山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁08民终3563号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司济宁鱼台支公司。负责人：王敬东，经理。委托代理人（一般代理）：张辉磊，山东××和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李某甲。法定代理人：郭明（系李某甲之母），女，1988年6月10日出生，汉族，地址同上。委托代理人（特别授权）：马浩，男，1996年7月30日出生，汉族，住鱼台县。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司济宁鱼台支公司因人寿保险合同纠纷一案，不服鱼台县人民法院（2015）鱼商初字第569号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人的委托代理人张辉磊，被上诉人的委托代理人马浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审判决审理查明，2010年3月29日，原告父亲李某乙在被告处投保了以原告为被保险人的鑫利主险、附加鑫利重疾、附加意外短险、附加意外医疗短险。附加意外保险约定基本保险金额为30000元，附加医疗保险约定基本保险金额为10000元。上述保险合同成立及生效日为2010年03月29日。上述险种中，平安附加无忧意外伤害保险的保险责任包括：合同条款2.3条约定“意外伤残保险金是指被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180天内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表（见表1）”或“三度烧烫伤与给付比例表（见表2）”所列伤残程度之一者，我们按表中所列给付比例乘以保险金额给付“意外伤残保险金”。”平安附加意外伤害医疗保险的保险责任包括：合同条款2.2条约定“被保险人因遭受意外伤害（见7.4）并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，且给付保险金不超过扣除社保医疗或公费医疗的余额。若无社保医疗或公费医疗，按超过100元部分80%给付保险金。意外伤害医疗保险金累计给付以保险金额为限。补偿原则约定：“若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险限额内对剩余部分按照本附加险合同的约定承担相应的保险责任。”2014年3月26日，原告在智慧树托儿所餐厅就餐时，被热汤烫伤。原告受伤后在济宁市第一人民医院住院治疗，支出医疗费5753元。后原告将智慧树托儿所负责人魏某诉至本院，经本院委托，原告的伤情被济宁永正司法鉴定所评定为十级伤残，原告后续治疗费评定为0.5-0.6万元。原告支出鉴定费2000元。2014年12月17日，本院作出（2014）鱼民初字第1955民事调解书，魏某向原告赔偿伤残赔偿金40000元。庭审中，被告申请对原告的伤情按合同约定的烧烫伤标准进行鉴定，但未提交鉴定申请。庭审中，被告认为投保单上投保人的签字是其本人所签，其已尽到提示和明确说明义务。原告不予认可，并在本院指定的期限内申请对投保单上投保人签名处“李某乙”签名笔迹进行鉴定。本院委托济宁平直物证司法鉴定所鉴定，2016年3月9日，济宁平直物证司法鉴定所以原告提供的样本字迹被告不予认可、超出鉴定时限为由，不再鉴定。后经本院委托，2016年4月21日，山东金剑司法鉴定中心认定，投保单上投保人签名处“李某乙”签名笔迹不是其本人所签。原告支出鉴定费1000元。另查明，原告李某甲系城镇居民。原审法院认为，原告李某甲的父亲李某乙以原告为被保险人与被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合同依法成立并生效。被保险人在保险期限内发生保险事故，被告应当按合同的约定承担给付保险金的义务。原告因意外事故构成十级伤残，根据原告的伤残程度结合2014年度山东省统计标准计算，原告的伤残赔偿金为58444元，已超过了合同约定的伤残赔偿金30000元；原告支付的医疗费5753元、后续治疗费评定为0.5-0.6万元，超过了合同约定的10000元。现原告要求赔偿40000元，本院予以支持。被告辩称应按保险条款约定的烧烫伤标准进行伤残鉴定，但保险条款约定的等级标准，明显与司法鉴定中对伤残认定的一般标准不一致，其内容设计上具有免除保险人依法应承担义务的倾向性，且原告未提交重新鉴定申请，亦未提交证据证明其已尽到提示与明确说明义务，本院不予支持。被告辩称依附加意外伤害医疗合同条款2.2条约定的免责事由，医疗费用不再予以赔付，但其未提交证据证明已尽到提示和明确说明义务，该免责条款未发生效力；且被告未提交证据证明原告的医疗费用已经从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿。故被告这一抗辩观点，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁市鱼台支公司于本判决生效后十日内向原告李某甲赔付保险金40000元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元、鉴定费1000元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁市鱼台支公司负担。中国平安人寿保险股份有限公司济宁鱼台支公司不服原审判决，上诉称：请求撤销原判，发回重审或者改判按照合同约定支付保险金。理由是：一、本案是人身保险合同纠纷，而不是侵权纠纷，原审不应按照侵权案件的标准计算伤残赔偿金数额。保险合同所附的“残疾程度与给付比例表”和“三度烧烫伤与给付比例表”系合同约定给付条件，而非免责条款。山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第19条规定“人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持”，因此应先按约定的“三度烧烫伤与给付比例表”标准进行鉴定，然后再根据本案保额为3万元乘以10%的比例，计算出给付的意外伤残保险金数额为3000元。原审判决认定支付意外伤害伤残保险金30000元错误。二、原审判决认定的意外医疗保险金数额错误，被上诉人的医疗费已由案外人魏某全部赔偿到位，（2014）鱼民初字第1955号民事调解书能够证实以上事实。根据补偿原则，上诉人不应再支付被上诉人意外医疗保险金。三、原审中经鉴定虽然投保书的签字不是投保人李某乙所签，但是涉案人身保险合同投保人已经收到，投保人对合同条款是明知和了解的，所以签字问题不影响上诉人按照合同约定支付保险金。并且该鉴定结论依据不足，检材不适格，是错误的。即便是投保书的签字不是李某乙所签，那么根据法律规定，涉案保险合同并没有成立，上诉人所承担的义务为退还投保人的保费，并不需要承担保险责任。李某甲答辩称：原判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉。理由是：一、上诉人拟定的保险合同条款及“残疾程度与给付比例表”和“三度烧烫伤与给付比例表”等附加在保险合同中的内容系格式条款，免除了上诉人的合同责任，排除了被上诉人的权利，应属无效条款。况且本案投保人未在上诉人的投保书签字，应当认定上诉人未对投保人及被保险人就保险条款进行明确说明，该条款对被上诉人不产生法律约束力。二、（2014）鱼民初字第1955号民事调解书证实案外赔偿义务人支付了相应的赔偿款，但并不能证明已赔偿了医疗费。上诉人仍应履行合同义务。二审法院查明的事实与一审判决认定的事实相一致。本院认为，本案争议的焦点问题有两个，一是伤残赔偿金是否应按给付比例表进行赔付，二是被上诉人的医疗费是否已经获得赔偿。对于第一个焦点问题，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”因此上诉人所主张的给付比例表应属于免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”经原审鉴定，本案投保书的投保人签名部分并非投保人本人所签，因此上诉人没有证据证明已向投保人尽到明确说明义务。原审认定比例赔付条款不产生效力，符合法律规定。对于第二个焦点问题，（2014）鱼民初字第1955号民事调解书明确了被告赔偿原告李某甲伤残赔偿金40000元，并未注明包含医疗费。上诉人称被上诉人的医疗费已得到赔付，没有证据证明，本院不予采信。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司济宁鱼台支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王永红审 判 员  王福勤代理审判员  胡琳琳二〇一六年九月九日书 记 员  李美慧