广东省佛山市南海区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）南法民一初字第1723号
原告龙柏艳，男，汉族。
原告龙某甲。
原告龙某乙。
上述三原告的委托代理人廖建文、李鹰，分别、律师助理。
被告佛山市南海区中医院，地址：广东省佛山市南海区。
法定代表人老昌辉，院长。
委托代理人陈水昌，男，汉族，住广东省佛山市南海区。
委托代理人王卫强，男，汉族，住广东省佛山市南海区。
原告龙柏艳、龙某甲、龙某乙与被告佛山市南海区中医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2011年2月14日受理后，依法适用普通程序进行审理。本案司法鉴定期间自2011年3月21日起至同年8月16日止。本案于2011年9月6日公开开庭进行了审理。原告龙柏艳及三原告的共同委托代理人廖建文，被告的委托代理人陈水昌、王卫强均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
三原告诉称，2009年8月30日上午11时许，患者董小云因腰痛到被告医院接受治疗。董小云挂号后到外科就医，首诊医生的西医诊断为“肾绞痛”，中医诊断为“石淋-
湿热下注”，但因X光、B超等辅助检查还未出结果，傅国医生在治疗意见中写下“检查结果未回，交下班处理”。随后，转至急诊内科。12时57分，急诊内科苏均维医生看过B超结果后，确定患者董小云为“左肾结石，左输尿管上段扩张并左肾轻度积水，左输尿管中下段结石可能”，并“止痛对症处理”。后，医护人员告知家属周日医院休息，周一再来就诊。董小云在医院打了吊针和屁股针后，带着药物回家。8月30日晚9时30分，董小云开始出现腹泻和呕吐的症状。8月31日下午3时，董小云再次到被告急诊内科就诊。赖育政医生诊断为“肾绞痛”，××？”，对患者进行大量补液、抗感染和止痛治疗后，转入急诊外科。下午3时33分，急诊外科的苏卓华医生在诊断中添加了“腹腔内出血？”。下午5时17分，董小云被转至8楼810室，接受住院治疗。此后不久，××情恶化，被送至ICU接受治疗，后于9月1日凌晨不治身亡。被告并没有告知原告有权要求进行尸体解剖并查明死因。原告认为，被告在诊疗过程中存在误诊、漏诊、延误治疗等过错，为此佛山市南海区卫生局组织专家进行医疗事故鉴定，鉴定结论为不属于医疗事故。原告认为该鉴定结论是错误的，董小云的死亡是因被告的医疗过错所造成的，董小云的死亡给三原告造成了损失，被告依法应当承担赔偿责任。为维护自身的合法权益，原告起诉请求法院判令：1.被告支付原告赔偿款608698.92元（按2011年广东省人身损害赔偿标准计算，包括医疗费3446.50元、丧葬费22843.5元、误工费1005.41元、交通费1000元、死亡赔偿金530354.01元（死亡赔偿金477956元和被扶养人生活费52398.01元）、资料费49.5元、精神抚慰金50000元）；2、被告承担本案的全部诉讼费用。
被告辩称：一、董小云在被告处的诊疗经过。患者董小云于2009年8月30日11时57分因左腰部绞痛1小时伴尿频、尿急和尿痛来我院就诊，检查B超示左肾结石，左输尿管上段扩张并左肾轻度积水，左输尿管中下段结石可能，急诊予抗感染、解痉止痛等处理，补液结束后病人症状好转自行回家。2009年8月31日15时05分，董小云左侧腰腹疼痛加重，再次来我院急诊就诊，当时血压偏低、发热，予查腹腔B超：腹腔积液。血常规：血小板46×10e9／L。经补液扩容等处理后拟“腹腔积液查因”收住入我院外科治疗。入院时症见：神清，急性痛苦容，呕吐，出汗，腰腹部疼痛不适，未进食，小便正常。患者血压低，病情重，外科主任亲自指挥救治，因病情发展迅速，报告医教部，立即组织重症医学科、呼吸科、心血管科、血液科、泌尿外科等专家会诊，因病情危重，与董小云家属沟通并取得其同意后予转ICU进一步救治。入ICU后继续抗休克升压改善微循环等处理后，董小云生命体征基本稳定，××因，查：血淀粉酶802IU／L，考虑胰腺炎；血气分析提示重度代酸，予碳酸氢钠溶液纠正。行床边B超检查示：左侧胸腔少量积液。床边胸部仰卧正位摄片示：1.两肺野阴影，××症或肺水肿；2.心影稍大；3.左侧少量胸积液。8月31日22时40分送董小云到CT室行胸部CT平扫＋增强及上腹部CT平扫＋增强检查，结果：1.