江西省景德镇市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣02民终61号
上诉人（原审原告）：万淑乐，女，1953年10月15日出生，汉族，住景德镇市。
上诉人（原审被告）：景德镇市第一人民医院，住所地景德镇市中华北路317号。
法定代表人：王祉武，该院院长。
委托诉讼代理人：方永红，江西晨天律师事务所律师。
上诉人万淑乐因与上诉人景德镇市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服景德镇市珠山区人民法院（2013）珠民一初字第62号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月16日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
万淑乐上诉请求：1.撤销珠山区人民法院（2013）珠民一初字第62号民事判决；2.判决被上诉人支付900550.9元赔偿金；3.诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.原审第二点所述江西省神州鉴定中心的鉴定，该鉴定内容与事实证据不符。第一，2011年3月2日胡鸿涛入院记录为胸闷三天，鉴定为胸痛三天，闷与痛医学上有本质不同，系人为篡改。第二，3月3日是CT检查，却又鉴定为X胸片。胸片鉴定是符合上呼吸道感染的诊断标准的，CT不能作为上呼吸道感染依据，鉴定机构故意篡改为X胸片来认定院方合法。第三，鉴定听证会上，法医当场质问医生为什么频繁换药，鉴定内容却是“医方用抗菌药无明显过错”，鉴定违背事实。第四，医院未提供重要的病程记录，病历不全出具了违法鉴定意见书。鉴定机构出具的鉴定明显违反司法部《司法鉴定文书规范》，具体表现为，第一鉴定书没有封面，第二无司法鉴定文书标式，第三2014年8月9日签收鉴定却违规拖至8月19日交于当事人，第四先后两次复印的正本鉴定多处不一致，如鉴定人签名笔迹、骑缝章、鉴定听证会出席人员与鉴定书署名鉴定人员不一致。综上，该份鉴定书不能作为定案依据。2.原审认定诸多事实与实际情况不符。第一，原审认定“胡鸿涛病情恶化后放弃治疗，在家中病故”。根据病程记录，胡鸿涛出院时间为2011年4月14日17：40分，120救护车送到家后当天18：10分死亡。第二，原审认定“胡鸿涛后期确实存在肿瘤复发的病症”，但从医院治疗诊断记录看，医院并未实施治疗肿瘤方案及手段，患者尚未有肿瘤疼痛，院方使用的都是抗菌药治疗，并未用治肿瘤药，二院出院诊断第一条也是呼吸衰竭死亡。医院方存在诸多不规范治疗，如违规治疗、住院20天使用36.5天抗菌药药量、超几十倍使用抑制人体免疫力功能的激素针剂、反复颠倒三个级别抗菌药、滥用13种抗菌药致使细菌相互耐药菌群失调。3.原审判决书将伪造、篡改病历理解是误记、漏记，是错误的。第一，在支气管镜知情同意书上伪造胡鸿涛签名。第二，3月2日入院做的血生化检查结果正常没有感染，伪造感染。第三，伪造患者高血压三级。另入院记录上，患者自述、入院诊断、病程记录、患者婚姻史等多处错误。4.根据财政部2011年实施的《关于国家机关工作人员及退休人员死亡一次性抚恤金发放有关问题的规定》，应当计算退休人员死亡一次性抚恤金。原审适用法律不当。5.根据侵权责任法规定，除患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗而医务人员有过错的情况下，医疗机构承担的是相应赔偿责任，而医疗机构及医务人员有过错的，并且没有法定免责情形下，承担的均是赔偿责任，即全部赔偿责任，而不是相应赔偿责任。原审判决医院方承担相应赔偿责任，是适用法律不当。
