，可以证明原告所从事的职业为交通运输业，故对误工费应以交通运输业每日150元作为计算标准。原告以租赁合同为凭主张其居住在城镇，但被告辩称理由中列举的病历记载、诉讼阶段的自诉、向卫生局自书的申诉材料、行驶证等系列证据足以影响到对租赁合同真实性的判断，故在出租人未出庭作证和没有其它旁证的情况下，难以对该单一证据所要证明的原告居住城镇的事实予以确认，因此，对原告要求以城镇居民标准计算残疾赔偿金和对其女儿抚养费的主张难以支持。脾被切除的后果已对原告身体构成八级伤残等级，原告的劳动能力必然受到影响，被告持相反观点却未承担相应举证责任，故对被告的该辩称理由不予支持，对此赔偿项目和标准依法核定后予以支持。精神损害抚慰金请求数额适当，可以支持。综上，依法确定原告的损失为医疗费16606.19元、住院伙食补助费550元、营养费330元、护理费828元、误工费20550元、残疾赔偿金42924元、被扶养人生活费27979.1元、精神损害抚慰金15000元和鉴定费2250元，共计127017.29元。以上合计损失的40%即50807元由被告给予原告赔偿。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第98条、第119条，《中华人民共和国民事诉讼法》第64条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第2条、第4条、第65条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第1条、第17条、第18条、第19条、第20条、第21条、第23条、第24条、第25条、第28条之规定，判决如下：
被告于本判决生效后十日内赔付原告50807元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第253条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3264元，由原告负担2189元，由被告负担1075元，应由被告负担部分，原告已预交，执行时由被告一并给付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。
审 判 长 任学丽
审 判 员 赵国胜
人民陪审员 杜维勇
二〇一五年六月十八日
书 记 员 梁 晶