右肺上叶、中叶支气管扩张并感染、纤维化。2.双侧胸腔少量积液。3.肺动脉未见明显栓塞。4.胰腺稍增大、吉氏筋膜增厚、脾周及左结肠旁沟周围积液，××。5.左肾积液。治疗上予以抗感染，抑制胰液分泌、制酸护胃，营养支持以及维持电解质平衡等治疗。××并多脏器功能衰竭，病情危重凶险，××情的危重性。9月1日2时40分，董小云突然出现呼吸停止，室性逸搏心律32次／分，血压测不出，立即给予心肺复苏术，气管插管，接呼吸机，持续心脏胸外按压并给予静推阿托品、肾上腺素、多巴胺、参附注射液、碳酸氢钠溶液、地塞米松、心电除颤、心脏起搏、吸痰等一系列紧急处理。经抢救一小时余，至4时05分董小云心跳仍无恢复，心电图呈一直线，宣布临床死亡。被告按医疗常规给家属出具死亡告知书及尸检同意告知书，但家属拒绝签字。二、被告的医疗行为符合诊疗规范。双方争议由区卫生局委托佛山市医学会进行了医疗事故技术鉴定，佛医鉴（2010）7号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论为本例不属于医疗事故，医方的医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。××的诊断依据不足，但未否定医方的诊断。患者血淀粉酶增高，CT检查提示胰腺增大，腹腔有积液，同时伴有心、肺、肾、凝血功能等多脏器功能障碍，××的诊断。因原告拒绝做尸检，故不能确定死因，其责任不在被告。三、被告履行了知情告知义务。在董小云的整个诊治过程中，××情向家属详细告知说明，××危通知书，当时家属知情并理解，××危通知书签字为证。患者死亡后医务人员按医疗常规给家属出具死亡告知书及尸检同意告知书，但家属拒绝签字，当时有岗派出所警官及区卫生局领导在场调解，原告龙柏艳明确拒绝尸检又拒不在《死亡告知书及尸检同意告知书》上签字，有病历记录为证。经区卫生局调解，原告同意由区卫生局委托佛山市医学会进行医疗事故技术鉴定。四、董小云死亡与被告的医疗行为没有因果关系。××的发生发展与转归都有其自身的规律，在不同的阶段有不同的临床表现，医生通过临床观察及有关辅助检查很快作出了中毒性休克、××、多脏器功能衰竭的诊断，并采取了相应的救治措施。××并多器官功能衰竭预后极差，病死率极高。××情危重并迅速恶化的结果，××症的自然转归，与被告的医疗行为没有因果关系。佛医鉴（2010）7号鉴定书认为患者由于自身疾病导致休克而在入院后短时间内死亡，与医方没有因果关系。综上所述，××导致休克而在入院后短时间内死亡，被告按照诊疗规范履行了救治义务，已尽到了注意义务，被告的医疗行为与董小云的死亡没有因果关系，故请法院驳回原告的诉讼请求。
庭审中，三原告举证如下：
1.原告龙柏艳的身份证、户口簿、证明（各1份，原件），证明原告的诉讼主体资格及龙柏艳与董小云是夫妻关系。
2.佛山市南海区中医院病历信息、佛山市南海区中医院病历、广东省医疗机构门诊收费收据（共12页，原件），证明董小云曾在佛山市南海区中医院就诊，董小云与被告存在医疗服务关系。
3.医疗事故技术鉴定书（1份，原件），证明董小云的死亡事件曾进行了医疗事故技术鉴定，原告不认可该份鉴定。
4.董小云的暂住证、证明（各1份，原件），证明董小云的死亡赔偿金应以城镇居民标准计算。
5.广东省地方税收通用定额发票（原件），证明原告支出的费用。
经质证、辨证，被告对三原告出示的证据1的真实性无异议，但认为两小孩的年龄与原告的起诉计算时不符；对证据4，认为董小云的暂住证是2007年的，在出事时已过期，不能证明董小云在出事时在城镇居住，东海花园的证明也不能证实其在城镇有固定收入；对其他证据均没有异议。
庭审中，被告举证如下：
1.医疗事故技术鉴定书（1份，复印件）；
2.佛山市南海区中医院住院病历（55页，复印件）；
3.佛山市南海区中医院门诊病历（9页，复印件）；
4.佛山市南海区中医院危重病记录单（6页，复印件）；
5.医疗事故技术鉴定鉴定发票（1份，复印件）。
上述证据1-5证明董小云的就诊情况及曾进行医疗事故鉴定的情况。
经质证、辨证，三原告对被告出示的证据1不予认可，认为结论是错误的；对证据2、3的真实性无异议，××情，××情没有确诊，也没有承认对董小云的死亡存在过错，被告也没有材料显示曾告知家属转院治疗；对证据4、5无异议，但认为因被告存在过错，故该技术鉴定费应由被告承担。