景德镇市第一人民医院辩称，1.鉴定中心是依法作出鉴定结论的，法院应当按照鉴定结论判决；2.死者在家中病故，应以病历记载为准；3.万淑乐陈述篡改病历，仅仅是一张告知单上的签名，不是万淑乐的签名，但是该份签名的真实性与死者的病情毫无关联，与其因病死亡更无关联；4.抚恤金不应列入人身损害的赔偿范围，原审判决正确；5.关于医院过错，鉴定中心已经有结论，应以鉴定结论为准。
景德镇市第一人民医院上诉请求：1.依法改判景德镇市第一人民医院承担40%责任即280324.5元；2.上诉费用由万淑乐承担。事实与理由：1.患者胡鸿涛2010年12月3日因病到我院住院治疗，我院已经诊断出其为右肺鳞癌，并及时建议患者到上级医院治疗。患者于2010年12月13日到上海治疗，2011年1月5日治愈出院。该两次住院治疗，我院没有任何过错，但是原审却将这两次治疗的相关损失强加给我院。经核算，这两次住院共计32天，产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费共计65149.4元，该损失不应计算。2.原审在计算伙食补助费时，另外单独计算了在上海住院期间陪护人员两人的食宿费10560元，于法无据。3.原审认为我院未能在合理期限内提供所持有的胡鸿涛前期体检相关材料，也未能说明合理原因，因此推定我院对胡鸿涛前期体检中存在过错。众所周知，单位职工到医院体检，只是常规性体检，并不一定能发现癌症的存在。体检也只能证明当时的身体状况，而疾病的产生是不可预测的，没有时间规定的，并不能因为当时体检没有发现癌症，就推定医院有过错。原审推定过错，违反法律规定，加重了医院方的责任。4.原审认为我院病例制作不规范，增加了我院过错责任，是错误的。侵权赔偿的基本要素是，行为人是否有过错，以及过错与损害结果之间是否存在因果关系。原审认定我院病例制作不规范之处，仅仅是一张检查的告知单签名有误，但是该检查确实做了，检查结果也真实反映在病历之中，该检查也是胡鸿涛第一次来我院所做的检查，为检查出胡鸿涛病情提供了有力参考。签名问题与胡鸿涛的得病、治疗结果没有任何因果关系。5.医疗过程中，院方是否存在过错是一个极其专业的问题，本案经过两次鉴定，第一次鉴定认为我院存在轻微过错，第二次鉴定我院存在20-40%的过错。但是原审推翻两次鉴定结论，给我院强加65%责任，极为不公。综上，请求二审法院按照总损失700811.46的40%判决我院赔偿万淑乐280324.5元。
万淑乐辩称，1.院方的上诉请求没有事实依据。2.原审判决违背了客观事实，院方在治疗过程中有七八处错误。如滥用抗生素、超剂量用药、超剂量使用激素、没到疗程更换用药、没有做药品实验、反复颠倒三种药的级别等。
万淑乐向一审法院起诉请求：1.请求被告赔偿原告各项经济损失共计900550.9元；2.本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2010年12月3日，原告万淑乐丈夫胡鸿涛（1949年8月4日出生）因病入住被告景德镇市第一人民医院处治疗，经诊断，胡鸿涛病症为：右肺鳞癌，被告建议其转上级医院治疗。2010年12月13日，胡鸿涛从被告处出院后转入上海交通大学医学院附属仁济医院治疗，经行“右全肺切除术＋淋巴结清扫术”手术治疗，于2011年1月5日出院，出院诊断：右下肺癌（腺癌）（PT3N2M0，StageⅢa）。出院情况与建议：稍有气促，右肺呼吸音未及，左肺听诊可，伤口愈合佳，余无殊，目前恢复可，一般情况好，予出院休养；建议按医嘱用药，门诊随访，进一步治疗。2011年3月2日，胡鸿涛由于咳嗽、咳痰伴胸痛3天，再次到被告处住院治疗，CT检查诊断：右侧肺部术后改变，左侧肺部感染，建议治疗后复查。被告给予抗炎、化痰、降压等治疗，但效果不佳，胡鸿涛病情加重，被告建议其转上级医疗治疗，出院诊断：右肺癌术后、左肺感染、高血压病3级（极高危）。2011年3月22日，胡鸿涛从被告处出院后再次转入上海交通大学医学院附属仁济医院治疗，入院诊断：右全肺切除术后、左肺肺部感染。因治疗情况欠佳，经原告同意放弃抢救，胡鸿涛于2011年4月8日出院，出院诊断：右全肺切除术后、肿瘤复发、左肺肺部感染、呼吸衰竭。