根据原告的申请，本院委托鉴定机构对本案所涉的医疗行为进行了医疗过错鉴定，并出示了司法鉴定意见书、鉴定费发票。经质证、辨证，三原告对司法鉴定意见书、鉴定费发票的真实性均无意见，但认为被告存在过错，被告应担全部的责任。被告对司法鉴定意见书、鉴定费发票的真实性无意见，但鉴定意见书认为被告错诊、漏诊不是事实，××才1小时，××人，且当时只是结石症状，××人，首诊状况良好，不需往院治疗，事实上患者在门诊是经过吊液、治疗的，经输液好转和观察良好后才回家的，医院没有延误诊疗；司法意见书认为被告存在30%的过错比例过高，不合理，患者的死亡与被告的医疗行为不存在关系，被告不需要承担30%的责任。
庭后，原告补充提交了住院医疗费收据，被告在庭审中确认上述收据由法院认定并依法处理，不需要另行开庭质证。
本院经审查后认为，三原告出示的证据1-5、被告出示的证据1-5以及本院出示的司法鉴定意见书、鉴定费发票，内容真实，与本案相关联，故本院均予以采信。原告庭后补充的住院医疗费收据的内容真实，故本院也予以采信。
综合本院采信的证据及当事人的陈述，确认如下事实：
2009年8月30日上午约12时，患者董小云因1小时前无明显诱因出现右侧腰部绞痛到被告医院门诊治疗。医生对董小云进行了体查，并做了X光、B超、尿常规辅助检查，中医诊断为石淋-
湿热下注，西医诊断为肾绞痛。后，急诊内科医生根据B超显示“左肾结石，左输尿管上段扩张并左肾轻度积水，左输尿管中下段结石可能”，做了止痛对症处理，并开出了盐酸左氧氟沙星注射液等注射液进行肌肉注射和静脉注射。同年8月31日15时许，董小云因腰腹痛，伴腹泻、呕吐、发热再次到被告急诊内科门诊治疗，医生经体查，并辅助B超检查，西医诊断为肾绞痛、××？低血压查因，给予大量补液、抗感染、对症止痛等治疗。后，董小云转入急诊外科治疗，诊断内容中增加了“腹腔积液查因（腹腔内出血？）”，并建议住院治疗。同日17时，董小云在被告医院住院治疗，入院诊断为“休克查因：急性肺栓塞？血小板减少查因、低钾血症、左肾结石并左肾积水、左输尿管结石？”，医生给予止血、补液、扩容、抗休克治疗。21时许，董小云转入ICU进一步救治，医院给予防治感染、抑制胰腺分泌、维持电解质平衡等治疗。23时30分，被告组织肿瘤科、心内科、呼吸科对董小云进行会诊。9月1日2时40分，患者董小云出现呼吸停止、室性逸博心律32次／分，血压测不出等症状，被告进行心肺复苏术等抢救，董小云生命体征未能恢复，于4时05分宣布董小云临床死亡。原告支出了门诊医疗费446.5元、住院医疗费4704.7元，合计5151.2元。
南海区卫生局委托佛山市医学会对被告与董小云的医疗事故争议进行技术鉴定，佛山市医学会于2010年4月12日作出佛医鉴（2010）7号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本例不属于医疗事故。被告支出了医疗事故技术鉴定费8500元。
在本案审理过程中，本院依法委托广东弘正法医临床司法鉴定所对本案的医疗行为进行医疗过错鉴定，该鉴定中心于2011年8月6日作出（2011）临鉴字第505号法医鉴定书，分析说明为：1.根据患者董小云发病后的症状、体征以及辅助检查结果等分析认为，董小云符合急性重症胰腺炎导致休克及多脏器功能衰竭而死亡的诊断，但由于未作尸体解剖和病理检查不能进一步确定；2.根据所提供的文证资料审查分析认为，本案医方在对患者的诊疗活动存在不足，主要体现在首诊过程中没有完全尽到诊疗义务和注意义务，其病历书写不严谨，病历采集不认真，体格检查不全面（缺乏体温、脉搏、血压记录等），对患者疾病的严重性认识不足；对患者处理草率马虎，对急腹症病人没有按医疗常规和原则留院观察，未尽到相应的注意义务。由于医方的以上不足，从而造成漏诊和误诊，导致延误治疗。同时认为，从首诊后至复诊的这段时间分析，患者家属也有延误时间，导致延误诊疗。根据以上所述，医方对董小云首诊中存在漏诊和误诊，其诊疗行为对其死亡结果存在一定的因果关系。但由于急性重症胰腺炎发病急、变化快，而病死率高，其预后很难估计。因此，经综合分析后认为，本案医方的过错与损害结果之间的关联性按参与度评定为30%。文证审查意见为：根据现有的文证资料，按照医学和法医学理论与技术，结合本案具体案情等综合分析认为，医方对董小云的诊疗行为有一定的过错责任。