出院后胡鸿涛于当日再次入住该院救治，后于2011年4月10日出院，诊断同前。2011年4月10日，胡鸿涛转回景德镇市第二人民医院继续治疗，因病情危重，治疗效果差，经原告同意放弃治疗，于2011年4月14日出院。出院当日胡鸿涛在家中病故。现原告认为，被告对胡鸿涛的检查和治疗过程中存在过错，导致胡鸿涛病情延误和恶化，最终造成胡鸿涛死亡；同时被告还存在伪造、篡改病历材料的过错，根据相关法律规定，被告对此应承担全部责任。由此原告诉至法院，要求被告赔偿其全部经济损失。诉讼过程中，经原告申请和原审法院委托，江西神州司法鉴定中心2013年8月5日对被告的行为是否存在过错作出司法鉴定，分析意见为：肺腺癌是肺癌的一种，大约占肺原发肿瘤的40%，属于非小细胞癌，为腺上皮恶性肿瘤，可以有腺泡、乳头、细支气管肺泡或实性生长方式。根据所提供的病历资料显示，胡鸿涛因右肺全切术后2月余，咳嗽、咳痰伴胸痛3天于2011年3月2日入被告住院治疗，3月3日X线片示左侧肺感染，被告予以抗生素进行抗感染等处理无明显过错，但被告在使用抗生素时应予以足够的重视，使用抗生素之前应进行痰培养及药敏试验，针对性用药，被告未行相关检查，说明被告未尽到充分的谨慎注意义务，同时被告使用抗生素过程中应仔细观察抗生素的疗效，待疗效不佳时才予以更换，且抗生素更换不应过于频繁，根据所提供的医嘱单显示，3月2日使用哌拉西林舒巴坦钠，3月4日使用头孢哌酮他唑巴坦，3月7日使用小诺霉素，3月11日使用头孢噻肟钠等，据此说明胡鸿涛住院期间被告多次予以更换抗生素，此不利于对疾病的观察和肺部感染的控制，故被告存在抗生素使用不规范的过错，在一定程序上加速了胡鸿涛的死亡，但胡鸿涛自身存在肺癌等基础疾病，行右全肺切除术后免疫力低下，易发生感染等疾病，被告虽使用强效抗生素，但感染仍不能得到有效控制，说明胡鸿涛自身疾病严重，故胡鸿涛自身疾病的严重性与其死亡存在直接因果关系，被告虽存在抗生素使用不规范的过错，但无证据证实胡鸿涛使用抗生素后导致二重感染或肝肾损害等并发症的发生，即无证据证实胡鸿涛系因滥用抗生素导致死亡，故被告的过错责任为轻微责任。原告对该鉴定不服，认为该鉴定对事实认定有误，胡鸿涛入院检查时并没有感染的表象，所认定的被告负轻微责任，明显淡化了被告的责任，故申请重新鉴定。经景德镇市中级人民法院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2014年8月7日作出重新鉴定，分析意见为：根据现有病史材料分析，胡鸿涛的死亡原因符合在右肺腺癌并右全肺切除的基础上，因左肺感染及肿瘤复发，终致呼吸功能衰竭死亡。被告于2010年12月7日对胡鸿涛进行纤维支气管镜检查，并做支气管分泌物涂片见堆集鳞癌细胞，即于2010年12月11日让胡鸿涛转到上海进行手术治疗，被告在诊断及转院方面处理及时，并未延误诊断和治疗时机。同时，被告对胡鸿涛的肺鳞癌诊断与术后病理学的腺癌诊断不相一致，与标本取材部位以及检测方法等因素相关，且与胡鸿涛的手术治疗、疾病预后以及病情演变不存在因果关系，故被告在此方面无明显过错。但审查病史材料发现，被告在2011年3月2日至2011年3月22日治疗期间，对胡鸿涛的医疗行为存在一定不足（医疗行为过失或过错）：1、对胡鸿涛病情监测不到位。根据病史，胡鸿涛入院时存在肺感染症状，入院当日血白细胞计数为8.12×109/L，中粒百分数为77.2%，CT检查示“左肺感染”，被告及时应用抗生素抗感染符合治疗原则，在对胡鸿涛进行痰培养未获得致病菌的情况下，进行经验性的抗生素选择治疗亦无明显过错。但考虑到胡鸿涛系肺腺癌患者，且右全肺已切除，其自身免疫力较差，呼吸功能亦受限制，因此肺部感染易导致严重的呼吸功能障碍，被告应密切监视其病情变化并进行用药的调整。但审查整个治疗过程中，被告仅在3月2日及3月20日进行了血常规检验，在3月3日进行了胸部CT平扫，对胡鸿涛肺部感染的病情监测不够积极，对胡鸿涛的病情变化记录也不够仔细。说明被告对胡鸿涛病情的严重性认识不足，一定程度上影响了诊疗措施的调整。2、抗生素用药不符合规范。抗生素的应用应尽早查明感染病原体，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用对应的抗生素。本例被告在痰培养结果不理想的情况下，未考虑到进一步应用血培养进行病原学诊断的可能，丧失了针对性用药的可能。同时，根据病程及医嘱记载，3月2日至3月4日使用哌拉西林舒巴坦钠，3月4日至3月6日使用头孢哌酮他唑巴坦，3月6日至3月7日使用拉氧头孢，3月7日至9日使用阿奇霉素，3月10日未应用抗生素治疗，3月11日至14日应用头孢噻肟钠，3月14日至15日应用氨曲南，3月16日至17日未使用抗生素，18日起使用美罗培南。上述被告在胡鸿涛肺部感染症状未见好转或得到控制的情况下，频繁更换抗生素的应用，甚至一度停用抗生素，换药理由不充分，不符合临床用药常规，不利于感染症状的控制。3、糖皮质激素应用存在不足。胡鸿涛存在肺部感染症状且未能明确病原体，被告在应用抗生素抗感染治疗未能有效控制病情的情况下，长期使用糖皮质激素类药物对控制肺部感染不利。审查病史发现，被告自胡鸿涛入院时即多次使用地塞米松、甲基强的松龙等糖皮质激素类药物，一方面掩盖了胡鸿涛用药后不适的病情，另一方面亦降低了胡鸿涛的免疫力，加剧了胡鸿涛的感染症状，被告存在一定过错。此外，根据胡鸿涛手术后病理检查报告及肺癌分期提示，右下肺癌（腺癌）（PT3N2M0，StageⅢa)。说明胡鸿涛肺癌的发生、发展已有一定时间。被告在前期的体检等医疗行为中，是否存在延误诊断等情况，由于缺乏相应的临床资料，无法予以评价。鉴定意见：胡鸿涛符合在右肺腺癌并右全肺切除的基础上，因左肺感染及肿瘤复发，终致呼吸功能衰竭死亡。被告的诊疗行为存在一定过错，与胡鸿涛死亡之间存在一定的因果关系，建议被告的医疗行为过失在胡鸿涛死因构成中的参与度范围为20－40%。原告对该鉴定仍不服，认为该鉴定存在：1、鉴定书缺少应有的封面；2、原告复印的两份鉴定书正本复印件存在鉴定人签名笔迹不同，骑缝章印不同；3、鉴定听证会出席人员与鉴定书署名鉴定人员不一致；4、鉴定机构邮寄的鉴定文书重量与邮寄费不符；5、胡鸿涛系滥用抗生素导致左肺感染病情加重致死，不存在肿瘤复发等问题，故申请再次鉴定。再次鉴定中，原告认为被告提供的胡鸿涛病案材料中存在婚姻史记载不真实，高血压记载错误，转院时间记载有误，病程记录中断，换药记载不全等情形，病案材料不真实，无法作出真实的鉴定，故要求本案开庭审理，再次鉴定未能进行。庭审中，原告对胡鸿涛2010年5月20日在被告处的体检结果质疑，认为此时胡鸿涛所患肺癌尚属早期，体检胸片应可以看到，要求被告提交该项检查的相关胸片材料；对被告提交的胡鸿涛2011年1月27日支气管镜检查同意书质疑，认为该同意书落款签名和时间非胡鸿涛及亲属书写，要求进行笔迹鉴定。对于相关胸片材料，经原审法院释明，被告未能在相应限期内提供；对于笔迹鉴定，原审法院组织鉴定时，原告认为被告未能积极配合鉴定，加之本案诉讼时间较长，故要求暂时撤回鉴定，该鉴定未予进行。另查，胡鸿涛父母早年亡故，胡鸿涛与原告曾生育一女儿胡彦君（1982年12月30日出生），胡彦君于2010年4月11日亡故。胡鸿涛系城镇居民，原告经济损失现已查明的有：1、医疗费141456.86元（按胡鸿涛2010年12月3日至2010年12月11日、2010年12月13日至2011年1月5日、2011年3月2日至2011年3月22日、2011年3月22日至2011年4月8日、2011年4月8日至2011年4月10日、2011年4月10日至2011年4月14日六次住院治疗的医疗费、门诊费票据金额计算，即3889.2＋53420.2＋14.5＋111＋2400＋12041.85＋15.5＋48402.04＋4487.97＋4600＋1023.5＋11051.1＝141456.86元）。