另查明，原告龙柏艳、龙某甲、龙某乙是董小云的配偶、长子、次子，董小云的父母亲均已死亡。董小云生前在佛山市南海区工作、居住一年以上。三原告均是农业家庭户口。在董小云死亡时，原告龙某甲、龙某乙分别为12周岁、5周岁。
本院认为，根据广东弘正法医临床司法鉴定所对本案的医疗行为作出的（2011）临鉴字第505号法医鉴定书的鉴定意见，被告对董小云的诊疗行为有一定的过错责任，且过错与损害结果之间的关联性按参与度评定为30%，故本院根据本案的实际情况确定被告对董小云死亡造成的损失承担30%的赔偿责任。三原告认为被告应承担全部赔偿责任的主张以及被告认为无需承担赔偿责任的辩解，均依据不足，本院均不予采纳。
关于三原告的损失问题。本案一审于2011年9月6日法庭辩论终结，当时《广东省2011年度人身损害赔偿计算标准》已公布，故原告主张按照《广东省2011年度人身损害赔偿计算标准》计算各项损失，本院予以采纳。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，本院核定三原告的损失如下：
1.医疗费5151.2元（原告请求医疗费3446.50元是未结算的金额，庭后原告对住院医疗费进行了结算，且原、被告双方均同意在本案中依法处理，故本院以医疗费的实际金额予以核定）；
2.丧葬费22843.5元（45687元÷12个月×6个月）；
3.误工费693元（因原告未能举证证明处理事故的亲属最近三年的平均收入，也未提供其所从事的行业证明，而本案讼争的事实发生在2009年度，故误工费参照佛山市2009年度最低工资标准即770元／月，按3人9天计算为770元／月÷30天×3人×9天＝693元）；
4.交通费1000元（原告的部分家属在家乡，过来处理事故需要支出交通费，原告请求交通费1000元，数额合理，故本院予以支持）；
5.死亡赔偿金530354.01元［包括死亡赔偿金477956元（因董小云在生前在城镇工作一年以上，故死亡赔偿金应按城镇居民标准计算为23897.80元／年×20年=477956元）和被扶养人生活费52398.01元（原告龙某甲、龙某乙均为农村居民，故应按农村居民标准5515.58元／年计算被扶养人生活费，根据规定，原告龙某甲、龙某乙分别需要包括董小云在内的父母扶养6年、13年才至18周岁，计算为5515.58元／年÷2×6年=16546.74元、5515.58元／年÷2×13年=35851.27元，合计为52398.01元），上述两项合计530354.01元］。
上述1－5项合计560041.71元。按30%计算为168012.51元。因董小云死亡确实给三原告的精神带来极大的伤害，故被告应给予适当的精神损害抚慰金，根据本案的实际情况，本院酌定精神损害抚慰金为10000元，被告应赔偿予三原告。
关于被告支出的医疗事故技术鉴定费8500元是否应在本案扣减的问题，该费用属于原、被告双方在处理董小云死亡事件中所实际产生的费用，而经医疗事故技术鉴定本例不属于医疗事故，故根据公平合理原则及本案的实际情况，从保护受害人及尽快解决双方纠纷的角度出发，上述费用应由原、被告各承担50%，即原告应承担4250元，该4250元应从上述赔偿数额中扣减。扣减后，被告尚应赔偿173762.51元予三原告。三原告的请求超出上述核定数额的，本院不予支持。因资料费不属于法定的赔偿项目，故原告请求资料费49.5元，没有依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，本案判决如下：
一、被告佛山市南海区中医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿173762.51元予原告龙柏艳、龙某甲、龙某乙。
二、驳回原告龙柏艳、龙某甲、龙某乙的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1150元（三原告已申请缓交），由被告负担，并应于本判决发生法律效力之日起七日内向本院交纳。
本案医疗过错鉴定费6300元（被告已垫付），由三原告负担3150元、被告负担3150元。三原告负担部分应于本判决发生法律效力之日起十日内迳付被告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
审判长 游胜平
审判员 李淑梅
审判员 姚淑玲
二〇一一年九月十四日
书记员 陈朝辉