2、住院伙食补助费12600元（胡鸿涛六次住院，天数分别为8天、24天、20天、18天、2天、4天，合计76天，原告诉请68天，按其诉请，以每天30元计算；在上海住院期间24＋18＋2＝44天，陪护人员食宿费按2人每人每天120元计算，即68×30＋2×44×120＝12600元）。3、营养费2040元（住院76天，原告诉请68天，按其诉请，以每天30元计算，即68×30＝2040元）。4、护理费11200元（住院76天，原告诉请68天，按其诉请，期间胡鸿涛系亲属护理，其中在景德镇市住院诉请24天，按1人计算，在上海住院44天，按2人计算，以每人每天100元确定，即24×100＋2×44×100＝11200元）。5、死亡赔偿金503500元（胡鸿涛年龄61岁，计算19年，按照江西省2015年度统计数据确定26500元/年，即26500×19＝503500元）。6、丧葬费23650元（按照江西省2015年度统计数据中在岗职工年平均工资确定52137元/年，以6个月计算，即52137×6÷12＝26068.5元，原告诉请23650元，按其诉请）。7、精神抚慰金50000元（结合死亡后果酌定）。8、交通费13680元（住院76天，诉请68天，按其诉请，以每天10元计算，上海治疗发生的交通费按实际急救费票据金额计算，即68×10＋6400＋150＋300＋590＋5560＝13680元）。9、鉴定费18394元（按鉴定费、鉴定交通费票据金额计算，其中重新鉴定交通费按1人往返乘坐火车车票金额确定，即6000＋12000＋200＋194＝18394元）。以上共计776520.86元。
一审法院认为：本案双方当事人争议的焦点主要有：一、被告对胡鸿涛前期的体检中是否存在过错；二、被告对胡鸿涛后期的治疗过程中经鉴定存在过错，两家鉴定机构确定的过错责任比例是否合理；三、胡鸿涛死亡原因中是否存在肿瘤复发的因素；四、被告治疗胡鸿涛的病案材料是否存在伪造、篡改等违法情节；五、胡鸿涛2010年12月3日至2010年12月11日、2011年12月13日至2011年1月5日的治疗费用能否作为原告的经济损失；六、胡鸿涛早于政府抚恤金调整时间死亡产生的抚恤金差值能否作为原告的经济损失。对于第一点，原审法院经审核认为，重新鉴定意见指出，胡鸿涛所患右下肺癌（腺癌）（PT3N2M0，StageⅢa)的发生、发展已有一定时间，被告在前期的体检等医疗行为中是否存在延误诊断等情况，由于缺乏相应的临床资料，故而无法作出评价。对此，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款规定，负有举证责任的当事人应承担举证不能产生的不利后果。经本院告知，被告未能在合理期限内提供所持有的胡鸿涛前期体检相关材料，被告也未能说明未能提供的合理原因，故被告对此应承担举证不能产生的不利后果，即推定被告在对胡鸿涛前期的体检中存在过错。对于第二点，本院经审核认为，关于江西神州司法鉴定中心作出的鉴定，该鉴定认定了被告存在抗生素使用不规范的过错，但对该过错与胡鸿涛死亡后果之间的关联性分析明显不足。鉴定认为死亡的发生系胡鸿涛自身疾病导致免疫力低下引起感染等疾病所致，不规范使用抗生素只是一定程度上加速了死亡的发生，而结合重新鉴定意见可以看出，抗生素使用不规范本身也会不利于对感染的控制，同时糖皮质激素使用不当也会造成降低免疫力和加剧感染的后果。故江西神州司法鉴定中心作出的被告承担轻微责任的意见有失妥当，不作采纳。关于司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的鉴定，虽然原告认为该鉴定存在制作格式等方面一定程度上的不规范，但考虑到该鉴定在内容上对被告存在的过错分析还属客观，故该鉴定可作为被告存在过错的判定依据。该鉴定对于被告过错的责任程度认为，被告主要存在病情监测不到位、抗生素用药不规范、糖皮质激素应用不当的过错，由于胡鸿涛存在因右全肺切除致全身免疫力低下以及肺功能障碍等基础因素，其肺部感染症状进行性加重，同时还存在肿瘤复发，疾病预后较差，给治疗带来一定困难，故被告过错责任按20－40%次要因素确定。考虑到被告上述过错因素较多，且被告的过错行为均先于胡鸿涛后期的肿瘤复发，以及胡鸿涛死亡后果的严重性，对该部分过错责任可作适当增加调整。对于第三点，原告认为胡鸿涛死亡原因系左肺感染恶化所致，不存在肿瘤复发因素。原审法院经审核认为，首先，胡鸿涛病情恶化后原告放弃了治疗，胡鸿涛最终在家中病故，之后原告未能及时行相关尸检，存在一定举证不利的过失。其次，从胡鸿涛治疗记录来看，虽然胡鸿涛右肺切除后2011年3月2日到被告处治疗时，CT检查未见肿瘤复发，2011年3月23日从被告处出院并转至上海交通大学医学院附属仁济医院治疗时，被告的出院诊断和上海交通大学医学院附属仁济医院的入院诊断上也未见肿瘤复发，但是胡鸿涛在上海交通大学医学院附属仁济医院治疗期间2011年3月31日的CT检查却显示：“CT（3－31）右肺CA术后，左肺多发小结节、纵隔淋巴结增大，均考虑转移××。”该院之后的出院诊断上也增加了肿瘤复发这一诊断，因此胡鸿涛后期确实存在肿瘤复发的病症。对于第四点，原告认为被告22011年1月27日支气管镜检查同意书上胡鸿涛签名和日期、2011年3月2日至2011年3月23日的病案材料存在伪造、篡改情形。原审法院经审核认为，关于2011年1月27日支气管镜检查同意书，由于胡鸿涛此时并未在被告处治疗，即被告对该病案材料的制作上存在明显不规范之处。考虑到胡鸿涛2010年12月3日至2010年12月11日在被告处住院期间曾于2010年12月7日确实实施了支气管镜检查，而该项检查病案材料中缺失支气管检查同意书，即2011年1月27日支气管检查同意书实际上应为2010年12月7日的检查同意书，故对被告该病历制作的不规范不宜认定为伪造和篡改。关于2011年3月2日至2011年3月23日的病案材料，首先原告未能明确举证证明被告存在伪造、篡改情形；其次，对于原告质疑的病案材料中存在胡鸿涛婚姻史记载不真实、高血压记载错误、转院时间记载有误、病程记录中断、换药记载不全等情形，虽然上述情形在病案材料中确实存在，被告确实存在病案材料制作上的不规范现象，但是由于误记、漏记在主观上并不符合法律规定的伪造、篡改情形，同时被告对此庭审中也给予了一定的解释，故原告认为被告该部分病案材料存在伪造、篡改情形，举证不充分，不予支持。对于第五点，原审法院经审核认为，医疗侵权损害后果的确定应当结合整个医疗过程中侵权行为的实施判定，两者之间相互关联。本案中，虽然被告在胡鸿涛2010年12月3日至2010年12月11日期间的治疗经鉴定无明显过错，但是由于该鉴定未对被告前期的体检是否存在过错作出评价，根据前述对双方争议第一点的分析，被告存在因举证不能推定的前期体检过错。因此，胡鸿涛此段期间以及之后2011年12月13日至2011年1月5日在上海期间的治疗所产生的损害后果，与被告前期体检过错之间存在关联，故对原告该部分经济损失仍应计算为侵权损害后果。对于第六点，原审法院经审核认为，首先，根据民政部、人力资源和社会保障部、财政部《关于国家机关工作人员及离退休人员死亡一次性抚恤金发放有关问题的通知》的规定，抚恤金是国家或有关单位依照有关规定发放给死者家属或伤残职工的费用，其与被侵权人因侵权行为导致人身或财产的损失之间存在差别；其次，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定中也无抚恤金赔偿项目的规定，故对原告该部分主张不应计算为侵权损害后果。综上，被告对胡鸿涛的诊疗过程中存在过错，表现为举证不能推定的延误诊断过错、监测和用药不当的治疗过错，同时被告还存在病历制作不规范的不足。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故原告诉请理由成立，对其合理部分应予支持，被告依法应予承担赔偿责任。综合被告上述过错与不足，并考虑原告自身举证不能的过失，以及胡鸿涛原发疾病对死亡后果的影响，被告的过错责任程度按65%确定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、并参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第三十一条第一款、第二款之规定，判决如下：一、被告景德镇市第一人民医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告万淑乐因本起医疗行为造成的经济损失504738.56元（776520.86×65%＝504738.56元）。二、驳回原告万淑乐的其它诉讼请求。本案诉讼费12805元，原告万淑乐承担5628元，被告景德镇市第一人民医院承担7177元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：1.前期体检过程中，院方是否存在过错；2.鉴定意见能否采信；3.2010年12月3日至2011年1月5日，胡鸿涛在景德镇市第一人民医院、仁济医院治疗产生的相关费用能否计入万淑乐的总损失；4.2011年3月2日胡鸿涛入院治疗期间，景德镇市第一人民医院过错问题。
1.前期体检过程中，院方是否存在过错
根据《医疗机构病历管理规范》规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。同时该规范第十条规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。单位组织的常规性体检形成的体检报告，不属于住院病历，医疗机构没有法定的保管义务。一审以院方未能提供体检材料为由，推定院方在胡鸿涛前期体检过程中存在过错，没有法律依据，不能以此推定景德镇市第一人民医院存在过错。
根据侵权责任法，患者在诊疗活动中受到损害的，患者应当提供证据证实医疗机构有过错。现万淑乐所举证据不能证明景德镇市第一人民医院在前期体检过程中存在过错，故万淑乐应承担举证不能的法律后果。
2.鉴定意见能否采信
江西省神州鉴定中心的鉴定意见，因万淑乐在一审中认为该鉴定对事实认定有误申请重新鉴定，原审法院也启动了重新鉴定程序，故该份鉴定意见不再采信。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书，虽然万淑乐上诉状中提到，鉴定意见书没有封面，但是该鉴定意见书（正本）上，有鉴定文书字号、鉴定人员签名、鉴定机构签章及骑缝章，格式上符合《司法鉴定文书规范》（[2007]司发通71号）的要求。万淑乐上诉状中虽陈述，鉴定人签名字迹、骑缝章、出席听证会人员与鉴定署名人员不一致等问题，但是其并未进一步举证证明该鉴定程序违法或鉴定结论有误。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定，是经原审法院依法定程序对外委托所作出的结论，在没有证据表明该鉴定程序违法或鉴定结论有误的情况下，该份鉴定结论应予采信。
3.2010年12月3日至2011年1月5日，胡鸿涛在景德镇市第一人民医院、仁济医院治疗产生的相关费用能否计入万淑乐的总损失
2010年12月3日，胡鸿涛到景德镇市第一人民医院入院治疗。2010年12月7日，景德镇市第一人民医院给胡鸿涛做支气管镜检查，患者支气管分泌物涂片见癌细胞。于2010年12月11日，让胡鸿涛转到上海进行手术治疗。根据鉴定结论，可知，虽然景德镇市第一人民医院对胡鸿涛的肺鳞癌诊断与术后病理性的腺癌诊断不相一致，但是这与标本取材部位以及检测方法等因素相关，且景德镇市第一人民医院在诊断及转院方面处理及时，并未延误胡鸿涛的诊断和治疗，并且与胡鸿涛手术治疗、疾病预后以及病情演变不存在因果关系。因此，2010年12月3日至2011年1月5日，胡鸿涛在景德镇市第一人民医院、仁济医院的治疗所产生的费用，是其自身疾病诊疗所必须发生的费用，且景德镇市第一人民医院在此次治疗活动中没有过错，与胡鸿涛的死亡结果也没有因果关系，故景德镇市第一人民医院不应负担本次诊疗相关费用。
4.2011年3月2日胡鸿涛入院治疗期间，景德镇市第一人民医院过错问题
万淑乐上诉状中陈述了多个院方伪造、篡改病历问题。第一，支气管镜检查同意书，其落款时间为2011年1月27日，但是详细查看病历，支气管镜检查时间应为2010年12月7日，景德镇市第一人民医院在病案制作上确实存在不规范之处。鉴于患者胡鸿涛实际进行了该项检查，也是因为该项检查才发现罹患癌症，该检查有助于对胡鸿涛的诊断，且与其病情的演变没有因果关系，故对于院方的行为不宜认定为伪造或篡改。第二，入院记录、血生化检查的数据、高血压检查的数据等，在司法鉴定过程中，鉴定人员都作为书证摘要记录在鉴定意见书中，在作出鉴定结论时，已经充分考虑了这些因素，因此，不再重复评价，以鉴定意见为准。第三，入院记录上患者婚姻史等误记，与后期的病情演变没有关联性。综上，景德镇市第一人民医院病历制作存在不规范现象，但不属于侵权责任法规定的伪造、篡改病历资料推定医疗机构有过错的情形。
根据2011年4月8日仁济医院的出院诊断可知，患者胡鸿涛当时肿瘤复发。胡鸿涛左肺感染加上肿瘤复发，其自身疾病严重，与其死亡存在直接因果关系。景德镇市第一人民医院在病情监测、抗生素用药、糖皮质激素应用等方面存在过错，综合胡鸿涛的自身疾病情况，以及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见，评定景德镇市第一人民医院的本次医疗行为过失在胡鸿涛死因构成中的参与度为40%。
退休人员死亡一次性抚恤金，并不在侵权责任法规定的赔偿范围之内，该项主张于法无据。陪护人员的食宿费，法律亦没有规定，且已经计算护理费，故该项费用原审计算不当，应予改正。
综上，因胡鸿涛死亡，万淑乐的经济损失有：1.医疗费81621.95元（其中，2011年3月2日景德镇市第一人民医院医疗费12041.85元，2011年3月22日-4月8日仁济医院医疗费48402元，2011年4月8日-2011年4月10日仁济医院医疗费4488元，2011年4月10日-2011年4月15日景德镇市第二人民医院医疗费11051.1元，2011年3月22日仁济医院门诊费用15.5元，2011年4月6日仁济医院门诊费用4600元，2011年4月12日景德镇市第二人民医院门诊费用1023.5元。）2.住院伙食补助费2200元（胡鸿涛从2011年3月2日入院到2011年4月14日出院，共计44天，按每天50元计算）。3.营养费2200元（胡鸿涛住院44天，按每天50元计算）。4.护理费9600元（胡鸿涛在上海住院20天，按两人护理，每天150元计算；在景德镇市××24天，按一人护理，每天150元计算）。5.死亡赔偿金503500元。6.丧葬费23650元。7.精神损害抚慰金50000元。8.交通费13660元（胡鸿涛在景德镇市××44天，按每天15元计算；往返上海治疗发生的交通费，按实际票据计算为6400+150+300+590+5560）。9.鉴定费18394元。以上费用共计704825.95元。景德镇市第一人民医院应当承担其中的40%即281930.38元。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销景德镇市珠山区人民法院（2013）珠民一初字第62号民事判决；
二、限景德镇市第一人民医院于本判决送达之日起十日内赔偿万淑乐281930.38元；
三、驳回万淑乐的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费12805元，二审案件受理费5505元，共计18310元，由景德镇市第一人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘亮常
审 判 员 余 佳
代理审判员 陈苾铃
二〇一七年五月九日
书 记 员 吴维波